Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DIFERENCIAT
AL
PLEUREZIILOR
A.Ustian, d.s.m, confereniar
universitar
Definiie
Pleurezia
reprezint inflamaia foielor pleurale cu
formarea pe suprafeele lor a fibrinei sau
cu acumularea n cavitatea pleural a unui
exudat de divers caracter.
Generaliti
Pleurezia nu este considerat o maladie
sinestttoare,
din motiv c ea este doar o manifestare ,a
diferitor boli.
O bun parte din ele, exudatul pleural
prezint ,
o reacie secundar a pleurei.
i totui ,ntr-o serie de procese patologice
exudatul pleural rmine a fi pentru un
anumit interval de timp prima i unica
manifestare a bolii.
Clasificarea pleureziilor
Dup tipul inflamaiei
1.Infecioase i parazitare
2.Neinfecioase(aseptice)
Dup evoluie
Acut
Subacut
Cronic
Recidivant
Dup gravitate
Uoar
Medie
Grav
Dup caracterul
exudatului
Exudative
Seroase
Serofibrinoase
Purulente
Hemoragice
Colesterinice
Chiloase
mixte
Fibrinoase
Active
Reziduale
Dup localizare
apicale-afectarea pleurei ce nvelete apexul
costale(paracostale)-pleurezii ale pleurei costale
bazale(diafragmatic)-afecteaz pleura diafragmatic
Interlobare
costodiafragmale
paramediastinale-e/e inflamarea pleurei nvecinat cu
partea anteromediastinal a
pericardului.
Panpleurita
up modul de prezentare a lichidului
lichid liber
lichid nchistat
costo-diafragmale
costale(paracostale)
apicale
bazale(diafragmatic)
Interlobare
paramediastinale
Specific Parazitare
e
Infecii bacteriene
(pneumonii,supuraii pulmonare,
bronectazii)
Infecii virale
(gripa,adenovirusuri,mononucleoz
a infecioas,hepatita
viral,SIDA,etc)
Infecii micotice
(aspergiloza,actinomicoza,criptoc
ocoza, micoplasme)
Infecii rickettsiene
(tularemia,encefalite,febra
Tuberculoa
se
Luetice
(Sifilis)
Echinococoz
(Echinococus)
Dizenteria
amebian
(Entamoeba
dysenteriae)
Ascaridoza(ascaride
)
b)Neoplazii
Primare
Secundare(metasta
tice)
Mezoteliom
Carcinoame
Sarcoame
Limfoame
c)Embolizm pulmonar
d)Traumatizm toracic
e)Boli de sistem i vasculite
Lupus eritematos sistemic(LES)
Sclerodermia sistemic
Poliarterita reumatoid
Dermatomiozita
Granulomatoza Wegener
**Periarterita nodoas
**Sindrom Churg-Strauss
i)Alte cauze
Boli a organelor mediastinale
Reumatizmul articular
Sarcoidoza
Uremia
Postiradiere
Pneumoconiozele
Pneumotorax spontan
Chilotorax
Febr mediteranian familial
Sindrom Dressler(s-m postinfarct)
Sindrom postcardiotomic
Mixidem
NOTIUNI DE ANATOMIE A
PLEUREI
Seroasa pleural este compusa din 2 foie:
1.Pleura parietal
2.Pleura visceral,care
*acoper tot plmnul pna la nivelul hilului
*formeaza ligamentul triunghiular
*patrunde la nivelul scizurilor
Aceste pleure separ ntre ele un spaiu:
spatiul pleural
*18-20 m grosime
*lichid pleural normal:
cca 0,1 ml/kgc(aproximativ 10-20ml)
*la presiune negativa (- 5 cm H2O)
Vascularizaia:
*pleurei viscerale :arterele bronsice
*pleurei parietale :arterele intercostale,
a.mamare interne
Inervatia senzitiva(numai la nivelul pleurei parietale):
nn. intercostali,
n.frenic
Drenajul limfatic se face :
*prin porii din pleura parietal
*i prin limfatice regionale :
gg.parasternali,
paravertebrali,
paraaortici,
traheobronsici,
duct toracic, etc
Structura
pleurei
Funciile
spaiului pleural
1.Permite miscarealiberaa plamanuluin contact cu
peretele toracic
2.Permitedistribuiaegalaa presiunilor de inflaie n tot
parenchimul pulmonar
3.Reprezintao zona tampon care preia excesul de lichid
alveolar
4.Participa n raspunsul organismului la agresiunile locale(infec ii, infma ie)
5.Recrutare a celulelor imune
6.Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
7.Participa la drenajul lichidului pleural i a produsilor de degradare
Fiziologia pleurei
Se tie ,c fluxul lichidului tisular este orientat de la centru
plmnilor spre periferie(spre pleur).Acest fapt este determinat
de particularitile anatomice pulmonare,precum i de faptul,c
presiunea negativ din cavitatea pleural atinge un flux lichidian
retrograd.
