TEMA 13

LAS ESQUIZOFRENIAS: ASPECTOS CLNICOS

1. EL DEVENIR DE SU DIAGNSTICO.
1.1. Kraepelin Y La Dementia Praecox
Kraepelin distingui un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia de delirios y vaco
afectivo que aparecan a una edad relativamente temprana y que tenan, con mayor probabilidad, un curso
crnico y deteriorante, a los que denomin dementia praecox (demencia precoz). Con este trmino,
Kraepelin diferenci la esquizofrenia de las psicosis orgnicas, como la enfermedad de Alzheimer en la cual
existen alteraciones neuropatolgicas evidentes, y puesto que en la dementia praecox estas alteraciones no
eran identificables, Kraepelin denomin a la demencia praecox como psicosis funcional. Por otro lado, dentro
de las psicosis funcionales, Kraepelin distingui la demencia praecox de la psicosis manaco-depresiva,
de curso intermitente y con la presencia de sntomas afectivos
As considerada, la dementia praecox era un concepto unitario que reuna varios trastornos ya
descritos con anterioridad: catatona, demencia paranoide y hebefrenia; pero la posterior constatacin de la
heterogeneidad de los pacientes llev a Kraepelin a distinguir subtipos en funcin de la prominencia de
determinados sntomas: paranoide, catatnica y emocional o hebefrnica.
Las crticas que se le hicieron fueron que no siempre se daba un deterioro progresivo, ni su comienzo
era siempre precoz. Adems, defina el trastorno en funcin de su curso, del pronstico, y no de sus
manifestaciones clnicas, pero al mismo tiempo propona los sntomas como criterios con valor predictivo.
Atribua el trastorno a una disfuncin cerebral, de la que busc medidas objetivas, pero no present ninguna
evidencia. Los subtipos no eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnstico no era fiable. Finalmente,
no pasaba del nivel descriptivo, y aunque ste fuese muy rico, algunos autores actuales, como Boyle, llegan a
poner en duda que estas descripciones se ajusten en realidad a lo que hoy entendemos por esquizofrenia.
1.2. El Grupo De Las Esquizofrenias
Una aproximacin diferente fue la de Eugen Bleuler, que cambi la denominacin de dementia
praecox por la de esquizofrenia, y lo hizo convencido de que para definir este trastorno era ms
importante el estudio transversal de los sntomas que su curso y desenlace. Bleuler recalc que la
anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era la divisin o fragmentacin del proceso de
pensamiento, considerando que el resto de sntomas presentes, como:
- Aplanamiento afectivo
- Pensamiento distorsionado
- Abulia
- Trastorno atencional
- Indecisin conceptual
Eran de la misma importancia que la fragmentacin del pensamiento.
A este grupo de sntomas los denomin sntomas fundamentales, mientras que otros sntomas tales
como:
- Delirios
- Alucinaciones
Los consider accesorios, ya que tambin podan aparecer en otros trastornos, como en la psicosis
manaco-depresiva. Bleuler, por otro lado, no crea que la enfermedad llevara necesariamente a un deterioro;
pero s pens que la esquizofrenia era un heterogneo grupo de trastornos a los que refiri como el grupo de
las esquizofrenias.

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1.3. Influencia De La Investigacin

Instrumentos de diagnstico estandarizados, como el cuestionario estructurado Present State
Examinatio (PSE) y el programa adjunto informatizado CATEGO, sirven para disponer internacionalmente de
una descripcin estandarizada de sntomas y definicin de trastornos.
Se cogieron entonces los sntomas del primer rango de Kurt Scheneider, quien representa uno de los
primeros intentos por sistematizar el diagnstico de la esquizofrenia utilizando sntomas especficos. Segn
este autor, la presencia conjunta de esos sntomas asegura el diagnstico de esquizofrenia.
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA ESQUIZOFRENIA SEGN KURT SCHNEIDER
* Sntomas de primer rango:
- Pensamiento sonoro.
- Voces que discuten.
- Experiencias de pasividad somtica.
- Influencia, imposicin y robo de pensamiento.
- Transmisin de pensamiento.
- Percepciones delirantes.
- Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos.
* Sntomas de segundo rango:
- Otros trastornos de la percepcin.
- Ideas delirantes sbitas.
- Perplejidad.
- Cambios depresivos o eufricos.
- Sentimientos de empobrecimiento emocional.
- Otros.
Mientras que Bleuler desestim los sntomas psicticos a favor de sus sntomas fundamentales,
Scheneider argumentaba que los sntomas patognmicos de la esquizofrenia eran de hecho los delirios y las
alucinaciones, que Bleuler consider como accesorios. Por tanto, las investigaciones internacionales como el
IPSS y el US-UK desarrollaron entrevistas estructuradas que enfatizaron la importancia de los sntomas
psicticos.
Estos estudios tuvieron tambin un segundo impacto: el reconocimiento de que el concepto americano
de la esquizofrenia era demasiado amplio y alejado del camino que segua el resto del mundo, lo que origin
la necesidad de desarrollar criterios diagnsticos ms estrictos. Los primeros pasos fueron los trabajos de un
grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington que dieron lugar a los criterios de St. Louis. Estos
criterios incluan requerimientos tales como la duracin de los sntomas severos psicticos, particularmente
los sntomas scheiderianos de primer rango como hechos ms sobresalientes.
Los criterios de Feighner tuvieron su continuidad en los Research Diagnostic Criteria (RDC) de Spitzer,
Endicott y Robins, los cuales contemplan un rango ms amplio de disfunciones, incluyendo de formas
relativamente breves de esquizofrenia (dos semanas de duracin), as como formas ms crnicas (ms de
dos aos).
CRITERIOS RDC
Se debe cumplir los criterios A, B y C para la catalogacin del episodio.
A. Durante la fase activa de la enfermedad, se hallan por lo menos dos de las siguientes caractersticas
clnicas, para su diagnstico definitivo, y una para el probable:
a. Difusin, insercin o robo del pensamiento.
b. Ideas delirantes de influencia o controlabilidad, y otros delirios bizarros, o bien ideaciones delirantes
mltiples.
c. Ideas delirantes de tipo somtico, religioso, nihilista, de grandiosidad u otras sin contenido
persecutorio o celotpico, con una duracin mnima de una semana.
d. Ideas delirante de cualquier tipo, si se acompaan de fenmenos alucinatorios y duran por lo menos
una semana.

