Anestesia Pediátrica CMA

Clnicas Mexicanas de Anestesiologa
Nmero 4, abril--junio de 2007
ANESTESIA PEDITRICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clnicas Mexicanas de Anestesiologa

Nmero 4, abril--junio de 2007
Anestesia peditrica
Editor:
Dr. Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.
Coordinador del Comit Acadmico de la Especialidad
de Medicina del Enfermo en Estado Crtico,
Divisin de Estudios de Posgrado, UNAM.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.
Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Presidente de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Editor Invitado:
Dra. Margarita Goiz Arenas
Ex Jefe del Servicio de Anestesiologa del Hospital General Centro Mdico
La Raza. Ex Profesor Titular del Curso de Anestesiologa Peditrica del
Hospital General Centro Mdico La Raza. Ex Profesor Adjunto del Curso
de Anestesiologa General del Hospital General Centro Mdico La Raza.
Colegiado Constituyente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Anestesia peditrica
Todos los derechos reservados por:
E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--99--4
Primera edicin, 2007.
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz
Revisin tcnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
S o l a r , S e r v i c i o s E d i t o r i a l e , S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Agosto de2010
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Elizabeth Araceli Arteaga Labra

Mdico Anestesilogo. UMAE Hospital General Centro Mdico La Raza,
IMSS.
Captulo 1
Guillermo Bosques Nieves
IMSS.
Captulo 11
Pedro D. Castaeda Martnez
Mdico Anestesilogo Pediatra. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Secretara de Salud.
Captulo 12
Mara de la Asuncin Gaitn Padrn
Profesor Titular de Anestesiologa Peditrica, Unidad Mdica de Alta Especialidad No. 71, IMSS, Torren, Coah.
Captulo 6
Clara Margarita Goiz Arenas
Ex Jefe del Servicio de Anestesiologa. UMAE Hospital General Centro Mdico
La Raza, IMSS. Ex Profesor Adjunto del Curso Universitario de Anestesiologa. Colegiado Constituyente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Captulo 2
V
VI
Anestesia peditrica
(Colaboradores)
Enrique Hernndez Cortez

Anestesilogo Pediatra. Jefe del Departamento de Anestesiologa, Hospital de
Alta Especialidad, IMSS, Len, Guanajuato.
Captulo 10
Mara del Rosario Hernndez Paulino
Mdico Anestesilogo Pediatra egresada del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Captulo 4
Hugo Michael Jurez Santiago
Mdico Anestesilogo Pediatra. Hospital de Gneco--Obstetricia No. 221, IMSS,
Toluca, Mx.
Captulo 9
Hctor Mauricio Lpez Snchez
Residente de Anestesiologa Peditrica. UMAE Hospital General Centro Mdico
La Raza, IMSS.
Captulos 2, 7
Enriqueta Macas Miranda
IMSS.
Captulo 3
Diana Moyao Garca
Profesor Titular de Anestesiologa Peditrica, Universidad Autnoma de Mxico. Jefe del Servicio de Anestesiologa, Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez. Ex Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa.
Captulo 5
Felipe Rangel vila
Profesor Titular, Curso Universitario de Anestesiologa Peditrica. UMAE Hospital General Centro Mdico La Raza, IMSS.
Captulo 7
Lucio Rodrguez Prez
IMSS.
Captulo 8
Gustavo Ayax Vega Gil Hernndez
Mdico Adscrito al Servicio de Anestesia del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Captulo 4
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Margarita Goiz Arenas
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Carrillo Esper
Lquidos y hemoderivados en anestesia peditrica . . . . . . . .
Agentes de bloqueo neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Margarita Goiz Arenas, Hctor Mauricio Lpez Snchez
Monitoreo no invasivo en anestesia peditrica . . . . . . . . . . . .
Bloqueos perifricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gustavo Ayax Vega Gil Hernndez,
Analgesia posoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diana Moyao Garca
Ventilacin mecnica en anestesia peditrica . . . . . . . . . . . . .
Apnea en el paciente prematuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Felipe Rangel vila, Hctor Mauricio Lpez Snchez
Va area en situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lucio Rodrguez Prez
VII
IX
XI
1
31
53
75
109
143
165
187
VIII
Anestesia peditrica
(Contenido)
9. Enfermedad reactiva de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada
en pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Actualidades en procedimientos de ciruga laparoscpica . .
12. Consideraciones anestsicas en el paciente con cncer . . . . .
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
207
229
249
257
293
Prlogo
Uno de los grandes avances en los ltimos quince aos en la anestesiologa es la

especialidad en anestesiologa peditrica, cuyo crecimiento es dinmico y continuo.
En sus inicios los conceptos anestsicos en los adultos se aplicaban a los pacientes peditricos sin tomar en cuenta las diferentes edades peditricas. Los productos farmacolgicos, las tcnicas y los procedimientos anestsicos nuevos primero se probaban en campo y a travs de diversos estudios clnicos en los adultos
para su aplicacin en la prctica clnica anestsica; en cambio, en los pacientes
peditricos se realizaban estudios iniciales de manera ocasional; una vez que se
comprobaban la eficacia y la seguridad clnica se administraban en los nios. En
la actualidad estos conceptos han cambiado, ya que se realizan diversos estudios
en laboratorio para su aplicacin a los nios durante un proceso anestsico.
Este grupo de pacientes es un reto aun para los anestesilogos que tienen una
amplia experiencia en el campo de la anestesia peditrica
Es necesario que los anestesilogos estn familiarizados con las patologas
quirrgicas y las diversas alteraciones que alteran la homeostasis de los pacientes
peditricos que son llevados a procesos quirrgicos. En las diferentes etapas de
su vida estos pacientes presentan importantes diferencias en cuanto a su respuesta
fisiolgica, bioqumica y farmacolgica durante los procedimientos anestsicos.
Adems, en algunos pacientes se agregan sndromes o alteraciones anatmicas
congnitas que conllevan un alto riesgo durante la administracin de los procedimientos anestsicos, como son la afeccin de la va area y de la esfera cardiopulmonar.
IX
Anestesia peditrica
(Prlogo)
El gran avance en el desarrollo de recursos tecnolgicos con aplicacin especfica en nios y nuevos frmacos con menores efectos colaterales y efectos adversos permiten a los anestesilogos actuar con mayor seguridad en la seleccin y
aplicacin de los procedimientos anestsicos a este grupo de pacientes.
La presente Clnica rene temas de aplicacin general en los diferentes grupos
etarios peditricos que son de gran relevancia en la prctica diaria.
Los autores y coautores de los captulos son mdicos anestesilogos con gran
experiencia en la prctica anestsica peditrica. Agradezco a cada uno su inters
en beneficio de la comunidad de anestesilogos.
El futuro de la anestesia peditrica es promisorio, ya que cada da surgen nuevos conocimientos en beneficio de nuestros pequeos pacientes.
Introduccin
Dr. Ral Carrillo Esper
Editor
La anestesia peditrica se ha fortalecido al paso de los aos, y en la actualidad es

uno de los pilares de la anestesiologa mexicana. De las escuelas de anestesiologa peditrica nacionales han egresado un gran nmero de anestesilogos de elevado nivel que laboran y expanden los conocimientos a lo largo y ancho de nuestro pas.
No debemos olvidar sus inicios con pioneros como el Dr. Charles H. Robson,
que fund en 1919 el Servicio de Anestesiologa Peditrica del Torontos Hospital for Sick Children, el Dr. Ayre y su novedoso sistema de ventilacin y el Dr.
Gordon Jackson--Rees, que a pesar de no haberse entrenado en anestesiologa dedic toda su vida en el Royal Liverpool Hospital a la noble tarea de anestesiar nios. En nuestro pas se requiri del arduo trabajo, estudio y dedicacin entusiasta
y altruista de anestesilogos de diferentes instituciones para concretar lo que ahora es la anestesiologa peditrica: una especialidad con presencia nacional e internacional sin la que no se entendera la atencin de los nios enfermos.
La anestesia peditrica ha explorado todos los campos y reas de inters de la
anestesiologa. Se han alcanzado niveles no imaginados hace apenas pocos aos
en las tcnicas de anestesia inhalada, tcnicas regionales, anestesia total intravenosa, manejo de la va area, ventilacin mecnica, reanimacin cardiopulmonar,
dolor perioperatorio, etc., lo que ha hecho posible manejar nios de apenas unos
gramos y que ha favorecido, entre otras cosas, el avance de la ciruga peditrica
y la sobrevida de pacientes con males congnitos complejos.
En este nmero la Dra. Margarita Goiz Arenas, distinguida miembro de nuestro Colegio y connotada anestesiloga mexicana, lder de una importante escuela
XI
XII
Anestesia peditrica
(Introduccin)
de anestesia peditrica, eligi temas de gran actualidad e impacto entre los anestesilogos pediatras para concretar la obra. Cada uno de los captulos est escrito
de una manera clara, amena y prctica por lderes de opinin y distinguidos anestesilogos pediatras de diversas instituciones. La lectura de esta obra pondr al
alcance de nuestros colegas conceptos que sern de utilidad en su prctica cotidiana y que, estoy seguro, elevarn la calidad de su quehacer cotidiano.
El Colegio Mexicano de Anestesiologa, comprometido con la noble labor de
atender a la poblacin peditrica en momentos de angustia que involucra habitualmente a todo el ncleo familiar, dedica esta Clnica a la mayor riqueza y tesoro de Mxico: nuestros nios.
1
Lquidos y hemoderivados
en anestesia peditrica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INTRODUCCIN
Para un adecuado manejo de lquidos, electrlitos y glucosa en la anestesia peditrica se requiere el conocimiento de las caractersticas fisiolgicas del paciente
de acuerdo con edad, maduracin renal, compartimientos corporales, tipo de ciruga, horas de ayuno y reposicin de ste en las horas previas al evento quirrgico. El tratamiento con soluciones cristaloides, coloides e incluso hemoderivados
deber ser individualizado para cada paciente. El objetivo del tratamiento con lquidos debe ir encaminado a reponer los dficit (ayuno, prdidas renales, gastrointestinales, cutneas, hemorragias y prdidas al tercer espacio), dar mantenimiento y otorgar el volumen necesario para una adecuada perfusin tisular.
Deben evitarse alteraciones electrolticas posoperatorias como hiponatremia,
que no es poco frecuente, ya que en el periodo posoperatorio existe un riesgo de
disminucin en la secrecin de la hormona antidiurtica, con lo cual se disminuye
la capacidad de los riones para excretar agua, originando un gasto urinario bajo
y por lo tanto una disminucin de 50% de la uresis horaria.
CARACTERSTICAS FISIOLGICAS
Las concentraciones de minerales, electrlitos y agua se mantienen a pesar de las
variaciones en la ingesta diaria de lquidos, debido al equilibrio otorgado por el
1
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
rin, las hormonas renales y las extrarrenales. En el paciente peditrico es de

suma importancia considerar los cambios sufridos al nacimiento y las caractersticas fisiolgicas de acuerdo con la edad. Las necesidades de lquidos y electrlitos en un recin nacido y un lactante varan de acuerdo con los cambios orgnicos,
el tamao y la composicin de los compartimientos.1,2
El rin es un rgano pasivo en la vida fetal y al nacer se torna activo, madurando su funcin en 80 a 90% en el primer mes y alcanzando el 100% de su maduracin en el octavo y el noveno mes de vida. La tasa de filtracin es de 30% en
el recin nacido a trmino, y se iguala a la del adulto al ao de edad.1
Los sistemas de transporte de los tbulos en el recin nacido no estn completamente desarrollados y la capacidad para concentrar la orina est reducida a la
mitad. Durante la primera semana de vida el paciente peditrico produce orina
a una concentracin de slo 450 a 600 mOsm/kg, y en el adulto la capacidad de
concentracin es de 1 000 a 1 400 mOsm/kg. Los neonatos tienen un umbral bajo
para la glucosa, por lo que las elevaciones leves en su nivel pueden originar glucosuria y diuresis osmtica.1,2
El rin del recin nacido no puede conservar o excretar sodio como el del
adulto, lo cual hace que sea susceptible a presentar hiponatremia; de ah que se
recomiende utilizar soluciones que contengan sodio.3 El recin nacido es capaz
de aclarar el agua libre e incrementar el volumen urinario ante una sobrecarga de
lquido, pero es difcil que concentre la orina y conserve el agua cuando disminuye su volumen; es decir, tolera mejor una sobrecarga moderada que una deshidratacin leve.2,3
Cuando se administran grandes cantidades de lquidos en un recin nacido se
puede desarrollar falla cardiaca, retardo en el cierre del conducto arterioso, sndrome de distrs respiratorio y enterocolitis necrosante.3
COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES

El agua es el constituyente principal de la masa corporal, el resto es grasa y minerales del esqueleto y slidos celulares; la grasa contiene 10% de agua. Cuanto ms
joven es el paciente, mayor es la proporcin de agua en su peso corporal total. El
feto de tres meses tiene 95% de agua; el agua corporal total se reduce a 78% del
peso al nacer, a 65% del peso a los 12 meses y hasta 55 a 60% en adultos. El agua
corporal total puede dividirse en dos compartimientos separados por la membrana celular y en un espacio de lquido intracelular y extracelular. El compartimiento extracelular se divide con la membrana capilar en espacio intravascular y lquido intersticial. El agua intracelular comprende 33% del peso corporal total al
nacer y aumenta rpidamente hasta 44% en los tres primeros meses de vida.1,3,22
Lquidos y hemoderivados en anestesia peditrica
El agua extracelular representa una proporcin mayor del agua total de un lactante. Un prematuro pequeo puede tener un espacio de lquido extracelular de
60% del agua corporal total. Al nacer el agua extracelular constituye 45% del
peso corporal total y se reduce durante los primeros meses. Alcanza 25 a 30% de
ste hacia el primer ao de edad y los niveles adultos de 20% en la pubertad. El
plasma y el lquido intersticial contienen grandes cantidades de sodio y cloro,
mientras que el lquido intracelular contiene potasio, magnesio y fosfato. El contenido electroltico del agua extracelular es de 150 mEq/L y el del agua intracelular, de 200 mEq/L. La cantidad de agua corporal total es menor en las mujeres
que en los hombres, y es inversamente proporcional a la edad.
El agua corporal total (ACT) es la suma del lquido intracelular (LIC) y el lquido extracelular (LEC). Este ltimo est conformado por el volumen plasmtico y el lquido intersticial. Los cambios ocurren en la proporcin del ACT respecto al peso y en la distribucin del agua entre el LIC y el LEC. El ACT es mayor
de 80% del peso corporal en un recin nacido prematuro; de 75% en el recin nacido a trmino y de 65% al ao de edad, con referencia a 60% en los hombres y
50% en las mujeres.4,22
El volumen del LEC disminuye de 40% a 20% del peso corporal, mientras que
el volumen del LIC se incrementa de 35% a 40%. El primer ao de vida la masa
corporal de los compartimientos es la misma que en el adulto. El paciente peditrico tiene una gran rea de superficie corporal en relacin al peso.4 En la vida
intrauterina el agua corporal total llega a ser tan alta como 90% del peso, y el
mayor porcentaje se encuentra en el lquido extracelular; en el nio a trmino disminuye y llega a 56%; a partir de los tres aos de edad tiene la misma distribucin
del adulto.1 El volumen intravascular tambin vara con la edad; al nacimiento
es aproximadamente de 80 mL/kg; en la edad preescolar se reduce a 70 mL/kg
y en la adolescencia disminuye hasta 60 mL/kg2,3,25 (cuadro 1--1).
OSMOLARIDAD PLASMTICA
Est determinada por una estrecha relacin entre el contenido de agua y las concentraciones de sodio. El organismo vara el contenido de agua y las concentra-
Cuadro 1--1. Cambios en el agua corporal total y compartimientos
ACT
Lquido extracelular
Lquido intracelular
Pretrmino
Trmino
1 a 3 aos
Adulto
85%
55%
30%
80%
45%
35%
65%
25%
40%
65%
25%
40%
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
ciones de sodio controlando la osmolaridad al aumentar o disminuir la ingesta y

la excrecin de agua. La osmolaridad plasmtica se mantiene entre 280 y 295
mOsm/L de agua; cuando se sale de este intervalo el cambio es detectado por neuronas especializadas en los ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo, que controlan la liberacin de la hormona antidiurtica y el mecanismo de
sed. Si la osmolaridad es menor de 280 mOsm/L, la liberacin de la hormona antidiurtica se reduce a su mnimo nivel, menos de 1 pg/mL, y por lo tanto se aumentan la excrecin renal de agua y la osmolaridad plasmtica. Por el contrario, con
concentraciones mayores de 295 mOsm/L la osmolaridad plasmtica disminuye
mediante la liberacin de la hormona antidiurtica, que llega a un pico mximo
superior a 5 pg/mL, lo cual disminuye la cantidad de agua excretada por el rin;
adems, el mecanismo de la sed estimula la ingesta de agua.2,3,18
La liberacin de la hormona antidiurtica puede ser influenciada por factores
no osmolares. La hipovolemia y la hipotensin alteran la secrecin de esta hormona a travs de barorreceptores atriales de estiramiento o de baja presin y de
barorreceptores carotdeos de alta presin. La secrecin de la hormona antidiurtica se estimula por narcticos, agentes anestsicos, barbitricos, betaadrenrgicos, nicotina, hipoxia e hipercapnia, y se inhibe con antagonistas narcticos, fenitonas, alcohol y alfaadrenrgicos. Los cambios en los receptores de estiramiento
auricular modifican la liberacin del pptido natriurtico auricular.2,17
VALORACIN PREANESTSICA
La valoracin preanestsica del paciente peditrico en relacin con el volumen
hdrico por reponer incluye varios aspectos: el tipo de ciruga por realizar (electiva o de urgencia), sangrado secundario a traumatismo, ayuno prolongado y falta
de reposicin de volumen en la sala de urgencias. Por eso es de suma importancia
una exploracin minuciosa del habitus exterior, examen fsico completo, evaluacin del estado de hidratacin y los drenajes que signifiquen prdidas (sonda nasogstrica, drenajes pleurales), el anlisis de la historia clnica y exmenes de laboratorio. Es necesario investigar sobre las horas de ayuno, la frecuencia y la
coloracin del volumen urinario, la presencia de vmito y las evacuaciones diarreicas en cantidad y volumen, la fiebre y el sudor.2,3,23
En el paciente peditrico es frecuente que exista deshidratacin, ya que el recambio de lquidos es muy importante. En 24 h el lactante recambia 50% de su
volumen extracelular, mientras que el adulto slo recambia 14%. Por lo tanto, la
falta de ingesta o la prdida anormal originan deshidratacin. Cuando existe una
prdida lenta de lquidos el organismo tiene tiempo adecuado para compensar,
pero cuando la prdida es sbita o constante se requiere una vigilancia estrecha,
con una reposicin continua desde el inicio de la ciruga.1--3,27
Caractersticas importantes del paciente peditrico:

1. El recin nacido y el lactante tienen poca agua.
2. Los lquidos corporales estn repartidos en forma diferente en el espacio intracelular y en el extracelular, en comparacin con los adultos.
3. Las relaciones entre masa y superficie corporales tienen un alto requerimiento por la respiracin insensible.
4. Los productos del metabolismo relacionados con la orina son frecuentes debido al alto requerimiento calrico.
5. La cantidad de agua del espacio extracelular es el doble o el triple de la cantidad de los adultos.
6. El recin nacido necesita ms agua para eliminar sustancias relacionadas
con la orina debido a su limitada capacidad de concentracin.2,3,21
FACTORES QUE REGULAN EL VOLUMEN
La regulacin del volumen es un mecanismo complejo; en primer lugar se presenta vasoconstriccin producida por el sistema renina--angiotensina--aldosterona, y adems hay secrecin de catecolaminas. Se intenta recuperar el volumen
perdido a travs de la disminucin de la formacin de orina y la redistribucin
del agua corporal total.1,3,11,15
Existen mecanismos compensatorios corporales en cuanto existe una prdida
de lquidos, a fin de mantener una circulacin adecuada.
Mecanismos compensatorios definitivos

Se llevan a cabo a travs del sistema renal. Pasa a travs de los riones 25% del
gasto cardiaco total; durante la filtracin glomerular se separan el agua plasmtica y sus componentes de las clulas sanguneas y las protenas plasmticas. Se
reabsorbe 99% de lo que se filtra; la deficiencia de sodio y agua produce una reabsorcin casi completa a travs del tbulo contorneado distal y del tbulo colector.
Este dficit produce una reduccin del gasto urinario y un incremento en la concentracin urinaria. El volumen sanguneo disminuido, la presin arterial baja o
el sodio bajo en el tbulo contorneado distal producen una activacin del sistema
renina--angiotensina--aldosterona (RAA).3,15,20
Una vez liberada, la renina convierte el angiotensingeno en angiotensina 1,
la cual es transformada por la enzima convertidora en angiotensina III, que posee
dos mecanismos, uno temporal y otro definitivo para conservar los lquidos. Me-
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
diante el mecanismo definitivo la angiotensina III puede desencadenar la liberacin de aldosterona de la glndula adrenal. La aldosterona circulante acta sobre
el rin, produciendo la reabsorcin de sodio desde el tbulo distal. El sodio y el
agua se reabsorben, devolviendo al paciente su estado normovolmico.2,20
Mecanismos compensatorios temporales

Se activan para mantener la presin sangunea y el volumen de lquido normal,
e incluyen mecanismos como los vasopresores endgenos (angiotensina II y catecolaminas). Se presentan mecanismos de recambio transcapilar y hormona antidiurtica (ADH); sta produce la reabsorcin de agua libre desde los tbulos
distal y colector, con grados variables de hiponatremia. La hipovolemia, la hipoperfusin y la hipotensin estimulan la liberacin de los vasopresores endgenos,
lo que incrementa la presin sangunea para mantener la circulacin, mientras
que el volumen sanguneo aumenta a travs del mecanismo renal. En el recambio
transcapilar el volumen de lquido intersticial pasa temporalmente al volumen
plasmtico. El lquido intersticial acta como un volumen buffer, pero su capacidad de contraccin es limitada, ya que cuando se contrae para aumentar el volumen plasmtico disminuye la turgencia de la piel, lo que indica prdida del volumen intersticial, as como prdida de sodio del volumen extracelular. La hormona
antidiurtica est controlada por los osmorreceptores que mantienen la osmolaridad plasmtica normal. Sin embargo, cuando se presenta hipotensin, se estimula
una barorrespuesta que predomina sobre la respuesta osmorreceptora, con liberacin de la hormona antidiurtica que produce gran reabsorcin de agua libre, con
grados variables de hiponatremia dilucional. La hiponatremia leve (Na mayor de
125) es bien tolerada, pero los niveles ms bajos pueden producir diversas alteraciones neurolgicas, como convulsiones o dao cerebral.1--3,11,12
EN BUSCA DE DESHIDRATACIN
Se debe realizar una exploracin fsica detallada, observar el estado neurolgico,
la hidratacin de mucosas y tejidos, la turgencia de fontanelas, los globos oculares, el peso corporal, la temperatura, los signos vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial, oximetra) y llenado capilar. La presencia de taquicardia e hipotensin refleja falta de volumen.1--3 La turgencia de la piel y las mucosas secas
indican un estado de deshidratacin leve (5% de prdida del lquido corporal),
fontanelas hundidas y taquicardia de un estado de deshidratacin moderada
(10%). La deshidratacin severa (15%) se presenta con hundimiento de los glo-
bos oculares e hipotensin. La deshidratacin de 20% produce un estado de

coma. La anemia puede enmascararse por la deshidratacin. La hidratacin debe
ser corregida antes de la induccin anestsica. Los exmenes de laboratorio para
valorar la deshidratacin pueden ser electrlitos, nitrgeno ureico, creatinina, hemoglobina y hematcrito y osmolaridad urinaria.1--3,12,17
Ante un paciente peditrico con deshidratacin se debe valorar la osmolaridad
plasmtica y los electrlitos sricos, principalmente el sodio. Los cambios de volumen modifican la concentracin de los electrlitos. Para valorar la deshidratacin es importante medir hematcrito, gases arteriales, glucemia, nitrgeno ureico,
creatinina srica y urinaria y albmina. El tratamiento hdrico debe encaminarse
a estabilizar los signos vitales, el equilibro cido--base, alteraciones en la glucemia y los trastornos metablicos.1--3,12,17,23
TRASTORNOS DEL SODIO

La hiponatremia se define como la concentracin de sodio srico inferior a 130
mmol/L, y tiene mltiples causas. Su cuadro clnico presenta anorexia, cefalea,
irritabilidad, cambios en la personalidad, debilidad muscular e hiporreflexia.
Cuando la hiponatremia es severa, por debajo de 120 mmol/L, los sntomas son
nusea, vmito, desorientacin, hipotermia, parlisis bulbar, convulsiones y
muerte. Para iniciar el tratamiento se debe valorar el estado del volumen sanguneo circulante y disminuir la causa, como medicamentos, alteraciones de glucosa
y dficit hormonales.
Si el paciente presenta una hiponatremia con hipovolemia, primero debe estimarse el dficit de sodio y de acuerdo con el resultado se establece el dficit de
agua. Para ello es necesario encontrar la diferencia del sodio deseado (125) y el
sodio real; el resultado se multiplica por el volumen de agua corporal total de
acuerdo con la edad.17,19,26
En las primeras 24 h 60% del dficit de sodio calculado debe reponerse con
solucin salina normal, la cual tiene 154 mmol de sodio por litro a una velocidad
entre 20 y 30 mL/kg/h, segn los signos vitales; se debe valorar estrictamente el
sodio srico para no llevarlo a ms de 125 mmol/L.
Cuando la hiponatremia es euvolmica la correccin se hace de manera similar. El dficit de sodio se calcula y se corrige con solucin salina normal si el sodio
srico se encuentra entre 120 y 130 mmol/L, pero si hay sintomatologa neurolgica o el sodio es menor de 120 mmol/L la correccin debe hacerse con solucin
salina a 3%, con precaucin. Al enfrentarse a un paciente hipervolmico e hiponatrmico se debe pensar en un sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica. Es frecuente en meningitis, tumores del SNC y antecedentes de as-
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
fixia. Su tratamiento es la restriccin hdrica; si hay sintomatologa neurolgica

o el sodio es menor de 120 mmol/L se debe restituir el dficit con solucin salina
a 3% hasta llevarlo a 125 mmol/L y usar diurticos de asa; se prefiere la furosemida en dosis de 0.5 mg/kg.17,19,22
La hipernatremia se define como un valor de sodio srico mayor de 145 mmol/L.
Los nios pretrmino y los neonatos son incapaces de excretar el exceso de sodio
o de agua; esta capacidad se va incrementando gradualmente hasta el ao de edad.
Los neonatos son propensos a sufrir hipernatremia ante cualquier carga hdrica
o de sal. Sus signos y sntomas son sed, letargia, confusin, irritabilidad, debilidad muscular, rabdomilisis, convulsiones, coma y muerte.
En ausencia de deshidratacin es importante corregir la osmolaridad plasmtica. Se debe llevar a 330 mOsm/L durante las primeras 12 h; la correccin debe
hacerse lentamente entre 24 y 36 h. La reduccin brusca de la osmolaridad puede
ocasionar edema cerebral. ACT nuevo: (Na + real x ACT)/140 mmol/L.
Dficit de agua = ACT nuevo -- ACT actual17,19,22,23
TRASTORNOS DEL POTASIO

Slo 10% del potasio se encuentra en el lquido extracelular, y es necesario para
mantener el potencial elctrico transmembrana, en el msculo, el tejido neural y
el corazn. El potasio corporal total se correlaciona con el peso y la masa muscular;
en los nios este valor es 38 mEq/kg, a los 20 aos es de 50 y 75 mEq/kg, disminuye con la edad, conforme el tejido graso aumenta y la masa muscular magra
disminuye. Se encuentra 90% del potasio en el lquido intracelular; su valor intracelular est entre 140 y 160 mEq/L y el extracelular entre 3.5 y 5.5 mEq/L. Puede
haber hipocalcemia sin disminucin o con dficit de potasio corporal total. El organismo puede perder potasio por diarrea, vmito, hiperventilacin, uso de diurticos, mineralocorticoides, glucocorticoides, enfermedad renal, etc. Las manifestaciones clnicas de hipocalcemia incluyen debilidad, fatiga muscular o parlisis,
rabdomilisis y arritmias cardiacas, en el ECG depresin del segmento ST, disminucin del voltaje de la onda T y aparicin de la onda U.17,21--23
Cuando la causa de hipocalcemia es la falta de potasio, el dficit se debe reponer en 24 h.
TRASTORNOS DEL MAGNESIO

Es un cofactor enzimtico que involucra al ATP, ayuda a mantener el gradiente
de membrana que sostiene la excitabilidad elctrica de las clulas musculares y
nerviosas y ayuda en la sntesis proteica y en las funciones hormonales. Se involucra en procesos cardiovasculares que incluyen la conduccin elctrica, la contractilidad, el flujo de calcio transmembrana, el transporte de potasio, el tono del
msculo liso, la reactividad vascular coronaria y la sntesis de xido ntrico.17,22,23
Slo 1% del magnesio se encuentra en el lquido intracelular y el resto en tres
formas: 33% ligado a protenas, 12% en forma no ionizada y 55% ionizado; ste
es el de mayor importancia fisiolgica y puede estar bajo an con magnesio total
normal. Los niveles en sangre son normales: 1.7 y 2.2 mg/dL en presencia de una
deplecin o exceso de magnesio. La hipomagnesemia es la causa ms frecuente
de trastornos hidroelectrolticos en pacientes hospitalizados, con 12% del total
en pacientes no crticos y entre 50 y 60% en pacientes de UCI. La causa puede
ser ingesta inadecuada, mala absorcin intestinal, aumento de prdidas renales,
aminoglucsidos y de hipoalbuminemia. La reposicin de magnesio es en dosis
de 10 a 20 mg/kg, que se administran en lapsos de 8 a 16 h, monitoreando presin
y reflejo patelar, ya que si hay hipotensin o el reflejo desaparece, se debe suspender la infusin.17,29
TRASTORNOS DEL CALCIO

Es esencial para la secuencia de excitacin--contraccin. Cuando las clulas musculares son excitadas el calcio ingresa al citoplasma e induce el acoplamiento actina--miosina; la contraccin termina cuando el calcio es bombeado activamente
desde el citoplasma hacia el retculo sarcoplsmico. El mecanismo de bombeo
puede estar comprometido cuando hay depresin de los fosfatos de alta energa,
lo cual permite que el calcio se acumule en el citoplasma con consecuencias txicas, porque se activa la protelisis, que es la va final de la muerte celular, y las
membranas celulares sufren un dao irreversible. Se considera hipocalcemia con
un valor menor de 8.5 mg/dL o 2.1 mmol/L, o calcio total ionizado con valor menor de 4.8 mg/dL o 1.1 mmol/L. La dosis recomendada es de 5 a 7 mg/kg de calcio
elemental. Con cloruro de calcio la dosis es de 20 a 25 mg/kg, y con gluconato
de calcio la dosis es de 55 a 75 mg/kg.17,23
AYUNO PREOPERATORIO
Se establece el periodo de ayuno preoperatorio con la finalidad de disminuir los
riesgos de la broncoaspiracin del contenido gstrico durante la induccin anestsica, evitar la regurgitacin y la severidad de neumonitis por aspiracin y adems disminuir la incidencia de deshidratacin e hipoglucemia. Si el contenido
10
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
gstrico es inferior a 0.4 mL/kg y su pH es mayor de 2.50, la probabilidad de lesiones graves por aspiracin es menor. El ayuno prolongado, adems de ser incmodo para el paciente peditrico, es daino. Los nios que reciben lquidos claros
pocas horas antes de la induccin anestsica estn menos irritables y sedientos
que aqullos con ayuno de 6 a 8 h o ms.1--3,15
Condiciones de riesgo
El volumen del contenido gstrico se aumenta con situaciones como ciruga de
emergencia, diabetes, obesidad y ansiedad. Existen medidas preventivas para
evitar la broncoaspiracin, como la administracin de metoclopramida, bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones, que aumentan el tono del esfnter esofgico inferior y la motilidad gstrica; el pH disminuye el volumen del
contenido gstrico. Los diabticos tienen disminuida la velocidad de vaciamiento
gstrico para slidos. Respecto a la obesidad, se produce un alto volumen y un
pH cido del contenido gstrico. Existen datos de suma importancia que se agregan a este problema, como la manera de administrar la anestesia, la presencia de
tos y obstruccin de va area, y los factores que modifican el gradiente de presin
entre el estmago y el esfago. La abstinencia prolongada de lquidos antes de
la induccin anestsica est actualmente en controversia. Cualquier ingesta de lquido cerca de la induccin aumenta el riesgo de sndrome de neumonitis cida
si el paciente regurgita.15,28
LQUIDOS EN EL INTRAOPERATORIO
El mantenimiento de la volemia y la presin de perfusin es una de las constantes
orgnicas que deben cuidar los anestesilogos; las prdidas de lquidos se deben
restituir lo ms pronto posible, preferentemente antes de la induccin anestsica,
pues un momento de mayor vasodilatacin e hipotensin es despus de la induccin anestsica.
Los lquidos que se calcula que deben reponerse son:
a. Ayuno.
b. Lquidos de mantenimiento (para las prdidas sensibles e insensibles).
c. Prdidas al tercer espacio.
El metabolismo es mayor en los nios y por eso tienden a deshidratarse. El tratamiento del dficit con que llega un paciente a la anestesia y las prdidas variables
que se producen durante el acto anestsico son bsicos para el correcto manejo
de lquidos que debe realizar un anestesilogo.
11
Se utilizan diferentes mtodos para calcular la necesidad de lquidos en el

peditrico, como clculo de superficie corporal, tasa metablica o peso corporal.
El clculo de la superficie corporal se obtiene con la siguiente frmula:
Menos de 10 kg = peso x 4 + 9/100 ms de 10 kg = peso x 4 + 7/peso + 90
Los requerimientos de agua estn determinados por los requerimientos calricos,

ya que por cada kilocalora consumida se necesita 1 mL de agua. Las necesidades
de agua y caloras estn dadas por el crecimiento, funciones metablicas, tasa de
evaporacin (que depende de la superficie corporal), grosor de la piel, tejido celular subcutneo y madurez renal. Las necesidades de agua varan de forma importante segn la edad.15,28
Las prdidas por alteraciones fisiopatolgicas como fstulas, vmitos, diarrea
o sonda nasogstrica se reponen segn las caractersticas hidroelectrolticas de
las prdidas, el examen clnico y los exmenes de laboratorio.
Cuando el procedimiento quirrgico es corto y no traumtico y el paciente no
tiene ayuno prolongado, la instauracin de lquidos es deseable pero no obligatoria. El aporte de lquidos en el transanestsico debe incluir:
1.
2.
3.
4.
Clculo del dficit estimado (ayuno).

Clculo de los lquidos de mantenimiento.
Clculo de los lquidos del tercer espacio (por trauma quirrgico).
Clculo de las prdidas sanguneas.
CLCULO DEL DFICIT ESTIMADO (AYUNO)

Ayuno es el nmero de horas sin ingesta por las horas de mantenimiento. De este
dficit calculado se administra la mitad en la primera hora y la otra mitad en las
siguientes 2 horas. Sin embargo, en la prctica diaria no se sigue este modelo al
pie de la letra, ya que los frmacos para la induccin son cardiodepresores y vasodilatadores, lo que obliga a reponer el dficit de ayuno ms rpido2,15,28 (cuadro
1--2).
Cuadro 1--2. Ayuno para el paciente peditrico

Edad
Recin nacido a 6 meses
6 a 36 meses
> 36 meses
Leche -- slidos
Lquidos claros
4h
6h
8h
2h
3h
3h
12
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
CLCULO DE LQUIDOS DE MANTENIMIENTO

En 1957 Holliday y Segar evaluaron el gasto calrico en diferentes edades de nios hospitalizados que guardaban reposo en cama. Al comparar la tasa metablica con el peso del nio encontraron que el gasto calrico poda representarse mediante una lnea, la cual sigue sirviendo como gua para la administracin de los
lquidos de mantenimiento:
S 4 mL/kg/h para los primeros 10 kg de peso.15,28
S 2 mL/kg/h para los siguientes 10 kg.
S 1 mL/kg/h por cada kilogramo por arriba de los 20 kg.
Este esquema brinda un total por hora que rene los requerimientos mnimos para
el sostn de la homeostasis basal del nio.
CLCULO DE LOS LQUIDOS DEL TERCER ESPACIO

Las prdidas hdricas por tercer espacio varan con el tipo de ciruga. Las prdidas
pueden variar: en ciruga superficial entre 1 y 2 mL/h, en ciruga abdominal entre
5 y 10 mL/kg/h y en ciruga de trax entre 4 y 7 mL/kg/h. Son prdidas que requieren ser reemplazadas con cristaloides y coloides.15,28
CLCULO DE LAS PRDIDAS SANGUNEAS PERMISIBLES

Para el uso de hemoderivados en nios debe individualizarse cada caso considerando: peso, volumen sanguneo, enfermedades coexistentes, prdidas sanguneas
transoperatorias, monitoreo hemodinmico invasivo y no invasivo, pero sobre
todo debe evaluarse el riesgo--beneficio.
Para reponer las prdidas por exposicin se debe tener en cuenta que las superficies serosas (como el peritoneo y la pleura) son las de mayor evaporacin, dado
que presentan prdidas entre 7 y 10 mL/kg/h de exposicin. Para el resto de reas
quirrgicas deben calcularse las prdidas de acuerdo con el rea cruenta expuesta; si es grande las prdidas pueden ser entre 8 y 12 mL/kg; si es intermedia, de
4 a 8 mL/kg, y si es pequea, de 2 a 4 mL/kg, segn esquema propuesto por Frederic Berry.3,28
El hematcrito normal es aqul que se encuentra dentro de dos variaciones estndar para la edad; no debe haber preocupacin acerca de si el hematcrito es
13
aceptable o no para la ciruga. Si el hematcrito est por debajo de dos desviaciones estndar, toda la atencin deber estar dirigida a la causa de la anemia del
nio. El grado de anemia puede ser leve y considerarse como un hematcrito aceptable para la ciruga, pero no necesariamente como normal (cuadro 1--3).
Para cuantificar las prdidas sanguneas se recomienda pesar las gasas con
sangre y las secas, para con la diferencia de peso saber la prdida en mililitros al
sumar la sangre del aspirador y la del campo quirrgico.15,25,28
Las prdidas sanguneas deben reponerse con una relacin de 3 a 4 mL de cristaloides por cada mL de sangre perdida, debido a que los cristaloides tienen la
misma distribucin de los lquidos corporales y slo de 20 a 25% del volumen
que se infunde permanece en el espacio intravascular; cuando estas prdidas se
reponen con glbulos rojos o coloides el clculo debe ser 1:1.
Las prdidas sanguneas pueden ser reemplazadas con solucin salina normal,
sangre o la combinacin de ambas, segn la condicin del paciente y el tipo de
ciruga.26 Cuando el paciente tiene un hematcrito en el lmite, se prev una prdida sangunea mayor; si la ciruga es intracraneana, cardiaca o involucra grandes
vasos, ser necesario usar primariamente sangre o sus derivados. Si el reemplazo
se realiza con coloides, la prdida sangunea se sustituir mililitro por mililitro.
Cuando se utilizan cristaloides el cambio ser 2 a 3 mL por mililitro de sangre
perdida. La frmula para calcular la sangre perdida permisible es:
(Hematcrito paciente -- hematcrito ideal/promedio Htos) x volemia
TCTICA ANESTSICA
La importancia radica en considerar el espacio intravascular y la presin arterial
de los pacientes. Existen cirugas en las que se pueden predecir las prdidas que
podran presentarse durante el evento quirrgico o mejorar el volumen en calidad
o cantidad. Adems, se deben considerar objetivos tcticos: la hipotensin controlada, el mejoramiento de la perfusin en caso de bypass.
Cuadro 1--3. Hematcrito normal y aceptable en el paciente peditrico
Hematcrito
aceptable
Prematuro
Recin nacido
3 meses
1 ao
6 aos
Normal
Hematcrito
Promedio
45
54
36
38
38
40 a 45
45 a 65
30 a 42
34 a 42
35 a 43
35
30 a 35
25
20 a 25
20 a 25
14
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
PROBLEMAS DE LQUIDOS POSOPERATORIOS

Hiponatremia dilucional aguda
Cuando en el posoperatorio inmediato se indica infusin de lquidos hipotnicos,
acompaada de prdida de sodio no reemplazada, la posibilidad de desarrollar
hiponatremia dilucional secundaria a la liberacin de ADH es alta, y esto ocurre
entre 2 y 24 h despus de la ciruga. El vmito produce prdida de lquidos y sodio. La hormona antidiurtica es liberada para mantener el volumen y se produce
hiponatremia dilucional aguda. Cuando el lquido extracelular se vuelve hipotnico el lquido intracelular permanece isotnico, porque hay transferencia del lquido extracelular al lquido intracelular, que produce edema cerebral. El edema
cerebral produce irritabilidad del sistema nervioso central y depresin, resultando en una disminucin del nivel de conciencia, desorientacin, vmito e incluso
convulsiones.15,17
La hiponatremia es la alteracin electroltica ms frecuente en el posoperatorio. El frmaco de eleccin es el bicarbonato de sodio a 6% (1 000 mEq/L). La
hiponatremia crnica es originada por el uso crnico de diurticos y alteraciones
en la alimentacin. Debe ser tratada de forma conservadora, ya que existen reportes de que la administracin rpida de sodio puede causar una condicin conocida
como sndrome de desmielinizacin osmtica.
TEMPERATURA DEL PACIENTE

Cuando la temperatura del paciente sea superior a 37 _C se incrementar el aporte
hdrico en 13% por cada grado que se eleve.15,28
SISTEMAS ANESTSICOS
Se puede perder de 1 a 3 mL/kg/h si no son humidificados.
Existen objetivos teraputicos en la hidratacin, que son:
1.
2.
3.
4.
Cantidad de orina entre 0.5 y 2 mL/kg/h.

Densidad urinaria de 1.015 en los nios.
Densidad urinaria de 1.010 en los lactantes.
Densidad urinaria de 1.005 en los recin nacidos.
15
5. Si la densidad es mayor, significa en general falta de lquidos.

6. La presin arterial debe ser cercana a la normal 20%.
7. La frecuencia cardiaca cerca de la normal 20%.27,28
TCNICA ANESTSICA
Tiene importancia desde el punto de vista del tipo de frmacos anestsicos y su
efecto sobre el sistema hemodinmico, por ejemplo la vasodilatacin por halogenados.
LQUIDO DE TRANSLOCACIN
Se define como el que se acumula en los tejidos por la manipulacin y el trauma
quirrgico. Su importancia es mayor, ya que se puede perder de 1 a 10 mL/kg/h
segn el tipo de ciruga, la habilidad del cirujano y el trauma quirrgico. Esta prdida se tiene hasta la tercera hora de ciruga, y despus ya no tiene importancia.15,27
CRISTALOIDES Y COLOIDES
Se prefiere la solucin de cloruro de sodio a 0.9%. La solucin de Hartmann es
menos utilizada debido a su estado hipoosmolar (268 mOsm/L). La solucin glucosada a 5% de uso frecuente puede producir hiperglucemia con valores cercanos
a 250 mg al originarse un estado hiperosmolar que se caracteriza por diuresis osmtica, trastornos hidroelectrolticos, sed, deshidratacin celular y hasta hemorragias intracraneales. En caso de hipoxia con lesin cerebral, el grado de significacin es mayor en pacientes con glucosas altas.
El tratamiento con lquidos se debe orientar con parmetros hemodinmicos
hasta lograr un espacio intravascular normal; se obtiene un aumento del lquido
corporal total que es ocasionado por un incremento de lquido en el espacio intersticial. Shires y col. plantean que el lquido que no se detecta en el espacio intravascular ni en el espacio intersticial est en el espacio intracelular; la justificacin es que la disminucin del aporte de oxgeno a las clulas secundario a la
hipoperfusin que ocasiona el estado de choque hemorrgico genera disfuncin
de la membrana celular, y esta alteracin de la membrana se explica por la inactivacin de la bomba de sodio potasio ubicada en la membrana celular. La ausencia
16
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
de funcionamiento produce acumulacin de sodio intracelular, aumento secundario de la osmolaridad efectiva y desplazamiento de agua por gradiente osmtico, desde el intersticio hasta el lquido intracelular.10,29
Las fibras de proteoglicanos existentes en la matriz intersticial tienen puntos
de fijacin para la albmina y el sodio. Se plantea que, a menor presin coloidosmtica, mayor secuestro de lquidos en el espacio intersticial, pero esto es controvertido en pacientes con choque hemorrgico, porque no se encontr correlacin
entre la presin coloidosmtica y el volumen de lquido intersticial. Las fibras se
comportan como esponja, en la fase de deplecin se contraen y permiten la exclusin de albmina, y en la fase de replecin se expanden y la fijan, lo que evita su
exclusin.25,28
La expansin del lquido intersticial no es un efecto que pueda atribuirse a la
hemodilucin generada por el uso de los cristaloides, sino que se debe a las alteraciones de la matriz intersticial en el caso de choque hemorrgico y al aumento de
la permeabilidad capilar en el caso de choque sptico.3,15
La hemodilucin generada por los cristales predispone a edema alveolar pulmonar, pero las caractersticas de las fuerzas de Starling en la microcirculacin
pulmonar constituyen un mecanismo de proteccin contra la formacin de este
edema. Las caractersticas protectoras de las fuerzas de Starling son: la presin
hidrosttica del capilar pulmonar es menor que en los dems tejidos, lo cual protege contra la filtracin excesiva de lquido al intersticio. Esto permite el paso de
protenas al intersticio pulmonar y en consecuencia se genera mayor presin coloidosmtica en el espacio intersticial, con un menor gradiente entre las presiones
plasmtica e intersticial. Si se incrementa el lquido en el intersticio se diluyen
las protenas intersticiales y se aumenta el gradiente, lo cual desva ms lquido
al espacio intravascular. La presin hidrosttica intersticial es negativa y ello contribuye a sacar lquido de la luz alveolar al intersticio pulmonar.2,20,26
En cuanto a los cristaloides, la solucin glucosa a 5% aporta energa, evitando
la cetosis durante el acto quirrgico y el posoperatorio inmediato. Cada gramo
de glucosa aporta 4 caloras. A 5% es isotnica con el plasma (277 mOsm), tiene
5 g de glucosa cada 100 mL que aportan 20 caloras y 0.5 mL de agua metablica/g de glucosa. A nivel intravascular primero se incrementa el volumen del espacio extracelular disminuyendo su osmolaridad por dilucin, ya que no tiene electrlitos. Cuando la osmolaridad intracelular es ms elevada que la extracelular
se promueve la diuresis. Slo la doceava parte permanece en el espacio vascular,
el resto es una sobrehidratacin generalizada. Se presenta una hiponatremia dilucional que genera una intoxicacin hdrica de la clula, con disfuncin cerebral,
convulsiones y prolongacin del despertar anestsico.9,23,25
El objetivo principal de la reposicin con volumen es mantener o restaurar el
transporte de oxgeno y la perfusin tisular. Todos los mecanismos que protegen
de la hipoxia tisular requieren que se conserve la normalidad del volumen sangu-
17
neo circulante. Cuando la concentracin de la hemoglobina cae, el gasto cardiaco

aumenta, la viscosidad de la sangre disminuye, los tejidos extraen ms oxgeno
en forma ms tarda y el flujo sanguneo se redistribuye hacia los tejidos ms importantes. Para mejorar el transporte de oxgeno, el tratamiento con lquidos puede mejorar el pronstico. La fluidoterapia puede reducir complicaciones posoperatorias como la insuficiencia renal o heptica y la sepsis.23,22
Shoemaker evalu la teraputica con lquidos e inotrpicos y demostr que en
los pacientes quirrgicos crticos el mantenimiento del ndice cardiaco en cifras
superiores a 4.5 L/min/m2 disminuy la mortalidad en forma significativa. Es
fundamental preservar el volumen del lquido intravascular para poder conservar
o restaurar el transporte de oxgeno y la perfusin tisular, con el fin de evitar complicaciones.22,23
No hay evidencia suficiente para afirmar que un tipo de solucin sea superior
a otro para optimizar el aporte de oxgeno (DO2) y la relacin entre el aporte y
el consumo (DO2/VO2).
Aparentemente no existen ventajas de los coloides sobre los cristaloides en relacin con mortalidad, edema pulmonar y estancia hospitalaria. El tratamiento
de lquidos es individual, segn lo requiera cada paciente. La seleccin de las soluciones deber basarse en la fisiopatologa, en la evidencia disponible y en la
experiencia clnica.21,23
El utilizar solucin salina--dextrosa puede originar riesgo de hiponatremia. En
el posoperatorio de estos nios se observa letargia, cefalea, nusea y vmito, seguidos de un rpido deterioro, dificultad respiratoria y coma. El edema cerebral
puede ser fatal, incluso ocurrir dentro de la ciruga. La hiponatremia puede prevenirse con el uso de solucin salina isotnica en el perioperatorio. Los nios son
vulnerables a los efectos de hiponatremia, Mas de 50% de los nios con sodio
< 125 mmol/L desarrollan encefalopata hiponatrmica. La hiponatremia dilucional es por el uso de agua libre de electrlitos y la incapacidad de excretar agua
libre en el rin.12,17
NECESIDAD DE GLUCOSA EN PEDIATRA

Los requerimientos de glucosa en los pacientes peditricos se han reevaluado recientemente, y existe riesgo de dao cerebral por las concentraciones anormales
de glucosa en el paciente peditrico.7
Hiperglucemia
La hiperglucemia puede ser perjudicial para el cerebro. En estudios experimentales los efectos de isquemia cerebral y anoxia son peores en presencia de hiperglu-
18
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
cemia; la produccin de este dao se debe al metabolismo aerbico de la glucosa

y la produccin de la acidosis intracelular con la asociacin de iones hidrgeno,
los cuales originan una lesin en la gla y las neuronas.5 El metabolismo cerebral
de la glucosa se incrementa desde el periodo neonatal hasta los seis aos de edad
(6.8 mg de glucosa/min /100 g) y en el adulto disminuye el valor (5.5 mg glucosa/
min/100 g). El cerebro del neonato en comparacin con el del adulto es capaz de
metabolizar cuerpos cetnicos y cidos grasos libres para generar ATP, e incluso
metabolizar lactato para producir ATP. La hiperglucemia puede ser menos deletrea en neonatos que en adultos debido a que es responsable de un incremento en
las reservas de alta energa y almacenes de glucgeno; la glucosa libre y la acumulacin de lactato son menores durante la hiperglucemia y el aclaramiento de
lactato es mayor. Los riesgos de la hiperglucemia para el cerebro no estn an
bien definidos; la elevacin en la concentracin de la glucosa sangunea puede
originar diuresis osmtica. El tbulo proximal del rin reabsorbe toda la glucosa
filtrada hasta limitar los niveles de glucosa normal de 10 a 11 mmol/L. Al presentarse diuresis osmtica se puede originar hipovolemia.6--8
Hipoglucemia
La glucosa y el oxgeno son bsicos para el funcionamiento cerebral, de tal forma
que la hipoglucemia tiene tres importantes efectos sobre el sistema nervioso central:
1. Provoca una respuesta contrarreguladora al estrs (elevando los niveles en
plasma de cortisol, epinefrina, glucagn y hormona del crecimiento).
2. El flujo sanguneo regional puede incrementarse a un mximo de 300%
cambiando con una prdida de autorregulacin vascular cerebral en el caso
de hipoglucemia severa.
3. El principal metabolismo cerebral est alterado, cambia de precursores glucolticos a intermediarios del ciclo de Krebs, hay alteracin en la homeostasis y anormalidades cido--base.
Todos estos cambios pueden conducir a sntomas clnicos y daos permanentes
neuronales.7
Welborn y col. dicen en su estudio que los nios que toman lquidos claros de
2 a 3 h antes de la anestesia presentan el mismo nivel de glucosa en la induccin
que los nios que tomaron lquidos claros antes de las 6 h previas a la ciruga.
Existe un riesgo de desarrollar hipoglucemia sostenida y sta se observ en nios
del grupo de ayuno prolongado.6--8
La incidencia de la hipoglucemia es poco frecuente en la prctica anestsica,
ya que es muy comn observar la administracin de forma casi rutinaria de solu-
19
ciones glucosadas en los pacientes peditricos; sin embargo, la administracin de

SG a 5% puede originar hiperglucemias de 13.4 mmol/L con un mximo de 17
mmol/L, y se ha observando que el uso de solucin glucosada en una concentracin de 2 a 2.5% eleva la glucosa a valores normalmente aceptables de 8.3
mmol/L.9,10
En el recin nacido de trmino se han definido como hipoglucemia los valores
inferiores a 0.30 g/L; en las primeras 24 a 72 h de vida el lmite considerado es
de 0.40 g/L en los lactantes.
Es importante recordar que en los recin nacidos la hipoglucemia ocasiona
compromiso neurolgico y deprime la funcin ventricular, porque la glucosa es
el principal sustrato metablico del cerebro y del miocardio neonatal. Estudios
en animales han demostrado que un evento isqumico en presencia de hiperglucemia aumenta la susceptibilidad del cerebro maduro a sufrir lesiones irreversibles.6--8
La hipoglucemia est relacionada con la edad, y se define en el neonato como
niveles de glucosa inferiores a 30 mg/dL, mientras que en el lactante y en el nio
mayor, lo es a niveles inferiores a 40 mg/dL. El neonato tolera niveles de glucemia menores que los nios mayores y los adultos. Pero la mayora de los pacientes
no necesitan de la administracin de glucosa en el periodo intraoperatorio. Existen algunos pacientes con riesgo elevado de presentar hipoglucemia, y entonces
deben recibir glucosa en el transoperatorio, con monitoreo constante; se trata de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nios con alimentacin parenteral total.

Nios desnutridos.
Nios hijos de madres diabticas.
Neonatos pequeos para la edad gestacional.
Pacientes menores de dos meses de edad, ya que sus depsitos de glucgeno son limitados y sus mecanismos efectores de la respuesta metablica
no estn maduros y por lo tanto no hacen hiperglucemia frente al estrs.
Nios con enfermedades crnicas debilitantes.
Nios spticos que pueden tener periodos de ayuno prolongado o aumento
del consumo calrico por la dificultad respiratoria.
Lactantes pequeos para su edad gestacional.
Pacientes con eritroblastosis fetal.
Pacientes con ayuno prolongado, lactantes de 8 a 10 h, mayores de 10 a 12 h.
En nios sanos entre los dos y los seis meses de edad debe valorarse la necesidad
de administrar soluciones con dextrosa midiendo la glucemia central. Por arriba de
los seis meses de edad usualmente no se necesita aportar glucosa exgena.5,6
Se ha observado que en animales existe un riesgo potencial de lesin cerebral
isqumica por infusiones de glucosa. En la isquemia cerebral, la administracin
de soluciones con glucosa con aumento de glucosa cerebral produce un metabo-
20
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
lismo anaerbico con grandes cantidades de cido lctico, disminuye el pH de la

clula cerebral incrementando la posibilidad de dao neurolgico. No hay razn
para usar glucosa en una situacin comn, y los peligros son mayores que los beneficios.
La hipoglucemia se puede manifestar con irritabilidad, palidez, diaforesis, cianosis, hipotermia, apnea y bradicardia.5,6,8
ENCEFALOPATA HIPONATRMICA
Es la ms severa complicacin de hiponatremia y puede originar daos neurolgicos permanentes e incluso la muerte. sta se ha relacionado con la utilizacin
de soluciones hipotnicas en el transoperatorio que originan hiponatremia aguda.
De los nios con un nivel de sodio menor de 125 mmol/L, 50% desarrollan encefalopata hiponatrmica. Los cambios en la concentracin sangunea de sodio reflejan los cambios en el volumen de lquido extracelular. El agua se mueve libremente y cruza la pared celular, se mueve cruzando las membranas de acuerdo con
la osmolaridad entre el LIC y el LEC. En el cerebro, los espacios endoteliales previenen el movimiento de sodio a travs de la barrera hematoenceflica. Normalmente existe un equilibrio entre la tonicidad del cerebro intracelular y el espacio
extracelular. Cuando hay una disminucin aguda en la osmolaridad srica en el
caso de hiponatremia, es decir, mover agua del espacio extracelular al cerebro intersticial y las clulas cerebrales para disminuir la osmolaridad cerebral y por
igual la hipotona del plasma, la acumulacin de agua cerebral puede originar
edema cerebral. Si el incremento en el volumen del cerebro es mayor de 5 a 7%
existe un riesgo de herniacin del cerebro e incluso la muerte.5--8
Una hiponatremia (concentracin de sodio menor de 136 mmol/L) puede resultar de un dficit de sodio o por exceso de agua, siendo la segunda causa la ms
frecuente. Una salida disminuida de agua se debe usualmente a la liberacin de
la hormona natriurtica.
El sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica es causado por
una elevacin de secrecin de hormona antidiurtica (HAD) en un estado hipertnico o en hipovolemia, o en una secrecin normal asociada con una anormal
sensibilidad del tbulo renal distal y coleccin de conductos de HAD, caracterizado por hiponatremia y oliguria, mientras el estado hemodinmico es normal.
Este sndrome se asocia a ciruga de corazn, de columna y neurociruga.5,8,11
En el periodo perioperatorio existe riesgo de hiponatremia, ya que la secrecin
de HAD es impredecible; esta secrecin inadecuada puede ocurrir en nios por
una duracin prolongada de la ciruga que origine hipovolemia.
Cuanto ms frecuente es la infusin de lquidos hipotnicos en presencia de
HAD, ms frecuente ser que se presente hiponatremia.5,8
21
El uso de soluciones hipotnicas exacerba la tendencia de hiponatremia dilucional, mientras que las soluciones salinas isotnicas son protectoras. En el periodo posoperatorio existe un riesgo de secrecin no osmtica de HAD, lo cual reduce la capacidad del rin para excretar agua libre. La liberacin de HAD con la
infusin de lquidos hipotnicos representa el riesgo de desarrollar hiponatremia.
El uso de la frmula de Holliday--Segar es una sobreestimacin del volumen de
lquidos necesario, por lo que se tiene un gasto urinario bajo. Esto resuelve el problema de disminucin de agua infundida y entonces previene la hiponatremia. El
uso de soluciones hipotnicas o isotnicas es controversial.9,16
HEMODERIVADOS
Existe una tendencia mundial a disminuir el uso de las transfusiones sanguneas;
para tomar la decisin de usar hemoderivados en un paciente peditrico se debe
evaluar minuciosamente la situacin del paciente, y al tomar esta decisin hay
que considerar los riesgos de la administracin, habiendo considerado previamente las alternativas disponibles.13,16
Es correcto iniciar una transfusin sangunea cuando se hayan agotado los mecanismos compensatorios del organismo que se hayan desencadenado por la prdida aguda de sangre en el transoperatorio. Se requiere un estado normal de volumen
sanguneo para que estos mecanismos permitan un adecuado aporte de oxgeno
a los tejidos; cuando se supera el lmite de la compensacin se produce un compromiso en el metabolismo celular, con disminucin del consumo de oxgeno.
Esto es evaluable con la medicin de la saturacin venosa mixta de oxgeno y de
la tasa de extraccin de oxgeno. Actualmente se considera una buena prctica
restringir la cantidad de sangre administrada a los pacientes, los valores de hemoglobina y hematcrito. La clnica como taquicardia e hipotensin no es suficiente
para decidir la transfusin; el criterio de transfusin se debe hacer tomando en
cuenta todo el contexto quirrgico--anestsico.13,14,16
Dentro de los mecanismos compensatorios valorables que se presentan en caso
de prdida sangunea se encuentran la vasoconstriccin perifrica, el incremento
del gasto cardiaco dado por aumento de la actividad simptica, el aumento de la
extraccin de oxgeno por los tejidos, la disminucin de la viscosidad sangunea
y el desplazamiento a la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina.16
Anemia fisiolgica
El valor de hemoglobina en el paciente peditrico vara de acuerdo con la edad,
de tal forma que debe tomarse en cuenta que en las primeras horas de vida los
22
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
lactantes presentan una disminucin en los niveles de hemoglobina. En recin

nacidos a trmino las concentraciones oscilan entre 10 gL/dL en un lapso de 8 a
12 semanas de vida extrauterina. La disminucin es ms rpida y mayor en nios
prematuros, hasta 7 g/dL en aqullos de peso menor de 1 000 g al nacimiento.
Aunque el origen de la anemia puede ser mltiple, lo ms comn es la disminucin en la produccin de glbulos rojos. La eritropoyesis se detiene despus del
nacimiento. Tambin se presenta un efecto dilucional secundario al incremento
del volumen plasmtico.11,16,24
La anemia incrementa el riesgo de hipoxia en el perioperatorio. Los niveles
de Hb que excedan de 8.2 g/dL (Hto 25%) se pueden aceptar en mayores de tres
meses de edad. Los nios con concentraciones de Hb en el lmite inferior deben
oxigenarse y monitorearse en recuperacin para evitar la hipoxemia posoperatoria. El lmite ms bajo de Hb seguro para nios menores de dos meses de edad
no se ha determinado, pero en estos nios enfermos se prefiere mantener la Hb
en 12 a 13 g/dL, lo cual sera equivalente a 8 a 9 g/dL en un adulto. En nios con
distrs respiratorio que necesitan asistencia mecnica se requieren valores mnimos de Hb de 14 g/dL.11,14
Sangre fresca total

Uso limitado
Su principal uso en ciruga de nios es en la hemorragia aguda y en el trauma con
dficit importante de volumen. La ventaja de administrar sangre fresca total en
estos casos es que se expone al paciente a un solo donante, se transporta oxgeno
a los tejidos, aumenta el volumen, se mantiene la presin coloidosmtica y se
aportan algunos factores de coagulacin, porque en la sangre almacenada los granulocitos y las plaquetas pierden su funcin entre las 24 y las 48 h, y los factores
de coagulacin V, VIII y IX tienen una vida media de una semana. En la actualidad no debe utilizarse la sangre total; lo indicado es el uso de los componentes
sanguneos especficos que se necesiten.3,16,24
Glbulos rojos
Su funcin es el transporte de oxgeno a los tejidos. Los factores que determinan
el uso intraoperatorio de glbulos rojos se relacionan con la edad, el volumen, las
prdidas permisibles, las enfermedades coexistentes, el procedimiento quirrgico, el monitoreo y los exmenes de laboratorio3 (cuadro 1--4).
El paciente peditrico requiere un manejo minucioso y exacto de la cantidad
de volumen para evitar la hipervolemia y la policitemia; ante un evento quirr-
23
Cuadro 1--4. Factores que determinan el uso de glbulos rojos en pediatra

Edad
Volemia
Prdidas permisibles
Enfermedades coexistentes
Pretrmino
Neonato
Lactante
Pretrmino 90 a 100 mL/kg; recin nacido 80 a 90 mL/
kg; lactante 75 a 80 mL/kg; preescolar 70 a 75 mL/
kg; escolar 65 a 70 mL/kg
(Hto ideal Hto real / Hto ideal + Hto real) x volemia
Cardiopata congnita cianosante
Insuficiencia respiratoria
Procedimiento quirrgico
Ciruga menor
Ciruga mayor
Monitoreo
No invasivo
Invasivo
Laboratorios
Hb, Hto, cido lctico
gico, la valoracin preanestsica debe incluir clculo del volumen sanguneo del
paciente y las prdidas permisibles, que dependern de la edad del nio y de la
presencia de enfermedades coexistentes. Los nios tienen un mayor consumo de
oxgeno y un gasto cardiaco aumentado; por lo tanto, el sangrado intraoperatorio
predispone a hipoxia tisular ms rpidamente que en el adulto y en consecuencia
la vigilancia debe ser estricta, para determinar el inicio de la transfusin.16,24
La transfusin de glbulos rojos preoperatoria slo se debe realizar con indicaciones precisas:
1. Hemoglobina (Hb) menor de 13 mg/dL y cardiopata cianosante que requiere ciruga extracorprea.
2. Hb menor de 10 mg/dL en pacientes sometidos a terapia de radiacin.
3. Deficiencia severa de hierro con Hb menor de 5 mg/dL.
4. Complicaciones de la enfermedad de clulas falciformes.
5. Hemoglobinopata congnita disfuncional.
6. Hb menor de 8 mg/dL en pacientes que inicien quimioterapia.
En el paciente quirrgico con sangrado activo es muy difcil determinar el volumen adecuado para la transfusin de glbulos rojos. En pacientes sin sangrado
activo los glbulos rojos a un volumen de 10 mL/kg aumentan la hemoglobina
en 2 g aproximadamente; se recomienda calcular el volumen de la reposicin con
base en la masa de glbulos para llegar a un nivel de hematcrito deseado o ideal.
La cifra de Hb y Hto no es indicativa para decidir la necesidad de transfusin; las
personas sin riesgo de factores asociados toleran bien cifras de Hb 7 g/dL o inferiores, siempre y cuando la instalacin no sea aguda ni est hipovolmico el paciente, y adems que la FiO2 sea alta. En cuanto a un evento quirrgico en pacien-
24
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
tes menores de cuatro meses de edad, se sugiere la transfusin para mantener

valores de hematcrito superiores a 30% o valores de Hb mayores de 10 g/dL.
En pacientes mayores de cuatro meses de edad la gua es semejante a la del
adulto, y la indicacin de la transfusin deber basarse en los signos y en los sntomas de anemia ms que en las cifras de Hb o Hto. En procedimientos quirrgicos de urgencia en pacientes con anemia preoperatoria sintomtica, y cuando otra
terapia no pueda ser aplicada para corregir la anemia. En pacientes con prdida
aguda de sangre con signos y sntomas de hipoxia tisular por anemia o con signos
y sntomas de hipovolemia por prdida estimada de ms de 15% del volumen sanguneo total y sin respuesta a cristaloides y coloides, independientemente de los
niveles de Hb y Hto. Con Hto menor de 24% (en periodo perioperatorio con sntomas y signos de anemia).2,3,16,24
Dosis: 10 a 15 mL/kg/da. No exceder 2 unidades en 24 h en anemia crnica.
El incremento por 8 mL/kg de peso incrementa 1 g/dL de hemoglobina o 3 a 4%
de hematcrito.
Plasma fresco congelado

La principal indicacin en el paciente peditrico quirrgico es la presencia de
sangrado microvascular. Contiene las protenas que median en la inmunidad, las
que conservan la presin coloidosmtica, las que median en la cascada de la coagulacin, hormonas, enzimas, metaloprotenas y los factores de coagulacin lbiles, que son el V y el VIII.
Despus de una transfusin masiva est indicado cuando los tiempos de protrombina (PT) y parcial de tromboplastina (PTT) sean mayores de 1.5 veces el
valor normal; al transfundir ms de un volumen sanguneo circulante se diluyen
los factores de coagulacin hasta un valor de 30% de lo normal, que es la cantidad
mnima necesaria para una adecuada funcin, con la aparicin de sangrado microvascular luego de una transfusin masiva. La dosis de plasma fresco es de 10
a 15 mL/kg y busca aumentar los factores de coagulacin por encima de 30% de
los valores normales.3,16,24
Otras indicaciones preoperatorias para administrar plasma fresco congelado
son:
S Deficiencia de antitrombina III, hepatopata con deficiencia de los factores
de coagulacin, tratamiento de inmunodeficiencias, tratamiento de prpura
trombocitopnica trombtica, reversin del efecto de la warfarina. En la actualidad no se justifica el uso de plasma fresco congelado como expansor
de plasma, por las complicaciones que ocasiona y por su alto costo. Se debe
vigilar y corregir la hipocalcemia ocasionada por la administracin de 25
25
mg de citrato por cada unidad de plasma, lo cual inactiva el calcio inico.

Es importante advertir que una unidad de plaquetofresis (PFC) contiene
en factores de coagulacin el equivalente a una unidad de plasma fresco
congelado, lo cual ha reducido la necesidad de su uso y ha disminuido los
riesgos de administracin.3,16,24
S Utilizacin de PFC en presencia de sangrado y anormalidades de la coagulacin como transfusin masiva (reemplazo equivalente o mayor a 1.5 volumen sanguneo total en 24 h). Uso de urgencia en tratamiento inicial de episodios hemorrgicos en hemofilia A si no se cuenta con concentrados de F
VIII o crioprecipitados. Indicaciones prequirrgicas de PFC en pacientes
con un ndice de coagulacin mayor de 1.5, previa valoracin clnica.2,16,24
Dosis
Para obtener un nivel hemosttico adecuado se recomienda que la transfusin de
plasma se realice mximo 2 h antes del procedimiento quirrgico, de 10 a 20 mL/
kg de peso para lograr el nivel hemosttico de 25 a 50% de actividad de los factores de coagulacin. Para lograr una elevacin cercana a 100% se deben administrar 40 mL de PFC/kg de peso corporal. Cada mililitro de PFC contiene l UI de
factor. Como mximo se requiere repetir dosis de 10 mL/kg/da del PFC. Esto
depender de la localizacin y severidad del sangrado y de la respuesta clnica
del paciente.24
Plaquetas
Coadyuvan a la hemostasia solamente si su nmero y su funcin son adecuados.
Actan en la primera fase de la coagulacin. Son fragmentos celulares circulantes
que en caso de hemorragia se adhieren, se agregan y retraen el cogulo para realizar hemostasia. La disminucin del nmero de plaquetas sugiere una falla en la
produccin o un aumento en la destruccin; las alteraciones en la funcin plaquetaria requieren una alta sospecha clnica, porque se puede presentar sangrado
microvascular a pesar de tener un recuento plaquetario normal. En pediatra las
causas ms frecuentes son: procesos infiltrativos de mdula (leucemias y linfomas), destruccin inmunitaria (aloinmunizacin autoinmunitaria), sepsis, administracin de antibiticos, alteraciones en funcin: posoperatorio de ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea, administracin de ASA, insuficiencia
renal, disfuncin plaquetaria hereditaria3,16,24 (cuadro 1--5).
El bazo y la mdula sea liberan plaquetas que mantienen almacenadas y adems se producen nuevas plaquetas. El conteo de plaquetas disminuye en 40, 60
y 70% despus de perder una, dos y tres veces el volumen sanguneo; no obstante,
26
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
Cuadro 1--5. Alteraciones plaquetarias en pediatra

Alteraciones en el nmero
Alteraciones en la funcin
Procesos infiltrativos de mdula (leucemias, linfomas)

Destruccin inmunitaria (aloinmunizacin autoinmunitaria)
Sepsis
Antibiticos
POP de bypass cardiopulmonar

Administracin de ASA
Insuficiencia renal
Disfuncin hereditaria
Sndrome de Ehlers Danlos
Sndrome de Rendu--Osler--Weber
el recuento total de entre 50 000 y 80 000 plaquetas por mililitro de sangre es suficiente para mantener la hemostasia. La dosis recomendada es de 1 unidad por
cada 5 a 7 kg de peso o de 4 unidades por metro cuadrado de superficie corporal,
esperando un incremento aproximado en el recuento total de 40 000 a 50 000 plaquetas a los 60 min postransfusin en neonatos de 10 mL/kg de peso. En nios,
4 concentrados/m2 de superficie corporal por dosis o bien 1 concentrado por cada
10 kg de peso.16,24
Las recomendaciones de usar plaquetas en pacientes peditricos que van a ciruga son las siguientes:
1. Sangrado microvascular difuso secundario a coagulacin intravascular diseminada (CID) o transfusin masiva con recuento plaquetario menor o
igual a 50 000.
2. Posoperatorio de ciruga de corazn con circulacin extracorprea, presencia de sangrado difuso y un recuento plaquetario menor de 100 000.
3. Recuento de plaquetas menor de 50 000 antes de un evento quirrgico.
4. Recuento de plaquetas de 50 000 a 100 000 antes de ciruga mayor o neurociruga o corazn.
5. En la prpura trombocitopnica idioptica no est indicada la transfusin
de plaquetas, ya que la mayora de stas son secuestradas por el bazo.
6. En una ciruga de esplenectoma, la transfusin plaquetaria slo se lleva a
cabo despus de la ligadura del pedculo esplnico.16,24
Los concentrados de plaquetas por afresis son una alternativa. Las plaquetas se
toman de un solo donante, y 1 unidad de plaquetofresis equivale a 6 o ms unidades de plaquetas, lo cual disminuye los riesgos de infeccin.
Crioprecipitados
Correccin de la deficiencia de los factores de la coagulacin I, VIII, von Willebrand y XII.
27
Est constituida por la fraccin proteica derivada del plasma fresco. Contiene
factor VIII, factor de von Willebrand, fibringeno y factor XIII. Una transfusin
masiva produce dilucin del fibringeno hasta valores inferiores a 100 mg/
dL.13,16,24
Las indicaciones actuales para usar crioprecipitados en pediatra son:
1. Sangrado microvascular difuso con fibringeno menor de 80 a 100 mg/dL
secundario a sepsis, transfusin masiva o CID.
2. Ciruga en nios con disfibrinogenemia.
La dosis es de 1 unidad por cada 7 a 10 kg de peso. La indicacin de su uso en
hemofilia para reemplazar la deficiencia del factor VIII ha perdido validez por
la disponibilidad del concentrado liofilizado del factor.
RIESGOS EN LA ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS

La seguridad de una transfusin sangunea ha mejorado en comparacin con aos
anteriores, ya que se ha reducido la posibilidad de transmisin de infecciones, de
presentar reacciones hemolticas y la frecuencia de efectos secundarios. Antes
que nada, previo a su administracin se deben analizar el riesgo y el beneficio de
su administracin, y deben buscarse alternativas para disminuir su uso.24,30
Sigue existiendo un riesgo de transmisin de infecciones, especialmente virales, por lo que se puede usar lavado de productos sanguneos y exposicin a luz
ultravioleta, ya que inactivan los virus y disminuyen el riesgo de infeccin. Adems existen otras alternativas: donacin autloga, hemodilucin normovolmica
y recuperacin celular intraoperatoria; cuando sea posible su utilizacin, deber
realizarse para evitar en la medida de lo posible las donaciones.24,30
En los nios el riesgo de adquisicin de infeccin por citomegalovirus puede
originar neumona y pancitopenia, principalmente en recin nacidos pretrmino
de bajo peso. Las reacciones hemolticas son 10 veces ms frecuentes que las infecciones. La incompatibilidad ABO ocurre en infantes, pero los casos severos
de esta complicacin, que tiene una mortalidad de entre 20 y 60% por reaccin
hemoltica, se deben a error en la administracin.
Se presenta inmunosupresin con la transfusin de todos los hemoderivados,
pero es ms frecuente despus del uso de sangre total. En la actualidad se utilizan
tcnicas de leucorreduccin para disminuir los efectos de la inmunosupresin.24,30
Otros efectos secundarios son: hipotermia, hipercalcemia, hipocalcemia, alteracin del equilibrio cido--base y alteracin de la coagulacin. Son evidentes
28
Anestesia peditrica
(Captulo 1)
despus de una transfusin masiva, que es aqulla en la que se efecta el reemplazo de una o ms veces el volumen circulante por sangre de banco, en menos de
24 h.24,30
El mdico anestesilogo debe actuar conforme a las reglas del Art. 9_ del reglamento de la Ley General de Salud. Al indicar una transfusin, el mdico justifica su diagnstico y valora el riesgo--beneficio con el fin de lograr la salud del
paciente. La Norma Oficial Mexicana dispone que la indicacin de la transfusin
y la vigilancia sern responsabilidad del mdico que las prescribe y del personal
de salud que las aplique.15,30
TCNICAS DE AHORRO DE SANGRE EN PEDIATRA

Autotransfusin
Es la mxima expresin de la seguridad. Elimina el riesgo de transmisin de infecciones, reacciones hemolticas y sensibilizacin de los glbulos rojos, leucocitos y plaquetas; asegura adecuada hemoglobina y hematcrito prequirrgico y
posquirrgico, ya que la donacin estimula la mdula sea para que produzca
glbulos rojos. Para facilitar la hematopoyesis se debe tratar al paciente con hierro oral desde el primer depsito hasta despus de la ciruga. Para la realizacin
de esta tcnica se requiere como mnimo 11 mg/dL de hemoglobina con 34% de
hematcrito, donaciones de 1 a 5 con intervalos de cinco das; en cada sesin se
extrae de 10 a 12% del volumen sanguneo.24,30
En el paciente peditrico se tienen limitaciones; los problemas se inician desde
la dificultad de canalizacin para realizar la donacin. No se debe realizar en pacientes con enfermedades sistmicas, de origen cardiaco, respiratorio o infeccioso, y tampoco en neonatos, porque ellos tienen una concentracin alta de hemoglobina fetal. La mayora de los estudios recomiendan que no se realice en
menores de cuatro aos de edad, pero est descrita en menores de dos aos.24,30
Hemodilucin normovolmica
Es una tcnica de autotransfusin que se practica antes de que se inicie el sangrado de la ciruga. Es segura, disminuye la exposicin a sangre homloga, es econmica, reduce la prdida de hemates durante la ciruga y favorece la perfusin microvascular porque mejora las condiciones reolgicas de la sangre. Se extrae un
volumen predeterminado de sangre y se mantiene el volumen intravascular con
un reemplazo de cristaloides o coloides. La sangre extrada se debe utilizar en las
siguientes 6 h; el objetivo es contar con sangre fresca autloga para transfundir
en el momento indicado del procedimiento quirrgico.24
29
Recuperacin celular
Es la recoleccin de sangre en el campo quirrgico. Antes de retransfundirla se
filtra y se lava. Su uso se contraindica en neoplasias, heridas contaminadas, hepatitis, insuficiencia renal y coagulopatas.24
En la actualidad se trata en la medida de lo posible de disminuir las transfusiones sanguneas apoyndose en frmacos que coadyuven al incremento de glbulos rojos, como la eritropoyetina, para una transfusin autloga. Se apoya el uso
de antifibrinolticos, desmopresina y cido tranexmico. 24
CONCLUSIONES
El xito de un correcto manejo de lquidos durante el transanestsico en ciruga
peditrica depende del conocimiento fisiolgico de acuerdo con la edad del paciente peditrico.
El ayuno de lquidos claros 2 h antes del procedimiento quirrgico ofrece ms
beneficio en cuanto a disminucin de la irritabilidad del paciente peditrico y
realmente no modifica el volumen del contenido gstrico en comparacin con un
paciente con ayuno de 8 h.
Las urgencias son procedimientos de alto riesgo, pero mucho de su xito depender de un correcto manejo de lquidos, ya que ste se correlaciona con la adecuada perfusin tisular transanestsica y repercute con posibles complicaciones
electrolticas posoperatorias.
En la prctica anestsica es poco frecuente encontrar como complicacin la
hipoglucemia por el uso cotidiano de soluciones glucosadas; sin embargo, debe
recordarse que la hiperglucemia no es inocua y puede llevar a complicaciones
serias.
La encefalopata hiponatrmica se puede presentar en el posoperatorio y originar desde irritacin neuronal hasta la muerte.
La transfusin sangunea es un recurso teraputico importante; sin embargo,
el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas contina limitando su uso.
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2
Agentes de bloqueo neuromuscular
Margarita Goiz Arenas, Hctor Mauricio Lpez Snchez
INTRODUCCIN
Los bloqueadores neuromusculares, dentro de la prctica de la anestesia general,
han sido utilizados para facilitar la intubacin de la trquea y para control de la
inmovilidad durante una intervencin quirrgica en las unidades de cuidados intensivos, para mantener una sincrona con la ventilacin mecnica.
El empleo de los bloqueadores neuromusculares es comn en las diferentes
etapas peditricas. Existen diferencias clnicas importantes entre los neonatos,
los lactantes y los escolares con relacin a los adultos en cuanto a su cintica y
dinmica, as como en la fisiologa de la placa neuromuscular.
En la presente revisin se analizarn los aspectos fisiolgicos y farmacolgicos y los efectos secundarios de los frmacos bloqueadores neuromusculares disponibles para su uso en pacientes peditricos.
ASPECTOS FISIOLGICOS Y FARMACOLGICOS

