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METROPOLITANA
LICENCIATURA EN MEDICINA.
ABRIL 2008
NDICE
JUSTIFICACIN...3
OBJETIVO.....4
INTRODUCCIN.....5
MARCO TERICO...8
OBESIDAD....8
DIABTES MELLITUS20
HIPERTENSIN.....28
DISLIPIDEMIAS.....40
MTODO Y MATERIALES.......43
CRITERIOS DE INCLUSIN.....44
CRITERIOS DE EXCLUSIN........44
METAS......45
LOGROS.......46
RESULTADOS.....47
TABLAS DE RESULTADOS......78
GRFICAS DE RESULTADOS..80
DISCUSIN..83
CONCLUSIONES.84
BIBLIOGRAFA...85
JUSTIFICACIN
OBJETIVO
Demostrar el beneficio de una alimentacin restrictiva en pacientes con obesidad,
dislipidemias, DM2 e HAS, cuantificando la disminucin de marcadores especficos
como son: colesterol, triglicridos y glucosa sin producir afecciones a otros rganos, as
como una disminucin de peso y de ndices CC e IMC sin la utilizacin de frmacos,
logrando reducir el consumo de estos ltimos.
OBJETIVOS PARTICULARES
Disminuir la utilizacin de frmacos en pacientes con dislipidemia por medio de
dietas restrictivas en carbohidratos.
Lograr un control de peso ms eficaz, en los pacientes obesos sin comprometer
su salud.
Lograr un mejor control de la glucemia de los pacientes con DMII sin necesidad
de agregar frmacos.
INTRODUCCIN
Se puede afirmar que el espectro de las enfermedades relacionadas con la
abundancia empieza a cobrar fuerza en los estratos de nuestra sociedad que tienen
mayor capacidad adquisitiva, aunque tambin se manifiesta en los estratos menos
favorecidos, donde los sistemas de deteccin y manejo oportuno son limitados.
Se estima que ms del 40% de la poblacin urbana adulta joven padece de obesidad o
sobrepeso que en s mismo son factores de riesgo de un sin nmero de enfermedades
crnico degenerativas.
En la segunda encuesta nacional de nutricin efectuada en 1998 en la cual se tomaron
medidas antropomtricas calculando el IMC en mujeres de edad frtil no embarazadas
entre 12 y 49 aos se detect un incremento notable en la proporcin de mujeres que
padecen de obesidad y sobrepeso arrojando el resultado que 1 de cada 2 mujeres es
decir el 50%, padecen de obesidad, estos datos son alarmantes.
La obesidad y la serie de padecimientos relacionados con ella (aterosclerosis, diabetes
mellitus II, cncer, hipertensin arterial sistmica, depresin) se relacionan en general
con la abundancia nutricia y mala alimentacin. Los desrdenes encontrados con
relacin en la abundancia se encuentran con mayor frecuencia en los estratos medios
altos y los relacionados con la mala alimentacin en los medios bajos, aunque esta no es
una relacin exclusiva, y son ms frecuentes en los estados del norte y centro del pas,
adems de que la prevaleca de estos padecimientos se incrementa con la edad, razn
por la cual las tasa de incidencia aumentan conforme aumenta la esperanza de vida de la
poblacin.1
La diabetes mellitus II por su parte, ha cobrado fuerza en los ltimos aos como una de
las principales causas de mortalidad en la poblacin adulta, esto pudiera deberse en
parte a la ineficacia de las campaas de deteccin o al mal control diettico de la
poblacin, sin embargo, estas no son las nicas razones, de hecho se ha demostrado que
al aumentar la esperanza de vida aumenta la incidencia de diabetes mellitus II. En los
ltimos 10 aos la esperanza de vida aument en 15 %, esto se traduce en un aumento
de enfermedades crnico degenerativas, aunado a lo cual se sabe que la poblacin
mexicana tiene cierta predisposicin a desarrollar diabetes mellitus II cuando existen las
condiciones necesarias.
El gen del factor de necrosis tumoral alfa (TNF_&) vinculado al proceso fisiopatolgico
de la resistencia a la insulina, a travs de inhibir la funcin del receptor de insulina, se
ha estudiado con relacin a su papel en el desarrollo de obesidad y resistencia a la
insulina. Por otro lado, los genes que codifican para las tres formas de los receptores
activadores de la proliferacin peroxisomal (PPAR alfa beta y gamma) han sido
importantes genes candidatos vinculados al desarrollo de obesidad y diabetes mellitus II
a travs de estudios de mapeo gentico, en particular la variante de secuencia P115G en
el gen PPAR gamma y se ha descrito asociada a obesidad mrbida y la variante P12A a
un riesgo disminuido para desarrollar DM II, esto en una poblacin en Bosnia.2
Adicionalmente la variante K121G del gen de la glucoprotena de membrana PC-1 ha
sido asociada a resistencia de insulina y tambin a la aparicin de sndrome metablico.
1
2
As, las tasas de mortalidad tienden a desplazarse hacia aquellos padecimientos que
afectan con mayor frecuencia a los grupos de edad avanzada, sin embargo esta podra
ser menor si se impulsaran mejoras sanitarias nutricias y de atencin mdica.
En los aos recientes se han modificado de manera sustancial los hbitos alimenticios
de la poblacin mexicana, la cultura alimentara nacional con un amplio mosaico de
expresiones locales y regionales, asumi tendencias orientadas a homogenizar los
patrones de consumo mediante la incorporacin paulatina de nuevos componentes en la
alimentacin cotidiana, as, por ejemplo, el consumo del trigo ha sido sustituido por el
del maz a la par que ha disminuido la ingesta de alimentos autctonos.
Estas tendencias han cambiado por igual a las comunidades rurales como urbanas y
aunque han sido mucho ms marcadas en este ltimo, sobre todo en estratos medios
bajos y altos, se ha llevado a un aumento en el consumo de alimentos del tipo de pases
industrializados, con predominio de alimentos refinados, con muy alto contenido
energtico, altos en colesterol, grasas saturadas, azcares refinados y muy pobres en
protenas y fibras dietticas.
Al analizar la encuesta nacional de gastos efectuada en 1996 por el INEGI se observa
que el gasto en cereales y tubrculos (principales fuentes de almidn) es superior en la
poblacin de menores ingresos mientras que el estrato medio alto y alto de la poblacin
se consume alrededor de 65% ms azcares refinados, miel y refrescos, esta situacin
conlleva repercusiones en la salud y aumento de las enfermedades crnico
degenerativas. Por una parte el consumo de cereales y tubrculos debe de ser la base de
la dieta lo cual no se cumple en los estratos medio y altos por lo que sus dietas son bajas
en alimentos de alto contenido energtico y fibra, por otra parte entre los principales
cambios alimentarios que se presentan en nuestro pas destaca una menor ingesta de
leguminosas y protenas con una consumo aumentado de pan blanco, pastas, arroz, sal,
azcar aceite, grasas, golosinas, refrescos y comidas rpidas, de esta forma la dieta
pierde fibras y almidones enriquecindose de sodio, sacarosa, colesterol y grasas,
particularmente las saturadas.
Tambin se contempla el tipo de alimentacin que lleva la poblacin dependiendo de
sus necesidades y sus capacidades econmicas. Mientras que en los estratos medios
altos hay un consumo elevado de protenas de origen animal, tambin hay un alto
consumo de alimentos procesados que estn a su alcance, azcares refinados, comidas
rpidas, y alimentos con exceso de conservadores, con gran aumento en el consumo de
azcares, grasas, sal, protenas y carbohidratos, es decir; nos lleva a enfermedades
propias de la abundancia, obesidad, diabetes mellitus II, hipertensin y dislipidemias.
Mientras que en los estratos medios y bajos se ha destinado gran cantidad del gasto
alimentario en protenas de origen vegetal que resultan ms econmicas, disminuyendo
el consumo de protenas animales y un gran aumento en el consumo de alimentos con
azcares refinados, sal y pastas lo que nos lleva a un aumento importante del consumo
de carbohidratos y una disminucin de protenas de alto valor biolgico,
predisponindolos a dislipidemias, obesidad, anemia, hipertensin y diabetes.1 En los
dos contextos encontramos que el consumo de carbohidratos se encuentra muy elevado
as como el de productos industrializados, grasas y de azcares refinados.
Kauffer-Hortwitz, La nutricin en Mxico en albores del siglo XXI Edit. Panamericana 2001
MARCO TERICO
1.- OBESIDAD
Es una enfermedad crnica originada por muchas causas y con
numerosas complicaciones, se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se
presenta cuando el ndice de Masa Corporal en el adulto es mayor de 25 unidades. La
obesidad no distingue color de piel, edad, nivel socioeconmico, sexo o situacin
geogrfica.
Anteriormente se consideraba a la persona con sobrepeso como una persona que gozaba
de buena salud, sin embargo, ahora se sabe que la obesidad tiene mltiples
consecuencias en nuestra salud.
