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  • Cap 6 - O Exame Neuropsicológico e Os Diferentes Contextos de Aplicação

    Caricato da

    Paula Fernanda
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    Neuropsicologia: teoria e prática

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    Cap 6 - O exame neuropsicológico e os diferentes contextos de aplicação

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    Cap 6 - O Exame Neuropsicológico e Os Diferentes Contextos de Aplicação

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    O exame neuropsicolégico e os diferentes contextos de aplicagdo BREVE HISTORIA: 0 USO TRADICIONAL OA NEUROPSICOLOGIA 4s preocupagdes com o estabelecimento de clagoes entre 0 cerebro € 0 camportamen. sa muito antigas. Eneontyam-se descr ces com esse Lipo de enfogue em papiros ‘amigo Fgito datados de 3304) aC, Ou usindivios sie encontrados na cultura as evi, 6m erartias de pessoas submetidas & cpanagio, teita de mancira precisa cente, de forma a niio deixar ditvida quanto 2 existéncia de um racional por tris das ci rurgias (Walsh, 1994) A ideia de que haveria uma religanen res fendmenas mentais ¢ comportamen vise 0 funcionamente da e conhecimento ¢ as praticas médicas em sumas épocas. Parém, desapareceu soho Fias Lipes dle eren. 285.0 que repercutin na visao sobre os fe seso da influéneia de menos mentais, beny cone nt pata ¢ o trtlamento das dengas (Heinbery & Fa hh, 1997), Um nove impulso nessa diregae foi provecado pelo ressurgimento da neuro Dsiquiatria no século XIX (Schiffer & Fo. el, 1996), mas forant os estuos sobre in ividuos que sofreram tesoes. durante a lerras, au em série dé ftcientes cam os iesmos dishiirbios ou, ainda, com epilep sia, que firmaram a étiea neuropsicoligiea Jeni das ciéncias relacionadas 3 cognigie, estabelecendo-a como melode para mape 1 lesoes « dishungdes cerebrais: Grandes contribuigoes:nesse sent do fixcam derivadas dos trabalho de Lauria (1966), Ajuriaguerra e Héeaen (1960), Cies chwind (1965a, 1965)) ¢ Benton, Hamisler, Varney © Spreen (1983). Um aporte espe cial foi dado pelos conhecimentos angar dos nos programas de pesquist do frst tuto Neuroloeico de Montreal, por Brenda Milnor (1964) te, maior contribuigle foi dada por Lav ria (1966), que, partinde de uma base ott nica © experimental, examinou pacientes com lesoes cerebrais adqiridas ma Segsn da Guerra Mundial, ne curse de trabatha de reabilitagao, Suas observagees metic Josas ¢ seus estudas experimentais propi ciaram © desenvolvimenti de uina teoria das fungoes gerebrais ¢ unm métoda de in vestigagao extremamente titeis ¢ elicares ndstico localizatorio ea reabill Iago. Causou enornie impacts a publica 20 do livre. que resumia 20) anos de pes parao di quis nw Ocidente (Luria, 1966), Foi essa obra que lorneceu as linhas ppritieas para a avaliagao neuropsivologica © Aoriea a pratica cliniea de milhares de pessoas pe lo mundoyinclusive no Brasil. Fla possi hilitou, aqiliy a.entronagan” delinitiva da valiagae neuropsicoligica vom parte do. instrumental para @ ausilio ae diagndstion © a0 planciamento eirtirgico para pacien: les com doengas neuroldgicas © nowrap siguiditrieas, no inicio da década de 1970, na Divisio de Newrocirurgia Funeional de Instituto de Psiquiatria diy Hospital das 78 Fueutes, Mallay-inz, Camarga & Cosenza ores.) Clinicas da Faculdade de Medicina da Uni versidlade de S10 Paulo (USP) © estudo das relagoes eérebro-com portamento definiu, portanto, 0 campo da newropsicologia, ¢ as descobertas e des. rigdes providas por essa abordagem fo- validadas pelos métodos de investiga ‘yao estrutural e funcional nas trés dltimas décadas (Taylor 1909). Entretanto, foi jus tamente © notavel aprinvo. ramento dos exames de ne roimagem, — permitindo localizagio de fungoes suis; que mudou 0 cise da investigagao em neu Fopsicologia. avalagao ni mais concentra seu interes se na localizagin, mas no es labelecimenio. da extensio, dlo impacto € das vonsea comportamentais & na adaptagio emocio nal © social que lesdes ou dislungocs cere brais podem promover nas pessors Essa demancla vem send sentida nos Ultimos anos pelos profissionais ligados a educagay a saude ein geral © pelos servi ‘sos médicas, que tém se leparado com as «rescentes solicitagoes de diagndstico ¢ cui: dados que excedem © que pode ser feito com base apenas nos métodos da medici na J existe o reconhecimrento de que alga mas doengas tm impacto em varias esferas do funcionamento da individuo, atingindo areas primordials pars sua adaplagao, tais come a cognitiva © a conativa, Anterior mente, ese reconbecimente e=a mais tic nas doengas