Para iniciar una contraccin muscular, un potencial de accin va desde el sistema
nervioso central hacia la terminal nerviosa, en donde ocasiona una entrada de calcio para iniciar la liberacin exocittica de acetilcolina dentro de la hendidura sinptica. La acetilcolina libre se difunde a travs de la hendidura sinptica y se une
a los receptores de acetilcolina en la terminacin motora de la fibra muscular. Una
31
32
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
vez hecha esta unin, los receptores pasan por un cambio conformacional que
ocasiona una breve apertura en los canales de sodio. Cuando los receptores de
acetilcolina han sido activados en suficiente cantidad el potencial de membrana
desciende, activndose el voltaje dependiente de los canales de sodio, adyacentes
a la membrana muscular; de este modo se propaga el potencial de accin a travs
de la fibra muscular, lo que resulta en una contraccin muscular.1 La acetilcolina
se separa de su receptor y es hidrolizada por la acetilcolinesterasa que se encuentra en la unin neuromuscular, lo que conduce a la repolarizacin inmediata del
msculo y lo mantiene listo para la siguiente contraccin muscular.2
La unin neuromuscular atraviesa por diferentes cambios durante su desarrollo durante los dos primeros meses de vida.3 Al inicio de su desarrollo numerosos
receptores de acetilcolina se encuentran dispersos a lo largo de su longitud. Cuando ocurre la inervacin, los receptores de acetilcolina se agrupan en las reas de
contacto con el nervio y los receptores de salida extrasinpticos; en esta etapa
existe un incremento en su actividad metablica.4
Los receptores tambin presentan cambios funcionales y fenotpicos en su etapa de receptor inmaduro--receptor maduro. Estos cambios se presentan a nivel de
la transcripcin.5
El receptor maduro de acetilcolina tiene una vida media de dos semanas; consta de cinco subunidades: dos subunidades C, una subunidad E, una subunidad F
y una subunidad B, que forman las paredes de un canal transmembrana en la placa
motora terminal. Las subunidades B contienen la mayor cantidad de sitios receptores de acetilcolina. Existen dos sitios de unin en cada receptor de acetilcolina.
La cantidad y la maduracin del receptor estn reguladas por el grado de estmulo
de la acetilcolina. Los receptores tienen un poro central para el movimiento inico hacia adentro y hacia fuera de la clula muscular; cuando los canales estn
abiertos, el potasio sale de la clula y el calcio y el sodio ingresan e inician la contraccin muscular.5
Los receptores inmaduros de acetilcolina son idnticos en su composicin al
receptor maduro, excepto que una subunidad B reemplaza a la subunidad F. La
induccin de la expresin es dependiente del nervio y requiere actividad nerviosa.6 El receptor inmaduro presenta una menor conductancia en los canales inicos
y una apertura de stos por un tiempo ms largo que el receptor maduro.7 Esto
le permite al msculo inmaduro ser despolarizado con ms facilidad. El receptor
inmaduro presenta una mayor afinidad para la succinilcolina, pero una menor afinidad para los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.3
Existen dos situaciones en las cuales la presencia de receptores inmaduros tiene relevancia clnica importante. La primera es en el recin nacido; la mayor parte
de la maduracin de la transmisin neuromuscular es en los dos primeros meses
de vida posconcepcional. La maduracin de la transmisin neuromuscular resulta en una mayor variabilidad en la respuesta a la administracin de los bloqueado-
33
res neuromusculares.8 La segunda es en el msculo denervado. Cuando un msculo pierde su inervacin, los receptores de acetilcolina se revierten a isoformas
inmaduras y los receptores de acetilcolina extrasinpticos inmaduros, que se encuentran en estado latente, se activan. Estos cambios pueden alterar la respuesta
clnica de los bloqueadores neuromusculares.9
Los bloqueadores neuromusculares impiden la transmisin de un impulso elctrico hacia el msculo, alterando la interaccin normal de la acetilcolina con los
receptores postsinpticos de acetilcolina. Los bloqueadores neuromusculares
agonistas se unen a los receptores de acetilcolina, ocasionando despolarizacin
de la membrana; los frmacos antagonistas son inhibidores competitivos que ocupan los receptores de acetilcolina, pero no despolarizan a la membrana. Estos
agentes son los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.10
Los bloqueadores neuromusculares se administran por va endovenosa y se distribuyen en el espacio extracelular antes de llegar a los receptores; esto influye
en la concentracin final de los frmacos, que se distribuyen poco en los tejidos,
son metabolizados en el hgado y eliminados por va renal. El inicio de accin,
vida media y eliminacin son alterados por patologa heptica y renal, trastornos
hidroelectrolticos, administracin previa de esteroides, disminucin de la temperatura, empleo de anestsicos inhalatorios y disminucin en el volumen circulante.
Respecto a lo anterior, existe un gran nmero de diferencias entre neonatos,
lactantes, escolares y adolescentes que pueden alterar la dosis requerida para un
efecto deseado. Los lactantes tienen un mayor espacio extracelular (40 a 44% del
peso corporal) y la resultante es un mayor volumen de distribucin, por lo que
los neonatos requerirn dosis ms altas de bloqueadores neuromusculares para
alcanzar el efecto deseado. Sin embargo, debe considerarse el nmero relativo
de receptores de acetilcolina. En los neonatos la fase de distribucin de un frmaco est influida por la mayor cantidad de agua corporal y menor cantidad de grasa
y msculo. Los escolares presentan una mayor relacin de msculo--grasa que los
lactantes y los adultos; por ende, los escolares tienen una mayor cantidad de receptores de acetilcolina. A mayor nmero de receptores tambin se incrementa
la concentracin plasmtica de un bloqueador neuromuscular, necesaria para
mantener la parlisis neuromuscular.2 A los 12 meses de edad el nio ya tiene los
valores de lquido extracelular de un adulto (18%).
Tomando en cuenta que el volumen del lquido extracelular est ms relacionado con la superficie corporal que con el peso, las dosis de los frmacos administrados son relativamente mayores cuando se administran con relacin al peso corporal. A mayor volumen extracelular, la concentracin del frmaco en la placa
neuromuscular es menor (considerando una misma dosis). Esto es compensado
en un inicio por el aumento de sensibilidad de la placa motora, de tal manera que
un neonato necesita la misma dosis de bloqueador neuromuscular que un escolar
34
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
para obtener el mismo efecto. Esta compensacin no se presenta de modo uniforme en todos los lactantes, lo que resulta en una gran variabilidad en la respuesta
clnica de los bloqueadores neuromusculares entre los lactantes, sobre todo en el
periodo neonatal.
El sistema enzimtico heptico del neonato que se requiere para la biotransformacin de los frmacos se encuentra inmaduro, aunque funcional. Las reacciones
de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis) presentan actividad parecida a la del
adulto hasta los seis meses de edad; las reacciones de fase II (conjugacin) alcanzan su maduracin al ao de edad.12
Las enzimas plasmticas del neonato estn disminuidas y su aumento es paralelo con relacin a las elevaciones de las protenas plasmticas, y al ao de edad
alcanzan los valores del adulto.12 La actividad de las enzimas en el recin nacido
se ve afectada con hipoxemia, insuficiencia cardiaca y en estados de desnutricin.13
Los recin nacidos a trmino tienen el mismo nmero de nefronas que el adulto, pero los glomrulos y los tbulos se encuentran inmaduros, tanto de manera
anatmica como funcional. La maduracin de la funcin glomerular se alcanza
entre los 12 y los 18 meses de edad; los medicamentos o sus metabolitos que se
eliminan por va renal lo hacen a tasas de filtracin muy bajas, como en los recin
nacidos y los lactantes.
La tasa de filtracin glomerular del neonato de trmino es de 40% con relacin
a la del adulto. En los prematuros es menor.11 La mayor capacidad para la depuracin metablica en la etapa peditrica se ha observado con los relajantes musculares. El bromuro de vecuronio tiene una alta depuracin heptica; la dosis efectiva
95 y la recuperacin muscular se obtienen con mayor rapidez en los nios de 2
a 10 aos de edad.14
SISTEMA NEUROMUSCULAR
El desarrollo y la maduracin del sistema neuromuscular se dan con relacin a
la edad; la mielinizacin de las fibras nerviosas aumenta despus del nacimiento,
y la completa ramificacin y segmentacin proporcionan una inervacin completa de la unin neuromuscular. La masa muscular del prematuro representa 15%
del peso corporal, en el neonato de trmino es de 20% y en el adulto es de 50%.15
Durante el proceso de maduracin existe una variabilidad de respuesta clnica a
los frmacos bloqueadores neuromusculares, y son diversos los factores que contribuyen a la maduracin de la transmisin neuromuscular. En el neonato las unidades motoras son amplias y difusas, un nervio motor se ramifica e inerva muchas fibras musculares. El rea de superficie de la unin neuromuscular es
35
inmadura y pequea y la distribucin de los receptores de acetilcolina de la membrana postsinptica est confinada a un rea pequea. Los canales inicos estn
inmaduros, la velocidad de apertura es superior entre dos y cuatro veces a las que
presentan los receptores maduros; las reservas de acetilcolina son escasas con relacin a las del adulto. La velocidad de contraccin muscular de los neonatos y
lactantes es menor en los preescolares; la respuesta a la estimulacin sostenida
de un nervio motor difiere entre los escolares y los adultos. La maduracin de la
placa neuromuscular se alcanza entre los dos y los tres meses de edad.16
Las fibras musculares estn formadas por dos grupos: las fibras de tipo I, de
contraccin lenta, altamente oxidativas y necesarias para el mantenimiento de la
actividad muscular, y las fibras de tipo II, de contraccin rpida, actividad glucoltica--anaerbica y que manifiestan respuesta de actividad inmediata. La resistencia de un msculo a la fatiga se correlaciona con la proporcin de fibras de tipo
I. El desarrollo de las fibras de tipo I es de gran relevancia para mantener la funcin ventilatoria. El diafragma de un prematuro de 30 semanas de edad gestacional tiene 14% de fibras de tipo I, un neonato de trmino cuenta con 26% y un preescolar con 55%, similar al adulto. Los msculos intercostales son otro grupo
muscular importante para la ventilacin; una proporcin de fibras de tipo I en la
musculatura intercostal del prematuro con relacin al neonato de trmino es de
19 a 46%. La maduracin de estos grupos musculares ocurre a los dos meses de
vida. Estas caractersticas explican por qu la musculatura ventilatoria de un prematuro es ms propensa a la fatiga que la de un lactante. Las fibras de tipo I son
ms sensibles a los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes que las fibras de tipo II.17 El diafragma neonatal tiene pocas fibras musculares de tipo I con
relacin al diafragma del escolar y del adulto. Por lo tanto, el diafragma de los
lactantes permanece ms activo con relacin a los msculos perifricos durante
el bloqueo neuromuscular. El resultado de estas diferencias es que los requerimientos de frmacos bloqueadores neuromusculares con relacin a su administracin en miligramos por kilogramo de peso son ms altos en los preescolares
y los escolares que en los lactantes y los adultos.
Dosis efectiva 95
La dosis efectiva 95 (DE95) de un bloqueador neuromuscular es proporcional al
volumen de distribucin del mismo y a la sensibilidad del receptor de acetilcolina
al relajante muscular. La potencia de un bloqueador neuromuscular se define en
trminos de DE95, que es la dosis en miligramos por kilogramo que produce un
bloqueo promedio de 95% en la funcin neuromuscular del nervio ulnar--aductor
pollicis.
La secuencia ideal para el desarrollo de un bloqueador neuromuscular es determinar la relativa potencia del frmaco en pacientes de diferentes edades en
36
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
Cuadro 2--1. Edad relacionada con las diferencias en potencia

de los bloqueadores neuromusculares
DE95 en mg/kg
Frmaco
Atracurio
Cisatracurio
Rocuronio
Vecuronio
Succinilcolina
Mivacurio
Rapacuronio
Lactantes
Nios
Adultos
0.24
< 0.06?
0.25
0.045
0.61
0.13
< 0.70?
0.76
0.06
0.40
0.08
0.35
0.14
1.00
0.21
0.045
0.35
0.04
0.29
0.08
0.75
diferentes condiciones y proceder a estudiar la duracin de sus efectos y sus efectos colaterales en diferentes dosis. Algunos factores, incluyendo la potencia,
afectan la latencia y su inicio de accin. Los bloqueadores con menos potencia
presentan un inicio de accin ms rpido. Los frmacos con inicio de aclaramiento rpido presentan mayor capacidad de afinidad por la unin neuromuscular. Es
difcil demostrar que los dos factores anteriores permitiran contribuir al relativo
inicio rpido de bloqueo neuromuscular en los nios en comparacin con los
adultos (cuadro 2--1).
La duracin de accin de un frmaco vara en relacin con el aclaramiento y
la magnitud de la dosis, as como con la edad del paciente. Con dosis de 0.15
mg/kg de cisatracurio, la duracin del bloqueo neuromuscular es ms prolongada
en adultos jvenes, en promedio 43 min ms o menos, una desviacin estndar
de 6 min antes de obtener respuesta al estmulo de cuatro contracciones en lactantes, en tanto que la recuperacin al mismo nivel de funcin fue de 36 5 min
en escolares durante una anestesia con opioide--xido nitroso.18 De esta respuesta
se infiere que el cisatracurio es ms potente en lactantes que en escolares. Todos
los bloqueadores neuromusculares son ms potentes en lactantes que en escolares, y menos potentes en escolares que en adultos.
En diversos estudios clnicos se ha observado que, cuando la misma dosis en
miligramos por kilogramo es administrada, la duracin del bloqueo neuromuscular es ms prolongada en lactantes que en adultos y nios. Esto se ha demostrado
en varios estudios clnicos, como el de Driessen y col., con 0.3 mg/kg de bromuro
de rocuronio. En otro estudio con 0.6 mg/kg de bromuro de rocuronio el tiempo
de retorno a 25% de su funcin basal, u obtener tres de cuatro respuestas a un estmulo de tres de cuatro, fue ms prolongado en lactantes de menos de 10 meses
de edad que en pacientes escolares.19
De manera general, los frmacos bloqueadores neuromusculares aminoesteroides presentan una duracin mayor de bloqueo neuromuscular en lactantes que
37
en escolares aun despus de dosis equipotentes, y la velocidad de recuperacin

del bloqueo es en ocasiones ms lenta en lactantes que en escolares. ste es el
caso del bromuro de vecuronio, pero cuando una dosis equipotente de bromuro
de rocuronio es administrada a lactantes, escolares o adultos, la recuperacin espontnea se presenta al mismo tiempo.21
Los bloqueadores neuromusculares son potenciados por otros frmacos, como
los agentes anestsicos inhalatorios, los antibiticos aminoglucsidos y la clindamicina; los bloqueadores de canales de calcio, antiarrtmicos, bloqueadores de
los canales de calcio, el sulfato de magnesio y el litio; los diurticos, como la furosemida y la clorotiacida, y la ciclosporina.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Se clasifican de tres maneras: de acuerdo con su mecanismo farmacolgico (agonista vs. antagonista), su efecto (despolarizante vs. no despolarizante) y su estructura (derivados del bencilisoquinolinio vs. compuestos aminoesteroideos). Otro
mtodo es en cuanto al efecto farmacolgico deseado (duracin del bloqueo neuromuscular). Para propsitos del presente captulo ser de acuerdo con el mecanismo farmacolgico y su efecto.
Bloqueadores neuromusculares despolarizantes

La succinilcolina es el nico bloqueador neuromuscular de este grupo que an
se sigue empleando en el campo clnico.
En el paciente peditrico su uso rutinario es limitado en el momento actual.
Este frmaco debe emplearse nicamente en situaciones clnicas muy bien seleccionadas, debido a que sus efectos colaterales son ms acentuados en este grupo
etario.
La succinilcolina est compuesta por dos molculas de acetilcolina unidas por
grupos metilacetatos, y es hidrolizada por una enzima heptica denominada seudocolinesterasa. La concertacin plasmtica de esta enzima puede estar alterada
por diversos factores, como trastornos genticos y aparicin de colinesterasas atpicas, edad menor de dos meses, desnutricin, pacientes con grandes quemaduras
y patologa heptica.
La duracin del bloqueo se incrementa si existe una disminucin en colinesterasas plasmticas (colinesterasas plasmticas atpicas homocigotas) o una reduccin en su actividad ocasionada por anticolinesterasas o frmacos que antagonicen a las colinesterasas plasmticas.
38
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
En lactantes y escolares se requieren dosis mayores de succinilcolina por kilogramo de peso con relacin al adulto para alcanzar el mismo grado de bloqueo
neuromuscular, a causa de su mayor volumen de distribucin.22 Se sugiere administrar una dosis de 3 mg/kg para neonatos y lactantes, 2 mg/kg para escolares
y 1 mg/kg para adolescentes, para alcanzar un grado profundo de parlisis necesario para facilitar la intubacin endotraqueal.23 Con estas dosis el bloqueo neuromuscular se da en menos de 60 seg, y su duracin es de 5 a 10 min.
Los efectos adversos estn relacionados con la similitud en estructura de la
succinilcolina y la acetilcolina. La succinilcolina puede ocupar no slo los receptores de acetilcolina en la placa neuromuscular, sino tambin los receptores a
nivel del sistema nervioso central, ganglios autnomos, mdula adrenal, las glndulas secretorias, el msculo cardiaco y el msculo liso. La administracin de
succinilcolina a nios puede ocasionar bradicardia, paro cardiaco y arritmias, por
lo que se recomienda administrar una dosis de atropina previa a la dosis de succinilcolina para prevenir la presentacin de bradicardia. Dosis mayores o dosis repetidas podran estimular los ganglios simpticos causando taquicardia, arritmias ventriculares o hipertensin arterial; por lo tanto, no deben emplearse estas
dosis.
La hiperkalemia es una complicacin importante. La despolarizacin inducida
por la succinilcolina resulta en un incremento en los niveles de potasio mayores
o similares a 0.5 mEq/L en pacientes sanos.24 Posteriormente a las lesiones de denervacin, el desarrollo de receptores inmaduros de acetilcolina en reas extrasinpticas puede ocasionar un gran aumento de receptores de acetilcolina, lo cual
resulta en una mayor liberacin de potasio; se reconocera en la clnica por un incremento repentino en los niveles de potasio, lo que podra causar arritmias cardiacas graves y llegar al paro cardiaco. La respuesta de sensibilizacin a la succinilcolina posterior a la denervacin se inicia a los tres o cuatro das del evento,
se incrementa a los siete u ocho das y es elevada en un periodo indeterminado
de tiempo (6 a 12 meses).25,26 Tanto en las lesiones de neurona motora superior
como inferior existe contraindicacin relativa para el empleo de succinilcolina;
depender del tiempo en que se ocasion la lesin. Fung y col. recomiendan que
la succinilcolina no sea usada en pacientes que presenten lesin neurolgica con
un inicio mayor a 48 h. La lesin directa al msculo, quemaduras extensas, radiaciones, irritacin del msculo por cuerpos o sustancias extraos e inmovilidad
prolongada resultan en hipersensibilidad a la succinilcolina.3
La hipertermia maligna se presenta en pacientes susceptibles a manifestar esta
patologa. Se considera una enfermedad hereditaria autosmica dominante del
msculo esqueltico y es ms frecuente en el sexo masculino. Con estudios amplios sobre este sndrome se han reportado ms de 90 secuencias variantes en el
gen receptor RYR1. Este gen se encuentra en el cromosoma 19q13.2, siendo el
principal locus de susceptibilidad para la presentacin de la hipertermia maligna,
39
aunque existen algunos otros loci y adems diversas mutaciones bien reconocidas.27 Es una complicacin rara de la administracin de succinilcolina (o anestsicos inhalatorios), y se manifiesta por un estado hipermetablico28 manifestando
un aumento sbito de bixido de carbono como consecuencia del elevado calcio
intracelular en el msculo, taquicardia, elevacin del potasio srico y elevacin
importante de la temperatura corporal. Los primeros reportes publicados respecto a este sndrome estaban asociados con la induccin inhalatoria con halotano
y succinilcolina en la poblacin peditrica.23 Investigaciones posteriores mostraron que el paro cardiaco era ocasionado por una hiperkalemia no sospechada posterior a la administracin de succinilcolina. En varios de estos nios diversas
miopatas, as como la distrofia muscular de Duchene, se diagnosticaron posteriormente a estos eventos. Es fundamental establecer el diagnstico diferencial
rpido y reconocer la presentacin de esta patologa para iniciar su tratamiento,
que consiste en eliminacin de los frmacos que posiblemente iniciaron este cuadro y control agresivo de la temperatura, siendo la administracin de dantrolene
lo que llevar al tratamiento exitoso. La dosis promedio inicial es de 2.5 mg/kg;
en algunos casos se han llegado a utilizar hasta 10 mg/kg, siguiendo con dosis
posteriores de al menos 1 mg/kg cada 6 h hasta el control de la temperatura y de
las manifestaciones cardiacas, adems de un tratamiento intensivo de las otras
manifestaciones clnicas.30
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes

Se han realizado diversas investigaciones farmacolgicas para tratar de desarrollar el bloqueador neuromuscular no despolarizante ideal (competitivo); ste tendra las siguientes caractersticas: latencia corta, sin reacciones adversas cardiovasculares ni efectos clnicos autonmicos, sin reacciones de toxicidad,
metabolismo bien definido y eliminacin independiente de las vas hepticas y
renales. Ninguno de los bloqueadores musculares desarrollados cubre estas caractersticas. Los que se conocen en la actualidad se clasifican de acuerdo con su
duracin de accin:
Bloqueadores neuromusculares de accin prolongada

Pancuronio
Este grupo de frmacos bloqueadores neuromusculares presentan un perfil farmacodinmico similar: latencia entre 2 y 5 min y duracin de accin de 60 a 90 min,
vida media de eliminacin mayor de 100 min con un aclaramiento < 2 mL/kg/min.
40
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
Es el prototipo aminoesteroideo. Sus manifestaciones clnicas son a nivel cardiovascular: taquicardia, incremento de la presin arterial, aumento del gasto
cardiaco. Estas caractersticas hemodinmicas son causadas por bloqueo del parasimptico y liberacin de noradrenalina de las terminaciones nerviosas adrenrgicas. Debido a esto se emplea con propsitos teraputicos en el paciente peditrico en estado crtico, ya que el gasto cardiaco es dependiente de la frecuencia
cardiaca.31,32
Bloqueadores neuromusculares de accin intermedia

Atracurio
Es un bencilisoquinolinio. Representa una mezcla de 10 ismeros. Su metabolismo es plasmtico, no enzimtico, a travs de la va de Hofmann. Los neonatos
y los lactantes son ms sensibles al atracurio que los escolares y adolescentes,33,34 y
requieren dosis menores para el mismo grado de bloqueo neuromuscular. As, la
dosis en neonatos puede ser 20% menor que la de lactantes y escolares.35 Con la
dosis inicial en anestesia peditrica de una a dos veces la DE95 (0.4 a 0.5 mg/kg)
independientemente de la edad se obtienen condiciones ideales para la intubacin
endotraqueal en 2 a 3 min; el tiempo de recuperacin es de 32 a 40 min.36,37 La
dosis de infusin continua necesaria para alcanzar 95% de la depresin de la contraccin es de 9 g/kg/min en nios > 1 ao de edad y de 7 g/kg/min en < 12 meses.
Su va metablica principal es por degradacin dependiente del pH fisiolgico
y temperatura en una molcula de monoacrilato y laudanosina, denominndose
va de eliminacin de Hofmann; el resto es por hidrlisis ster por esterasas plasmticas no especficas.38,39 Esta caracterstica lo hace til en pacientes con patologa heptica o renal.
La laudanosina (una molcula de atracurio forma dos molculas de laudanosina) es un estimulante del sistema nervioso central.39 En estudios experimentales
en animales se han observado convulsiones con dosis de 17 g/mL de laudanosina.40 Las concentraciones observadas en seres humanos han sido de 2 a 5 g/mL
sin asociarse a excitacin del sistema nervioso central.41
Con la administracin rpida de dosis de intubacin se ha observado liberacin
de histamina con repercusiones clnicas importantes; se pueden prevenir administrando la dosis en un tiempo de 30 seg sin superar una dosis de 600 a 800 Ng/kg
de peso.
No se han observado diferencias farmacocinticas entre nios y adultos; el
volumen de distribucin en el equilibrio y el aclaramiento son de 129 mL/kg/min
y 6.8 mL/kg/kg/min, respectivamente. El aumento del volumen de distribucin
en el lactante (210 mL/kg) se contrarresta con un aumento del aclaramiento (7.99
41
mL/kg/min); de ah que la vida media de eliminacin del atracurio no vare en

20 min.42
Cisatracurio
El cisatracurio es un ismero del atracurio e induce menos liberacin de histamina que ste; asimismo, es hidrolizado en el plasma a travs de la va de Hofmann,
independientemente de las funciones hepticas y renales. Induce menos liberacin de histamina que el atracurio. La va metablica de las esterasas plasmticas
tiene participacin limitada,43 as como una vida media de degradacin en el
plasma de 29 min. Los dos metabolitos terminales que se producen son la laudanosina y un alcohol monocuaternario sin efectos miorrelajantes. Como el cisatracurio es cuatro o cinco veces ms potente que el atracurio, se administra en dosis
menores y su metabolismo produce menos laudanosina que el atracurio. El volumen de distribucin se limita al componente hdrico extracelular (144 mL/kg); el
aclaramiento plasmtico total es de aproximadamente 5.3 mL/kg/min y la vida
media de eliminacin oscila entre 22 y 25 min.44 Estos valores son comparables
con el cisatracurio. En pacientes con insuficiencia renal el volumen de distribucin
se mantiene estable, pero el aclaramiento plasmtico aumenta 13% con relacin
a los pacientes normales.45
Las caractersticas farmacocinticas no varan con la edad.46 La DE50 y la
DE95 son de 29 y 48 Ng/kg, respectivamente. En pacientes preescolares y escolares anestesiados con halotano la DE95 del cisatracurio es de 40 Ng/kg, la latencia
de 4 min y la duracin del efecto 30 min. Si se administra neostigmina cuando
el pulgar ha recuperado al menos 25% de su fuerza muscular se obtiene un cociente T4/T1 superior a 70% en 2.5 min. El cisatracurio no altera los parmetros
hemodinmicos en el nio.
La dosis de intubacin es de 150 Ng/kg y no tiene efectos acumulativos; para
mantener la relajacin se sugieren dosis complementarias de 30 Ng/kg, que presentan una duracin aproximada de 20 min y carecen de efectos acumulativos y
secundarios.47
Vecuronio
Es un derivado estructural del pancuronio y un compuesto aminoesteroideo.
Unin a protenas, slo 30% de la dosis administrada.48 Es metabolizado en el
hgado por desacetilacin en las posiciones 3 y 17. El 3--hidroxilvecuronio tiene
propiedades de bloqueo neuromuscular, con una potencia que oscila entre 50 y
100% de la del vecuronio;49 su eliminacin es por va renal. A este metabolito se
le atribuye el efecto acumulativo del vecuronio, sobre todo en anestesias prolongadas o en pacientes con insuficiencia renal.50 Durante una anestesia balanceada,
42
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
la DE95 del vecuronio es de 80 Ng/kg en el paciente peditrico de tres a siete aos

de edad, en tanto que en el adolescente lo es de 55 Ng/kg.51 En el lactante la DE95
es 40% inferior a la del escolar. Se desconocen los mecanismos farmacolgicos
en la respuesta clnica del vecuronio en el paciente peditrico. Estos datos justifican el empleo de una dosis de 70 a 120 Ng/kg de vecuronio. Si se administra un
bolo de 100 Ng/kg, la latencia es en promedio de 70 seg en el lactante y de 107
en el nio de 3 a 10 aos de edad.52 La latencia corta observada en los lactantes
se atribuye al aumento relativo del gasto cardiaco en los primeros meses de la
vida; en pacientes peditricos de 3 a 10 aos de edad con una dosis de 100 N/kg,
la recuperacin de la fuerza del pulgar en 10% se presenta al cabo de 15 min de
la administracin. En nios de 1 a 3 aos de edad, en 24 min, y en los lactantes,
a los 42 min.52
Las diferencias farmacocinticas del vecuronio entre nios y adultos son pocas: el volumen aparente de distribucin es mayor en el lactante (360 mL/kg), lo
que se debe al mayor componente hdrico extracelular durante el primer ao de
vida; el aumento en la duracin de accin del vecuronio que se observa en esta
etapa de la vida ocurre por el mayor volumen aparente de distribucin. Los lactantes requieren concentraciones plasmticas mnimas para obtener 50% de la
disminucin de la funcin de la unin neuromuscular.53 A esto se debe que la misma dosis inicial, cuya administracin est basada en el peso (mg/kg), produzca
en los neonatos un bloqueo profundo con una distribucin amplia; ambos factores
estn asociados con una mayor duracin de accin del bloqueo neuromuscular.
Rocuronio
Es un anlogo del vecuronio, y su principal diferencia con ste radica en su escasa
potencia, lo que explica la rapidez de sus efectos;54 su menor potencia radica en
su reducida afinidad por los receptores colinrgicos nicotnicos. La potencia de
un bloqueador neuromuscular est en relacin inversa a la velocidad de inicio55
(cuadro 2--2).
Los parmetros farmacocinticos del rocuronio son muy parecidos a los del vecuronio, a excepcin del volumen de distribucin en equilibrio, que es de 270 mL/kg
Cuadro 2--2. Dosis peditricas de bloqueadores neuromusculares
Frmaco
Dosis (mg/kg)
Inicio (min)
Duracin (min)
Atracurio
Cisatracurio
Vecuronio
0.3 a 0.5
0.1
0.04 a 0.10
2a3
2a3
2a3
30 a 60
30 a 60
20 a 40
Rocuronio
0.06 a 1.0
1 a 1.5
30 a 60
Contraindicada
Insuficiencia
renal
Insuficiencia
renal
43
para el rocuronio y de 410 mL/kg para el vecuronio. El aclaramiento plasmtico

es de 4 mL/kg/min y la vida media de eliminacin es de 131 min.56
El rocuronio tiene una potencia entre cinco y ocho veces inferior a la del vecuronio; la DE95 en el aductor del pulgar es de 300 Ng/kg.57 Una dosis de 500 Ng/kg
de rocuronio paraliza completamente el aductor del pulgar, con parlisis de 80%
en los msculos aductores de la laringe.58 Con una dosis de 600 Ng/kg se obtiene
un bloqueo completo de los msculos respiratorios.59 Presenta estabilidad cardiovascular y no libera histamina ni siquiera en dosis altas.60
En el nio de uno a cinco aos de edad, la DE95 del rocuronio en el aductor
del pulgar es de 303 Ng/kg, comparable a la del adulto joven. Con un bolo de 600
Ng/kg se obtiene un bloqueo de 100% en el aductor del pulgar a los 78 seg, tiempo
inferior al observado en el adulto. En los lactantes la latencia es an menor, de
64 seg con variaciones entre 20 y 120 seg. Tras la administracin de un bolo de
600 Ng/kg el efecto clnico dura 27 min y el ndice de recuperacin es de 11 min.
El efecto clnico es mayor en el lactante, 42 min, y el ndice de recuperacin es
de 27 min.61
El rocuronio representa una alternativa a la succinilcolina en condiciones de
intubacin endotraqueal de secuencia rpida. Sin embargo, debe recordarse que
los bloqueadores neuromusculares presentan diferentes efectos en los diversos
grupos musculares de la va area (p. ej.: larngeos vs. aductor del pulgar vs. diafragma).62,63
Bloqueadores neuromusculares de corta accin
Mivacurio
El mivacurio es un derivado del atracurio, tres veces ms potente que ste y con
una duracin de accin ms corta que el resto de los bloqueadores neuromusculares; es una mezcla de tres esteroismeros, los cuales tienen amplias diferencias
en cuanto a su potencia y a su eliminacin, lo que hace difcil la realizacin de
estudios farmacocinticos. Su latencia es de 1 a 3 min y su duracin clnica menor
de 30 min. El aclaramiento plasmtico es de 40 a 89 mL/kg/min, y su vida media de
eliminacin es de 2 a 5 min.
Las dosis de 0.1 a 0.2 mg/kg IV proveen condiciones ptimas de intubacin
en 2 a 3 min, con una duracin de accin de 15 a 30 min (dosis dependiente).
A diferencia de otras bencilisoquinolinas, el mivacurio es hidrolizado por colinesterasas plasmticas, formando metabolitos inactivos similares a los de la succinilcolina. En consecuencia, su duracin de accin se prolonga en enfermedad
heptica, falla renal, embarazo y en nios con alteraciones hereditarias de colinesterasas plasmticas.
44
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
Se asocia con liberacin de histamina, circunstancia que lo hace menos atractivo para ser usado en pacientes con inestabilidad hemodinmica o broncoespasmo. La liberacin significativa de histamina se asocia con la administracin rpida y dosis altas. La administracin lenta y las dosis moderadas producen
cambios mnimos en el ritmo cardiaco, la presin arterial y los niveles de histamina.64,65
La latencia del mivacurio disminuye con la edad; en los neonatos, con dosis
de 0.3 mg/kg se obtiene el bloqueo neuromuscular completo en 1.2 min y debido
a ello se puede emplear en intubacin de secuencia rpida con estmago lleno.66
En los lactantes, el empleo con sevoflurano prolonga su vida media.67 La recuperacin de la transmisin neuromuscular es ms pronta en los lactantes que en los
neonatos y los adultos; esto se debe a un aclaramiento plasmtico ms rpido en
los primeros.68 Independientemente de la dosis, la recuperacin espontnea de la
funcin neuromuscular es ms rpida en los neonatos que en los adultos, con un
ndice de recuperacin espontnea de 3.3 a 4.4 min.69
MONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

La utilizacin de relajantes musculares en los pacientes peditricos debe ir acompaada de un adecuado monitoreo debido a las variaciones individuales, as como
para prevenir el riesgo de relajacin muscular residual o que reaparezca bloqueo
neuromuscular residual en la sala de recuperacin. El monitoreo se puede hacer
en los mismos sitios que en el adulto, con los electrodos de estimulacin sobre
el trayecto del nervio cubital, tibial posterior o facial.
Los cuatro modos clsicos de estimulacin son aplicables a los pacientes peditricos (el tren de cuatro estmulos, la doble rfaga, la contraccin tetnica y
el conteo postetnico) con las mismas intensidades que en el adulto a partir del
ao de edad. En el neonato la respuesta a la estimulacin est disminuida en amplitud, ya que la conduccin nerviosa est retardada en 50% por falta de mielinizacin; a partir de los dos meses de edad la respuesta al tren de cuatro es similar
a la del adulto.
En la prctica clnica la respuesta obtenida puede ser evaluada por dos mtodos: la estimacin visual y la estimacin tctil de la contraccin muscular.
Durante la intubacin se prefiere la estimulacin del nervio facial para observar la respuesta del msculo orbicular del ojo; para el resto de la ciruga se debe
estimular el nervio cubital o tibial posterior. El tren de cuatro 100% o dos respuestas iguales de doble (cuadro 2--3).
En los nios el tamao de la mano y el pulgar puede hacer difcil la instalacin
de los electrodos de estimulacin; se debe usar el tamao adecuado para evitar
la estimulacin del nervio mediano que hiciera malinterpretar los datos.
45
Cuadro 2--3. Grado de bloqueo neuromuscular

Respuesta tren de cuatro
Receptores ocupados
(porcentaje)
Respuesta clnica
4 de 4 estmulos
3 de 4 estmulos
0 a 75
75 a 89
Capacidad vital normal

Adecuada funcin neuromuscular
2 de 4 estmulos
1 de 4 estmulos
0 de 4 estmulos
80 a 90
90 a 95
100
Debe estar intubado

Debe estar intubado
Receptores ocupados en
su totalidad
Existen factores exgenos que pueden influir en la respuesta neuromuscular,

incluyendo sitio del estmulo, patrn de estimulacin, temperatura central y perifrica, tipo de anestesia y medicacin concomitante.
SITIO DE ESTIMULACIN
El nervio cubital es la unidad neuromuscular ms empleada; inerva varios msculos de la mano, entre ellos el aductor del pulgar. Este sitio se ha utilizado como
supervisin estndar para la investigacin de relajantes neuromusculares. La recuperacin de la funcin evocada del nervio cubital se ha relacionado con la recuperacin de la funcin respiratoria.
PATRONES DE ESTIMULACIN
El mtodo ms comn para el monitoreo de los efectos de los bloqueadores neuromusculares es por estimulacin transcutnea del nervio ulnar y observando la
respuesta evocada en el msculo aductor del pulgar por inspeccin visual o tctil.
Existen dos modelos de estimulacin nerviosa: el estmulo de tren de cuatro y la
estimulacin tetnica (a 50 Hz durante 5 seg); esta ltima est en desuso porque
ocasiona un estmulo doloroso intenso.
El tren de cuatro es un buen predictor de la ventilacin minuto y sigue siendo
el estndar para la recuperacin del bloqueo neuromuscular. El estmulo se aplica
con una frecuencia de 2 Hz, un estmulo cada 5 seg, hasta un total de cuatro estmulos. Estos estmulos no deben repetirse con una frecuencia superior a 10 seg,
y de preferencia no antes de los 20 seg, ya que su aplicacin interfiere con la libe-
46
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
racin de acetilcolina. Cada estmulo del tren de cuatro produce una contraccin
muscular, y la amplitud de la cuarta respuesta en relacin con la primera es lo que
se denomina cociente T4/T1 o TR. En ausencia de bloqueo neuromuscular, las
cuatro respuestas sern de idntica amplitud.
La estimulacin de doble rfaga requiere la aplicacin inicial de tres impulsos
de 0.2 miliseg a 50 Hz, seguidos de un estmulo idntico de 750 miliseg.68,69
REVERSIN FARMACOLGICA
DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
El manejo farmacolgico en la recuperacin de los bloqueadores neuromusculares
al trmino de un procedimiento quirrgico requiere una evaluacin integral de los
frmacos empleados durante el proceso anestsico en conjunto. No es posible emplear dosis estndar de frmacos anticolinestersicos, ya que existe una amplia variacin en cuanto a la sensibilidad de los bloqueadores neuromusculares tanto en
los pacientes peditricos como en los adultos; de ah la necesidad de establecer el
monitoreo estricto de la relajacin muscular y, aun con vigilancia estrecha, en ocasiones no existe una correlacin de seguridad entre la medicin de la transmisin
neuromuscular perifrica y los msculos de la va area superior.
En pacientes peditricos, sobre todo en lactantes y neonatos, antes de proceder
a retirar la intubacin endotraqueal se tiene que tener la certeza de que la funcin
neuromuscular se haya restablecido por completo. Los lactantes desarrollan hipoxemia, por presentar una tasa metablica elevada, un rea de superficie pulmonar pequea y capacidad funcional residual pequea. Los neonatos son los ms
vulnerables a los efectos de una reversin inadecuada del bloqueo neuromuscular, por presentar una vida media de eliminacin de los bloqueadores neuromusculares prolongada, inmadurez de la funcin neuromuscular y fibras de tipo I en
los msculos respiratorios, y porque sus alveolos estn en etapa de desarrollo.
La neostigmina es un amonio cuaternario con propiedades anticolinestersicas que revierte los efectos farmacolgicos de los bloqueadores neuromusculares. Su principal accin es elevar la concentracin del transmisor acetilcolina en
la unin neuromuscular; de este modo, en el balance entre los frmacos bloqueadores neuromusculares y el transmisor, aqullos son desviados a favor del segundo. Los efectos adversos de los frmacos anticolinestersicos se deben a sus efectos muscarnicos y el nicotnico de la acetilcolina. Los efectos muscarnicos son
bradicardia, aumento de la contraccin intestinal, broncoconstriccin, sudoracin y aumento en la produccin de secreciones bronquiales y salivacin. Por lo
anterior es necesaria la administracin de terapia con antagonistas muscarnicos,
como la atropina, antes de la aplicacin de neostigmina.
47
Existen diferencias relacionadas con la edad en cuanto a los requerimientos de

neostigmina para la reversin de los frmacos bloqueadores musculares, que podran no estar relacionados con la cintica de la neostigmina. Los lactantes y los
escolares requieren de 33 a 50% menos de neostigmina que los adultos, a pesar
de que los pacientes peditricos presentan una vida media de eliminacin de sta
ms rpida que los adultos.70 La dosis de neostigmina es de 0.5 a 1.0 mg/kg, por
va intravenosa, con un inicio entre 1 y 2 min y una duracin de 60 min.
La incidencia de parlisis residual en la sala de recuperacin posterior a una
sola dosis de vecuronio en el quirfano se ha estudiado en un gran nmero de pacientes, y los resultados son preocupantes.
En 42% de los pacientes se registr un tren de cuatro de menos de 70%, y 33%
de los pacientes a quienes se les haba retirado el tubo endotraqueal en el quirfano presentaron un tren de cuatro de menos de 0.7 al llegar a la sala de recuperacin.
Estos resultados obligan a establecer la reversin de los frmacos bloqueadores neuromusculares y el monitoreo tanto en quirfano como en sala de recuperacin. Cuando no se tenga a la mano un estimulador de nervios, la reversin no
deber realizarse a menos que est presente actividad muscular.71
Teniendo en mente que la curarizacin residual es frecuente en el posoperatorio inmediato aunque se haya efectuado reversin de los efectos, en algunos pacientes no se obtiene una reversin completa, adems de que los inhibidores de
colinesterasas actan de manera indirecta y tienen que administrarse cuando est
presente una recuperacin parcial, y su mecanismo de accin es nulo para revertir
un bloqueo neuromuscular profundo.
Existe la necesidad de un nuevo frmaco para revertir los efectos de los bloqueadores neuromusculares, con un inicio rpido de accin, eficaz contra el bloqueo profundo, con mnimos efectos colaterales y amplio margen de seguridad.
Se ha desarrollado un grupo de frmacos especficos: su mecanismo de reversin es por accin directa sobre los bloqueadores neuromusculares retirndolos
de la unin neuromuscular, ms que un mecanismo indirecto que incremente la
actividad del sistema colinrgico.
A este grupo se le ha denominado ciclodextrinas. Los estudios iniciales se
efectuaron con el rocuronio, y el nombre farmacolgico es SugammadexR.
Su mecanismo de accin forma un complejo sugammadex--rocuronio y de manera rpida la accin relajante activa los receptores acetilcolina y reduce su concentracin plasmtica a cero; la reversin del bloqueo es inmediata y completa;
los bloqueadores neuromusculares difunden de la placa neuromuscular hacia el
compartimiento plasmtico.
En teora, todos los grados de bloqueo podran ser revertidos. En los estudios
preliminares realizados en pacientes a los que se les administr, stos no presentaron recurarizacin.72 No existen reportes en etapas peditricas.
48
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
CONCLUSIN
El margen de seguridad en cuanto al empleo de los frmacos bloqueadores neuromusculares est basado en que cada vez se sintetizan con menores o casi nulos
efectos adversos, sin repercusin en la esfera cardiovascular.
Es preferible emplear frmacos de accin intermedia como el vecuronio y el
cisatracurio. Se deben evaluar de manera adecuada los efectos residuales de stos
al trmino del procedimiento quirrgico, ya sea mediante monitoreo clnico o tecnolgico.
Hay que tener presente que se puede presentar recurarizacin en sala de recuperacin.
Es preferible en los pacientes peditricos no emplear succinilcolina, para disminuir los riesgos en cuanto a la presentacin de reacciones adversas y efectos
colaterales.
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52
Anestesia peditrica
(Captulo 2)
3
Monitoreo no invasivo
INTRODUCCIN
A diferencia de los primeros aos de la prctica de la anestesia peditrica, durante
los cuales el mdico dependa en mucho de sus propios sentidos, en los ltimos
20 aos el progreso de la tecnologa permite tener para el cuidado de las funciones
vitales del paciente un monitoreo que ayuda a enfrentar situaciones que puedan
poner en peligro su vida. Los equipos electrnicos en los que actualmente se basa
el monitoreo debe ser utilizados y entendidos porque slo de esta forma sern de
mayor utilidad. El equipo electrnico no debe sobreestimarse, dado que puede
fallar, y el mdico tiene la responsabilidad de no desatender a su paciente pensando que los equipos le dirn la patologa que se est presentando. Debe recordarse
que son slo un auxiliar en la vigilancia preanestsica, transanestsica y posanestsica, y no olvidar corroborar siempre con la clnica para una mejor vigilancia.
MONITOREO NO INVASIVO
Los adelantos recientes en el monitoreo de los cuidados anestsicos han mejorado de manera significativa en lactantes y nios, de tal forma que se establece en
la Norma Oficial Mexicana NOM 170--SSA1--1998 que un paciente peditrico
sometido a cualquier procedimiento anestsico debe vigilarse por lo menos con
estetoscopio precordial, electrocardiograma, oximetra de pulso, presin arterial
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54
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
no invasiva, medicin de temperatura corporal y, en procedimientos laparoscpicos, capnometra y capnografa continua.1

Este trabajo pretende dar a conocer algunas de las nuevas tcnicas en monitoreo, como son oximetra de pulso fetal (FspO2), oximetra cerebral (CrSO2), oximetra esofgica (ESpO2) y entropa.
ESTETOSCOPIO PRECORDIAL
Debe recordarse que el miocardio neonatal tiene menos miofibrillas y mitocondrias que el de un adulto. En el recin nacido slo 30% del miocardio es tejido
contrctil; por lo tanto, es menos distensible, su volumen de eyeccin es relativamente fijo y el gasto cardiaco es dependiente de la frecuencia cardiaca.
La inervacin simptica del corazn y de la vasculatura perifrica es incompleta al nacimiento y se alcanza hasta la cuarta semana de vida extrauterina. La
inervacin parasimptica est completamente desarrollada al nacimiento, y da
lugar a un predominio del tono vagal que se observa hasta los seis meses de edad.
Los cambios estructurales que se presentan en la vida posnatal mejoran la funcin miocrdica, mientras la reserva cardiaca es limitada, lo que hace ms sensible el corazn del lactante a los efectos depresores de los anestsicos.2,3
El empleo del estetoscopio precordial durante el transanestsico de un paciente peditrico es una de las medidas ms efectivas para su vigilancia, ya que aporta
datos importantes, como son la intensidad de ruidos cardiacos y la presencia de
fenmenos agregados, como arritmias; asimismo, tambin puede escucharse la
ventilacin.
La ubicacin para la colocacin del estetoscopio y escuchar tanto los ruidos
cardiacos como los respiratorios es en el borde esternal izquierdo, entre el segundo y el cuarto espacios intercostales.
En el paciente peditrico la frecuencia cardiaca es inversamente proporcional
a la edad (cuadro 3--1). El gasto cardiaco de los nios es dependiente directamente de la frecuencia.
El estetoscopio esofgico est indicado en todos los procedimientos quirrgicos en los que el trax es campo quirrgico, y se debe introducir hasta la porcin
media del esfago.
Sus contraindicaciones son en atresia de esfago o en procesos patolgicos
que incluyan la porcin proximal del esfago. Se debe tener cuidado con el estetoscopio esofgico, dado que si es muy grande para la edad y peso del paciente
puede producir compresin en el mismo esfago y en la trquea membranosa, y
producir dificultad para ventilar, as como en periodos largos llegar a producir
isquemia.2
Monitoreo no invasivo en anestesia peditrica
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Cuadro 3--1. Valores normales de la frecuencia

cardiaca en pacientes peditricos
Edad
Frecuencia media normal del pulso (por minuto)
Pretrmino
Trmino
1 a 12 meses
2 aos
5 aos
12 aos
16 aos
150 20
140 18
120 20
105 25
90 10
80 10
80 5
ELECTROCARDIOGRAMA
El sistema cardiovascular fetal tiene por objeto servir a las necesidades prenatales
y permitir, al nacer, las modificaciones que establecen el patrn circulatorio posnatal. Al nacer ocurren ajustes importantes cuando la circulacin de la placenta
se suspende y los pulmones comienzan a funcionar. Ya no son necesarios el orificio oval, el conducto arterioso, el conducto venoso y los vasos umbilicales. La
oclusin de la circulacin placentaria produce una disminucin inmediata de la
presin sangunea en la vena cava inferior y la aurcula derecha. La disminucin
en la distensibilidad y la similitud en el tamao y espesor de la pared de los ventrculos en el primer mes de vida hacen ms estrecha la interrelacin de la funcin
ventricular; as, la insuficiencia de un ventrculo produce rpidamente desviacin
del tabique e insuficiencia biventricular.4
Conforme madura la estructura del miocito aumenta la capacidad de la membrana celular y otros organelos subcelulares para secuestrar calcio, y adems ocurren cambios electrofisiolgicos. El potencial de reposo de las fibras de Purkinje
es menos negativo. Los potenciales de accin de las fibras de Purkinje en los neonatos son significativos, y la repolarizacin de estas fibras es ms rpida en animales neonatos que en adultos. Se han encontrado notables diferencias entre las
respuestas de las fibras de Purkinje del adulto y del neonato al calcio y al potasio
ionizado. Estas diferencias en la electrofisiologa explican en parte las diversas
respuestas del corazn inmaduro a diferentes medicamentos, incluso anestsicos.
En 50% de los recin nacidos aparentemente sanos los registros electrocardiogrficos de 24 h han demostrado cambios en el ritmo que semejan al bloqueo sinoauricular completo, llamado tambin de dos a uno o de Wenckebach.
El electrocardiograma es un mtodo no invasivo que ayuda a medir la frecuencia cardiaca y diagnosticar arritmias. Lo ms comn que se presenta en los pacientes peditricos son las taquicardias y las bradicardias sinusales. La bradiarrit-
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Anestesia peditrica
(Captulo 3)
mia en un paciente peditrico denota inadecuada oxigenacin al miocardio por

ventilacin alveolar insuficiente o hipotensin severa. Tambin se pueden presentar anormalidades electrolticas, como hiperkalemia, con sus clsicas ondas
T acuminadas, o hipocalcemia con la prolongacin del intervalo QT. En el electrocardiograma de un recin nacido se encuentra:
S El eje QRS est orientado hacia la derecha. Se mueve hacia la izquierda durante el primer mes de vida extrauterina. La onda P refleja despolarizacin
auricular y vara poco con la edad.
S El intervalo PR aumenta con la edad: 0.10s en el primer ao y 0.14s entre
los 12 y los 16 aos.
S El complejo QRS aumenta con el tiempo, pero a cualquier edad resulta
anormal una prolongacin mayor de 0.10s.
S La onda T son acuminadas en todas las derivaciones.
S Las ondas P estn invertidas en las derivaciones V4 y V1.
La falta de inversin en la ondas T en las derivaciones despus del sptimo da es
la primera evidencia electrocardiogrfica de hipertrofia del ventrculo derecho.2,5
PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA

En la circulacin fetal cada ventrculo expulsa slo una fraccin del gasto cardiaco sistmico. Despus del nacimiento todo el gasto cardiaco debe fluir a travs
de ambos ventrculos. stos no estn bien preparados para hacer frente al mayor
volumen de flujo. Por tanto, el ventrculo no distensible es muy sensible a aumentos de volumen y tiene restringida su capacidad para responder con un aumento
en el volumen sistlico. Los aumentos o las reducciones en la frecuencia cardiaca
producen cambios en el volumen sistlico sin modificaciones significativas en
el gasto cardiaco. Sin embargo, los incrementos pequeos en el volumen hacen
que las presiones diastlicas queden en una meseta en la curva de Starling, donde
est fijo el volumen sistlico y el gasto cardiaco se vuelve dependiente de la frecuencia. La curva de Starling en los neonatos, en comparacin con los nios mayores y los adultos, se desva claramente a la izquierda. Conforme el corazn crece y se desarrolla, la rama ascendente de la curva de Starling se desva a la derecha
y se alcanza la meseta a mayores presiones diastlicas. Aumentos adicionales en
el volumen desplazan a las presiones diastlicas hacia la porcin descendente de
la curva, donde el ventrculo comienza a sufrir debido a la interdependencia de
la funcin ventricular, y de inmediato sobreviene la falla del otro ventrculo.2,3,5
La medicin de la presin arterial en el paciente peditrico anestesiado es muy
importante, ya que los anestsicos inhalados producen depresin cardiovascular
57
Cuadro 3--2. Valores normales de presin arterial

Presin arterial normal (mmHg)
Edad
0 a 12 h (pretrmino)
0 a 12 h (de trmino)
4 das
6 semanas
1 ao
2 aos
9 aos
12 aos
Sistlica media
Diastlica media
50
65
75
95
95
100
105
115
35
45
50
55
60
65
70
75
que se puede traducir en hipotensin. Por tanto, es necesario conocer los valores
normales de presin arterial segn la edad de cada paciente (cuadro 3--2).
La presin media en los neonatos y lactantes aumenta de 65 mmHg en las primeras 12 h de vida a 75 mmHg a los cuatro das. Estas mediciones son aplicables
a lactantes y nios que estn despiertos y tranquilos.
La medicin de la presin arterial no invasiva ha sufrido grandes cambios, desde sus inicios con estetoscopio y brazaletes hasta la actualidad, que se mide con
detector ultrasnico de flujo venoso (Doppler).4 La presin arterial no invasiva
automtica es la que se utiliza actualmente para el monitoreo no invasivo en pacientes peditricos, y aqu es muy importante el tamao del brazalete, ya que de
esto depende que no se tengan mediciones falsas. El tamao del brazalete debe
cubrir dos tercios de la distancia entre el acromion y el olcranon; los hay en varios tamaos, de acuerdo a la edad (cuadro 3--3).
Kennedy y col. definieron hipertensin arterial en nios con elevacin de la
misma en 95 de la percentila de acuerdo a la edad y sexo de cada paciente, encontrando que la importancia de la medicin de la presin arterial tiene que ver mucho con el brazalete que sea, tomada de acuerdo a la edad y peso del paciente. Es
Cuadro 3--3. Tamao del brazalete de acuerdo a la edad

Edad
Tamao
Prematuro de bajo peso

Prematuro de mayor peso
Recin nacido de trmino
Preescolar
Escolar
Escolar obeso
Adolescente
1.5 cm
2.5 cm
3.5 cm
4.5 cm
7.5 cm
8.5 cm
9.5 cm
58
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
importante tomar esto en cuenta porque de ello depende que se interpreten adecuadamente los valores obtenidos, as como la toma de decisiones clnicas.6
MEDICIN DE LA TEMPERATURA
Los neonatos tienen un mecanismo de control de la temperatura central intacto,
limitado slo por factores anatmicos y fisiolgicos. En el lactante el cuerpo se
esfuerza por tener una temperatura central constante. La vasodilatacin activa en
reaccin al calor no es simplemente la ausencia de vasoconstriccin activa, y puede ser muy eficaz para disipar el calor. La sudoracin intensifica la prdida cutnea por evaporacin durante periodos de calor. La vasoconstriccin cutnea es
la reaccin termorreguladora ms constante e inmediata en la hipotermia; esta
reaccin es mediada por la noradrenalina.
Los principales mecanismos por los que aumenta la produccin de calor son
actividad, escalofros y termognesis no relacionada con stos. En los nios menores de tres meses no ocurre temblor; por tanto, no pueden aumentar su produccin de calor. Los recin nacidos o los lactantes pequeos tienen una superficie
cutnea desproporcionadamente grande en relacin con su masa corporal. Por
este motivo pierden ms calor por la piel comparados con los adultos en un medio
similar; un lactante a trmino comienza a desarrollar hipotermia a una temperatura ambiente de 23 _C.
La grasa parda constituye de 2 a 3% del peso del lactante, y se encuentra principalmente entre las escpulas, en el cuello, el mediastino, alrededor de las arterias
mamarias internas y circundando las glndulas suprarrenales. La grasa parda es
un tejido muy especializado, con abundante irrigacin y un gran nmero de mitocondrias, que le dan su color caracterstico.
Cuando un nio es expuesto a un ambiente fro aumenta la produccin de noradrenalina, y a la vez se incrementa el metabolismo de la grasa parda. La noradrenalina acta sobre los receptores alfa y beta adrenrgicos de los adipocitos pardos
y estimula la liberacin de lipasa, la que desdobla los triglicridos en glicerol y
cidos grasos, con los que aumenta la produccin de calor. Si la hipotermia continua, las mayores concentraciones de noradrenalina producen vasoconstriccin
pulmonar y perifrica.2,7--9
El calor se intercambia entre el cuerpo y su ambiente en las dos direcciones
mediante cuatro mecanismos:
1.
2.
3.
4.
Conduccin.
Conveccin.
Evaporacin y condensacin.
Radiacin.
59
Conduccin
La energa cintica del movimiento vibratorio de las molculas de la piel u otras
superficies expuestas se trasmite a las molculas del medio inmediatamente adyacente al tejido cutneo. Ese medio suele ser el aire contiguo, la ropa o una sbana. El incremento de la temperatura se logra mediante dos mecanismos. El primero de ellos consiste en el calentamiento de todo el medio conductor. En clnica
esto se realiza mediante el empleo de cobertores calientes y colchn de agua. El
segundo mtodo para reducir la prdida de calor es el aislamiento trmico. Se logra con empleo de cobertores, campos quirrgicos y cubrimiento de la cabeza.
Hasta 60% de la prdida de calor de un lactante en quirfano es por la cabeza.
Conveccin
El aire es un aislante trmico eficaz, mientras no se mueva. En las condiciones
del quirfano el aire se mueve con libertad. Por tanto, una medida para reducir
este movimiento es mantener cerradas las puertas para evitar corrientes y elevar
la temperatura del quirfano, cubrir al nio o mantenerlo dentro de una incubadora hasta que sea necesario prepararlo para la operacin. En consecuencia, las condiciones trmicas para un lactante deben ser 25 _C cuando est bien cubierto,
pero se requieren por lo menos 32.5 _C cuando est desnudo (cuadro 3--4).2,6,8--10
Radiacin
La radiacin es el principal mecanismo de la prdida de calor en condiciones normales. Si la temperatura es menor que la del organismo, como suele ser el caso,
entonces la tasa de calor que irradia el organismo a los objetos circundantes es
mayor que la que stos irradian hacia el cuerpo, con una consecuente prdida neta
de calor del organismo hacia el ambiente.
La prdida de calor radiante disminuye si se incrementa la temperatura del
cuarto usando lmparas de calor radiante, cubriendo al nio con aislantes trmicos o con materiales reflejantes que regresen la radiacin emitida, como materiales aluminados.
Cuadro 3--4. Temperatura del quirfano

Recin nacidos y neonatos pequeos
Lactantes a 6 meses
De 6 a 24 meses
26.6 _C
25.5 _C
24.4 _C
60
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
Evaporacin
En condiciones normales 20% de la prdida de calor se debe a la evaporacin.
La fuerza que impulsa la evaporacin es la diferencia entre la presin de vapor
en la superficie corporal y el ambiente. La ventilacin/minuto es alta en el lactante y, por consiguiente, aumenta la prdida de calor por evaporacin a travs del
aparato respiratorio. Las alternativas a la humidificacin calentada son los intercambiadores de calor y humedad. A diferencia de los humidificadores, que proporcionan una humidificacin de 90%, estos dispositivos proporcionan al principio valores del orden de 30%. Tambin se debe evitar que el nio est mojado o
en contacto con lienzos hmedos. El calor que se pierde por evaporacin dentro
de las grandes incisiones quirrgicas puede igualar a todas las dems fuentes de
prdidas transoperatorias, sobre todo en el lactante.2,6,8--10
Toma de la temperatura
Se dispone de varios mtodos para la vigilancia de la temperatura. No hay uno
que sea mejor que otro, sino que cada uno tiene sus ventajas y desventajas, y se
deben adecuar segn el procedimiento y las necesidades de cada paciente (cuadro
3--5). Es muy importante vigilar la temperatura en neonatos y lactantes, dado que
son los ms susceptibles a caer en hipotermia.
La temperatura percibida por el centro termorregulador ubicado en el hipotlamo se denomina temperatura central. Es la temperatura de la sangre que fluye de
las ramas de la arteria cartida interna hacia el hipotlamo. Una sonda nasofarngea, cuando se coloca en forma apropiada, refleja con precisin la temperatura
central. La profundidad donde se debe colocar es entre las narinas y el meato auditivo externo. Se debe tener cuidado en nios pequeos por la rigidez del material del sensor esofgico y rectal para no producir lesiones. La temperatura axilar
es menos fidedigna. Debe mantenerse la normotermia, en virtud de que el lactante que se vuelve hipotrmico sufre una respuesta fisiolgica que da lugar a un auCuadro 3--5. Mtodo para vigilar la temperatura corporal
Sitio de vigilancia
Mtodo de colocacin
Axilar
Recto
Alto en la axila, con el brazo en estrecha aduccin

Se inserta con una camisa desechable, bien lubricado para pasar el esfnter rectal
Nasofaringe
Se inserta a una profundidad igual a la distancia entre las fosas nasales

y el conducto auditivo externo
Esfago
Tmpano
Se inserta a una profundidad de 2/3 de la longitud del esfago

Se inserta con suavidad en el conducto auditivo externo
61
mento en la tasa metablica y alteraciones en el flujo sanguneo regional que pueden producir acidosis metablica y, cuando son graves, apnea.11
CAPNOMETRA Y CAPNOGRAFA
El intercambio pulmonar de gases tiene lugar por difusin y a travs del mismo
mecanismo a todas las edades. Durante todo el crecimiento y desarrollo la capacidad de difusin aumenta en proporcin directa con la talla, lo cual, a su vez, est
muy relacionado con el crecimiento del pulmn. En los neonatos, al igual que en
los adultos, la presin arterial de oxgeno (PaO2), la presin arterial de bixido
de carbono (PaCO2) y el pH controlan la ventilacin pulmonar; la primera acta
sobre todo a travs de quimiorreceptores perifricos en los cuerpos carotdeos y
artico, en tanto que los dos ltimos actan sobre los quimiorreceptores centrales
en el bulbo raqudeo. Ante un aumento de la PaCO2, los lactantes responden con
un incremento en la ventilacin alveolar del mismo modo que los adultos, es decir, aumentan la ventilacin pulmonar y la frecuencia respiratoria.12 El volumen
de cierre se encuentra dentro de los lmites del volumen de ventilacin pulmonar
en nios menores de 10 aos de edad, aunque no es posible medirlo en nios menores de 5 aos. Los lactantes tienen un riesgo particular de colapso pulmonar e
hipoxemia durante el transanestsico. De hecho, los neonatos exhalan en contra
de una glotis ligeramente cerrada, probablemente para mantener su volumen pulmonar (cuadro 3--6).12
La pared torcica del recin nacido se deforma fcilmente y tiende a retraerse
con la inspiracin. Los msculos accesorios de la inspiracin son ineficientes en
Cuadro 3--6. Volmenes pulmonares

FVC (mL/kg)
FRC (mL/kg)
RV (mL/kg)
VT (mL/kg)
VD (mL/kg)
VD/VT
VA (mL/min/kg)
VA/FRC
Volumen de cierre/FRC
Superficie pulmonar m2/kg
Consumo de oxgeno mL/kg/min
Neonato
Adulto
35 a 40
27 a 30
20
6a8
2 a 2.5
0.3
100 a 150
4a5
1
0.9
4a6
50 a 60
30 a 34
25 a 30
5a7
2.2
0.3
60
1a2
<1
0.9
2a3
FVC: capacidad vital forzada; FRC: capacidad residual funcional; RV: volumen residual; VT: volumen corriente; VD: espacio muerto; VA: ventilacin alveolar.
62
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
Cuadro 3--7. Anatoma del aparato respiratorio del lactante

Sistema respiratorio infantil
Importancia
Alveolos ms pequeos, menor cantidad
El nmero de alveolos aumenta 13 veces entre el nacimiento y los 6 aos de edad; el tamao de los alveolos se triplica entre los 6 aos y la edad adulta
Mayor probabilidad de colapso en la va respiratoria
Menor distensibilidad
Menos elastina
Aumento de la resistencia en las vas
respiratorias
Vas respiratorias ms pequeas
Costillas horizontales, costillas y cartlagos ms flexibles
Mayor esfuerzo respiratorio y vulnerabilidad a la enfermedad que afecte las vas respiratorias menores
Mecnica ineficiente de la pared torcica
Menor cantidad de msculo tipo 1,

con oxidacin alta
Los lactantes se cansan con mayor facilidad
Disminucin de capacidad pulmonar

total, mayor frecuencia respiratoria
e ndice metablico
Volmenes de cierre ms altos
Desaturacin ms rpida
Aumento de la ventilacin del espacio muerto
los lactantes por la configuracin de las costillas, las cuales se extienden en direccin horizontal y se mueven poco con la inspiracin. Estos factores aumentan la
carga de trabajo del diafragma, ya que, a diferencia del adulto, el rea de corte
transversal del trax se mantiene ms o menos constante durante todo el ciclo inspiratorio. La tendencia a la fatiga de los msculos respiratorios es el resultado de
las caractersticas metablicas del diafragma, el cual tiene un bajo contenido de
fibras musculares de tipo I (de contraccin lenta y alta capacidad oxidativa) (cuadro 3--7).2,11
Hasta hace poco el nico mtodo para evaluar la efectividad de la ventilacin
pulmonar era el anlisis de gases en sangre arterial, mtodo invasivo que, a pesar
de continuar siendo el estndar de oro, tiene sus limitaciones propias; es doloroso, consume tiempo y requiere de punciones repetidas o una lnea arterial para
obtener la muestra. Por otro lado, los resultados no son infalibles, ya que pueden
ser alterados por varios factores, como la cantidad de heparina en la jeringa y el
tiempo que transcurre entre la toma y la medicin. Una opcin la constituye la
prediccin del CO2 sanguneo mediante capnografa, que se emplea para medir
la concentracin de CO2 en gases exhalados.14
Cuando un paciente se maneja bajo anestesia general se recomienda el registro
de los gases inhalados y exhalados, para lo cual se han diseado aparatos que registran todos los gases: oxgeno, CO2, gases anestsicos y xido nitroso. La toma
de muestra de los gases debe estar cercana al paciente para que tenga la mayor
confiabilidad, sobre todo en los pacientes con peso menor de 12 kg. La deteccin
de bixido de carbono se muestra como capnometra, es decir, la representacin
63
numrica del CO2 exhalado (en mmHg o en Kpascales). La capnografa es un trmino amplio que se usa con frecuencia para medir y exponer la concentracin de
dixido de carbono, es decir, la representacin grfica del ciclo respiratorio de
acuerdo a las cifras de CO2. Por lo general siempre se toma una muestra del gas
en el extremo de conector de la cnula traqueal, la pieza en Y, la mascarilla o
de las cnulas nasales. La cnula traqueal o la de la pieza en Y proporcionan
una muestra ms confiable que la mascarilla o la cnula nasal para medir la concentracin de CO2 espirado y valorar la grfica de curva.15,16 El capngrafo funciona basado en el principio de que los gases absorben la luz infrarroja dentro de
un lmite especfico de longitud de onda; as, entre mayor es la concentracin de
CO2, mayor es la absorcin y, por tanto, menor la deteccin de la luz infrarroja
por el analizador.17
La capnografa ayuda en:
1.
2.
3.
4.
5.
Confirmacin de la intubacin endotraqueal.

Valora la efectividad de la ventilacin.
Detecta fallas o desconexiones del sistema.
Reconoce tempranamente eventos metablicos.
Refleja mal funcionamiento del equipo, tal como vlvulas unidireccionales
defectuosas, etc.
Un capnograma tiene las siguientes caractersticas: la concentracin de dixido

de carbono es de cero durante la inspiracin, se eleva de manera abrupta durante
la espiracin y la meseta alveolar es plana o con una pendiente ascendente ligera.
La concentracin mxima de CO2 se alcanza al final de la espiracin, y se llama
CO2 al final del volumen corriente.18 La capnografa exacta por aspiracin puede
lograrse por anlisis de rayos infrarrojos o espectrometra de masas, por ejemplo
de muestras proximales en lactantes y nios que pesen ms de 12 kg ventilados
con un ventilador volumtrico y un circuito de reinhalacin parcial (Mapleson
D). En lactantes o nios de 12 kg o menos en quienes se utiliza un ventilador por
volumen y un circuito Mapleson D puede aspirarse el gas de la sonda traqueal
para obtener mediciones precisas de CO2 televentilatorio. La distancia entre la
punta del catter para extraer la muestra y la punta de la sonda traqueal debe ser
de 12.5 cm o menos, para una medicin precisa. Tambin se cuenta con la capnografa de flujo completo, que ha mostrado exactitud en lactantes y nios incluso
con frecuencias ventilatorias rpidas. El capnograma peditrico normal, a semejanza de la onda en adultos, incluye un ascenso neto conforme el gas alveolar desplaza al traqueal y una fase de meseta levemente ascendente. Las desviaciones
notables respecto a tal morfologa sugieren una anormalidad en el paciente, el sistema de aporte de gases o la tcnica de muestreo. La desaparicin repentina del
capnograma denota obstruccin completa, desconexin del circuito de respiracin o incremento repentino del espacio muerto (embolia pulmonar o paro car-
64
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
diaco). La disminucin del CO2 televentilatorio a una cifra baja pero an mesurable puede observarse en presencia de una fuga excesiva alrededor de la sonda
endotraqueal. Sin embargo, si la lnea basal es muy elevada (por arriba de unos
2 mmHg de dixido de carbono), es seal de que el paciente recibe CO2 durante
la inspiracin. Las posibles fuentes de carbono inspiratorio son que se agot el
absorbente de CO2, una vlvula inspiratoria o espiratoria unidireccional inadecuada, o administracin deliberada o inadvertida de CO2.2,4,19 Muchas enfermedades respiratorias afectan la concordancia entre ventilacin/perfusin y el flujo
de gas espiratorio. Tales enfermedades podran originar anomalas en el capnograma. Por ejemplo, el asma o las enfermedades obstructivas crnicas producen
un ascenso tardo y una pendiente en la meseta alveolar.20,21
En un estudio que realizaron Gutirrez Castelln y col. se muestra la correlacin entre la presin inspirada (PetCO2) y la presin arterial de bixido de carbono (PaCO2) en nios mexicanos bajo ventilacin mecnica, estudio efectuado a
nios con edades entre un mes y 18 aos de edad, y se lleg a la conclusin de
que existe una adecuada correlacin entre los valores de la PaCO2 y de la PetCO2,
por lo que, independientemente de la edad y peso del nio, puede utilizarse para
una vigilancia continua del estado del intercambio gaseoso.22 Servn--Zavala y
col. encontraron que la utilidad de la capnografa, en neonatos de pretrmino con
sndrome de dificultad respiratoria y asistencia ventilatoria, la capnografa de flujo principal no es adecuada para la prediccin de los niveles de CO en sangre en
recin nacidos de pretrmino con sndrome de dificultad respiratoria. La gasometra arterial contina siendo el estndar de oro.23
OXIMETRA DE PULSO
El origen de la oximetra se remonta al ao 1862, cuando el profesor alemn de
qumica aplicada Felix Hoppe Seller acu el trmino de hemoglobina (Hb) y reconoci que la sangre oxigenada se puede diferenciar de la no oxigenada. En
1864 George Stokes report que la hemoglobina transporta oxgeno. En 1876
Karl von Vieroudt us el espectroscopio para la medicin de O2 en sangre. En
1949 Earl Word aument una cpsula con dos ventajas: mayor exactitud y lectura
absoluta de saturacin de oxgeno. Estos adelantos y modificaciones dan inicio
a la oximetra moderna en 1964 con Shaw, quien ensambl el primer oxmetro
auricular autocalibrable. A partir de 1986 la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) apoya el uso de la oximetra de pulso durante todas las anestesias como
mtodo para asegurar la oxigenacin.24
La oximetra de pulso es un mtodo simple, continuo, no invasivo, para vigilar
de manera perifrica el porcentaje de hemoglobina (Hb) saturada con oxgeno
65
(O2) por el paso de longitudes de ondas especficas a travs de la sangre. El oxmetro de pulso cuantifica la saturacin de O2 al valorar la absorbencia de luz en
dos longitudes de onda. En el espectro luminoso la longitud de onda entre 400
y 700 nanmetros (nm) corresponde a la luz visible, una longitud menor a 400
nm a la luz ultravioleta y una mayor de 700 nm a la luz infrarroja. El oxmetro
de pulso emite luz con dos diferentes longitudes de onda, las caractersticas del
espectro de absorcin de la luz de la hemoglobina oxigenada (O2Hb) y de la no
oxigenada, desoxihemoglobina o reducida (RHb).25
Hay tres factores que pueden afectar el total de oxgeno liberado a las clulas:
perfusin tisular, cantidad de hemoglobina y saturacin de O2 con hemoglobina.
Si todas las molculas hem se enlazan con las molculas de O2 la hemoglobina
se encuentra totalmente saturada (100%). La gran afinidad del hem por el O2 origina una saturacin muy cercana al total en la sangre arterial en personas sanas.
El oxmetro de pulso aporta una estimacin no invasiva de la saturacin de hemoglobina, variable que est directamente relacionada con el contenido de O2 de
sangre total. La obtencin de una lectura correcta con el oxmetro de pulso depende de una tcnica adecuada. Es importante seleccionar el tipo y el tamao del sensor, as como su colocacin adecuada. El sensor se puede colocar en cualquier
dedo, en la oreja o en el dorso de la nariz, e incluso se experimenta con el oxmetro
de pulso bucal y traqueal.26 Para evitar confusiones es preferible colocar el sensor
en el dedo contrario a donde se encuentre el brazalete de la presin arterial.
El valor normal de SpO2 es mayor de 95% para adultos sin patologa pulmonar
y mayor de 96% en pacientes peditricos.
Las indicaciones de oximetra de pulso se utilizan en una gran variedad de situaciones que requieren monitoreo del estado del O2 (cuadro 3--8). No sustituye
a la determinacin de los gases arteriales. Proporciona indicaciones tempranas
de disminucin de la saturacin de oxihemoglobina antes de que se presenten signos clnicos. Debido a que la oximetra de pulso mide la saturacin de oxgeno
por mtodos espectrofotomtricos, existen factores que limitan su uso dando lecturas falsas (cuadro 3--9).
En los pacientes peditricos se debe colocar el sensor del oxmetro sin comprimir y evitar que tenga movimientos, as como cambiarlo de sitio cada hora para
evitar lesin tisular, ya que el uso prolongado del sensor puede dar como resultado isquemia o hasta necrosis por compresin demasiado fuerte. Como dato adicional, se debe recordar que durante las primeras semanas de vida en el paciente
despierto son normales saturaciones de 95 a 97% respirando aire ambiente, y se
observan cadas hasta de 80% en el paciente dormido. Cerca de 50% de los nios
de dos a seis aos de edad registran saturaciones durante el sueo menores a 90%
respirando aire ambiente.24,27,28
En la actualidad existe la oximetra de pulso fetal (FspO2), gracias a los estudios que realizaron en 1992 Mendelson y col., que investigaron la tecnologa de
66
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
Cuadro 3--8. Oximetra de pulso. Indicaciones clnicas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Anestesia general
Anestesia regional
Monitoreo durante sedacin, endoscopia, tomografa y resonancia
Unidad de cuidados posanestsicos
Unidad de cuidados intensivos
Ventilacin mecnica
Gua para destete ventilacin mecnica
Gua para determinar el requerimiento de oxgeno teraputico
Patologa cardiopulmonar
Vigilancia de O2 durante sueo o ejercicio
Apnea obstructiva del sueo
Obesidad mrbida
Ginecoobstetricia
Neonatologa
Pediatra
Geriatra
oximetra por reflectancia y el desarrollo de sensores pticos para monitoreo fetal

intrauterino. Es un mtodo no invasivo, continuo, confiable, que monitorea la saturacin de oxgeno pulstil fetal durante la labor. Permite la deteccin temprana
de hipoxia fetal. Utiliza la tecnologa de reflectancia.29
El sensor fetal tiene una forma singular diseada especialmente para utilizarlo
en el medio intrauterino, con una punta flexible que ayuda a mantener el sensor
ptico adecuadamente en la cara fetal. Se coloca en el rea de la mejilla y la sien
del feto.30 Para la colocacin del sensor, el extremo distal se inserta por el crvix
Cuadro 3--9. Factores que modifican los valores de la oximetra
a. Anemia. Causa disminucin del contenido de oxgeno arterial por reduccin del nmero de
molculas de hemoglobina
b. Hemoglobina fetal
c. Carboxihemoglobina y metahemoglobina. Ambas absorben la luz roja e infrarroja, lo que
representa un problema si la concentracin de una u otra aumenta
d. Colorantes. El azul de metileno causa una cada de la SpO2 de aproximadamente 60%
e. Movimiento. Puede dar lecturas falsas, y es muy comn en pacientes neonatos, con Parkinson, crisis convulsivas, etc.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Hipoperfusin. Gasto cardiaco bajo, vasoconstriccin, hipotermia, hipovolemia

Luz quirrgica. La luz fluorescente y el xenn causan lecturas falsas
Electrocauterio. Causa interrupcin de la seal
Esmalte de uas
Micosis ungueales
Arritmias cardiacas. La fibrilacin auricular causa perfusin irregular e inadecuada
67
y se captura entre la cabeza fetal y el tero. Los valores obtenidos de la FSpO2 en

humanos reportan un rango de saturacin fetal entre 35 y 70%, con un promedio
de 37%.31 Se utiliza solamente despus de la ruptura de membranas, con feto nico, en presentacin ceflica y con edad gestacional igual o mayor de 36 semanas.
La oximetra cerebral (CrSO2) es un sistema no invasor de monitoreo que permite la supervisin de los niveles de oxigenacin del rgano ms sensible y vital,
el cerebro, durante la anestesia. Es de uso fcil, proporciona resultados en tiempo
real y es fcil de interpretar en situaciones potenciales de riesgo de desequilibrio
de la oxigenacin cerebral. La luz infrarroja penetra la piel, el crneo y el contenido cerebral. Es absorbida por O2 Hb, hemoglobina y, en menor grado, por la
citocroma oxidasa, sustancias importantes en el metabolismo cerebral de O2.32,33
En el caso del cerebro, el lecho vascular es predominantemente venoso (70 a
80%). La oximetra cerebral representa esencialmente la estimacin de la saturacin venosa cerebral (SVO2). El sensor se coloca en la piel y se extiende sobre
la frente.
Oximetra de pulso esofgico (ESpO2)

Kyriacou y col. investigaron el esfago como un lugar alternativo de medicin.
Se evaluaron 49 mediciones clnicas de ciruga cardiotorcica. Los valores de saturacin coincidieron con la saturacin de O2 de sangre arterial.34,35
En nuestro pas existen muchas aplicaciones de la oximetra como medio de
diagnstico, como la que realizaron Romero--Salas, AguileraMoreno y col., en
la cual realizan la prueba de Allen con oximetra de pulso para canulacin arterial
radial y cubital en pacientes anestesiados. Incluyeron 101 pacientes a los que se
les realiz la prueba de Allen convencional y, en forma ciega, deteccin de la
onda de pulso mediante oximetra. No encontraron diferencia significativa entre
los dos mtodos. El tiempo mximo de llenado capilar fue de 2.6 segundos, concluyendo que la simplicidad de la tcnica y la amplia disponibilidad de un oxmetro en sala hacen de esta prueba una alternativa til y vlida para la evaluacin
de la circulacin de la mano en pacientes anestesiados o con prdida del estado
de conciencia.36 Esto es muy til, dado que en los pacientes neonatos, peditricos
y lactantes es difcil realizar la prueba, y en esta aplicacin de la oximetra de
pulso se tiene una opcin ms para evitar algn dao adicional cuando se realice
un monitoreo invasivo en algn paciente.
TECNICAS ACTUALES DE MONITOREO

Debido a su complejidad, el concepto de profundidad anestsica ha evolucionado
a lo largo de la historia de la medicina. La primera aproximacin de profundidad
68
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
anestsica lleg en 1957 con Woodbridge, quien defini la anestesia como un estado con cuatro componentes:
a. Bloqueo sensorial de los nervios aferentes.
b. Bloqueo motor de los impulsos eferentes.
c. Bloqueo reflejo del tracto gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular.
d. Bloqueo mental, sueo o inconsciencia.
En 1993 Kissin dio un paso ms, definiendo el concepto actual de anestesia y, por
tanto, de profundidad anestsica. Nos dice que el estado anestsico general puede
ser alcanzado usando diferentes frmacos que crean un ancho espectro de acciones farmacolgicas.
Estas acciones farmacolgicas incluyen analgesia, ansilisis, amnesia, inconsciencia y supresin de las respuestas motoras, cardiovasculares y hormonales. En la actualidad se utilizan parmetros clnicos o tcnicas electrofisiolgicas
para valorar la profundidad anestsica.
Los parmetros clnicos utilizados incluyen la frecuencia y el volumen de la
ventilacin en respiracin espontnea, el movimiento ocular, el dimetro y la
reaccin de las pupilas a la luz, la frecuencia cardiaca, la presin arterial y los signos autnomos.
Sin embargo, no es posible utilizar estos signos clnicos para obtener informaciones determinantes y uniformes de la profundidad anestsica con todos los
agentes anestsicos.5,37,38 Hoy en da, por diversas razones, tambin el electroencefalograma (EEG) puede considerarse como una medida aceptable de profundidad anestsica (cuadro 3--10). En la actualidad se dice que la anestesia adecuada
est formada por dos componentes corticales y tres subcorticales. Los componentes corticales son inconsciencia/hipnosis y amnesia. Los componentes subcorticales son antinocicepcin, inmovilidad y estabilidad autnoma. Para monitorear
la anestesia adecuada actualmente se cuenta con la entropa y/o el ndice biespectral (BIS).
La aplicacin del concepto de entropa para el monitoreo de la profundidad
hipntica es relativamente nuevo. Antes de entrar en su estudio es conveniente
repasar algunos conceptos.
Cuadro 3--10. Cambios en el electroencefalograma con el nivel de hipnosis
Onda
Onda beta
Onda alfa
Onda theta
Onda delta
Frecuencia
Entre 13 y 32 Hz
Entre 9 y 13 Hz
Entre 5 y 9 Hz
Entre 1 y 4 Hz
Signos clnicos
Alerta, ojos abiertos, ligera sedacin
Ojos cerrados, con conciencia, anestesia superficial
Adormecimiento, mantenimiento de anestesia general
Sueo profundo, profunda anestesia, funcin neuronal
comprometida
69
NOCIONES BSICAS DEL ELECTROENCEFALOGRAMA

El monitoreo del sistema nervioso central busca detectar cambios en la hemodinmica y la oxigenacin cerebrales, as como en su funcin neuronal. Se puede
utilizar monitoreo elctrico del cerebro para detectar cambios en la funcin neuronal. El electroencefalograma y los potenciales evocados (EPs) responden rpidamente a los cambios que se producen en la fisiologa cerebral y permiten una
valoracin no invasiva de la funcin cerebral.
El EEG se define en trminos de frecuencia, amplitud, ritmo, modelos, simetra o asimetra y reactividad a estmulos sensoriales.
El espectro del EEG se divide tradicionalmente en bandas normalizadas de
frecuencia:
S
S
S
S
Ondas delta < 4 Hz.

