LOE cerebral

En Medicina utilizamos el trmino LOE como el acrnimo de Lesion Ocupante

de Espacio. Una de las cosas para las que mas utilizamos este trmino es para
las lesiones intracraneales de las cuales no conocemos an el diagnstico.

Una LOE intracraneal puede tener muchos orgenes, pero uno de los
fundamentales es la metstasis cerebral.

Las metstasis cerebrales son los tumores mas frecuentes del SNC y se deben
con mas frecuencia a cnceres de pulmn, mama y melanoma. Otro posible
origen pero menos frecuente es el cncer de colon, el cncer de rin y en
general cualquier otro tumor maligno.
An recuerdo como una de las preguntas tpicas que se estudiaba para
preparar el MIR cuando yo me present Cual es el tumor que mas
frecuentemente metastatiza en el SNC? La pregunta correcta que se esperaba
que uno respondiese era el melanoma.

Pero un 15% de las metastasis cerebrales son de origen desconocido; es decir,

despus de un estudio exaustivo los mdicos somos incapaces de diagnsticar
dnde se encuentra el tumor primario que di origen a la metstais.

Las metstasis se producen por dsieminacin de las clulas tumorles por la

sangre y su localizacin mas frecuente en el SNC es en la unin
corticosubcortical de los hemisferios cerebrales (80%) aunque un 15%
podemos verlas en el cerebelo y hasta un 5% en el tronco del encfalo.

Un 70% de las metstasis cerebrales se diagnostican siendo ya conocido el

tumor primario que las origina pero el restante 30% se diagnostican a la vez
que el primario o antes que el cncer sistmico.

Lo mas frecuente es la presentacin en forma de metstasis mltiples. En

ocasiones se presentan en forma de LOE aislada.

Las manifestaciones clnicas son las tpicas de cualquier lesin intracraneal

ocupante de espacio: dolor de cabeza, dficit neurolgico focal progresivo y
crisis comiciales. Una forma de presentacin menos frecuente es el deficit focal
subagudo simulando un ictus o como una encefalopatia difusa con alteracin
del nivel de conciencia y alteraciones cognitivas o aumento de la prsin
intracraneal.

El diagnstico de imagen se hace con el TAC y la RMN craneal con gadolinio,

siendo esta ltima la tcnica de eleccin.

El TAC cerebral es particularmente til en urgencias ya que permite:

diagnstico diferencial de las metstasis frente a otras complicaciones

intracraneales en un paciente con cncer ya conocido que aparece con
sntomas neurolgicos nuevos

b) deteccin de un sangrado agudo sobre una metstasis cerebral

c) estudio de la evolucin o desarrollo del edema perilesional cerebral

El problema es que es menos sensible que la RNM para la deteccin de

metstasis mltiples.

La imagen tpica en TAC y RMN cerebral es la de una o varias lesiones

redondeadas con captacin de contraste en anillo y edema perilesional
prominente.

El diagnstico dirferencial incluye tumores cerebrales primarios y lesiones no

neoplsicas como abscesos, lesiones desmielinzantes o lesiones vasculares.

Todo esto viene al cuento porque hace un par de meses atendimos en nuestro
servicio de Urgencias a una paciente de 59 aos de edad con antecedentes de

HTA y sindrome ansioso que acudi por amnesia y dificultad para la

articulacin de las palabras. La exploracin mostraba simplemente una dsartria
motora pero el TAC cerebral urgente encontr una masa intraxial
temporoparietal izquierda de aproximadamente 3,9 x 3,7 x 3 cm que presenta
en el estudio sin contraste iv un anillo espontaneamente hiperdenso con un
centro hipodenso y una captacin intensa de predominio perifrico tras la
admnistracin del contraste iv con una zona persitentemente hipodensa en
probable relacin con necrosis.

Esta lesin se asocia a un importante edema vasognico que provoca un

colapso casi completo del vetrculo cerebral lateral izquierdo as como la
mayora de los surcos de la convexidad cerebral izquierda y un desplazamiento
d contralateral de estructuras de la lnea media de unos 5 mm.

Incidentalmente se aprecia una calcificacin de la pineal y otra tosca en la hoz

cerebral

donde tambin se aprecia un pequeo lipoma

Se baraj la posibilidad de que esta LOE fuese un Glioblastoma y se deriv a

Neurociruga de forma urgente donde tras una RMN cerebral que mostr una
lesin predominantemente temporal anterior izquierda con dudosa extensin
pararietal que presenta unos dimetros de 3,2 cm de dimetro transversal por
2,4 cm de dimetro craneocaudal y 3,1 cm de dimtero anteroposterior con
importante edema vasognico perilesional con desplazamiento de la linea
media y compresin del ventrculo lateral izquierdo.

La lesin est bien definida, presentando heterogeneidad de seal tanto en

secuencias T1 como en T2 con focos sugestivos de sangrado en su interior,

Presenta realce heterogeneo en secuencias postcontraste No se demuestran

otras lesiones hipercaptantes en el resto del estudio.

