Protocolos Del Servicio de Nefrologia y Trasplante Renal

PROTOCOLOS
DEL
SERVICIO DE NEFROLOGA
Y TRASPLANTE RENAL
J.M. Campistol
A. Darnell
2014
Ttulo: Protocolos del Servicio de NEFROLOGA y TRASPLANTE RENAL

Coordinadores:
Josep M. Campistol Plana
Jefe de Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Director del Instituto de Nefrologa
y Urologa. Hospital Clnic de Barcelona
Alejandro Darnell Tey
Colaborador del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Coordinador de los Protocolos.
Hospital Clnic de Barcelona
Avda. dels Vents, 9-13, Esc. B, 2. 1.

08917 Badalona
euromedice@euromedice.net
www.euromedice.net
Depsito legal: B-16869-2014
ISBN: 000-00-00000-00-0
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omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida
en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para
interpretar la informacin aportada en este texto.
NDICE DE AUTORES
Hospital Clnic - Barcelona
Dra. Marta Arias Guilln
Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal
Dra. Pilar Arrizabalaga Clemente
Dr. Eduard Bergad Barado
Dra. Patricia Bermdez
Servicio de Radiologa Vascular Intervencionista
Dr. Joan Blad Creixent

Servicio de Hematologa
Dr. Albert Botey Puig
Dra. Laura Buesch Villalba

Servicio de Radiodiagnstico
Dr. Josep M. Campistol Plana
Dr. Aleix Cases Amens
Dr. Carlos Cervera lvarez
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Dr. Ricard Cervera Segura
Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas
Dr. Joan Cid Vidal
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia
Dr. Frederic Cofn Pujol
Dr. Jordi Colmenero Arroyo

Servicio de Hepatologa
Dr. Alejandro Darnell Tey
Dr. Fritz Diekmann
Dr. Gins Escolar Albadalejo
Dra. Nuria Esforzado Armengol
Dr. Gerard Espinosa Garriga
Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas
Dr. Antonio Francino Batlle

Servicio de Cardiologa
Dr. Nstor Fontser Baldellou
Dr. Manel Juan Otero
Laboratorio de Inmunologa
Dr. Miguel Lozano Molero
Dr. Francesc Maduell Canals
Dra. M. ngeles Marcos Maeso

Servicio de Microbiologa
Dr. Jaume Martorell Pons

Laboratorio de Inmunologa
Dr. Josep Mensa Pueyo
Dr. Eduard Mirapeix Vicens
Dr. Josep M. Mir Meda
Dr. Joan Monteagudo Terrs
Servicio de Hemostasia. Unidad Funcional de Acceso Vascular
Dra. Asuncin Moreno Camacho

Dra. Mireia Musquera Felip

Servicio de Urologa
Dr. Carlos Nicolau Molina

Dr. Frederic Oppenheimer Salinas

Dr. Flix Prez-Villa

Servicio de Cardiologa
Dr. Lluis Per Cus

Servicio de Urologa
Dr. Esteban Poch Lpez de Brias

Dr. Lus F. Quintana Porras
Dra. Mara Isabel Real Mart
Servicio de Radiologa Vascular Intervencionista
Dr. Ignacio Revuelta Vicente
Dra. Mara Jos Ricart Brulles
Dra. Brbara Romano Andrioni
Servicio de Endocrinologa, Unidad de Diettica
Dra. Ana Snchez Escuredo
Dra. Carmen Sebasti Cerqueda

Dra. Dolors Soy Muner
Servicio de Farmacia. Unidad Funcional de Acceso Vascular
Dr. Albert Torras Rabasa
Dr. Josep Vicens Torregrosa Prats

Dr. Manel Vera Rivera
Hospital Germans Tras i Pujol - Badalona

Dr. Jordi Ara del Rey
Servicio de Nefrologa
NDICE DE CAPTULOS
NDICE DE ABREVIATURAS........................................................................ 7
PRESENTACIN...................................................................................... 15
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

HIPONATREMIA ..................................................................................... 17
HIPERNATREMIA .................................................................................... 25
HIPOPOTASEMIA ................................................................................... 29
HIPERPOTASEMIA .................................................................................. 35
HIPOCALCEMIA ..................................................................................... 41
HIPERCALCEMIA ................................................................................... 45
ACIDOSIS METABLICA ......................................................................... 51
ALCALOSIS METABLICA ....................................................................... 55
PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBA DE CONCENTRACIN ............................................................... 59
PRUEBA DE PERFUSIN SALINA ............................................................. 65
PERFUSIN INTRAVENOSA DE CALCITRIOL O PARICALCITOL
EN PACIENTES PREDILISIS ................................................................... 69
NEFROLOGA CLNICA
HEMATURIA .......................................................................................... 75
EDEMAS EN EL SNDROME NEFRTICO .................................................. 81
BIOPSIA RENAL ..................................................................................... 91
SNDROME NEFRTICO IDIOPTICO DEL ADULTO ................................... 99
NEFROPATA MEMBRANOSA ................................................................ 107
NEFROPATA IgA .................................................................................. 115
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
(IDIOPTICA Y ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C) ........................ 123
GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA
Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS ............................................................ 129
NEFROPATA LPICA ............................................................................ 149
BOLUS DE CICLOFOSFAMIDA ............................................................... 163
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA .............................................................. 169
INSUFICIENCIA RENAL Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE ................. 183
HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS
CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO .................................................... 193
RECAMBIO PLASMTICO ..................................................................... 207
RECAMBIO PLASMTICO EN EL MIELOMA MLTIPLE ............................ 219
PIELONEFRITIS AGUDA ........................................................................ 225
ACIDOSIS TUBULAR RENAL .................................................................. 231
LITIASIS RENAL ................................................................................... 237
UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA ........................ 251
HIPERTENSIN ARTERIAL
CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................... 261
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL ....................................................... 275
HIPERTENSIN DE ORIGEN SUPRARRENAL ........................................... 283
DILISIS
HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES ... 295
HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA Y MTODOS PARA MEDIRLA .......... 305
BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATTER EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN HEMODILISIS ....................... 315
DISFUNCIN DEL ACCESO VASCULAR. TRATAMIENTO
FIBRINOLTICO Y ANTIAGREGANTE ....................................................... 323
FIEBRE EN HEMODILISIS .................................................................... 331
HEMORRAGIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA ............................ 339
PERICARDITIS URMICA ....................................................................... 349
ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS .................... 353
ALTERACIONES DEL METABOLISMO SEO-MINERAL
EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA ................................................. 371
PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE DILISIS ................ 389
DILISIS PERITONEAL .......................................................................... 405
TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE RENAL: MANEJO CLNICO ............................................... 415
INMUNOSUPRESIN EN EL TRASPLANTE RENAL ................................... 457
TRASPLANTE DE RIN Y PNCREAS .................................................. 465
TRASPLANTE HEPTICO Y RENAL ........................................................ 473
TRASPLANTE CARDACO Y RENAL ........................................................ 485
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES VIH POSITIVOS .............................. 497
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL (ESTUDIO PREVIO) .... 513
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL (MONITORIZACIN).... 519
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO .... 525
PRUEBAS DE IMAGEN POSTRASPLANTE DE PNCREAS ........................ 537
EMBOLIZACIN DEL INJERTO RENAL ................................................... 541
TRASPLANTE RENAL: INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS .................... 543
TRASPLANTE RENAL: DIABETES MELLITUS ........................................... 553
TRASPLANTE RENAL: HIPERTENSIN ARTERIAL .................................... 561
TRASPLANTE RENAL: DISLIPEMIA ........................................................ 573
OTROS TRATAMIENTOS Y DIETAS

TRATAMIENTO CON ECULIZUMAB (PROTOCOLO DE INDICACIONES
NO APROBADAS EN FICHA TCNICA) .................................................... 583
TRATAMIENTO CON RITUXIMAB (PROTOCOLO DE INDICACIONES
NO APROBADAS EN FICHA TCNICA) .................................................... 591
DIETAS EN NEFROLOGA ...................................................................... 599
NDICE DE ABREVIATURAS
AAC: anticuerpo anticardiolipina
AAF: anticuerpo antifosfolpido
ACxFA: arritmia completa por fibrilacin auricular
ACTH: hormona adrenocorticotropa
ADAMTS: a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs
ADH: hormona antidiurtica
ADP: adenosn difosfato
AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis
AgsHB: antgeno de superficie del virus de la hepatitis B
AINE: antiinflamatorio no esteroideo
AL: anticoagulante lpico
ALAT: alanina aminotransferasa
AMF: cido micofenlico
AMO: aspirado mdula sea
AMPc: adenosn monofosfato cclico
ANA: anticuerpo antinuclear
ANCAS: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos
ANP: pptido natriurtico atrial
Anti-GAD: anticuerpo antiglucamato decarboxilasa
Anti-MBG: anticuerpo antimembrana basal glomerular
Anti-HBc: anticuerpo frente al antgeno core del virus de la hepatitis B
Anti-HBs: anticuerpo frente al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B
Anti-VHC: anticuerpo frente al virus de la hepatitis C
Anti-VIH: anticuerpo frente al virus de la inmunodeficiencia humana
APACHE: acute physiology and chronic health evaluation
AR: artritis reumatoide
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II
ARDS: sndrome de distrs respiratorio agudo
ARP: actividad renina plasmtica
ASAT: aspartato aminotransferasa
ATG: globulina antitimoctica
ATP: angioplastia transluminal percutnea
ATR: acidosis tubular renal
AV: arteriovenosa (fstula para dilisis)
AVC: accidente vascular cerebral
AVM: cido vanilmandlico
AVP: arginina-vasopresina
AZA: azatioprina
BAL: lavado broncoalveolar

BK: bacilo de Koch
BM test: prueba de la glucemia con tira reactiva
BR: biopsia renal
BUN: nitrgeno ureico en sangre
BVAS: Birmingham vasculitis activity score
CBP: cirrosis biliar primaria
CCEE: consultas externas
CD: concentracin del soluto en el dializado
CDC: citotoxicidad dependiente de complemento
CEA: antgeno carcinoembrionario
CGM: crioglobulinemia mixta
CFM: ciclofosfamida
CID: coagulacin intravascular diseminada
ClK: cloruro potsico
CPNM: cncer de piel no melanoma
CK: creatinquinasa
CM: cambios mnimos
CMI: concentracin mnima inhibitoria
CMV: citomegalovirus
CO: monxido de carbono
COX2: inhibidores de la ciclooxigenasa
CPK: creatn fosfoquinasa
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
CUMS: cistouretrografa miccional seriada
CyA: ciclosporina A
CYC: ciclofosfamida
dDAVP: desmopresina (1-desamino-8-D-arginina vasopresina)
DEA: desfibrilador externo automtico
DI: diabetes inspida
DIVAS: angiografa digital intravenosa de sustraccin
DMO: densidad mineral sea
DNA: cido desoxirribonuclico
DNAn: cido desoxirribonuclico nativo
DOC: desoxicorticosterona
DPA: dilisis peritoneal automtica
DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria
DTPA: cido dietilentriaminopentactico
DTT: dithiothreitol
EBB: encefalopata espongiforme bovina

EBV: virus Esptein-Barr
EDTA: cido etilendiaminotetraactico
ECO: ecografa
EI: paciente no tributario de reanimacin cardiopulmonar
EMG: electromiograma
ENA: anticuerpos extrables del ncleo
EOA: enfermedad sea dinmica
EPO: eritropoyetina
ERC: enfermedad renal crnica
ERCA: enfermedad renal crnica avanzada
ERL: everolimus
EVA: escala visual analgica (evaluacin del dolor)
FA: fosfatasa alcalina
FAVI: fstula arteriovenosa interna
FE: fraccin de eyeccin
FF: fraccin de filtracin
FFE: factor estimulante de la eritropoyesis
FG: filtrado glomerular
FGe: filtrado glomerular estimado
FGF-23: factor de crecimiento fibroblstico 23
FGR: filtrado glomerular renal
FK: tacrolimus
FR: frecuencia respiratoria
FSN: fibrosis sistmica nefrognica
G-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos
GGB: gammaglobulina inespecfica
GGT: gamma glutamil transpeptidasa
GN: glomerulonefritis
GNA: glomerulonefritis aguda
GNMC: glomerulonefritis de la crioglobulinemia mixta
GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa
GOT: transaminasa glutmico oxalactica
GPT: transaminasa glutmico pirvica
GSF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal
GTTK: gradiente transtubular de potasio
GW: granulomatosis de Wegener
10
HbA1c: hemoglobina glucosilada

HBsAc: anticuerpo anti HBsAg
HBsAg: antgeno de superficie del virus de la hepatitis B
HCB: Hospital Clnic de Barcelona
HCM: hemoglobina corpuscular media
HD: hemodilisis
HDA: hemorragia digestiva alta
HDF: hemodiafiltracin
HDI: hemodilisis intermitente
HDL: lipoprotenas de alta densidad
HF: hemofiltracin
HPLC: cromatografa de lquidos de alta resolucin
HPT: hiperparatiroidismo
HSV: virus herpes simple
HTA: hipertensin arterial
HTLV: virus T-linfotrpico humano
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
IC: insuficiencia cardaca
ICC: insuficiencia cardaca congestiva
ICNU: Instituto Clnico de Nefrologa y Urologa
ICVI: insuficiencia cardaca ventricular izquierda
IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina
IF: inmunofluorescencia
IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa
INR: ndice normalizado internacional
IQ: intervencin quirrgica
IR: insuficiencia renal
IRA: insuficiencia renal aguda
IRC: insuficiencia renal crnica
IST: ndice de saturacin de la transferrina
IV: va intravenosa
JNC: Joint National Committee
KCO: coeficiente de transferencia de CO
Kf: volumen de lquido corporal depurado de urea a lo largo de una sesin
de hemodilisis
Kt/V: K (aclaramiento del dializador), t (tiempo que dura el tratamiento); V
(volumen de distribucin de la urea)
Kuf: coeficiente de ultrafiltracin
11
LCR: lquido cefalorraqudeo

LDH: lactato deshidrogenasa
LDL: lipoprotenas de baja densidad
LEC: lquido extracelular
LES: lupus eritematoso sistmico
MARS: molecular adsorbent recirculating system
MDMA: metilendioximetanfetamina
MDRD: modification of diet in renal disease (ecuacin para clculo del FG)
ME: microscopa electrnica
MEPEX: plasma exchange versus intravenous methylprednisolone
MFM: micofenolato mofetilo
MIBG: metayodobenzilguanidina
MIBI: metoxi isobutil isonitrilo
MMF: mofetil micofenolato
MM: mieloma mltiple
MO: microscopa ptica
MP: metilprednisolona
MPS: micofenolato sdico
mS/cm: medida de conductividad en el lquido de dilisis
mTOR: mammalian target of rapamycin
mTORi: inhibidores de mTOR
NIC: nefropata inducida por contraste
NM: nefropata membranosa
NODAT: diabetes de nueva aparicin despus del trasplante
NTA: necrosis tubular aguda
NTIA: nefritis tubulointersticial alrgica
OCATT: Organitzaci Catalana de Trasplantament
ORL: Otorrinolaringologa
Osm: osmolalidad
PA: presin arterial
PAD: presin arterial diastlica
PAK: trasplante de pncreas despus de rin
PAM: presin arterial media
PAR: panel de anticuerpos reactivos
PAS: presin arterial sistlica
PBR: puncin biopsia renal
PCR: protena C reactiva (bioqumica)
12
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa (biologa molecular)

PDG: productos de degradacin de la glucosa
PDN: prednisona
PET: tomografa de emisin de positrones
PM: peso molecular
PMD: psicosis manaco depresiva
PMP: por milln de poblacin
PNA: pielonefritis aguda
PPD: prueba de la tuberculina
PQR: poliquistosis renal
PRU: porcentaje de reduccin de urea
PSA: antgeno prosttico especfico
PTFE: prtesis de politetrafluoroetileno expandido
PTH: hormona paratiroidea
PTHI: hormona paratiroidea intacta
PTM: presin transmembrana
PTT: prpura trombtica trombocitopnica
PVC: presin venosa central
Qb: flujo sanguneo en dilisis
Qd: flujo de lquido de dilisis
Qi: flujo de infusin
RMN: resonancia magntica nuclear
RP: recambios plasmticos
SAP: sistemas, aplicaciones y productos en procesamiento de datos (software
empleado en el Hospital Clnic)
SC: superficie corporal
SCUF: ultrafiltracin continua lenta
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo
SG: suero glucosado
SLEED/EDD: hemodilisis sostenida de baja eficiencia
SIADH: secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
SNA: sistema nervioso adrenrgico
SNI: sndrome nefrtico idioptico
SOFA: score para evaluacin de fallo orgnico secuencial
SPK: trasplante simultneo de rin y pncreas
SRA: sistema renina angiotensina
SRL: sirolimus
SUH: sndrome urmico hemoltico

SUHa: sndrome urmico hemoltico atpico
TAC: tomografa axial computarizada (radiologa)
TAC: tacrolimus (farmacologa)
TBC: tuberculosis
TCC: tubo colector cortical
TCDE: terapias continuas de depuracin extrarrenal
TGF-1: factor de crecimiento transformante beta 1
TEP: tromboembolismo pulmonar
TH: trasplante heptico
TR: trasplante renal
TRS: tratamiento renal sustitutivo
TT: tiempo de trnsito
TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa
TTPa: tiempo de tromboplastina parcial
Uf: ultrafiltracin
UPP: lceras por presin
UCIAS: servicio de urgencias
UVA: radiacin ultravioleta A
VCM: volumen corpuscular medio
VCN: velocidad de conduccin nerviosa
VDR: receptor de la vitamina D
VDRL: venereal disease research laboratory
VEB: virus Epstein-Barr
VHB: virus hepatitis B
VHC: virus hepatitis C
VIH: virus inmunodeficiencia humana
VI: va intravenosa
VIP: pptido intestinal vasoactivo
VLR: vasculitis limitada al rin
VO: va oral
VSG: velocidad de sedimentacin globular
VZV: virus varicela zster
13
PRESENTACIN
La protocolizacin del acto mdico significa definir, con base en el conocimiento actual y las evidencias cientficas, la actuacin responsable del
mdico respecto a un proceso patolgico determinado. La complejidad actual de la medicina, el avance tecnolgico en las reas diagnsticas y las
mltiples alternativas teraputicas aparecidas en los ltimos aos obligan a
definir protocolos de actuacin definidos para cada proceso y que se ajusten
a la evidencia cientfica existente en cada momento. Dicha protocolizacin
debe servir para garantizar un buen nivel de eficiencia en la prctica clnica
y mejorar el nivel asistencial de nuestro sistema sanitario.
En el ao 2008 publicamos la primera edicin de los Protocolos del
Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal, que, en nuestra opinin, tuvo una
excelente acogida, y ello nos anim a presentar una versin actualizada en
formato digital CD en el ao 2010. Ahora, cuatro aos ms tarde, hemos
credo oportuno publicar una nueva versin en formato impreso, actualizada,
y cuyo contenido ha aumentado de forma considerable.
La presente edicin de los PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE NEFROLOGA
Y TRASPLANTE RENAL 2014 contiene 62 protocolos o procedimientos de
actuacin mdica, en cuya redaccin han participado 47 autores. Aunque la
mayora de los protocolos han sido redactados por mdicos pertenecientes
al Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal del Hospital Clnic de Barcelona, hemos contado con la colaboracin de expertos que pertenecen a otros
servicios de este hospital y, en particular, de los Servicios de Endocrinologa,
Hematologa, Hemoterapia y Hemostasia, Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Autoinmunes, Inmunologa, Cardiologa, Hepatologa, Urologa, Farmacia y Radiodiagnstico. En esta edicin hemos realizado un esfuerzo para
unificar los formatos de los protocolos originales, con objeto de facilitar la
comprensin y lectura de los diferentes captulos. Tambin hemos agrupado
los captulos segn su contenido en siete secciones: Alteraciones electrolticas y cido-base, Pruebas funcionales, Nefrologa clnica, Hipertensin
arterial, Dilisis, Trasplante renal y Otros tratamientos y dietas.
Los protocolos son el resultado de una reflexin cuidadosa, basada
en la evidencia y enriquecida con la experiencia personal de los autores,
expertos en cada una de las materias tratadas. Como en ediciones anteriores, hemos intentado que los protocolos sean, adems de rigurosos y
basados en las evidencias cientficas actuales, eminentemente prcticos y
que faciliten la exploracin y el tratamiento de los pacientes nefrolgicos
en la prctica clnica cotidiana. En todos los casos hemos recomendado a
los autores que indiquen de forma explcita la periodicidad de las exploraciones, los detalles de las pautas que se han de seguir, las dosis precisas
de los diferentes frmacos, las vas de administracin y otras especificaciones que simplifican el manejo clnico de los pacientes. Adems de citar
de forma preferente el nombre genrico de los frmacos incluidos en estos
protocolos, se ha explicitado tambin, cuando se ha considerado oportuno,
16
PRESENTACIN
el nombre y la presentacin comercial de los ms singulares. Tambin se

ha realizado, en la presente edicin, un esfuerzo para unificar las abreviaciones empleadas por los diferentes autores, dando preferencia a las
recomendadas por el Sistema Internacional de Medidas y por los manuales
de estilo de las publicaciones biomdicas.
Los editores de la presente publicacin esperamos que esta nueva versin
sea til para mejorar la calidad de la atencin especializada de los enfermos
renales y, al mismo tiempo, para que especialistas y residentes en nefrologa
dispongan de una herramienta eficaz en el manejo de sus enfermos.
La elaboracin de los PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE NEFROLOGA Y
TRASPLANTE RENAL 2014 ha sido posible gracias a la colaboracin intensa
y desinteresada de todos los autores, as como a la contribucin y confianza
de Roche Farma. A todos ellos, nuestro agradecimiento ms sincero.
Josep M. Campistol Plana
Alejandro Darnell Tey
HIPONATREMIA
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona
18
DEFINICIN
Descenso de la concentracin plasmtica de Na+ por debajo de 135 mEq/l.
Distinguimos tres variedades clnicas:
Tipo I: hiponatremia con hipervolemia (dilucional).
Tipo II: hiponatremia vera con hipovolemia.
Tipo III: hiponatremia vera con normovolemia.
Conceptos fisiopatolgicos
1. El Na+ con los aniones acompaantes, principalmente Cl- y
HCO3-, es el determinante del 86% de la osmolaridad extracelular, con unos valores normales de 286-296 mOsm/kg.
El principal condicionante de la concentracin de sodio en el
plasma es el contenido de agua en el plasma.
2. Ante un descenso de la osmolaridad plasmtica (hiponatremia),
se produce un edema cerebral (el encfalo no puede aumentar
ms que un 8% debido a la rigidez del crneo), que puede
causar un descenso temporalmente limitado del flujo sanguneo
cerebral. En respuesta, el cerebro pierde electrolitos (Na+ y Cldesde el espacio intersticial, en cuestin de minutos, y K+ desde
el espacio intracelular, en 2-3 h) y fabrica osmoles orgnicos
intracelulares que tambin salen de la clula (fosfocreatina,
glutamato, taurina, myo-inositol y glutamina)1 que, a travs del
lquido cefalorraqudeo, van a parar a la circulacin general.
3. Los cambios adaptativos son casi completos despus de 48 h
de hiponatremia mantenida. En cambio, una vez corregida la
osmolaridad, ni los niveles de electrolitos ni los de los osmoles
orgnicos cerebrales (la readaptacin se hace por activacin
de los transportes de membrana) se normalizan hasta el quinto da de haber corregido el trastorno.
4. De esto se deriva que la hiponatremia es ms grave cuanto ms
aguda e intensa es (puede provocar lesiones cerebrales irreversibles) y que su correccin (si ha durado ms de 48 h) ha de ser lenta.
Criterios diagnsticos
De hiponatremia: la sintomatologa clnica depende tanto de la gravedad como de la rapidez de instauracin de la hiponatremia.
Hiponatremia discreta (130-134 mEq/l): normalmente asintomtica.
Hiponatremia moderada (por debajo de 125-129 mEq/l): nuseas y
malestar, calambres y debilidad muscular.
Hiponatremia grave (por debajo de 115-124 mEq/l): cefaleas, letargo,
alteraciones del nivel de conciencia, confusin y alucinaciones.
Si a la gravedad se le aade rapidez de instauracin (menos de 48 h):
convulsiones, agitacin psicomotriz, hiporreflexia tendinosa y coma, incontinencia urinaria o fecal, insuficiencia respiratoria y muerte del paciente.
Confirmacin diagnstica: ionograma plasmtico.
Hiponatremia
19
De hipervolemia (dilucional):
Edemas o aumento de peso.
De hipovolemia (deshidratacin): sequedad de piel y de mucosas, signo del pliegue, taquicardia con pulso dbil, hipotensin ortosttica, oligoanuria en el caso de prdidas extrarrenales, obnubilacin, shock y coma en los
casos extremos. Tienen un valor relativo el descenso del hematocrito y de la
concentracin plasmtica de creatinina.
Con normovolemia: el sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica (SIADH) se debe sospechar principalmente ante una hiponatremia con osmolaridad plasmtica < 280 mOsm/kg, osmolaridad urinaria
> 100 mOsm/kg, un Na urinario > 30 mEq/l (con dieta normosdica), en un
paciente con criterios de euvolemia y en ausencia de insuficiencia renal,
suprarrenal o tiroidea y sin tratamiento diurtico reciente. Como datos
accesorios existe uricemia < 4 mg/dl, BUN < 10 mg/dl, FENa > 1%, FEBUN
> 55%1. El diagnstico se confirma midiendo de forma repetida los niveles
de hormona antidiurtica en relacin con la osmolaridad del plasma (anexo 1).
Diagnstico diferencial de hiponatremia ficticia
En primer lugar, se deben descartar las falsas hiponatremias, debidas a
las deficientes condiciones tcnicas de extraccin de la sangre (catteres) y
las que pueden aparecer en las hiperlipemias y disproteinemias (hiponatremia con osmolaridad normal).
Asimismo, cabe pensar en la posibilidad de una hiperosmolaridad plasmtica, como la que se observa en la hiperglucemia, la uremia o las perfusiones de manitol. Por cada aumento de 100 mg/dl en la glucemia, la
natremia baja 1,6-2,4 mEq/l2,3.
Exploraciones complementarias
Ionograma en plasma y orina.
Hematocrito.
Glucosa en plasma y creatinina en plasma y orina (opcional).
Osmolaridad en plasma y orina (opcional).
ETIOLOGA
Hiponatremia dilucional
Por exceso de agua corporal total o de LEC superior al exceso de sodio (ICC,
cirrosis heptica, insuficiencia renal aguda y crnica, y sndrome nefrtico).
Hiponatremia vera con hipovolemia (deshidratacin)
1. Prdidas extrarrenales (Na+ urinario < 20 mEq/l), por vmitos,
diarrea, prdidas cutneas por sudoracin excesiva, quemaduras,
mucoviscidosis, necrosis muscular masiva, secuestros en el tercer
espacio (pancreatitis, peritonitis, ileus).
2. Prdidas renales (Na+ urinario > 30 mEq/l), como las causadas
por diurticos, nefritis perdedoras de sal, enfermedad de Addison,
20
diuresis osmtica, alcalosis metablica con prdidas urinarias de

bicarbonato y acidosis tubular renal, entre otras. A pesar de que
los diurticos del asa son ms potentes que las tiazidas, es ms
probable que estas ltimas causen hiponatremia, ya que bloquean el
transporte de Na+ en el tbulo distal, pero no afectan al mecanismo
de contracorriente ni a la osmolaridad intersticial.
Hiponatremia vera con normovolemia
1. Por SIADH secundario a frmacos (desmopresina, oxitocina, tolbutamida, clorpropamida, haloperidol, antipsicticos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, opiceos, barbitricos, valproato, carbamacepina,
bromocriptina, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, clofibrato,
ciclofosfamida, ifosfamida, vincristina, ciprofloxacino, interfern alfa y
gamma, cisplatino, melfalan, metotrexate, amiodarona, dosis altas de
imatinib, nicotina, inhibidores de la recaptacin de la serotonina y catecolaminas [cocana, anfetaminas, MDMA]). Enfermedades del sistema
nervioso central (encefalitis, meningitis, abscesos, hidrocefalia, tumores, accidente vascular cerebral hemorrgico o isqumico, enfermedades desmielinizantes, trombosis del seno cavernoso, esclerosis mltiple,
Guillain-Barr, sndrome Shy-Drager, delirium tremens, porfiria aguda
intermitente, enfermedades desmielinizantes, traumatismos, esquizofrenia). Sndrome paraneoplsico (neoplasias pulmonares, mediastnicas, orofarngeas, gastrointestinales, genitourinarias, timoma, linfoma y
sarcoma de Ewing). Enfermedades pulmonares (neumonas bacterianas o vricas, absceso pulmonar, tuberculosis, aspergiliosis, asma, fibrosis qustica, insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin y presin
positiva, neumotrax). Otras causas (hiponatremia posoperatoria, dolor,
nuseas intensas, sida, artritis reumatoide, hiponatremia hereditaria con
mutacin del receptor V2 y ganancia de funcin).
2. Ingesta de solutos deficitaria: bebedores de cerveza, dieta de t y
tostadas.
3. Absorcin masiva de soluciones irrigantes: prostatectoma transuretral2.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hiponatremia depender de la causa desencadenante, del grado de hiponatremia, y de la intensidad de los signos y sntomas
relacionados con ella. Teniendo en cuenta los conceptos fisiolgicos expuestos, resulta muy importante la velocidad de correccin.
La velocidad de correccin de la hiponatremia requiere controlar:
1. En cuanto al volumen que se ha de administrar, controlar la
PVC, evaluando en cada caso los riesgos que pueden representar la edad y la situacin clnica del paciente.
Hiponatremia
21
2. Se ha de tener presente que la reposicin demasiado rpida

de los niveles plasmticos de Na+ puede provocar una mielinolisis pontina o extrapontina central (que aparece entre
el tercer y el decimoquinto da despus del insulto cerebral).
Esta lesin neurolgica suele ser irreversible (disartria, disfagia, paraparesia espstica, letargo, convulsiones e incluso
coma y muerte)1. Para evitar esta complicacin no se ha de
sobrepasar un incremento de la natremia de 10 mEq/l en
las primeras 24 h o de 18 mEq/l en las primeras 48 h4,
pero, si hay factores de riesgo asociados de mielinolisis (hipopotasemia, hipoxia, hepatopata, malnutricin, alcoholismo, quemaduras, mujeres mayores tratadas con tiazidas1),
este incremento debe ser < 8 mEq/l en las primeras 24 h
o < 13 mEq/l en las primeras 48 h.
Hiponatremia aguda sintomtica
Con independencia de su etiologa, si hay sintomatologa neurolgica
secundaria a la hiponatremia aguda (< 24-48 h), esta se debe corregir con
la administracin de suero salino hipertnico al 2% (existe en la farmacia
del HCB en frascos de 500 ml; Na+ = 342 mEq/l = 0,342 mEq/ml). La pauta
de tratamiento ser:
1. Correccin inicial rpida (aumento de la natremia en 1-2 mEq/l/h) infundiendo 1,5-3 ml/kg de peso/h de suero salino al 2%, durante 4-5 h. En
caso de convulsiones generalizadas por hiponatremia: bolus intravenoso
de NaCl al 2%, en dosis de 6-9 ml/kg de peso. La perfusin se debe
suspender cuando mejore la sintomatologa o si se prevee un aumento de la natremia > 10 mEq/l/24 h, por el riesgo de una mielinolisis (por
ejemplo, un aumento de la natremia > 6 mEq/l a las 6 h). Se aconseja
medir la natremia cada 6 h, para evitar aumentos excesivos. Una vez
la sintomatologa neurolgica haya remitido, seguiremos con suero
salino isotnico, como en el apartado siguiente, o se utilizarn vaptanos si se trata de un SIADH (ver ms adelante).
2. Si adems hay hipopotasemia o hipoxia, estos trastornos deben corregirse antes o al mismo tiempo que la hiponatremia y no incrementar la
concentracin de sodio srico en ms de 8 mEq/l/24 h.
3. Si nos hemos excedido en el incremento de la natremia, esta se debe
disminuir rpidamente (en 2 h) interrumpiendo el tratamiento salino y
administrando suero glucosado al 5%. Se puede administrar dDAVP
para interrumpir una diuresis acuosa, que nos corregira demasiado
rpidamente la natremia y dificultara el manejo del enfermo (polidipsia
psicgena, uropata obstructiva funcional). La dosis es de 4-8 g (por
va intravenosa) y la duracin del efecto es 6-12 h5.
Se aconseja practicar una resonancia magntica nuclear cerebral a las
2-4 semanas postratamiento de una hiponatremia intensa (< 125 mEq/l) o
sintomtica, para ver posibles lesiones desmielinizantes cerebrales.
22
Hiponatremia asintomtica
1. Dilucional. Se debe tratar la causa original del exceso de agua (edemas) con restriccin hidrosalina y diurticos.
2. Hiponatremia vera con hipovolemia. Se debe tratar la enfermedad de
base y, si el paciente sigue dieta hiposdica, debe normalizarla e incluso
hacerla hipersdica, con la administracin de sellos de ClNa por va oral,
hasta unos 20 g/da (1 g de ClNa = 17 mEq de Na+ y 17 mEq de Cl-). Si
la concentracin plasmtica de Na+ es inferior a 125 mEq/l, administraremos suero salino isotnico. La cantidad para perfundir, en relacin con
el dficit terico de Na+, la calcularemos mediante la siguiente frmula:
mEq de Na+ a perfundir = (140 Na+ plasmtico actual) x
(agua terica total*)
*Agua terica total = peso terico x 0,6 (o 0,5 para mujeres o varones de edad
avanzada, o 0,45 para mujeres de edad avanzada)2.
Estos mEq se deben administrar en no menos de 48 h, recordando que

en 1 l de suero fisiolgico hay 154 mEq de Na+ y 154 mEq de Cl-, y que no
se debe sobrepasar la velocidad de perfusin aconsejada.
3. Hiponatremia vera con normovolemia. Se debe tratar la enfermedad de base y efectuar en primer lugar una restriccin hdrica (incluyendo medicacin intravenosa, sueros, caldos, gelatinas, cafs,
etc.), junto con la administracin de cpsulas de NaCl en una dosis
de 3 g/8 h por va oral (cpsulas de 1 g). Como gua de referencia, la
restriccin debe ser como sigue:
Si el cociente Na+o + K+o/Na+p es < 0,5 la restriccin < 1 l al da.
Si el cociente Na+o + K+o/Na+p es 0,5-1 la restriccin < 0,5 l da.
Si el cociente Na+o + K+o/Na+p es > 1 la restriccin probablemente ser ineficaz.
Si esto no es eficaz, es decir, si no se consigue un incremento de la
natremia > 2 mEq/l durante dos das, se debe considerar el empleo de
furosemida intravenosa (que har perder ms agua que sodio), midiendo las
prdidas horarias por la orina (volumen, sodio y potasio) y administrando a
la misma velocidad suero salino isotnico, pero si sospechamos un SIADH
podemos proceder como en el apartado siguiente. Tampoco se debe sobrepasar la velocidad mxima de correccin.
Hiponatremia con secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
Hay frmacos antagonistas selectivos de los receptores renales V2 de
la hormona antidiurtica, activos por va oral, que estaran indicados ante
la falta de respuesta a la restriccin hdrica. De estos frmacos aquarticos
(vaptanes) disponemos en el Hospital Clnic del tolvaptn (Samsca, 15 o
30 mg por tableta), que, en dosis de 15-60 mg una vez al da4, induce una
diuresis acuosa sin alterar la excrecin de electrolitos. La administracin se
debe efectuar en pacientes ingresados, por la maana y con ingesta libre
de agua, controlando la natremia, la diuresis y el peso, segn el anexo 2.
23
Hiponatremia
De momento solo se pueden utilizar en el SIADH, pero hay expectativas de poder emplearlos en el tratamiento de la hiponatremia de la cirrosis
heptica y de la insuficiencia cardaca, al ser bien tolerados, excepto por la
aparicin de sed como efecto secundario. Se est estudiando un antagonista combinado de los receptores V1a/2 (conivaptn, va oral e intravenosa)
para el tratamiento de la insuficiencia cardaca asociada a hiponatremia, con
efectos vasoconstrictores y diurticos1,4.
BIBLIOGRAFA
1. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance.
BMJ 2006;332:702-5.
2. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:15819.
3. Ellison DH, Berl T. The syndrome of innappropiates antidiuresis. N
Engl J Med 2007;356:2064-72.
4. Elhassan EA, Schrier RW. Hyponatremia: diagnosis, complications,
and management including V2 receptor antagonista. Curr Opin
Nephrol Hypertens 2011;20:161-8.
5. Goldszmidt MA, Iliescu EA. DDAVP to prevent rapid correction in
hyponatremia. Clin Nephrol 2000;53:226-9.
ANEXOS
Anexo 1. Nomograma
Etiqueta del enfermo

Nomograma AVP/Osmolalidad
10
AVP (pg/ml)
SIADH
6
Normales
Diabetes
inspida
0
260 270 280 290 300 310 320
Osmolalidad (mOsm/kg)
SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
24
Anexo 2. Tratamiento con tolvaptn

Etiqueta del enfermo
1.er da
Dosis inicial 7,5 mg/d (v.o.).
________________________________________________

Si [Na+]p a las 6 h sube de 5 mEq/l: forzar ingesta oral
H2O o perfundir SG 5 %

Oh
6h
12-18 h
Natremia
Diuresis
Peso
2.o da:

Si [Na+]p a las 24 h ha subido > 10 mEq/l: suspenderlo y controlar

nuevamente la [Na*]p/6 h
Si [Na+]p a las 24 h ha subido entre 8-10 mEq/l: repetir dosis
Si [Na+]p a las 24 h ha subido 8 mEq/l o es < 128 mEq/l: doblar
dosis (15 mg/d)
24 h
Natremia
Diuresis
Peso
3.er da:

Natremia
Diuresis
Peso
v.o.: va oral.
Si [Na+]p a las 48 h ha subido > 5 mEq/l: repetir dosis

Si [Na+]p a las 48 h ha subido 5 mEq/l: doblar dosis (30 mg/d).
Determinar diariamente [Na+]p hasta el alta.
48 h
HIPERNATREMIA
NDICE
DEFINICIN
CRITERIOS DIAGNSTICOS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA

26
DEFINICIN
Aumento de la concentracin plasmtica de Na+ ultrapasando los 150 mEq/l.
Distinguimos dos formas clnicas:
Tipo I: hipernatremia con deshidratacin (hipovolemia).
Tipo II: hipernatremia sin deshidratacin.
1. Las prdidas hdricas (normales o no) son siempre por naturaleza hipotnicas (respecto al sodio).
2. Esto comportara siempre un aumento de la natremia, si no
fuese porque solo con un aumento del 1-2% de la osmolaridad
plasmtica (natremia) es suficiente para estimular el centro de
la sed (a travs de los osmorreceptores). Por tanto, tan solo en
ciertas circunstancias, como las alteraciones hipotalmicas del
centro de la sed o la no disponibilidad o imposibilidad de beber (coma, nuseas, vmitos, trastornos de la deglucin, etc.),
aparece hipernatremia.
3. La poblacin ms predispuesta a desarrollar hipernatremia
son los nios pequeos, los ancianos o los muy enfermos.
4. El aumento de la osmolaridad extracelular provoca deshidratacin intracelular (deshidratacin cerebral) que puede comportar
roturas vasculares en forma de hemorragia cortical, subaracnoidea, o trombosis de los senos venosos. El cerebro se protege de
la prdida de agua fabricando osmoles idiognicos (aminocidos) en pocos das, los cuales pueden provocar edema cerebral
si la hipernatremia se corrige demasiado rpidamente.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hipernatremia
Signos clnicos de sospecha: alteraciones del sistema nervioso central
por el aumento de osmolaridad plasmtica, en forma de sed intensa, anorexia,
nuseas y vmitos, y debilidad muscular; por encima de 158-160 mEq/l pueden presentarse irritabilidad, letargo, temblores, ataxia, hiperreflexia steotendinosa, espasticidad muscular y convulsiones. Los signos son ms intensos cuanto ms grave o ms aguda sea la hipernatremia, as como con la
preexistencia de demencia o de enfermedad cerebro-vascular.
Confirmacin diagnstica: ionograma plasmtico.
Deshidratacin
Sequedad de la piel y las mucosas, signo del pliegue, sed, taquicardia
con pulso dbil, hipotensin (al principio ortosttica), oligoanuria en el caso de
prdidas extrarrenales, obnubilacin, shock y coma en los casos extremos. El
aumento del hematocrito y de la creatinina plasmtica tiene un valor relativo.
Hipernatremia
27
Ionograma en plasma y orina.
Hematocrito.
Glucosa y creatinina plasmticas.
ETIOLOGA
Hipernatremia con deshidratacin (hipovolemia)
Ingesta acuosa inferior a las necesidades (prdidas insensibles).
Prdidas extrarrenales de agua (Na+ urinario inferior a 10-30 mEq/l
y orina hipertnica), en situaciones tales como vmitos, diarreas o
prdidas cutneas por sudoracin excesiva.
Prdidas renales de agua (Na+ urinario superior a 20-30 mEq/l y
orina hipotnica), como sucede en la diuresis osmtica.
Hipernatremia sin deshidratacin
Administracin de soluciones salinas hipertnicas (bicarbonato hipertnico durante la resucitacin cardiopulmonar), comprimidos de Na+
(sin la adecuada ingesta de agua) o dilisis hipertnica.
Endocrinopatas como el hiperaldosteronismo primario o el exceso de
glucocorticoides (sndrome de Cushing) que causan hipernatremias
moderadas e hipertensin arterial.
Diabetes inspida central (niveles de AVP bajos), primaria o secundaria a traumatismos craneales, ciruga en el rea hipofisaria o hipotalmica, neoplasias primitivas o metastsicas, encefalitis, sarcoidosis
o histiocitosis X.
Diabetes inspida nefrognica (niveles de AVP normales) secundaria
a nefritis intersticial crnica (nefropata por analgsicos, pielonefritis, etc.), poliquistosis renal, enfermedad medular qustica, uropata
obstructiva bilateral parcial y crnica, hipopotasemia, hipercalcemia,
frmacos (litio, demeclociclina, dextropropoxifeno, anfotericina, vinblastina, colchicina, etc.), mieloma mltiple, amiloidosis, enfermedad
de Sjgren o sarcoidosis.
Diabetes inspida secundaria a vasopresinasas (enzimas producidas
en la placenta) que causa poliuria durante el embarazo.
TRATAMIENTO
Hipernatremia con deshidratacin (hipovolemia)
En primer lugar, se ha de asegurar una buena perfusin tisular y perfundir suero salino isotnico hasta conseguir una adecuada presin arterial
y frecuencia cardaca.
Perfusin de suero glucosado al 5%, calculando el volumen segn el
dficit terico de agua, con la siguiente frmula:
28
Dficit de agua (en litros) = (agua terica total) (agua actual total)
Agua terica total = peso terico x 0,6

140 x agua terica total
Agua actual total =
Na+ plasmtico del paciente
La velocidad de perfusin del suero glucosado depende de los signos y
los sntomas neurolgicos:
1. Si estn presentes (hipernatremia aguda), los sntomas se deben corregir en pocas horas, a una velocidad de descenso de 1 mEq/hora
hasta que desaparezcan1. La correccin posterior ha de ser lenta.
2. En general, en las primeras 24 horas no se debe superar la mitad
del dficit de agua calculado, administrando el resto en las 48 horas
siguientes, controlando la PVC y considerando en cada caso la edad y
la situacin clnica del enfermo.
En general, ante una hipernatremia crnica (asintomtica) no debemos
corregir la natremia ms de 2 mEq/hora (es decir, no debemos bajar la
natremia en ms de 50 mEq en el transcurso de 24 horas).
Se deben considerar tambin los requerimientos de potasio. Si el estado clnico
del paciente lo permite, parte del dficit de agua puede darse por va oral. Adems, se debe tratar la enfermedad de base que ha originado la deshidratacin.
Hipernatremia sin deshidratacin
Si es iatrognica, se debe interrumpir la administracin del exceso de
agua y sodio. Siempre daremos adems furosemida por va intravenosa, relacionando la dosis con el grado de hipernatremia y de la funcin renal del
paciente. La administraremos cada 6 horas, hasta conseguir una concentracin plasmtica de Na+ de 145 mEq/l. Si hay insuficiencia renal, se valorar la
posibilidad de dilisis. Tambin se ha de tratar la causa de la hiperhidratacin.
En la mayora de los casos, ser suficiente la restriccin salina y la administracin oral de agua equilibrando las prdidas sufridas. Si hay diabetes inspida
central, iniciaremos tratamiento sustitutivo (previa extraccin de sangre para
medir los niveles de AVP) con un anlogo sinttico de la vasopresina (desmopresina) por inhalacin nasal, en una dosis de 10 a 25 picogramos dos veces/
da, o por va oral en dosis de 1 mg. Este frmaco, aunque se destruya por la digestin (al ser un pptido de bajo PM), llega en una centsima parte a la sangre.
BIBLIOGRAFA
1. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance.
BMJ 2006;332:702-5.
HIPOPOTASEMIA
NDICE
DEFINICIN
CLNICA
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA

30
La concentracin plasmtica normal del potasio oscila entre 3,5 y 4,5 mEq/l.
Vara segn el pH de la sangre, y aumenta con la acidosis y disminuye con la
alcalosis. De forma convencional expresaremos la concentracin plasmtica
de potasio con el smbolo K+.
DEFINICIN
Se define la hipopotasemia como el hallazgo de un K+ inferior a 3,5 mEq/l.
1. El K+ srico es 0,4 mEq/l ms alto que el plasmtico.
2. El K+ en el lquido gstrico y el sudor es de unos 10 mEq/l.
Por tanto, la hipopotasemia de los vmitos intensos es debida
a prdidas renales por la alcalosis metablica asociada. Por
el contrario, las prdidas por el colon pueden ser importantes (los excrementos contienen 80-90 mEq/l de K+) y esta
secrecin aumenta en presencia de mineralocorticoides y
glucocorticoides.
3. La alcalosis (respiratoria y metablica) hace entrar K+ dentro de las clulas, disminuyendo la concentracin de K+ en
0,3 mEq/l por cada 0,1 unidades de aumento del pH.
4. El anin HCO3- hace entrar K+ en el interior de las clulas, aunque
la hiperbicarbonatemia no comporte alcalosis; por cada aumento
de un mEq de HCO3- disminuye en 0,13 mEq/l la potasemia.
5. Sin alcalosis, un descenso del K+ de 3,5 a 3 mEq/l equivale
a un dficit de 150-200 mEq, y de 3 a 2 mEq/l un dficit
adicional de 200-400 mEq ms. Un K+ < 2 mEq/l representa
un dficit de 1000 mEq. En promedio, el K+ baja 0,3 mEq/l
por cada 100 mEq de reduccin del potasio total.
6. Un gramo de KCl = 13,3 mEq de K+ y 13,3 mEq de Cl-.
CLNICA
Generalmente aparece cuando el K+ es inferior a 3 mEq/l.
Manifestaciones cardiolgicas: predisposicin a la intoxicacin digitlica (por aumento de la sensibilidad y de los niveles plasmticos si hay un
descenso del aclaramiento renal), cambios en el electrocardiograma (ECG)
(aplanamiento o inversin de la onda T, onda U prominente y pseudo-QT
alargado) y arritmias (extrasstoles auriculares y ventriculares). El riesgo de
arritmia es mayor si el enfermo presenta enfermedad cardiovascular (HVI,
isquemia miocrdica, etc.) o el K+ baja de 2,5 mEq/l.
Manifestaciones neuromusculares: astenia, debilidad muscular, parestesias, hiporreflexia y, en casos extremos (K+ < 2,5 mEq/l), tetania, parlisis flcida
(incluida parlisis respiratoria), estupor y rabdomiolisis (insuficiencia renal aguda).
Hipopotasemia
31
Otras: nuseas, estreimiento e leo paraltico (K+ < 2,5 mEq/l), alcalosis
metablica (K+ < 2 mEq/l), disfuncin tubular renal (poliuria en hipopotasemia
crnica), predisposicin a la encefalopata heptica (por aumento de la produccin renal de amonio) e hiperglucemia (por inhibicin de la secrecin de insulina).
Obligatorias:
Ionograma en plasma.
Glucemia.
Creatinina.
Equilibrio cido-base.
Opcionales:
Calcemia.
Ionograma en orina.
Creatinina en orina.
ETIOLOGA
Entrada de potasio en las clulas
Alcalosis, insulina, agonistas beta-adrenrgicos (broncodilatadores),
proliferacin celular (leucemia), intoxicacin con sales solubles de bario (no
contrastes iodados) o de cesio1, dosis altas de teofilina o cafena (inhibidores
de la fosfodiesterasa), intoxicacin por verapamilo, cloroquina, riperidona y
quetiapina1, parlisis peridica hipopotasmica (herencia autosmica dominante) y algunas formas raras de tirotoxicosis1.
Prdidas gastrointestinales (K+ en orina inferior a 20 mEq/24 h*;
FEK < 2%)
Diarrea, fstulas biliares o intestinales, ureteroenterostoma, adenoma
velloso, abuso de laxantes y enemas, etc.
Prdidas urinarias (K+ en orina superior a 20 mEq/24 h*; FEK > 2%)
Vmitos o aspiracin nasogstrica, tratamiento con diurticos tiacdicos o
del asa (sobre todo sin restriccin sdica), diuresis osmtica (diabetes, administracin de manitol), diuresis posobstructiva, disfuncin tubular renal (fase
diurtica de la necrosis tubular aguda, acidosis tubular renal tipo I y II, sndrome de Gitelman, Bartter, AME, etc.), sndrome de Cushing (secrecin ectpica
de ACTH), hipermineralocorticismo iatrognico (por absorcin tpica, masticadores de tabaco, ingesta de gominolas), hiperaldosteronismos primarios y
secundarios (cirrosis, insuficiencia cardaca congestiva, sndrome nefrtico,
deshidratacin, hipertensin arterial maligna, etc.), tratamientos con cisplatino,
aminoglucsidos, foscarnet, anfotericina B, hipomagnesemia1, etc.
Prdidas cutneas
Quemaduras extensas, ejercicio fsico intenso en ambientes muy clidos
y algunos enfermos con fibrosis qustica.
32
Administracin inadecuada de potasio

Dietas parenterales con escasa administracin de potasio, malabsorcin
intestinal, anorexia nerviosa, edad avanzada.
*Si no se dispone de orina de 24 h, un cociente K+/Cr en orina > o < 20 mEq/g de
creatinina sugiere prdidas renales o extrarrenales, respectivamente.
TRATAMIENTO
Se debe tener presente que, para pacientes que solo reciban alimentacin por va parenteral y sin oliguria, insuficiencia renal u otras contraindicaciones, las necesidades mnimas diarias de potasio son de 20-40 mEq. Ante
un enfermo con dficit de potasio se debe decidir el tipo de sal potsica, la
va de administracin, la cantidad y la velocidad de administracin.
Especfico de la hipopotasemia
1. Tipo de sal potsica. Si el paciente presenta adems alcalosis metablica, la sal ms indicada es el cloruro potsico. Esto es as porque con ella se corrigen todas las formas de dficit de potasio. Sales
potsicas no cloruradas (gluconato, aspartato, ascorbato, citrato,
acetato, bicarbonato, etc.) son poco eficientes, ya que al eliminarse
por orina el anin arrastra tambin potasio, excepto cuando la hipopotasemia se asocia a la acidosis metablica.
2. Va de administracin. Siempre que se pueda, se debe utilizar la va oral.
La va intravenosa se emplear cuando la deplecin sea grave, sintomtica
(requiere rapidez) o haya intolerancia o imposibilidad a la medicacin oral.
Oral: administracin de cpsulas de KCl (Potasion 600), que, al
ser microcapsulado, se dispersan por la mucosa, son de disolucin lenta, liberan el KCl lentamente, independientemente del pH
y, por todo ello, tienen un bajo riesgo de ulceracin de la mucosa.
Cada cpsula contiene 600 mg (8 mEq de K+ y 8 mEq de Cl-).
Si no hay alcalosis asociada, se puede utilizar el potasio-ascorbato
-aspartato (Boi K asprtico), que contiene 25 mEq de K+ por
comprimido. El potasio-ascorbato (Boi K) solo contiene 10 mEq
de K+ por comprimido. Con la administracin de alimentos ricos
en K+, como este ion est en forma de fosfatos, no corregiremos
las hipopotasemias asociadas a un dficit de cloro.
Intravenosa: requiere vigilancia cardaca. Utilizaremos ampollas de
KCl (1 vial = 10 mEq de potasio), a poder ser disueltas en suero salino isotnico, excepto en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardaca, en los que lo haremos con suero glucosado al 5%.
3. Cantidad y velocidad.
Si el K+ est entre 3-3,5 mEq/l y el ECG es normal, se administrarn 40-100 mEq de potasio por va oral (5-12 cpsulas de KCl/
da en 2-3 tomas).
Si el K+ es superior a 2,5 mEq/l y el ECG es normal, perfundiremos el potasio a una velocidad no superior a 10 mEq/h, no ultra-
Hipopotasemia
33
pasando los 100 mEq/da ni, a ser es posible, la concentracin

de 40 mEq/l.
Si el K+ es inferior a 2,5 mEq/l o la hipopotasemia es sintomtica
(arritmia o parlisis muscular), la velocidad de perfusin puede elevarse hasta 20 mEq/h, y la cifra mxima ser los 250-300 mEq/da.
Se debe utilizar una va larga (riesgo de flebitis), mejor no central, en
bomba de perfusin, monitorizar el ECG (por tanto, en una unidad
de cuidados intensivos) y practicar determinaciones peridicas de
la concentracin de K+ cada 4-6 h, hasta la normalizacin del ECG.
Para hacer las determinaciones hay que extraer sangre de una vena
que no sea la de la perfusin.
Hay que tener presente que una elevacin demasiado rpida del
K+ puede producir efectos similares a una hiperpotasemia, incluso
con cifras de K+ dentro de la normalidad.
Tambin deberemos vigilar mucho en caso de hipopotasemia y
acidosis, ya que la infusin de glucosa o alcalinos para tratar esta
ltima puede bajar el K+ y precipitar una parlisis respiratoria, por
lo que deberamos subir previamente el K+ a 3 mEq/l antes de
corregir la acidosis.
Tratamiento de la causa responsable
Adecuacin del tratamiento diurtico, de la alcalosis, etc. Ante una aparente resistencia para corregir una hipopotasemia, hemos de pensar en una
hipomagnesemia, sobre todo cuando es inferior a 1 mg/dl. No debemos
olvidar que en caso de enfermos en tratamiento con digoxina o con enfermedad cardiovascular, sobre todo si son de edad avanzada, hemos de dar
suplementos de potasio y procurar mantener el K+ por encima de 3,5 mEq/l,
ya que pueden aparecer extrasstoles ventriculares con niveles de K+ entre
3 y 3,5 mEq/l2.
Complicaciones del tratamiento
1. Hiperpotasemia. Es una complicacin grave. El riesgo es ms
grande en enfermos con una capacidad de excrecin renal de
potasio comprometida, es decir, en enfermos con: a) insuficiencia renal, aunque sea ligera (la creatinina en plasma no aumenta
por encima de lo normal hasta que el filtrado glomerular se ha
reducido un 50%), b) diabetes, c) edad avanzada, y d) tratamiento previo con diurticos ahorradores de potasio (espironolactona,
amiloride, triamterene), ya que tienen una accin prolongada. Estos ltimos estn absolutamente contraindicados ante creatinina
plasmtica > 3 mg/dl, o BUN > 45 mg/dl, o aclaramientos de
creatinina < 30 ml/min.
2. lceras gastrointestinales. Se pueden observar sobre todo en el
intestino delgado cuando se utilizan comprimidos de KCl con recubrimiento entrico de liberacin rpida y son poco frecuentes con
preparados microcapsulares. En cualquier caso, hay un riesgo potencial ante trastornos de la motilidad gastrointestinal.
34
3. Flebitis. La infusin de KCl intravenoso es irritante para la pared vascular si se producen niveles locales elevados. En una vena perifrica
no se han de ultrapasar los 10 mEq/h.
BIBLIOGRAFA
1. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysology and management of
hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol 2011;7:75-84.
2. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998;339:451-8.
HIPERPOTASEMIA
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA

36
DEFINICIN
Cuando el K+ es superior a 5 mEq/l.
1. El 90% del K+ corporal est dentro de las clulas (4200 mEq
a una concentracin de 150 mEq/l). El 10% est en el espacio
extracelular (solo 56 mEq, a una concentracin de 4 mEq/l). Los
principales factores que hacen salir K+ del interior de las clulas
son: la destruccin de estas, la acidosis aguda y la hiperosmolaridad extracelular (por ejemplo, la hiperglucemia).
2. La acidosis que hace salir K+ es la debida a los cidos inorgnicos, mientras que los cidos orgnicos (lctico, acetoactico,
etc.), al penetrar fcilmente por la membrana celular, apenas
hacen salir K+. En una posicin intermedia est la acidosis respiratoria aguda.
3. Por cidos inorgnicos: aumenta en 0,6 mEq/l la potasemia
por cada 0,1 unidades de descenso del pH. En la acidosis
respiratoria aguda el aumento es de 0,1 mEq/l por cada 0,1
unidades de pH.
4. El aumento del K+ srico por hiperosmolaridad es de 0,6 mEq/l
por cada aumento de 10 mOsm/kg. Una vez hechas estas correcciones, cada mEq/l por encima de la normalidad representa un
exceso de 200 mEq de K+ corporal.
5. La dieta normal aporta unos 80 (40-120) mEq/da.
Clnica
Puede cursar de forma asintomtica.
Puede provocar manifestaciones clnicas parecidas a las de la hipopotasemia (parestesias, debilidad, arreflexia, parlisis muscular e intestinal).
Las manifestaciones cardacas son las ms graves, las que indican
gravedad y urgencia en el tratamiento y, normalmente, preceden a
las anteriores. Son infrecuentes con un K+ inferior a 6,5 mEq/l. Incluyen bradicardia, hipotensin arterial, disritmias ventriculares y paro
cardaco. Las alteraciones caractersticas del electrocardiograma
(ECG) son: ondas T puntiagudas, depresin del segmento ST, disminucin del voltaje de la onda R, PR alargado, disminucin o ausencia
de la onda P y ensanchamiento del complejo QRS.
Obligatorias:
Ionograma en sangre.
ECG (sobre todo ante kaliemias 6,5 mEq/l).
Glucemia.
Hemograma.
Creatinina en plasma.
Hiperpotasemia
37
Opcionales:
Calcemia.
Ionograma en orina.
ETIOLOGA
Hiperpotasemia ficticia
Muestra de sangre hemolizada, trombocitosis (> 106/ml), leucocitosis
(> 105/ml), aplicacin excesivamente mantenida de smark al extraer la sangre (puede aumentar la potasemia 0,5-1 mEq/l). En todas ellas el ECG es
normal.
Eliminacin disminuida de potasio
Insuficiencia renal (aguda o crnica) o uso incorrecto de: a) diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride y triamterene), b) inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores
de la angiotensina II, c) antiinflamatorios no esteroideos, d) betabloqueantes, y
e) trimetroprim (enfermos con sida o de edad avanzada). Enfermedades tbulointersticiales (ATR tipo IV, uropata obstructiva, LES, etc.), enfermedad de Addison
y deficiencia selectiva de aldosterona (hipoaldosteronismo hiporreninmico). La
sangre almacenada puede aportar grandes cantidades de potasio extracelular.
Salida aumentada de potasio del espacio intracelular
Acidosis metablica aguda por cidos inorgnicos, destruccin tisular (hemlisis, rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, hemorragia interna, etc.), sobredosis de digoxina e hiperosmolaridad extracelular (por ejemplo, hiperglucemia).
TRATAMIENTO
Escoger un determinado tratamiento depende de la situacin clnica, del
K+ y de la presencia o no de alteraciones en el ECG.
K+ inferior a 6,5 mEq/l y electrocardiograma normal
1. Resinas de intercambio catinico.
Las resinas sdicas: por cada gramo de resina por va oral se extrae
1 mEq de K+ y se aade 1-2 mEq de Na+ (alerta en pacientes con
reserva cardaca disminuida). Dosis: 20 a 40 g/2-4 horas, preferiblemente disueltas en solucin glucosada (en 20-100 ml de suero
glucosado al 10%). Si hay ileus o intolerancia digestiva, pueden
administrase en clister (50-100 g/1-4 horas de resinas en 200 ml
de agua corriente), retenindolos unos 30-45 min (Foley). Por cada
gramo de resina en clister se extraen 0,5 mEq de K+. Las dos vas
de administracin pueden usarse simultneamente. La va oral es
ms lenta en extraer K+ (inicio en 1-2 horas) que por clister (inicio
en 30-60 min).
38
Las resinas clcicas (Sorbisterit), por va oral, extraen 0,7 mEq de

K+ y aaden 72,18 mg de calcio por gramo de resina administrada.
La dosis es de unos 15-60 g cada 6-8 horas, respectivamente. En
este caso se debe vigilar la calcemia. Por enema se pueden administrar dosis de 30-50 g, retenindolas unos 30 a 60 min (Foley).
2. Controles peridicos del ionograma, el primero a las 4 horas de
haber iniciado el tratamiento y, posteriormente, cada 12-24 horas,
hasta la normalizacin del K+.
3. Disminucin de la ingesta de potasio, con una dieta pobre en frutas
y verduras.
4. Se pueden administrar diurticos del asa para aumentar las prdidas urinarias.
K+ superior a 6,5 mEq/l y electrocardiograma normal
1. Insulina y glucosa intravenosa: 40 g de glucosa (suero glucosado
al 40%, 100 ml a pasar en 15-20 min) y posteriormente insulina
rpida, 10 UI por va intravenosa en bolus. Para evitar hipoglucemias es mejor administrar 25-50 g/hora de glucosa en perfusin
continua y 5 UI de insulina rpida cada 15 min. La accin se inicia
a los 5-10 min.
2. Salbutamol inhalado, 10-20 mg en 4 ml de suero salino inhalado
en 10-15 min. Como puede provocar hiperglucemia, se aconseja
asociarlo a la medida anterior, dado que tiene adems un efecto
aditivo. Est contraindicado en pacientes con cardiopata isqumica
o arritmia supraventricular grave. La accin se inicia a los 15-30 min
y es mxima a los 90 min.
Ambos procedimientos pueden disminuir el K+ en 1-1,5 mEq/l en
unos 30-60 min, y sus efectos pueden mantenerse hasta unas 4-6 horas.
3. Estas medidas no extraen K+ del organismo y, si se necesita un
balance negativo, se deben aplicar los procedimientos del apartado
anterior (resinas).
K+ superior a 6,5 mEq/l y alteraciones del electrocardiograma
(ausencia de onda P, QRS ensanchado o bradicardia)
Antes de dar glucosa e insulina, o salbutamol, se administrar:
1. Gluconato clcico (antagoniza los efectos de membrana) al 10%:
10-30 ml intravenosos. Inicio de su accin en 1-2 min. En caso de
persistir las anomalas del ECG, puede repetirse la dosis a los 5 mIn
y, si esta segunda dosis es ineficaz, posiblemente esta medida ya no
ser til (cuando lo es, sus efectos se mantienen 1 hora) y deberemos
plantearnos la posibilidad de implantar un marcapasos provisional.
2. Clsicamente se utilizaba el bicarbonato sdico 1 M (ampollas de
10 ml = 10 mEq): 50-150 mEq por va intravenosa en 5 min. Inicio
de la accin: 15-30 min. La duracin de su efecto es de 1-2 horas.
Hiperpotasemia
39
Esta medida est contraindicada si hay hipernatremia o una insuficiencia cardaca y resulta muchas veces ineficaz si hay insuficiencia
renal crnica; en estas circunstancias el efecto se observa a las 3-4
horas. Es la medida menos eficaz de las que hacen entrar K+ en la
clula. En todo caso, se debera administrar en perfusin continua
durante 4-6 horas, y solo es eficaz en hiperpotasemias agudas y
debidas principalmente a acidosis inorgnicas1.
Se practicarn ionogramas y ECG de control cada 2 horas. Cuando
est normalizado el ECG o el K+ sea inferior a 6,5 mEq/l, pasaremos
a administrar resinas, debido a que el carbonato clcico no modifica
el K+ srico, y la administracin de bicarbonato (igual que la glucosa
e insulina, o el salbutamol), si bien disminuye la concentracin de K+,
no reduce el potasio corporal. Para conseguir esto ltimo se deben
administrar resinas, o bien:
3. Hemodilisis, sobre todo indicada cuando hay insuficiencia renal
grave. La hemodilisis extrae unos 25-30 mEq por hora y corrige la
acidosis, pero tiene el inconveniente de que se tarda un cierto tiempo en poder empezarla. La dilisis peritoneal es la mitad de eficaz.
Tratamiento de la causa desencadenante
Este tratamiento depender de cada causa en particular.
BIBLIOGRAFA
1. Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia: a review. J Intensive Care
Med 2005;20:272-90.
HIPOCALCEMIA
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO

42
DEFINICIN
Hipocalcemia: cuando la cifra de calcemia (Ca) corregida (segn protenas)
es inferior a 8 mg/dl en plasma o bien cuando el calcio inico (Ca++) es inferior
a 1 mmol/l (valor de referencia, Ca++ 1,05-1,25 mmol/l o 4,2-5 mg/dl). Hay que
tener en cuenta que, en caso de hipoalbuminemia, el Ca++ puede ser normal y
el total bajo. Y, en caso de alcalosis, el Ca++ puede ser bajo y la calcemia total
normal.
1. El calcio srico total (Ca) es la suma del calcio libre (inico,
Ca++) (47%), del calcio unido a protenas (albmina en un
75% y globulinas) (40%) y del calcio formando otros complejos (citrato, sulfato, fosfato) (13%). Por tanto, el 60% del
calcio del lquido extracelular es ultrafiltrable.
2. El Ca++ es el nico fisiolgicamente activo y puede variar
independientemente de la calcemia. La alcalemia lo disminuye (al aumentar la unin a las protenas) y la acidemia
lo aumenta. Como orientacin, la concentracin de calcio
inico aumenta 0,2 mg/dl (0,05 mmol/l) por cada 0,1 de
descenso del pH. Debido a que no hay ningn algoritmo
sencillo para calcular el Ca++ segn el pH y que la relacin
anterior est influida por mltiples factores, se aconseja
medir siempre que se pueda el Ca++ directamente.
3. Cada 10 g/l de variacin en la albmina srica (por encima o
por debajo de 40 g/l) comporta una variacin de 0,8 mg/dl de la
calcemia. Cada 10 g/l de variacin en las globulinas comporta
una variacin tambin paralela de 0,16 mg/dl de la calcemia.
Poco calcio se une a las inmunoglobulinas.
4. La hipocalcemia de la IR, al asociarse a la acidosis, en general
no modifica el Ca++.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de hipocalcemia son:
Alcalosis (metablica o respiratoria), al disminuir el Ca++ (nico
sintomtico).
Hipoalbuminemia (generalmente asintomtica).
Hipoparatiroidismo (posciruga regional, autoinmune, por infiltracin, idioptico, familiar o espordico), pseudohipoparatiroidismo
tipo I y II (resistencia perifrica a la hormona paratiroidea [PTH]).
Hipomagnesiemia (< 1 mg/dl o 0,8 mEq/l) por ingesta inadecuada, diurticos, hiperalimentacin, esteatorrea, diarrea, alcoholismo crnico y nefrotoxicidad por aminoglucsidos o cisplatino.
Falta de vitamina D o de sus metabolitos por desnutricin, malabsorcin intestinal, insuficiencia heptica, frmacos (fenobarbital,
Hipocalcemia
43
fenitona, alcohol, glutatimida), sndrome nefrtico (prdida urinaria),

insuficiencia renal y raquitismo dependiente de la vitamina D tipo I y II.
Descenso del Ca++ circulante, por deposicin tisular (tratamiento citotxico, rabdomiolisis, pancreatitis aguda, raramente metstasis osteoblsticas, posparatiroidectoma) y por quelantes intravasculares (citratos
en transfusiones mltiples, lactacidosis intensa, foscarnet, EDTA sdico).
Hipocalcemia familiar por mutaciones que activan el receptor
sensor del calcio.
DIAGNSTICO
Diagnstico de sospecha
1. Por criterios clnicos:
Parestesias peribucales.
Tetania.
Espasmos carpo-pedales.
Irritabilidad, confusin, temblores, demencia y psicosis.
Hipotensin arterial, bradicardia.
Espasmos larngeos, broncoespasmos.
Signos de Schvosteck y Trousseau positivos.
La sintomatologa no depende solo del grado de hipocalcemia, sino
tambin de los niveles de Ca++. El umbral de aparicin de la clnica
depende del pH y de si hay, a su vez, hipomagnesiemia, hipopotasemia
o hiponatremia.
2. Por pruebas complementarias:
Electrocardiograma: intervalo QT alargado, arritmia.
Equilibrio cido-base: alcalosis (metablica o respiratoria).
Diagnstico de confirmacin
Determinacin de la calcemia y sobre todo del Ca++.
Determinaciones complementarias necesarias: albmina, fosforemia,
magnesiemia, creatinina plasmtica, fosfatasas alcalinas, PTHI y metabolitos vitamina D.
TRATAMIENTO
Hipocalcemia sintomtica
En general, una hipocalcemia sintomtica o una calcemia total corregida
por la albmina inferior o igual a 7,5 mg/dl se debe tratar inicialmente con
calcio parenteral.
1. La hipocalcemia aguda sintomtica es una urgencia mdica. Si hay
alcalosis (metablica o respiratoria), esta se debe corregir. Administrar 10-20 ml de gluconato clcico al 10%, en 10-15 min. Para
ser exactos, 15 mg/kg de peso de calcio elemento en 10-15 min.
2. Seguir con la perfusin de 15 mg/kg/4-6 h de calcio elemento (1 g/4-6 h
en un enfermo de 70 kg) equivalente a 10 viales de gluconato clcico al
44
10% en 400 ml de suero salino isotnico o glucosado al 5%, a pasar en

4-6 h hasta que desaparezca la sintomatologa. En este momento, y cada
6 h, se debe medir la calcemia y el Ca++. Con esta medida se pretende
aumentar el calcio total en 2-3 mg/dl, para poder iniciar el tratamiento por
va oral.
1 ampolla (5 ml) de glucobionato clcico (10%) = 45 mg de calcio elemento
1 ampolla (5 ml) de gluceptato clcico (10%) = 90 mg de calcio elemento
1 ampolla (10 ml) de gluconato clcico (10%) = 94 mg de calcio elemento
1 ampolla (10 ml) de cloruro clcico = 272 mg de calcio elemento
El calcio no se debe mezclar con soluciones que contengan bicarbonato,

ya que puede precipitar.
Una vez desaparecida la sintomatologa y, siempre que se pueda, administrar el calcio por va oral.
3. En caso de que no se normalice la calcemia, se debe sospechar de
la existencia de una hipomagnesiemia y, en espera del resultado y
en ausencia de insuficiencia renal, se puede administrar sulfato de
magnesio intravenoso, en ampollas de 1500 mg (10 ml con 12,2 mEq
de Mg++ y 12,2 mEq de SO4++, equivalente a 148 mg de Mg++).
a) Si el Mg srico es < 1,2 mg/dl (1 mEq/l) con sntomas de convulsiones o arritmia, se deben administrar 1500 mg de sulfato
de magnesio (una ampolla) en 10 ml de suero salino isotnico,
directamente por va intravenosa en 1 min, seguido de una perfusin como se describe en el apartado siguiente.
b) Si la hipomagnesiemia (< 1,8 mg/dl) es asintomtica, el primer
da se ha de administrar 1 mEq de Mg++/kg/da en perfusin
intravenosa continua, y los das segundo a quinto 0,5 mEq/kg/
da en perfusin intravenosa continua, o dividido y administrado
por va intramuscular cada 6-8 h.
Hipocalcemia crnica asintomtica

Se han de administrar suplementos de calcio oral en forma de carbonato clcico (es la sal con ms contenido de calcio elemento por gramo). Dosis:
1-2 g de calcio elemento (1-2 sobres de 2,5 g de Caosina) cada 8 h y entre
las comidas (el CaCO3 contiene 400 mg de calcio elemento por gramo). No
se pueden administrar ms de 10 g de calcio elemento al da. Los comprimidos de lactato-gluconato clcico ms carbonato clcico (Calcium Sandoz
Forte) contienen 500 mg de calcio elemento por comprimido efervescente;
por tanto, la dosis debe ser de 2-4 comprimidos cada 8 h.
Ante una hipocalcemia crnica, se debe efectuar un estudio etiolgico y
tratar con 1,25 (OH)2D3 en dosis de 0,5-1 g/da.
HIPERCALCEMIA
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTO
BIBLIOGRAFA

46
DEFINICIN
Hablaremos de hipercalcemia cuando las cifras de calcemia (Ca) corregida (segn protenas) sean superiores a 10,5 mg/dl o bien cuando el calcio
inico (Ca++) sea superior a 1,2 mmol/l.
1. El calcio srico total (Ca) es la suma del calcio libre (inico,
Ca++) (47%), del calcio unido a protenas (albmina en un
75% y globulinas) (40%) y del calcio formando otros complejos (citrato, sulfato, fosfato) (13%).
2. El Ca++ es el nico fisiolgicamente activo y puede variar
independientemente de la calcemia. La alcalemia lo disminuye (al aumentar la unin a las protenas) y la acidemia lo
aumenta. Como orientacin, una variacin de 0,1 en el pH
puede hacer cambiar el Ca++ en 0,5 mmol/l.
3. Cada 10 g/l de variacin en la albmina srica (por encima o
por debajo de 40 g/l) comporta otra de 0,8 mg/dl del Ca++.
Cada 10 g/l de variacin en las globulinas comporta tambin
una variacin de 0,16 mg/dl de la calcemia. Poco calcio se
une a las inmunoglobulinas.
4. Debido a que no hay ningn algoritmo sencillo para calcular
el Ca++ segn el pH y que la relacin anterior est influida por
mltiples factores, se aconseja medir, siempre que se pueda,
el Ca++ directamente.
ETIOLOGA
Las neoplasias y el hiperparatiroidismo primario constituyen el 90% de
los casos. Las principales causan son las siguientes.
Por aumento de la reabsorcin sea
Las neoplasias, con o sin metstasis seas (mama, mieloma, linfoma), representan el 65% de los casos hospitalizados.
Hiperparatiroidismo primario (25% de los hospitalizados).
Hipertiroidismo.
Otros: enfermedad de Paget, cncer mamario metasttico en tratamiento con estrgenos o antiestrgenos, hipervitaminosis A, cido
retinoico.
Por aumento de la reabsorcin intestinal de calcio
Suplementos de calcio asociados a vitamina D e insuficiencia renal.

Hipervitaminosis D: enfermedades granulomatosas crnicas (por
ejemplo, sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis), linfoma maligno,
acromegalia.
Hipercalcemia
47
Miscelnea
Ingesta crnica de litio.
Diurticos tiacdicos.
Feocromocitoma.
Insuficiencia adrenal (Addison).
Fase de recuperacin de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis.
Toxicidad por teofilina.
Hipercalcemia hipercalcirica familiar, sndrome VIP, periostitis,
osteomalacia, deshidratacin con hiperproteinemia.
Inmovilizacin prolongada.
DIAGNSTICO
De sospecha
1. Por criterios clnicos (Ca > 11 mg/dl):
Trastornos neuromusculares: obnubilacin (Ca > 15 mg/dl), apata, confusin, coma, debilidad muscular, mialgias, hipotona.
Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos, constipacin, historia de ulcus y/o pancreatitis recidivantes.
Trastornos nefrourolgicos: litiasis renal.
Trastornos metablicos: poliuria, polidipsia, deshidratacin.
Trastornos cardiovasculares: hiper/hipotensin arterial, taquicardia.
Trastornos dermatolgicos: prurito, conjuntivitis, calcificaciones
metastsicas.
2. Por exploraciones complementarias:
Alcalosis metablica asociada a la liberacin de tampones
seos.
Cambios en el electrocardiograma (QT corto, cambios del ST).
Insuficiencia renal de causa desconocida.
Confirmacin diagnstica
Determinacin de la calcemia y del Ca++.
TRATAMIENTO
Solo hay que tratar de urgencia:
1. Calcemias corregidas superiores a 12 mg/dl, o inicas superiores
a 1,7 mmol/l. Las hipercalcemias entre 11 y 12 mg/dl se tratan solo
con hidratacin oral e ingesta alta de sodio en la dieta.
2. Hipercalcemias sintomticas con datos clnicos atribuibles a
ellas mismas. Las hipercalcemias > 14 mg/dl junto con sntomas
neurolgicos agudos, insuficiencia renal aguda o sntomas cardiovasculares constituyen la denominada crisis hipercalcmica
y es una verdadera urgencia mdica que requiere tratamiento
inmediato.
48
PROCEDIMIENTO
1. Colocacin de un catter de PVC y una sonda vesical permanente
con urinmetro.
2. Expansin del volumen plasmtico: suero fisiolgico. Iniciar con
200-300 ml/h para conseguir un balance positivo de unos 2 l las
primeras 24 horas y posteriormente ajustar la perfusin para conseguir una diuresis de 100-150 ml/h. La PVC no debe sobrepasar los
10-12 cm de agua. En ausencia de insuficiencia renal o cardaca,
los diurticos del asa (furosemida) no estn recomendados debido a sus complicaciones potenciales (deplecin de volumen, hipopotasemia, etc.) y a la disponibilidad de frmacos realmente eficaces,
como los bisfosfonatos.
3. Si a las 12 horas no hay una reduccin significativa de la calcemia (descenso igual o superior a 1 mg/dl) o una mejora del paciente, administraremos calcitonina, 4-8 UI/kg/6-12 horas. La calcitonina es eficaz aunque haya insuficiencia renal. Con las rutinas anteriores (solucin salina
ms calcitonina) se controla la calcemia en 12-48 horas.
4. Los bisfosfonatos son anlogos estructuralmente a los pirofosfatos
que forman la estructura mineral del hueso e inhiben la reabsorcin
sea y la funcin osteoclstica. La absorcin de los bisfosfonatos
por va oral es muy baja, y por tanto para el tratamiento de la hipercalcemia solo se debe usar la va intravenosa. No se metabolizan y
se eliminan por el rin, por lo que deberemos utilizar dosis bajas
en caso de insuficiencia renal. Sern efectivos a los 2-4 das de su
administracin y el efecto dura 2-4 semanas:
Pamidronato 30-90 mg (dosis nica) a pasar en 2-4 horas
Ibandronato 4-6 mg (dosis nica) a pasar en 2 horas
(unin a protenas 98%)
Zoledronato 4-8 mg (dosis nica) a pasar en 15 min
(unin a protenas escasa)
5. Si se sospecha que la causa de la hipercalcemia es por aumento
de la absorcin intestinal (granuloma, linfoma, etc.) y debido a que
los corticoesteroides tienen un efecto que aparece a los 2-5 das, el
tratamiento se debe iniciar precozmente administrando prednisona
20-40 mg/da. En el caso de que haya falta de respuesta a los corticoides y en la sospecha de estar ante un exceso de metabolitos de
la vitamina D, se puede utilizar ketoconazol (800 mg/da, va oral)1.
6. En caso de falta de eficacia, se puede utilizar el nitrato de galio,
eficaz en hipercalcemias por reabsorcin sea y absorcin intestinal.
Dosis: 100-200 mg/m2/da en infusin continua durante cinco das2.
Se aconseja no utilizarlo en la insuficiencia renal.
7. La hemodilisis se considera un tratamiento de ltimo recurso, aunque est indicada en hipercalcemias graves asociadas a insuficien-
Hipercalcemia
49
cia renal o a insuficiencia cardaca (crisis hipercalcmica). El lquido

de dilisis debe ser pobre en calcio pero rico en fsforo (4 mg/dl)
para evitar la hipofosforemia.
Resumen: actualmente la hipercalcemia se trata con solucin salina,
para producir expansin de volumen y aumento de la excrecin renal de
calcio, y concomitantemente bisfosfonatos, con o sin calcitonina.
BIBLIOGRAFA
1. Glass AR, Cerletty JM, Elliot W, Lemann J Jr, Gray RW, Eli C. Ketoconazole reduces elevated serum levels of 1,25-dihydroxyvitamin D in
hypercalcemic sarcoidosis. J Endocrinol Invest 1990;13:407-13.
2. Chitambar CR. Gallium nitrate revisited. Semin Oncol 2003;30:1-4.
ACIDOSIS METABLICA
NDICE
GENERALIDADES
DEFINICIN
ETIOLOGA
TRATAMIENTO

52
GENERALIDADES
El pH sanguneo normal oscila entre 7,35 y 7,45. Debemos recordar que
para una correcta valoracin de las alteraciones del equilibrio cido-base
(A/B) necesitamos una historia clnica, una gasometra arterial y un ionograma en sangre y orina. Tambin hay que recordar que en la mayora de los
casos las alteraciones del equilibrio A/B son mixtas.
DEFINICIN
Un pH sanguneo inferior a 7,35 con disminucin del bicarbonato plasmtico y disminucin compensadora de la pCO2.
1. El pH arterial proporciona informacin cualitativa pero no
cuantitativa del estado A/B de los lquidos corporales. Los protones atraviesan rpidamente las membranas celulares y las
dos terceras partes son taponadas en el espacio intracelular.
2 El HCO3 arterial es 1-3 mEq/l inferior al venoso.
3. En la acidosis metablica, el descenso de la pCO2 en mmHg (respuesta fisiolgica) es 1-1,5 veces el descenso del HCO3 en mEq/l.
La mxima compensacin tarda unas 6-12 horas. Si la pCO2 es
ms baja que la calculada, indica que hay una alcalosis respiratoria
asociada (trastorno mixto). Si la pCO2 del enfermo es ms alta que
el valor calculado, hay una acidosis respiratoria asociada.
4. Las acidosis metablicas por cidos inorgnicos se asocian
frecuentemente con hiperpotasemia.
5. La correccin rpida de una acidosis del espacio extracelular
no va paralela a la del LCR, responsable del estmulo respiratorio compensador.
Datos clnicos de sospecha
Hiperventilacin (respiracin de Kussmaul), ms frecuente en la acidosis metablica aguda.
Debilidad muscular, cefalea, anorexia, vmitos, confusin y estupor.
Hipotensin arterial por vasodilatacin perifrica y disminucin de la
contractibilidad miocrdica.
Equilibrio A/B con gasometra arterial.
En los casos en los que la etiologa de la acidosis metablica no es
evidente, es til el clculo del anin GAP o intervalo aninico:
Anin GAP = Na+ (Cl + HCO3 ) = Normal 12 mEq (entre 8 y 16)
Acidosis metablica
53
ETIOLOGA
Acidosis metablica con intervalo aninico aumentado
(normoclormica)
1. Por aumento de la produccin cida endgena:
Cetoacidosis (diabtica, alcohlica, inanicin).

Acidosis lctica: convulsiones generalizadas, hipoxia tisular
(shock de cualquier etiologa), intoxicacin por monxido de carbono, hipoxemia grave, anemia intensa, edema pulmonar grave,
insuficiencia heptica grave, septicemia, pancreatitis aguda, diabetes mellitus e intoxicaciones por muchos frmacos (etanol, fenformina, metanol, etilenglicol, isoniazida, nitroprusiado, salicilatos,
paracetamol, zidovudina).
2. Ingesta de txicos:
Salicilatos.
Metanol.
Etilenglicol.
Paraldehdo.
(Los tres primeros producen tambin cido lctico.)
3. Insuficiencia renal (aguda y crnica).
Acidosis metablica con intervalo aninico normal
(acidosis hiperclormica)
1. Prdida de bicarbonatos:
Digestiva:
-- Diarrea, drenaje biliar, pancretico, intestino delgado.
-- Adenoma velloso.
-- Ureterosigmoidostoma.
Renal:
-- Acidosis tubular renal.
-- Uso inadecuado de la acetazolamida.
2. Administracin de cidos (cloruro amnico, cloruro clcico, clorhidrato de arginina, hiperalimentacin).
TRATAMIENTO
1. Si el pH es superior a 7,20, solo se debe tratar la enfermedad de
base (ver protocolos correspondientes). Se ha de tratar especialmente la hipoxia tisular y las condiciones que la favorecen.
2. Si el pH es inferior a 7,20, adems del tratamiento de la enfermedad
correspondiente, hay que aplicar el tratamiento especfico de la acidosis (excepto en la cetoacidosis diabtica).
3. Si el bicarbonato en plasma es inferior a 10 mEq/l, requiere tratamiento intravenoso. Es preferible el uso de soluciones isotnicas. El suero
bicarbonatado 1/6 M contiene 166 mEq/l de HCO3 y 166 mEq/l de
Na+.
54
4. La cantidad de CO3HNa para administrar en la acidosis aguda debe

conseguir aumentar el pH hasta un mximo de 7,25 y el bicarbonato
hasta 15 mEq/l, punto en el que se interrumpir el tratamiento si la
causa original ya no existe.

El dficit de bicarbonato se calcula segn la frmula:

mEq de HCO3 = Peso (kg) x 0,5* x (24 bicarbonato actual)
*Representa el volumen de distribucin del bicarbonato, que normalmente
es del 40%, pero que aumenta en condiciones de acidosis hasta 0,8 si es
muy grave.
5. El 50% del dficit calculado lo restituiremos hasta las primeras

4-6 horas, excepto en enfermos con riesgo de sobrecarga hidrosalina (insuficiencia cardaca y/o renal graves), y el resto en las
siguientes 24-48 horas, segn los controles del equilibrio A/B. Se
debe tener presente que el enfermo durante el tratamiento puede
continuar produciendo cidos en caso de hipermetabolismo o persistencia de la causa. Si hay riesgo de sobrecarga hidrosalina, se puede
reducir el volumen utilizando soluciones 1 M (suero de 250 ml con
250 mEq de CO3H y 250 mEq de Na+ o ampollas de 10 ml con
10 mEq de NaCO3H).
6. Haremos controles cada 4 horas de:
Equilibrio A/B.
K+.
Na+.
Signos y sntomas de sobrehidratacin.
7. Si el pH sigue inferior a 7,20 y el enfermo es portador de una acidosis lctica, volveremos al punto 4 y corregiremos la posible causa.
ALCALOSIS METABLICA
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
TRATAMIENTO

56
DEFINICIN
Un pH sanguneo superior a 7,45 con aumento del bicarbonato plasmtico e incremento compensador de la pCO2.
1. En la alcalosis metablica, el incremento de la pCO2 (en
mmHg) es de 0,25-1 veces el aumento de la concentracin
de HCO3 (en mEq/l). Esta hipoventilacin compensadora
est limitada por la posible hipoxemia que puede comportar,
por lo que la pCO2 no sobrepasa los 50-55 mmHg.
2. La alcalosis metablica se acompaa frecuentemente de hipopotasemia y de una mayor afinidad del calcio para con las
protenas, por lo que disminuye el Ca2+ inico con una calcemia
total normal.
Datos clnicos de sospecha
A menudo es asintomtica.
Si el pH sobrepasa 7,55 puede producir:
Confusin mental.
Estupor.
Tetania con calcemia normal.
Debilidad muscular.
Arritmias supra o ventriculares.
Equilibrio cido/base con gasometra arterial.
Otros datos de laboratorio:
Descenso del calcio inico.
Hipopotasemia (frecuente).
Hipocloremia (frecuente).
ETIOLOGA
Alcalosis con deplecin de volumen (hipoclormica) (Clorina < 10 mEq/l)
1. Por prdidas gastrointestinales:
Vmitos, aspiracin nasogstrica.
Clorodiarrea congnita, adenoma velloso.
2. Por prdidas renales:
Diurticos (tiazidas, del asa).
Correccin hipercapnia.
Alcalosis sin deplecin de volumen (resistente al NaCl) (Clorina > 20 mEq/l)
1. Exceso de mineralcorticoides:
Hiperaldosteronismo primario.
Alcalosis metablica
57
Sndrome de Cushing.
Sndrome de Bartter.
2. Otros: exceso de regaliz, tabaco de masticar, ciertas pomadas y
aerosoles, etc.
3. Hipopotasemia grave (< 2 mEq/l).
Administracin de exceso de alcalinos a enfermos con insuficiencia
renal
Bicarbonato sdico.
Lactato, acetato, citrato (transfusin masiva).
Sndrome de la leche-alcalinos.
TRATAMIENTO
1. Iniciar solo con cifras de pH superiores a 7,50. Con cifras inferiores,
solo tratar la enfermedad de base.
2. Depende fundamentalmente de la causa desencadenante:
a. En los casos debidos a deplecin de volumen, es suficiente una
rehidratacin adecuada con suero fisiolgico hasta normalizar
las constantes hemodinmicas y, despus, la correccin de la hipopotasemia con cloruro potsico (ver protocolo correspondiente). Las prdidas cidas del estmago se pueden reducir con cimetidina, ranitidina, etc. La asociacin de diurticos ahorradores
de potasio puede disminuir la alcalosis debida a otros diurticos,
en el caso de que estos no se puedan suprimir.
b. En los casos sin deplecin de volumen, el cloruro potsico es
la base del tratamiento. En los hipermineralcorticismos se debe
reducir la ingesta de sal y se administrar espironolactona en
dosis de hasta 400 mg/da. En los enfermos con alcalosis grave
(pH superior a 7,55) e insuficiencia cardaca congestiva, se puede utilizar en un primer momento acetazolamida, 250-500 mg
intravenosos.
PRUEBA DE CONCENTRACIN
PRUEBAS FUNCIONALES
NDICE
INTRODUCCIN
FUNDAMENTO
NOTAS
PROCEDIMIENTO CLNICO
PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

60
PRUEBAS FUNCIONALES
INTRODUCCIN
La capacidad de concentrar o diluir la orina se altera por causas tanto renales como extrarrenales. La osmolalidad urinaria normal va desde
< 100 a > 1200 mOsm/kg de peso. Una concentracin mxima urinaria
de 1200 mOsm/kg permite un buen balance hdrico con tan solo un
aporte hdrico de 0,5 l/da.
Factores que intervienen en la capacidad de concentrar
El mantenimiento de un intersticio medular concentrado. En la rama
ascendente del asa de Henle se reabsorbe el NaCl que, incluso si se
diluye la orina, mantiene la hipertonicidad medular.
Presencia de AVP.
Respuesta normal del tbulo colector a la AVP.
Estudio de una poliuria, diferenciando si es de origen central (DI central
total o parcial) o perifrica (DI nefrognica), polidipsia psicgena o alteracin
en el dintel de estmulo de los osmorreceptores; en este ltimo caso, se
deber completar el estudio con la prueba de la sobrecarga hidrosalina.
FUNDAMENTO
Consta de dos partes: a) deshidratacin con dieta seca, y b) administracin de AVP. En la primera parte se ha de diferenciar entre aquellos enfermos
con una poliuria igual o superior a 6 l/da, en los que el perodo de deshidratacin deber ser de 4-8 horas (prueba corta) evitando la hipotensin,
y aquellos con una diuresis inferior a 6 l/da, en los que el perodo ser
de 12-24 horas. El diagnstico se establece observando la capacidad de
la neurohipfisis para secretar vasopresina (hormona antidiurtica) en respuesta a un aumento de la osmolalidad plasmtica y la capacidad del rin
de responder a la AVP, ya sea endgena o exgena.
NOTAS
Una excrecin urinaria elevada de protenas o glucosa invalidar esta
prueba.
Si la osmolalidad urinaria de una muestra obtenida en la primera hora
de la maana es > 750 mOsm/kg, es improbable que la prueba resulte
patolgica y, en la mayora de los casos, no est indicado efectuarla.
Se han de excluir otras causas de poliuria, como la insuficiencia renal
crnica, la diabetes mellitus, la hipercalcemia y la hipopotasemia.
La prueba no se puede efectuar si el enfermo ya est deshidratado,
presenta hipotensin o tiene un riesgo elevado de sufrir complicaciones graves, por ejemplo, si tiene una coronariopata isqumica.
Si se sospecha una polidipsia primaria (potomana), se ha de prestar
especial atencin a la eliminacin de todas las fuentes de ingesta
Prueba de concentracin
61
lquida, ya que estos pacientes suelen engaar en la cantidad y los

hbitos referidos a ella.
El paciente ha de estar normohidratado, sin haber fumado en las ltimas
12 horas, ya que la nicotina estimula la AVP, y sin haber ingerido alimentos
con alto contenido en sodio el da anterior.
a) Hora de inicio de la dieta seca:
24.00 horas del da anterior (prueba larga): enfermos con poliuria
< 6 l/da.
8.00 horas del da de la prueba (prueba corta): enfermos con
poliuria > 6 l/da.
b) Antes de iniciar la prueba se ha de determinar:
Peso, talla, presin arterial, frecuencia cardaca.
Osmolalidad, Na+, K+ en plasma y orina.
AVP en plasma.
c) Si se efecta la prueba larga, las determinaciones sern a la 2., 4., 6.,
8., 9., 10., 11., 12., etc., hora del inicio de la prueba. Si se efecta
la prueba corta, a la 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., etc., hora del
inicio de la prueba. La AVP plasmtica se determinar en condiciones
basales, cada 4 horas y al final del perodo de deshidratacin.
d) La prueba finaliza en cualquiera de las siguientes circunstancias:
Cuando la osmolalidad urinaria en tres muestras consecutivas de orina
no evidencie ninguna variacin o esta sea mnima (< 30 mOsm/kg).
Cuando el paciente haya perdido > 4 kg de peso (si pesa ms
de 70 kg).
Cuando haya perdido > 3% del peso (si pesa menos de 60 kg).
Cuando presente signos o sntomas de hipotensin arterial.
e) Seguidamente se administrarn 1-4 g de dDAVP (desmopresina)
(Minurin, 4 g/ml) por va subcutnea segn el peso:
Peso
Dosis de dDAVP
20-30 kg
1 g
30-50 kg
2 g
> 50 kg
4 g
Se determina la osmolalidad urinaria 60 min ms tarde, es decir, en la

orina excretada entre 30 y 60 min.
62
PRUEBAS FUNCIONALES
Durante la prueba el paciente puede ingerir alimentos secos y ricos en

protenas, pero se limitar toda ingesta lquida.
PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO
1. Las determinaciones bioqumicas se efectuarn en el laboratorio de urgencias (incluida la osmolalidad), previa advertencia al laboratorio de que estamos efectuando una prueba de
concentracin.
2. Determinaciones de AVP en plasma: las muestras de sangre
(10 ml) se han de extraer en tubos enfriados a 4 C con heparina de litio (tubos H-10), centrifugando la muestra a 4 C y congelando el plasma a 25 C si no se puede trasladar de forma
inmediata con hielo al laboratorio de hormonologa (tambin se
ha de advertir al laboratorio de que estamos efectuando una
prueba de concentracin).

Etiqueta del paciente
Hora del da
Hora*
Peso:
PA:
FC:
Plasma:
Na+
K+
Osm
AVP
Administracin
de dDAVP
(desmopresina)
1-4 g
(segn peso)
(subcutnea)
Orina:
Diuresis
Osm
FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial.

* Marcar las horas en las que se han de efectuar las determinaciones clnicas y de laboratorio.
Se determinar basalmente, cada 4 horas y al final del perodo de deshidratacin. Los valores se
han de interpretar segn nomograma AVP/Osmp.
63

Posdieta seca
Osmp
Normal
288-291
Osmo post-AVP
(% de variacin)
AVP en plasma
(pg/ml)
Osmo
700-1400 No vara (< 5%)
1,3-4,1
50-200
Doble (> 100%)
< 1,1
295-305
250-500
Aumento (9-67%)
DI nefrognica
310-320
DI high-set
300-305
osmorreceptores
Polidipsia primaria
100-200
No vara
DI central completa 310-320

DI central parcial
12-13 (> 2,7)
700-1400 No vara
700-1200 Variable*
3,0-7,5
*No vara si la medula es hipotnica y normal despus de una dieta rica en sal.
Los niveles plasmticos de vasopresina se han de interpretar en relacin con la
osmolalidad plasmtica.
Cuando es secundaria a una hipercalcemia o hipopotasemia.
Tabla extrada de: Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. A synopsis of laboratory
medicine (fourth edition). Boston: Little, Brown and Company; 1986.
Figura 1. Nomograma AVP/Osmolalidad

10
AVP (pg/ml)
8
6
SIADH
Normales
Diabetes
insipda
0
260 270 280 290 300 310 320
PRUEBA DE PERFUSIN SALINA

PRUEBAS FUNCIONALES
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIN
FUNDAMENTO
NOTAS

66
PRUEBAS FUNCIONALES
INTRODUCCIN
Hay un tipo de diabetes inspida (rara) en la que la ADH se estimula con una
osmolalidad de 300 mOsm/kg, en lugar de los 285 mOsm/kg que son lo normal.
Si el centro de la sed est afectado, el enfermo desarrolla una hipernatremia esencial o reset osmolal o hipodipsia primaria (lesin hipotalmica
por infiltracin histiocitaria, neoplasia, etc.). En estos casos raros hay una
regulacin osmtica afectada, y no obstante una regulacin volumtrica normal de la secrecin de ADH. El sodio en plasma muestra unas elevaciones
sostenidas, pero fluctuantes, que se corrigen con la administracin de AVP,
pero no con la administracin de lquidos.
INDICACIN
Esta prueba est indicada cuando los resultados de la prueba de
restriccin hdrica y de la perfusin de dDAVP no son concluyentes o
cuando se sospecha una deficiencia selectiva de los osmorreceptores.
FUNDAMENTO
La infusin de solucin salina hipertnica aumenta la osmolalidad plasmtica e induce la liberacin de vasopresina de la hipfisis posterior en
individuos sanos. En enfermos con DI craneal completa o parcial, se observa
respectivamente una respuesta de vasopresina ausente o deficiente respecto a los individuos sanos. Una respuesta similar a los normales se observa
en los enfermos con DI nefrognica y en la polidipsia primaria (potomana).
NOTAS
1. Si la osmolalidad obtenida en una muestra de orina de la primera
hora de la maana es > 750 mOsm/kg, es poco probable que la
prueba sea anormal.
2. Raramente es necesaria, y puede ser peligrosa, en enfermos con
una cardiopata subyacente. El ingreso hospitalario y la supervisin
mdica son imprescindibles, ya que la prueba puede precipitar una
insuficiencia cardaca.
1. Excluir otras causas de poliuria: insuficiencia renal aguda, diabetes
mellitus, hipercalcemia e hipopotasemia.
2. Comprobar que el servicio de farmacia dispone de solucin salina al 5%
para infusin endovenosa (1 l). Puede ser necesario avisar previamente.
67
Prueba de perfusin salina
3. Mantener al enfermo en ayunas toda la noche, aunque ha de beber

agua para asegurar una buena hidratacin antes de realizar la prueba.
4. La maana de la prueba, pesar al enfermo despus de evacuar la orina.
5. Treinta minutos antes de la prueba, mantener al enfermo en reposo
y en decbito supino.
6. En el minuto 15, insertar una cnula venosa permanente en las dos
venas antecubitales, una para la infusin del suero salino y la otra
para las extracciones de sangre.
7. Registrar la presin arterial cada 15 minutos durante la infusin del
suero salino y, si aumenta a niveles arriesgados para el enfermo,
suspender la prueba.
8. Anotar el momento en que aparece la primera sensacin de sed.
9. Infundir el suero salino hipertnico al 5% (50 g/l = 855 mmol/l) a
una velocidad de 0,05 ml/kg/min), durante 2 horas, a travs de una
bomba volumtrica.
10. Las extracciones de sangre, de unos 20 ml, se deben hacer en los
minutos: 10, 0, 30, 60 90 y 120, y en ellas se determinar la
AVP y la osmolalidad. La sangre se debe extraer en jeringas fras, y
colocarla posteriormente en tubos de plstico con heparina de litio
(H-10) preenfriados a 4 C y puestos en hielo, para llevarlos al laboratorio de hormonologa (puesto en preaviso) antes de que trascurran 15 minutos de la extraccin.
Ejemplo:
Enfermo de 62 kg de peso.
0,05 ml x 62 kg = 3,1 ml/min.
3,1 x 60 = 186 ml/hora (tal y como pone en la bomba IVAC 591).

Prueba de hiperosmolalidad
Hora del da
Tiempo de perfusin 10 min 0
30 min
PA (mmHg)
FC (ppm)
AVP
Osmp
FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial.
60 min
90 min
120 min
68
PRUEBAS FUNCIONALES

Los resultados se deben interpretar segn el nomograma siguiente
(figura 1).
Figura 1. Nomograma AVP/Osmolalidad
10
AVP (pg/ml)
8
6
SIADH
Normales
Diabetes
inspida
0
260 270 280 290 300 310 320
PERFUSIN INTRAVENOSA
DE CALCITRIOL O PARICALCITOL
EN PACIENTES PREDILISIS
PRUEBAS FUNCIONALES
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
BIBLIOGRAFA

70
PRUEBAS FUNCIONALES
INTRODUCCIN
La estimulacin del receptor especfico de la vitamina D (VDR) juega
un papel importante no solo en la homeostasis del calcio y el remodelado
seo, sino tambin en el control de la secrecin hormonal, en la disfuncin
inmunolgica y en la proliferacin y diferenciacin celular.
En la insuficiencia renal crnica puede tener una o ms de las siguientes
finalidades:
1. Controlar un hiperparatiroidismo secundario. Hay enfermos que
desarrollan un hiperparatiroidismo secundario con hormona paratiroidea (PTH) muy elevada (> 300 pg/ml, ms del triple de lo normal)
antes de entrar en un programa de hemodilisis. Los principales
factores de estimulacin de la PTH son: los niveles sricos de 1,25
(OH)2 colecalciferol bajos, el descenso del Ca++ inico en plasma y
la hiperfosforemia. El 1,25 (OH)2 colecalciferol inhibe la secrecin de
PTH a travs de dos mecanismos: a) en las glndulas paratiroides
hay receptores del 1,25 (OH)2 colecalciferol con un efecto inhibidor
directo de la sntesis de PTH. Esta accin se efecta principalmente
inhibiendo la PTH (al disminuir el PTH mRNA), al mismo tiempo que
sensibiliza las clulas secretoras a la accin de la calcemia; b) hay
tambin un efecto indirecto al aumentar la calcemia.
2. Ejercer una actividad renoprotectora al disminuir la fibrosis intersticial renal1 y la proteinuria2. La vitamina D acta sobre el VDR (superfamilia de receptores esteroide/tiroides intracelular) en diversos
genes y, entre ellos, el responsable de la expresin del TGF- 1. Ms
concretamente, la vitamina D estimulara el factor de crecimiento
hepatoctico, una potente citocina antifibrtica que especficamente
antagoniza el TGF- 1.
3. Disminuir la mortalidad cardiovascular de la insuficiencia renal
crnica, independientemente de los niveles de calcio, fsforo o PTH3.
Las guas K/DOQI recomiendan iniciar el tratamiento con vitamina
D ya en la fase 3 (filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2) para
mantener unos niveles de PTH dentro de la normalidad durante
las fases 3 y 4, no solo para prevenir la prdida sea y la hiperplasia de las paratiroides, sino tambin para mejorar la funcin
cardiovascular.
INDICACIONES
1. Pacientes que no responden al calcitriol oral (incluidas la falta de
cumplimiento, la intolerancia digestiva, etc.). Se considera falta de
respuesta al calcitriol oral cuando no se consigue bajar los niveles
sricos de PTHI a valores < 200 pg/ml (unas tres veces el nivel
normal).
2. Pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave que no pueden
continuar recibiendo calcitriol oral debido a que presentan hipercal-
Perfusin intravenosa de calcitriol o paricalcitolen pacientes predilisis 71
cemia (calcemia > 11,5 mg/dl) espontnea o inducida. El calcitriol

intravenoso provoca con menos frecuencia hipercalcemia.
3. Pacientes que con el calcitriol oral presentan hiperfosforemia
(fsforo srico > 5,5 mg/dl) no controlable con quelantes del
fsforo. El calcitriol intravenoso produce menos hiperfosforemia.
4. Pacientes con problemas de absorcin oral del calcitriol. La vitamina D y sus metabolitos son liposolubles y habr dificultad de absorcin en presencia de colestasis crnica, insuficiencia exocrina
pancretica, malabsorcin, etc.
5. Pacientes en los que est indicada la paratiroidectoma; en algunos
casos la hace innecesaria.
6. Pacientes con ostetis fibrosa grave en los que, antes de la paratiroidectoma, una o dos semanas de calcitriol intravenoso hace que
haya menos hipocalcemia posquirrgica.
7. Nefroproteccin al disminuir la fibrosis intersticial y el deterioro de
la insuficiencia renal crnica1.
8. Disminuir la mortalidad cardiovascular en enfermos con insuficiencia renal crnica en fase 3 (aclaramiento de creatinina < 60 ml/
min/1,73 m2)3.
El paricalcitol es un derivado sinttico que suprime ms rpidamente la
PTH que el calcitriol, con menos cambios en la calcemia y en la fosforemia4
y, por consiguiente, con un margen teraputico mucho mayor.
CONTRAINDICACIONES
Hipercalcemia grave (calcio srico > 14 mg/dl) o sintomtica.
Pauta
1. Controlar la fosforemia (< 5,5 mg/l) sin quelantes que contengan
aluminio. De todos modos, si la fosforemia es > 8 mg/dl, se puede
prescribir hidrxido de aluminio sin asociar citratos y vigilando que
la cifra de aluminemia sea < 25 pg/l.
2. Previo a la administracin de calcitriol, determinar tambin la calcemia y la fosforemia, para modificar la dosis de calcitriol:
Si [Ca]p > 11,5 mg/l, y/o [Ca]x[P] > 70, bajar la dosis de calcitriol
(0,5 g menos).
Si [Ca]p < 10 mg/l y [P]p < 6 mg/l, aumentar la dosis de calcitriol
en 0,5 g y de quelantes del fsforo (CaCO3).
3. Hay que pedir al servicio de farmacia del HCB calcitriol intravenoso
(Calcifex) o mejor paricalcitol (Zemplar), y diluir 1-3 g (por va
intravenosa) en 100 ml de suero salino, a pasar en 5-10 min una
vez por semana, segn los niveles de PTHI:
72
PRUEBAS FUNCIONALES
PTHI srica (pg/ml)
Dosis de calcitriol (g)

(Calcifex)
Dosis de paricalcitol5
(Zemplar)*
200-500
500-1000
> 1000
12
PTH: hormona paratiroidea.

*La dosis de paricalcitol en g sera igual que los niveles de PTH (pg/ml)/80.
4. Duracin del tratamiento: tres meses, aunque puede durar hasta seis.
Controles de laboratorio
Al inicio y semanalmente: [Ca] y [P] en plasma.
Al inicio y mensualmente: FA y PTHI.
Al inicio y al final: ECO cervical.
Criterios de interrupcin del tratamiento
Se ha de suspender el calcitriol intravenoso si durante el tratamiento
aparece una de las siguientes circunstancias:
1. [Ca]p > 14 mg/l o sntomas de hipercalcemia.
2. [P]p > 8 mg/l no controlable con quelantes.
3. [Ca]x[P] > 70 con dosis mnima de calcitriol.
Falta de respuesta
Si los niveles de PTHI sricos no bajan, puede ser debido a:
1. Control inadecuado del fsforo srico.
2. Existencia de una hiperplasia glandular con desarrollo de una hiperplasia nodular, que obligara a la paratiroidectoma.
Nota: al constatar, despus de una exhaustiva bsqueda bibliogrfica, la
no existencia de trabajos sobre el uso de calcitriol intravenoso en pacientes
afectos de insuficiencia renal crnica antes de entrar en el programa de
hemodilisis, la dosis y la pauta de administracin se deben decidir segn
las empleadas en estos ltimos, as como segn la experiencia del servicio
de nefrologa, en la que la dosis de 1 g/3 das durante tres semanas hizo
bajar la PTHI de 878 pg/ml a 175 pg/ml.
BIBLIOGRAFA
1. Li Y, Spataro BC, Yang J, Dai C, Liu Y. 1,25-dihydroxyvitamin D
inhibits renal interstitial myofibroblast activation by inducing hepatocyte growth factor expression. Kidney Int 2005;68:1500-10.
2. Agarwal R, Acharya M, Tian J, Hippensteel RL, Melnick JZ, Qiu P, et
al. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease.
Kidney Int 2005;68:2823-8.
Perfusin intravenosa de calcitriol o paricalcitolen pacientes predilisis 73
3. Andress DL. Vitamin D in chronic kidney disease: a systemic role for

selective vitamin D receptor activation. Kidney Int 2006;69:33-43.
4. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM, Thadhani R. Survival
of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol
therapy. N Engl J Med 2003;349:446-56.
5. Martin KJ, Gonzalez EA, Gellens M, Hamm LL, Abboud H, Lindberg
J. 19-Nor-1-alpha-25-dihydroxyvitamin D2 (Paricalcitol) safely
and effectively reduces the levels of intact parathyroid hormone
in patients on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1998;9:1427-32.
HEMATURIA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
DEFINICIONES
BIBLIOGRAFA
ANEXO

76
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
El examen de la orina es bsico para el estudio del paciente con enfermedad renal. La orina normal es de coloracin amarilla/mbar, transparente
y de intensidad variable en funcin de la concentracin de solutos.
La presencia mnima de clulas (hemates, leucocitos, clulas descamativas y bacterias), cilindros hialinos y cristales de constituyentes fisiolgicos
(cido rico, oxalato clcico y fosfatos) es normal.
La presencia de sangre en la orina origina el 12% de las consultas en
nefrologa, el 4,2% de las realizadas en urologa y el 0,3% en los servicios
de urgencias.
La hematuria es la consecuencia del sangrado, en mayor o menor intensidad, desde los rganos del aparato urinario: rin, vas altas, vejiga,
prstata o uretra.
JUSTIFICACIN
La prevalencia del origen de la hematuria vara segn la edad y el sexo.
En la infancia y la adolescencia ms del 40% de las hematurias son transitorias y benignas. Tienen origen infeccioso, traumtico, por ejercicio extremo
o son idiopticas. Al contrario, en los mayores de 50 aos, el riesgo de que
la causa de la hematuria sea grave es del 25%. El 7,5% de los varones
mayores de 50 aos con hematuria presenta una neoplasia y hasta el 39%
cuando la hematuria es el nico sntoma.
El objetivo del protocolo es establecer unos criterios unitarios del manejo
de la hematuria, en particular identificar claramente a los pacientes con causas
graves, en el Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal del Hospital Clnic.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Interrogatorio
Antecedentes familiares, alimentos y medicacin potencialmente responsables de cambios del color de la orina.
Asociacin a sntomas: fiebre, dolor lumbar, anemia, prdida de peso,
dolor lumboinguinal, sensacin de escozor o punzada al final de la
miccin, cogulos.
Cronologa de la hematuria durante la miccin: si es inicial, apunta a
un origen uretral. Si es al final, apunta a un origen vesical.
Recogida de la muestra
La miccin espontnea se utiliza para el examen fsico-qumico elemental y el estudio del sedimento urinario.
La recogida de orina durante 24 horas, desechando la de la primera
miccin matutina, se necesita para el anlisis cuantitativo de sus componentes (protenas, calcio, cido rico, fsforo, iones, creatinina y urea).
Hematuria
77
Perfil bsico de la orina

Se realiza en el laboratorio central (Core) y de urgencias.
La lectura de la tira reactiva es automatizada.
Se informa la densidad, pH, hemoglobina, protenas, glucosa, cuerpos
cetnicos, bilirrubina, nitritos, urobilingeno y leucocitos.
Responsable: Dra. Montserrat Elena.
Sedimento urinario
Se realiza en el laboratorio central (Core) y de urgencias cuando alguno de los parmetros anteriores es patolgico.
Despus de la centrifugacin de la orina, el sedimento se examina en
el microscopio ptico con objetivo de 40 aumentos.
Se detectan hemates, leucocitos, clulas de descamacin, cilindros
y tipos, y cristales. La cuantificacin es por campo. Se informa como
microhematuria si en el microscopio se observan abundantes hemates mientras que el aspecto de la orina es normal.
Responsable: Dra. Monserrat Elena.
Morfologa eritrocitaria
Se requiere una segunda muestra de orina recogida por miccin espontnea. Se procesa con tincin de Papanicolau y se examina en el
microscopio ptico en el laboratorio de anatoma patolgica.
Responsable: Dr. Manel Sol.
DEFINICIONES
Hematuria: presencia de sangre en la orina, a simple vista (macroscpica) o de hemates en el sedimento urinario (microscpica).
Hematuria macroscpica (macrohematuria): sangre en la orina reconocible a simple vista.
Si la sangre es del tracto urinario y de origen reciente, la orina se
mantiene rojiza, pero si procede del parnquima renal la orina tiende
a aparecer de color pardo-marrn (Coca-Cola).
Puede provocar complicaciones, produce ansiedad y requiere intervencin instrumental.
La cistoscopia determina el origen vesical o ureteral, bilateral o unilateral. Causas unilaterales: litiasis, tumores, malformaciones vasculares, necrosis papilar, embolia y trombosis de vasos renales.
El microscopio o el cultivo son tiles para descartar un origen infeccioso. El interrogatorio de frmacos anticoagulantes o ciclofosfamida
orienta hacia la cistitis hemorrgica.
Hematuria microscpica (microhematuria): sangre oculta en la orina clara.
Se define como la presencia de 4 o ms hemates por campo al
microscopio con un objetivo de 40x. Salvo en situaciones de ejercicio
fsico intenso, pacientes cateterizados y mujeres durante la menstruacin. Se diagnostica de forma accidental o en el curso de la in-
78
NEFROLOGA CLNICA
vestigacin de otro sntoma, es bien tolerada y puede atenderse de

forma ambulatoria.
El estudio urolgico completo es obligatorio en ambos casos y la
relevancia del foco sangrante no tiene por qu relacionarse con la
cantidad de sangrado.
Pigmenturia: coloracin oscura de la orina, cuyo sedimento es claro y
sin hemates despus de centrifugar la orina, mientras que el sobrenadante
persiste oscuro.
Causas endgenas: hemoglobinuria* (hemlisis intravascular: circulacin extracorprea, microesferocitosis, paludismo), mioglobinuria*
(rabdomiolisis: miopatas, legionelosis, hipertermia), coluria (bilirrubinuria: hepatitis, ictericia obstructiva), porfirinas (porfiria aguda), melanina (melanoma) y cido homogentsico (alcaptonuria).
Causas exgenas: alimentos (remolacha, moras, setas), analgsicos (fenacetina, antipirina), antibacterianos (rifampicina, nitrofurantona, metronidazol, cloroquina), antiepilpticos (difenilhidantona),
antiparkinsonianos (levodopa).
*Un resultado positivo de hemoglobina con la tira, sin hemates
en el sedimento, obliga a asegurar que la recogida de la orina ha
sido muy reciente y que se ha conservado en condiciones idneas
para evitar la hemlisis de los hemates. As, y cuando haya sospecha clnica y biolgica, hay que distinguir la hemoglobinuria de
la mioglobinuria, distincin que en la actualidad se hace mediante
una tcnica especfica sin reaccin cruzada (histricamente se
haca mediante dilisis de la muestra con membrana de colodin
que permite el paso de la mioglobina y no de la hemoglobina).
Hematuria glomerular: debido al paso de los hemates al espacio urinario a travs de las paredes de los capilares glomerulares. Ver tabla 1.
En ocasiones, los hemates quedan englobados en complejos
proteicos formados en la luz tubular a partir de la mucoprotena
de Tamm-Horsfall, secretada por las clulas epiteliales del asa
de Henle, constituyendo lo que recibe el nombre de cilindros
hemticos.
79
Hematuria
Tabla 1. Estudio del sedimiento de orina

Cilindros
hemticos
Hemates dismrficos
(> 20%)*
Acantocitos
(> 5%)
Constitucin
Matriz proteica
y hemates
Prdida de brillo
Rotura de la membrana
Eventracin del
citoplasma
Hemates en rodete
Aplastamiento
Hemates
redondeados
con protrusiones
citoplasmticas
Especificidad
100%
Sedimento
60%
(90% con 3
dismorfismos)
98%
*Los hemates dismrficos son aquellos que sufren cambios en su morfologa a consecuencia de su paso por el glomrulo a travs de paredes capilares lesionadas; son
propios de las enfermedades glomerulares, especialmente de naturaleza inflamatoria o
necrosante. En las nefritis intersticiales, los hemates que pueden pasar a la orina desde los
vasos sanguneos peritubulares a la luz tubular tambin presentan dismorfismos. Algunos
pocos hemates dismrficos (< 20%) se pueden tambin detectar en otras afecciones del
sistema excretor, como infecciones urinarias, litiasis renal y uropata obstructiva.
En ocasiones la hematuria glomerular se presenta de forma aislada,

sin proteinuria ni otros hallazgos patolgicos. Las principales causas
de hematuria glomerular aislada son la hematuria familiar benigna
(HFB) o nefropata de la membrana basal delgada y la nefropata por
depsitos de IgA. Ambas cursan con microhematuria persistente y
pueden presentar brotes de macrohematuria. La evolucin de la hematuria glomerular aislada es benigna. Casi el 10% de los pacientes
con HFB presentan hipercalciuria/hiperuricosuria; una vez corregidas,
desaparece la hematuria. La biopsia renal es una opcin individual
restringida al hecho de disponer de microscopa electrnica.
Hematuria no glomerular: se orienta por la presencia a simple vista de
cogulos en la orina o de hemates isomrficos al microscopio.
Causas ms frecuentes: infecciones, litiasis, neoplasia, hipertrofia
prosttica.
Causas menos frecuentes: malformaciones arteriovenosas, sndrome del Cascanueces (compresin de vena renal izquierda a nivel de
la pinza aorto-mesentrica que resulta en ingurgitacin del rin
izquierdo), sndrome de dolor-lumbar-hematuria.
BIBLIOGRAFA
1. Feldman AS, Hsu CV, Kurtz M, Cho KC. Etiology and evaluation of
hematuria in adults. Up to Date, February 2012. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents
2. Praga M, Torra R, Tazn B. Hematuria familiar benigna. Nefrologia
2003;23 Suppl 1:40-5.
80
NEFROLOGA CLNICA
ANEXO
Anexo 1. Algoritmo clnico diagnstico de la hematuria
ORINA
MACROHEMATURIA
(1ml sangre/1000 ml orina)

Hemorrgica
HEMOGLOBINURIA
(tira reactiva)
EOSINFILOS
coluria
URINOCULTIVO
LEUCOCITOS
SEDIMENTO
CISTOSCOPIA
MICROHEMATURIA
(> 4 hem/campo x40)
(microscopio)
LOWENSTEIN
BACTERIAS
CRISTALES
URINOCULTIVO
CONSTITUYENTES
FISIOLGICOS
CISTINA
HEMATES
AUSENTES
PIGMENTURIA
ISOMRFICOS
Hematuria no
glomerular
Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Bilirrubinuria
Porfirinas
Melanina
cido
homogentsico
Alimentos
Medicamentos
ECOGRAFA
CISTOSCOPIA
CITOLOGA
ECO-DOPPLER
UROGRAFA
TAC o RMN
ANGIOGRAFA
HEMATES
PRESENTES
PROTEINURIA
> 1 g/24 h
CILINDROS
DISMRFICOS HEMTICOS GRANULOSOS

> 20 %
Acantocitos > 5 %
PROTEINURIA
3 dismorfismos
24 h (2 veces)
Hematuria
glomerular
Calciuria < 300 mg/24 h

Uricosuria < 750 mg/ 24 h
> 2 g/24 h < 2 g/24 h
ECOGRAFA
URINOCULTIVO
BIOPSIA
RENAL
RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.
EDEMAS EN EL SNDROME NEFRTICO

NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS
MANEJO Y MEDIDAS TERAPUTICAS
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

82
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
El motivo de este protocolo es exponer de forma ordenada toda una
serie de medidas teraputicas que compaginen la eficacia con los mnimos
costes y efectos secundarios.
La cantidad de retencin hidrosalina en el sndrome nefrtico depende
tanto de la intensidad de los mecanismos que intervienen en su formacin
como del tiempo que se tarda en instaurar el tratamiento depletivo. Clnicamente puede cursar desde pequeos edemas maleolares hasta una anasarca (incluyendo ascitis y derrame pleural).
La deplecin hidrosalina de los enfermos con anasarca es necesaria
antes de practicar una puncin para biopsia renal y de iniciar el tratamiento con corticoides (por ejemplo, en la nefropata por cambios mnimos), ya
que a veces no responden hasta que no se han reducido los edemas de
forma importante.
FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS
1. Aunque siempre hay un exceso de sal y agua en el espacio extracelular, el volumen intravascular es normal en la mayora de los
casos, aunque puede estar disminuido y, pocas veces, aumentado.
2. El sndrome nefrtico puede clasificarse en:
a) Hipovolmico o vasoconstrictor. La etiologa ms frecuente es
la nefropata por cambios mnimos, aunque todas las causas
pueden conducir a esta variedad. En general, hay un filtrado glomerular normal o casi normal, unos mecanismos compensadores
estimulados (aumento no-osmtico de liberacin de ADH, ARP,
aldosterona y SNA estimulados) y unos niveles de ANP bajos.
b) Hipervolmico. Generalmente asociado a una disminucin del
filtrado glomerular, una ARP disminuida y unos niveles de ANP
aumentados.
3. La deplecin hidrosalina no debe ser superior a 400 ml/da. Prdidas
superiores pueden producir complicaciones iatrognicas (insuficiencia renal aguda [IRA] prerrenal, complicaciones trombticas).
MANEJO Y MEDIDAS TERAPUTICAS

Antes de empezar el tratamiento depletivo, se debe pesar al paciente
y solicitar:
BUN y Cr en plasma (mejor aclaramiento de creatinina).
Hematocrito.
Na+, K+ y Cl- en plasma y orina.
ARP y aldosterona plasmtica (opcional).
Edemas en el sndrome nefrtico
83
Restriccin hidrosalina y reposo

1. La restriccin salina es de vital importancia para el tratamiento
de los edemas y se trata de una de las primeras medidas que hay
que tomar. En caso de edema refractario, esta debera ser inferior a 75 mEq/da. Hay que vigilar algunos sustitutivos de la sal
comercializados, porque contienen KCl, por lo que son tiles en
pacientes con tendencia a la hipopotasemia y estn contraindicados en la insuficiencia renal. Adems, muchos de ellos tienden
a producir hipertensin arterial por su contenido en cloro.
En la tabla 1 se muestra la equivalencia entre sal y contenido de
sodio, as como tambin una orientacin para confeccionar una dieta
segn la intensidad de los edemas.
Tabla 1. Contenido en sodio de la dieta
Contenido
de NaCl
Descripcin
8g
137 mEq Na+
No aadir sal a la dieta
Recomendable para
pacientes externos
4g
68 mEq Na+
No aadir sal y evitar

alimentos con sal
Recomendable para
pacientes externos
2g
34 mEq Na+
Restriccin media
Raramente asequible
en pacientes externos
1g
17 mEq Na+
Restriccin grave
Incomible
Debemos tener en cuenta que:

1 g de Na = 43 mEq.
1 g de NaCl = 17 mEq de Na+.
Para controlar si el paciente sigue la dieta, podemos medir la cantidad
de Na+ excretado en orina de 24 horas.
2. La ingesta de lquidos se debe disminuir por debajo de las prdidas
urinarias. Debemos tener en cuenta que algunos pacientes con edemas presentan sed intensa y que en ausencia de restriccin hdrica
puede aparecer una hiponatremia dilucional importante debido a
que hay un aumento de la ADH.
3. El reposo en cama es una forma efectiva de inducir la diuresis en
pacientes con edemas debidos a un sndrome nefrtico (y a insuficiencia cardaca).
Diurtico en dosis bajas
1. La primera opcin es un diurtico tiacdico, dado que empieza su accin gradualmente y tiene un efecto ms largo (anexo 1). Por ejemplo:
hidroclorotiazida 50-100 mg/da, o indapamida 2,5-5 mg/da, o xipamida
40-80 mg/da, o clortalidona 25-200 mg/da, o metolazona 5-25 mg/
da. Este ltimo existe como medicamento extranjero en la farmacia del
Hospital Clnic; se administra en dosis normal de 0,2-0,4 mg/kg/da,
pero se ha de llegar a administrar dosis de 150 mg/da.
84
NEFROLOGA CLNICA
2. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 20-30 ml/min o la creatinina

es superior a 2,5-3 mg/l, la mayora de las tiazidas dejan de ser efectivas (excepto la metolazona, la indapamida y la xipamida). Por tanto,
con insuficiencia renal o cuando no hay respuesta al tratamiento con
tiazidas o en enfermos anasarcados, lo mejor es sustituirlas por un diurtico del asa. Por ejemplo: furosemida 40-80 mg/da (no administrarlo
durante la ingesta de alimentos porque disminuye la absorcin), bumetanida 2-3 mg/da (cuando hay insuficiencia renal asociada se halla ms
indicada que la furosemida) o torasemida 20-40 mg/da (anexo 1).
3. En el caso de haber un hiperaldosteronismo secundario con funcionalismo renal normal, el diurtico inicial de eleccin es un ahorrador
de potasio. Por ejemplo: espironolactona 100-400 mg/da o triamterene 100-200 mg/da. Se debe tener precaucin en enfermos
con insuficiencia renal y en uso concomitante de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) (anexo 1).
Duplicar la dosis del diurtico del asa o asociar diurticos
1. Cuando la dosis inicial de un diurtico del asa es insuficiente, se debe
aumentar progresivamente hasta la obtencin del resultado deseado.
Por ejemplo, en el caso de la furosemida, se puede ir pasando de 40
a 80 mg, despus a 160 o 320 mg/da. Si aun as contina sin haber
respuesta alguna, es mejor probar otra opcin, dado que aumenta el
riesgo de efectos adversos como la ototoxicidad (anexo 1).
2. Ante la falta de respuesta deseada, se aconseja la combinacin de
diurticos: diurtico del asa + tiazida, pues los dos se potencian
mutuamente. Ejemplos de asociaciones seran:
Bumetanida 2-3 mg/da + metolazona 5-10 mg/da.
Furosemida 80-120 mg/da + hidroclorotiazida 50-100 mg/da.
Se debe vigilar la aparicin de hipokalemia, la deplecin excesiva del
volumen plasmtico efectivo que incrementa la reabsorcin proximal
y provoca resistencia a los diurticos, y la azotemia (anexo 1).
3. Diurtico del asa + ahorrador de potasio: especialmente indicado
cuando la funcin renal es normal y cuando hay alcalosis metablica
hipokalmica (hiperaldosteronismo secundario). Por ejemplo: furosemida 40-80 mg/da + espironolactona 50-100 mg/da.
Perfusin intravenosa de diurticos del asa
Especialmente indicada en enfermos con anasarca que necesitan dosis
altas de diurticos.
Ventajas:
No hay problemas en la absorcin del diurtico (anexo 2).
Se consiguen mayores concentraciones de furosemida en la membrana apical tubular.
Se ha comprobado que la resistencia a los diurticos puede ser debida
a una adaptacin del rin al tratamiento diurtico crnico y producir
un aumento de la reabsorcin de NaCl en otros segmentos de la ne-
85
frona (anexo 2). Parece que la perfusin continua de furosemida puede

inhibir el aumento de la reabsorcin de Na+ en el segmento distal renal.
Menor ototoxicidad (se evitan las concentraciones plasmticas elevadas observadas despus de la administracin de un bolus) (anexo 1).
Ejemplo: furosemida en dosis inicial de 20 mg/hora (equivalente
a 480 mg/da). Dosis mxima: 40 mg/hora; bumetanida en dosis de
1 mg/hora (dosis mxima: 6 mg/hora); torasemida en dosis de 5-10
mg/hora (dosis mxima: 240 mg/da).
Perfusin de dopamina
Las acciones de la dopamina son complejas de analizar porque varan
segn la dosis administrada, dado que tiene afinidad por diferentes receptores con acciones muy diversas1. Se debe administrar en dosis bajas, ya
que solo acta sobre:
Los receptores dopaminrgicos DA1 (renales, coronarios, mesentricos), produciendo una vasodilatacin que se traduce en un aumento
del filtrado glomerular, del flujo plasmtico renal y de la natriuresis.
Los receptores dopaminrgicos DA2 (presinpticos), que inhiben la
liberacin de catecolaminas, bloqueando la actividad simptica al
corazn y de otros territorios vasculares y produciendo bradicardia
y reduccin de las resistencias perifricas, con la consiguiente inhibicin de la reabsorcin proximal de Na+.
Dosis natriurtica: 0,5-3 g/kg/min (activa DA1, DA2 y DA4).
Potencia la diuresis inducida por la furosemida.
Disminuye la vasoconstriccin renal de la insuficiencia renal aguda.
Dado que produce vasodilatacin renal, aumenta la cantidad de
furosemida que llega al tbulo renal (anexo 2).
En dosis ms altas acta sobre los receptores b-adrenrgicos
con efecto inotrpico positivo (produciendo taquicardia) y sobre
los -adrenrgicos vasculares provocando vasoconstriccin y
antidiuresis.
Perfusin de seroalbmina
En principio, la perfusin de seroalbmina no est indicada en el sndrome nefrtico. Tan solo se usar en:
Hipotensin ortosttica e hipovolemia importante.
Edema grave y refractario a las medidas anteriores.
IRA prerrenal y iatrognica por exceso de diurticos.
Accin: aumento transitorio del volumen plasmtico y de la presin
onctica que puede restaurar la respuesta diurtica. El efecto natriurtico
dura unas 8 horas.
Inconvenientes: la mayora de la albmina es excretada a travs de la
orina en las primeras 24-48 hora posperfusin (anexo 2).
La albmina excretada por la orina se une con la furosemida en la luz
tubular, con la consiguiente disminucin de la unin de la furosemida a su
receptor y la prdida de su eficacia.
86
NEFROLOGA CLNICA
Si la presin onctica plasmtica est muy disminuida (< 8 mmHg, equivalente a una proteinemia de < 3,4 g/dl; normal alrededor de 25 mmHg),
el lquido intersticial tiende a acumularse tambin en el circuito pulmonar,
y aumentos mnimos de la presin en la aurcula izquierda pueden desencadenar un edema agudo de pulmn que se debera tratar con diurticos y
albmina.
Es un tratamiento caro.
Dosis: administrar 150-240 mg de furosemida (por va intravenosa en
perfusin continua) mientras se perfunden, entre 1-4 horas, 12,5-40 g de
albmina baja en sal (si la funcin cardaca lo permite) al da.
Otras medidas
1. Hemofiltracin o hemodiafiltracin: en caso de anasarca incapacitante y siempre despus de haber utilizado sin xito las dems medidas.
2. IECA: inhiben la sntesis de angiotensina II (que produce un aumento
de la reabsorcin proximal de sodio y estimula la aldosterona) y, por
tanto, potencian los diurticos.
El inconveniente es que puede disminuir el filtrado glomerular en
aquellas situaciones en que este se mantiene gracias a la autorregulacin, debido a una disminucin del volumen plasmtico efectivo
(vasoconstriccin eferente en dependencia de la angiotensina II intrarrenal), con el que podra disminuir todava ms el efecto del diurtico.
En el sndrome nefrtico experimental (ratas), la combinacin de una
ingesta elevada de protenas (que aumentan la sntesis de albmina) y un IECA (que disminuye las prdidas urinarias de protenas) se
ha demostrado eficaz para aumentar la concentracin plasmtica de
albmina. Esta medida no se ha probado en el sndrome nefrtico
humano.
3. Antagonistas de los receptores AT1: sera una alternativa para probar tambin cuando las otras medidas hayan fracasado o cuando
exista intolerancia a los IECA.
Algoritmo clnico
El esquema de las diferentes fases de aplicacin del tratamiento al sndrome nefrtico se describe en la figura 1.
87
Figura 1. Esquema de las diferentes fases de aplicacin del

tratamiento al sndrome nefrtico
Restriccin de sal y fluidos + reposo

Medir filtrado glomerular

Filtrado > 30 ml/min
Filtrado < 30 ml/min
Medir ARP y aldosterona plasma
Diurtico del asa
Hiperaldosteronismo No hiperaldosteronismo
Ahorrador de potasio
Tiacida
Sin respuesta
Sin respuesta
Diurtico del asa +

