APENDICITIS AGUDA

Realizado por: Aenlly Osorio

APENDICE VERMIFORME:
- ANATOMA
El apndice vermiforme (apndice vermicular o apndice cecal) es un tubo o cilindro hueco, estrecho y sin
salida, unido al ciego. Se han descrito ausencia, duplicacin y divertculos apendiculares. El apndice
humano es una estructura vestigial, es decir, que ha perdido todas o la mayor parte de sus funciones a
travs del proceso de la evolucin. El apndice vermiforme es un vestigio del ciego en los ancestros de los
humanos.

Relaciones: El apndice se une al ciego en la zona en la que convergen las 3 tenias del colon, esta
relacin de la base del apndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede
encontrarse en posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o periclica derecha. La punta del apndice
se localiza a menudo en posicin retrocecal baja en un 65% de los pacientes, en un 30% esta a nivel
plvicco, y en un 5% esta extraperitoneal, denominndose retrocecal y retroileal. El orificio apendicular es
redondeado y a veces est limitado por un repliegue mucoso de la vlvula de Gerlach.
Medidas: El apndice puede variar de longitud de menos de 1 cm a ms de 30 cm; casi todos los
apndices tienen 6 a 9 cm de largo, y de 5 a 8 mm de calibre.
Medios de fijacin: el apndice est rodeado completamente de peritoneo, y est unido al ciego y al leon
terminal mediante un meso, atravesado por la arteria apendicular.
Vascularizacin:
- Arterial: viene dada por la arteria apendicular, que es rama de la arteria clica inferior derecha (o ileoclica
derecha), que a su vez es rama de la arteria mesentrica superior.
- Venosa: la red venosa se vuelca en la vena ileoclica y luego en la vena mesentrica superior, tributaria
del sistema porta.
- Linftica: los ganglios apendiculares se hayan localizados en el mesoapendice.
Inervacin: los nervios estn originados en el plexo mesentrico superior (plexo solar).

- EMBRIOLOGA
El primordio del ciego y del apndice aparece a lo largo de la 6ta semana con una tumefaccin del margen
antimesentrico de la rama caudal del asa del instestino medio. Durante el desarrollo prenatal y posnatal, la
velocidad de crecimiento rebasa a la del apndice, por lo que ste se desplaza en sentido medial hacia la
vlvula ileocecal. La relacin de la base del apndice con el ciego permanece constante, en tanto que la
punta puede encontrarse en posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o periclica derecha.

- HISTOLOGA
El aspecto histolgico del apndice es similar al del colon excepto que tiene un dimetro mucho ms
pequeo, un abastecimiento ms abundante de elementos linfoides e incluye mucho ms clulas de
SNED(APUD o enteroendocrinas) en sus criptas de Lieberkhn. El apndice vermiforme es un divertculo
del ciego con una luz en forma estrellada que suele estar ocupada por desechos. Tiene 4 capas:

- Mucosa: formada por epitelio cilndrico simple con cilios (chapa estriada) constituido por clulas de la
absorcin de la superficie, caliciformes y M donde los ndulos linfoides colindan con el epitelio. El corion o
lmina propia est formada por tejido conectico laxo con infiltracin multiple de tejido linfoide (ndulos
linfoides) y criptas de Lieberkhn superficiales (las clulas que componen estas criptas son de absorcin de
la superficie, caliciformes, regenerativas, mltiples de SNED y pocas clulas de Paneth). La muscularis
mucosae se ve deformada (interrumpida) por los folculos linfoides, encontrados en mucosa y submucosa.
- Submucosa: constituido principalmente por la presencia de folculos linfoides, tejido adiposo, adems de la
presencia de gruesos vasos arteriovenosos conductos linfticos y filetes nerviosos.
- Muscular la muscular: con 2 capas una circular interna y una externa longitudinal.
- Serosa: formada por tejido conectivo con un mesotelio que reviste al apndice.
- FISIOLOGA
Anteriormente, el apndice se defina como un rgano sin funcin alguna conocida. Hoy en da se sabe que
participa en la produccin linfocitaria, siendo incluido dentro del tejido linfoide asociado al intestino. Es un
rgano linfoide no indispensable. Se ha sealado tambin su participacin en la produccin de
inmunogulobulinas timpo M.

APENDICITIS AGUDA:
- DEFINICIN
Es la inflamacin aguda de la pared del apndice vermiforme por presencia infeccin polimicrobiana, y si no
es diagnosticada y tratada a tiempo, a menudo revasa los lmites del rgano afectando el peritoneo de la
fosa ilaca derecha y en ocasiones extensas zonas de la serosa(peritonitis difusa)

- RECUENTO HISTRICO
1736 Claudius Amyand extirpa con xito un apndice de un saco herniario.
1886 Reginal Fitz (Harvard): Primero en identificar la enfermedad como una entidad.
1889 McBurney describe las manifestaciones clnicas antes de su perforacin.
- INCIDENCIA
- Patologa quirrgico agudo ms comn del abdomen.
- 10% de la poblacin occidental
- Mxima incidencia entre los 20-25 aos
- Mujer/hombre = 3/2
- FISIOPATOLOGIA

