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FORMATO DE TRANSFERENCIA DE REGISTRO SANITARIO I. SOLICITANTE DE LA TRANSFERENCIA   1. Nombre o

FORMATO DE TRANSFERENCIA DE REGISTRO SANITARIO

I.

SOLICITANTE DE LA TRANSFERENCIA

 

1.

Nombre o Razón Social:

 

2.

RUC:

3.

Representante Legal

 

4.

DNI/C.Ext

5.

Dirección

 

4.

Distrito

5.

Provincia

 

6.

Departamento

7.

Teléfono:

 

8.

Fax:

9.

Correo Electrónico

12. Autorizo se me notifique observaciones vía:

 

Fax:

Fax:

Correo electrónico:

Mesa de Partes:

Mesa de Partes:

Mesa de Partes:

Página Web:

 

II.-

DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO

1.

Nombre o Razón Social:

 

2.

RUC:

3.

Representante Legal

 

4.

DNI/C.Ext

5.

Dirección

 

4.

Distrito

5.

Provincia

 

6.

Departamento

7.

Teléfono:

 

8.

Fax:

9.

Correo Electrónico

III.-

PRODUCTO

 

1. Nombre:

 

2. Presentación

3.

Código de Registro Sanitario

4. N° de Certificado

5. N° de Expediente

IV.-

DOCUMENTOS ADJUNTOS

 

Contrato de transferencia

Copia del Certificado de Registro Sanitario

Copia del RUC

 

Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley.

FECHA: ……/……./…….

NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL

El apoderado, deberá presentar copia literal del poder que lo acredite como tal