n aa fel,pleura visceral ndeplinete funcia de secreie a
lichidului,
iar pleura parietal-de absorbie.
Pleura visceral este foarte bogat n capilare sangvine,prin care
are loc extravazarea lichidului.
Pleura parietal este bogat n vase limfatice situate superficial
i acoperite doar de mezoteliu.
n expir are loc dilatarea cutiei toracice,dilatarea capilarelor
limfatice cu formarea unor adncituri cu presiuni negative spre
care se ndreapt fluxul lichidian,care astvel se
reabsoarbe.Lichidul din cavitatea pleural se afl n permanent
cale limfatic
cale hematogen
prin contact
direct(datorit
deteriorrii integritii
pleurei)
Cum apare un
epanament pleural ?
Pleura normala (n Pleurezii transudative sarace n proteine)
Patogenie
Rolul principal n acumularea i formarea exudatului
din cavitatea pleural l are afectarea vaselor
limfatice i sangvine ale stratului cortical i
subcortical al plmnului cu creterea permiabilitii
vasculare i transudarea lichidului sangvin i tisular
prin structurile vasculare ale pleurei i nveliului
mezotelial,care au funcia de barier tisular.
n cazul proceselor inflamatorii pulmonare
(TB,pneumonii,tumori,limfadenopatii)n proces
sunt implicate i vasele limfatice,o parte din ele se
oblitereaz,se dezvolt limfostaza i limfa retrograd
ajunge n cavitatea pleural,se formeaz pleurezii
chiloase,iar mpreun cu limfa ptrunde
infecia.Afar de aceasta ,inflamaia sporete
exudare lichidului,cu intensificarea fluxului retrograd
n cavitatea pleural.n acela timp cantitatea
Pleurita
fibrinoas
(uscat)
Definiie:
Tabloul clinic
(pleurit fibrinoas )
Date obiective:
(pleurita fibrinoas)
Inspecia
poziie antalgic,
decubit de partea sntoas
Palparea,percuia
Norma
sau pot evidenia modificri legate de maladia
de fond.
Auscultativ
Din partea lezat
murmur vezicular diminuat
frectura pleural- care auscult att n inspir,
Radiologic
(pleurita fibrinoas)
Pleurezia
exudativ
Definiie:
Pleurezie exudativ
reprezint acumulri de lichid n
spaiul pleural (liber sau nchistat).
Tabloul clinic
(pleurezie exudativ)
Debut-acut,subacut
Acuze:
toracalgii (junghi pleural)
care dispare odat cu acumularea lichidului
tusea uscat,chinuitoare-declanat de
schimbarea poziiei bolnavului.
Febr
dispneea-care depinde de cantitate i de
rapiditatea acumulrii lichidului.
Date obiective
(pleurezie exudativ)
Inspecia
poziie antalgic,asimetrie toracic prin bombarea hemitoracelui
bolnav(>1500ml)
Palparea
diminuarea/abolirea vibraiilor vocale
(cnd cantitatea de lichid este mare)
Percuia
Cnd cantitatea de <500ml,
se poate percepe submatitatea.