Ahorrador de potasio
Sin respuesta
Tiacida + Diurtico del asa

Sin respuesta
Perfusin i.v. de diurtico del asa

Sin respuesta
Perfusin de dopamina o seroalbmina
i.v.: intravenoso.
BIBLIOGRAFA
1. Friedrich JO, Adhikari N, Herritge MS, Beyene J. Meta-analysis: lowdose dopamine increase urine output but does not prevent renal
dysfunction or death. Ann Intern Med 2005;142:510-24.
2. Glassock RJ. Management of intractable edema in nephrotic syndrome. Kidney Int 1997;51(suppl 51):S75-9.
3. Wood AJJ. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998;339:387-95.
ANEXOS
Anexo 1. Farmacologa de los diferentes tipos de diurticos
Diurticos del asa
Se caracterizan por ser los de mayor potencia natriurtica (fraccin
de eliminacin de Na+ del 20%) y por empezar su accin a los 30 minutos de ser administrados, con una duracin de 4-6 horas. Por todo ello,
es mejor administrarlos fraccionando las dosis durante todo el da (tres o
88
NEFROLOGA CLNICA
cuatro tomas). Hay cuatro frmacos (furosemida, bumetanida, torasemida

y cido etacrnico), todos ellos de bajo peso molecular (entre 320 y 364),
que se absorben bien por va oral y se unen mucho a las protenas (9699%), y por tanto casi no se filtran por glomrulo2. La biodisponibilidad
despus de una dosis oral es del 50% para la furosemida (aunque vara
entre el 10-90% segn el enfermo, y es ms baja en presencia de insuficiencia cardaca)3, del 90% para la torasemida y del 90% para la
bumetanida. Los diurticos del asa son secretados en el tbulo proximal
a travs de un transportador orgnico aninico2, y en caso de hipoalbuminemia disminuye la cantidad de diurtico que se une al transportador.
Posteriormente, y a travs de la luz, llegan a la rama ascendente del asa de
Henle, donde actan inhibiendo el co-transporte Na/K/2Cl. La efectividad
de todos ellos est relacionada con la excrecin urinaria del diurtico y no
con los niveles plasmticos2. En cambio, la toxicidad (sordera) est relacionada con los niveles plasmticos. Con un filtrado glomerular disminuido,
baja la cantidad de diurtico excretado por la orina.
Si la furosemida se administra durante la ingesta de alimentos, solo se
absorbe un 30%. Se une en un elevado porcentaje a las protenas plasmticas
(albmina) y, en caso de haber proteinuria intensa, pierde eficacia, ya que se
une a la albmina en lugar de a su transportador aninico de membrana. Llegan a su lugar de accin por secrecin tubular proximal (los AINE compiten con
la secrecin). La secrecin tambin se encuentra disminuida en caso de haber
insuficiencia renal, ya que se acumulan cidos orgnicos que utilizan el mismo
mecanismo transportador de membrana. En este caso se ha de aumentar la
dosis, pero son efectivos con filtrados glomerulares < 25-30 ml/min.
La bumetanida es liposoluble (a diferencia de los otros de su grupo, que
son hidrosolubles) y es metabolizada por el hgado en un 50%3, llegando
a su sitio de accin por difusin pasiva. Esto hace que sea ms eficaz que
los otros en caso de haber insuficiencia renal. No tiene sensibilidad cruzada
con la furosemida, por lo que se puede usar en caso de hipersensibilidad a
aquella. Tiene efecto fosfatrico, lo que indica que tiene algo de accin en el
tbulo proximal. Su efecto no se prolonga con la insuficiencia renal3.
La torasemida se caracteriza por tener un inicio de accin ms gradual y
una duracin de su accin ms prolongada, y por lo tanto con menos efecto
rebote. Es el diurtico del asa con accin ms duradera (al menos el doble
que el resto). No se acumula en caso de insuficiencia renal debido a un
aumento compensador del aclaramiento extrarrenal (metabolismo heptico
en un 80%). Dosis mxima en bolus: 200 mg.
Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos hidroelectrolticos (alcalosis metablica hipoclormica, hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia), la ototoxicidad (en dosis altas) y una posible nefritis intersticial
por hipersensibilidad.
Interacciona con los AINE (disminuye la eficacia diurtica), con el litio
(aumenta la litemia), con la digital (la hipokalemia aumenta el riesgo de arritmias), con los aminoglicsidos (aumenta la ototoxicidad) y con los IECA (riesgo de producir hipotensin o insuficiencia renal con dosis altas y tratamiento
prolongado de los diurticos).
89
Tiazidas
Bloquean el transportador electroneutro Na+-Cl-. Inician su accin gradualmente (a las 2 horas posadministracin) y tienen un efecto ms prolongado que los diurticos del asa: 12 horas (las de vida media-corta: clorotiazida),
16-24 horas (las de vida media-intermedia: hidroclorotiazida, indapamida,
xipamida) y 24-72 horas (las de vida media-larga: clortalidona, metolazona).
Tienen menos potencia natriurtica (5-8%) y actan a nivel del tbulo
distal llegando a travs de secrecin proximal3; en caso de asociarlas a diurticos del asa (con accin ms proximal), llega una mayor cantidad de sodio
al lugar donde actan, y se consigue una mayor eficacia diurtica.
Las tiazidas disminuyen su efectividad cuando el filtrado glomerular es
inferior a 25-30 ml/min (creatinina > 2,5-3 mg/l). La metolazona, la xipamida y la indapamida (metabolismo heptico) mantienen la eficacia diurtica
en presencia de insuficiencia renal.
La absorcin es buena por va oral (excepto la clorotiazida) y es independiente de la ingesta de alimentos.
Los principales efectos adversos son los trastornos hidroelectrolticos
(alcalosis metablica hipoclormica, hipopotasemia, hipomagnesemia), metablicos (intolerancia a los hidratos de carbono, hipercolesterolemia transitoria) y algunos casos de reacciones de hipersensibilidad.
Interaccionan con los antibiticos e hipoglucemiantes orales derivados de
las sulfonamidas (nefritis intersticial, vasculitis), con el colestipol y la colestiramina (disminuyen la absorcin de las tiazidas) y con el litio (aumentan la litemia).
Diurticos distales
Tienen una menor potencia natriurtica (2-3%). Estn contraindicados
en enfermos con filtrado glomerular < 25-30 ml/min por el riesgo de provocar hipercalemia.
Se clasifican en dos grupos segn el mecanismo de accin: 1) Antagonistas de la aldosterona (espironolactona), que se caracterizan por iniciar su
accin a los 1-2 das de haber sido administrados y durar unos tres das.
2) Triamterene y amiloride, que, en su forma ionizada, taponan los canales
apicales del sodio a nivel de la parte final del tbulo contorneado distal; empiezan su accin a las 2-4 horas posadministracin y tienen una duracin de
10-20 horas. El triamterene tambin est contraindicado en diabticos y con
mucha frecuencia provoca nefritis intersticial por hipersensibilidad.
Se absorben bien por va oral (excepto el amiloride) y tambin llegan al
tbulo distal por secrecin proximal3.
Los efectos adversos son acidosis metablica, hipercalemia (riesgo dependiente de la dosis, potenciado por insuficiencia renal, AINE, IECA, ARA II, suplementos de potasio y heparina), litiasis renal (por precipitacin de un metabolito
del triamterene en el tbulo colector) y efecto antiandrognico (espironolactona).
El triamterene y el amiloride se acumulan en caso de insuficiencia renal. Las
bases orgnicas como el trimetoprim y los antagonistas de los receptores de la
histamina (H2) compiten con la secrecin del amiloride y del triamterene, a la vez
que aumentan el riesgo de hiperpotasemia 3. La espironolactona puede disminuir
la excrecin renal de digoxina3.
90
NEFROLOGA CLNICA
Anexo 2. Causas de resistencia a los diurticos

Diagnstico incorrecto: hay que asegurarse de que el edema no es
debido a causas locales (obstruccin venosa o linftica).
Excesiva cantidad de ingesta diaria de sal y lquidos: medir la cantidad de Na+ en orina de 24 horas.
Inadecuada cantidad de frmaco activo en la luz del tbulo.
No cumple el tratamiento: medir la excrecin renal del diurtico.
Dosis inadecuadas: los diurticos del asa actan hasta 3-6 horas
despus de una dosis individual y, por consiguiente, repartidos en 2-3
dosis producen una mayor respuesta que la misma dosis administrada una sola vez al da.
Disminucin de la absorcin del diurtico por edema de la pared intestinal: se puede evitar con la administracin intravenosa del diurtico.
Los enfermos con insuficiencia cardaca grave muestran una absorcin
ms lenta de los diurticos, por lo que la accin estar retardada3.
Disminucin del flujo plasmtico renal.
Proteinuria: la albmina se une a diurticos como la furosemida, lo que
disminuye su unin al lugar de accin del diurtico. Proteinuria > 4 g/
da condiciona que tan solo de la mitad a dos terceras partes del diurtico llegue al lugar de accin3. La warfarina y el sulfisoxazol inhiben
competitivamente esta unin y aumentan la eficacia del diurtico2.
La hipoalbuminemia aumenta el espacio de distribucin del diurtico
y reduce su excrecin tubular2.
Disminucin del filtrado glomerular: en caso de que el sndrome
nefrtico se asocie a insuficiencia renal.
Disminucin del volumen plasmtico efectivo: importante reabsorcin
proximal de sodio y falta de llegada de este ion all donde acta el diurtico.
Activacin importante del eje renina-angiotensina-aldosterona:
en esta situacin seran ms efectivos los diurticos antagonistas de
la aldosterona (la espironolactona est especialmente indicada en la
cirrosis heptica). Tambin estaran indicados los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), pero hace falta un
control estricto, dado que, asociados a una grave deplecin de volumen
inducida por los diurticos, pueden deteriorar la funcin renal.
Adaptacin de la nefrona en caso de tratamiento diurtico prolongado por:
hiperfuncin de otros segmentos o por mecanismos compensadores extrarrenales (estmulo del eje renina-angiotensina-aldosterona, estmulo adrenrgico, aumento de los niveles de ADH, hipertrofia de la nefrona distal, etc.).
Ingesta de AINE: al inhibir la sntesis de prostaglandinas bloquean la
natriuresis de la furosemida, tiazidas, espironolactona y triamterene; y
adems predisponen a la vasoconstriccin y cada en el filtrado glomerular en caso de haber una deplecin de volumen plasmtico efectivo.
La fenitona tambin bloquea el efecto diurtico de la furosemida2.
Los cidos orgnicos como el probenecid disminuyen la secrecin tubular proximal de las tiazidas y de los diurticos del asa, y las bases orgnicas como el trimetoprim y los antagonistas de los receptores H2
(histamina) compiten con la secrecin del amiloride y el triamterene3.
BIOPSIA RENAL
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTO
REGISTRO
COMPLICACIONES ESPECFICAS
INDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL NO PERCUTNEA
BIBLIOGRAFA
ANEXO 1
Dr. Luis F. Quintana Porras, Dr. Alejandro Darnell Tey

92
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
La biopsia renal (BR) constituye una exploracin que, en general, se
considera de valor indiscutible en el estudio de los pacientes con enfermedades renales1-3, aunque su utilidad en el manejo de algunas afecciones se
ha cuestionado con base en procedimientos de anlisis de decisin4. La BR
se puede realizar por va percutnea, quirrgica o transyugular.
La biopsia por puncin percutnea es una exploracin invasiva y como tal
requiere experiencia, tcnica depurada y seleccin cuidadosa de los pacientes.
Las complicaciones ms frecuentes3,5-7 son la hematuria macroscpica (310%) y el hematoma perirrenal sintomtico (0,2-3%). Un porcentaje pequeo
de pacientes requiere transfusin (0,1-0,3%) o ciruga (0,1-0,4%) y se ha
requerido nefrectoma en alrededor del 0,06% de los casos. La tasa de mortalidad se cifra en el 0,08-0,12%. Un 4% de los pacientes presenta dolor de
ms de 12 horas de duracin.
La tcnica de la BR percutnea bajo control ecogrfico empleada en el
Hospital Clnic figura en el anexo 1.
La biopsia quirrgica se realiza a cielo abierto o por va laparoscpica.
La biopsia transyugular se suele realizar en un gabinete de angiorradiologa.
OBJETIVOS
El objetivo principal del protocolo es optimizar las indicaciones de la BR
en el Servicio de Nefrologa del Hospital Clnic. Objetivos secundarios son
prevenir y evitar los riesgos previsibles de esta tcnica y documentar las
complicaciones aparecidas.
El estudio en microscopa ptica se debe acompaar siempre de inmunofluorescencia (o inmunoperoxidasa). La microscopa electrnica ha
demostrado su valor en la nefropata con cambios mnimos, la nefropata
membranosa, la enfermedad por membranas finas, la glomerulonefritis posinfecciosa, la nefropata del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
amiloidosis renal y las nefropatas por depsito de inmunoglobulinas.
INDICACIONES
BR indicada por razones diagnsticas o teraputicas:
Proteinuria aislada permanente > 2 g/24 horas (excepto ortosttica).
Proteinuria (> 1 g/24 horas) ms microhematuria (sedimento urinario > 10
hemates/campo) en dos o ms ocasiones con intervalo mnimo de un mes.
Sndrome nefrtico agudo (hematuria + hipertensin + oliguria o creatinina alta o edemas).
Sndrome nefrtico primitivo o secundario (excepto diabetes).
Insuficiencia renal aguda, sin obstruccin vascular o de la va urinaria, con:
1. Ausencia de datos clnicos sugestivos de NTA de origen isqumico o nefrotxico.
Biopsia renal
93
2. Oliguria o anuria prolongadas (diuresis < 400 ml/da ms de 4

semanas o diuresis < 100 ml/da ms de 15 das).
Insuficiencia renal de rpida progresin (creatinina srica que dobla o
filtrado glomerular que disminuye a la mitad en < 3 meses).
Insuficiencia renal crnica leve o moderada (creatinina > 1,4 mg/l,
pero < 3 mg/l) con riones de tamao normal y de etiologa incierta.
BR incluida en protocolos de tipo prospectivo e indicaciones especficas.
CONTRAINDICACIONES
Rin nico (excepto trasplante renal).
Paciente no cooperador (por ejemplo, paciente psiquitrico).
Hipertensin arterial (HTA) moderada o grave no controlada (presin arterial sistlica > 160 y/o diastlica > 100 mmHg).
Ditesis hemorrgica no controlada (plaquetas < 50 000, protrombina < 50%).
Atrofia renal (riones ecogrficamente < 9 cm).
Embarazo.
Infeccin urinaria.
Anomalas anatmicas (por ejemplo, aneurisma arterial).
Frmacos que alteran la hemostasia (antiagregantes, heparina y
Sintrom).
Insuficiencia renal avanzada (creatinina > 3,4 mg/dl en varones y
> 2,8 mg/dl en mujeres y/o filtrado glomerular < 30 ml/min) o riones con cortical adelgazada (< 1 cm) y aumento de ecogenicidad.
Poliquistosis renal o hidronefrosis.
Tumores renales (excepto biopsias especficas).
El rin nico8,9 se considera una contraindicacin para la biopsia, excepto en el trasplante renal. En estos casos se recomienda la biopsia quirrgica, pero se ha sealado que el riesgo de la biopsia percutnea en el
paciente monorreno es inferior al riesgo de una anestesia general.
Una indicacin de la BR en el embarazo10,11 puede ser el sndrome
nefrtico de causa desconocida que aparece en el segundo trimestre o
comienzo del tercero. La biopsia no se debe efectuar a partir de la 34.
semana. La morbilidad de la BR en el puerperio inmediato es similar a la
observada en mujeres no gestantes si la tensin arterial es normal y no hay
alteraciones de la coagulacin.
La insuficiencia renal crnica no complicada no se beneficia de la BR.
La morbilidad aumenta de forma considerable.
Uno de cada cinco casos de insuficiencia renal aguda muestra signos
o sntomas clnicos sugestivos de procesos distintos a una NTA. En estos
casos, en dos tercios de los pacientes la biopsia muestra una enfermedad
glomerular, vascular o intersticial, y solo en un tercio una NTA.
En la diabetes la BR est indicada en casos de: a) corta duracin de la
diabetes, b) ausencia de retinopata, c) comienzo sbito del sndrome nefrtico y d) deterioro muy rpido de la funcin renal.
94
NEFROLOGA CLNICA
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Exmenes previos
La BR ir siempre precedida del estudio clnico del paciente y de los
exmenes complementarios habituales. Es imprescindible disponer de
pruebas de coagulacin (plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial) < 1 mes y es recomendable conocer los factores
de riesgo biolgico (virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C y VIH) y
tener alguna evidencia de que el paciente tiene dos riones funcionantes.
Prevencin de hemorragias
Los pacientes deben suspender el tratamiento con aspirina o antiinflamatorios no esteroideos desde una semana antes de la biopsia. Los que tomen
Sintrom deben ser transferidos a heparina segn pautas individualizadas y la
heparina se debe suspender el da antes del procedimiento.
Insuficiencia renal (creatinina > 3 mg/dl): desmopresina intravenosa
(i.v.) (Minirin, ampollas de 1 ml con 4 g) por va i.v. en dosis de 0,3
a 0,4 g/kg (aproximadamente 1 ampolla por cada 10 kg de peso). La
administracin se realiza por va endovenosa lenta, disuelta en 50 ml de
suero salino y pasado en 30 minutos. Durante la administracin se debe
tomar la presin arterial cada 10 minutos por el riesgo de hipotensin. Su
efecto hemosttico es de corta duracin (4-6 horas), por lo que deber
realizarse 1-2 horas antes de la puncin BR.
Plaquetopenia (plaquetas < 50 000): si la BR se considera imprescindible
para el diagnstico y de valor teraputico incuestionable, se preceder a la
perfusin de plaquetas segn la pauta previa pactada con el banco de sangre.
Hipoprotrombinemia (tasa de protrombina < 50%): administracin
previa de vitamina K hasta corregir el defecto.
PROCEDIMIENTO
1. Consentimiento informado: el mdico que indica la biopsia debe obtener el consentimiento informado del paciente segn el modelo especfico diseado para la BR; se debe incluir una copia en la historia
clnica y adjuntar otra a la peticin de biopsia.
2. Premedicacin: Valium 5-10 mg por va oral y atropina 0,5 mg
(media ampolla subcutnea) 30 minutos antes de la BR.
3. Monitorizar. Inmediatamente antes del traslado para la BR, se ha de
comprobar:
Paciente en ayunas.
Presin arterial sistlica 140 y diastlica 95 mmHg.
Plaquetas 50 000, protrombina 50%.
Haber recibido desmopresina si creatinina > 3 mg/dl.
Evidencia de dos riones.
Historia clnica adjunta.
Consentimiento informado.
Biopsia renal
95
4. Procedimientos de enfermera: una vez practicada la BR, el paciente

debe permanecer encamado de forma estricta durante 24 horas y en
decbito supino con un rodillo o almohada debajo de la fosa lumbar
durante 4-6 horas. Adems, durante las primeras 24 horas:
Presin arterial y frecuencia cardaca cada hora durante las
cuatro primeras, y cada seis horas durante las 24 siguientes.
Control de cada miccin (hematuria).
Hematocrito a las 8 horas o antes si existe dolor, hematuria, hipotensin o taquicardia.
5. Recomendaciones al alta: el paciente debe restringir su actividad
durante la primera semana y evitar el ejercicio fsico intenso durante
cuatro semanas.
REGISTRO
Se debe consignar en la historia clnica el da y hora de la BR, el rin
biopsiado (derecho [D] o izquierdo [I]) y las complicaciones de la BR.
Es necesario que conste la presencia o ausencia de:
Dolor (+ a +++).
Hematuria (+ a +++ y das de duracin).
Hipotensin (postural o en decbito).
Hematoma perirrenal (clnica, radiologa o ecografa).
Descenso del hematocrito.
Transfusiones (nmero y cuanta).
COMPLICACIONES ESPECFICAS
Dolor
El dolor suele estar causado por obstruccin ureteral por cogulos en
pacientes con hematuria franca o por distensin de la cpsula renal por un
hematoma subcapsular.
Hematuria
La hematuria macroscpica suele desaparecer en 6-12 horas, aunque
a veces tarda en hacerlo hasta tres das. Se ha de mantener una diuresis
abundante mientras dura la hematuria y practicar lavados vesicales si hay
cogulos en la vejiga. Si la hematuria persiste ms de tres das, habr que
considerar la prctica de una arteriografa. No se ha demostrado la eficacia
del tratamiento antifibrinoltico.
Hematoma
El hematoma suele ser inmediato, pero a veces ocurre de forma tarda,
entre 10 y 65 das despus. Puede ser subcapsular, lo que causa dolor y
compresin local, o localizarse en el espacio perirrenal, donde puede ser de
gran tamao y causar cada importante del hematocrito. Se han de evitar
96
NEFROLOGA CLNICA
procedimientos potencialmente inductores de bacteriemia o de contaminacin del hematoma en los meses siguientes o emplear profilaxis antibitica.
Fstula AV
Se producen fstulas en el 4-18% de los casos, pero en general son
asintomticas y desaparecen en los meses siguientes. Las que ocasionan
sntomas (hematuria, hipertensin o IC de flujo alto) se diagnostican por arteriografa y se tratan con embolizacin.
INDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL

NO PERCUTNEA
Entre las tcnicas de BR no percutnea se incluyen la biopsia quirrgica
(a cielo abierto), la BR laparoscpica y la biopsia transyugular.
Indicaciones de la biopsia quirrgica
La BR quirrgica est indicada en casos con riesgo alto de complicaciones pero en los que la utilidad de la biopsia es obvia. Se puede realizar con
anestesia local o general12-14.
Las principales indicaciones son:
Rin nico (excepto trasplante renal).
Obesidad excesiva.
Anomalas renales (ectopia, malformacin vascular, shunt
espleno-renal).
Paciente incapaz de cooperar.
Indicaciones de la biopsia renal laparoscpica
Se considera por algunos una alternativa vlida a la biopsia quirrgica
a cielo abierto en aquellos pacientes en que no est indicada la biopsia
percutnea15,16. En una serie de 32 pacientes se obtuvo una muestra vlida
en todos los casos y con un mnimo de complicaciones. No obstante, el
procedimiento no est todava suficientemente validado.
Indicaciones de la biopsia transyugular
La BR transyugular utiliza un equipo de biopsia heptica modificado17-19.
Dado que no se perfora la cpsula renal, el riesgo de sangrado perirrenal disminuye, al menos tericamente, pero se puede producir un sangrado intrarrenal o en la va urinaria. El procedimiento lo suelen realizar los angiorradilogos
o los expertos en hemodinamia heptica y requiere amplia experiencia previa.
Las principales indicaciones han sido:
Alteraciones de la hemostasia (protrombina < 50%, plaquetas
< 100 000, tiempo de sangra > 10 min y/o cefalina > 1,5 el control).
Biopsia heptica y renal combinada en casos de alteraciones
hemorrgicas y, con menor frecuencia, estado general deficiente
con insuficiencia respiratoria crnica intensa, HTA no controlada,
obesidad mrbida y rin nico.
Biopsia renal
97
Las contraindicaciones de la biopsia transyugular son la trombosis venosa

de la yugular interna bilateral y la falta de experiencia clnica con esta tcnica.
BIBLIOGRAFA
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98
NEFROLOGA CLNICA
ANEXO 1
Anexo 1.
Para el diagnstico de nefropatas difusas, la biopsia se realizar con
aguja de 14 G (TRU-CUT).
Se obtienen dos muestras para poder efectuar inmunologa, microscopia ptica y electrnica.
La biopsia se realiza de modo preferente en el polo inferior, pero en
caso de surgir problemas se puede utilizar el polo superior.
Habitualmente la biopsia se efecta en decbito supino y con un cojn
debajo del abdomen.
En caso de no poder estar en esta posicin, se puede efectuar en
decbito lateral.
Premedicacin con atropina y Valium. Anestesia local.
Se recomienda Doppler-color previo para descartar una anomala
vascular (a. polar inferior).
Contraindicaciones
Rin no identificable.
Coagulacin alterada: protrombina < 50%, plaquetas < 50 000.
Pacientes portadores de un shunt espleno-renal.
Contraindicaciones relativas
Edad superior a los 75 aos.
Atrofia renal y/o cortical adelgazada (< 1 cm).
SNDROME NEFRTICO
IDIOPTICO DEL ADULTO
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
DEFINICIONES
CRITERIOS DE INCLUSIN
CRITERIOS DE EXCLUSIN
TRATAMIENTO INICIAL
RECIDIVAS Y CORTICODEPENDENCIA
CORTICORRESISTENCIA
BIBLIOGRAFA
ANEXO 1

100
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
El trmino sndrome nefrtico idioptico (SNI) designa aquellos casos de sndrome nefrtico de causa desconocida y no asociados a una enfermedad general
o sistmica1,2. La biopsia renal puede mostrar diferentes tipos de lesiones, pero en
este protocolo solo se incluyen dos formas: los cambios mnimos (CM) y la glomerulosclerosis focal y segmentaria (GSF) primaria. El tratamiento de la nefropata
membranosa se incluye en otro protocolo.
Aunque se pueden producir remisiones espontneas, la mayora de los
autores est de acuerdo en efectuar un tratamiento con esteroides en los casos de SNI del adulto. No obstante, en algunos adultos poco sintomticos
o en personas mayores (> 65 aos), es razonable considerar una actitud
conservadora en espera de una remisin espontnea3, debido a los posibles
efectos nocivos a corto plazo del tratamiento con esteroides.
Al igual que en los nios, la mayora de los adultos con CM remiten con prednisona oral (91%), pero la respuesta puede ser ms lenta, sobre todo en aquellos
pacientes mayores de 40 aos. De hecho, hasta un 25% de los casos tardan entre
12 y 16 semanas en alcanzar la remisin completa. Las recidivas son frecuentes
en el adulto4-6 (30-50% de los casos), aunque son menores en los pacientes de
edad avanzada7. En los CM las remisiones son tpicamente abruptas y el paciente
tarda usualmente dos semanas en conseguir la remisin completa despus de que
se registra el inicio de respuesta al tratamiento. Una respuesta parcial debe hacer
sospechar un diagnstico incorrecto y la presencia de GSF6.
La GSF puede ser una entidad primaria o secundaria a mltiples tipos de lesin
glomerular y el diagnstico diferencial es clave por cuanto el tratamiento inmunosupresor solo tiene indicacin en la GSF primaria8. Los pacientes con sndrome
nefrtico asociado a GSF primaria usualmente desarrollan insuficiencia renal crnica avanzada si no reciben tratamiento inmunosupresor. La corticosensibilidad es
menor que en los casos de CM, pero la tasa de remisiones (parciales y completas)
llega a ser superior al 60% si se usan dosis altas y prolongadas de esteroides
asociadas o no a otros inmunosupresores2. En los pacientes con GSF sin sndrome
nefrtico asociado es ms frecuente la remisin espontnea o una progresin lenta
de la enfermedad renal crnica9.
OBJETIVOS
El objetivo de este protocolo es optimizar el tratamiento de los pacientes
adultos con CM o GSF primaria atendidos en el Hospital Clnic, estableciendo
unos criterios unitarios en el tratamiento de esta afeccin. Un objetivo secundario
es prevenir o limitar el riesgo asociado a este tipo de tratamiento.
DEFINICIONES
SNI: proteinuria > 3,5 g/24 horas y albmina srica < 30 g/l; ausencia
de causas conocidas y en particular de linfomas, neoplasias o frmacos
Sndrome nefrtico idioptico del adulto
101
como los antiinflamatorios no esteroideos. Frecuente, pero no constante, es la

presencia de edemas y de hiperlipemia.
CM: glomrulos sin aumento de la celularidad ( 3 clulas por rea mesangial) y sin esclerosis segmentaria o global; inmunofluorescencia negativa o
mximo una (+) de IgM mesangial.
Glomerulosclerosis focal: presencia de reas de hialinosis o de esclerosis
glomerular de distribucin focal (en algunos glomrulos) y segmentaria (en algunas
partes del glomrulo); inmunofluorescencia con C3 e IgM segmentaria y focal.
Remisin completa: desaparicin de la proteinuria (niveles < 0,3 g/da)
comprobada en ms de una analtica de orina.
Remisin parcial: proteinuria por debajo de 3,5 g/da o disminucin de un
50% de los valores mximos.
Recidiva: reaparicin de la proteinuria durante ms de una semana, con
o sin edemas; las recidivas pueden ser nicas o mltiples y, dentro de estas,
infrecuentes o frecuentes.
Recidivas frecuentes: si por dos veces consecutivas aparece una recidiva
en los seis primeros meses despus de finalizar el tratamiento o por tres veces
consecutivas aparece una recidiva en los doce primeros meses despus de finalizar el tratamiento.
Corticodependencia: a) dos o ms recidivas consecutivas aparecidas al
disminuir la dosis de prednisona o inmediatamente despus de suprimirla; b) una
recidiva aparecida en un plazo inferior a un mes despus de haber suprimido la
prednisona (recidiva precoz).
Corticorresistencia: persistencia de proteinuria nefrtica despus de 3-4
meses de prednisona oral en dosis de 1 mg/kg/da (mx. 80 mg/da).
Edad > 14 aos.
SNI.
Biopsia renal con CM o glomeruloesclerosis focal.
Edad > 75 aos.
Diabetes mellitus.
Gestacin.
Mujeres en edad frtil sin contracepcin eficaz.
Filtrado glomerular < 35 ml/min.
GSF secundaria.
TRATAMIENTO INICIAL
El frmaco de eleccin es la prednisona por va oral3 y se recomienda
seguir el siguiente esquema (figura 1):
102
NEFROLOGA CLNICA
Figura 1. Tratamiento inicial del SNI

Semanas 1. a 4.
Prednisona oral,

1 mg/kg/da,

mximo 80 mg/da,

durante 4 semanas

Semanas 5. a 8.
Proteinuria negativa:
0,5 mg/kg/da,
durante 4 semanas ms

Proteinuria positiva:
continuar 1 mg/kg/da,
durante 4 semanas ms
(total 8 semanas de 1 mg/kg/da)

seguido de:

prednisona 0,5 mg/kg/da,

durante otras 4 semanas
y nueva proteinuria:

a) si nefrtica: ver corticorresistencia

b) si no nefrtica: valorar individualmente
c) si proteinuria negativa, seguir con
Semanas 9. a 18./24.
Reducir la prednisona de forma escalonada
(por ejemplo, disminuir 5 mg cada 15 das)
durante las prximas 10 semanas (pauta corta)*
o 16 semanas (pauta larga)**
*La pauta corta se recomienda en pacientes de < 40 aos, durante el primer episodio
o en caso de recidivas poco frecuentes (duracin total del tratamiento: 18 semanas).
**La pauta larga se recomienda en pacientes de > 40 aos o que tardaron ms
de 4 semanas en negativizar la proteinuria o en pacientes con recidivas frecuentes
(duracin total del tratamiento: 24 semanas).
Si durante el tratamiento reaparece la proteinuria, se ha de reiniciar la

ltima dosis que mantena la proteinuria negativa durante un nuevo perodo
de 2 a 4 semanas y despus bajar las dosis de forma ms lenta (duplicar los
tiempos de cada escaln).
RECIDIVAS Y CORTICODEPENDENCIA
Las recidivas, en adultos corticosensibles, se observan en dos tercios de
los casos y las recidivas mltiples en un tercio de los casos como mnimo.
103
Recidivas infrecuentes
Repetir la misma pauta (corticoterapia).
A partir de la segunda recidiva se recomienda prolongar la prednisona
oral en dosis bajas, por ejemplo, 15 mg a das alternos ms all de las
24 semanas.
Recidivas frecuentes o corticodependencia
Una vez inducida la remisin con prednisona, disponemos de tres
opciones teraputicas:
Ciclofosfamida (1. tanda)
2 mg/kg/da de 8 a 12 semanas
Si el sndrome nefrtico recidiva posinmunosupresin, se recomienda una segunda y ltima tanda de ciclofosfamida o bien un tratamiento
alternativo (ciclosporina o micofenolato mofetil [MFM]):

Ciclosporina
2-4 mg/kg/da repartidos en dos dosis, monitorizando el nivel
del frmaco de forma peridica con el objetivo de mantener niveles
entre 100-175 ng/ml y siempre asociado a prednisona 20-30 mg/
das alternos durante 12 a 16 semanas
La ciclosporina puede ser la alternativa inicial de tratramiento10,

especialmente en el caso de la GSF primaria si se desea evitar los efectos secundarios de los esteroides y siempre que el filtrado glomerular
sea > 40 ml/min y exista poca fibrosis intersticial o cambios vasculares
crnicos en la biopsia renal.
La proteinuria reaparece con frecuencia (60-90%) al suspender
la ciclosporina. En estos casos, despus del tratamiento inicial, se
debe mantener la ciclosporina en dosis de 1-2 mg/kg/da de uno
a dos aos y se aconseja practicar una segunda biopsia al cabo de
un ao.

MFM
750-1000 mg por va oral cada 12 h, durante 12 meses y reducir
la dosis de forma progresiva en 3-6 meses
Se recomienda iniciar el tratamiento con MFM junto con corticoides

durante 1-2 meses, especialmente en casos sin buena respuesta o intolerancia al tratamiento con ciclosporina y esteroides. Algunos autores recomiendan el uso de MFM como la segunda opcin despus de los corticoides y antes del empleo de la ciclosporina o la ciclofosfamida. Aunque
la experiencia es escasa, el MFM ha demostrado su utilidad para reducir la
proteinuria y obtener remisiones completas en pacientes corticodependientes o con frecuentes recidivas. No obstante, las recidivas son frecuentes al
suprimir el MFM11-13.
104
NEFROLOGA CLNICA
CORTICORRESISTENCIA
En los pacientes con corticorresistencia, que representan un 6-18%
de los adultos con CM y un 61-78% de los adultos con GSF, si el sndrome
nefrtico es intenso, se debe probar:
Ciclofosfamida (2 mg/kg/da durante un mnimo de 8 a 12 semanas)
o bien
Ciclosporina (4 mg/kg/da durante un mnimo de 12 a 16 semanas)
Durante este tratamiento se reducir la prednisona de forma progresiva
hasta su total supresin.
Si el tratamiento es eficaz (remisin completa o incompleta), no es
aconsejable prolongar el tratamiento con ciclofosfamida ms all de seis
meses en dosis bajas (1,5 mg/kg/da). La ciclosporina puede prolongarse un
segundo ao si se observa dependencia a la ciclosporina y siempre manteniendo niveles entre 100-175 ng/ml.
Si el tratamiento fracasa, se puede escoger entre:
No tratar (enfermo poco sintomtico o de edad avanzada).
Tratar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Tratar con antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con
proteinuria masiva e insuficiencia renal crnica avanzada como
opcin de nefrectoma mdica.
Tratamientos de eficacia no suficientemente demostrada (por
ejemplo, ciclofosfamida intravenosa, plasmafresis).
BIBLIOGRAFA
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ANEXO 1
Prednisona
Dosis maxima: 80 mg/da.
Dosis diaria nica (puede ser a das alternos para dosis bajas).
Si no se tolera la va oral, pasar a va intravenosa.
En caso de ulcus se recomienda ranitidina u omeprazol (no cimetidina).
Ciclofosfamida
Genoxal (comprimidos 50 mg).
Dosis mxima: 150 mg/da.
No recomendada si creatinina > 3 mg/dl.
Toma matinal e hidratacin abundante.
Si edad > 60 aos, reducir la dosis diaria en 25 mg.
Comprimidos de 50 mg (para dosis de 75 mg/da, alternar 100 y 50 mg/da).
Hemograma:
Cada semana el primer mes.
Cada 15 das el segundo mes.
Cada mes el tiempo restante.
Si leucocitos 4000-6000, repetir el recuento al cabo de una semana y reducir la dosis si se observa una nueva cada de leucocitos 500 leucocitos.
Si leucocitos < 4000, interrumpir la ciclofosfamida y, una vez los leucocitos > 4000, volver a la dosis inicial reducida en 25 mg.
106
NEFROLOGA CLNICA
Si leucocitos < 1000 (o inferiores a 4000 de forma prolongada), interrumpir la ciclofosfamida y, una vez los leucocitos > 4000, volver a la
dosis inicial reducida en 50 mg e ir subiendo de forma lenta.
Ciclosporina
Sandinmun Neoral (cpsulas 25, 50 y 100 mg).
Mantener niveles entre 100 y 175 ng/ml.
Reducir dosis 25-50% si aumenta la creatinina srica o esta es alta;
al inicio vigilar K (hiper) y Mg (hipo).
No recomendada si el aclaramiento de creatinina < 30 ml/min o la
creatinina srica > 3 mg/dl.
Mantener la presin arterial < 150/95 mmHg y no usar inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina.
Puede potenciar el efecto de las estatinas.
Micofenolato mofetil
Comercializado en Espaa como Cellcept (cpsulas de 250 y 500 mg).
Posible intolerancia digestiva (vmitos, diarreas, hemorragias).
Se debe realizar hemograma una vez por semana durante el primer
mes, dos veces al mes durante los meses segundo y tercero de tratamiento y una vez al mes durante el resto del primer ao. Si aparece
neutropenia (recuento absoluto de neutrfilos < 1,3 x 103/mcl), se
debe interrumpir la administracin del Cellcept.
NEFROPATA MEMBRANOSA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA

108
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
La nefropata membranosa (NM) es la causa ms frecuente de sndrome
nefrtico del adulto no diabtico y hasta en un 25 % de los casos puede ser
secundaria a una variedad de frmacos, infecciones y enfermedades subyacentes, dentro de las que destacan la infeccin por virus de la hepatitis B y C,
el lupus eritematoso sistmico y las neoplasias de rgano slido1.
La NM idioptica es una enfermedad mediada por anticuerpos limitada al rin y estudios recientes han identificado algunos antgenos desencadenantes, entre los que destaca el receptor tipo M de la fosfolipasa A2,
una protena de amplia expresin en el podocito. Queda an por establecer
el valor de la determinacin de los anticuerpos antifosfolipasa A2 en el
diagnstico y la monitorizacin de los pacientes con NM idioptica, aunque
estudios preliminares describen que estn presentes hasta en un 75 %
de los casos2.
En ausencia de tratamiento, entre el 5-30 % de los pacientes con
NM idioptica experimentan una remisin completa y en el 24-40 %
una remisin parcial1,3. No obstante, en los enfermos no tratados, entre
un 20-40 % desarrollan una insuficiencia renal terminal en un plazo de
15 aos4. Esta evolucin es probable en los pacientes con proteinuria
nefrtica y, por este motivo, en estos casos se recomienda efectuar un
tratamiento orientado a conseguir una remisin de la proteinuria y evitar
la progresin de la enfermedad.
Debido al curso variable de esta entidad, la indicacin de tratamiento y
el tipo de terapia que se ha de utilizar continan siendo materia de debate
y en la actualidad la conducta teraputica se basa en establecer categoras
de riesgo de progresin de la enfermedad renal crnica en funcin de la
cantidad de proteinuria, la presencia de insuficiencia renal en el momento
del diagnstico o su aparicin dentro de un perodo de observacin que
oscila entre 3-6 meses despus del diagnstico1,5.
Riesgo bajo de progresin: proteinuria inferior a 4 g/da y filtrado
glomerular normal durante seis meses de seguimiento.
Riesgo moderado de progresin: proteinuria entre 4-8 g/da que
persiste por ms de seis meses y filtrado glomerular normal que permanece estable durante 6-12 meses de observacin, asintomtico o
con edemas controlados con diurticos.
Riesgo alto de progresin: proteinuria superior a 8 g/da que persiste durante ms de tres meses y/o disminucin del filtrado glomerular durante los primeros tres meses de observacin.
OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es optimizar el tratamiento de los pacientes adultos con NM idioptica atendidos en el Hospital Clnic para evitar la
progresin de la enfermedad. Un objetivo secundario es reducir y prevenir el
riesgo asociado a este tipo de tratamiento.
109
Edad > 14 aos.
Sndrome nefrtico.
Biopsia renal con NM.
Edad > 75 aos.
Gestacin.
Mujeres en edad frtil sin contracepcin eficaz.
Formas secundarias (neoplasias y linfomas, hepatitis B o C, virus de
la inmunodeficiencia humana, antiinflamatorios no esteroideos, sales
de oro y otras causas).
C
reatinina srica > 3 mg/dl.
TRATAMIENTO
Tratamiento no inmunosupresor
Todos los pacientes son candidatos a realizar tratamiento nefroprotector
y sintomtico si no existe una contraindicacin especfica para el tipo de
frmaco utilizado.
El tratamiento sintomtico incluye dieta, reposo, diurticos y frmacos
con efecto antiproteinrico que bloquean el sistema renina-angiotensina.
Pueden usarse tanto inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) como antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II); en funcin de la respuesta y la tolerancia clnica est indicado el
bloqueo doble con IECA + ARA II. El objetivo teraputico, como en todas las
nefropatas proteinricas, es mantener una presin arterial < 130/80 mmHg.
La hipercolesterolemia se debe tratar con estatinas y se recomienda
la anticoagulacin profilctica en los pacientes con albuminemia < 20 g/l.
Tratamiento inmunosupresor
Riesgo bajo de progresin
Este grupo de pacientes no se debe tratar con inmunosupresores, ya
que su pronstico renal es excelente y usualmente pueden presentar remisin completa o parcial de forma espontnea1,7. Est indicado el tratamiento
nefroprotector y el control de los factores de riesgo cardiovascular, as como
el resto de las medidas del tratamiento no inmunosupresor.
Se recomienda el control ambulatorio cada cuatro meses durante los primeros dos aos de evolucin y posteriormente el control anual por nefrologa.
Riesgo moderado de progresin
Solo est indicado iniciar tratamiento inmunosupresor en los pacientes
en los que, despus de seis meses de observacin, no se registra una disminucin de la proteinuria de 24 horas hasta ser < 4 g/da. En los pacientes
110
NEFROLOGA CLNICA
en los que se confirma disminucin de la proteinuria pero en los que no se

alcanza este objetivo teraputico, queda a criterio del mdico tratante la posibilidad de retrasar el inicio de la inmunosupresin durante seis meses ms.
La administracin aislada de prednisona no ha demostrado ser suficientemente eficaz para inducir remisiones o evitar la progresin de la
enfermedad5. Por el contrario, los tratamientos que combinan un frmaco
citosttico (ciclofosfamida o clorambucil) con prednisona oral producen un
mayor nmero de remisiones que los basados en corticoides aislados y se
recomiendan en los pacientes con sndrome nefrtico sintomtico4,6,8-10. A
grandes rasgos, con esta combinacin se obtiene una remisin completa en
el 40 % de los pacientes, una remisin parcial en el 30 % y solo progresan a
la insuficiencia renal terminal alrededor del 10 % de los pacientes.
La ciclofosfamida causa menos reacciones adversas que el clorambucil,
especialmente si se usa en dosis bajas (1 mg/kg/da)11. Los bolus de ciclofosfamida parecen ser menos eficaces que la ciclofosfamida diaria por va oral12.
La ciclosporina junto con dosis bajas de esteroides (mximo 10 mg/da)
ha demostrado ser efectiva para inducir una remisin parcial de la proteinuria
en el tratamiento de la NM, aunque la tasa de recadas despus de un ao de
suspender el tratamiento es superior al 50 %13,14. El tacrolimus sin esteroides
tambin ha demostrado inducir remisin de la proteinuria, aunque la tasa de
recada posterior a la suspensin del tratamiento tambin es elevada15.
El tratamiento inicial se puede efectuar con diferentes esquemas teraputicos. Tanto la combinacin de ciclofosfamida y prednisona como el uso de inhibidores de calcineurina con y sin esteroides parecen tener una eficacia similar,
aunque las recadas suelen ser ms frecuentes con los anticalcineurincos. La
eleccin de uno de estos regmenes depende del perfil del paciente, de los efectos adversos ms frecuentes y de la experiencia del mdico. En general, en los
pacientes en edad frtil se suele evitar el uso de la ciclofosfamida, y en los ancianos con factores de riesgo cardiovascular el de los inhibidores de la calcineurina.
Esquema secuencial con ciclofosfamida + esteroides
(duracin mxima 6 meses)
Ciclofosfamida: 1-2 mg/kg/da por va oral (segn peso ideal)
durante los meses 2., 4. y 6.
+
Prednisona: 0,5 mg/kg/da durante los meses 1., 3. y 5.,
iniciando el tratamiento con bolus de metilprednisolona 500 mg/da
los tres primeros das
Esquema ciclosporina + esteroides (duracin mxima 6 meses)
Ciclosporina: 3-5 mg/kg/da dividida en dos dosis,
manteniendo niveles entre 120-200 ng/ml
+
Prednisona: 10 mg/da
111
En caso de inducir una remisin completa, habr que disminuir progresivamente las dosis hasta suspenderlas despus de 2-4 meses. En caso
de inducir una remisin parcial, se ha de reducir progresivamente la dosis
hasta 1,5-2,5 mg/kg/da y mantener estas dosis durante aproximadamente
uno a dos aos.
Esquema tacrolimus (monoterapia)
Tacrolimus: 0,05 mg/kg/da dividido en dos dosis, manteniendo
niveles entre 3-5 ng/ml. Esta dosis se puede incrementar hasta
niveles de 5-8 ng/ml si no hay reduccin de la proteinuria despus
de dos meses. Si se consigue inducir remisin completa o parcial,
se mantiene el tratamiento durante 12 meses, con reduccin
progresiva de las dosis hasta suspenderlo totalmente al cabo de 6
meses ms.
Los anteriores esquemas de inmunosupresin deben suspenderse si
no hay respuesta (no se consigue una reduccin superior al 30-50 % de la
proteinuria basal) despus de 6 meses de tratamiento. En este caso se ha
de considerar cambiar del esquema basado en ciclofosfamida al basado
en anticalcineurnicos o viceversa, despus de un intervalo aproximado de
3-6 meses sin recibir inmunosupresin.
Los pacientes que no responden ni al esquema basado en ciclofosfamida ni a uno de los esquemas basados en anticalcineurnicos deben tratarse
segn el apartado de pacientes con resistencia al tratamiento.
Alto riesgo de progresin
Los pacientes con anasarca de difcil control e hipoalbumiemia < 20 g/l
se deben tratar lo antes posible despus de un mximo de tres meses
de tratamiento no inmunosupresor. En los casos de NM de alto riesgo de
progresin asociados con un perfil pronstico desfavorable (tres o ms del
los siguientes criterios):
Edad > 50 aos.
Varones.
Hipertensin.
Proteinuria > 6 g/da durante ms de seis meses.
Deterioro del aclaramiento de creatinina > 8 ml/min/ao.
Creatinina srica 1,5 mg/dl (varones) y 1,3 mg/dl (mujeres).
El tratamiento se debe iniciar sin retraso despus de confirmado el
diagnstico. En cuanto al esquema que se ha de escoger, se siguen las
mismas consideraciones que para el riesgo moderado, con la excepcin
de que en el tratamiento con ciclofosfamida y esteroides se ha observado
mayor beneficio si la terapia es diaria y no secuencial8,16,17 y que el tratamiento con ciclosporina se puede prolongar hasta 12 meses, con estricto
control de sus niveles18.
112
NEFROLOGA CLNICA
Esquema ciclofosfamida + esteroides

Ciclofosfamida: 1-2 mg/kg/da durante un ao
+
Esteroides: prednisona 0,5 mg/kg/da durante seis meses,
iniciando los meses 1., 3., y 5. con 3 bolus de metilprednisolona
de 500-1000 mg/da
Si no hay respuesta a los seis meses se debe suspender la ciclofosfamida
Esquema ciclosporina + esteroides (duracin mxima 12 meses)
Ciclosporina: 3-5 mg/kg/da dividida en dos dosis, manteniendo
niveles entre 110-150 ng/ml
+
Prednisona: 10 mg/da
Pacientes con insuficiencia renal o un pronstico desfavorable

Este protocolo excluye a aquellos pacientes con creatinina > 3 mg/dl. El
riesgo de efectos secundarios es mayor y no se ha comprobado su eficacia
para detener la progresin de la enfermedad.
Los pacientes con proteinuria nefrtica (> 3,5 g/da) o con sndrome
nefrtico y cifras de creatinina entre 1,5-2,9 mg/dl pueden ser tratados con
ciclofosfamida oral y prednisona durante seis meses, pero se debe evitar la
toxicidad con un ajuste de dosis segn el filtrado glomerular. Se presentan
complicaciones en dos tercios de los casos, y las ms frecuentes son las
infecciones y la depresin medular.
Los pacientes con empeoramiento agudo de la funcin renal deben
ser explorados para descartar trombosis de las venas renales, nefritis
intersticial aguda por hipersensibilidad a frmacos o glomerulonefritis
rpidamente progresiva sobreaadida. El uso de heparina de bajo peso
molecular est indicado en los pacientes con anasarca o encamados y los
cumarnicos en aquellos que han desarrollado episodios tromboemblicos.
En los pacientes mayores de 65 aos el tratamiento inmunosupresor
debe considerarse solo en los casos de alto riesgo de progresin y una
vez confirmada la no respuesta al tratamiento no inmunosupresor. Adems
en este grupo de pacientes es mandatario descartar la presencia de una
neoplasia sobreaadida.
Nefropata membranosa resistente al tratamiento
Se consideran resistentes al tratamiento inmunosupresor aquellos pacientes en los que se confirma la falta de respuesta al tratamiento con un
esquema basado en ciclofosfamida y un esquema basado en inhibidores de
calcineurina.
El tratamiento que se ha de seguir en estos casos es materia de discusin, pero se recomienda realizar rituximab segn el protocolo de nuestro
servicio, ya que se ha demostrado que en pacientes resistentes con funcin
renal conservada puede inducir una remisin de la proteinuria19,20.
113
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NEFROLOGA CLNICA
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NEFROPATA IgA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVO
DEFINICIONES
TRATAMIENTO
OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS
BIBLIOGRAFA
ANEXO

116
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
La nefropata IgA es la causa ms frecuente de enfermedad glomerular primaria del adulto1,2. Entre el 15 % y el 50 % de los pacientes evolucionan hacia la
insuficiencia renal crnica (IRC) terminal en el plazo de 10 a 25 aos3-5.
No existe un acuerdo amplio sobre el tratamiento de la nefropata IgA6-8.
Las remisiones espontneas en los pacientes adultos son poco frecuentes
(< 4 %) y la mayora de ellos sufren un deterioro lento pero progresivo de
la funcin renal2. La proteinuria intensa y persistente es el factor predictivo
ms importante de mal pronstico evolutivo7. Los hallazgos de la biopsia renal
asociados con peor pronstico son la presencia de semilunas fibrocelulares y
signos de atrofia tubular y fibrosis intersticial9. Se recomienda un control eficaz
de la presin arterial ( 129/70 mmHg) antes de iniciar cualquier tratamiento10. La administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuye la proteinuria en el 20 % al 60 % de los pacientes con
nefropata IgA11-14, pero, incluso siendo eficaces, los IECA o los antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II) probablemente tienen una eficacia limitada en los enfermos con mayor riesgo de progresin de la nefropata.
Existen recomendaciones basadas en diferentes grados de evidencia de que la
administracin de prednisona reduce la proteinuria y conserva la funcin renal
en aquellos pacientes con proteinuria franca (> 2-3 g/da)15,16 pero con funcin
renal poco alterada (Ccr > 70 ml/min) y lesiones histopatolgicas menores.
No obstante, en nuestra opinin, no parece razonable excluir del tratamiento
a los pacientes con algn mayor grado de dficit funcional (Ccr entre 50 y
70 ml/min). Menos acuerdo existe sobre el uso de los inmunosupresores17,18
(azatioprina19, ciclofosfamida20-22, micofenolato mofetil23,24 y otros) en el tratamiento de la nefropata IgA. Finalmente, se ha recomendado la administracin
de cidos grasos omega 3 derivados del aceite de pescado en aquellos pacientes con aclaramientos de creatinina < 70 ml/min25-27.
OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es reducir el riesgo de evolucin a la insuficiencia renal en los pacientes adultos con nefropata IgA idioptica tratados
en el Hospital Clnic, mediante el establecimiento de unos criterios unitarios
de actuacin entre los diferentes mdicos.
DEFINICIONES
Nefropata IgA idioptica: enfermedad glomerular caracterizada
por la presencia exclusiva o predominante de IgA a nivel mesangial,
demostrada por biopsia renal y no asociada a otras afecciones como
cirrosis heptica, enteropatas, artritis, dermatitis herpetiforme o prpura
de Henoch-Schnlein.
NEFROPATA IgA
117
Edad entre 15 y 79 aos.
Nefropata IgA demostrada por biopsia.
Proteinuria > 0,5 g/da (durante ms de seis meses) y comprobada
en ms de dos determinaciones.
Funcin renal (Ccr > 50 ml/min).
Cambios histolgicos de cronicidad menores (glomrulos esclerosados < 25 %).
No se recomienda tratar pacientes con creatinina > 3 mg/dl (excepto en
los casos de glomerulonefritis rpidamente progresiva [GNRP]).
Filtrado glomerular < 50 ml/min.
Gestacin.
Diabetes mellitus.
Osteoporosis intensa.
Otras contraindicaciones de la corticoterapia.
TRATAMIENTO
Grupo A (riesgo bajo)
Pacientes con buen pronstico aparente, en los que no se justifica un
tratamiento farmacolgico especfico.
Se incluyen en este grupo A:
Pacientes con proteinuria < 0,5 g/da:
NO TRATAMIENTO ESPECFICO
1. El tratamiento es sintomtico (por ejemplo, tratar la hipertensin arterial preferentemente con IECA o ARA II).
2. La excepcin son los pacientes que, a pesar de tener una proteinuria
< 1 g/da, muestran lesiones histolgicas activas en la biopsia renal:
proliferacin mesangial intensa, necrosis glomerular o semilunas > 10 %
de los glomrulos. Estos casos se tratarn como los grupos B o C.
Grupo B (riesgo medio)

Pacientes con algn factor de riesgo de progresin de la nefropata,
pero sin evidencia de afectacin renal mayor (funcin renal > 50 ml/min).
Se incluyen en este grupo B:
Pacientes con proteinuria 0,5-3,5 g/24 horas:
IECA ARA II
118
NEFROLOGA CLNICA
El tratamiento combinado de un IECA y un ARA II es ms efectivo que la prescripcin aislada de un solo frmaco13,14, pero el riesgo de efectos secundarios es
mayor. Prescribir dosis crecientes si no se alcanza el objetivo de reducir la proteinuria de forma significativa, siempre y cuando se toleren los efectos secundarios y no
se provoque un incremento > 30 % en la cifra de creatinina srica basal.
Pacientes que no responden (reduccin de la proteinuria que no llega
al 50 % del valor inicial con IECA y/o ARA II).
Pacientes con proteinuria 1-3,5 g/24 horas y con dos o ms factores
de riesgo:
Sexo masculino.
Edad de inicio > 30 aos.
Obesidad.
Hipertensin arterial.
Creatinina inicial > 1,4 mg/dl (varones).
Creatinina inicial > 1,2 mg/dl (mujeres).
Semilunas > 10 %.
PREDNISONA
Prednisona oral: 0,5 mg/kg/da durante cuatro semanas, reducir a la
mitad durante otras cuatro semanas y luego dosis progresivamente decrecientes de seis meses a un ao.
Grupo C (riesgo alto)
Pacientes con probable progresin de la nefropata hacia la IRC terminal
sin una intervencin teraputica mayor.
Se incluyen en este grupo C:
Pacientes con proteinuria > 3,5 g/24 horas.
PREDNISONA
Los pacientes con sndrome nefrtico franco (hipoalbuminemia, edemas) y cambios mnimos en la biopsia renal se deben tratar como los
casos de sndrome nefrtico idioptico.
Pacientes que no responden (reduccin de la proteinuria que no alcanza el 50 % de la cifra inicial con la prednisona), pacientes con semilunas o necrosis segmentaria > 25 % de los glomrulos o pacientes
con ANCAS positivos:
PROTOCOLO DE GNRP tipo II
OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS

La utilizacin de micofenolato mofetil se ha ensayado en grupos reducidos de pacientes, en general en dosis de 1-2 g/da, solo o aso-
NEFROPATA IgA
119
ciado a esteroides durante varios meses23. Su empleo parece eficaz

en pacientes cuya proteinuria persiste > 1 g/da a pesar de haber
utilizado bloqueadores del sistema renina angiotensina (SRA) y con
funcin renal conservada. Por el contrario, no se ha demostrado su
eficacia en los pacientes de riesgo alto con deterioro de la funcin
renal (creatinina media 2,6 mg/dl)24.
Aunque inicialmente se publicaron trabajos muy favorables al empleo
de aceite de pescado rico en cidos grasos omega 325-27, estudios
posteriores, incluido un metaanlisis28, no han confirmado su eficacia en preservar la funcin renal. Actualmente, se recomienda como
tratamiento coadyuvante si existe una prdida gradual y continuada
de la funcin renal a pesar del empleo de bloqueadores del sistema
SRA y esteroides8,29.
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ANEXOS
Prednisona
Dosis mxima 80 mg/da.
Dosis diaria nica (puede ser a das alternos para dosis bajas).
Si no se tolera la va oral, pasar a va intravenosa.
En caso de ulcus se recomienda ranitidina u omeprazol (no cimetidina).
Ciclofosfamida
Genoxal (comprimidos 50 mg).
Dosis mxima: 150 mg/da.
No recomendada si creatinina > 3 mg/dl.
Toma matinal e hidratacin abundante.
Si edad > 60 aos, reducir dosis diaria en 25 mg.
Comprimidos de 50 mg (para dosis de 75 mg/da, alternar 100 y 50 mg/da).
Hemograma:
Cada semana el primer mes.
Cada 15 das el segundo mes.
Cada mes el tiempo restante.
Si leucocitos 4000-6000, repetir el recuento al cabo de una
semana y reducir la dosis si se observa una nueva cada de
500 leucocitos.
Si leucocitos < 4000, interrumpir la ciclofosfamida y, una vez los
leucocitos > 4000, volver a la dosis inicial reducida en 25 mg.
Si leucocitos < 1000 (o inferiores a 4000 de forma prolongada), interrumpir la ciclofosfamida y, una vez los leucocitos > 4000, volver
a la dosis inicial reducida en 50 mg e ir subiendo de forma lenta.
Micofenolato mofetil
Comercializado en Espaa como Cellcept (cpsulas de 250 y 500 mg).
Posible intolerancia digestiva (vmitos, diarreas, hemorragias).
Se debe realizar hemograma una vez por semana durante el primer
mes, dos veces al mes durante los meses segundo y tercero de tratamiento, y una vez al mes durante el resto del primer ao.
Si aparece neutropenia (recuento absoluto de neutrfilos < 1,3 x 103/
mcl), se debe interrumpir la administracin del Cellcept.
Solo registrado para uso en trasplante renal. Se debe solicitar autorizacin como medicamento de uso compasivo (contacto con farmacia
del hospital).
122
NEFROLOGA CLNICA
cidos grasos omega 3

Comercializado como Omacor en Espaa (Ferrer).
Cajas de 28 cpsulas (25 euros).
Una cpsula contiene 465 mg de cido eicosapentanoico (EPA) y
375 mg de cido docosahenoico (DHA).
Dosis usuales en nefropata IgA: 2-3 cpsulas al da (1,7-2,5 g de
cidos omega 3).
Precio total del tratamiento: alrededor de 50-75 euros al mes.
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
(IDIOPTICA Y ASOCIADA AL VIRUS
DE LA HEPATITIS C)
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
CLASIFICACIN
MANEJO DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPTICA
MANEJO DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C
BIBLIOGRAFA

124
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
La prevalencia de la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar ha disminuido desde la dcada de los aos ochenta. Los ltimos
datos del Registro Espaol de Glomerulonefritis indican que la GNMP supone
algo menos del 5 % de la enfermedad glomerular en los adultos entre 15 y 64
aos, el 7 % de la etiologa del sndrome nefrtico y el 3 % del fallo renal agudo.
La GNMP es la forma histolgica ms frecuente en los pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC), oscilando en las diversas series
entre el 10-30 % de los pacientes seropositivos con patologa glomerular. La
prevalencia de GNMP alcanza hasta el 45 % de los pacientes con trasplante
renal seropositivos para VHC y se presenta en ms del 80 % de los casos
de glomerulonefritis (GN) que acompaan a la crioglobulinemia mixta (CGM).
JUSTIFICACIN
En los ltimos cinco aos la tendencia a la disminucin de la GNMP
idioptica parece haberse detenido. Incluso se detecta una cierta tendencia
al incremento entre los adolescentes y adultos jvenes que coincide con el
amplio fenmeno migratorio.
El objetivo de este protocolo es optimizar el tratamiento de los enfermos
adultos con GNMP idioptica as como asociada al VHC, a fin de establecer
unos criterios unitarios del manejo de estos pacientes en el Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal del Hospital Clnic.
CLASIFICACIN
La GNMP es generalizada y difusa. Se caracteriza por hipercelularidad
glomerular, engrosamiento de la pared capilar, disminucin de las luces capilares y aumento de la matriz mesangial con el aspecto de un patrn lobular.
La deteccin de depsitos inmunes intraglomerulares por microscopa
de fluorescencia, su ubicacin con el microscopio electrnico y el mecanismo patofisiolgico distinguen dos tipos bsicos de GNMP.
Tabla 1. Tipos de GNMP
Hallazgo
GNMP tipo I*
Depsito de C3 e Ig capilar
Microscopa
inmunofluorescencia en patrn perifrico
GNMP tipo II
Depsito de C3 capilar y
mesangial
Microscopa
electrnica
Depsitos electrodensos
intramembranosos
Depsitos electrodensos
subendoteliales
Hipocomplementemia 50 %. Va clsica
100 %. Va alternativa
Adquirida: C3 neF
Gentica: mutaciones
de protenas de factores
reguladores (H, I)
(IDIOPTICA Y ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C)
Enfermedades
asociadas
principales
Infecciones vricas (VHC,

VHB, VIH)
Infecciones bacterianas
(endocarditis, nefritis de
shunt, abscesos)
Crioglobulinemia mixta
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Sjgren
Neoplasias hematolgicas
Mielodisplasias
Gammapata monoclonal
de significado incierto
125
Lipodistrofia parcial
Hepatopata crnica
Microangiopatas trombticas
Neoplasias slidas
y hematolgicas
GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa; VHB: virus de la hepatitis B; VHC;

virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Se ha descrito la GNMP tipo III como una variante de la GNMP tipo I en la que adems
se identifican depsitos electrodensos subepiteliales.
MANEJO DE LA GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPTICA
La GNMP idioptica es una de las GN primarias con peor pronstico. Las
series europeas (ms de 500 pacientes) indican que el 60-65 % llegan a la
insuficiencia renal terminal a los diez aos. No hay un tratamiento claramente eficaz que modifique significativamente el pronstico.
Tratamiento
Los ensayos aleatorizados y controlados, y los estudios descriptivos
analizados bajo la metodologa de la medicina basada en la evidencia, recomiendan que los pacientes con proteinuria inferior a 3 g/da sean seguidos con medidas de control de la tensin arterial (TA) y renoproteccin con
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) (evidencia
de grado C).
El tratamiento especfico se reserva para adultos con proteinuria superior a 3 g/da, enfermedad intersticial o insuficiencia renal (evidencia de
grado B).
Los adultos con proteinuria superior a 3 g/da deberan ser tratados con
aspirina en dosis de 325 mg/da y dipiridamol 75-100 mg/da (evidencia de
grado B). Si no se observa beneficio al cabo de un ao, se recomienda pasar
a pautas de control de la TA e IECA.
Ms reciente es la administracin de eculizumab, un anticuerpo monoclonal
anti-C5 que inhibe la formacin del complejo de ataque C5b-9. Se ha informado
de xito teraputico a corto plazo en nios y adultos jvenes con una GNMP de
tipo II con sndrome nefrtico persistente y evidencia de mutaciones en los factores de la va alternativa del complemento o elevacin srica del C3 Nef.
126
NEFROLOGA CLNICA
MANEJO DE LA GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA ASOCIADA
A VIRUS DE LA HEPATITIS C
La GNMP asociada a VHC sigue un curso indolente en un tercio de los
pacientes. Otra tercera parte se mantiene con proteinuria e insuficiencia
renal leve-moderada. El resto progresa al estadio terminal.
Un 30 % de los pacientes son seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana y en menor porcentaje para el virus de la hepatitis B.
El tratamiento actual de los pacientes VHC positivos con hepatopata
(hasta en el 40 % de los casos) consiste en interfern polietilenglicado y
ribavirina (PEGIFN-RIBA), pero este rgimen ha sido probado en un escaso
nmero de pacientes con GNMP asociada.
A los tres meses del tratamiento se alcanza la negativizacin de la viremia en la cuarta parte de los pacientes y al finalizarlo casi en la totalidad, lo
que coincide con la mejora de la enfermedad renal, pero en un 25 % de los
pacientes persiste o empeora la clnica renal a pesar del tratamiento.
El 25 % de los pacientes no tolera el PEGIFN y ms del 75 % presenta
efectos indeseables derivados de uno o los dos frmacos.
La respuesta al tratamiento antiviral depende del genotipo del virus C.
En nuestro entorno el genotipo 1 es el responsable en casi el 80 % de los pacientes. Cursa con respuesta viral sostenida entre uno y tres aos despus
de suspender el tratamiento en la mitad de los pacientes.
Por todo esto, la mejor opcin consiste en personalizar el tratamiento
valorando los riesgos y las ventajas de la corticoterapia, el tratamiento antiviral o la inmunosupresin en cada paciente.
Tratamiento
Corticoterapia
Si la afectacin renal es leve, la opcin es la corticoterapia en dosis de
1 mg/kg/da durante 2-3 meses y en dosis decrecientes hasta los 12-18
meses, vigilando las recidivas.
Interfern polietilenglicado y ribavirina
Indicaciones:
1. Nefropata moderada-grave:
Sndrome nefrtico.
Creatinina srica elevada en el momento del debut de la enfermedad.
Hipertensin arterial reciente secundaria a la nefropata.
Crioglobulinemia con criocrito en suero elevado y niveles bajos de C3.
Manifestaciones sistmicas de crioglobulinemia: prpura, articulares.
Hepatopata.
2. Nefropata progresiva.
Contraindicaciones:
Epilepsia mal controlada.
Diabetes mal controlada.
(IDIOPTICA Y ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C)
127
Hipotiroidismo no controlado con terapia sustitutiva.

Historia de depresin mayor o de intentos de autolisis.
Adiccin activa a drogas ilcitas y abuso grave de alcohol.
Enfermedades autoinmunes.
Consideraciones:
En Catalua la utilizacin del interfern est controlada por un
consejo asesor cuya autorizacin es necesaria para iniciar el
tratamiento.
Edad lmite para el tratamiento: 75 aos. Antes de iniciar
PEGIFN-RIBA se ha de determinar el genotipo del VHC y
cuantificar la viremia (RNA-VHC). Repetir la estimacin a las
12 semanas. Respuesta: < 1000 cop/ml.
PEGIFN, dos formas: -2a (40 kDa) y -2b (12 kDa). Se usan
indistintamente, aunque el PEGIFN -2b tiene un aclaramiento
renal ms alto. Va subcutnea, dosis nica semanal.
RIBA se dosifica en funcin del peso y la edad (tres escalones
segn el protocolo americano y dos segn el europeo). Va oral.
Tiene un riesgo elevado de anemia hemoltica con filtrados glomerulares < 50 ml/min/1,73 m2.
Dosis:
1. Pacientes con ClCr > 50 ml/min/1,73 m2, edad < 60 aos, peso 60-70 kg.
PEGIFN-2a (Pegasys, Roche), jeringa precargada: 180 g/semana
o PEGIFN-2b (Pegintron, Schering), vial de 50, 80, 100, 120 y
150 g: 1-1,5 g/kg/semana.
RIBA (Copegus, Roche o Rebetol, Schering), cpsulas 200 mg:
800-1000-1200 mg/da.
Si hay respuesta y se tolera: mantener el tratamiento 12-18 meses.
Si no hay respuesta: se puede aumentar la dosis de PEGIFN durante
tres meses y, si hay respuesta, volver al rgimen previo.
Medir hematocrito y hemoglobina cada tres meses. Si existe cada
de 4-5 puntos, disminuir RIBA: 600 mg/da.
2. Pacientes con ClCr > 50 ml/min/1,73 m2, edad > 60 aos, peso 60-70 kg.
PEGIFN --2a (Pegasys, Roche), jeringa precargada: 180 g/semana
o PEGIFN--2b (Pegintron, Schering), vial de 50, 80, 100, 120 y
150 g: 1-1,5 g/kg/semana.
RIBA (Copegus, Roche o Rebetol, Schering), cpsulas 200 mg:
600 mg/da.
Medir hematocrito y hemoglobina a las dos semanas. Si hay cada
de 4-5 puntos, disminuir RIBA: 400 mg/da. Si se mantiene, aumentar RIBA hasta 800 mg/da (mximo).
Si hay respuesta y se tolera, mantener el tratamiento 12-18 meses.
No respuesta: los pacientes con genotipo 1 se consideran no respondedores si el RNA-VHC no ha descendido ms de 2 logs respecto al valor basal
en la semana 12, en cuyo caso est indicado suspender el tratamiento. Debido
a la variabilidad intrnseca de las tcnicas de determinacin de la viremia, que
dificulta aplicar el criterio de suspensin, es razonable continuar el tratamiento
hasta la semana 24 y suspenderlo entonces si la viremia todava es detectable.
128
NEFROLOGA CLNICA
Efectos indeseables derivados del tratamiento:

Fiebre y sndrome pseudogripal (90 %).
Anemia (25 %). Requerimiento de agentes eritropoyticos.
Sntomas gastrointestinales (25 %).
Suspensin temporal del tratamiento (25 %).
Trastornos endocrinos (diabetes, hipo o hipertiroidismo).
Trastornos psquicos (depresin, insomnio, ansiedad).
Inmunosupresin
En los pacientes con GNMP crioglobulinmica aguda con insuficiencia
renal progresiva est justificado el empleo de: PEGINF, 3 bolus de metilprednisolona 0,75-1 g/da, ciclofosfamida y plasmafresis. Hay que prestar
atencin al riesgo de aumentar la replicacin viral.
La administracin de rituximab, un anticuerpo monoclonal que reacciona con el antgeno CD20 de los linfocitos B, se ha aplicado en el rescate del
tratamiento inmunosupresor anterior. Adems, como primera opcin se ha
empleado en lugar de la ciclofosfamida y en la GNMP asociada a VHC crioglobulinmica de novo en trasplantados renales, en sustitucin de PEGINFRIBA, consiguindose con ello la negativizacin de la viremia.
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GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE
PROGRESIVA Y VASCULITIS
ANCA POSITIVAS
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
DEFINICIN
CLASIFICACIN
LABORATORIO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
ADMINISTRACIN DE DROGAS INMUNOSUPRESORAS
RECADAS
BIBLIOGRAFA
ANEXOS
Dr. Luis F. Quintana Porras, Dr. Eduard Mirapeix Vicens

130
NEFROLOGA CLNICA
DEFINICIN
Criterio bsico
Prdida rpida de la funcin renal a menudo acompaada de oliguria
o anuria y con signos de glomerulonefritis como hemates dismrficos en
orina, cilindros hemticos y proteinuria glomerular.
Criterios de sospecha clnica
Insuficiencia renal.
Micro o macrohematuria.
Proteinuria, generalmente de rango no nefrtico.
Riones de tamao normal sin atrofia cortical.
Criterio de confirmacin diagnstica
Histologa caracterstica en forma de semilunas epiteliales en un nmero significativo de glomrulos. Segn la mayora de los autores, este nmero se cifra en un porcentaje igual o superior al 50 %. En este protocolo
podemos considerar significativos porcentajes inferiores al 50 % siempre
que la semiluna glomerular consista en una proliferacin de ms de tres capas de clulas epiteliales. La personalidad de esta caracterstica histolgica
hace que el trmino de crescentic glomerulonefritis sea intercambiable con
el de glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP).
Otras caractersticas clnicas
Hipertensin presente o ausente.
Sntomas generales: son frecuentes la fiebre, las artromialgias, el
malestar general o la astenia.
CLASIFICACIN
Se considera necesario tener que clasificar las GNRP debido a que cada
categora o tipo seguir un tratamiento individualizado. La clasificacin se
basa en criterios histolgicos.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva por anticuerpos
antimembrana basal glomerular (tipo I)
Caracterstica histolgica: depsitos lineales en membrana basal glomerular por inmunofluorescencia.
Depsitos lineares en BR con anticuerpos circulantes sricos anti-MBG.
Sndrome de Goodpasture (sndrome reno-pulmonar).
Depsitos lineares en BR con anticuerpos anti-MBG.
Hemorragia pulmonar.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva por depsito
de inmunocomplejos (tipo II)
Caracterstica histolgica: depsitos granulares con dos o ms + en el
glomrulo por inmunofluorescencia.
GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS
131
Nefropata lpica tipo III y IV.

Nefropata IgA, membranosa, mesangiocapilar/membranoproliferativa tipo I.
Glomerulonefritis membranosa lpica o idioptica.

Glomerulonefritis posinfecciosa: posestreptoccica, shunt atrioventricular, neumona, endocarditis bacteriana, abscesos viscerales.
Glomerulonefritis fibrilar.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva asociada a la presencia
srica de ANCA (tipo III) (usualmente vasculitis ANCA positivas)
Caracterstica histolgica: inmunofluorescencia renal negativa o con
mnimos depsitos de intensidad mxima de una +, tambin denominada
pauci inmune.
Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangetis):
Afectacin de vas respiratorias altas (senos, septum, etc.).
Infiltrados fijos o ndulos pulmonares.
Poliangetis microscpica (PAM):
Afectacin de vasos de pequeo tamao incluido el capilar glomerular.
Pueden afectarse vasos de otros territorios (piel, pulmn, etc.).
Vasculitis limitada al rin:
Glomerulonefritis necrotizante focal y proliferacin epitelial sin afectacin de otros rganos, conocida clnicamente como GNRP idioptica.
Sndrome de Churg-Strauss:
Crescentic glomerulonefritis acompaada de asma y eosinofilia.
Suele haber afectacin pulmonar.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva en situaciones especiales
GNRP con presencia simultnea de ANCA y anti-MBG.
Caractersticas histolgicas:
a. Depsitos lineales en membrana basal glomerular por inmunofluorescencia.
b. Inmunofluorescencia renal negativa: pauciimmune crescentic
glomerulonefritis.
GNRP con ausencia de ANCA y de anti-MBG.
Caractersticas histolgicas: inmunofluorescencia renal negativa:
pauciimmune crescentic glomerulonefritis.
LABORATORIO Y EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Ante una sospecha de GNRP se debe solicitar lo siguiente.
Diagnstico especfico
ANCA y anti-MBG circulantes.
Test rpido de ANCA-anti-MBG.
ANA, anti-ADN, complemento y crioglobulinas.
132
NEFROLOGA CLNICA
Estudio no especfico
Protena C reactiva.
Perfil renal y heptico.
Proteinuria en 24 h y cociente protena/creatinina. Sedimento de orina.
Filtrado glomerular.
Hemograma. VSG. Proteinograma.
Serologas vricas (AgsHB, anti-VHC [virus de la hepatitis C], anti-VIH
[virus de la inmunodeficiencia humana]).
Pruebas de coagulacin.
Radiografa de trax.
Ecografa abdominal.
Cuestionario BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)
Al inicio y cada mes durante tres meses. A continuacin, cada tres meses durante la vigencia del protocolo correspondiente a cada tipo de GNRP
(ver anexo 1. BVAS Birmingham Vasculitis Activity Score).
Indicacin de biopsia renal
Ver protocolo de biopsia renal.
Hemorragia pulmonar
En caso de sospecha de hemorragia pulmonar (hemoptisis o infiltrado
pulmonar):
Gasometra arterial.
Lavado broncoalveolar (BAL) (bsqueda de hemosiderfagos).
Gammagrafia pulmonar con difusin CO (KCO) con carcter opcional
y como parmetro de evolucin clnica. En casos de sospecha clnica
de hemorragia pulmonar no demostrable con los criterios clnicos
y exploraciones anteriores, practicar tomografa axial computarizada
torcica.
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
Tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo I.
Nefropata por anticuerpos antimembrana basal (anexo 2)
Recambios plasmticos (RP) 2-4 litros por sesin:
Nmero de sesiones: mnimo 7 sesiones, mximo 12-14 sesiones
(cuatro semanas).
Rgimen diario las 4-5 primeras sesiones, y rgimen a das alternos
para las siguientes.
Valorar semanalmente los niveles de anti-MBG (pre P) para decidir la
supresin de los RP; suspender los RP cuando los valores de anti-GBM
sean < 30 unidades.
En caso de insuficiencia renal grave (creatinina > 6 mg/dl) o en hemodilisis y en presencia de semilunas recientes, hacer RP durante
dos semanas. Se aconseja no superar las cuatro semanas de tratamiento aunque los anti-MBG persistan elevados.
133
En pacientes con edad superior a 75 aos los RP sern de carcter

opcional.
En pacientes con antecedente reciente de biopsia renal o hemorragia alveolar, valorar realizar los RP por el riesgo de complicaciones hemorrgicas.
Inmunosupresin:
Corticoides: iniciar con 3 pulsos intravenosos (i.v.) de metilprednisolona (MP) 15 mg/kg/dosis x 3 das, hasta mximo de 1 g/da y
continuar luego prednisona por va oral (v.o.) 1 mg/kg/da durante dos
semanas. A continuacin, bajar dosis progresivamente para llegar a
la supresin total en un perodo de seis meses.
Ciclofosfamida oral: 2 mg/kg/da durante tres meses. Ajustar dosis
segn edad y creatinina (ver tabla en: Administracin de drogas inmunosupresoras). No olvidar profilaxis para P. jirovecii.
Tratamiento de la nefropata por anticuerpos antimembrana basal
con hemorragia pulmonar. Sndrome de Goodpasture (anexo 3)
RP:
Emplear los mismos criterios que para la enfermedad de anticuerpos
antimembrana basal, excepto para aquellos casos en los que persista
la hemorragia pulmonar. En tal situacin, prolongar el rgimen alterno
de RP hasta lograr la estabilizacin de los sntomas pulmonares con
normalizacin de la placa de trax. Aplicar un mximo de 26 sesiones.
Si el pulmn se ha normalizado y los anti-MBG persisten positivos
(> 30 unidades), suprimir los RP una vez se haya realizado el mnimo establecido de 7 recambios.
En pacientes con edad superior a 80 aos, los RP sern de carcter opcional.
Inmunosupresin:
Corticoides: iniciar con 3 pulsos i.v. de MP 15 mg/kg/dosis x 3 das,
hasta mximo 1 g/da seguido de 1 mg/kg/da durante dos semanas y
bajar dosis para llegar a la supresin total en un perodo de seis meses.
Ciclofosfamida oral: 2 mg/kg/da durante tres meses. Ajustar dosis
segn edad y creatinina.
En caso de un brote de hemorragia pulmonar, controlar con esteroides
en forma de bolus si hay riesgo vital (insuficiencia respiratoria grave: pO2
< 60) o con un incremento de la dosis de corticoides a 1 mg/kg/da. Si la
edad del paciente es superior a 70 aos, emplear el 75 % de las dosis.
Con el objeto de iniciar la terapia tan pronto como sea posible, los pacientes podrn ser tratados con corticoides si presentan una sospecha clnica fuerte y existe la intencin de tratarlo como una GNRP por anti-MBG, en
espera de confirmacin histolgica o serolgica.
Tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo II.
Depsito de inmunocomplejos con depsitos granulares
en el glomrulo por inmunofluorescencia
La base fundamental de la terapia es el tratamiento etiolgico o de la
enfermedad asociada (ver clasificacin). Sin embargo, est indicada la inmunosupresin con esteroides y ciclofosfamida v.o., segn la siguiente pauta:
134
NEFROLOGA CLNICA
Corticoides: iniciar con 3 pulsos i.v. de MP en forma de 15 mg/kg/dosis x 3 das, hasta mximo 1 g/da, seguido de prednisona v.o. 1 mg/
kg/da durante cuatro semanas. A continuacin, bajar dosis a razn
de 0,25 mg/kg/da cada dos semanas para llegar a la supresin total
en un perodo de tres meses.
Ciclofosfamida v.o.: (solo si hay deterioro rpido de la funcin renal o
sntomas de vasculitis) 2 mg/kg/da durante cuatro semanas. A continuacin, bajar dosis a razn de 0,5 mg/kg/da cada dos semanas
para llegar a la supresin total en un perodo de tres meses. Ajustar
la dosis de acuerdo con la edad y la creatinina segn la tabla.
Tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo III.
Vasculitis ANCA positivas
Se asocian a la presencia de ANCA e inmunofluorescencia renal negativa o con mnimos depsitos (pauci inmune).
Induccin
La primera opcin de tratamiento es la combinacin de esteroides y
ciclofosfamida en pulsos i.v. si no existe contraindicacin.
La adicin de RP al tratamiento con ciclofosfamida ha demostrado ser
eficaz en el caso de pacientes con vasculitis ANCA positivas que presentan
disfuncin renal grave con creatinina > 5,6 mg/dl o requerimiento de tratamiento sustitutivo de la funcin renal, y en pacientes con hemorragia pulmonar
grave durante el debut o que presenten hemorragia pulmonar una vez iniciada
la induccin con ciclofosfamida + esteroides (ver opcin B de tratamiento).
Dos estudios aleatorizados recientes han sugerido que rituximab es una
alternativa tan efectiva como el tratamiento de induccin estndar con ciclofosfamida en pacientes con diagnstico reciente de vasculitis ANCA positivas
y adems es una opcin en los pacientes que presentan una recada despus de tratamiento con ciclofosfamida.
Mientras no dispongamos de estudios que informen sobre la efectividad
y la seguridad del tratamiento con rituximab a largo plazo, recomendamos
realizar tratamiento inicial de induccin con rituximab y esteroides solo en
los casos en los que existe contraindicacin mdica o rechazo del paciente a
realizar la terapia estndar con ciclofosfamida y esteroides. Tambin ser la
pauta de eleccin en pacientes sin respuesta a la ciclofosfamida.
La pauta de tratamiento para utilizar en el caso de la combinacin rituximab
+ esteroides es la siguiente: rituximab 375 mg/m2 SC por semana durante cuatro
semanas (otra opcin es la administracin de 1000 mg x 2 dosis) asociada a corticoides. Iniciar con 3 pulsos i.v. de MP, 15 mg/kg/dosis x 3 das, mximo 1 g/da, seguido
de prednisona v.o. 1 mg/kg/da durante 2-4 semanas (ver protocolo de rituximab).
Mantenimiento
El tratamiento de induccin debe ser modificado por un rgimen de
mantenimiento con menor riesgo de toxicidad, pero que prevenga nuevas
recadas, uno a dos meses despus de que el paciente haya entrado en remisin. Habitualmente esto sucede despus de un tratamiento de induccin
de entre 4-6 meses de duracin.
135
Recomendamos realizar tratamiento de mantenimiento con azatioprina

en dosis de 1,5-2 mg/kg/da y, en caso de intolerancia o contraindicacin mdica, utilizaremos micofenolato (mofetil micofenolato en dosis entre 500 mg
y 2000 mg/da o micofenolato sdico entre 360 mg y 1440 mg/da).
El tratamiento con metotrexate es otra opcin, menos utilizada en pacientes con nefropata establecida, ya que no se recomienda su uso en
aquellos con filtrado glomerular estimado < 50 ml/min.
Recomendamos el uso concomitante de prednisona o equivalente en la
menor dosis posible para controlar la sintomatologa extrarrenal y valorando
siempre la retirada definitiva en pacientes que se mantengan asintomticos.
La duracin del tratamiento de mantenimiento no debe ser inferior a 12
meses e idealmente ha de mantenerse hasta 18-24 meses, con la menor
dosis posible.
Pautas de tratamiento habitual
A continuacin describimos la pauta de tratamiento habitual, que tiene
dos opciones segn la funcin renal en el momento del diagnstico.
A. Si la creatinina es < 5,6 mg/dl (500 mol/l) (anexo 4):
Criterios de inclusin (deben cumplirse los criterios 1, 2 y 3):
1. Granulomatosis de Wegener (granulomatosis + poliangetis), PAM
o vasculitis renal (GNRP). No se precisa confirmacin histolgica,
aunque es muy recomendable.
2. Afectacin renal atribuible a formas activas de GW, PAM o GNRP
con una o ms de las siguientes condiciones: creatinina srica
inferior a 5,6 mg/dl (500 mol/l), hematuria superior a 30 hemates por campo, cilindros hemticos, proteinuria generalmente
superior a 1 g por 24 h.
3. Test de ANCA positivo.
Se consideran tambin criterios de inclusin otras situaciones de
gravedad clnica en las que exista riesgo de prdida de la funcin
de un rgano considerado vital, atribuible a formas activas de GW
o PAM, tales como:
Hipoxia grave o hemoptisis asociadas a infiltrados pulmonares
bilaterales.
Infarto cerebral o neuropata motora perifrica.
Neuropata ptica rpidamente progresiva, vasculitis de la retina o pseudotumor orbital.
Sangrado gastrointestinal masivo.
Insuficiencia cardaca debida a pericarditis o miocarditis.
Otras posibles presentaciones de vasculitis.
Se recomienda cumplimentar BVAS al inicio y cada mes los primeros
tres meses, y despus cada trimestre. (Ver hoja adjunta).
Criterios de exclusin:
Edad superior a 80 aos.
Coexistencia con otra enfermedad multisistmica autoinmune,
por ejemplo, LES.
136
NEFROLOGA CLNICA
Hepatitis B antigenemia (solo si Hbe Ag) o anticuerpos contra el virus C.

VIH positivo.
Creatinina superior a 5,6 mg/dl (500 mol/l).
Embarazo.
Enfermedad neoplsica previa.
En caso de existir alguno de estos criterios de exclusin u otro
que no permitiese la aplicacin de este protocolo, el tratamiento deber ser discutido para cada caso individualmente.
B. Si la creatinina es > 5,6 mg/dl (500 mol/l) (anexo 5):
Criterios de inclusin (deben cumplirse los criterios 1, 2 y 3):
1. Pacientes diagnosticados recientemente de GW, MPA o GNRP, con
vasculitis activa renal. Se recomienda confirmacin histolgica.
2. Reduccin de la funcin renal grave, definida por:
Creatinina srica superior a 5,6 mg/dl (500 mol/l).
Oliguria (400 ml/24 h).
Hemodilisis o intencin de iniciar hemodilisis.
3. Test de ANCA positivo.
Con el objeto de iniciar la terapia mdica as como los RP tan pronto
como sea posible, los pacientes podrn ser tratados si presentan
una sospecha clnica fuerte y con la intencin de hacerlo como una
glomerulonefritis asociada a ANCA, aun en espera de confirmacin
histolgica o del resultado de ANCA.
Se recomienda cumplimentar BVAS al inicio y cada mes los
primeros tres meses, y despus cada trimestre (ver hoja
adjunta).
Criterios de exclusin:
Edad superior a 80 aos.
Contracepcin inadecuada en mujeres en edad frtil.
Embarazo.
Enfermedad neoplsica previa.
Hepatitis B antigenemia (solo si Hbe Ag) o anticuerpos contra el virus C.
VIH positivo.
Manifestaciones de vasculitis de origen no renal que afecten seriamente la supervivencia del paciente, como la hemorragia pulmonar
que precisa ventilacin asistida.
Hemodilisis en un perodo superior a las dos semanas antes del
diagnstico.
Existencia de otra causa bien definida de insuficiencia renal (ejemplo,
obstruccin urinaria) o existencia de episodio previo de GNRP.
En caso de existir alguno de estos criterios de exclusin u otro que no
permitiese la aplicacin de este protocolo, el tratamiento deber ser
discutido para cada caso.
Tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva
en situaciones especiales
GNRP con presencia simultnea de ANCA y anticuerpos anti-MBG:
137
Caracterstica histolgica:
a. Depsitos lineales en membrana basal glomerular por inmunofluorescencia.
Tratar como tipo I.
b. Inmunofluorescencia renal negativa o con mnimos depsitos de
inmunoglobulinas:
Pauci inmune glomerulonefritis.
Tratar como tipo III.
GNRP con ausencia de ANCA y anti-MBG:
Caracterstica histolgica:
Inmunofluorescencia renal negativa o con mnimos depsitos de inmunoglobulinas: pauci inmune glomerulonefritis.
Tratar como tipo III.
Sndrome de Churg-Strauss
Definicin
Inflamacin granulomatosa rica en eosinfilos y vasculitis necrotizante
que afecta a vasos de tamao pequeo o mediano. Generalmente afecta al
tracto respiratorio y se asocia a asma y eosinoflia.
Clasificacin segn la gravedad
Se considerar enfermedad de alto riesgo si tiene uno o ms de los
siguientes sntomas:
Insuficiencia renal con creatinina superior a 1,6 mg/dl.
Proteinuria superior a 1 g/l.
Sangrado intestinal, perforacin, infarto o pancreatitis.
Afectacin del sistema nervioso central.
Cardiomiopata.
Tratamiento inicial
Pacientes sin ninguno de los sntomas de riesgo:
P rednisona 1 mg/kg/da, dosis que debe reducirse progresivamente
a medida que el paciente mejora. Es posible que se deban administrar pequeas dosis de corticoides orales o inhalados para mantener
la remisin de los sntomas de asma.
Pacientes con uno o ms sntomas de riesgo:
Prednisona 1 mg/kg/da durante un mes. Esta dosis debe reducirse
progresivamente a medida que el paciente mejora.
Ciclofosfamida en bolus segn protocolo, dosis mxima: 750 mg-1 g.
Deben administrarse un mnimo de seis pulsos mensuales.
Tratamiento de mantenimiento
Corticoides : si existe mejora clnica y del patrn biolgico
(eosinofilia y VSG), se reducir la dosis en 10 mg mensuales hasta los 30 mg diarios. A partir de esta dosis, reducir
2,5-5 mg mensuales hasta obtener la mnima dosis efectiva
que mantenga al paciente libre de sntomas. Es frecuente que
requiera una dosis de corticoides de 10-15 mg debido a la
138
NEFROLOGA CLNICA
persistencia del asma. En este caso se puede intentar con corticoides inhalados.
Ciclofosfamida: 6 bolus mensuales de ciclofosfamida en las dosis
anteriormente citadas. Se valorar individualmente continuar
con el tratamiento con bolus trimestrales hasta completar dos
aos.
ADMINISTRACIN DE DROGAS
INMUNOSUPRESORAS
Bolus de ciclofosfamida
Ver tabla 1.
Ciclofosfamida y azatioprina oral
1. La dosis mxima es de 150 mg.
2. Ajustar la dosis a la cifra ms cercana a un mltiplo de 25. Para ello
pueden darse dosis distintas a das alternos (por ejemplo, una dosis
de 100 y 150 mg para una dosis de 125 mg).
3. Si el paciente tiene ms de 60 aos o insuficiencia renal: ver
tabla.
4. La dosis se administrar por la maana y se procurar mantener una
buena hidratacin.
5. Los pacientes que presenten intolerancia a la medicacin de forma
oral podrn recibir el 75 % de la dosis oral de forma diaria en inyectables por va i.v.
6. Ciclofosfamida: hemograma:
Semanalmente el primer mes.
De forma quincenal el segundo mes.
De forma mensual el primer ao.
7. Azatioprina: hemograma, ALAT y ASAT:
De forma mensual los tres primeros meses.
Despus de forma trimestral.
8. Si aparecen efectos adversos de la medicacin, plantear la retirada
de la ciclofosfamida (CYC) o la azatioprina (AZA).
9. La utilizacin de mesna como protector de la vejiga no es eficaz para
CYC oral.
Leucopenia
1. Suspender CYC o AZA si los leucocitos < 4 x 109/l.
Reinstaurar el tratamiento con una dosis reducida en 25 mg
cuando los leucocitos > 4 x 109/l.
Establecer controles cada semana durante un mes.
2. Si la leucopenia es grave (< 1 x 109/l) o prolongada (< 4 x 109/l
durante ms de dos semanas), reinstaurar el tratamiento con CYC o
AZA con 50 mg/da, incrementando la dosis en la medida en que el
nivel de leucocitos lo permita.
139
Realizar la profilaxis para Pneumocystis jirovecii y valorar si es

necesaria para tuberculosis y hongos.
3. Si hay un descenso importante de los leucocitos (> 2 x 109/l respecto al recuento previo) y la cifra de leucocitos es 6 x 109/l, practicar nuevo hemograma en una semana y reducir la dosis en 25 mg
si la nueva cada es > 0,5 x 109/l.
Tabla 1. Ajuste de dosis de ciclofosfamida segn la edad y
la creatinina
Creatinina (mg/dl)
Aos
<3
>3
< 60
Dosis completa
85 %
> 60 y < 70
85 %
65 %
> 70
65 %
50 %
Prednisona
1. La mxima dosis en la primera semana es de 80 mg/da.
2. Utilizar la dosis ms cercana a los 5 mg por encima de 20 mg y
cercana a 2,5 mg por debajo de 20 mg.
3. Administrarla en una dosis nica (se puede alternar la dosis diaria
por encima de 5 mg, por ejemplo, 10 mg, 15 mg para una dosis de
12,5 mg).
4. Los pacientes que presenten intolerancia a la medicacin de modo
oral podrn recibir los esteroides de forma endovenosa en una dosis
equivalente en una inyeccin diaria.
5. Utilizar prednisona o prednisolona evitando cpsulas entricas o formas solubles.
6. Se permite una flexibilidad en la dosis de prednisolona de 12,5 %
del protocolo en los primeros 12 meses y 25 % despus.
7. La dosis mnima en los tres primeros meses ser de 12,5 mg/da.
Profilaxis
Obligada:
Ulcera pptica: ranitidina u omeprazol.
Pneumocystis jirovecii: sulfametoxazol/trimetoprim (Septrin), 160/800 mg
tres veces a la semana.
Prevencin de la osteoporosis: calcio y vitamina D o bifosfonatos.
Opcional:
Tuberculosis: Cemidn 150 mg. En pacientes de edad avanzada o
con sospecha de antecedentes especficos.
Infeccin por hongos: es aconsejable la administracin de fluconazol
oral, nistatina o anfotericina durante 12 meses.
140
NEFROLOGA CLNICA
RECADAS
Recada mayor
Se considera recada mayor aquella en la que se ve involucrado un rgano de los llamados vitales si dicha afectacin es atribuible a vasculitis.
1. Incremento de la creatinina srica en un 30 % o reduccin del aclaramiento de creatinina en un 25 % o evidencia histolgica de glomerulonefritis necrotizante activa. Se recomienda repetir la biopsia
renal en casos de hematuria recurrente o elevaciones no explicables
de la creatinina.
2. Evidencia clnica, radiolgica o broncoscpica de hemorragia pulmonar o de granulomas. Realizar biopsia pulmonar si es posible.
3. Alteracin de la visin como: granuloma orbital creciente o vasculitis
retiniana.
4. Estenosis subgltica o traqueal.
5. Lesiones cerebrales multifocales recientes (resonancia magntica)
sugestivas de vasculitis cerebral.
6. Mononeuritis motora mltiple.
7. Hemorragia o perforacin intestinal de origen vascultico.
En tales circunstancias, se ha de actuar del siguiente modo:
1. Incrementar ciclofosfamida a 2 mg/kg/da (suspender azatioprina y
administrar ciclofosfamida si sigue este tratamiento).
2. Incrementar corticoides a 0,5 mg/kg/da, reducir a 20 mg/da durante cuatro semanas.
3. Cuando se alcance la remisin, seguir con corticoides y ciclofosfamida durante tres meses.
4. Si el tratamiento es inefectivo pasados dos meses, continuar segn
el criterio del mdico responsable del paciente.
5. Si la recada mayor se da en el grupo tratado con azatioprina, no
volver al tratamiento con azatioprina y ensayar el micofenolato.
Recada menor
Se considera recada menor aquella en la que la recurrencia de la actividad de la enfermedad es de menor gravedad, siempre que dicha afectacin
sea atribuible a vasculitis:
Epistaxis, crostas, dolor o sordera de reciente aparicin.
lceras bucales.
Rash cutneo.
Mialgias, artralgias o artritis.
Escleritis o episcleritis.
Sntomas pulmonares sin cambios radiolgicos: tos, sibilancias o disnea.
En tales circunstancias se debe actuar del siguiente modo:
1. Incrementar ciclofosfamida o azatioprina a 2 mg/kg/da.
2. Incrementar corticoides a 0,5 mg/kg/da y reducir a 15 mg/da en un
mes.
3. Cuando se alcance la remisin, retomar el rgimen de tres meses
anteriores.
141
4. Si es inefectiva pasado un mes en el rgimen corticoides + azatioprina,

cambiar la azatioprina por ciclofosfamida.
Los casos de recada mayor o menor deben ir acompaados de dos
sntomas constitucionales: astenia, prdida de peso, fiebre o sudoracin
nocturna, y de elevacin de los niveles de protena C reactiva.
BIBLIOGRAFA
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NEFROLOGA CLNICA
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ANEXOS
Anexo 1. BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)
1. Sistmico
Ninguno
Malestar general
Mialgia
Artralgia/artritis
Fiebre < 38,5 C
Fiebre 38,5 C
Prdida de peso (1-2 kg)
ltimo mes
Perdida de peso (> 2 kg)
ltimo mes
Total
0
1
1
1
1
2
2. Cutneo
Ninguno
Infarto
Prpura
Otras vasculitis cutneas
lceras vasculticas
Gangrena
Gangrena digital mltiple
Total
0
2
2
2
4
6
6
6
4. ORL
3. Mucosas/ojos
Ninguno
lceras orales
lceras genitales
Conjuntivitis
Epi/escleritis
Uvetis
Exudados en retina
Hemorragia en retina
Total
0
1
1
1
2
6
6
6
6
Ninguno
Produccin nasal/obstruccin
Sinusitis
Epistaxis
Costras
Otorrea matutina
Otitis media
Sordera reciente
Estridor/laringitis
Afectacin subgltica
Total
0
2
2
4
4
4
4
6
2
6
6
5. Trax
Ninguno
Disnea o sibilancias
Ndulos o fibrosis
Pleuritis/derrame pleural
Infiltrados
Hemoptisis/hemorragia
pulmonar
Hemoptisis masiva
Total
0
2
2
4
4
143
6. Cardiovascular
Ninguno
Soplos
Prdida de pulsos reciente
Insuficiencia artica
Pericarditis
Infarto de miocardio reciente
ICC/cardiomiopata
0
2
4
4
4
6
6
Total
8. Renal
Ninguno
Dolor abdominal
Diarrea con sangre
Perforacin de vescula biliar
Infarto intestinal
Pancreatitis
0
3
6
9
9
9
Ninguno
HTA das > 90 mmHg
Proteinuria > 1+/0,2 g/24 h
Hematuria > 1+/10/ml
Creatinina 125-249 mmol/l
Creatinina 250-499 mmol/l
Creatinina > 500 mmol/l
Elevacin de creatinina > 10 %
Total
Total
7. Abdominal
9. Sistema nervioso
Ninguno
Confusin origen orgnico/
demencia
Convulsiones (no HTA)
Ictus
Lesin medular
Neuropata perifrica
Mononeuritis motora mltiple
0
9
9
9
9
9
Total
Total:
HTA: hipertensin arterial.

En gris: mxima puntuacin posible por apartado.
/ 63
0
4
4
8
8
10
12
12
12
144
NEFROLOGA CLNICA
Anexo 2. Enfermedad por anticuerpos anti-MBG

Fecha:
Edad:
Peso:
Creatinina:
RP
Se realizarn un mnimo de 7 sesiones y un mximo de 12-14 sesiones.

Las 4-5 primeras sesiones sern diarias y posteriormente en das alternos
hasta que la cifra de anticuerpos anti-MBG sea inferior a 30 UI/ml.
Durante el perodo de RP, determinar anticuerpos anti-MBG cada semana.
Los RP sern opcionales a partir de los 80 aos.
Nmero de RP realizados
Seguimiento
0 inicio
1 semana**
2 semanas**
4 semanas**
6 semanas**
8 semanas**
10 semanas**
3 meses**
4 meses**
5 meses**
6 meses**
Fecha
Cicfofosfamida oral
Prednisona
(mg/kg)*** (ajustar dosis)* (mg/kg/da)
2
2
2
2
1,5
1
0,5
0
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
1 (
1 (
0,75 (
0,5 (
0,5 (
0,25 (
0,25 (
0,25 (
0,25 (
12,5 mg
Anti-MBG
(UI/ml)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Considerar FIN tratamiento
*Ajuste de dosis de ciclofosfamida en funcin de la edad y la creatinina

Aos
Creatinina < 3 mg/dl
Creatinina > 3 mg/dl
< 60
60-70
> 70
Dosis completa
85 %
65 %
85 % de la indicada
65 %
50 %
***Controles hematolgicos de la ciclofosfamida

1. Hemograma semanal durante el primer mes y cada dos semanas
el segundo y tercer mes.
2. Leucopenia. Si leucocitos < 4000, suspender la ciclofosfamida. Realizar
hemograma semanal hasta que leucocitos totales > 4000. Reinstaurar
ciclofosfamida en dosis un 25 % menos que dosis previa.
**Controles hematolgicos, bioqumicos e inmunolgicos
Como mnimo: hemograma, perfil bioqumico bsico (que incluya perfil heptico),
orina fresca con sedimento y proteinuria, PCR y ANCA.
145
Anexo 3. Sndrome de Goodpasture

Fecha:
Edad:
Creatinina:
Bolus de
metilprednisolona
Da 1: 15 mg/kg (
Da 2: 15 mg/kg (
Da 3: 15 mg/kg (
RP
Se realizar un mnimo de 7 sesiones y un mximo
de 12-14 sesiones.
Las 4-5 primeras sesiones sern diarias y posteriormente
en das alternos hasta que la cifra de anticuerpos antiMBG sea inferior a 30 UI/ml.
Durante el perodo de RP, determinar anticuerpos antiMBG cada semana.
Si la hemorragia pulmonar persiste al finalizar las dos
semanas, prolongar los RP en das alternos hasta lograr
la estabilizacin de la sintomatologa pulmonar hasta un
mximo de 26 sesiones.
Si el pulmn se ha normalizado, suprimir los RP aunque antiMBG > 30 UI/ml.
)
)
)
Nmero
de RP realizados
Seguimiento
0 inicio
1 semana**
2 semanas**
4 semanas**
6 semanas**
8 semanas**
10 semanas**
3 meses**
4 meses**
5 meses**
6 meses**
Peso:
Fecha
Ciclofosfamida oral (mg/

kg)*** (ajustar dosis)*
Prednisona
(mg/kg/da)
2
2
2
2
1,5
1
0,5
0
1
(
1
(
0,75 (
0,5 (
0,5 (
0,25 (
0,25 (
0,25 (
0,25 (
12,5 mg
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Anti-MBG
(UI/ml)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Considerar FIN tratamiento

Aos
< 60
60-70
> 70

Dosis completa
85 %
65 %

85 % de la indicada
65 %
50 %
***Controles hematolgicos de la ciclofosfamida

1. Hemograma semanal durante el primer mes y cada dos semanas el segundo
y tercer mes.
2. Leucopenia. Si leucocitos < 4000, suspender la ciclofosfamida. Realizar
hemograma semanal hasta que leucocitos totales > 4000. Reinstaurar
ciclofosfamida en dosis un 25 % menos que la previa.

Como mnimo: hemograma, perfil bioqumico bsico (que incluya perfil heptico),
orina fresca con sedimento y proteinuria, PCR y ANCA.
146
NEFROLOGA CLNICA
Anexo 4. Vasculitis con creatinina < 5 mg/dl (500 mol/l)

DIAGNSTICO CLNICO:
PAM
GW
VLR
Fecha:
Edad:
Peso:
Creatinina:
Seguimiento
0 inicio
2 semanas**
4 semanas**
8 semanas**
12 semanas**
16 semanas**
20 semanas**
6 meses**
Ciclofosfamida
Azatioprina
Prednisona
Fecha en bolus (mg/kg)*** (mg/kg/
(mg/kg/da)
(ajustar dosis)*
da)
15 (
mg)
------15 ( mg)
15 ( mg)
15 ( mg)
15 ( mg)
15 ( mg))
15 ( mg)
cambiar a azatioprina
a los 15 das, despus
de hemograma
12 meses**
18 meses**
24 meses**
Considerar FIN
tratamiento
0
0
0
0
0
0
0
1 ( mg )
0,75 ( mg )
0,5 ( mg )
0,25 ( mg )
0,25 ( mg )
0,25 ( mg )
12,5 mg/da
10
2
2
7,5
5
Bolus
N.

Aos
< 60
60-70
> 70

Dosis completa
12,5 mg/kg (85 %)
10 mg/kg (65%)

12,5 mg/kg (85 %)
10 mg/kg (65 %)
7,5 mg/kg (50 %)
***Controles hematolgicos de ciclofosfamida y azatioprina

1. Hemograma semanal durante el primer mes y a partir de aqu a los 15 das del bolus:
Si leucocitos 2000-3000 a los 15 das post bolus, reducir la dosis del ltimo
bolus en un 20 %.
Si leucocitos 1000-2000 a los 15 das post bolus, reducir la dosis del ltimo
bolus en un 40 %.
2. Hemograma de control previo a la administracin del bolus.
Si leucocitos pre bolus < 4000, no se administrar la ciclofosfamida.
Realizar un hemograma semanal hasta que leucocitos totales > 4000
administrando un 25 % menos de la dosis que le tocara.
3. En azatioprina, si leucocitos < 4000, suspenderla. Realizar hemograma
semanal hasta que leucocitos totales > 4000. Reinstaurar azatioprina en dosis
un 25 % menos que la previa.
Como mnimo: hemograma, perfil bioqumico bsico (que incluya perfil
heptico), orina fresca con sedimento y proteinuria, PCR y ANCA.
147
Anexo 5. Vasculitis con creatinina > 5 mg/dl (500 mol/l)

DIAGNSTICO CLNICO:
PAM
GW
VLR
Fecha:
Edad:
Peso:
Creatinina:
Bolus de metilprednisolona
Da 1: 15 mg/kg (
)
Da 2: 15 mg/kg (
)
Da 3: 15 mg/kg (
)
Seguimiento
0 inicio
2 semanas**
4 semanas**
8 semanas**
12 semanas**
16 semanas**
20 semanas**
6 meses**
12 meses**
18 meses**
Fecha
RP:
Mnimo 7 sesiones y mximo 12-14
sesiones.
Las 4-5 primeras sesiones sern diarias y
luego das alternos.
Ciclofosfamida
en bolus (mg/
kg)***
(ajustar dosis)*
15 (
mg)
------15 (
mg)
15 (
mg)
15 (
mg)
15 (
mg)
15 (
mg)
15 (
mg)
cambiar a
azatioprina a los
15 das, despus
de hemograma
Prednisona
Azatioprina
(mg/kg/da)
(mg/kg/da)
0
0
0
0
0
0
0
2
1 ( mg)
0,75 ( mg)
0,5 ( mg)
0,25 ( mg)
0,25 ( mg)
0,25 ( mg)
12,5 mg/da
10
2
2
7,5
5
Bolus
N.
Considerar FIN
0
0
tratamiento
24 meses**
Aos
< 60
60-70
> 70

Dosis completa
12,5 mg/kg (85 %)
10 mg/kg (65 %)

12,5 mg/kg (85 %)
10 mg/kg (65 %)
7,5 mg/kg (50 %)
***Controles hematolgicos de ciclofosfamida y azatioprina

1. Hemograma semanal durante el primer mes y a partir de aqu a los 15 das del bolus:
Si leucocitos 2000-3000 a los 15 das post bolus, reducir la dosis
del ltimo bolus en un 20 %.
Si leucocitos 1000-2000 a los 15 das post bolus, reducir la dosis
del ltimo bolus en un 40 %.
2. Hemograma de control previo a la administracin del bolus:
Si leucocitos pre bolus < 4000, no se administrar la ciclofosfamida.
Hemograma semanal hasta que leucocitos totales > 4000 administrando un
25 % menos de la dosis que le tocara.
148
NEFROLOGA CLNICA
3. En azatioprina, si leucocitos < 4000, suspenderla. Realizar hemograma

semanal hasta que leucocitos totales > 4000. Reinstaurar azatioprina
en dosis un 25 % menos que la previa.

Como mnimo: hemograma, perfil bioqumico bsico (que incluya perfil
heptico), orina fresca con sedimento y proteinuria, PCR y ANCA.
NEFROPATA LPICA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
ANEXOS
Dr. Gerard Espinosa Garriga, Dr. Ricard Cervera Segura

Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas.
Hospital Clnic. Barcelona
150
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
El lupus eritematoso sistmico (LES) es el prototipo de enfermedad
autoinmune sistmica. Sus manifestaciones pueden ser muy variadas y
afectar la prctica totalidad de los tejidos y rganos. Adems, se ha podido
comprobar la existencia de distintos subgrupos clnico-biolgicos dentro de
la misma enfermedad, que dependen de la edad de inicio, el sexo, el nmero
de rganos, el grado de afectacin orgnica, la presencia de enfermedad
autoinmune asociada, la positividad de unos determinados anticuerpos, el
embarazo y otros.
Exploraciones bsicas
Historia clnica y exploracin fsica completa por aparatos.
Analtica general: VSG, hemograma completo, bioqumica estndar
(glucosa, creatinina, BUN, cido rico, colesterol, triglicridos, GOT,
GPT, GGT, FA, bilirrubina, LDH, CPK, protenas, albmina, proteinograma, sodio, potasio, calcio y fsforo), clculo del filtrado renal glomerular, coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo de cefalina),
sedimento de orina y proteinuria de 24 horas.
Estudio inmunolgico bsico: anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-DNAn, anticuerpos anti-ENA (Sm, RNP, Ro, La), fracciones C3,
C4 y CH50 del complemento y determinacin del factor reumatoide.
Anticuerpos antifosfolipdicos (AAF): anticoagulante lpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (AAC) IgG e IgM y anticofactor/anti-beta-2-glicoprotena-I (a2GPI) IgG e IgM.
Para que un paciente sea clasificado como LES, debern cumplirse, en
cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, cuatro o ms de
los criterios aceptados por el American College of Rheumatology en 1997
para tal efecto (anexo 1).
Exploraciones renales complementarias
Los objetivos que se persiguen con estas exploraciones son diagnosticar la afeccin renal en el lupus de forma precoz (anexo 2), determinar su
grado de actividad o cronicidad (anexo 3), establecer el pronstico y adecuar
el tratamiento a cada tipo histolgico.
Se practicar biopsia renal en presencia de cualquiera de las siguientes
situaciones:
Deterioro inexplicado de la funcin renal demostrada en dos o ms
ocasiones.
Proteinuria 0,5 g en orina de 24 horas o cociente protenas/creatinina en muestra matinal 0,5 o cociente 0,5 calculado en orina
de 24 horas. Estas alteraciones deben estar presentes en dos o ms
determinaciones.
Alteracin del sedimento urinario: microhematuria o presencia de cilindros granulosos (mantenido y tras descartar infeccin urinaria).
Pacientes con afectacin renal ya diagnosticada (con o sin biopsia
previa), con funcin renal estable, que presenten:
NEFROPATA LPICA
151
1. Aumento o reaparicin de proteinuria, sndrome nefrtico o sedimento

activo, especialmente si la primera biopsia es una clase no proliferativa.
2. Aumento de creatinina srica o evolucin inexplicada hacia la insuficiencia renal.
3. Refractariedad a tratamientos inmunosupresores.
4. Incertidumbre respecto al grado de actividad/cronicidad de las
lesiones renales, para decidir teraputica.
Seguimiento clnico del paciente

La evaluacin de la afectacin renal se deber realizar, al menos
cada seis meses, mediante la determinacin de creatinina, proteinuria,
anti-DNAn, C3, C4 y CH50.
En pacientes sin evidencia biolgica de afectacin renal, con ttulos elevados de anticuerpos anti-DNAn y niveles bajos de CH50 de forma mantenida, se llevar a cabo un control estricto y peridico cada tres meses de la
funcin renal, la proteinuria y el sedimento urinario.
Seguimiento inmunolgico del paciente
La evaluacin de la actividad inmunolgica deber realizarse al menos
cada seis meses. Adems de la analtica general, cabe tener en cuenta la
determinacin de:
Anticuerpos anti-DNAn y factores C3, C4 y CH50 del complemento.
AAF de forma orientativa cada ao. Los anti-ENA, en caso de ser
negativos, se pueden repetir durante el curso evolutivo.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento, cuando este sea necesario, es conseguir
mantener al paciente en una remisin clnica que le permita desarrollar sus
actividades cotidianas o su trabajo habitual con la dosis de frmaco ms baja
posible. Por ello, no es preciso perseguir la normalizacin de los parmetros
analticos, pues estos pueden persistir alterados de forma indefinida, incluso
durante las fases de remisin clnica.
Medidas de soporte general
Informacin
Antes de iniciar cualquier teraputica, debe explicarse de forma asequible la naturaleza y el pronstico de la enfermedad al paciente y a su familia,
con la finalidad de eliminar conceptos errneos y conseguir con ello una buena colaboracin por parte del enfermo en el tratamiento y posterior control.
Brote clnico
Las medidas imprescindibles son el reposo, guardar suficientes horas
de sueo y evitar cualquier situacin de cansancio fsico o psquico. Una vez
superado el brote, el paciente debe, progresivamente, reanudar una vida
normal.
152
NEFROLOGA CLNICA
Exposicin solar
Es aconsejable evitar la exposicin a los rayos ultravioleta (UVA) (solares
o artificiales) tanto de forma directa como indirecta (agua de la piscina o
del mar, arena, nieve, aparatos de UVA, tubos fluorescentes), principalmente
en aquellos pacientes cuyos sntomas empeoren claramente con esta. Es
imperativo aplicar en las partes expuestas una crema de proteccin solar y
utilizar prendas de vestir adecuadas. Los filtros solares (factor de proteccin
superior a 30) se han de aplicar aproximadamente una hora antes de una
posible exposicin solar y de nuevo tras el bao o la sudoracin profusa.
Preparados hormonales
Terapia hormonal sustitutiva: no est contraindicada, excepto en
pacientes con enfermedad activa o portadores de AAF por el riesgo
aumentado de trombosis.
Anticonceptivos orales: en pacientes que requieran de un mtodo
anticonceptivo efectivo, se pueden administrar los preparados con
componentes estrognicos en aquellos con enfermedad inactiva o
estable, sin antecedentes de trombosis, AAF u otros factores de riesgo
cardiovascular. Cabe tener en cuenta que se han relacionado con un
leve aumento de los brotes clnicos (leves-moderados). Se desaconseja
la utilizacin de anticoncepcin con contenido estrognico en mujeres
con nefropata lpica activa o con AAF (1C).
Los dispositivos intrauterinos que contienen progestgenos (levonorgestrel) se han mostrado tambin eficaces como mtodos alternativos en
mujeres con LES sin una contraindicacin formal para su uso.
Control y supresin de los factores de riesgo cardiovascular
Se ha de insistir en el cese del hbito tabquico y mantener una dieta
equilibrada segn el perfil metablico del paciente. Los objetivos en cuanto
a tensin arterial y colesterol plasmtico (sobre todo en pacientes con nefropata lpica) son tensin arterial 120/80 mmHg y colesterol ligado a
lipoprotenas de baja densidad (LDL) plasmtico 100 mg/dl.
Vacunaciones
Se han de mantener las vacunaciones habituales y, en caso de tratamiento
prolongado con glucocorticoides por encima de 15 mg/da o inmunodepresores,
es recomendable la vacuna anual de la gripe (existen casos publicados de
brotes lpicos, pero los brotes graves son muy raros) y la vacuna neumoccica
cada seis aos o cada tres en caso de evidencia de cada de ttulos de los
anticuerpos.
Otras normas
Hay que prestar atencin a las situaciones que puedan reactivar la enfermedad, como el embarazo, el aborto, las infecciones o las intervenciones
quirrgicas.
NEFROPATA LPICA
153
Tratamiento de la afectacin renal

Clsicamente, se considera que el tipo de tratamiento depende del
patrn morfolgico de la afectacin renal. Con base en la literatura y
nuestra experiencia, la teraputica farmacolgica de la nefropata lpica radicar en su forma anatomopatolgica (Nueva clasificacin 2003,
anexo 2).
El tratamiento inmunolgico de la afectacin renal se compone
de una primera fase de induccin a la respuesta y una segunda fase
de mantenimiento de la respuesta. Se han intentado precisar los conceptos de respuesta (anexo 4) y recidiva o brote (anexo 5) para un
mejor entendimiento de la evolucin de la nefropata lpica aplicando
parmetros clnicos, analticos e inmunolgicos, sin que exista un consenso definitivo. De forma resumida, consideraremos los siguientes
parmetros.
Respuesta completa
Normalizacin de la funcin renal (o recuperacin del nivel basal).
Reduccin de la proteinuria a < 0,5 g/da.
Normalizacin del sedimento urinario.
Normalizacin de anti-ADN y complemento (en situacin ideal).
Respuesta parcial
Cuando se observe mejora respecto al nivel inicial de actividad de los
parmetros anteriores, pero sin alcanzar la totalidad de los objetivos y sin
empeoramiento de ningn otro parmetro renal.
Tambin, dada la naturaleza oscilante en el tiempo de la actividad lpica, es posible que el rin acumule lesiones crnicas e irreversibles con
cada brote, que se traducirn en un deterioro progresivo de la funcin renal
o proteinuria persistente (habitualmente < 2 g/24 horas), sin que estas alteraciones impliquen necesariamente actividad inmunolgica.
Recidiva o brote
Aumento de la proteinuria leve o hasta alcanzar rango nefrtico.
Aparicin de sedimento urinario activo.
Aumento de la creatinina basal.
Aumento de actividad inmunolgica (aumento de anti-ADN o descenso del complemento).
En funcin del tipo e intensidad de la recidiva o brote, se valorar la
necesidad de realizar una biopsia renal para determinar el tipo de afectacin presente en ese momento y ajustar el tratamiento en funcin del
sustrato anatomopatolgico.
Tratamiento inmunodepresor de la nefropata lpica
Las pautas de tratamiento inmunodepresor en las fases de induccin y mantenimiento de la respuesta estn especificadas en el
anexo 6.
154
NEFROLOGA CLNICA
Tratamiento no inmunodepresor asociado

Hipertensin arterial y proteinuria: el objetivo es alcanzar cifras de presin arterial por debajo de 120/80 mmHg y de proteinuria < 500-1000 mg/
24 horas. Se comenzar, si no existe contraindicacin, con inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II por sus efectos antihipertensivos y antiproteinricos,
aunque seguramente sern necesarias las combinaciones con otros frmacos.
En caso de proteinuria importante, sin respuesta a IECA, se valorar el uso de
pentoxifilina.
Se recomienda la prdida de peso en pacientes obesos por su efecto
beneficioso sobre la proteinuria y la progresin de la enfermedad renal.
Control lipdico: estn indicadas las estatinas si existe alteracin del
perfil lipdico, con objetivos de colesterol LDL < 100 mg/dl.
En pacientes con nefropata lpica y presencia de algn factor de riesgo
vascular, antecedente de trombosis arterial o AAF, se recomienda el uso de
cido acetilsaliclico. Es importante mantener la hidroxicloroquina durante
los brotes, ya que ha demostrado mejor respuesta al tratamiento y menor
nmero de recadas.
BIBLIOGRAFA
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NEFROPATA LPICA
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18. Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel
GB, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus
erithematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241-50.
19. Zhu B, Chen N, Lin Y, Ren H, Zhang W, Wang W, et al. Mycophenolate
mofetil in induction and maintenance therapy of severe lupus
nephritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nephrol
Dial Transplant 2007;22:1933-42.
20. Dooley MA, Jayne D, Ginzler EM, Isenberg D, Olsen NJ, Wofsy D, et
al. Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for
lupus nephritis. N Engl J Med 2011;365:1886-95.
21. Houssiau FA, DCruz D, Sangle S, Remy P, Vasconcelos C, Petrovic
R, et al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term
immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN
Nephritis Trial. Ann Rheum Dis 2010;69:2083-9.
156
NEFROLOGA CLNICA
ANEXOS
Anexo 1. Criterios de lupus eritematoso sistmico
Criterios clasificatorios para LES aceptados por el American College of
Rheumatology en 1997 (cuatro o ms criterios, en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, confieren una especificidad y una sensibilidad del 96%)
EXANTEMA MALAR
Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia
a respetar los pliegues nasolabiales
II
LUPUS DISCOIDE
Placas eritematosas elevadas con escamas queratsicas adherentes
y tapones foliculares; a veces, retraccin en las lesiones antiguas
III
FOTOSENSIBILIDAD
Rash cutneo como resultado de reaccin anormal a la luz solar, segn
historia clnica o examen fsico
IV
LCERAS ORALES O NASOFARNGEAS

Ulceracin oral o nasofarngea, habitualmente indolora, observada
por un mdico
ARTRITIS
No erosiva, en dos o ms articulaciones perifricas. Caracterizada por
hipersensibilidad al tacto, dolor a la presin, hinchazn y derrame articular
VI
SEROSITIS
a) Pleuritis: historia de dolor pleurtico, o roce pleural, o derrame pleural
b) Pericarditis: documentada por electrocardiograma, o roce pericrdico,
o derrame
VII
AFECTACIN RENAL
a) Proteinuria persistente > 500 mg/24 horas o > de tres cruces, o
b) Cilindros celulares: integrados por hemates o hemoglobina, o de tipo
granular, tubular o mixto
VIII
AFECTACIN NEUROLGICA
a) Convulsiones que no puedan ser explicadas por otras causas, o
b) Psicosis que no pueda ser explicada por otras causas
IX
XI
AFECTACIN HEMATOLGICA
a) Anemia hemoltica, o
b) Leucopenia <4x109/l en al menos dos determinaciones, o
c) Linfopenia <1,5x109/l en al menos dos determinaciones, o
d) Trombopenia <100x109/l en ausencia de frmacos inductores
ALTERACIN INMUNOLGICA
a) Clulas LE positivas, o
b) Ac. anti-DNAn positivos a ttulos elevados, o
c) Ac. anti-Sm positivos, o
d) Anticuerpos antifosfolipdicos: anticuerpos anticardiolipina,
anticoagulante lpico, VDRL falsamente positivo durante >6 meses
confirmada por la prueba de inmovilizacin del Treponema pallidum o de
la absorcin del anticuerpo treponmico por fluorescencia
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Positivos a ttulos elevados, en cualquier momento de la enfermedad y
en ausencia de frmacos conocidos como causantes de lupus inducido
o pseudolupus
157
NEFROPATA LPICA
Anexo 2. Clasificacin de la nefropata lpica

Clasificacin de la nefropata lpica 2003 (International Society of Nephrology/
Renal Pathology Society [ISN/RPS]
Tipo
Subtipos
Tipo I
Nefropata lpica
mesangial mnima
Tipo II
Nefropata
lpica mesangial
proliferativa
Microscopa ptica
Inmunofluorescencia
Glomrulo normal
Depsitos inmunes
mesangiales
Hipercelularidad
mesangial de cualquier
grado o expansin de la
matriz mesangial
Depsitos inmunes
mesangiales
Pueden existir
depsitos
subendoteliales o
subepiteliales aislados
visibles por IF o por
ME, pero no por MO
GMN focal activa o

inactiva, segmentaria
o global, endo o
extracapilar; que afecta
a <50% de todos los
glomrulos
Tipo III
Nefropata lpica
focala
Lesiones activas: NL
con proliferacin focal
A/C
Lesiones activas
y crnicas: NL con
proliferacin focal
y esclerosis
Lesiones crnicas
inactivas con cicatrices:
NL con esclerosis focal
GMN difusa activa o
inactiva, segmentaria
o global, endo o
extracapilar que afecta
a 50% de todos los
glomrulos
Tipo IV
Nefropata lpica
difusab
IV-S (A)
difusa con proliferacin
segmentaria
IV-G (A)
difusa con proliferacin
global
Depsitos inmunes
subendoteliales focales,
con o sin alteraciones
mesangiales
Depsitos inmunes
subendoteliales difusos,
mesangiales
158
Tipo IV
Nefropata lpica
difusab
NEFROLOGA CLNICA
IV-S
(A/C)
Lesiones activas
y crnicas: NL difusa
con proliferacin
segmentaria
y esclerosis
IV-G
(A/C)
Lesiones activas
y crnicas:
NL difusa con
proliferacin global
y esclerosis
IV-S (C)
Lesiones crnicas
NL difusa con esclerosis
segmentaria
IV-G (C)
Lesiones crnicas
NL difusa con esclerosis
global
Depsitos inmunes
subendoteliales difusos,
mesangiales
Tipo V
Nefropata lpica
membranosa
Depsitos inmunes subepiteliales globales o

segmentarios; o sus secuelas morfolgicas, con o
sin alteraciones mesangiales, tanto por MO, como
por ME o IF. Puede combinarse con los tipos III y IV
Tipo VI
Nefropata lpica
con esclerosis
avanzada
Esclerosis global del 90% de los glomrulos

con o sin actividad residual
GMN: glomerulonefritis; IF: inmunofluorescencia; ME: microscopa electrnica;

MO: microscopa ptica; NL: nefropata lpica.
(IV-S): NL segmentaria difusa cuando las lesiones segmentarias afectan a 50%
de los glomrulos.
(IV-G): NL global difusa cuando las lesiones globales afectan a 50% de los
glomrulos.
Segmentaria: lesin glomerular que afecta a menos de la mitad de todo el
glomrulo. Estos tipos incluyen casos con depsitos difusos en asas de alambre,
pero con poca o ninguna proliferacin glomerular.
aSealar la proporcin de glomrulo con lesiones activas y esclerticas.
bSealar la proporcin de glomrulos con necrosis fibrinoide o semilunas. Indicar
y graduar (leve, moderada, grave) la atrofia tubular, la inflamacin intersticial
y fibrosis, la gravedad de arteriosclerosis u otras lesiones vasculares.
159
NEFROPATA LPICA
Anexo 3. Gradacin de la actividad-cronicidad de las lesiones

anatomopatolgicas renales
ndice de actividad
(lmites 0-24)
ndice de cronicidad
(lmites 0-12)
Lesiones
glomerulares
Proliferacin celular
Necrosis fibrinoidecariorrexis
Trombos hialinos
Semilunas celulares
Infiltracin por leucocitos
Glomrulos esclerosados
Semilunas fibrosas
Lesiones tbulointersticiales
Infiltracin por
mononucleares
Atrofia tubular
Fibrosis intersticial
Las lesiones individuales reciben una puntuacin de 0 a 3 (ausente, leve,

moderada y grave). La necrosis-cariorrexis y las semilunas celulares se valoran
con 2 puntos. Los ndices estn compuestos por las puntuaciones de las
lesiones individuales en cada categora de actividad o cronicidad.
Anexo 4. Criterios de respuesta de la nefropata lpica y definicin

de respuesta completa1
Criterios de respuesta basados
en el filtrado renal glomerular calculado*
Funcin renal
FGR estimado
Mejora
Aumento del 25% si el FGR basal estimado no es normal
No cambio
Valores estables para el FGR calculado
Descenso del 25% del FGR estimado o enfermedad renal

terminal
FGR: filtrado renal glomerular.
*Filtrado glomerular estimado por el mtodo directo o indirecto (Cockcroft-Gault o MDRD).
Relativo al mejor valor de FGR en un mes de diferencia.
Empeoramiento
Criterios de respuesta segn los valores de proteinuria*

Proteinuria
Mejora
Reduccin de al menos el 50% en el cociente proteinuria/

creatinina urinaria
Respuesta
parcial
Cumple criterios de mejora y el cociente proteinuria/

creatinina urinaria es 0,2-2,0
Respuesta
completa
Cumple criterios de mejora y el cociente proteinuria/

creatinina urinaria es <0,2
No cambio
Sin cambios
Empeoramiento
Aumento del 100% del cociente proteinuria/creatinina

urinaria
*Los niveles de proteinuria medidos en una muestra de orina y calculados como el

nivel de protenas urinarias (g/dl) dividida entre el nivel de creatinina urinaria (mg/dl)
son recomendados para su uso en ensayos clnicos.
160
NEFROLOGA CLNICA
Criterios de respuesta segn el sedimento urinario*

Sedimento urinario
Mejora
Cambio de sedimento activo (>5 hemates/campo y >5

leucocitos/campo y/o 1 cilindro) a sedimento inactivo
(5 hemates/campo y 5 leucocitos/campo y ausencia
de cilindros)
Empeoramiento
Presencia de sedimento activo en paciente cuyo sedimento

era previamente inactivo y en el que se descarta otra etiologa
*Es esencial la reproductibilidad demostrada. Se deben descartar otras etiologas

para el sedimento activo (cistitis hemorrgica, hematuria asociada a ciclofosfamida,
menstruacin, infeccin, clculos renales). Los cilindros celulares representan
cilindros de hemates o de leucocitos.
Respuesta renal completa definida por:
FGR estimado >90ml/min/1,73m2 + cociente proteinuria/creatinina urinaria
<0,2 + sedimento urinario inactivo
FGR: filtrado renal glomerular.
de: The American College of Rheumatology Response Criteria for Proliferative
and Membranous Renal Disease in Systemic Lupus Erythematosus Clinical Trials.
Arthritis and Rheumatism 2006;54:421-32.
1Adaptado
Anexo 5. Definiciones de recidiva o brote
Brote renal
grave
Definida como cualquiera de los siguientes eventos:

Deterioro renal: incremento superior al 33% de los valores
de creatinina plasmtica en el ltimo mes directamente
relacionado con el lupus (no debido a deshidratacin, shock,
necrosis tubular, uso de AINE, IECA o diurticos) y confirmado
con una segunda determinacin en el plazo de una semana
Aumento de proteinuria: recurrencia o desarrollo de sndrome
nefrtico (albuminemia <3,5g/dl y proteinuria de 24 horas
3,0g/da). Para pacientes con proteinuria de 24 horas de
bajo grado (0,5-1g/da), un aumento del triple de proteinuria
de 24 horas en tres meses tambin se considera recidiva
renal grave, apoyado si se acompaa de ms de un 33% de
reduccin de los niveles de C3 srico en los ltimos tres meses
Brote renal
resistente al
tratamiento
Se define como un brote renal grave que no responde en

un mes al aumento de dosis de corticoides o al tratamiento
inmunosupresor
Brote renal
leve
Un brote renal leve se define como un brote lpico que no

cumple criterios de brote renal grave
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina.
Dado que el diagnstico de nefritis lpica clase I es nicamente histolgico y no se acompaa de alteraciones clnicas ni analticas, no se
debera administrar tratamiento inmunosupresor. El tratamiento de estos pacientes debera ser guiado por sus manifestaciones extrarrenales
La aparicin de proteinuria significativa, sndrome nefrtico o hematuria macroscpica en pacientes diagnosticados de nefritis lpica clase I
obligara a descartar con una nueva biopsia renal procesos glomerulares asociados o evolucin histolgica a otras clases de nefritis lpica
El tratamiento inmunosupresor no estara indicado, de entrada, en pacientes con nefritis lpica clase II. El tratamiento en estos pacientes debera
ser guiado por las manifestaciones extrarrenales
En presencia de proteinuria significativa (>1-2g/da a pesar de tratamiento renoprotector) o deterioro de la funcin renal no atribuible a factores
funcionales: PDN (hasta 0,5mg/kg/da) acompaado o no de inmunosupresores (AZA, micofenolato) como ahorradores de corticoides, de 6 a 12
meses de duracin
Mantenimiento de respuesta
Respuesta completa: reduccin progresiva de la dosis de PDN y:
a) Si la induccin se realiz con MMF: a partir de los 6 meses mantener
la dosis de 2g e iniciar ms adelante reduccin progresiva de la dosis
de MMF a 1g/da. Mantener esta dosis durante un mnimo de 2-3
aos. Si presenta intolerancia a MMF, iniciar AZA 2mg/kg/da
b) Si la induccin se realiz con CFM: iniciar MMF en dosis de 2g/da
Respuesta parcial: sustituir MMF por CFM o viceversa
Brote resistente al tratamiento (a los 3-6 meses): valorar rituximab o doble
terapia con calcineurnicos (TAC)
Induccin de respuesta
PDN hasta 1mg/kg/da x 3-4 semanas**

+
MMF 2-3g/da
o
Pulsos de CFM
750mg/m2/mes x 6 meses, o
500mg/15 das x 3 meses
Tipo I
Tipo II
Tipo histolgico
Tipo III y IV*
Anexo 6. Tratamiento inmunodepresor de la nefropata lpica
NEFROPATA LPICA
161
Respuesta completa: reduccin progresiva de PDN. Respecto

a inmunodepresores:
a) Si se realiz la induccin con CFM, iniciar MMF en dosis de 1,5-2g/da
b) Si se realiz la induccin con MMF, mantener la dosis y actuar como
en el apartado anterior
c) Si se realiz la induccin con CyA/TAC o AZA, mantener la misma dosis
Respuesta parcial: sustituir un inmunosupresor por otro
Brote resistente al tratamiento: sustituir un inmunodepresor por otros
de la lista. En caso de no respuesta, plantear rituximab o doble terapia
como en el apartado anterior
PDN hasta 1mg/kg/da x 3-4 semanas

+
Pulsos de CFM
750mg/m2/mes x 6 meses
500mg/15 das x 3 meses
o
CyA 5mg/kg/da o
TAC 0,1-0,2mg/kg/da o
MMF 2-3g/da o
AZA 2mg/kg/da
Tratamiento de las manifestaciones extrarrenales con control estricto de la presin arterial y otros FRV
Si aparece deterioro progresivo de la funcin renal, valorar el inicio de dilisis y trasplante renal
Tipo V
Tipo VI
AZA: azatriopina; CFM: ciclofosfamida; CyA: ciclosporina A; FRV: factores de riesgo vascular; MMF: micofenolato de mofetil (la dosis equivalente de cido micofenlico
es de 500mg de MMF = 360mg de cido micofenlico); PDN: prednisona; TAC: tacrolimus.
*La eleccin entre pulsos de CFM y MMF puede obedecer a aspectos concretos de cada paciente e incluso a la eleccin por parte de este. En mujeres en edad frtil
puede ser mejor MMF para evitar la posible toxicidad ovrica de CFM. En casos en los que tengamos dudas acerca de la adherencia al tratamiento, puede ser mejor
la opcin de los pulsos de CFM.
**Se puede optar por dosis inferiores de PDN de hasta 0,5mg/kg/da con uso concomitante de pulsos de metilprednisolona. Ante la presencia en la biopsia de
proliferacin extracapilar o en pacientes con deterioro agudo de la funcin renal, es til iniciar los corticoides en forma de pulsos endovenosos de metilprednisolona
(250-1000mg/da durante tres das consecutivos).
La eleccin entre las dos pautas de administracin de pulsos de CFM responde a aspectos particulares de cada paciente. En caucsicos sin alteracin de la funcin renal, la
pauta corta es una buena opcin. Adems, esta no requiere de hidratacin previa, se administra en 30-60 min y, por tanto, no requiere de hospitalizacin. En los casos con
deterioro grave de la funcin renal (creatinina srica >3mg/dl) o que muestren lesiones de necrosis fibrinoide o semilunas en la biopsia, puede ser til una pauta teraputica
que incluya la CFM intravenosa.
Si coexiste con el tipo IV, tratar como tipo IV.
Mantenimiento de respuesta
Induccin de respuesta
Tipo histolgico
162
NEFROLOGA CLNICA
BOLUS DE CICLOFOSFAMIDA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES
DOSIS
FACTORES QUE MONITORIZAR PARA AJUSTAR LA DOSIS
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIN
ADVERTENCIA
COMPLICACIONES
ANEXO
Dr. Albert Botey Puig, Dr. Luis F. Quintana Porras

164
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
Diversas nefropatas inflamatorias de origen autoinmune se tratan con esteroides y otros frmacos inmunomoduladores. En caso de enfermedad aguda
y grave se utiliza la va intravenosa (i.v.). Las ventajas teraputicas de utilizar la
ciclofosfamida (CFM) en forma de bolus i.v. en lugar de por va oral son muchas
veces las de obtener mejores resultados (por ejemplo, en la nefropata lpica),
pero sobre todo minimizar los efectos secundarios que se presentan con los
bolus debido a que se administra una dosis acumulada menor.
La CFM es un antineoplsico derivado de la fosforamida, del grupo de
las mostazas nitrogenadas. Acta durante la fase S del ciclo celular, provocando interferencias en los procesos de transcripcin y traduccin del ADN.
INDICACIONES
Normalmente, y junto con los corticoides, en:
a. Nefropata lpica tipo IV.
b. Vasculitis sistmica.
DOSIS
Se inicia con una dosis de 0,6 g/m2 en forma de bolus 60 minutos i.v.,
pero debe ajustarse segn:
Edad del paciente.
Funcin renal (aclaramiento de creatinina o MDRD).
Nmero de neutrfilos.
Respuesta a dosis anteriores.
Efectos secundarios.
La dosis se administra en 250 ml de suero salino isotnico durante 60 min.
FACTORES QUE MONITORIZAR

PARA AJUSTAR LA DOSIS
1. Clculo de la superficie corporal:
SC (m2)= Altura (cm) x Peso (kg)

3600
2. En pacientes de edad 60 aos y con Ccr 25 ml/min/1,73 m2
(creatinina > 3 mg/dl), la dosis inicial se deber reducir (ver hoja de
administracin).
3. A los 10-15 das post bolus se ha de medir el nmero de neutrfilos
para la titulacin de la siguiente dosis:
165
Si neutrfilos < 1500/mm3 reducir la prxima dosis a la mitad.

