GANGRENA DE FOURNIER

Dr. Carlos Garca Espinoza

Urologo
Medico Asistente HE Grau Essalud
Facultad de Medicina UPC

INTRODUCCION
Enf. infecciosa sinrgica polimicrobiana, caracterizada por fascitis
necrotizante de regin perineal, genital o perianal, puede
comprometer pared abdominal.
Se sospecha que Herodes de Judea la padeci asociada a DM y el
mdico persa Avicenna la identific en el ao 877 d.C.
1764: Primera descripcin formal de la enfermedad por Baurienne.
1871: Joseph Jones elabor la primera descripcin en Amrica.
1883: Jean Alfred Fournier describi 5 casos de fascitis
necrotizante de la regin genitoperineal: edema escrotal doloroso
abrupto, rpida progresin a gangrena, sin causa definida, en
hombres jvenes previamente sanos.

INTRODUCCION
Trminos usados: Gangrena Estreptoccica, Fascitis Necrotizante,
Flemn periuretral, Celulitis Sinrgica Necrotizante, Sndrome
idioptico del Pene y Escroto y Erisipela Gangrenosa Perineal. No
obstante, est an asociada con el epnimo Fournier.
La GF constituye una emergencia qx. potencialmente letal que
afecta hombres, mujeres y nios, con manifestaciones clnicas
variables, incrementada por aumento de la poblacin
inmunodeprimida. Debido a esto ltimo, se requiere un tx.
agresivo, oportuno y multidisciplinario con el fin de obtener los
mejores resultados.

DEFINICION
Fascitis necrotizante tipo I (producido por, al menos, una
especie anaerobia junto con especies anaerobias
facultativas y enterobacterias, afecta a pac.
inmunocomprometidos) que afecta al perin, genitales o
regin perianal, caracterizada por una evolucin
fulminante, presentando una rpida progresin y accin
sinrgica polimicrobiana que se extiende a lo largo de los
planos fasciales, produciendo endarteritis obliterante y
trombosis de los vasos subcutneos, resultando en
necrosis del tejido isqumico.

Gangrena de Fournier en
un hombre de 77 aos.

EPIDEMIOLOGIA
Descrita en ambos gneros y todas edades.
Aprox. 70 casos de pac. peditricos afectados en la literatura
mdica.
En mujeres, se ha asociado a infeccin de glndulas de Bartolino,
aborto sptico e infeccin de episiotoma, entre otros.
Los hombres superan a las mujeres en 10:1, lo que se podra
explicar por la dificultad de reconocer la condicin en la
poblacin femenina, y porque stas poseen un mejor sistema de
drenaje de secreciones a travs de la vagina.
Edad promedio: 40 aos.

EPIDEMIOLOGIA
Mayor nmero de casos publicados: EEUU y Canad.
Verdadera incidencia de la enf. es desconocida, pero se
registraron entre 1989 a 1998 un promedio de 97 casos/ao,
lo cual aumento en las ltimas dcadas, debido a mayor
sensibilizacin, informacin, longevidad e inmunosupresin
de la poblacin.

ETIOLOGIA
A pesar que la Gangrena de Fournier fue definida en su
descripcin original como idioptica, actualmente la etiologa
es identificable en 95% de los casos.
Dentro de las causas ms comunes encontramos:
infecciones anorrectales (30%-50%),
infecciones genitourinarias (20%-40%)
infecciones cutneas (20%).
El origen anorrectal es la etiologa ms frecuente y tiende a
presentar un peor pronstico en relacin a causas urolgicas.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA
En los casos en que no es posible determinar el origen de la
infeccin, se debe sospechar un origen abdominal, el cual
debe ser investigado, ya que esto puede cambiar
significativamente el manejo clnico de estos pacientes.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA
Agentes causales son diversos, incluyendo combinacin de
aerobios y anaerobios: Streptococcus, Staphylococcus aureus,
Bacteroides, E. coli, Klesiella sp., Enterococos y
Pseudomonas, promedio de tres bacterias en los cultivos de
cada pac. diagnosticado.
Los grmenes anaerobios son aislados con menor frec. de lo
esperado, debido a problemas en la recoleccin o
procesamiento de la muestra.
Estos germenes son de baja virulencia y un gran nmero
pertenece a la flora habitual de va digestiva y perin.