La peste 500ml-matitate .
La o cantitate mic de lichid=linia este orizontal,
cnd cantitatea crete limita superioar descrie o linie curb,cu
concavitate superioar (linia Damoiseau)
-1-
Exudat (submatitate pn la
matitate absolut
sunet femural)
-2-
-3-
Comprimarea plmnului
n regiunea paravertebral
a hemitoracelui afectattriunghiul lui Garland
(submatitate)
Date obiective
(pleurezie exudativ)
Auscultativdiminuarea/abolirea murmurului
vezicular,
iniial-frectura pleural,
care dispare odat cu apariia lichidului,
eI poate aprea din nou dup retragerea
lichidului.
Radiologic
Atunci cnd cavitatea pleural este liber,lichidul
aeaz o poziie decliv.
pn la 200-300ml,lichidul nu este vizibil dect la
decubit lateral
la o cantitate de 300-400ml,lichidul opacifiaz
sinusul costo-diafragmal
peste 500ml,limita superioar este cu concavitatea
superioar,mergnd sus pe peretele latero-toracic
La prezena aerului-hidropneumotorax=
radiologic vom avea linie orizontal
cnd colecia pleural este nchistat,
vor aprea opaciti n diferite
zone:diafragmatice,interlobare etc.
a) ,
) ,
) .
Laterograma
Pleureziile nchistate
sunt frecvente si prezinta aspecte polimorfe in
functie de sediul lor:
parietal
diafragmatic
mediastinal
apical
axilar
interlobar
Apar datorita formarii de aderente intre foitele
pleurale si pot fi aparent primitive sau
reprezinta inchistari secundare in cursul
evolutiei unei pleurezii a marii cavitati.
Pleureziile inchistate sunt de cele mai multe ori
Pleurezia nchistat
parietal(costal)
cand este privita tangential, da opacitate pleuretica net si liniar
delimitata spre campul pulmonar, de obicei fuziforma, emisferica, cu
baza la peretele costal.
Pleurita paramediastinal
n pleurita paramediastinal focarul inflamator de regul
ader la regiunile antero-laterale ale mediastinului
n acest caz durerea se poate localiza n regiunea inimii, se
intensific la palparea regiunii precordiale, poate fi
auscultat frectura pleuro-pericardial
Acest zgomot adiional poate avea un caracter ritmic, adic
se aude sincron cu contraciile cardiace, deasemenea se
intensific n inspir (n acest moment are loc apropierea
foiei pleurale i a pericardului), iar retenia respiraiei n
expir reduce considerabil intensitatea acestui zgomot, dar
totui nu dispare total
41
45
Pleurita diafragmal
Pleurita diafragmal (bazal) se caracterizeaz prin localizarea procesului
inflamator n pleura diafragmal i se acompaniaz frecvent pneumoniilor bazale i
proceselor inflamatorii din spaiile subdiafragmale
Particularitile clinice ale pleuritei diagragmale:
dureri localizate n regiunele antero-inferioare ale toracelui, mai frecvent pe dreapta
i iradiaz pe traseul nervului diafragmal n regiunea umrului, iar pe traseele
nervilor intercostali inferior n regiunea anterioar a abdomenului, fenomene ce
mimeaz clinica apendicitei acute, colecistitei, ulcerului gastroduodenal
durerile pot fi acompaniate de tensionarea muchilor anteriori abdominali
este remarcat frecvent sughi, dureros (sunt descrise cazuri de sughi continuu
chinuitor, cu durata de 1-2 zile) i dureri la deglutiie
pacientul caut o poziie anatomic forat: clinostatism n poziie ezind, cu
flexarea anterioar a cutiei toracice
frectura pleural poate fi auscultat n zonele inferioare ale toracelui mai frecvent
pe dreapta, dar n majoritatea cazurilor - lipsete
semnele radiologice care pot fi prezente redresarea cupolei diafragmei, ntrzierea
micrilor ei la un inspir adnc, reducerea mobilitii limitei inferioare a plmnilor
47
Pleurezii diafragmatice
Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice
Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm
Pleurezia nchistat
in dreapta conturul diafragmatic:
diafragmului drept este mult ridicat iar miscarile
reduse sau absente dar niciodata paradoxale. Se poate confunda cu
procesele subdiafragmatice (abces subfrenic, tumori hepatice, ficat marit)
sau cu relaxarea diafragmatica, paralizia frenicului. Diagnosticul se
precizeaza ultrasonografic.
