DEFINICION

ES UNA DE LAS COMPLICACIONES MAS SERIAS

QUE ENFRENTA EL CIRUJANO.

ESTANCIA
HOSPITALARIA
PROLONGADA

MORBILIDAD Y
MORTALIDAD
ELEVADAS.

MORTALIDAD
6 20 %
A NIVEL MUNDIAL

ETIOLOGIA
I.- CONGNITAS: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO
ONFALOENTRICO
FSTULA
ONFALOENTRICA

ENTEROCISTOMA PERSISTENTE

II.-ADQUIRIDAS:
A.-ESPONTNEAS:
-INFLAMATORIAS:DIVERTICULITIS,APENDICITIS,CROHN
- PARASITARIAS : AMEBAS, ASCARIDIASIS.
- BACTERIANAS: F. TIFOIDEA , T.B.C, ACTINOMICOSIS.
-TUMORALES :N.M. DE COLON Y ESTMAGO

B.- PROVOCADAS: POST CIRUGA , RADIACIONES.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES,

FISTULAS ENTEROCUTANEAS
CLASIFICACION

UBICACION TOPOGRAFICA

ESOFAGO
ESTOMAGO
DUODENO
YEYUNO
ILEON
COLON
BILIAR
PANCREATICA

FISTULAS ENTEROCUTANEAS
CLASIFICACION
SIMPLES
DE ACUERDO
AL TRAYECTO

COMPLEJAS

DE ACUERDO A SU
TIEMPO DE APARICION

MULTIPLES
RECIDIVANTES
CON PERDIDA
DE PARED

PRECOCES
TARDIAS

FISTULAS ENTEROCUTANEAS
CLASIFICACION
DE ACUERDO
A SU
UBICACION

DE ACUERDO
AL
DEBITO

TERMINALES
LATERALES
DEBITO ALTO > 500 cm3 FIST. ALTAS
DEBITO BAJO < 500 cm3 FIST. BAJAS

FISTULAS POSTOPERATORIAS
ESOFAGICAS

CERVICAL
TORACICO
ABDOMINAL
CURV. MAYOR (ESPLENECTOMIA)
CURV. MENOR (VAGOTOMIA)

GASTRICAS

DUODENALES

CIERRE DE ULCERA
GASTROSTOMIA PERSISTENTE
DEHISCENCIA (GASTRECTOMIAS)
DEHISCENCIA DE SUTURAS
TRAUMATISMOS

I. DELGADO

ACCIDENTALES
QUIRURGICOS

REINTERVENCIONES, OBLITOS
PERITONITIS, OCLUSION,
EVISCERACION, LAPAROSTOMIAS

CLASIFICACION DE LAS FISTULAS

SEGN SUS
CARACTERISTICAS
ANATOMICA:
1.

CON TRAYECTO
FISTULOSO.
2. CON CAVIDAD
INTERMEDIA.
3. LABIADAS.
4. EN EL FONDO DE
UNA DEHISCENCIA
PARIETAL
FISTULAS

FSTULA ENTEROCUTANEA

QUE HACER ANTE UNA F.E.C.?

ESTABILIACIN
REANIMACN

INVESTIGACIN

CONSIDERACIONES
QUIRRGICAS

I- ESTABILIZACIN-REANIMACIN

REANIMACIN DEL INTRAVASCULAR

CONTROL DEL DRENAJE DE LA F.E.C.

DRENAJE DEL ABSCESO DE PARED.

CUIDADO DE LA PIEL.

MANEJO NUTRICIONAL.

ANTIBITICOS Y ANTIMICTICOS

MEDIDAS PARA REDUCIR EL VOLUMEN

APOYO EMOCIONAL.

II - INVESTIGACIN
1.- FISTULOGRAMA:
7 A 10 DIAS DE INICIADA LA FSTULA

DA EL DIAGNSTICO ANATMICO.

PRONOSTICA EL CIERRE ESPONTNEO O NO

2.- ECOGRAFA , T.A.C.

-ABSCESO INTRABDOMINAL.
-DRENAJE PERCUTNEO

 EL INTESTINO TIENE CONTINUIDAD O

HAY DEHISENCIA COMPLETA?

