Q ellmann-sueiro Oz asociados ASESORES DE EMPRESAS EN ASOCIACION CON JPS Argentina Tecnologfa en Confiabilidad www.cllmonn.not & www jpsargentina.comr ) ‘AndlsisCauea Ratz Nivel 1 Gala de Referencia nfoques y Definiciones- 1 ENFOQUES Y DEFINICIONES SINTESIS A través de la historia el hombre ha inventado y mejorado, numerosas maquinas, procesos y habildades para legar a la demanda creciente de productos y servicios por parte de la sociedad. ‘Como resultado de esta demanda en constante crecimiento, sehan desarrllado variadas técnicas para snalizar los problemas que surglan de las méquinas, los procesos y la efcacia de las habilidades de las personas, con la fnalidad de asogurar su confiabilidad, El Andlsis Causa Ralz (Root Cause Analysis - RCA) es una de tales herramientas, fen este arsenal dela confiablidad El Andlisis Causa Ralz puede tener distntos significades para las personas con diferentes exporioncias. A través de tus estuerzos, centrados en la asistencia a ‘seminars, asesoramientos 0 servicios de consultoria, habrés escuchado describir al Anilisis Causa Ralz (Root Cause Analysis — RCA) como ol cumplimionto de los requisites de Confabildad, Esta es una mala interpretacién que hay que aclarar. La Contiabiidad es mucho ms que Andlsis Causa Raz (Root Cause Analysis ~ RCA) ‘Tradicionalmente nos hemos incinado a ver la Confablidad desde la porspectiva de ‘mantenimiento estictamente. La cultura en Reliability Center, Inc. (RCI), encara la CContieblidad desde un punto de vista total, teniendo en cuenta todos los factores {ue afectan a la misma (©1994 - 2007 Reliability Center ne. & JPS Argentine Capito 1-1is Causa Raz Nivel] Ghia de Referencia| "Enfoguesy Definciones~1 Para que la Confabildad verdaderamente se convierta en una parte de una cultura, dobe ser adoptada como responsablidad de todos, no solamente de mantenimiento, Debe abarcar tanto los temas de equipamiento, como también los. temas relacionados con los procesos y os aspectos humanos. Por ejemplo, con frecuencia vemos a los profesionales relacionar los problemas del ‘equipo estrictamente con causas de mantenimiento, cuando todos sabemos que los problemas del equipo pueden ser ocasionados por otros factores tales como temas ‘operacionales y de set. Una vez que enllendas y aceptes este concepto, estarés bien encaminado para ‘encontrar las causas reales de los problemas con los que te has encontrado. Los beneficios del Andlsis Causa Ralz - RCA pueden verse en cada uno de los aspectos de tus operaciones, tanto en el drea de proceso, como de mantenimiento, calidad, logistica, recursos humanos, etc. Entonces, Zpor qué no estén todas las instalaciones soportadas y atentidas con dicho enfoque y estuerzo? Nuestra experiencia nos muestra que la mayoria de las ‘organizaciones estén tan Inmersas en reaccionar a los problemas dlarios que el llevar a cabo una actividad tan proactiva como él analizar problemas no es ‘considerada como un valor agregado, tra razén por la cual las organizaciones fallan en ver al Analisis Causa Ralz RCA como una alternativa viable a la manera en la que ellos normalmente manojan los problemas es que se cree que el conducr Analisis Causa Raiz - RCA es costoso sin rover retoros apropiados de la inversion En realidad, esto no puede estar mas lejos de la verdad. En la mayoria de las situaciones, las recomendaciones para las soluciones a problemas Identitcados Involueran la correccion de sistemas organizacionales 0 de administracién, Esto sgeneralmente no requiere desembolsos signifcativos de dinero. ©1994-2007 Reliability Center Ine. & JPS Argentina Capitulo 1-3‘Andlisis Causa Rafe Nivel Gila de Referencia Enfoques y Defniciones - 1 ‘+ Problemas vs. Oportunidades Cuando Analisis Causa Ralz - RCA se lleva @ cabo correctamente, esta es una horramionta para que puedas convertr tus problemas identficados en oportunidades ‘reales de mejora. Los problemas o fallas, pueden ser definidos con precision coma: “desviaciones de la norma de rendimiento deseada o establocia por el usuario" Para ustealo ‘Si una planta produce un producto A, a una produccién de 10.000 productos por fentonces cualquier evento que disminuya esta produccién os considerado un problema, ‘Ala inversa, puede pensarse en una oportunidad como: “una posibildad de lograr una meta o un estado idea Usando el mismo ejemplo, si el caudal de produccién de tu supuesta planta de producto A, puede incrementarse a 15.000 unidades por dia, entonces et Incromentar la produceién normal de siempre seria ciertamente una oportunidad, De este ejemplo, se puede ver que la diferencia clave entre problemas y oportunidades es que el problema no progresa, mientras que la oportunidad st progresa mediante un incremanto sobre fo de siempre. Es el momento de preguntarnos, zcomo poder transformar problemas en oportunidades? (©1994-2007 Reliability Center Ine. & IPS Argentina‘Analisis Cause Raia Nivel Gala de Referencia ‘Bnfoquesy Defniiones - 1 El primer paso que debes dar, es identificar los problemas especies que te darén ‘el mejor retomno de tu inversién. Para hacer esto es importante para nosotros entender que de hecho hay dos tipos de problemas con los que puedes enfrentarte: eespordicos y cebnicos. + Problemas Espordiicos y Crénicos Los problemas esporiices son aquellos que cuando oourren, causan un gran impacto en las instalaciones, procesos, seguridad y medio ambiente, bésicamente, Los problemas esporddicos tlenen certas caracteristicas que son importantes que tengamas en cuentan. Por empezar, por la naturaleza del problema, capturan la ‘atencién de todos. Los incendios, explosiones, virus de computadoras, huelgas 0 pros eorpresivos (tales como el paro de los Controladores de Tréfica Aéreo en los 80s) son buenos ejemplos de problemas esporédicos. No ocurten con mucha frecuencia, porque si fuera asi muy pronto la organizacion estarla quebrada y en ‘general, requieren una gran cantidad de dinero para su solucion y mucho tiempo para volver al estado normal Resumiondo, los problemas esporédicos se caracterizan por: ‘Son draméticos ‘Son de alto impacto para la organizacin Demandan atencién URGENTE ‘Son poco frecuentes ‘Se requiere mucho tiempo para restaurar las condiciones crginales En goneral ia perdida esta cuantificada (8) vvvvyy A pesar de que estos problemas esporédicos son altamente visibies, © Individualmente tienen un costo significativo asociado, su costo total puede sor ‘amortzado en un periodo de tiempo. Esto hace que sean menos costosos a medida que transcurre ol tiempo. (©1994 - 2007 Reliability Conte Ine. & IPS Argentina Capitulo 1-75 ‘Andlisis Causa Raia Nivel Gaia de Referencia Enfoques y Definiciones 1 Ls problemas crénicos por otro lado, ocurren una y otra vez, y por las mismas razones aparentes. Ocurren tan frecuentemente que son aceptados simplemente ‘como el costo de hacer negocios. Eleestado normal se mantiene a pesar de su existencia continua. A diferencia de sus contrapartes esporddicas, los problemas erénicos tlenen una alta frecuencia de ocurrencia y generaimente no evan mucho tiempo para ser corregidos. Cuando se los toma individualmente cada evento tiene un impacto o un costo asociado relativamente bajo. Sin embargo, cuando la frecuencia del evento se tmalisiea por el costo de cada una de las ocasiones, @ menudo descubres que la pérdida total es signifeatva, Resumiendo, los problemas crdnicos 0 racurrantes sa caracterizan po: ‘Aceplados como pate de la rutina Demandan muy poca atencion Eventos incividuales tienen un bajo impacto para la organizacién ‘curren frecuentemente ‘Se requiere poco tiempo para restaurar Casi nunca tlenen una cira en $ calculada por la pérdida total vyvvyyy Una vez que te das cuenta de las diferencias entre los problomas esporddions y los crénicos, es facil entender donde deberias estar invtiendo tus racursos. Teniendo en cuenta que los problemas esporddicos ocurren fuera de as situaciones. normals, su resolucion solo nos devuelve a lo que estamos acostumbrados. No hay potencial para mejorar. Por otra parte, los problemas ertnicos ocurren dentzo de las situaciones normales y presentan una gran oportunidad de mejora, (©1994-2007 Relisilty Center The. & UPS Argentina Capitulo 1-9‘Andlisis Causa Raiz Nivel! Guia de Referencia _Enfoques y Definiciones - 1 _ Método Anilisis Causa Raiz Nivel T Anilisis Causa Rais Nivel : INDICE | Enfoques y definiciones “Anilisis eda Fallas - F (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 1 - 11Anilisis Causa Raiz Nivel! GuiadeReferencia __-Enfoques y Definiciones- 1 ; Reliability Center [+ Establecide en 1972 como el Centr Corporative de Tnvestigacion y Desarrollo para AlliedSignal Estableei a forma del como conduc investiaciones y asi desarollar los campos de la Confisblidad de fos Actvos, CConflabilidad de fos Provesos y la Confiabilidad Humana concept 9 Tos métedos do la Confiablidad en todas las re r acount tt tee yA ) ©1994 -2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 1-13,Oo ‘Anilisis Causa Rafe Nivel GuiadeReferencia __Enfoques y Definieiones - 1 = Confiabilidad: Evolucién ~~ + Tota de uns et dl secede ripe ‘emir “vga” te lies estates como relia cevartetn Fl Dr Mie) Hay ‘esr deren nceimets a nog Sis Sipmsen Merl 986 ‘Se log un avvo nivel ronan lecie soos dete, Los cots dessa ees aluavs debs projects de Sic Sima, BLACK [BELTS* (Cluuooes Negros) dean projects ‘pecs ultando le metedologe de Med, ‘Arlen, Mejorry Conuolr (Measure, Ana, Tnpeve, and Connol- MAIO. ©1994 -2007 Reliability Center Ine, & WPS Argentina Capitulo 1-15‘Analisis Causa Raiz Nivel! Gulade Referencia.___Enfoques y Definiciones - 1 TOC - Teoria de las Restricciones + Es.um conjunto de principios sobre lt administraién de organizaciones + Desarrollad por el fsio isralita De Fliyah Goldratt durante os dltimos 25, aos: ‘+ Concepto principal: las empresas tienen ‘unu'o muy poeas restriciones de crecimiento, + Las decsiones y acciones que no estén ‘entradas ene! mejor uso ola eliminacién ela restriceion no contribuye a a mejora continue (esfuerzo desperdiiado). + RestricefOn: Reel, politica, procedimisng gang” de eres Re-Ingenieria + Reengineering the Corporation, Fe isceterimemcionts cimo TAEDA oe) iceecceprese: (RPO a coo a |... § des companta par lograr un salt ‘Ci ave IE exantca nal rendimisno. IIMS CME {BLEsctor Humano Ignorado! [Los autores Hammer y Champy admitieron qu ellos deseuidaron el elemento humana en una entrevista el Wall Steet Journal (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & JP'S Argentina Capitulo 1-17‘Anélisis Causa Raiz Nivel Guia deReferencia __Enfoques y Definiciones - 1 ‘Le Slosofa del “justo a tiempo" se fundamenta principalmente en la reduccion del desperdicio ‘ot supuesto en la calidad de los productos 0 Servicios, a través dean profunde compromiso. 1S rpeneaeit at coo une fete crentacan a is lareasfiolucramienta en el trabajo) ued {ina ota forma se va adervar en una major Entre algunas de las aplicaciones del JIT se pueden. ‘mencionar: los, inventarios reducidos, el tmepramiento eel cmte de clid,Sabidad det rodveto, el aproveshamienio del persual, Fore. “atone tame = TQA— Total Quality — _ Assurance Sa laparaliciee ba irene contol de calidad invoucra a todos los hives de ls eteapas de produccion no ©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & MPS Argentina Capitulo 1-19‘Analisis Causa Ratz Nivel! Gufa de Referenci TPM - Total Productive Maintenance ‘Mejor la efetvidad de os equipos. ‘mediante of compromiso de toda la organizacida. : fF Tiene porobjeivor: | + Maximizar la ulizacin de las méquinas cquipamientos, granizar la mejor ‘aplcacién des recursos y eleva los resultados. Mejor la calidad del producto: imafteniendo ls miquinas en condiciones de E producirde seuerd alas espeificaciones. FMEA - Failure Mode and Effect Analysis + Es uaa técnica desrollaa en ss comionzos. © por a industria eroespacial ara identificar lo riesgo o problemas con las acronaves. En ‘ite cass rata de una técniceprobablisice, Reliability Center Ine, fin de see mis prodetivo, propane una tecnica basada en Inecos histéricos. Parad la ~ denomina FMEA Modificado o Andlisis de ‘Oportinidades (AQ). (©1994 - 2007 Reliability Center Inc, & UPS Argentina Enfoques y Definiciones~ 1 Capitulo 1-24‘Anilisis Causa Raiz Nivel! Guiade Referencia _Enfoques y Definiciones - REM = Retiabitity Centered Maintenance + Elconceptoy la métodologta nace y se desarolla ‘tla jndstriaaerndutca como ua aecesidad Jimperossfendiente #incrementar ‘confiabilidad de sus equipos. + Ei11986, lob Moubray, Ingenisso mecdni¢o ‘inglés, adapto esa metodologa ala industs, econoeiddols hoy en da como RCMI. + RCMII: E> we proceso uilizado para deteminar | tos requerinientos de manteiiento de sunlit fo ens contento ‘eperasional. RCA = Root Cause Analysis + BL Andlsis de Causa Rafe (RCA) supe ‘Metodologia, tiseBeda para identifica, investiga, modifica y elimina las falas més ‘sigaicativas yrecurentes fin de evita que as ‘lamas se repitan. + Pennie investigar los eventos hasta sus Races [Latents, anslizando las deficencias en los sistemas de gestion basa sus pauias culturales (©1994 - 2007 Reliability Center In, & WPS Argentina Capitulo 1 -23Oo ‘Andlisis Causa Ralz Nivel Gulade Referencia —_-Enfoques y Definiciones - 1 | Vista General - Enfoque Oreanizacional TEBE |PREDICCION gg) ELIMINACION ete - i RCM RCA F eieilona es lino dla Foccecicinede forbid pn tie ete ace uct) tam aceon snp dossier Jeena Reeivo 7: Eine Nighy Bema neletes Penis tera Poowustomause Canon de Mebvens AMER cunienra f Minna Coons bss Mes ‘niciativas para la Confiabilidad. ofl Heriatea | Mew ‘esis ‘Resta [Gace dba | Beeminar (Neovo ls Iwo dets_ | procs Pasios ier | HUMIASEy |Resciowe Feabat ve |p ec” [oie peat. Verisonscsl |Poganase —|BIRTEin co estos [npiewe | fnepines —_|tnmwccin [apes de ipo steed [Desa | Gprancns | ERn | EEE s pean” |octoaniss [eens (©1994-2007 Reliability Center Inc. & JP'S Argentina Capitulo 1-25Oo O ‘Anlsis Causa Raiz Nivel Guiade Referencia __Enfoques y Definiciones- 1 is La Los Imperativos del Cero (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 1-27‘Analisis Causa Raiz Nivel! Guia deReferencia __Enfoques y Definiciones - 1 Clasificacién de Eventos La Definicion del Problema Una desviacién negativa de la norma de rendimiento us a Clasificacién de Eventos La Definicion de una Oportunidad Una posibilidad de lograr una meta 0 un estado ideal. (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & PS Argentina Capitulo 1 -29Oo ‘Andlisis Causa Raiz Nivel! Guia de Referencia __-Enfoques y Definiciones- 1 Clasificacion de Eventos AF cportitades (Couns stars) ‘Problema (Causas Fisicas & Humanas) Problema vs. Oportunidad.»,, _+ — Clasificacién de Eventos La Pregunta eel Si las oportunidades nos lee permiten progresar, le {Por qué dedicamos tanto es tiempo en los problemas ©1994 - 2007 Reliability Center Ine. & WPS Argentina Capituto 1 -31ivell GuiadeReferencia _‘EEnfaques y Definiciones Clasificacién de Eventos Respuestas Potenciales + [Los problemas presionan més en prioridad aque las oportunidades [+ Los problemas son menos. Hage ave 4s oportunidades [+ Hay mayor potencal de recibi reconocimiento. ‘cuando se trabaja con problemas ‘+ Los problemas nos proveen resultados ‘mis répidos que las oportunidades Cambio de Velocidades... (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 1-33‘Anilisis Causa Rafz Nivel Guiade Referencia.