HOSPITAL GENERAL DR.

DARO FERNNDEZ FIERRO

ISSSTE
HISTORIA CLNICA MEDICINA INTERNA
CAMA 23
NOMBRE: MARQUEZ MIRANDA MARGARITA
EXPEDIENTE: MAMM331013/9
EDAD: 81 AOS
GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH: A POSITIVO
FECHA DE NACIMIENTO: 13 DE OCTUBRE DE 1933
ESTADO CIVIL: VIUDA
RELIGIN: CATLICO
ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA
OCUPACIN: HOGAR
LUGAR DE NACIMIENTO: MICHOACN
LUGAR DE RESIDENCIA: DISTRITO FEDERAL
TELFONO: 55359742
FECHA DE ELAVORACIN: 22 DE FEBRERO DE 2015
INTERROGATORIO: INDIRECTO (NIETA)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELOS MATERNOS: FINADOS, DESCONOCE EDAD Y CAUSA
ABUELOS PATERNOS: FINADOS, DESCONOCE EDAD Y CAUSA
PADRE: FINADO, DESCONOCE EDAD, DIAGNOSTICADO CON CIRROSIS HEPTICA
MADRE: FINADA, DESCONOCE EDAD, CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS
HERMANOS: 1 HERMANO FINADO, DESCONOCE EDAD, POR CNCER DE ESTMAGO
HIJOS: 4. 1 HIJA VIVA, APARENTEMENTE SANA, LOS DEMS FINADOS. 1 A LOS 5 AOS POR
BRONQUITIS, OTRO FINADO A LOS 8 MESES DE HABER NACIDO, SE DECONOCE LA CAUSA, Y
EL LTIMO FINADO A LOS 2 AOS POR TCE.
NIEGA
PULMONARES,
RENALES,
GASTROINTESTINALES,
HEMATOLGICAS,
OSTEOARTICULARES, NEUROLGICAS, MENTALES, METABLICAS Y DE LOS SENTIDOS.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
TOXICOMANIAS: TABAQUISMO NEGADO, ALCOHOLISMO SOCIAL DURANTE 12 AOS,
LLEGNADO A LA EMBRIAGUEZ OCACIONALMENTE, DEMS TOXICOMANAS INTERROGADAS Y
NEGADAS
EJERCICIO: SEDENTARIA
SEXUALIDAD: IVSA A LOS 17 AOS, 3 PAREJAS SEXUALES, PROTECCIN CON
PRESERVATIVOS, NIEGA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
HIGIENE: BAO CADA 3 DAS, CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR DIARIO, CEPILLADO
DENTAL CADA TERCER DA, LAVADO DE MANOS FRECUENTE
HABITACIN: HABITA EN CASA PROPIA, HECHA DE CONCRETO, CON 2 RECMARAS Y 1
BAO COMPLETO, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIN (ELECTRICIDAD,

AGUA POTABLE, SERVICIO DE RECOLECCIN DE BASURA Y DRENAJE), HABITA EN ZONA

URBANIZADA, HABITA CON OTRAS 3 PERSONAS
ZOONOSIS: NIEGA CONTACTO CON ANIMALES DENTRO DE LA VIVIENDA
DIETA: VERDURA 7/7, FRUTA 7/7, PESCADO 1/7, CARNES ROJAS 3/7, CARNES BLANCAS 3/7,
CARBOHIDRATOS 7/7, LACTEOS 7/7, LEGUMINOSAS 3/7, REFRESCO 3/7, AGUA 1L
INMUNIZACIONES: REFIERE CONTAR CON INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA GNERO Y
EDAD, NO PRESENTA CARTILLA DE VACUNACIN
COMBE: NEGATIVO
SUEO: 5 HORAS AL DA DE SUEO REPARADOR
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
IVSA: A LOS 17 AOS, 3 PAREJAS SEXUALES, PROTECCIN CON PRESERVATIVOS, NIEGA
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
MENARCA: 14 AOS
CICLO: 30X7 DAS, EUMENORRICA
MENOPAUSA: A LOS 54 AOS DE EDAD
EMBARAZOS: 4
PARTOS: 4
CESREAS: 0
ABORTOS: 0
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
CONGNITOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
EXANTEMTICOS Y DE LA INFANCIA: SARAMPIN, VARICELA Y RUBOLA, DESCONOCE
EDAD, NIEGA ESCARLATINA, DIFTERIA, PAPERAS, TOSFERINA, ROSEOLA Y MONONUCLEOSIS
QUIRRGICOS: COLUMNA HACE 70 AOS, FRACTURA DE RTULA DERECHA HACE 6 AOS Y
FRACTURA DE RTULA IZQUIERDA HACE 4 AOS, AMBAS POR CADAS DESDE SU MISMA
ALTURA
TRAUMTICOS: FRACTURA DE AMBAS RTULAS
ALRGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS
INTOXICACIONES: INTERROGADOS Y NEGADOS
CRNICO-DEGENERATIVAS: HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA
PSIQUITRICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
NEUMOTXICOS: 45 AOS DE EXPOSICIN A HUMO DE LEA
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: PREQUIRRGICAS HACE 60, 6 Y 4 AOS, INTERNAMIENTO POR
HAS DESCONTROLADA HACE 2 MESES
HISTORIA DE VIDA
MARGARITA FUE MUY BUENA ESTUDIANTE DURANTE SU PRIMARIA, FUE UNA NIA SANA Y
BUENA HIJA, DESDE PEQUEA LE ENSEARON A AYUDAR EN LA CASA A SU MAM Y
APRENDI A SER UNA AMA DE CASA.

