NEUMOLOGA

Y CIRUGA TORCICA
ACTUALIZACIN 8. edicin

Operabilidad
en cncer de pulmn

Quimioterapia
en cncer de pulmn

Cuando se mencionan porcentajes, se refiere a porcentaje sobre el valor terico para ese paciente.
VO2 pico = consumo mximo de oxgeno, medido mediante test de
esfuerzo cardiopulmonar FEV1 PP = FEV1 postoperatorio previsto.
DLco PP = DLco postoperatoria prevista.
VO2 pico PP = consumo mximo de oxgeno postoperatorio previsto.

La funcin pulmonar postoperatoria prevista es la funcin pulmonar

que se calcula que el paciente tendra tras la ciruga que pretendemos
realizar. Para su clculo se utilizan varias tcnicas, en especial la realizacin de una gammagrafa pulmonar de perfusin cuando se pretende
hacer una neumonectoma. Para las resecciones menores de neumonectoma se puede utilizar la frmula:
FPPP = FPPR - (FPPR * a/19)

Carcinoma microctico cisplatino/carboplatino + etopsido.

Carcinoma no microctico:
- Epidermoide cisplatino + gemcitabina.
- No epidermoide:
Mutacin EGFR positiva gefitinib o erlotinib.
Traslocacin ALK positiva crizotinib.
Resto cisplatino + pemetrexed ( bevacizumab).

Gefitinib, erlotinib y crizotinib: inhibidores del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidrmico).
Bevacizumab: inhibidor del VEGF (factor de crecimiento del endotelio
vascular).
ALK: quinasa del linfoma anaplsico.

donde FPPP = funcin pulmonar postoperatoria prevista, FPPR = funcin pulmonar

preoperatoria real, a = n de segmentos funcionantes en el tejido a resecar (la funcionalidad de los segmentos se evala mediante
broncoscopia y/o tcnicas de imagen).
A continuacin se pone un ejemplo del clculo del FEV1 PP, para que quede claro:
Imagnese un paciente con un FEV1 de 980
ml, al cual se pretende hacer una lobectoma
superior derecha, y en la broncoscopia se ha
visto que de los tres segmentos del lbulo superior derecho, uno de ellos est obstruido,
y por tanto no es funcionante. El clculo del
FEV1 PP quedara de la siguiente forma:
FEV1 PP = 980 - (980 * 2/19)
En este caso a se ha sustituido por 2, porque
ese es el nmero de segmentos funcionantes
(recuerde que uno est obstruido, y por tanto
no es funcionante) en el tejido a resecar (lbulo superior derecho, en este caso).

Figura 1. Operabilidad en cncer de pulmn

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Riesgo de agudizaciones

Valoracin y tratamiento de la EPOC

Se usa la historia de agudizaciones y la espirometra:

Dos o ms agudizaciones en el ltimo ao o un VEMS < 50% son
indicadores de alto riesgo.

Valoracin combinada de la EPOC

Valoracin combinada
Sntomas.
Grado de obstruccin.
Riesgo de agudizaciones.

Sntomas
Valoracin de sntomas:
Usar:
Escala de disnea mMRC.
COPD Assesment Test (CAT).
GRADO

ACTIVIDAD

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo

una pendiente poco pronunciada

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso

de otras personas de la misma edad caminando en llano,
o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar

unos 100 metros o despus de pocos minutos de andar en llano

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece

con actividades como vestirse o desvestirse

Figura2. Valoracin combinada

Tratamiento no farmacolgico

Puntuacin: 0-4

Tabla 1. Escala modificada MRC

Abandono del tabaco:

- Medida teraputica ms importante.
- Aumenta la supervivencia.

Prevencin de las infecciones:

- Vacunacin antigripal.
- Vacunacin antineumoccica.

Oxigenoterapia domiciliaria:
- PaO2 < 55 mmHg.
- PaO2 55-59 mmHg: poliglobulia, cor pulmonale, hipertensin.
pulmonar.

