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Diagnstico Y Tratamiento de la
Insuficiencia Heptica Crnica
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
Autores
Dr. Cruces Girn Ral Diego
Gastroenterologa y
Endoscopa Digestiva
Medicina Interna
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Gastroenterologa
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Pediatra
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Pediatra
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Validacin Interna:
Dra. Yolanda Jimnez Hernndez
Medicina Interna
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Gastroenterologa
Endoscopia
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
ndice:
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................ 12
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................................................... 13
4.3
Diagnstico de insuficiencia heptica crnica y sus ............................................................. 15
4.3.1. Complicaciones: ascitis y encefalopata heptica ............................................................... 15
4.4
Pruebas Diagnsticas ............................................................................................................... 18
4.5 Tratamiento .................................................................................................................................... 21
4.5.1 Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................... 21
4.5.2 Tratamiento no Farmacolgico ............................................................................................. 24
4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia .................................................................................. 25
4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia............................................................................... 25
4.7 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 27
4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ............................... 28
Algoritmos ................................................................................................................................................... 29
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 30
6. Anexos .................................................................................................................................................... 31
6.1 Protocolo de Bsqueda................................................................................................................... 31
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ................................. 32
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 36
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................. 40
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 41
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 42
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 43
10. Directorio ............................................................................................................................................. 44
11 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica......................................................................................... 45
1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Diagnstico
Tratamiento
Educacin para la salud
Poblacin mexicana mayor de 17 aos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.
Poblacin adulta con datos de insuficiencia heptica crnica
Instituto Mexicano del Seguro Social. Delegaciones o UMAE participantes :
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico D,F
Hospital General de Zona Num. 8, Crdova. Delegacin Veracruz
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato
Coordinacin de UMAE,Nivel Central, Mxico, D,F./ Divisin de Excelencia
Datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, ascitis y encefalopata heptica.
Laboratorio y gabinete:
Biometra hemtica Completa, Pruebas de Coagulacin, Pruebas de Funcin Heptica (ALT, AST, DHL, FA, GGT, BT, BD, BI, albmina,
Globulina, protenas totales, colesterol), Electrlitos sricos (Sodio, Potasio, Cloro) Glucosa, Urea, Creatinina, Serologa para Hepatitis B y
C, Citoqumico, cultivo y citolgico de lquido de ascitis, Alfafetoprotena, Ultrasonidos abdominal convencional y doppler.
Biopsia heptica, Pan endoscopia digestiva alta
Educacin nutricional y Ejercicio
Paracentesis diagnstica y evacuadora.
Trasplante heptico.
La GPC de Insuficiencia Heptica crnica tiene como fin contribuir con:
Deteccin de factores de riesgo y Diagnstico oportuno de Insuficiencia Heptica Crnica
Deteccin y manejo oportuno de las complicaciones
Disminucin del nmero de consultas y Referencia oportuna y efectiva
Mejora de la calidad de vida y Satisfaccin con la atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 10
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Las guas recuperadas fueron por consenso
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
1. Cules son los factores de riesgo, en la poblacin mexicana mayores de 16 aos, para
desarrollar insuficiencia heptica crnica?
2. Cules son los datos clnicos de la insuficiencia heptica crnica?
3. Cules son los datos de laboratorio y gabinete sugestivos de insuficiencia heptica crnica?
4. Cul es la indicacin de la biopsia heptica?
5. Cules son los cambios en el estilo de vida y apoyo psicosocial recomendados en los
pacientes con insuficiencia heptica crnica?
6. Cules son las modificaciones nutricionales que requiere el paciente con insuficiencia
heptica crnica?
7. Cul es la clasificacin clnica de ascitis?
8. Cul es el manejo del paciente con ascitis en sus diferentes etapas?
9. Cules son los grados clnicos de la encefalopata heptica?
11. Cul es el manejo del paciente con encefalopata heptica?
12. Cules son los criterios de referencia contrarreferencia de pacientes con insuficiencia
crnica?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
3.3 Definicin
La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica,
se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una
estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades
hepticas de diferentes causas.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la
infeccin por los virus C y B, hepatitis auto inmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las
hepatopatas metablicas. Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes
cirrticos en Mxico. Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la
hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que
evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del
paciente.