A LOS 17 AOS SE CAS CON SU NOVIO, QUE FUE SU PRIMER Y NICO NOVIO, DESPUS DE
SABER QUE ESTABA EMBARAZADA.
SUS PRIMEROS DOS HIJOS MURIERON, UNO A LOS 5 AOS Y OTRO A LOS 8 MESES, DESPUS
TUVO UNA HIJA, QUIEN ACTUALMENTE EST CASADA Y TIENE UNA HIJA. Y DESPUS TUVO
OTRO HIJO QUE TAMBIN MURI A LOS DOS AOS DE NACER.
VIVI LA MAYOR PARTE DE SU VIDA EN UN RANCHO CON SUS PAPS Y HERMANO Y DESPUS
DE QUE SU PADRE MURI, EL RANCHO PAS A SER DE SU HERMANO Y ELLA VINO A MXICO
CON SU ESPOSO.
DESDE QUE TUVO A SU PRIMER HIJO, MARGARITA SE HA DEDICADO AL HOGAR Y EN SU
JUVENTUD TUVO TAMBIN UN PUESTO DE QUESADILLAS FUERA DE SU CASA.
SU ESPOSO MURI A LOS 63 AOS DE CASADOS, A CAUSA DE UN ENFISEMA PULMONAR.
HACE 2 AOS COMENZ A TENER FALLAS EN LA MEMORIA Y PROBLEMAS PARA RECORDAR
LA FORMA DE LAS COSAS, POR LO QUE SE MUD CON SU HIJA Y NIETA, CON LAS QUE VIVE
ACTUALMENTE.
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE FEMENINO DE 81 AOS DE EDAD INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE 6 AOS,
REFIERE LA APARICIN DE UNA MANCHA OVALADA, ASIMTRICA, DE BORDES MAL
DELIMITADOS Y COLORACIN OSCURA, CON UN DIMETRO DE APROXIMADAMENTE 4
MILMETROS EN LA REGIN CENTROFACIAL SIN OTROS SNTOMAS ASOCIADOS; REFIERE EL
CRECIMIENTO DE DICHA LESIN DURANTE LOS SIGUIENTES 3 AOS HASTA ALCANZAR UN
DIMETRO DE APROXIMADAMENTE 1.5 CENTMETROS, TAMAO QUE SE MANTUVO
DURANTE LOS LTIMOS 3 AOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA SU VALORACIN Y ES
REFERIDO AL SERVICIO DE CIRUGA PARA SU MANEJO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SNTOMAS GENERALES: NIEGA VARIACIONES EN APETITO, SED, FIEBRE, ESCALOFROS,
DIAFORESIS, ASTENIA, ADINAMIA, LASITUD, PRURITO Y MALESTAR GENERAL
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS: NIEGA CAMBIOS EN AGUDEZA VISUAL, FOTOFOBIA,
LAGRIMEO, XEROFTALMIA Y EXOFTALMIA; ODOS: NIEGA OTALGIA, OTORRAGIA, OTORREA,
HIPOACUSIA Y TINITUS; NARIZ: NIEGA CAMBIOS EN OLFACIN, EPISTAXIS, CONGESTIN,
SECRECIN, OBSTRUCCIN Y CORIZA; GARGANTA: NIEGA DISFONIA, DISFAGIA, ARDOR Y
DOLOR; GUSTO: NIEGA AUGEUSIA Y DISGEUSIA
CARDIO RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA, TOS, ESPUTO Y ESPECTORACIN, HEMOPTISIS,
SIBILANCIAS, SNCOPE, EDEMA, PRECORDALGIA Y CIANOSIS
VASCULAR: ARTERIAL: NIEGA CLAUDICACIN, PALIDEZ, ULCERACIONES, CAMBIOS EN
SENSIBILIDAD E HIPOTERMIA; VENOSA: NIEGA TORTUOSIDAD, VRICES, EDEMA, HIPERTERMIA
Y PLTORA
URINARIO: NIEGA DOLOR LUMBAR, DISURIA, OLIGURIA, ANURIA, INCONTINENCIA, DOLOR
VESICAL, SECRECIN URETRAL REFIERE INCONTINENCIAS DESDE HACE 5 DAS (8 EPISODIOS),
ACTULMENTE REMITIDOS, REFIERE POLAQUIURIA (10 VECES AL DA) Y NICTURIA CON
NICTMERO DE 3