Grado de obstruccin
GRADO

VEMS

1 (leve)

80%

2 (moderada)

50% y < 80%

3 (grave)

30% y < 50%

4 (muy grave)

< 30%

Tabla3. Gravedad de la obstruccin

Neumologa y ciruga torcica

CAT
Puntuacin
Nunca toso

Siempre estoy tosiendo

No tengo flema (mucosidad) en el pecho

Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)

No siento ninguna opresin en el pecho

Siento mucha opresin en el pecho

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras,

no me falta el aire

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta

mucho el aire

No me siento limitado para realizar actividades

domsticas

Me siento muy limitado para realizar actividades domsticas

Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afeccin

pulmonar que padezco

No me siento nada seguro al salir de casa debido

a la afeccin pulmonar que padezco

Duermo sin problemas

Tengo problemas para dormir debido a la afeccin pulmonar

que padezco

Tengo mucha energa

No tengo ninguna energa

Puntuacin: 0-40

Tabla 2.CAT

Neumologa y ciruga torcica

Aumenta la supervivencia.

Rehabilitacin:
- Mejora sntomas y calidad de vida en pacientes con disnea.

Tratamiento farmacolgico

Roumilast
Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4).
Va oral, una vez al da.
Indicado en la EPOC tipo bronquitis crnica con VEMS < 50% y
agudizaciones frecuentes.

Tratamiento farmacolgico

Mejora los sntomas y la calidad de vida. No modifica la supervivencia.

Broncodilatadores.
Antiinflamatorios.

Broncodilatadores
2-agonistas (B2A)
Accin corta (B2A-C) (salbutamol, terbutalina):
Duracin: 4-6 horas.
Comienzo de accin rpido.
Va preferente: inhalada.
Accin larga (B2A-L):
24 horas: indacaterol (comienzo accin rpido).
12 horas:
- Formoterol: comienzo de accin rpido.
- Salmeterol: comienzo de accin lento.

Va de administracin: inhalada.

Figura 3. Tratamiento farmacolgico

Efectos secundarios:
Temblor.
Taquicardia.

Tratamiento quirrgico

Anticolinrgicos (AC)
Accin corta (AC-C):
Bromuro de ipratropio.
Duracin: 6-8 horas.
Va de administracin: inhalada.

Ciruga de reduccin de volumen:

Reseccin de partes del pulmn para reducir la hiperinsuflacin.
Indicada en el enfisema heterogneo de predominio en lbulos superiores con baja capacidad de esfuerzo fsico.
Aumenta la supervivencia.

Accin larga (AC-L):

Bromuro de tiotropio.
Duracin: 24 horas.
Va de administracin: inhalada.

Trasplante pulmonar:
Mejora sntomas y calidad de vida.
Pacientes seleccionados con EPOC muy grave, corta expectativa de
vida y, al menos, uno de los siguientes:
- VEMS < 20% + (enfisema homogneo o DLco < 20%).
- Historia de exacerbaciones e hipercapnia.
- HTP, cor pulmonale, o ambos, a pesar de oxigenoterapia.

Efectos secundarios:
Accesos de tos.
Midriasis, glaucoma.

Teolina
Menor efecto broncodilatador. Pequea accin antiinflamatoria,
diurtica, estimulante respiratoria.
Estrecho rango teraputico (5-15 g/ml).
Efectos secundarios (cefalea, sntomas GI, arritmias).

Antiinflamatorios
Corticoides inhalados (CI)
Indicados si existe:
Hiperreactividad bronquial.
Agudizaciones frecuentes.

Valoracin individualizada.

Agudizacin
Definicin: episodio agudo de rpido empeoramiento de los sntomas,
que va ms all de las variaciones diarias normales, y que conduce a
un cambio en el tratamiento.
Causa ms frecuente: infecciones respiratorias vricas y/o bacterianas
(Neumococo, Haemophilus, Moraxella).
Principios de tratamiento:
Broncodilatadores de accin corta.

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Corticoides sistmicos (30-40 mg/da prednisolona x 10-14 das).

Oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria (FiO2 inicialmente baja si hay hipercapnia crnica).
Antibitico si datos de infeccin respiratoria:
- volumen expectoracin, purulencia expectoracin.

Criterios de ventilacin mecnica no invasiva:

Acidosis respiratoria.
O disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria.
Aumenta la supervivencia.

Neumologa y ciruga torcica

Criterios de ventilacin mecnica invasiva:

Disminucin del nivel de consciencia.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Fracaso o no tolerancia de VMNI.