Esclerosis mltiple y neuropsicologa

Multiple sclerosis and neuropsychology

Patricia Montas, Angela Patricia Acosta, Lina Fernanda Guerrero

RESUMEN
La presente revisin tiene como objetivo ofrecer respuestas a interrogantes vinculados a la relacin entre neuropsicologa y esclerosis mltiple (EM), basadas en la sntesis de investigaciones de los ltimos diez aos. Las preguntas
se centran principalmente en la identificacin de deterioro cognoscitivo (DC) y su perfil neuropsicolgico, variables
asociadas en las que se incluye correlatos neuroanatmicos, factores de riesgo y de proteccin, e interaccin
con depresin y fatiga ; adems, criterios, procedimientos, instrumentos y nuevos paradigmas de evaluacin en
pacientes con EM.
PALABRAS CLAVES. BRNB, Deterioro Cognoscitivo (DC), Evaluacin Neuropsicolgica, Esclerosis Mltiple
(EM), Perfil Neuropsicolgico (DeCS).
(Patricia Montas, Angela Patricia Acosta, Lina Fernanda Guerrero. Esclerosis Mltiple y neuropsicologa. Acta Neurol Colomb 2012;28:3 (Supl 3:1)70-80).
SUMMARY
This review aims to provide answers to issues linked to the relationship between neuropsychology and multiple
sclerosis (MS), based on the synthesis of research over the past ten years. The questions focus primarily on the
identification of cognitive impairment (CI) and its neuropsychological profile, associated variables included in
the neuroanatomical correlates, risks and protective factors, and interaction with depression and fatigue ; additionally, criteria, procedures, instruments and new paradigms of assessment in patients with MS.
KEY WORDS. BRNB, Cognitive Impairment (CI), Multiple Sclerosis (MS), Neuropsychological Assessment,
Neuropsychological Profile (MeSH).
(Patricia Montas, Angela Patricia Acosta, Lina Fernanda Guerrero. Multiple Sclerosis and neuropsychology. Acta Neurol Colomb 2012;28:3 (Supl 3:1)70-80).

INTRODUCCIN

El DC se define como una alteracin en el funcionamiento neuropsicolgico (1). La comparacin

del desempeo de los pacientes respecto a controles
sanos o valores normativos obtenidos para una
poblacin especfica en pruebas y bateras neuropsicolgicas, es el punto de partida en el establecimiento
de DC en EM. El lmite propuesto para considerar
una puntuacin anormal, vara; algunos autores reco-

miendan el quinto percentil (2, 3); otros, a partir de

una, tres o alrededor de dos desviaciones estndar
por debajo de los valores de referencia (4, 5).
Los datos que estiman la prevalencia de DC se
han ubicado dentro de un rango del 40 a 80%; para
demencia entre el 10 y el 30% (7, 12 -16). Esta amplia
variacin es explicada por los diversos escenarios
de muestreo y mtodos para establecer DC (3). Al
considerar el criterio para DC determinado por Rao

Recibido: 07/03/12. Revisado: 29/04/12. Aceptado: 21/08/12.

Patricia Montas. Neuropsicloga PhD. ngela Patricia Acosta. Estudiante de Psicologa. Lina Fernanda Guerrero. Estudiante de
Psicologa. Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia: patriciamontanes@gmail.com

Revisin

Esclerosis Mltiple y neuropsicologa

y colaboradores dos o ms puntuaciones anormales en una batera neuropsicolgica por debajo del
quinto percentil de la media en controles o valores
normativos, se identifica DC en alrededor del 50
% de los pacientes (3, 4).
La evidencia seala que el DC se encuentra presente en todos los subtipos de EM (6) y en todas las
etapas de la enfermedad, e identifica como uno de
los principales sntomas que afecta la calidad de vida
de los pacientes (1, 7). Por lo tanto, es importante
desarrollar y optimizar los procesos evaluativos o
diagnsticos de DC en esta poblacin (7); adems, el
DC puede ser til como un marcador del progreso y
evolucin de la enfermedad e influye en la toma de
decisiones sobre el tratamiento, permitiendo considerar el curso de la enfermedad dentro de un marco
global y favoreciendo el desarrollo de herramientas
de intervencin (8, 9). La deteccin temprana de las
alteraciones cognoscitivas puede evitar la aparicin
de conflictos y dificultades en el entorno laboral
y mejorar la calidad de vida del paciente y de su
familia (10). El uso de protocolos y herramientas de
evaluacin neuropsicolgica validados y estandarizados que cumplen con criterios de confiabilidad,
sensibilidad y exactitud, permite identificar dficits
cognoscitivos que pueden pasar inadvertidos en la
evaluacin clnica de rutina y establecer predicciones
confiables acerca del impacto de la enfermedad en
la funcionalidad del paciente (1, 11).
Cerca del 80% de las personas con diagnstico
de EM describen cambios importantes en su estilo
de vida asociados a la presencia de alteraciones cognoscitivas (17). Se ha evidenciado que el DC es un
predictor de la calidad de vida (QoL); entendindose
como un elemento de interferencia en la independencia y competencia en las reas laborales, familiares
y sociales (1, 2, 7, 12, 14, 18); posiblemente por el
requerimiento de una carga cognoscitiva sustancial
que implica dificultad, ms all los aspectos fsicos y
motores para su ejecucin de las distintas actividades
instrumentales y avanzadas de la vida cotidiana (20).
DETERIORO COGNOSCITIVO Y
ESCLEROSIS MLTIPLE