Dentro de los factores de riesgo estn: Ingesta crnica de alcohol, pacientes con infeccin crnica
por virus B y C de la hepatitis, La obesidad, la dislipidemia y la hiperglucemia son padecimientos que
producen una enfermedad heptica grasa no alcohlica que puede culminar en cirrosis, pacientes
con enfermedades autoinmunes, enfermedades metablicas genticas, obstruccin biliar,
alteraciones vasculares, uso crnico de medicamentos hepatotxicos y el desarrollo de cirrosis
heptica.
La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) o manifestarse con
datos inespecficos como: anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga y an osteoporosis. La
exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica. Los hallazgos fsicos son ictericia, ascitis,
asterixis, osteoartropata hipertrfica, hedor heptico, ginecomastia, hepatomegalia, eritema palmar,
telangiectasias, esplenomegalia y atrofia testicular, distribucin ginecoide del vello,
Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometra Hemtica (BH), Pruebas de coagulacin, Qumica
sangunea, ultrasonido abdominal, ultrasonido doppler y Pruebas de Funcionamiento Heptico
(PFH).
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
9/R
Buena prctica
11
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se reconoce que la ingesta crnica de alcohol
entre 40 a 60 g por da (equivalente a 12
Nivel 3
onzas de cerveza o un litro de vino) durante
Am Fam Physician 2006
20 aos favorece el desarrollo de insuficiencia
heptica crnica.
Suspender la ingesta de alcohol equivalente a
12 onzas de cerveza o un litro de vino y
C
enviar a un grupo de apoyo psicosocial.
Am Fam Physician 2006
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
C
Am Fam Physician 2006
12
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los pacientes con infeccin crnica por virus
de la hepatitis B y C se consideran de alto
Nivel 3
riesgo para desarrollar insuficiencia heptica
Am Fam Physician 2006
crnica.
9/R
9/R
Buena Prctica
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
Buena Prctica
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
13
C
Am Fam Physician 2006
C
Am Fam Physician 2006
14
4.3
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
15
C
Am Fam Physician 2006
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
C
Am Fam Physician 2006
C
Am Fam Physician 2006
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007
16
C
Am Fam Physician 2006
D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
C
Am Fam Physician 2006
IV
[E: Shekelle]
AJG Practice Guidelines 2001
D
AJG Practice Guidelines 2001
17
4.4
Pruebas Diagnsticas
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los hallazgos de laboratorio sugestivos de
insuficiencia heptica crnica dependen del
dao (la etapa de la cirrosis heptica) y estos
reflejarse y modificarse en las siguientes
variables:
trombocitopenia
anemia
leucopenia
prolongacin
del
tiempo
de
Nivel 3
protrombina
Am Fam Physician 2006
hiperbilirrubinemia
incremento de la Fosfatasa Alcalina
aminotransferasas incrementadas
hipoalbuminemia
hiperglobulinemia.
Se reconoce que no existe ninguna prueba de
laboratorio que por si misma sea sensible y
especifica para el diagnstico de certeza de
insuficiencia heptica crnica
En pacientes con sospecha clnica de
insuficiencia heptica crnica solicitar
laboratorios:
biometra hemtica completa con
cuenta plaquetaria
C
tiempo de protrombina
Am
Fam
Physician
2006
pruebas de funcionamiento heptico
qumica sangunea.
Se sugiere de acuerdo a las caractersticas
clnicas del paciente individualizar para la
toma de decisin de otras pruebas especficas
de acuerdo a los factores de riesgo.
El Ultrasonido abdominal convencional y
Doppler tiene una sensibilidad y especificidad
en pacientes con cirrosis heptica del 91.1 y
Nivel 3
93.5%, respectivamente.
Am Fam Physician 2006
18
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
C
Am Fam Physician 2006
IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007
D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007
IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007
19
IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007
IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.