__-Enfoques y Definiciones - 1 | La Definicién de la Locura... “Cuando hacemos lo mismo una y otra vez, jEsperando un resultado diferente!” ot Introduccion CAPACTTACION EDUCAGION, ©1994 - 2007 Reliability Center Ine. & UPS Argentina El Concepto de “Dentro de 1a Caja” Capitulo 1 -35‘Anilisis Causa Raiz Nivel Gulade Referencia__Enfoques y Det Clasificacién de Eventos Fallas Esporadicas + Generalmente un acontecimiento dramatico * Demanda atencién URGENTE * Ocurre con poca frecuencia * Consume mucho tiempo para restaurar + Eventos individuales tienen un alto impacto Casi siempre tienen una cifta USS calculada por la pérdida Clasificacion de Eventos Fallas Crénicas Aceptado como parte de la rutina + Demanda atencién + Ocurrencia Frecuente Casi munca tienen una cifta $ calculada por pérdida total (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & IPS Argentina Capitulo 1-37‘Anélisis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia__-Bnfoques y Definiciones Clasificacion de Eventos Una Nueva Perspectiva TEsporddico = Problemas| Clasificacién de Eventos El Costo Real de Eventos Crénicos iat] 1992] 40. 1393] 1994] 1995| 1396| 1997 1998] 1999] 2000) Total ©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 1 -39Oo ‘Andlisis Causa Ralz Nivel Guia de Referencia _Enfoques y Definiciones Clasificacién de Eventos El Costo Real de Eventos Crénicos Tipicamente, ;Cudndo se forma un Equipo Formal de RCA ? °F + Cuando alguien se lastima + Cuando hay, un Incidente Ambiental + Cuando hay, un Datio Catastréfico ® + Cuando hay, Requisitos Reglamentarios + Cuando hay, Peligro de Seguridad ©1994-2007 Reliability Center In. & PS Argentina Capitulo 1 - 41‘Anilisis Causa Raiz Nivel | deReferencia _Enfoques y Definiciones - 1 Estos eventos son tipicamente ‘Crénicos 0 Esporddicos? Epueen G fueran cronicos, la - organizacién no patie ‘sobrevivir! Oo (©1994 - 2007 Reliability Center nc. & UPS Argentina Capitulo 1-43"Analisis Causa Rata Nivel Guia do Reterencia FMEA -2 ‘ANALISIS DE MODOS y EFECTOS DE FALLAS SINTESIS ‘Analisis de Modos y Efectos de Fallas (FMEA: Failure Modes and Effects Analysis) es una técnica que fue utiizada primero por la industria aeroespacal para ‘encontrar los problemas con las aeronaves antes de despegar. En esencia, era una forma de mirar hacia ol futuro y deteminar donde podrian estar fos problemas potenciales. Este concepto es verdaderamente maraviloso en teoria. Sin embargo, fn la préctica, leva mucho tiempo y recursos para ser implementado (a menudo cientos de aftos hombre), Reconociendo que Ia mayoria de ustedes no tienen el tiempo ni los recursos necesarios para conducir un FMEA tradicional, tienen que divisar una manera de hhaver el proceso menos engorroso. Por esta razén, Reliability Center Inc. ha hecho un interesante cambio al proceso de FMEA: es deci, en vez de mirar hacia el futuro, usted se basa esticlamento en datos histérloos, Esta metodologla modificada disminuye el impacto tanto en el tiempo como en los recursos necesaris, reduclendo el lempo de clentos de afics hombre a un promedio de unas pocas semanas hombre, ‘Antes de comenzar cualquier andliss, es importante realizar una serie de tareas preliminares. Un FMEA no es diferente, El primer paso que debemos dar es definir el alcance de nuestro estudio, para lo cual debemos seleccionar el sistema a analiza. Una vez determinado el sistema a analzar, es el momento de determinar ta , Unlistado de partcipantes de FMEA incluyendo a los entrevistados. Resumiendo, el FMEA es una herramionta fantéstica para limiter su trabajo de andlisis a slo aquelias cosas que son de suma importancia en su negodto. Usted no puede llevar a cabo RCA en todo. No obstante, usted puede uilzar esta herramienta pera ayudero a acotar Ia atencién alo que es “més” importante (©1994 -2007 Reliability Center Ine. & JPS Argentina Capitulo2~ 9“Rallis Causa Raz Nivel! Gola de Referencia FMEA-2 Anilisis de Modos y Efectos de Fallas (FMEA) ‘Version Modificada Identificando el Objetivo FMEA Tradicional > Una téenica probabilistica. > Su origen, dela industria aeroespacial > Un FMEA versién tipica de una nave aerea nueva toma de 50 a 100 afios/hombre en hacerse > Utilizado frecuentemente en las areas de seguridad y riesgo (HAZOP), Thom] Mote | cts sobre Hicia sire] Sveti | aban] Cvating ‘i | cordon | 'chanema |g | ey [ices (©1994 -2007 Retibity Contr, In. & JPS Argentina Capitulo? 11FMEA Modificado > Usa los datos histéricos, no probabilistcos. > Puede tomar pocos dis, no aos > Provee la justficacién econémica para llevar a ‘cabo un RCA, > Provee enfoque y disciplina al esfuerzo RCA. "Analisis Cause Raiz Nivel Guin do Referencia FMEA-2 om] bvente | Mod [Process Pevdian sits Ate "Toad Frerbine Taabe [a ‘samo [sic FMEA Versién Modificada - objetivos > Llevar a cabo trabajo preparatorio > Recolectar datos > Resumir y codificar resultados >Calcular la pérdida > Determinar los “pocos significativos” > Validar los resultados > Emitir un informe tL { hoe. ' es Naa Aadlsis Le Opitlunidad (©1994 - 2007 Relibility Contr, Ine. & JPS Argentina Capitulo 2-13,“Andlisis Cama Rae Nivel Guia de Referensia FMEA-2 1A - Llevar a Cabo Trabajo Preparatorio dentiiear El Aleance del Anilisis L___] | Producto] | dentificar el alcance del andlisis Brato Laminador r ~ Fabrieacln del acero = Fandicién TF | Pinte comienca termina et ‘leance? Bobinado 1B - Llevar a Cabo Trabajo Preparatorio Definir Qué Es una PERDIDA. > Para una organizaién,jeufl es tpicamente la pérdida ‘mas importante durante un periodo de “Provision Agotada de un Producto"? Paro de Maquinarias 0 Perdida por Oportunidad de Produccion > Para una organizacién,zeuél es tipicamente la pérdida ‘ms importante durante un perfodo de “Abundancla de tun Producto”? Reduesién de Casto (©1994-2007 Reliability Cone, Ine. & JPS Argentina Capitulo 2-15O “Andlisis CausaRaiz Nivel Guin de Referenola FMEA 2 1C- Llevar a Cabo Trabajo Preparatorio Trazar un Diagrama en Bloques > Diagramar el flujo del proceso (materia prima, papele, ete) > Diagrama bisico para ilustrarcémo la gente y/o cl equipamiento toma contacto con el producto IC Lievar a Cabo Trabajo Preparatorio ‘Teazar un Diagrama de Bloques (Generacion de Energia) adorn Eventos: Caldera, Tubing, y Condensacion (©1994-2007 Reibilty Center, Ine. & JPS Argentina Capitulo 2 -17“Andlsis Causa Ralz Nivel] Gul de Referencia FMEA-2 Oo 1C- Llevar a Cabo Trabajo Preparatorio ‘Trazar un Diagrama de Blogues (Generacon de Energia) q < = et aoe e205) fae as [rom ae simeaon | ssa fatns [Parla | Rapenion | rove tiae | cr” | | SiS ete wo iad | Winter | sasnoano—_[siacoame aa | a 1D- Llevar a Cabo Trabajo Preparatorio Determinar la BRECHA -GAP “Cualeer Even 0 Condeén que nerumpa le Connaldat de ©1994 -2007 Reliability Center, Ine. & JPS Argentina Capitulo 2 - 19“andl Guia de Referencia FMEA=2 1D- Llevar a Cabo Trabajo Preparatorio a Plana de ‘sob | Eon | Mode j 2- Recolectando los Datos Brutos [Las Herramientas Necesarias Tveato | Modo [rosea] Impacto Palla de FEA Medica ©1994 -2007 Reliability Center, Ine. & JPS Argentina Capitulo 2-21O “Andis Causa Rais Nivel a de Referncia FMEA-2 2- Recolectando los Datos Brutos De dénde viene Ia informacton? ey ree eS mein” ome Sistemas de Regstros delos__Entrevistando ala Tnformacién ——Operadores! gente Mesinicos Chil sta fuente de datos més confiabe en tu lugar de trabajo? “ 3- Sumarize y Codifique Codificacién Légica lareae. Codificacién ll6gica i) —[Fetege coo [Seb ‘Ordende Clasificacién: 1. Subsistema 2 Bveato| (©1994 - 2006 Relibiiy Cente Inc. & JPS Argentina Capitlo 2-23,"Andlsis Causa Ralz Nivel Guia de Referencia, FMEA-2 4- Calcule la Pérdida Convirtiéndola Dinero erage | _Perige vent» | stodo™ |rrecuenda| impacto | "Tutt" | rota Amat = nwa | “6 sesgeameste Present anger | zh | etter 0 meme] eee [uate | vas | aor | sizman0 ‘Pérdlda de Una Hora de Trabajo=$10,000 (esta cif incuye el total de mano de obra, materiales, y ‘oportinidedss peridas de ganancias) SIEMPRE CONVERTIR A DINERO $88 4 - Determine los “Pacos Significativos” [La Separactén de Pareto Vilfredo Pareto “En cualquier conjunto o grupo de objetos, ideas, personas, y eventos, unos POCOS del ‘conjunto o grupo son MAS SIGNIFICATIVOS que los demés.” (©1994 -2007 Reliability Center, Ine. & JPS Argentina Capitulo 2-25Oo “Anilisis Causa Raia Nivel Guia Ge Referencia FMEA-2 4~ Determine los “Pocos Significativos” La Separacion de Pareto ee genase 80/20 mews) Tos TEENS a 4- Determine los “Pocos Significativos” La Grafica de Pareto | | Eventos | REA PSM | voces Mera | signitativs Centiness (©1994 - 2007 Reliability Center, Ine. & JPS Argentina Capitulo 2-27Guia de Refeencia FMEA-2 La Metodologia de Dos Vias para Prevenir las Fallas ‘Sesequers Anita = Andis Conta Rae Métodos "Pei Operadores de IraLines _Suludbear Problems PSM Meo Tempe + Meno Atal es | 6- Emita un Informe ‘Explique lan “Expongs los resultados como “Pocos Signtiativas” “ptuches Vitals”: “Indique las pérdidas por subsstemas Utlice ls eapacidades de clasifiencién para buscar otras freas de concentracién *Comunigue los resultados a todes los participuntes y publique le encontrado (©1994 - 2007 Reliability Cente, Inc. & JPS Argentina Capitulo 2 - 29Guia de Referencia ‘Mitodos RCA y PSM -3 oO METODOS RCA Y PSM SiNTESIS Durante afios, los problemas han sido rastreados hasta sus causas ralces fisicas. ‘Ain asi, su frecuencia de ocurencia no ha sido signieativamente reduelda. A la vez, los problemas crénicos son muchas veces aceptados como el costo de levar a cabo la actividad comercial aunque sean une de los factores principales de pérdidas de produccién Este curso, Analisis Causa Ralz Nivel | (Problem Solving Methods ® - PSM), lo Introduce a los conceplos y métodos para analzar exltosamente los problemas, ‘También le brinda la informacién necosaria para examinar, y hacer algo al respecto,, los errores en ol sistoma organizacional que traban © demoran el progreso en la 5 reduccién de problemas. El enfoque do esta instruccién es sobre los problemas = crBnicos de equipamiento y administraivos que el personal acupado en el campo entrenta todos los dias. c Para llevar adelante un programa de Analisis Causa Raz, Kdentifcaremos los problemas y sus perdidas ullizando la metodologia FMEA, vista en el Capitulo 2, mientras que para resolver los problemas del dia a dia aplicando la Metodologia, Problem Solving Methods © emplearomos la Matiz de Prordades. La Metodologia Problem Solving Methods © - PSM de Reliabiliy Center Ine, e8 un proceso de 4 pasos, I primer paso consiste en listar los problemas que nos limitan en la realizacion de legros posibles y ublearios en Ia Matiz de Pricidades, que clasifiea los problemas Identiicados sobr ‘base de cudles son los mejores candidatos para un andisie do este tipo. © 1994-2007 Reliability Center ne & JPS Argentina Cepinlo3- 1“Andlsis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia Métodos RCA y PSM 3 Tipicamente, ia mayoria de las personas comienzan a analizar los problemas que cellos creen tendran el impacto © benefico més importante y que, ala vez, requieren Ja menor canted de esfuerzo para resolver. El segundo paso en la metodologia es ol de definir especiicamente al problema a analizar. Se logra esto através de la ulizacién de la CAJA SUPERIOR de un érbo! de ligica. La CAJA SUPERIOR serd presentada on dotalle més adelante, En esta CAJA SUPERIOR Us, aclararé el problema