Perfil neuropsicolgico de los pacientes

con EM con DC
En la investigacin de DC en EM se han iden-

tificado los dominios usualmente ms afectados,

pudiendo trazar un perfil neuropsicolgico caractersticoa pesar del amplio rango de variabilidad
respecto a la severidad del cuadro de dficit, debido
al carcter difuso de la formacin de las lesiones y
la variacin en su cantidad (1, 2, 19, 21-23). Las
alteraciones que se presentan con mayor frecuencia son en velocidad de procesamiento y memoria
episdica, con una prevalencia entre el 40 y 65%;
seguidas en habilidades viso-espaciales y funciones
ejecutivas usualmente, formacin de conceptos,
razonamiento abstracto, planeacin, monitoreo, inhibicin y flexibilidad mental con una prevalencia
alrededor de un 19% (7, 12, 20, 24 25). Las habilidades atencionales simples y verbales esenciales, stas
ltimas referidas a denominacin y comprensin, se
han encontrado conservadas (19).
El dficit en velocidad de procesamiento es el
ms comn entre los pacientes con EM (19). En
su aproximacin es importante tener en cuenta
las siguientes consideraciones: se requiere de una
precisa diferenciacin en relacin a procesamiento
psicomotor porque los pacientes pueden presentar
enlentecimiento cognoscitivo a pesar de obtener adecuados ndices de tiempo de reaccin (26), debindose contemplar el uso de medidas de precisin en
la ejecucin (27); las tareas que tradicionalmente se
emplean para evaluar velocidad de procesamiento,
implican habilidades atencionales complejas y
memoria de trabajo (7,19), dificultando el proceso
de identificacin del dominio alterado (28).
Respecto a la memoria de trabajo, se ha encontrado que los dficits implican principalmente al componente ejecutivo central, evidenciando dificultades
en manipulacin de la informacin y estrategias en el
desempeo de las tareas ms que en almacenamiento
fonolgico (29). Adicionalmente, se ha planteado la
interaccin entre memoria de trabajo y velocidad de
procesamiento para dar cuenta de la eficiencia en
el procesamiento de la informacin; lo cual podra
incidir en el desempeo en los dominios de memoria
antergrada y funcionamiento ejecutivo (24).
En memoria verbal, las alteraciones corresponderan a disminucin en la velocidad de procesamiento
de la informacin. La evidencia seala principalmente dficits en la etapa de adquisicin porque los
pacientes con EM requieren de mayor cantidad de
ensayos para consolidar la informacin, alcanzando

Acta Neurol Colomb Vol. 28 No. 3 Septiembre Suplemento (3:1) 2012

desempeos equiparables al de los controles en

evocacin a largo plazo (19); en segunda instancia,
se seala dificultad en los procesos de recuperacin
de la informacin, incluido en evocacin diferida,
debido al requerimiento de mayor esfuerzo en este
tipo de tareas (20). Adicionalmente, se han identificado susceptibilidad a la interferencia falla en la
supresin de estmulos irrelevantes y produccin
de fenmenos patolgicos tipo intrusin y (19, 20,23,
24, 27, 30).
Las habilidades visoperceptivas, visoespaciales y
visoconstruccionales han tenido menor exploracin
en comparacin con los otros dominios cognoscitivos (25), probablemente porque la presentacin
de este tipo de alteraciones suelen asociarse a problemas visuales perifricos, comunes en la EM (19,
20, 26). En el estudio de Vleugels y colaboradores
(31), al incluir nicamente pacientes sin secuelas
oftalmolgicas de la enfermedad, se identific un
26% con dficit visoperceptual; especficamente en
discriminacin de color, reconocimiento de objetos
en condiciones separadas y comparacin de longitudes en tareas tipo ilusin Mller-Lyer.
La severidad del DC presentado en EM puede
variar en un amplio rango (16, 20); siendo leve y sutil
la presentacin clnica ms comn (14, 19), hasta
observarse una afectacin mltiple y severa que
perturba la funcionalidad instrumental del paciente.
La Demencia de EM (DEM) junto a la producida por
el Sndrome de Inmunodefiencia Adquirida (SIDA) y
la enfermedad de Binswanger, se categorizan entre el
grupo de demencias de materia blanca, asociadas
a este tipo de lesin; presentan perfiles neuropsicolgicos similares de predominio fronto-subcortical.
La DEM se ha comparado frecuentemente con las
demencias vasculares subcorticales (DVS), dado que
en ambas se observa dao isqumico en materia
blanca; establecindose como aspectos comunes
alteraciones en memoria de trabajo, as como mejoramiento con clave para los procesos de aprendizaje
y recuperacin con mnimo compromiso en tareas
de reconocimiento; como punto de diferenciacin,
la relativa conservacin en memoria semntica en
DEM. El aspecto ms predominante en la similitud
del perfil neuropsicolgico entre DEM y la DVS, es
la disfuncin ejecutiva debido a la susceptibilidad a
lesiones en circuitos fronto-subcorticales (22).

DC en la etapa temprana de la EM
El DC se presenta en la etapa temprana de la
EM, con una prevalencia alrededor del 55% (2, 18,
26, 32, 33). Siguiendo a Deloire et al. (33), el perfil
cognoscitivo en pacientes con EM Remitente Recurrente (EMRR) en la etapa temprana corresponde
al trazado en etapas avanzadas, dado que suelen
afectarse los mismos dominios; no obstante, estas
alteraciones son ms leves y por lo tanto presentan
menor incidencia en la ejecucin de actividades de
la vida diaria.

Cambios longitudinales
El DC tiende a ser progresivo en cuanto a magnitud y cantidad de dominios comprometidos (12, 13,
34, 35). Se ha observado que el dficit en velocidad
de procesamiento tiende a avanzar ms rpidamente;
lo cual podra explicar el declinar en el desempeo
en tareas atencionales, de razonamiento, solucin de
problemas y memoria verbal diferida (36). A diferencia de enfermedades neurodegenerativas como
Demencia Alzheimer (DA), el DC relacionado a
EM, avanza ms lentamente sin implicar estabilidad
en el cuadro, encontrando que la velocidad de estos
cambios es mayor para las formas progresivas de la
enfermedad (20, 34).

Correlatos neuroanatmicos del DC en

EM
Alrededor del 70% de los pacientes presentan
oligodendrocitos en las placas de desmielinizacin
que podran conducir a la remielinizacin axonal (37).
No obstante, en etapas tempranas de la enfermedad
la mielina puede regenerarse; por lo, tanto los sntomas y signos que se observan durante estas etapas
se deben principalmente a los daos axonales (38),
asociados principalmente a dficit en la velocidad de
procesamiento de la informacin (33).
Se ha encontrado asociacin entre la carga
lesional y atrofia cerebral frente al desempeo en
pruebas neuropsicolgicas; pudiendo establecer
relacin entre la presentacin de estas alteraciones
histopatolgicas y el DC en EM (19, 23, 33, 39). La
atrofia subcorticalcon medidas sensibles en tlamo