Ondas theta de 4 a 8 Hz.
Ondas alfa de 8 a 13 Hz.
Ondas beta > 13 Hz.
El resultado de un EEG plano y las ondas, hay una fase denominada burst suppression en la que la actividad vara entre la supresin, o EEG plano, y salvas que
aparecen de modo ocasional. Cuantas menos salvas haya entre periodos de supresin, menos actividad tiene el cerebro.
NOCIONES BSICAS SOBRE POTENCIALES EVOCADOS

Mientras que el EEG representa la actividad cortical espontnea, los potenciales
evocados son producidos por la estimulacin del sistema nervioso utilizando
medios sensoriales, elctricos o cognitivos. Los potenciales evocados sensoriales
(SSEP) se producen mediante la estimulacin del sistema sensorial. Las respuestas se originan durante la propagacin de un impulso elctrico desde la periferia
al cerebro, y se pueden registrar desde el cuero cabelludo, as como desde otras
zonas situadas a lo largo de la anatoma, usando electrodos superficiales o colocados debajo de la dermis. Los potenciales evocados auditivos (AEP) reflejan las
diferentes reas del cerebro ante estmulos auditivos. Los potenciales evocados
visuales (VEP) son las respuestas corticales a estmulos visuales. Los potenciales
evocados somticos sensoriales (SSSEPs) son potenciales elctricos producidos
en respuesta a la estimulacin del sistema nervioso por medios electrnicos. Un
estmulo es aplicado a un nervio perifrico, como el nervio medio o tibial, y se
ajusta la intensidad para producir una contraccin muscular mnima. El nmero
70
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
de estmulos que se necesitan para la modalidad de estmulo individual depende

del tamao relativo de la respuesta, y oscila entre 64 y 128 estmulos para los
SEPs y ms de 1 000 para los potenciales auditivos.37,38
MONITOREO DE LA ENTROPA
La entropa es una innovadora modalidad de monitoreo que ha sido diseada para
proporcionar informacin sobre la actividad elctrica del sistema nervioso central durante la anestesia general. El monitoreo de la entropa se basa en el conocimiento de las seales de EEG y del FMEG, usando el algoritmo de la entropa.
El algoritmo que ha desarrollado Datex--Ohmeda para poder monitorear la entropa se llama M--entropy, y no es un monitor en s mismo, sino un mdulo que forma parte de su lnea de monitoreo modular S/5. Para medir la entropa, adems
del mdulo se necesita el cable del sensor de entropa y un sensor de entropa. El
cable se conecta al mdulo por un extremo y al sensor por el otro. Los sensores
son desechables y autoadheribles, y se deben colocar en la frente del paciente.
Con este mdulo de uso intuitivo se monitorea directamente la actividad elctrica
de sistema nervioso central. El usuario coloca el sensor de la entropa en la frente
del paciente. A continuacin se conecta el cable al sensor y al mdulo. El mdulo
comprueba de manera automtica que la impedancia de los electrodos del sensor
est dentro de lmites aceptables y comienza a realizar la medicin, la cual continuar hasta que finalice la operacin y se retire el sensor del paciente.
Descripcin del sensor de entropa

El sensor de entropa tiene forma rectangular y dispone de una serie de tres electrodos recubiertos de gel que se aplican a la piel del paciente, los cuales son de
uso nico y diseados para ser aplicados en la zona frontal/temporal. La parte exterior del sensor, en la que hay un nico electrodo, se coloca sobre la sien del paciente. El sensor de entropa recoge la seal del EEG y del electromiograma frontal (FEMG) de estas dos zonas, y la seal diferencial de la sien al centro de la
frente se utiliza para calcular las variables de entropa. La seal es la diferencia
de potencial entre el electrodo comn de referencia (electrodo 3) y el electrodo
conectado, llamado plus input (electrodo 1). La funcin del electrodo a tierra
(electrodo 2) es reducir el ruido en el modo comn. La zona y la distancia entre
los electrodos se eligieron para que fuera fcil su aplicacin y para obtener la mxima amplitud de la seal de EEG, con un mnimo de artefacto.
De acuerdo con todo lo que hemos visto, el ndulo de la entropa utiliza la seal
del electroencefalograma, junto a la actividad espontnea de los msculos facia-
71
les con la seal del FEMG, para medir entropa de respuesta (RE), entropa de
estado (SE) y el porcentaje de burst suppression (BSR, que se define como tiempo de salva, dividido por el tiempo de supresin, en intervalos de tiempo de 60
segundos).
Resumiendo, la SE indica el verdadero procesamiento cortical y, por tanto, el
nivel de hipnosis, sin influencia de la seal de EMG. La entropa de respuesta
(RE) valora la contribucin de la actividad elctrica de los msculos faciales
(EMGF), y con un tiempo de respuesta de dos segundos indica indirectamente
la posible actividad reticular producida por estmulos quirrgicos que se ve reflejada en el EMG, pudiendo utilizarse como un indicador del nivel de analgesia.
En una sesin de anestesia el incremento de la SE significa falta de hipnosis, y
el incremento de RE falta de analgesia.39
INDICE BIESPECTRAL
Es un monitoreo derivado del electroencefalograma que ha demostrado una correlacin directa con la profundidad de la sedacin y la prdida de la conciencia.
En voluntarios sanos, con el valor del BIS de 100 el paciente se encuentra despierto, con BIS 70 sedado con baja probabilidad de recordar, con BIS 60 baja probabilidad de conciencia, con BIS 40 estado de hipnosis profunda y con BIS 0 ausencia
de actividad cerebral.40 Lo anterior significa que dicho sistema de monitoreo permitir utilizar slo la cantidad necesaria de frmacos para mantener un plano
anestsico suficiente para diferentes cirugas. As, la disminucin en el consumo
de frmacos repercutir en su costo.
Davidson y col. realizaron la entropa e ndice biespectral para medir los efectos anestsicos en nios de diferentes edades, desde recin nacidos hasta de 12
aos de edad. Encontraron que en las mediciones de entropa y BIS el efecto anestsico sobre los cambios en el EEG fue significativamente diferente para nios
menores de un ao de edad comparados con los nios mayores, debido probablemente a la falta de maduracin cerebral.41 Tirel y col. estudiaron el impacto de
la edad sobre valores de ndice biespectral durante anestesia con desflurano y halotano en 90 nios entre 6 y 170 meses de edad, encontrando que los valores de
BIS en nios son independientes del agente anestsico utilizado. La diferencia
de valores de BIS para diferentes agentes a un misma concentracin alveolar mnima (CAM) puede ser explicada por los efectos especficos sobre el EEG inducidos por cualquier agente anestsico.42 Trope y col. presentaron un estudio en el
que se observan los cambios en el ndice biespectral y la profundidad de sedacin
con respecto a los cambios autnomos (frecuencia cardiaca y/o presin sangunea) en pacientes peditricos que recibieron bloqueo neuromuscular, encontran-
72
Anestesia peditrica
(Captulo 3)
do que los niveles de BIS para ver los niveles de sedacin de parlisis qumica
en pacientes peditricos puede ser una gua para cambios en la presin arterial
y la frecuencia.43
CONCLUSIONES
Durante muchos aos prevalecieron las tcnicas de vigilancia de las funciones
vitales con tcnicas de invasin corporal. Gracias a la tecnologa digital y computarizada, hoy en da existen muchos mtodos por los cuales el monitoreo no es
invasivo.
Las tcnicas no invasivas actuales proporcionan informacin de manera fcil,
confiable y continua. Es necesario aprender, entender e interpretar los valores que
proporciona cada una de ellas para normar conductas teraputicas tempranas.
Tambin deben reconocerse sus limitaciones para permitir mayores alcances en
la atencin adecuada de los pacientes peditricos. Estas lneas de razonamiento
no intentan desanimar a los anestesilogos en el uso del monitoreo clnico, sino
son ms bien una invitacin a explorar su aplicacin y ayudar a definir su sensibilidad y especificidad, recordando siempre que los monitores no son infalibles y
que pueden ser alterados por varios factores, a los cuales se debe estar atento para
dar una anestesia de calidad. De este modo, la morbilidad y la mortalidad perioperatorias, que son muy grandes en nios, pueden ser atribuidas en gran medida a
los incidentes perioperatorios. En la actualidad se habla de anestesia adecuada,
la cual no es sinnimo de estabilidad hemodinmica ms inmovilidad; por tanto,
es necesario monitorear el nivel de conciencia. Afortunadamente, con los nuevos
adelantos tecnolgicos es posible adecuar la anestesia en beneficio de los pacientes peditricos, los cuales en muchas ocasiones no son capaces de expresar verbalmente su sentir.
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4
Bloqueos perifricos
Gustavo Ayax Vega Gil Hernndez,
INTRODUCCIN
Generalidades
En el paciente peditrico, las tcnicas de anestesia regional deben ser aplicadas
invariablemente bajo una sedacin profunda o una anestesia general superficial.
Lo anterior hace necesario que el anestesilogo disponga de un auxiliar; en las
mejores condiciones, ste deber ser un colega que conozca en detalle el procedimiento por realizar y sea capaz de manejar la va area del paciente sedado o anestesiado. Esto ltimo resulta trascendente, ya que quien aplica la tcnica debe estar
concentrado en la adecuada aplicacin de sta sin distraer su vigilancia, para evitar un posible desastre.
Las tcnicas de anestesia regional son ideales cuando se maneja a pacientes
sometidos a ciruga de corta estancia, pues su ventaja es que evitan el uso de relajantes musculares y la invasin de la va area, as como el empleo de opioides,
con lo que se evitan sus conocidos efectos secundarios. Tambin permiten una
ingesta temprana, lo cual es especialmente til en el paciente peditrico.
Muy rara vez se emplea anestesia regional con el paciente despierto. Esta situacin podra aceptarse en el paciente con riesgo de hipertermia maligna, ciruga
dental, sutura de pequeas lesiones o liberacin de sinequias prepuciales con
anestsicos tpicos.
Todas las tcnicas regionales deben llevarse a cabo utilizando una tcnica
asptica; se debe utilizar equipo estril, soluciones antispticas y preferentemen75
76
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
te guantes, en especial en bloqueos centrales, aunque en las tcnicas tronculares

podra omitirse el empleo de stos a condicin de no palpar el sitio de abordaje
una vez efectuada la antisepsia.
Los agente microbianos que se encuentran en la piel no suelen ser patgenos;
sin embargo, debe tenerse especial cuidado en la axila y el perin.
Cuando se utilizan agujas del electroestimulador con bisel corto es conveniente primero hacer un orificio con una aguja de bisel largo, a fin de evitar en lo posible los implantes de clulas drmicas en tejidos profundos.
Despus de utilizar un antisptico para friccionar la piel es conveniente al final
efectuar una limpieza con alcohol, para reducir el riesgo de introducir agentes
neurotxicos a los nervios.
Complicaciones
Dos son las complicaciones que pueden presentarse durante la aplicacin de tcnicas anestsicas regionales, y ambas comprometen la vida del paciente. El anestesilogo debe estar prevenido para reconocerlas y darles un manejo adecuado,
para lo cual debe contar con el equipo necesario y tener los frmacos disponibles.
El hecho de aplicar una tcnica anestsica regional no exime al mdico de disponer de lo necesario para el manejo de una va area artificial; es decir, se debe
contar con una mquina de anestesia, laringoscopios, tubos endotraqueales, etc.,
que le permitan en un momento de alarma aplicar medidas de urgencia.
S Una de las complicaciones importantes durante estos procedimientos es la
inyeccin intravascular del anestsico local, que ocasiona efectos nocivos
en el sistema nervioso central y en el cardiovascular. Estos eventos pueden
ser prevenidos aprendiendo la rutina de aspirar antes de inyectar.
S La segunda de las complicaciones puede darse al inyectar grandes volmenes de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo. Esta complicacin
puede aparecer durante la aplicacin de un bloqueo interescalnico.
A fin de detectar oportunamente cualquier complicacin es fundamental disponer
de un monitoreo estrecho que consista en electrocardiografa, presin arterial no
invasiva, oximetra de pulso y estetoscopio precordial. Adems, se debe tener
siempre una venoclisis permeable que permita administrar frmacos en caso de
que se requieran.
Los anestsicos locales son frmacos cuyo mecanismo de accin es la interrupcin de la transmisin elctrica en los nervios, as que cuando alcanzan el torrente
circulatorio desempean su funcin en otros tejidos, afectando as fundamentalmente al sistema nervioso central y al corazn.
Bloqueos perifricos
77
La presencia de manifestaciones clnicas en estas estructuras depende de la

cantidad de anestsico que pase a la circulacin y de la velocidad a que ocurra.
En grandes dosis administradas rpidamente en la circulacin, las manifestaciones sern de aparicin ms rpida y de presencia ms severa. As pues, la inyeccin de un anestsico en la vena o en la arteria de una extremidad podra desarrollar manifestaciones ms tardas y de menor intensidad, ya que el anestsico
tendra que circular distalmente y luego retornar pasando por los pulmones; en
cambio, en el caso de una inyeccin intraarterial, si el anestsico se aplica directamente a una arteria cerebral, por ejemplo durante un bloqueo interescalnico, el
frmaco llegar inmediatamente al cerebro y ocasionar los disturbios consecuentes.
El sitio donde se inyecta el anestsico influye en su absorcin y en su llegada
a la circulacin, de manera que en sitios ricamente vascularizados puede absorberse con ms rapidez que en aqullos que tienen poca irrigacin. El empleo de
anestsicos locales con vasoconstrictores disminuye la velocidad de su absorcin
y prolonga su efecto. El empleo de vasoconstrictores est prohibido en reas con
circulacin terminal, como el pene y los dedos de pies y manos.
Se puede minimizar la posibilidad de una complicacin observando los siguientes puntos:
a. No rebasar las dosis y volmenes recomendados.
b. Siempre aspirar antes de inyectar.
c. Observar constantemente los monitores a fin de identificar cualquier cambio hemodinmico o en el sistema de conduccin del corazn.
d. Inyectar lentamente e interrumpirlo si se siente resistencia importante.
Manejo de complicaciones cardiovasculares

La observacin del electrocardiograma permite detectar los efectos del anestsico en el sistema de conduccin y la fibra miocrdica, los cuales pueden consistir
en alargamiento del segmento PR y QT, complejo QRS aberrante, bloqueo auriculoventricular, disociacin electromecnica, taquicardia ventricular o asistolia.
En consecuencia, coexistirn hipoxia y acidosis. Esta situacin deber ser
atendida inmediatamente con las medidas de reanimacin cardiopulmonar conocidas.
Manejo de complicaciones neurolgicas
Los efectos de los anestsicos locales en el sistema nervioso central son de diferente magnitud, dependiendo de su cantidad y de su velocidad de inyeccin; pueden ir desde adormecimiento de la lengua o labios, fosfenos o movimientos agitados de los globos oculares, tinnitus, dislalia, incoherencia, inconsciencia, hasta
convulsiones o apnea.
78
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
El manejo de estas complicaciones consiste en evitar la hipoxia y la acidosis,

as como yugular las convulsiones. Es recomendable mantener la ventilacin inicialmente con mascarilla facial antes de intentar la intubacin endotraqueal.
Anestsicos locales
Son agentes que tienen la capacidad de bloquear la conduccin de los impulsos
nerviosos en forma reversible. El precursor de los anestsicos locales es la cocana, compuesto natural descubierto en Amrica del Sur por cientficos alemanes
en 1850; fue introducida en la clnica en el siglo XIX. A partir de entonces se desarrollaron numerosos anestsicos comercializados para uso clnico.
Los anestsicos locales se engloban en dos grupos qumicos: los que poseen
un enlace ster entre la porcin aromtica y su cadena intermediaria, llamados
aminosteres (procana, cloroprocana y tetracana), y los que tienen un enlace
amida, conocidos como aminoamidas (lidocana, mepivacana, prilocana, bupivacana y etidocana).
En el ser humano la potencia, su inicio de accin y la duracin de una anestesia
estn determinados por las propiedades fisicoqumicas de los diversos anestsicos y su accin vasodilatadora.
Las propiedades fisicoqumicas influyentes en la actividad de un anestsico
local son su liposolubilidad, su unin a protenas y el pKa.
La liposolubilidad es el determinante ms importante de la potencia de los
anestsicos, por lo cual, para lograr un bloqueo eficaz, deben administrarse en
concentraciones elevadas; en el caso de la procana y la cloroprocana, de 2 a 3%.
Por otro lado, la bupivacana, la tetracana y la etidocana son compuestos de alta
solubilidad con coeficientes de particin que oscilan entre 4 y 100, por lo cual sus
concentraciones son relativamente bajas (entre 0.25 y 0.50%). La lidocana, la
mepivacana y la prilocana son compuestos intermedios, con coeficientes de
particin entre 1 y 3, por lo que su concentracin anestsica eficaz se sita entre
1 y 2%.
El pKa de una sustancia se define como el pH en el que existe igual cantidad
de frmaco ionizado y no ionizado. El inicio de la accin se relaciona de forma
directa con la cantidad existente de frmaco en forma de base. As, los compuestos con un pKa bajo, como la lidocana, la mepivacana, la prilocana y la etidocana, tienen un inicio de accin bastante rpido. Por el contrario, la tetracana
y la procana, con pKa superior, comienzan a ejercer su accin de manera ms
lenta.
La unin a protenas tambin contribuye a la duracin del efecto anestsico;
por consiguiente, la bupivacana y la etidocana, que estn unidas a las protenas
en ms de 95%, tienen una duracin prolongada. En cambio, frmacos como la
Bloqueos perifricos
79
procana, con una unin de slo cerca de 6%, tienen una accin relativamente corta. Con un grado intermedio, la prilocana, la mepivacana y la lidocana slo alcanzan de 55 a 75%.
Tambin existen factores que pueden alterar el inicio de accin, la duracin y
la profundidad anestsica, como la dosis administrada, el lugar de inyeccin y la
adicin o no de vasoconstrictores.
La dosis del frmaco administrado influye sobre la duracin, potencia e inicio
de accin del mismo, por lo que al incrementar la dosis tambin se aumenta la
posibilidad de una adecuada anestesia con mayor duracin, logrando con ello disminuir su tiempo de accin. As, por lo general, la dosis de un anestsico se administra en un volumen mayor con una concentracin menor, y viceversa.
En cuanto a los vasoconstrictores (el ms representativo es la adrenalina),
cuando son aadidos frecuentemente a las soluciones anestsicas logran disminuir la velocidad de la absorcin a nivel vascular, permitiendo con ello que exista
un nmero mayor de molculas del anestsico que alcanzan la membrana neuronal y logrando mejor profundidad y duracin anestsica.
Por lo regular las concentraciones anestsicas suelen contener 1:200 000 (5
Ng/mL de adrenalina), lo que proporciona un grado ptimo de vasoconstriccin
en combinacin con la lidocana.
Generalmente se clasifica a los anestsicos locales como frmacos de accin
corta, intermedia y prolongada, con un inicio de efecto rpido o lento, influidos
por la tcnica empleada.
En cuanto a su latencia, el inicio de accin rpida ocurre tras la administracin
subcutnea o intratecal del anestsico local, en tanto que el periodo se hace ms
lento cuando se aplica en bloqueos perifricos. Por lo tanto, estas diferencias en
la duracin e inicio de accin se deben a la anatoma especfica de la zona donde
se aplican, a la cantidad de solucin administrada y a la velocidad de absorcin
vascular.
El uso de anestsicos locales ha sido motivo de diversas reacciones txicas en
el hombre, entre ellas toxicidad sistmica que implica directamente al sistema
nervioso central (sensacin de mareo y vrtigo, alteraciones visuales como dificultad para la acomodacin, auditivas como acfenos, desorientacin, somnolencia, escalofros, contracciones musculares y temblor que inicialmente afecta
los msculos de la cara y partes distales de las extremidades, apareciendo al final
crisis convulsivas generalizadas tnico--clnicas, depresin respiratoria y paro),
as como al sistema cardiovascular (arritmias ventriculares severas, fibrilacin
ventricular y depresin cardiaca), irritacin nerviosa localizada y otros efectos
especficos, como metahemoglobinemia y adiccin o alergia a los compuestos.
Sin embargo, se ha comprobado que la mayora de estos efectos son provocados
por su uso inapropiado, inyecciones accidentales a nivel intratecal o intravascular, administracin de dosis mayores a las recomendadas, velocidad de inyeccin
80
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
y rapidez con que se alcanzan concentraciones plasmticas del frmaco que se

est utilizando.
Compuestos aminoamida
Lidocana
El primer derivado de este grupo introducido en la prctica clnica fue la lidocana. Este compuesto es el anestsico local ms verstil y ms empleado de manera comn debido a su rpido inicio de accin y potencia, duracin analgsica
moderada y actividad anestsica tpica.
Se la encuentra en soluciones a 0.5, 1.0, 1.5 y 2.0% para infiltracin, anestesia
regional o bloqueo de nervios perifricos. Combinada con glucosa a 7.5% se emplea para la anestesia subaracnoidea.
Sus efectos duran de 1 a 3 h en diversas tcnicas, pero cuando se le aade adrenalina su duracin se prolonga de manera significativa. Adems, se diminuye la
velocidad de absorcin de la lidocana determinando una reduccin en los niveles
plasmticos y con ello la produccin de efectos indeseables.
Bupivacana
Es el frmaco de mayor influencia en la prctica anestsica regional desde la introduccin de la lidocana. Fue el primer anestsico local que demostr tener un
periodo de latencia aceptable, de accin prolongada, con un bloqueo profundo
sensitivo y en menor proporcin motor.
Se utiliza en concentraciones de 0.125, 0.25, 0.5 y 0.75% en las diversas tcnicas anestsicas. Su duracin media se calcula entre 3 y10 h. En bloqueos de nervios perifricos la anestesia quirrgica eficaz oscila entre 10 y12 h.
Ropivacana
Es un anestsico local de larga duracin de accin que tiene menos toxicidad cardioneurolgica que la bupivacana en dosis iguales. Otras ventajas sobre la bupivacana son su gran bloqueo diferencial sensitivo--motor y su corta vida media
de eliminacin, con un bajo potencial de acumulacin.
La ropivacana es uno de los recientes anestsicos locales introducidos en el
arsenal teraputico de los anestesilogos; pertenece a la familia de las aminoamidas (al igual que la bupivacana, la levobupivacana y la mepivacana) y posee
una larga duracin de accin.
Originalmente desarrollada en la dcada de 1950, no se la utiliz en clnica
sino hasta que empez a buscarse una alternativa a la bupivacana, pues utilizada
en bloqueo epidural su desventaja era que tena graves efectos cardiotxicos y
neurotxicos cuando por accidente se inyectaba por la va endovenosa. La ropivacana volvi as a ocupar el primer plano del inters de los anestesilogos y fue
introducida comercialmente en 1996.
Bloqueos perifricos
81
En anestesiologa se ha utilizado por va epidural, infiltracin local, en bloqueo de nervio perifrico, en regional intravenosa, en bloqueo de plexos y peribulbares, entre otros, ofreciendo cuando menos un perfil similar a la bupivacana;
en otras ocasiones se han encontrado claras ventajas de la ropivacana frente a la
bupivacana.
Con una unin a protenas de 94%, un volumen de distribucin de 42 L, aclaramiento plasmtico de 0.5 L/h y una vida media de 1.85 h, posee un bajo potencial
de acumulacin en el compartimiento graso. Su metabolismo es predominantemente heptico (citocromo p450), y slo 1% se excreta inalterada por va urinaria. Cruza la barrera placentaria, pero el grado de unin a protenas en el feto es
menor que en la gestante.
Toxicidad sistmica. La ropivacana ha demostrado tener, en dosis equipotentes, menos toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular que la
bupivacana.
En estudios sobre tejido cardiaco aislado, la ropivacana es menos cardiodepresora que la bupivacana. En estudios animales in vivo tambin ha demostrado
ser menos inotrpica negativa, cronotrpica negativa y menos arritmognica que
la bupivacana.
BLOQUEO DE PLEXO BRAQUIAL
Anatoma
El plexo braquial est situado en el cuello y en la regin axilar. Est envuelto por
una aponeurosis que va desde los agujeros intervertebrales hasta el brazo. Esta
vaina est formada por la aponeurosis anterior del msculo escaleno medio y la
aponeurosis posterior del escaleno anterior. Tiene forma de reloj de arena y simula dos tringulos opuestos por sus vrtices. El tringulo superior cervical posee una base aplicada junto a la columna vertebral y corresponde a los agujeros
de conjuncin que dan paso a las cinco races constitutivas, un lado inferior correspondiente al orificio superior del trax y un lado superior oblicuo hacia abajo
y afuera. El tringulo inferior, ms pequeo e irregular, se opone al precedente;
est localizado en la axila y su base corresponde al origen de las ramas terminales
(figura 4--1).
ste es un compartimiento perivascular y perineural, ya que en su interior a
nivel de la primera costilla se encuentra la arteria subclavia, que sirve de punto
de referencia para la tcnica supraclavicular perivascular. A nivel de la axila la
arteria axilar se halla localizada en medio de los tres fascculos, por lo cual el
pulso axilar sirve de referencia para el bloqueo a este nivel. Por encima de la clavcula se bloquean principalmente los troncos y sus ramas. A nivel axilar se bloquean los fascculos y sus ramas terminales.
82
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
Vena ceflica
Vena baslica
Nervio radial
Tendn del
msculo bceps
Vena mediana
Vena cubital
superficial
Vena radial
superficial
Figura 4--1. Bloqueo de plexo braquial.
Se le llama plexo braquial al entrelazamiento nervioso formado por la unin

de las ramas anteriores de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8 y el primer dorsal
D1. En la mayora de los casos C5 recibe una anastomosis de C4 (60%) y D1 tambin recibe una de D2 (33%). Las races discurren por las apfisis transversas de
las vrtebras cervicales dirigindose hacia el espacio interescalnico, el cual est
delimitado por los msculos escaleno anterior y medio en tres troncos primarios
de la siguiente manera:
1. El tronco primario superior est formado por C4, C5 y C6 a nivel del borde
externo del msculo escaleno medio.
2. El tronco primario medio se forma solamente por C7.
3. El tronco primario inferior est formado por C8 y DI por detrs del msculo
escaleno anterior.
Estos tres troncos tienen un trayecto oblicuo hacia abajo y afuera. Al pasar por
encima de la primera costilla y por debajo de la clavcula cada tronco se divide
en dos ramas, una anterior y otra posterior, constituyendo los troncos secundarios, llamados tambin cordones o fascculos, nombre que reciben de acuerdo con
su relacin con la arteria braquial.
El cordn o fascculo externo est formado por la rama anterior del tronco superior y medio. ste forma un nervio llamado musculocutneo, as como la raz
externa del mediano. El nervio musculocutneo se desplaza por dentro del mscu-
Bloqueos perifricos
83
lo coracobraquial y termina inervando sensitivamente la regin superoexterna

del antebrazo.
El cordn o fascculo interno lo integra la rama anterior del tronco inferior y
queda independiente, constituye el tronco secundario anteroexterno y da la raz
interna del nervio mediano, el cubital, el braquial cutneo interno y su accesorio.
Se le puede llamar a este tronco mediocubitocutneo. El nervio braquial cutneo
interno es una rama del fascculo interno e inerva sensitivamente la cara interna
del antebrazo hasta la mueca y parte de la regin inferointerna del brazo, en conjunto con el accesorio del braquial cutneo interno.
El fascculo posterior est compuesto por las ramas posteriores de los tres troncos, dando formacin al nervio circunflejo y radial; por lo tanto, se le denomina
tronco radiocircunflejo. El nervio circunflejo sale de la vaina aponeurtica en la
axila e inerva sensitivamente la piel del hombro y la regin superoexterna del
brazo.
Indicaciones
Se utiliza para cualquier procedimiento quirrgico de la extremidad superior. Sus

contraindicaciones absolutas son: pacientes que no acepten la tcnica, infeccin
en el sitio de puncin y coagulopatas no controladas. En cuanto a las contraindicaciones relativas, conviene evaluar alguna enfermedad neurolgica en el paciente, inestabilidad y terapia con anticoagulantes.
El plexo braquial puede ser bloqueado desde su emersin en la columna cervical hasta el hueco axilar; esto ha dado lugar a diferentes denominaciones, como
interescalnico, supraclavicular, paraescalnico, perivascular, infraclavicular,
etc., pero en esencia se refiere a diferentes distancias en relacin con su emersin.
Por ende, aqu no se har una superdivisin de los diferentes abordajes.
Bloqueo del plexo braquial por va interescalnica

Descrita inicialmente por Mulley en 1919, su incidencia de xito es mayor de
95%. Consiste en localizar la vaina del plexo braquial a nivel de los msculos interescalnicos. Es indispensable en el paciente peditrico la utilizacin de sedacin y el estimulador de nervios perifricos (figura 4--2).
Tcnica
Se coloca al paciente en decbito supino, con los brazos pegados al cuerpo y la
cabeza girada hacia el lado contrario; se realiza asepsia y antisepsia de la zona,
colocando un campo hendido; se localiza el surco interescalnico por detrs del
84
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
Vena yugular externa

Msculo
esternocleidomastoideo
Msculo escaleno anterior
Clavcula
Msculo
escaleno
medio
Plexo
braquial
Arteria subclavia
Vena subclavia
Figura 4--2. Bloqueo del plexo braquial por va interescalnica.
borde posterior del esternocleidomastoideo y a nivel de C6, que coincide con una
lnea transversal que pasa a nivel del cartlago cricoides, se introduce una aguja
siguiendo la misma direccin del surco, introducindola perpendicularmente a
la piel en direccin caudal y dorsal. Una vez que se encuentra respuesta motora
en la extremidad superior se deposita el agente anestsico; luego se aplica presin
en el cuello en direccin caudal para facilitar la difusin del anestsico.
En ocasiones la electroestimulacin puede provocar contracciones del msculo cutneo del cuello engaando al clnico; se debe observar actividad motora en
el brazo, el antebrazo o la mano para tener la seguridad de que se est bloqueando
el plexo braquial.
Produce excelente anestesia para ciruga de hombro, brazo y tercio superior
de antebrazo debido a que bloquea los nervios supraescapular (C5 y C6), supraespinoso (C5) e infraespinoso (C5 y C6), los cuales inervan la regin superior y posterior del omplato.
Con un adecuado volumen y concentracin del anestsico inyectado en este
compartimiento se pueden anestesiar todos los nervios del plexo; sin embargo,
por el sitio de colocacin, las races de C8 y T1 pueden quedar con incompleta
anestesia debido a que estn localizadas ms caudalmente al sitio de colocacin
de la aguja, y porque la arteria subclavia puede bloquear la difusin del anestsico
local hacia el tronco inferior. Si se va a trabajar en zonas inervadas por el nervio
cubital, se sugiere realizar bloqueo de este nervio a nivel de codo o mueca.
Esta tcnica es fcil de usar y presenta poco riesgo. Adems, produce una adecuada analgesia posoperatoria, facilitando el manejo ambulatorio de los pacientes y el inicio temprano de la rehabilitacin.
Bloqueos perifricos
85
Agentes anestsicos utilizados: lidocana a 1 y 2%, evitando los vasoconstrictores, y bupivacana a 0.5% o ropivacana a 2%.
La lidocana se emplea a no ms de 10 mg/kg de peso. La ropivacana y la bupivacana se dosifican a no ms de 4 mg/kg de peso.
Se emplean volmenes de 0.5 mL/kg de peso, solos o realizando una mezcla
de dos de los anestsicos ya referidos.
Bloqueo de plexo braquial por va axilar

Descrita inicialmente por Hirschel en 1911, en todo paciente peditrico es indispensable la utilizacin de sedacin para realizar este tipo de bloqueo, adems de
contar con un neuroestimulador perifrico.
Tcnica
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino, con el brazo extendido a
90_ y el antebrazo en flexin a 90_ en rotacin externa. Se lleva a cabo asepsia
y antisepsia de la regin con colocacin de campo estril que delimite el sitio de
puncin.
Se localiza la vaina aponeurtica del plexo a nivel de la axila mediante la palpacin de la arteria axilar. Una vez localizado el pulso se introduce una aguja (que
deber ser adecuada para cada paciente), dirigindola hacia el vrtice en la misma
direccin del paquete neurovascular. Cuando se sienta que se atraviesa la vaina
aponeurtica se desliza dentro de ella, comprobando su posicin correcta al observar actividad motora de la extremidad.
Una vez colocado el anestsico se debe realizar presin digital en el sitio de
aplicacin y colocar el brazo nuevamente en aduccin, para facilitar la difusin
proximal del anestsico.
Es ideal para cirugas de antebrazo y mano, en las cuales tiene la mayor incidencia de xito: ms de 90%. El anestsico ideal debe ser de rpido inicio de accin, buena potencia que permita un bloqueo nervioso completo, baja toxicidad
y adecuada duracin de accin.
Entre los agentes anestsicos disponibles estn la lidocana a 1 y 2% sin vasoconstrictores, la bupivacana a 0.5% y la ropivacana a 2%.
La ropivacana y la bupivacana se dosifican a no ms de 4 mg/kg de peso y
la lidocana se emplea a no ms de 10 mg/kg de peso.
Se emplean volmenes de 0.5 mL/kg de peso, solos o realizando una mezcla
de dos de los anestsicos ya referidos.
La eleccin del agente anestsico depende de la duracin del procedimiento
quirrgico, del grado de bloqueo motor requerido y de la necesidad de brindar
adecuada analgesia en el posoperatorio.
86
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
La bupivacana se utiliza para procedimientos prolongados o para obtener

analgesia en el posoperatorio, ya que brinda un bloqueo motor mnimo y una duracin de aproximadamente 8 a 12 h de anestesia quirrgica.
Con la lidocana se logra una duracin de solamente 2 o 3 h si se la utiliza sola,
siendo mayor cuando se le adiciona epinefrina.
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS A NIVEL DEL CODO

A nivel del codo, los troncos nerviosos del mediano, radial y cubital son susceptibles de ser bloqueados si se sabe por dnde discurren y su relacin con las diferentes estructuras anatmicas que le son vecinas, a saber: msculos supinadores,
msculos pronadores, msculo bceps y su tendn, arteria humeral, olcranon y
epitrclea, que forman el canal epitrocleoolecraneano. Las venas superficiales,
cubital, radial y mediana, que se entrelazan para formar el origen de la vena ceflica por fuera y la baslica por dentro, tienen importancia cuando menos para evitar su lesin.
Tcnica
Con la articulacin del codo en extensin, previa asepsia con antisepsia de la cara
anterior y posterior, se colocan campos estriles, delimitando la zona que se va
a bloquear.
Bloqueo del nervio radial

El msculo supinador largo y el borde externo del tendn del bceps forman un
canal ms o menos profundo en el que se encuentra este tronco nervioso, que puede ser bloqueado con facilidad; una vez identificadas estas estructuras se coloca
la aguja (siempre perpendicular a la piel y eludiendo las venas superficiales) a una
profundidad que el anestesilogo debe calcular de acuerdo con la talla del paciente. El empleo del neuroestimulador permite la localizacin certera del nervio
de tal manera que cuando se encuentre una respuesta motora se tenga la seguridad
de un bloqueo efectivo.
Bloqueo del nervio mediano

Los msculos palmar mayor, palmar menor y pronador redondo forman una masa
por la mitad interna de la articulacin del codo que, junto con el borde interno del
Bloqueos perifricos
87
tendn del bceps, forman un canal en donde estn alojados tanto la arteria humeral como el nervio mediano. Palpando la arteria humeral se introduce la aguja perpendicular a la piel, tratando de colocarla en el lado interno de la arteria, sitio
donde se depositar un habn del anestsico. Tambin aqu el uso del neuroestimulador y la presencia de la actividad motora garantizan un bloqueo exitoso.
Bloqueo del nervio cubital

Se localiza fcilmente en la cara posterior e interna de la articulacin del codo
manteniendo la extremidad flexionada a 90_ con el brazo en abduccin, en el canal que se forma entre la epitrclea y el olcranon. En esta zona el nervio discurre
de manera ms superficial; es importante considerarlo para evitar su lesin. Una
vez localizado el canal se introduce la aguja del neuroestimulador por debajo de
la piel, y se cambia su direccin siguiendo el eje longitudinal del hmero hasta
encontrar una respuesta motora; en ese momento se est en el sitio adecuado para
depositar el anestsico.
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS

A NIVEL DE LA MANO
La mano puede ser bloqueada a nivel de la mueca, y para ello se debe conocer
la localizacin de tres troncos nerviosos: cubital, radial y mediano. El bloqueo
de estos nervios es bastante sencillo una vez que se conocen las estructuras anatmicas de referencia.
Dichas estructuras anatmicas son: apfisis estiloides del radio, arteria radial,
fcilmente identificable por ser una estructura pulstil, tendn del palmar mayor,
tendn del palmar menor, apfisis estiloides del cbito y arteria cubital.
Para su mejor identificacin obsrvese la figura 4--3.
Tcnica: con la mueca en posicin indiferente o en discreta extensin se efecta asepsia y antisepsia de la cara anterior y colocacin de campos estriles.
Bloqueo del nervio mediano

Se identifica la apfisis estiloides del radio y hacia la lnea media el pulso de la
arteria radial. La estructura tendinosa que se palpa por dentro de la arteria es el
tendn del msculo palmar mayor; a continuacin, y siguiendo hacia la lnea media, se encuentra el tendn del msculo palmar menor, y entre estos dos tendones
discurre el nervio mediano.
88
Anestesia peditrica
Arteria radial
Nervio mediano
Tendn del
palmar mayor
(Captulo 4)
Tendn del
palmar menor
Nervio cubital
Arteria cubital
Figura 4--3. Bloqueo de nervios perifricos a nivel de la mano.
Bloqueo del nervio cubital

Es fcil de hacer si se identifica la apfisis del cbito y el tendn que le es vecino,
que corresponde al msculo cubital anterior. Por fuera de este tendn est la arteria cubital, que tambin es sencilla de localizar. El nervio cubital a este nivel se
encuentra junto a la arteria, de tal manera que slo es necesario depositar el anestsico tan cerca de la arteria como sea posible. Por ser sta una maniobra a ciegas
existe la posibilidad de puncionar el vaso en cuestin, en cuyo caso no es necesario abandonar la tcnica, sino que bastar modificar el sitio de la punta de la aguja
y corroborar que no se aspire sangre.
Bloqueo del nervio radial

Este nervio alcanza la mueca y se distribuye en ella, no como un solo tronco que
pudiera ser bloqueado con un habn de anestsico; por lo tanto, se requiere una infiltracin subcutnea por arriba, atrs y adelante de la apfisis estiloides del radio.
Para mejores resultados se recomienda continuar este habn por el lado cubital.
Se utiliza una mezcla de bupivacana ms lidocana a 1 o 2% sin vasoconstrictores, o bien se sustituye la bupivacana por ropivacana. Tanto la lidocana como
la ropivacana se dosifican a no ms de 4 mg/kg de peso, y la lidocana no se emplea a ms de 10 mg/kg de peso. Al preparar esta mezcla, por lo general el volu-
Bloqueos perifricos
89
men que se obtiene es suficiente para bloquear los tres troncos nerviosos; incluso
rebasa los volmenes necesarios para bloquear los mencionados troncos. Si eso
no ocurriera, puede incrementarse el volumen agregando solucin fisiolgica o
agua bidestilada. El uso de los vasoconstrictores no est prohibido en estas zonas;
sin embargo, no es frecuente su uso, ya que el efecto de los anestsicos es prolongado.
No se dispone de tablas que indiquen el volumen por aplicar en pacientes peditricos de diferentes edades, de tal manera que cobra importancia la apreciacin
del anestesilogo respecto del tamao del habn. El uso del neuroestimulador no
es necesario a este nivel, por el fcil acceso de los nervios.
BLOQUEOS PERIFRICOS DE LOS TRONCOS

NERVIOSOS DEL PLEXO LUMBAR
El plexo lumbar tiene numerosas variedades en su configuracin. Aqu se adoptar una definicin emitida hace mucho tiempo por Testut: el plexo lumbar est
normalmente constituido por el conjunto de las anastomosis que contraen entre
s, antes de su distribucin perifrica, las ramas anteriores de los tres primeros
nervios lumbares y una parte de la rama anterior del cuarto nervio lumbar.
Entonces, los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo
lumbar; en 50% de los casos el decimosegundo nervio torcico participa de su
formacin y a su vez emite una rama al plexo sacro, lgicamente en su parte inferior, que nace del cuarto nervio lumbar (figura 4--4).
Las variaciones de origen de estas ramas modifican la constitucin del plexo.
Existen:
1. Plexos extendidos hacia arriba por participacin de la duodcima raz dorsal, de donde nacen a veces los abdominogenitales mayor y menor.
2. Plexos extendidos hacia abajo por participacin de la rama anterior de la
quinta raz lumbar.
3. Plexos extendidos hacia arriba y abajo por participacin de la duodcima
dorsal y la primera lumbar.
El nmero de las races constituyentes es, pues, variable, y se describen plexos
de cuatro, cinco y seis races.
Este plexo est situado en la masa muscular que constituye al psoas mayor y
posee un compartimiento aponeurtico nico. De este plexo nervioso se originan
los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico, tambin denominados abdominogenital mayor y menor (L1), el nervio genitocrural (L2 y L3), las ramas que inervan
al cuadrado lumbar (T12 y L4), el psoas menor (L1) y el psoas mayor (L2 a L4).
90
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
Vena femoral Arteria Arco crural
femoral
Nervio obturador
Nervio
femorocutneo
Figura 4--4. Bloqueo del nervio crural o femoral.
A medida que se alejan del raquis las races de L1 a L4 se dividen en ramas anteriores y posteriores; las posteriores forman el nervio cutneo lateral del muslo o
femorocutneo (L1 y L2) y el nervio crural (L1 a L3). Las ramas anteriores forman
el nervio obturador (L2 a L4) y el inconstante nervio accesorio del obturador.
Dado que el plexo lumbar est incluido en el msculo psoas, es susceptible de
ser bloqueado a ese nivel; sin embargo, los riesgos son considerables y su indicacin es pobre, lo que hace que ocupen un lugar secundario en su aplicacin. Eso,
ms la escasa experiencia que en ello tienen los autores, justifica que aqu no se
haga una descripcin de la tcnica en el paciente peditrico; sin embargo, puede
encontrarse en los diversos textos que a tal propsito existen.
En contraposicin, el bloqueo de los nervios crural, femorocutneo y obturador es til y sencillo de aplicar, as como el bloqueo de los nervios ilioinguinal
e iliohipogstrico, que puede tener una gran aplicacin en el infante.
Bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico

El bloqueo de estos nervios suele ser til para cirugas del canal inguinal, como
orquidopexia y hernioplastias. Tiene como ventajas el permitir una pronta recuperacin y la ingesta temprana, as como conferir una analgesia importante en el
posoperatorio, de tal manera que el empleo de analgsicos sistmicos puede tener
un adecuado efecto si se administran con anticipacin a la desaparicin del efecto
del bloqueo.
Bloqueos perifricos
91
Referencias anatmicas
Los tres nervios derivados del plexo lumbar discurren entre las masas musculares
del oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso del abdomen; por ello la tcnica consiste en formar un habn que ocupe estos espacios.
Tcnica
Se utiliza una aguja hipodrmica de dimetro y longitud de acuerdo con el paciente por bloquear, la cual se introduce perpendicular por delante de la cresta iliaca
anterosuperior hasta establecer contacto con ella; se retira 1 mm aproximadamente y se dirige hacia la cicatriz umbilical, tratando de colocarla por debajo de
la aponeurosis mayor; en este espacio se infiltra aproximadamente 0.5 mL/kg de
peso a medida que se retira la aguja hacia el orificio por el que se introdujo. Se
forma as un depsito de anestsico de forma longitudinal, de arriba abajo y de
la lnea media hacia la cresta iliaca; sin retirar la aguja de la piel se redirige hacia
la lnea media formando un segundo habn, vigilando que el volumen total se reparta en las dos trayectorias.
Eventualmente, durante la reparacin de una hernia, el cirujano tiene la posibilidad de hacer una pequea infiltracin complementaria de anestsico en el momento de la diseccin del saco herniario; se requiere aproximadamente 1 mL o
menos para infiltrar esta porcin de peritoneo.
Si la piel de la zona por bloquear presenta infeccin o se tiene la sospecha de
que una hernia tiene compromiso intestinal importante, esto constituye una contraindicacin para la tcnica.
Las agujas que se vayan a utilizar de preferencia tienen dimetro 25 o 25 G y
2.5 cm de longitud. Los anestsicos por usarse pueden ser lidocana a 2% y bupivacana a 0.5% para completar 0.5 mL/kg de peso, la mitad de cada uno. Si se
prefiere utilizar slo uno de los agentes antes mencionados se recomienda no rebasar 10 mg/kg de peso de lidocana ni 4 mg/kg de peso de bupivacana.
La duracin de esta analgesia suele ser de 2 a 4 h y an ms, dependiendo del
agente empleado. Algunos autores recomiendan hacer una pequea infiltracin
en la rama genital del genitocrural, efectuando un depsito de anestsico en el
vrtice superior y externo de la snfisis del pubis.
Bloqueo del pene

La inervacin sensitiva del pene est dada por los nervios dorsales del pene y algunas fibras del nervio genitocrural e inguinal. El nervio genitocrural proviene
del plexo lumbar, origina una rama que penetra en el canal inguinal que acompa-
92
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
a al cordn espermtico (o ligamento redondo) y se desprenden algunas fibras

hacia la base del pene. Cada nervio dorsal del pene proviene de una rama del nervio pudendo homolateral, que a su vez procede del nervio sacro.
El agente de eleccin es la bupivacana en dosis de 1 mL por ao de edad y en
cada lado. Tambin puede emplearse lidocana a 1 o 2% sin vasoconstrictores.
Est prohibido el uso de adrenalina.
Se prefiere usar una aguja tan delgada como sea posible; resultan ideales las
que se utilizan para la aplicacin de insulina, y su longitud no debe ser mayor de
2 cm. La puncin debe pasar los diferentes planos sin tocar los cuerpos cavernosos. Por el menor riesgo se prefiere la tcnica subpubiana, que consiste en depositar el anestsico a cada lado del espacio subpubiano por difusin, para que alcance el nervio dorsal del pene.
La tcnica se realiza con traccin del pene caudalmente. Se punciona casi perpendicular a la piel, con ligero ngulo interno y caudal. Se atraviesa la capa superficial sin percibir sensacin alguna, sin tocar los cuerpos cavernosos, y se deja
el anestsico; se repite el mismo procedimiento del otro lado.
Con este procedimiento se logra anestesiar la totalidad del pene a excepcin
de su base. Est indicado en cirugas del prepucio y en analgesia posoperatoria
secundaria a tratamiento quirrgico de hipospadias. Su nica contraindicacin es
no usar adrenalina.
Bloqueo del nervio femorocutneo o cutneo lateral

Este nervio, tronco del plexo lumbar (L2 y L3), emerge proveniente del abdomen
en la cara anterior del muslo, proporcionando sensibilidad a la cara anteroexterna
del muslo. Por tratarse de un nervio exclusivamente sensitivo no es posible localizarlo con un neuroestimulador.
Una vez que alcanza el muslo, por dentro de la cresta iliaca anterosuperior y por
debajo del ligamento inguinal se encuentra el sitio adecuado para ser bloqueado.
Cuando este nervio abandona el ligamento inguinal puede dividirse en dos ramas
terminales, anterior y posterior, que pueden quedar por debajo de la fascia lata
y volverse subcutneas. La distancia entre la cresta iliaca y la emersin del femorocutneo es variable, por lo que es recomendable formar un habn por debajo
del ligamento inguinal y en todo su tercio externo.
Tcnica
Con el paciente en decbito dorsal y una vez efectuadas la asepsia y la antisepsia,
se palpan la espina iliaca anterosuperior y el ligamento inguinal; se introduce la
Bloqueos perifricos
93
aguja perpendicular a la piel hasta tocar la cresta iliaca anterosuperior para luego
retirarla 1 mm aproximadamente y dirigirla paralelamente al ligamento hacia la
lnea media, depositando el anestsico tanto en un plano subcutneo como por
debajo de la fascia lata.
Se requieren agujas calibre 23 G, de 23 mm de longitud; generalmente es suficiente con un volumen de 0.25 mL/kg de peso, utilizando anestsicos como lidocana a 2% o bupivacana a 0.5%, o una mezcla de ambas, sin vasoconstrictores.
Bloqueo del nervio crural o femoral

El nervio crural, con mucho el nervio ms largo del cuerpo, tiene su origen en el
plexo lumbar (L2, L3, L4) y alcanza el muslo por detrs del ligamento inguinal,
desciende rodeado por las fascias de los msculos, que le forman un compartimiento en donde puede ser anestesiado e incluso cateterizado; aqu origina ramas
sensitivas anteriores que se distribuyen en la cara anterior del muslo y el msculo
sartorio y en otras ramas anteriores motoras que inervan al cuadrceps crural, la
articulacin de la rodilla y sus ligamentos internos. La continuacin del nervio
crural es el safeno interno, situado en el canal de los aductores (canal de Hunter);
cruza oblicuamente los vasos femorales, pasa por detrs del sartorio y se divide
en dos ramas terminales, contina hacia la parte inferior de la extremidad para
inervar su mitad interna en la pierna y la cara interna del pie.
En la parte ms alta del muslo se encuentra el tringulo de Scarpa, formado por
el msculo sartorio por su lado externo, el borde externo del aductor mayor y arriba por el ligamento inguinal. El piso de este tringulo lo forman el psoas y el pectneo, y la superficie anterior del mismo la fascia lata.
En este tringulo los vasos femorales estn rodeados por expansiones aponeurticas provenientes de la fascia superficial (por delante) y la fascia lata (por detrs).
Estas aponeurosis forman un espacio en el que se alojan la vena y la arteria femoral. Por fuera de este compartimiento que aloja los vasos, el nervio crural discurre alojado en otra vaina proveniente de la fascia iliaca, lo que constituye un
espacio distinto, el vascular y el neural. El pulso de la arteria femoral es con mucho la principal referencia cuando se intenta bloquear al nervio crural, y el paso
de la aguja a travs de la aponeurosis que cubre su cara anterior indica la profundidad a la que debe colocarse aqulla.
Tcnica
Con el paciente en decbito dorsal se llevan a cabo asepsia y antisepsia de la zona
por bloquear, se palpa el ligamento inguinal y por debajo de l se localiza el pulso
94
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
de la arteria femoral. Por fuera de este vaso, a un ngulo de 40_ en un plano sagital
con relacin a la piel, se introduce una aguja en direccin ceflica.
Si se utiliza un estimulador de nervio perifrico es de esperar contracciones
del msculo cuadrceps; en caso contrario se retira la aguja exploradora hasta el
plano cutneo y se reposiciona hasta encontrar una respuesta motora. La cantidad
de corriente usada es del orden de 0.5 mA o menos. En todas las tcnicas de bloqueo troncular es requisito aspirar antes de inyectar; esto es especialmente cierto
en este procedimiento dada la proximidad de los grandes vasos femorales.
Algunas veces es posible sentir el paso de la aguja a travs de la fascia que
cubre al nervio crural, lo que no ocurre en todos los casos; cuando s sucede, la
inyeccin se debe efectuar inmediatamente despus de pasar la fascia.
Es recomendable utilizar agujas de bisel corto nm. 22--23 G, con una longitud
de 25 mm, o bien la aguja corta del neuroestimulador. El volumen necesario va de
0.2 a 0.4 mL/kg de peso. Anestsicos utilizados: bupivacana a 0.5% o lidocana
a 2%.
BLOQUEO DE PLEXO SACRO

Est constituido por la unin de las ramas anteriores del ltimo nervio lumbar
(L5) con los tres primeros nervios sacros (S1, S2 y S3), agregndosele fibras provenientes de las races anteriores del cuarto nervio lumbar y el cuarto nervio sacro. La rama anterior de L4 j,unto con la rama anterior de L5, constituye el tronco
lumbosacro.
El plexo sacro, profundamente situado en la pelvis menor, descansa por detrs
sobre el msculo piramidal, al que rebasa hacia arriba por el tronco lumbosacro.
Est cubierto por delante por la aponeurosis del piramidal y forma parte de la aponeurosis plvica, que es sumamente delgada en este sitio. A travs de esta aponeurosis el plexo sacro est relacionado con el recto y el simptico sacro. Por
detrs de la pared posterior de la cavidad pelviana establece relaciones anatmicas estrechas con los vasos de los glteos, por el lado derecho con el leon y por
el izquierdo con vasos iliacos, urter izquierdo y colon sigmoides (figura 4--5).
La descripcin anatmica de Testut divide al plexo sacro en ramas colaterales
anteriores, posteriores y una rama terminal, denominada nervio citico mayor.
Las ramas colaterales anteriores son: nervio del obturador interno, nervio anal o
hemorroidal, nervio del elevador del ano y nervio pudendo interno.
Las ramas colaterales posteriores son: nervios viscerales, nervio glteo superior, nervio del piramidal, nervio del gmino superior, nervio del gmino inferior
y del cuadrado crural, nervio del glteo inferior (denominado tambin citico
menor).
Bloqueos perifricos
Trocnter
mayor
95
Cccix
Nervio citico
mayor
Nervio citico
menor
Figura 4--5. Plexo sacro.
El nervio citico, nica rama terminal del plexo sacro, es el ms grueso de los
nervios del organismo, y est constituido por dos nervios distintos: el nervio peroneo comn y el nervio tibial, que forman anatmicamente un solo tronco.
El nervio citico sale de la pelvis por la gran escotadura citica, se dirige hacia
la cara posterior del muslo, pasando entre el trocnter mayor del fmur y la tuberosidad isquitica; ms all del msculo piramidal penetra en el espacio subglteo por encima de la cara posterior del isquion y debajo del msculo del glteo
mayor.
Est rodeado por una vaina aponeurtica que constituye un canal que puede
ser identificado por la percepcin de una prdida de resistencia al ser penetrado
por la aguja de bloqueo. El nervio citico est acompaado en ese canal por la
arteria gltea inferior en su parte interna y por el nervio citico menor por detrs.
A continuacin atraviesa los msculos obturador interno y los gemelos, despus
del msculo obturador externo que lo separa de la articulacin de la cadera, y al
final el msculo aductor mayor, para despus seguir su curso hacia la fosa popltea. En ese trayecto proporciona ramos colaterales musculares y articulares, para
finalmente dividirse en sus ramas terminales, el citico poplteo externo y el citico poplteo interno, que en su porcin inferior cambia su nombre por el de tibial
posterior. Esta divisin se lleva a cabo en el ngulo superior del hueco poplteo;
en ocasiones esta separacin se efecta en sitios ms inferiores.
El nervio tibial, continuacin del citico interno, inerva la cara posterior de la
pierna y la regin plantar, en tanto que el citico poplteo externo inerva la cara
externa de la pierna y el dorso del pie.
96
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
Trocnter mayor
Sitio de puncin
Cccix
Figura 4--6. Bloqueo del nervio citico a nivel de la cadera.
Bloqueo del nervio citico a nivel de la cadera

El nervio citico puede ser abordado en un paciente por va anterior, lateral o posterior (figuras 4--6 y 4--7).
Bloqueo del nervio citico por la va anterior
Despus de su paso a travs del agujero citico mayor este nervio corre entre la
tuberosidad isquitica y el trocnter mayor, cubierto por los msculos cuadrado
crural, iliopsoas, recto y sartorio. En este tipo de bloqueo la aguja sigue un tra-
Isquion
Sitio de puncin
Trocnter mayor
Figura 4--7. Bloqueo del nervio citico a nivel de la cadera.
Bloqueos perifricos
97
yecto por fuera del sartorio y por dentro del recto crural, alcanzando el nervio citico inmediatamente por debajo del trocnter menor.
Tcnica
Con el paciente en decbito dorsal se preparan la regin inguinal y la cara anterior
del muslo con solucin antisptica. Se traza una primera lnea entre la espina
iliaca anterosuperior y el tubrculo del pubis (esto corresponde a la proyeccin
del ligamento inguinal) y se la divide en tres partes iguales. Se localiza mediante
palpacin el trocnter mayor y desde all se traza una segunda lnea paralela al
ligamento inguinal, es decir, paralela a la primera lnea descrita. En la unin del
tercio interno con el tercio medio de la lnea que va de la cresta iliaca anterosuperior al pubis (o sea, la primera de las lneas) se traza una tercera lnea perpendicular, que llegar a unirse con la segunda de las lneas. La puncin se efecta en el
lugar en que se unen la ltima lnea y la trazada a nivel del trocnter mayor.
Con esta tcnica la aguja es introducida casi vertical con una ligera angulacin
externa en direccin al borde interno del fmur; es posible que la aguja encuentre
al trocnter menor, en cuyo caso habr que redirigirla en direccin medial, en un
intento por colocarla por detrs y por dentro del fmur, hasta que aparezcan las
contracciones musculares a nivel del pie.
Bloqueo del nervio citico abordado por va lateral

El punto de puncin se sita en la cara externa del muslo, a 1 a 2 cm, segn la edad
del paciente, por debajo del trocnter mayor. La aguja se introduce de manera perpendicular al eje longitudinal de la extremidad, en un plano horizontal y en direccin del borde posterior del fmur con el cual se intenta entrar en contacto, hasta
que las contracciones aparezcan en el tobillo. Para estas tcnicas la longitud de
las agujas debe rebasar la distancia entre la piel y el fmur. La utilizacin del neuroestimulador es importante para su ejecucin.
Los anestsicos por utilizar sin importar la va de abordaje son: lidocana a 2%
en dosis de 10 mg/kg de peso, bupivacana a 0.5% en dosis no mayor de 4 mg/kg
de peso y ropivacana a 2% sin exceder 4 mg/kg de peso, o combinadas, con volmenes de 0.5 mL/kg de peso sin rebasar los 20 mL de volumen total.
Por la va posterior
El citico se puede bloquear a travs del glteo colocando al paciente en decbito
lateral, en decbito ventral o en decbito dorsal.
Decbito lateral
Se coloca al paciente en posicin de decbito lateral, dejando arriba la extremidad por bloquear. La pierna superior se flexiona en la pelvis y la rodilla, la rodilla
superior descansa sobre la mesa y la pierna inferior permanece extendida.
98
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
Se requiere reconocer el trocnter mayor, la espina iliaca posterosuperior y el
hiato sacro.
Tcnica
Se llevan a cabo asepsia y antisepsia de la regin, colocando campos estriles
para delimitar la zona por bloquear. Se traza una lnea recta que se inicie en el
trocnter mayor y finalice en la espina iliaca posterosuperior. En seguida se traza
una segunda lnea desde el mismo trocnter mayor hasta el hiato sacro. A la mitad
de la primera lnea se traza una perpendicular que termine al unirse con la segunda lnea. Este sitio (es decir, la unin de la perpendicular con la lnea que va del
trocnter al hiato sacro) es donde se colocar la aguja, avanzndola perpendicular
a la piel una vez que se traspase sta. Cuando se utiliza un electroestimulador y
se alcanza el msculo glteo mayor se pueden observar sus contracciones; si se
contina avanzando se producen respuestas de los msculos posteriores del muslo (msculo bceps, semitendinoso y semimembranoso), y si se avanza an ms
se observa flexin plantar y dorsal del pie como respuesta al estmulo del nervio
tibial o peroneo del nervio citico. Al apreciar esto no es recomendable introducir
ms la aguja.
Las agujas que se utilizan son las compatibles con el neuroestimulador; las hay
en diferentes dimetros y longitudes, y se deber seleccionar la ms apropiada
para cada paciente.
Los frmacos que se van a usar son: lidocana a 1 o 2% (no ms de 10 mg/kg
de peso) y bupivacana a 0.5% (4 mg/kg de peso como mximo) o ropivacana
a 2% (4 mg/kg de peso). El volumen por administrar ser de 0.5 mL por kg de
peso sin rebasar los 20 mL.
Decbito dorsal
Se coloca al paciente en posicin de decbito dorsal, con la extremidad por bloquear flexionada 90_ respecto al plano de la mesa. En pacientes pequeos se pueden flexionar ambas extremidades.
Es importante reconocer por palpacin el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica.
Tcnica
Despus de realizar una minuciosa asepsia y antisepsia de la regin por abordar
se palpan el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica, uniendo ambos puntos
con una lnea recta, en cuya parte media habr de efectuarse la puncin.
Bloqueos perifricos
99
Decbito ventral
Para efectuar este abordaje se coloca al paciente en decbito ventral, pudiendo
ponerle una discreta almohadilla debajo de la pelvis. Es importante vigilar con
atencin la respiracin del paciente.
Se deben identificar la cresta iliaca posterosuperior, el trocnter mayor y el hiato
sacro.
Tcnica
Despus de efectuadas la asepsia y la antisepsia, as como la colocacin de campos, se trazan una primera lnea que va de la espina iliaca posterosuperior al trocnter mayor y una segunda lnea que viaja del hiato sacro al trocnter mayor;
a la mitad de la primera lnea se traza una tercera lnea perpendicular que llegar
a unirse con la segunda. En el sitio en donde se renen estas dos (la segunda y la
tercera) se encuentra el sitio en donde el clnico habr de introducir su aguja.
Cuando se est empleando el neuroestimulador, una vez que la aguja exploradora
pasa la piel y se alcanza al msculo glteo mayor, se podrn apreciar sus contracciones; no se ha llegado an al nervio citico, y se debe seguir introduciendo la
aguja hasta observar contracciones en la pierna y movimientos del pie: esto significa que se ha conseguido estimular al nervio citico.
Tambin se utilizan anestsicos locales del tipo de la lidocana a 2% en dosis
no mayor de 10 mg/kg de peso ms bupivacana a 0.5% sin rebasar los 4 mg/kg
de peso, o ropivacana a 2% en dosis de 4 mg/kg de peso. El volumen total no debe
ser mayor de 20 mL (0.5 mL/kg de peso).
Bloqueo del nervio citico a nivel del hueco poplteo

El nervio citico se puede abordar a nivel del hueco poplteo por va lateral o por
va posterior, siendo esta ltima la ms sencilla.
El hueco poplteo, localizado en la cara posterior de la rodilla, tiene la forma
de un rombo constituido en su mitad superior e interna por los msculos semitendinoso y semimembranoso; el borde superior y externo de la mitad de este rombo
lo constituye el msculo bceps crural, y la mitad inferior del hueco poplteo est
formada por los gemelos. En este hueco est localizado el nervio citico, y por
ello puede ser abordado para su bloqueo.
El nervio citico mayor llega al hueco poplteo en el vrtice que forman el semitendinoso y el bceps crural; un poco ms abajo se divide para dar origen al
citico poplteo externo y al citico poplteo interno, mismos que pueden ser blo-
100
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
queados individualmente, o bien, lo que es ms recomendable, se puede bloquear

al citico en su porcin ms alta del hueco poplteo, evitando as una doble puncin.
Bloqueo del citico mayor en el
hueco poplteo por va posterior
El nervio citico alcanza el hueco poplteo en el ngulo del vrtice superior que
forman el semitendinoso y el bceps crural.
Se debe identificar el sitio mencionado en el prrafo anterior y recordar que la
arteria y la vena poplteas estn muy prximas al nervio.
Tcnica
Con el paciente en decbito ventral, previa asepsia y antisepsia de la regin con
colocacin de campos estriles y ya identificadas las estructuras musculares, se
procede a realizar la puncin perpendicular a la piel con una aguja del neuroestimulador cuya longitud permita llegar desde la piel hasta el fmur. Es posible que
a medida que se va introduciendo la aguja se despierten contracciones en el muslo, lo que no significa que se haya alcanzado al citico; esto ocurre slo cuando
se aprecian contracciones en los msculos posteriores o anteriores de la pierna
o el pie.
Anestsicos: lidocana a 2% en dosis de 10 mg/kg de peso, combinada con bupivacana a 0.5% en dosis de 4 mg/kg de peso, o ropivacana a 2% en dosis de
4 mg/kg de peso. Volumen total: 0.5 mL/kg de peso, sin rebasar los 20 mL.
Bloqueo del citico mayor en
el hueco poplteo por va lateral
La ventaja de esta tcnica es que puede realizarse cuando el paciente no puede
ponerse en decbito ventral.
Se requiere identificar los msculos anteriores del muslo, el bceps femoral y el
vasto externo, as como el fmur.
Tcnica
Previa asepsia y antisepsia de la zona por puncionar y delimitando con un campo
hendido estril, se introduce por la cara lateral del muslo la aguja del electroestimulador, lo suficientemente larga como para sentir cundo se alcanza el fmur.
Bloqueos perifricos
101
La aguja debe introducirse en el espacio que se forma entre el bceps femoral y

el vasto externo. El nervio citico discurre por la cara posterior del fmur, de
manera que, si la aguja exploradora choca con ste, bastar retirarla y redirigirla
en una direccin posterior. Una vez que aparece una respuesta motora, previa
aspiracin se pueden instilar volmenes de acuerdo con el peso del paciente.
Bloqueos tronculares distales de la extremidad inferior

El nervio citico mayor origina el citico poplteo interno y el citico poplteo
externo despus de bifurcarse en el hueco poplteo.
El citico poplteo externo se dirige oblicuamente de arriba abajo y de dentro
hacia afuera, siguiendo el tendn del bceps crural llega a la cabeza y despus al
cuello del peron, penetra en el compartimiento externo de la pierna y se divide
en dos ramas terminales: una externa, que forma el nervio musculocutneo, y la
otra interna, que constituye el nervio tibial anterior.
El nervio musculocutneo es intraaponeurtico hasta el tercio inferior de la
pierna, en donde se hace superficial. En su porcin intraaponeurtica proporciona filetes para los msculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto. Cuando
deja el espacio subaponeurtico y se hace subcutneo el nervio musculocutneo
emite un filete maleolar que se ramifica en la parte inferior y externa de la pierna.
Una vez que el musculocutneo se hace superficial origina dos ramas terminales;
una interna voluminosa, que alcanza la cara dorsal del pie mediante tres ramas
que dan los colaterales primero, segundo, tercero, cuarto y quinto, y otra rama
externa, que da los colaterales siguientes.
El nervio tibial anterior, rama interna de la bifurcacin del citico poplteo
externo, se origina en la cara externa del cuello del peron, luego se dirige hacia
abajo, adelante y adentro atravesando la insercin del peroneo lateral largo y el
extensor comn de los dedos, y sobre el ligamento interseo se rene con la arteria tibial anterior, a la que sigue en su trayecto y relaciones. El nervio tibial anterior y la arteria tibial anterior tienen un trayecto vertical, primero entre el extensor
comn de los dedos y el msculo tibial anterior, y ms abajo entre ste y el extensor largo propio del dedo gordo. En la parte superior el nervio est por fuera de
la arteria, luego por delante y en el tercio inferior por dentro de ella, llegando as
hasta el pie. En su discurrir inerva a los msculos tibial anterior, extensor comn
de los dedos, extensor propio del dedo gordo y peroneo anterior, y emite un pequeo ramo articular.
En la parte superior del hueco poplteo el citico mayor se divide y da origen
al citico poplteo externo y al citico poplteo interno; ste, ms voluminoso, sigue un trayecto vertical en el eje mayor del hueco poplteo hasta llegar al anillo
del sleo, en donde cambia su nombre por el de nervio tibial posterior.
En su trayecto suministra ramas colaterales:
102
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
a. Ramas musculares, nervios para el gemelo interno, para el gemelo externo,

nervio del plantar delgado, nervio superior del sleo y nervio del poplteo.
b. Ramas articulares en nmero muy variable para la rodilla.
c. Nervio safeno externo.
Bloqueo del citico poplteo externo a nivel de la rodilla

Nervio citico poplteo externo
Este nervio se dirige oblicuamente de arriba abajo, a lo largo del borde interno
del bceps, por fuera de los vasos poplteos, que siguen un trayecto vertical. Una
vez que el citico poplteo externo abandona el hueco poplteo, rodea la cara externa de la rodilla y llega a la parte inferior de la cabeza del peron a nivel de cuello, para posteriormente dividirse en dos ramas terminales: una externa, que forma el nervio musculocutneo, y la otra interna, que constituye el nervio tibial
anterior.
Tcnica
El nervio citico poplteo externo puede ser bloqueado con cierta facilidad con
tan slo identificar la cabeza del peron y su unin con el cuello; en ese sitio se
introduce una aguja 25 G con una longitud mxima de 25 mm, pues el nervio se
encuentra muy superficial. Ser suficiente depositar de l a 3 mL del anestsico
para conseguir anestesia.
Cuando se emplea el neuroestimulador se pueden esperar contracciones del
msculo tibial anterior del extensor comn de los dedos del pie, del extensor propio del dedo gordo, del peroneo anterior y de los peroneos largo y corto.
Anestsicos ms usados: lidocana a 2% y bupivacana a 0.5%, o una combinacin de ambas.
Nervio citico poplteo interno
Esta rama interna de la bifurcacin del citico mayor, ms voluminoso que el externo, nace en la parte superior del rombo poplteo, donde el bceps se separa del
semimembranoso, y sigue un trayecto vertical, penetrando debajo de los gemelos
y atravesando el anillo del sleo; al pasar por aqu cambia de nombre a nervio
tibial posterior.
Tcnica
Se coloca al paciente en posicin de decbito ventral con la extremidad en extensin o en decbito lateral (con el lado por bloquear preferentemente arriba), reali-
Bloqueos perifricos
103
zando las medidas de asepsia y antisepsia de la zona y colocando campos estriles.

Posteriormente se localizan los tendones y los msculos bceps femoral (externo)
y semitendinoso (interno), que forman un ngulo de vrtice superior. Se traza una
lnea horizontal en el pliegue de la rodilla. El punto de puncin se sita por encima de esta lnea horizontal o intercondlea, tan cerca como sea posible del vrtice que forman los msculos bceps y semitendinoso.
Se introduce la aguja exploradora en direccin al fmur y perpendicular a la
piel hasta observar la aparicin de contracciones en el pie; esto se hace cuando
se utiliza el neuroestimulador, pues permite su correcta aplicacin y disminuye
la incidencia de complicaciones.
Hay que considerar que a nivel del hueco poplteo la arteria y la vena se encuentran ms cerca del plano sagital en relacin con el nervio. En seguida se inyecta la solucin que permite anestesiar las caras posterior y externa de la pierna
junto con las estructuras superficiales y profundas del pie.
Se requieren agujas calibre 22 G de longitud suficiente para cubrir la distancia
que el anestesilogo calcule entre la piel y el fmur.
Los anestsicos son: lidocana a 2% (10 mg/kg de peso), bupivacana a 0.5%
(mximo 4 mg/kg de peso) y ropivacana a 2% (no ms de 4 mg/kg de peso), con
un volumen de 0.5 mL/kg de peso y sin rebasar los 20 mL de volumen total, para
dar una anestesia adecuada.
Bloqueos del pie

El pie puede recibir anestesia para muy diversos procedimientos quirrgicos: de
tipo ortopdico, como las malformaciones congnitas, de tipo angioptico y
otros. Por ello, el clnico est obligado a conocer la distribucin nerviosa de esta
porcin distal de la extremidad inferior, as como la topografa que involucra a
cada una de las estructuras nerviosas. Son cinco los nervios que el anestesilogo
debe conocer en su trayecto y topografa para poder proporcionar una adecuada
anestesia. El desconocimiento de estos conceptos anatmicos sencillos da lugar
a fallas anestsicas que muchas veces se intenta achacar a los frmacos utilizados,
a malformaciones anatmicas o a fallas en las tcnicas descritas por los diversos
autores.
Se describirn la ubicacin, trayectoria y forma de bloquear estos cinco nervios y se ilustrar la topografa de cada uno de ellos: safeno interno, tibial posterior, safeno externo, tibial anterior y musculocutneo (figuras 4--8 y 4--9).
Safeno interno
El nervio safeno interno es una rama terminal del nervio crural que a su vez es
elemento del plexo lumbar, de tal manera que su origen se localiza a nivel de las
104
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
Nervio safeno interno

Nervio tibial anterior
Vena safena
interna
Maleolo tibial
Arteria tibial
anterior
Figura 4--8. Inervacin del pie.
vrtebras lumbares, desde donde alcanza la cara anterior de la pelvis por fuera de
los vasos inguinales, en donde puede ser bloqueado en la forma descrita en prrafos anteriores. Este nervio discurre por la cara anterior e interna del muslo hasta
llegar a la cara interna de la rodilla; de ah desciende originando dos filetes cutneos: uno rotuliano, que se distribuye adelante y afuera de la rtula en mltiples
Nervio tibial
posterior
Arteria tibial
posterior
Tendn de Aquiles
Nervio safeno externo
Figura 4--9. Inervacin del pie.
Bloqueos perifricos
105
filetes divergentes, y otro que es el ramo tibial, que discurre al lado de la vena
safena interna, con la que desciende verticalmente hasta la parte interna de la garganta del pie, colocndose en un sitio bastante superficial que se localiza en la
parte anterior e interna del maleolo tibial; all puede ser bloqueado fcilmente con
pequeos volmenes anestsicos.
Tcnica
Previa asepsia y antisepsia de la regin anterointerna del pie se colocan campos
estriles y se procede a puncionar con aguja de insulina calibre 23 a 25 G en la
regin anterior e interna del maleolo tibial, evitando tocar la vena safena, que se
encuentra inmediatamente debajo de la piel, infiltrando de 0.5 a 1 mL de anestsico local tipo lidocana a 2% combinado con bupivacana a 0.5% o ropivacana
a 2%.
Tibial posterior
Este nervio, continuacin del citico poplteo interno, adopta su nombre al pasar
por el anillo del sleo; es su rama terminal, llega al tobillo por la regin posterior
e interna en el hueco que se forma entre el tendn de Aquiles y el maleolo tibial,
y viaja junto con la arteria del mismo nombre, por lo que se debe tener especial
cuidado durante su bloqueo. Una vez que se encuentra por detrs del maleolo interno lo rodea y alcanza la planta del pie, dando origen a sus dos ramas terminales,
que son el plantar interno y el plantar externo, que proporcionan ramos cutneos
que otorgan sensibilidad a la planta del pie y musculares que inervan al aductor
del dedo gordo, al flexor del mismo dedo, al flexor corto del plantar, al abductor
y flexor corto del dedo pequeo y al abductor oblicuo y transverso. Por lo tanto,
si durante su localizacin se usa un neuroestimulador, se debern esperar contracciones del dedo gordo.
Tcnica
Una vez efectuadas asepsia y antisepsia de la regin en cuestin se colocan campos estriles. Con el paciente en posicin adecuada (no necesariamente en decbito dorsal), en la mayora de los casos basta aplicar rotacin externa a la pierna.
Se punciona el hueco que forman el tendn de Aquiles y el maleolo interno o tibial; el nervio se encuentra en este lugar cubierto slo por las aponeurosis profunda y superficial, que en el paciente peditrico no suelen ser gruesas ni resistentes. Cuando se ha colocado la aguja en el sitio adecuado se infiltran, previa
aspiracin, de 0.5 a 1.5 mL de la solucin anestsica elegida.
Safeno externo
Este nervio, tambin conocido como safeno tibial, tiene su origen en el citico
poplteo interno, de donde se desprende a la altura de la parte media del hueco
106
Anestesia peditrica
(Captulo 4)
poplteo en la mayora de las ocasiones y llega al tobillo situado en el borde

externo del tendn de Aquiles; desciende as hasta el borde posterior del maleolo
externo o peroneo, al que rodea para dirigirse hacia delante, bifurcndose en dos
ramos: uno externo, que sigue el borde externo del metatarso hasta terminar en
la parte externa del quinto dedo, y otro interno, que est colocado en el cuarto espacio interseo; este ramo es inconstante.
Tcnica
Al igual que en todos los procedimientos, se efecta la preparacin de la regin
y la colocacin de los campos. En este caso tampoco es requisito colocar al paciente en algn decbito en especial. La puncin se puede efectuar con una aguja
de 16 mm de longitud y dimetro 25 G; se traspasa la piel en posicin perpendicular atravesando las aponeurosis superficial y profunda. Ubicada la aguja en el sitio descrito se infiltran de 0.5 a 1.5 mL de la solucin anestsica que se haya escogido.
Tibial anterior
Al llegar a la parte externa del cuello del peron el citico poplteo externo se divide en dos ramas terminales: el musculocutneo y el nervio tibial anterior. Este
ltimo se dirige oblicuamente hacia abajo, adelante y adentro, atraviesa al peroneo lateral largo y al extensor comn de los dedos hasta unirse con la arteria tibial
anterior por debajo del ligamento interseo, y discurre con la arteria tibial anterior en su trayecto y relaciones. El tibial anterior proporciona inervacin a los
msculos tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensor propio del dedo
gordo y peroneo anterior. Una vez que alcanza el borde inferior del ligamento
anular anterior del tarso se divide en dos ramos: uno interno y otro externo. El
ramo externo se dirige hacia abajo y afuera, entre los huesos del tarso y el msculo pedio, distribuyndose en ste, las articulaciones del tarso y hasta las articulaciones metatarsofalngicas.
Tcnica
Para bloquear este nervio, despus de efectuar la asepsia, antisepsia y colocacin
de campos, se palpa la arteria y se punciona colocando la punta de la aguja por
dentro del sitio en donde se siente el pulso; su bloqueo es sencillo, por encontrarse
por debajo de la piel, y no requiere el uso del neuroestimulador. Se debe infiltrar
previa aspiracin entre 0.5 y 1.5 mL de la solucin anestsica elegida.
Musculocutneo
Este nervio puede ser bloqueado fcilmente por arriba de la articulacin tibiotarsiana, sitio en el cual emerge para hacerse superficial y discurrir en el tejido sub-
Bloqueos perifricos
107
cutneo, de manera que es suficiente instilar el anestsico en la cara anteroexterna

del tercio inferior de la pierna.
Tcnica
Previa asepsia y antisepsia de la zona, con colocacin de campos estriles que
delimiten el sitio de puncin, se procede a introducir la aguja perpendicular a la
piel en el borde anterior de la tibia, y una vez en el tejido subcutneo se dirige
hacia la cara externa hasta colocar la punta de la aguja por arriba del maleolo externo. Se hace un habn desde este sitio hasta el orificio de puncin. Dependiendo
de la talla del paciente, los volmenes empleados son distintos, aunque por lo general es adecuado usar 2 mL del anestsico elegido.
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5
Analgesia posoperatoria
Diana Moyao Garca
INTRODUCCIN
El dolor en el paciente peditrico ha sido revalorado en las ltimas dos dcadas;
los mitos relacionados con la falta de percepcin dolorosa han sido sustituidos
por investigaciones sobre el desarrollo estructural y funcional del sistema nervioso en el nio.
El desarrollo del sistema nervioso y su plasticidad funcional y estructural son
los factores principales del proceso doloroso en el nio, mientras que la maduracin fisiolgica y la farmacolgica resultan claves para una adecuada valoracin
del dolor y, en consecuencia, para un tratamiento efectivo. Para evaluar el impacto de un manejo inadecuado del dolor en el nio es conveniente revisar sus consecuencias a largo plazo.
Consecuencias del tratamiento

inadecuado del dolor en el nio
Se ha documentado ampliamente la multitud de estmulos nocivos a los que son
sometidos los nios desde el momento de su nacimiento. Por sus condiciones de
inmadurez, los recin nacidos de pretrmino permanecen por tiempo prolongado
en unidades de cuidados intensivos y estn sujetos a estmulos nocivos repetidos
(ventilacin mecnica, muestras sanguneas, intervenciones quirrgicas). Si bien
los lactantes de trmino no son sujetos de estas experiencias, pueden ser someti109
110
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
dos a estmulos nocivos aislados (circuncisin, inmunizaciones). En ambos casos

se han reportado los resultados de estas experiencias a largo plazo.1,2
Los pacientes prematuros tienen una pobre reserva fisiolgica y metablica;
sin embargo, se ha observado un incremento en la respuesta al estrs al estimular
con un pinchazo a lactantes prematuros con el antecedente de procedimientos repetidos, cuando se comparan con pacientes sanos de la misma edad. Hay reportes
sobre cambios subyacentes en el proceso sensorial y la neuroanatoma de nios
sometidos a procedimientos dolorosos repetidos, dando por resultado cambios
anormales en la conducta.1,3
En los nios de trmino que se ven sometidos a circuncisin se ha reportado
disminucin en la presin de oxgeno transcutneo, observando que el empleo de
anestesia regional o local mantiene una oxigenacin normal. Tambin se han presentado cambios en el patrn de sueo de nios circuncidados sin anestesia cuando se comparan con controles no circuncidados. Se ha registrado la respuesta hormonal al trauma encontrando elevacin de los niveles de cortisol, respuesta que
no se observa en pacientes bajo anestesia local y regional; en estos casos las elevaciones de cortisol se mantienen por 1 h, mientras que los cambios en la conducta se mantienen hasta el da siguiente.4,5
La respuesta a largo plazo de la circuncisin se ha estudiado en nios de cuatro
y seis meses de edad, encontrndose valoraciones de conducta al dolor elevadas.
Los nios circuncidados sin anestesia tambin lloran ms que los controles, y el
uso de anestsico local atena estas respuestas.4--6
Mecanismo de produccin del dolor posoperatorio

El dolor de un procedimiento quirrgico se extiende ms all de la duracin del
mismo, de tal manera que hay cambios en la sensibilidad en el sitio de la operacin y reas circundantes. El trauma y la manipulacin de la herida despus de
la ciruga dan como resultado inflamacin local que se caracteriza por la aparicin de varios fenmenos:
a. Hipersensibilidad (una percepcin alterada del dolor).
b. Hiperalgesia (un aumento de la sensacin dolorosa al estmulo nocivo).
c. Alodinia (una sensacin anormal de dolor a un estmulo que previamente
no se identificaba como nocivo), pudindose presentar tambin dolor espontneo o continuo.1,7
La hiperalgesia que sigue al dao puede ser primaria o secundaria. La primaria
se desarrolla en el sitio del dao y parece depender principalmente de la sensibilizacin de nociceptores perifricos. Alrededor de esta zona hay una zona de hiper-
111
algesia secundaria mecnica, y se propone que sta depende de cambios en la

plasticidad central en la mdula espinal, relacionndose con y modificando la respuesta del sistema nervioso central (SNC) a estmulos futuros.7,8
Sensibilizacin perifrica
La inflamacin produce localmente la liberacin de sustancias algognicas de las
clulas daadas; stas incluyen H+ y K+, serotonina, histamina, bradicinina, prostaglandinas, xido ntrico, citocinas y factores de crecimiento. Estas sustancias
pueden activar directamente a los nociceptores perifricos para causar dolor, pero
ms a menudo actan indirectamente para sensibilizar a los nociceptores y alterar
su respuesta a estmulos subsecuentes. Esto ocurre por modificacin en las molculas de receptores, reduciendo su umbral y permitiendo que estmulos de ms baja
intensidad produzcan una respuesta dolorosa o magnifiquen esta respuesta.8--11
Sensibilizacin central
Este trmino se aplica a la hiperexcitabilidad de las neuronas sensitivas del cuerno dorsal de la mdula espinal y tallo cerebral que sigue al proceso inflamatorio.
La activacin de estas clulas centrales por impulsos repetidos provenientes de
las fibras AE y fibras C inicia la sensibilizacin de tal manera que se produce una
respuesta exagerada, y en un campo mayor que el dao inicial. Esta prolongada
despolarizacin es probablemente el mecanismo involucrado en la hiperalgesia
y la alodinia. Se ha implicado al sistema de receptores glutamato N--metil--D--aspartato como el que interviene en esta forma de plasticidad. El efecto de este fenmeno es aumentar la neurotransmisin e hiperexcitabilidad, produciendo aumento de los campos receptivos, incremento de la actividad espontnea, aumento
de la descarga ante estmulos mecnicos, trmicos y elctricos, y algunas veces
disminucin de los umbrales. Todos estos factores producen un incremento de la
actividad neuronal que se trasmite a nivel supraespinal y puede ser el inicio del
dolor persistente. La respuesta de dolor persistente en el paciente peditrico despus de una ciruga depende de su capacidad para activar estos mecanismos de
sensibilizacin central y perifrica.1,9,12,13
Inhibicin descendente
Se ha establecido que las vas descendentes que se originan de centros cerebrales
altos pueden modular la respuesta de los estmulos sobre las neuronas nociceptivas espinales. Adems, hay informacin de que estas vas se activan en presencia
de dolor persistente, y tambin se sabe que los controles inhibitorios descendentes son inmaduros al nacimiento. La falta de inhibicin descendente en la raz
112
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
dorsal espinal del neonato significa que no est presente un sistema analgsico
endgeno, y su ausencia puede tener efectos ms profundos que en el adulto.12--14
Dolor neuroptico
Se estima que el dolor neuroptico puede presentarse en 50% de los nios que
refieren dolor crnico; ste puede ser resultado de ciruga, trauma, cncer y algunas alteraciones metablicas. Los nios tambin reportan frecuentemente sensaciones fantasma posamputacin, y la mayora de ellos dolor de miembro fantasma.15 El dolor neuroptico reportado por el nio est caracterizado por alodinia,
dolor espontneo, hiperalgesia y dficit sensorial con algn componente simptico. En el adulto, el mecanismo de la inflamacin crnica y el dolor neuroptico
est asociado con la plasticidad del sistema nervioso tanto en la transmisin como
en la modulacin del proceso doloroso prolongado; en los lactantes y los nios
a esta plasticidad se agrega un sistema nervioso an inmaduro en el cual las vas
sensoriales an no han completado su sinaptognesis.1,13
Modalidades de tratamiento
La prevalencia del dolor posoperatorio de moderado a severo ha sido estimada
entre 40 y 60% de los casos; sin embargo, a pesar de la evidencia existente sobre
las repercusiones de un manejo inadecuado del dolor en pediatra, an no se ha
establecido una correlacin adecuada entre los nuevos conceptos sobre la percepcin dolorosa y una adecuada evaluacin, diagnstico y manejo del problema.16
Tomando en consideracin todos los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la gnesis del estmulo doloroso, un concepto que ha ayudado a enlazar
estos aspectos ha sido la propuesta de un abordaje de tratamiento multimodal que
permite utilizar las ventajas de varios tipos de manejo para optimizar resultados.
De esta manera, en el tratamiento del dolor agudo se han involucrado, adems de
los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y opioides, otros agentes, como
agonistas B2, antagonistas NMDA, gabaminrgicos, serotoninrgicos y otros frmacos, adems de tcnicas regionales con anestsicos locales. La combinacin
de varias teraputicas puede incrementar el efecto analgsico con una dosis menor de medicamentos y la presencia de menos efectos secundarios.16,17
Adems de las modalidades de tratamiento farmacolgico, es conveniente
considerar a otros profesionales de la salud que puedan brindar intervenciones
cognoscitivas y conductuales como parte integral del tratamiento del dolor en el
nio. Estas tcnicas se dirigen a las necesidades especficas del nio, tomando en
consideracin su edad, gnero, temperamento, nivel cognoscitivo y experiencias
113
anteriores, as como el nivel cultural, las expectativas y las actitudes de la familia.

