Atlas de Prótesis de Coronas y Puentes (Copia de NXPowerLite)

ATLAS
, DE
PROTESIS DE CORONAS
Y PUENTES
Planificacin sinptica de tratamiento
Praf. Dr. Dr. h.c. Niklaus P. Lang, M.S.

Direktor--der Klinik tr Parodontologie
und Brckenprothetik der Universitat Bern
Dr. med. dent. Beatrice E. Siegrist Guldener, M.S.

Externe Oberarztin der Klinik tr Parodontologie
und Brckenprothetik der Universitat Bern
Prlogo de
Sigurd P. Ramfjord
1.019 figras, la mayora en color,

con 1.318 ilustraciones
MASSON, S.A.
MASSON
ID
~~~r
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncin - Bogot - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa - Mxico
Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
MASSON, SA
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona
MASSON, SA
120, Bd. Saint-Germain
- 75280 Paris Cedex 06
MASSON S.PA
Via Statuto, 2 - 20121 Milano
Traduccin
Dr. Ignacio Navascus Benlloch y Montserrat
Jan i Magalln
Revisin cientfica
Dr. Jordi Sams Manzanedo
Profesor Asociado de Prtesis Estomatolgica,
Facultad de Odontologa, Universidad de Barcelona
Dr. Joaqun Nogueras Clemente
Profesor Asociado de Prostodoncia y Oclusin,
Facultad de Odontologa, Universidad de Barcelona
Nota importante: La Medicina como ciencia est en continuo progreso. La investigacin y la

experiencia clnica amplan nuestros conocimientos y especialmente en lo referente al
tratamiento y a la teraputica medicamentosa. Siempre que en esta obra se haga una
referencia a la dosificacin o a la aplicacin puede el lector estar seguro de que los autores,
el director y la editorial han realizado un gran esfuerzo para que estos datos se
correspondan exactamente con la actualidad cientfica en el momento de la terminacin de
esta obra. Sin embargo, se insta a quien utilice un preparado a que compruebe el prospecto
correspondiente, con objeto de determinar bajo su responsabilidad si las recomendaciones
que all se explicitan en cuanto a la dosificacin o a la atencin que debe prestarse a las
contraindicaciones se apartan de los datos contenidos en este libro. Con ello queremos hacer
referencia no slo a aquellos preparados raramente utilizados o a aquellos recientemente
aparecidos en el mercado, sino tambin a aquellos cuya utilizacin ha sido limitada por el
.Bundesgesundheitsamt
(Ministerio de Sanidad). Los lectores que no pertenezcan a la
Repblica Federal de Alemania debern guiarse por la normativa de las respectivas
autoridades nacionales.
No se han sealizado especialmente los nombres registrados. De la falta de esta indicacin
no debe deducirse que se trata de nombres no registrados.
Reservados todos los derechos.

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.
Ilustracin de la cubierta
Monumento megaltico de Stonehenge
Variaciones videofotogrficas de Urs Grunder
@ 1995. Masson, S.A.
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - Barcelona (Espaa)
ISBN 84-458-0080-9 Versin espaola
Versin espaola de la obra original en lengua alemana Kronen- und Brckenprothetik: Synoptische Behandlungsplanung
de Niklaus P. Lang y Beatrice E. Siegrist Guldener, publicada dentro de la serie Farbatlanten der Zahnmedizin
por Georg Thieme Verlag de Stuttgart
@ Georg Thieme Verlag
- RdigerstraBe,
14 - D-7000 Stuttgart
30
ISBN 3-13-710801-2 Edicin original
Depsito Legal: B. 35.371 - 1994

Composicin y compaginacin del texto: Grafic-5, S.L. - Riera Blanca, 115 bis-117 - Barcelona (1995)
Impresin de las lminas: K. Grammlich, Pliezhausen
Impresin del texto: EGS - Rosario, 2 - Barcelona (1995)
Printed in Germany and Spain
Prefacio
gicos orales y los restauradores

a travs de los incontables
estudios, controlados a la perfeccin por ellos mismos, lo
cual ha significado la apertura de nuevos caminos para la
odontologa
restauradora.
bargo, ello debe tener lugar en un rgano masticatorio
La intencin de los autores presenta con todo detalle
sano, que, a su vez, presente una serie de elevadas exigenla filosofa de tratamiento de Berna, desarrollada a partir
cias al odontlogo que efectuar el tratamiento. La elabodel grupo escandinavo
y completada
en colaboracin
racin de una base sana requiere unos amplios conociconjunta
durante
20
aos.
Los
principios
de tratamiento
mientos de periodoncia
y endodoncia.
Dado
que
fueron
dilucidndose
en
el
transcurso
de
los aos, otornicamente deben emplearse para la restauracin pilares
gndoles un reconocimiento
tal, que se recomendara
de
dentales tratados periodontalmente
y en ocasiones endoforma indiscutible
entre los especialistas. La divisin de
dnticamente, en este ATLASse ha hecho especial hincaeste ATLASen tres partes presenta su contenido en una sepi en el tratamiento previo o inicial. Con objeto de pocuencia lgica para el estudiante
de odontologa
y el
der tratar con xito a los pacientes
que presentan
odontlogo que ya la practica.
mltiples problemas dentales, es condicin sine qua non
Mientras la primera parte trata de la elaboracin de
elaborar un tratamiento global para alcanzar una terapia
unas bases y del proceso de determinacin
o decisin
odontolgica con resultados favorables.
para el plan de .tratamiento
e incluso de las distintas vaNo en balde, este ATLASque ahora presentamos
lleva
el doble ttulo de PRTESISDE CORONASYPUENTES,PLANIFI- riantes existentes segn la categora y la situacin del paCACINSINPTICA
DE TRATAMIENTO.
Con ello deseamos exciente, la segunda aporta una serie de documentacin
paso a paso (step by step), en la cual se informa con todo
presar que el xito actual de las prtesis depende ampliadetalle sobre los pasos individuales para cada tratamiento
mente de tener en consideracin
los factores biolgicos,
incluyendo
los aspectos de profilaxis ms importantes
de los cuales tampoco deben olvidarse sus aspectos tcnipara
el
asesoramiento
del paciente.
cos. Incluso el pronstico de las restauraciones
que se
Los
autores
confan
en que este ATLAS no slo aporhan incorporado a la denticin est basado en el conocitar a los estudiantes en la materia una completa, sistemmiento profundo de la etiologa de las enfermedades
dentales.
tica y panormica
informacin
sobre la odontologa
reconstructora
actual, sino tambin a aquellos que se hallen
Considerar las caries y las periodontopatas
como inya familiarizados con el tema, pudiendo ayudar a enconfecciones oportunistas y la funcin de la profilaxis con
trar nuevos y ms claros caminos en los casos de restautodo lo que sta representa y comporta en los pacientes
raciones en pacientes difciles. Cabe agradecer el xito
afectos, y todas las medidas odontolgicas
produce un
profesional
del libro a los esfuerzos
desinteresados
desplazamiento radical en el modo de pensar del odontpor orientar la odontologa
hacia el campo de la biolologo, es decir, pasa de ser un arte orientado en el sentido
ga.
mecnico a ser una ciencia impregnada del espritu biolgico. Este proceso transformador
del pensamiento
fue introducido en la generacin anterior a travs de los odonNIKLAUS PETER LANG
tlogos escandinavos Waerhaug, Loe, Ramfjord y Nyman.
BEATRICE E. SIEGRIST GULDENER
Berna, primavera de 1993
Ellos han demostrado la relacin entre los aspectos biol-
La intencin de la odontologa
restauradora
es cumplir las necesidades del paciente en cuanto a esttica y comodidad o bienestar masticatorios
se refiere. Sin em-
VII~
Agradecimientos
Los autores expresan
tes compaeros:
su agradecimiento
a los siguien-
Prof. odont. Dr. med. h.c. Sture Nyrnan, Emeritus de

la Universidad de Goteborg, Suecia, Departamento
de Periodontologa,
por su colaboracin y el material iconogrfico en el captulo de Aspectos oclusales.
PD Dr. med. dent. Urs Bragger, Mdico Jefe de la Clnica de Periodontologa
y Prtesis Fija en la Universidad
de Berna por su colaboracin
en la configuracin
de los
captulos Implantes como pilares y Hendidura
labiomaxilo-palatina .
PD Dr. med. dent. Andrea Mombelli, Director del Laboratorio de Microbiologa
Oral de la Universidad
de
Berna, por su colaboracin
en la presentacin
de los aspectos microbiolgicos.
Dr. med. dent. Christoph Hammerle, Lector y Mdico
Jefe de la Clnica de Periodontologa
y Prtesis Fija de la
U niversidad de Berna.
Berna; Dr. Peter Guldener, Berna; Dr. Daniel Imperiali,

Berna; Dr. Andrea Neuenschwander-Schpbach,
Berna;
Dr. Jrg Schmid, Ilanz; Dr. Marco Stocker, Zrich; Prof.
Dr. Hanspeter Weber, Boston, Estados Unidos, y Dr. Anton Wetzel, Sto Gallen.
Merecen nuestro agradecimiento
especialmente
todos
aquellos asistentes dentales de la Clnica de Periodontologa y Prtesis Fija de la Universidad de Berna que no han
sido citados por sus nombres y durante muchos aos no
tan slo nos han aportado
material iconogrfico,
sino
que, con su buena disponibilidad,
han descargado a los
autores de algunas de sus labores.
Hacemos extensivo nuestro agradecimiento
especialmente a la secretaria de direccin de la Clnica de Perio-
dontologa y Prtesis Fija de la Universidad de Berna, Sra.

Catherine Feusier, y a las secretarias, Sra. Barbara Frutig y
Sra. Susanne Schneider.
!
Tambin deseamos expresar nuestro agradecimiento

al taller de fotografa y dibujo de las clnicas odontolDr. med. dent. Barbara Lehmann, Lector y Director
gicas de la Universidad
de Berna, especialmente
por
mdico de la Clnica de Periodontologa
y Prtesis Fija de
las imgenes
de estudio y las reproducciones
de la
la Universidad de Berna por su contribucin
a la hora
Sra. Beatrice Schubnell y el Sr. Peter Wegmller, y los
de recopilar la documentacin
clnica.
numerosos grficos y los esquemas que fueron elaborados
Dr. med. dent. Alex Grendelmeier,
Director Mdicon suma dedicacin
por los dibujantes de temas cienco Externo de la Clnica de Periodontologa
y Prtesis
tficos, Susanne
Weber,
Christian
Wesp y Brigitte
Fija de la Universidad de Berna, por su colaboracin
en
Oedipe.
la configuracin
de los captulos Libertad en cntrica
Al director de la coleccin de odontologa,
Prof. Dr.
(encerado)>>, Principios de la oclusin y Ajuste OclU- Klaus H. Rateitschak de Basilea y especialmente
al Dr.
sal .
med. dent. Herbert F. Wolf de Zrich, les agradecemos
Alfred Gipp, protsico dental, Instructor Externo en
su habitual, constructiva y sacrificada colaboracin en las
la Clnica de Periodontologa
y Prtesis Fija de la Univernumerosas correcciones de planes (layouts).
sidad de Berna por su competente colaboracin
en el caLos autores expresan igualmente
su agradecimiento
ptulo Libertad en cntrica (encerado)>>.
por lo cmodo que les ha resultado su trabajo en colaboracin con la editorial Georg Thieme de Stuttgart, espeAgradecemos
adems a nuestros compaeros
y com- . cialmente con el Dr. D. Bremkamp, el Dr. C. Urbanowicz
paeras que nos han ayudado con sus consejos prcticos:
y el Sr. Karl-Heinz Fleischmann,
as como con el Sr. WerDr. Martn Finger, Interlaken; Dr. Claude Gerbe, Berna;
ner Stahl de Reproanstalt
Porupsky, Stuttgart, durante la
elaboracin de este ATLAS.
Dr. Markus Grassi, Langnau
i. E.; Dr. Urs Grunder,
IX
Prlogo a la edicin espaola
El fondo editorial de MASSON-SALVAT Odontologa

se ve enriquecido
con esta esplndida obra del Prof. Niklaus Lang que estamos seguros va a cubrir finalmente un
vaco largamente sentido dentro de las publicaciones
del
mbito odontolgico.
El Prof. Lang ha pretendido
escribir un texto que llene las aspiraciones de cualquiera de
sus lectores: combine el conocimiento
cientfico ms actual con su aplicacin
a la prctica del generalista,
ofrezca soluciones coherentes
y contemporneas
a los
problemas clnicos con los que nos encontramos
cada
da, despierte la necesidad de llevar a cabo tratamientos
dentales que no sean simplemente
la suma imperfecta de
unidades teraputicas estancas, sino consecuencia
de un
enfoque holstico razonado y posibilista, y cubra las necesidades de cada paciente. Conseguir satisfactoriamente
todos estos objetivos slo es perfectamente
posible
cuando quien se lo propone es una personalidad
como la
del Prof. Lang, que a finales de los aos setenta emerga
ya como una de las figuras de la nueva periodoncia,
cuya
historia en estas dcadas no podr explicarse debidamente sin contar con l. Sus aportaciones,
que continan, a la periodoncia, a la prtesis dental, a la implantologa y a la prevencin de las enfermedades
bucales son
sumamente significativas y se plasman esplndidamente
en la presente obra, donde deben admirarse la didctica
de la exposicin, las bases cientficas de los contenidos, la
integracin lgica de cada uno de los tratamientos
propuestos y, no menos importante
en una obra para profesionales de la odontologa,
la excepcional
iconografa a
disposicin del lector. La periodoncia ocupa en este libro
un lugar primordial. El Prof. Lang es, desde luego, perio-
doncista -por
ms que, por esas frecuentes piruetas del
mundo universitario,
dirija el Departamento
de Coronas
y Puentes de la Escuela Dental de la Universidad de
Berna-,
pero el nfasis en la periodoncia
no es consecuencia de un sesgo comprensible,
sino del deber ineludible de contar con ella de manera prioritaria en la odontologa actual. No hacerlo as es, simplemente,
demostrar
malas maneras. El presente ATLASofrece, probablemente
por primera vez, una visin prctica de lo que es la odontologa integrada a las puertas del siglo XXI: un eficaz sistema de tratar las enfermedades
de la boca y prevenir su
aparicin.
Existe, finalmente, una razn sentimental que motiva
mi satisfaccin por prolongar la edicin espaola de este
excelente libro. Siendo estudiante del posgrado de periodoncia en la Universidad de Michigan y habiendo tenido
el privilegio de vivir los tres ltimos aos de docencia del
Prof. Ramfjord, previos a su jubilacin, recuerdo cuntas
veces nos mencionaba
a su antiguo alumno Dr. Lang
como una de las cabezas mejor pensantes de cuantas haba conocido nunca. Desde entonces, efectivamente,
ha
tenido ocasin de demostrar mil veces lo acertado de las
palabras del admirable
maestro. Todos los que fuimos
formados en la filosofa de Michigan podemos estar, en
consecuencia,
extremadamente
satisfechos de que una
obra como sta haya visto finalmente la luz.
Prof. Jos J. ECHEVERRA

Facultad de Odontologa
U niversidad de Barcelona
x
l'
Indice
VI
VII
VIII
IX
X
Prlogo
Prefacio
Agradecimientos
prlogo a la edicin espaola
Indice
1
2
4
5
6
6
7
8
10
12
13
13
14
16
16
16
17
17
17
17
18
18
20
20
21
22
23
24
25
26
Formularios y planificacin del tratamiento

Anamnesis
- Anamnesis mdica
- Anamnesis dental
Recogida de datos
- Recogida extraoral de datos
- Recogida intraoral de datos
- Sistema dental
- Periodonto
- Estudio radiolgico
- Hig)ene bucal
- -Indice de placa (O'Leary y cols., 1971)
- Anlisis funcional
- Modelos de estudio
- Fotografa intraoral
- Equipo fotogrfico
- Exploraciones especiales
- - Exploracin bacteriolgica
- - Exploracin mdica general
- - Exploracin histolgica
Diagnstico
- Diagnstico periodontal
- Diagnstico endodntico y de la caries
- Funcin
Pronstico
Planificacin del tratamiento y discusin del caso
- Fase sistmica
- Fase higinica y preparatoria
- Fase correctiva
- Desarrollo esquemtico del tratamiento
27
28
29
32
34
36
38
39
42
44
Indicaciones para una restauracin fija

Caries extensa
Defectos morfolgicos
Traumatismos de las coronas
Decoloraciones
Anomalas de posicin
Abrasiones
Erosiones
Correcciones de la posicin oclusal
Retencin de los puentes
45
46
47
48
49
50
Contraindicaciones relativas en restauraciones fijas

Vitalidad y condiciones periapicales
Gingivitis y periodontitis
Condiciones oclusales y articulares
Problemas de retencin
Aspectos socioeconmicos
51
52
53
55
56
Pilares
Dientes
Dientes
Dientes
Dientes
57
58
59
60
60
60
62
64
64
lesiones de las furcas

Exploracin clnica de las furcas
Clasificacin
Tratamiento
- Periodontitis interradicular superficial
- Periodontitis interradicular profunda
Separacin y hemiseccin
Amputacin
- - Criterios para la eleccin de la raz (o races) que vale
la pena conservar
de puentes
clave
clave
clave
clave
estratgicamente
importantes
multirradiculares
en una denticin completa
como parte integrante de restauraciones extensas
en una denticin reducida
67
68
Tunelizacin
Regeneracin tisular guiada para conservar
tancia estratgica
71
71
71
72
72
73
Objetivos
limitados
del tratamiento
Arcada dental reducida
Hiptesis 1.8
Hiptesis 2.8
Hiptesis 3.8
Bienestar masticatorio subjetivo
75
Puentes en extensin
Restauracin de una denticin con periodonto reducido
Fracasos de los puentes en extensin
- Fracasos biolgicos
- Fallos tcnicos
- Prdida de retencin
- Preparacin de los dientes pilares en los puentes en extensin
- Fracturas de puentes
- Fracturas de pilares
- Pronstico a largo plazo de los puentes en extensin
76
79
79
79
79
79
82
84
86
molares de impor-
87
88
89
90
91
92
los implantes como pilares protsicos

Cicatrizacin
- Hueso alveolar
- Estructuras fibrosas supracrestales
- Insercin epitelial
Aspectos biomecnicos y tcnicos del material en la osteointegracin
94 Concepto ITI-Bonefit
96 Indicaciones generales
96 - Mandbula desdentada
98 - Sillas libres
100 - Restauraciones mixtas implanto-dentosoportadas
102 - Prtesis unitarias
104 Indicaciones particulares
104 - Brecha dental de gran tamao
106 - Para evitar la prtesis total
108 - Sustitucin de pilares estratgicamente importantes
112 Aspectos de la prtesis de puentes
112 - Toma de impresin
113 - Configuracin de una restauracin
115 - Prueba del armazn
115 - Prueba de bizcocho
116 Aspectos microbiolgicos de los implantes
118 - Periimplantitis. Microbiologa
119
121
122
124
126
128
130
131
134
135
136
138
140
141
142
144
144
146
148
150
Puentes adhesivos
Principios generales de preparacin
Preparacin de los dientes anteriores
Preparacin de los dientes posteriores
Factores reguladores
Microrretencin
Cementacin
Indicaciones-contrai ndicaciones
Prdida de la retencin
Hendiduras labio-maxilo-palatinas
Concepto de tratamiento integral
Consideraciones estticas
Insercin larga de tejido conjuntivo en un diente situado en
una hendidura
- Lugar de menor resistencia?
Hendiduras LMP con pequeo defecto tisular
Hendiduras LMP con gran defecto tisular
- Restauracin fija
- Restauracin removible
Estabilidad oclusal
,...
XI
151
152
156
162
167
168
171
174
176
177
178
180
182
182
184
186
190
191
Medidas de preparacin
Fase de higiene bucal
Alargamiento quirrgico de la corona clnica
Hemisecciones y amputaciones radiculares
Tratamiento endodntico y de la caries
- Retencin y estabilidad
- Tratamiento del conducto radicular
- Revisin de endodoncias antiguas
Tratamiento ortodntico previo
- Movimientos dentales sincronizados con el hueso
- Movimientos dentales a travs del hueso
- Enderezamiento de los dientes inclinados
Tratamiento funcional previo
- Ejercicios musculares isomtricos
- Tratamiento con frulas
- Frula de Michigan
- Entrega de la frula
- Sesiones de control
193
194
196
197
198
199
205
210
Preparacin de los pilares

Aspectos biolgicos de la preparacin de los pilares
Limpieza del mun
Aspectos tcnicos de la preparacin
Formas de la preparacin
Preparacin sistemtica del hombro
Cuidados del diente sometido a tratamiento radicular
Sistema de fijacin CYTCO
213 Restauracin provisional

219
220
225
226
227
228
Toma de impresin
Cubeta individual
Materiales de goma elstica
Retraccin gingival
Otras medidas de preparacin
Toma de impresiones con hidrocoloides
231
232
234
235
Registro de mordida
Posicin de los cndilos
Mtodos de transferencia
- Denar Mark 11
rpida
237 Encerado. Libertad en cntrica

243 Prueba del armazn
247 Eleccin del color
250 Patrn de refraccin diferente (del diente frente a la corona
protsica)
251 Prueba del bizcocho
252 Controlesclnicos
257 Insercin definitiva
261 Principios de las restauraciones
263 Zona problemtica 1: margen de la corona y regin dentogingival
263 - Caries
264 - Margen subgingival de la corona
265 - Periodonto
269 - Efectos de las restauraciones definitivas
270 - Ecosistema del surco
271
274
277
278
279
280
281
282
283
284
285
287
288
289
290
294
295
296
298
- Estudios epidemiolgicos
- La excepcin confirma la regla
Zona problemtica 2: espacio interdental y caras proximales
- Histologa
- Sobrecontornos proximales
- Restauracin tras un tratamiento periodontal
- Aspectos profilcticos
- Medios auxiliares para la higiene bucal
Zona problemtica 3: contornos vestibulares y linguales en la
zona cervical
- Evitar los sobrecontornos
- Furcas
Zona problemtica 4: zona mucosa desdentada y configuracin de pnticos
- Formacin de placa sobre distintos materiales
- Experiencia clnica con pnticos estticos
- Formacin experimental de placa en pnticos
- Pnticos en la zona anterior
- Configuracin de pnticos en la regin de los dientes posteriores
- Configuracin de pnticos en casos de gran defecto tisular
- Restauraciones en la cresta alveolar mediante regeneracin tisular guiada
299
300
302
304
305
306
Aspectos oclusales
Traumatismo oclusal
- Manifestaciones clnicas
- Movilidad dental
- Otros aspectos diagnsticos
- Periodonto sano. Dimensiones normales del aparato de
308
insercindental
330
330
331
331
332
333
334
Alteraciones seas como consecuencia de traumatismos

oclusales
- Efectos de las fuerzas oscilantes o de vaivn
- Periodonto reducido, pero sano
- Periodonto reducido con periodontitis
- La prdida sea no significa prdida de insercin
- Configuracin de la oclusin en denticiones con extrema
reduccin de la altura del periodonto
La ley de Ante?
- Dientes pilares con periodonto reducido, pero sano
Principios de la oclusin
- Centric relation = posicin de contacto en retrusin (PCR)
- Centric occlusion = posicin de intercuspidacin mxima
(PIM)
- Slide in centric (deslizamiento en cntrica)
- Interferencias
- Conceptos naturales o teraputicos
- Punto de cntrica
- Libertad en cntrica
Ajuste oclusal
- Reglas de ajuste o tallado
337
338
Asesoramiento y control posteraputico

Exploracionesa largoplazo
344
Visin de conjunto
345
ndice de permisos de figuras
347
Bibliografa
352
ndice alfabtico de materias
310
312
314
316
318
320
322
328
329
330
---
Presentamos a continuacin una filosofa de tratamiento basada en el conocimiento cientfico obtenido a travs de las investigaciones biolgicas.
El objetivo del tratamiento, concretamente
el restablecimiento
de la funcin masticatoria,
de la esttica y de la salud de los rganos masticatorios, representa para el odontlogo responsable del tratamiento y su equipo un alto nivel de exigencia. Con objeto de alcanzar este
fin, es importante que, a partir de una anamnesis y una recogida de datos exactas, se abarquen todas las alteraciones patolgicas y se incluyan de manera sistemtica.
La elaboracin de formularios de tratamiento puede parecer a algunos odontlogos expertos excesivamente detallada y minuciosa. Este apartado, sin embargo, aportar las bases
para la planificacin del tratamiento en los pacientes con mltiples y graves alteraciones.
Para ello cabe tener en cuenta las necesidades individuales y subjetivas del propio paciente.
Exige prestar especial atencin al hecho de que antes de la insercin de la prtesis correspondiente, debern tratarse, si es necesario, los cimientos de la zona de trabajo y consecuentemente mantenerlos en perfecto estado de salud.
Es obvio que pueden elaborarse y adaptarse la anamnesis y la recogida de datos individualmente, tanto para cada consulta en concreto como para cada paciente. En cualquier caso
debe efectuarse de forma global para aquellos pacientes que hay que curar (sanar), ya que:
Curar significa satisfacer las necesidades del paciente en lo referente a esttica y bienestar masticatorio, en condiciones sanas.
Para cumplir esta mxima, es de suma importancia la evaluacin diagnstica de todos los
elementos del aparato masticatorio. Para obtener un mnimo de informacin es necesario realizar una exploracin periodontal, efectuar una prueba de vitalidad de la pulpa, explorando
radiolgicamente los dientes negativos al CO2 y llevar a cabo la exploracin clnica y radiolgica de la caries. Adems deber comprobarse
de forma sistemtica la funcin del sistema
.
g..
masticatorio global.
"
o,
..
o
<>
.0
.~
Los formularios
.
.
.
.
del tratamiento
Anamnesis.
Recogida de datos.
Diagnstico.
Pronstico.
se componen
de:
Anamnesis
En la anamnesis, el paciente aporta de forma subjetiva
la informacin necesaria para la planificacin
del tratamiento acerca de su estado de salud en trminos generales, su experiencia con anteriores tratamientos
dentales y
las esperanzas que tiene depositadas en el futuro asesoramiento dental.
Los principales
deseos del paciente,
Cuestionario de salud
Ejemplo de cuestionario mdico
completo de salud que puede entregarse al paciente en el mismo momento en el que ste acude a la consulta por primera vez.
El conjunto de preguntas individuales informan y advierten acerca
de los posibles riesgos.
Las preguntas 1-5 aportan informacin acerca de los aspectos subjetivos (sentimientos) del paciente.
Las preguntas 18-20 sealan las
posibles alergias que puede padecer
ocasionalmente.
sus exigencias
lo referente a la esttica ya la funcin y la situacin personal socioeconmica

deberan
desprenderse
claramente
de la anamnesis.
Con objeto de guiar la entrevista de la anamnesis de
una forma que sea lo ms racional y lgica posible, es preferible entregar al paciente un formulario o cuestionario de
salud para que lo rellene. Si se ha elaborado de una forma
en
1.
No
@
@
No
@
@
@
No
No
No
@
S
No
No
No
No
No
@
@
No
S
S
No
No
No
No
No
S
S
No
No
@
S
No
No
No
No
No
Aspirina
Penicilina
No
No
Yodo
No
Sulfamidas
No
Barbitricos
No
No
No
1.
Cree que su denticin influye en su salud?
2.
Est Ud. decepcionado
3.
Le preocupa un tratamiento
4.
Es ms bien una persona nerviosa?
5.
Tiene dificultades para masticar determinados
6.
Ha sufrido alguna reaccin molesta frente a un anestsico
por la apariencia
externa de su denticin?
odontolgico?
alimentos?
en concreto?
7.
Ha sufrido alguna lesin/accidente
8.
Ha sido intervenido en la zona de la boca y los labios de un tumor, crecimiento

anormal o cualquier otra enfermedad?
9.
10.
11.
12.
13.
en la regin maxilofacial?
Le ha explorado algn mdico a lo largo de este ltimo ao?

A lo largo de estos ltimos aos, ha notado modificaciones
salud general?
Est siendo visitado/tratado
Toma alguna medicacin
por algn mdico actualmente?
en la actualidad?
Ha estado alguna vez gravemente
l!!~ ~~
EftI971.~~
en su estado de
(~)
enfermo?
Ha estado alguna vez bajo tratamiento
15.
Ha tenido que ser intervenido alguna vez con carcter de gravedad?
16.
Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?

Fiebre reumtica
hospitalario?
inflamatorio
Fiebre amarilla ~
aflIuI-%-.
25 aiI4-. ~
Diabetes mellitus
mii4- die". da-j4
Hipertensin
Tuberculosis
Enfermedades
de transmisin
sexual
Cardiopatas
Hemorragia
cerebral
1971
Ruidos cardacos eH-~.
17.
Le han efectuado alguna vez una transfusin
18.
Ha padecido asma o tos ferina? fMIt ~
19.
Ha tenido erupciones cutneas?
20.
Ha sufrido alguna vez una reaccin indeseable frente a los siguientes frmacos?
sangunea?
(somnferos)
Tranquilizantes
y sedantes (Valium, Librium, Mogadon)
Otros medicamentos
"71~
No
No
1 aii6
14.
Reumatismo
No
fuvt4 4ta~ed ~
No
No
AnamnesTs
sencilla y comprensible,
lo podr responder en la sala de
espera o en su domicilio. Con ello se ahorra tiempo en la
consulta. El ejemplo presentado
a continuacin
se trata
de un cuestionario completo. Las preguntas a las que el
paciente responde con un s indican problemas que
pueden influir de algn modo en el tratamiento
posterior que se efectuar al paciente. Son fcilmente recono-
Tienecefaleasa menudo?p~
22.
30.
Tiene dificultades con sus ojos?

Tiene problemas con los senos maxilares?
Le sangra la nariz?
Le sangra largo tiempo cuando se suena?
Le aparecen fcilmente morados cuando se golpea? ~~
Padece alguna enfermedad sangunea (anemia, etc.)?
Suele tener una respiracin corta cuando realiza esfuerzos?
Ha notado dolor en el pecho cuando realiza esfuerzos?
Se le inflaman las articulaciones? l;e~!
31.
Ha perdido peso ltimamente sin seguir una dieta?
32.
Sufre con frecuencia problemas gstricos?
33.
Tiene dificultades al deglutir?
34.
Existen alimentos que Ud. no tolera?
35.
Vomita con frecuencia?
36.
37.
Acusa una tos continuada?
38.
Suele estar sediento?
39.
Suele miccionar ms de 6 veces al da?
40.
Sufre dolores o inflamaciones
41.
Se fatiga fcilmente?
42.
Pierde el conocimiento
43.
Ha sufrido alguna vez ataques epilpticos?
44.
Respira (normalmente)
45.
Tiene dientes o cuellos dentales sensibles?
46.
47.
Ha tenido dolor de muelas ltimamente?
48.
Suele padecer aftas?
49.
Ha sufrido alguna vez una infeccin bucal grave?
50.
Tiene dificultades
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
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por la boca?
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S
para abrir la boca?
Toma anticonceptivos orales?
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S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Le sangran las encas?
Nota crujidos en la articulacin temporomandibular
fcilmente?
53.
en
en
S
S
articulares?
"
c:
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zO
Ha tenido esputos de sangre alguna vez?
Slo para mujeres

52. Est embarazada actualmente?
~
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o
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<C
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S
S
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"
N
'
"5
cibles por el especialista, quien centrar las posteriores

cuestiones en esos puntos a fin de obtener una presentacin lo ms completa posible de la historia de la enfermedad.
Como es natural, estos cuestionarios deben adecuarse
a cada una de las diferentes situaciones que pueden presentarse en una consulta.
21.
cuando mastica?
S
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
2. Cuestionario
de salud (continuacin)
Ejemplo de un conjunto de preguntas que informan y advierten
acerca de los posibles riesgos.
Las preguntas 24-27 indican una
tendencia<elevada a sufrir hemorragias.
Las preguntas 28-30 informan
acerca del sistema circulatorio.
Las preguntas 38-41 indican una
posible diabetes latente.
Finalmente se pregunta al paciente acerca de una posible infeccin por VIH.
Corresponde al especialista identificar al paciente de riesgo de infeccin por VIH a partir de una anamnesis realizada a conciencia.
El cuestionario de salud tiene una
gran importancia desde el punto de
vista forense,
Anamnesis mdica
dores, y que requieren

dosa.
Con el cuestionario debidamente

rellenado, el odontlogo es capaz de hacerse cargo en pocos minutos de los
factores de riesgo del paciente necesarios para el asesoramiento medicodental
a largo plazo y para efectuar un tratamiento odontolgico.
Debern quedar claros especialmente los aspectos que puedan influir en el desarrollo
normal del tratamiento dental o en la curacin de los tejidos. Incluso debern ser contemplados
los factores de
riesgo que pueden afectar al especialista y a sus colabora-
Las influencias y peligros de las siguientes situaciones

debern resolverse de forma exacta en los pacientes de
nesgo:
3. Anamnesis
Ejemplode anamnesis mdica en
la historiaclnica en un sistema con
listas de control.
una profilaxis
. Dolor.
. Hemorragias.
. Infecciones.
. Alergias.
Estado de salud general

Aclaraciones a las respuestas afirmativas (S) del
cuestionario sobre el estado de salud general.
D Alergias
D Fiebre reumtica
D
D
D
D
D
.,
Corazn-circulacin sangunea
Hemopatas
Neoplasias
Diabetes
Embarazo
T.O.
D Hepatitis (tipo B)
D Otras
J
Dosis
Medicamentos
D Insulina
D Corticosteroides
D Hidantona
D
D
D
D
D
4. Manifestacin oral de un tratamiento con ciclosporina
Paciente de 22 aos (mujer) bajo
tratami.ento con ciclosporina tras
efectuarle un trasplante de rin.
Situacin anterior (izquierda) y
posterior (derecha) una vez que se
ha llevadoa cabo favorablemente la
fase higinica. La eliminacin de la
fuente de infeccin (placa bacteriana) es de vital importancia en esta
paciente.
Anticoagulantes
Sedantes
Antibiticos
Citostticos
Otros
.,
T.O.
antiinfecciosa
cuida-
Anamnesis
Anamnesis dental
Con pocas pero acertadas cuestiones y teniendo en
cuenta la lealtad debida hacia los especialistas elegidos
con anterioridad, se pregunta al paciente acerca de su pasado odontolgico,
sus necesidades y los resultados favorables de los anteriores tratamientos dentales.
Es importante
entender
el lugar que ocupa en la escala de valores una curacin o tratamiento dental y determinar las posibles prioridades
del tratamiento.
Deber
atenderse claramente el deseoprincipal del paciente.
Llegados a este estadio, se despertar el inters del paciente por un tratamiento
global y podr juzgarse su voluntad de colaboracin en lo referente a la higiene bucal.
5.
Principal deseo del paciente fwWJ-, ~
d&e:tat 22
Controlado por el Dr. ~
Anamnesis dental
Ejemplo de anamnesis dental en
el historial clnico en un sistema de
listas de control.
Sntomas locales
EJ Dolores
B Infecciones, inflamaciones
EJ Sangrado de las encas al ~
tM ~
B Impactacin de los alimentos
EJ Mal sabor
EB Movimientos de los dientes, movilidad acentuada
et ~
dteHte del ~
D Problemas al masticar
Suficientes dientes
EB S
~~
D No
d&e:tat22
lE Pretensiones estticas
Anamnesis dental
ltima visita al odontlogo:
, ~
!l2, ~,
Ultima higiene dental:
1974 ~
19!12
e4eet 46
~ Tratamiento periodontal:
~
de 19!11-~
de 19!12
B Gingivitis aguda ulcerativa necrosante
EJ Gingivitis gravdica
EJ Tratamiento ortodntico:
B Molestias en la articulacin temporomandibular:
D Otras (endodnticas, quirrgicas)
EB Prdida dental
Pt4
EJ Rehabilitacin protsica dental

6.
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Objetivo principal
A la izquierda: la decoloracin de
una corona completa de metal-cermica de 5 aos de antigedad advierte sobre posibles fenmenos corrosivos.
En el centro: abrasin extrema de
los dientes posteriores mandibulares
que puede ser debida a una relativa
poca destreza al emplear el cepillo
dental.
A la derecha: extrema recesin de
la enca en el diente 23 con resultado de hipersensibilizacin del cuello dental.
Recogida de datos
La recogida de datos debe incluir una exploracin objetiva de todas las estructuras. Slo podr ser considerada
racional y lgica cuando se lleve a cabo de forma sistemtica y si el equipo colaborador
se integra de forma ptima. La informacin que aporta, por ejemplo, el material
radiogrfico, puede recogerse previamente.
La recogida de datos global es una condicin sine qua
non para lograr un tratamiento dental favorable en los pacientes con mltiples problemas. Esto facilita la entrevista
informativa con el paciente, favorece el entendimiento
para llevar a cabo los pasos correspondientes
e imprescin-
dibles del tratamiento y con ello facilita igualmente la colaboracin.

La recopilacin
sistemtica de datos se extiende desde el aspecto global hasta el mnimo detalle;
por este motivo, se inicia a partir de los datos extraorales.
Recogida extraoral de datos

Implica la recopilacin
de anormalidades
e irregularidades que se alejan de lo habitual. Se tendrn en cuenta
las inflamaciones, ulceraciones e induraciones.
7.
Recogida extraoral de datos

Ejemplode recogida de datos extraorales en el historialclnico de un
sistema con listas de control.
Piel (p, ej., ciantica, petequias)

Gabeza(p.. ej., asimetras)
D Ojos (p. ej., ictericia, exoftalma)
Cl Cuello (P. eJ.,ganglios linfticos)
o Manos (p. ej., temblor, sudor fro)
Foetor ex ore (halitosis)
8. Herpes simple labial

Paciente (mujer) de 17 aos con
manifestaciones extraorales de herpes simple.
9. Palpacin de los ganglios linfticos submandibulares y submentonianos

A la izquierda: la exploracin de
los ganglios linfticos en ambos lados desde la parte posterior para detectar posibles inflamacionesdebera
efectuarse inclinando ligeramente la
cabeza.
A la derecha:esquema de la localizacin submandibular y submentoniana de los ganglios linfticos.
Recogida de datos
Recogida intraoral de datos
VIH-seropositivos. El odontlogo
La exploracin intraoral abarca la mucosa oral y los

restantes tejidos blandos, as como todo el sistema dental.
La inspeccin de las mucosas, la lengua y el suelo bucal se
corresponde con las pruebas de deteccin
del cncer.
Debe prestarse especial atencin a las induraciones,
ulceraciones, inflamaciones y cambios hiperqueratticos.
En
los ltimos tiempos, la exploracin intraoral ha adquirido
una importancia relevante en el reconocimiento
y la deteccin precoz de las lesiones de las mucosas en pacientes
no debe escatimar en
este tipo de exploracin ni un solo minuto en concederle
la importancia
primordial que se merece. Por ello, es labor de cada especialista prestar una gran atencin a la inspeccin de las mucosas con el fin de detectar a tiempo los
posibles pacientes de riesgo. La exploracin visual se lleva
a cabo de forma precisa, desde fuera hacia dentro e incluye los labios, la comisura y los bordes de los mismos, la
mucosa oral, labial y vestibular, el paladar duro y el velo
del paladar, las amgdalas y, finalmente, el suelo bucal, el
dorso de la lengua y sus bordes laterales.
o Labios
Mucosa labial
Mucosa oral
Mucosa alveolar
O Paladar duro
10. Recogida intraoral de datos

Ejemplo de la recogida de datos
en la mucosa y las partes blandas en
el historial clnico de un sistema con
listas de control.
O Velo del paladar

Amgdalas
O Suelo bucal
O Lengua
Conductos de las glndulas salivales
O Saliva
11. Traumatismo
provocado por
el cepillo dental
Las lesiones gingivales pueden
originarse por el efecto traumtico de
una incorrecta manipulacin del cepillo dental.
Por ello, desde el punto de vista
de un diagnstico diferencial, cabe
siempre pensar en un traumatismo
por cepillo dental.
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12. Importancia de la inspeccin

de la lengua
A la derecha: una leucoplasia pilosa en el borde lateral de la lengua
aporta los datos para el diagnstico
precoz de un paciente seropositivo
para el VIH.
Coleccin de M, Grassi.
A la izquierda: desde el punto de
vista epidemiolgico, 2/3 del carcinoma de la cavidad bucal afectan los
bordes de la lengua y el suelo bucal.
Por ello es de suma importancia explorar estas regiones.
Sistema dental
La exploracin del sistema dental se efecta de forma
ms detallada que en el caso de las mucosas e incluye las
siguientes estructuras:
. Pulpa dental y tejidos periapicales.

. Tejidos duros dentales con especial atencin sobre
la incidencia de la caries y los traumatismos.
. Restauraciones anteriores analizando el sellado

marginal y la retencin.
. Aparato de insercin del diente (pg. 10).
. Aspectosfuncionales (pg. 14).
13. Recogida dental de datos

Ejemplode recogida de datos en
el sistema dental.
Las marcas azules sealan las
restauraciones antiguas. En color
rojose sealan tanto las restauraciones incorrectas o fracasadas como
las zonas de incidenciade la caries.
En un sistema de listas de control
se determina la vitalidad y el desgaste existentes, las abrasiones y
erosiones, as como la sensibilidad a
la percusin.
P
= sensibilidad
A =abrasin
P/A/U
CO2
+
CO2+ + P/A/U
Pertenece tambin a toda recogida de datos el comprobar la vitalidad de la pulPa que se llevar a cabo mediante un revelador de vitalidad y la aplicacin de estmulos fro-calor.
Tambin puede aplicarse al diente que hay que comprobar nieve de CO2 comprimida,
aunque deber prestarse atencin especial a las restauraciones
ya existentes,
para poder localizar de forma exacta los estmulos de fro
percibidos.
eTiNJ~-
+ + - + +
T- + + + +
+ +
I
J +
~BV ~ij~ w
14. Vitalidad pulpar

Prueba de vitalidadcon nieve de
CO2 comprimida.
Sobre la corona clnica se efecta

una ligera presin con un tubo especial para nieve de CO2 comprimida.
La sensacin positivaante la sensacin de fro al ser estimulado indica
la vtalidaddel diente.
A la derecha: tubo de CO2 vaco
con sellado.
15. Exploracin de la sustancia

dura dental y de las obturaciones
mediante la sonda
Para la exploracin de los bordes
de las obturaciones mal selladas o
recubiertas o con caries secundaria
se 'recomienda emplear una sonda
con extremo curvado (p. ej., DeppelerCH 3).
Fractura de la cspide de un molar mandibular.
I
I
+ + + + + + + +
a la percusin
U =desgaste
,
I
Recogida de datos
Una respuesta de CO2 negativa requiere exploraciones adicionales. Se explora la sensibilidad a la percusin.
La calidad de la endodoncia y los posibles cambios del tejido periapical se juzgan con la ayuda de una radiografa.
En las obturaciones
antiguas se comprueba
el sellado
y el cierre marginal. En las restauraciones
ya existentes,
adems de analizar la precisin en el ajuste y el cierre
marginal, deben analizarse los contornos y los pnticos.

Adems deberan detectarse las prdidas de retencin de
las restauraciones
existentes.
Cabe hacer especial hincapi en la exploracin de caries mediante una sonda fina y curvada (p. ej., Deppeler
CH 3).
16. Revisin del sellado marginal de obturaciones

antiguas
A la izquierda: fisura marginal clnicamente mal sellada y restos de
material de relleno excedente.
A la derecha: obturacin clnicamente perfecta. Paso de la sustancia
dental al material aloplstico sin que
se perciba el margen.
17. Exploracin de la caries mediante una fina sonda curvada

El hecho de que la sonda se
pueda colgar del diente y una ligera
decoloracin indican la existencia de
caries,
A la izquierda: sonda para caries
(p. ej" Deppeler CH 3).
Contornos dentales
Abrasiones (A). La sustancia
18.
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dental puede lesionarse desde el

punto de vista mecnico debido al
empleo de cepillos dentales demasiado duros o al uso de dentfricos
abrasivos.
Erosiones (E). Por el efecto provocado por cidos (p. ej., ingestin
frecuente de zumos de frutas) puede
lesionarse qumicamente el esmalte
dental. La lesin se caracteriza frecuentemente por una delimitacin
circular del esmalte.
Desgastes (U). Abrasiones de carcter masticatorio.
10
Periodonto
La exPloracin del periodonto es el medio ms importante para evaluar el aparato de insercin o soporte dental. Aporta informacin acerca de la envergadura
y de la
distribucin topogrfica de las lesiones periodontales.
La
prdida de insercin se mide a travs de una marca definida; en tanto que el sondaje se relacione con el lmite
amelocementario,
la exploracin
periodontal
reproduce
una imagen pluridimensional
del tejido de apoyo periodontal todava existente.
A pesar de que se ha sealado en diferentys estudios

(Listgarten,
1972, 1980; van der Velden, 1979; van der
Velden y Vries, 1980) la imposibilidad
de traducir clnicamente y de forma exacta el nivel histolgico de insercin,
los grficos que sealan la profundidad
de sondaje permiten determinar
suficientemente
el nivel clnico de insercin. Aportan informacin
imprescindible
para la planificacin de restauraciones
extensas. Para obtener resultados fiables deber tenerse en cuenta que tanto el dimetro de la punta de la sonda utilizada como la fuerza aplicada deben mantenerse
lo ms constantes posible. Cabe
Exploracin periodontal en dos fases

45
19.
Localizacin de la lnea amelocimentaria (LAC)

La primera medicin efectuada
en la exploracin periodontal determina la distancia entre el margen
gingival y el lmite amelocementario.
Para comprobar la LAC, la sonda deber formar un ngulo de 45 con el
eje longitudinal del diente (derecha).
20. Valor del sondaje de la bolsa

La segunda medicin para la exploracin periodontal determina la
profundidad del sondaje en el surco
o bolsa. Ello se corresponde con la
distancia del borde gingival al fondo
de la bolsa (FB). La sonda se introduce segn el eje longitudinal del
diente (derecha).
De la sustraccin de la primera
medicin (fig. 19) respecto a la segunda puede obtenerse fcilmente el
nivel de insercin.
21. Margen gingivallibre (MGL)

Representacin de los datos de la
exploracin periodontal. Las cifras
indican la profundidad del sondaje.
La lnea roja indica el margen gingival con respecto a la LAC.
La lnea azul seala los valores de
sondaje.
~21
,
22
23
625
24
Recogida de datos
citar en tercer lugar, como variable de mayor influencia
en la medicin, el estado de salud de los tejidos gingivales. De este modo, la profundidad
de la bolsa se ver sobreestimada en caso de periodontitis,
mientras que en
condiciones de salud ocurrir el caso contrario, ya que las
caractersticas de la enca marginal pueden influir enormemente en la penetracin
de la sonda periodontal
(Armitage y cols., 1977).
La exploracin
periodontal
debe efectuarse no tan
slo al inicio, sino a lo largo del tratamiento,
especialmente tras haber efectuado la fase higinica. Como material resulta apropiada
una sonda periodontal
Michigan
(Deppeler
BE 1, Hu-FriefY MI),
con un dimetro de
punta de 0,4 mm y una divisin milimtrica de 3, 6, 8 Y
11 mm.
22. Exploracin
periodontal
completa, incluyendo margen gingival, el nivel de insercin y los
valores de sondaje
Los valores presentados corresponden a la superficie vestibular
(mesial, vestibular y distal) y las tres
superficieslinguales (mesial,oral y
distal) de cada dientey se le dictana
la asistente dental. sta traslada los
valores (MGL-LAC)directamente en
forma de puntos en el formularioque
indica el estado periodontal.
Movilidad
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Cf)
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o Dientes ausentes/(tacnar)
D
O
D
O
O
O
O
Restos de alimentos impactados ({ood impaction) t,t

Contactos abie.rtos, qiastemasU
Versiones D~I
Extruslones E f
Restauraciones existentes
Lesiones periapicales (en el ballazgo radiolgico) ~
Signos de lasfo(ca$;
- Furca.~ 2 mm~iniciode apertora O o
--
11
Furca ~3 .mm, aperturaqe
pe(mite atravesarla 8
= por encima de LAC

= por debajo de LAC
La asistente anota los datos del

sondaje (MGL-FB) en el mismo lugar
con cifras.
Tras la exploracin se puede relacionar y comparar ambos valores
(MGL-LAC) entre s, y relacionar y
anotar los correspondientes a la profundidad de la bolsa (MGL-FB) a
partir de esta lnea.
De este modo se obtiene un patrn topogrfico en relacin con la
LAC (nivel de insercin).
23. Hallazgos posteriores

A la derecha: en la exploracin
periodontal pueden describirse otros
hallazgos.
A la izquierda: el sondaje de las
furcas se realiza con una sonda especial para furcas (Nabers, Deppeler
PG 1).
12
Estudio radiolgico
Deber efectuarse siempre un estudio radio lgico del paciente mediante el uso del cono largo. Se trata de efectuar catorce radiografias ortorradiales
que podrn completarse con radiografias
de aleta de mordida.
En
determinadas ocasiones, el diagnstico de dientes retenidos requiere una radiografia
adicional mesial o distalcntrica.
Aunque slo en dos dimensiones,
la exploracin
radio lgica puede confirmar la situacin periodontal,
pero
en ningn caso supera en importancia
al diagnstico clnico. Puede emplearse como ilustracin para el paciente
24. Tcnica paralela

A la izquierda: empleo de un cono
largo en combinacin con un soporte
de pelcula acanalado. Para ello se
cuenta con una geometra de exposicin adecuada para el diagnstico
periodontal.
A la derecha: soporte de pelcula
radiogrfica acanalado para efectuar
radiografias de los dientes anteriores.
25. Estudio radiolgico completo

El estudio radiolgico permite detectar los siguientes hallazgos:
1. Defectos seos angulares.
2. Alteraciones periapicales.
3. Obturaciones radiculares incompletas.
4. Falsa va.
5. Mrgenes desbordantes de
las coronas.
6. Translucidez de la fisura marginal.
7. Obturaciones sobrecontorneadas.
8. Clculo dental.
9. Furcas supuestamente abiertas.
10. Dientes retenidos, impactados.
11. Reabsorciones radiculares.
12. Caries.
13. Patologa sea.
La mayora de estos hallazgos no
son suficientemente visibles ni detectables en una ortopantomografa.
durante la fase de presentacin,

puesto que ofrece una
buena imagen de las estructuras
seas. Las radiografas
son imprescindibles
para el reconocimiento
de las restauraciones. Todos los mrgenes de coronas sobre extendidas
y las obturaciones
desbordantes
que se ven en la radiografa se observan tal como son in natura; por el contrario,
no todas las obturaciones
desbordantes
son visibles en la
radiografia,
ya que los mrgenes de las restauraciones
poco exactos son objeto de una proyeccin mal definida.
La localizacin
(topografia)
de las lesiones seas, por el
contrario, se reproduce fielmente en una exploracin periodontal.
Recogida de datos
Higiene bucal
La causa principal de la caries y las periodontopatas
es la placa bacteriana.
Por este motivo es imprescindible
determinar
el ndice de placa al iniciar un tratamiento.
Esta valoracin
debe ser sencilla, lo ms exacta posible y contribuir a un
ahorro de tiempo.
por tratarse de una exploracin

el ndice de la placa en porcentaje
tal.
13
sencilla que muestra

de la superficie den-
En un esquema presentamos
la distribucin
topogrfica de la placa bacteriana sobre los dientes. El ndice de
la placa resulta de determinar
la cifra total de las superficies dentales en relacin con el porcentaje cubierto por la
placa.
ndice de placa (O'Leary y cols., 1971)

Para determinar
el ndice de placa en la consulta
resulta apropiado
el denominado
Plaque-Control-&cord
26. Presencia
riana
de placa bacte-
Los depsitos de placa bacteriana

pueden apreciarse perfectamente
con la ayuda de reveladores de
placa. Durante la instruccin del paciente puede'n emplearse para poder
mostrarle mejor cmo se realiza la
prctica de la higiene bucal.
27. Informe del control de la

placa
Este ndice de la placa de Q'Leary
y cols. (1971) indica no slo la presencia de placa en porcentaje, sino
adems su distribucin topogrfica
en los dientes.
El patrn de distribucin durante
la fase higinica indica la notable
mejora en la prctica de la higiene
diaria.
Tras una fase higinica llevada a
cabo con xito se debera anotar el
ndice gingival con la misma tcnica
de registro, que indicara la hemorragia al sondaje (fase de asesoramiento o de control).
A = estado inicial.
B = estado intermedio.
C = estado tras la fase de higiene.
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14
Formularies y planificacin del tratamiento

El anlisis de la funcin
Anlisis funcional
Dado que por regla general se insertan al paciente restauraciones de mediano o gran tamao, es importante determinar la situacin inicial mediante un sencillo anlisis
funcional. Por ello, el montaje de los modelos de estudio en
el articulador resulta en la mayora de los casos de una importancia irrelevante. Solamente un encerado diagnstico
precisa un montaje de los modelos en el articulador.
28. Recogida morfolgica de datos

Se toma nota de la clasificacin
ortodntica de la oclusin y del tamao del maxilary del overjet.
Se determina el espacio interoclusal.
Se detallan en un esquema la
mordida cruzada, los antagonistas y
las facetas de desgaste extremo (derecha).
.&
Neutral O
Dislal O
Mesial O
mm Mordidaprofunda primaria O
-mm
-mm
Tipo de oclusin
Sobremordida
Overjel
Espacio interoclusal
"
folgico y uno funcional del sistema estomatogntico.

En la recogida de datos morfolgicos se emplean criterios de exploracin ortodnticos,
mientras que en la recogida de datos funcionales
se aplica la cinesiologa, es
decir, se investiga concienzudamente
la capacidad de movilidad de la mandbula,
as como los movimientos lmite
provocados por los dientes.
11 "
11
ICIID
Ir
~
se divide en un estudio mor-
Mordida cruzada
87654321
(sealar
8765432112305678
con un crculo los antagonistas)
Progenie O
Secundaria O
12305678
8765432112345678
Facetas de desgaste
876543211234@)678
IlliU
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al!!
I
29. Estado funcional

Los condilos articulares de la
mandbula se llevan hasta la posicin ms craneal de la fosa glenoidea con objeto de localizar los puntos de contacto en retrusin (PCR).
Al mismo tiempo se marcan los pri"
meros contactos dentales. A continuacin, se registra el movimiento
deslizante de la mandbula desde los
PCR hasta alcanzar la posicin de
mxima intercuspidacin (PIC). Este
deslizamiento en cntrica tiene siempre un mnimo de dos componentes
(uno ventral [horizontal] y otro vertical). Puede aparecer un componente
lateral hacia la izquierda o la derecha (derecha).
Posicin de contacto
mandibular
-
~~,
"--
en retrusin
(PCR): Conduccin
en el punto ms craneal
Determinacin
de los precontactos
del cndilo de la articulacin
(cnit) de la fosa glenoidea

en la PCR
Precontactos PCR
8 7 6 54 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
(sealar con un crculo los antagonistas)
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
-<
....
Deslizamiento
en cntrica
No
(movimiento deslizante
mm hacia delante
de la mandbula
mm hacia la derecha/izquierda
mm hacia vertical
de PCR a
la posicin de mxima
intercuspidacin
(PIe)
-...-
30. Movimientos de excursin

(articulacin)
Para los movimientos laterales deben determinarse los desplazamientos hacia el lado en el que se trabaja
(contacto de grupo o disclusin canina) y las relaciones existentes en
el lado en que no se trabaja (contactos oscilantes). En los movimientos
de protrusin se determinan tanto los
desplazamientos hacia delante como
las relaciones con la regin molar.
Cara maxilar derecha: disclusin
canina.
Cara maxilar izquierda: contacto
de grupo en el mismo paciente.
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J..
11
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Recogida de datos
Con objeto de poder explorar la funcin de las articulaciones temporomandibulares
y la musculatura
de la
forma ms rpida posible, se recomienda
llevar a cabo
una prueba de corta duracin (prueba de medio minuto;
Shore, 1958, prueba de funcin de Berna; Jenni y cols.,
1988). sta puede aplicarse para la palpacin de la articulacin maxilar durante el movimiento y el lugar de insercin del msculo pteriogoideo
externo, adems de la determinacin de la capacidad de apertura mxima.
15
En el supuesto de que se produjera un hallazgo patolgico, especialmente

si se trata de dolor, durante el
transcurso de esta rpida prueba,
que en principio tan
slo debera aportar una impresin global del sistema estomatogntico,
se recomienda
llevar a cabo una exploracin detallada que determine las alteraciones funcionales
en la zona maxilofacial. Para ello se aconseja el estudio de
la bibliografia recomendada
(Ramfjord y Ash, 1980; Zarb,
1988) .
31.
Movimientos
laterales
Lado de trabajo
Contactos
Contacto de grupo
CD
Disclusin canina
en balanceo
87654321112345678
8765432112345678
~
Movimientos
de protrusin
87654321
12345678
Contactos de protrusin (frula)
87654321
12345678
Basculaclones posteriores
80654321
12345608
80654321
12345608
-,
'"
g~m~
....
.1
Interferencias
Para determinar las interferencias
en balanceo y posteriores dificultades para el deslizamiento es mejor
utilizar un lazo con seda dental, de
modo que al quedar retenido permite
sealar la interferencia, debindose
hacer constar igualmente en un esquema (izquierda).
li!I
32. Prueba
de medio
minuto
(Shore,
1958). Abertura
maxilar
mxima
Determinacin de la mxima abertura maxilar con la regla de los tres
dedos: los dedos ndice, medio (corazn) y anular del paciente deben
caber entre los dientes anteriores, introducindose perpendicularmente a
stos.
Esto representa una abertura normal de 40-50 mm, segn el sexo y la
constitucin.
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33. Prueba de medio minuto. Articulacin

temporomandibular
y
musculatura
A la derecha: las articulaciones
temporomandibulares
se palpan
tanto mediante movimientos de apertura y cierre como con movimientos
laterales de la mandbula.
A la izquierda:se descarta, en primer lugar, una exploracin sistemtica. Los msculos pterigoideos externos apenas son palpables. Tan
slo puede palparse su espacio por
medio del dolor que se produce al
presionar, ya que estos msculos
son los ms daados en los casos
de alteraciones funcionales.
16
Formulariosy planificacin del tratamiento
Modelos de estudio
Los modelos de los maxilares deben mostrar de fonna
exacta y fiel y reproducir con todo detalle, las superficies
de los mismos. Son elaborados especialmente para:
. Efectuar un anlisis de la oclusin en el articulador.
. El encerado diagnstico.
. La elaboracin de puentes provisionales.
. La elaboracin de placas de mordida.
. La elaboracin de modelos de trabajo.
. La elaboracin de modelos de estudio para documentacin.
34. Modelos de estudio en el articulador

A la izquierda: este paciente perdi sus dientes anteriores debido a
un traumatismo.
Con objeto
correctamente
de poder configurar
las relaciones
res-
pecto a la cresta maxilar desdentada

y al arco dental, es necesario efectuar un encerado diagnstico.
A la derecha: restauracin en cera
de los dientes anteriores.
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r~~
1'1
I
imagen (MI) se determina previamente (en ingls presetting).

Como pelcula suele emplearse un
carrete de diapositivas de baja sensibilidad.
L'
Es aconsejable completar la exploracin

grafa anterior de la lnea de la sonrisa.
La recogida fotogrfica de datos en un paciente al que

se le efecta un tratamiento puede tener finalidad documental o servir como medio auxiliar para la motivacin.
Tambin puede ser de utilidad como garanta o material
para posibles comprobaciones. Por lo general se efectan
de 5 a 6 fotografas estn dar (Wolf, 1987):
2/3 X
. Proyeccin anterior con arcadas cerradas
2/3 X
. Proyeccin lateral derecha
2/3 X
. Proyeccin lateral izquierda
1/2 X
. Toma oclusal del maxilar con el espejo
. Toma oclusal de la mandbula
1/2 X
con espejo
(AM hasta 1:1).

- Flash anular 1200 AF (Leitzahl
12/180100).
El sistema fotogrfico para la toma
de imgenes de la boca se coloca en
posicin manual; la medida de la
"
!II
Fotografa intraoral
1"
r,
35. Equipo fotogrfico para la

toma intraoral de imgenes de pequeo tamao
- Minolta 7000 (chasis con autofoco).
- Objetivo macro 100 mm F/2.8
Para la planificacin de restauraciones

extensas como
para la presentacin
del caso y el posterior comentario
del tratamiento
que hay que seguir, los modelos de estudio son perfectamente
vlidos como medios auxiliares
adicionales. Los modelos de estudio se emplean con relativa frecuencia tambin durante el proceso de trabajo. En
labores que resultan dificiles durante la construccin
de
puentes se recomienda
efectuar previamente
un encerado diagnstico de la restauracin
sobre la preparacin
de los pilares.
111
con una foto-
Equipo fotogrfico
La perspectiva se alcanza con una distancia foca! del
objetivo entre 90 y 120 mm, una profundidad
de campo
con la medida fotogrfica deseada y una gran apertura
del diafragma (F /22 hasta F /32).
Puede obtenerse una iluminacin intraoral segura con
un flash anular. Sin embargo, en comparacin
con el flash
lateral, la imagen resulta plana. Antes de efectuar las fotografas se proceder a secar la zona con aire a presin.
Recogida de datos
Exploraciones especiales
Las exploraciones
bacteriolgicas,
de medicina general e histolgicas pueden aportar informacin dental adicional y ser de ayuda en los casos donde existan implicaciones sistmicas.
Exploraciones bacteriolgicas
Son pruebas para determinar
los lactobacilos (Dentocult) y Streptococcus mutans de la saliva. En el diagnstico
de la caries sirven para identificar
a los pacientes
de
nesgo.
1-I
Exploracin mdica general

No conocer con exactitud el estado de salud de un paciente exige que se le efecten una serie de exploraciones mdicas especficas:
. Diabetes: determinacin de azcar en sangre (en ayunas).
. Infecciones y enfermedades sanguneas malignas: sedimentacin globular, recuento leucocitario con diferenciacin, hemoglobina y, en ocasiones, puncin en la mdula sea.
. Enfermedades renales: anlisis de orina, urea.
. Enfermedades de transmisin sexual: serologa de la sfilis.
. Infeccin por VIH: serologa de VIH.
. Coagulacin sangunea: prueba de Quick, tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPA), recuento trombocitario.
El microscopio de campo oscuro o el de contraste de

fases pueden aportar pruebas simples de diagnstico periodontal. La caracterizacin
morfolgica de las bacterias
no permite su determinacin
exacta. La determinacin
exacta de bacterias tales como PorPhyromonas (Bacteroides)
y Prevotella como integrantes de una flora anaerobia gramnegativa patgena requiere tcnicas de laboratorio de difcil elaboracin, por lo que se reservan para centros clnicos de mayor envergadura.
Las pruebas inmunolgicas
que se basan en antgenos-anticuerpos
van aumentando
su importancia.
36. Representacin de una prueba bacteriolgica gingival en el

microscopio de campo oscuro
A la izquierda: placa de agar-mitissalivarius con 20 % de sacarosa
para el recuento de Streptococcus
mutans carigeno.
A la derecha: las espiroquetas
y los bacilos mviles pueden diferenciarse fcilmente de los formas
cocoides (E = espiroquetas; BM =
bacilos mviles; e = cocos). Este hallazgo refleja la presencia de microorganismos patgenos en el periodanta.
Exploracin histolgica
No es posible efectuar un diagnstico macroscpico
de los numerosos cambios que pueden sufrir las mucosas.
En las lesiones menores de la mucosa, que pueden tratarse in toto, una biopsia por escisin es lo ms indicado.
El odontlogo
versado en ciruga puede eliminarlas sin
ningn tipo de problemas en su propia consulta, pudindose de este modo proceder a explorar histolgicamente
la parte escindida.
En los casos de lesiones mayores de la mucosa o ante
la sospecha de una lesin maligna ser necesario efectuar
una biopsia por escisin. En cualquier caso, este tipo de
biopsia deber llevarse a cabo por especialistas, quienes
asesorarn en ltima instancia el tratamiento.
Biopsia por escisin
Zonas de puncin (puntos) y conducto de puncin (lnea discontinua)
de la anestesia por infiltracin en el
tejido sano. Seccin oval en forma
de cua y lesin in tato sobre la que
se efecta la escisin.
A la izquierda: trazado de la.seccin en forma de cua en la submucosa con excavacin de los bordes
de la herida para alcanzar una mejor
adaptacin.
37.
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17
18
Diagnstico
A partir de la anamnesis y de la recogida de datos
detallada deber clasificarse diagnsticamente
el sistema
estomatogntico. Para ello se tendrn en cuenta los aspectos funcionales en la totalidad de los rganos masticatodos, mientras que para los aspectos de carcter estrictamente dental se formularn
diagnsticos de los dientes
individuales. Las condiciones
gingivales, periodontales,
endodnticas y las referentes a la caries se determinarn
no slo para cada diente individualmente,
sino incluso
para cada raz dental. Se recomienda para ello resumir en
un esquema el diagnstico en el sistema de listas de control. Con una representacin
esquemtica es posible obte-
ner un juicio global

miento sistemtico.
que conducir
a un plan de trata-
Diagnstico periodontal
Segn la nomenclatura
de la American Academy
Periodontology
(AAP, 1989/90) se distingue entre:
of
. Gingivitis.
. Periodontitis adulta.
. Periodontitis de aparicin precoz.
-
Periodontitis
prepuberal.
38. Diagnstico
Aspecto clnico de la parte anterior
(izquierda) y fotografa en detalle de
la regin del diente 25 en un paciente de 38 aos de edad.
J
39. Exploracin radiolgica
El mismo paciente de la figura 38.
Prdida sea horizontal general
con defectos angulares en los dientes 18, 17, 16; 25, 26, 27; 3~ 45,46,
47.
Dientes con tratamiento endodntico: 17; 26; 46.
Reabsorciones radiculares: 25,
26; 46.
Alteraciones periapicales: 17; 27;
31; 46.
Obturaciones desbordantes: 17;
35; 46.
Diente temporal persistente: 53.
Caries: 46.
r
19
Diagnstico
.
.
.
.
Periodontitis
juvenil.
profundidad
de sondaje y la prdida de insercin existentes. Cabe prestar especial atencin al diagnstico de los
dientes multirradiculares.
La presencia de lesiones de las
furcas puede influir notablemente
en la eleccin del tratamiento segn sean su extensin y su localizacin. Tambin en este caso, distinguiremos
entre peridontitis interradicular o superficial y profunda. Se incluyen entre las
situaciones agudas el absceso periodontal y la gingivitis y
periodontitis
ulceronecrticas.
Estas dos ltimas situaciones suelen aparecer con frecuencia en pacientes VIH-seropositivos.
Periodontitis rpidamente progresiva.

Periodontitis en enfermedades sistmicas.
Periodontitisulceronecrtica.
Periodontitis refractaria.
Las enfermedades
periodontales
pueden
diferenciarse por su sintomatologa, lo que facilita los posteriores
procedimientos de tratamiento. De este modo, por ejemplo, la gingivitis apenas presenta bolsas profundas
ni
prdida de insercin, pero sangra al sondaje. La periodontitis se describe como superficial o profunda segn la
o Periodontal
18
17
16
15
14
13
12
11
21
1-
-t- +
+ +
Gingivitissimple
Periodontitismarginal superficial (TI ,,; 5 mm)
Periodontitismarginal profunda (TI ;;, 6 mm)
Periodontitisinterradicular S/P
Periodontitisinterradicular S/P
Periodontitismarginal profunda (TI ;;, 6 mm)
+
p
+
p
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P
+
P
+
22
23
Gingivitissimple
47
46
25
26
+ +
Periodontitismarginal superficial (TI ,,; 5 mm)
48
24
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
27
28
P/5
.s
36
37
38
40. Diagnstico peridontal (arriba)

Con objeto de facilitar la eleccin
del tratamiento, a cada diente se le
adjudica un diagnstico periodontal
en el sistema de listas de control,
que a su vez se basa en el estado y
la exploracin periodontales.
33C
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Movilidad
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Palatino
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323.
C-''33~.:
::63E=-~9=
41. Situacin
periodontal
(izquierda)
Furcas iniciales: (O).
17 (vestibular); 16; 26 (mesiopalatinos); 27 (vestibular); 36 (Iingual); 46
(vestibular).
Furcas abiertas;;. 3 mm (e): 18,
17 (distopalatinos); 26 (distopalatino); 27 (palatino); 38 (Iingual); 46
(Iingual); 48 (vestibular).
,
20
Diagnstico endodntico y de la caries

En los ltimos tiempos, los diagnsticos de los dientes
que precisan tratamiento se describen en esquemas parecidos a las listas de control, como, por ejemplo, una caries
comprobable con una fina sonda curvada (CH 3) o visible
a travs de una radiografa. Las lesiones de white-spot o
manchas cretceas sin formacin de cavidades y la caries
sicca, es decir, lesiones de la superficie plana de apariencia dura al sondaje, no requieren
otro tratamiento
que
una fluoracin correcta. Las restauraciones
defectuosas
detectadas clnica y radiolgicamente
42. Diagnstico de caries y lesiones endodnticas

se anotan los diagnsticos de cada
uno de los dientes. De este modo
puede obtenerse una idea sencilla y
visualizadadel costo del tratamiento
para cada diente.
quedarn
reflejadas
igualmente
en el esquema. La pulpitis, ms concretamente la pulpopata irreversible, caracterizada en un primer momento por un dolor prolongado
frente al fro y.
posteriormente
frente al calor, suele pasar inadvertida en
una radiografa. En el caso de gangrena o, mejor dicho,
necrosis pulpal, la pulpa se halla parcial (vitalidad residual) o totalmente
necrosada.
Desde el punto de vista
radiolgico, puede apreciarse un aclaramiento
o radiolucidez apical. En ambos casos deber llevarse a cabo un
tratamiento
endodntico,
al igual que en el caso de
un tratamiento radicular que, radiolgicamente,
aparezca
como incompleto.
Caries/lesiones
endodnticas
Caries
Restauraciones defectuosas
Pulpitis, gangrena
Caries
Restauraciones defectuosas
Pulpitis, gangrena
Funcin
Es importante el estudio cuidadoso de los datos morfolgicos recogidos en un paciente y determinar un diagnstico a partir de ello, especialmente
en los pacientes
que precisan grandes restauraciones
para restablecer la
salud oral. Los hallazgos positivos pueden influir enormemente en el desarrollo del tratamiento.
En los casos de dolor en la articulacin temporomandibular al inicio de un tratamiento,
contracciones
(tensin) musculares o situaciones de mordida extremas, antes de dar comienzo a la restauracin
ser necesario
43. Hallazgo morfolgico

En este paciente no se diagnostican alteraciones en la funcin, aunque presente interferencias oclusales de los dientes anteriores y PCR
(puntos de contacto en retrusin) de
los mismos. Sus movimientos maxilares discurren armnicamente. Ni la
musculatura ni la articulacintemporomandibularproducen dolor al ejercer presin. En la zona de la articulacin no se perciben ruidos.
tomar las correspondientes

medidas teraputicas,
como
efectuar un tratamiento
con frulas, un tallado selectivo
planificado y/o llevar a cabo un encerado diagnstico de
la restauracin
nueva. En determinadas
circunstancias, el
paciente deber llevar una prtesis provisional durante
un tiempo prolongado.
Tan slo de este modo podr demostrarse si ser capaz de soportar la nueva restauracin.
Un bruxismo intenso puede influir en el plan de tratamiento y/o hacer necesario
el control al finalizar el
tratamiento
con la incorporacin
de una frula para proteger la nueva restauracin.
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Pronstico
21
Pronstico
El resumen
en forma
de una lista de control
de los
diagnsticos radiolgicos y clnicos simplifica la respuesta

a las siguientes cuestiones de gran importancia
para el
pronstico:
. Qu dientes merece la pena conservar?
. Cules son los dientes de mantenimiento
dudoso?
. Cules son los dientes problemticos
y que deben
describirse como no vlidos para su conservacin, con lo que debern ser extrados?
Como base para iniciar el plan de tratamiento
se elabora un pronstico para cada diente.
El plan de tratamiento
ideado en un principio se ve
influido por mltiples factores adicionales. Por parte del
paciente, sus designios, su motivacin y colaboracin,
la
edad, las condiciones
de salud y sus posibilidades econmicas desempean
un papel muy importante.
Por parte del especialista, influyen su capacidad para
el tratamiento y su versatilidad. Adems, segn se desarrolle la fase higinica, el pronstico
de un diente puede
verse notablemente
influido.
44.
Diente que merece la pena
extraer (46)
- Periodontitis interradicular profunda.
- Alteraciones periapicales.
- Caries secundaria.
- Falsa va al enroscar el tornillo.
- Corona sobrecontorneada y
con material excedente (desbordante).
45. Diente dudoso (26)

Periodontitis interradicular superficial.
Conductos radiculares completamente obturados sin cambios periapicales.
46. Pronstico
La clasificacinde los dientes en:
- seguros,
- dudosos
- insalvables,
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I Pronstico
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Dientequemerecela exodoncia
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Dienteque merece la exodoncia
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18
Dientedudoso
17
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42
41
21
22
23
24
25
26
27
28
+
+ + +
+ + +
+ + + + + + + + +
+ +
+
+
-++
+ + + ++
48
47
46
45
31
32
33
34
35
36
37
38
posibilita una planificacin global del

tratamiento y con ello una valoracin
del costo del tratamiento.
22

A partir de la anamnesis, de la recogida de datos y del
diagnstico se presenta al paciente un plan de tratamiento sistemtico.
En la discusin se orienta al paciente acerca de su problema de forma objetiva y se le informa sobre las posibilidades existentes respecto a cmo solucionado.
De forma
inmediata deber llegarse a un acuerdo acerca del tratamiento dental global recomendado
considerando
la actitud por parte del paciente de seguir el tratamiento
sistemtico propuesto. En el transcurso de esta conversacin
orientativa no deben omitirse aspectos como el tiempo
imprescindible para efectuado y los costes derivados del
mIsmo.
La discusin de cada caso particular se llevar a cabo
inmediatamente
despus de que se hayan rellenado los
formularios. Este tiempo resulta siempre una buena inversin por parte del paciente y facilita enormemente
el desarrollo del tratamiento.
Condiciones
acertado:
indispensables
para
un procedimiento
. Presentacin de la situacinactual.
. Captar el deseoprincipaldel paciente.
. Aclarar las necesidades del paciente respecto a su
esttica.
. Aclarar las necesidades del paciente respecto a su
bienestar o comodidad
masticatorios.
. Recomendar un plan de tratamiento ptimo individual.

. Contemplar las posibles variantes al respecto teniendo en cuenta la situacin econmica del paciente.
. Proceso de optimizacin juntamente con elpaciente.
. Explicacin acerca del desarrollo del tratamiento.
Objetivo de una consulta o asesoramiento dental:

curar a un paciente significa satisfacer sus necesidades en cuanto a comodidad o bienestar masticatorios y esttica.
El tratamiento odontolgico
se desarrolla en una secuencia con distintas fases, las cuales deber seguirse
siempre el orden indicado.
.
.
.
Esta secuencia asegura un tratamiento causal antes del

tratamiento reparador para evitar de este modo las recidivas. Las cuatro fases del tratamiento son las siguientes:
Fase sistmica.
Fase higinica y de preparacin.
Fase correctiva.
Fase de asesoramiento y tratamiento de apoyo.
...-

Fase sistmica
Se consideran pacientes de riesgo que requieren

didas especiales aquellos que padecen:
El objetivo de la fase sistmica es proteger al paciente

y al propio especialista respecto a los riesgos de carcter
mdico-general que comporta un tratamiento.
Deben tomarse las precauciones
necesarias, especialmente en los pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana. Debe procederse a una proteccin antibitica profilctica antes de intervenir
en las enfermedades
que
pueden provocar hemorragias, como:
. De riesgo moderado:
-
Enfermedades
quiridas.
cardiovasculares
congnitas
Estenosis del istmo.

Enfermedades reumticas de las vlvulas.
o ad-
- Cardiomiopatas.
Amoxicilina, 3 g v.o., 1 hora antes de la intervencin.
En los casos de alergia a la penicilina: clindamicina,
600 mg v.o., 1 hora antes de la intervencin.
. De riesgo elevado:
-
Prtesis valvulares.
Endocarditis de origen bacteriano.
Amoxicilina, 3 g v.o. 1 hora antes de la intervencin y, posteriormente,

750 mg v.o. cada 6 horas
(7 dosis).
En los casos de alergia a la penicilina: clindamicina,
600 mg v.o. 1 hora antes de la intervencin
y,
posteriormente,
300 mg cada 6 horas.
23
me-
. Diabetes mellitus.
Enfermedades
Enfermedades
cardiovasculares.
hematolgicas.
. Alergias.
Como medida profilctica frente a la infeccin con el
virus de la hepatitis B se recomienda indiscutiblemente
la
previa vacunacin de todo el equipo sanitario, que deber
repetirse cada 5 aos. En los ltimos tiempos existe un
nmero creciente de pacientes VIH-seropositivos,
hecho
que ha desarrollado una serie de medidas de precaucin
para todo el equipo que trabaja en la consulta, como:
. Anamnesis exacta.
. Emplear guantes, mscara de proteccin y gafas de

proteccin para:
- Las primeras exploraciones.
- Las primeras intervenciones que puedan dar lugar a sangrado (exploraciones periodontales,
raspado global y raspado y alisado de races, extracciones) .
. Todos los trabajos de odontologa conservadora y
los tratamientos endodnticos se llevarn a cabo
con dique de goma.
. En los casos de intervenciones periodontales y ciruga oral, debern efectuarse tomando las medidas
adicionales de esterilizacin de la zona que hay que
intervenir.
47. Peligro de hemorragia

Las excoriaciones de color azul
violceo sobre el borde lateral de la
lengua requieren una explicacin
exacta respecto a la patologa oral.
Diagnstico de presuncin: hemangioma.
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48. Peligro de infeccin

La gingivitis delimitada por una
banda del color del estao, rojo intenso, en un paciente VIH-seropositivo precisa una anamnesis exacta,
por lo que se deben tomar las medidas de precaucin correspondientes
para proteger todo el equipo mdico
y sanitario que lo atiende.
Las alteraciones pilosas de color
blanquecino en el borde lateral de la
lengua indican una leucoplasia pilosa. Se trata de una imagen frecuente en los pacientes VIH-seropositivos.
Coleccin
de M. Grassi.
24
Fase higinica y preparatoria
Pertenecen
La funcin de esta fase del tratamiento,
que es en realidad las ms importante

para establecer un pronstico,
es
el restablecimiento
de unas condiciones
higinicas orales
y una oclusin individual
ptimas para la restauracin
de
la denticin.
Fase sistmica
Fase higinica
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Ltwada.
4- cak
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Motivacin
e instruccin Se ~
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O
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Raspado
y alisado
I
17
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Bass
Hilo
Palillos dentales
Cepillos interdentales
Pasta dentfrica
Productos qumicos
18
ExtracCin
dedientesirrecuperables
p-
. La accin qumica de la placa bacteriana.

. Eliminacin
de los posibles depsitos sobre los
dientes, de las zonas de retencin de placa.
. Extraccin de los dientes que no merece la pena
conservar y que se consideran sin futuro.
Con este tratamiento

inicial debe mentalizarse
al paciente acerca de la causa de las enfermedades
que padece
y profundizar en el tratamiento y la profilaxis. Al mismo
tiempo, se solicita del paciente su colaboracin
durante el
tratamiento y la profilaxis.
49. Plan de tratamiento de la

fase sistmica e higinica
se describe el plan de tratamiento
que hay que seguir.
Durante la fase higinica deben
eliminarse tanto la placa como las
zonas de retencin de la misma.
Aparte los clculos dentales, cabe
incluir los mrgenes desbordantes
de las coronas y de los obturaciones
y aquellos pnticos que tengan una
forma y cobertura excesivamente
cncavas.
a la fase higinica:
. La motivacin del paciente.

. La instruccin de una higiene bucal individual
tima.
16
15
14
ZB
O Waxed
o Superflorss
o Flor
o CH 0,1 %
13
12
11
21
22
23
o Antibiticos
24
25
26
27
28
Estmulos
marginales
Estimulas
marginales
Raspado
y alisado
Extraccin
dedientesirrecuperables
48
t:iMut
D Frula oclusal
ea.
47
46
+
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
.....--

Fase correctiva
. Mejora de las condiciones

medidas restauradoras.
El objetivo primordial de esta fase del tratamiento que

persigue los designios del paciente incluye varios aspectos:
Mejora de las condiciones anatmicas para ampliar

las posibilidades de una higiene bucal ms efectiva
(ciruga periodontal, etc.).
. Mejora de las condiciones periodontales de los
dientes no vitales.
. Restablecimiento de unas condiciones de oclusin
individuales ptimas.
D Quirrgica
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
Periodoncia:Alargamiento
delascoronas
24
25
26
27
28
+ + + +
+ + + + + +
Operacina colgajo
Endodoncia:
Apicectoma
Hemiseccin/amputacin
General: Desdoblamiento
Ciruga:
Dientesimpactados/~
Dientesimpactados/~
Desdoblamiento
Hemiseccin/amputacin
Apicectoma
+
I
Operacina colgajo
Alargamiento
delascoronas
48
47
+ + +
+
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
25
26
27
28
36
37
38
Tratamientooclusal
D
lfI
Toma de registro (diagnstico)
Tallado
oclusal
Siit6 ~
Ortodoncia
4i t4 ffl<Witidad M t<u ~
et~Mt4fda=U~
u~:
Conservadora
Endodntica
18
D Restauracin
fija
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
Sistema
conpindeoro
Cofiaradicular
conposteopln
Corona
parcial
Corona
deoro
Pntico
Corona
colada
Pntico
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Coronadeoro
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Coronaparcial
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Corona
colada
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Cofiaradicularconposteo pin
Sistema
con pin de oro
48
47
46
45
44
43
42
41
31
gracias
a las
La fase correctiva representa, en la mayora de los casos, la mayor parte del tiempo necesario para aplicar un
tratamiento al paciente. Precisa, sin embargo, una fase higinica previa favorable. Una vez que se ha elaborado una
base periodontal
y endodntica
sana, podr mejorarse la
funcin de los rganos masticatorios
mediante restauraciones individuales ptimas.
Correctiva:
18
oclusales
25
32
33
34
35
~~B~~~~~~
50. Plan de tratamiento en la

fase correctiva
- Ciruga periodontal como mtodo de abordaje de las superficies
radiculares para adoptar posteriores
medidas de limpieza o como medida
preparatoria para las restauraciones
(alargamiento de la corona clnica).
- Tratamiento endodntico o
preparacin para las secciones radiculares.
- Medidas dentales conservadoras mediante obturaciones, restauraciones de los dientes desvitalizados
y restauraciones fijas.
- Medidas correctivas espordicas para la mejora de la oclusin a
base de frulas y ajuste oclusal o
tratamiento ortodntico.
- Medidas de ciruga dental para
la eliminacin de dientes retenidos o
impactados, o colocacin de implantes.
Durante la fase correctiva deberan garantizarse una serie de medidas profilcticas mediante un sistema de controles posteriores organizado.
Tambin puede especificarse en
el esquema de la pgina 8 el tratamiento endodntico que hay que seguir.
..
26
Desarrolloesquemtico del tratamiento

Un tratamiento dental tendr xito y se desarrollar
sin complicaciones cuando el especialista, junto con el paciente, se decida por un plan de tratamiento
basado en
los principios biolgicos de la odontologa moderna.
Por ello, durante el tratamiento,
el odontlogo
debe
recurrir siempre al nivel de informacin
obtenido y de
nuevo establecer un juicio de la situacin. Estas reevaluaciones estn indiscutiblemente

recomendadas,
en especial tras la fase de higiene, una intervencin
quirrgica
periodontal y un saneamiento endodntico.
La labor diagnstica no resulta, por ello, nica, sino
que se recurre a ella continuamente.
51. Desarrollo del tratamiento

El asesoramiento
diversas fases.
mdico pasa por
Mientras que el nivel informativo

abarca de forma objetiva los diversos problemas y propone los diagnsticos, la realizacin de las posibles variantes de un tratamiento, la
discusin o los comentarios acerca
de los problemas planteados y la
planificacin final pertenecen al proceso de decisin.
El tratamiento en cuestin tiene lu'
gar en el nivel operativo, aunque
este nivel se apoye y est influenciado por los otros dos niveles.
Informacin
En caso de urgencia:
evaluacin a corto plazo
Determ inacin
Decisin
.Operacin
Tratamiento del dolor
Evaluacin
Periodoncia, caries
endodoncia, articulacin
temporomandibular
11
Reevaluacin
Periodoncia
1:
.'
.,
11'
111
..
r
27
Las indicaciones para el tratamiento de los dientes individuales con coronas protsicas no
suelen poderse contemplar de forma absoluta. La realizacin de coronas representa una intervencin de difcil equilibrio para la integridad de los principios funcionales y biolgicos
del rgano masticatorio. Por ello es aconsejable elegir un procedimiento
teraputico conservador que proteja en lo posible tanto la pulpa y el periodonto marginal como los tejidos duros. Esto significa que para la restauracin de un diente con relativa frecuencia deben aplicarse otros tratamientos, en lugar de la colocacin de coronas.
En este sentido se han ampliado las posibilidades de tratamiento con el desarrollo de la
tcnica de grabado cido y de nuevos materiales de obturacin a base de resinas compuestas.
Adems, los conocimientos obtenidos a partir de las investigaciones clnicas tambin aumentan las posibilidades, de modo que puede evitarse la enorme prdida de tejido duro que representaba la colocacin de una corona sobre un diente. En relacin con ello, centraremos
la atencin en el tratamiento ortodntico '(pg. 176), el blanqueamiento
de dientes desvitalizados, los implantes orales como pilares (pg. 87) y,el tratamiento con un objetivo terapu-
tico reducido (pgina 71).
El tratamiento con coronas protsicas debera aplicarse una vez que se hubieran agotado
todas las posibilidades de tratamiento conservador existentes. Dado que cada corona est expuesta a deficiencias tcnicas y a las imprecisiones que pueden derivarse del propio especialista:
La mejor corona es ninguna corona
A continuacin
una corona:
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presentamos
una serie de indicaciones
Caries extensa.
Defectos morfolgicos.
Traumatismo de la corona.
Decoloraciones.
.
.
.
.
generales
para la colocacin
Anomalas de posicin.
Abrasiones, erosiones.
Correcciones verticales.
Anclaje de puelftes.
de
28
Caries extensa
Los factores etiolgicos que provocan la caries extensa
no se deben nicamente a una insuficiente higiene bucal,
sino tambin a la ingestin peridica de hidrato s de carbono (azcar). Por ello, antes de realizar la restauracin
de una corona dental destruida, debern analizarse y controlarse estos factores etiolgicos.
Las lesiones cariosas abiertas suponen un depsito de
bacterias y, por consiguiente, una constante fuente potencial de infeccin. Por este motivo, en la fase higinica de-
52. Caries mltiple

Denticin descuidada en un recluta de 20 aos de edad.
No es posible efectuar una restauracin de los dientes anteriores del
maxilar mediante coronas individuales, dado que la caries ha afectado
los dientes de forma circular.
53. Caries extensa

En este paciente de 16 aos de
edad se han originado lesiones cariosas extensas en los cuellos dentales, provocadas por una higiene bucal deficiente y la frecuente ingestin
de bebidas azucaradas (Coca-Cola).
54. Tratamiento conservador

Ha tenido que descartarse por
motivos econmicos la colocacin de
coronas sobre los dientes.
Con la tcnica de grabado cido y
materiales de composite se restauran los dientes del mismo paciente
de la figura 53.
bern excavarse estas lesiones extensas y obturarse como

mnimo temporalmente.
En la medida en que la caries ha
destruido el tejido duro de forma circular, suele persistir
la eleccin de una corona como tratamiento.
Por el contrario, determinadas
situaciones socioeconmicas
pueden
obligar a proceder a obturar las lesiones en los casos de
caries extensa. Por ello, un tratamiento
dental conservador o la colocacin de coronas protsicas deben determinarse a lo largo de la planificacin global.
-Defectos morfolgicos
29
En el campo de las coronas clnicas, los defectos morfolgicos pueden influir en el aspecto esttico. Incluyen
desde la formacin de leves hipoplasias del esmalte hasta
la bigeminacin
(o formacin bigeminada)
de los die ntesoLas aplasias mltiples del esmalte y la presencia tambin mltiple de dientes en forma de pia conducen con
frecuencia a la aparicin de mltiples espacios interdentales (diastemas) que pueden alterar, en determinadas
circunstancias, la sensibilidad esttica del paciente. Por
regla general, los defectos morfolgicos de menor enver-
gadura deberan
poderse solventar mediante la tcnica
del grabado cido y los materiales de composite. La colocacin de una corona sobre un diente bigeminado
con
frecuencia suele aportar resultados poco favorables. Si la
capa de esmalte ha desaparecido
en ms de un diente y
existen mltiples diastemas que influyen negativamente
en la esttica del paciente, podr plantearse la colocacin
de una corona, pero deberemos tener presente que el tallado de los dientes no cariosos representa
un elevado
riesgo para su salud.
55. Diente geminado con apiamiento reducido
56. Diente bigeminado tallado

Con el tallado del diente bigeminado (21) (fig. 55) pudo reduCirse ligeramente su anchura.
No obstante, no deben olvidarse
las consecuencias negativas de la
preparacin sobre el tejido gingival.
- -57. Coronas complotas de metalcermica sobre el diente bigeminado 21

Esta correccin de carcter esttico afecta la salud gingival.
