HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS

Fecha de admisin:

09/03/2016

Fecha de examen: 10/03/2016

FILIACION:
- Nombres y Apellidos: Villanueva Quezada Gabriel
- Edad: 26
- Sexo: Masculino
- Estado Civil: Soltero
- Ocupacin: Independiente
- Domicilio: Nicols Garatea Mz z - lote 26
- Procedencia: Nuevo Chimbote
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: 31 horas
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad: insidioso, progresivo.
3. Sntomas
-

Caractersticas: Paciente refiere presentar al inicio dolor tipo clico de moderada

intensidad en fosa iliaca derecha, no asociado a nuseas ni vmitos, si hiporexia.
Horas despus refiere presentar sensacin de alza trmica e incremento de dolor
en fosa ilaca derecha dificultndose el movimiento. Luego el dolor se vuelve
difuso en abdomen, por lo que acude a emergencia.

4. Exmen fsico:
Aspecto general: AREG, AREN, hidratado, ventilando espontneamente.
Abdomen:
o Inspeccin: Abdomen globoso, simtrico, no circulacin
colateral.
o Palpacin: Doloroso a la palpacin, resistencia abdominal
moderada, Mc Burney (+), Rousing(+), Blumberg (+).
o Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados en tono e
intensidad, frecuencia (40 aprox)
o Percusin: Timpanismo abdominal difuso.
5. Atencin mdica recibida:
Ingresa por emergencia con el diagnstico de apendicitis aguda complicada.
Ingresa a SOP donde se halla:
Apndice cecal de +/- 10 x 1.5 mm, supurada en toda su extensin,
gangrenada en la punta, base en buen estado.

 Secrecin seropurulenta no mal oliente de +/- 10 cc en fosa ilaca

derecha.
Se realiza: Apendicectoma.
El da de hoy refiere:
Sensacin de mejora, no refiere dolor en la herida, tampoco refiere sensacin de
alza trmica.
Signos vitales: FC:72/min FR: 18/min PA: 120/90