Esta participacin ser de particular importancia en aquellos pacientes que por
su patologa ameriten procedimientos quirrgicos complejos, con tiempo prolongado de hospitalizacin o internamientos frecuentes.
A continuacin se brindarn los aspectos tericos de las diferentes modalidades de tratamiento que darn una perspectiva general del arsenal de frmacos y
tcnicas que pueden ser utilizados.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos son un grupo heterogneo de frmacos, algunos de ellos qumicamente relacionados, y pueden ser clasificados de
acuerdo con su estructura qumica (cuadro 5--1). Tienen actividad antipirtica,
analgsica y antiinflamatoria en mayor o menor grado, son frecuentemente usados en nios y tienen numerosas indicaciones teraputicas.16,17
Mecanismo de accin
Inhibicin de la ciclooxigenasa
El principal mecanismo de accin de los AINEs es a travs de la inhibicin de

la sntesis de prostaglandinas (PGs). Las PGs son producidas como derivados del
cido araquidnico va ciclooxigenasa (COX); tambin son conocidas como prosCuadro 5--1. Grupo de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
Grupo
Derivados del cido saliclico
Derivados del cido propinico
Derivados del cido indolactico
Derivados del cido heteroaril--actico
Derivados del cido enlico
Derivados del cido antranlico
Derivados de alkanonas
Derivados de pirazolonas
Derivados diarilheterocclicos
Otros
Frmaco
cido acetilsaliclico, diflunisal
Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, fenoprofeno, flurbiprofeno, cido tiaprofnico
Indometacina, sulindac, etodolaco
Ketorolaco, diclofenaco, tolmentn
Piroxicam, meloxicam, tenoxicam, fenilbutazona
cido mefenmico
Nabumetona
Metamizol (dipirona)
Celecoxib, rofecoxib
Nimesulide
Modificado de: Litalien C, Jacqz--Aigrain E: Risks and benefits of nonsteroidal anti--inflammatory

drugs in children. Paediatr Drugs 2001;3:817--858.
114
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
taglandinas endoperoxidosintetasa. La ciclooxigenasa (COX) tiene dos sitios

catalticos, un sitio COX activo y un sitio peroxidasa activo. Como resultado de
la liberacin de fosfolpidos de la membrana, el cido araquidnico es convertido
primero por el sitio activo COX a prostaglandina endoperxido G2 (PGG2), la
cual es transformada a prostaglandina endoperxido H2 (PGH2) por el sitio activo
de peroxidasa. La PGH2 es convertida por isomerasas especficas a prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano A2. Todos los AINEs inhiben COX por bloqueo
de su sitio COX activo, pero no bloquean el sitio peroxidasa activo.16,17
La ciclooxigenasa existe en dos isoformas, COX--1 y COX--2, que son codificadas por genes diferentes. Son estructuralmente diferentes, con una homologa
de slo 60%, pero tienen una capacidad y afinidad similar para convertir el cido
araquidnico a PGH2. La COX--1 est considerada como una isoforma constitutiva, la cual est principalmente involucrada en la produccin de prostaglandinas
responsables del mantenimiento de la homeostasis celular, como la citoproteccin del tracto gastrointestinal, la regulacin del flujo sanguneo renal y la agregacin plaquetaria. La COX--2 ha sido considerada como una isoforma inducible, responsable de la produccin de prostaglandinas en el sitio de la inflamacin.
Basndose en estas observaciones se ha propuesto que los efectos teraputicos
de los AINEs son el resultado principalmente de la inhibicin de la COX--2,
mientras que sus efectos adversos se presentan como consecuencia del bloqueo
de la COX--1. Estos efectos son expresados en todos los tejidos, pero principalmente en estmago, riones, plaquetas y clulas vasculares endoteliales.1
Sin embargo, la participacin de las dos isoformas en las funciones antes mencionadas no es tan absoluta. Se ha observado que la COX--1 puede ser mediadora
de la produccin de PGs en reacciones inflamatorias de tejido articular en pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis; asimismo, la COX--2 se ha expresado
en tejido normal no inflamatorio en rganos como rin, cerebro, hueso, ovario
y tero. En el tracto gastrointestinal inflamado la COX--2 parece tener un efecto
citoprotector; la inhibicin de COX--2 en mucosa colnica lesionada da como
resultado un incremento del dao tisular. La inhibicin selectiva de COX--2 no
ha probado ser tan efectiva ni tan bien tolerada como se pensaba.16
La inhibicin de la ciclooxigenasa por los AINEs puede ser ms o menos especfica para las isoformas COX--1 o COX--2. Para identificar esta especificidad se
ha empleado una relacin COX--2/COX--1, que se define como la concentracin
de frmaco necesaria para inhibir 50% de la actividad de la enzima (IC50). En el
cuadro 5--2 puede observarse esta relacin con frmacos.16
Efectos teraputicos y efectos adversos
El efecto antipirtico de los AINEs parece ser mediado por la inhibicin de la
prostaglandina endoperxido E2 (PGE2), cuya produccin es inducida por pirge-
115
Cuadro 5--2. Relacin COX--2/COX--1 para diferentes AINEs

Relacin COX--2/ COX--1
Relacin COX--2/COX--1 > 1
AINE ms especfico contra COX--1
Relacin COX--2/COX--1 alrededor de 1

AINE igualmente potente contra COX--1 y COX--2
Relacin COX--2/COX--1 < 1
AINE ms especfico contra COX--2
AINEs
AspirinaR
Ibuprofeno
Indometacina
cido tolfenmico
Diclofenaco
Naproxeno
Celecoxib
Meloxicam
Nimesulide
Rofecoxib
Relacin COX--2/COX--1 = IC50 (concentracin de frmaco necesaria para inhibir 50% de la actividad de la enzima) de COX--2 dividida entre la IC50 de COX--1. AINEs = analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. Modificado de: Litalien C, Jacqz--Aigrain E: Risks and benefits of nonsteroidal
anti--inflammatory drugs in children. Paediatr Drugs 2001;3:817--858.
nos endgenos. Esta inhibicin previene la elevacin de la temperatura en el centro termorregulador del hipotlamo y la generacin de fiebre. Se ha postulado que
la PGE2 responsable de la fiebre se produce por la induccin de COX--2 en las
clulas endoteliales de la vasculatura endotelial cerebral por interleucina--1 o
lipopolisacridos.
El efecto analgsico de los AINEs parece ser mediado por mecanismos tanto
centrales como perifricos, algunos de ellos relacionados con la inhibicin en la
sntesis de PGs. Perifricamente los AINEs previenen la sensibilizacin de los
nociceptores a varias estimulaciones mecnicas y qumicas. Se ha observado que
algunos AINEs, como el diclofenaco y la indometacina, disminuyen la produccin de leucotrienos, los cuales son potencialmente algognicos. Algunos de los
mecanismos centrales propuestos para el efecto antinociceptivo de los AINEs
han sido inhibicin central de la sntesis de PGs, un efecto parecido al de los
opioides, activacin de las vas de la serotonina e inhibicin de aminocidos excitatorios y del receptor de N--metil--D--aspartato mediador de hiperalgesia.
La inflamacin es el evento final de una cascada que involucra numerosos
mediadores, entre los que se encuentran las PGs. Aunque el efecto antiinflamatorio de los AINEs es atribuido en parte a la inhibicin de la sntesis de PGs, resulta
difcil considerar que ste sea el nico mecanismo, pues algunos AINEs, por
ejemplo el salicilato de sodio, que posee un potente efecto antiinflamatorio y
analgsico, son pobres inhibidores de COX. Adems, los AINEs parecen inhibir
la activacin y la funcin de los neutrfilos.
En algunos rganos las PGs son las encargadas de mantener la homeostasis,
protegen la mucosa gastrointestinal y limitan la produccin de cido, median una
vasodilatacin renal compensatoria cuando hay una reduccin de la perfusin re-
116
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
nal y estn involucradas en la funcin plaquetaria normal. La inhibicin de las

PGs mediada por AINEs puede dar como resultado erosiones y ulceraciones gastrointestinales, nefrotoxicidad y hemorragia anormal en algunas circunstancias.
El paracetamol tiene propiedades antipirtica y analgsica, pero est desprovisto de actividad antiinflamatoria. Inhibe pobremente la sntesis de PGs y no interfiere en la activacin de los neutrfilos ni la agregacin.16--18
Farmacocintica
Las caractersticas farmacocinticas de la mayor parte de los AINEs se describen
mejor por un modelo de un compartimiento. Aunque existen numerosas publicaciones sobre la farmacocintica de los AINEs en adultos, no existen estudios en
nios menores de seis meses de edad, hay pocos datos en nios menores de dos
aos de edad y existe una importante variabilidad interindividual para cada uno
de los parmetros en la poblacin peditrica.16
Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin
En los nios los AINEs son rpidamente absorbidos por el tracto gastrointestinal
despus de la administracin oral, alcanzando la concentracin plasmtica mxima 1 o 2 h despus de su administracin. Hay pocos datos acerca de su biodisponibilidad despus de su administracin rectal.
Los AINEs tienen un volumen aparente de distribucin (Vd) pequeo y se
unen en gran proporcin a las protenas plasmticas; sin embargo, la magnitud
y la eficiencia de esta unin no han sido bien caracterizadas en nios. Cuando se
administran dosis altas pueden saturar las protenas, aumentando la fraccin libre. Esta alta unin a las protenas de los AINEs los hace susceptibles a interacciones medicamentosas.
Los AINEs sufren un extenso metabolismo heptico por reacciones de biotransformacin enzimtica de fase I y fase II. La conjugacin se presenta principalmente por cido glucurnico y sulfato y sus metabolitos son dbilmente activos o inactivos. Alrededor de 60 a 70% del frmaco de origen o sus metabolitos
son excretados por la orina, mientras que 30% son excretados por las heces.
Se han descrito interacciones medicamentosas entre los AINEs y otros frmacos que dependen principalmente de eliminacin renal. La administracin de
AINEs debe evitarse en nios con insuficiencia heptica o renal.
Comparado con los adultos, el volumen de distribucin y la depuracin de diclofenaco, ibuprofeno (lactantes entre tres meses y dos aos y medio de edad),
ketorolaco y nimesulide muestra un incremento en nios, con vidas medias de eliminacin similares. La disminucin en la unin a las protenas y el gran volumen
extracelular de los lactantes pueden contribuir a estos resultados16,17 (cuadro 5--3).
117
Cuadro 5--3. Caractersticas del nio que tienen influencia

en la seguridad y eficacia de los frmacos analgsicos
Parmetros fisiolgicos
Edad
Implicaciones clnicas
Compartimientos corporales
Neonatos: disminucin de la
grasa y msculo, incremento
del agua, y del Vd para frmacos hidrosolubles
Unin a protenas plasmticas
Neonatos: disminucin de la
concentracin de albmina
y B1 glicoprotena cida
Neonatos y lactantes: inmadurez heptica (subtipos de
citocromo p450 y glucuronil
transferasas)
Nios: 2 a 6 aos: incremento
de la masa heptica
Incremento en la duracin de
accin de algunos frmacos
hidrosolubles
Incremento en los intervalos de
dosis
Incremento de frmaco libre
Incremento en el potencial de
sobredosis o toxicidad
Neonatos y lactantes: disminucin en el metabolismo
Disminucin de las tasas de infusin o incremento en los intervalos de dosis
Nios: 2 a 6 aos: incremento en
el metabolismo Incremento en
las tasas de infusin o disminucin en los intervalos de dosis
Neonatos y lactantes: acumulacin de la excrecin renal del
frmaco o de sus metabolitos
activos
Disminucin de las tasas de infusin o incremento en los intervalos de dosis
Neonatos y lactantes: hipoxemia
temprana por pausas respiratorias o los periodos de apnea
Incremento de atelectasias o
fatiga respiratoria en el posoperatorio
Riesgo aumentado debido a
efecto combinado de disminucin de los reflejos respiratorios y respuesta a opioides y
sedantes
Sistemas enzimticos
del hgado
Filtracin renal, excrecin de frmacos y

sus metabolitos
Neonatos y lactantes: disminucin de la tasa de filtracin

glomerular
Tasa metablica, consumo de oxgeno y

funcin respiratoria
Neonatos y lactantes: aumento

en el consumo de O2, de la
tasa de consumo de O2/capacidad residual en la capacidad de obstruccin de la
va area, del trabajo respiratorio, disminucin de la resistencia a la fatiga del diafragma, del calibre de la va area, de la respuesta al oxgeno y al CO2
Vd: volumen de distribucin. Modificado de: Berde CB, Sethna NF: Analgesics for the treatment
of pain in children. N Engl J Med 2002;347:1094--1103.
Los AINEs han probado su eficacia para reducir la fiebre, aliviar el dolor y
reducir la inflamacin en el paciente peditrico, con un buen perfil de tolerancia
cuando son administrados en dosis teraputicas y cuando son respetadas las contraindicaciones.
A continuacin se enlistan las contraindicaciones para el uso de AINEs en
nios:
118
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
S Historia de alergia a los AINEs.

S Historia de plipos nasales, angioedema o reactividad broncoespstica de
la va area a algn AINE.
S Hipovolemia o deshidratacin (= 10% del peso corporal total).
S Enfermedad acidopptica.
S Insuficiencia renal.
S Insuficiencia heptica.
S Alteraciones de la coagulacin.
S Enfermedad viral (para la AspirinaR nicamente, por su posible asociacin
con el sndrome de Reye).
Son necesarios estudios farmacocinticos para caracterizar la disposicin de los
AINEs en lactantes y poder usarlos racionalmente; las investigaciones futuras debern enfocarse en medir las concentraciones del frmaco para encontrar las concentraciones plasmticas teraputicas que an no estn definidas en nios, particularmente en inhibidores de COX--2.16--18
A continuacin se presentan los AINEs ms frecuentemente utilizados en
nios.
DERIVADOS DEL PARAAMINOFENOL

Acetaminofn (paracetamol)19--27
Es el analgsico ms comn para el tratamiento de dolor leve a moderado en pediatra. Su principal efecto es antipirtico, y tiene pobres propiedades analgsicas. En general, el acetaminofn tiene pocos efectos adversos, y puede ser utilizado cuando los AINEs estn contraindicados, por ejemplo en pacientes con asma,
anemia aplsica o lcera pptica.
Se absorbe rpidamente por el tracto gastrointestinal sin afectar el pH gstrico,
con una distribucin relativamente uniforme en toda la economa; su unin a protenas es variable. Al contrario de los AINEs, la mayor parte del paracetamol permanece en estado libre, con slo 20 a 30% unido a protenas (adultos). Se metaboliza por accin de enzimas microsomales hepticas. La concentracin plasmtica
pico depende de la va de administracin: por la VO llega al mximo en 30 a 60
min; por la va rectal es de 1 a 4 h en dosis teraputicas. Los principales usos clnicos son como antipirtico, en casos de dolor de leve a moderado. Puede ser usado
como adyuvante de opioides para el control de dolor de leve a moderado, con importante reduccin de estos ltimos.
La dosificacin para producir efectos antipirticos est basada en las concentraciones sricas de 10 a 20 Ng/mL. La concentracin analgsica satisfactoria en
50% de los nios se logra con concentraciones sricas de 17 Ng/mL.
119
Cuadro 5--4. Dosis de acetaminofn para analgesia31

Grupo
de edad
DOI
(mg/kg)
DRI
(mg/kg)
DMOR
(mg/kg)
DI
(mg/kg)
ID
(h)
DDM
(mg/kg/da)
DD
(h)
Pretrmino
0a3
meses
> 3 meses
20
20
20
20
15
15
30
30
6a8
8
60
60
48
48
20
40
15
30
4a6
90
72
DOI: dosis oral inicial; DRI: dosis rectal inicial; DMOR: dosis de mantenimiento oral/rectal; DI: dosis
intravenosa (propacetamol); ID: intervalo de dosis; DDM: dosis diaria mxima; DD: duracin de
dosis mxima. Modificado de: Bonnie S, Gibbins S, Sturla L: Acute pain in children. Treatment of
pain in the neonatal intensive care unit. Ped Clin N Am 2000;47:234--245.
La dosis recomendada por va oral es de 10 a 15 mg/kg cada 4 h con un mximo

de 60 mg/kg/da en nios pretrmino y trmino, y dosis mximas de 90 mg/kg
diarios en nios escolares (cuadro 5--4).
Por va rectal se ha observado una absorcin irregular, teniendo niveles subteraputicos aun con las dosis convencionales, por lo que se recomienda iniciar con
una dosis de 40 mg/kg y continuar con dosis de 20 mg/kg cada 6 h sin exceder
una dosis mxima diaria de 120 a 150 mg en nios de 2 a 12 aos de edad, ya que
con dosis convencionales se alcanzan despus de 2 h. La dosis por va intravenosa
es de 30 mg/kg a cualquier edad (cuadro 5--5).
El acetaminofn en general es bien tolerado, pero se describen las siguientes
reacciones secundarias: erupciones cutneas, lesiones eritematosas o urticaria en
forma ocasional. En raras ocasiones ha provocado neutropenia, pancitopenia,
metahemoglobinemia, anemia hemoltica y leucopenia; en casos severos puede
acompaarse de fiebre y lesiones de mucosas. Los pacientes sensibles a los
AINEs pueden tambin mostrar sensibilidad a este frmaco.
El acetaminofn puede producir dao heptico debido a necrosis hepatocelular secundaria a su metabolito circulante (N--acetil--p--benzoquinona).
Se ha visto toxicidad con dosis mayores de 300 mg/kg/da, pero se ha reportado despus de una dosis nica de 10 a 15 g (200 a 250 mg/kg). Se han identifiCuadro 5--5. Dosis mximas acumulativas diarias
por va oral o rectal de acetaminofn18
Prematuros con edad posconceptual de 28 a 32 semanas
Recin nacidos de trmino y pretrmino con edad posconceptual
de 32 semanas
Lactantes
Nios
40 mg/kg
60 mg/kg
75 mg/kg
120 a 150 mg/kg rectal
90 mg/kg va oral
Modificado de: Anderson BJ: What we dont know about paracetamol in children. Paed Anaesth
1998;8:451--460.
120
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
cado como factores de riesgo para toxicidad la enfermedad renal, alteraciones hepticas, desnutricin, deshidratacin y medicaciones que induzcan el sistema de
citocromo p450.
El cuadro clnico se presenta con sintomatologa gastrointestinal en las primeras 24 h, incluso puede persistir hasta por una semana, caracterizado por nuseas,
vmito, anorexia y dolor abdominal. Posteriormente, y dentro de la primera semana, el dao heptico se manifiesta por una elevacin de la actividad plasmtica
de la transaminasa y de la deshidrogenasa lctica; adems, presenta prolongacin
del tiempo de protrombina, acidosis y alcalosis metablica, edema cerebral y depresin miocrdica no especfica. Conforme avanza la hepatotoxicidad se pueden precipitar encefalopata, coma y muerte.
El propacetamol es el profrmaco intravenoso del paracetamol; presenta una
hidrlisis completa despus de 20 min de su administracin, por lo que no se recomienda su administracin en infusin.
DERIVADOS DEL CIDO SALICLICO

cido acetilsaliclico16
Este frmaco no se utiliza en pediatra debido a su asociacin con el sndrome de
Reye. Su indicacin teraputica actual ha cambiado, siendo utilizado como antiinflamatorio slo en algunos casos especiales de fiebre reumtica y PCA. Tiene
un efecto irreversible sobre las plaquetas durante 7 a 10 das.
DERIVADOS DEL CIDO PROPINICO

Ibuprofeno16--18
Se utiliza principalmente para el tratamiento del dolor agudo de leve a moderado,
de preferencia antes del procedimiento quirrgico. Se han realizado pocos ensayos clnicos (ECC) para evaluar la eficacia analgsica del naproxeno en el control
del dolor posoperatorio en nios. No se ha establecido una correlacin entre las
concentraciones sanguneas del frmaco y la analgesia clnica en el paciente peditrico.
Se ha empleado de manera eficaz por va rectal en el control del dolor posoperatorio en nios de 1 a 12 aos en ciruga general, ortopedia, oftalmologa y geni-
121
tourinaria, reduciendo los requerimientos de opioides en el posoperatorio. El ibuprofeno ha mostrado ser ms efectivo que el ketorolaco y el paracetamol--codena
en ciruga dental.
En algunos estudios se ha observado una eficacia similar con el ibuprofeno que
con la combinacin paracetamol--codena para adenoamigdalectoma (edad de
1.3 a 14 aos). Al ibuprofeno, como a otros AINEs, tambin se lo ha asociado con
hemorragia posoperatoria en este tipo de ciruga.
La dosis recomendada es de 5 a 10 mg/kg cada 4 a 6 h, con una dosis mxima
de 40 mg/kg/da o 2 400 mg/da, y algunos autores refieren como dosis mxima
3 200 mg/da.
En pacientes con ductus arterioso se ha observado un efecto similar a la indometacina, presentndose el cierre de aqul despus de la primera y la tercera dosis
hasta en 63% de los nios. Aumenta el metabolismo de varios medicamentos, entre ellos fenitona, losartn, torsemida, antagonistas de la vitamina K (warfarina,
acenocumarol), hipoglucemiantes orales (tolbutamida, glipizide, glibenclamida)
y AINEs (celecoxib y diclofenaco).
Los efectos colaterales se presentan en 5 a 15% de los pacientes, con una menor incidencia de hemorragia gastrointestinal en comparacin con otros AINEs.
Pueden existir erupciones cutneas, cefalea, mareos, retencin de lquidos, edema, visin borrosa y ambliopa txica. Los pacientes que presentan trastornos
oculares deben suspender el uso del ibuprofeno.
Naproxeno16--18
Es un AINE con moderadas propiedades antiinflamatorias y analgsicas, con mnimas antipirticas y antirreumticas. El uso clnico es para dolor de leve a moderado, y en dolor e inflamacin dentales.
La dosificacin en nios es de 10 mg/kg seguida de 2.5 a 5 mg/kg cada 8 a 12
h, sin exceder los 15 mg/kg al da. Los nios de 8 a 14 aos de edad presentan
una eliminacin ms rpida que los adultos. Los efectos colaterales son principalmente gastrointestinales, renales, hematolgicos y sobre el SNC (somnolencia,
cefalea, mareos, sudoracin, fatiga, depresin, ototoxicidad). En forma rara presentan prurito, equimosis, prpura, sudoracin, tinnitus, alteraciones visuales,
edema, disnea y palpitaciones.
Ketoprofeno16--18,28
Tiene propiedades analgsicas, antiinflamatorias y mnimo efecto antipirtico y
antirreumtico. Se ha documentado su empleo en nios programados para amig-
122
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
dalectoma y ciruga de estrabismo; administrado despus de la induccin proporciona una buena analgesia y una disminucin en los requerimientos de opioides posoperatorios, con un rango de dosis endovenosa de 0.3 a 3 mg/kg. La
incidencia de efectos adversos no fue mayor que la comparada con placebo o petidina (tres estudios), excepto en un estudio en el que se report aumento de sangrado transoperatorio (amigdalectoma); sin embargo, ninguno de los pacientes tuvo
retraso en el egreso hospitalario.
Se ha utilizado tambin en bolo seguido de infusin durante 72 h en nios (de
1 a 15 aos de edad) posoperados de ciruga mayor como coadyuvante a la administracin de sufentanil epidural, presentando una buena tolerancia y con una disminucin en los requerimientos de opioides posoperatorios.
En un ensayo clnico controlado (ECC) realizado en nios de 1 a 9 aos de
edad operados de ciruga ortopdica o de tejidos blandos que recibieron acetaminofn (60 mg/kg rectal y 40 mg/kg oral en 24 h), ketoprofeno (2 mg/kg IV dos
veces al da), o ambos, se encontr que la analgesia fue mejor y las valoraciones
de dolor fueron menores con la administracin de ambos frmacos en ciruga ortopdica, pero no de tejidos blandos.
En nios se recomienda su administracin a partir de los 12 aos de edad, aunque existen estudios en donde se ha utilizado desde los 9 meses de edad.
Las dosis recomendadas son por va endovenosa de 0.3 a 3 mg/kg; por va oral
de 1 a 1.5 mg/kg, a intervalos de 8 o 12 h entre las dosis. No se recomienda administrarlo por ms de cinco das.
Las principales contraindicaciones son: hipersensibilidad a los componentes
de la frmula, pacientes con antecedentes de lcera gastroduodenal y nios menores de dos aos de edad. En trminos generales es bien tolerado, pero en casos
aislados pueden presentarse manifestaciones gastrointestinales como nusea, vmito y dolor ardoroso, y ocasionalmente sndrome de Stevens--Johnson, enfermedad de Lylle, anemia aplsica y reacciones de fotosensibilidad.
DERIVADOS DEL CIDO HETEROARIL--ACTICO

Ketorolaco16--18
Tiene importantes propiedades analgsicas ms que antiinflamatorias y antipirticas. Se utiliza para el manejo de dolor de moderado a severo.
El ketorolaco ha sido estudiado en nios de un ao de edad para cirugas menores, como dentales, miringotoma, hernioplastia, adenoamigdalectoma y correccin de estrabismo. Administrado por va endovenosa en el preoperatorio o en
el posoperatorio (dosis 0.5 a 1.5 mg/kg) proporciona una analgesia comparable
123
a 0.1 mg/kg de morfina endovenosa. Hay slo un estudio que evala dosis mltiples de ketorolaco en nios, y pocos que hayan evaluado su eficacia en ciruga
mayor en nios (dosis 0.5 a 0.75 mg/kg). El ketorolaco presenta menos nusea,
vmito y retencin urinaria comparado con pacientes que recibieron opioides.
El uso de ketorolaco en adenoamigdalectomas es controversial; se ha asociado con aumento en el riesgo de hemorragia posoperatoria cuando se administra
en el preoperatorio o en el transoperatorio. La incidencia de hemorragia posoperatoria en nios que recibieron ketorolaco en el perioperatorio fue reportada de
tres a cuatro veces mayor que la reportada en los que no lo recibieron (2 a 5%);
sin embargo, hay estudios en los que el riesgo de hemorragia posoperatoria es similar o menor. Se recomienda que, de emplear ketorolaco en adenoamigdalectomas, se use en el pososperatorio despus de una hemostasia completa.
La incidencia de efectos adversos gastrointestinales y renales en poblacin peditrica es extremadamente baja. Se han reportado cinco casos de efectos adversos renales: dos casos de retencin urinaria, dos casos de insuficiencia renal aguda
y un caso de quiste renal (exposicin in utero). La incidencia de efectos adversos
gastrointestinales fue de 0.02% en una poblacin estimada de 80 000 nios mayores de 16 aos de edad.
Hay muy pocos estudios sobre la tolerabilidad a corto plazo en nios despus
de 3.4 das (como promedio en las publicaciones); los resultados reportan sangrado (menos de 3% de los casos), reacciones de hipersensibilidad (0.2%), renales
(0.1%) y sangrado gastrointestinal masivo (0.05%).
La administracin de ketorolaco est recomendada para nios mayores de un
ao de edad. La dosis por va endovenosa es un bolo inicial de 0.5 mg/kg seguido
de 0.5 a 0.75 mg/kg cada 6 h o de una infusin de 0.17 mg/kg/h (dosis mxima
diaria de 90 mg); este rgimen no debe ser administrado por ms de dos das. La
dosis oral es de 0.25 mg/kg cada 6 h (dosis mxima diaria de 1 mg/kg). La duracin mxima total del tratamiento parenteral ms oral no debe exceder los siete
das.
Diclofenaco16--18,29,30
El diclofenaco puede ser administrado por va intravenosa y oral; sin embargo,
las vas intramuscular y rectal han sido ms estudiadas para analgesia perioperatoria en pediatra. Existen muy pocos datos sobre la farmacocintica de las formulaciones de este medicamento en pediatra y la biodisponibilidad de los supositorios se desconoce.
Se recomienda su uso para el control de dolor posoperatorio moderado. En nios operados de hernioplastia y orquidopexia una dosis nica de 1 mg/kg de diclofenaco intramuscular redujo la necesidad de opioides en el posoperatorio,
pero fue menos efectiva que la bupivacana caudal.
124
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
Despus de adenoidectoma y adenoamigdalectoma, una dosis nica de diclofenaco 1 mg/kg por va intramuscular en el preoperatorio fue tan efectiva como
la petidina. La administracin rectal de 2 mg/kg despus de la induccin se asoci
con una reduccin de las necesidades de opioides. En cuanto a la presencia de hemorragia posoperatoria, los reportes son controversiales respecto a la administracin de diclofenaco.
En un ensayo clnico controlado (ECC) realizado en nios de 2 a 14 aos de
edad, la cantidad de rescates de analgesia con opioides fue menor en los nios que
recibieron 1 mg/kg por va oral 2 h antes de la ciruga que en aqullos que recibieron 2 mg/kg por va rectal despus de la induccin.
En nios operados de circuncisin, el diclofenaco 2 a 2.5 mg/kg por va rectal
mostr la misma eficacia analgsica que el bloqueo peneano,
La dosificacin recomendada es de 1 a 2 mg/kg por va oral, 2 mg/kg por va
rectal, 1 mg/kg por va intramuscular y 1 a 2 mg/kg por va endovenosa.
Se recomienda su uso en nios de 5 a 12 aos de edad. Es uno de los AINEs
a los que se les han descrito menos efectos secundarios, entre ellos los siguientes:
gastrointestinales (< 5%), vrtigo (< 5%), renales (< 1%), cefalea, mareos y hematolgicos.11, 36,39,41,53--56
DERIVADOS DEL CIDO ENLICO

Piroxicam16--18
Es un AINE perteneciente a la familia de los oxicamos, con moderadas propiedades analgsicas y antiinflamatorias y mnimas antipirticas y antirreumticas. Se
utiliza principalmente para el manejo de enfermedades antiinflamatorias, enfermedades reumticas extracelulares, afecciones musculosquelticas traumticas,
deportivas y dismenorrea primaria.
Su seguridad y eficacia en pacientes peditricos no estn bien establecidas.
Las dosis recomendadas en nios son de 0.2 a 0.3 mg/kg/da, una vez al da, con
un mximo de dosis de 15 mg/da.49 No est indicado en nios menores de 12 aos
de edad.
Las principales reacciones adversas son de ndole gastrointestinal. En un porcentaje mnimo afecta al SNC provocando cefalea, fatiga, alucinaciones, somnolencia, mareo y nerviosismo. Puede presentarse en raras ocasiones rash, erupciones fototxicas, necrosis epidrmica, hepatitis y nefritis intersticial.
Meloxicam16--18
Es un AINE que tiene propiedades analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias.
Se utiliza principalmente en dolor de tipo inflamatorio y reumtico. No existen
125
estudios de farmacocintica en poblacin peditrica; los regmenes teraputicos

en nios estn generalmente basados en extrapolaciones provenientes del adulto;
sin embargo, se recomienda que se administre en nios escolares una dosis de
0.25 mg/kg/da y en nios mayores de 12 aos de edad una dosis mxima de 15
mg al da. La principal ventaja es una menor incidencia de dao a la mucosa gastrointestinal que el resto de los AINEs.
Nimesulide16--18
Es un agente analgsico bien tolerado en comparacin con otros AINEs (ketoprofeno, naproxeno, diclofenaco y piroxicam). Se ha usado con buena respuesta para
dolor de tipo leve a moderado, principalmente en ciruga de otorrinolaringologa.
Las dosis recomendadas en nios son de 3 a 5 mg/kg cada 12 h por va oral.
Presentan efectos secundarios a nivel gastrointestinal de 5 a 10% de los pacientes, en forma ocasional dermatolgicos, SNC y alrgicos.
FRMACOS INHIBIDORES DE COX--216--18,31--33

Los inhibidores selectivos de COX--2 proporcionan un efecto analgsico y antiinflamatorio similar a los AINEs tradicionales, con una incidencia menor de gastropata a corto plazo y con efectos menores in vitro sobre la funcin plaquetaria;
sin embargo, la incidencia de toxicidad renal parece ser similar a los dems
AINEs.
Reportes recientes sobre complicaciones cardiovasculares en adultos han
obligado a retirar del mercado dos de estos frmacos: el rofecoxib y el valdecoxib.40 Aunque estas complicaciones se haban visto en los estudios con el uso prolongado, estudios posteriores han reportado complicaciones aun con su empleo
en adultos durante el perioperatorio de ciruga cardiaca.
Se desconoce si el empleo de estos agentes implica un riesgo cardiovascular
o trombtico significativo en lactantes y nios. Estos efectos adversos pueden reflejar una alteracin en el equilibrio entre prostaglandina, tromboxanos y prostaciclinas. Para cierto subgrupo de pacientes, como nios con hemartrosis causada
por hemofilia, resulta claro el beneficio de los inhibidores de COX--2 para proporcionar analgesia con una disminucin en el riesgo de hemorragia.
Para otros grupos de pacientes, incluyendo a nios con hipercoagulabilidad, enfermedad de Moyamoya o enfermedad de Kawasaki, los inhibidores de COX--2
probablemente deban ser evitados, a reserva de ms investigaciones. Los estudios sobre analgesia posoperatoria en nios han mostrado resultados controver-
126
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
siales. La dosis de celecoxib empleada en nios es de 2 a 4 mg/kg cada 12 h por

va oral; en pacientes de ms de 60 kg de peso se recomienda de 100 a 200 mg
cada 12 h por va oral; sin embargo, no hay suficientes estudios que apoyen el uso
de estos frmacos en nios.
Opioides34--41
En la actualidad los opioides son empleados ampliamente tanto en la prctica de
la anestesia peditrica como en el perioperatorio. El beneficio de los opioides est
bien documentado; aunque su farmacologa ha sido muy estudiada, se deben tomar en cuenta los cambios farmacolgicos condicionados por las diferencias fisiolgicas de los nios en relacin con los adultos.
El crecimiento y el desarrollo involucran un proceso complejo que influye de
forma importante en la distribucin, la biotransformacin, la eliminacin y el
efecto del frmaco; debido a que la farmacocintica y la farmacodinmica cambian con la edad, es necesario conocer los cambios que se presentan con el desarrollo en la unin a las protenas, el flujo sanguneo a los rganos, la solubilidad
tisular y la depuracin del frmaco.
Unin a protenas
Los medicamentos que se unen extensamente a las protenas tienen un volumen
de distribucin pequeo, y mientras que los frmacos que tienen una unin pobre
pueden migrar al espacio vascular, a los tejidos y en consecuencia tienen un gran
volumen de distribucin, la unin a protenas puede modificarse por la edad o por
enfermedad. Los opioides se unen principalmente a dos protenas, la albmina
y la B--1--glicoprotena cida (AAG). La concentracin de albmina es baja al nacimiento y alcanza los valores del adulto alrededor del ao de edad (la morfina
se une primariamente a la albmina), y presenta diferencias cualitativas con la
edad. En el neonato las bajas concentraciones de frmaco necesarias para saturar
la albmina se atribuyen a una menor cantidad de sitios receptores. El fentanil,
el sufentanil y el alfentanil se unen a la AAG, la cual alcanza los valores del adulto
alrededor del ao de edad. La disminucin en la concentracin de protenas es
probablemente el factor principal que determina los grandes volmenes de distribucin observados en lactantes.
Solubilidad tisular y flujo sanguneo a los rganos
Los diferentes compartimientos tisulares se modifican con la edad. La cantidad
de agua corporal total disminuye del nacimiento a la edad adulta (de 80 a 60%);
127
esta diferencia se da a expensas del lquido extracelular, el cual disminuye de

40% (neonato) a 20% (adulto), mientras que el lquido intracelular permanece
relativamente constante, de 35% en el recin nacido a 40% en el adulto. La proporcin de grasa (15% en el neonato vs. 25% en el adulto) y msculo esqueltico
(25% en el neonato vs. 40% en el adulto) tambin presenta diferencias por considerarse, ya que proporciona un reservorio ms pequeo para el almacenamiento
del frmaco en el recin nacido que en el adulto. En cuanto al flujo sanguneo a
rganos, una mayor proporcin del gasto cardiaco se distribuye hacia rganos ricamente vascularizados, pero con la maduracin este porcentaje disminuye.
Depuracin heptica y renal

El sistema enzimtico del hgado esta inmaduro al nacimiento, la actividad y las
concentraciones son menores. Las enzimas de oxidacin y reduccin (fase I)
alcanzan los valores del adulto en un tiempo variable, algunas en las primeras horas de vida posnatal y otras entre los 3 y los 12 meses de edad. Las reacciones de
conjugacin (fase II) estn muy limitadas en el neonato y alcanzan los valores del
adulto alrededor de los 3 a 4 meses de edad. La actividad de la glucuronidacin
fetal y heptica es de aproximadamente 10 a 30% del adulto.
En el neonato el flujo sanguneo heptico est disminuido; el hgado tiene un
flujo dual a travs de la arteria heptica y la vena porta. La persistencia del conducto arterioso puede alterar el flujo sanguneo heptico, ya que puede desviar
el flujo portal. Para frmacos con una tasa alta de extraccin heptica, la depuracin resulta sensible a cambios en el flujo sanguneo heptico (fentanil y morfina), mientras que para frmacos con una baja extraccin (alfentanil), la depuracin est en funcin de la actividad enzimtica y la unin a protenas. Para
enfermedades que daan la funcin hepatocelular, pero que conservan el flujo heptico, el perfil farmacocintico de un medicamento con alta extraccin heptica
no se ve afectado, pero para un frmaco con extraccin baja la disposicin y la
eliminacin se modificarn considerablemente.
La ruta final de eliminacin de la mayor parte de los frmacos y sus metabolitos son los riones. En el caso del neonato conviene considerar que la funcin
renal es inmadura al nacimiento; la filtracin glomerular alcanza los valores del
adulto alrededor de los 6 a 12 meses de edad.
Debido a que la mayor parte de los cambios en el desarrollo ocurren en el primer ao de la vida, los cambios farmacocinticos son ms importantes y variables
en este periodo. A causa de la gran proporcin de agua corporal total, la disminucin en la unin a las protenas, la disminucin de la actividad enzimtica y el
flujo sanguneo heptico, los neonatos tienen grandes volmenes de distribucin,
una tasa de depuracin heptica ms lenta y vidas medias de eliminacin ms prolongadas para la mayor parte de los frmacos.
128
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
Cuadro 5--6. Accin de los opioides sobre subtipos de receptores

Agente
Subtipo de receptor
m
Morfina
Fentanil
Codena
Naloxona
Naltrexona
Pentazocina
Nalbufina
Buprenorfina
Agonista
Agonista
Agonista
Antagonista
Antagonista
Antagonista
Antagonista
Agonista parcial
Agonista
Efecto mnimo
Antagonista
Antagonista
Agonista
Agonista parcial
Agonista
Agonista
Agonista
Modificado de: Master M, Post--Byerly, Maxwell LG: Opioid agonist and antagonist. En: Schechter
NL, Berde CB, Yaster M (eds.): Pain in infants, children, and adolescents. 2 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
Los opioides producen analgesia por la estimulacin de receptores especficos

de membrana (B, E y L) localizados en el cerebro y la mdula espinal (cuadro
5--6). Los efectos farmacodinmicos se producen en diferentes rganos, y el espectro de esos efectos variar con los diferentes frmacos, la dosis y la edad de
los pacientes.
S Sistema nervioso central:
S Analgesia.
S Sedacin.
S Euforia y disforia.
S Nusea y vmito.
S Miosis.
S Incremento del tono muscular (rigidez).
S Mioclonus.
S Respiratorio:
S Disminucin de la respuesta refleja a la hipercapnia y la hipoxia.
S Depresin del reflejo de la tos.
S Disminucin de la ventilacin minuto (principalmente por disminucin
de la frecuencia respiratoria).
S Cardiovascular:
S Hipotensin por disminucin del tono simptico.
S Bradicardia.
S Gastrointestinal y urinario:
S Constipacin y disminucin de la motilidad.
S Clico biliar.
S Retencin urinaria.
S Tolerancia y dependencia.
129
Morfina
Su efecto analgsico se debe a la activacin de los receptores N supraespinales

y de los receptores L a nivel de mdula espinal. Tiene una baja absorcin gstrica
y un alto metabolismo de primer paso, por lo que su biodisponibilidad por va oral
es de 30%. Se metaboliza en el hgado a un metabolito activo, la morfina 6--glucurnido, que es excretado por el rin, y a un metabolito inactivo, la morfina
3--glucurnido; se considera que este ltimo puede ser responsable de la tolerancia, por tener propiedades como antagonista. Causa liberacin de histamina que
puede desencadenar broncoespasmo, urticaria, prurito (que puede tener tambin
un mecanismo central) y vasodilatacin.
Las contraindicaciones absolutas para el empleo de morfina son: elevacin de
la presin intracraneana (a menos que el paciente est bajo ventilacin controlada),
depresin respiratoria (obstruccin de la va area o disminucin del volumen minuto), alergia conocida a opioides y enfermedad valvular artica o coronaria (por
disminucin de la presin al final de la distole). Las contraindicaciones relativas
incluyen clico biliar, asma aguda y disfuncin heptica o renal severa. Se recomienda precaucin en pacientes con hipotensin o hipovolemia. La dosificacin
en nios mayores de seis meses de edad es por va oral de 0.5 mg/kg, por va endovenosa de 0.02 a 0.1 mg/kg y por va intramuscular de 0.1 a 0.2 mg/kg cada 4 a
6 h. En infusin las dosis recomendadas son de 0.01 a 0.04 mg/kg/h (de 10 a 40
Ng/kg/h). Los requerimientos de morfina tienen una amplia variabilidad individual; la administracin endovenosa debe ser titulada hasta que el efecto analgsico sea el deseado. Los neonatos y los lactantes pueden requerir una dosis de carga
(administrada lentamente) similar a la de nios mayores, pero la infusin debe
administrarse en dosis menores para evitar la acumulacin. En el cuadro 5--7 se
muestran los requerimientos en infusin de morfina para neonatos y lactantes.
Cuadro 5--7. Requerimientos en infusin de morfina
y fentanil para neonatos y lactantes
Pretrmino
De trmino < 30 das
De trmino < 30 das (cardipatas) **
Lactantes de trmino < 30 das
Lactantes de trmino < 30 das (cardipatas) **
Morfina (N/kg/h)*
Fentanil (N/kg/h)*
5 a 10
10
5
20
15
0.5 a 1
1
0.5 a 1
1a2
0.5 a 2
* La tasa de infusin debe ajustarse a una dosificacin ms baja en sepsis, disminucin del flujo
sanguneo heptico, ciruga abdominal o datos de descompensacin hemodinmica.
** Los nios posoperados de ciruga cardiaca necesitan tasas de infusin menores para mantener
niveles teraputicos adecuados. Modificado de: Lynn A, Nespeca MK, Bratton SL, Strauss SG,
Shen DD: Clearance of morphine in postoperative infants during intravenous infusion: the influence
of age and surgery. Anesth Analg 1998;86:958--963.
130
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
Fentanil
Es un opioide sinttico derivado de la piperidina, de 70 a 100 veces ms potente
que la morfina. Es muy liposoluble, lo que determina un inicio de accin rpido
y un rpido equilibrio en el sitio efector despus de su administracin endovenosa. Su duracin vara de acuerdo con la dosis; en dosis bajas (de 1 a 5 Ng/kg) su
duracin est determinada primariamente por redistribucin y depuracin heptica. El fentanil tiene un gran compartimiento perifrico; por esta causa la administracin de infusiones prolongadas, bolos en dosis altas o bolos mltiples produce que el frmaco sea acumulado en el compartimiento perifrico en forma de
grasa y msculo; posteriormente se redistribuye al compartimiento central durante
la fase de eliminacin, y en consecuencia la vida media del frmaco se alarga.
Debido a las diferencias en el metabolismo y el flujo sanguneo heptico, el
neonato tiene una vida media de eliminacin variable para el fentanil; cualquier
condicin que comprometa el flujo sanguneo heptico en neonatos (p. ej., aumento de la presin intraabdominal, incremento de la presin positiva al final de
la espiracin, enfermedad cardiaca, uso de vasopresores) incrementar la variabilidad de la depuracin del frmaco, y en consecuencia prolongar la vida media de
eliminacin. En neonatos de pretrmino se ha reportado una vida media de eliminacin de hasta 17 h, comparada con 121 min en el adulto y 60 min en escolares.
La dosis para analgesia posoperatoria por va endovenosa es de 1 a 2 Ng/kg en
bolo, en dosis de infusin de 0.5 a 2 Ng/kg/h. Esta dosis puede variar dependiendo
de la edad (cuadro 5--7), los requerimientos durante el transoperatorio o la intensidad del trauma quirrgico. Despus de una administracin por ms de cinco
das se puede desarrollar sndrome de abstinencia.
Los efectos adversos estn relacionados con la dosis administrada; en dosis
mayores de 15 Ng/kg se han reportado depresin respiratoria, reacciones alrgicas, gastrointestinales, somnolencia, cefalea, confusin, alucinaciones, euforia,
rigidez de pared torcica, hipotensin, bradicardia (inhibicin del tono simptico), prurito y retencin urinaria (cuadro 5--8).
Buprenorfina
Es derivado de la tebana; aunque es un agonista parcial, tiene una alta afinidad
con los receptores opiceos, produciendo una accin prolongada no relacionada
con los niveles plasmticos. Se une a protenas hasta en 96%, se metaboliza a nivel heptico y su eliminacin es principalmente a travs de las heces. En pacientes con afeccin renal se incrementa la vida media hasta un promedio de 6.6 h.
La dosificacin recomendada por va sublingual es de 4 a 8 Ng/kg, y por va
endovenosa o intramuscular es de 1 a 5 Ng/kg, administrados lentamente cada 6 h.
131
Cuadro 5--8. Manejo de efectos colaterales de opioides

Efecto
colateral
Comentario
Nusea
Excluir otra patologa

p
g (p.
(p ej.j
obstruccin intestinal)
Prurito
Excluir otras causas (p.

(p ej.,
j,
alergia)
Tratamiento
Metoclopramida 0.1 a 0.2 mg/kg VO/IV cada 6 h
Ondansetrn
10 a 30 kg: 1 a 2 mg IV cada 8 h
> 30 kg: 2 a 4 mg IV cada 8 h
Naloxona (infusin) 0.1 a 0.25 Ng/kg/h
Difenhidramina 0.5 mg/kg VO/IV cada 6 h
Nalbufina 10 a 20 Ng/kg/dosis IV cada 6 h
Naloxona infusin 0.1 a 0.25 Ng/kg/h
Hidroxicina 0.5 a 1 mg/kg PO cada 6 h
Modificado de: Greco C, Berde C: Pain management for the hospitalized pediatric patient. Ped Clin
N Am 2005;52.
Los principales efectos adversos son a nivel del sistema nervioso central, caracterizados por depresin respiratoria, sedacin, sudoracin, cefalea, miosis,
manifestaciones gastrointestinales, confusin, euforia, constipacin y prurito.
Presenta efecto de dosis techo; sus efectos adversos pueden ser prolongados
y la naloxona no es efectiva para antagonizar sus efectos.
Clorhidrato de nalbufina
Es un agonista parcial L y un antagonista N; tiene un poder analgsico equivalente
a la morfina en dosis de 200 Ng/kg aproximadamente, dosis en la cual tiene un
efecto techo de analgesia. Los receptores L median los efectos de sedacin, disforia o euforia, y se presentan en altas dosis. Dependiendo de su forma de administracin presenta un inicio de accin por va intramuscular o subcutnea a los 15
min siguientes a su aplicacin y en forma intravenosa a los 2 a 3 min, con efecto
mximo de 1 a 3 min y, si es intramuscular, de 30 min. Se une a las protenas alrededor de 50%. La nalbufina se metaboliza principalmente en el hgado y tiene una
vida media mayor de 5 h. Sus metabolitos se eliminan principalmente por heces
y en orina, aproximadamente 7% sin cambios.
Las dosis en nios de 1 a 14 aos de edad son de 50 a 200 Ng/kg por va endovenosa o intramuscular cada 6 h de acuerdo con los requerimientos del paciente. Por
va endovenosa se puede iniciar con una infusin basal de 10 a 20 Ng/kg/h, con
un lmite de 100 Ng/kg en 1 h. Se emplea a menudo para antagonizar los efectos
mediados por los receptores N, de los opioides agonistas N, particularmente la depresin respiratoria y el prurito.
Las reacciones adversas comprenden sedacin, hipotensin, vasodilatacin
perifrica, cefalea, mareo, depresin respiratoria, prurito, retencin urinaria, vi-
132
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
sin borrosa, aumento de la presin intracraneana, liberacin de histamina y dependencia psicolgica y fsica, entre otras.5, 87
Clorhidrato de tramadol
Es un opioide atpico, estructuralmente relacionado con la codena. Tiene un mecanismo de accin dual (opioide y no opioide) que acta sinrgicamente. El mecanismo de accin opioide es directo por su unin a los receptores N e indirecto
a travs de un metabolito activo (O--desmetiltramadol). El mecanismo de accin
no opioide es por inhibicin de la recaptacin de la serotonina, produciendo un
incremento en la sinapsis neuronal central de este neurotransmisor. Se menciona
que tambin puede producir analgesia como un agonista B2. El tramadol es de 10
a 15 veces menos potente que la morfina, y se sabe que tiene muchos menos efectos adversos que otros opioides. Tiene una biodisponibilidad oral de 75% y se metaboliza a nivel heptico.
En general, el tramadol es una norepinefrina analgsica segura y efectiva para
el dolor de leve a moderado en nios. Las dosis recomendadas de tramadol son
de 1 a 2 mg/kg (mximo 100 mg) cada 6 h, con una dosis diaria mxima de 8 mg/
kg/da o 400 mg/da. Por va endovenosa se puede administrar una infusin de
150 a 250 Ng/kg/h.
En dosis teraputicas es un analgsico con mnima sedacin, depresin respiratoria y estasis gastrointestinal. Con la administracin repetida no se ha reportado una tolerancia significativa ni dependencia psicolgica. Los efectos adversos ms comunes son nuseas y vmito; tambin se han reportado prurito, rash
y fiebre, y las convulsiones son un efecto secundario poco comn. Se recomienda
no administrar tramadol a pacientes con crisis convulsivas, trauma de crneo o
a quienes tomen frmacos que bajen el umbral convulsivo.
INFUSIONES EPIDURALES42--61
Cuando se requiere analgesia por tiempo prolongado se administra con opioides
en infusin endovenosa continua y, cuando se cuenta con la tecnologa suficiente
en nios mayores, con dispositivos de analgesia controlada por el paciente, con
o sin AINEs suplementarios. La anestesia regional ha resultado una buena alternativa, ya que se ha demostrado la seguridad y eficacia de los anestsicos locales
en nios de diferentes edades. Las infusiones epidurales en el paciente peditrico
se han vuelto cada vez ms aceptadas para el manejo del dolor agudo posoperatorio, por la calidad analgsica y la seguridad en su empleo. Las dificultades tcni-
133
cas se han ido superando paulatinamente con el desarrollo de material y equipo

adecuado para nios. El empleo de adyuvantes ha permitido potenciar la analgesia al agregar opioides (fentanil, sufentanil, morfina y diamorfina), agonistas alfa
2 (clonidina) o ketamina, los cuales actan sinrgicamente con los anestsicos
locales. Una ventaja adicional de las infusiones epidurales en nios es que la analgesia puede obtenerse sin provocar la inestabilidad hemodinmica observada en
el adulto.
Indicaciones
Las infusiones epidurales pueden proporcionar analgesia para los procedimientos realizados por debajo del dermatoma T4; a continuacin se mencionan algunos cuya eficacia se ha reportado en nios.
S Cuando se anticipe dolor posoperatorio intenso: cirugas de ortopedia, reconstructivas, urolgicas, etc.
S Procedimientos quirrgicos que comprometan cavidades corporales extensas (trax o abdomen).
S Pacientes con trauma. En las lesiones costales con mltiples fracturas de
costillas puede haber una reduccin de la necesidad de soporte ventilatorio.
S Pacientes con quemaduras. Debridaciones, cambios de apsitos y vendaje
de extremidades inferiores y torso.
S Dolor crnico (cncer, sndromes de dolor crnico regional) o neuroptico
cuando el dolor es severo y sin respuesta a los opioides enterales o parenterales.
S Ttanos asociado a inestabilidad autonmica, con insuficiencia vascular secundaria a vasoconstriccin intensa (prpura fulminante). Proporcionan
analgesia y bloqueo simptico continuo.
S Ciruga de corazn abierto. Aunque est en controversia su empleo, se han
utilizado reportndose extubacin temprana y reduccin de la estancia en
terapia intensiva, sin complicaciones significativas a pesar de la heparinizacin.
Beneficios
Las infusiones epidurales de anestsicos locales con o sin adyuvantes proporcionan una analgesia intensa; aunque las infusiones de opioides proveen analgesia
equivalente, habitualmente requieren soporte ventilatorio y una vigilancia ms
estrecha. Pueden ser una herramienta segura y eficaz para el tratamiento del dolor
134
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
posoperatorio; sin embargo, es indispensable individualizar el manejo, evaluar

continuamente el nivel de analgesia y buscar intencionadamente efectos secundarios. Empleadas desde el transoperatorio, las infusiones epidurales reducen los
requerimientos de halogenados, opioides y bloqueadores neuromusculares. Se ha
reportado que su empleo reduce la necesidad de ventilacin mecnica posoperatoria (particularmente en lactantes), acorta la estancia hospitalaria y reduce los
costos de la hospitalizacin; esto puede ser particularmente importante para los
prematuros o para nios con alteraciones cardiopulmonares o musculares. Las infusiones epidurales de anestsicos locales suprimen la respuesta metablica al
trauma, efecto que con los opioides slo se presenta parcialmente y en dosis muy
altas.
Tcnicas
La identificacin de las estructuras anatmicas en nios puede ser difcil, ya que
el espacio peridural es ms pequeo que en los adultos; la distancia entre la piel
y el espacio peridural lumbar vara dependiendo de la edad y de la talla del paciente (0.9 cm en neonatos, 1.1 cm en lactantes, 1.5 cm en nios de 1 a 5 aos de edad,
2.2 cm en los de 5 a 10 aos, 2.8 cm en los de 10 a 15 aos, aproximadamente);
la identificacin de los planos es ms difcil, pues las estructuras son ms blandas
y delgadas. Al nacimiento el saco dural se localiza a nivel de S4 y la mdula espinal a nivel de L3; y al ao de edad, el saco dural en S2 y la mdula en L1. El hueso
sacro en el nio se encuentra en posicin ms ceflica que en el adulto; el hiato sacro y las crestas iliacas posteroinferiores forman un tringulo equiltero con base
superior y vrtice inferior. El hiato sacro forma el vrtice inferior; se encuentra
cubierto por la membrana sacrococcgea y se palpa fcilmente en el nio por la
ausencia de grasa. El volumen para bloquear un segmento espinal es de: mL =
1/10 x edad en aos. En la prctica es ms frecuente basarse en el peso del nio
calculando 0.7 mL/kg en nios menores de 20 kg, de 10 a 12.5 (volumen total) en
nios de 20 a 29 kg, y de 12.5 a 15 mL (volumen total) en nios de 30 a 45 kg.
Las tcnicas ms frecuentemente utilizadas para localizar el espacio epidural
han sido la prdida de la resistencia al inyectar aire o solucin salina. En manos
experimentadas este procedimiento ha resultado seguro; sin embargo, se ha condenado el uso de aire por reportes de embolismo areo o colapso respiratorio
agudo, por lo que se recomienda no emplear grandes volmenes.
La mayora de los anestesilogos pediatras consideran que no es tico ni prctico instalar un catter epidural en nios despiertos; por esta razn, la mayora de
los catteres epidurales se colocan con anestesia general o sedacin profunda.
La instalacin del catter epidural debe tener como objetivo la colocacin de
la punta en un nivel que corresponda al dermatoma del rea quirrgica efectuada;
135
esto condiciona que se administren volmenes y dosis menores de anestsico local, as como una disminucin en los rangos de infusin, con un riesgo menor de
acumulacin o toxicidad. Se ha descrito la colocacin de catteres en nios por
abordaje torcico, lumbar, sacro o caudal; los catteres tambin pueden ser instalados directamente por el cirujano en el espacio epidural en procedimientos de
columna durante la ciruga.
Un riesgo potencial al colocar catteres epidurales para infusin es el de infeccin. El abordaje caudal tiene mayor riesgo de infeccin por gramnegativos
(25%), mientras que los grampositivos (10%) colonizan tanto los caudales como
los lumbares. La edad y la posicin no se han considerado factores determinantes
para la infeccin, no as el tiempo que dura instalado. El tiempo ms recomendado para la permanencia de un catter epidural es de 48 a 72 h; si se requiere un
tiempo ms prolongado de permanencia se recomienda tunelizar el catter subcutneamente.
Farmacocintica
Uno de los aspectos ms importantes cuando se administran infusiones epidurales continuas es el riesgo de acumulacin del anestsico local. La toxicidad de los
anestsicos locales est relacionada con la concentracin srica de la fraccin libre y su tasa de elevacin. La acumulacin se presenta cuando todos los sitios de
unin de las protenas estn ocupados; una vez que esto sucede, las concentraciones sricas del frmaco libre se elevan y podra presentarse colapso cardiovascular antes de que fueran detectados signos de toxicidad en el SNC. La estereoespecificidad del agente tambin influye en la cardiotoxicidad; los ismeros--S
(ropivacana, levobupivacana) han mostrado un efecto cardiodepresor significativamente menor que los ismeros--R
La bupivacana tiene una gran afinidad por las protenas plasmticas; como resultado la fraccin libre permanece baja, pero una vez que todos los sitios de
unin proteica estn ocupados las concentraciones sricas se elevan rpidamente.
Esta elevacin se ha observado aproximadamente a las 48 h, aunque depende del
volumen y de las concentraciones utilizadas. Las concentraciones usadas con
mayor frecuencia son a 0.1% y a 0.125%, recomendndose un rango de infusin
en neonatos por debajo de 0.2 a 0.25 Ng/kg/h, y de 0.3 a 0.4 mg/kg/h en nios mayores, con bolos iniciales de 2 a 2.5 mg/kg. En estas dosis se han reportado concentraciones plasmticas menores de 2 a 4 Ng/mL (considerndose como txicas
4 Ng/mL en adultos).
La ropivacana tiene un perfil farmacocintico similar, pero con un riesgo menor de cardiotoxicidad, as como una menor intensidad de bloqueo motor en dosis
equipolentes a la bupivacana. Las infusiones continuas a 0.4 mg/kg/h despus
136
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
Cuadro 5--9. Regmenes de infusiones peridurales en nios42, 51--60

Frmaco
51 Bupivacana
52 Bupivacana 0.1%
53 Bupivacana 0.125%
54 Bupivacana 0.1 a
0.125%
55 Bupivacana 0.125%
56 Bupivacana 0.1%
57 Ropivacana 0.2%
58 Ropivacana 0.2%
59 Ropivacana 0.1%
60 Ropivacana 0.2 a
0.25%
42 Ropivacana 0.2%
Dosis
0.2 mg/kg/h
0.4 mg/kg/h
0.2 mL/kg/h
0.2 a 0.3 mL/kg/h
0.5 mL/kg/h--mx
0.375 mg/kg/h
0.25 mL/kg/h
0.2 mL/kg/h
0.2 mL/kg/h
0.2 mL/kg/h
0.1 a 0.3 mL/kg/h
0.1 a 0.2 mL/kg/h
Adyuvante
F 1 Ng/mL
F 1 Ng/mL
F 2 Ng/mL
C 0.04--0.12 Ng/kg/h
Edad
Sitio
RN
Lactante, nio
RN, lactantes
RN a 4 meses
1 mes a 18 aos
L
L
L,T
1 a 7 meses
3 meses a 6 aos
4 meses a 7 aos
1 a 9 aos
1 a 4 aos
Nios
L
L
L,T
L
L
L
RN a 1 ao
L,T
Nota: F: fentanil; C: clonidina; RN: recin nacido; L: lumbar; T: torcico. Modificada de: Bsenberg
A: Continuous epidural infusion in children. Tech Pain Man Reg Anesth 2002;6:289--291.
de un bolo de 1 a 2 mg/kg han mostrado ser seguras y eficaces, con concentraciones plasmticas por debajo de las consideradas seguras en adultos; sin embargo,
falta informacin en neonatos y lactantes.1
A pesar de estas consideraciones, no hay evidencias que muestren que el esquema de infusin con un anestsico local sea superior a algn otro. En el cuadro
5--9 se presentan algunos esquemas que han probado su eficacia en nios.
Aditivos
El empleo de frmacos adyuvantes a las infusiones continuas de anestsicos locales permite disminuir los volmenes, las concentraciones y en consecuencia las
dosis administradas. Esto resulta particularmente til en nios escolares, a quienes las concentraciones bajas pueden proporcionarles analgesia inadecuada y altas concentraciones pueden ocasionarles bloqueo motor intenso.
Los opioides actan sinrgicamente con los anestsicos locales para mejorar
la calidad analgsica y permitir la reduccin en las concentraciones de los anestsicos locales. Los opioides proporcionan tambin cierto grado de sedacin, lo
cual puede resultar una ventaja al emplearlos. Sin embargo, cuando son administrados en dosis altas o simultneamente con opioides parenterales pueden producir depresin respiratoria. El efecto sedante y depresor respiratorio se presenta
ms frecuentemente en nios menores de un ao de edad, por lo que se recomienda
el uso de infusiones epidurales con anestsicos locales solos en este grupo de edad.
137
Los opioides altamente solubles (como el fentanil) migran menos que la morfina y producen menos depresin respiratoria. An no se han establecido las concentraciones plasmticas que se han asociado con depresin respiratoria, pero se
han recomendado dosis de fentanil en bolo de 1 a 2 Ng/kg, o de 0.4 a 0.8 Ng/kg/h.
El fentanil se ha asociado con menos efectos colaterales que la morfina epidural.
Las dosis recomendadas de morfina son de 30 a 50 Ng/kg, o de 5 Ng/kg/h, con
un bajo riesgo de depresin respiratoria, valorando siempre el estado de alerta del
paciente y otros probables efectos colaterales, como el prurito, la retencin urinaria y la disminucin de la motilidad intestinal. La oximetra es el estndar de vigilancia para estos pacientes durante todo el tiempo en que se administren las infusiones epidurales continuas con opioides.
La clonidina (agonista B2) tiene una accin sinrgica con los anestsicos locales sin los efectos adversos de los opioides; tiene un mecanismo de accin presinptico y postsinptico sobre los adrenorreceptores alfa en el cuerno dorsal de la
mdula espinal. La administracin de 1 a 2 Ng/kg mejora tanto la calidad como
la duracin del bloqueo epidural. Cuando se emplea como adyuvante a 0.1
Ng/kg/h hace eficaz la utilizacin de la ropivacana a 0.1%. En estas dosis no se
han observado sedacin ni hipotensin importantes. No se recomienda su uso en
neonatos o en lactantes prematuros, por el riesgo potencial de apnea.
Complicaciones
Las complicaciones reportadas en pacientes peditricos son menores que las publicadas respecto a los adultos. Sin embargo, en todas las series publicadas se reporta que los nios menores de un ao de edad tienen un mayor riesgo de complicaciones.
El abordaje epidural torcico ha presentado menos complicaciones que el lumbar o el epidural.
La posibilidad de toxicidad sistmica debe considerarse siempre buscando intencionalmente signos de alerta, lo que puede resultar particularmente difcil en
nios en etapa preverbal. La agitacin o la inquietud del nio deben alertar, ya
que pueden ser datos tempranos de toxicidad.
La toxicidad de los anestsicos locales se ha reportado ms frecuentemente en
nios menores de seis meses de edad debido a las concentraciones menores de
B1 --glicoprotena cida, albmina y una depuracin menor de la bupivacana. Se
han encontrado factores predisponentes para crisis convulsivas, como enfermedad que curse con fiebre, historia de convulsiones por fiebre y alteraciones metablicas (acidosis, hipomagnesemia, hiponatremia).
El riesgo de infeccin es bajo cuando se emplean por corto tiempo (72 h) en
nios sanos. El riesgo se incrementa con su empleo a largo plazo en pacientes dia-
138
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
bticos, bajo tratamiento con esteroides, en pacientes inmunocomprometidos

(cncer, VIH) o en enfermedades debilitantes (ttanos). En estas condiciones la
tunelizacin del catter puede disminuir el riesgo de infeccin. La presencia de
un absceso epidural es una complicacin temida pero rara de estas tcnicas; ante
esta sospecha resulta obligada la realizacin de una resonancia magntica.
La vigilancia diaria del paciente es obligatoria; la presencia de fiebre, inflamacin del sitio del catter, dolor de espalda, falta de respuesta a la infusin y datos
neurolgicos (particularmente prdida de la funcin sensitiva o motora de las
extremidades inferiores) sugiere posibles complicaciones.
Retiro de la infusin
El retiro de la infusin epidural depender de las necesidades de cada paciente.
Usualmente a las 48 a 72 h se normaliza la funcin gastrointestinal, lo que permite
el inicio de la administracin de los analgsicos orales. Si se desea terminar la
infusin antes de este tiempo se sugiere suspender la infusin por la maana para
probar la eficacia de la administracin oral y, en caso de no obtenerla, continuar
la infusin por la tarde para permitir una noche tranquila sin dolor.
TCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL

La anestesia regional es una alternativa atractiva para continuar la analgesia posoperatoria, con la ventaja de que los beneficios superan las limitaciones de cada
tcnica. Muchas instituciones han adoptado la anestesia regional como mtodo
opcional para el manejo del dolor agudo posoperatorio. Las tcnicas de una sola
aplicacin son apropiadas para ciruga ambulatoria, pero estn limitadas por la
duracin de la accin del frmaco utilizado.1,2
Aunque los principios generales de los bloqueos perifricos son los mismos
en el paciente peditrico que en el adulto, deben tomarse en cuenta las diferencias
tanto anatmicas como fisiolgicas que se presentan durante el desarrollo del
nio. Los nervios en neonatos y en lactantes no estn completamente mielinizados y son delgados si se comparan con los del adulto. Por otra parte, los anestsicos locales penetran ms rpidamente aun en nervios gruesos, y dosis menores
de soluciones ms diluidas producen un bloqueo adecuado. Resulta claro que es
esencial el conocimiento de la anatoma regional, por lo que es importante considerar que las referencias anatmicas que se conocen en el paciente adulto varan
dependiendo de la edad del paciente, y pocas veces van a poder ser utilizadas en
el nio. Las tcnicas de anestesia regional ms comnmente utilizadas en el pa-
139
ciente peditrico que permiten continuar una analgesia posoperatoria son el bloqueo peridural lumbar, el caudal, el ilioinguinal o iliohipogstrico y el peneano.
Estas tcnicas se describirn en otro captulo.
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142
Anestesia peditrica
(Captulo 5)
6
Ventilacin mecnica
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica es un conjunto de medidas, empleadas para aplicar presin (positiva o negativa) a las vas respiratorias o a la caja torcica, para disminuir o sustituir el trabajo de la respiracin cuando hay riesgo de fatiga muscular
o no hay automatismo respiratorio y para mejorar el intercambio gaseoso. Con la
ventilacin mecnica se pueden lograr diferentes objetivos clnicos, entre ellos:
Mejora de la oxigenacin arterial.
Correccin de la acidosis respiratoria al mejorar la eliminacin del CO2.
Prevencin o correccin de atelectasias.
Reduccin del trabajo muscular y consumo de oxgeno.
Disminucin de la presin intracraneal al reducir la PCO2 arterial y producir
alcalosis perivascular cerebral, que a su vez causa vasoconstriccin y decremento del flujo sanguneo cerebral.
S Estabilizacin de la caja torcica.
S
S
S
S
S
Los parmetros que se apliquen dependern de la edad y del modo de ventilacin

elegido.
Diferencias anatomofisiolgicas
Con repercusiones en el manejo de la va area, son ms evidentes en la poca
neonatal. Destacan las siguientes:
143
144
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
S Regin subgltica: es la zona ms estrecha en el nio y condiciona el tamao del tubo endotraqueal. Cualquier edema en esta zona produce un incremento marcado de la resistencia, ya que sta vara inversamente a la cuarta
potencia del radio (ley de Poiseuille).
S Trquea y bronquios: la trquea del recin nacido tiene una longitud de
5 cm, por lo que el riesgo de intubacin selectiva es importante; es ms probable la intubacin selectiva derecha debido a la menor angulacin del
bronquio principal derecho.
S Caja torcica: la disposicin de las costillas, con una forma ms horizontal
hasta los dos aos de vida, limita la expansin torcica. Con la anestesia se
reduce la actividad de los msculos respiratorios (fibras musculares tipo I
con tendencia a la fatiga); al ser la caja torcica tan distensible se produce
respiracin paradjica con gran facilidad, con disminucin de la presin intrapleural y de los volmenes pulmonares. Adems, debido a la gran distensibilidad de la trquea y los bronquios, existe riesgo de obstruccin, especialmente en la porcin de la trquea extratorcica, por efecto de la presin
atmosfrica.
Diferencias fisiolgicas
Las principales hacen referencia al consumo de oxgeno, los volmenes pulmonares y las propiedades mecnicas respiratorias del nio.
Consumo de oxgeno
El consumo de oxgeno al nacer es de 4 a 6 mL/kg/min, el doble del adulto (2 a
3 mL/kg/ min), estando incrementados los requerimientos ventilatorios. El lactante compensa estas necesidades aumentando la frecuencia respiratoria. Cuando
existe una situacin de incremento de las resistencias (patologa, obstruccin,
etc.) se incrementan tambin el trabajo respiratorio y el consumo de oxgeno,1
con posible fallo respiratorio por fatiga muscular.
Volmenes pulmonares
Los volmenes pulmonares son pequeos en relacin al tamao del cuerpo, especialmente en lo que se refiere a la capacidad funcional residual (CFR). sta viene
determinada por el balance entre las fuerzas de expansin de la caja torcica y la
fuerza de retraccin elstica de los pulmones. Cuando estas fuerzas estn en equi-
Ventilacin mecnica en anestesia peditrica
145
librio el flujo areo es igual a cero. En el recin nacido y el lactante, al ser la caja
torcica tan distensible, el equilibrio se produce a un nivel menor de CFR (25 mL/
kg en el recin nacido y lactante, 36 mL/kg hasta los 6 aos de edad, de 40 a 46
mL/kg en el nio mayor y en el adulto). La anestesia disminuye an ms la CFR
(por prdida de tono muscular y desplazamiento ceflico del diafragma), producindose un cierre de las pequeas vas areas y alterndose la relacin ventilacin/perfusin.
En ventilacin espontnea en el adulto el intercambio ptimo ventilacin/perfusin se produce en las zonas pulmonares dependientes o declives, mientras que
en ventilacin mecnica se produce en las zonas pulmonares no dependientes o
proclives. Por el contrario, en el nio en ventilacin espontnea la mejor ventilacin/perfusin se produce como en el adulto en ventilacin mecnica, es decir,
en las zonas pulmonares no dependientes.2
En ventilacin controlada y decbito lateral se produce una compresin del
pulmn dependiente por el peso del mediastino y por el desplazamiento del diafragma, distribuyndose el volumen tidal (VT) a las zonas no dependientes, y
slo un tercio del volumen de las zonas dependientes produce una alteracin de
la relacin ventilacin/perfusin que afecta el intercambio gaseoso.3
PROPIEDADES MECNICAS:
DISTENSIBILIDAD PULMONAR
La distensibilidad o compliance del sistema respiratorio es la suma de la distensibilidad de la pared torcica ms la distensibilidad pulmonar. La distensibilidad
es directamente proporcional al tamao pulmonar. En el recin nacido la distensibilidad pulmonar se encuentra elevada (poco desarrollo de las fibras elsticas),
existe un mayor grado de distensibilidad de la pared torcica (predominio cartilaginoso de la estructura esternocostal y escasez de fibras musculares). El efecto
resultante es una disminucin en la capacidad para mantener la expansin torcica y la alteracin del balance entre las fuerzas que mantienen la CFR (mantenimiento de la de la pared torcica/retraccin elstica pulmonar). En respiracin
espontnea el recin nacido compensa esta disminucin con un cierre gltico larngeo que interrumpe la espiracin antes de que el vaciamiento pulmonar alcance el nivel de la CFR, y con un aumento de la actividad tnica del diafragma y
de la musculatura intercostal.
Durante la anestesia la disminucin de la distensibilidad puede suponer una
reduccin de la CFR que en el lactante alcanza hasta 71%, en los nios entre 35
y 44% y en los adultos est en torno a 25%.4
El estudio de la distensibilidad en ventilacin mecnica demuestra que sta aumenta de forma lineal con la edad, desde una distensibilidad muy baja (4.6 mL/
146
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
Volumen (mL)
VT
Espiracin
Inspiracin
Presin (cmH2O)
PIP
Figura 6--1. Curva volumen--presin.
cmH2O) hasta resultados similares a los de los adultos a partir de los 12 aos de
edad5 (figura 6--1).
RESISTENCIA
El principal determinante de la resistencia friccional al flujo es el radio de las vas
areas (ley de Poiseuille):
R
8 (l h)
r4
donde l es la longitud, h es viscosidad del gas y r es el radio); la resistencia vara

inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio. En ventilacin mecnica, ante un aumento de las resistencias sern necesarias mayores presiones de insuflacin.
En ventilacin mecnica las resistencias disminuyen de forma exponencial decreciente en relacin con la edad.5 Inicialmente, durante el primer ao de vida,
las resistencias disminuyen de forma importante(64 a 48 cmH2O/L/seg); del ao
a los tres aos de edad las variaciones son menos marcadas, con un claro punto de
inflexin hacia los tres aos de edad (36 cmH2O/L/seg); de los tres a los siete aos
de edad las dimensiones son progresivas pero mnimas, hasta alcanzar una fase de
meseta con valores similares a los del adulto (20 a 14 cmH2O/L/s)5 (figura 6--2).
1/r
r
147
Figura 6--2. La resistencia depende de cuatro factores: el principal es el dimetro de la

va area, cuyo efecto sobre la resistencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio, el flujo, la densidad del gas y la longitud de la va area.
ASPECTOS PRCTICOS EN VENTILACIN MECNICA
Espacio muerto
No todo el volumen minuto administrado participa de forma efectiva en el intercambio gaseoso, ya que una parte del gas ocupa las vas respiratorias anatmicas
en su trayecto hacia los alveolos, determinando lo que se denomina espacio muerto (VD). La relacin entre el VD y el VT en los pulmones sanos es constante (VD/
VT = 0.3) desde la infancia hasta la edad adulta.
No obstante, en ventilacin mecnica los incrementos absolutos del VD por
el uso inadecuado pueden ser crticos en la edad peditrica, debido a los pequeos
volmenes tidales empleados y a los relativamente grandes volmenes de espacio muerto aadidos. El aumento del efecto espacio muerto en el paciente sometido a ventilacin mecnica es debido a los elementos situados entre la Y del
circuito externo del respirador y la trquea: filtro humidificador/antibacteriano,
tubo corrugado, piezas de conexin y el propio tubo endotraqueal. En el lactante,
la presencia de estos elementos puede llevar la relacin VD/VT hasta el doble de
sus valores normales.6
Volumen compresible
En cualquier sistema ventilatorio (respirador + tubuladuras), una parte del VT
queda atrapada en cada ciclo en las tubuladuras. Este volumen recibe el nombre
148
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
de volumen compresible, y viene dado por el producto entre la distensibilidad del

sistema (circuito interno y externo del respirador) y la presin aplicada al mismo.
Por lo tanto, cuanto ms distensible o mayor sea su volumen interno, mayor ser
el volumen comprimido para una determinada presin meseta aplicada. Asimismo, a mayor presin durante la insuflacin, mayor volumen atrapado en un circuito dado.
En sistemas adultos (tubuladuras de mayor tamao), con una distensibilidad
de 1 mL/cmH2O, el volumen compresible puede ser de 30 mL (para una presin
de va area de 30 cmH2O). En un sistema de nios, con una distensibilidad interna
de 0.25 mL/cmH2O, esta misma presin inspiratoria generara un volumen atrapado de 7.5 mL. Ventilando a un recin nacido de 3 kg con 30 mL de VT (10 mL/
kg) con un sistema de adultos, la ventilacin alveolar sera prcticamente nula en
cuanto la presin de la va area alcanzase los 30 cmH2O (volumen compresible
= 30 mL).
Con el sistema peditrico la situacin mejora, aunque el volumen compresible
(7.5 mL) que parece mnimo representa 25% del volumen corriente (VT).
Parmetros ventilatorios
Volumen corriente
Debe calcularse teniendo en cuenta el peso corporal (mL/kg) y la frecuencia respiratoria (cuadro 6--1) segn el nomograma de Radford.7 Se valora con la PaCO2;
cuando se desea hiperventilar a un paciente, es preferible emplear 15 mL/kg en
lugar de frecuencias de ciclado altas.
En las mquinas de anestesia con circuito circular tambin se pueden producir
incrementos del VT si se produce un aumento inadvertido del flujo de gas fresco,
en funcin de la estructura del circuito y dependiendo del lugar de entrada del gas
fresco.
Cuadro 6--1. Volmenes corrientes recomendados segn la edad del nio

Edad
Prematuros
Recin nacidos
Lactantes mayores de 6 meses
Lactantes mayores de 1 ao
Nios mayores de 3 aos
Nios mayores de 6 aos
Adultos
Volumen corriente (mL)

5 a 10
20 a 30
40 a 50
70 a 90
110 a 120
250 a 300
500 a 800
149
Presin en vas areas

Se sabe que, cuando se aplica ventilacin controlada por presin, cualquier variacin de la presin de insuflacin del respirador implica una variacin del VT.
En nios sanos suele ajustarse la presin inspiratoria al nivel necesario para
conseguir volmenes corrientes en torno a los 8 a 10 mL/kg. Generalmente estos
volmenes se consiguen a presiones no superiores a los 20 cmH2O.
Sin embargo, ms que la presin inspiratoria el parmetro determinante de la
oxigenacin es la presin media de las vas areas, observndose una relacin directa entre sta y la oxigenacin tanto en nios como en adultos.7 Las variables
que determinan la presin media se reflejan en la siguiente frmula:
Presin media = K(AP) (ti/te + te) + PEEP
Donde K es una constante que depende de la morfologa de la curva de flujo entregada por el respirador, y oscila desde 1 cuando es cuadrada hasta 0.5 cuando es
triangular; AP (incremento P) es la diferencia entre la presin inspiratoria y la
PEEP; ti es el tiempo inspiratorio y te es el tiempo espiratorio. La presin media
es independiente de la frecuencia respiratoria siempre que la relacin (1/E) permanezca constante. Asimismo, puede deducirse que los cambios en la presin
inspiratoria y en la PEEP no son trascendentes si se mantiene la presin media.
Todo incremento en la presin media produce mejoras de la oxigenacin, pero
en los lactantes las presiones medias superiores a los 12 cmH2O se asocian a barotrauma.8
La PEEP mejora la CFR, la oxigenacin y la relacin ventilacin/perfusin,
pero niveles superiores a 4 a 7 cm de agua pueden producir hiperinsuflacin, en
especial en pulmones obstructivos.8
Como medida de control, todos los respiradores deben disponer de vlvula de
lmite de presin, que permite la fuga del gas cuando esta presin se ha conseguido.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Normalmente la frecuencia se determina segn la edad del nio. En el recin nacido es usual emplear frecuencias de 30 a 45 ciclos/min; en el lactante las frecuencias son de unos 25 ciclos/min; de los dos a los cinco aos de edad son de 18 a
20 ciclos/min y a partir de los cinco aos de edad van de los 15 a los 18 ciclos/min,
hasta los 15 ciclos/min en el nio mayor.
Si se conoce la constante de tiempo (distensibilidad por resistencia) del sistema respiratorio pueden determinarse tambin las frecuencias respiratorias mximas que pueden aplicarse segn la edad, sin producir atrapamiento de aire.5
150
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
RELACIN I/E
En algunos respiradores puede modificarse la relacin I/E, determinando as la
frecuencia respiratoria segn la duracin del tiempo inspiratorio y el espiratorio.
Otros respiradores mantienen una relacin I/E fija, que usualmente es de un medio.
En lactantes con ventilacin comprometida puede hacerse una serie de consideraciones:
a. Los tiempos inspiratorios alargados incrementan la presin media de las
vas areas, aumentando por lo tanto la oxigenacin;9
b. Las relaciones de I/E de 1/1 pueden mejorar tambin la oxigenacin, pero
relaciones I/E mayores (ventilacin con I/E inversa) pueden producir fenmenos de autoPEEP por reduccin del tiempo espiratorio, dependiendo
siempre de la constante de tiempo.
FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO

En el nio sano comnmente se emplea una FiO2 de 35 a 40%. En nios con enfermedad pulmonar es necesario aumentar esta concentracin segn la presin arterial de oxgeno; la presin venosa no es de utilidad.
Cuando es menor de 60 mmHg es sinnimo de hipoxemia, e indica que hay
que aumentar la FiO2, excepto cuando existe cortocircuito de derecha a izquierda.
Los incrementos se hacen de 10 en 10% y los descensos de 5 en 5%; 15 a 30
min despus de cada cambio se efecta gasometra arterial o se valora con oximetra de pulso. El objetivo es tratar de mantener la PaCO2 entre 60 y 80 mmHg o
la saturacin entre 90 y 95%.
Deben evitarse las concentraciones de oxgeno de 100%, excepto en situaciones extremas (choque, insuficiencia cardiaca, etc.), ya que se sabe que estas concentraciones pueden contribuir a la formacin de atelectasias debido al rpido
movimiento del gas endoalveolar. Adems, las concentraciones altas exponen a
los pacientes de riesgo a toxicidad por radicales libres de oxgeno y a los prematuros a la retinopata.3
CURVA DE FLUJO
Segn el respirador se van a generar curvas sinusoidales o cuadradas. La sinusoidal sera ms fisiolgica y parecida a la respiracin espontnea, con incremento
gradual de la presin y presiones medias ms bajas. La curva cuadrada proporciona mayores presiones medias favoreciendo la reapertura de las reas de atelectasia.
151
TIEMPO INSPIRATORIO
En los ventiladores de presin se indica con base en la edad del paciente: a menor
edad menos tiempo. En los volumtricos no se programa como tal, y depende o
resulta de la frecuencia de ciclado, del flujo inspiratorio mximo y de las caractersticas de resistencia y distensibilidad del aparato respiratorio.
Tiempo espiratorio (TE)

Es el tiempo que transcurre entre el momento en que se logra la mxima inspiracin y el comienzo de una nueva inspiracin. La espiracin es un proceso pasivo
dado por las propiedades elsticas del pulmn. Si las fuerzas elsticas son pobres
o la resistencia del circuito est aumentada el tiempo necesario para espirar ser
mayor; si ste es muy corto se generar autoPEEP.
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

El objetivo de mantener PEEP es evitar el colapso pulmonar, reclutar zonas atelectsicas, mejorar CFR y mejorar la distensibilidad pulmonar.
La PEEP ptima se ajusta a partir de 3 cmH2O y segn las necesidades se incrementa 2 cm a la vez. Todo valor por encima de 10 cmH2O requiere mayor vigilancia hemodinmica y eventualmente soporte inotrpico.
FLUJO INSPIRATORIO MXIMO

Desde el punto de vista prctico se calcula multiplicando el volumen corriente
por la frecuencia de ciclado, con lo que se obtiene el volumen por minuto; este
resultado se multiplica por 3 y resulta el flujo mximo con el que se puede iniciar
la ventilacin a flujos altos; se obtienen tiempos inspiratorios cortos y viceversa.
En los ventiladores ciclados por tiempo y limitados por presin, el flujo mximo
se programa de inicio entre 10 y 15 L/min.
Sensibilidad
Debe ajustarse de tal manera que el ventilador detecte el esfuerzo inspiratorio del
paciente y lo apoye aplicando presin cuando est en modalidad de asistido, ven-
152
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
tilacin mandatoria intermitente sincrnica o en apoyo de presin. En los ventiladores modernos habitualmente se expresa en cmH2O, e implica el esfuerzo muscular que debe generar el paciente para vencer la resistencia de la vlvula y activar
dicho mecanismo. Por lo tanto, cuando en el ventilador se programa un nmero
bajo, hay menor esfuerzo para el sujeto o mayor sensibilidad del aparato y viceversa.
Suspiros
El volumen se calcula 50% mayor que el volumen corriente. Cuando se ventila
a un paciente con volmenes o presiones constantes y por tiempo prolongado se
desarrollan microatelectasias que no son visibles a los rayos X, pero que se manifiestan en el aumento de requerimientos de oxgeno que no se explican por la presencia de enfermedad respiratoria agregada. Esta situacin se evita o se disminuye programando suspiros con una frecuencia de 4/h.
MODALIDADES DE APOYO VENTILATORIO

Las modalidades ms conocidas son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Controlada.
Asistida.
Ventilacin mandataria intermitente (IMV).
Ventilacin mandataria intermitente sincrnica (SIMV).
Ventilacin con apoyo de presin o presin asistida (PPS).
Se analizan las modalidades ms usadas.

