FACTORES TERAPEUTICOS GRUPALES EN LA ESQUIZOFRENIA: Anilisis del proceso grupal. Dra. Lola Rico Bodi. Doctora en Medicina. Psiquiatra. Grupoanalista (Centres Assitencials Torribera (CAT). Santa Coloma de Gramenet. Barcelona) INTRODUCCION El concepto de Factor Terapéutico Grupal (FTG) esté basado en la asuncién de que el proceso grupal engloba un nimero determinado de elementos que pueden diferenciarse unos de otros en términos del efecto especifico que producen en los miembros del grupo, facilitando de una u otra forma el cambio clinico. Los Factores ‘Terapéuticos en sus inicios fueron derivados de la observacién clinica sistematizada. La Investigacion clinica demuestra que su relacién con el cambio del paciente es limitada. S. Bloch (1985) define el concepto de Factor Terapéutico Grupal (FTG) como: “Un elemento que ocurre en la psicoterapia de grupo, que contribuye a ia mejoria de ta condicién del paciente y que emerge bien del terapeuta del grupo, bien del paciente o bien del conjunto de ellos”. Existe casi un undnime acuerdo entre los estudiosos del tema en considerar a RJ, Corsini y B. Rosenberg (1955) como los primeros autores que abordaron el estudio del concepto y acuiiaron el término de “Factor Terapéutico”. Su esfuerzo consistié en la revision de la literatura que habia hasta el momento sobre la Psicoterapia de grupo, independientemente de la teoria y técnica subyacente a tal Practica. Casi una década después en 1965, B. Berzon, C. Pious y RE. Farson (1963) realizaron el primer trabajo de investigacién sobre FTG que utiliza un cuestionario formal. Pero no es hasta los afios setenta, cuando proliferan lenta y espaciosamente las Publicaciones con caricter empirico que cuantifican los FTG que intervienen en la psicoterapia de grupo y observan la relacién de éstos con una u otra variable del ‘tratamiento grupal. Paralelamente a los estudios empiricos avanza la investigacién mas tedrica, intentando clarificar la definicién de cada Factor Terapéutico, su mimero, las interrelaciones entre ellos, eic. Probablemente, Ie debamos a I Yalom, (1975) las aportaciones més significativas sobre los mecanismos de cambio que intervienen en la psicoterapia de grupo. A pesar de las limitaciones, subjetividad y patticularidad de sus percepciones, el acercamiento hacia su obra todavia continia siendo util, sobre todo porque clinicamente, la mayoria de os terapeutas damos cierto valor a las percepciones que el paciente tiene sobre la utilidad de la psicoterapia de grupo y reconsideramos nuestra técnica, modificando las bases del tratamiento, segim. la respuesta del paciente a tal 0 ‘cual intervencién y observando el resultado final de la terapia Elegimos dicho cuestionario, el Q-sort por ser el més utilizado en la literatura y poder asi, mis facilmente comparar resultados. uFACTORES TERAPEUTICOS DE L YALOM.1968 (FTG). 1, Altruism, 2. Cohesién Grupal. 3, Universalidad. 4. Aprendizaje Interpersonal “Input”. (AIP “input”). Cognitivo. 5. Aprendizaje Interpersonal “Output”. (ATP “output”). Conductual. 6. Guia. 7. Catarsis, 8. Identificacin 9. Revalidacién Familiar 10. Insight 11. Instalacién de Esperanza 12. Factor Existencial Durante las 4 ultimas décadas se han publicado aproximadamente 40 investigaciones empiricas sobre FTG, la mitad realizadas en grupos hospitalarios. y la otra mitad, en grupos ambulatorios. A continuacién realizaré una visién panorémica de os FTG en los grupos hospitalarios. TABLA 1 En la Tabla 1 hemos sefialado en amarillo los estudios que incluyen pacientes psicéticos en la muestra y en rosa aquellos que han sido realizados en grupos con diagnésticos homogéneos. A grandes rasgos podemos observar la casi exclusividad de Ja Instalacién de Esperanza en los primeros y la mayor relevancia de los Aprendizajes y ‘el Insight en los segundos. La Cohesién Grupal es relevante en ambos tipos de grupos. De los cinco estudios, que incluyen algim paciente psicético en la muestra, ‘cuatro de ellos han sido realizados en Unidades de Hospitalizacion Breve y otro en el contexto de un Hospital de Dia. El primer estudio sobre FTG que incluye algim paciente psicdtico en la muestra fue el de J. Maxmen en Hannover en el afto 1973, esta investigacién fue pionera en el estudio de los FTG en Unidades de Hospitalizacion Breve, Maxmen estudié a 100 ‘pacientes ingresados que asistian a Psicoterapia de Grupo 5 veces a la semana, con una media de 9 sesiones grupales. La mitad de pacientes tenia el diagndstico de T. Afectivo y sélo un 20% estaban diagnosticados de T. Esquizofrénico. La técnica utilizada por ‘Maxmen focalizaba “el aqui y ahora” de la sesién, incorporando bastantes componentes psicoeducativos y facilitando a la vez la libre expresion de sentimientos, El instrumento utilizado fue el “estindar” de I. Yalom, pero el autor modificé cl formato que fue autoadministrado y evaluado de una forma ordinal. Los resultados obtenidos fueron sorprendentes para la época, pues los FTG més valorados eran muy diferentes a los FTG sefialados por I. Yalom u otros autores como mas relevantes en grupos ambulatorios. Cuatro Factores Terapéuticos Grupales emergicron como los mas relevantes: La Instalacién de Esperanza, Ia Cohesion Grupal, el Altruismo y la Universalidad. El autor concluye que los mecanismos de cambio en los grupos de pacientes hospitalizados, son sustancialmente distintos a los que intervienen en los grupos ambulatorios y que estos hallazgos deberian ser considerados en la prictica clinica, Unos afios més tarde, el autor 12propone una técnica especifica para grupos hospitalarios que focalizan dos de los. Factores Terapéuticos: La Instalacién de Esperanza y el Altruismo. El siguiente estudio que incluye dos tercios de pacientes psicsticos en la muestra es el de T. Butler y A. Fuhriman en 1983 en el contexto de un Hospital de Dia. Los autores se propusieron comparar los FTG mds ditiles para los pacientes tratados en grupos en el contexto de un Hospital de Dia o en un contexto Ambulatorio. La muestra de los 28 sujetos estudiados en el Hospital de Dia pertenecia a uno de los nueve programas de tratamiento grupal que se impartian en dicho centro, La media de tiempo que los pacientes acudieron al grupo terapéutico fue de 47 meses y como hemos sefialado, dos tercios tenian el diagndstico de psicosis. Los pacientes estudiados en los grupos ambulatorios fueron 68 y recibicron tratamiento grupal durante 23 meses, los diagndsticos pertenecian al espectro de T. de la Personalidad 0 T. Neuréticos, El Instrumento de medida utilizado fue el de I: Yalom, pero los autores lo simplificaron, pues consideraron que el disefio standard era excesivamente complejo para pacientes con un nivel de funcionamicnto bajo. El FTG més relevante para el grupo de pacientes pertenecientes al Hospital de Dia fue con mucha diferencia la Cohesién Grupal y los dos menos valorados fueron la Identificacion y la Revalidacién de la Experiencia Familiar Primaria, que si bien fueron poco valorados en ambos grupos, fueron mucho mas importantes para los pacientes hospitalizados. Los pacientes en tratamiento en grupos ambulatorios valoraron més el Insight, El AIP en su vertiente mas cognitiva y la Catarsis, El tercer estudio que inciuye algim paciente psicético en la muestra es el de M Leszez, 1. Yalom y M. Norder, realizado en 1985 en la Universidad de Toronto. El objetivo del estudio fue conocer los FIG ms influyentes en el proceso terapéutico en grupos con diferente funcionamiento yoico: Dos grupos eran hospitalarios y un tercero ambulatorio, Los tres grupos incluian pacientes con diferentes diagnésticos pero, sélo el grupo hospitalarie con menor funcionamiento yoico incluia un 20% de pacientes psicéticos en la muestra. El grupo hospitalario con mayor funcionamiento yoico era Obligatorio y se estudiaron 34 pacientes. El grupo con mejor nivel de funcionamiento yoico era voluntario y se estudiaron 20 pacientes. En el grupo ambulatorio se estudian 34 pacientes no psicéticos, el grupo fue conducido por I Yalom con una té&nica tipicamente Interpersonal. Los FTG de los dos Grupos hospitalarios