Con excepcin de las personas que tienen un ndice de masa muscular elevado, aquellas
cuyo peso supera en un 20 por ciento o ms el punto medio de la escala de peso segn el
valor estndar peso/altura, son consideradas obesas. La obesidad puede ser clasificada
como leve (del 20 al 40 % de sobrepeso), moderada (del 41 al 100 % de sobrepeso) o
grave (ms del cien por ciento de sobrepeso). La obesidad es grave en solamente el
0,5% de las personas obesas.
Sin embargo, no existe una definicin satisfactoria para esta enfermedad, tampoco una
proporcin de peso a talla donde podamos definir que las enfermedades y
complicaciones asociadas limitan y acortan la vida.
La obesidad es una amenaza para la vida, es una enfermedad progresiva y crnica de
proporciones epidmicas que afecta a todo el mundo.
Debido a los malos hbitos dietticos, la frecuencia de pacientes con sobrepeso aumenta
cada da, trayendo consigo un importante nmero de complicaciones asociadas a esta
enfermedad como una vejez y muerte prematura. Tambin hay efectos negativos de
ndole social y psicolgico. Las personas con sobrepeso a menudo son objeto de burlas
y esto conlleva a problemas emocionales.
La obesidad est relacionada con los siguientes aspectos.
El 15% de la poblacin dedica ms de 2 horas diarias a ver la televisin, y
coincide con el porcentaje que posee un ndice de masa corporal mayor.
De la poblacin general nos encontramos con un 16% que no realiza ningn tipo
de actividad, ni habitual ni espordica.
De todos los que desean perder peso, cerca del 40% lo hace motivado por
cuestiones estticas y no de salud.
De las personas con sobrepeso, slo el 57% ha intentado solucionar su problema
y de todas ellas, menos del 6% aconsejara a alguien de su entorno que acudiera
al mdico a solucionar un problema similar1.
De los que desean adelgazar, el 87% opta por lo natural y lo sencillo, y prefiere
tratarse con productos naturales y no con frmacos. Pese a ello:
92% copiara el mtodo que ha funcionado con alguien conocido.
1
Kauffer-Hortwitz, La nutricin en Mxico en albores del siglo XXI. Edit. panamericana 2001
Slo el 20% acudira al mdico para adelgazar y, siempre, como ltimo recurso.
El 51% confiesa que ha intentado perder peso haciendo algo que podra poner en
peligro su salud.
Causas
La obesidad es el resultado del consumo de una cantidad de caloras mayor que las que
el cuerpo requiere. Los factores genticos y ambientales influyen en el peso del cuerpo,
pero su interaccin para determinar el peso de una persona no est todava aclarada.
Factores genticos: investigaciones recientes sugieren que, por trmino medio, la
influencia gentica contribuye en un 33% aproximadamente al peso del cuerpo, pero
esta influencia puede ser mayor o menor en una persona en particular.
Factores socioeconmicos: estos factores influyen fuertemente en la obesidad, sobre
todo entre las mujeres. En algunos pases desarrollados, la frecuencia de la obesidad es
ms del doble entre las mujeres de nivel socioeconmico bajo que entre las de nivel ms
alto. El motivo por el cual los factores socioeconmicos tienen una influencia tan
poderosa sobre el peso de las mujeres no se entiende por completo, pero se sabe que las
medidas contra la obesidad aumentan con el nivel social. Las mujeres que pertenecen a
grupos de un nivel socioeconmico ms alto tienen ms tiempo y recursos para hacer
dietas y ejercicios que les permiten adaptarse a estas exigencias sociales.
Factores psicolgicos: los trastornos emocionales, que durante un tiempo fueron
considerados como una importante causa de la obesidad, se consideran actualmente
como una reaccin a los fuertes prejuicios y la discriminacin contra las personas
obesas. Uno de los tipos de trastorno emocional, la imagen negativa del cuerpo, es un
problema grave para muchas mujeres jvenes obesas. Ello conduce a una inseguridad
extrema y malestar en ciertas situaciones sociales.
Factores relativos al desarrollo: un aumento del tamao o del nmero de clulas
adiposas, o ambos, se suma a la cantidad de grasas almacenadas en el cuerpo. Las
personas obesas, en particular las que han desarrollado la obesidad durante la infancia,
pueden tener una cantidad de clulas grasas hasta cinco veces mayor que las personas de
peso normal. Debido a que no se puede reducir el nmero de clulas, se puede perder
peso solamente disminuyendo la cantidad de grasa en cada clula.
Actividad fsica: la actividad fsica reducida es probablemente una de las razones
principales para el incremento de la obesidad entre las personas de las sociedades
opulentas. En los Estados Unidos, por ejemplo, la obesidad es hoy dos veces ms
frecuente que en el ao 1900, aun cuando el trmino medio de caloras consumidas
diariamente ha disminuido un 10 por ciento. Las personas sedentarias necesitan menos
caloras. El aumento de la actividad fsica hace que las personas de peso normal coman
ms, pero puede que no ocurra lo mismo en las personas obesas.
Hormonas: Algunos trastornos hormonales pueden causar obesidad, como son el
sndrome de Cushing, insuficiencia suprarenal, diabetes, etc.
Lesin cerebral: slo en muy pocos casos lesiones especficas especialmente del
hipotlamo, puede dar como resultado obesidad.
Tipos de obesidad
Segn la distribucin de la grasa corporal existen los siguientes tipos:
Obesidad androide: Se localiza en la cara, cuello, tronco y parte superior del abdomen.
Es la ms frecuente en varones.
Obesidad ginecoide: Predomina en abdomen inferior, caderas y glteos. Es ms
frecuente en mujeres.
Considerando su inicio, se clasifica como obesidad de la infancia o del adulto,
considerando la distribucin del exceso de grasa corporal en obesidad del tronco y
hombros y obesidad de tronco y caderas, pero para propsitos de pronstico y
tratamiento, la obesidad se clasifica de acuerdo al ndice de masa corporal o IMC como
clase I (moderada), Clase II (severa) o Clase III (mrbida).
El IMC entre 25 y 29 es sobrepeso, excepto en personas con una estatura de 5 pies
(150cm) o menor, donde la obesidad clase I se alcanza con un IMC de 27 y la clase III
con IMC de 35 (en vez de 40). No existe un determinado ndice de masa corporal (IMC)
o proporcin de peso a talla, en el cual podamos decir que las enfermedades asociadas
que acortan la vida y la limitan, van a aparecer1. Obviamente el riesgo de desarrollarlas
es mayor entre ms alto el IMC y cuando la obesidad es corregida con mayor prontitud,
ms enfermedades asociadas son evitadas. Incluso esta clasificacin es subjetiva,
personas con obesidad clase I refieren sntomas de la clase III y presentan sus
complicaciones, mientras otros que han sido diagnosticados como clase III, no los
tienen, este ltimo ejemplo est muy relacionado con la edad, sucede comnmente entre
gente joven, una vez que el sobrepeso y obesidad han aparecido, es solo cuestin de
tiempo, esta es la razn por la que cada caso debe ser diagnosticado y estudiado de
forma individual, el pronstico debe ser explicado al paciente as como las opciones de
tratamiento. La persona que sufre de sobrepeso y obesidad, necesita ser diagnosticada
tan pronto como sea posible independientemente de sus sntomas, ya que sin el
diagnstico, no se puede discutir el pronstico con el paciente, tampoco establecer un
tratamiento adecuado y por lo tanto el enfermo no disfrutara de una prdida significativa
y constante de peso.
La obesidad generalmente se mide a partir de indicadores de sobrepeso, como el ndice
de masa corporal (peso en kilogramos sobre talla en metros al cuadrado), o bien por
medio de indicadores de porcentaje y distribucin de tejido adiposo en el organismo
(pliecometra e ICC).
En la Ciudad de Mxico, en un estudio desarrollado en poblacin adulta de nivel
socioeconmico bajo se encontraron tasas de prevaleca de obesidad de 37% en
hombres y 60% en mujeres2.
Estudios en poblacin adulta Mxico-norteamericana en los Estados Unidos han
encontrado tasas de prevaleca de sobrepeso ajustado por edad de 39.1% en hombres y
47.2% en mujeres y es debida a problemas tnicos y a cambios en la dieta al migrar a
EU.
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Kauffer-Hortwitz, La nutricin en Mxico en albores del siglo XXI. Edit. panamericana 2001
Casanueva Esther, Nutriologa mdica. Edit. Panamericana 2003
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Kauffer-Hortwitz, La nutricin en Mxico en albores del siglo XXI. Edit. panamericana 2001
Casanueva Ester, Nutriologa mdica. Edit. Panamericana 2003
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el calor del cuerpo de forma eficiente, por lo que sudan ms que las personas delgadas.
Es frecuente asimismo, la tumefaccin de los pies y los tobillos, causada por la
acumulacin a este nivel de pequeas a moderadas cantidades de lquido.