En los recin nacidos y lactantes se ha empleado comnmente la ventilacin
con flujo continuo.
El respirador genera un flujo constante y continuo y el VT viene determinado
por la duracin del tiempo inspiratorio. La seleccin de los tiempos inspiratorios
y espiratorios determina la relacin I/E y la frecuencia respiratoria.
El flujo proporcionado por el respirador debe ser aproximadamente igual a tres
veces el volumen minuto, ya que dos tercios de este flujo se escapan a la atmsfera a travs de la vlvula espiratoria junto con los gases exhalados por el paciente
durante la fase espiratoria.5
Con este sistema se generan presiones inspiratorias menores, puesto que el flujo inspiratorio es relativamente lento y constante, por lo que el volumen compresible es tambin menor.
153
En ventilacin con flujo continuo puede detectarse cualquier cambio en la resistencia o en la distensibilidad, ya que cambia tambin la presin de insuflacin
en el respirador para mantener el mismo nivel de volumen minuto a pesar del
aumento de la impedancia respiratoria. Sin embargo, en situaciones en que existe
una fuga, el VT puede disminuir de manera importante.
Ventilacin mecnica controlada por volumen

El riesgo fundamental (principalmente en lactantes) es la produccin de barotrauma por insuflacin de volmenes corrientes excesivos, lo que obliga a extremar las precauciones al ajustar los lmites de presin. Por otro lado, al emplear
este modo de forma estricta tal como se emplea en nios mayores, el volumen
entregado al circuito es constante, pero las presiones inspiratorias son ms elevadas que las obtenidas por el mtodo de flujo continuo, donde la curva de presin
asciende de forma ms progresiva. Para evitar este problema, y segn cmo entregue el gas el respirador, se debe reducir el flujo inspiratorio (L/min entregados)
o la presin de insuflacin (potencia de compresin del gas) de forma que el aumento de presin en el circuito se produzca de forma paulatina.
Si se emplean respiradores volumtricos de adultos con una gran distensibilidad interna deben tenerse en cuenta las prdidas por volumen compresible y compensarlas. Un mtodo eficaz de ventilar con estos respiradores es utilizarlos como
si fueran respiradores de presin.
Partiendo de unos volmenes corrientes bajos se van incrementando hasta conseguir una buena expansin torcica. Esta expansin generalmente corresponde
a presiones inspiratorias de entre 15 y 20 cmH2O, y en este punto la ventilacin
es eficaz (capnografa correcta). Pero tambin se observa que el VT que se ha tenido que prefijar es mucho mayor que el esperado por la edad del nio; lo que
ocurre es que se est compensando el volumen compresible. Actualmente los respiradores modernos son capaces de compensar las prdidas por fugas y por volumen compresible a partir de un autochequeo propio de su sistema respiratorio (figura 6--3).
Ventilacin mecnica controlada por presin

Se emplea poco en la prctica anestsica actual, ya que con este mtodo no se puede garantizar una adecuada ventilacin cuando la distensibilidad pulmonar y las
resistencias varan por cualquier tipo de maniobra o posicin quirrgica.
Sin embargo, el empleo de control de la presin durante la ventilacin espontnea (ventilacin con soporte de presin) es uno de los mejores mtodos para el
destete en intervenciones largas o en ciertos pacientes (patologa respiratoria o
pobre fuerza muscular).3
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
PIP
PIP
P plateau
Tiempo (seg)
P (cm H 2O)
Volumen (mL)
154
Tiempo (seg)
Figura 6--3. Diferencias en la ventilacin controlada por volumen y por presin.
En estos casos se determina una presin que ayudar al paciente a respirar durante la fase inspiratoria. Al inicio de esta fase se entrega un flujo de gas suplementario al circuito hasta que la presin positiva inspiratoria alcanza el valor prefijado. La frecuencia respiratoria, la relacin I/E y el VT vienen determinados por
las caractersticas respiratorias del paciente.
La ventaja de este mtodo es que minimiza el trabajo respiratorio, reduce la
fatiga muscular y el consumo de oxgeno en los pacientes intubados con ventilacin espontnea. Adems, proporciona estabilidad hemodinmica.
Como desventaja est que, si la presin de soporte es alta, el paciente tiende
a reducir la frecuencia respiratoria e incrementar el VT, con el consiguiente riesgo de barotrauma. Por el contrario, si la presin es baja, el paciente tiende a aumentar la frecuencia respiratoria y reduce el VT. Otro problema es que, si se han
empleado dosis altas de opiceos, el estmulo respiratorio puede ser insuficiente
para controlar la ventilacin espontnea.
La ventilacin mecnica con circuito circular utilizando bajos y mnimos flujos implica la reinhalacin de los gases espirados despus de lavarse el CO2 y
mezclarse con un flujo de gas fresco (FGF) que aporta O2, N2O y halogenado.
La cantidad de gas fresco entregado al sistema es de 0.5 L/min cuando se utiliza un flujo mnimo y de 1 L/min si se trata de un flujo bajo.10,11
La creciente aceptacin de esta tcnica se deriva de sus ventajas. El paciente
se beneficia del aporte de calor y humedad que le proporciona el circuito a travs
de las reacciones qumicas producidas por la cal sodada. Existe tambin una considerable disminucin de la polucin en el ambiente quirrgico y una peor emisin de gases sobrantes a la atmsfera. Por otra parte, representa una forma econmica de ventilacin por el ahorro de gases anestsicos que supone.
Ventilar con flujos bajos requiere para su manejo un estricto monitoreo de los
gases inspirados y espirados (O2, N2 O, CO2 y halogenados), ya que la constante
de tiempo en un circuito circular es elevada como resultado del gran volumen del
mismo y del pequeo FGF que recibe el sistema. Esto significa que los cambios
155
en las concentraciones inhaladas no se reflejarn automticamente a nivel alveolar.

La aparicin de las nuevas estaciones de anestesia dotadas de amplios sistema
de vigilancia ha facilitado la introduccin de la ventilacin con bajos flujos en
anestesia peditrica. En el nio la captacin total de gas es baja comparada con
el FGF que se administra, incluso cuando se utiliza un flujo mnimo, por lo que
el exceso de gas permite cubrir las pequeas prdidas que se producen en el circuito.12 Por otra parte, los nuevos respiradores que ofrecen una baja resistencia
compensan el volumen de gas atrapado en el circuito y las fugas inadvertidas.
Otro mtodo propuesto para mejorar el intercambio gaseoso reduciendo el riesgo
de barotrauma es la ventilacin a altas frecuencias. Las indicaciones para los tres
modos de ventilacin empleados son bastante reducidas.
La ventilacin con presin positiva a altas frecuencias (60 a 100 respiraciones/
min) se ha empleado en algunos casos de ciruga torcica y traqueobronquial.13
La ventilacin con jet a altas frecuencias (alrededor de 400 respiraciones/min)
se ha propuesto en ciruga torcica para conseguir un campo operatorio inmvil,
as como para la broncoscopia.14 Se consigue con la introduccin de un pequeo
catter por va orotraqueal o transtraqueal (situaciones de emergencia) y permite
una buena difusin y distribucin de los gases con reduccin del espacio muerto.
La espiracin es pasiva, debiendo controlarse en todo momento la concentracin
espirada de CO2. Otro problema por resolver en este mtodo es la calefaccin y
la humidificacin de los gases.
La ventilacin oscilatoria a altas frecuencias (2 a 100 Hz) es la ms comnmente utilizada y es sobre todo til para prevenir el barotrauma en los prematuros
con muy baja distensibilidad pulmonar. El reclutamiento alveolar se efecta por
la aplicacin de una presin media relativamente alta y la ventilacin se logra por
las oscilaciones de presin sinusoidal.
La ventilacin se consigue mediante un pistn oscilante que cicla electrnicamente cada hertz a frecuencias muy altas; equivale a 60 respiraciones/min. Se
realiza a travs de los tubos endotraqueales habituales con una relacin de I/E de
1:1 y permite tener una curva oscilatoria sinusoidal. Para favorecer el lavado de
CO2 se puede administrar un flujo adicional de gas fresco.
Su aplicacin es til bsicamente en pacientes con sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SIRA), en el paciente con falla respiratoria como tcnica de
rescate, fugas de aire del pulmn, hernia diafragmtica y en aquel paciente con
falla respiratoria que no responda a ventilacin convencional con requerimiento
de soporte ventilatorio elevado: PIP mayor de 35 cmH2O, FiO2 mayor de 60%,
saturacin de O2 menor de 90% y deterioro del ndice de oxigenacin.
Como principales ventajas de esta tcnica pueden citarse los pequeos cambios de presin, con reduccin de la presin media de la va area y menor importancia de las fugas extrapulmonares. Sin embargo, se precisa un adecuado moni-
156
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
toreo y aprendizaje, quedando por determinar las indicaciones para su empleo en

anestesia peditrica.15
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

La administracin de PEEP en la va area permite una mejor apertura de los
bronquios y las unidades alveolares previamente colapsadas provocando un aumento de la capacidad residual funcional (CFR) y, en consecuencia, un aumento
en la capacidad pulmonar total (CPT), buscando reducir el shunt y mejorar la oxigenacin al restablecer el volumen pulmonar, mejorando la relacin ventilacin-perfusin. Durante la espiracin la presin media de la va area disminuye en
funcin de la salida del gas, pero con la administracin del PEEP esta espiracin
ser incompleta y la presin media no alcanzar el punto cero, sino que terminar
en el valor de presin establecida para el PEEP. Por esta razn el volumen corriente posterior a la administracin de PEEP es espirado totalmente, pero sobre una
CFR mayor; as se puede ventilar mecnicamente al nio con VMC, VMI, AC,
VMIS o VPS, manteniendo una presin positiva en la va area que impide el colapso.
El PEEP debe usarse cuando se pretenda mejorar el volumen pulmonar y la
distensibilidad til en pacientes con:
S Insuficiencia respiratoria aguda.
S Edema pulmonar, atelectasias.
S Lesin pulmonar aguda, SIRA.
El uso del PEEP pretende mejorar el transporte de oxgeno lo suficiente para incrementar la PaO2 sobre 60 mmHg y reducir la FiO2 lo ms pronto posible. El
PEEP se debe establecer de manera apropiada a travs de la curva volumen--presin y por encima del punto de inflexin inferior para un ptimo reclutamiento
alveolar sin generar una lesin pulmonar.16
En cualquier situacin clnica debe considerarse un balance al escoger el menor PEEP necesario para mejorar oxigenacin y al mismo tiempo minimizar el
riesgo de inestabilidad hemodinmica y barotrauma; esto tambin se conoce
como PEEP ptimo.
Los efectos hemodinmicos fundamentales se presentan con una disminucin
del retorno venoso al ventrculo derecho y, desde luego, con una disminucin del
gasto cardiaco si no se ajusta la estrategia de manejo.17
CICLO VENTILATORIO
Para entender la manera como una mquina controla el reemplazo en la funcin
natural de respirar es preciso recordar los conceptos sobre fuerza, la cual en fisiolo-
157
Cuadro 6--2. Parmetros de la mecnica pulmonar en lactantes

Parmetro
Distensibilidad pulmonar
Distensibilidad torcica
Resistencia va area
Capacidad pulmonar
Capacidad vital
Volumen corriente
Capacidad funcional
Ventilacin minuto
Lactante
Adulto
5.2
22 a 50
42
63
33
6
30
0.5 a 1
200 (mL/cmH2O)
200 (mL/cmH2O)
1.6 respiratoria (cmH2O--L/seg)
86 total (mL/kg)
52 (mL/kg)
7 (mL/kg)
34 residual (mL/kg)
4 a 9 (L/min)
ga se mide como presin (presin = fuerza por rea, que es generada por los msculos o el ventilador) sobre desplazamiento, que se mide como volumen (volumen
= rea por desplazamiento que expresa el tamao de cada respiracin) y sobre la
velocidad de cambio como flujo (flujo = cambio de volumen por intervalo de tiempo, que determina la direccin del flujo). En trminos prcticos, la finalidad de este
mecanismo es la presin necesaria para hacer que un flujo de gas pase a travs
de las vas respiratorias y aumente el volumen de los pulmones (cuadro 6--2).
El estudio de la mecnica respiratoria en cuanto a resistencia y distensibilidad
del pulmn, as como el de la caja torcica, capacidades y volmenes pulmonares, constantes de tiempo, trabajo respiratorio e interaccin de las presiones internas y externas del sistema respiratorio y grado de actividad muscular del paciente, permite entender las caractersticas ms importantes y la clasificacin de los
ventiladores como controladores de presin, de volumen o de flujo, as como el
grado de asistencia que requiere un paciente segn su edad y la patologa.18 En
el ciclo ventilatorio se reconocen tres fases: inspiracin, meseta y espiracin:
S Inspiracin: es la fase inicial o activa en que la mquina ejerce un trabajo
mecnico, genera un gradiente de presin sobre el gas y lo desplaza a expensas de un gradiente de presin.
S Meseta: es un estado inducido en la mquina por el operador y determina
el tiempo que el gas es mantenido artificialmente dentro del pulmn por el
cierre de la vlvula espiratoria; permite mejorar la distribucin de la ventilacin y la medicin de la mecnica ventilatoria. La presin medida en la va
area corresponde a la presin alveolar.
S Espiracin: es el fenmeno pasivo en el que el gas sale del pulmn sin tener
participacin activa de la mquina. El flujo depende de las propiedades
elsticas del pulmn, que tiende a volver a su estado inicial. La magnitud
de este flujo depende del gradiente de presin dado por la insuflacin, y est
limitada por la resistencia de la va area.
158
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
TIPOS DE VENTILADORES
La clasificacin de los ventiladores se ha basado tradicionalmente en varias fases
del ciclo ventilatorio.
Las variables (mandatos del ventilador transformados en funciones) que manipulan al ventilador para producir la inspiracin se conocen como variables de
control. As, los ventiladores pueden ser de presin, de volumen o de flujo en funcin del tiempo; por lo tanto, ste se convierte en otra variable de control. El registro grfico de ondas, presin, volumen y flujo en funcin del tiempo permite clasificar el tipo de ventilacin y el modo ventilatorio.
Estas variables se relacionan entre s por la ecuacin del movimiento del aparato respiratorio:19
Presin
volumen
resistencia x flujo
distensibilidad
Las propiedades de distensibilidad y resistencia en la ecuacin del movimiento

dependen de las condiciones del paciente. Algunos ventiladores con microprocesadores permiten controlar estos valores y calcular las constantes de tiempo para
cada fase, lo que permite optimizar su uso.
Adems de las variables de control existen las variables de fase, que definen
cmo se inicia la inspiracin (variable desencadenante), cmo se mantiene la inspiracin (variable lmite), cmo se termina la inspiracin (variable de ciclado)
y cmo se mantiene la espiracin (variable basal).
La variable de inicio puede ser el tiempo, la presin o el flujo. La variable lmite es la que mantiene la inspiracin y puede ser la presin, el volumen o el flujo,
los cuales no pasan un lmite impuesto por el operador. En la prctica hay que
estar familiarizados realmente con la variable de ciclado, que puede ser el tiempo,
el flujo, la presin o el volumen, y determina que el tiempo inspiratorio o la fase
inspiratoria dure hasta que la variable llegue al valor preestablecido.
Ventiladores ciclados por presin

Se designan as por la terminacin de la fase inspiratoria cuando se alcanza el nivel de presin prefijada al entregar el flujo al paciente. La ventaja de este ciclado
es que el operador controla la PIP o mxima en la va area, protegiendo as al
pulmn de la sobredistensin.
El volumen corriente efectivo depender de las propiedades elsticas del pulmn. A su vez, esto es una seria limitante para el soporte ventilatorio de pacientes
con aumento de la resistencia de la va area, lo cual hace que la presin progra-
159
mada se alcance rpidamente y termine precozmente la inspiracin, reduciendo

de forma significativa el volumen corriente del paciente; sin embargo, en muchos
casos se presenta la posibilidad de la estrategia de hipercapnia permisiva.
En un paciente con una distensibilidad aumentada la presin utilizada debe ser
controlada para evitar la sobredistensin alveolar y exponerlo al barotrauma pulmonar.
Ventiladores ciclados por tiempo

En estos ventiladores el flujo de gas entregado est limitado por el tiempo que
dura la inspiracin, y no est afectado por la distensibilidad o la resistencia de la
va area.
Ventiladores ciclados por volumen
En estos ventiladores el final de la fase inspiratoria se alcanza cuando se ha administrado el volumen corriente prefijado, el cual dentro de ciertos lmites permanece constante a pesar de los cambios de distensibilidad y resistencia de la va area,
aunque la PEEP ser la resultante de las propiedades elsticas del pulmn. Un
deterioro en el estado pulmonar puede requerir presiones mayores para entregar
el mismo volumen.
El volumen de gas enviado por el ventilador se distribuye en el circuito del
ventilador (mangueras corrugadas, sistema de humidificacin, trampas de agua),
el cual vara con el tipo de ventilador y el tamao del circuito (neonatal, peditrico
o adulto) que se utilice. En promedio, el volumen compresible es de 1 a 4 mL/1
cmH2O de presin generada por volumen corriente.20,21
PATRN DE FLUJO INSPIRATORIO

En la mayora de los ventiladores modernos el patrn de flujo inspiratorio est
incorporado a su sistema y el operador no lo manipula. En otros ventiladores se
puede escoger el patrn de flujo inspiratorio e, independiente del mismo, el flujo
de gas seguir la va de menor resistencia; variaciones en el patrn de flujo inspirado afectarn la distribucin de gas segn la patologa de base del paciente. As,
un patrn de flujo acelerante produce una PIP mayor que otros patrones de flujo,
y es poco usado en la prctica clnica.
Un patrn de flujo desacelerante entrega un flujo mximo al inicio de la inspiracin cuando la resistencia y la elastancia estn disminuidas; el flujo inspiratorio
160
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
va disminuyendo durante la inspiracin a medida que se aumenta el gas entregado, y ello hace que la PIP sea menor aunque la PMVA aumenta. Patrones de flujo
desacelerantes tienen una ventaja en este aspecto respecto a flujos acelerantes,
especialmente en pacientes con lesin pulmonar.22
La ventilacin por presin o controlada por volumen y regulada por presin
usa patrones de flujo desacelerante, propiedades elsticas del pulmn, que tiende
a volver a su estado inicial. Provee un llenado temprano del alveolo y mantiene
una presin alveolar ms duradera que un patrn de flujo constante, y con ello
potencialmente proporciona un mejor reclutamiento alveolar y mejora la distribucin de gas en el pulmn.23.
VIGILANCIA O MONITOREO
La ventilacin mecnica debe vigilarse rigurosamente para asegurar que su aplicacin sea adecuada; dicha vigilancia se basa en la observacin clnica como aspecto ms relevante, complementada con la radiologa, la gasometra arterial y
la valoracin hemodinmica y de las funciones del ventilador.
Vigilancia clnica
Se hace con la metodologa tradicional, basada en la observacin del patrn respiratorio, la frecuencia respiratoria, el esfuerzo inspiratorio, la expansin torcica
y la auscultacin del murmullo vesicular. Tambin se valoran el estado de conciencia, la coloracin de la piel y especficamente la presencia de cianosis distal
o palidez.
Vigilancia gasomtrica
La siguiente valoracin en orden de importancia es la gasometra arterial. Los parmetros por vigilar y su utilidad son los siguientes:
S pH: sirve para detectar alteraciones en el equilibrio cido--base (acidosis-alcalosis); el objeto es tratar de mantenerlo dentro de lmites normales (7.35
a 7.45) o ligeramente alcalino en situaciones especficas, como la hiperventilacin para tratamiento de la hipertensin intracraneal.
S PCO2: refleja la ventilacin alveolar y el componente respiratorio del equilibrio cido--base. La PCO2 elevada (hipercapnia) puede ser secundaria a
161
la reduccin del automatismo respiratorio o de la fuerza muscular aun con

pulmones sanos. El aumento en la produccin de CO2 (catabolismo) sin incremento concomitante de la ventilacin favorece la elevacin de la PCO2.
El CO2 se combina con H2O por efecto de la enzima anhidrasa carbnica
y produce cido carbnico (H2CO3), por lo que la retencin de CO2 produce
acidosis respiratoria; a la inversa, la hiperventilacin puede generar alcalosis respiratoria.
Con la capnografa se analiza el CO2 al final de la exhalacin; normalmente es menor que la PaCO2 de 1 a 3 mmHg.
S PaO2: se usa para valorar la oxigenacin arterial, aunque resulta muy limitado, puesto que slo refleja el oxgeno disuelto en plasma, que representa
aproximadamente 1% del total que se transporta en la sangre. Conociendo
la saturacin de oxgeno y la cifra de hemoglobina se puede calcular el contenido arterial de oxgeno, con lo que se tiene una idea del transporte de oxgeno en sangre; la frmula es la siguiente:
CaO2 = (Hb x 1.34 x Sat/100) + (PaO2 x 0.003)
El resultado se expresa en mililitros de O2/dL de sangre. De la frmula anterior

se deduce la importancia de mantener una hemoglobina por arriba de 10 g/dL,
con objeto de garantizar un mejor transporte de oxgeno a los tejidos.
Con el gradiente alveoloarterial de oxgeno [P (A--a) O2] es posible valorar la
eficacia del recambio gaseoso a nivel alveolocapilar y determinar indirectamente
el mecanismo fisiopatolgico condicionante de la insuficiencia respiratoria.
El valor normal respirando aire ambiente (FiO2 = 21%) es de 5 a 15 mmHg.
Cuando hay hipoxemia y el gradiente alveoloarterial de oxgeno est aumentado, puede deberse a:
1. Alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin; por ejemplo, bronconeumona, atelectasias, tromboembolia pulmonar, etc.
2. Alteraciones en la difusin de los gases; por ejemplo, edema pulmonar agudo, fibrosis intersticial, sndrome de fuga capilar en sepsis, etc.
3. Derivaciones de derecha a izquierda.
La relacin PaO2/FIO2 es una variable que sirve para conocer de manera indirecta
el porcentaje de derivaciones a nivel pulmonar, que normalmente son de hasta 8%.
Vigilancia hemodinmica
Se lleva a cabo con el registro de frecuencia cardiaca, presin arterial, presin venosa central, volmenes urinarios, llenado capilar y coloracin de la piel, y como
162
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
medida indirecta de la capacidad de transportar oxgeno, del volumen circulante

y de la cuantificacin de la hemoglobina.
Vigilancia del ventilador

En la actualidad la mayora de los aparatos cuentan con sistemas de alarma para
presiones altas y bajas, inversin de la relacin I/E, tiempo inspiratorio, frecuencia lata de ciclado, volumen corriente y volumen/min alto y bajo, falla de la fuente
de energa, as como alarmas de apnea, mal funcionamiento o desconexin del
ventilador.
CONCLUSIONES
1. Se deben adoptar las medidas necesarias para disminuir al mnimo las complicaciones del uso de ventilacin mecnica.
2. Se debe evitar suministrar presiones elevadas y la hiperinflacin dinmica
o autopresin positiva al final de la espiracin, dando suficiente tiempo a
la espiracin.
3. No hay modalidad ptima de ventilacin ni de retiro del ventilador. Cada
facultativo debe aplicar las tcnicas con las que est familiarizado.
4. La modalidad de apoyo y los parmetros de ventilador deben adaptarse a
la evolucin clnica y a la enfermedad de fondo.
5. No hay diferencias sustanciales entre los diferentes tipos de onda (perfil de
flujo) en cuanto a recambio gaseoso y trabajo respiratorio.
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164
Anestesia peditrica
(Captulo 6)
7
Apnea en el paciente prematuro
Felipe Rangel vila, Hctor Mauricio Lpez Snchez
Durante el manejo anestsico del paciente prematuro los principales problemas

al efectuar la extubacin son inherentes a compromiso respiratorio por falla central u obstructiva (o ambas), que se incrementa tanto con el uso de sedantes y narcticos como de diferentes agentes anestsicos.
La morbimortalidad relacionada con trastornos respiratorios a nivel central y
obstructivos se asocia con patologas de predominio congnito de los sistemas
respiratorio y cardiaco; en algunos casos se incluyen anormalidades craneofaciales y orofarngeas, que originan hipoventilacin por alteracin de los volmenes
pulmonares o del intercambio gaseoso, con o sin insuficiencia cardiaca.
Los anestesilogos tienen un lugar preponderante en el reconocimiento y manejo de la apnea del prematuro bajo efecto anestsico.
CLASIFICACIN DEL PREMATURO

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define como recin nacido prematuro a todo aqul nacido antes de las 37 semanas (259 das) posgestacin, por el
reconocido mayor riesgo de patologa que se puede presentar.
La Academia Americana de Pediatra recomienda que se clasifique a todos los
recin nacidos segn su edad gestacional en el periodo posnatal inmediato como
pretrmino o prematuro (< 37 semanas), trmino (37 a 41 semanas) o postrmino
(> 42 semanas), tomando en cuenta su edad gestacional y su peso.
165
166
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
Los recin nacidos con peso menor a l 500 g se catalogan como recin nacidos
de bajo peso al nacimiento. Los recin nacidos con peso al nacimiento entre 500
y 1 500 g forman el grupo de mayor morbimortalidad (1 a 1.5% del total de partos).1
VIABILIDAD FETAL
Los neonatlogos consideran que entre las semanas 23 y 24 de gestacin la sobrevida es baja y posiblemente las medidas heroicas sean insuficientes, sobre todo
si el prematuro tiene un peso menor de 750 g, por el tipo de situaciones complejas,
decisiones mdicas, sociales y ticas. Cerca de 40% de los que sobreviven tienen
discapacidades que van de lo moderado a lo severo, como retraso mental y parlisis cerebral, con una sobrevida de 52% en los que pesan de 500 a 750 g y de 97%
en los que pesan de 1 250 a 1 500 g. El recin nacido prematuro < 32 a 33 semanas
de gestacin escasamente es capaz de succionar, deglutir y respirar coordinadamente.2
REGULACIN CENTRAL DE LA RESPIRACIN

En la sustancia reticular del bulbo raqudeo el centro respiratorio ocupa dos terceras partes y posee el mando de la actividad respiratoria central. Est compuesto
por grupos de neuronas localizadas bilateralmente en el bulbo raqudeo. En la
protuberancia consta de tres grupos de neuronas: respiratorio dorsal (estimula la
inspiracin), respiratorio ventral (puede poner en marcha la espiracin o la inspiracin) y centro neumotxico (localizado en la parte superior de la protuberancia
que ayuda a controlar frecuencia y patrn respiratorio).
El grupo de neuronas respiratorias dorsales se localiza en su mayora dentro del
ncleo del fascculo solitario, aunque es probable que otras neuronas de la sustancia reticular contigua desempeen papeles importantes en el control respiratorio.
El ncleo del fascculo solitario es tambin la terminacin sensitiva de los nervios
vago y glosofarngeo, que transmiten al centro respiratorio seales sensitivas de
quimiorreceptores perifricos, barorreceptores y receptores pulmonares.
El ritmo bsico de la respiracin lo genera sobre todo el grupo de neuronas respiratorias dorsales, en las que la actividad de un conjunto de neuronas excita a
un segundo grupo.
Seal de rampa inspiratoria

Es la seal nerviosa que se transmite a los msculos inspiratorios primarios,
como el diafragma. La inspiracin se va incrementando durante un periodo de 2
167
seg y cesa en forma repentina; en los 3 seg siguientes se interrumpe la estimulacin del diafragma, permitiendo la retraccin elstica de la pared torcica, lo que
origina la espiracin.
Formas de control de la rampa inspiratoria:
1. Control del ritmo: hay incremento de la seal de rampa que asciende rpidamente; por lo tanto, el llenado pulmonar es rpido.
2. Control del punto lmite: la rampa cesa repentinamente; cuanto menor sea
su duracin, ms corta ser la inspiracin, y la duracin de la espiracin disminuye aumentando la frecuencia respiratoria.
En la parte anterior se encuentran las neuronas ventrales; este grupo se encuentra
ventralmente en el ncleo ambiguo que inerva a los msculos del velo del paladar, faringe y laringe. Deriva a las neuronas del ncleo dorsal del neumogstrico,
el cual se manifiesta en forma de estmulos parasimpticos. Tanto el ncleo ambiguo como el ncleo retroambiguo caudalmente contribuyen tanto a la inspiracin
como a la espiracin, y funcionan como un mecanismo de hiperventilacin cuando as se requiere.
El centro neumotxico, localizado dorsalmente en el ncleo parabraquial de
la parte superior de la protuberancia, transmite seales al rea inspiratoria, controla el punto de inactivacin de la rampa inspiratoria y, por lo tanto, la duracin
de la fase de llenado del ciclo pulmonar; su funcin es limitar la inspiracin: si
la seal es fuerte la inspiracin puede ser muy breve y el llenado pulmonar pequeo, elevando la frecuencia respiratoria de 30 a 40 respiraciones por minuto. Pero
cuando la seal es dbil las inspiraciones pueden durar 5 seg o ms con un excesivo
llenado pulmonar, con lo que se presentan slo de 3 a 5 respiraciones por minuto.
El axn motor inerva a los msculos aductores de la glotis induciendo cierre
activo al final de la espiracin, as como disminucin de la contraccin larngea
y de la boca.
El centro apnusico se asocia con el centro neumotxico para controlar la profundidad de la inspiracin.
De gran importancia son los receptores de distensin localizados en las porciones musculares de las paredes de los bronquios y bronquiolos diseminados en ambos pulmones, que transmiten seales a travs de los vagos a las neuronas del grupo
dorsal respiratorio.
Cuando los pulmones se expanden en exceso los receptores de distensin activan una respuesta que inactiva la rampa inspiratoria e interrumpe la inspiracin;
a esto se le conoce como reflejo de insuflacin de Hering--Breuer y puede aumentar la frecuencia respiratoria, al igual que las seales del centro neumotxico, lo
que parece ser un mecanismo de proteccin ante el exceso de insuflacin pulmonar.3
168
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
Control qumico de la respiracin

El fin ltimo de la respiracin es mantener las concentraciones adecuadas de oxgeno, CO2 e hidrogeniones en los tejidos. Un exceso de CO2 y de hidrogeniones
en sangre estimula el centro respiratorio, aumentando la fuerza de las seales inspiratorias y espiratorias a los msculos respiratorios.
El oxgeno no tiene efecto directo significativo en el control de la respiracin,
acta casi exclusivamente sobre quimiorreceptores perifricos de los cuerpos carotdeos y articos; stos transmiten las seales nerviosas al centro respiratorio
para el control respiratorio.
Existe otro grupo de neuronas situadas a un quinto de milmetro por debajo de
la superficie ventral del bulbo; la zona quimiosensible es sumamente susceptible
a las variaciones de PCO2 o de los hidrogeniones sanguneos, excitando a las dems porciones del centro respiratorio. Se cree que los hidrogeniones son quiz
el nico estmulo directo importante para estas neuronas.
El CO2 tiene poco efecto directo de estimulacin en las neuronas de la zona
quimiosensible; efecta entonces un efecto directo ejerciendo un potente efecto
indirecto, reaccionando con el agua de los tejidos para formar cido carbnico
y disocindose en hidrogeniones y iones bicarbonato.
El CO2 tiene un efecto estimulador ms potente de la zona quimiosensible que
los hidrogeniones; la barrera hematoenceflica es casi impermeable a los mismos. El CO2 no atraviesa esta barrera con mucha facilidad, por lo que siempre
que asciende la PCO2 sangunea tambin lo hace la PCO2 del lquido intersticial
del bulbo y del lquido cefalorraqudeo. En ambos el CO2 reacciona de inmediato
con el agua formando hidrogeniones, por lo que se liberan ms hidrogeniones en
el interior de la zona quimiosensible respiratoria cuando asciende la concentracin sangunea de CO2 que cuando vara la concentracin de hidrogeniones, con
lo cual se explica que los cambios en el CO2 sanguneo produzcan variaciones importantes en la actividad del centro respiratorio.4
APNEA E HIPOAPNEA
La Academia Americana de Pediatra y el Instituto Nacional de Salud definen la
apnea del prematuro como el cese del flujo areo en boca o nariz (o en ambas)
con una duracin mayor de 10 y menor de 20 seg, o bien una corta respiracin
pausada como hipoapnea, que se origina por una oclusin farngea parcial. Su definicin en la prctica es motivo de controversia, con una disminucin importante
mayor de 50% en el flujo areo nasobucal de duracin superior a 10 seg asociada
con bradicardia, cianosis, hipotona muscular y baja en la saturacin de oxgeno
169
mayor de 4% en el recin nacido prematuro < 37 semanas de gestacin (edad posmenstrual), en nios que fueron prematuros y en algunos casos de recin nacidos
a trmino.5
Tipos de apnea
El ser un producto prematuro con inmadurez del centro respiratorio a menudo es
responsable de la presencia de apneas en forma peridica y repetitiva. Una respiracin inestable puede llevar a hipoxia cerebral severa con deterioro y amenaza
para la vida.
Una vez que se ha iniciado la ventilacin pulmonar posterior al nacimiento se
puede observar la inestabilidad pulmonar con la presencia de apneas en forma peridica durante las primeras semanas de vida.
Las apneas pueden ser de origen central, obstructivo o mixto:
S Apnea central: la interrupcin del flujo areo se debe a la ausencia de movimientos respiratorios toracoabdominales, generalmente como consecuencia
de alteracin del centro respiratorio; el diafragma carece de actividad, no
existe esfuerzo ventilatorio y transcurre en un promedio de 20 seg.
S Apnea obstructiva: existe una pausa en la ventilacin con presencia de esfuerzo, actividad del diafragma e incremento de la resistencia al paso del
aire, lo que da lugar a una apnea si la obstruccin es completa o a una hipoapnea si es incompleta con una duracin de ms de 10 seg, permaneciendo cierto grado de ventilacin. Los movimientos respiratorios se mantienen
e incluso se incrementan progresivamente.
S Apnea mixta: se presentan ambas, la apnea central y la apnea obstructiva.
Generalmente se inicia con un periodo de apnea central y posteriormente
se presenta la apnea obstructiva.6
ETIOPATOGENIA DE LA APNEA DE ORIGEN CENTRAL

En el tero el feto tiene niveles de PO2 de 20 mmHg (2.6 KPa); el intercambio
ocurre a travs de la placenta. La hipoxia puede ser fisiolgica porque la respiracin no es necesaria. En la etapa posnatal, cuando la ventilacin pulmonar debe
ser continua, la hipoxia inducida podra ser un problema. La sensibilidad de los
quimiorreceptores perifricos en forma excesiva desestabiliza la respiracin ante
una exposicin sbita hiperxica, al incrementar la presencia de apnea cuando
el recin nacido recibe FiO2 a 100% al nacimiento, lo que produce retardo en la
respiracin espontnea. El recin nacido prematuramente tiene un reflejo inhibitorio exagerado, por lo que desarrolla apnea prolongada como respuesta, implicando el reflejo gastroesofgico.
170
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
Estudios fisiolgicos recientes han establecido la importancia primaria de las

regiones quimiosensitivas medulares ventrales al CO2. En el recin nacido prematuro no parece estar regulada la frecuencia respiratoria slo al incremento del
CO2. Esta respuesta surge de la exposicin a la hipercapnia asociada a la duracin
de la espiracin. Estudios en modelos animales han revelado prolongacin de la
espiracin asociada a hipercapnia. Se han implicado neurotransmisores inhibitorios mltiples que originan depresin e hipoxia, como cido gamma--aminobutrico (GABA), endorfinas y adenosina.
Durante la exposicin a la hipoxia los neonatos (sobre todo los recin nacidos
prematuros) presentan una respuesta ventilatoria de tipo bifsico, que consiste en
un aumento inicial de la ventilacin con duracin de 1 a 2 min causado por el estmulo de los quimiorreceptores perifricos en el cuerpo carotdeo, seguido de un
descenso de la respiracin a menudo por abajo de la ventilacin bsica; esto origina una depresin hipxica de la ventilacin que conlleva a bradicardia y baja
en la saturacin de oxgeno, por lo que se piensa en un reflejo vagal, fenmeno
que no siempre se activa. En algunos casos puede persistir por varias semanas
posnatal en el recin nacido prematuro.
En la apnea de tipo central no existe actividad de los msculos respiratorios,
lo que se puede deber a:
1. Alteracin de los centros responsables del control ventilatorio.
2. Inestabilidad transitoria del control ventilatorio.
3. Reflejos inhibitorios del impulso ventilatorio.
El control ventilatorio depende de un sistema de control metablico o automtico
que depende a su vez de los quimiorreceptores (perifricos y centrales), de los
receptores vagales situados en el pulmn, en la caja torcica y en la va area superior, respondiendo a los estmulos qumicos y mecnicos. Los estmulos aferentes provienen de las presiones parciales de O2 y CO2 sanguneos, as como del
balance cido/base, lo que ajusta el ritmo ventilatorio a las necesidades metablicas del organismo. Aunque la apnea es el resultado de la inmadurez del sistema
de control respiratorio, tambin puede ser seal de otras enfermedades o estados
fisiopatolgicos que frecuentemente afectan a los recin nacidos prematuros.7
Hipotermia
La regulacin normal de la temperatura corporal requiere una funcin adecuada
de tres factores: control central, impulso aferente y respuesta eferente.
La informacin producida por la estimulacin de los receptores tanto al fro
como al calor llega al hipotlamo a travs del haz espinotalmico anterior, ade-
171
ms de la formacin reticular del mesencfalo. ste es el regulador central de la

temperatura corporal umbral, para calor y fro, al comparar aferencias trmicas
integradas provenientes de la superficie cutnea, el neuroeje y los tejidos profundos. Cuando la aferencia integrada desde todas las fuentes excede el umbral superior o cae por debajo del inferior se inician respuestas para conservar la temperatura corporal adecuada a travs de las fibras A--delta (seales de fro) y de las
fibras C (seales de calor) activadas por la temperatura de la sangre.
En el paciente prematuro existe otro aspecto que hace diferente la va aferente;
los receptores al fro ubicados en la cara presentan una respuesta muy sensible
y exagerada, haciendo que el consumo de oxgeno aumente en 36%, para los recin nacidos a trmino en 23% de los casos.8
Termognesis del prematuro
En el recin nacido prematuro una fuente importante de produccin metablica
de calor se localiza en el tejido graso pardo, localizado entre la escpula, los vasos
del cuello, las axilas, el mediastino, alrededor de las vsceras abdominales, riones y suprarrenales. Es el nico medio de aumentar la temperatura corporal a travs de la termognesis metablica de la grasa parda, requiriendo un adecuado
aporte de oxgeno, volemia y glucosa. La activacin de este tejido adiposo es controlada por el hipotlamo mediante el sistema nervioso simptico y catecolaminas circulantes.
Apnea por hipotermia en el prematuro

El recin nacido prematuro tiene la mayor distribucin de su masa corporal en
el torso. La cabeza constituye un gran porcentaje de la superficie corporal total,
favoreciendo un elevado flujo sanguneo cerebral, as como el poco espesor del
crneo y el cuero cabelludo, que no bloquean la prdida de calor.
La prdida de calor se produce por una superficie corporal relativamente grande. Los pacientes prematuros son mucho ms vulnerables debido a lo delgado de
su piel, con gran prdida por evaporacin y menor panculo adiposo, requiriendo
una temperatura ambiental mayor de 23 _C para poder mantener normotermia.
Durante la hipotermia las partes distales de los miembros son las ms afectadas,
por lo que los dedos se presentan cianticos y fros, y el llenado capilar es lento.
La vasoconstriccin perifrica disminuye el flujo sanguneo cerebral, lo que
produce disfuncin hipotalmica.
La frecuencia respiratoria inicialmente puede estar aumentada, con alcalosis
respiratoria; al progresar la hipotermia con el descenso del metabolismo y la disminucin en el consumo de oxgeno se deprime la ventilacin espontnea, ocasionando acidosis respiratoria.
172
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
La hipotermia intensa puede producir apnea, incremento de la resistencia vascular pulmonar y edema alveolar.9
ETIOPATOGENIA DE LA APNEA DE ORIGEN OBSTRUCTIVO

En la apnea de tipo obstructivo existe una pausa en la ventilacin donde se presenta un esfuerzo respiratorio, con oclusin del paso del flujo de aire.
El colapso farngeo y el cese del flujo areo se producen durante la inspiracin
a consecuencia de la presin negativa intraluminal que genera la contraccin del
diafragma. La obstruccin se favorece por la flacidez e hipotona muscular farngeas.
La faringe es la nica zona en toda la va area con paredes blandas y por lo
tanto colapsables; el resto es una armazn rgida, sea, que rodea las fosas nasales, as como el soporte cartilaginoso propio de la laringe y la trquea, lo que proporciona a esta estructura un esqueleto rgido que impide el colapso inspiratorio.
Hay mayor compromiso cuando coexisten determinadas anormalidades congnitas, anatmicas o funcionales orofarngeas, como micrognatia, retrognatia, defectos estructurales del macizo facial, macroglosia, malformaciones cervicofaciales, parlisis de cuerdas vocales, laringomalacia, condromalacia de epiglotis,
anormalidades craneofaciales como en los sndromes de Pierre--Robin, Down,
Shy--Drager y Arnold--Chiari.
Continan las investigaciones para encontrar el fondo gentico en el sndrome
de hipoventilacin congnita, para poder entender el problema de apnea en el recin nacido prematuro.10
Sueo nREM y sueo REM

Durante el tiempo en que se permanece dormido los estmulos neuronales, como
los mecanismos moduladores, funcionan de forma diferente a como lo hacen durante la vigilia; tambin se sabe que el control ejercido sobre todas las funciones
vitales se modifica.
Estas variaciones ocurren no nicamente con la transicin de la vigilia al sueo, sino tambin en la transicin del sueo superficial al sueo profundo.
S Durante el sueo nREM o nMOR no hay presencia de movimientos oculares rpidos; corresponde a la fase superficial del sueo.
S Durante el sueo REM o MOR hay presencia de movimientos oculares
rpidos; corresponde a la fase profunda del sueo.
173
La actividad electromiogrfica del msculo geniogloso disminuye durante el

sueo nREM y puede llegar a desaparecer durante el sueo REM, lo que podra
ser causa de apnea.
Durante el sueo se hace crtica la relacin entre la anatoma y la funcin muscular de la va area superior. Estas fases se presentan en ciclos, lo cual se ha comprobado en registros de estudios polisomnogrficos.11
En el sueo profundo se reduce, llegando a su mxima intensidad, el tono de
los msculos posturales farngeos, quedando la va area superior inestable principalmente durante la fase REM o la fase MOR, donde hay presencia de movimientos oculares rpidos, existiendo una mayor atona de los msculos respiratorios y siendo el diafragma el nico msculo activo.
El sueo nMOR y el sueo MOR no se pueden diferenciar fcilmente en los
recin nacidos, por lo que se utilizan los trminos sueo activo y sueo tranquilo.
S nMOR: presencia de movimientos corporales.
S MOR: cese de movimientos corporales (slo respiratorios).
Los periodos de sueo del lactante estn formados por 50% de sueo nMOR y
50% de sueo MOR. El sueo aparece aproximadamente a las 32 semanas de
edad gestacional, y se pueden diferenciar tres estados de conducta: vigilia, sueo
tranquilo (nMOR) y sueo activo (MOR).12
Apnea e hipoapnea obstructiva del sueo en el prematuro

La apnea e hipoapnea obstructiva durante el sueo es el trastorno ms observado
en los centros especializados en trastornos del dormir, siendo la causa de ms
morbimortalidad que cualquier otra alteracin del dormir (Asociacin Americana de Desrdenes del Sueo, 1994).
Aunque se la describi hace tiempo, la medicina del sueo se ha rezagado en
este aspecto, permaneciendo gran parte de este tipo de pacientes sin diagnstico
y, en consecuencia, sin tratamiento. Se ha descrito en la literatura mdica en lactantes de pocas semanas con una prevalencia de 2% (0.7 a 3%). No existen factores genticos conocidos que predispongan, pero s existe una relacin de alto riesgo para el sndrome de muerte infantil sbita. En el nacimiento se inicia la
ventilacin pulmonar, donde se puede observar cierta inestabilidad respiratoria
o bien periodicidad con presencia de apnea de corta duracin, hasta de 5 seg, sin
presencia de bradicardia o movimientos que reflejen obstruccin, lo que se puede
considerar normal. En el feto en desarrollo y en el recin nacido aparece el sueo
nMOR de una manera lenta y gradual en comparacin con el sueo MOR.
Durante el sueo nMOR el electroencefalograma del recin nacido muestra un
patrn de tipo alternante, con salvas de alto voltaje de 4 a 8 seg de duracin; en
174
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
el sueo MOR del recin nacido es de bajo voltaje, con un patrn irregular de 5
a 8 Hz (theta) mezclado con actividad de 1 a 3 Hz (delta).
En el recin nacido prematuro se define como apnea del prematuro la presencia de periodos de interrupcin durante la respiracin regular, teniendo como nico antecedente el ser prematuro.
Se define como apnea patolgica la que tiene una duracin de 20 seg o ms
y va acompaada de bradicardia o disminucin significativa de la saturacin de
O2 (arousals); sin embargo, pausas ms breves pueden estar relacionadas con cianosis, palidez sbita o hipotona.
La mayora de los episodios apneicos se presentan durante el sueo, y algunos
se acompaan de movimiento corporal cuando el lactante est despierto.
De las crisis apneicas, 10% son por obstruccin de la faringe debido a la inmadurez del sistema respiratorio; los lactantes estn expuestos al colapso pulmonar
y a la obstruccin respiratoria. Los msculos son relativamente pequeos y susceptibles a la fatiga, as como a atona de los msculos accesorios de la respiracin. La mayora de los prematuros de menos de 31 semanas de edad gestacional
presentan apneas con duracin mayor de 20 seg vinculadas con cianosis y reduccin del flujo sanguneo cerebral, lo que implica riesgo de bradicardia y arritmias
cardiacas debido a hipoxemia.
Las alteraciones de este sistema durante el sueo, aunadas a la inmadurez de
este sistema de control respiratorio por falta de impulso central, pueden provocar
que aparezcan apneas. Existen algunos factores predisponentes que indican que
los prematuros con bajo peso al nacer, gemelos o de partos mltiples o hermanos
que hayan presentado sndrome de apnea e hipoapnea obstructiva durante el sueo, tienen una mayor probabilidad de presentar estas alteraciones.13
Sndrome de muerte infantil sbita

El trmino sndrome de muerte infantil sbita se utiliza para describir la muerte
sbita e inexplicable de un lactante sano. A 5% de los lactantes con este sndrome
se les ha documentado problema respiratorio durante el sueo.
Los hallazgos de necropsia han revelado que el lactante pudo haber sufrido una
obstruccin de las vas respiratorias por la presencia de petequias, congestin y
edema pulmonar, aumento de la grasa parda perirrenal y alteraciones patolgicas
en el tallo enceflico que sugieren alteracin previa del SNC por hipoxia.
No existen factores genticos conocidos para predisposicin al sndrome de
apnea e hipoapnea durante el sueo. Se ha descrito en lactantes de pocas semanas
de vida sobrevivientes, y parece existir una relacin entre el sndrome de muerte
sbita y el sndrome de apnea obstructiva del sueo en el adulto.
Es hasta los dos a cuatro meses de edad posnatal cuando se presentan cambios
en la organizacin del sueo, as como en la modulacin en el cerebro anterior,
175
que ejerce accin sobre los centros neurales del tallo enceflico, encargados del
control de la respiracin y el despertar. Hopebrawers informa que el porcentaje
del tiempo total de registro de sueo activo es de 57% a la semana de vida.
Una alteracin en la organizacin del funcionamiento cerebral, con una depresin de los sistemas que controlan la vigilia, alteracin en la regulacin autnoma, incluida la regulacin de la frecuencia cardiaca, la temperatura y la respiracin, puede dar lugar a hipoxia crnica, con apneas obstructivas durante el suceso
final. El fenmeno respiratorio se puede convertir en catastrfico en presencia
de un mecanismo del despertar deprimido. Si esto va aunado a una enfermedad
concomitante el problema se agrava.14
ETIOPATOGENIA DE LA APNEA DE ORIGEN MIXTO

La transicin fetal a la vida neonatal le exige al recin nacido una respiracin estable para el intercambio de gas alveolocapilar exitoso; sin embargo, debido a la
inmadurez del recin nacido prematuro, invariablemente se presentan pausas respiratorias de duracin inconstante que pueden requerir apoyo farmacolgico o
apoyo mecnico ventilatorio, presentndose lo que se conoce por apnea, acompaada de bradicardia y baja de la saturacin no necesariamente benignas.
Se presentan tanto apneas de origen central como de origen obstructivo: consisten en esfuerzos respiratorios obstruidos, con presencia de pausas de origen
central. Tpicamente se presentan 50% de episodios de apnea prolongada de tipo
central y obstructiva con presencia de hipercapnia.
En el nacimiento se presenta un cierre activo de la glotis al final de la inspiracin. La apnea se puede considerar la prolongacin del final de la inspiracin; un
cierto volumen de aire se atrapa durante la espiracin, ejerciendo una presin positiva y estableciendo la capacidad residual funcional en las primeras horas de
vida. Se ha supuesto que la apnea central del prematuro es causada por la inmadurez ventrolateral del ritmo respiratorio, donde se encuentran localizados los sitios
quimiosensoriales neuronales en una actividad giratoria, regulando la actividad
respiratoria con respuesta ventilatoria al CO2 y observndose cierre de la glotis
en el recin nacido prematuro.15
A pesar de una mayor visin cientfica, las estrategias teraputicas para la apnea del neonato han cambiado poco en 30 aos, existiendo la trada apnea, bradicardia y baja en la saturacin de oxgeno, con dao en el desarrollo neurolgico,
el cual debe limitarse debido a una ventilacin ineficaz por la prdida de volumen
pulmonar agregado a cierre de la va area o broncoespasmo.
La disminucin en la PaO2 en el recin nacido prematuro est directamente relacionada con la duracin de la apnea, acompandose de bradicardia y baja en
176
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
la saturacin de oxgeno que se ha atribuido al estmulo de la hipoxia de los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo en ausencia de insuflacin pulmonar. Sin
embargo, la bradicardia puede existir sin una cada de la saturacin de oxgeno,
lo que hace pensar en un reflejo vagal.
Es caracterstica durante la gestacin la presencia de presin positiva sobre las
vas respiratorias por lquido amnitico que ocasiona el cierre de la glotis, componente que como mecanismo promueve el crecimiento pulmonar neonatal.
En el nacimiento se presenta un cierre activo de la glotis, se atrapa cierto volumen durante las espiraciones, estableciendo la capacidad funcional residual en
las primeras horas de vida y el cierre activo de la glotis al final de la inspiracin
con cierto retardo. La apnea central y la respiracin peridica son comunes en el
recin nacido, pero la prolongacin en el cierre de la glotis durante la apnea central aparece sobre todo en el recin nacido prematuro. Estudios realizados por
Thach y col. indican que los mecanismos de la apnea mixta en el recin nacido
muestran la cada pasiva de la faringe y que es la responsable, ya que est presente
durante la apnea central.16 En 1980 Milner especul el cierre de la glotis durante
la apnea central del recin nacido prematuro mediante observacin a travs de
laringoscopia directa mientras se intentaba la intubacin endotraqueal, corroborndose el cierre de la glotis mediante fibroscopia, con presencia de apnea central, periodos de respiracin peridica, y observando la actividad elctrica del
msculo tiroaritenoideo, msculo elevador de la glotis, mostrando un incremento
de la actividad durante la inspiracin con evidencia del cierre de la glotis frecuente en la apnea central del neonato prematuro.
Este movimiento de la glotis registrado por electromiografa (EMG) se present en 88% de todas las apneas, incluyendo la espiracin peridica, asociada
con la presin positiva subgltica, aunado al estmulo de los receptores de la mucosa larngea, evocando la aduccin larngea especialmente en el neonato, con
incremento del estmulo perifrico en los quimiorreceptores ante la hipoxia. Se
ha especulado acerca del aumento en la actividad aferente del tono vagal por el
incremento del tono muscular con presencia de un alto volumen pulmonar, correspondiendo a una inspiracin sostenida a lo largo de la apnea y provocando
inhibicin de la prxima inspiracin a travs del reflejo de Hering--Breuer, prolongando la duracin de la apnea a pesar del esfuerzo inspiratorio ante el cierre
continuo larngeo en el recin nacido prematuro.17
APNEA DEL PREMATURO

El recin nacido prematuro tiene mayor inmadurez en el centro respiratorio que
el recin nacido a trmino. La apnea del paciente prematuro es una apnea patol-
177
gica, que se presenta en pacientes de < 32 semanas de gestacin y se acompaa

de bradicardia; cuando la frecuencia cardiaca cae por debajo de los 80 latidos por
minuto y hay desaturacin de oxgeno < 90% con duracin de 5 seg se considera
significativamente patolgica. Ocurre en 35% de los recin nacidos prematuramente con < 32 semanas de gestacin y con un peso menor de 1 000 g, siendo de
origen central en 6 a 12% de ellos, llegando hasta las 36 semanas de gestacin
y alcanzando en ocasiones las 42 a 47 semanas de gestacin; se observa acentuacin ante periodos de estrs.
Estudios durante el sueo muestran la presencia de apnea en nios con antecedentes de prematurez hasta las 64 semanas de gestacin (equivalente a seis meses
de edad posnacimiento).10--18
Causas de apnea en el prematuro

La apnea del prematuro no se asocia a un factor precipitante definible. Es importante considerar la edad gestacional si es un prematuro de < 34 semanas de gestacin y hacer una apropiada valoracin clnica, como observacin de los patrones
de respiracin, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y del estado neurolgico en la fase de sueo, de vigilia y durante la alimentacin,
Pueden ser otras las causas: infecciones, alteracin de la temperatura, metablicas (hipoglucemia: se requiere evaluacin, ya que niveles bajos pueden producir encefalopata y potencialmente lesin neurolgica), cardiovasculares, gastrointestinales, neurolgicas y anemia Si no se identifica la causa, lo ms probable
es que se trate de apnea del prematuro.7--19
Medidas teraputicas
Aunque tpicamente la apnea resulta por inmadurez del sistema de control respiratorio, tambin puede representar signos de otra enfermedad o estados fisiopatolgicos que afectan en forma frecuente al paciente prematuro. Despus de la exclusin de causas especficas se toman las siguientes medidas teraputicas de
forma progresiva: colocacin en decbito prono, estimulacin tctil, administracin de oxgeno: est indicada ante la presencia de bradicardia o desaturacin de
oxgeno, o ambas (administrarse con oxmetro para no causar hiperoxemia). La
aplicacin de CPAP (presin positiva continua de aire) y la terapia con metilxantinas son las ms comnmente aceptadas.20
Se han implementado estudios en los que se utilizan alternativas al manejo con
NCPAP, como flujos altos de O2 a travs de un catter nasal, con buenos resultados. Actualmente las opciones del manejo de la apnea obstructiva del sueo incluyen manejo con CPAP.
178
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
Asimismo, se han implementado estmulos de movimiento a base de colchones oscilantes como medida profilctica, sin resultados significativos para reducir la presencia de apneas.
La medicacin se inicia cuando los episodios de apnea son entre 6 y 10 o ms,
sin respuesta al tacto o si requieren ventilacin manual; el tratamiento de eleccin
es con teofilina o cafena, siendo efectivo en 80% de las apneas del prematuro.21
ANESTESIA Y APNEA
La incidencia de la presencia de apnea posanestsica en pacientes con antecedentes de prematurez manejados con anestesia general en procedimientos quirrgicos menores fue descrita en 1982 por Steward Kurt y LeBard, quienes reportaron
la presencia de apnea hasta las 60 semanas de edad gestacional.
La incidencia de apnea posanestsica se reporta en el paciente con antecedente
de prematurez de > 5% con una edad de 32 a 50 semanas de gestacin y de > 1%
para una edad entre las 54 y las 56 semanas de gestacin.
En el paciente con el antecedente de haber nacido prematuramente, de tipo
central, seguido por una apnea de tipo obstructivo que se transforma en mixta,
se considera que la apnea que se presenta despus de un procedimiento anestsico
es igual que la apnea del prematuro en el periodo de nacimiento.
Los episodios recurrentes de apnea son comunes en el paciente prematuro; la
incidencia y la severidad aumentan cuanto menor es la edad gestacional, ocurriendo tambin en pacientes con el antecedente de prematurez. Con la administracin de frmacos que deprimen el sistema nervioso central (como ocurre con
los agentes anestsicos) puede presentarse apnea con baja de la saturacin de oxgeno y bradicardia.
La estimulacin larngea puede causar apnea central o cierre de la glotis, dependiendo del estado de excitacin de los reflejos al paso del aire, el cual se incrementa ante la presencia de infeccin aguda.22
METILXANTINAS
Las metilxantinas han sido el soporte principal del tratamiento farmacolgico de
la apnea del paciente prematuro; se han utilizado en la prctica clnica desde
1970. Demostradas por Aranda y col., las metilxantinas han sido utilizadas rutinariamente en la apnea del prematuro, reducen la frecuencia de la apnea as como
la necesidad de ventilacin mecnica, pueden reducir la apnea posintubacin7--23
179
y previenen la apnea del prematuro cuando se usan profilcticamente.24 La terapia con cafena reduce el porcentaje de displasia broncopulmonar en el paciente
prematuro al disminuir en l la presencia de apnea.18--25
Aminofilina
Sal soluble de la teofilina, con accin estimulante central respiratoria, origina
cambios hemodinmicos, como incremento en la velocidad sangunea cerebral.
Puede ocasionar taquicardia, arritmias, cefalea e irritabilidad debido a sus efectos
colaterales. Comparada con la cafena, se prefiere esta ltima, ya que no produce
cambios significativos sobre el efecto hemodinmico del cerebro.26
Teofilina
Est documentado el tratamiento de apnea con teofilina, estimulador respiratorio
central, con reduccin de los periodos de apnea; es un frmaco parecido a la cafena y su metabolismo es variable de acuerdo con la edad. La mitad de ella es
eliminada por la orina en prematuros de 30 a 40 semanas; despus de las 40 semanas de gestacin se incrementan la desmetilacin y la eliminacin. En la semana
55 de gestacin se incrementa la eliminacin reportada.
Cafena
La cafena es de la familia de las metilxantinas; se usa como estimulante central

respiratorio y se administra en la apnea del paciente prematuro. Es mayormente
predecible, con menor toxicidad y con amplio margen teraputico.
Farmacocintica de la cafena
La vida media de la cafena es mayor en el neonato, siendo de unas 96 h debido
a la inmadurez de la funcin renal y heptica de la actividad del citocromo p450.
Este frmaco es excretado por dos procesos: filtracin glomerular y secrecin
tubular. La eliminacin heptica no existe, por lo que es eliminada lentamente por
la inmadurez del sistema renal en ms de 85% por orina. En los lactantes de 60
semanas de gestacin su vida media es de 5 h.
Efectos de la cafena
Inhibidor de adenina, suprimiendo su actividad en el corazn y el sistema nervioso central, su efecto incluye el incremento de la funcin respiratoria central y de
180
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
la sensibilidad de los quimiorreceptores para el bixido de carbono; potencia las

catecolaminas, impulsa la contraccin musculosqueltica, la oxigenacin y la
ventilacin, disminuyendo los episodios de hipoxia, Asimismo, en los prematuros que son dependientes de un ventilador se ha demostrado que la cafena reduce
la resistencia pulmonar y aumenta la distensin pulmonar.24--27
Efectos adversos de la cafena
Son temblor, hipertona, taquicardia, diaforesis, dilatacin gstrica, rabdomilisis, hiperglucemia, acidosis metablica, falla cardiaca, colapso cardiovascular y
muerte.
Dosis de la cafena
La cafena es generalmente bien tolerada en el prematuro. En 1988 Welbord utiliz de 5 a 10 mg/kg. Welbord, LeBard en 1989. Arada y col. muestran en su estudio que la cafena incrementa la respiracin y por lo tanto la ventilacin; sugieren
una dosis de 10 mg/kg de cafena base, equivalente a 20 mg/kg de citrato de cafena IV u oral, siguindole una dosis diaria de 2 a 5 mg/kg.
Ander utiliz 20 mg/kg de citrato de cafena seguidos de 5 mg/kg/da, con reduccin y supresin de la apnea en todos los prematuros que presentaron apnea
importante.28
METILXANTINAS Y ANESTESIA
La metilxantina utilizada en los ltimos 20 aos en el tratamiento posoperatorio
de la apnea del prematuro ha sido la cafena en forma profilctica. De los prematuros de 35 a 44 semanas de gestacin con dosis de 5 a 10 mg/kg de cafena, ninguno requiri intubacin y no se reportan efectos adversos. Pero es aconsejable
el diferimiento de la ciruga electiva hasta la maduracin del centro respiratorio,
considerando bajo el riesgo entre las semanas 54 y 60 de gestacin, ya que la
apnea se relaciona con el grado de madurez posnatal y la concentracin de Hto.
Utilizar rutinariamente metilxantinas es un riesgo potencial por sus efectos colaterales; las dosis no deben administrarse indiscriminadamente en este grupo de
edad, por lo que en la apnea central se debe hacer con sumo cuidado slo para
profilaxis.18--29
ANESTESIA REGIONAL
El uso de anestesia regional sin sedacin o narcticos es posiblemente protector.
El papel de la anestesia regional en el paciente prematuro no es claro y an se dis-
181
cute, ya que se ha presentado baja de la saturacin de O2, as como bradicardia

en el posoperatorio, comparada con pacientes que han recibido anestesia general.
No hay evidencia confiable en los ensayos revisados en pacientes con el antecedente de prematurez. La anestesia regional no ha reducido significativamente la
presencia de apnea central posoperatoria. Deben emplearse narcticos y sedantes
slo cuando la analgesia haya fallado, debiendo valorarse el uso de naloxona.30
En 1990 Welborn sugiri que la presencia de apnea con anestesia regional era
menos comn en pacientes con antecedente de prematurez para la reparacin de
hernias inguinales sin medicacin previa; en la reciente revisin de 2003 no se
encuentra evidencia que apoye esta hiptesis.
La anestesia regional puede ser una opcin, pero es potencialmente estresante
para el paciente y se asocia con fallas clnicas significativas.24--31
Los sedantes y los narcticos inducen hipotona con colapso de la faringe por
oclusin o disminucin de la va area, produciendo apnea obstructiva durante
y al trmino del procedimiento anestsico, con disminucin de la capacidad funcional residual. Muchos de estos episodios de baja de la saturacin y bradicardia
pueden ocurrir ms bien durante periodos irregulares respiratorios que de apnea.32
ANESTESIA GENERAL
Los procedimientos quirrgicos menores se han incrementado. En trminos generales se manejan en forma ambulatoria por las bajas complicaciones posanestsicas, asociadas a una mejor distribucin econmica al disminuir los costos hospitalarios. De 10 a 20% de los pacientes peditricos que requieren hernioplastia
inguinal tienen el antecedente de haber sido prematuros al nacimiento, entre las
semanas 41 y 46 de edad gestacional, y de haber presentado apnea idioptica, atribuida a inmadurez del centro respiratorio, lo que incrementa el riesgo de presentar apnea posanestsica.
La apnea posanestsica parece no tener relacin con el sndrome de muerte infantil sbita. Sin embargo, la anestesia general puede inducir o enmascarar anormalidades del centro respiratorio previamente enmarcadas en un paciente prematuro, ex prematuro o incluso a trmino, lo que puede ser fatal si no se toman las
medidas posanestsicas adecuadas. Deben ser identificadas antes del proceso
anestsico, tener el cuidado posoperatorio apropiado y ser manejadas con la importancia que tienen como procedimiento anestsico--quirrgico ambulatorio.31--33
No es ningn predictor el incremento en la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) que fue relacionado con complicaciones posanes-
182
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
tsicas que requeran intubacin prolongada. En vista de esto se recomienda que

los pacientes clasificados como ASA I sean electivos para hernia inguinal con un
mnimo riesgo posanestsico de permanecer con intubacin prolongada. Los
ASA II y III tienen un pequeo pero definido riesgo de 10% de presentar apnea;
si es posible, su ciruga debe ser diferida para tener una mejor clasificacin de la
ASA. Pero, especialmente si son ASA IV, su ciruga deber ser diferida si es posible hasta que su salud preoperatoria mejore o hasta lograr la madurez del centro
respiratorio > 60 semanas posgestacin.34
Es importante tomar en cuenta la existencia de anemia, ya que la rapidez de
la baja en la saturacin de oxgeno cerebral depende de la capacidad de la hemoglobina en el transporte de oxgeno, relacionado con el rendimiento cardiaco,
sobre el flujo de sangre y el consumo de oxgeno cerebral. Un paciente con anemia
(< 30% Hto) estara en riesgo ante una rpida disminucin de oxgeno cerebral.
Ante la presencia de apnea del prematuro, al recibir anestesia general se ha observado apnea central en 70% de los casos, apnea obstructiva en 10% y mixta en
20%. Una vez que se origina el componente central se contina con episodios de
apnea obstructiva de predominio nasofarngeo y epigltico, debido a la disminucin del tono muscular de la va area superior.
El cierre de la glotis originado por la apnea central est relacionado con la inmadurez del centro respiratorio, con presencia de apnea obstructiva al estar involucrada la laringe ante el estmulo qumico originado por los receptores de la mucosa hipofarngea/larngea, con incremento de la tensin arterial sistmica,
bradicardia y disminucin de la saturacin de oxgeno.
La obstruccin de la va area superior es importante en la fisiopatologa de
la apnea al trmino de la anestesia general, incluso en el paciente peditrico sin
antecedentes de apnea. No son aconsejables los relajantes musculares; en caso
necesario debe valorarse revertir el efecto con neostigmina, a menos que se trate
de una ciruga en la que el paciente permanece intubado y con ventilacin mecnica controlada posquirrgica.
La disminucin de la saturacin de O2 < 85% se incrementa si existe la presencia de bradicardia (< 80 latidos por minuto). Coincidiendo en tiempo con el esfuerzo de la respiracin ante la obstruccin de la va area, da origen a un reflejo
perifrico de tipo vagal, con una reduccin del flujo cerebral de 20 a 70%.35
Diversos estudios han documentado incremento en la presencia de apnea en
el paciente prematuro ante la administracin de diferentes anestsicos inhalatorios, sedantes, narcticos y relajantes musculares, incrementando la incidencia
de apnea en el periodo posoperatorio. Este riesgo se ha disminuido ante la administracin de cafena y teofilina.36
Tiene suma importancia preservar la normotermia, ya que si hay hipotermia
se presenta descenso del metabolismo con alteracin en el flujo sanguneo, llevando a acidosis metablica y apnea.
183
Inmediatamente despus de la extubacin la ventilacin puede ser normal,

pero despus de un tiempo la depresin respiratoria puede ser evidente debido a
efectos residuales de diferentes agentes anestsicos, factores mecnicos como
distensin abdominal o provocada por un vendaje compresivo.
Es frecuente que la incidencia de hipoxemia posoperatoria ocurra en el posoperatorio inmediato en la sala de recuperacin. La hipoxemia tarda se relaciona
con la presencia de llanto o incremento de la frecuencia cardiaca, la cual se reduce
con la administracin de oxgeno sin llevar a hiperoxemia. La administracin de
oxgeno puede ser nociva en pacientes que presenten lecturas previas al procedimiento anestsico de baja saturacin de oxgeno.
La observacin en recuperacin de 2 h es arbitraria, ya que se puede manifestar
el evento en por lo menos las 12 h posteriores al procedimiento anestsico. Debe
continuarse el monitoreo respiratorio intensivo y el equipo para vigilancia estrecha posoperatoria en no menos de 8 a 12 h para intubacin pronta y apoyo respiratorio, y continuar la vigilancia hasta que el paciente no presente apnea por un mnimo de 12 a 24 h.35--37
CONCLUSIONES
Se considera prematuro al recin nacido cuya edad gestacional fue < 37 semanas,
con un riesgo potencial de presentar apnea posoperatoria. De 10 a 20% de los pacientes peditricos que requieren hernioplastia inguinal tienen el antecedente de
haber sido prematuros al nacimiento, entre 41 y 46 semanas de edad gestacional,
as como el antecedente de haber presentado apnea idioptica atribuida a inmadurez del centro respiratorio, lo que incrementa el riesgo de presentar apnea posanestsica.
La mayor parte de los estudios indican que el riesgo es mayor en los lactantes
menores de 60 semanas de gestacin que tienen nicamente el antecedente de
prematurez; ste se incrementa cuando existi apnea o insuficiencia respiratoria,
elevando la probabilidad de presentar apnea posoperatoria en una relacin inversa a la edad.
Se deben investigar antecedentes, patologas agregadas e individualizar cada
caso para su manejo, tomando en cuenta la farmacocintica y la farmacodinamia
de frmacos y agentes anestsicos para su administracin. La complicacin ms
frecuente es la presencia de apnea, que puede presentarse dentro de las 12 a las
24 h e incluso dentro de las 48 h siguientes al procedimiento anestsico. Se ha
considerado que el periodo de riesgo es entre las 54 y las 60 semanas de gestacin.
La madurez del tallo cerebral se alcanza alrededor de las 40 a 60 semanas de gestacin; si se asocia con anemia se incrementa y puede precipitar hipoxia, hipercapnia, hipotermia, hipovolemia, hipoperfusin y acidosis.
184
Anestesia peditrica
(Captulo 7)
Para mayor seguridad en los procedimientos de ciruga electiva ambulatoria,

hay que realizarlos despus de la semana 60 de gestacin, disminuyendo el riesgo
de presentar apnea.
Se describe una reduccin a presentar apnea posoperatoria con la aplicacin
de anestesia regional en comparacin con la anestesia general; se han expresado
ventajas, pero los estudios no han sido concluyentes, pues se ha presentado apnea
en una proporcin semejante.
Se atribuye a la inmadurez del tallo cerebral, as como al efecto residual de frmacos y agentes anestsicos, el contribuir al desarrollo y la presencia de apnea
por disminucin del tono muscular, obstruccin de la va area superior, fatiga
respiratoria con reduccin de la capacidad residual funcional, con lo cual se incrementa la tendencia a presentar hipoxemia. Es importante mantener normotermia para evitar la presencia de apnea.
Hay que tomar en cuenta el uso de metilxantinas, especialmente cafena, para
el tratamiento posoperatorio de apnea, con 10 mg/kg de cafena base o 20 mg/kg
de citrato de cafena en forma endovenosa u oral, manteniendo la dosis de acuerdo con su edad gestacional, siendo necesaria hasta las semanas 46 a 60 de gestacin. Si el lactante est recibiendo manejo con teofilina, sta deber continuarse
en el periodo posoperatorio.
Todo paciente prematuro o con el antecedente de prematurez debe ser hospitalizado y, si se trata de una ciruga electiva, deber ser vigilado estrechamente
luego del acto anestsico quirrgico por un mnimo de 24 h.
El paciente prematuro es una provocacin estratgica para el anestesilogo.
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8
Va area en situaciones especiales
Lucio Rodrguez Prez
INTRODUCCIN
Manejar la va area es primordial para la atencin a pacientes crticamente enfermos o quirrgicos y es til para todos los mdicos que entren en contacto con
ellos. El anestesilogo debe comprender y conocer el funcionamiento fisiolgico
y las bases anatmicas de la va area, ya que mantener el control de ella es su
tarea ms importante.1
El manejo de la va area en pediatra es potencialmente de alto riesgo; las diferencias normales a diversas edades en cuanto a las caractersticas fisiolgicas y
anatmicas crean una va area difcil al combinarse.
El paciente peditrico, poco cooperador con una va area en emergencia,
comprometida, traumatizada o que va a ser sometida a intervenciones quirrgicas, es susceptible a situaciones diversas y cambiantes en pocos minutos, tanto
l mismo como el mdico.2 Por ello es muy importante reconocer, preparar y desarrollar estrategias de manejo y utilizar lneas gua aplicables a la poblacin
peditrica, en forma conjunta con los apropiados juicios clnicos.3
Los anestesilogos deben estar siempre alerta al manejar la va area e identificar y reconocer la va area difcil, ya que el manejo de sta en la poblacin peditrica difiere de la del adulto.
Se enfrentan a ella por anormalidades congnitas,4 como aquellas deformidades craneofaciales que acompaan a diversos sndromes, como el de Treacher-Collins, el de Pierre--Robin, etc., as como por causas adquiridas, como infecciones, trauma y quemaduras.
187
188
Anestesia peditrica
(Captulo 8)
Tienen un reto el enfrentarse al infante o nio portador de estos problemas, por

lo cual es sumamente importante que dominen el manejo de la ventilacin y el
de la intubacin, y que conozcan las diversas formas y alternativas de cada una de
ellas.
Estas alternativas incluyen: mascarilla larngea, combitubo, fibroscopios, intubacin retrgrada y estiletes luminosos, entre otras.
En este captulo se describirn las bases para reconocer y manejar la va area
y la intubacin difciles, ya que una no implica la otra.
La experiencia y el adecuado conocimiento evitarn incidentes crticos en el
manejo, incidiendo directamente en la morbilidad y mortalidad relacionadas con
la va area.
Reflexionar sobre el riesgo al que se sujeta la relacin entre la vida y la va
area, entre la anestesiologa y la liberacin del dolor, les dar la pauta para crecer
como profesionales y, sobre todo, como seres humanos.
VA AREA PEDITRICA NORMAL