e. Alucinaciones auditivas en las cuales se cometan las conductas o pensamientos del sujeto, o bien dos
o ms voces dialogan entre ellas.
f. Alucinaciones verbales no afectivas que se dirigen al sujeto.
g. Alucinaciones de cualquier tipo, presentes a lo largo del da durante varios das, o intermitentemente
durante al menos un mes.
h. Trastornos formales del pensamiento y que se acompaan de un afecto aplanado o inapropiado,
ideas delirantes, alucinaciones de cualquier tipo, o una conducta gravemente desorganizada.
B. Los signos de la enfermedad permanecen, durante dos semanas por lo menos, desde el inicio de un
evidente cambio de la condicin usual del sujeto. (Los actuales signos de la enfermedad pueden no cumplir
los criterios definidos en A, y puede tratarse nicamente de sntomas residuales, tales como retraimiento
social, embotamiento afectivo o inapropiado, leves trastornos formales del pensamiento e ideas o
percepciones anmalos.)
C. En ningn momento del perodo activo de la enfermedad (con delirios, alucinaciones, trastornos
formales del pensamiento, conductas bizarras, etc.) el sujeto cumple totalmente los criterios para un
sndrome manaco o depresivo ya sea probable o definitivo.
1.4. Los Sistemas Diagnsticos Oficiales
Los criterios del DSM-III-R de la Asociacin Americana de Psiquiatra ofrecen los sistemas ms
utilizados para el diagnstico y clasificacin del espectro de la esquizofrenia en Norteamrica y en el resto de
la comunidad internacional.
Los criterios que definen la esquizofrenia en el DSM-III fueron producto del ambiente particular en los
Estados Unidos al principio de la dcada de los setenta, desarrollndose en el contexto de importantes
programas de desarrollo clnico y de investigacin, los cuales indicaron que el concepto americano de la
esquizofrenia era mucho ms amplio que el que estaba prevaleciendo en Europa; sugirindose, por tanto, la
necesidad de estrechar el concepto.
Este estrechamiento supuso eliminar formas no psicticas de esquizofrenia; por tanto, manifestaciones
psicopatolgicas como ambivalencia, autismo y embotamiento afectivo fueron desestimadas en estos criterios;
y supuso tambin reconocer que otros trastornos, especialmente los trastornos afectivos, pueden presentarse
como rasgos o caractersticas psicticas, pero que es necesario hacer el diagnstico diferencial con los
trastornos afectivos en beneficio de las estrategias teraputicas a seguir en el cuidado de los pacientes.
En el DSM-III, la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso
importante. De los sntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo
los sntomas negativos suficientes para establecer el diagnstico de esquizofrenia. Un segundo criterio
introduce la nocin kraepeliana de que el paciente debe mostrar algn tipo de deterioro en su nivel de
funcionamiento. El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un sndrome afectivo completo, con lo que
se descarta el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnstico y excluye los episodios
psicticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos sntomas deben estar presentes, al
menos, durante seis meses. Y los criterios finales excluyen a los pacientes con algn tipo de factor orgnico
que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesin focal.
En el desarrollo del DSM-III-R se hicieron relativamente pocos cambios, fundamentalmente delimitar
las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas tradicionales para subdividir
la esquizofrenia.
Respecto al sistema de diagnstico por el que se opt en la 10 revisin de la Clasificacin
internacional de enfermedades, el Captulo V seala la notable dificultad para la prescripcin y clasificacin
de los trastornos psicticos, y el especial empeo puesto en aclarar la forma en que los han abordado. La
categora F-20 incluye la esquizofrenia como el trastorno ms importante y frecuente del grupo; se
caracterizan los trastornos esquizofrnicos por la presencia de distorsiones fundamentales y tpicas de la
percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de
adecuacin. Asimismo se seala que suele conservarse la claridad de conciencia y la capacidad intelectual,
aunque con el tiempo pueden presentarse dficit cognitivos, y que el trastorno compromete las funciones
esenciales que dan a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio de s misma.

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Para el diagnstico de esquizofrenia se requiere que el paciente haya presentado al menos un sntoma
cualquiera del grupo 1 (ad) y dos sntomas del grupo 2 (eh) de forma clara, la mayor parte del tiempo y
durante el perodo de tiempo de un mes o ms. Los cuadros de duracin menor a un mes debern ser
diagnosticados en primera instancia como trastorno esquizofreniforme agudo y reclasificados como
esquizofrenia si persisten por un perodo de tiempo ms largo. Asimismo, si el paciente presenta sntomas
depresivos o manacos relevantes slo se diagnostica esquizofrenia en el caso de que los sntomas
esquizofrnicos antecedieran claramente a los afectivos.
El sistema de clasificacin CIE-10 especifica distintas formas de evolucin y establece nueve subtipos.
Esta flexibilidad, que se traduce en una mayor libertad del clnico a la hora de establecer el diagnstico, sin
embargo no contribuye a un aumento de la fiabilidad, puesto que los criterios son poco estrictos y los lmites
siguen siendo difusos.
1. Criterios DSM-IV-TR.
La elaboracin del DSM-IV es fruto de una importante labor emprica que supuso las revisiones de la
literatura publicada, reanlisis de los datos ya recogidos y estudios de campo. Se parti de seis
conjuntos diferentes de criterios; la CIE-10, el DSM-III, el DSM-III-R y tres nuevas opciones de criterios
derivados del grupo de trabajo de la Fundacin MacArthur, denominadas Opciones 1, 2 y 3 segn el
grado de divergencia con respecto al DSM-III-R. Sin entrar en un anlisis comparativo de los mismos,
llama la atencin la importante diferencia respecto a la duracin que se requiere para la presencia de
los sntomas reunidos en el criterio A, el papel ms importante que juegan los sntomas negativos y de
dficit en las nuevas propuestas y la posibilidad de abandonar los subtipos ms clsicos de
esquizofrenia, considerando de alguna manera los subtipos positivo y negativo en las opciones 2 y
3.
La pretensin del nuevo proyecto era crear un conjunto nuevo de criterios ms vlidos y fiables que
proporcionasen una cobertura ms completa de la sintomatologa con nfasis en la duracin de los
sntomas ms caractersticos de la esquizofrenia y simplificar los criterios para aumentar la unanimidad
en los usuarios en el diagnstico de la esquizofrenia.
Teniendo en cuenta el largo intervalo de tiempo trascurrido entre la publicacin del DSM-IV y la futura
5 edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos Mentales, se opt por realizar una
revisin del texto del DSM-IV con la pretensin de reflejar toda la nueva informacin disponible que
concluy con la publicacin del texto revisado en el ao 2000. En relacin con la esquizofrenia, no hay
ninguna modificacin en los criterios para establecer su diagnstico, salvo que la informacin aportada
en el texto del apartado de Sntomas y trastornos asociados se ha actualizado o en el subapartado
Hallazgos de laboratorio se incluyen comentarios sobre neuroimagen funcional estructural, dficit
neuropsicolgico y alteraciones neurofisiolgicas.

CRITERIOS DEL DSM-IV-TR PARA EL DIAGNSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA

A. Sntomas caractersticos: Dos o ms de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una porcin
significativa de tiempo durante el periodo de un mes (o menos si es tratado satisfactoriamente):
- Delirios.
- Alucinaciones.
- Habla desorganizada (con frecuencia descarrilamiento o incoherencia).
- Comportamiento exageradamente desorganizado o catatnico.
- Sntomas negativos como afecto plano, alogia o abulia.
Nota: Solamente se requiere un sntoma del aparado A si los delirios son desorganizados o las
alucinaciones consisten en voces que comentan el comportamiento o pensamiento de la persona, o dos o
ms voces que conversan entre ellas.
B. Alteraciones en el funcionamiento sociolaboral. Durante la mayor parte del tiempo desde el inicio del
trastorno, una o ms reas importantes del funcionamiento personal estn marcadamente alteradas.
C. Duracin. Signos continuos del trastorno persisten durante al menos 6 meses. En este periodo debe
incluir, al menos durante 1 mes, los sntomas del apartado A, y puede incluir periodos residuales cuando el
criterio A no se cumple en su totalidad.
D. Exclusin del diagnstico de trastorno esquizoafectivo y de trastorno afectivo. Ningn episodio de
depresin mayor o de mana debe estar presente al mismo tiempo que los sntomas de la fase activa o bien,
si lo estn, su duracin total ha sido ms breve que la duracin de los periodos activos y residuales.
E. Exclusin de las alteraciones secundarias al uso de sustancias o a condiciones mdicas. El
trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de
abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica
F. Relacin con un trastorno del desarrollo. Si hay historia de autismo u otro trastorno del desarrollo,
solamente se hace el diagnstico adicional de esquizofrenia si estn presentes delirios o alucinaciones
durante al menos un mes (o menos si son tratados satisfactoriamente).
Clasificacin del curso longitudinal:
Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin
de sntomas psicticos destacados) especificar tambin si: con sntomas negativos acusados.
Episdico sin sntomas residuales interepisdicos.
Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin); especificar
tambin si: con sntomas negativos
Episodio nico con remisin parcial; especificar tambin si: con sntomas negativos acusados.
Episodio nico en remisin total.
Otro patrn o no especificado.
Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

2. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
A pesar de la referencia habitual que se hace de la esquizofrenia como una entidad psicopatolgica
delimitada, tanto la experiencia clnica como la investigacin arrojan evidencia continua sobre la pluralidad o
heterogeneidad esencial de este trastorno.
Histricamente, dos han sido las estrategias propuestas para la creacin de subtipos de esquizofrenia:
o la aproximacin desde la descripcin de la historia natural de la enfermedad, es decir, su fenomenologa y
curso, o la estrategia de identificar marcadores de esquizofrenia.
La primera aproximacin nos remite a los trabajos de Kraepelin y Bleuler. Kraepelin reconoci los
distintos signos y sntomas y propuso, dentro de la dementia praecox, tres subcategoras: o el tipo paranoide,
donde las ideas delirantes dominan el cuadro clnico, o el catatnico, caracterizado por la presencia de
sntomas psicomotores como la catalepsia o el estupor, o el tipo hebefrnico, que cursa con predominio de
trastornos afectivos y conductuales.
Con Bleuler queda muy claro el rechazo de la esquizofrenia como una entidad nica, refirindose a un
grupo de psicosis etiolgicamente heterogneo que se asemejan entre s por tener una caracterstica comn:
una discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. A pesar de todo Bleuler mantuvo
los tres subtipos kraepelinianos y aadi el de esquizofrenia simple, forma que no presenta sntomas
productivos y que se traduce en una debilitacin de las funciones psquicas con prdida de la iniciativa, falta
de voluntad y empobrecimiento afectivo.
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Con la excepcin de la esquizofrenia simple, los subtipos paranoide, catatnico y hebefrnico se han
mantenido en las clasificaciones actuales de la esquizofrenia, siendo el trmino hebefrnico sustituido por tipo
desorganizado en el sistema de clasificacin de la APA.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA. CRITERIOS DEL DSM-IV-TR
* Tipo paranoide
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. Ninguno de los siguientes sntomas es importante: lenguaje y comportamiento desorganizado y afecto
plano o inapropiado.
* Tipo desorganizado
A. Predominan los siguientes sntomas:
- Lenguaje desorganizado
- Comportamiento desorganizado
- Afecto plano o inapropiado.
B. No se renen los criterios para el diagnstico del tipo catatnico.
* Tipo catatnico
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes
sntomas:
1. Inmovilidad motriz manifestada por catalepsia o estupor.
2. Actividad motriz excesiva sin ninguna finalidad y no determinada por estmulos externos.
3. Negativismo extremo o mutismo.
4. Movimientos voluntarios peculiares que se ponen de manifiesto mediante posturas inapropiadas, muecas,
etc.
5. Ecolalia o ecopraxia.
* Tipo indiferenciado
Los sntomas esenciales presentes renen los criterios del apartado A para el diagnstico de la
esquizofrenia, pero no se renen los criterios para establecer el diagnstico de los tipos paranoide,
catatnico o desorganizado.
* Tipo residual
Debe reunir las siguientes condiciones:
A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o
gravemente desorganizado.
B. Hay evidencia de que el trastorno contina, tal como lo indica la presencia de sntomas negativos, o dos
o ms sntomas referidos al apartado A para la esquizofrenia estn presentes de forma atenuada.
Las propuestas dicotmicas que se han revelado ms importantes en la investigacin son:
1. Distincin paranoide / no paranoide: Se basa en que el cuadro clnico domine o no la presencia
de una temtica delirante ms sistematizada. De acuerdo con esta dicotoma, la investigacin sobre
procesos cognitivos apoyaran la independencia del proceso paranoide respecto del esquizofrnico.
2. Distincin relacionada con factores de inicio, evolutivos o pronstico del desorden
esquizofrnico como:
- Esquizofrenia reactiva Vs. Esquizofrenia procesual.
- Dimensin agudo / crnico.
- Nivel de ajuste sociolaboral en la historia premrbida del sujeto.
Con la disponibilidad creciente de los datos aportados por la investigacin en el cerebro del
esquizofrnico, hoy se cuenta con una serie de datos que conforman lo que Andreasen denomina biotipo y
que han determinado el progreso en la subtipificacin de la esquizofrenia. As, frente a una aproximacin a la
esquizofrenia desde la fenomenologa o desde la investigacin de parmetros biolgicos, una alternativa es la
identificacin de los hechos biolgicos ms importantes y significativos e intentar identificar qu sntomas
estn ms estrechamente relacionados con ellos.
En esta aproximacin se inscriben la distincin esquizofrenia positiva versus esquizofrenia negativa
y la tipologa de Crow, quien propone la existencia de dos sndromes en la esquizofrenia: tipo I y tipo II.

3.2. Tipologa De Crow

Como l mismo comenta, el constructo de doble sndrome procede en la esquizofrenia de los
resultados de una serie de investigaciones llevadas a cabo en la Divisin de Psiquiatra de Northwick Park en
Inglaterra. En algunos de estos trabajos usando tcnicas de Tomografa Computerizadas (T.A.C.) se demostr
que el rea cerebral ventricular era significativamente ms grande en un grupo de pacientes esquizofrnicos
que el mismo rea en un grupo de control. Esta dilatacin ventricular no poda ser explicada por tratamientos
fsicos previos, adems en los sujetos esquizofrnicos la dilatacin ventricular correlacionaba con la presencia
de dficits cognitivos y sntomas negativos.
En otros estudios de Johnston et al. (1978) se pona a prueba el efecto antipsictico de dos ismeros
del tiaxanteno flupentixiol, prob no slo que alfa-ismero era significativamente ms activo que el betaismero en los episodios agudos de esquizofrenia donde los sntomas negativos eran relativamente
infrecuentes y rara vez severos, sino tambin que cuando estaban presentes estos sntomas no se observaba
respuesta diferencial al bloqueo del receptor dopaminrgico, ya se utilizase uno u otro. Por ltimo, en un
estudio post mortem se vio que el volumen dopaminrgico no estaba aumentado, sino que lo que realmente
estaba aumentado era el nmero de receptores dopaminrgicos D2.
La hiptesis de la dopamina, a pesar de su atractivo y viabilidad, segn Crow, no poda explicar el
deterioro cognitivo presente en algunos casos, ni por qu algunos pacientes no mejoraban a pesar de la
medicacin con neurolpticos. Ni tampoco si la esquizofrenia se concibe como una forma temprana de
demencia, podra explicarse la existencia de episodios nicos o la efectividad de los frmacos neurolpticos.
Por estas razones Crow (1980) sugiri que el componente del trastorno esquizofrnico relacionado con la
remisin de algunos sntomas al tratamiento con las drogas antipsicticas podra estar relacionado con los
sntomas positivos; mientras que los sntomas negativos estaran ms relacionados con la existencia de dao
intelectual y presencia de cambios estructurales en el cerebro.
Estos hallazgos podran integrarse si se asuma que en la esquizofrenia podan estar presentes ms
de una dimensin psicopatolgica, y especficamente sugiri que en la esquizofrenia haba:
1) Un componente neuroqumico reversible (quiz relacionado con la transmisin de la dopamina.)
2) Un componente estructural irreversible que se relaciona con la presencia de deterioro cognitivo y
con un pronstico ms pobre.
Estos dos procesos patolgicos postulados se relacionan en cada caso con manifestaciones clnicas distintas
conformando dos sndromes de esquizofrenia:
- Esquizofrenia Tipo I
- Esquizofrenia Tipo II
El planteamiento del modelo de Crow ha sido el siguiente:
Los esquizofrnicos tipo I tienen una sintomatologa positiva que correlaciona con una ajuste
premrbido mejor, mejor respuesta al tratamiento con neurolpticos, funcionamiento intelectual sin dao y un
proceso patolgico subyacente que es fundamentalmente neuroqumico; estaran cercanos al sndrome
paranoide; y los esquizofrnicos tipo II se caracterizan por manifestar una sintomatologa
predominantemente negativa, tienen tambin peor ajuste premrbido y peor pronstico, alteraciones
cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso patolgico subyacente.
El aporte de nuevos datos proporcion algunas modificaciones al respecto de la propuesta original del
modelo. Estas incluyen la localizacin en el lbulo temporal de los cambios estructurales que se cree
subyacen en el sndrome tipo II, la consideracin de que los movimientos involuntarios anormales, ms que
ser un efecto colateral de los frmacos neurolpticos, son un componente del sndrome tipo II y la
incorporacin de correlatos neuroendocrinos de los dos sndromes.
3. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VERSUS ESQUIZOFRENIA NEGATIVA
3.1. Origen Del Concepto
La primera indicacin sobre la posibilidad de distinguir los sntomas en positivos y negativos procede
de la descripcin de Kraepelin y Bleuler. Kraepelin reconoci dos clases de sntomas que estaban marcados
por prdidas o dficits y consider que estas ltimas eran las ms devastadoras. Bleuler hizo ms explcita la
distincin al dividir los sntomas en fundamentales y accesorios.