Adems, el resultado esttico de
la corona individual frente a la denticin natural resulta poco satisfactorio
por su diferente transparencia y su
excesiva anchura.
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30
58.

Geminacin
del diente
11
Este defecto del esmalte puede

solventarse sin grandes inconvenientes mediante la tcnica de grabado
cido y el material de composite.
La colocacin de una corona sobre este diente no aportara mejores
resultados y, adems, alterara la integridad del diente sano.
59. Hipoplasia del esmalte en el

diente 31, provocada por un traumatismo
A la izquierda: esta hipoplasia del
esmalte ya haba sido tratada unos
aos atrs mediante tratamiento
conservador.
A la derecha: mediante la tcnica
de grabado cido se prepara para la
restauracinde los defectos morfolgicos de la corona clnica del diente 31.
a
60.
Correccin de la hipoplasia
del esmalte
en el diente
31
A los 2 aos, restauracin de la

corona del diente 31 con la tcnica
de grabado cido y material de composite.
Otra medida que cabra considerar hubiera tal vez sido la colocacin
de una corona sobre el diente, pero
habra representado mayores lesiones y prdidas para el paciente que
beneficios.
f
~
61. Hipoplasia del esmalte en el

diente 21
A la izquierda: hipoplasia del esmalte en un paciente de 25 aos.
A la derecha: este defecto morfolgico puede solucionarse ptimamente mediante la tcnica de grabado cido y material de composite.
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e 1
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---
31
62. Anodoncia parcial

Paciente (mujer) de 20 aos de
edad con anodoncia parcial y mltiples dientes cnicos, que originan
diastemas estticamente desfavorables.
63. Restauracin de la anodoncia parcial

Restauraciones incorporadas:
Coronas individuales sobre los
dientes
14, 13,
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12,
11
21, 22, 24
El
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y los puentes
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64. Lnea de la sonrisa

La paciente de la figura 62 antes
del tratamiento.
Los diastemas mltiples le desagradan enormemente.

Paciente de la figura 63, una vez
que se ha concluido la restauracin.
Resultado esttico altamente satisfactorio.
32

Si un traumatismo
se limita
a la corona
clnica
sin
global (p. ej., alargamiento

quirrgico de la corona clnica). Las fracturas que se producen a lo largo de la raz o
en su tercio medio tienen a menudo como consecuencia
afectacin de la pulpa, se puede evitar colocar una corona protsica. En estos casos suele elegirse para la restauracin de las coronas clnicas la tcnica de grabado cido
con material de composite. Por otro lado, el traumatismo
de una corona con afectacin de la pulpa requiere un tratamiento de mayor envergadura,
como, por ejemplo, un
tratamiento radicular (endodoncia),
la restauracin
y rehabilitacin del mun con una corona individual.
la extraccin del diente, mientras que las fracturas producidas en el tercio apical de la raz se pueden llegar a tratar
mediante una apicectoma
(con tratamiento endodntico
previo) .
Tambin durante la colocacin de una corona en los
casos con un traumatismo coronal deber procederse del
modo ms conservador posible y tenderse a proteger el
diente al mximo.
Si la longitud o lnea de la fractura alcanza la raz anatmica, ser necesario aplicar un tratamiento
an ms
66. Traumatismo de la corona
Pacientede 32 aos de edad con
fractura oblicua postraumtica de la
corona de los dientes 12 y 11. En el
diente 12, la pulpa ha resultado afectada.
67. Detalle de la fractura de la

corona
Representacin de la lnea de
fractura de los dientes 12 y 11. La
pulpa del 12 se desvitaliz, obturndose el conductoradicular.
111
~
(
68. Parte anterior del maxilar
restaurado
Para tratar el diente 12 del paciente de la figura 66 se ha procedido a la construccin de un mun
colado de oro y una corona de metalcermica. Al diente 11 se le efectu un tratamientoconservador.
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33
69. Fractura oblicua de la corona

Adolescente de 14 aos. La fractura del diente 21 no ha afectado la
pulpa.
La colocacin de una corona a
esa edad est contraindicada debido
a la amplitud de la cavidad pulpar.
70. Tratamiento conservador

Tratamiento
conservador
mediante la tcnica del grabado cido y
materiales de composite del diente
21 fracturado.
l1li
..
t1f
71. Prdida dental traumtica

Diente 11 en un paciente de 14
aos.
Fractura oblicua del diente 21 sin
afectacin de la pulpa y prdida del
diente 11.
A causa de la edad no puede tratarse el diente 11 con un puente convencional.
72. Tratamiento
puente
g
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e
~
0
~
e
Q
protsico
con
Paciente de la figura 71.

Puente adhesivo 12-21.
El diente 21 puede a su vez restaurarse efectundole un tratamiento
conservador. Control de la situacin
a los 3 aos de la colocacin de un
-puente adhesivo (pg. 119).
34
Decoloraciones
Las decoloraciones
de carcter exgeno y endgeno
son distintas. Mientras que las exgenas (sedimentos del
tabaco, sarro o placa bacteriana, decoloraciones
debidas a
antispticos, t o caf) pueden eliminarse
con medidas profilcticas mediante taza de goma y pasta de pulir,
las endgenas precisan con frecuencia la colocacin de
una corona. Si la decoloracin
se produce con motivo
de la desvitalizacin de la pulpa, el blanqueamiento
de la
corona clnica deber realizarse con H202 en un 30 % Y
perborato sdico. Las decoloraciones
de origen traumtico o debidas a un granuloma interno deberan minimi-
zarse mediante la extraccin de la pulpa. En las decoloraciones de origen medicamentoso

(tetraciclinas)
suele indicarse la colocacin de una corona.
La colocacin de coronas debida puramente
a motivos estticos (dientes anteriores grandes u obturaciones
antiguas de los mismos) tan slo debera realizarse si es
deseo expreso del propio paciente. La decoloracin
de la
corona de un diente debida a la edad es un hecho fisiolgico. La colocacin de una corona en estos casos no es ni
biolgica ni recomendable,
por lo que est contraindicada.
73. Decoloracin de origen traumtico

Pacientede 37 aosde edad.
Se ha elegido tratamiento con extirpacinde la pulpa y posterior blanqueamiento.
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11
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Ua
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74. Decoloracin
medicamentosa
Algunos dientes anteriores han
sufrido decoloracin por la ingesta
de tetraciclinas a la edad de 2-3
aos.
La colocacinde coronas en los 6
dientes anteriores maxilares mejorara la esttica notablemente. Los
dientes anteriores mandibulares permanecern en este caso sin tratamiento.
Tambin las carillas de porcelana
(Veneers) podran ofrecer resultados
teraputicos satisfactorios.
Coleccinde P. Hotz.
75. Decoloracin endgena

El diente 11 ha sufrido decoloracin debido a la pulpa necrosada que
ha permanecido
sin-tratamiento.
El blanqueamiento de estos dientes no ofrece resultados satisfacto-
durante varios aos
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rios. Adems, cabe sealar que la

decoloracin oscura de la raz puede
incluso traslucir por debajo de la corona, a travs del tejido blando.
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Decoloraciones
35
76. Decoloracin debida a obturaciones poco acertadas y de gran

tamao en los dientes anteriores
obturacin extensa de cuello en las
piezas 12 y 11, Y21 Y23, as como
coronas de resina colada sobre los
dientes 14 y 13, Y22 Y23.
77. Coronas de vitrocermica

Por deseo expreso del paciente
de la figura 76, los dientes anteriores
superiores se dotaron de coronas de
vitrocermica.
Coleccin de U. Belser.
78. Decoloracin de un diente no

vital
La imagen de conjunto muestra
una esttica que desagrada al paciente, condicionada por la decoloracin del diente 21.
A la izquierda: detalle del diente
decolorado.
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79. Blanqueamiento
de dientes
decolorados
La imagen de conjunto muestra el
resultado estticamente satisfactorio
del tratamiento.
La colocacin de una corona sobre el diente 21 no sera biolgico.
A la izquierda: el blanqueamiento
del diente 21 se efectu con H202 al
30 % Y perborato sdico, catalizado
mediante calor.
36
Anomalas de posicin
Las anomalas de posicin de los dientes individuales
pueden corregirse, por regla general, mediante la colocacin de coronas en la medida en que no se tenga que alterar la vitalidad de los pilares.
Si las inclinaciones
labiolinguales
o mesiodistales,
y la rotacin sobrepasan un ngulo determinado,
la correccin ser posible slo si se sacrifica la vitalidad del
diente.
80. Anomalas de posicin en el

maxilar
dientes anterosuperiores rotados e
inclinados hacia los lados labial y palatino, respectivamente. Apiamiento.
A la derecha: en los casos de
dientes rotados, con la colocacin de
una corona a lo sumo podra obtenerse una correccin hasta 20 sin
lesionar la pulpa.
81. Correccin de las anomalas

de posicin
Regin anterior del maxilar tratada
ortodnticamente en la misma paciente de la figura 80. La colocacin
de coronas podra evitarse.
A la derecha: En una versin labiolingual de un diente anterior
puede corregirse la inclinacin 15
dependiendode la edad y del tipo de
diente. En los casos de mayor grado
de inclinacin ser necesaria la desvitalizacin de la pulpa mediante un
tratamiento radicular.
82. Marcado diastema central

edad con diastema central notable,
dientes anterosuperiores inclinados y
hundimiento secundario de la mordida (dimensin vertical). Slo es
factible la correccin de las anomalas de posicin de los dientes anteriores con un tratamiento desvitalizador. Tambin en este caso es
discutible el tratamiento ortodntico.
A la derecha: los dientes con versin mesiodistal pueden corregirse
mediante tallado slo en 10 sin ninguna dificultad. En los casos de correcciones de ms de 25 resulta imprescindible recurrir a las desvitalizaciones.
Por ello, se recomienda

aplicar otros mtodos, en lugar de las restauraciones
protsicas. Est especialmente
recomendado
un tratamiento
ortodntico
previo. Si se
puede evitar la colocacin de una corona mediante un
tratamiento ortodntico,
debe efectuarse este ltimo.
Las anomalas en la posicin de los dientes tan slo
debern tratarse con coronas cuando su colocacin sea lo
ms indicado
por otros motivos.
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Anomalas de posicin
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37
83. Anomalas de posicin debido a la prdida dental

A la derecha: paciente (mujer) de
22 aos con prdida de los dientes
11 y 21 a causa de un traumatismo.
Los dientes 12 y 22 se mesializaron y se procedi posteriormente a
colocar coronas (en otra consulta)
por motivos estticos.
A la izquierda: imagen detallada
de los dientes mesializados 12 y 22.
Los bordes de la corona excesivamente supragingivales y que no siguen el borde gingival le resultan insoportables a la paciente.
84. Lnea de la sonrisa elevada

A la derecha: la imagen de conjunto con la lnea de la sonrisa elevada en la misma paciente de la
figura 83 muestra la situacin estticamente insatisfactoria.
A la izquierda: pilares apenas tallados del 12 y 22, una vez extradas
las coronas antiguas.
85. Tratamiento con corona individual

A la derecha: la imagen de conjunto muestra la situacin estticamente satisfactoria, una vez efectuada la colocacin de las nuevas
coronas sobre los dientes 12 y 22.
A la izquierda: dientes tallados
para aumentar la retencin. Debido a
la elevada lnea de la sonrisa, el lmite de la preparacin se situ sobre
el borde gingival.
86.
Lnea de la sonrisa
A la derecha: restauracin de los

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dientes 12 y 22 mesializados. Paciente de las figuras 83-85.

A la izquierda: a pesar de la colocacin de coronas sobre los dientes
12 y 22 persiste un diastema central,
pero cuya esttica no desagrada a la
paciente.
38
Abrasiones
Las abrasiones
son alteraciones
en la estructura
dental
dura de origen mecnico que inicialmente

inciden en la
prdida del esmalte y posteriormente
pueden actuar incluso sobre la dentina. Las abrasiones de incidencia ms
frecuente estn relacionadas
con el empleo de una tcnica deficiente o errnea durante la higiene bucal. Especialmente con el alargamiento
de las coronas clnicas, en
las cuales la lnea amelocementaria
se halla situada supragingivalmente, se manifiestan abrasiones producidas por
el cepillado como si se tratara de defectos en forma de
cua. Pueden ser tan amplias que lleguen a constituir
un peligro de fractura de la corona. En estos casos puede
87. Abrasiones por cepillo dental
Abrasiones extremas en las superficies vestibulares de los dientes
anteroinferiores ocasionadas por el
empleo de una tcnica incorrecta
con el cepillo denta~. Cabe aadir,
adems, que las abrasiones de los
mrgenes incisales se deben a adquirir malos hbitos durante la funcin masticatoria.
Traumatismo en la sustancia
dental dura
88.
Extremo desgaste en un paciente

leador de 64 aos de edad, que a
causa de la prdida dental sufrida
slo poda utilizar los dientes anteriores para la funcin masticatoria.
La corona parcial sobre el 12 dio
origen a la masticacin unilateral
(hacia la izquierda). La rehabilitacin
resulta extremadamente difcil.
89. Defectos en forma de cua

Por debajo del lmite amelocementario el empleo de cepillos duros
ocasiona con frecuencia defectos en
forma de cua.
En este paciente se procedi en
primer lugar a instruirle para mejorar
la tcnica de cepillado dental y restablecer su salud periodontal.
estar indicada la colocacin de una corona, mientras que

en las situaciones menos avanzadas se cuestiona la posibilidad de aplicar un tratamiento
obturador
con cemento
de ionmero
de vidrio y material de composite. Otras
abrasiones suelen estar relacionadas
con la propia profesin (modistas, msicos, etc.) o los hbitos y costumbres
(fumar pipa, bruxismo).
Las abrasiones
externas que
llegan a alcanzar la dentina requieren con frecuencia un
tratamiento
global.
Por ello, deber
efectuarse
un
tratamiento
con frulas para proteger
al paciente de
posteriores
abrasiones ocasionadas
al hacer chirriar los
dientes.
Erosiones
39
Erosiones
Las erosiones
son alteraciones
de la sustancia
dental
dura debidas a la influencia qumica que incide especialmente en el esmalte. Por la accin de los cidos se desprenden numerosos minerales de la superficie de los prismas del esmalte, de forma que el efecto mecnico
elimina fcilmente la matriz orgnica. Cabe diferenciar
las erosiones de las abrasiones a fin de poder efectuar un
tratamiento causal apropiado (anlisis de la dieta). Desde
el punto de vista diagnstico, las erosiones se distinguen
porque an persiste el esmalte, en general dispuesto de
forma circular. La influencia de cidos puede ser debida
a motivos y necesidades laborales, por un lado (trabajado-
res de laboratorio),
y al placer de tomar bebidas y alimentos ricos en cidos (Coca-Cola, manzana cida, zumo de
limn), por otro. De forma sistemtica, la produccin natural de cidos (secrecin de cidos por trastornos gstricos) con frecuencia ocasiona erosiones sobre grandes zonas en las cspides y en las superficies palatinas. Tambin
la anorexia nerviosa puede originar erosiones de difcil
tratamiento restaurador.
En estos casos resulta imprescindible llevar a cabo un tratamiento
global con coronas,
preferiblemente
parciales, en los sitios que podran aparecer problemas de retencin.
90. Erosiones de carcter diettico

Erosiones sobre las superficies
vestibulares debidas a la frecuente
ingestin de zumo de limn.
En este caso, se tratarn las lesiones con la tcnica de grabado cido
y material de composite para realizar
la obturacin, y no se colocar ninguna corona.
91. Incidencia de los cidos

Erosiones en las cspides palatinas y las superficies dentales en una
paciente de 20 aos de edad con
anorexia nerviosa.
La frecuente ingestin de zumos
de frutas y los frecuentes vmitos
han ocasionadoestaslesiones.
92.
Lesiones
de
la
sustancia
dental de carcter diettico y mejj

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cnico combinado
Paciente de 55 aos con extremas
erosiones y abrasiones. El consumo,
durante aos, de bebidas con' un alto
contenido cido (Coca-Cola) ha provocado esta difcil prdida de sustancia dental dura, agravada por el empleo de una tcnica incorrecta con el
cepillo dental y bruxismo.
40
Erosiones mltiples
93. Situacin de partida
Aspecto frontal de una paciente
de 30 aos de edad que padece la
afectacin de cidos ocasionada por
acidez de estmago crnica.
94. Aspecto lateral

Denticin tratada y bien cuidada
sin ningn hallazgo clnico relevante.
Ligera incidencia de caries interproximal.
95. Aspecto palatino del maxilar

Erosiones frecuentemente marcadas en diversas cspides y superficies dentales palatinas. En el 15 se
adivina la cavidad pulpar. La paciente padece dolores difusos en el
maxilar.
96. Aspecto palatino de la regin

anterior del maxilar
En el diente 12 la erosin ha
avanzado de tal modo que se aprecia la cavidad pulpar. En el 11 tuvo
que efectuarse una endodoncia.
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fJr
Erosiones
41
97. Tratamiento restaurador

Aspecto anterior al final del tratamiento.
Los dientes 12 y 11 se recubrieron
con una cofia dental retenida mediante pins o postes de oro, y algunos de los dientes anteriores, con
corona completa de metalcermica.
En todos los dientes para mejorar
o aumentar la retencin fue necesario efectuar un alargamiento quirrgico de la corona clnica.
98. Aspecto lateral

Restauracin de un molar con una
corona parcial (corona escalonada)
en el maxilar y over/ay en la mandbula.
Los premolares se recubrieron
mediante una corona de metalcermica completa.
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99. Aspecto palatino del maxilar
al final del tratamiento
Las coronas parciales o escalonadas cubren completamente
las superficies palatinas erosionadas.
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100. Aspecto palatino de la regin anterior al final del tratamiento

Los alargamientos de las coronas
clnicas facilitan la retencin necesaria para la restauracin.
42

Las correcciones de la posicin oclusal por lo general
condicionan las medidas globales que se deben tomar para
la colocacin de puentes y coronas protsicas. Para ello es
necesaria una planificacin correcta. Antes de efectuar la
correccin de la posicin oclusal o de mordida debera determinarse si esta posicin de mordida modificada tiene un
carcter esqueltico o es debida a una interferencia dental.
Los hundimientos de la oclusin debidos a la prdida de
los dientes a causa de abrasiones extremas (bruxismo) requieren por lo general un alargamiento
de la dimensin
vertical cuya influencia en el sistema estomatogntico
debera estudiarse a partir de un tratamiento provisional previo.
Mordida lateral abierta
101. Mordida abierta resistente
al tratamiento
mordidaabierta bilateral de carcter
anatmico en combinacin con macroglosia.
Desde el punto de vista ortodntico podra cerrarse en parte la mordida abierta lateral por el lado izquierdo, mientras que, en el lado
derecho, la lengua logra situarse en
medio de la arcada dental a cada
acto de deglucin.La paciente no
accede a la reseccin parcial de la
lengua.
102. xito ortodntico parcial en

el tratamiento de una mordida
abierta
Comoobjetivolimitadodel tratamientose propusola colocacinde
coronasindividualespara restaurar
el lado izquierdo.
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103. Tratamiento restaurador de

una denticin abierta
Con una corona parcial tres cuartos sobre el diente 25, una corona
total de metalcermica sobre el 35 y
un onlay sobre el 36 pudo reducirse
al mnimo el presupuesto.
Situacin a los 4 aos de haber
concluido el tratamiento.
Mientras que antiguamente

se evitaba efectuar un aumento de la dimensin. vertical, recientes investigaciones
(Carlsson y cols., 1979) han demostrado
que la modificacin de la dimensin vertical en estos casos es bien tolerada por el paciente.
El ajuste de equilibrio entre la articulacin
temporomandibular,
la musculatura masticatoria y la oclusin modificada tan slo puede obtenerse a largo plazo por medio de prtesis provisionales. En los casos de correccin
de la posicin oclusal se obtiene con frecuencia un objetivo del tratamiento
limitado que puede considerarse
satisfactorio para el paciente concreto.
43

Correccin
de la mordida cruzada
104. Situacin inicial de partida

mordida cruzada unilateral de carcter anatmico y hundimiento de la
mordida debido a la prdida dental.
La paciente desea, tanto funcional
(prdida dental) como estticamente,
una restauracin y especialmente
que sea eliminada la mordida cruzada del lado izquierdo,
105. Aspecto posterior

A la derecha: ausencia de premolares en el maxilar y de molares en
la mandbula. Caries secundaria en
la mayora de los bordes de las obturaciones. Ausencia de los dientes
22, 25, 26, 27, 28 Y 35, 36, 37 Y 38
en el lado de la mordida cruzada,
A la izquierda: la mucosa de la regin del 22 es traumtica tras la incorporacin de la prtesis parcial y
muestra las correspondientes alteraciones inflamatorias,
106. Encerado diagnstico

En la mandbula derecha se persigue una oclusin premolar. Con la
elevacin de la mordida y el tallado
podra eliminarse la mordida cruzada.
Las coronas clnicas cortas en el
maxilar izquierdo requieren alargamiento quirrgico para poder conseguir mayor retencin en las restauraciones.
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Final del tratamiento
Restauracin fija de la paciente de

las figuras 104 Y 105.
Puentes sobre los dientes:
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3334El objetivo limitado del tratamiento

garantiza a la paciente una funcin
masticatoria individual ptima.
44
Retencin de los puentes

La incorporacin
de un puente se lleva a cabo en general por motivos estticos y funcionales. Esto conlleva a
que el empleo de un diente como pilar del puente sea
una de las indicaciones ms frecuentes para colocar una
corona. La retencin del puente puede llevarse a cabo
mediante una corona completa o parcial.
En los casos en los que los dientes pilares no estn cariados, su tallado representa una importante
lesin para
la integridad del diente (v. pgs. 193 y sigs.). Por este mo-
108. Coronas totales como retenedores para puentes en extensin

A la izquierda: paciente de 41
aos con brechas dentales (13) que
le desagradan. El diente 12 se halla
completamenteintacto.
A la derecha: utilizacin de los
dientes 14 y 15 con un tratamiento
restaurador como pilares para el
puente de extensin 15, 14-.
Estado a los 7 aos de finalizar el
tratamiento.
tivo tan slo debern emplearse dientes que estn estrictamente indicados como pilares para las restauraciones.
Siempre que sea posible, en la eleccin del plan de tratamiento, deben cuidarse aquellos dientes todava sanos
(puentes en extensin, puentes adhesivos, implantes unitarios). Tambin el uso de coronas parciales como retenedores de puentes y las medidas profilcticas necesarias se
cuestionan
como variantes cuando la denticin es resistente a la caries.
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109. Coronas parciales como retenedores para un puente

A la izquierda:empleo de coronas
parciales sobre los dientes 24 y 26
como retenedorespara un puente en
una pacientede 34 aos de edad.
A la derecha: aspecto palatino,
transcurridos 10 aos de la incorporacinde la restauracin.
Desde el punto de vista esttico
pudo obtenerse un tratamiento individualmente ptimo teniendo sumo
cuidadocon la sustancia dental dura.
110. Corona total como retenedor en un caso de puente convencional

A la izquierda:en esta paciente de
32 aos, por motivos estticos, el
diente 14 deba ser sustituido.
A la derecha: los dientes 13 y 15
sirvieron de pilares, donde las coronas totales de metalcermica se emplearon como retenedores para el
puente.
45
Contraindicaciones relativas
en restauraciones fijas
Las contraindicaciones
en restauraciones
f~as deben considerarse
como relativas, dado
que por lo general a partir del tratamiento previo pertinente pueden crearse las condiciones
necesarias para la colocacin de una corona.
El principio bsico que rige una restauracin
es no construir ninguna casa sobre la
arena. Esto significa que unos cimieITtos poco o mal tratados representan una contraindicacin para toda restauracin protsica. Cabe prestar especial atencin al estado de salud de la
pulpa y del periodonto. Tambin las molestias funcionales en la regin maxilofacial constituyen una contraindicacin
relativa para toda restauracin y tan slo deben incorporarse trabajos protsicos en pacientes que presenten equilibrio neuromuscular.
En los pacientes con alteraciones de funcin resulta casi imposible obtener un registro de mordida, por lo que debe
efecturseles un tratamiento funcional previo con frulas.
Con el fin de que a partir de una restauracin se desprenda un pronstico favorable a
largo plazo, la colaboracin del paciente y las medidas profilcticas secundarias son de importancia capital. Por ello se considera irresponsable
colocar restauraciones
en una denticin periodontalmente
enferma. Un procedimiento
de este tipo de acuerdo con el estado
actual de las investigaciones biolgicas puede describrirse como un mal uso del deber de
atencin mdica.
Las restauraciones
f~as requieren un continuo cuidado y control posterior que incluya
tambin los factores etiolgicos de las caries y las periodontopatas.
Si tras la incorporacin
de las restauraciones,
los pacientes no muestran el inters necesario para llevar a cabo un
control posteraputico,
la planificacin del tratamiento deber centrarse en restauraciones
menos costosas y objetivos de tratamiento limitados.
Para las restauraciones
f~as no existen apenas contraindicaciones
en lo referente a la
edad. No obstante, debera evitarse el tallado de los dientes, especialmente en la colocacin
de coronas completas, en los jvenes, debido a la amplitud de la cavidad pulpar. Desgraciadamente, este tema entra en frecuente conflicto con los aspectos de seguridad tcnicos.
Contraindicaciones
relativas para la colocacin de coronas sobre dientes individuales:
. Dientes con pulpa necrosada sin tratamiento radicular y con lesiones periapicales.
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Higiene bucal deficiente, gingivitis y periodontitis.
1i
. Obstculos y condiciones oclusales poco claras.
Retencin insuficiente.
Aspectos socioeconmicos.
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46
Contraindtaciones relativas en restauraciones fijas
Vitalidad y condiciones periapicales

Los dientes que reaccionan negativamente
a las pruebas de vitalidad (nieve de CO2, pulpmetro
electrnico)
precisan un anlisis exacto sobre la situacin de la pulpa.
En la mayora de los casos, la determinacin
radiolgica
completa las exploraciones
clnicas y permite emitir 'un
diagnstico claro sobre su vitalidad. A los dientes con
pulpa necrosada no se les puede colocar una corona sin
un tratamiento previo.
Un tratamiento
radicular
realizado
siguiendo
la
norma (lege artis) es la condicin previa para alcanzar el
xito del tratamiento. Las endodoncias
incompletas o in-
111. Diente gangrenoso con pulpa necrosada

A la izquierda:lesin clnica de la
mucosa que desemboca en una fstula del diente 34 con la pulpa necrosada.
En el centro:la palpacin de la lesin origina la formacin y supuracinde pus y sangre.
A la derecha: imagen radiolgica
radiolcidaen los dientes 14 y 12.
Es imprescindibleefectuar un tratamientoradicular.
selladas deben revisarse antes de colocar la
corona, lo que se efectuar cuando el estado de los tejidos

periapicales parezca sano, considerando
para ello la documentacin
radiolgica
que se ha ido obteniendo
a lo
largo de los aos. En los casos dudosos deber llevarse a
cabo una revisin de las races tratadas.
En los dientes que reaccionan
negativamente
a las
pruebas de vitalidad como consecuencia
del tallado debe
aplicarse un tratamiento endodntico
antes de cementar
definitivamente la restauracin. Se descartan los tratamientos radiculares
profilcticos
por motivos no fisiolgicos.
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112. Documentacin radiolgica.

Posicin inicial para la colocacin
de una corona
El diente 14 debe tratarse con una
corona individual.Responde negativamente al CO2y presenta una obturacin radicular incompleta e insuficiente.
Losdos pernos empleados para la
retencin de la reconstruccin con
material plstico deben extraerse
para proceder a la revisin del rellenoradicular.
L
113. Documentacin radiolgica
al final del tratamiento
Antes de la colocacin de la corana sobre el diente 14 se incorpor
una espiga de oro.
No obstante, ello tan slo pudo
realizarse, una vez efectuada la revisin de las obturaciones radiculares.
correctamente
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47
Junto a los fundamentos
o bases endodnticas,
en las
restauraciones son de gran importancia
los fundamentos
periodontales. La motivacin y la instruccin del paciente
en relacin a una mejor higiene bucal no aportan slo las
condiciones ptimas para la restauracin,
sino que tambin significan los requisitos para un buen pronstico a
largo plazo.
Dado que tanto la caries como la periodontitis
causada por la placa bacteriana
dan origen a infecciones
oportunistas, es imprescindible
llevar a cabo un tratamiento causal en forma de fase higinica.
La colocacin de restauraciones
f~as en una denticin
con placa bacteriana es un tratamiento deficiente.
Con la fase higinica del tratamiento
restaurador
se
mentaliza al paciente acerca de la importancia
de una
higiene bucal ptima. Slo de este modo pueden obtenerse las condiciones
necesarias
para la elaboracin
y
el cuidado de la restauracin.
Las periodontopatas
diagnosticadas debern tratarse previamente
a toda restauracin.
Higiene bucal deficiente
114. Denticin con infeccin por

placa bacteriana
edad con la denticin afectada por
placa bacteriana.
El hecho de haber descuidado durante aos la higiene bucal comport
no slo la incidencia masiva de caries (caries radicular), sino tambin
el origen de lesiones periodontales.
La restauracin sin una fase higinica previa tendra un pronstico
desfavorable.
115. Estado tras un tratamiento

de carcter causal (fase higinica)
La misma paciente de la figura
114, una vez llevada a cabo con
xito la fase higinica.
Ahora, las lesiones cariosas son
muy visibles' y requieren la colocacin de coronas en la mayora de los
dientes del maxilar.
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116. Tratamiento protsico

La misma paciente de las figuras
114 y 115, transcurridos 4 aos del
final del tratamiento.
La fase higinica efectuada antes

de la restauracin aport tambin las
condiciones ptimas para el tratamiento posterior.
...
48
Condiciones oclusales y articulares

En las restauraciones
protsicas debe procurarse que
existan unas condiciones oclusales claras que garanticen
una funcin masticatoria individual ptima.
Las inclinaciones extremas y las elongaciones
dentarias pueden, en determinadas
ocasiones, impedir la colocacin de coronas, por lo que se llevar a cabo tratamiento endodntico,
como paso previo a su reduccin
oclusal, requisito para obtener una adecuada curva de
Spee. Las modificaciones de la posicin oclusal requieren
117. Elongacin dental intensa

Diente 26 intensamente elongado
que tan slo permitir considerar la
curva de Spee durante la incorporacin de un puente protsico en la
mandbulasi se le efecta una marcada reduccin ociusal.
118. Mordida profunda, arcada

dental cerrada
Hundimiento de la dimensin vertical debido a la prdida de apoyos en
los molares y premolares en un caso
de sobremordida, esqueltica preexistente.
La restauracin de esta denticin
precisa un tratamiento global previo.
119. Sobremordida, boca abierta

La extrema sobremordida (11 mm)
ha lesionado el paladar, de manera
que resulta imprescindible aumentar
la dimensin vertical.
El mismo paciente de la figura
118.
con frecuencia un enorme potencial de tiempo para el

tratamiento
previo por medio de frulas y provisionales
especialmente
en el caso de sobremordidas.
Los pacientes con alteracin de la funcin precisan
igualmente un tratamiento
previo. Para poder garantizar
una ptima funcin masticatoria
puede consultarse
a
otros especialistas cuando se considere necesario (ortodontistas, cirujanos maxilofaciales).
49
En las coronas clnicas intensamente
destruidas que se
deberan restaurar o sustituir por un tratamiento
pro tsico, suelen presentarse problemas con la altura del mun de la corona que se ha formado al efectuar su tallado. En el supuesto de ser excesivamente
pequeo,
apenas ofrecer la retencin necesaria para la futura corona. Adems, el resultado sera una corona sobrecontorneada. Para evitar este problema, antes del tallado del
mun dental debe efectuarse el alargamiento quirrgico

de la corona clnica. Para ello y mediante una ostectoma
se sacrificar, a propsito, la insercin con objeto de poder conseguir la altura de la corona clnica necesaria para
la incorporacin
de la restauracin.
El alargamiento
de la
corona est especialmente
indicado en pacientes todava
jvenes.
120. Coronas clnicas cortas en

una denticin desgastada
edad con denticin extremadamente
desgastada.
El tratamiento protsico resulta
casi imposible sin el alargamiento
previo de las coronas.
121. Situacin antes del alargamiento de las coronas clnicas

edad con una combinacin de erosiones y abrasiones producidas por
el cepillo dental, y sospecha de anorexia nerviosa.
Dado que casi todo el esmalte de
los dientes anteriores ha desaparecido, deberncolocarsecoronasindividuales sobre ellos.
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122. Situacin tras el alargamiento de las coronas clnicas

121, una vez efectuado el alargamiento quirrgico de las coronas clnicas.
Con ello se obtuvo, adems, una
mayor retencin para las coronas individuales.
50
Aspectos socioeconmicos
Las restauraciones
protsicas de coronas y puentes
suelen ser por lo general tratamientos
de elevado costo.
Requieren una gran inversin de tiempo tanto para el tratamiento previo como para su insercin definitiva. No
cabe olvidar que, adems, impone al odontlogo,
al personal auxiliar, al protsico dental e incluso al propio paciente unas elevadas exigencias en lo que respecta a los
niveles de exactitud y confianza. Por ello es comprensible,
aun cuando no se citen contraindicaciones
socioeconmi-
tratamiento
ideal, en ciertos casos individuales sus gastos
pueden superar el presupuesto
de un paciente. En tales
casos debe recurrirse a una restauracin simple por motivos puramente
econmicos,
mediante prtesis de armazn colado.
cas absolutas, que en los diversos

costo con el beneficio.
ningn caso deber evitarse el llevar a cabo un tratamiento

previo fundamental por motivos econmicos. Ms bien deber abogarse por un objetivo limitado del tratamiento (p.
ej., una arcada dental reducida). Pot suerte, los costos de
un tratamiento
previo endodntico
y periodontal
suelen
ser ms reducidos que los derivados de una restauracin
protsica. Dado que los esfuerzos por alcanzar una profilaxis merecen siempre la pena, es vlida la frase:
casos se compare
el
Los pacientes que han sufrido experiencias desagradables pueden soportar, tan slo en determinadas
circunstancias y aun con dificultad, tratamientos
prolongados.
En algunos pacientes de edad avanzada se plantea la cuestin de su colaboracin en lo referente a las medidas profilcticas, dado que, adems, existen, en tales casos, enfermedades sistmicas, como reumatismos
y artritis que
influyen en la capacidad del paciente.
Aun cuando la restauracin de una denticin
con soporte protsico fo puede considerarse
una modalidad
de
A partir de la primera
comienda tener presente
des econmicas
antes de
miento irreversible sobre
entrevista con el paciente, se resus prioridades y sus posibilidaproceder a efectuar un tratala denticin. No obstante, en
Siempre es preferible mantener sanos los elementos masticatorios existentes a una prtesis que
cubra los dientes ausentes.
Tratamiento econmico
123. Objetivo limitado de un tratamiento de bajo costo
Regin dental posterior en un paciente de 64 aos de edad. Diez
aos antes haba perdido los dientes
16 y 47 a causa de un absceso periodontal.
Hace ms de 15 aos haba perdido ya los dientes 27 y 37. Un trata-
mientoperiodontalcorrectopermiti
la conservacindel resto de dientes
y una funcin masticatoria ptima en
una arcada dental reducida.
124. Tratamiento simple de la

furca en una denticin resistente a
la caries
A la izquierda: fotografa detallada
del diente 46. A pesar de las furcas
abiertas, este diente sigue ejerciendo sus funciones masticatorias.
La eliminacin peridica de la placa
bacteriana es ejemplar.
A la derecha: fotografa en detalle
del diente 36. Situacin del mismo a
los 15 aos del tratamiento periodontal. Con los medios ms sencillos
pudo mantenerse durante dcadas
una funcin masticatoria ptima en
este paciente en particular, por poseer una denticin resistente a la caries.
.!!"11"
51
Pilares de puentes estratgicamente importantes
El objetivo del tratamiento dental es el restablecimiento

de la funcin masticatoria y la esttica del paciente (Lang, 1984). Un objetivo de tratamiento tan ideal y de tan amplias pretensiones requiere una planificacin previa que valore de entrada los factores que pueden influir en su desarrollo.
Esta planificacin debe basarse en la anamnesis y la recogida de datos exactos, as como
en un diagnstico correctamente
emitido de cada uno de los elementos masticatorio s
(diente o raz) an existentes (pg. 18). Adems de los aspectos puramente dentales, como la
salud, esttica y funcin del diente, deben tenerse en cuenta tanto los aspectos mdicos
como los socioeconmicos,
psicolgicos, econmicos y dems puntos de vista especiales para
cada paciente y su ambiente.
La decisin acerca de la conservacin o sacrificio de los dientes clave individuales depende del estado de su aparato de apoyo periodontal y endodntico,
la estructura dental y
las funciones masticatorias.
Para ello cabe responder a las 3 preguntas principales que ya nos son conocidas (pg. 21)
basadas en la recogida de datos y en el diagnstico: Qu dientes (races) deben ser contemplados como
.
.
.
Dientes con buen pronstico,

Dientes con pronstico dudoso,
Dientes que no vale la pena conservar?
Se pretende obtener un optimum individual para cada paciente con la extraccin de los
dientes que se considera que no vale la pena conservar. Debe actuarse con extremo cuidado, dado que numerosos estudios a largo plazo documentan
que muchos dientes considerados inicialmente como que no vale la pena conservar, tras efectuar un tratamiento causal, tuvieron un pronstico favorable (Philstrom y cols., 1983). Por ello se recomienda una
nueva revaloracin del diente una vez que se han concluido, con resultados satisfactorios, la
fase higinica y el tratamiento periodontal. En este momento se puede proceder a decidir si
es apropiado o no mantener los pilares existentes anteriormente
cuestionados.
La conservacin de un diente o raz dental va a depender de la posicin clave que ocupe
en la arcada, as como de que exista una relacin de equilibrio entre los costos del trata-
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El diagnstico
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y los resultados
que se obtendrn.
incluye
Tejido periodontal.
Condiciones endodnticas.
Sustancia dura del diente.
Funcin masticatoria.
los 4 aspectos
si-
La planificacin
sistemtica
del tratamiento (Lang, 1984) tiene en cuenta las fases siguientes:
1. Fase sistmica.
2. Fase higinica.
3. Fase correctiva.
4. Fase de mantenimiento.
52
Dientes clave multirradiculares

El pronstico de los dientes con periodontitis
interradicular profunda es bastante menos favorable que el de
los dientes dotados de una sola raz. Cuando un diente de
este tipo no deba ejercer las funciones
como diente pilar en un puente, sino que tan slo deba conservarse
con objeto de no interrumpir
una hilera dental, se indicar un tratamiento
conservador
poco laborioso.
ste
constar de una intervencin
periodontoquirrgica
con
los correspondientes
raspados y alisado s de races. Segn el grado de incidencia, puede llevarse a cabo simul-
125. Periodontitis interradicular

profunda en el diente clave 16
Documentacin radiolgica de la
prdida sea en la zona interradicular.
El proceso patolgico ha alcanzado la trifurcacindel 16. Dado que
con su prdida se produce una reaccin en cadena, lo consideramos un
diente clave, por lo que parece justificado que el tratamiento comporte
un enorme gasto.
126. Tratamiento de un diente

clave
Se ha efectuado el tratamiento radicularen el diente 16. Con la amputacin de la raz distovestibular pudo
tratarse con resultados satisfactorios
incluso la periodontitisinterradicular.
Un onlayasegura la funcinmasticatoria.
Situacin 10 aos despus de finalizarel tratamiento.

del diente clave 16 tratado
Situacin 10 aos despus del tratamiento.
La periodontitis interradicular se
trat con xito. No hay recidivas.
La conservacin del diente 16
asegur la integridad de toda la arcada dental, lo que justifica el elevado costo del tratamiento.
tneamente
un tratamiento
con regeneracin
tisular
guiada.
Si el diente afecto adopta la funcin de diente pilar
del puente, ser imprescindible
efectuar un tratamiento
radical (pg. 60). La furca afectada de periodontitis
se elimina manteniendo
slo como pilar para la restauracin
races individuales (pg. 64).
En estos casos resulta imprescindible
un tratamiento
endodntico
previo con un sistema de espigas de oro coladas.
Dientes clave en una denticin completa
53
Dientes clave en una denticin completa

Especialmente
en los pacientes con denticin completa, pero afectada desde el punto de vista periodontal y
de caries, al especialista se le presenta una reaccin en cadena (de distintos pasos de un tratamiento)
declarada
por un diente previsto, en principio, para la extraccin.
Si con la extraccin del diente clave se origina un
hueco en una zona visible, ser imprescindible
por motivos estticos cubrir ese hueco mediante un puente. Qu
ocurre cuando los dientes adyacentes
pueden
actuar
como dientes pilares de un puente? Presentan,
acaso,
obturaciones extensas? En caso afirmativo, ser necesa-
rio en determinadas
circunstancias
realizar un tratamiento
endodntico
previo de los dientes pilares? Estas preguntas
permiten
reconocer
fcilmente
qu medidas decisorias
puede exigir la extraccin de un diente clave tal. La conservacin de un diente de este tipo estratgicamente
importante puede representar un principio costoso y problemtico. Sin embargo, en comparacin
con los resultados
de una extraccin en esta clase de dientes, vale la pena
aplicar un tratamiento conservador. No obstante, no deberamos cuestionarnos
un tratamiento
conservador
que
pueda alterar o destruir algn elemento sano.
128. Situacin de partida: diente

clave 21
Mujer de 52 aos de edad con enca inflamada, retracciones, obturaciones antiguas de amalgama, mordida abierta en la regin de los
dientes anteriores y fstula con salida
de pus en el diente 21.
Este diente reviste una importancia estratgica, dado que su prdida
provocara una reaccin en cadena
con diferentes secuencias de tratamiento.
129. Estado del periodonto

Se confirma el diagnstico de periodontitis marginal profunda, reafirmndose la importancia estratgica
del diente 21.
Con objeto de evitar restauraciones de elevado costo, debern efectuarse todos los pasos necesarios
para conservar el diente 21.
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Palatina
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Movilidad
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54
Pilares de puentes estratgicamente
importantes
130. Diente clave 21 tras la fase

higinica
Persiste, por el lado vestibular, la
fstula, incluso una vez que se ha llevado a cabo la fase higinica.
L
131. Colgajo de Widman modificado
Tras efectuar un colgajo de Widman modificado, es posible ver el
clculo dentario subgingival del
diente 21. El hueso alveolar vestibular casi ha sido reabsorbido hasta el
pice.
132. Diente clave 21 tras un tratamiento periodontal

Durante la fase de asesoramiento
se recomienda a la paciente volver a
efectuar una sesin de control tras
un intervalo de 4-6 meses. La fstula
ha desaparecido. El diente cumple
los requisitos estticos y funcionales
deseados.
A la derecha: estado periodontal.
El diente 21 ya no presenta bolsas ni
depsitos patolgicos.
133. Hallazgo tardo del diente

clave 21
Al cabo de 9 aos de la ciruga
periodontal.
Como la paciente presenta una lnea de la sonrisa baja, la intensa recesin no parece molestar. Desde el
punto de vista clnico no se aprecia
signo alguno de infeccin.
Dientes clave como parte integrante de restauraciones totales
55
Dientes clave como parte integrante de restauraciones extensas

Dientes individuales pueden poseer frecuentemente
una posicin clave no slo en pacientes con una denticin completa o casi completa, sino tambin en aquellos
en los que ya se haban incorporado
aos atrs restauraciones extensas por prdida dental. Como consecuencia
de ello, pilares insuficientemente
cuidados y controlados
pueden gozar tambin de importancia estratgica.
La prdida de un diente pilar de este tipo comporta
un enorme gasto/inversin
en un tratamiento
que suele
concluir con la configuracin
de una nueva restauracin
sobre varios miembros. Con frecuencia resulta casi imposible llevar a cabo la restauracin
de la pieza por procedimientos conservadores.
Para evitar una nueva y cara restauracin,
es importante
conservar los dientes clave de
una restauracin,
aun cuando represente una elevada inversin.
134. Situacin periodontal de un

pilar estratgicamente
importante
A la izquierda: estado inicial. Documentacin de una periodontitis interradicular profunda.
A la derecha: situacin una vez finalizado el tratamiento.
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136. Situacin al finalizar el tratamiento

Con la amputacin de la raz distovestibular del diente 26 y una
odontoplastia simultnea pudo conservarse este pilar de gran importancia desde el punto de vista estratgico y, con ello, mantenerse la
restauracin del maxilar.
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135. Situacin de partida

El diente 26 afectado por furcas
abiertas reviste importancia estratgica, dado que su extraccin tendria
como consecuencia la necesidad de
una restauracin.
A la izquierda: documentacin radiolgica. La raz distovestibular posee una mnima insercin periodontal. Adems, la furca vestibular se
halla completamente abierta.
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L,
56
Dientes clave en una denticin reducida

Cuanto mayor sea la brecha dental que deba recubrirse, ms importante
ser la posicin que ocupan los
dientes pilares tericos, dado que ya se han determinado
los lmites y la amplitud de la restauracin.
La restauracin debe asentar sobre pilares periodontal y endodnticamente
sanos.
Los dientes que se hallan en los extremos pertenecientes al grupo que se ha descrito como de pronstico dudoso y que colindan con una zona maxilar desdentada
adoptan una posicin especial. En la mayora de los casos
137. Pilares de importancia estratgica en una denticin reducida

El diente 37 ha reaccionado positivamente a la prueba de CO2.
A la izquierda: en la raz mesial
puede apreciarse una lesin periodontal que alcanza el pice. El tabique interradicularaparece intacto.
En el centro:dado que la raz distal est dotada de suficiente periodonto sano circundante, podr prepararse como futuro pilar, mediante
tratamientoradicular.
A la derecha: situacin tras la separacinde la raz.
138. Radiografa de la restauracin - 34 - - 37

Seis aos despus de la insercin
de la restauracin, la radiografa
muestra condiciones periodontales y
endodnticassanas.
139. Restauracin - 34 - - 37 en
una imagen clnica
Documentacin clnica del puente
de la figura 138, transcurridos 8 aos
desde su incorporacin.
Coleccin de C. Gerber.
se trata de dientes multirradiculares

con problemas endodnticos o periodontitis en la furca. Si se ha planificado realizar una restauracin f~a, deberan intentarse conservar.
Si tan slo puede conservarse un diente con un raz dbil
como pilar, existe el peligro de fracaso en forma de fractura radicular. En estos casos, hoy en da se plantea colocar
implantes como alternativa de tratamiento, en especial en
la mandbula. Deber determinarse
cuidadosamente
si el
puente que soportar o incluir el implante aporta, como
mtodo de tratamiento, un pronstico mejor.
57
Lesiones de las furcas
La placa microbiana es el factor etiolgico ms importante en la formacin de la gingivitis

(Loe y cols., 1965). Cuando la placa persiste, la gingivitis puede transformarse en una periodontitis. La prdida de soporte conectivo, la formacin de bolsas y la reabsorcin del hueso
alveolar son sus signos clnicos ms importantes (Sokransky 1, 1970; Lindhe y Nyrnan, 1975).
Los estudios epidemiolgicos
(Loe y cols., 1978) han demostrado que la destruccin se origina por regla general en la regin de los molares. La periodontitis de los dientes multirradiculares no se diferencia en modo alguno de la de los que poseen una sola raz. Si la destruccin del hueso alveolar en los dientes multirradiculares
es tan avanzada que en la zona de
furca destruye el rgano de soporte dental, aparece una lesin de la furca, y pueden presentada, en consecuencia, todos los dientes multirradiculares.
La gravedad de la enfermedad periodontal se acenta con la edad (Larato, 1970). Los principales y primeros afectados tanto
en el maxilar como en la mandbula resultan los primeros molares. Es posible que esto est
relacionado con el hecho de que estos dientes son los que primero se encuentran
en contacto con los microorganismo s patgenos para el periodonto.
Por ello, desde el punto de
vista diagnstico debe prestarse una especial atencin a estos dientes.
Las proyecciones del esmalte que alcanzan la altura de las furcas se discute si son factores
etiolgicos en la periodontitis de la furca (Leib y cols., 1967). Las proyecciones del esmalte
aparecen durante la formacin del diente por losameloblastos
activos persistentes en la
vaina epitelial de Hertwig. Se hallan presentes en aproximadamente
el 25 % de todos los molares. En cualquier caso no parece haber diferencias significativas en la incidencia de los problemas de las furcas en las superficies con o sin proyecciones (Leib y cols., 1967).
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140. Proyeccin del esmalte

La proyeccin del esmalte que
abarca hasta la furca muestra una
vaina radicular de Hertwig persistente.
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58
Lesiones de las furcas
Exploracin clnica de las furcas

En los casos de periodontitis,
la anatoma especial de
los dientes multirradiculares
causa problemas teraputicos particulares. Por regla general, la apertura de la furca
tan slo se halla a 2-5 mm por debajo del lmite del esmalte con el cemento. Con una ligera prdida de insercin, la furca habr ya sido afectada y se originar una
zona de retencin de placa. Para valorar el pronstico de
los dientes con afectacin en la furca es de suma importancia reconocer a tiempo este tipo de problemas. Dado
que la radiografa slo puede aportar una informacin
diagnstica incompleta, el diagnstico deber efectuarse
tambin de forma clnica, hecho que puede ser difcil por
141. Molar superior con periodontitis interradicular superficial
A la izquierda:sondaje de la trifurcacin del diente 16 (abertura mesiopalatina).
En el centro:sin la introduccinde
la sonda curvada no puede apreciarse con claridad la lesin periodontalen la radiografa.
A la derecha: sonda empleada
para la furca segn Nabers Paillod
(DeppelerNP 2) con cdigo de color.
142. Direcciones de sondaje

En el ,maxilarse recomiendan las
siguientes direcciones de sondaje:
1. Premolar.
- Desdeel ladomesiopalatino.
2. Molar.
- Mesiopalatinopara las furcas
mesiales.
- Distovestibular para las furcas distales.
- Vestibular para las furcas
vestibulares.
3. Molar (con frecuencia, fusionado).
- Mesiopalatinopara las furcas
mesiales.
- Distopalatino para las furcas
distales.
143. Direcciones de sondaje

Para los molares en la mandbula,
desde el lado vestibular y desde el
lingua!.
motivos anatmicos.
Con la eleccin
de los instrumentos
apropiados es posible facilitar el diagnstico clnico. Una

sonda curvada con punta (HuFriedy CH 3) se considera
apropiada, sindolo tambin la sonda para furcas de Nabers (Deppeler NP 2). Las curetas son instrumentos
poco
apropiados para el diagnstico, ya que, en un 58 % de los
casos, la apertura de la furca es ms pequea que la cureta utilizada (Bower, 1979). Adems, puede facilitarse
sensiblemente
el diagnstico de las trifurcaciones
afectadas en los molares del maxilar mediante las direcciones
especficas
de sondaje
'"
(fig. 142).
Clasificacin
59
Clasificacin
Con objeto de facilitar la eleccin del tratamiento
adecuado para eliminar la infeccin periodontal,
las lesiones de las furcas se clasifican, segn las prdidas seas
y de insercin, en diferentes grados. En sentido horizontal se calcula la profundidad
que se puede alcanzar al introducir el instrumento
en la furca.
Las siguientes
clasificaciones
Segn Ramfjord y Ash (1979):

. Grado I penetracin hasta 3 mm (smbolo: crculo
blanco) .
. Gradon 2 3 mm (smbolo: crculo negro).
. Grado In la atraviesa (smbolo: como mnimo 2

puntos
con crculo negro).
son las ms frecuentes:
Segn Hamp y Nyman (1983):

. Grado 1::; 1/3 de la anchura del diente.
. Gradon > 1/2 de la anchura del diente.
. GradonI la atraviesa.

superficial
A la derecha: lado de masticacin
derecho con gran acmulo de placa
bacteriana. La infeccin ha conducido a la presencia de recesiones y
prdida de insercin, especialmente
en la regin de los molares.
A la izquierda: la exploracin periodontal documenta lesiones iniciales de furcas, y recesin en los dientes17,16y15.
145. Tratamiento conservador de

la periodontitis
interradicular
superficial
Con slo el raspado y alisado de
las races pudieron tratarse con xito
estas lesiones iniciales de furcas. No
fue necesario efectuar una intervencin quirrgica periodontal.
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146. Odontoplastia
A la derecha: el mismo paciente
de la figura 141. En la mandbula fue
necesario aplicar como complemento al tratamiento conservador
(raspado y alisado de las races) una
odontoplastia en la zona de la periodontitis de la furca del diente 46. Con
ello se mejora la posibilidad de acceder a la entrada de la furca para
efectuar la higiene bucal.
A la izquierda: representacin esquemtica de la odontoplastia.
....
160
Lesiones de las turcas
Tratamiento
Periodontitisinterradicular superficial
(grado 1,smbolo: crculo blanco)
Periodontitis interradicular profunda

(grados
Bsicamente se plantean los siguientes tratamientos

que requieren una inversin relativamente baja:
. Raspado, alisado radicular y eliminacin de la
placa.
. Operacin del colgajo, con odontoplastia ocasional, a fin de mejorar el acceso a los sistemas auxiliares para llevar a cabo la higiene en el maxilar vestibular y palatino. Las perlas de esmalte existentes
pueden eliminarse con diamantes finos.
147. Problemas de furca mltiples
11y 111,smbolo:
Se plantean
los siguientes
crculo
negro)
tratamientos:
. Extraccin.
. Amputacin radicular en los molares maxilares.
. Separacin, hemiseccin de los molares mandibulares.
. Tunelizacin.
. Regeneracintisularguiada.
Si no se trata de dientes
traccin del diente afectado.
clave, suele preferirse
la ex-
Movilidad
La exploracin periodontal de esta

paciente de 52 aos de edad muestra que los dientes pilares extremos
de las restauraciones se hallan afectos de periodontitis interradicuJar profunda.
Por motivos econmicos deber
intentarse conseguir una funcin individual ptima de la forma ms simple posible.
Los problemas de furca se eliminan con la extraccin de los dientes
afectos.
Antes
Exceptuando la nueva restauracin - - 13, 12, se mantienen los antiguos puentes.
-48
Vestibular
""
45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36
1 1
".
148. Documentacin
radiolgica
del tratamiento
Los dientes pilares 17, 14; 27; 38
Y 47 presentan problemas periodontales que no pueden ser tratados de
modo conservador.
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--J
Tratamiento
149. Paciente 10 aos despus

de finalizar el tratamiento
Slo se le incorpor un puente en
extensin- - 13, 12 como sustituto
de la restauracin 17 - - 14 eliminada.
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150. Situacin periodontal

Tras la eliminacinsatisfactoria de
los problemas de furcacin mediante
la extraccin.
Se alcanz el objetivo de dotar a
la paciente de una funcin ptima sin
una inversin demasiado elevada.
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Despus
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Vestibular :>""
~
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despus del tratamiento
Los problemas de furcacin fueron
eliminados, por una parte, en el
diente 26 mediante la extraccin de
las races, en el diente 38 mediante
reduccin del diente 35 en la restauracin 35 - - 38 Y en el diente 47
mediante reduccin del 45 y 44 en la
restauracin 47 - 45, 44.
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62
Siempre que sea posible un tratamiento
endodntico
directo, las separaciones y las hemisecciones
se llevarn a
cabo tan slo para el tratamiento de los molares mandibu[ares con periodontitis
interradicular
profunda. La separacin se elige especialmente
cuando el diente en cuestin presenta problemas
de furca, es el nico diente
afecto en una hilera o arcada dental intacta y si con este
tratamiento parece posible evitar una restauracin
me-
diante un puente y con ello el correspondiente

tallado de
los restantes dientes intactos. Se mantienen las dos races
separadas, incorporndoles
una corona individual.
Tras la separacin, la hemiseccin comporta la extraccin de las races de riesgo elevado, mientras que la raz
que se conserva, si se restaura mediante
una prtesis,
puede funcionar como diente pilar.
152. Situacin inicial

El diente 46 es estratgicamente
importante como pilar extremo en
una restauracin fija de la mandbula.

En la radiografa puede apreciarse
una periodontitis interradicular
profunda en el diente 46.
En el supuesto de que este diente

se emplee como pilar de una restauracin, es imprescindible
practicar
una hemiseccin.
Antes
~154. Periodontitis
interradicular
profunda
Una vez eliminadas las antiguas
obturaciones de amalgama, es ms
sencillo efectuar el diagnstico de la
afeccin de la furca, pudindose determinar mejor el grado de afectacin que en el caso de llevar todava
incorporadaslas restauraciones antiguas.
63
155. Ejemplo de una separacin

en el diente 36
Una vez efectuado el tratamiento
endodntico y la separacin, se restauran las races colocndoles coronas coladas completas.
La configuracin de las restauraciones permite un control ptimo de
la placa.
156. Extraccin de la raz con

riesgo del 46
Dado que las races mesiales presentan un defecto vertical, se ha procedido a su extraccin.
La odontoplastia de la raz distal
del 46 tiene la funcin de eliminarlas
zonas de retencin de los cantos
mesiales y procurar a la raz una
forma apropiada para la insercin de
la nueva restauracin.
....
157. Controles radiolgicos tras

la incorporacin de la restauracin en la mandbula
Con la hemiseccin y la odontoplastia posterior pudieron crearse las
condiciones favorables para una higiene bucal ptima.
Despus
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158. Aspecto lingual de la restauracin en la mandbula derecha
Corona completa de metalcermica sobre el 43.
Puente completo de metalcermica44 - - 46.
64
Amputacin
En los molares maxilares que revisten una importancia estratgica, la amputacin
de la raz suele ser el mtodo elegido. Tan slo ser factible cuando pueda llegar a
efectuarse un tratamiento
endodntico
directo sin problemas.
Con la amputacin, el diente se reduce a la raz o races estratgicamente
importantes.
Las races distovestibulares de los molares en el maxilar son delgadas y a menudo curvadas, por lo que debern amputarse.
Las races mesiovestibulares
de los molares en el maxilar nicamente
gaJo.
podrn
valorarse
159. Pilares de importancia estratgica

A la izquierda: la exploracin periodontal documenta una periodontitis interradicular profunda en el
diente 16.
En el centro: preparacin de las
cavidades para el tratamiento radicular.
A la derecha: documentacin radiolgica del tratamiento radicular.
160. Incisin
A la izquierda: preparacin de un
colgajo antes de la separacin.
A la derecha: al levantar el colgajo
pueden apreciarse las entradas de
las furcas.
161. Separacin de la raz

A la izquierda: la raz que va a extraerse se separa a partir de la furca,
y desde apical hacia corona!.
A la derecha: hendidura de separacin.
durante
la ciruga a col-
Criterios para la eleccin de la raz (o races) que

vale la pena conservar
Se valora especialmente:
. La altura del tejido de apoyo periodontal
remanente de las distintas races.
. La anatoma de la raz y del conducto radicular en
relacin con las posibilidades del tratamiento endodntico.
. Relaciones periapicales.
. Estabilidad de las races individuales separadas.
. Condiciones anatmicas favorables para aplicar un
sistema con tornillo de f~acin.
Amputacin
Los resultados
de las exploraciones
a largo plazo
muestran cmo en los casos de periodontitis
en las furcas
puede alcanzarse un pronstico favorable tanto empleando un tratamiento radical (Hamp y cols, 1975) como aplicando medidas conservadoras
(Ross y Thompson,
1978,
1980; Hirschfeld y Wassermann, 1978).
Un estudio publicado por Ramfjord y cols. (1987) demostr que transcurridos
8 aos despus del tratamiento
conservador (raspado y alisado de races) y, en determinadas ocasiones, ciruga a colgajo de los dientes que padecan en parte periodontitis
interradicular
avanzada, un 83
% de los molares maxilares mantenan
su capacidad de
funcin al completo. Los molares sin problemas de la
furca, ni separacin/amputacin
de races, mostraban un
pronstico todava ms favorable con un ndice de supervivencia del 95 %.
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162. Extraccin
riesgo
de las races
de
A la izquierda: la raz palatina se

extrae cuidadosamente.
A la derecha: tras la extraccin radicular se alisan los contornos de las
races remanentes.
163. Instrumentacin
periodontal
de las races que vale la pena conservar
A la izquierda: para el alisado de
las races, el instrumento ms apropiado para el lado palatino es la cureta Deppeler ZI 11/12.
A la derecha: punto de sutura para
la adaptacin del colgajo.
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164.
Pilar preparado
A la izquierda: transcurrida 1 semana, la curacin de la herida producida por la amputacin progresa

favorablemente.
A la derecha: el diente pilar con la
raz palatina amputada soporta el
puente del 16 - - 13.
66
Junto a los criterios de eleccin citados deben tenerse

en cuenta la posicin de las races en la arcada dental y
sus relaciones entre los maxilares opuestos. Slo de este
modo podr obtenerse una distribucin
lo ms ptima
posible de las futuras restauraciones.
A pesar de que las races palatinas maxilares puedan
tratarse con bastante facilidad desde el punto de vista endodntico y presenten
un periodonto
remanente
suficiente, su situacin en la arcada dentaria no es ideal y
podra conducir a la formacin de nichos retentivos
de la placa. Por este motivo, se suelen emplear como pilares las races mesiovestibulares
en los primeros mola-
165. Distribucin
topogrfica,
pronsticos
La eleccin de las races que podrn ser conservadas deriva de determinarla distribucintopogrfica y
el pronsticode las races individuales tras la separacin.
166. Situacin tras la extraccin

de las races que no vale la pena
conservar
En el caso presentado se mantuvieroncomo pilares para la restauracin del maxilar la raz mesiobucal
del 26 y la mesiobucal y palatina del
27, siguiendo los criterios descritos
en la pgina 64.
167. Restauracin del maxilar in

situ
Con la eleccin del 2. premolar y
las races mesiobucales del 1..' y 2.
molares pudo incorporarse una restauracin que podra aportar resultados positivos.
165-167. Coleccin de G. Carnevale.
res superiores, en lugar de las races palatinas. Esto es vlido especialmente

cuando an existe un segundo premolar. En caso contrario,
el apoyo de la futura restauracin sobre la raz palatina constituye una alternativa razonable.
En los casos avanzados con varios molares superiores
afectos de periodontitis
interradicular
profunda se recomienda conservar nicamente
las races adecuadas de la
regin molar correspondiente.
En este caso, se elimina
la corona de los molares y se separan las races, de forma
que puede elegirse la ms apropiada.
Tunelizacin
67
Tunelizacin
En raras ocasiones, especialmente
en dientes resistentes a la caries, tambin puede tratarse la periodontitis
interradicular profunda mediante tunelizacin.
Este tratamiento implica una operacin a colgajo con osteoplastia
para la abertura de la furca. Una vez efectuado el tratamiento, es imprescindible
practicar una higiene bucal ptima con medios auxiliares especiales, como el empleo de
un cepillo interdental y frecuente aplicacin de flor.
r-
La tunelizacin
no
debe
incluirse
como
168. ngulo de la furcacin

A /a derecha: para la tunelizacin,
el ngulo de furcacin ms apropiado es de 30, de modo que se facilita la eliminacin de la placa mediante los cepillos interdentales.
A /a izquierda: no obstante, persiste el peligro de caries radicular en
la' zona de las furcas si la tunelizacin es excesivamente grande.
.,
169. Amputacin de la raz

A /a izquierda: diente 16 repetidamente afectado por periodontitis en
la furca.
,
En e/ centro: la raz mesiobucal
probablemente se amputar, por lo
que tan slo se efecta un tratamiento endodntico en las races
distales y palatinas.
A /a derecha: durante la ciruga se
decidi conservar nicamente la raz
distal.
170. Eleccin
para la furcacin
"O
A. Denticin completa
Arcodental completo
cerrado o retenido
"
e
'0
'"'"
N
con brechas
'
Dientes
ausentes,
brechas
21
B. Denticin
parcial
'ti
en
dentales
I
dentales
estratgicamente
importante
I Diente
C. Pilares
protsicos
oz
D.
En una
Tratamiento
higiene bucal
paliativo
deficiente
.
.
.
F1
Diagnstico de la furcacin
trata-
miento de rutina, puesto que las races abiertas se hallan

expuestas a presentar caries, lo que fcilmente podra exigir la posterior extraccin del diente.
Sin embargo, este tratamiento
es uno de los menos
costosos para el mantenimiento
de los molares de la mandbula con periodontitis
interradicular
profunda.
i
II
giD
un
.
..
del
tratamiento
Conservador: casi siempre si

se conservan todas las raices.
Intento de curacin a partir de
mtodos conservadores o quirrgicos. Medidas especiales
para llevar a cabo la higiene
bucal.
Procedimientoradica/: hemi-
seccin, resecciones radiculares y tunelizacin (extraccin).

La conservacin de los
dientes (races) individuales
implica casi siempre tambin
un tratamiento endodntico.
....
68
Lesiones~'CIe' las turcas
Regeneracin tisular guiada para conservar molares

de importancia estratgica
El principio de la regeneracin
tisular guiada se basa
en el conocimiento de que las clulas del desmodonto
(ligamento periodontal)
poseen la capacidad de regenerar
el cemento radicular y fibras de Sharpey (Nyrnen y cols.,
1982). El tratamiento periodontal
con raspado y alisado
radicular, as como la ciruga a colgajo, van siempre
acompaados de la proliferacin
apical del epitelio del
margen gingival a lo largo de la superficie de la herida, y
en estrecho contacto con la superficie radicular tratada
(Caton y cols., 1980). Si se evita la proliferacin
del epite171. Puente protsico provisional
El diente 16 muestra desde mesiopalatino una periodontitis interradicular profunda,aunque se trate de
un diente de gran importancia estratgica para la restauracin.
172. Tratamiento del diente 16

segn el principio de regeneracin tisular guiada
A la izquierda:furcacin completamente abierta cuya abertura es < 4
mm2.
En el centro:tras la abertura mediante formacin del colgajo, se procede a adaptar una membrana de
Goretex Periodontal Material para
evitar la proliferacinno deseada de
clulas en la zona alrededor de la
furca.
A la derecha: exploracin periodontal del diente 16 antes del tratamiento.
173. Regeneracin tisular guiada

La membrana (GTPM) se mantiene durante 4 semanas, en las cuales deber procurarse una higiene
ptima, incluso reforzada con el empleo de agentes qumicos (clorhexidina).
lio y el tejido conjuntivo gingival entra en contacto directo con la superficie radicular, existe el peligro de reabsorcin radicular (Karring y cols., 1984). De la misma manera, cuando las clulas ostegenas entran en contacto
con las superficies radiculares, las consecuencias son reabsorcin radicular y anquilosis. Una nueva insercin exige
la regeneracin
del cemento, la insercin de nuevas fibras
periodontales
y, en ocasiones, la regeneracin
del hueso
alveolar.
Regeneracin tisular guiada

Tal objetivo del tratamiento slo puede alcanzarse
cuando se ha creado espacio suficiente para las clulas
desmodontales que proliferan alrededor de la herida y las

restantes especies celulares (epiteliales, del tejido conjuntivo gingival) quedan excluidas de la carrera por la conquista de la zona de la herida. Con el empleo de membranas apropiadas
(GoreTex Periodontal
Material) puede
lograrse guiar y controlar de tal manera las clulas desmodontales que incluso en las furcaciones sera posible
obtener una verdadera regeneracin
con insercin de tejido conjuntivo y ocasionalmente
nuevo hueso alveolar
(Gottlow y cols., 1984).
69
Un estudio sobre los principios de la regeneracin

tisular guiada en defectos de las furcaciones totales o parciales, demuestra que el cierre parcial o completo del defecto se consigue slo si la entrada a la furca no sobrepasa
los 4 mm2. Las furcaciones enteramente
abiertas con una
abertura
de entrada>
4 mm2 siguen mantenindose
abiertas, una vez que se ha concluido el tratamiento
(Pontoriero y cols., 1989). As que disponemos de los puntos
de referencia necesarios para poder realizar con xito el
tratamiento
de furcaciones siguiendo los principios de la
regeneracin
tisular guiada.

antes de la eliminacin de la membrana
Durante 4-6 semanas, la membrana se mantiene in situ. Es imprescindible llevar a cabo una profilaxis
cuidadosa de la zona (clorhexidina).
!IIJIIIIII
175. Eliminacin de la membrana

A la izquierda: sondaje 3 meses
despus de la intervencin quirrgica.
En el centro: 4 semanas despus
de la abertura del colgajo, para eliminar la membrana, se hace visible el
tejido nuevo regenerado en la furca.
A la derecha: curacin de la lesin
a los 3 meses de la intervencin. Clnicamente,
la furca ha desaparecido.
Q;
"C
~
~
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o
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CIJ
CIJ
o(
::>
@
176. Control a medio plazo tras

la regeneracin tisular guiada
A la derecha: la cobertura mesiopalatina de la furca en el diente 16
tambin contina cerrada a los 2
aos, de modo que este diente ejercer la funcin de pilar.
A la izquierda: documentacin histolgica de la regeneracin tisular
guiada en una bifurcacin. La nueva
insercin es visible en el frnix de la
furca.
Coleccin de R. Pontoriero.
70
177. Ross y Thompson (1978)

387 molares superiores con periodontitis en la furca tratados de manera conservadora, es decir, mediante raspado y alisado radicular, y
bien mantenidos. Tras un perodo
medio de observacin de 5-24 aos,
el 88 % de los molares se hallaban
todava in situ (8), mientrasque el
12% habantenido que ser extrados(A).
%
100
88
50
12
o
178. Hirschfeld y Wassermann

(1978)
600 molares con periodontitis en
la furca pudieron ser tratados mediante procedimientos conservadores:
A. Transcurridos 22 aos (centro),
el 69 % de los molares seguan ejerciendo su funcin
8. 499 de los pacientes bien mantenidos mantenan todava un 81 %
de los dientes
C. 76 pacientes con periodontitis
avanzada mantenan un 30 % de los
dientes
D. 25 pacientes con periodontitis
progresiva perdieron el 84 % de los
dientes afectados
179. Hamp y cols (1975)
Tratamiento de 110 pacientes con
un total de 310 dientes multirradiculares con afeccin en la furca, en
parte mediante procedimientos conservadores y en parte de forma radical.
Transcurridos 5 aos y habindose procedido a eliminar la placa
de forma regular, continuaban in situ
los dientes que no haban sido extrados inicialmente.
A. Raspado, alisado radicular y ciruga a colgajo
8. Tunelizacin
C. Secciones radiculares
D. Extracciones
180. Ramfjord y cols. (1982)

Tratamiento conservador o mediante ciruga a colgajo en 97 pacientes. A lo largo de 8 aos se perdieron el11,5 % de los molares (A).
En la medida en que la periodontitis interradicular slo haba sido superficial, se registr slo un 5,7 % de
prdidas dentales (8), mientras que,
por el contrario, en los casos de periodontitis interradicular profunda, la
cifra fue del 17,2 % (C).
%
100
31
19
84
50
%
50
44
28
25
2
o
%
100
50
71
Objetivos limitados del tratamiento
Frente al mximo objetivo alcanzable, hallamos el objetivo de tratamiento limitado que no

representa forzosamente la restauracin de toda la arcada dental en conjunto, sino que procura ofrecer al paciente una restauracin reducida, pero ptima.
Las investigaciones a largo o corto plazo (Kayser, 1976, 1981; Kayser y Van der Hoven,
1977; Battistuzzi, 1982; Imperiali y cols., 1984) demuestran que la sustitucin protsica de los
dientes ausentes en la zona distal a los segundos premolares, por motivos funcionales y estticos, no es necesariamente
aconsejable, tal como antes se supona. Un tratamiento que se limite a la oclusin de los premolares es aconsejable siempre que el bienestar o la comodidad masticatorio s subjetivos se hallen, con ello, asegurados.
Por este motivo, en la
planificacin del tratamiento
es preferible una restauracin
individual ptima frente a la
denticin completa tan frecuentemente
resaltada en los libros de texto como ideal. Tanto la
capacidad masticatoria como la comodidad o el bienestar orales influyen en el concepto del
plan de tratamiento. Este modo de ver este tema en ningn modo innovador ya fue formulado por De Van en 1955:
Our goal should be -the perpetuous preservation of

what is present rather than the meticulous replacement
of what is missing.
Nuestro objetivo debera ser el mantenimiento a lo
largo del tiempo de los dientes presentes ms que la
sustitucin de los ausentes.
La concepcin, tan arraigada en odontologa,

de que
slo una denticin completa con 7 pares de antagonistas
por cada lado garantiza una funcin masticatoria ptima
(Franks, 1967; Gerber, 1971) se elev al grado de dogma
generalmente aceptado en odontologa conservadora. Sin
demostracin cientfica alguna, se supona que una arcada dental reducida representaba
un factor etiolgico
para las alteraciones de funcin en el sistema masticatorio. Los estudios de Helkimo y cols. (1978), las investigaciones de carcter global acerca de las arcadas dentales
de Kiiyser (1976, 1981) Y las de Kayser y Van der Hoven

~
.~
(1979) han relativizado este dogma. En un grupo de 118

pacientes a los que se encuest e investig en relacin a
~ sus
funciones
masticatorias,
su comodidad
masticatorio s, condiciones
ciones de funcin
ciones, bruxismo y pretensiones

o deseos estticos,
comprobaron las diferentes hiptesis de trabajo.
(f)
o
(f)
(f)
:;;
@
en sus sistemas
Noventa pacientes muestran una arcada dental reducida desde hace ms de 2 aos y, de ellos, el 82 % incluso
desde hace ya 5 aos. Veintiocho pacientes con denticin
completa configuran un grupo control.
Las 3 hiptesis de trabajo probadas a partir de las respectivas funciones masticatorias
se hallan representadas
en la figura 181 de forma grfica. Las unidades masticatorias oclusales se representan
como equivalentes de premolares, es decir, un par de molares antagonistas corresponden a dos equivalentes premolares.
o bienestar
.~
periodontales,
Arcada dental reducida
posibles
masticatorio
altera-
Hiptesis
1.8
s, parafun-
se
En ausencia de una adaptacin funcional del sistema masticatorio, la funcin masticatoria se reduce, de
un 100 % de valor definitivo a un O % ante la prdida de
4 premolares equivalentes (ambos pares. antagonistas
de los segundos premolares).
72
Hiptesis 2.a
Hiptesis 3.a
En presencia de una buena capacidad de adaptacin

del sistema masticatorio,
la funcin masticatoria
se redu-
sistema
ce lentamente,
pero nunca por debajo del valor de
60 % en el supuesto de que se pierdan
12 equivalentes
de premolares, es decir, los pares antagonistas
de los molares y de los premolares.
Este valor parece ser suficiente
para la trituracin
de la dieta actual.
de premolares,
es
60 % cuando se pierden 8 equivalentes
decir, 4 pares de molares antagonistas.
Posteriores
prdidas de unidades
masticatorias
pueden reducir la funcin
masticatoria
a valores nada satisfactorios.
En caso de una capacidad

masticatorio,
de adaptacin
limitada del
la funcin
se reduce slo hasta el
En el estudio transversal de Kayser (1976, 1981) se respald la validez de dos de las tres hiptesis
(fig. 183):
181. Arcada dental reducida. Hiptesis de trabajo

Planteamos tres hiptesis de trabajo para la funcin masticatoria
subjetiva teniendo en cuenta las unidades o elementos masticatorios
existentes (Kiiyser, 1976). Estas unidades masticatorias se expresarn
en forma de equivalencias respecto
a los premolares (1 molar = 2 equivalentes de premolares; 2 equivalentes de premolares = 2 unidades oclusales).
Hiptesis 1 (lnea roja): sin adaptacin.
Hiptesis 2 (lnea quebrada):
adaptacinlineal.
Hiptesis 3 (lnea negra): adaptacin limitada a los premolares.
%
100
Funcin masticatoria
80
------------------------
----------
60
40
20
o .
12
4
2
O
Unidades ociusales
182. Capacidad de adaptacin

Esta paciente de 40 aos de edad
muestra una extrema capacidad de
adaptacin del sistema masticatorio
con una denticin remanente de dos
incisivos superiores.
Desde hace ms de 8 aos, la paciente goza de un bienestar masticatorio satisfactorio sin que aparezcan
alteraciones de funcin.
Segn el esquema presentado en
la figura 178, la paciente presenta O
equivalentes de premolares
como
unidades masticatorias.
183. Arcada dental y capacidad

de adaptacin reducidas
Dos posibilidades de la capacidad
de adaptacin reducida en un sistema masticatorio con prdida dental
(Kiiyser, 1976):
A = zona de funcin masticatoria
subjetiva ptima.
S = zona de adaptacin.
C = zona de funcin masticatoria.
Las unidades masticatorias se dan
en equivalentes de premolares.
Capacidad de adaptacin hasta la
oclusin premolar (lnea continua).
Disminucin lineal de la funcin
masticatoria (lnea discontinua).
% Funcin masticatoria
100
""....
80
""....
"".....
"".....
""'....
"".....
""....
60
"".....
"".....
""....
""....
""'....
"".....
""'....
""''''''....
40
20
A
O .
12
B
4
2
O
Unidades ociusales

- Ante la existencia de una buena capacidad de adap-
tacin, se redujo la funcin masticatoria hasta la

oclusin en los premolares, que en caso de progresar
la prdida dental desembocara
en un empeoramiento de la capacidad de masticacin subjetiva y
objetiva (parecido a la hiptesis 3.a).
La funcin masticatoria se redujo de forma lineal
con la prdida dental, habiendo sido dificil definir el
estado dental para obtener una capacidad masticatora individual ptima (parecido a la hiptesis 2.a).
73

Los estudios citados muestran claramente que la adaptacin funcional del sistema masticatorio
en una arcada
dental reducida con 4 unidades masticatorias
como mnimo preferiblemente
simtricas
(oclusin
premolar)
pueden ejercer una funcin ptima individual
(Battistuzzi, 1982).
En ocasiones, en las denticiones con oclusin premolar suelen apreciarse pequeos desplazamientos
de dientes para obtener una estabilidad oclusal (fig. 187).
184. Planificacin limitada de un

tratamiento
Situacin de partida en una mujer
de 64 aos de edad con arcada dental extremadamente reducida tanto
en el maxilar como en la mandbula
(maxilar: 13 hasta 23; mandbula: 44
hasta 34).
Adems, ausencia del diente 12.
El 11 haba sido endodonciado y
presentaba una intensa decoloracin estticamente desagradable. El
diente 21 haba sido restaurado, durante aos, con un provisional a
largo plazo.

tratamiento
a los 6 aos del
mismo
En esta paciente, el tratamiento se
redujo a una fase higinica satisfactoria, a una revisin endodntica del
diente 11 con la consecuente elaboracin de una corona con espiga de
oro y a la incorporacin del diente 12
con un extensin retenida en el 11.
ga;
"C
e
~
<J>
<1>
e
'o
.
rn
N
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'00
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o
u
O
O
u..
<i
en
O
en
en
..:
::;:
@

tratamiento
a los 11 aos del
mismo
185 a los 11 aos de la insercin de
la restauracin sin el ms mnimo
signo de alteracin de la funcin. Su
principal deseo, bsicamente de carcter esttico, se obtuvo a partir de
un objetivo limitado del tratamiento.
Debido a la prctica excesivamente rigurosa de la limpieza bucal
pueden originarse recesiones; que,
no obstante,\110alterarn la esttica,
dado que poseen una lnea de la
sonrisa muy profunda.
---
74
Otro estudio transversal (Imperiali y cols., 1984) se

ocup del estado de comodidad o bienestar masticatorio s
subjetivos con 300 voluntarios elegidos al azar.
En el grupo de edades comprendidas
entre 50 y
59 aos, un 10 % posea la mandbula
desdentada
y un
30 %, completamente
dentada (fig. 189). El 60 % de los
pacientes estudiados presentaban
en la mandbula una arcada dental reducida sin prdida de los dientes anteriores. Ninguno de los 300 pacientes se quejaba de alteraciones de funcin o de bienestar masticatorio limitado.
Un 50 % de los encuestados con arcada dental reducida, es decir, un 30 % del total de los pacientes en estudio, llevaban prtesis parciales o removibles y a su vez slo
la mitad las llevaba habitualmente.
El hecho de que el 45 % de los individuos en este

grupo de edad similar presentara una funcin masticatoria perfectamente
satisfactoria, a pesar de las reducciones
en las arcadas dentales, nos da una idea acerca de la funcin principal que ejerce el bienestar masticatorio subjetivo a la hora de decidir si los dientes ausentes deben ser
reemplazados
o no. El bienestar masticatorio es individual
y subjetivo, y depende
del ambiente
social en que se
mueve el paciente.
Dado que no existe documentacin
cientfica acerca
del valor profilctico de la arcada dental completada,
el
hecho de reemplazar los molares perdidos debe contemplarse de forma individual, plantendose
con el paciente
sus ventajas y sus inconvenientes.
187. Oclusin premolar individual ptima

Con la prdida de los molares se
produce la denominada oclusin premolar. sta resulta suficiente en la
mayorade los casos para satisfacer
el bienestar o la comodidad masticatoriossubjetivos.
Los efectos negativos sobre la
funciny la salud del rgano masticatorio no han sido cientficamente
documentados.
y
188. Desplazamientos dentales
de adaptacin en una arcada dental reducida
stos pueden reflejar las nuevas
relaciones de los contactos de la
denticinremanente y no tienen ningn otro efecto negativo. Ante condiciones periodontales sanas, se produce, finalmente, una adaptacin
fisiolgica.
M"
189. Distribucin topogrfica de
la denticin en un grupo de pacientes de 50-59 aos de edad escogidos al azar
100
Max.
M= molares
P =premolares
e =caninos
I = incisivos
El 60 % de los pacientes mostraron una arcada dental reducida y

slo una cuarta parte de ellos precisaba una prtesis parcial que paliara
la ausencia de algunos dientes (Imperiali y cols., 1984).
Mand.
100
75
Puente.s en extensin
Los puentes en extensin o puentes flotantes no deben contemplarse

aisladamente,
sino en relacin con la planificacin del tratamiento del paciente. Tampoco deben indicarse
como primera opcin teraputica, sino que deben presentarse como alternativas a los puentes de tipo normal con 2 anclajes o para completar la arcada dental reducida con prtesis libres removibles.
Tambin es importante tener en cuenta los problemas que con estos tratamientos pueden
aparecer as como sus implicaciones respecto a comodidad o el bienestar masticatorios (pgina 71).
Durante dcadas, los puentes en extensin gozaron de mala fama no se consideraban indicados y si se colocaban se tildaban en muchas ocasiones de error de tratamiento. Esta concepcin se fundaba en dogmas bsicamente de carcter mecnico y no demostrados cientficamente, en una poca en la que los aspectos fisicomecnicos se anteponan a los biolgicos
(Lang, 1982).
El dogma imprescindible de que el mantenimiento

de la salud del rgano masticatorio se
basaba en la presencia de un maxilar completamente
dentado (Franks, 1967; Gerber, 1971)
dio origen a una filosofia basada en el pensamiento deductivo que ha dominado la ciencia
de la odontologa restauradora durante dcadas. Una arcada dental reducida se consideraba
un factor etiolgico de las alteraciones de funcin en la zona maxilofacial. A este postulado
se opusieron diferentes estudios clnicos controlados
(Kayser, 1976, 1981; Imperiali y cols.,
1984).; por otro lado, se vi que exista una relacin entre los casos con anteriores alteraciones de la funcin y aquellos que presentaban prdida total del soporte de molares y premolares (Mejersjo y Carlsson, 1984). Por este motivo pareca razonable alargar las arcadas muy reducidas con restauraciones hasta la oclusin a nivel de premolares, lo que es, por lo general,
bien tolerado por los pacientes en lo referente a los aspectos estticos y funcionales masticatorios (Kayser, 1976, 1981; Battistuzzi, 1982; Imperiali y cols., 1984).
A partir de estos estudios, los puentes en extensin volvieron a utilizarse y ganaron popularidad como alternativa a las prtesis removibles (Lang y cols., 1984; Wright, 1986). Representan el tratamiento ideal para prolongar la arcada dental en especial unilateralmente,
con
~ 1 o 2 unidades de premolares, en la medida en que la esttica o la comodidad masticatoria
~
.~
.~
subjetiva lo exigen.
En los pases escandinavos, los puentes en extensin se colocan desde hace aproximadamente 20 aos. Solan elegirse principalmente para la restauracin de arcadas con soporte
! muy reducido,
despus del tratamiento periodontal (Nyman y Lindhe, 1979; Izikowitz, 1985).

.~Desde hace poco se han incrementado
en el tratamiento de pacientes geritricos (Budtz.:JorJ gensen y cols., 1985; Lang y Weber, 1986; Budtz:Jorgensen e Isidor, 1987).
~
Por desgracia existen escasos estudios a largo plazo, clnicamente bien controlados, que
~ puedan informar sobre el xito o el fracaso de los puentes de extensin.
CIJ
CIJ
::;:
76
Puentes en extensin

Un estudio realizado por Nyman y Lindhe (1979) ilumin la problemtica
del tratamiento
protsico en pacientes con enfermedad periodontal
avanzada. Esta publicacin aport tal nmero de pacientes controlados,
que
deberemos hablar de ellos aqu con todo detalle y contemplarlos como directrices a seguir.
Los pacientes, con prdida dental del 50 % como mnimo y que presentaban bolsas periodontales,
fueron tratados de forma sistemtica y con xito periodontalmente.
Dado que se trataba de lesiones periodontales
avanzadas,
en numerosos casos tuvieron que efectuarse extracciones

mltiples. Por motivos de estabilidad no era posible sustituir algunos dientes ausentes con una prtesis parcial. La
movilidad de los pilares haba aumentado
intensamente
debido a la prdida masiva de insercin. Slo era posible
restablecer una funcin masticatoria ptima mediante la
incorporacin
de restauraciones
f~as, en las que los pnticos en extensin uni o bilaterales le aportaran la estabilidad funcional necesaria.
190. Arcada dental reducida, antes del tratamiento

Lado derecho en una paciente de
55 aos de edad.
La caries mltipley los problemas
periodontaleshan sido la causa de la
prdida de los molares. Por ello se
ha visto intensamente reducido el
ladoderecho.
iiI
II!
Lado masticatorio
derecho
191. Arcada dental reducida, tras

el tratamiento
Restauracin del lado masticatorio
derecho en la misma paciente de la
figura190.
Se incorporaron las siguientes
restauraciones: - 15, 14, 13 - 11;
- 44, 43.
Mediante los pnticos en extensin 16 y 45 pudo alargarse individualmente y de forma ptima este
lado.
lO>
192. Arcada dental reducida con
mordida cruzada, antes del tratamiento
Lado masticatorio izquierdo en
una paciente de 52 aos de edad.
Arcada dental reducida y mordida
cruzada del 23, 24 con el 33, 34; el
diente 27 no es funcional.
Antes
If
\x.
1"- 1111
~rJ

Merece especial atencin el programa de control de
la higiene bucal que fue extremadamente
efectivo. Todos
los pacientes se mostraron dispuestos a colaborar, cumplieron las exigencias regulares de un sistema de mantenimiento peridico
y aseguraron
el xito del tratamiento controlando
de manera ptima la placa bactenana.
Los 299 pacientes, con una edad media de 48,7 aos
(comprendida entre 23 y 72 aos) se dividieron en dos
grupos para llevar a cabo la valoracin:
77
. Cuarenta y ocho pacientes que, como grupo control, no llevaban restauraciones en forma de puentes protsicos.
. Los restantes 251 pacientes que tras un tratamiento
periodontal sistemtico, en el que se les hubo de
extraer algunos dientes, precisaron restauracin
protsica.
En todos los pacientes, el perodo de observacin
desde el inicio del tratamiento periodontal represent un
total de 8 aos como mnimo.
'
193. Arcada dental reducida, antes del tratamiento

Lado masticatorio izquierdo en la
misma paciente de 55 aos de edad
de la figura 190.
Caries mltipley problemas periodontales,-junto a restauraciones antiguas no biolgicas.
El diente 27 presenta una periodontitis interradicular profunda y no
es funcional.
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4
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Lado masticatorio
izquierdo
194. Arcada dental reducida, tras

el tratamiento
izquierdo de la paciente de la figura
193.
Se incorporaron las siguientes
restauraciones: 21 - 23 - -; 33, 34
-. El pntico en extensin 24, 25 en
el maxilar y el 35 en la mandbula
posibilitaronuna arcada dental individual reducida y ptima, con unos resultados estticos muy favorables
para la paciente.
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Despus
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195. Arcada dental reducida con

mordida cruzada tras el tratamiento
izquierdo en la misma paciente que
aparece en la figura 192.
Pudo obtenerse una ptima funcin masticatoria individual con la incorporacin de un puente en extensin 21 - 23, 24 - Y 33, 34 -.
Simultneamente se elimin la mordida cruzada.
El diente 27 no funcional fue conservado y rehabilitado con una obturacin de amalgama.
....
Puentes en extensin
78
Del grupo con restauraciones se exploraron concien50 pacientes con 74 puentes en total (es decir,
1 de cada 5 pacientes). A partir de esos 74 puentes se
zudamente
efectu una 2.a clasificacin de 3 subgrupos:

. Veintin puentes abarcando toda la arcada dental y
con apoyo de los extremos distales de la restauracin sobre dientes pilares. En estas restauraciones
se incorporaron
de 1 a 8 pnticos intermedios
entre los dientes pilares.
. Treinta y nueve puentes abarcando
toda la arcada dental y con extensiones
unilaterales
o bilaterales. En estas restauraciones
se incorporaron
una media de 2,3 pnticos o piezas intermedias
(de
1 a 7).