TIENE CAVIDAD INTERMEDIA DE

ABSCESO ASOCIADO ?

 LA LONGUITUD DEL TRAYECTO ES < 2

CM?

TIENE EL DEFECTO DE LA PARED

INTESTINAL > 1cm2 ?

 HAY OBSTRUCCIN
DISTAL?

CIERRE ESPONTNEO DE LA F.E.C

INDICADORES PRONSTICOS

ANATMICOS.

ETIOLGICOS.

AUSENCIA DE SEPSIS.

ESTADO NUTRICICONAL

TRANFERRINA SRICA > DE 200 mg/dl EN 3

S. DE TRAT.

SEPSIS ENDOTOXINA

ENTEROCITO

SINT. DE PEPTIDOS.

HGADO

SINT. DE PROT.DE RECAMBIO RPIDO

INTESTINO

> SINTESIS LOCAL DE PROT.

> TEJIDO

CIERRE ESPONT.

III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS

GENERALES
F.E.C. CON 4-5 SEMANAS SIN SEPSIS QUE NO CIERRA O NO HAY
SIGNOS DE CIERRE . DEBE SER QUIRRGICO.

F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE EN

REGULAR ESTADO GENERAL: DRENAJE , RESECCIN Y ANAST. T.T

F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE MUY

GRAVE E INESTABLE: SOLO DRENAR EL ABSCESO.

CON CARACTERSTICAS ANATMICAS QUE IMPIDEN EL CIERRE

ESPONTNEO: ESTENOSIS DISTAL, DEHISENCIA COMPLETA, DE GRAN
LONGUITUD.

DEBE ESTAR BIEN COMPENSADO DEL MEDIO INTERNO

SI TIENE N.E. SUSPENDER 1-2 DIAS ANTES : DISMINUYE LA

DISTENSIN ABDOMINAL,AYUDA AL CIERRE DE PARED.

INCISIN DE PARED SANA QUE DEBE SER LIMPIADA DIAS ANTES

SON SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS.

DISECCIN

DESDE EL NGULO DE TREITZ HASTA EL RECTO Y

LIBERAR TODAS LAS ADHERENCIAS.

TCNICA OPERATORIA

Y HEMOSTASIA MUY METICULOSA.

CIERRE

DE PARED ABDOMINAL:

- DIFICIL CON PARED ABDOMINAL DESTRUIDA POR INFECCIN

- EVITAR HIPERTENSIN INTRABDOMINAL
- BOLSA DE BOGOTA
- LAPAROSTOMA.
- CONTRAINDICADO RECONSTRUCCIN PROTSICA POR LA
CONTAMINACIN

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

DESDE UN PUNTO DE VISTA

FISIOLOGICO
GASTO
SECRECION EN 24 HRS
REDUCIDO

<200ML/ 24HRS

MODERADO

200-500ML/ 24HRS

ELEVADO

>500 ML/ 24 HRS

DESNUTRICIN EN F.E.C.

NO INGESTA, HIPERCATABOLIA POR SEPSIS, PRDIDA INTESTINAL.

ES GRAVE AUN CON T.N SEGURA Y EFICIENTE.

MS SEVERA Y REFRACTARIA EN F.E.C. DE ALTO DBITO.

DESNUTRICIN CON SEPSIS INCONTROLADA MAYOR

DESNUTRICIN.

SEPSIS EN F.E.C.

COMPLICACIN MS FRECUENTE .

CAUSA MS COMN DE MUERTE.

CATETER , ABSCESO
INTRABDOMINAL, CNDIDA.

FACTORES RELACIONADOS CON LA CIRUGIA

USO DE CAPITONAJE EN EL CIERRE DE LAPAROTOMIA.
. EMPLEO DE PROTESIS PARA CUBRIR DEF. PARIETALES
. TUBOS DE DRENAJE.
. CUERPOS EXTRAOS EN CAVIDAD.
. DEFICIENTE RELAJACION ANESTESICA.
. TECNICA QUIRURGICA INCORRECTA.
. ESTRATEGIA QUIRURGICA INADECUADA.

ESTADO DEL PACIENTE

a. . DESNUTRICION - HIPOPROTEINEMIA
b. . ANEMIA
c. . NEOPLASIA
d. . QUIMIO Y RADIOTERAPIA
e. . USO PROLONGADO DE CORTICOIDES
f.