GENITAL: NIEGA LESIONES, ULCERAS, SECRECIN, SANGRADO TRANSVAGINAL,

MASTODINIA, LESIONES EN MAMAS, RETRACCIN DE PEZONES, TELORREA Y SANGRADO.
DIGESTIVO: REFIERE DIARREA DESDE HACE 3 MESES DE CARACTERSTICAS PASTOSAS Y
COLOR VERDE, ACOMPAADA DE MOCO, NO SE PRESENTA CON FIEBRE, DOLOR
ABDOMINAL Y NO SE LE ADJUDICA AL COSUMO DE ALIMENTOS. NIEGA LCERAS BUCALES,
CARIES, GINGIVITIS, XEROSTOMA, HALITOSIS, DISFAGIA, ODINOFAGIA, ANOREXIA, NUSEA Y
VMITO, NIEGA DISTENSIN, DOLOR ABDOMINAL, INDIGESTIN, METEORISMO Y
FLATULENCIA, NIEGA DEFECACIN DOLOROSA, PRURITO ANAL E INCONTINENCIA
HEMOLINFTICO: NIEGA PALIDEZ, PETEQUIAS, PRPURA, EQUIMOSIS, SANGRADO
ESPONTNEO, ADENOMEGALIAS Y FENMENO DE REYNAUD
ENDOCRINO: REFIERE DISMINUCIN DE MPESO, INTOLERANCIA AL FRO, SEQUEDAD DE PIEL
Y CADA ABUNDANTE DE CABELLO. NIEGA POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCIO, BRADILALIA,
LETARGIA, NERVIOSISMO E HIPERQUINESIS
NERVIOSO: NIEGA CEFALEA, SNCOPE, CONVULSIONES, MAREO Y VRTIGO, PRDIDA DE
CONCIENCIA Y CONFUSIN, NIEGA CAMBIOS EN LENGUAJE, MEMORIA, PERSONALIDAD,
SENSIBILIDAD Y MOTRICIDAD, REFIERE CORRECTO CONTROL DE ESFNTERES
PSIQUITRICO: NIEGA CAMBIOS EN CONDUCTA, VOLUNTAD Y ATENCIN, NIEGA
ALUCIONACIONES, MANAS, CULPABILIDAD, SOLILOQUIOS Y FRMACO-DEPENDENCIA,
NIEGA SNTOMAS DE AUTODESTRUCCIN
MSCULO ESQUELTICO: NIEGA AUMENTO DE VOLUMEN Y TEMPERATURA EN MIEMBROS
INFERIORES Y SUPERIORES, DEBILIDAD, DISFUNCIN, DEFORMIDADES, CALAMBRES,
ARTRALGIAS, EDEMA ARTICULAR, RUBOR, RIGIDEZ MATUTINA, PALIDEZ Y CIANOSIS,
DISMINUCIN LEVE DE FUERZA MUSCULAR. ROTS SIN ALTERACIONES.
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES: TA 120/70 MM/HG, FC 116 LPM, FR 28 RPM, TEMP 36.C
HABITUS EXTERIOR: A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA PACIENTE FEMENINA DE EDAD
APARENTE A LA CRONOLGICA, CON GLASGOW DE 15 PUNTOS, TRANQUILA, ATENTA,
COOPERATIVA, SIN FASCIES CARACTERSTICAS, DESORIENTADA EN TIEMPO Y LUGAR, CON
ADECUADA COLORACIN DE PIEL Y MUCOSAS, REGULAR ESTADO DE HIDRATACIN,
CONSTITUCIN MESOMRFICA, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES, DEAMBULACIN NORMAL,
EN POSTURA LIBREMENTE ESCOGIDA
CABEZA: CRNEO: NORMOCFALO, SIN HUNDIMIENTOS NI EXOSTOSIS, CON ZONAS DE
ALOPECIA FRONTALES; CARA: SIMETRA FACIAL, CON CEJAS Y PESTAAS ABUNDANTES;
OJOS: SIMTRICOS, PUPILAS ISOCRICAS, NORMORREFLXICAS, ESCLERTICA ANICTRICA,
CONJUNTIVA PALPEBRAL ROSADA, SIN NISTAGMUS, SIN AFECCIN DE AGUDEZA VISUAL;
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, PIRAMIDE NASAL CENTRAL, MUCOSA NASAL
HIDRATADA; BOCA: DENTADURA COMPLETA, EN BUEN ESTADO, LABIOS SIN EDEMA, VULA
CENTRAL, PALADAR BLANDO Y DURO Y PISO DE LA BOCA SIN ALTERACIONES, PARED
FARINGEA POSTERIOR SIN ALTERACIONES; ODOS: PABELLONES AURICULARES BIEN
IMPLANTADOS, SIN DEFORMIDADES APARENTES, MEMBRANAS TIMPNICAS NTEGRAS, SIN
ALTERACIONES DE LA AUDICIN