junto con las razones o las ccausas de su existoncia, Nos referimos @ estas razones como mados; ellos ayudan €en la defnicién de los mecanismos de los eventos. Eltercor paso en la melodologia es el de comenzar a generar hipétesis para explicar porque este evento podria estar ocurriendo. La palabra “hipétesis" os una forma celegante de decir ‘adivinanzas con informacion Us. y sus colegas son las personas indicadas para generar estas hipbtesis ya que estén mas cerca de los problemas que existen en el campo y tienen el conocimiento ‘especifico sobre los mismos. Para asegurar que ol andlisis esté correcto, Us. aprenderd a veriicar (verdaderos © falsos) las hipétesis generadas. Hay varias maneras de hacer esto, incluyendo observaciones directas, ensayos contolades, y preguntando a otras personas que cconazcan el problema. Lo importante aqul es compar la mayor cantidad posible de hechos que comprueben 0 desaprueben sus hipdtesis. Este es precisamente ol rmétodo utlizado por los clentfeos, Una vez que ellos desarrollan una hipdtests, su Irabajo consiste en intentar desaprobar el mismo, Si no logran lo mismo, entonces saben que su hipétesis es probablemente la respuesta correcta a su problema, Para asegurar que no llequemos a una conclusion equivocade, utllzamos un Arbol do Logica para ayudarnos a pensar y explorar todas las posiilidades que podrian Infuir en et problema, 1 1994-2007 Reliability Center Inc & UPS Argentina Capinlo3- 3“Andlisis Causa Rafa Nivel ‘Guia de Referencia ‘Métodos RCA y PSM -3 Los rboles de Ibgica son ol corazén y alma de la matadologia de andlisis de fallas y resolucién de problemas. Finalmente, el cuarto paso es el de generar recomendaciones, basadas en las causes, para el problema que Ud, identifies a través de la ulizacién det arbol de losica, Este es un paso muy importante en el proceso, ya que en esta etapa tenemos la oportunidad de elminar Ia recurrencla del problema crénico. Aqui es también donde la orgenizacién obtiene un retomo de la inversién. Es extremadamente importante que cada recomendacién resuelva cada una de la(s) causa(e) raiz Wentificadas ullizando el Arbol de légica. Las recomendaciones deberian elminar 0 por lo menos reducr el impacto del problema estudiado. Las recomendaciones normalmente no son complicadas. Muchas veces, la unica cosa requerida para ellminar las causes de un problema es cambiar un método de {trabajo o un cambio en la forma en que las personas encaran sus problemas. La metodolagia PSM de RCI es una metodologia estructurada. Esté basada en tres prinipios simples que nos aseguran que podremos resolver cualquier problema: > Orden: Sabomos que existe orden 0 un pattén en cada problems, como el resto del universo, y todo lo que tenemos que hacer 6s combinar las plezas del rompecabezas para resolver ol problema. > Determinismo: Sabemos que si sometemos ol equipamionto a cirtas cargas, tensiones, 0 condiciones embientales, el equipamiento actuard en cirta forma. Esto nos permite generar hipétesis (nuestras ‘avinanzas con informacién). Descubrimiento Los individuos saben que cada vez que contestamos una pregunta, la respuesta nos lleva a otra pregunta. Por esto, demos utilizar el arbol de lagica porque podemos seguir realizando preguntas hasta legar a las causas del problema. (© 1994-2007 Reliability Center Inc & JPG Argentina Capitalo3- 5‘Andlisis Causa Ratz Nivel Gila de Refeencia Métodos RCA y PSM -3 O Es un hecho que si no uilzames una metodcogia estructurade, muchas veces procucimos las respuestas equivocadas a nuestros problemas. Por eso, seguimos teniondo problomas erénicos. Como seres humanos, nuesiras herramientas para pensar incluyen inferencia, percepcién, suposiciones, intucién, e informes de otras personas. Por eso cuando intentan analizar por causas, tienden a uillzar métodos 0 conceptos desconectados, de Investigacion tales como: > inferencias: Son conclusions derivadas del andlsis besado en ligica individual > Suposiciones: Las. suposiciones son hechos que uno acepta como ya cntendidas. Las percepciones significan que uno ve lo que la mente cree ‘ue dobe estar viendo > sintuiclén: Las soluciones provienen del subconsclente del individu. > Informes de Pueden ser buenos o maloe, de acuerdo con la cantidad y otras calidad de la informacién recibida, Personas: Desafortunadamente, estos métodos tienen fallas incorporadas y generalmente nos llevan a las soluciones equivocadas, Per fo tanto precisamas una metodologla mas ‘confiable © 1994-2007 Reliability Center ne & IPS Argentina Capitulo3- 7“Andliss Cause Rafa Nivel | ‘Gola de Referencia Métodos RCA y PSM -3 El &rbol de logica, que explicaremos y que utlizaremos en este curso, es realmente una ayuda para pensar. La gran ventaja de usar este recurso, el Arbol de Légica es que nos ayuda a estructurar nuestros pensamientos para poder descubrir las respuestas correcta. Conclusiones Para garantzar los resultados de un ané estructurada y cisciplinada, isis debemes utlizaremos una metodologia > PSM Para la resolucién de los problemas orénicos frecuentes y de bajas perdidas, aplicamas el PSM - Problem Solving Methods © o Andlisis Causa Ralz Basico. Este andlsis, gonoralmente, puede hacerse individualmente, realizando las consultas necesarias 0 con la colaboraci6n de algtn colega, > RCA Para la eliminacion de los eventos de mayor impacto y perdidas, ullizaremos la Metodologia RCA ~ Analisis Causa Ralz, que se basa en los mismos fundamentos pero debido a la complejdad e importancia del problema, el analisis requiere de la formacién de un equipo. © 1994 2007 Relishility Center ne & PS Argentina Capinalo3- 9‘Anilisis Causa Raiz Nivell Guia de Referencia Métodos RCA y PSM-3 Oo (© 1994 ~2007 Reliability Center, nc. & WPS Argentina Capitulo 3-11“Anilisis Causa Ralz Nivel Guia de Referencia lecémo puede? [ZT ccime puede? ecémo puede? ecémo puede? 5-POR QUES _ESPINA DE ARBOL LOGIC Siunmossuee PESCADO Liidola qe oyster Ugur a uma sole Coens, 1. Vana causa y ‘facto de forme lePor que? wee 2. Los modos son Por que? Por qué? Por qué? Por qué?| © 19942007 Reliability Center, Ine. & SPS Argentina Capitulo 3-13‘Anilisis Causa Ralz Nivel Gula do Referencia, Métodos RCA y PSM-3 OL gene Vena Vartuctnss Kiwiacetaeas cota cominmentesasas [+ Metotoe, Mécuinay, Matra y Mano de Obra (+415) | Lior, Pocadinioto,Ptzonas, Paine (4-3) + Arededres, Peveedres,Seras y Dasrezas (458) Sas recta 2. Lormodos son depancenes entre ‘éCémo puede? . Busca todas lar }eCémo puede? ~ posiiidedes 1 Beguntar £cOMO zCémo puede? —_—PUEDE? kCémo puede? para pra Ee hipatects eCémo puede? 5. dente os Erect de decisiones ee falls del sistema Causa Fond Tein Casa, incl Hua Wo trae Waits vaticalld i todizydats, (© 1994-2007 Reliability Center, Inc. & UPS Argentina, Capitulo 3-15‘Anilisis Causa Raiz Nivel] Guia de Referencia Métodos RCA y PSM-3 fea compatia XYZ reeibi mumerosns ques de un lige en particule jobze contmninacién del producto de a Compaitia XYZ.en ef momento ‘in entregn. El producto eniregodo estaba contaminado con “puntos n 008" Porque eForqne? “La causa (© 19942007 Reliability Center, Inc. & PS Argentina Capitulo 3-17Gla de Referencia Métodos RCA y Pi © 1994 2007 Reliability Center, Ine, & JPS Argentina Capitule 3-19‘Anilisis Ceusa Raiz Nivel Guia de Referencia, ©1994 2007 Reliability Center, nc. & JPS Argentina ‘Métodos RCA y PSM-3 Capitulo 3 «21‘Anilisis Causa Ralz Nivel] Gula de Referencia Métodos RCA y PSM-3 oO © 19942007 Reliability Cente, Inc. & WPS Argentina Capitulo 3-23‘Andlisis Causa Ratz Nivel Guia de Refereneia Métodos RCA y PSM-3 foot a Ahapd hslesis ‘cat vasthilgiy Se Vesifcadta igoless © 1994 2007 Reliability Center, ne. & JPS Argentina Capitulo 3-25Oo ‘Andliss Cause Rafz Nivel! Guia de Referencia © 1994-2007 Reliability Center, Ine. & JPS Argentina ‘Métodos RCA y PSM -3 Capitulo 3-27O ‘Anilisis Cause Raiz Nivel] Gua de Referencia (© 1994 ~2007 Reliability Center, In. & WPS Argentina ‘Métodos RCA y PSM-3 Capitulo 3-29“Analisis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia "Métodos RCA y PSM-3 Oo © 1994-2007 Reliability Center, Ine, & PS Argentina Capitulo 3-310 ‘Anilisis Causa Ralz Nivel Guia de Referencia © 1994 2007 Reliability Center, Inc. & UPS Argentina Métodos RCA y PSM-3 Capitulo 3-33‘Anilisis Causa Ralz Nivel Guia de Referencia © 1994-2007 Reliability Center, Inc. & JPS Argentina ‘Método RCA y PSM -3 Capitulo 3-35‘Anilisis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia Métodos RCA y PSM -3 oO oO Caja Sapa cow wis oy 9 Ube sane truscha hisbsoi (© 19942007 Reliability Center, ne. & UPS Argentina Capitulo3 -37“Andlisis Causa Raiz Nivel Glia de Referencia ‘Métodos RCA y PSM -3 oO © 1994-2007 Reliability Center, ne. & UPS Argentina Capitulo 3-3915 Méiodos RCA y PSM. clas fa ‘estamos haciendo un verdadero "RCA" © 19942007 Reliability Center, Ine. & JPS Argentina Capitulo3 -41‘Analisis Causa Ratz Nivel GuladeReferencia, ‘Métodos RCA y PSM-3 Revision del Proceso Analitico. + “uve de Lens: Un cic que uzan fs ecuipes pra career eas ‘kre on tera en paris. Acada persona ene equlbo se pe cue pene crestvorertey cus tre nota de tnt eae com lesa able, See nose dentro ronson hasta deapue dela sen de ha de dea. 039) + Salucén de Problemas: & acto de defn on problems deterigaign de abbas ectcce, pty yale de shares use; e rearseén den aol (52) re Prueba y error “eparaconesTemprsies Carat 1 Anilns de Cause Ral: = exatlecininto da reais de forma lca con five en evdeneas,eacana sopada de ferme spagads abs actors de = srecouonns aon sspaien pa a cause sunjucrtes mporaterY ‘nis profes (var rooteausavecom) EI Origen de una Falla ‘Causas del Componente (isicas) eof ss scores = BBs] tne a Ralz de fas Decisiones (Humana) Deficencias en tos ‘Sistemas Organizacionales (Latentes) © 1994-2007 Reliability Center, Ine. & UPS Argentina Copitulo 3-43‘Andlisis Causa Rafz Nivel | ‘Guia de Referens Bjercicios RCA y PSM-3 EJERCICIO 3.1.: Recalentamiento de un Automévil. Us, 6s el propietario de un automévil Marca Toyota, Modelo Corolla 1997, Usd. fo adquiri de 0 Km. y tiene a la fecha 120,000 Kin, Hace cuatro mesos que no se realiza ninguna tarea de reparacién, excepto los lavados de la carroceria ‘Supongamos que viene manejando su automévil por la Ruta 2 de la Provincia de Buenos Aires y repentinamente un indicedor marca un exceso de temperatura del sistema de rerigeracion del motor. ‘A continuacion detallamos las partes que oonforman ol sistema de refrigaracién para que Ud. pueda procedr ala reparacién del recalentamiento. Manguera Correa Electroventilador Radiador Sensor Termostato Bomba de Agua Depésite de Agua Incieador de Temperatura Cableado Descrba que haria para resolver el problema, asumiendo que esta lejos de un taller mecénico, que ringin automoviista ni gria’ se detiene para ayudario y ademas, como Ud. 08 muy previsor ova on e! ball de Su auto un Kit de repuestes apto para soluclonar el inconveniente © 1994 2007 Reliability Cooter Ine & 4PS Argentina Caplio 3- 45Oo ‘Andlsis Causa Raiz Nivel ‘Gaia de Referencia Ejericios RCA y PSM 3 Ejercicio 3.2 Tendencias en la Resolucién de Problemas En este momento, querermos identficar donde se encuacran nuestras tendencias en la resolucién de problemas. 2s Ud. una persona que depende principalmente de los informes de otras personas, o es Ud. la clase de persona que ulliza mis Ia inferencia en la resolucién de los problemas? LEs Ud, mas una persona lntultva que Cepende mucho de lo que siente, oes Ud. més una persona pereeptiva que tiande a tomar dacisionee basadas en sus percopciones?. Para determinar esto, le pedimos que partcipe de esta autoevaluacién, disenada para resaltar sus tendencias. Leer tas instrucciones y completar la evaluacion. Cuando todos terminen, evaluaromos sus tendencias. © 1994-2007 Reliability CenterIne & PS Argentina Capltulo3- 47‘Analisis Cats Raia Nivel (Guia de Referencia| Ejercicios RCA y PSM-3 ZCOMO RESUELVE LOS PROBLEMAS UD.? Parte |. Elegir Ia respuesta que més se acerca a como Ud. normalmente siento 0 ‘acta, No hay respuestas correctas ni equivocadas en estos puntos. 1. Soy mas culdadoso en: a) Los sentimlentos de las personas Bb) Los derechos de las personas 2, Normalmente me lleva mejor con: 8) Personas imaginativas ) Personas reaistas 3. Es un mejor cumplio cuando te lama: 2) Una persona con verdaderos sentimiontos ) Una persona siempre razonable 4. Alnacar algo con otras personas, para mies més atractive: fa) Hacerto de la forma aceptada ) Inventar mi propia forma de hacerlo 5. Me molestan mas: a) Las teorias elaboradas b) Las personas a la que no los gustan las teorias 8. Esmés elogioso llamar a una persona: ) Una persona de vision ) Una persona de sentido comin 7. La mayoria det tiempo dejo que ) Micorazén me dere mi cabeza ) Mi cabeza lidere mi corazén 8. Creo que es una falencia mayor: 2) Demostrar demasiada caldez ') Ser poco compasivo 9. Siyotuera instructor, preferiria ensenar: a) Cursos involucrando teorias ') Cursos sobre hechos © 1996-2007 Reliability CenterIne &UPE Argentina Capitulo3- 49¢ Parte Il. .Cual de cada parle atrae més? Elegir a) 0b) 10. 11 12. 48. “4 16. 46. 