Las personas obesas corren un riesgo mayor de enfermar o morir por cualquier
enfermedad, lesin o accidente, y este riesgo aumenta proporcionalmente a medida que
aumenta su obesidad.
La obesidad abdominal se ha vinculado con un riesgo mucho ms elevado de
enfermedad coronaria y con tres de sus principales factores de riesgo: la hipertensin
arterial, la diabetes mellitus y dislipidemias. El motivo por el cual la obesidad
abdominal incrementa estos riesgos es desconocido, pero es un hecho constatado que,
en las personas con obesidad abdominal, se reducen con la prdida notable de peso. La
prdida de peso hace bajar la presin arterial en la mayora de las personas que tienen
hipertensin arterial y permite a ms de la mitad de las personas que desarrollan
diabetes mellitus suprimir la insulina u otro tratamiento farmacolgico1.
Ciertos tipos de cncer son ms frecuentes en los obesos que en las personas que no lo
son, como el cncer de mama, de tero y de ovarios en las mujeres, cncer de colon, de
recto y de prstata en los varones. Los trastornos menstruales son tambin ms
frecuentes en las mujeres obesas, la colecistitis y coldoco litiasis se produce con el
triple de frecuencia en ellas2.
Problemas cardiovasculares:
- Opresin torxica y estenocardia.
- Desplazamiento cardaco con disminucin de la replecin de la aurcula derecha.
- Estasis vascular-pulmonar.
- Taquicardia de esfuerzo.
- Hipertensin arterial.
- Insuficiencia cardiaca.
- Angina de pecho.
- Infarto de miocardio.
- Estasis venoso perifrico.
- Vrices.
- Tromboflebitis.
- lceras varicosas.
- Paniculopata edematofibroesclerosa (celulitis).
Arteriosclerosis:
Causa frecuente de retinitis, nefroesclerosis y alteraciones coronarias.
Menos frecuente la arteriosclerosis cerebral, causa de trombosis y hemorragias
cerebrales.
Diabetes mellitus tipo II.
Alteraciones metablicas:
- Hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina.
- Hipercolesterolemia.
- Hipertrigliceridemia.
- Hiperuricemia.
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Problemas respiratorios:
- Hipoventilacin alveolar.
- Aumento de la incidencia de catarros, bronquitis crnica, neumona...
- Sndrome de Picwick (cuadro de insuficiencia cardio-respiratoria). Apnea nocturna.
Problemas osteoarticulares:
- Aplanamiento de la bveda de la planta del pie.
- Aplanamiento de los cuerpos vertebrales de la columna, con neuralgias y espondilitis
deformante.
- Artrosis generalizada: especialmente en rodillas, caderas y columna lumbar.
- Atrofia muscular.
- Gota.
- En nios: pie plano, genu valgum, desplazamiento de la epfisis de la cabeza femoral.
Problemas digestivos:
- Dispepsia gstrica, con acidez, flatulencia, digestiones pesadas....
- Dispepsia biliar, con colecistitis y colelitiasis.
- lcera gastroduodenal.
- Estreimiento, con frecuentes hemorroides.
- Insuficiencia heptica en grado variable por infiltracin grasa.
- Aumento de la frecuencia de cirrosis heptica.
- Insuficiencia pancretica.
Problemas renales:
- Nefroesclerosis con hipertensin arterial.
- Albuminuria y cilindruria.
- Retencin lquida con edemas.
Problemas cutneos:
- Cianosis por estasis vascular y telangiectasias.
- Estras cutneas.
- Lesiones por rozaduras.
- Lesiones por maceracin cutnea.
- Intertrigo.
- Mayor frecuencia de fornculos, ntrax...
- Cada de pelo, a veces hirsutismo.
- Exceso de sudoracin.
- lceras y celulitis.
Problemas gonadales:
- Alteraciones menstruales variables: hipomenorrea, hipermenorrea, amenorrea.
Problemas gestacionales:
- Mayor incidencia de toxemia preeclmpsica, malposiciones fetales y partos
prolongados.
Problemas sexuales:
- Disminucin de la lbido, frigidez e impotencia (frecuentemente psicolgica).
- Compulsividad e impulsividad sexual.
- Problemas de orden fsico para realizar el acto sexual.
Problemas neurolgicos:
- Cefaleas.
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- Insomnio.
- Mltiples trastornos psicosomticos.
Problemas hematolgicos:
- Policitemia con aumento de la hemoglobina.
Infecciones:
- Aumento de las infecciones cutneas y respiratorias.
- Peor pronstico en casos de fiebres tifoideas, neumonas y gripe.
Problemas parietales:
- Hernias umbilicales, inguinales y crurales.
Problemas quirrgicos y anestsicos:
- Aumento en general del riesgo quirrgico inducido por otras complicaciones
(cardacas, pulmonares, metablicas, etc).
- Aumento de la mortalidad operatoria proporcional al incremento de peso.
- Dificultad para adoptar ciertas posiciones quirrgicas (Trendelemburg).
- Incremento de la dificultad en la realizacin de venopuntura, intubacin y puncin
lumbar.
- Complicaciones de cicatrizacin.
- Elevado riesgo de eventraciones postquirrgicas.
- Aumento de las embolias y trombosis postquirrgicas.
- Mayor riesgo de infecciones postquirrgicas.
- Incremento de la dificultad de ajuste de la dosis anestsica.
- Hipoventilacin postanestsica.
Problemas oncolgicos:
- Aumento general de la mortalidad por cncer.
- Aumenta estadsticamente el riesgo de cncer de prstata y colon en hombres.
- Aumenta estadsticamente el riesgo de cncer de endometrio, ovario y mama en la
mujer.
Problemas psicolgicos:
- Miedo e inseguridad personal.
- Prdida de la autoestima.
- Desorden de conductas alimentarias.
- Perturbacin emocional por hbitos de ingesta errneos.
- Distorsin de la imagen corporal.
- Tristeza e infelicidad.
- Ansiedad, frecuente en nios, por pseudomicropene y pseudoginecomastia.
- Depresin.
- Frigidez e impotencia.
Problemas sociales:
- Angustia por presin social frente a su obesidad.
- Angustia por presin social frente a su adelgazamiento.
- Aislamiento social.
- Dificultades para vestir, usar trasportes pblicos...
- Sobreproteccin familiar.
- Rotura del ncleo familiar o de la pareja.
Complicaciones mdicas y sociales de la Obesidad infantil
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Prdida de autoestima
Depresin clnica
Alteracin de la percepcin del esquema corporal
Necrosis sptica de la cadera por el excesivo peso
Ortopdicas
Respiratorias
Apnea obstructiva del sueo
Aumento de la masa muscular
Edad sea adelantada
Crecimiento
Estatura aumentada
Menarca adelantada
Estras
Piel
Celulitis
Hipertensin arterial
Cardiovasculares
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Kauffer-Hortwitz, La nutricin en Mxico en albores del siglo XXI. Edit. panamericana 2001
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fsica que les diferencie del resto de sus compaeros tiene el potencial de convertirse en
un problema ms grave, en concreto disminuyendo su autoestima. Es tambin un gran
problema encontrar vestimenta para los nios obesos, ya que es difcil que encuentren
ropas de moda adecuadas para su talla. Adems, estos nios presentan frecuentemente
alteraciones del comportamiento, sntomas de depresin y ansiedad.
La obesidad se considera una lacra en muchos pases europeos, y se percibe como una
apariencia fsica no deseable y un signo de los defectos de carcter que se supone que
indica. Incluso los nios de seis aos perciben a otros nios obesos como "vagos,
sucios, estpidos, feos, mentirosos y tramposos".
Las personas obesas tienen que enfrentarse a la discriminacin. Segn los estudios
realizados en el Reino Unido y en Estados Unidos, las jvenes con exceso de peso
ganan mucho menos que las mujeres sanas, sin sobrepeso o que otras mujeres con
problemas crnicos de salud.
Tambin es ms frecuente que las personas obesas coman compulsivamente, y que
tengan una largo historial de desrdenes alimentarios que se caracterizan por los
atracones y las variaciones de peso.
Por ejemplo, la influencia de factores psicolgicos an permanece incierta; mientras que
el paciente obeso ha sido etiquetado como comedor compulsivo, tambin encontramos a
muchas personas no obesas que tambin lo son. La patologa psicolgica se encuentra
ligada a esta enfermedad, slo en un nmero pequeo de casos, entre estos el "sndrome
del comedor nocturno" (anorexia por la maana, gula por la tarde e insomnio), han
incluido en este pequeo grupo a aquellos que han sido obesos desde su infancia, en
este caso, ms que un factor de causa psicolgica, el sentido comn lo llamara una
consecuencia psicolgica.