Si neutrfilos 1500-3000/mm3 repetir la misma dosis.
Si neutrfilos > 3000/mm3 aumentar la dosis en un 20 %
(mximo 0,8).
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
1. Forzar la diuresis y efectuar micciones frecuentes del orden de 250 ml/h,
con el fin de reducir la toxicidad de los metabolitos de la CFM en la vejiga
urinaria.
Hidratacin del paciente (2 l/m2) con suero salino isotnico o glucosado al 5 %, que para una superficie corporal de 1,73 m2 representa 3,5 l, administrando 1 l dos horas antes del bolus, 1 l en las
dos horas siguientes a la CFM y completando los 1,5 l restantes
por va oral en las siguientes 12 horas. Si el enfermo retiene ms
de 0,5 l, administrar diurticos.
Administrar mesna (mercaptoetan-sulfonato-Na), quelante de
aquellos metabolitos, en una dosis cada 3-4 horas equivalente al
20 % de la dosis del bolus de CFM (total: dos o tres dosis).
En enfermos con dificultad para mantener una diuresis elevada
(por ejemplo, sndrome nefrtico grave), adems de vigilar la sobrecarga hidrosalina y de administrar diurticos, se ha de colocar
una sonda vesical de tres vas irrigando la vejiga urinaria con una
solucin antibitica estndar a un ritmo 3 l/24 horas, a fin de
minimizar el riesgo de cistitis hemorrgica.
2. Para evitar las nuseas y vmitos propios de los bolus, se han de
administrar antagonistas de los receptores de la serotonina (ondansatrn o granisetrn), i.v., en dosis de 8 mg/3-4 horas, hasta un
total de 2-3 dosis. La primera dosis se administra poco antes de la
CFM. Como tratamiento alternativo se puede usar Torecan (10 mg)
+ Benadryl (25 mg), por va oral o i.v. y ajustando las dosis segn
las necesidades.
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIN
Tanto en el enfermo ingresado como si se realiza en el hospital de
da, el procedimiento concreto se describe en el anexo 1. En los pacientes en tratamiento concomitante con hemodilisis se debe administrar la
CFM en bolus 12-24 horas posdilisis.
ADVERTENCIA
En presencia de una infeccin intercurrente, hay que retrasar la administracin de la CFM hasta la resolucin del cuadro infeccioso.
166
NEFROLOGA CLNICA
Si los neutrfilos son < 1500 clulas/mm3 durante ms de 7 das postCFM, se ha de considerar la administracin de factor estimulante de colonias
de granulocitos G-CSF en dosis de 300 g/24 horas hasta recuperar la tasa
de neutrfilos.
COMPLICACIONES
Cistitis hemorrgica que se evita con el tratamiento complementario
descrito.
No se ha observado una mayor incidencia de neoplasias diseminadas
utilizando la CFM en forma de bolus i.v., a diferencia de cuando se
administra por va oral.
Nuseas y vmitos, que tambin se evitan con el tratamiento especfico descrito.
Toxicidad ovrica. En enfermas de edad < 25 aos, si el tratamiento
dura menos de seis meses, la incidencia de amenorrea es nula, y si
dura dos aos es de un 17 %. Entre los 26 y los 30 aos, la incidencia
es de un 12 % y un 43 % a los seis meses y a los dos aos, respectivamente. En edades > 31 aos, la incidencia es de un 25 % y un
100 %, respectivamente.
Se deben vigilar las infecciones como en cualquier tratamiento inmunosupresor, y especialmente el herpes zster, tanto si la CFM se
usa por va oral como i.v. Se aconseja profilaxis para el Pneumocistis
jirovecii con cotrimoxazol en todo paciente bajo tratamiento con CFM.
167
ANEXO
Anexo 1. Hoja de administracin de ciclofosfamida en bolus 60 min
intravenoso
Fecha
Bolus nmero
Edad (aos)
SC (m2) = Alltura (cm) x Peso (kg)

3600
Peso (kg)
Talla (cm)
Superficie corporal (m2)
Crp (mg/dl)
Funcin renal
g/m2
Aos
0,8
0,72 (+20 %)
Crp < 3 mg/dl
Crp > 3 mg/dl
Ccr > 25 ml/min
Ccr < 25 ml/min
0,6 (dosis inicial)
< 60
Dosis completa
85 %
0,5 (-20 %)
60-70
85 %
65 %
0,35
> 70
65 %
50 %
Dosis de ciclofosfamida
mg
Hidratacin TOTAL (2 l/m2) =
Dosis de MESNA x 2 (200 mg/g de CFM)

Hora
Hidratacin
Colocar venicut y
administrar 2000 ml
salino o glucosado
en 4 h
Alta
ml
mg
Medicacin
Ondansetrn (Zofran) 8 mg (i.v.), directamente
Perfusin de una dosis de mesna (Uromitexan)
en paralelo con la CFM, en 20-30 min
Dosis de CFM en 150 ml de suero salino
isotnico durante 60 min
Administrar Zofran (2. dosis) 8 mg i.v.,
directamente
Perfusin mesna (2. dosis), en 20-30 min
Se recomienda beber 1,5-2 l durante las siguientes 12-24 horas si Crp

< 3 mg/dl y no hay contraindicacin en aumentar la ingesta hdrica
CFM: ciclofosfamida; i.v.: intravenoso; SC: superficie corporal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

NEFROLOGA CLNICA
NDICE
DEFINICIN
EVALUACIN DIAGNSTICA
ABORDAJE
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL:
HEMODILISIS INTERMITENTE EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
BIBLIOGRAFA
Dr. Esteban Poch Lpez de Brias, Dr. Albert Torras Rabasa

170
NEFROLOGA CLNICA
DEFINICIN
La definicin de insuficiencia renal aguda (IRA) no es en la actualidad
precisa, a pesar de que es una patologa frecuente con elevada mortalidad.
Una revisin de 28 estudios de IRA posoperatoria encontr que cada uno
de ellos haba utilizado una definicin distinta. Incluso se ha cuestionado el
trmino IRA, ya que no refleja la situacin frecuente de lesin o insulto renal
agudos y la disfuncin que no llega al fracaso orgnico. As, para abarcar
todo el espectro de afeccin renal que puede tener lugar en la unidad de
cuidados intensivos, se ha propuesto un cambio de nomenclatura y que la
designacin de lesin renal aguda sustituya el trmino IRA.
En el ao 2004, el grupo de trabajo multidisciplinario de la ADQI (Acute
Dialysis Quality Initiative) public una clasificacin de consenso que denomin RIFLE. Este acrnimo se refiere a tres niveles de disfuncin renal (del
ingls Risk of renal dysfunction, Injury to the kidney, Failure of kidney function) y dos niveles de pronstico renal (del ingls, Loss of kidney function,
End-stage kidney disease). Los criterios de disfuncin se basan en incrementos relativos de las cifras de creatinina, el valor absoluto de la diuresis o
ambos (tabla 1). La categora de Fracaso (Failure) tiene un significado adicional de clasificacin, un valor de creatinina 4 mg/dl para reflejar la gravedad de la lesin renal aguda en pacientes con enfermedad renal crnica en
los que los incrementos propuestos de creatinina no reflejaran IRA. El valor
predictivo de la clasificacin RIFLE se ha confirmado en varios estudios. Un
defecto de esta clasificacin es que las dos categoras finales corresponden
ms a resultado que a diagnstico y que la estimacin del filtrado glomerular
basado en la creatinina plasmtica no es aplicable en la IRA. Adems, el
trmino risk para una lesin que ya est establecida no es muy afortunado.
Recientemente, un grupo de expertos multidisciplinar (Acute Kidney Injury
Network, AKIN), ha llegado a un consenso en la definicin de IRA que incluye criterios de aumento tanto absoluto como porcentual de la creatinina
plasmtica para adaptarlo a las variaciones en sus niveles por la edad, la
masa muscular y el sexo, y obviar la necesidad de conocer la cifra basal de
creatinina. Adems, incluye como criterio la diuresis (que coincide con la
de RIFLE), por sus implicaciones pronsticas. As, se define IRA como una
reduccin abrupta (en 48 horas) de la tasa de filtracin glomerular, definida
como un aumento absoluto de 0,3 mg/dl (25 mol/l) o ms o un incremento
porcentual de 50 % o ms de la creatinina plasmtica o por una reduccin
de la diuresis a menos de 0,5 ml/kg/h por ms de 6 horas. Asimismo, se ha
consensuado una clasificacin que estratifica la IRA en tres grados al igual
que en RIFLE, pero elimina los dos ltimos estadios de esta, al representar
evolucin (tabla 1).
171
Tabla 1. Clasificacin de la insuficiencia renal aguda segn RIFLE y AKIN

RIFLE
RIFLE = AKIN
AKIN
Estadio
Criterios de
creatinina y FG
Criterios de
diuresis
Criterios de
creatinina
Estadio
R
I
S
K
creat 1,5
veces o
FG > 25 %
< 0,5 ml/kg/h

en 6 horas
creat 0,3
mg/dl o creat
150-200 %
I
N
J
U
R
Y
creat 2 veces o
FG > 50 %
< 0,5 ml/kg/h

en 12 horas
creat > 200300 %
F
A
I
L
U
R
E
creat a 3 veces
o FG a > 75 % o
creat 4 mg/dl
(con elevacin
aguda 0,5
mg/dl)
< 0,3 ml/kg/h

en 24 horas o
anuria de 12
horas
creat > 300

% o creat 4
mg/dl con un
aumento agudo
0,5 mg/dl
L
O
S
S
IRA persistente = prdida de funcin

renal > 1 mes
E
S
R
D
Enfermedad renal terminal

Dilisis > 3 meses
AKIN: Acute Kidney Injury Network; creat: incremento de la creatinina srica;

ESRD: insuficiencia renal terminal; FAILURE: fallo renal; FG: filtrado glomerular;
FG: descenso del filtrado glomerular; INJURY: lesin; IRA: insuficiencia renal aguda;
LOSS: prdida de funcin renal ; RISK: riesgo.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Diagnstico sindrmico: insuficiencia renal aguda frente
a insuficiencia renal crnica
IRA: contexto agudo (isqumico/nefrotxico).
Insuficiencia renal crnica (IRC): historia clnica previa de hipertensin
arterial (HTA), diabetes, proteinuria, poliuria-polidipsia, hematuria recurrente o persistente, antecedentes familiares de nefropata.
Tamao de siluetas renales (ecografa):
IRA: normal.
IRC: pequeo, o agrandado por PQR.
Prever la posibilidad de IRA sobre riones con IRC (mal llamada IRC
agudizada).
172
NEFROLOGA CLNICA
Diagnstico etiolgico de la insuficiencia renal aguda

Prerrenal frente a renal (tabla 2):
Clnica:
Valorar estado de hidratacin y situacin hemodinmica.
Contexto clnico: posoperatorio, pancreatitis, rabdomiolisis, sepsis, mieloma.
Manifestaciones extrarrenales: hemorragia pulmonar, vasculitis
cutnea.
Exposicin a nefrotxicos: aminoglucsidos, contrastes radiolgicos.
Respuesta a la estabilizacin hemodinmica o a la replecin de volumen.
Analtica:
Orina: ndices urinarios, proteinuria y sedimento (ver tablas).
Sangre: grado de IR, anemia, morfologa eritrocitaria, CK, lipasas, proteinograma, inmunofijacin, calcemia, uricemia, serologa inmunolgica.
Permeabilidad de las arterias renales:
Pulsos en extremidades inferiores, soplo abdominal.
Ecografa; aneurisma de aorta.
Eco-Doppler; trombosis, tromboembolia (electrocardiograma: FA).
Tomografa axial computarizada (TAC) abdominal.
Angiorresonancia magntica nuclear de vasos renales.
Diagnstico lesional:
Indicacin de biopsia renal (ver ms adelante).
Posrenal (obstructiva) (tabla 3):
Clnica:
Anuria, oliguria-poliuria alternante, litiasis, hipertrofia prosttica,
monorreno, tumor, hematuria con cogulos.
Exploracin:
Sondaje urinario, tacto rectal, ecografa abdominal, TAC, cistoscopia.
ABORDAJE
Primera fase
A) Si hay oliguria y la hidratacin y la situacin hemodinmica son adecuadas:
Se debe proceder como sigue:
Anamnesis: prostatismo, litiasis, hematuria macroscpica.
Manifestaciones extrarrenales (enfermedades sistmicas).
Palpacin globo vesical.
Tacto rectal/prosttico.
Pulsos femorales.
Sonda vesical.
Con sondaje vesical no productivo (< 200 ml inicial y diuresis horaria
< 30/ ml): ecografa abdominal/renal si hay sospecha de obstruccin de la
va urinaria: siluetas renales, vas urinarias, litiasis, calcificaciones:
Si hay hidronefrosis bilateral o unilateral, consulta urologa urgente,
exploracin ginecolgica si procede y considerar:
173
Cistoscopia.
Cateterismo ureteral.
Nefrostoma.
TAC para descartar proceso retroperitoneal.
Si no hidronefrosis y tamao renal normal uni o bilateral, explorar
vasos renales si hay sospecha de proceso vascular renal:
Ecografa abdominal (aneurisma de aorta).
Eco-Doppler: oclusin-trombosis, tromboembolismo.
TAC, para confirmar y delimitar diseccin de aneurisma de aorta,
deteccin de infartos renales.
Considerar que en la obstruccin muy reciente (< 24 horas), en la fibrosis retroperitoneal y en el paciente deshidratado puede no observarse
dilatacin de las vas urinarias; en estos casos se puede repetir ecografa a
las 24 horas.
Considerar IRA renal (parenquimatosa) si las exploraciones anteriores
son negativas (ver ms adelante criterios diagnsticos).
Actuacin:
Control del balance hdrico segn el estado de hidratacin y la hemodinamia. Si euvolemia: volumen de aporte 500 ml/24 horas adicionales al volumen urinario ms prdidas extraordinarias.
Monitorizacin diaria de ionograma, equilibrio cido-base, BUN y
creatinina.
Ensayar bolus de furosemida (80 mg, que se puede repetir a las 4-6 h).
Solo si el paciente est euvolmico o hipervolmico, nunca si est hipovolmico. Si hay respuesta diurtica ( 30 ml/h), iniciar perfusin de furosemida 500 mg/24 h. Si no hay respuesta diurtica (< 30 ml/h), no iniciar
perfusin.
Con sondaje vesical productivo (> 300 ml inicial y diuresis horaria > 40 ml):
Exploracin de etiologa obstructiva (tabla 3).
Consulta diferida a urologa.
Mantenimiento del balance hidroelectroltico.
B) Si hay oliguria con inestabilidad hemodinmica y/o deshidratacin:
Monitorizacin hemodinmica: control de la presin arterial y medicin PVC.
Control de la diuresis cada 2 horas: sonda urinaria.
Control electroltico, equilibrio cido-base, BUN-creatinina cada
24 horas.
Reposicin hidroelectroltica: volumen aproximado de perfusin intravenosa en las primeras 24 horas (orientativo). Prever la tolerancia potencial del
paciente (edad avanzada, cardiopata, etc.):
Volumen 500 ml/4 horas

PVC < 5 cm H2O

PVC 8-10 cm H2O

PVC 12-15 cm H2O
Restriccin de lquidos

PVC > 18 cm H2O
Tipo de perfusin:
Segn natremia: glucosado 5 % o salino al 0,9 % (fisiolgico).
Si acidosis metablica: bicarbonato 1/6 M o 1 M.
174
NEFROLOGA CLNICA
Si hipotensin refractaria: temporalmente: fisiolgico (preferiblemente)

o coloides; mantenimiento: despus de remontar PVC con volumen
administrar drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina, noradrenalina).
Si hemoglobina < 70 g/l: transfusin de concentrados de hemates.
Despus de reposicin de volumen adecuada (PVC > 8), si persiste
oliguria, forzar diuresis con furosemida, 80 mg/4-6 horas y con perfusin
500 mg/24 horas si hay respuesta diurtica. Adecuar la dosis segn la respuesta diurtica. Para la mayora de los pacientes el techo teraputico de
furosemida es 500 mg/da, por lo que no se recomiendan las perfusiones
de 1 g/da por el riesgo de toxicidad que conllevan.
Conducta prctica en la insuficiencia renal aguda isqumica
Profilaxis
1. Vigilancia del estado de hidratacin en pacientes posquirrgicos,
quemados y politraumatizados.
2. Manejo cuidadoso de diurticos.
3. Vigilancia de la situacin hemodinmica y del gasto cardaco en los
pacientes crticos, en especial en el posoperatorio de ciruga cardaca.
4. Control obsttrico y tratamiento de la toxemia gravdica y la hemorragia intrauterina.
5. Tratamiento precoz del shock sptico, cardiognico e hipovolmico.
6. Control del potencial nefrotxico de los frmacos y contrastes yodados, en especial en pacientes con riesgo.
7. Monitorizacin de la funcin renal, en especial en pacientes de
edad avanzada.
8. No son tiles la dopamina, fenoldopam, diurticos profilcticos,
ANP, nesiritide.
Conducta ante una oliguria
1. Revisar la historia clnica, valorar el estado de hidratacin y de la
situacin hemodinmica. Si procede, colocar catter y medir la presin venosa central.
2. Descartar globo vesical y obstruccin de la sonda urinaria.
3. Ante sospecha de obstruccin, valorar el tacto rectal y/o vaginal. Si
procede, indicar ecografa abdominal.
4. Si evidencia de hipovolemia, efectuar sobrecarga hdrica, 500 ml/
4 horas.
5. Si con replecin de volumen no hay respuesta diurtica (30 ml/h),
administrar furosemida primero en forma de bolos de 80 mg y
posteriormente hasta 500 mg/da en perfusin.
6. Si se descarta razonablemente IRA isqumica/nefrotxica (necrosis tubular aguda) u obstructiva, valorar los marcadores urinarios y
plasmticos que indiquen una etiologa parenquimatosa y que justifiquen una biopsia renal. Las manifestaciones extrarrenales y los
marcadores serolgicos orientarn eventualmente el diagnstico.
175
7. Adecuar el balance hdrico, electroltico y calrico.

8. Ajustar las dosis de frmacos a la funcin renal.
9. Indicar precozmente el tratamiento sustitutivo renal si est indicado.
Tabla 2. Principales causas de insuficiencia renal aguda prerrenal
I. Deplecin del volumen intravascular:
Hemorragia
Prdidas gastrointestinales
Prdidas renales
Tercer espacio
II. Disminucin del gasto cardaco:
Miocardiopatas, valvular, arritmias, hipertensin pulmonar, TEP
III. Vasodilatacin sistmica:
Frmacos: hipotensores, anestsicos
Sepsis, insuficiencia heptica, anafilaxia
IV. Vasoconstriccin renal:
Norepinefrina, ergotamina, vasopresina
Insuficiencia heptica, sepsis
Hipercalcemia
V. Frmacos que alteran la autorregulacin renal:
IECA, ARA II, AINE, COX2
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; COX2: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
Tabla 3. Principales causas de insuficiencia renal aguda posrenal

(obstructiva)
Obstruccin ureteral (IRA en rin nico funcionante):
I ntraluminal: litiasis, cogulo sanguneo, fragmentos de necrosis papilar,
cristales de cido rico o de sulfamidas, bolas fngicas
Intramural: edema posoperatorio de ciruga ureteral
Extraureteral: iatrogenia (ligadura durante ciruga plvica)
Periureteral: hemorragia, fibrosis o tumor retroperitoneal
Obstruccin de cuello vesical:
Intraluminal: litiasis, cogulos sanguneos, fragmentos de necrosis papilar
Intramural: carcinoma vesical, infeccin/edema vesical, vejiga neurgena,
frmacos (antidepresivos tricclicos, bloqueantes ganglionares)
Extramural: hipertrofia benigna de prstata, carcinoma prosttico
Obstruccin uretral (habitualmente crnica):
Fimosis, vlvulas congnitas, estenosis, tumores
IRA: insuficiencia renal aguda.
176
NEFROLOGA CLNICA
Segunda fase
A) Descartadas la IRA obstructiva, prerrenal y la obstruccin de
arterias renales:
Confirmar IRA parenquimatosa:
Aplicar ndices urinarios (tabla 4).
Diagnstico diferencial por el sedimento de orina (tabla 5).
Considerar las causas de IRA parenquimatosa no necrosis tubular
aguda (NTA) (tabla 6).
Hematuria (cilindros hemticos) y proteinuria glomerular (> 1 g/da).
B) Sospecha de una IRA parenquimatosa diferente de la NTA:
Solicitar y valorar serologa inmunolgica:
ANCA, Ac. anti-MBG, Ac. anti-DNA, crioglobulinas, complemento srico.
Calcemia, bandas monoclonales, uricemia, CPK (rabdomiolisis).
Eosinofilia-eosinofiluria, esquistocitos en sangre perifrica, signos
de hemlisis, plaquetas (HTA/sndrome urmico hemoltico).
Adecuar balance de lquidos y nutricin.
Valorar la indicacin de dilisis o hemofiltracin/hemodiafiltracin (ver
protocolo hemofiltracin/hemodiafiltracin y ms adelante).
Aplicar indicaciones de biopsia renal (tabla 7) (ver protocolo PBR).
Aplicar tratamientos especficos segn causa de IRA parenquimatosa:
Inmunosupresin (ver protocolos de glomerulonefritis rpidamente progresiva y de vasculitis), plasmafresis (ver protocolo de recambio plasmtico).
Tabla 4. ndices urinarios: diagnstico diferencial entre
la insuficiencia renal aguda prerrenal y renal
ndice diagnstico
IRA prerrenal
IRA renal
urinario (mEq/l
Creatinina orina/creatinina plasma
BUN orina/BUN plasma
Densidad
Osmolalidad orina (mOsm/kg H2O)
BUN plasma/creatinina plasma
Fe Na: (Nao x Crp / Nap x Cro) x 100
Fe rico
Fe BUN**
< 10
> 40
>8
> 1018
> 500
> 20
< 1 %*
<7%
35 %
> 20
> 20
<3
< 1012
< 250
< 10-15
>2%
> 15 %
> 35 %
Na+
IRA: insuficiencia renal aguda.

*Excepciones con Fe NA bajo: necrosis tubular aguda con isquemia persistente, sndrome hepatorrenal, insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal aguda por
radiocontrastes, GNA y vasculitis, algunas nefritis intersticiales agudas y obstrucciones urinarias agudas.
**til en presencia de diurticos.
177
Tabla 5. Diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda

por el sedimento de orina
Normal o escasos hemates/leucocitos
Cilindros leucocitarios
IRA prerrenal
Trombosis/embolismo arterial
Vasculitis preglomerular
SUH/PTT
Crisis esclerodrmica
IRA posrenal
NTIA-GNA exudativa
PNA grave
Cilindros granulosos
Eosinofiluria (> 5 %)
NTA
GN-vasculitis
NTIA
NTIA-hipersensibilidad
(antibiticos > AINE)
Cilindros hemticos
Cristaluria
GN-vasculitis
HTA maligna
GNA posinfecciosa
Nefropata rica aguda

Oxalato clcico
(intoxicacin etilenglicol
Sulfamidas
Contrastes radiolgicos
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GN: glomerulonefritis; HTA: hipertensin

arterial; IRA: insuficiencia renal aguda; NTA: necrosis tubular aguda; NTIA: nefritis
tbulo-intersticial alrgica; SUH: sndrome urmico hemoltico.
Tabla 6. Principales causas de insuficiencia renal aguda renal

(parenquimatosa)
I.

Afeccin tubular prominente, a veces NTA:

Hipoperfusin/isquemia renal (ver tabla 1)
Txicos exgenos: antibiticos, antitumorales, contrastes
radiolgicos (a)
Txicos endgenos: mioglobina, hemoglobina, cadenas ligeras
del mieloma, cido rico (b)
II. Afeccin glomerular y pequeos vasos:

Inflamatoria: GNA, GNRP, rechazo renal (d)
Vasoespstica: HTA maligna, toxemia, esclerodermia, contrastes
radiolgicos, hipercalcemia, drogas
Hematolgica: SUH, PTT, CID, sndrome de hiperviscosidad
III. Afectacin tbulo-intersticial (NTIA) (c):
Nefritis intersticial por hipersensibilidad, antibiticos, AINE
Infecciosas: virus, bacterias, hongos
Rechazo agudo celular intersticial (TR)
Infiltracin (raro): linfoma, sarcoidosis
178
NEFROLOGA CLNICA
IV. Afeccin de grandes vasos renales (IRA si bilateral):

Arterias renales: trombosis, ateroembolismo, diseccin, vasculitis
tipo Takayasu
Venas renales: trombosis (sndrome nefrtico), compresin
a) Frmacos: aciclovir, aminoglucsidos, anfotericina B, foscarnet,

pentamidina, cisplatino, AINE, ciclosporina, etilenglicol, tolueno,
paraquat, Amanita phalloides, picadura de serpiente.
b) Rabdomiolisis: traumatismos, hipo/hipertermia, convulsiones, ejercicio
fsico, hipocaliemia, hipofosfatemia, influenza, mononucleosis, legionelosis, ttano, etanol, etilenglicol, anfetaminas, herona, metadona, salicilatos, poli/dermatomiositis; hemlisis: reaccin transfusional, malaria,
picadura de insecto y serpiente, anilina, benceno, cresol, glicerol, fenol,
hidralazina, quinidina, favismo, hemlisis microangioptica.
c) Frmacos: ampicilina, amoxicilina, carbenicilna, meticilina, penicilina, cefotaxima, etambutol, rifampicina, sulfamidas, ciprofloxacino, AAS, fenoprofeno, ibuprofeno, indometacina, naproxeno,
fenilbutazona, furosemida, tiazidas, allopurinol, azatioprina, cimetidina, clofibrato, difenilhidantona, fenobarbital, interfern alfa;
infecciones: leptospirosis, escarlatina, tifoidea, legionelosis, CMV,
parotiditis, mononucleosis, candidiasis, toxoplasmosis; otras:
LES, Sjgren, linfomas, leucemias, mieloma.
d) GN y vasculitis: anti-MBG (Goodpasture, GNRP), ANCA (Wegener, poliangetis microscpica), Churg-Strauss, GNRP, inmunocomplejos e hipocomplementemia, GN posinfecciosa, GNMP, endocarditis infecciosa,
crioglobulinemia, LES; otras: Schnlein-Henoch, absceso abdominal,
hiperviscosidad, mieloma mltiple, Waldenstrm, policitemia.
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CMV: citomegalovirus;
GN: glomerulonefritis; GNRP: glomerulonefritis rpidamente progresiva; HTA:
hipertensin arterial; IRA: insuficiencia renal aguda; NTA: necrosis tubular aguda;
NTIA: nefritis tbulo-intersticial alrgica; SUH: sndrome urmico hemoltico.
Tabla 7. Indicaciones de biopsia renal en la insuficiencia renal aguda

Proteinuria-hematuria intensas
Duracin de la oliguria superior a 4 semanas
Clnica atpica o no identificacin etiolgica
Sospecha de glomerulopata
Signos extrarrenales indicadores de enfermedad sistmica (considerar contraindicaciones absolutas o relativas, valorar y corregir los
potenciales trastornos de la hemostasia. Ver protocolo PBR)
C) Tratamiento de soporte:
El objetivo fundamental del tratamiento de soporte es evitar la aparicin de complicaciones que comprometan la evolucin clnica del
paciente o que retarden la recuperacin de la funcin renal (tabla 8).
179
Tabla 8. Medidas de soporte en la insuficiencia renal aguda establecida

Balance hdrico
Control estricto de entradas/salidas de lquidos,

peso diario, presin arterial, frecuencia cardaca,
presin venosa central
Aporte diario de lquidos: 400-500 ml + diuresis
+ prdidas extraordinarias
Restriccin de sal (< 1-1,5 g/da)
Restriccin de agua libre (< 1 litro/da) (evitar
hiponatremia)
Balance de potasio
Restriccin de K en la dieta (< 40 mmol/da),

supresin de diurticos ahorradores de K y de
los aportes de K. Anticiparse a aumentos rpidos
en el K srico (> 0,5-1 mmol/l/da)
Equilibrio cido-base
Restriccin de protenas en la dieta

Mantener pH > 7,2
Metabolismo calcio-fsforo
Restriccin de fsforo en la dieta (< 800 mg/da)

Quelantes del fsforo
Nutricin
Restriccin de protenas en la dieta a:

0,8-1 g/kg/da en pacientes no catablicos sin TRS
1-1,5 g/kg/da en pacientes en TRS
Hasta 1,7 g/kg/da en pacientes en TCDE
y/o catablicos
Suministrar 20-30 kcal/kg/da segn catabolismo
del paciente
Mantener balance nitrogenado neutro
o ligeramente positivo*
Frmacos
Evitar frmacos nefrotxicos

Ajuste de la dosis de frmacos segn la funcin
renal o el TRS
TCDE: terapias continuas de depuracin extrarrenal; TRS: tratamiento renal sustitutivo.

*Balance nitrogenado: (ingesta proteica/6,25) - (NUO + 4); NUO: nitrgeno ureico en
orina; ingesta proteica y NUO expresados en gramos.
D) Tratamiento de las complicaciones

Si a pesar de un tratamiento de soporte adecuado sobrevienen complicaciones, estas se deben tratar de la forma ms diligente posible,
como se indica en la tabla 9 (ver procotolos correspondientes).
Tabla 9. Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia
renal aguda
Hipervolemia
Restriccin de lquidos y sal; diurticos de asa;

ultrafiltracin (TRS)
Hiperpotasemia
Tratamiento mdico estndar segn gravedad (ver

protocolo correspondiente)
De preferencia usar infusin de glucosa-insulina y resinas
TRS si K > 6,5 mmol/l a pesar de tratamiento mdico
180
NEFROLOGA CLNICA
Acidosis metablica
Bicarbonato sdico cuando cifra de bicarbonato en

plasma < 15 mmol/l
TRS si no respuesta y pH < 7,1-7,2
Hiperfosfatemia
Quelantes de fosfato (carbonato clcico, hidrxido de

aluminio, carbonato de sevelamer, carbonato de lantano)
Hipocalcemia
Solo tratamiento si es grave o sintomtica (por ejemplo, en

rabdomiolisis, pancreatitis, posinfusin de bicarbonato)
Hipermagnesemia
Evitar los anticidos o quelantes con magnesio. TRS si

sintomtica
Hiperuricemia
Solo tratar si es grave (> 15 mg/dl) o asociada a

sndrome de lisis tumoral. Usar inhibidores de la xantina
oxidasa o uricasa recombinante
Cociente rico/creatinina en orina reciente: > 1 sugiere
exceso de produccin de rico; < 0,75 sugiere solo
dficit de excrecin renal
Anemia
Transfusin si es sintomtica o si cifra de hemoglobina

< 70 g/l. Valorar eritropoyetina (discutido)
Disfuncin plaquetaria
Desmopresina (anlogo de arginina vasopresina),

estrgenos conjugados, crioprecipitados, TRS
Alteraciones de la
mucosa gstrica
Anti-H2, inhibidores de la bomba de H+
Infecciones
Antibiticos apropiados. No indicada la profilaxis
Sndrome urmico
TRS
TRS: tratamiento renal sustitutivo.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL:

HEMODILISIS INTERMITENTE
EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La hemodilisis intermitente convencional se aplica a los pacientes con
IRA que se encuentran estables desde el punto de vista hemodinmico (presin arterial media > 70 mmHg sin drogas vasopresoras o como mucho
con dopamina o dobutamina en dosis menores de 5 g/kg/min). En caso
contrario, se opta por las tcnicas continuas (ver protocolo de hemofiltracin
y hemodiafiltracin). En la tabla 10 se enumeran las indicaciones del TRS
en la IRA. En la tabla 11 se indican las recomendaciones generales para
realizar una hemodilisis en un paciente con IRA de cara a que la tolerancia
hemodinmica a esta sea adecuada.
181
Tabla 10. Indicaciones para iniciar dilisis en la insuficiencia

renal aguda
Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 horas que no responde a tratamiento
Anuria: diuresis < 50 ml en 12 horas que no responde a tratamiento
Hiperkalemia: potasio > 6,5 mEq/l que no responde a tratamiento
Acidosis grave: pH < 7,2 por acidosis metablica, que no responde a tratamiento
Clnica atribuible a uremia: encefalopata, neuropata/miopata, pericarditis, hemorragia
Intoxicaciones agudas por drogas dializables (litio, N-acetilprocainamida, metanol, etc.)
Hipercalcemia grave
Las cifras de BUN y creatinina no constituyen por s solas una indicacin para iniciar el
TRS, ya que son marcadores inadecuados de funcin renal y de toxicidad urmica
Adems existen unos criterios hemodinmicos en pacientes oligoanricos
sin respuesta diurtica:
Hiperhidratacin-edema pulmonar
Insuficiencia cardaca
Pulmn de shock (distrs respiratorio) con hipoxemia refractaria
Sntomas y signos de uremia
La sustraccin aislada de agua corporal puede efectuarse mediante monitores de dilisis en los que no circula solucin de dilisis (hemodilisis seca) o, si el
paciente se halla en situacin de importante inestabilidad hemodinmica, mediante
tcnicas continuas (ver el protocolo correspondiente)
Tabla 11. Prescripcin de una dilisis tipo para un paciente

con insuficiencia renal aguda
Serologas vricas: se debe conocer serologa HBsAg (monitor y enfermera
especficos en positivos)
Filtro: membrana de celulosa modificada o sinttica. Superficie segn peso
del paciente
Flujo de sangre (QB) 200-300 ml/min. Primera dilisis QB = 3 veces el peso ideal
Realizar conexin isovolmica con el circuito cebado con suero salino normal
Composicin del lquido de dilisis: bicarbonato 32 mEq/l*, Na+ 145 mEq/l**,
K+ > 2 mEq/l, Ca2+ 3,5 mEq/l, Mg2+ 0,75 mEq/l, dextrosa 100 mg/dl, no P
Flujo del lquido de dilisis: 500-800 ml/min
Temperatura lquido de dilisis: < 37 C. Si inestabilidad hemodinmica: 35-36 C
Anticoagulacin: heparina no fraccionada en infusin continua o heparina
de bajo peso molecular
Dilisis sin heparina: en los siguientes casos: pericarditis demostrada (riesgo de
hemopericardio), ciruga reciente con complicaciones hemorrgicas, coagulopata
(quick < 50 %, plaquetas < 50 000), hemorragia en el sistema nervioso central o
accidente vasculocerebral isqumico extenso o de fosa posterior (valorar tcnica
continua), sangrado activo o uso reciente de trombolticos
Tasa de UF: la tasa puede fluctuar entre 0 y 1000 ml/hora. En situaciones
de inestabilidad hemodinmica, iniciar dilisis sin UF (si no urge la UF) y, si es
necesaria prdida de fluido, realizar UF aislada 1-2 horas (sin dilisis)
Periodicidad de la dilisis: en general, una sesin de 4-5 horas cada 48 horas
Duracin de la sesin: la primera dilisis ser de 2 o 3 horas y las siguientes
durarn habitualmente de 4 a 5 horas, dependiendo de la periodicidad. Dilisis
prolongadas (ms de 6-8 horas) se limitan a casos especficos
de intoxicaciones por drogas dializables
Controles analticos iniciales orientativos: Na, K, Ca, pH, HCO3 mnimo diario.
Creatinina, BUN, P, Mg, cada 48 horas
UF: ultrafiltracin.
182
NEFROLOGA CLNICA
*Se puede modificar la conductividad segn las necesidades clnicas: por ejemplo,
puede reducirse a 25 mEq/l en casos de alcalosis metablica.
**En caso de hiponatremia prolongada 130 mEq/l, utilizar Na en lquido de dilisis
no ms de 15-20 mEq por encima del plasmtico. En caso de hipernatremia, utilizar
Na no ms de 3 mEq por debajo del plasmtico.
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INSUFICIENCIA RENAL
Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
FISIOPATOLOGA
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
PREVENCIN
RECOMENDACIONES Y PAUTAS QUE SEGUIR ANTES DEL PROCEDIMIENTO
BIBLIOGRAFA
Dra. Laura Buesch Villalba1,

Dr. Esteban Poch Lpez de Brias2
1Servicio
de Radiodiagnstico. Hospital Clnic. Barcelona; 2Servicio de

Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona
184
NEFROLOGA CLNICA
La administracin de contraste yodado puede conducir al desarrollo de

insuficiencia renal aguda, que puede aparecer poco tiempo despus de su
administracin (12-24 horas).
La nefropata inducida por contraste (NIC) se define como un incremento
absoluto (> 0,5 mg/dl) o relativo (> 25 %) de las cifras de creatinina srica
con respecto a las cifras basales, entre 48 y 72 horas despus de la administracin del contraste, siempre que se hayan excluido otras causas de
deterioro de la funcin renal.
FISIOPATOLOGA
1. Vasoconstriccin renal: liberacin de endotelina y adenosina por el
contraste en s y por la elevada osmolalidad de algunos contrastes.
2. Dao tubular: generacin de radicales libres de oxgeno.
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

El riesgo de nefrotoxicidad por la administracin intraarterial de contraste
vara mucho segn la situacin clnica. As, la incidencia de un incremento de la
creatinina srica de ms del 50 % sobre el nivel basal o de ms de 1 mg/dl es:
Despreciable en el caso de funcin renal normal, incluso en pacientes
diabticos.
4-11 % en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (creatinina 1,5 a 4 mg/dl).
40 % o ms en caso de insuficiencia renal ms avanzada, deplecin
de volumen, insuficiencia cardaca grave o varias exploraciones con
contraste en un plazo de 72 horas.
9-38 % en el caso de insuficiencia renal leve a moderada y diabetes
mellitus.
50 % o ms en el caso de creatinina srica de 4-5 mg/dl, en particular en pacientes con diabetes mellitus.
Por el contrario, el riesgo es mucho menor en pacientes ambulatorios
que reciben contraste por va intravenosa, incluso en presencia de insuficiencia renal de base. As, entre pacientes con filtrado glomerular estimado
(FGe) entre 45 y 69 ml/min, menos de un 1 % presenta incrementos de la
cifra de creatinina > 0,5 ml/dl.
Factores de riesgo
1. Enfermedad renal crnica con:
FGe < 60 ml/min/1,73 m2 obtenido a partir de la creatinina srica
utilizando la ecuacin MDRD de 4 variables, o bien
Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min calculado a partir de la
creatinina srica utilizando la frmula de Cockcroft-Gault.
2. Nefropata diabtica con insuficiencia renal.
INSUFICIENCIA RENAL Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE
185
3. Reduccin del volumen intravascular: insuficiencia cardaca avanzada, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, diurticos (especialmente furosemida) y prdidas patolgicas de fluidos.
4. Hipotensin prolongada: uso concomitante de diurticos e inhibidores del sistema renina angiotensina.
5. Alteraciones metablicas: hiperuricemia, hipercolesterolemia,
hipercalcemia.
6. Caractersticas del contraste: volmenes elevados, osmolalidad
elevada, administracin repetida en un plazo menor de 72 horas.
7. Frmacos nefrotxicos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
aminoglicsidos, anfotericina B, ciclosporina, tacrolimus, compuestos de platino, sulfamidas.
8. Otros: edad avanzada (> 75 aos), hipertensin arterial, especialmente con enfermedad vascular hipertensiva, proteinuria, sepsis,
mieloma mltiple (dudoso), atopia.
Existen diversos ndices que combinan y puntan los factores de riesgo

para predecir el riesgo de NIC y de este modo establecer las medidas de prevencin. No obstante, en general no se han validado en diferentes poblaciones.
El nico factor que de forma independiente se asocia con el riesgo de NIC es la
existencia de enfermedad renal crnica con reduccin del FGe y, por lo tanto,
es el que se tiene en cuenta de forma principal para establecer la pauta de
prevencin que hay que seguir. No obstante, es tambin importante tener en
cuenta el resto de factores de riesgo, ya que tienen un efecto aditivo.
El American College of Radiology (ACR) recomienda la determinacin de
creatinina srica para evaluar el riesgo de nefropata con contraste en las siguientes situaciones: historia de enfermedad renal en la edad adulta (incluidos tumor o trasplante renal), historia familiar de insuficiencia renal crnica,
diabetes tratada con insulina o con antidiabticos orales, paraproteinemias,
enfermedades vasculares del colgeno, ciruga renal previa y medicaciones
como metformina, AINE y antibiticos nefrotxicos.
PREVENCIN
Existen diversas medidas de proteccin que han sido evaluadas, pero la
mayora de ellas tiene una eficacia limitada, excepto la replecin de volumen,
que reduce de forma efectiva el riesgo de nefropata por contraste.
Tipo de contraste y dosis
El tipo de contraste tambin se ha relacionado con la frecuencia de
nefrotoxicidad. En el Hospital Clnic solo se emplean medios de contraste
no-inicos. A diferencia de la primera generacin de contrastes (inicos
con osmolalidad de 1800 mOsm/kg), los actualmente llamados de baja
osmolalidad o hipoosmolales tienen una osmolalidad de aproximadamente
750 mOsm/kg. Los no inicos isoosmolales son aparentemente los que
producen menos toxicidad. Solo existe un contraste (iodixanol) realmente
186
NEFROLOGA CLNICA
isoosmolal con el plasma (290 mOsm/kg). La viscosidad es un parmetro

cuya relacin con la nefrotoxicidad an no se ha establecido y la del iodixanol es superior a la de los contrastes hipoosmolales.
Contrastes de baja osmolalidad: en el caso de insuficiencia renal
(creatinina > 1,4 mg/dl) reducen la incidencia de elevacin de creatinina (1 mg/dl o ms) del 16 % al 7 % (del 27 % al 12 % en caso de
diabetes). Son los agentes utilizados actualmente de forma habitual.
Contrastes isoosmolales: parecen reducir la gravedad y la incidencia de nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl) y diabetes comparados con los hipoosmolales,
especialmente cuando la administracin de contraste es intraarterial.
Algunos, pero no todos, estudios han demostrado que la nefrotoxicidad
es dependiente de la dosis y que el riesgo es menor (aunque no nulo) con dosis
pequeas. En diferentes estudios, las dosis pequeas se han definido de
forma muy variable, lo que hace muy difcil la comparacin (70 ml, 125 ml o
5 ml/kg). No obstante, pacientes diabticos con creatinina de 5 mg/dl pueden
estar bajo riesgo con volmenes tan bajos como 20-30 ml de contraste.
Expansin de volumen
Con suero salino: ClNa (0,9 %) a un ritmo de 1 ml/kg/h durante las
12 horas previas al procedimiento y durante este. Comparado con el
manitol o la furosemida, es la medida que se asocia a menor incidencia de nefrotoxicidad. Es ms, los diurticos parece que aumentan el
riesgo de nefrotoxicidad.
Con bicarbonato isomolal: en estudios iniciales, comparado con el suero
salino, el bicarbonato reduce de forma muy significativa la incidencia de
nefrotoxicidad y se ha sugerido como la forma de hidratacin de eleccin.
No obstante, estudios posteriores han puesto en duda esta superioridad
frente al suero fisiolgico. De una solucin de bicarbonato 1/6 M
(167 mEq/l) se administran 3 ml/kg en la hora previa al procedimiento y
posteriormente 1 ml/kg/h durante las 6 horas que siguen al procedimiento. Alternativamente, se puede fabricar una solucin de bicarbonato
aadiendo 15 ampollas de bicarbonato sdico 1 M (150 mEq) en 1
litro de glucosado al 5 %. En este ltimo caso (la solucin final es de
130 mEq/l), la perfusin debe ser de 3,5 ml/kg/h durante la hora previa
y de 1,2 ml/kg/h en las 6 horas que siguen.
Estrategias farmacolgicas
Acetilcistena: es una antioxidante y vasodilatador que ha demostrado,
en algunos estudios, que combinado con expansin con suero salino
reduce la incidencia de nefrotoxicidad por contraste. En los estudios
iniciales, la dosis estndar era de 600 mg/12 h el da antes y el mismo
da de la prueba con contraste. Metaanlisis recientes sugieren que
la eficacia es superior con dosis ms elevadas: 1200 mg/12 h el da
antes y el mismo da de la prueba. En caso de que el procedimiento
sea urgente y requiera administracin rpida: acetilcistena 150 mg/kg
en 500 ml de fisiolgico administrado en 30 min por va intravenosa
187
(i.v.) inmediatamente antes del procedimiento, seguido de acetilcistena

50 mg/kg en 500 ml de fisiolgico administrado i.v. en 4 horas. Solo
es aplicable si no existe contraindicacin a la expansin de volumen.
Los metaanlisis otorgan a este compuesto un efecto discreto en la
prevencin de la nefrotoxicidad por contraste (riesgo relativo [RR] de
0,75 con intervalo de confianza [IC] 95 % 0,52-1,0). Este hecho, unido
a su bajo coste y a su inocuidad, ha convertido su uso en recomendable
para una mayora de clnicos. Parece que el beneficio es superior en
pacientes de alto riesgo y, como se ha dicho, en dosis ms altas. En un
estudio, se observ una mayor tendencia a la nefrotoxicidad con el uso
de acetilcistena en pacientes con diabetes y, por lo tanto, su uso en
este grupo de pacientes debe ser valorado con precaucin.
Vasodilatadores: teofilina (va inhibicin de la adenosina), captopril,
nifedipina, pptido natriurtico atrial (anatiride); ninguno ha demostrado su eficacia en pacientes de alto riesgo.
Hemofiltracin profilctica antes y despus de la administracin del
contraste (1000 ml/h reposicin 4-8 horas antes y reiniciar posprocedimiento por 18-24 horas). No est recomendada por la falta de
beneficio claro y el riesgo potencial de estas tcnicas.
Hemodilisis profilctica. Se ha empleado en diversos estudios en
pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 sin que se haya demostrado
un beneficio en la incidencia de nefropata por contraste.
RECOMENDACIONES Y PAUTAS QUE

SEGUIR ANTES DEL PROCEDIMIENTO
Recomendaciones generales
A todos los pacientes que vayan a recibir contraste se les debe evaluar el riesgo de nefropata por contraste.
Todos los pacientes que vayan a recibir contraste deben estar en un
estado ptimo de volemia durante la prueba. La pauta de hidratacin
depender de las circunstancias del paciente (ambulatorio o ingresado) y de la patologa concomitante (riesgo de edema pulmonar con la
pauta estndar). El ritmo y el tiempo de administracin de los fluidos
se debe individualizar siempre y mantener un mnimo de 3 horas
posprocedimiento en las pruebas intraarteriales.
La profilaxis farmacolgica solo se debera emplear en pacientes de
alto riesgo con agentes de eficacia probada.
Evitar el uso de contraste si es posible. Valorar la realizacin de un
estudio sin contraste o bien de otras pruebas alternativas.
Utilizar la menor dosis de contraste y evitar varias exploraciones en
poco tiempo (una exploracin cada 72 horas en pacientes con dos o
ms factores de riesgo).
En todos los pacientes se deberan usar medios de contraste de
baja osmolalidad y reservar los contrastes isoosmolales para los
pacientes de riesgo.
188
NEFROLOGA CLNICA
Evitar la administracin de frmacos que pueden interferir con la

funcin renal antes e inmediatamente despus de la exposicin al
contraste. Estos incluyen AINE y frmacos nefrotxicos (por ejemplo,
aminoglucsidos). Los diurticos de asa se han asociado con mayor
incidencia de NIC. En cuanto a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II, no parece necesario retirarlos en pacientes estables
con tratamiento crnico.
Suspender la metformina. La metformina, biguanida utilizada en el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo II, se ha asociado a acidosis
lctica con mortalidad del 50 % en pacientes con filtrado glomerular
marcadamente disminuido y, por esta razn, su uso est contraindicado en concomitancia con otros agentes nefrotxicos.
A todos los pacientes de alto riesgo se les debe realizar un seguimiento de las cifras de creatinina entre las 24 y las 72 horas despus
de la administracin del contraste.
Pauta para seguir
La pauta que se habr de seguir depender de los factores de riesgo del paciente, de si est hospitalizado o no, as como de la exploracin
que se realizar. Distinguiremos si el paciente ser sometido a una prueba
radiolgica intervencionista o a una tomografa computarizada diagnstica.
Asimismo, se indica un seguimiento recomendado de las cifras de creatinina
despus de realizado el procedimiento.
Radiologa intervencionista
Evaluacin del riesgo de NIC. Se realiza mediante la determinacin de la
creatinina srica y el clculo del FGe:
En pacientes > 40 aos.
En pacientes < 40 aos pero con factores de riesgo segn el ACR.
Validez de la creatinina srica (siempre que no haya habido cambios clnicos):
24 horas en pacientes ingresados.
30 das en pacientes ambulatorios.
1. Riesgo bajo: FGe > 60 ml/min/1,73 m2:
Vigilar el estado de hidratacin. Considerar la expansin de volumen i.v.
No se recomienda medicacin profilctica (acetilcistena).
Usar medio de contraste de baja osmolalidad.
2. Riesgo moderado: FGe 60 ml/min/1,73 m2:
Expansin de volumen i.v. con suero salino o con bicarbonato:
a) 1 ml/kg/h, 12 horas antes y 12 horas despus de la prueba, o bien
b) 3 ml/kg/h, 1 hora antes del procedimiento y 1 ml/kg/h durante
las 3-6 horas despus del procedimiento.
Considerar la acetilcistena: 1200 mg/12 h el da antes y el da de
la prueba.
Medio de contraste: isoosmolal (iodixanol).
Medicacin concomitante: suspender AINE 24 horas antes y no
reintroducirlos hasta 24 horas despus de la prueba. Suspender
189
metformina 48 horas antes y no reintroducirla hasta 48 horas

despus, si se comprueba la estabilidad de la funcin renal.
Seguimiento: determinar la creatinina srica 48-96 horas despus del procedimiento. Si aumenta ms de un 25 %, se debe
realizar seguimiento al menos durante una semana.
3. Riesgo muy alto: FGe < 30 ml/min/1,73 m2:
Valorar interconsulta a nefrologa antes del procedimiento.
Seguimiento: determinar la creatinina srica 48-96 horas despus del procedimiento. Si aumenta ms de un 25 %, se debe
realizar seguimiento prolongado.
Tomografa computarizada diagnstica
Se tendrn en cuenta los pacientes de riesgo segn la definicin del ACR.
Validez de la ltima cifra de creatinina:
Paciente ingresado: 7 das (preferible uno o dos das).
Paciente ambulatorio: 30 das (siempre que no se hayan producido cambios clnicos).
1. Riesgo intermedio: FGe 45-60 ml/min/1,73 m2 o creatinina < 1,5 mg/dl:
Expansin de volumen por va intravenosa recomendada: bicarbonato 1/6 M 3 ml/kg/h, 1 hora antes del procedimiento y 1 ml/
kg/h, 1 hora despus del procedimiento. Se puede usar suero
fisiolgico al mismo ritmo si no se dispone de bicarbonato.
Medicacin profilctica (acetilcistena): a criterio mdico.
Medio de contraste: baja osmolalidad.
Seguimiento sugerido: creatinina srica 48 horas posprocedimiento (48-72 horas recomendadas).
2. Riesgo alto: FGe < 45 ml/min/1,73 m2, creatinina 1,5-2,5 mg/dl:
Expansin de volumen intravenosa requerida: bicarbonato 1/6 M
3 ml/kg/h, 1 hora antes del procedimiento y 1 ml/kg/h, 1 hora
despus del procedimiento. Se puede usar suero fisiolgico al
mismo ritmo si no se dispone de bicarbonato.
Seguimiento sugerido: creatinina srica 48 horas posprocedimiento (48-72 horas recomendadas).
3. Riesgo muy alto: FGe < 30 ml/min/1,73 m2 o creatinina 2-2,5 mg/dl
y diabetes:
Considerar tcnica de imagen alternativa. Si no est disponible,
valorar interconsulta a nefrologa antes de la prueba.
190
NEFROLOGA CLNICA
Expansin de volumen i.v. requerida: bicarbonato 1/6 M 3 ml/

kg/h, 1 hora antes del procedimiento y 1 ml/kg/h, 1 hora despus del procedimiento. Se puede usar suero fisiolgico al mismo
ritmo si no se dispone de bicarbonato.
Seguimiento muy recomendado: creatinina srica 48 horas
posprocedimiento (48-72 horas recomendadas).
Recomendaciones para el uso de gadolinio en pruebas de imagen
La administracin de gadolinio como contraste de resonancia magntica en pacientes con funcin renal disminuida puede dar lugar a fibrosis
sistmica nefrognica (FSN). La incidencia descrita en pacientes de riesgo
es de hasta el 7 %.
La FSN es una enfermedad de reciente descripcin (1997) que suele
cursar con lesiones cutneas esclerosantes (engrosamiento, endurecimiento
e hiperpigmentacin de la piel), en ocasiones muy invalidantes. Puede afectar tambin a mltiples rganos (pulmones, corazn, msculo, riones, duramadre, hgado y testes) y llegar a causar la muerte del paciente en algunos
casos. Por el momento, no existe ningn tratamiento que haya demostrado
modificar el curso de la enfermedad.
La relacin del gadolinio con la enfermedad se reconoci en 2006. La
incidencia de aparicin de NSF difiere de forma significativa entre los distintos contrastes utilizados. La Sociedad Europea de Radiologa Genitourinaria
diferencia entre contrastes de riesgo mayor, intermedio o menor. En la actualidad, la determinacin del riesgo es epidemiolgica (nmero de casos
descritos).
Las molculas ms utilizadas son las etiquetadas como de mayor riesgo. Estas molculas estn contraindicadas en pacientes con FGe < 30 ml/
min/1,73 m2 (incluidos aquellos que se dializan) y en pacientes con funcin
renal disminuida en algn grado que hayan sido sometidos o vayan a someterse a trasplante heptico. Antes de utilizar cualquiera de estos contrastes
es imprescindible conocer el FGe del paciente.
La toxicidad de los quelatos de gadolinio es causada por el gadolinio libre.
Las molculas consideradas de riesgo intermedio o bajo han demostrado, en
general, mayor estabilidad que las de riesgo alto. Esto podra explicar la diferente incidencia de enfermedad. La experiencia en la utilizacin de la mayora
de estos contrastes es escasa, dado que son de reciente aparicin.
Ninguna pauta profilctica se ha demostrado til. La recomendacin en
pacientes de riesgo (FGe < 60 ml/min/1,73 m2 o nios < 1 ao) es limitar
y seleccionar el contraste administrado, teniendo en cuenta que no se debe
negar la administracin de contraste a pacientes para el diagnstico de los
cuales el gadolinio sea esencial.
191
Recomendaciones
FGe < 60 ml/min/1,73 m2 // nios < 1 ao:
a. Limitar y seleccionar el contraste administrado.
b. En caso de utilizacin de un contraste de mayor riesgo, es obligatorio disponer de un FGe reciente.
FGe < 30 ml/min/1,73 m2 // trasplante heptico:
a. Contraindicado el gadolinio de mayor riesgo.
b. Limitar la dosis de contraste.
BIBLIOGRAFA
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NEFROLOGA CLNICA
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HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN
Y HEMODILISIS CONTINUA
EN EL PACIENTE CRTICO
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES DE LA HEMOFILTRACIN Y/O LA HEMODIAFILTRACIN
LIMITACIONES DE LA APLICACIN DE LA HEMOFILTRACIN
Y/O DE LA HEMODIAFILTRACIN
METODOLOGA
BIBLIOGRAFA
Dr. Esteban Poch Lpez de Brias, Dr. Albert Torras Rabasa

194
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
En este protocolo se contemplan la hemofiltracin (HF) y la hemodiafiltracin (HDF) aplicadas como tcnicas continuas en los pacientes crticos
ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Las tcnicas continuas de depuracin extracorprea se diferencian de
la hemodilisis convencional en la duracin del proceso: das continuos en
las primeras y horas intermitentes en las segundas. Estas tcnicas parecen
ofrecer dos tipos de ventajas: a) mejor tolerancia, fundamentalmente hemodinmica, y b) mayor aclaramiento de los mediadores sistmicos de la inflamacin presentes en el paciente crtico. Estas ventajas son ms tericas que
reales, ya que no se han podido demostrar de forma inequvoca. Mientras
en el primer supuesto hay constancia clnica de su eficacia, en el segundo,
si bien se ha demostrado su eficacia experimental y bioqumica, no se ha
probado su beneficio en la clnica humana en trminos de morbimortalidad
o de recuperacin de la funcin renal.
Fundamentalmente pueden aplicarse dos variantes para el aclaramiento
de solutos con o sin extraccin de volumen del paciente (HF y HDF) y una
para la extraccin exclusiva de volumen del paciente (ultrafiltracin aislada o
SCUF, acrnimo de slow continuous ultrafiltration).
En sus inicios, estas tcnicas se aplicaban creando circuitos extracorpreos arteria-vena donde la sangre era impulsada por la presin arterial del propio paciente. No obstante, en la actualidad, la inmensa mayora de los centros
utiliza circuitos vena-vena donde la sangre es impulsada por medio de bombas
de rodillo. As, en este protocolo se contemplan solo estas ltimas.
Hemofiltracin continua veno-venosa
Utiliza exclusivamente el proceso de conveccin mediante la ultrafiltracin del agua plasmtica con sus electrolitos y compuestos de bajo peso molecular a travs del filtro movidos por un gradiente de presin. En el proceso
de conveccin se filtran agua y solutos en la misma proporcin, por lo que
este proceso vara poco la concentracin plasmtica de solutos. Solamente
cuando el volumen del ultrafiltrado es alto se consigue una apreciable depuracin ureica por conveccin. Como esta tasa de ultrafiltracin necesaria
supera en mucho la prdida neta de volumen experimentada por el paciente,
esta tcnica requiere la infusin continua de un lquido de reposicin. La
infusin de este lquido de reposicin, que no contiene urea, diluye el agua
plasmtica y por consiguiente hace que se reduzcan los niveles plasmticos
de urea. Asimismo, estos lquidos tienen bajas concentraciones de potasio
y calcio y no contienen fsforo, lo que puede provocar descensos marcados
de estos iones, de modo que es necesario monitorizar y reponerlos de forma
independiente segn sus niveles plasmticos. La depuracin incluye tanto
pequeas molculas (urea, creatinina, fosfatos e iones) como molculas de
mayor peso molecular, entre ellas mediadores de la inflamacin presentes
en el paciente crtico. Se requiere un circuito de sangre heparinizado, con
flujo espontneo o a travs de bomba de rodillos, y un filtro biocompatible
de superficie reducida.
HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO 195
Hemodiafiltracin continua veno-venosa

Utiliza simultneamente las ventajas de la HF (conveccin) y de la dilisis (difusin, que es el paso de solutos a travs de la membrana por un
gradiente de concentracin entre el plasma y el lquido de dilisis), con un
mayor rendimiento en depuracin ureica, alrededor de 20-30 ml/min. De
este modo se aprovechan las ventajas de los mecanismos de aclaramiento:
la conveccin (aclaramiento de molculas pequeas y medianas de hasta
5000 Da) y la difusin (aclaramiento de molculas pequeas). Esta tcnica
requiere, adems del circuito sanguneo y del filtro, un circuito para la
solucin de dilisis.
Hemodilisis continua
La utilizamos como tcnica continua cuando est indicada la anticoagulacin regional con citrato (ver ms adelante).
Ultrafiltracin continua lenta
Utiliza exclusivamente el proceso de ultrafiltracin fsica del agua plasmtica a travs del filtro. Permite una extraccin de volumen extracelular
que suele ser muy bien tolerada por el paciente. En esta modalidad no se
aplica lquido de reposicin ni lquido de dilisis y la ultrafiltracin que se
programa es igual a la prdida neta de volumen que requiere el paciente.
La tasa de ultrafiltracin que se suele programar en esta tcnica no produce un aclaramiento apreciable de solutos, por lo que su uso se restringe a
pacientes que requieren solo extraccin de agua extracelular.
INDICACIONES DE LA HEMOFILTRACIN
Y/O LA HEMODIAFILTRACIN
Hay que diferenciar entre las indicaciones puramente nefrolgicas (sustitucin renal) y las extranefrolgicas (soporte renal).
Indicaciones renales: tratamiento renal sustitutivo
Criterios propuestos para el inicio del tratamiento renal sustitutivo (TRS)
en los pacientes crticos con insuficiencia renal aguda (IRA):
1. Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 horas que no responde al tratamiento.
2. Anuria: diuresis < 50 ml en 12 horas que no responde al tratamiento.
3. Hiperkalemia: potasio > 6,5 mEq/l que no responde al tratamiento.
4. Acidosis grave: pH < 7,1 por acidosis metablica, que no responde
al tratamiento.
5. Clnica atribuible a uremia: encefalopata, neuropata/miopata, pericarditis, hemorragia.
Las cifras de BUN y creatinina no constituyen por s solas una indicacin
para iniciar el TRS, ya que son marcadores inadecuados de funcin renal y
de toxicidad urmica.
Adems existen unos criterios hemodinmicos en pacientes oligoanricos sin respuesta diurtica:
196
NEFROLOGA CLNICA
Hiperhidratacin-edema pulmonar.
Insuficiencia cardaca.
Pulmn de shock (distrs respiratorio) con hipoxemia refractaria.
Indicaciones no renales (nivel de evidencia)
Aceptadas:
Intoxicaciones agudas por drogas dializables (litio, N-acetilprocainamida,
metanol, etc.): (B).
Hipercalcemia grave: (B).
Disnatremias resistentes al tratamiento.
Discutidas:
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple sin IRA con criterios de TRS:
1. Mejora cociente PaO2/FiO2, mejora hemodinmica: (A).
2. Reduccin de mediadores inflamatorios: (B).
3. No efecto claro sobre mortalidad: (B).
Insuficiencia cardaca congestiva, resistencia a diurticos: (B).
Fallo heptico fulminante o acute on chronic (puente a TH)*: (C).
Rabdomiolisis sin IRA con criterios de TRS: (C).
Acidosis lctica sin IRA con criterios de TRS: (C).
Hipertermia: (B).
*Acoplado al sistema MARS de dilisis con albmina.
A, B, C: grado de evidencia.
Eleccin de la modalidad: continua frente a intermitente

La evidencia cientfica indica que no existe diferencia en cuanto a mortalidad, recuperacin de la IRA, episodios de hipotensin y requerimiento de
vasopresores entre las modalidades continuas o intermitentes del TRS.
Las ventajas posibles de las tcnicas continuas sobre la hemodinmica sistmica son ms tericas e intuitivas que reales. No obstante, est muy
arraigada la inclinacin a utilizar tcnicas continuas cuando existe inestabilidad
hemodinmica. Por ello, en el Hospital Clnic disponemos de las dos modalidades para el TRS.
A ttulo orientativo, la clasificacin cardiovascular SOFA permite definir
la preferencia de uso de las tcnicas continuas. As, en pacientes con inestabilidad hemodinmica manifestada por grados de SOFA de 3 o 4 (bsicamente, bajo tratamiento con dopamina en dosis altas o con noradrenalina o
adrenalina en cualquier dosis), la preferencia se decanta hacia las tcnicas
continuas. Por el contrario, los pacientes con grados de SOFA de 0, 1 y 2
podran ser sometidos a hemodilisis intermitente convencional.
Adems del estado hemodinmico del paciente, existen situaciones en las
que se prefieren las terapias continuas frente a la hemodilisis intermitente:
Grandes quemados.
Condiciones con riesgo de edema cerebral:
Disnatremias graves (Na+ > 160 o < 115 mEq/l) si hay oliguria.
Insuficiencia heptica.
Posciruga del sistema nervioso central o hemorragia subaracnoidea.
Durante ciruga con circulacin extracrporea.
Necesidad de volumen elevado de fluidos, sobre todo en paciente con

riesgo de edema pulmonar/ARDS.
Hipertermia (temperatura central > 39,5 C).
Edema de rgano con repercusin clnica (sobre todo pulmonar).
Shock sptico.
Gran dificultad en el control metablico, urmico, cido-base y mineral.
APACHE > 25.
Algunas indicaciones no renales.
Debido a que es un tratamiento en el que los beneficios se observan a
medio plazo, no se recomienda iniciarlo en pacientes con una supervivencia
estimada de menos de 48-72 h.
La figura 1 muestra una pauta orientativa en la indicacin de las diferentes tcnicas de TRS en pacientes con IRA.
Figura 1. Indicacin de las tcnicas de TRS en la IRA
Oliguria, anuria, hiperkalemia resistente, acidosis, intoxicaciones
Inestabilidad hemodinmica
PAM < 70 mmHg o drogas vasoactivas
Indicacin especfica
Terapias continuas
Indicacin precoz
Criterio diuresis
Sepsis/SIRS/SDRA
Hemofiltracin
25 ml/kg/h (efluente)
Considerar 35 ml/kg/h o
pulsos de alto flujo
Estabilidad hemodinmica
PAM 70 mmHg sin drogas
excepto dopamina < 5 g/kg/min o dobutamina
SLEDD/EDD
Hemodilisis intermitente
Indicacin tarda: diuresis

+ bioqumica y/o clnica
Hemodiafiltracin
25 ml/kg/da (efluente)
50 % conveccin
Frecuencia cada 48 h
Kt/V 1,3
Evaluar tolerancia
(considerar diaria
o continuas)
Estabilidad hemodinmica > 24 h

Transicin a SLEDD o HDI
HDI: hemodilisis intermitente; SLEDD/EDD: hemodilisis extendida (habitualmente

8-12 horas) de baja eficiencia, poco utilizada todava en nuestro medio.
LIMITACIONES DE LA APLICACIN
DE LA HEMOFILTRACIN Y/O DE LA
HEMODIAFILTRACIN
Trastornos de la hemostasia
Son una limitacin los trastornos de la hemostasia con sangrado activo,
dado el largo tiempo de anticoagulacin continua con heparina que requieren estos procesos y el contacto permanente de la sangre con el circuito ex-
198
NEFROLOGA CLNICA
tracorpreo. En estos casos extremos se valorarn los riesgos/beneficios, se

considerar la anticoagulacin regional con citrato y se apurar su indicacin
frente a la hemodilisis convencional corta sin heparina.
Hiperkaliemia grave (> 7,5 mEq/l)
La HDF es relativamente poco eficaz en la depuracin inmediata del
potasio plasmtico. Si el control de la kaliemia es urgente y resistente al tratamiento mdico aplicado, la mejor opcin es la hemodilisis convencional.
NOTA: los filtros de poliacrilonitrilo estn contraindicados en pacientes
que se hallen bajo tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (IECA).
METODOLOGA
Acceso vascular
1. Se utilizar un catter de poliuretano de doble luz 11,5 a 14 F de
15-24 cm de longitud.
2. No existe evidencia de que se deba recambiar un catter de forma
programada en ausencia de sospecha de infeccin. En casos de TRS
prolongado (> 2-3 semanas), se debe plantear la colocacin de un
catter tunelizado de silicona.
4. Localizacin: preferencia vena yugular derecha > vena yugular izquierda > venas femorales > venas subclavias. La localizacin femoral no parece estar asociada a ms complicaciones infecciosas.
La vena subclavia es la localizacin que desarrolla estenosis vascular de forma ms precoz.
5. La longitud depender de la localizacin de la va:
Femoral: 24 cm.
Yugular derecha: 15 cm.
Yugular izquierda: 20 cm.
Subclavia derecha: 15-20 cm.
Subclavia izquierda: 20 cm.
6. El calibre recomendado es de 13-14 F.
Prescripcin estndar
Este protocolo describe las diferentes modalidades de TRS continuo que
se pueden suministrar con el monitor PRISMA de Gambro (distribuida por
Hospal en Espaa) y el monitor Multifiltrate de Fresenius Medical Care. Es
importante tener en cuenta que el monitor PRISMA permite el uso consecutivo de las diferentes tipos de tratamiento (HDF, HF, hemodilisis continua y
ultrafiltracin aislada) si se monta el equipo (filtro y lneas) en modalidad HDF.
Las tcnicas aplicables en el Hospital Clnic son: ultrafiltracin lenta
continua (SCUF) con el monitor PRISMA, hemofiltracin continua venovenosa con cualquier monitor, hemodiafiltracin continua veno-venosa
con cualquier monitor y la hemodilisis continua con anticoagulacin
regional con citrato con monitor Multifiltrate.
El sistema PRISMAflex (Hospal) consta de cinco bombas (sangre, lquido

de dilisis, solucin de reposicin, efluente y citrato), tres balanzas (lquido de
dilisis, reposicin y efluente) y una jeringa para el anticoagulante. En el circuito existen adems cuatro sensores de presin que permiten la monitorizacin
no invasiva de las presiones en el acceso vascular, filtro, lnea de retorno y lnea
del efluente; y sus respectivas alarmas para detectar coagulacin del filtro,
deteccin de aire o cogulos en el circuito y errores en el balance de fluidos.
Acceso vascular: catter venoso segn las especificaciones hechas ms
arriba. No est recomendado el uso de fstula arteriovenosa (AV).
Filtros: habitualmente el que consta en el set de Prismaflex, que incluye
soporte de instalacin, filtro y lneas como un todo inseparable. La membrana del filtro es de poliacrilonitrilo AN69 con una superficie de 0,9 m2. La vida
media efectiva de estos filtros suele ser de 48-72 horas. Se han de retirar
los IECA si el paciente los tiene prescritos. En cualquier caso se recomienda
recambiar el filtro cada 72 horas, aunque muestre un funcionamiento aparentemente correcto. El set incluye las lneas y el filtro en una sola pieza.
Flujo de sangre: rango habitual 100-250 ml/min (mx. 450), ajustado
para mantener una fraccin de filtracin de 25 % o menos.
Solucin de reposicin o sustitucin: Prismasol2: (mmol/l) Na 140; Cl
111,5; K 2; bicarbonato 32; lactato 3; glucosa 6,1; Ca 1,75; Mg 0,5.
Lquido de dilisis: Prismasol2: (mmol/l) Na 140; Cl 111,5; K 2; bicarbonato 32; lactato 3; glucosa 6,1; Ca 1,75; Mg 0,5.
Para mayor comodidad, ambas soluciones coinciden.
Temperatura: se debe mantener en todo el circuito una temperatura 35
C. Usar el calentador si es preciso a 39-40 C. En este sistema el calentador
acta sobre las lneas sanguneas de retorno. O bien calentar las bolsas en
un calentador de soluciones de dilisis peritoneal.
El sistema MultiFILTRATE (Fresenius Medical Care) consta de cuatro
bombas (sangre, lquido de dilisis, solucin de reposicin y efluente), ms dos
opcionales para el citrato y la infusin de calcio, tres balanzas (lquido de dilisis, reposicin y efluente) y una jeringa para el anticoagulante. En el circuito
existen adems cuatro sensores de presin que permiten la monitorizacin no
invasiva de las presiones en el acceso vascular, filtro, lnea de retorno y lnea
del efluente; y sus respectivas alarmas para detectar coagulacin del filtro,
deteccin de aire o cogulos en el circuito y errores en el balance de fluidos.
arriba. No est recomendado el uso de fstula AV.
Filtros: a diferencia del sistema anterior, existe un set del circuito, pero
los componentes se sirven de forma independiente (soporte de instalacin,
filtro, lnea de reposicin y lnea de lquido de dilisis). La membrana del
filtro es de polisulfona y se sirven de dos superficies: Ultraflux AV 600S de
1,4 m2 y Ultraflux AV 1000S de 1,8 m2. La vida media efectiva de estos
filtros suele ser de 48-72 horas. En cualquier caso se recomienda recambiar
el filtro cada 72 horas, aunque muestre un funcionamiento aparentemente
correcto.
Flujo de sangre: rango habitual 100-250 ml/min (10-500), ajustada
para mantener una fraccin de filtracin de 25 % o menos.
200
NEFROLOGA CLNICA
Solucin de reposicin o sustitucin: MultiBic: (mmol/l) Na 140; Cl

112; K 3; bicarbonato 35; glucosa 6,1; Ca 1,5; Mg 0,5.
Lquido de dilisis: MultiBic: (mmol/l) Na 140; Cl 112; K 3; bicarbonato
35; glucosa 6,1; Ca 1,5; Mg 0,5.
Para mayor comodidad, ambas soluciones coinciden.
Temperatura: se debe mantener en todo el circuito una temperatura
35 C. La diferencia con el sistema anterior es que acta sobre las
lneas del lquido de reposicin y las del lquido de dilisis.
Prescripcin de la dosis en tratamiento renal sustitutivo continuo
La dosis de efluente recomendada actualmente es de 25-30 ml/kg/h,
que se repartir al 50 % entre conveccin (reposicin o sustitucin) y difusin (dilisis). En el Hospital Clnic se realiza por defecto HDF.
En situaciones que requieran mayor conveccin o mayor difusin se
puede modificar esta proporcin. Situaciones que requieren mayor difusin
son las que precisan de un aclaramiento mayor de solutos pequeos como
urea, potasio y otros electrolitos, y se dan en indicaciones tardas con mucho
componente de uremia.
Para un paciente de 80 kg de peso, una dosis de 25 ml/kg/h supondra
un volumen de efluente (reposicin + dilisis) de 2000 ml/h, que se puede
dividir a partes iguales entre reposicin y dilisis. La regla de aplicar 1 l/h de
reposicin y 1 l/h de dilisis proporciona una dosis adecuada a la mayora
de los pacientes. En pacientes con pesos estimados extremos, la dosis se
debera aproximar con mayor precisin.
A este efluente se aade la ultrafiltracin deseada para la prdida neta
de volumen del paciente, segn el balance previo acumulado y ajustada a los
balances horarios sucesivos.
Controles analticos orientativos: Na, K, pH, HCO3 cada 6 horas o lo
habitual de cada UCI; Ca, P, Mg cada 48 horas como mnimo.
En las tcnicas continuas se debe monitorizar sobre todo el K, el P y el
Ca, y reponerlos para mantener niveles normales, ya que las bolsas de reposicin y de dilisis los contienen en concentraciones relativamente bajas.
La forma de reponerlos la realizamos por perfusin intravenosa (la perfusin
de P se debe realizar lentamente, en 6 horas), aunque en otros centros se
aaden estos iones (sobre todo K y P) a las bolsas de dilisis.
Anticoagulacin en las terapias continuas
Heparina no fraccionada (heparina sdica)
Cebado del circuito: 1000 ml de suero fisiolgico ms 10 000 unidades
de heparina. Lavado posterior del circuito con 150 ml de suero fisiolgico.
Dosis: existe consenso en la utilizacin a la entrada del circuito de dosis
bajas de heparina sdica (no fraccionada). Tras una dosis de carga de 1000
a 5000 unidades (habitualmente 1000), le sigue una perfusin de entre 5 y
10 unidades internacionales por kilogramo de peso y hora. Nuestra prctica
comprende diluir 5 ml de heparina al 1 % (50 mg = 5000 U) en 15 ml de salino
al 0,9 %. As resulta por cada ml de infusin una dosis de 2,5 mg (250 U), y la
perfusin habitual es 2 ml/h. La heparina no se deber utilizar en trombocitopenias graves ni cuando se confirme o sospeche trombocitopenia inducida por
heparina. La prdida de heparina por el filtro y el ultrafiltrado, y su consumo
en el circuito, hacen que en dosis muy bajas su efecto sistmico sea mnimo.
Control y precauciones: se recomienda medir a diario el APTT (tiempo
de cefalina) en el tramo venoso del circuito. Los niveles ptimos diana son de
35 a 50 segundos (hasta 1,5 veces el control). Si se utiliza heparina en dosis
plena, no es necesario realizar lavados peridicos del filtro con suero salino.
Citrato: hemodilisis continua mediante el monitor MultiFILTRATE
El sistema MultiFILTRATE (Fresenius Medical Care) consta de cuatro
bombas (sangre, lquido de dilisis, solucin de reposicin y efluente) ms dos
opcionales para citrato y la infusin de calcio, tres balanzas (lquido de dilisis,
reposicin y efluente) y una jeringa para el anticoagulante. En el circuito existen
adems cuatro sensores de presin que permiten la monitorizacin no invasiva
de las presiones en el acceso vascular, filtro, lnea de retorno y lnea del efluente; y sus respectivas alarmas para detectar coagulacin del filtro, deteccin de
aire o cogulos en el circuito y errores en el balance de fluidos.
arriba. No se recomienda el uso de fstula AV.
Filtros: Ultraflux AV 1000S de 1,8 m2 de polisulfona. La vida media
efectiva de estos filtros suele ser de 48-72 horas. En cualquier caso se
recomienda recambiar el filtro cada 72 horas, aunque muestre un funcionamiento aparentemente correcto.
Flujo de sangre: rango habitual 100-180 ml/min, ajustado para mantener una
fraccin de filtracin de 25 % o menos. Iniciar a 100 ml/min (ver ms adelante).
Lquido de dilisis: K2 de CiCa (Fresenius): (mmol/l) Na 133; Cl
116,5; K 2; bicarbonato 20; glucosa 1 (g/l); Ca 0; Mg 0,75.
Solucin de sustitucin o reposicin: no.
Solucin de citrato sdico al 4 %: (136 mmol/l) Fresenius Kabi Bag.
Solucin de cloruro clcico: se realiza diluyendo 17,5 ampollas de cloruro
clcico al 10 % hexahidratado (Braun) (1 g en 10 ml) en 1 litro de suero
fisiolgico (concentracin final de calcio de 91 mmol/l).
Temperatura: se debe mantener en todo el circuito una temperatura 35 C.
El calentador acta sobre las lneas del lquido de dilisis.
Prescripcin de la hemodilisis continua con citrato
Tabla 1. Parmetros de inicio
Peso del
paciente
Flujo de
sangre
(ml/min)
Flujo de
dilisis
(ml/h)
Dosis de
citrato
(mmol/l)
Dosis de
calcio
(mmol/l)
< 50 kg
80
1600
3,5
1,7
50-80 kg
100
2000
3,5
1,7
> 80 kg
120
2400
3,5
1,7
202
NEFROLOGA CLNICA
Una vez establecidos los parmetros de inicio (tabla 1), se deben medir
el calcio ionizado (Ca2+) en el tramo venoso del circuito extracorpreo (calcio
del circuito) y el calcio ionizado sistmico (del paciente) a los 5-10 minutos para reajustar las dosis de citrato y de calcio, respectivamente, si fuera
necesario. Una vez hecha esta comprobacin, se determinan los niveles de
Ca2+ cada 6 horas.
Seleccin y ajuste de la dosis de citrato
Se basa en los niveles de Ca2+ posfiltro:
Obtener muestra del puerto venoso (azul).
Primera muestra a los 5-10 minutos para verificacin de las soluciones.
Seguimiento cada 6 horas.
Ajustar dosis de citrato segn la tabla 2.
Tabla 2. Ajuste dosis de citrato
Ca2+ posfiltro (mmol/l)
Cambio de dosis de citrato
> 0,45
Incrementar 0,3 mmol/l

(e informar al mdico)
0,41-0,45
0,35-0,40
0,25-0,34
Ningn cambio
0,20-0,24
Reducir 0,1 mmol/l
0,15-0,19
Reducir 0,2 mmol/l
< 0,15
Reducir 0,3 mmol/l

(e informar al mdico)
Seleccin y ajuste de la dosis de calcio

Se basa en los niveles de Ca2+ sistmico:
Obtener muestra de sangre arterial (catter arterial del paciente si
lleva). Alternativamente se puede obtener del puerto arterial (rojo),
con la precaucin de realizar extraccin lenta siempre con la
bomba funcionando. Evitar extraerla del puerto arterial si el catter funciona con las lneas invertidas (contaminacin con citrato).
Inicial a los 5-10 minutos. Seguimiento cada 6 horas.
Ajustar las dosis de cloruro clcico segn la tabla 3.
Tabla 3. Ajuste dosis de cloruro clcico
Ca2+ sistmico (mmol/l)
Cambio de la dosis de calcio
> 1,45
Reducir 0,6 mmol/l (e informar al mdico)
1,31-1,45
Reducir 0,4 mmol/l
1,21-1,30
Reducir 0,2 mmol/l
1,12-1,20
Ningn cambio
1,05-1,11
0,95-1,04
< 0,95
Incrementar 0,6 mmol/l (e informar al mdico)
Control del equilibrio cido-base

Mantener exceso de base 4 mmol/l (cifra puramente orientativa). El
citrato en parte se pierde por el dializado y en parte entra en el paciente,
donde es metabolizado por el hgado, el msculo y el rin en bicarbonato
(relacin 1 mol de citrato dan 3 moles de bicarbonato).
En caso de alcalosis metablica:
Aumentar el flujo de dilisis un 20 % (potencia la eliminacin de
citrato en el dializado).
O bien reducir el flujo de sangre un 20 % (reduce la entrada de
citrato en el paciente).
Seguir controles habituales.
En caso de acidosis metablica:
Reducir el flujo de dilisis un 20 % (reduce la prdida de citrato
en el dializado).
O bien aumentar el flujo de sangre un 20 % (potencia la entrada
de citrato en el paciente).
Seguir controles habituales.
En caso de insuficiencia heptica grave o de hipoperfusin tisular grave,
puede haber metabolizacin pobre del citrato, que entonces se acumula en
la sangre. Esta intoxicacin se manifiesta analticamente por acidosis metablica, reduccin del Ca2+ sistmico (es quelado por el citrato sistmico) y
aumento del calcio total sistmico (el analizador detecta el calcio total libre
y el unido al citrato, complejo citrato-calcio). En este caso se debe reducir la
dosis de citrato de forma drstica o bien parar la tcnica.
Cambiar de forma preceptiva el filtro cada 72-86, horas aunque este no
se haya coagulado.
Sin anticoagulante
En este caso se debe poner especial atencin en todos los factores que
pueden favorecer la coagulacin del circuito (fraccin de filtracin, ultrafiltracin, flujo sanguneo).
De esta manera la recomendacin sera:
Utilizar catteres de calibre adecuado (12-14 F).
Modificar la fraccin de filtracin actuando sobre:
1. Flujo de sangre (Qb): 200-300 ml/min.
2. Ultrafiltracin (QUF): cuanta ms ultrafiltracin, ms posibilidad de
coagulacin del filtro.
3. Reinfusin prefiltro (aunque se recomienda como prctica habitual).
Atencin a la PTM ptima para el filtro M-100 al Qb y QUF pautados. Si
> 250 mmHg, considerar cambio de filtro o reducir Qb o QUF (mantener FF).
204
NEFROLOGA CLNICA
Decisin sobre la pauta de anticoagulacin

1. Si no existe contraindicacin, utilizar heparina no fraccionada. Si
coagula frecuentemente (> dos filtros al da), asegurarse de que
estn optimizadas las acciones preventivas adicionales: flujo sanguneo adecuado (180-200 ml/min), reposicin o sustitucin prefiltro,
fraccin de filtracin < 25 %, HDF en lugar de HF. Si ya se ha optimizado, considerar hemodilisis continua con anticoagulacin regional
con citrato. Medir niveles de antitrombina III, si disponibles.
2. Si existe contraindicacin a la heparina (trombopenia inducida por
heparina), realizar hemodilisis continua con anticoagulacin regional con citrato.
3. Si existen alteraciones de la coagulacin (plaquetas < 50 000, TTP
> 60 sec, INR > 2 o CID) o riesgo de sangrado importante: a) no
anticoagulante con optimizacin de las medidas adicionales; b) si,
a pesar de esto, se produce coagulacin de dos filtros o ms al da,
optar por citrato; o bien c) considerar directamente la anticoagulacin regional con citrato.
BIBLIOGRAFA
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RECAMBIO PLASMTICO
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES GENERALES
INDICACIONES EN RELACIN CON LA AFECCIN RENAL
LIMITACIONES
METODOLOGA BSICA
CONTROLES BIOLGICOS
COMPLICACIONES
ALTERACIN DE LOS NIVELES PLASMTICOS DE FRMACOS
BIBLIOGRAFA

Colaboradores:
Dr. Joan Cid Vidal, Dr. Miguel Lozano Molero
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona
208
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
El recambio plasmtico (RP) consiste en la separacin extracorprea del
plasma del paciente de los componentes celulares sanguneos. El plasma
es extrado y los componentes celulares se devuelven al paciente resuspendidos en una solucin que puede ser plasma homlogo o una solucin
isoonctica con el plasma, como es una solucin de albmina al 5 %.
El RP es una tcnica teraputica bien establecida para el tratamiento de
determinadas enfermedades. Sus efectos con base en razones fisiopatolgicas incluyen: eliminacin de autoanticuerpos (Ac. anti-MBG, Ac. anti-DNA,
ANCA, Ac. antirreceptores de acetilcolina, anticuerpos anti-HLA), eliminacin
de inmunocomplejos (DNA, anti-DNA, crioglobulinas), eliminacin de mediadores de la inflamacin (citocinas) y restitucin de factores plasmticos
(ADAMTS-13 en la PTT).
En otras circunstancias, su aplicacin se basa en la eliminacin de sustancias plasmticas que lesionan directamente diversos rganos; en este
sentido actan las concentraciones altas de colesterol, el componente monoclonal plasmtico o la enfermedad por depsito de cido fitnico (sndrome de Refsum).
INDICACIONES GENERALES
La indicacin del RP debe contemplarse en el contexto especfico de
cada enfermedad y en relacin con su propio protocolo, que, en general,
incluye criterios de inclusin y de exclusin y medidas teraputicas adicionales, por ejemplo, frmacos inmunosupresores.
Entre las indicaciones de RP que el Comit Conjunto de la Asociacin
Americana de Afresis y la Asociacin Americana de Bancos de Sangre consideran como de categora I (el RP es el tratamiento estndar, ya sea como
de primera lnea o asociado a otras medidas teraputicas), categora II (el
RP tiene un papel de soporte) y categora III (el RP no muestra una clara
evidencia de beneficio y la decisin de su aplicacin es individualizada), se
encuentran:
Sndrome de Goodpasture. Categora I.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Categora III.
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal recurrente. Categora I.
Hipercolesterolemia familiar. Categora I.
Sndrome de Refsum. Categora II.
Crioglobulinemia. Categora II.
Prpura trombocitopnica trombtica. Categora I.
Prpura postransfusional. Categora III.
Sndrome de hiperviscosidad. Categora I.
Insuficiencia renal asociada a mieloma. Categora II.
Sndrome de Guillain-Barr. Categora I.
Polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria crnica. Categora I.
Miastenia gravis. Categora I.
RECAMBIO PLASMTICO
209
INDICACIONES EN RELACIN
CON LA AFECCIN RENAL
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Los criterios bsicos de glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GNRP) son los siguientes:
Descenso rpido del filtrado glomerular: duplicacin de la cifra de
creatinina en < de 4 semanas.
Proteinuria, hematuria y tamao renal no disminuido.
Histologa con semilunas epiteliales en nmero significativo.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo I: por Ac-anti-MBG (nefropata
aislada por anticuerpos anti-MBG y sndrome de Goodpasture)
Indicaciones: indicacin genrica del RP en todos los casos y sustentada por:
GNRP.
Depsitos lineales por IF renal y/o anticuerpos anti-MBG circulantes.
Eventual hemoptisis y/o hemorragia pulmonar.
Monitorizacin de la respuesta:
Niveles de anticuerpos anti-MBG.
Funcin renal: creatinina plasmtica, volumen de diuresis.
Sndrome de Goodpasture: evidencia de hemorragia pulmonar
alveolar.
Estrategia propuesta (ver ms adelante):
Dos RP seguidos de entre el 100 % y el 110 % del volumen
plasmtico y despus a das alternos. En total: 6 RP.
Utilizar albmina al 5 % como solucin de reposicin. En caso
de hemorragia pulmonar, aadir plasma fresco congelado para
evitar la coagulopata secundaria a la extraccin de los factores
de coagulacin.
Se recomienda la administracin de inmunoglobulinas inespecficas para compensar la hipogammaglobulinemia secundaria al RP
y evitar el efecto rebote.
Instauracin precoz de la inmunosupresin farmacolgica.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo II: por inmunocomplejos
Lupus eritematoso sistmico
Indicaciones:
No indicacin de RP en ningn tipo ni grado de gravedad por la sola
afectacin renal.
Eventual indicacin: afectacin grave del sistema nervioso central
(cerebritis lpica) o hemorragia alveolar difusa.
Criterios de respuesta clnica.
Estrategia propuesta (no hay criterios validados):
Puede aplicarse estrategia bsica de 6 RP.
210
NEFROLOGA CLNICA
Crioglobulinemia mixta
Indicaciones:
Insuficiencia renal rpidamente progresiva: duplicacin de creatinina srica en menos de cuatro semanas.
Biopsia renal compatible: GNMC.
Criocrito > 1 % (no hay relacin entre el valor absoluto y las
manifestaciones clnicas).
Antes de ciruga hipotrmica.
Valoracin del criocrito pre-RP.
Funcin renal.
Respuesta clnica.
Estrategia propuesta:
Aplicar estrategia bsica de 6 RP. Valorar una nueva tanda segn
criterios biolgicos y clnicos.
Se recomienda la administracin de 200 mg/kg de IgG policlonal
cada 2 RP.
Considerar la administracin de una dosis de rituximab antes de
iniciar los RP y tras finalizarlos en casos en que no haya respuesta
a una primera tanda de RP.
Conseguir ttulo de criocrito < al 2 %.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo III: asociada a ANCA
y afectacin renal pauci-inmune
Indicaciones (si corresponde RP segn protocolo GNRP tipo III):
Diagnstico reciente de granulomatosis de Wegener, poliangetis
microscpica o GNRP tipo III.
ANCA positivo.
Insuficiencia renal progresiva y grave: duplicacin de la creatinina
srica en menos de dos semanas, oliguria.
Biopsia renal con proliferacin extracapilar significativa.
Funcin renal.
Eventualmente: niveles de ANCA.
Otros: ver protocolo GNRP (MEPEX).
Aplicar estrategia bsica de 6 RP. Valorar una nueva tanda segn
criterios biolgicos y clnicos.
Se recomienda la administracin de 200 mg/kg de IgG policlonal
cada 2 RP.
Considerar la administracin de una dosis de rituximab antes de
iniciar los RP y tras finalizarlos en casos en los que no haya respuesta a una primera tanda de RP.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo IV: asociada
simultneamente a ANCA y a anticuerpos anti-MBG
Se han de aplicar los mismos criterios que en la GNRP tipo I.
RECAMBIO PLASMTICO
211
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo V: afectacin renal pauciinmune en ausencia de ANCA y de anticuerpos anti-MBG
Se han de aplicar los mismos criterios que en la GNRP tipo III.
Mieloma mltiple
(Ver detalles en el protocolo especfico: Recambio plasmtico en el
mieloma mltiple.)
Indicaciones:
Diagnstico de mieloma mltiple.
Insuficiencia renal aguda.
Presencia de cadenas ligeras en sangre y/o orina.
Biopsia renal: rin del mieloma (opcional).
Sndrome de hiperviscosidad (clnico o > 5). Indicacin aislada e
independiente.
Funcin renal.
Eventualmente: niveles plasmticos de cadenas ligeras.
Inicio precoz y simultneo del RP y quimioterapia.
Dos RP seguidos de entre el 100 % y el 110 % del volumen
plasmtico y despus a das alternos. En total, 6 RP.
Utilizar albmina al 5 % como solucin de reposicin. Administrar inmunoglobulinas inespecficas despus del tercer y sexto recambios
para contrarrestar la hipogammaglobulinemia secundaria al RP.
Sndrome urmico hemoltico atpico/prpura trombocitopnica
trombtica
Indicaciones:
Insuficiencia renal aguda o progresiva.
Trombocitopenia: < 50 000 m/m3.
Afectacin neurolgica.
Anemia hemoltica microangioptica:
1. Presencia de esquistocitos en sangre perifrica.
2. Elevacin de las LDH sricas.
3. Descenso de la haptoglobina srica.
4. Eventualmente: hiperbilirrubinemia indirecta, reticulocitosis
perifrica.
Eventualmente: biopsia renal con microangiopata trombtica.
Recuento plaquetario diario: buena respuesta si > 60 000 m/m3.
Descenso LDH: buena respuesta si < 1500 u.
Control manifestaciones clnicas.
El mejor conocimiento de la fisiopatologa de las microangiopatas trombticas ha hecho que el papel teraputico del RP se haya revisado. En el Comit Conjunto de la Asociacin Americana de Afresis y de la Asociacin Americana de
Bancos de Sangre las diferentes indicaciones reciben las siguientes categoras:
212
NEFROLOGA CLNICA
Sndrome urmico hemoltico (SUH) tpico (STEC-like): categora IV (la

afresis es inefectiva o daina). Ante un paciente con diagnstico de
SHU tpico no estn indicados los RP.
PTT: el RP con plasma sigue considerndose de primera lnea. Ante
un paciente con el diagnstico de PTT se realizarn RP con plasma
como solucin de reposicin hasta conseguir un recuento plaquetario
superior a 100 x 109/l y una normalizacin de la LDH. Posteriormente
se irn suspendiendo los RP progresivamente.
SUH atpico: categora II (no est claramente indicado debido a pruebas
insuficientes, resultados conflictivos o imposibilidad de documentar un
balance riesgo/beneficio favorable), excepto el SHU atpico producido
por anticuerpos antifactor H, donde recibe categora I. Recientemente se
ha aprobado por parte de la Food and Drug Administration y la Agencia
Europea de Medicamentos el eculizumab (anticuerpo monoclonal contra
la fraccin C5 del complemento) en el tratamiento del SHU atpico. Ante
un paciente con elevada sospecha clnica de SHU atpico estara indicado el uso precoz de eculizumab. No obstante, en el caso de retrasarse
la obtencin del frmaco, podra realizarse RP con plasma. Del mismo
modo, una vez obtenidos los resultados del estudio gentico y molecular,
en el caso de encontrar nicamente anticuerpos antifactor H (sin otras
susceptibilidades genticas identificadas), estara indicado el cambio de
eculizumab a una terapia basada en RP e inmunosupresin.
Por ello es fundamental un detallado diagnstico diferencial para identificar el proceso fisiopatolgico responsable de microangiopata trombtica
ante el cual nos encontramos, pues condicionar radicalmente el tratamiento.
LIMITACIONES
Infeccin activa.
Hemorragia activa, excepto hemorragia alveolar difusa relacionada
con la enfermedad de base indicadora del RP.
Enfermedad cardiovascular grave.
Antecedente de reacciones alrgicas graves al plasma. Considerar la
reposicin con albmina al 5 %.
METODOLOGA BSICA
Procedimiento de separacin
Pueden emplearse dos sistemas para la separacin del plasma.
Centrifugacin y separacin del plasma: es el sistema utilizado en
nuestro hospital y es efectuado en la unidad de afresis del servicio de hemoterapia y hemostasia. Se realiza con separadores celulares mecnicos,
que consisten en una centrfuga conectada en serie a un circuito extracorpreo por el que se hace circular la sangre del paciente con la ayuda de
bombas peristlticas. En la centrfuga se produce la separacin de la sangre
RECAMBIO PLASMTICO
213
en los diferentes componentes, lo que permite la extraccin selectiva del

plasma.
Plasmafiltracin mediante filtros capilares de permeabilidad selectiva
(por ejemplo, Asahi Plasmaflo): utiliza metodologa propia de dilisis; no se
utiliza en nuestro hospital.
Acceso vascular
Durante el RP el flujo sanguneo utilizado ronda los 50 ml/min, en
comparacin con el de las hemodilisis, 250-300 ml/min. Dichos flujos
se pueden conseguir con accesos venosos perifricos o bien con catteres de doble luz colocados en venas como la subclavia o la yugular.
Para reducir las complicaciones relacionadas con la colocacin de los
catteres, es preferible que sean colocados bajo control ecogrfico en la
unidad de angiorradiologa.
Anticoagulacin
El anticoagulante de eleccin ser el citrato sdico (frmula ACD-A) en
una tasa de infusin de 1,4 mg/kg/min. La proporcin sangre/anticoagulante
oscilar entre 1:8 y 1:12.
Para prevenir los efectos adversos asociados a la hipocalcemia y la hipomagnesemia provocadas por el citrato, en nuestro centro se administra de
forma rutinaria una solucin de calcio y magnesio (1 mol de calcio-magnesio
por cada 10 moles de citrato).
Volumen de plasma extrado
En general, en cada RP se extrae entre el 100 % y el 150 % de volumen
plasmtico. En un varn de 70 kg con un hematocrito del 30 % representa extraer 3500 ml, lo que suele representar alrededor de 120 minutos de proceso.
Volumen plasmtico (litros) = 0,07 x peso (kg) x 1- ht

Soluciones de reposicin
Solucin de albmina al 5 %. Es la solucin de eleccin (Na 130-160 mEq/l,
K < 2 mEq/l). Su utilizacin se asocia a un menor porcentaje de efectos adversos.
Para prevenir la acidosis metablica provocada por las soluciones de albmina al
5 % (suelen tener un pH de alrededor de 7,0) se administra 40 mEq de bicarbonato sdico antes y a la mitad del RP.
Plasma fresco: su utilizacin se asocia a un mayor nmero de reacciones adversas.
Pautas de recambio plasmtico
Dada la simultaneidad del proceso de extraccin y reposicin plasmtica, la eficacia de los RP para eliminar componentes plasmticos decrece
progresivamente a lo largo del proceso. A medida que transcurre el tiempo
en un RP, una parte porcentualmente mayor del plasma extrado contiene
214
NEFROLOGA CLNICA
plasma previamente infundido. Por esta razn, durante una sesin de RP se

recambiar entre 1 y 1,5 volmenes plasmticos (de 3 a 4 litros). La eficacia
global es mayor para los componentes de distribucin exclusivamente intravascular, por ejemplo, IgM, que para aquellos con un importante componente
extravascular, por ejemplo, IgG.
La pauta estndar consiste en realizar 2 RP en das consecutivos y a
continuacin en das alternos hasta completar un total de 6 RP.
CONTROLES BIOLGICOS
En general (se efectuar por el servicio de nefrologa una o dos veces
por semana como mnimo):
Situacin hemodinmica, peso, radiografa de trax, electrocardiograma.
Funcin renal (diuresis, creatinina plasmtica*).
Deteccin de infeccin, fiebre, factores de riesgo.
Proteinograma.
Indicadores o marcadores de la actividad de cada enfermedad.
*La extraccin fsica de creatinina producida por el RP es del 10 % respecto a su cifra
pre-RP por cada volumen plasmtico recambiado; por ejemplo, con una creatinina
pre-RP de 5 mg/dl al recambiar un volumen plasmtico se obtiene una creatinina
post-RP de 4,5 mg/dl.
En relacin con cada RP (se efectuar por el servicio de hemoterapia):

Constantes vitales pre y post-RP y durante este.
Hemograma completo pre y post-RP.
Tasa de protrombina y fibringeno pre y post-RP.
Equilibrio cido-base, ionograma, calcio inico, calcio total y magnesio.
Balance de lquidos, al finalizar el recambio.
COMPLICACIONES
En nuestro centro en los RP donde se utiliza albmina al 5 % como solucin de reposicin se observan reacciones adversas en menos del 2 % de los
casos, mientras que cuando se utiliza plasma fresco congelado el porcentaje
es del 7 % (datos de ms de 600 procedimientos en los ltimos dos aos). La
inmensa mayora de las reacciones adversas observadas son leves en forma
de parestesias o hipotensiones y, cuando se utiliza plasma, en forma de reacciones alrgicas (prurito, habones o broncoespasmo).
Las parestesias y la tetania por la hipocalcemia son debidas a la unin
del calcio ionizado con el citrato utilizado como anticoagulante.
El prurito, la urticaria y la reaccin anafilctica (rara) se producen por
alergia a componentes plasmticos.
Complicaciones como la tetania por hipocalcemia y las alteraciones hemodinmicas son excepcionales, dadas las medidas profilcticas empleadas
y el adecuado balance hdrico aplicado.
RECAMBIO PLASMTICO
215
Otras complicaciones
Alcalosis metablica: secundaria a la metabolizacin de los citratos
(anticoagulante) a bicarbonato. Ms frecuente cuando se utiliza plasma fresco (que contiene citrato adicional). La albmina al 5 % no
contiene citrato y la tendencia es a provocar acidosis.
Hemorragias: por reduccin de factores de coagulacin.
Hemlisis mecnica: en relacin con obstrucciones o acodaduras del
circuito extracorpreo.
Complicaciones relacionadas con el acceso vascular
Incidencia: 0,5-1,5 %.
Trombosis, infeccin, hemorragia local, neumotrax.
Tratamiento-profilaxis de las complicaciones del recambio
plasmtico
Hipocalcemia: se administra una solucin de calcio y magnesio de
acuerdo con el protocolo correspondiente.
Hemorragia/trastornos de la coagulacin: sustitucin parcial del volumen sustrado por plasma fresco, por ejemplo, 500-1000 ml al final de cada
sesin.
Reacciones urticariformes: muy frecuentes cuando se emplea plasma
y secundarias a la liberacin de histaminoides de los granulocitos del paciente; suele ser suficiente la detencin del RP durante unos 10-15 minutos
y la administracin de antihistamnicos.
Hipotensin: en general son leves, frecuentemente relacionadas con la
toxicidad por citrato. Ocasionalmente se han descrito hipotensiones graves
que simulan un shock anafilctico en pacientes que reciben inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) mientras se realiza un RP. Se
recomienda suspender el tratamiento con IECA y betabloqueantes durante
los RP.
Shock anafilctico: muy infrecuente y presente solo cuando se utiliza
plasma como reposicin. Ms frecuente en pacientes con dficit de IgA
con Ac-anti-IgA. Puede requerir la administracin de plasma deficitario
en IgA.
Hiperhidratacin-edema pulmonar: ajustar balance negativo entre
entradas y salidas. Si insuficiencia renal grave o no respuesta diurtica, indicar hemodilisis o hemofiltracin.
Hipokaliemia: acompaa a la alcalosis metablica que genera la metabolizacin del citrato. Puede requerir aporte exgeno.
Alcalosis metablica: reducir perfusin de citratos (1 mg/kg/min).
Infeccin post-RP: infusin intravenosa de inmunoglobulinas, 200 mg/kg.
Eventual suspensin de los RP.
Trombocitopenia: si se utiliza plasma-centrifugacin, considerar cambiar a plasma-filtracin.
Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin: se asocia a la perfusin de plasma. Es consecuencia de la presencia de Ac-antigranulocito en el
plasma perfundido.
216
NEFROLOGA CLNICA
ALTERACIN DE LOS NIVELES

PLASMTICOS DE FRMACOS
La eliminacin de frmacos durante el RP depende de su porcentaje
de unin a protenas y de su volumen de distribucin.
En cualquier caso y siempre que sea posible, se debe administrar el
frmaco post-RP.
La prednisona se elimina mnimamente por el RP y no es preciso
modificar las dosis.
La ciclofosfamida: 12 % unido a protenas y alto volumen de distribucin: 0,8 l/kg.
La azatioprina: 30 % unido a protenas y volumen de distribucin de
0,6 l/kg.
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RECAMBIO PLASMTICO
EN EL MIELOMA MLTIPLE
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
BASES RACIONALES
OBJETIVO
DIAGNSTICO
INDICACIONES
NO INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMIENTOS Y ACTUACIONES
BIBLIOGRAFA
Dr. Albert Torras Rabasa1

Colaboradores: Dr. Joan Blad Creixent2, Dr. Joan Cid Vidal3,
Dr. Miguel Lozano Molero3, Dr. Albert Botey Puig1
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona;

de Hematologa. Hospital Clnic. Barcelona; 3Servicio de
Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona
2Servicio
220
NEFROLOGA CLNICA
BASES RACIONALES
La indicacin teraputica del recambio plasmtico (RP) en el perodo inicial
de la insuficiencia renal aguda (IRA) causada por el rin del mieloma mltiple
(MM), junto con la quimioterapia, tiene como base racional la disminucin del
componente monoclonal nefrotxico en el plasma, mientras surte el efecto de
la quimioterapia inhibiendo la sntesis del citado componente. En la actualidad
coexisten experiencias favorables junto a otras poco concluyentes. Aun as, la
indicacin del RP se halla justificada de forma suficiente desde un punto de vista
bibliogrfico como para poder ser aplicada a un grupo de pacientes con alta
posibilidad de ser respondedores, conocida la mala evolucin de la IRA sin RP.
OBJETIVO
Aplicacin protocolizada del RP como tratamiento de la IRA en enfermos portadores de un MM previamente seleccionados como potencialmente
respondedores.
DIAGNSTICO
MM: como mnimo los dos criterios siguientes:
Banda monoclonal en plasma y orina.
AMO: clulas plasmticas > 10 %.
IRA: uno de los criterios siguientes:
Duplicacin de la creatinina plasmtica en menos de cinco das a
partir de cifras de creatinina basal < 2 mg/dl.
Rpida progresin de la insuficiencia renal (en forma de incrementos de creatinina > 0,5 mg/dl/da) a partir de una creatinina
basal > 2 mg/dl.
Datos complementarios tiles

Biopsia renal.
Sodio en plasma y orina.
Osmolaridad en plasma y orina.
Creatinina en plasma y orina, y aclaramiento.
Cadenas ligeras libres.
Inmunoelectroforesis en plasma y orina.
Uroproteinograma con cuantificacin de la banda monoclonal y de las
cadenas ligeras libres.
Beta-2 microglobulina en plasma.
Seriada sea.
INDICACIONES
Criterios obligatorios:
Diagnstico de MM.
IRA segn lo descrito.
221
RECAMBIO PLASMTICO EN EL MIELOMA MLTIPLE
Evidencia de cadenas ligeras libres en sangre y orina.

Evidencia ecogrfica de riones de tamao normal.
Criterio opcional:
Biopsia renal positiva en caso de duda razonable de rin de mieloma o de otra etiologa de la IRA.
NO INDICACIONES
1. Evidencia en la biopsia renal de importante atrofia tubular o de extensa
fibrosis intersticial o de otro tipos de nefropata (por ejemplo, amiloidosis).
2. Oliguria o necesidad de dilisis durante ms de tres semanas previas al diagnstico de MM.
3. Evidencia de otros factores etiolgicos de la IRA: nefrotoxicidad,
hipercalcemia o deplecin de volumen con exclusin del rin de
mieloma por biopsia renal.
CONTRAINDICACIONES
1. Hemorragia activa.
2. Infeccin activa actual: septicemia o infeccin local.
PROCEDIMIENTOS Y ACTUACIONES
Se aplicar el protocolo general del RP:
1. Iniciar de inmediato dos RP diarios del 100 % al 150 % del volumen plasmtico. Despus pasar a recambios cada dos das hasta
un nmero mximo de 6 RP. Se utilizar una solucin de albmina al
5 % como solucin de reposicin. Si se ha practicado una puncin
biopsia renal (PBR), demorar 24 horas el inicio del primer RP. Es posible realizar el RP el mismo da de la PBR si se utiliza plasma fresco
congelado como solucin de reposicin.
Despus de los recambios 2., 4. y 6., se administrar una dosis
de inmunoglobulina poliespecfica en dosis de 200 mg/kg para
compensar la intensa hipogammaglobulinemia inducida por el recambio (tabla 1).
Tabla 1. Pauta de actuacin
RP
Ig
Da
X
3
X
7
10
RP: recambio plasmtico.
2. Simultneamente al inicio de los RP se aplicar la quimioterapia vigente de acuerdo con el servicio de hematologa:
222
NEFROLOGA CLNICA
En todos los casos la quimioterapia se iniciar preferentemente

24 horas antes del inicio del primer RP.
En los casos en que la quimioterapia coincida con los RP, esta se
administrar al final del RP.
3. Se valorar la necesidad de repetir una nueva tanda de RP en funcin de la evolucin del cuadro clnico.
4. Simultneamente, si el volumen de diuresis del paciente lo permite:
Alcalinizar la orina: pH orina > 7 = bicarbonato 1/6 M 1 litro/da.
Mantener una diuresis > 3 litros/da.
Evitar el uso de furosemida si es posible, ya que facilita la formacin de cilindros mielomatosos por el aumento del cloro urinario
que provoca.
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PIELONEFRITIS AGUDA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
DIAGNSTICO
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
MANEJO Y TRATAMIENTO
EXPLORACIONES Y SEGUIMIENTOS POSTERIORES
Dr. Albert Botey Puig1, Dr. Josep Mensa Pueyo2

1Servicio

de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnic. Barcelona
2Servicio
226
NEFROLOGA CLNICA
DIAGNSTICO
El diagnstico de pielonefritis aguda (PNA) se establecer en presencia
de los siguientes criterios:
a) Fiebre, hemograma sptico y/o PCR > 5 mg/dl, sin ningn otro foco
aparente,
b) Dolor lumbar espontneo o a la puo-percusin, y
c) Sndrome cisttico y/o presencia de leucocituria en el sedimento de orina.
En caso de obstruccin o neutropenia puede no aparecer leucocituria.
Los leucocitos se desintegran a pH alcalino.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
Todos los pacientes con una PNA deben ingresar en el hospital, excepto
en las circunstancias siguientes:
a. Mujer joven (menor de 50 aos) no embarazada.
b. Sin inmunodepresin, enfermedad de base1 o patologa urolgica previa.
c. Sin criterios de sepsis grave o shock sptico.
d. Con situacin social que permita asegurar el cumplimiento de la
medicacin.
Si el/la paciente cumple cada uno de los criterios citados y permanece
estable durante 6-8 horas de observacin en el servicio de urgencias, puede
ser tratado/a en rgimen domiciliario.
Si existe hipotensin o shock, se consultar con la unidad de curas intensivas o intermedias por si es conveniente su ingreso en una de ellas.
1Incluido Cr > 1,5 mg/dl o cualquier enfermedad que se pueda descompensar.
p
En todo enfermo diagnosticado de PNA se determinar:
Hemograma.
Pruebas bioqumicas (incluyendo Crp, glucemia y PCR).
Hemocultivo.
Sedimento de orina.
Urocultivo.
Si existen antecedentes de litiasis, diabetes dependiente de insulina
u obstruccin ureteral, es conveniente practicar una radiografa simple de
abdomen.
La prctica de una ecografa renal de urgencia est indicada en caso de:
Hipotensin.
Shock.
Hematuria.
Insuficiencia renal aguda.
Litiasis.
Mujer con episodios recurrentes de PNA.
PIELONEFRITIS AGUDA
227
MANEJO Y TRATAMIENTO
El tratamiento debe iniciarse despus de haber extrado las muestras de
sangre y orina para los cultivos.
Enfermos sin criterios de ingreso (tratamiento en rgimen domiciliario):
Tratamiento de eleccin
Cefalosporina oral: ceftibuteno 400 mg/12-24 horas (por va oral
[v.o.]) por la maana en ayunas, o
Ciprofloxacino2 750 mg/12 horas (v.o.) o levofloxacino 500 mg/
12 horas (v.o.)
En caso de alergia, intolerancia o cualquier otro motivo, a criterio del
mdico responsable, se puede utilizar como alternativa:
Tratamiento alternativo
Ceftriaxona 1 g/24 horas (intravenosa [i.v.])
Si se trata de una PNA no complicada puede derivarse al mdico de

atencin primaria.
Si a las 48-72 horas de tratamiento antibitico persiste fiebre de ms
de 38 C y no se dispone ya del antibiograma, se debe remitir el enfermo
al servicio de urgencias para realizar pruebas complementarias (ecografa) y
considerar el ingreso hospitalario.
2Antes de instaurar el tratamiento con una fluoroquinolona se ha de descartar de
forma razonable la posibilidad de un embarazo.
Enfermos con criterios de ingreso (tratamiento intrahospitalario):

Tratamiento de eleccin
Ceftriaxona 1-2 g/24 horas (i.v. o intramuscular [i.m.]) o cefotaxima 1-2 g/6-8 horas durante 24-72 horas, seguido de ceftibuteno
400 mg/24 horas (v.o.)
Tratamientos alternativos
Ciprofloxacino 400 mg/12 horas (i.v.) durante 24-72 horas, seguido de ciprofloxacino 750 mg/12 horas v.o.
Tobramicina 6 mg/kg (i.m. o i.v.) o amikacina 15 mg/kg (i.m. o i.v.)
en dosis nica diaria, durante 24-72 horas, seguido de ceftibuteno
400 mg/da (v.o.)
228
NEFROLOGA CLNICA
El paso de la va parenteral a la oral se realizar en el curso de las 24-72 horas

del inicio, a criterio del mdico responsable, de acuerdo con el estado general,
la edad, la enfermedad de base y la posible existencia de inmunodepresin. Si
el estado general es bueno y la fiebre desaparece a los tres das, el enfermo
no requiere ms exploraciones y puede ser dado de alta. Debe seguir el tratamiento prescrito hasta completar los 12 das y se debe hacer un urocultivo
15 das despus. Entre la tercera y la cuarta semana ha de controlarse en la
consulta externa del servicio donde ha estado ingresado.
Situaciones especiales
1. La persistencia de la fiebre al tercer da de tratamiento puede ser
debida a:
Infeccin por un germen resistente.
Complicacin supurada local (absceso intra- o perirrenal, pionefrosis), especialmente en enfermos diabticos.
Desarrollo de una necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal o shock sptico).
Complicaciones del tratamiento (flebitis en el rea de insercin
del catter, absceso glteo), aunque estas dos complicaciones
raramente se presentan tan pronto.
En estos casos se deben revisar los resultados microbiolgicos, repetir los
cultivos (sangre y orina) y practicar una ecografa renal.
2. Los enfermos que lleven sonda uretral permanente y los que en el curso del ltimo mes hayan estado hospitalizados o recibido tratamiento
antibitico o aquellos a los que se les haya practicado algn tipo de
instrumentalizacin urolgica recibirn tratamiento con piperacilinatazobactam 4-0,5 g/8 horas (i.v.) o imipenem 500 mg/6 horas (i.v.).
Una vez iniciado el tratamiento, se debe cambiar la sonda uretral.
Si existe un problema urolgico que requiera instrumentacin para
drenaje, el ingreso se realizar en el servicio de urologa. La existencia de insuficiencia renal (Crp > 2 mg/dl) justifica la consulta y
posterior ingreso en el servicio de nefrologa.
3. En caso de hipotensin o shock se instaurar tratamiento con:
Meropenem 1 g/8 horas (i.v.)
+
Amikacina 15 mg/kg/da (dosis nica)

El enfermo ser ingresado en la unidad de cuidados intermedios de

nefrologa siempre que se pueda.
En cualquier caso, las pautas de antibioticoterapia recomendadas se
pueden modificar a criterio del mdico responsable, si el resultado
de los cultivos o los antecedentes del enfermo aconsejan una alternativa mejor.
4. Si existe una hidronefrosis infectada (pionefrosis), se debe drenar
de forma inmediata ya sea con un cateterismo retrgrado o nefrostoma percutnea. En caso de pielonefritis enfisematosa tambin se
PIELONEFRITIS AGUDA
229
requiere un drenaje percutneo. Si la infeccin abarca todo el rin

y no responde al tratamiento ni con drenaje, requiere nefrectoma.
EXPLORACIONES Y SEGUIMIENTOS
POSTERIORES
La prctica de una urografa intravenosa ha de demorarse 2-4 semanas
despus del episodio agudo de pielonefritis y unas ocho semanas tras el
posparto. La urografa est indicada despus de un primer episodio en el varn, despus de episodios recurrentes en la mujer o en caso de sospecha de
patologa urolgica concomitante como factor predisponente. Muchas veces
con una ecografa habr suficiente.
Generalmente, si no hay dilatacin del urter ni retencin posmiccional,
no est indicado hacer una cistografa retrograda. Durante el episodio de
infeccin aguda puede existir un reflujo transitorio.
Es aconsejable practicar al menos un urocultivo de control a las dos
semanas de haber acabado el tratamiento.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL

NEFROLOGA CLNICA
NDICE
PRUEBAS ESPECIALES EN EL DIAGNSTICO DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL
CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ACIDOSIS TUBULAR
RENAL
BIBLIOGRAFA

232
NEFROLOGA CLNICA
PRUEBAS ESPECIALES EN EL DIAGNSTICO

DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Hiato aninico en orina
El hiato aninico en orina tiene su fundamento fisiopatolgico en el principio de electroneutralidad, ya que la suma de todos los cationes y de todos
los aniones urinarios debe ser igual.
Dado que solo el Na+, K+ y Cl- urinarios se determinan habitualmente,
Hiato aninico en orina (aniones y cationes no medibles) = Na+ + K+ - ClEl hiato aninico en orina es un ndice indirecto de la excrecin de amonio, de manera que cuando este aumenta, el hiato aninico se negativiza
de forma lineal. Un aumento en la excrecin de amonio refleja una buena
respuesta renal ante la sobrecarga endgena o exgena de cido, lo que se
traduce en una negativizacin progresiva del hiato aninico. Como el amonio
es un catin (NH4+) y se excreta en forma de NH4Cl-, el aumento de su
excrecin se manifiesta como aumento de Cl- urinario y como se ha dicho en
la negativizacin del hiato.
El valor normal en presencia de acidosis de origen extrarrenal es de
20 a 50 mEq/l.
Es til en la evaluacin de la acidosis metablica hiperclormica (anion
gap en plasma normal) con hipopotasemia, para diferenciar entre las causadas por cuadros diarreicos y la acidosis tubular renal (ATR). En caso de insuficiencia renal, ATR distal y ATR tipo IV, el rin es incapaz de incrementar la
excrecin de amonio y el hiato es tpicamente positivo.
No es aplicable en:
Sujetos deplecionados de volumen (Na+ urinario menor de 25 mEq/l).
Sujetos con aumento de eliminacin de aniones no medidos (acetoacetato, betahidroxibutirato e hipurato). En este caso se puede
calcular el hiato osmolar en orina: la diferencia entre la osmolalidad
medida y la calculada (2 x (Na+ + K+) + BUN/2,8 + Glucosa/18)
representa las sales de amonio. Por ejemplo, si la diferencia entre
las osmolalidades medida y calculada es de 150 mosmol/kg (excluyendo la cetoacidosis), la excrecin de amonio es aproximadamente
la mitad de este valor, 75 mEq/l. Un valor menor a 20 mEq/l indica
un dficit en la excrecin de amonio, como ocurre en la ATR distal.
Gradiente transtubular de potasio
GTTK = [K+ urinario (Osm urinaria/Osm plasmtica)] K+ plasmtico
El gradiente transtubular de K+ (GTTK) estudia de forma selectiva la
accin de la aldosterona sobre el tbulo colector cortical (TCC) y se utiliza
sobre todo en la evaluacin de la hiperpotasemia persistente, aunque tambin se aplica en el estudio de la hipopotasemia. El gradiente precisa de la
medicin del K+ plasmtico y del K+ al final del TCC. Como el K+ en el TCC
233
no se puede medir directamente en la clnica, se estima a partir del K+ en

orina corrigiendo la influencia que la reabsorcin de agua a nivel medular
tiene sobre la concentracin urinaria final de K+ mediante la introduccin
de la Osm plasmtica y urinaria en la frmula del GTTK. Todo esto bajo la
asuncin de que la Osm en el TCC es similar a la plasmtica (equilibrio con
el intersticio) y de que no hay secrecin o reabsorcin de K+ significativa ms
all del TCC. El valor normal es de 8 a 9. Cuando el GTTK es superior a 10
demuestra accin de la aldosterona. Valores inferiores a 5-7 en un paciente
hiperpotasmico traducen ausencia de accin de los mineralocorticoides o
hipoaldosteronismo (ATR hiperpotasmica). El clculo tiene validez si no hay
limitacin en el aporte de Na+ a la nefrona distal (Na+ en orina > 25 mEq/l)
y si la Osm en orina es superior a la plasmtica.
Prueba de acidificacin con cloruro amnico
Evala la capacidad de acidificacin urinaria y est indicada en casos de
sospecha de ATR para diferenciar el tipo I del tipo II.
Solo est indicada si no hay acidosis espontnea (ART distal incompleta), ya que no se debe practicar en pacientes con acidosis.
Prueba corta de sobrecarga oral
Por la maana, el paciente deber tomar un desayuno ligero, ya que el
cloruro amnico induce nuseas con el estmago vaco.
1. Extraer muestra se sangre para equilibrio cido-base.
2. Administrar lquidos por va oral (20 ml/kg) en las 6 horas siguientes
para asegurar un buen flujo urinario.
3. Administracin oral de 1 g/kg de cloruro amnico en dosis nica.
4. Esperar 1 hora (absorcin).
5. Recoger una muestra de orina por miccin espontnea cada hora
durante 5 horas en recipientes que contengan aceite mineral.
6. A la tercera hora, extraer muestra de sangre para equilibrio cidobase (la [HCO3-] plasmtica debe reducirse en ~5 mEq/l).
El pH urinario debe ser menor de 5,5 en la cuarta hora. La incapacidad
de reducir el pH urinario es consistente con el diagnstico de ATR distal.
Prueba de sobrecarga de bicarbonato
Esta prueba evala la excrecin fraccional urinaria de bicarbonato y est
indicada para establecer el diagnstico de ATR proximal.
Se realiza mediante sobrecarga endovenosa de bicarbonato 0,5-1 mEq/
kg de peso (suero de NaHCO31M) por hora, suficiente para elevar la [HCO3]
plasmtica a alrededor de 24 mEq/l.
Clculo de la excrecin fraccional de HCO3- mediante recogida simultnea
de muestras de sangre y orina a las 3-4 horas (hasta pH urinario de 7,5 o ms).
[[HCO3-]u x Crp][Cru x [HCO3-]p]
Normal 5 %. En pacientes con ATR tipo I suele ser mayor del 15 %.
234
NEFROLOGA CLNICA
Gradiente orina:plasma de pCO2

La sobrecarga de bicarbonato para evaluar el gradiente U:P de pCO2 debe
realizarse bajo infusin de bicarbonato endovenoso, de forma que la concentracin urinaria de bicarbonato sea de 100-150 mEq/l. El gradiente U:P de
pCO2 normal oscila entre 20 y 30 bajo estas condiciones. No es imprescindible
en el diagnstico diferencial de la ATR tipos I y II, aunque s para confirmar
defectos menores de la acidificacin distal (secrecin de protones).
CLASIFICACIN Y CRITERIOS
DIAGNSTICOS DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Acidosis tubular renal
La ATR es un trastorno caracterizado por acidosis metablica causada
por un defecto de reabsorcin tubular renal de bicarbonato y/o de excrecin
urinaria de in hidrgeno. En este sndrome, a diferencia de lo que ocurre en
la acidosis urmica, la funcin glomerular es normal o est comparativamente
menos afectada que la funcin tubular. Aunque desde el punto de vista etiolgico responde a numerosas causas, endgenas y exgenas, desde el punto de
vista clnico y fisiopatolgico se puede clasificar en tres grandes categoras: a)
ATR distal o tipo I, b) ATR proximal o tipo II y c) ATR hiperpotasmica o tipo IV.
Acidosis tubular renal distal
El diagnstico de una ATR distal se debe sospechar cuando la acidosis
metablica hiperclormica se acompaa de normopotasemia o hipopotasemia y de un hiato aninico en orina positivo; es decir, de una concentracin
de cloro en la orina inferior a la suma de las concentraciones de sodio y
potasio. En estas circunstancias, la demostracin conjunta de un pH urinario
elevado y de una amoniuria disminuida establece el diagnstico.
En la ATR distal el pH urinario es inapropiadamente elevado, es decir, superior a 5,5, a pesar de coexistir una acidosis metablica sistmica. A diferencia de lo que ocurre en la ATR proximal, la excrecin fraccional de bicarbonato
es baja y no sobrepasa el 5 % de la cantidad filtrada cuando se analiza dicha
excrecin despus de conseguir niveles normales de bicarbonatemia.
En la forma incompleta, la excrecin neta de cido est conservada,
por lo que el bicarbonato plasmtico suele ser normal. En estos casos el
diagnstico se establece mediante la administracin de cido (cloruro amnico), que reduzca la bicarbonatemia en unos 5 mEq/l. Los pacientes con
ATR distal incompleta mantendrn un pH urinario elevado (> 5,5) a pesar de
esta maniobra y la excrecin renal de acidez titulable (tampn fosfato) y de
amonio aparecern disminuidas.
Acidosis tubular renal proximal
La ATR proximal se produce por una disminucin del umbral renal de
excrecin de bicarbonato, que normalmente va desde 22 mEq/l en el lactante
a 26 mEq/l en el adulto. El diagnstico de una ATR proximal debe sospecharse
ante un cuadro de acidosis metablica hiperclormica sin causa clara, con pH
235
urinario variable y de un hiato aninico en orina apropiadamente negativo, es

decir, de una concentracin de cloro en la orina superior a la suma de las concentraciones de sodio y potasio (debido a que la funcin de acidificacin distal
est conservada, la acidez titulable y la excrecin de amonio es apropiada).
La disminucin del umbral de excrecin renal de bicarbonato se demuestra con una sobrecarga intravenosa de bicarbonato sdico. As, cuando
se corrige la bicarbonatemia hasta niveles de alrededor de 24 mEq/l, el pH
urinario asciende a ms de 7,5 y la excrecin fraccional de bicarbonato
asciende a niveles muy altos, llegando al 15-20 %. En la prctica, cuando
un paciente requiere ms de 6 mEq/kg/24 h de bicarbonato o citrato para
mantener una cifra de bicarbonato plasmtico superior a 22 mEq/l y, sin
embargo, es capaz de acidificar la orina por debajo de un pH 5,5 tras una
sobrecarga cida, puede afirmarse que padece una ATR proximal.
Acidosis tubular renal hiperpotasmica o tipo IV
Esta entidad debe sospecharse en todo paciente con hiperpotasemia
persistente sin causa aparente, como puede ser insuficiencia renal avanzada, deplecin de volumen efectivo o ingesta de diurticos ahorradores de
potasio. La acidosis es generalmente moderada, aunque la hiperpotasemia
puede llegar a ser grave. El diagnstico de una ATR hiperpotasmica o tipo
IV se establece fcilmente ante la presencia de acidosis metablica hiperclormica, hiperpotasemia con GTTK menor a 5-7 y una capacidad intacta
de acidificacin urinaria (pH urinario inferior a 5,5) tras sobrecarga cida,
con amoniuria disminuida (hiato aninico en orina positivo). La medida de
la actividad renina plasmtica y de niveles aldosterona, tanto basales como
estimulados, es til para distinguir estos procesos y sern en general bajos.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la ATR
Prueba
[HCO3-]
[K+]
ATR distal
plasmtico (mEq/l)
plasmtico
[Cl-] plasmtico
Aminoaciduria, fosfaturia
Osteomalacia
Litiasis o nefrocalcinosis
Filtrado glomerular
Citraturia
Excrecin fraccional HCO3pH urinario en acidosis
Hiato aninico en orina
GTTK
Gradiente pCO2 U:P
pH urinario tras carga NH4Cl
ATR proximal ATR hiperpotasmica
Muy bajo ~10
Moderado
14-18
Moderado 15-20
No
S
S
N o algo
Baja
<5%
> 6,0
Positivo
Reducido
> 5,5
S
S
No
N o algo
Normal
> 15 %
5,5
Negativo
Normal
< 5,5
No
No
No
N o moderada
Normal
<5%
5,5
Positivo
< 5-7
Reducido
< 5,5
ATR: acidosis tubular renal; gradiente U:P: gradiente orina:plasma; GTTK: gradiente
transtubular de potasio.
236
NEFROLOGA CLNICA
BIBLIOGRAFA
1. DuBose TD Jr. Disorders of acid-base balance. En: Thaal MW, ed. The
Brenners and Rectors The Kidney. Ninth Edition. Philadelphia: SaundersElsevier; 2012. pp. 595-640.
2. Kirschbaum B, Sica D, Anderson FP. Urine electrolytes and the urine anion
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to determine the cause of hypokalemia and paralysis. Arch Intern Med
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4. Rodrguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc
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5. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte
Disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. pp. 612-26.
LITIASIS RENAL
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVO
PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
LITOTRICIA
BIBLIOGRAFA
TABLAS
ANEXOS
Dr. Eduardo Bergad Barado1, Dr. Jordi Ara del Rey2

1Servicio

de Nefrologa. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona
2Servicio
Actualizado por Dr. Alejandro Darnell Tey1

y Dr. Luis F. Quintana Porras1
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona
238
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
La litiasis renal es una patologa muy frecuente. En Europa occidental
su prevalencia se estima en el 5 % y recidiva en el 50 % de los casos en los
primeros cinco aos y hasta en el 90-95 % a los 25 aos.
La anomala metablica subyacente se puede identificar con un protocolo de estudio en el 90 % de los pacientes. Con el protocolo recomendado
se pueden identificar las causas de litiasis ms frecuentes: litiasis clcicas
(hipercalciuria absortiva, hipercalciuria renal, acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo primario, litiasis clcica con hiperuricosuria, con hipocitraturia y con hiperoxaluria), litiasis rica, litiasis cistnica, litiasis de causa
infecciosa y algunas formas poco frecuentes de litiasis (prdida renal de
fosfato, hipermagnesuria).
En todo paciente con una litiasis demostrada debe realizarse una historia clnica detallada, una ecografa reno-vesical como prueba de imagen y
una analtica bsica que incluya hemograma, sedimento urinario y funcin
renal. Solo en pacientes con litiasis mltiple, recurrente, con relevante historia familiar de litiasis, o en el caso de que se demuestre crecimiento de
las litiasis preexistentes, est indicado realizar un estudio metablico para
descartar una causa especfica de litiasis.
OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es doble: 1) identificar la anomala metablica responsable de la formacin de los clculos, y 2) aplicar un tratamiento
especfico e individualizado.
PROCEDIMIENTOS
El estudio requiere tres visitas en rgimen ambulatorio y debe estar separado del ltimo episodio de clico nefrtico alrededor de tres
meses.
La historia clnica debe identificar:
Antecedentes familiares.
Nmero de episodios.
Carga litisica actual.
Infecciones urinarias.
Maniobras urolgicas previas.
Frmacos capaces de alterar las cifras de calcio, cido rico, oxalatos y fosfatos en sangre u orina (diurticos, alopurinol, vitamina D y
alcalinizantes urinarios).
La exploracin fsica incluye la maniobra de puo-percusin lumbar.
El estudio analtico comporta:
a) En los pacientes que han presentado un clico nefrtico pero sin
evidencia cierta de litiasis (ausencia de antecedentes de expulsin o
LITIASIS RENAL
239
de extraccin de un clculo y prueba de imagen actual negativa), es

suficiente con realizar solo un perfil de laboratorio L1.
b) En caso contrario, se ha de proceder como sigue:
Supresin de frmacos litognicos.
Recogida de muestras de orina de 24 horas (en dos das diferentes).
Un perfil de laboratorio L2 con dieta libre.
En caso de hipercalciuria un segundo perfil de laboratorio L2 con
dieta libre seguido de un perfil de laboratorio L3 despus de cinco
das de una dieta restringida en calcio y sodio (400 mg/da de
calcio y 100 mEq/da de Na). La dieta se expone en el anexo 1.
Con cada recogida de orina se efecta una extraccin sangunea
(perfiles L2 y L3).
Los perfiles de laboratorio L1, L2 y L3 figuran en la tabla 1.
La prueba de imagen consiste en:
Una radiografa simple de abdomen y una ecografa abdominal.
Si se ha expulsado o extrado un clculo, se ha de analizar su
composicin qumica.
Los valores normales en orina figuran en la tabla 2.
DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos de las diferentes causas de litiasis figuran en
la tabla 3.
TRATAMIENTO
Normas generales
El principal objetivo del tratamiento mdico en los pacientes con litiasis
renal es prevenir la formacin de nuevos clculos y evitar el crecimiento de
los ya existentes. Con independencia del tipo de clculo, todos los pacientes
han de recibir tratamiento mdico conservador.
En los pacientes con litiasis recidivante, si se demuestra por ecografa el
crecimiento de una litiasis existente o si la profilaxis con medidas dietticas
no es efectiva, se deber aadir tratamiento mdico especfico para corregir
la anomala metablica detectada. El tratamiento especfico de cada entidad
se detalla en la tabla 4.
La eliminacin de un clculo renal puede ocurrir por diferentes vas.
La ms habitual es la expulsin espontnea durante un episodio de clico
nefrtico que suele suceder si la litiasis mide menos de 5 mm de dimetro.
Si no es as, la localizacin, los factores que determinarn la necesidad de
recurrir a maniobras o intervenciones urolgicas son el tamao, la existencia
de obstruccin o de infeccin urinaria y la repercusin sobre el funcionalismo renal. En general son indicaciones absolutas de actuacin urolgica la
obstruccin total o parcial de las vas urinarias, la existencia de infeccin, un
dolor de difcil control y una hematuria importante. Las actuaciones urol-
240
NEFROLOGA CLNICA
gicas consisten en maniobras endourolgicas (cistoscopia y colocacin de

un catter ureteral, nefrostoma), intervenciones quirrgicas (pielolitotoma y
ureterolitotoma) o tcnicas de litotricia percutnea. En la actualidad, gracias
a la litofragmentacin extracorprea por ondas de choque, las maniobras
agresivas han quedado restringidas a un nmero muy reducido de casos.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador consiste en asegurar una hidratacin suficiente
para que el volumen urinario est prximo a los dos litros y una moderada restriccin de la ingesta de sodio si se trata de una litiasis clcica, ya que una ingesta elevada aumenta la excrecin urinaria de calcio, disminuye la concentracin urinaria
de inhibidores de la cristalizacin como el citrato y empeora la respuesta hipocalcirica de las tiazidas. La restriccin de oxalato (anexo 2) y purinas (anexo 3) es til en
todos los pacientes con litiasis de oxalato clcico y de cido rico, respectivamente.
El esquema de actuacin en la litiasis clcica figura en el anexo 4.
Litiasis clcica
Hipercalciuria absortiva
En la actualidad, no se recomienda la restriccin de calcio en la dieta,
ya que la disminucin de calcio a nivel intestinal determina un aumento de la
absorcin de oxalato, y su posterior eliminacin renal aumenta el riesgo de
litiasis. Algunos de estos pacientes tienen una disminucin de la densidad
mineral sea que la dieta baja en calcio podra empeorar. Se recomienda
aumentar la ingesta de lquidos, disminuir la sal y administrar diurticos del
tipo hidroclorotiazida 25-50 mg/da. La retencin renal de calcio derivada
de las tiazidas aumenta la mineralizacin sea y se supone que causa una
disminucin de la hiperabsorcin intestinal de calcio. Esta accin secundaria
a nivel intestinal desaparece despus de 2-3 aos de tratamiento. Se ha
de evitar la hipopotasemia secundaria a los diurticos porque disminuye el
citrato urinario, hecho que aumenta el riesgo de litiasis. Una vez introducidas
las tiazidas, es necesario monitorizar la excrecin urinaria de calcio y sodio.
Si persiste la hipercalciuria, se puede aadir un diurtico ahorrador de
potasio como el amiloride en dosis de 5-10 mg/da, que colabora en la reabsorcin renal de calcio. Si despus de esto todava persiste la hipercalciuria,
se puede administrar citrato potsico (Uralyt urato granulado 2,5 g/12 horas; corresponde a una medida cada 12 horas o Acalka 2 comprimidos/12
horas por va oral). La administracin de citrato potsico, que rpidamente se
metaboliza a bicarbonato, aumenta la concentracin srica de bicarbonato,
que por mecanismos no bien conocidos incrementa la reabsorcin de calcio,
disminuye su excrecin urinaria y aumenta la excrecin de citrato.
Hipercalciuria renal
El tratamiento especfico consiste en la administracin de diurticos tiacdicos, que aumentan la reabsorcin de calcio en el tubo proximal renal y,
al mismo tiempo, incrementan los inhibidores de la cristalizacin en la orina.
Estos efectos se alcanzan con una dosis de 25-50 mg/24 horas de hidroclorotiazida y se potencian aadiendo 5-10 mg/24 horas de amiloride.
LITIASIS RENAL
241
Acidosis renal tubular

El tratamiento consiste en corregir la acidosis metablica con la administracin de bicarbonato sdico (4-6 g/da repartidos en dos tomas) o
citratos preparados comercialmente (Uralyt urato granulado 2,5 g/8 horas
o Acalka 3 comprimidos/12 horas por va oral). Con la toma de citratos se
consigue aumentar la citraturia, que tiene un efecto inhibidor de la cristalizacin, y corregir la acidosis que disminuye la calciuria.
Litiasis clcica asociada a hipercalcemia
En estos casos es necesario establecer el diagnstico y el tratamiento
del trastorno subyacente. La etiologa ms comn es el hiperparatiroidismo
primario, que se resuelve con tratamiento quirrgico.
Litiasis clcica asociada a hiperuricosuria
El tratamiento consiste en una reduccin del contenido en purinas de
la dieta, con el objetivo de alcanzar una disminucin de la excrecin
de cido rico por la orina. Si las medidas dietticas no son suficientes, se
ha de administrar alopurinol (Zyloric comprimidos de 100 y 300 mg), en
dosis de 100-300 mg/24 horas. Tambin puede ser til la alcalinizacin de
la orina con Uralyt urato 2,5 g/8 horas o Acalka 3 comprimidos/12 horas.
Litiasis clcica asociada a hipocitraturia
El objetivo del tratamiento de los pacientes con hipocitraturia es aumentar la excrecin de citrato urinario, hecho que puede ayudar a prevenir
la formacin de nuevos clculos. Esto se consigue con la administracin
de citrato potsico (Uralyt urato 2,5 g/8 horas o Acalka 3 comprimidos/12 horas).
Litiasis clcica asociada a hiperoxaluria
Frente a una hiperoxaluria primaria el tratamiento mdico es poco
efectivo, aunque se recomienda una ingesta abundante de lquidos y una
dosis de piridoxina (Benadon: comprimidos de 300 mg) de 300 mg/da
(mximo 1000 mg/da). Los pacientes que no responden pueden ser tratados con ortofosfatos (fosfato potsico 750 mg/12 horas) y en los casos
graves que cursen con insuficiencia renal y oxalosis se ha ensayado el
trasplante combinado de hgado y rin, que corrige el defecto enzimtico
y la hiperoxaluria. En el caso de una hiperoxaluria secundaria o idioptica
se aconseja reducir el contenido de oxalato de la dieta, suministrar carbonato clcico (Caosina, sobres de 2,5 g, igual a 1 g de Ca) en dosis de 1
a 4 g/da, porque el calcio se une al oxalato en la luz intestinal formando
un compuesto no absorbible, o bien administrar colestiramina en dosis de
4 g tres veces al da.
Litiasis clcica idioptica
En estos casos, adems de aplicar las normas generales, es recomendable administrar tiazidas y citrato potsico (Uralyt urato 2,5 g/8 horas o
Acalka 3 comprimidos/12 horas).
242
NEFROLOGA CLNICA
Litiasis rica
Es la que mejor responde al tratamiento, ya que es posible disolver los
clculos existentes y evitar la formacin de otros nuevos. Los objetivos del
tratamiento son dos: alcalinizar la orina manteniendo un pH urinario entre
6,5 y 7, y disminuir la excrecin urinaria de cido rico. Al alcalinizar la orina,
el cido rico pasa a la forma disociada, mucho ms soluble. La alcalinizacin se consigue con bicarbonato sdico (sellos de 1 g) en dosis de 3-6 g/
da fraccionados en varias tomas, o con citratos (Uralyt urato 2,5 g/8 horas
o Acalka 3 comprimidos/12 horas). Si el pH urinario es inferior a 6,5 en el
momento de ir a dormir, se reforzar la dosis de alcalinos o se administrarn
250 mg de acetazolamida (1 comprimido de Edemox). La administracin de
alopurinol (Zyloric comprimido de 100 y 300 mg) est indicada en aquellos
pacientes que no responden a la hidratacin ni al tratamiento con alcalinos o
que excretan una cantidad de cido rico en orina superior a 1000 mg/da.
Litiasis cistnica
Las primeras medidas que se han de adoptar consisten en disminuir la
concentracin urinaria de cistina y aumentar su solubilidad. El primer objetivo se consigue incrementando la ingesta de lquidos a 4-7 l/da, y el
segundo alcanzando un pH urinario de 7-7,5 por medio de alcalinizantes:
bicarbonato sdico, citratos, aguas minerales bicarbonatadas y zumos de
frutas ctricas. Si las medidas conservadoras no han sido efectivas, se puede
iniciar el tratamiento farmacolgico, que consiste en administrar frmacos
que se unen a la cistina, promoviendo su conversin a cistena, sustancia
mucho ms soluble. Los frmacos ms utilizados son la D-penicilamina, la
alfamercaptopropionglicina y el captopril, que se unen a la cistina a travs
del grupo disulfito. La penicilamina (500 mg divididos en dos dosis) suele
ser efectiva, pero su uso est limitado por la alta frecuencia de efectos secundarios. Por este motivo se recomienda suspender el tratamiento despus
de disolver la litiasis y reintroducirlo si recidiva. El nombre comercial de este
frmaco es Cupripen y se dispone en comprimidos de 250 mg. Todava hay
poca experiencia con el uso de captopril (50-100 mg/da) para recomendar
su uso de forma electiva.
Litiasis por clculos de estruvita
El diagnstico se realiza al observar clculos coraliformes en alguna
prueba de imagen. Es un tipo de litiasis de manejo fundamentalmente urolgico y que se ha de considerar grave por las complicaciones que puede
causar: obstruccin con anulacin funcional renal, nefritis intersticial y pielonefritis. Los clculos constituyen un foco continuado de sepsis, ya que se
infectan por grmenes productores de ureasa alojados en el intersticio, lo
que hace imposible erradicar la infeccin. En estas litiasis se ha de combinar el tratamiento mdico con la litofragmentacin extracorprea por ondas
de choque o con la extraccin del clculo por va percutnea. Primero se
ha de practicar un urocultivo con su correspondiente antibiograma para
iniciar, 48 horas antes de la litofragmentacin, el tratamiento con el antibitico adecuado, que se ha de administrar durante un mnimo de 14 das,
LITIASIS RENAL
243
asociando cido acetohidroxmico. Este cido es un inhibidor de la ureasa,

con lo que se consigue evitar la perpetuacin del medio adecuando para la
precipitacin de la estruvita. La dosis es de 750 mg/24 horas (3 cpsulas
de Uronefrex al da), distribuidos en tres tomas. Se ha de controlar la aparicin de toxicidad, que siempre es dependiente de la dosis y desaparece
al suspender el tratamiento. Se han de efectuar cultivos de orina seriados
e instaurar el tratamiento correspondiente si son positivos. Tambin se requiere un seguimiento radiolgico o ecogrfico, con la finalidad de detectar
posibles recidivas del clculo y fragmentarlo antes de que adquiera grandes dimensiones.
LITOTRICIA
La litotricia por ondas de choque est indicada en clculos de tamao
comprendido entre 10 y 25 mm en cualquier localizacin, con vas urinarias
permeables distalmente al clculo y con un rin homolateral funcionante.
Las contraindicaciones de la litotricia pueden ser:
Absolutas:
Trastorno de la coagulacin.
Rin homolateral a la litiasis no funcionante y no recuperable.
Gestacin.
Relativas (a valorar conjuntamente con la unidad de litotricia):
Clculos de cistina.
Hipertensin arterial no controlada.
Monorreno anatmico o funcional.
Portador de marcapasos.
Aneurisma artico o renal.
Deformidades esquelticas.
Obesidad mrbida.
BIBLIOGRAFA
1. Asplin JR, Favus MJ, Coe FL. Nephrolithiasis. En: Brenner B, Rector
F, eds. The Kidney. Vol II. 5.a ed. Filadelfia: WB Saunders; 1996. pp.
1893-935.
2. Bushinsky DA. Nephrolithiasis. JASN 1998;9:917-23.
3. Pak CYC. Kidney stones. Lancet 1998;351:1797-801.
4. Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of
kidney stones. N Engl J Med 1992;327:1141-52.
5. Pak CYC. Etiology and treatment of urolithiasis. Am J Kidney Dis
1991;18:624-37.
244
NEFROLOGA CLNICA
TABLAS
Tabla 1. Estudio metablico de las litiasis. Perfiles de laboratorio
Perfil
L1 (dieta libre)
Sangre
BUN
Creatinina
Clearance de
creatinina
BUN
cido rico
Creatinina
Na y K
Clearance de
Calcio y fsforo
creatinina
Cloro
cido rico
Magnesio
Na y K
Fosfatasas
Calcio y fsforo
alcalinas
Fosfatasas alcalinas
Hemograma completo Hemograma
completo
Glucemia
Glucemia
Protenas totales
Protenas totales
Albmina srica
Albmina srica
Equilibrio cidobase
Orina
Sedimento
Proteinuria de 24
horas
pH**
Calciuria y fosfaturia
cido rico
Sodio
Urinocultivo
L2 (dieta libre)
Sedimento
Proteinuria de 24
horas
pH**
Calciuria y
fosfaturia
cido rico
Sodio
Urinocultivo
Oxaluria
Cistinuria
Citraturia
Magnesuria
L3 (dieta baja en Ca
y Na)*
Calcio y fsforo
Clearance de creatinina
PTH/Vitamina D
Protenas totales
Albmina srica
pH
Calciuria y fosfaturia
Sodio
PTH: hormona paratiroidea.