. Catorce puentes con extensiones unilaterales.
Todas estas restauraciones
se hallaban in situ entre
aos
(equivalente
a una
media
de 6,2 aos)
despus
5y
de
su colocacin.
El grupo de pacientes sin restauraciones
y el de los
que presentaban restauraciones
siguieron desde el principio un tratamiento
periodontal
idntico. Durante la fase
de mantenimiento
se sigui un intervalo
de revisin de
entre 3 y 6 meses. En estas sesiones de revisin se instruy
a los pacientes de nuevo acerca de la higiene bucal que
deberan seguir y se efectu una profilaxis a fondo (Axelsson y Lindhe, 1981).
Igualmente, una vez finalizado el tratamiento
periodontal, algo m~s adelante y en intervalos de 1 ao se midieron los siguientes parmetros clnicos:
.
.
.
.
.
Estado de la higiene bucal.

Estado del tejido gingival.
Profundidad de sondaje.
Nivel de insercin periodontal.
Altura del hueso alveolar, utilizando un sistemareproducible
Los resultados
de la investigacin
muestran
claramente que fue posible mantener un nivel bajo de placa y,
por tanto, de los ndices gingivales en todos los pacientes
durante todo el perodo de observacin.
Result notable
comprobar
que, entre el grupo de pacientes portadores y
el de no portadores
de restauraciones,
no existan diferencias significativas en lo referente a la profundidad
del
sondaje o al nivel clnico de insercin,
ni tampoco respecto a la altura del hueso alveolar. La comparacin
de
los dientes pilares en los distintos tipos de puentes (puentes de extensin, puentes convencionales)
no seal diferencia alguna en lo referente a la salud periodontal.
Con el paso de los aos, no se observaron prdidas de
(Nyman y Ericsson, 1982). Del
insercin
periodontal
que el nivel seo
mismo estudio se desprende igualmente
alrededor del diente pilar en el extremo de un puente en
extensin no depende ni de su vitalidad ni del nmero de
piezas en extensin. Los dientes pilares con races amputadas mostraban,
en ocasiones, un pronstico
tan bueno
como el de los molares que no haban experimentado
amputaciones
radiculares.
196. Puente en extensin

Paciente de 56 aos de edad con
restauracin maxilar. El diente 22 se
dot de una corona individual, pero
sufri una fractura radicular. Tras la
extraccin del 22 se incorpor un
puente en extensin
21
de toma de radiografas.
con reten-
cin sobre el diente 21, de manera

que no fue necesario renovar la restauracin protsica 23 - - 26.
79

protsicas con puentes tambin
puede existir, junto al peligro de fracasos por motivos
biolgicos, el riesgo derivado de los fallos tcnicos.
Fracasos biolgicos
Los siguientes aspectos clnicos pueden influir en el
pronstico de una restauracin con puente protsico:
. Recidiva de una periodontitis,
caracterizada por un
aumento de la profundidad
de sondaje y de la prdida de insercin.
. Abscesos periodontales
especialmente
alrededor de
los dientes multirradiculares
con periodontitis
interradicular.
. Lesin de un diente pilar debido a una preparacin traumtica, con consecuente necrosis pulpar.
. Lesiones periapicales en los dientes pilares debido
a su tratamiento radicular incompleto o efectuado
de forma incorrecta.
Con el alto nivel de conocimiento
actual, todos estos
fracasos biolgicos pueden solventarse o ser tratados con

xito gracias a un diagnstico efectuado a tiempo sin que
se lesione o deteriore el puente protsico. En cualquier
caso debe hacerse hincapi en un sistema de revisiones
bien organizado, en el que, junto a la valoracin de la situacin de la higiene bucal y del estado de la enca y el
periodonto, se lleven a cabo de forma igualmente peridica pruebas de vitalidad de los dientes pilares.
En los estudios citados de Nyman y Lindhe (1979), de
un total de 251 pacientes portadores de puentes, que suman la cifra de 332 puentes, no se registraron
fracasos
biolgicos. Tampoco se apreciaron
bolsas profundas
ni
prdidas de insercin. Los pacientes con restauraciones
no se diferenciaban
en modo alguno de los 48 pacientes
control con periodontopatas
avanzadas que tan slo fueron tratados periodontalmente.
Fallos tcnicos
A pesar de que desde el punto de vista biolgico tambin pueden, en ocasiones, solventarse y tratarse los fraca, sos de los pacientes portadores de prtesis, en determina~ dos trabajos efectuados sobre puentes protsicos persiste
el riesgo desde el punto de vista tcnico -en el momento
.~ en que deben ser extrados-, que suelen poder preverse
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con dificultad y que con frecuencia conlleva la necesidad

de tener que volver a hacer una nueva restauracin. Dado
que el riesgo de rotura de las carillas de porcelana en un
puente de extensin no parece ser mayor que el existente
para los puentes convencionales,
tan slo se hace hincapi en lo referente a los problemas que podran aadirse
en los puentes en extensin:
. Prdida de retencin.
. Fracturadel puente.
. Fracturadel pilar.
Prdida de retencin
La prdida de retencin de un puente apenas es notada por el paciente,
o tal vez lo sea excesivamente
tarde, de modo que la acumulacin
continua de la placa
entre el mun dental y la corona del puente puede
provocar la destruccin
del mun y con ello una pulpitis puruleta. Por lo tanto, es sumamente importante
revisar peridicamente
el puente para determinar
su retencin.
En la valoracin de los fallos tcnicos registrados en
los 332 puentes de los estudios citados anteriormente
(Nyman y Lindhe, 1979), tan slo en 11 de ellos (es decir,
en un 3,3 %) se desprendi
el diente pilar de su mun.
Dado que de estos fallos tcnicos, seis se registraron en
puentes con pilares distales y 5, en puentes en extensin,
puede deducirse que los puentes en extensin no comportan un mayor riesgo de prdida de retencin.
Preparacin de los dientes pilares

en los puentes en extensin
Para evitar los fallos tcnicos por prdida de retencin
debern aplicarse una serie de reglas bsicas de la tcnica
de preparacin.
De este modo se recomienda
(Rimoshenko y Goodier,
1970) que tan slo se incorporen
coronas totales como retenedores para puentes de extensin a fin de poder asegurar una ptima forma de retencin. Las coronas parciales
y los overlays presentan
una menor retencin,
por otra
parte significativa, ya que con la perforacin de un cilindro stas ven fuertemente
debilitadas su inmovilidad.
En los puentes
cuenta el paralelismo
en extensin
debera
tenerse, en
de las superficies talladas de los dis-
80
Puentes en extensin
tintos retenedores
(Hegdahl y Silness, 1977). Para poder
combatir las fuerzas opuestas originadas durante el acto
de la masticacin, que a su vez podran actuar sobre el
pntico en extensin, se recomienda preparar el pilar del
puente en la direccin contraria a la del pntico en extensin, es decir, hacia me sial en los casos en los que este
pntico en extensin se dirija en sntido distal (figura 198) y hacia distal si se dirige a mesial. Tambin en este
caso deber tenerse presente el mximo paralelismo de
muones del puente.
197. Preparacin
de un pilar
para la incorporacin
de un
puente en extensin
A los pilares 24 y 25 se les di la
forma ms cilndrica posible con objeto de garantizar la retencin.
En el diente 25 desvitalizado se
incorpor una espiga de oro, con excelente retencin.
A la derecha: la forma de retencin ideal de un mun se consigue
mediante un ngulo de convergencia
de 6.
Para evitar la rotura del cemento de sellado e impedir

la prdida de r~tencin, suele aconsejarse, especialmente
en los puentes largos y en los puentes en extensin, intentar obtener retencin ptima (Hegdahl y Silness, 1977).
Debe procurarse que la corona tallada del diente pilar del
puente tenga una altura suficiente y un mnimo de forma
cnica, es decir, la longitud diagonal de la parte preparada del diente pilar sea ms larga que el dimetro de su
base (pg. 204).
f#
198. Preparacin del pilar para la

incorporacin de un puente de extensin
Los pilares 34 y 35 se inclinan a
propsito hacia el lado mesial, de
forma que la direccin de la insercin en el puente en extensin 34,
35 - discurra fcilmente desde mesial oclusal hacia distal apical. Con
ello se obtiene la estabilizacin natural del cuerpo protsico.
199. Paralelizaciones y compensacin de las fuerzas de traccin

Preparacin del pilar en un puente
en extensin de grandes dimensiones que transforma toda la arcada
dental.
Los dientes 13 y 11 se preparan ligeramente hacia mesial o vestibular.
La superficie distal del 27 compensa
las fuerzas de traccin que se originan en el proceso de morder con los
incisivos.

Adems de la forma de retencin ptima de un mun individual con 6 de conicidad en los puentes con
gran extensin, debe tenerse en cuenta que, entre la pared distal del pilar situado en posicin ms distal y la
pared mesial del pilar situado en posicin ms mesial, deben prepararse superficies paralelas.
En una denticin
tratada y reducida
periodontalmente, los dientes remanentes
presentan a menudo distinta movilidad. El pilar que presente menor movilidad
actuar como centro de rotacin y ser el primero en se-
81
pararse del conjunto del puente, en caso de que la preparacin presente una retencin insuficiente. Con objeto de
poder evitar esta situacin debe prestarse especial atencin a la retencin de este pilar durante su preparacin.
Adems, la retencin puede reforzarse de forma adicional mediante surcos paralelos de retencin (fig. 594).
Con este paralelismo puede hacerse frente a las fuerzas
frontooclusales
que con frecuencia aparecen en los puentes con gran extensin.
200. Puente en extensin con

extensin distal en el maxilar
Restauracin 24, 25 - en el
mismo paciente que el de la figura
197.
Las fuerzas masticatorias que
afectan el pntico en extensin 26 se
compensan mediante un preparacin
cilndricadel pilar.
201. Puente en extensin con

extensin distal en la mandbula
Restauacin 34, 35 - en la misma
pac;ientede la figura 198.
La preparacin del pilar bsicamente inclinadahacia mesialaporta
a la restauracin34, 35 - una mejor
retencin.
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202. Restauracin
en el maxilar
que abarca toda la arcada dental
Restauracin en el maxilar - - 13 - 11,21 - 23 - - - 27.
Las 3 extensiones 16, 15 Y 14 requieren una retencin reforzada.
Con tal objeto la parte frontal de los
pilares se dirige hacia vestibular y el
diente 13 hacia mesial. La direccin
de insercin obtenida de este modo
aument la retencin del puente, que
se hallaba in situ desde haca 10
aos.
82
Puentes en extensin
Fracturas de puentes
Estos fallos tcnicos aparecen en gran parte en las zonas de soldadura, por lo que se recomienda
elaborar los
puentes de pequeo tamao en un solo colado.
En los estudios citados antes de Nyman y Lindhe
(1979), 7 de los 332 puentes, es decir, el 2,1 %, presentaron este tipo de fallos tcnicos. A su vez no se apreciaron
diferencias entre los puentes convencionales
con retenedores a ambos lados del pntico y los puentes libres. En
todos los 7 fallos de este grupo de pacientes, los autores pudieron deducir que los puntos de soldadura del esqueltico del puente estaban infradimensionados
(figura 203).
Tal como Timoshenko
y Goodier (1970) recomiendan, en los puentes con gran extensin y en los puentes
en extensin, hay que controlar las dimensiones
de los
puentes de soldadura, de tal modo que pueda hacerse
frente a las elevadas fuerzas que se producen tanto en el
primer caso como en el segundo. Es decir, tanto los pnti-
Denticin antagonista: denticin natural

Altura y anchura mnimas de los puntos de soldadura frente a diferentes longitudes de extensin (de Erhardsson, 19S0)
Restauraciones
de dientes anteriores
Restauraciones
de dientes posteriores
Extensin
enmm
7,S
1S
20
2S
30
40
SO
Altura mnima del punto de soldadura

Anchura
4mm
Smm
2
2
(4,7)
(S,2)
2,4
2,7
(7,4)
(6,6)
2,S
3,1
(7,6)
(S,S)
2,2
2,S
(6,7)
(7,S)
3,4
3,S
(9,3)
4,4
4,0
4,4
4,9
Entre parntesis: puentes en extensin
203. Fractura de un punto de soldadura

Los puntos de soldadura que han
sufrido contraccin o tienen porosidades pueden dar lugar a fracturas
del puente, aun en el caso de una
correcta dimensin del punto de soldadura.
204.
dura
Fractura del punto de solda-
Aspecto lingual fracturado del

punto de soldadura en un puente
convencional de gran extensin.
3mm
2,2
3,1
3,6
2,9
4,4
S,1
S,7
(6,0)
(S,S)
(9,S)
(S,7)
Extensin
en mm
7,S
1S
20
2S
30
40
SO

Anchura
4mm
Smm
2,S
3,1
(S,1)
(9,0)
4,0
4,S
4,6
S,1
S,1
S,S
S,6
6,3
6,S
7,3
7,3
S,1
3mm
3,6
S,1
S,9
6,6
7,3
S,4
9,4

cos como los puntos de soldadura deben volverse a dimensionar en lo que a su altura se refiere, permaneciendo la longitud y la anchura constantes.
En un estudio realizado en la Universidad
de Estocolmo, Erhardsson (1980) present un modelo matemtico que poda tener una aplicacin
clnica para el
clculo de la dimensin de los puntos de soldadura. Los
resultados de este estudio fueron que la dimensin de un
83
punto de soldadura dependa en parte de la longitud del

puente. Adems, se observ que el punto de soldadura en
los puentes en extensin deba ser aproximadamente
3
veces mayor que el de un puente convencional
(v. tablas
adjuntas).
Estos estudios permiten
tambin llegar a la
conclusin de que se considera como una ventaja el hecho de que sea posible elaborar los puentes a partir de un
solo colado.
Denticin antagonista:
prtesis total
Altura y anchura mnimas de los puntos de soldadura frente a diferentes longitudes de extensin (de Erhardsson, 1980)
Restauraciones
de dientes anteriores
Restauraciones
de dientes posteriores
Extensin
en mm
7,5
15
20
25
30
40
50

Anchura
4mm
3mm
5mm
2
2
2
(2,7)
(3,0)
2
2
2
(3,8)
(4,3)
2
2
2,1
(4,4)
(4,9)
2
2
2,3
(4,9)
(5,5)
2
2,2
2,5
(5,4)
(6,0)
2,3
2,5
2,9
(6,2)
(7,0)
2,5
2,8
3,3
(7,0)
(7,8)
(3,5)
(4,9)
(5,7)
(6,4)
(7,0)
(8,0)
(9,0)
Extensin
en mm
7,5
15
20
25
30
40
50

Anchura
4mm
3mm
5mm
2
2
2
(3,7)
(4,1)
2
2
2,2
(5,2)
(5,8)
2
2,2
2,6
(6,0)
(6,7)
2,2
2,5
2,9
(6,7)
(7,5)
2,4
2,7
3,2
(7,3)
(8,2)
2,8
3,2
3,7
(8,5)
(9,5)
3,2
3,5
4,1
(9,5)
(4,7)
(6,7)
(7,7)
(8,7)
(9,5)
Entreparntesis: puentes en extensin
205. Fractura del punto de soldadura

Para evitar las fracturas del
puente debera, o bien evitarse los
puntos de soldadura en los puentes
en extensin o extenderlos el triple
que si se tratara de un puente convencional (v, tablas).
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(ij
206. Porosidades
Debido al excesivo tamao de los
puntos de soldadura, pueden originarse porosidades durante el proceso de soldadura.
Se hace imprescindible una reelaboraCin del puente 34 - - 37,
84
Puentes en extensin
Fracturas de pilares
Estos fallos indeseables y, por regla general, de tipo
tcnico, requieren en su mayora la reelaboracin
de la
totalidad de la restauracin.
En el estudio de Nyman y
Lindhe (1979), en un perodo de observacin de 8 aos,
se diagnostic en 8 de los 332 puentes estudiados un
diente con fractura longitudinal radicular en cada uno de
estos 8 puentes (figs. 207 y 208). Esta cifra equivale a un
2,4 % del conjunto de pacientes. Se detectaron 3 fractu-
207. Puente de extensin 21 - - 25 - tras la insercin

El mismo paciente de las figuras
278-280tras el tratamiento periodon-
111
L
tal y protsico.
El diente 25 es de capital importancia en el 2.0cuadrante, al tratarse

del nicoexistente.
A la derecha: condicin periodontal del diente 25 a los 5 aos de colocada la restauracin.
r
J..
~
1
208. Clnica de una fractura longitudinal radicular
A pesar de que predominan las
condiciones gingivales clnicamente
sanas, el paciente de la figura 207
presenta "de repente una profundidad de sondaje muy elevada (9 mm)
en una zona concreta. Se sospecha
una fractura radicularlongitudinal.
A la derecha: condiciones periodontales en el momento del diagnstico de una fractura radicular. Profundidad de sondaje de 9 mm.
209. Dimensin del armazn del

conducto radicular
Dimensin del armazn del conducto radicular en los casos de dientes desvitalizados que deben actuar
como retenedores en un puente en
extensin.
Las espigas radiculares cortas y
gruesas son desaconsejables, dado
que pueden ocasionar fracturas radiculares.
Fracaso a los 2 aos de la colocacin.
ras longitudinales
en los puentes que contenan dientes
pilares en los extremos y 5 fracturas longitudinales
en los
puentes en extensin. Cuatro de las 5 fracturas se originaron en el diente pilar adyacente al pntico de extensin.
Dado que 6 de las 8 fracturas radiculares se produjeron
en dientes con la pulpa necrosada, pero con obturacin
radicular, puede deducirse que los dientes endodonciados presentan un riesgo de fracturas radiculares 3 veces
ms elevado que los dientes pilares vitales.

Con objeto de reducir al mnimo el riesgo de fracturas radiculares longitudinales
en los dientes pilares endodonciados -sobre todo en los casos de puentes en extensin-, Nyrnan y Lindhe (1979) aconsejaron
obturar el
conducto radicular con una espiga lo ms larga y fina posible (figo 212) o
Cabe aadir al respecto que puede reducirse an ms
85
el riesgo de tales fracturas tratando de forma circular el

pilar desvitalizado del puente, donde obviamente debern tenerse en cuenta los aspectos periodontaleso
La forma circular de un mun desvitalizado disminuye hasta
1965) .
10 veces el peligro
de rotura
(Sass y cols.,
210. Radiografa del pilar 25, de

importancia estratgica
A los 5 aos de la insercin de la
restauracin de la figura 207.
2110 Radiografa de fractura radicular longitudinal

~a\r.o.
~ I,Q~~~
00
la figura 208 durante el diagnstico
clnico de una fractura radicular. La
radiografa tan slo aporta informacin poco fiable.
A la izquierda: el pilar 25 extrado
muestra claramente la fractura radicular longitudinal. El diagnstico se
elabor clnicamente.
g
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o
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1.1.
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212. Dimensiones correctas de

una espiga para un conducto radicular
Pilarescon muncoladode oro
largosy finos, que puedenutilizarse
como pilares de puentesen extensin.
86
IIIII
Puentes en extensin
Pronstico a largo plazo

de los puentes en extensin
Las exploraciones clnicas y radiolgicas efectuadas sobre puentes con extremos libres unilaterales
(Landolt y
Lang, 1988) demostraron
que la prdida de retencin de
las coronas pilares de un puente era la mxima responsable de los fracasos producidos.
stos eran 20 veces ms
frecuentes en los casos de pilares con pulpa necrosada y
.
endodoncia que en los casos de dientes vitales, donde se

registr un 2,1 % de prdida de retencin y un 4,2 % de
prdida de vitalidad. Fue desolador el ndice de fracasos
(prdida de retencin,
fracturas radiculares)
registrado
213. Fracasos en pilares vitales

y desvitalizados
A. 127 pilares en total, de los cuales dos terceras partes dieron
positivo al CO2 (azul) durante
el cementado.
B. Prdida de retencin de la restauracin nicamente
(rosa
claro) o en combinacin con
una fractura del mun (rojo
claro) o fractura radicular (rojo)
y problemaapical (rosa oscuro).
C. De 96 dientes pilares que dieron positivo al CO2 durante el
cementado, slo un 2,1 % present prdida de retencin
(azul claro) y un 4,2 %, prdida
de vitalidad (azul).
(Segn Landolt y Lang, 1988.)
214. Fallos tcnicos, en casos
de pilares negativos al CO2
Prdida de retencin del anclaje
(azul) en combinacin con fractura
radicular (azul claro) o de radicular y
del anclaje (azul medio) (n = 58).
(Segn Landolt y Lang, 1988.)
A. Sistema de mun colado de
oro
B. Anclaje de rosca (radix)
cuando se emplearon
espigas roscables cilndricas
(radix)
como elementos
de retencin
del diente pilar.
se documenta un pronsEn un anlisis retrospectivo
tico a largo plazo de 36 puentes en extensin tras un perodo de funcionamiento
de 5-12 aos.
En este grupo de pacientes
(n = 34) a los 5 aos se
un puente en extensin de oro de 10 piezas sobre
3 pilares, debido a una periodontitis
galopante.
Otra restauracin sufri una fractura longitudinal radicular en un
pilar endodonciado.
Los restantes 33 puentes en extensin no mostraron
complicaciones
periodontales
ni tcnicas.
perdi
%
100
50
%
100
50
Reglas para la insercin de puentes en extensin
. Empleo de coronas completas como retenedores

del puente.
. Paralelismo de los muones de los pilares.
. Inclinacin de la preparacin del pilar hacia el lado
opuesto a la extensin
(hacia
pntico en extensin distal).
mesial
en caso de
. No emplear tornillos ni espigas prefabricadas para

la elaboracin del pilar que se halla desvitalizado.
. Dotar los dientes desvitalizados y endodonciados

con sistemas de espiga central de oro, larga, fina y
colada.
. Siempre que sea posible, se emplearn dientes vitales como pilares.
87
Los implantes como pilares protsicos
Desde hace aproximadamente

10 aos se sabe que en condiciones ideales ciertos cuerpos
extraos apropiados pueden insertarse en los maxilares, pudiendo funcionar como prtesis
individuales o pilares para restauraciones fijas o removibles. Se ha demostrado que, desde el
punto de vista del metal, puede obtenerse un material resistente a la corrosin a partir del titanio, una vez que ha sido recubierto de Ti02 (rutil) durante algunos minutos y con la mayor
biocompatibilidad. Los sistemas de implantes utilizados actualmente se basan en el principio
de curacin mediante anquilosis funcional descrito por Schroeder y cols. en 1976 y definido
por Bdmemark y cols. (1977) como osteointegracin.
Las siguientes condiciones previas para lograr con xito la osteointegracin

se formularon
a partir de los estudios de la Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis (AO) y que gracias
a la ciruga ortopdica se aplicaron a la implantologa oral.
.
.
Mediante la preparacih
exacta del lecho del implante
que sea congruente con la superficie del mismo debe obtenerse la estabilidad primaria imprescindible.
Durante una fase de curacin de 3 meses no debe sobrecargarse el implante que se halla en fase de integracin.
Dado que en el caso de implantes

orales tratamos con un sistema abierto, es decir, un sistema en conexin con la cavidad oral, se sobreentiende
que persiste el peligro de infeccin
debido al acmulo de bacterias en los pilares del implante.
Por ello resulta de vital importancia aplicar los mismos principios de la profilaxis periodontal
a los pilares de los implantes.
A este respecto debe deducirse que la integracin
de implantes orales slo puede aplicarse
a determinados
pacientes que estn dispuestos a llevar a cabo una higiene bucal ptima y someterse a los posteriores
revisiones y cuidados
correspondientes.
El empleo de implantes
orales como pilares de puentes debe considerarse,
por ello, no como una disciplina individual, sino como una parte del concepto
sinptico
de un tratamiento.
Una vez elegidos los
~ mtodos de tratamiento
convencionales,
en la planificacin
del tratamiento
deben discutirse
las posibilidades de recurrir a una prtesis con implantes.
Slo el cumplimiento
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procedimiento
plazo. Sin embargo,

un procedimiento
estricto de las indicaciones
quirrgico
y cuidados
la rehabilitacin
respaldado
en cuanto a la correspondiente
posteriores
con un implante
por numerosos
continuados
conduce
al xito a largo
oral en un lugar estratgico
estudios
de investigacin.
planificaes, hoy en
88
Cicatrizacin
Existen 3 zonas de gran importancia
zacin:
durante
la cicatri-
. Hueso alveolar. La cicatrizacin tiene lugar, una vez

obtenida la estabilidad primaria, mediante un lecho del implante que sea congruente con el cuerpo
del implante. Para ello, tanto el material como la
disposicin de la superficie y la forma del cuerpo
del implante desempean
un papel importante.
. Estructuras fibrosas supracrestales. Al igual que en el
diente natural, donde las fibras gingivales y dentoalveolares penetran en el cemento, la cobertura gin-
215. Representacin
esquemtica de las 3 zonas de inters
. Hueso alveolar.
. Estructuras fibrosas supracrestales.
. Insercin epitelial.
gival alrededor del pilar del implante representa un

factor importante
para la adaptacin
del tejido
blando. sta es la regin en la que tambin podran
producirse reacciones infecciosas.
. Insercin ePitelial.El mecanismo de la insercin del

epitelio marginal regenerado
y suavemente adaptado alrededor
del implante cumple una funcin
parecida
a la del diente natural y constituye la
puerta de acceso para una infeccin marginal. Por
motivos biolgicos, esta regin goza de una especial
importancia.
216. Implante de titanio integrado

en el hueso alveolar
La imagen al contraluz muestra la
unin sin fisuras de la mucosa periimplantarsobre el implante osteointegrado (histologade Beagle).
Coleccin de H. Stich.
Cicatrizacin
Hueso alveolar
La osteointegracin
(Branermark
y cols., 1977) equivalente a una anquilosis funcional (Schroeder y cols., 1976)
se consigue con la preparacin
cuidadosa del lecho o
asiento del implante y evitando la sobrecarga del cuerpo
del implante durante 3 meses. La preparacin
debe desarrollarse de forma atraumtica,
es decir, con los instrumentos estandarizados
y apropiados y bajo una continua
refrigeracin a base de solucin salina fisiolgica previamente enfriada. Mediante una buena estabilidad primaria se consigue una distribucin equilibrada de la presin
sobre el tejido seo circundante.
89
Junto a la forma de retencin macroscpica y la biocompatibilidad

del material, la condicin de la superncie
del implante es de una enorme importancia.
Una superncie rugosa re cubierta por una capa de plasma de titanio
asegura una microrretencin
ptima. Es preferible
el
asentamiento
del hueso sin una capa de tejido conjuntivo
intermedia.
El hueso crece por igual sobre el cuerpo del
implante, y las clulas seas individuales del sistema seo
de Harvey con arteriolas centrales o espacios medulares
se hallan de forma manifiesta en contacto directo con la
capa de xido de titanio (Listgarten
y cols., 1991).
217. Osteointegracin
A la izquierda: implante de titanio
con cilindro hueco, que tuvo que ser
extrado a los 3 aos debido a una
infeccin marginal.
La seccin histolgica muestra osteointegracin completa con unin
sea directa sobre la superficie del
implante (histologa: Horno, X 40).
A la derecha: detalle aumentado
de la figura 213 a la izquierda.
La superficie cubierta con plasma
de titanio muestra una anquilosis
funcional ptima, en la que los osteocitos individuales han ido penetrando y creciendo en las microrretenciones de la capa de plasma
(histologa: Horno, X 160).
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218. Adherencia (unin) directa

de las clulas seas
A la izquierda:osteointegracin de
un implante de cilindro hueco con
superficie cubierta por plasma de titanio. Por fluorescencia.
Son visibles tanto la unin directa
de osteocitoscomo la seccinlongitudinal de un sistema seo de Harvey en contacto directo con la superficie del implante (histologa: Beagle,
X 160).
A la derecha: la misma preparacin
que la de la figura 214 a la izquierda.
Al contraluz es perfectamente visible
la regeneracin o unin de los osteo-
citos(histologa:Beagle,X 160).
216-218. Coleccin de A. Schroeder y H. Stich.
90
Estructuras fibrosas supracrestales

Dado que los implantes constituyen un sistema abierto
que se halla en estrecha relacin con las bacterias que residen en la cavidad oral, el sellado funcional de la mucosa
implantogingival
resulta de gran importancia
para obtener un buen pronstico y evitar una posible infeccin
periimplantaria.
Deducimos de ello que las fibras supracrestales parecen ser tambin responsables
del mecanismo de insercin ptimo. Las investigaciones
efectuadas con el microscopio ptico de refraccin han revelado
(Buser y cols., 1989) estructuras fibrosas periimplantares
y
219. Estructuras fibrosas supracresta les

A la izquierda:al contraluz pueden
apreciarse las estructuras fibrosas
supracrestales. La cresta sea es visible desde el lado basa!. Con luz
polarizada predominaran las fibras
de colgeno verticales y horizontales
(histologa: Beagle, X 40).
A la derecha: gran aumento de la
figura 219 a la izquierda. Las fibras
de colgeno verticales se han adheridoa la cresta sea (flecha). Junto a
ello aparecen fibras de colgeno que
discurren perpendiculares (crculo) y
parecen relucir de la capa de plasma
de titanio (histologa: luz polarizada
con filtro UV, Beagle, X 200).
220. Manguito de tejido conjuntiva

A la izquierda: imagen mediante
microscopio electrnico de barrido
de las estructuras fibrosas supracrestales que parecen colocarse perpendiculares sobre las superficies
toscas del plasma de titanio.
La retencin del tejido conjuntivo
en el correspondiente diente natural
sirve para el cierre funcional del
manguito gingival frente a la cavidad
bucal (histologa de Beagle, X 240).
A la derecha: las fibras de colgeno discurren preferiblemente en
vertical y paralelas a la superficie del
implante (flecha) (histologa: Beagle,
luz polarizada, X 180).
Coleccin de D. Buser y H. Stich.
subepiteliales que configuran una estrecha red alrededor

del pilar del implante. Cabe destacar que las fibras gingivales se hallan dispuestas perpendicularmente
a la superficie del implante -de modo similar a las de los dientes
naturales- de forma que pueden simular una insercin en
el cuerpo del implante. A pesar de que es imposible una
insercin en la superficie del metal mediante cemento
fibrilar, las fibras dispuestas perpendicularmente
o en paralelo respecto a la superficie del implante pueden considerarse como una retencin
de tejido conjuntivo real
y compararse
a la situacin creada en el diente natural.
Cicatrizacin
Insercin epitelial
En el diente natural, la estructura
del epitelio de
unin en el epitelio marginal configura una unidad funcional de gran importancia
biolgica.
Representa
la
puerta de entrada de elementos bacterianos,
que como
consecuencia desarrollaran
una reaccin infecciosa en el
tejido conjuntivo. Con ello
la prdida de colgeno en
Haly la prdida de insercin.
Hallamos una situacin
plante. El epitelio marginal
cie de titanio mediante una
se crean las condiciones para

el tejido conjuntivo subepiteparecida en los pilares del imparece adherirse a la superfilmina basal y hemidesmoso-
91
mas, siempre que lo permita la estructura de tejido conjuntivo subepitelial intacta. Dado que por motivos tcnicos es difcil determinar
o comprobar
las microestructuras del epitelio de unin (Schroeder y Listgarten, 1971),
deber ser posible mostrar mediante un artefacto (figura 222) que los mecanismos de unin de las clulas del
epitelio marginal en contacto con la superficie de titanio
son ms fuertes que en el resto de epitelio con uniones
intercelulares.
In vivo, incluso en los implantes de epoxirresina vaporizados con titanio podran comprobarse
las
estructuras microscpicas
de un epitelio marginal (Listgarten y Lai, 1976; Gould y cols., 1984).
221. Surco periimplantar

A la izquierda: epitelio del surco
adherido que deriva en un epitelio de
surco oral (paraqueratinizado) (histologa: Beagle, X 60).
A la derecha: epitelio de unin en
apical de la figura 221, a la izquierda. Esta localizacin corresponde al surco histolgico y con ello
representa la puerta de entrada de
los productos txicos de la placa
(histologa: Beagle, X 80).
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222. Epitelio marginal en el implante de titanio

A la izquierda: lmite apical del
epitelio marginal situado en un implante de tornillo hueco. Por el lado
apical de la figura 221 a la derecha
(histologa de Beagle, X 160).
A la derecha: artefacto del principio del epitelio en un implante con
tornillo hueco.
La deposicin directa de las clulas epiteliales marginales sobre la
superficie de titanio seala que las
fuerzas de adhesin de la parte inicial del epitelio son mayores que
las intercelulares (histologa: Beagle,
X 400).
Coleccin de D. Buser y H. Stich.
....

92
Aspectos biomecnicos y tcnicos del material en la osteointegracin

Tanto las caractersticas fsicas como la biocompatibilidad del titanio hacen de este material el elemento ideal
forma rutil (Ti02) sobre el titanio puro, este quedar protegido frente a posteriores erosiones y corrosiones.
Por ello no resulta sorprendente
que el titanio pertenezca a los materiales que presentan la mayor biocompatibilidad. Incluso los metales nobles como el oro y el platino no resultan tan resistentes a la corrosin como el
titanio.
para la osteointegracin.
En comparacin
con otros materiales destinados a implantes, por sus propiedades
fsicas
ste es el ms parecido al hueso.
Gracias a la elevada elasticidad y resistencia del titanio
pueden configurarse
cuerpos de implante de la forma
ms grcil posible si se trata con cuidado la parte sea
existente. Con ello se demuestra
que, en los implantes
perforados por su parte inferior, no slo se acelera la osteointegracin
sino que, tras la curacin llevada a buen
trmino, queda garantizada una distribucin equitativa de
la presin -ejercida
por las fuerzas que actan en el
cuerpo del implante- sobre la parte sea remanente.
Un implante hueco y perforado presenta una elasticidad comparable a la de la cortical sea. Dado que inmediatamente despus de la contaminacin
por el aire se
223. Comparacin
de la rigidez
del material y la construccin
Amarillo: cortical del hueso maxilar de un cerdo.
Rojo (lnea discontinua estrecha):
cuerpo hueco de titanio perforado.
Rojo (lnea discontinua ancha):
cuerpo hueco de titanio.
Rojo (lnea continua): cuerpo
compacto de titanio.
Azul: cuerpo compacto de acero
empleado para el instrumental.
Verde: cermica de aluminio.
(Segn Sutter, 1988.)
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I
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No es slo la configuracin
de macrorretenciones
(perforaciones,
roscas) la que asegura una osteointegracin ptima, sino que el tratamiento
de la superficie del
implante con plasma de titanio (polvo de titanio espolvoreado sobre la superficie del cuerpo de titanio a una tem-'
peratura de 15.000-20.000 DC mediante un gas conductor
como es el argn a una velocidad de 3.000 m/seg) ofrece
microrretenciones
adicionales que permiten la ptima retencin del cuerpo del implante en una estrecha unin
con el hueso.
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224. Biocompatibilidad
de los
distintos materiales
Resistencia a la corrosin y reaccin tisular de los metales puros y
aleaciones. Relacin entre la tolerancia quirrgica y biolgica.
Los metales pesados (azul oscuro) sufren corrosin en una cantidad 1.000 veces inferior que los metales txicos (azul claro). Entre ellos
se hallan los metales que provocan
un secuestro (azul medio).
(Segn Steinemann, 1988.)
10
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lag 10 Rp, Ohm /cm2

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Aspectos de la osteosntesis
93
225. Macrorretencin
A la izquierda: las macrorretenciones permiten un crecimiento ptimo
del cuerpo del implante. Las fuerzas
oclusales estn repartidas equitativamente por todo el hueso.
A la derecha: distribucin de las
fuerzas de un cuerpo hueco sobre el
hueso.
Imagen extensiomtrica de un implante cilndrico hueco. Est garantizada una distribucin equitativa de
las fuerzas del implante sobre la
zona adyacente.
226.
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Configuracin en rosca
A la izquierda: en la configuracin
adicional de una macrorretencin en
forma de rosca deber configurarse
la forma tanto en profundidad como
en distancia entre roscas, de tal
modo que las fuerzas que acten sobre el implante se distribuyan en la
masa sea adyacente de forma ptima.
A la derecha: representacin extensiomtrica de un implante de tornillo hueco, en el que las fuerzas se
distribuyen equitativamente alrededor del propio pntico enroscable.
225 y 226 Coleccin de F. Sutter.
227. Microrretenciones
Imagen al microscopio electrnico
de barrido de la unin sea con la
microrretencin de la superficie del
plasma de titanio.
A la izquierda: superficie de un implante cubierto por una capa de
plasma de titanio (MES, X 5.000).
Coleccin de ITI.
11IIIIII
94
Concepto ITI-Bonefit
Como ejemplo de un sistema de implantes simple y de
mltiples elementos
basado en el principio
de la osteointegracin citaremos el concepto de implante ITI-Bonefit (Internationales Team fr orale ImPlantologie, equipo internacional para implantologa
oral). En este sistema el
implante es un cuerpo perforado,
definido por las siguientes caractersticas:
. Gran superficie de retencin para el implante.
. Escaso volumen del implante en la zona de la retencin.
.
.
.
.
.
.
Escasa prdida
sea durante
228. Concepto ITI-Bonefit

Comparacin del implante de
cuerpo hueco (izquierda) con uno de
cuerpo compacto de igual dimensin
(derecha)en lo referente a la superficie de anclaje, volumen del implante
y defectos
seos.
Rosa claro: superficie de anclaje en

mm2
Rosa: prdida sea en mm3
Rojo: volumen del implante en mm3
Los cuerpos compactos muestran

una prdida sea notablemente mayor que en el caso de los cuerpos
huecos.
Por otra parte, la superficie de anclaje de los cuerpos huecos es mayor que la de los cuerpos compactos.
142
305
11ft
193
lli1
229. Macro y microrretenciones
A la izquierda: implante con cilindro hueco y perforaciones laterales
efectuadas sistemticamente (MES,
X 15).
A la derecha: detalle de la figura
229 a la izquierda.
La capa de plasma de titanio espolvoreada aumenta la superficie
de contacto y mejora la microrretencin (MES, X 4.000).
Coleccin de ITI.
la preparacin
del le-
cho del implante.

Rigidez del implante parecida a la del hueso.
Favorece la osteointegracin mediante micro y macrorretenciones.
Disminucin de la tensin entre el hueso y el implante.
Biocompatibilidad sea ptima.
Instrumentalizacin estndar, simple, pero de alta
precisin.
Concepto ITI-Bonefit
El concepto ITI se basa en un procedimiento
efectuado en un solo tiempo que conduce a una anquilosis
funcional mediante la conservacin de la estabilidad primaria sobre un lecho de implante congruente.
Para ello,
los pilares del implante deben ser siempre transmucosos.
Los cilindros y tornillos huecos de una y dos piezas pueden emplearse siguiendo las indicaciones pertinentes.
En el presente captulo slo presentamos
implantes
de dos piezas, que posibilitan una restauracin
protsica
provisional durante la curacin en el paciente parcial-
95
mente dentado, sin que el implante resulte sobrecargado.

Incluso para obtener una estabilidad primaria suficiente
cuando la porcin sea es reducida, se emplean preferiblemente tornillos huecos.
Slo se emplean cilindros huecos cuando se ha indicado una prtesis en la zona de los dientes anteriores,
dado que el atornillado del implante no es posible debido
a la inclinacin hacia vestibular o al grado de angulacin
del cuerpo del implante.
230. Secuencias de insercin de

un implante de dos miembros con
tornillo hueco e instrumentalizacin estndar
Fresa de preparacin, fresa hueca,
medidor de profundidad, terraja, implante con tornillo hueco sin y con
parte secundaria (pilar protsico).
A la izquierda: representacin esquemtica del implante de dos elementos ITI con tornillo hueco (Bonefit).
El pilar protsico se enrosca a la
parte transmucosa tras la fase de curacin.
231. Cilindro hueco de dos piezas ITI-Bonefit e implantes de tornillo hueco
Cilindro
hueco
ITI con 15 de
inclinacin para la regin anterior del maxilar.

- Cilindro hueco ITI con hombro
de implante inclinado hacia
vestibular para que el borde de
la corona sea estticamente
favorable.
- Implante ITI con tornillo hueco
para la regin anterior.
Todos estos implantes pueden
conseguirse para una profundidad
de insercin de 8, 10 Y 12 mm, con
una profundidad adicional de 6 mm
para el tornillo hueco.
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232. Cilindro hueco para implantes en los dientes anteriores

El implante de cilindro hueco con
un determinado grado de inclinacin
cumple elevadas exigencias desde
el punto de vista esttico. Adems,
puede utilizarse con los correspondientes dientes pilares en los sectores posteriores para corregir inclinaciones y conseguir paralelismo.
A la izquierda: implante dotado de
pilar de cicatrizacin durante la fase
de curacin.
A la derecha: parte secundaria colocada en posicin de 15 de inclinacin con corona sobre el incisivo.
96
Indicaciones
generales
Los implantes osteointegrados

se emplean
mente para las siguientes indicaciones:
especial-
. Mandbulas desdentadas.
. Sillaslibres.
. Brechas dentales individuales.
Mandbula desdentada
Es bsico que la restauracin protsica de una mandbula desdentada se lleve a cabo siguiendo los principios
habituales para una prtesis total, es decir, mediante la in-
corporacin
de una prtesis
brio muscular, teniendo en
dientes protsicos en la zona
masticatoria.
La estabilidad
puede sustituirse por implantes. Por el contrario, en los

casos de maxilar intensamente
atrofiado, los implantes
pueden crear una retencin adicional para la prtesis total funcionalmente
ptima incorporada
antes de la implantacin. Posteriormente
pueden incorporarse
de 2 a 4
implantes como elementos
de insercin, especialmente
en la regin interforaminal,
y unirlos adicionalmente
mediante una barra de conexin. Con esta unin de los im-
233. Mandbula desdentada

Cresta alveolar intensamente
atro-
fiada. Una prtesis total no presentar la suficiente sujecin.
234. Restauracin con barra sobre 4 implantes

Se colocaron implantes con tornillo hueco (Bonefit, ITI) en la zona entre los 2 agujeros mentonianos distribuidos equidistantemente. Una barra
redondeada de conexin posibilit la
colocacin de la prtesis al poco
tiempo de la intervencin.
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235. Un ao despus de la intervencin

La ptima higiene bucal ha hecho
posible que el sellado de las partes
blandas periimplantares est libre de
toda infeccin.
--....
total de mandbula en equilicuenta la colocacin de los

que presenta una estabilidad
alcanzada de este modo no
Indicaciones generales
plantes mediante la barra puede incorporarse
a las 2 semanas de la operacin y restablecer
masticatoria.
la prtesis
la funcin
En los ltimos aos se ha preferido una solucin ms

simple: con la incorporacin
de 2 implantes dotados de
andajes de bola para la retencin, en las mandbulas que
se hallan intensamente
atrofiadas, puede obtenerse la insercin necesaria para dotar de una funcin ptima la
prtesis mandibular (Mericske, 1988). Los implantes sustituyen los caninos inferiores ausentes. Esta solucin eco-
97
nmica y social parece suficiente para la compensacin

de las fuerzas masticatorias.
El equilibrio muscular ptimo de la prtesis total de mandbula incorporada
es una
condicin indispensable
(Geering y Kundert, 1992). En
posteriores restauraciones
de la parte anterior mandibular se emplea por regla general una prtesis de barra con
tornillos huecos o compactos. Para una cabeza de retencin con anclaje de bola los implantes ms apropiados
son los de dos piezas con tornillo hueco (Bonefit, ITI).
236. Mandbula desdentada

El hueso alveolar atrofiado hace
que la restauracin protsica sea
problemtica.
237. Sobredentadura en 2 implantes individuales

Se incorporaron 2 implantes de
tornillo hueco de 2 piezas (Bonefit,
ITI)en la zona de las coronas mandibulares. Un anclaje de bola acta en
este caso como elementode retencin para la prtesis total.
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238. A los 3 aos del postoperatorio

El buen cuidado de los implantes
garantiza el buen pronstico a largo
plazo. Se aprecian claramente las
condiciones gingivales exentas de
toda infeccin alrededor del cuello
del implante.
233-238 Coleccin de D. Buser.
98
Sillas libres
Los pilares de puentes en forma de implantes, especialmente en las sillas libres en la mandbula, representan
una posibil.idad favorable de tratamiento.
Como variantes
adicionales suelen emplearse tambin la prtesis parcial
removible colada o los puentes en extensin en los casos
individuales. Estos ltimos pueden llegar a plantear problemas al especialista que lleve a cabo el tratamiento, quedando limitados en la mayora de los casos a slo 1-2 extensiones.
El empleo de implantes
como pilares de puente
es es-
pecialmente
apropiado cuando la restauracin que ya posea el paciente es funcional y estticamente vlida y tcnicamente libre, de modo que merece la pena ser conservada y no requiere
ser incluida
en una nueva
reelaboracin.
Incluso ante dientes adyacentes intactos,
suele elegirse el puente implantosoportado
puro como
tratamiento.
En la medida en que resulta suficiente la parte sea
existente para llevar a cabo una implantacin,
se prefieren las restauraciones
puras implanto soportadas a las formadas por la combinacin
del soporte diente-implante,
por razones biomecnicas.
239. Situacin del maxilar izquierdo libre

Paciente de 34 aos con restauraciones que parece que vale la pena
conservar.
El diente 33 ya haba sido incluido
como extensin
en la restauracin
existente. La porcin sea en la regin posterior es suficiente para una

restauracin implantosoportada.
240. Planificacin de la localizacin del implante

Antes de la implantacin, deber
determinarse exactamente la localizacin del implante mediante modelos y teniendo en cuenta la morfologa y las dimensiones de los dientes.
En el caso presentado a continuacin deben colocarse en la regin 34
y 36 sendos implantes procurando
configurar de forma estilizada todos
los elementos del puente como premolares.
241. Tras la implantacin

A los 3 meses de haber colocado
los implantes de tornillo hueco de 2
piezas, stos estn preparados para
la insercin de los pilares de prtesis.
A la derecha: imagen detallada del
implante en la regin del 36. Las
condiciones de la mucosa son favorables, y est libre de inflamacin.
99
242. Pilares de prtesis dispuestos para la insercin de la restauracin

Una vez que se han atornilladoy
sellado los pilares de prtesis con
poca cantidad de cemento-fosfato,
stos se hallan preparados para la
toma de impresin.
243. Aspecto vestibular

Puente puramente implantosoportado a los 3 aos del cementado,
Las condiciones del espacio permitieron la configuracinde las superficies rnasticatoriasa base de porcelana.
244. Radiografa
Al ao de la incorporacin del
puente implantosoportado puro pueden apreciarse
unas condiciones
seas ptimas.
245. Aspecto lingual

La misma restauracin que la de
la figura 244 a los 3 aos de su incorporacin.
Condiciones gingivales libres de
toda infeccin.
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Restauraciones mixtas
implanto-dentosoportadas
La restauracin protsica con implantes en sillas libres
depende de la oferta sea disponible y, en el maxilar, de
la longitud y amplitud de las brechas. Mientras que en la
regin anterior suele haber suficiente parte sea para el
implante, la situacin en la regin premolar resulta ms
dudosa y en la regin molar generalmente
es insuficiente.
En estos casos, slo es posible efectuar una planificacin
fiable a partir de las imgenes obtenidas en una ortopantomografia.
246. Silla libre en un maxilar derecho

El diente 12 est dotado de una
corona individual que vale la pena
conservar. La parte sea de la regin 15 resulta suficiente para efectuar la implantacin.
247. Un ao despus de la implantacin y de la restauracin

Se incorpor una restauracion soportada por la combinacin dienteimplante sobre el implante 15 y el
canino 13. El espacio condicion la
configuracin de las superficies oclusales que se hicieron de porcelana.
El diente 15 ha sido atornillado a
la cabeza del implante.
248. Radiografa
Situacin a los 3 aos de la finalizacin del tratamiento.
..
IHIIIP.SI(.(JS
Las restauraciones
con puentes no slo pueden ser
implantosoportadas,
sino tambin construirse a partir de
la combinacin
de diente-implante.
Para ello cabe tener
en cuenta que cada diente presenta una movilidad propia
que depende de la amplitud de la hendidura
desmodontal y de la altura y anchura del periodonto
(pgs. 310 y
sigs.). Un diente con el periodonto
reducido, pero sano,
puede ser muy mvil. Es tan importante
la salud periodon tal como la gingival. Si un diente de este tipo debe incluirse como pilar de una restauracin y el segundo pilar
de la misma ser un implante, deber tenerse en cuenta
esta elevada capacidad de movilidad que tendr el diente
natural. Cuanto mayor sea la extensin del puente, mejor
podr la elasticidad del cuerpo del puente equilibrar las
diferencias de movilidad de ambos pilares (diente natural
e implante). Cuanto ms cercana sea la posicin del pilar
del implante al diente pilar natural, ms pronto podr
captar el implante, anquilosado y curado, la accin global
de las fuerzas sobre la restauracin.
101
pre que el diente natural presente una escasa movilidad

propia. Por el contrario, si se emplea un diente natural
con periodonto
reducido, lo que representa un aumento
de la movilidad del diente, debera colocarse un implante
lo ms distal posible respecto al diente natural. En el caso
de una restauracin
de soporte mixto (diente-implante),
la sensacin tctil est ms desarrollada
debido a que sigue existiendo el periodonto
frente a la restauracin implantosoportada
pura.
soportadas por la combinacin
diente-implante se prefieren las de poca extensin, siem-
249. Silla libre de la mandbula

izquierda
La anchura de la cresta alveolar
en la regin del 35 es excesivamente
justa para la implantacin. Por el
contrario, la parte sea de la regin
del 36 resulta suficiente.
250. Tres aos despus de la

restauracin
Al diente 34 se le efectu un tratamiento endodntico y se dot de un
sistema con espiga colada de oro y
sirvi como diente pilar del puente.
Comosegundo pilarde este puente
se escogiun implanteen la regin
del 36.
Dado que la restauracinera una
combinacinde soporte diente-implante,se atornillal implante36.
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251. Radiografa
Situacin a los 3 aos de haber
concluido el tratamiento; pueden
apreciarse unas condiciones seas
ideales en la zona del implante.
102
...
Los implantes como pilares protslcos
Prtesis unitarias
En los casos de brechas dentales individuales se plantea la colocacin de un implante como mtodo de tratamiento.
Especialmente cuando los dientes adyacentes que debern ser tallados para un puente no son cariosos, ni se
hallan lesionados periodontalmente,
mediante una prte-
sis individual con implante se consigue una restauracin

sencilla, econmica y biolgicamente
ptima.
Tambin desde el punto de vista esttico, la restauracin mediante implantes aporta resultados favorables.
En el caso de las restauraciones
dignas de conservacin o en situaciones de la regin anterior difciles (diastemas), el implante
individual
resulta una alternativa
ideal de tratamiento frente a las prtesis coladas.
252. Prdida de un canino

El diente 23 tuvo que extraerse
debido a una fractura radicular. Los
dientes 24 y 25 se dotaron de coronas completas de metalcermica.
253. Cuatro meses despus de

la implantacin
Llegado este punto, se enrosca la
cabeza de la corona en el implante
de dos piezas con cilindro hueco
(Bonefit, ITI).
A la derecha: radiografa a los 8
meses de la incorporacin de una
corona completa de metalcermica
sobre el implante 23.
111
254. A los 2 aos

A la izquierda: resultado estticamente ptimo del tratamiento. Desde
el punto de vista funcional, el pilar
del implante 23 forma parte del
grupo de contacto en el movimiento
lateral.
A la derecha: condicin gingival
ptima exenta de inflamacin gracias
a la revisin y controles peridicos
realizados por la higienista dental
(intervalo de las revisiones, 4-6 meses).
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103
255. Diastema central y estado

periodontal fuertemente deteriorado en el diente 21
El incisivocentral 21 tuvo que ser
extrado en esta paciente de 36 aos
debido a una periodontitisavanzada,
256. Restauracin
provisional
con una placa en el maxilar
La prtesis, an teniendo en
cuenta el amplio diastema central,
no parece ni esttica ni funcionalmente satisfactoria,
La sustitucin del diente 21 perdido medianteun puenteno aportara en absolutouna restauracinestticamente satisfactoria,
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257. Dos aos despus de la implantacin

El diente 21 perdido se sustituy
por un implante con cilindro hueco
de dos piezas con una inclinacin de
15 (Bonefit, ITI),
El marcado diastema central se
conserv por deseo expreso de la
paciente.
A la izquierda: condiciones estticas y funcionales ptimas, y gingivales sanas.

Al sonrer, la paciente muestra
unas condiciones estticas ptimas.
104
Indicaciones
particulares
En las siguientes situaciones estn indicados, ocasIOnalmente, implantes como dientes pilares:
. Grandes brechas dentales con defectos anatmicos.
. Para evitar una prtesis total.
. Sustitucin de pilares estratgicamente importantes.
Para todas estas indicaciones debern determinarse
con suma precisin las condiciones anatmicas y morfolgicas y sopesar las restauraciones implanto soportadas con
las restauraciones de puentes convencionales.
Brecha dental de gran tamao

Cuando la extensin de un puente es excesivamente
grande o la restauracin
protsica debe abarcar toda la
arcada dental, en los puentes convencionales
existe el peligro de que se produzcan fallos tcnicos (prdida de retencin). Si la ausencia de dientes se debe a motivos accidentales y como consecuencia
de ello se han creado unas
condiciones de la cresta alveolar desfavorables, las restauraciones implanto soportadas ofrecen una variante de tratamiento favorable frente a una prtesis colada.
259. Gran brecha dental en la

mandbula
Paciente joven de 22 aos con
prdida dental debido a un accidente. .
La prdida de los dientes 41; 31,
32, 33 Y 34 provoc una gran prdida de tejido.
260. Puente implantosoportado

41--34El espacio interdentalse rehabilit
mediante una restauracin fija soportada sobre 2 implantes.
La configuracinpoco convencional de los pnticos facilit una higiene bucal ptima. El defecto tisular
de la cresta alveolar se compens
mediante la configuracin de los
pnticos. Con ello, la restauracin
es, desde el punto de vista fontico,
satisfactoria y presenta un buen
apoyo labial.
261.
Lnea de la sonrisa
Restauracin satisfactoria desde

el punto de vista esttico y fontico
en la mandbula.
Situacin a los 3 aos.
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11
Indicaciones particulares
105
262. Brecha dental de gran tamao en el maxilar

Prdida dental producida por un
traumatismo en una paciente de 28
aos de edad.
Existe una porcin sea suficiente
en la regin anterior para la colocacin de implantes.
263. A los 4 meses de la implantacin

Para la insercin de una restauracin en la parte de los incisivos anteriores se elabor un implante inclinado de cilindro hueco de dos piezas
(Bonefit, ITI) para cada una de las
piezas dentales 12, 11 Y 23.
De este modo pudo rehabilitarse
mediante prtesis y de forma estticamente satisfactoria este maxilar
con ligero prognatismo.
A la izquierda: condiciones gingivales sanas en la regin del 23.
264.
Restauracin
en el maxilar
La enorme brecha dental se rehabilit con una restauracin implantosoportada fija sobre 3 pilares de implante.
Con ello pudo evitarse el tallado
de los dientes adyacentes exentos
de caries.
A la izquierda: ligera inflamacin
de la enca alrededor de ambos pilares de los implantes 12 y 11. El
escalonamiento del implante ligeramente inclinado asegura una configuracin estticamente satisfactoria
de las coronas.
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En el caso de una lnea de la sonrisa baja casi siempre es posible obtener un resultado satisfactorio de la
restauracin desde el punto de vista
esttico.
En el caso de una lnea de la sonrisa elevada deber prestarse suma
atencin a la disposicin correcta de
la inclinacin del implante.
106
Para evitar la prtesis total

Aunque por regla general las prtesis totales en el maxilar pueden configurarse
de forma funcional e incluso
llegar a ser estticamente
favorables, muchos pacientes
empiezan a considerar la tercera denticin como una
molestia. Especialmente
cuando se ha invertido mucho
tiempo en la conservacin dental y se han realizado grandes inversiones en restauraciones,
la decisin de la extraccin de varios dientes con objeto de incorporar una prtesis total significa un trauma psquico. Esta decisin debe
tomarse cuando, a causa de una caries secundaria,
una

En esta paciente de 55 aos se ha
deteriorado el canino 23 debido a
una caries secundaria, diente de
gran importancia estratgica para la
restauracindel maxilar.
La lesin cariosa se introduca
profundamente en el conducto radicular provocando una basculacin
del sistema de espiga radicular. El
diente 23 no puede conservarse por
mstiempo.
El diente 26 presenta una lesin
de la trifurcacin completa.
267. Ortopantomografa
Puede apreciarse un porcin sea
suficiente en la totalidad de la regin
maxilar.
Gracias a esta porcin sea
puede planificarse la colocacin de
implantes en la regin 12; 21, 23 Y
25 de localizacin estratgicamente
importante.
268. Un mes despus de la intervencin

Tras la incorporacin de 4 implantes con tornillo hueco de 2 piezas
(Bonefit, ITI) se colocan las cofias de
cicatrizacin que facilitan la higiene
bucal.
El paciente est dotado de un provisional parcial en el maxilar tallado
en la zona colindante con los implantes. Con ello se evita sobrecargar los
implantes durante la fase de cicatrizacin.
fractura radicular longitudinal

o transversal, u otros fallos
tcnicos, se lesiona un diente clave en una restauracin ya
existente. En tales casos, la implantacin
representa una
alternativa
de tratamiento
afortunada.
Las condiciones
para la colocacin de una restauracin
f~a implantosoportada son, en cualquier caso, unas condiciones morfolgicas de las crestas alveolares con porcin sea suficiente, el hecho de contar con la voluntad del paciente
para que se le efecte un tratamiento
a largo plazo y el
compromiso de que seguir las medidas higinicas para la
limpieza de la restauracin insertada.
107
269. Pilares protsicos

A los 3 meses de la intervencin
los implantes estn preparados para
la incorporacin de los pilares protsicos. En este momento se les
puede cargar.
270. Aspecto frontal

Restauracin en el maxilar sobre
los implantes12 - 21 - 23 - 25 -,
El diente 26 fue extrado debido a
una periodontitis interradicular profunda.
A la izquierda: el diente 13 fue
restaurado con una nueva corona
completa de metalcermica con
hombro de porcelana cocida, pudiendo conservar la restauracin 14
-16.
271. Control radiolgico

Incorporacin del implante con resultado satisfactorio en una zona estticamente importante.
Mediante la ortopantomografa
pueden compararse entre s las posiciones de los implantes (paralelizacin) y comprobarse respecto a los
dientes adyacentes.
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Incluso la sonrisa ms amplia permite que los mrgenes de las coronas cubiertos por el labio superior no
queden al descubierto.
108
Sustitucin de pilares estratgicamente

importantes
Consideramos
pilares estratgicamente
importantes
aquellos dientes cuya prdida tiene como consecuencia
una reaccin en cadena de reparaciones y restauraciones
obligadas, y cuya ausencia plantea dudas sobre una restauracin f~a.
El uso de implantes como sustitucin de pilares irreparables y de importancia
estratgica ofrece hoy en da
al especialista la posibilidad de incorporar restauraciones,
a menudo relativamente
econmicas y, por otro lado, fi-
jas. Especialmente cuando se ha sufrido algn fallo tcnico, puede colocarse una restauracin que asegure al paciente una funcin y esttica individuales ptimas mediante
la incorporacin
de un implante.
Con la
implantacin
no slo es posible cuidar los dientes sanos
no tratados, sino tambin facilitar la colocacin de retenciones para un puente en otra restauracin.
El siguiente
ejemplo de un paciente de 45 aos tratado periodontal,
endodntica
y protsicamente
con gran costo ilustra
cmo la prdida de un pilar dental de gran importancia
para la restauracin
puede compensarse
mediante la colocacin de implantes.
273. Situacin periodontal inicial

antes del tratamiento
El paciente presenta una denticin
intensamente reducida y desigualmente distribuida.
Se diagnostic una periodontitis
marginal profunda en la mayora de
los dientes.
Los dientes 17, 16, 24, 36 Y 48
presentan una furca afectada por la
periodontitis.
Palatina
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Exploracin radiolgica al
inicio del tratamiento
274.
Puede apreciarse una prdida

sea horizontal avanzada y generalizada en la mayora de los dientes.
Se efectu sin xito la implantacin
de las piezas 13 y 21.
En el maxilar pueden apreciarse
defectos seos angulares en la regin de los molares, as como en los
de los dientes 22, 23 Y 24.
109
275. Situacin clnica de partida

La intensa movilidad dental de la
regin maxilar anterior se solucion
de cualquier manera mediante una
ferulizacin temporal de resina.
Con objeto de restaurar la brecha
dental de la mandbula derecha (4147) se incorpor una prtesis dental.
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276. Situacin periodontal al final del tratamiento

Un tratamiento periodontal satisfactorio consigui reducir la profundidad de sondaje, Para eliminar la periodontitis, los dientes 17, 16,22,23
Y 24 fueron extrados por considerar
que no vala la pena conservarlos.
En la mandbula pudieron conservarse todos los dientes.
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Palatina
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Vestibular
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Movilidad
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277. Exploracin
radiolgica,
una vez finalizado el tratamiento
periodontal
La documentacin radiolgica
muestra contornos seos fisiolgicos. A pesar de que el periodonto ha
visto reducida su altura intensamente debido en parte a la periodontitis y al tratamiento correspondiente,
resulta suficiente para soportar una
restauracin en el maxilar. Los dientes 15 y 25 son estratgicamente importantes.
Las transfixiones de los dientes 13
y 21 se retiraron mediante resecciones de los pices radiculares.
110
278. Aspecto anterior al final del

tratamiento
Tras un tratamiento periodontal
realizado con xito, un tratamiento
endodntico previo y la incorporacin de restauraciones amplias en el
maxilar y la mandbula, el paciente
posee una capacidad masticatoria
ptima y un aspecto esttico favorable.
Las condiciones gingivales sanas
son el testimonio de unos cuidados
inmejorables.
Restauracin en el maxilar:
-15 -13,12,11;
21 - - - 25-.
Restauracin en la mandbula:
48
31,32,33.
279. Restauracin en el maxilar

El aspecto vestibular muestra
parte de la restauracin en el maxilar
21---25
-.
El diente 25 es estratgicamente
importante.
A la derecha: a los 2 aos de la incorporacin de la restauracin, el
diente 25 presenta unas condiciones
clnicasy periodontales sanas.
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280. Documentacin de una fractura radicular longitudinal

A la izquierda: radiografa que
muestra las condiciones sanas a los
4 aos de la incorporacin de la restauracin.
En el centro: documentacin radiolgica de la fractura radicular longitudinal a los 4 aos y medio de la
incorporacinde la restauracin.
A la derecha: clnicamente se ha
detectado un aumento sbito en la
profundidad de sondaje de 3 (originariamente) a 9 mm.
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281. Fallo tcnico
La fractura radicular longitudinal
del diente 25 condujo a la prdida de
este pilar.
Como medida de tratamiento de
urgencia tuvo que separarse la restauracin hacia el lado distal de la
extensin 23 y extraerse el - 25 -.
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111
282. Sustitucin de un diente 25

estratgico mediante implantes
En la regin 24 y 26 se incorporaron sendos implantes de tornillo
hueco a base de dos piezas (Bonefit,
ITI).
283. A los 3 meses despus de

la intervencin
El atornilladode los pilares de prtesis favorece la sobrecarga de los
implantes con la nueva restauracin.
284. A los 5 aos de la renovacin de la restauracin

Aspecto
vestibular
del nuevo
puente de extensin - implante 24 implante 26.
La nueva restauracin puramente
implantosoportada cumple las necesidades funcionales, masticatorias y
estticas del paciente.
285.
Documentacin
radio lgica
A los 5 aos de la incorporacin

de la nueva restauracin se aprecian
unas condiciones seas sanas alrededor del implante con tornillo
hueco.
La porcin sea en el maxilar posibilita la incorporacin de un implante con tornillo hueco de 10 mm
de longitud en la regin del 24 y otro
de 8 mm en la del 26.
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112
Los implantes como pitares protsicos
Aspectos de la prtesis de puentes

Tras una fase de curacin
(Schroeder y cols., 1988),
no podrn sobrecargarse
las partes secundarias y
base de fosfato de cinc.
de 3 meses como mnimo
durante los cuales los implantes

funcionalmente,
se atornillarn
se f~arn mediante
cemento a
En la restauracin
de coronas-
puentes mediante pilares con implantes Bonefit-ITI debe

procederse
igual que en los dientes pilares naturales
desde el punto de vista tcnico. Ello facilita notablemente
la elaboracin de los puentes, dado que no deben emplearse ni los elementos amortiguadores
ni las articulaciones
u otros elementos auxiliares. Las modificaciones
tan slo
tienen lugar en las restauraciones
atornilladas.
En determinadas
circunstancias,
el pilar del implante
deber ser corregido en el paralelaje segn el espacio interoclusal. Esta correccin se efecta con fresas diamantadas dotadas de suficiente refrigeracin.
Las coronas y puentes provisionales no debern influir
en la eliminacin de la placa que llevar a cabo el paciente. Tras la colocacin del provisional, se instruir al
paciente acerca del empleo adecuado de medios auxiliares para la higiene bucal; en ocasiones debern aplicarse
medios de higiene adicionales, por ejemplo, cepillos interdentales y pequeos cepillos con penachos de cerdas
individuales interproximales.
286. Restauracin protsica con

implantes en el maxilar. Aspecto
vestibular
Una vez que han sido colocados
los implantes y los pilares de prtesis en la regin 11, 21 Y 23, el paciente se halla preparado para la
lomade impresin.
287. Restauracin protsica con

implantes en el maxilar. Aspecto
oclusal
La distribucin de los implantes

posibilitauna configuracin ideal del
cuerpo de la prtesis y de sus elementos individuales.
Antes de la toma de impresin debern colocarse en los surcos hilos
de retraccin,dado que los hombros
de los implantes se sitan fcilmente
en la zona subgingival.
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Toma de impresin
Como a pesar de la construccin
transgingival de los
implantes, pueden interferirse fragmentos de mucosa, la
toma de impresin se efectuar con la ayuda de hilos de
retraccin,
que se situarn con sumo cuidado entre la
mucosa y el cuello del implante en el surco. Tambin durante la toma de impresin se dejar un hilo delgado in
situ, mientras que uno de mayor grosor se elimina directamente antes de la aplicacin de la masa de impresin
(Shillingburg,
1986; Lang, 1988).
Si la restauracin
se atornilla, deber enroscarse una
cofia de transferencia
estndar en la parte secundaria, directamente
antes de la toma de la impresin, de forma
que pueda transferirse al modelo la direccin de la insercin del tornillo oclusal.
La toma de impresin se efecta con la tcnica de <jeringa empleando hidrocoloide
o masa de silicona de adicin, para que todos los pilares necesarios para la restauracin
planificada
queden
plasmados
en una sola
impresin.

Configuracin de una restauracin
Durante la configuracin
de la restauracin
debern
tenerse en cuenta los aspectos de profilaxis periodontal
junto a los funcionales y estticos (Lang, 1988).
La construccin transgingival del implante ITI a base
de dos miembros lleva el margen de la restauracin obtenido previamente en el miembro primario hasta una posicin, por lo general, supragingival
o slo ligeramente
subgingival. En cualquier caso, el paso o lmite entre la
113
restauracin
y el implante est ubicado en una zona que
al paciente le es posible higienizar. El escaln inclinado
aporta el espacio suficiente para el armazn y el colado,
de manera que pueden evitarse los sobrecontornos.
Debe poder accederse a los espacios interdentales en la
zona de los implantes y en la de los pilares naturales mediante cepillos especiales (pg. 277). En la regin anterior deber llegarse a un compromiso entre las exigencias estticas y funcionales
(fontica), as como obtener
una configuracin
higinica.
288. Rehabilitacin provisional

Sobre los pilares de prtesis
puede colocarse ya una restauracin
protsica provisional que dotar a la
restauracin definitiva de los puntos
de referencia para la configuracin
esttica y funcional.
289. Toma de impresin

En un material de impresin de
goma elstica pueden apreciarse
claramente todos los hombros del
implante. Al mismo tiempo, se han
registrado completamente las zonas
desdentadas (pgs. 219 y sigs.).
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290. Configuracin del modelo

La impresin es vaciada en resina
epoxi o en un yeso duro especial. Se
colocan las espigas individualespara
los muones y se confecciona un
modelo segueteado.
114
Los pnticos presentarn nicamente

superficies convexas y no deben ensancharse contra la mucosa mvil o
alrededor de los frenillos labiales o bucales (pg. 291).
Los pnticos en forma de silla de montar provocan ulceraciones en la mucosa (Stein, 1966; Finger y cols., 1983),
I por lo que deben evitarse.
r
I
La configuracinde la oclusin se realiza segn las reglas
de libertad en cntrica (freedom in eentne) (Rarnfjord y

Ash, 1992; Lang y cols., 1989), donde sea factible un des-
291. Armazn sobre el modelo

de trabajo
Observando con exactitud, el armazn sobre el modelo de trabajo
aporta una primera impresin sobre
el ajuste y el sellado marginal de los
retenedoresindividuales del puente.
- 292. Prueba del armazn

Se comprueban clnicamente y
con sumo cuidado el asiento correcto, el ajuste y los aspectos oclusales mediante una sonda (pginas 243 y sigs.)
Adems, cabe determinar si el armazn resultante es adecuado como
medio para llevar a cabo la higiene
bucal y permite a la vez la limpieza
de los espacios interdentales.
293. Prueba del bizcocho

Una vez determinado el color, se
procede al revestimiento del armazn del puente.
La prueba del bizcocho tiene
como objetivo comprobar los aspectos estticos y funcionales (pginas. 251 y sigs.).
- -
plazamiento libre de interferencias

desde PCR hasta PICo
Los contactos PIC no deberan tener lugar en la zona de
los tornillos oclusales.
La articulacin no debe ser modificada por la nueva
restauracin.
En caso de que tenga que ser construida de
nuevo, debera realizarse en el lado sobre el que se trabaja, segn los puntos faciales ideales con gua canina o
contactos de grupo. Deben evitarse los contactos en balanceo o los contactos posteriores en la protrusin.

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Durante la prueba del armazn se comprueba

que
el asiento de la restauracin
se halle libre de tensiones y
balanceos y su ajuste sea correcto. Si la configuracin
oclusal es de metal, se comprueban
la oclusin y la articulacin, ajustndolas consecuentemente.
Todos los controles se llevan a cabo siguiendo la anamnesis de las pginas
243 y siguientes.
81
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Durante la prueba de bizcocho se detectan y mejoran

los factores de distorsin desde el punto de vista esttico y
periodontoprofilctico.
Las correcciones
ms frecuentes
son la abertura de espacios interdentales
y la modificacin de la forma de los pnticos hasta que la restauracin
pueda limpiarse de forma ptima con los medios auxiliares correspondientes.
En la confeccin de la oclusin en
porcelana
debern comprobarse
con exactitud la oclusin y la articulacin.
La configuracin
de las superficies
masticatorias de los tornillos oclusales se efectuar en oro.
~-
294. Restauracin terminada sobre el modelo

Se verifica si existen deficiencias
tcnicas.
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295. Restauracin concluida in

situ
Antes del cementado se repiten
todas las comprobaciones y se considera la opinin subjetiva del paciente.
296. Lnea de sonrisa

Al paciente se le concede la posibilidad de comprobar la esttica de
la nueva restauracin sobre un espejo de mano. En el supuesto de
mostrar su acuerdo en relacin a la
esttica y la funcin, se cementar la
restauracin con cemento de fosfato
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257 y sigs.).
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116
Aspectos microbiolgicos de los implantes

Varios estudios en estos ltimos aos han demostrado
que en las infecciones periimplantares
anidan tantas bacterias anaerobias gramnegativas
como puedan estar asociadas en las lesiones periodontales
avanzadas. Tanto las
papilas linguales y las amgdalas como especialmente
los
dientes remanentes sirven de reservorio para las bacterias.
I
Inmediatamente
del implante
despus de la implantacin,
se coloniza de bacterias
el cuerpo
en las zonas o pun-
tos de abertura de la mucosa. En un paciente completamente desdentado
se demostr
297. Periodontitis
experimental
inducida por ligaduras
A la izquierda: con objeto de favorecer la acumulacin de la placa
pueden colocarse pasivamente hilos
o ligaduras de seda alrededor del
cuello dental de forma experimental
en un animal de prueba. De este
modo, en pocos meses se obtiene
un proceso patolgico acelerado que
de otro modo exigira aos, inducindose tambin de esta manera la prdida de retencin fibrosa (segn
Korman y cols., 1981) (histologa:
macaca,X 6).
A la derecha: la placa acumulada
alrededor de las ligaduras provoca
una respuesta de husped y posteriormente una gingivitis local, pero
transcurridas unas semanas desemboca en una periodontitis. con prdida de insercin y sea (histologa:
macaco,X 40).
(Mombelli
y cols., 1988)
que la microbitica
a los pocos das, en el caso de efectuar una higiene bucal ptima, era similar a la que se presenta en unas condiciones
sanas o, como mximo, con
gingivitis. Si debido a una higiene bucal deficiente o a la
negligencia
del especialista, se produce la colonizacin
del surco periimplantar
por parte de grmenes patgenos, se desencadena,
en primer lugar, una reaccin defensiva inflamatoria que tiene como consecuencia la creacin de las condiciones ideales para la colonizacin de los
nichos periimplantares
ecolgicos por otros grmenes pa-
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298. Infeccin experimental periimplantar inducida por ligaduras

A la izquierda: al igual que en el
modelo de periodontitis inducida por
ligaduras, en un animal de experimentacin pueden producirse lesiones similares a la periodontitis mediante la colocacin de ligaduras de
seda alrededor del cuello dental. La
prdida de hueso alveolar avanza a
la misma velocidad que lo hara en el
diente natural (segn Lang y cols.,
1993)(X 6).
A la derecha: Se aprecia claramente el radio de accin de las bacterias que se acumulan alrededor de
las ligaduras. El hueso es reabsorbido a una distancia de 1-2 mm por
la masa bacteriana. Se produce un
defecto seo vertical alrededor del
implante (histologa: macaco, X 40).
,"
...
Aspectos microbiolgicos de los implantes

tgenos. Los signos clnicos de una "periimplantitis
inicial son el sangrado de sondaje, valores de sondaje profundos y supuracin. Desde el punto de vista radiolgico,
pueden apreciarse reabsorciones
seas en forma de embudo alrededor del implante. En cualquier caso, en un
estadio posterior, la infeccin puede extenderse
alrededor del implante, de forma que las alteraciones
radiolgicas visibles delimitan toda la circunferencia
del im-
117
plante. Desde el punto de vista histolgico, las infecciones

periimplantares
muestran una infiltracin
crnica inflamatoria dominada por los linfocitos y las clulas plasmticas, que a su vez son similares a los de una periodontitis
avanzada. Las infecciones
periimplantares
son especialmente difciles de tratar cuando su extensin ha alcanzado las macrorretenciones
ras. 299-301).
del cuerpo del implante
(figu-
299. Infeccin periimplantar

Junto a la hemorragia del sondaje
y la aparicin de bolsas periodontales, se detecta clnicamente la aparicin de pus.
300. Fracaso de un implante

Infeccin periimplantar idntica a
la de la figura 299. Se aprecia claramente la reabsorcin sea alrededor
del pilar del implante. Desde el lado
apical, todos los pilares siguen
siendo osteointegrados, por lo que
todava no se aprecia clnicamente la
movilidad.
301. Lesiones
periimplantares
en la imagen durante la operacin
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Las lesJones han alcanzado las

macrorretenciones del implante de
forma que stos debern ser extrados.
A la izquierda: preparacin de la
explantacin. El tejido de granulacin de la infeccin periimplantar
(rojo) es reconocible, mientras que
en la zona apical sigue siendo todava osteointegrado (verde) (x 8).
...
118
Periimplantitis. Microbiologa
En un estudio transversal (Mombelli y cols., 1987) se
investigaron los microorganismo s existentes en implantes
de cilindro hueco sanos y con periimplantitis,
mediante
mtodos microscpicos, inmunoqumicos
y cultivos. Cinco
pacientes desdentados con implantes recientemente
incorporados con xito y que desde haca ms de 1 ao servan
como elementos de retencin para sobredentaduras
configuraban el grupo control (A). Como grupo test, en 7 pacientes desdentados que presentaron
fracasos clnicos se
practicaron pruebas microbiolgicas.
En estos pacientes y
302. Recuento bacteriano

El grupo de pacientes que han
dado resultados favorables muestra
en una prueba microbiolgica aproximadamente 106bacterias/mi (A).
Pueden apreciarse valores similares en las zonas sanas de los pacientes que han dado resultados
desfavorables(B).
En las zonas enfermas del grupo
de pacientes con resultados desfavorables (C), el nmero de bacterias
aumenta 20 veces ms.
CFU = colony forming units.
CFU X
20
El grupo de pacientes con resultados favorables (A) muestra ms de

un 50 % de grmenes grampositivos,
cocos anaerobios facultativos (G +
C), un 15 % de bacilos anaerobios
facultativos grampositivos (G + R)
y tan slo un 20 % aproximado de
anaerobios estrictamente gramnegativos (G - An). Las zonas sanas (B)
presentan una composicin de microorganismos similar en el grupo
con resultados desfavorables, mientras que en las zonas afectadas de
este mismo grupo de pacientes (C)
se aprecia un notable aumento de
G-An.
304. Crestas (alveolares)

periodontopatgenas
En el grupo de pacientes con resultados favorables (A) y en las zonas sanas de los que muestran resultados desfavorables (B) se han
detectado nicamente pequeas
cantidades de Prevotella intermedia
y P. melaninogenica. Tambin se
aprecian en proporciones reducidas
bacterias en forma de huso. En las
zonas afectadas (C) se hallan en un
nmero comparativamente muy elevado; tambin aqu, la proporcin de
P. intermedia es 5 veces mayor.
Adems aparecen en C. Selenomonas. No se detectaron en estos pacientes Porphyromonas gingivalis.
106
15
10
5
O
303. Composicin de la microbitica
en las zonas que presentaban

infecciones periimplantares
pudieron detectarse sangrado al sondaje y profundidades
de sondaje de ms de 6 mm con supuracin y prdida de
hueso alveolar visibles en la radiografa. Estos 7 pacientes
presentaron
igualmente
implantes cicatrizados con xito
con parmetros
clnicos normales (profundidad
de sondaje, 2-4 mm; ndice de hemorragias,
0,8). De este modo,
pudieron compararse
en los pacientes que haban sufrido fracasos las zonas sanas (B) Y las infectadas (C), mientras que los pacientes control tan slo presentaban
zonas
sanas.
%
100
80
60
o G+C
l1li G+R
. G- An
40
20
%
15
..
10
P. gingivalis
P. intermedia
P. melaninogenica
CJ Fusobacterium sp.
CJ Selenomonas
111
119
Puentes adhesivos
En los casos de desdentacin parcial del adolescente como consecuencia de traumatismos

o agenesia, no suele estar indicado el tratamiento convencional con puentes debido a la extensin de la pulpa, a la erupcin incompleta del diente o a ambas. La prtesis removible
provisional puede actuar como parche, pero no ofrece la mejora esttica deseada, es difcil
de limpiar y puede representar una considerable carga psquica para el adolescente. Adems,
si esta prtesis parcial removible es de pequeo tamao, suele estar contraindicada
por el peligro de su aspiracin.
Despus de desarrollar la tcnica del grabado cido y
de aplicarla con xito en la odontologa
conservadora,
este mtodo se ha intentado aplicar al tratamiento provisional de los casos de desdentacin
parcial de origen
traumtico en adolescentes sin caries.
Los dientes protsicos o luxados se pegan a los pilares prximos con materiales de composite (Ibsen, 1973;
Buonocore, 1975). Este tratamiento no exige limar los pilares, respeta extraordinariamente
el diente y es reversible. Adems, se puede realizar en una sola sesin y es relativamente econmico. Sin embargo, cuando el material
del composite no fragua de manera adecuada, se producen fracasos, ya que el diente pegado se desprende de su
lugar de ancl~e. Aunque la reparacin es sencilla, estas
sesiones reiteradas resultan desagradables
para el paciente y tambin para el odontlogo.
Se confiaba en que los mtodos indirectos, ms laboriosos, se asociaran a resultados ms duraderos.
As, la
prtesis dental construida en el laboratorio y compuesta
por un armazn metlico con elementos de retencin
perforados se adhera con el composite original a las superficies lingual y palatina de los pilares no preparados
(Rochette, 1973; Howe y Denehy, 1977). El grosor del ar~ mazn de estas prtesis determinaba interferencias oclu sales, sobre todo en el rea de los incisivos. Por este mo-
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Principios generales de la preparacin.

Preparacin de los incisivos.
Preparacin de los caninos.
Factores reguladores.
tivo, la indicacin de los puentes de Rochette se limitaba

a los dientes anteroinferiores
y a los posteriores. En los
dientes anterosuperiores,
la desdentacin
parcial se trataba slo con un puente de Rochette en caso de mordida
abierta. La retencin
del armazn metlico tena lugar
nicamente
en los cilindros de plstico que emergan de
las perforaciones.
La abrasin de estas retenciones con el
paso del tiempo determinaba
problemas de retencin en
la superficie limtrofe entre el composite y el armazn
metlico.
Ms adelante se disearon estructuras con macrorretenciones que, en lugar de perforaciones,
contenan una
malla en la cara interna de los elementos de retencin,
perlas de retencin o cristales hidrosolubles
adheridos al
modelo de trabajo.
Otras posibilidades de conseguir la retencin entre el
elemento de anclaje yel composite consisten en, lograr
microrretenciones
grabando
con cido o realizando un
arenado de la cara interna, as como su silanizacin. Las
microrretenciones
permiten
reducir el grosor de la estructura (0,5 mm); en el caso de la silanizacin, un aspecto crtico es la precisin del ajuste de la estructura.
Adems de las alternativas mencionadas
para mejorar
la microrretencin,
es necesario lograr una retencin mecnica del armazn. Para lograr que los pilares adquieran
. Microrretencin.
. Cementacin.
. Indicaciones-contraindicaciones.
Puentes adhesivos
120
resistencia, se recomiendan
las preparaciones
con surcos
o cuas de retencin (Holste y Renk, 1985; Marinello y
Scharer, 1988). En consecuencia,
del tratamiento
original, econmico, reversible y provisional de la desdentacin parcial del adolescente, en zonas no cariosas, se ha
pasado con el tiempo a un tratamiento ms laborioso e invasivo, pero de carcter definitivo.
Como no existe ningn estudio clnico, a largo plazo y
bien controlado ni tampoco ningn estudio comparativo
305. Desdentacin parcial de origen traumtico. Visin oclusal

El tratamiento provisional y prolongado de las brechas desdentadas de
origen traumtico en el adolescente
con prtesis parciales, que en general son gingivosoportadas,
suele producir hiperplasias gingivales y lesiones periodontales
a los futuros
dientes pilares.
En este caso se aprecia bien la
extensin palatina de la prtesis parcial provisional por las alteraciones
inflamatorias de la mucosa.
306. Prtesis primitiva

La prtesis no slo no resulta esttica ni funcional, sino que dificulta
la higiene bucal y amenaza los dientes con los retenedores.
El peligro de aspiracin de esta
pequea prtesis dental provisional
es considerable.
307.
Prtesis
provisional
del
diente 41.
La corona del diente 41, desaparecida por un traumatismo previo, se
adhiri con la malla de retencin y
un polmero de composite a los dientes vecinos.
A la derecha: visin especular lingual de la malla de retencin del
diente 41 luxado y pegado con composite.
frente a los puentes clsicos, no debe considerarse

el
puente adhesivo como tratamiento
definitivo, sino nicamente como tratamiento provisional a largo plazo.
Si el paciente est bien informado,
la indicacin es
correcta y se lleva a cabo una planificacin
cuidadosa y
un trabajo profesional por parte del odontlogo y el tcnico, puede considerarse
como una alternativa teraputica.
121

Los objetivos fundamentales de la preparacin de los
pilares del puente adhesivo comprenden:
. Paralelizacin de los pilares y creacin de superficies/lneas guas.
. Desplazamiento gingival del ecuador dental.
. Reduccin de los contactos oclusales (grosor mnimo del armazn: 0,3-0,5 mm).
La retencin mecnica debe vencer las fuerzas de escisin y traccin que pueden causar una rotura dentro del
composite.
Por eso, se recomienda

crear surcos y cuas de retencin para mejorar la resistencia y los anclajes verticales.
Debe evitarse la exposicin de la dentina durante la
preparacin,
ya que ello reduce la superficie de retencin
que puede grabarse con cido. Por eso, es necesario conocer aproximadamente
el grosor del esmalte. En la cara
gingival de los dientes anteriores y premolares, el grosor
es de 0,2-0,4 mm, en la zona media, de 0,4-0,9 mm y en la
incisal, de 0,6-1,2 mm.
308. Corte transversal

a travs
del incisivo de un adolescente
Los amplios cuernos pulpares
muestran que el grosor vestibular de
la sustancia dental dura es de aproximadamente 2,0 mm, Si se extrae
1,5 mm de sustancia dental dura
para preparar una corona esttica,
queda una capa de dentina de nicamente 0,5 mm en determinados lugares. Esta capa de dentina es demasiado delgada, por lo que la pulpa
se desvitaliza, como sucede en el
adolescente por la abertura an amplia de los canalculos de la dentina,
Por este motivo, el puente adhesivo .constituye una alternativa teraputica satisfactoria. Como la preparacin necesaria es mnima, slo hay
que tener en cuenta el grosor palatino del esmalte, que es nicamente
de 0,4-0,8 mm.
Corte de H. Stich.
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309. Puente adhesivo (Rochette)

Tratamiento provisional de un
rea desdentada con un puente adhesivo en un adolescente.
El armazn de metal perforado,
que contiene un elemento de retencin, se fij a la cara palatina de los
dientes 11 y 23 con material de composite, pero sin ninguna preparacin.
Las abrasiones para el material
de composite, fundamentales para
la adherencia, en el retenedor del
diente 21 se observan claramente.
122
Puentes adhesivos

En el rea de los dientes anteriores, la paralelizacin
de los pilares puede exigir una preparacin
extensa, dependiendo de la anatoma de las coronas, tanto en el maxilar como en la mandbula. En los modelos de estudio,
en los que se establece definitivamente
la indicacin del
puente adhesivo, se analiza con el paralelizador
el eje de
insercin ms adecuado de la preparacin
que se asocia a
la mnima prdida de la estructura dental dura.
La creacin de una lnea gua (fig. 310), que impida
la luxacin de la prtesis en direccin vestbulo-palatino,
310. Preparacin de los dientes

anteriores
Paciente de 15 aos con prdida
traumticadel diente 11.
Para poder adquirir una forma resistente y actuar como pilares, es
necesario paralelizar los dientes. Las
superficies/lneas
guasdebenimpedir la inclinacinpalatinade la restauracin.
es compleja y se asocia a menudo a problemas estticos,

sobre todo en la regin anterosuperior
(fig. 311).
Por otro lado, las cuas o surcos de retencin que
favorecen
la retencin
vertical slo cumplen
su funcin cuando poseen una determinada
profundidad
(0,51 mm). Sin embargo, el grosor del esmalte en el tercio palatino medio de un diente anterior es nicamente
de
0,4-0,6 mm (Ferrari, 1987). El efecto de las muescas cingulares ms pequeas
(Simonson,
1983) (fig. 314) es
cues~ionable. En el momento actual no se sabe hasta qu
~
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311. Retencin mecnica. Esttica

El mismo caso de la figura 310.
La preparacin de una forma resistente oblig a ensanchar considerablemente el rea desdentada de
por s grande, colocando una restauracin poco esttica.
La retencin mecnica se logra a
costa de la esttica.
312.
ca
Retencin
mecnica.
Estti-
Muchacha adolescente de 16
aos con una luxacin total de los incisivos centrales secundaria a un
traumatismo; se ha colocado como
sustitucin un puente adhesivo fijado
a los dientes 12 y 22.
Debido a la mnima preparacin
necesaria para conseguir las superficies de gua se obtiene un resultado
esttico satisfactorio.
...

punto puede resultar perjudicial
para el tejido pulpar
una preparacin que alcance hasta la dentina ni cul sera su efecto en la retencin del puente adhesivo. En la
actualidad existen materiales adhesivos comerciales que
se pegan a la dentina. La tcnica del grabado cido abre
los canalculos de la dentina. El material adhesivo fluye
por estos canalculos y crea unas cuas artificiales que aumentan la adhesin de la dentina (Masuhara, 1982). El
comportamiento
de este material dentro de la cavidad
bucal y la reaccin de la pulpa a la tcnica del grabado
cido se han investigado de manera insuficiente.
En el
123
caso de que los criterios estticos justifiquen una extensin proximal del armazn, esta tcnica debe preferirse a
cualquier otro mtodo de preparacin,
ya que, al aumentar la superficie de retencin, incrementa
tambin el anclaje de la restauracin
(Murakami y Barrack, 1986).
Considerando
la principal ventaja de los puentes adhesivos, es decir, el tratamiento
conservador, no invasivo
y, por tanto, reversible, es necesario actuar con prudencia
durante la preparacin
de los dientes pilares, segn indican los datos publicados.
313. Planificacin del puente adhesivo

A la izquierda: el estudio cuidadoso del modelo con el paralelizador
es imprescindible.
