METODO DEL ARBOL DE

CAUSA
PARA LA INVESTIGACION Y
PRVENCION DE ACCIDENTES
(MAC)
ING. HENRY CHOQUE SANZ

Qu es?
Es un mtodo resultante de un
procedimiento cientfico:

Permite confrontarse a los hechos de

manera rigurosa

Facilita una mejor gestin de la

prevencin y disminuye los accidentes

Establece una practica de trabajo

colectivo.

Para qu sirve este mtodo?

Permite el anlisis de los accidentes de

trabajo en vistas a su prevencin

Introduce una lgica diferente a aquella

que va en bsqueda del culpable.

Posibilita la deteccin de factores

recurrentes en la produccin de los
mismos con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma
fuente.

Cmo surgi este mtodo?

Los primeros estudios en Francia fueron

realizados por el INRS (Institut National
de Recherche en Segurit) 1970.

El ergnomo Robert Villate el IMPAC

(Instituto para el mejoramiento de las
condiciones de trabajo) de la CFDT
(Confederacin Francesa Democrtica del
Trabajo), publico posteriormente el libro
sobre el MAC y autoriz a Cesar Neffa
para hacer la traduccin del mismo.

Qu es el accidente segn
este mtodo?

El accidente es un sntoma del mal

funcionamiento del sistema de
trabajo en la empresa.

El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.

Adems, el accidente no puede ser

explicado por la infraccin de
normas de seguridad.

Origen de la inseguridad

No existen errores meramente humanos

No existen errores meramente tcnicos

La tcnica es concebida por el hombre y controlada

por l.

La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen

humano pero ese origen no siempre est all donde
se tiende a ponerlo espontneamente.

EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

CONSTA DE TRES FASES:
1RA FASE

2DA FASE

3RA FASE

Recoleccin de Construccin
la informacin
del rbol

Administracin
de la
informacin

Metodologa

Medidas

Mtodo lgico-

para la recoleccin grfico

Calidad de la
Anlisis de
informacin
accidentes

correctivas
Medidas
preventivas

Primera fase del mtodo

La recoleccn de la informacin debe realizarse:

Lo ms temprano posible
En el lugar del accidente
Por una persona que tenga conocimiento del trabajo y

de su forma habitual de ejecucin.

Condiciones para la 1er fase

Recolectar hechos concretos y objetivos y no

interpretaciones y juicios de valor.

Utilizar un cuadro de observacin que

descompone la situacin de trabajo en
elementos de indagacin.

Investigar prioritariamente las variaciones, es

decir lo que no ocurri como antes

Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos

posible.

1ra fase
calidad de la informacin
A continuacin nos referiremos sobre un mismo tema
de tres maneras distintas.

Segn el INDEC (Instituto Nacional de Estadsticas y Censos), la

desocupacin es del 17%

La cifras de desocupacin estn creciendo

La desocupacin en Argentina es muy injusta.

Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?

Hechos, interpretaciones y juicios de valor

definiciones:

Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos).

Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy
caractersticas, son una unidad de informacin. Se
encargan de describir o mentir.

Interpretaciones: son una evaluacin. Un hecho o un dato

es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos,
legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el
conjunto acepta como norma.

Los juicios: son una evaluacin, pero con un calificativo. El

que emite el juicio se constituye a l mismo como norma o
ley. El juicio es lo subjetivo.

Qu analizar?

Analizar
Ni..
No

HECHOS
INTERPRETACIONES
JUICIOS DE VALOR

Hecho, interpretacin o
juicio de valor?

Trabaja en posicin poco segura

Estaba distrado
Se cay de la escalera
Resbalo frente a la mquina
Negligencia para utilizar EPP
Fallecimiento fsico
Formacin profesional insuficiente
Acto inseguro

Interpretacin
Juicio
Hecho
Hecho
Juicio
Hecho
Interpretacin
Juicio

Gua de observacin
RECOLECCION DE LA INFORMACION
En el momento del accidente:
Lugar de trabajo
Normalmente:
Variaciones:

Momento

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Tarea

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Mquinas y equipos

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Individuo

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Ambiente fsico

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Organizacin

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

2da fase
construccin del rbol

Se construye partiendo del suceso ltimo

(dao o lesin) y delimitando sus
antecedentes inmediatos con el propsito
de evidenciar grficamente las relaciones
entre los hechos que han contribuido a la
produccin del accidente. (usar lista de
hechos)

CONFECCIN DEL ARBOL

DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A

IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER
LEIDO DE FORMA CRONOLOGICA.

CODIGO GRAFICO:
HECHO
HECHO PERMANENTE
VINCULACION
VINCULACION APARENTE

TRES PREGUNTAS CLAVES:

1.Cul es el ltimo hecho?
2-

Qu fue necesario para que

se produzca ese ltimo hecho?
3-

Fue necesario algn otro

hecho ms?

Relacin lgica de los hechos:

En

la bsqueda de los
distintos antecedentes de
cada uno de los hechos se
pueden presentar las
siguientes situaciones:

Encadenamiento o cadena:

Para que se produzca el hecho (x) basta

con una sola causa (y) y su relacin es
tal que sin esta causa el hecho no se
hubiera producido. Lo representaremos
de esta manera:
Y

Ejemplo 1:

Lluvia

Suelo hmedo

Conjuncin

El hecho x no se producira si el hecho y no

se hubiera producido previamente, pero la
sola aparicin del hecho y no entraa la
produccin del primero, sino para que se
produzca es necesario que concurran y y z
Y
X
Z

Suelas de
goma lisas
Resbala
Suelo hmedo

Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si,

Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.