Nivel 3
Am Fam Physician 2006
C
Am Fam Physician 2006
20
4.5 Tratamiento
4.5.1 Tratamiento Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se ha identificado en la insuficiencia heptica
crnica retencin de sodio y agua, con la
consecuente expansin del volumen
plasmtico lo que conlleva a una circulacin
hiperdinmica y la formacin de ascitis, en
diferentes grados, esta clasificacin permite
IV
un manejo y pronstico de acuerdo a la
[E: Shekelle]
gravedad.
Muoz, 2007
La primera lnea de tratamiento en la ascitis
Nivel 1
grado II (moderada) consiste en:
Am Fam Physician 2006
uso de diurticos: espironolactona,
furosemida y amilorida.
La respuesta clnica se evala con base a la
prdida de peso y presencia de edema
perifrico. (ver anexo 6.3)
Esta indicado el uso de diurticos para el
manejo de la ascitis grado II (moderada).
Se recomienda:
Iniciar con espironolactona: 100 mg
hasta 400 mg/da; de no presentar
respuesta clnica en 2-3 semanas,
agregar furosemida 40 mg hasta
160 mg/da.
A
Am Fam Physician 2006
Se sugiere evaluar la respuesta
clnica con base al peso, sin exceder
de 0.5 kg/da en el paciente sin
edema perifrico y de 1 kg/da con
edema perifrico.
En caso de intolerancia a la
Espironolactona se puede utilizar
Amilorida 5 a 30 mg/da.
Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado
III (a tensin)
paracentesis evacuadora
Nivel 2
continuacin de diurticos.
Am
Fam
Physician 2006
de acuerdo a la cantidad de lquido de
ascitis extrado depender la
reposicin de volumen. (ver anexo
6.3)
21
B
Am Fam Physician 2006
Nivel 2
Am Fam Physician 2006
B
Am Fam Physician 2006
IV
[E: Shekelle]
AJG ,2001
IV
22
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.
D
[E: Shekelle]
AJG 2001
D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.
23
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se ha demostrado que el consumo de alcohol
conlleva a la progresin del dao heptico,
an sin ser el agente etiolgico de la
insuficiencia heptica crnica.
9/R
9/R
II-3
AASLD, 2004
Buena Prctica
Buena Prctica
III IV
[E: Shekelle]
Muoz , 2007
D
[E: Shekelle]
Muoz , 2007
24
9/R
9/R
II-3
AASLD 2005
B
Am Fam Physician 2006
II-3
AASLD, 2005
B
Am Fam Physician 2006
Buena Prctica
Buena Prctica
25
9/R
R
III
[E: Shekelle]
Muoz L. 2007
D
[E: Shekelle]
Muoz L, 2007
Nivel 2
Am Fam Physician 2006
B
Am Fam Physician 2006
Buena Prctica
D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.
B
Am Fam Physician 2006
26
B
Am Fam Physician 2006
9/R
9/R
E
Buena Prctica
IV
Consenso Mexicano , 2007
27
9/R
Buena Prctica
9/R
28
Algoritmos
Historia clinica
Factores de riesgo
Signos y sntomas de insuficiencia
heptica crnica
Exploracin fsica
:
Datos consistentes con insuficiencia
heptica crnica datos claves del
examen fsico
estigmas de (insuficiencia hepatica)
29
5. Definiciones Operativas
30
6. Anexos
31
32
33
34
Nivel 3
otra
evidencia
Escrutinio/tratamiento/
prevencin
Meta anlisis de ECC con
hallazgos consistentes. ECC
Individuales de alta calidad.
Todos ningn estudio+.
Pronstico
Meta anlisis de estudios
de cohorte de buena
calidad. Estudios de
cohortes prospectivas con
adecuado seguimiento
Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patientcentered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57
35
Calificacin
1
Ausente
Ausente
< 2.0
> 3.5
2
Leve
Grado I-II
2.0 3.0
2-8 3.5
3
Moderada-Grave
Grado III-IV
> 3.0
< 2.8
1-3
4-6
>6
Puntuacin total
5-6
7-9
10-15
Clase
A
B
C
Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.:
Saunders, 2002:1236.
