HISTORIA CLNICA/ANAMNESIS

PS. CHRISTIAM PAOLO CASTRO PRADA

Enfermedades de Importancia:

Apellidos y Nombres :

Rasgos Neuropticos:

Edad :

Hbitos Nocivos:

Fecha de Nacimiento :

Historia Educacional:

Lugar de Nacimiento :

Educacin en el Hogar:

Domicilio Actual :

Relaciones Sociales:

Grado de Instruccin :

Actividad Laboral:

Ocupacin :

Historia Psicosexual:

Estado Civil :

Actitud hacia la enfermedad:

Nombre del Cnyuge :

Datos Socio Econmicos y de Vivienda:

N de Hijos :

Antecedentes Psiquitricos Familiares:

Religin :

Personalidad Previa: cmo era el paciente antes de que

N de Autogenerado :

I.- DATOS DE FILIACIN:

Informante :

Evaluador :

Fecha de Evaluacin :

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente es referido de
III.- PROBLEMA ACTUAL:
IV.- ANTECEDENTES:

presente el prob
XII.-HISTORIA FAMILIAR:

Padre:

Madre:

Hermano:

Hermana:

XIII.-EXAMEN MENTAL:

Impresin:

Actitud hacia la Entrevista:

Expresividad:

VIII.-PRONSTICO:

Conducta:

IX.-PERSONALIDAD:

Lenguaje:

SE COLOCA QUE RASGOS DE PERSONALIDAD PRESENTA. Por ejemplo: rasgos de

Pensamiento:

Orientacin:

Percepcin:

V.-TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

VI.-ANALISIS E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS APLICADAS
VII.-PRESUNCIN DIAGNSTICA:

personalidad de tipo paranoide, Rasgos de personalidad dependiente, etc.

X.-SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES:
XI.-HISTORIA PERSONAL:

Embarazo:

Memoria:

Etapa pre-natal:

Atencin y Concentracin:

Etapa peri-natal:

Conciencia:

Etapa post-natal:

Conciencia de Enfermedad:

Relacin Madre-Nio:

Afecto:

Alimentacin:

Funciones Vitales:

Desarrollo Psicomotor:

Sociabilidad:

Niez:

Cambios de Residencia:

Hbitos e Intereses:

XIV.- RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOLGICAS APLICADAS:

rea de organicidad:/rea de Impulsos:/rea de Pensamiento o

Inteligencia:/rea Afectiva:/rea Social:/rea Sexual.