ETIOLOGIA
En presencia de alguna lesin local asociada a patologas
sistmicas como diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasias, VIH,
insuficiencia renal, desnutricin y drogas inmunosupresoras, estas
bacterias se tornan extremadamente destructivas.
El deterioro de la inmunidad celular hace que la infeccin se
disemine a 2,3 cm/hr., por lo que una infeccin perianal puede
penetrar la fascia de Colles, tomar anteriormente la fascia de
Buck, la fascia de Dartos y alcanzar la fascia de Scarpa y
propagarse por la pared abdominal hasta la clavcula18.

FACTORES PREDISPONENTES
Endgenos

Exgenos

Inmunodepresin Nefropatas
Enfermedad
Ancianos y
vascular
neonatos
arteriosclertica
Diabticos
Corticoterapia
Cirrosis heptica
Hipotiroidismo
Alcohlicos
Desnutricin
Neoplasias
Drogadiccin

Traumatismos
Inyecciones
Ciruga

Paciente de 83 aos,
diabtico, con hernia
inguinoescrotal gigante
y gangrena de Fournier
de varias horas de
evolucin
.

PRESENTACION CLINICA
Es variable, pudiendo caracterizarse por:
a) Dolor anorectal o genital con mnima evidencia de necrosis
cutnea, o
b) Mostrar rpida extensin de la necrosis en la piel y tejidos blandos.
c) Incluso, en ocasiones se puede presentar como sepsis sin foco
aparente.
Se ha podido distinguir clnicamente cuatro fases distintas:
1 fase dura 24 a 48 hrs. evolucin inespecfica, asociada a
endurecimiento local con prurito, edema y eritema de tejidos
afectados.

PRESENTACION CLINICA
2 fase (fase invasiva), corta duracin, manifestaciones
inflamatorias locales, como dolor perineal, eritema escrotal y/o
peneano y fiebre.
3 fase (fase de necrosis) rpido agravamiento del estado
general, evolucin a shock sptico en 50% de casos. A nivel local,
aumenta la tensin de los tejidos con flictenas hemorrgicas que
evolucionan rpidamente a necrosis.
4 fase se produce restauracin de tejidos necrosados, con
cicatrizacin
lenta,
inicialmente
granulacin
profunda
y
posteriormente epitelizacin. Existe tambin un restablecimiento
progresivo de los parmetros generales.

DIAGNOSTICO
Se basa en el examen clnico, por medio del cual el origen de la
infeccin puede ser establecido en la mayora de pacientes.
Exmenes como los hemocultivos (positivos en 20% de los casos),
hemograma y el estudio bioqumico permiten orientar
antibioterapia, establecer ndices px. y evaluar evolucin del tx.
A pesar de que el dx. es eminentemente clnico, evaluacin
imagenolgica es til en casos de duda diagnstica, y para
determinar real extensin de la lesin.
La radiografa de pelvis puede mostrar aire en los tejidos.

DIAGNOSTICO
Ecografa til para diferenciar anomalas intraescrotales, puede
evidenciar engrosamiento e inflamacin de la pared escrotal con gas en
su interior.
TAC la mejor tcnica en estos casos, ms especfica para determinar
extensin de la enfermedad, etiologa subyacente, engrosamiento de
planos fasciales con presencia de gas, infiltracin de grasa, y eventual
progresin intraabdominal o retroperitoneal.
Presencia de gas en tejidos blandos puede detectarse antes que en el
examen clnico, mediante TAC. Sin embargo, ausencia de aire
subcutneo en escroto o perin no excluye el dx. de GF, ya que se ha
reportado hasta 10% de pac. cuyas imgenes no muestran enfisema
subcutneo.