36
Resistente a diurtico
Intratable a diurtico
Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician
2006; 74: 756-62, 781
37
Descripcin
Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis.
Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta alteradas.
Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin.
Asterixis.
2
Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia.
Asterixis franca.
3
Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.
4
Coma.
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26.
CUADRO IV ESCALA DE GLASGOW PARA EL NIVEL DE CONCIENCIA
Apertura ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
Espontnea
Orientado
A rdenes
Localiza dolor
Desorientado
A dolor
Retira al dolor
Palabras inapropiadas 3
Sin respuesta
Flexiona al dolor
Sonidos inapropiados
Extiende al dolor
Sin respuesta
Sin respuesta
2
1
38
Hepatitis
Cirrosis compensada
Complicaciones
Desnutricin
Objetivo
de
terapia nutricia
Energa
(Kcal/kg/d
a)
Protenas
(g/kg/da)
Carbohidratos
(g/kg/da)
Fibra
(g/da)
Lpidos
(g/kg/da)
Restriccin de
sodio y agua
Vitaminas
nutrimentos.
Inorgnicos
Regeneracin
celular
Prevenir
desnutricin
Regeneracin
celular
Prevenir
desnutricin
30-40
1.0-1.5
(50% PV*)
28
1-2
30-40
30
1-2
Tratamiento
40-50
30
Complemento
30-40
30
1-1.5 TCM **
Complemento
Complemento
Complemento
Complemento
Colestasis
Prevencin
desnutricin
de
Ascitis
Compensacin
30-40
25
1-2
Encefalopata
Tratamiento
25-40
0.4-1.2
(100%
PV),
casena,
aminocidos
ramificados)
30
Diuresis? 40
mEq
Na
Diurticos?
-
Coma
Tratamiento
20-35
30
0.5-1.0
39
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
Clave
Principio
Activo
0530
Dosis
recomendada
Efectos adversos
Interacciones
Propanolol
Clorhidrato de
40 mg c/12 h
Tabletas 40 mg
Envase de 30
tabletas
Indefinido
Bradicardia,hipotensinest
reimiento,ftiga,depresin,in-somnio,hipoglucemia,broncoespasmo
Anestsicos,
Digitlicos,
Antiarrtmico
Anticolinrgico, AINES
Pancuronio y
Vecuronio
Espironolactona
100 a 400
mg/d
Tabletas 25 mg
Envase de 20
tabletas
Indefinido
Furosemida
40 mg c/12 h
Tabletas 40 mg
Envase de 20
tabletas
Indefinido
Hiperpotasemia
Mareo
Confusin
Ginecomastia,
Impotencia
Nusea,
Cefalea
Hipopotasemia
Alcalosis
Metablica
Hipotensin
Arterial
Hiponatremia,
Hipomagnesemia,
Hiperuricemia,
Hipocalcemia
Cefalea,
Letargo,
Ototoxicidad
nusea,
vmito
nefrotoxicidad,
exantema, urticaria
Antihipertensivos
Otros diurticos
Ac. Acetil
Saliclico
Amino glucsidos
Cisplatino
Fentoina,
AINES
2304
2307
4176
Presentacin
Tiempo
(perodo
de
uso)
Neomicina
Sulfato de,
1 a 3 g c/6 h
por 5-6 das
Cpsulas o tabletas
250 mg
Envase de 10
cpsulas o tabletas
Intermite
nte e
indefinido
Anticoagulantes
Cefalotina,
Dimenhidrato
Contraindicaciones
Hipersensibilidad
Insuficiencia cardaca
Asma
Bradicardia
Diabetes
Sndrome Raynaud
Hipoglucemia
Hipersensibilidad
Hiperpotasemia
Hipoaldosteronismo
Hipersensibilidad
lactancia
Hipersensibilidad
Obstruccin intestinal.
40
7. Bibliografa
41
8. Agradecimientos
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
42
9. Comit Acadmico
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Analista Coordinador
43
10. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
44
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
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Secretario Tcnico
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