con diferente funcionamiento yoico fueron muy diferentes, pero, los FTG seleccionados por el grupo hospitalario con mayor nivel de funcionamiento yoico fueron muy similares a los del grupo ambulatorio. El grupo hospitalario con menor nivel de funcionamiento yoico valoraba menos el Insight, el ATP y el A. Vicariante que los grupos con mejor nivel de funcionamiento yoico y el grupo ambulatorio. El grupo con menor nivel de funcionamiento yoico, también valoré menos el AIP que ¢l grupo con mayor nivel de funcionamiento yoico. La Instalacién de Esperanza y la Guia fueron mas valorados por el grupo hospitalario con menor nivel de funcionamiento yoico. Los autores concluyen que el diferente funcionamiento yoico del paciente hospitalizado, refleja diferentes necesidades terapéuticas. La técnica utilizada debe ajustarse en cada grupo a cada realidad clinica. El cuarto estudio que incluye algin paciente psicético en la muestra es el de M. Khan y cols en 1986 en Arizona (1986). Los autores se propusieron comparar dos grupos de pacientes hospitalizados con diferente funcionamiento yoico. La muestra de pacientes con menor nivel de funcionamiento yoico fue de 36, y la mitad tenian el diagnéstico de psicosis, en el grupo con mayor nivel de funcionamiento yoico habia 84 pacientes y no habia pacientes psicéticos. El instrumento que utilizaron fue el de Robrbaugh y Barties discfiado mediante ef método estadistico. Ni el diagnésticoclinico, ni el grupo predecian la seleccion de los Factor Terapéuticos. Los autores comentan que las escasas diferencias en la seleccin de los FTG, en pacientes con distinto nivel de funcionamiento yoico, asi como los subgrupos que valoraban mas menos el tratamiento grupal resultan sorprendentes y los autores proponen varias hipotesis para entender los tesultados. Una de ellas es que los pacientes eligieron s6lo ‘un pequefio nimero de categorias de las que tenia el cuestionario, y la otra explicacion gue ellos proponen es que la Psicoterapia de Grupo es una modalidad genérica que refleja la experiencia de la crisis y de a hospitalizacién, mas allé del diagnéstico, del nivel de funcionamiento yoico 0 de la valoracién subjetiva de la utilidad de la Psicoterapia de Grupo EI quinto estudio de P. Dimitris y cols fue realizado en Grecia en 1997. La muestra incluia 136 pacientes y 31 miembros del staff. Los diagnésticos incluian: psicosis (25% de esquizofrenias), dependencias del alcohol, trastornos de personalidad, de ansiedad y de la alimentaciin, Los resultados hallaron que tanto el staff como los pacientes valoraban altamente la psicoterapia grupal, aunque un 20% de pacientes se mostraron indiferentes al tratamiento. Los FTG concordantes entre pacientes y staff’ fueron la Cohesién Grupal, el AIP “output” y la Universalidad, los pacientes vaioraron més la Guia que el staff, De los 5 trabajos comentados, podemos concluir que solo nos podemos acercar a Jos mecanismos de cambio grupales en la esquizofrenia de una manera parcial, debido a la ausencia de estudios al respecto. De lo expuesto podemos deducir que en los grupos de pacientes hospitalizados, sobre todo en los de menor funcionamiento yoico, que es donde se incluyen los pacientes psicéticos, los mecanismos de cambio tienen una cierta especificidad y son diferentes de aquellos FTG que precisan de una mayor introspeccién psicologica y fortaleza yoica. En sintesis, de los 5 estudios comentados emergen 4 FTG como los mas relevantes: La Instalacién de Esperanza, La Cohesion Grupal, La Universalidad y el Altruismo. Los tinicos datos que existen sobre FTG en grupos homogéneos con pacientes esquizofrénicos, surgen todos ellos de la linea de investigacién creada hace aproximadamente 5 afios por el Dr. M. Gonzdlez de Chavez en el Hospital General Universitario Gregorio Maraiiin de Madrid, donde realicé mi Tesis Doctoral de los cuales si bien han sido expuestos en pdsters y comunicaciones no existe ninguna publicacién hasta la actualidad, siendo los resultados muy similares a los de nuestro trabajo, TABLA2 Como comentébamos al principio, no existe ningiin grupo ambulatorio que estudie los FTG, que incluya en la muestra un solo paciente psicdtico. Como ‘observamos en la tabla 2 casi todos los estudios se han realizado en grupos de crecimiento y experienciales con poblacién universitaria la mayoria de ellos. Otros realizados en contextos privados 0 piblicos, incluyen una gran variabilidad de diagnésticos en la linea de las Neurosis o Trastomnos de la Personalidad. Muy pocos estudian grupos con diagnésticos homogéneos y cuando lo hacen las muestras son pequefias, son los cuatro que estin sefialados en amarillo en la Tabla. En general, como observamos en la tabla 2 factores miis relacionados con los aspectos mas genéticos 0 interpersonales del Insight junto con la Catarsis y la Cohesion Grupal son los FTG mas relevantes en los grupos ambulatorios. En cambio los FTG de indole mas inespecificasue habjamos comentado el principio al hablar de Grupos Hospitalarios, son en general Poco importantes, sobre todo la Instalacién de Esperanza que solo se sefiala en uno de Tos 20 estudios ambulatorios revisados Entre las pocas investigaciones que estudian poblaciones homovéneas en aspectos diegndsticos, tenemos las de. Steinfeld y Malbi que estudiaron los FTG exclusivamente en pacientes con dependencia a narcétices y encontraron que La Comprensién de Si Mismo, seguidos de El Factor Existencial y de la Catarsis futon los FTG mas importantes para dichos pacientes. Otro estudio con pacientes con T. limite de 4a personalidad, encuentra el Tnsight y el Altruismo como los FTG mas importantes en. Su proceso terapéutico, En los trastornos afectivos parece perfilarse el A. Vieariante en un estudio con 84 pacientes y en otro con 22 el Altruismo y la Cohesividad, Y por Ultimo, en el estudio de Liscta Lovett exclusivamente con pacientes con dependencia af alcohol, la Comprensién de si mismo, el Factor Existencial y la Cohesién Grupal, como en el estudio de Steinfold, son los FTG més relevanies. Asi pues, parece perfilarse cierta especificidad relacionada con aspectos peculiares asociada parcialmente con iagndsticos homogéneos en UHB. Los objetivos que nos planteamos en nuestro estudio son los siguientes: 1).Conocer la relevancia de los FTG en enfermos esquizofténicos en cada uno de los grupos. 2). Comparar las diferencias y semejanzas de los FTG en pacientes esquizofrénicos en contextos y momentos evolutivos diferentes de su enfermedad. 3). Conocer y comprender los fendmenos grupales subyacentes en la esquizofrenia, 4). Mejorar las tGonicas que influyen en la eficacia y planteamientos psicoterapéuticos MATERIAL Y METODO: TABLA3 Estudiamos tres Grupos de Psicoterapia exclusivamente con pacientes esquizofiénicos, dos de ellos ambulatorios y uno hospitalario. El grupo I tenfa 10 Pavientes, el I 13 y el total de la muestra ambulatoria fue, por tanto, de 23 pacientes, En cl grupo hospitalario se estudiaron 20 pacientes. El total de la muestra del estudio fueron 43 pacientes. Los pacientes de los grupos ambulatorios levaban en tratamiento con Psicoterapia de Grupo més de dos afios y los del grupo hospitalario recibieron una media de 13 sesiones grupales. La frecuencia de las sesiones de los grupos ambulatorios fue semanal y Ia de los grupos hospitalarios 3 veces por semana. Para Ia definicién de la muestra y de cada uno de los grupos estudiamos distintas variables mediante los siguientes instrumentos de medida: INSTRUMENTOS DE MEDIDA. 1. CIE-10.0MS. DIAGNOSTICO CLINICO Y FORMAS DE EVOLUCION 2. GRADOS DE INSIGHT SEGUN M. GONZALEZ DE CHAVEZ, 3. GAP. ESCALA DE FUNCIONAMIENTO GENERAL. z 4. BPRS. ESCALA ABREVIADA DE VALORACION PSIQUIATRICA, 5. ESCALA DE FACTORES PRONOSTICO EN LA ESQUIZOFRENIA DE STRAUSS Y CARPENTER.6. ESCALA PARA LA EVALUACION DE SINTOMAS POSITIVOS, SAPS. 7. ESCALA PARA LA EVALUACION DE SINTOMAS NEGATIVOS, SANS. 8. CUESTIONARIO Q-SORT DE I. YALOM. 9. CUESTIONARIO DE J.S. MAXMEN. Realizamos una aproximacién psicométrica a los Instrumentos de medida. Al no existir ningin cuestionario sobre Factores Terapéuticos Grupales validado, utilizamos el ‘cuestionario autoadministrado de J.