TRATAMIENTO
Pilares fundamentales en el tx de la Gangrena de Fournier:
1. manejo hidroelectroltico y nutricional,
2. antiobioterapia de amplio espectro y
3. desbridamiento qx. amplio.
El apoyo nutricional debe considerarse para mantener un balance
nitrogenado positivo que garantice una adecuada cicatrizacin de
la herida, la cual ocurre por segunda intencin. Sin embargo, en
los casos de lesiones extensas se hace necesario cubrir los
defectos con colgajos miocutneos o injertos de espesor total.

TRATAMIENTO
Para la terapia antibitica se recomienda un esquema triasociado
con cefalosporinas de tercera generacin o aminoglucsidos para
aerobios
gram-negativos,
penicilina
para
especies
de Estreptococo, y metronidazol o clindamicina para grmenes
anaerobios.
Objetivo de la qx. es eliminar tejidos no viables, controlar
progresin de infeccin local y aliviar toxicidad sistmica. El
desbridamiento qx. debe ampliarse hasta identificar tejido vital.
El tejido que es fcilmente separado del plano fascial tiene que
eliminarse.

TRATAMIENTO
Es frec. que se requiera nuevas exploraciones para manejar la infeccion.
Sospechar origen abdominal si no encuentra claro origen perineal, por lo
que debe considerarse exploracin abdominal.
Realizacin de colostoma debe evaluarse en forma particular y no
plantearse de forma arbitraria en la primera intervencin. Su objetivo es
proteger la herida de la contaminacin fecal y evitar que se perpete el
cuadro infeccioso.
Indicaciones absolutas de colostoma son la incontinencia fecal clnica y
la perforacin rectal. No debera realizarse colostoma basndose
nicamente en la superficie corporal afectada o la competencia
inmunolgica del pac.

TRATAMIENTO
La cistostoma debe plantearse cuando el origen de la infeccin es
urolgico; en estenosis de uretra y extravasacin de orina.
En mayora de casos los testculos no se ven comprometidos,
debido a que su irrigacin proviene de la arteria testicular, cuyo
origen es intraabdominal. Los testculos se necrosan cuando la
fuente infecciosa es retroperitoneal, intraabdominal, o cuando
aumenta la extensin de la lesin. La orquidectoma puede ser
necesaria hasta en un 24% de casos.
A pesar que no se ha demostrado ningn beneficio definitivo con
el uso de oxgeno hiperbrico, es razonable su utilizacin despus
de un desbridamiento quirrgico adecuado.

TRATAMIENTO
Despus del tx. qx, es necesario curaciones diarias con cambio de
vendaje y evaluacin constante de la herida operatoria, hasta formacin
de tejido granulatorio.
Uso de miel no procesada: acelerar la cicatrizacin, digerir tejidos
necrticos y destruir grmenes gracias a sustancias antimicrobianas
inespecficas que contiene, adems, estimula el crecimiento y la
multiplicacin de clulas epiteliales en los bordes de la herida, evidente
en la primera semana de aplicacin local.
Cierre asistido por vaco (VAC por Vacuum-Assisted Closure), tcnica para
manejo de heridas, la cual ha comenzado a ser utilizada en los casos de
GF, obteniendo heridas mucho ms limpias sin exudados, an en heridas
extremadamente problemticas y con bolsillos profundos.

PRONOSTICO
Tasa de mortalidad flucta de 3 a 38% en las distintas series,
dependiendo de la agresividad de la patologa y la precocidad del tx. qx.
Riesgo de mortalidad aumenta con la edad y el compromiso sistmico;
las causas de muerte ms frec: la sepsis severa, coagulopatas,
insuficiencia renal aguda, cetoacidosis diabtica y falla multiorgnica.
Px. despus de la enf. es generalmente bueno, pero existe hasta un 50%
de hombres afectados en la regin peneana que presentan dolor durante
la ereccin, debido al proceso cicatrizal.
La GF es una enf. que debe sospecharse en todo pac. con compromiso de
genitales y regin perineal, independiente del sexo y la edad. Asociado a
un tratamiento quirrgico agresivo y precoz, que permita reducir la tasa
de mortalidad tan elevada que presenta esta enf.

GRACIAS!