Esclerosis Mltiple y neuropsicologa

y cuerpo calloso, as como en la amplitud del tercer

ventrculo (19,20, 23), presenta asociaciones ms
fuertes con DC en comparacin con la atrfica cortical; lo cual podra explicarse con la alta prevalencia
de enlentecimiento en velocidad de procesamiento,
ineficiencia en procesos de aprendizaje y memoria
episdica, adems en memoria de trabajo y atencin
compleja (23, 30, 33). Sin embargo, el valor predictivo
o discriminativo para DC empleando medidas de
alteraciones subcorticales no aplica a las primeras
etapas de la EM (40).
Ms all de la relacin entre la magnitud global
de lesiones en el Sistema Nervioso Central y DC
en EM, los esfuerzos en las ltimas investigaciones en esta rea se han centrado en determinar la
localizacin y rea total de la lesin predominante
sobre el surgimiento de un perfil de DC particular. Se ha encontrado que pacientes con lesiones
generalizadas desmilinizaciones distribuidas
uniformemente en los lbulos y regiones periventricularespresentan mayor y transversal DC (23, 33);
mientras aquellos con lesiones predominantemente
confluentes alrededor de los ventrculos laterales,
registran mayor disminucin en la velocidad de
procesamiento; en comparacin con los que tenan
lesiones puntiformes discretas, aunque stos ltimos
mostraban mayores dficits en los dems dominios
cognoscitivos evaluados (23). Por lo tanto, es posible
sealar cambios a nivel cortical y subcortical como
factores explicativos de DC en EM; aboliendo la
consideracin exclusiva del dao en materia blanca
en la expresin del perfil neuropsicolgico de la
enfermedad (39, 41).

Factores de riesgo para DC en EM

Algunas caractersticas clnicas de la EM se han
considerado factores de riesgo para desarrollar DC.
Los pacientes con cursos progresivos presentan
mayor severidad en el DC (13, 15); el espacio temporal que da cuenta del trnsito del curso RR a Secundario Progresivo (SP), presenta mayor propensin
para cambios a nivel cortical, asociados al aumento
o surgimiento de alteraciones cognoscitivas (39). La
discapacidad motora, se ha establecido como una
variable indicadora de la gravedad y pronstico de
la enfermedad, de ah el inters en la exploracin de
posibles asociaciones con DC (13, 26, 37); en algunos
estudios se ha encontrado relacin entre discapa-

cidad fsica y alteraciones atencionales, velocidad

de procesamiento de la informacin y memoria de
trabajo en distintas etapas de la enfermedad (7, 21,
24-26, 33, 37 42).
Algunos investigadores han encontrado relacin
entre duracin de la enfermedad y DC (7, 21,24, 25,
42); sin embargo, se ha sealado independencia entre
estas variables, soportada en la alta prevalencia de
DC en etapas tempranas o de reciente diagnstico
(19), as como en la progresin de discapacidad fsica
conforme avanza el tiempo de enfermedad; la cual
tiende a converger con el DC (20, 34).
Se ha encontrado asociacin entre DC en EM y
algunas variables demogrficas; no obstante, se recomienda realizar una cuidadosa interpretacin de los
hallazgos (21). Se ha establecido asociacin entre DC
y edad (5, 16, 26, 30, 34, 39); probablemente porque
existe una relacin directamente proporcional entre
sta ltima variable y la duracin de la enfermedad,
esperndose mayores cambios neuropatolgicos
asociados a DC (30). Un bajo nivel educativo (5, 16,
43) y el gnero se han identificado como factores
de riesgo de DC; respecto a esta ltima variable,
los pacientes de sexo masculino tienden a presentar
mayor compromiso neurolgico y progresin ms
rpida de la enfermedad (16).
Pacientes con EM portadores del gen APOE 4
tienen mayor riesgo de prdida de tejido cerebral y
consecuentemente a desarrollar DC; este gen se ha
asociado al desarrollo de DA de inicio tardo familiar
y espordico (16, 39). Adems, se ha encontrado
asociacin entre el desempeo en tareas que evalan
procesos atencionales complejos, velocidad de procesamiento de la informacin y memoria de trabajo
junto con el volumen de materia gris respecto al estatus del Alelo 66 del Factor Neurotrfico Derivado
Cerebral (BDNF)involucrado en mecanismos
inmunitarios afectados en la EM(39).

Factores protectores de DC en EM
La pregunta sobre factores protectores surge a
partir del fracaso de los cambios estructurales cerebrales para explicar la variabilidad en la severidad del
DC en EM; introduciendo el concepto de reserva
cognoscitiva. ste hace referencia a la capacidad para
generar patrones eficientes de activacin cerebral
producto de la inmersin en procesos educativos y

Acta Neurol Colomb Vol. 28 No. 3 Septiembre Suplemento (3:1) 2012

culturalespermitiendo responder de forma adaptativa ante cambios producidos por la enfermedad

neurolgica (7, 21, 26, 43-46).
En el estudio pionero de Sumowski, Chiaravalloti y DeLuca (44), se concluye que la reserva
cognoscitiva protege del DC relacionado a EM; el
alto funcionamiento intelectual premrbido reduce
el impacto de la enfermedad dada a la eficiencia en
el procesamiento de la informacin, aprendizaje y
memoria verbal debido al uso de recursos y estrategias desarrolladas previamente. Se han llegado a
similares resultados empleando como medicin de
la reserva cognoscitiva el tipo de actividades de ocio
(45). En estudios de RM funcional, se observa el uso
de redes corticales ms eficientes menor reclutamiento de reas prefrontales y mayor implicacin
de la red por defecto (Default Netwok) ante
el incremento de la demanda de a tarea en aquellos
pacientes con niveles de enriquecimiento intelectual
(46); cuando estas redes no pueden mantener la
integracin de la corteza cerebral, se hace evidente
el DC (7).

Depresin, Fatiga y DC en la EM
Debido a una alta prevalencia de depresin en
EM, alrededor del 50% (25-26), se hace pertinente
su consideracin en el abordaje del DC en EM;
sugiriendo la exclusin de manifestaciones somticas
en la valoracin con el propsito de controlar aspectos que sobrestimen la magnitud de este trastorno
psiquitrico (26).
Los pacientes con EM que presentan sntomas
de alteracin de su afecto nicamente presentan
dficits cognitivos asociados a la depresin cuando
los niveles de sta son muy altos; en estos casos se
ha encontrado que una vez tratada la depresin de
manera efectiva, las alteraciones a nivel cognoscitivo pueden desaparecer (47). En paciente con
EM y Depresin se ha encontrado disminucin
en el desempeo de tareas que implican velocidad
de procesamiento, atencin, memoria de trabajo,
aprendizaje, memoria diferida y algunas habilidades
ejecutivas como razonamiento abstracto, principalmente en tareas que evalan la memoria de trabajo
y la velocidad de procesamiento de la informacin
(7, 19, 26, 30, 47). Otra hiptesis para la la relacin
entre depresin y DC en EM, se dirige hacia un