Obstruccin de la luz del apndice

FECALITO, HIPERPLASIA, LINFOIDEA, BANDAS FIBROSAS, CALCULOS
Aumento de la presin intraluminal

Obstruccin linftica y venosa

Isquemia de la mucosa

Infeccin bacteriana y perforacin

El factor etiolgico predominante en la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular(90% de los

casos), que puede deberse a muchas causas, entre ellas tenemos: hiperplasia de los folculos linfoides
submucosos(frecuencia de 60%), obstruccin por fecalito(35%), cuerpos extraos(parasitos,etc)(4%),
tumores de la pared apendicular o del ciego(1%). Y un 10% de las apendicitis se deben a otras causas
como trombosis o embolia de los vasos apendiculares, vi vsculolinftica o por contigidad (periapendicitis).
Los fecalitos son la causa comn de la obstruccin apendicular. Menos frecuentes son la hipertrofia de
tejido linfoide, impacto e bario por estudios radiolgicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas y
parsitos intestinales. La frecuencia de obstruccin aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.
Existe una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final del apndice. La
obstruccin proximal de la luz apendicular provoca una obstruccin en asa cerrada y la continuacin de la
secrecin normal por la mucosa apendicular da lugar a una rpida distensin. La capacidad luminal del
apndice normal es de slo 0.1 ml. Una secrecin tan pequea como de 0.5 ml de lquido en un punto distal
respecto de una obstruccin eleva la presin intraluminal a 60 cmH2O. La distensin del apndice estimula
terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en
el abdomen medio o el epigastrio bajo. Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distensin bastante
sbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos clicos al dolor
visceral.
La distensin aumenta por la continuacin de la secrecin mucosa y la multiplicacin rpida de las bacterias
que residen en el apndice. La distensin de esta magnitud suele causar nuseas y vmitos reflejos, y el
dolor visceral difuso se torna ms intenso. A medida que asciende la presin en el rgano, se excede la
presin venosa. Se ocluyen capilares y vnulas, pero contina el flujo arteriolar de entrada, lo que da por
resultado ingurgitacin y congestin vascular. El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del
apndice y el peritoneo parietal de la regin, lo cual suscita el cambio caracterstico del dolor hacia el
cuadrante inferior derecho.
La mucosa del tubo digestivo, incluido el apndice, es susceptible a un deterioro del riego y en
consecuencia se altera temprano su integridad en el proceso, lo que permite una invasin bacteriana.
Conforme la distensin progresiva afecta primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar,
sufre ms el rea con la irrigacin ms deficiente: se desarrollan infartos elipsoidales en el borde
antimesentrico. Al progresar la distensin, la invasin bacteriana, la alteracin del riego y el infarto ocurre
perforacin, las ms de las veces a travs de una de las reas infartadas en el borde antimesentrico. Por
lo regular, la perforacin tiene lugar justo despus del punto de obstruccin, no tanto en la punta por el
efecto del dimetro sobre la tensin intraluminal.
Esta secuencia no es inevitable y algunos episodios de apendicitis aguda remiten en apariencia de manera
espontnea. Muchos pacientes quirrgicos en los que se encuentra de modo incidental una apendicitis
aguda proporcionan un antecedente de ataques iniciales, pero menos graves, antes de la aparicin del dolor
en el cuadrante inferior derecho. El examen anatomopatolgico de los apndices extirpados de estos
individuos muestra engrosamiento y cicatrizacin, que sugieren inflamacin aguda cicatrizada y antigua. La
marcada relacin entre el retraso en la presentacin y la perforacin apendicular respald la propuesta de
que la perforacin apendicular es la etapa avanzada de la apendicitis aguda, pero estudios epidemiolgicos
recientes sugirieron que la apendicitis no perforada y perforada en realidad podran ser enfermedades
distintas.
- FASES DE LA APENDICITIS AGUDA:
Las cuatro etapas de la apendicitis

Basndose en los hallazgos histolgicos y en la apariencia macroscpica se pueden diferenciar varias