CUELLO: CILNDRICO, CON MOVILIDAD NORMAL, TRAQUEA CENTRAL Y MVIL, NO SE PALPA

GLNDULA TIROIDES, PULSOS CAROTDEOS PRESENTES Y SINCRNICOS, SIN DOLOR, SIN
ADENOMEGALIAS PALPABLES, SIN INGURGITACIN YUGULAR, MOORE POSITIVO
TRAX: NORMOLNEO, SIMTRICO, AXILAS SIN ADENOPATAS, CURVATURA VERTEBRAL
NORMAL, MOVIMIENTOS DE AMPLEXIN Y AMPLEXACIN ADECUADOS, CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON ADECUADA MECNICA VENTILATORIA, SIN USO DE
MSCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACIN, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS PRESENTES,
CLARO PULMONAR A LA PERCUSIN, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, VIBRACIONES
VOCALES NORMALES; RUIDOS CARDIACOS RTMICOS ADECUADOS EN INTENSIDAD Y EN
FRECUENCIA, SIN FENMENOS AGREGADOS
ABDOMEN: SE OBSERVA ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANCULO ADIPOSO, SE
PALPA BLANDO Y DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL, INDOLORO, SIN
MASAS, SIN VISCEROMEGALIAS, CON REFLEJOS CUTNEOS NORMALES, PERISTALSIS
PRESENTE NORMOAUDIBLE. A LA PALPACIN SUPERFICIAL, MEDIA Y PROFUNDA INDOLORO.
NO HAY HIPERSESTESIA NI HIPERBARALGESIA, PUNTOS URETRALES NEGATIVOS, SIGNO DE
MURPHY, REBOTE Y APENDICULARES NEGATIVOS.
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES TORCICAS Y PLVICAS PRESENTES, NTEGRAS,
NORMORREFLXICAS, CON CORRECTO LLENADO CAPILAR, PULSOS RADIAL Y PEDIO
PALPABLES, SIN EDEMA, SIN CAMBIOS EN COLORACIN Y TEMPERATURA. MIEMBROS
PLVICOS CON PRESENCIA DE CICATRICES SECUNDARIAS A PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS.
GENITALES: DIFERIDO POR FALTA DE COOPERACIN DEL PACIENTE
NEUROLGICA: PACIENTE DESORIENTADO EN TIEMPO Y LUGAR, FUNCIONES MENTALES SIN
ALTERACIONES, CON BUEN ESTADO EMOCIONAL, PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES,
SIN ALTERACIN EN FUERZA, TONO Y NORMORREFLXICO
IMPRESIN DIAGNSTICA
SEPSIS, GEPI EN TRATAMIENTO, NEUMOPATA OBSTRUCTUVA
ESTADIFICAR, HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA CONTROLADA

CRNICA

ALEJANDRA ENRQUEZ JURADO

UNIVERSIDAD WESTHILL
3 AO DE MEDICINA