In stanga pleurezia diafragmatica inchistata comporta mai putine
dificultati datorita prezentei bulei de gaz a stomacului.
Pleurezie nchistat
diafragmatic
Pleurezia nchistat
are aspecte radiologice
foarte variate dupa cum lichidul ocupa tot sau
interlobar
numai partial spatiul interlobar, dupa sediul colectiei in acel spatiu,
dupa cantitatea de lichid.
53
Pleurit interlobar
Pleurezia nchistat de
tip mixt
lichidul putand ocupa spatii pleurale diverse:
pleurezia mediastino-diafragmatica,
mediastino-interlobo-diafragmatica,
parieto-diafragmatica.
Pleurezia masiva pe
stnga
Pleurezie masiv TB
Hidro/pneumotorax
Diagnostic pozitiv
1.Anamneza
2.Datele obiective
3.Examenul radiologic cu laterografie
4. Toracocenteza cu scop diagnostic i curativ se efectueaz
puncia pleural.
Ecographie pleurala
(USG pleural)
Tomografia computerizat(CT)
Precizeaz diagnosticul de pleurezie
Permite analiza pleurei si a altor structuri
RMN
Toracocenteza
(puncia pleural)
Scop:
diagnostic si terapeutic
Indicaii:
1. Orice pleurezie fara diagnostic cert
2. Volum mare al revrsatului pleural,
care provoac dispnee i deplasarea
cordului
Contraindicaii:
1.Defecte majore de coagulare
2.Tratament anticoagulant
3.Ventilaie asistat (mecanic)
4.Volum mic a revrsatului pleural
5.Pleurezii de origine cardiac
6.Raportul risc/bineficiu crescut
Complicatii
posibile:
pneumotorax,
hemotorax,
sincopa vagala,
edem pulmonar
exvacuo
unilateral
Oprirea evacuarii
cand apar:
tuse,
durere umar,
dispnee,
Tehnica:
1.dezinfectia tegumentului
2.se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea
superioara a coastei inferioare
Pachet vasculo-nervos i.c.
3.anestezie plan cu plan
Coasta sup.
Spatiul intercostal
Coasta inf.
Locul de punctie
p/u examen
Proteinele
Lipidelor
Colesterolu
lui
Glucozei
Amilaza
Bilirubinei
Microscopic(frotiu)
nsmnare pe medii
de cultur
(ex.mediul Lowenstein
pentru bacilii Koch)
BACTEC
PCR
genXpert
Caracteristicele Transudat
Exudat
Debut
Simetria
Culoarea
insidios
bilateral
galben-deschis
fr miros
acut
unilateral
galben-ntunecat,
seros,hemoragic,purulent
Transparena
transparent
Tulbure
pH
Densitatea
Proteine
Reacia Rivalta
>7,3
<1015
<30g/l
negativ
<7,3
>1018
>30g/l
pozitiv(n TB)
Proteine
<0,5
pleurale/
proteine serice
>sau =0,5
Caracteristicel Transudat
e
Eritrocite
<5 000/ml
Leucocite
Examen
citologic
<100/ml
Celule mezoteliale,
<30% limfocite
sau alte
mononucleare,
picturi de grsimi
(chilotorax)
LDH
LDHpleural/
LDHseric
Amilaza
<200 UI
<0,6
Glucoza
>3,33mmoli/l,egal
cu cea seric
----
Proteine
specifice
-----
Colesterol
<0,3
revrsat/
colesterol seric
Exudat
>10000/ml(traumatizm,infarct