En el centro: para obtener las superficies/lneas guas (flechas) debe
eliminarse parte del esmalte dental.
Las preparacionescon surcosde retencin adicionales casi nunca se limitan al esmalte.
A la derecha: la capa de esmalte
de 1,2 mm de la regin premolar permite la colocacinsin problemasde
apoyos oclusales (flecha).
-......
~ .-
314. Preparaciones mnimas

A la izquierda: el mismo caso de
la figura 312. Se requiere una preparacin mnima de los pilares. Las incisiones cingulares tan suaves no
pueden apenas cumplir su funcin
de transmitir las fuerzas sobre el
diente pilar.
A la derecha: puente del mismo
caso. La incisin cingular del pilar 12
no se reproduce en el armazn. La
sospecha de retencin insuficiente
se confirma por la prdida de la retencin a los 6 meses.
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315. Adherencia superficial insuficiente

A la izquierda: mujer de 65 aos,
en la que se extrajo el diente 31 inferior por motivos periodontales. El armazn no se adaptaba muy bien y la
fijacin era demasiado pequea, por
lo que se produjo una prdida de la
retencin al da siguiente.
A la derecha: nueva restauracin.
Se observa una extensin mucho
ms amplia de las caras de fijacin.
Este puente se encuentra colocado
desde hace 2 aos, sin ningn tipo
de surco ni cua de retencin.
124
Puentes aaneslvos

Despus del control de los modelos de estudio con el
paralelizador, debe procederse a la paralelizacin
de los
pilares posteriores, conservando
la mayor cantidad posible de esmalte. Para ello, se examina el eje de insercin
ms adecuado de la prtesis y al mismo tiempo se desplaza el ecuador dental en un plano cervical, para obtener la mayor superficie posible de retencin.
La extensin oclusogingival del armazn debe ser, como mnimo,
de 3 mm y terminar aproximadamente
1-2 mm por encima del lmite amelocementario
(Eshleman
y cols.,
1988). Si se desea aumentar la retencin, se debe exten-
der el armazn en sentido vestibular en el lado del pntico y apoyar el armazn en el cuerpo de los pilares. Los
elementos vestibulares del armazn ayudan a soportar las
fuerzas oclusogingivales
que pueden provocar la prdida
de la retencin
del puente (Holste y Renk, 1985). Los
apoyos oclusales, que aumentan la fuacin vertical, se colocan fcilmente en la cara del pilar que mira al segmento
desdentado
y son muy tiles. Los premolares
inferiores
tienen cspides linguales cortas que dificultan en ocasiones la creacin de un rea de contacto suficientemente
grande
entre
la restauracin
316. Puente adhesivo en los dientes posteriores

Muchacha adolescente
de 16
aos 2 aos despus de la extraccin quirrgica del diente 23 retenido.
Por deseo de la paciente se trat
el rea desdentada con un puente
adhesivo 22-24. Situacin despus
de la preparacin: los pilares se han
paralelizado. El diente 24 muestra
una superficie gua palatina. En la
superficie mesial se realiza una preparacin conservadora para actuar
como apoyo. En el diente 22 palatino
se ha practicado una pequea incisin cingular.
CI
317. Prueba del armazn. Visin

vestibular
El mismo armazn de la figura 318. La inclinacin palatina o vestibular de la restauracin no resulta
posible por la contencin de los pila-
'"
res.
~I
318. Prueba del armazn. Visin

palatina
La misma paciente de la figura 317. El armazn debe quedar 11,5 mm por encima del borde gingival.
El sobrecontorneado discreto no
siempre se puede evitar. Los pacientes deben mantener, por este motivo, una limpieza cuidadosa de estas reas.
(h..-
Ii'
Q
11
y el esmalte.
En este caso

est indicada la obturacin
de las cspides linguales sin
funcin oclusal (Eshleman y cols., 1988; Murakami y Barrack, 1986).
La superficie de las cspides palatinas de los molares
superiores se dirige en el tercio medio y oclusal en direccin claramente vestibular. Para poder obtener una extensin adecuada de la restauracin,
es necesario limar
los dientes por el tercio cervical, paralelamente
al eje de
insercin previsto y allongitudinal
del diente.
125
Despus de marcar los contactos cntricos, se procede

a limar suavemente el tercio medio y oclusal en sentido
tangencial (Eshleman y cols., 1988).
Las ventajas e inconvenientes
de la preparacin
y de
surcos de retencin tambin deben
sopesarse cuidadosamente
en el rea de los dientes posteriores. En la medida de lo posible, conviene evitar las preparaciones que llegan hasta la dentina (Creugers y cols.,
1988) .
319. Puente adhesivo en los

dientes posteriores. Visin palatina
La misma restauracin de las figuras 316-318,1 ao despus. Control
oclusal.
320. Puente adhesivo preparado

antes de la cementacin
Las aletas retentivas contienen
macrorretenciones en la forma para
atrapar el bonding y se han tratado,
adems, mediante grabado cido.
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321. Puente adhesivo en los

dientes posteriores. Visin vestibu lar
La misma restauracin de las figuras 316-318,1 ao despus.
Se utiliz para la cementacin un
adhesivo con un aditivo opaco. Se
aprecia ligeramente la lnea de cementacin blanca.
A pesar del aditivo opaco, se
aprecia una coloracin gris del margen incisal del diente 22, producida
por el armazn metlico.
126
Puentes adhesivos
Los siguientes factores resultan decisivos para el resul- rrack, 1986). As pues, los mtodos no invasivos en los que
la superficie del esmalte dental se ampla mediante extentado de los puentes adhesivos:
sin proximal y obturacin
de las cspides linguales sin
. Tamao de la superficie de retencin.
a los mtodos invasivos
. Acondicionamiento de la superficie metlica y del funcin oclusal se contraponen
esmalte.
con surcos y cuas de retencin. Hasta la fecha, se desconoce si la prdida del esmalte dental tan importante para
. Precisin en el ajuste de la restauracin.
. Cementacin.
la retencin reduce la adhesin. Existen datos de que esse asocian a una menor retencin (01Los datos de los estudios in vitro sealan que la reten- tas preparaciones
cin de la restauracin aumenta linealmente con el ta- sen y cols., 1988).
mao de la superficie interna de anclaje (Murakami y Ba-
322. Prdida traumtica del diente 41

Mujerde 25 aos con una prdida
traumtica del diente 41. La herida
todavano ha cicatrizado.
l11l:I
~. ~
323. Modelo de estudio. Visin

lingual
Modelode estudio del paciente de
la figura322.
Con el paralelizador se determina
el eje de insercin en el modelo de
estudio que menos dae la dentina.
La preparacin diagnstica sobre el
modelo resulta til. Adems de la
consolidacincorporal de los pilares,
se programa en este caso un pe.
queo apoyo distal del 31.
,
~
,
- --324. Preparacin de los pilares.
Visin vestibular
Preparacin del mismo caso. Los
dos pilares muestran una forma
triangular; para su paralelizacin se
requerira el sacrificio de una gran
cantidad del esmalte, sobre todo en
el tercioincisal.
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En la actualidad
se aplican diferentes
tratamientos
para la superficie interna de anclaje. Con todos ellos se
pretende obtener la mxima adherencia del bonding utilizado a la superficie metlica. Sin embargo, las tcnicas
utilizadas para aumentar la retencin no deben debilitar
la restauracin.
Las retenciones
macromecnicas
del tipo de redes,
perlas de retencin y cristales salinos muestran valores de
retencin aceptables en los ensayos in vitro, son fciles de
controlar y se pueden aplicar con aleaciones de metales
nobles.
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Sin embargo, en el rea marginal de las restauraciones

no se observa una ntima unin entre el metal y los medios adhesivos.
La precisin en el ajuste de la restauracin
se valora
durante la prueba del armazn y se simplifica considerablemente,
otorgando
a los pilares una forma resistente
que impida la cada espontnea del armazn en direccin
incisal o bucolingual.
Este tipo de valoracin se facilita aplicando una capa
fina de pasta o cera indicadora.
325. Modelo de trabajo

A la izquierda: el rea en donde
se realizarn las macrorretenciones
se marca sobre el modelo de trabajo
a lpiz.
A la derecha: las macrorretenciones slo se aplican en el centro, en
donde se apoya fundamentalmente
el grosor del armazn. En las reas
marginales, marcadas en rojo, apenas se apoya el armazn. Las macrorretenciones determinaran, en
esta zona, una perforacin.
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326. Duplicacin del modelo de

trabajo
A la izquierda: molde negativo de
los pilares en la impresin de duplicacin. Los cristales salinos (macrorretenciones) son hidrosolubles y se
lavan.
A la derecha: dientes pilares en el
modelo duplicado. Las reas que
contienen las macrorretenciones se
reconocen fcilmente. Estas reas
se corresponden en el armazn con
la parte negativa del rea de macrorretencin.
327.
Encerado del puente adhe-
sivo
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A la izquierda: encerado de la restauracin en visin linguaL La superficie del esmalte disponible para la
retencin debe aprovecharse al mximo, pero el armazn debe quedar
a 1-1,5 mm del margen gingival o del
lmite amelocementario, por razones
de profilaxis periodontaL
A la derecha: visin vestibular del
encerado. Para evitar la inclinacin
lingual de la restauracin, debe desplazarse el armazn lo ms posible
en direccin vestibular.
128
Puentes adhesivos
Microrretencin
La nica microrretencin
mecnica
posible de las
aleaciones de metales nobles consiste en grabar con arena
de partculas de 150-250 !lm de tamao. El grabado electroqumico o qumico slo es aplicable a las aleaciones de
metales no nobles, que suelen contener nquel.
Las microrretenciones
que se logran mediante la tcnica del grabado cid<> miden nicamente
20-30 !lm.
Como las aleaciones de metales no nobles tienen una mayor resistencia, permiten construir un armazn ms fino.
Otra ventaja de las retenciones
micromecnicas
consiste
en la gruesa zona marginal, ya que el patrn de gra328. Armazn del puente adhesivo
A la izquierda:armazn sobre el
modelode estudio en visin vestibular. Los lugares de conexin con el
pntico son ms voluminosos, para
otorgar mayor estabilidad al armazn.
A la derecha:visin lingua!.Se observa la extensin incisal del armazn, sobre todo en el diente 31. Si se
produjera una coloracin gris, poco
esttica, debera recortarse aproximadamente 1 mm.
329. Retenciones
A la izquierda: las macrorretenciones de la cara interna del anclaje
para el atrapamiento del bonding se
aprecian claramente. Para poder obtener un cierre marginal adecuado
en las zonas marginales, antes de la
cementacin, es necesario grabar
con cido los anclajes de retencin
de las restauraciones.
A la derecha: ejemplo de superficie metlica tratada con un grabado
cido. Adems de las macrorretenciones se observa el patrn causado
por el grabado electroqumico (MES,
x 62,5).
330. Prueba del armazn

A la izquierda: visin vestibular.
Debido a la consolidacin corporal
de los pilares, el armazn adopta
una posicin clara y no se desplaza
en sentido vestibular ni lingual, lo
que permite valorar mejor la precisin del ajuste.
A la derecha: visin lingua!. La extensin del anclaje de retencin es
ptima. El asiento del armazn se
puede comprobar tambin con Fitchecker.
bada retentivo llega hasta la periferia del anclaje. El grabado de las caras internas del retenedor ocasiona muchos
problemas. Cuando el tcnico no trabaja correctamente
o
utiliza bebederos
al preparar
el patrn de colado, se
puede alterar con facilidad el retenedor
de grabado
cido.
Por desgracia, el efecto de las microrretenciones
slo
se puede investigar a X 60. El odontlogo puede controlar tambin la humectacin
de la cara interna de retenedar con el adhesivo y lavado luego con cloroformo o acetona. La combinacin
entre macro y microrretencin
en
Microrretencin
forma de cristales de sal y grabado cido (Benzer, 1985)
es bastante razonable, pero las macrorretenciones
exigen
un mayor grosor del armazn.
El cuidado y la precisin son obligados en cualquier
mtodo de tratamiento del metal. Por desgracia, no existen estudios clnicos controlados
a largo plazo de todas
las tcnicas que justifiquen
unas recomendaciones
muy
claras. Cuando la exactitud en el ajuste no es adecuada, el
129
fracaso es seguro. Los elementos de retencin, mal ajustados, quedan separados por una gruesa capa de composite
de la correspondiente
superficie
del esmalte, que se
rompe al actuar las fuerzas oclusales masticatorias y determina una prdida de la retencin. Por este motivo, es necesario que el odontlogo
y el tcnico acten con sumo
cuidado durante la impresin y el trabajo en ellaboratorio, respectivamente.
331. Microrretenciones
Grabado cido con un bao electroqumico (se utilizan diferentes soluciones segn la aleacin) y cido
sulfrico (H2S04al10 %).
Es frecuente observar microrretenciones de 20-30 ~m de profundidad en la superficie metlica. El patrn variable de grabado de una
aleacin a otra garantiza una adherencia adicional (MES, x 48).
332. Microrretencin insuficiente

El grabado cido insuficiente se
ha acompaado de microrretencin
mnima de aproximadamente 10 ~m.
Por este motivo, las posibilidades de
retencin del puente adhesivo disminuyen considerablemente.
A la izquierda: imagen no grabada
(MES, x 48).
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333. Puente adhesivo insertado

Sustitucin del 41, 3 aos despus de la insercin.
Para la cementacin se utiliz un
adhesivo con un aditivo opaco. La inclinacin vestibular del armazn se
reconoce, pero no produce alteraciones estticas en el rea de los dientes anteriores e inferiores.
Distal al diente 41 se observa una
dbil coloracin gris del reborde incisal que no llama demasiado la atencin, a pesar de utilizar adhesivos
con aditivos opacos.
130
Puentes adhesivos
Cementacin
En la actualidad, las medidas de fluoracin estn muy
extendidas entre los adolescentes, si bien determinan
una
menor solubilidad cida de la capa externa del esmalte.
Para obtener un patrn de grabado cualitativamente
impecable en el esmalte dental, es necesario eliminar la
capa ms externa y fluorada del esmalte (20-30 !lm) antes
de tomar la impresin. Lo mejor es utilizar un disco de
Soflex (Wirz, 1988). Hay que indicar al paciente que
abandone momentneamente
las medidas locales de fluoracin, hasta que se inserte
Jiger, 1986a, b).
334. Cementacin
Ejemplo adecuado de la aplicacin del dique de goma. Uno de los
factores esenciales cuando se aplica
la restauracin es el control de la humedad. Para ello, es imprescindible
que el dique de goma est bien colocado. Las matrices de composite sujetadas con cuas evitan la ferulizacin del espacio interdental.
335. Ejemplo de la aplicacin incorrecta del dique de goma

Entre las perforaciones de los pilares debe quedar suficiente espacio
para que .el dique de goma asiente
sin ningn tipo de tensin. Si esta
distancia es muy corta, se producen
desadaptaciones debido a la gran
tensin generada.
336. Puente adhesivo cementado en los dientes anteriores e inferiores

La misma restauracin de las figuras 328-333 en visin vestibular.
La conexin con el pntico es suficientemente robusta, pero permite
un acceso fcil a los agentes limpiadores.
la restauracin
(Besimo
La limpieza de los pilares antes de grabar debe efectuarse con una pasta de polvo de piedra pmez yagua.
Durante el grabado hay que respetar en todo momento
los tiempos establecidos.
Conviene evitar la contaminacin salival de los pilares grabados y tambin de las aletas
de retencin de los puentes adhesivos, que alteran considerablemente
la retencin (Cassidy y Storie, 1987; Ballesteros y cols., 1986). Es imprescindible
utilizar un dique de
goma resistente.
131
El xito o el fracaso de los puentes adhesivos depende
de numerosos factores de tipo tcnico y clnico. Si se desea reducir el nmero de fracasos, hay que procurar controlar las posibles fuentes de error. Para ello, lo primero
es establecer una indicacin
rigurosa. En general, las restauraciones adhesivas slo estn indicadas en dientes no
cariosos. Las obturaciones
y las lesiones cariosas, que se
incluyen en la restauracin,
reducen la superficie ptima
y necesaria del esmalte para la retencin. Esta gran limita-
cin explica por qu el tratamiento

con puentes adhesivos est indicado fundamentalmente
en adolescentes que
sufren prdidas dentales de origen traumtico
o agensico. El puente adhesivo tambin se puede colocar como
retencin
en una brecha creada mediante
ortodoncia.
En determinadas
circunstancias
se puede sustituir
un
diente con un puente adhesivo en pacientes de edad
avanzada, resistentes a las caries con un tejido periodontal
reducido.
337. Prdida dental de origen

traumtico en una denticin de un
adolescente sin tendencia a la caries
A la izquierda: situacin inicial en
un paciente de 15 aos tras la luxacin total '\3el diente 11 y fractura del
ngulo medial del 21. Se programa
tratamiento provisional y prolongado
con un puente adhesivo.
A la derecha: visin palatina. Antes de la toma definitiva de la impresin, se coloc un apoyo en la esquina del 21. El puente se fija
ampliamente en la extensin de los
dos pilares. No se practic ningn
surco ni cua de retencin. La restauracin lleva 4 aos colocada,
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338. Agenesia
una paciente de 14 aos despus de
la extraccin del molar 54 provisional.
Se aprecia una agenesia del
diente 14. El tratamiento de ortopedia maxilar ya ha terminado. Se obseNan todava restos de composite
de los brackets recin retirados en el
diente 13.
A la derecha: dientes pilares preparados en visin vestibular. Se obseNa un claro desplazamiento gingival del ecuador del 15.
339. Agenesia
A la izquierda: la misma paciente.
de la figura 338.
En el diente 13, adems de la superficie gua mesial, parece conveniente una incisin cingular. La preparacin se limita nicamente al
esmalte.
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A la derecha: puente adhesivo definitivo en la misma paciente en visin palatina.

Los pilares sustentan
correctamente el puente. En la parte distal
del 15 se coloca un apoyo oclusal
para soportar las fuerzas oclusales
de los oponentes.
132
Puentes adhesivos
Sin embargo, si los pilares son mviles, hay que actuar

con cautela, ya que la cementacin
precisa de la restauracin resulta compleja. Las bases de sustentacin
vestibulares, que se retiran despus de colocar la restauracin,
pueden ayudar en estos casos a prevenir los errores de cementacin. Es necesario siempre obtener una buena retencin, para lo cual se necesita una cantidad suficiente
de esmalte. No se debe ampliar el anclaje a varios pilares,
con objeto de compensar la retencin. Cuando se acta
as, se crean espacios interdentales
en los pacientes ado-
lescentes, que dificultan el acceso a la seda dental y a los

cepillos interproximales.
Adems, la prdida de retencin
de un pilar pasa inadvertida durante mucho tiempo. Entre las posibles secuelas se encuentran
las lesiones cariosas
extensas por debajo del elemento de retencin. Las frulas periodontales
tienen una utilidad dudosa, por este
mismo motivo. Otras contraindicaciones
comprenden los
dientes inclinados y rotados, ya que, para conservar el eje
de insercin, es necesario sacrificar una gran cantidad del
esmalte dental. Los pacientes con diastemas muy amplios
340. Denticin resistente a la caries con un soporte periodontal reducido

A la izquierda: mujer de 60 aos
con prdida del diente 31 por problemas periodontales. Si fuera necesario preparar los pilares para un
puente convencional, resultara inevitable el tratamiento radicular de
ambos. La profundidad de sondaje
periodontal en ambos casos es de
2-3 mm.
A la derecha: despus de establecer el eje de insercin, se practica
una incisin cingular en cada pilar. El
puente podra apoyarse en el cuerpo
de ambos pilares.
341. Soporte periodontal reducido

A la izquierda: restauracin cementada de la paciente de la figura 340. Visin vestibular.
A la derecha: visin lingual del
puente adhesivo 41-32. Las superficies de anclaje cubren los dientes pilares en una extensin mxima y garantizan una retencin ptima como
consecuencia del soporte corporal y
la incisin cingular. Los espacios interdentales se limpian con facilidad.
342. Prdida dental traumtica y

reabsorcin radicular
A la izquierda: paciente de 12
aos con una prdida dental de origen presumiblemente traumtico. A
pesar de haber recibido un nuevo
golpe con una puerta oscilante, no
se aprecia ninguna prdida de retencin en el puente, sino nicamente
una fractura de la porcelana del pntico 21.
A la derecha: visin palatina. Para
evitar la coloracin gris de los bordes
incisales, no se extendi la superficie
de anclaje en direccin incisal. Estado a los 4 aos.
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Indicaciones-contraindicaciones
o mordida profunda acusada, pilares con intensa abrasin, sospecha de parafunciones
o diastema en el rea de
los dientes anteriores, tampoco son candidatos idneos
para el tratamiento con los puentes adhesivos.
La preparacin conservadora y atraumtica,junto
con
el reducido tiempo de tratamiento de los puentes adhesivos, constituye un motivo de satisfaccin para los pacientes y tambin para el terapeuta. Sin embargo, mientras no
se disponga de los correspondientes
estudios a largo
133
plazo, es necesario indicar al paciente el carcter provisional del tratamiento y la necesidad de revisiones semestrales. La posibilidad de aumentar la respuesta a travs de
preparaciones
extensas con surcos, cuas o fosas de retencin, que anulan la posible ventaja de esta tcnica no invasiva, es dudosa.
Es necesario que el paciente compruebe
peridicamente la capacidad de retencin del puente adhesivo.
343. Contraindicacin: diastema

anterior
Ejemplo de un paciente de 18
aos con un diastema anterior.
El tratamiento del diastema con un
puente adhesivo no resulta esttico y
est contraindicado. Debido a los espacios tan grandes que se crean en
sentido mesiodistal, no se pueden
ocultar los conectores del armazn
detrs de la porcelana del pntico, El
tratamiento definitivo con un implante se asociara a mejores resultados estticos.
344. Agenesia mltiple

una mujer de 19 aos con agenesia
mltipley mordida profunda extrema.
Se rechaz el tratamiento de ortopedia maxilar previo al protsico en
esta paciente.
A la derecha: la prtesis convencional de corona y puente es una alternativa que cabe considerar en la
arcada superior, sin efectuar tratamiento endodntico de los pilares.
Desde el punto de vista esttico, no
representa la solucin ideal, pero
mejora considerablemente el estado
de la paciente.
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345. Agenesia mltiple

Los incisivos y caninos inferiores
eran tan pequeos y dbiles que todos los pilares de puentes convencionales hubieran precisado tratamiento endodntico o requerido
coronas con pivote.
Los pilares 44, 43, 42 Y 33 han
sido mnimamente preparados. Debido a la mordida profunda, hubo
que recortar fundamentalmente los
dientes 43 Y 33. A continuacin, se
coloc una restauracin en forma de
puente adhesivo 44
- 43 Y42 -
Situacin 4 aos ms tarde.
- 33.
134
Puentes adhesivos
Prdida de la retencin
Si desaparece la retencin en un pilar, hay que retirar
con gran cuidado el puente, ya que el armazn, delgado,
se deforma con facilidad. Los resultados
del calentamiento del anclaje, an fijo, con una taza de caucho rotatoria son dudosos; el paciente debe indicar si se genera
un calor excesivo. Para retirar los puentes adhesivos, se
han desarrollado recientemente
unos raspadores modificados para aparatos ultrasnicos.
Una vez retirado el
346. Agenesia
Paciente de 19 aos con agenesia
de los dientes 42, 41 Y 32.
Este paciente fue remitido para la
restauracincon un puente adhesivo
43 - - 31 -. El diente 31 se encuentra en una situacin bastante poco
favorable. La brecha del 32 es muy
pequea.Como el paciente ya ha recibido tratamiento ortopdico maxilar, rechaza nuevas intervenciones
ortopdicas.
puente, se incineran en el laboratorio los restos de COIDposite y se graba de nuevo el anclaje. Luego, se procede a
la recementacin
del puente.
Si se establece correctamente
la indicacin, se informa al paciente y se planifica el trabajo cuidadosamente
por parte del odontlogo y el tcnico, los puentes adhesivos representan
una alternativa adecuada al tratamiento,
con carcter semidefinitivo.
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347. Preparacin de los pilares.

Modelo de trabajo
El diente 31 debe ser limado ampliamente para mantener el paralelismo.
Para aumentar las retenciones, se
practican incisiones cingulares en los
dientes 31 y 43.
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348. Comparacin entre el puente adhesivo y convencional

A la izquierda: los incisivos centrales, ausentes, se sustituyeron por un
puente adhesivo anclado sobre los
dientes 12 y 22.
A la derecha: mujer de 20 aos
con prdida traumtica del diente 21
y sustitucin mediante puente convencional con el hombro de cermica cocida. Se observa un margen
poco esttico de la corona de los pilares, que se sita, sin embargo, en
el rea invisible, por encima de la lnea de la sonrisa.
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Las hendiduras labio-maxilo-palatinas

(LMP) se deben a la fusin incompleta de los esbozos embrionario s de la cara o las apfisis palatinas, es decir, malformaciones
congnitas que
ocurren entre la 7.a y 10.a semanas de vida embrionaria. Estas malformaciones
se manifiestan
en la clnica de manera variable, desde una simple hendidura labial hasta una hendidura
LMP bilateral. Pueden aparecer en uno o ambos lados, de manera aislada o asociada a otros
sndrome s genticos. Las hendiduras LMP se asocian de manera especial a la trisoma 13 o
sndrome s de Pateau o Pierre-Robin (Vanderas, 1987). Aunque no puede descartarse una
predisposicin gentica como factor etiolgico (Langmann, 1974), no se conocen con detalle los vnculos genticos de este trastorno (Bixler, 1981).
En cualquier caso, la patogenia de la hendidura LMP es de tipo multifactorial (Vanderas,
1987). En nuestro medio, la hendidura labial alcanza una frecuencia de 1:1.000, especialmente en el sexo masculino, mientras que la hendidura palatina predomina en el sexo femenino, con una frecuencia de 1:2.500 (Vanderas, 1987). Aparte la predisposicin gentica, se
han discutido como factores etiolgicos el tratamiento con cortisona, la hipervitaminosis A y
la deficiencia de cido flico en el segundo mes de la gestacin. Ciertas sustancias teratgenas producen hendiduras palatinas en experimentos
animales, pero hasta la fecha no se ha
identificado ningn factor ambiental definitivo (Langmann,
1974) responsable de su etiologa.
Los pacientes con hendiduras LMP son diagnosticados, tratados y atendidos de manera di:
ferente en los distintos pases. Sin embargo, en la mayora de los centros universitarios estn
comenzando a crearse equipos competentes para el control a largo plazo de este trastorno.
En estos equipos participan generalmente
varios especialistas: cirujano infantil, cirujano maxilofacial, cirujano plstico, otorrinolaringlogo,
ortopeda maxilar, periodoncista,
protsico,
logopeda y asistente social.
Para poder alcanzar un resultado satisfactorio del tratamiento e integrar a estos pacientes
en la sociedad, se requiere una vigilancia coordinada
desde el nacimiento hasta la edad
adulta.
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. Concepto de la planificacin global.

. Consideraciones estticas.
. Insercin larga de tejido conjuntiva en un diente
de la hendidura.
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Hendiduras LMP con pequeos defectos tisulares.

Hendiduras LMP con grandes defectos tisulares.
Problemas de retencin.
Estabilidad oclusal.
136
--Hendiduras labio-maxilo-palatinas

Para que las restauraciones,
tan complejas en estos
casos, puedan resultar adecuadas, es necesario establecer un estado periodontal, libre de inflamacin, y mantener una higiene bucal ptima (Silness, 1970; Lindhe y
Nyrnan, 1975; Lang, 1988). Por desgracia, este aspecto
suele olvidarse con demasiada frecuencia en los pacientes
con hendiduras
LMP. Los criterios mecnicos
(Kantorowitz, 1975) prevalecen
sobre los biolgicos
(Lang,
1981). En lugar de educar al paciente en la higiene bucal, ste piensa, a menudo errneamente,
que el xito o
el fracaso de la restauracin
racin.
no dependen
de su colabo-
Los pacientes
con hendiduras
LMP muestran una
higiene bucal discreta, de acuerdo con estudios epidemiolgicos (Bragger y cols., 1985). La consecuencia evidente de llevar los aparatos f~os de ortodoncia durante mucho tiempo es el desarrollo de periodontitis,
que
puede
alcanzar
incluso las furcas (Zachrisson,
1976;
Gusberti y cols., 1983; Hochstein,
1986; Bragger y cols.,
1992) .
349. Hendidura labio-maxilo-palatina bilateral

Incluso en casos tan desfavorables como los de hendiduras LMPbilaterales, es posible mantener un
adecuado nivelde higieneoral.
Paciente de 19 aos antes de la
restauracin protsica. Es necesario
normalizarla condicin gingival antes del tratamiento.
Antes
350. Restauracin poco fisiolgica

El tratamiento protsico no puede
impedir la higiene bucal. Paciente de
38 aos en la que se coloc 5 aos
antes un puente 12, 11 - - - 24 - 26
para tratar la hendidura labio-maxilopalatinadel lado izquierdo.
El puente que sustituye a los dientes 21, 22 Y 23 no es aceptable
desde el punto de vista biolgico.
Antes
351. Restauracin mediante barra colada de los dientes 13, 11, 21

Y 24 para cubrir las fisuras residuales
Comunicacin abierta entre el paladar y la cavidad nasal en un paciente de 20 aos.
A la derecha: la conexin con la
barra colada tiene un diseo tan
poco fisiolgico que apenas favorece
la higiene bucal. Adems, el paciente no ha recibido instrucciones
antes del tratamiento protsico. Este
tipo de restauraciones tienen un pronstico desfavorable a muy corto
plazo.
137
En los pacientes en que se observan hendiduras LMP,

adems de restablecer la masticacin de manera ptima,
las restauraciones tienen como misin cumplir los dos objetivos siguientes:
. Estabilizacin del resultado del tratamiento
de ortodoncia.
. Programa preventivo de caries y periodontopatas

que debe iniciarse siempre antes y, a ser posible,
cuando comience el tratamiento ortodntico (Stephen y McFayden, 1977; Bragger y cols., 1985;
Hochstein, 1986).
. Los pacientes con hendiduras LMP tratados con
. Conservacin de la salud periodontal de los pilares,

creando las condiciones para una higiene bucal ptima (Ramstad, 1973; Lang, 1981).
Desde el punto de vista protsico periodontal,
el tratamiento integral exige:
prtesis deben ser revisados una vez que termine el

tratamiento,
que suele prolongarse
varios aos.
Slo as se puede garantizar el pronstico favorable
en ocasiones muy complejas
(Axelsson y Lindhe, 1978; Bragger y cols., 1990).
352.
Restauracin fija
El mismo paciente de la figura 349
despus de concluir la etapa de higiene y el tratamiento protsico con
un puente fijo 16 - - - 11 Y21 - 23 -26.
Despus
353.
Sustitucin de la restauracin no fisiolgica

La misma paciente de la figura 350 despus de sustituir la restauracin fija 12,11 - - - 24 - 26.
Despus
El diseo del pntico facilita una

higiene bucal ptima. A pesar del
amplio defecto tisular, se logra el
apoyo labial con un diseo ovalado
del pntico.
354. Restauracin removible

El defecto tisular se trata sin barra
colada, insertando una cofia radicular con cilindros de retencin, que facilita la higiene bucal ptima.
El aspecto biolgico (limpieza ptima) debe preferirse siempre al mecnico (ferulizacin).
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138
Indudablemente,
la esttica tiene una enorme importancia para los pacientes con hendiduras
LMP, ya que
despus de casi 20 aos de tratamiento multidisciplinario
esperan que el tratamiento protsico produzca resultados
similares a los naturales. Con estas consideraciones,
es
necesario valorar: 1) la situacin de los lmites de la preparacin, 2) los apoyos labiales y molares, y 3) la transparencia de las prtesis dentales en comparacin
con los
dientes naturales.
Como los pacientes
con hendidura
LMP casi siempre tienen poca movilidad del labio superior, el aspecto esttico de la situacin de los lmites de la
preparacin
no tiene tanta importancia. El labio superior,
relativamente
inmvil en la zona de la hendidura,
requiere habitualmente
un apoyo con varios pnticos. Muchas veces, estos pnticos tienen un aspecto esttico poco
convencional,
pero satisfactorio en el rea visible que se
asoma a travs de la lnea de la sonrisa. Con frecuencia, es
necesario
un encerado
diagnstico
o una valoracin
exacta despus de realizar la prueba en boca de la restauracin.
El tratamiento
provisional constituye un medio auxiliar esencial para la correcta colocacin de los pnticos.
355. Lmite de la preparacin

Lmite supragingival de la preparacin en un paciente de 19 aos con
hendidura labio-maxilo-palatina bilateral.
Los mrgenes de la corona muestran un acceso ptimo para la limpieza.
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357. Puentes en extensin

Tratamiento de la hendidura labiomaxilo-palatina bilateral de un paciente de 19 aos con un puente en
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De esta manera, los caninos 13 y

23 quedan intactos, sin ningn tipo
de preparacin.
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extensin
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356. Apoyos labiales
Tratamiento de una hendidura labio-maxilo-palatina del lado izquierdo
de una paciente de 20 aos con un
puente 21 - - 24.
Los pnticos 22 y 23 son algo ms
prominentes, para favorecer el
apoyo labial.
El principio de la forma ovalada y,
con ello, el acceso para la higiene
pudieron, de este modo, ser conservados.
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139
358. Pnticos
no convencionales
La prominencia vestibular facilita
el apoyo labial, y la insinuacin de
las races dentales cubre el defecto.
La forma ovalada y los espacios
interdentales abiertos garantizan una
higiene bucal ptima.
Esta estructura tan poco convencional de los pnticos no plantea ningn problema esttico, ya que, al
rer, slo se aprecia el borde incisal
(la misma paciente de la fig. 349).
Lnea de la sonrisa
359
No se aprecian los mrgenes supragingivales de las coronas.
l1li
360
La misma paciente de la figura 356.
El labio se apoya en el pntico,
con un diseo prominente. El lmite
apical del mismo no se aprecia.
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361
Labios del paciente de la figura 357.
Al dejar los caninos, se obtiene
una impresin natural, ya que los caninos muestran en general una
transparencia e intensidad de color
diferentes a las de los incisivos. La
restauracin protsica con su transparencia artificial slo afecta los incisivos.
140
Insercin larga de tejido conjuntiva en un diente situado en una hendidura

La exploracin clnica (Bragger y cols., 1985) de 80
pacientes con hendidura
LMP, tratados durante 20 aos
por un equipo de especialistas, revel que en la zona de
esta hendidura faltaba hueso alveolar, pero no insercin.
Esto significa que existe una insercin larga de tejido conjuntiva, en la zona de la hendidura,
como se ha confirmado posteriormente
en estudios
histolgicos
(figura 363).
Antiguamente
se consideraba
que estos dientes no
eran funcionales por la escasa cantidad de hueso que se
362. Radiografa del diente de la

hendidura
La radiografa de la regin de la
hendidura muestra una disminucin
considerable de la altura del hueso
alveolar en la cara distal del diente
22.
363. Imagen histolgica del surco

Las primeras fibras de tejido conjuntiva (F) se insertan en la superficie radicular (R), aproximadamente
1 mm apical al lmite amelocementario (CEJ). No se observa hueso alveolar, lo que indica una insercin
prolongada de tejido conjuntiva.
A = artefacto.
D = dentina.
5 = esmalte.
FGM = margen gingival.
El mismo diente de la figura 362.
vea en la radiografa y, por eso, se extraan (Bennington

y cols., 1979). Sin embargo, estos resultados permiten suponer que los dientes de las hendiduras
sin bolsas periodon tales profundas pueden aprovecharse
perfectamente
como pilares valiossimos, aunque el soporte radiolgico
de hueso alveolar aparezca reducido en la hendidura. Los
estudios experimentales
(Lindhe y cols., 1984) han demostrado claramente
que la presencia de hueso alveolar
no constituye un requisito imprescindible
para la insercin de las fibras de tejido conjuntiva.
364. Insercin de tejido conjuntiva

Imagen a mayor aumento de la figura 363.
Se aprecia claramente la insercin
de las fibras de tejido conjuntiva inmediatamente apicales al lmite
amelocementario (CEJ).
E = epitelio gingival.
365. Insercin
larga de tejido
conjuntiva
Insercin larga de tejido conjuntiva, inducida experimentalmente
(Lindhe y cols., 1984). La insercin
no depende de la presencia del
hueso alveolar unido a las fibras.
Insercin de las fibras en la regin
comprendida entre las flechas.
Tejido conjuntiva: azul.
Epitelio: rojo (mono, x 16).
Coleccin de J. Lindhe, S. Nyman
y T. Karring.
---
Insercin en un diente situado en una hendidura
.~
141
Lugar de menor resistencia?

El mismo colectivo de pacientes con hendidura LMP,
valorado inicialmente
con parmetros
epidemiolgicos
(Bragger y cals., 1985), fue sometido 8 aos ms tarde a
un examen periodontal
(Bragger y cols., 1990). Entre los
resultados ms llamativos se encontraban
las alteraciones
de los dientes de la hendidura,
en comparacin
con los
lugares de control. Durante el perodo de observacin, la
progresin de la enfermedad
periodontal
se estableci
determinando
el nivel de insercin clnica y la prdida
sea.
Con independencia
de los problemas anatmicos, se
observ una mnima prdida de insercin aproximada de
0,5-1 mm en los lugares de prueba (diente de la hendidura) y de control (lado Cl de la hendidura o C2 contralateral). Como no se apreciaron diferencias significativas en
los parmetros
clnicos, cabe concluir que los dientes situados en la hendidura
con una insercin larga de tejido
conjuntivo coronal a la cresta alveolar no representan un
mayor riesgo de patologa periodontal
que aquellos que
presentan
una cantidad normal de hueso alveolar. Por
este motivo, es necesario realizar un examen periodontal
de los dientes de la hendidura y no slo radiolgico.
366. Visin anterior de una paciente de 19 aos con LMP unilateral

(Bragger y cols., 1990.)
T = dientes de la hendidura.
CI = dientes de control prximos a
lailendidura.
C2 = dientes de control homlo
gos.
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Prdida de insercin clnica

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2.5
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C1
C2
368. Nivel del hueso alveolar

A lo largo de los 8 aos de obser
vaci n no se apreciaron diferencia
significativas en el nivel del huesoal
veolar entre los dientes de prueba \
los de control.
Columnas azules: nivel seo ra
diolgico despus de concluir el tra
tamiento (paciente de 20 aos).
Columnas rojas: disminucin de
nivel seo radiolgico 8 aos m~
tarde.
Nivel seo
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367. Prdida clnica de la inser.

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A lo largo de 8 aos, los diente~
de prueba no mostraron una mayo
recesin gingival que los de control.
Columnas azules: recesin gingi
val despus del tratamiento ortodn
tico y protsico (paciente de 2(
aos).
Columnas rojas: recesin gingi
val 8 aos ms tarde.
Asteriscos: diferencias significati
vas entre las columnas azules y ro
jas.
C1
C2
142

El tratamiento protsico con puentes en los pacientes
con hendiduras LMP que muestran defectos tisulares mnimos se corresponde,
en general, con el tratamiento de
los dems pacientes, si bien la edad y los problemas asociados al recubrimiento
de la corona (conservacin de la
vitalidad de la pulpa) deben tenerse en cuenta al programar y efectuar la restauracin.
El labio superior, que
suele ser menos mvil de lo habitual por los tractos cicatriciales, explica por qu no se aprecia el margen gingival
al abrir la boca al mximo o al sonreir. Por este motivo,

los mrgenes de la preparacin
se deben colocar, en principio, supragingivales
para obtener una higiene ptima.
Los tractos cicatriciales ms amplios suelen dificultar la
preparacin
del pilar en el rea de la hendidura. Para garantizar una retencin ptima de la nueva restauracin,
puede estar indicado un previo alargamiento
quirrgico
de la corona clnica de los pilares.
369. Hendidura labio-maxilo-palatina con pequeo defecto tisular

Situacin inicialen una hendidura
LMPdel lado derecho en la regin
12.
Los tractos cicatriciales que llegan
hasta la regin provocan seudobolsas mesiales al 13 que dificultan el
talladoretentivode este pilar.
Antes
370. Hendidura labio-maxilo-palatina bilateral

los dos caninos 13 y 23 estn libres de caries. En las hendiduras se
encuentran los dientes cnicos 12 y
22 en posicin oblicua y craneal con
una corona clnica muy pequea. El
recubrimientode estos dientes cnicos resultara problemtico desde el
punto de vista protsico y de profilaxis periodontaly biolgica.
A la derecha:documentacinradiolgica de los dientes 11 y 21, previstos como pilares.
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371. Hendidura labio-maxilo-palatina izquierda con un pequeo

defecto tisular en la regin 22
El defecto tisular es demasiado
grande para un pntico, pero demasiado pequeo para dos.
El diente cnico 22 de la hendidura muestra una corona clnica muy
pequea y, adems, una inclinacin
craneal y dista!. El recubrimiento con
corona de este diente est contraindicado.
Antes
r-.J
143
372. Puentes convencionales como tratamiento de la hendidura labio-maxilo-palatina bilateral

13 - 11 Y 21 - 23. Insercin a la
edad de 20 aos. Situacin despus
de 10 aos de tratamiento revisado.
Despus
373. Restauracin de un pequeo defecto tisu lar LMP.

Los tractos cicatriciales mesiales
al13 se eliminaron mediante un alargamiento quirrgico de la corona clnica. La ciruga periodontal con colgajo permiti el tallado retentivo del
pilar. El diente conserv su vitalidad.
El puente en extensin 13 - descarga el diente anterior 11 sin caries.
..
374. Restauracin de un defecto

LMP bilateral
Se han extrado los dos dientes
cnicos 12 y 22.
De esta manera, se ha creado espacio para insertar un puente anterior en extensin - 11 21 - con un
resultado biolgico y esttico satisfactorio. Los dos pilares 11 y 21
mostraban ya obturaciones, as
como hipoplasias del esmalte.
Al renunciar al recubrimiento con
corona, quedan intactos los caninos.
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Despus
375. Puente convencional

La extraccin del diente cnico 22
en mala posicin permite insertar un
puente convencional con dos pnticos 21 - - 23, con lo que se obtiene
un tratamiento ptimode la brecha.
El diente 21 fue restaurado con un
perno-mun de oro colado, mientras que se pudo conservar la vitalidad del 23.
144

Restauracinfija
En los grandes defectos tisulares de las hendiduras,
se
prefieren las restauraciones
con puentes f~os y tratamiento protsico, tambin por motivos de profilaxis periodontal. Es necesario configurar correctamente
los pnticos (pgs. 292-304). stos cumplen con frecuencia una
funcin de apoyo labial y de la mejilla en la hendidura.
Cuando se construye una estructura convexa con los pn-
ticos, se obtienen resultados estticos poco habituales. En

general, su importancia
es mnima por la lnea de sonrisa
tan profunda.
Adems, al construir
la estructura
del
puente con una forma convexa, se favorece de manera
ptima la higiene bucal y se mejora al mximo el pronstico para los dientes pilares. Las restauraciones
removibles slo estn indicadas cuando es necesario cerrar una
hendidura
residual
o fstula en el rea del paladar.
376. Radiografa de un paciente

con hendidura labio-maxilo-palatina bilateral
Se observaun gran defectotisular, sobre todo en el maxilar derecho.
377. Proyeccin oclusal

La proyeccin oclusal muestra la
gran hendidura en el lado derecho y
la descarga insuficiente de la arcada
dentaria.
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Antes
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378. Visin clnica anterior

Hendidura
labio-maxilo-palatina
bilateral con gran defecto tisular en
la regin del 15 a112.
J;br
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145

379.
Estado
periodontal
Estado del maxilar del paciente de

las figuras 376-378 con un gran defecto tisular en el lado derecho.
No se aprecian claras lesiones periodontales (a excepcin de la cara
distovestibular del diente 17: profundidad de sondaje, 7 mm).
380. Documentacinradiogrfica
"
-,/
Serie radiogrfica obtenida despus del tratamiento con un puente

protsico del paciente de la figura 376.
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381. Visin oclusalde la restauracin delmaxilar

Tratamiento con puente de los defectos de la regin 12-15 y 22.
El contorno redondeado de la arcada dentaria, necesario para la
oclusin, se logr mediante la restauracin.
Despus
382. Visin anteriorde la restauracin del maxilar

Paciente de la figura 378.
Los apoyos de las mejillas de los
pnticos de 12, 13 Y 14 se observan
claramente.
Estado de la restauracin a los 8
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aos. El seguimiento
este caso es ptimo.
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posterior
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146
Restauracin removible
Slo en los casos ms raros resulta difcil o imposible
tratar a los pacientes con hendiduras
LMP con una restauracin de tipo puente, desde el punto de vista esttico
y funcional. Por eso, la eleccin de una restauracin
removible o f~a-removible-combinada
est indicada en los
pacientes con grandes defectos tisulares, hendiduras palatinas abiertas, fstulas residuales o incongruencia
extrema
entre ambas arcadas maxilares. Cuando se construyen es-
tas restauraciones,
debe respetarse tambin el principio
de conservacin
de la higiene bucal posterior. Hay que
evitar los bloques que dificultan las medidas de higiene.
Lo mejor es elegir anclajes primarios simples y adaptar los
anclajes de precisin para poder limpiar de manera ptima los pilares. Antes de la restauracin es necesario que
la higiene del paciente sea adecuada. Deben reducirse las
posibles bolsas (seudobolsas)
mediante ciruga periodontal. Con frecuencia est indicada la prolongacin
quirrgica de la corona clnica, para mejorar la retencin.
383. Hendidura labio-maxilo-palatina derecha

No se realiz tratamiento
ortodn-
tico en un paciente de 35 aos antes

del cierre quirrgico de la hendidura
LMP, con objeto de evitar la inclinacin vestibular del segmento maxilar
derecho ms corto (fig. 384).
La restauracin, que no cumpla
las normas de la estomatologa,
se
coloc 5 aos antes.
384. Proyeccin oclusal despus

de retirar el pntico secundario
El segmento maxilar derecho, inclinado en direccin palatina, imposibilita el diseo de una restauracin
fija en una arcada dentaria congruentecon la inferior.
Los molares 17 y 16 se encuentran en medio del paladar. El bloque
de los molares 18, 17 Y 16 impide
una higiene bucal ptima.
385. Visin vestibular del lado

derecho, despus
de eliminar el
pntico secundario
El mismo paciente de la figura383.
Despus de retirar el pntico secundario se aprecia el gran defecto
tisular.
La restauracin est sobrecontorneada, muestra mrgenes coronales
excesivos y no es accesible a la limpieza, por lo que se ha desarrollado
una periodontitis de los molares maxilares en el curso de 5 aos.
Antes
.......--
147
386. Estado despus de la fase

higinica correcta
La misma proyeccin de la figura 385,
La contraccin de los tejidos ha
permitido la limpieza de los espacios
interdentales en los molares maxilares del lado derecho,
Los mrgenes prominentes de las
coronas de los retenedores primarios
se aprecian con claridad,
387. Restauracin fija-removible

combinada
.
Paciente de la figura 383 despus
de concluir el tratamiento,
Se respetaron los mismos principios de restauracin que durante el
primer tratamiento,
Situacin a los 10 aos de proceder a la nueva restauracin.
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388. Visin oclusal del nuevo

puente
Como retenedores primarios de la
prtesis maxilar removible se encuentran el puente 18 - 16 Y los
dientes 21, 22, 23 Y 24.
El diente 17 se extrajo por razones periodontales y endodnticas.
Situacin a los 10 aos de la insercin.
389. Visin vestibular, 10 aos

despus de insertar la nueva restauracin
La extraccin del diente 17 facilita
la higiene bucal de los pilares 16 y
18. Al colocar un atache de precisin, la retencin del elemento secundario es ptima.
A la izquierda: atache de precisin
mesial del diente 21 para la recepcin del elemento secundario de la
restauracin. El margen coronal mesial al 21 muestra un acceso ptimo
para la higiene.
148
En muchos casos se eligen restauraciones
con puentes
f~os para la retencin de segmentos maxilares en pacientes con hendidura LMP (Kantorowicz, 1975; Bennington
y cols., 1979). Es muy importante que la corona clnica de
los pilares sea suficientemente
elevada. Si el cngulo palatino no alcanza totalmente la cavidad bucal, es necesario
alargar la corona clnica mediante ciruga para garantizar
la mxima retencin.
Las opiniones acerca de la retencin de los segmentos
maxilares y la estabilidad de las arcadas dentarias se encuentran divididas en la literatura, si bien se basan nica-
390. Paciente con hendidura LMP

y altura satisfactoria de la corona
clnica
Situacin inicial para el trata-
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oa
mente en observaciones clnicas y no en estudios cientficos. As, Kantorowicz propone la extensin del puente
hasta el segundo premolar o incluso primer molar para
garantizar la estabilidad de los segmentos maxilares. Sin
embargo, estas restauraciones
tan amplias son desaconsejadas enrgicamente
por otros autores (Ramstad, 1973;
Johanson y cols., 1974).
Teniendo
en cuenta el peligro de la retencin de la
placa en los bordes de la corona y espacios interdentales,
que se asocian a las restauraciones,
sobre todo en los lugares de soldadura extensos (Waerhaug,
1960), es conve-
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mientocon puente.
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391. Paciente con hendidura

LMPy corona clnica reducida
Situacin inicial para la oclusin
con un puente de la hendidura LMP
derecha.
El cngulodel 13 apenas se ve en
la cara palatina, y la corona clnica
es demasiado corta para una reten-
Antes
cin ptima.
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392. Paciente con hendidura

LMPy corona clnica extraordinariamente corta
Las coronas clnicas afectadas por
las caries ofrecen muy poca retencin, despus de eliminar el material
aloplstico para apoyar las coronas
del 21 y el diente cnico 22. Adems, los dos pilares han sido sometidos a tratamiento radicular.
Antes
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niente planificar la restauracin de la forma ms conservadora posible. Adems, se ha comprobado
Oohanson y
cols., 1974) que en general no es necesaria la retencin
permanente de los segmentos maxilares con puentes. Por
este motivo, la restauracin
fija rara vez incluye ms de
dos pilares a ambos lados del defecto tisular (Ramstad,
1973). Una buena intercuspidacin
en oclusin y una
buena articulacin garantizan ms la estabilidad oclusal
que la retencin ortodntica
por medio de restauracionesfas (Lang, 1981; Ramfjord y Ash, 1992).
149
La experiencia clnica de los ltimos 15 aos ha revelado, por otra parte, que el pronstico de las restauraciones en los pacientes con hendiduras LMP depende fundamentalmente
del tratamiento
y cuidado de los pacientes,
as como de su motivacin
e higiene bucal (Bdigger y
cols., 1989). Los aspectos mecnicos y tcnicos tienen una
importancia
secundaria. Por este motivo, se recomiendan
restauraciones
pequeas y conservadoras,
incluso en los
pacientes con hendidura LMP.
Preparacin del tratamiento protsico
Despus
393
101
'"
Al preparar, respetando el paralelismo, los pilares 13 y 11, se asegura la retencin ptima del puente
11 - 13.
Como sucede con la preparacin
normal de la corona, se procura establecer una conicidad de las paredes del mun de aproximadamente 6.
Despus
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Despus
394
Mediante el alargamiento quirrgico de la corona clnica se alcanzan
las condiciones ptimas para el tallado retentivo del pilar 13.
395
El tratamiento de los muones de
los pilares 21 y 22 con espiga de oro
colado facilita la colocacin del
puente 21 - 22.
150
Estabilidad oclusal
La estabilidad oclusal y la funcin masticatoria ptima
se garantizan con un diseo adecuado de la estructura
oclusal de todas las restauraciones.
Hay que evitar las interferencias en retrusin y en la posicin de mxima intercuspidacin. Por otro lado, la restauracin
no debe alterar el balanceo durante los movimientos laterales hacia
el lado masticatorio
que ocurren
sobre la superficie
opuesta (Ramfjord y Ash, 1992). No obstante, conviene
sealar que los pacientes con hendiduras LMP suelen presentar una oclusin de clase III con la correspondiente
mordida cruzada por el escaso desarrollo del maxilar. En

estos casos, debe valorarse la posibilidad de colocar una
gua en el lado del balanceo. Sin embargo, la experiencia
clnica revela que los pacientes con hendiduras LMP rara
vez sufren trastornos funcionales. Los resultados del tratamiento ortodntico
se
tauracin. El diseo de
siempre el principio de
trica) (Ash y Ramfjord,
Ysigs.) .
mantienen
o mejoran con la resla superficie oclusal debe respetar
freedom in eentre (libertad en cn1988; Lang y cols., 1989; pgs. 237
Tratamiento protsico de la hendidura labio-maxilo-palatina

A pesar del tratamiento de ortodoncia previo se observa una mordida abierta lateral en el lado derecho. Se aprecia nicamente la gua
canina 13/43.
397. Tratamiento protsico concluido

Restauracin para apoyo del lado
masticatorio derecho y cierre protsico de la hendidura LMP derecha
con un puente 11-13 y colocacin de
coronas en los dientes 14, 15 Y 3/4
del 16.
A la derecha: restauracin de la
cara oclusal derecha. La mordida
abierta se ha cerrado introduciendo
3/4 partes de corona en el diente 16
y coronas de metalcermica en los
dientes 15 y 14.
398. Proyeccin oclusal

El diseo del relieve de las superficies oclusales de acuerdo con el
principio de libertad en cntrica facilita una funcin individual ptima.
'!:I a.,
151
El tratamiento de los pacientes debe realizarse con una secuencia sistemtica, teniendo en
cuenta los principios cientficos basados en las observaciones biolgicas y un conocimiento
preciso de la etiologa y patogenia de las enfermedades
dentales. El objetivo del tratamiento
es la recuperacin de una ptima funcin masticatoria del paciente y de la esttica, para lo
cual es necesario conservar la salud de las estructuras de la cavidad bucal.
Como los depsitos bacterianos constituyen la causa principal de las dos enfermedades
ms frecuentes, la caries y la periodontitis, es necesario iniciar el tratamiento etiolgico de estas enfermedades antes de proceder a la rehabilitacin.
La restauracin
de una dentadura
con patologa periodontal casi nunca se realiza de manera aislada, sino que representa la ltima etapa de la necesaria secuencia del tratamiento con que se pretende recuperar la salud
bucal.
'
El principio de toda higienizacin exige conocer algunos hechos bsicos (anamnesis, examen clnico, diagnstico) que deben quedar registrados y planificar el tratamiento, valorando de manera especial la relacin causal
entre etiologa y enfermedad.
Antes de iniciar la fase de preparacin
previa a la restauracin, es necesario proceder a la higinica. Con ella
se establecen las condiciones necesarias de limpieza y salud, que influyen favorablemente
en los resultados posteriores del trabajo protsico. La fase higinica tambin repercute en la precisin de las etapas de tratamiento
dental.
Con frecuencia, para higienizar un diente se requieren tambin medidas de tratamiento
periodontal.
Estas
intervenciones de ciruga periodontal se realizan despus
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. Fase higinica.
. Alargamiento quirrgico de la corona clnica.
. Hemisecciones y amputaciones radiculares.
de la fase higinica y antes de preparar los dientes pilares.

Entre estas intervenciones
se encuentra
el alargamiento
quirrgico de las coronas clnicas, que aumenta el espacio
necesario para resolver los problemas de retencin derivados del recubrimiento
final de las coronas de los pilares. El tratamiento
de los dientes desvitalizados tambin
pertenece
a esta categora, cuando la teraputica
de la
raz no da el resultado esperado, de acuerdo con el examen clnico.
En ocasiones, algunos pacientes candidatos a la restauracin sufren trastornos funcionales del sistema estomatogntico que deben repararse antes del tratamiento restaurador.
Para poder restablecer de manera ptima la funcin
masticatoria,
se requieren
las siguientes medidas de preparacin:
. Tratamientoendodnticoy de la caries.
. Tratamientoortodnticoprevio.
. Tratamientofuncionalprevio.
152

La eliminacin regular y completa de la placa es esencial para el buen pronstico
de cualquier restauracin.
Por eso, todo paciente que precise tratamiento
protsico
debe pasar previamente por esta fase. Una vez eliminados
el depsito bacteriano y el problema que lo favorece, el
paciente debe aprender a eliminar de manera peridica y
completa la placa. Ello exige un esfuerzo mantenido
del
terapeuta y del paciente. La higiene bucal incluye las siguientes tareas:
. Motivacin del paciente.

. Instruccin acerca de la higiene ptima de la cavidad bucal.
. Limpieza sistemtica de todos los dientes:
- Extraer los clculos dentales.
- Alisar las races.
- Eliminar los excesos del material de obturacin.
- Eliminar los mrgenes rebosantes de las coronas.
- Recontornear los pnticos con un diseo biolgico incorrecto.
- Extraer los dientes de mal pronstico.
399. Higienizacin previa al tratamiento

Paciente de 46 aos que es remitido para higienizacin de la denticin.
Se aprecia una gingivitis severa,
productode la mala higiene bucal.
400. Estado periodontal

Se examin la profundidad de
sondaje en los cuatro cuadrantes y
se diagnosticuna periodontitismarginal avanzada. Adems, los molares presentaban una periodontitis
marginalinterradicular.
Es evidente que, antes de la restauracin, el paciente requiere tratamiento periodontal, que debe co-
Antes
menzar por un buena higiene.
666
Palatina
966
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Movilidad
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153
401. Estudio radiolgico

Confirma el diagnstico clnico de
periodontitis marginal avanzada y revela un tercer molar incluido (18),
El diente 17 no vale la pena conservarse por la periodontitis marginal interradicular profunda y su escasa importancia estratgica.
402. Conclusin
de la etapa de
higiene
La conclusin con xito de la fase
de higiene se refleja en una denticin limpia y relativamente exenta de
inflamacin.
La remisin de los sntomas inflamatorios se acompaa de una recesin de la enca y, con ello, de una
reduccin de la profundidad de sondaje.

1 mes
despus de la etapa de higiene
A pesar de que el estado periodontal no refleja nicamente profundidades de sondaje dentro de lo
normal (1-4 mm), es evidente su
marcada reduccin.
Durante la fase de higiene se eliminaron los clculos dentales de la
superficie radicular y se procedi a
su alisado sistemtico; adems, tambin se eliminaron los lugares de retencin de la placa como los mrgenes rebosantes de las coronas (36) y
el diente 17, en estado difcil.
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154
Antes de la etapa de higiene

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404
A la izquierda: visin palatina del
maxilar derecho. El diente 17 no merece conservarse debido a los hallazgos clnicosy se extrae junto con
el diente 18 retenido.
A la derecha: visin lingual de la
mandbula izquierda. La corona del
diente 36 muestra mrgenes rebosantes en todo el permetro, que favorecen la retencin de la placa.
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405
A la izquierda: visin lingual de la
mandbula derecha. Afectacin masiva por placa y clculo dental supra
y subgingival.
A la derecha: visin lingual de los
dientes 34, 33, 32 Y31.
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Conclusin del tratamiento periodontal

Dos meses despus de la ciruga
periodontal, se aprecia una reduccin de los valores de sondaje. El requisito ideal para el buen pronstico
de las restauraciones posteriores es
una situacin periodontal sana.
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Palatina
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155
Un mes despus de concluir la

etapa de higiene
407
A
la
derecha:
mandbula
iz-
quierda. Relaciones gingivales sanas

despus de recortar los mrgenes
de la corona del 36.
A la izquierda: maxilar derecho. El
diente 17 se extrajo junto con el
diente 18 retenido. La herida an no
ha cicatrizado
111
completamente.
408
A la derecha: mandbula izquierda. En el rea de los dientes
anteriores tambin se observa una
contraccin tisular y remisin de la
gingivitis.
A la izquierda: mandbula derecha. La limpieza determina una contraccin tisular con remisin de la
gingivitis.
Conclusin del tratamiento periodontal

409
Dos meses despus de una nueva
ciruga periodontal en todos los cuadrantes, se observa un estado clnicamente normal de las encas, que
puede considerarse aceptable como
situacin de partida para la restauracin.
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Se ha logrado una situacin inicial
ptima para la restauracin del rea
desdentada.
El diente 18 retenido y el 17 no
recuperable han sido extrados.
Adems, se han creado las condiciones necesarias para la restauracin
de los dientes posteriores, con el tratamiento radicular de los dientes 26
(amputacin radicular) y 36 (hemiseccin y extraccin de la raz mesial).
.....
156

El alargamiento quirrgico de la corona clnica es una
intervencin con la que se pretende salvar un diente colocado estratgicamente,
que
suele
valorarse
como
posible pilar. Se trata de una intervencin
de ciruga periodontal que debe conocer todo odontlogo. En los tratados de periodoncia rara vez se menciona esta intervencin y se equipara al desplazamiento
apical del colgajo
para la ostectoma y osteoplastia (Lindhe, 1983).
El concepto propuesto por Ingber y cols. (1976) del
espacio biolgico de la enca (biologic width) emerge con s-
411. Coronas clnicas demasiado

cortas
Dientes anteroinferiores en una
mujer de 30 aos con mltiples erosiones y anorexia nerviosa en tratamiento.
Los dientes anteroinferiores deben
ser recubiertos con una corona por
motivos estticos y funcionales (progresin de las erosiones).
412. Situacin despus de la etapa de higiene

Gracias a la buena higiene bucal
de esta paciente, la profundidad mxima de los surcos es de 3 mm. Si
no se decide una preparacin lesiva
para el periodonto, que alcance la
regin subgingival, la altura de las
coronas clnicas es demasiado reducida para poder retener adecuadamente las futuras restauraciones sobre los pilares preparados.
Este caso constituye una indicacin quirrgica de alargamiento de
las coronas clnicas.
413. Incisin inicial

Incisin. Hoja de bistur que se introduce en el eje longitudinal del
diente, haciendo contacto con el
hueso. La incisin puede serintrasulcular o efectuarse a una distancia
de 0,5-1 mm del margen gingival, segn el grado de reduccin tisular
deseado.
A la derecha: esquema de la inci.sin inicial.
.
tantemente
en la literatura. Se ha propuesto que el alargamiento de la corona debe realizarse de tal modo que
pueda aparecer un surco fisiolgico en la fase de cicatrizacin. En la intervencin,
la distancia mnima entre la
cresta alveolar y el futuro margen de la corona o de la
preparacin
debe ser de 3 mm. De esta manera, queda
una distancia ptima de 2 mm desde el fondo del surco
hasta la cresta alveolar para la insercin de las fibras de tejido conjuntivo y del epitelio gingival.
-Alargamiento quirrgico de la corona clnica

La base de la regla de los 3 mm proviene del estudio
de Gargiulo y cols. (1961). Los valores del espacio biolgico hallados en preparados histolgicos de material de
autopsia fueron:
. 0,69 mm de profundidad del surco.

. 0,97 mm de insercin epitelial.
. 1,07 mm de insercin supracrestal del tejido conjuntivo.
Esta distancia de 3 mm (o ms exactamente de
2,73 mm), necesaria para la creacin del surco fisiol-
157
gico, se puede lograr con una intervencin quirrgica de

alargamiento
de la corona, como se demostr en un reciente estudio experimental
(Bragger y cols., 1992).
En otros trabajos publicados en la literatura (lngber,
1976; lvey y cols., 1980) se describe el tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga para la conservacin de los
dientes anteriores con fracturas profundas. Una ventaja
del tratamiento
combinado es que el resultado clnico es
ms satisfactorio y se produce menos recesin del tejido
conjuntivo en los dientes prximos.
414. Fin de la incisin

Para facilitar la adaptacin posterior del colgajo, se practica una incisin en U a una distancia de aproximadamente 0,5 mm del margen gingivaL
La incisinen el lado bucales intrasulcular.
415. Colgajo mucoperistico vestibular

Con el raspador se desprenden
inicialmente las puntas de la papila.
Luego, se levanta por completo el
colgajo mucoperistico.
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416. Colgajo mucoperistico lingual

El colgajo mucoperistico lingual
se levanta de manera anloga al
vestibular (fig. 414).
---
158
417. Extirpacin del margen gingival

Para poder visualizar el campo
quirrgico se extirpa el margen gingival incidido con una cureta hasta
apreciar la cresta alveolar.
A la derecha: modelos de curetas:
Deppeler e GX 2.
e GX4.
e 2111/12.
418. Ostectoma
El hueso alveolar se elimina hasta
la altura deseada con fresas a baja
velocidad e irrigacin, hasta que se
alcanza una distancia de 3 mm apical al futuro lmite de la preparacin.
A la derecha: fresas de ostectoma.
111
419. Alisado repetido de la raz

Se eliminan las fibras de tejido
conjuntivo supracrestales para impedir su reinsercin.
iIII
420. Comprobacin de la cresta

alveolar
La distancia entre la cresta alveolar y el futuro margen de la corona
despus de la ostectoma y alisado
de la raz es de 3 mm.
A la derecha: espacio biolgico
(biologic width) del tejido gingival.
A. Insercin epitelial y de tejido
conjuntiva ( -2 mm).
B. Profundidad del surco (corte
histolgico).
C. Insercin del epitelio (longitud).
D. Insercin supracrestal de las
fibras.
B + C + D. Espacio biolgico
(aproximadamente 3 mm).
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A
159
421.
Adaptacin
interdental
del
colgajo
Las papilas se recortan ligeramente con una tijera, sino se ha procedido as durante la incisin inicial,
para adaptar mejor el colgajo.
422. Sutura del colgajo vestibular y lingual

Los colgajos vestibular y lingual se
suturan en posicin apical con suturas de un solo nudo.
A la izquierda: para facilitar la higiene bucal y la cicatrizacin deben
prescribirse enjuagues con clorhexidina al 0,1 % (dos veces al da). Si
es necesario, se puede prescribir un
analgsico.
423. Estado despus de 1 semana

Gracias a los lavados con digluconato de clorhexidina al 0,1 % no
se observan depsitos bacterianos.
La tincin marrn, producida por
los lavados, se elimina con facilidad.
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424. Pulido
Despus de retirar la sutura se
limpian los dientes con pasta de pulir.
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160
425. Cicatrizacin
Tres meses despus del alargamiento quirrgico de las coronas clnicas, el tejido se encuentra libre de
inflamacin. Los dientes pueden prepararse sin temer posibles prdidas
de retencin de las restauraciones.
426. Preparacin de los dientes

Se preparan los dientes 43, 42,
41, 31 Y 32, pilares de coronas metalcermica.
El diente 43 mostraba una caries
secundaria avanzada bajo el composite, que exigi inevitablemente tratamiento radicular.
427. Reconstruccin del diente

43 desvitalizado y sometido a tratamiento radicular
El futuro perno mun de oro est
dispuesto para el colado.
La espiga de oro ya confeccionada constituye el ncleo receptor
del mun de Dura-Lay.
428. Colocacin del mun de

oro
Todos los pilares se prepararon
con una conicidad de aproximadamente 6, para la retencin. El margen de la corona es ligeramente supragingival.
Situacin previa a la impresin.
---
Alargamientoquirrgicode la coronaclnica
.161
429.
Tratamiento provisional
Para evitar posibles prdidas de la
retencin, se unen las coronas provisionales.
Nota. Los espacios interdentales
se disean intencionadamente
abiertos para facilitar el cuidado
(con el cepillo interproximal).
Restauracin
ptimo
definitiva
430.
Visin vestibular de las restauraciones insertadas
Las coronas definitivas se cementan por separado (no ferulizadas). La
retencin de cada una de las coronas es correcta gracias a su alargamiento quirrgico.
Nota. No se observa sobrecontorneado. El acceso para limpieza
las restauraciones es ptimo.
de
431. Visin lingual de las restauraciones

Las relaciones gingivales son
ideales, incluso desde la cara lingual, debido a la ptima higiene bucal.
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432. Visin anterior de las restauraciones despus de 2 aos

Los espacios interdentales abiertos y las coronas correctamente contorneadas facilitan la higiene bucal.
El alargamiento quirrgico de las coronas clnicas permiti una retencin
ptima de las restauraciones.
162
Hemisecciones
y amputaciones radiculares
Si no se efecta tratamiento causal, la periodontitis interradicular, un estado que aparece frecuentemente

en la
clnica, ensombrece de manera definitiva el pronstico de
un diente multirradicular.
Por eso, es esencial diagnosticar
la periodontitis interradicular al planificar el tratamiento.
Los dientes multirradiculares,
afectados por esta enfermedad, no pueden incluirse como pilares de las restauraciones, si no se realiza tratamiento.
La periodontitis interradicular
superficial, es decir, la

Visinvestibulardel diente 16.
Se observa una recesin gingival
con prdidade insercin.
A la derecha: estado periodontal
del diente 16.
Aunquela profundidadde sondaje
no es mayor de 4 mm, se aprecia
una prdidaclnicade la insercin de
11 mm. La trifurcacines accesible
portodas las caras.
lesin en donde la sonda periodontal

curva slo penetra
parcialmente
en la furca (menos de 3 mm), se controla
adecuadamente
mediante
manipulacin
instrumental
(raspado y alisado de la raz) y posible limpieza con visin
directa (ciruga a colgajo con o sin odontoplastia)
(pg.
59). Sin embargo,
la periodontitis
interradicular
profunda exige un tratamiento ms extenso. Con frecuencia,
la furca muestra varios lugares de acceso. El tratamiento
en estos casos puede consistir en:
()

Visinpalatina del diente 16 de la
figura433.
Se observa el acceso sin problemas a la trifurcacin,desde todas las
caras.
435. Situacin inicial para la seccin y amputacin radiculares

Anestesia terminal de la papila
para disminuir la hemorragia en el
campo quirrgico.

. Extraccin en caso de que el valor estratgico del
diente sea mnimo o si se observa una prdida
avanzada de la insercin, as como en dientes sin
posibilidad de tratamiento endodntico.
. Separacin de las races de los molares inferiores, sobre todo cuando el diente afectado forma parte de
una denticin, por lo dems completa y se desea
evitar la restauracin con un puente. En general, la
premolarizacin
de las dos races separadas exige
el recubrimiento
de la corona.
. Hemiseccin en los dientes birradiculares
con extraccin de la raz afectada.
La raz conservada
163
senta un pilar muy valioso con la forma de un premolar.
. Amputacinradicularen los dientes multirradiculares, siempre que las races no estn unidas (pgina 64).
. La tunelizacin suele estar justificada cuando las condiciones radiculares son favorables (ngulo de separacin mnimo de 30) o se comprueba
que la higiene bucal es adecuada y no existe riesgo de caries;
sin embargo, estos dientes no deben elegirse como
pilares de restauraciones.
repre-
436. Incisin
Se aplica una incisin a bisel invertido, dentro del surco, respetando al mximo el tejido. En los
segmentos maxilares desdentados
se puede practicar al mismo tiempo
una escisin distal en cua de descarga que garantiza el acceso libre a
la trifurcacin.
La incisin se extiende hasta el
diente prximo en la cara mesial,
con lo que se evitan las incisiones de
descarga verticales.
del colgajo
437. Movilizacin
m ucoperistico
La movilizacin del colgajo se
efectu con un raspador y facilita la
valoracin de la trifurcacin.
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438. Eliminacin del tejido de

granulacin
El epitelio de la bolsa y el tejido de
granulacin de la furca se eliminan
bajo visin directa.
La inspeccin de las relaciones
anatmicas interradiculares facilita la
valoracin de las races y el tratamiento posterior.
.
164
Medidas"de preparacin
439. Separacin de la corona y

de la raz
La corona anatmica se separa de
las races por el lmite amelocementario. Para ello se utiliza una fresa
diamantada con irrigacin continua
de suero salino fisiolgico y estril.
440. Forma de conveniencia

Facilita una revisin de los conductos de entrada de las furcas por
la cara oclusal y permite valorar las
races conservadas y separarlas de
la raz que hay que amputar.
A la derecha: para elegir las races, adems de valorar el periodonto
residual, es necesario examinar la
anatoma de los conductos radiculares, las relaciones periapicales, la
mortologa radicular y la situacin de
las races en la arcada dental con
respectoa los antagonistas.
441. Separacin de las races

La separacin se debe efectuar en
todos los casos desde apical, desde
el techo de la furca, en sentido coronal. De esta manera se evitan los
contornos poco fisiolgicos y los lugares de retencin de la placa en las
zonas de corte.
442. Extraccin de las races de

alto riesgo
En el caso de este diente (16) es
conveniente extraer la raz mesiovestibular y, por motivos topogrficos, tambin la palatina.
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165
443. Relacin con los antagonistas

Al quedar la raz distovestibular
del diente 16, se obtienen las condiciones ptimas para la distribucin
de las fuerzas oclusales.
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444. Odontoplastia
Con una fresa diamantada se
premolariza el futuro diente pilar.
Es necesario realizar odontoplastia
para evitar que se formen lugares de
retencin de la placa en el rea de la
separacin.
445. Osteoplastia
Los mrgenes seos agudos de
las heridas de extraccin se suavizan con osteoplastia para adaptar
mejor el colgajo. Esta maniobra simplifica la adaptacin del colgajo.
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446. Alisado de la raz

La nueva raz se alisa. Con ello se
conseguir una reinsercin ptima
de los tejidos blandos del futuro pilar.
166
447. Cuidados de la herida

El pilar alisado se limpia con solucin salina fisiolgica y se retiran las
partculas de tejido de la herida.
448. Suturas de situacin

Despus de adaptar el colgajo, se
cierran las heridas con suturas de un
solo punto.
449. Radiografa de control

Se observa el pilar preparado con
un tratamiento correcto de la raz.
450. Visin oclusal

Despus de una cicatrizacin sin
complicaciones a lo largo de 2 semanas, el paciente se encuentra preparado para continuar el tratamiento
protsico.
167

Como las recidivas de caries primaria y secundaria son
frecuentes, su diagnstico en un posible diente pilar futuro es muy importante.
Despus de extraer inevitablemente las obturaciones
o restauraciones
antiguas, se procede a una exploracin minuciosa de los pilares con una
sonda puntiaguda
(CH 3). Al mismo tiempo, se valora el
estado de la estructura dental dura y las posibilidades de
una preparacin retentiva. La posicin, el tamao y la extensin de la cavidad influyen en la forma del futuro mun de la corona, as como en las perspectivas de mante-
DI
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ner su vitalidad a largo plazo. Si se puede incluir la cavidad en la preparacin,

sin comprometer
la vitalidad ni la
retencin
de la futura corona, es preferible actuar as a
colocar una nueva obturacin. Sin embargo, si despus de
extraer la obturacin
antigua y excavar la cavidad se observa que es muy profunda, resulta inevitable su nueva obturacin. De todas maneras, la cavidad debe prepararse
de tal forma que la obturacin pueda quedar retenida, incluso despus de preparar la corona.
451. Diagnstico de la caries

Antes de preparar la corona es
necesario valorar la posicin y extensin de la caries con objeto de decidir si se elimina sta durante la preparacin o se piensa colocar una
obturacin.
Se valora macroscpicamente la
lesin, se prepara el diente y, en
caso de que quede an caries, se
procede a su excavacin. Si la caries
es muy profunda, se puede continuar
preparando la cavidad para su posterior obturacin.
L
452.
Control de la caries despus de la preparacin

El diente 23 est correctamente
preparado para el recubrimiento con
corona. La lesin cariosa de la figura 451 ha sido eliminada con la preparacin. El ncleo de dentina debe
mostrar una superficie dura y lisa al
revisar la zona de la caries con la
sonda puntiaguda.
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Premolar fracturado
Diente 24 vital con fractura de la
pared vestibular, remitido para reconstruccin de la corona.
De antemano no resulta posible
saber si despus de extraer la antigua obturacin quedar una retencin suficiente de la corona o ser
necesario desvitalizar el diente.
168
Las reacciones inflamatorias de la pulpa y los depsitos de dentina que reducen considerablemente
la cavidad
pulpar y estrechan la luz del conducto, dificultando el tratamiento endodntico, aumentan con la intensidad y frecuencia de la irritacin pulpar (Langeland, 1967; Seltzer y
Bender, 1985). Cuando el diente se encuentra muy daado, es de esperar que la preparacin
adicional de la corona determine una lesin irreversible de la pulpa (pginas 194 y 195).
Los dientes propuestos
como pilares de grandes restauraciones y sometidos a tratamientos
previos del conducto radicular deben ser minuciosamente
explorados
Retencin y estabilidad
La retencin y la estabilidad de las futuras restauraciones se ven muchas veces amenazadas por la excavacin de
las obturaciones
existentes y por las caries avanzadas.
Cuando la extensin de la corona es reducida, la situacin puede mejorar con una intervencin
quirrgica de
alargamiento de la corona clnica. El tratamiento de eleccin, que comprende
el alargamiento
de la corona o la
extirpacin de la pulpa, el tratamiento
de la raz y la insercin posterior de una espiga de oro en el pilar (pgina 205), depende de la respuesta pulpar.
454. Extraccinde la antigua obturacin de amalgama

Para valorar si la corona tiene suficiente retencin, es necesario retirar todas las restauraciones antiguas
de forma completa. Slo de esta ma-
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11
nera se puede diagnosticar y tratar la

recidiva de la caries.
455. Preparacin de la corona

Despus de retirar la obturacin
antigua de amalgama, queda un ncleo de dentina que ofrece suficiente
retencin para la corona, sin necesidad de realizartratamiento radicular.
456. Tratamiento provisional

Con un tratamiento provisional se
proporciona el mun dental vital
limpioe impregnado.
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desde el punto de vista clnico y radiolgico. La anamnesis,la prueba de percusin y el estado de la obturacin radicular son elementos necesarios del examen clnico. Hay
que revisar todas las obturaciones
radiculares
antiguas,
elaboradas con pasta.
Desde el punto de vista radiolgico, conviene verificar
la integridad de la obturacin radicular, que debe extenderse hasta la zona del orificio fisiolgico y descartar posibles fragmentos de material de instrumentacin
o perfo-
169
raciones. Las imgenes radiolcidas del pice o de la regin prxima a los conductos laterales y la obturacin incompleta de la raz obligan necesariamente
a revisar el
tratamiento del conducto radicular.
Slo se pueden utilizar como pilares de las restauraciones los
dientes con un aspecto periodontal y periaPical impecables. El incumPlimiento de este principio biolgico debe ser considerado
mala prctica.
Recubrimiento con corona

de un diente sin retencin
adecuada
Los dientes 13 y 15 deben prepararse como pilares de un puente, El
diente 15 muestra una profunda lesin cariosa dista!.
A la izquierda: visin vestibular del
diente 15, que parece an intacto.
458. Preparacin de la retencin

despus de la desvitalizacin del
diente
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Despus de excavar la caries y tallar el pilar 15, es necesario proceder

al tratamiento de la raz.
A la izquierda: se colocar
un
perno-mun de oro en el conducto
radicular, que es fundamental para la
retencin de la futura corona.
459.
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Perno mun de oro inser-
Despus de preparar el lecho radicular para la insercin de la espiga

de oro (pg. 205), se prepara el mun de oro, cuya forma se asemeja a
la de un diente vital intacto.
170

La espiga de oro rellena el conducto radicular. Hay que examinar
la prdida de dentina y comprobar la
conservacin del sellado apical de
5 mm obtenido con una obturacin
de la raz.
En este ejemplo, las luces del
conducto del diente 15 eran relativamente grandes; de esta forma llama
la atencin el relleno masivo del conducto.
461. Restauracin final

Despus de insertar la espiga de
oro, el pilar 15 recibe la forma ideal
de retencin para la colocacin de
un puente 15-13.
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462. Cuidado con las perforaciones!

Evidentemente, antes de insertar
la reconstruccin, el odontlogo
debe comprobar que no se ha producido ninguna perforacin lateral al
obturar el conducto radicular.
La no observacin de la perforacin constituye un ejemplo de mala

prctica.
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463. Diagnstico
de la perforacin
Despus de introducir el vstago
normalizado, debe efectuarse un
control radiolgico. De esta manera,
no se omiten las posibles perforaciones.
En este ejemplo, el diente 15 sufri una perforacin media!.
.....

Tratamiento del conducto radicular
El objetivo del tratamiento
endodntico
es la conservacin del diente con pulpitis irreversible o pulpa desvita!izada. Para ello se elimina el tejido pul par residual, se
prepara el conducto, se desinfecta y se procede al cierre
de todos los conductos radiculares, con lo que se erradica
la infeccin de la raz. Para poder lograr este objetivo, es
necesario conocer la anatoma radicular e identificar todos los conductos de cada raz. Los conductos no obtura-
171
dos de forma completa o permeables

a las bacterias se
asocian a una persistencia
de las lesiones endodnticas.
La preparacin
cnica del conducto (Wine, 1982; Guldener y Langeland, 1992) se asocia a un efecto de limpieza y
ofrece mejores resultados que los mtodos clsicos. Si se
aplica correctamente,
no se produce perforacin apical ni
tampoco irritacin del tejido periapical. El riesgo de que
aparezcan zonas dbiles en la raz por la preparacin circular y homognea,
respetando
la anatoma
del conducto, es muy escaso.
464. Valoracin de la endodoncia

Antes de recubrir con la corona,
es necesario revisar clnica y radiolgicamente todos los casos de tratamiento radicular.
El tratamiento radicular del diente
34 es completo y correcto, mientras
que la obturacin del 36 parece incompleta. El 34 se puede recubrir,
pero es necesario revisar la endodoncia del 36.
465. Endodoncia incompleta con

hallazgos patolgicos
El diente 35 no est obturado de
manera completa ni correcta.
El segundo conducto radicular no
fue obturado y como consecuencia
se aprecia una lesin periodontal lateral, originada a partir de uno de los
conductos laterales.
~466. Endodoncia
rrecta de la raz
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completa
y co-
Antes de la reconstruccin provisional de la corona con un elemento

de retencin y amalgama, se revisaron los conductos radiculares del
diente 35 y se sellaron con un material de obturacin impermeable a las
bacterias.
La lesin lateral ha curado y el
diente se puede recubrir definitivamente con la corona.
464-466 Coleccin de P. Guldener.
172
467. Situacin
inicial
tratamiento radicular
previa
al
A la izquierda: es necesario el tratamiento radicular del diente 26, vital, antes de proceder
cin de la raz.
a la amputa-
A la derecha: despus de colocar

el dique de goma, se logra el acceso
a los conductos radiculares.
468.
Forma de conveniencia
A la izquierda: la preparacin generosa de las cavidades y el recorte

de las cspides facilitan el acceso al
sistema de canalculos.
A la derecha: al recortar las cspides, se obtienen los puntos de referencia incisales marcados. Se lavan
las cavidades pulpares.
469. Determinacin de la longitud de trabajo

A la izquierda: con el calibre de
medida se determinan los tres instrumentos necesarios para la preparacin, sobre la base de la longitud hallada en la radiografa.
A la derecha: el conducto radicular, humedecido, se prepara con la
longitud de trabajo elegido, hasta un
instrumento que sea 3 veces mayor
que el. instrumento inicial (15-20-2530).
Conviene evitar la instrumentacin
excesiva.
470. Preparacin cnica

A la izquierda:despus de colocar
el tope apical, se contina la preparacin con el siguiente instrumento,
hasta una distancia de 1-1,5 mm menor. La punta del ltimo instrumento
elegido debe quedar a 4-6 mm del
pice.
A la derecha: despus de trabajar
con cada uno de los instrumentos,
se recapitula y lava el conducto,
para evitar el bloqueo del segmento
apical por posibles astillas de la dentina.

471.
do
Conducto
radicular
173
prepara-
A la izquierda: en este caso, el

grosor de la ltima fresa utilizada era
de 0,5 mm (n.o50).
A la derecha: despus de lavar todos los conductos preparados, se
secan con alcohol y puntas de papel.
Obturacin de la raz
A la izquierda: con un lentulo o
472.
ensanchador de los conductos (trabajando en sentido contrario a las

agujas del reloj) se rellenan los conductos con cemento de obturacin
radicular"'(;i\H 26). La punta de los
vstagos de gutapercha se cubre
tambin con cemento y se introduce
lentamente por el conducto.
A la derecha: con el separador, se
desplaza lateralmente la gutapercha,
con lo que queda espacio para introducir nuevas puntas ms finas de
gutapercha (condensacin lateral).
473. Condensacin lateral terminada

A la izquierda:la condensacin lateral permite obturar de manera ms
adecuada el conducto que con un
solo vstago. No se observan apenas burbujas de aire.
A la derecha: el exceso de gutapercha se elimina con un excavador
calentado. Luego, se aplica una
compresin vertical sobre la obturacin del conducto con un tope de cemento fino.
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474. Conclusin del tratamiento

radicular
A la izquierda: los dos conductos
vestibulares muestran una obturacin correcta e impermeable a las
bacterias.
A la derecha: control radiolgico.
La raz palatina no est obturada, ya
que debe ser amputada por razones
periodontales.
IIIIIIII
174
Medidas~ee preparacin
Revisin de endodoncias antiguas

Los dientes, cuyas races han sido tratadas y que precisan un recubrimiento
con corona, deben ser cuidadosamente examinados, prestando especial atencin al estado
de las estructuras periapicales y a los sntomas clnicos.
Antes de la restauracin, hay que revisar las endodoncias
antiguas, siempre que no se pueda establecer a travs de
controles radiolgicos repetidos que el tratamiento
radicular no ha producido ningn sntoma despus de varios
aos. Las endodoncias incompletas o con pastas desinfectantes (cuidado con la reabsorcin radicular!) simulan a
Cambio de una restauracin

no fisiolgica
475. Situacin inicial del caso
que hay que tratar
Estudio radiolgico de una restauracin insertada 3 aos antes. Se
aprecian mrgenes rebosantes
de
las coronas y ferulizaciones que impiden la higiene bucal.
Asimismo se observan obturaciones incompletas de las races, sobre
todo en los dientes anteroinferiores,
y lesiones periodontales
res, no tratadas.
en los mola-
476. Restauracin no fisiolgica,

que impide la limpieza
La misma paciente de la figura 475, 3 aos despus de insertar la
restau racin.
Hemorragia con el sondaje aproximadamenteen el 90 % de los casos.

Examen periodontal: bolsas en los
molares, premolares y dientes anterosuperiores.
477. Estado despus del tratamiento periodontal

El tratamiento periodontal consisti en una fase de higiene y el alargamiento quirrgico de las coronas
clnicas de los dientes anteriores, as
como la ciruga con colgajo de Widman en los molares.
veces una respuesta

teraputica
satisfactoria, pero no
cumplen
el principio bsico de la impermeabilizacin
bacteriana.
La preparacin
y ensanchamiento
del conducto para la recepcin de una superestructura
obligan
necesariamente
a abrir los conductillos
laterales, sobre
todo si han sido cerrados de manera defectuosa o con
una obturacin
permeable
a las bacterias. Por este motivo, son esenciales la nueva limpieza del conducto radicular y la consecucin
de un sellado apical de 5 mm. El
riesgo de infeccin secundaria y, en consecuencia, de extensin de las lesiones endodnticas,
se reduce considerablemente al revisar las endodoncias incompletas.
175
478. Tratamiento endodntico

previo
Obturacin de las races de los
dientes anteriores e inferiores con
AH 26 Y puntas de gutapercha, aplicando el mtodo de condensacin
lateral.

Las obturaciones radiculares llegan hasta la zona del orificio fisiolgico y rellenan por completo el conducto en la radiografa. En los
dientes 32 y 33, la preparacin pudo
llegar hasta 3 mm del pice, debido
a la calcificacin.
Es necesario dejar un sello apical
de 5 mm durante la preparacin del
conducto para la colocacin de la espiga.
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J
480.
Colocacin
de apoyos
Para obtener una retencin adecuada de las coronas, se colocan

pernos muones de oro en los conductos radiculares.
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481. Conclusin del tratamiento

Despus de insertar las nuevas
coronas y puentes, la paciente
puede efectuar una higiene bucal
perfecta. Las nuevas restauraciones
son totalmente accesibles a la higiene,
176

Cuando se planifica globalmente el tratamiento, es necesario analizar si las medidas de ortodoncia podran mejorar la situacin inicial, pensando en la futura restauracin. Para que los movimientos
ortodnticos
den el
resultado esperado, se requiere una fase de higiene bucal
previa. Los movimientos ortodnticos
aplicados a denticiones infectadas (con placa) crean nichos ecolgicos que
favorecen la colonizacin
de las bacterias
patgenas
(Ericsson y cols., 1977). Como consecuencia
de ello, se
desarrolla una microflora que determina una prdida de

la insercin periodontal.
Los movimientos ortodnticos
se pueden aplicar sin problemas a las denticiones con encas sanas, sin que sufra por ello el periodonto.
Las bandas ortodnticas,
que a menudo quedan a un
nivel subgingival, pueden aumentar el riesgo de infecciones oportunistas
periodontales
(Diamanti-Kipioti y cots.,
1987); por eso, se requiere una higiene bucal ptima durante el tratamiento de ortodoncia.

Mujer de 34 aos con oclusin de
los premolares superiores derechos.
Como es de desear ms elementos
oclusales, la distalizacin ortodntica
del segundo premolar creara una situacin inicial ptima para la restauracin.
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483. Movimiento dental sincrnico con el hueso

En el curso de 8 meses y aplicando pequeas fuerzas se logra la
distalizacin de un premolar de ancho del segundo premolar.
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484. Puente insertado

Los dos premolares se utilizan
como pilares del puente, despus de
3 meses de retencin.
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Las medidas de ortodoncia, previas a la prtesis, afectan fundamentalmente movimientos de un solo diente:
. Movimientos dentales sincronizados con el hueso.
