REVISTA CHILENA ORTODONCIA (2005) 22 (2): 92 - 99 ARTICULOS ORIGINALES Deglucién Atipica: Implicancias Ortodéncicas (Swallowing Disorders: Orthodontics Implicitness) PIA VILLANUEVA BIANCHINI* RESUMEN. ig P. VILLANUEVA B. ABSTRACT El motivo de consulta mas frecuente en la clinica dei fonoaudidlogo especialista en motricidad orofacial es la deglucién atipica. Estos pacientes son detectados y derivados generalmente por ortodoncistas. El presen= te articulo pretende, a través de la revision de las bases fisioevolutivas de la deglucién, explicar el concepto de desorden miofuncional oral y su relacién con la de- glucién atipica. Se discuten los protocolos de intervencién multidisciplinaria y las es- lrategias de tratamiento miofuncional orofacial Palabras claves: Deglucin, Motricidad Orofacial, Terapia Miofuncional Tongue thrust during swallowing is the most frequent symptom of patients consulting to the speech therapist specialised in treating infants with oral-motor disorders, Orthodontists are the professionals whom frecuently identify and refer this group of patients. Through a review of the developmental and physiological bases of swallowing, the present article aims to explain the concept of orofacial myofunctional disorder and its relationship with lingual thrust during swallowing Multidisciplinary intervention guidelines and orofacial myofunctional treatment strategies are discussed, Key words: Swallowing, Oral Motor, Myofunctional Therapy. “Fonoaudidloga, Profesor Asistente, Facultad de Medicina y Facultad de Odontologia, Universidad de Chile. piavilla@med.uchile.cl 92INTRODUCCION DEGLUCION ATIPICA: IMPLICANCIAS ORTODONCICAS DESARROLLO. Curiosamente la carrera de Fonoaudiologia fue creada en el afo 1900 en Hungra, el mismo aio en que Edward H. Angle fundé en Saint Louis de Missouri, la primera Escuela de COrtodoncia del mundo. Ya desde 1912 se pu- blican atticulos referentes a terapia miofuncional, menciondndolo como e! tata: miento de los "aparatos ortodéncicos vives" 0 sea de los misculos. Desde 1951 se comienza a hablar de las alteraciones de la funcién deglutora (sin base neurol6gica) como un fac- tor importante de considera’ en los tratamien- tos orientados a superar maloclusiones. Inicialmente las investigaciones cientiicas eran realizadas por odontélogos especialstas en Or- topedia y Ortodonecia, que habian sido forma- dos bajo las filosofias que censideraban el ta tamiento funcional o miofurcional como un eje fundamental ene! éxito del tratamiento Actualmente, con el desarrollo de la Fonoaudiologia existen miltiples centros mun- diales especializados en “Moticidad Orofacial, el campo de la Fonoaudiologia dedicado al es- tudio, prevencidn, evaluacién, diagnéstico, ha bilitacién, perfeccionamiento’y rehabilitacién de los aspectos estructurales y funcionales de la regién orofacial y cervical. De esta forma con- ‘amos con asociaciones internacionales y cien tficos destacados que han centrado todo su in- terés en el estudio y desarrollo de las funciones de la Unidad Crdneo Cérvico Mandibular y el ‘manejo eficiente de sus alteraciones, Fara un fonoaudilogo formado en Motricidad Orofacial la mayor verdad a la que se enfrenta 5 la diversidad de filosofias en las cuales se forman fos ortodoncistas y como algunas de ellas reconocen formaimente la actuacién funcional y como otras demuestran estar en desacuerdo on la influencia de la funcién en la forma”. Pese ala falta de concordancia en la necesidad de trabajo conjunto, las primeras publicaciones e libros trabajos cientficos en que aparece la interrelacién entre ortodoncista y fonoaudidlogo se centran en el abordaje de la deglucién, Por lo que no es novedad que esta funcién, tan frecuentemente alterada en los pa- cientes que atendemas en clinica, sea el objeti- vo principal de este aticulo. Siendo Chile un pais que atin no cuenta con profesionales fonoaudi6logos especializados oficialmente, aquellos que nos dedicamos al rea de Motricidad Orofacial observamos una discordancia entre los