*Dieta con 400 mg de calcio y 100 mEq de Na (ver anexo 1).
**El pH debe solicitarse en orina recin emitida.
245
LITIASIS RENAL
Tabla 2. Valores normales en orina

Sustancia
Valor normal o lmite superior

Varn
Mujer
300
250
cido rico (mg/24 h)
800
750
Fsforo* (mg/24 h)
900
1300
Oxalato (mg/24 h)
40
40
Citrato (mg/24 h)
300-900
300-900
Cistina
Cualitativo
Cuantitativo (nmol/mg creat)
Negativo
< 233
Negativo
< 233
Magnesio* (mg/24 h)
70-180
70-180
Calcio* (mg/24 h)
(mg/kg/24 h)
*Modificable por la dieta.
Tabla 3. Criterios diagnsticos

HCA HR ATR HPI LCHU Hipocitraturia HOE PRP LCHM rica Cist
Suero
Ca 2+
P
PTH
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Orina
Ca 24 h
(restriccin) N
Oxalato
Ac. rico
N/
Citrato
pH
Cistina
Magnesio
Tipo litiasis Ca* Ca Ca Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
N
N
N
N
N
rica Cist**
ATR: acidosis tubular renal; HCA: hipercalciuria absortiva; HOE: hiperoxaluria

entrica; Hipocitraturia: hipocitraturia idioptica; HPI: hiperparatiroidismo primario;
HR: hipercalciuria renal; LCHM: litiasis clcica hipomagnesrica; LCHU: nefrolitiasis
clcica hiperuricosrica; PRP: prdida renal de fosfato; PTH: hormona paratiroidea;
rica: litiasis rica; Cist: litiasis cistnica.
*Ca: litiasis clcica.
**Cist: litiasis cistnica.
246
NEFROLOGA CLNICA
Tabla 4. Tratamiento especfico

Enfermedad
Tratamiento
Comentarios
Hipercalciuria
absortiva
Tiazidas:
Hidroclorotiazida 25-50 mg
Clortalidona 50 mg/da
Si persiste la hipercalciuria:
Amiloride 5-10 mg/da
Si persiste la hipercalciuria:
Citrato potsico
(Uralyt-urato 2,5 g/12 h o Acalka
2 comprimidos/12 h)
Evitar hipo-K
Si aparece, dar
citrato potsico
Hipercalciuria renal
Hidroclorotiazida 25-50 mg/da

Se potencia con amiloride 5 mg/da
Acidosis tubular
renal
Bicarbonato sdico 3-6 g/da

Citrato potsico
Mejora la hipo-K
(Uralyt urato 2,5 g/8 h o Acalka y la acidosis (en
ocasiones se
3 comprimidos/12 h)
requieren dosis altas
> 120 mEq/da)
Hiperparatiroidismo Paratiroidectoma
primario
Nefrolitiasis clcica
hiperuricosrica
Reduccin de purinas
la dieta
Alopurinol 100 mg/da
Citrato potsico
(Uralyt urato 2,5 g/8 h o Acalka
3 comprimidos/12 h)
Hipocitraturia
idioptica
Citrato potsico (Uralyt urato

Mantener pH urinario
2,5 g/8 h o Acalka 3 comprimidos/12 h) entre 6,5-7
Hipomagnesuria
Lactato magnsico
(500 mg/comprimido) (47 mg de
Mg) 2 comprimidos/8 h
Prdida renal
de fosfato
Fosfato sdico o fosfato potsico

750 mg/12 h
Hiperoxaluria
entrica primaria
Hidratacin abundante
Piridoxina (300 mg)
Si no responde, ortofosfatos (fosfato
potsico 750 mg/12 h)
Si no responde y cursa con
insuficiencia renal y oxalosis,
trasplante combinado hgado-rin
Disminuir entradas de oxalato
Carbonato de calcio 1-4 g/da
Colestiramina 4 g/8 h
Hiperoxaluria
secundaria
(malabsorcin)
Alerta, puede dar

diarreas. El lactato
es mejor tolerado
que el hidrxido o el
xido de magnesio
Malos resultados
247
LITIASIS RENAL
Enfermedad
Tratamiento
Comentarios
Litiasis rica
Citrato potsico (Uralyt urato 2,5 g/

8 h o Acalka 3 comprimidos/12 h)
Bicarbonato sdico 3-6 g/da
Mantener pH
urinario entre 6,5-7
Mantener pH
urinario entre 6,5-7
Recomendado si
existe hiperuricemia
o marcada
hiperuricosuria
Alopurinol 100-300 mg
Litiasis cistnica
Hidratacin abundante
Citrato potsico (Uralyt urato 2,5 g/
8 h o Acalka 3 comprimidos/12 h)
Aadir penicilamina si no es eficaz el
tratamiento conservador
Penicilamina (Cupripen 250 mg/12
h)
Captopril 50-100 mg/da
Mantener pH
urinario entre 7-7,5
Efectos secundarios
importantes
(dermatitis,
sndrome nefrtico,
pancitopenia)
Eficacia no
demostrada
ANEXOS
Anexo 1. Dieta para la recogida del perfil L3 (bajo contenido en Ca y Na)
Composicin qumica de la dieta
Valor calrico total
Protenas
Lpidos
Glcidos
Na
Ca
73 g
90 g
297 g
2g
400 mg
Cantidad de alimentos permitida al da

Carne
Huevos
Vegetales
Patatas
Fruta
Cereales
Pan
Mantequilla
Aceite
Azcar
Mermelada
200 g
1
300 g
200 g
300 g
50 g
150 g
15 g
50 g
50 g
30 g
2300 cal
13 %
35 %
52 %
82 mEq
248
NEFROLOGA CLNICA
Anexo 2. Recomendaciones para una dieta baja en oxalatos

Alimentos permitidos
Alimentos que se han de evitar
Bebidas
Caf (mximo 1 taza da)

Bebidas carbnicas sin cola
Zumos de fruta no
enriquecidos con vitamina C
T
Bebidas de cola
Cerveza
Batidos de chocolate
Carne
Todas
Ninguna
Fculas
Permitidas, excepto:
Boniato
Vegetales
Todas, excepto:
Remolacha, zanahoria, juda

tierna, espinacas, acelgas, nabo,
perejil, tomates, calabaza, chiriva
Frutas
Todas, excepto:
Otros
Naranja, mandarina, pera, uva,

grosella, higos
Chocolate, cacao, nueces,
cacahuetes
Anexo 3. Recomendaciones para una dieta baja en purinas

Alimentos prohibidos
Vsceras: hgado, rin, lengua, corazn, callos, foie-gras.
Carnes: cerdo, embutidos, jamn.
Pescado: anchoas, sardinas, salmn, atn, boquern.
Mariscos: langosta, langostinos, bogavante, percebe, cangrejo, centollo, ncora,
gamba.
Moluscos: almejas, ostras, vieiras, mejillones, calamar, pulpo, sepia.
Productos de caza: conejo, liebre, jabal, faisn, perdiz, pato, paloma, codorniz.
249
LITIASIS RENAL
Anexo 4. Esquema de actuacin (litiasis clcica)

Sin evidencia
de litiasis
Con evidencia
de litiasis
Mes 1
1. visita CCEE
Historia
Perfil L1
Placa simple
Ecografa
1. visita CCEE
Historia
Perfil L2
Placa simple
Ecografa
Mes 2
2. visita CCEE
Si perfil L1(-)
Imagen (-)
ALTA
Mes 3
2. visita CCEE
Si perfil L2
muestra
normocalciuria:
2. visita CCEE
Si perfil L2 muestra
hipercalciuria:
Repetir L2 y
Dieta + perfil L3
3. visita CCEE
Diagnstico
Tratamiento
Solicitar para mes 6:
Perfil L2
Mes 6
4. visita CCEE
Evaluar tratamiento
Solicitar para mes
12: Perfil L2 +
imagen
Mes 12
Evaluacin anual
Evaluar tratamiento
Perfil L2 + imagen
Nuevo control
o ALTA
Nota: los pacientes con otra alteracin metablica distinta de la hipercalciuria (litiasis
rica, cistinuria, etc.) seguirn controles acordes con su situacin.
UNIDAD DE ENFERMEDAD
RENAL CRNICA AVANZADA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
CRITERIOS DE REMISIN A LA UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA
AVANZADA
VISITAS A LA UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA
OBJETIVOS QUE SE HAN DE CONSEGUIR
INFORMACIN SOBRE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
INFORMACIN DIETTICA AL PACIENTE CON ENFERMEDAD
POLTICA DE VACUNACIONES
INICIO DEL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO
BIBLIOGRAFA

252
NEFROLOGA CLNICA
INTRODUCCIN
La enfermedad renal crnica avanzada (ERCA) (estadios 4-5) se asocia
a una elevada morbimortalidad, aparicin de alteraciones metablicas asociadas a la enfermedad renal crnica (ERC) y disminucin de la calidad de
vida. Adems, el inicio del tratamiento renal sustitutivo (TRS) se asocia con
una morbimortalidad elevada. Por ello, se ha insistido en la remisin temprana al nefrlogo con el fin de identificar posibles causas reversibles de la
ERC, tratamientos que retrasen la progresin de la enfermedad, manejo de
las complicaciones metablicas asociadas a la ERCA, educacin al paciente
sobre las diferentes opciones de TRS y preparacin ptima para la tcnica
de dilisis elegida o el trasplante renal.
Con el objetivo de mejorar los resultados, recientemente se han creado
unidades multidisciplinares y especializadas de ERCA, con el fin de reducir la
morbimortalidad antes y al inicio del TRS, mejorar el manejo de las complicaciones asociadas a la ERCA y la calidad de vida de los pacientes, retrasar la
progresin de la enfermedad, informar al paciente de las diferentes opciones
de TRS para que pueda elegir la tcnica ms adecuada para l, prepararlo
para un inicio a tiempo y de forma ptima, as como proporcionar un manejo
especializado orientado a mejorar la calidad de vida del paciente que llega a
ERC estadio 5 que decide tratamiento conservador.
La creacin de unidades de ERCA multidisciplinares se ha asociado con
una reduccin de la morbimortalidad antes y al inicio del TRS, un retraso en
la progresin de la ERC, un aumento de la eleccin de la dilisis peritoneal
o el trasplante renal anticipado como opciones teraputicas, un menor inicio
de hemodilisis con catter y una reduccin de costos, entre otras ventajas.
Por todo ello se decidi la creacin de la Unidad de ERCA dentro de la
Seccin de Dilisis en el Hospital Clnic de Barcelona. Este protocolo se ha
diseado para estandarizar el manejo de los pacientes con ERCA.
CRITERIOS DE REMISIN A LA UNIDAD DE

ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA
Segn se determin en su da, sern remitidos a la consulta de ERCA
del Hospital Clnic de Barcelona los pacientes con un filtrado glomerular estimado (FGe) < 25 ml/min, especialmente si presentan deterioro progresivo
de la enfermedad ( 5 ml/min/ao), a fin de conseguir un manejo ms adecuado de las complicaciones de la ERC, reducir la morbimortalidad, retrasar
la progresin de la enfermedad, proporcionar informacin sobre las distintas
opciones de TRS, para que el paciente decida la opcin mejor para l, y
prepararlo para que inicie el TRS de forma ptima y a tiempo.
Los factores de riesgo de progresin de la ERC son: edad (joven), proteinuria, hipertensin arterial (HTA), enfermedad renal primaria (diabetes
mellitus, enfermedades glomerulares), progresin documentada o complicaciones de la ERC (anemia, hiperparatiroidismo, etc.).
UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA
253
VISITAS A LA UNIDAD DE ENFERMEDAD

Primera visita
Introducir o cambiar a estatus predilisis en el programa Nefrolink.
Completar la historia clnica del paciente.
Exploracin fsica.
Revisin de la medicacin y prescripcin de frmacos.
Analticas que se han de solicitar (si no se dispone de ellas previamente):
Creatinina, nitrgeno ureico (BUN), uricemia.
Ionograma, Cl.
Ca, P, hormona paratiroidea intacta (PTHi), 25(OH) vit D3.
Perfil heptico (bilirrubina, GOT, GPT, GGT, fosfatasas alcalinas).
Glucemia.
Colesterol y fracciones, triglicridos.
Vitamina B12, cido flico (si hay anemia).
Protenas totales, proteinograma, albmina srica.
Sideremia, transferrina, IST, ferritina.
Hemograma completo, reticulocitos.
Hemoglobina glucosilada (HbA1C) (si hay diabetes mellitus).
Tiempo de protrombina, tiempo de cefalina.
Serologas vricas completas: HBsAg, anti-HBs y anti-HBc, anti-VHC
y anti-VIH.
Exploraciones complementarias (si no se dispone de ellas previamente):
Electrocardiograma.
Radiologa de trax (PA y perfil).
Ecografa abdominal.
Visitas sucesivas
Revisar/actualizar la historia clnica si procede.
Exploracin fsica.
Revisar analtica.
Revisin de medicacin y prescripcin de frmacos.
Analticas que se han de solicitar (en las visitas sucesivas):
Creatinina, BUN, uricemia.
Ionograma, Cl.
Ca, P.
Perfil heptico (bilirrubina, GOT, GPT, GGT, fosfatasas alcalinas).
Glucemia.
Colesterol, triglicridos.
Protenas totales, albmina srica.
Sideremia, transferrina, IST, ferritina.
Hemograma completo.
Tiempo de protrombina, tiempo de cefalina.
254
NEFROLOGA CLNICA
Otras pruebas:
Fracciones del colesterol, cada ao o si hay inicio/cambio de dosis
de hipolipemiante.
HbA1C si hay diabetes mellitus.
PTHi o 25(OH) vit D3 (segn protocolo de metabolismo seo mineral).
Vitamina B12, cido flico, reticulocitos (si hay anemia y no disponemos de valores previos).
Serologa VHB (virus de la hepatitis B), VHC (virus de la hepatitis
C) y VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) si se prev inicio
prximo de hemodilisis (los centros satlites solicitan serologas
recientes < de 2 meses para aceptar el paciente).
OBJETIVOS QUE SE HAN DE CONSEGUIR

Presin arterial
El objetivo de control de la HTA ser < 130/80 mmHg si hay albuminuria
(> 30 mg/da); o < 140/90 mmHg si no la hay (< 30 mg/da). El control de la
presin arterial retrasa la progresin de la ERC, especialmente en pacientes
con proteinuria; adems reduce el riesgo cardiovascular y la hipertrofia del
ventrculo izquierdo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) son
los antihipertensivos de eleccin en pacientes con nefropata diabtica y no
diabtica con proteinuria (albuminuria > 30 mg/da), aunque debe valorarse
el riesgo-beneficio en la ERCA (riesgo de deterioro de la funcin renal y/o
hiperkaliemia). Dado que estos pacientes suelen requerir ms de un frmaco para el control de la presin arterial, se ha de plantear incluir diurticos
del asa, aunque no hay unanimidad al respecto, las tiazidas parecen tener
escaso efecto en pacientes con ERC estadios 4-5. Se recomienda evitar los
diurticos ahorradores de potasio si el FGe < 30 ml/min/1,73 m2 o reciben
de forma concomitante IECA o ARA II.
Diabetes mellitus
El control de la glucemia en pacientes diabticos (HbA1C < 7 %) ha
demostrado ser til para prevenir la aparicin o retrasar la progresin de la
nefropata diabtica, especialmente si se implementa en las fases tempranas de normoalbuminuria y microalbuminuria. Por otro lado, en el manejo
del paciente diabtico con ERCA, dado que se trata de un paciente pluricomplicado y con una diabetes evolucionada, debe valorarse la relacin
riesgo/beneficio (hipoglucemia) de un control ptimo de la glucemia. En
los pacientes con ERCA es conocido que el riesgo de hipoglucemia est
aumentado. En los pacientes remitidos a la unidad es importante revisar
la medicacin con antidiabticos orales para aconsejar al mdico de atencin primaria su modificacin si procede (evitar metformina, atencin a las
sulfonilureas, etc.).
Segn la ficha tcnica, varias guas y diversas revisiones, el tratamiento
con metformina est contraindicado en pacientes con FGe < 30 ml/min.
255
Las sulfonilureas, incluso aquellas que no precisan ajuste de dosis en la

ERC, se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemia, riesgo que ya est
aumentado en la ERC. La repaglinida (en sustitucin de las sulfonilureas) y
los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, especialmente la linagliptina, que
no requiere ajustes de dosis, pueden ser eficaces y seguros en los pacientes
con ERCA.
Dislipemia
Dado que los pacientes con ERCA se han considerado de muy alto
riesgo cardiovascular y conocidos los resultados del estudio SHARP (Study
of Heart and Renal Protection), los objetivos del tratamiento de la dislipemia sern conseguir unos niveles de colesterol ligado a lipoprotenas
de baja densidad (c-LDL) < 100 mg/dl (< 70 mg/dl si hay enfermedad
coronaria). Algunas guas europeas de riesgo cardiovascular recientes,
como las de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis
Society o la gua de prevencin cardiovascular, indican objetivos de c-LDL
< 70 mg/dl en pacientes con estadios 4-5 de ERC. En pacientes con
hipertrigliceridemia hay que considerar niveles de colesterol no HDL (lipoprotenas de alta densidad) < 130 mg/dl. Aunque las estatinas reducen
la proteinuria, no est claro que retrasen la progresin de la enfermedad
y es posible que exista heterogeneidad en este aspecto. Dados los objetivos de reduccin de c-LDL, sera aconsejable utilizar superestatinas en
dosis ajustadas para la ERC (atorvastatina, rosuvastatina o pitavastatina).
Otros objetivos que se han de considerar son el c-HDL > 40 mg/dl y los
triglicridos < 150 mg/dl.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los fibratos (fenofibrato o gemfibrozilo) estn contraindicados en la ERCA (estadios 4-5), as
como el gemfibrozilo en combinacin con las estatinas, por lo que ha de
considerarse el uso de cidos grasos omega 3 en el tratamiento de la
hipertrigliceridemia de estos pacientes (Omacor en dosis de 2-4 g/da).
Asimismo, la dieta debe ser parte integrante del manejo de la dislipemia
y se aconseja:
Grasas saturadas: < 7 % del total de caloras.
Grasas poliinsaturadas: 10 % del total de caloras.
Grasas monoinsaturadas: 20 % del total de caloras.
Grasa total: 25-35 % del total de caloras.
Colesterol: < 200 mg/da.
Carbohidratos: 50-60 % del total de caloras.
Tabaquismo
Debe procurarse el cese del hbito tabquico. Estudios clnicos recientes han confirmado la asociacin entre tabaquismo y un mayor riesgo de
deterioro de la funcin renal. Aunque no hay estudios prospectivos que demuestren el beneficio renal de la supresin del uso de tabaco, se recomienda implementar esta intervencin por el beneficio que tiene en la prevencin
de la enfermedad cardiovascular y la neoplasia pulmonar, adems de por su
posible efecto nefroprotector.
256
NEFROLOGA CLNICA
Medidas higinico-dietticas
Dieta hipoproteica. El papel de la dieta hipoproteica en retrasar la progresin
de la ERC es controvertido. En general, las guas recomiendan una restriccin
proteica de 0,8 mg/kg/da y que la ingesta calrica sea de 35 kcal/kg/da en
sujetos menores de 60 aos sin obesidad significativa y de 30-35 kcal/kg/
da en aquellos mayores de 60 aos. En pacientes con ERCA (estadios 4-5) que
desarrollan malnutricin proteico-calrica y en los que la malnutricin persiste
a pesar de intentos repetidos de optimizar la ingesta de protenas y caloras, en
ausencia de otra causa aparente debe valorarse iniciar TRS.
Ingesta de sal. Se debe reducir la ingesta de sal a menos de 6 g/da.
Obesidad. La obesidad se asocia con frecuencia a otras enfermedades,
como diabetes mellitus, HTA y sndrome metablico, las cuales pueden favorecer el desarrollo y progresin de la enfermedad renal. Tambin hay evidencia de una asociacin independiente entre obesidad y dao renal. Por ello
es aconsejable recomendar una reduccin de peso y mantener el ndice de
masa corporal entre 18,5-24,9 kg/m2. La consulta diettica puede ayudar a
aconsejar una dieta hipocalrica adecuada a los pacientes.
Ejercicio. Deben realizarse al menos 30 minutos diarios de caminata, a
ser posible la mayor parte de los das de la semana.
Consumo moderado de alcohol. Se permite la ingesta de < 2 copas/da
en varones y de 1 copa/da en mujeres.
Acidosis metablica
La acidosis metablica es un predictor independiente de progresin de
la ERC, probablemente debido al aumento de la produccin de amonio y a la
activacin de la va alternativa del complemento, lo que resulta en un mayor
dao tbulo-intersticial. La acidosis promueve el catabolismo proteico y la
disminucin de la sntesis de albmina. La suplementacin con bicarbonato
para elevar el nivel srico al rango normal alto se asocia con una mayor
lentitud de la progresin de la ERC y una mejora del estado nutricional.
Otros efectos beneficiosos de la correccin de la acidosis incluyen la mejora
de la enfermedad sea metablica y de la prdida de masa muscular, de
la hipoalbuminemia, de la resistencia a la insulina y de la funcin tiroidea
anormal. Se requieren ms estudios en un nmero mayor de pacientes para
confirmar el efecto beneficioso de la suplementacin con bicarbonato en el
retraso de la progresin de la ERC. Es razonable la prescripcin de bicarbonato para mantener los niveles de bicarbonato srico 22 mEq/l. Dosis
inicial 0,5-1 mg/kg/da. Recientemente se ha aconsejado una dieta rica en
frutas y verduras para reducir la carga cida de la ingesta y mejorar la acidosis metablica de la ERC, pero debe hacerse bajo control estrecho por el
riesgo de hiperkaliemia.
Hiperuricemia
Aunque no hay evidencias claras que recomienden el control de la
hiperuricemia, algunos estudios pequeos controlados han demostrado el
beneficio del alopurinol en dosis bajas sobre la reduccin del riesgo cardiovascular y la progresin de la enfermedad.
257
Hiperkaliemia
Se han de evitar niveles de K > 5,5 mEq/l. Para ello, se ha de valorar
la dieta y la prescripcin de diurticos del asa. Tambin se debe reconsiderar la medicacin que pueda aumentar los niveles de K y el empleo de
inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona; evitar diurticos
distales o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Anemia y parmetros frricos
Ver los protocolos de anemia.
Alteraciones del metabolismo seo mineral
Ver los protocolos de alteraciones del metabolismo seo mineral.
Recomendaciones generales
Se instruir a los pacientes y los mdicos de atencin primaria para
evitar agentes nefrotxicos, como, por ejemplo, contrastes radiolgicos (incluido el gadolinio), AINE, aminoglucsidos, ciertos retrovirales, cisplatino,
fosfato sdico oral para preparacin de colonoscopias, etc. Se deben preservar las venas para un futuro acceso vascular para hemodilisis.
INFORMACIN SOBRE TRATAMIENTO

SUSTITUTIVO RENAL
El paciente remitido a la unidad de ERCA debe serlo tambin a la Unidad
de Formacin del TRS, donde ser informado de la ERC y de las diferentes opciones de tratamiento de que dispone (conservador o TRS mediante hemodilisis, dilisis peritoneal o trasplante renal de donante vivo). Se ha de recomendar
tambin al paciente y a sus familiares que consulten el programa Eleccin, de la
Sociedad Espaola de Nefrologa, en: www.amgen.es/web/programa-eleccion/
inicio.html, para reforzar su informacin y mejorar su toma de decisin.
Si el paciente decide hacer hemodilisis, ser remitido a la Unitat
Funcional Accs Vascular para colocar un acceso vascular cuando el
FGe sea < 20 ml/min/1,73 m2 (o al menos seis meses antes del inicio
previsto de hemodilisis).
Si el paciente decide hacer dilisis peritoneal, se remitir a Unidad de
Dilisis Peritoneal para reforzar la formacin. Posteriormente se remitir para seguimiento cuando el FGe sea < 15 ml/min/1,73 m2 para
la colocacin del catter de dilisis peritoneal, e inicio y seguimiento
por la Unidad de Dilisis Peritoneal.
Si el paciente decide trasplante renal de donante vivo, se ha de remitir a la Unidad de Trasplante Renal.
Si el paciente decide o por consenso mdico-paciente-familia se decide tratamiento conservador, se le informar a l y a sus familiares de
las consecuencias, as como de que se prestar el mejor tratamiento
mdico posible y un seguimiento especializado hasta el momento del
final (ver documento de manejo conservador del paciente con ERCA).
258
NEFROLOGA CLNICA
INFORMACIN DIETTICA AL PACIENTE CON

ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA
Cada dos meses existe una sesin informativa sobre diettica en pacientes con ERCA, impartida por la dietista Srta. Brbara Romano. Se aconseja remitir a los pacientes a estas sesiones. En ellas, adems de informacin oral, se les entrega informacin escrita y se aclaran dudas que puedan
surgir. Solicitar da de consulta en CCEE. Si se precisa atencin diettica
individualizada, pedir cita en CCEE con la Srta. Romano.
POLTICA DE VACUNACIONES
Los pacientes que no han sido previamente vacunados frente al VHB y
que no sean portadores del HbsAg positivo o presenten anticuerpos frente
al HBsAg se remitirn al centro de vacunaciones para ser vacunados. Si tras
una primera tanda de vacunacin el paciente no presenta respuesta inmunitaria (HBsAc < 10 UI), se realizar una segunda tanda. Si despus de esta
sigue sin desarrollar respuesta inmunitaria, se considerar no respondedor.
Los pacientes con HBsAg negativo, HBcAc positivo pero HBsAc negativo sern considerados como no inmunizados y por ello vacunados.
Cada ao se realizar la determinacin de HBsAc y si es < 10 UI/ml se
realizar una vacunacin de recuerdo.
Los pacientes que no hayan sido vacunados previamente tambin sern
remitidos para vacunacin frente al neumococo.
Anualmente, y si no existe contraindicacin, se aconsejar a los pacientes que sean vacunados frente a la gripe estacional en atencin primaria al
inicio de la temporada.
INICIO DEL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

El inicio del TRS debe plantearse cuando el FG es < 15 ml/min/1,73 m2
o antes si aparecen signos o sntomas de uremia (serositis, alteraciones electrolticas o del equilibrio cido-base, prurito, etc.), dificultad en el control de la
volemia o de la HTA o deterioro del estado nutricional o cognitivo.
En general, se iniciar dilisis cuando el FG est situado entre 8 y
10 ml/min/1,73 m2 y ser obligatorio cuando el FG sea < 6 ml/min/1,73 m2,
incluso en ausencia de sintomatologa urmica. En personas de riesgo alto debe plantearse el inicio adelantado de las dilisis de forma
individualizada.
BIBLIOGRAFA
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kdigo.org/clinical_practice_guidelines/CKD.php
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kidney disease in adults in primary and secondary care. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/CG73
3. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crnica.Disponible en:http://
www.senefro.org/modules.php?name=news&d_op=detail&idnew=1274
CRISIS HIPERTENSIVA
NDICE
INTRODUCCIN
PROCEDIMIENTO TERAPUTICO ANTE UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
ANEXOS

262
INTRODUCCIN
Se define como crisis hipertensiva una elevacin brusca de las cifras de
presin arterial (PA), lo que normalmente implica una presin arterial sistlica
(PAS) > 180 mmHg y una presin arterial diastlica (PAD) > 120 mmHg. No
obstante, los sntomas y las lesiones orgnicas secundarias no siempre dependen de si la PA excede o no ciertos lmites. As, cambios vasculares adaptativos
en el curso de una hipertensin arterial (HTA) crnica pueden mitigar las lesiones orgnicas de una crisis hipertensiva. Por ejemplo, enfermos con HTA crnica pueden tener cifras de PAD de 120-140 mmHg sin ninguna sintomatologa
y, por el contrario, enfermos jvenes con aumentos agudos de la PAD a cifras
de 110 mmHg presentar una encefalopata hipertensiva. Por tanto, los sntomas
y la repercusin orgnica dependen del aumento de la tensin arterial y de la
rapidez de instauracin. Fisiopatolgicamente, son debidas a un aumento brusco de las resistencias vasculares (vasoconstriccin), con lesin del endotelio
vascular y alteracin de la autorregulacin del flujo de los diferentes rganos.
Las crisis se clasifican en:
a) Emergencia hipertensiva, cuando hay repercusin orgnica (encfalo, corazn, rin, etc.) (tabla 1) y requiere una actuacin inmediata
para bajar rpidamente la PA (no a valores normales) y evitar complicaciones irreversibles. Normalmente precisan la administracin de
frmacos por va parenteral (anexo 1).
Tabla 1. Emergencia hipertensiva. Repercusin orgnica
Sistema nervioso
central
Corazn
Hemorragia intracerebral o subaracnoidea

Infarto cerebral
Encefalopata hipertensiva (incluida eclampsia)
Infarto de miocardio
Angina inestable
Edema pulmonar
Rin
Insuficiencia renal aguda
Aorta
Sangre
Diseccin artica
Anemia hemoltica microangioptica
b) En contraposicin, la urgencia hipertensiva se caracteriza por la ausencia

de repercusin orgnica (aguda y atribuible a la crisis) y la PA se puede
bajar pausadamente en 24-48 horas. Normalmente se puede tratar con
frmacos por va oral que tengan un inicio de accin relativamente rpido
(anexo 2), bsicamente nifedipino no retardado.
En el tratamiento de las crisis hipertensivas, el objetivo es bajar la PA
para evitar la aparicin o el empeoramiento de la repercusin orgnica sin
llegar a niveles de normotensin. La PA se debe bajar ms o menos rpidamente segn la gravedad de los signos y los sntomas secundarios a la
lesin orgnica producida por la HTA. El error ms frecuente en el tratamiento de las crisis hipertensivas es bajar la PA a nivel de normotensin o por
debajo, con el consiguiente descenso de la perfusin tisular y la aparicin
de isquemia cerebral, miocrdica o insuficiencia renal prerrenal transitoria.
CRISIS HIPERTENSIVA
263
PROCEDIMIENTO TERAPUTICO ANTE UNA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Procedimiento teraputico general
1. Hospitalizar al enfermo preferentemente en la unidad de cuidados
intensivos o en una cama monitorizada. Son mejores las medidas intraarteriales de la PA que las obtenidas a travs de un brazal, aunque
sea por medios automticos.
2. Obtener una breve historia clnica y exploracin fsica:
Intentar determinar la causa de la emergencia hipertensiva: grado
de control previo de la HTA, consumo de txicos y drogas (cocana, anfetaminas y derivados), frmacos simpaticomimticos, etc.
Descartar otras causas de encefalopata o enfermedad que puedan simular una emergencia hipertensiva (epilepsia, ataque de
ansiedad, encefalitis, hipercalcemia aguda, golpe de calor, etc.).
Evaluar al enfermo con HTA y la repercusin orgnica secundaria
(fondo de ojo, electrocardiograma, analtica, etc.).
3. Establecer el objetivo teraputico en cuanto a cifras tensionales y
apuntarlo en la historia clnica:
La PA no necesita ser normalizada (< 140/90 mmHg) en las primeras 24 horas de tratamiento.
Como orientacin general y siguiendo las recomendaciones del
JNC 7 (2003):
Bajar la PAM (PAD + [PAS - PAD]/3) un 25 % entre unos minutos
y la 1. hora (en la prctica equivale a un descenso de la PAS y la
PAD de un 20 %) y despus a 160/100 mmHg entre las 2-6 horas
posteriores.
Despus de este perodo se aconseja monitorizar la PA a intervalos de
15-30 minutos e iniciar el tratamiento oral para ir bajando pausadamente la
medicacin intravenosa.
El objetivo teraputico se debe individualizar dependiendo de la
sintomatologa, de la perfusin de los rganos vitales, de la edad,
etc. Por ejemplo, en nios y adolescentes, el objetivo puede ser
ms bajo que en los adultos.
En emergencias hipertensivas neurolgicas se debe reducir
ms lentamente la PA; el 20 % en un perodo de 3-6 horas (si
la PA est muy elevada) y a una PAD entre 100-110 mmHg en
las primeras 24 horas.
4. Seleccionar una medicacin antihipertensiva apropiada por va parenteral (anexo 1) y tener en cuenta las consideraciones generales y especficas de los apartados siguientes y el rgimen teraputico posterior.
5. Iniciar la medicacin oral una vez conseguido el objetivo teraputico
o como mximo a las 24 horas de la instauracin de la medicacin
por va parenteral. Esto nos permitir bajar la medicacin intravenosa hasta retirarla.
264
Consideraciones generales para escoger el frmaco que se va a utilizar

1. La experiencia personal con un determinado frmaco se debe tener
siempre en cuenta, sobre todo en situaciones de emergencia.
2. Al escoger un frmaco debemos considerar la rapidez de accin,
la facilidad de administracin y la predisposicin del enfermo a los
efectos secundarios.
3. A poder ser, no se debe utilizar la va parenteral ms all de 48 horas.
4. La administracin en infusin continua es preferible para titular mejor
la dosis y evitar la hipotensin, expresando la dosis en mg o g (por
kg, o por kg/min), pero nunca en ml de la solucin administrada.
5. En caso de falta de respuesta a un primer frmaco prescrito,
antes de cambiarlo debemos tener presente que el dolor o la
distensin de la vejiga urinaria puede ser la causa del aumento
de la PA y de la resistencia al tratamiento.
6. Evitar en lo posible: a) medicaciones que puedan provocar sedacin o
somnolencia en enfermos con encefalopata hipertensiva; b) frmacos
antihipertensivos que pueden provocar taquicardia refleja en enfermos
con coronariopata isqumica o aneurisma disecante de aorta; c) la administracin de dos o ms frmacos vasodilatadores por va parenteral,
ya que podemos provocar fcilmente descensos bruscos de la PA.
7. La furosemida puede ser un frmaco para adjuntar a otros hipertensivos, sobre todo porque el rin retiene sodio al bajar la presin
de perfusin, y puede ser til en circunstancias de encefalopata
hipertensiva (edema cerebral), insuficiencia cardaca o insuficiencia
renal. Pero en la HTA grave acostumbra a haber una volemia efectiva
baja si no hay insuficiencia renal, por lo que un diurtico potente, al
estimular el SNA y el SRA, puede aumentar, en lugar de bajar, la PA.
8. Raramente provocaremos una hipotensin utilizando un antagonista
del calcio por va oral como el nifedipino (5-10 mg en forma lquida)
o el nitrendipino (5 mg en forma lquida), a no ser que estemos ante
una situacin de hipovolemia. Como alternativa se puede utilizar la
nitroglicerina sublingual, como un frmaco antihipertensivo relativamente dbil y de accin inmediata.
Consideraciones especficas para escoger un frmaco determinado
(anexo 3)
Encefalopata hipertensiva
Aunque se requiere una reduccin rpida de la PA, se debe tener precaucin
en los enfermos con hipertensin crnica y en los de edad avanzada, ya
que se puede empeorar la isquemia cerebral si se normalizan rpidamente
las cifras de PA, dado que estos enfermos tienen la autorregulacin cerebral desplazada hacia la derecha. La mayora de los autores consideran el
nitroprusiato sdico como el frmaco de eleccin para esta complicacin,
siempre que no sobrepasemos los lmites citados en el objetivo. De todas
formas, este frmaco provoca en ocasiones un aumento de la presin intracraneal, por lo que algunos autores consideran que sera mejor empezar con
nicardipino, labetalol o urapidilo en aquellos enfermos con HTA crnica o
CRISIS HIPERTENSIVA
265
de edad avanzada. Como la respuesta a estos frmacos no es tan segura ni

constante, la mayora de las veces deberamos utilizar el nitroprusiato. Adems, hemos de tener presente que el edema de la encefalopata hipertensiva
acostumbra a no ser generalizado, sino focal y cambiante, ya que el deterioro
de la autorregulacin no se produce en todos los territorios por igual ni al
mismo tiempo. Estn contraindicados los frmacos que producen sedacin
(metildopa y reserpina), ya que enmascaran la sintomatologa. Si durante el
tratamiento antihipertensivo el estado neurolgico empeora, seguramente
hay un edema cerebral. En este caso se deben administrar barbitricos,
esteroides o sustancias osmticas.
Accidente vascular cerebral
En el accidente vascular cerebral (AVC) hay un aumento inmediato, protector, de la PA a fin de mantener una adecuada presin de perfusin en la
zona de penumbra. As, un descenso artificial de la PA puede conducir a una
lesin cerebral ms extensa.
En emergencias hipertensivas neurolgicas se debe reducir ms lentamente la PA: el 20 % en un perodo de 3-6 horas (si la PA est muy elevada)
y una PAD entre 100-110 mmHg las primeras 24 horas.
Segn el JNC 7 (2003), inmediatamente despus de un infarto cerebral isqumico es apropiado suspender todo tratamiento antihipertensivo (a
menos que la PA sea muy alta) hasta que la situacin se haya estabilizado.
La respuesta hipertensiva del AVC permite una mejor perfusin de las reas
isqumicas y debemos tener presente que la autorregulacin de estas reas
est afectada. Aquellos enfermos en los que se indique un tratamiento fibrinoltico requerirn controlar tanto la PA a niveles < 180/105 mmHg (sobre
todo las primeras 24 horas de iniciar el tratamiento) con frmacos intravenosos, as como los signos neurolgicos por si empeoran.
En el caso de hemorragia cerebral o subaracnoidea la situacin es an
ms complicada. Al reducir la PA disminuye el riesgo de ms sangrado, pero
como la presin de perfusin cerebral es la diferencia entre la PAM y la
presin intracraneal, al bajar las cifras de PA puede disminuir la presin de
perfusin cerebral y empeorar la isquemia. La presin de perfusin cerebral
mnima a partir de la cual ya hay isquemia es de 60 mmHg. En la hemorragia
intracraneal, la HTA se debe tratar si la PAS es > 170 mmHg y mantener
entre 140 y 160 mmHg. En la hemorragia subaracnoidea, si el enfermo est
consciente, la reduccin de la PA hace que disminuya el riesgo de resangrado,
pero si el nivel de conciencia est afectado es mejor abstenerse si la PA no
es muy alta, y tan solo se debe mantener una buena expansin de volumen.
Los frmacos ms indicados son la infusin continua de nimodipino
(especialmente para el vasoespasmo de la hemorragia subaracnoidea), y
de nicardipino y de labetalol si con lo anterior no se obtiene la respuesta
deseada. El nitroprusiato puede tambin usarse, pero recordando que puede
aumentar la presin intracraneal (evitar en la hemorragia subaracnoidea). El
esmolol es tambin una alternativa viable. Estn contraindicados los sedantes y el diazxido por las razones antes mencionadas y la hidralazina por
aumentar el flujo cerebral.
266
A partir de los 3-4 das del AVC se debe iniciar el tratamiento por va
oral: antagonistas del calcio.
Infarto de miocardio y angina inestable
La nitroglicerina es el frmaco de eleccin en estas emergencias hipertensivas debido a que reduce el consumo de oxgeno miocrdico y puede mejorar
el flujo coronario. El labetalol y el esmolol son tambin opciones vlidas. Los
-bloqueadores tienen la ventaja de reducir el consumo de oxgeno miocrdico
y la frecuencia cardaca. Como alternativa tambin se puede usar el nicardipino
con un efecto antihipertensivo muy gradual y con pocos efectos secundarios.
Est contraindicado el diazxido por aumentar el trabajo del miocardio y es
mejor no usar nitroprusiato, ya que puede aumentar la lesin isqumica.
En estas circunstancias hay un aumento de las resistencias vasculares
sistmicas junto con sobrecarga de volumen o redistribucin, por lo que los vasodilatadores como el nitroprusiato (en primer lugar) y la nitroglicerina estn
indicados. Una vez han disminuido las resistencias vasculares, se puede utilizar
furosemida intravenosa, pero no antes, ya que esta provoca un descenso del
volumen plasmtico efectivo (hipotensin) y, por venodilatacin, una disminucin
del dbito cardaco y, en ocasiones, un aumento transitorio de la PA por activacin del sistema nervioso simptico o el sistema renina. Tambin est indicado
el enalaprilato como primera opcin, pero hay que iniciarlo en dosis bajas, ya
que puede provocar una fuerte hipotensin y un deterioro de la funcin renal.
Estn contraindicados el labetalol, el esmolol, el verapamilo y el diazxido, por el
deterioro de la funcin ventricular izquierda que pueden provocar.
Como frmacos de eleccin tenemos el urapidilo, el labetalol y el enalaprilato (por este orden). Este ltimo frmaco est especialmente indicado en
la crisis renal esclerodrmica. El tratamiento antihipertensivo puede reducir
el filtrado glomerular y empeorar temporalmente la insuficiencia renal, sobre todo si se acompaa de deplecin de volumen. En la insuficiencia renal
aguda secundaria a una hipertensin maligna tambin se puede utilizar el
nimodipino. En caso de haber sobrecarga de volumen y si el enfermo no est
anrico, la furosemida intravenosa puede ser de ayuda.
Diseccin artica
En esta situacin el objetivo es bajar la PA al nivel ms bajo tolerado
(PAS < 100 mmHg) con frmacos que no provoquen aumento de la frecuencia cardaca ni de la contractibilidad miocrdica. El esmolol o el labetalol combinados, a continuacin, con el nitroprusiato es el tratamiento de
eleccin. Es importante el bloqueo de los receptores beta antes de usar el
nitroprusiato. Si los bloqueadores estn contraindicados, se puede utilizar
el verapamilo. Est absolutamente contraindicado el diazxido, ya que provoca una estimulacin de la actividad simptica refleja.
CRISIS HIPERTENSIVA
267
Otras circunstancias especiales

En las crisis adrenrgicas (sobredosis de anfetaminas, cocana, supresin de la clonidina, reacciones a inhibidores de la tiramina-monoamino
oxidasa, feocromocitoma), los frmacos ms indicados son el urapidilo y el
nitroprusiato. El primero se puede aplicar para la hipertensin posoperatoria.
No se citan los bloqueadores alfa pre y postsinpticos (fentolamina y fenoxibenzamina), por no estar siempre disponibles en la farmacia del Hospital
Clnic, aunque son los ms indicados ante una crisis por feocromocitoma.
En la eclampsia, que es una forma de encefalopata hipertensiva, est
indicado utilizar el labetalol y contraindicado el enalaprilato. Se aconseja
evitar el nitroprusiato, ya que cruza la barrera placentaria. El sulfato de magnesio tiene solo un efecto anticonvulsivante.
En el anexo 4 se incluye un resumen farmacolgico de los principales
productos empleados en el tratamiento de las crisis hipertensivas
2-5 min
5-10 min
5-10 min
10-20 min
5-15 mg/h en infusin i.v.
20-80 mg i.v./cada 10 min o

0,5-2 mg/min en infusin i.v.
10-50 mg i.v. en 20 seg/cada

5 min, hasta objetivo (mx. 250 2-5 min
mg/da)
15-30 min
5-100 g/min en infusin i.v.
0,25-5 mg i.v. en 5 min/cada

6h
10-40 mg i.v. (en 3-5 min),

cada 20 min
Nitroglicerina
Nicardipino
Labetalol
Urapidilo
Enalaprilato
Hidralazina
Inicio de accin
0,5-1 min
Dosis
0,25-10 g/kg por min en

Nitroprusiato-Na infusin i.v. (mx. dosis solo
durante 10 min)
Frmaco
Nuseas, vmitos, sudacin,
contracciones musculares, intoxicacin
tiocianato y cinica (alerta IR y heptica)
Efectos secundarios
Mayora de emergencias
hipertensivas; precaucin en
presin intracraneal alta o IR
Indicaciones especficas
5-10 min
Cefalea, taquicardia, vmitos, rubor facial,

Isquemia coronaria
metahemoglobinemia. Tolerancia
15-30 min, puede Cefalalgias, taquicardia, rubor facial,
hipertensivas, excepto IC aguda;
exceder 4 h
flebitis local
precaucin isquemia coronaria
Broncoespasmo, bloqueo A-V, hipotensin
2-6 h
ortosttica, nuseas, prurito en la cabeza,
hipertensivas, excepto IC aguda
escozor en la garganta, parestesias
HTA perioperatoria; encefalopata
Vrtigo, nuseas, cefalalgias, sudacin
HTA; insuficiencia renal aguda;
15-20 min
que cede en pocos minutos sin parar
crisis adrenrgicas
perfusin
Insuficiencia renal aguda, hipotensin;
6-12 h
en estados hiperreninmicos, respuesta ICVI; evitar en IAM
variable
Taquicardia, hipotensin ortosttica,
Eclampsia; precaucin
1-4 h
retencin hidrosalina, rubor facial,
hipertensin intracraneal
agravacin angina
2-3 min
Duracin
Anexo 1. Frmacos por va parenteral para las emergencias hipertensivas
ANEXOS
268
3-10 min
1-15 mg en bolos i.v. o 1-5

mg/min en infusin i.v.
Fentolamina*
HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; i.v.: intravenoso.
1-2 min
10-30 min
50-500 g/kg en bolos i.v. (en

1 min), y despus 150-300 g/ 1-5 min
kg por min en infusin i.v.
Duracin
Esmolol
Inicio de accin
Dosis
Frmaco
Taquicardia, rubor facial
Hipotensin, nuseas; contraindicado en

asma, insuficiencia cardaca o bloqueo
A-V
Efectos secundarios
Exceso de catecolaminas
HTA perioperatoria; diseccin

artica
Indicaciones especficas
CRISIS HIPERTENSIVA
269
270
Anexo 2. Frmacos para el tratamiento oral de las urgencias

hipertensivas
Frmaco
Dosis
recomendada
Frecuencia
Repetir cuando
sea necesario
Repetir cada
Clonidina
0,1-0,2 mg, v.o. hora, hasta
0,8 mg total
Repetir a
Furosemida 20-40 mg, v.o.
los 60 min
100-400 mg,
Repetir a
Labetalol
v.o.
los 30 min
Nifedipino no
Repetir a
10-20 mg, v.o.
los 30 min
retardado
Repetir a
Propranolol
20-40 mg, v.o.
los 30 min
Captopril
25 mg, v.o.
(6,5-50 mg)
Inicio
de accin
Duracin
15 min
4-6 h
30-120 min
6-8 h
30-60 min
6-8 h
30-120 min
8-12 h
15-30 min
3-5 h
15-30 min
3-6 h
v.o.: va oral.
Anexo 3. Frmacos recomendados para las emergencias hipertensivas

Emergencia hipertensiva
Encefalopata
Accidente vascular cerebral
IAM/angina inestable
Diseccin artica
Crisis catecolaminas
Eclampsia
Frmaco de eleccin
1. Nicardipino, o
Labetalol, o
Urapidilo
(en enfermos con HTA crnica y edad avanzada)
2. Nitroprusiato sdico (respuesta ms constante)
1. Nicardipino/nimodipino
2. Labetalol
3. Nitroprusiato
4. Esmolol
1. Nitroglicerina
2. Labetalol o esmolol
3. Nicardipino
1. Nitroprusiato
2. Nitroglicerina
3. Enalaprilato (iniciar en dosis bajas: alerta IRA)
1. Urapidilo
2. Labetalol
3. Enalaprilato
(+ furosemida si hipervolemia)
1. Esmolol + nitroprusiato (este orden)
2. Labetalol + nitroprusiato
(si bloqueo beta contraindicado: verapamilo)
1. Urapidilo
2. Nitroprusiato
1. Hidralazina
2. Labetalol
HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IRA: insuficiencia renal aguda.
CRISIS HIPERTENSIVA
271
Anexo 4. Resumen farmacolgico

Nitroprusiato sdico
Es un frmaco donador de xido ntrico. Provoca vasodilatacin tanto
arteriolar como venosa y reduce el consumo de oxgeno del miocardio y la
precarga y poscarga cardaca. De todas formas, en ausencia de insuficiencia ventricular izquierda puede producir una ligera estimulacin simptica
adrenrgica (aumento de la contractibilidad del miocardio y de la frecuencia
cardaca). No afecta el sistema nervioso simptico ni el central. El nitroprusiato puede redistribuir el flujo en zonas no isqumicas, por lo que es
capaz de aumentar la extensin de una lesin miocrdica en enfermos con
coronariopata isqumica. Est contraindicado en el embarazo. Se metaboliza de forma no enzimtica a radicales cinicos, los cuales se convierten
enzimticamente en thiocianato por el hgado y son excretados por el
rin. La toxicidad del thiocianato se manifiesta en forma de confusin,
desorientacin, hiperreflexia, trastornos visuales, acfenos, nuseas y
psicosis. Normalmente esta toxicidad no aparece con dosis inferiores a
3 g/kg por minuto ni durante 72 horas. Los niveles de thiocianato se
deberan medir cuando se utilizan dosis superiores, durante ms tiempo o en enfermos con insuficiencia renal, y se deberan mantener por
debajo de 10 mg/dl. La intoxicacin por thiocianato puede dar, a la larga,
hipotiroidismo. La intoxicacin cinica es muy grave y puede aparecer ms
fcilmente ante una insuficiencia heptica o cuando la dosis total supera los
300 mg o con infusiones superiores a 20 g/kg por min. La Food and Drug
Administration recomienda que la dosis mxima de 10 g/kg por minuto no
se administre durante ms de 10 min. Se manifiesta en forma de hipotensin rebelde al tratamiento, acidosis metablica grave (acidosis lctica por
bloqueo del metabolismo oxidativo mitocondrial) con hiperoxemia venosa
que lleva muchas veces al xitus del enfermo. Se diagnostica midiendo la
concentracin cinica intraeritrocitaria (superior a 75 g/dl). El tratamiento
de esta grave complicacin no est disponible en la farmacia del Hospital
Clnic: administrar de 4-6 mg de una solucin de nitrito sdico al 3 % por
va intravenosa en 2-4 min, seguido de 50 ml de una solucin de thiosulfato
sdico al 25 %, adems de suspender la perfusin del frmaco. Para prevenir esta complicacin se debe administrar hidroxicobalamina en dosis de
1 mg/kg de peso (dosis tampoco disponible en el hospital).
Nitroglicerina
Es tambin un frmaco donador de xido ntrico muy til en circunstancias de isquemia miocrdica, ya que dilata los vasos coronarios colaterales. Disminuye la poscarga y el consumo de oxgeno miocrdico. Como
el anterior, puede aumentar la presin intracraneal. Es menos hipotensor
que el anterior, con una respuesta antihipertensiva menos previsible y puede
producir tolerancia, por lo que no debe considerarse frmaco de primera
eleccin en otras circunstancias. Como efectos secundarios podemos citar:
cefalalgias, nuseas y vmitos, pero esto se observa cuando se produce un
rpido descenso de la PA. En presencia de deplecin de volumen produce
272
taquicardia refleja e hipotensin. Con perfusiones de ms de 48 horas se

forma meta- hemoglobina que no causa ninguna sintomatologa clnica.
Nimodipino/nicardipino
Son antagonistas del calcio, derivados dihidropiridnicos, disponibles por
va intravenosa, con una especial selectividad para los vasos cerebrales en
el caso del nimodipino, por lo que est especialmente indicado para el tratamiento de las emergencias hipertensivas que se acompaan de una hemorragia intracraneal (especialmente hemorragia subaracnoidea). Producen un
progresivo descenso de la PA con pocos cambios de la frecuencia cardaca
y un pequeo aumento del dbito. Posee pocos efectos secundarios. En
tratamientos prolongados hay tolerancia.
Labetalol
Es un bloqueador no selectivo de los receptores y -adrenrgicos,
pero con predominio de los primeros sobre los segundos. Tambin se ha
descrito una pequea accin vasodilatadora directa sobre la fibra muscular lisa vascular. Est disponible por va intravenosa y oral, y produce un
descenso de la PA sin un aumento reflejo de la frecuencia cardaca ni
del dbito miocrdico. Tiene las contraindicaciones de los bloqueadores
-adrenrgicos. Est especialmente indicado en la hipertensin inducida por
el embarazo. Puede producir una respuesta paradjica si se utiliza en un
feocromocitoma.
Urapidilo
Es un 1-bloqueador postsinptico selectivo, de una estructura qumica
diferente a los otros antagonistas como la prazosina o doxazosina, disponible
por va intravenosa, y por tanto apto para ser utilizado en circunstancias en
que se sospecha que hay un aumento de catecolaminas. Tiene tambin algn
efecto en el sistema nervioso central. Tiene una vida media de tres horas.
Enalaprilato
Es el nico inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina II disponible por va intravenosa. Su respuesta antihipertensiva es variable y difcil
de prever, pues depende del estado volmico del enfermo y del grado de estimulacin del sistema renina. Est especialmente indicado en la crisis renal
esclerodrmica y en la insuficiencia cardaca congestiva, y contraindicado
en el embarazo. Tiene la ventaja de desplazar los lmites de autorregulacin
cerebral a un nivel ms bajo, por lo que en caso de una hipotensin brusca
protege de la isquemia cerebral.
Esmolol
Es un betabloqueador relativamente cardioselectivo, disponible por va
intravenosa, rpidamente metabolizado por las esterasas sanguneas, por
lo que tiene una vida media corta (unos 9 min) y una relativamente larga
duracin de accin (20 min). Es particularmente til durante la anestesia
para prevenir las perturbaciones hemodinmicas posintubacin. Por su efec-
CRISIS HIPERTENSIVA
273
to beta puede usarse como tratamiento adicional para bajar la frecuencia

cardaca en la hipertensin asociada al infarto agudo de miocardio, angina
inestable y tirotoxicosis. Adems de las contraindicaciones de los bloqueadores -adrenrgicos, tampoco se ha de utilizar en la hipertensin inducida
por cocana, ya que puede provocar un aumento paradjico de la PA.
Fentolamina
Es un bloqueador no selectivo de los receptores -adrenrgicos (pre y
postsinpticos) muy efectivo en la hipertensin del feocromocitoma, cocana,
anfetamina y derivados e inhibidores de la monoamino oxidasa. Hoy en da
casi se utiliza en exclusiva en la primera de estas circunstancias, ya que el
nitroprusiato es igualmente efectivo en todas ellas.
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

NDICE
INTRODUCCIN
DEFINICIONES
SOSPECHA DIAGNSTICA
PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO

276
INTRODUCCIN
Una estenosis de la/s arteria/s renal/es o de alguna de sus ramas principales puede ser completamente asintomtica (y descubrirse post mortem)
o presentarse en forma de hipertensin arterial (HTA), insuficiencia renal o
una combinacin de los dos sndromes. La etiologa es mltiple, pero las
dos causas ms frecuentes son la arteriosclerosis (edad ms avanzada) y
la displasia fibromuscular (pacientes ms jvenes). La incidencia de la primera es muy superior a la de la segunda, debido a que a medida que va
aumentando la longevidad poblacional hay ms tiempo para manifestarse
esta complicacin vascular.
En el estudio de una insuficiencia renal crnica (IRC) hemos de sospechar que esta pueda ser debida, total o en parte, a una estenosis de la/s
arteria/s renal/es (enfermedad renal isqumica) en enfermos de edad superior a los 65 aos con otros factores de riesgo cardiovascular asociados. En
estos casos, el inters no es solo diagnstico, sino por la posibilidad de tratar
un factor isqumico potencialmente reversible. Se calcula que el 15 % de los
enfermos que llegan a una IRC terminal y que requerirn dilisis se deben a
esta etiologa (enfermedad renal isqumica). Hemos de tener presente que
la arteriosclerosis de las arterias renales es muy frecuente, que casi siempre
progresa, independientemente de que el enfermo sea o no hipertenso, y que
con frecuencia la ateromatosis es una complicacin de una HTA esencial
que, por s misma, ya puede causar una nefroangioesclerosis (isquemia renal
intraparenquimatosa).
DEFINICIONES
Estenosis de la arteria renal: disminucin del calibre (dimetro interior)
de la arteria. Sinnimo: enfermedad vasculorrenal.
Estenosis de la arteria renal significativa: cuando la estenosis representa una reduccin de la luz del 50-60 % o ms. En este caso, casi siempre
comporta isquemia distal, pero esto tambin depende de si hay o no circulacin colateral.
Estenosis ostial: son aquellas estenosis que estn a un mximo de
5 mm de la luz artica.
Hipertensin vasculorrenal: es un diagnstico retrospectivo que implica
curacin o mejora de la presin arterial (PA) despus de corregir la estenosis.
Curacin: cuando a los tres meses del procedimiento corrector la presin arterial diastlica (PAD) es < 90 mmHg y no necesita medicacin antihipertensiva.
Mejora: cuando a los tres meses la PAD es de 91-109 mmHg y ha disminuido
al menos un 15 %; o bien si hay una PAD de 91-109 mmHg, con un descenso
de al menos un 10 % y la supresin de un frmaco antihipertensivo previo.
Enfermedad renal isqumica: es una insuficiencia renal causada total
o parcialmente por una estenosis bilateral o unilateral de un rin nico
funcionante. Es tambin un diagnstico retrospectivo: mejora de la creatinina
plasmtica despus de corregir la estenosis.
277
SOSPECHA DIAGNSTICA
La patologa de la arteria renal uni o bilateral es poco frecuente y, si
se enfoca tanto desde el punto de vista de una hipertensin vasculorrenal
como de una causa de insuficiencia renal, no hay ningn dato patognomnico ni ninguna prueba sin efectos indeseables con suficiente sensibilidad
y especificidad como para poder aplicarse en la poblacin general afecta.
Clnicamente no hay ningn criterio que pueda diferenciar con certeza una
hipertensin esencial de una etiologa vasculorrenal (las dos acostumbran a
ser asintomticas) y lo mismo sucede con la enfermedad renal isqumica.
Por consiguiente, el estudio se debe limitar a aquella poblacin con uno
o ms signos de sospecha. Hoy en da es mucho ms frecuente estudiar
esta patologa en el contexto de una insuficiencia renal que no como causa
de HTA.
Enfermedad renal isqumica
Se debe sospechar una enfermedad renal isqumica en el contexto de
individuos de raza blanca, edad avanzada y con hipertensin sistlica grave
que presentan adems:
1. Una insuficiencia renal de causa inexplicable y desconocida, con:
Asimetra renal (ecografa).
Proteinuria mnima y sedimento normal.
Empeoramiento agudo del filtrado glomerular por inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), pero tambin
al controlar la PA con otro frmaco.
Arteriosclerosis en otros territorios (cerebral, coronario o perifrico).
2. Frecuentes episodios de insuficiencia cardaca congestiva de causa
inexplicable, especialmente en individuos cuya funcin renal se deteriora con tratamiento diurtico y en los que se desarrolla un edema
pulmonar desproporcionado con su nivel de funcin cardaca.
Hipertensin vasculorrenal
Se debe sospechar una hipertensin vasculorrenal ante:
1. Una hipertensin que se inicia antes de los 30 aos de edad o despus de los 50 (fuera del intervalo en que, con ms frecuencia, se
inicia la hipertensin esencial). En estos ltimos casos hay frecuentemente antecedentes de tabaquismo y sntomas de arteriosclerosis
en otros territorios.
2. Una hipertensin con evidencias de que se ha iniciado bruscamente
en los ltimos dos aos.
3. Un aumento de las cifras tensionales superior al 15 % en seis meses,
durante un perodo de tratamiento estable, en enfermos con hipertensin esencial y sin causa evidente (por ejemplo, falta de cumplimiento).
4. Una hipertensin resistente al tratamiento, entendiendo como tal la
incapacidad de disminuir las cifras por debajo de 140/90 mmHg en
enfermos con buena adherencia al tratamiento (farmacolgico y no
278
5.
6.
7.
8.
9.
farmacolgico) y que reciban tres frmacos, en que uno de ellos sea

un diurtico y los otros dos estn prescritos casi en dosis mximas.
En enfermos de edad avanzada con hipertensin sistlica aislada,
la resistencia se define por la imposibilidad de disminuir la presin
arterial sistlica por debajo de 160 mmHg con tres frmacos.
Ante una hipertensin con una excesiva buena respuesta a los IECA
o a los ARA II. La respuesta antihipertensiva a la administracin crnica de estos frmacos nos da una orientacin del nivel de PA que
obtendremos despus de corregir la lesin estentica.
Deterioro de la funcin renal al utilizar IECA o ARA. Estos enfermos
tienen una gran probabilidad de estar afectos de una estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en un rin nico. Lo mismo
puede pasar, aunque en menor grado, al usar otros hipotensores
(antagonistas del calcio, -bloqueadores) si estos son eficaces.
Empeoramiento brusco de la funcin renal en un enfermo hipertenso.
Presencia de un soplo abdominal. Muchos soplos abdominales provienen de una estenosis del tronco celaco, pero si es de elevada
frecuencia, sistlico y diastlico o irradiado, ya sea lateralmente o
en la regin lumbar, es sugestivo de la presencia de una estenosis
de la arteria renal. La intensidad del soplo disminuye o incluso desaparece al controlar la PA.
Otros signos o sntomas de sospecha, pero que raramente son una
forma de comienzo de una hipertensin vasculorrenal, son: una hipopotasemia (hiperaldosteronismo secundario), un rin ms pequeo
descubierto casualmente, una HTA acelerada o maligna (fondo de
ojo grado III o IV; es poco frecuente observarla actualmente), una
proteinuria o una prdida del ritmo nictameral, entre otros, aunque
todos ellos pueden formar parte de la clnica de esta enfermedad.
PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO
Las pruebas diagnsticas de las que actualmente se dispone para el
estudio de la estenosis de la arteria renal son las siguientes:
Eco-Doppler de las arterias renales.
Renograma pre y poscaptopril.
Angiografa por tomografa axial computarizada (angio-TAC).
Angiografa por resonancia magntica nuclear (angio-RMN).
Angiografa con contraste iodado (patrn de oro) o con CO2.
Como pruebas iniciales en caso de sospecha clnica, y sin ningn riesgo
para el paciente, disponemos del renograma y del eco-Doppler, en el bien
entendido de que el renograma isotpico solo tiene valor si la creatinina
srica es inferior a 2 mg/dl (aclaramiento de creatinina superior a 30 ml/
min). En la prctica, frente a una sospecha clnica casi siempre deberemos
solicitar un eco-Doppler. Ambas pruebas tienen cierto significado funcional,
mientras que los diferentes tipos de angiografas sirven para obtener un
criterio morfolgico de la estenosis arterial.
279
Eco-Doppler
El eco-Doppler de las arterias renales es un mtodo que no resulta afectado por la medicacin del paciente (a diferencia del renograma), el nivel
de funcin renal o la presencia de lesiones bilaterales. Este procedimiento,
que mide factores hemodinmicos (criterio funcional: velocidad de flujo) en
la arteria renal, permite a su vez conocer el tamao y la morfologa renal,
y explorar la aorta abdominal y las vas urinarias. Sus desventajas son la
dificultad que supone visualizar las dos arterias renales completas y las arterias accesorias (polares), la duracin de la exploracin y sobre todo que
los resultados dependen mucho del observador. Es muy til para el estudio
secuencial de la progresin de una estenosis.
Los parmetros que se miden son:
En la arteria renal, los parmetros que indican una estenosis son el
aumento en la velocidad del flujo en algn punto de la arteria y las
turbulencias posestenosis. Esta ser significativa (superior a un 5060 %), cuando:
Velocidad sistlica mxima > 200 cm/seg.
Cociente velocidad reno-aorta > 3,5.
Las limitaciones ms comunes son la obesidad, la interposicin de
gas intestinal y la imposibilidad de realizar una apnea, lo que hace
que la visualizacin completa de ambas arterias renales solo se consiga en un 50-80 % de los casos.
En el parnquima renal, se valora la morfologa de la onda Doppler en
las arterias intraparenquimatosas (interlobulillares) en el polo superior,
medio e inferior de cada rin (tres mediciones). Se valora como indicativo de una estenosis una onda de morfologa parvus-tardus. Los
parmetros que sugieren que existe una estenosis significativa son:
Tiempo de aceleracin sistlico mximo (TA) > 80 mseg.
ndice de aceleracin sistlico mximo (IA) < 3 m/seg2.
Un ndice de resistencia [IR = (Vel. sist. mx. Vel. diast. min.) / Vel. sist.
mx.] superior a 0,80, aunque no indica estenosis de la arteria renal, tiene
un valor pronstico negativo en cuanto al xito de una revascularizacin. La
tcnica de la ultrasonografa intravascular podra ayudar al diagnstico de la
estenosis de la arteria renal.
Renograma
El renograma se efecta pre y posadministracin de captopril va oral
(50 mg o 25 mg si el enfermo es joven o est con frmacos que estimulen el sistema renina). La interpretacin es un poco diferente si se usa un
radiofrmaco de eliminacin por filtracin glomerular como el DTPA (disminucin de la amplitud de la curva), por secrecin tubular como el Hippuran
(alargamiento del TT) o mixta como el MAG3. Es un procedimiento diagnstico indirecto, que no permite visualizar ni localizar la estenosis y que tiene
muchos falsos positivos (hipotensin, dolor, uropata obstructiva) y negativos
(isquemia renal intraparenquimatosa, HTA maligna, estenosis bilateral). Por
el contrario, posee mucho valor predictivo negativo. Puede servir para predecir la respuesta al restablecimiento del flujo posangioplastia, con la ventaja
280
de que no tiene prcticamente ninguna contraindicacin; pero presenta los

inconvenientes de que no sirve en presencia de insuficiencia renal (creatinina srica > 2 mg/dl) y de que el resultado vara con el uso de medicacin
antihipertensiva, de modo que es especialmente importante suspender los
IECA 15 das antes y los diurticos 7 das antes de la prueba.
El eco-Doppler y el renograma (si no hay insuficiencia renal) sirven tambin para el control y el seguimiento del procedimiento teraputico empleado
y se deben repetir:
Al cabo de un mes del procedimiento teraputico.
Cada seis meses durante el primer ao.
Despus, cada ao.
Igualmente, se repetirn siempre que haya un nuevo signo de sospecha,
ya sea un empeoramiento rpido de la funcin renal o un aumento no fcilmente explicable de las cifras de PA.
Otras pruebas diagnsticas
Cuando las pruebas anteriores no son del todo concluyentes o no coinciden en la valoracin o en la lateralidad, se aconseja practicar de forma ambulatoria una angio-TAC o una angio-RMN, teniendo en cuenta que, en caso de
confirmarse el diagnstico, el paciente no se ahorrar la angiografa previa al
tratamiento endovascular (angioplastia, stent, ciruga). Adems, ambos procedimientos tienen contraindicaciones en presencia de insuficiencia renal.
La angio-TAC tiene un papel importante en el diagnstico morfolgico de la enfermedad vascular renal, al ser un procedimiento no invasivo,
pero requiere contraste y no permite efectuar la angioplastia en el mismo
momento. Es la tcnica de eleccin en pacientes con funcin renal normal
y sospecha de displasia fibromuscular, por su mayor capacidad para visualizar, en comparacin con la angio-RMN, las lesiones del tercio distal de las
arterias principales y de las ramas secundarias. Adems visualiza mejor
las arterias accesorias de pequeo calibre. En caso de insuficiencia renal
(filtrado glomerular < 30 ml/min), se aconseja preparacin profilctica de
la nefropata por contraste. Es la mejor tcnica para valorar las estenosis
intra-stents si el eco-Doppler no es concluyente. La presencia de calcificaciones concntricas impide la valoracin de las estenosis subyacentes.
La angio-RMN magnifica las estenosis y, a veces, presenta artefactos
asociados a la tcnica que pueden impedir una correcta valoracin de las
estenosis. Permite ver las estenosis subyacentes a calcificaciones concntricas. En presencia de insuficiencia renal (filtrado glomerular < 30 ml/min)
se deben utilizar los contrastes que aconseja la Sociedad Europea de Radiologa Urogenital (www.esur.org) para minimizar los riesgos de provocar una
fibrosis sistmica nefrognica.
Se estn desarrollando nuevas tcnicas de RMN que permitirn valorar:
a) curva de velocidad en las arterias renales (cine phase contrast flow
measurements), b) perfusin renal (renograma por RMN) de ambos riones
por separado, c) estudio angiogrfico y de perfusin sin administracin de
gadolinio con contrastes intravasculares que no pasan al parnquima renal,
d) estudio de la oxigenacin tisular BOLD (blood oxigen-level dependent),
281
que indicara la existencia de enfermedad isqumica intrarrenal, y e) angioplastia guiada por RMN.
La angiografa aorto-renal se debe practicar en aquellos pacientes con
fuertes datos de sospecha de estenosis arterial. Con este procedimiento
se obtiene un criterio morfolgico imprescindible para el diagnstico de la
enfermedad (gold standard) y, de confirmarse, permite la prctica de una
angioplastia o la colocacin de un stent. En las estenosis cercanas al 50 %
se medir la presin intravascular a nivel artico y posestenosis para confirmar un gradiente de presiones que, si es superior a 30 mmHg, indica que la
estenosis es significativa.
En enfermos con una creatinina srica > 2 mg/dl (filtrado glomerular
< 30 ml/min), puede estar indicada la angiografa digital con CO2, aunque
es solo diagnstica y no permite la angioplastia. La calidad de las imgenes es ms bien deficiente, pero suelen ser mejores en la exploracin de
las arterias de los injertos renales. En pacientes con insuficiencia renal, y
para obtener una mayor rentabilidad diagnstica, a menudo es preferible
realizar una angiografa selectiva renal utilizando nicamente 10-20 ml de
contraste yodado intravenoso y con la profilaxis adecuada.
Nota
Las pruebas de determinacin de la ARP basal y poscaptopril, as como
la determinacin de la ARP en ambas venas renales, no son actualmente
de utilidad debido al gran nmero de falsos negativos y algn falso positivo.
Aunque el 90 % de los enfermos con una estenosis unilateral y lateralizacin
de los valores de la ARP en las venas renales tendrn una respuesta positiva
a la angioplastia o ciruga, aproximadamente el 50 % con valores no lateralizados tambin se beneficiarn de la correccin de la estenosis. La excepcin
podra ser: a) los enfermos con una estenosis bilateral de la arteria renal en
los que la renina en las venas renales podra decidir qu lado contribuye ms
a la hipertensin, previo nicamente a un tratamiento quirrgico de la estenosis; b) los enfermos con hipertensin vasculorrenal por una trombosis arterial
y rin pequeo, en los que un coeficiente de 1,77 constituye una indicacin
de nefrectoma (Rossi GP, Cesari M, Chiesura-Corona M, Miotto D, Semplicini A, Pessina AC. Renal vein renin measurements accurately identify
renovascular hypertension caused by total occlusion of the renal artery.
J Hypertens 2002;20:975-84).
HIPERTENSIN DE ORIGEN
SUPRARRENAL
NDICE
FEOCROMOCITOMA
SNDROMES DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
BIBLIOGRAFA
ANEXO

284
FEOCROMOCITOMA
El feocromocitoma, tumor secretor de catecolaminas, es responsable de
la elevacin de las cifras de presin arterial en un 0,3 % de los pacientes hipertensos. A pesar de su rareza, la alta incidencia de morbilidad y mortalidad
cardiovascular en estos pacientes y el beneficio del tratamiento quirrgico
del tumor hacen que el reconocimiento de esta entidad en la poblacin hipertensa sea de crucial importancia.
En el 90 % de los casos el tumor se encuentra en la mdula suprarrenal,
y es bilateral en el 10 % de los casos. Un 10 % de los feocromocitomas son
malignos, con metstasis en los ganglios linfticos paraarticos, el hgado,
el pulmn y el hueso.
Sospecha clnica de feocromocitoma
Debido a los diferentes patrones de secrecin de catecolaminas, la sintomatologa del feocromocitoma es muy variada (tabla 1).
Tabla 1. Sntomas y signos ms frecuentes en el feocromocitoma
Frecuentes (presentes en ms del 30 % de los pacientes)
Hipertensin, cefalea, sudoracin excesiva, palpitaciones y taquicardia,
ansiedad y nerviosismo, palidez, nuseas y vmitos
Menos frecuentes (presentes en menos del 30 % de los pacientes)
Temblor, dolor torcico, dolor abdominal (epigstrico) o lumbar, debilidad,
fatiga, postracin, disnea, vrtigo, estreimiento, bradicardia, convulsiones,
fiebre
El tumor es sintomtico en el 95 % de los pacientes, ocasionalmente

con manifestaciones graves, y el 91 % presenta la trada clsica de cefalea,
palpitaciones y diaforesis, con una especificidad y sensibilidad superior al
90 % y, por lo tanto, una historia clnica y una exploracin fsica detallada
marcarn la pauta de inicio de los pasos diagnsticos para descartar el feocromocitoma (tabla 2).
Tabla 2. Situaciones en las que se debe descartar la presencia
de un feocromocitoma
1. Hipertensin arterial mantenida o paroxstica con sntomas y signos
sospechosos de feocromocitoma
2. Pacientes con labilidad acentuada de la presin arterial
3. Paroxismos recurrentes de sntomas y signos sugestivos de feocromocitoma,
incluso si el paciente est normotenso
4. Historia familiar de feocromocitoma
5. Hallazgo de masa suprarrenal
Asimismo, la presencia de alteraciones electrocardiogrficas y analticas

sugestivas de un exceso de catecolaminas, as como de una masa suprarrenal, tambin obligan a iniciar un screening en pacientes por lo dems
asintomticos.
HIPERTENSIN DE ORIGEN SUPRARRENAL
285
Confirmacin bioqumica
Para establecer el diagnstico de feocromocitoma se ha de demostrar la
existencia de un exceso de secrecin de catecolaminas.
Determinacin de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 o 12 horas
La determinacin de catecolaminas libres, adrenalina, noradrenalina y sus
metabolitos, metanefrinas y cido vanilmandlico (AVM) en orina de 24 horas
se puede realizar como confirmacin diagnstica en un paciente con sospecha
de feocromocitoma.
La determinacin de metanefrinas y normetanefrinas tiene una especificidad mayor (se altera menos por frmacos o alimentos) que la de
catecolaminas libres y AVM. No obstante, algunos autores recomiendan la
determinacin combinada de metabolitos y catecolaminas libres, ya que una
minora de pacientes solo presenta elevacin de una u otra.
Para la determinacin de catecolaminas y metabolitos, el paciente debera estar sin tratamiento debido a la interferencia de los resultados con la
toma de ciertos frmacos y alimentos (tabla 3). La determinacin de catecolaminas por HPLC y de metanefrinas por espectrometra de masas no se ve
interferida por la mayora de los frmacos antihipertensivos.
Tabla 3. Algunos factores que interfieren en la determinacin
de catecolaminas y sus metabolitos en orina
Prueba
Catecolaminas
Metanefrinas
AVM
Aumento
L-dopa, etanol, isoproterenol,
metildopa, teofilina, tetraciclina,
eritromicina, clorpromacina,
labetalol, aspirina, acetaminofeno,
nitroglicerina, nicotina
Tetraciclinas, IMAO,
retirada rpida de clonidina,
acetaminofeno (paracetamol),
etanol, benzodiacepinas,
triamterene, labetalol, buspirona
Catecolaminas exgenas, L-dopa,
cido nalidxico, retirada rpida de
clonidina, tetraciclinas, reserpina,
nitroglicerina, dieta rica en fenoles
Disminucin
Metildopa, fenfluramina,
clorpromacina, reserpina,
contrastes radiogrficos,
guanetidina
Contrastes radiolgicos
(metilglucamina),
propranolol, fenfluramina
IMAO, metildopa, etanol,
clofibrato, disulfiram,
fenfluramina, dieta rica en
fenoles (vainilla, pltanos,
caf), aspirina, contrastes,
reserpina, imipramina
AVM: cido vanilmandlico; IMAO: inhibidores de la monoamino oxidasa.
Dado que en pacientes con feocromocitoma que estn normotensos entre

los paroxismos, o con crisis paroxsticas poco frecuentes, los valores pueden
ser normales, se recomienda la realizacin de varias determinaciones en diferentes muestras de plasma u orina antes de descartar o confirmar el diagnstico. Muy pocos pacientes con feocromocitoma se quedan sin diagnstico si se
realiza la determinacin combinada de catecolaminas libres y metabolitos en
muestras repetidas. Entre un 2 % y un 12 % de los pacientes con hipertensin
arterial esencial tiene catecolaminas, metanefrinas o AVM elevados en orina de
286
24 horas; no obstante, la elevacin es casi siempre menor al doble del lmite

superior normal y, en general, menor del 50 %. El 95 % de los pacientes con
feocromocitoma tiene valores superiores al doble del lmite superior normal.
Determinacin de metanefrinas en plasma
Algunos estudios han destacado su elevada sensibilidad, aunque en
otros no se ha confirmado. Puede haber falsos positivos (15 %), sobre todo
por toma de frmacos, principalmente antidepresivos tricclicos y fenoxibenzamina y en sujetos mayores de 60 aos. Es de eleccin en pacientes
de riesgo elevado (antecedentes personales o familiares) o con imposibilidad de recogida de orina de 24 horas.
La determinacin de catecolaminas en plasma no se recomienda como
prueba de sospecha inicial, debido a que presenta un nmero alto de falsos
positivos y falsos negativos y requiere condiciones muy estrictas de extraccin. Al contrario de lo que ocurre con las determinaciones en orina, el nivel
de catecolaminas plasmticas se afecta mucho por las fluctuaciones en la
liberacin de catecolaminas y aumenta con el estrs, la ansiedad, el dolor,
la insuficiencia renal, la cimetidina, los -bloqueantes y los frmacos que
provocan reflejo simptico (diurticos, vasodilatadores). No obstante, niveles
de catecolaminas totales superiores a 2000 pg/ml en un paciente en decbito
con un reposo mnimo de 30 minutos son diagnsticos.
El test de provocacin con glucagn
Est restringido a pacientes con niveles normales de catecolaminas urinarias y de plasmticas por debajo de 1000 pg/ml, en los que exista una
sospecha fundada de feocromocitoma, o a aquellos con carcinoma medular
de tiroides. Actualmente se realiza muy pocas veces por los peligros que
puede entraar.
Consiste en la administracin endovenosa de 1 mg de glucagn y la medicin de las catecolaminas totales en plasma antes y 2 minutos despus de la
infusin. Si las catecolaminas ascienden tres veces su valor basal o si el valor
absoluto posinfusin es > 2000 pg/ml, es diagnstico de feocromocitoma.
Tiene el riesgo de producir elevaciones importantes de la presin arterial, aunque puede ser minimizado con el uso previo de bloqueantes a
(prazosn) o de nifedipino, que no interfieren con la prueba. Su especificidad
aumenta si se determinan los niveles de noradrenalina.
El test de supresin con clonidina
Est indicado cuando los niveles de catecolaminas en plasma se hallan
entre 1000 y 2000 pg/ml y la clnica es sugestiva de feocromocitoma.
Se realiza midiendo los niveles plasmticos de noradrenalina antes, 2 y
3 horas despus de una dosis de 0,3 mg de clonidina por va oral.
El paciente debe estar libre de medicacin hipotensora al menos 12 horas
antes del test. Los a bloqueadores no interfieren con la prueba.
Los niveles de noradrenalina descienden ms de un 50 % o se normalizan en la hipertensin arterial (HTA) esencial, pero no descienden en el
feocromocitoma. Si descienden a menos de 500 pg/ml puede descartarse
287
el feocromocitoma. Pueden producirse falsos positivos en pacientes que toman -bloqueantes o cuando se miden catecolaminas conjugadas, de vida
media ms larga. Esta prueba de supresin tiene una sensibilidad del 97 %
y menos riesgo que el test de estimulacin.
En pacientes con feocromocitoma debe descartarse la asociacin con
carcinoma medular de tiroides mediante niveles de calcitonina y con el hiperparatiroidismo mediante niveles de hormona paratiroidea. Se debe realizar historia familiar.
Test gentico (vHL, RET, SDHD, SDHB)
Solo est recomendado en pacientes con alguna de estas circunstancias: edad inferior a 21 aos, feocromocitoma adrenal bilateral, paraganglioma, historia familiar de feocromocitoma o paraganglioma.
Localizacin anatmica del tumor
Una vez realizado el diagnstico bioqumico (y no antes), es necesario obtener la localizacin anatmica del tumor.
Tomografa computarizada abdominal
Puede identificar el 95 % de los feocromocitomas. Esta tcnica es altamente
eficaz para detectar masas iguales o mayores a 1 cm en las glndulas suprarrenales, y de 2 cm o mayores en localizaciones extraadrenales del abdomen.
Resonancia magntica abdominal
Es de eficacia similar a la tomografa axial computarizada (TAC), pero es
capaz de diferenciar los feocromocitomas de otras masas dando imgenes
que son caractersticas.
Si la TAC o la resonancia magntica nuclear (RMN) son normales o no
concluyentes, la sospecha clnica es elevada y hay confirmacin bioqumica,
se debe realizar una:
Gammagrafa con metayodobenzilguanidina (MIBG) marcada con I131
El mtodo ms fiable para localizar un feocromocitoma es la combinacin de la TAC con la gammagrafa con metayodobenzilguanidina (MIBG)
marcada con I131. Este anlogo de la guanetidina es captado por el tumor
y, al ser capaz de rastrear toda la anatoma del paciente, resulta de gran
utilidad en la localizacin de feocromocitomas extraadrenales.
Adems, la localizacin del tumor por el radioistopo es funcional y anatmica, con una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 99 %
Est especialmente indicada en casos con bioqumica urinaria alterada
y TAC aparentemente normal, pues permite definir la regin sobre la cual
centrarse en una segunda TAC o una eventual RMN.
Hay que tener en cuenta que diversos frmacos como el labetalol, la
reserpina, los calcioantagonistas, los antidepresivos tricclicos y los simpaticomimticos, entre otros, pueden inhibir la captacin de MIBG y, por
lo tanto, su administracin se debe suspender una semana antes de la
prueba.
288
En casos en que la TAC o la RMN ya han sido positivas, la gammagrafa

estara indicada en casos de tumores grandes (riesgo de malignidad y metstasis) o paragangliomas (riesgo de tumores mltiples).
Gammagrafa con 1In111-pentetretido (Octreoscan)
Se ha usado para la deteccin de feocromocitomas, aunque ofrece poco
ms si las dems tcnicas han sido negativas.
Tomografa de emisin de positrones
La tomografa de emisin de positrones (PET) con 18F-fluorodeoxyglucosa (FDG), 11C-hidroxiefedrinae o 6-[18F]fluorodopamina puede ser de
utilidad para localizar metstasis.
Cateterismo selectivo de venas suprarrenales y determinacin
de catecolaminas
Est indicado en el paciente poco frecuente con clnica sugestiva y bioqumica diagnstica y con test radiolgicos negativos.
En el anexo 1 se detallan los pasos diagnsticos que se ha de seguir en
pacientes con sospecha de feocromocitoma.
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
Cuidados preoperatorios: es muy importante realizar el bloqueo adrenrgico preoperatorio para evitar episodios hipertensivos graves durante la intervencin quirrgica.
El bloqueo a-adrenrgico se realiza con fenoxibenzamina en una dosis inicial de 10 mg/da, que se debe aumentar cada dos das hasta 40100 mg/da durante un mnimo de una semana hasta controlar la presin
arterial. Se debe tener presente que producir ortostatismo y congestin
nasal. Otros efectos colaterales son taquicardia, miosis, inhibicin de la
eyaculacin, diarrea y fatiga. El frmaco de segunda eleccin es prazosn
en dosis inicial de 1 mg/da, aumentando hasta 1-2 mg/8 h por va oral.
El bloqueo completo (hasta llegar a la hipotensin ortosttica marcada) no
es recomendable, puesto que en la deteccin de eventuales focos adicionales de tumor durante la ciruga se bloquean los ascensos tensionales
inducidos por la palpacin del tejido tumoral y de tejido sospechoso. Una
vez controlada la presin arterial, los pacientes deben seguir dieta libre en
sal para evitar la contraccin de volumen.
El bloqueo -adrenrgico se utiliza en caso de existir arritmias potencialmente graves o ngor. Los -bloqueantes no deben prescribirse
nunca antes de haber realizado el bloqueo a, pues el bloqueo aislado
puede provocar elevaciones importantes de la presin arterial. El uso de
fentanilo, droperidol, relajantes musculares y atropina debe evitarse, ya
que los primeros pueden provocar hipertensin grave, y la atropina, taquicardia. Para prevenir la hipotensin posoperatoria es esencial la correccin previa de la hipovolemia que estos pacientes suelen presentar.
289
Cuidados posoperatorios:
Se recomienda una buena hidratacin con suero fisiolgico intravenoso y la perfusin de suero glucosado para evitar la hipoglucemia.
Las catecolaminas se deben normalizar en una semana.
Revisin anual o bienal de por vida, dado que existe riesgo de recidiva.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico crnico se realiza en casos de riesgo quirrgico
elevado y en feocromocitomas no totalmente resecables o malignos, proporcionando un excelente control de todas las manifestaciones clnicas.
Primero utilizar a-bloqueantes (fenoxibenzamina, prazosn y doxazosina).
Si no se controla la presin, se han de aadir -bloqueantes con posterioridad al bloqueo a. El labetalol (bloqueante a y ) produce ms bloqueo
, con los riesgos que ello entraa. Tambin son eficaces los calcioantagonistas, particularmente el nifedipino, para controlar las crisis.
SNDROMES DE EXCESO DE
MINERALOCORTICOIDES
Esquema diagnstico del paciente con hipertensin
e hipopotasemia
En todo paciente hipertenso con hipopotasemia espontnea, con o sin
alcalosis metablica se deber proceder como sigue.
Medir el K+ en orina de 24 horas:
< 30 mEq/da (con Na +u > 100 mEq/da) sugiere prdidas
extrarrenales.
> 30 mEq/da (con Na+u > 100 mEq/da) sugiere prdidas renales.
Asegurarse de que:
No haya ingesta de diurticos (3-4 das).
No est en dieta hiposdica o deshidratado (Nau < 50 mEq/da).
En caso de que se sospeche HTA secundaria pero el K+ srico sea normal o normal-bajo, se recomienda repetir la determinacin despus de un
perodo de 3-4 das de dieta alta en sodio (250 mEq/da) para aumentar el
Na+ presente en el tbulo colector cortical y as maximizar la excrecin de
K+. Una hipopotasemia inducida por aporte de Na+ sugiere de forma robusta
un hiperaldosteronismo no supresible.
Corregir el K+ srico: con suplementos de K+ (40-80 mEq/da en forma
de cloruro potsico [ClK]). Despus de unas 2-4 semanas (a veces puede requerir ms tiempo), suspender el ClK al menos tres das y repetir el K+ plasmtico. Si se ha normalizado, proseguir el estudio. Para una correcta interpretacin de los resultados de determinaciones hormonales (aldosterona, actividad
renina plasmtica [ARP]), es importante que el K+ srico se haya normalizado.
ARP: se debera realizar despus de haber demostrado prdida urinaria
de K+. Un valor bajo (< 1 ng/ml/hora) sugiere sndrome de exceso de mineralocorticoides. Un valor alto debe sugerir HTA vasculorrenal, HTA maligna o
uso de diurticos.
290
Estimacin de la secrecin de aldosterona: la combinacin de prdida

urinaria de K+ y ARP baja sugiere fuertemente un sndrome de exceso de
mineralocorticoides. La distincin entre los diferentes sndromes se realiza
mediante la determinacin de la concentracin de aldosterona plasmtica
(N = 1,3-30 ng/dl), urinaria (N = 5-19 g/da) o la excrecin urinaria de sus
diferentes metabolitos.
Precauciones:
Como se ha dicho ms arriba, el paciente debe estar relativamente normopotasmico y sin suplementos de K+ en el momento del
anlisis, ya que la hipo-K+ puede inhibir y la hiper-K+ estimular la
secrecin de aldosterona en sujetos normales.
Suspensin de diurticos un mes antes, de bloqueadores (si en
dosis altas) 15 das antes y de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina una semana antes.
El paciente debe estar bajo una dieta libre en sodio (mayor de
120 mEq/da).
El paciente ha de estar en decbito.
Aldosterona normal-baja:
Exceso de mineralocorticoides no aldosterona (pruebas diagnsticas):
Algunas formas de hiperplasia suprarrenal congnita (gentica):
Dficit de 11-hidroxilasa ( 11-deoxicortisol, DOC y ACTH).
Dficit de 17-ahidroxilasa ( DOC y ACTH, 11-deoxicortisol).
Resistencia a cortisol (gentico).
Ingesta crnica de regaliz ( cociente cortisol/cortisona).
Exceso aparente de mineralocorticoides ( cortisol/cortisona,
gentica).
Sndrome de Cushing ( cortisol y ACTH).
Sndrome de Liddle (gentico).
Tumor productor de desoxicorticosterona (DOC).
Exceso de 21-deoxialdosterona.
Aldosterona alta:
Concentracin plasmtica de aldosterona > 30 ng/dl o excrecin
urinaria de aldosterona de > 15 g/da (5-19 g/da).
Hiperaldosteronismo primario:
Adenoma suprarrenal:
Tpico: insensible a angiotensina II.
Atpico: sensible a angiotensina II.

Familiar.
Hiperplasia suprarrenal bilateral:
Tpica: sensible a angiotensina II (hiperaldosteronismo idioptico).
Atpica: insensible a angiotensina II (hiperplasia suprarrenal
idioptica).
Aldosteronismo sensible a corticoides (18-oxocortisol y 18hidroxicortisol, gentica).
Carcinoma suprarrenal.
Tumores extraadrenales.
291
Cociente aldosterona plasmtica/ARP: es til como screening, incluso

en pacientes hipertensos sin hipopotasemia pero con sospecha de HTA secundaria (HTA grave o resistente). En sujetos normales o con HTA esencial
es de 4-5. En sujetos con hiperaldosteronismo primario suele ser de 30-50.
Si es 50, es fuertemente sugestivo de hiperaldosteronismo. Es aplicable
incluso sin haber realizado la correccin del K+ plasmtico. El valor de aldosterona debe ser alto para significar un cociente realmente elevado y no solo
debido a una ARP baja, frecuente en pacientes con HTA esencial. El paciente
ha de estar sin medicacin antihipertensiva.
Si todas estas pruebas estn alteradas en la direccin adecuada, se puede proceder a las pruebas de imagen para localizar la lesin. No obstante, dado
que las pruebas radiolgicas pueden dar falsos negativos (tumores pequeos)
y falsos positivos (incidentalomas), a veces est indicada la prueba siguiente.
Prueba de supresin de la aldosterona endgena: aumenta considerablemente la especificidad de la determinacin de aldosterona.
Prueba corta: infusin intravenosa de 2 l de suero fisiolgico en 4 horas
con el paciente en decbito supino. Se obtienen muestras de aldosterona
plasmtica antes de la infusin y a las 2 y 4 horas de la infusin salina.
Prueba larga: dieta rica en sodio ( 250 mEq/da) durante tres das.
Aldosterona plasmtica basal y posdieta.
En ambos casos la concentracin plasmtica de aldosterona post
desciende por debajo de 6 ng/dl en sujetos normales. Valores superiores a 10 ng/dl son compatibles con hiperaldosteronismo primario.
Valores entre 6 y 10 ng/dl no son diagnsticos.
Supresin con captopril: la presencia de un cociente aldosterona/
ARP > 30 antes y 90 minutos despus de 50 mg de captopril por va
oral es confirmatoria de hiperaldosteronismo. En pacientes con HTA
esencial, la aldosterona desciende despus de la toma de captopril.
Distincin entre adenomas e hiperplasia suprarrenal
Esta distincin es importante, ya que los adenomas se deben extirpar y
las hiperplasias se controlan con tratamiento mdico (tabla 4).
Con la resolucin actual ofrecida por la TAC o la RMN, las pruebas indicadas
en primer lugar para distinguir entre adenoma e hiperplasia son las siguientes.
TAC o RMN abdominal: tienen una sensibilidad del 67-90 % en pacientes con aldosteronismo primario. La ausencia de una masa no excluye
el adenoma (no se visualizan los < 10 mm) y las lesiones bilaterales no
son diagnsticas de hiperplasia. No obstante, con la posibilidad de falsos
negativos y falsos positivos, as como de adenomas bilaterales o de hiperplasia unilateral o de hiperplasia bilateral nodular, a veces son necesarias
pruebas complementarias para el diagnstico diferencial.
Gammagrafa con 131-I-iodocolesterol: localizacin funcional del tumor o hiperplasia. Est indicada cuando la TAC o la RMN no muestran masa
suprarrenal o cuando sugieren hiperplasia bilateral. Su discriminacin aumenta considerablemente al ensayar la supresibilidad tras la administracin de
dexametasona 1 mg/6 horas los tres das previos a la prueba. Si la gammagrafa no es concluyente, se debe realizar la siguiente determinacin.
292
Aldosterona de las venas suprarrenales: los adenomas unilaterales

suelen presentar niveles diez veces superiores en el lado del tumor. No hay
diferencias en el caso de hiperplasia bilateral. Se debe realizar el muestreo
de aldosterona despus de 15 min de la administracin de ACTH, ya que
esta maniobra estimula la liberacin de aldosterona y magnifica la diferencia
entre uno y otro lado. Simultneamente se deben recoger muestras bilaterales para medir la concentracin plasmtica de cortisol (que debe ser igual
en ambos lados) para cerciorarse del origen suprarrenal de la sangre. Est
indicado en casos bioqumicamente claros con TAC o RMN que no demuestran masa suprarrenal o sugieren hiperplasia bilateral.
Tabla 4. Diagnstico diferencial entre adenoma e hiperplasia
Prueba
Adenoma
Hiperplasia
Discriminacin
Aldosterona plasmtica basal
Alta
Menos alta
Baja
ARP basal
Baja
Menos baja
Baja
18-OH-corticosterona
plasma
> 65 ng/dl
< 65 ng/dl
Excelente (82 %)
18-oxocortisol orina
> 16 g/da
< 16 g/da
Excelente
Aldosterona p decbito 8 a.m. Incremento

< 30 %
Aldosterona p 4 h ortostat.
(12 a.m.)
Incremento
> 30 %
Excelente
Aldo/cortisol venas
suprarrenales
Respuesta a espironolactona
1 mes
TAC o RMN
Unilateral
Igual
Excelente (95 %)
Buena
Menos buena
Buena
Masa
unilateral
Tamao
bilateral
Excelente (90 %)
Unilateral
Bilateral
Buena (72 %)
Suprimida
Excelente (90 %)
Gammagrafa [131I] colesterol
Supresin con dexametasona Persiste
ARP: actividad renina plasmtica; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC:

tomografa axial computarizada.
Tratamiento
Adenomas: suprarrenalectoma, preferiblemente por va suprarrenal. Administrar tratamiento con espironolactona 3-5 semanas antes de
la intervencin.
Hiperplasia: tratamiento mdico con espironolactona 50-200 mg/da
o con amiloride.
293
BIBLIOGRAFA
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A review of the literature and report of one institutions experience. Medicine
(Baltimore) 1991;70(1):46-66.
2. Bravo EL. Evolving concepts in the pathophysiology, diagnosis, and
treatment of pheochromocytoma. Endocr Rev 1994;15(3):356-68.
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best? JAMA 2002;287(11):1427-34.
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treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2(4):198-208.
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Stowasser M, et al.; Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and
treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(9):326681.
Alta sospecha
Repetir a los 3 m
si sospecha elevada
No localizado
Operar
Localizado
Considerar MIBG
Tratamiento mdico y revaluar ms tarde

tras seguimiento segn sospecha y hormona
No localizado
Muestras de CI
Cistoscopia
No localizado
MIBG
RMN o TAC torcica, cabeza y cuello
Elevadas
RMN o TAC abdominal y plvica

CA plasmticas
Repetir MN y CA en orina
Realizar CA y MN plasmticas
Normal
Elevadas ms de 2 veces el lmite

MN en sangre elevadas
Elevadas menos de 2 veces el lmite

MN en sangre normales o poco altas
CA: catecolaminas; MIBG: metayodobenzilguanidina; MN: metanefrinas; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.
Parar estudio
Normal
Normal
Metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas

MN en plasma
Anexo 1. Pasos diagnsticos en pacientes con sospecha de feocromocitona
294
ANEXO
HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO

Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
DILISIS
NDICE
PAUTA DE INICIO
PAUTA DE SEGUIMIENTO
Dra. Marta Arias Guilln, Dr. Francesc Maduell Canals

296
DILISIS
PAUTA DE INICIO
1. Una vez el paciente llega por vez primera a la unidad de hemodilisis, el personal administrativo lo introducir en el registro de
la Unidad de Dilisis del Hospital Clnico, incluyendo los datos de
filiacin (nombre completo y apellidos, CIP [cdigo de identificacin
personal]-tarjeta sanitaria, nmero del documento nacional de identidad, nmero de telfono, direccin completa y fecha de nacimiento), segn la hoja de derivacin que el paciente deber aportar.
2. El personal mdico rellenar la hoja de Malalts Renals de Catalunya
y la entregar al personal administrativo, el cual remitir estos datos
a la OCATT.
3. Se dar informacin inicial al paciente acerca del tratamiento que va a
recibir, el turno y horario de dilisis y de cmo est organizado el centro
de dilisis. Se le solicitar el consentimiento informado para hemodilisis, que, una vez firmado, se adjuntar a su historia clnica.
4. Posteriormente se proceder a la apertura de la historia clnica en el
programa Nefrolink, tal y como se especifica a continuacin.
Tabla 1. Historia clnica en Nefrolink. Datos a cumplimentar

Apartados para
cumplimentar
Actividades
Crear antecedentes personales en el programa NEFROLINK,

dentro del apartado Diario Mdico, segn los datos aportados
por informe mdico del paciente
Concretar si el paciente est PTX o vacunado para el VHB,
a lo que se accede clicando sobre el nombre del paciente en
el men principal
Si el paciente no est previamente vacunado para el VHB (y no
Antecedentes
es portador de HbsAg positivo o presenta anticuerpos frente a
personales
HbsAg), y siempre que d su consentimiento, se remitir
al centro de vacunaciones para ser vacunado
Si tras una primera tanda de vacunacin el paciente no
presenta respuesta inmunitaria (HbsAc < 10 UI), se realizar
una segunda tanda. Si despus de esta sigue sin desarrollar
respuesta inmunitaria, se considerar no respondedor
Los pacientes HbsAg negativo, HbcAc positivo pero HbsAc negativo
sern considerados como no inmunizados y por ello vacunados
Diagnsticos
Introducir diagnsticos segn los antecedentes personales

del paciente
Crear el ndice de Charlson (situado en el apartado
Diagnsticos) segn los antecedentes personales del paciente
Alergias
Introducir si el paciente tiene o no alergias medicamentosas

conocidas u otro tipo de alergias (contraste)
Exploracin
fsica
Exploracin fsica completa (que incluya peso y talla

del paciente). Se introducirn estos datos como Nota
de anamnesis/Examen fsico en el programa NEFROLINK,
dentro del apartado Diario Mdico
HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
Tratamiento
297
Se pautar el tratamiento del paciente. Acudir dentro del apartado

General a Medicacin Programada
Especificar en cada caso el entorno del tratamiento:
si se administrar en hemodilisis o en su domicilio
Especificar el mtodo de programacin, la dosis y la frecuencia,
la va de administracin y la unidad de dispensacin
VHB: virus de la hepatitis B.
5. Programar las sesiones de hemodilisis del paciente ya informado al

personal administrativo.
6. Se revisarn y, si es necesario, se solicitarn las siguientes exploraciones complementarias basales (en caso de no disponer de alguna de
ellas en los ltimos seis meses):
Electrocardiograma.
Radiografa de trax (anteroposterior y perfil).
Ecografa abdominal.
Ecocardiograma.
En caso de tratarse de mujeres > 50 aos, corroboraremos con la
paciente que realice controles ginecolgicos seriados. Dejar constancia en el programa Nefrolink.
7. Los pacientes que potencialmente puedan ser incluidos en lista de
espera de trasplante sern informados de esta posibilidad y, en caso
de aceptacin, sern remitidos a consultas externas de la unidad de
trasplante renal (UTR) para su valoracin. Para ello se solicitar una interconsulta a la UTR y se deber adjuntar un informe mdico completo
(creado mediante el programa Nefrolink).
8. Introducir la pauta de hemodilisis del paciente en el programa Nefrolink. Es importante comprobar la serologa del paciente para su
correcta ubicacin en la unidad de hemodilisis.
a) Previa prescripcin de la pauta, ser imprescindible averiguar dnde se dializa el paciente y comprobar que en Nefrolink conste la
unidad de dilisis correcta. Asimismo, se har constar el acceso
vascular, la talla, el peso terico y los marcadores serolgicos del
paciente (virus de la hepatitis B [VHB], virus de la hepatitis C [VHC],
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). Es obligatorio comprobar que han transcurrido menos de tres meses desde el ltimo
resultado disponible de los marcadores serolgicos. En caso contrario, se solicitarn nuevos marcadores y se apuntar en el apartado de Observaciones dentro de la pauta de hemodilisis.
b) La prescripcin de una nueva pauta de hemodilisis requerir la utilizacin del programa Nefrolink, donde acudiremos al apartado Hemodilisis, subapartado Pauta de hemodilisis y posteriormente en Nuevo.
c) Fijar fecha de inicio de la pauta.
d) En el tipo de pauta se debe poner la opcin Crnicos. En caso de
tratarse de un paciente ingresado, aparece por defecto la opcin
Descompensado/Crnico agudizado. Las pautas Temporales
nicamente estn disponibles para pacientes recin trasplantados
o en dilisis peritoneal.
298
DILISIS
e) Apartado Programacin de sesiones:

Frecuencia: si el paciente se incluye en programa de hemodilisis
convencional, se elegir la opcin 3 sesiones/semana marcando los das de la semana. Del mismo modo, tambin se puede
prescribir 2, 4, 5, 6 y 7 sesiones/semana. Por ltimo, existe la
opcin de Das alternos indicando la fecha de inicio de la pauta.
Duracin: para conseguir una dilisis adecuada pretendemos
obtener un Kt mnimo de 45 l o, mejor an, individualizado
para su rea de superficie corporal (se puede ver en la pauta: Kt recomendado). Que alcancemos esta dosis depender
del aclaramiento (K) relacionado con el buen funcionamiento
del acceso vascular, la superficie de la membrana, el Qb y el
Qd, y esencialmente del tiempo. En los pacientes que realizan
tres sesiones de hemodilisis a la semana, el tiempo pautado
mnimo es de 240 min, aunque intentaremos como objetivo
alcanzar 270-300 min. En los pacientes en dilisis corta diaria
se pauta inicialmente 2,5-3,0 horas por sesin. Los pacientes
en programa de hemodilisis nocturna realizan sesiones de
entre 7 y 8 horas.
Turno: si el paciente se incluye en programa de hemodilisis
convencional con 3 sesiones/semana, se escoger lunesmircoles-viernes o martes-jueves-sbado y, si se incluye en
programa de hemodilisis diaria, se marcarn los das de la semana. Es necesario especificar si se dializar en turno de maana, tarde o noche y la Sala en funcin de la localizacin de
las dilisis o de las serologas del paciente: General (serologas
negativas, VHC+ o VIH+), VHB (serologa VHB+), Domiciliaria
o DIRAC (centro de hemodilisis perifrico), indicando posteriormente el rea, que confirmar la serologa del paciente.
f) Apartado Mediciones del paciente:
Peso: hace referencia al peso deseable del paciente al finalizar
la sesin, tambin llamado peso seco o peso terico. Se ajustar
en funcin de la clnica que explique el paciente y de los resultados obtenidos en las ltimas sesiones. Excepcionalmente, existe
la opcin sin peso seco para aquellos pacientes que temporalmente no pueden ser pesados y no se disponga de bscula
metablica, en los que se indicara solo la ultrafiltracin deseada.
Los pacientes que requieran bscula metablica se ubicarn en
los puestos sealizados con una P en el planning de dilisis
(Sede Villarroel).
Talla: es imprescindible para calcular el volumen y la superficie
corporal.
g) Apartado Acceso vascular:
El paciente puede tener ya registrado su acceso vascular (comprobar que es el correcto); en caso contrario, marcaremos Nuevo. Indicaremos el tipo de acceso (catter, fstula, prtesis PTFE
o acceso vascular extico). En caso de catter, habr que especi-
299
ficar qu tipo (temporal percutneo, temporal tunelizado o tunelizado permanente). En todos los casos habr que especificar su
localizacin. Posteriormente habr que definir el estado del acceso vascular: solicitado, programado, en maduracin, funcionante
o cerrado, as como la unidad solicitante. Es esencial marcar la
casilla en uso indicando el acceso actual que utilizaremos.
h) Apartado Prescripcin:
Tcnica: dentro de las distintas opciones, las utilizadas en la
unidad de dilisis hospitalaria y en el centro de dilisis DIRAC
son: la hemodilisis de alto flujo o la hemodiafiltracin (HDF)
en lnea. Si se escoge esta ltima opcin, habr que especificar, en funcin del sitio de infusin de lquido de reperfusin, si
se realizar: HDF PRE-Dilucin, HDF POST-Dilucin (la ms comn), HDF-MIX-Dilucin o HDF MID-Dilucin. Cuando se pauta
HDF en lnea debemos prescribir el flujo de infusin (Qi). Habitualmente realizamos infusin posdilucional para conseguir la
mayor depuracin de toxinas urmicas. Para evitar aumentos
de viscosidad, alarmas de la PTM y de la presin venosa, generalmente se pauta un Qi del 25 % del Qb (por ejemplo, con
un Qb 400 ml/min, el Qi ser de 100 ml/min).
Filtro dializador: utilizamos habitualmente filtros biocompatibles
de alto flujo (Kuf superior a 40 ml/mmHg/h). Si el Kuf es < 20, se
trata de dializadores de bajo flujo. Pautamos uno u otro en funcin de la superficie corporal del paciente, la tolerancia intradilisis, la depuracin de solutos que queramos realizar, la funcin
renal residual y los controles analticos mensuales.
i) Apartado Heparina:
Para anticoagular el circuito solemos utilizar heparina de bajo
peso molecular, generalmente Fraxiparina 0,2-0,6 ml (0,1 ml
= 950 UI), en funcin de la superficie corporal del paciente,
la tendencia a coagulacin del circuito (ms tendencia a coagularse en pacientes con hematocrito alto) o la tendencia al
sangrado (menstruacin, hepatopata crnica). Parte de esta
heparina pasa al paciente, causando alteracin del TTPa hasta
24-30 h despus de la hemodilisis. En caso de que deba realizarse al da siguiente una intervencin quirrgica (extraccin
dentaria, faquectoma, fistulografa), es conveniente anticoagular el circuito con heparina sdica, la cual altera el TTPa hasta
una hora despus de finalizar la sesin de hemodilisis. La
pauta de heparina sdica estndar en nuestro centro es una
dosis 1000 UI en bolus inicial y perfusin continua de 500 UI/h,
finalizando la perfusin 30 minutos antes de terminar la sesin.
En caso de prescripcin de heparina sdica mnima, se deben administrar 500 UI en bolus de inicio y perfusin continua
de 250 UI/h. Cuando el riesgo de sangrado es muy alto o el
paciente est anticoagulado de forma continua con Sintrom,
generalmente no se pauta heparina, sino que se realizan lava-
300
DILISIS
dos del circuito cada hora o con mayor frecuencia con 100 ml
de suero fisiolgico.
j) Apartado Constantes del monitor:
Qb: debemos optimizar el filtro y para ello se ha de utilizar el mayor
Qb que el acceso vascular del paciente permita. En el caso de las
fstulas arteriovenosas internas (FAVi) autlogas y las PTFE, teniendo en cuenta que trabajaremos con agujas de 15 G, podremos
obtener un Qb de hasta 500 ml/min (en la mayora de los pacientes entre 400-500 ml/min). En el caso de los catteres tunelizados
ser difcil obtener un Qb superior a 450 ml/min, normalmente
entre 350-400 ml/min.
Qd: el Qd habitual en hemodilisis es normalmente de 500 ml/min;
si se desea aumentar entre el 5-10 % el K de pequeas molculas
se puede aumentar hasta 750-800 ml/min. Sin embargo, si se realiza HDF en lnea, se requiere un Qd superior (Qd 600-800 ml/min),
ya que parte de este flujo de dilisis se utiliza como solucin de reinfusin. Se ha de recordar que en el monitor 5008 se prescribe el
Qd especfico que llegar al dializador y si realizamos HDF en lnea
el Qi que se prescriba se aadir al pautado. En los monitores 4008
y en la ARTIS se pauta el Qd que incluye ambos (difusin + Qi).
CD Bao: normalmente la CD pautada es de 14 mS/cm, lo que
se ajusta a la composicin elegida del concentrado, siendo la ms
habitual: Na 140 mmol/l, K 1,5 mmol/l, Ca 1,5 mmol/l (3 mEq/l),
Cl 106,5 mmol/l, Mg 0,5 mmol/l, acetato 4 mmol/l, bicarbonato
35 mmol/l, glucosa 1,0 g/l, osmolaridad 295 mosm/l. A efectos
prcticos, una CD de 14 mS/cm suele corresponder a un Na de
140 mmol/l. Aunque la CD que prescribimos suele ser de 14, puede
variar entre 13,5 y 15 mS/cm y permite realizar perfiles manuales
o automticos. Hay que evitar que el paciente finalice la sesin con
una CD por encima de 14, ya que se asociara a un balance positivo
de Na, y por tanto a mayor sensacin de sed y ganancia de peso
interdilisis. Se recomienda que, por lo menos, los ltimos 30 minutos de dilisis mantenga una CD de 14 o inferior. En casos de mala
tolerancia hemodinmica, cefalea u otros signos premonitorios de
sndrome de desequilibrio, se pueden prescribir perfiles de Na que
permiten una CD ms elevada al inicio de la sesin para ir disminuyendo de forma progresiva a lo largo de esta.
Temperatura del dializado: habitualmente es de 36,5 C, aunque
est sujeta a modificaciones, siempre que tengamos en cuenta
que una mayor temperatura suele ir a asociada a una peor tolerancia hemodinmica durante la sesin de hemodilisis.
Conductividad de bicarbonato: habitualmente no hay que rellenar este apartado. Solo en monitores Integra se especificara la
conductividad.
k) Apartado Lquido de dilisis:
Concentrado: en la eleccin del concentrado inicialmente debe
optarse si es en una relacin 1:35 o 1:45 (una parte de concen-
301
trado y 35 o 45 de agua tratada). En 1:45 se debe escoger ACF

3. En 1:35 se debe escoger Bibag BHD.
Concentracin de calcio: la concentracin de Ca ms frecuente
en el lquido de dilisis ser de 3,0 mEq/l, que consigue un
balance neutro durante la sesin de dilisis. Disponemos de
preparados con concentraciones de 2,5 mEq/l (CONCENTRADO
BiBag BHD 3 A2 o ACF 3 A2), 3,0 (CONCENTRADO BiBag BHD
3 A4 o ACF 3 A4) y 3,5 mEq/l (CONCENTRADO BiBag BHD 3 A1
o ACF 3 A1).
Ajustes: en caso de que se quiera individualizar la concentracin de potasio o aadir fsforo al concentrado, marcaremos
la opcin de ajustes y se desplegarn las siguientes opciones:
Concentracin de POTASIO: el potasio estndar es de 1,5 mmol/l.
En pacientes que presentan niveles bajos de potasio predilisis,
propensin a arritmias o tratamiento con digoxina, se puede ajustar a 2, 2,5, 3, 3,5 y 4 mmol/l. Ver PAUTA AJUSTE K+ (A-PE-02/1).
Concentracin de FSFORO: el fsforo estndar es de 0 mmol/l,
aunque, de forma infrecuente, precisa ajustarse en algunos
pacientes por desnutricin, dilisis frecuente o en hemodilisis
larga nocturna. Se suplementa normalmente en el concentrado
cido del lquido de dilisis con Fosfosoda 10, 20, 30 o 40 ml
en 11 l de concentrado cido (BHD). En garrafas de 3,5 l (ACF)
se administrar la mitad (5, 10, 15 0 20 ml). Los ajustes deben
realizarse en relacin con las determinaciones posteriores de
fsforo pre y posdilisis.
Alcalinizante: se escoger la opcin de bicarbonato en polvo,
ya que solo disponemos de este preparado que garantice la
calidad del lquido de dilisis.
Perfiles: existe la posibilidad de utilizar perfiles automatizados
de UF, de Na y de bicarbonato. Requieren una individualizacin
y un seguimiento evolutivo del paciente.
l) Apartado Puncin AV:
Se escoger la opcin BIPUNCIN (excepcionalmente UNIPUNCIN) y se definir el tipo de aguja segn el dimetro que se quiera utilizar. Para poder obtener unos Qb elevados ( 400 ml/min)
es recomendable utilizar agujas de dilisis con un grosor mnimo de
15 G, aunque disponemos de agujas de 16 G (dilisis diaria o pacientes con FAV disfuncionante). En los pacientes que se dializan con
catter, se dejan en blanco estos campos de la aguja. Asimismo, se
dispone de kits de unipuncin en caso de que fuera necesario.
m) Apartado Medicacin posdilisis:
El paciente con insuficiencia renal crnica terminal, adems de precisar la depuracin de sustancias mediante dilisis, tambin necesita
suplementos hormonales (factores estimulantes de la eritropoyesis
[FEE] y vitamina D) y un aporte de hierro normalmente por va endovenosa. Cuando se paute esta medicacin intradilisis, es imprescindible indicar que el entorno de tratamiento es HEMODILISIS.
302
DILISIS
Los aportes de FEE pretenden mantener niveles de hemoglobina

en torno a 11-12 mg/dl, para lo que se realizarn ajustes segn
la analtica mensual. Se pautar EPO-beta (Neorecormon) con
una frecuencia de tres veces por semana, darbepoetina (Aranesp)
con una frecuencia de una vez por semana y metoxi-polietilenglicol
epoetina beta (Mircera) con una frecuencia mensual (para facilitar
el uso de este frmaco pautaremos siempre a da 14 del mes).
Los aportes de Fe pretenden mantener niveles de ferritina entre
200-500 e ndice de saturacin de transferrina > 20, y se realizarn ajustes segn la analtica mensual.
Se pauta habitualmente Venofer o Feriv en la frecuencia deseada. Tambin se puede optar por Ferinject.
Para sustituir la vitamina D y regular el hiperparatiroidismo secundario utilizamos un anlogo de la vitamina D, habitualmente
paricalcitol (Zemplar), desde 1 hasta 5 g/sesin. Para otras
vitaminas hidrosolubles como el cido flico y las vitaminas B
y C, que se eliminan durante la hemodilisis, se recomienda su
reposicin por va oral.
n) Revisin de pauta de hemodilisis:
Una vez cumplimentada la pauta, se ha de comprobar que
se encuentra en estado ACTIVO PROGRAMADO. Hay
que acordarse de cerrar las pautas cuando un paciente
abandone el programa de hemodilisis en nuestro centro.
Se debe informar al paciente y a enfermera si se realizan cambios. Si el paciente inici hemodilisis en nuestro
centro y posteriormente se remiti a otro, ser necesario
cambiar la unidad de hemodilisis al alta.
PAUTA DE SEGUIMIENTO
El seguimiento correcto de un paciente en dilisis implica un seguimiento clnico en cada sesin de dilisis, un seguimiento analtico peridico
y diversas pruebas complementarias.
Seguimiento clnico
En cada sesin de dilisis se revisarn las constantes vitales (tensin
arterial, frecuencia cardaca y temperatura axilar), el peso y la presencia
de edemas en partes declives. Tambin preguntaremos al paciente si ha
habido algn cambio en su estado general. Se comprobar que la pauta de
dilisis sea la correcta o si es necesario realizar algn cambio (ajuste del
peso terico, del tratamiento anticoagulante, etc.). Para un mejor ajuste
del peso seco, se realizarn bioimpedanciometras de forma mensual o
cada dos meses, segn la estabilidad del paciente.
Se comprobar que el acceso vascular funcione correctamente. En pacientes diabticos se revisarn los valores de glucemia realizados antes de
comenzar la sesin de hemodilisis.
303
Una vez iniciada la sesin de dilisis, estaremos atentos a las posibles

complicaciones mdicas que puedan aparecer durante esta e intentaremos
poner solucin inmediata si se presentan. Entre ellas destacan por su frecuencia: hipotensin, hipertensin, cefalea, episodios de sangrado, arritmias
y complicaciones infecciosas o del acceso vascular.
Seguimiento analtico
Los pacientes en hemodilisis son sometidos regularmente a diversos
controles analticos:
Se proceder a extraccin de analtica de forma mensual para el control de la anemia, del metabolismo fosfoclcico y de la dosis de dilisis.
De forma trimestral se realizarn analticas ms completas tales como
(a) serologas vricas bsicas: HBsAg, VHC, VIH; (b) parmetros de riesgo
cardiovascular; (c) parmetros nutricionales; (d) hemoglobina glucosilada; (e) anticuerpos PRA para pacientes en lista de espera de trasplante
renal; y (f) parmetros requeridos para el seguimiento de otras patologas adems de la insuficiencia renal.
Con una periodicidad semestral se solicitarn anti-HBc y anti-HBs
para seguimiento del estado de vacunacin del VHB de los pacientes
y tambin niveles de 25 hidroxi-vitamina D3 para completar seguimiento del metabolismo fosfoclcico.
De forma anual se solicitar perfil tiroideo (T4 y TSH), aluminio, proteinograma, cido flico, vitamina B12, PSA y alfa-fetoprotena en
pacientes VHC+ y VHB+.
Para facilitar la solicitud de estas analticas por parte del personal mdico
de la unidad de hemodilisis, se han creado unos protocolos especficos en la
herramienta SAP (P152, P153, P154, P155, P156). Asimismo, y para facilitar
la interpretacin de estos datos y el seguimiento clnico del paciente, se dispone de grficas de evolucin de la anemia, del metabolismo fosfoclcico, del
riesgo cardiovascular y de la dosis de dilisis en el programa Nefrolink.
Adems se solicitarn anlisis para algunas situaciones clnicas especficas.
A los pacientes con diabetes mellitus:
Se solicitar hemoglobina glucosilada (trimestral).
Se recomendar la realizacin de un fondo de ojo de forma ambulatoria (anual).
A los pacientes tratados con digoxina:
Se solicitar una digoxinemia (trimestral).
A los pacientes en lista de espera para trasplante renal:
Anticuerpos linfocitotxicos (trimestral).
Tambin se determinarn anticuerpos linfocitotxicos al mes de retirar la inmunosupresin y tras la trasplantectoma o la embolizacin
del injerto en pacientes con un trasplante renal fallido.
Poltica de vacunaciones
Si el paciente no est previamente vacunado para el VHB (y no es portador de HbsAg positivo ni presenta anticuerpos frente a HbsAg), y siempre que d su consentimiento, se remitir al centro de vacunaciones.
304
DILISIS
Si tras una primera tanda de vacunacin no presenta respuesta inmunitaria (HbsAc < 10 UI), se realizar una segunda tanda. Si despus de esta sigue sin desarrollar respuesta inmunitaria, se considerar no respondedor.
Los pacientes HbsAg negativo, HbcAc positivo, pero HbsAc negativo
sern considerados como no inmunizados y por ello vacunados.
Cada ao (marzo) se realizar la determinacin de HBsAc y si
es < 10 UI/ml se realizar una vacunacin de recuerdo en los
pacientes que haban respondido. La revisin de este parmetro
se har en el mes de abril.
Los pacientes que no hayan sido vacunados previamente tambin
sern remitidos para vacunacin frente al neumococo.
Anualmente, y si no existe contraindicacin, los pacientes sern vacunados frente a la gripe al inicio de la temporada (se revisar en septiembre).
Con el objetivo de completar el seguimiento clnico del paciente en hemodilisis, se solicitarn las siguientes pruebas complementarias.
Tabla 2. Pruebas complementarias
Prueba
complementaria
Periodicidad
Razonamiento
Electrocardiograma
Entrada en HD
y anual
Deteccin de HVI, cardiopata

isqumica y alteraciones del ritmo
cardaco
Radiografa de trax
y abdomen
Entrada en HD
y anual
Deteccin de lesiones pulmonares,

cardacas, vasculares y seas
Deteccin de calcificaciones
vasculares
Ecografa
abdominal
Cada 2 aos
Deteccin de malignizacin
de quistes renales adquiridos
Descartar neoplasias, patologa
vascular y procesos hepticos
Ecocardiograma
Entrada en HD y
cada 2 aos (anual
si existe patologa
cardaca)
Observar evolucin del miocardio,

vlvulas cardacas y pericardio
Anual
En mujeres entre 50 y 65 aos,

asegurarse aos de que siguen
programas de deteccin de cncer
de mama, crvix y tero, dada la
alta incidencia de estas patologas
a estas edades
Revisin
ginecolgica
HD: hemodilisis; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA

Y MTODOS PARA MEDIRLA
DILISIS
NDICE
CONCEPTO DE DILISIS ADECUADA
MTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DILISIS
Dr. Francesc Maduell Canals, Dra. Marta Arias Guilln

306
DILISIS
CONCEPTO DE DILISIS ADECUADA

Se ha definido la dilisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que
satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente, conseguir una buena tolerancia,
mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia de los pacientes.
Desde un punto de vista prctico normalmente se simplifica el concepto de dilisis adecuada a la dosis de dilisis. Sin embargo, hay que tener
presente que es un concepto ms amplio que incluye, adems de la dosis,
la valoracin y el seguimiento de mltiples factores como mortalidad, hiperpotasemia, acidosis, hiperfosforemia, metabolismo calcio-fsforo, anemia,
hipertensin arterial, peso seco, estado nutricional, tolerancia intra e interdilisis, depuracin de toxinas urmicas, biocompatibilidad, comorbilidad,
estado psicosocial y calidad de vida. Es muy importante la valoracin global
del paciente y la individualizacin del tratamiento.
Muchos autores utilizan indistintamente los trminos de dilisis adecuada o dosis de dilisis y, aunque la dilisis adecuada implique un concepto
ms amplio, la dosis de dilisis puede considerarse un buen marcador de
aquella, ya que se ha relacionado con la correccin de la anemia, el estado
nutricional, el control de la hipertensin y la supervivencia global en dilisis.
Por esta razn, este captulo se centra bsicamente en la dosis de dilisis.
MTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DILISIS

La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento, necesita una dosificacin
y una pauta de administracin. Para ello se han diseado y obtenido mtodos
cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.
Desde el inicio de la hemodilisis se intent buscar un mtodo cuantitativo para la valoracin y prescripcin de este tratamiento. El anlisis de
la velocidad de conduccin nerviosa, los estudios electroencefalogrficos,
el ndice de dilisis segn la teora del metro cuadrado-hora y el ndice de
Scribner fueron los primeros propuestos. Con posterioridad se consider la
urea como un buen marcador de la eficacia de la dilisis, por ser una sustancia fcilmente mensurable, que se acumula en la insuficiencia renal y se
elimina por hemodilisis.
Modelo cintico de la urea
El modelo cintico de la urea (MCU) es la concepcin matemtica del
comportamiento de la urea en el organismo y engloba su ingesta, generacin, distribucin y eliminacin.
El National Cooperative Dialysis Study (NCDS) fue el primer estudio que
relacion la cintica de la urea con la evolucin clnica de los pacientes, y
determin unos niveles mnimos de toxicidad o dosificacin de dilisis. En
este estudio prospectivo se comprob que el grupo de enfermos con menor
concentracin promedio de urea (TAC: time average concentration) tenan
un mejor estado nutricional (PCR: protein catabolic rate) y una menor morbimortalidad. Un posterior reanlisis de los resultados por Gotch y Sargent,
HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA Y MTODOS PARA MEDIRLA
307
en 1985, condujo a expresar la dosis de dilisis como Kt/V, y observ que un

Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolucin clnica.
A partir de los resultados del NCDS, el MCU tuvo una gran aceptacin
y difusin internacional, y se utiliz como medida estndar para monitorizar
e individualizar la teraputica dialtica, al ser un mtodo sencillo, prctico,
objetivo y reproducible.
El MCU proporciona una triple informacin:
Niveles de toxicidad urmica mediante el TAC o concentracin media
de BUN:
TAC = (((BUN1 + BUN2) * Td) + ((BUN2 + BUN3 * Tid)) / (2 * (Td + Tid)))
donde BUN1, BUN2 y BUN3 son el BUN pre, post y pre de la prxima
sesin de dilisis, respectivamente, y Td y Tid el tiempo de dilisis e
interdilisis en minutos.
El estado nutricional mediante la valoracin del PCR, normalizado
para el peso corporal (nPCR), equivalente a la ingesta proteica si el
paciente est en estado de equilibrio (no infecciones, no enfermedades inflamatorias crnicas, no terapia con corticoides y no aumento
del catabolismo endgeno):
nPCR = ((G + 1,7) / 0,154) / P
donde G es la generacin de urea y P el peso final.
G = ((BUN3 * (P + GP) * V ) (BUN2 * P * V )) / (Tid / 1440) + G residual
de orina
GP es la ganancia de peso interdilisis y G residual = BUN orina *
Volumen orina / Tid
La cuantificacin de la dosis de dilisis mediante el ndice de dilisis
o Kt/V, donde K es el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duracin y V el volumen de distribucin de la urea. La dosificacin de la
hemodilisis se puede determinar tambin utilizando el porcentaje de
reduccin de la urea (PRU).
Volumen de distribucin de la urea
El volumen de distribucin de la urea (V) es similar al del agua corporal. Se
sabe que el agua corporal oscila entre el 35-75 % del peso corporal y que guarda relacin con la variabilidad individual, el sexo, el contenido en tejido adiposo,
el estado de hidratacin y el rea de superficie corporal. Se ha observado como
las mujeres alcanzan un Kt/V o PRU con mayor facilidad gracias a su menor
volumen de distribucin de la urea. Al ser difcil calcular V por el MCU, se propusieron las siguientes alternativas: 58 % del peso corporal, 53 % en mujeres
y 60 % en varones y frmulas antropomtricas como las de Hume, Chertow o
Watson. La recoleccin total o parcial del lquido de dilisis o la impedanciometra seran ms precisos pero menos prcticos.
Como varias frmulas del MCU precisan introducir un V, en la prctica
diaria se debe utilizar un V sencillo de calcular y asequible. Las frmulas
antropomtricas de Watson son las ms utilizadas en nuestro entorno:
308
DILISIS
Varones: V = 2,447 (0,09156 * edad) + (0,1074 * talla) + (0,3362 * peso)

Mujeres: V = (0,1069 * talla) + (0,2466 * peso) 2,097
Funcin renal residual
Una minora de pacientes en hemodilisis mantiene funcin renal residual, que si no se toma en consideracin conlleva una infraestimacin de
la dosis administrada. Es aconsejable la recoleccin peridica de orina para
aadir al Kt/V habitual el Kt/V residual:
Kt/V residual = 5,9 * Kru / V
donde Kru = (Volumen orina * BUN orina) / (TAC * Tid)
Frmulas monocompartimentales
Para el clculo de la dosis de dilisis el parmetro ms utilizado es el
Kt/V. Se han descrito varias frmulas para su clculo y puede haber una
cierta confusin a la hora de interpretar el Kt/V, ya que los resultados difieren
considerablemente de un mtodo a otro. En los ltimos aos, como Kt/V
monocompartimental se suele emplear la frmula de Daugirdas de segunda
generacin, que toma en consideracin la generacin de urea intradilisis y
la ganancia de peso interdilisis:
Kt/V= Ln ((C2/C1) (0,008 * T)) + (4 3,5 * (C2/C1)) * UF/P
C1, C2 = urea inicial y final; T = tiempo en horas; UF = cambio peso
pre/posdilisis en kg.
La gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National Kidney Fundation
recomienda este Kt/V y considera el PRU la nica alternativa para calcular la
dosis de hemodilisis.
PRU (%) = 100 * (C1 C2) / C1
El PRU es el mtodo ms sencillo que se puede utilizar. Sin embargo, no
toma en consideracin la contribucin de la ultrafiltracin, la funcin renal
residual ni la generacin de urea intradilisis, por lo que resulta ms impreciso. El PRU refleja un descenso lineal de la urea en comparacin con el
Kt/V, que es logartmico y, por tanto, ms parecido a la depuracin real de la
urea. Sin embargo, en 2001 se public una frmula para calcular el PRU que
inclua la ultrafiltracin y la generacin de urea intradilisis.
Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales
El MCU asume un modelo monocompartimental, de forma que la urea
se equilibra instantneamente durante la dilisis a travs de su V. Sin embargo, la extraccin rpida de urea durante la hemodilisis crea desequilibrios
intercompartimentales de tal forma que, a su final, se produce un aumento
309
brusco de la urea llamado efecto rebote como expresin del reequilibrio. Este
equilibrio se alcanza a los 30-60 minutos de finalizar la dilisis.
Rebote (%) R = 100 * (CR C2) / C2
El clculo del Kt/V sin el efecto rebote, bicompartimental o equilibrado,
exige que la extraccin final de urea se realice a los 30-60 minutos de finalizar
la dilisis, lo que hace que sea poco prctico. Esta preocupacin llev a varios
autores a realizar estudios y desarrollar frmulas para la estimacin del Kt/V
corregido para el rebote sin que el paciente debiera esperar ms tiempo. Daugirdas et al. desarrollaron un clculo emprico del Kt/V, un Kt/V bicompartimental estimado a partir de la frmula monocompartimental del Kt/V y del tiempo.
Maduell et al., basados en estudios sobre el rebote, desarrollaron frmulas
para la estimacin del rebote, del PRU y del Kt/V corregidos para el rebote
en funcin del Kt/V monocompartimental y el K/V. Tattersall et al. propusieron
el mtodo del tp (tiempo fisiolgico del paciente en alcanzar el equilibrio) y
observaron que la medicin de urea intradilisis 35 minutos antes del final de
la sesin era similar a la urea posdilisis en equilibrio en la mayora de los pacientes, aunque sera recomendable medir el tp individual para cada paciente.
Un anlisis comparativo de estas frmulas seala una mejor precisin
y correlacin con el Kt/Vr medido a los 45 minutos posdilisis utilizando las
frmulas de estimacin del Kt/Vr propuestas por Daugirdas bicompartimental y por Maduell, frmulas que solo precisan determinar la urea inicial y final.
La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.
Extraccin de muestras para el modelo cintico de la urea
Las recomendaciones actuales segn la gua prctica para hemodilisis (DOQI)
de la National Kidney Fundation son las siguientes: (a) extraccin de las muestras
sanguneas a mitad de la semana; (b) una determinacin mensual como mnimo;
(c) la extraccin pre y posdilisis se debe realizar en la misma sesin y las muestras
se han de procesar al mismo tiempo y con el mismo autoanalizador; (d) la muestra
predilisis debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la hemodilisis y se
ha de evitar la dilucin de la muestra con suero salino o heparina; y (e) la muestra
posdilisis debe obtenerse despus del final de la sesin y una vez resuelta la recirculacin del acceso vascular mediante las tcnicas de bajo flujo o de bomba parada.
Para la correcta extraccin de la muestra final se deben seguir los siguientes pasos:
a) Parar el flujo del bao y parar o disminuir al mnimo la ultrafiltracin.
b) Bajar el flujo sanguneo a 50-100 ml/min durante 20 segundos; este
paso es esencial para evitar la recirculacin de la fstula arteriovenosa.
c) Extraer la muestra por el mtodo de bajo flujo: con la bomba sangunea a
50-100 ml/min extraer la muestra de la lnea arterial. La otra alternativa
es por el mtodo de bomba parada: (a) se para la bomba sangunea; (b)
se pinzan las lneas arterial y venosa; (c) se pinza el tubo de la aguja de
la lnea arterial; y (d) se separa la lnea arterial del tubo de la aguja y se
extrae la muestra del tubo de la aguja arterial con vacutainer o aspiracin con jeringa sin aguja.
310
DILISIS
Dosis mnima de tratamiento

Estudios retrospectivos y observacionales han evidenciando la relacin
entre dosis de dilisis y mortalidad. En 1993 Owen et al. observaron como el
riesgo relativo de muerte disminua progresivamente con un incremento en
el PRU de un 45 a un 70 %. En 1994 Collins et al. observaron una disminucin de la mortalidad con un incremento del Kt/V de menos de 1 a 1,4. En
1996 Held et al., en un estudio multicntrico americano, observaron que el
quintil con Kt/V < 0,9 tena un 20 % ms probabilidad de fallecer con respecto al quintil de referencia con Kt/V 1,06-1,16. Hakim et al. incrementaron
el Kt/V de 0,82 a 1,33, con una reduccin de la mortalidad anual del 22 % al
9 %. Parker et al. incrementaron el Kt/V de 1,18 a 1,46 y la mortalidad anual
disminuy de un 23 % a un 18 %. Yang et al. mostraron que la mortalidad
bruta anual pas de un 16 % a un 13 % y a un 8 % con el incremento del
Kt/V de 1,3 a 1,5 y 1,7, respectivamente. Los mejores resultados de supervivencia han sido publicados por el grupo de Tassin en Francia, que estudiaron
445 pacientes con dilisis de 8 horas de duracin y un Kt/V de 1,7 (Daugirdas monocompartimental segunda generacin), con acetato, cuprofn de 1
m2, Qb 200-250 ml/min y Qd 350-500 ml/min.
En el HEMO, estudio prospectivo y aleatorizado, se compar un grupo
con una dosis mnima recomendada, Kt/V de 1,25 o Kt/Ve de 1,05, con un
grupo de alta eficacia con un Kt/V de 1,65 o Kt/Ve de 1,45. Aunque este estudio ha sido ampliamente comentado desde el punto de vista metodolgico,
el resultado final no ha sido concluyente en demostrar que el grupo de dosis
alta disminuyera la mortalidad respecto al de la dosis convencional.
Las recomendaciones actuales de dosis de dilisis segn las guas
prcticas para hemodilisis americana, europea, canadiense, australiana o
espaola son de un Kt/V mnimo de 1,2 o un PRU del 65 %, aconsejando
un Kt/V de 1,3 y un PRU del 70 % para asegurar estos mnimos. Para evitar
el efecto rebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable
utilizar el Kt/Ve. Las recomendaciones de un Kt/V de 1,3 o un PRU del 70 %
seran equivalentes a un Kt/Ve de 1,1.
Recirculacin
La recirculacin del acceso vascular es el paso de sangre de la lnea
venosa (ya dializada) a la lnea arterial, con la consiguiente prdida de eficacia dialtica. Las causas ms frecuentes son la proximidad de las agujas,
evitable, y la disfuncin del acceso vascular, donde la estenosis venosa es
lo ms caracterstico. Una disminucin de la dosis de dilisis o excesivas
presiones venosas deben hacer sospechar este fenmeno. La recirculacin
se calcula con la siguiente frmula:
Recirculacin (%) = 100 * (CP CA) / (CP CV)
donde CA, CV y CP son la concentracin de urea arterial, venosa y perifrica, respectivamente.
La recirculacin cardiopulmonar es el paso de sangre recin dializada hacia las venas centrales, el corazn derecho, el circuito pulmonar, el
311
corazn izquierdo y su regreso directamente al acceso vascular sin pasar

por otros tejidos con mayor concentracin de urea. La recirculacin cardiopulmonar es la responsable del efecto rebote a los 2-3 primeros minutos de
finalizar la hemodilisis, tiempo en el que se reequilibra el espacio vascular.
A partir de los 3 minutos de finalizar la hemodilisis, se inicia la fase
final y ms importante del rebote, que se debe al reequilibrio entre los diferentes compartimentos del organismo y que se alcanza a los 30-60 minutos.
Algunos autores han atribuido esta parte del rebote al reequilibrio entre el
espacio intra y extracelular, y otros a la diferente perfusin de los distintos
tejidos corporales.
Monitorizacin continua de la hemodilisis
Comentada la importancia de la dosis de dilisis, no debemos olvidar
que a lo largo de un ao se realizan tan solo determinaciones mensuales,
bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de dilisis, y que se extrapola el resultado de estas 4, 6 o 12 mediciones a todo lo que ocurre en las
156 sesiones anuales.
En cada proceso de hemodilisis intervienen mltiples factores que
pueden influir en la eficacia dialtica, por lo que parece lgico que se hayan
creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesin y en tiempo real
la dosis que el paciente recibe. En este sentido, en la actualidad, diferentes
monitores han incorporado biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las mquinas, la dialisancia
inica efectiva, que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y que permite
calcular la dosis de dilisis sin sobrecarga de trabajo, sin determinaciones
analticas y sin coste adicional.
Biosensores de dialisancia inica
Mediante dos medidas de la conductividad del lquido de dilisis, a la
entrada y a la salida del dializador, se aplica un modelo matemtico, de dos
ecuaciones para dos incgnitas, que nos permite conocer la dialisancia inica efectiva (Di) (que es el valor de dialisancia de electrolitos corregidos para
la ultrafiltracin y la recirculacin del acceso vascular) y la conductividad del
agua plasmtica (Cp). La dialisancia inica efectiva es equivalente al K de
urea. La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis
permite obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis, expresada
en litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas, ya que tanto el K como el t son
reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V, debemos introducir el
V y, por consiguiente, un valor casi siempre errneo y que puede ser manipulable durante la sesin.
El Kt/V medido por dialisancia es igual al medido en anlisis en sangre
Diferentes estudios que han utilizado la dialisancia inica en hemodilisis y la expresan como Kt/V llegan a la conclusin de que el Kt/V medido
por dialisancia inica es diferente al medido por analtica, aunque haya una
buena correlacin, lo que demuestra que existe una variabilidad intermtodo.
Para obtener el Kt/V es necesario introducir el V, un valor poco preciso, que
312
DILISIS
se puede obtener por frmulas antropomtricas como las de Watson, por

clculos entre el Kt medido dividido por el Kt/V analtico o por bioimpedanciometra. El Kt/V determinado con dialisancia inica normalmente infraestima cuando se compara con el Kt/V calculado con la frmula de Daugirdas
de segunda generacin obtenida con la analtica.
El Kt como alternativa
Desde 1999 Lowrie et al. proponen el Kt como marcador de dosis de
dilisis y mortalidad, y recomiendan un Kt mnimo de 40-45 litros para las
mujeres y 45-50 para los varones. En un estudio de 3009 pacientes, observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes
en quintiles segn el PRU, mientras que la curva era descendente cuando se
utilizaba el Kt. Es decir, que un mayor Kt se acompaaba de una mayor supervivencia. En 2005 individualizaron la prescripcin del Kt ajustada segn el
rea de superficie corporal y fue validada en un estudio posterior.
Aplicabilidad prctica
En otro estudio, en una unidad de hemodilisis se valor el seguimiento de la dosis de dilisis con el Kt y se concluy que: (a) se consigue
un adecuado control y seguimiento de la dosis de dilisis; (b) permite
una mejor discriminacin de la adecuacin de dilisis; y (c) identifica entre el 30 % y el 40 % de los pacientes que quizs no alcanzan una dosis
adecuada para su gnero o para su superficie corporal. Otra gran ventaja
de utilizar estos biosensores intradilisis es que permiten valorar rpidamente la evolucin de la sesin de dilisis detectando si existe alguna
incidencia, como puncin de lneas invertidas, disfuncin del catter,
tiempos muertos, etc., incidencias que se pueden corregir fcilmente
cuando se detectan.
Finalmente, el seguimiento crnico e informatizado de la dosis en cada
sesin de dilisis permite detectar que, cuando existe un descenso de la
eficacia superior al 25 %, este se asocia en ms del 90 % a una disfuncin
del acceso vascular. Es una forma de deteccin precoz que permite reparar
la disfuncin mediante radiologa intervencionista o ciruga, y evita por tanto
una posible trombosis.
Cambio de frecuencia
El clculo de dosis de hemodilisis y sus recomendaciones se refieren
a un esquema de tres sesiones semanales. Sin embargo, si la frecuencia
de dilisis cambia, la dosis es ms difcil de comparar. El Kt/V semanal, que
sera una forma sencilla, no nos sirve, ya que sabemos que una dilisis ms
frecuente es ms eficaz.
Varios autores han realizado diferentes propuestas para cuantificar la dosis
de dilisis cuando hay variaciones en la frecuencia: (a) el aclaramiento renal equivalente de urea (EKR), publicado por Casino y Lpez; (b) el Kt/V estndar (Kt/Vstd),
propuesto por Gotch; y (c) el porcentaje de reduccin de urea semanal.
Casino y Lpez: EKR (ml/min) = G / TAC, donde G es la generacin de
urea y TAC la concentracin de urea.
313
Gotch: Kt/Vstd = (G / Cm) * t / V, donde Cm es la media de los valores

pico de urea predilisis. Como no se determina la urea predilisis en
cada sesin, se puede calcular a partir de la grfica publicada por el
autor con el Kt/V y la frecuencia.
Maduell: PRU = nmero de sesiones * [100 * (C1 C2) / C1].
Otras consideraciones en adecuacin
Tiempo
Hay muy pocos trabajos en la literatura actual que demuestren
el posible beneficio del tiempo de dilisis independientemente de la
dosis. La mayora de los trabajos publicados son observacionales y
refieren que un mayor tiempo de dilisis se asocia a una mayor supervivencia, aunque siempre asociados a una mayor dosis. Tambin encontramos algunos artculos con buenos resultados de supervivencia
con tiempos cortos, aunque en tcnicas de alto flujo (hemodiafiltracin
o hemofiltracin), como el Estudio Cooperativo Espaol de Dilisis adecuada, en el cual no observaron diferencias en la tasa de morbilidad
entre un grupo de hemodilisis con duracin de 216 min y un grupo
de hemodiafiltracin, con media hora menos, manteniendo cifras de
TAC, Kt/V similares.
En un subanlisis del estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice
Pattern Study), en ms de 22 000 pacientes, se observ una mejor supervivencia en los pacientes que se dializaban ms tiempo, pero con diferencias
en la dosis, es decir, un mayor tiempo de dilisis proporciona beneficios independientemente de la dosis de dilisis. No obstante, es de suponer que las
dilisis con mayor duracin tienen una serie de ventajas. Facilitan conseguir
una mayor dosis dialtica, son beneficiosas para la depuracin de toxinas de
transporte intercompartimental ms lento y facilitan el control del volumen,
muy necesario en pacientes con ganancia de peso excesiva o inestabilidad
cardiovascular.
Las recomendaciones de las guas europeas y espaolas acerca del
tiempo de dilisis para la dilisis convencional son un tiempo mnimo de
12 horas semanales. Las guas de hemodilisis de la Sociedad Espaola
de Nefrologa han ampliado las recomendaciones de dilisis ajustadas al
gnero o a otras enfermedades asociadas.
Sexo
Aunque el estudio HEMO no fue concluyente en demostrar que
una dosis alta de dilisis con Kt/V > 1,65 disminuyera la mortalidad
respecto a la dosis convencional con Kt/V > 1,25, en el subgrupo
de mujeres s se demostr una reduccin de la mortalidad en un 19
% cuando reciban una dosis elevada. Esta misma conclusin se ha
descrito recientemente en un estudio de Port et al., que han revisado
74 120 pacientes de Estados Unidos y 10 816 pacientes de siete
pases del estudio DOPPS. Las mujeres deberan recibir una dosis
superior a un Kt/V de 1,6.
314
DILISIS
Peso corporal
Basndose en el argumento de que existen diferentes variables fisiolgicas que estn escalonadas alomtricamente respecto al tamao
corporal dentro del reino animal, el grupo de Singer y Morton destac que
tanto el filtrado glomerular como la tasa metablica basal en los mamferos se escalan segn el peso corporal con un exponente casi idntico.
Se debe considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en
aquellos pacientes de bajo peso. En aquellos pacientes con un peso seco
inferior a 50 kg, aunque normalmente se trata de mujeres, se debera
incrementar la dosis a un mnimo de Kt/V de 1,5.
Diabticos
Aunque no existen datos suficientemente determinantes en la literatura,
se ha sugerido que en los pacientes diabticos, al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbimortalidad, se debera administrar una
dosis mnima de dilisis superior, y se ha propuesto un Kt/V superior a 1,4.
Cardipatas
El subgrupo de pacientes con patologa cardaca, principalmente los que
cursan con insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, constituye el que
tolera peor la sobrecarga de volumen. Actualmente constituyen la indicacin
principal para realizar esquemas de dilisis ms frecuentes, que eliminen el
perodo largo del fin de semana (dilisis a das alternos o cuatro sesiones
semanales) o pautas de dilisis diaria.
Portadores de catteres venosos centrales
En los pases europeos se ha observado en las ltimas dcadas un
aumento progresivo en la utilizacin de catteres centrales venosos tunelizados como modalidad de acceso vascular permanente. A pesar de que
los flujos sanguneos (Qb) obtenidos con los catteres tunelizados resultan
cada vez ms elevados, las dosis de dilisis que se alcanzan resultan todava
inferiores a las obtenidas por las fstulas arteriovenosas nativas o las prtesis
vasculares. Debido a la gran variabilidad de la dosis entre las sesiones de
hemodilisis cuando se utiliza un catter, lo ideal sera generalizar el uso
de los monitores con dialisancia inica e incorporar la determinacin del Kt
en cada sesin para garantizar una dosis mnima adecuada. Cuando no se
disponga de monitores que permitan el seguimiento del Kt, sera necesario
incrementar el tiempo de hemodilisis en 30 minutos por trmino medio si
utilizamos un catter en posicin normal y en 60 minutos si est en posicin
invertida.
BACTERIEMIA RELACIONADA CON

CATTER EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA EN HEMODILISIS
DILISIS
NDICE
OBJETIVO
DEFINICIONES
MBITO DE APLICACIN
PROTOCOLO DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO
EVALUACIN A LAS 48 HORAS TRAS EL INICIO DEL TRATAMIENTO
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFA
ERRADICACIN DEL ESTADO DE PORTADOR STAPHYLOCOCCUS AUREUS
BIBLIOGRAFA
ANEXOS
Dr. Nstor Fontser Baldellou1, Dra. Dolors Soy Muner2,

Dr. Manel Vera Rivera1
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona.

de Farmacia. Unidad Funcional de Acceso Vascular.
2Servicio
316
DILISIS
OBJETIVO
Definir el tratamiento de las infecciones relacionadas con el catter en
pacientes crnicos en programa de hemodilisis.
DEFINICIONES
Bacteriemia relacionada con el catter de hemodilisis
Aislamiento del mismo microorganismo en la sangre y en la punta del
catter o una diferencia > 2 h entre el tiempo de crecimiento del hemocultivo
obtenido a travs de una vena perifrica y el tomado a travs del catter.
Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo (catteres tunelizados)
Presencia de signos inflamatorios sobre el trayecto subcutneo del catter con o sin exudado purulento a travs del orificio de salida del catter.
Infeccin del punto de insercin del catter (catteres tunelizados)
Exudado purulento a travs del orificio de insercin del catter.
MBITO DE APLICACIN
Pacientes con insuficiencia renal crnica estadio 5 en programa de hemodilisis portadores de catter venoso central.

Recogida de muestras
1. Hemocultivo de sangre: obtenida por puncin venosa perifrica (anotar en
el frasco perifrico, sin cubrir el cdigo de barras). Tomar 10 ml de sangre.
Peticin de Microbiologa.
En el apartado de Bacterias, Hongos, Parsitos.
En el apartado de Hemocultivos, Catteres.
Marcar la opcin: Hemocultivos puncin venosa. Una extraccin.
2. Cultivo de las luces del catter: obtenido de cada una de las luces del
catter de dilisis en frascos de hemocultivos (etiquetar CLP [catter luz
proximal] y CLD [catter luz distal], sin cubrir el cdigo de barras). Tomar
10 ml a travs de cada una de las luces (total: 20 ml).
En el apartado de Bacterias, Hongos, Parsitos.
En el apartado de Hemocultivos, Catteres.
Marcar la opcin: Hemocultivos 2 (extraccin por catter). Dos
extracciones de catter.
3. Frotis del punto de insercin del catter: solo en aquellos pacientes
que presenten signos de infeccin en la zona de insercin del catter.
BACTERIEMA RELACIONADA CON CATTER EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN HEMODIALISIS
317
En el apartado de Abscesos, Exudados, Frotis, Otras muestras.
Marcar la opcin: Otros Frotis. Estudio de bacterias y hongos (en
tipo de frotis, especificar: frotis punto de insercin).
4. Frotis nasal: con un hisopo se frotarn siempre ambas fosas nasales
previamente al inicio del tratamiento antibitico segn protocolo.
En el apartado de Abscesos, Exudados, Frotis, Otras muestras.
Marcar la opcin: Frotis nasal. Estudio de bacterias.
Retirada inmediata del catter de hemodilisis
Sepsis grave, shock o existencia de complicaciones (embolia pulmonar o perifrica o presencia de metstasis spticas).
Presencia de signos de tunelitis (eritema, flebitis o supuracin en el trayecto subcutneo de un catter tunelizado) o supuracin por el orificio
de salida de un catter percutneo.
En los pacientes que no cumplen estos criterios, la decisin de retirar
el catter puede demorarse siempre que se cumpla el protocolo que se
describe a continuacin.
Tratamiento antibitico sistmico de la bacteriemia relacionada
con el catter
1. Tratamiento antibitico emprico. Para su administracin se colocar
un nuevo catter (perifrico o central).
Vancomicina: 1 g endovenoso (infundir en 1 h). Para garantizar una
dosificacin correcta, se determinar la concentracin srica a las 24 h
del inicio del tratamiento. Si la concentracin de vancomicina en sangre es
< 15 mg/l, deber repetirse una dosis de 1 g endovenoso (con independencia
de que el paciente reciba o no hemodilisis) y repetir la determinacin de niveles a las 24 h. Deber mantenerse una concentracin srica de 15-20 mg/l.
Una vez alcanzada la concentracin deseada, se mantendr una dosis de
500 mg endovenosos poshemodilisis.
Daptomicina: en pacientes con sepsis grave o shock sptico se recomienda
sustituir la vancomicina por daptomicina 6-8 mg/kg cada 48 h.
Gentamicina: 5 mg/kg endovenosos (en bolus) y continuar con 2 mg/kg
endovenosos cada 48 h.
Ceftazidima: 1 g/24 h endovenoso.
En caso de no disponer de va perifrica o central, el tratamiento puede
realizarse con linezolid (600 mg/12 h) asociado a ceftibuteno (400 mg/12 h)
por va oral.
2. Tratamiento antibitico definitivo:
Infeccin estafiloccica (estafilococo aureus/estafilococo coagulasa negativo):
Estafilococo sensible a cloxacilina:
1. Cloxacilina 1-2 g/6-8 h endovenoso.
2. Gentamicina 2 mg/kg/48 h endovenoso (hasta que el paciente
quede afebril).
Estafilococo resistente a cloxacilina:
318
DILISIS
1. CMI de vancomicina > 1 mg/l: daptomicina 6-8 mg/kg cada 48 h +

gentamicina 2 mg/kg/48 h (hasta que el paciente quede afebril).
2. CMI de vancomicina 1 mg/l: vancomicina (de acuerdo con las
dosis descritas en el tratamiento emprico) + gentamicina 2 mg/
kg/48 h endovenoso (hasta que el paciente quede afebril).
La duracin del tratamiento ser de dos semanas. En caso de metstasis spticas (por ejemplo, endocarditis, osteomielitis), deber consultarse con el servicio de
Enfermedades Infecciosas, pues la duracin mnima debera ser de seis semanas.
Infeccin por bacilo gramnegativo:
Ceftazidima 1 g/24 h endovenoso. En caso de infeccin por un bacilo gramnegativo resistente a cefalosporinas, se ha de consultar con el
servicio de infecciones. La duracin del tratamiento ser de 7-10 das.
Infeccin por Candida spp.:
Fluconazol 600 mg las primeras 24 h, seguido de 200 mg/12 h (o
400 mg/24 h) endovenoso. En todos los casos de fungemia deber
retirarse el catter de hemodilisis. La duracin del tratamiento sistmico ser de 15 das. En caso de metstasis spticas (por ejemplo, endoftalmitis), se ha de consultar con el servicio de Enfermedades Infecciosas.
3. Tratamiento antibitico local:
Sellado antibitico emprico del catter. Iniciar en todo paciente
con sospecha de bacteriemia relacionada con el catter de hemodilisis. Cebado inicial de las dos lneas del catter con ceftazidima (anexo 1, sobre preparacin de sellados con antibitico).
Sellado antibitico dirigido al microorganismo responsable de la
bacteriemia:
1. Infeccin por un coco grampositivo: vancomicina o daptomicina en funcin del tratamiento sistmico seleccionado (anexo 2,
sobre preparacin de sellados con antibitico).
2. Infeccin por un bacilo gramnegativo: se continuar el sellado
de las dos luces con ceftazidima.
Los sellados se renovarn diariamente durante el ingreso hospitalario.
EVALUACIN A LAS 48 HORAS

TRAS EL INICIO DEL TRATAMIENTO
Paciente febril o con signos de sepsis: tomar nuevos hemocultivos, retirar catter y cultivar la punta.
Paciente afebril y sin signos de sepsis: tomar hemocultivos a travs de
las dos lneas del catter.
Hemocultivos negativos: renovar el sellado en cada sesin de dilisis
durante dos semanas. Deben realizarse hemocultivos de control de las
dos lneas durante la semana posterior a la finalizacin del sellado.
Hemocultivos positivos: retirada del catter y cultivo de la punta. Excepcin: en paciente asintomtico, con problemas de acceso vascular y hemocultivos positivos a las 48 h de sellado con vancomicina
(infeccin por coco grampositivo), puede ensayarse un sellado con

319
daptomicina antes de retirar definitivamente el catter (ver anexo sobre preparacin de sellados con antibitico).
La colocacin de un nuevo catter de hemodilisis deber realizarse a
las 48-72 h de la retirada del catter infectado en la extremidad contralateral y previa documentacin del estado de portador nasal de S. aureus y
descolonizacin si procede segn el protocolo descrito en el apartado sobre
erradicacin del estado de portador de Staphylococcus aureus.
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFA
Bacteriemia por Staphylococcus aureus.
Signos clnicos sugestivos de endocarditis.
Metstasis spticas a distancia (artritis, osteomielitis).
ERRADICACIN DEL ESTADO DE PORTADOR

DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Los pacientes con aislamiento de S. aureus en el frotis nasal iniciarn tratamiento con mupirocina a razn de una aplicacin cada 12 h
durante cinco das. Cada tres meses se realizar un frotis de control.
En caso de infeccin o colonizacin por un S. aureus resistente a la
cloxacilina, el paciente deber aislarse. El seguimiento ser el mismo
que para el resto de los microorganismos y puede ser dado de alta
segn la evolucin clnica.
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DILISIS
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321
ANEXOS
Anexo 1. Sellado con CEFTAZIDIMA
Sellado de las luces del catter con CEFTAZIDIMA:
Se obtiene 1 g (polvo para intravenosa) y se diluye en 25 ml de SF
0,9 %: concentracin: 40 mg/ml.
Medidas estriles (mascarilla, guantes y talla).
Material: 2 jeringas de 5 ml (vacas) y 2 jeringas de 20 ml con SF.
Extraccin de 5 ml de sangre desechable de cada lnea del catter
de hemodilisis.
Se infunden 20 ml de SF en cada lnea del catter de hemodilisis.
Coger 3 ml de la solucin de ceftazidima + 3 ml de heparina sdica al 5 %.
Se introduce la dosis que indica cada luz del catter.
SF: suero fisiolgico.
Anexo 2. Sellado con VANCOMICINA o DAPTOMICINA

Sellado de las luces del catter con VANCOMICINA:
Diluir 500 mg de vancomicina en 100 ml de suero fisiolgico.
Preparar una jeringa de 10 ml y cargar:
4 ml de la solucin de vancomicina (5 mg de vancomicina por 1 ml).
4 ml de heparina al 5 %.
Cada luz se sellar con un volumen de la mezcla igual al que indica
cada luz del catter.
Sellado de las luces del catter con DAPTOMICINA:
Se realizar con la mezcla de 4 ml de heparina al 5 % y 2 ml de una
solucin de daptomicina (vial de 350 mg en 7 ml de suero Ringer Lactato;
concentracin: 50 mg/ml). Cada luz se sellar con un volumen igual al que
indica cada luz del catter.
El empleo de suero Ringer Lactato es imprescindible para asegurar la
eficacia de la solucin final.
DISFUNCIN DEL ACCESO VASCULAR.

TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
Y ANTIAGREGANTE
DILISIS
NDICE
OBJETIVO
INTRODUCCIN
DEFINICIONES
MBITO DE APLICACIN
BIBLIOGRAFA
ANEXO
Dr. Nstor Fontser Baldellou1, Dra. Patricia Bermdez2,

Dr. Joan Monteagudo Terrs3 y Dra. Mara Isabel Real Mart2
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona,

de Radiologa Vascular Intervencionista. Hospital Clnic. Barcelona
y 3Servicio de Hemostasia. Unidad Funcional de Acceso Vascular. Hospital
Clnic. Barcelona
2Servicio
324
DILISIS
OBJETIVO
Definir de forma protocolizada el manejo general y el tratamiento farmacolgico mediante antiagregantes plaquetarios, fibrinolticos y antiacoagulantes tras la repermeabilizacin angiorradiolgica de la disfuncin del
acceso vascular (AV).
INTRODUCCIN
Diferentes estudios han evidenciado como los pacientes en hemodilisis
portadores de fstulas arteriovenosas (FAVi) como AV definitivo presentan
un mayor tiempo de permeabilidad y un menor nmero de complicaciones
asociadas1. En este sentido, las diferentes guas clnicas2-4 recomiendan la
aplicacin peridica de diferentes programas de monitorizacin y seguimiento del AV. El principal objetivo es el diagnstico precoz de la disfuncin
(estenosis significativa o trombosis), restablecindose la permeabilidad y reducindose la morbimortalidad derivada de las complicaciones infecciosas
secundarias a la colocacin de catteres venosos centrales5.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, aproximadamente el 85 % de
las disfunciones del AV (estenosis y trombosis) estn causadas de forma
primaria por la hiperplasia neointimal venosa6. Diferentes agentes causales como la liberacin de factores inflamatorios, mecnicos (punciones
venosas de repeticin), hemodinmicos (hipotensin arterial crnica),
quirrgicos (acodaduras vasculares) o la realizacin de angioplastias de
repeticin favorecen el desarrollo de dicha lesin histopatolgica7. Existen algunos estudios que concluyen los posibles efectos beneficiosos de
determinados agentes farmacolgicos antiplaquetarios en pacientes con
insuficiencia renal crnica estadio 5 en programa de hemodilisis portadores de FAVi y prtesis vasculares8,9. El efecto beneficioso antihiperplsico
de estos agentes tales como la aspirina8,9, ticlopidina9 y clopidogrel10 ha
demostrado un aumento de la supervivencia primaria del AV a corto plazo.
A pesar de ello, dicho efecto beneficioso sobre el AV tan solo ha sido
demostrado a corto plazo, sin que exista experiencia clnica para perodos
superiores a tres aos (36 meses).
DEFINICIONES
Disfuncin del acceso vascular
Complicacin de cualquier tipo (obstructiva, trombtica, etc.) que altera
el funcionamiento normal del AV.
Estenosis significativa
Se define como aquella lesin que reduce el calibre normal del vaso
en ms del 50 % y que se acompaa de las alteraciones clnicas o hemodinmicas observadas en el programa de vigilancia de la funcin del AV.
DISFUNCIN DEL ACCESO VASCULAR. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO Y ANTIAGREGANTE
325
Las estenosis se pueden localizar en la arteria nutricia, en la anastomosis

quirrgica, en la vena eferente, en la prtesis vascular (cuerpo o anastomosis arterial-venosa) o en la porcin venosa distal a la anastomosis hasta su
desembocadura en la aurcula derecha.
Tratamiento percutneo
Consiste en realizar el tratamiento endovascular de la lesin estenosante bajo control fluoroscpico. Tcnicamente se realiza a travs de una
puncin vascular percutnea y mediante el cateterismo selectivo de dicha
lesin. Las lesiones estenticas se tratan mediante la aplicacin de distintos
tipos de catteres de baln de angioplastia o colocacin de stents.
Trombectoma mecnica o farmacolgica
Las obstrucciones agudas se tratan mediante trombectoma mecnica o
farmacolgica. La trombectoma mecnica consiste en la utilizacin de dispositivos percutneos que sirven para realizar la fragmentacin del trombo
con o sin aspiracin de l (angio-jet, Arrow-Trerotola, baln de ATP, etc.). La
trombectoma farmacolgica consiste en lisar el trombo mediante la infusin
locorregional de frmacos trombolticos como la uroquinasa o un activador
tisolar del plasmingeno (tPA).
xito tcnico
Se define como xito tcnico la restitucin del calibre vascular, al quedar
como mximo una estenosis residual inferior al 30 %.
xito clnico
Se define como xito clnico la realizacin de una sesin de hemodilisis
ptima (valores normales de Qb, presin arterial-venosa y dosis de dilisis
Kt 45 l) tras la realizacin del procedimiento angiorradiolgico.
MBITO DE APLICACIN
Pacientes con insuficiencia renal crnica estadio 5 en programa de hemodilisis o en etapa de predilisis que presentan estenosis significativa con
o sin trombosis del AV (FAVi o injerto protsico).

Previo al procedimiento angiorradiolgico
1. No se retirar el tratamiento ambulatorio con antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico o clopidogrel) en aquellos pacientes que presenten disfuncin del AV hasta el da de la exploracin angiorradiolgica.
2. En los pacientes con antecedente patolgico de fibrilacin auricular
en tratamiento ambulatorio con algn tipo de anticoagulacin (acenocumarol o warfarina):
326
DILISIS
Bajo riesgo clnico (no accidente vascular cerebral [AVC]): retirar

la anticoagulacin tres das antes de la exploracin angiorradiolgica e iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
subcutnea en dosis profilcticas hasta el da previo al procedimiento.
Alto riesgo clnico (AVC, portadores de vlvulas coronarias protsicas): suspender tratamiento anticoagulante tres das antes del
procedimiento, ingresar al paciente e iniciar tratamiento con perfusin con heparina sdica segn protocolo adjunto hasta 6 h previas
a la exploracin (anexo 1). A las 12 h tras el procedimiento deber
reintroducirse la perfusin con heparina sdica y administrar durante los dos das siguientes la dosis de carga con el antiacoagulante
segn las indicaciones de hemostasia con base en los controles
ambulatorios previos al ingreso hospitalario. El paciente ser dado
de alta con una pauta de dosificacin ambulatoria segn controles.
Tiempo de ingreso hospitalario: cinco das.
3. Valoracin clnica del paciente (estado de hiperhidratacin) con el objetivo de definir el grado de prioridad de la exploracin angiorradiolgica.
4. Solicitar analtica urgente (hemograma, hemostasia y bioqumica).
La presencia de hiperkaliemia ( 6 mmol/l) en un paciente con insuficiencia renal crnica estadio 5 representar un parmetro analtico
para la realizacin urgente del procedimiento angiorradiolgico.
5. Colocacin de va perifrica, en ayunas (si es posible 8 h antes), administracin profilctica de teicoplanina previa al procedimiento (600 mg
endovenoso + suero fisiolgico 0,9 % 100 cc a pasar en 1 h) y firma
del consentimiento informado.
Tras el procedimiento angiorradiolgico
Podemos encontrarnos con las siguientes cuatro situaciones clnicas:
1. FAVi o injerto protsico sin trombosis:
Se valorar segn el estado de hidratacin y la existencia o no de
hiperkaliemia la necesidad de realizar una sesin de hemodilisis
posterior al procedimiento angiorradiolgico. Observacin en el hospital de da de nefrologa con determinacin de las constantes vitales.
Si no existen complicaciones asociadas, se puede proceder al alta
en su centro de referencia (tras 2 h). Retirada parcial del vendaje
compresivo en la extremidad mediante un corte en la zona inferior y
superior (retirada completa durante la prxima sesin de hemodilisis ambulatoria en su centro de referencia). En el caso de sutura
en bolsa de tabaco, retirar 2 h despus del procedimiento. Ante
la aparicin de cualquier complicacin derivada de la exploracin,
deber ingresarse en sala de hospitalizacin (si es posible, en cama
de corta estada-Unidad Funcional de Acceso Vascular [UFAV]).
cido acetilsaliclico 100 mg/24 h por va oral (si no existe ninguna
contraindicacin mdica) durante seis meses con el objetivo de prevenir la hiperplasia venosa post-ATP. En pacientes portadores de prtesis vasculares deber valorarse la inclusin crnica del tratamiento
con antiagregantes plaquetarios.
327
En funcin de las caractersticas de la lesin y de la existencia de

estenosis residual, deber programarse un eco-Doppler de control
de la FAVi o prtesis vascular a los tres meses. El control ecogrfico
ambulatorio debera adelantarse si aparece cualquier alteracin en
los mtodos de monitorizacin del AV.
Deber revalorarse la continuidad del tratamiento con antiagregantes
plaquetarios segn los hallazgos obtenidos en la exploracin ecogrfica de control.
2. FAVi o injerto protsico con trombosis:
Tras la trombectoma mecnica de la FAVi o prtesis vascular, se proceder al
ingreso hospitalario en cama de corta estada-UFAV para la realizacin de una
primera sesin de hemodilisis a travs de los introductores colocados por
el servicio de angiorradiologa y una segunda mediante la bipuncin del AV.
contraindicacin mdica) durante seis meses con el objetivo de prevenir la hiperplasia venosa post-ATP. En pacientes portadores de prtesis vasculares deber valorarse la inclusin crnica del tratamiento
con antiagregantes plaquetarios.
Ante la existencia de trombo residual se indicar al alta tratamiento ambulatorio con HBPM subcutnea fraccionada (Clexane 1 mg/kg/48 h
subcutneo) entre sesiones de hemodilisis (si no existe ninguna contraindicacin) durante seis meses. Se podr realizar la monitorizacin de dosis con HBPM subcutnea en el hospital de da de hemostasia mediante
la determinacin de antifactor-Xa tras el procedimiento angiorradiolgico.
Programar eco-Doppler de control de la FAVi o prtesis vascular al mes,
tres meses y seis meses tras el procedimiento angiorradiolgico. La continuidad del tratamiento ambulatorio con HBPM deber revalorarse en
funcin de los hallazgos ecogrficos obtenidos. Habr de programarse
con carcter preferente una nueva exploracin angiorradiolgica si aparece cualquier alteracin en los mtodos de monitorizacin del AV.
3. Tratamiento mediante ATP de estenosis de troncos venosos superiores:
Se valorar segn el estado de hidratacin y la existencia o no de
hiperkaliemia la necesidad de realizar una sesin de hemodilisis
posterior al procedimiento angiorradiolgico.
1. Si la va de abordaje es femoral, deber ingresar en cama de
corta estada-UFAV durante 12 h.
2. Si la va de abordaje es por extremidad superior a travs de la puncin del AV, observacin en el hospital de da de nefrologa con determinacin de las constantes vitales. Si no existen complicaciones asociadas, se puede proceder al alta en su centro de referencia (tras 2 h).
Retirada parcial del vendaje compresivo de la extremidad mediante
un corte en la zona inferior y superior (retirada completa durante la
prxima sesin de hemodilisis ambulatoria en su centro de referencia). En el caso de sutura en bolsa de tabaco, retirar 2 h despus del
procedimiento. Ante la aparicin de cualquier complicacin derivada
de la exploracin, deber ingresarse en sala de hospitalizacin (si es
posible, en cama de corta estada-UFAV).
328
DILISIS

contraindicacin mdica) durante seis meses con el objetivo de prevenir la hiperplasia venosa posprocedimiento.
Si aparecen alteraciones en la exploracin fsica o en los parmetros
de monitorizacin del AV, deber programarse una nueva flebografa de
estudio con ATP si precisa valoracin previa en sesin conjunta con el
equipo de angiorradiologa (indicacin de ATP con cutting-baln, baln
de alta/muy alta presin o colocacin de stent).
4. Colocacin de stent sobre FAVi, injertos protsicos o troncos venosos
superiores.
Debern considerarse los puntos generales de los apartados anteriores.
Tras el procedimiento angiorradiolgico deber introducirse tratamiento
con HBPM subcutnea fraccionada (Clexane 1 mg/kg/48 h subcutneo) entre sesiones de hemodilisis (si no existe ninguna contraindicacin) mientras el AV resulte permeable y combinacin con cido
acetilsaliclico 100 mg/24 h por va oral y clopidogrel 75 mg/24 h por
va oral durante los tres primeros meses. Se podr realizar monitorizacin de dosis con HBPM subcutnea en el hospital de da de hemostasia mediante la determinacin de antifactor-Xa tras el procedimiento
angiorradiolgico.
Se deber programar de forma ambulatoria un eco-Doppler de
control de la FAVi o prtesis vascular al mes, tres meses y seis
meses tras el procedimiento angiorradiolgico. Ante la aparicin
de cualquier alteracin en los mtodos de monitorizacin del AV,
deber realizarse una fistulografa de estudio de forma preferente.
BIBLIOGRAFA
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E. Clopidogrel diminishes hemodialysis access graft thrombosis.
Nephron Clin Pract 2006;102:c128-32.
ANEXO
Anexo 1. Administracin de heparina sdica segn protocolo (nueva
tabla GTMC + Farmacia y Hemostasia, julio de 2010)
PAUTA
1. Bolus de 5000 UI ev.
2. Seguir con perfusin de 12 UI/kg/hora ev.
Diluir 2,5 ml de heparina sdica (12 500 UI) en 250 ml de suero glucosado 5 % y regular la velocidad de infusin segn la siguiente tabla:
Peso (kg)
50
55
60
65
70
75
80
Dosis (UI/hora)
600
700
750
800
850
950
1000
Velocidad perfusin (ml/h)

12
14
15
16
17
19
20
La velocidad de perfusin tambin se puede calcular segn la siguiente

frmula: Velocidad (ml/h) = peso x 0,3.
3. A las 6 horas del inicio del tratamiento es necesario ajustar las dosis
segn los controles de tromboplastina parcial (APTT). Los valores deben
mantenerse entre 1,5-2 veces por encima del control (50-70 seg).
APTT (seg)
Bolus
< 40
40-50
50-70
70-85
4000 UI
----------------
Parar
perfusin
---------------------
85-100
> 100
-----------
30 min
60 min
*En
Cambio
velocidad
+3
+2
0
-1
-2
-3
Nuevo APTT
a las 6 h
12 h*
24 h*
12 h*
6h
6h
pacientes con inestabilidad hemodinmica, embolia pulmonar o insuficiencia

heptica, se recomiendan controles cada 6 horas.
GTMC: Guild of Travel Management Companies.
FIEBRE EN HEMODILISIS
DILISIS
NDICE
INTRODUCCIN
ACTUACIN GENERAL ANTE UN PACIENTE CON FIEBRE EN HEMODILISIS
ACTUACIONES ESPECFICAS
ANEXO

332
DILISIS
INTRODUCCIN
Una de las principales causas de ingreso del paciente en programa de hemodilisis (HD) es el sndrome febril, que en la mayora de los casos es secundario a un
proceso infeccioso. Adems, en este colectivo de pacientes la mortalidad por sepsis
es ms elevada que en la poblacin general, de 100 a 300 veces superior. Las
infecciones representan la segunda causa de muerte, despus de las cardiovasculares, en los pacientes hemodializados. Especialmente graves son las bacteriemias
secundarias al acceso vascular por el riesgo de desencadenar endocarditis u otras
metstasis spticas (por ejemplo, artritis, osteomielitis).
La incidencia de bacteriemias en los pacientes de HD es aproximadamente de 10 episodios/1000 meses-paciente. Son varias las causas implicadas que permiten explicar esta elevada tasa de infecciones. Por un lado,
los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) presentan alteraciones
en la respuesta humoral, en la funcin linfocitaria, en los macrfagos y en
los polimorfonucleares. Por otro lado, a menudo son portadores de accesos vasculares no nativos (catteres tunelizados, catteres temporales
y prtesis vasculares), y estos son los responsables del 50-80 % de las
bacteriemias en estos enfermos. Adems, a menudo coexisten otras patologas, como la diabetes, o medicaciones (por ejemplo, inmunosupresores)
que favorecen el desarrollo de infecciones.
ACTUACIN GENERAL ANTE UN PACIENTE

CON FIEBRE EN HEMODILISIS
Anamnesis general
Nos permitir establecer la cronologa de la fiebre: presente o no antes
de la sesin de HD, tiempo de evolucin, acentuacin durante la sesin de
HD, sintomatologa asociada respiratoria, urinaria, digestiva, neurolgica,
medicacin concomitante, problemas relacionados con el acceso vascular
y manipulaciones recientes sobre este.
Exploracin fsica
Esta ser exhaustiva y har especial nfasis en el acceso vascular, con
el objetivo de evaluar la presencia de signos externos de infeccin.
Pruebas complementarias
Se adaptarn en funcin de la sospecha clnica, pero en trminos generales se harn hemocultivos perifricos (con resinas en caso de toma reciente de antibiticos). Si el paciente es portador de un catter, habr que
cultivar adems el contenido de sangre obtenido de cada uno de los tramos,
hemograma con frmula, bioqumica general (incluida la PCR), radiografa de
trax en caso de sospechar foco respiratorio, y sedimento y urinocultivo en
caso de posible foco urinario.
En funcin de los datos obtenidos, podemos hacer una primera orientacin del paciente e incluirlo en alguno de los siguientes grupos:
333
Fiebre en relacin con el acceso vascular (incluida endocarditis) (ver

protocolo especfico de bacteriemia relacionada con el catter).
Fiebre por pirgenos.
Infecciones del tracto urinario.
Tuberculosis.
Sndrome de intolerancia al injerto (ver protocolo especfico).
Infecciones intraabdominales.
Tratamiento emprico inicial
En funcin de la sospecha clnica, se iniciar un tratamiento antibitico
emprico (por va intravenosa [i.v.] u oral [v.o.]) que se ajustar en funcin de
la evolucin clnica y del antibiograma posterior.
Cuando la dosis para administrar sea cercana a una sesin de dilisis,
se administrar al finalizar esta para evitar la eliminacin del antibitico a
travs del dializador durante la sesin.
Siempre que sea posible, se determinarn los niveles de antibitico en
sangre. La dosificacin de antibiticos propuesta en este protocolo se ha
realizado para enfermos con IRC terminal en programa de HD.
ACTUACIONES ESPECFICAS
Fiebre relacionada con acceso vascular
Ver protocolo especfico.
Fiebre por pirgenos
De forma caracterstica se presenta durante la sesin de dilisis y est
relacionada con el paso a la sangre de endotoxinas bacterianas durante
la HD, que desencadena la liberacin de citocinas por parte del sistema
mononuclear y la aparicin de la correspondiente fiebre. Los factores implicados habitualmente son la utilizacin de membranas de alta permeabilidad
con una elevada retrofiltracin y la falta de utilizacin de agua ultrapura. En
ocasiones puede estar en relacin con la colonizacin bacteriana del circuito
hidrulico del monitor de dilisis.
Tpicamente en estos casos la fiebre se resuelve al finalizar la sesin de
dilisis o a las pocas horas.
Es recomendable, aunque se sospeche esta entidad, la realizacin de
hemocultivos si la fiebre persistiese. No hace falta un tratamiento antibitico.
Infeccin urinaria
Habr que pensar en esta opcin en los pacientes con historia de poliquistosis hepatorrenal, pacientes con secrecin uretral purulenta y molestias
suprapbicas (posibilidad de piocisto, especialmente en pacientes diabticos
que presentan con ms frecuencia vejiga neurgena) o disuria.
En funcin de la situacin clnica del paciente, se decidir ingreso hospitalario (unidad de cuidados intensivos [UCI] o intermedios si fuese necesario)
o tratamiento en mbito ambulatorio.
334
DILISIS
En estos casos adems ser necesaria la realizacin de un sedimento

urinario y urinocultivo. En funcin del cuadro clnico, se valorar la realizacin de una ecografa abdominal (pacientes poliqusticos con sospecha
de quiste complicado, clico nefrtico complicado, historia de infecciones
urinarias de repeticin).
Quiste renal/heptico complicado
Tratamiento emprico inicial: ciprofloxacino 500 mg/v.o./12 horas durante diez das o 200 mg/i.v./12 horas a determinar en funcin del estado
clnico del paciente. Se valorar la realizacin de puncin drenaje de la coleccin en funcin de la evolucin clnica.
Piocisto
Tratamiento emprico inicial: ceftriaxona 1 g/i.v./24 horas. En estos casos, adems del tratamiento sistmico, es recomendable la irrigacin de la
vejiga con soluciones antibiticas a travs de la sonda vesical. Los antibiticos que se utilicen se ajustarn al antibiograma si hace falta.
Infeccin del trato urinario no complicada
Tratamiento emprico inicial: se iniciar tratamiento antibitico con una
cefalosporina oral, por ejemplo, cefixima 200 mg/da v.o. durante diez das.
Pielonefritis
Se valorar en funcin del estado clnico del paciente la necesidad de
tratamiento i.v. o v.o. Tratamiento emprico inicial: cefixima 200 mg v.o. durante
diez das o ceftriaxona 1 g/i.v./24 horas (si existe inestabilidad hemodinmica
o parmetros de CID, habr que valorar antibiticos de amplio espectro: imipenem 500 mg/12 horas o piperacilina/tazobactam 4 g/12 horas).
Infecciones respiratorias: neumona
A la hora de establecer la pauta de tratamiento antibitico emprico que
se ha de seguir, as como la decisin de tratamiento ambulatorio o en rgimen de ingreso, se tendr en cuenta el Prognostic Score Index (anexo 1),
que clasifica las neumonas adquiridas en la comunidad en seis grupos.
Siempre que sea posible (diuresis residual), se determinar el antgeno de
neumococo y legionela en orina.
Grupo I
Pedir antigenemia en orina para neumococo y legionela si es posible y
cursar tincin de gramo y cultivo de esputo.
Tratamiento emprico en rgimen ambulatorio: amoxicilina-clavulnico
(500/125 mg cada 12 horas v.o.) + claritromicina (500 mg/24 horas) o
azitromicina (500 mg/24 horas) durante siete das.
Grupos II y III
En estos pacientes se recomienda vigilancia breve en rea de observacin (< 24 horas) para revaluar posteriormente la decisin de ingreso o alta.
335
Solicitar: cultivo y tincin de Gram del esputo, as como la determinacin de la antigenemia de neumococo y legionela en orina, cursar frotis
farngeo (virus respiratorios y bacterias atpicas) y extraccin de la primera
muestra para serologas respiratorias.
Tratamiento emprico: levofloxacino i.v. (primera dosis 500 mg seguida de
250 mg/48 horas). Tan pronto como sea posible o en caso de poder ser controlado en rgimen ambulatorio, se iniciar la v.o. en dosis de 250 mg/48 horas. Es
recomendable mantener el tratamiento durante diez das.
Grupos IV y V
En este caso el paciente siempre deber permanecer ingresado.
El tratamiento emprico inicial ser:
Si ingresa en hospitalizacin convencional: levofloxacino i.v. (primera dosis 500 mg seguida de 250 mg/48 horas). Tan pronto
como sea posible se iniciar la v.o. en dosis de 250 mg/48 horas.
Si ingresa en UCI/intermedias: ceftriaxona 1 g i.v./24 horas +
levofloxacino i.v. (primera dosis 500 mg seguida de 250 mg/
48 horas).
La duracin global del tratamiento ser de diez das.
Posibilidad de neumona por grmenes anaerobios (periodontitis, disminucin del nivel de conciencia, broncoaspiracin): amoxicilina-clavulnico
(500/125 mg cada 12 horas) o clindamicina (600 mg/8 horas). El tratamiento ser v.o. o i.v. en funcin del estado clnico del paciente. La duracin
recomendable es de diez das.
Posibilidad de infeccin por Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias
difusas, fibrosis qustica, corticoterapia > 20 mg de prednisona durante un
mnimo de un mes, antibioticoterapia durante > de 7 das en el mes previo
a la infeccin actual, sida).
El tratamiento ser la combinacin de cefepime (500 mg/12 horas el primer
da de tratamiento, seguidos de 500 mg cada 24 horas i.v.) + aminoglucsido
(amikacina en dosis inicio 500 mg seguido de 200 mg cada 48 horas i.v.) o +
ciprofloxacino 200 mg/12 horas i.v.
En estos casos el tratamiento tendr una duracin de diez das.
Tuberculosis
Una de les caractersticas de los pacientes en HD es que la presencia
de una tuberculosis de localizacin extrapulmonar no es infrecuente y no es
extraa una presentacin atpica (ascitis, hepatomegalia, sndrome txico,
fiebre, fiebre intermitente). Adems, a menudo por la alergia cutnea de
los pacientes con IRC el test del PPD resulta ser negativo, lo que dificulta el
diagnstico.
El diagnstico se realiza ya sea con la posibilidad de la tincin especfica
por BK, el cultivo de Lowensten o la determinacin de PCR de la micobacteria en alguna muestra biolgica. En ocasiones hay que realizar la biopsia del
rgano afectado para poder establecer el diagnstico.
336
DILISIS
El tratamiento que se ha de utilizar es el estndar: isoniacida 300 mg/

24 horas + rifampicina 600 mg/24 horas + etambutol 15 mg/kg/48 horas,
con una duracin total de nueve meses (los tres primeros con los tres frmacos y los seis siguientes tan solo con isoniacida y rifampicina).
Se deber hacer un seguimiento estrecho de la posible toxicidad, especialmente heptica, mediante la determinacin peridica del perfil heptico.
Sndrome de intolerancia al injerto
Ver protocolo especfico.
Infecciones intraabdominales
En los pacientes en programa de HD es frecuente la presencia de cuadros de abdomen agudo, a menudo en relacin con isquemia intestinal ms
o menos crnica en personas con vasculopata de base grave o con episodios de hipotensin intradilisis. Tambin son frecuentes los episodios de
diverticulitis y colecistitis.
Tratamiento emprico: piperacilina/tazobactam 4 g/12 horas i.v. +
metronidazol 500 mg/i.v./8 horas.
Se habr de valorar si hace falta la opcin quirrgica.
Otros
Otras infecciones que clsicamente se han descrito en los pacientes en
HD son la infeccin por Listeria en pacientes con sobrecarga de hierro o la
infeccin por Iersinia o Mucormicosis en pacientes que reciben tratamiento
con desferroxamina. Son situaciones extraordinariamente infrecuentes.
Hay adems otras situaciones de origen no infeccioso que pueden ser
causa de fiebre en estos pacientes y que habr que orientar y tratar segn corresponda: linfomas, sndrome paraneoplsico y fiebre de origen desconocido.
337
ANEXO
Anexo 1. Prognostic Score Index (PSI)
Grupo I: ausencia de enfermedad renal, heptica, insuficiencia cardaca,
neoplasia, confusin, enfermedad vascular cerebral, estabilidad hemodinmica
(PAS > 90 mmHg), FC < 125 ppm, FR < 30 rpm, T. axilar > 35 C o < 40 C.
Si no se cumple alguno de los tems previos, habr que evaluar otros parmetros
y en funcin de los puntos obtenidos se clasificarn en el resto de los grupos.
Grupo
II*
III
IV
V
Puntuacin
70
71-90
91-130
> 130
*Uno de los tems que se evala es la presencia o ausencia de enfermedad renal

crnica. En nuestro caso est siempre presente; por tanto, nuestros pacientes
como mnimo siempre estarn incluidos en el grupo II.
Parmetro
Varn
Mujer
Residencia tercera edad
Enfermedad neoplsica
Hepatopata
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad vascular cerebral
Insuficiencia renal
Alteracin del nivel de conciencia
FR (> 30 rpm)
PAS < 90 mmHg
T. axilar < 35 C o > 40 C
FC > 125 ppm
pH arterial < 7,3
BUN > 30 mg/dl o creatinina > 1,5 mg/dl
Na < 130 mEq/l
Glucosa > 250 mg/dl
Hematocrito < 30 %
PaO2 < 60 mmHg o Sa O2 < 90 mmHg
Derrame pleural
Puntuacin
(= Edad)
(= Edad -10)
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presin arterial sistlica;
T.: temperatura.
HEMORRAGIA EN LA
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
DILISIS
NDICE
INTRODUCCIN
MECANISMOS IMPLICADOS
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
TRATAMIENTOS DISPONIBLES
PREVENCIN DEL SANGRADO URMICO
TRATAMIENTO DEL SANGRADO URMICO
HEMODILISIS Y DITESIS HEMORRGICA
ESQUEMA TERAPUTICO
BIBLIOGRAFA
ANEXO

Colaboradores: Dr. Gins Escolar Albadalejo1,

Dra. Dolors Soy Muner2
1Servicio
de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona,

de Farmacia. Unidad Funcional de Acceso Vascular.
2Servicio
340
DILISIS
INTRODUCCIN
Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) avanzada o terminal
presentan un riesgo aumentado de complicaciones hemorrgicas que pueden condicionar un aumento de la morbilidad y del riesgo de mortalidad. Sin
embargo, en los ltimos aos las modernas tcnicas de dilisis, unas dilisis
ms eficientes o el uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE)
han reducido la frecuencia de esta complicacin.
MECANISMOS IMPLICADOS
La ditesis hemorrgica en la uremia es debida a una alteracin de la
hemostasia primaria de origen multifactorial. La alteracin del funcionalismo
plaquetario, que incluye defectos intrnsecos de la plaqueta y una interaccin
plaqueta-subendotelio anmala, es uno de los factores determinantes del
sangrado urmico. Se han descrito alteraciones complejas de la funcin plaquetaria que podran contribuir a esta disfuncin: un contenido y liberacin
disminuidos de ADP y serotonina por los grnulos plaquetarios, aumento
de AMPc intracelular, disminucin de la generacin de tromboxano A2, alteraciones del metabolismo del calcio citoslico plaquetario, entre otras. Adems, se han descrito alteraciones en la expresin o funcin de los receptores
plaquetarios de adhesin o agregacin GPIb y GPIIb/IIIa y del ensamblaje
del citoesqueleto plaquetario. Las toxinas urmicas tambin son capaces de
alterar la funcin plaquetaria.
La anemia, a travs de mecanismos reolgicos, tambin contribuye a
ella, ya que con hematocritos normales los hemates se desplazan centralmente en la columna de sangre, desplazando las plaquetas radialmente, lo
que facilita su contacto con el subendotelio vascular lesionado. Adems, los
hemates facilitan la formacin de trombo a travs de la liberacin de ADP
y la inactivacin de la prostaciclina y el xido ntrico. Un aumento de la produccin de prostacilina y xido ntrico, dos potentes agentes antiagregantes,
la disminucin de los niveles de multmeros de alto peso molecular de factor
von Willebrand (FVW) o la alteracin funcional de este factor, que contribuye
a la interaccin plaqueta-subendotelio, tambin han sido implicados en esta
ditesis hemorrgica. Asimismo, se ha postulado que el hiperparatiroidismo
secundario (la hormona paratiroidea inhibe la agregacin plaquetaria in vitro)
podra jugar un papel, aunque se desconoce si es clnicamente relevante
en la trombopata urmica. Adems, estos pacientes reciben frecuentemente tratamiento antiagregante/anticoagulante como prevencin primaria
o secundaria de la enfermedad cardiovascular o para evitar la trombosis
del acceso vascular; y los pacientes en hemodilisis se ven sometidos a
anticoagulacin peridica durante la sesin, factores que pueden potenciar
la ditesis hemorrgica. En estos pacientes la sensibilidad a la aspirina est
aumentada, ya que la prolongacin del tiempo de sangra tras su administracin es mayor que en sujetos normales. Otros frmacos pueden tener
un efecto antiagregante leve, pero ser capaces de prolongar el tiempo de
HEMORRAGIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
341
sangra en la uremia (penicilina y derivados, cefalosporinas, diazepam, clordiacepxido, difenhidramina).
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO

Esta ditesis hemorrgica se manifiesta en forma de prpura, equimosis
o sangrados en las zonas de puncin, o como consecuencia de traumatismos o procedimientos invasivos (biopsia heptica o renal) o ciruga mayor.
Menos frecuentes son las epistaxis, el sangrado gingival o la hematuria. Ms
raramente pueden aparecer hemorragias graves (sangrado gastrointestinal, hemopericardio, hemotrax, hematoma subdural, sangrado retroperitoneal, etc.).
Las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de cefalina y tiempo de trombina) son normales, salvo que exista una coagulopata
coexistente, y el recuento plaquetario es normal o ligeramente disminuido.
Tradicionalmente se ha dicho que el tiempo de sangra es el parmetro que
mejor se relaciona con la ditesis hemorrgica, aunque no existen estudios
prospectivos amplios que hayan demostrado una asociacin entre el tiempo
de sangra prolongado y el riesgo de sangrado, espontneo o asociado a
procedimientos invasivos. Por otro lado, es una tcnica que consume tiempo, es incmoda y cruenta. El tiempo de sangra normal es de 4-5 minutos,
considerando en el lmite alto valores entre 6-9 minutos, dependiendo del
equipo y la tcnica. Cuando el tiempo de sangra es superior a 10-15 minutos, se considera que hay riesgo de hemorragia. Recientemente se ha
sustituido el tiempo de sangra por el tiempo de oclusin (PFA-100). Se
trata de un sistema in vitro que trata de reproducir la circulacin de alto
estrs de cizallamiento, e implica el ligado de FVW, y la adhesin, activacin
y agregacin plaquetarias. Los tiempos de oclusin en el PFA-100 se determinan en dos tipos de cartuchos Col/Epi y Col/ADP, y los valores normales
son entre 100-150 seg y 85-120 seg, respectivamente. En los pacientes
con hemorragia y ERC los tiempos de oclusin pueden superar los 200 seg.
Aunque la correlacin de estos datos de laboratorio con el sangrado clnico
en estos pacientes tampoco ha sido demostrada, s se ha comprobado un
acortamiento de los tiempos de oclusin con desmopresina o dilisis, y parece ser ms sensible que la agregacin plaquetaria o el tiempo de sangra.
Tambin se han descrito alteraciones de la agregacin plaquetaria in vitro,
pero estas son inconstantes, no guardan relacin con la clnica hemorrgica
y no son tcnicas diagnsticas habituales.
TRATAMIENTOS DISPONIBLES
En pacientes asintomticos no se requiere ninguna teraputica especfica, pero es aconsejable mejorar la hemostasia primaria en pacientes con
sangrado activo o que van a someterse a un procedimiento quirrgico o
invasivo. Existen diversas estrategias para tratar esta entidad que varan en
su inicio y duracin de accin.
342
DILISIS
Correccin de la anemia
Una medida importante en la profilaxis y el tratamiento del sangrado urmico es el mantenimiento de unas cifras de hematocrito iguales o superiores
al 30 %. Esta medida puede conseguirse de forma aguda, mediante la transfusin de concentrados de hemates (aconsejable en casos de sangrado activo
importante) o ms lentamente mediante el tratamiento con AEE. Adems, los
AEE mejoran la disfuncin plaquetaria en los pacientes urmicos por un efecto
directo e independiente del aumento del hematocrito. Entre los mecanismos
potencialmente implicados en la mejora de la funcin plaquetaria inducida por
los AEE destacan: una mejora de la sealizacin plaquetaria a travs de la fosforilacin de tirosina, un aumento de las plaquetas jvenes y metablicamente
ms activas o una mejora en la sealizacin del calcio plaquetario. La mejora
de la hemostasia persistir mientras el hematocrito se mantenga por encima
del umbral del 30 %.
Desmopresina
La desmopresina o DDAVP es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica con escasa actividad vasopresora, que ha demostrado su eficacia
en el tratamiento de las complicaciones hemorrgicas de la uremia. Su mecanismo de accin es poco conocido y probablemente multifactorial (aumenta los niveles plasmticos de factor VIII-FVW y de fibronectina, favorece la
liberacin de multmeros de alto peso molecular de FVW o induce la expresin de factor tisular por la clula endotelial, entre otros efectos). Su efecto
hemosttico es rpido (dentro de la primera hora de administracin), aunque
la duracin de su accin es corta (4-8 horas). Adems, presenta taquifilaxia
y pierde su eficacia hemosttica despus de la segunda dosis consecutiva,
probablemente debido a la deplecin de los depsitos endoteliales.
La desmopresina por va endovenosa (Minurin, Ferring) se presenta en
ampollas de 1 ml que contienen 4 g del frmaco. La dosis aconsejada es
0,3 g/kg de peso. La administracin se realiza por va endovenosa lenta,
disuelto en 50 ml de suero salino administrado en 20-30 minutos. Como
precaucin durante su administracin debe tomarse la tensin arterial cada
10 minutos por el riesgo de hipotensin.
Tambin existe en el hospital la desmopresina por va intranasal
(Minurin , Ferring, frasco de 5 ml de solucin para aerosol nasal con
0,1 mg/ml de principio activo) y puede administrarse por esta va en
dosis de 3 g/kg de peso.
Los efectos secundarios ms importantes son: hipotensin arterial, rubor facial o cefalea, nuseas, taquicardia leve y reaccin local. Raramente se
ha descrito hiponatremia grave, retencin hdrica, as como casos aislados
de angina o infarto, por lo que se aconseja que sea administrada con precaucin en pacientes con enfermedad coronaria. Su uso est contraindicado
en la insuficiencia cardaca.
El empleo de desmopresina en esta indicacin no est contemplado
en la ficha tcnica del frmaco, por lo que es preciso obtener el consentimiento informado del paciente y dejar constancia en su historia clnica
del tratamiento en condiciones especiales fuera de aprobacin, segn Real
343
Decreto 1015/2009 sobre la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
Crioprecipitados
El crioprecipitado es un derivado plasmtico rico en factor VIII, FVW,
fibringeno y fibronectina que se ha utilizado con xito en el tratamiento del
sangrado urmico, aunque su uso no se ha extendido dada la existencia de
frmacos eficaces y por el riesgo que entraa la utilizacin de derivados
hemticos. Por ello, solo debe ser utilizado en sangrados graves rebeldes al
tratamiento con DDAVP y transfusiones. Su efecto se inicia a la hora y dura
de 4 a 24 horas. No presenta taquifilaxia, por lo que su administracin puede
repetirse. La dosis habitual es 10 U de crioprecipitado cada 12-24 horas.
Estrgenos
Los estrgenos conjugados acortan el tiempo de sangra y son tiles para
cohibir sangrados en los enfermos urmicos, aunque su mecanismo de accin
es todava desconocido. Su efecto hemosttico comienza a las 24 horas de
la administracin, alcanza su efecto mximo despus del sptimo da y su
duracin es de 14 das. Por ello, los estrgenos conjugados son de utilidad
cuando se requiera un efecto hemosttico prolongado o en la profilaxis de
ciruga mayor programada. El efecto es dependiente de la dosis y est mediado
primariamente por el estradiol, que acta a travs de los receptores estrognicos. Su mecanismo de accin no es bien conocido. Su uso prolongado est
limitado por los efectos secundarios relacionados con estos frmacos.
El nombre comercial de los estrgenos conjugados es Premarin (Pfizer).
La dosis aconsejada es de 0,6 mg/kg/da durante cinco das administrados por
va intravenosa lenta. Dado que no estn comercializados en Espaa, deben solicitarse como medicacin extranjera, con el consiguiente informe mdico y peticin expresa a la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios de
su importacin. Tambin se ha descrito una mejora de la disfuncin plaquetaria
con estrgenos conjugados por va oral (Equin, Aldo Union, 0,625 mg/comp).
Alternativamente, podran considerarse los parches de estradiol transdrmico
50-100 g/da dos veces por semana (Estraderm TTS 50-100 g; Novartis). La
experiencia con los estrgenos conjugados orales y los parches transdrmicos
es menor que con los estrgenos conjugados endovenosos. Asimismo, el uso
de estrgenos para esta indicacin no est contemplado en la ficha tcnica de
estos frmacos, con las consiguientes implicaciones legales previamente mencionadas del Real Decreto 1015/2009 (ver desmopresina).
Dilisis
La hemodilisis y la dilisis peritoneal mejoran parcialmente la hemostasia
primaria en estos pacientes. La dilisis peritoneal o la hemodilisis sin heparina
pueden ser de eleccin en estos pacientes al evitar la necesidad de anticoagulacin. Otras opciones son la hemodilisis con heparinizacin regional, la
heparinizacin en dosis bajas y el uso de prostaciclina o de citrato regional,
que reducen el riesgo de sangrado respecto a la heparinizacin convencional,
pero tienen sus propias dificultades tcnicas, limitaciones y complicaciones.
344
DILISIS
Otros tratamientos
cido tranexmico (Amchafibrin, Rottapharm, ampollas de 500 mg). El
cido tranexmico es un agente antifibrinoltico que inhibe competitivamente
el paso de plasmingeno a plasmina. Este frmaco podra ser un tratamiento coadyuvante o alternativo al DDAVP en el tratamiento del sangrado rebelde
en pacientes con ERC. Varios estudios de casos clnicos, estudios piloto o caso-control han demostrado una respuesta clnica o de laboratorio positiva a este
frmaco en pacientes con ERC y sangrado por diversas causas (hematuria en poliquistosis renal, sangrado gastrointestinal, angiodisplasia de colon o hematoma
subdural). Tambin se ha descrito su eficacia en monoterapia en el tratamiento
de la hematuria rebelde en pacientes con poliquistosis renal, aunque existe el
riesgo de obstruccin de la va urinaria por cogulos, que pueden resolverse con
sondaje o catteres en J. Sin embargo, no hay mucha experiencia de uso en
estos pacientes y las dosis y la va de administracin varan de un estudio a otro.
Adems, su excrecin es fundamentalmente renal, por lo que las dosis deben
reducirse y ha de evitarse su uso prolongado para evitar su acumulacin en esta
poblacin. La reduccin de la dosis recomendada en los pacientes con deterioro
de la funcin renal sera: creatinina srica de 120-250 mol/l (1,36-2,83 mg/dl),
10 mg/kg intravenosos dos veces al da; creatinina srica de 250-500 mol/l
(2,83-5,66 mg/dl), 10 mg/kg intravenosos una vez al da; creatinina srica
500 mol/l (5,66 mg/dl), 10 mg/kg intravenosos cada 48 horas. Una
aproximacin sera una dosis inicial de 20 mg/kg/da administrada por va
intravenosa (0,5-1 g intravenoso/8-12 horas, Amchafibrin solucin inyectable 500 mg/5 ml administrada en 10-15 minutos), seguida de una dosis
de 10 mg/kg/48 horas va oral (cido tranexmico, Amchafibrin, Rottapharm,
comprimidos de 500 mg) en pacientes con ERC estadio 5. Sus efectos adversos
son principalmente gastrointestinales, como nuseas, vmitos, diarrea y dolor
abdominal. Segn la ficha tcnica, su uso est contraindicado en insuficiencia
renal grave, historia de trombosis arterial o venosa, y antecedentes de convulsiones. La utilizacin combinada con DDAVP podra potencialmente incrementar el
riesgo de eventos trombticos en esta poblacin de alto riesgo cardiovascular, lo
que debe considerarse. Asimismo, su uso para esta indicacin no est contemplado en la ficha tcnica de este frmaco, con las consiguientes implicaciones legales
previamente mencionadas del Real Decreto 1015/2009 (ver desmopresina).
PREVENCIN DEL SANGRADO URMICO

Ciruga menor, extracciones dentarias, biopsias o ciruga urgente
El tratamiento de eleccin es la desmopresina en las dosis expuestas anteriormente, dada su rapidez de accin.
Ciruga mayor programada
Es aconsejable mantener un hematocrito > 30 % e, inmediatamente
antes de la ciruga, administrar desmopresina. Puede plantearse la administracin de estrgenos conjugados desde la semana previa en pacientes de
alto riesgo (ver esquema teraputico).
345
Tratamiento con anticoagulantes

En pacientes en tratamiento con antiagregantes (especialmente si presentan un tiempo de sangra prolongado) debe valorarse el riesgo-beneficio
de su suspensin.
La decisin de continuar el tratamiento con aspirina o cido acetilsaliclico
no debe reflejar el balance riesgo hemorrgico frente al riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Las guas del American College of Chest
Physicians sugieren continuar el tratamiento en pacientes con riesgo moderadoalto de eventos cardiovasculares que son sometidos a ciruga no cardaca. En
los pacientes de bajo riesgo pueden parar 7-10 das antes de la intervencin
quirrgica (IQ). Debe pararse previamente a la IQ en pacientes en los que una hemorragia perioperatoria puede ser muy grave o condicionar el xito de la ciruga
(por ejemplo, ciruga intracraneal, ciruga intramedular, del odo medio o cmara
posterior del ojo). Se puede seguir el tratamiento con aspirina en pacientes con
ciruga de cataratas o procedimientos dentales o dermatolgicos menores. La
aspirina puede reiniciarse a las 24 horas de la IQ, si no hay contraindicacin.
En caso de tomar inhibidores del receptor P2Y12, se ha de valorar tambin el
riesgo beneficio. Si deben suspenderse, clopidogrel y ticagrelor han de pararse
al menos cinco das antes y prasugrel al menos siete das antes.
En pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, estos deben
suspenderse unos cinco das antes de la intervencin y reintroducirse al da
siguiente de la intervencin para conseguir el INR deseado, si no hay contraindicacin. Tras parar el acenocumarol, generalmente se tarda 2-3 das en
conseguir un INR < 2, y 4-6 das en normalizarse, aunque podra retrasarse
ms en pacientes con ERC avanzada. En caso de precisar mantener la anticoagulacin (pacientes con vlvula mecnica, ACxFA o tromboembolismo
venoso), se aconseja pasar a perfusin de heparina sdica hasta que pueda
reintroducirse el acenocumarol, dadas su menor semivida de eliminacin, la
no acumulacin en presencia de insuficiencia renal y la facilidad de monitorizar su efecto, respecto a las heparinas de bajo peso molecular.
TRATAMIENTO DEL SANGRADO URMICO

Deben considerarse dos situaciones: a) sangrados leves (por ejemplo, sangrado de fstula arteriovenosa interna, pericatter, de una herida quirrgica, epistaxis, gingivorragias o posextracciones dentarias, etc.), y b) sangrados graves
(hemorragia digestiva alta o baja, hemorragia retroperitoneal, intracraneal, etc.).
En el primer caso, el frmaco de eleccin es la desmopresina, ya que con
ella se consigue resolver la mayora de las complicaciones hemorrgicas leves.
En el caso de sangrados moderados-graves, deben tomarse varias medidas: mantener un hematocrito superior al 30 % y administrar desmopresina,
dada su rapidez de accin. Sin embargo, su efecto hemosttico es de corta
duracin y su administracin repetida crea taquifilaxia. En casos de sangrado
rebelde a la desmopresina, puede intentarse la administracin de crioprecipitados, y plasma fresco si se sobreaade una coagulopata de consumo. En
aquellas situaciones en las que se prevea un sangrado prolongado y que por
346
DILISIS
ello requieran un efecto hemosttico ms duradero, es aconsejable iniciar la administracin de estrgenos conjugados, a pesar de que su
efecto no se inicia hasta las 24 horas de la administracin y su efecto
mximo no se alcanza hasta despus de varios das. Los concentrados
de plaquetas no han demostrado su utilidad en el sangrado urmico,
excepto si se asocian con una plaquetopenia grave, ya que las plaquetas
se vuelven rpidamente disfuncionantes en presencia de un medio urmico.
En sangrados graves es importante solicitar unas pruebas de coagulacin completas para descartar otras causas de sangrado (tiempos de
protrombina o cefalina prolongados, plaquetopenia, CID, etc.), en cuyo
caso se proceder a corregir estas situaciones.
HEMODILISIS Y DITESIS HEMORRGICA

Se realizar una sesin de hemodilisis el da anterior a la intervencin quirrgica con heparina mnima y, en caso de ciruga mayor, se pospondr la siguiente sesin a 1-2 das despus de la intervencin (si es
posible). En caso de tener que realizar una hemodilisis inmediatamente
antes de una intervencin quirrgica, se har sin heparina. Asimismo, las
hemodilisis inmediatamente posteriores a la intervencin (24-48 horas)
sern sin heparina o con heparinizacin mnima (preferiblemente, heparina sdica, ya que la coagulacin se normaliza a las 4 horas de cesar su
administracin).
Ante sangrados graves, en principio, siempre es aconsejable posponer
la hemodilisis hasta que el sangrado haya cesado. En caso de no ser posible y tener que realizarse, se programar una hemodilisis sin heparina o
con heparinizacin mnima (preferiblemente, heparina sdica).
ESQUEMA TERAPUTICO
Profilaxis
IQ menores o urgentes: DESMOPRESINA.
IQ mayores programadas: DESMOPRESINA y valorar ESTRGENOS CONJUGADOS en los cinco das previos. Corregir el hematocrito (> 30 %).
Hemodilisis con heparinizacin mnima el da anterior (sin heparina
si es inmediatamente antes de la IQ) y posponer la siguiente sesin
1-2 das tras la IQ.
Teraputica
Sangrado leve: DESMOPRESINA.
Sangrado grave o rebelde:
a) DESMOPRESINA.
b) Mantener hematocrito > 30 %.
c) CRIOPRECIPITADOS (plantear si no responde a la correccin de la
anemia).
347
d) ESTRGENOS CONJUGADOS (plantear simultneamente a la correccin de la anemia).

e) Solicitar pruebas de coagulacin completas y descartar otras causas de
posible sangrado (plaquetopenia, coagulopata de consumo, CID, etc.).
Hemodilisis sin heparina (o heparinizacin mnima).
BIBLIOGRAFA
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boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf.
348
DILISIS
ANEXO
Anexo 1. Riesgo de sangrado
Ver tambin protocolo de hemodiafiltracin predilucional y riesgo de
sangrado.
Clasificamos los pacientes de riesgo de sangrado como:
Riesgo MEDIO:
Pericarditis.
Hemorragia reciente (< 48 horas).
Ciruga menor (< 72 horas).
Ciruga mayor o ciruga ocular.
Riesgo ALTO:
Hemorragia que pueda comprometer la vida del paciente (hemorragia activa).
Hepatopata grave que causa dficit de factores de coagulacin,
trastorno agudo de los factores de coagulacin, o uso de anticoagulantes orales, heparinizacin sistmica, trombocitopenia grave, se
realiza la tcnica convencional sin aadir otro anticoagulante.
Hemorragia intracraneal (los ltimos 7 das).
Anexo 2. Tipos de hemodilisis en pacientes con riesgo de sangrado
medio-alto
1) Hemodilisis sin heparina:
Cebado convencional de las lneas (evitar burbujas de aire).
Prescripcin de filtros FX-60 o FX-80.
Utilizar flujos altos de Qb.
Lavados con suero fisiolgico 150 ml cada 20 minutos.
2) Hemodilisis con heparina mnima:
Cebado convencional de lneas (evitar burbujas de aire).
Heparina sdica inicio 500 UI y despus 250 UI/h.
3) Hemodiafiltracion predilucional:
Cebado convencional de las lneas (evitar burbujas de aire).
Pauta de lquido de infusin de 200 ml/min.
En caso de aumento de presin venosa (PV) o deteccin de cogulo, realizar lavados con suero fisiolgico.
En todos los casos se vigilar estrechamente la sesin, con especial atencin en las PV, presin arterial (PA) y presin transmembrana (PTM), y el estado de las lneas y del dializador, que deber quedar reflejado en el programa
Nefrolink, as como en la hoja de seguimiento de las sesiones.
En pacientes con catter y riesgo de sangrado medio-alto, se ha de valorar
la heparinizacin de las luces del catter al finalizar la sesin con heparina al
1 % (en lugar del 5 %) durante la fase de mayor riesgo de sangrado.
PERICARDITIS URMICA
DILISIS
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES DEL ECOCARDIOGRAMA
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS URMICA
BIBLIOGRAFA

350
DILISIS
INTRODUCCIN
La sospecha clnica de pericarditis tiene lugar con base en dolor torcico
compatible, con o sin roce pericrdico, excluyendo razonablemente causas
infecciosas y enfermedades sistmicas, como por ejemplo LES.
Existen dos tipos:
a) Pericarditis urmica: en enfermos con insuficiencia renal crnica
avanzada en situacin de predilisis o de inicio reciente de tratamiento renal sustitutivo. Se presenta en el 6-10 % de estos enfermos y suele responder bien al tratamiento con dilisis.
b) Pericarditis asociada a dilisis: en pacientes con tratamiento sustitutivo
crnico. El 13 % de estos enfermos tiene pericarditis con manifestaciones
clnicas. Pequeos derrames pericrdicos (< 100 ml) son ms frecuentes.
La etiologa no est bien determinada, aunque se considera que son
determinantes la uremia (o dilisis inadecuada) o la hiperhidratacin. No
siempre responden al tratamiento con dilisis.
INDICACIONES DEL ECOCARDIOGRAMA

Urgente: ecocardiograma de inmediato y de acuerdo con el cardilogo. Se
debe solicitar ante la firme sospecha de taponamiento cardaco con base en:
1. Inestabilidad hemodinmica (presin arterial [PA] sistlica < 90 mmHg),
que es un criterio indispensable y se acompaa de ingurgitacin yugular
o de PVC elevada (> 15 cm agua); tambin se puede evidenciar:
Taquicardia.
Disminucin de los ruidos cardacos (no es habitual percibir roce
si existe derrame pericrdico).
Pulso paradjico: disminucin significativa de la PA sistlica
(> 10 mmHg) durante la inspiracin mantenida.
Adems, hace falta uno de los dos criterios siguientes:
2. Aumento del tamao cardaco por la radiografa de trax (cardiomegalia).
3. Electrocardiograma (ECG) compatible (bajos voltajes generalizados
son habituales; la elevacin difusa del ST-T no es constante).
Preferente: ecocardiograma en un trmino mximo de 48 horas.
Se debe solicitar ante la sospecha de pericarditis sin signos de taponamiento con base en: roce pericrdico o dolor torcico compatible, que
puede acompaarse de algunos de los signos siguientes:
Aumento reciente del tamao cardaco.
ECG compatible: trastorno de la repolarizacin difuso.
Ingurgitacin yugular, insuficiencia cardaca derecha.
Programado: ecocardiograma de seguimiento. Se debe solicitar en relacin con enfermos previamente explorados con criterios de urgente o
preferente con las siguientes finalidades:
1. Seguimiento del taponamiento pericrdico con buena evolucin
hemodinmica: ecocardiograma al 3.er, 9. y 15. da del primer
ecocardiograma.
PERICARDITIS URMICA
351
2. Control de una pericarditis con derrame inicial pero sin taponamiento previo: ecocardiograma al 15. da del primero.
3. Control ecocardiogrfico cada siete das si persiste derrame moderado o grave.
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS URMICA

Hemodilisis intensiva
Es la primera opcin para el tratamiento de la pericarditis urmica.
Objetivo:
a) Aumento de la depuracin urmica.
b) Control de la hiperhidratacin.
Plan:
a) Seis sesiones de hemodilisis (HD) por semana durante dos semanas consecutivas (12 HD en 14 das).
b) Si a los 14 das de HD intensiva el derrame es nulo o leve, se
seguir con HD segn el rgimen convencional. Se aconseja una
prdida progresiva de peso a razn de 0,5 kg respecto al peso de
salida de la dilisis del da anterior.
c) Si a los 14 das de HD intensiva persiste un derrame pericrdico
grave, se plantear la colocacin de un catter intrapericrdico o
se efectuar una ventana pleuropericrdica (pericardiectoma).
Tipo de HD:
Duracin: 3 horas.
Klquido = 3 mEq/l si Kplasmtico < 4 mEq/l.
Heparinizacin mnima:

inicio = 0,5 ml heparina 1 %.

Seguimiento = bomba 1,5 ml/hora.

(5 ml heparina 1 % con 15 ml suero fisiolgico)

(alternativamente HD sin heparina)
Reduccin de peso continuada de acuerdo con la tolerancia hemodinmica y clnica.
Filtro HD de alta eficacia y biocompatible.
Modalidad de hemodiafiltracin (HDF) y HDF on-line cuando sea
posible. Para realizar dilisis sin heparina se recomienda la infusin predilucional durante estas dos semanas de tratamiento de
la pericarditis urmica.
Drenaje quirrgico
Se indicar si existe:
a) Taponamiento pericrdico con inestabilidad hemodinmica.
b) Derrame pericrdico grave despus de 14 das de dilisis intensiva.
Tipo:
Pericardiocentesis por puncin (cardilogo) o pericardiectoma
subxifoidea (ciruga torcica) con catter intrapericrdico, si el
352
DILISIS
derrame es superior a 250 ml. Se deja el catter intrapericrdico

de drenaje hasta que el drenaje sea inferior a 50 ml/da. Durante
dos das se puede instilar en la cavidad pericrdica 50 mg de
triamcinolona cada 6 horas.
Pericardiectoma (ventana pleuropericardaca), con anestesia general. Se indica en caso de fallo del procedimiento anterior o de
drenaje insuficiente del catter de pericardiocentesis.
Ante un taponamiento pericrdico con grave inestabilidad hemodinmica se pueden perfundir expansores de plasma (por ejemplo, seroalbmina
al 20 % 100 ml en 30-60 min) mientras se prepara y efecta el drenaje
mecnico del contenido pericrdico.
BIBLIOGRAFA
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renal disease. Am J Med Sci 2003;325:328-36.
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ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL

CRNICA Y DILISIS
DILISIS
NDICE
INTRODUCCIN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
BIBLIOGRAFA

354
DILISIS
INTRODUCCIN
La mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) avanzada o terminal presentan anemia. Se trata de una anemia normoctica y normocrmica, y con una distribucin eritrocitaria normal. Es hiporregenerativa,
puesto que la mdula sea muestra hipoplasia eritroide. Su gravedad suele ser
proporcional al grado de insuficiencia renal. La prevalencia de una concentracin de hemoglobina (Hb) < 11 g/dl aumenta cuando el filtrado glomerular estimado (FGe) desciende por debajo de 30 ml/min (estadio 4 de la ERC). En los
pacientes diabticos, la aparicin y gravedad de la anemia suele manifestarse
en estadios ms precoces de la ERC (FGe < 45 ml/min; estadio 3b). Si no se
trata, la anemia de la ERC se asocia con una disminucin de la liberacin y utilizacin de oxgeno tisular, aumento del gasto cardaco, dilatacin e hipertrofia
ventricular izquierda, angina, insuficiencia cardaca, disminucin de la capacidad cognitiva, alteracin de los ciclos menstruales, alteracin de la respuesta
inmune, etc. Estas alteraciones conducen a una disminucin de la calidad de
vida, as como a un aumento de la morbimortalidad en estos pacientes. Asimismo, la anemia se ha asociado con una progresin ms rpida de la ERC.
La causa principal de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crnica es la produccin insuficiente de eritropoyetina (EPO) a nivel renal. Otros
factores que pueden contribuir a la presencia de anemia en ellos son: el dficit
de hierro, una vida media de los hemates acortada, las prdidas sanguneas
debidas a extracciones repetidas, prdidas sanguneas gastrointestinales o a
travs de las lneas y dializadores (esta ltima, en pacientes en hemodilisis), procesos inflamatorios agudos o crnicos, una dilisis inadecuada, dficit
de folato o vitamina B12, el hiperparatiroidismo grave, otras comorbilidades
(neoplasia, mieloma mltiple, malnutricin, hemoglobinopatas), frmacos
(inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los
receptores de la angiotensina II), toxicidad por aluminio, etc.
El hierro es esencial para la formacin de Hb. Su estatus debe ser evaluado en el paciente con ERC y asegurar unos depsitos adecuados para
optimizar la eritropoyesis y antes iniciar el tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) para garantizar una adecuada respuesta,
tanto al inicio del tratamiento, como durante el tratamiento con AEE, ya que
con los AEE las demandas de hierro por la mdula sea exceden frecuentemente la cantidad de hierro disponible para la eritropoyesis.
El tratamiento con AEE reduce las necesidades transfusionales y la hospitalizacin, y mejora la calidad de vida de los pacientes. En estos momentos se
dispone de varios AEE en el hospital: EPO recombinante humana alfa (Eprex,
Janssen-Cilag, o Epopen, Pensa) y beta (Neo-Recormon, Roche); darbepoetina alfa (Aranesp, Amgen), una variante hiperglicosilada de la EPO que
le confiere una media ms prolongada y permite intervalos de dosificacin
ms prolongados; y metoxipolietilenglicol epoetina beta (Mircera, Roche), que
es una epoetina beta pegilada con una vida media ms prolongada que los
AEE previos, que permite la administracin en intervalos mensuales. Recientemente se han comercializado en Espaa AEE biosimilares de epoetina alfa
(actualmente no estn disponibles en el hospital).
ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS
355
Esta gua pretende servir de orientacin para los mdicos del Hospital
Clnic de Barcelona en el manejo de la anemia renal, especialmente con el
uso de hierro y AEE, a partir de la ficha tcnica de los productos y de diversas
guas clnicas y recomendaciones de expertos nacionales e internacionales.
El tratamiento con AEE, los niveles objetivo de Hb que se han de conseguir y
las dosis mximas de AEE son actualmente un tema de amplio debate en la
comunidad nefrolgica y objeto de continua revisin a partir de las evidencias disponibles. Este protocolo pretende aportar una visin integradora de
las diferentes guas disponibles, adaptada a nuestra realidad.
DIAGNSTICO
Debe evaluarse la presencia de anemia en todos los pacientes con ERC,
independientemente del estadio y la etiologa. La presencia de anemia debe
considerarse cuando la concentracin de Hb est por debajo del valor percentil 95 de la poblacin normal, ajustado para la edad y el sexo, y basados
en la poblacin europea:
< 13,5 g/dl en varones adultos (< 13,2 en mayores de 70 aos)
< 12 g/dl en mujeres adultas
Periodicidad de las determinaciones de hemoglobina
En pacientes sin anemia, los niveles de Hb deben medirse cuando est
clnicamente indicado y:
Al menos anualmente en pacientes con ERC estadio 3.
Al menos dos veces al ao en pacientes con estadio 4-5 en no dilisis.
Al menos cada tres meses en pacientes con estadio 5 en hemodilisis o dilisis peritoneal.
En pacientes con anemia y no tratados con AEE deben medirse los niveles de Hb cuando est clnicamente indicado y:
Al menos cada tres meses en pacientes con ERC estadios 3-5 no
dilisis o estadio 5 en dilisis peritoneal.
Mensualmente en pacientes en hemodilisis.
En los pacientes en hemodilisis la muestra de sangre debe obtenerse
antes de iniciar la sesin de hemodilisis. Ello es as porque, aunque los
niveles de Hb al final de la sesin de hemodilisis se relacionan mejor con el
peso seco del paciente, la experiencia y los datos de la literatura se refieren
siempre a los valores predilisis.
En la evaluacin de la anemia en el paciente con ERC deben medirse:
Hb.
ndices de los hemates: VCM y HCM.
Recuento reticulocitario.
Recuento de leucocitos (recuento diferencial) y plaquetas.
Parmetros del metabolismo frrico:
ndice de saturacin de transferrina (IST), porcentaje de hemates
hipocromos (hierro funcional disponible).
356
DILISIS
Ferritina (depsitos de hierro).

Vitamina B12 y cido flico.
En situaciones especiales en que se sospechen causas ms complejas
de anemia, puede considerarse evaluar tambin: protena C reactiva, dosis de
dilisis (en pacientes en dilisis), test de prdidas ocultas en heces, hormona
paratiroidea, test de hemlisis (haptoglobina, LDH, bilirrubina, test de Coombs),
electroforesis en plasma y orina/inmunofijacin, electroforesis de hemoglobinas, aspirado medular, o niveles de aluminio o de EPO.
El diagnstico de anemia renal es un diagnstico de exclusin. Se pueden
sospechar otras causas de anemia si: la gravedad de la anemia es desproporcionada al estadio de ERC, hay evidencia de dficit de hierro, cido flico o vitamina
B12; leucopenia o trombocitopenia, o trombocitosis, etc. Si en el estudio de la
anemia no se detecta otro origen y existe una alteracin significativa de la funcin
renal, la causa ms probable es una produccin deficiente de EPO.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
Debe considerarse el tratamiento de la anemia en los siguientes casos:
Pacientes con ERC no en dilisis.
Pacientes en hemodilisis o dilisis peritoneal.
Pacientes trasplantados renales.
Los objetivos del tratamiento de la anemia de la ERC seran: reducir los
requerimientos transfusionales, mejorar la calidad de vida de los pacientes,
disminuir la morbimortalidad cardiovascular y retrasar la progresin de la ERC.
El tratamiento de la anemia de la ERC incluye:
Ferroterapia (oral o intravenosa).
AEE.
Tratamientos alternativos de la anemia renal.
Transfusiones de sangre.
Ferroterapia
En el tratamiento de la anemia de la ERC, antes de plantearse iniciar el
tratamiento con AEE, as como al inicio y durante el tratamiento con AEE, deben
asegurarse unos depsitos de hierro adecuados. En pacientes con ERC no en
dilisis o dilisis peritoneal, el tratamiento con hierro oral puede ser suficiente
para mantener unos depsitos adecuados. En pacientes en hemodilisis la va
de eleccin es la intravenosa, debido a la malabsorcin de hierro oral en ellos,
la intolerancia gastrointestinal, sus mayores requerimientos y la fcil accesibilidad de la va endovenosa. En pacientes con ERC no en dilisis y anemia
leve-moderada debe iniciarse hierro por va oral como terapia de primera lnea
durante al menos tres meses, si no hay intolerancia gstrica, a fin de preservar
el rbol venoso para un posible acceso vascular futuro. En caso de anemia
grave, intolerancia gastrointestinal o inefectividad de la va oral, se puede utilizar
la va endovenosa en los pacientes con ERC no en hemodilisis.
Los parmetros para evaluar el estatus de hierro y los niveles recomendados antes de iniciar el tratamiento con AEE se muestran en la tabla 1.
357
Tabla 1. Parmetros frricos, significado y objetivos en pacientes

anmicos con enfermedad renal crnica
Parmetro
Significado
Ferropenia
Niveles recomendados
Ferritina srica
Depsitos
tisulares
< 100 g/l
200-500 g/l
ndice de saturacin
de transferrina
Hierro funcional
< 20 %
30 %
% hemates
hipocromos
Hierro
incorporado
a los hemates
> 10 %
< 2,5 %
Hemoglobina
reticulocitaria
(pg/clula)
Hierro funcional
> 29
~ 35
Objetivos de parmetros frricos que se han de conseguir en pacientes con ERC y anmicos, segn la situacin del paciente:
En pacientes con ERC predilisis, trasplante renal o en dilisis peritoneal, los objetivos deben ser: ferritina > 100 ng/ml e IST > 20 %.
En pacientes en hemodilisis, los objetivos deben ser: ferritina
> 200 ng/ml e IST > 20 %.
No superar intencionadamente niveles de ferritina > 500 g/l o IST > 30 %.
Podemos distinguir dos formas de dficit de hierro: 1) dficit absoluto de
hierro (ferritina < 100 ng/ml e IST < 20 %); y 2) el dficit funcional de hierro. En
este ltimo existen unos depsitos adecuados de hierro, pero una limitacin de
la capacidad de movilizacin desde el hgado y otros depsitos para mantener la
eritropoyesis (ferritina normal-alta, pero IST < 20 %). Esta ltima forma de ferropenia debe distinguirse del bloqueo del hierro por inflamacin, que tambin cursa
de forma similar, pero que no responde a la administracin de hierro.
Las formulaciones orales son ms sencillas de administrar y econmicas, aunque no son suficientes en algunos pacientes debido a la absorcin
limitada del hierro oral, especialmente en presencia de inflamacin, o en
pacientes con mayores requerimientos (por ejemplo, pacientes en hemodilisis). Adems, con frecuencia se asocian con intolerancia gastrointestinal, que es dependiente de la dosis, y es difcil asegurar el cumplimiento
teraputico. La administracin de hierro parenteral podra ser superior a las
formulaciones orales para aumentar los niveles de Hb en pacientes con ERC
no en dilisis, tratados o no con AEE, y en un porcentaje de casos permite
conseguir unos niveles de Hb adecuados sin necesidad de AEE. Por otro
lado, debe evitarse un acmulo excesivo de hierro, por lo que se aconseja
cesar su administracin si los niveles de ferritina son > 500 g/l o el IST
> 30 %. En el hospital, las formas de hierro parenteral disponibles son: el
hierro sacarosa y el hierro carboximaltosa. Existen diferencias estructurales,
de estabilidad y fisicoqumicas entre los distintos compuestos, que pueden
resultar en regmenes de dosis diferentes, as como en el perfil de tolerancia
y seguridad (tabla 2). Entre los efectos secundarios del hierro parenteral,
destacan: las reacciones anafilcticas (especialmente con hierro dextrano)
y anafilactoides (debidas al hierro no ligado a transferrina o hierro lbil, por
358
DILISIS
ejemplo, hipotensin). A largo plazo, entre los riesgos potenciales del hierro
parenteral destacan: el aumento del estrs oxidativo, de la susceptibilidad a
infecciones, del riesgo cardiovascular y mortalidad, as como la sobrecarga de
hierro. Por otro lado, destaca la ausencia de estudios de seguridad a largo plazo de la utilizacin de hierro parenteral en los pacientes con ERC. En todo caso,
no debe administrarse hierro parenteral en presencia de una infeccin activa.
En pacientes en hemodilisis se priorizar la administracin de hierro
sacarosa por razones econmicas. En pacientes no en dilisis, trasplantados
o en dilisis peritoneal, se preferir el hierro carboximaltosa (mayor dosis por
sesin, menos visitas en el hospital de da, etc.).
A fin de asegurar el mantenimiento de unos depsitos ptimos de hierro
en pacientes con ERC durante el tratamiento con AEE, se aconseja medir los
niveles de ferritina e IST al menos trimestralmente, e intervalos ms frecuentes (cada 1-2 meses) al inicio o al aumentar la dosis de AEE, o al evaluar la
respuesta a una tanda de hierro endovenoso.
Tabla 2. Compuestos de hierro parenteral disponibles en el hospital
y pauta de dosificacin
Dosis habitual
y dosis mxima
Tiempo
de administracin
Dosis prueba
Hierro sacarosa
(Venofer-Feriv)
100 mg
200 mg
30 minutos
Hierro
carboximaltosa
(Ferinject)
500 mg
15-30 minutos
1000 mg (15 mg/kg)
No
Agentes estimuladores de la eritropoyesis

Si el paciente tiene unos parmetros frricos adecuados, persiste una
anemia con unos niveles de Hb < 10-11 g/dl determinados en al menos
dos ocasiones, y siempre que se hayan descartado otras causas de anemia,
debe considerarse el tratamiento con AEE. En general, los niveles de Hb no
han de caer < 10 g/dl.
La decisin de iniciar el tratamiento con AEE debe individualizarse considerando la tasa de cada de la Hb, la respuesta previa al hierro, el riesgo
de precisar transfusiones, los riesgos relacionados con el tratamiento con
AEE y la presencia de clnica asociada a la anemia. Respecto al riesgo del
tratamiento, deben considerarse la historia previa de accidente vascular cerebral (AVC) y la presencia de neoplasia activa o historia previa, aunque,
siguiendo recomendaciones de la European Renal Best Practice, esta no es
una contraindicacin absoluta y debe discutirse con el paciente. Tampoco
debe iniciarse el tratamiento con AEE si existe una causa temporal y potencialmente reversible de la anemia.
Respecto al objetivo de Hb en pacientes tratados con AEE, en general
se recomienda que su nivel se mantenga entre 10 y 12 g/dl, sin sobrepasar intencionalmente 13 g/dl. Se recomienda individualizar el nivel ptimo
de Hb tomando en consideracin los beneficios potenciales (mejora en
359
la calidad de vida y reduccin del riesgo de transfusiones) y los riesgos

(efectos adversos como AVC, hipertensin arterial [HTA], trombosis del acceso vascular). En pacientes diabticos o con enfermedad cardiovascular,
pueden ser aconsejables niveles de Hb entre 10-11 g/dl (sin sobrepasar
12 g/dl). En los dems pacientes, especialmente si llevan una vida activa,
pueden considerarse niveles de Hb entre 11-12 g/dl, sin sobrepasar intencionadamente los 13 g/dl.
No hay evidencias clnicas que justifiquen mantener los niveles de Hb
por encima de 13 g/dl. De hecho, los estudios aleatorizados en pacientes
en dilisis y no en dilisis no han demostrado ventajas de normalizar los
niveles de Hb en estos pacientes sobre eventos relevantes (morbimortalidad, reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda), e incluso en algunos
estudios ello se ha asociado con un aumento de riesgo cardiovascular, mortalidad y eventos trombticos. Un reciente metaanlisis ha revelado que la
normalizacin de los niveles de Hb con AEE se asocia con un mayor riesgo
de HTA, ictus y trombosis del acceso vascular, sin mejorar la mortalidad total
o cardiovascular, ni la progresin de la ERC.
Respecto a la va de administracin en pacientes con ERC, trasplantados
o en dilisis peritoneal, la preferida ser la subcutnea, y en pacientes en
hemodilisis la intravenosa.
El tratamiento de la anemia con AEE puede dividirse en dos fases: una
de correccin y otra de mantenimiento.
Fase de correccin
La EPO alfa y beta presenta una vida media relativamente corta y requiere administrarse dos o tres veces por semana, especialmente si es por
va intravenosa, aunque hay numerosas evidencias de su eficacia en dosis
nica semanal en pacientes con ERC predilisis administrada por va subcutnea. Darbepoetina alfa puede administrarse semanalmente o cada 15
das (en pacientes no en dilisis) en fase de correccin. Mircera puede
administrarse cada 15 das o mensualmente (en pacientes no en dilisis) en
fase de correccin (tabla 3).
Durante esta fase, los niveles de Hb deben monitorizarse al menos cada
cuatro semanas. Durante el primer mes de tratamiento, el aumento de Hb
debera situarse entre 1-2 g/dl y un cambio inferior a 1 g/dl puede indicar la
necesidad de aumentar la dosis en un 25 %.
Cambios superiores a 2 g/dl/mes aconsejan la reduccin de la dosis
de AEE un 25-50 %, ya que aumentos mayores se han asociado con HTA,
convulsiones y un incremento del riesgo cardiovascular y los eventos tromboemblicos.
Cuando los niveles de Hb se han estabilizado en el objetivo de Hb (fase
de mantenimiento), se aconseja que su monitorizacin se realice cada mes
en pacientes en hemodilisis y al menos cada 2-3 meses en otros pacientes.
Se aconseja utilizar la menor dosis posible de AEE para alcanzar o mantener el nivel de Hb objetivo, y no escalar repetidamente la dosis si la respuesta al tratamiento con AEE es inadecuada, tanto en la fase de correccin
como en la de mantenimiento.
360
DILISIS
Fase de mantenimiento
Durante la fase de mantenimiento el tratamiento (dosis e intervalo) se
ajustar para mantener los niveles de Hb entre los intervalos referidos anteriormente. En esta fase la epoetina puede administrarse tres veces por
semana por va intravenosa o una vez a la semana por va subcutnea.
Darbepoetina puede administrarse cada dos semanas por va subcutnea
o intravenosa, e incluso cada cuatro semanas en pacientes seleccionados,
y Mircera puede administrarse mensualmente tanto por va endovenosa
como subcutnea (tabla 3).
Tabla 3. Posologa de los agentes estimuladores de la eritropoyesis
en el tratamiento de la anemia de la enfermedad renal crnica,
segn la ficha tcnica
Frmaco
Posologa
Epoetina alfa (Eprex,

Epopen)
Correccin: HD/predilisis 50 UI/kg 3 v/sem. En DP

50 UI/kg 2 v/sem
Mantenimiento: HD dosis semanal total 75-300 UI/kg.
Predilisis 17-33 UI/kg 3 v/sem. Dosis mxima
200 UI/kg 3 v/sem. En DP, 25-50 UI/kg 2 v/sem.
Niveles de Hb 10-12 g/dl
Epoetina beta (Neo

Recormon)
Correccin: 20 UI/kg 3 v sem (s.c.) o 40 UI/kg 3 v

sem (i.v.). Dosis mxima 720 UI/kg/sem
Mantenimiento: de inicio la mitad de la anterior.
Ajustes posteriores. Va s.c. puede darse en
administracin semanal y, si est estable,
administracin cada 2 sem. Niveles de Hb 10-12 g/dl
Darbepoetina alfa
(Aranesp)
Correccin: HD/DP, 0,45 g/kg/sem i.v. o s.c.

Predilisis 0,75 g/kg 1 v/2 sem s.c.
Mantenimiento: HD/DP, administracin 1 v/sem o 1
v/2 sem. En predilisis: hasta 1 v/mes en pacientes
estables 1 v/2 sem. Niveles de Hb 10-12 g/dl
Metoxipolietilenglicol
epoetina beta (CERA,
Mircera)
Pacientes no tratados: dosis inicial 0,6 g/kg 1 v/2 sem

i.v. o s.c. Tras Hb > 11 g/dl, pasar a 1 v/4 sem. Pacientes
con IRC no dilisis: iniciar a 1,2 g/kg/mes s.c.
Pacientes tratados previamente con AEE:
administracin 1 v/4 sem (dosis calculada en funcin del
AEE que estuvieran utilizando). Niveles de Hb 10-12 g/dl
Eprex/Epopen pueden administrarse por va subcutnea si no se dispone de acceso

vascular.
AEE: agentes estimuladores de la eritropoyesis; DP: dilisis peritoneal; Hb:
hemoglobina; HD: hemodilisis; IRC: insuficiencia renal crnica; i.v.: va intravenosa;
s.c.: va subcutnea.
Modificacin de la dosis de agentes estimuladores de la eritropoyesis

segn la respuesta clnica
Si los niveles de Hb descienden por debajo de los objetivos, se ha de
aumentar la dosis un 25 %.
361
Si la Hb es superior a 12 g/dl, se ha de reducir la dosis de AEE

en un 25 %. Si la Hb es superior a 13 g/dl, la ficha tcnica aconseja interrumpir el tratamiento hasta que descienda a menos de
12 g/dl y, luego, reiniciar el tratamiento con AEE en una dosis un
25 % inferior a la previa.
Es importante, al modificar las dosis, no solo tener en cuenta los
niveles aislados de Hb de una determinacin, sino tambin examinar
la tendencia de esta en el tiempo para evitar grandes fluctuaciones
en los niveles de Hb.
Conversin entre agentes estimuladores de la eritropoyesis
(de eritropoyetina a darbepoetina alfa o Mircera)
Los pacientes que reciban EPO 2-3 veces por semana pasarn a
recibir darbepoetina una vez a la semana, y aquellos que reciban EPO
una vez a la semana, a darbepoetina quincenal. El factor de conversin
para el inicio del tratamiento es: 200 UI de EPO equivalen a 1 g de
Aranesp. En el caso de Mircera, el factor de conversin segn la ficha
tcnica se refleja en la tabla 4. Sin embargo, se ha demostrado que el
factor de conversin no es lineal y que, en dosis ms altas, los AEE de
vida media ms larga tienen un factor de conversin ms favorable, por
lo que puede considerarse la sustitucin de un AEE de vida media corta
por uno de vida media larga si el paciente requiere dosis altas de AEE,
ya que se conseguiran los mismos niveles de Hb con menores dosis de
AEE, que es lo que se recomienda en las guas.
Tabla 4. Conversin desde agentes estimuladores de la eritropoyesis
de vida media ms corta (dosis semanal) a Mircera mensual
Dosis semanal
EPO (UI)
Dosis semanal
darbepoetina (g)
Dosis mensual Mircera

(g)
< 8000 UI
< 40
120
8000-16 000 UI
40-80
200
> 16 000
> 80
360
EPO: eritropoyetina.
Complicaciones del tratamiento con agentes estimuladores

de la eritropoyesis
Las complicaciones ms frecuentes del tratamiento con AEE son
la HTA, la cefalea y el sndrome pseudogripal. La presin arterial debe
monitorizarse en los pacientes con insuficiencia renal crnica, especialmente al inicio del tratamiento con AEE, ya que en aproximadamente
un 23 % de ellos se observa un aumento durante el tratamiento, lo que
requerir el inicio o el reforzamiento del tratamiento antihipertensivo. No
debe suspenderse el tratamiento con AEE, salvo que la HTA sea rebelde
al tratamiento antihipertensivo o el paciente desarrolle encefalopata hi-
362
DILISIS
pertensiva. El aumento del riesgo de trombosis del acceso vascular no

precisa un aumento de la vigilancia en pacientes en hemodilisis que
reciben AEE. Aunque en los primeros ensayos clnicos se observ un
aumento de la incidencia de convulsiones al inicio del tratamiento, la
evidencia posterior no ha demostrado que el tratamiento con AEE aumente su frecuencia, excepto en casos de encefalopata hipertensiva.
En el estudio TREAT, en pacientes diabticos con ERC el tratamiento con
AEE, con el objetivo de normalizar la Hb, se asoci con un incremento
del riesgo de ictus, de mortalidad por cncer en pacientes con historia
de neoplasia y de eventos tromboemblicos arteriales y venosos, comparado con placebo.
En pacientes que reciben AEE por va subcutnea se ha descrito raramente el desarrollo de aplasia pura de clulas rojas (PRCA) asociada a la
presencia de anticuerpos neutralizantes frente a EPO.
Resistencia al tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis
La respuesta a los AEE es muy variable de unos pacientes a otros
y ello tiene implicaciones pronsticas. Aquellos pacientes hiporrespondedores presentan un peor pronstico, aunque no se sabe si ello es
debido a una toxicidad intrnseca de las dosis altas de AEE requeridas
o a las comorbilidades asociadas. Debe sospecharse una anemia resistente al tratamiento con AEE cuando el paciente precisa, de forma
continuada, para mantener las cifras de Hb diana una dosis de epoetina > 300 UI/kg/semana, 1,5 g/kg/semana de darbepoetina o dosis
equivalente de CERA.
La causa ms frecuente de resistencia a los AEE es un dficit absoluto de hierro debido a prdidas o agotamiento de los depsitos por
el aumento de la eritropoyesis inducido por ellos. En el dficit funcional
de hierro tambin existe una buena respuesta eritropoytica a los suplementos de hierro. La inflamacin crnica y el aumento asociado de
la produccin de citocinas producen un bloqueo de la eritropoyesis y
es causa de resistencia a los AEE. La presencia de un trasplante fallido
o de infeccin oculta de un acceso vascular antiguo puede ser causa
de inflamacin. En estos casos, la trasplantectoma o la exresis de la
prtesis, respectivamente, mejoran la respuesta a los AEE. Una dilisis
inadecuada se asocia con una respuesta disminuida a los AEE, por lo
que es importante asegurar una dosis de dilisis suficiente. El uso de
dializado ultrapuro, la dilisis diaria corta o larga nocturna, la hemodilisis de alto flujo o la hemodiafiltracin on-line se han asociado en
algunos estudios con una disminucin de los requerimientos de AEE,
aunque no hay unanimidad en la literatura. Otras causas de resistencia
a los AEE estn descritas en la tabla 5. Ante un paciente con resistencia
a los AEE deben investigarse las posibles causas y corregirlas si es
posible, dadas las implicaciones pronsticas y econmicas (mayores
dosis de AEE).
363
Tabla 5. Causas de resistencia a los agentes estimuladores

de la eritropoyesis
Dficit absoluto o funcional de hierro
Infeccin/inflamacin (por ejemplo, trasplante renal fallido, infeccin oculta
del acceso vascular)
Hiperparatiroidismo grave/ostetis fibrosa
Hemoglobinopatas (talasemia, anemia de clulas falciformes)
Dficits vitamnicos y nutricionales (folato, vitamina B12, carnitina)
Mieloma mltiple, mielofibrosis, sndrome mielodisplsico
Neoplasias
Malnutricin
Hemlisis
Dosis de dilisis inadecuada (eKt/V < 1,3)
Frmacos (inmunosupresores, agentes citotxicos, IECA/ARA II)
Aplasia pura de clulas rojas por anticuerpos anti-EPO
Hipogonadismo en varones
Toxicidad por aluminio
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; EPO: eritropoyetina; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Debe evitarse el aumento progresivo e ilimitado de las dosis de AEE

en los pacientes hiporrespondedores para evitar sus posibles efectos secundarios. En estos pacientes ha de valorarse el incremento del riesgo cardiovascular frente a los posibles beneficios de la correccin de la anemia y
plantearse unos objetivos de Hb ms modestos.
En los pacientes con ERC no en dilisis, el grupo de anemia de la Sociedad
Espaola de Nefrologa aconseja unas dosis mximas de AEE: 40 000 UI/mes
de epoetina alfa o beta, 200 g/mes de darbepoetina alfa o 200 g/mes de
CERA.
Aplasia pura de clulas rojas mediada por anticuerpos antieritropoyetina

Se debe sospechar PRCA cuando el paciente presenta una cada rpida
e importante de la hemoglobina (0,5-1 g/dl/semana) tras recibir tratamiento
de forma continua con AEE o precisa transfusin de 1-2 concentrados de
hemates por semana, en ausencia de otras causas que lo justifiquen. Para
confirmar el diagnstico se requiere la presencia de (figura 1):
Anemia grave no regenerativa, con recuento de plaquetas y leucocitos
normal y recuento de reticulocitos < 10 x 109/l.
Evidencia de hipoplasia eritroide en el aspirado de mdula sea, con
< 5 % de eritroblastos.
Demostrar la presencia de anticuerpos antieritropoyetina.
Tras confirmar su diagnstico, se debe suspender la terapia con AEE y
administrar transfusiones sanguneas cuando el paciente est sintomtico.
Se ha sugerido en publicaciones recientes que el tratamiento con frmacos
inmunosupresores, como corticoides, ciclofosfamida y ciclosporina, puede
inducir la remisin del cuadro, aunque el trasplante renal parece ser la mejor
opcin teraputica. Tambin se ha tratado con xito a estos pacientes con
peginesatide (comercializado ya en Estados Unidos para pacientes en hemo-
364
DILISIS
dilisis, pero todava no en Europa), que consigue corregir la anemia y evitar

las transfusiones en la mayora de pacientes.
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la aplasia pura de clulas rojas
Paciente con
resistencia a AEE
Hb 5-6 g/dl
Hb 0,7 g/dl/semana
Necesita transfusiones
Reticulocitos
< 10 x 109/l
No
Plaquetas y
leucocitos normal
No
Posible
caso de PRCA
Mdula sea
Hipoplasia
eritroide
Anticuerpos
anti-EPO
No
Descartar causas
resistencia a AEE
EPO: eritropoyetina; AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; Hb: hemoglobina;

PRCA: aplasia pura de clulas rojas.
Tratamientos alternativos de la anemia renal

En pacientes con hiporrespuesta a los AEE se han propuesto tratamientos coadyuvantes para mejorar la respuesta eritropoytica, aunque no son
aconsejables en la mayora de los pacientes.
Andrgenos
Los andrgenos fueron empleados antes de la aparicin de los AEE
para el tratamiento de la anemia renal. Se ha postulado que aumentan la
produccin de EPO endgena, la sensibilidad de los progenitores eritroides
a la EPO y la vida media de los hemates. Se ha descrito un efecto adyuvante del decanoato de nandrolona con menores requerimientos de AEE en
pacientes en hemodilisis. Aunque se han considerado una alternativa de
tratamiento en la anemia renal, solos o en combinacin con AEE, su uso no
365
est justificado por sus potenciales efectos secundarios, como virilizacin,

hirsutismo, acn, priapismo, peliosis heptica o el riesgo de carcinoma
hepatocelular.
L-carnitina
Aunque algunos estudios no controlados han descrito que la administracin de L-carnitina oral o endovenosa mejora la respuesta a los AEE, la
evidencia no es tan clara en estudios controlados y ninguno de ellos se ha
realizado en pacientes con resistencia a los AEE. Un metaanlisis demostr
que el tratamiento con L-carnitina se asoci con una mejora significativa
del hematocrito (Hto) o requerimientos de AEE, con una respuesta beneficiosa en reduccin de dosis de AEE en 4 de 6 estudios. Por ello, aunque no
existe evidencia suficiente para recomendar su uso, podra considerarse
su utilizacin en pacientes seleccionados resistentes a AEE en dosis de
1 g intravenoso poshemodilisis durante un perodo de tiempo limitado
(4-6 meses) y cesarlo si no se observa respuesta. No es aconsejable la
L-carnitina oral.
Vitamina C
Puede mejorar la respuesta a AEE, especialmente en pacientes hiporrespondedores con dficit funcional de hierro, aunque tampoco existen evidencias claras que recomienden el uso de vitamina C de forma rutinaria en
el tratamiento de la anemia resistente en la ERC. Sin embargo, puede considerarse probar un tratamiento de 2-6 meses en dosis de 300 mg intravenosos posdilisis en pacientes seleccionados. Entre los efectos secundarios
potenciales est el riesgo de oxalosis, por lo que su uso requiere monitorizar
la posible toxicidad.
Vitamina B12 y cido flico
El dficit de estas vitaminas debe corregirse si se observa. Pero no hay
evidencias de que su administracin mejore la respuesta a AEE en ausencia
de su deficiencia.
Otros factores
Se han ensayado pentoxifilina, vitamina E, glutation reducido u otros antioxidantes, estatinas, etc., aunque las evidencias actuales para recomendar
su uso son escasas.
Transfusiones
En esta seccin se han evaluado las recomendaciones de las diferentes
guas y el protocolo de transfusin del hospital (vase el protocolo de transfusin de sangre del Hospital Clnic en la intranet).
Principios generales de la transfusin (segn la gua del HCP)
El nico efecto teraputico demostrado de la transfusin de hemates
es elevar transitoriamente la capacidad de transporte de oxgeno de
la sangre en los pacientes con anemia.
366
DILISIS
La etiologa de la anemia ha de investigarse siempre. La transfusin debe

restringirse a las etiologas que carecen de un tratamiento alternativo (por
ejemplo, hierro, cido flico, corticoides, etc.) o a los pacientes en quienes
la anemia produzca o pueda producir sntomas o signos de hipoxemia.
No existe un dintel de Hb o Hto que pueda tomarse como desencadenante universal para la transfusin de hemates. La indicacin debe
fundamentarse en el buen juicio clnico.
El resultado de la transfusin deber evaluarse siempre mediante
criterios clnicos (mejora del sndrome anmico) o analticos (incremento de la cifra de Hto o Hb).
Siempre que sea posible, el mdico que indica la transfusin informar al paciente sobre sus riesgos y beneficios, as como de las
posibles alternativas, y recabar su consentimiento informado. El
consentimiento informado o la razn por la que no se recab debern
registrarse en la historia clnica del paciente.
Habr de registrarse en la historia clnica la etiologa de la anemia, el
motivo de la transfusin y la evaluacin del resultado. La legislacin
vigente obliga a registrar tambin la fecha y hora de la transfusin,
la persona que la administr y el tipo y nmero de identificacin del
producto transfundido.
Indicacin de la transfusin
En la indicacin de la transfusin de hemates se ejercer el mejor juicio
clnico en la evaluacin de los siguientes factores:
Etiologa de la anemia.
Volumen de la hemorragia (en el caso de la anemia hemorrgica
aguda).
Intensidad de la anemia, medida por la cifra de Hb o Hto. No obstante,
ambos parmetros carecen de valor para medir la intensidad de la
anemia secundaria a hemorragia activa.
Repercusin clnica actual o previsible de la anemia.
La presencia de manifestaciones de hipoxemia (no explicables por hipovolemia) o de factores de riesgo cardiovascular apoyan la indicacin de la
transfusin de hemates.
1) Sntomas y signos de hipoxemia:
Taquicardia (> 100 p/m).
Sncope o lipotimia.
Angina.
Disnea.
Saturacin O2 < 90 % o PaO2 < 70 mmHg.
2) Factores de riesgo cardiovascular:
Edad > 65 aos.
Presencia o antecedentes de:
Insuficiencia cardaca.
Cardiopatas isqumica o valvular.
Enfermedad cerebrovascular.
Probabilidad de una nueva hemorragia.
367
En pacientes con anemia poshemorrgica, la existencia de un riesgo alto

de resangrado apoya la indicacin de transfusin. Este criterio es aplicable
tambin a los pacientes con anemia crnica no tratable con frmacos que vayan a ser sometidos a intervenciones quirrgicas con alto riesgo de sangrado.
Posibilidad de tratamiento farmacolgico.
Riesgo de la transfusin.
Consideraciones en los pacientes con enfermedad renal crnica
Debe evitarse el uso de transfusiones en los pacientes con ERC, si es
posible, especialmente en aquellos en lista de espera de trasplante renal.
Dada la disponibilidad de AEE y la respuesta casi universal a ellos en pacientes con ERC, su necesidad actualmente es rara, aunque recientemente se ha
aumentado su prescripcin, coincidiendo con el descenso de los niveles de
Hb objetivo durante el tratamiento con AEE. El tratamiento con AEE consigue
los niveles deseados de Hb en 6-12 semanas en la mayora de pacientes
con ERC o en dilisis.
No existe un valor de Hb que indique la necesidad absoluta de transfusin en los pacientes con ERC, por lo que se considerar la estabilidad de la
Hb y la condicin clnica del paciente. Las transfusiones solo deberan estar
indicadas en las siguientes situaciones:
Anemia sintomtica (fatiga, angina, disnea) o factores de riesgo asociados (diabetes, insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria, vasculopata perifrica, etc.).
Anemizacin aguda debida a prdidas sanguneas (hemorragia, ciruga) o hemlisis.
Resistencia grave a los AEE por enfermedad hematolgica o inflamatoria.
En el paciente individual hemodinmicamente estable, el tratamiento
con transfusiones debe considerarse en condiciones restrictivas (niveles de
Hb muy bajos, por ejemplo, Hb 7 g/dl o valores de Hb 8 g/dl en pacientes quirrgicos durante el posoperatorio o en paciente con enfermedad
cardiovascular preexistente), sntomas claros relacionados con la anemia,
resistencia a los AEE o riesgo considerable con el tratamiento con AEE. El
objetivo de Hb sera unos niveles de Hb > 10 g/dl, que son suficientes para
mejorar el aporte tisular de oxgeno, maximizar los beneficios cardiovasculares y proporcionar un rango seguro en pacientes con sangrado activo.
Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito.
No transfusin*
No
Evaluacin clnica:
Manifestaciones de hipoxemia?
Riesgo cardiovascular?
Transfusin
No
*Transfusin a criterio mdico.

Requiere justificacin
No transfusin*
Factores de riesgo cardiovascular:

- Edad 65 aos
- Presencia o antecedentes de:

- Insuficiencia cardaca

- Cardiopata coronaria

- Cardiopata valvular

- Enfermedad cerebrovascular
Evaluacin clnica
Sntomas o signos de hipoxemia:
- Taquicardia (> 100 p/m)
- Angina
- Disnea
- Obnubilacin
- Oximetra < 90 % o PaO2 < 70 mmHg
Hb > 9 g/dl
Hb: 8-9 g/dl
Tratamiento farmacolgico?
(hierro, cido flico, vitamina B12, corticoides, etc.)
Hto > 27 %
Hto: 24 % -27 %
Hto < 24 % Hb < 8 g/dl
Hematocrito
Hemoglobina
Figura 2. Indicacin de transfusin de hemates en la anemia sin hemorragia activa (protocolo de transfusin del HCP)
368
DILISIS
369
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ALTERACIONES DEL METABOLISMO

SEO-MINERAL EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRNICA
DILISIS
NDICE
DEFINICIN
PARMETROS BIOQUMICOS Y TCNICAS DE IMAGEN
VALORES BIOQUMICOS RECOMENDADOS
PERIODICIDAD DE LAS DETERMINACIONES
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
RECOMENDACIONES SEGN ESTADIOS
TRASPLANTE RENAL
PARATIROIDECTOMA
CALCIFILAXIS (ARTERIOLOPATA URMICA CALCIFICANTE)
ANEXOS
Dr. Josep Vicens Torregrosa Prats

372
DILISIS
DEFINICIN
Osteodistrofia renal ha sido un trmino empleado tradicionalmente para
referirse a las alteraciones del metabolismo seo-mineral de los pacientes con
enfermedad renal crnica (ERC). Recientemente, se han propuesto nuevas
definiciones y un sistema de clasificacin ms integrado, que ha relegado el
trmino tradicional de osteodistrofia renal a las alteraciones de la morfologa
y la arquitectura sea propias de la ERC.
La actual terminologa, alteracin seo-mineral asociada a la ERC (en
ingls, CKD-MBD por chronic kidney disease-mineral bone disorder), integra
todas las alteraciones bioqumicas, esquelticas y calcificaciones extraesquelticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo
mineral en la ERC.
Anormalidades del calcio, fsforo, hormona paratiroidea y

vitamina D
Son secundarias a la prdida progresiva de masa y funcin renal y conllevan desde fases precoces de la ERC:
Retencin de fsforo (P), que:
a) Disminuye la sntesis de calcitriol, directa o indirectamente, a travs de un aumento del FGF-23.
b) Aumenta la hormona paratiroidea (PTH).
Descenso del calcitriol (1,25(OH)D3), discreto pero significativo, que:
a) Disminuye la absorcin intestinal de calcio (Ca) y P.
b) Disminuye la resorcin sea de Ca y P.
c) Estimula la PTH.
d) Estimula el FGF-23.
Disminucin de la calcemia, secundaria al descenso del calcitriol, que:
a) Estimula la PTH.
Incremento de los valores sricos de PTH, secundario a:
a) Retencin de P.
b) Dficit de calcitriol.
c) Hipocalcemia.
Aumento del FGF-23, que:
a) Disminuye el calcitriol.
b) Aumenta la eliminacin de P y disminuye la fosfatemia.
c) Descenso de la PTH.
Se conocen, en las glndulas paratiroides, dos receptores clsicos a
travs de los que se canalizan los efectos de las molculas y hormonas
que modulan la sntesis y secrecin de PTH. Estos dos receptores de las
glndulas paratiroides son:
Receptor de vitamina D, es un receptor citoslico.
Receptor-sensor de calcio, situado en la membrana celular.
Alteraciones del remodelado, mineralizacin y volumen (tabla 1)
Pueden conducir a las siguientes situaciones:
ALTERACIONES DEL METABOLISMO SEO-MINERAL EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA 373
Tabla 1. Alteraciones del remodelado, mineralizacin y volumen seo

Remodelado
Bajo
Mineralizacin
Anormal
Volumen
Bajo
Normal
Alto
Normal
Normal
Alto
El remodelado seo bajo corresponde a la enfermedad sea de bajo

remodelado y puede acompaarse de:
Mineralizacin anormal: osteomalacia.
Mineralizacin normal: enfermedad sea adinmica.
El remodelado seo alto corresponde a la ostetis fibrosa.
El volumen seo bajo corresponde a la osteoporosis y el alto, muy difcil
de observar, a la osteopetrosis.
Tambin nos podemos encontrar lesiones mixtas.
Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos
Incluyen la calcinosis tumoral y la calcifilaxis.
La calcifilaxis es una alteracin vascular rara aunque grave, con una elevada tasa de morbimortalidad. Su diagnstico es esencialmente clnico, confirmado por biopsia cutnea. Si el diagnstico clnico es evidente, se puede evitar
la biopsia de la lesin cutnea, ya que a veces la biopsia puede precipitar su
ulceracin y posterior infeccin, con el consecuente riesgo de septicemia. No
obstante, si se practica con cautela esto no suele suceder.
PARMETROS BIOQUMICOS
Y TCNICAS DE IMAGEN
Los parmetros bioqumicos bsicos que se deben manejar son: la calcemia, la fosfatemia, los valores sricos de PTH, y tambin nos sern de
ayuda las fosfatasas alcalinas (FA) totales. En pacientes con ERC no en dilisis se aade la calciuria y la fosfaturia. La determinacin de calcidiol (25(OH)
D3) debera ser general.
Una consideracin especial para los pacientes en hemodilisis es que
la extraccin se debera realizar en el perodo corto, es decir, predilisis a
mitad de semana.
Es importante resaltar que, en el momento de tomar decisiones teraputicas, deberamos tener en cuenta las tendencias ms que los datos
aislados, que pueden ser puntualmente discordantes.
Calcio y fsforo
Para el Ca total es aconsejable ajustar para los niveles de albmina en
caso de hipoalbuminemia:
Ca total corregido (mg/dl) = Ca total (mg/dl) + 0,8 [4-albmina (g/dl)]
374
DILISIS
Fosfatasa alcalina
La FA total puede ser til, junto con la PTH, como predictora del recambio seo. Una FA elevada con PTH elevada es predictora de enfermedad sea
de alto remodelado, as como una FA baja con PTH baja lo es de enfermedad
sea de bajo remodelado.
Hormona paratiroidea
Deberamos conocer el mtodo de determinacin, pues existe variabilidad entre los existentes.
Para los pacientes en dilisis, valores sricos de PTHi > 450-500 pg/
ml (o equivalente) suelen indicar enfermedad sea de alto remodelado y excluyen prcticamente la enfermedad de bajo remodelado.
Valores sricos de PTHi < 100-120 pg/ml (o equivalente) se suelen
asociar a enfermedad sea de bajo remodelado (forma adinmica
u osteomalacia).
25(OH) Vitamina D (calcidiol)
Es aconsejable la medicin de los niveles de vitamina D (calcidiol) para
prevenir y tratar su frecuente insuficiencia o deficiencia.
Aluminio
Su determinacin es obligada en pacientes que reciben captores con contenido alumnico.
Magnesio
Se debera determinar en pacientes que reciben captores que contengan
magnesio.
Calciuria-fosfaturia
La determinacin de la calciuria nos puede ayudar a monitorizar la potencial sobrecarga de Ca en pacientes con ERC. Tambin la fraccin de excrecin
de P puede ser un marcador precoz de sobrecarga de P.
Radiografa simple
Una radiografa simple basal (antero-posterior de pelvis, columna dorsolumbar lateral y, a ser posible, manos) debera practicarse en todos los pacientes con ERC para valorar las calcificaciones vasculares.
Mediante un simple score (score de Kaupila o score de Adragao), la
radiologa de manos, pelvis y columna lumbar lateral nos puede ayudar a
calcular la gravedad de las calcificaciones vasculares y tiene importancia
pronstica (anexos 1 y 2).
La radiologa de columna lateral dorso-lumbar para detectar fracturas vertebrales se debera practicar en todos los pacientes, pero est especialmente
indicada en pacientes sintomticos (dolor) o con riesgo de fractura. Se valora
con la clasificacin de Genant, en la que una reduccin de ms del 20 % ya se
considera patolgica (anexo 3).
Densitometra sea
La absorciometra de rayos X dual es actualmente el mtodo estndar para
determinar la densidad mineral sea (DMO) en la poblacin general.
Se determina habitualmente en el cuello femoral y en la columna vertebral
(proyecciones antero-posteriores y laterales), aunque en pacientes con PTH
elevada la determinacin en el radio distal nos puede ser til para valorar el
efecto negativo del hiperparatiroidismo (HPT) sobre el hueso cortical.
Proporciona informacin de cambios en el contenido mineral seo, pero
no del tipo de enfermedad sea subyacente.
Se expresa como desviaciones estndar respecto a poblacin de la
misma edad (z-score) y respecto a poblacin joven (momento de pico
mximo de masa sea o t-score).
Para los pacientes en dilisis aconsejamos guiarnos por la z-score,
mientras que para los pacientes con ERC no en dilisis o trasplantados
nos guiaremos por la t-score.
La relacin de la DMO con el riesgo de fractura en la poblacin con ERC
todava no est establecida, aunque el riesgo aumenta con el descenso
de la DMO.
VALORES BIOQUMICOS RECOMENDADOS

Calcemia
Todos los estadios
8,4-9,5 mg/dl
Fosfatemia
Todos los estadios
2,5-4,5 mg/dl
PTH
Hasta estadio 4
Estadio 4-5
Estadio 5D
< 70 pg/ml
70-120 pg/ml
150-300 pg/ml
(tolerancia hasta 10 mg/dl)
(tolerancia hasta 150 pg/ml)

(evitar < 100 y > 500)
Calcidiol (25(OH)D)
Todos los estadios
20-60 ng/ml
(ptimo 30-40 ng/ml)

(evitar > 60 ng/ml

y sobre todo > 100 ng/ml)
Aluminio
Todos los estadios < 20 g/l
(ptimo < 5 g/l)
Magnesio
Todos los estadios
< 3 mg/dl
376
DILISIS
PERIODICIDAD DE LAS DETERMINACIONES

Ca/P y FA
Estadios 3-5 (no en dilisis)
Estadio 5 (dilisis)
Trasplante renal
En cada visita
Mensual
En cada visita
PTH
Estadios 3-5 (no en dilisis)
Anual

Si PTH > 70 pg/ml
Semestral o con cada

cambio de tratamiento*
Estadio 5 (dilisis)
Trimestral

Si PTH > 500 o < 100

o cambio de tratamiento*
Mensual
Trasplante renal
Anual

Si PTH > 500 o < 60

o cambio de tratamiento*
Semestral
*Cambio de tratamiento se refiere a: inicio/final o cambio de dosis de
metabolitos activos o anlogos de vitamina D o calcimimtico.
25(OH)D (calcidiol)
En todos los estadios
Semestral
1-25(OH)D (calcitriol)
No est indicado en la prctica clnica habitual, en ningn caso.
Otros marcadores de remodelado seo, incluido FGF-23
No estn indicados en la prctica clnica habitual, en ningn caso.
Radiografa simple (pelvis, lateral dorsal y lumbar, y manos)
Bienal
Densitometra sea
Si existen factores de riesgo (mujer mayor de 50 aos, varn de ms de
65 aos, antecedentes de fracturas o recibiendo esteroides).
Bienal
Si recibe tratamiento
para osteoporosis
Anual
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Vitamina D3 (colecalciferol) o 25(OH)D3 (calcidiol)
Calcifediol (Hidroferol) (ampollas bebibles de 266 g = 16 000 UI). La
administracin de calcifediol ser con periodicidad quincenal o mensual.
Tambin disponemos de:
Vitamina D3 (Kern Pharma) en forma de gotas (frascos de 10 ml =
20 000 UI/frasco); 1 gota = 66 UI.
Administracin diaria de entre 10 y 15 gotas.
Captores de fsforo
Captores metlicos:
Hidrxido de aluminio (Al).