8) Compasion 2) Justia 1) Produesn 2) Gent 2) Poco Cxtico 2) Literal 2) Imaginative ») Sor Precavide b) Misoricordia )Diseho »)Fime ») Creo b) Figurtivo by Ast es la cosa (© 1994-2007 Reliability Conte ne & 4S Argentina jercicios RCA y PSM-3 Capitulo 3-51‘Andlsi Causa Rafe Nivel Guia de Referencias Cuadro de Puntaie ‘jerccios RCA y PSM -3 Ponga un circulo alrededor de cada una de sus respuestas en el siguiente cuadro, Después, utiizar la columna de puntos para determinar el puntae final. Por ejemplo, sid. contests *a” a la primera pregunla, Ud. pondria un ciraulo alrededor do "1a" en la Columna 1. Esta respuesta recibe cero puntos cuando Ud. suma todos los puntos de la Columna 1. Debajo del cuadro hay instrucciones para la clsificacion de sus tendencias, Informes Inferencia Percepcién do Otras y | Puntos. Personas Suposicién| Ta ee 2 [be 7 aa 7 [> 7 a eT ae 7 le 7 la > 7 Com 7 | > 0 |e > 7 0a > 7 [foo 2 [a> 2 ib 1 [fa > 0 [ta > 7 od 1 (30> 7 [a> i aa 1 |e > ote > z ‘Column + iColumna 2 [Columns 4 Total > Total > Total > Glasificacién de sus Tendencias - Poner un circulo alrededor de los métodos de resolucién de problemas que Us. iende a utlizar + Us. tiende a utlizar nformes de Otras Personas sila otalidad de puntos en la Columna 1s mayor que la totalidad en la Columna 2. + Us. tionde a utlizarInferencia sa totalidad de puntos en la Columna 2 0s ‘mayor que la totalidad en ls Column 1 + Us. tisnde a utiizar ntuicion sila totalidad de puntos en la Columna 3 es mayor «que la totalidad en la Columna 4 + Us. tiende a utiizar Percepciones y Suposiciones sila totalidad de puntos en la Columna 4 es mayor que la totalidad en fa Columna 3. © 19942007 Reliability Center Inc & JP Argentina Capito 3-53Oo ‘Andlisis Causa Raiz Nivel 1 Guia de Referoncia Bjetccios RCA PSM - 3 EJERCICIO 3.1.: Recalentamiento de un Automévil. Uc. es el propietario de un automovil Marca Toyota, Mode!o Corolle 1997, Ud. lo edquirio de 0 Ke. y tiene ala fecha 120,000 Km, Hace cuatro meses que no se realiza ninguna tarea de reparacién, excepto los lavados de la carroceria, Supongamos que viene manejando su automdvil por la Ruta 2 de le Provineie de Buenos Aires y repentinamente un indicador marca un exoeso de temperatura del sistema Ge refigeracion del motor. ‘A continvacién detallamos las partes que conforman el sistema de refrigerecién pera ‘Que Ud. pueda proceder a la repracién del recalentamiento, Manguera Correa Electroventilador Radiador Sensor Termostato Bomea de Agua Depésito de Agua Indicador de Temperatura Cableado Describa que haria para resolver el probleme, asumiendo que esta lejos de un taller ecénico, que ningun automoviista ni gria'se detiene para ayudarlo y ademas, ‘como Ud. es muy previsor leva en el ball de su auto un Kit de repuestos apto para solucionar el inconveniente © 1994 ~ 2007 Reliability Center Ine & MPS Argentina Capitulo} - 45‘Andis Causa Ralz Nivel! Guia de Referencia Ejercicios RCA y FSM oO Ejercicio 3.2 Tendencias en la Resolucion de Problemas En este momento, queremos identificar donde se encuadran nuestras tendencias en la resolucién de problemas. £8 Ud. una persona que depende orincipalmente de los informes de otras personas, 0 es Ud. la clase de persona que utliza mas le inferencia en le resolucién de los problemas? ;Es Ud. mas una persona inutiva que ddepende mucho de lo que siente, 0 es Ud, mas una persona perceptiva que tiende a tomar decisiones hasades en sus percepciones?. Para determinar esto, le pedimos que partcipe de esta autoevaluacién, disefiada para resaltar sus tendencias Leer las instrucciones y completar la evaluacién. Cuando todos terminen, cevaluaremos sus tendencies © 19m Caples - 47‘Anilisis Causa Ralz Nivel Guia de Referencia Fjetcicios RCAy PSM =3, 2COMO RESUELVE LOS PROBLEMAS UD.? Parte |. Elegir la respuesta que mas se acerca a como Ud. normalmente siente ‘acta, No hay respuestas correctas ni equivocadas en estos puntos, 1. Soy mas cuidadoso en: 4) Los sentimientos de las personas ) Los derechos de las personas. 2. Normaimente me leve mejor con: ) Personas imaginatvas ) Personas realistas 3. Es.un mejor cumplido cuando te lama: 4) Una persona con verdaderos sentimientos ) Una persona siempre razonable 4. Alacer algo con otras personas, para mi es mas atracivo: '8) Hacerto de le forme acepteds ') Inventar mi propia forma de hacerlo 5, Me molestan més: a) Las teorias elaboradas ') Las personas a la que no les gustan las teorlas, 6. Es més elogioso llamar a una persona: 2a) Una persona de vision ) Una persona de sentide comin 7. La mayoria del tiempo dejo que a) Mi corazon me lidere mi cabeza ) Mi cabeza lidere mi corazén 8 Creo que es uns falencia mayor: 8) Demostrar demasiada calidez ) Serpoco compasivo 8. Siyo fuera instructor, preferria ensefiar: {) Cursos involucrano teorias ») Cursos sobre nechos © 1994 2007 Reliability Center Ine & MPS Argentina Capitulo 3 - 49‘Anilisis Causa Raz Nivel Guia de Referencia Ejercicios RCA y PSM Parte I, {Cua de cada parle atrae mas? Elegir a) 0b) 10. a)Compasion _») Ser Precavido 11. a).tistca ») Misercoraia 12. a)Procuccién —_») Disoha 13.2) Gent ») ime 14, @)Poco Creo —_b) Ctica 15. a) Literal Figurative 16. a)lmaginatve —_») Asi es a cosa © 1994. 2007 Reliability Center ne & MPS Argentina Capitulo 3 - $1‘Anilisis Causa Ralz Nivel Guia de Referencia Eercicios RCA y PSM -3 (Cuadro de Puntal onga un circulo alrededor de cada una de sus respuestas en el siguiente cuatro, Después, ullizar la column de puntos para determinar el puntae final. Por ejemplo, i Us, contest "aa la primera pregunta, Ud, pondria un Groulo alrededor de “ta” en la Columna 1. Esta respuesta recibe cero puntos cuando Us. suma todos los puntos de la Columna 1. Debajo del cuadro hay instrucciones para la clasificacion de sus tendencias. Informes Inferencia Intuicién Percepcion ide Otras Puntos, Puntos Puntos) y | Puntos Personas _ ‘Suposicién ta > e fae | 2 7 ja 3b oT ae i 7a 7b > 1 (fe > 7 ab la j@ 0 [eb 7 Hoa 0b ae 2 (3 > 2 Tb tae abe 0 faa a Ta 135 1 > 1 |tsa 1 a> 1a ia > 0 fee 2 Columna 4 |cotumna 2 Columna 3 [Columna 4 Total > Total > Total» Total > Glasificacion de sus Tendencias - Poner un circulo alrededor de los métodos de resolucion de problemas que Ud. tiende a utlizar. ‘© Uc. tiende a utilizar Informes de Otras Personas sila ttalidad de puntos en la Columna 1 es mayor que la totaidad en fa Columna 2. ‘© Us. tiende a utlizar Inferencia sia totalidad de puntos en la Columna 2s ‘mayor que la totaidad en la Cotumna 4 Us. tende a utlizar Intufcfon sia totalidad de puntos en la Colummna 3 es mayor ue a totalidad en la Columna 4. + Us. tionde a utlizar Percepciones y Suposiciones si totalidad de puntos en la CColumna 4 es mayor que la totalidac en la Columna 2 \© 19942007 Rolisilty Center Inc @ PS Argentina ——Cepitulo3- 53‘Analisis Causa Raia Nivel 1 Guia de Referenia reservar la Informacion 4 PRESERVAR LA INFORMACION SINTESIS Esta seccién enfatza la necesidad de ser precisos y detalistas durante la tarea de recoleccién de datos para poder analizar en forma precisa los eventos de fallas de los “Pocos Signiiativos" (FMEA) o bien los definidos en la Matiz de Priosidades. Este es el punto en el que usted comienza a analizar un problema 0 evento ‘especifco, La Recoleccién de Datos en una parte integral del Analisis de Causa Ralz (ROA). Sin os datos, es virtualmente imposible descubrirlas causas ralz, Este escenario es anslogo a lo que seria un detective polcialinvestigando la escona de un crimen. No se puede esperar que el detective rasuelva el caso sin plstas. Lo mismo ocure con el Analsta- ét / ella no puede descubrirlas causas raz sin datos (stag), ‘Antes de comenzar con la recoleccién de datos, exploremos la psicologia que hay otras del porque la gente no recolacta datos como parte de una rutina, La primera razén es que la mayoria de la gente no valora los datos para solucionar problemas. Esto ser cil de cambiar si todos comprendemos la importancia del rol {que uega a informacion en ol Andlisis Causa Rai. La segunda razén, y fa que creemos de mayor frecuencia, es que las personas tienen miedo de ser culpadas side alguna manera los datos se relacionan con ells. Esto @8 lo que se conoce como “caceria de brujas'; 0 sea, identiioar gente para culparia de los problemas que ocurren. ©1994 - 2007 Reliability Center Ine. & JP'S Argentina Capimiod 1‘Andis Causa Rala Nivel Gla do Referenca| reservar la Informacion 4 Esto lavolucra un gira del paradigma desde pensar que un problema puede ser causado por un solo individuo, hasta comprender que se necesitan numerosos atoro, terTores juntos de una manera tal que puedan dar lugar a un evento Las organizaciones deben darse cuenta de que mediante la “cacerla de brujas* (basqueda de responsables/culpables); por ejemplo, el tener como objetivo un Indlviduo, estén perdiendo el conocimiento de la causa raiz real. Cuando uno sanciona a un individuo por haber contribuido con un error al problema, uno pierde Informacion valiosa sobre los demas errores que llevaron al problema. Es muy simple, RCA no puede tener éxito mediante el método de la “caceria de brujas". El énfasie de las organizaciones debe estar en el obtener los datos, no en wdividuos. Este es generalmenta un difell giro del paradigma para muchas organizaciones. No obstante, os beneficos hacen que les esfuerzos valgan la pena, Despus 6 todo, la gente por naturaleza hace el trabajo lo mejor que puede. Muy rara vez vengan al trabajo con la idea de cometer errors a propésto © causar problemas deiberadamente, Reliability Center Inc, ha desarrollado la técnica de las § Pes como un medio de ayudar y feciltar al analsta a recordar los diferentes tipos de datos a recolectar. Las 5 Pes es una sigia para: > Partes > Posicién > Personas > Papel > Paradigmas. (©1994 - 2007 Reliability Center Ine, & UPS Argentina Capitulod~ 3oO “Aniliss Cause Raiz Nel] Gul de Refeoncia__Preserar ls Informaciéa 4 Problem Solving Methods® Preservacién de fa Informacion Preservar los Datos ‘Data Management (©1994-2007 Reliability Center Ine. & JPS Argentina Capitulo 4-5‘Andlisis Causa Raiz Nivel] Guia de Referencia reserva la Informacion Paradigmas Industriales Comunes ‘que Limitan la Recoleccién de Datos + “La Produccién es 1o més importante, NO INVESTIGAR EL PORQUE.” + “Pueden CULPARME cuando investiguen la falla.” (Caceria de Brujas) + “La Direccién quiere soluciones, NO ANALISIS!” + “Necesitamos la respuesta AHORA!" Cobuy qt dat lees (ingle ral ol Desarrollar una Estratégla de Recoleccién de Datos Utilizando las 5 Ps + Bartes Seam + Posicién + Personas (©1994-2007 Reliability Center Ine. & JPS Argentina Capitulo 4-7“Andlisis Cousa Rate Nivel Dos Tipos de Estrategias + Estrategia de homicidio simple (Esporédico) + Estrategia Forense o de Vigilancia (Crénico) artes + Muestres de Productos + Comparacién de Partes (Nuevas vs. Viejas) + Muestras de Residuo + Muestras de Lubricantes + PartesFisicas (coinetes, engranajes, ett) + InstrumentosiMedidores (©1994 -2007 Reliability CenterIne. & JPS Argentina Capitulo 4-9Rosicién + La Ubicacién Fisica de los Problemas + La Ubicaciéa Fisica de las Partes + La Hora del Problema (Andlisis por Correlacién) + Los Operadores de Turno durante el Problema + Lot Mecinicos que Repararon el Equipo la Ulkima Ver + Lecturas de los Instrumentos ney ee Bosicién *+ Condiciones del Ambiente y de la Atmésfera + ElTamano del Derrame + La Ubicacién del Personal en el Momento del Problema + Las Posiciones y Ia Forma de Desgaste en las Partes Desgastadas (Ferrografia) + LaDistribucién Fisica dela Planta (©1996 - 2007 Reliability Center Ine. & JPS Argentina Capitulo 4-11"Anil Cause Raiz Nivel] Guia do Referencia reservar la Tnfonmaci6n Baries y Bosicién + Dibujar un croquis (medir las distancias) + Asegurarel Area + Adquitir los datos necesarios de una forma segura + Sacar fotos (filmar si es posible) + Tomar nota de las posiciones (por ejemplo, valvuta abierta 0 cerrada) + Embolsar ¢ Identificar todas las partes dafiadas Bersonas Entrevistar a: + Obsorvadores + ‘Trubajadores Calficados en Mantenimiento + Operadores + Téenicos de Bleteicidad e lnstrumentacién + Ingenieros / Téenicos + Vendedores / Proveedores + Fabricantes (de Parts y del Equipo Original) + Departamentas con Procesos Similares 101994 -2007 Reliability Center Ine. & JPS Argentina Capitulo 4-13.‘Rnilisis Causa Raz vel] Guia de Referencia_ Preserar la lnformacia 4 Rersonas Entrevistar a: + Personal del Depésito y de Recep + Agentes de Compras + Personal de Seguridad + Personal de Calidad + Gerencia/Supervsion + Personal del Laboratorio + Expertos Externos Bersonas Investigaciones Sobre Gestos Corporates + 85-60% de toda la comunicacion entre las personas es a través de gestos corporales + ~30% es a través del tono de nuestras voces + ~15% es a través de las palabras utiizadas (©1094 -2007 Reliability Center Ine. & JPS Argentina Capito 4-15,‘Rnilisis Causa RalzNvell Guia de Referencia Preservar Ia lnformacién 4 Baradigmas *+ Comentarios o comportamiento repetivos (por ejemplo, “Dicen que la seguridad es #1 pero todos saberos qu los costo realmente son #1), + Observaciones dela costumbre deat personas (por efemplo, ‘cuando se realizan un bypass de alarmas "molesas”) + Observaciones de eémo trabaja la gente (por ejemplo, le pricicaconduce a a permanencia. no ia perfeccign) + Condiciones del ambiente de taba (por elemplo,fugas cexcesivas, una falta de limpiez, pares oxidadas en los ‘epssitos, te) © nian cane Hea Be (Raley Ge © CH) + Captaris variables de operacin (datos del sistema sutematizado de contol, temperatura presién, yj etc.) + Historiales de mantenimiento + Libros diatios 6 os eventos en ead turno *+ Resultados de inspecciones (visuals, ensey0s no estuctives,téenleas predictvo.te) + Resultados el Iaboratorio(quimico y metalirgica) (©1994 - 2007 Reibilty CenterInc. & JPS Argentina Ccoptulo 4-17“Anilisis Cause Rate Nivell Guise Referencia—Preservarla Informacion 4 oO Borst + Bapecifinones + Tnfonmacén de Compras + Procedimieno de Mantenimiento + Procedimientos Operaconales + Datos y Moditccones sobre los Diseos + Regios de Entenamiento.