sustrato biolgico comn, especialmente en aspectos

de apata; dirigiendo la atencin al circuito frontotalmico-estriatal, el cual ha sido asociado a flexibilidad e inhibicin (30).
Los pacientes con EM que experimentan sntomas de depresin y fatiga reportan en mayor proporcin alteraciones en sus funciones cognoscitivas
(47). Gran parte de las investigaciones muestran poca
consistencia entre las quejas subjetivas de pacientes
con EM y depresin respecto a los resultados objetivos obtenidos a travs de la evaluacin neuropsicolgica; en este sentido, la depresin parece alterar
la capacidad del paciente para valorar y autopercibir
sus habilidades cognoscitivas, en la mayora de los
casos el paciente con EM y depresin sobreestima
sus alteraciones.
Cerca del 90% de los pacientes con EM experimentan fatiga, la mayora de investigaciones concluyen que no existe una relacin directa entre la fatiga y
DC en pacientes con EM (47, 48); no obstante, el DC
en los pacientes con EM puede aumentar los niveles
de fatiga al incrementar el esfuerzo que debe realizar
el paciente para compensar su dficits; as mismo,
afectando la capacidad del paciente para mantener
su ejecucin cognitiva a travs del tiempo (7, 25). En
este sentido, la fatiga en s misma no parece derivar
en alteraciones a nivel cognoscitivo, existen otras
variables que median la asociacin entre alteraciones
cognoscitivas y fatiga en pacientes con EM (25).
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL
DETERIORO COGNOSCITIVO EN EM

Autoreporte de DC y ejecucin en
las pruebas neuropsicolgicas en los
pacientes con EM
Debido a limitaciones econmicas y de tiempo,
en muchos casos se usan cuestionarios de autoreporte para identificar alteraciones cognoscitivas y la
forma en que stas inciden en las actividades de la
vida diaria del paciente. No obstante, esta aproximacin presenta algunas limitaciones, en primer lugar,
los pacientes tienden a subestimar la importancia
de las alteraciones y atribuyen muchas veces dichos
dficits no al curso propio de la enfermedad sino a
factores como la fatiga, la depresin, la incapacidad
motora o a la motivacin (21, 49); y en segundo
lugar, los autoreportes no siempre brindan inforEsclerosis Mltiple y neuropsicologa

macin acertada acerca de la ejecucin diaria de los

pacientes. Se ha observado que los autoreportes se
correlacionan en mayor medida con variables como
preocupacin emocional e inclusive depresin que
con la ejecucin real del individuo (17, 47).
El Multiple Sclerosis Neuropsychological Questionnaire (MSNQ) es una escala de autoreporte
mediante la cual se obtiene informacin acerca del
desempeo del paciente en las actividades de la vida
diaria y sobre las alteraciones neuropsicolgicas percibidas por l y por un familiar, se han encontrado
correlaciones significativas entre este cuestionario y
los resultados de la evaluacin neuropsicolgica. Sin
embargo, mediante este tipo de herramientas no es
posible identificar de manera objetiva los perfiles de
DC en pacientes con EM. Esta evidencia seala la
necesidad de desarrollar herramientas adecuadas de
evaluacin que permitan contrastar la informacin
del paciente e identificar de manera vlida y confiable
la presencia de DC (50).

Instrumentos empleados en la evaluacin

de DC en EM
En la literatura se identifica un alto nmero de
artculos que intentan identificar pruebas sencillas
y cortas que tengan altos niveles de sensibilidad y
especificidad y que permitan diagnosticar el DC en
pacientes con EM. Uno de los instrumentos ms
utilizados para la evaluacin y deteccin de DC
en EM es el Paced Auditory Serial AdditionTask
(PASAT), esta prueba evala las habilidades atencionales complejas, la memoria de trabajo y la velocidad
de procesamiento de la informacin. De acuerdo a
Rogers y Panegyres (51) ha mostrado ser sensible
al DC en los pacientes con EM, quienes tienen un
pobre desempeo en esta prueba en comparacin
con los controles (52). Adems, varios estudios muestran correlaciones importantes entre el desempeo
en esta prueba y las lesiones a nivel cerebral reportadas en las neuroimgenes, observando menores
puntajes a medida que aumenta el volumen de las
lesiones (52, 53).
Otra de las pruebas ms utilizadas ha sido el
Test de Dgito smbolo mediante el cual se evala la
velocidad de procesamiento, la atencin sostenida
y la bsqueda compleja visual (41). En un estudio
realizado por Deloire y cols (54) se observ que esta

prueba tuvo una alta sensibilidad y especificidad en

la deteccin de DC en EM. Adems, se le ha encontrado una correlacin significativa con el volumen de
las lesiones y con la atrofia cerebral (55).
Otros estudios muestran que pruebas menos utilizadas en la prctica clnica como el Test del dibujo
del Reloj (56), el Auditory Consonant Trigram Test
(57) o el Free Recall and Recognition Test (FRRT)
(58) podran ser tiles en la identificacin de DC
en pacientes con EM dada su alta sensibilidad y
especificidad.

Bateras neuropsicolgicas
Se han construido protocolos de evaluacin
que permiten integrar pruebas aisladas y evalan en
forma integral los dominios cognitivos que se han
asociado al perfil neuropsicolgico de los pacientes
con EM (59). Una de las bateras ms utilizadas en la
evaluacin de DC en EM ha sido la Brief Repeatable
Neuropsychological Battery (BRNB) que incluye
pruebas que evalan la memoria verbal y visual, la
evocacin controlada de palabras, la atencin, la
velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo,
protocolo que se ha validado en mltiples culturas y
varios idiomas (60).
La BRNB (5, 61-64) es una de las ms empleadas
actualmente en ensayos clnicos, en la prctica clnica
y en investigacin (61, 65). Es una batera sencilla y
corta, que se aplica en aproximadamente 20 minutos
y que se encuentra conformada por pruebas que
intentan valorar las capacidades que se han asociado
con el perfil de DC en EM. Se ha reportado una sensibilidad de 71% y una especificidad de 94% (61). Por
esta razn se ha usado incluso en la identificacin de
deterioro cognitivo en pacientes que se encuentran
en fases incipientes de la enfermedad (65, 66).
Se han desarrollado dos versiones (A y B) paralelas de la batera con el fin de disminuir el efecto de
aprendizaje en estudios longitudinales. La batera se
encuentra compuesta por las siguientes pruebas el
Test selectivo de memoria (memoria verbal, a corto
y largo plazo), la prueba 7/24 de recuerdo espacial
(memoria viso espacial), Dgito smbolo (atencin y
velocidad de procesamiento), PASAT (habilidades
atencionales complejas), Word List Generation
(WLG) (Fluidez verbal).