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Sin embargo, esta terminologa no comenzaron la esquizofrenia, sino que Hughlings Jackson comenz
a utilizar la distincin positivo-negativo en 1875, en el contexto de un modelo jerrquico de la funcin
cerebral basado en cuatro condiciones:
1)
Los sntomas negativos proceden la lesin que afecta a un hipottico nivel del sistema
nervioso;
2)
La parlisis de un centro ms alto (superior) causa la liberacin funcional de un centro ms
bajo;
3)
La no inhibicin, sino el funcionamiento de ese centro ms bajo, origina nuevas formas de
comportamiento que son percibidas como sntomas, y
4)
Los sntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia de sntomas negativos.
Gran acuerdo hay, sin embargo, en sealar los trabajos de Carpenter y cols. (1973) como punto de
arranque del inters en los sntomas positivos y negativos. Carpenter y cols. incluyeron como sntomas
positivos:
- Trastornos del contenido del pensamiento y la percepcin.
- Ciertos aspectos formales del pensamiento. Ej.: distraibilidad.
- Ciertos comportamientos. Ej.: catatnicos motores.
Y como sntomas negativos:
- Aplanamiento afectivo
- Apata
- Ciertos aspectos formales del pensamiento. Ej.: bloqueo.
En conexin directa con este planteamiento estn los trabajos de un grupo de psiquiatras britnicos
encabezado por Wing (1978), quien contrasta la existencia de unos sntomas floridos, positivos o
productivos que aparecen particularmente en los episodios agudos, y sntomas negativos que l
identificaba como apata emocional, enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos, pobreza del
lenguaje y retraimiento social. l plantea que se pueden considerar tres grupos bsicos de sntomas: el
sndrome positivo de la esquizofrenia aguda, el sndrome negativo de la esquizofrenia crnica y un tercer
sndrome formado por sntomas de los dos anteriores.
Por ltimo, Crow (1980) fue quien dio luz verde a la terminologa y a la distincin de los sntomas
positivos y negativos, y lo que fue ms definitivo: formul la primera tipologa en la esquizofrenia, basada
no slo en la fenomenologa, sino en la relacin de los sntomas predominantes con otras variables clnicas e
incluso con hipotticos mecanismos patofisiolgicos.
3.2. Definicin De Los Sntomas Positivos Y Negativos
La distincin de estos sntomas positivos y negativos hizo necesaria la creacin de instrumentos de
evaluacin y cuantificacin de los sntomas por s mismos. El primer instrumento para el estudio de sntomas
positivos y negativos fue la escala de Krawiecka o escala de Manchester. Esta escala cuenta con estudios
de validacin en muestras espaolas tiene adecuadas propiedades psicomtricas en su composicin y es fcil
de aplicar, pero est limitada por el escaso nmero de sntomas positivos y negativos que se evalan.
Cabe sealar entre otros instrumentos la escala de Carpenter, Heinrichs y Wagman para la
categorizacin de los sndromes de dficit y no dficit, pero las escalas especficas de evaluacin de los
sntomas positivos y negativos son: La Escala de evaluacin de sntomas negativos de Andreasen; La
Escala de los sndromes positivo y negativo de Kay, Fisbein y Opler.
Todos estos instrumentos no estn exentos de dificultades intrnsecas: qu sntomas son considerados
positivos y negativos, a lo que se aade el hecho de que en muchos pacientes esquizofrnicos estn
presentes los dos tipos de sntomas. Respecto a la primera dificultad, todos los sistemas incluyen el afecto
plano y la pobreza del lenguaje entre los sntomas negativos, y las alucinaciones y los delirios entre los
sntomas positivos. Algunos sistemas consideran tambin como sntomas negativos la anhedonia, la apata y
la abulia, la asociabilidad y el trastorno de la atencin; pero otros autores ms restrictivos en la definicin de
los sntomas negativos, como Crow, piensan que de estos sntomas, algunos, como la apata y asociabilidad,
pueden ser una consecuencia secundaria de los sntomas positivos; que la anhedonia pudiera estar
relacionada con la depresin y que el trastorno atencional pudiera estar ms relacionado con los sntomas
positivos que con los negativos, como Cornblatt, Lazenweger, Dworkin y Erlenmeyer-Kimling han mostrado.
Otros autores insisten en la distincin entre sntomas negativos primarios y secundarios, y de acuerdo con
su punto de vista algunos de los sntomas negativos, fundamentalmente la pobre participacin social y la

falta de cuidado personal, pueden ser considerados como potencialmente secundarios a los sntomas
positivos.
Si la definicin de los sntomas positivos parece que es bastante unnime, no puede decirse lo mismo
respecto a la definicin de los sntomas negativos, si stos representan un sndrome diferente dentro de la
esquizofrenia y si este sndrome representa una dimensin o se puede hablar de multidimensionalidad es un
debate abierto.
Los datos procedentes del estudio de las propiedades psicomtricas de las escalas utilizadas para su
evaluacin mediante anlisis factoriales exploratorios y confirmatorios ponen de manifiesto diferentes
correlaciones entre los cinco grupos de sntomas negativos, sugiriendo modelos que consideran dos/tres
factores.
1. Principales sntomas positivos asociados con la esquizofrenia
* ALUCINACIONES
- Alucinaciones auditivas. El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos. Las alucinaciones
auditivas ms comunes se refieren a voces que hablan al paciente o le llaman de diversas maneras.
Las voces pueden ser masculinas o femeninas, familiares o desconocidas, y crticas o halagadoras,
desagradables y negativas. Las alucinaciones que se refieren a sonidos que no son voces, tales como
ruidos o msica, deben ser consideradas menos caractersticas y menos severas.
- Voces que comentan. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un comentario sobre el
comportamiento o el pensamiento del paciente, o a veces el paciente refiere or dos o ms voces que
hablan entre s discutiendo algo sobre el paciente.
- Alucinaciones cenestsicas. Se refieren a sensaciones corporales. Incluyen sensacin de
quemazn, hormigueos o sensacin de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamao.
- Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que tpicamente son
desagradables. Alguna vez puede pensar que l mismo huele.
- Alucinaciones visuales. El paciente ve formas o personas que no estn presentes en realidad.
Algunas veces son formas o colores, pero tpicamente son figuras de personas u objetos de formas
humanas.
* IDEAS DELIRANTES
- Delirio de persecucin. Creen que constantemente se est conspirando contra ellos o que son
perseguidos. Las manifestaciones comunes incluyen la creencia de que son seguidos, que su
correspondencia est abierta, que se hacen registros en la habitacin o en la oficina, que su telfono
est intervenido o que la polica, funcionarios del gobierno, vecinos o compaeros de trabajo estn
acosando al paciente. En ocasiones los delirios persecutorios son relativamente aislados o
fragmentarios, pero a veces el pacientes tiene un compelo sistema de delirios que incluyen tanto una
amplia variedad de formas de persecucin como la creencia de que existe una conspiracin bien
elaborada en contra de ellos.
- Delirio de culpa o pecado. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algn pecado terrible o
que ha hecho algo imperdonable.
- Delirio de grandeza. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. A menudo el
paciente tiene la sospecha de que alguien quiere robarlo las ideas y puede irritarse si alguien pone en
duda su capacidad.
- Delirio religioso. Est preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa. Estas creencias a
veces se presentan en el contexto de un sistema religioso convencional. En otras ocasiones pueden
implicar un sistema religioso completamente nuevo o una mezcla de creencias extradas de una
variedad de religiones. El delirio religioso puede combinarse con delirio de grandeza, delirio de culpa o
delirio de control.
- Delirio somtico. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo est enfermo, es anormal o
ha cambiado. En ocasiones el delirio somtico est acompaado de algn tipo de alucinaciones.
- Ideas y delirio de referencia. El paciente tiene la creencia de que detalles, frases o acontecimientos
aparentemente sin importancia, se refieren a l o tienen una significacin especial para l. En el caso
de ideas de referencia, el paciente manifiesta cierta suspicacia con respecto a las mismas, pero
reconoce que est en un error. Cuando el paciente tiene la certeza de que lo que se dice o sucede se
refiere a l, se habla de delirio de referencia.
- Delirio de control. Tiene la sensacin subjetiva de que sus sentimientos o acciones estn
controlados por una fuerza exterior. El requisito de este tipo de delirio es una sensacin subjetiva
intensa de estar bajo control.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ

- Lectura del pensamiento (irradiacin). Cree que la gente le puede leer o conocer sus
pensamientos A diferencia de la difusin del pensamiento, en el delirio de irradiacin no interviene la
percepcin. El paciente experimenta subjetivamente que los dems conocen sus pensamientos, pero
no piensa que stos sean audibles.
- Difusin del pensamiento. El paciente cree que su pensamiento se difunde, de manera que tanto l
como los dems pueden escucharlo. En ocasiones el paciente siente sus pensamientos como si fueran
una voz externa a l; esto es, a la vez una alucinacin auditiva y un delirio. En ocasiones el paciente
cree que sus pensamientos son difundidos aunque en realidad no puede escucharlos. Algunas veces
tiene la creencia de que sus pensamientos son captados por un micrfono y trasmitidos por la radio o
la televisin.
- Insercin del pensamiento. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han sido
introducidos en su mente. Este sntoma no debe confundirse con la experimentacin de pensamientos
desagradables que el paciente reconoce como propios, como delirio de persecucin o de culpa.

Robo del pensamiento. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente. Puede
ser capaz de describir la experiencia subjetiva de comenzar a tener un pensamiento y sentir de pronto
que le es retirado por una fuerza extraa.
* COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE
- Vestido y apariencia. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o extravagante.
- Comportamiento social y sexual. El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de
acuerdo con las normas sociales. Puede caminar por la calle hablando solo o empezar a contar cosas
personales a gente desconocida. Tambin puede caer de rodillas y empezar a rezar o gritar en medio
de un grupo de personas, o puede, de repente, sentarse en posicin de yoga entre una multitud.
Puede hacer proposiciones sexuales inapropiadas o extraas.
- Comportamiento agresivo y agitado. Puede comportarse de manera agresiva y agitada, con
frecuencia con un carcter impredecible. Puede iniciar discusiones con familiares o amigos o puede
hostigar a extraos por la calle e incitarles a la pelea.

Conducta repetitiva. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a
cabo una y otra vez. Con frecuencia puede atribuir a estos actos algn significado simblico y tendr la
creencia de que estn influyendo a otras personas, o que as evita el ser influido l mismo.
* TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO
Estos trastornos consisten en un discurso fluido pero con un contenido muy pobre. A fin de evaluar el
trastorno del pensamiento, se debe permitir que el paciente hable sobre algn tema, en particular
sobre algo no relacionado con su psicopatologa, durante unos cinco a diez minutos. El entrevistador
debe observar con atencin en qu medida las ideas estn bien conectadas entre s. Adems, debe
insistir en que el paciente aclare o elabore an ms las ideas que parezcan vagas o incomprensibles.
Tambin debe prestar estrecha atencin a la manera cmo el paciente contesta a diferentes tipos de
preguntas, desde las ms simples, a las ms complicadas.
- Descarrilamiento (asociaciones laxas). Patrn del habla en el que la idea se sale del curso,
pasando a otra claramente mencionada con la primera, aunque de forma lateral, o a otra con la que no
tiene ninguna relacin. La manifestacin ms comn de este trastorno es tal vez un constante
deslizamiento, sin que ninguna de las ideas llegue a presentar un descarrilamiento severo, de modo
que el paciente se va alejando cada vez ms del tema en cuestin sin percatarse que su respuesta
tiene cada vez menor conexin con la pregunta que se la haba hecho. Este trastorno se caracteriza
por una falta de cohesin entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombre que no tengan
una referencia clara.
- Tangencialidad. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial o irrelevante.
- Incoherencia (Esquizoafasia). Es un patrn de discurso que en ocasiones es esencialmente
incomprensible. La incoherencia se debe a varios mecanismos que a veces pueden presentarse
simultneamente. En ocasiones pueden aparecer frases coherentes en medio de oraciones que en
conjunto son incoherentes. En otras, el trastorno parece estar en un nivel semntico, de manera que
se sustituyen las palabras en una frase u oracin, con lo que el significado aparece distorsionado o
anulado. La eleccin de palabras parece haber sido totalmente hecha al azar o puede parecer tener
alguna relacin oblicua con el contexto. La incoherencia se acompaa con frecuencia de
descarrilamiento. Difiere de ste en que la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la
frase; en el descarrilamiento, en cambio, la alteracin se halla en la conexin entre las oraciones, que
aparece oscura o confusa.

- Ilogicalidad. Patrn del habla en el que se llega a una conclusin sin seguir una secuencia lgica.
- Circunstancialidad. Patrn de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea
final. Cuando el paciente quiere explicar algo, da muchos detalles tediosos y en ocasiones hace
anotaciones marginales.
- Presin del habla. Es un aumento en la cantidad de habla espontnea. El paciente habla con
rapidez y es difcil interrumpirle. Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por
exponer una nueva idea. El habla tiende a ser enftica y de alta intensidad. Si se aplica una medida
cuantitativa a la cantidad del discurso, se considera que un discurso es rpido o que hay presin si es
mayor de 150 palabras por minuto. Este trastorno no puede estar acompaado de descarrilamiento,
tangencialidad o incoherencia.
- Distraibilidad. Durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en medio de una fresa o
idea y cambia de tema en respuesta a un estmulo cercano, como un objeto sobre el escritorio, la ropa
del entrevistador o su apariencia, etc.
- Asociaciones fonticas. Patrn del habla en que la eleccin de palabras parece estar determinada
por los sonidos y no por sus relaciones de significado, de modo que est alterada la inteligibilidad del
habla y hay palabras redundantes. Adems de las relaciones por rima, este patrn de habla puede
tambin incluir asociaciones en doble sentido, de modo que una palabra de sonido similar inicia un
nuevo pensamiento.
2. Principales sntomas negativos asociados con la esquizofrenia.
* AFECTO EMBOTADO
El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento caracterstico de la expresin de
emociones y sentimientos. Esta pobreza afectiva se manifiesta en aspectos del comportamiento tales
como:
Expresin facial inmutable. La cara del paciente parece como de madera, mecnica, helada.
No cambia la expresin o la cambia menos de lo normal.
Movimientos espontneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. El paciente
pude permanecer sentado o inmvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningn movimiento
espontneo. No cambio de posicin, no mueve las piernas, ni mueva las manos, etc., o lo hace menos
de lo normalmente esperado. El paciente no usa el cuerpo como ayuda para expresar sus ideas.
Escaso contacto visual. El paciente rehuye mirar a los dems o utilizar sus ojos como ayuda
en la expresin. Su mirado parece extraviada incluso cuando est hablando.
Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. El afecto expresado es inapropiado e
incongruente, no simplemente llano o aplanado.
Ausencia de inflexiones vocales. El habla tiene una calidad montona y las palabras
importantes no estn enfatizadas por medio de cambios de tono o volumen.
* ALOGIA
La alogia es el trmino general acuado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la
cognicin que ocurre frecuentemente en pacientes esquizofrnicos. Los pacientes con alogia tienen
procesos de pensamiento que parecen vacos, rgidos o lentos.
- Pobreza de lenguaje. Es la restriccin de la cantidad del lenguaje espontneo, de manera que las
respuestas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas. Raramente se aade informacin
adicional que no haya sido especficamente preguntada. La respuesta puede ser monosilbica, y
algunas preguntas pueden quedarse sin respuesta.
- Pobreza del contenido del lenguaje. Aunque las respuestas son suficientemente largas y el
lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poco informacin. El lenguaje tiende a ser vago, a menudo
muy abstracto o bien demasiado concreto, repetitivo y estereotipado. La pobreza del contenido del
lenguaje difiere de la circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusin de
detalles.
- Bloqueo. Es la interrupcin del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido
completado. Despus de un periodo de silencio que puede durar desde unos segundo a minutos, la
persona indica que no puede recordar lo que estaba diciendo o quera decir. Solamente se puede
afirmar la presencia de bloqueo si la persona voluntariamente describe la prdida del pensamiento o si,
respondiendo a la pregunta del entrevistador, el sujeto indica que sta fue la razn de la pausa.
- Latencia de respuesta incrementada. El paciente tarda ms tiempo de lo normal en responder las
preguntas. Si se insiste normalmente se descubre que el paciente conoce la pregunta, pero que tiene
dificultad en desarrollar sus pensamientos para construir una respuesta apropiada.