. Movimientos dentales a travs del hueso.
. Enderezamiento de dientes versionados.
Movimientosdentales sincronizados
con el hueso
Requieren fuerzas ortodnticas
dosificadas y relativamente escasas. Dependiendo
de la aplicacin
de la
177
fuerza, se puede mover el diente en la direccin deseada

con una mnima inclinacin
o bien una traslacin. De
esta manera, se obtiene una buena distribucin de los pilares de los puentes, cierres de brechas o disminucin de
diastemas.
La distribucin ms favorable de los pilares se asocia a
mejores resultados estticos y funcionales.
Si las fuerzas
aplicadas son escasas, el hueso alveolar se desplaza con el
periodonto
y no debe ocurrir, en principio, una reabsorcin radicular. La insercin periodontal
se mantiene al
mismo nivel con una buena higiene bucal.
485. Situacin radiolgica inicial

La proximidad del seno maxilar
impide la colocacin de implantes, El
periodonto se encuentra en buen estado,
486. Movimientodental sincrnico con el diente

Ya a los 4 meses se observa en
la radiografa una distalizacin adecuada del diente 25 de aproximadamente la mitad de la anchura del
premolaL El hueso alveolar acompaa el diente en su movimiento,
No obstante, siempre se produce
una ligera inclinacindel eje longitudinal del diente,
487. Radiografa final

El puente insertado ofrece una retencin permanente del diente 25
distalizado,
Despus del movimientodental se
establece un nuevo quilibrio homeosttico con un espacio desmodontal
de anchura normal.
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Coleccin
de U, BelseL
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178
Movimientos dentales a travs del hueso

En general, se requieren fuerzas ortodnticas
mayores, con un control exacto de la direccin. En el caso de
la extrusin, el diente arrastra totalmente el tejido periodontal, y el nivel de insercin periodontal
no se modifica. En cambio, la neoformacin
de hueso alveolar se retrasa en el tiempo, debido a la rapidez de la extrusin. Se
crea as una insercin larga de tejido conjuntivo. En estos

Paciente de 15 aos. El diente 21,
sometido a tratamiento radicular, sufre una fractura longitudinalpor traumatismo.
A la derecha: la radiografa muestra que la fractura longitudinalacaba
en la zona de transicin entre el tercio coronaly medio de la raz.
489. Inicio del tratamiento ortodntico (movimiento dental a travs del hueso)
Aplicando una fuerza relativamente elevada se provoca la extrusin del diente 21, que arrastra consigo la insercin periodontal. El
hueso neoformado no se produce
con la misma rapidez que la extrusin.
490. Fin de la extrusin

El movimientoa travs del hueso,
aplicando una fuerza relativamente
grande, crea una nueva situacin
para la futura restauracin protsica.
A la derecha: estudio radiolgico
despus de completado el tratamiento ortodntico. Se aprecia una
pequea reabsorcin apical de la
raz.
casos de movimiento
dental a travs del hueso suele ser
necesaria la prolongacin
posterior de la corona clnica
mediante
ciruga (pginas 156-161), sacrificndose en
forma controlada insercin periodontal. Las terapias ortodnticas como sta permiten conservar los pilares ms importantes desde el punto de vista estratgico y evitar una
preparacin
innecesaria de los dientes vecinos. El mayor
esfuerzo que se exige a un solo diente merece la pena, ya
que no se daa la salud de los dems dientes.
.....
179
491. Prolongacin quirrgica de

la corona clnica
Para poder cubrir con una corona
el lugar fracturado que an sigue
insuficientemente situado hacia coronal a pesar de la extensin, se decide alargar la corona clnica mediante ciruga. La intervencin pone
de relieve la extrusin del diente a
travs del hueso.
11
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492. Perno mun de oro

Despus de cicatrizar la herida
quirrgica, se coloca una espiga de
oro sobre el mun del pilar.
493. Fin del tratamiento

La colocacin de una corona metalcermica sobre el perno mun de
oro en el pilar extruido del 21 ofrece
un resultado esttico satisfactorio.
494. Siete aos despus de finalizado el tratamiento

A la derecha: adems del resultado esttico satisfactorio, se observan unas relaciones gingivales normales.
La conservacin del diente fracturado evit trabajos protsicos laboriosos, permitiendo procurar mantener la sustancia dental sana; sin
embargo, se requiri un tratamiento
ortodntico previo.
A la izquierda: el estudio radiolgico a los 7 aos demuestra una estructura sea marginal y apical normales.
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180
Enderezamiento de los dientes inclinados

A menudo, cuando las relaciones oclusales son inestables por la cada prematura, sobre todo, de los molares inferiores, se produce la inclinacin de los dientes vecinos
distales hacia el rea de extraccin. La inclinacin dental
resulta desfavorable no slo desde el punto de vista biomecnico para la futura restauracin
f~a, sino tambin
desde el punto de vista de la profilaxis periodontal.
El enderezamiento
preprotsico
de los molares inclinados se
consigue con medidas relativamente
simples de ortodon-
cia y mejora considerablemente

las relaciones anatmicas
del futuro diente pilar. Estas medidas disminuyen la creacin de nichos de suciedad y seudobolsas, e incluso permiten recuperar,
cuando las condiciones son favorables,
la insercin clnica en el lado mesial y lingual (Lang,
1977) .
Despus del enderezamiento,
es necesario f~ar inmediatamente el pilar o mantener el espacio interdental con
un se parador. En estos casos, el tratamiento provisional es
esencial, mientras se construye la restauracin.

El estudio radiolgico muestra una
seu do bolsa mesial al diente 47.
Este diente se piensa
utilizar
como pilar para una restauracin
mandibular con tres elementos.
--
496. Inclinacin intensa de los

segundos molares
Esta mujer de 27 aos sufri un
hundimiento de la mordida con una
inclinacin marcada de los dos segundos molares mandibulares debido a la inestabilidad oclusal.
,
.
497. Estudio radiolgico inicial

La ortopantomografa demuestra
la situacin desfavorable de los molares inferiores y la formacin de
seudobolsas y ngulos de retencin
en las caras mesiales de los dientes
37 y 47.
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Vestibular
Mesial
Lingual
181
498. Estudio previo al enderezamiento de los molares mesializados

Los valores de la profundidad de
sondaje revelan una reduccin significativa en todas las caras de los 30
dientes enderezados despus de la
fase higinica (columnas intermedias). El enderezamiento (columnas
oscuras) reduce an ms la profundidad de sondaje en las caras mesial
y lingua!. Asimismo se obtiene un
aumento de la insercin clnica
(Lang, 1977).
P.D. = profundidad de sondaje
(rojo).
L.A. = nivel de insercin (azul).
Columnas claras: situacin inicial.
499. Documentacin final
Despus de extraer el diente 48,
afectado por la caries y an cubierto
por la mucosa, se logra el enderezamiento del 47 en un plazo de 2 meses.
Se aprecia la neoformacin de
hueso alrededor del molar, que aparece enderezado. A los 4 meses, la
seudobolsa mesial est rellena de
hueso.
500. Enderezamiento de los segundos molares

Los molares inferiores de ambos
lados se enderezan con un arco segmentario.
Para la retencin se coloca un
muelle regulador pasivo. Conviene
que el diente 16 no deforme el arco
segmentario al ocluir.
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501. Documentacin
radiolgica
del enderezamiento
de los molares
La ortopantomografa muestra los
dientes 37 y 47 durante la fase de
retencin. Las seudobolsas han desaparecido y los pilares enderezados
facilitan la higiene bucal de manera
ptima.
.
182

Ejercicios musculares isomtricos
No es nada raro que un paciente estresado tenga dificultad para relajar la musculatura
maxilar, tan importante
para una impresin
exacta previa a la restauracin.
Los
pacientes
con alteraciones
funcionales
maxilofaciales
muestran tal grado de contractura
muscular, que resulta
inevitable el tratamiento
funcional
previo. Adems de las
que
frulas (pgs. 83 y sigs.), los ejercicios musculares
provocan una contractura
isomtrica permiten
relajar los
502. Paciente con alteraciones

funcionales
Esta paciente de 28 aos ,refiere
espasmos musculares y sensacin
de tensin, sobre todo a primeras
horas de la maana.
Se. aprecia una hipertrofia del
msculo masetero derecho.
503. Abertura limitada de la boca

Los espasmos musculares suelen
provocar una limitacin de la apertura de la boca. La regla de los tres
dedos (pg. 15) es negativa.
La apertura mxima de la boca
provoca, adems, dolores.
504. Paciente relajada

La paciente comprob en el espejo que, simplemente con la realizacin de ejercicios musculares isomtricos, poda coordinar los movimientos de la mandbula, abrir ms
la boca y desplazar la mandbula,
una vez abierta, a la derecha o a la
izquierda.
La regla de los tres dedos es positiva en este momento. La paciente
puede ejecutar movimientos armnicos con ningn dolor.
msculos y aliviar las molestias. Para ello es necesario activar al mximo durante 6 seg cada uno de los msculos
masticatorio s, repitiendo
el mismo ejercicio, despus de
pausas breves, en cinco ocasiones. Antes de activar un
nuevo grupo muscular, hay que intercalar una fase de relajacin de aproximadamente
30 seg, apoyando la frente
del paciente sobre ambas manos para que la mandbula
pueda colgar de manera ptima, sin ningn tipo de contraccin.
183
505. Activacin de la musculatura masticatoria derecha

El mentn se deja caer, con toda
la fuerza posible, sobre la mano derecha apoyada, mientras se realiza
con ella un movimientoopuesto.
506. Activacin de la musculatura masticatoria izquierda

Al igual que en el lado derecho
(fig. 505), se deja caer el mentn,
con toda la fuerza, contra la mano
izquierda apoyada firmemente, mientras se realiza un movimientoopuesto con la mano.
507. Activacin de la apertura

maxilar
El mentn se deja caer con toda la
fuerza sobre la base de la palmade
la mano apoyada, mientras se intenta abrir la boca sin mover la cabeza.
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508. Activacin de los msculos

oclusores de la boca
La boca se abre al mximo de manera que las yemas de los dedos de
la mano dominante ejerzan una contrapresin sobre los dientes anteroinferiores.
Los intentos de oclusin de la
boca fracasan, a pesar de forzar los
msculos al mximo.
184
Tratamiento con frulas
. La mandbula debe quedar en una posicin estable,

sin interferencias,
La colocacin de una frula oclusal ayuda al sistema

masticatorio, con un desequilibrio funcional, a recuperar
el estado homeosttico. La frula oclusal no debe actuar,
en ningn caso, como un factor nocivo aadido. Para poder satisfacer esta necesidad, hay que respetar los siguientes puntos (Ramfjord y Ash, 1992):
. Los dientes deben deslizarse sin interferencias
sobre la frula.
509. Modelo de estudio con las

marcas
Para la preparacin de una frula
oclusal sirve un modelo de trabajo
vaciado a partir de una impresin de
alginato exacta.
Los socavados interproximales
palatinos se ferulizaron con yeso de
modelar. Se marca la extensin prevista de la frula.
510. Modelo de trabajo en la mandbula

Se requiere el modelo antagonista
de la mandbula para el montaje en
el articulador. ste se utiliza como
modelo de estudio y se conserva durante la fase de preparacin de la frula oclusal.
511. Modelo de trabajo montado

El modelo de trabajo se monta en
un articulador parcialmente ajustable, de valor medio, despus de registrar la mordida (pg. 230).
con relacin
al maxilar.
. La dimensin vertical, en que aumenta la restaura.

.
.
.
.
cin, debe aceptada el enfermo.

Los labios deben unirse al establecerse el contacto.
No se debe obstaculizar la deglucin.
No se ha de dificultar, a ser posible, el habla.
No se debe irritar la mucosa yugal.
El aspecto del paciente no debe alterarse considerablemente.
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512. Lmites marcados de la extensin vestibular

Como la frula oclusal generalmente se prepara en el maxilar, su
retencin debe garantizarse desde la
superficie vestibular hasta la circunferencia mxima de los dientes, es
decir, hasta una lnea imaginaria que
pasa por los puntos de contacto.
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513. Lmites marcados

del contorno anterior
Los mrgenes incisales deben
quedar aproximadamente a 2 mm de
los labios en la cara vestibular. La
extensin de la retencin se marca
con un lpiz.
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514. Comprobacin
de la elevacin de la mordida
Con un puntero incisal se eleva la
altura de la mordida en el articulador
en una cantidad equivalente al grosor de la futura frula oclusal.
En general basta con una doble
placa de cera (aproximadamente,
3mm).
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515. Verificacin de la elevacin
de la mordida
Se comprueba la elevacin de la
mordida. Es fundamental que los
movimientos de desplazamiento lateral y anterior ocurran sin interferencias.
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...
Memaas ae preparaclon
Frula de Michigan
La introduccin de la frula de Michigan (Ramfjord y
Ash, 1992) pretende:
. Eliminar las interferencias oclusales.
. Estabilizar la oclusin, en posicin de mxima intercuspidacin maxilar y en relacin cntrica.
De esta manera, se evitan los problemas entre la gua
de la articulacin temporomandibular y la gua oclusal, y
los posibles factores nocivos que conducen al bruxismo.
516. Modelo de trabajo del maxilar

Con un lpiz se marca la extensin futura de la frula. La lnea
tiene forma de U en el paladar en
una extensin de aproximadamente
5-7mm.
Para evitar una retencin exagerada de la frula, todos los socavados interproximales palatinos se rellenancon yeso.
'1
517. Placa de cera rosada

La extensin circular de la frula
se marca sobre una plancha de cera
rosada, que se recorta convenientemente.
518. Extensin en U de la frula

Las dos lminas de cera rosada
se utilizan para preparar la frula
oclusal.
Como consecuencia de ello, se relaja la musculatura afectada y desaparecen

los sntomas. La frula de Michigan
evita, adems, la abrasin y la extrusin de los dientes sin
antagonistas.
Si este tratamiento
de los sntomas maxilofaciales no
da resultado, es necesario
diferencial, problemas:
valorar, dentro
. Neurolgicos.
. Reumatolgicos.
. Otorrinolaringolgicos.
del diagnstico

La frula de Michigan se puede utilizar, por tanto,
como una herramienta
de diagnstico diferencial
(Geering y Lang, 1978).
El criterio fundamental
de la frula de Michigan, que
se aplica al maxilar, es la existencia de una superficie
oclusal lisa y plana, que permita un contacto de varios
puntos en oclusin mxima y en relacin cntrica (con
respecto a la articulacin temporomandibular).
Las cspides de trabajo antagonistas de los dientes de
la mandbula
deben recibir la frula de manera uni-
187
forme. sta tiene una gua canina. Los movimientos de la

mandbula deben ocurrir, sin ningn problema, dentro y
fuera de la relacin cntrica de la frula. Durante las
excursiones
laterales de la mandbula,
los premolares y
molares no entran en contacto, por la gua canina, si se
supera el pequeo margen de libertad de las excursiones
horizontales
(que es de aproximadamente
0,5-1,0 mm).
Los dientes anteriores dejan de tener contacto cuando se
produce un movimiento
de protrusin
de aproximadamente 0,5 mm, debido a la gua canina (Ash, 1976).
519. Ajuste de las lminas de cera

La primera capa de cera se calienta en agua y se comprime suavemente sobre las superficies oclusales del modelo de trabajo.
520. Doble capa de cera

Se procede con la segunda capa
de cera igual que en la figura 519. El
material sobrante se recorta con la
esptula de cera. La superficie oclusal de la frula se reblandece a la
llama de alcohol o con una esptula
caliente y se alisa.
521. Configuracin de la supeicie oclusal plana
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Tras la oclusin repetida en el articulador se producen pequeas impresiones en la cara oclusal por las
cspides de los dientes antagonistas.
El exceso de cera se extrae con
un cuchillo puntiagudo hasta la base
de estas impresiones.
188
522. Moldeado
del rea de los
dientes anteriores
En el rea de los dientes anteriores, la superficie oclusal plana debe
desplazarse
en sentido
posterior
aproximadamente 1 mm con relacin
a las huellas de contacto de los incisivos inferiores para apoyar la mandibula en caso de retrusin.
A partir de ah se elabora la cobertura palatina, dejando libre el techo
del paladar.
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523. Fusin de las planchas de

cera
Con la esptula de cera caliente
se funden entre s las planchas de
cera sobre el modelo de yeso.
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524. Gua canina
En caso necesario, se prepara
una estrecha tira de cera rosada calentada y se funde en los lugares de
la frula, en donde quedan grabadas
las muestras de los movimientos del
canino mandibular (anteriores y laterales).
525. Contactos oclusales y articulares

La gua canina (cera azul) debe
quedar suficientemente inclinada
para que durante los movimientos
excntricos de la mandbula ocurra
una disclusin de los premolares y
molares, as como de los incisivos.
No obstante, conviene garantizar
una libertad de excursin horizontal
de 0,5 mm.
...
189
526. Preparacin
---,
del modelo de
cera
La frula se termina en cera y se
sella a lo largo de los mrgenes vestibular y palatino con una esptula
de cera caliente.
Las guas caninas (cera azul) sealan los movimientos de protrusin
y laterotrusin.
527. Comprobacin del modelo

de cera
Los topes cntricos y la gua
canina se revisan fcilmente impregnando la frula modelada a partir de
la cera con polvos de talco.
El modelo con la frula encerada
se retira del articulador.
528. Enmuflado del modelo de

trabajo
Para preparar la frula con un
composite transparente, hay que
introducir el modelo de cera en la
mufla.
529. Preparacin de la polimerizacin

El modelode cerase escaldacon
agua calientey la muflase rellenaa
rebosar.
..
190
Entrega de la frula
Despus de polimerizar, se elabora la frula y se prepara para su colocacin en el paciente. La cara oclusal
debe pulirse, para que quede lisa, revisndose los contactos oclusales y articulares. Luego, se procede a verificar el
ajuste de la frula en la boca. La frula debe descansar sobre los dientes con una mnima friccin y no debe moverse a la presin digital. Cuando la frula abarca el rea
vestibular, es fcil reconocer su asiento correcto.
530. Extraccin de la frula

La frula de composite transparente, polimerizada y caliente se extrae con cuidado.
531. Marca de los contactos en

el articulador
El modelo de trabajo con la frula
polimerizada se monta nuevamente
en el articulador. Los contactos oclusales y articulares se marcan. Se
desbasta la frula.
532. Preparacin de la frula por

el tcnico
Despus de revisar los contactos,
se prepara la frula de oclusin para
el ajuste en boca.
Se retira la frula del modelo y se
pule su superficie.
Despus de revisar la precisin en el ajuste de la frula, debe valorarse su relacin cntrica en la posicin de
intercuspidacin
habitual y los movimientos de laterotrusin y protrusin.
La relacin cntrica de la frula suele situarse ligeramente por detrs de la intercuspidacin
habitual. Todos
los contactos dentales deben mostrar un movimiento similar de deslizamiento
ClaS.
en el plano vertical, sin interferen-

El paciente debe conocer cmo utilizar la frula: sta
debe llevarse durante las 3 primeras semanas por el da y
por la noche (excepto en las comidas). Muchos enfermos
prefieren llevarla slo por la noche, por razones prcticas.
Sin embargo, en las 3 primeras semanas es fundamental que la frula tambin se aplique durante el da, durante algunas horas. La primera revisin se llevar a cabo
1-7 das despus, dependiendo
de las molestias.
191
Sesiones de control
Durante
los controles
se revisarn
las huellas
de
apoyo de la frula. stas pueden indicar rechinamiento,

compresin
o alteraciones
de la posicin de la mandbula. La frula debe asentar correctamente.
Asimismo, es
imprescindible
un examen cuidadoso de la posicin pasiva y activa de la mandbula,
que muchas veces varan.
Las interferencias,
que se manifiestan
frecuentemente
despus de llevar la frula algn tiempo, deben eliminarse.
533. Ajuste de la frula en boca

Se revisan la cara interna de las
superficies oclusales y la mucosa
palatina antes de ajustar la frula polimerizada.
Los defectos del material como las
perlas de composite se recortan cuidadosamente.
La frula no debe oscilar hacia la
regin anterior ni posterior con la
presin digital.
534. Precisin en el ajuste

Se comprueban la precisin en el
ajuste de la frula en boca y su correcta colocacin.
Si se observa una retencin excesiva, que imposibilite la insercin,
basta reducir las dimensiones bucales.
En ningn caso est justificado rellenar la frula con resinas autopolimerizables en fro para mejorar el
ajuste.
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535. Despus de revisar los contactos oclusales

Despus de revisar el asiento correcto, se cubre la frula con cera
indicadora oclusal de Kerr a la derecha y a la izquierda. De esta manera, se reconocen fcilmente y se
pueden eliminar las interferencias en
la posicin de retrusin mandibular
pasiva.
Todos los dientes deben apoyar,
en esta posicin, sobre la frula,
bastando un solo contacto por pieza.
...
192
536. Movimiento de protrusin y

mordida lateral
A la izquierda: los dientes posteriores se deben desocluir con los
movimientos de laterotrusin y protrusin.
La gua canina debe dejar libertad y quedar, aproximadamente, a
0,5 mm de la relacin cntrica de la
frula. Desplazamiento libre y sin
interferenciashacia el lado derecho.
A la derecha: movimiento lateral
de desplazamientoa la izquierda, sin
esfuerzo ni interferencias.
537. Marcas de oclusin y articulacin

A la i;zquierda:despus de eliminar las interferencias, se revisa la
posicin mandibular con el cierre activo del paciente. Deben obtenerse
mltiples puntos de contacto con el
apoyo de todos los dientes, por lo
menos,en un punto.
A la derecha: gua spera del
canino derecho.
538. Marcas de oclusin y articulacin en la frula pulida

A la izquierda: las diferentes posiciones entre la colocacin mandibular pasiva y activa deben unirse a
travs de superficies planas. De esta
manera, el paciente dispone de la libertad necesaria en y alrededor de
la relacin cntrica de la frula
(freedomof cenlric).
A la derecha: las posibles interferencias que impiden un movimiento
de excursin armnico deben ser eliminadas.
539. Revisin de todos los movimientos de la articulacin

A la izquierda: despus de concluir el ajuste de la frula, se pule
con piedra pmez y creta lavada.
Luego se vuelven a comprobar una
vez ms los distintos contactos.
Finalmente, se dan las instrucciones al paciente.
A la derecha: frula correctamente
marcada para la relacin cntrica y
guas de las excursiones.
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193
La preparacin de un diente vital como pilar de una restauracin representa una agresin
definitiva a su integridad. Adems de la preparacin incorrecta, los productos qumicos y los
estmulos trmicos de los materiales de impresin utilizados y resinas autopolimerizables
(material de rebase de las prtesis provisionales) pueden provocar reacciones de la pulpa.
De manera similar a lo que ocurre en periodoncia, actualmente se discuten los efectos de
las bacterias y sus metabolitos en la biologa de la pulpa (Bergenholtz y cols., 1982).
Las alteraciones permanentes y graves de la pulpa pueden causar problemas endodnticos, una vez finalizado el tratamiento
de restauracin.
Estos problemas obedecen posiblemente a la sumacin de las distintas noxas que actan sobre la pulpa.
La posibilidad de que el tejido pulpar movilice todas
sus defensas y las alteraciones de la pulpa producidas por
la preparacin remitan depende, en principio, del estado
inicial del pilar preparado.
Un diente con afectacin intensa por caries sufrir
con mayor probabilidad
una lesin irreversible por los
efectos
de la elaboracinde una restauracin que un pilar
completamente sano. Uno de los problemas es que los
sntomas clnicos rara vez se corresponden
con los hallazgos histolgicos de la pulpa. Las alteraciones irreversibles
de la pulpa suelen desencadenar
problemas
endodnticos muchos aos despus, cuyo tratamiento, aunque posible, se asocia a nuevas restauraciones
muy costosas (prdida de la retencin como consecuencia
de la preparacin endodntica de la cavidad). Para preparar un pilar,
sin provocar una alteracin transitoria o irreversible de la
pulpa, deben respetarse todas las medidas de precaucin.
Por lo que se refiere al periodonto,
los efectos de la
preparacin (traumatizacin
de la enca durante la preparacin, impresin o tratamiento
provisional)
tienen
una importancia secundaria. En cambio, los efectosfuncionales que aparecen cuando se coloca la restauracin son
muy importantes.
stos obedecen a una configuracin
deficiente de los mrgenes de las coronas, espacios interdentales, pnticos u oclusin (pgs. 261 y sigs.).
Salus aegroti suprema lex (la ley suprema es procurar
la salud del enfermo)
y primum nil nocere (ante todo,
no hacer dao) constituyen las bases de la medicina de
la antigedad
(Hipcrates,
330 a. de J.C.), que siguen vigentes en nuestros das. Dado que incluso la mejor restauracin slo es una sustitucin protsica y nunca una
rplica de las condiciones
naturales,
debe tenerse en
cuenta al planificar el tratamiento
que la preparacin
de
los dientes alberga siempre, en s misma, riesgos biolgicos y tcnicos. Por eso, la funcin y la esttica de una restauracin
se deben
medir
siempre
cuidadosamente
frente a los factores biolgicos. Slo si se respeta el principio de la funcin y de la biologa, es decir, si se respetan los tejidos, se pueden cumplir las leyes antes enunciadas.
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. Aspectosbiolgicosde la preparacin de los pilares.

. Limpiezadel mun.
. Aspectostcnicos de la preparacin.
. Cuidados del diente sometido a tratamiento radicular.
. Sistemade f~acinCYTCO.
.
194
Aspectos biolgicos de la preparacin de los pilares

El odontlogo, con su fresa, constituye
yores amenazas para la pulpa dental.
Fresar o preparar un diente representa
vivo. Dependiendo
de la proximidad de la
nen 70.000 o ms canalculos de la dentina
Si la preparacin
de la corona se realiza con una refrigeracin insuficiente
(agua), pueden provocarse reacciones pulpares, que dependen del calor generado.
Si el calor acta durante breves segundos, aumenta la
salida del lquido fuera de los canalculos de la dentina.
Las fuerzas capilares que se originan provocan una aspiracin de los odontoblastos
hacia los canalculos de la den-
una de las macortar el tejido

pulpa, se expopor milmetro
cuadrado.
A travs de estos canalculos de la dentina abiertos,

sale el lquido tisular de la pulpa, ya que entre la pulpa y
la superficie de la dentina existe una diferencia de presin de 6 mm Hg.
540. Capa odontoblstica

A la izquierda: capa odontoblstica intacta en empalizada de la
pulpa antes de la preparacin
(mono,x 16).
A la derecha: la pulpa reacciona
con una hiperemia e inflamacin local en la capa odontoblstica que se
comunicacon la cavidad a travs de
los tbulosde dentina (mono, x 40).
Coleccinde G. Bergenholtz.
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tina. Los odontoblastos

sufren rpidamente
una autlisis,
que estimula las clulas de la zona pul par a la produccin
de dentina irritativa (reaccin de defensa positiva).
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541. Diente hipermico
A la izquierda: la preparacin ha
provocado una clara agresin de la
pulpa dental. La hiperemia se aprecia perfectamente unos das ms
tarde. Las posibilidades de supervivencia son nulas. El tratamiento radicular resulta inevitable en este caso.
A la derecha: con un buen dispositivo de aspiracin se pueden administrar grandes cantidades de agua
como refrigeracin. Hay que procurar que el agua de refrigeracin no
sea aspirada desde la fresa.
542. Pulpa hipermica

A la izquierda: capa odontoblstica lesionada por el traumatismo de
la preparacin (mono, x 40).
A la derecha: prolongaciones
odontoblsticas aspiradas. Numerosos odontoblastos se hallan dentro
de los canalculos de la dentina y sufren autlisis (mono, x '60).
Coleccin de K. Langeland.
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1.
Aspectos biolgicos
Las nuevas fresas, ms cortantes, el trabajo intermitente sin aplicacin

de presin y la refrigeracin
suficiente con agua constituyen factores esenciales para una
preparacin
conservadora.
No basta una refrigeracin
adecuada con agua para que la preparacin
no altere la
pulpa.
Para evitar las fisuras provocadas por la tensin y la desestructuracin
tisular, es necesario refrigerar abundantemente con agua y extremar
las precauciones,
incluso
cuando se preparen dientes desvitalizados.
Sin embargo, si el efecto de la temperatura

sobre la
superficie de la dentina y, en ~onsecuencia,
de la pulpa
persiste ms tiempo (preparacin
sin refrigeracin
con
agua), se produce una lesin tanto de las clulas como de
los vasos sanguneos de la pulpa, que se asocia a necrosis
locales. Este tipo de pulpa no produce dentina secundaria y, por tanto, no protege de la entrada de bacterias y
sus productos. En definitiva, se extiende el proceso de necrasis pulpar y antes o despus resulta inevitable el tratamiento endodntico.
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543. Refrigeracin adecuada con

agua
nicamente cuando penetra una
cantidad adecuada de agua (3050 ml/min)entre la fresa y la sustancia dura del diente, se puede considerar adecuada la refrigeracin.
Para ello es necesario utilizaruna jeringade tres vas.
A la izquierda:cabezadel contrangulo con tres orificios de salida
para el agua de la refrigeracin.Estos orificiosse taponancon facilidad
y se debenlimpiarperidicamente.
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544. Refrigeracin
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con agua
Incluso cuando se refrigera con
agua desde tres puntos diferentes, el
mtodo puede resultar deficitario si
el chorro de agua no llega a la parte
inferior de la fresa.
A la izquierda: el chorro de agua
queda atrapado en la superficie oclusal. Sera deseable la refrigeracin
adicional con la jeringa de tres vas.
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545. Necrosis de la pulpa

Como consecuencia de la proximidad y de la refrigeracin inadecuada
ocurre una necrosis de la pulpa. El
infiltrado de granulocitos neutrfilos
limita la lesin.
A la izquierda: secuelas tardas de
la preparacin de la corona. La refrigeracin insuficiente con agua y la
acumulacin de posteriores traumatismos yatrognicos determinaron
una lesin periapical 8 aos despus
de colocar la restauracin.
Hallazgo casual en una revisin.
Coleccin de A. Schroeder.
196
Preparacin 'de los pilares
Limpieza del mun

La dentina recin preparada que queda sobre la pulpa
y la capa de barrillo que se origina al preparar
(smear
layer) son permeables y no protegen de la invasin de las
bacterias ni del efecto de los productos qumicos (Bergenholtz y cols., 1982). Los microorganismos
y sus metabolitos provocan una inflamacin
del tejido que limita la
pulpa. Como consecuencia
de la gran permeabilidad
de
la dentina, es necesario considerar el diente recin preparado como si fuera una herida. El objetivo de los cuidados
de esta herida comprende
la desinfeccin
y la disminu-
546. Barrilla dentinario

y reaccin de la pulpa
A la izquierda: despus de fresar,
queda una capa de barrillo contaminada por bacterias en la superficie
de la dentina, Esta contaminacin se
observa claramente con el miscroscopio electrnico de barrido (MEB,
x 10,000)(Brannstrom, 1981),
A la derecha: reaccin de la pulpa
tras la agresin bacteriana, Se aprecia congestin vascular e infiltrado
por granulocitos neutrfilos debajo
de la dentina,
Coleccin de K. Langeland,
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547. Desinfeccin del mun

A la izquierda: El mun recin
fresado se lava con un desinfectante
y agente de limpieza. Con ello no deben abrirse an ms los tbulos de
dentina,
A la derecha: Tubulicid contiene
cloruro de benzalconio (desinfectante), fluoruro sdico y, adems, el
detergente EDTA (0,2 %),
548. Superficies impregnadas

A la izquierda: en las superficies
impregnadas con Tubulicid se observa un nmero reducido de bacterias, Al mismo tiempo, los tbulos
dentinarios y la dentina peritubular
se hallan intactos (MEB, x 4,200)
(Brannstrom, 1981),
A la derecha: despus de retirar el
barrillo dentinario y desinfectar, se
aplica Ca (OH)2 puro o una capa de
Tubulitec, que es una pelcula protectora. Tubulitec se compone de un
cebador de Shellak y una capa de
poliestireno con Ca (OHh.
cin de la permeabilidad
de la dentina. Con la desinfeccin slo se eliminan las bacterias del barrilla, sin abrir
ms los canalculos de la dentina. Luego, se procede a disminuir la permeabilidad
de la dentina, taponando los canalculos de dentina con lacas y/o Ca (OH2). Esta impregnacin
se realiza inmediatamente
despus de la
preparacin
y la primera desinfeccin.
La desinfeccin
del mun debe repetirse cada vez que se vaya a colocar
la prtesis provisional o antes de la cementacin
definitiva de laTestauracin.
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197

La eficiencia de las fresas cortantes depende
de la
fuerza de traccin del vstago o pieza angular y de la velocidad de corte. Esta ltima representa,
por su parte, el
producto del nmero de revoluciones
aplicadas, el dimetro de la fresa y una constante. Por eso, para las fresas
de mayor dimetro se escogen revoluciones ms bajas del
motor del contrangulo
conservando
la misma eficacia.
Como ejemplo, se puede citar el empleo de una taza de
pulido con una pieza de mano desmultiplicadora
en ngulo recto de color verde (5,8:1 o 7,4:1). En cambio, las
v = m/min
fresas con un dimetro reducido exigen piezas de mano

en ngulo recto con un nmero muy elevado de revoluciones. Por eso, para la preparacin
de un mun o una
cavidad se utiliza una fresa diamantada
(dimetro de
0,8/1,3 mm) en una pieza de mano con ngulo recto roja
que multiplica la velocidad (1:3). El nmero de revoluciones de las piezas angulares
rojas vara entre 12.000 y
200.000/min.
Por eso, esta pieza de mano roja ha sustituido prcticamente
las turbinas de mayor velocidad, debido a su fuerza de traccin.
0012,5mm
0 2 mm
1500
1000
500
40
V = (2)x
11:
x U/min
100
150
200
250 X 103
549. Velocidad de corte

Depende del dimetro de la fresa
y del nmero de revoluciones del taladro. A modo de ejemplo, una rueda
de 12,5 mm de dimetro que gire a
40.000 U/min muestra la misma eficiencia que una fresa de 2 mm de
dimetro que opere a 250.000
U/mino
A la izquierda: fresa diamantada,
no revestida en la punta, de 1,3 mm
de dimetro y de 6 de conicidad,
para configurar de manera ptima la
forma de retencin del pilar. El granulado del diamante (110 .tm) de la
fresa de la derecha se ha eliminado
parcialmente.
U/min
550. Piezas de mano rojas superveloces

Dependiendo del fabricante, estas
piezas de mano se reconocen por la
presencia de 1 a 3 anillos rojos. La
multiplicacin suele ser de 1:3. Las
piezas normales, de color azul, no
son adecuadas y nicamente deben
utilizarse para la preparacin fina de
la cavidad.
A la izquierda: fresas diamantadas
para pulir el mun dental. Existen
granulados de 45 .tm (rojo) o 60 .tm
(amarillo) (Berner Prap-Set, tipo A5
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Suiza).
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551. Equipo de preparacin de

Berner
Esta fresa diamantada se suministra en dos modelos (Intensiv; Gentilino, Lugano/Suiza).
A la izquierda (parte superior):
punta de una fresa diamantada con
conicidad de 6 para la preparacin
del mun. Esta fresa no est revestida en la punta, lo que evita el hundimiento imprevisible al preparar el
hombro (tipo A8).
A la izquierda (parte inferior):
punta de una fresa diamantada, revestida nicamente en la punta con
un dimetro de 0,8 mm para alisar el
hombro (tipo A9).
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Formas de la preparacin
El pilar ideal es aquel que ofrece las mejores condiciones para la ejecucin tcnica de la restauracin
y tiene
una forma ptima de retencin y resistencia. La forma de
retencin impide el deslizamiento
de la corona en la
direccin de insercin o longitudinal.
Cuanto mayor es
la forma de retencin (permetro
X altura), mayor es la
resistencia a la friccin y la prensin
de la corona.
La resistencia a la presin (N/mm2) disminuye desde el
infinito hasta 4,1 N/mm2 cuando se aplica una convergencia de hasta 6. Si la inclinacin de la pared muestra
552. Preparacin continua
553.
Convergencia de hasta 15.

Ventajas: respeta la dentina, pocos errores de cementacin y ejecucin tcnica simple.
Inconvenientes: la lnea de termi-
ngulo del hombro de 80-90.

Convergencia de 6.
Ventajas: lmites marcados de la
preparacin y espacio suficiente
para el material protsico. Se pueden colocar hombros de porcelana
cocida.
Inconvenientes: sellado marginal
defectuoso en caso de aplicar una
capa gruesa de cemento; posible
proximidad a la pulpa en el rea del
hombro.
nado, que no suele reconocerse, determina con frecuencia sobrecontorneados y mrgenes rebosantes
las coronas. Retencin
menor
de
en
caso de gran convergencia.
556. Hombro para porcelana cocida

As como las coronas de metalcermica con un borde metlico mnimo se pueden preparar con un escaln inclinado, la porcelana cocida
exige una preparacin autntica en
hombro, sin ningn tipo de inclinacin.
A la derecha (parte superior): para
que la capa de porcelana cocida sin
ncleo de metal sea suficientemente
gruesa, se necesita espacio suficiente.
A la derecha (parte inferior):
cuando se prepara un hombro inclinado, la porcelana puede astillarse
como consecuencia de las fuerzas
aplicadas.
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Preparacin en hombro
una convergencia an mayor, la retencin es insuficiente

(1,4 N/mm2). La forma de resistencia impide que se
afloje la restauracin
por las fuerzas de traccin que actan desde apical o en forma oblicua. Esta forma se logra
extrayendo una cantidad homognea
de sustancia dura,
teniendo en cuenta la forma anatmica del diente y la
morfologa del relieve oclusal.
La extirpacin homognea,
por todas las caras, de la
dentina ofrece suficiente sitio al material protsico, evitando el sobrecontorneado.
Las formas de la preparacin
influyen en la calidad del ajuste marginal.
554. Chamfer (bisel)

Convergencia de 6.
Ventajas: claros lmites de terminado y espacio suficiente para el
material protsico. Bordes estticos
y buena forma de retencin.
Inconvenientes: difcil de preparar.
555. Hombro biselado

Combinacin del escaln con la
preparacin continua. Convergencia
de 6.
Ventajas: lmites marcados de la
preparacin, espacio suficiente para
el material extrao, preparacin en
dos etapas y mayor solidez del rea
del hombro. Buena forma de retencin.
Inconvenientes: posible proximidad del escaln a la pulpa.

El resultado del tratamiento depende de la calidad de
la preparacin. Por eso, es tan importante
actuar de manera racional. El tallado sistemtico de surcos de orientacin garantiza la extirpacin homognea de la capa de esmalte. En general basta con extirpar 1 mm de sustancia
dura (fresa diamantada cnica de 0,8 mm). Sin embargo,
en zonas visibles o en reas donde se coloquen piezas de
cermica, es necesario disponer de 1,5 mm (fresa dia-
mantada de 1,3 mm). Para reducir las superficies oclusales y linguales de los dientes anteriores, lo mejor son las
fresas elpticas (dimetro de 2,5-3,5 mm).
La preparacin
se alisa con fresas diamantadas finas y
uniformes. Las esquinas, cantos y ngulos se redondean,
para facilitar una impresin de mayor calidad y preparar
el modelo con mayor exactitud. La configuracin
en lnea
recta de los lmites de la preparacin
facilita su identificacin en el modelo e influye en la calidad del ajuste marginal.
111'
557. Preparacin del hombro biselado

La extirpacin uniforme de la capa
del esmalte (1,5 mm) garantiza sitio
suficiente para el armazn de oro,
opacificador y porcelana cocida.
En el hombro queda espacio suficiente para los tres materiales extraos que deben converger en la
punta. El armazn de oro se prepara
con bordes mnimos. La inclinacin
de 45 evita los posibles errores de
precisin en el ajuste.
La preparacin resulta ms sencilla, por su delimitacin, para el tcnico.
Con una buena refrigeracin con
agua se previene la lesin de la
pulpa, ya que queda un ncleo suficientemente denso de dentina (especie humana, x 16).
Histologa de H, Stich.
558. Preparacin
selado en clnica
-
"C
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00
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ii;
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u
O
15
LL
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ui
Z
O
CfJ
CfJ
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::;;
@
199
con hombro bi-
La localizacin supragingival del

lmite de la preparacin facilita la limpieza y no provoca irritacin gingival.
Si la lnea de la sonrisa no se eleva,
tampoco se observan problemas estticos.
200

Los dientes 22 y 23 requieren una
corona de recubrimiento.
Para mayor comodidad, el diente
22 se encuentra ya preparado.
560. Orientacin de la fresa

La inclinacin mesiodistal y vestibulolingual de la fresa dependen del
eje longitudinal del diente.
El lmite de la preparacin est
marcado por una lnea supragingival
imaginaria que garantice la distancia
con relacin al borde gingival.
561. Surco de orientacin vestibulo vertical

La fresa diamantada ligeramente
cnica (6) se introduce en todo su
grosor (1,3 mm) a lo largo del eje
longitudinal del diente.
De esta manera, se crea un surco
de orientacin que es paralelo al
contorno externo del diente. Este
surco da una idea de la cantidad necesaria de tejido duro que hay que
extraer.
562. Surco de orientacin vestibuloincisal

La fresa diamantada
se introduce
en todo su grosor (1,3 mm) paralela

a la superficie del tercio incisal del
diente (fresa cnica de 6). Este
surco de orientacin es muy importante. Muchas veces no se extirpa
una cantidad
suficiente de tejido
duro en esta regin. El espacio disponible para las sustancias extraas,
oro, opacificador y porcelana es muy
reducido, con lo que el sobrecontorneado y/o transparencia del opacificador resultan consecuencias antiestticas inevitables.
567. Eliminacin de la cara oclusal palatina

Para eliminar la cara de oclusin
palatina se requiere una fresa elptica.
Para configurar las caras oclusales palatinas con oro basta con eliminar 0,5 mm de dentina.
568.
da
Preparacin inicial termina-
El lmitede la preparacines paralelo al borde gingival y queda situadoalgoporencimade l.
569. Alisado de la raz en las superficies de separacin

Despus de la preparacin inicial,
se facilita el acceso a la superficie
radicular. Con un instrumento de
mano (Columbia 13/14 o curetas
GX2/GX4 de Deppeler) se repasan
apicalmente los lmites de la preparacin para garantizar que se han
eliminado todos los depsitos y clculos dentales.
Al mismo tiempo, se aprovecha
para eliminar los prismas del esmalte
de los lmites de la preparacin.
570. Acabado del mun dental

Con una fresa diamantada ligeramente convergente (6), de grano
fino (tamao de los granos de 60
.tm)se acaba el mun.
C'
i:II
201
t'I
'"
563. Eliminacin vestibular de la

eapa de esmalte
La capa de esmalte se extrae, en
un grosor adecuado (1,2-1,5 mm) a
una distancia uniforme del borde
gingivalcon la misma fresa diamantada cnica (6).
El contorno original del diente se

respeta.
564.
no
Surco
de orientacin palati-
Surco de orientacin incisal

Con la misma fresa se practica un
565.
El surco palatino y ceNical de

orientacin es paralelo a la superficie
vestibular ceNica!.
El manto del esmalte se extirpa,
en el tercio ceNical, hasta llegar al
rea vestibular, con lo que se obtiene una forma de resistencia y de
retencin ms idnea.
surco de orientacin incisal y se recorta el diente, paralelamente a la

superficie incisal, en un margen de
aproximadamente 2 mm.
572. Alisado del hombro

Con una fresa cilndrica con corte en la punta (tamao de grano:
100 tm) se alisan las irregularidades
del hombro.
573. Hombro biselado

Con una fresa puntiaguda, de
grano fino (60 tm) se inclina el escaln en todo el permetro en un ngulo de 45.
566. Preparacin inicial

La preparacin inicial ya ha terminado, con excepcin de la cara palatina. La transicin de la superficie
vestibuloincisal hacia la vestibulocervical (flecha) debe controlarse muy
especialmente, ya que en esta zona
se suele eliminar muy poca dentina.
Por este motivo, el espacio disponible para la masa de cermica no es
siempre adecuado. Las secuelas
comprenden el sobrecontorneado,
de resultados pocos estticos, o la
transparencia del opacificador de
la restauracin.
'l1li
111
111
571. Acabado de la superficie

oelusal palatina
La superficie oclusal palatina
,g se acaba con una fresa diamanta~ da elptica, de grano fino (tamao:
~
. 60tm).
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574. Mun del 23 preparado

Despus de acabar el mun y biselar el hombro, el diente se encuentra preparado para otras etapas del
tratamiento como la limpieza del mun, restauracin provisional e impresin.
202

Situacin previa a la preparacin
de un puente en extensin 15, 14-.
~1
576. Estudio de la preparacin

Como el diente 13 ser sustituido
por una extensin mesial, el eje de
insercin del puente se debe inclinar
algo distalmente. De esta manera,
se produce una retencin mecnica
sobre las caras distales de la restauracin, si se sobrecarga el pntico
en extensin.
577. Surcos de orientacin

Como se trata de un puente en
extensin, los surcos no se crean en
el eje longitudinal del diente, sino en
la direccin de insercin del puente,
en este caso con una inclinacin ligeramentedista!.
578. Extirpacin circular de la capa de esmalte de los pilares 15 y

14
La capa de esmalte se extirpa circularmente de forma homognea,
atendiendo a los surcos de orientacin. Hay que procurar una vez ms
que quede suficiente espacio en el
tercio vestibuloincisal para los materiales metalcermicos.
579. Surcos de orientacin oclusales

Los surcos de orientacin oclusales se labran con una profundidad
aproximada de 2 mm y permiten extirpar la superficie oclusal de forma
homognea, respetando la morfologa del diente.
Las antiguas obturaciones se retiran durante la preparacin, y la
dentina subyacente se examina con
cuidado para descartar caries y para
incluir, en lo posible, irregularidades
o socavados en preparacin.
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111
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580. Acabado de los pilares 15 y

14
Los ngulos y esquinas cortantes
se redondean con una fresa diamantada de grano fino (60 11m) y se
acaba la preparacin, para facilitar
una impresin lo ms precisa posible.
Despus de retirar las antiguas
obturaciones de amalgama, los pilares muestran una retencin adecuada.
581. Biselado del hombro

El hombro se bisela en todo el permetro con una fresa puntiaguda
con angulacin de 45.
De esta manera, el lmite de la
preparacin llega por vestibular justo
hasta el margen gingival.
JiIlII
203
po
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582. Pilares 15 y 14 preparados

Los pilares preparados se encuentran ya dispuestos para la fase de
limpieza del mun, impresin y colocacin de la restauracin provisional.
El eje de insercin del futuro
puente de extensin, que se desva
ligeramente en un plano distal del
eje longiludinal, se reconoce con facilidad.
204

A>B
A<B
B
A>B
583. Forma de resistencia

Para combatir las fuerzas de extraccin, el dimetro de la mxima
circunferencia del mun debe ser
menor que su diagonal.
A = diagonal.
B = dimetro mximo.
584. Mejora de la forma de retencin y resistencia mediante el

alargamiento de la corona clnica
Cuando se desplaza el lmite de la
preparacin en sentido apical, la diagonal del mun aumenta con relacin al dimetro mximo.
585. Colocacin de surcos de retencin

Los surcos de retencin no slo
mejoran la retencin del anclaje del
puente, sino que, al modificar el eje
de insercin, tambin favorecen la
forma de resistencia.
586. Surcos de retencin vistos

desde la cara oclusal
Los surcos de retencin vestibulares y linguales deben discurrir de la
manera ms paralela posible. Si el
anclaje del puente asienta correctamente, se produce un efecto de sellado.
589. El relieve oclusal no ha sido

respetado
Esta preparacin excesivamente
plana no ofrece la resistencia ni retencin suficiente.
Adems, el espacio que se ofrece
a la superficie oclusal no es suficiente, con lo que aumenta la tensin sobre la cermica, que puede
astillarse.
590. Socavados
Las fresas con un revestimiento
frontolateral pueden provocar socavados durante la preparacin, si no
se sigue rigurosamente la gua del
eje longitudinal del diente. Estos socavados deben ser ferulizados por el
tcnico, ya que alteran considerablemente la forma de resistencia y retencin.
\'1
587. Preparacin demasiado anguiada

Los muones no acabados, con
ngulos y esquinas cortantes producen errores de impresin. Los bordes oclusales se deben redondear
siempre para evitar que se formen
burbujas e hilos. De esta manera, se
evitan los posibles lugares de debilidad en el armazn.
588.
Preparacin no retentiva
La fresa no se dirigi sobre el eje

longitudinal del diente de este pilar
anterior, por lo que se ha obtenido
una forma de preparacin cnica. La
retencin hubiera mejorado con un
fresado cilndrico hasta la altura del
cngulo.
Ciertamente, existe espacio suficiente en el tercio incisal para la
masa metalcermica, pero se ha
comprometido en exceso la pulpa
debido a la preparacin cnica del
diente.
..
205

En la mayora de los casos, el tratamiento
radicular
obedece a lesiones cariosas y extensas o a efectos traumticos con una prdida considerable
de la estructura dental dura. Luego, se consolida el diente, debilitado
de
forma adicional por el tratamiento radicular, y se protege
frente a las fuerzas funcionales futuras. Los tres elementos constitucionales -raz, retencin o armazny el diseo propio de la corona dental deben unirse de forma
estable. Los aspectos biolgicos, tcnicos y funcionales se
deben corresponder.
Cuando resulta inevitable una restauracin protsica costosa con un puente, el odontlogo
debe proceder con un mtodo seguro para la restauracin de los dientes con mayor grado de destruccin.
Se han propuesto innumerables
tcnicas de restauracin de los dientes sometidos a tratamiento radicular. Sin
embargo, no existen datos fiables, basados en una investigacin rigurosa. Por este motivo, los principios teraputi,
cos que se aplican a los dientes sometidos a tratamiento

radicular se basan ms bien en la experiencia clnica y en
las consideraciones deductivas que en fundamentos
cientficos. La importancia
clnica de los estudios sobre el
tema, generalmente in vitro, debe ser cuestionada.
La reconstruccin
retenida en el conducto radicular
. Fuerzas de traccin.
. Fuerzas de cizallamiento o flexin.
. Fuerzas de torsin.
Para que se retenga la reconstruccin
son determinantes varios factores, que guardan una ntima relacin
con la mecnica de los pilares:
. Configuracin o forma de la espiga.

. Longitud de la espiga.
. Caractersticas de superficie de la reconstruccin o
mun.
. Dimetro de la espiga en relacin con el dimetro
de la raz.
. Material de la espiga.
Estos aspectos se satisfacen de manera ptima, introduciendo una incrustacin
de oro colado. Para ello, es
necesario preparar una espiga lroncocnica,
cuya longitud se corresponda
como mnimo con, el brazo de fuerza
y que, adems, garantice el sellado apical de la obturacin
radicular; esta espiga acta como ncleo central y debe
unirse a un mun colado, conservando el mximo posible de dentina.
se expone a las siguientes fuerzas:
1$
..
~,
-,'
111
'X'j,
..

El diente 12 muestra una lesin
cariosa circularextensa, cuya elimi-
nacin podra provocar problemas
~e de retencinde la futura corona arti-
~ ficial.
~
592. Mun residual despus de

excavar la caries
Despus de excavar la caries y
extirpar la antigua obturacin queda
muy poca dentina sana.
El tratamiento radicular y la colocacin de un perno mun de oro
crean las condiciones necesarias
para obtener una adecuada corona
protsica.
593. Instrumentos de preparacin

Los instrumentos Torpan se han
consolidado en la preparacin de los
conductos obturados con AH 26 Y
gutapercha.
El dimetro del primer instrumento depende de la preparacin inicial
del conducto radicular. Cuando se
piensa preparar el canal nicamente,
hasta unas dimensiones ISO de 30,
se elige en principio un instrumento
ms fino que si se piensa preparar
un conducto de 50. El tamao del
instrumento se debe elegir de tal manera que slo se extraiga la gutapercha.
594.
Preparacin
A partir de un punto de referencia

se determina en la radiografa la longitud deseada
de la preparacin.
Para garantizar un sellado correcto,
es necesario obtener como mnimo
3-5 mm de sellado apical.
Para que la raz pueda condensarse correctamente y retener el pernomun de oro, es necesario excavar un conducto largo y fino.
La preparacin se realiza con un
instrumento, a una velocidad de rotacin lenta, sin aplicar presin.
206
PreparaGin de los pilares
595. Instrumentos
normalizados
para la preparacin
Despus de extirpar aproximadamente 2/3 de la obturacin del conducto radicular, se procede a la preparacin normalizada, dejando un
sellado apical de 3-5 mm. El conducto excavado acta como gua de
los instrumentos normalizados.
Los instrumentos de preparacin
de conducto tienen cdigos de colores: amarillo, rojo, verde, azul y negro, de acuerdo con la normalizacin
de los pretaladros y espigas MP.
596.
pan
Conducto
excavado
con Tor-
El instrumento Torpan de mayor

tamao utilizado es una o dos medidas ms pequeo que el pretaladro
normalizado de menor tamao.
597.
Preparacin normalizada
Se efecta con un pretaladro y, si

es necesario, en varias etapas sucesivas, dependiendo de las dimensiones de la luz del conducto.
La longitud inicial de preparacin
se determina en la radiografacon el
primer instrumento Torpan. Los taladros de precisin normalizados sirven nicamente para dilatar el conducto excavado.
El
.1
602. Material para preparar la reconstruccin

del pilar
El material Duralay, un plstico
que se compone de polvo y lquido
de polimerizacin, y combustiona
completamente bajo efecto del calor
sirve para modelar directamente el
futuro mun de oro.
Este material permite construir el
futuro mun de oro en porciones y
se deja fresar sin problemas.
603.
Preparacin
del material
El polvo y el lquido se preparan

por separado en un recipiente Resimix. El pincel se recubre con el lquido monomrico y se sumerge en
el polvo del polmero, con lo que se
produce una licuefaccin en porciones del composite.
604. Porcin
composite
para
pincelar
el
Gracias a estas pequeas porciones, se puede aplicar el composite,

sin que aparezcan burbujas, incluso
en los ngulos ms recnditos de la
preparacin, sobre todo de la incrustacin del conducto.
207
-.
El
iIP
Ii'
598. Visin oclusal

El conducto excavado y dilatado
no debe debilitaren exceso la raz.
La luz del conducto parece redonda
y no debe contener ningn resto
del materialde obturacin. Los posibles restos de gutapercha alteran la
retencin del pernomun de oro
(resorte) y pueden determinar su
posterior prdida. Las paredes del
conductose deben examinar cuidadosamentecon una sonda larga.
599. Incrustacin del conducto

Para proteger el pernomun de
oro colado de la torsin, hay que
preparar una incrustacin en la boca
del conducto.
Para ello, lo mejor es extender la
preparacin en direccin vestibulolingual con los diamantes cnicos de
acabado en los dientes anteriores.
600. Ajuste de la espiga

Las espigas se preparan con aleaciones de oro revestidas.
La espiga, que se adapta a la preparacin, se introduce a modo de
prueba. Si la retencin es insuficiente, se contina excavando el
conducto con una fresa de un nmero mayor o, si no es posible, se
prolonga la longitud de la. espiga.
Para ello, hay que comenzar una vez
ms con los instrumentos ms finos.
601. Longitud oclusal de la espiga

Una espiga larga puede alterar, a
veces, la oclusin y la articulacin, y
debe recortarse.
,
L-
605. Impresin de la incrustacindel conducto.

La incrustacin del conducto se
~ asla y se coloca la espiga de oro
~ elegida cuidadosamente. El pinceladode la incrustacin del conducto
~ conalgode lquido monomrico facilitala impresinsin burbujas, ya que
'g el lquidomonomrico lleva a todos
~ los ngulos y cavidades al compo.~ site licuado. Despus de breve
.~ tiempo, se endurecen las primeras
porciones.La espiga con la incrusta-
~
~
"
.
cindelconductoimpresase retira,
y se controlala precisinde la im-
~ presin.
606. Reposicin de la espiga

tras la impresin de la incrustacin del conducto
Si se obtiene una buena impresin
de la incrustacin, se repone cuidadosamente la espiga.
607. Aplicacin del resto del

composite
Sin retirar la espiga, se aplican las
dems porciones de Duralay.
608. Estructura
de Duralay sin
fresar
Visin palatina del mun de composite construido con Duralay, dispuesto para la preparacin.
208
"
~ ~.
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...
&.,"'"'"
609. Mun de composite preparado

Esta visin vestibular muestra un
ncleo de Duralay que sustituye de
manera perfecta el mun de dentina.
..
3111
610.
Visin palatina
Observe
la preparacin
con hombro inclinado.
,.
circular
611. Extraccin
del mun de
composite
Con unas pinzas y aplicando unos
golpes suaves con el martillo se retira el pernomun de Duralay preparado.
612. Estructura de Duralay preparada para el colado

La incrustacin
del conducto tiene
una forma perfecta. La estructura de

Duralay es incluida en revestimiento
y calentada en el laboratorio por el
tcnico. Luego, se cuela con oro.
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1. t:}."" ..
617. Insercin del mun de oro
Despus de cubrir la punta de la
espiga con el cemento, se coloca el
munen su posicin y se ajusta definitivamente aplicando golpes suaves con un martillo de vibracin.
Si se aprecia un error de cementacin al verificar el ajuste perfecto del
mun con una sonda picuda (CH
3), cabe prever una prdida de la retencin.
618. Endurecimiento
del
cemento
El proceso de endurecimiento
dura 10-20 mino Durante este perodo, el mun de oro debe mantenerse lo ms seco posible por parte
del paciente (morder un rollo de algodn) o del mdico; el mun debe
sostenerse a presin, y el campo
quirrgico ha de estar limpio para no
alterar el proceso de fraguado del
cemento.
619. Mun de oro insertado

Se ha retirado el cemento sobrantey limpiadoel mun.
.~
~_.
:;;1,
J
620. Visin palatina

Se observa un ajuste marginal
adecuado en todo el permetro. El
mun se halla preparado para la
impresin y la fabricacin de una
restauracin provisional sin espiga.
209
1
I
!:
613. Perno mun de oro preparado para la cementacin

Todos los contornos de la incrustacin del conducto y el mun de la
preparacin se reconocen perfectamente. Despus de la prueba en
boca y de la valoracin del sellado
marginal y de la retencin, se limpia
con alcohol.
614. Preparacin del conducto

Antes de retirar la espiga provisional, se asla el diente con un dique
de goma. Para purificar la luz del
conducto se utilizan un escarificador
o fresas endodnticas cubiertas con
algodn. Estos instrumentos son
preferibles a las puntas de papel, ya
que se puede aplicar cierta presin
para limpiar las paredes del conducto.
615. Desinfeccin de la cara interna del conducto

Con un escarificador o fresas endodnticas envueltos en algodn
embebido en Tubilicid se limpia y desinfecta cuidadosamente la parte
interna del conducto antes de cementar el pernomun de oro. El
dique de goma evita una nueva contaminacin de las paredes del conducto por las bacterias de la saliva.
Adems, la luz se puede lavar y secar perfectamente con alcohol. De
esta manera no existe en general
ningn problema para cementar el
mun de oro.
616. Aplicacin de cemento

Con un lentulo se aplica cemento,
sin que se formen burbujas, dentro
de la luz del conducto (girando el
instrumento).
'"
621. Preparacin de la restauracin provisional con espiga
Hasta que se pueda incorporar el
~ pernomun de oro, es necesario
-8 tratar el diente con una restauracin
provisional con espiga. Se ajusta
~ una espiga de acero (del mismo ta~ maaque la espiga de oro del pos' terior mun) al conducto radicular,
~ que se prepara de la forma conven.~ cional; esta espiga acta como relencin de la. restauracin provisiog nal de composite. En primer lugar,
~ se loma la impresin de la incrusta<i. cindel conducto con una resina au-
~ topolimerizable del color del diente,

I~
despus de aislarlo.
622. Ajuste de una corona Pella

Se ajusta una corona Pella, cuyo
dimetro supere ligeramente la raz
del diente. La espiga de acero debe
recortarse a veces en la cara oclusal.
623. Restauracin provisional

La corona Pella rellena del acrlico
autopolimerizable se aplica sobre el
vstago y la incrustacin del conducto. Despus de que se endurece
el composite, se retira la corona provisional y se recorta, pule o cementa.
Atencin: para evitar el taponamiento del conducto preparado de la
manera convencional, el cemento
provisional slo puede aplicarse en
la zona de la incrustacin del conducto y nunca en la punta de la espiga de acero.

Pernomun de oro en los dientes
13 y 12 con corona de recubrimiento.
El sellado apical y la obturacin de la
raz (5 mm) se han respetado de
forma consciente.
210
Sistema de fijacin CVTCO

La estructura de perno-mun
de oro colado (pginas 205 y sigs.) representa el medio de obturacin ptimo
y tcnicamente
ms seguro del conducto radicular. No
obstante, en la prctica se recurre muchas veces por motivos logsticos y econmicos a mtodos directos con sistemas de condensacin
propios. Sin embargo, los muones
radiculares, las espigas o sistemas de f~acin no tienen en
cuenta de manera suficiente los aspectos biolgicos del
diente desvitalizado.
Por eso, no debe extraar
que,
cuando se utilicen estos sistemas, el nmero de fracasos
sea mayor que con los pernos muones de oro colado
(Landolt y ~ang, 1988). Ms concretamente,
los elemen625. Instrumentos CYTCO
Para preparar el conducto radicular se dispone de dos taladros de
precisin en el sistema CYTCO. El
pretaladro (1 anillo) permite excavar
el conducto hasta la profundidad deseada. El taladro de precisin (2 anillos) sirve para preparar la luz del
conducto y la dentina. El calibre de
profundidad (3 anillos) ayuda a elegir
la cabeza. de fijacin adecuada y
permite controlar el conducto preparado (Maillefer, Ballaigues, Sui.za).
A la derecha: aplicacin del pretaladro hasta la incrustacin del conducto.
626. Preparacin
radicular
del
conducto
En principio, se prepara el camino

a travs de la gutapercha con un taladro de Gates o escarificador.
El
pretaladro muestra la profundidad, y
el taladro de precisin, la anchura
y profundidad de la luz del conducto.
Adems, se prepara el apoyo esencial de la dentina.
A la derecha: taladro de precisin
(2 anillos) con fresa para configurar
el apoyo de la dentina y la punta
troncocnica.
627. Control de la preparacin

Con un calibre de profundidad se
comprueba el lecho preparado verificando la profundidad y la anchura de
la luz y se determina la altura de la
cabeza de retencin (marca de los 3
o 4 elementos de retencin).
A la derecha: calibre de profundidad para revisar la punta del elemento CYTCO.
tos de retencin cilndricos suelen debilitar de tal manera

la raz, que es frecuente que aparezcan fracturas radiculares son una sobrecarga no axial.
Recientemente
se ha presentado
un sistema de f~acin nuevo, que no slo impresiona por su sencillez, sino
tambin por satisfacer de manera casi ideal los aspectos
biomecnicos
de la obturacin
radicular.
El sistema
CYTCO se prepara con titanio, elemento biocompatible,y
tiene en cuenta la naturaleza troncocnica
de la raz. La
retencin queda garantizada al mximo por los breves filetes en que se encuentra
cortada la porcin cilndrica.
Con un procedimiento
normalizado,
verificando la preci-
Sistema de fijacin CYTCO

sin del <yuste, dejando surcos para la salida del cemento
y apoyando correctamente
la cabeza de retencin sobre
el ncleo de dentina, la tensin que incide en la raz es
mnima. Este sistema se suministra en dos longitudes (7 y
9 mm), dos dimetros (0,9 y 1,2 mm) y dos tamaos de la
cabeza de retencin diferentes. La retencin de esta ltima est pensada para la obturacin del material aloplstico. Las dimensiones del sistema CYTCO permiten excavar de manera conservadora
el conducto radicular. Sin
211
embargo, no existe todava ningn estudio controlado, a

largo plazo, de ninguno de los sistemas de fijacin, por lo
que la sustitucin de los pernos muones de oro slo
cabe imaginarla a travs de procedimientos
deductivos.
Todos los sistemas de fijacin estn contraindicados
en los puentes en extensin.
Cuando se piense utilizar
dientes sometidos a tratamiento radicular como pilares de
un puente en extensin, deben colocarse pernos muones de oro colado (Landolt y Lang, 1988).
628. Insercin del anclaje CYTCO
Despus de untar ligeramente la

punta del anclaje CYTCO con el cemento de obturacin radicular (AH
26), se enrosca el anclaje CYTCO
elegido con la llave suministrada en
la posicin convencional.
A la izquierda: las roscas del vstago, que van labrando automticamente el surco, ofrecen una retencin adicional.
629. Anclaje CYTCO colocado

Se ha introducido un anclaje
CYTCO con una cabeza de retencin corta (tres elementos de retencin). La cabeza de retencin sujeta
de manera sumamente estable el
material aloplstico.
A la izquierda: anclaje CYTCO
con cuatro elementos de retencin
en la cabeza, filetes autorroscables,
surcos para drenaje del cemento,
forma troncocnica y apoyo dentinario.
a;
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LL
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CfJ
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@
630. Restauracin de amalgama

Con una matriz de Caulk y cuas
se procede a la obturacin ptima de
la restauracin con amalgama.
....
212

terminada
Restauracin de amalgama perfectamente condensada con un adecuado relieveoclusal.

En la radiografase aprecia el sellado marginal de la restauracin, la
obturacinde la raz y las dimensiones de las espigas.
Los elementos de fijacin del titanio suelen ser difcilesde diferenciar
en la radiografade la obturacin del
conducto; por eso, se recomienda
examinarla radiografacon una lupa.
633. Control de oclusin

Despus de tallar las superficies
oclusales, se comprueba cuidadosamente la oclusiny la articulacin.

pulida
Esta restauracin de amalgama
pulida sirve de alternativa de la corona de recubrimiento.
Dependiendo de la necesidad, se
puede preparar la restauracin posterior y recubrir el diente con la corona protsica.
213
Restauracin provisional
La importancia diagnstica de la restauracin provisional de los dientes preparados suele

infravalorarse. Sin embargo, precisamente cuando se requiere un trabajo de restauracin extensa, es necesario planificar cuidadosamente
la restauracin provisional, que puede facilitar
de manera esencial la restauracin definitiva. El odontlogo y el paciente deben discutir conjuntamente los aspectos estticos y funcionales. El odontlogo puede llevar a cabo fcilmente
las variaciones necesarias. La toma de impresin final de la restauracin provisional ofrece al
tcnico una informacin clara que puede integrarse en la restauracin definitiva.
Cuando la restauracin provisional se tiene que construir de acuerdo con la restauracin
definitiva posterior, el odontlogo suele enfrentarse a conflictos de tipo tcnico. Muchas veces, el material que se utiliza en los puentes en extensin no es suficientemente
resistente a
las fracturas. Para evitar los sobrecontorneados
y/o las fracturas, se pueden utilizar fibras de
Keflar (Hess y Belser, 1987).
Para preparar las restauraciones provisionales unitarias se recomiendan
los elementos prefabricados de composite o las cofias de celuloide. Ambos se adaptan perfectamente
para el
recubrimiento con resinas autopolimerizables,
con el mismo color del diente, en el mun
dental ya preparado.
Para la fabricacin de los puentes provisionales se pueden utilizar mtodos directos o indirectos. En general, como la restauracin provisional acta como mtodo diagnstico, se recomienda el mtodo indirecto. El tcnico prepara en el laboratorio, a partir del encerado diagnstico, la restauracin
provisional en forma de cscara de huevo. Esta restauracin
provisional debe asemejarse bastante en su forma y funcin a la definitiva. El recubrimiento y
la adaptacin definitiva por el odontlogo no exigen demasiado tiempo.
A continuacin, se expondr la elaboracin indirecta de un puente en extensin provisional, que exige algunas medidas de preparacin.
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Modelo de estudio
Situacin inicial para la fabricacin

de un puente provisional 15, 14-.
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214
636. Sustitucin del diente 13

ausente
A la izquierda:el diente 13 es sustituido por el tcnico con una pieza
de cera o un diente protsico en el
modelo.
A la derecha:corte transversal esquemticode una restauracin provisionl con la forma ideal. Ajuste perfecto en los mrgenes y contornos
sin ningn tipo de socavados, que
facilitanla salud periodontal y la impresin(ninguna hemorragia).
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637. Sobrecontorneado
intencionado
gingival
-,
A la izquierda: el rea cervical de

los dientes pilares se sobrecontornea con cera. La restauracin provisional en cscara de huevo se extiende ms all de los lmites de la
preparacin. Se aprecia una impresin del margen de la preparacin en
el material de revestimiento, que facilita la adaptacin de los bordes.
A la derecha: corte transversal esquemtico a travs de la restauracin provisional con el sobrecontorneado cervical de cera.
638. Marca de los dientes vecinos

A la izquierda: la porcin que hay
que extirpar de los dientes vecinos,
en contacto con la restauracin provisional, se marca y s~ elimina.
A la derecha: sobrecontorneado
cervicalpalatino.
14
639. Configuracin de las reas

de contacto
A la izquierda: retocando los dientes vecinos se obtiene una adecuada
configuracin de los contactos interdentales del puente provisional.
A la derecha: visin palatina del
modelo retocado.
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640.
215
Elaboracin del negativo
A la izquierda: este corte transversal esquemtico a travs de la forma

negativa muestra la relacin de la futura restauracin provisional con los
contornos naturales del pilar.
A la derecha: con una cubeta estndar y una masilla de impresin de
silicona se prepara un negativo del
modelo de cera retocado.
641. Recorte del negativo

A la izquierda: con un bistur afilado se eliminan las porciones gingivales y los socavados.
A la derecha: negativo preparado
para la aplicacin del composite.
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642. Elaboracin de la restauracin provisional

en cscara
de
huevo
A la izquierda: el encerado diagnstico se extrae con agua caliente y
se preparan los pilares del modelo
de trabajo de forma aproximada. El
modelo, aislado est ya preparado
para recibir el negativo rellenado con
el composite.
A la derecha: la impresin se rellena con resina autopolimerizable lquida y se repone sobre el modelo.
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643. Forma preliminar de la restauracin

provisional en cscara
de huevo
A la izquierda: corte esquemtico
provisional de la restauracin en
cscara de huevo.
Gracias al sobrecontorneado con
cera, la restauracin se extiende
ms all de los lmites de la preparacin.
A la derecha: despus de que se
endurece el composite en la cubeta
de impresin, se extrae la forma preliminar de la restauracin en cscara
de huevo del negativo y se prepara
por el tcnico.
216
644. Preparacin de la restauracin provisional en cscara de

huevo
A la izquierda: con una fresa para
composite se eliminan los rebordes
gingivales y el material aglomerado,
que se recortan cuidadosamente.
A la derecha: la restauracin provisional debe reducirse hasta el grosor de la cscara de huevo para que
el odontlogo pueda colocarla sin
problemasen la boca del paciente.
645. Pulido
A la izquierda: para evitar la retencin de la placa en las superficies
speras, debe procederse al pulido
fino en el laboratorio. Las zonas que
requieran correccin se pulen despus tras el ajuste en boca.
A la derecha: restauracin en cscara de huevo preparada.
646.
Aislamiento
de
los
muo-
nes preparados
A la izquierda: antes de recubrir la
restauracin provisional en cscara
de huevo hay que aislar los muones con aceite de silicona o vaselina.
A la derecha: el rebasado se efecta con resina autopolimerizable.
La
restauracin provisional se empuja ligera y repetidamente durante el proceso de endurecimiento de la resina
y se coloca in situ. Si el paciente
experimenta el calor del endurecimiento, es necesario retirar la restauracin para el endurecimiento definitivo fuera de la boca.
647. Restauracin en cscara de

huevo rebasada
A la izquierda: el corte transversal
esquemtico muestra el sobrecontorneado de los mrgenes. Gracias a
este sobrecontorneado, es posible
su configuracin precisa con suficiente material.
A la derecha: los lmites de la preparacin se observan claramente en
el composite.
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648.
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217
Preparacin de los mrge-
A la izquierda: los mrgenes se

recortan hasta el lmite de la preparacin.
A la derecha: se verifica la precisin de ajuste en clnica.
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649. Adaptacin de la restauracin provisional en cscara de

huevo
A la izquierda: corte transversal a
travs de una restauracin con la
configuracin correcta en donde no
se aprecia sobrecontorneado de los
mrgenes.
A la derecha: control de la oclusin. En cada diente debe obtenerse
un tope cntrico.
650. Fresado de la oclusin

A la izquierda: se eliminan a interferencias oclusales.
A la derecha: ltimo control con
las marcas de oclusin. Los contactos oclusales con la restauracin
provisional deben tener la misma intensidad que con los dientes vecinos.
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651. Acabado y pulido final

A la izquierda: las restauraciones
provisionales deben tener unos mrgenes perfectamente acabados, que
no irriten el periodonto. Son preferibles mrgenes de corona cortos que
excesivamente largos y rebosantes.
Los discos diamantados convexos
facilitan el contorneado ptimo de los
espacios interdentales.
A la derecha: pulido fino de los
bordes con el disco.
218
652. Precisin en el ajuste y espacios interdentales

A la izquierda: comprobacin de la
precisindel ajuste con la sonda.
A la derecha: comprobacin de la
posibilidad de higiene con el cepillo
interdental.
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653. Desinfeccin
del mun
dental
A la izquierda: los muones dentales se limpian y desinfectan con Tubilicid antes de cementar.
A la derecha: Kerr Temp-Bond, un
cemento provisional que contiene
xido de cinc-eugenol.
654. Cementacin provisional

A la izquierda: la restauracin
visional acabada se cementa
procon
Temp-Bond.
A la derecha: la seda dental introducida en el espacio interdental facilita la eliminacin del exceso de cemento interproximal.
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655. Restauracin provisional

A la izquierda: la brecha del 13 se
cubre con el puente provisional 15,
14-.
A la derecha: comprese con la situacin anterior o previa a la preparacinde los muones.
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219
Toma de impresin
El objetivo es la toma de impresin precisa de los pilares preparados y de sus relaciones

con los dientes vecinos, reas desdentadas y tejido gingival. Para lograrIo, es necesario que el
material de impresin rena numerosos requisitos. En primer lugar, no debe resultar txico
para el paciente, el terapeuta ni tampoco el tcnico. Adems de una elaboracin sencilla
(miscibilidad ptima de los distintos componentes,
tiempo de elaboracin suficientemente
largo), las caractersticas ms importantes son la estabilidad dimensional, la resistencia a la
traccin y la compatibilidad
con los materiales de preparacin
del modelo. De los materiales de impresin rgidos o elsticos, los primeros han cado en desuso en la ltima dcada,
ya que slo pueden aplicarse en dientes preparados o reas desdentadas, situaciones ambas
en que no suelen existir, por lo general, zonas socavadas. Por el contrario, los materiales de
impresin elsticos se pueden aplicar en todas las situaciones. Este tipo de material permite
tomar una impresin de trabajo que reproduce el estado de los dientes pilares y su relacin
con los dientes vecinos, as como las relaciones oclusales de toda la arcada.
Para las prtesis de coronas y puentes, suelen utilizarse fundamentalmente
los materiales de impresin elsticos irreversibles como polisulfuros,
politeres y siliconas, as como hidrocoloides elsticos reversibles.
Los Polisulfuros se caracterizan por su tiempo de elaboracin y endurecimiento
ms prolongado.
Este material
mantiene durante mucho tiempo la forma y no absorbe
la humedad, por lo que se adapta para las impresiones
ms precisas. Sin embargo, su olor y sabor suelen provocar rechazo en los pacientes, por lo que se utiliza poco.
El politer se utiliza en la misma consistencia para jeringas y cubetas. La absorcin de agua puede producir deformacin e irregularidades.
Sin embargo, este material
ofrece buenos resultados, si se conserva en seco. Sin embargo, al vaciar la impresin hay que esperar por lo menos 3 horas. Desgraciadamente
se han descrito algunos
casos de reaccin alrgica.
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Las siliconas que polimerizan por adicin no liberan ningn producto terminal durante su endurecimiento.
Por
este motivo, se pueden almacenar
durante ms tiempo
hasta el vaciado y conservan de modo excelente la forma.
Sin embargo, se requiere un campo de trabajo absolutamente seco y limpio, puesto que son extraordinariamente
hidrfobas. Un resto mnimo de humedad puede producir irregularidad
en la impresin. Existen cinco tipos de
silicona con viscosidad diferente,
cuya combinacin
da
origen a numerosos mtodos de impresin con o sin cubetas individuales. Sin embargo, no se recomienda la denominada impresin modificable o mtodo en dos etapas
con dos masas diferentes
<silicona pesada para la primera impresin y ligera para la modificable),
debido a
los numerosos errores que ocurren. La impresin con cubetas individuales es la ms importante para todos los materiales citados.
. Otras medidas de preparacin.

. Toma de impresiones con hidrocoloides.
......
220
Toma de impresin
Cubeta individual
Siempre que sea posible, la impresin con elastmeros se debe efectuar con cubetas de composite individuales como portadoras del material.
La cubeta debe prepararse, por lo menos, 24 horas antes de la impresin. Las cubetas preparadas poco antes de
la impresin pueden deformar sta por la contraccin
que ocurre durante
la polimerizacin
(Shillingburg,
1986). Por eso, se requiere una planificacin
cuidadosa
previa por parte del odontlogo.
Las cubetas ya preparadas tienen un grosor diferente
del material de impresin, que tambin puede asociarse a
656. Material para la elaboracin
de las cubetas individuales
- Modelode estudio.
- Rotulador.
- Plancha de cera.
- Vaselina.
- Tablade madera.
- Rodillo.
- Acrlicoautopolimerizable con
recipientede mezcla.
- Hojade plstico.
657. Modelo de trabajo. Visin

vestibular
La extensin de la cubeta se
marca sobre el modelo de trabajo,
delimitandoclaramente los socavados.
658. Modelo de trabajo. Visin

palatina
Es necesario marcar tambin la
extensin palatina. No debe cubrirse
el paladar, ya que se dificultaraconsi(!jerablementela retirada de la cubeta.
Para mantener limpio el modelo,
se cubre con hoja de plstico.
imprecisiones.
En cambio, la cubeta de composite, que se
prepara de manera individual, garantiza un grosor prcticamente homogneo
del material de impresin (lo ideal
es 3-4 mm). Los topes oclusales simplifican la colocacin
de la cubeta cubierta con el material de impresin. Si se
configuran
correctamente
los bordes (abarcando la superficie distal de los ltimos dientes), se evita la salida del
material de impresin hacia el paladar, con lo que mejora
la calidad de la impresin y resulta menos desagradable
(reflejo nauseoso) para el paciente.
Las cubetas individuales se preparan con una resina
.
Cubeta individual
autopolimerizable. El grosor de aproximadamente
5 mm
garantiza la estabilidad
dimensional
de la cubeta. Un
mango central perfectamente
adaptado y la colocacin
de pequeas aletas laterales facilitan la retirada de la cubeta.
Como al retirar la cubeta se desarrolla
fuerza y es preciso que el material de impresin
una gran
quede re-
221
tenido en la cubeta, antes de la impresin debe aplicarse

un adhesivo adecuado al producto. Para que despliegue
toda su eficacia, este adhesivo debe dejarse endurecer durante, como mnimo, 15 mino
La cubeta de acrlico puede absorber agua y deformarse, por lo que no deben almacenarse las impresiones
de material elastomrico en ambientes hmedos.
659. Ajuste de la plancha de cera

rosada
Se calientan ligeramente dos planchas de cera rosada y se adaptan a
la arcada dental.
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660. Recorte de la cera

Con una esptula de cera caliente
se elimina su exceso por la lnea
translcida, que se marc con el rotulador,
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661. Fusin de las planchas de

cera
Las planchas de cera se fusionan
ligeramente por los mrgenes con la
esptula de cera caliente,
La extensin de las planchas se
ajusta perfectamente a la lnea marcada.
222
Toma de impresin
662. Recorte de los mrgenes de

la cera
Alrecortar los bordes de la cera, a
lo largo de la lnea marcada con el
rotulador,queda un hueco que se rellena con acrlico. La depresin que
queda en la cubeta ofrece una retencin adicionaldel material de impresin.
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663. Apertura de ventanas en la

cera
Para colocar los topes oclusales
en los lugares adecuados, se abren
unas ventanas laterales y anteriores.
Los topes oclusales y laterales no
debensituarsesobre los pilarespreparados, sino quedar, a ser posible,
distales.
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664. Mezcla del acrlico

Las cantidades indicadas del
polvo y del monmero se mezclan
en el recipiente.
A la derecha: en cuanto se aprecia que el material ya no se pega, se
prepara un cilindro que se corresponde con la extensin de la arcada
dental.
665. Preparacin del cilindro de

acrlico
Con el rodillo se extiende sobre
una tabla de madera adecuada (cuyos mrgenes se eleven en un grosor de 5 mm) el cilindro con un grosor aproximado de 5 mm.
Para evitar que el material se pegue al rodillo o a la tabla, deben untarse stos previamente con vaselina.
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223
666. Adaptacin del acrlico

Para prevenir la contaminacin de
la cara interna de la cubeta con cera
durante el endurecimiento exotrmico del acrlico (impide la adhesin
del material de impresin), se cubre
la cera con hoja de plstico antes de
colocar el acrlico.
667. Recorte del exceso del material

El material marginal sobrante se
recorta para obtener una forma de
cubeta estable.
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668. Cubeta individual preparada

Las caras distales de los ltimos
molares quedaron incluidas en la cubeta, lo que impide la salida del material de impresin.
A la izquierda: la doble capa de
cera se calienta con agua caliente; la
cubeta se puede retirar sin que se
deteriore el modelo.
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669. Cubeta individual dispuesta

para el acabado
Las irregularidades y los contornos marginales rebosantes se recortan.
224
Toma de impresin
670. Preparacin de la cubeta individual

Las irregularidades y excesos se
recortancon una fresa para plstico.
La cubeta ha de tener una consistencia fina, pero estable. Los topes
oclusales (flechas) y el socavado
marginalse aprecian perfectamente.
671. Cubeta individual preparada

y colocada sobre el modelo
La extensinse corresponde exactamente con las marcas. El mango
de la cubeta tiene una forma estable.
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672. Corte transversal a travs

de la impresin con la cubeta individual
Elgrosor homogneo en las reas
oclusales y marginales ayuda a retraer correctamente el material de
impresin.
673. Corte transversal de una

impresin con una cubeta estndar
En las zonas marginales queda
una cantidad claramente mayor o
menor de material (flecha) que en
las oclusales. Por este motivo,
puede producirseuna deformacin
por la contraccin no homognea del
material de impresin.
225

En la actualidad, existen en el mercado nuevas generaciones de materiales elastomricos de impresin que se
caracterizan por una extraordinaria
precisin de la impresin y una adecuada estabilidad dimensional.
Sin embargo, la precisin de la impresin no depende slo de
los aspectos tcnicos, sino ms bien del trabajo del odontlogo. Como todos los elastmeros irreversibles son hidrfobos, hay que secar cuidadosamente
el campo quirrgico con rollos de algodn, gasas o jeringas de aire. En
caso de que el flujo salival sea intenso, debe reducirse con
medicacin (Pre-Emp). El surco se debe abrir antes de la

impresin, para que pueda cubrir todos los lmites de la
preparacin
en las preparaciones
gingivales o ligeramente subgingivales. Esta apertura del surco se realiza
por va mecnica con hilos de retraccin
(Racard, Pascard, Gingipak, AluPak, Gingibraid, de dimensiones 1, 2 y
3). Esta tcnica permite tomar la impresin de los lmites
de la preparacin
con exactitud, sin que se formen burbujas de aire, siempre que la capa del material sea suficiente.
674. Retraccin gingival

Despus de secar el campo quirrgico, se colocan cuidadosamente
los hilos de retraccin del tamao 1
en el surco,
A la izquierda: los tres tamaos diferentes de los hilos de retraccin. El
hilo ms fino, de tamao 1, permanece durante la impresin en el
surco y permite secar el rea marginal.
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675. Colocacin de nuevos hilos

de retraccin
Para obtener una mayor retraccin gingival, se introduce un hilo de
retraccin del tamao 2 en el surco
sobre el hilo del tamao 1. Hay que
condensar siempre en direccin del
comienzo del hilo, para evitar que
ste se salga por la presin del condensado.
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A la izquierda: el instrumento Deppeler BT 7 ayuda a introducir el hilo

dentro del surco.
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676. Hilos de retraccin in situ

Se han colocado hilos de retraccin de los tamaos 1 y 2.
Para el surco quedan 2-3 mm del
hilo del tamao 2, que se recoge con
facilidad con las pinzas, lo que permite retirar el hilo inmediatamente
antes de la impresin.
El hilo del tamao 1 queda totalmente dentro del surco y no produce
interferencias con la impresin.
226
Toma de impresin
Retraccin gingival
Los hilos de retraccin que contienen adrenalina no
se recomiendan. Tampoco son muy tiles los hilos de retraccin impregnados
con cloruro de aluminio, porque
pueden lesionar la enca (Anneroth y Goranssen, 1965).
Los productos custicos como el cloruro de cinc y el cido
tricloroactico son incontrolables
y tambin provocan lesiones de la enca que curan de manera muy lenta (Harrison, 1961). Si los lmites de la preparacin
discurren a lo
largo del margen gingival o ligeramente
subgingivales,
basta con una retraccin gingival puramente
mecnica
por hilos de retraccin no impregnados.

Para ello, se coloca un hilo de tamao 1 durante la impresin en el
surco, que, adems, permite secar el rea marginal y evita
la penetracin
en profundidad
del material de impresin.
El hilo del tamao 2 se coloca por encima y se retira antes
de la impresin. Si el lmite de la preparacin se sita bastante por debajo de la enca como consecuencia de la caries o de una fractura subgingival, es necesario alargar la
corona clnica mediante intervencin quirrgica, antes de
la impresin (pgs. 156 y sigs.).
677. Bloqueo de los socavados

Para evitar arrastres en la impresin y la eliminacin (accidental) de
algunas restauraciones, se bloquean
los socavados con cera. Para que la
cera se adhiera, es necesario que
los lugares correspondientes estn
totalmentesecos.
678. Retirada del hilo de retraccin del tamao 2

Antes de la impresin, se humedece y retira lentamente el hilo de retraccin del tamao 2 (para evitar la
hemorragia),colocado en el surco.
Se aprecian claramente los lmites
de la preparacin y los hilos del tamao 1 colocados en la profundidad
del surco.
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679. Acoplamiento de la punta

de la jeringa
Antes de mezclar el material de
impresin y rellenar la jeringa se
compruebasu orientacin.
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227

El uso del bistur elctrico
en la enca o en el surco
gingival es una tcnica incontrolable,

que no se recomienda. Se ha comprobado
en investigaciones
controladas que puede producir lesiones pulpares y prdida grave
de insercin (Wilhelmsen y Ramfjord, 1976; Robertson y
cols., 1978). Se recomienda efectuar la retraccin gingival
b~o anestesia local.
Adems del secado y la retraccin gingival, es necesario bloquear
los socavados
(espacios interproximales,
pnticos de restauraciones)
con cera, antes de la impre-
sin. De esta manera, se facilita la retirada del material de

impresin y se evitan las deformaciones
e irregularidades
macroscpicas.
Vale la pena invertir suficiente tiempo en
estas medidas de preparacin.
Si el campo se encuentra
seco y limpio, no hay problemas para obtener una impresin precisa. Sin embargo, la inflamacin periodontal,
la
hemorragia o la inflamacin gingival de los pilares o dientes vecinos constituyen una contraindicacin
relativa para
la impresin.
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680. Inyeccin alrededor del surco del pilar

Para empezar se inyecta el material de impresin con la jeringa alrededor del pilar. No debe tocarse el
diente ni la enca con la jeringa.
El material debe introducirse a lo
largo del surco, rodeando el pilar.
Como la masa de impresin es viscosa, se requiere cierto tiempo para
ello.
681. Extensin oclusal del material de impresin del pilar

Con la punta de la jeringa siempre
dentro del material de impresin, sin
que se produzcan burbujas, se cubre
todo el pilar en direccin oclusal.
El exceso de material se puede
repartir despus sobre las superficies oclusales de los dientes vecinos.
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682. Control de la impresin

despus de la retirada
El lmite de la preparacin se observa claramente. La inclinacin se
aprecia como banda brillante.
Se recomienda el control de la impresin con el estereomicroscopio.
228
Toma de-impresin

Los hidrocoloides
reversibles se componen
de un
85 % de agua y de un 12,5 % de agar. Para aumentar su
consistencia conviene aadir pequeas cantidades de sulfato potsico y Borax. Por lo dems, tambin se aaden
productos bactericidas, de relleno, colorantes y correctores del sabor. Los hidrocoloides
se pueden almacenar en
un estado lquido (sol) o semi slido (gel), dependiendo
de la temperatura. Entre 65 y 95C, el estado del coloide
es de sol, mientras que entre 32 y 55C se cambia a un estado de gel. Debido a estas propiedades
fsicas, para la
elaboracin de los hidrocoloides,
se requieren diferentes
baos de temperatura.
Para alcanzar el estado lquido, se
cuece el hidrocoloide
inicialmente
durante
10 min y
luego se lleva a un bao de almacenamiento
de 63-65 e.