(Visiftan si 6 edt + Regios dela forma de almaceasrlo y de Reeepeion __ _ “nay ce ee oO Ravel iAdvertencia! Sobrecarga de datos de papel es un GRAN problema. Limitese alos datos que le puedan llevar ‘a.una solucién, (©1994 -2007 Relsbility Center Inc. & JPS Argentina Capitule 4-19‘Analisis Causa Ratz Nivel Gila de Refeencia jereiciosPreservar Info 4 Oo EJERCICIO 4.1.: Preservar la Informacion Defi la informacion necesaria para analizar uno de los eventos, falas 0 pérdidas, definidos para su érea de trabajo, en el Ejercicio 2.2 del Capitulo 2. Registrelos en la siguiente pial Posicion Personas Paries Papel Paradigmnas ©1994-2007 Reliability Center lac. & JP'S Argentina Capitulo 4 = 21‘Analisis Casa Raiz Nivel] Guia de Reterencis jereisios Preservar Info 4 EJERCICIO 4.2.: Indicar la fragilidad de la informacion En el Ejercicio 4.1 de este mismo Capitulo, Ud, detallo una cantidad de informacién, Establezca la fraglidad o volatlidad de la preservacion de dicha informacion, segin el siguiente ranking: 1 Extemaderai tl 2 May 3 Fgh 4 Relation righ 5 Nota i Ranking del - | ra ranking Ranking RCI Grupo PARTES 1% 2 PAPEL 4 5 PERSONAS 4 ll PARADIGMAS q b t § 4,26 a POSICION LZ 2 00 1 (©1994-2007 Reliab Cente ne. & JPS Argentina Capitulo - 23‘Anilisis Causa Rafa Nivel 1 Gala de Referencia ‘Ondenar et Analisis -5 ORDENANDO EL ANALISIS. SINTESIS La forma convencional de formar un equipo de andisis es mediante la asignacion de ln grupo ad hoe que son experts y tienen conocimianto relacionade directamente al evento que se esté anelizando. Una vez que el equipo ha sido formado, orgenizan luna "tormenta" de ideas para poder deducir obmo ocurtié el evento y poder \esarrolarrecomendaciones para prevenir que el mismo vuelva a our En primera instancia, esto parece légico, poro en realidad, hay varias imperfecciones con asta metodologia de equipo. Ante todo, este tipo de equipos se forman sobre la base de reaccién espontinea ‘ante un problema, Estén respondiendo a un “incidente” que generaimente no Pertenece a los “Pocos Significatvs" del FMEA, Relabilty Center Inc. sugiere una metodologia més proactiva para la formacion de lequipos de anailss. Nosotros sugerimos que primero se identiNque a los "Pocos ‘Significaivos" y prestando especial atencién al evento que ha sido dentlicado como el mas significative El equipo debe estar conformado por personas de diferentes especialidades es decir Interdiscipineras y que retnan, en lo posible, las siguientes caracteristicas: > Poser razonamiento estructural y lagico > Ser conceptual Buen manejo del planeamiento > Sercreativas > Manelar las relaciones Interpersonales ©1994 - 2007 Reliability Center Ine & UPS Argentina Capitulo $= 1© “Andlisis Causa Rais Nivel Guia de Referencia, (Ordenar el Anilisis- 5 Esto asegura que se consideren todos los aspectos del problema 0 evento que sea analzado, Las equipos de resolucin de problemas generalmente se forman ullizando gente técnica que esta muy famitarizada con el evento. Cuando esto ccurre, el mecanismo dl pensamiento del equipo normaimente es limitado. No promuevs el pensamiento “fuera de la caja" porque los miembros del equipo compartién los mismos paradigms. Reliability Center Inc., también apoya otro giro de paradigma. El Analista Principal, NO doberia estar intimamente familiarizado con el evento que se esta analizando. La tendencia es poner un experto en la posicién de lider, Reliality Center Inc ecomienda hacer lo contri. Los demas miembros det equipo de andlsis serdn determinados por 10s requisitos, dol problema que se est analizando. Los equipos pueden estar compuestos por dos 0 varias personas dependiendo en. Jas necesidades dol problema particular que se esté analizando, Nadie deberia sor ‘exclude de un proceso de RCA. Usted debe ullizar personal de operaciones, de mantenimiento, téonicos y de apoyo como sea necesario. A menudo es necasatio involuerar @ los niveles altos y medis de la organizacion, Los expertos, vendedores x contratistas son con frecuencia iremplazables para generar las hipotesis, Importanta, nunca permita que un experto de un proveedor sea el Analista Principal, © responsable de las veriicaciones del érbol ldgico ya que el potencial de ser ‘subjotivo es obvi. Sin embargo, generalmente se fos necesita para otros roles en el equipo. Los miembros del equipo pueden estar involucrados medio tiempo, como ‘sea necesario, para recolectarinformacién y dar idees junto con los miembros del ‘grupo en el desarrollo del drbolt6gio. (01994-2007 Relihiliy Center ne & UPS Argentina Capito $3‘Andlsis Causa Rais Nivel Guia de Referencia (Ordenar el Anise -5 Una vez que se ha formado un equipo ideal, deberian defini la Misién del Analisis y los Factores Criticos de Exito(CSF). La misi6n debe sar una declaracion concisa al punto y que establezca porque fue formado el equipo y cuales son sus objetivos y {que lograran. Los Factores Criveos de ExiteIdentfcan como es el éxito. Los CSF gon concaptes {que si estén completos, garantizaran el ito andlisis. La dofincién de la Mision del Analisis y los Factores Critcos de Esto mantendrén al equipo concentrado en los temas importantes y mostrarén a la direccién / gerencia que una metodologla cestructuradaldiscipinada fue usada para analizar el problema, ©1994 -2007 Reliability Center ne & UPS Argentina Capitulo s- 5‘Analisis Causa Ral@ Nivel! Gila de Referencia Ordenar el Analisis - 5 Causa Raiz Ordenando el Equipo de Anilisis ‘La Metodologia de “Fuera de la Caja’ 2Qué es un Equipo de Anal Un Pequefio Numero de Personas (5 a7) con el Compromiso en un Propésito Comin y una Metodologia para Lograr ese Propésito con Responsabilidad ©1994-2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo $-7‘Anilisis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia (Ordenar el Andlisis - Ventajas del Goncepto de Equipo + Puntos de Vista Miltiples + Fuerza el pensamiento “Fuera de la Caja” + Crea compromiso entre los miembros del equipo + Los miembros estén mas propensos a actuar sobre los descubrimientos y recomendaciones del equipo + Sinergia (1 + 1 = 8) = El todo es m| de sus partes Roles y Caracteristicas jaune aeons Tae | oats hatte abgnrasS Pe Ents Aattemerts) ——Raseenisetasin de rosea sss Up opensones, Aste slodrias Pe —_Expwirain, fap tenes |_tamwres "eet (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 5-9O ‘Anilisis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia| (Ordenar el Anslisis-5 Ejemplo de Reglamento del Equipo RCA > 2 Realamento del Eauipo tears causes ra ls ferron as tr a panto sEVENTO>, oan rey ot Korte tcc © oe aera oe adminisracin. Se darn racamendaciones propia ‘causa ralz para ura solucion sop, Ejomplos de F.CE. ¥ Se uszarey acer ane ‘retools ecpada de RCA ¥ Pezeonaly expres co cionae ‘eadasbasoperan eo ais + Todos le nosis de nai arén ‘reas osepcbadat shan. | ¥ Ua Garena oot ge acuerdoen fy iapliscilar, log ‘Sraaries reutaaeey ‘Scandals lta nea acionade po haber ‘irate arora sn non Seuilans un proce de mediién Dare seguro pomese de. ‘conendadona mpimeriadas (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo $11‘Andlsis Causa Raiz Nivel 1 ‘Gala de Refrencia _jericios Ordenar- 5 EJERCICIO 5.1.: Definir un Equipo de Anilisis Defina las especialidades y caracteristcas de los integrantes dol equipo necesario para analizar ol evento, fala 0 pérdlida, definido para su area de trabajo, en el Ejerccio 2.2 del Capitulo 2 (©1994 2007 Reliability Center Ine & JP'S Argentina Capitulo $= 13oO ‘Andlisis Causa Rata Guia de Refeencia jericios Ondenar-5 EJERCICIO 5.1.: Definir un Equipo de Analisis Defina las especialidades y caracteristicas de los Integrantes de! equipo necesario para analizar e! evento, fala 0 pércida, definido para su area de trabajo, en el Elercicio 22 del Capitulo 2 (©1994 2007 Reliability CenterIne & PS Argentina Copitule $~ 13,“Andlsis Canna Ratz Nivel | (Guia de Referencia ‘Analizar-6 ANALIZAR SINTESIS Para analizar un problema hasta sus causas raices més profundas, Usted necesita utlizar una metodologia sistemética, Sin una metodologia sistematica, Usted esta destinado a descubrir las causas raloes incorrectas y por lo tanto implementar las ‘soluciones equivocadas a lo que en realidad esta causando el problema. El Arbol Légico modificado de Reliability Center Inc, trata estrictamente con datos reales y utliza l6glca deductive para trabajar sistemticamente a través del problema para Hegar ala causa raiz rel. Siesta metodologia es usada en forma apropiada, (a misma descubri todas las causas, CAJA SUPERIOR Los primero dos niveles dol érbot légico tlenen en cuenta todos los “hechos conocidos" del problema que se esté analizando, Nos roferimos a estos dos niveles como la CAJA SUPERIOR y representan la defnicdn del evento y modos. La formacién de la CAJA SUPERIOR es un paso critica en la creacién del I6alco, porque si el evento esta defnido Incorrectamente, Usted definitvamente llogard alas causas incorrectas del problema que se esta analzando, ol El primer nivel de la CAJA SUPERIOR os una defnicién del evento. Esta es larazén por la que se esta analizando ol probloma; o sea, la razén por la que Usted se preocupa. Por ejemplo, las Fallas Recurrentes de la Bomba, Tiempo Excesivo de Paro de las Maquinas, Demoras en el Suministo de Materiales, 0 Desperfectos CCrbnicos det Proceso serian todos ejemplos de una defricion de un evento que Usted estarfainteresado en elimina. El segundo nivel de la CAJA SUPERIOR representa los modos del problema, 1©1994-- 2007 Reliability Center Ine. & IPS Argentina Ccapinlo 6-1‘Analisis Cause Raiz Nivel (Guia de Referencia ‘Analizar6 Estos son los modos que histéricamente han ocurrdo en el pasado. Usted no ests interesado en analizar lo que podria haber sucedido, pero si lo que ecurr6, 0 esta pasando, Se pueden analzar los modos como las causas aparentes del evento. Por ejemplo, zqué ha causado Excesivo Tiempo de Paro de las Maquinas en el pasado? Los modos pudieron incluir puntos tales como Problemas de Energia, Stock Insufciente de Materia Prima, Perturbacion del Proceso, Elevado Ausentismo de los Empleads, etc. mientras hayan sucedido en el pasado. Nuevamente, las cosas que realmente han sucedido, no que podrian haber sucedido, son la cave, ‘Siempre recuerde que todo en la CAJA SUPERIOR tene que ser un HECHO real. Si no se puede probar que sucedi, entonces no debe ir en la CAJA SUPERIOR, HIPOTESIS Y VERIFICACION Una vez establecidos fos hechos (CAJA SUPERIOR) del problema que se esta ‘analizando, Usted ahora puede comenzar a HIPOTETIZAR como pudo haber curl, Para HIPOTETIZAR, comenzaremos por preguntarnos “COMO esto ha ocurio. La clave aqut es ser amplio@ incur todo en nuestas hipétesi. Usted debe empezar 3 hipotetizar ampliamente y ser mas especifico @ medida que baja en el érbol. Esto quiere decir que no se incorporaran demasiadas hipétesis en ‘cada nivel. La idea es agrupar razones (0 causas) en categorias generales. En 3 rbo 1ogco ira de lo general alo especiico, logica deductiva. Usted hace ‘esto para asegurarse de no olvidarse de nada, Esta tGonica exige que Usted preste atencién a cada posibidad. Por ejemplo, supongamos que quiere contestar la pregunta g°COMO" tenemos Stock Insufiiente e Materia Prima (modo) que resulta en Tiempo Excesive de Paro (evento)? ©1994-2007 Reliability Center Inc. & SPS Argentina Capitilo6- 3oO ‘Andlisis Casa Raia Nivel Guia de Referencia ‘Analizar-6 Hay vatias posibildades, pero el ser amplio e inciuir todo, puede suponer como hipdtesis, que puede haber Problomas con la Entrega o Problemas Internos en la Administracon. El préximo paso, el mas crtco, €s la VERIFICACION de las hipbtesis, Para que su legica deductiva continde, Usted debe verfcar cada hipétesis para ver cudl es verdadera y cudles no lo son (puede haber pasado 0 no). Note que es tan importante probar que algo no es verdad como que silo es. La vericacion de cada hipétesis le da la certeza de que cuando descubra las causas raiz, estas con ls correcta. Este proceso de ldgioa deductiva y vericacién se reitera una y olra vez hasta que todas las raices se descubren. Aqui es bueno notar que los problemas rara vez ‘curren en una linea recta de la logica. Tipicamente, los problemas curren como resultado de una multipicidad de erores. Por lo tanto, cada modo det problema debe ser analizado y las ralces descubiertas para eliminar el problema. Recuerde ‘comenzar con los hechos y verificar en cada nivel para asegurarse de fnalizar con lun hecho. Si Usted sigue esta formula ingeniosa, entonces con seguridad su andlsis sera exitoso, BAJANDO EN EL ARBOL DE LOGICA En cada nivel, se encuentran posibilidades miitiples que explican una causa de un nivel superior. La clave es determinar cual de las posibilidades esté probablemente generando fa causa del nivel superior. El proceso comlenza a través del desarrollo de una estrategla de recoleccién de datos (utlizando las SPs como guia) para obtener la informacién necesaria para resolver el problema. Esto puede incur