Obesidad en la familia
Los factores familiares son otro tema interesante, el 80% de los hijos de 2 padres obesos
son obesos, el 40% de los hijos de un matrimonio cuando uno de la pareja es obeso,
sufre de esta enfermedad y solo el 10% de las personas son obesas cuando ninguno de
sus padres lo es. Algunos autores se refieren a esto como factor "gentico", tambin
controvertido, ya que la traduccin prctica de la estadstica mencionada es que "padres
delgados pueden criar a hijos obesos y padres obesos pueden criar a hijos delgados", la
obesidad puede no ser heredada genticamente, pero un hecho contundente es que los
hijos adoptan los malos hbitos de los padres, muchos nios se encuentran comiendo la
misma cantidad de comida de un adulto y quizs la obesidad en los nios inicia con una
madre que se complace al ver a sus hijos comer en forma abundante1.
Respecto a los factores sociales, algunos estudios mencionan que la obesidad se
encuentra 6 veces ms aumentada en gente de bajo ingreso pero en conclusin, las
personas suben de peso por el consumo crnico del "exceso de caloras baratas" o
"caloras caras", cualquiera de stas.
La comida actual se ha modificado, pero nuestro sistema digestivo permanece igual
desde hace por lo menos cien mil aos, nuestros genes son los mismos, no han
cambiado.
Los "consejos" tradicionales de contar las caloras ya no funcionan. Necesitamos
aprender a escoger la comida que consumimos entre esa inmensa diversidad de
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Kauffer-Hortwitz, La nutricin en Mxico en albores del siglo XXI. Edit. panamericana 2001
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productos en los centros de abastos en donde hay cientos de diferentes variedades y para
poder escogerlos debemos de educarnos desde el punto de vista nutricional y si no
tomamos parte activa en esto, seguirn en aumento las enfermedades relacionadas con
la alimentacin.
El comer tiene dos objetivos bsicos primordiales:
a) Suministrar la energa necesaria para todas nuestras actividades.
b) Suministrar los elementos necesarios para reparar y renovar todas las clulas y tejidos
de nuestro organismo.
Debemos de escoger primordialmente alimentos que llenen los dos objetivos y por
consiguiente es necesaria la orientacin nutricional profesional, NO comercial.
Incluso los hbitos alimenticios son confusos, mientras algunas personas obesas
ingieren cantidades importantes de comida durante todo el da, otros no, algunos son
afectados por al cantidad de alimento que consumen y otros por la calidad, sin embargo
tambin hay gente delgada que pasa el da comiendo entre comidas, otro hecho tambin
es que la gente difiere en la eficacia con la que utilizan y almacenan energa (en la
forma de grasa).
Otro factor no encontrado en la literatura mdica como factor contribuyente y quizs el
ms comn en la obesidad del adulto que busca ayuda en la consulta mdica para
control de peso, son los cambios en su estilo de vida, mucha gente inicia su aumento de
peso despus del matrimonio, una vez que termin sus estudios y se encuentra
trabajando de tiempo completo o tambin despus de los partos, en todos estos
encontramos un incremento en el consumo de caloras en los alimentos o una
disminucin de las caloras utilizadas en las actividades cotidianas.
La comida que consumimos en la actualidad es muy diferente a la que se coma hace
diez o veinte aos atrs.
La industria alimentaria ha efectuado cambios sustanciales desde el cultivo y la
preparacin hasta la presentacin en los centros de abastos. Las enfermedades
relacionadas con la alimentacin tambin han cambiado ya que han aumentado
considerablemente.
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Kauffer-Hortwitz, La nutricin en Mxico en albores del siglo XXI. Edit. panamericana 2001
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Epidemiologa:
Es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes. En Estados Unidos se calcula una
incidencia de 200 casos nuevos cada ao por cada 100,000 habitantes, en Mxico la
incidencia de diabetes mellitus tipo 2 se calcula en 300 casos nuevos cada ao por cada
100,000 habitantes y es posible que vaya en aumento pues en los ltimos aos su
incidencia ha aumentado. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, entre el ao 1980
y 1990 el nmero de consultas se elev en un 340% cinco veces ms que el nmero de
poblacin adscrita al mismo1.
La prevaleca mundial de la DM2 mundial es de alrededor del 5% ligeramente mayor en
mujeres que en hombres (1.2-1) aumenta con la edad. En la ciudad de Mxico, segn la
encuesta nacional de enfermedades crnicas realizado en 1993, se encontr una
prevaleca de 8.7%, en 15,474 individuos la prevaleca fue de 6.7% de los cuales 67%
se conoca diabtico; el otro 33% lo desconoca. La incidencia fue mayor en los estados
del norte y menor en los del centro y del sur. En las mismas encuestas tambin se ha
encontrado relacin con hipertensin arterial, dislipidemias y obesidad2.
La importancia econmica de esto es enorme si se toma en cuenta la prdida laboral que
implica la ceguera por retinopata, las amputaciones e insuficiencia renal. La mortalidad
directa o indirecta por diabetes mellitus es alta, en Mxico la tasa anual de mortalidad
por este padecimiento aument de 3:100,000 habitantes en 1950, a 8 en 1960, a 18 en
1970, a 21 en 1980 y a 32 en 1990.
Diagnstico:
Se realiza un diagnstico cuando de registran 2 tomas de glucosa de 120mg/dl en
momentos diferentes o una sola toma mayor de 180mg/dl. Una prueba de intolerancia a
la glucosa con un aumento de glucosa srica posterior a la aplicacin de un bolo de 50gr
de glucosa.
Clasificacin:
Se clasifica en diabetes mellitus insulino dependiente y no insulino dependiente.
Tambin se encuentran otras clasificaciones que para el presente trabajo no son de
importancia por lo que solo sern mencionadas, diabetes relacionada con la
desnutricin, diabetes mellitus gestacional y diabetes mellitus secundaria.
Patogenia:
Los principales factores desencadenantes son la resistencia a la insulina, una secrecin
inadecuada o insuficiente de insulina. Entre las causas que producen estas alteraciones
encontramos mutaciones en el transportador de glucosa. Las mutaciones en el gen
GLUT-1 se han asociado con convulsiones intratables producto de una reduccin en el
transporte de glucosa a travs de la barrera hematoenceflica. La mutacin en el GLUT2 da lugar al sndrome de Fancon Bikel el cual es una enfermedad metablica rara
autosmica recesiva que se caracteriza por acumulacin de glcogeno heptico y renal
1
2
21
22
retinopata
nefropata
glaucoma neurovascular
Macroangiopata
coronaria
cerebral
de miembros inferiores
Metablicas
neuropata
catarata
lipotrofia
contracturas tendinosas
queiroartropata
esclerodermia diabtica
Mixtas
cardiopata diabtica
pie diabtico
23
dermopata diabtica
necrobiosis lipoica
Otras
Choque hiperosmolar
Cetoacidosis
Tratamiento
Dieta
En el momento actual, la Asociacin Americana de diabetes (A.D.A.) recomienda
personalizar el aporte de carbohidratos dependiendo del tipo de diabetes, el estado
nutricional, el perfil lipdico, sobre todo los niveles de triglicridos. Pero eso s, siempre
que el mayor aporte de grasa se haga en forma de cidos grasos monoinsaturados (cido
oleico)
Macronutrientes
Recomendaciones
internacionales
Recomendaciones de la
Asociacin Americana de
Diabetes
Protenas
10-15 %
Grasa saturada
<7 %
<7 %
Poliinsaturada
5-10 %
10 %
Monoinsaturada
15 %
15 %
Carbohidratos
50-55 %
60-70 %
Carbohidratos
El requerimiento mnimo diario es de 50 g para evitar la cetosis condicionada por el
catabolismo proteico y graso. Son preferibles los carbohidratos complejos El aumento
en el consumo de carbohidratos simples o complejos incrementa el nivel de
triglicridos.
24
Fibra soluble
La incorporacin de fibra insoluble a la dieta como el salvado (Psyllium plantago) y el
nopal (se recomienda el consumo diario de 25 g por cada 1000 caloras)
Grasas
En los diabticos se debe reducir a 20% e integrarse fundamentalmente por grasas
insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de 300 mg por da
Protenas
Para prevenir el dao renal en los diabticos las protenas se calculan a 0.8 g/kg de
peso. En los que ya tienen nefropata la restriccin es mayor (0.6 g/kg/da) para reducir
la proteinuria y retrasar la progresin hacia insuficiencia renal.
Sal
La cantidad de sal debe reducirse a 3 g/da debido a que en el diabtico la
hiperinsulinemia condicionada por la enfermedad incrementa la reabsorcin renal de
Na+ lo que favorece la asociacin de hipertensin arterial y diabetes
Distribucin calrica
Las caloras se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno
20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o tres pequeas colaciones entre
comidas de 10% cada una. Se sugiere revisar y reajustar la dieta por lo menos cada seis
meses o antes si el caso lo amerita1.
Actividad:
25
-Hipoglucemiantes orales
-Utilizacin de insulina
Beneficios de la actividad fsica en la diabetes
1. Disminucin de la concentracin de glucemia durante y despus del ejercicio.
2. Disminucin de la concentracin basal y posprandial de insulina.
3. Disminucin de la concentracin de hemoglobina glucosilada.
4. Mejora de la sensibilidad a la insulina al incrementar el nmero de receptores
insulnicos y la afinidad con la hormona.