pulmonar,neoplazm)
>1000/ml
>80%limfocite(TB)
polinucleare(pneumonie),
celule atipice(neoplasm),
celule Berezovschi
temberg(limfogranulomatoz),
celule LE(LES),
actonomicete(actinomicoz)
> sau =200 UI
>0,6
>500 U/ml(pancreatit, rarinfecie,neoplasm)
Sczut, <0,33mmoli/l
Fraciile C3-C4 ale complementuluisczute(B.de sistem)
Factor reumatoid-pozitiv
Factor antinuclear-pozitiv
>0,3
Seros
Particularitile aspectul
macroscopic
Transudate cardiace
Serocitrin
Sero-hemoragic ( 10000/ml)
Hemoragic (>100.000/ml)
!!!Acesta nu se coaguleaz
Opalescent sau chilos(lptos)
(n lichid >5 g %lipide)
Purulent
verzui,gros-pneumococ
galben-nchis(cenuiu)-stafilococ
cenuiu nchis,mai fluid,cu mici
chiaguri-streptococ
Transudate renale
n pleurezii TB de primoinfecie
Neoplazii
Infecii virale
Alergii
Colagenoze etc.
Neoplazm bronhopulmonar
Infarct pulmonar
TBC
Pancreatit acut
Obstacol pe traiectul canalului toracic
(hipoplazie congenital,
traumatizme ale ductului toracic,
blocaj limfatic prin metastaze
ganglinare mediastinale,limfoame
etc.,
Pleurezii vechi(n TBC)
Supuraii pulmonare
TBC
Pneumonii cu germeni piogeni
Septicopiemie cu localizare
pleural(rar)
Aspecte particulare:
Transudatele: lichid limpede, galben pal
Empiemele:aspect macroscopic de puroi
Chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
Hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit >50%
din cel sanguin.
Mezoteliomul malign(Cr.a pleurei):
lichid filant, gelatinos,foarte vscos
Pleurezii reumatoide -lichid verzui
Pleurezie Aspergilic-lichid brun
Infectie cu anaerobi -miros fetid(putrid)
Pleurezie TB cu evoluie cronic -lichid maroniu nchis
( aspect de ciocolat ),care conine o cantitate mare de colesterol.
Diagnostic diferenial
1.Exudatelor pleurale 2.Mezoteliomul pleural
Pleurezii serofibrinoase:
3.Hemotoraxul
a)tuberculoase
4.Chilotorax
Tuberculoase
5.Transudatelor pleurale
b)netuberculoase
Insuficiena cardiac
Para sau
Ciroza hepatic
metapneumonice
Sindrom nefrotic
Neoplazice
Obstrucii ale cilor
Boli de sistem
urinare
Postembolice
Atelectazie
Enzimatice
Uremice
Pleurezii purulente:
Empiemul pleural
EXUDATELE
PLEURALE
Pleurezia
TB
Este o complicaie a TB primare ct i a celei secundare;
este o form a TB extrapulmonare
n structura formelor clinice ale TB frecvena pleureziei este de
10-12%
Se ntlnete la copii cu vrsta de peste 6-7 ani
,adolesceni i aduli tineri,
cnd poate fi manifestarea unei primoinfecii TBC
Cu ct vrsta la care apare pleurezia este mai naintat,cu att
etiologia TBC este mai puin probabil.Pleurezia TB la vrsta de
pn la 40 ani ocup aproximativ 70% din toate
pleureziile.