Acta Neurol Colomb Vol. 28 No. 3 Septiembre Suplemento (3:1) 2012

Diferentes estudios (5, 61, 62) sealan que existen

variables sociodemogrficas que afectan el desempeo de los pacientes en algunas de las pruebas
que componen el protocolo. Los grupos de Amato
(61) y Boringa (62), encontraron que a medida que
aumenta el nivel de escolaridad se identifica un mejor
desempeo en todas las pruebas que componen la
batera. As mismo, los grupos de Boringa (62) y
Sepulcre (5) observaron que conforme aumenta la
edad se identifica un decremento en los ndices de
memoria a largo plazo, PASAT 2, Dgito Smbolo
y memoria espacial.
Sepulcre et al. (5) en una muestra espaola compararon el desempeo de controles sanos y pacientes
con EM en esta batera y encontraron puntos de
corte similares a los hallados en la poblacin holandesa e italiana, indicando que las diferencias culturales y el idioma no tienen una influencia importante
en el desempeo de la prueba. Hallaron adems
una correlacin moderada entre los resultados en la
BRNB y las escalas de incapacidad fsica.
En un estudio realizado por Solari y colaboradores. (67) cuyo objetivo era comparar la BRNB y
el Screening Examination for Cognitive Impairment
(SEFCI) en una poblacin de pacientes italianos,
se encontr que la BRNB es ms sensible que la
SEFCI para la deteccin de DC en pacientes con
EM. Las pruebas que mejor permitieron discriminar
entre controles y pacientes fueron el test selectivo de
memoria y el PASAT, que hacen parte de la BRB y el
digito smbolo que hace parte de los dos protocolos.
En un estudio realizado por Portaccio y colaboradores (64) se encontr que la confiabilidad de la
prueba flucta de adecuada a buena en la mayora
de las pruebas. Sin embargo, se observ baja confiabilidad en el test-retest en las pruebas de memoria
verbal y visual y observaron que los efectos de la
prctica slo se identificaron en las tareas de memoria
verbal y espacial.
En el 2002 en Argentina se realiz la validacin
multicntrica nacional RECONEM (Relevamiento
Cognitivo Nacional en Esclerosis Mltiple), cuyos
objetivos eran identificar la prevalencia de deterioro
cognitivo en pacientes con EM, validar la batera
BRB-N en una muestra argentina y observar la
relacin entre el deterioro cognoscitivo e ndices
de discapacidad fsica (42, 66). Se observ que los

pacientes obtuvieron puntajes significativamente

ms bajos en todas las pruebas de la batera, el 46%
de los pacientes con EM de la muestra presentaba
DC, los dominios cognoscitivos ms alterados
fueron la memoria verbal y visual, atencin y funcin
ejecutiva (66). En este estudio no se observaron
relaciones significativas entre el DC y los resultados
en la MSFC.

Mini-Mental State Examination en EM

Aunque el Mini-Mental State Examination
(MMSE) es una de las pruebas de tamizaje ms
utilizadas para identificar alteraciones cognoscitivas
debido a su brevedad y facilidad en su puntuacin
y administracin, de acuerdo a Rogers y Panegyres
(51) no es muy til en la identificacin de DC en EM,
pues las funciones valoradas en la prueba no abarcan, ni permiten observar las alteraciones asociadas
al perfil de DC caracterstico de la EM. Portaccio y
colaboradores (63) hallaron que esta prueba gener
alrededor de 70% de falsos positivos. En este sentido,
de acuerdo a Barak et al. (56) la prueba es poco til
para detectar deterioro leve a moderado en EM. En
general, no se recomienda el uso de esta prueba en
la identificacin de DC en pacientes con EM.

Paradigmas virtuales de evaluacin

neuropsicolgica en pacientes con EM
Durante los ltimos aos se han desarrollado
paradigmas de realidad virtual, en los cuales se utiliza
el internet como un medio para evaluar la ejecucin
del paciente en las actividades de la vida diaria, a
travs del internet el paciente debe ejecutar tareas
reales designadas por el investigador quien administra instrucciones claras y especificaciones acerca de la
tarea que debe realizar (p e. comprar un tiquete por
internet) (17). Se ha encontrado que las alteraciones
cognoscitivas evaluadas a travs de una batera neuropsicolgica se correlacionan de manera positiva
con la ejecucin en este tipo de tareas. Goverover
y colaboradores (17) plantean crticas acerca de la
validez ecolgica de las pruebas neuropsicolgicas,
sin embargo, de acuerdo a sus resultados concluyen
que la informacin brindada por la evaluacin neuropsicolgica se relaciona de manera significativa con
la ejecucin en tareas funcionales de la vida diaria.

Esclerosis Mltiple y neuropsicologa

CONCLUSIONES

Alrededor del 50% de pacientes con EM presentan DC (3,4); el perfil neuropsicolgico se caracteriza
por alteraciones en velocidad de procesamiento,
memoria episdica, memoria de trabajo, habilidades
viso-espaciales y funciones ejecutivas (1, 2, 19,21-23).
El DC se ha identificado desde etapas muy tempranas de la enfermedad cuando los sntomas fsicos
no son evidentes y se han identificado en todas las
etapas y subtipos de la enfermedad (7); tiende a
ser progresivo en cuanto a magnitud y cantidad de
dominios comprometidos (12, 13, 34, 35), el dominio
dficit en velocidad de procesamiento avanzar ms
rpidamente (36).
Estas alteraciones generan un impacto significativo sobre la calidad de vida de los pacientes
con EM; por lo tanto, ha surgido la necesidad de
desarrollar herramientas de evaluacin que permitan
identificar objetivamente las alteraciones cognoscitivas y la forma en que afectan el funcionamiento
del paciente en las actividades de la vida diaria y su
funcionalidad (20).
Las lesiones en sustancia blanca, tradicionalmente
se ha relacionado a las alteraciones cognoscitivas
en EM, asociando a un perfil neuropsicolgico de
predominio fronto-subcortical; no obstante, tambin
se producen cambios a nivel cortical que tambin
tienen factor explicativo en las caractersticas de DC,
aunque en menor medida (39, 41).