$. Maxmen para realizar una evaluacion concurrente mutua. APROXIMACION PSICOMETRICA A LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA. 1.Cuestionario de Factores Terapéuticos de I. Yalom. Buena fiabilidad temporal. ‘Buena validez concurrente. Maxmen. 2.Cuestionario de Factores Terapéuticos de Excelente fiabilidad temporal. Buena validez concurrente. TABLA 4 Los tres grupos de psicoterapia diferian entre si en distintas variables sociodemogrificas, clinicas y pronosticas, hemos marcado en amarillo las significaciones estadisticas y en azul las tendencias. Como observamos en la tabla 4, los grupos eran clinicamente bastante diferentes entre si, por razones de espacio no podemos paramos en detalles y definiremos las conclusiones a las que hemos llegado desde el andlisis estadistico. DEFINICION DE LAS AGRUPACIONES REALIZADAS. GRUPO I = Se trata de un grupo de pacientes con buen ajuste sociolaboral, con una enfermedad que evoluciona favorablemente, con un buen grado de Insight, con buen. funcionamiento global, escasos sintomas psiquidtricos, generales, psicéticos positives y negativos y un buen prondstico clinico. GRUPO II => Se trata de un grupo de pacientes con pésimo ajuste laboral y nivel educative y socioeconémico intermedio, cuya enfermedad no evoluciona favorablemente, con un moderado funcionamiento global, moderados sintomas psiquidtricos generales, moderados sintomas psicéticos positivos y un buen grado de insight. Los pacientes tienen un mal prondstico clinico ¢ importante sintomatologia defectual GRUPO III = Se trata de un grupo de pacientes con nivel educativo, socioeconémico y laboral intermedio, cuya enfermedad no evoluciona favorablemente, tienen un mal funcionamiento general actual, importante clinica psiquidtrica general, escaso Insight y graves sintomas psicéticos positives. Tienen mal prondstico clinico y moderados sintomas negativos. 16GRUPO II+IT = Se trata de Ja agrupacién de pacientes “de mayor gravedad clinica”, caracterizado por la presencia de sintomas negativos y por un peor pronéstico clinico. RESULTADO Para el estudio de los Factores Terapéuticos Grupales realizamos la media de las cuatro evaluaciones que utilizamos para el estudio de la aproximacién psicométrica a Jos instrumentos de medida. GRAFICOS 1,23 y 4. Como observamos en los 4 graficos, los dos grupos ambulatorios son semejantes en Ja eleccién del FTG Insight y los dos grupos de peor pronéstico clinico uno ambulatorio y otro hospitalario Jo son en Ia instalacién de Esperanza, independientemente del contexto ambulatorio o hospitalario. La Cohesion grupal y el Aprendizaje Interpersonal “Ouput” son relevantes para los tres grupos y trasciendes los distintos contextos y la gravedad y el pronéstico de la enfermedad. GRAFICOS 5,6,7 y 8. Al comparar fas medias de los rangos entre los tres grupos encontramos las siguientes diferencias. Observamos pues, que entre el grupo hospitalario y los ambulatorios, s6lo dos FIG obtienen diferencias persistentemente significativas, La comprensién de si mismo es més importante para los grupos ambulatorios y la Identificacion lo es mas para los hospitalarios. Entre los dos grupos ambulatorios sélo la instalacion de Esperanza diferenciaba a los dos grupos entre si, siendo més relevante para los pacientes del grupo TI de peor pronéstico clinico. Por las similitudes clinicas (presencia de sintomatologia negativa y peor pronéstico clinico) asociamos el grupo hospitalario y el ambulatorio de mayor gravedad ¥y Tos comparamos con el grupo ambulatorio de mejor prondstico clinico. Observamos que los pacientes del grupo I, ambulatorio de mejor prondstico clinico, valoraban més el insight y menos la Instalacién de Esperanza gue los pacientes pertenecientes a los grupos TI y Ill. La Identificacién aunque siempre es poco valorada entre todos los pacientes estudiados, aparece como diferenciadora de los grupos de peor prondstico, que la valoran significativamente mas que el grupo I. El Aprendizaje interpersonal obtiene slo una tendencia a favor de los dos grupos de peor pronéstico elinico, Al comparar los dos grupos de mayor gravedad clinica entre si (grupo I hospitalario y grupo Il ambulatorio), observamos que los pacientes hospitalizados valoraban mas la Identificacion y menos el Insight que el grupo embulatorio de mayor gravedad clinica. No se encontraron diferencias en la Instalacién de Esperanza entre ambos grupos. Finalmente estudiamos la asociacién y prediccién entre las distintas variables sociodemogrificas, diagnésticas y clinicas, y los FTG en el total de la muestra. 1. Identificacion fT => GAF actual. fl => SAPS + SANS. ff = SAPS (predice un 23% de la varianza), ft => N° de sesiones grupales. ! 2. Insight. 1 = Nivel educativo. 1 = Grados de Insight. f} = GAF actual. = GAF iiltimo afto. J=> BpRS. Ui = Factores pronéstico. | = SAPS + SANS. |) = SAPS, (predice un 22% de la varianza) lI => N? de sesiones grupales.(predice un 19 % de la varianza) f? El primer Factor que ha mostrado una gran sensibilidad a las variables individuales estudiadas ha sido la Identificacién. Aquellos sujetos con un peor funcionamiento general, més sintomas psicéticos positivos y menor niimero de sesiones srupales valoran mis poderse identificarse con otros que los que no poseen dichas caracteristicas. La gravedad de los sintomaas psicéticos positivos, medidos mediante el SAPS es un moderado predictor de aquellos sujetos que a priori valoraran més poder ‘dentificarse con otros, prediciendo un 23% de la varianza de la Identificacién ¥ finalmente, en nuestro estudio el insight ha sido el factor terapéutico mas sensible desde todas las perspectivas consideradas. El Insight se ha asociado con la mayoria de variables estudiadas. Los pacientes con mejor nivel educativo, mayor grado de Insight, mejor nivel de funcionamiento, tanto cn el momento de la evaluacién como en el iltimo aiio, menores sintomas psiquidtricos generales, menores sintomas Psicéticos positivos y mayor nimero de sesiones grupales, han valorado el Insight como més relevante cn su proceso terapéutico que aquellos que mo poscen estas caracteristicas. Los sintomas psicéticos positivos y el nizmero de sesiones grupales son dos moderados predictores de aquellos sujetos que a priori valoraran mas la comprension de si mismo en su proceso terapéutico COMENTARIOS Y DISCUSION Los cuatro factores terapéuticos mds relevantes para el total de la muestra de nuestros pacientes han sido: 1) El Aprendizaje interpersonal “output”. 2) La Cohesion ‘grupal. 3) La Instalacién de esperanza. 4) El Insight Estos cuatro FTG pertenecen a categorias de distinta indole:1) El API “output” Factor conductual. 2) La Cohesién grupal => Factor afective3) La Instalacién de esperanza => Factor afectivo. 4) El Insight => Factor cognitivo. La valoracién de estas tres dimensiones del funcionamiento mental nos acerca hacia que todas son relevantes para el cambio psicolégico y que el paciemte en nuestro caso grave entiende que para él es fundamental sentir que es aceptado en un grupo, donde personas con sus mismos problemas mejoran, v poder comprobar su eapacidad de relacionarse con los demas, de una manera diferente a como lo han hecho en su grupo famuliar o social, o en la representacién interna que tienen de éstos facilitindoles asi, que puedan entender més sus dificultades. La secuencia no tiene porque ser lineal Los tres factores terapéuticos menos elegidos fueron de forma undnime en las Cuatro evaluaciones, los siguientes:10° => La Guia 11° => La Revalidacién familiar y 12° = La Identificacion Estos resultados son coherentes con todos los estudios revisados hospitalarios y ambulatorios. Sin embargo, al analizar los resultados de cada una de las agrupaciones, hos sorprendié las diferencias que mostraba la Identificacién para diferenciarlas, A continuacién, detallamos Ios comentarios més relevantes que nos sugieren ‘nuestros resultados, para cada uno de los factores terapéuticos més relevantes: 18El Aprendizaje interpersonal “output”(conductual) (AIP “output”) La base de este factor es el intemto de comportarse constructiva y adaptativamente en el grupo, bien iniciando el didlogo o respondiendo a otros miembros. del grupo. Es una oportunidad para que el paciente en un clima seguro y no amenazante, pueda ponerse a prueba en una nueva realidad. Ha sido el factor més valorado por todos Jos sujetos de la muestra Los dos items mis valorados, de los cinco que conticne el Aprendizaje interpersonal “output”, hacen referencia a la oportunidad que oftece el grupo para tantear nuevas habilidades de relacién con los demas. Del conjunto de los sesenta items el més valorado por los pacientes pertenece al Aprendizaje interpersonal “output” => “Mejorar mis habilidades para wratar a la gente”. Otro item del Aprendizaje interpersonal “output” se encuentra entre los diez primers => “EI grupo me da una oportunidad de aprender a abordar a los otras”. En el trabajo de I. Yalom ambos items ocupaban un lugar més modesto en el ranking de la clasificacién general. Globalmente el AIP “output” no diferencia ninguna de las agrupaciones realizadas. Tampoco se asocia con ninguna de las variables del tratamiento estudiadas. Sin embargo, se observa una cierta tendencia a una mayor valoracién por los grupos de “mayor gravedad clinica” (grupos I y IN) y por los pacientes més graves. En otros estudios. el AIP “output” ha sido elegido como un factor importante en grupos ambulatorios, pero no en los hospitalarios, exceptuando el trabajo de Dimitris; en este aspecto, nuestros datos son bastante discrepantes con las investigaciones realizadas hasta la fecha. Los paciemtes del grupo TI valoran mas que los pacientes de! grupo I, los dos factores terapéuticos mas incongruentes con aquellos que normalmente s¢ valoran en los grupos ambulatorios de pacientes no psicsticos: el AIP “output” y la Instalacién de esperanza. Pensamos que esta diferencia tiene relacién con que los pacientes del grupo II padecen en general una enfermedad mas grave. De los tres factores terapéuticos mas elegidos en el grupo hospitalario, ninguno de ellos tiene caracteristicas de indole intelectual. Dos de los factores terapéuticos son de indole mas afectiva: La Cohesién del grupo y la Instalacién de esperanza y el tercero €s de indole més conductual: el AIP “output”. Fn la crisis psiedtica la sensopercepcién y cl pensamiento estin gravemente comprometidos, dificultando la introspeccién y la capacidad de pensar y organizar cognitivamente la informacién que se recibe de la realidad externa (el AIP “input” y el Insight aparecen en los titimos lugares del ranking). Los aspectos conductuales pueden resultar més sencillos y el cambio conductual, més allé de saber cémo le perciben los demas (ALP “input”) porqué él es como es (Insight), es como probablemente, el paciente en crisis entiende que puede ‘mejorar, pues parece consciente que sus habilidades interpersonales son escasas y que debe mejorarlas, aunque no pueda discemnir en este momento “el porque” En cl paciente psicdtico las relaciones interpersonales estén gravemente afectadas, es frecuente Ia suspicacia, la inhibicién, la reticencia a contar lo propio secundaria a la proyeccién en ocasiones masiva, de tantos aspectos mal integrados, reprimidos y rechazados, originados en relaciones interpersonales y contextos inseguros, amenazantes y poco contenedores de los afectos, por ello el paciente psicético suele estar aistado c interactua escasamente con los demés; es por esto que una experiencia grupal satisfactoria le ofrece una posibilidad para sentirse seguro y poder practicar nuevas pautas de conducta, y canalizar asi los afectos, ideas y pensamientos sin la amenaza de no ser comprendido 0 ser rechazado, ofteciendo de esta manera, una nueva experiencia emocional correctora, mediante la cual el paciente en el grupo pueda tantear nuevos comportamientos més adaptados, asi como la adquisicién de nuevashabilidades sociales que posteriormente le faciliten la integracin en sus grupos naturales, Como M. Gonziilez de Chavez. (1992) sefiala: “AT grupo de psicoterapia favilita a los pacientes psicéticos un contexto realista y mas seguro, que les ayuda a vencer las resistencias para salir de sus aislamientos autistas, ofreciéndoles el soporte necesario para que el paciente pueda atreverse a practicar nuevos comportamientos més ‘adaptativos”. En grupoanilisis y por extensién de una u otra manera a todas las orientaciones grupales dinamicas, el desarrollo del yo es un proceso de aprendizaje, que utiliza las siguientes vias psicolégicas de indole interpersonal: J) La reactivacién del conflicto siguico (por proyeccién, identificacién proyectiva y trasferencia con otros miembros del grupo y con el conductor). 2) La adguisicién de Insight, mediante mecanismos especulares, clarificacién e interpretacién.3) El aprendizaje de nuevas vias de relacién ‘con los demas mediante una nueva experiencia emocional correctora. Sin embargo, y probablemente por razones de distinta indole, en cada uno de nuestros grupos los factores La Identificacién y El Insight han sido considerados de forma bastante dispar, en cambio, el aspecto mas conductual que hace referencia al aprendizaje de nuevas vias de relacién con los demas (AIP “output”), ha sido valorado Por los tres grupos de forma bastante homogénea. El pobre equipamiento yoico que posee el paciente en crisis para resolver los conflictos, no Je impide ser consciente de la naturaleza de estos, aunque sea incapaz de verbalizarlo ficilmente. En el paciente en crisis la elaboracién cognitiva que se precisa para la comprensién esta muy dafiada, impidiendo procesos de autoobservacién que le pueden resultar dificiles y dolorosos, pero el paciente es consciente de que desea cambiar su conducta, que ésta sea mas adaptada y le facilite la vuelta a ta Comunidad. La utilizacién de factores terapéuticos més conductuales, funciona como una defensa yoica capaz, de contener los estados mas regresivos, que podrian provocar otros mecanismos de cambio como el Insight o ei AIP “input” (cognitivo), pues estos mecanismos producen una mayor movilizacién de los afectos, por lo que son escasamente valorados por los pacientes hospitalizados. Ensayar conductas mas adaptadas de relacién con los demas, aumenta la auioestima del paciente y facilita una nueva reestructuracién mental frdgil pero suficiente, para continuar el ‘tratamiento mas profundo en la Comunidad tras la crisis psicética y poner entonces en marcha factores terapéuticos de indole més cognitiva que precisan de un mayor funcionamiento yoico, y que les permitan desarrollar una estructura menos vulnerable a las recaidas y crisis psicéticas. 2.La Cohesion Grupal La Cohesién grupal ha sido uno de los factores més relevantes para todos los sujetos de nuestra muestra, trascendiendo pues, como ocurre en otros estudios, las diferencias entre los grupos, diagnésticos, contexto, duracién de la psicoterapia, técnica, etc. Es una propiedad basica de los grupos y una condicién previa necesaria para el cambio. Si el paciente “a priori” no puede sentirse minimamente aceptado por el grupo y sentir un minimo de confianza bésica no iniciaria el tratamiento grupal. En nuestro estudio todos los pacientes acudian libremente a los grupos (incluso en el grupo hospitalario se prescribia el tratamiento como recomendable pero no obligatorio, aunque pricticamente acudieron todos los pacientes a los que se les prescribio el tratamiento). Desconocemos pues, si los pacientes que no acudian carecian del minimo de confianza para tolerar la situacién grupal. De los 5 items que componen el factor, el més valorado de forma homogénea por todos los sujetos de la muestra fue => “Revelar cosasembarazosas acerca de mi y atin ser aveptado por el grupo”, este item también fuc el miis valorado por los pacientes del estudio original de |. Yalom, Al revisar porqué los pacientes habian considerado el item mencionado entre los més valiosos, observamos que en muchas ocasiones este material embarazoso hacia referencia a los sintomas psicéticos, vividos como muy