Antiaritmika terapija mogunosti i

rizici
Doc.dr. Davor Puljevi

Klinika za bolesti srca i krvnih ila

Kliniki bolniki centar Rebro, Zagreb

ANATOMIJA PROVODNOG SUSTAVA

Srani mii:
- Srani provodni sustav
- Radna muskulatura

KRIVULJE DEPOLARIZACIJE RADNE MUSKULATURE I

PROVODNOG SUSTAVA

TRANSMEMRANSKI KANALI

-Natrijski
-Kalijski
-Kalcijski

Natrijski kanali (Ina):

voltani brzi kanali

gen SCN5A

aktivacija u nultoj fazi depolarizacije

tri komformacijska oblika: zatvoreni (4 faza), aktivirani

otvoreni ( 0 faza), inaktivirani zatvoreni (2 i 3 faza)

Djelomina depolarizacija stanice= vea proporcija inaktivnih kanala

= usporeno ili blokirano provoenje
State dependent blok efekt ovisan o konformacijskom obliku
-otvoreni kanali: propafenon, kinidin
- inaktivni kanali (ishemija): lidokain

Kalijski kanali:
- najmanje 8 vrsta
a) voltani kalijski kanali
- Ito iljak-plato I faza (kinidin)
- Ik ispravljai (II i III faza):
- Ikr brzo aktivirajui kanali (HERG, reverse use dependency - sotalol)
- Iks sporo aktivirajui kanali (KvLQT1, MinK, amiodaron)
- Ikp pozadinski stalni protok (Omacor ?)
- Ikur pozadinski stalni protok (kanali prisutni samo u atriju-verkalant))
b) nevoltani kalijski ispravljai (utjeu na utok kalija):
- Ik1 prevenira pretjerani stanini gubitak kalija
- Ikatp ATP senzitivni kanal
- Ikach acetilkolin ovisni kalijski kanal

Kalcijski kanali (4 tipa):

- L-tip (membrana)- glavni Ca kanal, odgovoran za plato fazu
- T-tip (membrana) utjeu na rast
- Sarkoplazmatski retikularni kanali (ryanodin receptor kanali)
otputaju kalcij u citoplazmu ( kontrakcija)
- IP3 (inozitol fosfat) receptorski kanali (unutarnji sloj stanine
membrane, ukljueni u proces apoptoze)
Pacemaker If kanali:
-

SA vor
aktivacija hiperpolarizacijom u 4. fazi
polagani utok natrija
spontana dijastolika depolarizacija
ivabradin

ANTIARITMICI
Vaughan-Williams
I Blokatori Na kanala
a) kinidin, disopiramid,prokainamid, ajmalin
b) lidokain, meksiletin, fenitoin
c) propafenon, flekainid
II Beta blokatori
III Blokatori K kanala (amiodaron, sotalol, ibutilid,
dofetilid, azimilid, dronedaron, verkalant (i I skupina))
IV Blokatori Ca kanala (verapamil, diltiazem)
Digitalis, atropin, adenozin, ivabradin, magnezij, orciprenalin
(novija klasifikacija Sicilijanski gambit-Tenormina)

ANTIARITMICI Sicilijanski gambit

ANTIARITMICI (2)
Karakteristike AA djelovanja:
a)

Use dependence vei efekt kod bre frekvencije (kad su kanali aktivni)

b) Reverse use dependence vei efekt kod sporije frekvencije (kad su kanali u
stanju mirovanja sotalol: dui QT kod sporije frekvencije (nije idealno!)
Efekt antiaritmika:
a)

Promjena brzine spontane depolarizacije, praga okidanja ili membranskog

potencijala (automaticam)

b) Supresija EAD i DAD ( trigerirana aktivnost)

c) Poboljanje ili depresija brzine provoenja (reentry)
poboljanje nema bloka, povratni impuls nalazi jo refrakterno tkivo
depresija bidirekcijski blok ali ako se ne postigne blok reentry je jo
vjerojatniji
d) Produenje refrakternosti (refrakternost dua od ciklusa tahikardije prekid)

PODJELA ARITMIJA (1)

1) FREKVENCIJA: tahi bradi
2) IRINA QRS: uski iroki
3) IZVORITE: supravent. ventrikulske
4) MEHANIZAM ARITMIJE
5) KLINIKO ZNAENJE

PODJELA ARITMIJA (3)

5) KLINIKO ZNAENJE:
- kozmetske
- simptomatske
- hemodinamski znaajne
- prognostiki vane