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* ABULIA - APATA
La abulia se manifiesta como una caracterstica falta de energa, de impulso y de inters. Los
pacientes son incapaces de iniciar por s mismos, o de completar, un gran nmero de diferentes tareas.
A diferencia de la disminucin del inters o la energa de la depresin, el complejo sintomtico ablico
de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crnico y persistente y normalmente no est
acompaado por una afectividad triste o deprimida. Conduce frecuentemente a dificultades sociales y
econmicas severas. Se manifiesta en aspectos del comportamiento como:
- Aseo e higiene. El paciente muestra menos atencin al aseo y a la higiene de lo normal. La
vestimenta puede parecer extravagante, vieja o sucia.
- Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela. El paciente ha tenido dificultades en buscar o
mantener su empleo o trabajo escolar, propio para su edad y sexo.

Anergia fsica. El paciente tiende a estar fsicamente inerte. Puede permanecer sentado
durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontnea. Si se le anima a empezar una
actividad, participa solamente de una manera fugaz y luego se va a otra parte o se desinteresa
volviendo a sentarse solo. Puede pasar largos ratos en algo relativamente simple o fsicamente
inactivo, como mirar la televisin o jugar al solitario.

* ANHEDONIA INSOCIABILIDAD
Este complejo sintomtico abarca las dificultades del paciente esquizofrnico para experimentar inters
o placer.
- Intereses o actividades recreativos. El paciente tiene pocos o carece de actividades, intereses o
hobbies. A pesar de que este sntoma puede empezar de una manera insidiosa o lenta, normalmente
observaremos un decremento obvio de un nivel anterior de intereses y actividades.
- Actividad e inters sexual. Puede mostrar un decremento de la actividad e inters sexuales en
funcin de lo que tendra que ser normal segn la edad y estado del mismo. Estos pacientes refieren
que subjetivamente sienten un mnimo de impulso sexual o que obtienen poco de la relacin sexual o
de la actividad masturbatoria, incluso cuando la realizan.
- Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar incapacidad para crear
relaciones prximas e ntimas apropiadas para su edad, sexo y estada familiar. Los pacientes pueden
mostrar pocos o ningn sentimiento de afecto hacia los miembros familiares prximos, o incluso estn
completamente aislados de cualquier relacin intima, viviendo solos y sin hacer ningn esfuerzo para
iniciar ningn tipo de contacto.

Relaciones restringidas con amigos y semejantes. Las relaciones de los pacientes con
amigos y semejantes de cualquier sexo son restringidas. Puede que tengan pocos o ningn amigo, y
hacen poco o ningn esfuerzo para desarrollar dichas relaciones, optando por pasar la mayor parte del
tiempo solos.

*ATENCIN
La atencin est a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta problemas para
concentrar su atencin, o slo es capaz de concentrarla espordica y errticamente.
3.3.- Modelos Dimensionales De Sntomas Positivos Y Negativos
Si la distincin positivo/negativo puede representar diferentes manifestaciones un nico proceso
comn subyacente, la existencia de diferentes procesos patofisiolgicos queda an por determinar.
Indicaciones sobre la relacin o no de estos procesos han sido extradas de las intercorrelaciones entre los
sntomas como la expresin comn final. Utilizando esta estrategia varios estudios han mostrado que los
sntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones
negativas entre los grupos, lo que sugiri un constructo bipolar con los sntomas positivos y negativos en los
extremos opuestos de un continuo.
Desde entonces, la mayora de los anlisis factoriales publicados sobre dichas escalas han constatado
la agrupacin de los sntomas de la esquizofrenia en torno a tres factores o sndromes dimensionales:
psicosis, desorganizacin y negativo.
El modelo trisindrmico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes implicaciones tanto en la
clnica como en la investigacin:

1) Los tres agrupamientos sintomticos pueden ser expresin clnica de procesos fisopatolgicos
diferentes
2) Los tres sndromes tienen un carcter dimensional, es decir, pueden coexistir todos ellos en un
mismo paciente y pueden predominar uno sobre los dems configurando perfiles clnicos ms o
menos puros.
3) El carcter dimensional de los sndromes hace que stos puedan ser estudiados ms all de las
categoras diagnsticas.
4) Como consecuencia de lo anterior, y en contraste con las subclasificaciones categoriales, los
sndromes dimensionales tiene un carcter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en
todos los pacientes sin prdida de informacin.
Peralta, Cuesta y De Len han estudiado un modelo tetradimensional de los sntomas
esquizofrnicos evaluados con las escalas SPAS/SANS mediante anlisis factorial confirmatorio (LISREL) en
una muestra de 253 pacientes. El modelo de cuatro dimensiones se baso por una parte en el modelo
tridimensional, y por otra, en la distincin entre sntomas negativos y los trastornos de las relaciones
interpersonales.
Conforme a este modelo, la subdivisin de los sntomas esquizofrnicos en positivos y negativos
puede pecar de simple, porque si bien reflejan dos tipos de psicopatologa: productiva y deficitaria, los
sntomas positivos se expresan como dimensiones de psicosis y de desorganizacin, y los sntomas negativos
como una dimensin negativa propiamente dicha y otras de disfuncin social.
4.- LMITES DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA
El devenir del concepto de esquizofrenia en el tiempo ha conllevado tambin modificaciones en los
lmites o fronteras del concepto mismo. Que la esquizofrenia es un trastorno heterogneo en su
sintomatologa es un hecho bien establecido que a da de hoy no admite dudas. En la compleja y variada
presentacin de su cuadro clnico comparte sntomas con otros trastornos mentales, fundamentalmente con
algunos trastornos de causa orgnica.
Los interrogantes se plantean ante la falta de diagnsticos fiables de esquizofrenia se hacen
extensivos cuando los diagnsticos convencionales imponen fronteras sobre un continuum de sntomas
esquizofrnicos que se presentan con una prevalencia, severidad o duracin diferentes en la realidad clnica
de los pacientes y obligan a utilizar puntos de corte arbitrarios entre las psicosis esquizofrnicas y no
esquizofrnicas, e incluso entre los trastornos psicticos y no psicticos.
4.1.- Trastornos Psicticos
Los trastornos psicticos que estn en el lmite con la esquizofrenia incluyen trastornos que comparten
caractersticas fenomenolgicas con la esquizofrenia:
1) Trastorno esquizofreniforme: Definido por la misma sintomatologa que la esquizofrenia, de la
cual difiere solamente por tener una duracin ms breve.
2) Trastorno esquizoafectivo: Persistencia de sntomas psicticos con sntomas afectivos.
3) Trastorno delusional o Trastorno paranoide: Se diferencia de la esquizofrenia por su curso no
deteriorante y por tener una trama delirante sistematizada.
4) Psicosis reactiva breve: Ms fcilmente diferenciable de la esquizofrenia al reunir dos
importantes criterios, constancia de factores precipitantes y una duracin establecida en menos de
dos semanas.