Este bao puede conservarse, dispuesto para su uso, durante varios das. Poco antes de su aplicacin debe llevarse a un bao templado a 43C. Debido a sus propiedades (tiempo de elaboracin,
elasticidad, precisin, precio
econmico, biocompatibilidad,
hidrofilia), los hidrocoloides representan
el material de impresin de eleccin
para los enfermos con un tejido periodontal sano.
683. Aparato de hidrocoloides
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Consta de tres baos de agua:

- Un bao de ebullicin.
- Un bao de almacenamiento
(63-65C).
- Un bao templado (43C).
Las temperaturas se mantienen
constantes gracias al termostato y a
las resistenciasde cada bao.
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Cubeta de impresin estndar con sistema de refrigeracin

Para la aplicacin de los hidrocoloides se utilizan cubetas de impresin con sistemas de refrigeracin
por agua incorporados.
684.
685. Material hidrocoloide

Se suministra con dos consistencias diferentes, en tubos o cartuchos
con material de inyeccin. Ambos
deben calentarse previamente antes
de su uso, para obtener una licuefaccin homognea.
El material del tubo se debe colocar en el bao templado antes de su
aplicacin a la cubeta de impresin,
pero el material de la jeringa se
puede aplicar directamente desde el
bao de almacenamiento.
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229
686. Colocacin de los hilos de

retraccin
Como con los dems mtodos de
impresin no anular, el surco debe
ampliarse para la impresin con hilos
de retraccin.
Se recomienda introducir primero
los hilos de tamao 1 y luego los de
tamao 2.
111
11
687. Retirada del hilo de retraccin

Una vez secado, se retira lentamente el segundo hilo de retraccin
despus de humedecer levemente el
surco; el hilo de tamao 1 queda
dentro del surco.
688. Secado
Inmediatamente antes de la impresin, se seca cuidadosa y repetidamente el campo de trabajo con
una jeringa de aire para evitar la
aparicin de burbujas e hilos.
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689. Inyeccin
del material de
impresin
El material de impresin, con una
consistencia relativamente lquida,
se inyecta alrededor de los pilares,
cubriendo todos los lmites de la preparacin.
230
Toma de impresin
Aplicacin oclusal del material semilquido

Despus de cubrir todos los lmites de la preparacin con el material
inyectado, se aplica tambin el material a cada pilar en la cara oclusal. La
punta de la jeringa debe siempre introducirse dentro del material.
690.
691. Aplcacin de la cubeta

La cubeta de impresin provista
del sistema de refrigeracin contiene
el material hidrocoloide ms viscoso.
Para garantizar la unin del material inyectado con el de la cubeta,
deben esperarse, por lo menos, 30
seg.
Despus de 3-5 min en el bao
templado, se puede proceder a la
impresin.
692. Retirada de la impresin

El proceso de enfriamiento dura
aproximadamente5 min y es garantizado por el agua que circula a travs
de la cubeta.
Hay que procurar que la temperatura del agua no baje de 12 ae, ya
que entonces se produce una refrigeracin poco homognea de consecuenciasdesfavorables.
Despus del enfriamiento, se retira la impresin, con un movimiento
enrgico, en la direccin del eje longitudinal de los dientes preparados.
693. Almacenamiento de la impresin

Despus de retirar la impresin,
debe colocarse durante 10 min en
una solucin con sulfato potsico al
2 % para garantizar una superficie
precisa y dura del modelo (Eames y
cols., 1978). Esta solucin impide
que se altere el contenido de agua
del material de impresin.
Una vez transcurridos 10 min, es
necesario vaciar inmediatamente la
impresin.
231
Registro de mordida
Para que el tcnico pueda preparar la oclusin correctamente,

es necesario montar los
modelos de trabajo en el articulador que reproduce con bastante exactitud la relacin entre
la articulacin temporomandibular
del paciente y la oclusin. Como referencia de trabajo es
necesario disponer de un registro de mordida y del arco facial. El registro del arco facial permite f~ar el modelo del maxilar en el articulador, con una relacin tanto anteroposterior
(sagital) como mesiolateral (transversal) correcta con respecto al eje de la bisagra funcional
de la articulacin temporomandibular.
El registro de mordida facilita la disposicin del modelo de la mandbula con relacin al del maxilar.
.
.
.
Posicin de los cndilos.

Mtodos de transferencia rpida.
Libertad en cntrica.
694.
Doble plancha de cera

Se cortan dos capas de la plancha base de Moyco y se templan en
un bao Mara a 52 DG.
695. Adaptacin
de la plancha
de cera
Se lleva la doble plancha de cera
a la arcada superior; las finas indentaciones determinan los lmites futuros de la plancha.
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232
Registro de mordida

Los cndilo s de las articulaciones
temporomandibulares se encuentran
dentro de la fosita articular, es decir,
entre la vertiente dorsal del tubrculo y el ligamento lateral, que lo bloquea por detrs. Esta posicin superoanterior mxima de los cndilos, dentro de la fosa, es la que
mejor se puede reproducir
de la relacin entre los dos
maxilares. Para poder registrar esta posicin, debe relajarse por completo la mandbula,
de modo que siga en
todo momento las indicaciones del terapeuta.
En los pacientes contracturados

se recomienda el tratamiento funcional previo (pgs. 182-192).
El registro de mordida y del arco facial resulta imprescindible en las restauraciones
extensas, pero no siempre
se requiere el registro del arco facial para los trabajos de
restauracin ms pequeos y sencillos (p. ej., coronas nicas, incrustaciones,
overlays) cuando el resto de la denticin garantiza la oclusin. Sin embargo, el registro de
mordida en relacin cntrica es imprescindible
y repre-
696. Recorte
A la izquierda:se recorta la plancha de cera por la cara vestibular, siguiendo las depresiones de las cspides. Se recorta desde la zona
mesal de los caninos hasta la cara
distaldel ltimodiente.
A la derecha:se calienta de nuevo
en un bao Mara (52 G) Y se
ajusta. Las depresiones vestibulares
de las cspides deben verse claramente.
697. Nuevo recorte

A la izquierda:con un escalpelo,
se adapta la plancha de cera a la extensin de las cspides vestibulares
de los dientes maxilares. El recorte
perfecto permite al odontlogo y al
tcnico controlar si la plancha se
apoya sin problemas.
A la derecha: prueba en boca. La
plancha no debe moverse y las cspides deben apoyarse de manera
precisa en las indentaciones de la
cera, es decir, no debe quedar ninguna hendidura entre las puntas de
las cspides y la plancha de cera.
698. Primeros contactos de la

mandbula
A la izquierda:un movimientodiscreto de retrusin mandibular con la
mandbula relajada muestra una
gran distancia interoclusal en el lado
derecho en 14/44.
A la derecha: reduccin de la amplitud interoclusal con cera Moyco.
Esta etapa es necesaria, ya que una
capa gruesa de cera Aluwax no es
suficientemente estable y ofrece resultados imprecisos.

senta el componente
ms importante
de los mtodos de
transferencia; as, el registro de mordida es el documento
ms importante y el que debe tratarse con ms cuidado.
El registro cntrico de mordida se lleva a cabo en dos
etapas. Primero, se gua la mandbula de tal manera que
con un movimiento relajado de bisagra sobre la plancha
de cera Moyco en la regin de los caninos aparezca una
marca de indentacin
en la cera Aluwax. Luego, se repite
este procedimiento
en la regin molar. La relacin cntrica se controla repetidamente.
233
La transferencia
gnatolgica exacta de la localizacin
precisa del eje de bisagra y el clculo de los valores individuales de la inclinacin condlea, ngulo de Bennett y
<,desplazamiento
lateral inmediato y progresivo exigen
mucho tiempo y casi nunca estn justificados incluso en
las restauraciones
ms extensas, excepto en pocos casos.
En general, basta con los mtodos de transferencia
rpida.
699. Ajuste de la plancha de cera

en los contactos retrusivos
A la izquierda: llama de alcohol
para calentar la cera Aluwax, que se
aplica con la esptula de cera.
A la derecha: sobre la plancha de
cera Moyco se aplica la cera Aluwax
para marcar los topes cntricos en la
regin de los caninos, llevando la
mandbula a la posicin ms retruida
y craneal.
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700. Mtodo en dos etapas

A la izquierda: gua de los cndilos mandibulares hasta el eje terminal de bisagra. Apoyo del pulgar sobre los incisivos mandibulares.
A la derecha: inicialmente, se recoge la impresin en la cera Aluwax
de los caninos y luego de los molares.
701. Verificacin de la mordida

en el contacto retrusivo
A la izquierda: la plancha de cera
repuesta se sujeta con la mano izquierda, mientras se repite el movimiento de bisagra de la mandbula y
se controlan las impresiones en la
cera Aluwax.
A la derecha: el registro (enfriado)
muestra las cuatro impresiones en la
regin de los caninos y molares.
234
Registro de mordida
Mtodos de transferencia rpida

Entre los mtodos de transferencia
rpida se encuentra el sistema de Quickmount
de los articuladores
semiajustables de valor medio. La base para la reposicin del
modelo del maxilar es la horquilla de mordida cubierta
de cera. Esta horquilla se monta fcilmente en un arco facial, cuya orientacin
espacial se corresponde
con el
plano horizontal de Frankfurt o el plano de Campero De
esta manera, el maxilar se puede colocar en relacin con
el eje funcional de bisagra de la articulacin.
Con el sistema de Quickmount
(Whip-Mix) no se determina
en
cada caso el eje de bisagra, sino que se escoge de manera

arbitraria,
a 13 mm del centro del trago. Esta relativa imprecisin apenas tiene consecuencias clnicas. Estas determinaciones
arbitrarias
y la utilizacin
de los valores medios para ajustar la inclinacin
condlea,
la distancia
intercondlea,
el ngulo de Bennett y el desplazamiento
lateral inmediato
y progresivo
en el articulador
son suficientes para la correcta disposicin
espacial de los modelos del maxilar con relacin a la articulacin
y la simulacin de las funciones del maxilar en el articulador.
702. Material para la transferencia del arco facial (Denar Mark 11)
- Horquillade mordida.
- Arco facial Denar Slide-matic
con elemento de transferencia.
- DestornilladorImbus.
- Patrn para la localizacin de
los planos de referencia.
A la derecha: capa de cera cpricapara la horquillade mordida.
703. Ajuste de los puntos de referencia

Despus de marcar el punto de
referencia anterior, se mide desde
ah la distancia hasta la comisura
ocularinternay se mantieneconstante.
A la derecha:patrnde localizacin del arco otofacial Denar Mark
704.
11.
Marcas de los puntos de re-
ferencia
El punto de referencia anterior se

marca a una distancia de 45 mm del
borde incisal.
A la derecha: marca con el rotulador.
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Mtodos de transferencia rpida

DenarMark
11
El mtodo de transferencia,
que se ilustra, se basa en
el arco otofacial Denar Mark 11 (modelo D 31AB). Las
ayudas de transferencia
utilizadas indican las estructuras
faciales del maxilar en relacin con el plano de referencia horizontal y las transfieren al articulador.
En principio, se marca un punto de referencia en la cara del paciente. Con la plantilla localizadora,
que se extiende
desde el centro del lmite superior del conducto auditivo
externo hasta la comisura ocular externa, se traza el eje
235
imaginario de bisagra de las dos articulaciones

tempotomandibulares.
El punto de referencia anterior se ma.rca a
una distancia de 43 mm del borde incisal en la regin de
la comisura ocular. El plano de referencia
horizontal
constituye la lnea de unin entre los puntos de referencia anterior
y posterior.
La horquilla
de mordida se
monta paralela a este plano de referencia.
La transferencia
del arco facial con el sistema WhipMix Quickmount
no tiene en cuenta las marcas de los
puntos de referencia y se basa en un patrn normalizado
para establecer el plano horizontal de Frankfurt.
705. Colocacin
de mordida
de la horquilla
A la izquierda: cera cprica aplicada a la horquilla de mordida.

A la derecha: la horquilla de mordida se aprieta sobre los dientes anteriores, para marcar las indentaciones en la cera.
706. Colocacin
riculares
de las olivas au-
A la izquierda: la oliva auricular

Slide-matic se introduce al mismo
tiempo a ambos lados, en el conducto auditivo externo.
A la derecha: la horquilla de mordida se mantiene in situ, mordiendo
sobre rollos de algodn.
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Ajuste
del
arco
facial
al
punto de referencia anterior

A la izquierda: punto de referencia
del sistema de transferencia Denar
Mark 11.
A la derecha: horquilla de mordida
apoyada sobre rollos de algodn y fijada al arco facial.
236
Registro de mordida
708. Montaje del elemento de

transferencia (Slide-matic)
Desde la horquilla de mordida, se
monta el elemento de .transferencia
del arco facial Slide-matic.
A la derecha: elemento de transferencia del arco Denar Slide-matic.
709. Retirada de la horquilla de

mordida con el elemento de transferencia
El arco facial Whip-Mix se retira simultneamente con la horquilla de
mordida y se lleva todo el conjunto al
laboratorio.
710. Elemento de transferencia

con la horquilla de mordida del
aparato Cenar Slide-matic
Estas dos porciones, unidas, se
remiten al laboratorio tcnico, pero
el arco facial Slide-matic lo conserva el odontlogo.
A la derecha: indentaciones en la
horquillade mordida.
711. Articulador Cenar Mark 11

Articulador semiajustable, de valor
medio, con tornillos de ajuste de las
posiciones de intercuspidacin de
los cndilos.
111
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237
Encerado. Libertad en cntrica
La libertad en cntrica representa un concepto teraputico de oclusin que ha sido desarrollado fundamentalmente
por Ramfjord y Ash (1971, 1992). La idea bsica consiste en
procurar .que la mandbula adopte la posicin ms agradable posible para el paciente durante la oclusin maxilar. Hay que tener en cuenta que el sistema masticatorio muestra una
gran dispersin de movimientos maxilares, que se modifican continuamente
a lo largo de la
vida. Otros conceptos sobre oclusin proponen una posicin fJja de la mandbula, determinada por el terapeuta y que el paciente no siempre considera agradable.
El concepto teraputico de oclusin, que se describe a continuacin, se basa en la relacin
entre las crestas marginales y los contactos entre fosas de un diente con otros dos. En la
prctica, estas condiciones ideales no siempre se realizan y se puede recurrir, si es necesario,
a la relacin diente a diente o a una combinacin de ambas.
712. PIM en cntrica larga

La posicin de intercuspidacin
mxima (PIM) garantiza la dimensin
vertical (altura de la mordida), El
principio de oclusin en cntrica
larga se basa en que el contacto retrusivo (CR) tambin se sita en la
misma dimensin vertical que PIM,
El vstago de apoyo del articulador
permanece, por esta razn, en el
mismo plano cuando se desplaza la
mandbula de PIMa CA.
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713. Guas articulares

A la izquierda: a partir de una
oclusin con libertad en cntrica
(forma de gotas), las cspides superiores trazan durante la protrusin
una gua recta en direccin posterior
y con los movimientos hacia el lado
de trabajo una gua recta lingual sobre las vertientes vestibulares de las
cspides linguales inferiores, Si se
produce un movimiento al lado contrario al de trabajo, la gua del tope
cntrico se dirige sobre las vertientes
linguales de las cspides vestibulares inferiores en sentido vestibular y
posterior.
A la derecha: guas de articulacin
del tope cntrico, proyectadas sobre
los molares superiores,
A. Movimiento del lado de trabajo,
B. Gua de balanceo del tope
cntrico,
P. Gua de protrusin del tope

cntrico,
238
Encerado: Libertad en cntrica
Marcas del tope cntrico

con un rotulador rojo en el maxilar
714.
Las marcas se sitan en las fisuras centrales de los molares superiores y en las prominencias mesiales
marginales de los premolares y molares maxilares.
715. Marcas de los conos de las

cspides cntricas (vestibulares)
de la mandbula con rotulador rojo
Estas marcas representan los topes cntricos en la mandbula. Estos topes garantizan el mantenimiento de la dimensin vertical.
.
716. Marcas de las lneas verticales auxiliares

Desde las puntas de las cspides
se trazan unas lneas auxiliares
hasta el borde gingival. Asimismo se
marcan las crestas mesiales y distales de las cspides.
-717. Lneas auxiliares de la mandbula

Desde las cspides vestibulares
se trazan lneas auxiliares hasta el
borde gingival y lneas que rodean la
circunferencia mxima. Las crestas
mesiales y distales de las cspides
tambin se marcan en la mandbula.
....
239
718. Grabado del relieve masticatorio del maxilar

Despus de eliminar el relieve
oclusal, se proyectan las lneas auxiliares de las cspides sobre la superficie aplanada.
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719. Grabado del relieve masticatorio mandibular

Despus de eliminar el relieve
oclusal, se proyectan las lneas auxiliares de las crestas sobre la superficie aplanada de las cspides.
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720. Modelado de los conos de

las cspides del maxilar
En el punto de interseccin de las
lneas se modelan los conos cntricos de las cspides con cera amarilla. Las puntas de los conos se dirigen contra los topes cntricos de la
mandbula.
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721. Modelado de los conos de

las cspides en la mandbula
Los conos cntricos vestibulares
se modelan en el punto de interseccin de las lneas con cera amarilla.
Los conos de las cspides excntricas tambin se modelan' con cera
amarilla.
240
722.
Revisin de los movimientos

de excursin
En el articulador se comprueba si
los conos de las cspides se deslizan sin problemas, uno sobre otro,
en los movimientos de excursin.
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-723. Topes cntricos

Enfrente de cada uno de los conos cntricos se construyen ahora
los correspondientes topes cntricos con cera verde; estos topes
junto con las cspides definen la dimensin vertical en la posicin de
contacto retrusivo (PCR).
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724. Pistas cntricas de oclusin
en el maxilar
Para satisfacer el concepto de libertad en cntrica, se desplazan
los topes cntricos del maxilar en
sentido mesial (cera verde). De esta
manera, la cspide antagonista encuentra tambin apoyo en la posicin de intercuspidacin (PIM).
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725. Pistas cntricas de oclusin
en la mandbula
La configuracin de la pista cntrica de oclusin en la mandbula
ocurre mientras la cera verde tiene
una consistencia plstica. Como las
puntas de las cspides cntricas se
desplazan en el articulador de PCR
a PIM, se obtiene una pista de oclusin con forma de gota que se dirige
distalmente desde PCA.
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241
Delimitacin del rea masticatoria en el maxilar

726.
Unin de los conos de las cspides cntricas y excntricas con las

pistas de oclusin con cera roja. Estas crestas marginales definen el
contorno externo del diente y establecen una forma anatmica de las
superficies masticatorias. La cresta
marginal del maxilar se introduce en
el centro de la fisura y conforma ellmite distal de la pista de oclusin
(pg. 227).
727. Delimitacin de las reas

masticatorias en la mandbula
El contorno de las crestas marginales externas es ms simtrico en
la mandbula que en el maxilar. Las
crestas marginales adoptan el aspecto de boca de pez. Es necesario comprobar la ausencia de interferencias en todas las etapas de
modelado con el articulador.
11
-dental externa
728. Superficie
del maxilar
Las caras externas de los dientes
superiores se han modelado y alisado con cera roja. Las cspides
(palatinas) cntricas muestran una
forma algo ms prominente y las excntricas (vestibulares), ms aplanadas.
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---729. Superficie dental externa de

la mandbula
La cara vestibular de la mandbula
es algo ms prominente que la lingua!.
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242
730. Crestas triangulares en el

maxilar
La configuracin de las crestas
triangulares no debe provocar nin-guna interferencia en los desplazamientoslaterales.
L
731. Crestas triangulares en la
mandbula
Tambin en la mandbula, la confeccin de las crestas triangulares
debe evitar cualquier tipo de interferencia en los movimientos de laterotrusin y protrusin mandibulares.
732. Terminado de las superficies masticatorias del maxilar

Finalmente se modelan las superficies an abiertas, con cera. Segn
su forma anatmica, el relieve de la
superficie masticatoria se alisa, las fisuras se retocan y se comprueban
las relaciones funcionales en el articulador.
Para marcar los puntos de contacto funcionales se puede utilizar el
talco o el estearato de cinc.
l
733. Terminado de las superficies masticatorias de la mandbula
Para controlar la funcin correcta
de los elementos oclusales se utiliza
talco o estearato de cinc.
Todos los contactos funcionales
se observan claramente en la superficie de cera espolvoreada.
--
243
Prueba del armazn
Los aspectos que se deben revisar cuidadosamente

prenden:
.
.
.
durante
Colocacin del armazn sobre los muones

dos, retencin y ajuste marginal.
Contactos proximales y contornos.
Oclusin y articulacin.
la prueba
del armazn
com-
prepara-
Estos puntos se revisan sucesivamente en el modelo y en la boca del paciente. La comparacin de la prueba en el modelo y en la boca puede ayudar a resolver los posibles problemas.
Como 'medios de control se pueden utilizar sondas puntiagudas y curvas (Hu-Friedy CH 3,
Deppeler S 3 D), seda dental, tiras finas (10-12 .lm), cera de oclusin y papel de articular (ArtiFol de 0,01 mm). Adems de comprobar los aspectos citados, en la evaluacin de la restauracin es necesario tener en cuenta la sensacin subjetiva del paciente. La valoracin de la funcin por parte del paciente es mucho ms sencilla, si la prueba del armazn: se realiza sin
anestesia local.
El asiento correcto de la restauracin y el ajuste marginal impecable se hallan en ntima relacin. Lo ms fiable es valorar el ajuste marginal visualmente y con una
sonda curva puntiaguda
(Hu-Friedy CH 3, Deppeler S 3
D) (secar bien!). Si el asiento y/o ajuste marginal son
inadecuados, se comprueban
los contactos proximales,
en principio con la seda dental. Los contactos exagerados
se marcan con un papel de articular fino y se reducen. Si
la configuracin de los contactos proximales es correcta,
la seda dental se puede apretar contra las zonas de contacto con una ligera resistencia. Sin embargo, si la restauracin no asienta correctamente,
a pesar de la configuracin correcta de los contactos, se pinta la cara interna de
la restauracin con cloropercha
o se frota con Fitchec~ ker y se coloca de nuevo. Las huellas brillantes y los luga1,
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de compresin dan informacin sobre las posibles

reas de friccin. A veces, es necesario partir los puen-
tes (con un disco de diamante fino por el pntico) y pro bar por separado sus componentes.
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La retencin se considera adecuada si la restauracin
se puede colocar sin problemas
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..: rar sin necesidad
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in situ, mantenindose
as
el control oclusal; finalmente, se debe poder retide realizar grandes
esfuerzos.
Otro aspecto que hay que controlar en el armazn es

el sobrecontorneado.
La longitud y el grosor marginales
se deben valorar y corregir, en caso necesario, hasta que
se produzca una transicin sin escalones entre el diente y
el armazn. Unos mrgenes coronales demasiado cortos o
rebosantes pueden hacer necesaria la elaboracin de una
nueva restauracin.
La comprobacin
de la oclusin y de la articulacin
ayuda a ajustar los aspectos funcionales de la restauracin,
simulados con los medios tcnicos, a las condiciones biolgicas de la boca. En muchos casos, la configuracin
de la
oclusin queda demasiado elevada, hecho que se corrige
fcilmente. Sin embargo, una infraoclusin suele obligar a
construir una nueva prtesis. En las restauraciones
extensas es conveniente probar individualmente
cada uno de los
segmentos, ferulizndolos
en la boca del paciente (p. ej.,
con Duralay) y soldndolos despus en el laboratorio.
Prcticamente,
todas las restauraciones
fas requieren
una correccin durante la prueba, ya que incluso el mejor
articulador o los mtodos de transferencia ms laboriosos
jams reproduciran
en su totalidad las condiciones anatmicas. Por eso, la prueba del armazn es una etapa decisiva del tratamiento, que no puede omitirse nunca.
244
Prueba del armazn
,-
734. Armazn sobre el modelo

A la izquierda: el encerado de la
restauracin se incluye y se cuela
con la correspondiente aleacin.
A la derecha: colado para metalcermica preparado por el tcnico y
dispuestopara la prueba en boca.
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735. Valoracin de la estructura
del armazn sobre el modelo
A la izquierda: visin vestibular.
Se examina la retencin, ajuste marginal, colado (porosidad) y fortaleza
del armazn. Para el puente esttico
se requiere un espacio uniforme de
1-1,5 mm. Preparacin en chanfer
de 30 con mrgenes externos, a ser
posible,en ngulo recto.
A la derecha: visin palatina. La
configuracin de la cara inferior del
pntico tiene una forma ovalada correctasin lugares de compresin.
..
I --
736. Comprobacin de la posicin de contacto retrusivo (PCR) y

de intercuspidacin mxima (PIM)
-; -1
A la izquierda: se revisan las posiciones PCR y PIM sobre el modelo,

sin la restauracin.
A la derecha: se revisan las posiciones PCR y PIM con la restauracin colocada en el modelo. Durante
este control, las posibles diferencias
pueden indicar los problemas que
ocurren en el enfermo. El papel de
aluminio debe quedar retenido durante el contacto.
~(
737. Prueba en la boca

A la izquierda: antes de probar el
armazn en la boca, se marcan los
contactos PCR y PIM. El papel de
aluminio es muy til para valorar la
altura de la restauracin. Si el papel
se coloca entre el diente vecino a
la restauracin y su antagonista,
se debe desgarrar ante el intento de
traccin. Cuando se incorpore el
puente, el resultado debe ser el mismo.
A la derecha: puente 15, 14 - in
situ.
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Prueba del armazn
245
738. Control de la colocacin y

ajuste marginal
A la izquierda: comprobacin de
los contactos proximales con la seda
dental. El contacto mesial del 13 y
distal del 12 se preparan con porcelana.
A la derecha: se comprueba el
ajuste marginal correcto del puente,
por todas sus caras, con una sonda
curva puntiaguda (Hu-Friedy CH 3,
Deppeler S 3 O). El control visual es
muy importante (oscilacin con los
movimientos de presin, rotacin de
las distintas coronas, salida de lquido por el borde marginal).
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I
I
739. Control adicional de la precisin del ajuste

A la izquierda: las masas de silicona fluida (Fit-Checker) permiten
controlar adicionalmente la precisin
en el ajuste del armazn.
A la derecha: se revisa cuidadosamente la presencia de impurezas,
perlas metlicas, etc. en la cara interna del armazn.
740. Control del ajuste del armazn con pasta indicadora

A la izquierda: el armazn del
puente, relleno de pasta indicadora,
se coloca in situ. El exceso del material se exprime y se retira, mientras
permanece en estado semilquido,
con la sonda.
A la derecha: la cara interna del
armazn est revestida de forma homognea por una delgada capa de
pasta indicadora (Fit-Checker) que
confirma la colocacin correcta y la
precisin en el ajuste de la restauracin.
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741. Marcas
cntricos
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de
los
contactos
A la izquierda: los contactos cntricos se marcan con papel de articular fino y de color (despus de secar
las superficies oclusales).
A la derecha: contactos cntricos
marcados in situ. Los contactos se
sitan en el lugar correcto sobre las
cspides palatinas de los dientes 15
y 14.
246
Prueba del armazn
742. Control de las nterferencias en PCR

A la izquierda: se revisan las posibles interferencias del armazn con
cera de oclusin (cera indicadora
oclusal de Kerr).
A la derecha: se observa una interferencia de la cspide palatina del
diente 14, que debe eliminarse.
743. Marcas y eliminacin de las

interferencias en PCR
A la izquierda: con un lapicero se
marcan las interferencias
que hay
que eliminar.
A la derecha: luego se eliminan
con una fresa que disponga de refrigeracin con agua. Es necesario localizar perfectamente los contactos
cntricos. stos no deben nunca ser
fresados, cuando se procede a eliminar la interferencia.
744. Revisin de la articulacin

A la izquierda: interferencias en el
lado de trabajo: la mordida lateral
derecha ofrece informacin sobre la
configuracin de las superficies vestibulares gua. Atencin: si la superficie gua est muy inclinada, el paciente puede tener dificultades
para
realizar los movimientos laterales hacia el lado de trabajo.
A la derecha: contactos
de balan-
...
ceo: en la mordida lateral izquierda

se controlan las interferencias de balanceo de la restauracin
con la
seda dental (pg. 15).
745. Altura de oclusin y acceso

de los medios auxiliares de higiene bucal
A la izquierda: la tira de aluminio
(0,01 mm) es un medio imprescindible para ajustar la altura de la oclusin de una manera fina. La tira
debe mantenerse homognea tanto
en la restauracin como en los dientes naturales, durante la oclusin
maxilar.
A la derecha: el control definitivo
del acceso al espacio interdental de
los medios auxiliares de higiene bucal slo puede efectuarse durante la
prueba de bizcocho.
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247
Eleccin del color
En odontologa, el trmino esttica hace referencia a los aspectos morfolgicos de la restauracin y el de cosmtica, al color. As pues, cuando se trata de elegir el color, se valoran fundamentalmente los aspectos cosmticos. Hay que procurar que la prtesis artificial no llame la
atencin dentro del conjunto de la denticin residual, cara y hbito constitucional. Para alcanzar esta armona, es fundamental copiar hasta el ms mnimo detalle de la naturaleza. De
la misma manera que en un cuadro, en el que los matices ms finos del color estn perfectamente ajustados y no llama la atencin ningn objeto por la intensidad del color, claridad o
forma, es necesario que la claridad e intensidad del diente artificial se adapten de manera
exacta a los dientes vecinos, antagonistas y anlogos. Como la transparencia
de la prtesis
nunca se corresponder con la del diente natural, la consecucin de un color parecido al natural es esencial.
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746. Armona de colores

Al igual que cuando se compone
un cuadro, debe procurarse la armona de colores y forma de los dientes
artificiales con la vecindad (fondo).
Composicin del cuadro y fotografa de U. Grunder.
248
Eleccin del color
747. Factores nocivos

A la izquierda: con una iluminacin adecuada, algunos objetos de la
ropa o los delantales pueden confundir a la hora de elegir el color.
A la derecha: el delantal de papel
blanco dificulta la eleccin del color.
748.
Iluminacin
ideal
---
..
El color se debe elegir con una luz

diurna, a ser posible con la iluminacin norte (en la hora del medioda).
Se recomienda que el tcnico elija
el color para las restauraciones ms
extensas o los casos de restauracin
aislados y complejos.
11
749. Eleccin del color en condiciones de iluminacin errnea
Para elegir un color armnico, es
necesario tener en cuenta el tipo de
iluminacin al que suele exponerse
el paciente.
Desde luego, la eleccin del color
con la luz procedente de la consulta
no es correcta y resulta desafortunada.
750. Influencia del tipo de paciente

Las pacientes rubias, de piel
blanca y ojos azules requieren criterios diferentes para la eleccin del
color que las morenas, de pelo oscuro y ojos tambin oscuros. Por
eso, no se aconseja elegir el color
despus de una exposicin extrema
a la radiacin solar (vacaciones en el
mar).
~-
Eleccin del color
249
751. Influencia del maquillaje

Las pacientes que normalmente
se maquillen deben acudir maquilladas para la sesin de eleccin del
color y aquellas que no lo hagan deben respetar esta costumbre,
A la izquierda: paciente sin maquillar.
A la derecha: paciente con maquillaje.
752. Compensacin de los matices

En condiciones ideales de iluminacin, el terapeuta debe tratar de
igualar un objeto de color desconocido (el diente que hay que restaurar) con otro de color, claridad e intensidad conocidos (dientes de la
gua de colores),
Dependiendo de los fabricantes,
existen diferentes denominaciones
clasificadas segn los tonos de rojo,
amarillo, marrn o gris.
753. Metamerismo
Cuando la restauracin afecta un
solo diente, sobre todo si se trata de
un incisivo central, aparece un problema importante de metamerismo.
Un fondo neutro ayuda a mantener
una iluminacin uniforme,
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754. Comparacin
con dientes
anlogos o similares
Para lograr una compensacin lo
ms natural posible del color del
diente que hay que restaurar, es necesario comparar en todos los casos
con los antagonistas, dientes vecinos y sobre todo los dientes de. la
gua de colores.
250
Eleccin del color
Patrn de refraccin diferente (del diente frente a la corona protsica)

El aspecto esttico de una corona metalcermica
nunca ser el mismo que el de un diente natural sano;
ello obedece fundamentalmente
a la refraccin
diferente
de la luz que incide y al patrn de reflexin distinto de las
masas de cermica y de la dentina. Los dientes naturales
dejan pasar la luz. Por otra parte, la reflejan en los lmites
de las distintas capas dentales duras (esmalte-dentina,
dentina-pulpa).
La cavidad de la pulpa rellena con dentina secundaria de los pacientes de edad avanzada posee
unos efectos cromticos especiales que son muy difciles
de imitar en la cermica (Berger, 1968; McLean, 1975).

Por otro lado, los bordes incisales ms o menos reducidos
y transparentes
contribuyen al aspecto esttico del diente
natural. Los dientes desvitalizados y sometidos a tratamiento radicular muestran una problemtica diferente.
Como para fundir las masas de cermica se requiere
un armazn de metal oxidado, la prtesis dental artificial
nunca podr mostrar el mismo efecto esttico que el
diente natural.
755. Patrn de refraccin

Reflexin y permeabilidad a la luz
del diente natural.
La luz se refleja fundamentalmente en las zonas limtrofes de las
estructurastisulares.
A la derecha: la luz es reflejada
por las coronas metalcermicas de
manera difusa (por la capa de opacificador).
El borde cermica incisal deja pasar la luz sin problemas.
756. Efecto clnico esttico de la

corona metalcermica
Las coronas de un solo diente son
difciles de insertar en la denticin
natural. Como el patrn de refraccin
de la luz se diferencia del diente natural, la prtesis artificial
parece
"poco viva.
El diente 11 es el anlogo al 21
restaurado.
757. Ilusiones
Para configurar de manera ms
viva el diente protsico, suelen
crearse <<ilusionesde desgarros del
esmalte o manchas de color sobre la
masa de cermica. Se recomienda
indicar claramente estas ilusiones al
tcnico con un dibujo.
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251
Pruebadel bizcocho
Para las restauraciones del rea de los dientes anteriores, puentes con superficies oclusales
de porcelana y puentes muy extensos se requiere necesariamente
la prueba del bizcocho, que
representa la ltima posibilidad para corregir la oclusin, articulacin, configuracin de los
pnticos, fontica, esttica y contornos (profilaxis periodontal)
sin que quede ningn resto
en la restauracin. Como ocurra con la prueba del armazn (pg. 243), lo primero que es
necesario comprobar es el asiento correcto y el ajuste marginal con una sonda curva fina. Los.
contactos proximales exagerados configurados en porcelana o la colocacin de los pnticos,
comprimiendo la mucosa alveolar, pueden alterar negativamente
la colocacin y el ajuste
marginal de la oclusin. Con la seda dental se controlan los contactos proximales y tambin
el apoyo del pntico, que, si es necesario, se reduce. La forma transversal de la cara inferior
del pntico debe quedar tangencial al hueso maxilar desdentado sin rozar la mucosa.
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758. Restauracin extensa del

maxilar en fase de bizcocho
En primer lugar, se analizan las
relaciones en el modelo. En esta
fase se procede a una valoracin
aproximada de la forma (profilaxis
periodontal), configuracinde los espacios interdentales y apoyo de los
pnticos.
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759. Visin oclusal de una restauracin extensa del maxilar en

fase de bizcocho
Adems de configurar las caras
oclusales se presta una atencin especial a la extensin vestbulo-oral
de los puntos de unin.
252
Prueba del bizcocho
Controles clnicos
En las restauraciones con superficies oclusales de porcelana se puede verificar, justo en este momento la oclusin y
la articulacin. El control se realiza de la misma manera
que para la prueba del armazn de las restauraciones
con
superficies oclusales metlicas (pg. 243). Sin embargo, es
necesario un control adicional, sobre todo en los dientes
anteriores, para localizar los contactos cntricos. Debido al
peligro de astillamiento de la porcelana, no pueden ocurrir
estos contactos en la transicin entre metal y cermica.
760. Control de la precisin en el

ajuste
Con una sonda curva puntiaguda
(Hu-Friedy CH 3) se revisan todos
los mrgenes, que deben ser impecables sin intersticios. Al mismo
tiempo se valora el posible sobrecontorneado vertical de la forma
dental.
761. Control de los contactos

proximales con la seda dental
Las caras proximales, que son de
porcelana, se controlan con seda
dental. Un contacto excesivo de las
caras proximales dificulta la precisin en el ajuste de la restauracin.
Un contacto muy dbil determina
una impactacin de los alimentos
y se debe corregir, aadiendo ms
porcelana.
762. Control de los espacios interproximales

La configuracin ideal de los espacios interproximales facilita una
limpieza eficiente con el cepillo interdental. La abertura del espacio interproximal debe configurarse de tal
manera que no ocurran problemas
fonticos ni estticos.
Por ltimo, en las restauraciones

de los dientes anteriores hay que valorar la fontica y la esttica. El flujo de
aire necesario para silbar se interrumpe
en los bordes incisales de los dientes anteroinferiores.
Cuando se pierde
el aire a travs de los grandes espacios interproximales
de
los pnticos anteriores,
puede alterarse la direccin del
chorro de aire. En estos casos es necesario cocer ms porcelana. El grado de correccin se valora con cera, que se
aplica en el espacio interproximal
del pntico.
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Controles clnicos
Para valorar la esttica, se humedece
in situ la restauracin y se examina la lnea media, el eje de simetra, el
eje de insercin del diente, el contorno de los mrgenes
de la corona, el contorno gingival, las formas dentales, los
mrgenes incisales (j translcidos!),
la configuracin
de
las superficies dentales
(hendiduras,
surcos),
la lnea de la sonrisa y el color. Debe recordarse que la sensacin esttica del paciente no coincide necesariamente
253
con la del odontlogo.

Por eso, es imprescindible
que el
paciente juzgue por s mismo con un espejo. Se recomienda dejar solo al paciente durante algunos minutos.
nicamente
de esta manera puede valorar los nuevos
dientes, sin sentirse presionado.
Si se atiende con correccin a los deseos del paciente, pueden evitarse posteriores
disputas y frustraciones.
763. Control del apoyo del pntico sobre el modelo

El apoyo del pntico sobre el modelo se puede controlar visualmente.
La cara inferior del pntico es convexa por todos sus lados y se sita
tangencial al maxilardesdentado, sin
rozarlo.
764. Control del pntico en la

boca
Visin palatina. Durante la inspeccin visual del apoyo del pntico
debe prestarse especial atencin a
la tincin blanquecina de la mucosa
(por la compresin del pntico). Estos lugares de compresin deben eliminarse.
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765. Control del pntico con la

seda dental
Visin palatina. La seda dental se
introduce debajo del pntico y debe
desplazarse de mesial a distal y regresar con una mnima friccin.
254
Prueba del bizcocho
766. Control del apoyo del pntico con la seda dental

Visinvestibular. El pntico debe
configurarsede tal manera que produzca un impacto lo ms natural y
esttico posibley no fomente la aparicinde lugares de compresin en
la mucosa mvil.
767. Prueba del bizcocho

Visin oclusal de una restauracin
extensa del maxilar durante
la
prueba del bizcocho.
768. Control de la oclusin

En las restauraciones con superficies oclusales de porcelana, el controlar la oclusin en una prueba del
bizcocho es imprescindible.
A la izquierda: se marcan las interferencias potenciales con una cera
indicadora.
A la derecha: marcas de los contactos cntricos con papel de articular de colores (pg. 245).
769. Control en PIMcon una hoja

de aluminio
La hoja de aluminio debe quedar
retenida perfectamente por todos los
dientes. La altura de la oclusin en
PIM puede ofrecer una informacin
valiosa, debido a la adecuada sensacin de tacto de los dientes naturales
(hasta 10 11m). Dependiendo de la
sensibilidad, una restauracin discretamente elevada no siempre produce
el rechazo de un paciente, mientras
que puede resultar extraordinariamente desagradable para otro.
Controles clnicos
255
770. Control del lado de balanceo

Si se mantiene tenso el lazo de la
seda dental,se obtieneuna idea de
las interferencias de balanceo.
771.
Valoracin
de la esttica
Aunque slo sea en la prueba del

bizcocho, la restauracin de los dientes anteriores se puede valorar, despus del recubrimiento, no slo
desde el punto de vista funcional,
sino tambin esttico, respecto a los
siguientes aspectos: eje dental, relacin entre el margen de la corona y
el trayecto de la enca, formas dentales, mrgenes incisales (liso, con
muescas, transparencia), superficie
dental (surcos, hendiduras), lnea de
la sonrisa, disposicin de los bordes
incisales y color.
772. Valoracin de la lnea de la

sonrisa
A la izquierda: con la sonrisa normal, la lnea de los mrgenes incisales de los dientes anterosuperiores
sigue a la lnea de la sonrisa del labio inferior.
A la derecha: en reposo, slo se
aprecian 1-2 mm de los mrgenes
incisales de los dientes anterosuperiores.
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773. Control del apoyo de los

pnticos
Con seda dental se comprueba el
apoyo de los pnticos correspondientes a los dientes anteriores. Los
pnticos de forma ovalada, con convexidad en todas sus caras y apoyo
nicamente tangencial, se pueden
aplicar tambin en el rea de los
dientes anteriores y no provocan zonas de compresin o inflamacin.
.,
256
Prueba del bizcocho
774. Configuracin del espacio

interproximal
Adems de la accesibilidad a los
medios de higiene bucal, es necesario tener en cuenta aspectos fonticos y estticos al configurar los espacios interproximales.Debe quedar
suficiente espacio para las papilas
gingivalesy cepillos interdentales, y,
al mismo tiempo, no debe alterarse
la esttica ni la fontica.
...
Control de la configuracin del

pntico sobre el modelo
775. Visin palatina

A la izquierda: el pntico se sita
tangencial a la superficie desdentada. La cara inferior es convexa por
todas partes, lo que facilita la eliminacin de la placa y la salud de la
mucosa alveolar.
A la derecha: si se raspa el rea
desdentada, la extensin apical del
pntico es tan grande que aparecen
zonas de compresin.
776.
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Visin vestibular
A la izquierda: los espacios interproximales son perfectamente accesibles a la higiene bucal. La extensin vestibuloapical del pntico parece adecuada en este modelo, pero
slo puede valorarse definitivamente
en el paciente (atencin: mucosa alveolar mvil!).
A la derecha: la superficie inferior
del pntico, convexa por todas sus
caras, se aprecia perfectamente en
esta fotografa.
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777. Restauracin en la prueba

del bizcocho
A la izquierda: visin palatina. El
apoyo del pntico no muestra contornos cncavos.
A la derecha: como las impresiones estticas del paciente no siempre coinciden con las del odontlogo,
es fundamental que el paciente
emita su impresin durante la prueba
del bizcocho. Conviene que el paciente se quede algunos minutos
solo para poder efectuar esta valoracin.
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257
Insercin definitiva
Antes de la insercin definitiva, es necesario valorar el glaseado y pulido de la restauracin

preparada. Despus de una prueba de vitalidad de los pilares con nieve de CO2, se comprueba, sin anestesia, el asentamiento y precisin de ajuste, los contactos interproximales,
la
configuracin del pntico, la oclusin y la articulacin, y la esttica y la fontica por ltima
vez.
Para evitar errores durante la cementacin, la prdida posterior de la vitalidad de los pilares o prdidas de retencin, es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos antes de la
cementacin definitiva de las coronas y puentes:
.
.
.
.
Eleccin del cemento.

Tratamiento previo de los pilares antes de la cementacin.
Mezcla del cemento.
Cementado de la restauracin.
La eleccindel cementodepende de los requisitos que se

establezcan sobre el material para el cementado
definitivo de las restauraciones f~as. Adems de la escasa viscosidad y grosor, el cemento debe tener un tiempo de elaboracin prolongado con un fraguado rpido en boca,
as como propiedades qumicas y mecnicas favorables; el
material debe adherirse al diente y a la restauracin,
tener un comportamiento
neutro con respecto a la caries,
favorecer la pulpa y, por ltimo, ser translcido y radiopaco.
De todos los cementos comercializados,
el de oxifos"
fato de cinc sigue siendo el mejor, a pesar de su discutido
efecto sobre la pulpa. Si se preparan los pilares con una
refrigeracin adecuada con agua, se desinfectan,
se impregnan y se coloca una restauracin provisional correcta
(pginas 196 y 213 Y sigs.), las lesiones de la pulpa que
~ causa el cemento de oxifosfato de cinc resultan insignifi~
~
.~
cantes en clnica (Langeland y Langeland, 1965; Klotzer y

Langeland, 1973). Las adecuadas propiedades
de elaboracin, la capa tan fina, la facilidad para eliminar el mate-
rial sobrante y su resistencia

a la presin
.~ plia difusin. Todos los materiales
que
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cementacin
en la actualidad
justifican
su amse utilizan
en la
se miden frente al cemento
de fosfato, que se utiliza desde 1878.
La retencin
de una restauracin
puede depender
enormemente
del tratamiento previo de los Pilares antes de la
cementacin.
Los pilares contaminados
por el cemento provisional
de xido de cinc-eugenol
deben limpiarse previamente.
Para ello se utilizan cepillos de profilaxis y una papilla de
polvo de piedra pmez yagua (Dahl, 1978).
Hay que evitar las soluciones corrosivas para limpiar
los muones, ya que abren considerablemente
los tbulos
de la dentina. La permeabilidad
de la dentina aumenta,
con lo que puede incrementarse
la irritacin de la pulpa
despus de la cementacin.
Un buen secado con desinfeccin posterior con Tubulicid (pg. 196) contribuye a evitar la contaminacin
bacteriana de los muones dentales
preparados
para recibir la restauracin.
No se recomienda impregnar los pilares inmediatamente
antes de la
cementacin
con lacas como Copalite, Hydroxiline, Tubulitec o Calxyl, ya que se altera enormemente
la retencin de la restauracin
(Zumstein y Strub, 1981). Cuando
la corona clnica es corta, la preparacin
cnica o el
puente extenso, esta impregnacin
puede provocar una
prdida posterior de la retencin. S tiene sentido impregnar el pilar inmediatamente
despus de la preparacin,
con preparados a base de hidrxido clcico (pg. 196).
258
Insercin definitiva
Toda cementacin
provoca, en teora, una elevacin
de la mordida. Sin embargo, si se mezcla correctamente,
el
grosor. de la pelcula de cemento no debe ser mayor de
20 f.1m,lo que apenas tiene repercusiones
clnicas. La calidad del cemento depende de los siguientes factores: relacin entre polvo y lquido, temperatura
de la loseta de
mezcla, tipo y tiempo de mezcla. Si se utiliza una loseta de
vidrio enfriada y gruesa para la mezcla, se puede aadir
ms polvo al lquido (con la misma fluidez), lo que aumenta la resistencia a la presin del cemento y reduce su
solubilidad. Sin embargo, la loseta de vidrio no debe en-
778.
Consentimiento
del enfermo
friarse de manera que est cubierta con agua de condensacin; la humedad acorta considerablemente
el tiempo
de fraguado del cemento. La restauracin que hay que cementar debe limpiarse y desengrasarse
con alcohol, y secarse con cuidado. Sobre las caras internas de la restauracin se extiende el cemento que debe fluir en forma
filamentosa
de la esptula, si su consistencia es la correcta. La restauracin
se coloca in situ; con unos golpes
suaves de vibracin sobre la corona mejoran las propiedades de fluidez del cemento y se facilita la insercin correcta de la restauracin.
I ~,
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A la izquierda: antes de la cementacin, el paciente debe revisar tranquilamente la restauracin. Es necesario obtener su consentimiento para
la cementacin.
A la derecha: comprobacin
lnea de la sonrisa.
de la
779. Prueba de vitalidad

A la izquierda: antes de la cementacin definitiva, debe comprobarse
la vitalidad de los pilares (en este
caso, nieve de CO2). Si el pilar responde negativamente a la prueba
de vitalidad, es necesario proceder
en ese momento al tratamiento radicular.
A la derecha: se desinfectan los
pilares con Tubulicid despus de limpiar con polvo de piedra pmez y
agua. El secado cuidadoso y los aspiraaores de saliva ayudan a evitar
la contaminacin.
780. Limpieza de la restauracin

A la izquierda: el puente se limpia
y desengrasa con alcohol.
A la derecha: el cemento est preparado para la mezcla en la loseta
de vidrio fra y gruesa. Por cada unidad del puente se aaden 3-4 gotas
de lquido a la loseta. El polvo se
mezcla en porciones.
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11
Insercin definitiva
La comprobacin inmediata de los mrgenes de la corona con una sonda puntiaguda
ayuda a reconocer rpidamente los errores de cementacin.
Si asienta correctamente, la restauracin debe quedar mantenida a presin
(esttica) al morder un palillo de madera o un rollo de algodn durante aproximadamente
5-7 mino
En general, las restauraciones
se cementan de manera
definitiva. Sin embargo, cuando an no ha curado la herida de la extraccin dental previa, existen problemas fonticos, incertidumbre
del paciente en relacin con la esttica y funcin, o aparecen sntomas de pulpitis aguda
en los dientes pilares (traumatismo de la preparacin),
se
puede colocar una restauracin provisional durante algu-
259
nos das. No conviene infravalorar los peligros de la cementacin provisional. El desprendimiento

de los pilares
puede determinar
caries o pulpitis, si el paciente no
acude rpidamente
al tratamiento.
Si la retencin' es adecuada, existe peligro de que la restauracin no pueda retirarse sin necesidad de recurrir a una fractura de la raz o
del mun dental.
La restauracin
cementada
de forma definitiva se
debe controlar a las 3-4 semanas, revisando la vitalidad de
los pilares; a veces se requieren
pequeas correcciones
oclusales. Luego, debe comenzarse
la fase de mantenimiento del paciente.
781. Mezcla del cemento

A la izquierda: el tiempo de mezcla no debe sobrepasar 1 min; el
tiempo se controla con un cronmetro.
A la derecha: el cemento se mezcla de "forma homognea con el
lquido en tres pequeas. porciones,
despus en tres grandes porciones y, por ltimo, de nuevo en porciones pequeas.
-..,
782. Colocacin del cemento en

la restauracin
A la izquierda: si el cemento forma
hilos al levantar la esptula sobre la
loseta de vidrio, la consistencia es
correcta.
A la derecha: se unta la cara interna de la restauracin de manera
homognea y uniforme con cemento.
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783. Colocacin
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A la izquierda: el llenado exagerado de la corona con .cemento

determina una acumulacin del cemento y errores durante la cementacin.
A la derecha: la restauracin se
ha desengrasado de manera insuficiente, por lo que el cemento es rechazado de la superficie. Existe el
peligro de que el puente no quede
retenido.
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260
Insercrn definitiva
784. Restauracin cementada

Una vez colocada la restauracin,
se mantiene a presin durante los siguientes 10 mino
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785. Control de la precisin de

ajuste
El control del margen de la corona
permite reconocer rpidamente cualquier error de cementacin y retirar a
tiempo sta con una pinzas de
goma y aplicando 2 o 3 golpes con el
martillo antes de que frage el cemento.
786. Eliminacin de los restos

de cemento
Todos los restos de cemento se
eliminan con una sonda y seda dental anudada.
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787. Restauracin
forma definitiva
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261
Principios de las restauraciones
Las investigaciones biolgicas han demostrado que la caries y las periodon topatas pueden
considerarse como infecciones oportunistas que pueden evitarse mediante la eliminacin de
la placa (Loesche, 1976). Desde el punto de vista teraputico, es posible detener las periodontopatas (Axelsson y Lindhe, 1980).
Las lesiones cariosas que, por regla general, suelen ir acompaadas de prdida de sustancia dental dura deben, por el contrario y en el mejor de los casos, ser tratadas mediante teraputica obturadora y, en el peor de los casos, mediante restauraciones protsicas. Para ello es
imprescindible que los aspectos tcnicos necesarios para elaborar la restauracin vayan al
unsono con los conocimientos
de las investigaciones biolgicas. Deben asegurarse tanto la
esttica como la funcin y la salud dental. Con la nueva restauracin no debe alterarse bajo
ningn concepto el poder llevar a cabo una higiene bucal ptima y no se debe dudar en aplicar un tratamiento periodontal con xito. Para poder cumplir con todas estas exigencias, durante la elaboracin de la restauracin
deber tenerse en cuenta especialmente
la regin
dentogingival, el espacio interdental, la configuracin del pntico y la oclusin.
En la restauracin pueden distinguirse las siguientes zonas problemticas:
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Zona
Zona
Zona
Zona
Zona
problemtica
problemtica
problemtica
problemtica
problemtica
1: margen de la corona y regin dentogingival.

2: espacio interdental y caras proximales.
3: contornos vestibulares y linguales en la zona cervical.
4: zona mucosa desdentada en el pntico.
5: configuracin de la oclusin (v. pg. 299).
788. Zonas problemticas en una

restauracin
1, Margen de la corona,
2, Espacio interdentaL
3, Contornos.
4. Configuracin de los pnticos.
5. Configuracin de la oclusin.
.,
262
789. Funcin masticatoria

alterada
Ejemplo clnico de una funcin
masticatoria intensamente alterada,
problemas estticos y salud deficiente del rgano masticatorio.
Prdida de la estructura dental
dura, caries secundaria y gingivitis.
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790. Rehabilitacin de la funcin

masticatoria (oclusal)
Tratamiento de la paciente de la figura 785 con la incorporacin de las

siguientes restauraciones en el maxilar y la mandbula: 11, 21 - 23 -; 33
-35-.
Se han alcanzado los objetivos
que persegua el tratamiento: funcin
masticatoria individual ptima, esttica satisfactoria y unas condiciones
pulpares y periodontales sanas.
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791. Desatencin de los principios biolgicos

Ejemplo clnico de un tratamiento
llevado a cabo de forma inapropiada,
que debido a la falta de cuidados
posteriores, insuficiencias tcnicas y
desatencin de los principios biolgicos ha desembocado en una periodontitis avanzada y originado caries
secundaria.
792. Tratamiento del puente protsico

tras un tratamiento previo endodntico y periodontal.
Para mantener el xito del tratamiento es muy importante llevar un
controlo asesoramiento postoperatorio adecuado.
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Zona problemtica 1
263
Zona problemtica 1: margen de la corona y regin dentogingival
Caries
La mxima extensian far preventian, enunciada
por
Black en 1908, comprende la necesidad de configurar todos los lmites de la preparacin
en zonas que puedan
autolimpiarse. Este requisito basado en el pensamiento
deductivo fue seguido durante dcadas. En los casos de
las restauraciones, ello significaba que los bordes de la corona se adentraban
en el surco gingival, ya que de ese
modo se pensaba que se veran constantemente
limpiados por el lquido del surco.
Estudios experimentales
(Lindhe y Wicn, 1969) cuestionaron estas zonas de autolimpieza.
La masticacin experimental
de alimentos ricos en fibras dieron como resultado que, en los 18 das en que no
se llev a cabo la limpieza de los dientes en absoluto,
no se haba apreciado efecto alguno sobre la formacin
de placa en el borde gingival. Tampoco se apreciaron
cambios durante la formacin de inflamaciones gingivales
(ndice gingival o exudado gingival).
Estudios epidemiolgicos
realizados demostraron
que
los mrgenes subgingivales de las coronas o de las obturaciones no presentan efectos profilcticos en lo referente a
caries secundaria
(Hammer y Hotz, 1979; Valderhaug y
Birkeland,1976).
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793. Autohigiene bucal

Ausencia de auto higiene bucal en
la zona dentogingival (Lindhe y Wicn, 1969).
Acumulacin de placa a los 18
das de no practicar una higiene bucal adecuada.
A. ndice gingival.
B. ndice de la placa,
Colores claros: dieta regular (o
habitual),
Colores oscuros: masticacin repetida (continuada) de ali:
mentos fibrosos.
A la izquierda: acumulacin de
placa por la ausencia de higiene bucal durante una semana comiendo al
mismo tiempo alimentos fibrosos
(nabos, zanahorias, manzana).
794. Caries subgingival
Ejemplo clnico al incorporar una
restauracin que se hallaba en posicin subgingival (47 - - 44). El margen de la corona ha resultado afectado de caries secundaria.
A la izquierda: documentacin radiolgica de la caries secundaria.
264
Margen subgingival de la corona

A los 5 aos de la incorporacin
de obturaciones
de
amalgama clnicamente
perfectas, el ndice de caries secundaria asciende a un 15,4 % en los mrgenes de las obturaciones colocados supragingivalmente
y a un 30,4 %
en los colocados subgingivalmente
(Hammer
y Hotz,
1979). Los pacientes que se sometieron a estas investigaciones no estuvieron sujetos a ningn control despus del
tratamiento.
Los pacientes
que s estuvieron
795. Incidencia de la caries secundaria

Incidencia de la caries secundaria
en distintas posiciones en el margen
de la corona a los 10 aos de la incorporacin de la restauracin (Valderhaug, 1980).
A = supragingival.
B = junto a la enca.
C = margen de la corona situado
subgingival.
sujetos a controles
con
limpieza bucal llevada a cabo por un higienista cada medio ao, una vez finalizado el tratamiento,
presentaron, a
los 10 aos de la incorporacin
un
8,3 % de caries secundaria
en los casos de mrgenes subgingivales de la corona y un 9,5 % cuando los
mrgenes eran supragingivales
(Valderhaug, 1980).
A partir de estos datos y por motivos profilcticos no
podemos recomendar
los mrgenes de coronas y obturaciones subgingivales. Adems, las zonas lmite de las restauraciones
deben situarse en las reas accesibles a una
ptima higiene bucal.
%
15
B
10
796. Caries en el margen de la

corona
Documentacin clnica de la caries secundaria en el margen de la
corona de los dientes 14, 13, 11;
21,23.
Puede apreciarse claramente una
recesin en el diente 21. En esta
rea, la caries llega hasta la zona
subgingival.
797. Caries
dida
secundaria
exten-
Tras la elevacin de un colgajo del

mucoperiostio, se hace claramente
visible una caries secundaria situada
subgingivalmente (fig. 796).
Tanto el diente 13 como el 11 se
hallan afectados.
10
Aos
,...
Zona problemtica 1
Periodonto
Con frecuencia suele cuestionarse un tratamiento periodontal que en principio fue llevado a cabo con xito
desde el punto de vista del pronstico a partir de las restauraciones realizadas posteriormente.
Durante la elaboracin pueden lesionarse los tejidos periodontales
con motivo de la preparacin, la toma de impresin o la prtesis
provisional. En los casos de preparacin subgingival puede
producirse una prdida de insercin originada en determinadas ocasiones por el traumatismo causado por el instrumento de tallado (Ramfjord y Costich, 1963).
265
Durante la toma de impresin, el empleo de hilos de retraccin provoca lesiones gingivales que en la mayora de
los casos suelen ser reversibles (Loe, 1968). Las reacciones periodontales
intensas con prdida masiva de insercin se han registrado al detectar material de impresin
en el tejido gingival incluido por descuido ('Leary y
cols.,1973).
La rehabilitacin provisional de los dientes pilares se ha
llevado a cabo con resinas autopolimerizables.
stas no
permiten el ajuste exacto del margen de la corona. La fisura marginal se llena de placa bacteriana, con lo que se
origina una lesin gingival (Waerhaug, 1960).
798. Lmite supragingival

de la
preparacin
Posicin correcta del lmite de la
preparacin (supragingival) teniendo
sumo cuidado de los tejidos gingivales. La enca no debera sangrar durante el tallado.
799.
Tallado no biolgico
Manipulacin incorrecta del instrumental de tallado en una preparacin

subgingival con intenso sangrado.
La toma de impresin en este tipo
de situaciones
no puede aportar
buenos resultados.
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Preparacin
en el surco
A la izquierda: la sola operacin
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subgingival de una taza de goma

con pasta pulidora puede causar lesiones en el epitelio de unin (Waerhaug, 1968).
A la derecha: intenso aumento de
la zona perifrica del epitelio de
unin, transcurrido 1 mes del pulido
mediante taza de goma.
La unin dentogingival ha cicatrizado gracias a la eliminacin de la
placa.
Coleccin de J. Waerhaug.
.,
266
801. Colocacin de hilos de retraccin

Antes de la impresin suelen aplicarse con frecuencia
hilos de retrac-
1011
cin, cuya funcin es la de facilitar la

apertura del surco gingival para la
toma del material de impresin.
Este procedimiento
no provoca
por lo general lesiones irreversibles
si se aplica con cuidado.
802. Hilos de retraccin en el

surco
A la izquierda: el hilo de retraccin
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impregnado con lquido de retraccin ha lesionado el epitelio marginal

y lo ha separado.
A la derecha: a las 4 semanas de
haber sido aplicado un hilo de retraccin, ha cicatrizado la lesin de la
unin dentogingival. Dicha cicatrizacin est documentada histolgicamente por una nueva insercin epitelial intacta (Waerhaug, 1968).
Coleccin de H. Loe.
803. Efectos de la electrociruga

A la izquierda:dentina secundaria
e hiperemia de la pulpa tras una manipulacin electroquirrgica suave
del cuello dental.
En el centro: quemadura del cemento radicular y de la dentina, una
vez efectuada la electrociruga.
A la derecha: marcas de quemaduras y prdida de retencin a los 9
meses de la aplicacin de electrociruga (Wilhelmseny Ramfjord, 1976).
Coleccin de S. P. Ramfjord.
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804. Cicatrizacin de una herida

ocasionada por electrociruga
La abertura electroquirrgica del
surco con coag.ulacin tan errneamente recomendada con frecuencia
no slo provoca alteraciones histolgicas que han podido ser documentadas, sino que muestra tambin
clnicamente una cicatrizacin prolongada del tejido y dolorosa para el
paciente.
Por ello debera evitarse y desaconsejarse el uso de electrociruga
antes de la impresin.
Situacin clnica a las 6 semanas
del empleo de electrociruga.
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267
Zona problemtica 1
805. Puente protsico en la mandbula

A la izquierda: el diente 36 debe
servir como retenedor del puente.
A la derecha: dado que la toma de
impresin es el paso inmediatamente posterior a la preparacin y se
efectu con la enca todava inflamada, el material de impresin lleg
hasta el periostio.
806. Reaccin frente a un cuerpo

extrao
A la izquierda: biopsia de escisin
con material de impresin elstico
incluido, que provoc una intensa
reaccin frente a un cuerpo extrao.
A la derecha: tras la completa curacin de la herida producida por la
biopsia, se incorpor un puente 34 36.
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807.
Un ao despus
de la incor-
poracin del puente 34 - 36
A la izquierda: puede apreciarse

una inflamacin gingival persistente
con una hinchazn vestibular en el
diente 36.
A la derecha: la radiografa registra la prdida de insercin en el
diente 36, ocurrida a lo largo de
1 ao, debido a una irritacin persistente provocada por el material de
impresin remanente.
808. Nueva biopsia

A la izquierda: est nueva biopsia
muestra los restos del material de
impresin (marrn) y la masiva proliferacin de epitelio.
A la derecha: curacin a los 2
aos de la segunda revisin periodonta!.
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268
809. Provisional deficiente

Prtesis provisional, clnicamente
insatisfactoria, con espacios interdentales sobrecontomeados, ferulizados y ajuste marginal inexacto.
Acumulacin mltiple de placa e
inflamacin gingival que dificultan
una toma de impresin exacta de los
dientes pilares.
810. Reaccin gingival en un

provisional deficiente
A la izquierda:enca marginal que
limitacon una corona de resina mal
ajustada y excesivamente colocada
hacia subgingival.
La expansin de la inflamacin
aguda sobre el tejido adyacente es
claramentevisible.
A la derecha: acumulacin de la
placa en la hendidura de cemento
engrosada e inflamacin tisular; la
hendidura se expande entre la corona y el diente preparado (hendidura marginal de 300 ..tm).
Coleccinde J. Waerhaug.
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811. Rehabilitacin provisional

clnicamente satisfactoria
La localizacinde los lmites de la
preparacin a la altura del margen
gingivalpermiteuna adaptacin marginal del provisional, controlable
tanto desde el punto de vista ptico
como mediante la sonda.
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812. Configuracin
del espacio
interdental
Especialmente los espacios interdentales como los mrgenes de la
coronas de una prtesis provisional
deben ser sumamente accesibles
para la limpieza. El paciente deber
ser controlado en lo que respecta al
cuidado del provisional.
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-y-
Zona problemtica 1
Efectosde las restauraciones definitivas

Numerosos estudios han registrado los efectos de las
restauraciones definitivas en el periodonto.
Las inflamaciones mltiples registradas en los pacientes con los mrgenes de la corona situados subgingivalmente
fueron relacionadas con diferentes factores. Propiedades qumicas,
naturaleza de las superficies y la capacidad de retencin
de la placa de los materiales empleados constituyeron
las
causas principales de los problemas periodontales
aparecidos tras la insercin de las restauraciones
(Waerhaug,
1956; Waerhaug y Zander, 1957; Wise y Dykema, 1975;
von Rothen y cols., 1978).
269
Actualmente
es indiscutible
que estos problemas no
han sido provocados por irritaciones qumicas o mecnicas, sino por la acumulacin local de placa.
En la prctica de la consulta dental pueden hallarse
mrgenes clnicamente
correctos en un 20 % de las coronas exploradas (Bjorn y cols, 1969; Lang, 1984). Tambin
debe considerarse un margen de corona, aunque sea clnicamente
perfecto, como un punto de retencin de la
placa. Teniendo en cuenta estos hechos, si los mrgenes
de las coronas son subgingivales, las inflamaciones
de la
enca adyacente son inevitables.
813. Reaccin
gingival en una
corona acrlica perfecta
A la izquierda: enca gngival que
limita con una corona acrlica clnicamente perfecta dirigida hacia subgingival.
A la derecha: zona alrededor de la
hendidura marginal (x 60), que, a
pesar de gozar de unas condiciones
ptimas desde el punto de vista clnico, presenta acumulacin de placa
en la hendidurade cemento(50 11m),

asociada a una infeccin claramente
visible de los tejidos gingivales adyacentes.
Coleccin de J. Waerhaug.
814. Ajuste exacto en restauraciones incorporadas

en las condiciones de la consulta
Desgraciadamente, en las condiciones de la consulta, el ajuste
exacto de las restauraciones resulta
insatisfactorio.
A = 18,2 % de los mrgenes de
las coronas son clnicamente
perfectos.
B = 81,8 % de los mrgenes de
las coronas presentan desajustes (> 0,5 mm) (Lang,
1984).
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815. Mrgenes de coronas desajustadas que obligaron a realizar

extracciones
Con frecuencia, los dientes con
coronas deben ser sacrificados debido a periodontopatas producidas
por los desajustes de los mrgenes.
270
Ecosistema del surco

Los efectos sobre el ecosistema de la zona dentogingival de los mrgenes de las coronas clnicamente
perfectos
o de los no ajustados se han investigado ampliamente
en
un estudio de carcter clnico y experimental
(Lang y
cols., 1983). Ocho estudiantes de odontologa con la denticin cuidada y la enca clnicamente sana se presentaron
voluntarios para este experimento.
Se colocaron 5 onlays
MOD con bordes no ajustados de 0,5-1 mm en los molares de la mandbula, siendo controlados durante 19-23 semanas. Posteriormente
se sustituyeron sos por 5 onlays
similares con el ajuste de los mrgenes clnicamente
perfecto. Al resto de voluntarios les fueron colocados por doble partida a cada uno 5 onlays de forma contraria a lo
anteriormente realizado. Antes de proceder al cementado
y en un perodo de 2-3 semanas se efectuaron pruebas microbiolgicas subgingivales. Por mtodos de cultivos anaerobios se determin la flora predominante
cultivable.
con mrgenes desbordantes se hall
una flora subgingival parecida a la existente en una periodontitis crnica: elevado porcentaje de bacterias anaerobias gramnegativas, PorPhyromonas de pigmentacin
negra
y Prevotella, pudindose
determinar
una mayor relacin
de anaerobios frente a los organismos facultativos.
816. Protocolo clnico

La profilaxis periodontal inicial
condujo a la salud gingival de los pacientes a prueba.
Posteriormente, en un grupo, se
cementaron onlays con mrgenes
desbordantes y en otro grupo onlays
colocados con mrgenes perfectos.
Tras 16-24 semanas se intercambiaron los onlays. El grupo con el margen desbordante se dot de onlays
con bordes clnicamente perfectos,
mientras que el grupo con bordes
perfectos soport onlays desbordantes durante 12-27.semanas.
Lneas rojas: grupo A = pacientes
a prueba que soportaron en primer
lugar onlays desbordantes y posteriormente onlays clnicamente perfectos.
Lneas azules: grupo B = pacientes a prueba dotados en primer lugar de onlays perfectos y posteriormente de onlays desbordantes.
Onlays grises: desbordantes.
Onlays verdes: bordes clnicamente perfectos.
Tras la colocacin de las obturaciones con los mrgenes

clnicamente perfectos se observ una microflora parecida a
la que presenta una situacin gingival sana o a la que es
caracterstica en una gingivitis inicial: en esta situacin se
detectaron
en una proporcin
muy reducida (1,6-3,8 %)
bacilos gramnegativos
pigmentados
de negro. Las variaciones en la microflora subgingival aparecan independientemente
de si los onlays con los mrgenes se hubieran colocado en el primer o segundo perodo de prueba.
Desde el punto de vista clnico se apreci un elevado
ndice gingival en las regiones en las que se hallaban los
mrgenes desbordantes.
Siempre se produjo hemorragia
durante
el sondaje (realizado con sumo cuidado) del
surco gingival antes de alcanzar las partes que contenan
el mayor porcentaje de bacilos gramnegativos
pigmentados de negro.
Es probable
que la prdida de insercin no fuera
apreciable debido a que el perodo de prueba no dur lo
suficiente. Un perodo de prueba ms prolongado no nos
parece admisible desde el punto de vista tico. Las alteraciones de la microflora subgingival tras la colocacin de
los onlays dotados de mrgenes desbordantes registran un
mecanismo potencial de introduccin
de la destruccin
periodontal debido a factores yatrognicos.
Q
Pruebas bsicas
5 onlays (10 posiciones)
5 onlays (10 posiciones)
Perodo de observacn I
Perodo de observacin 11
17-27 semanas
112-27 semanas
Zona problemtica 1
Adems, los resultados apoyan la naturaleza oportunista de la infeccin peridontal
producida por la placa.
Los bacilos gramnegativos que crecen en colonias negras,
especialmente Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia, configuran un grupo de microorganismos
indicadores que permiten detectar el ecosistema patolgico de la
bolsa y con ello la actividad de una lesin.
Estudios epidemiolgicos
Las alteraciones del ecosistema dentogingival
conducen irremisiblemente
a una provocacin de los mecanismos de defensa y, con ello, a la inflamacin gingival. Todos los controles posteriores efectuados sobre las coronas
demuestran que el aumento de los ndices gingivales, la
profundidad de los valores de sondaje del surco y la situacin de la insercin epitelial pueden resultar influidos
por la situacin del margen de la corona respecto a la enca (Silness, 1970; Silness y Ohm, 1974; Bergman y cols.,
1971; Valderhaug, 1972). En un estudio a largo plazo
(Valderhaug y Birkeland, 1976) realizado en pacientes de
edad avanzada se ha demostrado que los mrgenes de las
coronas situados subgingivalmente

presentaban
los ndices
gingivales ms elevados, mientras que los situados supragingivalmente
presentaban
los ms bajos. Los mrgenes
que se hallaban a la altura del margen gingivallibre
presentaron valores medios. Tambin se demostr que el aumento de los ndices gingivales depende de la profundidad a la que se halla situado el margen de la corona en el
surco (Newcom, 1974; Reichen y Lang, 1989).
Valderhaug y Birkeland (1976), en un estudio longitudinal que comprenda
5 aos de investigacin
en 335
dientes con coronas, sealaron que la prdida del aparato
de soporte periodontal en los mrgenes subgingivales de coronas era notablemente
ms elevada que en aquellos que
se hallaban en posicin supragingival
(fig. 822). Adems,
a los 5 aos del cementado,
los pilares dentales preparados subgingivalmente
presentaban
valores de sondaje ms
profundos que los sealados por aquellos cuyos lmites de
la preparacin
eran supragingivales
o estaban a la altura
de la enca (fig. 822). El mismo estudio demostr que a
los 5 aos del cementado,
en los mrgenes subgingivales
de las coronas y debido a que resultaban constantemente
afectados por irritaciones, se produjeron
recesiones en un
30 % de la enca.
817. Distribucin de la frecuencia de los valores del ndice gingival

Diferentes tiempos de observacin
para ambos grupos de pacientes:
A. 4 pacientes a prueba, dotados
al inicio de onlays desbordantes (+) y posteriormente de onlays con bordes clnicamente
perfectos (-) (columnas rojas).
B. 4 pacientes a prueba que al
principio posean onlays clnicamente perfectos H y a los
que posteriormente se dot de
onlays desbordantes (+) (columnas azules).
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100
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22-23
8-15
20 - 27 Semanas
ndices gingivales:
IG = O (normal, sano)
(blanco).
IG = 1 (alteracin del color)
(azul claro/rojo claro).
IG = 2 (hemorragia durante
el sondeo)
(azul intermedio/rojo
intermedio).
IG = 3 (hemorragia espontnea)
(rojo oscuro).
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272
818. Valores previa experimentacin

Arriba:
G - rods = bacilos gramnegativos.
G - cocc; = cocos gramnegativos.
G + rods = bacilos grampositivos.
G + cocc;= cocos grampositivos.
BPB = black pigmenting bacteroides: bacteroides que crecen en colonias negras (actualmente: bacilos
gramnegativos pigmentados de negro -Porphyromonas, Prevotella-).
El grupo del SPS existe en proporciones reducidas (1-2 %).
En el centro: microorganismos
subgingivales tras la incorporacin
de material de relleno desbordante.
Anaerobios gramnegativos y bacteroides pigmentados de negro
(SPB), significativamente elevados
frente a los valores o datos normales
(bsicos).
Centro a la derecha: en el ensayo
cruzado, los onlays bien adaptados
muestran una microflora sana
adecuada.
Abajo: microorganismos subgingivales tras la sustitucin de onlays

desbordantes por los que tenan
mrgenes clnicamente perfectos.
Los bacilos anaerobios gramnegativos con pigmentacin negra han disminuido considerablemente y son similares a los datos o valores
normales(bsicos).
Abajo a la derecha: en el ensayo
cruzado, los onlays desbordantes
sealan un aumento de SPS.
819. Anaerobios
pigmentados
gramnegativos
A la izquierda: en el caldo de cultivo se halla aislada una colonia pigmentada (flecha). Aproximadamente
1-3 % de anaerobios gramnegativos
pigmentados corresponden al margen de la corona clnicamente adecuado.
A la derecha: ante un 20-30 % de
estos anaerobios existe un riesgo de
prdida de insercin. Prueba en un
margen de una corona no ajustado.
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Zona problemtica 1
Un estudio efectuado
en ms de 700 reclutas suizos ha
demostrado que incluso las obturaciones

perfectas conducan a ndices gingivales notablemente
elevados (Lang
y cols., 1988) (fig. 820). La prdida de insercin periodon tal, es decir, el desarrollo de una lesin, tan slo poda probarse en este grupo relativamente
joven (19-20
aos de edad) cuando el volumen del margen desbordante sobrepasaba 0,8 mm (fig. 820).
273
La consecuencia
de todas estas investigaciones podra
resumirse en que los mrgenes
de las coronas deben
colocarse supragingivalmentepor
motivos de profilaxis
periodontal.
Con ello son accesibles para efectuar la limpieza bucal, de manera que quedan asegurados la conservacin de la salud gingival y un riesgo mnimo de caries
secundarias.
820.
G.I.
2,0
Lang y cols., 1988

ndice gingival medio (rojo) o prdida de insercin (azul) en dientes
obturados (B) y no obturados (A).
Clase O, sobrecontorno: < 0,2
mm.
Clase 1, sobrecontorno: 0,2-0,4
mm.
Clase 2, sobrecontorno: 0,4-0,8
mm.
Clase 3 + 4, sobrecontorno: > 0,8
mm.
mm
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1,6
1,3
1,2
1,2
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821. Valderhaug
y
Birkeland,
1976
Distribucin de las frecuencias de
los valores de sondaje en dientes
con coronas. En el momento del cementado, las curvas de distribucin
en los 389 dientes resultaron idnticas en todas las posiciones de los lmites de la preparacin.
Lmites de la preparacin:
Negro: en la enca.
Rojo: supragingival.
Azul: subgingival.
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PO
6mm
822. Posicin supragingival de

los mrgenes de la corona
A la izquierda: distribucin de
la frecuencia de prdida de insercin periodontal en 335 dientes con
coronas a los 5 aos del cementado.
Las superficies situadas subgingivalmente (azul) muestran claramente
mayor prdida de insercin que las
situadas supragingivalmente (rojo)
(Valderhaug y Birkeland, 1976).
A la derecha: posicin ideal de los
mrgenes de la corona. Desde el
lado lingual resultan apropiados para
llevar a cabo la higiene bucal.
..,
274
La excepcin confirma la regla
sos, la preparacin
supragingival no es visible para los dems; en cuanto a la otra tercera parte, puede pensarse en
una variante para la configuracin
de los mrgenes de la
corona. Se recomienda
especialmente
un hombro de cermica que puede imitar el lmite amelocementario.
Precisa, sin embargo, como mnimo una preparacin
del
hombro labial de 1,5 mm de anchura.
Otras excepciones son las derivadas de los problemas
de retencin y las restauraciones
antiguas que deben renovarse. En estos casos suele estar indicado un alargamiento quirrgico de la corona clnica (pg. 156).
Tanto por motivos de caries como de profilaxis periodontal no deberan colocarse en la regin subgingivallos
mrgenes de una preparacin.
Sin embargo, el deseo de
obtener una esttica perfecta suele dejar los aspectos de
salud en un segundo plano. Por ello, es sumamente
importante que se capten los deseos y exigencias subjetivos y
estticos del paciente antes de iniciar la restauracin.
Debe determinarse
la lnea de la sonrisa desde un
punto de vista objetivo. En dos terceras
823. Lmite supragingival de la

corona
Restauracin maxilar 16 - 14 12 con los lmites de la preparacin
en posicinsupragingival.Alsonrer,
se descubre totalmente el diente 12,
lo que resulta estticamente molesto.
partes de los ca-
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824. Margen supragingival de la
corona
La posicinsupragingivaldel margen de la corona del diente 13 es
inadmisibletanto desde el punto de
vistaesttico como desde el de la retencin.
825. Prdida dental traumtica

del diente 12 y fractura de los
dientes 11 y 21
Adems de los problemas de retencin, el paciente presenta una lnea de la sonrisa muy elevada.
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Zona problemtica 1
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826. Lneade la sonrisa

La restauracin supragingival de
los dientes 11 y 21, a pesar de la
translucidez de la raz desvitalizada
y decoloreada del 21 (izquierda),no
resulta estticamente molesta, dado
que el margen de la corona queda
cubierto por la sonrisa.
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827. Hombro de cermica

Nueva confeccin de una corona
de metalcermicasobre el diente 12
(fig. 823) que resultaba molesto estticamente debido a que la lnea de
la sonrisa era demasiado elevada.
A la izquierda:corona de metalcermica con un hombro de porcelana preparada supragingivalmente de
modo que imita el lmite amelocementario.
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Nueva configuracin del puente
16 - 13, que resultaba estticamente
desagradable por la excesiva altura
de la lnea de sonrisa, debido a que
el margen de la corona era ancho y
supragingival (fig. 824).
El lmite de la preparacin se ha
desplazado al borde gingival.
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Restauracin de la regin anterior
del maxilar (fig. 825) con un puente
de extensin
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11, 21. A pesar de la
excesiva elevacin de la lnea de la

sonrisa, los lmites de la preparacin
se hallan en posicin supragingival.
El hombro de porcelana imita el lmite de la lnea amelocementaria.
A la izquierda: los hombros de
porcelana requieren un mnimo de
1,5 mm de anchura del hombro de la
preparacin sin bisel.
Los materiales de porcelana actuales permiten un ajuste marginal
satisfactorio.
276
830. Situacin inicial antes de un

tratamiento extenso
Estas restauraciones antiguas sealan, en parte, los lmites de una
preparacinsubgingivaL
A la derecha: situacin tras la eliminacin de la restauracin del
diente 46 y de la extraccin del 45.
La preparacin subgingival del
diente 46 est determinada por la
restauracinya existente.
n
831. Falsa va
La radiografa muestra una falsa
va del tornillo radicular en el diente
46, que alcanza la zona de la furca.
La raz mesial del 46 no ha sido endodonciaday presenta una radiolucidez apicaL
832. Tratamiento previo

Antes de realizar una restauracin
tuvieron que tomarse las siguientes
medidas: revisin de los conductos
radicularesdel 44 y 46 (distal), hemiseccin del 46, extraccin del 45 y
46 (mesial), alargamiento de la corona clnica del 46 (distal) y pernomun de oro en el 44 y el 46 (distal).
833. Controles
puente 46
radiolgicos del
11
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44, 43
Tratamiento clnicamente finalizado en la paciente de la figura 830.

A la derecha: gracias al tratamiento previo, es posible llevar a
cabo la higiene de todos los mrgenes de las coronas.
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Zona problemtica 2
277
Zona problemtica 2: espacio interdental y caras proximales
Las condiciones de contacto de los dientes adyacentes, el trazado del lmite amelocementario,
el tamao del
espacio interdental y la morfologa dental influyen en la
forma y la estructura de las papilas interproximales.
Los
dientes anteriores en forma de pirmide presentan una
superficie vestibular, otra palatina, otra mesial y otra distal.
res y molares existe una papila vestibular dirigida hacia

coronal y otra lingual, unindose interdentalmente.
La forma de este asiento denominado
coI depende
de la situacin de contacto existente entre los dientes. Entre los extremos de las papilas vestibulares y linguales
existe una distancia de 2-7 mm. La profundidad
del col
vara de 0,1 a 2 mm (figs. 834 y 835). La profundidad
y la
anchura aumentan de anterior a posterior, hecho que no
parece variar con la edad (Pilot, 1973).
Entre los puntos de contacto, en el vrtice de las papilas se unen estas 4 superficies. En la zona de los premola-
834.
Anchura de los cols

La extensin de los cols se origina
por la distancia creciente de anterior
a posterior entre el extremo de las
papilas oral y vestibular (Pilot, 1973).
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835. Profundidad de los cols

Depende de la relacin del contacto existente entre los dientes; aumenta de anterior a posterior y
puede variar entre 0,1 y 2 mm (Pilot,
1973).
..
278
Histologa
Desde el punto de vista histolgico, el tejido conjuntiva gingival est formado en su mayora por densas uniones de fibras colgenas que configuran una unidad funcional compleja. Parece que se desarrollan
lentamente
durante la erupcin de los dientes y posteriormente
se
modifican debido a la adaptacin funcional
(Goldman,
1951). Gracias a esta lenta adaptacin en la denticin natural se crea espacio para el tejido interdental.
La orientacin estructural de las fibras de tejido conjuntivo de la enca permite hacer frente a la incidencia y a
los efectos fsicos durante el acto de la masticacin y de la

deglucin. Las papilas interproximales,
tanto las vestibulares como las linguales, estn cubiertas por un epitelio
plano con varias capas, Por el contrario, en la zona del col
podemos encontrar el mecanismo de sujecin del epitelio
marginal interno compuesto por epitelio plano, no queratinizado, con hemidesmosomas
y lmina basal (Schroeder
y Listgarten, 1971).
La red vascular gingival intensamente
ramificada y el
elevado ndice de metabolizacin
del epitelio marginal interno crean las condiciones
ideales para la cicatrizacin
de este delicado tejido (Glavind y Zander, 1964).
836. Fibras transeptales

La papila interproximal entre ambos premolares se caracteriza por
una red fibrosa gruesa de colgeno.
Las fibras transeptales se reconocen
claramente en un corte mesiodistal
(mono, x 8).
837. Epitelio de insercin en la

zona del col
Las papilas lingual y vestibular se
unen en la zona perifrica del col,
donde el epitelio interno no queratinizado cubre el tejido conjuntivo (corte
en la zona de contacto de un molar;
mono, x 6).
A la derecha: delicada red del sistema de vascularizacin en la zona
del col (preparacin de ltex, perro).
Coleccin de J. Hock.
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Zona problemtica 2
Sobrecontornos
proximales
Las superficies proximales de los dientes naturales poseen en la parte gingival de la zona de contacto una
forma plana o ligeramente cncava (Wheeler, 1962).
Desde el punto de vista clnico, predomina la tendencia a sobre contornear todas las restauraciones
por el lado
interproximal.
Las restauraciones
con sobrecontornos
favorecen la acumulacin de la placa y disminuyen el espacio interdental. La papila afectada durante la preparacin
y la toma de impresin no tiene espacio suficiente. A
pesar de la perfecta capacidad de curacin de los deli-
279
cados tejidos interdentales,

stos se recuperan lentamente
de las influencias
traumticas
recibidas.
Es aproximadamente
a los 6 meses de la insercin de una restauracin cuando se estabiliza la forma de las papilas interproximales. Su morfologa original no se alcanza hasta al
cabo de 1 ao y medio, siempre que la restauracin incorporada lo permita (Stolk, 1977).
Con frecuencia, los sobrecontornos
proximales suelen
exagerarse ya sea debido a la confeccin de un punto de
contacto interproximal
o a la colocacin de matrices para
obturaciones
de amalgama, as como al modelado de restauraciones coladas.
838. Sobrecontornos interproximales

Debido a la voluminosidad de las
zonas de soldadura se reduce el espacio interdental y se limita la capacidad de limpieza en una restauracin.
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839. Elementos de unin correctos

Las zonas de soldadura o la conexin de los pnticos de un puente,
aunque deberan presentar una dimensin de 3 mm2, no deben, bajo
ningn concepto, perjudicar el tejido
interdental.
Nueva configuracin del puente
de la figura 838.
840. Dientes anteriores mandibulares con sobrecontornos

Mediante el tallado suficiente de la
estructura dental dura y una preparacin elaborada con sumo cuidado,
tambin es posible configurar correctamente tanto los incisivos mandibulares como los espacios interdentales, de modo que permitan una
correcta higiene bucal, pudindose
conservar los dientes vitales.
A la izquierda: los dientes anteriores mandibulares se han configurado
con sobrecontornos debido a la falta
de espacio.
...
280
Restauracin tras un tratamiento

periodontal
perficies proximales resultan accesibles a los medios auxiliares especiales necesarios para la higiene bucal. En la
medida en que lo permiten la esttica y la fontica, es preferible efectuar infracontornos,
en vez de sobre contornos,
a la hora de configurar el espacio interdental. Debern situarse en la mxima posicin oclusal posible tanto los
contactos interproximales
como los puntos de soldadura.
Con objeto de garantizar la suficiente estabili,dad en una
restauracin con puente, la mnima extensin de la soldadura no debe sobrepasar los 3 mm2.
Hace ya muchos aos, Hirschfeld (1930) hizo hincapi en la importancia
periodontal
de los contactos interproximales. La impactacin alimentaria, es decir, la compresin o acumulacin
de restos de comida en el espacio
interdental,
puede provocar irritaciones
periodontales.
Las interferencias
oclusales o la deficiente configuracin
de las crestas marginales, que suelen conducir a la abertura funcional
de los contactos interdentales,
tambin
pueden provocar impactacin alimentaria. Todo ello podra evitarse si se tomaran las correspondientes
medidas,
como elaborar
ms correctamente
las restauraciones,
efectuar un tallado oclusal y llevar a cabo un tratamiento
ortodntico.
Incluso en los pacientes, que, tras haberles efectuado

intervenciones quirrgicas periodontales,
continan presentando espacios interdentales
amplios sin papilas relevantes, persiste la tendencia a configurar coronas de resina en extensin mesiodistal excesiva. La escasa porcin
de espacio residual para los materiales restauradores
ocasionada por un tallado incorrecto provoca la elaboracin
de una restauracin
con sobrecontornos
casi de forma
obligada.
Por motivos estticos se limitan en lo posible los espacios interproximales
abiertos. Este tipo de sobrecontornos
son poco fisiolgicos, originan zonas de retencin de la
placa y provocan irritaciones gingivales que no slo no
son biolgicas, sino que adems son cuestionable s desde
el punto de vista esttico. Como consecuencia
se producen un hundimiento
de la regin del col y una papila bucal y lingual hiperplsicas. A su vez, esto facilita la formacin de la placa y complica la eficacia de la higiene bucal.
Un espacio interproximal
ligeramente
ampliado se
considera una ventaja para la salud periodontal.
Las su-
841. Restauracin
con sobrecontornos
Tan slo a los 3 meses de la insercin de restauraciones en el maxilar y la mandbula aparecieron lesiones gingivales y dolorosas en la
enca marginal, en esta paciente de
46 aos de edad. Las coronas son
en su mayora sobrecontorneadas,
los espacios interproximales, ajustados y los mrgenes de las coronas,
mal adaptados,
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espacios
interproximales
abiertos facilitaron una higiene bucal
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842. Nueva configuracin

Tras el tratamiento periodontal se
incorporaron las restauraciones del
maxilar y mandbula con puentes en
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Zona problemtica 2
Aspectos profilcticos
La directa relacin de causa-efecto entre la placa bacteriana y la gingivitis es conocida desde los estudios realizados por Loe y cols. (1965). Las periodontopatas
parecen desarrollarse
con ms rapidez en las zonas de los
espacios interproximales
que en las superficies vestibulares y linguales (Loe y cols., 1978). Esto significa que, en lo
referente al espacio interproximal,
la profilaxis de las periodontopatas desempea el papel principal.