etapas o estadios en la apendicitis:
Etapa 1. Apendicitis simple congestiva o catarral: cuando se obstruye la luz del apndice el moco o
secrecin mucosa que segrega, como en cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza
a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se
multipliquen en exceso haya reaccin del tejido linfoide y comience el proceso inflamatorio, tambin
produce obstruccin venosa, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas
superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa y se llama
apendicitis congestiva o catarral. En esta etapa el apndice tiene un aspecto exterior normal y slo se
puede identificar la inflamacin al microscopio.
Etapa 2. Apendicitis flemonosa, fibrinosa o supurativa: poco a poco el apndice se distiende al
aumentar su presin interior. Llega un momento que la presin es tanta que la sangre no puede irrigar
correctamente el apndice. La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente
destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una
infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra
intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie.
Si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento
intraluminal hacia la cavidad libre. El aspecto del apndice es inflamatorio: rojo y agrandado.
Etapa 3. Apendicitis gangrenosa o necrtica: Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, las
paredes del apndice se van debilitando debido a la falta de riego sanguneo (por la congestin local), el
aumento de la presin interna (por la distensin del rgano), y esto produce anoxia de los tejidos, a ello se
agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica. Debido a esto hay
partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus producindose una
necrobiosis local. La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor
fecaloideo.
Etapa 4. Apendicitis perforada: finalmente cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes,
(generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito) el lquido peritoneal se hace
francamente purulento y de olor ftido, las paredes se rompen y se libera toda el pus y heces hacia el
interior de la cavidad abdominal, en este momento estamos ante la perforacin del apndice, que por lo
general provoca PERITONITIS, pero puede evolucionar a:
-PLASTRON APENDICULAR en caso de que el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia
protectora del epipln y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo efectivo del proceso.
- ABSCESO APENDICULAR cuando a pesar de que el apndice se perfore, el bloqueo es adecuado, ste
tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y
ftida.
- PERITONITIS: Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epiplon
corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa
de la apendicitis.
Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del proceso en los adultos. En
los nios pequeos la progresin de la enfermedad es generalmente tan rpida que el primero de los tres
estadios patolgicos suele darse antes de que se produzca la consulta mdica.
- CUADRO CLNICO
Sntomas
Es un dolor inflamatorio, que comienza referido referido en epigastrio y/o mesogastrio(regin umbilical) y
luego se instala a nivel de fosa iliaca derecha, esto ocurre debido a la coneccin de las metmeras, ya que
el origen embriolgico del apndice es del intestino medio, y antes de hacer la rotacin por el eje umbilical,
lo hace en el mesogastrio, como las metmeras a nivel del mesogastrio son la que inervan al apndice,
entonces vamos a tener que estos paciente hacen sintomatologa a este nivel. La instalacin en fosa iliaca
derecha es la representacin de que ya este proceso est afectando el peritoneo, la irritacin de ese
peritoneo viceral es la que nos da esa focalizacin del dolor a la fosa iliaca derecha, el paciente puede
consultar por fiebre, nauseas, vmitos y anorexia.

Las caractersticas semiolgicas del dolor son: Dolor sordo de alta intensidad continuo(estable), porque
hasta que no se quite el proceso inflamatorio, no va a ceder, que NO va y viene, y que puede enmascararse
con la ingesta de antiinflamatorios, los cuales lo disminuyen, pero no lo desaparecen, y no tiene
desencadenantes. Puede ir acompaado de fiebre, nauseas y vmitos.Se presenta la triada de Murphy:
dolor abdominal, nauseas y fiebre. Y la triada de Dieulafoy: hiperestesia cutnea en fosa iliaca derecha (fid),
defensa muscular en fid, dolor en fid.
Signos
Al examen fsico encontramos los siguientes signos:
- SIGNO DE BLUMBERG (tambin conocido como signo del rebote), el cual es el dolor que se produce a la
descompresin brusca dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar irritacin peritoneal. El
cual en el caso de la apendicitis, se denomina SIGNO DE MC BURNEY, que es caracterstico de la fosa
iliaca derecha, y se presenta en el punto de Mc Burney, que es el sitio de unin del tercio externo con el
tercio medio de una lnea que va desde la espina iliaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.

- SIGNO DE ROVSING: se hace presin en la fosa iliaca izquierda con el fin de empujar el aire hacia el
ciego, con la consiguiente distensin y dolor en la fosa iliaca derecha, indicando el sitio de irritacin
peritoneal.

- SIGNO(o maniobra) DEL PSOAS: extensin pasiva o flexin activa de la cadera, estirando el musculo
iliopsoas, lo que produce dolor. No se presenta al inicio de la apendicitis.

- SIGNO(o maniobra) DEL OBTURADOR: rotacin interna pasiva de la cadera flexionada con dolor en
epigastrio. No es positiva no tan a menudo.

- SIGNO DE HOLMAN: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritoneal.

- SIGNO DE SUMNER: Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la palpacin
superficial de la fosa iliaca derecha.
- DIAGNOSTICO
El diagnstico es esencialmente clnico, con base en una excelente historia y examen fsico detallado del
paciente. En ocasiones tratar de diagnosticar una apendicitis aguda constituye un reto para el cirujano. Las
pruebas de laboratorio y radiolgicas no son esenciales para hacer el diagnostico.
- ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se usan para hacer diagnstico diferencial, el nmero de leucocitos y el recuentro diferencial suelen ser
anmalos, en 1/3 de los pacientes, principalmente los de mayor edad, el recuentro total suele ser normal.
Con frecuencia hay leucocitosis leve, que vara de 10 000 a 18 000 clulas/mm3 en sujetos con apendicitis
aguda no complicada y muchas veces se acompaa de un predominio moderado de polimorfonucleares
neutrofilos. Sin embargo, las cuentas de glbulos blancos son variables. Es raro que la cifra de leucocitos
sea mayor de 18 000 clulas/mm3 en la apendicitis sin complicacin. Cifras de leucocitos mayores a las
anteriores despiertan la posibilidad de un apndice perforado con o sin absceso. La VSG suele estar
normal, si esta elevada es un proceso crnico.
Puede ser til un anlisis de orina para descartar las vas urinarias como fuente de infeccin. Aunque es
posible que existan varios glbulos blancos o rojos por irritacin ureteral o vesical, como resultado de un
apndice inflamado; en la apendicitis aguda no suele observarse bacteriuria en muestras de orina obtenidas
por cateterismo.
- ESTUDIOS DE IMAGEN
Los exmenes radiolgicos del abdomen no descubren signos patognomnicos en la apendicitis aguda
temprana, salvo en la demostracin poco frecuente del fecalito apendicular. En el caso de apendicitis