. EDAD - ARTERIOESCLEROSIS, SATURACION DE O2

g. . DIABETES
h. . CIRROSIS
i.

. DROGAS INMUNOSUPRESORAS

BAJA

FACTORES LOCALES
a.

. SUTURAS SOBRE PAREDES CON PROCESO INFLAMATORIOS

(ENF. DIVERTICULAR, CROHN) O

b.

NEOPLASIAS

. PACIENTES IRRADIADOS QUE PADECEN

ACTINICAS

c.

. IRRIGACION DE LOS CABOS

d.

. SUTURAS A TENSION

e.

. LIMPIEZA MECANICA

ENTEROPATIAS

INTERROGANTES CUYAS RESPUESTAS HACEN

AL PRONOSTICO Y TRATAMIENTO

CUAL ES LA CAUSA?
ES PROXIMAL O DISTAL?
CUAL ES EL DEBITO?
ES UNA FISTULA SIMPLE O COMPLEJA?
ESTA ASOCIADA A FISTULAS DE OTROS ORIGENES?
CUANTAS ASAS ESTAN INVOLUCRADAS?
TIENE UNO O MAS ORIFICIOS?
ESTA MUY AFECTADA LA PARED?
CUAL ES LA ENFERMEDAD DE BASE?
HAY INFECCION ASOCIADA?
CUAL ES EL ESTADO DEL PACIENTE?

DIAGNOSTICO

METODOLOGIA DE ESTUDIO
LABORATORIO
FISTULOGRAFIA
Rx TORAX
Rx SERIADA DE TUBO DIGESTIVO
Rx COLON POR ENEMA
GASTRODUODENAL
ENDOSCOPIA

COLONICA
CISTOSCOPIA
ERCP

ECOGRAFIA
TAC
PIELOGRAFIA DESCENDENTE
CISTOSCOPIA
ESTUDIOS ISOTOPICOS
RMN

APUNTAN A DETERMINAR
1 SITIO DE ORIGEN
2 CONTINUIDAD INTESTINAL
3 OBSTRUCCION DISTAL
4 ESTADO DEL INTESTINO
5 CAVIDAD ABSCEDADA
ASOCIADA

Dr. Eugenio J. Vargas Carbajal

PRONOSTICO Y EVOLUCION DE LA FISTULA

BUEN PRONOSTICO

MAL PRONOSTICO

UNICA
ILEAL O ILEOCOLICA

GRAN SOLICION DE
CONTINUIDAD

BAJO DEBITO

MULTIPLE

LATERAL

EVERSION DE LOS BORDES

TRAYECTO CORTO DIRECTO

ALTA YEYUNAL

INTESTINO SANO

DEBITO ALTO

AUSENCIA DE OBSTACULO
DISTAL

TERMINAL
COMPLEJAS
OBSTRUCCION DISTAL
TEJIDO ENFERMO
LESIONES ASOCIADAS:
a) GRANDES PERDIDAS DE PARED
b) ABSCESOS, TRAYECTO
EPITELIZADO, MALLAS

FACTORES QUE CONDICIONAN LA MORTALIDAD

FISTULAS MULTIPLES

SEPSIS INTRA ABDOMINAL

SEPTICEMIA
OBSTRUCCION INTESTINAL
INFECCION RESPIRATORIA
HEMORRAGIA INTESTINAL O EXTRAINTESTINAL
ENF. TROMBOEMBOLICA
INSUF. HEPATICA O RENAL
RESECCION INTESTINAL
MAYOR
Dr. Eugenio J. Vargas
Carbajal DE 150 cm

TRATAMIENTO

CORREGIR LA VOLEMIA
COMPENSAR EL BALANCE HIDROELECTROLITICO
DRENAJE DE ABSCESOS PARA CULTIVAR Y PLANTEAR
ANTIBIOTICOTERAPIA

CONTROL DE LA FISTULA.
PROTECCION DE PIEL ASPIRAR, COLECCIONAR Y
CUANTIFICAR LA PERDIDA
USO DE SOMATOSTATINA Y OCTREOTIDE
COMENZAR LA NUTRICION PARENTERAL TOTAL
POSIBILIDAD DE REALIZAR ALIMENTACION ENTERAL.