estigmatizantes, malignos y embarazosos, otras veces se referian a conflictos familiares 0 sentimientos relacionados con aspectos personales que les culpabilizaban y les hacian sentirse despreciables por los dems, Algunos estudios han relacionado la Cohesién Grupal con la mayor duracién del tratamiento, un mayor funcionamiento yoico y el éxito de la psicoterapia. En un estudio se ha observado que Ia Cohesion Grupal se asocia con una disminucién de sintomas, mejor adaptacién social y ‘menos alteraciones conductuales en pacientes con trastorno limite de la personalidad. F, Fromm-Reichmamn en 1954, pensaba que uno de los aspectos centrales en la patologia del paciente esquizofiénico es el aislamiento y la soledad, El paciente esquizofrénico se siente inhibido en el contacto con los demas porque sus defensas son {rigiles y sus limites del yo son tenues, Por miedo a que sus impulsos agresivos puedan conducir a la destruccién de los demas, Jos pacientes se retraen. El grupo terapéutico es un buen contexto para observar y trabajar estas dificultades interpersonales, ya que cn tun principio, esta falta de delimitacién yoica condiciona una Cohesién simbistica muy primitiva, pero capaz de contener las fuertes ansiedades psicoticas, permitiendo trabajar Aspectos relacionados con el funcionamiento yoico, que permitan al paciente sentirse més seguro en su relacion con los otros, y desarrollar asi nuevas habilidades de relacion con los demas, de caracteristicas menos dependientes y mas auténomas. 1S. Maxmen entiende que en las unidades de hospitalizacion el paciente pasa mucho tiempo en Ia sala y esto favorece que la Cohesién Grupal vaya gestindose. En cambio RJ. Markovitz cree que la importancia de la Cohesién en las unidades de hospitalizacién esti més relacionada con el subagrupamiento de los pacientes pertenecientes al grupo terapéutico, que les hace sentirse diferentes al resto de pacientes de la unidad. Otros autores piensan que la Cohesién Grupal precisa un tiempo para que pueda desarrollarse y hablan de que en este tipo de grupos, no hay una auténtica Cohesién sino una pseudocohesividad. El paciente en crisis ha perdido los vinculos con todos los grupos naturales, que se han mostrado incapaces de contener la situacién. Ni el grupo familiar, ni el de amistades, ni el laboral si es que existian, han sido capaces de Tealizar el soporte necesario para contener la proyeccién masiva de experiencias desintegradas, que el paciente siente en el momento de la crisis psicética, no han podido atenuar la misma y evitar la pérdida de vinculos que supone la hospitalizacién. Los ‘grupos naturales actuales del paciente esquizofrénico y las representaciones mentales de sTupos pasados son frigiles y poco cohesivos, asimismo las experiencias biogréficas grupales del paciente suelen repetir la misma pauta, el paciente se siente sdlo y desvineulado del mundo, evitando el aislamiento y vacio de la realidad mediante los sintomas psicéticos, por ello partiendo de “casi nada” desea y siente necesario que se le acepte en el grupo. De ahi pensamos que surge la alta valoracion de la Cohesién Grupal, pues el paciente siente una gran necesidad de salir de su aislamiento y ser aceptado, no 8610 por el pequefio grupo terapéutico sino por el gran grupo compuesto por toda la unidad. La Cohesion Grupal esta muy relacionada con todo el contexto terapéutico y probablemente vaya més alla del tiempo que pasa el paciente en el grupo, esta Cohesién es diferente a aquella que se desarrolla lentamente en grupos ambulatorios en los cuales la red vincular que se establece es mas profunda y permanente. Tedricamente los dos tipos de Cohesividad a los que nos referimos puedan tener un sentido diferente. Como M. Pines (1989) comenta: “La Cohesién grupal es el resultado del trabajo interpersonal”. Esta Cohesién a la que M. Pines hace referencia corresponderia a laCohesién desarrollada en los grupos ambulatorios, en los cuales hay una organizacién de todas 1s partes del grupo en una matriz rica en comunicaciones, donde cada individuo conserva su distintivo personal. En cambio, la Cohesién desarrollada en los grupos hospitalarios encajaria con una estructura grupal, en la cual las partes no pueden ser reconocidas, los individuos estén fusionados entre ellos, desestimandose las diferencias individuales. Todo ello encaja con la mayor valoracién del factor terapéutico Identificacién del grupo hospitalario. Los pacientes en crisis utilizan la Tdentificacién como mecanismo defensive primario que produce una fusién entre los miembros ereando una Cohesién Grupal también primitiva e inmadura, de cardcter simbiético. Este proceso y desarrollo de la Cohesion Grupal sigue una secuencia cronolégica similar al desarrollo individual. La primera Cohesién “mas fusional” o simbiética, derivada de mecanismos primarios de identificacién masiva, sirve para mantener y reservar al grupo, mientras que la segunda Cohesién “més madura” o interpersonal permite mediante el trabajo grupal relacional el desarrollo individual de los miembros, en una cohesiva matriz grupal interaccional y dindmica, que facilita el proceso de individuacién. 3 La Instalacién de Esperanza. En conjunto, la Instalacién de esperanza es un factor muy poco valorado en casi toda la literatura revisada. Sin embargo, cuando se trata de grupos hospitalarios que incluyen pacientes psicdticos en la muestra, el factor adquiere una mayor importancia En el grupo hospitalario, la Instalacion de esperanza ha sido el factor terapéutico mas valorado. Los dos factores terapéuticos grupales sensibles a la hora de diferenciar el grupo I (“menor gravedad clinica”) de los grupos Ik+III (“mayor gravedad clinica”), fueron: El Insight y la Instalacién de esperanza. Al asociar el grupo hospitalario con el grupo ambulatorio de "mayor gravedad clinica" frente al grupo ambulatorio de mejor Pronéstico, observamos algunas diferencias que pueden estar mas relacionadas con las caracteristicas del paciente més grave, que con el contexto terapéutico en el que se realiza el grupo. El grupo I se diferencia de los grupos II+III, a la hora de valorar Ta Instalacién de esperanza, esta diferencia la interpretamos fundamentalmente con el peor pronéstico clinico y con la presencia de sintomas negativos, ya que son los dos aspectos gue comparten los dos grupos que han valorado mas el factor (grupos I y III). La disminucién de la valoracién del Insight en los grupos con mayor sintomatologia negativa, es acorde con la comprensién dindmica de la esquizofrenia y con el actual debate centrado en el papel de Ja sintomatologia negativa en las clasificaciones diagndsticas y en la bésqueda de subtipos especificos. La idea de que los sintomas negativos pueden estar relacionados con un déficit funcional hipoftomtal y estructural del lébulo izquierdo, asi como a alteraciones cognitivas, puede arrojar alguna luz a la dificultad de algunos pacientes para realizar una autoobservacién més profunda. Esta hipotética carencia estructural de aquellos pacientes con mas sintomas negativos, también ha sido contemplada desde el punto de vista més dindmico, comparindose con una deficiente estructuracion psiquica temprana, relacionada con dificultades en las primeras relaciones objetales. Este déficit estructural para unos © conflicto psiquico grave para otros, podria condicionar en los pacientes més defectuales ciertos Ifmites para la autoobservacién més profunda, utilicen mecanismos que movilicen menos los aspectos més profundos de su personalidad, como la Instalacion de esperanza y el AIP “output”. Sélo la instalacién de esperanza ha obtenido una discreta diferencia al ‘comparar los dos grupos ambulatorios entre si: 2J.S. Maxmen sugiere que ver que los otros mejoran, sin importar cémo, es importante en los grupos hospitalarios porque ayuda a superar los sentimientos de fracaso, baja autoestima y desmoralizaci6n en el futuro, que son tan comunes en los pacientes en crisis. J.S. Maxmen entiende que la Instalacion de Esperanza es un factor dastante especifico de los grupos hospitalarios, aunque otros autores cuestionan esta hipétesis pues no han podido replicar los resultados de J.