perforada en muy baja proporcin, cerca del 1,8 %, se observa neumoperitoneo en la radiografa simple de
abdomen tomado de pie. Puede observarse tambin escoliosis por irritacin del musculo psoas, distensin
del ciego o regin ileocecal, distensin de asas delgadas, asa centinela en fosa ilaca derecha. Uno solo de
estos de signos no es diagnstico de apendicitis aguda, pero la presencia de varios de ellos sugiere
apendicitis aguda hasta en un 72% desde el punto de vista radiolgico.
La ecografa y la TAC estn indicados cuando el dolor se acompaa de masa palpable, con el fino de
distinguir entre plastrn, flemn, absceso apendicular o tumor, y en casos de difcil diagnstico.
La ecografa tiene una sensibilidad del 85%, especificidad del 60% y precisin del 75% en el diagnstico de
la apendicitis. El apndice normal puede ser identificado en 0-20% de los pacientes, y debe medir menos de
5 mm de dimetro y ser fcilmente compresible; en el caso de apendicitis el dimetro esta dilatado(ms de 6
mm) y la pared tiene mas de 3 mm de espesor, se encuentra falta de peristalsis o la presencia de una
coleccin periapendicular. La utilizacin de eco Doppler a color aumenta la sensibilidad, especifidad y
precisin de la ecografa en el diagnstico de apendicitis aguda.
La visualizacin del apndice con la tomografa axial computarizada depende del tamao, presencia de
grasa periapendicular, la adecuada opacificacin del instestino, y la tcnica empleada; tiene una
sensibilidad de 87 a 96%, especificidada de 89 a 97% y precisin de 94%. En los sujetos con apendicitis
aguda los signos sugestivos son: apndice aumentado de tamao con dimetro mayor a 8 mm en nios y 6
mm en adultos, visualizacin de un apendicolito, proceso inflamatorio pericecal con obscurecimiento del
plano graso anterior al musculo psoas, infiltracin de grasa periapendicular, cambios inflamatorios o
abscesos en el cuadrante inferior derecho, engrosamiento de la pared del ciego y lquido libre en la pelvis.
La laparoscopia se usa en casos de que los datos obtenidos sean dudosos, en lo pacientes con signos y
sntomas atpicos, para hacer el diagnstico diferencial y tratamiento. Algunos autores sugieren quue el
riesgo de obstruccin intestinal tarda despus de apendiceptoma se reduce ms aun si se practica la
paroscopia en vez de apendicectoma abierta.
- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los criterios clnicos. Cuando
se erra, las alteraciones ms frecuentes encontradas en la operacin son, en orden de frecuencia, la
linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura
de folculo ovrico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.
- En la infancia: Gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, prpura
de Schnlein-Henoch, neumona lobar o linfangioma intraabdominal. Se ha descrito que algunas infecciones
gastrointestinales (por ej. por Campylobacter jejuni) pueden afectar al apndice cecal, simulando una
apendicitis aguda.
- En adultos: Enteritis regional, clico nefrtico, lcera pptica perforada, torsin testicular, pancreatitis,
hematoma de la vaina del msculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo
ectpico, endometriosis, torsin o ruptura de un quiste ovrico, piocolecisto.
- En ancianos: Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia mesentrica, aneurisma de
aorta con fuga.
La mayora de los diagnsticos diferenciales se establece con patologas del abdomen y extraabdominales.
- Afecciones respiratorias: neumonas en nios.
- Afecciones cardiovasculares: se acompaan de dolor epigstrico y nauseas, simulando el comienzo de
una apendicitis aguda.
- Afecciones intestinales: iletis regional.
- Adenitis mesentrica: episodio congestivo agudo, principalmente en nios.; sobreviene luego de una
infeccin respiratoria alta.
- Pancreatitis aguda: en su forma edematosa el dolor puede extenderse a la fosa iliaca derecha, despus de
dolor epigstrico; cursa con hiperamilasemia.
- Colecistitis aguda: se confunde con apendicitis subhepticas.
- Afeccines ginecolgicas: enfermedad inflamatoria plvica (eip), embarazo ectpico roto, ovario torcido,
quiste ovario roto, foliculo ovario roto. El embarazo ectpico roto se diferencia de la apendicitis, porque en
esta no hay lipotimias ni dolor en el fondo de saco de Douglas; la culdocentesis es positiva y de gran valor.

En la culdocentesis se inserta una aguja larga y delgada por la pared vaginal, debajo del tero, y se toma
una muestra del lquido dentro de la cavidad abdominal. En el quiste ovrico torcido, el dolor es ms
pelviano y al tacto ginecolgico hay dolor en los anexos derechos.