de impacto primitia sobre 6 eérebro, como ¢ 0 caso dos disturbios neu- roldgicos, mas, nos iltinos anos, essa iden Lificagaio ou suspeita vem se relacionando 4 oultos transtornos. psiquiatricas e dis. tarbios somiticos (‘Tarter, Echwards, & Van Thiel, 1988; Yudolsky, 1992 sae filo nao surprcende, considera Wo-s¢ as relagces finas que esistem entre © cérebro, os outros Srgios € sistemas © 0 meio ambiente © reconhecendo-se o papel nicias cognitivas, ore Cae es Core it Ee eh eat Sc o fae Co peor nes hn Ca da medulagio do ambiente sobre 0 fun: cionamento cerebral, Algumas doengas, mesmo transitorias, podem ter efeito po: tencialmente adverse no. funcionamento neurol6gico, tais como infecgoes, traumas, exposicao a agentes ldxicas, problemas re nais, eardiacos, de figado e out efeitos neurologicas secundries podein aletur a cognigao e, consequentemente, capacidade adaptativa do in: dividuo, causando problemas no manejo agudo e em longo PraZ0, caso NIO sejam reco: heciddos (Tarter et ale 1988), clesenvolvimentos Giemtificos no século que se encerrou mostraram, ade mais, © vincula indissacia. vel entre o fisico © o men tal (Geschwind, 1977; Yudofsky, 1992), ¢ cs limites antes rigidas que demarcavam os modelos conceituais das doengas vent sen: do revistos. As evidencias apontam para pa tologias neurologicas em pacientes psiqua tricos, como, por exemplo, lesaes lrontais, diencefalicas © em outras regides eerebrais a esquizolrenia (Andreasen et al., 19864 € de patologias psiquidtricas em pacien- tes ncurologicos (Cummings & ‘Tsimbl 1995). Como exemplo de sintomatologia Poiguidtrica associada a distéirbio. prima riamente neurologico, pode-se citar a pre senga expressiva de depressan e, em me nor grau, de deméncia em pacientes coin docnga de Parkinson (Brown & Marsden, 1984; Mayeus, 1981), depressio apés aci dente cerebrovascular (Starkstein & Robin son, 1993), psicoses em epilepsia (Trimble, 1991) c abuse de substincias, entre outras. As manilestagdes cognitivo-compor anientais que podem surgir em individuos com doengas que atingem priméria ou se cuncariamente o eérebro ¢, por niga podem ter efeito container a todos, como 60 caso de afasias, agnosias, assomatognosias, deliriunt, delirios © apa lias. Porém, elas ainda podem passar amioa co visivel eng, ito po. & Fsses poser vente, a do in bblemas longo a a longo «1988, meaitos que se nade rontais, sebrais » 1986) pacien rimble, ologia pri a pre: larsden, Robin: Lrimble outa lividuos. >, cog. visivel gnosis, Se apa. passa despercebidas por serem mais sutis ou por no resul= tarem diretamente de doenga jsiea OW cerebral. Apesar 1 sequelas fisieas © concomi: ‘antes alteragoes psicoldgicas dias doengas virem atraindo atengae de clinicos, pes uisadores & publica apés 1 alivulyagde de que muitas jdoengas sa0 em parte predlis postas ¢ sustentadas por fatores psicaldgi fos (Taner et al, 1988) € apesar de existir ima literatura substancial documentande ue transtornes emocionais. © psiquiatri cas sie consequentes a condicnes més Comuns (Jefferson & Marshall, 1981: Lish nan, 1997), ainda é necessirio tornar esses canceitos mais claros ¢ acessiveis a todos, Geralmente, € bem aceito que as ms nifestagdes cognitivas ¢ comportamentais soxlem surgir eon varios tipos de quadros {que elas dependent das patelogias ou dis andes dee base, das condignes individuais ie satde prévia e dos recursos intelectuais fe de personalidade de cada sujeito (Le sak, 1995). Entretanto, apenas mais recen: temente tem havido a preocupayio com © jutro de individues que sofrem de con dighes incapacitantes ow gue dificultam a adaptagao as demandas da vida. Em alge ima situagies, tais come tramatisme cra niencelilico (Mackay, Chapman, & Mar gan, 1997) € acidente vascular cerebral Lishman, 1997), tem havide preocupagio com os cuidados critiens eo recanhecimen- fo precoce de déficits, porque cles apresen tam impacto importante na evoluga, assim como na identificagao dos transtornas do iesenvalvimento, Embora emt outras con digdes esses Fatores nao sejam tao bem est dada, a experiéneia clinica mostra que va rios problemas podem ser evitados quando sus causa precisas sao idemtiticadas (Os problemas que se -manifestam na cognigao ¢ no comportamento podem focorrer tanto durante @ desenvolvimento Ci moana Ct Mk 1%, oad (a cnladihdah tai eta perder od Cheer ore Pe ae eee is oe ae re oc Nevropsiesigia © serem percebidos apenas ha fase escolar ou durante a fase aguda das doengas, en quanto o indlividuo esta sob internagao, ou, ainda, no de correr da evolugie de uma doenga ou de um tratamen to, Por exemplo, deficits su- tis de compreensio, percep G0, memoria, motivayae € alerta para a propria doen ga podem dificultar ¢ manejo de umm qua iro pela equipe de profissionais médices & nao médiens e, consequentemente, afetam 4 adaptagao do individuo a seu atual estado ‘dinico ou sta condigao e, mais tarde, & vi sla coxidiana. 