5. Mejora en la concentracin de los lpidos plasmticos:
26
27
3.- HIPERTENSIN
Definicin
La hipertensin arterial se define segn la OMS como el aumento de la presin arterial
por encima de 140 mmHg en la presin sistlica y de 90 mmHg en la diastlica.
Clasificacin
Segn la OMS
Clasificacin
Normal
Hipertensin leve
Hipertensin moderada
Hipertensin sistlica
Sistlica aislada limtrofe
Sistlica
<140
140 a 180
>180
>160
140 a 160
Diastlica
<90
90 a 105
>105
>90
<90
Segn la CDE-V1
Clasificacin
Normal
Normal alta
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Hipertensin sistlica
Sistlica
<130
130 a 139
140 a 159
160 a 179
180 a 209
>210
>140
Diastolica
<90
85 a 89
90 a 99
100 a 109
110 a 119
>120
<120
Epidemiologa
La HAS es la enfermedad crnica ms frecuente en el ser humano, se calcula que cerca
del 3% de la poblacin mundial es hipertensa. En Mxico la encuesta nacional de
enfermedades crnicas inform una frecuencia del 23 % y fundamentalmente constituye
una enfermedad de los medios urbanos y el 60% de los casos corresponde a
hipertensin leve.
La edad de aparicin esta entre el tercer y quinto decenio de vida aunque ya se
encuentra pacientes entre el segundo y tercer decenio de vida, su prevaleca se
incrementa con la edad y se calcula que el 60% de los individuos por arriba de los 70
aos de edad la padece, no existe diferencia en cuanto al sexo.
Si bien la frecuencia es suficiente para determinar la importancia de esta enfermedad su
efecto sobre la mortalidad es ms relevante, es tambin un factor de riesgo en el
desarrollo en enfermedades y complicaciones cardiovasculares, cerebrales y renales.
28
Cuadro clnico
Por desgracia la enfermedad cursa sin presentar sntomas, por lo que puede evolucionar
por largo tiempo silenciosamente hasta que surja alguna lesin orgnica que la ponga en
manifiesto.
La mayora de las veces la deteccin ocurre durante un examen fsico de rutina, por lo
que la presin arterial debe de tomarse sistemticamente en cada consulta. Para poder
realizar el diagnstico se requiere tomar tres registros con intervalos de 2 semanas entre
cada uno, se recomiendan cuatro lecturas en cada entrevista, pero si es la primera
valoracin y se detectan valores mayores de 180 mmHg en sistlica, 120 en diastlica o
dao a rgano blanco es suficiente para realizar el diagnstico1.
Tipos de hipertensin2
1. Esencial
2. Secundaria:
A. Renal:
Pielonefritis crnica
Glomerulonefritis aguda crnica
Poliquistosis renal
Hidronefrosis
Enfermedad vasculorenal: estenosis a. renal, infarto renal, vasculitis, otras.
Nefropata diabtica
Tumores productores de renina
Retencin primaria de sodio (S. de Liddle, S. de Gordon)
B. Endcrina:
Acromegalia
Hipo/hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo (hipercalcemia)
Corticoadrenal:
- S. de Cushing
- Hiperaldosteronismo primario.
- Hiperplasia adrenal congnita (defecto de 17-alfa y 17-beta-hidroxilasa)
Feocromocitoma
Hormonas exgenas: estrgenos, glucocorticoides, mineralocorticoides,
simpaticomimticos.
Sndrome carcinoide
1
2
29
C. Alteraciones neurolgicas:
Aumento de presin intracraneal (tumores, encefalitis, acidosis respiratoria)
Apnea del sueo
Seccin medular
Disautonoma familiar
Polineuritis (porfiria aguda, intox. por plomo).
Sndrome Guillain -Barr
Psicgena (hiperventilacin.)
D. Coartacin de aorta.
E. Estrs agudo, incluyendo ciruga.
F. Toxemia del embarazo
G. Otras: Poliarteritis nodosa, aumento de volumen intravascular, medicaciones (p.e.
ciclosporina) hipercalcemia, alcohol y drogas.
SISTLICA:
A. Aumento del gasto cardiaco:
Insuficiencia artica
Fstula A-V, ductus arterioso persistente
Tirotoxicosis
Enfermedad de Paget
Beriberi
Circulacin hipercintica
B. Rigidez artica
Regulacin de la presin arterial
La presin arterial sistmica media (PAm) est determinada por el gasto cardiaco (GC)
y las resistencias vasculares perifricas (RP) y responde bsicamente a la ecuacin:
PAm= GCxRP. Adems del GC y RP, otros dos factores directos son la impedancia
(resistencia vascular al flujo) y el volumen arterial diastlico. El GC depende del
volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca (FC). A su vez, el volumen sistlico vara
segn la contractilidad cardiaca y el retorno venoso. Por su parte, las RP estn reguladas
por factores nerviosos, humorales y locales1.
Sobre estos determinantes directos intervienen los denominados indirectos como:
actividad nerviosa central y perifrica autonmica, la reserva corporal de sodio y lquido
extracelular, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y hormonas locales como las
prostaglandinas, kininas, factor natriurtico atrial y otros pptidos. Ahora se sabe que el
endotelio tiene una importante participacin en la regulacin de vasoconstriccin y
vasodilatacin arterial. Muchos de estos factores estn interrelacionados en circuitos de
autoregulacin consiguiendo mantener la presin arterial en unos lmites estrechos.
30
31
1
2
32
Por otra parte, se han descrito diversas enzimas no-renina capaces de generar
angiotensina I y/o angiotensina II, enzimas activas frente a angiotensina I diferentes a
enzima convertidora de angiotensina (atepsina y cimasa), pptidos activos diferentes a
angiotensina II, as como mltiples subtipos de receptores de angiotensina II.
La aldosterona es el principal esteroide sal-activo. Su sntesis en la zona glomerular de
la corteza suprarrenal esta controlada fundamentalmente por la angiotensina II. Afecta a
la homeostasis electroltica por aumento de la reabsorcin de sodio y excrecin de
potasio (K) en el tbulo distal. Debido a su relacin con la angiotensina II, los niveles
de aldosterona estn ntimamente relacionados con el sistema renina angiotensina.
Por esto hay relacin positiva entre la actividad plasmtica de renina (o niveles de
angiotensina II) y niveles de aldosterona por una parte y negativa entre la excrecin
urinaria de sodio y aldosterona, por otra. La aldosterona es el principal esteroide en la
regulacin del K.
Estos determinantes indirectos afectan al gasto cardiaco, resistencia perifrica, volumen
sanguneo circulante, y probablemente, en la impedancia Ao, y estn interrelacionados.
Por ejemplo, la actividad del sistema nervioso influye en la liberacin de renina, la
angiotensina II resultante controla la liberacin de aldosterona la cual afecta al balance
de agua y electrolitos. La angiotensina II tiene un efecto independiente en la excrecin
renal de agua y sales. Las interrelaciones e interdependencias son las caractersticas de
este sistema que controla la presin arterial.
Fisiopatologa
A pesar de los esfuerzos de investigacin en este campo, en la mayora de HTA (ms
del 90%)1 no se encuentra una causa concreta. La alteracin de uno (o ms) de los
mltiples factores que influyen en el gasto cardiaco o la resistencia perifrica es
suficiente para iniciar el aumento de la PA que se perpetuar despus como HTA
mantenida1.
Patrn hemodinmico
El desarrollo de la enfermedad es lento y gradual. Para cuando se detecta la elevacin de
PA, la alteracin inicial ha sido "normalizada" merced a mltiples interacciones
compensadoras, de forma que no puede reconocerse.
En cuanto a los determinantes mayores de la presin arterial, gasto cardiaco y
resistencia perifrica, es muy difcil identificar cul est alterado en las fases tempranas
de la HTA en humanos. Durante muchos aos se consider que el principal factor en la
HTA era el aumento de la resistencia perifrica. Posteriormente, diversos estudios en
HTA lbil, de "bata blanca", inicial jvenes, comunicaron que un gasto cardiaco
elevado con resistencias perifricas bsales normales en reposo que aumentaban con el
ejercicio manteniendo un gasto cardiaco inferior al normal. Ms recientemente parece
confirmarse que la reactividad vascular es el trastorno ms precoz y estara en relacin
con aumento de actividad simptica. Si bien, simultneamente al aumento de resistencia
33
perifrica, habra ligero aumento del gasto cardiaco por disminucin de la capacitancia
venosa debido a venoconstriccin.
En la fase de HTA establecida, el patrn hemodinmico se caracteriza por gasto
cardiaco normal o disminuido y resistencias perifricas altas. El mecanismo exacto de la
excesiva vaso constriccin en la HTA primaria o en otros tipos, no es bien conocido. El
aumento de las resistencia perifrica se relaciona, generalmente, con aumento de
sustancias vasoactivas que actuaran sobre el msculo liso y/o con cambios estructurales
en la pared vascular con el resultado final de reduccin del calibre vascular.