conocimientos utiliza dos internacionalmente y los nacionales, de- bido al insipiente desarrollo de esta érea en nuestro pais. Tanto la ASHA (American Speech-Language- Hearing Association), como la AOM (International Association of Orofacial Myology) consideraron, en 1992, que el té ‘mino deglucién atipica no deberta utilizarse como diagndstico, sino mas bien como sin- toma de un trastorno mas global conocido ‘como Desorden Miofuncional Oral Pese alo anterior, la derivacién mas frecuen- te de odont6logos a fonoaudidlogos en nues- tro pais es la deglucién atipica. Esto no es cconsiderado un problema realmente, ya que la alteracién de la deglucidn esta presente en estos pacientes, y constituye la funcién més evidentemente alterada dentro de un cuadro de desorden miofuncional oral. Sin embargo. al plantear al paciente y a su ortodoncista 'a necesidad de realizar etapas previas de reeducacién del reposo labiolingual, del modo respiratorio, y posterior al tratamiento de doglucidn la rehabilitacién de los fonemas; cellos Consideran que debe abordarse puntual- mente el problema de deglucién. Debido a lo anterior es que tanto el fonoaudidlogo especialista en Motricidad Orofacial como el ortodoncista debieran ma nejar conceptos de fisiologia yfisiopatologia relacionados a las funciones orales normales para luego aplicarlo en beneficio de nuestros pacientes Los pacientes derivados por “deglucién atipica” excluyen las patologias de base rneurol6gica u oncoldgica y se enmarcan den- tro de alteraciones evolutiva-fisiolégicas. Los :motivos de consulta mas frecuentemente aso- iados son: malos habitos orales de suecién © interposicién, y alteraciones en la articula- cin de fonemas, generalmente /s/ que resul- ta ser el més evidente,P.VILLANEVA B. Evolucion de la Deglucion: Las etapas de la deglucién -preparatoria, oral, faringea y esofagica- son contenidos obligatorios al referrse a fisiologia de esta funci6n®®, sin embrago los cambios evolutivo- fisilégicas que experimenta han sido menos discutidos y constituyen la base fundamental de cualquier diagnéstico o tratamiento. Considerando que el nifo presenta al na cer a mandibula retruida y acumulaciones, grasas en las mejillas que le permiten suc ionar mejor (ver Figura 1), la lengua en este primer estadio completa la cavidad oral. Como limite posterior, el velo del paladar toca la epi lois, el cartlago hioidesy la laringe se encuen- tran en una posicin alta dentro del cuello, lo que favorece un eViciente sistema de densa de la via aérea, Fs asi como un recién nacido de témino frend eespirar por via nasal ver Figuea 2), pese a que hay bebés que respiran por la boca, lo {que involucra mis gasto energetico. Debido a la inmadurez neurolégica y ala falta de espa cio en la boca, en esta etapa los movimientos Tinguales son sélo anteroposteriores?™" Figura 1. Durante la lctancia sates el menor mantene mode repiatoro ata Cercano a los cuatro meses el infante ya apo- ya la cabeza, comienza entonces a bajar la la- Finge y, por lo tanto, tienen mas riesgo de as- piraciones. La mandibula comienza a cre- cer hacia abajo y adelante, los apdsitos grasos 94 se reabsorben y la cavidad bucal crece vertical- mente, Asi la lengua tiene mas espacio para moverse. Hasta este momento la funcién de suc- clén séla tiene un objetivo nutricional, lo que 5 conocido en inglés como “suckle”. Alrededor de los seis meses, cuando el nito se sienta y su cabeza pasa la mayor parte del dia en posicién vertical, comienzan los movimientas linguales hacia arriba y aba. jo, que asociado a un mayor control de los labios, hacen mas eficiente la succién det pezén y ademés facilitan la aparicidn de fonemas", A los seis meses (Figura 3) todavia se ™mantienen combinados los movimientos de suc- Ci6n nutrtiva y no nutrtiva ("suck"), por lo que la deglucién se realiza con un movimiento protrusivo lingual y un cierre labial fuerte, fre- Cuentermente observado al introducir a la dieta la primera papilla. Figura 2 Platopascin lagu ut me de an. devi, En