1: justamente essa preocupagio com & impacto ea consequéncia a longo prazo dos transtornos que estd acupanlo pesquisado- tes, clinieos ¢ a propria Onganizagao Man. lial da Snide, que formulou um projeto de revisao da classiticagae das docngas, com siderando, além do diagnostic, suas con, sequencias (World Health Organization | WHO], 1980, 1997, 2001). As doencas pas saram a’ ser consideradas com seu impacto Timitante na vida das pessoas, sob 0 concet to de ineapacidlades, Esse terme englala 0s conccilas de prejuizos, imitagoes nas ativ dlades-e na participagio social que uma con. ddiggo pode acarrctar na funcionalidade e na vida pritica do individuo, Fssa revisio ¢ 0s concvitos subjacentes se aplicam a todos fqueles que desenvolvem ou 320 portado- rex ele délicitse difieuldades cognitivas ¢ co nativas e, por isso, nda ennseguem se aap tara vida Transtornos ¢ docngas neurolog eas € neuropsiquidtricas impoem wm far do pesido 4os pacientes c seus familiares. (Oavango da medicina que permite resytar pessoas de condigos anteriormente coast erat criticas ou irrecuperiveds, a neces sidade de propiciae a incluso social eu es colar ¢ de prover 0 julgamenta no contexte Tegal impdem a nevessidade de uma forma 80 Fuentes, Matlay-Oini, Camarga & Cosenza (orgs. dle diagnésticn e ausilio que conternplem ngo apenas a adentilivagio das padologias, nas também seu impacto na via do indivi duo e em seu ambiente tal eomo & propicia dlo pela abordagem neuropsicologica, Ava liar © rau de inaptidan ou limitagao ede ‘competéncia paraa vida profissional legal vem senclo cada vez mais considerado, ¢ si0 varias as raz0es que contribyer para iso, entre elas rapido creseimenio da popula (a0 com prejuizos ou limitagoes. Por exem. plo, consideranado-se aytenas a idade como fator de risco aumentado pata varias don 64, ¢licito supor que 6 problema de mane jo dessa populayio ereyt muito, No Beasi estima-se quea popukigao acima de 60 anos dleva erescer a uma taxa vito veres maior do que @ populagae abaiso de Is anos v cerca de das veres naior que:tdla populate ta tal (Ramos, Veras, & Kalache 1987), © avange nos conhect mentos cienlificos €.a expe rigneia também tem most Jiniportincia da idemtiticagn ¢ do diagnesticn precocey de Ce problemas cognitivas‘emocionais, porque, embora falhas grosseiras nessas fangoes possam ser prontamente reconhecidhts © t= sutis poder provocar dif vidade produtiva da crianga leradas, fa culdades nia edo adult as vezes com impacto marca plangjan o, orientagaio, eritica ealerta para si mesmo produrem consequr ricias psicoligicas ¢ soviais. Problemas de meméria, comuns nos transtornos neurop- Siquiatricos, promover redugio na autos viena, inseyuranga, angustia ¢ sentimento de solidao (Wilkins & Baddeley, 1978), Na altima dévada, indmeros estudos vém mosteando os beneficios da identi- ficayio © do diagndstica precoce de défi- is por meio da avaliagio neuropsicakigies 108 quadros europsiquidteicuy (Lishinran, 1997). le. Problemas de inieiata 0, compreensio, abst cits cognitivos @ emocior ‘A avalacio. neutopsiealiuida ret s een de varios. profissionals servi Suc’ Sno onuce al Cte ates 3 idemiificagso precisa dos componentes de fiitirios, das forqas cognitivas e da perso nalidade, bem como da forma come se ar ticulam, aunilia as tomadas de decisao ¢ © manejo 4 curto ¢ longo prazo, Esses aspee tos requerem, portanto, a investigagao do funcionamento ¢ des sintomas por meio de uma ampla avaliagao que integee dados de virias éreas do comhevimente, OBJETIVOS DA AVALIAGAD NEUROPSICOLOGICA A avaliagio neurapsicaldgica tem se mos: trado de valor fundamental no auxilio se trabalho de virios profissionais e servigos, méelicas ou nde medicas tendo em vista que propicia tum amplo leque de aplica oes cin dilerentes contextos (Camargo, 1997), De mane’ ra geral, entretanto, seja no contexto pritico. de consul Lorie, hospital ow outro, cont vem fever 0 que noriia os pallidos de exame newropsicologica, « gue sera feito a seguir, 1. Auniliodiagnéstico: Sa 0 que for que motivao pedi, quando oexame és licitado para fornecer subsidios para 3 idcotificagao e a delimitagao de qu dro, a avaliagao visa responder uma pergunta que tem a ver cons origem natureza outa dinanica da condo er «stud. Essa solictagao pode acorn in pritica clinica de consultorios ov hos pilular As questies diagindstica geral mente quiere