Al hablar de la va area se hace referencia al pasaje extrapulmonar que existe
desde las cavidades nasal y oral hacia la faringe, la laringe, la trquea y el bronquio principal.
Dado que los lineamientos para el manejo de la va area en el adulto no siempre son aplicables a la poblacin peditrica, hay que comprender las diferencias
entre lo normal y lo difcil, entre lo peditrico y lo del adulto, diferencias que tienen un impacto significativo en el manejo de la va area.5
Al nacimiento la laringe se encuentra a nivel de la tercera y la cuarta vrtebras
cervicales; esta posicin, junto con una epiglotis grande y en forma de omega,
hace que en la base de la lengua se forme un esfnter glosofarngeo, que hace a
los neonatos y pequeos infantes respiradores nasales obligados, ya que esto les
permite alimentarse y respirar simultneamente, por ser ste un esfnter dinmico.
Un occipucio grande y la entrada larngea ceflica hacen que la laringe se site
muy anteriormente.6
Otras caractersticas anatmicas son la prominencia del cartlago aritenoides,
la angulacin anterior de las cuerdas vocales, que se encuentran asentadas ms
profundamente; estas caractersticas hacen que la porcin larngea ms estrecha
se site por debajo de las cuerdas, a nivel del anillo cricoideo.
Los cartlagos larngeos son blandos y friables, la mucosa es ms sensible a
las infecciones y al trauma, fcilmente edematizable y fcil de obstruirse a nivel
del pequeo y delgado anillo cricoideo.
189
La va area es un complejo anatmico y funcional permeable en el cual la orofaringe y la nasofaringe se cruzan una con otra, por lo que este dinamismo protege
la va area sublarngea contra la aspiracin del alimento que llega de la faringe.
Este complejo es dinmico en su crecimiento y desarrollo, y durante la infancia y la niez sufre cambios importantes en su tamao, forma y relacin con las
estructuras vecinas, sobre todo con la columna cervical.
Al igual que otras partes del cuerpo, est expuesta a influencia gentica, nutricional y hormonal.7
Situada en la porcin superior de la trquea y prxima a la base de la lengua,
la laringe es indudablemente la parte ms compleja de la va area superior en
estructura, funcin e importancia clnica para el anestesilogo.
VA AREA DIFCIL EN PEDIATRA

Los datos publicados de morbimortalidad demuestran que las dificultades y el
mal manejo de la va area son responsables de una proporcin significativa de
resultados adversos en la prctica de la anestesia.8
Una va area difcil inesperada durante una intubacin fallida puede someter
al intubador a tensin en su accionar, incluyendo la toma de decisiones, la cual
podra no ser ptima en condiciones de estrs.
Se puede definir como va area difcil aqulla que presenta un problema moderado o severo para la ventilacin con mascarilla facial, para realizar la laringoscopia o la intubacin endotraqueal (o ambas) debido a desproporcin anatmica
o patolgica preexistente.
La ventilacin difcil con mascarilla facial es la incapacidad para mantener
una saturacin de oxgeno mayor de 90% mientras se administra oxgeno a 100%
en un paciente con saturaciones previas mayores; su incidencia es incierta.
La laringoscopia difcil es aqulla en la que no se pueden visualizar adecuadamente las cuerdas vocales.5 El grado de exposicin larngea se expresa en una escala de 1 a 4. Una intubacin difcil es aqulla en la que un anestesilogo completamente entrenado requiere ms de tres intentos o ms de 10 min para realizarla.
En los grados 3 y 4 de la laringoscopia la posibilidad de intubacin fallida es
mayor.9 y es indicacin de tcnicas avanzadas de intubacin.
Aunque las vas areas anormales no son necesariamente sinnimas de va area difcil, tienen un alto potencial para contribuir a la dificultad.
El grado de dificultad para la ventilacin o laringoscopia vara con el grado
de compromiso anatmico que implican las causas congnitas o adquiridas.
Los diversos factores etiopatognicos que se asocian a estas vas areas anormales contribuyen a la dificultad por s mismos o en combinacin.10
190
Anestesia peditrica
(Captulo 8)
La incidencia de la va area difcil en pediatra es baja, afortunadamente, y

una dificultad en la ventilacin no siempre implica intubacin difcil; la laringotraqueomalacia es un ejemplo de esta situacin.
Dado que la va area difcil es una situacin poco deseable, muchos autores
creen que su mayor contribucin es prevenir sobre los riesgos y relatar su experiencia en esta situacin.
El establecimiento y el mantenimiento de la va area constituye un proceso
multifactico continuo que requiere capacidad y experiencia, as como seguir pasos sistemticos.
En ese sentido la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) ha desarrollado un algoritmo para el manejo de la va area difcil11 que puede no ser totalmente prctico para edades peditricas tempranas, ya que el impacto de mltiples intentos de intubacin lleva a trauma larngeo y estmulo autonmico excesivo en
un paciente mucho ms susceptible.
Desde un punto de vista prctico, todas las vas areas difciles se pueden dividir en tres grupos principales:
S Problemas de acceso.
S Problemas de visualizacin.
S Problemas especficos.
Problemas de acceso
Este grupo incluye a pacientes peditricos con acceso limitado a la va area. Una
lengua grande (como en el sndrome de Beckwith--Wideman), apertura limitada
de la cavidad oral (como en el sndrome de Sheldon), pacientes con quemaduras
agudas o con anquilosis temporomandibular son algunos ejemplos.
Problemas de visualizacin
Para la laringoscopia directa se requiere desplazar la lengua hacia el espacio retromandibular. Si esto no es posible, no se ver adecuadamente la entrada larngea, como en el sndrome de Treacher--Collins, en el de Pierre--Robin, en nios
con movilidad cervical limitada, en portadores de quistes larngeos y desviaciones larngeas, as como en procesos artrticos o abscesos retrofarngeos.
Problemas especficos
Nios con anomalas anatmicas, con estenosis subglticas, de laringe o trquea,
masas mediastinales, membranas larngeas, edema larngeo importante, como en
el nio quemado.
191
Los anestesilogos deben tener especial cuidado al manejar a estos pacientes,

ya que la entrada larngea puede visualizarse fcilmente, pero el paso del tubo
endotraqueal podra ser imposible. Es claro que en los tres grupos anteriores las
causas pueden ser congnitas o adquiridas.12
Problemas congnitos
El especialista se enfrenta frecuentemente a diferentes anormalidades congnitas

y, sin embargo, no tiene un manejo sistematizado para su abordaje. La incidencia
de va area difcil es diferente entre los sndromes; por ejemplo, es alta en el sndrome de Treacher--Collins y el sndrome del primero y segundo arcos braquiales, y en cambio es baja en el sndrome de Pierre--Robin, en el de Crouzon y en
el de Alpert, que se sabe que pueden ir acompaados de va area difcil.
Se enlistan los sndromes ms comunes y sus principales caractersticas clnicas patolgicas concernientes a la va area:
S Sndrome de Down: macroglosia, pobre desarrollo o ausencia del puente
nasal, microcefalia, anormalidades de la espina cervical.
S Sndrome de Alpert: hipoplasia maxilar, prognatismo, paladar hendido.
S Sndrome de Pierre--Robin: micrognatia, macroglosia, glosoptosis, paladar hendido.
S Sndrome de Treacher--Collins: hipoplasia maxilar y mandibular, disostosis mandibulofacial, atresia de coanas, defectos auriculares como microtia y defectos oculares.
S Sndrome de Beckwith: macroglosia y gigantismo.
S Sndrome de cri du chat: micrognatia, microcefalia y laringomalacia.
S Sndrome de querubn: tumores mandibulares, maxilares como masas intraorales.
S Cretinismo congnito: macroglosia, bocio, compresin traqueal, desviacin de laringe o trquea.
S Sndrome de Hurler: obstruccin de la va area por tejido linfoide (mucopolisacaridosis), infecciones frecuentes de la va area, rigidez articular.
Muy similar al sndrome de Hunter.
S Sndrome de Meckel: microcefalia, micrognatia, epiglotis hendida, enfermedad de von Recklinghausen y tumores larngeos (neurofibromatosis).1,2
Problemas adquiridos
Muchas de las emergencias peditricas se caracterizan por un compromiso de la
va area, por ejemplo epiglotitis, croup, aspiracin de cuerpo extrao, trauma de
cabeza y cuello y quemaduras, entre otros.
192
Anestesia peditrica
(Captulo 8)
Las infecciones pueden afectar de diversas maneras la va area: supraglotitis,

croup con edema larngeo importante, abscesos intraorales con distorsin y estenosis de la va area, as como trismus retrofarngeo; tambin artritis reumatoide
con anquilosis temporomandibular y desviacin larngea, adems de que se restringe la movilidad de la espina cervical.
Muchos tumores benignos pueden asentarse en la va area y provocar estenosis y deformidad; pueden ser quistes, higromas, lipomas, adenomas y (menos comn) bocio. De igual forma, tumores malignos, como carcinomas de la lengua
o de laringe, provocan distorsin, estenosis y fijacin de la laringe o tejidos adyacentes por infiltracin o fibrosis por la radiacin.6,13
Hay traumas de diversos tipos con edema de la va area, presencia de rinorrea
cerebroespinal, hemorragia, fracturas inestables, lesiones craneofaciales, dao a
la maxila o a la mandbula, lesiones intralarngeas, dislocaciones o dao a las vrtebras cervicales.
Tambin puede haber lesiones por quemadura por diversos agentes con edema
importante en la va area y problemas de acceso.
Otros problemas diversos, como un cuello corto, grueso y lengua larga, se asocian fcilmente con obesidad, acromegalia, prognatismo y macroglosia.
Cualquier desproporcin entre la base de la lengua y el espacio orofarngeo,
deformidades, alteraciones en la movilidad de las articulaciones atlantooccipital,
cervical o temporomandibular, as como alteraciones en la oclusin dental, pueden tener un efecto nocivo en cualquier paciente y ser fcilmente reconocibles
o muy sutiles y no perceptibles a primera vista.
Una alteracin aparentemente sin importancia en un paciente despierto puede
dar lugar a dificultad en posicin supina en un paciente anestesiado o con prdida
del estado de alerta y con prdida o disminucin del tono muscular.
Un problema significativo resulta entonces de la combinacin de inductores,
relajantes, depresores de la ventilacin, anatoma preexistente y posicin supina.
Un estudio ya clsico de White y Kander14 por mediciones radiolgicas demostr que la medida anatmica ms importante para determinar la facilidad o
dificultad de la laringoscopia es la profundidad posterior de la mandbula (medida desde el alveolo del tercer molar hasta la porcin ms baja de la mandbula).
A mayor profundidad y en combinacin con la mandbula corta (micrognatia),
una lengua grande cae hacia atrs y desplaza el tejido blando ms posteriormente
dentro de la orofaringe, y se presenta mayor dificultad para la intubacin. El
ejemplo ms claro de esta combinacin es el sndrome de Pierre--Robin.
Dicha combinacin puede compensarse en el paciente despierto, pero en el
anestesiado o con prdida del tono muscular puede llevar a problema importante
para la visualizacin larngea.
Otro enfoque para la va area difcil es el que ofrecieron Nichol y Zuck,15
quienes dirigieron su atencin a la articulacin atlantooccipital y definieron que,
193
cuando hay restriccin al movimiento en esta articulacin, los intentos forzados

y repetidos aplican fuerza de palanca a la espina cervical posterior, produciendo
un desplazamiento anterior de la columna vertebral, provocando el levantamiento de la laringe ms anteriormente y dejndola fuera de la vista. Por eso es importante no extender la cabeza del infante ms all de la posicin neutral para la laringoscopia. Es, por lo tanto, fcil sospechar que el occipucio prominente del infante
restringe el movimiento del axis.
Para cuestiones clnicas prcticas, la extensin de la cabeza es fcil de valorar,
ya que la medicin radiolgica de estos parmetros sera imprctica en todos los
pacientes.
Una falla tcnica por parte del intubador es causa comn de no poder alinear
los ejes y, por lo tanto, de falla en la laringoscopia.
EVALUACION DE LA VA AREA
Ningn equipo para el manejo de la va area puede sustituir una evaluacin previa, cuidadosa y detallada. Esta evaluacin de la va area en situaciones extremas, o por la necesidad urgente de asegurar su permeabilidad, no debe pasarse
por alto, ya que no es invasora, no requiere equipo especial y no toma ms que
pocos minutos realizarla.16
La falta de experiencia en reconocer y anticipar una potencial va area difcil
es un factor importante, ya que la probabilidad de dificultad es predecible en la
mayora de los casos; por evaluacin objetiva se sospecha con base en experiencias anteriores, por las caractersticas anormales congnitas o adquiridas, o por
una combinacin de lo anterior.
Se debe enfocar un examen cuidadoso y secuencial:
S Primer paso, los dientes: longitud de incisivos superiores, salientes anteriores, piezas dentales faltantes (sobre todo los dientes de la maxila anterior),
distancia interincisivos, distancia o desplazamiento en la oclusin entre los
dientes maxilares con los mandibulares. Los dientes precarios o inestables
pueden tener que ser quitados para evitar aspiracin.17
S Segundo paso, la boca: dificultad para la apertura, estrechez del paladar,
tamao de la lengua; si el nio coopera y lo permite, valorar clase orofarngea de Mallampati.18
S Tercer paso, el espacio de la mandbula: distancia tiromental, la amplitud
del espacio mandibular, prognatismo y retrognatia.19
S Cuarto paso, el cuello: corto, obeso, con deformidades, grueso, movilidad
de las articulaciones entre cabeza y cuello.20
194
Anestesia peditrica
(Captulo 8)
Es importante examinar la cabeza y el cuello tanto frontalmente como de perfil;

una observacin global del paciente proporcionar pistas valiosas en cuanto a dificultades potenciales.
Considerando todos los parmetros es menos probable que una posible dificultad escape al reconocimiento.
Debe entenderse, sin embargo, que ninguna prueba o combinacin de pruebas
se debe considerar un predictor a prueba de fallas. El mejor predictor resulta de
la agudeza en la bsqueda de datos.
En pediatra, y debido a las caractersticas especiales de la anatoma y la fisiologa, la va area difcil prevista o inesperada puede volverse un desafo.
Mencin especial requiere el paciente que ha sido vctima de un trauma mayor
y en el cual un manejo inadecuado de la va area podra llevarlo rpidamente a
la muerte, ya que la entrega inadecuada de oxgeno al cerebro y a otras estructuras
vitales es causa de muerte rpida en estos pacientes. El manejo de la va area y
la intubacin endotraqueal son prioridades en los lineamientos de reanimacin.21
Hay que tener en cuenta la posibilidad de lesin de cabeza y cuello, estmago
lleno, compromiso cardiovascular y respiratorio, cambios anatmicos y no contar con equipo adecuado, pues son factores que pueden llevar al fracaso.
MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL E INTUBACIN

Se debe tener un plan claro de decisiones, contar con el equipo adecuado y saber
con qu equipo adicional o alternativo se cuenta en el sitio en donde se est.
Hay que saber si los algoritmos marcados por las diversas entidades internacionales se ajustan al funcionamiento del lugar en el que se labora y al tipo de
pacientes que se manejan; los pacientes peditricos y los traumatizados son ejemplos de que no siempre es as.
Para el manejo de la va area difcil es necesario un arsenal de equipo y maniobras. Desde el equipo bsico (mascarillas, bolsas de ventilacin adecuadas al
tamao del paciente) es muy importante verificar la disponibilidad de oxgeno,
cnulas orofarngeas y endotraqueales, pinzas de Magill para remover cuerpos
extraos, restos alimenticios y cogulos en la cavidad oral.
Se debe contar con por lo menos un asistente que pueda modificar la posicin
del paciente y de la va area, levantarle la barbilla, traccionarle la mandbula,
realizar presin cricoidea (maniobra de Sellick), para disminuir el riesgo de aspiracin durante la intubacin.
Est bien determinado que el xito de la intubacin endotraqueal obedece al
proceso de la curva de aprendizaje, por lo cual las vas areas difciles debern
reservarse al personal con mayor entrenamiento y experiencia.
195
Adems de algunos aspectos anatomofisiolgicos, otras diferencias en el manejo de la va area en el paciente peditrico estn en la seleccin de frmacos
y del equipo por utilizar.
Hay consenso en que despus de la fase de preparacin para la intubacin se
realicen preoxigenacin, premedicacin y proteccin. Existe controversia en la
fase de relajacin muscular.22
La preoxigenacin no disminuir la incidencia de hipoxia, y debe realizarse
por 3 a 5 min.
La premedicacin debe ser cuidadosa, sobre todo con los ms pequeos. Hay
que evitar la depresin respiratoria, utilizar dosis bajas de benzodiazepinas y anticolinrgicos en dosis habituales, asociados a estimulantes del vaciamiento gstrico y bloqueadores H2, previniendo la regurgitacin.
Con el advenimiento del sevoflurano (ms rpida induccin y ms rpido despertar) se puede administrar un bolo inhalatorio con ventilacin espontnea. Si
el mantenimiento de la ventilacin espontnea o asistoespontnea con la mascarilla facial es aceptable se puede realizar una laringoscopia para valorar su grado.
En general es aceptado que la fase de relajacin muscular debe evitarse hasta
que se haya establecido la posibilidad de ventilacin con mascarilla facial o con
cualquier otro mtodo.
No hay una rutina bien establecida; el uso de relajantes musculares no est
generalizado, aunque la ausencia de dicha relajacin se asocia con ms intentos,
mayores dificultades e hipoxemia durante el proceso de intubacin, por lo cual
muchos autores recomiendan el uso de relajantes musculares de accin corta.23
El consenso es que, mientras no exista un protocolo procesal, las condiciones
ideales para la intubacin que se consideran seguras incluyen la supresin de reflejos (tos, vmito, larngeos) y de movimientos (voluntarios e involuntarios), as
como el uso de tcnicas para prevenir la regurgitacin pasiva.24
La intubacin sin medicacin es aceptable slo para casos de paro cardiorrespiratorio o para los pacientes en coma profundo.25
La intubacin en secuencia rpida sigue teniendo buenos resultados al suprimir el sufrimiento y atenuar las respuestas fisiolgicas del nio, resultantes de la
laringoscopia y la intubacin por el uso de diversas medicaciones con efectos
complementarios y dosificaciones ms apropiadas.26
La falta de prctica y la necesidad de estabilizar la columna son peligros comunes para el manejo de la va area.
La intubacin en secuencia rpida es la primera lnea para el manejo de la va
area en el paciente con trauma, ya que disminuye la respuesta hemodinmica y
cardiovascular o el aumento de la presin intracraneal que pueden poner en peligro la vida.27
Todos los dispositivos de la va area pueden agruparse en dos categoras principales:
196
Anestesia peditrica
(Captulo 8)
S Alternativas a la intubacin endotraqueal: tcnicas para la ventilacin difcil.

S Alternativas para la laringoscopia: tcnicas para la intubacin difcil.28
ALTERNATIVAS A LA INTUBACIN
Las alternativas a la intubacin se pueden dividir en dispositivos supraglticos
y mtodos quirrgicos.
Dispositivos supraglticos
Los dispositivos supraglticos se utilizan para asegurar la va area por un tiempo
breve. Se pueden insertar fcilmente, a ciegas, y utilizarse para ventilacin con
presin positiva. No proporcionan proteccin adecuada contra la aspiracin pulmonar. Estn disponibles en el mercado en gran cantidad.
Mascarilla larngea
Es probablemente uno de los dispositivos ms usados en sus diferentes versiones
(clsica, flexible, prosenl, fast track, cobra).29 Est disponible en el mercado en
el Reino Unido desde 1988, y la FDA aprob su uso en EUA en 1991.30 La Sociedad Americana de Anestesiologa la incluye en su algoritmo para el manejo de
la va area difcil.
Actualmente est disponible en diversos tamaos convenientes para todas las
edades peditricas, aun para recin nacidos y nios pequeos, aunque en ellos podra ser menos ideal, ya que algunos estudios (como el de Park y col.) han concluido que podra dar lugar a obstruccin de la va area o a presiones ventilatorias
ms altas, con un pico inspiratorio ms grande y ms complicaciones en nios,
por atrapamiento de la epiglotis.31 Por ello se recomienda que su insercin en estos pacientes pequeos est asistida con fibroscopio.32 Tambin se puede colocar
asistida con un laringoscopio convencional, ayudando a desplazar las estructuras
orofarngeas y evitando el trauma mayor a la cavidad, como lo hacen Rangel y
col. en recin nacidos y pequeos poco cooperadores para experimentar una intubacin despiertos.33
Puede ser reutilizable, debiendo esterilizarse para cada uso, o desechable, para
un solo uso. Est disponible en varios tamaos basados en el peso del paciente,
desde los de menos de 5 kg hasta los de ms de 130 kg. Para su insercin debe
lubricarse en la parte posterior, cuidando de no lubricar la parte interior, ya que
podra causar irritacin y espasmo larngeo.
197
Se coloca en hipofaringe alineando la base de sta con el seno piriforme, y la

porcin superior de la mscara debe empujar la base de la lengua hacia delante.34
Idealmente la epiglotis y el esfago deben estar fuera de la mscara y slo la
apertura larngea dentro. Sin embargo, en 50% de los casos la epiglotis se dobla
hacia el interior, dando como resultado una obstruccin parcial con la cual no es
difcil seguir ventilando al paciente.
La mascarilla larngea proporciona adems un conducto para la intubacin endotraqueal, a travs de fibroscopio.35 Es una alternativa para una va area de rescate en aquellos pacientes que no se puedan ventilar con mascarilla facial y no
se puedan intubar. Es quiz el ms importante dispositivo supragltico para la va
area desarrollado en los ltimos 20 aos.
Combitubo (tubo esofagotraqueal)

Tambin se le llama tubo esofagotraqueal. Es un dispositivo de doble luz que
combina las caractersticas de un tubo endotraqueal convencional con las de un
obturador esofgico de la va area.
El obturador tiene un gran baln orofarngeo de ltex, proximal, y un mango
distal esofgico de baja presin con ocho orificios ventilatorios interpuestos. La
ventilacin es posible ya sea con intubacin esofgica o traqueal.36
Puede ser usado en situaciones electivas o de emergencia dentro y fuera del
hospital. Al mismo tiempo protege contra la aspiracin.37
Es especialmente til en aquellos pacientes en quienes la visualizacin directa
de las cuerdas vocales no sea posible, as como en pacientes con sangrados masivos
de la va area o con alta posibilidad de regurgitacin, con acceso limitado a la va
area, y en aqullos en quienes est contraindicado el movimiento del cuello.
Actualmente se encuentra ya en algunos tamaos peditricos. Es quiz de eleccin en pacientes no intubados y no ventilados. Da mayor proteccin contra la
aspiracin que la mascarilla larngea.
Otro dispositivo de ventilacin es el tubo larngeo, un tubo recientemente desarrollado de un solo lumen de silicn libre de ltex. Con mangos de baja presin,
orofarngeo y esofgico, con ventilacin interpuesta al extremo distal ciego (casi
igual que un solo lumen de un combitubo acortado), puede ser usado para la ventilacin asistida o espontnea.
La capacidad de ventilacin y oxigenacin es similar a la de la mascarilla larngea y el combitubo. De fcil manejo, la proteccin contra la aspiracin y su disponibilidad en tamaos desde recin nacido son ventajas de este dispositivo de la
va area.38
Otros dispositivos, como la va area express y el sello blando, actualmente slo
estn disponibles para adultos; quiz en el futuro puedan utilizarse para nios.
198
Anestesia peditrica
(Captulo 8)
Mtodos quirrgicos
Son mtodos de rescate para el paciente difcil de ventilar e intubar, tiles cuando
la apertura gltica no ha sido localizada con fibroscopio y estn presentes sangre
o secreciones abundantes, distorsiones anatmicas o trauma facial.
La insuflacin con oxgeno puede proveer tiempo adicional cuando se ha originado dificultad al paso del tubo endotraqueal.39
Ventilacin transtraqueal en jet

Es un mtodo bien aceptado para asegurar la ventilacin con broncoscopio rgido, con una vlvula especialmente diseada en la cual el inyector en jet es acoplado al canal de succin, sin intervenir en la intubacin.40
Puede ser utilizado para asegurar profilcticamente una va area difcil por
aplicacin de un catter de cricotiroidotoma o un catter dentro de la trquea para
establecer una ventilacin efectiva antes de la induccin de la anestesia.41 Existe
comercialmente un gran nmero de dispositivos para ventilacin manual en jet.
Actualmente est disponible un modulador de flujo de oxgeno para uso con ventilador.
Cricotiroidotoma
Es un mtodo salvador de vidas y una de las opciones finales en todos los algoritmos de la va area cuando el paciente no puede ventilarse ni intubarse, ya sea
en manejo prehospitalario, en terapia intensiva, en urgencias o en el quirfano.
El equipo de cricotiroidotoma con catter de ventilacin en jet est disponible
en varios tamaos (bebs, nios y adultos). Se realiza por una incisin hecha a travs de la membrana cricotiroidea seguida de la insercin de un tubo endotraqueal.
Es la tcnica ms rpida, y debe ser utilizada cuando el equipo para tcnicas menos
invasivas no est disponible y la rapidez y la seguridad sean esenciales.
Traqueostoma
Mientras que en el adulto es muy utilizada, su uso en nios se ha limitado; aunque
sigue siendo una tcnica alternativa en el manejo de la va area peditrica, puede
requerir una prctica considerable poder establecer un acceso transcutneo a la
trquea, abajo del cartlago cricoides.
La traqueostoma de urgencia puede ser necesaria cuando ocurre prdida aguda de la va area en nios menores de seis aos de edad con anatoma larngea
distorsionada por la presencia de patologa, lesiones o infeccin.42 Son varias las
formas de realizacin de la traqueostoma; entre las ms comunes estn la dilata-
199
cional percutnea, la translarngea, con tcnica de Fantoni (es la menos invasiva

y con pocas complicaciones) y una modificacin a la de Fantoni con auxilio de
fibroscopio. No hay contradicciones absolutas para la traqueostoma, ya que es
un procedimiento que salva vidas.
ALTERNATIVAS A LA LARINGOSCOPIA
Son dispositivos y tcnicas para facilitar la intubacin traqueal. Los ms simples
son diversas formas de tubos endotraqueales con guas, como el introductor traqueal de Eschmann, tambin conocido como sonda elstica de goma, disponible
tanto en el Reino Unido como en EUA. Una variante angulada de la anterior es
el introductor de Frova. Estn disponibles para adultos y para nios.43
Accesorios en el laringoscopio
Son laringoscopios rgidos con modificaciones a las hojas tradicionales del laringoscopio para situaciones como apertura oral limitada, laringe anterior, cavidad
oral pequea, columna inestable, etc. Se han hecho para superar algunas dificultades de la va area.
Algunos ejemplos son: laringoscopio de punta flexible o de palanca, cuya hoja
est diseada con punta y con una bisagra controlada por una palanca proximal,
muy til en pacientes retrgnatas, y con apertura oral disminuida, as como con
una palanca que controla el ngulo de la punta hasta 70_ durante la intubacin
para desplazar la epiglotis y mejorar la visin larngea.
Hoja de urgencias de Dorges

Ha sido desarrollada en Europa como hoja universal; combina caractersticas de
una hoja Millar y una Macintosh. Est disponible para pacientes mayores de 10
kg de peso y tiene marcas para entre 10 y 20 kg; simplemente se inserta en la orofaringe a la profundidad adecuada en relacin al tamao del paciente.
Laringoscopios de Viewmax44 y de Truview

Son modificaciones de Macintosh que incorporan un puerto lateral para visin
magnificada 20_. Permite visualizar ms fcilmente la glotis.
200
Anestesia peditrica
(Captulo 8)
Laringoscopio recto
Resurge este tipo con la modificacin de punta con luz y mayor rea de abarcamiento. Mejora la visin al controlar los tejidos blandos.
Laringoscopio GlidescopeR45
Es un nuevo laringoscopio que incorpora una cmara digital de alta resolucin
en medio de la punta de la hoja. La glotis se visualiza a travs del video en un
monitor. El diseo de la hoja tiene muchas ventajas, entre ellas un mecanismo
antiempaante, un reducido espesor de 18 mm y curvatura de 60_ que se ajusta
al alineamiento anatmico.
Intubacin despierto
La intubacin y la laringoscopia se asocian con estrs y dolor. Son procedimientos que incrementan la presin sangunea e intracraneal, la bradicardia y la hipoxemia, cambios asociados a diversas lesiones, por ejemplo, hemorragia intraventricular. Los infantes recin nacidos sienten dolor y los prematuros tienen
sensibilidad aumentada a l. Por lo tanto, estmulos potentes pueden llevar a secuelas en el desarrollo mental y neurovegetativo.46
La intubacin despierto debe realizarse con medicacin protectora, suficiente
pero cuidadosa, sedantes, opiceos y anticolinrgicos; los anestsicos locales
pueden ser tiles, as como dosis bajas de ketamina en pacientes con trauma maxilofacial. Numerosos estudios demuestran condiciones similares en pacientes
con intubacin despierta y en aqullos con induccin e intubacin oral aun con
lesiones en cuello.
Intubacin a ciegas (oral/nasal)

Determinar la ruta de acceso puede depender de las caractersticas del paciente
o de la habilidad del intubador. La intubacin nasotraqueal a ciegas requiere ventilacin espontnea y paciente inconsciente o cooperador. Tiene un rango de falla
de 35% y requiere tres veces ms intentos que la ruta oral. La va nasal est contraindicada en fracturas de base del crneo o de la mitad de la cara. El procedimiento
puede precipitar epistaxis con dificultad en intentos alternativos y alta incidencia
de sinusitis. La determinante ms importante debe ser la habilidad y la experiencia del mdico, ya que ambas tcnicas son seguras y efectivas.47
201
Intubacin fibroscpica
La intubacin fibroscpica flexible sigue siendo el apoyo principal para el manejo de la va area difcil. Es una tcnica ms universal y aplicable que cualquier
otra. Puede aplicarse a problemas de va area superior e inferior, puede ser diagnstica y teraputica en pacientes de cualquier edad y en cualquier posicin. Permite la visualizacin de la anatoma.
Los avances tecnolgicos incluyen mejoras pticas, fuentes de luz con batera, capacidad de aspiracin, incremento en la capacidad de angulacin, adems
de puerto de oxigenacin. Adems, es menos traumtica que otras tcnicas.
Llegar a manejarla con experiencia debe ser producto de su manejo en el nio
con anatoma normal.
Su uso es limitado parcialmente en el paciente con sangrado o secrecin abundante, ya que los equipos ms nuevos cuentan con aspiracin. Se incluye en todos
los algoritmos, y debera ser una de las primeras alternativas en el manejo de la
va area difcil esperada.
El fibroscopio rgido (como el de Bullard) es una buena unin entre el laringoscopio tradicional y el fibroscopio. Est disponible para nios (desde recin
nacidos) y adultos; es til en pacientes con apertura oral restringida y en aquellos
en quienes deben evitarse los movimientos cervicales. En su versin ms reciente
incorpora estiletes metlicos que pueden utilizarse con un mango convencional.
Cuenta con un canal de trabajo para insuflar oxgeno, succin e instilacin de
anestsico local.48
Estilete luminoso
Una de las tcnicas alternativas de la intubacin endotraqueal es la transiluminacin de los tejidos finos del cuello. Es una tcnica semioculta que est ganando
renombre por barata y porque el aditamento es ligero, requiere poca prctica y
se dirige fcilmente. Es til en pacientes con movimiento cervical disminuido,
con sangrado oral y apertura oral limitada, y tambin en quienes la fibroscopia
no ha sido posible o en quienes la cavidad se ha oscurecido (por secreciones o
sangrado).49
Consta de tres porciones:
1. Manija reutilizable.
2. Vara flexible.
3. Estilete retractable rgido.
El estilete se carga dentro del tubo endotraqueal y se configura como palillo de
hockey previa lubricacin. Se amortiguan las luces del lugar y se introduce oral
202
Anestesia peditrica
(Captulo 8)
o nasalmente, se mantiene en la lnea media avanzando con suavidad, siguiendo

la luz a nivel del hiodes. Un resplandor rojo en la lnea media indica intubacin
traqueal. Una leve prdida de la luz seguida de un resplandor ms dbil indica
probable localizacin esofgica.
En su versin ms reciente se incorpora un endoscopio fibroptico de acero
inoxidable que tiene forma de J moldeable, con un paquete de alta resolucin,
y se puede conectar a una cmara de video.50
Intubacin retrgrada
Es una excelente tcnica para asegurar una va area difcil, ya sea sola o en combinacin con otras tcnicas. Es simple, sencilla y debe ser una habilidad de todo
anestesilogo el saber realizarla. Es especialmente til en pacientes con movilidad limitada del cuello (patologa cervical) y trauma de la va area o maxilofacial.
El comn denominador de las diversas tcnicas es el paso de un sistema aguja/
alambre a travs de la membrana cricotiroidea hacia la orofaringe o nasofaringe,
con el posterior deslizamiento de un tubo endotraqueal sobre el alambre o gua.51
Aunque hay equipos comerciales disponibles, uno puede montarlo fcilmente
con una aguja 16--18 (bien puede ser una epidural), un catter epidural o un alambre gua vascular.
Se estabiliza la laringe con el pulgar y el ndice de una mano mientras se realiza
la puncin de la membrana cricotiroidea (preferentemente, ya que tiene pobre
vascularidad y menos probabilidad de lesin a cuerdas vocales). Despus de confirmar la aspiracin de aire libre se pasa el alambre o gua hacia ceflico, recuperndolo por boca o por nariz. El otro extremo se debe asegurar para evitar que se
deslice adentro; el catter o alambre se inserta dentro del tubo endotraqueal adecuado y se jala para tensarlo; el tubo se lubrica, un auxiliar tracciona la lengua
(elevando la epiglotis) y se desliza el tubo. Cuando entra en la glotis se percibe
resistencia y el alambre o gua se relaja, permitiendo el paso del tubo.
Despus de corroborar por auscultacin y capnografa la colocacin endotraqueal se retira el alambre o gua por la boca.
Se han diseado tcnicas hbridas, como auxilio por estilete luminoso,52 con
fibroscopio o con laringoscopia directa.
Las complicaciones incluyen hematoma, laceracin traqueal, infeccin, enfisema, neumotrax, neumomediastino, mediastinitis y lesin del larngeo recurrente, entre otras.
Sus ventajas: es til en lesiones cervicales, apertura oral limitada, estrategia
alternativa para intubacin difcil o imposible, eficaz en casos de intubacin fallida.
203
Sus desventajas: no es til en cuellos infectados, en lesiones larngeas o neoplsicas.

Los listados anteriores son slo una secuencia de presentacin y no implican
el orden o preferencia en que deben realizarse; deben seleccionarse de acuerdo
con el caso particular, las necesidades especficas, las habilidades y preferencias
y su disponibilidad en el momento.
CONFIRMACIN DE LA INTUBACIN
Todas las guas para manejo de intubacin y la opinin de muchos expertos enfatizan la importancia de confirmar la colocacin adecuada del tubo endotraqueal.
sta debe realizarse con mtodos clnicos como la auscultacin, los movimientos
torcicos y (quiz el ms importante) la deteccin de CO2 espirado, lo que garantiza que se est realizando el intercambio gaseoso.
Tambin se debe corroborar la profundidad del tubo con base en las marcas de
cada tubo (las cuales an no estn estandarizadas para todas las marcas comerciales) y la auscultacin de los campos pulmonares.
CONCLUSIN
El manejo de la va area difcil en pediatra requiere juicio clnico y experiencia,
ya que muchos de sus problemas pueden solventarse con simples dispositivos y
tcnicas.
Como cualquier tcnica, la prctica y el uso de rutinas debe mejorar la realizacin y disminuir la posibilidad de complicaciones.
Individualizar la tcnica y el manejo de cada va area es una ventaja en ciertas
situaciones y una limitante en algunas otras.
El equipo ideal para el abordaje de la va area difcil es: laringoscopio rgido
con hojas de diseo y tamao alternativo a las rutinarias, fibroscopio rgido y flexible, tubos endotraqueales de tamaos variables, accesorios para tubos endotraqueales (guas semirrgidas, guas luminosas), pinzas para manejo de cuerpos extraos, diversos tamaos de mascarillas larngeas y combitubos, equipo para
intubacin retrgrada, mtodos quirrgicos (cricotiroidotoma, traqueostoma,
ventilacin jet) y detector de CO2 espirado.
Contar con el equipo necesario es un punto importante de seguridad para manipular la va area difcil. Cuando se presenta en forma prevista en el paciente peditrico, la primera lnea de accin es por seguridad conservar la ventilacin, con
204
Anestesia peditrica
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cierto grado de sedacin (inhalatoria o endovenosa) que permita realizar una laringoscopia directa con asistencia de otra persona, quien podr hacer maniobras
como levantar e hiperextender la cabeza y hacer presin cricoidea para visualizar
la glotis. Si esto no es posible, habr que valorar la colocacin de cualquier dispositivo supragltico para ventilar a travs de l, evitando realizar mltiples intentos que aumentaran el riesgo de lesin y secuelas. Si la ventilacin es posible,
hay que determinar si el procedimiento quirrgico puede realizarse en estas condiciones. Si requiere intubacin, se debe valorar la posibilidad de intubacin a
travs del dispositivo supragltico; si la colocacin de ste no es posible o no permite la ventilacin adecuada y el acto quirrgico no es urgente, habr que diferir
el procedimiento hasta contar con acceso fibroscpico. Si la ventilacin se ha perdido, el evento es inaplazable o la va area est comprometida, habr que realizar
acceso transtraqueal de rescate.
En caso de presentarse va area difcil peditrica no esperada, con prdida de
la ventilacin espontnea, dificultad para ventilar con mascarilla facial o intubacin fallida, hay que colocar dispositivo supragltico. Si funciona, se debe actuar
como en la situacin de va area prevista, y si no es as y la recuperacin del paciente no es factible o el acto quirrgico es inaplazable, habr que realizar acceso
transtraqueal.
Por seguridad del paciente, es importante insistir en los riesgos producidos por
los mltiples intentos de laringoscopias convencionales.
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9
Enfermedad reactiva de la va area
INTRODUCCIN
La enfermedad reactiva de la va area se presenta en pacientes susceptibles de
desarrollar durante el perioperatorio un cuadro de obstruccin bronquial manifestado por broncoespasmo como respuesta a hiperreactividad bronquial, con o
sin antecedentes clnicos de bronquitis crnica, enfisema pulmonar, rinitis alrgica o enfermedad pulmonar obstructiva crnica. El paciente peditrico con antecedentes de asma y de enfermedad respiratoria frecuente de vas respiratorias
bajas secundarias a enfermedad por reflujo gastroesofgico es candidato a presentar este cuadro. Es importante la evaluacin preanestsica en este grupo de pacientes, para evitar la presentacin de broncoespasmo severo durante el periodo
perioperatorio; se observa con mayor frecuencia durante la induccin anestsica
(69% de los casos) y es raro durante la etapa de mantenimiento (25%), as como
en la fase de emersin (6%). El conocimiento de la fisiopatologa de esta entidad
clnica y su tratamiento disminuyen las posibilidades de presentacin durante el
curso de los procedimientos anestsicos en este grupo de pacientes. Es una entidad clnica previsible.1
Puede subestimarse la frecuencia de complicaciones causadas por la hiperreactividad de las vas areas y, en consecuencia, el que se presente un cuadro de
broncoespasmo durante el procedimiento anestsico o en el perioperatorio, sobre
todo en forma severa, siendo necesario establecer medidas preventivas. La etiologa del broncoespasmo intraoperatorio puede deberse a reacciones alrgicas o
anafilcticas al ltex o a relajantes musculares de accin intermedia, siendo la
207
208
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
mayora una respuesta de hiperreactividad bronquial no especfica que puede estar presente en 10 a 20% de la poblacin.2
La Sociedad Americana de Anestesiologa reporta que 2% de todas las demandas estuvieron relacionadas con broncoespasmo severo y en 70% de los casos sobrevino el fallecimiento de los pacientes. Varios de los casos de broncoespasmo
severo no tenan antecedentes clnicos ni manifestaciones de patologa respiratoria previa.
Tiret y col. reportaron que el broncoespasmo se present en 5.3% de las complicaciones mortales en el periodo de induccin.
En un periodo de 11 aos Olsson recopil informacin de 136 929 pacientes
y seal 246 eventos de broncoespasmo (elevacin de las presiones de las vas
respiratorias y sibilancias), lo que representa una incidencia de 1.7 por cada 1 000
pacientes.3
La importancia del aparato respiratorio para el anestesilogo est basada en:
1. Aporte de oxgeno a los tejidos.
2. Es fundamental para el metabolismo aerbico celular normal.
3. Eliminacin de bixido de carbono como regulador del equilibrio cido-base en el organismo
4. El aparato respiratorio es el nico sistema corporal cuya funcin normal se
reemplaza de manera sistemtica y completa por el manejo de las vas respiratorias y la ventilacin mecnica.
5. La prdida de vas respiratorias permeables y de la ventilacin ocasiona
morbilidad--mortalidad.
DEFINICIN
Hiperreactividad bronquial
Es un estado de excesiva susceptibilidad de los bronquios para reaccionar frente
a diversos estmulos; esto significa que un mnimo estmulo (alergenos, sustancias del ambiente, infeccin viral, etc.) es capaz de desencadenar en el bronquio
hiperactivo una contraccin de las fibras musculares que lo rodean para estrechar
su calibre (broncoespasmo) y dificultar el paso del aire.4
La hiperreactividad bronquial es tambin la respuesta obstructiva de las vas
areas ante estmulos farmacolgicos, induccin de la anestesia e invasin de la
va area que causan contraccin del msculo liso.5
La hiperreactividad bronquial es la respuesta broncoconstrictora exagerada
que induce a un broncoespasmo ms intenso que el observado en los individuos
normales cuando se exponen a los mismos estmulos, ya sean qumicos, fsicos
o farmacolgicos.6
209
El trmino enfermedad reactiva de las vas areas denota un estado de hiperrespuesta bronquial. Los pacientes con esta condicin desarrollan un estrechamiento en las vas areas (o broncoconstriccin) ms intenso que los pacientes
normales, con una respuesta ms rpida y con un nivel mnimo de estmulos.7
Etiologa
Es de origen multifactorial; entre sus factores se mencionan: factores alrgicos,
hormonales, hereditarios, bioqumicos, psicolgicos, por el ejercicio, por infecciones y mecnicos8 (figura 9--1).
En la hiperreactividad bronquial participan factores genticos que determinan
el nivel de respuesta o la predisposicin a adquirirla despus de un estmulo. Adems, otros factores genticos como la atopia (tendencia hereditaria a producir un
exceso de IgE en contra de sustancias comunes que actan como alergenos) pueden aumentar el riesgo de adquirir o empeorar la hiperreactividad bronquial.9
La presencia de inflamacin bronquial modifica el tono y la reactividad de diversas maneras: la respuesta inflamatoria (edema tisular e intracelular) altera por
s misma la estructura de las vas respiratorias de tal manera que el agente etiolgico conduzca a una respuesta exagerada, y los productos bioqumicos de esta
respuesta estimulan las terminaciones nerviosas y la musculatura bronquial; adems, las secreciones bronquiales producidas por la inflamacin reducen an ms
el calibre de la luz de las vas respiratorias.10
La inflamacin crnica por diferentes causas (asma, bronquiolitis, alergias, cigarro, enfermedades virales, etc.) vuelve la va area ms susceptible al estmulo
Reflejos
Glndulas
mucosas
Embolia pulmonar
Arteriola
Factores ocupacionales
Agentes infecciosos
Mastocito
Colinrgicos
Reflujo
gastroesofgico
B--adrenrgicos
Bronquiolo
Msculo liso
Alimentos/
frmacos
Prostaglandinas
Factores
mecnicos
C--adrenrgicos
Factores fsicos
Figura 9--1. Factores que intervienen en la reactividad y el broncoespasmo de la va

area.
210
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
no especfico. Un estudio en Nueva Zelanda encontr que 50% de la poblacin

haban presentado a los 26 aos de edad por lo menos un episodio de dificultad
respiratoria manifestado como broncoespasmo, sugiriendo esto que en ciertas
circunstancias puede ocurrir un evento de broncoconstriccin en la mayora de
los individuos.11
La inflamacin de la va respiratoria es un proceso complejo que se inicia despus de un estmulo; por ejemplo, infeccin respiratoria viral, alergia o inhalacin de irritantes. Como resultado, las clulas inflamatorias primarias (epiteliales, mastocitos y macrfagos) liberan mediadores que inducen una respuesta
inflamatoria local mediante el reclutamiento y la activacin de clulas efectoras
secundarias: eosinfilos, neutrfilos, monolitos, linfocitos y plaquetas, las cuales
a su vez liberan productos celulares (histamina, leucotrienos, prostaglandinas,
factor activador plaquetario, cininas, protena bsica mayor, citocinas) que aumentan y perpetan la respuesta inflamatoria, empeorando la hiperreactividad
bronquial preexistente.12
El broncoespasmo perioperatorio es una complicacin potencialmente grave
que puede poner en peligro el pronstico vital. Requiere ser identificado con rapidez a fin de instaurar un tratamiento adecuado. Los antecedentes de alergia no
constituyen un riesgo aadido. Los trminos broncoespasmo y asma no son
equivalentes, y los pacientes no asmticos con datos clnicos de hiperreactividad
bronquial secundaria a una infeccin viral son susceptibles de desarrollar un
broncoespasmo perioperatorio. Cheney y col. sealaron que 52% de los casos de
broncoespasmo se presentan en pacientes sin antecedentes respiratorios.13
El broncoespasmo intraoperatorio es mediado por receptores colinrgicos.
Los receptores aferentes de la mucosa bronquial pueden iniciarlo, aunque no
siempre es identificable.
Las fibras parasimpticas eferentes viajan en el msculo liso bronquial y pueden dar lugar a la broncoconstriccin por estimulacin de los receptores colinrgicos M3 en el msculo liso bronquial, dando como resultado la liberacin de
acetilcolina en el receptor M3, la cual estimular al receptor muscarnico M2, que
es un receptor inhibitorio que limita la liberacin de acetilcolina. Las alteraciones
en la funcin del receptor M2 pueden contribuir a la aparicin del broncoespasmo14 (figura 9--2).
FISIOPATOLOGA
Tono broncomotor normal
En todas las vas areas de los humanos existe un leve grado de constriccin tnica. Este tono del msculo liso bronquial es mantenido por la actividad vagal efe-
211
Rutas neviosas
Eferente vagal
SNC
Aferente vagal
Ganglio
parasimptico
Epitelio
M3
Colinrgico
nicotnico
M1
M2
Msculo liso
Va area
Figura 9--2. Representacin de vas neurales aferentes y eferentes que afectan el calibre de la va area. Las fibras aferentes se originan de las capas de epitelio de la luz
de la va area. SNC = sistema nervioso central; M1, M2, M3 = receptores muscarnicos.
rente. A este tono normal se le concedi el rol de producir amplias vas areas
cartilaginosas menos comprimidas en la condicin de presiones pleurales asociadas con tos y exhalacin. El mismo tono muscular posiblemente confiere estabilidad a los bronquiolos ms chicos, minimizando su tendencia a cerrarse en volmenes pulmonares bajos durante la respiracin normal.
Las vas areas centrales grandes son responsables de aproximadamente 80%
de la mensurable resistencia al flujo del aire. La broncoconstriccin en esta rea
resulta en una marcada obstruccin de la va area. Los bronquios ms pequeos
son responsables del 20% restante de la resistencia de la va area, por eso las disminuciones en el calibre de estas vas areas pequeas no afectan mucho la resistencia total de la va area.
Desde el punto de vista neurognico, la reactividad de la va area est controlada por la interaccin de los sistemas simptico, parasimptico y no adrenrgico/
no colinrgico. En la funcin del sistema simptico participan receptores B y C;
la estimulacin de los receptores C relaja el msculo liso bronquial, en tanto que
la estimulacin de los receptores B induce broncoespasmo. La excitacin del sistema parasimptico y su brazo efector, el nervio vago, lleva a la liberacin de acetilcolina, que induce broncoconstriccin.
Por ltimo, existe un mecanismo reflejo constituido por dos brazos aferentes:
el sistema excitatorio no colinrgico y el inhibitorio no adrenrgico, los cuales
regulan su funcin a travs de neuropptidos. El no colinrgico induce broncoconstriccin a travs de la liberacin del neuropptido denominado sustancia P
y el no adrenrgico produce relajacin del msculo liso bronquial por medio del
pptido intestinal vasoactivo.15
212
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
La fisiopatologa de la broncoconstriccin est realmente dividida en fisiologa celular y fisiologa bronquial; la unin entre estas dos se debe a la liberacin
de sustancias broncoconstrictoras como la histamina, quininas y sustancias con
baja reactividad de anafilaxia. Primeros mensajeros como las catecolaminas se
unen a receptores C y a protenas G, que se encuentran en la membrana celular;
estos receptores C agonistas activan a la adenilciclasa, que cataliza la conversin
de ATP a AMPc, segundo mensajero que inhibe la liberacin de sustancias broncoconstrictoras produciendo relajacin del msculo liso. Por otro lado, la fosfodiesterasa degrada al AMPc a 5AMP, disminuyendo la concentracin celular del
segundo mensajero y tendiendo a la broncoconstriccin. Otro segundo mensajero
es el GMPc, que produce constriccin del msculo liso, el cual est incrementado
por estimulacin de los receptores colinrgicos. As, el calibre bronquial puede
ser regulado por un balance entre la concentracin celular del AMPc y el GMPc
(figura 9--3).16
Induce
Inhibe
Isoproterenol
Epinefrina
Efedrina
Terbutalina
Histamina
Esteroides
B
C2
H2
Adenilciclasa
cAMP
cAMP
Contraccin ATP
cGMP
Relajacin
PDE
5cAMP
(LTC4, LTD4)
(PGD2, PGH2, TCA2)
Serotonina, FAP
Previene liberacin
H1
M3
Histamina
Acetilcolina
Ca
Teofilina
Atropina
Figura 9--3. Factores que determinan el tono del msculo liso bronquial. Los cambios
recprocos en el cAMP y el cGMP determinan el tono muscular. La contraccin sucede
cuando los niveles del cAMP disminuyen por estimulacin b o cuando los del cGMP se
incrementan por estimulacin de receptores muscarnicos (M3) por acetilcolina o estimulacin H1 por histamina. El Ca2+ y varios mediadores tambin inducen broncoconstriccin. El incremento de los niveles del cAMP por estimulacin b2 o H2 contraataca la
contraccin muscular. La inhibicin de las fosfodiesterasas (PDEs) incrementar los
niveles del cAMP.
213
El grado de acortamiento del msculo liso depende de una serie de fenmenos

mecnicos, adems del grado de su activacin. Stephens y col. demostraron que
el acortamiento del msculo liso traqueal aislado depende, durante una contraccin isotnica, de las cargas que debe vencer:
a. Las relacionadas con la diferencia de presin transmural de las vas areas.
b. Las relacionadas con la deformacin del cartlago.
c. Las relacionadas con el estiramiento del tejido pulmonar que rodea las vas
areas intrapulmonares.
La respuesta de las vas areas ante un estmulo puede deberse a:
1. Caractersticas dosis--respuesta del msculo liso.
2. Modulacin del acortamiento del msculo liso, por cambios ya sea en su
contractilidad, en la cantidad de msculo liso o de la carga que debe vencer
durante la contraccin.
3. Cambios en la ventaja mecnica del msculo liso para causar estrechamiento de las vas areas.
4. Cambios del efecto potenciado del estrechamiento de las vas areas que
tiene el grosor de la pared bronquial o la presencia de secreciones en el lumen bronquial.17
IDENTIFICACIN DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Una identificacin preoperatoria cuidadosa de los pacientes con riesgo de broncoespasmo perioperatorio es importante para planear un tratamiento racional en
el cuidado anestsico. Se requiere asesoramiento clnico porque no hay una prueba adecuada para identificar o evaluar la hiperrespuesta de las vas areas. Los
sntomas respiratorios altamente predictivos de algn aumento en la reactividad
bronquial consisten principalmente en una disnea nocturna, sensacin de compresin torcica al despertar y, asociado a esto, dificultad al respirar en respuesta
a varios irritantes respiratorios como el aire fro. Estos sntomas estn presentes
en pacientes a quienes se les realiza una prueba de la funcin pulmonar para identificar el grado de constriccin de las vas areas y su reversibilidad.18
Los valores obtenidos con exhalacin forzada durante espirometra clnica,
volumen espiratorio forzado en 1 seg, refleja la resistencia de las vas areas y
ayuda a estimar el grado de variabilidad. La variabilidad normal da a da es exagerada en pacientes con obstruccin en las vas areas. Entonces, los aumentos
en el volumen expirado forzado en 1 seg con broncodilatadores deben exceder
214
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
15% para ser considerados evidencia de broncodilatacin significativa o reversibilidad de la obstruccin de las vas areas. La broncodilatacin reflejada por expiracin forzada parecer depender de la lnea base del grado de constriccin. Se
observan las respuestas ms dramticas con grados moderados de obstruccin de
las vas areas, y sta puede ser leve o tratarse de una enfermedad muy severa y
asociada a pequeos cambios. Asimismo, la reduccin de disnea con broncodilatacin parece estar asociada a mejoras en la inspiracin forzada. Parece que los
colapsos respiratorios de las vas areas durante la maniobra forzada dificultan
la deteccin de la relajacin del msculo liso.19
Las infecciones virales del tracto respiratorio causan un alto aumento en la
reactividad bronquial que parece persistir de tres a cuatro semanas despus de la
infeccin. Debido a que los estudios clnicos sugieren que la presencia de broncoconstriccin se manifiesta a travs de reflejos vagales, es recomendable el tratamiento con atropina o glicopirrolato antes de la induccin de anestesia general.
Los factores ms importantes asociados con la hiperreactividad bronquial y el
broncoespasmo son:
a. Infeccin reciente del tracto respiratorio superior.
b. Historia de ataques de asma.
c. Bronquitis espasmdica de repeticin.
d. Produccin de tos y esputos.
e. Medicaciones.
f. Anestsicos previos.
g. Hospitalizaciones.
h. Alteraciones psicgenas.
i. Atopias.
j. Alergias.
En muchos casos es necesario establecer un diagnstico a travs de pruebas de
provocacin bronquial reversible y espirometra. El volumen espiratorio forzado
del primer segundo (VEF1) constituye de esta manera una curva dosis--respuesta
(figura 9--4).
La hiperreactividad bronquial tambin puede evaluarse con estmulos no farmacolgicos, como ejercicio e inhalacin de aire seco y fro, as como con la administracin controlada de alergenos u otras sustancias para las cuales existe una
sensibilidad especfica.
El aumento de la reactividad bronquial es una de las alteraciones ms caractersticas en la patologa del asma bronquial, ya que prcticamente todos los asmticos sintomticos la presentan. No obstante, es necesario tener presente que este
trastorno no es especfico, ya que la hiperreactividad puede observarse en individuos normales, sobre todo en infecciones respiratorias virales, rinitis alrgica, induccin de la anestesia, invasin de la va area, etc.
60
% cada en el FEW
1
Asma
leve
50
Reactividad
40
30
215
Mxima
respuesta
Sensibilidad
20
Sano
10
0
0.1
10
100
Histamina (mM)
1000
Figura 9--4. Prueba de provocacin bronquial.
La obstruccin bronquial que se observa durante una prueba de provocacin

se debe indudablemente a la contraccin del msculo liso, lo que explica por qu
hasta hace pocos aos se crea que la hiperreactividad bronquial era causada por
un acortamiento exagerado de este msculo atribuido a alteraciones de su control
autonmico. Woolcock y col. hicieron notar que la curva dosis--respuesta tiene
forma sigmoidea en individuos no asmticos, con una mxima respuesta limitada
por un plateau que se presenta con cadas de VEF1 de 20% en promedio. Esta
cifra es sorprendentemente baja, ya que se sabe que el msculo liso es capaz de
contraerse hasta 20% de su longitud inicial, lo cual bastara para cerrar completamente el lumen de los bronquios y bronquiolos. Consecuentemente con las ideas
en boga, el plateau de la curva dosis--respuesta fue interpretado como debido a
la existencia de factores humorales que frenaban la contraccin del msculo liso
y la hiperreactividad bronquial con ausencia de plateau.20
El concepto de hiperreactividad bronquial recin descrito cambi radicalmente,
ya que en la actualidad se considera que el aumento de la respuesta de las vas areas puede deberse a varios mecanismos adems de a una eventual alteracin del
control autonmico, lo que trae como resultado un cambio en el tratamiento.
BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO
Diagnstico
En un extenso anlisis retrospectivo de broncoespasmo durante la anestesia, Olsson
not una incidencia de 1 caso por 643 anestesias, o 1.7 por 1 000 pacientes, lo que
216
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
confirmaba el aumento de esta incidencia en presencia de una obstruccin preexistente de la va area, particularmente en la fase de instrumentacin de la va
area. El broncoespasmo fue diagnosticado por la presencia de dificultad ventilatoria caracterizada por un aumento muy alto en la presin pico de la va area y
dificultad espiratoria. A pesar de la simple explicacin para la elevada presin
pico de las vas areas, la resistencia de las vas areas est aumentada y es causada por la constriccin del msculo liso. Pueden ser responsables muchos otros
factores y llevar a confusin con el broncoespasmo.21
Algunas otras condiciones menos importantes que pueden presentarse con signos clnicos sugestivos de un broncoespasmo incluyen edema pulmonar, neumotrax a tensin, aspiracin de contenido gstrico y embolismo pulmonar. En estos
casos la terapia deber centrarse en corregir el problema mecnico o las anormalidades en el intercambio de gas ms que en el broncoespasmo por s mismo.
Tratamiento
Existe una gran variedad de frmacos y medidas que pueden utilizarse para la resolucin del broncoespasmo, e incluyen medidas preventivas y frmacos con
efectos slo broncodilatadores, eficaces en la resolucin de la broncoconstriccin.
La inervacin parasimptica en el msculo liso de las vas areas libera acetilcolina en los receptores muscarnicos, causando contraccin y un incremento en
las secreciones de las vas areas. La inervacin simptica de las vas areas es
mnima. Sin embargo, el mayor esfuerzo teraputico para la resolucin de la reactividad bronquial es emplear frmacos con actividad simptica.
Agentes C adrenrgicos
Estos frmacos forman la piedra angular de la terapia para profilaxis, as como
para la reversin del broncoespasmo. Las clsicas catecolaminas han sido reemplazadas por resorcinoles de larga actividad y frmacos con mayor selectividad
en el receptor. En la actualidad el albuterol sigue siendo el ms popular debido
a su marcada selectividad en los receptores C 2; por ejemplo, la relajacin bronquial del msculo liso ocurre con pocos efectos C 1 indeseables, como taquiarritmias. Los resultados de la selectividad de la C 2 son por la ruta de la administracin en aerosol y de la aplicacin local en las vas areas, para producir
broncodilatacin. El albuterol por va endovenosa es menos efectivo como broncodilatador y las concentraciones necesarias eliminan efectivamente la selectividad C 2.
Es importante el rol del agonista C--adrenrgico en la terapia de la broncoconstriccin; causa preocupacin por el uso de antagonistas C--adrenrgicos (C--blo-
217
queadores) en presencia de enfermedad reactiva de las vas areas. El tratamiento

de taquicardia, hipertensin o angina de pecho con tales frmacos puede precipitar o empeorar la broncoconstriccin. El reemplazo a propranolol, con ms cardioselectividad C--bloqueadora, puede reducir el riesgo, pero no lo elimina.
Cuando se dan en pequeas dosis orales, los frmacos C 1 selectivos como el atenolol y el metoprolol no parecen producir deterioro clnico en la funcin de las
vas areas.22
Otras observaciones en pacientes cardiacos con obstruccin de las vas areas
indican que puede llevarse a cabo una terapia efectiva IV con un compuesto de
accin corta (como el esmolol) sin incurrir en ningn incremento adverso en la
reactividad de las vas areas.
Adrenalina
Es una catecolamina natural comnmente utilizada, prototipo de los agentes simpaticomimticos; se usa en dosis de 0.1 a 0.5 mL subcutnea de solucin 0.1%
en pacientes jvenes y sobre todo con antecedentes de asma.
Isoproterenol
Es un C--agonista potente, usualmente administrado en aerosol, y su efecto pico
es de 5 a 6 min. Las respuestas de ambos frmacos son va receptores B1 y B2;
por lo tanto, el efecto B2 deseado de broncodilatacin va a veces acompaado de
efectos adversos B1 de estimulacin cardiaca, dando como resultado taquiarritmias y ectopia ventricular.23
Frmacos selectivos B2
Salbutamol
Es administrado por inhalacin, aproximadamente 100 mg por bocanada, en dosis usual de dos bocanadas; su inicio de accin es lento y tiene efecto pico de 30
a 40 min. No se recomienda su administracin intravenosa.
Adminstrense en aerosol 2 mL de la solucin de salbutamol a 0.5% que contienen 10 mg; se puede repetir la dosis a intervalos de 20 min. Tambin se puede
administrar por va intravenosa, comenzando por una infusin de la solucin con
5 mg en 500 mL (10 Ng/mL) a un ritmo de 3 a 20 Ng/min.24
Metilxantinas
Teofilina
Durante ms de 50 aos se han usado los derivados de las teofilinas para tratar
el broncoespasmo. El efecto broncodilatador de la teofilina se consideraba parte
218
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
de la inhibicin de la fosfodiesterasa, que reduce la degradacin del adenosn monofosfato cclico. Este mecanismo ha sido cuestionado, ya que las concentraciones de teofilina requeridas para incrementar las concentraciones celulares del
adenosn monofosfato cclico son muchas veces aqullas que producen la relajacin del msculo liso y broncodilatacin; por lo tanto, se especula que la accin
de la teofilina sea resultante de la adenosina. Existen estudios en pacientes con
soporte de las vas areas normales que sugieren que las teofilinas tambin pueden ocurrir como resultado de la liberacin de catecolaminas.
Aminofilina
La sal diamino etilena de la teofilina se considera como la terapia estndar para
pacientes con broncoespasmo, y fue ampliamente utilizada en el pasado pese a
su estrecho rango teraputico. Es controversial el papel de la aminofilina en el
tratamiento o prevencin del broncoespasmo perioperatorio. Su potencial para
generar arritmias durante la anestesia general y la carencia de datos objetivos
concernientes a su eficacia hacen que pase a un lugar secundario. Las dosis pueden ser de 5 mg/kg en infusin durante 1 h y 0.5 a 0.9 mg/kg cada hora despus,
tratando de obtener una concentracin srica entre 8 y 20 mg/L.25
Corticosteroides
Se emplean para el control del broncoespasmo agudo y crnico; son muy importantes como medida preventiva en pacientes con hiperreactividad bronquial y en
el tratamiento del broncoespasmo intraoperatorio. Se recomiendan dosis de hidrocortisona de 1 a 2 mg/kg para una buena respuesta clnica, y en la fase aguda
se pueden administrar 300 mg IV y luego 200 mg IV cada 4 h. Si es necesario,
usar la prednisolona oral hasta la resolucin de los sntomas, y si es posible administrarla en dosis de 40 mg/da. Cuando se administra de manera preventiva, hay
que darla de 1 a 2 h antes de la induccin; tambin es bueno tomar en cuenta que
los esteroides aumentan y prolongan la respuesta de los C--adrenrgicos.
La metilprednisolona 0.8 mg/kg mejora la mecnica respiratoria 90 min despus de administrarla IV.26
FRMACOS CON ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA

Aunque algunos broncodilatadores son lo principal para el control de los sntomas, no puede ignorarse el papel de la inflamacin crnica en la enfermedad reac-
219
tiva de la va area. Los esteroides, especialmente en forma inhalada, son lo mejor

en cierto grado. Otros frmacos, como el cromolin y el nedocromil, que inhiben
la liberacin de clulas mastoides y de histamina y otras sustancias, son importantes sobre todo en asmticos. Estos frmacos, sin embargo, en la actualidad no
tienen un efecto broncodilatador y simplemente inhiben la broncoconstriccin.
Los mastocitos y los macrfagos producen sustancias broncoconstrictoras (leucotrienos) mediante la va lipooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico. Los frmacos antileucotrienos tienen dos formas de accin: por inhibicin
directa de la enzima, como el zileuton, o antagonizando el receptor, como el montelukast y el zafirlukast. El bloqueo de la actividad leucotriena no parece mejorar
la obstruccin del flujo de aire en comparacin con los C--adrenrgicos o esteroides. Adems, la generacin de efectos secundarios puede limitar su uso.27
ANTICOLINRGICOS
Su empleo es de manera preventiva, ya que su accin broncodilatadora es de 20
a 30 min, a diferencia de los simpaticomimticos, en los que es de 4 a 6 min.
Los anticolinrgicos reducen el volumen de las secreciones, dando secreciones ms viscosas y aptas para ocluir las vas areas. Durante el cuadro de broncoespasmo existe una sobreproduccin de moco bronquial.
Los compuestos anticolinrgicos (antimuscarnicos) como la atropina presentan terapia limitada por sus efectos secundarios: boca seca, visin borrosa y taquicardia. El amonio cuaternario de la atropina es pobremente absorbido como aerosol y produce broncodilatacin prolongada con pocos efectos secundarios. Estos
compuestos ofrecen una alternativa o una terapia complementaria por la obstruccin de las vas areas, sobre todo en pacientes que experimentan tremor o taquicardia con frmacos C--adrenrgicos a pesar de una respuesta broncodilatadora
incompleta.
El bromuro de ipratropio est disponible en dosis medida de aerosol, pero es
mejor una baja concentracin por bocanada (20 Ng), que da una adecuada terapia,
pero de alguna forma es inconveniente para adultos.
Otro compuesto cuaternario (ahora en pruebas de fase clnica III) es el bromuro de tiotropio; se administra por inhalacin, una dosis cada 24 h, y es ms efectivo que el ipratropio inhalado tres dosis al da. Adems de su larga duracin, el
tiotropio parece tener un pequeo efecto en los receptores muscarnicos M2 y un
bloqueo ms profundo de los receptores M3.28
Glicopirrolato
El glicopirrolato compuesto cuaternario familiar produce broncodilatacin prolongada, ya sea aplicado por va parenteral o por inhalacin en forma de aerosol.
220
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
Se necesitan dosis grandes de glicopirrolato para prevenir o revertir un broncoespasmo, y aun la broncodilatacin mxima ocurre con dosis bajas en pacientes
normales. La accin broncodilatadora mxima del anticolinrgico es de alguna
manera lenta al comienzo (20 a 30 min), ya sea por inhalacin o administracin
parenteral. Entonces es ms til como profilctico que para el tratamiento de episodios activos de broncoespasmo. La profilaxis puede ser completada con la administracin IV, idealmente 20 a 30 min antes de la induccin de anestesia. Esto
asegurar un tiempo adecuado para obtener un efecto mximo, minimizando el
tiempo durante el cual los pacientes deben permanecer con la sensacin de boca
seca.
La administracin subsiguiente de glicopirrolato en solucin puede realizarse
por aplicacin directa a travs del tubo endotraqueal. Esto limita problemas de
efectos secundarios sistmicos, porque la absorcin del frmaco es menor en la
mucosa de la va area. Produce broncodilatacin de ms larga duracin cuando
se aplica por va endovenosa en dosis de 1.0 mg en comparacin con la atropina,
sobre todo para revertir el broncoespasmo reflejo.
Ipratropio
No es tan efectivo como la atropina, pero tiene menos efectos colaterales. Tiene un
inicio lento y una duracin de accin prolongada: 50% de sus efectos ocurren en
3 min, 80% en 30 min y 100% en 90 a 120 min. La dosis por nebulizador es de
125 a 500 Ng o por inhalacin en dosis de 8 Ng.
EFECTOS DE LOS ANESTSICOS EN LA VA AREA

Los anestsicos halogenados producen broncodilatacin, y parecen prevenir el
desarrollo de broncoespasmo por accin directa en el msculo liso bronquial; su
efecto depende de la dosis. Los efectos sobre el calibre de la va area son el resultado del bloqueo de los reflejos de la va area y de los efectos directos de la relajacin sobre el msculo liso de la va area.29
Cuando se utiliza la tcnica de anestesia por inhalacin en el paciente peditrico es preferible utilizar halotano o sevoflurano; ambos poseen propiedades broncodilatadoras similares, con una concentracin alveolar mnima de 1.30,31 Sin embargo, con concentracin alveolar inferior a 1, el halotano es el ms eficaz para
antagonizar la constriccin inducida por la histamina en modelo animal. Este
efecto es importante en las vas respiratorias inferiores con dimetro de 3 mm.
El sevoflurano es ms eficaz durante la instrumentacin de la va area en pacientes con susceptibilidad de hiperreactividad bronquial en concentracin alveolar
mnima superior a 1.1.32
221
INDUCCIN ANESTSICA INTRAVENOSA

Las dosis hipnticas de tiopental habitualmente usadas dejan intactos los reflejos
de las vas areas, pero puede ocurrir broncoespasmo si se intenta la instrumentacin de la va area. Estudios recientes indican que el tiopental no desencaden
broncoespasmo, y en la actualidad no est contraindicado en pacientes con enfermedad de las vas areas. De hecho, se han usado infusiones de tiopental (1.5 a
2 mg/kg--1/h--1) durante ventilacin mecnica para el estado asmtico.
Se han conocido las acciones broncodilatadoras de la ketamina desde sus inicios en el uso clnico, y se atribuyen a la liberacin de catecolaminas endgenas
porque sus efectos son eliminados por bloqueadores C--adrenrgicos. Es escasa
la informacin clnica actual para identificar acciones de broncodilatacin de la
ketamina en humanos, y muchas veces es subjetiva. La aparente inhibicin de receptores muscarnicos por ketamina sugiere que de este mecanismo pueden resultar algunos de los efectos clnicos.
Brown y Warner reportan en un modelo animal con ovejas que los efectos
broncoprotectores de ketamina y propofol son el resultado de un mecanismo mediado por va neural, por ejemplo una respuesta disminuida a la estimulacin vagal. Asimismo, se observaron efectos directos sobre el msculo liso de la va area, pero en concentraciones elevadas de estos frmacos.
El propofol, hipntico de accin corta, no tiene accin protectora sobre la musculatura lisa bronquial. Las observaciones preliminares en asmticos sugieren un
efecto de depresin profunda de los reflejos de las vas areas, ya que no se ha
presentado broncoespasmo ni sibilancias, por lo que puede ser empleado con seguridad. En pacientes que requirieron ventilacin por falla respiratoria aguda se
observ disminucin de la resistencia de la va area despus de la administracin
de propofol. Estos resultados sugieren que el propofol puede ser usado para la
induccin de anestesia en los pacientes con riesgo de broncoespasmo.33
ANESTSICOS LOCALES
Se han sugerido anestsicos locales como la lidocana como parte del tratamiento
de la reactividad de las vas areas y el broncoespasmo intraoperatorio. El mecanismo por el cual la lidocana previene el broncoespasmo es por bloqueo de los
reflejos de las vas areas a la irritacin. Sin embargo, observaciones recientes
tambin sugieren una accin directa en el msculo liso que atena la respuesta
a la acetilcolina. La terapia de aerosol ofrece pequeas o ninguna ventaja sobre
la administracin endovenosa, y puede por s misma provocar broncoespasmo
por irritacin directa de las vas areas. El pretratamiento con lidocana IV puede
222
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
impedir una respuesta de constriccin y tambin promover broncodilatacin subsecuente.34
ANALGSICOS NARCTICOS
Los opioides son conocidos por cambiar la actividad de diversas vas neurales.
A pesar de que sirven de alguna manera para modular la transmisin colinrgica,
presentan propiedades antitusivas y efecto inhibidor en la secrecin de moco, as
como sobre la filtracin microvascular mediada por receptores nerviosos especficos. Entonces, tambin pueden servir para inhibir el broncoespasmo. De hecho,
la administracin de morfina se ha utilizado en pacientes con asma primaria para
inhibir la broncoconstriccin mediada por fibras nerviosas vagales.
En los pacientes con obstruccin en las vas areas la morfina puede ocasionar
un aumento de histamina en el plasma con efecto en la funcin de las vas areas.
La aplicacin repentina de histamina por va endovenosa produce descenso en
la distensibilidad e incremento en la resistencia de las vas areas como resultado
de efectos directos sobre el msculo liso de los ductos alveolares y bronquiales,
as como en los componentes del reflejo vagal. La respuesta es de pequea magnitud y vida muy corta (menos de una media). Los opioides del tipo fentanil y sus
derivados no producen liberacin de histamina y se emplean con seguridad en pacientes con hiperreactividad bronquial. Los efectos respiratorios del fentanil
(como ocasionar rigidez torcica) disminuyen la distensibilidad del aparato respiratorio y aumentan las resistencias respiratorias totales; sin embargo, estos
efectos en la pared del trax pueden tratarse fcilmente con la relajacin muscular para eliminar cualquier confusin con broncoespasmo. Los efectos broncoconstrictores del fentanil dependen de la estimulacin vagal de las vas respiratorias, y son anulados mediante la aplicacin de atropina.35
Es importante notar que el fentanil probablemente cause algn grado de broncoconstriccin. La administracin de fentanil (5 Ng/kg) a dos grupos de pacientes
anestesiados y relajados produjo aumento en la resistencia respiratoria. La administracin de atropina revierte una porcin de este incremento en la resistencia,
el cual entonces parece ser el resultado de una contraccin del msculo liso de
las vas areas vagalmente inducida.
RELAJANTES MUSCULARES
Los relajantes pueden producir efectos autonmicos del sistema nervioso no deseados y tericamente afectar el calibre y la reactividad de las vas areas, as
223
como promover la liberacin de histamina o por interaccin con receptores muscarnicos, como anlogos estructurales de ACH. Debido a su estructura, los bloqueadores neuromusculares pueden bloquear los receptores muscarnicos. La galamina, por ejemplo, ha sido conocida como bloqueadora de los receptores
muscarnicos M2. Estos receptores activan el msculo liso (M2) para producir
contraccin, pero tambin funcionan con un mecanismo de retroalimentacin negativa limitando la liberacin de ACH durante una nueva estimulacin. Entonces, con los receptores M2 bloqueados puede existir eliminacin de esta inhibicin con la consiguiente liberacin de ACH, y una potenciacin mediada
vagalmente (por lo general inducida por un irritante) y que causa broncoconstriccin. As, las propiedades de bloquear receptores M2 han sido reportadas tambin para el atracurio y el pancuronio, pero no para el vecuronio.
Tal vez un factor ms importante respecto al uso de los relajantes musculares
se refiera a la necesidad de revertir sus acciones. Colinestersicos como la neostigmina pueden incrementar las secreciones de las vas areas y precipitar broncoespasmo. Estos efectos pueden prevenirse por antagonistas muscarnicos, y
parece prudente usar dosis ms grandes que las usuales de glicopirrolato (0.5 mg)
o atropina (1 mg) para minimizar los posibles efectos secundarios de la reversin.
Una propuesta alternativa sera evitar la necesidad de revertir relajantes de accin
corta administrados en infusin. Si es necesaria la reversin, podra completarse
con edrofonio, un frmaco de menos cualidades muscarnicas y de menor tendencia a constreir el msculo liso de la va area.36
ANESTESIA REGIONAL VS. ANESTESIA GENERAL
Anestesia regional
La anestesia regional es una eleccin ideal para el paciente con enfermedad reactiva de las vas areas porque elimina la necesidad de instrumentacin de stas
y la posibilidad de provocarles reflejos. Sin embargo, si se requieren altos niveles
de bloqueo motor y sensitivo, esto podra producir ansiedad severa e inducir
broncoespasmo. La prdida de la fuerza del msculo espiratorio tambin podra
limitar funcionalmente a algunos pacientes con obstruccin de las vas areas, no
slo en su habilidad de toser sino por la necesidad de exhalacin activa. El volumen de reserva espiratoria disminuye de manera significativa cuando el bloqueo
motor se sita a la altura de T7 y es nulo a nivel de T5.37
Anestesia general
Durante un procedimiento anestsico bajo anestesia general en un paciente con
vas areas reactivas el principal objetivo es la prevencin de los reflejos de las
224
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
vas areas que pueden causar constriccin. Esto es mejor si se suprime la estimulacin mecnica de las vas areas en presencia de anestesia superficial. Si se produce dificultad para respirar es importante identificar el potencial de las causas,
para limitar la extensin de los broncoespasmos y proceder de inmediato a una
terapia para revertirlos. Los anestsicos inhalados pueden cumplir esto, pero slo
despus de establecer un grado de profundidad anestsica. Parece que el sevoflurano podra ser el ms efectivo. Idealmente, la intubacin traqueal no debe hacerse en forma temprana, pero la importancia de la ventilacin/perfusin mal emparejada, caracterstica de muchos pacientes con obstruccin de la va area, a
menudo retrasa el tiempo de inicio de accin de la anestesia. En esta situacin,
la lidocana IV (1 a 2 mg/kg) y los antagonistas colinrgicos como el glicopirrolato (0.5 a 1 mg) son terapias muy tiles para prevenir la constriccin dada por los
reflejos de la va area. Los aerosoles de C--adrenrgicos, como el albuterol, son
tambin muy efectivos cuando se inhalan antes de la induccin de la anestesia
general. Si son esenciales induccin e intubacin endotraqueal rpida, la ketamina (1 a 2 mg/kg) o tal vez ms propofol (2 a 3 mg/kg) son lgicamente preferidos
al tiopental o el etomidato.38
Apoyo ventilatorio
Los pacientes que requieren tratamiento farmacolgico de broncoespasmo presentan problemas con la ventilacin mecnica por su marcado aumento en la resistencia de las vas areas. Es controversial el apoyo ventilatorio transanestsico
en este grupo de pacientes, debido al desconocimiento de las diferencias entre la
presin pico de las vas areas y el significado de la presin alveolar de la va area. Esta ltima es la verdadera responsable de la expansin de las vas areas y,
por lo tanto, de la ventilacin. La presin pico de las vas areas se mide de manera distal en el circuito de ventilacin, por lo que est lejos de exceder la presin
alveolar de stas, de tal modo que, si la presin pico es alta, aumenta la alarma
de barotrauma, aunque a veces de hecho puede no producir una adecuada presin
alveolar para la insuflacin del pulmn. Atendiendo a la entrega adecuada de
ventilacin se trata de anular la presin pico elevada de la va area (Ppk) y en
gran parte se ha basado en el uso de ndices de flujo inspiratorio bajo (V1).
Es recomendable disminuir la Ppk por limitacin o reduccin del flujo inspiratorio bajo (V1), que parece ser deficiente. El incremento de la Ppk ocurre en estos
pacientes como resultado del V1, reflejo que utiliza la resistencia de las vas areas proximales y en particular el tubo endotraqueal.
Entonces, la Ppk no refleja la realidad alveolar ni la presin de distensin (la
cual es ms fidedigna), as como la presin de meseta durante la pausa inspiratoria.
Uno de los mayores beneficios de un flujo inspiratorio aumentado es la capacidad de entregar un volumen corriente en breve tiempo y entonces maximizar el
Presin pleural
Tos
Gas abdominal
Empaquetar
Insuflacin
Ascitis
Derrame
Boca abajo
Neumotensin
Resistencia de la va area
Broncoespasmo
Secreciones
Edema de la mucosa
Constriccin
225
Resistencia del TET