$. Maxmen en sus investigaciones en grupos hospitalarios. En nuestros datos el factor ha sido seleccionado fundamentalmente por los dos grupos de pacientes que hemos denominado de “mayor gravedad clinica”, tanto ambulatorios como hospitalarios, apuntando en la linea de que {a Instalacién de Esperanza, no slo es mas valorada en los grupos hospitalarios sino que ademas esté relacionada con pacientes graves, tanto reagudizados (grupo II) como estables (grupo II), pero que poscen un curso erdnico y deteriorante, y precisan de cierto optimismo frente a la enfermedad, para tomar conciencia de la misma y tener cierta motivacion para, por lo menos, seguir el tratamiento. Los estudios realizados con Poblacién homogénea no psicética en contextos hospitalarios, no han corroborado la hipotesis de I Yalom, lo cual indica que la eleccién de dicho factor terapéutico no s6lo esti relacionada con la homogeneidad del grupo, sino que se precisan otras condiciones probablemente relacionadas con la gravedad de la enfermedad (en el estudio de JS. Maxmen, (1973), Khan (1986) y Leszoz (1985) habia un niimero importante de trastomnos psi¢éticos). Nuestros datos apuntan en esta direccién pues, el grupo I de menor gravedad clinica que el resto, valoré escasamente la Instalacién de Esperanza (lugares 9,10 y 11 del ranking), La cronicidad marcada por multiples incapacidades y dificultades en el sentir, y en cl pensar, hace que el paciente hundido en su destino con largos afios de enfermedad ¥ hospitalizaciones, se aferre al optimismo de que exista una posibilidad de salir hacia adelante, concretada en el alta hospitalaria en el grupo hospitalario y solventar mejor sus dificultades vitales en el grupo ambulatorio. La desmotivacién, la falta de interés por el mundo que les rodea, la incapacidad laboral permanente, tos afios de evolucién de la enfermedad, el aplanamiento afectivo y las limitaciones cognitivas, limitan la utilizacion de mecanismos de cambio que requieren una mayor capacidad mental. Simplemente Observar que otros mejoran, permite que el paciente acuda al grupo, con cierta esperanza de cambio a pesar de sus dificultades. La Instalacién de esperanza no requiere de excesivos recursos yoicos y puede ayudar al paciente muy grave a continuar el tratamiento y mantenerse en la comunidad. Para el paciente, 0 por lo menos para la arte mas enferma de éste, no importa demasiado cémo se mejore y es como si de forma magica pudiese contagiarsele la supuesta mejorla de los demds. Los items mas valorados de la Instalacién de Esperanza han sido aquellos mAs simples, que ni nombran a palabra “problemas” => “‘Advertir que los otros mejoraban me alenté” y “ver que tos otros miembros del grupo mejoraban, me alent”. La Instalacion de Esperanza funciona como el mévil inicial para asistir al grupo a pesar de las severas dificultades para salir hacia delante. El diagnéstico homogéneo puede influir en que el paciente se aliente al observar que otras personas también diagnosticadas de una enfermedad tan grave y con tantas dificultades vitales, contingan el tratamiento con la esperanza de mejorar. 1.S. Maxmen cuestiona este aspecto y piensa que la Instalacion de Esperanza no fue relevante en la muestra de Markovitz precisamente por la cronicidad de los pacientes y las miiitiples recaidas; desde nuestros datos nosotros opinamos justamente lo contrario, que son los pacientes mas crénicos, los que consideran que Ia esperanza en la mejoria es ayuda a superar sus dificultades, creéndoles optimismo en el tratamiento. 2B4 EL Insight. En general, nuestros datos son congruentes con la mayoria de estudios revisados donde la comprensién de si mismo es importante en los grupos ambulatorios, pero no tanto en los hospitalarios, exceptuando algin diagndstico y la duracion larga del ‘tratamiento en contextos muy especificos: unidades de hospitalizacién de media y larga estancia. En el grupo I los dos FTG mas relevantes han sido El Insight y La Cohesion Grupal. Los dos FTG sensibles a la hora de diferenciar el grupo I (“menor gravedad clinica”) de los grupos II+III (“mayor gravedad clinica”) fueron: El Insight y la InstalaciGn de Esperanza. Al asociar el grupo hospitalario con el grupo ambulatorio de "mayor gravedad clinica" frente al grupo ambulatorio de “menor gravedad clinica” observamos algunas diferencias que pueden estar més relacionadas con las caracteristicas del paciente mas grave, que con el contexto terapéutico en el que se realiza el grupo. En nuestros grupos donde nos posicionamos dinamicamente, pero flexibles en técnica y adaptindonos a las necesidades del paciente y del grupo, eclécticos en este sentido, consideramos que el Insight es un aspecto fundamental del tratamiento y movil central del cambio psicoldgico, entendiendo éste de forma diferente en el contexto hospitalario 0 ambulatorio. En los grupos ambulatorios, el objetivo grupal es conseguir un grado de Insight suficiente, que permita al paciente integrar las crisis psicéticas en su dinémica biogréfica y prescindir de los sintomas psicoticos, siendo conscientes siempre, como en la mayoria de ocasiones, que sdlo se consiguen aspectos parciales de los objetivos. Parece que cl diagnéstico no influye en la pereepcion del Insight. Para el paciente grave, que tiene la posibilidad de seguir un ‘tratamiento psicoterapéutico prolongado, la comprensién de si mismo no difiere de otros grupos diagnésticos. El grupo I lo valora mas que el grupo Il, pero para ambos, es un factor terapéutico importante. En el grupo hospitalario obviamente, el objetivo era més limitado y se pretendia conseguir la conciencia de enfermedad suficiente, que permitiese la continuacién del tratamiento y la toma de medicacién neuroléptica. Esta parte del Insight es muy particular del paciente psicético y sumamente importante en su proceso terapéutico. La falta de enfermedad- es el sintoma més frecuente en la esquizofrenia y un indicador de mal pronéstico clinico. Estos primeros grados conciencia de enfermedad psicética no estén contemplados en el concepto del factor terapéutico del Insight de I. Yalom y es por ello que algunos autores como N. Kanas (1996) consideran que los factores terapéuticos deberian reconsiderarse en la poblacion psicética e introducir factores relacionados con la sintomatologia tan peculiar que padece el paciente esquizofrénico; el autor disefia un nuevo instrumento de factores terapéuticos con dicho fin. Es probable que los mecanismos de cambio, que inciden en los primeros grados de Insight sean de otra indole y tengan que ver con otros factores terapéuticos de indole més inespecifica. En los grupos hospitalarios el factor terapéutico adquiere una relevancia secundaria, pues el corto periodo de tratamiento y el compromiso sensorial y cognitive del paciente psicético en crisis, dificulta la claboracién cognitiva y la introspeccién necesaria para adquirir un cierto grado de Insight, por otro lado peligroso cuando el funcionamiento yoico esta claramente comprometido . Aunque desde una perspectiva clinica, la psicoterapia individual de la esquizofrenia aclara muchos aspectos de la disciplina psicoanalitica, la utilidad de la psicoterapia en la esquizofrenia ha sido vista con cierto escepticismo desde los modelos psicoanaliticos. En el pasado tampoco los graves trastomnos de la personalidad con ‘importantes componentes narcisistas parecian poder abordarse dindmicamente, pero hoy en dia, se han modificado las técnicas analiticas y ha surgido un nuevo cuerpo tedrico 4 eneeneenespecifico para la psicoterapia individual de dichos trastornos. De forma similar y particndo de las cortientes dinamicas més interpetsonales, algunos autores contempordneos han creado una modalidad terapSutica especifica para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos en psicoterapia individual. McClashan (1982,1983) distingue entre dos abordajes, dinamicos ambos, que denomina psicoterapia de apoyo 0 soporte y psicoterapia intensiva, investigativa u orientada hacia el