Cumming y Loe (1973) pudieron comprobar,
en 15
estudiantes a los que se haba instruido de forma especial
en lo que respecta a la higiene bucal, que presentaban
un
patrn de distribucin
de la placa" constante
desde el
punto de vista topogrfico, aunque individualmente
diferenciado. Cada 2 das, durante 10 das en total, se registr
la incidencia de la placa mediante la determinacin
del
ndice de placa en todas las superficies. Esto demostr

que en general los espacios interdentales
se hallaban cubiertos por placa de forma ms masiva y frecuente que lo
estaban las superficies vestibulares y linguales (fig. 843).
Las superficies proximales de los molares suelen tambin
hallarse cubiertas de placa aun en los pacientes que practican una correcta higiene bucal.
En las superficies dentales recientemente
pulidas, la
placa hace su aparicin en primer lugar en las caras proximales (Lang y cols., 1973). Tanto la caries como las
periodontopatas
tan slo pueden evitarse en las zonas interdentales
mediante una limpieza extremadamente
cuidadosa (Axelsson y Lindhe, 1978). Por ello, para todas las
restauraciones
odontolgicas
es vlida la mxima de que
de ningn modo stas debern limitar la capacidad de higiene
efectiva de los espacios interproximales.
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843. Patrn topogrfico

de la
placa en pacientes jvenes
Los voluntarios estudiados que no
haban sido especialmente instruidos
en el tema de la higiene bucal presentaban un patrn constante de la
placa. Porcentaje de superficies faciales, linguales y proximales (distales) en el maxilar y la mandbula que
fueron descritos con IP I = 0,1 o 2
(Cumming y Loe, 1973).
IP I = o: blanco
IP I = 1: azul claro
IP I = 2: azul oscuro
D = derecha
I = izquierda
M = molares
P = premolares
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I = incisivos
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282
Medios auxiliares para la higiene bucal

En los espacios interproximales
de las personas jvenes, completamente
llenados por la papila, estn indicados como medios auxiliares para poder eliminar de forma
efectiva la placa dental especialmente
la seda dental y, en
determinados casos, los palillos dentales. Si la papila parece algo ms retrada y el espacio dental, mayor, los palillos dentales triangulares
permiten
una higiene bucal
efectiva en las superficies
preferentemente
convexas,
siempre que el espacio interproximal
quede completamente obturado por el palillo en su parte transversal (fric-
cin; fig. 844 B). Si el espacio interdental es mayor que la

parte transversal del palillo, deber elegirse un cepillo interproximal
como medio auxiliar. Si la dimensin es correcta, ste podr incluso alcanzar las concavidades de las
superficies radiculares
(fig. 844 D Y E). El cepillo interproximal fue probado por Waerhaug (1976) a lo largo de
ms de 10 aos. Su uso regular puede evitar la aparicin
de caries radicular en el espacio interdental. Si se emplea
correctamente,
las cerdas pueden alcanzar hasta 2,5 mm
en la zona subgingival y conseguir eliminar la placa subgingival responsable
de las periodontopatas
(fig. 846),
siempre que no existan restos de bolsas.
84iJ. Higiene de los espacios interproximales

El medio auxiliar adecuado para
llevar a cabo una limpieza exhaustiva de los espacios interproximales
depende de su tamao y forma.
Azul: placa bacteriana.
Rojo: medio adicional apropiado.
Flecha: friccin.
845. Cepillos interproximales

Dado que los espacios interproximales en mesial y distal del diente
14 presentan dimensiones distintas,
el paciente deber emplear cepillos
interproximalesde distinto tamao.
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846. Efectos de la higiene

Los cepillos interproximales pueden llegar a eliminar hasta 2,5 mm
de placa bacteriana en caso de una
correcta eleccin de la dimensin
(Waerhaug, 1976).
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Zona problemtica 3
Zona
problemtica 3: contornos vestibulares y linguales en la zona cervical
En la literatura odontolgica existe la creencia de que

los contornos vestibulolinguales
enormes son necesarios
para las coronas, a fin de proteger la enca de compresiones y posibles traumatismo s condicionados
por una
intensa masticacin. Los contornos vestibulolinguales
deberan tambin garantizar que durante el acto de masticacin no queden presionados, en los surcos gingivales, restos de alimentos (Wheeler, 1962).
Estos requisitos implican una serie de fundamentos
cientficos, y si bien es posible obtener un tejido gingival
sano mediante la eliminacin
efectiva de la placa, no
tiene por qu indicarse la proteccin de los contornos
de las coronas.
Un margen gingival que termina en forma delgada
tan slo puede observarse en un contorno dental normal.
Si la enca entra en contacto con una superficie dental
plana, se tender a engrosar el margen gingival. Esto no
es de ninguna manera patolgico, pero requiere una tcnica de limpieza dental que pueda eliminar la placa del
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283
interior del surco gingival. Lo ms indicado para ello es la

tcnica
de vibracin
intrasulcular
descrita
por Bass
(1954) .
No existe ninguna razn para elaborar de forma subgingival los mrgenes de las coronas a fin de alcanzar un
contorno gingival anatmicamente
normal.
El sobrecontorneado
de las restauraciones
o la incorrecta colocacin de los contornos
son un peligro an
mayor para la salud periodontal
que el que representa la
ausencia de contornos o el infracontorneado,
dado que
las coronas sobrecontorneadas
favorecen tanto la formacin de placa subgingival como supragingival y dificultan
su eliminacin (Youdelis y cols., 1973).
En la clnica puede apreciarse con ms frecuencia el
error surgido al elaborar de forma demasiado abombada
y redondeada
las coronas artificiales, especialmente
las
metalcermicas,
sobre las superficies vestibulares
(Eissmann y cols., 1971).
847. Coronas
sobrecontorneadas
Coronas sobrecontorneadas
tanto
desde el punto de vista vestibular
como lingual a causa de una preparacin incorrecta y una psima elaboracin tcnica.
Situacin tras la fase higinica.
.,
284
Evitar los sobrecontornos
var el espacio necesario para el metal y la porcelana (figs.

848-850). Un sobrecontorno
de -este tipo hace imposible
el efecto de sellado de la enca contra el diente e im-
El motivo principal para el sobrecontorno

reside en
que durante la preparacin de los dientes vitales se reb~a
demasiado poco tejido dental duro, de modo que el tcnico debe sobrecontornear
la corona para poder conser-
pide el mecanismo fisiolgico

de defensa en el surco gingival. Con ello se favorece
la retencin
de la placa bacteriana y la gingivitis.
..
848. Mrgenes intensamente sobrecontorneados en las coronas

de porcelana del 11 y 21
Las coronas de metalcermica de
los dientes anteriores se hallan intensamente sobrecontorneadas.
El resultado de la acumulacin de
la placa en el margen de la corona
es una grave infeccinde la enca.
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(Kuwata, 1982).
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850. ngulo de preparacin crtico de 57

A la izquierda: con un ngulo
< S7 respecto al eje longitudinal del
diente, los sobrecontornos son imprescindibles, ya que deben respetarse unos grosores mnimos para el
metal,el opacificador y la porcelana.
A la derecha: sin sobrecontornos
en un ngulo de preparacin>
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849. Efecto de curacin

inmediato
nicamente con la mejora de la
higiene bucal se ha reducido el
edema de la enca, aunque no se
haya podido eliminar por completo la
infeccin de la enca.
Con objeto de alcanzar este fin
debern reelaborarse de nuevo las
coronas sin los sobrecontornos.
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Zona problemtica 3
Furcas
Los dientes cuyas furcas estn parcialmente
descubiertas, y a los cuales se les debe colocar una corona, merecen
una enorme atencin a la hora de la preparacin
y de la
insercin de la corona de resina. Con objeto de evitar los
sobrecontornos
en la zona perifrica de la furca y poder
mantener el suficiente espacio para el metal y, en ocasio-
285
nes, la porcelana en el margen de la corona en la furca, se

efectuar durante la preparacin
en esta zona un surco
cncavo en el diente que se corresponda con la furca (fig.
851).
Con excesiva frecuencia, en la zona de las furcas suelen pulirse mallas restauraciones
y stas presentan bordes
gruesos. Estos mrgenes de las coronas que sobresalen
suelen favorecer la formacin de la placa.
851. Restauracin en caso de

periodontitis con incidencia en la
furca
Los dientes 47 y 46 presentaban
una periodontitisinterradicularsuperficial antes del tratamiento protsico.
La acentuacin de la furca crea unas
condiciones especialmente favorables para la higiene bucal.
A la izquierda: overlay del diente 47.
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852. Colocacin de coronas en

dientes multirradiculares
Una vez efectuado un tratamiento
periodontal con amputacin de las
races del 16, pudo incorporarse un
sistema con pernomun de oro.
853. Limpieza de un molar con

races amputadas
El mismo diente de la figura 852.
La acentuada configuracin de la
furca permite una curacin ptima y
facilitael cuidado posterior.
A la izquierda: el cepillo unipenacho es el instrumento ms apropiado
para la correcta higiene de la furca.
286
854. Coronas
sobrecontorneadas
Debido a la acumulacin de la
placa, las coronas 31 y 41 han conducido a una irritacin gingival y a
una prdida de insercin.
855. Abertura del espacio interproximal

Esto facilita la higiene ptima de
los espacios interproximales y debe
efectuarse durante la fase higinica.
Con ello pueden conservarse las
restauraciones antiguas permitiendo
unas condiciones gingivales sanas.
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856. Mrgenes de coronas no
ajustadas
En las coronas antiguas de aro
ajustado, los mrgenes no ajustados
provocan una gingivitis crnica a
causa de la acumulaci'nde la placa.
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857. Acortamiento de mrgenes

de una corona no ajustados
El acortamiento de los mrgenes
de la corona mal ajustados tiene lugar durante la fase higinica.
El margen de la corona se sita
de forma supragingival, permitiendo
una higiene bucal ptima.
En determinadas circunstancias
pueden conservarse los tejidos gingivales curados y las antiguas coronas
(p. ej., por motivos econmicos).
Se utiliza el mismo procedimiento
en la restauracin del maxilar.
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Zona problemtica 4
287
Zona problemtica 4: zona mucosa desdentada y configuracin de pnticos
El problema de la zona mucosa desdentada y su situacin para el asiento de pnticos se conoci muy pronto.
Tambin se intent que para cada situacin pudiera dotarse de una forma de pntico
ptima e ideal (Stein,
1966).
La lnea directriz entonces seguida se basaba ms en
la observacin clnica que en la investigacin
experimental. De este modo se describieron
las desventajas de los
distintos tipos de pnticos, mientras que se prest demasiada poca atencin a sus ventajas.
El pntico higinico o socavado (sanitary pontic) ya fue indicado en 1918 por Tinker. No deba estar en contacto
con la mucosa que se hallaba directamente
por debajo de
ste. Rumpel (1975) inform acerca de las inflamaciones
e irritaciones producidas en la zona que sostena el pntico de un puente f~o.
Junto a los pnticos higinicos, por motivos estticos,
se hizo muy popular
el pntico en forma de silla de montar,
aunque ya Reichenbach
(1931) sealara que al poco
tiempo de la incorporacin
del puente
por debajo
del
pntico podan
apreciarse
alteraciones
inflamatorias
de
la mucosa, demostrables
macroscpica
e histolgicamente. El material empleado pareca tener una escasa importancia en todo el proceso.
En los ltimos tiempos, pocos han sido los autores
que han tratado la problemtica
a la que nos estamos refiriendo. Existen por ello pocos trabajos
o estudios,
y casi
a este respecto.
ninguno experimental,
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Henry y cols. (1962) estudiaron en 6 voluntarios con

14 pnticos del tipo higinico las alteraciones macroscpicas e histolgicas en la mucosa alveolar que se halla por
debajo del pntico. Sin tener en cuenta los materiales empleados, la mayora de los pnticos, una vez transcurridos
6 meses de su incorporacin, presentaban alteraciones en
el color y el contorno de la enca, donde, a los 10 das de
su insercin, ya podan apreciarse proliferaciones
de tejido. stas parecan estar en relacin directa con la superficie del soporte del pntico y, por tanto, con la efectividad de la higiene bucal practicada por el paciente.
Podshadley no hall, ni en experimentos realizados
en animales (1966) ni en los efectuados en personas
(1968), diferencia alguna entre los distintos tipos de
materiales para pnticos
(porcelana
glaseada y pulida,
oro pulido y resina pulida) y la envergadura
de las irritaciones resultantes en la mucosa situada por debajo del
pntico.
De todas maneras, las ms amplias observaciones clnicas proceden de Stein (1955). A los 10 das de la colocacin de un pntico en forma de silla de montar, sin ejercer presin, ya podan apreciarse alteraciones ulcerativas
e inflamatorias. A los 30 das de transformar el contorno
del pntico en forma de gota y puntiforme, todas las alteraciones anteriormente

aparecidas haban desaparecido.
Esta curacin tan slo puede producirse si todas las zonas
se han pulido cuidadosamente
y son limpiadas a conciencia por el paciente.
288
Formacin de placa
sobre distintos materiales
El intento de reducir la inflamacin existente por debajo del pntico en forma de silla de montar mediante el
empleo de seda dental no condujo a tal disminucin, sino
a aumentar la intensidad de la irritacin (forma cncava,
irritacin por seda dental). Por este motivo, Stein (1966)
abog por la elaboracin de un pntico que facilitara la
limpieza. Resulta de gran importancia,
especialmente
en
los pnticos empleados en los pilares que precisan una
profilaxis periodontal.
858. Pntico higinico

Esta forma de pntico fue considerado durante mucho tiempo como
higinico. Fue ampliamente empleado en los puentes sobre dientes
posteriores.
Actualmenteestos pnticos socavados rara vez se usan, dado que
resulta difcilllevar a cabo la higiene
de los dientes pilares con medios auxiliares cuando no existen superficies guas.
859. Pntico en forma de silla de

montar
Por motivosestticos se elaboran
con frecuencia los pnticos en forma
de silla de montar. Esto conduce
irremediablementea la acumulacin
de placa y con ello a las correspondientes lesiones de la mucosa.
A la derecha: el resultado de una
higiene bucal insuficiente en las superficiescncavas es una lesin de
la mucosa en la regin maxilar desdentada.
860. lcera por decbito

Alpoco tiempo de la incorporacin
del puente con pnticos en forma de
sillade montar se forman lceras por
decbito.
Al extraer el puente, pueden apreciarse las alteraciones de carcter
inflamatorio de la mucosa masticatoria en la regin desdentada del maxilar, situadas por debajo del puente.
Clayton y Creen (1970) han apoyado en sus estudios

este requisito y han demostrado
que todos los materiales
acumulan placa, aun cuando se les haya efectuado un intenso pulido. Diversos autores (Wise y Dykema, 1975; van
Rothen y Schar, 1978) han confirmado que la acumulacin de placa sobre los materiales de las restauraciones
dentales, tales como el oro, la resina y la cermica, es mayor que en el esmalte. En contra de lo esperado, el oro
presenta la mayor acumulacin
de placa, al que le siguen
la resina termopolimerizable
y la porcelana.
---
Zona problemtica 4
Experiencia clnica con pnticos estticos
La bibliografa citada permite extraer las siguientes
conclusiones: los pnticos elaborados en forma de silla de
montar estn siempre asociados a una reaccin inflamatoria de la mucosa del maxilar. La acumulacin de la placa
es mayor en los materiales empleados para las restauraciones que en el esmalte.
Incluso en caso de efectuar un trabajo con un pulido
289
ptimo, la labor del paciente en lo referente a la higiene

bucal es de vital importancia.
Por ello, no debera quedar
limitada por la configuracin
del pntico. Dado que estas
afirmaciones se han demostrado de forma clnica y no experimental, son necesarios estudios controlados.
De este modo se demostr que la placa bacteriana es
el factor responsable
de la aparicin de las ulceraciones
de la mucosa existente por debajo del pntico (Silness y
cols.,1982).
861. Pntico que alcanza hasta

la zona de la herida por extraccin
El resultado de la incorporacin de
un puente en la zona de una herida
de extraccin an sin cicatrizar fue
un pntico (11) que alcanzaba hasta
la zona de la herida y posteriormente
ocasion situaciones de dolor difuso,
862. Pntico colocado en la regin de los dientes posteriores

tras la extraccin de la restauracin
del maxilar.
En la zona de los dientes posteriores pueden apreciarse las lesiones
producidas por la placa en la parte
de la mucosa desdentada.
863. Configuracin correcta de

una pieza interproximal anterior
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tras la insercin de la restauracin
del maxilar.
Todos los pnticos adoptan una
forma de contacto puntiforme o lineal
respecto a la zona de la mucosa.
Las superficies convexas facilitan
una higiene ptima y con ello aseguran unas condiciones gingivales sanas.
-290
Formacin experimental
de placa en pnticos
En una investigacin in vivo con microscopio electrnico de barrido se registr la formacin a corto plazo de
la placa (48 horas) sobre pnticos de distinta configuracin (Gusberti y cols., 1985).
Se incorporaron
8 puentes con la parte inferior (base)
gingival cambiable. Las pruebas individuales se tomaron
de placa adherida y se exploraron en el microscopio electrnico de barrido. Los resultados mostraron que el desa-
rrollo de la placa variaba de un paciente a otro. En los

que formaban una ligera placa dominaba una flora cocoide, mientras que los que presentaban
una intensa
formacin de placa mostraban una flora bacteriana ms
bien compleja. El soporte de la base del pntico sobre la
mucosa alveolar no evitaba la formacin de placa. Por el
contrario, pareca crear las condiciones
ptimas para la
adhesin de distintos tipos de bacterias y el rpido desarrollo de una flora bacteriana
compleja. De ello se deduce que la configuracin
del pntico debe facilitar una
correcta higiene de todas las superficies.
864. Configuracin de una forma

experimental de pntico
1. Pntico en forma de silla de
montar con espacio interproximalabierto y base cncava.
2. Pntico en forma de gota con
espacio interproximalabierto y
base convexa.
3. Pnticoen formade gota con
espacio interproximalcerrado y
base convexa.
4. Pntico en forma de corazn
sin contacto con la mucosa (o
higinico).
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A la izquierda: visin vestibular del

pntico en seccin mesiodistal.
A la derecha: seccin del pntico
(Gusberti y cols., 1985).
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865. Puente experimental

Se elabor con 4 pnticos de distinta forma mediante guas estandarizadas.
Durante 48 horas no se llev
cabo la higiene bucal debida sobre el

cuadrante del puente a prueba.
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Zona problemtica 4
866. Formacin poco intensa de

placa
Placa formada en 48 horas sobre
la base de pntico en forma de gota
con espacio interproximal abierto
(forma 2).
Tan slo pueden apreciarse microcolonias individuales (x 11).
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867. Formacin intensa de placa

Acumulacin continuada de placa
que cubre la base del pntico higinico (forma 4) (x 22).
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868. Formacin de placa en las

concavidades
Formacin de placa intensa, preferentemente acumulacin de placa
interproximal (x 22).
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869. Localizacin habitual en los

pnticos en forma de gota
El espacio interproximal (A), el ngulo de la lnea formada entre las superficies vestibulares y linguales (B)
y las cavidades ocasionales (C) pueden resultar afectadas por la placa
(x 11).
870. Clulas cocoides

Las superficies basales linguales y
vestibulares de los pnticos, en los
casos de intensa formacin de placa,
se han cubierto de clulas cocoides
en 48 horas (x 700).
871. Bacilos y filamentos
En las concavidades de la base
de un pntico en forma de silla de
montar pueden apreciarse filamentos
y bacilos en tan slo 48 horas (x
700).
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872. Colonizacin
de bacterias
en los defectos de las superficies
Tambin en los casos de formacin ligera de placa se colonizan
concavidades y defectos superficiales mediante placa madura (bacilos,
x 1.400).
873. Placa madura
Las bacterias en forma de bacilos
dominan la base de los pnticos en
las zonas protegidas (x 2.800).
292
Principies de las restauraciones
874. Placa cocoide sobre convexidades

Una parte de la base de los pnticos es claramente visible (zona en
forma de corazn). Adems. la convexidad del pntico en caso de presencia de intensa formacin de placa
est dominada bsicamente por los
cocos.
Esta formacin precoz de la placa comprueba que no se realiza una
autolimpiezadel pntico (x 2.800).
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875. Placa filamentosa
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en las
concavidades
Las zonas protegidas, concavidades y zonas basales de los pnticos insertados, muestran una microbiota "madura, en la que dominan
los bacilos y los filamentos (x 2.800).
876. Configuracin ptima de un

pntico
La ptima configuracin de un
pntico no presenta concavidades ni,
bajo ningn concepto, contactos con
la regin de la mucosa desdentada
situada directamente por debajo. Su
forma se parece a un huevo.
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---Zona problemtica 4
293
877. Configuracin
del pntico
ideal para dientes posteriores del
maxilar
Al configurar los pnticos como
premolares slo se consigui un
apoyo puntiforme de los pnticos sin
que el tcnico retocara el modelo.
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878.
Mucosa alveolar y pntico

La extensin del pntico a la mucosa alveolar mvil (flecha) provoca
irritaciones, por lo que debe evitarse.
A la izquierda: irritacin de la mucosa alveolar debido a influencias
mecanicoqumicas.
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879. Mnima extensin de la mucosa masticatoria

En esta situacin se acusa el traumatismo de la mucosa alveolar. Para
evitarlo debe configurarse el pntico
con una extensin apical ms corta y
ovalada (flecha).
A la izquierda: en el caso de una
extensin mnima de la mucosa
masticatoria, puede evitarse el traumatismo de la mucosa alveolar mediante la configuracin de un pntico
corto.
294
Pnticos en la zona anterior

Por motivos estticos, apenas puede configurarse
el
pntico en forma ovalada cuando la lnea de la sonrisa es
profunda. La forma debe inclinarse hacia vestibular y configurarse de modo que alcance hasta el lado apical, sin
que se vean alterados los principios de colocacin de una
restauracin ptima, con contacto puntiforme
o lineal.
Con frecuencia, el pntico no descansar sobre su vrtice,
sino en algn lugar en el tercio apical de la zona de la
mucosa desdentada.
Deben tomarse precauciones
en
880. Configuracin ideal de un

pntico para los puentes de los
dientes anteriores
El pntico22 del puente de extensin - 23, 24 es convexo por todas
sus caras y est situado en la zona
apical, slo tangencialmente, respecto a la zona de la mucosa desdentada.
A la derecha:visin lateral de la
posicintangencia!.
881. Visin palatina de un pntico

Con la configuracin en forma
convexa por todas las caras, se facilita la eliminacin de la placa.
A la derecha: tambin puede realizarse un apoyo tangencial en el caso
de una cresta alveolar ancha.
cuanto a esta relacin con el tejido blando, y el apoyo de

la base deber ser puramente
tangencial. Los trabajos de
tallado que los tcnicos dentales efectan sobre los modelos de trabajo marcando los mrgenes de los pnticos suelen casi siempre conducir a lceras por decbito.
Si por motivos estticos, una cresta alveolar ancha requiere la colocacin de un apoyo en un pntico, puede
evitarse una lesin permanente
en la zona de la mucosa
desdentada, configurando
un pntico con forma ovoidea.
De esta manera, la mayor curvatura linda con la cresta alveo lar en forma lineal.
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882. Documentacin a largo plazo

Pntico configurado de forma sa-
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tisfactoria desde el punto de vista esttico, a los 10 aos de su insercin.

A la derecha: vista lateral de la
prtesis a los 10 aos.
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Zona problemtica 4
Configuracinde pnticos en la regin
de los dientes posteriores
Mientras que en la regin posterior del maxilar priman los aspectos estticos, en la regin posterior de la
mandbula deben tenerse en cuenta, adems, el trazado
de la lengua y de las mejillas respecto al pntico.
Si no se tiene en cuenta el trazado de la lengua y las
mejillas se habrn sentado los precedentes
para la aparicin de fibromas traumticos. Por lo dems, se forman nichos que a su vez dan origen a los movimientos de em-
295
puje de la lengua. Por este motivo suelen sustituirse los

pnticos higinicos por pnticos en forma ovalada y puntiformes sobre la mucosa. stos llegan hasta el cnit de la
cresta alveolar y configuran
las condiciones
ideales para
poder emplear de forma efectiva los cepillos interproximales. La higiene bucal se vera dificultada sin el apoyo
creado por el pntico. Si a pesar de ello se coloca un pntico higinico deber configurarse
en forma de corazn,
transversalmente,
con objeto de asegurar un trazado de la
lengua y las mejillas ptimo durante el acto de la masticacin y los perodos de reposo.
883. Movimientos de la lengua y

las mejillas
~.
A la izquierda: con la funcin masticatoria se desplaza el bolo alimentario por la accin de la lengua y las
mejillas hacia las caras oclusales.
Si se ha configurado un pntico errneamente, el alimento podra quedar
retenido debajo de la superficie masticatoria.
A la derecha: correcta gua del
pntico para lengua y mejillas.
El alimento desmenuzado llega
hasta el espacio paralingual y el vestbulo, y no se sita por debajo del
pntico.
884. Movimientos incorrectos de

la lengua y las mejillas
Este tipo de pntico al que se le
da el nombre de higinico, aunque
permita la funcin masticatoria, no
impide que el bolo alimentario se site por debajo de la base del pntico, hecho que resulta incmodo
para el paciente.
885. Pntico que funciona como

superficie gua para los medios
auxiliares empleados en la higiene
bucal
Se recomienda que al tcnico
dental se le proporcionen los medios
auxiliares para llevar a cabo la higiene bucal (cepillos interproximales), de modo que en el encerado se
tengan presentes las superficies
gua correctas para el empleo de estos medios (p. ej., se considere la
configuracin de los espacios interproximales).
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296
Configuracin de pnticos en casos

de gran defecto tisular
Mientras que para los pnticos individuales la configuracin ideal (forma ovalada) debe ser ligeramente modificada por motivos estticos (dislocacin vestibular y apical
del vrtice del huevo), ello es indispensable
para la elaboracin de una restauracin en la arcada dental en una
regin con enormes defectos tisulares. Para ello, no deberemos desviarnos de los principios de convexidad generalizada y de la posicin tangencial del pntico.
886. Configuracin no fisiolgica

de una eptesis gingival
una hendidura labio-maxilar-paladar
en el lado izquierdo.
El defecto tisular en la regin de
los dientes ausentes 21, 22 Y 23 se
cubri permanentemente con una
eptesisgingival.
La concavidad resultante provoc
la acumulacin masiva de placa, lceras, mal sabor de boca y mal
aliento.
887.
Pnticos
en un caso
con
gran defecto tisular

Reelaboracin del puente de la figura 886 con una correcta configuracin de los pnticos.
Los pnticos dirigidos hacia vestibular y extendidos hacia apical ofrecen tambin un apoyo labial.
888. Restauracin de un defecto

tisular
Vista oclusal de la restauracin
12, 11 - - - 24, 25 de la figura 887.
Demuestra que con una correcta
configuracin sin eptesis gingival
tambin pueden restaurarse satisfactoriamente grandes defectos tisulares.
Con el pntico extendido hacia la regin apical puede

configurarse un apoyo para los labios y las mejillas.
En la prueba del bizcocho se recomienda
efectuar en
cera las adaptaciones
correspondientes.
Si por motivos estticos (en caso de una lnea de la sonrisa elevada) deben
realizarse eptesis de las mucosas, deber procurarse que
la forma global del pntico con las eptesis mucosas corresponda a una forma ovalada modificada con convexidades generalizadas que favorezcan al mximo la limpieza
bucal.
Zona problemtica 4
297
889. Pntico con eptesis gingival

Con objeto de restaurar un gran
defecto tisular de forma estticamente satisfactoria, en un caso con
una lnea de la sonrisa elevada se
eligi la combinacin de pntico con
eptesis gingival.La forma de toda la
restauracin adopta la forma ovalada
y puede limpiarse con los medios auxiliares apropiados.
890. Lnea de la sonrisa ante un

gran defecto tisular
La misma paciente de la figura 889. La incorporacinde enca artificial en el pntico 21 y 22 obtuvo
un resultado estticamente favorable. Los retenedores del puente 11 y
23 presentan una forma normal,,-
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891. Extensiones
no fisiolgicas
de los pnticos
La incorporacin prematura de
pnticos en los alveolos que han sufrido extracciones puede resultar estticamente
favorable, pero debe
descartarse por motivos fisiolgicos.
El resultado de estos pnticos es,
con frecuencia, la aparicin de dolores difusos.
A la izquierda: puede apreciarse
claramente la base del pntico 21
excesivamente extendida hacia apical. La enca alrededor de los dientes 21 y 22 se halla intensamente inflamada. La paciente sufra desde
haca tiempo dolores en la zona de
los dientes anteriores, no localizados
con exactitud.
892. Consecuencias de pnticos
excesivamente
extendidos
La nueva elaboracin del puente
13 - - 22,23 (en la misma paciente
de la figura 891) consigue que desaparezcan las molestias. Tambin
puede apreciarse un resultado satisfactorio desde el punto de vista esttico sin la extensin del pntico en la
herida producida por la extraccin.
A la izquierda: una vez extrada la
antigua restauracin, se visualiza la
lcera en la base del pntico sobre
el alveolo del 21.
298
Restauraciones en la cresta alveolar

mediante regeneracin tisular guiada
de la herida y las clulas que tienen la capacidad de favorecer la formacin sea, por el contrario, proliferan, se
conseguir regenerar el hueso alveolar a partir de la autorregeneracin
del propio cuerpo. Esto significa que el
epitelio de la mucosa y el tejido co~untivo
ven fomentada su proliferacin
gracias a la retencin de la membrana y a las clulas seas de la apfisis alveolar.
A los 6-8 meses aproximadamente
puede apreciarse
un volumen seo regenerado
que puede crear las condiciones ideales para una restauracin
posterior (Buser y
cols., 1990; Lang y cols., 1993).
Como variante a un tratamiento

para modificar la
configuracin de un pntico en los casos con grandes defectos en la regin desdentada
puede citarse la restauracin del hueso alveolar ausente. El principio biolgico de
la regeneracin tisular guiada facilita, mediante la colocacin de las barreras correspondientes,
una regeneracin
local del hueso alveolar (Nyman y cols., 1990). Si gracias a
la correcta colocacin de membranas
se excluyen de la
proliferacin las clulas indeseables en una zona cerrada
-,-:

La extraccin del diente temporal
75 produjo un enorme defecto tisular
con mucosa modificada y una cicatriz que aportaba unas condiciones
psimas para una restauracin.
A la derecha: la vista oclusal confirma las condiciones difciles para la
configuracin de un pntico.
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Una vez abierto el colgajo mucoperistico y efectuada la perforacin
de la compacta del hueso, mediante
una membrana Goretex-PTFE se
crea el espacio necesario para la
proliferacin de las clulas seas. El
tejido conjuntiva y el epitelio se mantienen a distancia.
A la derecha: colocacin de la
membrana que deber situarse con
todos sus bordes pegada al hueso,
pero que crear el espacio imprescindible para que tenga lugar la regeneracinsea.
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895. Condiciones ideales para la
restauracin
A los 6 meses aproximadamente,
deber haberse rellenado el espacio
creado por la membrana con tejido
seo generado por el propio cuerpo.
Con ello se ha creado el volumen imprescindiblepara la restauracin.
A la derecha: la proyeccin oclusal confirma el volumen seo regenerado.
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299
Aspectos oclusales
La base para comprender la funcin oclusal o gua de la oclusin debe buscarse en la documentacin cientfica de la neurofisiologa. Los avances en este campo no siempre son fcil-
mente accesibles a los odontlogos
en activo. Esto explicara por qu se introducen
-en
la
consulta numerosos conceptos y medidas de tratamiento no cientficos, cuando realmente inducen la correspondiente
confusin.
El objetivo de este apartado es presentar un concepto oclusal practicable para la incorporacin funcional de una restauracin llevada a cabo con xito, a partir de los resultados tomados de estudios controlados.
El objetivo del tratamiento sera la conservacin o recuperacin
de una homeostasia funcional, en la que el paciente presente una funcin masticatoria individual ptima y est
exento de molestias tanto subjetivas como objetivas. El marco de las condiciones para una
oclusin funcional tal fue descrito por Ash y Ramfjord (1988):
.
.
Las superficies oclusales de referencia favorecen los movimientos deslizantes

y libres de interferencias.
Libertad en oclusin cntrica, relacin cntrica y mxima intercuspidacin.
Las zonas de contacto y las relaciones oclusales producen estabilidad oclusal.
Debe distinguirse claramente entre el concepto oclusal homeosttico y el teraputico:

en el paciente que se
halle libre de molestias y presente una funcin ptima
pueden tolerarse divergencias respecto a la norma. Por el
contrario, al formular un concepto de oclusin teraputico (p. ej., una restauracin),
debern tenerse presentes
los factores responsables de la estabilidad oclusal.
Dado que en ms del 90 % de la poblacin no coincide la posicin de intercuspidacin
mxima (PIM) con
la posicin de contacto en retrusin
(PCR o RC = relacin cntrica) (Posselt, 1961), que en la funcin estng dar tienen lugar la mayora de contactos funcionales en y
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alrededor de la PIM (Grafy Zander, 1963) y que en la laterotrusin mediante una gua canina y grupos de dientes
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naturaleza y no pretender
ajustarlos a un concepto
uniformes
ideal desde el punto de vista profilctico. De este modo,

la simple presencia de un movimiento
de deslizamiento
de PCR hacia PIM (slide in centric) no constituye un motivo para efectuar un tallado oclusal.
Si debido a la restauracin
o a otras intervenciones
teraputicas se ven influidas las situaciones oclusales, debern asegurarse tanto la estabilidad oclusal como el equilibrio neuromuscular
con una nueva elaboracin
de las
superficies oclusales.
El concepto de libertad en cntrica (freedom in centric)
descrito por Ramfjord y Ash (1983) cumple estos requisitos. Posibilita la libertad de movimientos
de PIM hacia
PCR manteniendo
la dimensin vertical.
Al provocar la laterotrusin
debera poderse restablecer, siempre que fuera posible, la gua de la que nos dotaba la propia naturaleza,
ya existente antes del tratamiento.
300
Aspectos oclusales
Traumatismo
oclusal
En 1901, Karolyi expuso un dogma por el cual consideraba el traumatismo

oclusal como el principal factor
etiolgico de la periodontitis
erigindolo
como mximo
responsable de su desarrollo. Sus teoras se basan en la
observacin de que las denticiones con intensas abrasiones por bruxismo presentaban con frecuencia lesiones periodontales. Fue ms all pretendiendo
presentar el traumatismo oclusal como el principal factor de la aparicin
de periodontitis.
Estas reflexiones eran un reflejo de la
definicin del traumatismo
oclusal de Stillman (1919).
Contemplaba
el traumatismo
oclusal como una sobrecarga oclusal anmala, que es capaz de lesionar el periodonto o "haberlo lesionado.
Algo ms diferenciadora,
pero tambin ms correcta,
era la definicin de Mhlemann
(1954): el traumatismo
oclusal aparece en una lesin microscpica
y/o submicroscpica de la membrana periodontal que provoca una
movilizacin patolgica reversible.
En esta definicin
dad de las alteraciones.
se hace referencia
a la reversibili-
A partir de las investigaciones

histolgicas efectuadas
sobre material de autopsias, Glickman y Smulow (1962)
formularon
su teora acerca de la propagacin de la inflamacin gingival en el periodonto.
Distinguen dos zonas
del proceso destructivo: una de irritacin y otra de codestruccin .
. La zona de irritacin se refera al periodonto marginal
(enca) y a las papilas, y se extenda hasta las fibras transeptales. Los autores reconocieron
que la placa bacteriana provocaba la inflamacin
del tejido en esta zona.
Las fuerzas oclusales no influiran ~n la aparicin de esta
inflamacin.
La zona de codestruccin estaba constituida por el aparato de soporte de los dientes, que empezaba en las fibras
transeptales por mesial y distal, y sobre la cresta alveolar
por vestibular y lingual.
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896. Fractura radicular
Fractura de los dos dientes anteriores 31 y 41 como resultado de un
traumatismooclusal.
Desde el punto de vista radiolgico, las fisuras de las fracturas son
claramentevisibles.
897. Hipercementosis
Como resultado de un traumatismo oclusal o pulpitis crnicas se
desarrollan con frecuencia hipercementosis en la regin apical de las
races dentales.
Los dientes 24 y 25 son vitales y
muestran estas hipercementosis debidas a traumatismos oclusales patentes.
Cemento de fibras mixtas

La imagen histolgica de una
biopsia en bloque en un diente conservado tras un traumatismo oclusal
corfirma la hipercementosis visible
radiolgicamente en la regin apical.
Es perfectamente visible el depsito estratificado de cemento de fibras mixtas celulares.
898.
899. Espacio desmodontal aumentado en la zona apical y en la

coronal
Rara vez se puede determinar con
facilidad en la radiografa un traumatismo oclusal.
El aumento del espacio desmodontal en la zona apical y coronal
hace presumir su existencia. Desde
el punto de vista clnico, puede esperarse una elevada movilidad dental.
Coleccin
de S. P. Ramfjord.
.....
Traumatismo oclusal
En esta zona, las fuerzas oclusales deberan regular
continuamente
la funcin y morfologa del tejido periodontal y hueso alveolar.,
En el momento en que la lesin gingival alcanza esta
zona, es decir, la zona de irritacin, el traumatismo
oclusal se convierte en un factor codestructor
en el desarrollo de la lesin periodontal.
Los autores deseaban especialmente
explicar la aparicin de defectos intraseos mediante su teora de las Vas
de inflamacin alteradas
(altered pathways 01 inflammation). La idea de una propagacin
directa de la inflamacin gingival en el desmodonto,
provocada por un traumatismo oclusal, es un tpico ejemplo de pensamiento
deductivo.
Con demasiada rapidez se extrajeron
conclusiones
como establecer la relacin de causa-efecto ante la presencia simultnea de fuerzas oclusales y una bolsa sea intrasea, sin que se hubiese tenido suficientemente
en
cuenta el papel esencial de las bacterias en la etiologa de
las periodontopatas.
Los experimentos
en animales que tenan que haber
permitido explicar el papel del traumatismo oclusal en el
proceso destructivo
de las enfermedades
periodontales
mostraron resultados poco homogneos.
Varios investigadores
(Waerhaug, 1955; Bhaskar y Orban, 1955; Wentz y cols., 1958; Waerhaug y Hansen, 1966)
pudieron demostrar que los traumatismo s oclusales en los
animales que presentaban
gingivitis clnicas no conducan
a la proliferacin
del epitelio marginal ni al hundimiento
de las bolsas gingivales.
Fue el grupo de investigadores
de la Universidad de
Goteborg
en Suecia, con Svanberg
(1974), Lindhe y
Svandberg (1974), Y Ericsson y Lindhe (1977), quienes
pudieron sacar a la luz los problemas an sin clarificar en
relacin a los traumatismos oclusales y su papel en la etiologa de las enfermedades
periodontales,
partiendo
de
una serie de nueve experimentos
perfectamente
planificados y controlados
efectuados
en perros sabuesos (beagles) .
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900. Traumatismo oclusal inducido ortodnticamente

Radiografa
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de dos incisivos
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ortodntica.
de una
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901. Hipercementosis
Radiografa de los dientes 21 y 23
en el mismo paciente de la figura
900 a los 6 meses del movimiento
dental ortodntico.
En la zona radicular pueden apreciarse claramente las hipercementosis.
301
902. Reabsorciones
radiculares
Los movimientos dentales ortodnticos suelen ir asociados a reabsorciones radiculares, especialmente
cuando en los adultos inciden de
forma intensa y continuada las fuerzas aplicadas.
903. Reabsorcin del cemento y

la dentina
Representacin histolgica de una
radiografa que documenta la reabsorcin sea y radicular tras un movimiento dental ortodntico.
Flechas: a la izquierda, cementoclastos, y a la derecha, osteoclastos.
302
Aspectos oclusales
Manifestaciones clnicas
El traumatismo
oclusal
suele
reconocerse
clnica-
mente por la muestra de extrema abrasin que presenta

la denticin. No obstante, no deber tomarse cada faceta
pulida como un signo de traumatismo oclusal.
El bruxismo extremo o una intensa carga en los dientes aportan con frecuencia unos sntomas claros de traumatizacin de la estructura dental dura.
Las extremas interferencias
anteriores
y las interferen-
904. Traumatismo en la estructura dura dental

Abrasiones extremas de los dientes anteriores en un leador de 64
aos de edad condicionado por la reduccinde la capacidad masticatoria
a la reginanterior. Hace ya unos 30
aos que el paciente ha perdido el
apoyo oclusal en ambos lados sin
que ste haya sufrido alteraciones
en su funcin,
Dado que el diente 12 ha sido dotado de una corona parcial, el traumatismooclusal se manifiesta especialmente en el lado masticatorio
izquierdo,
905. Atricin oclusal

inducida
por la alimentacin
Visin palatina del relieve masticatorio del maxilar en una india de 28
aos de edad, cuya anamnesis demuestra la ingestin habitual de alimentosricos en fibra.
Las atriciones claramente reconocibles en las cspides permiten deducir la accin de un traumatismo
oclusal a causa de una funcin extrema.
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906. Facetas pulidas en las superficies de trabajo

Visin lingual del relieve de las superficies masticatorias en los dientes
inferiores sin caries, en la misma paciente de la figura 905.
Tambin en este caso se manifiesta un traumatismo oclusal en la
estructura dental dura, en la que las
superficies gua del lado del trabajo se encuentran
extremadamente
abrasionadas.
cias al deslizamiento
especialmente
en la zona de no trabajo pueden desencadenar
en determinadas
circunstancias en el sistema nervioso central impulsos a lo largo de los
cordones nerviosos aferentes propioceptivos,
que pueden
provocar alteraciones de funcin en el aparato masticatorio (espasmos musculares, etc.).
El efecto de un traumatismo
oclusal clnicamente
suele reconocerse' ms a menudo por sus manifestaciones,
en el desmodonto (sensibilidad a la percusin, elevada movilidad dental).
Traumatismo oclusal
303
907. Consecuencias de un bruxismo extremo

Visin oclusal de los dientes superiores de un paciente de 58 aos de
edad que padece bruxismo.
La restauracin de los dientes
posteriores condujo mayoritariamente a abrasiones extremas en la parte
anterior que alcanzaban incluso
hasta la pulpa.

Los dientes que sufren una intensa abrasin apenas sealaban
prdida de insercin periodontal.
Por el contrario, pueden apreciarse radiolucideces periapicales en
la zona de los dientes 12, 11 Y 23
debido a las extremas abrasiones
sufridas.
907 y 908 Coleccin de S. Nyman.
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Interferencias en el balanceo
A la izquierda: los molares inferiores en versin pueden tener contactos por la posicin de mxima intercuspidacin, aunque actan originando interferencias en balanceo que
trastornan el movimiento de lateralidad.
A la derecha: en el movimiento lateral de la mandbula hacia la izquierda, el diente 47 en versin
muestra una clara posicin de interferencia frente al diente 17, hecho
que produjo trastornos de funcin
dolorosos en la articulacin temporomandibular del paciente.
909.
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910. Elongacin
Molar 16 intensamente elongado
que apenas molesta al juntar ambos
maxilares.
Al efectuar un movimiento lateral
hacia la izquierda poda detectarse
una interferencia en el equilibrio con
el diente 47. Sin embargo, este paciente no presentaba alteraciones de
funcin.
304
Aspectos oclusales
Movilidad dental
La movilidad dental se determina
mediante la amPlitud del desmodonto o la altura del periodonto. La relacin
fuerza-palanca puede verse modificada cuando aumenta
la amplitud del espacio desmodontal
por un tratamiento
oclusal o se reduce la altura del periodonto
por haber sufrido una periodontitis.
Dado que la movilidad de un diente se mide aplicando una fuerza definida a la altura de la corona dental,
las relaciones de palanca determinadas
por la altura del
periodonto no pueden establecerse de forma satisfactoria.
911. Esquema de la movilidad

dental segn Mhlemann (1964)
Al empujar un diente con una determinada fuerza (1,0 N), la capacidad fisiolgica de desplazamiento
del mismo diente, condicionada por
el desmodonto en la zona coronal,
se define como movilidaddental inicial.
Una mayor incidencia de la fuerza
(5,0 N) sobre el diente forzara, adems, la elasticidad del hueso alveolar. Este tipo de movilidaddental se
describe como secundaria.
913. Ejemplos clnicos

A la izquierda: periodonto sano
con una altura normal del aparato de
insercin periodontal. La movilidad
dental fisiolgica nicamente est
determinada por la distancia de la lmina dura respecto a las superficies
radiculares.
A la derecha: en un periodonto
sano, pero reducido, con una anchura del desmodonto normal, la
movilidad dental fisiolgica ser mayor, dado que las condiciones de
palanca modifican sensiblemente
la inclinacin del diente frente a la
accin de las fuerzas.
Por el contrario, un diente afectado por un traumatismo oclusal presentar una elevada movilidad, siempre
que el traumatismo
provoque el ensanchamiento
del espacio desmodontal.
Se recomienda,
por ello, que en el
diagnstico se expongan con exactitud ambos componentes (amplitud del espacio periodontal
y altura del periodonto) .
mm x 10-2
5
4
3
2
912. Factores determinantes

Existen dos factores determinantes de la movilidad dental:
- La anchura del desmodonto.
- La altura del periodonto.
A la izquierda: en un periodonto
normal sano, la anchura del desmodonto determina la cantidad de movilidad dental.
A la derecha: en un periodonto reducido, pero sano, la movilidad dental se ve influida sensiblemente por
la altura del periodonto, dado que se
han modificado las condiciones de
palanca.
Una elevada movilidad dental no es, por ello, patognomnica de la presencia de un traumatismo oclusal. Un
diente con el periodonto
reducido debe presentar una
elevada movilidad dental.
100
300
500
Traumatismo oclusal
Otros aspectos diagnsticos
Dado que el traumatismo
oclusal suele ser captado
por el periodonto,
cabe esperar alteraciones
de adaptacin en la zona del desmodonto.
En homeostasia,
es decir, en una funcin normal, el diente queda retenido en
su alveolo mediante las fibras demodontales
que alcanzan
desde la lmina cribosa de la apfisis alveolar hasta el cemento. El desmodonto posee la funcin de amortiguador
de los traumatismo s o impactos.
Por ello, la movilidad dental fisiolgica est deter-
305
minada por la anchura normal del desmodonto. Adems

del aparato vascular y del tejido conjuntivo, en el desmodonto se halla una fina red ramificada de fibras nerviosas
con receptores que pueden registrar estmulos e interferencias mnimas de grosores de 10-20 11m.
Debido a un traumatismo
oclusal, el hueso alveolar
se ve desmineralizado
en su tercio coronal, hecho que
origina un espacio desmodontal
ampliado. En la radiografa puede apreciarse una reabsorcin
en forma de re tcula sin que haya sido alterado el nivel de insercin del
diente.
914. Homeostasia
A la izquierda: corte seo de un
desmodonto normal en los dientes
sin prdida de insercin. La amplitud del desmodonto es de 200300 11m.
A la derecha: representacin histolgica del desmodonto en homeostasia. El espacio entre el haz seo y
el cemento de fibras extraas se
llena mediante el mltiple aparato fibrilar del desmodonto y la dotacin
de su sistema vascular, fibras nerviosas y receptores nerviosos.
915.
Traumatismo oclusal
Destruccin sea y, con ello, ampliacin del espacio desmodontal en
el tercio coronal de la raz.
A la izquierda: representacin histolgica de un diente movido hacia
un lado y otro por accin de las fuerzas basculantes durante 180 das.
Se mantuvo el nivel de insercin.
A la derecha: representacin histolgica del diente control inamovible, con una amplitud normal del espacio desmodontal.
916. Constatacin
radiolgica de
un traumatismo oclusal
A la izquierda: a los 180 das de
aplicar fuerzas de vaivn en sentido
mesiodistal puede apreciarse una
prdida sea en forma de embudo
en el tercio coronal de la raz del
diente de prueba (flecha).
A la derecha: el diente control inamovible presenta una amplitud normal del espacio desmodontal.
915 y 916 Coleccin de G. Svanber y J. Lindhe.
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306
Aspectos oclusales
Periodonto sano. Dimensiones normales del

aparato de insercin dental
Con objeto de poder entender los efectos de un traumatismo oclusal se elabora un modelo biolgico que posibilita el estudio de las reacciones tisulares.
En el caso de un periodonto normal y sano en su extensin
(condiciones gingivales clnicamente
libres de toda inflamacin, sin prdida de insercin ni de hueso alveolar)
puede analizarse, mediante un movimiento dental ortodntico, la fuerza que incide en direccin al diente. Dado que
se trata de fuerzas que actan de manera puntual, el movimiento de inclinacin

del diente sirve como modelo
biolgico. En el lado donde acta la fuerza opuesta se origina una zona de presin que desencadena
los procesos de
degeneracin
de la reabsorcin
sea, y sobre el lado de
accin de las fuerzas se origina una zona de traccin con
aposicin sea en el tercio coronal del periodonto.
Las zonas de presin y traccin pueden reconocerse
fcilmente desde el punto de vista histolgico y permiten
obtener conclusiones acerca de la accin de las fuerzas citadas.
917. Movilidad dental ortodntiea

A la izquierda: representacin
esquemtica de un diente movido
de forma ortodntica: a la izquierda, zona de presin, y a la derecha,
zona de traccin.
A la derecha: resultado de la accin de las fuerzas ortodnticas de
inclinacin,A la izquierda de la zona
de presin se produce reabsorcin
sea, mientras que a la derecha de
la zona de traccin se hace visible la
aposicinsea.
918. Movimiento dental ortodntieo

A la izquierda: zona de presin.
Microtrombosy movilizacinde osteoclastos (flecha).
En el centro: zona de traccin.
Elevada celularidad, movilizacin y
diferenciacinde osteoblastos en el
lado del hueso alveolar y cementoblastos (derecha).
A la derecha: diente en situacin
traumtica. Las zonas de presin y
traccinson fcilmente reconocibles
en el espacio desmodontal ensanchado en el tercio coronal y apical.
919. Esquema de los diferentes

movimientos ortodnticos
dentales
A la izquierda: traslacin con
zona de presin a lo largo de todo el
desmodonto.
En el centro: intrusin con dominio
de la zona de presin (desaparicin
de la lmina dura en la radiografa).
A la derecha: extrusin con dominio de la zona de traccin.
Ante estas reacciones se mantiene la insercin de fibras de tejido
conjuntivo (insercin).
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,...---Traumatismo oclusal
En los molares en versin ortodntica
pueden observarse con especial claridad las reacciones tisulares en la
zona de la furca. El tabique seo situado entre las races
es reabsorbido en la zona de accin de la presin. Este
hecho es documentado
por la aparicin de osteoclastos
de mayor tamao y ms enrgicos. Este mismo tabique,
pero en el lado contrario a la accin de las fuerzas, es estimulado con una aposicin sea mediante osteoblastos.
En el anlisis histolgico del material de autopsias, los
movimientos dentales pueden determinarse
fcilmente
por la presencia de osteoclastos, cementoclastos
y denti-
307
noclastos en las zonas de presin y la aposicin de cemento de fibras mixtas y/o huesos en las zonas de traccin.
Todas las reacciones tisulares inducidas por la accin
de las fuerzas se desarrollan sin la influencia de las bacterias, es decir, no son infecciosas. En el diente se mantiene
el nivel del tejido conjuntivo de la insercin de las fibras.
El diente se lleva su aparato de apoyo. Tan slo la accin adicional de las bacterias podra deshacer el aparato
de fibras supracrestales y, con ello, inducir la prdida de
insercin.
920. Movimiento de inclinacin

de un molar
Reaccin tisular a las 3 semanas
de la aplicacin de las fuerzas de inclinacin.
Sobre el lado izquierdo del septo
alveolar en la furca puede observarse claramente una zona de presin. Son visibles los osteoclastos.
Sobre el lado derecho del septo
alveolar es visible la proliferacincelularde la zonade traccin(mono,x
40).
A la izquierda:visin de un molar
inferiorbirradicularinclinadohaciala
derecha.
921. Reaccin tisular a las 12 semanas de la aplicacin de fuerzas

de inclinacin
Sobre el lado izquierdo del septo
alveolar, los osteoclastos se ocupan
de la destruccin sea. Sobre el lado
derecho del septo alveolar se produce una aposicin sea en la zona
de traccin (flecha gruesa).
Flecha pequea: direccin del movimiento dental (mono, x 40).
Situacin a las 12 semanas.
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922. Preparacin de autopsia

Mediante un corte transversal histolgico a travs de la trifurca de un
molar superior se puede concluir en
la rotacin de este molar antes de
morir.
Reabsorciones palatinas y distovestibulares visibles en las races. La
rotacin tuvo lugar alrededor del eje
longitudinal de la raz mesiovestibular (hombre, x 8).
Coleccin de D. Kerr.
308
Aspectos oclusales
Alteraciones seas como consecuencia

de traumatismos oclusales
lante que deba provocar

Clas.
Con objeto de poder estudiar la influencia de un traumatismo oclusal en el desmodonto,

el hueso alveolar y la
insercin periodontal,
Polson y cols. (1976) llevaron a
cabo un experimento
en un animal (mono squirrel) moviendo de forma intermitente
dos dientes de prueba mediante anillos elsticos de goma y alternando hacia medial
y distal durante 2 das para cada diente.
El septo alveolar situado entre ambos dientes reciba
de este modo la accin de las fuerzas en direccin osci-
A los pocos das de la actuacin de las fuerzas oscilantes, poda apreciarse la re absorcin sea en la cresta alveolar. Se constat que el nivel de insercin de ambos
dientes a prueba no haba variado. Esto significaba que la
reabsorcin sea bajo la accin de un traumatismo no implicaba la prdida de insercin. Si se elimina el traumatismo recproco que acta, el hueso alveolar re absorbido
se regenera totalmente.
De ello puede desprenderse
que
el traumatismo puede desmineralizar
el hueso sin deteriorar la matriz.
el efecto de intensas
interferen-
923. Situacin inicial antes del

traumatismo oclusal (izquierda)
El corte histolgico documenta
una altura fisiolgica del septo alveolar, unas fibras transeptales intactas
y un nivel de insercin en el lmite
amelocementario.
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't.
,
.
924. Traumatismo de vaivn inicial (derecha)
El vaivn que alterna mesial y distal en ambos dientes a,prueba desarrolla, en primer lugar, una ampliacin del espacio desmodontal, en el
que el nivel de insercin permanece
intacto.
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Traumatismo oclusal
309
925. Esquema del ensayo

En los monos ardilla se colocaron aros elsticos y se movieron los
dientes de prueba en forma alternada hacia mesial y dista!.
De este modo, el septo interdental
sufri un traumatismo alterno que
concluy en reabsorcin sea del
septo.
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926. Desmineralizacin del septo

(izquierda)
El traumatismo oclusal que actuaba de forma alterna sobre el
septo seo interdental condujo a un
deterioro seo masivo. El nivelde insercin se mantiene localizado en el
lmiteamelocementario.
Existe una gran insercin de tejido
conjuntivo entre ambos pilares con
insercin de fibras Sharpey sin que
el espacio interproximal se mineralice. La reabsorcin sea tiene lugar
a causa del traumatismo y no debido
a la periodontitis.
,~ "~
927. Remineralizacin del septo

(derecha)
La regeneracin del septo alveolar
tiene lugar una vez que dejan de incidirfuerzas de vaivn alternas en el
espacio interalveolar. Las clulas
responsables de la mineralizacin
sea an existan. El experimento muestra que la prdida sea originadapor el mecanismode un traumatismopuedeconsiderarseun hecho reversibley deberaestarclaramente diferenciado de la prdida
sea originadapor una infeccinde
periodontitis.
923-927 Coleccinde A. Polson.
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310
Aspectos oclusales
Efectos de las fuerzas oscilantes

o de vaivn
En esta serie de experimentos
se eligi el perro sabueso (beagle) como animal de prueba
(Svanberg y
Lindhe, 1973). En el maxilar se unieron los caninos y los
4 premolares mediante guas con cofias. En la mandbula
se incorpor una gua con cofias y barra conectara lingual desde el canino hasta el primer molar, de modo que
los 4 premolares permanecan
sin ferulizar. La gua con
cofias del maxilar se configur de manera que, por un
plano inclinado, actuaba sobre el 4. premolar mandibular produciendo interferencias
en la posicin de intercus-
pidacin.
Como consecuencia
de ello, este diente de
prueba (P 4) se inclinaba hacia me sial al cerrar los maxilares, mientras que la apertura de stos accionaba un resorte situado en la mandbula
para la reposicin
del
diente de prueba.
El modelo elaborado de este modo, es apropiado para
comprobar las reacciones tisulares de los dientes frente a
fuerzas oscilantes o de vaivn en las diferentes situaciones
clnicas. Se trata de actividades relativamente
intensas de
las fuerzas, que de forma anloga a las interferencias
deben describirse ms bien como exageradas para los pacientes.
928. Interferencia experimental

Esquema de un contacto previo
en intercuspidacinde un molar inferior traumatizado.
Posicin inicial en el modelo de
Svanbergy Lindhe (1973).
+-
929. Gua con muones

en la
mandbula con barra conectora
lingual
En un perro sabueso se coloc
una gua con muones y barra conectara lingual en la mandbula
desde el canino hasta el primer molar.
Un resorte repone el diente a
pruebatraumatizadoP4 (4. premolar) al abrir los maxilares (flecha).
930.
Gua con mun en el maxi-
lar
Ferulizacin de los dientes C, P1,
P2, P3 Y P4. El 4. premolar en el maxilar se configur de tal manera que,
en el lado de prueba de la mandbula, mova hacia mesial el diente a
prueba P4 al cerrar los maxilares.
A la derecha: plano inclinado loca-
lizadosobreel P4 en el maxilar,que
mueveel dientede pruebaP4 en la
direccin de la flecha.
929, 930 Y 932 Coleccin
Svanberg y J. Lindhe.
de
G.
---
Traumatismo
En primer lugar, se estudiaron las reacciones vasculares y celulares en el desmodonto.
La posicin de partida fue una enca clnicamente
exenta de inflamacin o con una gingivitis localizada en
la zona del margen gingival (Svanberg y Lindhe, 1974).
Se pudo identificar una fase traumtica a los 60 das,
que presentaba una vascularidad elevada, una gran permeabilidad vascular y una intensa actividad osteoclstica
en la zona del periodonto. De ello se deduca una ampliacin del desmodonto
y, como consecuencia
de ello, un
aumento (progresivo) de la movilidad dental.
311
A los 60 das se consigui una homeostasia caracterizada por parmetros histolgicos normales. La movilidad
dental se mantuvo permanentemente elevada como consecuencia del aumento de espacio desmodontal,
pero no
progres.
Dado que en ningn momento
se pudo observar la
prdida de insercin periodontal,
estos procesos de reconstruccin
se describen como mecanismos de adaptacin
fisiolgica.
931. Movilidad dental

Alteracin de la movilidad dental
durante 180 das, en los que se aplicaron fuerzas de vaivn sobre los
dientes de prueba,
La movilidad dental aumenta progresivamente durante 60 das y se
mantiene permanentemente elevada
en la fase postraumtica,
La movilidad dental de los dientes
de control se mantiene inalterada.
Columnas: movilidad dental.
Gris: diente de control.
Blanco: dientes de prueba.
T500
mm x
oclusal
10-2
14
12
10
8
6
4
2
30
90
60
180 Das
932. Imgenes radiolgicas
A la izquierda: un diente control no
traumatizado presenta una amplitud
fisiolgica del espacio desmodontal y
una marcada lmina dura.
A la derecha: un diente de prueba
traumatizado por el efecto de fuerzas
de vaivn muestra, a los 180 das,
reabsorciones en forma de embudo
en el tercio radicular coronal y reabsorciones en los pices. El espacio
desmodontal ampliado tiene como
consecuencia una movilidad dental
permanente elevada.
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Parmetros histomtricos
Pueden obseNarse claramente
dos fases:
1. Fase traumtica (rosa) de 60
das con un espacio desmodontal
ampliado (PLA TIC), elevada vascularidad, intensa permeabilidad vascular (VP) y una actividad osteoclstica igualmente elevada (OC TIC).
2. Fase postraumtica (rosa
claro) a los 60 das con espacio desmodontal ampliado en el tercio radicular coronal, permeabilidad vascular normal (gris) y actividad osteoblstica normal.
Proporcin OC TIC
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933
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Proporcin PLA TIC
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180
14
30
60
90
180
Das
312
Aspectos oclusales
Periodonto reducido, pero sano

En un experimento
posterior realizado tambin en
animales (Ericsson y Lindhe, 1977) se estudiaron las influencias de fuerzas oscilantes o de vaivn traumticas sobre un periodonto intensamente
reducido, tratado y, por
ello, sano.
En una primera fase del ensayo de 210 das se provoc
una periodontitis
mediante
la colocacin
de ligaduras
para favorecer la retencin de la placa. sta se elimin
tanto por medios quirrgicos,
con la extraccin de las
bolsas, como por la adopcin de medidas profilcticas. A
934. Periodontitis experimental

Se provoca mediante la aplicacin
de hilos durante 210 das para retener la placa. La insercin se ha visto
reducida aproximadamente hasta la
mitad.
11
C = diente control.
T = diente de prueba.
935. Documentacin de periodontitis inducida por la placa

A los 270 das, es decir, a los 60
tras un tratamiento contra la periodontitiscon resultados satisfactorios,
el dientecontrol y el de prueba poseen un periodontosano, pero de altura reducida.
r
936. Representacin clnica a los
180 das de la aplicacin de fuerzas basculantes (da 450)
Las condiciones clnicas del lado
de prueba (T) con un periodonto
sano, pero reducido, son idnticas a
las del lado control (C).
934-936 y 939 Coleccin de 1.
Ericssony J. Lindhe.
los 2 meses y medio (da 270) se haba conseguido crear

una situacin con un periodonto
sano, pero intensamente reducido. El 4. premolar del lado de prueba fue
traumatizado
durante 180 das por la incidencia de fuerzas oscilantes, mientras que en el lado control no tuvo lugar traumatismo alguno. Durante la fase de ensayo se procur mantener la denticin libre de placa. Los resultados
de estos estudios fueron prcticamente
idnticos a los obtenidos por Svanberg y Lindhe (1974), en los que la situacin de partida posea una altura normal del periodonto.
Nuevamente,
el traumatismo no pudo inducir una gingivitis ni una prdida de insercin.
Traumatismo
Vaivn
...
60
40
%
50
rm x 10-'
1
I
20
25
T500'
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"
270
210
Lnea azul: dientes control.

Lnea rosa: dientes de prueba,
A la derecha: amplitud del espacio
desmodontal.
Columnas azules: dientes control.
300
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330
450
O
210
270
Vaivn
%
40
experimental
30
20
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10
210
270
450
210
Das
Columnas
ba,
rosas: dientes de prue-
270
939. Imagen radiolgica en el da

450
Ha transcurrido medio ao desde
la aplicacin del traumatismo basculante sobre el lado de prueba (T). El
nivel seo registra la situacin tras la
curacin de la periodontitis.
A la izquierda: no se produjo prdida sea en el lado control (C).
A la derecha: el diente de prueba
(T) presenta prdida sea en forma
de embudo en la porcin radicular
coronal como consecuencia de las
fuerzas de vaivn (flechas),
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450
938. Nivel de insercin clnico e

histolgico
A pesar de la prdida sea en el
tercio radicular coronal del desmodonto remanente, el lado de prueba
no ha sufrido prdida de insercin a
causa de las fuerzas de vaivn, Este
hecho se demuestra tanto clnica
como histolgicamente.
A la izquierda: prdida de insercin (LA) en mm.
A la derecha: prdida sea en porcentaje de la longitud radicular.
Columnas azules: dientes control.
Columnas rosas: dientes de
prueba.
LA
6 ~ Periodontitis
313
937. Movilidad dental (MD) y nivelseo

El aumento de la MD tiene lugar
con la aplicacin de fuerzas de vaivn como consecuencia de la prdida dental en la porcin radicular
coronal del desmbdonto remanente
(ampliacin del espacio desmodontal).
A la izquierda: movilidad dental.
1500
//
oclusal
l,D 450
jf
-~
314
Aspectos oclusales
mento, es decir, era progresiva. Tambin los parmetros
Periodonto reducido con periodontitis

Para poder estudiar las fuerzas de vaivn que inciden
en un diente con periodonto
reducido e infectado, se
provoc una periodontitis
experimental
(Lindhe y Svanberg, 1974) en un animal de prueba, que, sin embargo,
no fue tratada.
Las fuerzas oscilantes aplicadas sobre el diente de
prueba influyeron en las consecuencias de la prdida progresiva de insercin inducida por la placa. La movilidad
dental aument constantemente
a lo largo de este experi-
940. Periodontitis
inducida
por
ligaduras
Imagen clnica de la situacin de
partida. La colocacin de ligaduras
para retener la placa ha provocado
periodontitisavanzada en los dientes
control y de prueba.
histomtricos
registraron una fase traumtica que no alcanz la situacin de homeostasia. A los 180 das de la colocacin de las ligaduras para la retencin de placa poda
apreciarse en el lado de prueba una mayor prdida de insercin. Pero tambin en el lado control se haba perdido
insercin periodontal,
inducida por las ligaduras. Con
esto se demostr que los traumatismo s oclusales de considerable intensidad podan influir en la prdida de insercin en el caso de existir periodontitis
avanzada.
......
L
941. Periodontitis experimental a
los 120das
Documentacin radiolgica de una
periodontitis generada con una prdida sea de aproximadamente un
40%.
A la derecha: documentacin histolgica de una periodontitis inducida
por la placa.
Puede reconocerse claramente la
prdida de insercin (entre las flechas).
940, 941, 944 Y 945 Coleccin de
G. Svanbergy J. Lindhe.
942. Protocolo experimental

La esquematizacin del ensayo de
Svangerg y Lindhe (1974) contemplaba, en primer lugar, la induccin
de la periodontitis por medio de ligaduras para la retencin de la placa
(figs. 940 y 941). Posteriormente se
aplic un traumatismo de vaivn sobre el lado control.
Permeabilidad vascular
Biopsia
Radiografa
-50
Control
Periodontitis
experimental
'-
t
30
60
90
180
./
V
Exploracin
clnica
Das
Traumatismo oclusal
315
Movilidad dental (Tsoo)

En el transcurso de 180 das se
modific la movilidad dental en el
diente de prueba por la combinacin
del traumatismo oclusal con periodontitis experimental.
La movilidad dental era de carcter progresivo.
El diente control nicamente presenta una movilidad dental condicionada por la periodontitis.
Tsooen 1/100 mm.
Columnas grises: dientes control.
Columnas blancas: dientes de
prueba.
943.
60
30
90
60
180 Das
944. Imgenes radiolgicas

Modificacin en el tercio radicular
coronal y en el pice en el da 180.
A la izquierda: el diente control (C)
presenta una marcada prdida sea
horizontal de un 50 % aproximadamente.
(T) traumatizado adicionalmente mediante fuerzas de vaivn presenta,
adems de una prdida sea horizontal de un 50 % aproximadamente, un defecto seo vertical y reabsorcin apical.
T
945. Imagen histolgica
Efectos de una periodontitis experimental en combinacin con fuerzas
de vaivn.
A la izquierda: el diente control (C)
presenta, a los 180 das, una prdida
de insercin inducida por la retencin de placa.
(T) muestra, a los 180 das, una prdida de insercin notablemente mayor (flechas). Con ello se demuestra
que unas fuerzas basculantes masivas asociadas a periodontitis pueden
provocar una prdida de insercin
progresiva.
Periodonto
Fase traumtica
normal
Periodontitis
experimental
Fase traumtica
Fase postraumtica
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IMovilidad dental
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Espacio desmodontal
Vascularidad
Permeabilidad vascular
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Creciente
Elevada
Elevada
Elevada
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Elevada
Normal
Normal
Normal
60
Creciente
Elevada
Elevada
Elevada
180
Das
Creciente
Elevada
Elevada
Elevada
946. Traumatismo oclusal

Mientras que, en caso de existir
un periodonto sano, el traumatismo
inducido conduce claramente a la
fase traumtica y a la postraumtica,
durante la periodontitis experimental
nicamente puede detectarse la fase
traumtica. Esta fase se caracteriza
por una movilidad dental progresiva.
Los parmetros histolgicos son elevados, mientras que, en la fase postraumtica, stos son normales.
316
Aspectos oclusales
-
La prdida sea no significa prdida

de insercin
Mediante bandas elsticas se aplicaron, en un mono,

fuerzas oscilantes sobre un diente que condujeron a reabsorciones seas en el lado vestibular. A los 5 meses de mo-
Como ya se indic anteriormente

(pg. 314), alrededor de los dientes se produce prdida sea como resultado de fuerzas ortodnticas, que no tienen por qu coincidir con la prdida de insercin. Este hecho se entiende
como una desmineralizacin
del hueso, por lo que puede
tratarse de un proceso reversible. La eliminacin
de la
fuerza que acta sobre el diente conducir a su vez a la remineralizacin del hueso (Karring y cols., 1982; Nyman y
cols., 1982).
vimientos continuados
hacia uno y otro lado pudieron
originarse dehiscencias en la cara vestibular; acto seguido,
el diente se reposicion;
con una escisin semilunar se
abri un colgajo en forma de fisura que facilitaba el acceso vestibular al diente control y al de prueba. Una vez
efectuada la inspeccin del tejido situado por encima de
la raz, se sutur el colgajo en el diente control; por el
contrario,
en el lado de prueba,
el tejido vestibular
blando de la dehiscencia sea se extrajo cuidadosamente
y despus se sutur el colgajo.
947. Desarrollo de una dehiscencia seo-alveolar

En el modelo de Nyman y cols.
(1982) se moviliz un 2.0 premolar
hacia vestibular y posteriormente hacia su lugar de origen, mediante bandas de goma elsticas. Con ello se
caus la prdida del hueso alveolar
vestibular.
~
948. Incisin semilunar
Una vez que se ha procedido a
abrir un colgajo en forma de hendidura, se llev a cabo la reseccin, en
la dehiscencia sea, del tejido conjuntiva correspondiente.
Este colgajo debera tener la capacidad de regenerar el hueso en
ausenciade traumatismo oclusal.
949. Hallazgo histolgico

A la izquierda: tras un perodo de
cicatrizacin de 6 meses, podan
apreciarse unas condiciones normales en el lado control, al que se le ha
practicado una operacin de prueba con regeneracin vestibular del
huesoalveolar.
A la derecha: el lado de prueba
del que se haban eliminado los tejidos blandos osteoblsticos (Nyman
y cols., 1982) presentaba una prolongada insercin de tejido conjuntiva y tan slo una limitada regeneracin del hueso alveolar.
947-949 Coleccin de S. Nyman y
T. Karring.
Traumatismo oclusal
A los 6 meses de la operacin
se sacrificaron
los animales, y la longitud
de insercin de tejido conjuntiva
en
las superficies radiculares se determin
en preparaciones
histolgicas. El hueso alveolar se regener por completo
en el lado control al eliminar el traumatismo;
igualmente,
pudo registrarse una insercin de tejido conjuntiva
supracrestal de altura normal. En el lado de prueba, donde se
haba eliminado
el tejido blando creado por la dehiscencia, faltaba la regeneracin
sea y poda apreciarse una
insercin de tejido conjuntiva
largo.
Estas observaciones permiten
deducir que la reabsor-
317
cin sea inducida por fuerzas oscilantes deja un componente de tejido conjuntiva
dotado de la capacidad para
regenerar la parte sea.
Desde el punto de vista clnico deben diferenciarse
los
diagnsticos radiolgicos
establecidos de la prdida sea:
si sta es consecuencia de un traumatismo
o de una periodontopata.
En el primer caso, cabe la posibilidad
de una remineralizacin
y, con ello, una reversibilidad
de la lesin,
mientras que, en el segundo, slo cabe esperar la curacin a partir de una reparacin.
950. Prdida sea por un traumatismo en los dientes anteriores

Desde el punto de vista radiolgico puede apreciarse una prdida
sea, de etiologa desconocida. nicamente la exploracin clnica permite reconocer que la prdida sea
debe ser el resultado de un traumatismo.
951. Regeneracin sea tras la

eliminacin del traumatismo
Con la ferulizacin de los dientes
anterosuperiores se pudo inducir una
regeneracin sea al cabo de 5 semanas, porque existan clulas regeneradores seas en el tejido, que posibilitaron una restitutio ad integrum.
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952. Prdida sea en periodontopatas

A la izquierda: a la prdida sea
por accin de la placa le sigue la
prdida de insercin. Con ello desaparecen las clulas regeneradoras
seas.
A la derecha: la eliminacin de los
factores etiolgicos conduce a la cicatrizacin de la lesin. El resultado
es la reparacin con epitelio de
unin largo. No tuvo lugar una neoformacin sea.
950-952 Coleccin de S. Nyman.
318
Aspectos oclusales
Configuracin de la oclusin
en denticiones con extrema reduccin
de la altura del periodonto
Siempre que por accin de la placa durante una periodontitis se pierda una parte importante del periodonto
residual, estas denticiones presentarn
una elevada movilidad, aun despus de un tratamiento periodontal satisfactorio. Adems, con motivo de fuerzas masticatorias fisiolgicas suelen inducirse
desplazamientos
dentales
que
influyen de forma decisiva en la capacidad de funcin de
una denticin. Con objeto de poder impedir estos trau-
matismos continuos, suelen ferulizarse pilares con una altura de desmodonto

reducida. De este modo, las fuerzas
ocasionadas no slo se transmitirn
a la totalidad de la arcada dental, sino que todos los elementos
individualmente
mantienen
una estabilidad
arcada dental.
masticatorios
dentro de la
Al ferulizar, deber tenerse en cuenta que las fuerzas

originadas durante la funcin normal de oclusin y articulacin sean compensadas.
Por ello suele ser necesario
equilibrar la articulacin.
Si faltan los pilares distales, stos debern sustituirse por extensiones con conectores rgidos para la ferulizacin.
953. Denticin con periodonto

reducido
Situacin inicialen un paciente de
52 aos de edad con problemas periodontalesy endodnticos mltiples.
Aparicinde pus de las bolsas en
los dientes 11 y 12.
954. Situacin radiolgica inicial

La prdida sea horizontal generalizadacon defectos angulares individuales es signo de periodontitis
avanzada en el adulto.
Los dientes 12 y 11 presentan,
adems, lesiones periapicales. En el
diente 12 ha desaparecido el hueso
desde mesial hasta el pice.
955. Final del tratamiento

periodontal satisfactorio, se incorpor en el maxilar una restauracin
extensa - - - - - - 21 - 23, 24, 25
-. Se conserv la arcada dental reducida en la mandbula.
A la derecha: visin lingual de la
extensin con 6 piezas (16, 15, 14,
13, 12 Y11), que impide el desplazamiento vestibular de la restauracin
en mordidalateral hacia la izquierda.
953-959 Coleccinde S. Nyman.
iD g
Traumatismo oclusal
319
956. A los 10 aos del final del'

tratamiento
El puente con 6 extensiones posibilit durante todo el tiempo de observacin la funcin ptima de la
denticin periodontalmente reducida.
957. A los 14 aos del final del

tratamiento
Es sorprendente la cuidadosa y
peridica eliminacin de la placa por
parte del paciente, que ha originado
unas condiciones libres de inflamaciones,
La faceta del diente 21 sufri una
lesin durante este tiempo.
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z
O
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(j)
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@
....
radiogr958. Documentacin
fica a los 12 aos del tratamiento
La frula que abarca la totalidad
de la arcada dental maxilar evit la
accin de fuerzas de inclinacin continuadas sobre los dientes 23, 24 Y
25 en mordida lateral y de los dientes 21, 23 Y 24 en protrusin,
A la izquierda: el diente 21 apenas
muestra ampliacin del espacio desmodontal como signo de estabilidad
oclusal.
~
959. Lado del trabajo y lado de
balanceo
Para la funcin es suficiente la arcada dental reducida en oclusin
premolar.
A la izquierda: las extensiones 25
y 26 son de gran importancia desde
el punto de vista esttico, y las 11,
12, 13 Y 14 se emplean como equilibrio para la mordida lateral hacia la
izquierda.
A la derecha: el diente 26 slo posee importancia esttica. En mordida
lateral hacia la derecha, los dientes
unidos 23, 24 Y 25 son los que compensa(l.
320
Aspectos oclusales
La ley de Ante?
En el tratamiento de pacientes con periodontitis
avanzada, la destruccin del periodonto suele ser tan avanzada
que deben extraerse algunos dientes. El resultado de un
tratamiento periodontal satisfactorio puede ser una denticin reducida con an menos dientes pilares, que presentara una elevada movilidad dental debido a la intensa reduccin del periodonto.
Dado que estos dientes, ante
fuerzas masticatorias normales, estarn expuestos posiblemente a continuos traumatismos, como dientes individuales no se consideran aptos para desempear
las funciones
masticatorias necesarias. La restauracin
de este tipo de
dientes se llevar a cabo mediante un puente f~o que no
slo distribuir de forma equitativa las fuerzas funcionales
por toda la denticin remanente, sino que neutralizar las
fuerzas de vaivn sobre un nico pilar. Las prtesis parciales extrables, en caso de denticiones
periodontalmente
tratadas con periodonto
residual reducido, incidirn desfavorablemente
mediante
fuerzas de vaivn sobre los
dientes individuales. El momento de fuerza podra conducir, con el tiempo, a la extraccin de algunos dientes (Nyman y Lindhe, 1979). La restauracin
f~a de una denticin con escasos pilares, cuyo periodonto
residual es
sano, pero intensamente
reducido, suele ser descartada
por numerosos tratados y escuelas, porque no pueden responder a la ley de Ante (1926).
960. Ferulizacin innecesaria

Siguiendo la ley de Ante, hace
unos 20 aos se dise una frula
para la mandbula que una todos los
dientes entre s, dificultando con ello
una higiene bucal adecuada del paciente.
Los dientes 44 y 45 se dotaron de
coronas nicamente para satisfacer
los paradigmas de orientacin mecnica. A los 7 aos, la restauracin
tuvo que reelaborarse debido a una
periodontitis avanzada.
961. Restauracin segn la ley

de Ante
Tanto los riesgos tcnicos como el
peligro para la vitalidad de la pulpa
en este tipo de restauraciones son
elevados. Adems, la continua acumulacin de placa a lo largo de estos
7 aos haba originado periodontitis
avanzada en la regin de los dientes
posteriores.
Este paradigma influy en la planificacin del tratamiento odontolgico

durante ms de medio siglo y pone
de manifiesto el pensamiento
mecanicista de aos pasados.
Trata de la relacin corona-raz y la totalidad de las superficies del desmodonto
de los dientes que recibirn coronas, y dice as: La superficie pericementaria
total de
los pilares debe ser como mnimo del mismo tamao que
la de los dientes que hay que sustituir.
Aparte la demostracin
de carcter anecdtico del autor, no existe ninguna documentacin
acerca de la veracidad de esta afirmacin. A pesar de ello, se respet este
dogma, de manera que en la planificacin
del tratamiento cayeron en el olvido los factores biolgicos. El resultado fue la ferulizacin y colocacin de coronas innecesarias en dientes pilares en parte sanos con la intencin
de poder construir un puente ms fuerte. A la luz de las
investigaciones biolgicas en odontologa, este dogma fue
examinado
de manera crtica. En un anlisis retrospectivo, se compar la superficie total del desmodonto calculada en los pilares con un periodonto
en parte muy reducido, pero
sano,
con una superficie
desmodontal
calculada normal ficticia, que fue sustituida por un pntico (Nyman y Lindhe, 1982).
La ley de Ante?
Con todo este material compuesto por 332 puentes en
251 pacientes se eligieron 60 puentes al azar, que al finalizar el tratamiento periodontal
inicial fueron revisados al
menos durante 8 aos ms. En un 57 % de los puentes, la
superficie total del desmodonto
del pilar dental era inferior al 50 % de la de los dientes que deban ser sustituidos. Cinco puentes o un 8 % del material respondan a la
ley de Ante (1926). En cualquier caso, ninguno de los
dientes pilares sufri prdida de insercin u sea a lo
largo de los 8-11 aos de observacin.
De ello se desprende que:
. La existencia de periodontitis debe ser tratada previamente
a la colocacin
configurados
que pueden
SIva.
Pilares
~
a;
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Q>
c:
36
33
43
44
46
352
159
159
130
352
30
40
40
70
35
Superficies
desmodontales
residuales
106
64
64
91
123
-o
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o
o
15
LL
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z
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CIJ
CIJ
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@
Total en mm2
1.152
448
con
segn la libertad en cntrica, dado

provocar una movilidad dental progre-
Restauracin mandibular en la paciente de la figura 962

Superficie desmodontal en mm2
Reduccin del
nivel seo (%)
de una restauracin
puente, con la total eliminacin

de todas las acumulaciones bacterianas en los dientes y las superficies radiculares, y el propio paciente deber considerar evitar por sus propios medios una recidiva.
. Las fuerzas de vaivn sobre los periodontos residuales deben evitarse mediante
los relieves oclusales
Superficies
desmodontales
normales
321
Dientes
que deben
sustituirse
36C12)
35
34
32
31
41
42
42
46C12)
Superficies
desmodontales
normales
176
135
130
124
103
103
124
135
176
1.206
962. Valoracin de la totalidad

de las superficies pericementarias
Exploracin radiolgica de la mandbula al finalizar el tratamiento en la
paciente de la figura 967.
Los dientes 47, 42, 41; 32, 35, 37
fueron extrados. Los dientes 46; 36
se hemiseccionaron. Adems, se trataron periodontalmente los dientes
46, 44, 43; 33, 36, Y se emplearon
como pilares para la restauracin fija
46 -44,43
33--36.
La suma de todas las superficies
pericementarias de lOs pilares de la
mandbula resultara de 1.152 mm2
con una altura normal del periodonto.
Si se tiene en cuenta la reduccin
del aparato de apoyo debido a periodontopatas, el resultado es de
448 mm2.
La superficie pericementaria total
de los dientes que deben ser sustituidos es de 1.206 mm2. Con ello, el
aparato de apoyo periodontal del pilar tan slo alcanza un 40 % del total
requerido por Ante (valoracin segn
Jepsen,1963).
322
Aspectos oclusales
Dientes pilares con periodonto reducido,

pero sano
El xito o el fracaso de las restauraciones
fuas en pacientes con escasos pilares y tejido de apoyo periodontal
sano, pero reducido, no depende de la capacidad biolgica del periodonto remanente,
sino ms bien de los factores tcnicos y biomecnicos,
as como de un tratamiento periodontal
y endodntico
llevado a cabo de
manera satisfactoria sobre los dientes an existentes. La
documentacin
sobre pacientes de las pginas 322-327 se
basa en la importancia
de tratamiento
causal para obte-
ner el xito en las restauraciones

en extensin sobre periodontos intensamente
reducidos. La distribucin
equitativa de los pilares y la ferulizacin aseguran una estabilidad oclusal que garantiza una funcin individual ptima
del
aparato
masticatorio,
aun
cuando
se haya
determinado
una elevada movilidad dental de los elementos individuales por reduccin del aparato de apoyo periodontal.
En las denticiones
remanentes
periodontalmente reducidas
de manera intensa, deber esperarse
que la restauracin
presente a la vez una elevada movilidad dental que no altere la comodidad masticatoria subjetiva del propio paciente.
963. Hallazgo inicial tras la fase

higinica
Paciente de 51 aos con periodontitis avanzada en una denticin
reducida. La paciente muestra una
buena disposicina cooperar.
.~
l
t'1.
964. Restauracin protsica mediante prtesis parcial removible
La eliminacinregular de la prtesis parcial para efectuar la higiene
bucal ha actuado como fuerza de
vaivnsobre varios dientes. Por este
motivo, estos dientes presentaban
una movilidaddental progresiva.
~, .
4
i
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;
t
I
I
Jic
965. Visin lateral
Se instruya la paciente para que
llevara a cabo una higiene bucal satisfactoria. Adems, suele enjuagarse con clorhexidina (0,2 %).
A la izquierda: lado masticatorio
derecho.
A la derecha: lado masticatorio izquierdo. El diente 34 se perdi de
forma espontnea a causa de periodontitis avanzada.
IIII"'FI!Ii
,
I
La ley de Ante?
323
966. Exploracin periodontal

En todos los dientes pueden apreciarse valores de sondaje elevados y
prdida de insercin avanzada.
Debido a la prdida del aparato de
apoyo, todos los dientes presentan
una elevada movilidad.
La paciente not una movilidad
dental progresiva en los dientes 13,
23,34,41 Y 42.
Existe movilidad en el maxilar tambin en direccin axial.
Movilidad
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~
""~
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Vestibular
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-,
Movilidad

Al inicio del tratamiento, la paciente presenta una prdida sea
generalizada de ms del 50 %.
Defectos seos angulares:
16
13
45 44 43 42
11
22 23 26
41
32 34 36
Radiolucidez periapical: diente 34;

caries 37, 36 Y 47.
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CfJ
CfJ
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@
324
Aspect@s"oclusales
968. Hallazgo al cabo de 1 ao

de finalizar el tratamiento
En el maxilar se coloc la restauracin de la arcada dental completa
16 - - 13 - 11 - - 23 - - 26.
En la mandbula se han colocado
dos puentes 46 - 44 Y 43 - - - - 33
--36.
La higiene de la boca es ptima.
La movilidad dental del puente en
el maxilar es elevada, pero no progresiva.
969. Situacin periodontal

Al finalizar el tratamiento, todos
los valores de sondaje son fisiolgicos. Los dientes presentan un periodanta intensamente reducido, pero
sano.
El tratamiento periodontal puede
considerarse un xito.
Ri:'Wilfij
~
~
~"~
~IB
Al cabo de 1 ao de finalizar el
tratamiento, pueden reconocerse
unas condiciones periodontales estables y periapicales sanas.
Las furcas abiertas de los dientes
16 y 26 son accesibles a la higiene
bucal.
r-
La ley de Ante?
325
971. Hallazgo a los 10 aos de finalizar el tratamiento

La paciente presenta unas condiciones clnicamente sanas gracias a
la ptima eliminacin de la placa y a
un control peridico,
La movilidad de la restauracin sigue siendo elevada debido a la reducida altura del periodonto de los pilares, aunque no es progresiva.
ibIj'"
~
~
972. Situacin periodontal a los

10 aos de finalizar el tratamiento
Las condiciones periodontales se
mantuvieron estables gracias a un
control posterior ptimo, pudiendo
evitarse la posterior reaparicin de la
infeccin, Tampoco las furcas abiertas de los dientes 16 y 26 ocasionaron una mayor prdida de insercin.
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Vestlbular
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a los 10 aos de finalizar el tratamiento
La misma paciente de la figura 971,
Jl. pesar de la elevada movilidad,
no se aprecia mayor prdida sea.
Por el contrario, a los 8 o 9 aos
hubo de practicarse tratamientos radiculares a causa de necrosis pulpar
y renovarse las correspondientes
restauraciones.
326
Aspectos oclusales
974. Ley de Ante?

En la paciente de la figura 968 se
calcularon las superficies desmodontales de los pilares en relacin con
los dientes que deben ser sustituidos. La ley de Ante no se cumple ni
en un 50 %.
Restauracin maxilar en la paciente de la figura 968

Superficie desmodontal en mm2
Pilares
Superficies
desmodontales
normales
16
13
11
23
26
352
159
130
159
352
1.152
Total en mm2
Reduccin del
nivel seo (%)
Superficies
desmodontales
residuales
Dientes
que deben
sustituirse
Superficies
desmodontales
normales
40
40
30
30
25
140
64
39
48
88
15
14
12
21
22
24
25
135
135
130
140
130
135
135
940
379
975. Situacin inicial en el lado

masticatorio derecho
Debido a una periodontitis avanzada, este paciente de 46 aos de
edad ha perdido los molares de la
mandbulay los dientes 17 y 15.
Se ha detectado igualmente periodontitis marginal profunda en los
dientes43 y 44.
'"
976. Situacin inicial en el lado

masticatorio izquierdo
Debido a una periodontitis y a una
fractura radicular del diente 25, el
paciente presenta en el maxilar una
arcada dental intensamente reducida.
Tambin en la mandbula, la arcada dental se ve reducida en los
premolares.

Al inicio del tratamiento el paciente presenta:
- Periodontitis interradicular profunda: 16 y 26.
- Obturacin radicular incompleta: 14, 21 Y 24.
- Radiolucideces periapicales:
14,21 Y 24.
- Fractura radicular: 24.
~
Defectos angulares: 16, 14,
21, 24, 26, '34, 33, 42, 43 Y 44.
La ley de Ante?
Restauracin mandibular en la paciente de la figura 968
Superficiedesmodontal en mm2
Pilares
Superficies
desmodontales
normales
Reduccin del
nivel seo (%)
Superficies
desmodontales
residuales
Dientes
que deben
sustituirse
Superficies
desmodontales
normales
46
43
33
35
352
159
159
135
30
70
50
60
248
48
80
54
45
44
42
41
31
32
34
135
130
124
103
103
124
130
Total en mm2
428
805
327
978. Ley de Ante?

Tampoco en la mandbula se cumpli la ley de Ante. Los dientes que
iban a ser sustituidos presentan una
superficie desmodontal el doble de
grande frente a la de los pilares.
849
979. xito del tratamiento

en el
lado derecho 14 aos ms tarde
El lado masticatorio derecho de la
mandbula fue restaurado hasta la
oclusin premolar tras un tratamiento
periodontal.
