FORMULARIO DE DENUNCIA POR ACTOS CONTRARIOS A LA LEY N 29733 Y SU

REGLAMENTO APROBADO POR DECRETO SUPREMO N 03-2013-JUS

Dirigido a la Direccin de Supervisin y Control
I.

DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombres:

Apellidos:

N de Documento: DNI

Pasaporte

CE/CI

Domicilio:

Distrito:

Provincia:

Regin:

Referencia:

Telfono:

Solicito que todo acto administrativo derivado de la presente denuncia se me notifique a mi

correo electrnico (numeral 4 del artculo 20 de la Ley N 27444).
S

No

Si la respuesta es positiva, indicar direccin de correo electrnico:

II.

DATOS DEL DENUNCIADO (TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES O

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES)

Titular del banco de datos personales

Responsable del tratamiento

Nombres:

Apellidos:

Razn Social:

N de Documento: DNI
CE/CI

Domicilio:

Pasaporte
RUC:

Distrito:

Provincia:

Regin:

Otros datos para su ubicacin:

III.

DESCRIPCIN DE LOS HECHOS

IV. DOCUMENTOS EN LOS QUE SE SUSTENTA LA DENUNCIA

Detalle la relacin de documentos en los que sustenta la denuncia y adjunta al presente
formulario:
1.
2.
3.
4.
5.

01/01/2013

Fecha:

Firma: ___________________________________

Nombre:
DNI