Insight, adecuados para tipos especificos de pacientes esquizofrénicos y en momentos diferentes de la evolucién de la enfermedad psicotica. Pensamos que en la psicoterapia de grupo, como siempre mas tardiamente, el desarrollo téenico es similar a su paralela la psicoterapia individual. Tras las primeras nogaciones que afirmaban que la psicoterapia dindmica mas investigativa no era conveniente para el paciente grave, hoy en dia son varios los profesionales que optan por este tipo de tratamiento on pacientes esquizofténicos con mayor capacidad de introspeccion y en momentos mas estables de su enfermedad psicética, combinando un enfoque mds intensivo en momentos intercriticos, con otro enfoque también dindmico, Pero mis de soporte, en momentos criticos de la enfermedad o en cursos muy deteriorantes Los pacientes del grupo I poseen las caracteristicas mas favorables para Ia utilizacién de una técnica mis investigativa, corroborando ellos mismos, con la valoracién tan intensa del Insight, la hipstesis tedrica que sustenta la realizacién de estos grupos. Los dos items mas clegidos de forma muy homogénea en las cuatro evaluaciones por los pacientes del grupo I, de los cinco que componen la puntuacién total del Insight, han sido => “Saber porgué pienso y stento como lo hago (por ejemplo, saber algo de las causas y fuentes de mis problemas” y => “descubrir y aceptar algunas partes mias antes desconocidas o inaceptables”. Estos items se encontraban entre los diez primeros del ranking general, de forma similar a los resultados obtenidos por. Yalom. En cambio, tanto en nuestro estudio como en de I. Yalom la tarjeta n° 50 fue de las menos valoradas = “Saber que la manera como me siento y me porto hoy en dia se relaciona con mi infancia y mi desarrollo (hay muchas razones de mi vida anterior de porgué soy como soy)”. Asi pues, los pacientes esquizofrénicos seleccionados para terapias combinadas orientadas hacia la autoobservacién y que realizan un largo tratamiento grupal, no difieren en la cleccion de los factores terapéuticos que seleccionan los pacientes no psicéticos que realizan terapias grupales de larga duracién, valorando mas cl Insight Interpersonal que el psicogenético. La mayoria de terapeutas reconocen dos tipos de Insight: 1) EI Insight psicogenético que hace referencia a la comprensién del paciente de su proceso psicolégico (sentimientos, pensamientos, actitudes, suefios y fantasias). 2) Ef Insight interpersonal que hace referencia a la comprension de la naturaleza de sus relaciones con Tos demas. Las dos categorias estan obviamente interrelacionadas, pues un paciente puede descubrir mediante su relacién con el grupo que es arrogante y entender esta dimensién desde sus primeras relaciones familiares. El tratamiento grupal mas investigative facilita un mejor autoconocimiento de los pacientes psicéticos, adquiriendo éstos una mayor comprensién de si mismos. En los grupos orientados al Insight, el proceso progresivo y recurrente de exploraciones y autoconocimiento, va facilitando la comprensién de las experiencias psicéticas en las dinémicas biogrificas, asi como un mejor conocimiento de la identidad personal, y de todas las subidentidades subyacentes, facilitando la mayor integracién de éstas y Ia reestructuracién de una ‘nueva personalidad menos vulnerable. El concepto de Insight tiene una larga historia, tanto desde uma perspectiva fenomenoldgica como dindmica, La ausencia de Insight es el sintoma més frecuente dela esquizofrenia y un buen indicador del mal pronéstico clinico. Pero la conciencia de enfermedad, a pesar de ser el sintoma més frecuente de la esquizofrenia ha sido poco estudiada, y en ocasiones excesivamente simplificada como un sintoma que puede estar presente 0 ausente. Otros autores lo han considerado como un proceso dindmico mas amplio que puede ser valorado y medido, En los iltimos afios, la relacién de la psicopatologia con el grado de Insight esté generando multiples investigaciones, pero las observaciones ofrecen datos contradictorios. Mientras que algunos estudios observan que el Insight disminuye paralclamente a los sintomas psicéticos positives, otros estudios no observan dicha relacién. La relacion del Insight con la psicopatologia en Unidades de Hospitalizacién Breve tiene una relacién directa con la sintomatologia clinica en el paciente maniaco, pero la asociacién es mas confusa cuando se trata de pacientes esquizofiénicos en el cual deben intervenir més factores. En nuestro estudio, el Insight se ha asociado con la mayoria de variables estudiadas: los pacientes con mejor nivel educativo, mayor grado de Insight, mejor nivel de funcionamiento, tanto en el momento de la evaluacién como en el ultimo afio, menores sintomas psiquidtricos generales, menores sintomas psicoticos positivos y mayor numero de sesiones grupales, han valorado el Insight como més relevante en su. proceso terapéutico que aquellos que no poseen estas caracteristicas. A pesar de que no hemos realizado un estudio prospective que pretendiese conocer la eficacia del tratamiento, considerando que algunos autores han comentado que el Insight podria ser ms que un factor terapéutico el resultado final de la terapia. Otra lectura podria ir en la linea de que aquellas esquizofrenias “mas ambulatorias” que han realizado un largo proceso psicoterapéutico grupal, se benefician mas de una técnica orientada a la comprensién de si mismo, Discenir esta cuestién precisarfa de un estudio prospectivo, con un grupo control disefiado especificamente para aclarar tal cuestién. Nuestros datos son concordantes con todos los estudios revisados. El Insight ha sido relacionado con un alto nivel de funcionamiento yoico, con la mayor duracién del tratamiento y ha mostrado ser un buen predictor del cambio psicolégico, Encontramos dos modestos predictores del factor terapéutico Insight: la clinica psicética positiva y el numero de sesiones grupales. Asi pues, aquellos pacientes esquizofrénicos con escasa sintomatologia positiva podrian beneficiarse mas de grupos lentamente abiertos de larga duracién que facilitasen fundamentalmente la adquisicién del Insight. 5. La Identificacién A pesar de ser el factor terapéutico menos elegido por todos los sujetos de la muestra y mantenerse su escasa relevancia en cada una de las agrupaciones realizadas, la Identificacién ha mostrado gran sensibilidad a las variables individuales del tratamiento. Aquellos sujetos con un peor funcionamiento general, més. sintomas psicoticos positives y menor némero de sesiones grupales valoran Ia. Identificacion mucho més, que los que no poseen estas caracteristicas, Dichas caracteristicas perfilan al paciente de los grupos hospitalarios. La Identificacién diferencia bien los dos grupos ambulatorios con el hospitalario, pero no diferencia los dos grupos ambulatorios entre si, La gravedad de los sintomas psicdticos, medidos mediante el SAPS, es un moderado predictor de aquellos sujetos que a priori valoraran mas poder identificarse con otros. Ha sido un hallazgo sorprendente, pues ningin estudio realizado ha encontrado asociaciones de la Identificacién, ni con las variables del proceso, ni con las caracteristicas del paciente. Al aparecer siempre en los tltimos lugares del ranking, no haya sido lo suficientemente observado por los investigadores. Entendemos pues, que Jos sujetos mas graves y en crisis, utilizan la Identificacion en el grupo, como unadefensa primaria de fusion interpersonal, mediante la cual imitan la conducta de los demas, en un primer intento de afrontar la grave desestructuracién mental, que supone una importante clinica psicética que les impide la utilizacién de defensas mas maduras, Quizés sea la homogeneidad del grupo lo que facilita la mayor eleccién de la Identificacién entre los pacientes hospitalizados, aumentando por esta via la Cobesién simbiética, tan amenazada por el répido recambio de pacientes. Cuando el paciente ingresa en el grupo, al hablar de sus sintomas y problemas relacionados con la hospitalizacién, inicia un rapido proceso de identificaciones miiltiples