Dentro del diagnstico diferencial habra que incluir como primera posibilidad
la lesin metstsica nica si poderse descartar un tumor glial de alto grado y
menos probablemente una tumoracin vascular (Cavernoma)

Con este estudio de imagen la paciente es sometida a una craneotoma de

manera progrtamada con exresis macroscpica total de la lesin que
finalmente mostr ser un Adenocarcinoma metastsico de tipo intestinal, lo
cual apuntaba como primera opcin para localizacin del tumor primario el
Colon-recto.

Posteriormente la paciente se someti a radioterapia holocraneal.

El tratamiento de eleccin de una metstasis cerebral nica es la reseccin

quirrgica siempre que la situacin del paciente y la localizacin de la lesin lo
permitan. Adems de un beneficio en trminos de supervivencia, la reseccin
quirrgica permite en muchos casos la mejora de los sntomas de hipertensin
intracraneal, dficit focales y crisis y una reduccin rpida del tratamiento con
corticoides.

El tratamiento adyuvante con radioterapia holocraneal tras la reseccin quir

rugica de la meta cerebral nica ha demostrado una clara disminucin de la
recurrencia y de los fallecimientos de causa neurolgica frente a la ciruga
aislada, aunque no se ha observado impacto sobre la supervivencia global ni
sobre el mantenimiento de la independencia funcional.

La radiociruga mediante gamma-Knife o acelerador lineal es una opcin de

tratamiento atractiva en pacientes con una metstais cerebral nica menor de
3-3,5 cm de dimetro y de localizacin profunda (gnglios de la base, tronco
del encfalo) o en reas elocuentes. Tiene menor morbilidad inmediata. El
asociar radioterapia holocraneal en estos casos tampoco ha demostrado un
claro beneficio en cuanto a supervivencia, pero si la disminucin de las
recurrencias y el riesgo de desarrollo de otras metstasis cerebrales.

Se que nuestra paciente an est viva pero tambin se que se le han

detectado ya mas metstasis fuera del SNC. Por mucho que lo intentamos, en
ocasiones los mdicos solo ponemos un pequeo freno a la naturaleza
CONVULCIONES
Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms
frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces

los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica,

es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede
tratarse de una urgencia vital, especialmente en las
crisis prolongadas que conducen al status convulsivo.
El objetivo de este captulo es dar un enfoque
prctico de cmo abordar los casos de los nios que
tienen una convulsin.
CONCEPTO
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica
excesiva de un grupo neuronal que dependiendo
de su localizacin se manifiesta con sntomas motores,
sensitivos, autonmicos o de carcter psquico,
con o sin prdida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomticas o
secundarias, es decir, desencadenadas por un estmulo
transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia,
traumatismos, fiebre, infeccin del sistema
nervioso central), o de carcter idioptico sin relacin
temporal con un estmulo conocido; cuando stas
ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el trmino
epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada
la clasificacin de las crisis epilpticas segn la Liga
Internacional contra la Epilepsia (1981).
ETIOLOGA
En la Tabla II figuran las causas ms frecuentes
de convulsiones en funcin de la edad. Aun considerando

todos los grupos de edades, las convulsiones

febriles son la causa ms frecuente de crisis convulsiva
en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos
los nios han tenido algn episodio. Las caractersticas
principales de las crisis febriles aparecen resumidas
en la Tabla III.
ACTITUD ANTE UNA CONVULSIN
1) Identificar que se trata verdaderamente de
una crisis convulsiva
En este sentido es importante preguntar sobre las
caractersticas de la crisis: dnde se encontraba el
nio en el momento de la convulsin?, qu estaba
haciendo?, hubo algn acontecimiento desencadenante?,
existi prdida de conciencia, cunto dur?,
qu tipo y cul fue la secuencia de los movimientos?,
hubo desviacin de la mirada, ruidos respiratorios
guturales, cianosis, salivacin, incontinencia
de esfnteres?.
Existe una serie de cuadros clnicos que pueden
ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms
importantes son: sncope vasovagal, sncope febril,
espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vrtigo
paroxstico benigno, crisis histricas, narcolepsia-catapleja,
trastornos del sueo, ataques de pnico,
migraa, tics, disquinesias paroxsticas, distonas, mioclonas fisiolgicas.

Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas

caractersticas especficas que los definen, en general,
debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos
procesos que se desencadenan en situaciones concretas
(durante la extraccin de sangre, en lugares cerrados
concurridos, durante el peinado o tras una rabieta).
Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos
que ceden con maniobras mecnicas como
sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio.
2) Tratamiento de la crisis convulsiva
Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento
urgente es comn a todas las convulsiones
TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas Crisis parciales (focales) Crisis
parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia) - Motoras - Con signos
somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos) Con sntomas autonmicos - Con sntomas psquicos Crisis parciales
complejas (con afectacin del nivel de conciencia) Crisis parciales que
evolucionan a crisis secundariamente generalizadas Crisis generalizadas
Ausencias Crisis mioclnicas simples o mltiples Crisis clnicas Crisis
tnicas Crisis tnico-clnicas Crisis atnicas (astticas) Crisis inclasificables
TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin
segn la edad
Neonatos
Encefalopata hipxico-isqumica
Infeccin sistmica o del sistema nervioso
central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo

 Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica y del sistema nervioso
central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de
anticonvulsivantes en nios epilpticos
Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)
Consideraciones generales
La mayora de los nios que tienen una convulsin
llegan a la consulta en la fase poscrtica ya
que lo habitual es que las convulsiones infantiles
cedan espontneamente. As pues, cuando un nio
se presenta con actividad convulsiva hay que pensar
que lleva convulsionando un tiempo considerable.
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms difcil ser su reversibilidad y peor su pronstico.
Se define como status epilptico aquellas crisis

que se prolongan durante ms de 30 minutos,

o cuando las crisis se repiten durante este periodo
de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia.
En estudios en animales se ha comprobado
que el dao cerebral en las convulsiones prolongadas
empieza a producirse a partir de los 30
minutos. Por tanto, una convulsin es una urgencia
neurolgica que hay que intentar que ceda
lo antes posible.
El xito del tratamiento no depender, en general,
de la eleccin de uno u otro medicamento
antiepilptico, sino en el hecho de seguir protocolos
de actuacin sistematizados. Los errores
ms frecuentes en el tratamiento de las convulsiones
son: no oxigenar adecuadamente, administrar
dosis insuficientes de antiepilpticos y no
dar tiempo a que la medicacin alcance niveles
teraputicos.
En la Tabla V se relacionan las propiedades farmacolgicas
de los medicamentos utilizados ms
frecuentemente en el tratamiento de las crisis convulsivas.
3) Anamnesis
Mientras se trata la convulsin, otra persona deber
realizar una historia clnica rpida de urgencias a
los familiares para intentar conocer la naturaleza de
la crisis. Los aspectos ms importantes sobre los que

debe incidirse son:

Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fiebre
en ausencia de infeccin del sistema nervioso
central o de una causa metablica y sin antecedentes
de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas
de convulsiones febriles (Tabla III).
Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre
y no cumplen las caractersticas de convulsin
febril, es fundamental descartar la posibilidad de
infeccin del sistema nervioso central (meningitis,
absceso cerebral).
Es la primera convulsin o ya ha tenido ms
crisis?. En los nios que han tenido ms crisis,
es importante conocer si han sido diagnosticados
de alguna enfermedad neurolgica, si tienen retraso
psicomotor, qu tipo de medicacin estn
tomando y el grado de control de sus crisis. La
causa ms frecuente de convulsin en los nios
que han tenido ms crisis afebriles y que estn
con medicacin anticonvulsiva es la existencia
de niveles infra-teraputicos de medicacin.
Ha podido existir algn factor precipitante de
la crisis que no sea la fiebre?. En los nios afebriles,
sobre todo si es la primera convulsin, es
fundamental conocer si existe algn factor asociado
o precipitante. En muchas ocasiones las crisis

no podrn controlarse totalmente hasta que no es

tratada la causa desencadenante. En los neonatos
y en los lactantes es importante investigar la existencia
de patologa pre y perinatal (prematuridad,
sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia)
o de cuadros que puedan producir alteraciones
metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia,
hipocalcemia). En todos los nios se
valorarn los antecedentes de traumatismos previos,
la existencia de hipertensin intracraneal o
focalidad neurolgica (cefalea progresiva, vmitos,
alteraciones oculares, dficits neurolgicos),
as como la posible ingestin de txicos accidental
(nios pequeos) o voluntaria (adolescentes).
4) Examen fsico
a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros
ms graves que deben ser diagnosticados con urgencia
son: sepsis (disminucin de la perfusin perifrica,
hipotensin, fiebre, petequias) e hipertensin
intracraneal (bradicardia, hipertensin arterial,
alteracin del patrn respiratorio, vmitos).
Inicialmente, algunos de estos datos sern difciles
de explorar si existe actividad convulsiva.
b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la
crisis haya cedido se realizar una exploracin
sistematizada por aparatos buscando signos de

infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones

en la piel (manchas de caf con leche en la neurofibromatosis,
adenomas sebceos en la esclerosis
tuberosa), etc. En los lactantes se exploranicas, enfermedades lisosomales); en estos casos
el suero debe ir acompaado de una muestra de
orina y de LCR.
b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los
nios menores de 12 meses que tienen una convulsin
asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos
los nios con sospecha de infeccin intracraneal
(meningitis).
c) Tomografa axial computarizada (TAC), resonancia
magntica (RM). Estn indicadas en
aquellos nios que presentan: signos de hipertensin
intracraneal, focalidad neurolgica, crisis
parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo
previo, o dificultad para controlar las
crisis. La RM es ms sensible para la deteccin
de patologa relacionada con las convulsiones.
d) Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se
extraern en los nios con tratamiento previo.
Determinacin de txicos en sangre. Se har en
caso de sospecha de intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una prueba
de urgencias excepto en aquellas convulsiones

difciles de controlar o en los casos en los que

el sensorio no se recupera en un tiempo razonable.
De forma diferida est indicado en todos los
nios con una primera convulsin afebril, en las
crisis febriles atpicas y en los nios epilpticos
en los que el patrn o la frecuencia de las crisis
hayan cambiado.