esfuerzo; sin determinar la relacin inversa, la fatiga

no produce DC (25).
Si bien en la literatura se presentan estudios que
describen el uso de pruebas aisladas en la identificacin de DC en EM, hay un esfuerzo importante
por construir bateras neuropsicolgicas especficas
para la identificacin de alteraciones en EM; en las
cuales, se integran pruebas que permiten evaluar el
desempeo del paciente en los dominios cognitivos
que han sido asociados a su perfil neuropsicolgico.
Entre las pruebas ms utilizadas en la literatura
para la identificacin del deterioro cognoscitivo se
encuentran el PASAT y el Dgito smbolo debido a
su alta especificidad y sensibilidad y a su correlacin
significativa con el volumen de las lesiones observadas a travs de las tcnicas de neuroimagen. Estas
pruebas se encuentran dentro de la BRNB la cual
es una batera ampliamente usada a nivel clnico e
investigativo, debido a que es un protocolo sencillo
y econmico en trminos de tiempo y a su alta sensibilidad y especificidad.
REFERENCIAS

Dentro de los factores de riesgo para el DC en

EM; en cuanto a variables clnicas, la presentacin
de curso progresivo de la enfermedad y mayores
discapacidades motoras; demogrficas, bajo nivel
educativo y gnero (39). En los ltimos aos, se
ha explorado e identificado la reserva cognoscitiva
como un factor protector; as mismo, logrando evidencia a travs de RM funcional (44-46).
La depresin y fatiga como fenmenos altamente
prevalentes en EM e inciden en la subvaloracin del
funcionamiento cognoscitivo de los pacientes (47).
La sintomatologa depresiva en gran magnitud en
pacientes con EM se asocia a alteraciones usualmente
identificadas para este trastorno neuropsiquitrico;
usualmente, remiten cuando se recibe intervenciones
para el estado de nimo (47). En cuanto a la fatiga,
se ha demostrado que esta puede incrementarse
cuando se las tareas cognoscitivas implican mayor
Acta Neurol Colomb Vol. 28 No. 3 Septiembre Suplemento (3:1) 2012

1. DE CASTRO A, ARANGUREN A, ARTECHE

E, OTANO M. Deterioro cognitivo en la esclerosis

mltiple. Anales del Sistema Sanitario de Navarra.

2002;2:167-78.

2. ACHIRON A, BARAK Y. Cognitive changes in

early MS: a call for a common framework. Journal

of the neurological sciences. 2006; 245:47-51. Epub
2006/04/26.

3. CACERES F, VANOTTI S, RAO S, WORKGROUP

R. Epidemiological characteristics of cognitive

impairment of multiple sclerosis patients in a Latin

American country. Journal of clinical and experimental neuropsychology. 2011;33:1094-8. Epub
2011/10/08.

4. BAUMSTARCK-BARRAU K, SIMEONI MC,

REUTER F, KLEMINA I, AGHABABIAN V, PELLETIER J, PASCAL A. Cognitive function and quality

of life in multiple sclerosis patients: a cross-sectional

study BMC Neurology, 2011;11.
5. SEPULCRE J, VANOTTI S, HERNNDEZ R,
SANDOVAL G, CCERES F, GARCEA O, VILLOSLADA P. Cognitive impairment in patients with

multiple sclerosis using the Brief Repeatable BatteryNeuropsychology test. Multiple Sclerosis. 2006: 12.
6. HUIJBREGTS SCJ, KALKERS NF, DE SONNEVILLE LMJ, DE GROOT V, POLMAN CH.

Cognitive impairment and decline in different MS

subtypes. Journal of the Neurological Sciences. 2006; 245:
187 194.

7. LANGDON DW. Cognition in multiple sclero-

19. CHIARAVALLOTI ND, DELUCA J. Cognitive

8. ARNETT P, FORN C. Evaluacin neuropsi-

20. RAO SM. Cognitive Function in Patients with

9. BENEDICT RH, FISCHER JS, ARCHIBALD

CJ, ARNETT PA, BEATTY WW, BOBHOLZ J, ET
AL. Minimal neuropsychological assessment of MS

21. FERREIRA MLB. Cognitive deficits in multiple

sis. Current opinion in neurology. 2011;24:244-9. Epub

2011/04/27.

colgica en la esclerosis mltiple. Revista de neurologa.

2007; 44:166-72. Epub 2007/02/08.

patients: a consensus approach. The Clinical neuropsychologist. 2002; 16:381-97. Epub 2003/02/28.
10. HOOGS M, MORROW S, BENEDICT R. Util-

ity of Routine Neuropsychological Assessment for

Early Identificationof Cognitive Impairment in MS.
International MS journal / MS Forum. 2010;17:6-11.
Epub 2010/07/29.
11. BRAUN M, TUPPER D, KAUFMANN P,
MCCREA M, POSTAL K, WESTERVELD M, ET AL.

Neuropsychological assessment: a valuable tool in

the diagnosis and management of neurological, neurodevelopmental, medical, and psychiatric disorders.
Cognitive and behavioral neurology: official journal
of the Society for Behavioral and Cognitive Neurology. 2011; 24:107-14. Epub 2011/09/29.
12. AMATO M, ZIPOLI V. Clinical Management of

Cognitive Impairment in Multiple Sclerosis: a Review

of Current Evidence The International MS Journal.
2003; 10, 7283
13. AMATO MP, ZIPOLI V, PORTACCIO E. Mul-

tiple sclerosis-related cognitive changes: A review of

cross-sectional and longitudinal studies. Journal of the
Neurological Sciences. 2006; 245:, 41 46.

impairment in multiple sclerosis. Lancet neurology.

2008; 7:1139-51. Epub 2008/11/15.

Multiple Sclerosis: Impairment and Treatment International Journal of MS Care. 2004; 1: 9-22.
sclerosis A systematic review. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2010; 68:632-41.

22. SCHMIDT, R., ENZINGER, C., ROPELE, S.,

SCHMIDT, H., & FAZEKAS, F.. Subcortical vascu-

lar cognitive impairment: Similarities and differences

with multiple sclerosis Journal of the Neurological Sciences. 2006; 245: 3 7.
23. TIEMANN L, PENNER IK, HAUPTS M,
SCHLEGEL U, CALABRESE P. Cognitive decline

in multiple sclerosis: impact of topographic lesion

distribution on differential cognitive deficit patterns.
Multiple sclerosis. 2009;15:1164-74. Epub 2009/08/12.

24. DREW M, TIPPETT LJ, STARKEY NJ, ISLER

RB. Executive dysfunction and cognitive impairment

in a large community-based sample with Multiple

Sclerosis from New Zealand: A descriptive study
Archives of Clinical Neuropsychology. 2008;23: 1-19.
25. WINKELMANN A, ENGEL C, APEL A, ZETTL
U K. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Jour-

nal of Neurology. 2007; 254(Suplement 2), II/35-II/42.