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De los trastornos psicticos referidos, el que mayor consideracin merece es la categora trastorno
esquizoafectivo, ya que es uno de los diagnsticos ms controvertidos al compartir sntomas definitorias de
esquizofrenia con sntomas definitorios de trastorno afectivo.
Los clnicos siempre han reconocido que algunos pacientes esquizofrnicos podan tener tambin
sntomas afectivos especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, e incluso se indic, de hecho, que
la presencia de tales sntomas afectivos eran una seal de buen pronstico, particularmente cuando
aparecan junto con otros indicadores importantes como un inicio agudo del trastorno, buen ajuste premrbido
e historia familiar de trastorno afectivo. La buena respuesta al tratamiento con litio, observada en los primeros
pacientes afectivos, anim a los clnicos a utilizarlos como tratamiento para el trastorno esquizoafectivo, y la
buena respuesta a este tratamiento por parte de algunos de estos pacientes hizo que el concepto de trastorno
esquizoafectivo fuese reevaluado a travs de los datos basado en la investigacin.
La literatura sobre la investigacin del trastorno esquizoafectivo, guiada con el propsito de determinar
si el trastorno esquizoafectivo es un subtipo de esquizofrenia, un subtipo de enfermedad afectiva o una
tercera psicosis, es abundante. Los trabajos renen diferentes definiciones segn los criterios de validacin
externa que animaron cada investigacin, siendo los explorados ms comnmente la historia familiar de
enfermedad, la forma de inicio, la respuesta al tratamiento y el pronstico. Los estudios sobre respuesta al
tratamiento parecen indicar que los pacientes con trastorno esquizoafectivo responden pero cuando slo se
utiliza el litio, pero responden relativamente bien a la combinacin de litio y antipsicticos, y muestran en
general mejor respuesta que los pacientes con esquizofrenia pura.

Los estudios que utilizan la variable historia familiar indican que los esquizoafectivos tienen mayor
proporcin de esquizofrenia en sus familias que los pacientes diagnosticados como esquizofrnicos, y en
estos mismos estudios parece que los pacientes esquizoafectivos con signos manacos estn ms
relacionados con el trastorno afectivo que lo estn los esquizoafectivos que manifiestan solamente sntomas
de depresin. A pesar de los mltiples datos, las actuales definiciones del trastorno esquizoafectivo
probablemente identifican una mezcla de pacientes atpicos con esquizofrnica o con trastorno afectivo y otros
que son simplemente de difcil diagnstico.
4.2.- Trastornos No Psicticos
La validez y utilidad clnica de categoras diagnosticas como esquizofrenia simple de Bleuler,
esquizofrenia pseudoneurtica de Hoch y Polatin, o esquizofrenia latente, son consideradas como formas
no psicticas de esquizofrenia, fue puesta en tela de juicio al observar la pobre respuesta al tratamiento con
los nuevos neurolpticos, de los pacientes as diagnosticados y ser conscientes de los efectos perjudiciales
secundarios a estos tratamientos.
No obstante, la realidad de estas formas ms suaves de esquizofrenia, consideradas
fundamentalmente en la investigacin gentica de la esquizofrenia en estudios de familias y de adopcin,
fueron avaladas como trastornos de personalidad, relacionados con el sndrome esquizofrnico y
redenominadas con los trminos de trastorno esquizotpico y trastorno esquizoide de la personalidad.
El grupo de los trastornos de la personalidad relacionados con la esquizofrenia son el trastorno
esquizotpico y el trastorno esquizoide. Ambas categoras comparten caractersticas que
fenomenolgicamente estn al lado de la esquizofrenia, como alteraciones en la afectividad, experiencias
perceptuales extraas, comportamiento excntrico o alteraciones en el lenguaje y la comunicacin, o frialdad,
distanciamiento emocional o dficit en la capacidad para establecer relaciones sociales en el caso del
trastorno esquizoide de la personalidad.
TERMINOS CLAVE
Abulia: Carencia de motivacin que se puede expresar como una incapacidad para tomar decisiones.
Afecto: Experiencia subjetiva de la emocin que acompaa a una idea o representacin mental. La palabra
afecto se utiliza cuando se habla con poca exactitud, como trmino genrico para designar el sentimiento, la
emocin o el estado de nimo. Afecto y emocin son trminos comnmente utilizados indistintamente.
Afecto aplanado: Ausencia, caso ausencia, de cualquier signo de expresin del afecto.
Afecto inapropiado: Expresin de la emocin de forma inapropiada y disonante con la realidad.
Ajuste social (adaptacin social): Capacidad de vivir o expresarse de acuerdo con las restricciones sociales
y las demandas culturales.
Alucinacin: Percepcin sensorial en ausencia de un estmulo real externo. Puede pertenecer a cualquiera
de los sentidos.
Anhedonia: Incapacidad de obtener placer de actividades que habitualmente producen sensaciones o
sentimientos agradables. Lo contrario es hedonismo.
Apata: Carencia de sentimientos, emociones, intereses o preocupaciones.
Bloqueo: Interrupcin sbita del flujo espontneo del pensamiento o del habla, percibida como una ausencia
o deprivacin del pensamiento.
Catatona: Estado de inmovilidad con rigidez muscular o inflexibilidad y, en ocasiones, excitacin.
Curso de la esquizofrenia: Aunque es muy criticable porque no siempre se ajusta a todos los casos de
descripcin de la evolucin clnica ms o menos tpica de la esquizofrenia es la siguiente. Hay perodo
premrbido entre los 10 y los 10 aos. Muchas veces en este perodo ya aparece sintomatologa negativa y se
produce una interrupcin de su funcionamiento habitual (social, educaciones y/o laboral). Luego viene el
perodo de progresin de la enfermedad que va de los 20 a los 40 aos. Es en este perodo donde surgen los
sntomas ms llamativos como las alucinaciones, los delirios y la conducta extraa y poco adaptativa. La
aparicin de los sntomas se da en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales y un deterioro
progresivo. Por ltimo viene el perodo de estabilizacin entre los 40 y 60 aos. En este perodo comienza a
predominar la sintomatologa negativa y los dficits cognitivos (aunque estos estn desde un principio), pues
por un lado son los ms resistentes a responder al tratamiento y, por otro, aumentan de severidad como
historia natural de la enfermedad.
Delirio: Creencia falsa, mantenida firmemente a pesar de la evidencia incontrovertible en contra. Debe ser
una creencia no aceptada por el resto de miembros de la cultura o subcultura a la que pertenece el individuo
que delira.

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Discinesia tarda: Literalmente, aparicin tarda de alteraciones del movimiento. Se refiere al complejo
variado de movimientos coreicos o atetsicos que se desarrollan en pacientes expuestos a frmacos
antipsicticos. Los movimientos tpicos son torsin o profusin de la lengua, masticacin, fruncin labial,
movimientos coreiformes de los dedos y caderas, traqueteo de piernas o movimientos del cuello, tronco y
pelvis. Estos movimientos puede ser leves o graves y pueden presentarse combinados o aislados.
Ecolalia: Consiste en repetir involuntariamente una palabra o frase que acaba de pronunciar la misma
persona y otra persona en su presencia.
Ecopraxia: Repeticin o imitacin de los movimientos que realiza otra persona. Puede observarse en la
esquizofrenia catatnica.
Estereotipia: Repeticin persistente y mecnica de una actividad motora o del lenguaje. Se observa en la
esquizofrenia.
Flexibilidad crea: Condicin presente en la esquizofrenia catatnica en la que el brazo o la pierna del
paciente se queda durante tiempo en la posicin en la que se coloca.
Folie a deux: Circunstancia en la que dos personas relacionadas estrechamente, habitualmente
pertenecientes a la misma familia, comparten una idea delirante.
Ideacin paranoide: Sospecha o creencia no delirante de que se est siendo perjudicado, perseguido o
tratado injustamente.
Ideas de referencia: Interpretacin incorrecta de incidentes causales y de acontecimientos externos como si
se refirieran directamente a uno mismo. En grado intenso puede constituir ideas delirantes.
Mutismo: Rechazo a hablar por razones conscientes o inconscientes.
Negativismo: Oposicin o resistencia a sugerencias o advertencias externas. Puede observarse en la
esquizofrenia.
Paranoia: Condicin poco frecuente caracterizada por el desarrollo gradual de un sistema de pensamiento
elaborado, intrincado y complejo basado en la mala interpretacin de un hecho real (suele derivarse de forma
lgica a partir del suceso). El individuo con una paranoia suele considerarse a s mismo como investido de
una capacidad nica y superior. A pesar de tratarse de un trastorno de curso crnico, no parece que interfiera
con el pensamiento y la personalidad distngase de la esquizofrenia de tipo paranoide.
Prdromo (precursor): Sntoma precoz o premonitorio de una enfermedad o trastorno.
Psicosis: Trastorno mental mayor, de origen emocional y orgnico, que produce un deterioro en la capacidad
de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse. El deterioro
es suficientemente grave como para que interfiera en gran medida con la capacidad del individuo afecto para
resolver las demandas cotidianas de su vida. A menudo se acompaa de una conducta regresiva, de un
estado de nimo inapropiado, de una disminucin del control de los impulsos, y de un contenido mental
alterado, manifiesto en forma de delirios y alucinaciones. Este trmino se aplica a varias condiciones dentro
de un amplio rango de gravedad y duracin.
Sndrome: Conjunto de sntomas presentes simultneamente y que constituyen una condicin reconocida.