Factores genticos y ambientales
La incidencia familiar de HTA se ha atribuido a factores genticos compartidos con
factores ambientales o estilo de vida. Estudios realizados en gemelos, adoptados e
hipertensos con asociacin familiar, confirman que los genes tienen una parte
importante en el desarrollo de HTA, pero slo en un porcentaje muy pequeo se ha
definido una causa gentica concreta. Se calcula que el 60-70% de la HTA esencial con
agrupacin familiar puede deberse a factores genticos, siendo el 30-40% restante
resultado de influencias ambientales.
El rasgo de la presin arterial no sigue las reglas mendelianas clsicas de herencia
atribuibles a un solo locus de gen. La HTA es un modelo de herencia compleja para
identificar los mecanismos genticos involucrados, que incluiran: herencia polignica,
heterogenicidad gentica, interaccin entre genes, interaccin genes-factores
ambientales y expresin de los genes tiempo-dependiente potenciales alteraciones
genticas sugeridas en estudios experimentales incluyen los que afectan a varios
componentes del sistema renina angiotensina (angiotensina, enzima convertidora de
angiotensina) o la regulacin de su expresin en determinados tejidos, as como en la
sntesis oxido ntrico sintetasa o del pptido natri urtico atrial. Esta alteracin gentica
estara implicada en la hipertrofia cardiaca y vascular que presentan estos pacientes. El
polimorfismo explicara los diferentes comportamientos individuales1.
El factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. Se ha encontrado
asociacin entre el bajo peso al nacer por desnutricin y la HTA posterior. La reduccin
permanente de nefronas (con progresivo dao renal y disminucin de excrecin de
sodio) o la alteracin en la sntesis de elastina en las paredes de la arteria aorta y
grandes arterias en la etapa fetal, favoreceran la HTA en la edad adulta.
En estudios experimentales y humanos (poblacionales) se ha detectado la influencia de
factores ambientales en el desarrollo de HTA, sobre todo en individuos predispuestos
genticamente. Sera el caso de HTA relacionada con cambio en hbitos alimenticios
(aumento de sal, obesidad) y, menos aceptado, con estrs por factores sociales y
psicolgicos adversos (por activacin del sistema nervioso central).
34
1
2
35
36
37
38
39
4.- DISLIPIDEMIAS
Las alteraciones en el metabolismo de los lpidos, colesterol y triglicridos, as como de
las partculas que los transportan, las lipoprotenas se constituyen en dislipidemia, estos
trastornos metablicos son de inters especial para el mdico de primer contacto por su
relacin con otras enfermedades sistmicas, ya sea como secundarias a ellas como en la
diabetes mellitus o en la HAS o el hipotiroidismo, actuando como predisponente o
factor de riesgo como ocurre en la ateroesclerosis y la cardiopata isqumica.
Metabolismo
Los principales lpidos sanguneos los triglicridos y el colesterol total representan una
fuente metablica esencial para las clulas del organismo. Los triglicridos se producen
por la condensacin de la molcula de glicerol y tres de cidos grasos y su principal
funcin es el almacenamiento de energa. El colesterol es un lpido simple que contiene
un ncleo con un anillo de esteroide, el transporte del colesterol total y de los
triglicridos, molculas hidrofbicas requieren de un medio que permita su paso en un
medio acuoso como lo es el plasma y que adems permita su adecuada liberacin en los
sitios donde se requiera de la presencia es los lpidos1.
Las lipoprotenas satisfacen estas necesidades de transporte, las lipoprotenas son
partculas esfricas y se dividen en dos elementos principales, el primero de ellos es el
ncleo apolar compuesto de triglicridos y steres de colesterol que representa la zona
de transporte de estos lpidos, el segundo es un revestimiento bipolar que est
constituido por fosfolpidos y colesterol libre. Adems del componente protenico de la
lipoprotena, estas se clasifican segn su densidad o bien segn su movilidad
electrofortica.
El metabolismo puede dividirse en exgeno y endgeno, la va exgena tiene su inicio
en el tubo digestivo donde el colesterol y los trigliceridos dietticos son incorporados a
los quilomicrones estos son metabolizados por la lipasa lipoprotenica y da como
resultado los remanentes de los quilomicrones, el remanente se diferencia del
quilomicron por tener una concentracin menor de triglicridos y retener el colesterol
que es liberado por el hgado. En la va endgena colesterol y triglicridos son
secretados desde el hgado dentro de las VLDL, esta lipasa es hidrolizada por la lipasa
lipoprotenica que realiza el mismo efecto que sobre los quilomicrones, es resultado es
la formacin de lipoprotenas de densidad intermedia tambin conocidas como
remanentes de VLDL. Las LDL tienen dos caminos el primero es ser capturadas en el
hgado mediante el receptor de las LDL y el segundo que involucra a la lipasa heptica
acta a nivel del hgado y de los tejidos perifricos para convertir las VLDL en LDL.
El llamado metabolismo inverso se inicia con la sntesis a nivel intestinal de las HDL.
Estas lipoprotenas se encargan transportar colesterol esterificado de los tejidos
perifricos hacia el hgado. Debido a este efecto se atribuye a las HDL una accin
antiteratognica.
40
Clasificacin
Los trastornos del metabolismo de los lpidos se relaciona con una variedad de rasgos
clnicos de los que el ms destacado es la aterosclerosis, el termino hiperlipemia se
aplica cuando los niveles plasmticos de colesterol o triglicridos estn elevados,
tomando en cuenta la forma en la que estas elevaciones se reflejan en el espectro de
lpidos, las dislipidemias se han clasificado en los fenotipos I, IIa, IIb, III, IV y V. Por
otra parte la clasificacin genotpica se establece segn el origen del trastorno a nivel
molecular, una vez que se identifica claramente la hiperlipemia, de acuerdo con las
definiciones y criterios establecidos, el diagnstico inicial se apoya en la clasificacin
del fenotipo lipoprotenico1.
Hipercolesterolemia familiar
Su caracterstica principal es la elevacin selectiva de LDL acumulacin de colesterol
derivada de ellas en sitios anormales y herencia autosmica dominante. En cada
individuo existen dos genes que codifican los receptores de LDL cada uno adquirido de
sus padres, en la hipercolesterolemia familiar uno o ambos genes anormales originan
receptores funcionalmente deficientes, las mutaciones de los genes se dividen en cinco
grupos alelos nulos, alelos con trasporte deficiente, alelos con unin deficiente, alelos
con intrenalizacion y alelos con recambio de receptor.
En este padecimiento aparecen xantomas planos en sitios de presin durante los
primeros 6 anos de vida , xantomas tendinosos, xantelasma y arco corneal, en los
primeros 10 aos aparecen datos de insuficiencia coronaria y vascular perifrica, la
muerte se presenta en los primeros 20 aos de vida, esto es en la forma homocigtica,
en la forma heterocigtica, presenta alteraciones despus de la segunda dcada de la
vida y se caracteriza por titulaciones de colesterol entre 300 y 500mg/dl su principal
manifestacin es la aparicin de aterosclerosis prematura2.
Disbetalipoproteinemia
Es un raro trastorno familiar caracterizado por la presencia de VDLD anormal que
despus de sufrir efecto de la lipasa lipoprotenica y convertirse en LDL no puede ser
captada por su receptor, el resultado es un aumento de esteres de colesterol y
triglicridos, el defecto molecular involucra una deficiencia hereditaria de APO E2,
generalmente se manifiesta en la vida adulta por una aterosclerosis acelerada, la cual
afecta con la misma frecuencia tanto los territorios perifricos como los coronarios.
Hiperlipemia familiar combinada
Es una entidad frecuente transmitida con patrn autosmico dominante , se piensa que
se trata de un grupo heterogneo de entidades que tienen como defecto comn la hiper
produccin de APO B, se puede o no acompaar de aumento en la produccin de
VLDL, caractersticamente pueden existir diversos electroforticos entre los familiares
afectados y aun en el mismo paciente. Cerca del 30 por ciento de ellos tiene un patrn
IIa otra tercera parte IIb y el resto IV, se manifiesta en la pubertad y su caracterstica
1
2
41
42
MTODO
Se tomaron 62 pacientes del grupo de sobre peso, obesidad, diabetes e
hipertensin (SODHI) cuyos datos se encuentren capturados por trabajo social, se les
inform del proyecto a realizar, los interesados firmaron un consentimiento informado,
a los participantes en el estudio se les realizaron medidas antropomtricas como talla,
peso, IMC e ndice cintura-cadera al inicio del proyecto y se les proporcion un
programa alimenticio. A un grupo (mitad de los participantes o grupo muestra) con un
clculo segn frmula de Benedict con 40-45% del VCT a base carbohidratos del cual
80-85% fue a base de carbohidratos complejos de alto valor nutrimental y el restante 1520 % a base de carbohidratos simples 20-25% a base de protenas de lato valor
nutrimental y el restante 30% a base de grasas de alto valor nutrional y de origen
vegetal. Al otro grupo (control) se le dio un programa alimenticio calculado segn
frmula de Benedict con parmetros nutricionales ya habituales, se les solicitaron
estudios de colesterol, triglicridos, glucosa y creatinina al inicio del protocolo y un
examen posterior mensual, actividad fsica 20 min, 4 veces por semana, de baja
intensidad, se llev un seguimiento a lo largo de 1 mes, ambos grupos fueron elegidos
al azar, se midieron y tabularon los resultados de forma comparativa por medio de
media, valor mas alto y bajo encontrados en cada parmetro determinado (glucosa,
IMC, colesterol, triglicridos, creatinina) en cada grupo de pacientes, se exhort a los
pacientes a continuar en los programas de nutricin as como el seguimiento mensual
por dicho servicio y con la supervisin por mdico familiar para dar seguimiento a los
resultados, se explicaron los resultados de dicho estudio al personal de nutricin de la
unidad para continuar con estos programas alimenticios a criterio del nutrilogo del
servicio.