los meses siguientes el nifio adquiere ha- bilidades que facilitaran el paso a la deglu- cidn adulta. Siempre que se modifiquen paulatinamente la consistencia de los alimentos y la incorporacién de utensilios adecuados a cada edad (Figura 4). los siete meses el menor es ca- paz de desgarra los alimentos”. los nueve me- ses el labio superior es capaz de moverse hacia abajo para arrastrar la comida de la cuchara y al tragar se cierran los labios con fuerza. Entre los 10 y 12 meses comienza la masticacién”»por lo {que un menor a esta edad debe recibir alimen- tos enteros o parcialmente molidos para facilitar cel desarrollo de fa masticacién, Hasta los 15 me- ses alin no existe maduracién neuralégica sul lente para que la punta de la lengua suba y se ubique en la parte anterior del paladar durante la deglucién (Figura 5)DEGLUCION ATIPICA: IMPLICANCIAS ORTODONCICAS, Figura 3. Setzer que el mene os 6 ees an no uliza 1 bio superior en Ia aprehensin del amen Figura 4. Utlizand el vaso con pequeiscaticlaes de iq do desde los 6 meses, ef menor puede sar el vaso sin ayuda ‘desde ola y media de vida, Figura 5. Prefer lasbotellas als borbillas, ya que avorecen Intevac lingual A los 18 meses pueden tragar con un cierre suave de los labios y la punta de la lengua elevada. Esta elevacién del pice lingual no ocurtiré mientras se alimente al nifio con mamadera, con bombilla 0 taza con boqui- Ila, las que se ubican sobre fa punta de la lengua y evitan que ésta suba. Idealmente la incorporacién del vaso (sin accesorios) sea temprana para asegurar el cumplimien- to de la etapa siguiente. A los 24 meses la mayoria de los nifios re- emplaza la protrusion por la elevacin lingual de forma independiente de la man- dibula y presenta un cierre suave de los la- bios, evitando que caiga saliva o alimen. tos, De esta forma se establece la posi- ci6n labio-lingual en la deglucién, que jun- to a la posicion labiolingual en reposo fa- vorecen el crecimiento y desarrollo de las estructuras craneofaciales™. Figura 6 menor debe compat a mes com fii figura 71 menor debe compat enliosyalipntas con suai, ‘Acontinuacién se presenta un cuadro expicat- vo can las edades recomendadas para incorporar los lstntosimplementos y las caractersicas que debe lavorecer la familia del menor en relacidn a su alimentacin (Figuras 6 y 7), para asegurar tuna correcta evalucién de funciones. 95P.VILLANUEVA B. CUADRO| mes 4 meses G meses 9 meses 12 meses 18 meses 24 meses Postura Tipo de al Deglucion Postura Tipo de alimento Deglucién Utensilio Postura Tipo de alimento Deglucién Utensilio Postura Tipo de alimento Deglucién Tipo de alimento Deglucién Postura Tipo de alimento Deeglucién Tipo de ali Deglucisn Supina con cabeza elevada, Liquido (pecho-mamadera). Interposicidn lingual entce rebordes alveolares y labios. Semisentada. Generalmente liquido. Puede existir semisdlido, Mantiene movimientos.protrusivos. Incorporacién de taza para liquidos (pequenias dosis) diferente a la leche. Sentado, silla alta con apoyo. Incorpora papilla Protrusi6n lingual al omar de una faza y en papilla Taza, cuchara Sentado en slla alta, sin apoyo. Incorpora galletas, pan Mantiene protrusion lingual, incorpora rmovimientos vericales y algunas laterales Labio superior movimientos verticales. Incorpora alimentos machacados. Elevacién del dpice lingual intermitente. Sentado sin apoyo (en la mesa con padres) Incluir alimentos picados (frutas, vegetales) CCierreiabialeficiente en vaso (todos los liquidos en vaso directo de botella). Pasicién lingual detrés del vaso. En papilla persiste protrusién lingual. Consumo familiar. Elevacién lingual en sélidos y liquidos. No existe pérdida de comida, ni de saliva Gierre labial en masticacién UUtiliza sin ayuda vaso 0 botella, Factores involucrados en evolutivos de la degluci6i Como ya se ha detallado, uno de los facto- _corporacién tardia de consistencias de los res més frecuentes que altera la evolucién alimentos. Un nifio que por razones de co- de la deglucida -en un menor que