saber qual ée psoblemse do paciente como ele se apresenta, Ent dboa parte das vezes, esse tipo de soli tagao indica que ha uma divida quan to ao diagnéstico ou quanta A extensio dos problemas. Isso implica que seja feito um diagndstico diferencial entre quadros que tém manifestagoes muito semelhantes ou passiveis de serem con- fundidas, como as vezes pode ocorrer, por exemplo, entre retardo mental le= ve e transtornos do desenvolvimen. toda apr m, A questio subse: quente 0 quanto existe de disfungio, 6 que implica que ay medidas do € mesejam tomadasa partirde um para rmietro,sejaeleo funcionamento prévio, a idade ou o nivel sociocultural, para zencionar alguns. A érea de diagnds. tico exige amplos conhecimentos s0- bre o desenvolvimento normal em to- das as fainas erias, bem como sobre as doengas eos transtornos e seus efeitos sobre a cognigao e o comportamento, além do conheeimento sobre efeitos de substincias ¢ testes neuropsicologicos. Naturalmente, a sensi bilidade do exame pa ra fazer esse diferencial depende da escolha pre cisa dos testes e sobretu- do do poder do investi- gador em identificar as pistas para as hipoteses diagndsticas Prognéstico: A solicitagao de subsi dios que auxiliem o estabelecimento de progndstico geralmente ocorre dentro da pritica hospitalar, mas também po- dedar-seapésa alta em condigies cr0- nificadas. O diagndstico est feito, mas se descja Jucio eo impacto que a patotogia em qucstio tera a longo prazo. Certamen: te esse tipo de previsio tem a ver com {iprépria doenga ou condigio de base dadoenga ou transtornoye, quando hit lesio, com o lugar, tamanho elado no qual se eneontra, devendo, nesse casi, ser considerados os efeitas a distincia que ela provoca. A idade e a educagan do sujeito,o suporte ea compreensio pints sbelecer 0 curso da evo familiar, as recursos pessoais e fisicos para reabilitagao influem muito na evo: Iugdo de um caso, Quando se trata de lesio, também ¢ importante levar em ee eee Cel cere Cause eco RO rau Neuropsicalogia == 81 conta o momento do exame, pois quan- to mais cedo forem detectados os déti cits, mais cedo eles sero devidamente abordados. Em algumas situagées, as técnicas de nneuroimagem nao sao adequadas para esta- belecer qual sed a evolugio de um caso. Le- s6cs mais extensas em dreas menos “Tuido- sas” podem ter impacto menos significativo cdo que pequenas lesdes em areas eruciais. O fato dea avaliagao neuropsicalogica se ba sear em fungdes cognitivas mais do que em estruturas permite identificar os recursos remanescentes e potenciais apés a instaura- «lo de um quadro, ¢ isso di mais subsidios para a formulagao do prognéstico. Em de- terminadas condigées, como, por exemplo, epilepsia, a avaliagao. neu- ropsicoldgica _pré-operat ria permite nao 96 selecionar 1s casos passiveis de apresen tar boa evolugio cognitiva € cessagio ou diminuigio de crises apds lobectomia tem- poral, como também antecipar maus te sultados (Chelune, 1991; Crandall, Raush, & Engel, 1987). Os estudos vém mostran «do que quando a avaliagio neuropsicologi- ca da indicios de que as alteragoes cognit: ‘as sio bilaterais, ou quando a integridade funcional do hemisfério contralateral ao fo- co é baixa, a evolugao sera negativa, O mes- mo ocorre quando hi indicios de quociente de inteligéncia (QU abaixo de 70, sinalizan: ‘do comprometimento difuso mais do que focal (Spencer, 1986) Em psiquiatria, essa utlizagao do exa~ ‘me é menos difundida, embora possa tra zer dados valiosos para a estimativa previa de quais serdo os resultados apés determi: hados tratamentos. Por exemplo, a avalia glo neuropsicoldgica pode ser dil na pre- digio de resultados apés tratamentos como cletroconvulsoterapia (ECT). Ha estudos mostrando que a probabilidade de desen: volvimento de deliriwn ou confusio mais 82 Fuentes, Malioy-biniz, Camargo & Cosenza (orgs.) prolongada apés o tratamen- to pode estar relacionada a presenca de lesdes na subs- tancia branca (Kellner, Beale, & Pritchett, 1994), Essas alte ragoes podem ser detectadas antes do tratamento como tum padrio neuropsicolégico lesional de tipo frontal. Como ja mencionado, na maioria das patologias, 0 estabelecimento do prognos. tico esti ligado a etiologia, Porém, em al: gumas_circunstincias, 0 prognéstico vai depender dos recursos cognitivos ¢ emo: cionais prévioy © remanescentes, A avalia- ‘¢do neuropsicologica pode identifiear esses Fecursos com bastante precisio, mapean do as Forgas ¢ as fraqueras cogpnitivas, ¢, as~ im, contribuindo para prever 0 que espe rar quanto 8 evolugao do pacieate os 3. Orientagio para o tratamento: En- tre os empregos € objetivos da investi gagi0 