Instrucciones para la Solicitud de Registro de Mdicos para la

Recomendacin de Cannabis Medicinal en Puerto Rico

Documentos Requeridos
Formulario completado
Copia de Licencia Mdica
Certificacin del Adiestramiento del Departamento de Salud sobre el Cannabis Medicinal
Copia de la Licencia para Prescribir Drogas o Sustancias Controladas
Cheque certificado, cheque de gerente o giro a nombre del Secretario de Hacienda por la
suma de $1,500.00.

Para Solicitudes de Renovacin:

Las solicitudes renovacin deben de ser sometidas con al menos 30 das de antelacin al
vencimiento de su Tarjeta de Identificacin para el Uso de Cannabis Medicinal.

Someter su solicitud en persona a:

Divisin de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal
1506 Avenida Ponce de Len
Santurce, Puerto Rico 00922

Divisin de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal/1506 Avenida Ponce de Len,

Santurce, Puerto Rico 00922/ P.O. Box 70184, San Juan, Puerto Rico 00936-8184

Formulario de Registro de Mdicos para la Recomendacin de

Cannabis Medicinal en Puerto Rico
Nueva Creacin

Renovacin

Seccin I. Informacin del Solicitante:

1. Apellido

2. Nombre

3. Inicial

4. Nmero de Licencia

5. Especialidad

6. Fecha de Nacimiento

7.2 Cdigo Postal

8. Telfono

9.2 Codigo Postal

10. Lic. de sust. Controladas (Federal

y Estatal)

7. Direccin fsica de la Oficina

7.1 Pueblo

9. Direccin Postal de la Oficina

9.1 Pueblo

11. Email
12. Fecha del Adiestramiento de Cannabis Medicinal (Someter copia del Certificado de Adiestramiento)

JURO, que la informacin antes provista es completa y correcta y que he tomado el adiestramiento
provisto por el Departamento de Salud sobre el Cannabis Medicinal.

JURO adems, que a medida que soy un mdico con licencia para ejercer la medicina en el Estado
Libre Asociado de Puerto Rico, Y estoy en el proceso de solicitar autorizacin para recomendar el
uso del cannabis medicinal a mis pacientes, actualmente no tengo NINGUN INTERES en ningn
negocio, corporacin, sociedad, empresa o entidad relacionada a la venta, produccin, cultivo,
manufactura, distribucin o dispensacin de cannabis medicinal. Certifico adems que despus de la
emisin de una autorizacin por la Divisin de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal para
recomendar cannabis medicinal no voy a participar en, ni a solicitar autorizacin para llevar a cabo
ningn tipo de negocio relacionado al cannabis medicinal.

Y PARA QUE ASI CONSTE, juro y suscribo la misma en _____________, Puerto Rico, a __ de
__________ de ______.
_________________________
Firma del Solicitante
Afidvit Nmero ________.
Jurado y suscrito ante m por ________________________, de las circunstancias personales
anteriormente descritas y a quien doy fe de conocer personalmente o identifico mediante
_______________________________, la cual contiene foto y firma, en ____________, Puerto Rico,
hoy da __ de __________ de _____.
_________________________
Notario Pblico

Divisin de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal/1506 Avenida Ponce de Len,

Santurce, Puerto Rico 00922/ P.O. Box 70184, San Juan, Puerto Rico 00936-8184