Torsin
Calibre pequeo
Secreciones
Colapso distal
Presin
pico
Volumen corriente
Sobredistensin
Intubacin endobronquial
Frecuencia del flujo inspiratorio
Figura 9--5. Factores que causan incremento de la presin pico de la va area.
tiempo disponible para la espiracin. Los flujos espiratorios son extremadamente

lentos con la obstruccin de las vas areas, y es necesario un tiempo espiratorio
ms largo para una exhalacin adecuada. Si el tiempo de exhalacin es inadecuado va a ocurrir una hiperinflacin dinmica, y esto lleva al barotrauma o a depresin circulatoria. Lo mejor para evitarlo es incrementar el flujo inspiratorio
y disminuir la frecuencia respiratoria (menos de 10 respiraciones/min) en un esfuerzo por proveer un adecuado tiempo espiratorio, as como una ventilacin
adecuada39,40 (figura 9--5).
RESUMEN
El presente captulo ha considerado los diferentes factores que modifican y contribuyen a la hiperreactividad de las vas areas. Tambin se enfoca en proporcionar
una actualizacin de las acciones de los anestsicos as como de los medicamentos no anestsicos sobre las vas areas. El manejo anestsico de cada paciente
debe centrarse en la prevencin de la constriccin de las vas areas, as como en
las medidas para revertirla y un adecuado apoyo ventilatorio.
Durante el procedimiento anestsico es comn tratar de resolver el broncoespasmo, la reactividad bronquial y la obstruccin de la va area mediante la aplicacin de presin positiva, lo cual presenta un riesgo alto ya que podra ocasionarse edema pulmonar agudo por mecanismos relacionados con la obstruccin.
226
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
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228
Anestesia peditrica
(Captulo 9)
10
Reanimacin cardiopulmonar bsica
y avanzada en pediatra
EPIDEMIOLOGA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO

Es difcil establecer la incidencia, la etiologa precisa, el resultado del paro cardiaco y la reanimacin en los nios, porque la mayora de las referencias contienen una cantidad insuficiente de pacientes. En esta poblacin las causas de paro
cardiorrespiratorio son mltiples, entre ellas: sndrome de muerte sbita del lactante, asfixia, ahogamiento, traumatismo y sepsis. En pediatra la mayora de las
veces se requiere la reanimacin en el momento del nacimiento. Aproximadamente entre 5 y 10% de todos los recin nacidos requieren algn tipo de reanimacin en el momento del parto, como la estimulacin para respirar. Entre 1 y 10%
de los nacidos en el hospital pueden requerir ventilacin asistida. En todo el mundo se producen ms de 5 millones de muertes neonatales por ao y la asfixia en
el momento del nacimiento es la responsable de alrededor de 19% de ellas.1
Durante la lactancia y la niez, la mayora de los paros cardiorrespiratorios extrahospitalarios se producen en el hogar o alrededor de ste. En los pases industrializados el traumatismo es la principal causa de muerte desde los seis meses
de edad hasta los primeros aos de la vida adulta. Por lo general el paro peditrico
extrahospitalario se caracteriza por progresin de hipoxia e hipercapnia, paro respiratorio, bradicardia y despus paro cardiaco asistlico. Se ha comunicado taquicardia ventricular (TV) o fibrilacin ventricular (FV) en menos de 15% de las
vctimas peditricas. La supervivencia posparo cardiorrespiratorio extrahospitalario vara de 3 a 17% de los casos, y los sobrevivientes a menudo quedan con
secuelas neurolgicas importantes. Como la mayora de los paros cardiacos en
229
230
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
nios son secundarios a insuficiencia respiratoria o choque progresivo (o a ambos), y como la FV es relativamente infrecuente, se recomienda la RCP inmediata: esto quiere decir que llame rpido para los nios en paro cardiorrespiratorio
extrahospitalario, realice alrededor de 1 min de RCP y despus active la llamada,
a diferencia de los adultos, en quienes es: llame primero y desfibrilacin.2 En
el mbito hospitalario las causas ms comunes de paro cardiaco son: sepsis, insuficiencia respiratoria, toxicidad por drogas, trastornos metablicos y arritmias severas.
En contraste con los adultos, el paro cardiaco en el nio es menos frecuente
que en el adulto y usualmente no obedece a una causa cardiaca primaria; lo ms
frecuente es un evento terminal de falla respiratoria progresiva, por lo que tambin se le llama paro por asfixia. El paro cardiorrespiratorio (PCR) sbito en el
lactante y en nios es mucho menos frecuente que el paro cardiaco sbito en el
adulto; en el lactante y el nio rara vez es un episodio repentino, por lo que predominan las causas no cardiacas. Sus causas varan con la edad, por lo tanto la secuencia de RCP en el lactante y el nio requiere un enfoque diferente de la que
es aplicada en el adulto. En el recin nacido la insuficiencia respiratoria es la causa ms comn de deterioro y paro cardiorrespiratorio; durante la lactancia sus
causas ms frecuentes son el sndrome de muerte sbita del lactante, las enfermedades respiratorias, la obstruccin de la va area, incluida la aspiracin de cuerpos extraos. Despus del ao de vida, la inmersin, la sepsis, las enfermedades
neurolgicas y las lesiones traumticas son la principal causa de muerte. Por lo
tanto, los reanimadores deben detectar y tratar rpidamente los primeros signos
de insuficiencia respiratoria y circulatoria para prevenir el paro cardiaco. En los
nios, la rapidez con la que se apliquen las maniobras de RCP y la efectividad de
stas se han asociado con ndices de supervivencia sin secuelas neurolgicas.3
Ms de 90% de las muertes por aspiracin de cuerpos extraos ocurren en menores de cinco aos de edad, y 65% de las vctimas son nios. Los lquidos son
la causa ms comn de ahogamiento; pequeos objetos y alimentos son la causa
ms comn de obstruccin en las vas areas. Los datos clnicos por cuerpo extrao son estrs respiratorio repentino con tos y estridor en ausencia de antecedentes
de fiebre o cuadro respiratorio.4,5
PARO CARDIACO PERIOPERATORIO

La incidencia, la causa y los factores de riesgo asociados con paro cardiaco perioperatorio han sido evaluados por diferentes organizaciones cientficas, las cuales
han concluido que el paro cardiaco o la muerte en el periodo de preinduccin, induccin, mantenimiento y recuperacin de la anestesia ocurren con una frecuen-
Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en pediatra
231
cia de 2.8 por cada 10 000 procedimientos anestsicos, 21% durante la induccin
y 67% durante el mantenimiento de la anestesia. Las muertes ocurrieron en 47%,
de los casos en los primeros 24 das posteriores; 4% de los sobrevivientes permanecieron con secuelas neurolgicas importantes.
Respecto a los factores de riesgo, 25% de los paros cardiacos ocurrieron en
menores de un ao de edad, con una frecuencia de mortalidad mayor que en el
resto de los grupos peditricos. El estado fsico fue tambin otro factor por considerar.6
A continuacin se describe una serie de recomendaciones que se basan en una
revisin y un anlisis de las evidencias clnicas y experimentales ms aceptadas
a nivel mundial, mismas que cambian en cada revisin de RCP; la ltima revisin
es del ao 2005 y fue publicada por la American Heart Association (a continuacin se describe parte de ella).
Sin embargo, cada nueva recomendacin incluye mejor informacin acerca de
la solidez de los datos cientficos en los que se basa, indicando la clase concreta
de recomendacin. Los de la clase I son siempre aceptables, han probado ser seguros y definitivamente tiles; son avalados por evidencia excelente, de por lo
menos un estudio clnico controlado, aleatorio y prospectivo.
Los de la clase IIa se consideran aceptables y tiles, y estn avalados por evidencias de buena a muy buena; el peso de la evidencia y la opinin de los expertos
estn firmemente a favor de estas intervenciones. Los datos de la clase IIb se consideran aceptables y tiles, avalados por evidencia dbil o slo regular; el peso
de la evidencia y la opinin de los expertos no estn firmemente a favor de la intervencin.
Los de la clase III hacen referencia a intervenciones que son inaceptables, carecen de toda evidencia de beneficio y a menudo son peligrosas. Finalmente, los
datos de la clase indeterminada hacen referencia a una intervencin prometedora
pero cuya evidencia es insuficiente en cantidad y calidad para avalar una clase
de recomendacin definitiva.
Esta clase se agreg para indicar intervenciones consideradas seguras y quiz
efectivas que son recomendadas por consenso de los expertos.
S Clase I. Beneficio--riesgo: se refiere a un procedimiento, tratamiento o
prueba diagnstica o manejo que debe llevarse a efecto o ser administrado.
S Clase IIa. Beneficio--riesgo: es razonable llevarlo a efecto. Procedimiento,
tratamiento o prueba diagnstica o manejo que debe llevarse a efecto o administrarlo.
S Clase II. Beneficio--riesgo: puede ser considerado. Procedimiento, tratamiento o prueba diagnstica o manejo que puede ser considerado.
S Clase III. Beneficio--riesgo: no ayuda y puede ser peligroso. Procedimiento, tratamiento o prueba diagnstica o manejo.7,8
232
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
Recomendaciones internacionales del ILCOR

(Consejos de Reanimacin del Mundo)
Los miembros de estas agrupaciones mundiales elaboraron recomendaciones de
consenso en reanimacin existentes con la finalidad de uniformar las instrucciones de reanimacin. Las diferencias se derivan en gran medida de preferencias
o costumbres locales o regionales, redes de entrenamiento y disponibilidad de los
equipos de trabajo, medicacin e interpretacin de la evidencia cientfica.
Definicin de recin nacido,

neonato, lactante, nio y adulto
El termino neonato se refiere al recin nacido en los primeros 28 das de vida.
El trmino lactante incluye el periodo neonatal y se extiende hasta el ao de
vida, mientras que nio se refiere desde uno hasta ocho aos de edad. Adulto
se aplica desde los ocho aos hasta la edad adulta. Las recomendaciones de apoyo
vital bsico peditrico (AVBP) y apoyo vital avanzado (AVAP) tienden a hacer
imprecisos los lmites de las definiciones por edad del lactante, el nio y el adulto,
porque ninguna caracterstica anatmica o fisiolgica aislada distingue uniformemente al lactante del nio o de la vctima adulta de paro cardiaco. Se deben
considerar la anatoma y la fisiologa en desarrollo del nio y las causas ms
comunes de paro cardiorrespiratorio al elaborar y utilizar recomendaciones de
reanimacin en nios de distintas edades. Por ejemplo, cuando se habla de lactante, para AVB lactante significa que puede ser sometido a compresiones torcicas efectivas practicadas con dos dedos o con ambos pulgares y rodeando el trax
con las manos, mientras que el trmino nio significa que la compresin cardiaca se puede practicar con la tcnica de dedos o de ambos pulgares con las manos rodeando el trax para la comprensin torcica en un nio de uno a tres aos
de edad, o la tcnica de compresin adulta con dos manos para la comprensin
torcica en un nio grande de seis a siete aos de edad.
DIFERENCIAS ANATMICAS Y FISIOLGICAS EN

LAS DIFERENTES EDADES PEDITRICAS EN RCP
Anatoma y fisiologa de la va area
La oxigenacin y la ventilacin se basan en el conocimiento de la importancia
que tiene la insuficiencia respiratoria en el paro cardiaco; para que la aplicacin
233
precoz de oxigenacin y ventilacin sea ptima es preciso conocer la anatoma

y la fisiologa de la va area. Por muchas razones el lactante y el nio estn expuestos a obstruccin de las vas areas superior e inferior, que son mucho ms
estrechas que las del adulto; en consecuencia, la obstruccin moderada por edema, tapones mucosos o cuerpos extraos puede reducir significativamente el dimetro de la va area y aumentar la resistencia al flujo areo y el trabajo respiratorio.
La lengua del lactante es proporcionalmente grande en relacin con el tamao
de la orofaringe; en consecuencia, es fcil que se desplace hacia atrs, lo que puede causar obstruccin severa de la va area. En el lactante y en el nio, la va area subgltica es ms pequea y ms deformable, y el cartlago de apoyo est menos desarrollado que en el adulto; por lo tanto, esta parte de la va area puede
ser fcilmente obstruida por moco, sangre, pus, edema, constriccin activa o diferencias de presin creadas durante el esfuerzo respiratorio espontneo, o en presencia de obstruccin de la va area. La va area en el nio es muy deformable
y se puede colapsar durante el esfuerzo respiratorio espontneo frente a obstruccin de la va area. El punto de menor dimetro en la va area del nio se localiza por debajo de las cuerdas vocales, a nivel del cartlago cricoides. Habitualmente se utilizan tubos sin mango en menores de ocho aos de edad.
Normalmente las costillas y el esternn contribuyen a mantener el volumen
pulmonar, pero en los lactantes estas costillas son muy deformables y quiz no
mantengan el volumen pulmonar, sobre todo cuando el retorno elstico de los
pulmones aumenta y la distensibilidad pulmonar disminuye; como resultado se
reduce la capacidad residual funcional cuando el esfuerzo respiratorio es escaso
o nulo. El lactante depende ms del movimiento del diafragma para generar volumen corriente, de tal manera que cualquier factor que interfiera con los movimientos del diafragma puede provocar insuficiencia respiratoria.
Los lactantes y los nios tienen una reserva de oxgeno limitada; el colapso
fisiolgico de las vas areas pequeas a nivel de capacidad residual funcional,
o por debajo de ella, y un intervalo de hipoxemia e hipercarbia antes del paro cardiaco, influyen a menudo en la reserva de oxgeno y de los cuadros metablicos
del paro.
GASTO CARDIACO, SUMINISTRO

Y DEMANDA DE OXGENO
El gasto cardiaco es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico.
El corazn infantil es capaz de aumentar el volumen sistlico, pero el gasto cardiaco durante la lactancia y la infancia dependen en gran medida de que se man-
234
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
tenga una frecuencia cardiaca adecuada a la edad de cada paciente. La bradicardia

se puede asociar con una rpida cada del gasto cardiaco, lo que condiciona un
deterioro rpido de la perfusin sistmica. De hecho, la bradicardia es uno de los
ritmos terminales ms frecuentemente observados en los nios.9
SECUENCIA DE REANIMACIN
Para garantizar la supervivencia y la integridad neurolgica despus de una emergencia cardiovascular potencialmente fatal todos los eslabones de la cadena de
supervivencia deben ser slidos: la RCP precoz y efectiva, la activacin rpida
del sistema de emergencia mdica, el AVAP precoz y efectivo, incluidos por supuesto la estabilizacin y el traslado rpido para su atencin definitiva y rehabilitacin. Dos estudios han comunicado la evolucin de series de nios reanimados
con xito antes de la llegada del sistema mdico emergente. Las vctimas reanimadas con xito por testigos circunstanciales a menudo son de gran xito, pero
slo se aplica en 30% de los casos y por lo general corresponden a paros extrahospitalarios.10
SEGURIDAD DEL REANIMADOR Y LA VCTIMA

El reanimador debe verificar primero la seguridad del lugar; si se requiere reanimacin en un edificio en llamas, si hay agua en la proximidad de cables elctricos. El reanimador debe constatar que tanto la vctima como l se encuentren en
una zona segura. En caso de traumatismo no se debe movilizar a la vctima, a menos que sea necesario para garantizar su seguridad o la del reanimador. La exposicin del reanimador durante la RCP conlleva un riesgo terico de transmisin de
enfermedades infecciosas, pero el riesgo es muy bajo. La mayora de los paros
cardiacos extrahospitalarios ocurren en el hogar. En el medio hospitalario el equipo de salud debe usar guantes y escudos protectores durante los procedimientos
de reanimacin, que probablemente los expondrn a gotas de sangre, saliva u
otros lquidos orgnicos.11
EVALUAR LA CAPACIDAD DE RESPUESTA

Estimule con suavidad al nio y pregntele en voz alta: Ests bien? Determine
rpidamente si hay lesiones y la extensin de las mismas. Si el nio no responde,
235
no lo movilice si ha sufrido un traumatismo craneoenceflico o del cuello, porque

este tipo de manipulaciones podra agravar una lesin de mdula espinal. Si el
nio responde solicite ayuda de urgencia.
POSICIN DE LA VCTIMA
Si el nio est inconsciente, movilcelo como una unidad y colquelo en decbito
supino sobre una superficie plana y dura, como una mesa slida o el piso. Si la
vctima es un lactante y no se sospecha de traumatismo craneoenceflico, transprtelo sostenindolo con el antebrazo (su antebrazo debe sostener el eje longitudinal del torso del lactante, los miembros inferiores de ste deben quedar a horcajadas de su codo y su mano sostendr la cabeza del lactante).12
APERTURA DE LA VA AREA
La causa ms comn de obstruccin de la va area en el paciente peditrico es
la lengua; por lo tanto, una vez que encuentre al nio inconsciente, brale la va
area utilizando una maniobra destinada a elevar la lengua o a alejarla de la pared
posterior de la faringe, lo que permeabilizar la va area de inmediato. La maniobra de extensin de la cabeza con elevacin del mentn mejora la permeabilidad
de la va area, sobre todo si el nio est inconsciente. Apoye una mano sobre la
frente del nio y extindale con suavidad la cabeza; al mismo tiempo colquele
las puntas de los dedos de la otra mano sobre la parte sea del maxilar inferior,
cerca de la punta del mentn, y eleve ste para abrir la va area. La maniobra de
traccin de la mandbula se aplica cuando se sospecha de traumatismo craneoenceflico o cervical: coloque dos o tres dedos por debajo de cada lado del maxilar
inferior, en el ngulo, y elvele la mandbula hacia arriba y hacia afuera. De existir un cuerpo extrao en la va area, brale bien la boca y observe si hay un objeto
en la faringe; de ser as extrigalo cuidadosamente.13
RESPIRACIN: VERIFICAR LA RESPIRACIN

Mantenga abierta la va area de la vctima y verifique los signos de respiracin,
mire la expansin y el descenso del trax y el abdomen, escuche el sonido del aire
espirado por la nariz y la boca del nio y sienta sobre su mejilla el desplazamiento
236
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
de aire de la boca de aqul durante no ms de 10 seg. Si hay respiracin espontnea y efectiva y no hay signos de traumatismo craneoenceflico, rote al nio hacia un costado para colocarlo en decbito lateral o posicin de recuperacin; esta
va deber ayudarlo a mantener una va area permeable. Si no hay respiraciones,
aplique un ciclo de maniobras que constan de 30 compresiones de trax si existe
un rescatador o de 15 compresiones de trax cuando existan dos rescatadores, por
dos ventilaciones, con la tcnica de boca a boca--nariz, o con la tcnica de boca
a boca cerrando la nariz de la vctima (evidencia IIb). El volumen de cada respiracin artificial deber ser suficiente para causar una expansin torcica visible sin
provocar distensin gstrica excesiva; si el trax del nio no se expande durante
la respiracin artificial, la ventilacin no es efectiva. Algunos rescatadores no desean dar respiracin artificial boca a boca y prefieren utilizar un dispositivo de
barrera, aunque dichos dispositivos no reducen el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas y algunos pueden incrementar la resistencia al flujo de aire.
Los dispositivos de barrera pueden incrementar la esttica para el reanimador,
pero no debe diferirse la respiracin artificial mientras el reanimador busca un
dispositivo de barrera o trata de aprender a utilizarlo. Hay dos amplias clases de
dispositivos de barrera: las mascarillas y las mascarillas faciales protectoras; la
mayora de las mascarillas faciales tienen una vlvula de una sola va que impide
que el aire espirado por la vctima ingrese en la boca del reanimador (clase indeterminada).14
Tcnica
Para la ventilacin con la bolsa mascarilla, elija una bolsa y una mascarilla del
tamao apropiado a la edad del nio; las mascarillas deben cubrir por completo
la boca y la nariz de la vctima, sin cubrirle los ojos ni superponerse con el mentn. Conecte la bolsa mascarilla a una fuente de oxgeno, abra la va area y selle
la mascarilla a la cara. Si no hay signos de traumatismo craneoenceflico, extindale la cabeza para abrir la va area, lo cual se puede lograr con la maniobra de
sujecin en E--C: los dedos 3, 4 y 5 forman una E bajo la mandbula para elevar el mentn, mientras que el dedo pulgar y el ndice forman una C y sujetan
la mascarilla a la cara del nio. Con la otra mano comprima la bolsa.
Ventilacin con bolsa mascarilla
El objetivo de la ventilacin asistida es el suministro de oxgeno y la eliminacin
de dixido de carbono adecuados con el mnimo riesgo de lesin. La ventilacin
con bolsa mascarilla puede ser tan efectiva como el tubo endotraqueal cuando se
administra ventilacin por periodos cortos. Hay dos tipos bsicos de dispositivos
237
de reanimacin manuales; las bolsas de reanimacin son autoinsuflables e insuflables por flujo y estn disponibles en diferentes tamaos para todas las edades.
Estas bolsas tienen una vlvula de salida tipo boca de pescado y no pueden ser
utilizadas para suministrar oxgeno suplementario continuo durante la ventilacin espontnea; cuando no se comprime la bolsa, el esfuerzo inspiratorio del
nio quiz no baste para abrir la vlvula (clase IIa).
Las bolsas insuflables por flujo (bolsas de anestesia) permiten el suministro
continuo de oxgeno suplementario y son un instrumento bien manejado por el
grupo de mdicos anestesilogos con amplia experiencia en su uso (clase IIa). La
bolsa autoinsuflable suministra slo aire ambiente a 21% de oxgeno, a menos
que est conectada a una fuente de oxgeno de 10 L/min, y suministra al paciente
una concentracin de oxgeno entre 30 y 80%, dependiendo del volumen tidal,
del ritmo, y del pico de flujo inspirado.
La bolsa que deber usarse es de 500 mL. Se requieren por lo menos 10 a 15
L/min de oxgeno para mantener un volumen adecuado de oxgeno en el reservorio de un dispositivo manual peditrico.15,16
Si la vctima ya tiene un dispositivo areo colocado, tubo endotraqueal, mascarilla larngea o combitubo, el rescatador no deber administrar ciclos prolongados de RCP; el enfoque primario sern las compresiones de trax a un ritmo de
100 veces por minuto, sin pausas para la ventilacin, las cuales sern de 8 a 10
por minuto. Los rescatadores debern cambiar sus roles a fin de evitar fatiga y
deterioro. En cuanto aparezca pulso palpable, el nio deber recibir de 12 a 20
respiraciones por minuto.
Es frecuente que el rescatador que maneja la va area, especialmente cuando
ya hay un dispositivo colocado, aporte una excesiva ventilacin, la cual es perjudicial porque impide el retorno venoso y con ello disminuye el gasto cardiaco,
el flujo sanguneo cerebral y la perfusin coronaria, al aumentar la presin intratorcica.17
La inflacin gstrica puede interferir con la ventilacin efectiva y causar regurgitacin. Para minimizar este riesgo es necesario no administrar excesiva presin con la bolsa mascarilla. Es necesaria la presin del cricoides, especialmente
cuando hay dos o ms rescatadores.
Hay dos formas de aplicar el masaje cardiaco en los lactantes; la primera es
circular el trax del lactante con ambas manos del rescatador, y con los dedos pulgares de ambas manos juntos sobre el trax en la mitad inferior del esternn, realizar las comprensiones con las caractersticas mencionadas anteriormente (clase
IIa). Si slo existe un rescatador, lo ms conveniente es que coloque dos dedos
sobre el mismo punto del trax, lo cual puede producir una presin diastlica y
sistlica adecuada. Despus de cada compresin hay que permitir al trax su recuperacin completa antes de la siguiente compresin. La completa reexpansin
del trax mejora el flujo de sangre al corazn (clase IIb).18
238
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
Checar el pulso
Durante las maniobras de RCP deber evaluarse la efectividad de las maniobras
de la reanimacin, palpando el pulso braquial en un infante, la cartida o la femoral en un nio mayor, por no ms de 10 seg; si en este tiempo no es posible detectar
la presencia del pulso se aconseja continuar con las maniobras de RCP. Si a pesar
de la oxigenacin y la ventilacin el pulso es menor de 60 latidos por minuto con
signos pobres de perfusin como cianosis o retardo en el llenado capilar, debern
continuarse las maniobras de reanimacin, ya que, como ya se mencion, el gasto
cardiaco depende principalmente de la frecuencia cardiaca.19
TCNICA DE COMPRESIN TORCICA EN

EL NIO ENTRE UNO Y OCHO AOS DE EDAD
Coloque el taln de una mano sobre la mitad inferior del esternn del nio, asegurndose de no comprimir el apndice xifoides; levante los dedos para no comprimirle las costillas. Colquese verticalmente por encima del trax de la vctima
y con los brazos extendidos oprima el esternn del nio alrededor de un tercio
a la mitad de la profundidad de su trax, la cual corresponde a unos 2.5 a 3.7 cm;
despus de cada comprensin libere por completo la presin sobre el esternn y
permita que ste regrese a su posicin natural: no despegue los dedos del trax.
Comprima el esternn aproximadamente 100 veces por minuto en series de cinco
compresiones. Despus de cada cinco compresiones abra la va area y suministre una respiracin artificial efectiva; compruebe que el trax se expanda con la
respiracin. Despus contine con compresiones y respiraciones en relacin
5:1.19
Intubacin endotraqueal
La ventilacin a travs de un tubo traqueal realizada por reanimadores correctamente entrenados (anestesilogos) es el mtodo ms eficaz y fiable de ventilacin asistida. Sus ventajas son las siguientes: asla la va area para asegurar la
ventilacin y el suministro de oxgeno adecuados sin insuflar el estmago; minimiza el riesgo de aspiracin pulmonar de contenido gstrico; permite controlar
el tiempo inspiratorio y las presiones pico inspiratorias; permite suministrar
PEEP si es necesario. Despus de la colocacin del tubo en la trquea hay que
confirmar su posicin. Ninguna tcnica de confirmacin individual tiene una fiabilidad de 100% en todas las circunstancias. Si el nio presenta un ritmo con per-
239
fusin, la deteccin de CO2 espirado es el mejor mtodo, el ms sensible y el ms

especfico para verificar la posicin del tubo. Una vez confirmada la posicin del
tubo se debe asegurar ste a los labios del paciente. El tubo endotraqueal tambin
sirve para administrar medicamentos durante el periodo de paro cardiorrespiratorio.
El tamao del tubo traqueal se calcula de la siguiente forma: (mm) = (edad en
aos/4) + 4. Generalmente se colocan sin globo por las razones que ya se conocen.
Acceso endotraqueal
Cuando el acceso venoso es difcil o deficiente pueden administrarse varios medicamentos por va endotraqueal, como epinefrina, lidocana, atropina o naloxona. Los medicamentos ionizados como el bicarbonato de sodio y el cloruro de calcio no son recomendados por esta va. Se sabe bien que los niveles pico
encontrados en plasma de epinefrina y atropina son inconsistentes o bajos comparados con los de la va endovenosa. La dosis ms recomendada por esta va para
la epinefrina es de por lo menos 150 Ng/kg. Las recomendaciones para las dosis
de epinefrina son 10 veces las dosis endovenosas o las intraseas. Pueden ser importantes el volumen y el diluyente del medicamento administrado por esta va;
se recomienda no utilizar volmenes de solucin fisiolgica mayores de 2 mL,
a fin de no provocar zonas importantes de atelectasia.20
FRMACOS UTILIZADOS DURANTE

EL PARO CARDIACO Y LA REANIMACIN
Adrenalina (epinefrina)
En el paro cardiaco la vasoconstriccin por efecto alfaadrenrgico es la accin
farmacolgica ms importante; la vasoconstriccin aumenta la presin diastlica
artica y, por ende, la presin de perfusin coronaria, que es un determinante crucial del xito o el fracaso de la reanimacin. La epinefrina tambin aumenta el
estado contrctil del corazn, estimula las contracciones espontneas y aumenta
el vigor y la intensidad de la fibrilacin ventricular (FV), lo que aumenta el xito
de la desfibrilacin. En el paciente peditrico en paro cardiaco los ritmos observados con ms frecuencia son la asistolia y las bradiarritmias. La epinefrina puede generar en estos casos un ritmo con perfusin; la dosis recomendada es 0.01
mg/kg. Como la acidosis y la hipoxemia pueden inhibir la accin de las catecola-
240
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
minas, es esencial prestar atencin a la ventilacin, la oxigenacin y la circulacin. Tambin se puede considerar la infusin continua de epinefrina en dosis de
0.1 a 0.2 Ng/kg/min de una solucin 1:10 000 por va endovenosa. Se recomienda
repetir la dosis cada 3 a 5 min durante el paro en curso. La epinefrina se absorbe
por va traqueal; aunque la absorcin y las concentraciones plasmticas resultantes son impredecibles 1:1 000 (clase IIb), una vez obtenida la va endovenosa se
recomienda usarla rpidamente. Si existen vas centrales, la epinefrina debe ser
administrada preferentemente por esta va, ya que si el frmaco se extravasa o se
infiltra en los tejidos perifricos, puede producir isquemia local, con lesin y ulceracin. La epinefrina es inactivada en soluciones alcalinas, y nunca se debe
mezclar con bicarbonato de sodio.
Atropina
El sulfato de atropina es un frmaco parasimpaticoltico que acelera el marcapaso
sinusal o auricular y aumenta la conduccin auriculoventricular (AV). Es el medicamento de primera lnea para mejorar los sntomas de la bradicardia (clase IIa).
Se recomienda atropina para tratar la bradicardia sintomtica causada por bloqueo AV o hiperreactividad vagal (clase I), como bradicardia de origen vagal durante los intentos de intubacin. Se puede administrar atropina para tratar la bradicardia acompaada de hipoperfusin o hipotensin (clase IIb) slo despus de
asegurar oxigenacin, ventilacin y temperatura adecuadas. Pequeas dosis de
atropina pueden provocar bradicardia paradjica. Las dosis son las estndar que
ya se conocen, y se pueden repetir a los 5 min hasta una dosis total mxima de
1 mg en un nio y 2.0 mg en un adolescente. Tambin se usa para el tratamiento
de la bradicardia por algn tipo de bloqueo curriculoventricular del nodo. Si no
existe acceso venoso se puede administrar la atropina por el tubo endotraqueal.
En presencia de isquemia coronaria o infarto del miocardio, el incremento en la
frecuencia cardiaca empeora la isquemia e incrementa la zona de infarto. La atropina puede causar taquicardia severa con manifestaciones de bajo gasto, aunque
generalmente es bien tolerada en el paciente peditrico. Se recomiendan las dosis
de 200 Ng/kg.21
Vasopresina
La vasopresina es una hormona endgena que acta en los receptores especficos
para mediar la vasoconstriccin sistmica (receptor v1) y la reabsorcin de agua
en el tbulo renal (receptor v2). En el estado de choque circulatorio hay una marcada secrecin de vasopresina que causa vasoconstriccin relativamente selec-
241
tiva de los vasos sanguneos de la piel, el msculo esqueltico, el intestino y el

tejido adiposo, con vasoconstriccin relativamente menor de los lechos vasculares coronarios y cerebral y renal. Dicha accin hemodinmica induce aumentos
favorables del flujo sanguneo cardiaco y cerebral. Pero pese a datos en animales
y limitados datos clnicos promisorios, no hay informacin sobre el uso de vasopresina en el paro cardiaco en nios (clase indeterminada).
Calcio
Es esencial para el acoplamiento de la excitacin y la contraccin del miocardio,
Sin embargo, la administracin rutinaria de calcio mejora el pronstico del paro
cardiaco. La acumulacin de calcio obedece al ingreso celular de calcio despus
de la isquemia y durante la repercusin de los rganos isqumicos; la mayor concentracin citoplasmtica de calcio activa los sistemas enzimticos intracelulares, lo que provoca necrosis celular.
El calcio ha sido recomendado para tratar la asistolia, pero no hay evidencia
experimental de su eficacia; por lo tanto, no se puede recomendar su administracin rutinaria en la reanimacin de pacientes asistlicos. La hipocalcemia ionizada es relativamente comn en nios en estado crtico, sobre todo en aquellos que
presentan sepsis. Tambin se debe considerar a los pacientes con hipermagnesemia (clase IIa). La dosis recomendada es de 5 a 7 mg/kg de calcio elemental, y
el cloruro de calcio a 10% es el medicamento de eleccin (100 mg/mL).
Glucosa
Los lactantes tienen requerimientos de glucosa y bajos depsitos de glucgeno;
en consecuencia, durante los periodos con mayores requerimientos energticos,
como el choque, el lactante puede presentar hipoglucemia. Por esta razn hay que
controlar estrictamente la glucosa mediante pruebas rpidas al pie del paciente.
La hipoglucemia demostrada se debe tratar con una infusin de solucin glucosada. Una dosis de 5 a 10 mL/kg de una solucin glucosada a 10% puede ser suficiente para corregir el problema. De ser posible, trate la hipoglucemia con una
infusin continua de glucosa. Si es factible, debe limitarse el tratamiento en bolo
con glucosa hipertnica, porque podra contribuir a un aumento agudo de la osmolaridad srica y provocar diuresis osmtica; ms an, la hiperglucemia previa
a la isquemia cerebral agrava el pronstico neurolgico.
Bicarbonato de sodio
Dado que la insuficiencia respiratoria es la principal causa de paro cardiaco y que
el bicarbonato aumenta transitoriamente la tensin de CO2, la administracin de
242
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
este frmaco al paciente peditrico durante la reanimacin podra agravar la acidosis respiratoria existente. Por estas razones las prioridades de tratamiento del
lactante o el nio en paro cardiaco deben ser asistir la ventilacin, administrar
oxgeno suplementario y restablecer la perfusin sistmica efectiva. Una vez que
se asegura la ventilacin efectiva y se administran epinefrina y compresiones torcicas para maximizar la circulacin, se puede considerar el bicarbonato de sodio en el paciente con paro cardiaco prolongado (clase IIb). Asimismo, se puede
considerar este frmaco cuando el choque se asocia con acidosis metablica severa demostrada (clase IIb). Tambin se recomienda bicarbonato para pacientes
con hipercalemia (clase IIa) e hipermagnesemia. La dosis inicial es de 1 mEq/kg.
Magnesio
Es un catin intracelular importante que sirve como factor cofactor en ms de 300
reacciones enzimticas. Las concentraciones plasmticas de magnesio estn
compuestas por fracciones ligadas y libres; de una manera similar a la del calcio,
alrededor de 50% del magnesio circulante es libre (ionizado). En pacientes en estado crtico la concentracin total de magnesio puede no ser reflejo de la concentracin fisiolgica. El magnesio, sobre todo en concentraciones farmacolgicas,
puede inhibir los canales de calcio, lo que representa parte de los efectos potencialmente teraputicos del magnesio. A travs de la inhibicin de los canales de
calcio y la consiguiente reduccin de la concentracin intracelular de calcio el
magnesio causa relajacin del msculo liso, lo que se ha aprovechado en el tratamiento del asma severa aguda. Se ha usado el magnesio en el tratamiento de la
taquicardia ventricular del tipo torsades de pointes, la cual se caracteriza por polimorfa, QRS que cambian de amplitud y polaridad, de manera que parecen girar
alrededor de una lnea isoelctrica, un QT largo. Independientemente de la causa,
se recomienda sulfato de magnesio en una infusin endovenosa rpida, 25 a 50
mg/kg hasta 2 g en caso de taquicardia ventricular del tipo torsades de pointes.21--23
BRADIARRITMIAS
La hipoxemia, la hipotermia, la acidosis, la hipotensin y la hipoglucemia pueden deprimir la funcin normal del ndulo sinusal y enlentecer la conduccin a
travs del miocardio; la estimulacin vagal excesiva puede provocar bradicardia.
Los trastornos del SNC, como el aumento de la PIC o la compresin del tronco
enceflico, pueden causar bradicardia prominente. La bradicardia sinusal, el blo-
243
queo del ndulo sinusal con un ritmo de la unin lento o idioventricular y el bloqueo AV son los ritmos terminales ms comunes en lactantes y nios. Cuando la
bradicardia se debe a bloqueo cardiaco, considere las causas inducidas por drogas
o frmacos como intoxicacin digitlica y la lesin inflamatoria aguda por miocarditis. Los lactantes y nios con antecedentes de ciruga cardiaca tienen mayor
riesgo de presentar el sndrome del seno enfermo o bloqueo cardiaco secundario
a lesin del nodo AV o del sistema de conduccin.
Taquicardia supraventricular (TSV)

Es la arritmia no relacionada con el paro ms comn durante la niez y la que con
ms frecuencia provoca inestabilidad cardiovascular durante la lactancia. En los
lactantes la TSV, causada habitualmente por mecanismos de reentrada, suele determinar una frecuencia cardiaca de ms de 220 latidos por minuto. El complejo
QRS es ms angosto, de menos de 0.08 seg en ms de 90% de los nios afectados.
Su tratamiento puede ser variable.
Maniobras vagales
Se trata de una maniobra (clase IIa) cuya tasa de xito es variable y depende de
las enfermedades de base, el nivel de cooperacin y la edad del paciente. El agua
helada en la cara es lo ms efectivo en lactantes y nios pequeos. Un mtodo
consiste en poner hielo triturado mezclado con agua en una bolsa o en un guante
de plstico. Otras maniobras consisten en masaje del seno carotdeo o maniobra
de Valsalva (clase IIb). Es casi imposible realizar esta ltima en situaciones de
reanimacin cardiopulmonar, excepto si el nio est intubado. La aplicacin de
presin ocular externa puede ser peligrosa y no se debe emplear para inducir una
respuesta vagal. En todos los casos es necesario monitorear continuamente el
ECG.24
Cardioversin
La manera ms rpida de tratar la TSV que causa inestabilidad circulatoria es la
cardioversin elctrica o qumica; se recomienda la cardioversin elctrica sincronizada en una dosis inicial de 0.5 a 1 J/kg.
Adenosina
Es el frmaco de eleccin para la TSV en nios (clase IIA). Si el paciente est
inestable no difiera la cardioversin para asegurar el acceso vascular y adminis-
244
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
trar adenosina. Acta sobre receptores especficos para provocar un bloqueo

transitorio de la conduccin a travs del nodo AV e interrumpe los circuitos de
reentrada que involucran al ndulo AV. Es un medicamento muy eficaz con mnimos efectos colaterales porque su vida media es de unos 10 seg. La dosis es de
0.1 mg/kg en bolo endovenoso rpido; si no existe una respuesta adecuada se puede duplicar la dosis. Tambin se puede administrar adenosina por el tubo endotraqueal. La procainamida y la amiodarona son agentes alternativos en los nios
(clase IIb). No es fcil tener la adenosina en todos los sitios.25
Taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular

Son infrecuentes en los nios; la fibrilacin ventricular ocurre en 5 a 15% del total
de vctimas peditricas con paro cardiaco fuera del hospital y en 20% de pacientes
dentro del hospital. Si las encuentra, considere una cardiopata congnita, miocardiopatas o lesin inflamatoria aguda del corazn. Tambin puede ser por intoxicacin por medicamentos como digoxina, cisaprida, antibiticos macrlidos,
etc. Su tratamiento farmacolgico es la amiodarona, 5 mg/kg en 20 a 60 min (clase IIb), la procainamida, 15 mg/kg en 30 a 60 min, o la lidocana, 1 mg/kg en alrededor de 2 a 4 min. En presencia de arritmias tanto supraventriculares como ventriculares se recomienda una infusin de 5 mg/kg a lo largo de varios minutos a
1 h, sin olvidar que el principal efecto secundario de la amiodarona es la hipotensin arterial.
Lidocana
Es un bloqueador de los canales de sodio que reduce la pendiente de la fase 4 de
repolarizacin diastlica, lo que disminuye el automatismo y por lo tanto suprime
las arritmias ventriculares. Las concentraciones teraputicas aumentan el umbral
de FV y, por ende, protegen contra la recurrencia de la fibrilacin despus de la
desfibrilacin con xito. Hace tiempo que la lidocana se recomienda para tratar
las arritmias ventriculares en lactantes y nios, pero algunos datos sugieren que
no es muy efectiva; se puede considerar en nios con FV y TV sin pulso resistente
a descargas (clase indeterminada). La dosis recomendada es de 1 mg/kg endovenosa rpida, seguida de una infusin de 20 a 50 Ng/kg/min.
Desfibrilacin
Es la despolarizacin asincrnica del miocardio que logra poner fin a la FV o a
la TV sin pulso. Para tal propsito se utilizan descargas elctricas que provocan
245
una despolarizacin simultnea de una masa crtica de clulas miocrdicas, que

despus puede permitir que se reanude la despolarizacin espontnea, sobre todo
si el miocardio est oxigenado y normotrmico y la acidosis no es excesiva (clase
1). La desfibrilacin no es efectiva en el paro asistlico. El tamao de la paleta
es uno de los determinantes de la impedancia transtorcica que a su vez determina
el flujo de corriente a travs del trax. Se recomiendan paletas de adultos, en general de 8 a 10 cm de dimetro, para los nios que pesan ms de 10 kg y tienen
aproximadamente un ao de vida. La seleccin del tamao de las paletas se basa
en proporcionar la mayor superficie de contacto de la paleta o el electrodo autoadhesivo con la pared torcica sin que se toquen las paletas. Las paletas se aplican
al trax mediante presin firme; habitualmente una paleta se coloca sobre el lado
derecho del hemotrax superior y la otra sobre la punta del corazn. La descarga
debe aplicarse a 2 J/kg, pero si esta dosis no es eficaz se debe duplicar y repetir
la descarga. Los primeros tres intentos de desfibrilar se deben suceder rpidamente, con pausas suficientes para verificar si persiste la FV. Si los primeros tres
intentos de desfibrilacin no son efectivos, corrija la acidosis, la hipoxemia o la
hipotermia, administre epinefrina e intente nuevamente la desfibrilacin. Si la
cuarta descarga es inefectiva se recomienda administrar amiodarona (clase indeterminada) y se puede considerar epinefrina en dosis altas (clase IIb). Se debe repetir la desfibrilacin hasta 9 J/kg a los 30 a 60 seg despus de cada frmaco
(RCP--frmaco--descarga, RCP--frmaco--descarga). Deben considerarse elevadas dosis de epinefrina en circunstancias especiales, como sobredosis de betabloqueadores (clase IIb).26,27
ESTABILIZACIN POSREANIMACIN
El principio fundamental de la reanimacin es preservar la funcin neurolgica,
evitar el dao a rganos vitales y el diagnstico y tratamiento de las causas que
le dieron origen. La disfuncin miocrdica es comn despus de una reanimacin, y la resistencia vascular y la sistmica se encuentran elevadas. La infusin
de bajas dosis de epinefrina (0.2 Ng/kg/min) generalmente origina una accin betaadrenrgica, produciendo un potente inotropismo y una disminucin de las resistencias sistmicas vasculares. La epinefrina puede ser preferible a la dopamina
en pacientes con elevada inestabilidad cardiovascular. La dopamina se usa cuando las resistencias vasculares perifricas son bajas y el paciente no responde a
cargas de lquidos (clase IIb); puede ser necesaria una dosis de 2 a 20 Ng/kg/min.
Las dosis bajas de dopamina son recomendadas para mantener el flujo renal; en
dosis mayores de 5 Ng/kg/min la dopamina estimula los receptores betaadrenrgicos y las dosis mayores de 20 Ng/kg/min resultan en un potente efecto vasocons-
246
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
trictor. La dobutamina tiene un efecto selectivo sobre los receptores betaadrenrgicos 1 y 2, los cuales incrementan la contractilidad miocrdica y usualmente
disminuyen las resistencias vasculares perifricas, con lo que mejoran el gasto
cardiaco y la presin sangunea, especialmente cuando se deben a una pobre funcin miocrdica. La norepinefrina es un potente inotrpico y vasoconstrictor perifrico, y puede ser usada para mantener una estabilidad cardiovascular.
CUIDADOS RESPIRATORIOS
La hiperventilacin durante la fase aguda o despus de la reanimacin no ha mostrado ser benfica y puede afectar los resultados neurolgicos. Cuando el paciente est comatoso, considrese la posibilidad de mantenerlo entre 32 y 34 _C por
12 a 24 h, ya que la hipotermia puede preservar la funcin neurolgica (clase IIb).
La presin inspiratoria pico del respirador debe mantenerse inicialmente entre
20 y 25 cm de H2O y aumentarse gradualmente hasta que se observe la expansin
torcica y los ruidos respiratorios sean adecuados en ambos hemotrax. A veces
se requieren presiones inspiratorias ms altas en presencia de algunas enfermedades pulmonares, pero hay que evitar las presiones pico superiores a los 35 cm de
H2O.
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248
Anestesia peditrica
(Captulo 10)
11
Actualidades en procedimientos
de ciruga laparoscpica
INTRODUCCIN
Se dispone de la laparoscopia desde que Kelling la describi por primera vez en
1923.1 La ciruga laparoscpica fue mostrada para el avance de la anestesia2 y la
rpida evolucin histrica de la ciruga,3 y tan slo en el ltimo decenio se le encontraron aplicaciones para la ciruga peditrica. A medida que han ido mejorando la experiencia y el equipo, se presenta en la actualidad un nmero cada vez
mayor de nios que se someten a ciruga laparoscpica.
Desde 1991 la literatura quirrgica peditrica ha sido invadida por reportes de
diagnstico y teraputica laparoscpica.4
Los beneficios reportados por encima de la tcnica operatoria abierta tradicional incluyen evitar incisiones grandes, gran prdida de lquidos, prdida de calor
y retraccin de los tejidos. Estos factores estn unidos al resultado cosmtico, la
rpida recuperacin de la ciruga, movilizacin posoperatoria temprana, reduccin del dolor y un corto periodo de leo posoperatorio.5--7
El nmero de procedimientos quirrgicos que pueden realizarse por tcnicas
laparoscpicas en infantes y nios se ha incrementado. La seleccin de las tcnicas anestsicas consideran cambios en la funcin hemodinmica y respiratoria
inducida no solamente por el neumoperitoneo, sino tambin por la anestesia en
s misma.3,8
La atencin de la anestesia se complica por efectos fisiolgicos mayores del
neumoperitoneo y la posicin del paciente. Quiz sea necesario modificar la tcnica anestsica para permitir practicar con seguridad esta novedosa operacin.
249
250
Anestesia peditrica
(Captulo 11)
A medida que se llevan a cabo ms procedimientos laparoscpicos se ha vuelto

fundamental para la prctica segura el conocimiento de estos cambios fisiolgicos, en especial cuando se aplican a los pacientes ms enfermos.
CONCEPTOS GENERALES
Las tcnicas laparoscpicas se utilizan en procedimientos intraabdominales
como diagnstico contralateral de hernia inguinal, funduplicatura gstrica, colecistectoma, esplenectoma, piloromioctoma y apendicectoma. Adicionalmente se reportan biopsia de hgado, colangiograma, colectoma, nefrectoma y padecimientos rectales.9--12 Otros reportes hablan de la valoracin del testculo no
descendido13--15 como parte de la valoracin intersexual, en el diagnstico de abdomen agudo16 y en la asignacin de la etapa del cncer peditrico; tambin pueden ayudar a tratar la torcedura de anexos,15 adesolisis, reseccin del divertculo
de Meckel e incluso extirpacin de feocromocitoma.17
Cambios fisiolgicos durante el neumoperitoneo

La laparoscopia requiere la formacin de un espacio en el rea peritoneal. Esto
se consigue por la insuflacin de gas, que distiende la cavidad peritoneal produciendo un aumento de la presin intraabdominal, la cual se mide por la determinacin de la distensibilidad de la cavidad abdominal y el volumen de gas insuflado.
El gas ms comnmente utilizado es el dixido de carbono. La insuflacin requiere la insercin directa de la aguja de Veress a travs de la piel dentro de la
cavidad peritoneal (mtodo cerrado) o por apertura (tcnica abierta). Esta ltima
es generalmente la preferida, ya que reduce el riesgo de perforacin de vsceras
abdominales o vasos sanguneos. Particularmente en nios pequeos e infantes,
el hgado est entre cada costilla y la vejiga es intraabdominal.
Se observa claramente que la formacin del neumoperitoneo y la asociacin
con los cambios de posicin pueden tener efectos significativos sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular. Los cambios que ocurren en la funcin cardiorrespiratoria durante la anestesia general y la laparoscopia han sido ampliamente
revisados en adultos,18 pero existe poca informacin disponible sobre los cambios ocurridos en los nios.
Cambios fisiolgicos durante la laparoscopia

Los factores que influyen para que la anestesia se realice adecuadamente son la
creacin del neumoperitoneo (absorcin de CO2), el aumento de la presin intraabdominal y las posiciones extremas del paciente.
Actualidades en procedimientos de ciruga laparoscpica
251
La creacin del neumoperitoneo con insuflacin de gas permite ver y manipular las vsceras abdominales. El volumen de gas para insuflacin necesario para
la creacin del neumoperitoneo es obviamente mucho menor en nios; los adultos requieren de 2.0 a 2.5 L, en tanto que un paciente que pese 10 kg slo necesitar 0.9 L.8,9
El CO2 se aproxima al gas ideal para la insuflacin, ya que no favorece la combustin, se elimina con rapidez y reduce las molestias posoperatorias.20 Sin embargo, su mayor inconveniente es su absorcin vascular a travs del peritoneo,
y la mayor cantidad de absorcin va en relacin con el peso corporal. En procedimientos de ms de 1 h puede ocasionar hipercapnia y acidosis respiratoria.21--25
Efectos cardiovasculares
Los cambios cardiovasculares pueden ocurrir durante el monitoreo de variables
hemodinmicas tales como presin arterial, frecuencia cardiaca y el seguimiento
clnico de la perfusin perifrica.3 Las alteraciones cardiovasculares se observan
con los cambios de posicin del paciente durante la ciruga. La postura con la cabeza hacia arriba es favorable para procedimientos de abdomen alto (colecistectoma, Nissen), pero reduce el retorno venoso y la presin arterial. Estos cambios
cardiovasculares se observan cuando se utiliza CO2 para la insuflacin, por lo que
se asegura que estas alteraciones dependen de los cambios en la presin intraabdominal y la posicin del paciente.26 Sin embargo, los nios tienen un alto grado
de tono vagal en reposo, y en ocasiones la estimulacin peritoneal por el gas insuflado o la penetracin de los trocares y laparoscopios puede provocar bradicardia
o asistolia.27 Estudios recientes sugieren que los cambios hemodinmicos causados por la insuflacin peritoneal en nios sanos pueden ser monitorizados con
cardiografa por impedancia.28
Efectos respiratorios
Las consecuencias respiratorias potenciales del neumoperitoneo con CO2 incluyen aumento de la presin intraabdominal, que puede afectar al diafragma aumentando la capacidad residual funcional y la distensibilidad pulmonar, aumentar la
resistencia de la va area y disminuir el volumen tidal y el volumen minuto;8,29
estos cambios pueden ocasionar cortocircuitos intrapulmonares, aumento del gradiente de oxgeno alveoloarterial y probable hipoxemia. La posicin cabeza abajo desplaza el diafragma y el mediastino en direccin ceflica, limitando el movimiento del diafragma. La hipercapnia puede ocurrir por absorcin a travs del
peritoneo e inducir alteraciones en el mecanismo respiratorio. Sin embargo, son
252
Anestesia peditrica
(Captulo 11)
raros los eventos como neumotrax y embolismo por CO2.21--25 Estudios en nios
reportaron alteraciones similares a las de los adultos, las cuales se documentaron
como cambios en la presin intrapulmonar de CO2; durante el neumoperitoneo
tambin se han reportado broncoespasmo, aumento de las secreciones bronquiales y atelectasias.20,28,30,31
El uso de presin positiva al final de la inspiracin puede ayudar a aliviar la
intrusin del diafragma sobre la capacidad residual funcional y mejorar la saturacin de oxgeno arterial.
Efectos neuroendocrinos
En estudios hechos en nios se ha observado que la presin intraabdominal causada por el neumoperitoneo ocasiona aumento de la presin intracraneal.32 Se
combinan la hipercapnia, el aumento de las resistencias vasculares sistmicas y
la posicin de la cabeza hacia abajo para incrementar la presin intracraneal.33
Se ha observado que la presin intraabdominal de 25 mmHg aumenta la presin
intracraneal de 7.6 a 21.4 mmHg y ocasiona disminucin del flujo sanguneo cerebral de 82 a 62 mmHg. Por lo tanto, no se recomienda la ciruga laparoscpica
en pacientes con alteraciones intracraneales a menos que sea necesario.
La comparacin de laparoscopia con laparotoma para procedimientos abdominales bajos con duracin de ms de 1 h result similar en cuanto a valores sanguneos observados de insulina, cortisol, prolactina y adrenalina.34
PREPARACIN PREOPERATORIA
Valoracin preanestsica
Los nios que son programados para ciruga laparoscpica deben manejarse igual
que aqullos que son intervenidos con el mtodo abierto. Se tendr que realizar
un interrogatorio y un examen fsico completos a fin de identificar trastornos mdicos que pudieran influir en el transcurso de la ciruga. La laparoscopia puede
realizarse como procedimiento electivo en pacientes ambulatorios sanos o como
procedimiento diagnstico urgente en pacientes graves.
Los exmenes de laboratorio y gabinete, as como las pruebas sanguneas y
electrocardiograma, se realizarn de acuerdo con las enfermedades preexistentes
que ameriten valorarse.
Medicacin preanestsica
La medicacin preanestsica de los nios es una parte integral de la prctica anestsica peditrica. Se ha utilizado una gran cantidad de medicamentos para este
253
fin, entre ellos barbitricos, opioides y sedantes, por diferentes vas de administracin, entre las que destacan la va rectal, la intramuscular, la intravenosa, la
intranasal y la oral. La medicacin preanestsica con midazolam permite disminuir el estrs y el trauma psicolgico de la separacin familiar, facilita la venopuncin y la induccin de la anestesia general sin prolongar el periodo de recuperacin.35
Puede administrarse midazolam 0.5 a 0.7 mg/kg de 15 a 30 min antes de la ciruga.36 Los nios menores de nueve aos de edad pueden requerir un anticolinrgico como la atropina en dosis de 20 Ng/kg, para evitar complicaciones cardiovasculares.37
Manejo anestsico
La ciruga laparoscpica se puede realizar con anestesia local, regional y general;
los mtodos local y regional no suelen ser adecuados en pacientes peditricos.
Respecto a la anestesia general, la induccin en los nios se puede realizar con
el mtodo inhalatorio de sobrepresin con sevoflurano38 o por va intravenosa.
Se recomienda esta ltima si ya se asegur el acceso venoso. Se recomienda la
intubacin orotraqueal, ya que prcticamente se reduce la aspiracin pulmonar,
por lo que el uso de la mascarilla larngea queda restringido.20
El mantenimiento de la anestesia puede ser con agentes inhalatorios o intravenosos, as como con el uso de relajantes musculares, de preferencia con ventilacin controlada; en ocasiones se recomienda la presin positiva al final de la expiracin para mejorar la funcin respiratoria.28,39--41
Al terminar la ciruga debe desinflarse por completo la cavidad peritoneal,
porque de otra manera el CO2 restante se absorbera y pasara a la circulacin durante el periodo posquirrgico; adems, podra irritar la superficie inferior del
diafragma, ocasionando dolor manifiesto en el hombro, y tambin provocara aumento en la incidencia de nusea y vmito posoperatorio.
MONITOREO
Durante la vigilancia en los nios es necesario seguir las recomendaciones de la
Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA), que incluyen electrocardiograma
continuo, presin arterial no invasiva automatizada, oximetra de pulso, temperatura y capnografa. Debe utilizarse un estimulador de nervios perifricos para
verificar el grado de bloqueo neuromuscular.19
La insuflacin continua de volmenes considerables de CO2 fro no humidificado directamente en la cavidad abdominal contribuye a un mayor riesgo de hipotermia; por lo tanto, debern utilizarse un calentador radiante infrarrojo, un
colchn trmico y un humidificador.
254
Anestesia peditrica
(Captulo 11)
Despus de la induccin debe insertarse una sonda orogstrica o nasogstrica

para permitir desinflar el estmago. Ello no slo mejora la visin del contenido
abdominal, sino que tambin reduce el peligro de perforacin.
CUIDADO POSOPERATORIO INMEDIATO

Es necesario continuar la vigilancia de los signos vitales en la unidad de cuidados
posanestsicos porque debe eliminarse del cuerpo el exceso de CO2. Los pacientes con alteraciones respiratorias pueden tener problemas para eliminar esta carga
de CO2, lo que dara como resultado hipercapnia e insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO

El dolor consecutivo a la laparoscopia depende de la distensin rpida del peritoneo (neumoperitoneo), la excitacin del nervio frnico por la instrumentacin y
las posiciones que pueden estirar los nervios.
El dolor aparece en cualquier parte del abdomen, pero en ocasiones se presenta
en la espalda; en otros casos (35 a 63 %), en pacientes adultos se refiere a los hombros. Este ltimo es menos comn en los nios.42
El dolor se controla mejor utilizando un mtodo multimodal de anestsicos locales y analgsicos no narcticos (ketorolaco 0.5 mg/kg) y opioides. Puede aplicarse un anestsico local en todos los sitios de puncin del trocar.
NUSEA Y VMITO POSOPERATORIOS

Son una complicacin comn despus de la ciruga laparoscpica, lo que retrasa
la recuperacin. La incidencia puede reducirse de manera profilctica con la administracin de diversos antiemticos,43 antagonistas 5 HT (ondansetrn 100
Ng/kg),44 dexametasona 150 Ng/kg y por ltimo con la aspiracin completa del
neumoperitoneo.
RESUMEN
En la actualidad la ciruga laparoscpica peditrica debe ser valorada con estudios clnicos posteriores, ya que el hecho de que se practique no quiere decir que
deba hacerse. Hoy en da deben compararse los riesgos de una y otra forma de
realizar los procedimientos quirrgicos, comparar la tcnica laparoscpica con
255
la tcnica abierta para el mismo procedimiento, ya que se empiezan a publicar

algunas complicaciones importantes.45 El personal que las practica debe conocer
los cambios fisiolgicos y las posiciones del paciente despus del neumoperitoneo.
Cuando sea difcil realizar la ciruga laparoscpica el cirujano deber estar dispuesto a cambiarla por el mtodo abierto.
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Anestesia peditrica
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12
Consideraciones anestsicas
en el paciente con cncer
INTRODUCCIN
El manejo anestsico del paciente peditrico con cncer constituye uno de los
grandes retos y desafos para el anestesilogo, debido a la complejidad que conlleva el conocimiento de un conjunto de situaciones relacionadas entre s. Esto
incluye los efectos del cncer (respuesta inmunitaria deprimida, alteraciones de
la hemostasia y compromiso de la va area), los efectos de la quimioterapia y
radioterapia (alteracin cardiovascular, pulmonar, renal, de la mdula sea, heptica), as como los efectos propios de la ciruga radical (prdida hemtica, complicaciones de la transfusin aguda o masiva, o ambas, y tiempo anestsico prolongado). La pericia y la destreza del anestesilogo para la obtencin de buenos
resultados a corto y a largo plazo son de suma importancia dentro del equipo multidisciplinario, debido a que son la piedra angular del diagnstico, el tratamiento
y el pronstico de la enfermedad hasta el final de sta.1,2
Debido a las difciles pruebas de habilidad y conocimiento a las que se enfrenta
el anestesilogo frente al paciente con cncer en la edad peditrica, es necesario
valorarlo siempre en forma individual, estricta y concisa, recordando que los nios con cncer son diferentes de los adultos; estas dificultades incluyen diferencias anatomofisiolgicas, diagnsticos oncolgicos, intensidad y regmenes teraputicos, el estado actual del paciente y la situacin electiva o de urgencia. El
paciente con cncer debe ser considerado de alto riesgo por su mal estado general,
desnutricin, anemia, su compleja situacin inmunitaria y los efectos de la terapia antineoplsica.2--6 Los nios con cncer tendrn ms intervenciones anestsi257
258
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
cas en su vida que cualquier otra poblacin de pacientes, incluyendo a los adultos
con cncer.
Para entender claramente los problemas que enfrenta el anestesilogo ante el
paciente con cncer en la edad peditrica es indispensable el conocimiento nosolgico y fisiopatolgico de la enfermedad. La evaluacin preoperatoria se hace
cada vez ms importante y fundamental en este tipo de patologas, independientemente del procedimiento anestsico por efectuar. Han mejorado la sobrevida el
uso de trascendentes avances en monitoreo, frmacos anestsicos, expansores de
plasma, transfusin sangunea, combinacin de tcnicas anestsicas y un moderno soporte fisiolgico en las unidades de cuidados intensivos y las salas de recuperacin posanestsicas.1
Las implicaciones anestsicas en el paciente peditrico deben estar encaminadas a determinar una preparacin fsica, fisiolgica y emocional ante un plan teraputico y el procedimiento quirrgico, mejorando la seguridad anestsica. La
informacin obtenida por el anestesilogo permite que en el preoperatorio se
identifiquen las tcnicas ms adecuadas y que pueda implementarse un manejo
anestsico eficaz y seguro. La poblacin peditrica agrupa a varias subpoblaciones de pacientes con diferentes caractersticas anatmicas, fisiolgicas y psicolgicas, las cuales debern tomarse en consideracin al preparar los frmacos y el
equipo necesario para su intervencin.
EPIDEMIOLOGA
Por diferentes motivos hay un registro poco concluyente de los datos de mortalidad en las poblaciones; sin embargo, son una herramienta til para conocer los
problemas que aquejan a una poblacin, y han servido para disear programas
de atencin mdica en diferentes pases.7--9 Uno de los principales problemas por
los cuales se desconoce la importancia del cncer en los nios es su aparente
baja frecuencia, lo cual dista mucho de ser cierto. El problema radica en que frecuentemente se estratifican dentro del total de casos de cncer que se desarrollan
en la poblacin. Por lo tanto, la mejor comparacin ser la que se realice entre
ellos mismos.10--12 La incidencia de cncer en nios es de una tasa de 1:7 000,
aproximadamente, reportndose en 11% como causa de muerte para pacientes de
0 a 14 aos de edad y en 5% para nios de 15 a 19 aos. La incidencia de cncer
en nios de ambos grupos report un incremento promedio de 1% por ao entre
1975 y 1997 en EUA. En Mxico se han realizado varios intentos por establecer
un registro nacional de cncer ,y el primero fue en 1940; sin embargo, hasta 1982
se dieron las bases para el primer registro nacional, que desafortunadamente tampoco dio muchos frutos, pues slo hasta 1987 se presentaron los primeros datos
Consideraciones anestsicas en el paciente con cncer
259
de cncer en la poblacin mexicana. En realidad en 1993, con el establecimiento

del Registro Histopatolgico de Neoplasias, es cuando ya se hizo un mejor consenso. Sin embargo, los datos que ha generado no han sido suficientes para conocer las caractersticas epidemiolgicas del cncer en los nios mexicanos. Debido
a la magnitud y gravedad que constituye el cncer, diversos estudios y registros
lo han ubicado como uno de los principales problemas de salud en Mxico. En
1997 ocup el segundo lugar como causa de mortalidad, siendo responsable de
11.6% del total de muertes ocurridas ese ao.12--14 Actualmente el cncer constituye en Mxico la tercera causa de mortalidad en el paciente peditrico menor de
15 aos de edad. Cada neoplasia maligna presenta distribucin y frecuencia diferente segn edad, gnero, raza y lugar; sin embargo, su frecuencia es semejante
en la poblacin peditrica (cuadro 12--1). La frecuencia del tipo de cncer vara
en porcentajes/ao; sin embargo, la frecuencia relativa de aparicin por edad y
raza es semejante a nivel mundial. La incidencia de nios con cncer es mayor
en el primer ao de vida, con un segundo pico entre los dos y los tres aos de edad,
Cuadro 12--1. Frecuencia relativa de neoplasias primarias malignas

en nios en el Hospital Infantil de Mxico
Tipo de neoplasia
Periodo 1943 a
1978--casos/%*
Periodo 1996 a
2000--casos/%**
Frecuencia
1 a682/44.18%
4o/2o lugar
1er lugar
Leucemias
Leucemia aguda linfoblstica
Leucemia aguda mieloide
Tumores del SNC y neuroblastoma
334/8.77%
578/40.9%
486/34.4%
92/6.5%
197/14%
Linfomas y enfermedad de Hodgkin
567/14.89%
72/5.1%
2o/5o lugar
287/7.53%
103/7.3%
70/5%
68/4.8%
54/3.8
127/9%
4o lugar
3er/6o lugar
7o/7o lugar
8o lugar
6o/3er lugar
264/6.93%
41/2.9%
27/1.9%
24/1.7%
9o lugar
10o lugar
5o/11o lugar
Linfoma no Hodgkin
Retinoblastoma
Nefroblastoma, t. Wilms
Tumor de clulas germinales
Sarcomas:
Rabdomiosarcoma, osteosarcoma,
Swing
Tumores hepticos
Neuroblastoma
Varios tumores slidos
417/10.95%
256/6.72%
Se describe la frecuencia relativa en orden descendente en dos diferentes periodos de las neoplasias malignas en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Indican que las leucemias ocupan el primer lugar, el segundo entre los tumores del SNC y los linfomas, variaciones segn el
periodo, pero muy semejantes con la literatura mundial.
*Salas MM: Las neoplasias en los nios. Mxico, Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico,
1968:173.
** Medina Sansn A, Martnez valos A, Gallegos Castorena S, Jurez Villegas LE, Gonzlez Montalvo P et al.: Pediatric oncology at Hospital Infantil de Mxico: fifty--five years of accomplishment.
Pediatric Hematol Oncol 2002;19: 383--387.
260
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
seguida de una disminucin hasta los nueve aos e incrementndose nuevamente

en la adolescencia. Se ha observado que la leucemia aguda linfoblstica (LLA)
tiene un pico de incidencia dentro de los dos a tres aos de edad; en contraste, la
leucemia aguda mieloctica (LMA) es ms frecuente en los dos primeros aos de
vida, entre los cinco y los nueve aos, y tiene una gran importancia en la adolescencia. La presencia de tumores slidos es ms frecuente en pacientes peditricos
menores de cinco aos de edad; incluyen neuroblastomas, retinoblastomas, tumor de Wilms y hepatoblastomas.13--15 La incidencia de rabdomiosarcoma es ms
alta en pacientes jvenes que en cualquier otra poblacin. La posibilidad de curacin es mayor de 75% en la mayora de los tumores; lgicamente, este alto porcentaje es secundario al conocimiento de la fisiopatologa y biologa del tumor,
al tratamiento y al manejo de las complicaciones inespecficas relacionadas con
el tipo de cncer, la deteccin y su evolucin.2,13,16,17
DIFERENCIAS DEL CNCER EN NIOS Y EN ADULTOS

El estudio de la neoplasia en nios comprende los casos de cncer que se presentan en el grupo de menores de 15 aos de edad, aunque algunos autores han sealado que el periodo debera extenderse hasta los menores de 20 aos de edad. En
Mxico la edad peditrica agrupa la etapa de la adolescencia (grupo de 12 a 18
aos de edad), etapa con datos epidemiolgicos limitados y mayor que cualquier
otra etapa peditrica. En general, puede sealarse que la incidencia de cncer es
mayor en los adolescentes de 15 a 19 aos de edad (adolescencia tarda), en el
sexo masculino y en la raza blanca. Existe tambin tendencia de la incidencia al
incremento, ms fcil de observar que la que presentan los nios de 0 a 14 aos
de edad.18--20 A pesar de que se desconoce la etiologa del cncer en el nio, existe
suficiente conocimiento terico para sealar que pueden ser causas de cncer en
la poblacin infantil la exposicin a compuestos ambientales, como los derivados
del benceno y los insecticidas; el tabaquismo y el alcoholismo, as como algunas
ocupaciones de los padres y la exposicin a campos electromagnticos.19--22
De las neoplasias en los nios menores de 15 aos de edad, 92% son de tipo
no epitelial y 8% de tipo epitelial; entre los 15 y los 19 aos de edad ocurre una
transicin, y de los 30 a los 45 aos de edad las de tipo epitelial alcanzan una frecuencia de 80%, que llega a ser hasta de 90% en edades avanzadas. Por lo anterior, en 1987 se estableci una clasificacin para agrupar las diferentes neoplasias
en los nios basada en su aspecto histolgico y no en la regin topogrfica en donde se desarrolle la neoplasia. Actualmente se la conoce como Clasificacin Internacional para Cncer en los Nios (CICI).23--25 Segn la clasificacin mencionada, las neoplasias en los nios se agrupan en 12 grandes grupos (cuadro 12--2).
261
Cuadro 12--2. Clasificacin Internacional para Cncer en los Nios (CICI)
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
Leucemias
Linfomas y otras neoplasias reticuloendoteliales
Tumores del sistema nervioso central
Tumores del sistema nervioso simptico
Retinoblastoma
Tumores renales
Tumores hepticos
Tumores seos
Tumores de los tejidos blandos
Tumores de clulas germinales, trofoblsticas y otras neoplasias gonadales
Carcinomas y otras neoplasias epiteliales malignas
Neoplasias malignas inespecficas
De acuerdo con el tipo de neoplasia y su localizacin, el tratamiento es ms

especfico y diferente del que se presenta en el adulto. Durante las tres dcadas
pasadas la terapia multimodal para nios con cncer ha resultado benfica y exitosa para la sobrevida. Diferentes programas y datos epidemiolgicos en el periodo
entre 1985 y 1997 han reportado la sobrevida a 5 aos de 70 a 75% de nios con
cncer. Esta alta expectativa de sobrevida ante la terapia multimodal puede presentar una respuesta con efectos adversos a corto y a largo plazo, los cuales pueden manifestarse en das, meses o aos (cuadros 12--3 y 12--4), de tal manera que
estos efectos indeseables pueden aparecer despus de completar un tratamiento
contra el cncer.
Diversas revisiones y publicaciones han mencionado los diferentes efectos secundarios a la terapia; estos efectos pueden presentarse en rganos y sistemas con
diferente magnitud en cualquier momento de su tratamiento. Es frecuente la presencia de neoplasias malignas secundarias al tratamiento, por lo que el monitoreo
y la vigilancia deben realizarse en estos pacientes.26--29
RADIOTERAPIA
La radiacin transfiere energa a las molculas de las clulas de los tejidos. Como
resultado de esta interaccin, las funciones de las clulas pueden deteriorarse de
forma temporal e incluso ocasionar su muerte. La lesin a la estructura y a la funcin del tejido circundante normal es una secuela comn de la radioterapia; esta
gravedad depende del tipo de radiacin, de la dosis irradiada, de la velocidad de
absorcin y de la sensibilidad del tejido frente a ella. La radiacin utilizada en
medicina puede dividirse en dos grupos:
262
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
Cuadro 12--3. Complicaciones comunes asociadas con la quimioterapia

Toxicidad cardiaca
Fibrosis pulmonar
Toxicidad renal
Toxicidad heptica
Toxicidad del SNC
Sndrome de secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica
Busulfn, cis--platino, ciclofosfamida, daunorrubicina, 5--fluorouracil

Metotrexate, bleomicina, busulfn, ciclofosfamida, citarabina, carmustina
Metotrexate, I--asparginasa, carboplatino, carmustina, ifosfamide,
mitomicina--C, lomustina
Actinomicina D, metotrexate, andrgenos, I--asparginasa, azatioprina,
busulfn, carmustina, cis--platino
Metotrexate, cis--platino, interfern, hidroxiurea, procarbazina, vincristina
Ciclofosfamida, vincristina, vinorelbina.
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a. Radiacin ionizante electromagntica, que es aqulla que transforma la

energa cintica en energa ionizante (rayos gamma producto de cuerpos radiactivos).
b. Radiacin corpuscular, que es toda partcula producto de un material radiactivo natural o artificial de un reactor nuclear y de aqullos acelerados
por equipos (aceleradores).
Cuadro 12--4. Agentes comunes asociados a efectos tardos por quimioterapia

Agente/clase de agente/modalidad
Sistema afectado/rgano
Antraciclinas
Sistema cardiovascular (corazn)

Sistema respiratorio (pulmones)
Agentes alquilantes
Sistema reproductivo (gnadas)

Neoplasia maligna secundaria a Tx
Inhibidor de la topoisomerasa II
Platino

Sistema renal (urinario)
Prdida de la audicin
Sistema nervioso central
Musculosqueltico (hueso y cuerpo)
Musculosqueltico (obesidad)
Sistema respiratorio (Fibrosis pulmonar)
Sistema digestivo (dental)
Sistema digestivo (heptico)
Corticosteroides
Quimioterapia intratecal
Bleomicina
Metotrexate
Vincristina
Tioguanina
263
Cualquier tipo de radioterapia tiene como finalidad la destruccin de clulas tumorales; el blanco celular crtico son el ncleo y su concentracin de DNA. La
dosis de radiacin es la cantidad de energa de radiacin absorbida por unidad de
masa de tejido irradiado. La unidad actual es el gray (Gy), equivalente a un joule/
kg; sin embargo, se informa o se prescribe en centigrays (cGy), equivalentes a
1/100 de gray, antiguamente rad, equivalente a un ergio por gramo de tejido. Los
pacientes con radioterapia son de dos tipos: los que han sufrido radiaciones de
todo el organismo y los que slo las han padecido en regiones especficas. Cualquier administracin de dosis altas de radiaciones a tejidos puede producir alteraciones patolgicas en diferentes rganos y sistemas, los cuales son importantes
en la anestesia.30,31
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia incluye el uso de productos farmacuticos antineoplsicos con
actividad citotxica o citocida. La mayor parte de los quimioterpicos actan interfiriendo con la sntesis o funcin de DNA o RNA en clulas altamente proliferativas. En el curso de la administracin de la quimioterapia es inevitable que se
produzca cierto grado de toxicidad entre las poblaciones de clulas normales, la
cual es reversible y tolerable para el husped. La terapia antitumoral se clasifica
en dos grupos:
a. Los especficos, que ejercen su actividad en ciertas fases del ciclo de la clula cancerosa en divisin.
b. Los no especficos, que son aqullos que poseen actividad tumoral en cualquier etapa de la divisin celular o durante el estado de reposo.
En la actualidad se reconoce el hecho de que la combinacin de agentes antineoplsicos puede aumentar la potencia citotxica de cada uno de los agentes por s
solos, por lo que la terapia combinada es usada con mayor frecuencia; sin embargo, el dao y los efectos adversos son ms severos para los rganos y sistemas
con diversas implicaciones anestsicas.30
VALORACIN PREANESTSICA
El objetivo de la visita preoperatoria es obtener informacin clnica pertinente
que pueda ayudar a determinar el cuidado que necesite el nio durante los procedimientos quirrgicos. Recabar detalles de su historial, de la ciruga previa, de
la radioterapia o la quimioterapia (o de ambas) puede indicar la necesidad de una
264
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
atencin especial y algunas condiciones que podran llevar a dificultades tcnicas

y complicaciones perioperatorias. Como lo han establecido Howland y col., la
evaluacin preoperatoria del grado y la naturaleza de la enfermedad oncolgica
se complementa con la valoracin quirrgica transoperatoria. Es posible y frecuente que la ciruga mayor planeada se aborte en el momento transquirrgico
debido a que la enfermedad que inicialmente se consider curable ha producido
metstasis, haciendo que la reseccin sea inconveniente, o a la inversa, que la intervencin pueda prolongarse de manera inesperada cuando los hallazgos transoperatorios sugieran que la ciruga paliativa planeada exige un procedimiento
curativo. Por ello los anestesilogos deben estar preparados para cualquier alteracin en los procedimientos quirrgicos y en los requerimientos y tcnicas anestsicos.4
Los anestesilogos pueden ser requeridos para proporcionar una amplia variedad de procedimientos: desde manejo de la va area, sedacin o anestesia para
exmenes diagnsticos, procedimientos menores y colocacin de catteres venosos centrales, hasta resecciones tumorales de diferente magnitud (cuadro 12--5).
Las condiciones mdicas generales de cada paciente debern ser valoradas a menudo rpidamente en casos de urgencia. Es importante que en la evaluacin preoperatoria se tenga contacto con los familiares del nio, tanto para proporcionarles
informacin y contestar sus preguntas como para aliviar su ansiedad y temor.
IMPLICACIN PSICOLGICA
El paciente peditrico con cncer presenta grandes problemas de tipo psicolgico, an ms importantes y de mayor inters que en cualquier otro procedimiento quirrgico en pediatra, debido al impacto que ocasiona un presunto diagnstico como el cncer. El entorno familiar complica en la mayora de las veces
la relacin mdico--paciente. Estas implicaciones psicolgicas se encuentran relacionadas con la hospitalizacin y el miedo del nio vinculado a la separacin
de sus padres, miedo al dao fsico o al dolor, temor a lo desconocido, ansiedad
relacionada con prdida de control, autonoma, competencia y privacidad. Aunque no todos los nios experimentarn estos temores, la respuesta particular de
cada grupo de edad tiende a ser predecible, y resulta til abordarla desde una perspectiva de desarrollo. Las consecuencias psicolgicas en menores de seis meses
de edad son probablemente mnimas en este periodo de la vida. A esta edad aparentemente no experimentan la ansiedad por lo desconocido y no se alteran por
la separacin de sus padres; sin embargo, se han reportado alteraciones en su patrn de alimentacin en tiempos prolongados de hospitalizacin. Se recomienda
ganarse la confianza de los padres. Resulta aconsejable brindarle al paciente un
265
Cuadro 12--5. Procedimientos quirrgicos en el paciente peditrico con cncer

Procedimiento Procedimiento Ambulatorio***
menor*
mayor**
Tomografa
Resonancia
Aspirado de mdula
Quimioterapia intratecal
Biopsia por puncin
Instalacin de catter central
Instalacin de catter de
larga permanencia
(puerto)
Biopsia a cielo abierto
Biopsia heterotxica
Estadificacin quirrgica
Laparotoma con reseccin
limitada
Laparotoma radical
Toracotoma o toracoscopia
Reseccin tumoral en extremidades
Radioterapia
Medicina nuclear
Endoscopia
Broncoscopia
Pericardiocentesis
Ciruga de cara y cuello
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Fuera del
quirfano
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Cumpliendo los criterios para designar cada tipo de procedimiento, la eleccin se realizar segn
paciente, estado, etapa y riesgo anestsico, valorados individualmente.
* La mayora de los procedimientos menores se pueden realizar como ambulatorios, dependiendo
del estado del paciente.
** Los procedimientos mayores en pacientes con probabilidad de mantenerse en terapia intermedia o terapia quirrgica.
*** Todos los procedimientos ambulatorios debern realizarse en pacientes electivos.
trato gentil y la separacin amable de sus padres. Los pacientes peditricos entre
seis meses de edad y escolares son particularmente sensibles, experimentan miedo a la separacin de los padres, miedo a lo desconocido y al dao fsico o corporal, ya que pueden predecir y anticipar el dolor con base en experiencias previas.
Esta carga de emociones no puede expresarse verbalmente, ni tampoco aliviarse
con las explicaciones de mdicos o enfermeras, y los pacientes manifiestan su ansiedad por medio del llanto. La repercusin psicolgica puede ser tan severa que
resulta muy comn que presenten conductas regresivas despus de la hospitalizacin o de varias intervenciones. En edad preescolar y escolar ya han aprendido
a adaptar su conducta a situaciones nuevas y a controlar sus impulsos. La separa-
266
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
cin de los padres puede no ser un problema; sin embargo, el ambiente hospitalario crea nuevas circunstancias para las que el nio no est preparado. La disyuntiva entre el miedo a lo desconocido y la incertidumbre de lo que constituye una
conducta aceptable o apropiada dentro del hospital puede ocasionar ansiedad de
grado variable. Al aumentar la edad va aumentando la complejidad psicolgica
y hay un miedo progresivo a la prdida de control y de autonoma. El miedo al
dolor persiste y el temor al dao fsico y a la mutilacin resulta importante en este
grupo de edad. El escolar tiene desarrollada una aguda sensibilidad y una vvida
imaginacin que frecuentemente distorsiona la realidad. El personal mdico tiende a subestimar los temores manifestados por los pacientes adolescentes en etapas previas por su aparente control; sin embargo, la prdida de autocontrol, autonoma y privacidad puede producir una angustia que vale la pena considerar. Se
ha considerado que los pacientes escolares y adolescentes pueden tener un papel
ms participativo en algunos aspectos de su hospitalizacin. En ninguna circunstancia se recomienda que se engae al nio manejando informacin falsa o errnea.32,33
CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO

La clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) del estado
fsico constituye un procedimiento cmodo para resumir el estado fsico del paciente, y tambin es una forma de evaluar el relativo riesgo de la anestesia; sin
embargo, se ha cuestionado la utilidad de este sistema para determinar el riesgo
anestsico, sobre todo en este tipo de pacientes, ya que no considera muchos factores que influyen en la morbilidad y mortalidad del procedimiento por realizarse. Generalmente este tipo de pacientes en forma electiva son considerados con
ASA II y III; sin embargo, es conveniente considerar tambin el estado fsico y la
edad del paciente, el tipo de procedimiento mdico o quirrgico, as como los posibles incidentes derivados del mismo (sangrado masivo, transfusin aguda, inestabilidad hemodinmica, trastornos cido--base, metablicos y electrolticos, etc.)
y el perfil de las complicaciones potenciales bajo los efectos anestsicos, como
la obstruccin de la va area y las interacciones farmacolgicas, entre otras.34
CIRUGA AMBULATORIA Y ESTUDIOS