con otros miembros del grupo que ya llevan dias ingresados, y éstos a su vez se identifican con el nuevo paciente recordando el momento del ingreso hospitalario, reflexionando sobre éste desde una perspectiva diferente a la que tenian en las primeras sesiones grupales, Esta similitud contribuye a favorecer la aceptacién por parte del grupo, la Identificacion ¥ el contacto interpersonal, fortaleciendo la Cohesién Grupal. Los grupos homogéneos son Ios més indicados en los pacientes graves, en los cuales identificarse con los demas Proporciona una via de aceptacién y de cambio. Mediante ta Idemtificacidn los pacientes Bueden verse a través de las reacciones y modos del comportamiento de los demas y compararlos asi con los propios, de forma consciente © inconsciente y sacar conclusiones. Estas miltiples identificaciones facilitan la toma de conciencia de enfermedad, protegiendo al paciente de un nuevo brote psicético, que puede ser devastador: abandono de medicacién neuroléptica, riesgos personales ¢ interpersonales, ingresos involuntariosete. Reconocer la enfermedad mental y tener esperanza en la mejoria ayuda a los pacientes a desingularizarse y evitar el estigma de la enfermedad mental S. Froud (1921) se refirié a la Identificacién como la expresién mas precoz de la relacién afectiva con otra persona. Sefiala que: “La base del proceso consiste en que un yo se transforma en ofro yo, lo cual da por resultado que el primero se comporta, en ciertos aspectos, de la misma manera que el segundo, lo imita, y por asi decirlo, to incorpora”. La Wdentificacién es el tercer aspecto del proceso de internalizacién de los Primeros objetos maternales, que empiezan incorporando ¢ introyeetando aspectos de los mismos. En los procesos de identificacién el self se modifica para parecerse al objeto que se toma como modelo, En psicoterapia tanto individual como grupal, algunos autores consideran que la adquisicién de Insight y el cambio conductual pueden ser un vehiculo para un proceso més importante: la incorporacién e identificacidn con personas altamente valoradas, Mientras las definiciones psicoanaliticas sugieren que la identificacion es un proceso primario inconsciente, otra dimensién podria tener lugar en un nivel consciente. Algunos estudios han relacionado la cantidad de identificaciones con otros miembros del grupo o con los terapeutas como positivas y relacionadas con el cambio clinico medido con el MMPI. Mediante la Identificacién los individuos que petmanecen callados en las sesiones grupales, pueden mejorar al recibir sobre ellos de forma vicariante las interacciones que estén recibiendo otros, con los cuales estan identificados. La Identificacién hace referencia a un mecanismo psicolégico primario, que se observa con frecuencia en la conducta animal y en la infancia, imitar lo que otro hace es sencillo y probablemente, en situaciones de gran compromiso mental, como es la crisis psicotica, adquiera gran importancia, por la incapacidad del paciente de hacer uso de defensas més maduras. E] hecho de emular lo que hacen los dems responde a un funcionamiento mental muy primitivo. La pérdida de limites del yo y los mecanismos de identificacion proyectiva ¢ introyectiva producen una fusién interpersonal (bien sea con ottos miembros del grupo o con el terapeuta) y reaparece una relacién de caracteristicas simbidticas, que repite el momento de fijacién del cual no pudo desatraparse el paciente psicético. Esto dificulta el desarrollo de las capacidades yoicasy la formacién de una identidad madura diferente de! otro. Es desde esta necesidad psicologica, desde donde el paciente esquizofrénico en crisis, cree que imitar al grupo 0 al terapeuta puede sere itil, Es tarea del grupo, de los miembros mas sanos de éste y del terapeuta, ayudar al paciente a que pueda encontrar recursos propios, facilitindole la Identificacién con objetos mas sanos y contextos mas saludables, que le permita en el futuro una mayor diferenciacién y autonomia yoica y la posibilidad de diferenciar mejor el si mismo de los otros. Para Leszsz (1986) en el paciente hospitalizado cierta dependencia necesita ser gratificada. 6. El resto de Factores Terapéuticos. En un estudio aislado el Altruismo fue valorado més conforme avanzaba el proceso grupal. Nosotros no encontramos ninguna asociacién relevante. La Universalidad tampoco mostré asociaciones relevantes, coincidiendo con la literatura revisada. El AIP "input" ha sido poco relevante en nuestro estudio, algunos autores encuentran que el FTG se asocia a un nivel cultural alto y a un mayor funcionamiento yoico. La Guia, impartir informacién o dar consejo, tiene una larga historia en la psicoterapia de grupo. J. Prat (1905) fue el primer terapeuta grupal que la utilize explicitamente a la vez que sefialaba sus limitaciones. Posteriormente ha sido la base tebrica de los modelos didacticos 0 psicoeducacionales, Las corrientes més dinamicas o. psicoanaliticas observaron que podia ser una técnica perjudicial y crear una no deseable dependencia con el tratamiento, La Catarsis no obtuvo ninguna asociacién relevante con ninguna de Jas variables estudiadas, algunos autores han encontrado datos contradictorios con la duracién de la psicoterapia de grupo y otros han observado relaciones con el mayor nivel de funcionamiento yoico. No hemos encontrado asociaciones entre la Revalidacién familiar y las variables estudiadas. Un estudio ha asociado la eleccién de la Revalidacién familiar con aquellos pacientes que se valoran mejor a si mismos Tampoco el Factor existencial ha obtenido asociaciones con ninguna de las variables de nuestro estudio, En un estudio aislado el Factor Existencial ha sido valorado como mis util por aquellos pacientes con un mayor nivel cultural. Hoge (1991) ha revisado los factores terapéuticos grupales en las Unidades de Hospitalizacién, encontrando que en general los factores terapéuticos inespecificos 0 morales son los mas valorados, especialmente los Factores Existenciales y la Autorresponsabilidad , pero los estudios revisados por el autor estan fundamentalmente realizados por grupos de pacientes no psivdticos. Nuestro estudio es el primero que compara los mecanismos de cambio, en una poblacién homogénea en el diagndstico, compuesta por grupos de pacientes en distintos momentos evolutivos de su enfermedad, es a nuestro parecer, un nuevo ¢ interesante camino en el estudio e investigacién en la psicoterapia de grupo en la esquizofrenia. Como ya hemos expuesto, existen peculiaridades propias del grupo de pacientes esquizofrénicos y otras que trascienden el diagnéstico, y estin mas relacionadas con las caracteristicas del contexto terapéutico y el proceso grupal. Desde esta perspectiva, los grupos homogéneos son particularmente iitiles en los trastomos mentales severos, donde los sintomas més disruptivos y graves deben abordarse en un primer nivel. La homogeneidad en los grupos puede ser utilizada en un primer nivel, para posteriormente poder trabajar los rasgos de personalidad y los conflictos particulares de cada uno de los miembros, considerando la individuacién identidad personal Conocer los FTG mis relevantes y su relacién con las variables del tratamiento ‘gtupal, nos oftece un mayor conocimiento, no s6lo para el grupo en estudio, sino 28también para organizar nuevos grupos en distintas realidades clinicas, En cada situacién terapéutica, en cada etapa del grupo, independientemente de la técnica utilizada, hay que considerar progresivamente cada uno de los siguientes pasos: La evaluacién de la realidad clinica, formulacién de objetivos viables para el tratamiento, modificacién de la técnica y del foco de tratamiento. §. Bloch (1981) sefialaba que los beneficios de la Psicoterapia de grupo dependen, en parte, de la capacidad del terapeuta grupal de Feconocer los aspectos del proceso grupal que desea favorecer o facilitar y de la utilizacién de la técnica apropiada para ello, El autor se plantea algunas cuestiones para continuar investigando sobre el tema. 1)

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