26. NIETO BARCO A, SNCHEZ LPEZ MDP,
BARROSO RIBAL J, OLIVARES PREZ T,
HERNNDEZ PREZ M. Alteraciones cognitivas

14. LONGLEY WA.

en etapas iniciales de la esclerosis mltiple y su relacin con el estado de nimo, variables demogrficas
y clnicas Psicothema, 2008; 20: 583-588.

15. RODRIGUES DN, ALVES PAES R, FERREIRA

VASCONCELOS CC, LANDEIRA-FERNANDEZ J,
PAPAIS ALVARENGA RM. Different cognitive pro-

cessing, depression, fatigue and cognition in multiple

sclerosis Archives of Clinical Neuropsychology. 2008;23:
189-199.

Multiple Sclerosis-Related
Dementia: Relatively Rare and Often Misunderstood
Brain Impairment. 2007; 8: 154167.

files of Brazilian patients with relapsing-remitting

and primary progressive multiple sclerosis Arquivos
de Neuropsiquiatria, 2011; 69: 590-595.
16. SAVETTIERI G, MESSINA D, ANDREOLI V,
BONAVITA S, CALTAGIRONE C, CITTADELLA
R, QUATTRONE A. Gender-related effect of clini-

cal and genetic variables on the cognitive impairment

in multiple sclerosis. Journal of Neurology. 2004; 251:
1208-1214.
17. GOVEROVER Y, OBRIEN AR, MOORE NB,
DELUCA J. Actual reality: a new approach to func-

tional assessment in persons with multiple sclerosis.

Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010;
91:252-60. Epub 2010/02/18.
18. ACHIRON A, BARAK Y. Cognitive impairment

in probable multiple sclerosis. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2003;74:443-6. Epub
2003/03/18.

27. DIAMOND BJ, JOHNSON SK, KAUFMAN M,

GRAVES L. Relationships between information pro-

28. KALMAR JH, BRYANT D, TULSKY D, DELUCA

J. Information Processing Deficits in Multiple Scle-

rosis: Does Choice of Screening Instrument Make a

Difference? Rehabil Psychol. 2004;49:213-8.

29. LENGENFELDER J, CHIARAVALLOTI ND,

RICKER JH, DELUCA J. Deciphering Components

of Impaired Working Memory in Multiple Sclerosis Cognitive And Behavioral Neurology, 2003; 16:
28-39.
30. FIGVED N, BENEDICT R, KLEVAN C, MYHR
KM, NYLAND HI, LANDRO NI, AARSLAND D.

Relationship of cognitive impairment to psychiatric

symptoms in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2008;
14: 1084-1090.
31. VLEUGELS L, LAFOSSE C, VAN NUNEN A,
NACHTERGAELE S, KETELAER P, CHARLIER
M, VANDENBUSSCHE E. Visuoperceptual impair-

ment in multiple sclerosis patients diagnosed with

Esclerosis Mltiple y neuropsicologa

neuropsychological tasks. Multiple Sclerosis. 2000; 6:

241-254.
32. FEUILLET L, REUTER F, AUDOIN B,
MALIKOVA I, BARRAU K, CHERIF AA, ET AL.

Early cognitive impairment in patients with clinically

isolated syndrome suggestive of multiple sclerosis.
Multiple sclerosis. 2007;13:124-7. Epub 2007/02/14.
33. DELOIRE MS, BONNET MC, SALORT E,
ARIMONE Y, BOUDINEAU M, PETRY KG, ET AL.

How to detect cognitive dysfunction at early stages

of multiple sclerosis? Multiple sclerosis. 2006;12:44552. Epub 2006/08/12.
34. AMATO MP, PONZIANI G, SIRACUSA G, SORBI
S. Cognitive dysfunction in early-onset multiple scle-

rosis: a reappraisal after 10 years. Archives of Neurology.

2001; 58: 1602-1606.
35. AMATO MP, PORTACCIO E, GORETTI B,
ZIPOLI V, IUDICE A, DELLA PINA D, ET AL.

Relevance of cognitive deterioration in early relapsing-remitting MS: a 3-year follow-up study. Multiple
sclerosis. 2010;16:1474-82. Epub 2010/08/24.
36. PIRAS MR, MAGNANO I, CANU EDG, PAULUS
KS, SATTA WM, SODDU A, AIELLO I. Longitudinal

study of cognitive dysfunction in multiple sclerosis:

neuropsychological, neuroradiological, and neurophysiological findings Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2003; 74: 878-885.
37. LEZZONI L. Multiple Sclerosis, Greenwood,

2010.

38. KORNEK B, STORCH M, WEISSERT B. Multiple

educational level in early relapsing-remitting multiple

sclerosis. Journal of the neurological sciences. 2006;251:238. Epub 2006/11/14.
44. SUMOWSKI JF, CHIARAVALLOTI N, DELUCA
J. Cognitive reserve protects against cognitive dys-

function in multiple sclerosis. Journal of clinical and

experimental neuropsychology. 2009;31:913-26. Epub
2009/03/31.

45. SUMOWSKI JF, WYLIE GR, CHIARAVALLOTI

N, DELUCA J. Intellectual enrichment lessens the

effect of brain atrophy on learning and memory in

multiple sclerosis. Neurology. 2010;74:1942-5. Epub
2010/06/16.

46. SUMOWSKI JF, WYLIE GR, GONNELLA A,

CHIARAVALLOTI N, DELUCA J. Premorbid cog-

nitive leisure independently contributes to cognitive

reserve in multiple sclerosis. Neurology. 2010;75:142831. Epub 2010/10/20.
47. KINSINGER SW, LATTIE E, MOHR DC. Rela-

tionship between depression, fatigue, subjective cognitive impairment, and objective neuropsychological
functioning in patients with multiple sclerosis Neuropsychology. 2010; 24: 573580.
48. PARMENTER BA, DENNEY DR, LYNCH
SG. The cognitive performance of patients with

multiple sclerosis during periods of high and low

fatigue. Multiple Sclerosis. 2003; 9:111118. [PubMed:
12708805]
49. POSSA MF. Neuropsychological measures in clini-

Sclerosis and Chronic Autoimmune Encephalomyelitis. The American Journal of Pathology. 2012; 157: 267276.

cal practice. Neurological sciences : official journal

of the Italian Neurological Society and of the Italian
Society of Clinical Neurophysiology. 2010;31(Suppl
2):S219-22. Epub 2010/07/30.