Carbonato de lantano.
Captores clcicos:
Carbonato clcico.
Acetato clcico.
Combinacin Ca + Mg.
Polmeros:
Sevelamer.
Todos los captores se han mostrado efectivos para disminuir los valores
sricos de fsforo, aunque con algunas pequeas diferencias en cuanto a
potencia y seguridad. No se ha demostrado de forma convincente cul debe
ser el captor de primera eleccin.
Todos se deben ingerir durante las comidas.
Captores metlicos
a) Hidrxido de aluminio:
La cantidad segura de captores con Al se desconoce. En los pacientes que
reciben captores con Al se debera determinar el Al srico cada seis meses.
En pacientes con deplecin de hierro, el riesgo de incorporacin tisular de Al
es mayor y deberamos ser ms prudentes. En cualquier caso, no deberamos
exceder la dosis de 1 g de Al al da.
La alternativa ms frecuente es el Pepsamar, comprimidos de 233 mg
de hidrxido de Al.
b) Carbonato de lantano (Fosrenol):
Se presenta en comprimidos masticables de 500, 750 y 1000 mg.
Para ejercer su efecto es importante que los comprimidos se mastiquen
exhaustivamente o se trituren.
Captores clcicos
Con un poder captor similar, el carbonato clcico es el que ms Ca
elemento aporta (40 % de Ca elemento) frente al acetato clcico (24 % de
Ca elemento).
Deberamos evitar dosis superiores a 1 g de Ca elemento al da.
a) Carbonato clcico:
Mastical, comprimidos masticables de 1250 mg (500 mg de
Ca elemento).
Caosina, sobres de 2500 mg (1000 mg de Ca elemento).
Natecal, comprimidos masticables de 500 mg (600 mg de Ca
elemento).
b) Acetato clcico:
Royen, cpsulas de 500 mg (127 mg de Ca elemento).
c) Asociacin de acetato Ca y carbonato de Mg:
Osvaren, comprimidos de 435 mg de acetato clcico (110 mg
de Ca elemental) + 235 mg de carbonato de Mg (60 mg de Mg
elemental).
378
DILISIS
Polmeros
Sevelamer: es un polmero que se une al fsforo en el intestino e impide
su absorcin. Disponemos de:
Renagel, cpsulas de 800 mg de clorhidrato de sevelamer. Evitar en predilisis por acidosis.
Renvela, sobres de 2400 mg de carbonato de sevelamer y comprimidos de 800 mg de carbonato de sevelamer.
Metabolitos activos y anlogos de la vitamina D
Existen distintas alternativas, tanto orales como endovenosas:
a) Calcitriol, es la vitamina D activa. En la actualidad solo disponemos
de la presentacin oral.
Rocaltrol, comprimidos de 0,25 g/0,50 g.
b) Alfa-calcidol, es el 1-alfa-calcidiol y necesita hidroxilacin heptica
para su activacin.
Etalpha, comprimidos de 0,25 g/0,50 g.
Etalpha, inyectables de 1 g y 2 g.
c) Paricalcitol, es el 19-nor-25-vitamina D2; se trata de un anlogo de
vitamina que provoca algo menos de hipercalcemia e hiperfosfatemia.
Zemplar, comprimidos de 1 g.
Zemplar, inyectables de 2 y 5 g.
Calcimimticos
Se unen al receptor del Ca y lo modifican alostricamente de manera que lo hace ms sensible a las acciones del Ca extracelular, con
lo que reducen significativamente los valores de PTH. Se acompaan de
descensos ms o menos significativos de calcemia y fosfatemia. Disponemos de:
Cinacalcet (Mimpara) en comprimidos de 30, 60 y 90 mg.
Bifosfonatos
Son anlogos del pirofosfato, utilizados ampliamente para el tratamiento
de la osteoporosis (tabla 2). Dado que se eliminan por filtracin glomerular y
secrecin tubular, hay que tener cautela en nuestros pacientes para evitar, por
un lado, la toxicidad renal y, por el otro, la acumulacin del frmaco y por tanto
un excesivo efecto sobre el hueso.
Con la administracin oral no se ha descrito afectacin renal. Con la administracin endovenosa es importante mantener e incluso alargar el tiempo de
infusin para evitar efectos secundarios.
Pueden estar indicados en osteoporosis intensa (t-score o z-score
< -2,5) y fracturas de estrs.
Antes de iniciar su prescripcin hay que valorar la PTH y sopesar cuidadosamente su indicacin ante sospecha de EOA (PTH < 100 pg/ml con FA en el
rango bajo de la normalidad).
Aunque es muy excepcional, se ha descrito osteonecrosis de mandbula
asociada al tratamiento con bifosfonatos. En consecuencia y como medida preventiva, se deberan evitar o suspender unos tres meses antes en los pacientes
que presenten patologa periodontal o vayan a ser subsidiarios de extraccin

dental o de ciruga mxilo-facial.
Tabla 2. Bifosfonato
Bifosfonato
Presentacin
Nombre comercial
Dosificacin
Alendronato
Oral (semanal)
Fosamax
70 mg
Risendronato
Oral (semanal)
Oral (mensual)
Actonel
Acrell
35 mg
75 mg
Etidronato
Oral (diario)
Difosfen
200 mg
Ibandronato
Oral/endovenosa
Bonviva
150 mg/3 mg
Pamidronato
Endovenosa
Aredia
30 mg
Zolendronato
Endovenosa
Aclasta
5 mg
Denosumab
Es un anticuerpo monoclonal (anlogo de la osteoprotegerina) de reciente introduccin para el tratamiento de la osteoporosis. No necesita
ajuste de dosis en pacientes con ERC, aunque existe muy poca experiencia.
Disponemos de:
Denosumab (Prolia), inyectable subcutneo de 60 mg cada seis
meses.
Hormona paratiroidea
Si existen sospechas de enfermedad sea adinmica por la coexistencia
de valores repetidamente bajos de PTH o en un paciente con hipocalcemia
por paratiroidectoma, se puede considerar el tratamiento con PTH sinttica.
Disponemos de dos alternativas.
PTH sinttica (PreoTact), inyectable subcutneo 100 g/da.
Teriparatide (Forsteo), inyectable subcutneo 20 g/da.
RECOMENDACIONES SEGN ESTADIOS

Estadios 1-2 (> 60 ml/min/1,73 m2)
No se recomienda ningn tratamiento en estos estadios.
Dieta
La dieta podra comenzarse con una ingesta de 1 g de protenas/peso
corporal ideal/da.
25(OH)D3 (calcidiol)
En la actualidad, y a falta de mayores evidencias, la deficiencia o insuficiencia de vitamina D se debera reponer. Para ello hay que seguir el mismo
esquema del apartado dedicado al trasplante renal.
380
DILISIS
Calcio
La cantidad diaria de Ca en la dieta recomendada vara segn la edad y el
sexo entre 1000 y 1300 mg/da.
Bifosfonatos
En pacientes con estadios 1-2 con osteoporosis o riesgo alto de fractura
se recomiendan las dosis habituales.
Denosumab
En pacientes con estadios 1-2 con osteoporosis o riesgo alto de fractura
se recomiendan las dosis habituales.
Estadio 3 (< 60 ml/min/1,73 m2 y > 30 ml/min/1,73 m2)
Dieta
La restriccin proteica ser discretamente ms intensa (0,9 g/kg de
peso/da), con el fin de evitar el aporte de P y la hiperfiltracin.
Captores de fsforo
Con este grado de funcin renal y la dieta, no es difcil mantener una
fosfatemia normal. Si no fuera as, se puede comenzar con captores de P. Si
no fuera suficiente, se puede utilizar hidrxido de Al.
En pacientes con calcemia elevada o ndice elevado de calcificaciones
vasculares, sera ms aconsejable el carbonato de lantano y el carbonato
de sevelamer.
Metabolitos activos y anlogos de la vitamina D
Si la PTH aumenta progresivamente por encima de los valores recomendados, se puede aplicar tratamiento con metabolitos activos de la
vitamina D.
La dosis recomendada inicial de calcitriol es de 0,25 g cada 2448 horas, la de a-calcidol de 0,25 g cada 24-48 horas y la de paricalcitol
1 g cada 24-48 horas.
Estas dosis no suelen provocar aumentos de calcemia o fosfatemia,
pero deben ajustarse con controles bioqumicos peridicos.
Bifosfonatos
Podremos resumir que, en los pacientes con ERC avanzada o en dilisis, los bifosfonatos solo estn indicados ante la presencia de osteoporosis
(t-score o z-score inferiores a -2,5), fracturas de estrs y un remodelado
seo normal-alto (PTH como mnimo > 150 pg/ml).
Denosumab
Es un anticuerpo monoclonal (anlogo de la osteoprotegerina)
de reciente introduccin para el tratamiento de la osteoporosis. No
necesita ajuste de dosis en pacientes con ERC, aunque existe poca
experiencia.
Si se administra, se debe vigilar la calcemia y la PTH unos 15 das

despus de la primera dosis por el riesgo de hipocalcemia e incremento
agudo de la PTH.
En caso de hipocalcemia, se debe iniciar vitamina D y calcio oral, y controlar.
Disponemos de:
Denosumab (Prolia): inyectable subcutneo de 60 mg cada 6 meses.
Estadios 4-5 (< 30 ml/min/1,73 m2 y > 5 ml/min/1,73 m2)
El manejo es similar al estadio anterior. Se puede ser ms estricto con la
dieta y, de hecho, la restriccin proteica podra ser de hasta 0,8 g/kg de peso/da.
El resto de las alternativas son las mismas que en el apartado anterior.
Estadio 5D (dilisis)
Control del fsforo
Hasta el momento, no hay ningn trabajo que demuestre de forma convincente cul debe ser el captor de primera eleccin.
Nuestra recomendacin es utilizar, como primera eleccin, captores
clcicos en dosis moderadas. Tambin se puede emplear el hidrxido de Al
en dosis bajas.
Quedan como segunda opcin, en pacientes que no responden a los
anteriores frmacos, con hipercalcemia o excesivas calcificaciones, los otros
tipos de captores.
En cuanto a la dilisis, la duracin idnea es un tema muy controvertido.
La duracin de la dilisis debe individualizarse de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.
En trminos generales, un incremento del tiempo y la frecuencia de la
dilisis mejora el control del fsforo.
Control del calcio
El calcio en los pacientes debe mantenerse en el rango normal.
La ingesta total de calcio elemento no debe ser superior a 1 g/da, que
incluya tanto el calcio de la dieta como el de los captores del fsforo.
Si es posible, se debe individualizar el contenido de calcio en el lquido
de dilisis, de acuerdo a las caractersticas de cada paciente.
En pacientes con PTH baja, el lquido de dilisis con Ca de 2,5 mEq/l
puede estar indicado para estimular la secrecin de PTH y evitar la enfermedad sea adinmica.
La concentracin recomendable en situacin de normocalcemia y PTH
controlada parece ser de 3 mEq/l.
Control de la hormona paratiroidea
Se han de seguir los esquemas del anexo 4.
En cuanto a los metabolitos o anlogos de la vitamina D, se debe
minimizar o suspender el tratamiento si se observan cifras elevadas de
calcio (> 10 mg/dl) o de fsforo (> 5,5 mg/dl) o si la PTH equivalente es
inferior a 100 pg/ml.
382
DILISIS
Respecto a los calcimimticos:

Valorar riesgo/beneficio de iniciar el tratamiento con cinacalcet en
pacientes con calcemia inferior a 8,5 mg/dl.
La dosis inicial recomendada para adultos es de 30 mg una vez al
da, que deber ajustarse cada 2-4 semanas, sin superar la dosis
mxima de 180 mg una vez al da.
Entre los efectos secundarios destaca la intolerancia gastrointestinal, que suele mejorar con la administracin despus de la
comida o en dosis divididas.
Los niveles de PTH se han de evaluar al menos 12 horas despus
de la ingesta del frmaco.
En caso de producirse hipocalcemia (cifras inferiores a 7,5 mg/dl), deberamos asociar o aumentar las dosis de los metabolitos o anlogos de vitamina D y reducir la dosis del cinacalcet o interrumpir su administracin.
TRASPLANTE RENAL
Despus del trasplante renal es frecuente la persistencia del HPT, a lo
que hay que sumar el efecto nocivo de los esteroides sobre el hueso y la
continuacin de diferentes grados de insuficiencia renal. Todo ello se traduce, bsicamente, en los siguientes problemas.
Hiperparatiroidismo secundario
El HPT secundario persistente se encuentra en un 15-50 % de los pacientes despus del primer ao del trasplante.
Hoy en da, desde la introduccin del cinacalcet, el porcentaje de pacientes en dilisis que acceden al trasplante con PTH controlada ha aumentado notablemente, con lo que se presenta un nuevo problema como es
la decisin de suspender o no el cinacalcet en el momento del trasplante,
debido al efecto rebote que suele observarse sobre todo en pacientes que
reciben dosis elevadas de cinacalcet en dilisis (> 60 mg/da) (figura 1).
Lo ms prudente puede ser esperar la evolucin, manteniendo un control estrecho de los valores sricos de calcio, fsforo y PTH.
La persistencia del HPT es un factor de riesgo de hipercalcemia, hiperfosfatemia, deterioro de la funcin renal y prdida de masa sea.
Las alternativas de tratamiento son dos:
Calcimimticos (cinacalcet). Se ha mostrado efectivo en la normalizacin de la hipercalcemia y la hiperfosfatemia secundarias
al HPT persistente.
Paratiroidectoma. La paratiroidectoma podra quedar reservada
para los pacientes que no responden al tratamiento con cinacalcet, al menos durante 6 meses.
Prdida de masa sea y fracturas
Diferentes estudios prospectivos han demostrado que en los seis primeros meses del trasplante renal ocurre una prdida rpida de la DMO que
afecta principalmente al hueso esponjoso, aunque tambin es significativa la

prdida en el hueso cortical. Esta disminucin de DMO se estabiliza o tiende
a recuperarse despus de los 12 meses, pero condiciona una incidencia y
prevalencia elevada de fracturas.
Recomendamos la prctica de una densitometra sea y de una radiografa lateral de columna dorsal y lumbar durante la hospitalizacin
del postrasplante en los receptores con ms riesgo de fracturas (mujeres
> 50 aos y varones > 65 aos con antecedentes de fracturas espontneas o que hayan recibido dosis altas de esteroides).
Figura 1. Protocolo de manejo de la hipercalcemia postrasplante renal
Ca > 10,5 mg/dl y PTHi > 120 pg/ml

Cinacalcet: 30 mg/da
6 meses
6 meses
NO RESPUESTA:
aumentar dosis
6 meses
RESPUESTA (Ca < 10,2 mg/dl):

mantener tratamiento
6 meses
NO RESPUESTA:
paratiroidectoma
6 meses
60 mg/da
30 mg/da
30 mg/da
STOP
6 meses
RESPUESTA: STOP
6 meses
6 meses
HIPERCALCEMIA: reiniciar o aumentar dosis
Recomendaciones para la prevencin de la prdida de masa sea

y fracturas postrasplante renal
La prevencin de la prdida sea y de las fracturas comienza en el
momento del trasplante.
Inmunosupresores
Minimizar las dosis de corticosteroides y suspenderlos desde que se
considere seguro.
384
DILISIS
Suplementos de vitamina D y calcio

La administracin de suplementos de calcio oral (0,5 g/da) ms vitamina D
(vitamina D3 400-800 UI/da) puede prevenir la prdida de masa sea en
los primeros meses del trasplante. Se recomienda siempre que el paciente
est recibiendo una dosis de esteroides igual o superior a 7,5 mg/da.
Bifosfonatos
Todos los bifosfonatos, tanto el pamidronato intravenoso como el
ibandronato oral mensual, el risedronato oral semanal o el alendronato oral semanal, se han mostrado igual de eficaces.
Con una DMO que muestre z-score inferior a 2,5 se puede emplear
cualquiera de ellos.
PTH
No existe evidencia de su efectividad en el trasplante renal para prevenir la prdida de masa sea.
El esquema del manejo terapeutico figura en la tabla 3.
Tabla 3. Esquema de manejo (orientativo)

1.
25(OH) < 10 ng/ml

Calcidiol 1 amp/15 das
25(OH) > 15 ng/ml y < 30 ng/ml
Calcidiol 1 amp/mensual
2.
3.
Posteriormente, si
25(OH) > 60 ng/ml
Disminuir la dosis a la mitad (o disminuir la frecuencia)
25(OH) > 100 ng/ml
Stop calcidiol
Ca > 10,5 mg/dl y PTH > 100 pg/ml
Cinacalcet 30 mg/da
Aumentar las dosis hasta 60 mg/da en funcin de la respuesta
P < 1,5 mg/dl y PTH > 100 pg/ml
Cinacalcet 30 mg/da
P < 1,5 mg/dl y PTH < 100 pg/ml
Fosfato monosdico
4.
PTH > 150 pg/ml y todos los dems parmetros correctos

Alfa-calcidol 0,25-0,50 g/da
Calcitriol 0,25-0,50 g/da
Si aumenta la calcemia y/o la fosfatemia, junto con los anteriores,
se puede valorar:
Paricalcitol 1-2 g/da
5.
Si DMO con t-score < 2,5 y factores de riesgo de fractura

Iniciar bifosfonatos
DMO: densidad mineral sea; PTH: hormona paratiroidea.
PARATIROIDECTOMA
Hoy en da, con la introduccin de las nuevas alternativas de tratamiento
mdico, las indicaciones podran quedar reducidas a:
HPT secundario con hipercalcemia no iatrognica o hiperfosfatemia
(HPT terciario) resistente a las alternativas mdicas (fundamentalmente calcimimticos).
HPT primario en pacientes con ERC (especialmente jvenes).
Pacientes con calcifilaxis y PTHi superior a 500 pg/ml que no responden rpidamente al tratamiento con calcimimticos.
Complicaciones asociadas, como ruptura tendinosa, dolor seo intenso o anemia refractaria.
Solicitar gammagrafia MIBI y eco-Doppler cervical previo a considerar
la paratiroidectoma.
CALCIFILAXIS (ARTERIOLOPATA URMICA

CALCIFICANTE)
La calcifilaxis es una alteracin vascular rara aunque grave, con una
elevada tasa de morbimortalidad. Su diagnstico es esencialmente clnico.
La alternativa teraputica que consideramos ms eficaz es la administracin de:
Bifosfonatos
Son el tratamiento de eleccin y se deberan aplicar lo ms precozmente
posible, incluso antes de la confirmacin histolgica. Las dosis aconsejadas son:
ibandronato 6 mg por va intravenosa con otra dosis repetida a las 15 das, seguido de cualquier otro bifosfonato oral: ibandronato mensual 150 mg una vez al
mes, alendronato semanal 70 mg por va oral una vez por semana o risedronato
semanal una dosis oral de 35 mg una vez por semana.
Otras medidas teraputicas que han resultado eficaces, aunque de forma irregular son:
1. Normalizacin de calcemia, fosfatemia y producto fosfo-calcio.
Fundamentalmente con el empleo de captores no clcicos, bajas
concentraciones de calcio en el bao de dilisis y evitar el uso de
metabolitos activos de vitamina D.
2. Control del HPT secundario. Si existen PTH elevadas se emplearn
con calcimimticos o se reefectuar una paratiroidectoma si no hay
respuesta a los calcimimticos.
3. Cura tpica de las lceras con antisptico, sin desbridar.
Si las lesiones son muy graves o la respuesta muy pobre, se puede
intentar el empleo de:
Tiosulfato sdico endovenoso: se administra como solucin de
tiosulfato sdico al 25 %, 25 g/l/1,73 m2 a pasar durante una
hora al final de cada sesin de hemodilisis. Se debera administrar hasta la resolucin del cuadro.
386
DILISIS
ANEXOS
Anexo 1. Clculo del ndice de Adragao
Pelvis score = 4
Manos score = 4
Score de calicificacin vascular
Radriografa de pelvis y manos: 4 secciones (ilaca, femoral, radial y digital)
Presencia de calcificacin = 1
Ausencia de calcificacin = 0
Anexo 2. Clculo del ndice de Kaupila

No calcificaciones = 0
< 1/3 de la pared = 1
> 1/3 y < 2/3 de la pared = 2 > 2/3 de la pared = 3
score mximo = 24
Pared posterior (0-3) Pared anterior (0-3) Anterior + Posterior (0-6)

L1
L2
L3
L4
Total
Anexo 3. Diagnstico de fractura vertebral
Grado I: 20-25 %
Grado II: 25-40 %
Grado III: > 40 %
Anexo 4. Algoritmo de tratamiento en dilisis (orientativo)

Fsforo < 4,5
Ca normal
PTHi < 150
PTHi 150-300
Disminuir Ca bao
Aumentar captores
Suprimir anlogos
vitamina D y
calcimimtico
PTHi > 300
Ca elevado
PTHi < 150

PTHi 150-300 PTHi > 300
Suprimir anlogos
vitamina D
Aumentar
calcimimtico
Aumentar
captores
Aumentar captores
Suprimir anlogos
vitamina D
Dismimuir
calcimimtico
Evitar
captores Ca
Dismo. Ca bao
Dismimuir
anlogos
vitamina D
Evitar
captores Ca
Calcimimtico =
Calcimimtico
Evitar
captores Ca
388
DILISIS
Anexo 4. (continuacin). Algoritmo de tratamiento en dilisis

(orientativo)
Fsforo < 4,5
Ca elevado
Ca normal
PTHi < 150
PTHi 150-300
Disminuir Ca bao
= Captores
PTHi > 300
Anlogos vit. D
Calcimimtico
= Captores
No cambios
PTHi < 150

PTHi 150-300
PTHi > 300
Suprimir analogos vit. D

Disminuir calcimimtico
Evitar
captores Ca
Disminuir
Ca bao
Disminuir
anlogos
vit. D
Evitar
captores Ca
Calcimimtico
Evitar
captores Ca
PARADA CARDIORRESPIRATORIA
EN LA UNIDAD DE DILISIS
DILISIS
NDICE
OBJETIVO
PROTOCOLO EN LA UNIDAD GENERAL DE DILISIS
PROTOCOLO EN LA UNIDAD AgsHB DE DILISIS
PROTOCOLO EN EL DIRAC
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

390
DILISIS
OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es unificar la actuacin en la unidad de
dilisis ante una situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR) o situacin
clnica crtica.
Al elaborar este protocolo, se han tenido en cuenta las siguientes
premisas:
1) Existencia de distintos unidades de dilisis con nmero de pacientes, personal sanitario y ubicaciones diferentes.
Sede Villarroel:
Unidad general: ubicada en la escalera 10, 5. piso.
Unidad AgsHB: ubicada en el pasillo existente entre la escalera 8 y la escalera 6, 5. piso.
Sede del Centre de Dilisi i Recerca Aplicada Clnic (DIRAC):
Ubicado en la calle Manso n. 29-31 de Barcelona.
2) Disponibilidad de equipo de parada cardaca intrahospitalaria; esta
situacin se da tan solo en la sede Villarroel.
3) Unificar el material necesario en cada una de las unidades y establecer mecanismos que aseguren su revisin peridica.
PROTOCOLO EN LA UNIDAD GENERAL DE DILISIS

Enfermera A: identifica la situacin crtica.
1. Compruebe la existencia de rdenes del paciente E.I.
2. Evale la respuesta del paciente movindole suavemente los hombros y pregunte en voz alta:
Se encuentra bien? (valoracin del nivel de conciencia).
3. Si responde: averige el problema y revalelo con regularidad.
4. Si no responde:
Avise a las enfermeras B y C de la situacin de PCR.
Asegrese de que el paciente est en posicin decbito supino
(poner la cama o el silln en posicin horizontal).
Abra la va area usando la maniobra frente-mentn:
a) Coloque su mano sobre la frente e incline suavemente su
cabeza hacia atrs.
b) Con la yema de sus dedos bajo el mentn del paciente, elvelo para abrir la va area (eliminar los restos que pueda haber
en la faringe, as como las prtesis dentales).
c) Manteniendo abierta la va area, observe, escuche y sienta
la respiracin:
Observe el movimiento del pecho.
Escuche en la boca del paciente los ruidos respiratorios.
Sienta el aire en su mejilla.
Decida si la respiracin es normal, anormal o no existe.
En los primeros minutos de una parada cardaca, el paciente puede
estar respirando apenas o presentar boqueadas, lentas y ruidosas. No con-
PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE DILISIS
391
funda esto con la respiracin normal. Observe, escuche y sienta durante no

ms de 10 segundos para determinar si el paciente est respirando normalmente. Si tiene alguna duda acerca de si la respiracin es normal, acte
como si no fuese normal.
5. Si la respiracin no es normal o est ausente:
Inicie la compresin torcica como sigue:
a) Coloque el taln de una mano en el centro del pecho del paciente
(mitad inferior del esternn).
b) Coloque el taln de la otra mano encima de la primera.
c) Entrelace los dedos de sus manos y asegrese de que la presin
no se aplica sobre las costillas del paciente. Mantenga sus brazos
rectos. No haga presin sobre la parte alta del abdomen o la parte
final del esternn.
d) Colquese verticalmente sobre el pecho de la vctima y presione hacia abajo sobre el esternn al menos 5 cm (pero no ms de 6 cm).
e) Despus de cada compresin, libere toda la presin sobre el pecho
sin perder contacto entre sus manos y el esternn; repita a una velocidad de al menos 100 por minuto (pero no ms de 120 por minuto).
f) La compresin y descompresin deben durar el mismo tiempo.
Combine las compresiones torcicas con respiraciones de rescate:
a) Despus de 30 compresiones, abra la va area de nuevo usando
la maniobra frente-mentn.
b) Colocar el tubo de Mayo (enfermera C).
c) Iniciar ventilacin con mascarilla AMB con dos insuflaciones seguidas y asegurar que el trax se eleva en cada una. Es bsico
confirmar que la mascarilla se ajuste de manera hermtica alrededor de la nariz y de la boca del enfermo, y comprobar siempre
la ausencia de fugas de aire. Se habr conectado a la toma de
oxgeno con el caudalmetro a 12 litros/minuto (enfermera C).
d) Contine con las compresiones torcicas y las respiraciones de
rescate en una relacin de 30:2.
e) Pare para revaluar al paciente solo si comienza a despertarse:
se mueve, abre los ojos y respira normalmente. En otro caso, no
interrumpa la resucitacin.
Si la respiracin de rescate inicial no hace que el pecho se eleve
como en una respiracin normal, entonces, antes de su siguiente
intento, mire dentro de la boca del paciente y resuelva cualquier
obstruccin; revale que la maniobra frente-mentn es adecuada,
as como la colocacin de la mascarilla AMB. No intente ms de
dos respiraciones cada vez antes de volver a las compresiones
torcicas.
Para evitar la fatiga, cada 2 minutos debe reemplazarse a la persona que realice las compresiones torcicas.
Enfermera B: avisa al personal mdico:
1. Acciona el timbre de alarma (seal acstica que se oye en toda la
unidad de dilisis).
2. Avisa al equipo de PCR intrahospitalaria:
392
DILISIS
BUSCA 11-111 anunciando:

PARO EN DILISIS. ESCALERA 10-5 (repetir dos veces)
3. Avisa al nefrlogo siempre al:
BUSCA 380-179 y en horario laboral tambin al 380-186

4. Da soporte a la enfermera A y C si es necesario y controla el resto de
la sala.
Enfermera C: lleva el equipo de emergencia al cabezal de la cama:
Maletn de emergencia.
Tabla y taburete, asegurndose de que la tabla se coloca entre la
espalda del paciente y el colchn.
Equipo de aspiracin.
Desconecta al paciente del monitor de dilisis, devolviendo el
contenido del circuito excepto si hay sospecha de hemlisis, sin
quitar las agujas en caso de FAV o prtesis.
Junto con la enfermera A realiza las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar (RCP) bsicas.
Cuando llegue el equipo de parada cardaca intrahospitalaria o el nefrlogo, las actividades del personal de enfermera de la unidad quedarn
supeditadas a sus indicaciones.
PROTOCOLO EN LA UNIDAD AgsHB DE DILISIS

Enfermera A: identifica la situacin crtica:
2. Evale la respuesta del paciente movindole suavemente los hombros
y pregunte en voz alta:
Se encuentra bien? (valoracin del nivel de conciencia).
3. Si responde, averige el problema y revalelo con regularidad.
4. Si no responde:
La auxiliar de clnica activa la seal acstica de alarma (seal
acstica que se oye en toda la unidad de dilisis).
La enfermera B de la unidad general se traslada a la unidad AgsHB y avisa al equipo de PCR intrahospitalaria:
BUSCA 11-111 anunciando:
PARO EN PASILLO entre ESCALERA 6 y 8 PLANTA 5. (repetir dos veces)
Avisa al nefrlogo siempre al:

BUSCA 380-179 y en horario laboral tambin al 380-186

393

a) Coloque su mano sobre la frente e incline suavemente su cabeza
hacia atrs.
b) Con la yema de sus dedos bajo el mentn del paciente, eleve
el mentn para abrir la va area (eliminar los restos que pueda
haber en la faringe, as como las prtesis dentales).
c) Manteniendo abierta la va area, observe, escuche y sienta la
respiracin:
Escuche en la boca de la vctima los ruidos respiratorios.
estar respirando apenas o presentar boqueadas, lentas y ruidosas.
No confunda esto con la respiracin normal. Observe, escuche y
sienta durante no ms de 10 segundos para determinar si el paciente est respirando normalmente. Si tiene alguna duda acerca
de si la respiracin es normal, acte como si no fuese normal.
final del esternn.
d) Colquese verticalmente sobre el pecho del paciente y presione
hacia abajo sobre el esternn al menos 5 cm (pero no ms de
6 cm).
e) Despus de cada compresin, libere toda la presin sobre el pecho sin perder contacto entre sus manos y el esternn; repita a
una velocidad de al menos 100 por minuto (pero no ms de 120
por minuto).
f) La compresin y descompresin debieran durar el mismo tiempo.
a) Despus de 30 compresiones, abra la va area de nuevo usando
b) Colocar el tubo de Mayo (enfermera B).
c) Iniciar ventilacin con mascarilla AMB con dos insuflaciones
seguidas y asegurar que el trax se eleva en cada insuflacin.
Es bsico comprobar que la mascarilla se ajuste de manera hermtica alrededor de la nariz y de la boca del enfermo, para evitar
siempre las fugas de aire. Se habr conectado a la toma de oxgeno con el caudalmetro a 12 litros/minuto (enfermera B).
d) Contine con las compresiones torcicas y las respiraciones de
394
DILISIS
e) Pare para revaluar a la vctima solo si comienza a despertarse:

Si su respiracin de rescate inicial no hace que el pecho se eleve como
en una respiracin normal, entonces, antes de su siguiente intento: mire
dentro de la boca del paciente y resuelva cualquier obstruccin; revale
que la maniobra frente-mentn es adecuada, as como la colocacin
de la mascarilla AMB. No intente ms de dos respiraciones cada vez
antes de volver a las compresiones torcicas.
Para evitar la fatiga, cada 2 minutos debe reemplazarse a la persona que realice las compresiones torcicas.
Enfermera B: se traslada rpidamente al anexo AgsHB:
1. Desconectar al paciente del monitor de dilisis, devolviendo el
contenido del circuito excepto si hay sospecha de hemlisis, sin
quitar las agujas en caso de FAV o prtesis.
2. Junto con la enfermera A, realiza las maniobras de RCP bsicas.
Auxiliar de clnica: lleva el equipo de emergencia al cabezal de la cama:
1. Maletn de emergencia.
2. Tabla y taburete, asegurndose de que la tabla se coloca entre la
espalda del paciente y el colchn.
3. Equipo de aspiracin.
4. Da soporte a las enfermeras A y B si es necesario y controla el
resto de la sala.
Cuando llegue el equipo de parada cardaca intrahospitalaria o el nefrlogo, las actividades del personal de enfermera de la unidad quedarn
supeditadas a sus indicaciones.
PROTOCOLO EN EL DIRAC
El elemento diferenciador es su ubicacin extrahospitalaria y la no disponibilidad del equipo de parada cardaca.
Enfermera A: identifica la situacin crtica:
2. Evale la respuesta del paciente movindole suavemente los hombros y pregunte en voz alta: Se encuentra bien? (valoracin del nivel de conciencia).
3. Si responde, averige el problema y revalelo con regularidad.
4. Si no responde:
Avise a las enfermeras B y C y a la auxiliar de la situacin de PCR.
a) Coloque su mano sobre la frente e incline suavemente su cabeza hacia atrs.
b) Con la yema de sus dedos bajo el mentn del paciente, elvelo
para abrir la va area (eliminar los restos que pueda haber en
la faringe, as como las prtesis dentales).
395
c) Manteniendo abierta la va area, observe, escuche y sienta la

respiracin:
Escuche en la boca del paciente los ruidos respiratorios.
estar respirando apenas o presentar boqueadas, lentas y ruidosas.
No confunda esto con la respiracin normal. Observe, escuche y
sienta durante no ms de 10 segundos para determinar si el paciente est respirando normalmente. Si tiene alguna duda acerca
de si la respiracin es normal, acte como si no fuese normal.
final del esternn.
d) Colquese verticalmente sobre el pecho de la vctima y presione hacia abajo sobre el esternn al menos 5 cm (pero no ms
de 6 cm).
e) Despus de cada compresin, libere toda la presin sobre el pecho sin perder contacto entre sus manos y el esternn; repita a
una velocidad de al menos 100 por minuto (pero no ms de 120
por minuto).
f) La compresin y descompresin debieran durar el mismo tiempo.
g) Despus de 30 compresiones, abra la va area de nuevo usando
h) Colocar el tubo de Mayo (enfermera C).
i) Iniciar ventilacin con mascarilla AMB con dos insuflaciones seguidas, asegurando que el trax se eleva en cada insuflacin. Es
bsico confirmar que la mascarilla se ajuste de manera hermtica
alrededor de la nariz y de la boca del enfermo, y comprobar siempre la ausencia de fugas de aire. Se habr conectado a la toma
de oxgeno con el caudalmetro a 12 litros/minuto (enfermera C).
j) Contine con las compresiones torcicas y las respiraciones de
k) Pare para revaluar al paciente solo si comienza a despertarse:
Si su respiracin de rescate inicial no hace que el pecho se eleve
como en una respiracin normal, entonces, antes de su siguiente
intento: mire dentro de la boca de la vctima y resuelva cualquier
396
DILISIS
obstruccin; revale que la maniobra frente-mentn es adecuada,

as como la colocacin de la mascarilla AMB. No intente ms de
dos respiraciones cada vez antes de volver a las compresiones
torcicas.
Para evitar la fatiga, cada 2 minutos la enfermera debe reemplazarse a la persona que realice las compresiones torcicas.
Enfermera B: avisa al personal mdico:
1. Preferentemente por va telefnica. Ha de evitar gritar para no transmitir situacin de pnico al resto de los pacientes de la sala.
2. Contacta telefnicamente con el Sistema dEmergncies Mdiques
(telfono: 112) para avisar de la situacin de PCR.
3. Controla el resto de la sala y da soporte puntual a las enfermeras A y C.
Auxiliar de clnica:
1. Traslada el carro de paros al cabezal de la cama.
2. Coloca la tabla entre la espalda del paciente y el colchn.
3. Conecta el sistema de oxgeno y de aspiracin a las tomas correspondientes.
4. Da soporte a las enfermeras A y C.
Enfermera C:
1. Coloca los parches del DEA y los electrodos del monitor del carro de
parada y prepara los pegados para desfibrilar, por si fueran necesarios.
2. Desconecta al paciente del monitor de dilisis, devolviendo el contenido del circuito excepto si hay sospecha de hemlisis, sin quitar las
agujas en caso de FAV o prtesis.
3. Junto con la enfermera A realiza las maniobras de RCP bsicas.
Cuando llegue el nefrlogo/equipo del Servei dEmergncies Mdiques, las actividades del personal de enfermera de la unidad quedarn supeditadas a sus indicaciones.
Cuando el paciente est estabilizado, se trasladar con la ambulancia
medicalizada al Hospital Clnic.
BIBLIOGRAFA
1. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010;81:1219-76.
ANEXOS
Anexo 1. Material de los maletines de parada cardaca de la unidad
general y AgsHB
Amb (con mascarilla incluida)
Tubos de intubacin endotraqueales (7, 7,5, 8, 8,5)
Laringoscopio (+ pilas y bombilla de recambio)
Adrenalina (3)
Atropina (3)
Riviotril (3)
Prolongador de tubo de oxgeno
Caudalmetro
Equipo de aspiracin
Sondas de aspiracin
Tubos de Mayo (2 naranjas, 2 verdes, 2 rojos)
Conexiones en Y
Aspirador
Monaghan
Mascarillas de oxgeno (2)
Equipos de sueroterapia (3)
Llaves de tres pasos (2)
Aleudrina (3)
Bicarbonato 1 M (6)
Glucobionato clcico (3)
Lidocana (3)
Anexo 2. Material de carro de parada cardaca del DIRAC
1.er cajn Unidades
Adrenalina
15
Aleudrina
20
Amiodarona 300 mg
5
Atropina 9
Magnesio sulfato
2
Lidocana 2 %
4
8
Cloruro Ca++ 10 %
Salbutamol 3
Procainamida 2
Propanolol 4
Anectine - nevera 3
Diazepn inyectable
3
10
Ampollas bicarbonato Na+ 1 M
Ampollas fisiolgico
10
Maquinilla para rasurar
2
Kocher 1
Venda grande/pequea
2
Esparadrapo papel
1
Esparadrapo plstico
1
Smarch 1
Steri-strip 1
2. cajn
Agujas endovenosas
Jeringa 20 cc
Jeringa 5 cc
Jeringa 2 cc
Llave de tres pasos
10
10
10
10
2
397
398
DILISIS
Paquetes gasas
9
Cnula venosa n. 18
2
Cnula venosa n. 20
2
Alcohol 1
Lentes de aumento
1
3.er cajn
Suero glucosado 40 %
2
Suero bicarbonato 1/6 M 2
Tubo Guedel 3 calabaza
2
Tubo Guedel 4 rojo
2
Tubo Guedel 5 amarillo
2
Sonda duodenal Levin n. 14
2
Sonda duodenal Levin n. 16
2
Sonda aspiracin
10
4. cajn
Parches desfibrilador automtico
1
Parches desfibrilador
2
Electrodos con pasta
6
Gel desfibrilador
1
Papel registro
1
Equipo de suero
2
Suero glucosado 5 %
1
Suero fisiolgico 500 cc
1
Microgotero 2
Mascarilla Monaghan
3
5. cajn
Laringo 1
Amb 1
Tubo endotraqueal n. 8
2
Tubo endotraqueal n. 8 1/2
2
Tubo endotraqueal n. 7
2
Yankaver 2
Tubo en T
2
Tubo en Y
2
Canister aspiracin
1
Bolsa aspiracin azul
1
Bolsa aspiracin blanca
1
Cesta lateral derecha
Dispositivo DEA
Parches DEA
1
2
Anexo 3. Protocolo de reanimacin cardiopulmonar avanzado

por el DIRAC
(No disponibilidad de equipo de parada cardaca intrahospitalaria)
1. Algoritmo de desfibrilacin externa automtica
No responde?
Abra la va area
No respira normalmente
Consiga un DEA
Llame al 112
RCP 30:2
Hasta que el DEA est colocado

El DEA
evala
el ritmo
Descarga
no indicada
Descarga
indicada
1 Descarga
Reinicie inmediatamente:
RCP 30:2
durante 2 min
Reinicie inmediatamente:
RCP 30:2
durante 2 min
Contine hasta que la vctima

comience a despertar:
moverse, abrir los ojos y
respirar normalmente
RCP: reanimacin cardiopulmonar.
399
400
DILISIS
2. Consideraciones generales
Para obtener el mximo rendimiento de la RCP avanzada, se debe asegurar que:
Las maniobras de RCP bsica se hacen de manera adecuada.
La desfibrilacin se hace con la mxima premura posible.
La intubacin se realiza sin interrumpir demasiado tiempo las maniobras de reanimacin cardiovascular bsica (< 30 seg).
Se mantiene una va endovenosa adecuada.
Se efecta el tratamiento farmacolgico con unas dosis y secuencias
adecuadas.
Las ltimas directrices de reanimacin cardiovascular avanzada dividen
las paradas cardacas en dos tipos principales, segn la actitud teraputica
que se debe adoptar.
A) Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso:
Se deber intentar (antes de obtener una va intravenosa o intubar) la
cardioversin elctrica lo antes posible, ya sea con el DEA (lo ideal) o con
sistema manual hasta tres veces, administrando 200, 300, 360 J (sin sincronizar con el electrocardiograma).
Intubacin: si se est familiarizado con la tcnica, se proceder a
la intubacin orotraqueal (tubo 7 o 7,5), recordando que entonces
la secuencia de nmero de ventilaciones/compresiones torcicas se
modifica (5 compresiones/2 insuflaciones). Si no se est familiarizado
o se tienen dudas, mejor no hacerlo y continuar con la ventilacin
con mascarilla AMB y tubo de Mayo. Lo importante es asegurar una
oxigenacin adecuada.
Administracin de bicarbonato sdico a razn de 1 mEq/kg.
Si despus de tres intentos el paciente no responde, habr que administrar adrenalina (1 ampolla = 1 mg) y seguir con maniobras de RCP
bsica durante un minuto. Si al minuto persiste, intentar nuevamente
la cardioversin elctrica (3 intentos a 360 J). Se repetir la secuencia cada minuto hasta revertir la FV o la TV.
Si despus de 10 minutos de RCP no se consigue revertir o si
esta recidiva, administraremos bolos de amiodarona de 300 mg
intravenosos (se pueden repetir bolos de 150 mg cada 3-5 minutos, mximo 2200 mg/24 horas). Si sospechamos de causa
isqumica subyacente, el frmaco de eleccin es la lidocana con
dosis de 1 mg/kg, dosis habitual 60 mg cada 3 minutos (mximo
3 bolos).
Podemos utilizar la procainamida, sobre todo si la causa subyacente
no es la isquemia coronaria aguda y en la FV refractaria, en dosis de
100 mg/minuto hasta un mximo de 1 g.
El sulfato de magnesio lo utilizaremos en las torsades de pointes,
sospecha de hipomagnesemia o FV refractaria. La dosis es de 1-2 g
intravenoso en bolos, seguido de perfusin intravenosa a una velocidad de 2-20 mg/minuto.
Despus de la administracin de cada dosis de cada frmaco, se
deber aplicar una cardioversin no sincronizada a 360 J.
401
B) No FV ni TV sin pulso:
Se incluyen tanto la asistolia como los ritmos elctricos sin pulso: disociacin electromecnica, ritmo de escapada idioventricular, etc.
Hay que tener en cuenta que frecuentemente estos tipos de arritmias
sealan una cardiopata grave de base, que normalmente indica un estadio
terminal y, por tanto, no se aplicarn las medidas de RCP.
Se debe tener en cuenta el tratamiento de causas desencadenantes
y que hay que tratar enrgicamente: hipoxia, hipovolemia, acidosis grave,
hiper o hipo-K, hipotermia, intoxicacin medicamentosa, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, embolia pulmonar masiva, infarto agudo de
miocardio masivo.
El esquema bsico de actuacin que se ha de considerar es:
Realizacin de maniobras de RCP bsica administrando adrenalina
1 mg cada 3 minutos.
Si no hay respuesta, aumentar las dosis de adrenalina: 2-5 mg
cada 3-5 minutos.
Bolo de atropina 1-3 mg.
Si hay hiperpotasemia, hipocalcemia o intoxicacin por frmacos
bloqueadores de los canales de calcio, se utilizar cloruro clcico al
10 % de 5-10 ml.
La administracin de bicarbonato sdico (1 mEq/kg inicial y seguir
con 0,5 mEq/kg cada 10 minutos) solo est indicada en caso de
acidosis o de sobredosificacin de antidepresivos tricclicos y en el intervalo prolongado entre la situacin de PCR y al inicio de maniobras.
Puncin pericrdica o pleural.
3. Cundo decidir suspender las maniobras de RCP
*Respecto al tiempo, no habr una limitacin formal, pero se considera que
la RCP difcilmente ser efectiva cuando esta se mantenga ms de 30 minutos.
Anexo 4. Hoja de control de material de la unidad general
La supervisora de cada una de las unidades deber asegurar el control
del material de forma peridica (mensual) y siempre despus de su utilizacin.
Fecha
Enfermera (nombre
y matrcula)
Firma
Incidencias/actuaciones/
comentarios
402
DILISIS
Anexo 5. Hoja de control de material de la unidad AgsHB

Fecha
Enfermera (nombre
y matrcula)
Firma
comentarios
Anexo 6. Hoja de control de material de la unidad DIRAC

Fecha
Enfermera (nombre
y matrcula)
Firma
comentarios
403
Anexo 7. Hoja de control desfibrilador del DIRAC

Fecha
Enfermera (nombre
y matrcula)
Firma
comentarios
DILISIS PERITONEAL
DILISIS
NDICE
COLOCACIN DEL CATTER PERITONEAL
PERITONITIS
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE INGRESO
PROFILAXIS DE LAS PERITONITIS
HEMOPERITONEO
INFECCIN AGUDA DEL ORIFICIO DE INSERCIN DEL CATTER
PAUTAS DE DILISIS
SOLUCIONES DE DILISIS PERITONEAL DISPONIBLES

406
DILISIS
COLOCACIN DEL CATTER PERITONEAL

En la mayora de los casos el procedimiento se realizar en rgimen de
ciruga mayor ambulatoria (CMA) mediante laparoscopia convencional. Solo
en los casos en los que la situacin clnica del paciente lo requiera o en los
que sea necesaria la reparacin simultnea de hernias u otras anomalas de
la pared abdominal, el procedimiento se realizar en rgimen de hospitalizacin convencional y tambin por laparoscopia convencional.
El paciente ingresar en la unidad de CMA dos horas antes del
procedimiento.
La noche previa de la colocacin el paciente realizar:
Depilacin con crema depilatoria de la zona de insercin del catter
en caso de ser necesario (no rasurar para evitar microtraumatismos).
Enema de limpieza (tipo Casen).
Ducha con jabn germicida (por ejemplo, Topionic Scrub Solucin
Jabonosa).
Asegurar un ritmo de deposiciones correcto desde un principio
(por ejemplo, Emportal 1 sobre/12 horas). Es aconsejable que
el tratamiento laxante se inicie tres das antes de la implantacin
del catter.
Antes del ingreso el paciente realizar:
Enema de limpieza (tipo Casen).
Ducha con jabn germicida (por ejemplo, Topionic Scrub Solucin
Jabonosa).
En el momento del ingreso se comprobar lo siguiente:
Existencia en la historia del paciente del consentimiento informado firmado.
Existencia del estudio preoperatorio (radiografa de trax, electrocardiograma, pruebas de coagulacin y la valoracin de anestesia).
Previo a la intervencin:
Miccin espontnea de vejiga.
Profilaxis antibitica:
Cefazolina 1 g intravenosa 30 min antes de la intervencin. Si
alergia, ciprofloxacino 400 mg 30 min antes de la intervencin.
Profilaxis del sangrado:
Minurin 1 ampolla (4 g) por cada 10 kg de peso en 100 ml
de suero fisiolgico 45 min antes de la intervencin.
En el posoperatorio inmediato:
Se realizar radiografa de abdomen (frente y perfil) para asegurar
la posicin correcta del catter.
Reposo en silln abatible/cama durante 6-24 horas.
Inicio de la dieta oral a las 6 horas de la intervencin.
No retirar el apsito en las primeras 24 horas, excepto si hay un
sangrado importante o fuga de lquido.
En la analgesia, se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos. Pautar paracetamol o dipirona magnsica.
Si no hay complicaciones, a las 10-24 horas el paciente recibe el alta.
DILISIS PERITONEAL
407
A las 96 horas de la colocacin:

El paciente acude de forma ambulatoria a la unidad de dilisis peritoneal, donde la enfermera responsable de la dilisis peritoneal
retirar el apsito y har una cura de la herida.
Se har un primer lavado de la cavidad peritoneal, introduciendo 300500 ml de lquido de dilisis (glucosa 1,5 %) con heparina al 1 %
(1 ml) para limpiar los restos hemticos. Si el lquido sale turbio y
tenemos dudas, se realizar un recuento de clulas y un cultivo. Si el
lavado sale muy hemtico, se repetir el lavado cada 24 horas.
Posteriormente se citar al paciente cada 3-4 das.
A los 15-20 das de la colocacin:
Inicio del aprendizaje de la tcnica a nivel ambulatorio en la unidad de dilisis peritoneal.
PERITONITIS
Criterios diagnsticos
Presencia en el efluente peritoneal (con un mnimo de 4 horas de
permanencia en la cavidad peritoneal) de leucocitos > 100/mm3 y con
> 50 % de polimorfonucleares.
Procedimientos
Recuento celular del lquido efluente (al menos de 4 horas de permanencia).
Muestras de lquido peritoneal para cultivo, en botes de hemocultivo
siempre con resinas.
Muestras de lquido peritoneal para realizar una tincin de Gram
urgente.
Hemocultivos.
Frotis nasal.
Frotis del orificio de insercin independiente de la presencia o no
de supuracin.
TRATAMIENTO
Si el paciente est en la modalidad de dilisis peritoneal automatizada (DPA),
pasar a la modalidad de dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
Pauta de antibitico emprico; en principio siempre por va intraperitoneal (IP), excepto si se requiere suplementacin por va intravenosa en caso
de sepsis (a la espera del antibiograma).
Vancomicina + tobramicina
INTRAPERITONEAL
408
DILISIS
Dosis de carga (permanencia mnima de 8 horas)

En caso de dolor abdominal intenso, antes se habrn hecho lavados rpidos
de la cavidad abdominal, con glucosa 1,5 % con un volumen de 2 litros. Se repetirn hasta que haya mejora del dolor abdominal o el lquido se haya aclarado.
TOBRAMICINA: 100 mg
VANCOMICINA: 1,5 g
Heparina 1 % 1000 UI/litro
Estos antibiticos se pondrn en una bolsa de lquido de 2 l.
Se pueden usar en cualquier concentracin de glucosa.
No se recomienda el uso de icodextrina soluciones de aminocidos.
Dosis de mantenimiento
1. Tobramicina: 50 mg/da. Se pondr en el intercambio de mxima
permanencia (nocturna).
2. Vancomicina: 1 g al tercer da y posteriormente seguir con 1 g cada
cinco das. Se pondr en el intercambio de mxima permanencia.
Si hay funcin renal residual, ser necesario monitorizar los niveles
de vancomicina (se aconseja niveles valle de 15 g/ml).
4. Heparina 1 %: 1 ml/litro en cada intercambio hasta que el efluente
no sea turbio.
5. Fluconazol 50 mg/24 h por va oral, para prevenir sobreinfecciones por
hongos. Se mantendr hasta que se finalice el tratamiento antibitico.
Ser preciso realizar recuento del efluente peritoneal cada 24 horas y
siempre del mismo intercambio.
Esta pauta de mantenimiento se mantendr hasta disponer de cultivos.
Una vez identificado el germen pautar el tratamiento segn la tabla 1.
Tabla 1. Tipo de germen y pauta de tratamiento
Germen identificado
(grampositivo)
Pauta
Estafilococo aureus
Mantener vancomicina IP (1 g al tercer da

y posteriormente 1 g/5 das), suspender tobramicina
Mantener el tratamiento 21 das
Aadir rifampicina 600 mg v.o. durante 8 das
Estafilococo epidermidis
Mantener vancomicina IP (1 g al tercer da

y posteriormente 1 g/5 das), suspender tobramicina
Mantener el tratamiento 21 das
Aadir rifampicina 600 mg v.o. durante 8 das
Vancomicina IP (1 g cada 5 das) y tobramicina IP

(50 mg en el intercambio de mxima permanencia)
Enterococo y estreptococo
Mantener el tratamiento durante 21 das
faecalis
Si hay resistencia a la vancomicina, se puede valorar
el uso de linezolid 600 mg/12 horas (v.o. o i.v.)
o teicoplanina 400 mg/12 horas i.v. (3 das) y seguir
con 400 mg/72 horas i.v.
409
DILISIS PERITONEAL
Otros estreptococos
o listeria
Continuar solo con ampicilina (125 mg/l) IP en cada

intercambio durante 21 das
Corynebacterium sp.
Vancomicina IP (1 g cada 5 das) durante 21 das
Germen identificado
(grampositivo)
Pauta
E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus
Pseudomonas
Stenotrophomonas
Serratia SP
Infeccin polimicrobiana
Hongos
Cultivo negativo
Si la evolucin es correcta, continuar manteniendo

solo tobramicina durante 21 das
Si la evolucin es incorrecta, aadir ofloxacino,
ceftazidima o cefotaxima
Si no hay respuesta, cambiar a imipenem o cefepime
Tobramicina IP (50 mg en el intercambio de mxima
permanencia) + ceftazidima IP (dosis de carga
de 250 mg/l y seguir con 125 mg/l de mantenimiento
en cada intercambio durante 21 das)
Si hay resistencia, imipenem
Si no hay respuesta, retirada del catter
Cotrimoxazol v.o. 21 das
Ofloxacino v.o. + tobramicina IP 21 das
Ampicilina + cefotaxima + metronidazol (pensar
siempre en patologa intraabdominal)
Pauta
Se recomienda la retirada del catter en todos los
casos de manera precoz. A la espera de su retirada,
se recomienda fluconazol 50 mg/l de carga y 25 mg/l
de mantenimiento, tambin en la permanencia ms
prolongada. Tras la retirada del catter, se recomienda
mantener el tratamiento antifngico con fluconazol i.v.
o v.o. durante un mes
Pauta
Descartar causas de infecciones: lquido de dilisis de
icodextrina (eosinfilos en el efluente > 10 %)
Descartar micobacterias y hongos (nuevas muestras
y medios de cultivos especficos por los anteriores)
Si hay buena evolucin, mantener el tratamiento
antibitico emprico inicial durante 14 das
Si hay resistencia al tratamiento y ausencia de
evidencia de hongos/micobacterias, retirar el catter
Peritonitis tuberculosa
Pauta
Predominio linfocitario
en el efluente peritoneal.
Si se sospecha, pedir
PCR de micobacterias
en lquido para evitar la
demora del Lowenstein
Tratamiento: isoniacida 300 mg/da v.o. + rifampicina

600 mg/da v.o. + pirazinamida 1,5 g/da v.o.
Piridoxina 100 mg/da v.o. durante 12 meses
A menudo hace falta

laparoscopia/laparotoma
exploradora con toma de
muestras para cultivo
No siempre es obligatoria la retirada del catter
IP: intraperitoneal; i.v.: intravenoso; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; v.o.: va oral.
410
DILISIS
CRITERIOS DE INGRESO
1. Afectacin grave del estado general (parmetros clnicos y analticos
de sepsis).
2. El nmero de clulas en el lquido por s mismo no es criterio de
ingreso.
3. Imposibilidad de ser remitido al da siguiente a la unidad de dilisis
peritoneal (festivos).
4. El objetivo ha de ser que el paciente se pueda controlar en rgimen
ambulatorio por parte de la unidad de dilisis peritoneal desde el
principio.
PROFILAXIS DE LAS PERITONITIS

Errores en la manipulacin de las lneas/conexiones
de la dilisis peritoneal
Cefazolina 1 g intravenosa y despus seguir con 1 g de cefazolina IP en
el intercambio de mayor permanencia durante 48 horas (total: 2 dosis IP).
En caso de alergia, se ha de administrar ciprofloxacino 400 mg intravenoso y seguir durante tres das ciprofloxacino 500 mg por va oral cada
24 horas durante tres das.
Prevencin de las peritonitis fngicas
(en contexto de tratamiento antibitico prolongado)
Fluconazol 50 mg/48 h.
Para la prevencin de las peritonitis en el contexto de manipulaciones
invasivas, seguir las indicaciones de la tabla 2.
Tabla 2. Prevencin de las peritonitis en el contexto
de manipulaciones invasivas
Procedimiento
(siempre con el
peritoneo vaco!)
Pauta para seguir
Manipulacin vas
urinarias ( cistografa)
Ampicilina 2 g i.v. + gentamicina 1,5 mg/kg i.v.

(mximo 120 mg) 30 min antes de la intervencin
A las 6 h del inicio de la intervencin: ampicilina
1 g i.v. dosis nica o amoxicilina 1 g v.o. dosis nica
(si existe alergia a penicilina, sustituir ampicilina por
vancomicina 1-2 g a pasar en 1 h)
Cistografa
I.Q. ginecolgicas con
manipulacin uterina
I.Q. colnicas
Levofloxacino 500 mg v.o. el da anterior a la explora

cin y seguir con 250 mg/da v.o. durante 2 das ms
(mximo 120 mg) 30 min antes de la intervencin
(mximo 120 mg) 30 min antes de la intervencin +
metronidazol 500 mg i.v. antes de la prueba
DILISIS PERITONEAL
411
Procedimiento (con
peritoneo lleno!)
Pauta para seguir
I.Q. odontolgicas
Espiramicina + metronidazol (Rodhogil) cada 8

horas, durante 3 das, iniciando el da previo a la
exploracin
I.Q. colnicas
Ampicilina 1 g IP + gentamicina 100 mg IP +

fluconazol 200 mg IP + metronidazol 500 mg IP en el
intercambio previo
I.Q. ginecolgicas

fluconazol 200 mg IP en el intercambio previo
I.Q. vas urinarias

fluconazol 200 mg IP
IP: intraperitoneal; i.v.: intravenoso; v.o.: va oral.
Prevencin de las peritonitis en portadores nasales de estafilococo aureus

Tratamiento con mupirocina nasal cada 8 horas durante siete das.
Control a los tres meses repitiendo el ciclo si hace falta.
El frotis nasal se har previo a la implantacin del catter y posteriormente cada seis meses, coincidiendo con las visitas de seguimiento,
excepto si es positivo.
HEMOPERITONEO
1. En caso de sexo femenino, se ha de tener siempre en cuenta la
posible asociacin con la menstruacin, siempre que el sangrado
sea cclico coincidiendo con la ovulacin.
2. En caso de sexo masculino u otra situacin, se debe valorar:
Traumatismos.
Ciruga.
Trastornos de la coagulacin/heparina sistmica.
Decbito del catter.
Procesos inflamatorios/neoplsicos intraperitoneales.
Rotura qustica.
Peritonitis esclerosante.
3. Manejo clnico:
Intercambios con el lquido de dilisis a temperatura ambiente o
incluso fra.
Heparina 1000 U/l IP para evitar la formacin de cogulos/fibrina
dentro de la cavidad abdominal.
4. Establecer el diagnstico etiolgico.
INFECCIN AGUDA DEL ORIFICIO DE

INSERCIN DEL CATTER
Infeccin aguda del orificio:
Cultivo de la secrecin.
Lavado del orificio dos veces al da con solucin hipertnica (NaCl 20 %).
412
DILISIS
Inicio de tratamiento de manera emprica: levofloxacino 500 mg y

seguir con 250 mg cada 24 horas (si existe funcin renal residual) o
cada 48 horas en caso de no existir.
Posteriormente se ajustar el tratamiento de acuerdo con el antibiograma.
El tratamiento se deber prolongar un total de 15 das.
En funcin de la evolucin se puede plantear la asociacin de dos
antibiticos, y en algn caso ser necesaria la va intravenosa.
PAUTAS DE DILISIS
La pauta de dilisis peritoneal se ha de individualizar en funcin de las
caractersticas propias de cada paciente (diuresis residual, caractersticas
funcionales del peritoneo).
No obstante, se pueden proponer unas pautas iniciales.
Volumen de infusin en cada intercambio (4 diarios):
Superficie corporal < 1,7 m2 2000 ml.
Superficie corporal 1,7-2 m2 2500 ml.
Superficie corporal > 2 m2 3000 ml.
Al inicio se pueden utilizar volmenes de infusin ms pequeos para
ayudar a la adaptacin o en pacientes con diuresis residuales importantes.
Asimismo, tambin se pueden realizar combinaciones de volmenes, por
ejemplo, volmenes ms elevados en los intercambios nocturnos.
Dilisis peritoneal continua ambulatoria

Da: 3 permanencias de glucosa monohidrato 1,5 % (las permanencias
sern entre 4-6 horas).
Noche: 1 permanencia de glucosa monohidrato 2,5 % (permanencia
de 8 horas).
En funcin de la tasa de ultrafiltracin, se ajustarn posteriormente las
concentraciones de glucosa y la necesidad de recurrir a otros agentes (icodextrina, soluciones de aminocidos).
Dilisis peritoneal automatizada
Da: 1 permanencia de glucosa monohidrato 2,5 %. En funcin del perfil de
ultrafiltracin se puede recurrir a la icodextrina (permanencia de 12-14 horas).
Noche: 4-7 permanencias de glucosa monohidrato 1,5 %. En los transportadores rpidos pueden ser necesarias hasta 9-10 permanencias (9 horas
totales).
413
DILISIS PERITONEAL
SOLUCIONES DE DILISIS PERITONEAL

DISPONIBLES
En la tabla 3 se exponen las soluciones de dilisis peritoneal comercializadas en Espaa.
Tabla 3. Soluciones de dilisis peritoneal
BAXTER
Dianeal
Bajo
Glucosa %
nivel de
PDG
--------------------No
1,36-2,27-3,86
Physioneal
1,3-2,2-3,86
Extraneal
Nutrineal
FRESENIUS
Stay-safe
Bicavera
Balance
Trio (antigua
Gambro-PD)
S
S
-----No
S
S
Maltosa
Aminocidos
-------------1,5-2,5-4,25
1,5-2,5-4,25
1,5,-2,5-4,25
------------Lactato
Lactato/
bicarbonato
Lactato
Lactato
-----------Lactato
Bicarbonato
Lactato
1,5-2,5-3,9
Lactato
Fabricante
Tampn
Calcio mmol/l
-------------1,25/1,75
1,35/1,75
1,25/1,75
1,75
1,25
-------------1,25/1,75
1,25/1,75
1,25/1,75
PDG: productos de degradacin de la glucosa.
Adems otros elementos comunes en las distintas soluciones son: glucosa anhidra, cloruro sdico, cloruro magnsico, agua.
Se dispone de distintos volmenes (2000 ml, 2500 ml, 4500 ml, 5000 ml),
que se optimizan en funcin de la superficie corporal y la modalidad de tratamiento, as como formatos para DPCA y DPA.
Icodextrina y Nutrineal: solo volumen de 2000 ml.
TRASPLANTE RENAL: MANEJO CLNICO

TRASPLANTE RENAL
NDICE
ACTIVIDAD DE DONACIN Y TRASPLANTE: REALIDAD ACTUAL
LEGISLACIN DEL TRASPLANTE: ASPECTOS PRCTICOS
TIPOS DE TRASPLANTE RENAL
INDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL
CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL
GUA CLNICA: EVALUACIN INMUNOLGICA EN EL TRASPLANTE RENAL
GUA CLNICA: EVALUACIN DEL RECEPTOR PARA ENTRAR EN LISTA
DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL
DONANTE DE RGANOS
CONTRAINDICACIONES DEL DONANTE CADVER
EVALUACIN DEL DONANTE CADVER
GUA CLNICA: ACTUACIONES QUE SEGUIR EN EL AVISO DE TRASPLANTE
Y VALORACIN DEL DONANTE CADVER
CRITERIOS DE SELECCIN DEL RECEPTOR
GUA CLNICA: ACTUACIONES QUE SEGUIR EN LA SELECCIN
DEL RECEPTOR PARA TRASPLANTE
GUA CLNICA: EVALUACIN PREOPERATORIA DEL RECEPTOR
PARA TRASPLANTE
TCNICA QUIRRGICA: ASPECTOS GENERALES
GUA CLNICA: CIRUGA DEL TRASPLANTE RENAL
GUA CLNICA: MONITORIZACIN POSTRASPLANTE RENAL
GUA CLNICA: DESARROLLO PRCTICO
TABLAS Y FIGURAS

416
TRASPLANTE RENAL
ACTIVIDAD DE DONACIN Y TRASPLANTE:

REALIDAD AC
En el momento actual el trasplante renal (TR) es la terapia de eleccin
de la insuficiencia renal crnica (IRC) terminal (siempre que no exista alguna
contraindicacin), debido a los mejores resultados en comparacin con las tcnicas de dilisis tanto en trminos de supervivencia como de calidad de vida.
En Espaa se realizan anualmente ms de 2000 TR. Esta actividad se ha ido
estabilizando en los ltimos aos (figura 1). El programa de TR se realiza prcticamente en todas las comunidades autnomas (tabla 1). En el Hospital Clnic
de Barcelona se realiz en 1965 el primer TR del Estado. Desde entonces hasta
febrero de 2012 nuestro centro ha realizado ms de 3200 TR.
Cuando se analiza la actividad de TR por milln de poblacin, se puede
comparar con otros pases y observar como en Espaa existe una de las ms
altas tasas de TR del mundo, superior a los 47 pmp (figura 2). Ello es debido a
la elevada tasa de donacin del pas, fruto del alto grado de solidaridad de la
sociedad y sin cuya colaboracin sera imposible desarrollar un programa de
trasplante. En Catalua se realiza el 22 % de todos los TR del Estado (figura 3). La
gran expansin del TR ha coincidido con la existencia de equipos de coordinacin
de trasplante en hospitales tanto trasplantadores como generadores de rganos.
No obstante, la tendencia en los ltimos aos ha sido hacia la estabilizacin de
la donacin, dado el elevado grado de optimizacin de los donantes (figura 4).
Esto ha motivado que se expandan otros programas de TR, como es el TR de
donante vivo (figura 5), que ha sufrido un incremento espectacular en los ltimos
aos, y el TR de donante en asistolia (figura 6). En el Hospital Clnic ha habido una
apuesta decidida en este sentido, de modo que en 2011 se realizaron 60 TR de
donante vivo, lo que supone el 45 % de toda la actividad de TR de ese ao. Este
incremento ha sido posible gracias al desarrollo de la nefrectoma laparoscpica.
No obstante, y a pesar del elevado nmero de TR, todava existe un nmero
muy importante de pacientes en lista de espera (4434 pacientes en Espaa). En
nuestro centro tenemos ms de 300 pacientes en lista de espera (figura 7). Este
desequilibrio entre el nmero de donantes y el de pacientes en lista de espera
condiciona que el tiempo en lista de espera haya ido aumentando progresivamente, el cual en nuestro centro se sita en torno a los 3-4 aos.
LEGISLACIN DEL TRASPLANTE:

ASPECTOS PRCTICOS
En nuestro pas el proceso de donacin y trasplante est regulado por
ley. La normativa legal en la que se fundamenta es:
Real Decreto
1825-2009
Estatuto de la
Organizacin
Nacional de
Trasplantes
28/11/2009
BOE nm. 287 de

28 de noviembre
de 2009
RD 1825/2009 por
el que se aprueba
el estatuto de la
Organizacin Nacional
de Trasplantes
417
10/11/2006
Real Decreto
1301/2006, de 10
de noviembre, por el
que se establecen
las normas de
calidad y seguridad
BOE nm. 270
para la donacin,
de 11 de noviembre
la obtencin, la
de 2006
evaluacin, el
procesamiento, la
preservacin, el
almacenamiento y la
distribucin de clulas
y tejidos humanos
Real Decreto
2070/1999
30/12/1999
BOE nm. 3 de 4
de enero de 2000
Real Decreto 20701999 por el que se

regulan las actividades
de obtencin y
utilizacin clnica
de rganos
Ley 30-1979
Extraccin y
Trasplante de
rganos
27/10/1979
Ley 30/1979, de 27
BOE nm. 266
de octubre, sobre
de 6 de noviembre
extraccin y trasplante
de 1979
de rganos
Real Decreto
1301/2006
La Ley de Trasplantes 30/1979 considera donante de rganos a cualquier persona siempre que en vida no se haya manifestado en contra de la
donacin. Sin embargo, en Espaa, los coordinadores de trasplante siempre
solicitan el consentimiento expreso y firmado de la familia directa del fallecido o de sus allegados presentes. En relacin con los menores y las personas
con una discapacidad psquica, se debe respetar la voluntad de quienes
tienen la patria potestad (en donacin de cadver). No obstante, no pueden
ser donantes vivos de rganos para trasplante.
TIPOS DE TRASPLANTE RENAL

En la tabla 2 aparecen los diferentes tipos de trasplante en funcin del
tipo de donante, la localizacin del implante, el nmero de implantes o las
combinaciones con otros rganos. El ms frecuente en nuestro medio ha
sido hasta hace poco el trasplante de donante cadver, simple y de implante
heterotpico. No obstante, en el Hospital Clnic la mayora de los TR procede
actualmente de donante vivo.
INDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

El TR representa el tratamiento de eleccin de la IRC debido a la mejor
calidad de vida en relacin con los procedimientos de dilisis y una mayor
supervivencia. El TR est indicado en pacientes con IRC en dilisis (hemo-
418
TRASPLANTE RENAL
dilisis o dilisis peritoneal) o con IRC irreversible preterminal (TR predilisis)

con un aclaramiento de creatinina generalmente por debajo de 15 ml/min.
CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

El TR, a pesar de ser el tratamiento de eleccin de la IRC, no puede realizarse a todos los pacientes que se encuentran en dilisis, sino que
debe efectuarse una correcta evaluacin del paciente. En la tabla 3 estn las
contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones relativas son las ms
frecuentes y requieren una valoracin individual, ya que dependern de la
experiencia del equipo mdico-quirrgico (tabla 4).
GUA CLNICA: EVALUACIN INMUNOLGICA

EN EL TRASPLANTE RENAL
En la tabla 5 se muestra la evaluacin inmunolgica que se realiza
en el proceso de donacin y trasplante. Los avances ocurridos en la inmunologa han contribuido de forma esencial a mejorar los resultados del
trasplante. A continuacin se expondrn nociones muy prcticas de inmunologa (sistema HLA y respuesta inmunolgica) y la evaluacin inmunolgica bsica en el TR.
Sistema HLA
El sistema HLA es la estructura antignica destinada a identificar todas
las clulas del organismo y diferenciarlas de las no propias o extraas. Este
sistema nos defiende de las infecciones, pero tambin es el responsable de
identificar como extrao un TR y desencadenar la respuesta inmunolgica
que llevar a su rechazo. Los genes que codifican las protenas que forman
parte del sistema HLA se encuentran en el cromosoma 6. Los ms importantes son los antgenos de clase I (locus A, B y C) y los de clase II (locus DR,
DQ y DP), cada uno con dos alelos. Este complejo tiene un gran polimorfismo
gentico, de modo que da lugar a un gran nmero de combinaciones posibles, con lo que la probabilidad de que dos individuos tengan los mismos
determinantes antignicos es muy reducida.
Deteccin de anticuerpos citotxicos
Tiene como finalidad la deteccin de una sensibilizacin previa del receptor
a determinados antgenos extraos mediante la determinacin de los anticuerpos
anti-HLA. La deteccin de estos anticuerpos anti-HLA se puede realizar mediante
tcnicas de citotoxicidad (tcnica clsica) o mediante ELISA (Luminex), que permite la valoracin cualitativa de anticuerpos frente a HLA clase I y II. En caso de que
el Luminex sea positivo, puede realizarse la determinacin de la especificidad de
estos anticuerpos mediante ELISA (single antigen). Los anticuerpos anti-HLA se
producen debido a transfusiones previas, por embarazos o abortos o por trasplantes previos. La determinacin de anticuerpos debe realizarse cada 3-4 meses en
419
los pacientes estables y de forma ms seguida tras una transfusin (a los 15-30
das) o tras la prdida de un trasplante. Cuando el nivel de anticuerpos es superior
al 75 % de los linfocitos del panel, se dice que el paciente est hiperinmunizado o
hipersensibilizado. Estos pacientes tienen mayor dificultad para encontrar un donante adecuado y adems consiguen peores resultados (en estos casos se incluye
a los pacientes en programas regionales de intercambio).
Prueba cruzada (cross-match)
Es una tcnica indispensable y obligatoria antes de realizar el trasplante.
Se basa en la deteccin de anticuerpos preformados del receptor frente al
posible donante de rin. Esta prueba debe ser negativa. En caso de ser
positiva, si se realizase el trasplante, se producira un rechazo hiperagudo
con prdida inmediata del TR. La prueba cruzada se puede realizar mediante
citotoxicidad (en el TR de donante de cadver y de vivo) y por citometra de
flujo (en el TR de donante vivo pre-TR y post-TR en el TR de donante cadver). Pueden darse las siguientes circunstancias.
Prueba cruzada por citotoxicidad (CDC) positiva sobre linfocitos totales
La prueba cruzada positiva a 22 C contraindica el trasplante (riesgo
de prdida de injerto en 48 horas superior al 80 %). El trasplante puede no
estar contraindicado si existen evidencias de que la positividad es debida
a autoanticuerpos IgM. Para ello es preciso que la positividad se negativice
despus del tratamiento del suero con DTT, no exista evidencia de evento
sensibilizante en los ltimos 15 das y concurra alguna de las siguientes
circunstancias: 1) negatividad en la determinacin de cribaje de aloanticuerpos anti-HLA en fase slida (Luminex) en un suero que haya sido
cross-match CDC positivo; 2) evidencias de enfermedad autoinmune (LES,
AR, CBP); 3) determinacin previa o simultnea de prueba cruzada autloga
pre-DTT por CDC positiva. Si no existe ninguna de estas circunstancias, es
aconsejable ampliar el estudio de los anticuerpos de este paciente antes
del trasplante.
Prueba cruzada previo positivo-actual negativo
Los criterios de contraindicacin anteriores se aplican al suero del da
del trasplante o de los dos ltimos aos. Para sueros de ms de dos aos
pretrasplante se distinguen dos situaciones:
1. PRA mximo < 75 % cabe esperar supervivencias similares a las del
cross-match previo negativo-actual negativo.
2. PRA mximo > 75 % cabe esperar supervivencias inferiores en un
25 % a las del cross-match previo negativo-actual negativo. Valorar
la necesidad clnica. En pacientes recientemente desensibilizados o
con tratamientos inmunosupresores especficos para esta circunstancia, se establecern los protocolos pertinentes.
En el caso de cross-match CDC positivo en pacientes tratados con suero
antilinfocitario (ATG) o anticuerpos monoclonales en los ltimos dos meses,
se ha de descartar la interferencia de este tratamiento, confirmando el resultado por citometra de flujo o cribaje de anti-HLA por fase slida.
420
TRASPLANTE RENAL
Prueba cruzada por citometra de flujo positiva

Si la prueba cruzada por citotoxicidad simultnea es positiva, se aplicar el criterio correspondiente. Si la prueba cruzada por citotoxicidad es
negativa y la prueba cruzada por citometra es positiva, la probabilidad de
supervivencia del injerto al ao es inferior a los injertos con prueba cruzada por citometra negativa (primer trasplante: 12 % inferior y retrasplantes:
30 % inferior). En nuestro laboratorio la frecuencia de CDC negativa y citometra positiva est entre las ms bajas de la literatura: 2 % para linfocitos
T y 6 % para linfocitos B.
Para evaluar la prueba cruzada por citometra se utiliza el cambio en el
canal de la mediana de fluorescencia SMCF (de shift in median channel fluorescence), que es el resultado de restar al canal de la mediana de fluorescencia del suero problema el canal de la mediana de fluorescencia del control
negativo. Los valores de referencia en nuestro laboratorio para el FACS son:
Para linfocitos -T- (CD3+):
SMCF < 25 = negativo.
SMCF > 25 y < 100 = positivo dbil.
SMCF > 100 = positivo.
Para linfocitos -B- (CD19+):
SMCF < 200 = negativo.
SMCF > 200 y < 300 = positivo dbil.
SMCF > 300 = positivo.
GUA CLNICA: EVALUACIN DEL RECEPTOR

PARA ENTRAR EN LISTA DE ESPERA DE
TRASPLANTE RENAL
Protocolo bsico
En la tabla 6 se muestran los estudios que se realizan en un paciente
que acude para valorar su inclusin en lista de espera de TR. Un punto muy
importante es la evaluacin del riesgo cardiovascular, dado el envejecimiento
progresivo de los pacientes.
Evaluacin urolgica
En nuestro centro la evaluacin urolgica bsica consiste en realizar las
siguientes pruebas.
Cistografa miccional (CUMS)
Permite descartar reflujo y valorar la capacidad vesical y la existencia
de residuo que orienta a una obstruccin del tramo urinario inferior. No se
realiza en personas jvenes sin patologa urolgica.
Angio-TAC
Se realiza la reconstruccin vascular. Antiguamente se realizaba la
angiografa por sustraccin digital endovenosa. Actualmente se prefiere
emplear la angio-TAC (tomografa axial computarizada), ya que aporta ms
421
informacin. Permite valorar los ejes ilacos (elongaciones, estenosis, aneurismas, calcificaciones). Hay que solicitar la exploracin para visualizar el eje
aortoilaco y el tronco celaco, para visualizar la arteria esplnica en caso de
trasplante ortotpico. En caso de alergia al contraste yodado, se debe tomar
la decisin de forma individual, aunque en casos graves se puede realizar
con una preparacin adecuada.
TAC abdominal
Se realiza simultneamente con la angio-TAC. Ha sustituido a la ecografa abdominal. Permite evaluar los riones propios (hidronefrosis, tumores,
litiasis, quistes).
En pacientes mayores de 50 aos hay que hacer un tacto rectal y determinar el PSA. En casos concretos y en funcin de los hallazgos, se indicarn otras
exploraciones (biopsia de prstata, cistoscopia o urodinamia). La nefrectoma
del receptor previa al trasplante se realizar en las siguientes situaciones: (1)
poliquistosis con riones gigantes que imposibilitan la colocacin del injerto;
(2) sospecha de tumor renal; (3) infeccin urinaria crnica o recidivante (pielonefritis crnica, litiasis, obstruccin urinaria); (4) reflujo vesicoureteral grave
con gran ureterohidronefrosis y con infecciones frecuentes; (5) hipertensin
arterial (HTA) grave no controlada con mltiples frmacos. En pacientes con
alteraciones vesicales intensas (microvejigas por desfuncionalizacin vesical)
o en pacientes con espina bfida y mielomeningocele, habr que valorar la posibilidad de una derivacin urinaria tipo Bricker pre-TR o ms frecuentemente
durante el TR (en TR de donantes vivos).
Existen determinadas situaciones que debern tenerse en cuenta cuando se evale un paciente.
Edad
La edad cronolgica no es un impedimento absoluto, siempre que no haya
alguna de las contraindicaciones mencionadas. El estado vascular del paciente
es fundamental. A partir de los 70 aos la indicacin se debe individualizar con
extremo cuidado y valorarse el riesgo-beneficio en cada caso.
Historia de neoplasia previa
Debe evaluarse cuidadosamente por el riesgo de recurrencia de la neoplasia. El riesgo de recidiva depende del tipo de tumor, el estadio, la localizacin y el tiempo de evolucin. En general cada caso se ha de valorar de
forma individual. Se acepta un tiempo de espera de dos aos (tumor renal
de pequeo tamao, tumor vesical de bajo grado) y de cinco aos (mama,
colon, melanoma o tumores invasivos). El tiempo de latencia no est bien
establecido en mielomas o leucemias.
Evaluacin del riesgo cardiovascular
Hay que realizar un estudio cardiovascular completo en los pacientes de
riesgo, tal como se indica en la tabla 6. En pacientes asintomticos, la reali-
422
TRASPLANTE RENAL
zacin de estas pruebas antes de los 60 aos es compleja desde el punto de

vista logstico. En casos de miocardiopata evolucionada est contraindicado
el TR, aunque, en estos casos, se puede valorar el trasplante cardiorrenal.
La existencia de calcificaciones vasculares graves en las arterias ilacas con
o sin estenosis es una contraindicacin para el trasplante heterotpico. En
estos casos est indicado el trasplante ortotpico con la arteria esplnica. En
los casos con ateromatosis grave aortoilaca con aneurisma y arteria esplnica no viable se puede realizar una prtesis aortoilaca previa al trasplante
y TR posterior o simultneo con el by-pass (especialmente en casos de trasplante de vivo).
Enfermedades renales con riesgo de recidiva
La recidiva histolgica de la enfermedad renal es variable en funcin
de la etiologa. Las enfermedades ms importantes que pueden repercutir en el injerto son la hialinosis segmentaria y focal, la glomerulonefritis
membranoproliferativa (especialmente la tipo II), la hiperoxaluria primaria
(en ausencia de trasplante heptico combinado) y el sndrome hemoltico
urmico atpico.
Evaluacin de pacientes con infeccin por virus de la hepatitis B y C
La existencia de una hepatitis crnica grave o una cirrosis heptica contraindican de forma absoluta el TR aislado. Sin embargo, en estos casos actualmente se valora el doble trasplante hepatorrenal. En casos de infeccin
por virus de la hepatitis C (VHC) se debe determinar RNA-VHC, carga viral,
genotipo, biopsia heptica transyugular y estudio hemodinmico heptico.
En caso de hepatitis crnica se debe intentar un tratamiento con interfern
durante los 6-12 meses previos al trasplante.
DONANTE DE RGANOS
Los donantes son el elemento primordial del TR. Los riones para
trasplante proceden de un donante cadver (bien en muerte cerebral o
en asistolia) o de un donante vivo. El tipo ms frecuente actualmente es
el donante cadver en muerte cerebral. Sin embargo, en los ltimos aos
estamos asistiendo en nuestro centro a un incremento progresivo de los
donantes vivos. La nefrectoma laparoscpica del donante ha sido determinante, debido a la recuperacin clnica ms rpida de este y a la menor
duracin de la hospitalizacin.
La elevada especializacin que requiere el proceso de donacin y trasplante ha llevado a la creacin de la figura del coordinador de trasplante,
dedicado exclusivamente a la obtencin de rganos para trasplante. Las
funciones del coordinador son: 1) deteccin e identificacin del posible donante; 2) diagnstico de muerte enceflica; 3) mantenimiento del donante
y estudios de viabilidad de los rganos; 4) obtencin del consentimiento
familiar y judicial para la donacin; 5) organizacin de la extraccin y la
distribucin de los rganos.
423
CONTRAINDICACIONES DEL DONANTE CADVER

Las contraindicaciones absolutas para la donacin de rganos se
refieren al riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas o de una
neoplasia o a la no viabilidad del rgano (tabla 7). En los ltimos aos se
han ido ampliando los criterios de aceptacin de los donantes en funcin
de la experiencia y de los resultados de cada centro, y se ha creado el trmino de donante con criterios expandidos (que debe sustituir al trmino
errneo de donante subptimo o donante marginal) (tabla 8).
El donante que fallece por un traumatismo craneal, joven, sin antecedentes patolgicos y con funcin renal normal es el donante ideal y el que
presenta los mejores resultados a corto y largo plazo. Sin embargo, cada
vez hay menos donantes de este tipo y lo que predomina son los donantes
con criterios ampliados. Esto obliga a una meticulosa e individualizada evaluacin del donante antes de su aceptacin y de su implante a receptores
adecuados.
EVALUACIN DEL DONANTE CADVER

La evaluacin del donante de rganos debe considerar tres aspectos: (a)
garantizar la no transmisin de infecciones o neoplasias al receptor; (b) valorar
situaciones clnicas del donante que pueden influir en el funcionamiento del
rin; y (c) asegurar la calidad del rgano (tabla 9).
La biopsia renal proporciona una gran informacin sobre la calidad del rgano y cada vez se utiliza con mayor frecuencia. Se evala la esclerosis glomerular,
la fibrosis intersticial, los cambios vasculares en arteriolas y el tipo y grado de
infiltrado celular intersticial. A cada uno de estos parmetros se le asigna una
puntuacin segn la gravedad del compromiso y la suma de todos ellos permite
calcular un score que segn el grado de afectacin renal decidir el implante
(tabla 10). Actualmente se puede conectar el injerto renal a una mquina de
perfusin y calcular el flujo y el ndice de resistencia (IR). Esta informacin complementa la de la biopsia renal. Un IR superior a 0,3-0,4 contraindica la donacin.
En la prctica, antes de desestimar un injerto habr que tener toda la informacin
posible: clnica, analtica, macroscpica, histolgica y funcional.
Existen caractersticas especiales en el donante cadver que conviene
tener en cuenta.
Edad
El lmite de edad se ha ido incrementando de forma espectacular en los
ltimos diez aos, como consecuencia del cambio en el tipo de donante. La
causa de muerte del donante potencial en el hospital se ha ido modificando,
de modo que cada vez hay ms donantes potenciales de edad avanzada
que fallecen por un accidente vascular cerebral. Los equipos de trasplante se han ido adaptando a esta nueva realidad, optimizando los donantes
disponibles. En el momento actual se aceptan incluso donantes con una
edad superior a 75 aos. La utilizacin de donantes de edad avanzada ha
424
TRASPLANTE RENAL
sido controvertida, ya que supone emplear riones con menor masa de nefronas y con alteraciones estructurales propias del envejecimiento renal, lo
que puede condicionar los resultados a medio-largo plazo. Sin embargo, en
nuestra experiencia, el trasplante de riones de donantes de edad avanzada
(bien seleccionados) utilizando protocolos de inmunosupresin no nefrotxicos consigue buenos resultados. El empleo de estos riones est asociado a una mayor frecuencia de necrosis tubular aguda (NTA) y a niveles de
creatinina algo ms elevados. La poltica actual implica realizar una biopsia
renal a todos los donantes mayores de 60 aos. En caso de una biopsia no
adecuada, se contraindica la donacin renal (tabla 10).
Hipertensin arterial, diabetes mellitus, proteinuria
La HTA, la diabetes o la proteinuria no contraindican de entrada la donacin renal. Debe realizarse una biopsia renal en todos los casos, con independencia de la edad, con el fin de analizar la histologa del rgano.
La existencia de inestabilidad hemodinmica en la fase de mantenimiento del donante en muerte cerebral (hipotensin, parada cardaca, altas
dosis de drogas presoras) puede ocasionar una insuficiencia renal aguda
(IRA) funcional en el donante que no contraindica la donacin, ya que se recupera posteriormente tras el trasplante. No obstante, es necesario realizar
una biopsia renal, comprobar que previamente la funcin renal del donante
era ptima y descartar los pacientes con una IRA importante.
Infecciones
La infeccin bacteriana focal controlada y tratada no contraindica la donacin. La sepsis bacteriana tratada de forma adecuada durante un tiempo
prolongado y aunque conduzca al fallecimiento del paciente tampoco la contraindica. nicamente la sepsis no controlada que conduce al fallecimiento
rpido del paciente contraindica la extraccin por el riesgo de transmisin.
La existencia de una infeccin por VHC o virus de la hepatitis B (VHB) se
expone en el apartado Criterios de seleccin del receptor.
Neoplasias
La historia de neoplasia previa o actual contraindica de forma absoluta la donacin. Es importante realizar en el donante una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica, evaluar las exploraciones complementarias
realizadas y en ltima instancia efectuar una adecuada revisin quirrgica
durante la extraccin. Cualquier lesin sospechosa se debe biopsiar. No
contraindican la donacin tres tipos de tumores: el carcinoma de piel localizado no melanoma, el carcinoma de crvix in situ y algunas neoplasias
del sistema nervioso central (SNC).
Los tumores del SNC siempre son motivo de controversia. Clsicamente
se haba considerado que no contraindicaban la donacin, dado su escaso
poder para producir metstasis. Actualmente la postura adoptada es realizar en la autopsia una revisin extensa con biopsias mltiples y descartar
425
determinadas estirpes con potencial para producir metstasis (glioblastoma,

oligodendroglioma y otros). En cualquier caso, se contraindica la donacin
cuando ha habido procedimientos teraputicos previos sobre el tumor (ciruga, radioterapia, colocacin de una vlvula de derivacin).
GUA CLNICA: ACTUACIONES QUE SEGUIR

EN EL AVISO DE TRASPLANTE Y VALORACIN
DEL DONANTE CADVER
La actuacin del nefrlogo de la unidad de trasplante renal (UTR) ante
el inicio del proceso de un TR procedente de un donante cadver tiene en
consideracin lo anteriormente expuesto y consta de las siguientes fases:
Oferta de un rin por la coordinacin de trasplantes al adjunto de
sala o al adjunto de guardia de la UTR.
El coordinador de trasplantes velar por el cumplimiento de la normativa legal existente en el proceso de donacin y asegurar la no
existencia de enfermedades neoplsicas o infecciosas transmisibles.
El nefrlogo de la UTR valorar el donante ofrecido por el coordinador.
Se tendrn en cuenta: tipo de donante (muerte cerebral o a corazn parado); parmetros clnicos (causa de la muerte, edad, sexo,
antecedentes mdicos del donante, infeccin frente a VHC o VHB,
tratamientos crnicos, factores de riesgo de infecciones transmisibles, peso, talla, tiempo de estancia en unidad de crticos antes del
diagnstico de muerte cerebral); funcin renal (creatinina, proteinuria, sedimento); estudio morfolgico (ecografa u otras exploraciones
de imagen); situacin hemodinmica (presin arterial, diuresis, drogas presoras, existencia de paro cardaco previo); estado infeccioso
(serologas, bacteriologa); tratamiento farmacolgico (antibiticos,
frmacos nefrotxicos, drogas presoras).
En determinadas circunstancias y para mejorar el conocimiento de
la calidad del rin, se solicitar una biopsia previa al trasplante (donantes mayores de 60 aos, o entre 40-60 si el fallecimiento es por
causa cerebrovascular, traumatismo craneal masivo para descartar
necrosis cortical, existencia de una IRA o cualquier otra circunstancia
que plantee duda de la calidad del injerto). La interpretacin de la
biopsia se basa en los criterios de la tabla 10.
Actualmente en los riones de donantes de edad > 60 aos se conecta
el injerto a una mquina de perfusin con el fin de tener informacin
funcional (flujo e IR). Con un IR > 0,3-0,4 se descarta el injerto.
Con base en los resultados del apartado anterior y segn la disponibilidad potencial de receptores en este momento, el nefrlogo de la
UTR acepta o rechaza el rin ofrecido.
En caso de aceptacin del donante, se fija el momento de la extraccin quirrgica entre el servicio de urologa y coordinacin
(esta extraccin puede ser multiorgnica o de rin aislado). La
biopsia quirrgica se realizar en este momento.
426
TRASPLANTE RENAL
Tras finalizar la extraccin quirrgica del rin, el nefrlogo de la

UTR dispondr de la informacin macroscpica del rgano: tamao,
superficie, estado de la aorta, nmero de arterias y venas renales,
ateromatosis del ostium de la arteria renal, estado de la va urinaria, ciruga de banco, tumoraciones, incidencias durante la perfusin
del rin.
El servicio de urologa puede rechazar el rgano en caso de considerar que no sea adecuado para su implante tras disponer de la
informacin macroscpica.
Posteriormente el servicio de anatoma patolgica informar del resultado de la biopsia renal, que lo proporcionar el coordinador de
trasplantes. Los criterios de aceptacin de un rgano tienen en consideracin el informe patolgico junto con los criterios clnicos anteriormente citados. Se valorar: porcentaje de glomeruloesclerosis, grado de
fibrosis y arteriosclerosis, y componente de necrosis tubular (tabla 10).
Con base en los criterios clnicos, morfolgicos, macroscpicos, histolgicos, funcionales con la mquina de perfusin y de disponibilidad
de receptores, se acepta o rechaza definitivamente el rgano.
A partir de este momento se informa al equipo de guardia de urologa
de la aceptacin del rin.
En caso de no aceptacin del rin, el equipo coordinador de trasplantes valorar ofrecer o no el rin a otros hospitales.
Coordinacin de trasplantes proporcionar al nefrlogo de la UTR el
informe escrito de la extraccin del rin por el urlogo y el informe
de la biopsia renal por el patlogo.
En este proceso de aceptacin de un rin para trasplante y en determinadas circunstancias de difcil decisin, se tendr en cuenta la
opinin de otros profesionales del hospital. En caso de duda o disparidad de opiniones, se valorar con los miembros de la UTR.
CRITERIOS DE SELECCIN DEL RECEPTOR

El proceso de seleccin de un receptor para TR no siempre es fcil
y se deben tener en cuenta muchos factores (aspectos inmunolgicos y
no inmunolgicos). La experiencia del equipo nefrolgico e inmunolgico es muy importante (tabla 11). La lista de espera no sigue un orden
cronolgico.
Factores inmunolgicos
Aspectos obligatorios: compatibilidad de grupo sanguneo y negatividad de la prueba cruzada. En la prctica clnica se busca la identidad
de grupo en los trasplantes de donante cadver y compatibilidad en
los de donante vivo.
En pacientes retrasplantados se recomienda no utilizar un donante
que comparta identidades HLA con el primer donante, debido a que
el paciente se puede haber sensibilizado frente a estos antgenos
(aunque la prueba cruzada sea negativa).
427
Evitar incompatibilidad A2. El antgeno HLA A2 es muy inmungeno y predispone al receptor a tener un elevado riesgo de
sensibilizarse.
Los pacientes hiperinmunizados o retrasplantados con prdida precoz del primer trasplante por causa inmunolgica deben considerarse de riesgo inmunolgico alto. En estos casos ha de buscarse una
compatibilidad inmunolgica elevada e instaurar un tratamiento ms
potente.
En general, se busca la mayor compatibilidad HLA posible. La seleccin HLA prioriza el HLA-DR, despus el HLA-B y finalmente el HLA-A.
Actualmente con los modernos tratamientos inmunosupresores y los
buenos resultados del TR de donante vivo no emparentado se est
cuestionando la utilidad de la compatibilidad HLA, especialmente en
pacientes no hiperinmunizados.
Factores no inmunolgicos
Edad. Hay que adecuar la edad del donante a la del receptor, de
modo que los donantes jvenes se dirigirn a los receptores jvenes
y los donantes mayores a los receptores mayores.
Tiempo en dilisis. A igualdad de identidades, tendr preferencia el
paciente que lleve ms aos en dilisis.
Superficie corporal. Las grandes series han observado peores resultados con la utilizacin de donantes de edades muy jvenes a adultos y de mujeres a varones, o con una desproporcin entre el peso
del donante y el del receptor. Esto se basa en la teora de la masa
de nefronas, segn la cual hay que adecuar el nmero de nefronas
disponibles a los requerimientos metablicos del receptor para evitar
una situacin de hiperfiltracin que conlleve una prdida acelerada
del injerto. En este sentido se debe realizar un matching entre el peso
del donante y del receptor siguiendo criterios clnicos razonables.
Retrasplante. Los pacientes que nunca se han trasplantado tienen
preferencia sobre los que ya han sido trasplantados previamente (a
menos que exista una gran compatibilidad HLA).
Rin con mltiples arterias renales. La presencia de ms de una
arteria renal contraindica el trasplante ortotpico.
Donante HbsAg +. El donante HbsAg + puede implantarse a receptores HBsAg + tras haberse descartado la coinfeccin por virus delta.
En estos casos el receptor deber recibir lamivudina profilctica.
Donante y anti-HBc +. En general se acepta que los riones de donantes HBsAg negativos pero anti-HBc + se implanten a pacientes
inmunizados frente al VHB de forma natural (anti-HBs +/anti-HBc +)
o mediante vacuna (anti-HBs + con ttulos > 10/anti-HBc -) por el
riesgo (aunque muy bajo) de transmitir la infeccin. En caso de implantar un rin de un donante anti-HBc + a un receptor anti-HBc y
anti-HBs , se deber hacer profilaxis con lamivudina.
Donante VHC positivo. En nuestro centro se implanta a receptores
VHC + pero con RNA-VHC +.
428
TRASPLANTE RENAL
Otras infecciones. La infeccin por citomegalovirus (CMV) no contraindica la donacin. Sin embargo, el empleo de riones de donantes
IgG-CMV + a receptores IgG-CMV (-) obliga a realizar profilaxis con
valganciclovir, dado el elevado riesgo de desarrollar enfermedad por
CMV. La infeccin por el VEB no contraindica la donacin. No obstante, la utilizacin de donantes VEB + a receptores VEB (-) aumenta
el riesgo de sndrome linfoproliferativo post-TR, especialmente en la
edad peditrica.
Evaluacin clnica actual
Finalmente, el paciente no debe presentar una infeccin actual o complicacin orgnica activa en el momento del trasplante.
GUA CLNICA: ACTUACIONES QUE SEGUIR EN LA

SELECCIN DEL RECEPTOR PARA TRASPLANTE
A continuacin se exponen las actuaciones asistenciales del equipo de
UTR en este proceso del trasplante.
El proceso de seleccin de un paciente en lista de espera de TR es
competencia del equipo nefrolgico de la UTR.
La preseleccin inicial se realiza a travs de una base de datos informatizada, especialmente diseada y de utilizacin exclusiva por el equipo de UTR.
El Servicio de Inmunologa del Hospital Clnic realiza de forma urgente el
tipaje HLA del donante como elemento en el proceso de seleccin. Dado
que este servicio centraliza todos los receptores de trasplante de Catalua, el inmunlogo de guardia realiza las sugerencias que cree oportunas
e informa de los receptores de nuestra lista con mayor identidad.
Los factores implicados en el proceso de seleccin son mltiples, y
en ocasiones complejos, y no se basan nicamente en el tipaje HLA.
Deben tenerse en cuenta los criterios del apartado Criterios de seleccin del receptor.
La informacin clnica actual se encuentra informatizada en el programa general del Hospital Clnic (SAP) y el programa departamental
de la UTR (Nefrolink).
En caso necesario, se debe contactar con el centro perifrico de dilisis
para recabar informacin clnica reciente que ayude en este proceso.
Localizacin telefnica del receptor. Se realiza un interrogatorio del paciente para descartar una contraindicacin al trasplante por un proceso
agudo intercurrente. En caso de no haber contraindicacin aparente, se le
pide que acuda a la UTR (escalera 12-5.) en el plazo ms breve posible.
Por el contrario, en caso de proceso agudo que contraindique el trasplante o por empeoramiento de enfermedades crnicas ya conocidas, se
debe desestimar al receptor para trasplante. En casos concretos se puede excluir temporalmente al paciente. En esta situacin se le indica que
acuda ambulatoriamente y de forma programada a la consulta externa de
la UTR para controlar esta situacin y revalorar su eventual reinclusin.
429
GUA CLNICA: EVALUACIN PREOPERATORIA

DEL RECEPTOR PARA TRASPLANTE
Al ingreso del paciente se realiza el estudio preoperatorio:
Historia clnica.
Exploracin fsica.
Analtica urgente: bioqumica, hemograma, coagulacin, equilibrio
cido-base.
Cultivo de orina (en caso de diuresis).
Serologa microbiolgica. Se guarda para repetir la serologa vrica
por el laboratorio central.
Reserva de sangre.
Radiografa de trax y abdomen.
Cross-match.
Historia clnica de ingreso informatizada.
Se realiza la previsin de la hora del trasplante junto con el servicio de
urologa (equipo quirrgico de guardia). Se tendr en cuenta la hora
y las disponibilidades del momento. El funcionamiento actual permite
realizar un TR todos los das del ao.
Se informa al equipo de enfermera de la UTR del horario del proceso.
Un punto importante que se ha de tener en cuenta es la eventual necesidad de dializar al paciente, lo que puede prolongar la preparacin
y retrasar el trasplante.
En esta fase y tras disponer de los datos clnicos actuales y de las
exploraciones complementarias y con un cross-match negativo, se
realiza la aceptacin definitiva del receptor.
Se informar puntualmente al equipo de guardia de urologa de cualquier incidencia que pueda retrasar o incluso suspender el trasplante.
Se indica el tratamiento inmunosupresor adecuado para cada tipo de
trasplante segn los protocolos correspondientes.
Finalmente se realiza la preparacin quirrgica del paciente para poder bajar al quirfano.
Se informa al paciente y a sus familiares directos sobre el proceso
de trasplante.
Debe asegurarse tener firmados los consentimientos informados relativos al TR (impresos del TR, biopsia de protocolo y autorizacin de
transfusin).
En caso de participar en un ensayo clnico, deben rellenarse los formularios ad hoc.
Tras confirmar todos los pasos, se autoriza el traslado al quirfano.
TCNICA QUIRRGICA: ASPECTOS GENERALES

La descripcin de la tcnica quirrgica escapa a los objetivos de esta gua.
No obstante, se describen brevemente las opciones tcnicas del TR en sus
diferentes modalidades (tabla 12).
430
TRASPLANTE RENAL
Ciruga de banco
Tras la extraccin y antes de su implante, se realiza la revisin quirrgica
de la arteria, la vena y la va urinaria, y se hacen las reparaciones necesarias en
caso de pedculos mltiples, lesiones vasculares o de otro tipo.
Trasplante renal heterotpico
Es la tcnica de primera eleccin. Se coloca de forma heterotpica en
la fosa ilaca (preferentemente derecha) a travs de un abordaje extraperitoneal. La sutura arterial y venosa se realiza de forma trmino-lateral preferentemente a la arteria y vena ilaca externa. La anastomosis de la va urinaria se
realiza mediante ureteroneocistostoma con tcnica antirreflujo (en nuestro
centro se utiliza la tcnica transvesical tipo Leadbeter-Polittano). La diferente
disponibilidad en el nmero, longitud o estado de los vasos renales puede
aconsejar modificaciones de la tcnica clsica (figura 8).
Trasplante renal ortotpico
Se realiza cuando no es posible colocar el rin en la fosa ilaca derecha
o izquierda. Sus indicaciones se centran en: (1) lesiones arterioesclerticas
graves de los vasos ilacos (aneurisma, estenosis o calcificacin difusa); (2)
tercer trasplante; (3) aneurisma artico. El rin se coloca en la fosa lumbar
izquierda previa nefrectoma del rin propio y con anastomosis trminoterminal de la arteria renal con la arteria esplnica del receptor y de la vena
renal del injerto con la vena renal propia. La va urinaria se restablece mediante anastomosis pielo-pilica. En 1978, Gil-Vernet describi el abordaje
extraperitoneal de los vasos esplnicos, que es la tcnica actualmente utilizada de forma rutinaria en nuestro centro.
Trasplante renal en bloque
Consiste en el trasplante simultneo de ambos riones en la misma fosa
ilaca mediante anastomosis de la aorta y la vena cava directamente a los vasos ilacos. Es una tcnica poco utilizada. Sus indicaciones se reservan a riones de donantes de edad muy temprana (inferior a tres aos) o en el trasplante
de riones en herradura. Hoy en da prcticamente no se utiliza.
Trasplante aortorrenal combinado
Se utiliza un homoinjerto vascular criopreservado o prtesis aortoilaca con
anastomosis del injerto renal simultneo. Se trata de un trasplante tcnicamente muy complejo. Hoy en da prcticamente no se utiliza.
Trasplante aortorrenal y by-pass aortofemoral
Se utiliza en pacientes con grave ateromatosis aortoilaca y con arteria
esplnica no apta para el TR ortotpico. Generalmente se realiza en el mismo
acto quirrgico (TR donante vivo).
Trasplante renal dual
Consiste en implantar los dos riones a un mismo receptor en cada una de
las fosas ilacas (a diferencia del trasplante en bloque). Clsicamente la indica-
431
cin se reservaba para riones de donantes de edad avanzada con un porcentaje

de glomeruloesclerosis superior al 20 % que contraindica el implante de un solo
rin. El objetivo consiste en implantar una masa de nefronas suficiente para los
requerimientos metablicos del paciente y evitar una situacin de hiperfiltracin
que conlleve la prdida acelerada del injerto. Actualmente no se realiza.
Trasplante simultneo renopancretico
Se realiza en pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 1 dependiente
de insulina con IRC terminal. La tcnica empleada consiste en el trasplante
del pncreas completo en situacin intraperitoneal (preferentemente en el
lado derecho) con anastomosis de la arteria mesentrica superior del injerto (previa ciruga de banco) trmino-lateral a la arteria ilaca primitiva y de
la vena porta a la vena ilaca. La secrecin exocrina pancretica se deriva
actualmente al propio intestino delgado mediante duodenoyeyunostoma.
En este caso, la sutura vascular preferida para el pncreas son los vasos
ilacos derechos, colocando el rin en la fosa ilaca izquierda
Trasplante combinado cardiorrenal o hepatorrenal
Est indicado en pacientes con enfermedad irreversible cardaca o heptica.
GUA CLNICA: CIRUGA DEL TRASPLANTE RENAL

El paciente se traslada al rea quirrgica una hora antes del inicio de
la ciruga para su preparacin anestsica.
El implante quirrgico del injerto renal se realiza por el servicio de
urologa, habitualmente en el quirfano de urologa (12-1.).
El urlogo responsable decide el rin que va a implantar (derecho o
izquierdo) y la tcnica quirrgica ms apropiada.
En caso de incidencias quirrgicas, el urlogo responsable toma las
decisiones oportunas, incluida la extirpacin inmediata del rgano en
caso necesario por problemas irreparables.
Durante la intervencin quirrgica, el anestesista o el urlogo pueden
solicitar al nefrlogo de la UTR que acuda al quirfano para consultar
alguna eventualidad clnica que requiera su opinin.
Tras finalizar el trasplante, el equipo de urologa da la primera informacin a la familia.
Se traslada el paciente a la unidad de reanimacin (box 6-1) del servicio de
anestesiologa, donde permanece un mnimo de 6-8 horas (perodo de recuperacin posanestesia). Durante este tiempo, el anestesista de guardia
del hospital recibe al paciente y es responsable de su control inmediato.
Despus de este perodo, el paciente se traslada directamente a la
UTR (G12-5.), donde es recibido por el nefrlogo de guardia.
En caso de necesidad clnica, el paciente puede permanecer ms
tiempo en la unidad de reanimacin hasta su traslado a la UTR.
En situaciones excepcionales y con la previsin de que el paciente
necesitar una estancia prolongada en una unidad de intensivos, se
432
TRASPLANTE RENAL
puede trasladar al box 6-1 de la unidad de cuidados intensivos (UCI)

de nefrologa o UCI-quirrgica una vez realizada la recuperacin
posanestsica.
GUA CLNICA: MONITORIZACIN

POSTRASPLANTE RENAL
En este apartado se exponen de forma detallada los diferentes aspectos
asistenciales referidos al control del paciente trasplantado renal (despus de
las primeras 6-8 horas), una vez ya ha sido trasladado a la sala de hospitalizacin de la UTR (G085).
Monitorizacin del estado general
Clnica. Durante el ingreso se realiza una evaluacin clnica diaria
(historia y exploracin). La existencia de datos patolgicos obligar a
proseguir en su diagnstico con los mtodos apropiados, incluida la
interconsulta a otros especialistas. Una vez dado de alta, el nefrlogo
de la UTR velar por el cuidado global del paciente, orientando el
proceso diagnstico de las patologas y su tratamiento. En caso necesario se contar con la ayuda de otras especialidades.
Movilizacin. En general se mantiene reposo en cama durante las
primeras 24 horas. La movilizacin se inicia de forma precoz (a partir
de las 24 horas) y de modo progresivo.
Fisioterapia respiratoria. A partir del primer da post-TR se incentivarn las maniobras respiratorias.
Monitorizacin hemodinmica
Constantes (tensin arterial, frecuencia cardaca, temperatura, FR)
desde el post-TR hasta el momento del alta. La periodicidad en el
nmero de tomas se va espaciando con los das de evolucin. En las
primeras horas se toman cada 1-3 horas y posteriormente se van
espaciando cada 4, 6 y 8 horas.
Determinacin de la PVC cada 8 horas durante el primer da. Es til
para determinar la sueroterapia.
Vigilancia de los drenajes (redn y sylastic) y del aspecto de los apsitos. Se realiza de forma estricta durante las primeras 24 horas para
descartar un sangrado posquirrgico. Posteriormente se controla en
cada turno de enfermera.
Control de la sonda urinaria. Es un aspecto bsico en el control postTR. Se trata de evaluar la existencia de hematuria (intensidad, presencia de cogulos, obstruccin de la sonda) o espasmos vesicales. Se
realizar de forma simultnea con la determinacin de las constantes
y segn la clnica (espasmos vesicales, hematuria, dolor hipogstrico).
En caso de duda de la permeabilidad de la sonda se realizarn lavados vesicales (instilacin por sonda de 50 ml de suero fisiolgico con
aspiracin posterior).
433
Eventualmente, en presencia de hematuria macroscpica con cogulos y obstruccin de la sonda urinaria, se necesitar la valoracin por
el urlogo de guardia, quien realizar el tratamiento oportuno (lavados
vesicales con extraccin de cogulos, cambio de sonda o incluso colocacin de una sonda de tres vas con la instilacin de lavados vesicales).
Se controlar el funcionamiento de la FAVI (fstula arteriovenosa de dilisis).
Eventualmente puede trombosarse durante la ciruga o el post-TR inicial.
Se administrar la sueroterapia en funcin del ritmo de diuresis. En
el box de reanimacin la reposicin es horaria y con un volumen
equivalente al de la diuresis. Una vez trasladado el paciente a la UTR,
la pauta es variable. Despus de este perodo inicial y en ausencia de
NTA y con diuresis mantenida, se suele administrar en las primeras
24 horas suero fisiolgico 500 ml/4-6 horas y suero glucosado 5 %
500 ml/8-12 horas. No obstante, las perfusiones se van ajustando
segn las necesidades del paciente. Si no hay complicaciones en los
das siguientes, y coincidiendo con la ingesta oral, se van reduciendo
los sueros hasta su supresin a los 3-4 das.
En caso de oligoanuria postrasplante, se asegurar la permeabilidad de la sonda, el valor de la PVC y el balance de lquidos administrados durante el quirfano y las primeras horas post-TR. En
caso de ser insuficiente y con un balance claramente negativo, se
pautar suero fisiolgico. En caso de que el balance sea positivo, se
pautar un bolus de furosemida de 60-125 mg por va intravenosa
(i.v.), se instaurar una perfusin de furosemida en bomba (250500 mg en 24 horas) y se reducir drsticamente la perfusin de
sueros (se dejar un suero de mantenimiento o incluso se suspender).
La oligoanuria postrasplante establecida (NTA) obligar a reinstaurar la hemodilisis hasta la recuperacin del injerto. La hemodilisis
postrasplante debe hacerse sin heparina por el riesgo de sangrado
(especialmente en las primeras sesiones).
Tras la retirada de la sueroterapia, el paciente deber mantener una
ingesta hdrica oral adecuada a sus necesidades: (a) normal con ingesta diaria de 1,5-2 l/da; (b) restriccin hdrica en caso de oligoanuria postrasplante o ante un balance positivo de peso.
La transfusin de concentrado de hemates est individualizada segn
los requerimientos clnicos. La prdida habitual durante el TR sin complicaciones es de 6-10 puntos de hematocrito. En general no se trasfunde
de forma sistemtica. La produccin de EPO por el rin se inicia progresivamente a medida que recupera su funcin. La transfusin se indica
en: ngor hemodinmico, sintomatologa anmica intensa o valores del
hematocrito 25 %, aunque se individualiza en cada caso. El paciente
en dilisis tolera valores ms reducidos de hematocrito en comparacin
con la poblacin general.
Monitorizacin digestiva
Se realizar un control del peristaltismo intestinal diario con el objeto
de iniciar precozmente el tratamiento inmunosupresor.
434
TRASPLANTE RENAL
A las 12-24 horas se comprueba la tolerancia a los lquidos. Posteriormente se instaura de forma progresiva una dieta lquida, de proteccin gstrica y normal.
En general, en la mayora de los pacientes la dieta es asdica. En
situacin de insuficiencia renal se controlar la ingesta de potasio y
la cantidad de protenas.
Se controlar el ritmo de las deposiciones. Al inicio existe un estreimiento fisiolgico. En caso de persistir, se administra tratamiento sintomtico
(Emportal, Micralax o Enema Cassen) en funcin de su intensidad.
Antes del alta se indicar el tipo de dieta ambulatoria que deber
seguir el paciente. Ser cardiosaludable y adecuada a las patologas
asociadas (diabetes, HTA, dislipemia, hiperuricemia). Se realiza con
asesoramiento por dietista especializada. Se entregar al paciente un
cuaderno de dietas elaborado por la UTR.
Monitorizacin del injerto renal
Analtica completa de sangre y orina inicialmente cada 24 horas y
posteriormente cada 48 horas.
Control del volumen de diuresis. Inicialmente cada 8 horas los primeros 2-3 das y despus cada 24 horas.
Control del drenaje perirrenal. El dbito desproporcionado de un lquido seroso obligar a descartar una fstula urinaria o un linfocele. El
dbito hemtico obligar a descartar una hemorragia.
En el primero o segundo da post-TR se realizar un renograma isotpico MAG3. Proporciona informacin funcional (curva del renograma
y distribucin del trazador en el parnquima). Si el paciente presenta
diuresis inmediata con descenso de la creatinina, no se repetir la
exploracin. En caso de oliguria post-TR, se repetir la exploracin
para cuantificar la mejora o empeoramiento de la NTA.
Durante el segundo o tercer da post-TR se realizar una ecografa
abdominal, renal y estudio Doppler de los vasos intrarrenales y de la
arteria renal principal. Proporciona informacin de la ecoestructura
renal, vascularizacin, va urinaria y colecciones perirrenales. Representa una exploracin bsica y primordial en la monitorizacin del TR.
Si no existen hallazgos patolgicos y la evolucin clnico-funcional
es correcta, no es imprescindible realizar una segunda ecografa. En
caso de repetirla, solo hay que pedir el eco-Doppler renal.
En caso de NTA oligrica, se realizar una monitorizacin peridica
con el eco-Doppler y el renograma. En caso de NTA prolongada se
realizar una biopsia renal a partir de 10-14 das o ante cualquier
empeoramiento de las exploraciones complementarias.
La biopsia renal permite el estudio histolgico del injerto. En situacin
de una NTA prolongada, debe realizarse de forma sistemtica a los
10-14 das para descartar un rechazo agudo subclnico. Se realiza
bajo control ecogrfico por el servicio de radiologa. Est indicada en:
1) sospecha clnica de un rechazo agudo; 2) ante un deterioro no explicado de la funcin renal o proteinuria progresiva; 3) en situaciones
435
de NTA prolongada (a partir de los 10 das sistemticamente o en

caso de deterioro del renograma isotpico).
Despus del alta hospitalaria y en ausencia de disfuncin renal, se
aconseja realizar una ecografa renal anual.
Tratamiento farmacolgico
Comprobar las alergias medicamentosas del paciente.
La analgesia se realiza de forma protocolizada mediante catter peridural (metadona 4-6 mg/8 horas peridural) durante las primeras
24-48 horas, alternando con paracetamol i.v. (1 g/8 horas). Esta
pauta es suficiente en la mayor parte de los casos. Eventualmente
pueden utilizarse la metadona subcutnea (3-4 mg/8 horas) o el Nolotil (1/2-1 ampolla cada 8 horas i.v.). En nuestro centro se evitan
los antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo de nefrotoxicidad.
Proteccin gstrica: se realiza con pantoprazol (40 mg/24 horas i.v.
los primeros 2-3 das y posteriormente por va oral) u omeprazol.
Dopamina: actualmente la dopamina en dosis diurticas durante las
primeras 24 horas (250 mg de dopamina en 250 ml de suero a pasar
a ritmo de 5 ml/hora) ya no se utiliza.
El tratamiento diurtico se utilizar para forzar la diuresis en presencia de NTA oligrica y especialmente en situaciones de sobrepeso
(fenmeno habitual en los primeros das post-TR). Se emplea furosemida en dosis variables (20-80 mg/4-6-8-12 horas i.v. o en perfusin
continua en casos graves 250-500 mg/24 horas i.v.).
La hipocalcemia (calcio inico < 1) se tratar con gluconato clcico
(1-2 viales/8 horas i.v.), aunque suele resolverse durante las primeras
24-48 horas. Se debe vigilar que el paciente no tenga previamente
un hipoparatirodismo posquirrgico (deber monitorizarse el calcio).
Profilaxis de trombosis venosa profunda. nicamente se realiza en
pacientes obesos o que precisan estar encamados de forma prolongada (heparina de bajo peso molecular).
El tratamiento hipotensor se individualizar en funcin de las necesidades del paciente. No es infrecuente tener que prescribir hipotensores a lo largo del ingreso hospitalario (especialmente si ya eran
hipertensos en dilisis). Se emplean habitualmente antagonistas del
calcio (amlodipino, lercanidipino, nifedipina retardado, manidipino),
diurticos (furosemida), betabloqueantes (bisoprolol, atenolol) o alfabloqueantes (doxazosina). En el posoperatorio inicial se intentar
evitar los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
o antagonistas de los receptores de angiotensina II por el riesgo de
disfuncin renal (posteriormente y de forma ambulatoria pueden emplearse). Tambin deben evitarse el diltiazem o el verapamilo por su
interaccin con la ciclosporina (CyA)/tacrolimus (TAC).
En caso de anemia asintomtica y a la espera de que el injerto renal
inicie la produccin endgena de eritropoyetina, se administrar de
forma exgena eritropoyetina recombinante y ferroterapia endovenosa. En nuestro centro se emplea habitualmente la darbepoetina
436
TRASPLANTE RENAL
(Aranesp) por va subcutnea (s.c.) y es necesario emplear dosis

altas (60-80 g cada 7 das por va s.c.). La terapia con hierro emplea
Venofer 100 mg cada 7 das por va i.v.
El estreimiento es habitual en el post-TR por el encamamiento, la ingesta reducida durante los primeros das y la inhibicin espontnea del
reflejo por el dolor de la herida quirrgica. A los 3-5 das suele iniciarse
un laxante suave con lactitol (Emportal 1 sobre/8-12 horas v.o.). Puede asociarse un tratamiento por va rectal (Micralax, Enema-Casen).
La medicacin habitual del paciente en dilisis se suspende en el
post-TR, a excepcin de aquellos tratamientos imprescindibles (antiepilpticos, antianginosos, hormonas tiroideas).
Tratamiento inmunosupresor
Se realizar la prescripcin de los frmacos inmunosupresores de
forma individualizada y siguiendo el protocolo especfico (ver Protocolo de tratamiento inmunosupresor).
Monitorizacin del tratamiento inmunosupresor
La monitorizacin de los inmunosupresores constituye una herramienta
primordial en el tratamiento del trasplante. Existe un estrecho margen
teraputico entre la toxicidad y el riesgo de presentar un rechazo.
Por otra parte, existe una elevada variabilidad interindividual para las
mismas dosis, lo que obliga a monitorizarlo.
El tratamiento inmunosupresor se monitorizar de forma habitual
cada 24-72 horas segn la evolucin clnica o de los niveles, para
ajustar la dosis ms adecuada para el paciente. La situacin funcional del injerto tambin influye en los niveles deseados.
Se pueden monitorizar los siguientes frmacos: CyA, TAC, cido micofenlico (AMF), sirolimus (SRL) y everolimus (ERL).
El protocolo bsico consiste en la determinacin de niveles valle predosis del frmaco (Cmin) con el empleo de CyA, TAC, AMF, SRL y ERL.
Monitorizacin del riesgo cardiovascular
En el momento actual est perfectamente demostrado que el paciente trasplantado renal presenta un riesgo cardiovascular elevado
que conviene detectar precozmente. El conocimiento del riesgo cardiovascular del paciente en el perodo post-TR inicial va a permitir
instaurar de forma precoz un tratamiento enrgico de los factores de
riesgo cardiovascular.
Se determina un perfil lipdico completo (colesterol, triglicridos, colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad, colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad) antes del alta y se repite cada 3-6 meses o
ante una modificacin del tratamiento inmunosupresor.
La determinacin de un perfil lipdico completo (apo-AI, apo-B, Lp(a) y
homocistena) se realiza en pacientes con un trastorno lipdico conocido o para evaluar mejor el perfil lipdico en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
437
Ecografa carotdea-femoral (grosor complejo ntima-media, placas

de ateroma, calibre del vaso). Est demostrado que las alteraciones
detectadas en la ecografa carotdea tienen un elevado valor predictivo de presentar complicaciones cardiovasculares (coronarias y
cerebrales). Con esta exploracin es posible conocer antes del alta
hospitalaria el grado y gravedad de la arteriosclerosis del paciente y,
de este modo, instaurar medidas enrgicas precoces de prevencin
del riesgo cardiovascular. En caso de ser patolgica, deber monitorizarse ambulatoriamente cada ao.
Monitorizacin-profilaxis de enfermedades infecciosas
A pesar de conocer el estatus serolgico antes del trasplante (lista de
espera), se realiza una nueva determinacin el mismo da del trasplante
para conocer eventuales modificaciones. En el momento del ingreso se
analiza: HBsAg, anti-HBc IgG, anti-HBs IgG, VHC IgG, VIH (ELISA y Ag
p24), CMV IgG, VEB IgG, toxoplasma IgG e IgM, les VDRL.
Se realiza la determinacin sistemtica del antgeno del CMV (CMV
pp65) de forma semanal durante el ingreso y posteriormente en cada
control ambulatorio durante los primeros seis meses.
La profilaxis del CMV se realizar a todos los pacientes de alto riesgo
D+/R- (12 semanas) y a los pacientes que han recibido anticuerpos
antilinfocitarios policlonales (1 mes). Se realiza con valganciclovir oral
(ajustando la dosis a la funcin renal).
El tratamiento anticipado del CMV (preemptive therapy) se realizar en pacientes que presenten antigenemia persistente positiva en
ausencia de sntomas (previamente se reducir la inmunosupresin,
dado que en ocasiones es suficiente para su negativizacin).
Tras la retirada de la sonda vesical se realizar un urocultivo y se
iniciar tratamiento con cotrimoxazol (Septrin 1 comprimido por la
noche durante seis meses). Este frmaco acta como profilaxis de las
infecciones urinarias y Pneumocistis carinii.
Se realizar profilaxis de la candidiasis con nistatina y/o fluconazol
nicamente en pacientes diabticos o de edad avanzada que hayan
requerido dosis elevadas de esteroides o hayan sido tratado con antibiticos de forma prolongada.
La profilaxis de la tuberculosis (isoniazida) se realizar en pacientes
con antecedentes previos de tuberculosis (aunque haya sido correctamente tratada) o con PPD positivo.
Monitorizacin de la osteodistrofia
La prdida de masa sea se produce especialmente en los primeros
seis meses post-TR, y constituye un riesgo de fractura y de aplastamientos vertebrales. El conocimiento del grado de osteopenia u osteoporosis post-TR permitir instaurar medidas profilcticas selectivas.
Se realizar una densitometra durante el perodo inicial post-TR. El
diagnstico de osteopenia u osteoporosis obligar a aplicar medidas
profilcticas especficas.
438
TRASPLANTE RENAL
Del mismo modo, deber conocerse en el post-TR inicial los niveles

de PTHi y vitamina D 25OH.
Plan de alta
En el momento del alta hospitalaria se proporcionarn al paciente los
siguientes documentos:
Informe de alta.
Tratamiento al alta. Prescripcin informatizada de la medicacin por
el servicio de farmacia.
Dos volantes de citacin con la fecha de la visita en consultas externas de la UTR y la fecha de la analtica.
Visita a enfermera de la UTR.
Volante informativo con la fecha de las biopsia renales de protocolo
(3 y 12 meses).
Un cuaderno con la Gua del paciente trasplantado renal y la Dieta
en el paciente trasplantado renal.
En caso de complicaciones urolgicas, se remitir tambin a consulta
externa de urologa.
Preparar ficha del Registre de Malalts Renals de Catalunya.
Funciones administrativas
Durante el ingreso hospitalario se realizan los siguientes trmites administrativos, necesarios para la correcta gestin del trasplante:
1. Actualizacin de la base de datos.
2. Justificante de ingreso.
3. Solicitud de informes (coordinacin, quirfano).
4. Preparacin de la carpeta del Registre de Malalts Renals de Catalunya.
5. Notificacin del trasplante a:
Facturacin.
Bloque quirrgico.
ICNU.
Servicio de inmunologa.
Coordinacin de TR.
6. Gestin de la base de datos de la UTR.
7. Trmites administrativos paciente/familia previos al alta.
8. Trmites administrativos de los desplazamientos.
9. Cursar carpeta del Registre de Malalts Renals de Catalunya.
439
GUA CLNICA: DESARROLLO PRCTICO

Etapa 1 (da 0) pretrasplante renal
Fase de preparacin del paciente para el trasplante renal previa a la intervencin
quirrgica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Signos vitales estables

Puesta en marcha del protocolo preoperatorio urgente
Medidas de prevencin U.P.P.
Dieta absoluta
Acogida en la unidad
Informacin preoperatoria
Dilisis pretrasplante (si precisa)
Medidas de prevencin quirrgica
Administracin de tratamiento inmunosupresor
Etapa 2 (da 1-3) postrasplante inmediato

Fase postrasplante inmediato, en la cual el paciente precisa monitorizacin estricta
(catter central, catter perifrico, catter peridural, drenajes, sonda, sueroterapia
y valoracin del injerto renal)
1. Signos vitales estables
2. Control de la diuresis
3. Sintomatologa urinaria
4. Peristaltismo intestinal
5. Inicia dieta lquida progresiva
6. Prevencin de U.P.P.
7. Evaluacin del dolor/aplicar EVA
8. Cambios posturales/sedestacin/deambulacin
9. Nivel de conciencia estable
10. FAVI funcionante
11. No signos de sangrado
12. Puesta en marcha prevencin cadas
Etapa 3 (da 4-alta)
Fase de recuperacin progresiva del paciente hasta el alta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Signos vitales estables

Sintomatologa urinaria sin incidencias
Dieta tolerada/movilizacin tolerada/medicacin oral tolerada
No incidencias de cadas
No signos de infeccin local
Conoce y comprende la medicacin/seguimiento de pruebas y visitas
programadas
7. Conoce y comprende signos de alarma ante un posible rechazo
8. Conoce y comprende medidas higinico-dietticas
9. Ha cumplido la estancia media prevista
EVA: escala visual analgica (evaluacin del dolor); UPP: lceras por presin.
440
TRASPLANTE RENAL
Fecha de ingreso:
Fecha de alta:
Da 0
(pretrasplante)
Da 1
Da 2
Da 3
Valoracin
Historia clnica
Exploracin
fsica
Valoracin
clnico-biolgica
Valoracin
clnico-biolgica
Valoracin
clnico-biolgica
Valoracin
clnico-biolgica
Analtica
Preoperatorio
urgente
Cross-match
Marcadores
vricos
Reserva
Analtica general
Analtica general
Niveles de
frmacos (CyA,
MMF, FK)
Analtica general
Niveles de
frmacos (CyA,
MMF, FK)
Exploraciones
Radiografa
complementarias de trax
Radiografa
de abdomen
ECG
Tratamiento
Prescripcin
tratamiento
inmunosupresor
Hemodilisis
Dilisis pre-TR
(s/p)
Estudio isotpico Ecografa

(MAG3)
abdominal
Eco-Doppler
renal
Citologa
aspirativa
Tratamiento
inmunosupresor
Sueroterapia
Analgesia
peridural
Sueroterapia
Proteccin
gstrica
Profilaxis TVP
(s/p)
Tratamiento
inmunosupresor
Sueroterapia
Analgesia
i.v./s.c.
Sueroterapia
Proteccin
gstrica
Profilaxis TVP
(s/p)
Retirar catter
peridural
Tratamiento
inmunosupresor
Sueroterapia
Analgesia
s.c./v.o.
Sueroterapia
Proteccin
gstrica
Informacin
inicial
postrasplante
Informacin
mdica
Informacin
mdica
Interconsultas
Informacin
Informacin
general paciente
y familia
Consentimiento
informado
Gestin alta
CyA: ciclosporina; FK: tacrolimus; ECG: electrocardiograma; i.v.: intravenoso;

MMF: micofenolato mofetil; s.c.: subcutneo; TR: trasplante renal; TVP: trombosis
venosa profunda; v.o.: va oral.
441
ENFERMERA/AUXILIAR
ControlVigilancia
Constantes,
peso, talla
AnalticaPruebas
complementarias
Eliminacin
urinaria-fecal
ActividadMovilidadHigiene
Extraccin
Integridad de
piel-Mucosas
NutricinHidratacin
Interconsultas
Informacininstruccin
Protocolo
preparacin
quirrgica
Reposo. Cambios
posturales
Aseo en cama
Aplicar escala
riesgos UPP
Medidas de
prevencin UPP
Dieta absoluta
Prevencin UPP
Prevencin
decbito sonda
Acogida en la
unidad
Informacin
preoperatoria
Medidas de
prevencin
quirrgica
Medidas de
seguridad/
riesgos
Tratamiento
Evaluacin
Constantes,
diuresis/1-3 h
PVC cada 8 h
Signos de
sangrado
Sintomatologa
urinaria
Nivel de
conciencia
Coloracin de
piel y mucosas
Funcin FAVI
Dolor-Aplicar
EVA
Peristaltismo
intestinal
Extraccin
Cursar
peticiones
Sonda vesical
Aplicacin
Inicio tolerancia
lquidos 12 h
post-TR
Balance de
lquidos
Sintomatologa
urinaria
Medidas
antilgicas
Plan de
cuidados
paciente/familia
Prevencin
cada,
acodamiento
y/o infeccin
(sonda,
drenaje, catter
peridural, va
central)
Fisioterapia
respiratoria
Aplicacin
Constantes,
diuresis/4 h
Signos de
sangrado
Sintomatologa
urinaria
Nivel de
conciencia
Coloracin de
piel y mucosas
Funcin FAVI
Dolor-Aplicar
EVA
Constantes,
diuresis/4 h
Signos de
sangrado
Sintomatologa
urinaria
Signos de
infeccin local
Funcin FAVI
Dolor-Aplicar
EVA
Extraccin
Cursar
peticiones
Sonda vesical
Extraccin
Cursar
peticiones
Sonda vesical
Inicio
movilizacin
precoz
(sedestacin)
Aseo en cama
Prevencin UPP
Prevencin
decbito sonda
SedestacinInicio
deambulacin
Aseo en cama
Dieta gstrica
blanda sin sal
Balance de
lquidos
Sintomatologa
urinaria
Sintomatologa
retirada catter
peridural
Medidas
antilgicas
Prevencin
cada,
acodamiento y/o
infeccin (sonda,
drenaje, catter
peridural, va
central)
Fisioterapia
respiratoria
Aplicacin
Prevencin UPP
Prevencin
decbito sonda
Dieta gstrica
blanda sin sal
Estimular
ingesta lquidos
Balance lquidos
Plan de
cuidados
paciente/familia
Informacin
general
Prevencin
cada,
acodamiento
y/o infeccin
(sonda, drenaje,
va central)
Fisioterapia
respiratoria
Sujecin
abdominal
Aplicacin
EVA: escala visual analgica; FAVI: fstula arteriovenosa; PVC: presin venosa central; TR:
trasplante renal; UPP: lceras por presin.
442
TRASPLANTE RENAL
Mdico responsable
hospitalizacin
Da 4
Da 5
Da 6
Da 7
Da 8
Valoracin
clnico-biolgica
Valoracin
clnico-biolgica
Valoracin
clnico-analtica
Valoracin
clnico-biolgica
Valoracin
clnico-biolgica
Analtica general
Niveles de
frmacos (CyA,
MMF, FK)
Analtica general
Niveles de
frmacos (CyA,
MMF, FK)
Urocultivo
posretirada
sonda
Analtica general
Niveles de
frmacos (CyA,
MMF, FK)
Perfil lipdico
y marcadores
de riesgo CV
Analtica general
Niveles de
frmacos (CyA,
MMF, FK)
Marcadores
de remodelado
seo
Analtica general
Niveles de
frmacos (CyA)
Farmacocintica
Tratamiento
inmunosupresor
Ecografa
carotdeafemoral
Eco-Doppler
renal
Citologa
aspirativa
Densitometra
sea
Tratamiento
inmunosupresor
Proteccin
gstrica
Profilaxis
infecciones
Tratamiento
inmunosupresor
Proteccin
gstrica
Profilaxis
infecciones
Tratamiento
inmunosupresor
Proteccin
gstrica
Profilaxis
infecciones
Informacin
mdica
Plan de alta
Informacin
mdica
Preparar
informe de alta
Gestin base
datos UTR
Solicitar
tratamiento
(servicio de
farmacia)
Informe alta
definitiva
Citacin
consultas
externas
Entregar hoja
RMRC
Tratamiento
inmunosupresor
Analgesia v.o.
Proteccin
gstrica
Tratamiento
inmunosupresor
Analgesia v.o.
Proteccin
gstrica
Profilaxis
infecciones
Retirar drenaje
Informacin
mdica
Informacin
mdica
Retirar sonda
vesical
Informacin
mdica
Plan de alta
CV: cardiovascular; CyA: ciclosporina; FK: tacrolimus; MMF: micofenolato mofetil;