En el maxilar se incorpor un
puente que abarcaba toda la arcada
dental; se emplearon las races palatinas 16, 13, 11 Y 23 como pilares.
980. xito del tratamiento del lado izquierdo 14 aos ms tarde

En el lado izquierdo se colocaron
3 extensiones 24, 25 Y 26 con unin
rgida con el segmento anterior. De
este modo se neutralizaba el efecto
de las fuerzas de vaivn,
Sin estas extensiones, los dientes
anteriores 13, 11 Y 23 habran estado afectados continuamente por
fuerzas de inclinacin, y el diente 16,
por fuerzas de traccin.
La oclusin de los premolares garantiza una oclusin individual ptima,
III'I"'!'
981. Documentacin
radiolgica
14 aos ms tarde
La documentacin radiolgica a
los 14 aos de finalizar el tratamient presenta unas condiciones
periodontales estables y periapicales
sanas.
Tampoco en esta restauracin del
maxilar se cumpli ni en un 50 % la
ley de Ante.
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328
Aspectos oclusales
En cinesiologa -la ciencia del movimientode la mandbula, tanto los movimientos lmite como los funcionales
se caracterizan por las dimensiones en los planos sagital,
frontal y horizontal.
Representaremos
los movimientos
lmite mandibulares
estudiados por Posselt (1963) en estos tres planos de la mano de un puntero indicador f~ado
entre los incisivos inferiores. Para ello, interesa especialmente encontrar los puntos de contacto que se producen
en y alrededor de la denominada
cntrica en el momento
de mxima oclusin. Los movimientos lmite describen la
capacidad de movimiento total de la mandbula y se hallan condicionados
desde el punto anatmico y morfolgico, mientras que los movimientos funcionales se produ-
982. Movimientos lmite y de

abertura del punto incisal segn
Posselt (1963)
En el plano sagital, un pin localizado entre los incisivos de la mandbula forma una figura cuyos lmites
vienen dictados por las estructuras
anatmicas.
En contacto con el maxilar aparecen las siguientes posiciones lmite:
ca = centric
occlusion (posicin
de intercuspidacin mxima,
PIM).
CR = centric relation (posicin de
contacto en retrusin, PCR).
F = Posicin de mxima protrusin.
La posicin de reposo funcional
(R) se halla localizada en la trayectoria del movimiento de abertura.
ea
cen dentro de los movimientos lmite y son condicionados

por los msculos. Este trmino denominado
por los anglosajones envelope of motions fue descrito por Posselt originariamente con una figura parecida a la forma de un pltano partido, cuyos movimientos craneales estn formados
por el relieve oclusal, y los de las restantes superficies, a
partir de los ligamentos y la articulacin temporomandibular. Los movimientos craneales, es decir, la configuracin que viene dada por los contactos oclusales, poseen
una especial importancia. En este caso existen dos posiciones maxilares dignas de mencin proyectadas sobre el
plano sagital (fig. 982).
rre a travs de un centro de rotacin
Centricrelation = posicin de contacto

en retrusin (PCR)
La posicin de contacto en retrusin (PCR) es una
posicin lmite, en la cual, ante la mxima relajacin de
la musculatura, la mandbula se desplaza de tal modo que
los cndilos de la articulacin temporomandibular
se detienen en la posicin craneal y posterior mxima. La PCR
se denomina en lengua inglesa centric relation (CR) (figura 982). En esta posicin es posible efectuar una rotacin pura de los cndilos en un movimiento de apertura
y de oclusin de la mandbula a una distancia corta. Los
cndilos rotan alrededor de un eje imaginario que discu-
329
de ambos maxilares.
Dado que los cndilos se hallan en la posicin craneal

mxima durante la posicin de contacto en retrusin,
esta posicin de contacto representa
tambin la nica y
estable posicin de contacto de la mandbula reproducible.
La PCR es importante,
adems, como movimiento
lmite funcional de la mandbula, especialmente
al deglutir. Las interferencias
oclusales en esta zona pueden ocasionar alteraciones de funcin en el sistema neuromuscular. La PCRes la nica posicin de referencia que puede
garantizar una disposicin simultnea y armnica de ambas articulaciones temporomandibulares.
983. Posicin de contacto en retrusin en el articulador

La PCR presenta la nica posicin
reproducible. Se traslada al articuladar mediante la mordida en relacin
cntrica (RC). Esto implica la elevacin de la mordida (puntero incisal).
Los cndilos simulados se hallan
en el cenit de la fosa.
PCR~
RC'
- }
I
984.
PIM
,, ~,
,,I 'I
PCRM
PCRlPIMen el articulador
Los movimientos de deslizamiento

(slide in centric) de PCR hasta PIM
conducen al cierre mandibular.
La dimensin vertical queda asegurada mediante el puntero incisal.
Los cndilos dibujan una trayectoria hacia delante y abajo.
I
,I
,
,, ,,,
, I
,, I'
1M
,. I'
lO
CR
PIM
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O
rIJ
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<t
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@
985. PIM en el articulador

La PIM garantiza la dimensin
vertical.
El puntero incisal toca la platina
oclusal.
Los cndilos simulados se hallan
en posicin anterior y ventral.
330
Aspectos oclusales
de las caras oclusales de los dientes. A causa de las alteraciones en la oclusin, por ejemplo, abrasiones, tallado o
restauraciones
protsicas, puede modificarse la PIM a lo
largo de una vida.
Durante los movimientos masticatorios fisiolgicos se
realizan especialmente
contactos dentales en la zona de la
posicin de intercuspidacin
mxima (Graf y Zander,
1964). Tambin puede obtenerse esta posicin durante
la deglucin.
En cualquier caso garantiza la dimensin
vertical.
Centric occlusion = posicin de intercuspidacin mxima (PIM)

En contraposicin
a la posicin de contacto en retrusin (PCR) se halla la posicin de intercuspidacin
mxima (PIM), denominada
en la literatura
anglosajona
como centric occlusion (CO).
Esta posicin se caracteriza por hallarse en mxima intercuspidacin, es decir, en posicin de mximo contacto
dental. La PIM describe tambin una relacin de diente
contra diente en ambos maxilares, que dicta la relacin
986. Movimientos limitantes proyectados en el plano horizontal

El punto incisal se mueve en el
plano horizontal formando un rombo.
Los contactos funcionales se hallan en PIM (CO).
Al deglutir se incluye ocasionalmente tambin la PCR (CR).
lEC = contactos de los bordes incisales.
F = posicin de mxima protrusin.
D = mxima posicin de mordida
lateral derecha.
E = mxima posicin de mordida
lateral izquierda.
CR
Slide in centric (deslizamiento en cntrica)
Interferencias
En un 90 % de la poblacin, la PCR y la PIM no se hallan en la misma dimensin vertical, es decir, ambas posiciones estn claramente separadas entre s. En el primer
contacto dental (provocado) en relacin cntrica se aprecia, ante oclusin maxilar mxima, un desplazamiento
de
PCR hacia. PIM, que se denominar
deslizamiento
en cntrica (slide in centric) (figs. 984 y 985).
Un deslizamiento
en cntrica equilibrado,
que slo
presente un componente vertical y otro anterior, pero no
lateral, suele ser bien aceptado por el paciente.
suele ser difcil, en cualquier
caso, poder configurar este tipo de movimientos desplazados de PCR hacia PIM. La dimensin aceptada por regla
general del deslizamiento
en cntrica es de 1-3 mm. Sin
embargo, siguen desconocindose
los factores que determinan la amplitud del movimiento deslizante. Los movimientos de deslizamiento de PCR hacia PIM con componentes laterales suelen tender a provocar trastornos de
funcin en el sistema neuromuscular.
En el plano horizontal parece claro que la gran mayora de movimientos masticatorio s tienen lugar en yalrededor de la PIM.
Ambas posiciones funcionales lmites de PCR y PIM,

determinadas
por el relieve oclusal, pueden proyectarse
en el plano horizontal (fig. 986).
Ocasionalmente
existe una deglucin en PCR, en la
que pueden apreciarse excursiones
lateral y protrusivas
como parte de una funcin masticatoria normal, aunque
el ciclo deglutivo finaliza generalmente
en la PIM. El registro de estos movimientos funcionales lmite presentara
idnticos hallazgos en el plano frontal.
De todo lo enunciado
hasta el momento se deduce
que de las interferencias
entre PCR y PIM pueden desprenderse con ms probabilidad
alteraciones de funcin
neuromusculares
durante la deglucin que durante los
movimientos de masticacin
(fig. 987). Por el contrario,
las interferencias
oclusales laterales y anteriores de la PIM
alteran ms por lo general la armona muscular durante
la funcin masticatoria que durante la deglucin.
Las interferencias
oclusales, que aparecen en PCR lateral pueden desarrollar bruxismo, aunque no suelen interferir durante la funcin de masticacin.
de oclusin
Conceptos naturales o teraputicos

El concepto oclusal citado anteriormente,
que aparece en un 90 % en la naturaleza y en el que PIM y PCR
no coinciden siendo separadas por el deslizamiento
en
cntrica, slo deber ser modificado cuando est claramente indicado como resultado de alteraciones
de funcin o en caso de restauraciones.
existente
en la naturaleza
331
es extremadamente
difcil para la configuracin

de una oclusin y pueden
aparecer fcilmente interferencias
oclusales, han cristalizado dos tipos de concepto de tratamiento
para la oclusin:
Punto de cntrica (point centric).

Libertad en cntrica (freedomin centric).
Dado que el concepto
987.
PCR~
Punto de cntrica
El concepto de oclusin gnatolgico
se caracteriza
por el punto de cntrica. En este concepto teraputico coinciden PIM y PCR (fig. 988). Adems, se estabiliza todo
contacto oclusal mediante una tripodizacin de las cspides de apoyo. Dado que en este concepto coinciden PCR
y PIM, puede determinarse
tambin mediante este punto
de cntrica la dimensin vertical. Esto condiciona que durante la funcin deban evitarse interferencias
molestas al
efectuar los movimientos hacia un lado o de protrusin
con una gua canina rgida.
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PCR=PIMH
Interferencias en PCR
En una correcta toma de mordida,
el articulador registra los primeros
contactos en los movimientos terminales del eje de bisagra como interferencias en PCR.
Se hallan situadas en posicin
posterior a la PIM determinada por la
dimensin vertical. Los cndilos realizan una rotacin pura.
El concepto oclusal teraputico

denominado
gnatolgico no suele encontrarse
en la naturaleza al completo
(incluida la tripodizacin).
Por el contrario, tan slo en
un 10 % de la poblacin coinciden ambas posiciones de
contacto, PIM y PCR. Si la restauracin
se configura con
punto de cntrica, por regla general suele ser bien tolerada por los pacientes. En cualquier caso, es necesario
efectuar grandes adaptaciones
neuromusculares.
Adems,
para elaborar un concepto en punto de cntrica deben
restaurarse la totalidad de los elementos del maxilar.
988. Punto de cntrica

El concepto teraputico del punto de cntrica prev una coincidencia
de ambas posiciones (PIM/PCR),
que debe estabilizarse mediante una
tripodizacin de las cspides afectadas.
En la posicin de mordida lateral
se toma el canino como elemento
gua. Con ello es factible la disclusin directa de los dientes posteriores durante los movimientos articulares.
332
Aspectos oclusales
Libertad en cntrica
El concepto
trica representa
tico.
de oclusin denominado
libertad en cnuna alternativa como concepto terapu-
Diversos estudios han demostrado

que este concepto
teraputico posibilita la completa armona oclusal de la
articulacin temporomandibular
y muscular. Para ello se
configura un pequeo plano entre PCR y PIM con el fin
de obtener un posicionamiento
activo libre de interferencias en la mandbula en ambas posiciones. Con la realizacin de un concepto de libertad en cntrica pueden eliminarse las interferencias
oclusales en la zona donde se
producen los movimientos masticatorios.
Este concepto queda justificado
tambin porque la
gran mayora de los movimientos masticatorio s finalizan
en la PIM. Pero al no conocerse el tamao del deslizamiento en cntrica en la denticin
natural, tampoco
puede definirse con exactitud la dimensin, es decir, la
longitud ideal de esta long eentre (figs. 989 y 990).
989. PCR en long centric

Una restauracin construida en
long centric presenta la misma dimensin vertical tanto en PIM como
en PCR.
Con el pulido de las interterencias se reduce la dimensin vertical,
que se haba situadoen la PCR, al
planode la posicinde mximaintercuspidacin.
sta se define en el
articuladormedianteel punteroincisal.
990. PIM en long centric

En el articulador tambin es posible efectuar el movimiento, sin esfuerzo, de PCR a PIM, en el que el
puntero de apoyo garantiza la dimensin vertical en ambas posiciones.
En PIM y alrededor de la misma
se producen la mayora de movimientos funcionales. Por este motivo, en las restauraciones debe
prestarse siempre atencin a la PIM,
mientras que no debe olvidarse que
la PCR puede considerarse como la
nica posicin reproducible para la
correcta colocacin de la mandbula
respecto al maxilar.
Sin embargo, algunos estudios han demostrado que,

en la mayora de los pacientes, pueden tolerarse aproximadamente
0,5-1 mm por el sistema neuromuscular
gracias a los mecanismos de adaptacin.
La libertad en cntrica es un concepto oclusal, en el
que la mandbula puede situarse en oclusin maxilar sin
interferencias,
en PIM, PCR o cualquier otra posicin intermedia. Tambin son posibles los ligeros contactos anteriores y laterales alrededor
de la PIM con la misma dimensin vertical.
La libertad en cntrica puede realizarse mediante el
tallado oclusal o una restauracin.
Para ello no es condicin bsica efectuar una nueva restauracin
de los elementos mayores de los maxilares.
El principio de libertad en cntrica puede reproducirse en una obturacin de amalgama, un inlay o una restauracin con corona. Por este motivo parece razonable,
teniendo en cuenta la posicin de indicacin correspondiente, configurar una oclusin segn el concepto individual ptimo y funcional.
PCRM
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Ajuste oclusal
333
Ajuste oclusal
Partiendo de Mann y Pankey (1959) y de Schuyler
(1935, 1947), Ramfjord y Ash (1983) han desarrollado
en los ltimos aos el concepto
citado anteriormente
y que puede emplearse por su simplicidad en la consulta
en todos los pacientes -en las indicaciones
correspondientes-.
Estas reglas de ajuste formuladas a este respecto tienen la misin de preservar las zonas ms importantes
de
la oclusin, mientras sea posible. Con ello se evitan las al-
teraciones no intencionadas
del patrn masticatorio (adjust away from function).
El esquema que presentamos resume las diferentes reglas de ajuste, intenta sistematizarlas,
las fundamenta
y
presenta la localizacin de las distintas zonas sobre las superficies oclusales desde el punto de vista ptico.
De este modo se crean pticamente
las bases para la
toma de decisin a la pregunta sobre qu contactos antagonistas deben ajustarse.
991.
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Las zonas funcionales ms
importantes
Las reglas para el tallado que resumimos a continuacin, basadas en
sus consecuencias, permiten un tallado oclusal sin modificaciones indeseables de'las funciones masticatorias o de las zonas de la articulacin
y la oclusin,
Las zonas de importancia funcional en las superficies oclusales son
los topes cntricos, los vrtices de
las cspides de trabajo y las crestas
marginales.
Las vertientes vestibulares de las
cspides vestibulares en la mandbula pueden tener cierta importancia,
Negro (puntos y crculos): topes
cntricos.
Rojo: vrtices de las cspides
fundamentales,
Azul: crestas marginales,
Amarillo: vertientes vestibulares
de las cspides vestibulares de la
mandbula,
Verde: vertientes palatinas de las
cspides vestibulares del maxilar.
Cuidado. Estas zonas funcionales
no son vlidas para el tallado de la
mordida cruzada.
----
334
Aspectos oclusales
Reglas de ajuste o tallado

Las reglas generales tratan sobre el mantenimiento
de
los topes cntricos (figs. 992-994) y, con ello, de la dimensin vertical. Las reglas especiales afectan el tallado de las interferencias en la posicin de contacto en retrusin (figs.
995 y 996). Durante el tallado de los movimientos de lateralidad, en determinadas
circunstancias,
deben modificarse las reglas generales.
En el lado de trabajo, se procede al tallado siguiendo
las reglas de BULL. Las interferencias
producidas
en el
balanceo siempre afectan las cspides fundamentales
de
los dientes en el maxilar y la mandbula con sus vertientes

oclusales. Dado que estas cspides son de gran importancia para la estabilidad de la posicin dental, debe llevarse
a cabo con sumo cuidado la eliminacin de las interferencias de balanceo. Tan slo deber tallarse una de las cspides implicadas si ambas sirven como topes cntricos.
Las interferencias
en los movimientos
de protrusin
afectan por regla general
las vertientes
de las cspides mesiolinguales
en la mandbula y en las distovestibulares en el maxilar. Por ello, el tallado de estas interferencias apenas se efectuar en las zonas oclusales funcionales.
992. No deben tallarse los topes

cntricos
Mantienenla dimensin vertical.
Puntos y crculos negros: topes
cntricos.
993. No deben tallarse los vrtices de las cspides principales

stas tambin mantienen la dimensin vertical.
Rojo: vrtices de las cspides
principales.
994. No deben tallarse las cres-
tas marginalespor debajo del nivel de la cresta marginal adya-
cente
La alteracin de la relacin existente entre dos crestas marginales
vecinas puede provocar la impactacin de alimentos (food impaction).
Sobre las crestas marginales
len hallarse topes cntricos.
Azul: cresta marginal.
sue-
(1JJ~
,,)
Ajuste oclusal
335
995. Maxilar: no deben tallarse

los vrtices vestibulares ni las
vertientes palatinas de las cspides vestibulares, ni los mrgenes
incisales
Pueden determinar trayectorias en
posiciones excntricas.
Verde: vertientes palatinas de las
cspides vestibulares del maxilar.
[996. Mandbula: no deben tallarse los vrtices

vestibulares,
ni
las vertientes
de las cspides,
ni los mrgenes incisales
Estas estructuras pueden determinar trayectorias en la articulacin.
Amarillo: vertientes vestibulares
de las cspides vestibulares de la
mandbula.
997. Ajuste del movimiento de lateralidad

Ciclo masticatorio: contactos dentales ideales en intercuspidacin.
Azul: superficies de deslizamiento
que conducen la mandbula hacia
PIM durante el ciclo masticatorio.
A la izquierda: cierre maxilar directo hacia PIM.
A la derecha: cierre maxilar
guiado por las superficies de deslizamiento.
998. Ciclo masticatorio

terferencia articular
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Se produce una resistencia al deslizamiento entre las vertientes vestibulares de las cspides de la mandbula y las vertientes palatinas de las
cspides del maxilar.
Rojo: cspides con interferencias
entre s.
336
Aspectos oclusales
999. Regla de BULL (bucal upper, linguallower)

Tallado correcto (izquierda). Las
interferencias del lado del trabajo se
eliminan mediante el tallado de las
cspides vestibulares del maxilar y
de las linguales de la mandbula.
Tallado incorrecto (derecha). Si
se procede a tallar por fuera de las
zonas sealadas en la figura 999 (izquierda), los vrtices de las cspides
fundamentales del maxilar y la mandbula resultarn afectados.
1000. Ajuste del lado de no trabajo-lado de balanceo con molares inferiores en versin hacia lingual
Ajuste correcto (izquierda). Eliminacin de la interferencia en el
diente superior.
Ajuste incorrecto (derecha). Prdida del tope cntrico en un caso de
versin lingual de un molar inferior y
ajuste del mismo.
1001. Molares inferiores en versin hacia vestibular

Ajuste correcto (izquierda). Eliminacin de la interferencia en el
molar inferior.
Ajuste incorrecto (derecha). Prdida del tope cntrico en caso de
versin hacia vestibular del molar inferior y ajuste del molar superior.
337
Dado que la teraputica de la denticin tratada va encaminada a la eliminacin de las causas de la caries y las periodontopatas,
es conocido que en un asesoramiento y control a largo
plazo del paciente que ha sufrido un tratamiento costoso deben tenerse en cuenta los aspectos preventivos. No slo el especialista, sino tambin el paciente son responsables de que el
tratamiento se prolongue durante aos.
Mediante el control peridico, es decir, continuas revisiones y diagnsticos, y la actuacin
teraputica adecuada llevada a cabo a tiempo pueden combatirse las recidivas. Ello requiere
dotar cada consulta y clnica dental de un sistema organizado, en el cual el paciente sea citado para que le sea efectuada una revisin individualizada cada determinado
intervalo de
tiempo (recallsystem).
Mientras que los perodos de las revisiones parecen ser de 3-6 meses para el control de pacientes tratados de periodontitis para garantizar la conservacin de un nivel de insercin a
largo plazo (Ramfjord y cols., 1973; Lindhe y Nyman, 1975; Rosling y cols., 1976; Knowles y
cols., 1979; Lindhe y Nyman, 1984), las restauraciones deberan revisarse a fondo con un intervalo de 1-2 aos para evitar los errores tcnicos (Lang y Landolt, 1989). Adems, debera
comprobarse la vitalidad de los pilares. De este modo podran detectarse a tiempo las desvitalizaciones de la pulpa y tratarse consecuentemente.
En los casos de restauraciones completas
deber tenerse 'siempre en cuenta el riesgo ya registrado de desvitalizacin de los dientes pilares (lO % aproximadamente
a los 8 aos; Bergenholtz y Nyman, 1984).
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denticin intensamente afectada por
la caries, La mala higiene bucal y la
ingesta regular de azcar han ocasionado esta extrema degeneracin
de toda la denticin,
338
Exploraciones a largo plazo

Las exploraciones
clnicas controladas
han demostrado que mediante un control posteraputico
regular
puede evitarse una recidiva de periodontitis
y garantizarse
el nivel de insercin pos teraputico. La funcin principal
de la continua eliminacin
de la placa bacteriana
por
parte del paciente con objeto de prevenida fue registrada
en un estudio realizado por Axelsson y Lindhe (1981). En
l se vea claramente cmo la caries y las periodontopatas
podan llegar a evitarse en grupos de distinta edad mediante la eliminacin clnica de la placa. Durante un perodo de 6 aos, el grupo control desarroll de 12-15 nue-

En esta serie radiogrfica pueden
apreciarse mltiples lesiones cariosas y coronas clnicas intensamente
destruidas.
Tambin pueden observarse los
numerososdientes endodonciados.
Los dientes 17, 27, 36, 35 Y 47 ya
haban sido extrados como consecuencia de la caries.
,/'.~
vas lesiones cariosas por persona. El grupo de prueba

exento de placa mostr durante el mismo perodo de
tiempo una media de 0,2-0,3 nuevas lesiones. Respecto a
la prdida de insercin, se apreciaron
resultados similares. A los 6 aos, el grupo control haba perdido una media de 0,13-0,26 mm de insercin por ao. Por el contrario, en el grupo de prueba, el nivel de insercin se
mantuvo inalterado.
Un estudio a largo plazo (6 aos) realizado por Axelsson y Lindhe (1981) registr sorprendentemente
que, al
no efectuarse un control posteraputico
sistemtico, tam-
..
1004. Primer tratamiento

Durante 1 ao todos los dientes
cariosos se dotaron de coronas y en
la mandbula se incorpor un puente
de los dientes 34 a 36.
Los dientes se ferulizaron, hecho
que dificult sensiblemente la higiene bucal. Tampoco se realiz un
tratamiento causal como era debido
ni un control posteraputico.
Los trastornos inflamatorios de la
enca atestiguan esta negligencia.
1005. Exploracin radiolgica a

los 10 aos de la incorporacin de
la restauracin
Sin un sistema de control posteraputico se produjo la aparicin de
caries secundarias en la mayora de
los dientes pilares.
La ferulizacin no mejor el mal
pronstico.
La consecuencia de esta falta de
revisiones es un nuevo tratamiento.
El mismo paciente de la figura 1002 a los 10 aos del primer tratamiento.
~-
..
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bin se puede esperar que caduquen los resultados del
tratamiento inicialmente
ptimos y la recidiva de periodontitis. Sesenta pacientes de prueba fueron controlados
tras habrseles efectuado un tratamiento
periodontal
satisfactorio. Durante los 2 primeros aos se realiz una revisin cada 2 meses, mientras que en los ltimos 4 aos se
llevaron a cabo cada 3 meses. Inclua la re instruccin de
la higiene bucal, un raspado cuidadoso y una limpieza
dental efectuada por un profesional. A los 3 y 6 aos, estos pacientes presentaban
un ndice gingival y de placa
339
muy bajo, unos valores de sondaje reducidos y una insercin en el nivel posteraputico.
Treinta pacientes de control fueron enviados de nuevo al odontlogo que los haba remitido, tras una terapia periodontal satisfactoria.
A los 3 Y 6 aos, los ndices gingivales y de placa eran
notablemente
ms elevados que los del grupo de prueba
y a nivel preteraputico.
Esto provoc valores de sondaje ms profundos
y una prdida continua de insercin
(1,9 mm en 6 aos).
1006. Gingivitis y caries recidivante

A la edad de 33 aos, el paciente
de la figura 1002 presenta una gingivitis generalizada y unos valores de
sondaje profundos en todos los pilares. Adems, estn afectados de caries secundaria.
El segundo tratamiento es ineludible.
1007. Siete aos despus de finalizar el segundo tratamiento

Una vez llevados a cabo un tratamiento causal consecuente y un control posteraputico intensivo (revisin
cada 3 meses), pudo protegerse la
segunda restauracin frente a posibles recidivas.
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1008. xito a los 7 aos del segundo tratamiento

Con la intensa mejora de la higiene bucal, bajo la proteccin de
agentes qumicos (clorhexidina al
0,1 %) Y habiendo tomado medidas
preventivas respecto a la caries
(dieta y enjuagarse a base de flor)
se pudo asegurar el xito del segundo tratamiento.
Cabe suponer que con un control
posterior y una profilaxis efectiva se
puede seguir evitando la recidiva.
340
En pacientes con restauraciones

extensas cabe tambin plantearse que debido al tallado pueden aparecer
traumatismo s por necrosis pulpar. Un estudio a largo
plazo de Bergenholtz y Nyman (1984) mostr que, a los 911 aos, aproximadamente
el 10 % de los pilares con coronas haban perdido la vitalidad por causas desconocidas. An habiendo tomado todas las medidas posibles a la
hora de efectuar el tallado con objeto de poder evitar al
mximo el posible traumatismo
sobre la pulpa, aparecen
necrosis pulpares individuales. Durante las revisiones posteriores, se trata de diagnosticadas
precozmente,
en la
1009. Exploracin radiolgica 14

aos antes del inicio de un tratamiento causal
periodontitis avanzada, especialmente en la zona de los molares e
incisivos.
El tratamiento inclua raspado y
alisado radicular, as como la eliminacin de las bolsas, por cuadrantes, mediante ciruga de colgajo.
Se obviaron los controles posteraputicos.

La falta de controles posteraputicos condujo a una recidiva de periodontitis.Los abscesos periodontales
se desarrollaron en varios puntos.
Los dientes anteroinferiores slo se
ferulizarontemporalmente.
Segua sin efectuarse un control
posteraputico.

La ferulizacin de los dientes no
pudo evitar la periodontitis recidivante. Adems, se desvitalizaron variosdientes.
Se produjo la incorporacin de
una restauracin fija en el maxilar y
la mandbula, pero se segua sin
efectuar un control posteraputico.
medida
de lo posible, y efectuar
los pasos teraputicos
co-
, rrespondientes.
Las restauraciones
pueden presentar igualmente fracasos tcnicos (pgs. 76-86). A fin de evitar al mximo tener que elaborar de nuevo una restauracin,
es importante detectar este tipo de errores en un estadio inicial.
Debe controlarse
especialmente
la prdida de retencin
,
de las prtesis., Finalmente debe prestarse suma atencin

a la profilaxis para evitar las caries secundarias y las radiculares mediante la aplicacin tpica de fluoruros.

1012.
Situacin
341
periodontal
al

Mujer de 50 aos de edad con
periodontitis avanzada que produjo
la exfoliacin de las races vestibulares de los dientes 16 y 26. Se le
aplic un tratamiento periodontal
14 aos antes (fig. 1009), con el que
se eliminaron las bolsas mediante intervencin de colgajo tras la fase higinica y se alisaron las superficies
radiculares. En este caso, la ferulizacin de los dientes anteriores no mejor el pronstico.
Faltaba un tratamiento causal consecuente y el control posteraputico.
1013. Exploracinridiolgica
'al
La recidiva de la periodontitis con
motivo de la infeccin continua de la
placa se registra mediante la prdida
sea angular y horizontal.
Todas las furcas de los molares
estn afectadas.
1014.
Situacin
clnica inicial an-
tes del tratamiento causal

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A pesar de la ferulizacin permanente se produjo una periodontitis

recidivante. Falt un control posterior
exhaustivo.
A la izquierda: la prdida de insercin en la zona del diente 26 es tan
avanzada que las races vestib'Jlares
se hallan completamente exfoliadas.
342
1015. Documentacin clnica al

finalizar el tratamiento causal
Mediante una fase higinica consecuente y tomando las medidas
quirrgicas necesarias pudo controlarse la infeccin en el periodonto.
Se incorporuna nueva restauracin
en el maxilar.
1016. Exploracin radiolgica tras

el tratamiento causal y la incorporacin de la restauracin maxilar
Los dientes que no mereca la
pena conservar fueron extrados o
amputados.
periodontaly endodntico, se incorpor la nueva restauracin en el maxilar.
1017. Situacin periodontal a los

10 aos del tratamiento causal
El nivel de insercin posteraputico pudo mantenerse mediante un
controlposteriorconsecuente.
La paciente presenta unas condiciones periodontales y gingivales sanas.
A pesar de la altura reducida del
periodonto, su denticin es funcionalmente correcta y la comodidad
masticatoria se define, desde el
punto de vista subjetivo, como ptima.
Las revisiones peridicas condujeron a un xito del tratamiento a largo
plazo.
~"..
~
-~
~
Movilidad
~
"'''''
Vestlbular "'''''
343
r-
1018.
Control de la higiene
Control de la higiene
61
Placa/gingivitis
Fecha
Exploracin radiolgica a
los 10 aos del tratamiento causal

No tuvo que sustituirse la antigua
restauracin en la regin anterior de
la mandbula tras el tratamiento causal. Todas las restauraciones poseen un base periodontalmente
sana.
En el diente 16 se aprecia una lesin periapical derivada de la obturacin del conducto radicular palatino,
que ha sido, durante aos, asintomtica.
2'1-. 1. ~~
15
28
23
10
10
10
Placa/gingivitis
21
Fecha
15
Placa/~itis
Fecha 20.6.35
Fecha 3. 1. 36
'1-
Fecha
Fecha
122.~5
Placa/gingivitis
Placa/qinqil>itis
22.7'.
116
Placa/ainaivitis
2
1019. Control de la higiene

Mediante un esquema que distingue 4 superficies por cada diente (mesial,
vestibular, distal y palatina) pueden registrarse peridicamente los ndices
~ gingivales y de la placa durante la fase higinica y en el control posterapu~ tico.
~
Paraellose recomiendaefectuarel registromedianteun sistemade dicoto-
, mas, es decir, detectar la presencia o ausencia de placa o hemorragias du.~ rante el sondaje.
'
:;'" Alfinalse obtiene el porcentaje de incidencia sobre las zonas afectadas.
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'1-.2.8
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Durante la fase higinica se registra la incidencia de la placa.

En el control posteraputico, por el contrario, interesa especialmente la hemorragia durante el sondaje (bleeding on probing).
Con este control tambin se registr.la respuesta patgena individual durante la eliminacin de la placa.
Azul: superficies dentales cubiertas por placa (registradas esencialmente
durante la fase higinica).
Rojo: unidades gingivales que sangran al sondarse (apropiadas para el
diagnstico inicial y continuado y el control).
344
Visin de conjunto
El objetivo del presente ATLASes plantear los aspectos

biolgicos de los puentes protsicos y pretender realzar su
posicin en la escala de valores durante el desarrollo a
largo plazo de un tratamiento.
Es evidente que no han
podido mostrarse con igual detenimiento
y profundidad
todos los aspectos mecnicos y los referentes al material
tcnico. Muchos tratados y manuales presentan estos aspectos de un modo especfico y con ello producen la sensacin de que la parte que trata de los puentes protsicos
es una disciplina relativamente
mecanicista de la odontologa. Los autores estn convencidos de que esta idea es
errnea. Se exploran tejidos vivos que a su vez se manipulan, instrumentalizan,
tratan y se contaminan
por la accin de las bacterias. Las lesiones yatrognicas producidas
durante el tratamiento slo pueden tolerarse gracias a la
buena capacidad de reaccin y curacin del tejido en el
orgalllsmo.
Sin duda, la investigacin odontolgica
futura deber
combinarse con el estudio de las reacciones
tisulares.
elaboradas de la manera ms precisa alteran la integridad

del diente intacto, por lo que no han dejado de buscarse
variaciones del tratamiento para la sustitucin tradicional
de un diente. Es esencial el desarrollo de los implantes osteointegrados
que sern empleados como pilares para las
restauraciones.
Este sector se considera ya una verdadera
revolucin en un futuro prximo.
Los implantes pueden emplearse como elementos individuales cuando deba mejorarse el bienestar masticatorio subjetivo, hayan de sustituirse pilares ausentes estratgicamente
importantes
y, con la incorporacin
de un
implante, puedan conservarse
determinados
dientes intactos. Al tener en cuenta los principios biolgicos de la
implantologa
mencionados,
actualmente
pueden considerarse los implantes como una posibilidad teraputica
con un elevado ndice de xitos y muy escaso riesgo teraputico previsto. La implantologa
aporta, sin duda alguna, un cambio de paradigma en la planificacin de un
tratamien to.
Cabe citar a modo de ejemplo que hasta hoy en da no se

ha descubierto ningn cemento sellador biocompatible
para las restauraciones,
que al mismo tiempo disponga de
las caractersticas fisicas satisfactorias. En el campo del
material se han realizado sensibles avances en los ltimos
10 aos. Las coronas de vitrocermica
o totalmente cer-
Este ATLASpresenta la prtesis de puentes de forma

consecuente
desde el punto de vista de un tratamiento
global, es decir, desde la ptica o modo de pensar sinpticoso Dado que en los pases industrializados
se produce
una regresin de la caries y se limitan las periodontopatas a grupos de riesgo, no se mantendrn
las necesidades
de las prtesis con puentes. Cabe suponer que un nmero notablemente
ms reducido
de coronas clnicas
micas han ganado en importancia.

Sin embargo, al lector
le sorprender que en el presente ATLASse hayan empleado, salvo en contadas excepciones, coronas de metalcermica como restauraciones
protsicas.
Dado que, en la prctica hasta hoy en da, la precisin
en el ajuste de la fisura marginal no es del todo satisfactoria, debe seguir concedindose
mayor prioridad, desde el
punto de vista biolgico, a las coronas completas de metalcermica. Cabe esperar en un futuro que los avances
no slo mejoren la tcnica de las coronas de metalcermica, sino tambin la manipulacin
de la vitrocermica,
de la cermica y de resinas especiales recientemente
desarrollados, que puedan modificar la prtesis con gran precisin y aporten la correspondiente
esttica. Incluso las
coronas que se consideran
estticamente
satisfactorias y
ser afectado por la caries y, en consecuencia, no se colocarn coronas. Las prtesis de coronas-puentes
seguirn
emplendose
para paliar los efectos de traumatismos y
malformaciones.
Tampoco dejarn de utilizarse en los casos de denticin con una higiene bucal deficiente y ante
la ausencia de un asesoramiento
y control odontolgicos.
Por ello, el odontlogo
conservador llevar a cabo tratamientos exigentes, que requieran la correspondiente
formacin posterior por su parte. Por ello tambin, los autores esperan que el concepto de odontologa
sinptica
presentado
contribuya en este sentido a que la prtesis
sea incluida en la prctica no ya como una accin individual, sino como una parte del tratamiento global.
....
345
Aproximadamente
ellO % de todas las ilustraciones
de este ATLASnos fueron ofrecidas por diversos colegas
de todo el mundo. Citaremos sus nombres por separado.
, Puesto que para diferentes figuras hubo de emplearse
ms de una ilustracin, en los agradecimientos
con los
nombres de los compaeros,
en cada una de sus aportaciones, se ha incluido la descripcin
de sus correspondientes localizaciones (p. ej., 1 para izquierda, C para centro y D para derecha). El 90 % del material iconogrfico
restante procede tanto de las colecciones de los propios
autores como de las documentaciones
de las asistentas y
asistentes de la Clnica de Periodoncia y Prtesis Fija de la
Universidad de Berna. A este respecto desearamos expresar nuestro agradecimiento
por su incansable bsqueda
de imgenes clnicas de gran calidad a: PD Dres. U rs.
Bragger, Daniel Buser y Andrea Mombelli; Lektorin Dr.
Barbara Lehmann,
Lektor Dr. Christoph
Hammerle
y
Dres. Fran~ois Aebi, Jrg Dahler, Claude Gerber, Markus
Grassi, Alex Grendelmeier,
Urs GruIidei, Herbert Hofstetter, Daniel Imperiali, Andreas Joss, Dorte Kaarup, Daniel
Keller, Thomas Liechti, Andrea Neuenschwander-Schpbach, Peter Nielsen, Gianni Salvi, Jrg Schmid, Bruno
Schmid, Christoph Senn, Marco Stocker, Christian Tritten, Hans-Peter Weber, Christian Weigel y Anton Wetzel.
Todas las fotografas de estudio han sido tomadas por
Peter Wegmller, fotgrafo de la Clnica Odontolgica
de la Universidad de Berna.
Los cortes histolgicos, salvo contadas excepciones,
proceden del laboratorio del Dr. h.c. Hermann Stich, de
la Clnica de Odontolog,a Conservadora
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Las imgenes obtenidas por el microscopio electrnico de barrido fueron cedidas por el Dr. Ralph Buzzi de
BieljBienne.
Todas las ilustraciones grficas (dibujos) y diagramas
son aportacin de la Sra. Susanne Weber, ilustradora de
temas de medicina de la Clnica Odontolgica
Las preparaciones
microbiolgicas
proceden de PD
Dr. Andrea Mombelli, Laboratorio de Microbiologa Oral
de la Clnica Odontolgica
Los trabajos tecnicodentales
han sido realizados en
Berna por los siguientes laboratorios: Dentalstudio Bern,
Gipp-Immler Dentalteam, Dentallabor Flury, Peyer Dentallabor y Dentalkeramik
Wydler.
Las fotografas tecnicodentales
de estudio han sido
preparadas
por Edward Peyer, ZTM, Berna (puentes adhesivos); Alfred Gipp, ZTM (rehabilitacin
protsica,
libertad en cntrica), y Andreas Wenger (frula de Mi-chigan).
La ilustracin de la portada fue compuesta por el Dr.
med. dent. Urs Grunder de Berna y muestra las ruinas
prehistricas de Stonehenge. A partir de las variaciones videofotogrficas,
las estructuras
naturales de los puentes
son presentadas
de un modo distinto a la realidad. La
analoga de esta construccin
ilustra la variabilidad con la
que la denticin natural puede modificarse a partir de las
medidas protsicas y cmo puede restablecerse
su funcin y esttica.
346

Institutos universitarios
Dr. G. Svanberg, Prof. Dr. J. Lindhe, Department of Periodontology

9151, D, 916 1,D, 929, 930 e, D, 932 1,D, 940, 941 e, D, 9441, D,
9451, D
Aarhus Universitet, Royal Dental College

Prof.
Dr. H. Loe, Department
of Periodontology
8021, D
University of Miehigan, Sehool of Dentistry

Prof. Dr. S. P. Ramfjord,
8031, D, 899.
Universitat Bern
Department
of Periodontics
Prof. Dr. D. Kerr, Department of Oral Pathology

922
Prof. Dr. P. Hotz, Klinik fr Zahnerhaltung

74
Prof. Dr. B. Ingervall, Klinik fr Kieferorthopadie

81 e
Prof.Dr.A. Schroeder, Emeritus, Klinik fr Zahnerhaltung
Oslo Universitet
Prof. Dr. J. Waerhaug, Department of Periodontology
8001,D,8101,D,8131,
D
216,2171,D,2181,D,2201
PD Dr. D. Buser, Klinik fr Oralchirurgie
219 1,D, 220 D, 221 1,D, 222 1,D, 233-238, 246-251, 252-258, 259-261,
299-301
University of Roehester, Eastman Dental Center

Prof.Dr.A. Polson, Department of Periodontology
923-927.
University of Conneetieut Health Center
Institut StraumanJ, Waldenburg
Prof. Dr. K. Langeland,
Dr. h. c. Franz Sutter

225 D, 226 D, 227 1,e, 229 1,D
Department
of Endodontology
5421, D, 546 D
Prof. Dr. J. Hock, Department of Periodontology

837 D
Universit de Geneve
Prof. Dr. U. Belser,
482-487
Division de Protheses
Consulta privada
Fixes el d'Occlusion
G6teborgs Universitet
Prof. Dr. S. Nyman, Prof. Dr. T. Karring, Department of Periodontology
947-949
Dr. 1.Ericsson, Prof. Dr. J. Lindhe, Department of Periodontology
934-936, 939 1,D
Dr. M. Grassi, Langnau

12 D, 48
Dr. C. Gerber, Bern
1371, e, D, 138, 139
Dr. G. Carnevale, Bologna, Italia
165, 166, 167
Dr. R. Pontoriero, Firenze, Italia
1761
Prof. Dr. J. Lindhe, Prof. Dr. S. Nyman, Prof. Dr. T. Karring, Department
of Periodontology
365
Dr. A. Grendelmeier, Olten

184, 185, 186
Prof. Dr. G. Bergenholtz, Department of Endodontics and Oral Diagnosis

5401, D
Dr. P. Guldener, Bern

464,465,466
Prof. Dr. S. Nyman, Department of Periodontology

907,908,950-952,955-959
Dr. U. Grunder, Bern

746
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352
A
Abertura boca limitada, 182.
- espacio interproximal, 186.
- maxilar mxima, 15.
- surco antes toma impresin,
225.
-
aplicacin electrociruga,
266.
Abrasin, 5, 8, 9, 38.
- carcter laboral, 38.
- cepillo dental, 38.
- colocacin corona, 38.
- cua, 38.
-
extrema, 302s.
producida por cepillo dental,
38.
Absceso periodontal, 19.
Acabado mun, 200s, 203.
fresa, 197, 200s.
cido tricoloroactico, 226.
Acrlico, 221 s.
- mezcla, 222.
Acumulacin placa sobre pntico, 288.
Adrenalina, 226.
Agenesia dental, 134.
Ajuste exacto restauracin definitiva,269.
- oclusin, control prueba armazn, 243s.
- - - - bizcocho, 252.
Alisado radicular, 59, 65, 152s,
158,162,165.
- - mrgenes preparacin,
200.
Alteracin enca bajo pntico,
287.
- funcin, 182, 262.
- - diagnstico diferencial,
186.
Altura oclusin, adaptacin
prueba armazn, 246.
- periodonto, 304.
- punto soldadura, 280.
- - - puente extensin, 82s.
Amplitud biolgica tejido gingival,
156s.
- desmodonto, 304.
Amputacin radicular, 64s, 155,
162s.
Anaerobio gramnegativo pigmentados, 272.
Anlisis dieta, 39.
- funcin, 141.
Anamnesis,
2s.
- dental, 5.
- mdica, 4.
- medicamentosa, 4.
- principales deseos paciente, 5.
Anclaje, bola para retencin, 97.
ngulo furcacin, 67.
- preparacin crtico, 284.
Anodoncia parcial, 31.
Anomala posicin, 36s.
- - colocacin corona, 36s.
- - dental. V. Anomala posicin.
Anorexia mental, 39.
Anquilosis hidrocoloide, 228.
Aplasia mltiple esmalte, 29.
Aposicin hueso alveolar debido
a movilidad dental, 306s.
Apoyo pntico, control modelo,
253.
- - - - en paciente, 253s.
- tangencial pntico, 294.
Arcada dental reducida, 71s.
- - - capacidad adaptacin,
72s.
- - - hiptesis trabajo, 71s.
Arco otofacial, 235s.
Articulacin maxilar, anlisis funcin, 14s.
- - eje bisagra funcional, 231.
Articulador, 14, 16, 231.
- medio graduable, 234.
- posicin contacto en retrusin,
328.
- - mxima intercuspidacin,
329.
- valor medio, 234.
B
Bacilos, 291.
- mviles, 17.
Barrillo dentinario, 196.
Bases de sustentacin, 132.
Bienestar (comodidad)
masticatorio subjetivo, 71, 73s.
Bigeminacin
(diente forma pia). V. Formacin bigeminada.
Biopsia con escisin, 17.
Blanqueamiento, 35.
Bolsa, valor sondaje, 10s.
Brecha dental grande, restauracin implantosoportada,
104s.
Bruxismo, 20, 300, 302s, 330.
- abrasin, 38, 42.
- hundimiento mordida, 42.
e
Carcinoma cavidad bucal, 7.
Caries, 261.
- diagnstico, 20, 167.
- etiologa, 28.
- exploracin bacteriolgica, 17.
- extendida, 28.
- hallazgo radiolgico (radiografa), 9.
- interdental, 281.
- mltiple, 28.
- posicin margen corona, 263.
- radicular interdental, profilaxis,
282.
- - profilaxis, 340.
- recidiva, 167,339.
- secundaria, 8, 43, 167, 262s.
- - dependiente de posicin
margen corona, 264.
- - profilaxis, 340.
- subgingival, 263.
- sicca, 20.
- tratamiento, 167s, 261.
- - conservador, 28.
Cemento, calidad, 258.
- eleccin, 257.
- fibra mixta, 300.
- ionmero vidrio, 38.
- provisional, 218.
- - eliminacin, 257.
Centric occlusion. V. Posicin
mxima intercuspidacin.
- relation. V. Posicin contacto
retrusin.
Cepillo interproximal, 112s, 282.
Cera, 232s.
- oclusin, 243.
Chamler, 198.
Chirriar dientes. V. Bruxismo.
Ciclo masticatorio, interferencia
articular, 335.
Ciruga dental, 25.
- periodontal, 25, 151.
Cloruro aluminio, 226.
- cinc, 226.
Coagulacin sangunea, 17.
Cocos, 17, 290s.
Cofia celuloide, 213.
Col, 277.
- anchura, 277.
- epitelio marginal, 278.
- profundidad, 277.
Colgajo mucoperistico, 157, 163.
Colgajo Widaman modificado, 54.

Colocacin corona, 32, 34, 161.
V. tambin Corona.
- - documentacin radiolgica,
46.
- - fase higinica, 47.
- - indicacin, 27s.
- - problema retencin, 49.
Compensacin matices, 249.
Concepto homeosttico oclusal,
299.
- ITI-Bonefit, 94s.
- oclusin gnatolgico, 331.
teraputico, 299.
Cndilo articulacin
mandbula,
14:
Conducto
-
radicular, dimensin,
84s.
fuerzas, 205.
sistema condensacin
propio, 210.
- - - - perno-munoro colado. V. Sistema

prtesis perno-mun oro colado.
- - preparacin cnica, 171s.
- - preparado, 173.
- - tratamiento. V. Tratamiento
radicular.
Configuracin oclusin, 261.
- - pntico regin anterior,
289.
Cono cspide, deslizamiento en
movimiento excursin,
240.
- - modelado, 239.
Contacto bordes incisales, 330.
- cntrico, control en prueba
bizcocho, 252.
- oscilante, 14.
- interproximal, 279s.
- mximo diente, 330.
- proximal, comprobacin
prueba bizcocho, 252.
Contorno dental, recogida datos,
9.
- lingual prominente, 283.
- vestibular prominente, 283.
Control ajuste marginal prueba
armazn, 243, 245.
- higiene, 343.
- posteraputico, 337s.
- - ndice placa, 13.
- - sistema control, 337.
Corona. V. Colocacin corona.

Corona acrlica, reaccin gingival, 269.
- clnica, alargamiento, 41, 49,
151, 156s, 168,
179,204,226,274.
- - - en hendidura labio-maxilo-palatina, 148s.
- - decoloracin condicionada
por edad, 34.
- como anclaje puente, 44.
- con aro ajustado, 286.
- en implante, 112.
- fractura, 32.
- - colocacin corona, 32.
- metalcermica, 344, 344.
- - completa, 344.
- - descoloracin, 5.
- - diente bigeminado, 29.
- - efecto esttico clnico, 250.
- - erosin, 41.
- - fractura corona, 32.
- - preparacin pilar, 198.
- parcial, 41s.
- - como retenedor puente, 44.
- Pella, 209.
- provisional, 161.
- sobrecontorneada, 283, 286.
- vidrio, 344.
- vitrocermica, 35.
Correccin posicin mordida (u
oclusal), 42s.
- - - - - provisionallargo
plazo,42.
Cosmtica, 247.
Cresta alveolar ancha, configuracin pntico, 294.
- - distancia a futuro margen
corona, 156s.
- marginal, 333s.
Cubeta individual, 219s.
- - configuracin, 220s.
- prefabricada, 220, 224.
- - con sistema refrigeracin,
228, 230.
Cuerpo implante perforado, 92.
Cuestionario salud, 2s.
Cuidado posterior, 45.
Cspide, 238.
Cspides que interfieren, 335.
D
Defecto dental morfolgico, 29s.
- tisular, grande, configuracin
pntico, 296s.
Dehiscencia hueso alveolar debido a fuerza basculante, 316.
Denar Mark 11,234s.
Denticin completa afectada, 53.
- parcial (brecha dental) carcter traumtico, paciente joven, 119s.
- periodontalmente reducida. V.
Periodonto reducido.
Dentina irritada, 194s.
- secundaria, 266.
Depsito dentina cavidad pulpar,
168.
Depuracin, 24, 152, 162.
Descoloracin, 34s.
- carcter medicamentoso, 34.
- corona metal cermica, 5.
Descoloracin endgena, 34.

- por obturacin dental, 35.
- producida por edad, 34.
- - - traumatismo, 34.
Desgaste,8s.
- recogida datos, 8.
Desinfeccin mun, 196.
Desmodonto, 68, 305.
- efecto traumatismo oclusal,
302.
Desplazamiento dental adaptativo, 74.
- en cntrica, 14, 299, 329s.
Desprendimiento pilar, 259.
Diagnstico, 18s.
- endodntico, 20.
- periodontal, 18s.
Diastema, 29.
- central, 36s, 103.
-lnea sonrisa, 31.
Diente, agenesia, 134.
- - mltiple, 133.
- - puente adhesivo, 131.
- apiado, aparicin mltiple,
colocacin corona, 31.
- blanqueamiento, 35.
- clave, 51s.
- - brecha dental, 56.
- - en paciente completamente
dentado, 53s.
- - exploracin periodontal, 53,
55.
- - extraccin, 53.
- - multirradicular, 52.
- - - tratamiento, 52.
- - parte integrante restauracin total, 55.
- - tratamiento periodontal, 54.
- contenido en hendidura labiomaxilo-palatina, 140s.
- descoloracin. V. Dese%racin.
- devitalizado(s), coloracin, 35.
- dudoso, 21.
- endodonciado como diente pilar, 205s.
- - instrumental preparatorio,
205.
- - restauracin, 205s.
- forma pia, 29.
- hiperhmico, 194.
- merece la pena conservar, 51.
- movimiento basculante, 308s.
- - - fase postraumtica, 311.
- - - - traumtica, 311.
- multirradicular, colocacin corona, 285.
- - como pilar, 162.
- - diagnstico, 19.
- no merece la pena tratar, 21.
- precisa extraccin, 21.
- - tratamiento, 20.
- pulpa necrosada, 46, 151.
- - - tallado, 195.
- raiz. V. Raiz.
- versionado, enderezamiento,
180s.
Dimensin vertical, 42, 48, 185,
329s.
Dique goma, 130.
Disclusin canina, 14.
Discusin problema, 22.
Dura/ay, 206.
E
Ecosistema dentogingival, 270s.
Efecto cido, 39.
- crestas marginales, 280.
- electrociruga, 266.
Ejercicio muscular isomtrico,
182s.
Elaboracin superficie masticatoria, 242.
Eleccin color, 247.
- - iluminacin, 248.
Electrociruga, cicatrizacin, 266.
Eliminacin clculo (sarro) dental, 152s.
- capa esmalte forma circular,
202.
- - vestibular esmalte, 201.
- placa, 261.
Elongacin, 48, 303.
- dental, 48, 303.
Encerado, 237s.
- campo oclusal cntrico, 240.
- delimitacin
superficie masticatoria, 241.
- lnea auxiliar, 238.
- marcaje tope cntrico, 238.
- - vrtices cspides, 238.
- modelo cua cspide, 239.
- protuberancia triangular, 242.
- superficie dental externa, 241.
- tratamiento
superficie
masticatoria, 242.
Enca, histologa, 278.
Endocarditis bacteriana, 23.
Endodoncia, 171, 173.
- antigua, 169.
-revisin. 174s.
- condensacin lateral, 173.
- existente, exploracin, 168s.
- incompleta, 169, 171.
-revisin, 174.
- recogida datos, 9.
Enfermedad sangunea maligna,
diagnstico, 17.
Epitelio marginal, col, 278.
Epitesis enca, 296s.
Equilibrio neuromuscular, 299.
Equipo fotogrfico, 16.
- preparacin Berner, 197.
Erosin, 9, 39s.
- colocacin corona, 39s.
Error cementado, 259.
Escisin, prueba, 17.
Espacio interdental amplio, 280.
- - configuracin, 295.
- - - comprobacinprueba
bizcocho, 252, 256.
- - provisional, 268.
- mltiple. V. Diastema.
interoclusal, 14.
interproximal (interdental),
261, 277s.
Espasmos musculares, 182, 302.
Espiroquetas, 17.
Estabilidad oclusal, 299.
Esttica, 247.
- insercin tejido conjuntivo, 90.
- prueba colocacin de restauracin durante prueba
bizcocho, 254, 255.
-
- - - restauracindefinitiva,
257s.
353
Estructura fibrosa supracrestal,

cicatrizacin implante, 88, 90.
Examen articulacin en prueba
armazn, 243, 246.
Exploracin bacteriolgica,
17.
-
histolgica, 17.
mdica general, 17.
radiogrfica (radiolgica),
18.
12,
Extensin pntico no fisiolgica,

297.
Extirpacin pulpa, 168.
Extraccin, 163.
- con margen corona separado,
269.
- - problemas furca, 60s.
- diente clave, 53.
- radicular, 155, 164.
Extremo cntrico cspide, marcado, 238.
- cspide importante, 33s.
Extrusin dental, 306.
F
Faceta extremadamente tallada,
14.
- pulida superficie trabajo,
302.
Fase higinica, 22, 24, 151s.
Frula Michigan, 186s.
- - contacto oclusal, 188, 191.
- - control ajuste, 190s.
- - funcin, 187.
- - gua canina, 187s.
- - marca articulacin, 192.
- - - oclusin, 192.
- - modelo cera, 189.
- - movimiento mordida lateral,
192.
- - - protrusin, 192.
- - preparacin, 190.
- - sesin control, 1912s.
- o gua oclusal, 186s.
- - - - - requisito, 184.
Fibra desmodontal, 305.
- transeptal, 278.
Fibras Keflar, 213.
Fit-Checker, 243, 245.
Flora cocoide, 290s.
Fluorizacin, 130, 340.
Fona, 252.
Formacin bigeminada, 29s.
- cresta alveolar, 298.
- placa, intensa, 290s.
- - ligera, 290s.
Formulario tratamiento, 1.
Fosfato-cemento xido cinc,
257.
Fractura cspide, 8.
- pilar en puente extensin, 84s.
- puente, 82s.
- punto soldadura, 82s.
- radicular, 56.
- - debido traumatismo oclusal, 300.
- - prdida pilar, 110.
- - puente extensin, 84s.
Fresas con elevado nmero revoluciones, 197.
Funcin articulacin temporomandibular, 20.
354
Funcin, diagnstico, 20.

- masticatoria alterada, 262.
- - ptima, 299.
Furca, 19, 57s.
- abierta, 19, 59, 69, 162.
- direccin sondaje mandbula,
58.
- - - maxilar, 58.
- eleccin tratamiento, 67.
- higiene, 285.
- problemas, 57s.
- - amputacin raiz, 64s.
- - clasificacin, 59.
- - extraccin, 60s.
- - hemiseccin, 62s.
- - regeneracin tisular guiada, 68s.
- - separacin, 62s.
- sobrecontorneado, 285.
- sondaje, 11, 58.
G
Ganglio linftico submandibular,
palpacin, 6.
- - submentoniano, palpacin,
6.
Gingiviti~, 18s, 45, 57, 152.
- fase higinica antes colocar
corona, 47.
- producida por corona clnica,
269.
- - - provisional, 268.
- producido por corona con aro
ajustado, 286.
- profilaxis, 281.
- recidiva, 339.
- simple, 19.
- tras incorporacin puente, 267.
- ulceronecrtica, 19.
Grosor esmalte, 121.
Grupo contacto, 14.
Gua canina rgida, 331.
- lengua, 295.
- malar (mejilla), 295.
H
Hemangioma, 23.
Hemiseccin, 62s, 155, 162s.
Hemorragia (sangrado) tras sondaje, 13, 343.
Hendidura desmodontal ampliada, 300, 304s.
-labial,135.
- labio-maxilo-palatina, 135s.
- - apoyo labial, 138s.
- - bilateral, 135s, 142, 144.
- - concepto
integral,
tratamiento, 136s.
- - configuracin pntico,
138s, 144.
- - - - defecto tisular, gran
. tamao, 142s.
- - - - pequeo tamao,
142s.
- - diente en hendidura, 140s.
- - equipo tratamiento, 135.
- - estabilidad oclusal, 150.
- - esttica, 138s.
- - etiologa, 135.
- - fase control, 137.
--higinica, 146.
Hendidura
labio-maxilo-palatina,
higiene bucal, 136s.
- - insercin tejido conjuntivo,
140s.
- - lmite preparacin, 138.
- - nivel hueso alveolar, 141.
- - problema retencin, 148.
- - programa profilctico, 137.
- - prtesis, condiciones, 137.
---fija,
137.
- - - removible, 137s.
- - restauracin combinada fija-removible, 150s.
- palatina, 135.
Herida extraccin que alcanza
pntico, 289.
Herpes simple labial, 6.
Hidrocoloide, 228s.
Higiene bucal, 24, 289.
- - deficiente, 47.
- - - fase higinica, 47.
- - hendidura labio-maxilo-palatina, 136s.
implante, 87.
- - puente provisional, 112.
- - recogida datos, 13.
- - tras incorporacin restauracin, 261.
- - tratamiento ortodntico previo, 176.
- espacio interproximal, 286.
Hilo retraccin gingival, extraccin, 225s, 229.
- - - conteniendo adrenalina,
226.
- - - impregnado cloruro aluminio, 226.
- - - lesin gingival, 265s.
Hipercementosis
por causa traumatismo oclusal, 300s.
Hiperhemia pulpar causada por
electrociruga, 266.
~
- -
traumatismo preparacin,
194.
Hipoplasia esmalte, 29.
- - debida a traumatismo, 30.
Hombro cermica cocido, 274s.
Hueso. V. Hueso alveolar.
-
alveolar, cicatrizacin implante, 88s.

Hundimiento oclusin, 42.
Ilusiones, 250.
Imagen intraoral pequeo tamao,16.
Impactacin alimento, 280.
Implante, 56, 344.
- aspecto microbiolgico, 116s.
- cicatrizacin, 88s, 112.
- concepto ITI-Bonefit, 94s.
- configuracin rosca, 92s.
- cuerpo hueco dos piezas, 95. .
- - - perforado, 94.
- - - una pieza, 95.
- epitelio marginal, 91.
- evitar prtesis total, 106s.
- insercin epitelial, 91.
- - tejido conjuntivo, 90.
- macrorretencin, 92s.
- microbitica, 116.
- microrretencin, 92s.
Implante, osteointegracin,
89.
87,
- - aspecto biomecnico, 92s.

- - - material, tcnico, 92s.
- pilar protsico, 108s.
- prtesis canino, 102.
- - dientes anteriores, 103.
- prtesis individual, 102s.
- tornillo hueco, 95.
Impregnacin mun, 196.
Impresin, 219s.
- abertura surco, 225.
- agente adhesivo, 221.
- control, 227.
- cubeta individual, 219s.
- - - configuracin, 224.
- - - elaboracin, 220s.
- - - placa cera, 221s.
- - - prefabricada, 220, 224.
- - - - con sistema refrigeracin, 228, 230.
- inyeccin alrededor pilar en
surco, 227.
- procedimiento dos fases, 219.
- retraccin enca, 225s, 229.
Incidencia cidos, 39.
Incrustacin en conducto, 207s.
- - - configuracin, 207.
ndice gingival, 270s.
- - control posteraputico, 343.
Infeccin, 176.
- diagnstico, 17.
- oportunista, 176.
- - periodontal, 176.
- periimplantar, 87s, 116.
- VIH, enfermedades
periodontales, 19.
- - lesiones mucosa oral, 7.
Insercin, aspecto microbiolgicO,116.
- epitelial, 91.
- - cicatrizacin implante, 88,
91.
- periodontal ante movimiento
dental, 177s.
- tejido conjuntivo, 90.
Inspeccin mucosa, 7.
Instrumento CYTCO, 210.
- tallado afilado, 195, 197.
- - - eficacia, 197.
- - con diamante, 197, 199.
- - orientacin, 200.
- - velocidad rotacin, 197.
Interferencia 330.
- articulacin, 335.
- balanceo, 303, 334.
- - determinacin, 15.
- - en prueba bizcocho, 255.
- evitar, 332.
- reglas tallado, 334s.
Intrusin dental, 306.
L
Lacado, 196.
Lactobacilo, 17.
Laterotrusin, gua, 299.
Lengua, carcinoma, 7.
- hemangioma, 23.
- inspeccin, 7.
- leucoplasia pilosa, 7, 23.
Lesin gingival causada por cepillo dental, 7.
Lesin White-sport, 20.

Leucoplasia pilosa lengua, 7, 23.
Ley Ante, 320s.
Libertad cntrica, 114, 150, 237s,
299,321,332.
Lmite amelocementario, 10s.
supragingival, 38.
- preparacin, 199s.
- - supragingival, 265.
- superficie masticatoria, 241.
Limpieza espacio interproximal
(interdental), 282.
- mun, 196.
Lnea auxiliar, 238.
- sonrisa, altura, 2/4s.
- - anomalas posicin, 37.
- - control en prueba bizcocho,
255.
-
determinacin lmite preparacin, 274s.

- - en diastema, 31.
Lingualscaler, 65.
Long centric, 332.
M
Macrorretencin, 93s.
Mancha cretcea, 20.
Mandbula, brecha dental grande, restauracin implantosoportada, 104.
- campo oclusal cntrico, 240.
- capacidad movimiento, 328s.
- cresta triangular, 242.
- cspide, modelado, 239.
- desdentada, implante como
pilar, 96s.
- direccin sondaje furca, 58.
- elaboracin superficies masticatorias, 242.
- lmite superficies masticatorias, 241.
- lneas auxiliares, 238.
- reglas tallado, 335.
- superficie dental externa, encerado, 241.
- tallado perfil masticatorio, 239.
- vrtice cspide cntrica, marcaje, 238.
Margen corona, 261, 263s.
- - clnico perfecto, ecosistema dentogingival, 270s.
- - desbordante, ecosistema
dentogingival, 270s.
- - separado, 269, 286.
- - - reduccin, 286.
- - subgingival, 263s.
- - - ecosistema dentogingival,270s.
- - supragingival,ecosistema
dentogingival, 273.
gingivallibre, proceso, 10.
odontoblastos, 194.
- traumatismo preparacin,
194.
- restauracin implante, 113.
- subgingival obturacin, 264.
Material composite, 29s, 38.
- impresin elstico goma, 225.
- - - irrerversible, 219.
- - reaccin cuerpo extrao,
267.
- - requisitos, 219.
-
I!!

Materialprtesis dental, acumu-
Movimiento
lacin placa, 288s.
Maxilar,anomalasposicin, 36s.
- brechadental, restauracin
gran tamao implantosoportada,105.
- campooclusal cntrico, 240.
- cspide (protuberancia) triangular, 242.
- direccinsondaje furca 58.
- enceradocara dental externa,
241.
- grabadorelieve masticatorio,
239.
-lmite superficiemasticatoria,
241.
- - - trabajo, 242.
- modelocono cspide, 239.
- reglatallado, 335.
-tope cntrico,238.
Medida odontologa conservadora,25.
- preparatoria,151s.
Medioauxiliar higiene bucal, 282.
- - - - accesibilidad restauracin, 246, 256.
- - - - superficiegua en
pntico, 295.
Metamerismo,249.
Microbitica,implante, 116.
- periimplantitis,118.
- subgingival,270s.
- - patgena,17.
Microrretencin,implante, 92s.
- puenteadhesivo, 119, 128s.
Microscopiocampo oscuro, 17.
- contrastefases, 17.
Modelosestudio, 16.
- maxilar,16.
Molaralargado,303.
- endodonciado,limpieza, 285.
- fracturacspide, 8.
- inferiorversionado por lingual,
tallado, 336.
- - - - vestibular, tallado,
336.
- versionado de forma ortodntica, 307.
- - enderezamiento,180s.
Mordidaabierta lateralmente, 42.
- cruzada, 14,77,333.
- - correccin43.
-lateral mxima, 330.
- profunda,48.
Movilidaddental, 304.
- - alteracindebido fuerzas
basculantes,311, 313,
315.
- - elevada, 304.
- - fisiolgica, 304s.
- - patolgica reversible, 300.
-progresiva,315.
Movimientodental, 176s, 306.
- - a travs hueso, 178s.
- - con hueso, 176s.
- - ortodntico, 176s, 306.
- - - denticin afectada, 176.
- - - reabsorcin cemento,
301.
- - - - dentina, 301.
- - - - radicular, 301.
- - - traumatismo oclusal,
301.
dental
ortodntico
zona presin, 306.

- - - traccin, 306.
diente versionado ortodntico,
307.
excursin, gua cono cspide,

240.
- mordida lateral, tallado, 335.
- protrusin, 14.
Mucosa alveolar, irritacin por
pntico, 293.
- masticatoria,
extensin
mnima, 287s.
Musculatura, anlisis funcin,
15.
- masticatoria, activacin, 182s.
N
Necrosis pulpar, 20, 340.
- - causada por preparacin,
195.
- - diente pilar, 340.
Nieve CO2, 8, 46, 257.
Nivel clnico insercin, 10.
- histolgico insercin, 10.
o
Objetivo tratamiento ideal, 51.
- - individual ptimo, 51.
--limitado,
50, 71s.
Obturacin, radiografa hallazgo,
9.
Oclusin, 299s.
- clasificacin prueba armazn,
243, 245.
- control prueba armazn, 243,
245.
- - - bizcocho, 254.
- Feedom in centri. V. Libertad
cntrica.
- mejora prtesis fija, 48.
- premolar, 71 s, 75.
- - individual ptima, 74.
Odontoplastia, 59, 162, 165.
Oliva, 235.
- Slide-matic, 235.
Operacin colgajo, 64s.
Oro, acumulacin placa, 288.
Ortodoncia, 25, 176s.
Ostectoma, 158.
Osteointegracin, 87, 89.
- aspecto biomecnico, 92.
- - tcnico material, 92 s.
Osteoplastia, 67, 165.
p
Paciente riesgo, 4, 23.
- VIH seropositivo, medidas
prevencin
equipo sanitario, 23.
Palillo dental, 282.
Papel articular, 243.
Papila interdental, 277s.
- - histologa, 278.
Pasta indicadora, 245.
Patrn refraccin, 245, 250.
PCR. V. Posicin contacto retrusin.
Pelcula cemento, grosor, 258.
Prdida canino, implante, 102.
Prdida dental traumtica, puente

adhesivo, 131.
- insercin, 19, 57, 59.
- - causado por preparacin,
265.
- - corona sobrecontorneada,
141.
- - por material impresin,
267.
-
tras
aplicacin electrociruga, 266.

- - - movimiento dental ortodntico, 307.
- retencin, 79, 134, 340.
Perforacin en tratamiento radicular, 170s.
Periimplantitis, 117s.
- microbitica, 118.
Periodontitis, 18s, 45, 57.
- adulto, 18.
- aparicin precoz, 18.
- efecto fuerza basculante, 314s.
- en enfermedad sistmica, 19.
- experimental, 312s.
- fase higinica antes colocacin corona, 47.
- furca, 57.
- - odontoplastia, 59.
- hendidura labio-maxilo-palatina, 136.
- incidencia furca, 285.
- interradicular
profunda,
19,
52, 60, 162.
- - - documentacin
radiolgica, 62.
- tratamiento, 60s.
- tunelizacin, 67.
superficial, molar superior,
58.
- - - tratamiento, 60.
- - - - conservador, 59.
- marginal interradicular, 152s.
- - profunda, 152.
- movilidad dental, 304.
- profunda, 19.
- profundidad sondaje, 11.
- provocada por restauracin
desafortunada, 262.
- rpidamente progresiva, 19.
- recidiva, 339.
- refractaria, 19.
- superficial, 19.
- tratada, intervalo control, 337.
- tratamiento, 321.
- ulceronecrtica, 19.
Periodonto, efecto restauracin
definitiva, 269.
- extremadamente reducido,
configuracin oclusin, 265.
-lesin
durante elaboracin
restauracin, 265.
- microbitica patgena, 17.
- recogida datos, 10s.
- reducido, sujecin puente adhesivo, 132.
- sano, 306.
- - efecto fuerzas basculantes,
308s.
-
reducido, diente pilar, 322s.

- elaboracin
restauracin, 322s.'
- fuerzas basculantes,
312s.
355
Periodontopata, 261.
- interdental, 281.
- profilaxis, 281.
- provocada por margen separado corona, 269.
- traumatismo oclusal, 301 s.
Permeabilidad elevada dentina
debido a preparacin, 196.
Perno-mun oro colado, ajuste,
207.
- - - colocacin, 208.
- - -longitud,
207.
Pilar dental, 44. 156s.
- - alargamiento corona, 41,
49, 151, 156s, 168, 179,
204,226,274.
- - desvitalizacin, 169,337,
340.
-
extirpacin pulpa, 168.

importancia estratgica,
51s.
impregnacin, 257.
inyeccin con hidrocoloide,
229.
limpieza, 130.
material impresin
inyectado, 227.
multirradicular, 52.
necrosis pulpar, 340.
prdida, 55.
periodonto sano reducido,
322s.
perno mun oro colado.
V. Perno mun oro
colado.
requisito, 169.
tallado, tratamiento
provisional,213s.
toma impresin. V. Toma
impresin.
tratamiento
antes cementado, 257.
- endodntico, 167s.
- provisional insuficiente,
268.
- lesin gingival, 265.

radicular. V. Tratamiento
radicular.
- - vitalidad, 257s.
- implante, 87s.
- - indicacin, 96s.
- - restauracin, 112.
Pistas cntricas oclusin, 240.
Placa, 13, 176.
- filamentosa, 291 S.
- madura, 291.
- agar-mitis-salivarius,
17.
- persistente, 57.
- subgingival, eliminacin, 282s.
Plancha base cera Moyco, 231.
- cera doble, 231.
- - rosa, configuracin cubeta
individual, 221 S.
Planificacin tratamiento, 21, 22s.
- - factores influencia, 21.
- - ideal, 21.
- -
limitado, 73s.
Plaque-Control-Record,
13.
Plasma titanio, 92s.
PMI. V. Posiccin mxima intercuspidacin.
Politer, 219.
Polisulfuro, 219.
356
Pntico, acumulacin placa 288.

- colocacin tangencial, 294.
- concavidad, formacin placa.
291.
- configuracin, 261, 287s.
- - ante gran defecto tisular,
296s.
- - ptima, 292s.
- - regin anterior, 294.
- - zona dientes posteriores.
295.
- control apoyo sobre el modelo
en paciente, 253s.
- convexidad, formacin placa,
292.
-
defecto superficie, formacin

placa, 291.
- en puente. V. Pntico.
- forma corazn, 290.
- - lgrima, 290.
- - - formacin placa, 291.
- - ovalada, 294.
- - silla de montar, 287s.
- formacin placa, experimental, 290s.
- herida extraccin, 289.
- irritacin mucosa alveolar, 293.
- material, 287.
- silla montar, 287s.
- socavado, 287s, 290.
- - caldo cultivo, 295.
- superficie gua para medio auxiliar higiene bucal, 295.
Porcelana cocida, 198.
Porphyromonas gingivalis, 17,
271.
Posicin cndilo, 232s.
- contacto retrusin, 14,240,
299, 328s.
- - - control prueba armazn,
244.
- - - hendidura
labio-maxilopalatina, 150.
- mxima contacto retrusin,
328,330.
- - intercuspidacin, 14, 299,
328s.
- - - comprobacin prueba
armazn, 244.
- - - en hendidura labio-maxilo-paladar, 150.
Premolar, distalizacin
ortodntica, 176.
- fracturado, 167.
Premolarizacin, 163.
Preparacin hombro, 198s.
- - biselada, 199.
- - sistemtica, 199s.
- pilar, 193s. V. tambin Tallado.
- - alisado hombro, 200.
- - aspecto biolgico, 194s.
---tcnico,
197.
- - chamler, 198.
- - continua, 198.
- - eliminacin capa esmalte
circular, 202.
- - - -
(manto) vestibular esmalte,201.

- - excesivamente angulosa,
204.
- - - extirpacin cara oclusal
palatina, 200s.
Preparacin pilar, forma, 108.

- - - resistencia, 198, 204.
--retencin, 198.
- - hombro, 198.
- - - biselado, 198, 199, 203.
- - no retentiva, 204.
- - porcelana cocida, 198.
- - preparacin lmites, 199s.
- - puente adhesivo, 121 s.
- - - extensin, 79s, 202s.
- - reaccin pulpar, 193.
- - refrigeracin mediante
agua, 194s.
- - regin anterior, 122s.
- - - surco orientacin, 200s.
- - surco orientacin incisal,
201.
- - - - oclusal, 203.
- - - - palatino, 201.
- - - - vestibuloincisal, 200.
- - - - vestibulovertical, 200.
- - - retencin, 122, 204.
- - - - paralelizador, 81.
- - zona socavada, 204.
- subgingival,
lesin periodontal, 265.
- sulcus, lesin gingival, 265.
- (tallado), 195. V. tambin Preparacin pilar.
- - dientes con pulpa necrosada, 195.
- - no biolgico, 265.
- - surcos orientacin, 200s.
- - - - incisales, 201.
- - - - oclusales, 203.
- - - - palatinales, 201.
- - - - vestibuloincisal, 200.
- - - - vestibulovertical, 200.
- - velocidad tallado, 197.
Prevotella, 17.
- intermedia 118,271.
Principio oclusin, 328s.
Profilaxis antibitica, 23.
- infeccin, 23.
Pronstico, 21.
Prtesis amalgama, 211 s.
- con pilar, implante, 108s.
- diente anterior, implante, 95,
103.
- - individual provisional,
120.
-
individual provisional, 120.

primitiva, 120.
total, evitar mediante implante
pilar, 106s.
- - mandbula, implante como
pilar, 96s.
Protuberancia triangular, 242.
Provisional cscara huevo, 213,
215s.
- configuracin
espacio
interdental, 268.
- individual, 213.
- insuficiente, 268.
- planificado, 213.
Proyeccin esmalte, 57.
Prueba armazn, 114s, 243s.
- - control ajuste marginal,
243, 245.
- - determinacin
altura oclusal, 246.
- - eliminacin interferencias,
246.
Prueba armazn, prueba oclusin, 243, 245.

- - revisin articulacin, 243,
246.
- bizcocho, 115,246,251 s.
- - configuracin espacio interdental, control, 252, 256.
- - contacto cntrico, 252.
- - - altura oclusin, 254.
- - - esttica, 253, 255.
- - - oclusin, 254.
- - interferencia equilibrio, 255.
- - prueba contacto proximal,
252.
- deteccin cncer (screening),
7.
- medio minuto, 15.
- retencin, 243.
Puente adhesivo, 119s.
- - ajuste marginal, 127, 129.
- - base sustentacin, 132.
- - cementado, 130.
- - contraindicaciones,
132s.
- - factor decisivo, 126s.
- - indicacin, 131 s.
- - limpieza diente pilar, 130.
- - prdida retencin, 134.
- - planificacin, 123.
- - preparacin pilar, 121 s.
- - - - regin anterior,
122s.
-
- - - posterior, 124s.
prueba armazn, 124, 128.
retencin, 126s.
- mecnica, 122.
superficie interna anclaje,
grabar arena,
128.
grabado cido,
128s.
- transmisin retencin,
119s.
- tratamiento superficie interna anclaje, 127s.
convencional en hendidura la-
bio-maxilo-palatina,
143.
experimental, 290.
extensin, 44, 75s.
- centro rotacin, 81.
- en hendidura labio-maxilo-
- -
palatino, 138, 143.

fallo, tcnico, 79.
fracaso biolgico, 79.
fractura, 82s.
- pilar, 84s.
- punto soldadura, 82s.
fuerza traccin, compensacin,80s.
- - paralelizacin, 80s.
porosidades, 83.
preparacin pilar, 79s,
202s.
pronstico a largo plazo,
86.
provisonal, 213.
elaboracin indirecta,
213s.
reglas insercin, 86.

zona soldadura, altura,
82s.
provisional, 213.
higiene bucal, 112.

implante, 112.
Puente Rochette, 119, 121.

Pulpa, efecto calor, 194s, 266.
Pulpitis, 20, 168, 171.
- crnica, 300.
- diente recientemente preparado, 196.
- focal, causada por preparacin, 194.
Pulpmetro electrnico, 46.
Pulpopata irreversible, 20.
Punto cntrico, 331.
- contacto interproximal, 279s.
- incisal, 328s.
- - movimiento abertura,
328s.
- - - lmite, 328.
- - - - en plano horizontal,
330.
Q
Quemadura
dentina, 266.
R
Radiografa aleta mordida, 12.
- dental recogida, 8s.
- diente anterior, 12.
- extraoral hallazgo, 7s.
- recogida, 6s.
- tcnica paralela, 12.
Raiz merece ser conservada,
51.
- - - - importancia estratgica, 64s.
Reabsorcin dentina por movilidad dental ortodntica, 301.
- hueso alveolar, 57.
- - - debido traumatismo,
317.
- - - periimplantar, 117.
- - - periodontopatas, 57,
317.
- - - por movilidad dental ortodntica, 306s.
- - - - traumatismo oclusal,
305,308s.
- por movilidad dental ortodntica, 301.
- radicular, 68.
- - movimiento ortodntico,
301.
Reaccin cuerpo extrao, 267.
- pulpar tras preparacin pilar,
193s.
Reflexin luz, 250.
- hueso alveolar, 298.
- - - tras traumatismo oclusal,308s.
- tisular guiada, 52, 68s, 298.
Regin anterior, configuracin
pntico, 294.
- - preparacin diente pilar para puente adhesivo,
122s.
- - prueba bizcocho, 251s.
- dentogingival, 263s.
- - autolimpieza, 263.
- diente posterior, configuracin
pntico, 295s.
- - - preparacinpilar puente
adhesivo, 124s.
Registro arco facial, 231s.
....

Registro mordida, 231 s.
Regla BULL, 334, 336.
- tres dedos, 15.
Restauracin, accesibilidad
medios auxiliares higiene bucal, 246, 256.
- aspectos oclusales, 299s.
- cementacin, 258s.
- - provisional, 259.
- combinada removible-fija,
150s.
- contorno, 261.
- definitiva, ajuste marginal,
269.
- -
efecto sobre periodonto,

269.
- diagnstica, 16, 20.

- efecto elaboracin sobre diente, 193.
- - funcin en periodonto, 193.
- errnea, 20.
- evitar sobrecontorneado 284.
- existente, exploracin, 8s.
- fase provisional, 20.
- fija, 27s, 137.
- - aspectos socioeconmicos,
50.
- - contraindicacin relativa,
45s.
- - control posterior, 45.
--fase
higinica, 47.
- - indicacin, 27s.
- - mejora oclusal, 48.
- - prueba armazn, 243s.
---bizcocho,
251s.
- fracaso tcnico, 340.
- implante-dentosoportado,
100.
- implantosoportada, articulacin, 114.
- - configuracin, 113s.
- - - oclusin, 114.
- - prueba armazn, 114s.
- - - bizcocho, 114s.
- - toma impresin, 112s.
- incorporacin definitiva, 157s.
- - - controles, 259.
- - - predisposicin paciente,
258.
- individual ptima, 71.
- intervalo revisin, 337.
-limpieza
cementado, 258.
- mixta implanto-dentosoportada, 100s.
- no fisiolgica, 174s.
- prueba armazn. V. Prueba
armazn.
- - bizcocho. V. Prueba bizcocho.
-
puntos friccin, 243.

removible, 136s.
sellado marginal, 243, 245.
sobrecontorneado, 243, 279s,
283.
solucin con pilar, 259.

tras tratamiento periodontal,
280.
zona problemtica,
261.
Retencin, control, prueba armazn, 243, 245.

- puente adhesivo, 126s.
- - extensin, 80s.
Retenedor (anclaje) puente, 44.
- CYTCO, colocacin, 211.
- - sistema, 21 Os.
- - - control oclusin, 212.
- - - - radiolgico, 212.
- - - preparacin conducto
radicular, 210.
- - - prtesis amalgama,
211s.
-
puente, forma desvitalizada

circular, 85.
- - prdida retencin, 79.
- - superficie interna, grabar
arena, 128.
- - - - grabado cido, 128s.
Retraccin gingival antes toma
impresin, 225s, 229.
Revelador placa, 13.
Riesgo hemorragia, 23.
Rotacin dental, 36.
s
Seda dental, 243, 245, 255, 282.
Sensibilidad a percusin, recogida datos, 8s.
Separacin, 62s, 163s.
- races, 62s, 163s.
Seudobolsa, 146, 180.
Silicona, adicin, 219.
Sistema control, 337.
- dental, recogida datos, 8.
- estomatogntico, prueba medio minuto, 15.
- - recogida datos funcional,
14s.
- - - - morfolgicos, 14.
- masticatorio, capacidad adaptacin, 72.
- prtesis perno-mun oro colado, 85, 160, 168s, 179,
205s, 211.
- Quickmount, 234.
Situacin libre mandbula, implante, 98s.
- - - restauracin soportada
implante-diente, 101.
- - maxilar, restauracin implantodentosoportada,
100.
Sobrecontorneado, 243, 279s,
283s, 286.
- proximal, 279.
Sonda, 8.
Sondaje furca, 11,58.
- periodontal, 10s.
Status fotogrfico intraoral, 16.
- periodontal, 10s, 19, 53, 55.
Streptococcus mutans, 17.
Superficie dental externa, encerado, 241.
- masticatoria porcelana, 251s.
- mun impregnada, 196.
- oclusal, zona funcional, 33s.
Superficie proximal, 277s.

- - incidencia caries, 281.
- - sobrecontorneado,
279.
- total pericemental, 320s.
Surco, ecosistema, 270s.
- orientacin, 200s.
- - incisal, 201.
- - oclusal,203.
- - palatino, 201.
- - vestibuloincisal, 200.
- - vestibulovertical, 200.
- periimplantario, 91.
- - proliferacin bacteriolgica,
116.
Surcos retencin, 122, 204.
- - paralelos, 81.
Sustancia dental dura, traumatismo, 302.
- dura dental, exploracin, 8.
T
Tallado, cepillo cerda individual,
285.
- modo trabajo intermitente, 195.
- oclusal, 25, 280, 332s.
- - reglas, 334s.
- relieve masticatorio, 239:
Tcnica grabado cido, 29s.
- limpieza dental, intrasulcular,
vibratoria, 283.
Tejido conjuntivo gingival, 278.
- gingival, amplitud biolgica,
156s.
- periapical, recogida datos, 9.
Tira fina, 243s, 246.
Titanio, 87, 89, 92.
- biocompatibilidad, 87, 92, 94.
Toma impresin correccin, 219.
- - en implantes, 112s.
- - hidrocoloide,
disposicin,
230.
- mordida cntrica, 232s.
Tope cntrico, 240, 333s.
- - marcaje, 238.
- para hilos, 225.
Torpan, 205.
Transparencia rpida arco facial,
234s.
- registro facial, 234s.
- - - puntos referencia, 234s.
Tratamiento, 1.
- con ciclosporina, manifestaciones orales, 4.
- - frula, 20, 25, 184s.
- - - alteracin funcin, 45.
- - - bruxismo, 38.
- conservador, 27.
- desarrollo, 26.
- econmico, 50.
- endodntico, 25, 167s.
- fase control, asesoramiento,
22,26.
- - correctiva, 22 ,25.
- - higinica, 22, 24.
- - preparacin, 22, 24.
- - sistemtica, 22s.
- periodontal, 77s, 151s, 280.
357
Tratamiento previo funcional,

182s.
- - ortodntico, 176s.
- - - higiene bucal, 176.
- provisional
dientes tallados,
213s.
- radicular, 151, 155, 168, 171s,
205s.
- - antes colocacin
corona,
46.
-
documentacin radiolgica,
64.
forma simple, 172.
Duralay conducto, 207s.
instrumental
preparacin,
205s.
longitud preparacin, 172,

205s.
- - perforacin, 170s.
- - preparacin estndar, 206.
- simple furca, 50.
Traumatismo cepillo dental, 7.
- corona, 32s.
- oclusal, 300s.
- - alteracin sea, 308s.
- - clnica, 302s.
- - inducido ortodnticamente,
301.
- - movilidad dental, 304.
- - periodontitis, 315.
- - periodontopata, 301 s.
- - provocado
por alimentacin, 302.
- - radiografa, 305.
- preparacin.
Tripodizacin
cspides
apoyo,
331.
Tubulicid, 196,257.
Tubulitec, 196, 257.
Tunelizacin, 67, 163.
u
lcera decbito en pntico forma
silla montar, 287s.
- - producida
por
pntico,
287s, 294.
Unidad gingival, hemorragia tras
sondaje, 343.
v
Vaina radicular Hertwig, 57.
Valor sondaje bolsa, 10s.
Versin diente, 36, 48.
Vertiente palatina cspide, 333,
335.
- vestibular cspide, 333, 335.
Va falsa, 12, 276.
Vitalidad pulpa, 8, 46.
z
Zona funcional superficie oclusal,
333s.
- mucosa desdentada, 287s.
- socavada (recoveco), 204.
- - - ferulizacin, 226s.

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ATLAS

Praf. Dr. Dr. h.c. Niklaus P. Lang, M.S.

Dr. med. dent. Beatrice E. Siegrist Guldener, M.S.

1.019 figras, la mayora en color,

- 75280 Paris Cedex 06

Nota importante: La Medicina como ciencia est en continuo progreso. La investigacin y la

Reservados todos los derechos.

ISBN 3-13-710801-2 Edicin original

Depsito Legal: B. 35.371 - 1994

gicos orales y los restauradores

Prof. odont. Dr. med. h.c. Sture Nyrnan, Emeritus de

Berna; Dr. Peter Guldener, Berna; Dr. Daniel Imperiali,

dontologa y Prtesis Fija de la Universidad de Berna, Sra.

Tambin deseamos expresar nuestro agradecimiento

Prlogo a la edicin espaola

El fondo editorial de MASSON-SALVAT Odontologa

Prof. Jos J. ECHEVERRA

Formularios y planificacin del tratamiento

Indicaciones para una restauracin fija

Contraindicaciones relativas en restauraciones fijas

lesiones de las furcas

los implantes como pilares protsicos

Preparacin de los pilares

213 Restauracin provisional

237 Encerado. Libertad en cntrica

Alteraciones seas como consecuencia de traumatismos

Asesoramiento y control posteraputico

ndice de permisos de figuras

ndice alfabtico de materias

Formularios y planificacin del tratamiento

Formularios y planificacin del tratamiento

deseos del paciente,

lo referente a la esttica ya la funcin y la situacin personal socioeconmica

Cree que su denticin influye en su salud?

Est Ud. decepcionado

Es ms bien una persona nerviosa?

Tiene dificultades para masticar determinados

Ha sufrido alguna reaccin molesta frente a un anestsico

Ha sufrido alguna lesin/accidente

Ha sido intervenido en la zona de la boca y los labios de un tumor, crecimiento

Le ha explorado algn mdico a lo largo de este ltimo ao?

por algn mdico actualmente?

Ha estado alguna vez gravemente

Ha estado alguna vez bajo tratamiento

Ha tenido que ser intervenido alguna vez con carcter de gravedad?

Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?

mii4- die". da-j4

Ruidos cardacos eH-~.

Le han efectuado alguna vez una transfusin

Ha padecido asma o tos ferina? fMIt ~

Ha tenido erupciones cutneas?

y sedantes (Valium, Librium, Mogadon)

Tiene dificultades con sus ojos?

Ha perdido peso ltimamente sin seguir una dieta?

Sufre con frecuencia problemas gstricos?

Tiene dificultades al deglutir?

Existen alimentos que Ud. no tolera?

Vomita con frecuencia?

Acusa una tos continuada?

Suele estar sediento?

Suele miccionar ms de 6 veces al da?

Sufre dolores o inflamaciones

Ha sufrido alguna vez ataques epilpticos?

Tiene dientes o cuellos dentales sensibles?