neuropsicoldgica, este é um dos mais importantes. Ao estabelecera re lagao entre o comportamento eo subs- trato cerebral ow a patologia, a avalia- go neuropsicolégica nao s6 delimita 4eas de disfungao, mas também esta- belece as hicrarquias ¢ a dinamica dos transtornos em estudo, Tal delinea- mento pode contribuir para a esco: tha ou para mudangas no tratamento medicamentoso ou outros. Por exem plo, nos quadros de déficit de aten- ‘G30, 0 tratamento pode ser mais eficaz ‘quando se estabelece qual €0 distirbio Principal (se ¢ impulsividade, quadro afetivo ou outto), ja que as manifesta- ‘$6es comportamentais podem ser se- melhantes, indopendentemente da ba- se do quadro. A orientagao para @ tipo de psicote rapia também pode ser estabelecida a par- tir da avaliagao neuropsicoldgica. Nesse ca s0, a delineagao dos recursos intelectuais ¢ Ce acre CCE Carer Goat Dee emer Er Once TUE ecant e TCunaemae ne a ce aletivos, assim como das ca pacidades de atengio, me ria, motivaglo, autoree {gulacaovautocontrole, permite civmte, lanejamento da reabi Pacientes psiquitricos, new rolégicos e neuropsiquidtricos podem apresentar déficits cognitivos ¢ ins trumentais que repercutem na socia lizagio. Por exemplo, problemas de meméria ou de planejamento podem diticultar o desempenho academico, profissional e social e ser interpreta dos como falta de empenho e desinte esse, sobrecarregando o paciente ef. miliares {A avaliagao neuropsicoldgica estabe lece quais sio as forgas ea fraqueaas cog nitivas, provendo, assim, um “mapa” para orientar quais Fungées dever ser relorgadss (ou substituidas por outras. Akém disso, per tnite auxiliar as mudangas nas opgdes pro fissionais, académicas e no ambiente fa lias, ampliando os recursos cognitivos que possibilitam methora na qualidade de vida 5. Selecao de paciente para téenicas es peciais: Alguns Lipos de tratamentos Fequerem indicagoes precisas quanto 05 sujeitos que se beneficiariam pelo | fato de envolverem riscos coynitivos potenciais. Esse & 0 caso quando seco. gitaa indicagao de tratamento cirtegl Co para individuos epiléticos. Pacientes comateralizagio da finguager no he mislério esquerdo sem dfcits cognit vos pré-cirtirgicas, que funcionam em alto nivel e sao submetidos & lobecto: mia temporal esquerda, tf grande ris co de desenvolver dificuldades signifi- cativas de linguagem e meméria apés a cirurgia, mesmo quando ficam livres dasctises (Chelune, 1991). anise ha de fungoes permite separar subgeu- pos de pacientes de uma mesma pato~ logia, possibilitando uma triagem espe- cifica desujeitos para um procedimen: = to ou tratamento com medicamento. Pericia: Diferentemente de uma ava~ Tiagio no contexto clinica, o objetivo da avaliagao neuropsicoligica no con. texto forense nao é apenas aferir se um individuo apresenta ou io determinada con. digao ou transtorno e, partir desses dads, ela- borar uma intervengio relevante, Mas auxiliar atomada de decisio dos profissionais da drea do direito em determinada ‘questdo legal. Por exemplo, suponha caso de-uma mulher de 28 anos que foi encaminhada para avaliagao por {que seu pai pretendia suspender pa gamento de pensio, alegando que ela seria capac. de levar uma vida autdno- mae prover scus proprio recursos eco- rnomicos. O objetivo dessa avaliagio era aferir se ela estava realmente capacitada para isso e para se autogeri Porem, 0s ddados do exame revelaram que, apes apresenmtar uma adequagso nas ras sociais, sendo educada ¢ c pazde se expressar coloquialmente,n30 tinha as condigies necessirias para to- mar decisoes, fazer planejamentos ¢ s¢ ‘sutogerenciar de forma autonome Rou As principais razees para a solicita- 2 da avaliagao neuropsicologica foram vexlas. Entrctanto, ela cada vez mais pn sido incluida em projetos de pesqul waltados a0 estudo do funcionamento = pessoas, 0 plano cognitivo ¢ afetivo, Virios tipos de condigdes, Isso porque neuropsicologia oferece uni instrumen- alioso em pesquisa, formulando ou tes- tendo hipotescs, aferindo tratamentos ou 5 lata We base pre onan er ete cern aoc) ete ee aL Coes Neuropsicologia 83 ‘medindo mudangas comportamentais. Ao tstabelecer a linha de base pré-tratamento fea evolugao apés intervengdes por meio de medidas objetivas, a avaliagio neuropsico- légica fornece pardmetras para o julgamen~ to da eficdcia terapéutica. Além disso, por se bhasear na relagao cérebro/comportamento, se presta a correlagées com outros métodos de estudo do funcionamento ¢ constituigao ihumanas, tais como os métodos de imagem estrutural ou funcional, 180 contribuii para que 0 objet: vo maximo quando se tra- ta de pesquisa seja cumpri do, ou seja, para ampliar os