- Afecciones genitourinarias: infeccion urinaria, litiasis ureteral

- Diverticulitis de Meckel: la mayora de las veces es confundida por su presentacin similar a la apendicitis
aguda. En el 45 a 46% de los casos, el diagnstico preoperatorio es de obstruccin intestinal, porque el
dolor se localiz en la regin infraumbilical, y cursa con obstruccin intestinal y distencin abdominal.
- Una patologa relativamente rara, incluida poco comnmente en el diagnstico diferencial en los casos de
abdomen agudo es la lesin de los apndices epiploicos, que son estructuras anatmicas encontradas a
todo lo largo del colon, constituidas por pequeas bolsas peritoneales rellenas con una cantidad variable de
grasa. Aunque rara, su presentacin como abdomen agudo necesita una intervencin quirrgica inmediata.
- Otros diagnosticos diferenciales pueden ser: enfermedad inflamatoria plvica, iletis de Crohn, TBC
intestinal, giardiasis, diverticulitis, intususcepcin, uretritis, litiasis renal, ulcera duodenal perforada, tumores
apendiculares
PRESENTACIONES DE APENDICITIS AGUA:
- APENDICITIS AGUDA EN NIOS
Es ms difcil el diagnstico de apendicitis aguda en nios pequeos que en adultos. Los factores que
contribuyen a ello incluyen incapacidad de los nios pequeos para responder un interrogatorio preciso,
retraso del diagnstico por los padres y los mdicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales en estos
pacientes. En nios, los datos de la exploracin fsica de hipersensibilidad mxima en el cuadrante inferior
derecho, la incapacidad para caminar o el cojeo durante la marcha, y el dolor con la percusin, tos y saltos
tienen la mayor sensibilidad para apendicitis. La progresin ms rpida a rotura y la incapacidad del epipln
mayor subdesarrollado para contener una rotura provocan tasas de morbilidad considerables en estos
casos. Los nios menores de cinco aos de edad tienen una tasa de apendicectoma negativa de 25% y
perforacin apendicular de 45%. Dichas tasas pueden compararse con apendicectoma negativa menor de
10% y perforacin del apndice de 20% en individuos de cinco a 12 aos de edad. La incidencia de
complicaciones mayores despus de la apendicectoma en nios se correlaciona con la rotura del apndice.
La tasa de infecciones de la herida despus del tratamiento de una apendicitis no perforada en nios es de
2.8% contra 11% despus del tratamiento de una apendicitis perforada. Tambin es ms elevada la
incidencia de absceso intraabdominal despus del tratamiento de una apendicitis perforada en comparacin
con los casos no perforados (6% contra 3%). El rgimen teraputico de la apendicitis perforada incluye
apendicectoma inmediata e irrigacin de la cavidad peritoneal. La proteccin con antibiticos se limita a 24
a 48 h en casos de apendicitis no perforada. Para este tipo de apendicitis suelen aplicarse antibiticos IV
hasta que se normalizan las cifras de glbulos blancos y el paciente no manifieste fiebre durante 24 h. La
irrigacin de la cavidad peritoneal con antibiticos y el drenaje transperitoneal a travs de la herida son
medidas controversiales. Se ha demostrado que la apendicectoma laparoscpica es segura y eficaz para el
tratamiento de la apendicitis en nios.
- APENDICITIS AGUDA EN LA EDAD AVANZADA En comparacin con pacientes ms jvenes, los
ancianos con apendicitis a menudo presentan un problema diagnstico ms difcil por la presentacin
atpica, el diagnstico diferencial ms amplio y la dificultad para la comunicacin. Estos factores pueden ser
la causa del ndice de perforacin desproporcionadamente alto en los ancianos. En la poblacin general, los
ndices de perforacin varan entre 20 y 30%, comparados con 50 a 70% en los ancianos. Adems, parece
que el ndice de perforacin aumenta despus de los 80 aos de edad. Por lo general, los pacientes