PREGUNTAS DE EXAMEN

1. Los tres grande tipo clnicos actuales de esquizofrenia (catatnica, paranoide y hebfrica/desorganizadas)
fueron definidos pro primera vez pro:
a. Eugen Bleuer
b. DSM-III
c. Emil Kraepelin

2. La idea de que la esquizofrenia consista en un proceso demencial fue propuesta por:

a. Emil Kraepelin
b. Eugen Breuler
c. Kurt Scheneider
3. Eugen Bleuler defini como sntoma accesorio (no fundamental) de la esquizofrenia la presencia de:
a. Delirios
b. Abulia
c. Aplanamiento afectivo
4. Bleuler consider que los delirios y alucinaciones presentes en los esquizofrnicos eran sntomas:
a. Fundamentales
b. Accesorios
c. Especficos de la esquizofrenia
5. Bleuler defini como sntoma fundamental de la esquizofrenia la presencia de:
a. Aplanamiento afectivo
b. Delirios
c. Alucinaciones.
6. La transmisin del pensamiento fue considerada por Schneider como un sntoma esquizofrnico:
a. De tipo negativo
b. De primer rango
c. De segunda rango
7. Seale cual de los siguientes sntomas fuer referido por Scheneider como constitutivo del grupo de
sntoma necesarios y suficientes para el diagnstico de esquizofrenia
a. Pensamiento sonoro
b. Ideas delirantes sbitas
c. Sentimientos de empobrecimiento emocional

8. Entre los sntomas de primer rango descritos pro Schneider se encuentra:

a. La pobreza emocional
b. Los cambios depresivos o eufricos
c. Las alucinaciones

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9. Para el diagnstico de la esquizofrenia se requiere:

a. La exclusin del trastorno esquizoafectivo
b. Que persistan signos continuos del trastoro durante un mnimo de un mes
c. Historia de algn trastorno del desarrollo
10. Uno de los sntomas caractersticos para el diagnstico de esquizofrenia vienen dado por la presencia de
a. Delirios
b. Perplejidad
c. vestido y apariencia extravagante
11. uno de lo criterios (DSM-IV) para el diagnstico de la esquizofrenia indican que deben darse al menos:
a. Signos continuos del trastorno durante 3 meses
b. Dos sntomas de la fase activa durante un mes
c. Delirios y alucinaciones persistentes.
12. Dndose los restantes criterios, puede diagnosticarse esquizofrenia si durante la fase activa (criterio A) el
paciente presenta nicamente
a. Sntomas negativos
b. comportamiento catatnico
c. delirios desorganizados.

13. Para el diagnstico de esquizofrenia, y en lo que se refiere a la fase activa, el DSM-IV slo exige un
sntoma si se trata de
a. Delirios desorganizados
b. Alucinaciones visuales
c. Un sntoma negativo

14. El tipo de esquizofrenia en el que predominan los sntomas de afecto plano o inapropiado se denomina:
a. Paranoide
b. Catatnoco
c. Desorganizado.
15. El efecto plano o inapropiado es un sntoma importante y criterio diagnstico en el trastorno de
esquizofrenia subtipo (DSM-IV)
a. Paranoide
b. Desorganizado
c. Catatnico

16. Cul de lo siguientes sntomas es necesario para el diagnstico de esquizofrenia paranoide?

a. Incoherencia
b. Ideas delirantes
c. Afecto plano

17. La ecolalia es un sntoma caracterstico de la esquizofrenia tipo:

a. Paranoide
b. Catatnico
c. Desorganizado
18. En la esquizofrenia tipo paranoide no es relevante la existencia de sntomas de tipo:
a. Alucinatorio
b. Delirante
c. Afectividad plana
19. Cuando, dndose los sntomas caractersticos para l diagnstico de esquizofrenia (Criterio A), no se dan
los criterios para el diagnstico de los tipos paranoide, desorganizado o catatnico, debera diagnosticarse
como esquizofrenia
a. indiferenciada
b. residual
c. tipo II

20. La ecopraxia es un sntoma caracterstico de la esquizofrenia tipo:

a. Desorganizado
b. Paranoide
c. Catatnico
21. Un paciente esquizofrnico en el que predominan sntomas de inmovilidad motriz, ideas delirantes y
lenguaje desorganizado, sugiere que el trastorno es del tipo
a. Paranoide
b. Desorganizado
c. Indiferenciado

22. La incoherencia es un sntoma relevante para el diagnstico de esquizofrenia tipo:

a. Paranoide
b. Desorganizado
c. Catatnico
23. Si en un paciente esquizofrnico predominan los sntomas de descarrilamiento (prdida de asociaciones)
no puede ser diagnosticada del tipo
a. catatnico
b. Paranoide
c. Desorganizado
24. Cuando en un paciente esquizofrnico persisten de forma acusada nicamente sntomas de conducta y
lenguaje desorganizados el tipo de diagnstico ms apropiado seria:
a. Paranoide
b. Desorganizado
c. Indiferenciado.

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25. La actividad motriz excesiva sin finalidad ni determinada pro estmulos externos es un criterio diagnstico
de esquizofrenia tipo
a. desorganizado
b. catatnica
c. paranoide.

26. Es caracterstico del Tipo I de esquizofrenia la presencia de:

a. Ideas delirantes
b. Pobreza afectiva
c. Un curso crnico
27. El tipo actual de esquizofrenia ms cercano al concepto de demencia precoz descrito antiguamente es el
de

a. Esquizofrenia paranoide
b. Esquizofrenia Tipo I
c. Esquizofrenia Tipo II
28. El incremento de la actividad dopaminrgica es un signo ms propio de la esquizofrenia tipo (Crow)
a. I
b. II
c. III
29. La perdida celular en el lbulo temporal es un signo ms propio de la esquizofrenia tipo (Crow)
a. I
b. II
c. III
30. El concepto etiolgico de esquizofrenia sugerido pro Kraepelin se asemeja al concepto etiolgico actual de
la esquizofrenia
a. Paranoide
b. Tipo I
c. Tipo II

31. En la esquizofrenia Tipo II suele existir evidencia de:

a. Hiperactividad dopaminrgica
b. Delirios de persecucin
c. Prdida celular cerebral
32. En la esquizofrenia, el delirio de culpa o pecado es considerado un sntoma:
a. Positivo
b. Negativo
c. No pertenece a ninguna de estas dos categoras

33. Un sntoma positivo de la esquizofrenia es:

a. Anhedonia
b. Incongruencia afectiva
c. Delirios de persecucin
34. Cuando un esquizofrnico presenta una alteracin del pensamiento que consiste en una falta de conexin
entre oraciones, se trata de:
a. Incoherencia
b. Descarrilamiento
c. Pensamiento ilgico

35. Un ejemplo del sntoma negativo conocido como alogia, que se observa en algunos esquizofrnicos, es la:
a. Pobreza del lenguaje
b. Ausencia de inflexiones vocales
c. Cisrcusntancialidad

36. La creencia de que la gente puede leer el propio pensamiento o de que te lo roban es:
a. Un sntoma positivo de esquizofrenia
b. Una alucinacin cognitiva
c. Un sntoma negativo de la esquizofrenia tipo II
SOLUCIONES
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24B/ 25B/ 26A/ 27C/ 28A/ 29B/ 30C/ 31C/ 32A/ 33C/ 34B/ 34A/ 36A

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