FUERA DEL QUIRFANO
La ciruga ambulatoria en el nio con cncer y los estudios bajo sedacin fuera
de los quirfanos son cada vez ms comunes en este tipo de pacientes. Es reco-
267
mendable para pacientes con estabilidad hemodinmica clasificados como ASA

I--III que vayan a ser intervenidos para procedimientos cortos, como la aplicacin
de su tratamiento intratecal, el aspirado de mdula sea y lquido cefalorraqudeo, la colocacin de catteres venosos centrales, puertos y biopsias por puncin.
Este tipo de manejo presenta ventajas, como el menor riesgo de infecciones nosocomiales tratndose de pacientes inmunocomprometidos, un desgaste emocional
menor en un paciente que puede tener ya varias experiencias hospitalarias previas, permitiendo al nio el regreso al entorno familiar. Los estudios bajo sedacin realizados en radioterapia, tomgrafo, medicina nuclear y resonancia magntica deben tener un cuidado especial, debido a que la mayora de las veces, por
las condiciones mismas del tratamiento y la patologa subyacente, el riesgo de
una complicacin anestsica est latente, por lo que el monitoreo obligado debe
ser ms estrecho y la vigilancia de la va area debe ser ms estricta, para estar
preparados para cualquier eventualidad esperada.35--37
PREMATUREZ
La valoracin del recin nacido o lactante menor oncolgico es ms frecuente
que lo que podra esperarse; la mayora de las veces el diagnstico y el tratamiento lser del retinoblastoma a esta edad son comunes en la sala de oftalmologa.
Por la inmadurez de sus rganos y sistemas, el paciente pretrmino (edad gestacional al nacimiento menor de 37 semanas) constituye una poblacin de alto riesgo perioperatorio. Es importante establecer la edad conceptual (edad gestacional
+ edad posnatal expresada en semanas); este trmino expresa madurez posnatal,
y resulta til para identificar ciertos riesgos posoperatorios, como la apnea y la
fibroplasia retrolental. Los anestsicos, tanto inhalatorios como endovenosos,
producen alteraciones de la mecnica y el control central del aparato respiratorio,
por lo que las complicaciones esperadas bajo una anestesia general son hipoxemia, obstruccin de la va area, respiracin peridica y apnea, incrementndose
cuando el paciente cursa con una anemia fisiolgica o secundaria a su patologa.
Otra complicacin que se ha reportado con frecuencia es la bradicardia. Desafortunadamente, la mayora de las veces es imposible diferir el procedimiento hasta
que el nio rebase las 46 semanas de edad conceptual, debido al potencial progreso de la enfermedad. Los pacientes lactantes pretrmino podrn ser manejados
con seguridad como pacientes ambulatorios hasta despus de cumplidas las 60
semanas de edad conceptual, siempre y cuando no presenten ningn otro factor
de riesgo asociado. En los pacientes con antecedente de prematurez deber investigarse la presencia de displasia broncopulmonar y patologa cardiaca congnita.38--40
268
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
IMPLICACIONES A RGANOS Y SISTEMAS

Prcticamente todos los rganos estn sujetos a desarrollar una insuficiencia con
base en la infiltracin maligna o compresin externa por el tumor, diversidad de
trastornos metablicos, nutricionales, psicolgicos y hematolgicos como resultado indirecto de varios aspectos humorales de las enfermedades malignas y, por
ltimo, los efectos secundarios esperados por la radioterapia y la quimioterapia.
La importancia de los efectos mecnicos locales vara segn la localizacin y
el volumen del tumor. Puede presentarse invasin primaria o metstasis a otros
rganos con grados variables de disfuncin. Entre los problemas que tienen un
potencial efecto mecnico en las respuestas normales a la anestesia se incluyen
obstruccin de las vas respiratorias, vena cava superior o vas gastrointestinales,
tamponade cardiaco, aumento de la presin intracraneal, compresin de la mdula espinal, excrecin pancretica biliar e insuficiencia renal.41,42
Sistema respiratorio
La valoracin del aparato respiratorio es obligada cuando existen problemas pulmonares, infecciones recurrentes, intubaciones previas, episodios disneicos y tumoraciones de la va area y mediastino. Por las caractersticas de la va area y
el sistema respiratorio en menores de seis meses de edad deben buscarse intencionalmente factores que pudieran producir obstruccin, as como alteraciones anatmicas que pudieran afectar la intubacin y la ventilacin. En el paciente con
masas mediastinales las alteraciones traqueobronquiales pueden dar como resultado alteraciones en el patrn ventilatorio preintubacin y posintubacin. La infeccin de va area superior de origen viral se presenta frecuentemente en la poblacin peditrica; su presencia en el paciente con cncer debe valorarse tomando
en consideracin el grado de inmunocompetencia con el husped, as como el
grado de inmunosupresin. Se han reportado cambios en las vas respiratorias perifricas y en los volmenes de cierre que predisponen al paciente a cortocircuitos
intrapulmonares e hipoxemia. Puede producirse tambin hiperreactividad temporal de vas areas, que sin embargo puede persistir hasta seis semanas despus
de la infeccin viral. Los pacientes que tienen una infeccin de vas areas tienen
un riesgo 10 veces mayor de presentar broncoespasmo o laringoespasmo, observndose con mayor frecuencia hipoxemia en el perioperatorio. Se han reportado
casos aislados de obstruccin de la sonda por secreciones, edema subgltico agudo con estridor, hipoxia y atelectasia; este tipo de eventos se presentan con mayor
frecuencia en aquellos pacientes a quienes se les realiz intubacin endotraqueal
o manipulacin de las vas areas incluyendo manipulacin quirrgica del pulmn, como lobectoma o reseccin de metstasis. Deben considerarse con un
269
riesgo adicional aquellos pacientes oncolgicos que tengan otro factor de riesgo
respiratorio, como neuropata crnica o asma. Los nios con asma tienen una mayor posibilidad de presentar broncoespasmo en el posoperatorio y muestran mayor propensin a la hipercarbia y a la acidosis, por lo que es conveniente valorar
la dosificacin, regular broncodilatadores y esteroides de tres a cinco das previos
a la ciruga.43 La infeccin es la causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria
aguda, a menudo asociada con neutropenia e inmunosupresin en el paciente con
cncer. En los pacientes con leucemia pueden presentarse infiltrados difusos que
producen sntomas que podran simular una neumona. El edema pulmonar cardiognico puede presentarse como efecto de cardiotoxicidad por la quimioterapia. Los exmenes radiolgicos no estn indicados como estudios de rutina en
pacientes asintomticos; sin embargo, es obligado realizarlos en los nios con
cncer asociado con fiebre, tos, insuficiencia respiratoria y sospechas de masas
intratorcicas. Las imgenes de derrame pleural pueden observarse entre una amplia variedad de condiciones en nios con cncer, siendo necesaria la realizacin
de una toracocentesis antes de la anestesia. La leucocitosis est asociada con
trombosis pulmonar y puede simular una infeccin pulmonar, pudiendo estar indicado el tratamiento tromboltico en esos casos.36,44
Los efectos pulmonares txicos de la radioterapia y la quimioterapia estn
bien descritos; su intensidad depender de la combinacin de los mismos, la dosis
y la estabilidad del paciente. Sin embargo, este efecto secundario en el paciente
peditrico con cncer difiere en el adulto por el simple hecho de que el tratamiento antineoplsico del adulto es muy diferente del de la edad peditrica. Los medicamentos antineoplsicos relacionados con toxicidad pulmonar son bleomicina,
busulfn, metotrexate y mitomicina. La posible presencia de toxicidad pulmonar
es una consideracin en el paciente que ha sido tratado con mayor frecuencia con
bleomicina, presentando una incidencia de 2 a 40%, caracterizada por una fibrosis intersticial difusa en 10% de los pacientes, siendo clnicamente importante en
5% de ellos. Durante la anestesia se recomienda reducir la FIO2 y minimizar la
administracin de lquidos, as como la monitorizacin de gases arteriales, ya que
se ha reportado la presencia de sndrome de distrs respiratorio y edema pulmonar intersticial.45--49
Sistema cardiovascular
Las implicaciones cardiovasculares en el paciente oncolgico son variables en
cada revisin; la diversidad y la frecuencia de los cambios dependern de la evolucin de la enfermedad y la quimioterapia aplicada, por lo que es indispensable
documentar los registros de presin arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiograma, placa de trax y en casos necesarios ecocardiograma con valores de la
270
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FE) y fraccin de acortamiento del

mismo (FA), solicitando en la mayora de las veces una valoracin cardiolgica.
La presencia de soplos es muy frecuente en este tipo de pacientes; los soplos inocentes son generalmente sistlicos y suaves, y se escuchan de igual forma en
cada uno de los focos cardiacos; se presentan a consecuencia de anemia por supresin de la mdula sea resultado de la quimioterapia. Sin embargo, los soplos
fuertes continuos y transmitidos sugieren algn dao estructural. Los soplos diastlicos deben ser considerados patolgicos hasta no demostrar lo contrario. El
electrocardiograma tiene la finalidad de buscar intencionalmente bloqueos o
cambios en la morfologa; sin embargo, en la edad peditrica el ecocardiograma
ayuda a estimar la funcin y reserva cardiaca. La profilaxis se encuentra ya con
algn esquema.
Muchos agentes neoplsicos utilizados en pediatra, como ciclofosfamida, antraciclina, cis--platino y doxorrubicina, inducen cardiotoxicidad, caracterizada
por cambios morfolgicos en el ECG, cardiomiopata y arritmias. Los cambios
en el ECG se caracterizan por alteraciones del segmento ST, taquicardia sinusal,
extrasstoles ventriculares y auriculares, as como bajo voltaje del QRS. Los nios menores de 15 aos de edad tratados con daunorrubicina y doxorrubicina son
ms susceptibles a desarrollar insuficiencia cardiaca que los adultos; se han observado alteraciones en el ecocardiograma en 65% de los nios que reciben dosis
acumulativas. La cardiomiopata produce insuficiencia cardiaca congestiva
como dato de toxicidad crnica en 2 a 10% de los pacientes, con una mortalidad
hasta de 60%. La radiacin mediastinal es otro factor que influye en la toxicidad
cardiaca. Existen otras complicaciones cardiovasculares que pueden presentarse
como resultado de la quimioterapia o radioterapia, como el derrame pericrdico,
tamponade, pericarditis constrictiva y choque cardiognico; algunas de ellas
pueden presentarse hasta meses despus de la administracin del tratamiento. Por
seguridad y como protocolo, los pacientes expuestos a estas terapias deben tener
obligatoriamente una valoracin cardiolgica completa que incluya la funcin
sistlica ventricular izquierda, con interpretacin de la fraccin de eyeccin y la
fraccin de acortamiento, con la intencin de planear un eficaz manejo anestsico
y disminuir los riesgos esperados por la cardiotoxicidad y la insuficiencia cardiaca.32,49--53
Sistema renal
La alteraciones renales y electrolticas en el nio con cncer estn relacionadas
con la administracin de quimioterapia, radioterapia y algunos antibiticos (aminoglucsidos y anfotericina B). La nefrotoxicidad puede involucrar los tres grandes segmentos de la nefrona: el glomrulo, el tbulo contorneado proximal y el
271
tbulo contorneado distal, o cualquier combinacin de ellos. La variacin del

dao renal es en ocasiones un dato bioqumico o de laboratorio sin consecuencias
clnicas, como aminoaciduria y glucosuria; sin embargo, en otras ocasiones es
dao glomerular y tubular que provoca insuficiencia renal aguda o crnica. El dao
tubular proximal es el que con mayor frecuencia se observa por toxicidad con quimioterapia, especialmente la ifosfamida, presentndose en clnica como un sndrome de Fanconi con fosfaturia. La incidencia de dao renal en nios vara de
1.4 a 30% de los casos. El riesgo de desarrollar nefrotoxicidad por severo dao
tubular proximal se observa en nios menores de cinco aos de edad, probablemente debido a factores anatmicos, bioqumicos y fisiolgicos de inmadurez.
Con relativa frecuencia se observa hiponatremia e hipomagnesemia por un defecto de reabsorcin en el tbulo renal; esto suele relacionarse adems con hipopotasemia e hipocalciuria. La falla renal puede ser resultado de necrosis tubular masiva que lleva a neuropata hiperurmica.48,50,54--56 El cis--platino es el modelo de
agente antineoplsico nefrotxico; otros antineoplsicos nefrotxicos suelen ser
metotrexate, mitomicina--C, nitrosureas y ciclofosfamida.55,57 La nefritis aguda
por radiacin puede aparecer de 6 a 13 meses despus de la exposicin a radioterapia; la nefritis por radiacin puede tardar aos en presentarse. Pueden presentarse neuropatas obstructivas como resultado de comprensin externa del tumor
y otras etiologas prerrenales (p. ej. hipovolemia, sepsis, comprensin vascular
renal), causando oliguria o anuria en pacientes sin historia de disfuncin renal.
En pacientes con tumor de Wilms puede existir hipertensin secundaria a un incremento en la secrecin de renina. Elevaciones importantes de cido rico se
presentan a consecuencia de dao celular tumoral en nios con gran carga tumoral (p. ej. leucemias o linfomas). La presencia del sndrome de lisis tumoral ocurre entre 12 y 27% de los casos; es secundaria a una rpida liberacin al torrente
sanguneo de metabolitos y electrlitos de las clulas neoplsicas, y se caracteriza
por hiperuricemia, hiperpotasemia e hiperfosfatemia. En pediatra se observa
este sndrome con mayor frecuencia en padecimientos como leucemias agudas,
linfomas no Hodgkin, especialmente el tipo Burkitt, y con menor frecuencia en
neuroblastoma y coriocarcinoma. La presencia de este sndrome puede o no anteceder a la administracin del tratamiento, pero siempre est ntimamente relacionada con una gran carga tumoral.58--60 Las alteraciones electrolticas son comunes
en pacientes con cncer, y pueden ser exacerbadas por una disfuncin renal preexistente o precipitarse por una nefropata metablica. Estas alteraciones electrolticas pueden presentarse a consecuencia de diferentes condiciones asociadas. El
sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica caracterizado por
la liberacin continua de sta sin relacin con la osmolaridad plasmtica se presenta en 1 a 2% de los pacientes con neoplasia, y es la causa no iatrgena ms
frecuente de hiponatremia en pacientes con trastornos peditricos oncolgicos;
puede ser consecutivo a linfoma, leucemia, sarcoma de Swing, tumores cerebra-
272
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
les, lesin del sistema nervioso central, dolor, estrs, ciruga, frmacos citotxicos como la vincristina, vinblastina y ciclofosfamida. La hipercalcemia es un sndrome paraneoplsico caracterizado por calcio srico mayor de 11.5 mg/dL o 2.9
mmol/L. Es una complicacin rara en pediatra, presentndose en 0.6% de pacientes con leucemia linfoblstica aguda, rabdomiosarcoma, sarcoma de Swing,
tumor de Wilms y tumores rabdoides de rin.61,62 La hipocalcemia es observada
por administracin de anfotericina B.
Los exmenes de laboratorio solicitados en pacientes con riesgo de insuficiencia renal son anlisis de orina, BUN, creatinina y electrlitos sricos. En caso de
probable nefrotoxicidad puede ser necesaria la depuracin de creatinina. Si se requiere hemodilisis por alguna razn derivada del dao renal es mejor realizarla
24 h antes de la ciruga, para asegurar una volemia adecuada y niveles sricos
adecuados de electrlitos. El manejo anestsico obliga a mantener en estos pacientes gastos urinarios de 100 mL/h, o a razn de 2 a 5 mL/kg/h o de 40 a 60
mL/m2 SC, ya sea a travs de sobrecarga de lquidos si el paciente lo tolera o con
el uso de diurtico de asa como la furosemida o de diurticos osmticos del tipo
del manitol.36,50,55,56
Sistema heptico y metablico

En la mayora de los casos el paciente peditrico con cncer presenta desnutricin
de 6 a 50%, dependiendo del tipo, etapa y localizacin de la neoplasia. Frecuentemente presenta el sndrome de anorexia--caquexia, con una prdida de peso significativa y desnutricin. La etiologa es multifactorial, y puede estar relacionada
directamente con el tumor, as como con un incremento en la tasa metablica, con
presencia de pptidos circulantes que causan anorexia y disminucin de la ingesta. Otras causas que tambin pueden estar involucradas son aumento en el catabolismo proteico e incremento de la liplisis y de la gluconeognesis.63,64 Es muy
difcil relacionar particularmente la hepatotoxicidad de un frmaco antineoplsico, ya que hay muchas circunstancias que pueden lesionar al hgado en este tipo
de pacientes. Los cambios encontrados suelen no ser especficos de alguna alteracin en particular, sino que se reflejan en algn otro rgano o en varios, como el
hematolgico, gastrointestinal o del sistema nervioso central. Pueden existir alteraciones en la determinacin de enzimas hepticas y de los factores de la coagulacin, sobre todo deprimiendo los factores de coagulacin dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X), agravando la posibilidad de hemorragia. Los tumores
cerebrales, particularmente el craneofaringioma, pueden causar hipopituitarismo, dando como consecuencias hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y diabetes
inspida. Los pacientes con neuroblastoma pueden presentar deshidratacin y alteraciones electrolticas importantes causadas por el vmito y la diarrea como
273
respuesta a la liberacin de pptidos vasoactivos; en tales casos es conveniente

la correccin del estado hidroelectroltico antes de la ciruga.65--68 El feocromocitoma clsicamente est caracterizado por secrecin de catecolaminas; en estos
pacientes es comn encontrar hipertensin arterial sistmica. El volumen intravascular est repletado por hipertensin crnica, y la liberacin de aminas endgenas tambin puede causar vmito y diaforesis, y en consecuencia alteraciones
electrolticas que necesiten tratamiento. La exposicin crnica a las catecolaminas puede producir cardiomiopata en estos pacientes; en raras ocasiones produce
taquicardia y arritmias en los nios, a diferencia de los adolescentes y los adultos.36,69 El anestesilogo est obligado a ser cuidadoso en la eleccin y manejo
de los medicamentos anestsicos, con la finalidad de reducir el metabolismo por
este rgano. La fraccin libre de los frmacos puede modificarse significativamente en estas condiciones, aunque cabe recordar que las pruebas de funcin heptica normales no implican un hgado sano.
Sistema hematolgico
El paciente peditrico con cncer puede presentar diversas alteraciones que modifiquen tanto la serie roja como la blanca, entre ellas quimioterapia, radiacin,
infiltracin a mdula sea, sepsis y alteraciones de la coagulacin. La mdula
sea es la ms frecuentemente afectada por los frmacos antineoplsicos, que por
lo general afectan ms la vida media y la cantidad de plaquetas y leucocitos que
a los eritrocitos. Otras alteraciones hematolgicas que pueden presentarse con
frecuencia en estos nios son hemorragia, trombosis y crisis blsticas.70 La anemia es comn, crnica y bien tolerada y frecuentemente multifactorial; se produce por varias causas, como en una hemorragia oculta o aguda, infiltracin tumoral
de la mdula sea, deficiencias nutricionales, hemlisis e hiperesplenismo. La
hemorragia es la segunda causa de muerte en los pacientes con leucemia. La
trombocitopenia es el trastorno hemosttico ms comn en el nio con cncer,
y aunada a alguna coagulopata puede ocasionar hemorragia severa en los pacientes programados para procedimientos menores y mayores. Esta deplecin de coagulantes y aun la coagulacin intravascular diseminada (CID) son originadas por
los mismos factores que predisponen a la anemia. Hay muchos tipos de clulas
tumorales ricas en materiales similares a la tromboplastina, por lo que la necrosis
inducida por el tratamiento con citotxicos puede producir una liberacin masiva
de este material. La trombocitopenia es la cuenta plaquetaria menor de
175 000/uL. Se desarrolla como resultado de la disminucin de la cuenta plaquetaria en mdula sea consecutiva a actividad neoplsica, quimioteraputica mielosupresora o ambas, y a la destruccin perifrica por hiperesplenismo, sepsis,
coagulopata intravascular diseminada, sangrado, mucositis y anticuerpos anti-
274
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
plaquetas. La trombocitosis es la cuenta plaquetaria mayor de 450 000/uL; se

puede presentar en los pacientes con hepatoblastoma, hepatocarcinoma, enfermedad de Hodgkin, leucemia granuloctica crnica, y es consecutiva la mayora
de las veces al uso de vincristina, aunque se puede observar en otros, como la policitemia vera, trastorno mieloproliferativo, donde el hematcrito a menudo excede 55%, y en la mitad de los casos los recuentos plaquetarios son superiores a
500 000. La hiperviscosidad de la sangre y la estasis predisponen al paciente a
causar trombosis vascular y defectos de las plaquetas ya mencionados.71--73 La
leucostasis se observa casi exclusivamente en pacientes con leucemia y en pacientes con volmenes circulantes elevados de hemocitoblastos. Las clulas leucmicas taponan los capilares pequeos, producindose microinfartos y hemorragias mltiples, que a menudo se observan en pulmones y sistema nervioso
central. La hiperleucocitosis, que se define como la cuenta de leucocitos en sangre perifrica mayor de 100 000/mL, puede favorecer el desarrollo de sndrome
de lisis tumoral o sndrome de leucostasis. Ocurre en 9 a 13% de pacientes con
leucemia linfoblstica aguda; en 15 a 22% de los pacientes con leucemia mieloblstica y virtualmente en todos los pacientes con fase crnica de leucemia granuloctica crnica.72,74
Definitivamente, los estudios preoperatorios regulares que incluyen un examen fsico cuidadoso y un recuento sanguneo completo permiten la deteccin
de anemia y otras anormalidades. En la actualidad se recomienda un procedimiento individualizado con relacin a la transfusin preoperatoria. Esto debe hacer pensar que ser muy difcil exigir cuentas leucocitarias, plaquetarias y de eritrocitos normales en pacientes que se encuentran con tratamiento antineoplsico
y que sern intervenidos quirrgicamente. De preferencia se recomienda un nivel
de hematcrito de 30%, dependiendo del tipo de procedimiento; en los procedimientos radicales o mayores es recomendable preparar concentrados eritrocitarios,
plasma fresco, plaquetas y crioprecipitados para el perioperatorio. Los pacientes
con trombocitopenia o destruccin plaquetaria pueden requerir transfusin si el
conteo plaquetario es menor de 50 000/NL. Los procedimientos quirrgicos mayores, como las resecciones tumorales, requieren que el recuento plaquetario se
mantengan por arriba de 75 000 a 100 000/NL. Una unidad de plaquetas generalmente incrementa las plaquetas en 7 000 a 11 000 mm3/m2 SC; sin embargo, este
ltimo concepto carece de valor en casos de consumo persistente o aloinmunizacin. Es esencial la restauracin preoperatoria de la coagulacin normal en este
tipo de pacientes con o sin anormalidad hemorrgica. Dependiendo de la intensidad y la causa del trastorno hemorrgico de fondo, as como de la urgencia de la
ciruga, la teraputica puede incluir tratamiento con vitamina K, plasma fresco
congelado, sangre entera, plaquetas o heparina. En presencia de leucostasis, la
ciruga debe posponerse hasta que se establezca una leucofresis de urgencia. En
los lactantes se puede realizar una exanguineotransfusin parcial. En caso de po-
275
licitemia se deber indicar la salinofresis. Es indispensable la comunicacin

previa con el banco de sangre, para el abastecimiento oportuno de productos sanguneos.36,72,75,76
EFECTO ANATMICO DE LOS TUMORES
Tumores en cabeza y cuello

Las lesiones neoplsicas originadas en las vas areas altas son raras en nios; sin
embargo, su mayor presencia es en la adolescencia. La adenopata cervical es la
presentacin clnica ms comn de la enfermedad de Hodgkin y menos frecuentemente del linfoma no Hodgkin; en pacientes menores de cinco aos de edad lo
son las malformaciones vasculares y los tumores de glndula parotdea. Estas patologas pueden causar desplazamiento u obstruccin de la trquea. Los grandes
tumores pueden cursar asintomticos antes de la intubacin y hacer sumamente difcil la ventilacin o la intubacin o ambas. La radioterapia en el cuello, sobre todo
en la zona anterior, produce fibrosis y tejidos friables; el realizar una traqueostoma
planeada o de urgencia puede verse obstaculizado por tumores de gran tamao y
altamente vascularizados.
Las altas posibilidades de presentar complicaciones hacen necesario realizar
una valoracin ms especfica: presencia de disfagia, disartria o disnea, tamao de
tumor (en la exploracin fsica), estridor (compresin de la va area), estudios que
sugieran actividad tumoral o metstasis a otros rganos. En la tomografa axial
computarizada (TAC) se debe buscar intencionalmente compromiso de estructuras
adyacentes. Hay que realizar una laringoscopia directa para valorar el compromiso
de estructuras de la va area.
La seguridad de la tcnica anestsica elegida radicar en mantener permeable
la va area. Se deber prever la posibilidad de obstruccin de la va area, por
lo que ser conveniente:
1. Tener equipo para una intubacin difcil.
2. Realizar una induccin suave inhalatoria.
3. No utilizar relajantes en los pacientes hasta tener la seguridad de poder realizar una buena ventilacin e intubacin.
4. Realizar una intubacin con fibroscopio.
La dificultad en la va area en el posoperatorio es secundaria a edema larngeo
y otras estructuras cervicales, por lo que debe considerarse dejar intubados a estos
pacientes hasta resolucin del edema.36,77--79
276
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
Tumores mediastinales
Las masas mediastinales medias y anteriores tienen una implicacin importante
en el manejo de la induccin anestsica. Representan un gran riesgo intraoperatorio por la compresin sobre el rbol traqueobronquial, grandes vasos y corazn.
Generalmente son linfomas o metstasis de otras neoplasias. La mayora de los
tumores mediastinales son linfomas, otros pueden originarse de masas cervicales
que se extienden hacia la parte profunda del mediastino. Se han descrito complicaciones severas respiratorias y cardiovasculares en nios con este problema.
Dentro de la valoracin hay que considerar la disnea relacionada con determinadas posiciones, edema facial y dolor torcico; en la exploracin fsica se debe valorar ingurgitacin yugular y red venosa colateral en cara anterior de trax. Cuando se requiera obtener una biopsia para llegar a un diagnstico, se deber efectuar
por puncin guiada por ultrasonido y mantener una ventilacin espontnea del
nio. La induccin de la anestesia debe realizarse en una posicin que produzca
un menor compromiso cardiovascular; en muchos casos se realiza en posicin
semifowler. Si durante la anestesia la ventilacin llega sbitamente a ser difcil
o imposible, debe intentarse un rpido cambio de posicin, para liberar la oclusin de la va area. Puede presentarse tambin atrapamiento de aire y obstruccin a la espiracin por efecto de vlvula con la ventilacin con presin positiva.
En los pacientes que requieran anestesia general y que presenten riesgo de compresin sobre el rbol traqueobronquial debe considerarse:
1. Si el nio coopera, la intubacin se realizar con fibroscopio con el paciente
despierto; en nios pequeos o poco cooperadores se realizar una sedacin
superficial.
2. Mantener ventilacin espontnea a lo largo del procedimiento; si es posible,
no utilizar relajantes.
3. Habilidad y rapidez para cambiar la posicin del paciente a lateral, prona
o posicin de sentado en el momento de alguna complicacin.
4. Tener disponible broncoscopio rgido, para abrir una va area colapsada.36,77--80
Ante un sndrome de vena cava superior observado en 3 a 8% de los pacientes,
valorar tratamiento previo administrando anticoagulacin o radioterapia de urgencia. Cuando se trate de un linfoma se deber hacer un recuento de elementos
sanguneos. La sobredistensin pulmonar sobre el tumor y grandes vasos puede
inhibir el retorno venoso al corazn u obstruir el flujo de la arteria pulmonar; pueden presentarse cambios cardiovasculares graves o tamponade de instalacin rpida. El origen del derrame pericrdico es por metstasis a pericardio o como
efecto secundario de la radioterapia o la quimioterapia. La acumulacin rpida
277
y progresiva de pequeas cantidades de lquido (50 a 100 mL) puede llegar a producir tamponade; la acumulacin gradual es tolerable en algunos pacientes. Los
cambios fisiolgicos afectan la elasticidad del pericardio por tiempo prolongado.
Los sntomas del tamponade pueden ser progresivos; el ECG muestra disminucin del voltaje. El diagnstico preciso se consigue con el ecocardiograma, que
detecta pequeas cantidades de lquido pericrdico (15 mL) e identifica el efecto
del lquido sobre la funcin diastlica, localiza y determina la necesidad de drenar. El tratamiento depende del compromiso hemodinmico, la etiologa del lquido y la probabilidad de recurrencia. Lo ms comn es realizar una puncin
subxifoidea (pericardiocentesis) bajo sedacin superficial y anestesia local. Algunos pacientes requieren un procedimiento definitivo, como pericardiotoma.78,81,82
Tumores torcicos
La mayora de las neoplasias pulmonares en nios son metstasis de tumores primarios extrapulmonares. La ciruga realizada ms frecuentemente es reseccin
de una o ms masas tumorales en cua; sin embargo, en ocasiones la lobectoma,
la segmentectoma y la neumonectoma son obligadas. En pacientes tratados con
radioterapia es comn encontrar datos de fibrosis pulmonar, neumonitis y derrame pleural. En este tipo de pacientes es necesario evaluar la existencia de disnea,
tos y arritmias. Es necesario conocer el tipo de quimioterapia previa, por la toxicidad pulmonar. La radiografa de trax, la TAC y la resonancia magntica sern
tiles para evaluar masas mediastinales y vasculares, derrame pleural y pericrdico, atelectasias y obstruccin de la va area.
La ciruga es la primera eleccin para localizar las lesiones, y generalmente
se requiere anestesia general. La toma de biopsias de ganglios mediastinales exige tcnicas mnimamente invasivas: reseccin en cua, para lesiones perifricas
o toracoscopia; sin embargo, en el paciente peditrico se requiere anestesia general.
El abordaje de la cavidad torcica puede dar lugar a mltiples problemas transoperatorios, como taquiarritmias supraventriculares por la manipulacin cardiaca. Las arritmias durante la ventilacin de un solo pulmn pueden ser manifestacin de una inadecuada ventilacin y una deficiente oxigenacin. En los adultos
se realiza la anestesia para este tipo de procedimientos utilizando ventilacin de
un solo pulmn; sin embargo, el tubo endotraqueal ms pequeo para esta tcnica
corresponde a un calibre 28 Fr, es decir, una cnula con un dimetro interno de
9.3 mm, lo que limita la disponibilidad de tubos de doble lumen en lactantes y
preescolares. La ventilacin selectiva en estos casos se realiza posicionando la
sonda en el bronquio deseado por medio de maniobras durante la intubacin, y
278
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
asegurando su colocacin con un broncoscopio. Otra forma es bloquear uno de

los bronquios con un catter de Fogarty. En caso de no ser posible el procedimiento, se realiza hiperventilacin de ambos pulmones a base de frecuencia respiratoria y baja presin, solicitando al cirujano que empaquete el pulmn que se va a
operar. Aunque en nios pequeos es necesario realizar pruebas de funcin pulmonar ante la posibilidad de reseccin pulmonar, difcilmente se pueden realizar,
por su poca cooperacin para estos estudios. Los pacientes adolescentes y adultos
con un volumen de fuerza espirada en un segundo de 70% pueden tolerar una reseccin extensa. El examen de ventilacin--perfusin es til en la posreseccin
y es predecible de la funcin pulmonar.36,77--79,83
Tumores abdominales
La mayora de los tumores abdominales en pediatra son retroperitoneales. Cualquier masa intraabdominal puede retrasar el vaciamiento gstrico y, por lo tanto,
necesitarse una induccin de secuencia rpida. El tumor de Wilms (nefroblastoma) y el neuroblastoma son los tumores slidos ms frecuentes en pediatra. Estas
masas pueden interferir en el flujo renal y estar asociadas con niveles elevados
de renina y cortisol. Aunque raro en nios pequeos, el feocromocitoma se puede
diagnosticar en la adolescencia. Sus efectos fisiolgicos ponen en riesgo la vida.
Si no se diagnostica, puede ocurrir la muerte durante la induccin de la anestesia.
Se pueden presentar sus manifestaciones clnicas: cefalea, diaforesis, hipertensin y taquicardia. El diagnstico es a base de la determinacin de catecolaminas
urinarias. La TAC muestra las lesiones. El feocromocitoma tiene serias implicaciones anestsicas ya antes mencionadas; sin embargo, el manejo de la masa tumoral por s misma presenta una serie de eventos fisiopatolgicos. El manejo preoperatorio (farmacolgico) es utilizar por 10 das B y C--bloqueadores; el
manejo intraoperatorio obliga a un monitoreo invasivo estricto, en muchas ocasiones con uso de B y C bloqueadores. Los momentos crticos pueden ocurrir durante la manipulacin del tumor; la crisis hipertensiva y la taquicardia pueden
manejarse con nitroprusiato de sodio, esmolol o betabloqueadores de accin rpida. En el momento de ligar las venas suprarrenales los niveles de catecolaminas
descienden drsticamente, ocasionando hipotensin por vasodilatacin; esto se
maneja normalmente con la administracin de lquidos, pero puede requerir la
administracin de vasopresores.77--79 Los tumores hepticos, pancreticos y gstricos son masas que pueden provocar oclusin intestinal u obstruccin de la va
biliar o pancretica, as como compresin de la vena cava inferior o de la vena
porta. La valoracin clnica y de laboratorio dar una visin general de las condiciones fisiolgicas en el momento de la intervencin. La TAC y la resonancia
magntica permitirn localizar la extensin de la masa tumoral y determinarn
279
si es resecable. En este tipo de cirugas, adems de considerar la intubacin en

secuencia rpida, siempre es necesario tener de reserva productos sanguneos,
por la probable hemorragia significativa. 78,79,84
Tumores enceflicos y del sistema nervioso

Los tumores intracraneales son los tumores slidos ms frecuentes en pediatra.
Tanto en tumores primarios como en las metstasis suelen relacionarse con elevaciones patolgicas en la presin intracraneal. Los sntomas a menudo responden
favorablemente a la teraputica conservadora, que incluye restriccin de lquidos, corticosteroides en dosis altas, diurticos osmticos, anticonvulsivos e irradiacin enceflica total. Los pacientes con afeccin menngea son candidatos a
terapia intratecal. Cuando se presenta hidrocefalia a consecuencia de obstruccin
de lquido cefalorraqudeo es necesario el drenaje por puncin o la derivacin
ventrculo--peritoneal. Ocasionalmente, cuando el tumor es maligno se intenta
realizar reseccin o descompresin quirrgica. En el paciente peditrico las intervenciones para estudios especiales son muy comunes, as como la biopsia heterotxica, las cuales se realizan fuera de quirfano y deben tener una valoracin
estricta para anticipar complicaciones esperadas. La premedicacin debe administrarse nicamente bajo supervisin directa y con vigilancia cuidadosa. Debe
omitirse por completo la premedicacin en caso de aumento de la presin intracraneal, para evitar hipoventilacin y elevacin adicional de la presin intracraneal secundaria al aumento del flujo sanguneo cerebral inducido por la hipercapnia. El manejo anestsico debe estar encaminado a mantener un flujo cerebral
normal, disminuir la presin intratecal y vigilar complicaciones quirrgicas,
como la manipulacin y la presencia de sangrado.
Cuando la compresin de la mdula espinal por una neoplasia es susceptible
a la intervencin quirrgica constituye una verdadera urgencia quirrgica. Desafortunadamente, a menudo el desarrollo de los sntomas neurolgicos progresivos es insidioso y puede pasar inadvertido, sobre todo en sujetos multisintomticos, hasta que se han establecido los signos tardos. Aunque es raro en pediatra,
cuando se sospecha de compresin de mdula espinal se realiza de modo urgente
una evaluacin radiogrfica mediante mielografa o imagen de resonancia magntica. Una vez que se ha establecido el diagnstico se administran corticosteroides en dosis altas y se considera la prctica de laminectoma descompresiva de
urgencia. Entre los factores que favorecen la intervencin quirrgica se incluyen
la rpida progresin de sntomas, la ausencia de un diagnstico histolgico y la
poca radiosensibilidad. En este tipo de intervenciones la inmovilidad puede predisponer al paciente a embolia pulmonar y atelectasia. Puede presentarse deshidratacin como consecuencia de enfermedades crnicas y administracin de es-
280
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
teroides. En lesiones avanzadas la disfuncin del sistema nervioso simptico

puede producir deterioro de la compensacin cardiovascular respecto a la posicin y prdida sangunea. Deben evaluarse los pacientes con lesiones altas para
detectar una posible debilidad de los msculos de la respiracin, y observarlos
cuidadosamente una vez que se les hayan administrado los sedantes.79,85
AYUNO PREOPERATORIO
El tema del ayuno preoperatorio en pacientes programados para ciruga electiva
ha despertado considerable inters, y se han reconsiderado las pautas tradicionales que recomendaban periodos de ayuno de 8 h o ms por el riesgo de aspiracin
pulmonar. Se han mencionado factores que favorecen la presentacin en el paciente peditrico del sndrome de aspiracin, como: mayor presin intragstrica
en reposo, estmago de menor volumen, compresin de vsceras abdominales,
esfago corto e incoordinacin de los mecanismos de respiracin y deglucin
(neonato). Sin embargo, no se ha reportado un aumento estadsticamente significativo de la frecuencia de esta complicacin. Actualmente se sabe que el riesgo
de aspiracin pulmonar disminuye o no se modifica si se interrumpe el ayuno por
medio de la administracin de lquidos claros. Debido a las caractersticas propias de la infancia y a sus diferentes etapas, los nios tienen mayor proporcin
de agua corporal total, y por el rpido recambio que existe entre los compartimientos de lquidos corporales el lactante y el recin nacido requieren mayores
cantidades de agua, de tal manera que el dficit en la ingesta o el exceso de prdidas pueden conducirlos a la deshidratacin con relativa facilidad; por ello no es
raro que un nio con ms de 8 h de ayuno llegue a quirfano hipovolmico e hipoglicmico. La hipoglucemia puede manifestarse con hipotona, irritabilidad, palidez, diaforesis, cianosis, hipotermia, apnea y bradicardia; puede presentarse
como un evento metablico comn en el neonato y hay factores que predisponen
a su presentacin, como prematurez e hipotermia. Las alteraciones cido--base
se presentan a consecuencia de hipovolemia o hipoglicemia (o ambas), y la ms
comn en estos casos es la acidosis. Lo anterior puede verse agravado por factores que aumenten las prdidas, como diarrea, vmito, fiebre, drenajes, etc.86--88
En los pacientes con cncer es recomendable valorar el estado de hidratacin. No
existe una diferencia especial con las indicaciones de ayuno en los pacientes que
van a ser intervenidos quirrgicamente.
Se han mencionado las siguientes recomendaciones para los nios programados para ciruga electiva:
1. Los nios menores de seis meses de edad podrn tomar leche hasta 3 h antes
del procedimiento quirrgico.
281
2. Los nios mayores de seis meses de edad podrn tomar leche o alimentos
slidos (o ambos) hasta 8 h antes del procedimiento quirrgico.
3. Todos los nios podrn tomar lquidos claros hasta 2 o 3 h antes del procedimiento quirrgico.
Se define como lquido claro una solucin acuosa, clara, a 37 _C y que tiene una
osmolaridad de 650 a 730 mOsm/L, por ejemplo agua simple, t, jugo de manzana, caldo claro, jugos claros (no nctares) y gelatina.32
IMPLICACIONES GENERALES
DEL MANEJO ANESTSICO
El empleo de la medicacin preoperatoria en el paciente oncolgico es de suma
importancia; facilita la separacin de los padres, hacindola menos traumtica y
propiciando una menor ansiedad para ambos; facilita la induccin de la anestesia,
causa amnesia y disminuye la frecuencia de alteraciones en la conducta observadas en nios despus de una o varias hospitalizaciones. La va de administracin
ms aceptada es la oral, aunque tambin se ha descrito la efectividad de la va nasal y la rectal en la edad peditrica. El midazolam es uno de los frmacos ms frecuentemente utilizados; es una benzodiazepina soluble que ofrece ventajas clnicas significativas respecto a sus congneres. Se aplica va oral de 0.5 a 0.75
mg/kg, nasal o rectal de 0.2 a 0.3 mg/kg. Los pacientes con cncer generalmente
ingresan al quirfano con una va permeable o con catter permanente, por lo que
es posible la administracin de frmacos por esta va. Se recomienda una vigilancia estrecha para titular sus efectos de forma continua y exacta. En los pacientes
con tumores cerebrales o de cuello, trax y mediastino debe evaluarse la premedicacin a fin de minimizar alguna complicacin. La regulacin trmica en los recin nacidos y los lactantes es fundamental; la mayor parte de los pacientes peditricos que son sometidos a ciruga o estudios en lugares con ambiente fro
(tomgrafo, resonancia magntica, hemodinamia, medicina nuclear y radioterapia) pueden caer en hipotermia, por lo que deben implementarse medidas para
mantener la temperatura. La anestesia general disminuye el umbral trmico por
una inhibicin termorreguladora central inducida por el anestsico y una redistribucin de calor corporal, produciendo una hipotermia transoperatoria y un decremento en la produccin metablica de calor, que se suma a una mayor exposicin
ambiental y a las caractersticas propias del paciente con cncer, como pobre reserva energtica, desnutricin y pobre respuesta metablica. La anestesia tambin disminuye la produccin de calor, porque cesa la actividad muscular postural y respiratoria espontnea (durante la ventilacin controlada o mecnica) y
282
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
disminuye el metabolismo en otros tejidos. Se han descrito complicaciones potenciales serias de la hipotermia perioperatoria, como disfuncin plaquetaria,
arritmias, disfuncin miocrdica y acidosis. Estas complicaciones son ms acentuadas en el paciente oncolgico. El escalofro posoperatorio puede aumentar el
consumo de oxgeno en 200 a 600%. Para evitar la prdida de calor por evaporacin se sugiere evitar que el nio est mojado o en contacto con superficies hmedas, utilizar humidificadores y calentadores de gases anestsicos, emplear sbanas y colchones trmicos, cubrirle las extremidades y, en su defecto, calentar las
soluciones que se le van a administrar.13,32,89--91
El manejo anestsico vara segn el paciente y el procedimiento por realizar.
El objetivo es planear un procedimiento capaz de ofrecer seguridad y eficacia a
nios que necesiten ser diagnosticados y tratados con regmenes teraputicos diferentes, frecuentes y severos en el transcurso de su enfermedad. El procedimiento anestsico puede ser tan slo una sedacin para algn estudio o tratamiento,
o un procedimiento mayor. La edad y las condiciones del paciente peditrico determinarn los elementos, frmacos y equipo necesario para minimizar las posibles complicaciones esperadas por su tipo de patologa, as como para ofrecer seguridad.
La finalidad del manejo anestsico en procedimientos mayores es disminuir
la respuesta metablica a travs del trauma local, disminuyendo o minimizando
la activacin de terminaciones nerviosas aferentes somticas y simpticas. Esta
respuesta al trauma quirrgico es mediada por incremento en la concentracin srica de hormonas neuroendocrinas y citocinas relacionadas directamente con la
extensin y duracin del trauma quirrgico. Esta respuesta al trauma en el posoperatorio tiene efectos mayores sobre el sistema inmunitario, cardiaco y de la
coagulacin, aumentando la morbilidad posoperatoria. La tcnica anestsica y
los requerimientos anestsicos deben estar encaminados a equilibrar o evitar la
respuesta inflamatoria a base de una combinacin de frmacos, como bloqueadores de la ciclooxigenasa, morfnicos, anestsicos locales y sistmicos. Esta anestesia mixta o combinada, llamada tambin anestesia multimodal por algunos
autores, consiste en disminuir la hipersensibilidad perifrica y central del sistema
nervioso ocasionada por el dao quirrgico. La anestesia combinada en el paciente con cncer ofrece las siguientes ventajas:
1. Disminuye la respuesta al trauma quirrgico cuando la administracin del
anestsico local por va epidural se inicia antes de la incisin quirrgica y
contina como coadyuvante analgsico en el posoperatorio, sobre todo
cuando se realiza a nivel de T10.
2. Disminuye la depresin inmunitaria celular y humoral, por actividad de las
clulas killer (NK).
3. Disminuye el riesgo de infeccin posoperatoria y de recidivas del cncer.
283
4. Disminuye las necesidades de anestsicos endovenosos.

5. Previene y reduce la incidencia de trombosis venosa profunda de los miembros inferiores.
6. Disminuye la incidencia de neumona, atelectasia y problemas respiratorios.
7. Acorta el tiempo de recuperacin posoperatoria. Las dosis perioperatorias
dependern de la duracin, de la magnitud de la ciruga y del grado de estrs
del paciente.92--96
La anestesia inhalatoria brinda las ventajas de una induccin rpida, indolora y
de fcil aceptacin cuando se utiliza una medicacin preanestsica adecuada. Es
una tcnica que se utiliza comnmente en procedimientos cortos y ambulatorios,
como en la mayora de los estudios complementarios para el diagnstico (TAC,
RM, aspirado de mdula), aplicacin de quimioterapia intratecal, biopsias por
puncin, radioterapia y medicina nuclear. La induccin se lleva a cabo con la administracin inicial de oxgeno a 100% o una mezcla de xido nitroso; la concentracin del anestsico se aumenta gradualmente cada tres o cuatro respiraciones,
dependiendo del anestsico utilizado. Una vez que se ha realizado la induccin
de la anestesia se reduce la concentracin a dosis de mantenimiento y con respiracin espontnea. Es conveniente recordar que, debido a las diferencias en la absorcin y la distribucin del anestsico en el nio, la induccin y la emersin son
ms rpidas.97,98
La tcnica endovenosa es elegida en muchas ocasiones para nios mayores o
pacientes pequeos en quienes exista la posibilidad de insertar una va endovenosa sin molestia o que porten un catter permanente; es comnmente utilizada para
estudios o procedimientos cortos en este tipo de pacientes. A menudo es elegida
para acortar el tiempo de induccin y la posibilidad de excitacin y broncoespasmo. Las diferencias en el nio condicionan cambios en la farmacocintica y la
farmacodinamia de la mayora de los frmacos. La funcin heptica es inmadura
al nacimiento y la unin de protenas disminuye debido a menor concentracin
plasmtica proteica total y albmina; esta disminucin da lugar a concentraciones plasmticas de frmaco libre ms altas. Este factor tiene una considerable influencia en los frmacos que se unen en gran proporcin a las protenas. La mayor
cantidad de agua corporal total en nios condiciona que los medicamentos hidrosolubles tengan un mayor volumen de distribucin en pacientes pequeos, lo que
hace necesaria una dosis inicial (de carga) ms elevada, con la finalidad de alcanzar concentraciones sricas deseadas o la respuesta clnica esperada. La menor
proporcin de grasa y masa muscular hace que los requerimientos que dependen
de la redistribucin hacia estos compartimientos puedan tener una vida media
ms prolongada. La vida media de los frmacos excretados por el hgado est prolongada en los neonatos, reducida en los nios de 4 a 10 aos de edad y aumentada
284
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
en los adolescentes. Los frmacos que se excretan por los riones tienen una respuesta trifsica segn la edad, observndose una vida media prolongada en los
neonatos (funcin renal inmadura), vida media ms breve en los nios pequeos
(maduracin renal y perfusin renal aumentada) y una vida media ms prolongada en adolescentes (funcin renal disminuida y reduccin proporcional en el
flujo sanguneo renal).97,98
La anestesia regional se utiliza ms comnmente como parte de una anestesia
combinada en el paciente peditrico oncolgico, permitiendo una disminucin
de la respuesta metablica al trauma y a la analgesia posoperatoria.
Sin embargo, en algunos pacientes se puede utiliza como tcnica nica. Los
principios generales son los mismos que en el adulto, slo deben tomarse en cuenta las diferencias tanto anatmicas como fisiolgicas que se presentan durante el
desarrollo del nio.
Los nervios de neonatos y lactantes no estn completamente mielinizados; las
terminaciones son relativamente ms delgadas en relacin con el adulto, por lo
que los anestsicos locales penetran ms rpidamente aun en nervios gruesos, por
lo que producen un adecuado bloqueo en menores dosis y concentraciones.
La distancia entre la piel y el espacio peridural lumbar vara dependiendo de
la edad y la talla del paciente (0.9 cm en neonatos, 1.1 cm en lactantes, 1.5 cm
en nios de 1 a 5 aos de edad, 2.2 cm en los de 5 a 10 aos, 2.8 en los de 10 a
15 aos, aproximadamente).
Para el bloqueo caudal al nacimiento, el saco dural se localiza a nivel de S4
y la mdula espinal a nivel de L3; al ao de edad el saco dural est en S2 y la mdula en L1. El hueso sacro se encuentra en posicin ms ceflica en el nio que
en el adulto.99,100
Un problema que se presenta frecuentemente en el paciente tratado por cncer
es la dificultad para obtener accesos venosos en quienes han recibido quimioterapia. Si la ciruga implica la posibilidad de un sangrado transoperatorio importante, habr que anticipar la necesidad de accesos venosos con catteres cortos de
calibre adecuado para la administracin de volumen, as como de lneas venosas
centrales.
El objetivo de la administracin de lquidos es reponer el dficit que se presenta por el ayuno, cubrir las necesidades del metabolismo basal, prdidas insensibles y sensibles, as como la exposicin del trauma; sin embargo, en el paciente
con cncer necesitan aumentarse los requerimientos normales por las condiciones e implicaciones ya mencionadas, por lo que el manejo es dinmico dependiendo de las condiciones del paciente y del tiempo quirrgico.
La finalidad es mantener hiperhidratado al paciente para cubrir sus necesidades ptimas. El monitoreo de la glucosa y de sus condiciones metablicas y gasomtricas dar la pauta acerca de qu tipo de soluciones se debern administrar.101,102
285
TRANSFUSIN SANGUNEA
El uso de sangre ha beneficiado a muchos nios, permitiendo la realizacin de
procedimientos quirrgicos mayores que no hubieran podido llevarse a cabo sin
esta terapia. Muchas de las indicaciones para la administracin de componentes
sanguneos en nios son las mismas que para el paciente adulto, particularmente
en el caso de concentrados plaquetarios, plasma fresco y crioprecipitados.
A travs de su evolucin, el paciente peditrico con neoplasias malignas generalmente tiene necesidad de recibir alguna transfusin de sangre o derivados (o
ambos). Las indicaciones precisas estn relacionadas con las condiciones y la estabilidad del paciente. Sin embargo, la ciruga oncolgica suele asociarse con
prdida hemtica importante por la necesidad de transfundir sangre o sus derivados, la mayora de las veces con transfusiones agudas y masivas. A diferencia de
los pacientes adultos, el paciente peditrico con prdidas hemticas importantes
suele presentar alteraciones hemodinmicas, fisiolgicas, metablicas, electrolticas y de coagulacin ms dramticas. Otro factor importante por considerar en
la transfusin del paciente con cncer es la existencia de estudios en el paciente
adulto, en quien la inmunomodulacin desempea un papel importante y diferente, ya que las transfusiones se asocian a la recurrencia del tumor primario, sobre
todo en el cncer de colon, mama, pulmn, gstrico y prosttico. Se ha establecido
que la complicacin ms especfica de la transfusin de sangre alognica y sus
derivados es la inmunomodulacin alterada, que puede provocar un mayor riesgo
de infecciones y recidiva tumoral.103--106 Sin embargo, aunque no existen estudios del
paciente peditrico en estas condiciones por la diferencia histolgica, topogrfica
y frecuencia relativa del cncer, en opinin del autor son situaciones que debern
tomarse en cuenta por el simple hecho de aplicar o decidir una transfusin.
La transfusin masiva se define como el reemplazo total de una o ms veces
el volumen circulante por sangre homloga en menos de 24 h. Comnmente suele
presentarse en estos pacientes en el quirfano. La prdida rpida de grandes cantidades de sangre daa la perfusin tisular, por lo que la sustitucin debe ser urgente. La morbilidad y la mortalidad de la transfusin masiva son elevadas debido a los factores que desencadenan y a la patologa preexistente. Aunque los
pacientes que necesitan una transfusin masiva no forman un grupo uniforme,
hay objetivos comunes que deben ser atendidos como prioridades:
1. Reemplazar y mantener el volumen sanguneo.
2. Preservar la hemostasis (conteo plaquetario > 50 000 mm3 y factores de
coagulacin V y VIII).
3. Optimizar la capacidad transportadora de oxgeno (mantener Hto > 20%),
evitar o corregir las alteraciones metablicas, cido--base, electrolticas e
hipotermia.
286
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
4. Mantener la presin plasmtica coloidosmtica.107--109

La necesidad de transfusin de sangre y derivados debe valorarse en el paciente
con cncer, con el fin de mejorar un deficiente aporte de oxgeno a las clulas y
no slo corregir un dato aislado; por ello se debe analizar el estado hemodinmico
del paciente, el sangrado mximo permisible y la determinacin rpida de hematcrito y hemoglobina, as como valorar alternativas existentes y aplicables a la
pediatra antes de aplicar una transfusin, tales como la hemodilucin normovolmica o hipervolmica, el controversial uso del recuperador celular en estos pacientes o el uso de eritropoyetina, aprotinina y factor VII recombinante. Sin embargo, cuando se decida transfundir algn hemoderivado, habr que preferir que
los componentes sean filtrados y radiados.105,110
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292
Anestesia peditrica
(Captulo 12)
ndice alfabtico
tiaprofnico, 113
tolfenmico, 115
tranexmico, 29
rico, 271
acidosis, 77, 78, 120, 137, 160,
183, 239, 242, 245, 269, 280,
282
intracelular, 18
metablica, 61, 180, 182, 242
respiratoria, 143, 161, 171, 242
acromegalia, 192
actinomicina D, 262
acfenos, 79
adenoma, 192
adenopata cervical, 275
adenosina, 218, 243, 244
adrenalina, 79, 80, 92, 217, 239,
252
afeccin
menngea, 279
musculosqueltica traumtica,
124
ahogamiento, 229
aislamiento trmico, 59
A
abdomen agudo, 250
absceso
epidural, 138
intraoral, 192
retrofarngeo, 190
acenocumarol, 121
acetaminofn, 118, 119, 122
acetilcolina, 31, 38, 221
cido
acetilsaliclico, 120
antranlico, 113
araquidnico, 113, 219
carbnico, 161, 168
enlico, 113, 124
gamma--aminobutrico, 170
glucurnico, 116
heteroaril--actico, 113, 122
indolactico, 113
mefenmico, 113
propinico, 113, 120
saliclico, 113, 120
293
294
Anestesia peditrica
albuterol, 216, 224

alcalosis, 160
metablica, 120
perivascular cerebral, 143
respiratoria, 171
alcoholismo, 260
alergia, 131, 209, 210, 214
a opioides, 129
alfentanil, 126
alkanona, 113
alodinia, 110, 111, 112
alteracin
cardiopulmonar, 134
cardiovascular, 257
de la coagulacin, 118
de la mdula sea, 257
electroltica, 270, 271
posoperatoria, 1
en el equilibrio, 125
cido--base, 160
heptica, 120, 257
metablica, 112
muscular, 134
pulmonar, 257
renal, 257, 270
visual, 121
alucinacin, 124, 130
ambliopa txica, 121
aminoaciduria, 271
aminofilina, 179, 218
amiodarona, 244, 245
amnesia, 68
analgesia, 68
posoperatoria, 109
analgsicos antiinflamatorios no
esteroideos, 112, 113
anemia, 7, 13, 22, 66, 177, 182,
183, 257, 273, 274
aplsica, 118, 122
crnica, 24
fisiolgica, 21, 267
(ndice alfabtico)
hemoltica, 119
por supresin de la mdula sea,
270
preoperatoria sintomtica, 24
anfotericina B, 270, 272
angina de pecho, 217
angioedema, 118
anorexia, 7
anormalidad
craneofacial, 165, 172
de la espina cervical, 191
electroltica, 56
orofarngea, 165
anquilosis temporomandibular, 190,
192
ansiedad, 10
ansilisis, 68
antinocicepcin, 68
antraciclina, 262, 270
apnea, 61, 77, 137, 168, 170, 173,
175, 182, 267, 280
central, 169, 178, 182
de origen mixto, 175
del prematuro, 165, 174, 176,
177, 178, 179
en el paciente prematuro, 165
idioptica, 181, 183
mixta, 169
obstructiva, 169, 175, 181, 182
del sueo, 66, 177
patolgica, 174
posanestsica, 178, 181, 183
arritmia, 38, 54, 179, 218
cardiaca, 66, 174
grave, 38
severa, 230
ventricular severa, 79
artritis reumatoide, 114, 192
ascitis, 225
asfixia, 7, 229
asistolia, 77, 241
ndice alfabtico
asma, 64, 118, 207, 209, 269
aguda, 129
ataques de, 214
bronquial, 214
nios con, 269
aspiracin
de cuerpo extrao, 230
pulmonar, 196, 253
AspirinaR, 115, 118
atelectasia, 143, 156, 161, 283
atenolol, 217
atopia, 209, 214
atracurio, 36, 40, 41, 42, 43, 223
atrapamiento de la epiglotis, 196
atresia
de coanas, 191
de esfago, 54
atropina, 38, 46, 214, 220, 222,
223, 239, 240, 253
audicin, prdida de la, 262
automatismo respiratorio, 143
azatioprina, 262
B
barotrauma, 153, 154, 156, 225
en el prematuro, 155
pulmonar, 159
benzodiazepina, 195
bicarbonato de sodio, 239, 241, 242
bixido de carbono, 62
bleomicina, 262, 269
bloqueador neuromuscular no despolarizante, 32
bloqueo
neuromuscular, 31
peneano, 124
perifrico, 75
bocio, 191, 192
bradiarritmia, 56, 242
295
bradicardia, 38, 168, 174, 175, 176,

178, 182, 229, 267, 280
paradjica, 240
prominente, 242
sinusal, 55, 242
bradicinina, 111
bromuro
de rocuronio, 36, 37
de vecuronio, 37
broncoaspiracin, 10
broncoconstriccin, 209, 210
broncoespasmo, 44, 129, 175, 207,
208, 268
intraoperatorio, 210, 215, 218
perioperatorio, 210, 218
reflejo, 220
bronconeumona, 161
bronquiolitis, 209
bronquitis
crnica, 207
espasmdica de repeticin, 214
bupivacana, 78, 80, 81, 85, 86, 88,
91, 92, 93, 94, 97, 98, 99, 100,
102, 103, 105, 123, 135, 136
buprenorfina, 128, 130
busulfn, 262, 269
C
cafena, 178, 179, 180, 182, 184
calcio, 55, 241
trastornos del, 9
cncer, 112, 133, 138, 257, 264
de colon, 285
de mama, 285
de pulmn, 285
en el nio, 260
gstrico, 285
nios con, 257, 261
peditrico, 250
prosttico, 285
296
Anestesia peditrica
carbono inspiratorio, 64
carboplatino, 262
carcinoma, 261
de la lengua, 192
de laringe, 192
cardiopata
cianosante, 23
congnita, 244
carmustina, 262
catabolismo, 161
cefalea, 7, 121, 124, 130, 131, 179
celecoxib, 113, 115, 121
cetosis, 16
choque
cardiognico, 270
progresivo, 230
cianosis, 160, 168, 174, 238, 280
ciclofosfamida, 262, 270, 271, 272
ciclosporina, 37
circuncisin, 110
cis--platino, 262, 270, 271
cisaprida, 244
cisatracurio, 36, 41, 42
citarabina, 262
citocina, 111
clindamicina, 37
clonidina, 133, 137
clorhidrato
de nalbufina, 131
de tramadol, 132
cloroprocana, 78
clorotiacida, 37
cloruro de calcio, 239
coagulopata intravascular diseminada, 273
cocana, 78
codena, 121, 128
colapso
cardiovascular, 135, 180
farngeo, 172
pulmonar, 61, 151, 174
(ndice alfabtico)
respiratorio agudo, 134
clico biliar, 128, 129
complicacin
cardiovascular, 77, 125
neurolgica, 77
compresin traqueal, 191
compromiso
cardiovascular, 194
respiratorio, 194
condromalacia de epiglotis, 172
confusin, 130
constipacin, 128, 131
contraccin muscular, 32, 69, 79
convulsin, 77
coriocarcinoma, 271
cortisol, 110, 252
craneofaringioma, 272
crecimiento pulmonar neonatal, 176
cretinismo congnito, 191
crisis
apneica, 174
blstica, 273
convulsiva, 66, 132
generalizada tnico--clnica,
79
cromoln, 219
croup, 192
curarizacin residual, 47
D
dao
celular tumoral, 271
cerebral, 6
glomerular, 271
heptico, 119, 120
renal, 271, 272
tisular, 114
dantrolene, 39
daunorrubicina, 262, 270
debilidad muscular, 7
ndice alfabtico
defecto
auricular, 191
ocular, 191
deformidad, 192
depresin
cardiaca, 79
cardiovascular, 56
circulatoria, 225
miocrdica, 120
respiratoria, 79, 129, 130, 131,
132, 136, 195
depuracin
heptica, 34, 127
renal, 127
derrame
pericrdico, 270, 276
pleural, 269, 277
desfibrilacin, 244
desflurano, 71
deshidratacin, 9, 120
celular, 15
desmielinizacin osmtica, 14
desnutricin, 34, 37, 120, 257
desorientacin, 79
desviacin larngea, 190, 192
dexametasona, 254
diabetes, 10
inspida, 272
diamorfina, 133
diclofenaco, 113, 115, 116, 121,
123, 125
difenhidramina, 131
diflunisal, 113
digoxina, 244
dilatacin gstrica, 180
dixido de carbono, 63, 64, 250
dipirona, 113
disartria, 275
disfagia, 275
disfuncin
cerebral, 16
297
heptica, 129
hipotalmica, 171
miocrdica, 245, 282
plaquetaria hereditaroa, 25
renal, 129, 271
dislalia, 77
dislocacin de vrtebras cervicales,
192
dismenorrea primaria, 124
disnea, 275
disostosis mandibulofacial, 191
displasia broncopulmonar, 179, 267
distensibilidad pulmonar, 145, 151
distensin abdominal, 183
distorsin anatmica, 198
distrofia muscular de Duchene, 39
diuresis osmtica, 2, 15, 18, 241
divertculo de Meckel, 250
dobutamina, 246
dolor
abdominal, 120
agudo posoperatorio, 138
ardoroso, 122
continuo, 110
crnico, 133
de miembro fantasma, 112
en el paciente peditrico, 109
espontneo, 110, 112
neuroptico, 112, 133
persistente, 111
posoperatorio, 110, 112
dopamina, 245
doxorrubicina, 270
E
ectopia ventricular, 217
edema, 121
cerebral, 8, 14, 17, 20, 120
de la va area, 192
facial, 276
298
Anestesia peditrica
intracelular, 209
larngeo, 190, 192, 275
pulmonar, 17, 156, 174, 216
agudo, 161, 225
cardiognico, 269
intersticial, 269
tisular, 209
edrofonio, 223
efedrina, 212
embolia pulmonar, 63, 279
embolismo
areo, 134
por CO2, 252
pulmonar, 216
encefalopata, 120, 177
hiponatrmica, 17, 20, 29
enfermedad
acidopptica, 118
antiinflamatoria, 124
cardiaca, 130
crnica, 279
de clulas falciformes, 23
de Hodgkin, 259, 274, 275
de Kawasaki, 125
de Lylle, 122
de Moyamoya, 125
de von Recklinghausen, 191
debilitante, 138
heptica, 43
infecciosa, 234
maligna, 268
neurolgica, 230
obstructiva crnica, 64
oncolgica, 264
por reflujo gastroesofgico, 207
pulmonar, 150, 246
obstructiva crnica, 207
reactiva de la va area, 207, 217
renal, 8, 120
respiratoria, 64, 152, 207, 230
reumtica, 124
(ndice alfabtico)
valvular
artica, 129
coronaria, 129
viral, 118, 209
enfisema, 202
pulmonar, 207
enterocolitis necrosante, 2
entropa, 68, 70
epinefrina, 86, 212, 239, 240, 242,
245
epistaxis, 200
equimosis, 121
eritroblastosis fetal, 19
erosin gastrointestinal, 116
erupcin
cutnea, 119, 121
fototxica, 124
esmolol, 217, 278
espasmo larngeo, 196
estasis gastrointestinal, 132
estenosis, 192
de laringe, 190
de trquea, 190
subgltica, 190
estmulo doloroso, 112
estrabismo, 122
etidocana, 78
etodolaco, 113
etomidato, 224
euforia, 130
evento metablico, 63
F
falla
cardiaca, 2, 180
renal, 43, 271
respiratoria, 155
aguda, 221
progresiva, 230
ndice alfabtico
fatiga muscular, 144

fenilbutazona, 113
fenitona, 121
fenoprofeno, 113
fentanil, 126, 128, 130, 133, 137,
222
feocromocitoma, 250, 273, 278
fibrilacin
auricular, 66
ventricular, 79, 229, 244
fibroplasia retrolental, 267
fibrosis, 275
intersticial, 161
difusa, 269
por radiacin, 192
pulmonar, 262, 277
fiebre reumtica, 120
flurbiprofeno, 113
frmula de Holliday--Segar, 21
fosfato, 3
fotosensibilidad, 122
fractura
de costillas, 133
de la base del crneo, 200
de la mitad de la cara, 200
inestable, 192
furosemida, 8, 37, 272
G
galamina, 223
gigantismo, 191
glibenclamida, 121
glicerol, 58
glicopirrolato, 214, 219, 220, 223,
224
glipizide, 121
glosoptosis, 191
glucagn, 18
glucosa, 241
glucosuria, 2, 271
H
halotano, 39, 71, 220
hemartrosis, 125
hematoma, 202
hemofilia, 27, 125
A, 25
hemoglobina, saturacin de, 65
hemorragia, 116, 192
gastrointestinal, 121
intracraneal, 15
intraventricular, 200
posoperatoria, 123, 124
heparina, 62, 274
hepatitis, 29, 124
hepatoblastoma, 260, 274
hepatocarcinoma, 274
hernia inguinal, 181, 182, 250
herniacin del cerebro, 20
hidrocefalia, 279
hidrocortisona, 218
hidroxicina, 131
hidroxiurea, 262
higroma, 192
hiperalgesia, 110, 111, 112
hipercalcemia, 272
hipercapnia, 128, 160, 229, 254
hiperesplenismo, 273
hiperfosfatemia, 271
hiperkalemia, 56
hiperleucocitosis, 274
hipermagnesemia, 241
hipernatremia, 8
hiperoxemia, 177, 183
hiperpotasemia, 271
hiperreactividad bronquial, 207,
208, 209, 210, 213, 215
hipersensibilidad, 110
hipertensin
299
300
Anestesia peditrica
arterial en nios, 57
intracraneal, 160
hipertermia maligna, 38, 75
hipertrofia del ventrculo derecho,
56
hiperuricemia, 271
hipoapnea, 169
hipocalcemia, 24, 56
ionizada, 241
hipocalciuria, 271
hipoglucemia, 9, 242
hipomagnesemia, 137
hiponatremia, 1, 2, 137
dilucional, 17
hipopituitarismo, 272
hipoplasia
mandibular, 191
maxilar, 191
hipopnea, 168
obstructiva del sueo en el prematuro, 173
hipopotasemia, 271
hiporreflexia, 7
hipotensin, 242
severa, 56
hipotermia, 7, 58, 170, 242, 245,
280
hipotiroidismo, 272
hipotona muscular, 168
hipoventilacin, 165
congnita, 172
hipovolemia, 118
hipoxemia, 46, 61, 239, 242, 245,
267
posoperatoria, 183
tarda, 183
hipoxia, 77, 78, 128, 169, 229
cerebral, 169
con lesin cerebral, 15
crnica, 175
fetal, 66
(ndice alfabtico)
tisular, 23
histamina, 111
I
ibuprofeno, 113, 115, 116, 120
ifosfamida, 271
incoherencia, 77
inconsciencia, 68
ndice biespectral, 68, 71
indometacina, 113, 115, 121
inestabilidad
hemodinmica, 156
pulmonar, 169
infarto del miocardio, 240
infeccin, 202
por citomegalovirus, 27
respiratoria viral, 210, 214
viral, 208, 210, 268
del tracto respiratorio, 214
inflacin gstrica, 237
inflamacin, 111
bronquial, 209
crnica, 112
ingurgitacin yugular, 276
inhibicin descendente, 111
inmunizacin, 110
inmunosupresin, 269
insuficiencia
adrenal, 272
biventricular, 55
cardiaca, 34, 150, 165, 270
congestiva, 270
circulatoria, 230
heptica, 17, 116, 118
renal, 17, 25, 29, 42, 116, 118,
268
aguda, 123, 271
crnica, 271
respiratoria, 161, 230, 232, 233,
241, 254, 269
ndice alfabtico
aguda, 156, 269
vascular, 133
insulina, 252
interfern, 262
intoxicacin por medicamentos,
244
ipratropio, 219, 220
irritabilidad, 7, 179
irritacin
nerviosa, 79
neuronal, 29
isoproterenol, 212, 217
isquemia, 54, 65
cerebral, 17, 19, 241
coronaria, 240
K
ketamina, 133, 200, 221, 224
ketoprofeno, 113, 121, 122, 125
ketorolaco, 113, 116, 121, 122
L
l--asparaginasa, 262
laceracin traqueal, 202
lactante en paro cardiaco, 242
laringoespasmo, 268
laringomalacia, 172, 191
laudanosina, 40, 41
lesin
cerebral, 15
isqumica, 19
craneofacial, 192
de mdula espinal, 235
de mucosas, 119
de neurona motora, 38
del larngeo recurrente, 202
del sistema nervioso central, 272
301
eritematosa, 119
inflamatoria aguda
del corazn, 244
por miocarditis, 243
intralarngea, 192
larngea, 203
neoplsica, 203
neurolgica, 38, 177
por quemadura, 192
pulmonar, 160
aguda, 156
tisular, 65
traumtica, 230
leucemia, 25, 259, 261, 271
granuloctica crnica, 274
linfoblstica, 259, 260
aguda, 271, 272, 274
mieloctica, 260
mieloblstica, 274
leucocitosis, 269
leucopenia, 119
leucostasis, 274
levobupivacana, 80, 135
ley de Poiseuille, 144, 146
lidocana, 78, 79, 80, 85, 86, 88,
91, 92, 93, 94, 97, 98, 99, 100,
102, 103, 105, 221, 224, 239,
244
linfoma, 25, 259, 261, 271, 276
no Hodgkin, 259, 271, 275
lipasa, 58
lipoma, 192
litio, 37
lomustina, 262
losartn, 121
M
macroglosia, 172, 191, 192
magnesio, 3, 242
trastornos del, 8
302
Anestesia peditrica
malformacin
cervicofacial, 172
vascular, 275
manitol, 272
masa
cervical, 276
intratorcica, 269
mediastinitis, 202
meloxicam, 113, 115, 124
meningitis, 7
mepivacana, 78, 79, 80
metahemoglobinemia, 79, 119
metamizol, 113
metstasis, 264
metilxantina, 184, 217
metoclopramida, 10, 131
metoprolol, 217
metotrexate, 262, 269, 271
micosis ungueal, 66
microatelectasia, 152
microcefalia, 191
micrognatia, 172, 191
microtia, 191
midazolam, 253, 281
miocardiopata, 244
miopata, 39
miosis, 131
mitomicina, 269
C, 271
mivacurio, 36, 43, 44
morfina, 123, 126, 128, 129, 130,
131, 133, 137, 222
mucopolisacaridosis, 191
mucositis, 273
N
nabumetona, 113
nalbufina, 128, 131
naloxona, 128, 131, 181, 239
(ndice alfabtico)
naltrexona, 128
naproxeno, 113, 115, 120, 121, 125
necrosis
celular, 241
epidrmica, 124
hepatocelular, 119
por compresin, 65
tubular masiva, 271
nedocromil, 219
nefritis
aguda por radiacin, 271
intersticial, 124
nefroblastoma, 278
nefropata metablica, 271
nefrotoxicidad, 116
neoplasia
epitelial maligna, 261
gonadal, 261
maligna, 259, 261
inespecfica, 261
reticuloendotelial, 261
neostigmina, 41, 46, 182, 223
neumomediastino, 202
neumona, 27, 269, 283
neumonitis, 277
por aspiracin, 9
neumotrax, 202, 252
a tensin, 216
neuroblastoma, 259, 260, 271, 272,
278
neurofibromatosis, 191
neuropata
crnica, 269
hiperurmica, 271
obstructiva, 271
neutropenia, 119, 269
nimesulide, 113, 115, 116, 125
nio
circuncidado, 110
en paro cardiaco, 242
nitroprusiato de sodio, 278
ndice alfabtico
nitrosurea, 271
noradrenalina, 40, 58
norepinefrina, 246
O
obesidad, 10, 192
mrbida, 66
obstruccin
bronquial, 207, 215
de la faringe, 174
de la va area, 230
intestinal, 131
respiratoria, 174
oclusin
farngea, 168
intestinal, 278
ondansetrn, 131, 254
opioides, 75, 112, 126, 128
osteoartritis, 114
osteosarcoma, 259
ototoxicidad, 121
xido
ntrico, 9, 111
nitroso, 36, 62, 283
oxigenacin cerebral, desequilibrio
de la, 67
oxgeno, 62
P
paciente
cardiaco, 217
comatoso, 246
con anemia, 182
con anquilosis temporomandibular, 190
con asma, 118, 222
con broncoespasmo, 218
303
con cncer, 257, 268, 269

en la edad peditrica, 257
con insuficiencia renal, 41
con lesin pulmonar, 160
con leucemia, 269, 273
con quemadura, 133, 190
con trauma, 133
diabtico, 137
en coma profundo, 195
inmunocomprometido, 138
oncolgico, 282
peditrico, 65, 75, 111, 120, 259
con cncer, 264
prematuro, 110, 178
paladar hendido, 191
pancitopenia, 27, 119
pancuronio, 39, 41, 223
paraaminofenol, 118
paracetamol, 116, 118, 121
parlisis, 38
bulbar, 7
cerebral, 166
de cuerdas vocales, 172
neuromuscular, 33
qumica, 72
residual, 47
paro
asistlico, 245
cardiaco, 38, 39, 63, 232, 241
en el nio, 230
perioperatorio, 230
cardiorrespiratorio, 195, 229, 239
extrahospitalario, 229
por asfixia, 230
respiratorio, 229
patologa
cardiopulmonar, 66
cervical, 202
heptica, 33, 37, 40
renal, 33, 40
pentazocina, 128
304
Anestesia peditrica
percepcin dolorosa, 109

prdida hemtica, 257
pericarditis constrictiva, 270
petidina, 122, 124
piperidina, 130
pirazolona, 113
piroxicam, 113, 124, 125
policitemia vera, 274
plipo nasal, 118
potasio, 3, 38
ionizado, 55
liberacin de, 38
trastornos del, 8
prednisolona, 218
prilocana, 78, 79
procana, 78, 79
procainamida, 244
procarbazina, 262
prognatismo, 191, 192, 193
prolactina, 252
propacetamol, 120
propofol, 221, 224
propranolol, 217
prostaglandina, 111
prurito, 121, 129, 130, 132, 137
prpura, 121
fulminante, 133
trombocitopnica trombtica, 24
Q
quemadura, 38, 187, 191
quiste, 192
larngeo, 190
renal, 123
R
rabdomiosarcoma, 259, 260, 272
(ndice alfabtico)
radiacin, 38
rapacuronio, 36
reaccin
alrgica, 130
gastrointestinal, 130
reactividad
broncoespstica de la va area,
118
bronquial, 214
reanimacin cardiopulmonar, 77,
229
recurarizacin, 47, 48
reflejo
de Hering--Breuer, 167, 176
gastroesofgico, 169
respiracin paradjica, 144
retencin urinaria, 123, 128, 130,
131, 137
retinoblastoma, 259, 260, 261, 267
retraso mental, 166
retrognatia, 172, 193
riesgo
cardiovascular, 125
trombtico, 125
rinitis alrgica, 207, 214
rinorrea cerebroespinal, 192
rocuronio, 42, 43, 47
rofecoxib, 113, 115, 125
ropivacana, 80, 81, 85, 88, 97, 98,
99, 100, 103, 105, 135, 136, 137
ruptura de membranas, 67
S
salbutamol, 217
salicilato de sodio, 115
sangrado
gastrointestinal masivo, 123
oral, 201
sarcoma, 259
de Swing, 271
ndice alfabtico
sensibilizacin
central, 111
perifrica, 111
sepsis, 229
serotonina, 111
seudocolinesterasa, 37
sevoflurano, 44, 195, 220, 224, 253
sndrome
de abstinencia, 130
de Alpert, 191
de anorexia--caquexia, 272
de apnea
e hipopnea obstructiva durante
el sueo, 174
obstructiva del sueo en el
adulto, 174
de Arnold--Chiari, 172
de aspiracin, 280
de Beckwith--Wideman, 190, 191
de cri du chat, 191
de Crouzon, 191
de dificultad respiratoria, 64
de distrs respiratorio, 2, 269
de dolor crnico regional, 133
de Down, 172, 191
de Fanconi, 271
de fuga capilar en sepsis, 161
de Hunter, 191
de Hurler, 191
de insuficiencia respiratoria
aguda, 155
de leucostasis, 274
de lisis tumoral, 271, 274
de Meckel, 191
de muerte
infantil sbita, 173, 174, 181
sbita del lactante, 229, 230
de neumonitis cida, 10
de Pierre--Robin, 172, 187, 190,
191, 192
de querubn, 191
305
de Reye, 118, 120

de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica, 7, 20, 262, 271
de Sheldon, 190
de Shy--Drager, 172
de Stevens--Johnson, 122
de Treacher--Collins, 187, 190,
191
del seno enfermo, 243
sinequia prepucial, 75
sinusitis, 200
sobredistensin alveolar, 159
somnolencia, 79, 124, 130
soplo, 270
succinilcolina, 32, 36, 38, 39, 43,
48
hipersensibilidad a la, 38
sudoracin, 121
sufentanil, 122, 126, 133
sulfato de magnesio, 37
sulindac, 113
supraglotitis, 192
T
tabaquismo, 260
tamponade, 270, 277
taquiarritmia, 216, 217
taquicardia, 40, 55, 179
sinusal, 270
ventricular, 77, 229
tebana, 130
tenoxicam, 113
teofilina, 178, 179, 182, 217, 218
terbutalina, 212
testculo no descendido, 250
ttanos, 133, 138
tetracana, 78
tinnitus, 77, 121
tiopental, 221, 224
306
Anestesia peditrica
tiotropio, 219
tolbutamida, 121
tolmentn, 113
torsemida, 121
toxicidad
cardiaca, 262, 270
cardioneurolgica, 80
del sistema nervioso central, 262
heptica, 262
por drogas, 230
pulmonar, 269
renal, 125, 262
sistmica, 79
tramadol, 132
transmisin neuromuscular, 32, 34
trastorno(s)
del calcio, 9
del magnesio, 8
del potasio, 8
gentico, 37
hematolgico, 268
hidroelectroltico, 9, 15, 33
metablico, 230, 268
mieloproliferativo, 274
nutricional, 268
ocular, 121
peditrico oncolgico, 271
psicolgico, 268
respiratorio, 165
trauma, 110, 112, 187
de cabeza y cuello, 191
de crneo, 132
de la va area, 202
facial, 198
larngeo, 190
maxilofacial, 200, 202
quirrgico, 130
traumatismo, 229
cervical, 235
craneoenceflico, 235, 236
del cuello, 235
(ndice alfabtico)
trismus retrofarngeo, 192
tromboembolia pulmonar, 161
trombosis, 273
pulmonar, 269
vascular, 274
venosa profunda, 283
tumor
abdominal, 278
benigno, 192
cerebral, 271, 281
de clulas
germinales, 259, 261
trofoblsticas, 261
de la glndula parotdea,
275
de tejidos blandos, 261
de Wilms, 259, 260, 271, 272,
278
del sistema nervioso
central, 7, 259, 261
simptico, 261
heptico, 259, 261
intracraneal, 279
larngeo, 191
maligno, 192
mandibular, 191
mediastinal, 276
seo, 261
primario extrapulmonar, 277
rabdoide de rin, 272
renal, 261
torcico, 277
U
lcera
gastroduodenal, 122
pptica, 118
ulceracin gastrointestinal, 116
urticaria, 119, 129
ndice alfabtico
V
valdecoxib, 125
vasoconstriccin, 133, 143
perifrica, 58
pulmonar, 58
vasopresina, 240, 241
vecuronio, 36, 41, 42, 43, 47, 223
ventilacin
alveolar, 61
pulmonar, 61
307
VIH, 138
vinblastina, 272
vincristina, 262, 272, 274
vinorelbina, 262
visin borrosa, 121, 132
vitamina K, 121, 272, 274
W
warfarina, 24, 121
ERRNVPHGLFRVRUJ
308
Anestesia peditrica
(ndice alfabtico)

Anestesia Pediátrica CMA

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Clnicas Mexicanas de Anestesiologa

Nmero 4, abril--junio de 2007

Clnicas Mexicanas de Anestesiologa

Primera edicin, 2007.

Elizabeth Araceli Arteaga Labra

Enrique Hernndez Cortez

9. Enfermedad reactiva de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uno de los grandes avances en los ltimos quince aos en la anestesiologa es la

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ciones glucosadas en los pacientes peditricos; sin embargo, la administracin de

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