RMRC: Registre de Malalts Renals de Catalunya; UTR: Unidad de Trasplante Renal; v.o.:
va oral.
443
ENFERMERA/AUXILIAR
Constantes,
diuresis/8 h
Peso
Sintomatologa
urinaria
Signos de
infeccin local
Funcin FAVI
Constantes,
diuresis/8 h
Peso
Sintomatologa
urinaria
Signos de
infeccin local
Funcin FAVI
Constantes,
diuresis/8 h
Peso
Sintomatologa
urinaria
Signos de
infeccin local
Constantes,
diuresis/8 h
Peso
Sintomatologa
urinaria
Signos de
infeccin local
Constantes,
diuresis/8 h
Peso
Sintomatologa
urinaria
Signos de
infeccin local
Extraccin
Cursar
peticiones
Extraccin
Cursar
peticiones
Extraccin
Cursar
peticiones
Extraccin
Cursar
peticiones
Extraccin
Sonda vesical
Sonda vesical
Estimular
sedestacindeambulacin
Ayuda aseo
cama/WC
Estimular
deambulacin
Ayuda aseo
personal/WC
Estimular
deambulacin
Estimular
deambulacin
Prevencin UPP
Prevencin
decbito sonda
Prevencin UPP
Prevencin
decbito sonda
Dieta gstrica
sin sal
Estimular
ingesta
de lquidos
Balance
de lquidos
Dieta libre
sin sal
Estimular
ingesta
de lquidos
Balance
de lquidos
Dieta libre
sin sal
Balance
de lquidos
Dieta libre
sin sal
Balance
de lquidos
Dieta libre
sin sal
Sintomatologa
retirada drenaje
Plan de
cuidados
paciente/familia
Informacin
general
Sintomatologa
retirada sonda
vesical
Plan de
cuidados
paciente/familia
Informacin
general
Informacin
general
Enseanza
medidas
higinicodietticas al alta
Complementar
informacin del
da anterior
Entregar
informe de
enfermera
Prevencin
cada,
acodamiento
y/o infeccin
(sonda, va
central)
Sujecin
abdominal
Prevencin
cada,
acodamiento
y/o infeccin
(sonda, va
central)
Sujecin
abdominal
Prevencin
cada,
acodamiento y/o
infeccin (va
central)
Sujecin
abdominal
Prevencin
cada,
acodamiento y/o
infeccin (va
central)
Sujecin
abdominal
Retirar va
central
Sujecin
abdominal
Aplicacin
Aplicacin
Aplicacin
Aplicacin
Aplicacin
FAVI: fstula arteriovenosa; UPP: lceras por presin.
444
TRASPLANTE RENAL
TABLAS Y FIGURAS
Figura 1. Trasplante renal en Espaa (perodo 1993-2010)
(Fuente: Organizacin Nacional de Trasplantes)
2400
2328
2300
2225
2211
2200
2200
2131
2100
2023
2032
1996
2000
1900
1938
1800
1800
2125
1924
1861
1700
2229
2157
1707
1633
1600
1500
1488
10
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
20
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
19
19
93
1400
10
20
30
40
50
USA
CAN AUSTL GRE
2005
POL
2006
ITA
SWI
HUT
2007
UK
FRA
2008
AUS BEL
2009
GER
DEN
SWE
2010
POR
ESP
47,3
Figura 2. Tasa de trasplante renal (pmp) en Espaa; comparacin entre diferentes pases (Fuente: Organizacin Nacional de Trasplantes)

445
TR: trasplante renal.
100
200
300
400
500
600
236
84 85
260
86
280
Nmero de
trasplantes
TR cadver + pncreas
355 366
393
372
425 440
488
408
470 471
524
TR de vivo
TR cadver + hgado
96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
TR cadver
TR dual
272
TR cadver + corazn
306 309
92 93 94 95
229
261 274
87 88 89 90 91
253
351 335 342

332
376
Figura 3. Trasplante renal en Catalua (1984-2009) (Fuente: Registre de Malalts Renals de Catalunya)
446
TRASPLANTE RENAL
1995
1997
1250
1999
2001
1334 1345 1335
2003
1409 1443
33,4 34,3 34,2 34,4

32
2005
2007
2009
1577 1606
1502
1495 1546 1509 1550
34,6 35,1
10
15
20
25
30
35
40
PMP: por milln de poblacin.
1993
1155
31,5
32,5 33,7 33,8
960
1037 1032
27 26,8
29
33,6 33,9
45
869
22,6
25
Tasa (PMP)
Nmero
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Figura 4. Tasa de donacin en Espaa (1993-2010) (Fuente: Organizacin Nacional de Trasplantes)

447
50
100
150
200
250
300
19
91
16
19
92
19
15
93
15
19
94
19
20
95
19
35
96
97
19
22
20
98
19
99
19
19
01
20
19
00
20
17
31
02
20
34
61
03 004
20
2
60
07
20
102
05 006
20
2
87
137
08
20
235
09
20
156
Figura 5. Trasplante renal en Espaa de donante vivo (1991-2010) (Fuente: Organizacin Nacional de Trasplantes)
10
20
240
448
TRASPLANTE RENAL
20
40
60
80
100
120
140
160
180
95
19
40
19
96
41
19
97
54
98
19
42
99
19
43
20
00
42
20
01
26
02
20
71
03
20
80
04
20
92
05
20
78
06
20
97
07
20
104
08
20
105
09
20
148
158
10
20
Figura 6. Trasplante renal en Espaa de donante en asistolia (1995-2010) (Fuente: Organizacin Nacional de Trasplantes)

449
1000
2000
3000
4000
5000
6000
91
19
5593
92
19
9
19
5151 5097
94
19
95
19
96
19
4603 4467
4444
97
19
98
19
99
19
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
20
08
4291 4301
4035 3850 3922 3986 4014 3933 4026 4231 4152 4188
Figura 7. Lista de espera de trasplante renal en Espaa (1991-2010) (Fuente: Organizacin Nacional de Trasplantes)
20
09
20
10
4552 4434
450
TRASPLANTE RENAL
451
Figura 8. Representacin quirrgica del trasplante renal heterotpico

en fosa ilaca
Talbot-Wright R, Carretero P. Manual de ciruga del trasplante renal. Madrid:

Editorial Mdica. Panamericana; 1995.
Tabla 1. Trasplante renal en Espaa por comunidades autnomas

2006-2010 (Fuente: Organizacin Nacional de Trasplantes)
CC/AA
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
Total del Estado
Transplantes de donante vivo
Transplantes infantiles
CCAA: comunidad autnoma.
2006
369
52
66
48
103
43
32
95
408
186
41
112
391
50
31
130
2157
102
57
2007
344
63
54
28
145
41
36
83
470
231
30
96
395
52
18
125
2211
137
72
2008
367
55
40
46
126
27
51
86
471
198
35
120
407
45
26
129
2229
156
62
2009
381
66
46
45
103
46
51
79
524
209
33
127
417
48
35
118
2328
235
62
2010
330
65
43
43
104
42
54
93
460
209
32
131
420
47
25
127
2225
240
58
452
TRASPLANTE RENAL
Tabla 2. Tipos de trasplante renal

1. Segn el tipo de donante
Donante cadver
Muerte enceflica
Muerte por asistolia
Donante vivo:
Emparentado genticamente
No emparentado genticamente
Intercambio de parejas
2. Segn el nmero de injertos
Trasplante renal simple: 1 rin
Trasplante dual: 2 riones
3. Segn la localizacin del trasplante
Trasplante renal heterotpico: trasplante renal implantado en la fosa ilaca
(el ms frecuente)
Trasplante renal ortotpico: trasplante renal implantado en la fosa lumbar
4. Segn el nmero de procedimientos quirrgicos asociados
Trasplante renal aislado
Trasplantes combinados:
Pncreas-rin
Hgado-rin
Corazn-rin
By-pass aorto-bifemoral y trasplante renal simultneo
Derivacin urinaria (Bricker/neovejiga) y trasplante renal simultneo
Tabla 3. Contraindicaciones absolutas para recibir

un trasplante renal
Edad > 75-80 aos*
Neoplasia activa
Infeccin activa aguda o crnica
Arteriosclerosis grave no solucionable
Afectacin orgnica grave:
Cardiopata
EPOC
Hepatopata
Ulcus activo
Enfermedad psiquitrica no controlada
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
*Se individualiza.
453
Tabla 4. Contraindicaciones relativas para recibir un trasplante renal

Edad > 70 aos
Neoplasia previa (tiempo libre de neoplasia variable)
Vasculopata grave (ateromatosis, aneurisma)
Alteracin de la va urinaria
Enfermedad orgnica crnica (cardiopata, pulmonar, heptica)
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad renal de base con alto riesgo de recidiva
Drogadiccin/enolismo (mnimo 6 meses de abstencin)
Infeccin heptica con replicacin activa (VHB, VHC)
Alteracin de la coagulacin (hemorrgico o trombtico)
Enfermedad intestinal (lcera, enfermedad inflamatoria, poliposis)
Historia de incumplimiento teraputico
Enfermedad psiquitrica (esquizofrenia, PMD, sndrome depresivo)
Retraso mental (valorar apoyo socio-familiar)
Infeccin crnica
VIH
PMD: psicosis manaco-depresiva; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis
C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Tabla 5. Evaluacin inmunolgica que se realiza en el proceso

de donacin y trasplante
1. Tipaje HLA
Mtodos serolgicos
Tcnica ADN
2. Deteccin anticuerpos citotxicos
Citotoxicidad CDC
Luminex (anticuerpos anti-HLA clase I y II)
Single antigen (especificidad del tipo de PRA)
4. Prueba cruzada (cross-match)
Citotoxicidad (clsica)
Citometra de flujo
CDC: citotoxicidad dependiente de complemento; PRA: panel de anticuerpos reactivos.
Tabla 6. Estudio para realizar en el receptor para su inclusin

en lista de espera de trasplante renal
Estudios obligados
Historia clnica
Exploracin fsica
Exploracin ginecolgica
Exploracin urolgica
Analtica completa (bioqumica, hemograma, coagulacin, PTH)
Serologa: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, VHC, VIH, CMV, VEB, les, HSV, VZV, toxoplasma
Grupo sanguneo
Tipaje HLA y anticuerpos anti-HLA (CDC; si positivo: Luminex y single antigen)
ECG
Radiografa de trax
Ecocardiograma (si HTA)
Radiografa de abdomen
TAC de abdomen
Angio-TAC con reconstruccin vascular
Cistografa
454
TRASPLANTE RENAL
Tabla 6. Continuacin
Estudios especficos
Mamografa (> 40 aos o > 35 si alto riesgo)
PSA y tacto rectal (> 50 aos)
Estudio cardiovascular:
Indicado: > 60 aos, DM, cardiopata isqumica, alteraciones ECG
o mltiples FRCV
Pruebas: ecocardiograma, prueba de esfuerzo isotpica y Doppler carotdeo
Colonoscopia (> 50 aos)
Evaluacin psiquitrica (alteraciones previas o retraso mental)
Evaluacin de cualquier enfermedad previa
CMV: citomegalovirus; DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; FRCV:
factores de riesgo cardiovascular; HSV: virus herpes simple; HTA: hipertensin arterial;
PTH: hormona paratiroidea; TAC: tomografa axial computarizada; VHC: virus de la
hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VZV: virus varicela zster.
Tabla 7. Donante renal: contraindicaciones absolutas

para la donacin renal
Edad > 80 aos*
Insuficiencia renal crnica (creatinina > 1,7-2 mg/dl o ClCr < 50-60 ml/min)
Infeccin VIH o grupo de riesgo VIH
Neoplasia activa; excepcin:
Tumor primario SNC (Documento Consenso Europeo)
Cncer de piel (CPNM)
Tumor localizado de crvix
Sepsis no controlada
Encefalitis u otras encefalopatas (Creutzfeldt-Jacob, EEB)
CPNM: cncer de piel no melanoma; EEB: encefalopata espongiforme bovina; SNC:
sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Se individualizar.
Tabla 8. Donante renal: contraindicaciones relativas

para la donacin renal (criterios ampliados para la donacin)
Edad > 75 y < 6 aos
Historia de HTA o diabetes
Causa muerte vascular (AVC, IAM, arteriosclerosis)
Serologas positivas (VHC, HBsAg)
Proteinuria
Aspecto macroscpico del injerto
Ateromatosis
Tumores
Pielonefritis
Vasos mltiples y duplicidades va
Rin herradura
Biopsia renal alterada (glomeruloesclerosis, engrosamiento de la pared
arterial, atrofia, fibrosis intersticial)
Perfusin injerto renal: ndice de resistencia > 0,25-0,3
AVC: accidente vascular cerebral; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de
miocardio; VHC: virus de la hepatitis C.
455
Tabla 9. Donante renal: evaluacin del donante potencial de rganos

1. Causa de muerte
2. Despistaje de infecciones y neoplasias
Historia clnica:
Antecedentes clnicos (infeccin crnica)
Grupos de riesgo VIH
Zonas endmicas (malaria, HTLV, Chagas)
Infeccin nosocomial en UCI
Exploracin del donante: tatuajes, venopuncin
Analtica:
Leucocitosis
Cultivos (sangre, orina, secreciones, drenajes)
Serologa: VIH, HBsAg, anti-HBc, CMV, EBV, les, HTLV (zonas
endmicas)
Gonadotropina corinica
Marcadores tumorales (en caso necesario)
Exploraciones radiolgicas
Autopsia posextraccin (en caso de duda)
3. Evaluacin de calidad del donante que puede influir en el rgano:
Edad avanzada
Causa de la muerte: AVC, hemorragia cerebral
Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, dislipemia
Enfermedades renales previas
Enfermedad cardiovascular: coronaria, cerebrovascular, aneurisma,
arteriopata
Evolucin durante el ingreso: hipotensin, paro cardaco, drogas
presoras, frmacos nefrotxicos
4. Evaluacin de la calidad del injerto renal:
Funcin renal: creatinina, ClCr, proteinuria, sedimento
Ecografa: tamao, grosor de la cortical, litiasis, quistes, ndulos
Valoracin macroscpica: articulacin polar, nmero, va, ostium
de la arteria, placas de ateroma, cicatrices, ndulos
Valoracin microscpica: biopsia renal
Valoracin en mquina de perfusin: ndice de resistencia
AVC: accidente vascular cerebral; CMV: citomegalovirus; DM: diabetes mellitus; EBV
virus Epstein-Barr; HCLV: virus T-linfotrpico humano; HTA: hipertensin arterial; UCI:
unidad de cuidados intensivos.
456
TRASPLANTE RENAL
Tabla 10. Evaluacin de la biopsia renal del donante renal

Esclerosis glomerular: expresada como porcentaje de glomrulos esclerosados
del total
Ningn glomrulo esclerosado
1 + < 20 % esclerosados
2 + 20-30 % esclerosados
3 + > 30 % esclerosados
Atrofia tubular
Ausente
1 + < 20 % tbulos afectados
2 + 20-50 % tbulos afectados
3 + > 50 % tbulos afectados
Fibrosis intersticial
Ausente
1 + < 20 % del tejido renal reemplazado por tejido conectivo
2 + 20-50 % del tejido renal reemplazado por tejido conectivo
3 + > 50 % del tejido renal reemplazado por tejido conectivo
Esclerosis arterial y arteriolar
Ausente
1 + Engrosamiento de la pared de menor grado que el dimetro de la luz
2 + Grosor de la pared igual o levemente mayor que el dimetro de la luz
3 + Grosor de la pared mayor que el dimetro de la luz con estenosis
grave u oclusin
Score final
0-3: trasplante simple (siempre esclerosados < 20 % y otras categoras
igual o < 2+)
4-6: trasplante doble (siempre que no existan 3+ en ms de una
categora)
7-12: se excluye para trasplante
Tabla 11. Criterios de seleccin del donante/receptor

en el trasplante renal
Edad donante/edad receptor
Hipersensibilizado
Receptor peditrico
Serologa donante VHC+ a receptor VHC + PCR+
Serologa donante HBsAg + (Ag Delta -) a receptor HBsAg +
Serologa donante anti-HBc + a receptor vacunado VHB (anti-HBs > 10) o
anti-HBc +
Tipaje HLA
Aos en dilisis
Retrasplante
Urgencia clnica (ausencia de accesos vasculares)
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.
Tabla 12. Tcnica quirrgica

Trasplante renal heterotpico en fosa ilaca
Trasplante renal ortotpico
Trasplante renal mltiple (renopancretico, hepatorrenal, cardiorrenal)
Trasplante aortorrenal combinado
Trasplante renal en bloque
Trasplante renal dual
Reconstruccin vesical (Bricker) y trasplante renal simultneo
INMUNOSUPRESIN
EN EL TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE RENAL
NDICE
INTRODUCCIN
TRASPLANTE RENAL ESTNDAR
TRASPLANTE RENAL DE RIESGO INMUNOLGICO ALTO
TRASPLANTE RENAL CON DONANTE A CORAZN PARADO
TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CON CRITERIOS EXPANDIDOS
O DE RIESGO NEFROLGICO
TRASPLANTE RENAL HLA IDNTICO
TRASPLANTE RENAL ABO-INCOMPATIBLE
TRASPLANTE PANCRETICO
Dr. Frederic Oppenheimer Salinas, Dra. Nuria Esforzado

Armengol, Dr. Fritz Diekmann, Dr. Frederic Cofn Pujol,
Dr. Ignacio Revuelta Vicente, Dra. Mara Jos Ricart Brulles,
Dr. Vicens Torregrosa Prats, Dra. Ana Snchez Escuredo,
Dr. Josep M. Campistol Plana
458
TRASPLANTE RENAL
INTRODUCCIN
La individualizacin de la terapia inmunosupresora es un elemento esencial
para optimizar el tratamiento inmunosupresor en el enfermo renal trasplantado,
disminuir o minimizar el impacto de las lesiones inmunolgicas y tambin para
intentar reducir el carcter iatrognico de un tratamiento inmunosupresor.
En este proceso es necesario considerar todos los elementos que interactan
en un trasplante renal, como son las caractersticas demogrficas e inmunolgicas
del receptor, la compatibilidad inmunolgica entre el donante y el receptor y las
caractersticas nefrolgicas del donante (calidad del injerto).
El definir correctamente la individualizacin del tratamiento inmunosupresor
permite mejorar los resultados a largo plazo del trasplante y reducir otras lesiones
de naturaleza inmunolgica, as como minimizar el efecto txico del tratamiento
inmunosupresor a largo plazo.
La individualizacin del tratamiento inmunosupresor tiene dos fases. La primera, que podemos denominar terapia de induccin, entre uno y seis meses postrasplante renal, y la segunda fase, que es la terapia de mantenimiento, a partir de
este momento y durante toda la evolucin del injerto. Es muy importante sealar
que estas dos fases no estn realmente definidas y que probablemente depender de cada enfermo y de cada trasplante el momento en el que se pasa de la
fase de induccin a la de mantenimiento. En la primera hay mucha prevalencia
de las lesiones inmunolgicas, mientras que en la segunda es preciso preservar
el injerto de las lesiones txicas y minimizar lo mximo posible toda la iatrogenia
asociada al tratamiento inmunosupresor, en especial la patologa cardiovascular y
la presencia de cnceres. Es muy importante que cuando planeemos el tratamiento
inmunosupresor se consideren estas dos fases y se defina desde el principio el
tratamiento de la fase inicial y la continuacin de este tratamiento.
La Unidad de Trasplante Renal del Servei de Nefrologia i Trasplantament
Renal de lHospital Clnic distingue varios grupos especficos de enfermos,
que consideramos requieren un tratamiento inmunosupresor apropiado en
cada una de estas fases.
TRASPLANTE RENAL ESTNDAR

Incluye tanto el injerto procedente de un donante vivo como el de cadver. El receptor, que puede tener cualquier edad y no presenta factores de
riesgo especiales ni inmunolgicos ni mdicos, recibe un injerto renal de un
donante de muerte enceflica entre los 15 y 60 aos, sin factores de riesgo
nefrolgicos y con un tiempo de isquemia fra inferior a 24 horas.
Los enfermos diabticos tipo II o con riesgo de diabetes postrasplante,
los pacientes con infeccin activa por el virus de la hepatitis C (VHC) y aquellos enfermos con nefropatas con riesgo de recurrencia (sndrome urmico
hemoltico atpico [SUHa], nefropata IgA, glomerulonefritis [GN] membranosa y hialinosis segmentaria y focal (HSF) utilizarn un protocolo especfico.
El protocolo inmunosupresor para el trasplante renal estndar ser el
siguiente.
INMUNOSUPRESIN EN EL TRASPLANTE RENAL
459
Fase de induccin
Esteroides: metil-prednisolona intraoperatoria 500 mg, 125 mg el
primer da y a continuacin 0,5 mg/kg/da, para intentar llegar al final
del primer mes con 15 mg/da, al final del segundo mes con 10 mg/
da y al final del tercer mes con 5 mg/da.
Tacrolimus: 0,15 mg/kg/da, para alcanzar niveles entre 6 y 9 ng/ml
durante el primer mes (iniciar tacrolimus preciruga). Durante esta
fase de induccin (1-6 meses) se deber reducir progresivamente la
dosis de tacrolimus para mantener niveles entre 3 y 5 ng/ml.
Everolimus*: 1 mg/va oral (v.o.)/12 horas. Iniciar previamente a la
ciruga o en las 24 horas de la ciruga, procurando alcanzar niveles
entre 3 y 5 ng/ml durante el primer mes. Durante esta fase de induccin (1-6 meses) se debern mantener niveles de everolimus entre
3 y 5 ng/ml. La suma de everolimus + tacrolimus se debe situar
alrededor de los 8-12 ng/ml.
*En los enfermos con alergia a los mTORi (everolimus o sirolimus), obesidad
manifiesta (ndice de masa corporal [IMC] > 30), enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) grave y dislipemia intensa pretrasplante, se utilizar MMF/MPS en
el lugar de mTORi.
Se valorar la supresin de los esteroides durante el primer ao, si no
hay una contraindicacin inmunolgica. Tacrolimus/everolimus: se debe
mantener una doble terapia con tacrolimus (niveles entre 3 y 5 ng/ml) y
everolimus (entre 3 y 5 ng/ml), de tal forma que la suma de los niveles
de ambos frmacos sea alrededor de 8-10 ng/ml. En un futuro se puede
eliminar lentamente el tacrolimus y mantener al paciente con everolimus
en monoterapia (niveles entre 5 y 8 ng/ml), siempre y cuando la evolucin
sea la correcta y no haya sospecha alguna de lesin inmunolgica ni ningn
episodio de rechazo grave.
Enfermos VHC positivos, enfermos diabticos y especialmente enfermos
con riesgo de diabetes de nueva aparicin despus del trasplante (NODAT).
En lugar de tacrolimus, recomendamos ciclosporina en dosis de 8 mg/kg/
da, con niveles iniciales de 150-250 ng/ml y posteriormente de 100-150
ng/ml y de 50-100 ng/ml. El resto del protocolo es el mismo.
Enfermos con enfermedades glomerulares y riesgo de recidiva postrasplante renal. Valorar individualmente la situacin pretrasplante y considerar
un tratamiento de induccin con rituximab (GN membranosa, HSF), globulina antitimoctica (ATG) (nefropata IgA) y una terapia libre de inhibidores
de la calcineurina (CNI) (inhibidores de la diana de la rapamicina en los mamferos [mTORi] + mofetil micofenolato [MMF]/micofenolato sdico [MPS]
+ ATG) en los enfermos con SUHa. En todos estos casos se recomienda
mantener el tratamiento con esteroides a largo plazo y no retirarlos.
Enfermos con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. Se
recomienda tratamiento inmunosupresor con: esteroides + tacrolimus +
MMF/MPS. Dependiendo del riesgo inmunolgico y de las caractersticas
del donante, se definir la necesidad o no de una terapia de induccin.
460
TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE RENAL DE RIESGO

INMUNOLGICO ALTO
Entran en esta categora los enfermos considerados como de alto riesgo
inmunolgico, con un segundo, tercero y sucesivos trasplantes, con prdida
previa del injerto de causa inmunolgica; cross match previo positivo; panel
de anticuerpos reactivos (PRA) superior al 25 % o Luminex positivo, independientemente de las caractersticas del donante.
Fase de induccin
Timoglobulina: 1,5 mg/kg/da (7 dosis).
Tacrolimus: 0,2 mg/kg/da, con niveles entre 6 y 9 ng/ml durante el
primer mes. Posteriormente, reduccin progresiva de la dosis para
alcanzar niveles entre 4 y 6 ng/ml.
Everolimus*: 1 mg/v.o./12 horas, con niveles entre 3-5 ng/ml durante
el primer mes y a continuacin procurar que la suma de los niveles de
everolimus + tacrolimus sea alrededor de 10-12 ng/ml.
*En los enfermos con alergia a los mTORi (everolimus o sirolimus), obesidad manifiesta
(IMC > 30), EPOC grave y dislipemia intensa pretrasplante, se utilizar MMF/MPS en
el lugar de mTORi.
No se recomienda eliminar los esteroides por el riesgo de presentar un
rechazo agudo. Se debera mantener una triple terapia con tacrolimus (niveles entre 4 y 6 ng/ml), everolimus (niveles entre 3 y 5 ng/ml) y esteroides
(5 mg/da).
TRASPLANTE RENAL CON DONANTE

A CORAZN PARADO
Con independencia de la edad del paciente y tras haber excluido a los
enfermos de alto riesgo inmunolgico, todos los trasplantes seguirn el mismo protocolo con base en las caractersticas del donante (corazn parado) y
con un tiempo de isquemia inferior a 24 horas.
Fase de induccin
ATG Fresenius: 2,5 mg/kg/da (5 dosis).
Tacrolimus: 0,1 mg/kg/da (niveles entre 4 y 8 ng/ml). Iniciar el tacrolimus en el preoperatorio.
461
Sirolimus*: 2 mg/v.o./24 horas, comenzando entre 3 y 5 das postrasplante. Mantener niveles de sirolimus entre 3 y 5 ng/ml.
el lugar de mTORi.
Se valorar la pauta del paciente estndar y, a medio plazo, la posibilidad de retirar los esteroides. Tacrolimus (3-5 ng/ml) y sirolimus (3-5 ng/ml).
TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CON CRITERIOS

EXPANDIDOS O DE RIESGO NEFROLGICO
Incluye a los donantes con ms de 60 aos y/o con patologa o antecedentes cardiovasculares y/o con creatinina superior a 1,5 mg/dl en el
momento de la donacin.
Fase de induccin
Simulect: 20 mg/va intravenosa (i.v.)/2 dosis (D0 y D4).
Tacrolimus: 0,1 mg/kg/da (niveles entre 4 y 8 ng ml). Iniciar el tacrolimus en el preoperatorio.
Everolimus*: 1 mg/v.o./12 horas. Iniciar a las 24-48 horas de
la ciruga, buscando niveles entre 3 y 5 ng/ml durante el primer
mes. Durante esta fase de induccin (1-6 meses) se debern
mantener niveles de everolimus entre 3 y 5 ng/ml. Procurar que
la suma de everolimus + tacrolimus se mantenga alrededor de
los 8-10 ng/ml.
*En los enfermos con alergia a los mTORi (everolimus o sirolimus), obesidad manifiesta (IMC > 30), EPOC grave y dislipemia intensa pretrasplante,
se utilizar MMF/MPS en el lugar de mTORi.
Se har un planteamiento semejante al del trasplante renal estndar,
intentando eliminar los esteroides durante el primer ao (muy importante).
Posteriormente, y si la evolucin es correcta, se valorar la eliminacin lenta
y progresiva del tacrolimus, dejando al paciente con everolimus en monoterapia (niveles entre 5 y 8 ng/ml).
TRASPLANTE RENAL HLA IDNTICO

Fase de induccin
Tacrolimus: 0,1 mg/kg/da (niveles entre 4 y 8 ng/ml). Iniciar unos
das antes de la ciruga.
462
TRASPLANTE RENAL

primer da y a continuacin 0,5 mg/kg/da hasta su supresin a la
semana del trasplante.
MMF (MPS): 1 g (760 mg)/v.o./12 horas. Iniciar unos das antes del trasplante.
Tacrolimus: supresin gradual a partir de los seis meses del trasplante. Durante el perodo de utilizacin, se ha de procurar mantener
niveles entre 4 y 8 ng/ml.
MMF (MPS): mantener como nico frmaco inmunosupresor. Dosis
de 1,5 g (1080 mg)/da.
TRASPLANTE RENAL ABO-INCOMPATIBLE

Tratamiento de desensibilizacin
Con inmunoadsorcin (IA) o recambios plasmticos (RP), dependiendo
del ttulo de isoaglutininas:
Ttulo < 1/32 IA.
Ttulo > 1/32 RP.
Tratamiento con rituximab (400 mg, 2 dosis) + Ig i.v. (0,2 g/kg, cada
dos sesiones de IA o RP).
Fase de induccin
Tacrolimus: 0,15 mg/kg/da (niveles entre 6 y 9 ng/ml). Iniciar el
tacrolimus unos das antes del trasplante.
Everolimus*: 1 mg/v.o./12 horas. Iniciar a las 24 horas de la ciruga,
procurando obtener niveles entre 3 y 5 ng/ml durante el primer mes.
Durante esta fase de induccin (1-6 meses) se debern mantener niveles de everolimus entre 3 y 5 ng/ml. Se ha de procurar que la suma
de everolimus + tacrolimus se mantenga alrededor de 8-12 ng/ml.
La eliminacin de los esteroides se har con base en la evolucin y el
riesgo inmunolgico del paciente.
Tacrolimus/everolimus: se debera mantener una doble terapia con
tacrolimus (niveles entre 3 y 5 ng/ml) y everolimus (entre 3 y 5 ng/
ml) y procurar que la suma de los dos sea alrededor de 8-10 ng/ml.
el lugar de mTORi.
463
TRASPLANTE PANCRETICO
Timoglobulina: 1,25 mg/kg/da.
Trasplante simultneo de rin y pncreas (SPK): primera dosis
intraoperatoria y despus los das 1, 2 y 3 postrasplante. Total:
4 dosis.
Trasplante de pncreas despus de rin (PAK): primera dosis
intraoperatoria y despus los das 1, 2, 3, 4, 5 y 6 postrasplante.
Total: 7 dosis.
Tacrolimus: 0,1 mg/kg/12 horas, v.o. o por sonda nasogstrica. Administrar la primera dosis pretrasplante.
MPS (Myfortic): 1440 mg pretrasplante. Continuar con 720 mg
cada 12 horas.
Esteroides: metil-prednisolona: 1 dosis intraoperatoria de 500 mg i.v.
Da 1 postrasplante: 125 mg i.v.
Da 2 postrasplante: 0,5 mg/kg/da. Reducir en 15 das a 20 mg/da.
TRASPLANTE DE RIN Y PNCREAS

TRASPLANTE RENAL
NDICE
ESTUDIO DEL RECEPTOR
INGRESO PARA TRASPLANTE (DA 0)
CIRUGA DEL TRASPLANTE (DA 0)
POSTRASPLANTE INMEDIATO (UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
QUIRRGICA) (DA 1 POSTRASPLANTE)
HOSPITALIZACIN POSTRASPLANTE (SALA)
ALTA HOSPITALARIA
CONTROL AMBULATORIO

466
TRASPLANTE RENAL
ESTUDIO DEL RECEPTOR

Laboratorio de inmunologa
Grupo sanguneo.
Tipaje HLA A, B y DR.
Ac. anti-HLA por CDC y en fase slida (Luminex).
Laboratorio de hematologa, bioqumica y coagulacin
Hemograma completo, hemoglobina glucosilada.
Glucemia, BUN, creatinina, calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas.
GOT, GPT, gGT, bilirrubina.
Proteinograma, perfil lipdico.
Pruebas de coagulacin.
Estudio de trombofilia (si existen antecedentes de trombosis).
Laboratorio de hormonal
Pptido C libre.
Anti-GAD.
Hormona paratiroidea.
Laboratorio de microbiologa
Seroaglutinaciones, serologa lutica y toxoplasma.
Serologas (HBsAg, anti-HBs Ag, antivirus de la hepatitis C, virus de la
inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, EBV, HSV).
Servicio de radiodiagnstico
Radiografa de trax AP y perfil.
Ecografa abdominal.
Cistouretrografa (miccional y posmiccional) en caso de anuria prolongada o patologa urinaria.
Angiotomografa axial computarizada (para visualizar vasos ilacos
y tronco celaco). En insuficiencia renal crnica predilisis, valorar
arteriografa con CO2.
Otras exploraciones
PPD.
Pruebas funcionales respiratorias.
Fondo de ojo.
Gammagrafa cardaca con MIBI-dipiridamol.
Ecocardiograma.
Coronariografa (si procede).
EMG y VCN.
Examen ginecolgico/urolgico.
Valoracin por equipo de trasplante (endocrino, nefrologa, anestesia,
ciruga y urologa).
467
INGRESO PARA TRASPLANTE (DA 0)

Realizar el ingreso administrativo.
Informar al paciente de las caractersticas del trasplante y obtener
el consentimiento informado para la intervencin y posibles transfusiones de sangre, as como si va a formar parte de algn protocolo
o ensayo clnico.
Realizar un resumen de la historia clnica y la exploracin fsica del
paciente. Valorar las incidencias mdicas que ha podido presentar
desde el ltimo control ambulatorio, que pudieran contraindicar la
realizacin del trasplante en el momento actual.
Anotar el tratamiento farmacolgico actual y la existencia de alergias
conocidas.
Dejar al paciente en ayunas. Valorar si es imprescindible la administracin de algn frmaco de los que habitualmente recibe, antes de
la intervencin.
Tomar las constantes clnicas (presin arterial, pulso y temperatura),
el peso y la talla.
Colocar una va perifrica y extraer una muestra de sangre para analtica de UCIAS (bioqumica, microbiologa, coagulacin), inmunologa
(cross-match), banco de sangre (reserva para la ciruga), tubo para
seroteca. Realizar BM test de la muestra extrada.
Instaurar perfusin de suero glucosado 10 % (500 ml/12 horas) antes de administrar la nueva dosis de insulina, o bien en el momento
del ingreso si tras la administracin de insulina en su domicilio no ha
ingerido nada por va oral o presenta glucemias bajas.
Administrar insulina rpida cada 6 horas. La dosis ir en funcin de
las necesidades del paciente y del valor del BM test.
Realizar radiografa de trax, simple de abdomen y electrocardiograma.
Valorar la necesidad de dilisis previa a la ciruga, si el paciente est
en hemodilisis. Si recibe tratamiento con dilisis peritoneal, realizar la
extraccin del lquido de dilisis antes de la ciruga y efectuar cultivo.
Administrar la medicacin profilctica e inmunosupresora segn el
protocolo.
Valorar la existencia de lesiones vasculares perifricas (fundamentalmente en extremidades inferiores) para poder adoptar las medidas
profilcticas oportunas.
Rasurar la zona quirrgica. Bao.
CIRUGA DEL TRASPLANTE (DA 0)

Durante la ciruga, el control del paciente ser realizado por el equipo
quirrgico y de anestesia. A pesar de ello, cualquier incidencia ser
comunicada al mdico responsable de la unidad de trasplante renal
(UTR), para poder establecer de forma conjunta, si fuera preciso, una
pauta de actuacin.
468
TRASPLANTE RENAL
Si es portador de un catter abdominal para dilisis, este ser extrado durante la ciruga. Si es portador de una FAVI para dilisis, se
tomarn las medidas oportunas para evitar su deterioro.
Si es portador de lesiones en las extremidades inferiores, se tomarn
las medidas oportunas para su proteccin.
POSTRASPLANTE INMEDIATO
(UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS QUIRRGICA)
(DA 1 POSTRASPLANTE)
Una vez finalizada la ciruga, y durante las primeras 24 horas postrasplante, el paciente ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y controlado directamente por los mdicos de dicha unidad.
Durante este perodo, el equipo mdico de la UTR ser quien indicar las pautas del tratamiento inmunosupresor, as como las diversas
profilaxis que el paciente debe recibir.
De forma conjunta, entre ambos equipos, se deber supervisar la
evolucin del paciente (funcin de los injertos, incidencias o complicaciones), para poder adoptar en cada momento la conducta ms
adecuada que se ha de seguir.
HOSPITALIZACIN POSTRASPLANTE (SALA)

Una vez el paciente es trasladado a la sala de hospitalizacin convencional, el control ser asumido por el mdico de la UTR, donde colaborarn
de forma directa los cirujanos (urlogo y cirujano pancretico) responsables de la implantacin de los injertos.
Da 2 postrasplante (traslado de la unidad de cuidados intensivos
a la sala)
En el momento de la llegada a sala, se deber disponer de la historia
del paciente y del informe de alta (tanto mdico como de enfermera)
realizado por la UCI.
Anotar los drenajes, catteres y vas (centrales y/o perifricas) que
lleva el paciente. Habitualmente ser portador de un drenaje abdominal derecho (pancretico) y un drenaje izquierdo (renal), as como de
un catter vesical, una sonda de aspiracin nasogstrica, un catter
peridural (para analgesia) y una va central (subclavia o yugular). Se
deber anotar el contenido (aspecto y cantidad) de las bolsas de drenaje, de diuresis y nasogstrica en el momento del ingreso en sala.
Si es portador de una FAVI, se ha de vigilar su correcto funcionamiento.
Tomar las constantes vitales en el momento del ingreso (tensin arterial, pulso y temperatura), que sern controladas cada 1-3 horas, as
como la diuresis (con determinacin de Vmin) y la glucemia capilar
(BM test), a menos que el mdico de guardia considere oportuno un
control mayor.
469
Colocar proteccin de lesiones en los pies si procede.

Iniciar fisioterapia respiratoria mediante trifl, cada 4-6-horas.
Realizar un control analtico de UCIAS (hemograma, funcin renal
y pancretica) para evaluar la funcin de ambos injertos, la anemizacin postrasplante y la repercusin que sobre la funcin medular
pueden tener algunas terapias de induccin.
Si es posible, se realizar un primer control de eco-Doppler en el
momento del traslado del paciente de la UCI a la sala. Con este podremos valorar la vascularizacin correcta de los injertos, as como la
existencia de colecciones perirrenales o peripancreticas secundarias a la intervencin. Su realizacin nos permitir detectar cambios
posteriores y facilitar el diagnstico de posibles complicaciones.
Se indicar un estudio isotpico (renograma) basal para valorar la posterior evolucin del injerto renal en caso de una necrosis tubular renal.
Se administrar la sueroterapia indicada en funcin de las necesidades del paciente, as como los tratamientos inmunosupresor y profilcticos segn protocolo.
Si el paciente precisa insulina durante el primer da de hospitalizacin,
y esta es administrada mediante una bomba de perfusin continua endovenosa, deber realizarse un control horario de la glucemia capilar.
Das 3 a 5 postrasplante
Durante este perodo se deber monitorizar al paciente mediante la realizacin de los siguientes controles:
Toma de las constantes vitales cada 4 horas (tensin arterial, pulso,
temperatura).
Peso diario en ayunas (a partir del inicio de la movilizacin).
Perfil glucmico diario (antes del desayuno, la comida y la cena, y a
las 24 horas).
Control del funcionamiento de la FAVI cada 24 horas.
Cura de la herida cada 24 horas.
Fisioterapia respiratoria.
Inicio de la movilizacin.
Si es portador de lesiones en los pies, valoracin diaria y cura (si
procede).
El catter de aspiracin nasogstrica podr ser retirado habitualmente el da 3 postrasplante (tras detectar peristaltismo intestinal).
A partir de este momento el paciente podr iniciar primero la ingesta de lquidos y, si esta es tolerada, posteriormente de slidos
(dieta de proteccin gstrica hiposdica, sin azcares), as como la
medicacin por va oral.
El catter peridural ser retirado el da 3 postrasplante, pasando a
partir de este momento a la administracin de analgesia va subcutnea o endovenosa. Debido a que habitualmente estos receptores
reciben tratamiento profilctico con antiagregantes plaquetarios y
heparina de bajo peso molecular, la retirada del catter nunca deber
realizarse inmediatamente despus de su administracin.
470
TRASPLANTE RENAL
El drenaje pancretico y renal (aspecto y cantidad) deber ser valorado y sus observaciones anotadas cada 24 horas. Habitualmente
podr retirarse a los 4-5 das del trasplante, aunque ser el cirujano
responsable del implante del pncreas y del rin quien lo indique.
Control de la diuresis cada 24 horas (aspecto de la orina y cantidad). Deber prestarse especial atencin si la orina es hemtica o
se detectan cogulos que pueden obstruir la sonda. En este caso, se
deber valorar conjuntamente con el urlogo la posible colocacin de
una sonda urinaria de tres vas y la instauracin de lavados vesicales.
Administracin diaria del tratamiento inmunosupresor, as como de
tratamientos profilcticos segn protocolo.
Balance de lquidos diario.
Analtica diaria (hemograma, funcin renal, funcin pancretica y niveles de frmacos).
Eco-Doppler (da 4 postrasplante).
Renograma (da 4 o 5 postrasplante), solo en el caso de que el paciente presente un fracaso renal agudo.
Valoracin clnica diaria.
Informacin diaria al paciente y la familia.
Da 6 postrasplante hasta el alta hospitalaria
Durante este perodo se deber monitorizar al paciente mediante la realizacin de los siguientes controles:
Toma de las constantes vitales cada 8 horas (tensin arterial, pulso,
temperatura).
Peso diario en ayunas.
Perfil glucmico diario (antes del desayuno, la comida y la cena, y a
las 24 horas).
Control del funcionamiento de la FAVI cada 24 horas.
Cura de la herida cada 24 horas.
Fisioterapia respiratoria.
Si es portador de lesiones en los pies, valoracin diaria y cura (si
procede).
Control de la diuresis diario. La sonda vesical habitualmente podr
ser retirada a los 8 das postrasplante, aunque ser el cirujano responsable del implante renal quien lo indique.
Administracin diaria del tratamiento inmunosupresor, as como de
tratamiento profilctico segn protocolo.
Balance de lquidos diario.
Analtica por laboratorio central en das alternos. Adems, una vez por
semana (cada lunes) se determinarn pptido C basal, hemoglobina glucosilada, pruebas de coagulacin y antigenemia para citomegalovirus.
Eco-Doppler (semanal).
Valoracin clnica diaria.
Informacin diaria al paciente y la familia.
471
ALTA HOSPITALARIA
Antes de que el paciente sea dado de alta hospitalaria, debern verificarse los siguientes puntos:
Retirar la va central.
Realizacin del informe mdico y de enfermera.
Indicacin del tratamiento farmacolgico. Se facilitar la prescripcin
informatizada por parte del servicio de farmacia y se deber vigilar la
comprensin por parte del paciente.
Indicar las recomendaciones mdicas e higinico-dietticas oportunas.
Programar cita para control analtico y consulta ambulatoria.
Haber completado los registros oportunos (UTR, Registre de Malalts
Renals de Catalunya, Registro Internacional de Trasplante de Pncreas, Organizacin Nacional de Trasplantes).
CONTROL AMBULATORIO
Los controles se realizarn de forma semanal durante los primeros 2-3
meses tras el trasplante; posteriormente, de forma quincenal hasta los
seis meses, y luego de forma mensual hasta el ao del trasplante. En
cada control se realizar hemograma, funcin renal y pancretica y niveles de frmacos. La periodicidad de los controles, despus del primer
ao, se decidir en funcin del estado del paciente y de los injertos.
Remitir al hospital de da de diabetes dentro de los primeros tres
meses del trasplante, para Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)
y valoracin de las complicaciones relacionadas con la diabetes. Posteriormente, cada dos aos, y a partir de los cinco aos del trasplante
cada cinco aos.
Recomendar cuidados higinico-dietticos como: mantener una buena higiene personal, prohibir el tabaco, limitar el alcohol, evitar el
aumento de peso, realizar actividad fsica, evitar la exposicin prolongada al sol, usar calzado que evite rozaduras, etc.
En mujeres en edad frtil, se recomendar adoptar las medidas necesarias para evitar un embarazo durante los primeros 1-2 aos del
trasplante.
TRASPLANTE HEPTICO Y RENAL

TRASPLANTE RENAL
NDICE
INDICACIONES
EVALUACIN DE LOS PACIENTES
CONTRAINDICACIONES
CIRCUITOS PARA INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA
CRITERIOS DE PRIORIZACIN
SEGUIMIENTO EN LISTA DE ESPERA
SELECCIN DEL DONANTE
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
MANEJO DE LA DISFUNCIN RENAL
SEGUIMIENTO
COMPLICACIONES UROLGICAS
TELFONOS DE CONTACTO
ANEXO
Dr. Jordi Colmenero Arroyo1, Dra. Nuria Esforzado Armengol2

1Servicio
de Hepatologa, 2Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.

474
TRASPLANTE RENAL
INDICACIONES
Enfermedades metablicas hepticas que causan insuficiencia renal: definida por filtrado glomerular (FG) < 40 ml/min medido por MRDR y/o
necesidad de dilisis. Si MRDR 30-40 ml/min, imprescindible confirmacin
FG con medidas isotpicas (iodotalamato).
Amiloidosis familiar (polineuropata amiloidtica familiar):
Si funcin renal preservada, valorar trasplante ortotpico de hgado (TOH) simple.
Si insuficiencia renal significativa, indicar trasplante doble heptico y renal (THR).
Hiperoxaluria primaria tipo 1 (debe indicarse el THR antes de que
exista oxalosis sistmica):
Si funcin renal preservada, valorar TOH simple.
Si insuficiencia renal significativa, indicar THR.
Enfermedad poliqustica hpato-renal: cuando exista insuficiencia
renal (FG < 40 ml/min y/o dilisis) con complicaciones derivadas de la poliquistosis heptica como:
Hepatomegalia sintomtica incapacitante.
Hipertensin portal (ascitis, HDA por varices esofgicas).
Insuficiencia heptica (Child B).
Enfermedad heptica que requiera trasplante heptico y que se asocie a
insuficiencia renal irreversible de causa orgnica: FG < 40 ml/min y/o dilisis.
Nefropata establecida con insuficiencia renal terminal irreversible
(FG < 15 ml/min) en que se indica un trasplante renal y, de forma concomitante, coexistan signos de hepatopata avanzada:
Pacientes positivos para el virus de la hepatitis C (VHC): se indicar THR
si existen signos clnicos, de imagen e histolgicos de cirrosis heptica
(aun sin evidencia de descompensacin ni hipertensin portal significativa) o si el paciente presenta indicaciones de TOH por descompensacin de la cirrosis o por el desarrollo de hepatocarcinoma.
Pacientes VHC negativos: igual que en los pacientes VHC positivos,
pero en caso de tener una cirrosis compensada se requiere una hipertensin portal significativa (varices esofgicas grado II o gradiente
de presin portal > 12 mmHg) y/o insuficiencia hepatocelular.
EVALUACIN DE LOS PACIENTES

Valoracin de la enfermedad heptica
Se realizar la misma valoracin que para un receptor de TOH simple.
Se recomienda la realizacin de un estudio hemodinmico heptico y
biopsia transyugular en pacientes con hepatopata compensada.
Valoracin urolgica
C.U.M.S. si nefropata urolgica y/o edad > 60 aos.
Angio-TAC (tomografa axial computarizada) aorto-ilaca y esplnica.
475
Valoracin cardiopulmonar
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Ecocardiograma.
Prueba de esfuerzo o ecocardiografa con dobutamina si:
Historia de cardiopata isqumica.
Edad > 60 aos o < 60 aos si factores de riesgo cardiovascular
(diabetes mellitus y/o hipertensin arterial [HTA] y/o tabaquismo).
Cateterismo cardaco si prueba de esfuerzo positiva y/o signos de
hipertensin pulmonar.
Pruebas de funcin respiratoria y gasometra.
Valoracin inmunolgica
Grupo sanguneo.
Tipaje HLA y determinacin anti-HLA clase I y clase II.
Determinacin de anticuerpos linfocitotxicos (trimestral; se solicitan
desde la unidad de trasplante renal [UTR]).
Anti-HLA plaquetarios y antieritrocitarios.
Despistaje de neoplasia
Anamnesis y exploracin fsica.
Revisin ginecolgica en mujeres > 40 aos.
Determinacin de PSA en varones > 40 aos.
Despistaje de infeccin activa
Anamnesis y exploracin fsica.
PPD.
Serologas vricas del Protocolo pretrasplante.
Visitas
Servicio de urologa: previa a la presentacin en el comit de trasplante.
Servicio de anestesia: previa a la presentacin en el comit de trasplante.
Servicio de ciruga heptica: si se acepta en el comit de trasplante.
CONTRAINDICACIONES
Edad
Pacientes > 68 aos.
Neoplasias
Neoplasias activas.
Neoplasia en remisin completa diagnosticada < 5 aos (considerar
reducir este tiempo si se trata de tumores localizados y con buen
pronstico oncolgico).
No son contraindicacin: carcinoma basocelular de piel, carcinoma escamoso de piel y carcinoma in situ de crvix.
476
TRASPLANTE RENAL
Infecciones
Infeccin activa bacteriana/vrica: esperar a que se resuelva antes de
la inclusin en lista espera.
Infeccin TBC: si el tratamiento es efectivo, inclusin en lista de espera.
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana: no contraindicacin si la carga viral es indetectable y CD4 > 200 clulas. Valorar por
servicio de infecciones (Dr. Mir) y servicio de hepatologa (Dr. Rimola).
Cardiomiopata
Se requiere un informe positivo por el servicio cardiologa.
Enfermedad isqumica coronaria no revascularizable.
Mala funcin ventricular (FE < 40 %).
Valvulopata grave.
Hipertensin pulmonar grave.
Patologa vascular grave
La insuficiencia vascular cerebral y la enfermedad vascular perifrica
grave son una contraindicacin para el THR.
CIRCUITOS PARA INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA

Desde la Unidad de Trasplante Heptico (UTH)
Paciente con enfermedad heptica avanzada que desarrolla insuficiencia renal irreversible (FG < 40 ml/min)
Evaluacin del paciente para TOH. Indicacin de TOH
Interconsulta a UTR para valorar indicacin de trasplante renal

(Dra. Nuria Esforzado)
Si cumple criterio de inclusin para THR, el mdico de UTR coordinar la

realizacin de C.U.M.S., angio-TAC, tipaje HLA/PRA y visita por el servicio
de urologa (Dra. Musquera/Dr. Peri)
Si aceptado para trasplante renal, UTR/urologa lo notificar a la secretaria de

lista de espera de la UTR (Srta. Silvia Olivella. Escalera 12, 5. planta. Ext. 9863)
Se notifica a la oficina de trasplante heptico (Srta. Ana Dur. Consulta

Externa (CCEE), 3. planta, ala Casanova. Ext. 5487)
La oficina de trasplante heptico programar visitas para servicio de anestesia (Dra. Graciela Martnez)
477
Si informe de anestesia da el visto bueno, se presentar el paciente para

aceptacin de THR en el comit de trasplante heptico (jueves a las 15 h
en sala de endoscopia digestiva, G032)
Si visto bueno, se incluir al paciente en lista de trasplante heptico como THR
Se notifica a secretaria de lista de espera de la UTR
La oficina de trasplante heptico programar visita con ciruga de trasplante heptico (Dr. Constantino Fondevila) y una reunin informativa mensual
con coordinacin de trasplantes
Desde el servicio de nefrologa y la UTR
Paciente con insuficiencia renal terminal (FG < 15 ml/min) y con
sospecha de enfermedad heptica avanzada
Se inicia estudio en la UTR

Si hepatopata crnica avanzada
Hiperoxaluria primaria
Poliquistosis heptica invalidante
Contraindicacin trasplante renal aislado: valorar para THR

Remitir a la oficina de trasplante heptico (Ana Dur. CCEE, 3. planta,
ala Casanova. Ext. 5487)
Evaluacin por hepatlogo de la oficina de trasplante heptico

(Dr. Jordi Colmenero)
Si cumple criterios para TOH, se remite a la UTR (Dra. Nuria Esforzado)
El mdico de UTR inicia/contina valoracin para trasplante renal y coordinar la realizacin de C.U.M.S., angio-TAC, tipaje HLA/PRA y visita por el
servicio de urologa (Dra. Musquera/Dr. Peri)
Si aceptado para trasplante renal, UTR/urologa lo notificar a la secretaria de

lista de espera de la UTR (Srta. Silvia Olivella. Escalera 12, 5. planta. Ext. 9863)
Se notifica a la oficina de trasplante heptico (Srta. Ana Dur. CCEE, 3.

planta, ala Casanova. Ext. 5487)
478
TRASPLANTE RENAL
La oficina de trasplante heptico (Ana Dur. CCEE, 3. planta, ala Casanova.

Ext. 5487) programar visita del servicio de anestesia (Dra. Graciela Martnez)
Si informe de anestesia da visto bueno, se presentar el paciente para

aceptacin de THR en el comit de trasplante heptico (jueves 15 h en sala
de endoscopia digestiva, G032)
Si hay visto bueno, se incluir al paciente en lista de trasplante

heptico como THR
Se notifica a secretaria de la UTR
La oficina de trasplante heptico programar visita con ciruga de

trasplante heptico (Dr. Constantino Fondevila) y una reunin informativa
mensual con coordinacin de trasplantes
Para la inclusin en la lista de THR se requiere rellenar:
UTR: un resumen mdico en Nefrolink y comentario en Estacin
Clnica con el tratamiento inmunosupresor propuesto.
UTH: una carpetilla de datos clnicos-analticos y pruebas complementarias que se archivar en la oficina de trasplante heptico y se
guardar una copia de la cual en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) heptica (mdico hepatlogo responsable).
Una vez en lista de THR, la historia clnica del paciente se ubicar en la
UCI heptica.
CRITERIOS DE PRIORIZACIN
Hepatopata terminal que requiere trasplante ortotpico de hgado
con nefropata asociada por la que se indica trasplante doble
heptico y renal
Se priorizar a los pacientes segn la puntuacin MELD (Model for endstage liver Disease). La puntuacin MELD tiene en cuenta los niveles de creatinina, bilirrubina e INR. Puede calcularse utilizando una frmula que se encuentra en la siguiente pgina web: http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel6.
htmL. Si dos o ms pacientes tienen el mismo MELD, se ordenarn de acuerdo
con la fecha de entrada en la lista, de ms antiguo a ms reciente. El MELD de
cada paciente se actualizar:
Cada semana en pacientes ingresados.
Cada mes en pacientes con MELD > 18.
Cada dos meses en los pacientes restantes.
Pacientes con hiperoxaluria primaria
MELD a la entrada en lista equivalente a 10 % de mortalidad (15 % si
479
estn en dilisis) con adicin de 10 % de mortalidad extra cada tres meses.

Ver el anexo 1 para calcular los puntos debidos a mortalidad en lista.
Pacientes con poliquistosis heptica
Se otorgarn puntos extra de MELD equivalentes a una mortalidad del
10 % a su entrada en lista junto con 10 % de mortalidad adicional cada tres
meses si el paciente presenta:
Ascitis.
Hemorragia por varices esofgicas.
Sndrome de Budd-Chiari-like.
Malnutricin.
Ascitis que complica un quiste fenestrado.
SEGUIMIENTO EN LISTA DE ESPERA

Seguimiento por servicio de hepatologa cada 2-4 meses segn situacin clnica del paciente.
Seguimiento por UTR cada 3-6 meses segn situacin clnica del
paciente.
Determinacin cada 3 meses de anticuerpos linfocitotxicos (coordinado por UTR).
Si existen complicaciones clnicas que requieren dejar el enfermo en
stand by, se requerir el consenso de los mdicos de la UTR y la UTH
y se comunicar a ambas administrativas.
SELECCIN DEL DONANTE

Tras el aviso de un posible THR, es imprescindible que el mdico de
hepatologa avise al mdico de UTR para valorar de forma conjunta la aceptacin del donante para un determinado receptor.
Los criterios de seleccin del receptor para THR incluirn:
1. Compatibilidad grupo sanguneo ABO.
2. Relacin tamao-peso entre donante y receptor.
3. Relacin edad donante-receptor al igual que en trasplante renal
aislado.
4. Orden segn lista de espera de trasplante heptico.
5. Se realizar cross-match en todos los casos sin esperar a tener el
resultado (importante para el seguimiento posterior del receptor).
La valoracin de la viabilidad de los injertos previa al trasplante se realizar de la misma manera que en TOH o trasplante renal aislados.
IMPORTANTE: biopsia renal obligada en donante si:
1. > 59 aos.
2. 50-60 aos si factores de riesgo vascular (HTA, dislipemia, tabaquismo, cardiopata isqumica, muerte por accidente vascular
cerebral).
3. Donante VHC+ (si el receptor es VHC positivo genotipo 1b y firma el
480
TRASPLANTE RENAL
consentimiento informado para recibir un hgado anti-VHC positivo).

Para poder indicar la realizacin del THR es imprescindible, en caso de
haberse realizado biopsia del injerto renal, disponer del resultado anatomopatolgico (visto bueno, si score < 4), as como de la aceptacin por el
mdico de la UTR.
Valoracin histolgica renal
ESCLEROSIS GLOMERULAR
0
1
2
3
Ningn glomrulo esclerosado

< 20 % esclerosados
20-30 % esclerosados
> 30 % esclerosados
ATROFIA TUBULAR
0 Ausente
1
< 20 % tbulos afectados
2
20-50 % tbulos afectados
3
> 50 % tbulos afectados
FIBROSIS INTERSTICIAL
0 Ausente
1
< 20 % del tejido renal reemplazado por tejido conectivo
2
20-50 % del tejido renal reemplazado por tejido conectivo
3
> 50 % del tejido renal reemplazado por tejido conectivo
ESCLEROSIS ARTERIAL Y ARTERIOLAR
0 Ausente
1
Engrosamiento de la pared de menor grado que el dimetro de la luz
2
Grosor de la pared igual o levemente mayor que el dimetro de la luz
3
Grosor de la pared mayor que el dimetro de la luz con grave
estenosis u oclusin
Score final:
0-3 Trasplante simple (siempre que esclerosados < 20 % y los otros
valores igual o < 2)
> 3 Se excluye para trasplante
Protocolo 1: paciente con riesgo inmunolgico bajo
Primer trasplante heptico y renal, y bsqueda de anticuerpos linfocitotxicos histrica y actual (ltimos dos aos) < 20 %.
Metilprednisolona:
1000 mg intraoperatorio (da 0).
200 mg (da 1), 160 mg (da 2), 120 mg (da 3), 80 mg (da 4),
40 mg (da 5).
20 mg a partir del da 6.
Tacrolimus:
0,05 mg/kg cada 12 horas inicio primeras 24-48 horas.
Niveles primer mes 10-15 ng/ml.
Niveles > segundo mes 8-12 ng/ml.
481
Niveles > tercer mes 5-10 ng/ml.

Mofetil micofenolato/micofenlico sdico:
1 g cada 12 horas (mofetil micofenolato) frente a 720 mg cada 12
horas (micofenlico sdico) a partir del primer da.
Protocolo 2: paciente con riesgo inmunolgico medio
Retrasplante, y/o bsqueda de anticuerpos linfocitotxicos histrica 20-50
% y actual (ltimos dos aos) < 20 %.
Induccin con basiliximab (Simulect) 20 mg da 0 y da 4.
Metilprednisolona (ver pauta protocolo 1).
Tacrolimus (ver pauta protocolo 1).
Mofetil micofenolato/micofenlico sdico (ver pauta protocolo 1).
Protocolo 3: paciente de riesgo inmunolgico alto
Bsqueda de anticuerpos linfocitotxicos histrica > 50 % y/o crossmatch positivo.
Induccin con basiliximab 1,25 mg/kg/da x 1 semana.
Metilprednisolona (ver protocolo 1).
Tacrolimus (ver protocolo 1).
Mofetil micofenolato/micofenlico sdico (ver protocolo 1).
Protocolo 4: donante con riesgo nefrolgico
(Siempre y cuando el receptor no sea de riesgo inmunolgico medio-alto.)
Donante > 60 aos y/o score biopsia renal donante = 3 y/o donante con
fracaso renal agudo.
Induccin con basiliximab y retrasar introduccin anticalcineurnicos
5-7 das.
Tacrolimus (ver protocolo 1).
Protocolo 5: paciente con oligoanuria postrasplante doble heptico y renal
Si oligoanuria (volumen diuresis < 15 ml/hora durante al menos 6 horas
en las primeras 36-48 horas a pesar de presiones centrales correctas):
Retrasar introduccin anticalcineurnicos 5-7 das.
Administrar tratamiento de induccin con timoglobulina: siempre
que no se haya iniciado tratamiento de induccin con Simulect.
Inicio en las primeras 48 horas.
Timoglobulina 1,25 mg/kg/da 1 semana.
Tacrolimus 0,05 mg cada 12 horas a partir de da 5-7 postrasplante
y ajustar niveles en lmite bajo (5-8 ng/ml).
En cualquiera de los protocolos, si hay evolucin a necrosis tubular
aguda y/o necesidad de dilisis durante ms de 5-7 das, se puede valorar indicacin de tratamiento con everolimus o rapamicina en lugar de
anticalcineurnicos:
482
TRASPLANTE RENAL
Everolimus (Certican):
3 mg cada 12 horas y monitorizar al cuarto da.
Inicio a partir del da 7 postrasplante.
Niveles ptimos 8-12 ng/ml.
Rapamicina (Rapamune):
6 mg al da durante 3 das a partir del da 7 postrasplante y seguir
con 3 mg al da y ajustar segn niveles.
Niveles ptimos primer mes entre 8-12 ng/ml.
MANEJO DE LA DISFUNCIN RENAL

Retraso en la recuperacin de la funcin del injerto renal
El retraso en la recuperacin de la funcin del injerto renal (oligoanuria y/o ausencia de descenso de las cifras de creatinina) en las primeras
horas (24-48 horas) despus de la ciruga, a pesar de una buena presin
de llenado del receptor, es usualmente diagnstico de la existencia de
necrosis tubular aguda.
Se recomienda la realizacin de un eco-Doppler del injerto renal para
valorar la perfusin y descartar cuadro obstructivo.
Las recomendaciones clnicas son:
Asegurar estabilidad hemodinmica.
Evitar en lo posible frmacos vasopresores.
Indicar induccin con timoglobulina (< 48 horas postrasplante).
Retrasar introduccin de anticalcineurnicos o m-TOR al 5.-7. da.
Monitorizacin con renograma y ecografa abdominal cada 3-5 das
en funcin de la evolucin clnica y la situacin hemodinmica del
paciente.
Si hay ausencia de mejora de la funcin renal/renogrfica/ecogrfica, realizar biopsia injerto renal a los 14 das junto con la determinacin de cross-match postrasplante.Si se precisa tratamiento
con hemodilisis/hemodiafiltracin, no realizar balances negativos y
evitar hipotensin.
Si existe indicacin de hemodilisis/hemodiafiltracin (criterios de volemia y/o analticos), se contactar con el mdico de la UCI de nefrologa para su coordinacin.
Empeoramiento de la funcin renal
Contactar con mdico de la UTR.
Realizar eco-Doppler abdominal para descartar cuadro obstructivo
y/o alteracin de la perfusin renal.
Valorar biopsia renal (transfundir plasma y/o plaquetas si tasa de protrombina < 50 % y plaquetas < 50 000) junto con la realizacin de
cross-match donante-receptor postrasplante.
Segn el resultado de la biopsia renal, ajustar el tratamiento
inmunosupresor.
483
SEGUIMIENTO
Seguimiento inicial en la unidad de cuidados intensivos del Institut
Clnic de Malalties Digestives i Metabliques (ICMDIM)
Ser coordinado por los mdicos responsables de la UCI del ICMDIM
(E073).
El mdico de la UTR valorar la evolucin de la funcin renal diariamente la primera semana y posteriormente segn la situacin clnica
del paciente.
La retirada de la sonda vesical y de los drenajes ser coordinada por
el urlogo responsable.
Seguimiento en la sala de hospitalizacin convencional
Si la evolucin es correcta, el paciente proseguir la evolucin clnica en
la unidad de hospitalizacin de la UTH con seguimiento paralelo del mdico
de la UTR.
Seguimiento ambulatorio
Seguir control en CCEE de UTR y de UTH de manera coordinada. Se
recomienda:
Primer mes: visita semanal.
Mes 2-3: visita cada 15 das.
Mes 3: visita cada 21 das.
Mes 4-12: visita mensual.
COMPLICACIONES UROLGICAS
El mdico responsable del servicio de urologa realizar controles diarios
en el postrasplante inmediato.
En caso de urgencia, se avisar al urlogo de guardia.
TELFONOS DE CONTACTO
UCI Heptica (E073)
Sala de Trasplante Heptico (G093)
Sala UTR (mdicos)
Secretaria Lista de Espera UTR (Srta. Olivella)
Oficina de Trasplante Heptico (Srta. Ana)
Secretaria Urologa (Srta. Cristina)
Busca Mdico UCI Heptica
Busca Mdico UTR
Busca Mdico UCI Nefrologa
Busca Urologa
2204/2206
2342/2343
2046
9863
5487
5405
380450
380210
380179
380135
484
TRASPLANTE RENAL
ANEXO
Anexo 1. Probabilidad de morir en lista de espera a los tres meses
segn la puntuacin MELD a la entrada en lista
MELD
Probabilidad (%)
MELD
Probabilidad (%)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
3
4
4
5
6
6
7
8
9
10
11
13
14
16
18
20
22
24
27
29
32
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
35
38
41
45
48
51
54
57
59
62
65
67
70
72
75
77
80
82
85
87
TRASPLANTE CARDACO Y RENAL

TRASPLANTE RENAL
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES DEL TRASPLANTE COMBINADO CORAZN-RIN
CONTRAINDICACIONES
ESTUDIO PRETRASPLANTE CARDIORRENAL
PROFILAXIS INFECCIOSA
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN EN EL TRASPLANTE CARDIORRENAL
COMIT DE TRASPLANTE CARDACO
Dr. Frederic Cofn Pujol1, Dr. Flix Prez-Villa2

1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal, 2Servicio de Cardiologa.

486
TRASPLANTE RENAL
INTRODUCCIN
El tratamiento mdico actual de la insuficiencia cardaca es eficaz
para mejorar los sntomas y retrasar la progresin de la enfermedad. No
obstante, la mortalidad an es muy elevada, al ao de un 30 % en los
enfermos con clase funcional III y del 40-50 % en los que estn en la
clase funcional IV.
El trasplante cardaco representa una alternativa al tratamiento de la
insuficiencia cardaca irreversible. Desde que en 1967 se hizo el primero, esta opcin teraputica ha ido en aumento. Actualmente, gracias a
las mejoras en la inmunosupresin, el mayor control de las enfermedades infecciosas y la adecuada seleccin tanto de los donantes como de
los receptores, los resultados han mejorado notablemente, de tal forma
que la supervivencia es del 80 % al primer ao, del 70 % a los cinco
aos y del 50 % a los diez aos (figura 1).
Figura 1. Curva de supervivencia del trasplante cardaco (19842010) (Fuente: Rev Esp Cardiologa 2011;64:1138-46)
1
Aos
30 das
1
5
10
15
21
0,75
Probabilidad supervivencia
Supervivencia
IC 95 %
0,88
0,87 0,89
0,78
0,77 0,79
0,67
0,65 0,68
0,54
0,52 0,55
0,40
0,38 0,42
0,27
0,25 0,30
0,50
0,25
0
0
10
15
20
607
94
Tiempo de supervivencia (aos)

En riesgo 5776
3057
1662
La existencia de insuficiencia renal o dilisis en el postrasplante

cardaco incrementa notablemente la mortalidad. El trasplante combinado cardiorrenal es un procedimiento excepcional que se reserva para
situaciones muy concretas debido al mayor riesgo de morbi-mortalidad.
La experiencia en Espaa en el perodo 1984-2010 se limita a 49 casos
(tabla 1) sobre un total de ms de 6000 trasplantes cardacos realizados
(figura 2).
487
Tabla 1. Registro Espaol de Trasplante Cardaco (1984-2010). Tipo de

trasplante cardaco (Fuente: Rev Esp Cardiologa 2011; 64:1138-46)
Trasplantes cardacos de novo
5980
Retrasplantes cardacos
182
Trasplantes combinados
Corazn-pulmn
73
Corazn-rin
49
Corazn-hgado
Total
6291
Figura 2. Actividad de trasplante cardaco en Espaa (1993-2010)

(Fuente: Organizacin Nacional de Trasplantes)
380
349
360
340
320
300
280
318
287 292
278 282
353
336
341
310
290 294 287
292
274
260
240
274
243
241
220
200
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
INDICACIONES DEL TRASPLANTE COMBINADO

CORAZN-RIN
En general la indicacin del trasplante cardaco se realizar en aquellos
enfermos con insuficiencia cardaca grave en los que se hayan agotado las
opciones mdicas o quirrgicas y que incapacite gravemente al paciente
o lo ponga en riesgo grave de muerte. No existe ningn factor pronstico
aislado que nos indique el momento ptimo para realizar el trasplante en
aquellos pacientes con una insuficiencia cardaca avanzada. Nos ayudarn a
tomar la decisin los datos obtenidos en la valoracin clnica, la tolerancia al
tratamiento y una serie de parmetros como la clase funcional, la capacidad
de esfuerzo, datos hemodinmicos, niveles de sodio y catecolaminas y la
presencia de arritmias. Es necesario un fuerte apoyo familiar para ayudar al
paciente tanto en el pre como en el posoperatorio.
488
TRASPLANTE RENAL
Indicaciones
1. Insuficiencia cardaca grave, refractaria al tratamiento tanto mdico
como quirrgico convencional.
2. Clase funcional (NYHA: New York Heart Association) IV.
3. En clase funcional III se valorarn aquellos pacientes con factores
asociados a mayor mortalidad a corto plazo.
Ingresos repetidos en el hospital por progresin de los sntomas
en los ltimos meses.
Caquexia cardaca progresiva.
Deterioro inicial de la funcin renal o heptica.
Factores de riesgo hemodinmicos asociados a mortalidad precoz
elevada.
a. Fraccin de eyeccin < 25 %.
b. ndice cardaco < 2,2 l/min/m2.
c. Arritmias ventriculares malignas.
d. Consumo de oxgeno mximo < 11 ml O2/kg/min en la PE.
4. Edad comprendida entre 14 y 65 aos. Los casos con edades superiores a
los 65 aos se valorarn de forma excepcional por el equipo de trasplante.
5. Estabilidad emocional y apoyo ambiental adecuado valorado por el
servicio de psiquiatra.
6. Insuficiencia renal crnica establecida.
Insuficiencia renal crnica terminal en dilisis.
Insuficiencia renal crnica establecida (Cr > 2,5 mg/dl y ClCr
< 40-50 ml/min).
7. Identidad de grupo sanguneo.
8. Cross-match (CM) negativo pretrasplante (en pacientes con PRA del 0 %
actual e histrico, no retrasplante y sin transfusiones previas puede realizarse el trasplante sin esperar el CM, dado el escaso margen de tiempo).
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
Hipertensin arterial pulmonar irreversible:
El trasplante estar contraindicado en aquellos pacientes con hipertensin pulmonar (HTP) grave que no mejoren despus de un test
farmacolgico vasodilatador.
Presin arterial pulmonar sistlica > 50 mmHg.
Resistencias vasculares pulmonares (RVP) > 3 unidades Wood.
Gradiente transpulmonar (GTP) > 14 mmHg.
GTP = presin arterial pulmonar media (PAPm) presin capilar
pulmonar (PCP).
Si existe hipertensin pulmonar, se valorar el grado de reversibilidad mediante un test farmacolgico.
Si no es reversible, se administrar tratamiento oral con bosentn
o con sildenafilo y se repetir el test despus de dos meses. Si
489
la hipertensin pulmonar fuera entonces reversible, se mantendr

este tratamiento hasta el trasplante.
Enfermedades sistmicas:
Las enfermedades sistmicas como sarcoidosis o esclerodermia
con afectacin cardaca se excluirn por la alta mortalidad y morbilidad de la enfermedad de base.
La artritis reumatoide y el lupus eritematoso constituyen contraindicaciones relativas; debe valorarse cada caso de forma individualizada, sobre todo en lo referente a la funcin renal, el estadio de
la enfermedad, la edad del paciente y su grado de incapacitacin.
La amiloidosis primaria constituye una contraindicacin por la
alta mortalidad debida a la enfermedad de base. En caso de
considerarse, debe asociarse a trasplante de mdula sea a
corto plazo. En la amiloidosis familiar, al tener un curso menos
agresivo, podra plantearse el trasplante cardaco teniendo en
cuenta la edad del paciente y valorando el trasplante heptico
asociado.
Neoplasias:
Se excluirn todas las neoplasias, excepto en aquellos casos en
los que el onclogo considere curado o con baja probabilidad de
recidiva el proceso tumoral.
En los tumores de rgano slido deben transcurrir como mnimo
cinco aos sin recidiva, excepto los tumores cutneos espino o
basocelular fcilmente extirpables.
En la neoplasia de mama deben transcurrir diez aos sin recidiva,
aunque entre cinco y diez aos se puede considerar de forma
individualizada conjuntamente con el onclogo.
En la leucemia aguda han de pasar como mnimo tres aos sin
recidiva. En la enfermedad de Hodking deben transcurrir como
mnimo cinco aos sin recidiva. En el linfoma de alto grado deben
transcurrir como mnimo tres aos sin recidiva.
Valoracin individualizada segn el caso.
Broncopata crnica:
Volumen espirado mximo en el primer segundo (VEMS) inferior al
50 % del valor terico es una contraindicacin para el trasplante.
Insuficiencia heptica:
La congestin venosa derecha produce una ligera elevacin de
las pruebas de funcin heptica que suele mejorar despus de
la estabilizacin hemodinmica. Si la funcin heptica no mejora con el tratamiento de la insuficiencia cardaca, ser necesario
practicar una hemodinmica heptica con biopsia heptica y, en
caso de existir patologa heptica intrnseca (cirrosis heptica), el
trasplante cardaco est contraindicado.
Diabetes mellitus:
La diabetes mellitus dependiente de insulina con afectacin multiorgnica grave.
Insuficiencia renal grave (valorar trasplante renal asociado).
490
TRASPLANTE RENAL
Retinopata diabtica grave no susceptible de fotocoagulacin,

con riesgo de ceguera a corto plazo.
Neuropata perifrica diabtica grave.
Vasculopata perifrica difusa grave, distal y de pequeo vaso.
Patologa psiquitrica:
Una historia psiquitrica que haga prever una falta de colaboracin o poca adaptacin al tratamiento mdico tambin contraindica el trasplante. Debe tenerse en cuenta que la patologa
psiquitrica de base puede reactivarse con la administracin
de corticoides.
Alcoholismo y drogadiccin activos.
Contraindicaciones relativas
Infeccin activa.
Obesidad.
lcera gastroduodenal activa.
Infarto pulmonar reciente (< 2 meses).
Trombosis venosa profunda: se realizar tratamiento anticoagulante
de 4 a 6 meses. Una vez transcurrido el tiempo indicado, no constituye una contraindicacin absoluta.
Enfermedad vascular perifrica.
La enfermedad vascular perifrica asintomtica con afectacin grave de los grandes troncos vasculares es una contraindicacin relativa para el trasplante. Podra revalorarse
si existen medidas paliativas como la angioplastia coronaria
transluminal percutnea (PTCA) o stent sobre las lesiones.
Si la afectacin es de pequeo vaso distal, entonces constituye
una contraindicacin absoluta.
La tomografa axial computarizada (TAC) de alta resolucin orienta
sobre el grado de calcificacin vascular.
ESTUDIO PRETRASPLANTE CARDIORRENAL

Los estudios que se han de efectuar a los pacientes tributarios de trasplante son los siguientes.
Pruebas cardiolgicas
Historia clnica y exploracin fsica; electrocardiograma; radiografa
de trax; ecocardiograma; cateterismo cardaco derecho e izquierdo y
coronariografa; biopsia endomiocrdica (individualizar o en caso de cardiomiopata restrictiva); test farmacolgico (si PAP sistlica > 50 mmHg,
RVP > 3 unidades Wood o GTP > 14 mmHg); prueba de esfuerzo con
consumo de oxgeno si es posible.
Pruebas pulmonares
Pruebas funcionales respiratorias; TAC torcica.
491
Pruebas vasculares
Doppler carotdeo; Doppler de la aorta abdominal e ilacas; ndice
brazo-pierna.
Estomatologa
Exploracin dental; ortopantotomografa.
Aparato digestivo
Ecografa abdominal; colonoscopia segn clnica o edad > 50 aos; TAC
traco-abdominal.
Locomotor
Radiografa de la columna dorsal y lumbar (perfil) y la pelvis; densitometra sea (fmur); hormona paratiroidea y 25 OHD; calcemia, fosforemia,
fosfatasas alcalinas; calciuria de 24 horas.
Enfermedades infecciosas
1. Serologas para citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr (EB), virus
herpes simple (HSV), virus varicela zster (VVZ), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus linfotrpico-T humano (HTLV-1), les,
y Legionella sp, Toxoplasma gondii. Si el enfermo tiene serologas
negativas por el VHB y el VVZ, se vacunar. Se tendr a los pacientes al da del calendario de vacunas y se administrarn las vacunas de la hepatitis B, pneumoccica (cada cinco aos), toxoide
tetnico-difteria (cada diez aos) y antigripal.
2. Efectuar PPD y radiografa de trax en los siguientes casos:
Si el PPD es positivo y la radiografa de trax normal, iniciar isoniacida (Cemidn) 300 mg/da por va oral.
Si la radiografa de trax es patolgica, hay que descartar una
tuberculosis activa, hacer tincin de Ziehl y cultivo en Lowenstein
de esputo, hemocultivo y PCR en sangre para micobacterias.
Si son negativos, se ha de iniciar profilaxis antituberculosa. Si son
positivos, tratamiento triple (isoniacida + rifampicina + pirazinamida).
Si el PPD es negativo, se ha de efectuar un Multitest. Si el Multitest
es positivo, el paciente no tiene una infeccin tuberculosa. Si es negativo,
tiene una anergia y en este caso se debe hacer profilaxis antituberculosa.
Analtica
Analtica completa, hemostasia, hormonas tiroideas, antgeno carcinoembrionario (CEA); alfa-feto protena; estudio nutricional.
Oftalmolgicas
Fondo de ojo, si el paciente es diabtico.
Ginecolgicas
Mamografa; exploracin ginecolgica; citologa.
492
TRASPLANTE RENAL
Urologa
Exploracin urolgica (opcional, segn PSA); PSA; resto de exploraciones segn el resultado.
Estudio inmunolgico
Grupo sanguneo, tiraje HLA, anticuerpos linfocitotxicos (CDC, Luminex, single antgeno sin son positivos). Si el PRA es positivo (> 10 %),
antes del trasplante, se ha de hacer prueba cruzada o cross-match pretrasplante cardaco.
Estudio psicolgico
Datos sociodemogrficos; antecedentes familiares; antecedentes personales; datos relacionados con la cardiopata; evaluacin psiquitrica y de funcionamiento psicosocial; informe final; estudio del mbito social y familiar del paciente.
El tratamiento inmunosupresor respetar el esquema general del servicio
de cardiologa basado en una terapia con induccin (basiliximab-FK-MMF-PDN).
Tratamiento inmunosupresor pretrasplante
Metilprednisolona: 500 mg por va intravenosa (i.v.) 2-4 horas antes
de la induccin anestsica.
Micofenotalo-mofetil: 1,5 g i.v. a continuacin de la metilprednisolona.
Inmunosupresin en el posoperatorio inmediato
Basiliximab (Simulect): primer da: 4-6 horas despus de la salida
de la bomba extracorprea se administrarn 20 mg de Simulect i.v.
disuelto en 5 ml de agua estril. Se administra aproximadamente en
10 segundos en forma de bolus. Si se produce irritabilidad venosa,
puede administrarse en forma de infusin durante 30 minutos. Segunda dosis (20 mg i.v.) al cuarto da post-TAC.
En situaciones de riesgo inmunolgico alto se valorar con cardiologa la induccin con timoglobulina (1,25 mg/kg/da, 5-7 das).
Inmunosupresin postrasplante
Metilprednisolona: 125 mg/i.v. cada 8 horas, 3 dosis, empezar a las
8 horas de llegar el paciente al box de intensivos. Posteriormente, 1
mg/kg peso/da i.v.
Micofenolato-mofetil: 1000 mg/12 horas i.v. Seguir segn niveles. La medicacin puede administrarse por va i.v., pero se pasar a va oral en cuanto
sea posible (la dosis no vara). Si existe contraindicacin o aparecen efectos
secundarios al micofenolato, puede sustituirse por azatioprina 2 mg/kg/da
i.v. o va oral (reducir si el recuento de leucocitos < 3000/mm3).
Anticalcineurnicos (ciclosporina o tacrolimus): preferentemente se
pautar tacrolimus. No se iniciarn hasta que la situacin hemodi-
493
nmica y especialmente la funcin renal se encuentren estables. Si

la evolucin es correcta, se iniciarn en el da 3 del posoperatorio.
PROFILAXIS INFECCIOSA
Induccin anestsica-Inicio de circulacin extracorprea
Teicoplanina 400 mg i.v.
Gentamicina 160 mg i.v. (si la creatinina basal es igual o superior a
1,3 mg/dl, administrar aztreonam 1 g i.v.).
Postrasplante
Profilaxis antibacteriana
Teicoplanina 400 mg/24 horas i.v. (corregir si insuficiencia renal).
Gentamicina 160 mg/24 horas (si creatinina mayor de 1,3 mg/dl,
sustituir gentamicina por aztreonam 1 g/8 horas i.v.) hasta retirar los
drenajes, mnimo 48 horas.
Profilaxis antifngica
Itraconazol 200 mg/da durante los dos primeros meses. Inicialmente
administrarla por sonda nasogstrica. Seguir despus por va oral.
Profilaxis herpes simple
Aciclovir: 200 mg/8 horas va oral, iniciado al sptimo da postrasplante. Duracin: 1 mes. Si necesita profilaxis contra el
CMV, retirar el aciclovir durante el tiempo de la profilaxis con
ganciclovir.
Profilaxis Pneumocystis jirovecci
Cotrimoxazol 800 mg (Septrin forte) 1 comprimido en das alternos,
empezar 15 das postrasplante y mantenerlo durante 12 meses. Si
hay alergia a las sulfamidas, dar pentamidina 300 mg inhalada cada
15 das los primeros seis meses, y despus mensualmente. Repetir
la profilaxis si durante el seguimiento se tiene que aumentar la inmunosupresin por rechazo.
Profilaxis antituberculosa
Isoniacida (Cemidon 150): 5 mg/kg/da. Empezar antes del
trasplante y se mantendr durante un ao en aquellos pacientes
que presenten un PPD+ antes del trasplante o con lesiones pulmonares sugestivas de tuberculosis (TBC) antigua. Si no se haca
previamente, iniciar cuando est extubado.
Profilaxis antitoxoplasma
En aquellos pacientes que son seronegativos y que reciben un
corazn de un donante seropositivo por toxoplasma o del que
no tengamos serologas, se realizar profilaxis con pirimetamina
(Daraprim) 25 mg/da por va oral durante seis semanas. Se
aaden tambin cido folnico 15 mg/da durante seis semanas.
Se har PCR, serologas (IgG, IgM) y cultivos de sangre semanales durante seis semanas y despus mensualmente durante
12 meses.
494
TRASPLANTE RENAL
Profilaxis anticitomegalovirus
Profilaxis:
a. D+/R- (si donante desconocido o ha recibido sangre se considerar
como D+): ganciclovir i.v. iniciado el sptimo da durante dos semanas, posteriormente valganciclovir oral hasta completar 3-6 meses.
b. Tratamiento con anticuerpos antilinfocitarios: valganciclovir oral
durante 1-3 meses.
Tratamiento anticipado: en el resto de los pacientes (D+/R+ o D-/R+),
si en el seguimiento se constata una antigenemia o PCR positiva se
iniciar tratamiento anticipado aunque est asintomtico.
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN EN
EL TRASPLANTE CARDIORRENAL
1. La aceptacin del donante cardaco y la seleccin del receptor potencial
para un doble trasplante cardiorrenal se realizar por el equipo de trasplante cardaco (servicio de cardiologa/servicio de ciruga cardaca) en funcin
de la urgencia clnica de la lista y el matching de superficie corporal.
2. Tras la valoracin inicial positiva en el apartado anterior, el nefrlogo de la
unidad de trasplante renal (UTR) (Busca 380-210) realizar la valoracin
renal del donante.
3. La llamada del receptor se har por el equipo de guardia de trasplante
cardaco de la forma que est establecida.
4. La preparacin del receptor se realizar en el servicio de cardiologa en
colaboracin con el mdico de guardia de la UTR (especialmente se valorar la necesidad de dilisis pretrasplante).
5. Valoracin inmunolgica. En pacientes con 0 % de PRA, primeros trasplantes y sin transfusiones previas, puede no realizarse el cross-match pretrasplante (el tiempo de isquemia fra habitualmente debe ser muy reducido).
En pacientes de riesgo inmunolgico o segn valoracin por el inmunlogo,
deber esperarse el resultado del cross-match antes de realizar el trasplante (en este caso se prefiere utilizar donantes del propio hospital).
6. Comentar con el cardilogo el tratamiento inmunosupresor y la profilaxis
antibitica, ya que presenta algunas peculiaridades en relacin con el
trasplante cardaco aislado (especialmente antibiticos nefrotxicos).
7. El control del perodo postrasplante se realizar en la unidad coronaria.
8. El nefrlogo de la UTR visitar diariamente al paciente.
9. Las exploraciones complementaria habituales son:
Renograma isotpico (MAG3). Habitualmente se realiza en las primeras 24 horas. Dado que el paciente est ingresado en la unidad
coronaria, se retrasar hasta ser posible realizar el traslado al servicio de medicina nuclear.
Eco-Doppler. Constituye la tcnica de eleccin. En caso de anuria
deber hacerse urgente (porttil) en las primeras horas postrasplante. Con diuresis conservada y con descenso de la creatinina puede
diferirse la primera ecografa.
495
En caso de persistir oligoanuria postrasplante, se realizar hemodilisis o hemodiafiltracin en funcin de la situacin clnica del paciente e individualizando cada caso.
COMIT DE TRASPLANTE CARDACO

Colaboracin con: Dr. Flix Prez-Villa.
Comit de Trasplante Cardaco (Servicio de Cardiologa, Servicio de
Ciruga Cardiovascular, Coordinacin de Trasplantes, Servicio de Anestesia,
Servicio de Inmunologa, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Servicio de
Psiquiatra y Asistenta Social).
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES

VIH POSITIVOS
TRASPLANTE RENAL
NDICE
INTRODUCCIN
NEFROPATA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL Y DILISIS EN PACIENTES
INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
CRITERIOS DE SELECCIN DE LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE
RENAL EN PACIENTE VIH
EVALUACIN PRCTICA PARA INCLUIR PACIENTES VIH
EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL
RESULTADOS DEL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTE VIH
INMUNOSUPRESIN
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL TRASPLANTE RENAL EN VIH
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
TABLAS
Dr. Frederic Cofn Pujol1, Dra. Asuncin Moreno Camacho2,

Dr. Josep M. Mir Meda2
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal; 2Servicio de Enfermedades

Infecciosas. Hospital Clnic. Barcelona.
498
TRASPLANTE RENAL
INTRODUCCIN
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido
considerada tradicionalmente una contraindicacin absoluta para el trasplante renal. Esto se deba a la elevada mortalidad inicial de estos pacientes
y a la creencia de que el tratamiento inmunosupresor del trasplante poda
tener un efecto negativo sobre el VIH y facilitar la aparicin de infecciones
oportunistas. A partir de 1996 aparecen los nuevos y potentes frmacos
antirretrovirales administrados de forma combinada (TARGA o tratamiento
antirretroviral de gran actividad), que consiguen mantener la carga viral indetectable de forma prolongada en el tiempo. El pronstico de la infeccin mejor de forma drstica. Como consecuencia de ello, se produjo un descenso
muy importante en la morbimortalidad debida a infecciones y neoplasias, y
se consiguieron supervivencias muy prolongadas. La supervivencia de los
pacientes en dilisis infectados por VIH tambin mejor notablemente y se
plante la opcin del trasplante renal. Las primeras experiencias positivas
en el trasplante heptico sirvieron de estmulo para el planteamiento del
trasplante renal. En 2001 se publican las primeras guas americanas de
seleccin de pacientes para trasplante de rgano slido y en 2004 aparece
el primer documento de consenso Grupo de Estudio del sida (GESIDA)/ Grupo de Estudio de Infeccin en pacientes Trasplantados (GESITRA)-Sociedad
Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)Secretara del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) y Organizacin Nacional
de Trasplantes (ONT) sobre trasplante de rgano slido en pacientes con
infeccin por VIH en Espaa.
NEFROPATA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
La nefropata es un hallazgo relativamente frecuente en pacientes con
infeccin por VIH y puede manifestarse en forma de insuficiencia renal aguda (IRA) o insuficiencia renal crnica (IRC), tal como se refleja en la tabla 1.
La IRA es la ms frecuente y en general se debe al efecto txico de algunos
antirretrovirales (tenofovir, indinavir) o agentes antiinfecciosos utilizados en
el tratamiento de infecciones. La etiologa de la IRC es variada. La nefropata
asociada al VIH (HIVAN) ha sido la forma clsica de enfermedad renal crnica. Se caracteriza por ser una forma agresiva de hialinosis segmentaria y
focal colapsante con dilatacin microqustica e infiltrado inflamatorio intersticial. Ha sido la causa ms frecuente de IRC en pacientes de raza negra con
infeccin por VIH no tratada. En nuestro medio es muy poco frecuente, lo que
sugiere la existencia de factores genticos raciales predisponentes. Otros
factores de riesgo son la carga viral persistentemente elevada y los CD4
< 200. Actualmente, con la prolongada supervivencia de estos pacientes
y las alteraciones metablicas inducidas por los antirretrovirales, existe un
elevado incremento de prevalencia de hipertensin arterial y diabetes que
contribuye a la lesin renal.
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES VIH POSITIVOS
499
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL

Y DILISIS EN PACIENTES INFECTADOS POR
EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
La incidencia y prevalencia de la IRC grado V en pacientes VIH no
se conoce con exactitud y no est actualizada. En un estudio reciente
del grupo EuroSIDA se observ una prevalencia del 0,46 % (intervalo de
confianza del 95 %: 0,38-0,54 %) entre una poblacin europea de pacientes infectados por VIH. Por otra parte, la prevalencia de la infeccin
por VIH en las unidades de dilisis es muy variable entre pases. La prevalencia mayor est en Estados Unidos, con una frecuencia en 2002 del
1,5 %. En Europa en 1990, sobre una poblacin de 152 658 pacientes
en dilisis, el 0,12 % estaba infectado por VIH. En Espaa, en un estudio
reciente de 2006 sobre 14 876 pacientes en dilisis, la prevalencia de
infeccin por VIH fue del 0,54 %. La supervivencia de los pacientes infectados por VIH en dilisis se ha incrementado notablemente en las dos
ltimas dcadas. Inicialmente era muy escasa y los pacientes fallecan a
los pocos meses en el contexto de infecciones oportunistas y enfermedad por VIH avanzada. En la actualidad, con los modernos tratamientos
antirretrovirales y el manejo ptimo de la tcnica dialtica, la supervivencia ha mejorado ostensiblemente. En un estudio reciente en nuestro
pas se ha observado que la supervivencia del paciente al cabo de 1,
3 y 5 aos fue del 95 %, 72 % y 63 %, respectivamente. Los factores
de riesgo de mortalidad en dilisis son la ausencia de un tratamiento
antirretroviral adecuado, la elevada carga viral, los niveles reducidos de
CD4 o la historia de infecciones oportunistas. Es muy importante la dosificacin adecuada de los frmacos antirretrovirales en los pacientes que
estn en hemodilisis o dilisis peritoneal.
CRITERIOS DE SELECCIN DE LISTA DE ESPERA

DE TRASPLANTE RENAL EN PACIENTE VIH
La seleccin de los pacientes infectados por VIH para entrar en lista
de espera debe realizarse de modo estricto. Actualmente existen unos documentos de consenso (europeos y americanos) que han facilitado mucho
la seleccin (tabla 2). Los pacientes deben cumplir los criterios generales
para acceder al trasplante y, con respecto a la infeccin por VIH, han de
valorarse criterios clnicos (complicaciones oportunistas relacionadas con
la infeccin por VIH), inmunolgicos (recuento de linfocitos CD4) y virolgicos (carga viral VIH). En relacin con los eventos clnicos asociados a
la infeccin por VIH, se han ido ampliando los criterios de seleccin, de
modo que actualmente en nuestro pas se admite la infeccin previa por
Pneumocystis jiroveci, la tuberculosis o la candidiasis esofgica, siempre
tras resolucin clnica y tras haber alcanzado una adecuada reconstitucin
inmunolgica con TARGA.
500
TRASPLANTE RENAL
EVALUACIN PRCTICA PARA INCLUIR PACIENTES

VIH EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL
1. El paciente debe cumplir los criterios incluidos en la tabla 2.
2. En los pacientes que siguen control del VIH fuera del Hospital Clnic
es imprescindible un informe completo del servicio de enfermedades infecciosas que controla al paciente, donde figure: a) historia de
la infeccin por VIH, b) carga viral evolutiva, c) recuento linfocitario
evolutivo y d) tratamiento antirretroviral previo y actual.
3. Evaluacin favorable por el equipo de sida del Hospital Clnic de Barcelona. Deber remitirse a consultas externas (Dr. Mir).
4. Evaluacin favorable del nefrlogo de la unidad de trasplante renal
(UTR) responsable del rea de VIH-trasplante.
5. Evaluacin favorable del servicio de urologa.
6. Evaluacin favorable por el servicio de psiquiatra/psicologa.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE RENAL

EN PACIENTE VIH
La experiencia del trasplante renal en pacientes VIH es todava limitada.
Sin embargo, de las series internacionales disponibles y la experiencia nacional se deduce lo siguiente:
1. El trasplante renal es una opcin vlida en los pacientes VIH en dilisis que cumplen los criterios de inclusin establecidos.
2. Los resultados del trasplante a corto plazo son comparables a los de
otras poblaciones de pacientes de alto riesgo.
3. La supervivencia de los pacientes VIH trasplantados es superior a la
de los pacientes en dilisis.
4. La inmunosupresin no afect negativamente la evolucin a cortomedio plazo del VIH en los pacientes bajo terapia TARGA.
5. En general, se acepta que la frecuencia de rechazo agudo es superior a la de poblaciones de riesgo estndar (20-40 %). No obstante,
con las nuevas terapias de TARGA y el empleo de induccin, en
nuestra experiencia la frecuencia de rechazo agudo es baja.
INMUNOSUPRESIN
Los diferentes frmacos inmunosupresores pueden tener efecto sobre
la infeccin por VIH.
1. Ciclosporina (CyA)/tacrolimus (FK):
No existen estudios que comparen el efecto de CyA o FK en la evolucin del VIH. La CyA ha demostrado un efecto antirretroviral directo.
Sin embargo, dado el mayor riesgo de rechazo agudo, la tendencia
actual es utilizar tacrolimus de forma preferente por su mayor potencia inmunosupresora.
501
2. Micofenolato mofetil (MMF):

Tiene un efecto inhibitorio directo en la replicacin del VIH y es sinrgico de algunos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos
de nuclesidos (NRTI). Requiere una monitorizacin estrecha de los
leucocitos.
3. Inhibidores m-TOR:
Sirolimus (SRL) reduce los niveles de CCR5 en clulas CD4, inhibe
la replicacin del VIH va R5 e incrementa la actividad antiviral de los
inhibidores de fusin y antagonistas CCR5. La experiencia clnica es
limitada; sin embargo, SRL es el tratamiento de eleccin en paciente
con antecedentes de sarcoma de Kaposi. Requiere control estricto
del nmero de leucocitos.
4. Anti-CD25 (basiliximab):
No existe un impacto negativo en la evolucin del VIH y se ha asociado a un aumento en la cifra de CD4.
5. Anticuerpos antilinfocitarios policlonales:
Su empleo es controvertido. Algunos autores han observado que se
produce una importante y prolongada linfopenia asociada a una mayor incidencia de complicaciones infecciosas graves. Incluso, en el
estudio multicntrico americano, se relacion con un ligero mayor
riesgo de muerte y prdida del injerto. Nuestra experiencia no lo ha
demostrado, aunque s se observa una linfopenia de muy lenta recuperacin no asociada a infecciones oportunistas. Debe restringirse
a pacientes hipersensibilizados de elevado riesgo inmunolgico o al
rechazo agudo corticorresistente. Se aconseja ajustar la dosis.
6. Rituximab:
Aunque la experiencia es limitada, no hay datos que demuestren un
efecto negativo en la evolucin del VIH. En el Hospital Clnic se ha
utilizado sin observarse efectos adversos.
El esquema inmunosupresor adecuado en el trasplante renal no est
totalmente establecido. A lo largo de la evolucin, desde la era pre-TARGA
hasta la actualidad, se han empleado diferentes combinaciones. En el Hospital Clnic el esquema utilizado en la actualidad es:
Riesgo inmunolgico normal: basiliximab-FK-MMF-esteroides.
Riesgo inmunolgico elevado: globulina antitimoctica (ATG)-FK-MMFesteroides (esquema de 5 dosis en dosis bajas y ajuste segn hemograma).
Trasplante renal ABO-incompatible: trasplante renal cruzado o desensibilizacin previa con recambios plasmticos-rituximab-gammaglobulina policlonal.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
1. La combinacin de los diferentes antirretrovirales puede llegar a ser
muy compleja y depende de la historia personal de cada paciente y
de su perfil de resistencias. La pauta debe seguir las recomendaciones del servicio de enfermedades infecciosas-sida.
502
TRASPLANTE RENAL
2. Anteriormente, el empleo de inhibidores de la transcriptasa inversa

no anlogos de nuclesidos (NNRTI) y especialmente de los inhibidores de la proteasa (IP) complicaba muchsimo el manejo clnico de
estos pacientes por el perfil de interacciones farmacolgicas.
3. La tendencia actual es emplear combinaciones de frmacos que eviten estas interacciones, preferentemente los NRTI y los inhibidores
de la integrasa.
4. En la tabla 3 se encuentra la dosificacin de los antirretrovirales en
la insuficiencia renal.
5. Los nuevos antirretrovirales suponen una ventaja en el trasplante
renal por su bajo perfil de interacciones.
6. Raltegravir (inhibidor de la integrasa) ofrece grandes ventajas por su
potente actividad antiviral, la ausencia de interacciones y la buena
tolerancia sin efectos neurotxicos.
7. Maraviroc (antagonista del receptor R5) es un sustrato del CYP450,
pero no interacciona con el CYP3A4.
8. En la tabla 4 se exponen las lneas bsicas del tratamiento antirretroviral en el trasplante renal.
El esquema antirretroviral utilizado actualmente en el Hospital Clnic es el siguiente (siempre que no existan evidencias de resistencia o historia de toxicidad):
Triple terapia: 2 NRTI + inhibidor de la integrasa: especialmente, abacavir + lamivudina + raltegravir.
Cudruple terapia: 2 NRTI + 1 inhibidor de la transcriptasa inversa
anlogos de nucletidos (NtA) + inhibidor de la integrasa: emtricitabina + lamivudina + tenofovir + raltegravir.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
La interaccin farmacolgica entre algunos antirretrovirales y los inmunosupresores es un factor de enorme importancia por sus consecuencias
clnicas y que obliga a manejarlos de forma muy cuidadosa (tabla 5).
Los IP actan inhibiendo la actividad del citocromo P450, lo que resulta en una elevacin muy importante de los niveles plasmticos de
CyA/FK/SRL. La administracin conjunta de FK e IP condiciona que el
paciente deba tomar dosis extremadamente bajas (en algunos casos
la dosificacin es de 0,5 o 1 mg cada 7-14 das).
Los NNRTI inducen la actividad CYP3A4, reduciendo significativamente los niveles de CyA/FK/SRL (aunque proporcionalmente de
forma menos potente que los IP).
Los NRTI no interaccionan con CyA/FK/SRL. Son frmacos de uso
preferente.
Los NtA: el tenofovir no presenta interacciones con CyA/FK/SRL,
pero es nefrotxico y se aconseja evitar su empleo en asociacin con
CyA/FK.
Los inhibidores de la integrasa (raltegravir) y los inhibidores del correceptor CCR5 (maraviroc) no interaccionan con CyA/FK.
503
En general, es esencial una estrecha monitorizacin de los niveles

del tratamiento inmunosupresor. Cualquier cambio en la terapia antirretroviral o inmunosupresora debe ser conocido por el equipo de
trasplante y el de enfermedades infecciosas, para poder realizar los
ajustes de dosis necesarios.
En caso de dudas, existe una web de acceso gratuito donde se puede
consultar cualquier tipo de interaccin (www.interaccionesvih.com).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
DEL TRASPLANTE RENAL EN VIH
Consideraciones ticas
Inicialmente se plantearon limitaciones ticas sobre la utilizacin de
recursos escasos en pacientes con una expectativa de vida limitada. Actualmente estas consideraciones no deben tomarse en cuenta. El Documento
de Consenso GESIDA/GESITRA/SEIMC/ONT estima que, una vez cumplidos
los criterios de inclusin, los pacientes VIH positivos tienen que entrar en la
lista de espera en las mismas condiciones que los pacientes no VIH.
Seleccin del donante
La donacin de vivo de donantes VIH negativos a receptores positivos
no est contraindicada (incluso debe aconsejarse, especialmente el grupo de
paciente predilisis, por sus mejores resultados). En el momento actual y en
nuestro medio, el empleo de rganos procedentes de donantes VIH positivos
est contraindicado de forma absoluta por el riesgo de adquirir una cepa del
virus diferente y ms agresiva. Recientemente se ha publicado una corta
experiencia en Sudfrica con receptores VIH positivos que recibieron injertos
de donantes tambin seropositivos con buenos resultados. Esta actitud est
fundamentada, sobre todo, en la falta de recursos sanitarios para atender
a pacientes VIH con enfermedad renal crnica terminal mediante dilisis y
trasplante en esa zona.
Coinfeccin por virus de la hepatitis C y B
La coinfeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) y, sobre todo, por el
virus de la hepatitis C (VHC) es muy prevalente, al compartir vas de transmisin con el VIH. El manejo del VHB no representa actualmente un problema,
dado que existen diferentes frmacos (lamivudina, tenofovir, entecavir). La
coinfeccin con el VHC constituye un problema importante, dada la elevada
prevalencia en nuestro medio (30-40 %). En el trasplante renal, la infeccin
crnica por VHC se asocia a un mayor riesgo de infecciones y es un factor
de riesgo de mortalidad y de prdida del injerto. Adems el tratamiento inmunosupresor puede reactivar la infeccin por VHC y se desaconseja el tratamiento antivrico con interfern por el riesgo de desencadenar un rechazo
agudo. La infeccin por VHC parece, adems, tener un comportamiento ms
agresivo en los pacientes VIH positivos, lo que puede ser un riesgo aadido
en los coinfectados que se trasplantan. En el estudio multicntrico ameri-
504
TRASPLANTE RENAL
cano, estos pacientes sufrieron una mayor tasa de infecciones graves con
tendencia a una peor supervivencia. En el estudio espaol, los receptores
con coinfeccin VIH-VHC tuvieron una peor evolucin del injerto renal.
En el Hospital Clnic el manejo clnico en pacientes VIH-VHC o VHB es
el siguiente:
Estudio predilisis: ecografa heptica, estudio hemodinmico heptico, biopsia heptica transyugular, fibrogastroscopia, marcadores de replicacin del VHB (PCR-DNA, HBeAg, anti-HBe) y del VHC
(PCR-RNA, genotipo).
Hepatopata crnica grave o cirrosis heptica: trasplante combinado hepatorrenal.
Infeccin por VHB: tratamiento antiviral indefinido con lamivudina,
tenofovir o entecavir. En caso de resistencia a lamivudina, utilizar
adefovir o tenofovir.
Infeccin por VHC pretrasplante: valorar con el hepatlogo el tratamiento con interfern pegilado o interfern-ribavirina antes del trasplante.
Infeccin VHC postrasplante: despus del trasplante renal no se
recomienda el empleo de interfern por el riesgo de precipitar un
rechazo. nicamente puede utilizarse en casos graves en los que el
beneficio esperado supere los riesgos (hepatitis fibrosante colestsica o vasculitis grave).
IP: la experiencia con telaprevir o boceprevir en pacientes en dilisis
o trasplante es muy limitada. Son frmacos muy prometedores en el
tratamiento de la infeccin por VHC (especialmente del genotipo 1).
Se emplean en combinacin con interfern-ribavirina. Pueden existir
limitaciones, dado que hay un riesgo muy elevado de anemia en estos pacientes. Boceprevir y telaprevir son sustratos e inhibidores del
CYPP450 3A4 y telaprevir es un sustrato de la p-glycoprotein. Los
niveles de boceprevir disminuyen con efavirenz; los efectos con otros
antirretrovirales son mnimos o no se conocen. No se recomienda la
asociacin de telaprevir con efavirenz. Telaprevir puede aumentar los
niveles de CyA/FK, atorvastatina y amlodipino.
Enfermedad cardiovascular
Con el empleo prolongado de TARGA y el aumento de la supervivencia
de los pacientes infectados por VIH se ha producido un incremento en la
incidencia de enfermedades no relacionadas con el VIH como la diabetes
mellitus y la hipertensin arterial y un aumento de las enfermedades cardiovasculares cuya causa es debida en parte a los frmacos antirretrovirales. Adems la enfermedad cardiovascular representa la primera causa
de muerte a largo plazo en el paciente trasplantado renal. Por todo ello, es
primordial el control enrgico de todos los factores de riesgo cardiovascular
en los pacientes trasplantados renales infectados por VIH.
Trasplante combinado
Existe poca experiencia con el doble trasplante rin-pncreas en pacientes infectados por VIH con diabetes mellitus tipo 1 en dilisis. Se da un
505
mayor riesgo de complicaciones infecciosas asociadas a la ciruga. Sin embargo,

hay experiencias preliminares que no contraindican este tipo de trasplante.
CONCLUSIONES
Con base en la experiencia actual podemos concluir:
1. Los pacientes en dilisis VIH positivos tiene una menor supervivencia
que los pacientes en dilisis VIH negativos.
2. El trasplante renal en pacientes VIH con enfermedad renal crnica
adecuadamente seleccionados es un procedimiento seguro a corto
y medio plazo, con una tasa de supervivencia adecuada y similar a
la de otros grupos de riesgo.
3. El trasplante renal no condiciona un impacto negativo en la evolucin
de la infeccin por VIH.
4. La infeccin por VIH en los pacientes en dilisis no debe ser una
contraindicacin a priori para su inclusin en lista de espera de trasplante renal. Se recomienda que todos los pacientes VIH positivos
con enfermedad renal crnica sean evaluados de forma rpida en
una unidad de trasplante renal con experiencia para decidir si se
pueden incluir en lista de espera.
5. Es muy importante el manejo adecuado del tratamiento inmunosupresor, as como del antirretroviral, por la potencial interaccin
farmacolgica entre ellos.
6. El manejo clnico de estos pacientes debe realizarse con la colaboracin multidisciplinar entre nefrlogos, especialistas en enfermedades infecciosas y farmaclogos.
BIBLIOGRAFA
1. Trullas JC, Cofan F, Tuset M, Ricart MJ, Brunet M, Cervera C, et al.
Renal transplantation in HIV-infected patients: 2010 update. Kidney Int
2011;79:825-42.
506
TRASPLANTE RENAL
TABLAS
Tabla 1. Causas de afectacin renal asociada a la infeccin
por virus de la inmunodeficiencia humana
Prerrenal
Sepsis
Nefropata tubulointersticial aguda
Farmacolgica
Pentamidina, foscarnet
Antirretrovirales: cidofovir, adefovir, ritonavir, tenofovir
Antiinfecciosos: aminoglucsidos, anfotericina B, pentamidina,
aciclovir, sulfadiazina
Alteraciones hidroelectrolticas
Acidosis metablica (ATR distal)
Hiponatremia
Hiperpotasemia (insuficiencia suprarrenal o altas dosis trimetoprima)
Insuficiencia renal crnica
Hialinosis segmentaria focal asociada a VIH (clsica HIVAN)
Otras enfermedades glomerulares
Glomerulonefritis posinfecciosa
Nefropata membranosa
Glomerulonefritis membrano proliferativa (VHC)
Nefropata IgA
Lupus-like: IgG, IgA, IgM, C3, C1q
Nefroangiosclerosis asociada a HTA
Nefropata diabtica
Prpura trombtica trombocitopnica
Enfermedad de Goodpasture
ATR: acidosis tubular renal; HIVAN: nefropata asociada al VIH; HTA: hipertensin
arterial; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Tabla 2. Criterios de seleccin para trasplante renal en pacientes

con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana
Complicaciones
oportunistas
Recuento
linfocitos-T CD4
Carga viral VIH
Espaa (GESIDA/GESITRA/
ONT)
Ausencia de infecciones
oportunistas definitorias
de sida
Se permiten antecedentes
de tuberculosis, neumona
por Pneumocystis jirovecii
y candidiasis esofgica
No historia de neoplasias
definitorias de sida
Estados Unidos
National Institutes of Health Trial
Se permite una historia previa
de infecciones o neoplasias
oportunistas si el paciente
ha recibido un tratamiento
adecuado y no hay evidencia
de actividad. Las nicas
contraindicaciones que se
mantienen son criptosporidiosis
crnica, infecciones
fngicas multirresistentes,
leucoencefalopata multifocal
progresiva, linfoma y sarcoma
de Kaposi sistmicoa
> 200 clulas/mm3
> 200 clulas/mm3
Indetectableb
Indetectable
GESIDA: Grupo de Estudio del sida; GSITRA: Grupo de Estudio de Infeccin en

pacientes Trasplantados; ONT: Organizacin Nacional de Trasplantados; VIH: virus de
la inmunodeficiencia humana.
507
aSi
existe historia de coccidiomicosis pulmonar, sarcoma de Kaposi cutneo, carcinoma

in situ anogenital, carcinoma cutneo basocelular y espinocelular y tumores slidos
con tratamiento curativo, el paciente debe permanecer libre de enfermedad desde al
menos cinco aos antes del trasplante. Si existe historia de carcinoma de clulas
renales, debe permanecer libre de enfermedad desde al menos dos aos antes del
trasplante.
bEn pacientes sin criterios inmunolgicos y clnicos para iniciar tratamiento antirretroviral
de gran actividad pretrasplante, se admite viremia detectable.
Tabla 3. Ajuste de dosis de los antirretrovirales en insuficiencia renal

Antirretrovirales
Insuficiencia renal
Hemodilisis/dilisis
peritoneal
(HD/CAPD)
Inhibidores TI, anlogos nuclesido (NRTI)
Abacavir
No requiere ajuste de dosis

No administrar Combivir y
Trizivir en pacientes con Cl
< 50 ml/min (por separado,
ajustar dosis adecuadamente)
Dosis habitual
HD: administrar
independientemente de
la sesin de HD, ya que
se elimina mnimamente
HD/CAPD: 125 mg
c/24 h; los das de HD
administrar post-HD/
CAPD (no requiere
suplemento)
ddI (didanosina,
cpsulas entricas)
60 kg
Cl 60: 400 mg c/24 h
Cl 30-59: 200 mg c/24 h
Cl 10-29: 125 mg c/24 h
Cl < 10: 125 mg c/24 h
< 60 kg
Cl 60: 250 mg c/24 h
Cl 30-59: 125 mg c/24 h
Cl 10-29: 125 mg c/24 h
Cl < 10: no existen
presentaciones adecuadas.
Emplear Videx polvo para
solucin peditrica 75 mg/24 h
En cpsulas:
Cl 50: 200 mg c/24 h
Cl 30-49: 200 mg c/48 h
Cl 15-29: 200 mg c/72 h
Cl < 15: 200 mg c/96 h
FTC (emtricitabina)
En solucin (10 mg/ml)*:

Cl 50: 240 mg (24 ml) c/24 h
Cl 30-49: 120 mg (12 ml)
c/24 h
Cl 15-29: 80 mg (8 ml) c/24 h
Cl < 15: 60 mg (6 ml) c/24 h
Truvada: no administrar a
pacientes con Cl < 30 ml/min
d4T (estavudina)
60 kg
Cl 50: 40 mg c/12 h
Cl 26-49: 20 mg c/12 h
Cl 25: 20 mg c/24 h
HD/CAPD: no existen
presentaciones
adecuadas. Emplear
Videx polvo para
solucin peditrica 75
mg/24 h
HD: en comprimidos 200

mg c/96 h, en solucin
(10 mg/ml) 60 mg (6 ml)
c/24 h
Los das de HD
administrar post-HD
No se ha estudiado en
dilisis peritoneal
Truvada: no administrar
a pacientes en HD
(administrar los
componentes por
separado, ajustando
dosis adecuadamente)
HD: 20 mg c/24 h; los
das de HD administrar
post-HD
508
TRASPLANTE RENAL
Insuficiencia renal
Hemodilisis/dilisis
peritoneal
(HD/CAPD)
< 60 kg
Cl 50: 30 mg c/12 h
Cl 26-49: 15 mg c/12 h
Cl 25: 15 mg c/24 h
HD: 15 mg c/24 h; los

das de HD administrar
post-HD
3TC (lamivudina)
Cl 50: 150 mg c/12h o 300

mg c/24 h
Cl 30-49: 150 mg c/24 h
(primera dosis de 150 mg)
Cl 15-29: 100 mg c/24 h
(primera dosis 150 mg)
Cl 5-14: 50 mg c/24 h (primera
dosis 150 mg)
Cl < 5: 25 mg c/24 h (primera
dosis 50 mg)
No administrar Combivir
y Trizivir si Cl < 50 ml/min
(administrar los componentes
por separado, ajustando dosis
adecuadamente)
HD: 25 mg c/24 h
(primera dosis 50 mg)
Los das de la HD,
administrar post-HD
TDF (tenofovir)
Cl 50: no requiere ajuste

de dosis
Cl 30-49: 300 mg c/48 h
Cl 10-29: 300 mg c/72 a 96 h
No hay recomendaciones
disponibles para pacientes
con Cl < 10 sin HD
HD: habitualmente 300

mg una vez por semana,
despus de una de las
sesiones (asumiendo
3 sesiones de dilisis
semanales de 4 h)
Antirretrovirales
Inhibidores TI anlogos nucletidos (NtA)

Puede acumularse el metabolito
glucurnido (GAZT)
Cl 10-50: 250-300 mg c/12 h
Cl < 10: 250-300 mg c/24 h
AZT (zidovudina)
No administrar Combivir
y Trizivir en pacientes con
Cl < 50 ml/min (administrar
los componentes por
separado, ajustando dosis
adecuadamente)
300 mg c/24 h
HD/CAPD: no afecta la
eliminacin de AZT y
aumenta la eliminacin
de GAZT. Por precaucin,
se recomienda
administrar la dosis diaria
post-HD/CAPD.
Antirretrovirales
Insuficiencia renal
509
Hemodilisis/dilisis
peritoneal
(HD/CAPD)
Inhibidores de la TI, no anlogos (NNRTI)

EFV (efavirenz)
Atripla: en pacientes con Cl

< 50 ml/min, utilizar los
principios activos por separado
NVP (nevirapina)
ETR (etravirina)
HD: no parece necesario

ajustar la dosis
CAPD: un estudio
farmacocintico
preliminar indica que no
se requiere ajuste de
dosis (datos de un solo
paciente)
HD: los das de HD, se
recomienda administrar
la dosis despus de la
HD o un suplemento de
200 mg poshemodilisis
HD/CAPD: por su elevada
unin a protenas
plasmticas, no es de
esperar que se elimine
en las sesiones de HD/
CAPD
Inhibidores de la proteasa (IP)

HD/CAPD: por su elevada
unin a protenas
CAPD
ATV (atazanavir)
HD: se recomienda
su uso potenciado
(ATV/r 300/100) para
compensar el descenso
de concentracin de ATV
(reduccin del
28 % en el AUC de ATV
los das sin HD y del 42
% los das de HD; la
eliminacin a travs de la
HD es de solo el
2 %). Monitorizar niveles
plasmticos cuando sea
posible. (Segn la ficha
tcnica del producto, no
se recomienda el uso de
ATV/r en HD por falta de
datos)
510
Antirretrovirales
TRASPLANTE RENAL
Insuficiencia renal
DRV (darunavir)
IR leve, moderada o grave: no

requiere ajuste de dosis
FPV
(fosamprenavir)
LPV/r (lopinavir/r)
RTV (ritonavir)
SQV (saquinavir)
TPV (tipranavir)
Hemodilisis/dilisis
peritoneal
(HD/CAPD)
HD/CAPD: debido a la
elevada unin a protenas
CAPD
HD/CAPD: debido a su
CAPD
HD: el AUC de LPV/r
en 13 pacientes en HD
fue equivalente al de
pacientes con funcin
renal normal. No ajuste
de dosis
CAPD: no hay datos.
Debido a la elevada unin
a protenas plasmticas
de lopinavir y ritonavir,
no es de esperar que se
elimine en las sesiones
de CAPD
plasmticas de ritonavir,
de HD/CAPD
plasmticas de SQV, no
es de esperar que se
de HD/CAPD. Datos
de un paciente indican
escasa eliminacin a
travs de HD
plasmticas de TPV/RTV,
eliminen en las sesiones
de HD/CAPD
Antirretrovirales
Insuficiencia renal
511
Hemodilisis/dilisis
peritoneal
(HD/CAPD)
Inhibidores de la fusin
Enfuvirtide (T-20)
HD: no requiere ajuste

de dosis
Inhibidores correceptor CCR5
MVR (maraviroc)
En ausencia de inhibidores
potentes del CYP3A4
probablemente no requiera
ajuste de dosis
Solo se recomienda un ajuste
de dosis en pacientes con
Cl < 80 ml/min y que estn
recibiendo inhibidores potentes
del CYP3A4, como los IP
(excepto TPV/r), ketoconazol,
itraconazol, claritromicina o
telitromicina: en estos casos
administrar 150 mg c/24 h.
Si el Cl es < 30 ml/min, se
recomienda mucha precaucin
Con Cl < 80 ml/min y en
combinacin con FPV/r,
administrar 150 mg c/12 h
HD: en ausencia de
inhibidores potentes del
CYP3A4 no se requiere
ajuste de dosis. En
presencia de estos,
dosificar igual que para
Cl < 80 ml/min (datos
limitados)
Inhibidores de la integrasa
RAL (raltegravir)
HD: no es probable
que RAL se elimine
significativamente a
travs de la HD. Datos de
dos pacientes con ERCA
mostraron la ausencia
de eliminacin de RAL
durante una sesin de
HD de 4 horas
CAPD: dilisis peritoneal continua ambulatoria; ERCA: enfermedad renal crnica avanzada;
HD: hemodilisis; IR: insuficiencia renal; NNRTI: inhibidores de la transcriptasa inversa
no anlogos de nuclesidos; NRTI: inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de
nuclesidos; NtA: inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucletidos.
512
TRASPLANTE RENAL
Tabla 4. Consideraciones del tratamiento antirretroviral

en el trasplante renal
NRTI (inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos)
NtA (inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucletidos)
Emplear preferentemente 2 NRTI o 2 NRTI + 1 NtA: tenofovir-emtricitabinalamivudina o abacavir-lamivudina)
Asociar la pauta anterior a un inhibidor de la integrasa (raltegravir)
Tenofovir: estrecha monitorizacin de la funcin renal
Abacavir: no emplearlo en pacientes HLA-B57 (riesgo de hipersensibilidad)
NNRTI (inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos)
IP (inhibidores de la proteasa)
Pueden utilizarse en combinacin con 2 NRTI
IP: inhibicin del metabolismo CyA/FK (reduccin muy importante de la dosis
y el intervalo)
NNRTI: induccin del metabolismo CyA/FK (aumento de dosis)
Antirretrovirales recientes
Deben emplearse en combinacin con 2 NRTI
Raltegravir (inhibidor de la integrasa): no interacciones CYP3A4
Enfuvirtide T-20 (inhibidores de la fusin): requiere administracin subcutnea
Maraviroc (antagonistas receptor R5): no interacciones con CYP3A4. No
obstante, es un substrato del CYP450 (los niveles pueden afectarse con el
empleo de inductores o inhibidores)
CyA: ciclosporina; FK: tacrolimus.
Tabla 5. Interacciones farmacolgicas entre los antirretrovirales

y el tratamiento inmunosupresor en el trasplante renal
1. CyA/FK + IP (inhibicin enzimtica)
AUMENTO muy marcado de niveles de CyA/FK
Riesgo de toxicidad (renal, neurolgica)
Requiere marcada reduccin de dosis de CyA/FK (80-90 %)
2. CyA/FK + NNRTI (induccin enzimtica)
DISMINUCIN de niveles de CyA/FK (menos intensa)
Riesgo de rechazo
Requiere aumento de dosis CyA/FK
3. NRTI; inhibidores de la integrasa; inhibidores del correceptor CCR5
No interaccin
CyA: ciclosporina; FK: tacrolimus; IP: inhibidores de la proteasa; NNRTI: inhibidores
de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos; NRTI: inhibidores de la
transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos.
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL
TRASPLANTE RENAL (ESTUDIO PREVIO)
TRASPLANTE RENAL
NDICE
VALORACIN UROLGICA
VALORACIN VASCULAR
VALORACIN CARDIOLGICA
VALORACIN HEPTICA
DESCARTAR NEOPLASIAS
BIBLIOGRAFA
Dra. Nuria Esforzado Armengol1, Dr. Carlos Nicolau Molina2,

Dr. Llus Per Cus3, Dr. Antonio Francino Batlle4
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal, 2Servicio de Radiodiagnstico,

3Servicio de Urologa, 4Servicio de Cardiologa.
Hospital Clnic. Barcelona.
514
TRASPLANTE RENAL
Para la mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica avanzada,

el trasplante renal es el tratamiento de eleccin. El proceso de evaluacin del
potencial receptor se debe hacer de forma multidisciplinar por un equipo de
trasplante que ha de incluir nefrlogo, urlogo, inmunlogo y radilogo, adems de otros especialistas acordes con las comorbilidades de cada paciente.
Las tcnicas de imagen necesarias para la inclusin de un paciente en
lista de espera para trasplante renal deben permitir una valoracin:
1. Urolgica.
2. Vascular.
3. Cardiolgica.
4. Heptica.
5. Descarte de neoplasias.
VALORACIN UROLGICA
Ecografa abdominal
a. Tamao de los riones nativos. Es importante en pacientes con
poliquistosis renal (PQR) para valorar problemas de espacio o la
existencia de quistes complicados que precisen nefrectoma pretrasplante.
b. Descartar enfermedad renal qustica adquirida (ERQA) por el riesgo de quistes complicados y malignizacin (prevalencia del 3,4 %
de carcinoma renal en la ERQA).
Indicaciones:
1. Todos los pacientes para su inclusin en lista de espera (excepto
si tienen tomografa axial computarizada [TAC] o resonancia magntica nuclear [RMN] abdominal).
2. Anual si existe una hepatopata evolucionada (virus de la hepatitis
C [VHC]+, virus de la hepatitis B [VHB]+, otras causas de hepatopata) y para descartar hepatocarcinoma (HCC).
3. Cada dos aos en todos los dems pacientes (aconsejable).
Si existe una PQR con gran tamao renal, ser el urlogo quien decidir la indicacin de TAC abdominal para valorar la necesidad de nefrectoma pretrasplante.
C.U.M.S.
a. Capacidad vesical que, en algunos pacientes, puede ser muy pequea, incrementando el riesgo de complicaciones posoperatorias (retencin aguda de orina (RAO), fstula urinaria, infecciones urinarias).
b. Residuo posmiccional, frecuente en pacientes con patologa
prosttica o estenosis de uretra (mayor riesgo de RAO y de infecciones urinarias).
c. Reflujo vesicoureteral (mayor riesgo de infecciones urinarias).
Indicaciones:
1. Pacientes con insuficiencia renal por nefropata de causa urolgica.
2. Anuria de ms de cinco aos de evolucin.
3. Paciente de cualquier edad con sintomatologa miccional.
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL (ESTUDIO PREVIO)
515
VALORACIN VASCULAR
Angio-TAC aorto-ilaca y esplnica
a. Si hay alergia al yodo: angio-TAC sin contraste.
En caso de paciente con patologa vascular avanzada o retrasplante,
se ha de solicitar DIVAS con CO2 (si no es posible, valorar angio-TAC
con contraste y con tratamiento previo de desensibilizacin).
b. Si hay insuficiencia renal en situacin de predilisis: angio-TAC
sin contraste.
En caso de paciente con patologa vascular avanzada o retrasplante, solicitar DIVAS con CO2.
c. Si hay filtrado glomerular estimado < 30 ml/min, la angio-RMN
est contraindicada (toxicidad por gadolinio).
Indicaciones:
1. Edad > 40 aos.
2. Retrasplante.
3. Diabetes mellitus.
4. Enfermedad cardiovascular asociada (accidente cerebral vascular, insuficiencia cardca, vasculopata) y/o dos factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial [HTA], dislipemia, tabaquismo, obesidad).
5. Adems:
A la entrada en lista de espera.
Cada dos aos si hay patologa vascular en la exploracin basal.
Cada cinco aos si no hay patologa vascular en la exploracin basal.
VALORACIN CARDIOLGICA
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la etapa posterior al trasplante renal, por lo que es muy importante diagnosticar y
corregir aquellas patologas subsidiarias de tratamiento antes del trasplante.
Radiografa de trax
En pacientes de riesgo bajo es suficiente la realizacin de una radiografa
de trax junto con un electrocardiograma (ECG) y una buena exploracin fsica.
Indicaciones:
Todos los pacientes:
1. A la entrada en la lista de espera.
2. Aconsejable repetirla cada dos aos.
Ecocardiografa
Es necesaria para determinar la funcin ventricular y descartar patologa
estructural.
Indicaciones:
Todos los pacientes, a excepcin de los jvenes (edad < 40 aos) sin
HTA y con auscultacin cardaca y ECG estrictamente normales.
516
TRASPLANTE RENAL
1. A la entrada en la lista de espera.

2. Repetir cada dos aos.
Prueba de isquemia: ECO de estrs (esfuerzo o dobutamina o isotpica)

Indicaciones:
1. Mayores de 50 aos.
2. Diabetes mellitus.
3. Pacientes con dos factores de riesgo (tabaquismo, dislipemia y/o HTA).
4. Adems:
A la entrada en la lista de espera.
Cada dos aos en pacientes > 60 aos (a pesar de no haber
cambios clnicos en la anamnesis, la auscultacin o el ECG).
Interconsulta a Cardiologa para valorar cateterismo cardaco
Indicaciones:
1. Sintomatologa (ngor o disnea).
2. Antecedente de cardiopata isqumica conocida (ngor, infarto).
3. Adems:
A la entrada en la lista de espera.
Si resultado positivo para isquemia.
VALORACIN HEPTICA
Es imprescindible realizar un estudio bsico que descarte una hepatopata, por las razones siguientes:
a. La elevada frecuencia de infeccin por el VHC en la poblacin con
insuficiencia renal avanzada (el 15 % de los pacientes en lista de
espera para trasplante renal en el Hospital Clnic son anti-VHC+).
b. El pronstico evolutivo de la hepatopata despus del trasplante depende de la situacin antes de este (la supervivencia a los diez aos
de pacientes con trasplante renal y cirrosis heptica en el momento
del trasplante es del 26 %, mientras que la supervivencia es del 65
% si hay VHC+ pero sin cirrosis heptica y del 80 % si no hay ni
cirrosis heptica ni VHC+).
Ecografa abdominal
Indicaciones:
1. En todos los pacientes, junto con la valoracin de sus riones
nativos.
2. Especialmente en pacientes con antecedentes de hbito enlico,
VHC+ y/o VHB+.
3. Frecuencia anual si hay hepatopata subyacente, para descartar
signos de hepatopata avanzada (hgado nodular, esplenomegalia)
o carcinoma hepatocelular (HCC).
En caso de hallar datos ecogrficos de hepatopata, deber completarse
el estudio con biopsia heptica transyugular y estudio hemodinmico, excep-
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL (ESTUDIO PREVIO)
517
to cuando la ecografa muestre un hgado de aspecto normal con ausencia

de esplenomegalia y si no hay intencin de tratamiento con interfern (por
edad > 65 aos, contraindicacin mdica, negativa del paciente, otras causas de hepatopata no VHC+).
DESCARTAR NEOPLASIAS
Mamografa anual
En mujeres > 40 aos o < 40 aos con antecedentes familiares de
primer grado de neoplasia de mama.
Ecografa abdominal
Anual si existe hepatopata y cada dos aos en el resto de los pacientes
(semestral si hay ERQA).
Fibrocolonoscopia basal
1. Si hay historia personal de poliposis colnica o cncer colorrectal
(CCR).
2. En pacientes > 50 aos, si hay antecedente de poliposis o CCR
familiar (de primer grado).
3. En ambos casos valorar seguimiento por Clnica dAlt Risc de Cncer
Colo-Rectal.
Tabla 1. Resumen
Exploracin
Valoracin en lista de espera
Radiografa de trax
Basal
Cada 2 aos
Ecografa de abdomen (si no hay TAC/

RMN)
Basal
Anual (hepatopata)
Cada 2 aos (resto de pacientes)
Angio-TAC
Basal (si edad > 40 aos, retrasplante,

DM, enfermedad cardiovascular o dos
FRCV)
Cada 2 aos (si hay patologa vascular
basal)
Cada 5 aos (si no hay patologa
vascular previa)
C.U.M.S.
Basal (si hay uropata, anuria > 5 aos

y/o sntomas miccionales)
Ecocardiografa
Basal (excepto si edad < 40 aos,

sin HTA y con ECG y exploracin fsica
y auscultacin cardaca normales)
Cada 2 aos (si edad > 60 aos,
aunque no haya cambios clnicos)
518
TRASPLANTE RENAL
Exploracin
Valoracin en lista de espera
Prueba de isquemia
Basal (si edad > 50 aos, si DM,

o si hay dos FRCV)
Repetir si hay cambios clnicos
Cada 2 aos (si edad > 60 aos, a
pesar de no haber cambios clnicos)
Cateterismo (IC Cardiologa)
Si hay sintomatologa (ngor, disnea)

o antecedentes de cardiopata
isqumica previa
Mamografa
Basal (mujeres > 40 aos y < 40 aos

si hay antecedentes familiares
de primer grado de cncer de mama)
Anual (si presenta los criterios previos)
Fibrocolonoscopia
Basal (siempre que haya antecedentes

personales de poliposis colnica
o CCR)
Basal (en pacientes > 50 aos si hay
antecedentes familiares de poliposis
colnica o de CCR)
Valorar seguimiento en Clnica dAlt
Riesgo de CCR
CCR: cncer colorrectal; DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; FRCV:

factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; RMN: resonancia
magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.
BIBLIOGRAFA
1. Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of adult kidney transplant
candidates. Am J Kidney Dis 20;0750(5):890-8.
2. Scandling JD. Kidney transplant candidate evaluation. Semin Dial
2005;18(6):487-94.
3. Steinman TI, Becker BN, Frost AE, Olthoff KM, Smart FW, Suki WN,
et al. Guidelines for the referral and managent of patients eligible for
solid organ transplantation. Transplantation 2001;71(9):1189-204.
4. Mathurin P, Mouquet C, Poynard T, Sylla C, Benalia H, Fretz C, et al.
Impact of hepatitis B and C virus on kidney transplantation outcome.
Hepatology 1999;29(1):257-63.
PRUEBAS DE IMAGEN EN
EL TRASPLANTE RENAL
(MONITORIZACIN)
TRASPLANTE RENAL
NDICE
MONITORIZACIN DEL TRASPLANTE RENAL:
FUNCIN INMEDIATA
FUNCIN RETRASADA (NECROSIS TUBULAR AGUDA)
DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
OBSTRUCCIN URINARIA
BIOPSIA RENAL
NEFROSTOMA
PUNCIN DE UNA COLECCIN Y COLOCACIN DE DRENAJE
ECOGRAFA CAROTDEA
DENSITOMETRA SEA
Dr. Frederic Cofn Pujol1, Dr. Carles Nicolau Molina2

1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal; 2Servicio de Radiodiagnstico.

520
TRASPLANTE RENAL

FUNCIN INMEDIATA
Renograma isotpico
En el da 1-2 postrasplante renal (TR) inicial se realizar un renograma isotpico mediante Tcm99-MAG3.
Proporciona informacin funcional (curva del renograma y distribucin del trazador en el parnquima) y descarta reas hipoperfundidas
por problemas tcnicos.
Si el paciente presenta diuresis inmediata con mejora de la funcin
renal, no se repetir la exploracin.
En caso de necrosis tubular aguda (NTA) post-TR oligrica (necesidad
de dilisis post-TR) o NTA con diuresis conservada (persistencia de
cifras elevadas de creatinina), se repetir la exploracin (una o dos
veces por semana) con el fin de valorar la evolucin de la curva.
Ecografa
Durante el da 2-3 post-TR se realizar una primera ecografa abdominal completa y un estudio Dplex-Doppler de los vasos principales
(arteria y vena renal) y de los vasos intrarrenales.
Proporciona informacin anatmica del injerto renal (tamao, ecoestructura, va urinaria, colecciones perirrenales) y de la vascularizacin
intra y extrarrenal.
Actualmente disponemos de la ecografa con contraste, que proporciona
informacin funcional del injerto de forma similar al renograma; adems,
permite el diagnstico de la necrosis cortical y de los infartos renales.
Si no existen hallazgos patolgicos en la primera ecografa y la evolucin clnico-funcional es correcta, no es imprescindible realizar una
nueva ecografa.
En caso de NTA post-TR, se repetir juntamente con el renograma
isotpico. En este ltimo caso solo se realizar una ecografa renal
Doppler.
Despus del alta hospitalaria y en ausencia de disfuncin renal, se
aconseja realizar una ecografa renal anual.