Disyuncin

Dos o ms hechos (x1,x2 etc) tienen una

sola causa y sta es necesaria y suficiente
para que se produzcan x1,x2,etc.
El camin se estrella
contra la pared

x1
Los frenos
no responden

y
x2

El camin atropella a
un camin

Hechos independientes

Tambin puede darse el caso de que no

exista ninguna relacin entre dos hechos,
es decir que sean independientes.
Ejemplo:
1- Escalera deficiente
2- suelo hmedo

3ra fase
administrar la informacin

A- Elaboracin de medidas correctoras:

buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el
accidente.

B- Elaboracin de medidas preventivas

generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.

Planilla 1

ACCIDENTE N
Factores del
accidente

Medidas
correctoras

Factores
potenciales de
accidente
FPA-

- Enchufe en mal
estado

-Reparar enchufe -Falta de

-Cambiar por uno mantenimiento
de los elementos
nuevo
de electricidad

Planilla 2

Puestos, equipos,
local

Medidas preventivas

- Operario de taller
- Operario de
hormigonera
- Operario de sierra
circular

- Revisar peridicamente
todas los elementos elctricos
- Establecer mecanismos de
informacin y rpida
reparacin de elementos
deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e
idnea controles semanales
de los elementos elctricos

Planilla 3

Puesto o equipo
Factores potenciales
de accidente FPA-

Medidas de
prevencin

Falta de
mantenimiento en los
elementos elctricos

- Revisar peridicamente todas

los elementos elctricos
- Establecer mecanismos de
informacin y rpida reparacin
de elementos deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e idnea
controles semanales de los
elementos elctricos

Control y seguimiento de las

medidas preventivas
Registro y almacenamiento
Medid
as
adopta
das

Medid Puesto Plazos

as ya
,
de
propue equipo realiza
stas
cin
previst
os

control

Respo Costo fecha

nsable previst
s de
o
realiza
rlo

aplicacin

si

no

Razon
es de
la no
aplicac
in

Accidente de Gastn

El accidente se produjo en la mquina W2, del taller B.

Carlos, se encontraba debajo de la mquina W2, realizando
un cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un
bidn de 2 litros que apoy al borde del pasillo.
Eduardo, conductor del autoelevador, se diriga a expedicin.
Como el pasillo habitual estaba obstruido, cruz el taller B. El
pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40
metros. Una chapa de la carrocera estaba doblada y
sobresala. Durante el paso, golpe el bidn y desparram
en contenido en el suelo.
Poco despus, lleg Gastn, llamado por Carlos. Al
acercarse, resbal con el aceite, cay y su brazo sin cubrir
apoy sobre un cao para vapor no aislado. Gastn se
quem la parte interna de antebrazo.

Listado de hechos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Carlos Realiza cambio de aceite

en mquina W2
Carlos Utiliza Bidn de 2 litros
para recolectar Aceite
Carlos Apoya el Bidn en el
Pasillo
Eduardo se dirige a Expedicin en
el Autoelevador
El Paso habitual est Obstruido
Eduardo Cruza el Taller B
Eduardo pasa por el Pasillo del
Taller B de 1,60 metros
Autoelevador de Ancho 1.40
metros

9. Chapa sobresale del Autoelev.

10. Autoelevador golpea al Bidn
11. Contenido del Bidn
desparramado
12. Llega Cesar llamado por Carlos
13. Resbala Gastn con el Aceite
14. Cada de Gastn
15. Brazo sin Cubrir de Gastn
16. Cao de Vapor no Aislado
17. Gastn Apoya el Brazo en el
Cao
18. Quemadura de Gastn

Factor de
Accidente

Medidas Correctivas

Factores Potenciales de
Accidentes

Medios capaces de evitar la

reproduccin del accidente, a
travs de un procedimiento
creativo (imagin, exp y conoc)

Evidencian problemas de
seguridad en otras situaciones

Caera sin
aislamiento

Aislar caera de
mquina W2 del taller B.

Falta de aislacin en caera

con altas temperaturas.

Pasillo
obstruido

Delimitar zona de
trnsito y zona de
depsito.
Mantener orden y
limpieza

Falta de orden y limpieza en

los lugares de trnsito
Falta de sealizacin sobre
pasillos y lugares de trnsito

Auto elevador
con chapa
doblada y
saliente

Reparar falla de
vehculo.

Falta de mantenimiento y
de realizacin de check list
de
Mviles internos

Bidn al borde
del Pasillo.

Utilizar colector
adecuado de lquidos.

Falta de espacios
y diques adecuados para
contencin de liquidos.

Deteccin precoz de riesgos

por
Factor
Potencial
de
Accidente
Descripcin: Falta de aislacin en caeras con altas
temperaturas.

Nro. Puesto, equipo

o taller donde
est presente
(especificar otros
lugares posibles de
esa empresa)

Medidas de prevencin
posible

(proponer medidas preventivas segn

problema detectado relacionado al
factor potencial)

CONTROL

SEGUIMIENTO

Medidas
Acordadas

Puesto
Equipo
TallerArea

Plazos

Responsa
ble

Costos

Fecha

Aplica
cin
SI-NO

Efectos
Obser
vados

El rbol de causas es un mtodo y como

tal requiere:

Una aplicacin sistemtica, es decir un

anlisis paso a paso en cada una de
sus etapas

Una formacin especfica y

Una lgica de pensamiento distinta a la

utilizada habitualmente

GRACIAS!!
!