modelos conhecidos da re lagi cérebra/mente out e&- rebro/comportamento, Isso se torna possivel quando se fava imegragio da técnica psicopatoldgical neuroldgica com a metodologia neuropsi- coligica Fsses so 08 principais motives: de demanda para a avaliagao neuropsico- légica, mas as possibilidades sio mii plas, Conforme ela se processa com testes (quantificaveis especificas © que investigam amplamente o funcionamento, permite es tabelecer se hi distirbio ou déficit, se eles tm eelagao com a doenga €se esta € sugesti~ vva de um transtorno nao diagnosticado 0 presente, Elaestabelece quais fungies, areas ‘ou sistemas cerebrais podem estar envolvi- ddos ¢ quais hipoteses diagndsticas podem ser feitas a partir do exame. Como se pode ver, a avaliagdo neuro~ psicologica pode contribuir para o enteng mento ¢ 0 manejo de quadros (a0 diversos envolvendo 9 trantornos do desenvalvi mento, quadros neurolégicas, mnifestagves psiquidtricas e mesmo doengas que afetam Secundariamente o sistema nervoso central {SNC). Para efeitos de melhor ilustragao, serio consideradas, @ seguir, algumas das principais condigdes em que hi demanda para avaliagdo © quais sto as questOes for- imuladas com maior frequéncia. 84 Fuentes, Matioy-biniz, Camargo & Cosenza (orgs) INDICAGOES OA AVALIACAD NEUROPSICOLOGICA cn aecte ett oie Serna rae Pela propria natureca das pac er . fecbigia ae tologias © do impacto. que elas podem causar, as con- digées nas quais ocorreram Prejuizos ou modificagoes Cognitivas, afetivas e socias, devido a eventos que atingiram primaria ou secundariamente 0 SNC, sio as que de- mandam avaliagdo neuropsicolégica (ANP) com mais frequiéncia, Nessa categoria esto inclutdos traumatismos craniencefélicos (TCES), tumores cerebrais (Tus), epilep- sins, acidentes vascutares cerebrais (AVCs), deméncias, distirbios toxicos, doengas en décrinas ou distarbios metabslicos, defici- Encias vitaminicas e outros. A revista dos citos cognitivos de todas essas patolo- Bias foge ao escopo deste capitulo, pode do 0 leitor consultar Tarter e colaboradores (1988) e Lishman (1997). Entretanto, vale a Pena ilustrar alguns dos velerimentos mais frequentes Em TCEs, ha os casos em que as se- ‘uelas nao sio aparentes, mas o individuo ‘do consegue mais retomar a escola, o tra- balho ou a vida social no nivel prévio, Em varios desses casos, os exames neurorra- diolégicos podem nao mostrar anarmali- dades significativas, presentes, entretanto, nas avaliagdes neuropsicolégicas (Ponsford, 1995), Outraindicagao em TCE ocorre quan- do as sequelas sao visiveis, mas hd necess. dade de que sejam estabelecidas mudangas ha vida da pessoa (académicas ou ocupa. sionais), tendo em vista que ela nio pode- "4 mais se desincumbir no nivel previo, se ja.no periodo imediato apés o evento ou em longo prazo. A avaliagdo neuropsicol6gica também ¢ indicada quando ha deterioragao ‘mental ou comportamental apés um pert. ‘odo de estabilidade, ou quando ha mudan= ‘8 no comportamento e aparecimento de cu Ley Ceca ire quadro psicético, Por exem plo, tomemos 0 caso de um jovem de 17 anos encami nhado pela escola devido a mudangas no comportamen: to hi tres meses. Ele sofre- ra TCE ha seis anos, ficando em coma por trés meses, re- cobrando a conscitncia com dléficits graves. Esteve em reabilitagdo con- tinua, mas jamais recobrou movimenta $20 independente (em parte devido a ataxia Brave), nem @ memoria para novas infor mages. Porém, seu comportamenta social € afetivo continuou apropriado, mantendo as caracteristicas prévias ao acidente de ser bem-humorado, piadista, um “ator” Ele f cou estavel até dois meses antes do refer mento, quando os professores notaram que, quando ndo falavam diretamente com el gesticulava, tinha soliléquios, ria sem mo- tivo, tinha reagdes agressivas e sarcisticas, € masturbava-se em pilblica, Nesse caso, 0 iagndstico difetencial entre demeéncia, p ©0s€ OU outros xe impuna, além de se faver necessaria uma orientagio para a familia ¢ ara a escola quanto aos passos seguintes a serem tomados, bem como o fornecimen todeum plano para o tratamento, O exame ‘mostrou comprometimento grave do nivel de alerta e da atensao como déficits prima ios, comprometendo 0 compori as fungdes remanescentes, sendo levantada hip6tese de possivel hidvocefalia, tendo em vista 0s indicios dle alteragdes na neurodi- mica corticossubcortical Outra condigéo de impacto primério em que hé demanda expressiva para exame €a presenga de Tu, porque ele pode ter, co ‘mo inicio ou no decorrer da evolugio, ape ras sintomas mentais, nao sendo incomum que os pacientes procurem primeiro uma avaliagao psiquidtrica ou tratamenta psico