Coexistena unei pleurezii cu leziuni parenchimatoase (active
sau inactive)
impune diagnosticul de TBC secundar
Invazia pleurei se face :
-pe cale hematogen sau
limfatic
-prin contaminarea direct de
la un focar subpleural
Patogenia pleureziei TB-
Pleurezia tuberculoas(continuare)
Clinica
Debut acut/insidios
Subfebrilitate,seral
Transpiraii nocturne
Tusea seac >3 sptmni
Toracalgii
Radiologic
Revrsat unilateral
Mobil/nchistat
posibil -leziuni parenchimatoase
Serocitrin
Aspectul lichidului
Proteine crescut
g/l
Reacia Rivalt
Glucoza sczut
>30(30-40)
pozitiv
g/l
LDH/UI
Predominana celular
Alte teste
<0,6
>200(200-700)
Limfocite(>80%)
Biopsia pleurei-granulom TB
Lichidul pleural-BAAR pozitiv
(se apreciaz n 23%cazuri,preponderent prin cultur)
Pleurezia parapneumonic
Sunt pleurezii nsoite de leziuni infecioase
parenchimatoase,cum sunt:
Pneumoniile(cu pneumococ,Klebsiella
pmeumoniae,
Hemofiphilus
influenzae,piocianic,streptococ)
Abcesul pulmonar
Bronectaziile
Atelectaziile din neoplazmul bronic
Exudatele nu conin germeni dar se pot
transforma ntro pleurezie purulent
Pleurezia
parapneumonic(continuare)
Clinica
Examenul fizic
Radiologic
Aspectul lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana
celular
Pleurezia viral
Clinica
Radiologic
Aspectul
lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana celular
Alte teste
debut acut
toracalgii
febr
tusea
cefalee
Semne de rinofaringit,traheobronit
acut
Herpes
Revrsat n cantiti mici
Unilateral
Sau bilateral,
Uneori infiltrat pulmonar
i adenopatie hilar
Seros
>30(30-50)
0,6
200-700
mononucleare
Resorbie total
Titrul anticorpilor virali crescut
Pleurezia neoplazic
Epidimiologie
Etiologie
Clinica
Radiologic
Aspectul
lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana celular
Pleureziile
secundare
n maladiile de
sistemice
Poliarterita reumatoid
Apare la aproximativ 5% dintre pacieni,predominant brbaii(dei
la necropsie au fost decelate modificri la aproximativ 50% dintre
pacieni),n primii ani de la debutul bolii;Unii autori sunt de prere
c exudatul poate precede chiar cu 20 de ani instalarea leziunilor
articulare
Clinic-pleurezia se instaleaz ,de obicei la un pacient cu poliartrit
reumatoid ,
seropozitiv ,n puseu.Revrsatul este unilateral,de
volum mediu
i puin simptomatic,manifestat prin subfebr ,tuse i
dispnee.
Radiologic-revarsate mici-medii, unilaterale,opacitate cu aspect
lichidian,ce poate coexista cu leziuni parenchimatoase:fibroz
interstiial difuz,leziuni nodulare care se pot
necroza,pneumonite.Rareori pot aprea semne de pericardit.
Lichidul pleural-este serocitrin sau chiloform;
pot predomina limfocitele(n pleurezia recent),
glucoza pleural este sczut(<50mg%),
lactatdehidroghenaza pleural este crescut
Complimentul este sczut
LUPUS ERITEMATOS
Pleurezia apare laSISTEMIC(LES)
50-75% dintre pacieni,n cursul evoluiei bolii i
PLEUREZIA CU
Euzinofilele pot fi EUZINOFILE
crescute n lichidul pleural:
Pleurezia din
pancreatit/pancreonecroz
Clinica
Radiologic
Aspectul
lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana celular
Alte teste
Dureri n abdomen
Localizare-pe stnga
Vom
Febr
revrsat
unilateral pe stnga(60-70%)
bilateral(10-30%)
seros
sau hemoragic
>30
0,6
>200
Polinucleare
Amilaza seric
i a lichidului pleural
Pleurezia reumatic
(reumatizm articular acut)
Este rar, apare mai frecvent la copii i adolesceni
exudatul este n cantitate mic sau moderat, dup o
simptomatologie de scurt durat de pleurit
fibrinoas.
uni-sau bilateral
Se asociaz frecvent cu cardita reumatismal(n special
pericardit)
Exudatul este serocitrin,cu celularitate nespecific
Trebuie deosebit de transudatul ce apare n carditele
reumatismale severe
Evoluie favorabil -resorbia exudatului,odat cu
tratarea RAA(reumatizmului articular acut)
Tratamentul rspunde bine la corticoterapie.