la recoleccién de datos para la veriicacién a través de observaciones directas, a través de la utlizecion de datos capturados do los sistemas informaticos 0 bien requetir la opinion de operadores, personal de mantenimiento, et., de ome la causa del nivel superior puede haber ocuttido. Se puede utlzar el promedio de sus opiniones. (©1994-2007 Relibilty Center Ine, & JPG Argentina Capi 6-5‘Andlisis Causa Rafa Nivel 1 Guia do Referencia| ‘analiza 6 Una cave para lograr que ol arbol de lgca funcione es seguir solamente dos de las alternativas “odo incluldot en cada nivel, Estas alterativas tienen que ser tan amplias que cubran todas las posibildades. Esta técnica reduce los pardmetros de busqueda a través de un mapeo de cules de las causas posibles se deberia seguir. Lo que el analsta esté buscando en cada nivel es una situacién de O/0 que describe como ocuri a causa, Por ejemplo, uno de les modos de fallas para los problemas recurrentes del secador cra "Defectos en la Cadena’. En términas de cémo esto puede haber oourride, hey os posiblidades “todo incluido”. En este punto, el analista pregunta “zCémo puede” la cadena ser defectuosa? Siendo amplo y "todo Incuido’, el analista conctuye que la Gnica manera do que la cadena puede fallar es que so calga 0 se rompa. En este ejemplo, las hipétesie pueden ser verificadas por observaciones directas. Si se encuentra que la cadena se rompl6, so sigue la Ibglca preguntando *zCémo puede” romperse la cadena? Este proceso sigue hasta descubrir la causa raiz del problema, Cuando se baja en el Arbol de logica, a veces es difll saber hasta qué punto levar ol andlisis. En realidad, se puede bajar en el rool una cantidad infnita de niveles siompre haciendo al pregunta de zCémo?, sin embargo, esto no solamente es Innecesario, sino poco practice. El punto donde el analista debe parar es en la causa ralz organizacional que, si queda resuelta, eliminara una nueva ccurrencia de! problema. En este nivel, si soguimos desarrllando el arbol de lgica, agregaremos ‘muy poco valor al andlisis La meta final del andisis es llegar a la causa ralz en términos de porque un modo Particular del problema esta ocurriendo. Cuando se alcanza este nivel, el anaiista debe tomar las acciones necesarias para arregiar el problema, Mientras sigue la busqueda de la causa ralz, no debe haber intentos de tomar acciones correctivas, porque esto puede interferir con ol desoubrimiento de las raloes del problema, Sin ‘embargo, una vez que el analista ha legado al final de a linea de! andisis, las raices, estén identficadas con circulos, A veces, no se habré encontrado la causa raiz rel ya que pasa més alla del control o dela infuencia del anata (©1994-2007 Relibility Center Ine. & UPS Argentina 1O ‘Aniliss Causa Ratz Nivel I ula de Refeencia Analizar-6 En estos cases, se debe pasar estos andlise a otto individue que pueda seguir con andlisis hasta legar alas aloes del problema. Cuando se pasan los andlsis a otros, el analista muchas veces se sorprende al escubrir que el andlisis racbe mas alencién, La mayoria de las veces, el drbol da I6aica estimula a otros hacia et descubrimiento de las respuestas para ol problema, que esta siendo analizado, El andlisis cuidadoso demuestra competoncia y sive como una guia fécil de seguir para la persona que esté en una posicién de seguir el andliss y comenzar a coregi el problema, CONTROL E INFLUENCIA Lo que hay que reconocer es que todos tenemos limitaciones; en algunos casos, tienen CONTROL directo y en otros solamente INFLUYEN en la situacién, Las dos son acciones marcadamente diferentes. Cuando uno tiene CONTROL se puede implementar el cambio directamente, Por cra parte, cxando no pueden controlar, puede ser que INFLUYAN; persuadiendo a las personas a tomar las acciones necesarias. Por ejemplo, si alguien descubrié que un problema de disefo del equipamiento esté sfectando la productivided del érea que supervisa, puede ser que ese individuo solamente pueda infur, y no controlar directamente, sobre la decisin de disponer de los recursos necesaios para correir el problema. Un entendimianto de estas limitaciones, sive para ayudar al analsta a determinar donde parar en el arbol de logic. (©1996 -2007 Reliability Center Ine. & UPS Argentina Capitulo 6-9“Andlisis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia “Analizar-6 Problem Solving Methods El Arbol de Légica (©1994 -2007 Reliability Center Inc, & JPS Argentina Capitulo 6-11‘Anzlisis Causa Raz Nivel 1 “Analizar -6 La Caja Superior El Evento y los Modos +E| EVENTO ‘+ El Ultimo "Efecto" de la Cadena de Error + Tipicamente, la Razén que le Interesa + Un Evento Real + Induce a actuar ae +Los MODOS: * Los Sintomas + Generalmente los Indicadores le dejan saber dde que Algo anda Mal + Observaciones anormales: + HECHOS! HECHOS! HECHOS! Soc La Caja Superior EI Evento y los Modos Fallas >> EFECTOS | ocurrentos| EVENTO ide la Bomba| CAUSAS REALES Selle Con fuga mopos Juntas || Fallade |[ Ele Desgastadas|| Cojinete_| | Fracturado Problem Slving Methods? (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & PS Argentina Capitulo 6-13oC ‘Analisis Causa Raiz Nivel! Gula de Referencia ‘Anal lizar-6 La Caja Superior El Evento y los Modos Fall EFECTOS | Recurrontes| EVENTO dela Red causasneates | ae WoDOSs bem Solving Methods? Planteo del Evento o Incidente cinta transportadora + Problemas recurrentes del secador basadas en sugerencias, + Problemas recurrentes de los Rodillos de la + Demoras recurrentes en localizar repuestos + Demoras recurrentes en asegurar acciones Problem Solving Methods? (©1994 - 2007 Reliability Center Inc, & UPS Argentina Capitulo 6-15,‘Andlisis Causa Ralz Nivel! Gula de Referencia ‘Analizar-6 Caja Superior - Ejemplos de Problemas Crénicos [se |e] J IEE ost ch re Arerine Probl Solving Methods Caja Superior - Ejemplos de Demoras as Problem Slving Methods" (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & JP'S Argentina Copitulo 6-17‘Anilisis Causa Raiz Nivel Gua de Referencia ‘Analizar-6 0 Definicién del Problema de los Rodillos de la Cinta Transportadora Problem Sting Metnoa® Oo Problemas Imprevistos en los Rodillos Problem Solving Methods? (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & JPS Argentina Capitulo 6-19‘Andlisis Causa Raia Nivel! Gula de Referencia Arbol de Légica - Sistema de Sugerencias El Sistema del] sianudoaesuteo i -Seoaacr Secador ec eet 4 eng ead Osc if. Sulit to Ai 1 es ea ecee re abo s& comes O Capitulo 6-21 (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & PS Argentina‘Anilisis Causa Raz Nivel Guia de Referencia ‘Analizar- 6 Arbol de Légica - Problemas del Secador (Figura 1) Problem Solving Methods? Arbol de Légica - Problemas del Secador (Figura 2) Problan Solving Methods? (©1994-2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 6-23‘Analisis Causa Raiz NivelT _ Gufa de Referencia ‘Analizar-6 ‘Cémo Descubrir Cual de las Lineas a Seguir * Observacién Directa + Un Promedio de Tres Opiniones de Fuentes/Personas Respetadas en el Tema + Recolectar informacién de una Fuente de Datos (SPs) Problem Slving Methods? Arbol de Légica - Problemas del Secador (Figura 3) Problem Salvng Methods? (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 6-25“Andlisis Causa Raiz Nivel Gula de Referencia ‘Analizar- 6 Arbol do Légica -Problemas del Socador (Figura 4) 100% | vzimen | [xen | 0% Problem Solving Methods? {Arbol de Légica - Problemas dol Socador (Figura 5) Problem Slving Methods? ©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 6-27‘Andlisis Causa Ralz Nivel Guia de Referencia ‘Analizar- 6 Arbol de Légica - Problemas del Secador (Figura 6) Problem Sling Methods? Arbol de Légica - Problemas del Secador Problem Solving Methoas? ©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & JPB Argentina Capitulo 6-29oO ‘Andlisis Causa Raia Nivel Gula de Referencia ‘Analizar- 6 Anatomia del Incidente del Challenger eretinyeatensra men Problem Saving Methods La Unién del Cohete Acelerador (ict Sembee] = Ba ee 5 asa Tnnibidor mano | hacia Adlon (©1994 -2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 6-31‘Analisis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia ‘Analizar-6 EI Ejemplo del O-RING - CAJA SUPERIOR RAMA RAMA 2 Problem Solving Methods? Ejemplo del O-RING - Nivel 4-1 Blea Problem Solving Methods? (©1994 -2007 Reliability Center Inc. & JPS Argentina Capitulo 6 - 33‘Andlisis Causa Ralz Nivel Gula de Referencia ‘Analizar- 6 Ejemplo del O-Ring - Nivel 1-2 Problem Slving Methods? Ejemplo del O-RING - RAMA 2 2 So Bede ae 4D>= | euanosenoen oem Arenne aed (©1994 - 2007 Reliability Center Inc, & JPS Argentina Capitulo 6 -35‘Anilisis Causa Raiz Nivel Gua de Referencia ‘Analizar - 6 Ejemplo del O-RING - RAMA 2 lenssiyarmterane rene ee) Setving Metho Ejemplo del O-RING - RAMA 3 Problem Saving Meoas ©1994-2007 Reliability Center Inc, & JPS Argentina Capitulo 6-37‘Andlisis Causa Ralz Nivell Guta de Referencia Unas Palabras de Precaucion + Podemos estar equivocados + Podemos tener causas correctas pero soluciones equivocadas + Podemos tener causas correctas y soluciones correctas, pero podemos estar creando problemas mayores en otro lado Prablam Solving Methods Control La capacidad de efectuar cambios en forma DIRECTA Problem Solving Methods ©1994 -2007 Reliability Center Ine. & UPS Argentina Capitulo 6-39‘Analisis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia “Analizar-6 oO Influencia La probabilidad de ejercer algun control INDIRECTO sobre cambios Epi il oO (©1994 - 2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina Capitulo 6-41O oO ‘Guia de Referencia jericios Anaizar6 Ejercicio 6.1, F de los siguientes casos Desarrollar la Caja Superi El desarrollo de una Caja Superor precisa, 0s un paso esencial en la realizacién de luna resolucién de problemas utlizando un arbol de ldgica, Es importante darse ‘cuenta de que la Caja Superior es una definicién completa del problema, El Evento es: la razén de porque a Ua. le importa y los Modos son: las formas en las ue el problema ha ocurride en el pasado, 0 si es un evento esporddico, las ‘bserveciones realizadas. | Recuerden que todo en a Caja Superior debe ser un hecho! aso 1: Reclamos El Gorente de una empresa decicada al disefo gréfco recibe frecuentes quejas de sus clientes con relacién alas demoras en la entvega de los trabajos. Proocupado por esta situacién decide investigar ol reciamo. Observa que entre los ‘motivos principales estan las flias repotidas en la red de computacion y que pasan Varios dias entre la terminacién de les trabajos y la entrega al cliente Por lo tanto decide contratar los servicios de un especialista en computacién para solucionar el problema de los reclamos de los clientes. Desarroliar la Caja Superior (©1994-2007 Relisbilty Center Ine. & JP'S Argentina Capitulo 6 43,“Analisis Causa Ralz Nivel | ‘Guia de Referencia jrciios Anelizar-6 ‘Caso 2: Planta Potabilizadora de agua La direccién de una planta potabilzadora de agua solicit a las dreas de produccién yy mantenimiento realizar una campatia para reduct los costos. ‘Se forma un equipo RCA, recopilan todos los datos necesarios y elaboran un informe, El informe detala que los problemas mis frecuentes estén concentrados on las falls de las bombas de agua dura. Los porcentajes Informados son los siguiente: Rodamisnios —_84,00% Empaquetaduras. 14,00% Turinas 1.80% Motor 010% Desarrolar la Caja Superior Caso 3: Empresa de Remises Alternativa 4 El Geronto de RRHH de una ompresa manufacturera, recibe quejas de su personal Sobre la puntualidad del Servicio de Transparte contvalado @ la empresa Remises Excelencia Desarrolar la Caja Superior Altornativa 2 El Gerente de RRHH de una empresa manufacturera, es informado por sus Colaboradares, que el personal se esta quejando sobre la calidad del Servicio de ‘Transporte contvalado a la empresa Remises Excoloncia y que ademas los autos aparentan no ser seguros. Porlo tanto decide lnvestigar el problema Desarallar la Caja Superior Caso 4: Evento Definido por el Participante Desarrollar la Caja Superior del evento definido en el Ejerciclo 2.2 del Capitulo 2. (©1994 - 2007 Relilty Center Ine. & JPS Argentina Capitulo 6- 45‘Analisis Causa Raiz Nivel Guia de Reterencia| jercicios Analizar-6 Ejercicio 6.2 Analizar el Evento definido por Ud. en el Ejercicio 2.2 del Capitulo 2 ‘Si desarrollo la Coja Superior on el Ejercico 6.1, de este mismo capitulo, comionce el andlisis generando las hipétesis y estabezca sus corresponcientes estrategias de verifcacion, Uttice fa informacion preservada en el Elerccio 4.1 del Capitulo 4. ‘Tenga presente que durante el desarrollo del érbol de légica, Ud. generara hipétesis ue posibiemente no pueda vericar para seguir bajando en ol drbol. En este punto simule alguna respuesta para continuar con el anailsis, hasta llegar a las causas 8 por falta de informacion 0 conosimionto técnico no puede desarrllar ol Arbol de Logica hasta descubrir las causas ralces, no se preocupe, lo invito @ que prosiga el ‘analsis en su empresa, recolectando la informacién y consultando con colaboradores, colegas o especialistas. (©1994-2007 Relihilty Center Ine, & UPS Argentina Capitulo 47O “Anilsis Causa Raiz Nivel 1 Guia de Referencia jericis Analizar 6 Ejercicio 6. Desarrollar la Caja Superior de los siguientes casos El desarrollo de una Caja Superior precisa, es un paso esencal en la realizacion de tuna resolucion de problemas uiilzando un atbol de lbgica, Es importante darse cuenta de que la Caja Superior es una definicion completa del problema, El Evento es: la razén de porque a Ud, le importa y los Modos son: las formas en las que el problema ha ocurride en el pasado, 0 si es un evento esporsdico, las observaciones realizadas, |Reouerden que todo en la Caja Superior debe ser un hecho! Caso 1: Reclamos El Gerente de una empresa dodicada al disefo gréfico recibe frecuentes quejas de Us Glentes con relacién alas demoras en la entrega de los trabajos. Preocupado por esta situacién decide investigar ol reclamo, Observa que entre fos ‘motivos principales estan las fallasrepetidas en la red de computacion y que pasan varios dlas entre la terminacién de los trabajos y la entroga al clente, Por lo tanto docide contratar los servicios de un especialista en compulacién para solucionar el problema de los reclamos de los clientes. Desarrollar la Csja Superior 191994. 