CILJ TERAPIJE
-ukloniti aritmiju
-reducirati uestalost aritmije ( > 80% VES, > 90% parovi)
-tei oblik konvertirati u laki (kratke VT u parove i VES)
-hemodinamski nestabilne aritmije u stabilne
-dugotrajne aritmije u kratkotrajne
-bru frekvenciju aritmije u sporiju
- sprijeiti naglu smrt

PROARITMIJSKI EFEKT ANTIARITMIKA

POGORANJE POSTOJEE ILI POJAVA

NOVE MALIGNIJE ARITMIJE

CAST studija ( i ostale studije)

CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial

Purpose
To determine whether therapy with class Ic antiarrhythmics to
suppress asymptomatic or mildly symptomatic ventricular
arrhythmias after MI reduces mortality due to arrhythmia
Reference
N Engl J Med 1989;321:40612.

CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial

- TRIAL DESIGN -

Design
Multicenter, multinational; initial phase open; main phase
randomized, double-blind, placebo-controlled
Patients
1725 patients with >6 ventricular premature depolarizations/h
(24h Holter recording) and left ventricular ejection fraction <0.40
at >90 days after MI
Follow up and primary end point
Mean 10 months follow up. Primary endpoint death from
arrhythmia
Treatment

Open titration phase (mean 15 days) to select patients in

whom drug (encainide, flecainide or moricizine) suppressed
arrhythmias

Selected patients then randomized to three-times daily

placebo, encainide 3550 mg, flecainide 100 mg or moricizine
200250 mg (results for moricizine not reported here)

All-cause mortality
Survival

100

95

90

85

Placebo (n=725)
Encainide or flecainide (n=730)
P=0.0003

80
0

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Days after randomization

Placebo
(n=725)
No. (%)

Encainide/flecainide
(n=730)
No. (%)

Non-fatal cardiac arrest

or death from arrhythmia

9 (1.2)

33 (4.5)

3.6 (1.7

Other cardiac death

6 (0.8)

14 (1.9)

Non-cardiac or unclassified death

or cardiac arrest

7 (1.0)

9 (1.2)

22 (3.0)

56 (7.7)

2.5 (1.6 4.5)

300

293

Total death or cardiac arrest

Average days of exposure

Relative risk
(95% CI)

PROARITMIJSKI EFEKT Ic SKUPINE

ANTIARITMIKA
a) Spora disocijacija sa Na kanala ( > 10 sek)
b) Jai utjecaj na ishemijsko tkivo zbog djelomine
depolarizacije i stalno aktivnih kanala
c) Unidirekcijski blok u ishemijskom tkivu
d) Kruna monomorfna VT
e) Infrahisni totalni AV blok ili asistolija
(irenje QRS kompleksa)
Ne davati kod strukturne bolesti srca s EF < 35-40%

PROARITMIJA KOD III SKUPINE

ANTIARITMIKA
-produenje repolarizacije i akcijskog potencijala (QT interval)
-poveana disperzija repolarizacije
-rani naknadni potencijali zbog ponovne aktivacije Ca kanala u 3
fazi depolarizacije
-trigerirana VES a zatim kruna VT tipa torsade
Predispozicija: bradikardija, hipokalemija, kombinacija s
digitalisom

TORSADES DE POINTES

Skupina I.A
Kinidin
Prokainamid
Disopiramid

2-8%
2-3%
2-3%

Skupina III.
Sotalol
Amiodaron

1-5%
< 1%

CILJ LIJEENJA ARITMIJE

UKLONITI ZNAAJNE SIMPTOME I
SPRIJEITI NAGLU SMRT
-hemodinamski znaajne aritmije (hitno)
-znaajno simptomatske aritmije (utjecaj na kvalitetu
ivota)

-prognostiki vane aritmije

PRISTUP ARITMIJI
1) SUMNJA NA ARITMIJU (simptomi)
2) DIJAGNOZA ARITMIJE (pretrage)
3) ETIOLOGIJA ARITMIJE (pretrage)
4) KLINIKO ZNAENJE ARITMIJE (kozmetske.)
5) TERAPIJA ARITMIJE
6) EVALUACIJA TERAPIJE

KLINIKO ZNAENJE ARITMIJE

(kozmetske, simptomatske itd )