Empiema pleurei
(sinonime -pleurezie purulent,piotorax,abces pleural)
Definiie
Empiemul pleural-reprezint colecia purulent n cavitatea
pleural,asociat cu sindrom septicotoxic i prognostic vital sever.
Se ntlnete la orice vrst,preponderent brbaii.
Grupele cu risc sporit de nbolnvire sunt:
pacienii cu boli psihice,ciroz diabet,neoplazii,etilizm,SIDA...
Debut acut (empiemele primare)
insidios(cele secundare)
atipic fr febr(la vrstnici)
Clinic:
Perioada de stare
Toracalgii
Tuse+expectoraii(vomica-purulent,fetid
Febr 39-40
Obiectiv
S-m de revrsat pleural+edem de perete la nivelul
empiemului
Adenopatie axilar
Radiologic
Opacitate cu caracter lichidian
Empiemele au tendin rapid de
nchistare,preponderent la baza plmnului,pot fi
multiple i comunic ntre ele.
EMPIEMPLEURALPOLINCHISTATDREPT
- :
, , 3
, 4 , 5
, 6 , 7 ,
- .
Mezoteliomul pleural
Lichidul pleural:
50% este hemoragic
60% citologie pozitiv
40%citologie negativa posibilitati:
-descuamare redusa celule maligne
-alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie
limfatica, atelectazie, supuratie
retrostenotica,pericardita neoplazica transudat pleural,
embolie paraneoplastic, postiradiere, secundar
chimioterapiei, etc)
Biopsia pleurala
cu acul:randament diagnostic 60%,creste prin
repetare.
toracoscopica: randament diagnostic crescut
Prognostic
nefavorabil, supravietuire 3-6 luni
Citologia (+) sau/ibiopsia pleurala pozitive pentru
HEMOTORAXUL
Definitie:
orice lichid hemoragic care are hematocritul > 50%
din cel sanguin periferic
Cauze:
*Traumatisme
*Neoplazii
*pneumotorax spontan
*tratament anticoagulant
*iatrogene
Tratament:
drenaj pleural pe tub. Daca drenajuleste > 200ml/ora
toracotomia
Complicatii:
empiem secundar, fibrotorax
Chilotorax
Reprezint o acumulare de limf n
cavitatea pleural,ca urmare a afectrii
ductului toracic
Exudatul are caracter
lptos,opalescent i conine
trigliceride n cantitate
crescut(>110 mg%),
Clasificarea etiologic
a chilotoraxului:
1.posttraumatic(plgi penetrante n
torace,traumatizme toracice nchise etc)
2.Obstructive
-neoplazice -limfoame,adenopatii mediastinale)
-infecioase-TBC,histoplazmoza
-Vasculare (tromboza de vena subclavie stng,ciroza
hepatic,
insuficien cardiac congestiv)
-idiopatic
3.congenital(hipoplazie sau atrezie de duct toracic,
traumatizm al canalului toracic la
natere)
Tabloul clinic
n chilotoraxul obstructiv,acumularea
lichidului n spaiul pleural se face
progresiv,iar dispneea se instaleaz
relativ lent i poate fi singurul simptom
n chilotraxul traumatic,lichidul se
acumuleaz rapid,simptomatologia fiind
dominat de durere toracic,febr i
dispnee.