MATERIAL
43
CRITERIOS DE INCLUSIN
-Pacientes registrados en el grupo de sobrepeso, obesidad, DM e hipertensin
-Femeninos y masculinos
-Entre 25 y 55 aos
-Portadores de sobrepeso, obesidad, dislipidemia, HAS, DM II
-Poblacin activa de la unidad (en control)
CRITERIOS DE EXCLUSIN
-Pacientes con enfermedades agregadas
-Pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica
-Pacientes sin control por parte de la clnica
-Pacientes con discapacidades
-Mayores de 55 aos y menores de 25 aos
-Pacientes no vigentes en la unidad
44
METAS
1.- Aplicar un programa diettico restrictivo de carbohidratos e hiper proteico a 50
pacientes (muestra).
2.- Aplicar un programa alimenticio habitual a 50 pacientes (control).
3.- Mantener al menos 60 pacientes (30 muestra y 30 control).
4.- Realizar batera de pruebas de laboratorio mensual a los 100 pacientes en dos
ocasiones
5.- Realizar el seguimiento de los 100 pacientes de forma mensual al menos por 2 meses
realizando medidas antropomtricas en cada sesin.
6.- Mejorar el control de peso en los pacientes con obesidad y sobrepeso con la dieta
restrictiva.
7.- Disminuir los niveles de colesterol con la dieta restrictiva.
8.- Disminuir los niveles de triglicridos con la dieta restrictiva.
9.- Mejorar el control de la glucemia en los pacientes diabticos con la dieta restrictiva.
45
LOGROS
Meta
Aplicar un programa
diettico restrictivo de
carbohidratos e hiper
proteico a 50 pacientes
Aplicar un programa
alimenticio habitual a 50
pacientes
Mantener al menos 60
pacientes (30 muestra y
30 control).
Realizar batera de
pruebas de laboratorio
mensual a los 100
pacientes en dos
ocasiones
Inicio
50 pacientes
Final
31 pacientes
Logro
SI
50 pacientes
31 pacientes
SI
100 pacientes,
50 en cada
grupo
Se solicit
prueba de
laboratorio a
todos los
pacientes
Realizar el seguimiento
de los 100 pacientes de
forma mensual al menos
por 2 meses realizando
medidas antropomtricas
en cada sesin
Mejorar el control de peso
en los pacientes con
obesidad y sobrepeso con
la dieta restrictiva
Se realiz
antropometra
a todos los
pacientes
62 pacientes
SI
31 en cada
grupo
1 prueba de
NO
laboratorio
subsiguiente
bimestral a
todos los
pacientes
Se realiz
NO
solo una
valoracin
posterior por
ausencia de
estudios
Todos los
SI
pacientes
tuvieron una
mejora
considerable
Se
SI
encontraron
disminuciones
considerables
Se
SI
encontraron
disminuciones
considerables
Se
SI
encontraron
disminuciones
considerables
Porcentaje
62%
62%
100%
50%
50%
100%
90%
97%
100%
46
RESULTADOS
Instituto Mexicano del Seguro Social
Regin sur
Paciente: Aurelio Andrs Morales Arteaga
NSS: 1083520032
Edad: 55
Padecimientos: DMII, HAS, Obesidad
Programa: Control
Primera valoracin segunda valoracin
Talla
1.63
1.63
Peso
81
79
IMC
31
30
Cintura
115
113
Cadera
98
98
ICC
1.17
1.15
T/A
150/90
130/90
Glucosa
101
95
Triglicridos
168
173
Colesterol
220
213
Creatinina
0.9
0.9
segunda valoracin
1.47
66
30
90
91
0.98
130/80
94
153
176
1.1
47
segunda valoracin
1.54
57
24
78
81
0.9
110/60
207
284
210
1.0
segunda valoracin
1.63
77
27
94.5
98
0.9
110/60
83
138
183
0.8
48
segunda valoracin
1.52
67
28
100
98
1.02
120/80
112
127
194
1.2
49
segunda valoracin
1.71
96
33
111.5
92
1.2
130/70
212
344
271
1.0
segunda valoracin
1.59
80
31
106
98
1.08
130/80
98
226
202
0.7
50
segunda valoracin
1.57
104
42
121
111
1.09
150/80
119
174
329
0.7
segunda valoracin
1.55
63
26
97
104
0.93
120/70
154
144
196
1.0
51
segunda valoracin
1.53
65
28
100
94
1.06
130/80
105
165
233
0.7
segunda valoracin
1.68
75
26
90
89
1.01
140/90
98
139
190
1.1
52
segunda valoracin
1.72
116
39
122
117
1.04
150/90
98
149
185
0.8
segunda valoracin
1.67
78
28
96
102
0.94
120/80
102
138
182
0.7
53
segunda valoracin
1.46
53
24
81
83
0.98
120/70
125
178
282
1.1
segunda valoracin
1.59
90
35
107
106
1.00
140/70
113
116
194
0.8
54
segunda valoracin
1.64
65
24
90.5
88
1.02
120/80
89
137
198
0.9
segunda valoracin
1.64
74
27
91
89
1.02
140/90
78
129
147
0.7
55
segunda valoracin
1.59
59
23
87
90
0.96
130/70
87
119
196
0.8
56
segunda valoracin
1.70
80
28
92.5
89
1.03
140/80
112
120
185
1.0
57
segunda valoracin
1.64
110
41
112
114
0.98
120/80
94
124
160
0.7
segunda valoracin
1.57
68
27
96
92
1.04
150/80
89
128
182
0.9
58
segunda valoracin
1.75
77
25
81
88
0.92
150/90
84
147
203
0.7
segunda valoracin
1.58
72
28
91
100
0.91
140/90
83
266
263
0.9
59
segunda valoracin
1.62
80
30
94
112
0.83
120/80
89
245
221
0.9
60
segunda valoracin
1.62
63
24
91
88
1.03
130/80
112
119
195
0.9
61
segunda valoracin
1.58
62
24
94
97
0.96
120/80
113
129
176
0.7
62
segunda valoracin
1.67
74
26
93
96
0.96
130/90
196
149
185
0.6
segunda valoracin
1.61
77
29
92
92
1.0
120/70
81
128
157
0.9
63
segunda valoracin
1.41
81
40
111
116
0.95
140/90
87
298
214
0.6
segunda valoracin
1.63
64
24
94
92
1.02
120/90
89
163
195
0.7
64
segunda valoracin
1.57
63
25
83
82
1.01
100/60
102
171
207
1.0
65
segunda valoracin
1.44
76
36
102
117
0.87
130/70
138
121
192
0.7
66
segunda valoracin
1.47
49
22
86
88
0.97
110/70
315
116
201
0.9
segunda valoracin
1.65
103
37
120
125
0.96
150/80
87
131
152
0.7
67
segunda valoracin
1.60
64
25
83
91
0.91
120/70
244
112
196
0.6
segunda valoracin
1.50
63
28
99
87
1.13
130/80
176
127
182
0.9
68
segunda valoracin
1.56
65
26
98
107
0.91
120/70
94
203
267
0.6
segunda valoracin
1.50
65
28
96
110
0.87
110/60
92
146
219
0.7
69
segunda valoracin
1.63
75
28
97
103
0.94
140/80
98
86
199
0.6
segunda valoracin
1.50
79
35
99
117
0.84
120/80
83
217
223
0.6
70
segunda valoracin
1.52
69
29
95
107
0.88
140/80
95
89
127
0.7
segunda valoracin
1.49
102
45
129
100
1.29
140/80
102
131
189
0.8
71
segunda valoracin
1.58
57
22
87
89
0.97
120/70
185
129
187
0.8
segunda valoracin
1.53
74
31
89
101
0.88
110/70
89
98
172
0.7
72
segunda valoracin
1.67
77
27
99
85
1.16
130/70
85
102
183
0.9
segunda valoracin
1.48
71
32
97
117
0.82
120/80
118
127
186
0.8
73
segunda valoracin
1.58
55
22
85
91
0.93
100/60
79
145
203
0.5
segunda valoracin
1.60
58
22
88
97
0.90
120/70
107
83
184
0.6
74
segunda valoracin
1.60
65
25
92
94
0.97
120/80
279
118
192
0.7
75
segunda valoracin
1.57
74
29
106
104
1.01
110/70
92
87
149
0.6
segunda valoracin
1.55
77
32
106
103
1.02
140/80
87
156
243
0.7
76
segunda valoracin
1.54
68
28
94
100
0.94
110/70
82
121
148
0.6
segunda valoracin
1.79
86
26
100
92
1.08
120/70
81
219
203
0.8
77
TABLA 1
INICIO
PACIENTES
PADECIMIENTO CONTROL
MUESTRA
DIABETES
21
17
HAS
13
16
HIPERCOLES
2
4
TEROLEMIA
HIPERTRIGLI
0
3
CERIDEMIA
DISLIPIDEMIA
8
11
SOBRE PESO
13
12
OBESIDAD I
5
10
OBESIDAD II
2
4
OBESIDAD III
5
2
DAO RENAL
0
0
FINAL
PACIENTES
CONTROL
MUESTRA
21
17
13
16
2
4
0
7
13
2
2
4
0
3
15
8
1
2
0
Se demuestra un control importante en el peso de los pacientes que llevaron una dieta
restrictiva en comparacin con el grupo control, aunque a primera vista pareciera que
aumentaron los casos de sobre peso la disminucin en la obesidad fue muy importante,
debemos tomar en cuenta que se llev el programa alimenticio por 2 meses entre cada
valoracin, s se revisan las tablas anexas por paciente se encuentra que hubo
disminucin en el sobre peso de pacientes en mayor cuanta en el grupo muestra,
comparndolo con el grupo control.