UZV SRCA
KORONAROGRAFIJA (ERGOMETRIJA)
KASNI POTENCIJALI
BIOPSIJA MIOKARDA
MAGNETSKA REZONANCIJA
GENETSKE ANALIZE itd
a) STRUKTURNA BOLEST SRCA
b) BEZ STRUKTURNE BOLESTI SRCA

Simptomatska,
prognostiki nevana aritmija

Asimptomatska,
prognostiki vana aritmija

Procjena rizika maligne aritmije kod kratkotrajne VT

1) Da li postoji obiteljska anamneza nagle smrti u mlaoj dobi
2) Da li postoji strukturna bolest ili je srce zdravo
3) Da li postoje tegobe koje se mogu povezati sa aritmijom
(omaglice, nesvjestice, epilepsija, bolovi u prsima)
4) Da li se aritmija (dugotrajna) moe inducirati na
elektrofiziologiji (neke grupe bolesnika)
Ako je sve negativno rizik je mali nije potrebna specifina
terapija (samo beta blokator)

TERAPIJA ARITMIJE (2)

TAHIARITMIJE:
- bez specifine terapije
- etioloka terapija (titnjaa, kalij, ishemija itd)
- podraaj parasimpatikusa (valsalva, sinus karotikus)
- lijekovi
- elektroterapija (overdrive, kardioverzija, defibrilacija, AICD)
- radiofrekventna ablacija
- kirurgija (RF, krioablacija, simpatektomija, aneurizmektomija)

BRADIARITMIJE:
- bez specifine terapije
- atropin
- elektrostimulacija (transkutana, endovenska- privremena, trajna)
- orciprenalin, isoprenalin (monitor)

KRONINA TERAPIJA ARITMIJA 5

Kratkotrajna monomorfna VT:
-Idiopatske i asimptomatske: bez terapije
-II-

i simptomatske: beta blokatori, verapamil,

rijetko amiodaron, RF ablacija fokusa

-Strukturna bolest srca (EF > 40%):

-kratke (3-4 QRS) asimptomatske i rel. spore atake (< 140/min)
bez terapije, beta blokator, rjee amiodaron
-due, bre ili simptomatske: beta blokatori i amiodaron
(procjeniti rizik nagle smrti)

KRONINA TERAPIJA ARITMIJA 6

Dugotrajna VT:
-Idiopatska: beta blokatori,verapamil, amiodaron, RF ablacija
-Strukturna bolest srca: EF > 40% i hemodinamski stabilna:
beta blokatori i amiodaron
(u sluaju recidiva AICD)
EF < 35 % ili hemodinamski nestabilna: AICD
(amiodaron i EF > 40% = kompatibilno sa AICD)
(amiodaron i EF < 35% = bez bitne razlike u odnosu na placebo)

Smjernice: EF < 35 % (neovisno o aritmiji)

AICD (cijena!!)

TERAPIJA ARITMIJA

A) AKUTNA (dugotrajna prisutna aritmija)

B) KRONINA (kratkotrajna aritmija i profilaksa aritmije)

Preekscitacija i WPW sindrom

sindrom preekscitacije ventrikula zbog akcesornog puta

incidencija 0.9 do 3% u opoj populaciji
veina nema smetnji
Preekcitacija + AV-kruna tahikardija = WPW sindrom
ortodromna
antidromna

ORTODROMNA I ANTIDROMNA TAHIKARDIJA

Preekscitacija (delta val) terapija:

-preekscitacija bez tahikardija: bez terapije
-WPW sindrom: propafenon, amiodaron, RF ablacija
(ne davati digitalis te verapamil)

ZAKLJUAK
- NE LIJEITI ARITMIJU (EKG nalaz) NEGO BOLESNIKA
- PRVENSTVENO SE LIJEI OSNOVNA BOLEST U
PODLOZI ARITMIJE (definirati etiologiju)
- LIJEITI SAMO ZNAAJNO SIMPTOMATSKE I
PROGNOSTIKI VANE ARITMIJE
- ANTIARITMICI MOGU IMATI PROARITMIJSKI EFEKT
(Kod bolesnika sa znaajnim oteenjem sistolike funkcije (EF<40%)
antiaritmici Ic skupine su praktino kontraindicirani za bilo koju aritmiju.
Koriste se antiaritmici III skupine i beta blokatori.)
- VEINA ARITMIJA KOJE TREBA LIJEITI DANAS SE
MOGU LIJEITI I IZLIJEITI ELEKTROTERAPIJOM (RF
ablacija, elektrostimulacija, AICD)