39. BENEDICT RH, ZIVADINOV R. Reliability and

50. TENG S. Assessing Cognitive Impairment in Mul-

validity of neuropsychological screening and assessment strategies in MS. Journal of neurology. 2007;254
Suppl 2:II22-II5. Epub 2007/05/16.
40. PORTACCIO E, AMATO MP, BARTOLOZZI M.
L, ZIPOLI V, MORTILLA M, GUIDI L, DE STEFANO N. Neocortical volume decrease in relaps-

ingremitting multiple sclerosis with mild cognitive

impairment Journal of the Neurological Sciences. 2006;
245, 195 199.
41. TEKOK-KILIC A, BENEDICT RHB, WEINSTOCK-GUTTMAN B, DWYER MG, CARONE D,
SRINIVASARAGHAVAN B, ZIVADINOV R. Inde-

pendent contributions of cortical gray matter atrophy

and ventricle enlargement for predicting neuropsychological impairment in multiple sclerosis Neuorimage. 2007; 36, 1294-3000.
42. CCERES F, VANOTTI S, RAO S, WORKGROUP
R. Epidemiological characteristics of cognitive

impairment of multiple sclerosis patients in a Latin

American country Journal Of Clinical And Experimental
Neuropsychology. 2011; 33, 10941098.

43. BONNET MC, DELOIRE MS, SALORT E,

DOUSSET V, PETRY KG, BROCHET B, ET AL.

Evidence of cognitive compensation associated with

Acta Neurol Colomb Vol. 28 No. 3 Septiembre Suplemento (3:1) 2012

tiple Sclerosis: Effect of Gender, Mood and Time

[Research]. Montreal, Canad: McGill University;
2009.
51. ROGERS JM, PANEGYRES PK. Cognitive impair-

ment in multiple sclerosis: evidence-based analysis

and recommendations. Journal of clinical neuroscience: official journal of the Neurosurgical Society of
Australasia. 2007;14:919-27. Epub 2007/07/31.
52. SNYDER PJ, CAPPELLERI JC, ARCHIBALD CJ,
FISK JD. Improved detection of differential informa-

tion-processing speed deficits between two diseasecourse types of multiple sclerosis. Neuropsychology.
2001;15:617-25. Epub 2002/01/05
53. KIISKI H, REILLY RB, LONERGAN R, KELLY
S, OBRIEN M, KINSELLA K, ET AL. Change in

PASAT performance correlates with change in P3

ERP amplitude over a 12-month period in multiple
sclerosis patients. Journal of the neurological sciences.
2011;305:45-52. Epub 2011/04/05.
54. BONNET M, SALORT E, ARIMONE Y,
BOUDINEAU M, PETRY KG, BROCHE B. How to

detect cognitive dysfunction at early stages of multiple sclerosis? Multiple Sclerosis. 2006; 12: 445-452

55. AKBAR N, HONARMAND K, KOU N, FEINSTEIN A. Validity of a computerized version of the

The Raos Brief Repeatable Battery and Stroop Test:

normative values with age, education and gender
corrections in an Italian population. Multiple sclerosis.
2006;12:787-93. Epub 2007/02/01.

56. BARAK Y, LAVIE M, ACHIRON A. Screening

62. BORINGA JB, LAZERON RH, REULING IE,

ADER HJ, PFENNINGS L, LINDEBOOM J, ET AL.

symbol digit modalities test in multiple sclerosis. Journal of neurology. 2011;258:373-9. Epub 2010/10/07.

for early cognitive impairment in multiple sclerosis patients using the clock drawing test. Journal of
clinical neuroscience: official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2002;9:629-32. Epub
2003/02/27.

The brief repeatable battery of neuropsychological

tests: normative values allow application in multiple
sclerosis clinical practice. Multiple sclerosis. 2001;7:2637. Epub 2001/09/11.

57. OZAKBAS S, ORMECI B, AKDEDE BB,

ALPTEKIN K, IDIMAN E. Utilization of the audi-

63. PORTACCIO E, GORETTI B, ZIPOLI V, SIRACUSA G, SORBI S, AMATO MP. A short version of

58. CLAESSON IM, YTTERBERG C, JOHANSSON

S, ALMKVIST O, VON KOCH L. Rapid cognitive

64. PORTACCIO E, GORETTI B, ZIPOLI V,

IUDICE A, PINA DD, MALENTACCHI GM, ET
AL. Reliability, practice effects, and change indices

tory consonant trigram test to screen for cognitive

impairment in patients with multiple sclerosis: comparison with the paced auditory serial addition test.
Multiple sclerosis. 2004;10:686-9. Epub 2004/12/09.

Raos Brief Repeatable Battery as a screening tool for

cognitive impairment in multiple sclerosis. The Clinical
neuropsychologist. 2009;23:268-75. Epub 2008/07/09.

screening in multiple sclerosis accomplished by the

Free Recall and Recognition Test. Multiple sclerosis.
2007;13:272-4. Epub 2007/04/19.

for Raos Brief Repeatable Battery. Multiple sclerosis.

2010;16:611-7. Epub 2010/03/09.

59. SARTORI E, EDAN G. Assessment of cogni-

pacientes con Esclerosis Mltiple. Revista Argentina de

Neuropsicologa. 2008;12:13-21.

tive dysfunction in multiple sclerosis. Journal of

the neurological sciences. 2006;245:169-75. Epub
2006/05/09.

60. EDGAR C, JONGEN PJ, SANDERS E, SINDIC

C, GOFFETTE S, DUPUIS M, ET AL. Cognitive

performance in relapsing remitting multiple sclerosis: a longitudinal study in daily practice using a
brief computerized cognitive battery. BMC Neurology.
2011;11:68. Epub 2011/06/09.
61. AMATO MP, PORTACCIO E, GORETTI B,
ZIPOLI V, RICCHIUTI L, DE CARO MF, ET AL.

65. VANOTTI S. Evaluacin Neuropsicolgica en

66. VANOTTI S. Alteraciones Neuropsicolgicas

en Esclerosis Mltiple Experiencia Argentina. In:

Garca JS, J, editor. Gua Neurolgica 9 Esclerosis
Mltiple. Bogot: Asociacin Colombiana de Neurologa; 2008:147-54.
67. SOLARI A, MANCUSO L, MOTTA A, MENDOZZI L, SERRATI C. Comparison of two brief

neuropsychological batteries in people with multiple sclerosis. Multiple sclerosis. 2002;8:169-76. Epub
2002/05/07.

Esclerosis Mltiple y neuropsicologa