INVESTIGACION DE FOCOS SEPTICOS

MANTENER APORTE CALORICO ADECUADO
TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO

Dr. Eugenio J. Vargas Carbajal

Dr. Eugenio J. Vargas Carbajal

Dr. Eugenio J. Vargas Carbajal

FSTULAS GSTRICAS
EL

CONTENIDO ES HIPERTNICO ALCALOSIS METABLICA

85

90% SON DE ORIGEN POST OPERATORIO.

10

15% CAUSADOS POR INFLAMACIN ,ISQUEMIA,N.M Y R.T.P.

6-8%

DE LAS F.G.C. POST GASTRECTOMIAS POR N.M

1-3%

POST GASTRECTOMIAS POR LCERA PPTICA.

3%

LUEGO DE CIRUGA BARITRICA.

CIRUGA ANTIRREFLUJO.
MORTALIDAD

GLOBAL 15-25%.

SI

DBITO > 200 CC/DIA MORTALIDAD 40%.

SI

HAY DESNUTRICIN . MORTALIDAD 60%

CIERRE

ESPONTNEO DE F.G.C. 30-50% LUEGO DE 4-6 SEMANAS DE

MANEJO NO OPERATORIO

FSTULA GASTROCUTANEA ( ENDOSCOPIA )

PREVENCIN DE LAS FSTULAS

GSTRICAS
ADECUADA MOVILIZACIN DEL ESTMAGO.

SECCIN SOLO DE LOS VASOS NECESARIOS.

MANTENER LA ARCADA GASTROEPIPLOICA ( BARKOB ).

BILLROTH I SI SE MOVILIZ BIEN EL ESTMAGO Y DUODENO.

BILLROTH

II.

DESCOMPRESIN

GSTRICA EN EL PO. DISMINUYE LA PRESIN

EN LA LNEA DE SUTUTA

FSTULAS GSTRICAS -TRATAMIENTO

QUIRRGICO
RESECCIN

DE LA F.G.C. CON CIERRE POR PLANOS

DEL ESTMAGO.

GASTROSTOMA DESCOMPRESIVA.

REMANENTE

GSTRICO PEQUEO:

S.N.G. S.N.Y

YEYUNOSTOMA -ALIMENTACIN

FSTULA DUODENAL
50-85%

DE ORIGEN POST OPERATORIO:

- RESECCIN GSTRICA 3%.

- CIRUGA BILIAR,DUODENO, PNCREAS,COLON

DERECHO , AORTA, RIN DERECHO.
15-50%

POST TRAUMA,LCERA PERFORADA,CNCER.

CIERRE

PROMEDIO 30-40 DIAS.

MORTALIDAD
MAYOR

GLOBAL 7-67% , PROMEDIO 28%

MORTALIDAD - FACTORES ASOCIADOS:

-SEPSIS INCONTROLADA 70-100% DE MORTALIDAD.

- DESNUTRICIN Y OPERACIONES MLTIPLES.

- > DE 65 AOS.
- DBITO MAYOR DE 500 cc/ dia
FISTULAS

LATERALES DEL MUN DUODENAL MENOS PROBABLE QUE

CIERRE EN RELACIN A LOS TERMINALES.

FSTULA DUODENAL -PREVENCIN

MOVILIZACIN ADECUADA.

PRESERVACIN DE LOS ARCOS ARTERIALES.

DUODENOSTOMIA CON TUBOS EN LA ZONA AFERENTE Y

EFERENTE DISMINUYE EN LAS F.D.C.

FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO

QUIRRGICO

FISTULECTOMA-REAVIVAR

CIERRE

PRIMARIO CON:

- PARCHE EPIPLOICO.
- PARCHE SEROSO

BORDES SUTURA HEINECKE-MICKULIZ.

FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO

QUIRRGICO
EXCLUSIN

PILRICA

DIVERTICULIZACIN:

TRAUMA DUODENAL
ASOCIADO A OTRAS LESIONES
POR QUE INFLUYEN EN EL
ADECUADO CIERRE
DUODENAL Y EVITAR F.D.C.