2007 Relsbiliy Center Ine. & UPS Argentina Capitulo 6- 43Oo ‘Andlisis Causa Raia Nivel] ‘Guia de Reterencia| [jericis Analizar-6 aso 2: Planta Potabillzadora de agua La direccién de una planta potabilizadora de agua solcta a las éreas de produocién xy mantenimiento realizar una campana para reducr los costos. ‘So forma un equipo RCA, recopilan todos los datos necesarios y elaboran un informe. El informe detalla que los problemas mas frecuentes estén concentrados en las falias de las bombas de agua dura. Los porcentaes informados son fos siguientes: Rodamientos _84,00% Empaquetaduras 14.00% Turbinas 1,90% Motor 0.10% Dosarrollar la Caja Superior Caso 3: Empresa de Remi Alternative 4 El Gerente de RRHH de una empresa manufacturera recive quejas de su personal sobre la puntuabad del Servicio de Transporte contvatado a la empresa Remises Excelencia. Desarroliar a Caja Superior ‘Alternativa 2 El Gerente de RRHH de una empresa manufacturera, os informado por sus Ccolaboradores, que ol personal se esta quojando sobre la calidad del Servicio do Transporte contratado a la empresa Remises Excelencia y que ademas los autos aparentan no ser saguros, Pr lo tanto decide investigar el probleme, Desarroliar la Caja Superior Caso 4: Evento Definido por el Participante Desarrolla la Caja Superior del evento definido en el Ejercicio 2,2 del Capitulo 2, (©1994-2007 Relibilty Center Ine. & MPS Argentina Capitulo 6- 45oO ‘Anilsi Causa Rafa Nivel | Guia de Referens Ejercicios Analizar- 6 Ejercicio 6.2 Analizar el Evento definido por Ud. en el Ejercicio 2.2 del Capitulo 2 Si desarrollo la Caja Superior en ol Ejerccio 6.1, de esto mismo capitulo, comionce el analisis generando las hipétesis y establezca sus correspondientes estrategias de vetfcacion Usiice la informacién preservada en el Elercicio 41 del Capitulo 4. “Tenga presente que durante e! desarrollo del érbol de légloa, Ud. generara hipétesis que posiblomente no pueda verifcar para seguir bajando en el Srbol. En este punto simule alguna respuesta para conlinuar con el andlsie, hasta legar a las causae ralces. Si por falta de informacién o conocimiento téenico no puede desarrollar el Arbol de Logica hasta descubrir las causas ralces, no se preocupe, lo Invto a que prosiga el andlisis en su empresa, recolectando la informacion consultando "con colaboradores, colegas 0 especialistas. (©1994 - 2007 Reliability CenterIne. & WPS Argentina Capitulo 6- 47‘Andlisis Causa Raia Nivel Guta de Referencia ‘Recomendaciones -7 LA IMPLEMENTACION DE RECOMENDACIONES SINTESIS UNAS PALABRAS DE PRECAUGION Con la causa 0 las causas raiz descublertas, debemos actuar con precaucion, ‘evaluar cuidadosamente la implementacion de las soluciones, porque podria ocurir que: 1.Puede ser que hemos legado a respuestas equivacadas. 2,Puede ser que tengamos bien las causas pero mal las soluciones; odtfamos tener las causas y soluciones correctas para la resolucién del problema, pero la resolucién del mismo erearla consecuencias negativas en otro lado. 3.Podriamos estar estableciendo un precedente para el resto dela instalacion {que puede no estar dentro de los mejores intereses de la empresa. Por ejemplo, una empresa podria, en un esfuerzo para ahorrar dinero, festablecer una paltica elminando horas extras pagas cuando, de hecho, la realzacion de clertos trabajos (Mantonimiento Preventivo, etc) en horas extras puede resuilar en ahorros més grandes. Lo que hay que reconocer, como hemos visto en el capitulo anterior, es que todos tienen sus limitaciones: en algunos casos, tienen el CONTROL directo y en otros solamente INFLUYEN en Ja situacién. Las dos. son acciones marcadamente diferentes, Cuando uno tlene CONTROL se puede implementar el cambio directamente. Por ‘tra parte, cuando no pueden controlar, puede ser que INFLUYAN; persuadiendo a las personas a tomar las acciones necesarias (©1994-2007 Relcbilty Center Ine. & IPS Argentina‘Andlisis Causa RaizNivell Guta de Referencia Recomendaciones DEFINICION DE LAS RECOMENDACIONES La primera tarea en la implementacién de recomendaciones es defini las soluciones. para cada causa raiz identticada. Escibir las recomendaciones 6s faci. Después de la etapa de andlisis, yo disponemos de la Informacién y documentacién necesarias para fundamentar la necesidad de su implementacién, Esta es una de las ventajas de utilzar el bol de l6gica, nos brinda una base fuerte para nuestras recomendaciones. ‘A través del desarrollo de soluciones précticas basadas en las causas y no en los sintomas, las posibiidades de lograr resoluciones exitosas de nuestros problemas son mayores. Es més probable ganar apoyo de aquellas personas @ quicnes necestamos para obtener la aceptacion e implementacion de nuestras recomendaciones, Por otra parte, ya que hemos recolectado una gran cantidad de Informacion durante €l desarrollo de nuestros drboles de légica, si no somos cautolosos, nos pueden ver ‘como demasiado agresivos y podemos alfenar justamente a las personas a quienes queremos infu. Por Jo tanto, la etapa de las recomendaciones debe ser realizado con mucho Cuidado, utlizando la cores la ciplomacia y la persuasion para lograr los objtivos requeridos. Un primer paso importante para “vender” sus recomendaciones es interesar a las personas en ol proyecto. Se puede lograr lo mismo brindando partcipacién, durante Ia etapa de analisis del problema, a las personas que estarén decidiondo sobre las recomendaciones. Considere un repaso, de vez en cuando, del enélisis con estos individuos, no solamente pidiendo sus opiniones sobre el andliss, sino también su ayuda en térmings de coleccionar datos o durante la vedficacién de las hipdtesis. (©1994-2007 Reliability Center Inc. & UPS Argentina CapituloT= 3‘Andlsis Causa Ralz Nivel Gla de Referencia ‘Recomendaciones -7 Cra estrategia es la de considerar et uso de su peso en la organizacién. Todos tenemos clerto peso que se puede ullizar para lograr Ja aprobaclén de una recomendacién. El truco es descubrir cudnto poder de infuencia cada uno de nosotros tiene sobre las personas. Nunca debemes suponer equivacedamente que, debido a nuestra pasicién, no tenemos peso para lograr cosas. Hoy en dia, y dada vez mas, los elecutivas y gerentes reconocen el valor de los conocimientos de los empleados, y estén escuchando atentamente a sus colaboradores independientemente del nivel que tengan en la organizacién Debemos aumentar nuestio peso a través del desarrolo de reputaciones basadas, en poser hechos sélidos que apoyen nuestra capacidad de anaiisis. Una vez que hemos presentado nuestio andls's con las recomendaciones apropladas para la resolucion, es razonable esperar la retralimentacion periécica Esta retroaimentacién nos asegura que las resoluciones estan siendo Implementadas (basadas en nuesiras recomendaciones) y no estin juntando polvo fn alguna estanteria, Una manera de hacer esto es adjuntar & la propuests, un cronograma o plana acuerdo", que requiera una actualizacién regular sobre su progreso. A través de un control del progreso de las recomendaciones con dicha planilla, Ud, ha determinado por adelantado quien estaré controlando los avances del estado de implementacién, y cOmo y cuando o! estado soré actualizado, Las recomendaciones, desarrolladas mediante el estiicto uso de esta motodotogsa, os darén la motivacién necesaria para seguir aplicando Andlisis Causa Ral. ‘Sin embargo, como el viejo Gicho, "No se puede ganar todas las batallas’. Si en falgin momento, una de sus recomendaciones no es aceptada, no se desespere, simplemente intent lograr la acoptacién con otra téctca, © comionce a resolver otto problema, (©1996 -2007 Reliability Center Ine. & JP'S Argentina Capitulo T= 5Recomendaciones -7 Recomendaciones El Analisis del Arbol de Logica le brinda la documentacién necesaria pa realizar Recomendaciones Claves Pida criterios de aceptacién de las Recomendaciones ala Direccién A) sino conociramos tas rgias do juego del Monopolio, epodriamos jugarlo efectivamente? (©1994-2007 Relibility CenterInc. & JPS Argentina Capitulo 7-7“Andlsis Causa Raiz Nivel Guia de Referencia ‘Recomendaciones i Salus Co our spas ul cnlige y wosntecs (a Ejemplos de Criterios de Aceptacion + Debe eliminar o reducir una causa + Debs proveer un Xx% de devolucion sobre las inversiones (RO! + No debe crear confctos con ningin plan presente 0 futuro (por efemplo ~elcierre de una operacion) + Debe enumerar los recursos necesaros para | implementaro y proveer ideas en cémo obtener los + Dobe considerar el sistema como un todo - Tener efecto sinergco 7 6: 2 kha Formulario de la Recomendacién ‘egerrakos) ———— peta (eget ean "fimetess: Compania: (©1994 - 2007 Relisbiliy Cente ne. & JPS Argentina xpi jtulo7 9“Analisi Causa Raia Nivel Guia de Referensia ‘Recomendaciones 7 Implementacion + Agra las respnsaiicaes deport cata recomend 1 ablaze una facet ce tinacin 1 Estabiezos una expecta de estado pare cas ecomendecon Implements + Desarolo una unas de mein para seguir cada recomended -L 5 + Asogirse do quoinsrecomendaccnes no £8 "alaeque” ene tora fdovabap eacno + Martrga aa adminstacon ivemad de todas recomendeionas {peta rota es npr or obese sundisle ofan Spe Priorizar Recomendaciones 4 reo tant por icp Decale un Foran deloono Fadeotarorultios epacctn Desaroiarprocedinienta de torque ‘moniforeo de vibraciones ‘aregarnaeo ecpanioto de enos Realinear otros gador pares programades dea nos Retort frecincis de napecién (©1994.- 2007 Reliability CenterTne. & JPS Argentina Capitulo 7-11"Andlisis Causa Rai Nivel] Guia de Refeencia Recomendaciones “7 Matra de Proczacion ROI: Retorno de la Inversién - Base Anual (Return of Investment) ts snvrsin one etn poaray pri inactn de ‘mbsosctce ce Implementaconceles meas Pérdida - (GRCASGIR) (GROAFGIR) + rai: Este dato surga de! FMEA modiondo,0 bien debe (neulorss evento por over, RGA" “Cantos por reales" o Anda Causa Ralz BR Gaal de impenentacion de Recomendaciones iUx’ {Gevaore ceben estarexreeacosen $00 =n) nin Se O 01994 - 2007 Reliability Center Inc. & JPS Argentina Capitulo 7 13,“Analisis Causa Rate Nivel Guin do Referencia ‘Resomendaciones 7 TIR: Tasa Interna de Retorno de la Inversion La Tae tra de Rotrno mide oltmpo (ofa) que taréa ura fmprese on reaberr una veri, conedrando elbenete anu! Inversion (8) R= ——=......(afes) ‘Beneficio Anual (SAR) Promedio en Retornos de la Inversién 600 - 1000% Libro, ROOT caus Improving Performance for Bottom Line Results, (Latino & Latino, 1998/June) Iran Stoo chicago, 3:100% ROI Eastman ChemicalCo. Kingsport, TH 4200%RO1 Lyondenctgo Houston, TK 17.900 % Rot (©1994-2007 Reliability CenterIne. & JPS Argentina Capitulo 7 = 15ie Referencia Recomendaciones "Andlsis Cause Ratz Nivel Gu ) Intente interesar a las personas en su proyecto, dandoles un poco de la accion! Descubra cuanto peso tiene Ud. ... Y UTILICELO. Recomendaciones O (©1904-2007 Reliability CenterInc. & JPS Argentina Capitulo «17‘Andlisis Causa Raie Nivel Guia de Refeencia ‘Recomendaciones 7 No deje que sus Recomendaciones sean relegadas, exija retroalimentacion. (©1994 - 2007 Relibiliy Center Inc. & JPS Argentina Capitulo 7 190 ‘Anilisis Causa Ratz Nivel T Guia de Refeencia Moaitorso— 8 MONITOREO DE LOS RESULTADOS SINTESIS LOGRANDO QUE FUNCIONE Las personas normalmente tienen buenas intenciones en témminos de la Implementacién de un Pian de Accién. Sin embargo, después del desarrollo del plan y de que los partcipantes vuelven a sus ambiantes de trabajo, tanden a entrar en la “rutinareactva’ Parece que los “problemas del diat siempre son priortarios sobre cualquier trabajo Telacionado con mejores. Los paricipantes siguen postergando las actividades proactivas, deléndolas de lado, pensando que los trabajos proactivos pueden esperar: pero zrealmente pueden esperar? SI lo nico que se hace es trabajo reactive, alguna vez habré progreso? La respuesta es claramente NO! Es imprescindible tomar control de nuestras operaciones en lugar de permit que ruestras operaciones nos controlen. Para obtener beneficios, tenemos que estar pensando en las mejoras @ futuro; 0 sea, trabajos de mejoramionto. Para disminuir 0 eliminar problemas repetives, debemios enalizerios por sus causas raices, Gesarroliar recomendaciones, y tomsr las acciones spropiades necesaries para Implementar nuestras recomendaciones. Pense on la cantidad de tiempo y recursos dedicados a la reparactén o la atencién de problemas repettvos. Nuestra cbservacién demuestra