Indiferent de etiologie,revrsatele pot fi
uni- i bilaterale
Paraclinic:
Lichidul pleural:aspect
lptos,consistent,putnd fi confundat cu
pleurezia cu colesterol sau cu un
empiem;este exudat ,cu celularitate
necaracteristic,conine grsimi n cantitate
crescut(400mg-5.000mg%)
Evoluia
depinde de cauza care a generat apariia
chilotoraxului,fiind sever,n special n
neoplazii.lichidul se reface relativ dup
evacuare,iar n timp dup toracocenteze
repetate,bolnavul devine denutrit i este
compromis imunologic,intruct pierde
Pleurezia cu colesterol
Exudatul este glbui,asemntor chilotoraxului,
dar conine colesterol n cantiti
crescute(>1.000mg%)
Este, de obicei, unilateral.
Etiologie
*pleurezii cronice,
*de origine TBC
*sau poliartrit reumatoid
Clinic-asimptomatic(din cauza evoluiei cronice a
exudatului)
Paraclinic
Lichidul pleural
este un exudat glbui,pseudochilos;
conine colesterol n cantitate crescut(1.000-
TRANSUDATELE
PLEURALE
HIDROTORAXUL DIN
INSUFICIENTA CARDIACA
Apare n:
Insuficiena ventricular stng
sau IC globala
Mecanism de producere:
acumulare n exces de lichid n pleura (> capacitatea de drenaj
limfatic), prin migrarea apei din interstitiul pulmonar
Clinic:
semnele Insuf. Cardiace(lipsa febrei) + sdr.Lichidian
Radiologic:
revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegaliei
Rar: revarsate inchistate interlobar
Lichidul pleural : transsudat sero-citrin sau sero-hemoragic
n insuficienele cardiace cronice,care dureaz de luni de zile,
proteinele pleurale pot fi peste 30g/l(ce ne indic exudat).
Tratament:
al insuficientei cardiace (diuretice, etc)
Biopsia pleurala e indicata daca:exsudat, febra,
durerepleuritica
REVARSAT PLEURAL
BILATERAL
Ciroza hepatic
Revrsatul(transudatul) apare la 5-10% dintre
pacienii cu ciroza hepatica decompensata
(ascita).
Mecanisme:
*migrare directa lichid transdiafragm.
*hipertensiunea din v. azygos
*hipoproteinemia
Aceasta se datoreaz:
Trecerii lichidului ascitic prin defect diafragmatic sau
prin canalele limfatice transdiafragmatice,n
cavitatea pleural i scderii presiunii
coloidosmotice.
Revrsatul este mai frecvent pe dreapta(70% din
cazuri).
Tratament: bolii hepatice
Sindromul nefrotic
Aproximativ 20%dintre pacienii cu sindrom
nefrotic prezint revrsat pleural( tip
transudat).
Mecanizmul de apariie este scderea
presiunii coloidosmotice i creterea
presiunii hidrostatice.
Este adesea
bilateral.
Obstrucii
ale cilor urinare
Revrsatul (urinotorax) este transudat
Cu localizare ipsilateral() cii urinare
blocate
Are miros caracteristic de amoniac
Se resoarbe repede dup ndeprtarea obstacolului
urinar
Terapia de dezintoxicare
Tratamentul etiologic
Terapia antiinflamatoare i desensibilizat
Creterea reactivitii generale a
organismului i tratamentul
imunomodulator
121
Evoluia
La majoritatea bolnavilor dup rezoluia exsudatului, mai
cu seam dac el a fost nsemnat, rmn aderene(mai
frecvent n TB).
n unele cazuri, aderenele snt deosebit de numeroase i
masive, dereglnd ventilaia pulmonar
Dup suportarea pleureziei exsudative bolnavii pot s
prezinte dureri n torace, care se intensific la
meteoschimbri. Acest fenomen este mai pronunat la
pacienii cu aderene.
n unele situaii aderenele pot duce la incapsularea
exsudatului (pleurezie ncapsulat), care se rezolv timp
ndelungat i se poate complica prin supuraie.
ns un numr considerabil de bolnavi se nsntoesc.
122
Prognostic
n pleurezia fibrinoas i exsudativ
prognosticul depinde de evoluia maladiei
eseniale
n caz de empiem prognosticul este rezervat
123