ligico. Naturalmente, exames por neuroima- gem podem detectar a localizagao ea natu eza do tumor, mas nem sempre esses testes fer el cou re lament ¢ ‘ode um encaml- devide a prtamen- 3le sofre- 5, ficando: agio con: wimenta- vas infor- nto social nantendo, nte de ser or” Ble A= do referi- aram ques com ele, arcisticas, encia, psi- dese faver familia e ,O-exame re do nivel its prima- 4 tamento e + levantada tendo em a neurodi- 0 primario ade ter, co- ugao, ape ento psico: foe a natu esses testes sto solicitados, especialmente quando, em primeiro lugar, sto 0s profissionais ni médicos a serem procurados pelos pacien- tes, Os aspectos que podem suscitar 0 rofe- Ko slo aparecimente de deficits cog nitivos em individuos sem falores de risco ‘ou antecedentes que os justifiquem: apare- cimento de quadro psiquidtrico florido em personalidade prévia normal; intensificagia dle um quacro psiquistrica sem resposta a medicagao; e oscilagoes bruscas de humor ¢ comportamento (Lishman, 1997), Outros aspectos importantes pata re- mento em Tus dizem respeito a ques tacs relacionadas ao impacto cognitive nés-operatério, a necessidade de se estabe- jcer um plano para a intervene cirdirgi- ca ou, ainda, a necessidade de se conhiecer a dominancia cerebral para linguagem ~ ¢s- informagio pode ser utilizada tanto pa- ra conduit a intervengao em hemistério domiinante como para esclarecer o pacien: ic quanto ao posstvel impacto cognitive de la no pés-operatério, Esse foi o caso de um senhor de 61 anos, canhoto, que dois meses antes aptesentara episddios stibitos ¢ leves de arrepio pelo corpo, piloeregia, sudore see desconforto abdominal, que se repeti ram algumas vezes, A ressonincia magné: tica (RMN) mostrou process» expansivo temporomesial direito ¢ sinais discretas de anomalias atribuiveis a cloengas de peque- nos vasos. Previamente ele fora uma pes. soa hiperativa, hem-humorada, infatigivel 2, desde 0 inicio do quadro, nao saia mais dda cama e exigia ¢2 da espose. Ele também piovou quanto a pequenas falhas na orientacao espacial, na ynlinuamente a presen- meméria topogrifica e para achar palavras Ay questdes levantaday pelo médico ram sea dominancia cerebral para a linguagem se situava em hemisfério esquerdo ou di ito € se os deficits estavam circunscritos 4 rea temporal direita. Além disso, 0 pro: prio paciente desejava saber também que tipos de problemas poderiam ocorrer apos 4 cirurgia. © exame mosirou alto grau de Newropsicologas = 85. preservagao nas provas verbais, em contra i a importante redugdo nas nao ver . sendo compativel com a RMN, su gerindo a dominancia da linguagem no hhemistério esquerdlo. O paciente foi orien tado quanto aos deficits de meméria visual € percepgio espacial que poderiam persis- tir apos « cirurgia, sendo eneaminhadlo pa- ra reabilitacio neuropsicolégica apds a in- tervencio, Em epilepsia, a avaliagio neuropsico ligica é um método consagrado de auxilio #0 diagnostico localizatorio ¢& mandaveria na avaliagio pré-cirlirgica, Mais che meio st culo de pesquisa correlacionande achados neuropsicoligicos com areas especificas de lestio ou disfungio atestam a eficicia desse exame. Além do papel localizatério contri- buindo para resolver casos em que ha con: tradigao entre os achados da RMN ¢ do eletrencefalograma (EEG), a avaliayio di= ferencia entre deficits engnitivos funcionais ‘ou lesionais, identifica a causa subjacente as falhas de memoria, se decorrentes de cles- cargas subclinicas, lesio ou medicagiio (Ca- margo, Riva, Radvany, & Marino, 1979), além de monitorar beneficios ou efeitos de medicamentos, {im cirurgia de epilepsia temporal, a guns dos aspectos decisivos para a indica Gio € consideragio dos possiveis beneli cios se referer a lateralidade da linguagem 4 integridade da memoria contralateral & dtea que vai ser operada. Esses aspectos s30 identificados em avango pelo exame new ropsicologico © confirmados pela reali sao de provas especificas durante o teste do Amital ou prova de Wada (Jones-Gotman, 1996), Aavaliagao neuropsicoldgica também tem um papel de destaque em deméncia, nao apenas pelo fato de os critérios diag. nidsticos exigirem compravagi de de cognitivos por testes (Caramelli & Nitrini, 1997), mas para fornecer parimetros para comparagoes evolutivas ¢ de tesposta a me- dicamentos, Em deméncia, eextremamente 86 Fuentes, Malloy-Dini, Camargo & Cosenza forgs.) importante oferecer orientagio a familia sobre a doenga e 0 funcionamento cogni= tivo a0 longo da evolugio (Scazutea, 2000), ©-@ testagem em intervalos sucessivos po- utra ques- tao importante reside na avaliagao do status cognitivo para fins priticos e