no pre- modidad de la madre o sustituto, se man- senta alteraciones neurolégicas- es la in- tiene comiendo papilla hasta los 2 afios 0 96DEGLUCION ATIPICA: IMPLICANCIAS ORTODONCICAS comidas cocidas blandas que no requieren mayor esfuerzo en la trituracién, retardara la apariciéa y desarrollo de la masticacién y Ia consecuente disfuncién en la deglu- ci6n. Si esto se acompana del uso de cu. charas pequefias -que han sido disefladas para menores de 6 meses- sin permitir que el menor se alimente solo y tomando los If quidos ea mamadera (Figura 8), vaso con 835, piquillo o bombilla, retardard la de. glucién de bolos grandes y la instauracién de la posicién labiolingual definitiva Figura 8. Un menor des debiersbeberugoen 3508 ajuda y sin devant Como las disfunciones evolutivas de la de- glucién o deglucién atipica son parte de un Cuadro de desorden miofuncional oral, de- bemos preocuparnos también de otras fun ciones orofaciales involucradas. Uno de los factores que mantienen o producen este cuadro es la presencia de habitos orales como succién digital, succién o interposi- cin de abjetos, y frecuentemente mala hi: giene nasal. Asociado a lo anterior, 0 en forma aislada podemos encontrar obsteuc- ciones de la via aérea superior no detecta- das precozmente o incluso detectadas, ope- radas y sia reeducacién respiratoria poste- El frenillo sublingual corto, que impide la correcta movilizaci6n y elevacién del Spi ce, es una causa mas de la pérdida del equi- librio neuromuscular labiolingual. La mayoria de las caracteristicas anteriores pueden ser la causa y/o el factor mantene dor de anomalias dentomaxilares o maloclusiones®. En estudios realizados en nuestro pais que concuerdan con los ha- llazgos internacionales- hemos encontrado una fuerte asociacién entre disfunciones linguales cen reposo, deglucién, fonoarticulacién y ano- malias dentomaxilares"™* Finalmente, se deben considerar factores mas severos y menos frecuentes, como la atresia de coanas que impide respirar por la nariz, las fisuras labiovelopalatinas que no permiten generar las presiones negati vas intraorales y la micrognatia asociada a glosoptosis con su consecuente riesgo vie tal Consideraciones Interdisciplinario ‘Cuando un paciente consulta por deglucién atipica frecuentemente encontramos, como ya se ha dicho antes, caracteristicas propias de un cuadro de desorden miofuncional ora, y caracteristicas estructurales asociadas. Entre las primeras se encuentran movimien- tos linguales y labiales alterados en propiocepcién, coordinacién, alcance y/o fuerza; posicidn lingual en reposo descen- dida o interpuesta, labios en reposo incom petentes (cierre labial ausente 0 con esfuer 20}, en deglucién: succién labial, posicién lingual descendida, interpuesta 0 con em puje lingual anterior, en algunos casos acompanada de movimientos faciales; los fonemas presentan alteraciones del punto articulatorio, principalmente postdentales ‘si, A, idl y alveolares /nl, Entre las segundas, presentan anomalias dentoalveolares principalmente en sentido vertical, aunque segin lo describen algu- ros estudios las disfunciones linguales no se asociarfan a una anomalia en especial. Considerando que de acuerdo al diagndsti- co ortodéncico el paciente puede requerir desde intervenciones de intercepcién, ma- nejo ortopédico, tratamiento ortodéncico, y en algunos casos ortodéncico-quirirgico, es que se hace imprescindible derivar al Paciente en forma precoz a evaluacin fonoaudiolégica de motricidad oral para un diagnostico especifico y establecer un plan de accién coordinado con el ortodoncista, que varia segtin cada caso. Los tratamientos interceptivos generalmen- te son realizados al mismo tiempo que los para el Manejo 97P.VILLANUEVA B. fonoaudiolégico. En ei caso de tratamien- tos ortopédicos de compresiones, se evaliia fenoaudiolégicamente al comienzo, se in- dican referencias palatinas para el aparato intraoral de tal forma de favorecer la propiocepcién lingual y adaptacién fonét call, mientras que el abordaje