geritricos se presentan con dolor abdominal inferior, pero en la exploracin clnica la hipersensibilidad
localizada en el cuadrante inferior derecho slo existe en 80 a 90% de los pacientes.
El antecedente de dolor periumbilical que migr al cuadrante inferior derecho es poco frecuente. La utilidad
de la calificacin de Alvarado parece disminuir en los ancianos. Menos de 50% de estos pacientes con
apendicitis tiene una calificacin de Alvarado 7. Aunque en la actualidad no hay criterios que identifiquen
en forma definitiva a los pacientes geritricos con apendicitis aguda que tienen riesgo de rotura, debe darse
prioridad a los enfermos con temperatura >38C y desviacin a la izquierda del recuento de leucocitos
>76%, sobre todo si se trata de varones con anorexia o que han tenido dolor prolongado antes de la
hospitalizacin. Como resultado de la mayor frecuencia de enfermedades concurrentes y un ndice ms alto
de perforacin, la morbilidad posoperatoria, mortalidad y duracin de la estancia en el hospital son mayores
en los ancianos que en la poblacin ms joven con apendicitis. Aunque no se han realizado estudios con
asignacin al azar, parece que los pacientes ancianos se benefician con una tcnica laparoscpica para
tratar la apendicitis. El uso de laparoscopia en ancianos se ha incrementado en aos recientes. En general,
la apendicectoma laparoscpica ofrece a los ancianos con apendicitis una hospitalizacin ms corta;
descenso en los ndices de complicaciones y mortalidad, y mayor probabilidad de alta hospitalaria (sin
importar que se requiera atencin de enfermera o rehabilitacin adicional).
- APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
La apendicitis es la enfermedad extrauterina que se presenta con mayor frecuencia durante el embarazo y
que requiere tratamiento quirrgico. La incidencia se aproxima a 1 en 766 gestaciones. Puede presentarse
la apendicitis aguda en cualquier poca del embarazo. El ndice general de apendicectoma negativa
durante el embarazo es cercano a 25% y parece ms alto que el observado en mujeres no embarazadas.
Se observa un ndice ms alto de apendicectoma negativa en el segundo trimestre y el ndice ms bajo en
el ltimo. La diversidad del cuadro clnico y la dificultad para hacer el diagnstico de apendicitis aguda en
las embarazadas estn bien establecidas. Esto ocurre sobre todo a finales del segundo trimestre y durante
el tercero, cuando los sntomas abdominales a veces se consideran relacionados con el embarazo.
Adems, durante esta etapa hay cambios anatmicos en el apndice y aumento de la laxitud abdominal que
complica an ms la valoracin clnica. No existe relacin entre la apendicectoma y la fertilidad
subsiguiente. Debe sospecharse apendicitis en el embarazo cuando la mujer se queja de dolor abdominal
nuevo. El signo ms consistente en la apendicitis aguda durante el embarazo es el dolor en la parte derecha
del abdomen. El 74% de las pacientes refiere dolor en el cuadrante inferior derecho, sin diferencia entre el
embarazo temprano y tardo.
Slo 57% de las pacientes presenta el antecedente clsico de dolor periumbilical difuso que migra al
cuadrante inferior derecho. Las pruebas de laboratorio no ayudan a establecer el diagnstico de apendicitis
aguda durante el embarazo. La leucocitosis fisiolgica del embarazo se ha definido como cifras de hasta 16
000 clulas/mm3. En una serie, slo 38% de las pacientes con apendicitis tena un recuento de leucocitos
mayor de 16 000/mm3.68 Datos recientes sugieren que la incidencia de apendicitis perforada o compleja no
aumenta en las embarazadas. Cuando hay duda sobre el diagnstico, la ecografa abdominal puede ser de
utilidad. Otra opcin es la imagen por resonancia magntica, que no tiene efectos nocivos en el feto. El
American College of Radiology recomienda el uso de tcnicas de radiacin ionizante para obtener imgenes
frontales en embarazadas. En casos dudosos se sugiere la laparoscopia, sobre todo en etapas tempranas
del embarazo aunque la apendicectoma laparoscpica se relaciona con aumento en las complicaciones
relacionadas con el embarazo. En un anlisis de resultados en California que utiliz bases de datos
administrativas, se encontr que la laparoscopia se relaciona con un aumento de 2.31 en la probabilidad de
prdida fetal en comparacin con la ciruga abierta. La incidencia general de prdida fetal despus de la
apendicectoma es de 4% y el riesgo de parto prematuro es de 7%. Los ndices de prdida fetal son mucho
ms altos en mujeres con apendicitis complicada que en aquellas con apendicectoma negativa o con
apendicitis simple.
Es importante sealar que una apendicectoma negativa no es un procedimiento benigno. La extirpacin del
apndice normal conlleva un riesgo de 4% de prdida fetal y uno de 10% para parto prematuro. La
mortalidad materna despus de la apendicectoma es rarsima (0.03%). Como la incidencia de rotura
apendicular es similar en mujeres embarazadas y no embarazadas y como la mortalidad materna es tan
baja, parece que la mayor oportunidad de mejorar los pronsticos fetales es mejorar la exactitud diagnstica
y reducir el ndice de apendicectoma negativa.
Localizacines del apndice durante el embarazo:

- APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH O SIDA

La incidencia de apendicitis aguda en individuos infectados por VIH publicada es de 0.5%. Es ms elevada
que la incidencia de 0.1 a 0.2% notificada para la poblacin general. La presentacin de la apendicitis aguda
en personas con infeccin por VIH es similar a la de enfermos no infectados. Casi todos los sujetos con
infeccin por VIH y apendicitis presentan fiebre, dolor periumbilical irradiado al cuadrante inferior derecho
(91%), hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho (91%) e hipersensibilidad de rebote (74%). Los
pacientes con infeccin por VIH no muestran leucocitosis absoluta; empero, cuando se dispone de una
cuenta basal de leucocitos, casi todos los enfermos infectados por VIH y apendicitis muestran leucocitosis
relativa. Al parecer, en pacientes con infeccin por VIH es mayor el riesgo de rotura apendicular. En una
serie grande de enfermos con infeccin por VIH en los que se practic una apendicectoma por posible
apendicitis, en 43% se encontr en la laparotoma apendicitis perforada. Es posible que el riesgo mayor de
rotura apendicular se relacione con el retraso de la presentacin que se observa en esta poblacin.
Los informes indican que la duracin media de los sntomas antes de llegar a la sala de urgencias es mayor
en sujetos infectados con VIH y ms de 60% de ellos refiere que los sntomas perduraron ms de 24 h.72
En las series iniciales es posible queel retraso considerable para la hospitalizacin contribuyera a las
grandes tasas de rotura. No obstante, con el conocimiento mayor del dolor abdominal en personas con
infeccin por VIH, son menos frecuentes los retrasos para la hospitalizacin. Una cifra baja de CD4 tambin
se acompaa de un incremento de la rotura apendicular. En una serie grande, los individuos con apndices
intactos tuvieron cifras de CD4 de 158.75 47 clulas/mm3 en comparacin con 94.5 32 clulas/mm3 en
pacientes con rotura apendicular.
El diagnstico diferencial de dolor en el cuadrante inferior derecho es ms amplio en personas infectadas
por VIH en comparacin con la poblacin general. Adems de los padecimientos que se comentan en otra
parte de este captulo, es necesario considerar las infecciones oportunistas como posibles causas de dolor
en el cuadrante inferior derecho. Estas infecciones oportunistas incluyen citomegalovirus (CMV), sarcoma
de Kaposi, tuberculosis, linfoma y otras causas de colitis infecciosa. La infeccin por CMV puede observarse
en cualquier parte del tubo digestivo. Los CMV ocasionan una vasculitis de vasos sanguneos en la
submucosa del intestino que conduce a trombosis. Se presenta isquemia de la mucosa que provoca
ulceracin, gangrena de la pared intestinal y perforacin. La peritonitis espontnea puede deberse a
patgenos oportunistas como CMV, Mycobacterium avium-intracellulare, M. tuberculosis, Cryptococcus
neoformans y estrongiloides. El sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin pueden presentarse con dolor y
una masa en el cuadrante inferior derecho. En individuos infectados por VIH ocurre con mayor frecuencia
colitis viral y bacteriana respecto de la poblacin general. En enfermos infectados por VIH que presentan
dolor en el cuadrante inferior del lado derecho siempre debe considerarse colitis. Asimismo, en el
diagnstico diferencial de dolor en el cuadrante inferior derecho en pacientes con infeccin por VIH debe
considerarse enterocolitis neutropnica (tiflitis).
Cuando se valora a cualquier paciente con dolor en el cuadrante inferior derecho es importante obtener un
interrogatorio y examen fsico completos. En enfermos infectados por VIH y signos y sntomas habituales de

apendicitis est indicada una apendicectoma inmediata. En personas con diarrea como sntoma notable, se
justifica una colonoscopia. En pacientes con hallazgos equvocos, a menudo es til una CT. Casi todos los
datos patolgicos que se identifican en individuos infectados por VIH, en los que se practica una
apendicectoma por presunta apendicitis, son tpicos. El porcentaje de apendicectomas negativas es de 5 a
10%. Sin embargo, hasta 25% de los sujetos evidencia en los especmenes quirrgicos entidades
relacionadas con sida, incluidos CMV, sarcoma de Kaposi y complejo M. avium-intracellulare. En un estudio
restrospectivo de 77 pacientes con infeccin por VIH de 1988 a 1995, la tasa de mortalidad a 30 das en
quienes se llev a cabo una apendicectoma fue de 9.1%.72 En series ms recientes, la mortalidad
publicada en este grupo de personas es de 0%.75 Las tasas de morbilidad en individuos con infeccin por
VIH y apendicitis no perforada son similares a las observadas en la poblacin general. Al parecer, las tasas
de morbilidad posoperatorias son ms altas en infectados por VIH con apendicitis perforada. Adems, el
tiempo de hospitalizacin en estos infectados por VIH en los que se practic una apendicectoma es el
doble que el de la poblacin general. A la fecha no se han publicado estudios sobre la participacin de la
apendicectoma laparoscpica en la poblacin infectada por VIH.
COMPLICACIONES:
Las 5 p:
- Perforacin
- Peritonitis local (absceso apendicular): el paciente suele presentar fiebre elevada en picos, dolor
abdominal y malestar, escalofros, anorexia, nausea, vmitos y deshidratacin.
- Peritonitis aguda o peritonitis difusa. Al perforarse el apndice inflamado se libera materia fecal y material
purulento a la cavidad abdominal. En la peritonitis localizada la coleccin purulenta se limita a la regin
periapendicular, a la gotera clica derecha o en la pelvis. En la peritonitis generalizada, el material purulento
se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas, goteras parietoclicas, espacios subfrnicos,
subheptico y la pelvis).
- Pileflebitis. Es una complicacin infrecuente de los procesos inflamatorios intra-abdominales, es la
complicacin ms grave de aunque muy rara de la apendicitis gangrenosa, en donde se desarrollan
mbolos spticos que pueden llevar a tromboflebitis sptica en el hgado que asciende por la vena porta o
de alguna de sus ramas tributarias y en ocasiones puede originar abscesos hepticos. El manejo de esta
patologa requiere de una Unidad de Cuidado Intensivo.
- Plastrn apendicular, se presenta con masa palpable en fid, defensa involuntaria, dolor de rebote,
temperatura de hasta 39 grados, taquicardia, malestar general, historia de dolor abdominal semanas antes y
presencia de masa a nivel de la fosa ilaca derecha. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones,
asintomtico y el diagnstico se comprueba con una ecografa y/o una T.A.C. abdominal, se puede manejar
en forma conservadora con un esquema antibitico por 3 semanas y apendicectoma electiva despus de la
4 semana. Si existe sintomatologa aguda como fiebre, vmito, dolor abdominal y sepsis, se realizar
ciruga de urgencia. La principal causa del plastrn apendicular es la administracin de antibiticos
empricos en un nio que consulta por dolor abdominal sin descartar el diagnstico de apendicitis aguda
Otras complicaciones (complicaciones postoperatorias):
- Infeccin del sitio operatorio. Es la complicacin ms frecuente de la apendicitis aguda complicada
(gangrenada o perforada). Se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida y al grado de
contaminacin de la cavidad abdominal. Se manifiesta por signos inflamatorios en la herida quirrgica en las
primeras 48 a 96 horas postoperatorias. El tratamiento consiste en la apertura de la herida quirrgica y el
drenaje del absceso, las curaciones repetidas permiten el cierre tardo por segunda intencin.
- Absceso intra-abdominal residual. Las colecciones y abscesos residuales son complicaciones de las
apendicitis complicadas -gangrenada y perforada-. Se localizan con ms frecuencia en la gotera
parietoclica derecha y el fondo de saco de Douglas, pero tambin se pueden ser interasas, subfrnicos o
subhepticos. El cuadro clnico puede manifestarse durante el postoperatorio inmediato o tardo. El paciente
presenta palidez, taquicardia, dolor abdominal persistente, intolerancia a la va oral y sntomas urinarios o
digestivos (diarrea, dolor con la defecacin o distensin abdominal).
- Obstruccin intestinal por bridas. Las bridas postoperatorias pueden ser tempranas o tardas. El paciente
refiere dolor abdominal clico postprandial, distensin abdominal, vmito y ausencia de deposiciones. El
cuadro puede ser manejado en forma conservadora o requerir ciruga.
TRATAMIENTO

