ANEXO I.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
COMPROMISO DE INFORMACIN ENTRE PROGENITORES
D./D._____________________________________________________, mayor de edad, con
D.N.I., ______________________, en su condicin de padre/madre de/los/las menores
_____________________________________________________________, por medio de la
presente, se compromete a informar y facilitar este documento a D./D.
___________________________________________, en su condicin de padre/madre de/los/las
citados/as menores, sobre la evaluacin psicolgica que se realizar a dicho/a/s menores por parte
de la Psicloga D. Ana M. Ruiz Rivas, y que consistir en evaluacin de sus habilidades parentofiliales, perfil de personalidad, y/o la relacin del padre/madre con su/s hijo/s, sesiones que podrn
ser grabadas.
As mismo, se ofrece a D. D. _______________________________________________, la
posibilidad de participar en dicha evaluacin psicolgica. Para ello puede contactar con este
profesional en el telfono 667835539. el incuplimiento de dicho compromiso podr dar lugar a la
correspondiente reclamacin, por vulneracin del derecho al ejercicio de la patria potestad del
progenitor no informado de la intervencin.
Y para que as conste a los efectos oportunos y en prueba del compromiso asumido ante la
Psicloga interviniente, firma el presente documento en
Granada, a _______ de _________________de 2015.

Fdo.

Nota: el compromiso de informacin reflejado en este documento ser incorporado por el Psiclogo
Interviniente en todos los informes relacionados con la evaluacin sobre el/los/las menor/es.