Fiel

Fiel

1. Lembar 1 untuk Pegawai

1721 - A1

2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI

TETAP ATAU PENERIMA PENSIUNAN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

2 0 1 3
0

NOMOR URUT

NPWP PEMOTONG PAJAK

NAMA PEMOTONG PAJAK

PT KREASI DAYA SENTOSA

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT

ARIF DARMAJI

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT

STATUS, JENIS KELAMIN, DAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

K/

JABATAN

Pegawai

Jl. Margonda, Gg. Kedondong Rt 02/16 No. 16, DEPOK

KAWIN
TK/

TIDAK KAWIN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

KARYAWAN ASING

HB/

s.d

RUPIAH

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

PENGHASILAN BRUTO :

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT

28.842.787

TUNJANGAN PPh

114.787

TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

PREMI ASURANSI YANG DI BAYAR PEMBERI KERJA

PENERIMA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG

DIKENAKAN PEMOTONGAN PPH PASAL 21

JUMLAH ( 1 S.D 6 )

28.957.574

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

2.394.000

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7-8)

31.351.574

PENGURANGAN :
10

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7

10

1.442.139

11

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8

11

119.700

12

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT / JHT

12

13

JUMLAH PENGURANGAN ( 10 + 11 + 12)

13

1.561.839

PENGHITUNGAN PPH PASAL 21

14

JUMLAH PENGHASILAN NETO (9-13)

14

29.789.735

15

PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

15

16

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16

29.674.948

17

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

17

28.350.000

18

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (16-17)

18

1.324.000

19

PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

19

66.200

20

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

20

21

PPh PASAL 21 TERUTANG

21

66.200

22

PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

22

114.787

23

22a Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21

Ditanggung Pemerintah

22a

22b Dipotong dan dilunasi dengan SSP

22b

114.787

JUMLAH PPh PASAL 21

a. YANG KURANG DIPOTONG (21-22)
X

24

48.587

24

48.587

JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH

a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI

BULAN

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21

BULAN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

X

23

b. YANG LEBIH DIPOTONG (21-22)

PEMOTONG PAJAK

TAHUN

TAHUN

JAKARTA,

KUASA

(tempat)

TGL

BLN

THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP:
NPWP

HAFNI TRI SETIADI

0

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Fiel

Fiel

Fiel

1771

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN

2 0 1 3

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PERHATIAN :

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

SPT PEMBETULAN
KE- ....

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

BERI TANDA "X" PADA

NPWP

: 0 1

NAMA WAJIB PAJAK

JENIS USAHA

: P T
:

NO. TELEPON

PERIODE PEMBUKUAN

: 0

A M

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

Fiel

0 0 0

P
KLU:

NO. FAKS :

1 3

s.d

1 2 1

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (Khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK

NAMA AKUNTAN PUBLIK

DIAUDIT

OPINI AKUNTAN

TIDAK DIAUDIT

:
:
:

NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

NPWP KONSULTAN PAJAK

:
Rupiah *)

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

(2)

(1)

(3)

PENGHASILAN NETO FISKAL

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3)........................................................

KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)

PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ..................................................................

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
a.

Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 .

b.

Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ....

c.

Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)

(Lihat Buku Petunjuk)

PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU .......................

JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) ........................................................

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ...................

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ................................................ 8a

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ......................................... 8b

JUMLAH ( 8a + 8b ) ......................................................................................

8c

10

a
b

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

(6 - 7 - 8c)

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

10a
a. PPh Ps. 25 BULANAN .................................................................................

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ......................................................... 10b

c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ............................................ 10c

d. JUMLAH (10a + 10b + 10c ) ....

10e

F.1.1.32.14

Fiel

Fiel

Fiel

11

a
b

12

Fiel
PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

11

(9 - 10d)

PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL

13 PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

a

DIRESTITUSIKAN

DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu :

Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14

Fiel

Fiel

Fiel
Formulir 1771

Fiel
Halaman 2
Rupiah *)
(3)

(2)

(1)

PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN

14a

KOMPENSASI KERUGIAN :
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9)

14b

PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b)

14c

PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)

14d

KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF 14 a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN

14e

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d - 14e)

14f

PPh PASAL 25 : (1/12 X 14 f)

14g

PPh FINAL :
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5)

15a

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3)

15b

14 a

15 a

16 a

Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven Country
(Wajib Melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1 dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)

Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a.

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b.

LAPORAN KEUANGAN

c.

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*

d.

DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e.

X
X

PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f.
g.
h.

DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)

i.

PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j.

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k.
l.

SURAT KUASA KHUSUS (Bila Dikuasakan)

................................................

m.

................................................

n.

................................................

* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a.

X WAJIB PAJAK

b.

KUASA

c.

d.

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA

e.

NPWP

f.

S
0

U
9

I
2

F.1.1.32.14

Fiel

Fiel