funcional comienza cuando la expansién permita la palatoposicién lingual. Para las compresio nes severas, en las que se utiliza expansién palatina rapida, se realiza la evaluacién inicial con el fin de detectar los patrones propioceptivos del paciente antes de instalar 1 disyuntor, el trabajo miofuncional se real za.una vez terminada la fase activa, solici- tando referencias en el aparato de conten- Cién''*. En el caso de mordidas abiertas el tratamiento miofuncional comienza antes 0 junto al tratamiento ortopédico, sélo en el caso de mordidas abiertas severas ~gene- ralmente esqueletales- el abordaje de los fonemas se realiza en una segunda etapa, una vez que el ortodoncista logre el vis a vis. En los casos que serén preparados para cirugia, requerimos una evaluacién previa 2 la instalacién de aparatos, se puede abor- dar algunas funciones en forma preoperatoria principalmente en los pacien- tes de clase Ill, en el postoperatorio se rea- liza una evaluacién de tal forma de deter- minar si necesitan tratamiento de propiocepcién y coordinacién, respiratorio © rehabilitacién miofuncional completa Finalmente, es importante explicar cual es el protocolo de tratamiento fonoaudiolégico de las disfunciones evolutivas de la deglu- cién dentro del cuadro de desorden miofuncional oral. En una etapa inicial el abordaje se centra en conseguir la concien- cia del paciente, no importando la edad el rehabilitador debe lograr que el paciente entienda su diagnéstico, sus consecuencias y cémo se relaciona con su tratamiento ‘ortodéncico; este compromiso real e infor- mado del paciente es fundamental para el éxito de las siguientes etapas. Posteriormen- te se realiza la etapa de aproximacién neuromuscular, que varia de acuerdo a las caracteristicas propias del paciente en cuan- to aalcance, propiocepcién, fuerza y coor dinacién de los distintos grupos muscula- 98 fs res, Superadas las dificultades praxicas se trabaja en forma directa la posicin labiolingual en deglucion de semisblidos enfatizando en la postura craneocervical Cuando se logra el patcén deglutorio cons- iente se incomporan alimentos s6lidos y Ii- quidos. Finalmente se realiza la generali- zaci6n de la conducta mediante la deglu- Cién de saliva y el seguimiento en otras fun- CONCLUSIONES Al revisar las “Normas en la Prevencisin e Inter- cepeiéin de Anomalias Dentomaxilares’ publi- cadas por e! Ministerio de Salud de Chile, se describen como patrones preventivos la lac- tancia materna exclusiva hasta los seis me- ses y correcta posicién lingual en reposo, fonemas y deglucién'". Fs por lo anterior que los profesionales de la salud que trabajamos con menores’y sus madres debemios promover temas que en nues- two pais no son de conocimiento masivo, como son la evolucién de la alimentacién, del habla y la eliminacién precoz de habitos orales. De sta forma poder contribuir a la prevencién de alteraciones orgénicas, funcionales y algunas veces psicoemocionales asociadas. Mientras esto ocurre, la eficiencia del tra- tamiento de las disfunciones evolutivas de la deglucién no slo requiere un abordaje sistematico y coordinado de parte del ortodoncista y el fonoaudidlogo especialis- ta en motricidad orofacial, ya que ambos especialistas tienen una completa forma- cién profesional en fisiologia evolutiva deglutoria y de las demas funciones orales relacionadas; debido al enfoque multidisciplinario que requiere esta patolo- gia es cada vez mds necesario conocer el quehacer de los demas profesionales involucrados y constatar de manera cienti- fica las interrelaciones mas favorables para la rehabilitaci6n de nuestros pacientes.DEGLUCION A BIBLIOGRAFIA 1 6. Queiroz I, Tichauer N, Fonoaudiologia © Ortodontia/OrtopediaFacial. Sao Paulo: Pub s0; 2004 Wolf L, Glass R, Feeding and swallowing disorders in infancy: assesment and management. Arizona: Therapy Skill Builders; 1992. Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders 2ed, Texas: Pro Ed.; 198. 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