FSTULAS DEL INTESTINO DELGADO

SON LAS MS COMUNES.

70

80% POST CIRUGIA:

- SUTURA DEL INTESTINO EN EL CIERRE DE PARED.

- LESIONES INADVERTIDAS EN LIBERACIN DE
BRIDAS Y ADHERENCIAS.
-DEHISENCIA DE ANASTOMOSIS EN 50%.
- CIRUGA ONCOLGICA.

FACTORES DE RIEZGO:

IRRIGACIN INSUFICIENTE.

ANASTOMOSIS DURANTE ESTADO DE SHOCK O REANIMACIN.

SUTURA A TENSIN.

ABSCESOS ADYACENTES A LA ANASTOMOSIS PUEDEN

DESCOMPRIMIERSE EN EL LUMEN INTESTINAL.

MALNUTRICIN.

PREVENCIN DE LAS FSTULAS DEL I.D

ISQUEMIA DEL BORDE MESENTRICO, MEJOR RESECCIN Y
ANASTOMOSIS T.T.

SUTURA DE MLTIPLES FSTULAS.

VIABILIDAD CUESTIONABLE DE LA PARED DEL INT.

NO DEJAR DESGARROS DE LA SEROSA , SUTURAR LEMBERT

SUTURAS DE DEFECTOS MAYORES DEL 50% DE LA

CIRCUNFERENCIA- MEJOR RESECCIN Y ANASTOMOSIS

CIRUGA EN FSTULAS DEL I . D.

FSTULAS YEYUNALES
MAYOR PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTNEO SIEMPRE
QUE NO EST EN EL NGULO DE TREITZ

CIERRE ESPONTNEO: LUEGO DE 5-6-SEMANAS DE

MANEJO, SIN SEPSIS, DISMINUCIN DEL DBITO , AUMENTO
DE LAS ALBMINAS SRICAS , RETORNO DE LA FUNCIN
NORMAL DEL INTESTINO.

INTERVENCIN QUIRRGICA RESECCIN Y

ANASTOMOSIS T.T.

FSTULAS ILEALES
CARACTERSTICAS:
TIENDEN

A PERMANECER ABIERTOS DEBIDO A :

- DIMETRO DEL ILEON MAS DELGADO.

- MOTILIDAD MS VIGOROSA.
- OBSTRUCCIN RELATIVA DE LA VLVULA
ILEOCECAL.
- MAYOR CANTIDAD DE PLACAS DE PEYER

CIERRE

ESPONTNEO 32% EN 40 A 60 DIAS.

CIERRE

QUIRRGICO 68 %

CIRUGA EN FSTULAS DEL ILEON

RESECCIN Y ANATOMOSIS T.T.

BYPASS

FSTULA CON SEPSIS: OSTOMIA, FSTULA MUCOSA

HASTA MEJORAR EL CUADRO.

LIBERAR ADHERENCIAS DESDE EL TREITZ HASTA EL

RECTO PARA EVITAR OBSTRUCCIN. ESTENOSPLASTIA O
RESECCIN Y ANATOMOSIS T.T SI LO HUBIERA.

YEYUNOSTOMIA NUTRICIONAL.

CIERRE ABDOMINAL SEGURO.

FSTULAS DEL COLON

CAUSAS: - DIVERTICULITIS,
- APENDICITIS

- ENF. INF. CRNICA

- POST CIRUGAS , LESIONES INADVERTIDAS

- RTP

CARACTERTICAS:

DRENAJE ESCASO.

MENOS COMPLICACIONES GENERALES QUE OTRAS.

PROBLEMA SPTICO ES LOCALIZADO Y ACCESIBLE AL

TRATAMIENTO QUIRRGICO.

40 A 50 DIAS.

FIEBRE, DISTENSIN ABDOMINAL, DRENAJE PURULENTO Y/O

FECALOIDEO , PERITONITIS.

DIAGNSTICO: FISTULOGRAFA, ENEMA BARITADO,

COLONOSCOPIA, T.A.C.

FSTULAS DEL COLON

PREVENCIN: ANASTOMOSIS

ILEOSTOMA DESCOMPRESIVA.

SONDA RECTAL

IRRIGACIN.

NO TENSIN.

SUTURA MECNICA.