Se observa tambin una disminucin importante en la cantidad de pacientes con
dislipidemias, no se observan cambios en la cantidad de pacientes con
hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia esto se debe principalmente a la correccin
de dislipidemias de forma parcial con hipertrigliceridemias o hipercolesterolemias
resultantes, es decir algunos pacientes con dislipidemias nicamente llegaron a una
disminucin a niveles normales de colesterol, permaneciendo con triglicridos elevados
o a la inversa, sin embargo si se revisan la tablas por pacientes se puede llegar a la
conclusin que las dietas restrictivas tuvieron un ptimo control de las dislipidemias
con mucho mayor beneficio que las dietas habituales.
Como se observa no se presentaron casos de dao renal en ninguno de los dos casos, la
funcin renal fue medida segn formula de Gauss, se encantaron casos de deficiencia
renal, principalmente en pacientes diabticos, pero estas funciones no tuvieron
alteracin alguna a lo largo del estudio por lo que fueron contabilizadas como sin
complicaciones renales, ningn paciente debut con deficiencia o IR a lo largo del
estudio.
78
TABLA 2
CONTROL
GLUCOSA
COLESTEROL
TRIGLICRIDOS
PESO
IMC
CREATININA
MINIMO
+1
+3
+17
0
0
0
MUESTRA
MAXIMO MEDIA
-72
-19.9
-58
-15.0
-49
-12.9
-6
-2
+0.1
-1.87
-0.83
+0.009
MINIMO
-2
+3
+2
0
0
0
MAXIMO MEDIA
-80
-24.2
-75
-30.4
-78
-28.7
-6
-3
+0.2
-2.96
-1.32
+0.048
79
GRFICAS
Grfica 1
mg/dl
Disminucin de glucosa
20
0
-20
-40
-60
-80
-100
Mnimo
Mximo
Media
Mnimo
Mximo
Media
Control
Muestra
Como se observa en la grfica ambos grupos tuvieron disminuciones importantes en la glucosa, sin embargo los cambios que se
presentaron entre cada grupo no son significativos.
Grfica 2
Disminucin de colesterol
20
Mnimo
Mximo
Media
Mnimo
Mximo
Media
mg/dl
0
1
-20
-40
-60
-80
Control
Muestra
La disminucin de colesterol fue importante en ambos grupos, sin embargo se encontr una diferencia significativa en los valores
mximos y de la media en el grupo muestra.
80
Grfica 3
Disminucin de triglicridos
40
20
Mnimo
mg/dl
Mximo
-20
Media
Mnimo
-40
Mximo
-60
Media
-80
-100
Control
Muestra
La disminucin de triglicridos fue mayor en el grupo muestra, los valores de la media y mximos tienen diferencias importantes en
ambos grupos, tambin encontramos un aumento en el valor de triglicridos en el grupo control.
Grfica 4
Disminucin de peso
0
-2
Kgs.
Mnimo
Mximo
Media
Mnimo
Mximo
Media
-4
-6
-8
Control
Muestra
81
La disminucin de peso fue importante en ambos grupos, sin embargo la disminucin de peso con respecto a la media fue mayor en
le grupo de muestra, los valores mximos no tuvieron diferencias entre ambos grupos.
Grfica 5
peso / (talla) 2
Disminucin en el IMC
0
1
-1
-2
-3
-4
Control
Muestra
Mnimo
Mximo
Media
Mnimo
Mximo
Media
Ambos grupos tuvieron disminuciones importantes en el IMC como se observa en la grfica, la disminucin en el grupo muestra fue
ms importante, principalmente con respecto a los valores mximos encontrados.
Grfica 6
0,2
mg/dl
Mximo
0,15
Media
0,1
Mnimo
Mximo
0,05
Media
0
1
Control
Muestra
Los valores de creatinina srica tuvieron un aumento mayor en el grupo muestra, en el doble del valor en el caso de la mxima y
ms del doblen el caso de la media, lo que nos indica que el uso cotidiano de dietas restrictivas en carbohidratos e hiperproteicas el
riesgo renal es elevado.
82
DISCUSIN
Se encontr una disminucin de glucosa similar en ambos grupos, la diferencia
en cuanto a la disminucin mxima de glucosa fue de 8mg/dl lo que resulta poco
significativo, la diferencia en cuanto a la media fue de 4.3mg/dl, como se muestra en la
tabla 2 y grafica 1, sin embargo como se observa en la tabla 2 y grfica 6 el aumento de
creatinina srica fue ms importante en el grupo muestra llegando a tener el doble de
aumento en los valores mximos en relacin con el grupo control, esto nos demuestra
que los programas alimenticios con restriccin de carbohidratos e hiperproteicos no son
benficos para la poblacin diabtica ya que la disminucin de glucosa no es
suficientemente sustancial en relacin con el riesgo renal que se presenta y que ya es
elevado en estos pacientes per. ce.
En el caso de la disminucin de colesterol y triglicridos la disminucin fue mucho
mayor en el grupo muestra en relacin con el grupo control, en la mxima se encontr
una diferencia de 18mg/dl en el caso del colesterol y de 29mg/dl en el caso de los
triglicridos, en los valores de la media la diferencia fue mas sustancial siendo de
15.4mg/dl en el caso del colesterol y de 15.8 en el caso de los triglicridos, si se observa
la tabla 2, podemos notar que la diferencia entre cada uno es de ms del doble de mg/dl
en el grupo muestra que en el grupo control, al observar las grficas 2 y 3 podemos
notar que la diferencia en cuanto a valores mximos no es importante, tambin se
observ un aumento en los valores de triglicridos en el grupo control con una
diferencia en los valores mnimos de 15mg/dl, en este rubro no se observ una
disminucin en las concentraciones sricas de triglicridos, sino un aumento en su
concentracin, al observar la tabla 1 tambin podemos notar que los casos de
dislipidemia e hipercolesterolemia disminuyeron en mayor cantidad en el grupo
muestra, se encontr un aumento relativo en los casos de hipertrigliceridemia, como se
explica en la tabla 1 secundario a que en algunos casos de dislipidemia slo se lleg a
un control adecuado en las titulaciones de colesterol con una hipertrigliceridiemia
recidivante.
La disminucin de peso no tuvo diferencias en cuanto a los valores mximos y mnimos
encontrados en ambos grupos sin embargo cuando observamos la grfica 4 y 5 as como
la tabla 2 podemos notar que la disminucin en cuanto a la media fue mayor en el grupo
muestra con una diferencia de 1.13 Kg. en el caso del peso y de 0.49 en el caso del IMC
esto es una disminucin 36% mayor en el caso del peso y del 37% en el caso del IMC,
esto representa una disminucin significativa, si valoramos los datos de la tabla 1
podemos encontrar que la disminucin de la obesidad de segundo y primer grado fue
mayor en le grupo de muestra, esto con un aparente aumento en el rubro de sobre peso
sin embargo, este slo fue secundario a la disminucin en los ndices de obesidad de
primer grado con el resultante aumento en el ndice de sobrepeso.
83
CONCLUSIONES
84
BIBLIOGRAFA
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85