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico y quirrgico. El
manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin de antibiticos adecuadoscomo: La
ampicilina -sulbactam; clindamicina o metronidazol ms aminoglicsido (amikacina o gentamicina); la
cefuroximams metronidazoly analgsicos. La ciruga se conoce con el nombre de apendicectoma y
consiste en hacer una incisin en la fosa ilaca derecha o laparotoma segn la gravedad del paciente y
extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin salina.
No se ha demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con antibiticos sea ventajosa durante o
despus de la apendicectoma. En casos de perforacin de debe realizar lavado de cavidad con solucin
salina y antibiticos durante 4-5 das. Si hay peritonitis generalizada puede requerirse dejar el abdomen
abierto para un lavado ms tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de mun difcil, que sea muy
friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de Sump). No se acostumbra la colocacin
de drenajes durante la operacin. En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apndice extrada por
va vaginal guiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.
Si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apndice, lo cual podra desarrollar en
peritonitis, un padecimiento que exige ms cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la
peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por septicemia, por lo que es importante llamar al mdico
en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (sbito) que dure ms de 6 horas (un
indicativo probable de apendicitis). Cuanto ms temprano sea el diagnstico, mayores sern las
probabilidades de recibir una atencin mdica adecuada, un mejor pronstico, menores molestias y un
periodo de convalecencia ms corto. De acuerdo con estudios de metaanlisis que comparaban la
laparoscopia con incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es ms ventajosa, en especial
en la prevencin de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era
mayor. La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que son
obesos, del sexo femenino y atletas.
PRONSTICO
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del tratamiento quirrgico,
sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperacin depende de la
edad y condicin de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de
licor, entre otras. Por lo general la recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das y en
nios alrededor de los 10 aos, puede tardar hasta tres semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una
apendicitis es la de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clsica responde
rpidamente a una apendectoma, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontneamente. An
permanece en debate si hay ventajas en una apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un
episodio recurrente. La apendicitis atpica, es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento,
es ms difcil de diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones, an si la operacin
quirrgica ocurre con rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaa
con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones
poco frecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido remanente inflamado despus de una
apendectoma incompleta. Algunos grupos especiales como exploradores, submarinistas, astronautas, y
otros que no tengan acceso fcil a un cirujano, se realizan la apendicectoma profilctica. En caso de que se
haga un abordaje para una apendicectoma y se encuentre otra patologa, y la apndice est sana, se har
una apendicectomia incidental (reseccin o invaginacin).
BIBLIOGRAFA
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- Harrison Principios de Medicina Interna 16a edicin (2006)
- Ross, Histologa, 5ta edicin.
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- http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendicitis%20aguda.htm
- Imagen de histologa de apndice: http://histofase11.blogspot.com/
- Imgenes de maniobras de apendicitis: 1999 Floyd E. Hosmer
- Clase de apendicitis de la profesora Aponte, 2014