que un 80% del tiempo, las personas estén involucradas en trabajos reactivos. Solamente un 20% de su rutina dlaria tiene la mirada hacia el mafiana, es decir tareas proactvas, (©1994 - 2007 Reliability Center Ine & JP'S Argentina Capitulo 8-1‘Analisis Causa Raiz Nivel ‘Guia de Refreacia ‘Monitoreo 8 Por esto, debemos hacer algo diferente si el trabejo reactivo es la norma en el trabajo. Primero, se debe lograr que las mejoras © los trabajos proactivs tengan una prioridad igual @ la de los trabajos reacives dentro de los sistemas actusles de trabajo. Hemos visto la Implementacion exitosa de sistemas paralelos de érdenes de trabajo donde cantidades definidas de personas estén dedicadas a las dos clases de trabajo. Esto asegura la implementacion de los trabajos proactves. La Direcci6n | Gerencia tendré que ser el catalizador en el esfuerzo de cambiar los paradigmas actuales que estén restringiendo la productvidad. No debe esperar que ‘su gente cambie su comportamiento a menos que ellos mismos produzcan, impulsen yy apoyen el cambio. Para ello la Ditecclén / Gorencia deberd: > Primero: Inerpretar cual es e! pensamiento actual en el campo. > Segundo: Desarrollar las estrategias para cambiar los paradigmas escubiertos que restringen la productlvdad para los que Impulsan el progres. Esta os or drea, pero una que se mostraré muy prometedora, (©1994 - 2007 Relibiliy Center Ie & IPS Argentina capinlos- 3“Nndlss Causa Ratz Nivell Guin de Referencias, ‘Monitorse —® Oo Problem Solving Methods Logrando que Funcione Me Ver k n Verdaderos Determinando ol Exito del Esfuerzo de RCA ) + Las recomendaciones han sido asignadas a un Individuo con una fecha esperada de finalizacién + Las érdenes de trabajo para implementar soluciones han sido emitidas y la planificactén del trabajo esta completa + Los trabajos han sido presupuestados y planeados para su finalizacién. | Widhera exe? & (01994 - 2007 Reliability Center Inc. & JPS Argentina Cepitulo 8 - $“Analisis Causa Raia Nivell Guia de Referncia Paradigma Comdn!!t El trabajo Reactivo es mas importante que las oportunidades Proactivas, (©1994 - 2007 Reliability Center Ine. & JPS Argentina Problem Selsog Meth ‘Monitoree 8 Caputo 8-7©1994 - 2007 Relibiliy Center Ine. & JPS Argentina "Andlisis Causa RalzNvell Gua ds Referencias, Monitorao—® La Relacién de Trabajos Proactivos vs Trabajos Reactivos REACTIVOS PROACTIVOS Usted es el Conductor “gaily. | Nocesitames implementar este cambio al proceso, Este esfuerzo tendra éxito 0 fracasara dependiendo en el | deseo que usted tenga de ver | resultados! | Capitulo 9“Aniliss Causa Ratz Nivel Guia de Referencia, Obtener el apoyo del Supervisor, la Gerencia of ch 72% Monitorso—® (©1994 -2007 Relisbility Center Inc. & JPS Argentina Capitulo 8-11oO Tniliss Causa Ratz Nivel Guin de Reforensla Monitors ® Creando una “Masa Crit + El celebrar los éxitos da reconocimient + Incentiva a otros a "Subirse al Barco” + Crea una "MASA CRITIC 22 ~ 30% PLAN DE ACCION Para Implementar PSM@ gCuéles son los beneficios para su instalacién SI practican PSM°? Wek (©1994 - 2007 Reliability Contr Ine. & JPS Argentina Capitulo 8-13‘Monitorso 8 PLAN DE ACCION Para Implementar PSMO 2Cuales son algunas de las consecuencias por NO practicar PSMO? Few PLAN DE ACCION Para Implementar PSMO Cémo produciria Ud. resultados si se implementara PSM® en su instalacién? (©1994-2007 Reliability Cente Ine. & JPS Argentina Capitulo 8-15“Kndlisis Causa RalzNivell Gulla de Referen ‘Menitorse—® PLAN DE ACCION Para Implementar PSMO A través de esfuerzos con PSM®, 4Cémo se verian afectados los resultados netos de su proceso/ area de trabajo? Saving Meta PLAN DE ACCION Para Implementar PSMO 2Quién seria el individuo respetado que podria ser el lider para ayudar a instalar el proceso PSM? en su organizacién? ©1994 - 2007 Rel lity Center Ine, & JPS Argentina Capitulo 8-17(©1904 - 2007 Rolibiliy Center ne. & JPS Argentina “Andlisis Cause Ratz Nivell Guia de Referencias Monitoreo-8 PLAN DE ACCION Para Implementar PSMO {Qué esfuerzos con PSMO realizara Ud. para mejorar la Confiabilidad de su planta, proceso, rea de trabajo? Recuerde: Los que Dan, Ganan © Capialo 8 - 19SORRY ear y RSTO] a|lqowoyny : (Ldayg) ezhjeuy 0} wajsks ‘@-¥-@-B-: UOISsEs Booed sishjeuy sjoayF 9 sepoyy ainjiey 3 a laSamuatay Gary Sara ATARI Looe 189 100% 81D ‘@-W-@-m- "9]91Y@A JNOA uleyueW 4 pue aje1ado 0} Aauow jo JO aJnjIpuadxa ay} seuinbal yeY} UOHIPUOD 10 JuaAS Auy (Z days) aunjey Jo uouyaq oOProduct Diagram (Step 3) &* a wie seinoe“Yomneyy sishteuy 2: 0002 $ zu S$07 [2}0), } na | workg-ang | ¥ jouanbass | ounyes | uoIssas Bonde JS9YUSOM WANA Peylpoyy Q SYN09 SpOMOW, SIK(eUY oanjtey ASHE YoOy, 8 ee. Aue WwOpUEY, Sy WB WeDYIUBIS, BL woz 08 — TT al sweng | 3 4 oo oO 6 8 sole a 000", 000%. ooo'e Popuedxa ¢ SUNSeY VANS SUL| Sonustiy sary Sa mm Grieg eT sting spowowy sIshieuy aang o8n22 100% 8,13 . ©: @ ‘2 . “ [ “S@ss0| 8ip 40 %08 Bulsne9 ale sjuene anja) UN JO (SI JO €) %0Z ore'ss FTeIOL ] OrO'Ls | jenjay jen € | 0021S soueunsuy | “OSIIN Zz} o09'e$ quawked 1e9, OSI) L sso7 AeaX JUaAF wWa}skS-qns «May JuBdIIUBIS OY $9880] JO %O8 = 4A/009'S$ = %O X OOO'Z$ :SS807 Ayea A [2}0 |, WAS OZ/08 Ids O}eVeg aU'@-¥-@-B- “ ‘souRUSJUTeI pue suoneiedo 9 [OIYP Uo Juads st YQO"OE¢ Jo WOU! o8eIOAR OM} JO %oz TY} MOUS soNsHeisjeuoneu sdeysog ,. (%01b -/+) i yed jeq eu Ul 81,NOA MOUy NOK so} Siu 4880] AiseeA |2}0 1, ndVOu OUL 000'Z$ SA ,00S‘Z¢ u8SO7 ABO [EIOL, SA ,dVO, oul O °| 8807 yuey — jenunry rere, e0ua1in990 Jed youduuy Aouanboly pow aunyres queAg eunyes werkg-ang # UO}D9I|OD BYeq/uoissesg soDe14 JOOYSHIOM VAWS PolJIPo| a“O--O-m- squeng pepuedxg ¢ UOlsses sD10e1g Wey ojeleg a ey OaModified Failure Modes & Effects Analysis ABC Corporation Hopewell PlantFailure Modes & Effects Analysis Explanation ‘The following Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) was conducted to help us etermine the most significant events in our facity that would require @ thorough Root Cause Failure Analysis (CFA). This technique was modified from it traditional format to accommodate an industrial process. The analysis is intended to look at historical failure events from the past 2 years. The analysis will delineate which failures are costly enough {ojustty an intensive RCFA, Below is @ quick overview of the modified FMEA process used to determine our plants “Significant Few failures: manos PEE 1.| Perform preparatory work | Develop a failure definition, contact flow diagram, | gap analysis and preliminary worksheet and jerview schedule. 2 | Collect dala Interview facility personnel fo determine what the : ___| faiures are, their frequencies and their impacts. 3| Summarize & encode | Input into an electronic spreadsheet and determing resus | anyredundancies. _ | Calculate toss Multiply frequency times impact for every Tallore _____ event in the analysis. [| Determine “Significant | Determine the 20% or less of the failures that result Fow" __| in 80% of the tosses. [5 [validate resus ‘Verify that the results are valid 7.[ Issue a report Communicate results —_] ‘Step 1- Perform preparatory work Before beginning any analysis, is important to do'Some preliminary prep work. This analysis is no diferent. We need to fist select a system to analyze, clearly define what constitulos a failure, develop a contact flow diagram ofthe system we are studying and finaly develop a gap of what we are currenly producing versus what we are capable of producing. ‘Step 2- Collect the Data There are 2 couple of ways of collecting the data for this analysis. You can rely on your computer data systems (2. Maintenance Management System) or you can go to the people who are closest fo the work and get their input. Although each has its advantages, interviewing is probably the best since the information will be coming9 Step 6- Validate Your Results ‘There are a few validations that should be performed to make sure thal our analysis is correct. We can use our gap analysis to make sure that alf of our events add up to +/- 110% of our gap. ITit ends up being less, we have probably let some impertant failure ‘events of the listing. Ifyou have more than the gap then you probably have not summarized your resulls well enough. There may be some redundancies in your list ‘A second valilion thai jou Gan use is having 2 group of experienced people fom your foci review your ndings. This vl help ensue hal you are not to far of base. A rd and nal vaidaton would be to use your computerized data systems to see ithe events {ove match the cata in your maintenance management system. Ths wil give you father confidence in your analy Do not worry your fst varies rom your msintenance management sytors (MMS), since you wil ick tof events that are ever even fecorded inthe work order system (Le. tose events thal may take only afew minutes fo repat) Step 7- Issue a Report As wth any analysis tis important io communicate your findings to al infrested parties, ‘Your report should include the folowing ems: + Anexplenaion othe analysis technique. + The faire dofnton that was tized. +The contact ow ciagram that was wized «The resus displayed graphical well asthe supporing spreadsheet ist. + Recommendations of which flues ae candaies for Root Cause Faure Analysis. ‘+ Alisting of everyone involved in the analysis including all ofthe interviewees. Last but not least, make sure that we communicate results ofthe analysis back fo the interviewees who participated, so thal everyone can feel a sense of accomplishment and ‘ownership, Jn summary, FMEA is a fantastic too! for limiting our analysis work to only those things __ hat are of significant importance to the facility. We cannot perform Root Cause Faiture Analysis on everything. However, we can use this tool t6;help narrow our focus to what is ‘most" important.o Failure Definition Any event or condition that interrupts the continuity of cont ie quality prodt Sample FMEA Report 6“Significant Few” Sort(aaa i oes FE Teaang OT HT erie 0 ooo Te Zhe du] Sera pow 5] rE os or Enis 30T an Sia7aA005| ssa ooo i (SEDER Too sea Lees a eos BBeras pov eos iso oon Senos pov UEE| ie isco [oss Teeaund| S00) HEE Levens oo BULL He 50 [oose es busreG| a ors | A TORO Banoo 525) bi as Doors sea] TOT ana] 358108 by aun i os BtaIs yea tye dune 5}00) EO o fooss ‘es Buveee| ——sies ro1 sawoial ——siswou Buia ss] sto [ooo Io 518d 052 Gu] sBesais BY SAN] ie ooo ors [5 SHA] SuaraoD sco F SEE Hg sano ki sco le Sea aoe Gnd SEES S| ls is fe Bred Gye dnd beso | Sto st 38d 052 dune) —— sb pv Sata| sro sr ies exe dang] base poy Wade se a a es Dune ied 20T 0no|g) sono Duna ss) ls ssc st 63 Buneoa] —— sea aoe aun basa re isco rr % or ane] BS Hs Ero 0 Fai Zot enh] SW Bava se] i - fe 9 sie Buide sant] ist r FORD oat] — RAT wo “apeepauNg| iE i Sea] zor anh] Too eT ier ar sje Badd] ——sBv01 Bursa] so We AieeD pel wonpeeu aed Sa) ie st (es Buveoal Rs 6€2 dural ~—TBawax Bava 59) aelgiea] 7 sevonIeD TEL TIT anal "za Rey ei ope fa occ py ats] ir CIPS Mead TUR uBIS,,2g yan es aaa ar [skeen sc over 1 eo lore aa Roa Soa | (ea sc 0 loo’es |e. Ir aes bupeaa| ‘siea Ge dung] ‘aBeimas snyins| pseuetesl= 0 ones for —— fr Ses Baie| sas por a0 so 50 poo" — for 37 Bade] —— sao Bae Los so ors fs Ie TIS SORES eee] ART ea 004 S00 ST z 0 soos — sr 3 Se Bahl WBS po Sara pxeen|sc0 ——foorls Js Ie [ie Esa Hes wz cue} a isco oss — Ie 3 0 SNA rt ces Sa es|_hes ee dna —— sbaios pov a2 sro fooote ye 8s] ea wre ig 3B | iso oes Pats ers | 0 nose se Simo Bue iso oss Te LTE Bano Baa se5) 0 oe Ts ic SI ress ove sBeni5 AIRS as sco fooss Jp Js Sao es] re eve dural" aBeras py Hs] bs sro foov’s fp rz 3S] ie Bldd|——sbares poy nds looes fe rT yous] sie epoud 29a], NS IDSug THeiso013) 7 ETRE, En rr mer HOS Mo UBANIUBIS,,oO Sub-System Cost Breakoutra aa BD S| STO au Teg BBE | 3220 Tver i609 | San jeoi| aaa oy Tv EES 3] | Tea Tv BBE Fe) Ie wone iain GEiH| Sire Sor wo Fav, BuBOD 5e5| eI] k—r Tas TET aE tle eis ds a a RA bs hr Yor oot Je fz boo'ors—|s—~ fr boo%es fz fr ooo"oes ove Ir rz i looses lor S¥e51 Bea lootors Jor —j Be ( = 7 Fas a [ooo o ea NG] ier zor ao oes be 3005 aU BseIL eH eM loss i PaBEn| ‘sue ooo"szs lod — [so nore fz [sr oo"szs | loose yoa/ ss EUR Cy ynoyeeug S09 k}sAs-qnspees» a a owes eae Ta ro joo0'es Ie To ea are Gun ses loons pe ere Gand ze a oe? Gund [sco Joes or "pag| ea orr ave la BS sess aera a oz Bara iz o_o ar ese eve aes aa roa TRS OTST) sy = sBeas poy we foie ses [ooss— = seas ooo jes Bai Sn ses bets Poy Weds) abe pow wads abeis poy Weds Dore rea Bute Bas poy wads [00's SH S| Sa Poy Weds - Ta loons Is Te Ean OTS EAA a aa oor Ir “prig| cy ané.;de1g 1809 (_)/shg-qng 2) uiaysks-qng}O Cost of Leaks Plant WideCost of Bearing Failures Plant Wide-~swraore duns ese eang S| wescre aun saegose dung seasee tang sea ro1 a0 ese tona sardine sear ding svesesz aime wea ereting 8 g a 5010 sso%0 10000 sa000 Sample FHEA Report - 24coda yan aes soos coos covoais SRD El Baas PN WR Tao], BUiCeRy 31009 Sey 3igj605 SEN SBS Py anus BEANS PIDY Weds]Participant Listing Cee DT Mike Harris Millwright John DiMarco Engineer Ben Jones Instrument Tech. Joe Gordenson Area Engineer JudyNelson Process Engineer Mike Keys. Mechanic Fred Nickels Operator “Don Harrision Operator Janet Post Purchasing Agent Bill Guston Mechanic Mike Wilson Operator Tom Brown Supervisor WillPackard Electrician Justin Hi Operator Harry Pikes Storeroom Clerk __Sally Michaels __Instrument Tech