legais. Mui- tos idosos vivem sozinhos, sendo necessi rio, em alguns casos, definie a competéncia funcional para manejo da vida didria e le- gal, como, por exemple, lidar com opera- bes bancirias ou de ouira ordem, O em- prego da avaliagio.neuropsicoligica em deméncia € extenso. Para revisio mais am- pla, leitor podera consultar Forlenza e amelli (2000) e Bottino, Laks e Blay (2006), Seria impossivel revisar todas as ou- tras inimeras condigives em que 0 cére- bro € primariamente atin ‘gido, causando impacto na cognisane, portanto, na adaptagio. O leitor poderd recorrer a Yudofsky (1992), Schiffer e Fogel (1996), Lish- man (1997), Tarter € cola boradores (1988) © Lezak (1995), entre outros. Outra fonte de deman- dda para avaliacio é constitul- da por aquelas condigaes em que os recursos cognitivos e adaptatives nao slo suficientes para o manejo da vida pré- tica académica, profissional ou social, pelo fato de os individuos apresentarem formas de organizagao de suas Fungoes mentais di- ferentes ou diserepantes do habitual, Nes sa categoria estao ineluidos, entre outros, os transtornos especifiens do desenvolvimen to, 0s transtornos globais do desenvolv mento, o retardo mental e até mesmo qua- ‘dros de transtornos da personalidade, em ‘que pode haver uma contribuigio significa- tiva de deficits cognitivos em dreas funda mentais para a adaptagao social De modo particular, os transtor nos espectficos do desenvolvimento sie de prover essas informagss nun (Sone R nc aruicty Corn coor (once reer ie nics cue crc Reon responsiveis pelo referimento de inume ros easos deviclo aos problemas de adap- tagao académica, ocupacional e social que cles causam tanto na infdncia como na ado: lescéncia € na vida adulta, © diagndstica preciso nesses casos ¢ dle fundamental im- portincia, tendo em vista que © impacto negativo de enganos no diagndstico podem impedir a remedigao apropriada ¢ causar enorme atribulagao na vida do sujeito e das familia. Por exemplo, atéa década de 1970 era comum atribuirem-se os problemas de adaptagio a escola, fossem comportamen: tais ou cognitivos, a causas emocionais. Es se vies no diagndstico levou geragoes de criangas a tratamentos que nao eram os mais apropriados para casos de dislexia, dé ficit de atengao, déficies no desenvolvimen- to da linguagem ou das ha bilidades nao verbais. Tendo em vista que esses transtor- nos que se apresentam. pe- la primeira vez na infancia se prolongam na vida adul- ta as vezes de forma muito contundente, & imprescindi vel que se distingam o def cit principal e os defeitos se cundarios subjacentes a uma ‘queixa na adaptagio acadé: Inica, social ou profissional. ‘Apesar da grande demanda para diagndstico diferencial, por exemplo, entre transtorno de déficit de atencao e dislexi outra utilizagao importante da ANP reside na orientacao aos tratamentos desses qua: dros € no mapeamento da resposta cog. nitiva as intervengoes. Muitas condigoes apresentam sintomatologia © manifesta Ghes comportamentais que podem ser bas- {ante semelhantes, como 60 caso do trans- torno de déficit de atengao/hiperatividade (TDAH) e do transtorno bipolar (TB) na infancia e na adolescéncia, Entretanto, os tratamentos medicamentosos ¢ 0s tipos de terapia ow treinos indicados em cada caso pe Dun ons Cen Ei Dae fe iname- de adap- soctal que to na ado- iagndstico rental im- > impacto ico podem {jeito ¢ das Ja de 1970 ‘blemas de: portamen- ionais, Es aragoes de > cram 05 islexia, dé wolvimen- ou das ha- rais, Tendo § transtor- fentam pe> sa infancia vida adul- rma muito prescindi- am 0 défi- efeitos se- mses a uma igi. acadé- anda para mplo, entre pe dislex AND reside desses qua- sposta cog: fcondicoes manifesta lem ser bas: so do trans reratividade Jar (TR) na tretanto, os 10s tipos de m cada caso sao bastante diferentes, ¢ 08 dados forne- cidos na ANP so de grande valor, tn- do em vista os perfis cagnitivos e de per Sonalidade distintos em cada caso. Apesat dle as descrigdes da literatura em_ambos fs transtornos assinalarem uma “disfun Gio executiva” em ambas as situagdes, 08 Componentes e a hierarquia das disfun- gbes sio diferentes. © déficit da motiva- {io como problema central no TDAH le- va ) impersisténcia da atengio, enquanto no'TBo problema de atengao é secundrio { aceleragio do pensamento. Um exem plo de diagndstico diferencial deu-se com fim menino de 7 anos, referido para ava- liagio por difculdades comportamentais ¢ no rendimento escolar. Tinka dificul- dade para ficar atento as atividades, brin~ cava durante as aulas e sempre quebrava regeas. Nao parava quieto mesmo em

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