FUNCIN RETRASADA
(NECROSIS TUBULAR AGUDA)
La monitorizacin se realizar mediante renograma isotpico y ecoDoppler renal. La periodicidad vendr determinada segn el criterio
clnico (habitualmente 1-2 por semana).
En caso de deterioro del renograma y/o de la ecografa (empeoramiento
de la curva del renograma y/o de los parmetros ecogrficos), se indicar una biopsia renal para descartar un rechazo agudo sobreaadido.
PRUEBAS DE IMAGEN ENEL TRASPLANTE RENAL (MONITORIZACIN)
521
En caso de mejora progresiva del renograma y/o la ecografa, se mantendr una actitud expectante a la espera de recuperar la funcin renal.
En caso de NTA prolongada, se realizar una biopsia renal a partir de
10-14 das en todos los casos (independientemente del resultado de las
exploraciones) con el fin de descartar una rechazo agudo subclnico.
DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL

Primera fase: historia clnica
Ante un deterioro de la funcin renal (elevacin de las cifras de creatinina srica) hay que hacer una valoracin clnica y una exploracin fsica
exhaustivas, que en muchos casos ya orientan sobre la causa (prerrenal,
renal o posrenal).
Segunda fase: ecografa
El eco-Doppler renal es una tcnica de gran utilidad en la evaluacin del
injerto renal. Permite orientar sobre la causa del deterioro renal (parenquimatoso, urolgico o vascular).
Causa urolgica: es de especial importancia descartar la obstruccin de la va urinaria, observada por un grado variable de dilatacin
de esta. En algunos casos tambin orienta acerca de la causa de
la obstruccin: extrnseca (coleccin perirrenal), intrnseca (estenosis de la unin urtero-vesical o pieloureteral, patologa prosttica)
o intraluminal (litiasis, cogulos). Adems tambin permite orientar
el nivel de la obstruccin (estenosis pieloureteral, urtero-vesical o
tramo urinario inferior).
Causa parenquimatosa: proporciona informacin sobre el tamao, la
ecoestructura y el grosor de la cortical. Permite orientar un rechazo
agudo (aumento del tamao del injerto, edema de pirmides, prdida de diferenciacin crtico-medular y aumento de los ndices de
resistencia [IR]). No obstante, la ausencia de estos datos no excluye
el rechazo agudo.
Causa vascular: el eco-Doppler permite orientar la causa vascular
(estenosis de la arteria renal, trombosis de la arteria renal, trombosis
de la vena renal, fstula arteriovenosa).
Tercera fase
El abordaje diagnstico posterior se realizar en funcin de la causa de
la insuficiencia renal.
OBSTRUCCIN URINARIA
La dilatacin de la va urinaria detectada por ecografa en el injerto renal
se manifiesta en la ecografa por una dilatacin del sistema pielocalicilar.
Inicialmente hay que descartar:
522
TRASPLANTE RENAL
Obstruccin urinaria baja: patologa del cuello vesical, prosttica o

uretral.
Dilatacin pasiva por reflujo: repetir la ecografa tras el vaciado
vesical.
La obstruccin urinaria del injerto renal puede ser extrnseca (coleccin
perirrenal), intraluminal (litiasis, cogulo) o intrnseca (estenosis de la unin
urtero-vesical por isquemia o de origen tcnico). Puede manifestarse de
tres formas:
Tipo 1: la insuficiencia renal aguda oligrica con dilatacin de la va
urinaria es una situacin clnica urgente que requiere una derivacin
de la va urinaria segn protocolo (nefrostoma ecodirigida, catter
ureteral o ciruga urgente). Posteriormente se realizar una pielografa por nefrostoma.
Tipo 2: la disfuncin renal moderada no oligrica acompaada de
grados variables de ectasia o dilatacin pielocalicilar permite una
orientacin inicial ms conservadora (uro-RMN si ClCr > 30 ml/min).
No obstante, en muchos casos habr que colocar una nefrostoma y
realizar una pielografa diagnstica por nefrostoma. La interpretacin
de las imgenes de la pielografa se realizar en funcin de la evolucin de las cifras de creatinina con la nefrostoma abierta.
Tipo 3: la dilatacin de la va urinaria sin repercusin aparente de la
funcin renal es una entidad de difcil diagnstico, que ser consensuada por el equipo mdico-quirrgico. En estos casos es til practicar un renograma con furosemida (comentar el caso con el servicio
de medicina nuclear).
BIOPSIA RENAL
La biopsia renal se realiza bajo control ecogrfico y debe ser hecha
por personal experto en radiologa intervencionista y en la tcnica
Doppler.
Est indicada en:
1. Sospecha clnica de un rechazo agudo.
2. Ante un deterioro no explicado de la funcin renal o proteinuria
progresiva.
3. NTA prolongada.
4. Biopsia de protocolo: protocolo aprobado por el Hospital Clnic.
A todos los pacientes trasplantados renales se les realizar una
biopsia renal a los 3 y 12 meses.
El mismo da de la biopsia hay que realizar un estudio ecogrfico
basal con el fin de descartar la causa obstructiva y especialmente
la causa vascular (estenosis de la arteria renal). En estos casos se
anula la biopsia renal.
El eco-Doppler orienta sobre el lugar ms adecuado para realizar la
biopsia renal; en especial, hay que descartar la existencia de arterias
polares anmalas o asas intestinales interpuestas.
PRUEBAS DE IMAGEN ENEL TRASPLANTE RENAL (MONITORIZACIN)
523
Confirmar que estn disponibles el resultado de la hemostasia y el

consentimiento informado.
NEFROSTOMA
Es el tratamiento de eleccin en la obstruccin urinaria aguda con
oligoanuria e insuficiencia renal.
Constituye una urgencia mdica.
La colocacin de una nefrostoma debe ser ecodirigida y realizada
por personal experto en radiologa intervencionista.
Verificar si se dispone de la hemostasia y del consentimiento
informado.
En caso de no poder colocar la nefrostoma, se intentarn otras
alternativas (cateterismo ureteral o nefrostoma quirrgica).
PUNCIN DE UNA COLECCIN

Y COLOCACIN DE DRENAJE
La existencia de una coleccin perirrenal puede tener diferentes causas (linfocele, urinoma, hematoma o absceso).
En ocasiones es necesaria la puncin diagnstica ecodirigida
de la coleccin mediante aguja fina para obtener una muestra
y analizarla.
La colocacin del drenaje estar indicada en algunos casos (linfocele obstructivo no candidato a marsupializacin laparoscpica,
absceso, urinoma). Siempre requiere consensuarlo con el urlogo y
el nefrlogo de la unidad de trasplante renal.
ECOGRAFA CAROTDEA
Tcnica: el diagnstico de la arteriosclerosis subclnica consiste en
la realizacin de una ecografa carotdea con determinacin del grosor del complejo ntima-media, nmero y ecoestructura de placas de
ateroma, calibre del vaso y grado de estenosis.
Fundamento: est demostrado que las alteraciones detectadas en
la ecografa carotdea tienen un elevado valor predictivo de presentar complicaciones cardiovasculares (coronarias y cerebrales). Es
un marcador de enfermedad cardiovascular e identifica pacientes
de alto riesgo que debern recibir enrgicas medidas de prevencin
cardiovascular.
Periodicidad: un estudio basal en el perodo postrasplante inicial, para conocer el estado cardiovascular. Si es normal, cada
dos aos. Si es patolgica, cada ao. En los pacientes con ecografa carotdea patolgica habr que extremar las medidas
524
TRASPLANTE RENAL
teraputicas y de prevencin de todos los factores de riesgo

cardiovascular.
DENSITOMETRA SEA
Tcnica: densitometra sea en columna lumbar y cuello femoral.
Fundamento: en los pacientes trasplantados renales, el riesgo de
fractura es cinco veces ms frecuente que en la poblacin general y
especialmente en aquellos que tienen factores de riesgo. Adems, el
tratamiento con esteroides provoca una prdida de masa sea en los
6 meses post-TR que se suele recuperar parcialmente al ao.
Periodicidad: se establecen tres grupos:
1. En pacientes con factores de riesgo de osteoporosis (tratamiento
previo con esteroides, mayores de 60 aos, mujeres posmenopusicas, antecedentes de fracturas), habr que realizar densitometra sea en el post-TR inicial. Luego se recomienda a los 6
meses, a los 12 meses y despus anualmente.
2. En pacientes que reciben tratamiento con frmacos que actan
sobre el remodelado seo (cinacalcet, calcitriol, bifosfonatos, calcitonina): basal y anualmente.
3. En ausencia de factores de riesgo: como en la poblacin general.
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL
TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO
TRASPLANTE RENAL
NDICE
INTRODUCCIN
EVALUACIN DE LOS POTENCIALES DONANTES RENALES VIVOS
EVALUACIN DE LOS RECEPTORES RENALES DE DONANTE VIVO POTENCIALES
ANEXOS
Dr. Ignacio Revuelta Vicente1, Dr. Fritz Diekmann1,

Dra. Carmen Sebasti Cerqueda2, Dr. Llus Per Cus3,
Dra. Mireia Musquera Felip3
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal;, 2Servicio de Radiodiagnstico;

3Servicio de Urologa. Hospital Clnic. Barcelona
526
TRASPLANTE RENAL
INTRODUCCIN
El trasplante renal de donante vivo se considera la mejor opcin en
cuanto a trminos de supervivencia del paciente y del injerto en relacin
con otras terapias sustitutivas renales como son la donacin de cadver o
la dilisis. Requiere un estudio exhaustivo tanto en el donante como en el
receptor, a fin de evitar problemas futuros en el primero y asegurar un buen
funcionamiento en el segundo, as como para garantizar un planteamiento
quirrgico adecuado con el objetivo de evitar complicaciones.
Para la valoracin radiolgica del potencial donante renal de vivo, se requieren diferentes pruebas de imagen. En un primer tiempo, y dentro de un protocolo
bsico de valoracin, con pruebas de imagen incruentas, para el screening de
procesos que pudieran contraindicar la donacin, tanto a nivel mdico como
quirrgico, as como pruebas de imagen orientadas al enfoque anestsico de la
nefrectoma. En un segundo tiempo, tcnicas ms sofisticadas para el estudio del
rbol vascular, para precisar los hallazgos encontrados en las pruebas iniciales,
as como pruebas especficas individualizadas para cada caso de estudio.
EVALUACIN DE LOS POTENCIALES

DONANTES RENALES VIVOS
A continuacin se detalla un protocolo bsico que se aplicar a todos los
donantes potenciales, independientemente de sus perfiles clnicos, quirrgicos, psicolgicos y sociales.
Protocolo bsico que realizar en todos los candidatos a la donacin
Radiografa de trax pstero-anterior y lateral.
Radiografa de abdomen.
Ecografa abdominal (incluido estudio renovesical).
Si el donante potencial es mayor de 50 aos:
Ecocardiograma transtorcico bimodal si es mayor de 50 aos
con o sin factores de riesgo cardiovascular.
Prueba de esfuerzo con gammagrafa de perfusin miocrdica
(SPECT: tomografa computarizada de emisin monofotnica) si es
mayor de 50 aos con o sin factores de riesgo cardiovascular.
Fibrocolonoscopia en pacientes con antecedentes familiares de
neoplasia, personales de poliposis colnica y/o CEA alterados y
alteracin del ritmo deposicional y sangre oculta en heces.
Si el donante potencial es de sexo femenino:
Ecografa ginecolgica.
Mamografa.
Si el donante potencial es varn y con edad mayor de 50 aos:
Ecografa prosttica transrectal si el tacto rectal es patolgico o el
PSA alto, con biopsia prosttica transrectal.
Espirometra pulmonar forzada con volmenes pulmonares si el donante potencial tiene hbito tabquico.
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO
527
TCMD (tomografa computarizada multidetector) abdominal con reconstrucciones tridimensionales de vasos renales (arteriales y venosos) y topograma o radiografa de abdomen para ver la va urinaria en
fase excretora en pacientes sin factores de riesgo para tumor de vas;
realizar tomografa computarizada en fase excretora en donantes con
factores de riesgo para tumor de vas.
Con el fin de llevar a cabo un buen estudio y de cara a la organizacin de
un programa de trasplante renal de donante vivo, para garantizar su agilidad
y trminos de eficiencia, el protocolo de estudio lo podemos diferenciar en
una fase o estudio inicial, donde se hace un screening en funcin de los
factores de riesgo, y una fase final superada la inicial, donde se completa
el estudio con pruebas ms sofisticadas para plantear la potencial ciruga.
Estudio inicial de valoracin del donante renal vivo potencial

Radiografa de trax pstero-anterior y lateral.
Radiografa de abdomen.
Ecografa abdominal (incluido estudio renovesical).
Si el donante potencial es mayor de 50 aos:
Ecocardiograma transtorcico bimodal si es mayor de 50 aos
con o sin factores de riesgo cardiovascular.
Prueba de esfuerzo con gammagrafa de perfusin miocrdica
(SPECT) si es mayor de 50 aos con o sin factores de riesgo
cardiovascular.
neoplasia, personales de poliposis colnica y/o CEA alterados y
Si el donante potencial es de sexo femenino:
Ecografa ginecolgica.
Mamografa.
Si el donante potencial es varn y con edad mayor de 50 aos:
Ecografa prosttica transrectal (sobre todo si PSA elevado y tacto
rectal patolgico), con biopsia prosttica transrectal.
Estudio final de valoracin del donante renal vivo potencial
TCMD abdominal con reconstrucciones tridimensionales de los vasos
renales (arteriales y venosos) y topograma o radiografa de abdomen
para ver la va urinaria en fase excretora en pacientes sin factores de
riesgo para tumor de vas; realizar tomografa computarizada en fase
excretora en donantes con factores de riesgo para tumor de vas.
Radiografa de trax pstero-anterior y lateral (repetirla para el preoperatorio quirrgico).
Filtrado glomerular isotpico con reserva renal. Ante un donante potencial con filtrado glomerular y/o aclaramiento de creatinina
plasmtica bajo o en el lmite bajo, se proceder a la realizacin de
estimacin isotpica en momento basal y tras sobrecarga.
Aunque se ha optimizado el estudio segn los diferentes estudios y los
perfiles clnicos, quirrgicos, psicolgicos y sociales del donante potencial, y
528
TRASPLANTE RENAL
se ha elaborado el estudio bsico de la donacin, se hace necesaria la individualizacin de las pruebas de imagen de estudio en el donante vivo potencial.
Individualizacin de las pruebas de imagen en el donante renal
vivo potencial
Se realizarn las diferentes pruebas de imagen ajustadas a los antecedentes mdicos y/o familiares del donante potencial, as como pruebas con
mayor sensibilidad y especificidad para definir hallazgos encontrados en las
pruebas realizadas en el protocolo bsico.
1. Si el donante potencial tiene factores de riesgo cardiovascular (factores
de riesgo cardiovascular de Framingham: edad mayor de 45 aos en
varones; mayor de 50 aos en mujeres; hipertensin arterial [HTA]; dislipemia, diabetes mellitus, hbito tabquico, antecedentes familiares y
enfermedad cardiovascular prematura):
Ecocardiograma transtorcico bimodal: para valorar cardiopata,
patologa valvular cardaca, arritmias o alteraciones sugestivas de
isquemia cardaca silente antigua, as como alteraciones estructurales en el endocardio, miocardio y pericardio, o alteraciones septales interventriculares.
Prueba de esfuerzo con gammagrafa de perfusin miocrdica (SPECT)
en esfuerzo y reposo: ante la sospecha de cardiopata isqumica.
Eco-Doppler carotdeo: para valorar ateromatosis carotdea en
relacin con el riesgo cardiovascular o, si el donante potencial
presenta dislipemia, la existencia de algn trombo carotdeo que
pudiera asociar riesgo de embolismo cerebral en el posoperatorio.
Eco-Doppler de las extremidades inferiores: para valorar isquemia arterial perifrica (sobre todo si presenta clnica de claudicacin
intermitente a partir de grado IA).
2. Ante asimetra renal, sospecha de estenosis de arteria renal o datos
de anormalidad urolgica:
TCMD de las arterias renales: con la TCMD que se realiza en el
protocolo bsico es suficiente para valorar una sospecha de estenosis de arteria renal en la ecografa previa, as como la presencia de
ateromatosis artica ante un paciente con riesgo cardiovascular. En el
estudio arterial de la TCMD del donante vivo, que cubre hasta los polos
inferiores renales, no se estudia la aorta abdominal distal ni el sector
ilaco, estudio que debera aadirse en pacientes cardipatas.
Renograma: para valorar la funcin diferencial en ambos riones y
confirmar si la asimetra renal comporta afectacin en la funcin de
un rin o de ambos.
La uro-resonancia magntica y la urografa intravenosa han quedado
sustituidas por la TCMD, al realizarse topograma en fase excretora.
Cistografa miccional seriada: si el donante potencial ha padecido
infecciones de repeticin (descartar alteraciones anatmicas predisponentes como reflujo vsico-ureteral). En patologa benigna
prosttica o cirugas previas ginecolgicas, hay que valorar la capacidad vesical y el residuo posmiccional.
3.
4.
5.
6.
529
Urodinamia: si el/la donante potencial presentara disfuncin urinaria de naturaleza funcional.

Si el donante potencial presenta tuberculosis pasada o algn grado
de patologa pulmonar, as como otros hallazgos patolgicos en la
radiografa de trax que no supongan contraindicacin mdica para
la donacin, se deber efectuar:
Tomografa axial computarizada (TAC) torcica: para definir patologa pulmonar (TAC de alta resolucin), mediastnica, pleural o
pericrdica (TAC con contraste). Si hay signos clnicos, radiolgicos o electrocardiogrficos de tromboembolismo pulmonar, se
realizar angio-TAC de las arterias pulmonares.
Si el donante potencial tiene hbito tabquico:
Espirometra pulmonar forzada con volmenes pulmonares: valoracin
del riesgo quirrgico en cuanto al manejo anestsico, filiar posibles
patologas obstructivas/restrictivas pulmonares y establecer su grado.
TAC torcica: valorar la realizacin de esta prueba individualizando cada caso.
Si el donante potencial tiene hbito enlico o hay alteraciones en la
ecografa heptica:
Si hay signos sugestivos de esteatosis heptica, no hacen falta
ms pruebas diagnsticas.
Si hay otras alteraciones: TCMD aadiendo estudio heptico completo, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE), pruebas funcionales hepticas.
Si el donante potencial manifiesta hbito deposicional alterado, tiene
ms de 50 aos y/o presenta alteraciones de los marcadores tumorales o sangre oculta en heces:
Con la TCMD de estudio vascular renal es suficiente, porque
incluye una fase venosa que cumple la funcin de screening de
tumor abdominal, aunque la prueba de oro para el diagnstico
de este tipo de patologa es la fibrocolonoscopia.
Fibrocolonoscopia.
EVALUACIN DE LOS RECEPTORES RENALES

DE DONANTE VIVO POTENCIALES
En la evaluacin del receptor potencial de trasplante renal de donante vivo,
no hay que realizar un estudio diferente al efectuado en el trasplante renal de
donante cadver, aunque se ha de distinguir si el receptor potencial se encuentra
o no incluido en lista de espera para recibir un injerto de donante cadver.
El receptor potencial se encuentra ya en lista de espera
para trasplante renal de donante cadver
El disponer de informacin del donante y de tiempo hasta una ciruga
programada permite actualizar en muchas ocasiones los estudios efectuados para entrar en la lista de espera de trasplante renal de donante cadver.
530
TRASPLANTE RENAL
Se considera que las pruebas realizadas a tal fin con una antigedad
mayor de uno o dos aos, segn el tipo de pruebas, deben ser repetidas y
actualizadas.
1. Pruebas que hay que repetir si hace un ao o ms que se realizaron
en el protocolo de estudio de lista de espera para recibir un injerto
de donante cadver:
Radiografa de trax pstero-anterior y lateral: en todos los casos,
con vistas al screening de patologa pulmonar y al preoperatorio
para el trasplante.
Radiografa de abdomen: en todos los casos.
Ecografa abdominal: con la informacin obtenida con la TCMD no
es necesario repetirla.
Ecocardiograma transtorcico bimodal, prueba de esfuerzo con
gammagrafa de perfusin miocrdica en esfuerzo y reposo, ecoDoppler carotdeo, eco-Doppler de las extremidades inferiores.
Las mismas indicaciones que para el trasplante renal de donante
cadver. Se volvern a realizar dependiendo de los factores de
riesgo cardiovascular anteriormente mencionados (apartado I) o
de la existencia de enfermedad cardiovascular conocida.
1. Si no tiene factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular, no hace falta repetirlo (si tiene uno realizado anteriormente).
2. Si tiene factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular, se repetir el estudio si no se dispone de uno
actualizado en los ltimos 6-12 meses.
Espirometra pulmonar forzada con volmenes pulmonares: para valoracin del riesgo quirrgico de cara al manejo anestsico, filiar posibles
patologas obstructivas/restrictivas pulmonares y establecer su grado.
Repetirla si mantiene hbito tabquico o enfermedad pulmonar grave.
2. Pruebas que hay que repetir si hace ms de dos aos que se realizaron en el protocolo de estudio de lista de espera para recibir un
injerto de donante cadver:
Ecografa abdominal: con la informacin obtenida con la TCMD no
es necesario repetirla.
Cistografa urinaria miccional seriada. Se realizar con test funcional
para valorar la capacidad de la vejiga urinaria, la disfuncin vesical y
el reflujo vsico-ureteral. Conductografa para la derivacin ileal.
TCMD abdominal con reconstrucciones tridimensionales de los
vasos renales (arteriales y venosos). Siempre que el paciente se
encuentre en dilisis se debe realizar si la prueba anterior tuviera
ms de un ao de antigedad, con el fin de valorar la progresin
de calcificaciones en el eje vascular aorto-ilaco y esplnico.
Si se prev necesitad de realizacin de by-pass aorto-bifemoral
previo al implante del injerto renal debido a la vasculopata grave,
se realizar ampliacin de la TCMD a los miembros inferiores.
neoplasia, personales de poliposis colnica y/o CEA alterados,
531
El receptor potencial no se encuentra en lista de espera

para trasplante renal de donante cadver
Se proceder a realizar el mismo estudio radiolgico expuesto en la valoracin de entrada en lista de espera para el trasplante renal de donante
cadver, con la salvedad de que debe llevarse a cabo un estudio comparativo
con la informacin aportada en el estudio del donante renal potencial.
Cabe destacar a continuacin unos matices en la evaluacin radiolgica vascular del receptor potencial. A diferencia del trasplante renal de
donante cadver, se dispone de una fecha concreta para la ciruga programada. As, el paciente que se encuentra en predilisis, en que no est
permitida la TCMD debido a la nefrotoxicidad por contraste o la angio-RMN
(resonancia magntica nuclear) por el riesgo de dermopata fibrosante secundaria al gadolinio, se puede programar la siguiente estrategia para la
evaluacin vascular:
Si el receptor potencial se encuentra en predilisis, con edad < 40 aos
y sin factores de riesgo cardiovascular (definidos en el apartado I, a excepcin de la insuficiencia renal crnica y la HTA bien controlada y
sin afectacin sistmica): radiografa simple de abdomen para valorar
calcificacin vascular.
Si el receptor potencial se encuentra en predilisis, con edad 45 aos
y con factores de riesgo cardiovascular: TCMD, realizando previamente el protocolo para evitar nefrotoxicidad por contraste (se intentar
realizar dicha prueba lo ms cerca posible de la fecha provisional del
trasplante), teniendo especial precaucin con el paciente diabtico.
Si el receptor potencial se encuentra en dilisis: TCMD.
Si el paciente fuera alrgico al contraste, dada la necesidad de un
estudio radiolgico especfico para valorar el rbol vascular, as como
realizar una valoracin del receptor potencial segn antecedentes cardiovasculares, cirugas vasculares o trasplantes previos u otras caractersticas relacionadas, se seguir el protocolo para evitar la reaccin
anafilctica en pacientes con alergia al contraste radiolgico.
Si el receptor potencial no presenta los criterios definidos en el apartado anterior, pero est indicado un estudio radiolgico vascular, se
realizar una angio-TAC sin contraste radiolgico y un estudio Doppler de vasos ilacos o un DIVAS con CO2.
ANEXOS
Anexo 1. Anlisis detallado de las diferentes pruebas radiolgicas
en el estudio bsico para la donacin
Radiografa de trax
Descartar problemas pulmonares y que pudieran comprometer la intubacin, la induccin anestsica o la extubacin posterior.
Descartar posibles patologas neumolgicas (sobre todo si el paciente
es fumador).
532
TRASPLANTE RENAL
Valorar la silueta cardaca en el paciente con HTA, como signo indirecto de hipertrofia ventricular izquierda.
Ecografa abdominal
Screening inicial para valorar el tamao renal, ecogenicidad, existencia de litiasis, quistes o masas.
Valorar el tamao prosttico si es varn de riesgo (va transrectal para
la realizacin de biopsia prosttica cuando fuera necesaria).
Valorar potenciales lesiones hepticas, vesiculares, esplnicas o
pancreticas.
TCMD abdominal y de vasos hepticos y renales
Es la prueba definitoria de cara a valorar el rbol vascular para el implante.
Se realiza un estudio basal hepatorrenal para valorar la presencia de
calcificaciones en el rbol vascular, litiasis renales y un estudio basal
de masas renales y de otras localizaciones en el abdomen superior.
Si sospechamos litiasis ureterales o vesicales, se realizar estudio
basal de todo el abdomen.
Se realiza un estudio arterial hepatorrenal (a los 25-40 segundos
de inicio de la inyeccin de bolus intravenoso de contraste) para
valorar las arterias renales y la aorta abdominal superior. Muchas
veces las venas renales pueden estudiarse tambin en esta fase
por el retorno venoso precoz que presenta el rin. El estudio ser
de todo el abdomen si el paciente presenta factores de riesgo
cardiovascular.
En el estudio de las arterias renales valoramos:
1. Estenosis o ateromatosis calcificada.
2. Bifurcacin precoz (a menos de 1,5 cm de la aorta) de ramas
segmentarias.
3. Presencia de arterias mltiples, accesorias (entran en el rin
por el hilio) o polares (entran en el rin por los polos).
Se realiza el estudio en fase nefrogrfica (a los 90 segundos del inicio
del bolus de contraste) de todo el abdomen, que nos permite valorar patologa parenquimatosa y de las venas renales, y sirve para descartar otras
patologas abdominales, completando el estudio ecogrfico.
En el estudio de las venas renales valoramos:
1. Variantes anatmicas (vena retroartica, circumartica o alteraciones de la vena cava).
2. Confluencia de ramas segmentarias tardas (a menos de 1,5 cm
de la cava en el lado derecho y adyacente al margen izquierdo
de la vena cava en el lado izquierdo).
3. Presencia de mltiples venas renales.
Se realiza en la misma sala de tomografa computarizada un topograma abdominal en fase excretora (ms de 3 minutos del inicio del
bolus de contraste), similar a la radiografa de abdomen, que permite
valorar la normalidad del sistema excretor. Si el paciente presenta
sospecha de enfermedad urolgica o el topograma presenta alteraciones de la va urinaria, se complementar la prueba con una urotomografa en fase excretora.
533
Si se prev necesitad de realizacin de by-pass aorto-bifemoral previo al implante del injerto renal debido a la vasculopata grave, se
realizar ampliacin de la TCMD a los miembros inferiores.
Si en el receptor potencial se constatara enfermedad qustica adquirida, se recomendar control posterior al trasplante con ecografa
abdominal anual y TAC con contraste bianual.
CUMS
Para la valoracin de reflujo vsico-ureteral, residuo posmiccional,
capacidad vesical y disfuncin vesical.
En casos de antecedente familiar de afeccin congnita del rbol vascular, infecciones urinarias de repeticin o signos anmalos en la ecografa.
En derivacin intestinal: conductografa.
Mtodo de screening para valorar la existencia de calcificaciones
vasculares, y es un paso previo a la indicacin de estudio de toda la
aorta en la TCMD de los vasos renales. Valorar el luminograma.
Filtrado glomerular isotpico (reserva renal tanto en reposo como con
sobrecarga)
Se realizar estudio funcional renal a aquellos pacientes con aclaramiento de creatinina en el lmite bajo y en personas de edad avanzada, como mtodo definitorio ms fiable de la funcin renal.
Ecocardiograma transtorcico bimodal
Pacientes con HTA y con riesgo cardiovascular (edad avanzada, dislipemia, signos electrocardiogrficos de sospecha de aumento de la
aurcula o el ventrculo izquierdo, auscultacin de soplos cardacos).
Prueba de esfuerzo con gammagrafa de perfusin miocrdica (SPECT)
Pacientes con las mismas condiciones que en el ecocardiograma
transtorcico bimodal, para descartar cardiopata isqumica.
Receptores
Radiografa de torx pstero-anterior y lateral

Ecografa abdominal (incluyendo estudio renovesical)
CUMS
Si potencial donante
ECO ginecolgica
Mamografa
Si potencial donante (PSA 50 aos)
ECO prosttica transrectal + biopsia prosttica
Fibrocolonoscopia
Si donante potencial hbito tabquico:
Espirometra pulmonar forzada + volmenes pulmonares

CUMS: cistouretrografa miccional seriada; ECO: ecografa; PSA: antgeno prosttico especfico.

Ecografa abdominal (incluyendo estudio renovesical)
Si potencial donante
ECO ginecolgica
Mamografa
Si potencial donante (PSA > 4 en 50 aos)
ECO prosttica transrectal + biopsia prosttica
Fibrocolonoscopia
Si donante potencial hbito tabquico:
Espirometra pulmonar forzada + volmenes pulmonares
Donantes
Protocolo bsico de estudio
1. Protocolo inicial de estudio radiolgico de trasplante renal de donante vivo
Anexo 2. Algoritmos para el estudio radiolgico del trasplante renal de donante vivo
534
TRASPLANTE RENAL
Adulto con FRCV

y predilisis
TCMD protocolo
evitar nefrotoxidad
Rx abdomen
TAC s/c?
TCMD
Dilisis

Ecocardiograma
Ecografa Doppler carotdea
Otros (URO RMN, UIV, TAC torcica,...)
Joven sin FRCV

y predilisis
Receptores
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada; TCMD: tomografa computarizada multidetector; UIV: urografa intravenosa; URO
RMN: uro-resonancia magntica nuclear.

TCMD abdominal con reconstrucciones tridimensionales
de vasos renales (arterial y venosa) y topograma o radigrafa
en fase excretora
Renograma isotpico (funcin renal diferencial)
Reserva renal basal y con sobrecarga
Ecocardiograma
Ecografa Doppler carotdea
Donantes
Protocolo bsico de estudio

+
Protocolo definitivo de estudio
2. Protocolo definitivo de estudio radiolgico de trasplante renal de donante vivo

535
PRUEBAS DE IMAGEN POSTRASPLANTE

DE PNCREAS
TRASPLANTE RENAL
NDICE
ECO-DOPPLER COLOR
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA ABDOMINAL
ANGIO-TAC
ARTERIOGRAFA
MONITORIZACIN DE LA TROMBOSIS VASCULAR
BIOPSIA DE PNCREAS

538
TRASPLANTE RENAL
ECO-DOPPLER COLOR
Es la tcnica de imagen de eleccin inicial para el control y seguimiento
del trasplante de pncreas. El estudio con eco-Doppler color (EDC) permite
valorar el tamao y ecoestructura del injerto, la presencia de colecciones
lquidas (estudio en modo B) y la perfusin del parnquima (ndice de resistencia), as como la permeabilidad de las anastomosis vasculares (estudio
Doppler). Puede tambin realizarse una ampliacin del estudio con el potenciador de seal ecogrfico, si a criterio del ecografista que realiza el estudio
se considera oportuno.
Se aconseja realizar:
Estudio basal, entre las 24-48 horas postrasplante.
Estudio de seguimiento, cada 3-4 das hasta el alta del paciente.
En aquellos casos en que exista fiebre, dolor abdominal o bien
disfuncin del injerto pancretico.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA ABDOMINAL

Se indicar en los casos en los que el EDC est tcnicamente limitado
(distensin abdominal, obesidad) o bien cuando se desee ampliar el estudio.
Se aconseja realizar ante las siguientes situaciones:
Paciente con dolor abdominal, fiebre y/o disfuncin del injerto,
en el que el estudio EDC est tcnicamente limitado (distensin
abdominal, obesidad).
Coleccin intraabdominal no accesible al drenaje por ecografa.
Coleccin intraabdominal drenada por ecografa, pero sin respuesta clnica adecuada.
ANGIO-TAC
Su realizacin estar indicada ante la sospecha de una patologa vascular o sangrado.
Se aconseja realizar ante las siguientes situaciones:
Si en el/los primer/os estudio/s de EDC postrasplante, debido a
la distensin intestinal, no se consigue un estudio adecuado que
permita confirmar la permeabilidad vascular del injerto (arteria/
vena esplnica y mesentrica) y existe una disfuncin de este.
En casos de hemorragia importante procedente del injerto, de forma previa o no a la ciruga, para establecer su origen.
ARTERIOGRAFA
Se indicar para la confirmacin diagnstica y/o tratamiento (trombectoma) de una trombosis parcial arterial y/o venosa del injerto.
PRUEBAS DE IMAGEN POSTRASPLANTE DE PNCREAS
539
MONITORIZACIN DE LA TROMBOSIS VASCULAR

La trombosis (bsicamente la trombosis venosa) es la complicacin vascular
ms frecuente en el postrasplante inicial (8-10 das postrasplante). Por consiguiente, su diagnstico precoz es importante para instaurar el tratamiento adecuado.
Si en el/los primer/os estudio/s postrasplante, debido a la distensin intestinal, no se consigue un estudio adecuado que permita confirmar la permeabilidad
vascular del injerto (arteria/vena esplnica y mesentrica), la decisin de ampliar
o no el estudio se tomar con base en el estado funcional del pncreas:
Normofuncin: se repite el estudio en 1-2 das.
Disfuncin: se ampla el estudio con una tcnica de imagen no invasiva: angio-TAC.
Qu hacer cuando se diagnostica una trombosis vascular
en un estudio de seguimiento?
La conducta que se ha de seguir depender de su localizacin y extensin.
Trombosis arterial:
1. Total: ciruga.
2. Parcial: estudio angiogrfico y valorar la prctica de trombectoma.
Trombosis venosa:
1. Total: ciruga.
2. Parcial de vena esplnica: se realizar estudio con contraste
ecogrfico (Sono-Vue) para valorar la longitud del trombo:
a) Si el trombo es < 4 cm (o representa menos del 50 % de
la longitud total de la vena esplnica), se continuar con la
misma pauta de profilaxis (heparina de bajo peso molecular
[HBPM] y cido acetilsaliclico [AAS] en las dosis habituales).
Se realizar control ecogrfico cada 1-3 das. Si aumenta
el tamao del trombo, se contacta con angiorradiologa para
estudio angiogrfico y valorar trombectoma.
b) Si el trombo es > 4 cm (o representa ms del 50 % de la
longitud total de la vena esplnica), se contacta con angiorradiologa para estudio angiogrfico y valorar trombectoma.
3. Parcial de vena mesentrica: profilaxis habitual (HBPM y AAS) y control ecogrfico cada 1-3 das segn la clnica del paciente.
BIOPSIA DE PNCREAS
La biopsia pancretica tiene como principal objetivo establecer la etiologa de la disfuncin aguda o crnica del injerto. Antes de su realizacin el
paciente ser convenientemente informado de sus ventajas e inconvenientes
y deber firmar la autorizacin correspondiente.
Indicaciones
1. Sospecha de rechazo agudo del injerto pancretico por: signos clnicos (fiebre, dolor sobre injerto), bioqumicos (aumento de glucemias,
540
TRASPLANTE RENAL
amilasas y lipasas sricas) y/o ecogrficos (aumento de tamao,

cambios de la ecoestructura del injerto y afectacin del Doppler).
2. Sospecha de rechazo crnico por: un aumento persistente de las amilasas o lipasas sricas, incremento progresivo de glucemias y hemoglobina glucosilada y/o disminucin progresiva de la secrecin de pptido C.
3. Sospecha de recidiva de la enfermedad diabtica por deteccin o incremento progresivo de los anticuerpos antiglucamato decarboxilasa (antiGAD) y afectacin del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).
Metodologa
La biopsia pancretica se realizar bajo control ecogrfico. Se administrar contraste ecogrfico cuando sea necesario, para precisar la localizacin de los vasos pancreticos. Cuando el injerto no se visualice adecuadamente por ecografa, se valorar la realizacin de una TAC. Se efectuar con
anestesia local. Como premedicacin se administrar al paciente: 5 mg de
diazepn sublingual y 0,5 mg de atropina subcutnea.
Para la puncin se utilizar una aguja automtica del calibre 18 para obtener una muesca de 1,7-1,8 cm. Se efectuarn uno o dos pases en funcin
de las caractersticas de la muestra obtenida y del anlisis de la rentabilidad
diagnstica que obtengamos si hacemos un solo pase. Tras cada pase, se
realizar una exploracin de la zona con el Doppler, para descartar la presencia de sangrado activo. Despus de la puncin se presionar la zona un
mnimo de 10-20 minutos despus del procedimiento.
Antes de efectuar la biopsia a cualquier paciente, se deber notificar su
realizacin a un cirujano del equipo de trasplante y al patlogo responsable
del procesamiento de la muestra.
Control y seguimiento del paciente
Deber disponer de un estudio de coagulacin reciente (mx. 1 semana).
En caso de detectarse un trastorno de la coagulacin, se aplazar su realizacin hasta que este se haya corregido. Si recibe tratamiento con AAS, se
suspender 48-72 horas antes de realizar la biopsia. Si est siendo tratado con
HBPM, se suspender al menos 24 horas antes de realizarla.
Deber ingresar en el hospital antes de la biopsia y permanecer ingresado durante un mnimo de 24 horas despus de la puncin, perodo en el
que deber permanecer en reposo absoluto.
Posbiopsia, sern monitorizadas con frecuencia las constantes vitales (al
menos en las 4-8 horas siguientes al procedimiento) y se realizar una determinacin del hematocrito, as como de las amilasas y lipasas sricas a las 4-6
horas de la puncin, y antes del alta hospitalaria (24 horas posbiopsia).
EMBOLIZACIN DEL INJERTO RENAL

TRASPLANTE RENAL
NDICE
INDICACIN
EXPLORACIN PREEMBOLIZACIN
TRATAMIENTO MDICO
EXPLORACIONES POSEMBOLIZACIN
SOSPECHA DE RECIDIVA DE LA INTOLERANCIA AL INJERTO RENAL

542
TRASPLANTE RENAL
INDICACIN
Injerto no funcionante con intolerancia clnica.
EXPLORACIN PREEMBOLIZACIN
1. Gammagrafa con plaquetas marcadas (In 111). Se registrar el ndice a las 24 y 48 horas.
2. Eco-Doppler. Excluir dilatacin de la va urinaria y descartar colecciones intra o perirrenales. Anotar el Doppler intrarrenal.
TRATAMIENTO MDICO
Da 0
(antes del procedimiento
y administrado)
Ceftriaxona 2 g i.v. en dosis nica en la sala de

hospitalizacin)
Metilprednisolona 100 mg i.v.
Da 1
Metilprednisolona 75 mg i.v.
Da 2
Metilprednisolona 50 mg i.v. o prednisona 50 mg v.o.
Da 3
Da 4
Da 5
Prednisona 20 mg v.o.
Da 6
Da 7
Da 8
Prednisona 5 mg v.o. y suspender
i.v.: intravenoso; v.o.: va oral.
EXPLORACIONES POSEMBOLIZACIN
Angiogammagrafa y renograma posembolizacin del injerto renal al
cabo de un mes.
SOSPECHA DE RECIDIVA DE LA INTOLERANCIA

AL INJERTO RENAL
Antes de indicar la trasplantectoma quirrgica se debe realizar una
nueva arteriografa de comprobacin para valorar la circulacin colateral y
considerar la posibilidad de una nueva embolizacin.
TRASPLANTE RENAL:
INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS
TRASPLANTE RENAL
NDICE
DEFINICIN
CLNICA
PATOGNESIS
DIAGNSTICO
MONITORIZACIN
PROFILAXIS
TRATAMIENTO
FARMACOLOGA
CITOMEGALOVIRUS NO RESPONDEDOR
BIBLIOGRAFA
Dr. Frederic Cofn Pujol1, Dra. Asuncin Moreno Camacho2,

Dr. Carlos Cervera lvarez2, Dra. M. ngeles Marcos Maeso3
1Servicio
2Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal;

de Enfermedades Infecciosas; 3Servicio de Microbiologa.
544
TRASPLANTE RENAL
DEFINICIN
Infeccin activa por citomegalovirus (CMV): replicacin viral sin
clnica.
Enfermedad por CMV: replicacin viral con clnica.
CLNICA
Efectos directos
Sndrome viral: fiebre, artromialgias, cefalea, leucopenia.
Enfermedad invasiva:
Frecuente. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son las gastrointestinales (gastritis, colitis) y la hepatitis (elevacin discreta de
las transaminasas).
Infrecuente. Se ha descrito la afectacin en cualquier rgano, como
hepatitis grave, neumonitis, encefalitis, pancreatitis, nefritis, carditis
y retinitis (excepcional).
Efectos indirectos
La infeccin por CMV se ha implicado con mayor o menor evidencia en
los siguientes efectos indirectos:
Rechazo agudo.
Rechazo crnico.
Superinfeccin por grmenes oportunistas: bacterias (Nocardia, Listeria), hongos (Aspergillosis) y virus herpes humano 6 (HHV-6 y 7 (HHV-7).
Diabetes mellitus.
Enfermedad cardiovascular.
Sndrome linfoproliferativo postrasplante (PTLD) por virus EpsteinBarr (VEB).
Menor supervivencia del injerto.
Mortalidad del paciente.
PATOGNESIS
Efectos directos
Efecto citoptico directo.
Eliminacin de las clulas infectadas por el sistema inmune.
Efectos indirectos
Disfuncin celular ocasionada por el virus mediante diferentes mecanismos: diferenciacin celular, mecanismos de reparacin del ADN,
apoptosis, migracin celular, metabolismo lipdico, trombognesis,
angiognesis y evasin inmune.
Infeccin persistente subclnica: lesin renal.
TRASPLANTE RENAL: INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS
545
DIAGNSTICO
Serologa IgG
La determinacin de IgG anti-CMV permite clasificar a los donantes (D)
y receptores (R) de un trasplante renal (TR) en seropositivos/seronegativos
respecto al CMV (D+ o D- y R+ o R-). Debe conocerse el estatus serolgico
del D y del R en el momento del trasplante.
Serologa IgM
No es de utilidad clnica en el diagnstico de enfermedad por CMV en
el post-TR.
Antgeno pp65
Fundamento: determina protenas virales en neutrfilo; es una tcnica
laboriosa y manual (requiere un tcnico especfico); no es til si neutrfilos
< 1000; requiere un tiempo corto para el procesamiento de la muestra;
tiene bajo coste econmico directo.
Utilidad: diagnstico de enfermedad por CMV, monitorizacin del tratamiento.
Unidad de Trasplante Renal (UTR) (Hospital Clnic): tcnica de eleccin
en la monitorizacin en el grupo sin profilaxis.
PCR cuantitativa
Fundamento: determinacin de la carga viral en tiempo real; tcnica
objetiva y rpida; ms cara que la antigenemia; el resultado depende del
tipo de tcnica; muestra en plasma (tcnica automatizada y ms sencilla);
muestra en sangre total (ms sensible que en plasma, aunque la tcnica
est menos automatizada).
Utilidad: tcnica de eleccin en el diagnstico de la enfermedad por
CMV y en la monitorizacin postratamiento.
UTR (Hospital Clnic):
Diagnstico de sospecha de enfermedad por CMV.
Monitorizacin: una determinacin en todos los TR en el tercer mes
postrasplante.
Monitorizacin del tratamiento: durante la terapia antiviral (dos veces
por semana mientras est ingresado y en casos graves; posteriormente, una vez por semana); al finalizar el tratamiento (a los 7 y 14 das).
Estudio histolgico
En muestras de biopsia se puede hacer el diagnstico de enfermedad
invasiva mediante tcnicas de histologa convencional (cuerpos de
inclusin) o mediante inmunohistoqumica.
En el CMV digestivo la Ag e incluso la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en plasma puede ser negativa y el diagnstico se
deber establecer en muestras histolgicas.
Estudio de resistencias de citomegalovirus
Tipos: mutaciones de la regin UL97 (> 90 % de las mutaciones) y UL54.
546
TRASPLANTE RENAL
Factores de riesgo: D+/R-, trasplante de pncreas, alta carga viral, tratamiento prolongado con antivirales o empleo de dosis subptimas, excesiva
inmunosupresin.
Sospecha clnica: pacientes correctamente tratados durante un tiempo adecuado (mnimo dos semanas), con persistencia de la clnica y carga viral que
contina elevada o aumenta (a excepcin de la primera semana postratamiento).
MONITORIZACIN
Recomendaciones de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Clnic
1. Monitorizacin en el grupo sin profilaxis (terapia anticipada):
Tcnica: Ag pp65/PCR
Periodicidad:
0-3 meses (quincenal): Ag pp65
3 meses: PCR (una nica determinacin el da de la biopsia renal
de protocolo)
3-6 meses (mensual): Ag pp65
En cualquier momento si existe sospecha de enfermedad: deber determinarse PCR
2. Monitorizacin en el grupo con profilaxis:
Mientras realiza la profilaxis: no requiere monitorizacin
Al finalizar la profilaxis: s requiere monitorizacin (hasta los 6 meses post-TR)
Tcnica: Ag pp65/PCR
Periodicidad:
0-3 meses (quincenal): Ag pp65
3 meses: PCR (una nica determinacin el da de la biopsia renal de protocolo)
3-6 meses (mensual): Ag pp65
En cualquier momento si existe sospecha de enfermedad: deber determinarse PCR
3. Monitorizacin durante el tratamiento
Tcnica: PCR
Periodicidad:
Dos veces por semana (mientras est ingresado y casos graves)
Posteriormente 1/semana
4. Monitorizacin postratamiento
Tcnica: PCR
Periodicidad: despus de finalizar el tratamiento una determinacin a los 7 y 14 das
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
PROFILAXIS
Efectos de la profilaxis
Metaanlisis recientes han demostrado que la profilaxis antiviral en pacientes de alto riesgo (D+/R-) es eficaz en prevenir la enfermedad por CMV
(58-80 %) y en reducir algunos de los efectos indirectos del CMV (rechazo
agudo, infecciones oportunistas, supervivencia del injerto y mortalidad por
todas las causas).
547
Recomendaciones de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Clnic

D+/RProfilaxis con valganciclovir ajustado a filtrado glomerular durante 3 meses
D-/RNo profilaxis (individualizar el riesgo en caso de transfusin)
D/R+ (sin induccin con ATG/timoglobulina)
No profilaxis
Se realizar monitorizacin (en caso de positividad se har tratamiento
anticipado)
Monitorizacin:
0-3 m (quincenal): Ag pp65
3 m: PCR (una determinacin el da de la biopsia renal de protocolo)
3-6 m (mensual): Ag pp65
D/R+ (induccin con ATG/timoglobulina)
Pacientes que reciben inhibidores m-TOR (sirolimus [SRL]/everolimus[EVR]):
no profilaxis y realizar monitorizacin (en caso de positividad se har tratamiento
anticipado)*
Pacientes que no reciben inhibidores de mTOR (SRL/EVR): profilaxis con
valganciclovir (1 mes) y continuar con monitorizacin al finalizar
Monitorizacin:
0-3 m (quincenal): Ag pp65
3 m: PCR (una determinacin el da de la biopsia renal de protocolo)
3-6 m (mensual): Ag pp65
*En fase de evaluacin
D/R+ (induccin con rituximab/recambios plasmticos/GGB)
Induccin de alto riesgo en terapia de desensibilizacin (hipersensibilizados
o prueba cruzada pre-TR positiva) o en TR-ABO incompatible
Si profilaxis (3 meses)
Trasplante renopancretico
D+/R-: profilaxis con valganciclovir ajustado a funcin renal durante 3 meses
D+/R+: profilaxis con valganciclovir a todos los pacientes durante 1 mes
D-/R-: profilaxis con valganciclovir nicamente en pacientes trasfundidos durante
1 mes
Pacientes peditricos
No existen estudios controlados especficos en la prevencin con valganciclovir
La dosificacin de los frmacos se ajusta en relacin con el filtrado glomerular y
la superficie corporal
ATG: globulina antitimoctica; GGB: gammaglobulina inespecfica; m-TOR: diana de la
rapamicina en mamferos.
548
TRASPLANTE RENAL
TRATAMIENTO
Frmacos
Ganciclovir intravenoso (i.v.) (5 mg/kg/12 horas) ajustado a filtrado
glomerular.
Valganciclovir (900 mg/12 horas) ajustado a filtrado glomerular.
Foscarnet.
Manejo clnico
En pacientes con enfermedad por CMV grave y en pacientes peditricos, administrar inicialmente ganciclovir i.v. Cuando desaparece la
fiebre se puede suspender ganciclovir i.v. y pasar a valganciclovir oral.
En caso de sndrome viral leve, se puede pautar inicialmente valganciclovir, inicialmente en dosis teraputicas.
En caso de resistencia comprobada.
Dosificacin
Ajustar la dosis a la ficha tcnica, segn la funcin renal. La infradosificacin disminuye la eficacia clnica y aumenta el riesgo de recurrencia y de
resistencia al ganciclovir. La supradosificacin aumenta el riesgo de toxicidad.
Monitorizacin
Mientras el paciente est ingresado, 2 PCR a la semana; posteriormente, PCR semanal.
Manejo de la leucopenia
Evitar la reduccin de dosis de ganciclovir necesaria ajustada a la funcin
renal. Es preferible ajustar dosis de micofenolato mofetilo (MMF) y/o inhibidores
de la diana de la rapamicina en mamferos (mTORi). En caso de neutrfilos
< 1000, iniciar factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) (Neupogen jeringas de 300 g o 480 g; dosis 5 g/kg/da hasta neutrfilos > 2000).
Duracin
Se establece una duracin del tratamiento de 2-4 semanas. Se individualizar en cada caso en funcin de la evolucin clnica y de la carga
viral (se aconseja reducir la replicacin viral a < 500 copias). La suspensin precoz conlleva un mayor riesgo de recurrencia.
Manejo clnico tras finalizar el tratamiento
Dos estrategias:
No profilaxis secundaria: monitorizacin (PCR-CMV a los 7 y 14 das).
Profilaxis secundaria (1-3 meses): especialmente si D+/R-.
Ajuste de la inmunosupresin
Ajustar MMF (reducir la dosis a la mitad o incluso suspenderlo en casos
graves o con leucopenia importante); valorar la conversin a mTORi en infeccin por CMV recurrente.
549
Factores de riesgo de recurrencia

D+/R-, alta carga viral, viremia persistente tras finalizar el tratamiento;
tratamiento antirrechazo; enfermedad grave.
FARMACOLOGA
Valganciclovir: Valcyte 450 mg (60 comp).
ClCr
Profilaxis
Tratamiento
> 60
450 mg/12 h
900 mg/12 h
40-60
450 mg/da
450 mg/12 h
25-40
450 mg/48 h
450 mg/da
10-25
450 mg 2 das por semana
450 mg/4 h
Nota. A pesar de las comunicaciones recientes, las estrategias de mini-dosis en profilaxis

(450 mg/da con funcin renal normal) no se recomiendan (International Consensus
Guidelines on the Management of CMV. Transplantation 2010;89(7):779-95).
ClCr: aclaramiento de creatinina.
Ganciclovir: Cymevene 500 mg (5 viales).

ClCr MDRD
Tratamiento
> 90
5 mg/kg/12 h
50-90
5 mg/kg/12 h
25-50
2,5 mg/kg/12 h
10-25
2,5 mg/kg/24 h
< 10
1,25 mg/kg/24 h
HD
1,25 mg/kg/24h post-HD
ClCr: aclaramiento de creatinina; HD: hemodilisis; MDRD: ecuacin para clculo del
filtrado glomerular.
Foscarnet: Foscavir vial 250 ml 24 mg/ml (1 vial).

ClCr MDRD Cl ml/kg/min
Tratamiento
> 90
90 mg/kg/12 h
Cl 1-1,4
70 mg/kg/12 h
Cl 0,8-1
50 mg/kg/12 h
Cl 0,6-0,8
80 mg/kg/da
Cl 0,5-0,6
60 mg/kg/da
Cl 0,4-0,5
50 mg/kg/da
Cl < 0,4
No se recomienda
HD
No se recomienda
ClCr: aclaramiento de creatinina; HD: hemodilisis.
550
TRASPLANTE RENAL
CITOMEGALOVIRUS NO RESPONDEDOR
Conceptos
Resistencia virolgica: persistencia o aumento de la carga viral a pesar
de dos semanas de tratamiento adecuado.
Resistencia clnica: persistencia de clnica despus de dos semanas
de tratamiento (no siempre est acompaada de resistencia virolgica;
generalmente es debida a dosis insuficientes de valganciclovir).
Factores de riesgo
D+/R-, trasplante de pncreas o pulmn, alta carga viral, tratamiento
prolongado, tratamiento con dosis subptimas, inmunosupresin excesiva.
Anlisis de resistencias genotpicas (tabla 1)
Mutacin gen UL97 (> 90 %).
Mutacin gen UL54.
Estrategias teraputicas
1. Segn patrn de resistencias (tabla 2).
2. Si no es posible el estudio de resistencias, hay tres alternativas:
a) Aumentar dosis de ganciclovir (10 mg/kg/12 h ajustado a funcin renal): generalmente en CMV leve-moderado. En estos casos es habitual administrar Neupogen por el mayor riesgo de
leucopenia.
b) Conversin a foscarnet: dosis plenas (90 mg/kg/12 h ajustadas
a funcin renal): generalmente CMV grave o con elevada carga
viral.
c) Combinacin ganciclovir + foscarnet (dosis estndar o dosis
reducidas).
3. Modificar inmunosupresin: (a) reducir la inmunosupresin de forma
significativa; (b) suspender MMF; (c) valorar conversin a inhibidores
de mTOR.
4. En ocasiones, puede, no detectarse resistencias genotpicas, pero
no se obtiene respuesta al tratamiento antivrico. Generalmente traduce una inmunosupresin grave. En este caso hay que hacer una
reduccin drstica de la inmunosupresin.
5. Otras alternativas:
Cidofovir: si resistencia ganciclovir, no se recomienda.
Maribavir: se ha suspendido su desarrollo clnico a pesar de su
eficacia in vitro.
Leflunomida: puede ser til en el tratamiento posterior de cara a
completar el tratamiento.
Inmunoterapia: transfusin de clulas T estimuladas con CMV in vitro.
Gammaglobulina hiperinmune: valorar en casos de neumonitis grave.
6. Duracin: control segn la carga viral; generalmente prolongado
(4 semanas); se recomienda profilaxis secundaria con ganciclovir
(si es sensible) o con leflunomida.
551
Tabla 1. Codones asociados con resistencia a frmacos antivirales

Gen
Frmaco antiviral
Codones asociados con resistencia
UL54
FOS
495, 700, 715, 756, 838
GCV, CDV
301, 408, 410, 412, 413, 501, 503, 513, 516,

521, 522, 545, 987
GCV, FOS
776, 781, 787, 802, 809, 821
GCV, FOS, CDV
588, 812, 813, 834, 841, 981
CDV
805
GCV
405, 460, 466, 520, 590-607*
Maribavir
353, 397, 409, 411
UL97
CDV: cidofovir; FOS: foscarnet; GCV: ganciclovir.

*No todos los cambios en las secuencias 590-607 se acompaan de resistencia.
Tabla 2. Mutaciones del gen UL97
Mutaciones gen UL97 (> 90 % mutaciones)
M460V/I, H520Q, A594V, L595S, C603W:
Alto grado de resistencia GCV
Cambio a FOS
C592G, A594T, L405P:
Bajo grado de resistencia a GCV
Aumentar dosis de GCV (10 mg/kg/12 h)
Si existen tambin mutaciones de UL54: cambio a FOS
N597D, L600I:
Resistencia insignificante
Continuar con GCV
Q449K, H469Y, D605E:
No resistencia a GCV
Continuar con GCV
CDV: cidofovir; FOS: foscarnet; GCV: ganciclovir.
BIBLIOGRAFA
1. GESITRA-SEIMC/REIPI. Recommendations for the management of
cytomegalovirus infection in solid-organ transplant patients. Enferm
Infecc Microbiol Clin 2011;29:735-58.
2. British Transplantation Society. Guidelines for the prevention and
management of CMV disease after solid organ transplantation.
Transplantation 2011;92:1181-7.
3. The Transplantation Society International CMV Consensus Group.
International consensus guidelines on the management of cytomegalovirus
in solid organ transplantation. Transplantation 2010;89:779-95.
TRASPLANTE RENAL:
DIABETES MELLITUS
TRASPLANTE RENAL
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
REPERCUSIN CLNICA
DIAGNSTICO
PREVENCIN
TRATAMIENTO
FARMACOLOGA

554
TRASPLANTE RENAL
DEFINICIN
Diabetes: glucemia 200 mg/dl en cualquier momento o 126 mg/
dl en ayunas o 200 mg/dl a las 2 horas del test de sobrecarga oral
de glucosa (TSOG).
Intolerancia a la glucosa: tras TSOG, glucemia: 140 mg/dl y < 200 mg/dl.
Glucosa basal alterada: glucemia basal 100 mg/dl y < 126 mg/
dl en ayunas.
Prediabetes: glucosa basal alterada y/o intolerancia a la glucosa.
ETIOLOGA
La prevalencia aproximada en nuestro medio es del 20 %, especialmente en el primer ao postrasplante. Si se realiza un TSOG, el 25-30 % de
los pacientes trasplantados renales tiene intolerancia a la glucosa o diabetes.
Factores de riesgo
1. Factores de riesgo modificables:
Inmunosupresin (tacrolimus [FK] > ciclosporina [CyA]).
Rechazo agudo (tratamiento con bolus de esteroides).
Virus de la hepatitis C positivo.
ndice de masa corporal (IMC) > 25.
Sndrome metablico pretrasplante.
Prediabetes antes del trasplante renal.
Elevacin de triglicridos.
Descenso de adiponectina.
Enfermedad por citomegalovirus.
2. Factores de riesgo no modificables:
Edad > 40 aos.
Raza afroamericana o hispana.
Antecedentes familiares de diabetes.
Inmunosupresin
Los frmacos ms diabetognicos son los corticoides, seguidos de los
anticalcineurnicos. Tacrolimus es ms diabetgenico que CyA, aunque la
frecuencia de diabetes se reduce con dosis ajustada (3-7 ng/ml). Sirolimus
tambin es diabetognico, especialmente cuando se asocia a ciclosporina.
REPERCUSIN CLNICA
El desarrollo de una diabetes mellitus postrasplante renal se ha asociado a: (1) mayor riesgo de mortalidad de cualquier causa con una menor
supervivencia del paciente; (2) mayor riego de presentar eventos cardiovasculares fatales y no fatales; (3) mayor ateromatosis carotdea; (4) menor
supervivencia del injerto renal.
TRASPLANTE RENAL: DIABETES MELLITUS
555
Adems, la diabetes mellitus postrasplante renal se asocia a: (1)

lesiones histolgicas sobre el injerto (glomerulosclerosis, aumento de la
matriz mesangial, fibrosis intersticial y atrofia tubular); (2) aumento del
riesgo de infeccin bacteriana, sepsis, hospitalizacin por infeccin y mortalidad de causa infecciosa; (3) complicaciones inherentes a la diabetes
(descompensaciones agudas, polineuropata, retinopata).
Finalmente, la diabetes mellitus postrasplante renal se asocia a otros
factores de riesgo cardiovascular como la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia o la hipertrigliceridemia.
DIAGNSTICO
Glucemia basal: en los controles ambulatorios rutinarios.
TSOG:
Pretrasplante en pacientes de riesgo para presentar diabetes mellitus postrasplante.
Postrasplante: se aconseja a todos los pacientes en el tercer mes
postrasplante y especialmente cuando aparece una glucosa basal
alterada.
PREVENCIN
Medidas generales
Mantener una dieta cardiosaludable, evitar el sobrepeso/obesidad y
realizar ejercicio regular. En prediabetes estas medidas son primordiales.
Inmunosupresin
En situacin de riesgo para desarrollar diabetes mellitus postrasplante,
se deben valorar protocolos de inmunosupresin de bajo perfil diabetognico
en funcin del riesgo inmunolgico del paciente: (1) retirada precoz de esteroides (< 3 meses) o disminucin rpida de la dosis; (2) minimizacin de
dosis de FK; (3) utilizar ciclosporina de primera eleccin.
TRATAMIENTO
Objetivo teraputico
Los niveles ptimos de control de la diabetes mellitus postrasplante son:
Glucemia capilar en ayunas: 80-120 mg/dl.
Glucemia capilar posprandial (2 horas): 120-180 mg/dl.
Hemoglobina glucosilada (HbA1C): 7 %.
Simultneamente: control del tratamiento precoz y multifactorial de todos los
factores de riesgo asociados: tensin arterial < 130/80 mmHg (< 125/75 mmHg
si hay proteinuria > 1 g/da); colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad
< 100 mg/dl; triglicridos < 150 mg/dl; y cido acetilsaliclico 100 mg/da.
556
TRASPLANTE RENAL
Medidas generales
Dieta adecuada.
Ejercicio.
Prdida de peso en caso de IMC > 25.
Dejar de fumar.
El autocontrol de la glucemia por parte del paciente es primordial en
el control de la diabetes postrasplante renal.
Inmunosupresin
Se aconseja su minimizacin o retirada en los pacientes con diabetes mellitus postrasplante. Simultneamente debe reducirse la dosis de FK
(siempre que sea posible por el riesgo inmunolgico) e incluso valorar la
conversin de FK a CyA.
Se basa en las recomendaciones del documento de consenso Prometeo
(Sociedad Espaola de Nefrologa/Sociedad Espaola de Trasplante), que se
resumen en el apartado de Farmacologa.
FARMACOLOGA
Antidiabticos orales
En la diabetes mellitus postrasplante renal con glucemia < 200 mg/dl el
tratamiento debe iniciarse con antidiabticos orales (ADO) (tabla 1).
Sulfonilureas (glimepirida, glicazida, gliquidona, glipizida). Durante mucho tiempo se han utilizado las de segunda generacin y especialmente
aquellas con metabolismo heptico (gliquidona). Se pueden utilizar en insuficiencia renal crnica con filtrado > 30 ml/min. Actualmente y desde la introduccin de las metiglinidas (repaglinida), las sulfonilureas se han dejado prcticamente de utilizar. Su efecto secundario ms importante es la hipoglucemia.
Metiglinida (repaglinida y nateglinida): son secretagogos de insulina. A
diferencia de las sulfonilureas, son frmacos de accin rpida y corta duracin, por lo que el riesgo de hipoglucemia es menor. Actualmente son los
frmacos de eleccin en la diabetes postrasplante y han desplazado en la
prctica clnica a las sulfonilureas. La repaglinida es el ms ampliamente
utilizado por su seguridad y eficacia, y no precisa ajustar la dosis en la insuficiencia renal ligera o moderada/grave. La nateglinida debe ajustarse en la
insuficiencia renal grave.
Biguanidas. La metformina disminuye la produccin heptica de glucosa y aumenta la sensibilidad de la insulina en el msculo. La metformina clsicamente ha estado contraindicada con ClCr < 60 ml/min, lo que equivale
en la prctica a no utilizarla. Las recomendaciones actuales establecen que
puede utilizarse con precaucin con ClCr 45-60 ml/min. Sin embargo, es
un frmaco sujeto a muchas limitaciones de uso por su riesgo de presentar
efectos secundarios, por lo que prcticamente no se utiliza en el trasplante
renal. Se debe suspender 2-3 das antes de la ciruga o de exploraciones con
557
contraste; tambin, ante cualquier situacin que predisponga a la hipoxia

(deshidratacin, insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, sepsis, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopata).
Glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona): son frmacos agonistas receptores gamma activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR-) que aumentan la sensibilidad a la insulina en el msculo y el hgado. Inicialmente fueron
frmacos que tuvieron una gran expectativa por su efecto sobre la resistencia
a la insulina y por el bajo riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, poseen efectos
secundarios graves, como edemas e insuficiencia cardaca en los pacientes
cardipatas. Actualmente no deben utilizarse en el trasplante renal. Adems se
ha suspendido la comercializacin de rosiglitazona.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal (acarbosa, miglitol). Son frmacos que inhiben la degradacin de los carbohidratos a nivel intestinal. La
acarbosa no se absorbe y el miglitol se absorbe y tiene eliminacin renal. Son
poco potentes y pueden causar diarreas. No se utilizan en el trasplante renal.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina). Actan como potenciadores de la incretina. Son
frmacos muy recientes, con un gran potencial de uso, dado que se pueden
asociar con las sulfonilureas o biguanidas o ambas y ser de utilidad antes de
aadir insulina. Sin embargo, no se dispone de mucha experiencia en el trasplante renal. El riesgo de hipoglucemia es bajo y menor que con las sulfonilureas. La mayora tiene eliminacin renal, a excepcin de la linagliptina, que tiene eliminacin heptica y no precisa ajuste de dosis con la insuficiencia renal.
Incretinmimticos (exenatida, liraglutida). No se dispone de experiencia
en el trasplante renal.
Tabla 1. Dosificacin de los antidiabticos orales
Antidiabtico oral
Dosis
inicial
Dosis
mxima
Presentacin Insuficiencia renal
Biguanidas
Metformina
425 mg/8850 mg/8 h 850 mg

12 h
No con IR moderada
(ClCr < 60)
Micromedex: est
contraindicado Cr >
1,5 (varones) o
> 1,4 (mujeres)
Sulfonilureas de segunda generacin

Gliclazida
40-80
mg/da
320 mg/
da
80 mg
Precaucin IR
moderada
No con IR grave
(ClCr < 30)
Gilclazida-R
30 mg/da
120 mg/
da
30 mg
Precaucin IR
moderada
No con IR grave
(ClCr < 30)
558
TRASPLANTE RENAL
Glimepirida
1 mg/da
6 mg/da
1, 2, 4 mg
Precaucin IR
moderada
No con IR grave (ClCr
< 30)
Glipizida
5 mg/da
40 mg/da
5 mg
Precaucin IR
moderada
No con IR grave
(ClCr < 30)
Gliquidona
15 mg/da
120 mg/
da
30 mg
No precisa ajuste
Precaucin IR grave
Metiglinidas
Repaglinida
0,5 mg/8 h 4 mg/8 h
0,5, 1, 2 mg
No precisa ajuste
Precaucin IR grave
Nateglinida
60 mg/8 h 180 mg/8 h
60, 120,
180 mg
No precisa ajuste
No utilizar
si ClCr < 15
100 mg
ClCr < 30: 25 mg

ClCr 30-50: 50 mg
Inhibhidores de la DPP4
Sitagliptina
100 mg/
da
100 mg/
da
Vildagliptina
50 mg/12 h 50/12 h
50 mg
ClCr < 50: 50 mg
Saxagliptina
2,5 mg/da 5 mg/da
2,5, 5 mg
ClCr < 50: 2,5 mg
Linagliptina
5 mg/da
5 mg
No precisa ajuste
5 mg/da
DPP4: dipeptidil peptidasa 4; IR: insuficiencia renal.
Insulina
El paciente debe ser valorado por endocrinologa. La insulinizacin depende de su situacin clnica. Los requerimientos iniciales de insulina son
de 0,3-0,6 U/kg/da. Con insuficiencia renal la duracin de la insulina se
prolonga. El manejo puede ser muy diferente segn las caractersticas del
paciente, la experiencia personal o la poltica del centro (figura 1).
Primera opcin: hiperglucemia grave de debut (> 200 mg/dl). Puede emplearse insulina en mezcla 30/70 (Mixtard 30/70 o Humulina 30/70), dos
tercios en el desayuno y un tercio en la merienda o la cena. En casos graves,
puede requerir ingreso e insulinizacin con insulina rpida cada 6 horas.
Segunda opcin: control difcil con dosis altas de esteroides. Insulina en
mezcla 50/50 (Humalog) en el desayuno y la comida y Neutral Protamine
Hagedorn (NPH) en la cena.
Tercera opcin: fallo de objetivos con ADO (HbA1C ~ 8 %). Requiere aadir insulina. Diferentes opciones: (1) insulinizacin basal con insulina ultralenta nocturna
(Lantus); si no se controla, aadir insulinizacin en bolus con insulina ultrarrpida
(Novorapid, Humalog, Apidra); (2) insulina en mezcla (Mixtard 30/70) en el
desayuno y la merienda o la cena e incluso en el desayuno, la comida y la cena.
En la figura 2 se muestra un algoritmo de tratamiento de la diabetes
mellitus postrasplante renal.
559
Figura 1. Farmacologa de la insulina (Consenso Prometeo;

Nefrologa Supl Ext 2010;1:21-43)
Ultrarrpidas
Bifsicas
Rpidas
Prolongadas
Intermedias
Mezclas
Aspart
NPH
(anlogos)
(Novorapid)
(Insulatard)
Humalog Mix50
Lispro
(Humalog)
Novomix
Glulisina
NPL
(Humalog NPL)
Humalog
Mix25
Regular
(Actrapid)
(Humulina)
(Apidra)
Humulina NPH
30
Detemir
(Levemir)
Mezclas
(humanas)
Glargina
(Lantus)
Mixtard 30
Humulina 30/70
NPH: Neutral Protamine Hagedorn; NPL: insulina lispro protamina.
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus postrasplante

renal (Consenso Prometeo; Nefrologa Supl Ext 2010;1:21-43)
Diagnstico de DMPT
Glucemia > 200 mg/da y/o dosis altas de esteroides
S
No
Cambio de estilo de vida y metformina
(si no hay contraindicacin)
A) MIXTARD 30/70 o Humulina

30/70 desayuno-merienda o cena
B) Humalog 50/50 + NPH
Repaglinida
HbA1c 7 %*
HbA1c 7 %*
No
No
Control
Insulinizacin basal con una

dosis al da de insulina Lantus
HbA1c 7 %*
S
Control
Ajustar dosis
Control
*En pacientes con riesgo

cardiovascular elevado HbA1c 8 %
No
Paciente entrenado: + insulina ultrarrpida (Novorapid, Humalog, Apidra)

Para el resto: Mixtard 30/70 desayuno-comida-cena
DMPT: diabetes mellitus poostrasplante; HbA1C: hemoglobina glucosilada; NPH:

Neutral Protamine Hagedorn.
TRASPLANTE RENAL:
TRASPLANTE RENAL
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
REPERCUSIN CLNICA
DIAGNSTICO
PREVENCIN
TRATAMIENTO
FARMACOLOGA
TABLAS

562
TRASPLANTE RENAL
DEFINICIN
La hipertensin arterial (HTA) en pacientes adultos se define como la
existencia de cifras de presin arterial basal > 140/90 o > 130/80 mmHg
en los pacientes diabticos o con enfermedad renal.
ETIOLOGA
La HTA postrasplante renal es muy frecuente, y es > 60 % de los pacientes en el primer ao postrasplante. Las causas ms frecuentes de HTA
postrasplante renal son:
1. Inmunosupresin:
Esteroides.
Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina (CyA), tacrolimus (FK).
2. Disfuncin del injerto renal:
Rechazo agudo.
Rechazo crnico.
Disfuncin crnica del injerto renal.
Glomerulonefritis recurrente o de novo.
Nefrotoxicidad aguda o crnica por anticalcineurnicos.
3. Estenosis de la arteria renal.
4. HTA pretrasplante.
5. Otras:
Riones nativos secretores de renina.
Hipercalcemia.
Poliglobulia.
Causas secundarias de la poblacin general (endocrina,
farmacolgica).
REPERCUSIN CLNICA
Existe una asociacin demostrada entre HTA postrasplante y mortalidad
cardiovascular, insuficiencia cardaca y riesgo de prdida del injerto renal. El
control de la HTA postrasplante se asocia con una reduccin de la mortalidad cardiovascular, especialmente en la poblacin menor de 50 aos. Existe
escasa evidencia que evale el impacto del control de la HTA postrasplante
en la supervivencia del injerto renal.
DIAGNSTICO
Automedicin de la presin arterial en el domicilio
La automedicin de la presin arterial (AMPA) en el domicilio permite
el control de la presin arterial en el paciente trasplantado renal, con una
eficacia superior a la de la determinacin ocasional en la consulta mdica.
TRASPLANTE RENAL: HIPERTENSIN ARTERIAL
563
Debe recomendarse a los pacientes que acudan a la consulta con un registro

de AMPA domiciliaria en diferentes momentos del da.
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial mediante Holter
(MAPA) puede mejorar el control y el seguimiento de la HTA postrasplante,
especialmente en los pacientes de difcil control, o servir para confirmar una
HTA (presin arterial en consulta elevada y AMPA normal). Se recomienda
tener una MAPA en pacientes con disfuncin renal crnica (mayor riesgo de
patrn non-dipper o reverso).
Eco-Doppler renal
Es la tcnica de eleccin en el screening de la HTA secundaria a estenosis de la arteria del injerto renal. Debe realizarse especialmente cuando
existe la sospecha clnica de estenosis.
Aparicin sbita de HTA postrasplante en un paciente previamente
normotenso.
Empeoramiento no explicado de la HTA en un paciente previamente
bien controlado.
HTA resistente o de difcil control (ms de tres frmacos en dosis
plenas, que incluyen un diurtico).
Soplo abdominal.
Insuficiencia renal tras inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II) (incremento > 20 % de la creatinina).
Insuficiencia cardaca de novo.
Angio-TAC
Tcnica de confirmacin especialmente indicada en: (1) pacientes con
alta sospecha clnica de estenosis de la arteria renal (EAR) con Doppler negativo; (2) pacientes con Doppler sospechoso de EAR en ausencia de datos
clnicos asociados (funcin renal estable, no HTA o HTA estable, no soplo).
Arteriografa
Indicada en pacientes con Doppler altamente sugestivo de EAR y sospecha clnica. Permite confirmar la EAR y realizar simultneamente un procedimiento teraputico. En estos casos puede ahorrarse la realizacin de una
angio-TAC previa.
PREVENCIN
La AMPA es un mtodo muy til para la deteccin precoz de la HTA en
el paciente trasplantado renal. Las modificaciones generales del estilo de
vida y el tratamiento inmunosupresor en dosis adecuadas pueden prevenir
la aparicin de HTA en casos poco graves.
564
TRASPLANTE RENAL
TRATAMIENTO
Objetivo teraputico
Tensin arterial < 130/80 o < 125 (proteinuria > 1 g/da).
Proteinuria < 0,5 g/da.
Modificaciones del estilo de vida
Disminuir la ingesta de sal a < 5 g/da.
Abandono del tabaco.
Reducir el consumo de alcohol a < 20-30 g/da en varones y a
< 10-20 g/da en mujeres.
Control del peso: evitar el sobrepeso-obesidad.
Incrementar el consumo de fruta y pescado y disminuir la ingesta de
grasas saturadas.
Ejercicio fsico aerbico moderado (3-5 das/semana, durante 3045 minutos).
En general, todas las clases de frmacos hipotensores pueden ser utilizados en el trasplantado renal, con algunas limitaciones (dosis ajustada a la
funcin renal e interacciones farmacolgicas con los inmunosupresores). Para
alcanzar el objetivo de control, la mayora de los pacientes precisar polimedicacin, y ser relativamente frecuente la necesidad de tres o ms frmacos. La
seleccin de los frmacos hipotensores se basa en el grado de funcin renal, la
presencia de proteinuria, las comorbilidades y la existencia de otros factores de
riesgo cardiovascular, siguiendo las recomendaciones de la poblacin general.
Esquema teraputico
Proteinuria > 0,5 g/da
Proteinuria < 0,5 g/da
1.er nivel
ARA II/IECA
Calcioantagonistas DHP
2. nivel
Calcioantagonistas DHP y/o

diurtico HCTZ
(de asa si ClCr < 30-45 ml/min)
ARA II o IECA y/o diurtico HCTZ

(de asa si ClCr < 30-45 ml/min)
3.er nivel
Alfabloqueantes y/o
betabloqueantes y/o
alfabetabloqueantes
Alfabloqueantes y/o
betabloqueantes y/o
alfabetabloqueantes
4. nivel
Hidralazina y/o minoxidilo
Hidralazina y/o minoxidilo
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; DHP: dihidropiridnicos;

HCTZ: hidroclorotiazida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Inmunosupresin
La modificacin de la inmunosupresin nunca se realiza con el objetivo
primario de controlar la tensin arterial. No obstante, existen algunos cambios que secundariamente pueden tener un efecto beneficioso en esta: (1)
la retirada de esteroides y/o la minimizacin de CyA/FK mejora el control de
565
la presin arterial y de otros factores de riesgo cardiovascular (dislipemia,

diabetes); (2) FK est asociado a una menor frecuencia de HTA postrasplante
a largo plazo en comparacin con CyA. La conversin de CyA a tacrolimus
o un inhibidor de la calcineurina (CyA/FK) a un inhibidor de la diana de la
rapamicina en mamferos (mTOR) puede mejorar el control de la HTA.
Estenosis de la arteria renal
El tratamiento de eleccin es la angioplastia de la arteria renal con/sin
colocacin de un stent.
Nefrectoma
En algunos casos, la HTA puede estar causada por los propios riones atrficos del paciente, que liberan hormonas presoras. El diagnstico es difcil de
realizar; hay que descartar otras causas (HTA secundaria, estenosis de la arteria
renal) y, en ocasiones, puede realizarse una determinacin de reninas centrales.
En estos casos puede plantearse la nefrectoma bilateral laparoscpica.
FARMACOLOGA
Antagonistas del calcio
Frmacos: son un grupo de frmacos muy utilizados en el trasplante renal. Existe un gran nmero de frmacos que se clasifican en: (1)
no-dihidropiridnicos (diltiazem y verapamil) y (2) dihidropiridnicos (DHP)
(nifedipina, amlodipino, lercanidipino, barnidipino, lacidipino, nicardipino,
nitrendipino, nisoldipino, isradipino y felodipino). Los ms utilizados en el
trasplante renal son el amlodipino, el lercanidipino y el manidipino (tabla 1).
Mecanismo de accin: vasodilatacin perifrica. Deben utilizarse los
frmacos de accin prolongada.
Efectos secundarios: flushing, edema, estreimiento (verapamil), taquicardia
(nidefipina), bloqueo de la conduccin aurculo-ventricular (diltiazem, verapamil).
Consideraciones en el trasplante renal: son frmacos muy utilizados
en el trasplante renal. Tienen una gran efectividad, un buen perfil de seguridad y cuentan con una gran experiencia clnica. Pueden emplearse en
cualquier etapa del trasplante renal. Su efecto vasodilatador permite reducir
la vasoconstricin renal de la CyA-FK. Se recomiendan los DHP de segunda
generacin (amlodipino, lercanidipino) y especialmente los DHP de tercera
generacin (manidipino). Los no-DHP (diltiazem, verapamil) interaccionan
con el metabolismo de la CyA/FK aumentando sus niveles, por lo que no se
aconsejan como hipotensores; su empleo se restringe a su indicacin cardiolgica en caso de arritmias. Los DHP de tercera generacin (manidipino)
bloquean los canales del calcio tipo L y T, producen una vasodilatacin de la
arteriola tanto aferente como eferente y reducen la presin intraglomerular,
por lo que disminuyen de forma significativa la proteinuria. El resto de los
DHP actan preferentemente sobre la arteriola aferente por un bloqueo de
los canales tipo L. Sus principales inconvenientes son la taquicardia (puede
contrarrestarse con betabloqueantes) y los edemas (refractarios a diurti-
566
TRASPLANTE RENAL
cos). Estos efectos se minimizan con los modernos calcioantagonistas. La

nifedipina puede contribuir a la hiperplasia gingival inducida por la CyA.
Bloqueadores de los receptores de la angiontensina II
Frmacos: el primero en introducirse fue el losartn. Posteriormente
lo han hecho el irbesartn, el valsartn, el candesartn, el eprosartn y el
telmisartn, ms recientemente, el olmesartn. Son frmacos muy utilizados
en el trasplante renal (tabla 2).
Mecanismo de accin: los ARA II (a diferencia de los IECA) actan directamente inhibiendo el receptor de la angiotensina II (subtipo AT1) e impidiendo la actividad presora de la angiotensina II y, en consecuencia, la
secrecin de aldosterona. No actan sobre la va de las quininas.
Efectos secundarios: en general son frmacos que presentan una excelente tolerancia clnica. A diferencia de los IECA, no suelen producir tos debido
a que no actan sobre la va de las quininas. Al igual que los IECA, pueden
producir disfuncin renal e hiperpotasemia, especialmente en los pacientes con
enfermedad renal. La administracin de ARA II en pacientes trasplantados renales con estenosis de la arteria renal puede precipitar una insuficiencia renal
aguda. Tambin estn contraindicados en el embarazo por su toxicidad fetal.
Consideraciones en el trasplante renal:
Son frmacos muy utilizados para el control de la proteinuria y por el

efecto nefroprotector asociado a un enlentecimiento en la progresin de
la disfuncin crnica del injerto. Globalmente tienen un excelente perfil
cardiovascular. Los ARA II son frmacos con un muy buen perfil de seguridad y con una amplia experiencia. Los diferentes ARA II disponibles
han demostrado en diferentes estudios un efecto beneficioso en trminos
de prevencin cardiovascular e incluso de reduccin de la mortalidad y
en el tratamiento o prevencin de la nefropata en pacientes hipertensos
en diferentes situaciones clnicas (diabetes con/sin microalbuminuria o
proteinuria, insuficiencia cardaca, obesidad, cardiopata isqumica).
En el trasplante renal deben utilizarse con precaucin, ya que pueden
inducir disfuncin renal e hiperpotasemia (debido a su efecto sobre la
hemodinmica intrarrenal) o anemia.
Los ARA II son los frmacos de eleccin en pacientes hipertensos estables, especialmente con proteinuria (> 500 mg/da). Por el contrario, no
se recomienda su empleo en el perodo postrasplante renal inicial, por
el mayor riesgo de hiperpotasemia y por dificultar el diagnstico en caso
de presentar insuficiencia renal. Tambin son muy tiles en pacientes
que reciben tratamiento con inhibidores de mTOR (sirolimus/everolimus)
y presentan proteinuria. Estn contraindicados en los casos de estenosis
de la arteria renal. Aunque clsicamente en el trasplante renal se ha
utilizado el losartn, actualmente hay que emplear ARA II con una vida
media prolongada y de metabolismo heptico como el telmisartn.
Hay que evitar dosis elevadas y utilizarlos con especial cuidado en pacientes con creatinina > 3 mg/dl. Cuando se inicia su empleo, debe
monitorizarse la funcin renal y el potasio a las 2-3 semanas. En caso
567
de deterioro de la funcin renal o hiperpotasemia, habr que reducir la

dosis y, en casos de deterioro significativo, interrumpir temporalmente
el tratamiento o incluso suspenderlo. Cuando el deterioro funcional es
importante, habr que sospechar una estenosis de la arteria renal subyacente. Los ARA II tambin pueden inducir anemia (al igual que los IECA).
Diurticos
Frmacos: son un grupo muy numeroso. Los ms utilizados en HTA
son: (1) indapamida; (2) diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida) aislados o en
combinacin con IECA/ARA II; (3) diurticos del asa (furosemida, torasemida)
en situacin de insuficiencia renal. Los diurticos ahorradores de potasio
(espironolactona, eplerenona) se emplean poco como frmacos hipotensores por el riesgo de hiperkaliemia (tabla 3).
Mecanismo de accin: inicialmente mediado por una deplecin de volumen. En fase de mantenimiento actan a travs de una vasodilatacin perifrica.
Efectos secundarios: utilizados en dosis adecuadas son frmacos muy
bien tolerados. Los efectos secundarios de las tiazidas son dependientes de la
dosis y hoy en da son poco frecuentes (hipokaliemia, hiperglucemia, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hipocalcemia, impotencia). La indapamida carece de
efectos secundarios sobre el metabolismo hidrocarbonado y lipdico. Los diurticos del asa en dosis altas (especialmente va intravenosa) pueden producir
ototoxicidad. Los ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia. La
espironolactona administrada de forma crnica puede dar ginecomastia.
Consideraciones en el trasplante renal: la indapamida puede ser
un tratamiento til en monoterapia en la HTA leve. La utilizacin actual
ms frecuente es la combinacin de tiazidas en dosis bajas (HCTZ 12,5
o 25 mg) con IECA/ARA II a fin de potenciar el efecto hipotensor. En
presencia de insuficiencia renal (Cr > 2,5 mg/dl o ClCr < 30 ml/min)
deben utilizarse diurticos del asa. Los diurticos en dosis elevadas pueden
producir una deplecin de volumen intravascular y causar un deterioro de
la funcin renal. La combinacin de furosemida con hidroclorotiazida en
dosis bajas (25 mg) tiene una gran potencia diurtica y puede ser eficaz en
pacientes con edemas graves e insuficiencia renal avanzada que presentan
resistencia a la furosemida, pero debe realizarse un control clnico riguroso.
Los diurticos ahorradores de potasio estn contraindicados en pacientes
con insuficiencia renal, ya que pueden producir hiperpotasemia.
Betabloqueantes
Frmacos: son un grupo muy numeroso de frmacos. Se clasifican en
funcin de su cardioselectividad y su actividad simpaticomimtica intrnseca
(ASI): (1) cardioselectivos: ASI negativos (atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol,
betaxolol) y ASI positivos (acebutolol, celiprolol); (2) no cardioselectivos: ASI
negativos (propranolol, nadolol, timolol, sotalol) y ASI positivos (carteolol, oxprenolol).
Los ms utilizados en el trasplante renal son los cardioselectivos bisoprolol y
atenolol (tabla 4) y los alfa/betabloqueantes labetalol y carvedilol (tabla 5).
Mecanismo de accin: reduccin inicial del gasto cardaco. En fase
de mantenimiento su efecto hipotensor es multifactorial (reduccin del tono
568
TRASPLANTE RENAL
simptico, inhibicin de la actividad de la renina, bloqueo de los receptores

B2 presinpticos, efectos sobre el sistema nervioso central).
Efectos secundarios: broncoespasmo (en pacientes con historia
de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica), hipoglucemia
prolongada (en la diabetes), empeoramiento de los sntomas de claudicacin
intermitente, alteraciones lipdicas (elevacin de triglicridos, descenso de
lipoprotenas de alta densidad), impotencia o alteraciones del sueo.
Consideraciones en el trasplante renal: los ms utilizados son el bisoprolol
y el atenolol. Son frmacos muy eficaces para combatir la taquicardia de los
antagonistas del calcio y estn especialmente indicados en pacientes con
historia de cardiopata isqumica. En pacientes de edad avanzada o diabticos
se deben utilizar con precaucin. En estudios amplios, los betabloqueantes
han demostrado un efecto beneficioso en prevencin cardiovascular primaria
o secundaria y en reducir la mortalidad cardiovascular de cualquier causa.
Adems tambin reducen la hipertrofia miocrdica. El labetalol se puede
utilizar en pacientes trasplantadas renales gestantes.
Alfabloqueantes
Frmacos: doxazosina, terazosina y prazosina. En la actualidad el ms
utilizado es la doxazosina en su formulacin de liberacin lenta (tabla 6).
Mecanismo de accin: vasodilatacin perifrica.
Efectos secundarios: puede aparecer hipotensin postural coincidiendo
con el inicio del tratamiento (efecto de la primera dosis), por lo que se
aconseja iniciar el tratamiento por la noche. No obstante, este efecto se
evita con el empleo de la doxazosina de liberacin retardada. En general
son frmacos bien tolerados, aunque se han descrito efectos inespecficos
como cefalea, astenia o mareos, que suelen desaparecer al mantener el
tratamiento.
Consideraciones en el trasplante renal: son frmacos bien tolerados y
seguros. nicamente debe vigilarse la dosificacin en pacientes deshidratados
o con dosis elevadas de diurticos, dado que el riesgo de hipotensin es mayor.
En general se emplean en un tercer nivel asociados a otros hipotensores.
Estn especialmente indicados en los pacientes hipertensos con hipertrofia
prosttica, debido a que el bloqueo de los receptores alfa-adrenrgicos
ocasiona una relajacin del msculo liso prosttico.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Frmacos: representan tambin un grupo numeroso. Se clasifican en
funcin del ligando del zinc: (1) grupo sulfidrilo (captopril); (2) grupo fosforilo
(fosinopril) y (3) grupo carboxilo (enalapril, ramipril, lisinopril, quinapril,
trandolapril, perindopril, benazepril y cilazapril). Fosinopril tiene la ventaja
de tener un metabolismo heptico predominante, con lo que puede emplearse
con ms seguridad en presencia de insuficiencia renal. Desde la introduccin
de los ARA II, el empleo de los IECA ha disminuido considerablemente. Los
IECA suelen reservarse para pacientes hipertensos con cardiopata isqumica
y disfuncin ventricular. Los ms utilizados en el trasplante renal son fosinopril,
enalapril y captopril (tabla 7).
569
Mecanismo de accin: vasodilatacin perifrica. Los IECA inhiben

la actividad de la enzima convertidora de la angiotensina que convierte
la angiotensina I en angiotensina II (sustancia con gran actividad
presora). Como resultado se produce una reduccin en la secrecin de
aldosterona. Adems los IECA inhiben la quinasa II, con lo que se impide
la degradacin de la bradiquinina y su accin se prolonga contribuyendo
a la vasodilatacin.
Efectos secundarios: el efecto adverso ms frecuente es la tos, que es
comn a todos los IECA. Se caracteriza por ser una tos seca con sensacin
irritativa en la garganta. Generalmente aparece despus de varias semanas
o meses de iniciar el tratamiento y desaparece tras suspenderlo. Pueden
producir deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal. La administracin de IECA en pacientes
con estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en monorrenos
puede precipitar una insuficiencia renal aguda. De forma infrecuente
pueden producir angiodema. Estn contraindicados en el embarazo por
su toxicidad fetal.
Consideraciones en el trasplante renal: tienen las mismas
consideraciones que los ARA II. Su uso actual se reserva para indicaciones
cardiolgicas en pacientes trasplantados renales con HTA con cardiopata
isqumica y que han presentado disfuncin ventricular.
Vasodilatadores
Frmacos: hidralazina, minoxidil (tabla 8).
Mecanismo de accin: vasodilatacin arterial perifrica.
Efectos secundarios: hidralazina: edemas, taquicardia, hipotensin,
LES inducido en terapias prolongadas en pacientes acetiladores lentos.
Minoxidil: edemas, taquicardia, hipertricosis.
Consideraciones en el trasplante renal: son frmacos muy poco
utilizados en el trasplante renal. Se reservan para pacientes con HTA
refractaria que no responden al tratamiento con dosis plenas en esquemas
con cudruple o quntuple terapia (calcioantagonistas diurticos Ara
II betabloqueantes alfabloqueantes). Tambin son una alternativa para
pacientes que presentan alguna contraindicacin para algunas familias de
frmacos (contraindicacin de ARA II en pacientes con disfuncin renal o
en betabloquantes en pacientes con bradicardia).
570
TRASPLANTE RENAL
TABLAS
Tabla 1. Calcioantagonistas
Frmaco
Dosis
(mg/da)
Dosis habitual
Frecuencia Presentaciones
(mg/da)
Nifedipino
Retard 20-80 Retard 20-40

Oros 30-120 Oros 30-60
Retard 1-2
Oros 1-2
Retard 20
Oros 30, 60
Amlodipino
Lercanidipino
Manidipino
Nitrendipino
Nisoldipino
Nicardipino
Barnidipino
Felodipino
Lacidipino
5-10
10-20
10-20
10-40
10-40
60-120
10-20
5-10
2-4
5-10
10
10
10-20
10-20
60
10
5
4
1-2
1
1
1-2
1
2-3
1
Retard 1
1
Diltiazem
120-480
120-240
5, 10
10, 20
10, 20
20
10, 20
20, 30
10-20
Retard 5
4
60
Retard 120, 240
Retard 90, 180
Liberacin
sostenida 200, 300
Verapamil
120-480
120-240
80
Retard 120, 180, 240
HCTZ: hidroclorotiazida.
Tabla 2. Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II

Dosis habitual
(mg/da)
Frecuencia
Presentaciones
Combinado con HCTZ
Candesartn 4-32
4-16
4, 8, 16, 32,
16/12,5, 32/12,5, 32/25
Eprosartn
600
600
600, 600/12,5
Irbesartn
75-300
75-150
Losartn
12,5-100
25-50
Olmesartn
10-40
20
Telmisartn
20-80
40
Valsartn
40-320
40-160
Frmaco
Dosis
(mg/da)
HCTZ: hidroclorotiazida.
75, 150, 300

150/12,5, 300/12,5
300/25
12,5, 25, 50, 100
50/12,5, 100/25
10, 20, 40
20/12,5, 20/25
20, 40, 80
40/12,5, 80/12,5,
80/25
40, 80, 160, 320
80/12,5, 160/12,5
160/25
571
Tabla 3. Diurticos
Dosis
Presenta Insuficiencia
Dosis
habitual Frecuencia
ciones
renal
(mg/da)
(mg/da)
Cr > 2,5 mg/
Hidroclorotiazida 12,5-50 12,5-25 1
25, 50
da: no
Cr > 2,5 mg/
Clortalidona
25-50
25-50
1
50
da: no
Cr > 2,5 mg/
Indapamida
1,5
1,5
1
Retard 1,5
da: no
Cr > 2,5 mg/
Xipamida
20-40
20
1
20
da: no
Cr > 2,5 mg/
Espironolactona 25-100 50-100 1
25, 100
da: no
HTA con ClCr
< 50: no
Eplerenona
25-50
25-50
1
25, 50
ICC con ClCr
< 30 : no
Dosis ms
Furosemida
40-240 40-120 2-3
40
elevadas con IR
Dosis ms
Bumetanida
1-5
1-2
2-3
1
elevadas
con IR
Dosis ms
Torasemida
2,5-10 5
1-2
2,5, 5, 10 elevadas
con IR
Frmaco
HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; IR: insuficiencia

renal.
Tabla 4. Betabloqueantes
Frmaco
Dosis
(mg/da)
Dosis
habitual
(mg/da)
Frecuencia
Presentaciones
Atenolol
25-100
50-100
50, 100
Bisoprolol
2,5-20
5-10
2,5, 5, 10
Metoprolol
100-200
100-200
1 (Retard)
Retard 100, 200
Celiprolol
200-600
200-400
200
Nadolol
40-320
40-80
40, 80
Nebivolol
2,5-5
Oxprenolol
80-320
80-160
1-2
1 (Retard)
80
Retard 160
Propranolol
80-640
80-240
2-3
10, 40
Retard 160
572
TRASPLANTE RENAL
Tabla 5. Alfa/betabloqueantes
Frmaco
Dosis
(mg/da)
Dosis
habitual
(mg/da)
Frecuencia
Presentaciones
Carvedilol
6,25-50
12,5-25
1-2
6,25, 12,5, 25
Labetalol
100-2400
300-600
2-3
100, 200
Tabla 6. Alfabloqueantes
Frmaco
Dosis
(mg/da)
Dosis
habitual
(mg/da)
Frecuencia
Presentaciones
Doxazosina
1-16
Neo 4-8
1-2
2,4, Neo 4, 8
Terazosina
1-20
2,5
Prazosina
1-20
3-6
2-3
1, 2,5
Tabla 7. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II

Frmaco
Dosis
(mg/da)
Dosis
habitual
(mg/da)
Frecuencia
Presentaciones
Benazepril
5-40
10-20
1-2
Captopril
12,5-150
50-75
2-3
Cilazapril
1-5
1-2,5
5, 10, 20
12,5, 25, 50,
100
1, 2,5, 5
Enalapril
5-40
10-20
1-2
2,5, 5, 10, 20
Fosinopril
10-40
20
20
Lisinorpil
5-40
10-20
1-2
5, 20
Perindopril
2-8
4, 8
Quinapril
10-80
20-40
5, 20, 40
Ramipril
2,5-10
1-2
1,25, 2,5, 5, 10
Trandolapril
0,5-4
1-2
0,5, 2
Frecuencia
Presentaciones
Tabla 8. Vasodilatadores
Frmaco
Dosis
(mg/da)
Dosis
habitual
(mg/da)
Minoxidil
5-100
5-40
10
Hidralazina
12,5-150
37,5-75
25, 50
TRASPLANTE RENAL: DISLIPEMIA

TRASPLANTE RENAL
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
REPERCUSIN CLNICA
DIAGNSTICO
PREVENCIN
TRATAMIENTO
FARMACOLOGA
TABLAS

574
TRASPLANTE RENAL
DEFINICIN
La dislipemia en el paciente trasplantado se define como:
Colesterol total > 200 mg/dl.
Colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL) > 130 mg/dl.
Colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (c-HDL) < 40 mg/dl.
Triglicridos > 150 mg/dl.
ETIOLOGA
La prevalencia de dislipemia postrasplante renal es muy elevada (superior al 70 % en el primer ao). Los factores de riesgo asociados a dislipemia
postrasplante renal son:
Factores de riesgo modificables
Inmunosupresin (esteroides, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus).
Insuficiencia renal.
Sndrome nefrtico.
Obesidad.
Diabetes.
Dislipemia pretrasplante prediabetes antes del trasplante renal.
Elevacin de los triglicridos.
Factores de riesgo no modificables
Edad.
Factores genticos.
Dislipemia pretrasplante.
Los inmunosupresores implicados en la dislipemia incluyen: esteroides,
inhibidores de la diana de la rapamicina en mamferos (mTOR) (sirolimus,
everolimus), ciclosporina y, en menor grado, tacrolimus.
REPERCUSIN CLNICA
La hipercolesterolemia y el aumento del c-LDL son factores de
riesgo independientes asociados a enfermedad cardiovascular postrasplante renal. Estudios de intervencin en el trasplante renal con
fluvastatina han demostrado la reduccin de los eventos cardiovasculares. Existen estudios que han demostrado que la dislipemia es un
cofactor no inmunolgico en el desarrollo de lesiones crnicas en el
injerto renal.
DIAGNSTICO
La determinacin del perfil lipdico comprende los niveles de colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicridos despus de un perodo de ayunas
de 9-12 horas.
575
PREVENCIN
Medidas generales
Dieta cardiosaludable (nueces, aceite de oliva virgen), evitar el sobrepeso/
obesidad, ejercicio regular.
Inmunosupresin
En situacin de riesgo para desarrollar dislipemia post-TR, se deben
valorar protocolos de inmunosupresin de bajo perfil dislipmico en funcin del riesgo inmunolgico del paciente: (1) retirada precoz de esteroides (< 3 meses) o disminucin rpida de la dosis; (2) reducir o suprimir
los inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus); (3) utilizar tacrolimus de
forma preferente.
TRATAMIENTO
Objetivo teraputico
Los niveles adecuados de control de la dislipemia en el trasplante renal
segn las recomendaciones actuales son:
c-LDL < 100 mg/dl (adultos, K-DIGO 2009).
Colesterol total < 200 mg/dl.
c-HDL > 40 mg/dl en varones y > 45 mg/dl en mujeres.
Triglicridos < 150 mg/dl.
En pacientes de riesgo cardiovascular muy elevado (enfermedad cardiovascular previa), las guas aconsejan, en la poblacin general, un colesterol
total < 155 mg/dl y un c-LDL < 80 mg/dl.
Medidas generales
Dieta baja en grasas: contenido en grasas saturadas < 10 % de las
caloras totales y colesterol total < 300 mg/dl.
Reduccin de peso en pacientes obesos o con sobrepeso.
Incremento de la actividad fsica.
Reduccin del consumo excesivo de alcohol.
Abandono del tabaquismo y reduccin del consumo excesivo de carbohidratos (si hay hipertrigliceridemia).
Inmunosupresin
Se aconseja ajustar la dosis de los diferentes frmacos inmunosupresores en la medida de lo posible segn el riesgo inmunolgico del paciente.
En casos de dislipemia grave asociados al tratamiento con inhibidores de
m-TOR (sirolimus, everolimus), puede ser necesaria la supresin de estos.
1. Hipercolesterolemia: las estatinas son los frmacos de primera
eleccin para reducir el c-LDL cuando no es posible alcanzar el objetivo de c-LDL < 100 con las modificaciones del estilo de vida. En
576
TRASPLANTE RENAL
la poblacin general, adems de su eficacia en reducir los niveles

de c-LDL, han demostrado una disminucin de los eventos cardiovasculares, una reduccin de la mortalidad y una regresin de las
placas de ateroma. Son frmacos fciles de utilizar, con un perfil de
seguridad adecuado. El ezetimibe se emplea en asociacin con las
estatinas cuando no se alcanzan los objetivos de control del c-LDL;
permite no tener que aumentar excesivamente la dosis de estatinas.
Las resinas de intercambio inico reducen el c-LDL, pero aumentan
los triglicridos; en el trasplante renal no se emplean, dado que interfieren con la biodisponibilidad de los inmunosupresores.
2. Hipertrigliceridemia: la primera medida consiste en las modificaciones
del estilo de vida (dieta, control del peso, reducir el consumo de alcohol,
ejercicio, etc.). Cuando los niveles de triglicridos son > 500 mg/dl, debe
incidirse en el tratamiento con fibratos en monoterapia o asociados a
cidos grasos omega 3. El cido nicotnico disminuye los triglicridos
y aumenta el c-HDL, pero no se emplea en el trasplante renal por sus
elevados efectos secundarios. Existe un preparado que combina cido
nicotnico con laropiprant (antagonista selectivo de los receptores de la
prostaglandina D2), con el fin de reducir los efectos secundarios.
3. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: la asociacin de estatinas
y fibratos en el trasplantado renal que recibe ciclosporina-tacrolimussirolimus est contraindicada por el riesgo de presentar miopata grave. Si predomina la hipercolesterolemia, una opcin es la combinacin
de estatinas-cidos grasos omega 3. Si predomina la hipertrigliceridemia, es preferible la de fibratos-cidos grasos omega 3-ezetimibe.
FARMACOLOGA
Estatinas
Frmacos: las estatinas o inhibidores de la HMG-CoA reductasa
comercializadas actualmente son: lovastatina, pravastatina, simvastatina,
fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. La ms utilizada
actualmente es la atorvastatina. La lovastatina se ha dejado prcticamente
de emplear por su menor potencia. Las ms recientes (rosuvastatina,
pitavastatina) disponen de poca experiencia en el trasplante renal (tabla 1).
Mecanismo de accin: interfieren la sntesis celular de colesterol. El
efecto que producen es el siguiente: c-LDL (descenso variable de las cifras
de c-LDL proporcional a la dosis utilizada 20-60 %; son los frmacos con
una mayor potencia hipocolesterolemiante); c-HDL (incremento discreto del
5-15 %); triglicridos (descenso variable del 10-30 %, proporcional a la
dosis de estatinas, la concentracin de triglicridos y el tipo de estatina).
Efectos secundarios: las estatinas bien utilizadas son frmacos bien
tolerados. Se ha descrito un aumento leve de las transaminasas (AST/ALT)
en el 0,5-2 % de los pacientes, que es dependiente de la dosis. El efecto
secundario ms importante es la miopata y en casos graves la rabdomiolisis.
En la miopata leve nicamente aparece debilidad muscular con CK normales.
577
En la rabdomiolisis aparece elevacin de CK. Su incidencia es muy baja. El

riesgo de presentar miopata es mayor en: (1) pacientes con pluripatologa
(especialmente insuficiencia renal) que reciben mltiples tratamientos
farmacolgicos, (2) edad avanzada, (3) tamao corporal reducido, (4) dosis
muy elevadas de estatinas o (5) utilizacin combinada con fibratos, ciclosporina
o frmacos inhibidores del CYP450/3A4. La ciclosporina aumenta los
niveles de estatinas, por lo que hay que evitar las dosis altas de estatinas.
Consideraciones en el trasplante renal: en las guas clnicas actuales,
las estatinas constituyen el tratamiento de eleccin de la hipercolesterolemia
en el trasplantado renal. La frecuencia de aparicin de miopata en pacientes
trasplantados que reciben ciclosporina-tacrolimus es muy baja cuando
son utilizadas de forma adecuada. En el momento actual, la utilizacin
de las nuevas estatinas en dosis moderadas y ajustndolas en pacientes
con insuficiencia renal grave ha demostrado ser un tratamiento eficaz y
seguro en el trasplante renal. Un aspecto importante son las interacciones
farmacolgicas. Atorvastatina, lovastatina y simvastatina utilizan la misma
va metablica de la ciclosporina a travs del CYP450-3A4, con lo que habr
que tener en cuenta las interacciones potenciales con frmacos que utilizan
esta va (especialmente los inhibidores enzimticos como eritromicina,
fluconazol, verapamil, diltiazem o inhibidores de la proteasa del virus de
la inmunodeficiencia humana) por el riesgo de inducir toxicidad muscular.
Fluvastatina y rosuvastatina utilizan otra isoenzima (CYP2C9). Por el contrario,
pravastatina y pitavastatina utilizan una va metablica diferente a la del
CYP450. La administracin simultnea de cualquier estatina con fibratos
est contraindicada en los pacientes trasplantados que reciben ciclosporina,
tacrolimus o sirolimus y en los pacientes con insuficiencia renal.
Fibratos
Frmacos: los ms utilizados en nuestro medio son el gemfibrozilo, el
bezafibrato y el fenofibrato (tabla 2).
Mecanismo de accin: actan potenciando la expresin de
genes involucrados en el metabolismo del colesterol. El efecto
hipolipemiante que producen es el siguiente: triglicridos (reduccin
del 20-50 %); c-LDL (la reduccin es muy discreta o nula y nicamente
en pacientes con triglicridos normales); c-HDL (aumento del
10-20 %, especialmente en pacientes hipertrigliceridmicos).
Efectos secundarios: en general son frmacos bien tolerados. Pueden
producir molestias epigstricas inespecficas. La utilizacin prolongada est
asociada a una mayor frecuencia de litiasis biliar. Al igual que las estatinas,
pueden producir miopata y rabdomiolisis, especialmente en pacientes de
edad avanzada o con insuficiencia renal (si no se ha reducido la dosis) o
cuando se administran en combinacin con estatinas.
Consideraciones en el trasplante renal: en el trasplante renal pueden
emplearse tambin, pero ajustando la dosis a la funcin renal del paciente
para evitar toxicidad. Estn indicados en pacientes con hipertrigliceridemia
aislada. La asociacin de estatinas con fibratos est contraindicada en
el trasplante renal que recibe tratamiento con ciclosporina, tacrolimus
578
TRASPLANTE RENAL
o sirolimus, por el riesgo elevado de presentar rabdomiolisis. En la

hipertrigliceridemia predominante asociada a hipercolesterolemia se emplean
fibratos asociados a ezetimibe. Los fibratos se unen a la albmina y pueden
desplazar a otros frmacos que tambin se unen a ella, por lo que debe
vigilarse la administracin simultnea de fibratos con anticoagulantes orales
y antidiabticos, ya que se produce un aumento en el efecto farmacolgico
de estos ltimos. Estn contraindicados con enfermedad heptica grave.
Resinas
Frmacos: colestiramina, colestipol y colesevelam (no comercializado
en nuestro pas) (tabla 2).
Aplicacin clnica: estos frmacos reducen las cifras de colesterol total y
c-LDL, aunque son menos potentes que las estatinas. En la poblacin general
tambin han demostrado una reduccin del riesgo cardiovascular (aunque
menor que las estatinas).
Mecanismo de accin: interfieren con la absorcin intestinal de los
cidos biliares. El efecto que producen es el siguiente: c-LDL (descenso
proporcional a la dosis, aunque con una menor potencia en comparacin con
las estatinas, 15-30 %); c-HDL (aumento prcticamente nulo); triglicridos
(pueden producir un aumento en la concentracin).
Efectos secundarios: en general producen intolerancia digestiva
(estreimiento, flatulencia, dolor abdominal y sensacin de plenitud). Estos
sntomas mejoran al reducir la dosis.
Consideraciones en el trasplante renal: en el trasplante renal son
frmacos poco utilizados debido a su mala tolerancia y porque pueden
interferir con la absorcin de ciclosporina, tacrolimus o sirolimus. Adems
reducen la biodisponibilidad de micofenolato al interferir con el crculo
enteroheptico. En el trasplante renal no est justificada la utilizacin
de estos frmacos para el tratamiento de la hipercolesterolemia aislada,
ya que disponemos de frmacos ms seguros y eficaces como son las
estatinas y el ezetimibe. Su utilizacin debera reservarse nicamente en
situaciones de alto riesgo cardiovascular en combinacin con estatinas
cuando estas no son suficientes para controlar las cifras de c-LDL y bajo
monitorizacin estrecha de los niveles de ciclosporina. Las resinas no
se absorben en el intestino y pueden interferir con la absorcin de otros
frmacos (ciclosporina, estatinas, fibratos, carbamazepina, furosemida,
diurticos tiazdicos, vitaminas liposolubles, hierro, cido flico, digoxina,
diclofenaco o tetraciclinas). Por este motivo, la ciclosporina se debe
administrar al menos 1 hora antes de las resinas para evitar que disminuya
su absorcin, con el consiguiente riesgo de rechazo. Colesevelam no
interfiere tanto en la absorcin.
Dosis (mg/da)
10-80
10-80
5-40
1-4
20-80
Estatinas
Atorvastatina
Simvastatina
Rosuvastatina
Pitavastatina
Fluvastatina
Tabla 1. Farmacologa de las estatinas

Presentacin
10, 20, 40, 80
10, 20, 40
5, 10, 20
1, 2, 4
20, 40, 80
Dosis en TR
Habitual: 10-20
Mxima: 40
Habitual: 10
Mxima: 20
Habitual: 5
Mxima: 10
Habitual: 1
Mxima: 2
Habitual: 20
Mxima: 40
TABLAS
Excrecin renal 5 %
IR leve-moderada: no ajuste
IR grave: precaucin
Precaucin con CyA/FK
Excrecin renal 15 %
IR leve: no ajuste
IR moderada-grave: 1-2
Excrecin renal 10 %
IR grave: 5-10
Excrecin renal 13 %
IR grave: mximo 10 mg/da
Excrecin renal 1-2 %

IR: no precisa ajustes
IR

579
Habitual: 20
Dosis en TR
20, 40
10, 20, 40
Presentacin
Fibratos
Ajustar segn ClCr
200/8 h
Retard 400/da
145-250/da
600/12 h
Bezafibrato
Fenofibrato
Gemfibrozilo
Ajustar segn ClCr
Ajustar segn ClCr
Dosis en TR
Dosis (mg/da)
Tabla 2. Farmacologa de los fibratos, las resinas y otros frmacos hipolipemiantes
CyA: ciclosporina; FK: tacrolimus; IR: insuficiencia renal; TR: trasplante renal.
10-80
10-40
Pravastatina
Lovastatina
Dosis (mg/da)
Estatinas
ClCr 10-50: 300/12 h

ClCr < 10: 150/12 h
IR ligera-moderada: 50
ClCr < 30: contraindicado
145, 200
Retard 250
Supra 160
600, 900
ClCr 40-60: 400 mg/da

ClCr 15-40: 200/24-48 h
IR
200
Retard: 400
Presentacin
Excrecin renal: 10 %
IR grave: precaucin, mximo 20
Excrecin renal 20 %
IR leve: no ajuste
IR moderada-grave: precaucin
IR
580
TRASPLANTE RENAL
CyA: ciclosporina; IR: insuficiencia renal; MMF: micofenolato mofetilo; TR: trasplante renal.
1000
2000/12 h
cidos omega 3
2000/12 h
625
Disminuye concentracin
CyA
1 comp/da
Mx.: 2-3 comp/12 h
Colesevelam
Otros
100
CyA-ezetimibe: aumenta su
10
concentracin
4g
5g
Presentacin
100/8 h-1000/8 h
Retard 500-2000/da
cido nicotnico
cido nicotnico
10
Reduce exposicin MMF
4-24 g/da
Dosis: 1-3
Resincolestiramina
Ezetimibe
Reduce exposicin MMF
Dosis en TR
Colestipol
Dosis (mg/da)
5-30 g/da
Dosis: 1-3
Inhibidores de
absorcin de
colesterol
Resinas de
intercambio
No precisa
No hay datos
No hay datos
Precaucin
No precisa
No precisa
No precisa
IR

581
TRATAMIENTO CON ECULIZUMAB

(PROTOCOLO DE INDICACIONES
NO APROBADAS EN FICHA TCNICA)
NDICE
FRMACO
INDICACIONES APROBADAS POR LAS AGENCIAS SANITARIAS (AGENCIA
ESPAOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS-AGENCIA
EUROPEA DE MEDICAMENTOS)
PATOLOGAS CON INDICACIN NO INCLUIDA EN FICHA TCNICA
ADVERTENCIAS
DOSIS, PAUTAS Y CONSIDERACIONES DE ADMINISTRACIN
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO
BIBLIOGRAFA
ANEXOS
Dr. Albert Botey Puig1, Dr. Frederic Cofn Pujol1,

Dr. Manel Juan Otero2, Dr. Miguel Lozano Molero3,
Dr. Jaume Martorell Pons2, Dra. Dolors Soy Muner4
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal; 2Laboratorio de Inmunologa;

de Hemoterapia y Hemostasia; 4Servicio de Farmacia.
Unidad Funcional de Acceso Vascular.
3Servicio
584
FRMACO
Familia o grupo teraputico
Anticuerpos monoclonales. Cdigo ATC: L01XC02.
Nombre comercial y presentacin
Soliris 300 mg concentrado para solucin para perfusin. Cada vial de 30 ml
contiene 300 mg de eculizumab (10 mg/ml). Contiene 5 nmol de sodio por vial.
Mecanismo de accin principal
Es un anticuerpo IgG2/4K monoclonal humanizado, producido en la lnea
celular NS0 mediante tecnologa de ADN recombinante. Tiene como diana el
factor C5 del complemento, que acta bloqueando la cascada terminal del
complemento y la sntesis de C5a y C5b9, ambas molculas proinflamatorias y
protrombticas. Restablece la regulacin del complemento terminal inhibiendo la hemlisis intravascular. La actividad farmacodinmica del eculizumab
presenta correlacin directa con sus concentraciones sricas. Son suficientes
concentraciones sricas de 35 g/ml para lograr una inhibicin prcticamente
completa de la hemlisis mediada por el complemento terminal.
INDICACIONES APROBADAS POR LAS AGENCIAS

SANITARIAS (AGENCIA ESPAOLA DE
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOSAGENCIA EUROPEA DE MEDICAMENTOS)
Informacin ficha tcnica (fecha): http://www.emea.europa.eu/
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
PATOLOGAS CON INDICACIN NO INCLUIDA

EN FICHA TCNICA
Sndrome urmico hemoltico atpico (SUHa) refractario a plasmaterapia
o recambios plasmticos (anexos 1 y 2).
USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) (anexo 3).
Nivel de evidencia: III.
Grado de recomendacin: C.
Pacientes con fracaso teraputico a plasmaterapia o recambios
plasmticos. Se considerar fracaso teraputico la no resolucin de
la hemlisis (valores de haptoglobina reducidos y plaquetas < 50 000
a las 24 horas del procedimiento), tras un tratamiento con plasmaterapia o tras seis recambios plasmticos con reposicin de albmina/
plasma fresco e IgG policlonales (200 mg/kg cada dos sesiones).

(PROTOCOLO DE INDICACIONES NO APROBADAS EN FICHA TCNICA)
585
Pacientes que han recibido la vacuna para polisacrido del meningococo. La vacunacin se realizar al menos 15 das antes
del tratamiento con eculizumab. En los pacientes sin vacunacin
previa por meningococo, se recomienda administrar la vacuna
el da antes de la primera dosis de eculizumab, y mantener un
seguimiento estricto para la deteccin precoz de sntomas de
infeccin meningoccica. Se recomienda el empleo de vacunas
tetravalentes frente a los serotipo A, C, Y y W135, preferiblemente
conjugadas.
Hipersensibilidad a eculizumab, protenas murinas o alguno de los
excipientes.
ADVERTENCIAS
No se ha estudiado con seguridad la eficacia del eculizumab en pacientes con insuficiencia renal y heptica, y patologa cardiovascular
grave.
Pacientes con infeccin vrica (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B) o bacteriana
activa.
Embarazo y lactancia (falta de datos): las IgG pueden atravesar
la barrera placentaria, por lo que el eculizumab podra causar la
inhibicin del complemento terminal de la circulacin fetal. Asimismo, puesto que puede ser excretado por la leche materna,
debe interrumpirse la lactancia durante el tratamiento y hasta
cinco meses despus.
DOSIS, PAUTAS Y CONSIDERACIONES

DE ADMINISTRACIN
1. Inicio de la terapia con eculizumab tras confirmacin del fracaso
teraputico (definido previamente; ver criterios de inclusin).
2. Todos los pacientes recibirn una dosis inicial de 600 mg (da +0).
3. Tras la primera dosis, en todos los pacientes se realizarn controles
de anti-C5 diarios, segn el siguiente esquema:
Extraccin a las 09.00 horas.
La pauta posolgica posterior seguir el siguiente esquema semanal (tablas 1 y 2):
586
Tabla 1. Determinaciones de laboratorio y pautas de administracin

Haptoglobina
Plaquetas
Anti-C5
CH50 / C3-C4
Dosis
Da
-1
600 mg
+0
+1 +2 +3 +4
x
x
900 mg*
+5 +6
+8 +9 +10 +11 +12 +13
+7
+14 (valorar
individualmente)
*La dosis del da +7 ser de 900 mg y se administrar o no en funcin de los

criterios biolgicos y bioqumicos que evalan la eficacia clnica del tratamiento
(valores de haptoglobina y plaquetas), segn la tabla 2:
Tabla 2. Criterios de eficacia clnica y pautas de administracin

Eficacia clnica
Nueva dosis
Sin eficacia clnica

Haptoglobina reducida
Plaquetas < 50 000
- Da +7
Eficacioa clnica demostrada

Haptoglobina normal
Plaquetas > 50 000
- Da +7
Controles de CH50, C3/C4

Dosis de 900 mg
- Da +8 al +14 Controles diarios de anti-C5
- Da +14:
Controles de CH50, C3/C4
Individualizar (o STOP)
STOP tratamiento
4. En caso de persistencia de actividad del SUHa tras dos dosis (da

+14), se evaluar individualmente, en funcin de criterios clnicos
y de los valores de CH50 y anti-C5, la necesidad de una tercera
dosis de 900 mg de eculizumab el da +14.
5. En casos de recidivas graves del SUHa, se valorar la opcin de
una terapia de mantenimiento de 900 mg cada dos semanas en
funcin de criterios de eficacia clnica, de manera individualizada
y tras controles quincenales.
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO
1. Evaluacin de la funcin renal.
2. Actividad CH50 (y C3/C4 en el contexto del resultado de CH50); ver
esquema previo.
3. Concentraciones de anti-C5; ver esquema previo.
4. Marcadores de hemlisis intravascular: haptoglobina, plaquetas y
otros como lactato deshidrogenasa (LDH).

587
BIBLIOGRAFA
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ANEXOS
Anexo 1. Sndrome urmico hemoltico atpico (SUHa)
Sndrome urmico hemoltico atpico
El SUHa es un trastorno infrecuente y grave caracterizado por anemia
hemoltica microangioptica, acompaada de trombocitopenia e insuficiencia renal. La hemlisis microangioptica se caracteriza por la presencia de
esquistocitos en sangre perifrica acompaada de descenso de haptoglobina y aumento de LDH o bilirrubina. Puede aparecer de forma espontnea o
desencadenarse tras cuadro infeccioso, embarazo o puerperio, frmacos o
neoplasias.
Actualmente se han realizado avances en el conocimiento fisiopatolgico
del SUHa. Existen determinadas mutaciones especficas en la va alterna del
complemento que pueden explicar este sndrome. Se han descrito mutaciones
en el factor H del complemento (CFH), factor I (CFI), protena del cofactor de
membrana (MCP o CD46), C3, protena de unin a C4 (C4BP), factor B del
complemento (CFB), protena 1 o 3 relacionada con el factor H del complemento (CFHRP) y combinacin de mutaciones. Tambin se ha descrito recientemente la existencia de anticuerpos contra las protenas reguladoras.
El pronstico es grave, con evolucin de un 50 % de los casos hacia la insuficiencia renal terminal. Las plaquetas son un marcador sencillo y sensible del
grado de activacin del SUHa y son tiles en la toma de decisiones teraputicas.
Recurrencia del Sndrome urmico hemoltico postrasplante renal
La recurrencia del SUHa despus del trasplante es variable (10-90 %).
Actualmente se conoce que existen algunas mutaciones con un riesgo elevado de recidiva postrasplante renal (> 80 %) (factor H o factor I) y otras con
un bajo riesgo (protena MCP, membrane cofactor protein). Otros factores de
riesgo de recidiva postrasplante son: edad adulta de inicio del SUHa, escasa
latencia entre el inicio de la enfermedad y el inicio de dilisis, donante vivo
o los inhibidores de la calcineurina. Hay que diferenciarla del SUH de novo
o microangiopata trombtica postrasplante. Se ha asociado a diferentes
causas: (1) nefrotoxicidad por anticalcineurnicos (ciclosporina o tacrolimus),
generalmente asociada a niveles elevados o combinacin de ciclosporinasirolimus; (2) rechazo humoral agudo; (3) OKT3; y (4) infecciones (virus de la
inmunodeficiencia humana, parvovirus B19, citomegalovirus). La prevencin
postrasplante debe realizarse con dosis bajas de cido acetilsaliclico.

589
Estudio de pacientes candidatos a entrar en lista de espera de trasplante renal

Perfil de complemento: niveles de C3 y C4.
Estudio de la va alternativa del complemento: concentracin plasmtica de factor H[N 12-56]; autoanticuerpos antifactor H en plasma;
caracterizacin estructural del factor H en plasma (electroforesis);
concentracin plasmtica de factor I [N 71-115]; expresin de MCP
en Pals; gen de factor H.
Estudio gentico: se analizarn las mutaciones y polimorfismos conocidos segn el anexo 2. nicamente en el 50 % de los casos es
posible detectar alguna mutacin. Su negatividad no significa que no
haya una alteracin gentica subyacente. Se analizarn: (a) mutaciones y polimorfismos factor I (CFI); (b) mutaciones y polimorfismos
MCP (CD46); (c) mutaciones y polimorfismos factor H (CHF).
Anexo 2. Estudio gentico del sndrome urmico hemoltico atpico
Mutaciones y polimorfismos factor I
Gene location
c.57 + 185 G > A: Intron1
c.804 G > A; Ser268Ser; Exon6
c.884-63; C > A; Intron6
c.904 + 99 delT; Intron7
c.1038 G > A; Ala346Ala; Exon9
c.1429 + 38A > G; Intron11
c.1429 + 38T > C; Intron11
Mutaciones y polimorfismos MCP (CD46)
Gene location
c.-718G>A; Promoter
c.-652A>G; Promoter
c.-366A>G; Promoter
c.-197C>G; Promoter
c.417A>G; L106L; Exon4
c.475+249_250insA; Intron4
c.475+284A>G; Intron4
c.857-99T>A; Intron6
c.857-102G>A; Intron6
c.946+23T>G; Intron8
c.989-98insA; Intron9
c.989-78G>A; Intron9
c.1127+43T>C: Intron12
*897T>C; 3* UTR
Mutaciones y polimorfirmos factor H:
Genelocation
c.-257 C >T; Promoter
c.-233 C >T; Promoter
c.245-17_18insTT; Intron2
c.184 G>A; Val62lle; SCR1
c.921C>A; Ala307Ala; SCR5
c.1204T>C;Tyr402His; SCR7
c.1419G>A; Ala473Ala; SCR8
c. 2016 A>C; Cln672Cln; SCR11
590
c.2414 -28C>A; Intron16

c.2634C>T; His878His; SCR15
c.2783-12_13delA; Intron18
c.2808G>T; Glu936Asp; SCR16
c.3138C>T; Thr1046Thr; SCR18
c.3497; SCR20
Anexo 3. USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force)

Nivel de evidencia: III
Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos, observaciones
clnicas o informes de comits de expertos.
Grado de recomendacin: C
Ni recomendable ni aconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es
eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse
una recomendacin general).
Anexo 4. Procesamiento de las muestras para estudio del complemento

Para el estudio de anti-C5 y complemento (CH50-C3-C4) se trabaja con
suero separado entre 30-90 minutos (la extraccin ser de 10 ml de sangre en tubo con gel separador). Para ello, en los das que el laboratorio de
inmunologa no est funcionado posextraccin, se centrifugar a 2000 rpm
5 minutos y se conservar el suero separado a -20 C (en congeladores)
hasta que se pueda enviar al laboratorio de inmunologa.
La recepcin se har por la auxiliar del servicio de inmunologa.
Laboratorio inmunologa
Planta hospitalizacin
Extraccin de 10 ml
de sangre para suero
Etiquetar
Es un da
laborable en el
laboratorio?
Llevar al servicio de inmunologa

(escalera 5, planta 5)
NO
Centrifugar
+
Separar suero
en tubo nuevo
+
Etiquetar
Esta centrifugado?
NO
Congelar -20C
hasta da laborable
NO
Es un da
laborable en el
laboratorio?
Centrifugar
+
Separar suero
en tubo nuevo
+
Etiquetar
Congelar -20C
hasta estudio
ESTUDIO ANTI-C5,
CH50/C3/C4
TRATAMIENTO CON RITUXIMAB

(PROTOCOLO DE INDICACIONES
NO APROBADAS EN FICHA TCNICA)
NDICE
FRMACO
INDICACIONES APROBADAS POR LAS AGENCIAS SANITARIAS
(AGENCIA ESPAOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS
SANITARIOS-AGENCIA EUROPEA DE MEDICAMENTOS)
PATOLOGAS CON INDICACIN NO INCLUIDA EN FICHA TCNICA
ADVERTENCIAS
DOSIS, PAUTAS Y CONSIDERACIONES DE ADMINISTRACIN
BIBLIOGRAFA
ANEXOS
Dra. Nuria Esforzado Armengol1, Dr. Fritz Diekmann1,

Dr. Manel Juan Otero2, Dr. Miguel Lozano Molero3,
Dr. Jaume Martorell Pons2, Dr. Eduard Mirapeix Vicens1,
Dr. Frederic Oppenheimer Salinas1, Dra. Dolors Soy Muner4
1Servicio
de Nefrologa y Trasplante Renal; 2Laboratorio de Inmunologa;

de Hemoterapia y Hemostasia; 4Servicio de Farmacia.
Unidad Funcional de Acceso Vascular.
3Servicio
592
FRMACO
Familia o grupo teraputico
Anticuerpos monoclonales. Cdigo ATC: L01XC02.
Nombre comercial y presentacin
MabThera vial 100 mg (10 mg/ml).
Mecanismo de accin principal
Rituximab se une especficamente al antgeno CD20, protena que se
expresa en los linfocitos pre-B y B maduros. La regin Fab de rituximab se
une al antgeno CD20 en la superficie de los linfocitos B; y la regin Fc
puede reclutar efectores de la respuesta inmune para mediar la lisis de las
clulas B. La unin de rituximab al CD20 induce tambin la muerte celular
por apoptosis.
INDICACIONES APROBADAS POR LAS AGENCIAS

SANITARIAS (AGENCIA ESPAOLA DE
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOSAGENCIA EUROPEA DE MEDICAMENTOS)
Informacin ficha tcnica (fecha): http://www.emea.europa.eu/
Linfoma no-Hodgkin.
Leucemia linftica crnica.
Artritis reumatoide.
PATOLOGAS CON INDICACIN NO INCLUIDA

EN FICHA TCNICA
1. Lupus eritematoso sistmico.
2. Poliarteritis nodosa.
3. Granulomatosis de Wegener.
4. Vasculitis de Churg-Strauss.
5. Poliangetis microscpica.
6. Crioglobulinemia.
7. Sndrome antifosfolpido.
8. Membranoproliferativa asociada a virus de la hepatitis C.
9. Glomerulonefritis membranosa.
10. Hiperinmunizacin. Trasplante renal de donante vivo y cadver.
11. Rechazo humoral en trasplante renal.
12. Trasplante renal de donante vivo con incompatibilidad ABO.
13. Prevencin de recidiva de enfermedad de base.
14. Rescate de recidiva de enfermedad de base postrasplante renal.

593
Mayores de 18 aos con alguna de las patologas previamente citadas.
Falta de respuesta teraputica a los seis meses (imposibilidad para obtener
la remisin de la enfermedad en la induccin o en el mantenimiento) al tratamiento estndar aprobado para la patologa para tratar: inmunodepresores
(corticoides, metotrexato, etc.), excepto en las patologas 10, 11, 12 y 13.
Intolerancia o efectos secundarios graves derivados del empleo del tratamiento estndar.
Anafilaxia conocida a rituximab.
Infeccin o neoplasia activa.
Neutropenia (< 500/mm3) y plaquetopenia (< 10 000/mm3).
Embarazo y lactancia: no existen datos de teratogenicidad.
Insuficiencia cardaca clases funcionales III/IV.
ADVERTENCIAS
Se recomienda una especial evaluacin del riesgo/beneficio y un estrecho control mdico en pacientes con:
Insuficiencia cardaca clases funcionales I/II, arritmias graves (taquicardia ventricular y supraventricular) y cardiopata isqumica.
Recuentos de neutrfilos totales de 500-1500/mm3 y plaquetas de
10 000-50 000/mm3, especialmente en pacientes que reciben ciclofosfamida, micofenolato mofetilo o derivados.
Virus de la hepatitis C. Se recomienda el seguimiento del perfil heptico
y de la carga viral.
Virus de la hepatitis B. Se recomienda el seguimiento del perfil heptico y de
la carga viral. En caso de tratamiento con rituximab, se instaurar pretratamiento con lamivudina (100 mg/24 h), ajustado a la funcin renal.
Virus de la inmunodeficiencia humana. Se recomienda el seguimiento
estricto de los valores de CD4 y de la carga viral.
Edades superiores a los 65 aos (tercera edad).
No se recomienda administrar vacunas de microorganismos vivos atenuados.
DOSIS, PAUTAS Y CONSIDERACIONES

DE ADMINISTRACIN
1. Rituximab debe administrarse en un entorno hospitalario.
2. Antes de cada infusin se suministrar premedicacin con la intencin de disminuir o prevenir los efectos indeseables derivados de su
administracin.
594
3. Se recomienda el empleo de:

1 g de paracetamol endovenoso (i.v.).
5 mg de dexclorfeniramina i.v. o 100 mg de metilprednisolona i.v.
4. El tiempo de infusin de rituximab debe ser de unas 4 horas
aproximadamente (iniciar con 50-100 mg/h e incrementar 50 mg
cada 30 min hasta 400 mg/h).
En la actualidad, en las patologas para las que se solicitar el uso para
una indicacin no aprobada en ficha tcnica de rituximab, no existen datos
contrastados y validados que permitan definir la dosis eficaz (anexo 1).
A) Enfermedades de origen inmunolgico con afectacin renal

Nivel de evidencia: III, grado de recomendacin: C.
Pauta de induccin: dosis no ajustadas por superficie corporal.
Infusin corta de 1000 mg quincenales durante 4 semanas 2 dosis (tabla 1).
Pauta de mantenimiento: hasta la fecha no existen datos.
La duracin de la terapia biolgica debe ser evaluada de manera peridica y estrecha siempre de forma individual, en funcin
de la gravedad del cuadro clnico y de la respuesta teraputica.
Criterios de seguimiento:
a) Clnicos: seguimiento clnico basal y segn la patologa de base
(protocolo habitual de control clnico de la unidad), con especial
atencin a la aparicin de posibles complicaciones infecciosas.
b) Bioqumicos: plaquetas, neutrfilos, velocidad de sedimentacin
globular (VSG), protena C reactiva (PCR), inmunodepresores, etc.,
a los siguientes tiempos:
1. Basal.
2. Previo a cada infusin del frmaco.
3. Mensualmente durante los seis meses posteriores a la administracin
de rituximab.
c) Inmunolgicos: poblaciones celulares perifricas CD19+ y determinacin del complemento en predosis, da +14 y a los 3, 6 y 12
meses del inicio del tratamiento (anexo 2).
Tabla 1. Pauta quincenal
Dosis (mg) 1000
Da
+0
1000
+1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9
+10 +11 +12 +13 +14
B) Trasplante renal
Las dosis utilizadas son muy heterogneas y dependen de la indicacin
de base.
Pretrasplante/peritrasplante
Trasplante renal de donante vivo con incompatibilidad ABO:
2 dosis de una infusin corta (3-4 horas aprox.): 200 mg.
da (-30)
da (-1)

595
La dosis puede ser incrementada a 400 mg o dar una tercera dosis

de 200 mg, si los ttulos de isoaglutininas no evolucionan de la manera adecuada para proceder al trasplante.
Pretrasplante renal con riesgo inmunolgico (anexo 3):
Si donante vivo:
da antes de los 5 recambios plasmticos
posrecambios plasmticos y antes del trasplante
Si donante cadver:
da (+1 postrasplante) (antes de los 5 recambios plasmticos)
posrecambios plasmticos
Prevencin de enfermedad de base (anexo 3):
Hialinosis segmentaria y focal.
Sndrome antifosfolpido.
Microangiopata trombtica en paciente con lupus eritematoso
sistmico (LES).
Donante vivo, dosis nica, una semana antes del trasplante.
Donante cadver, dosis nica, el da despus del trasplante segn evolucin clnica.
Postrasplante
Rechazo agudo humoral:
2 dosis de una infusin corta (3-4 horas aprox.): 400 mg (24 horas
antes del inicio de los recambios plasmticos y 24 horas tras finalizar estos (5 sesiones).
Rechazo crnico humoral:
Aparicin durante el primer ao del trasplante.
Valorar coste-riesgo-beneficio si creatinina srica (Crs) > 2,5 mg/dl
o filtrado glomerular < 25 ml/min y fibrosis o glomeruloesclerosis en
biopsia renal (BR) > 25 %.
2 dosis infusin corta (3-4 horas aprox.): 400 mg 24 horas antes del inicio
de los recambios plasmticos y 24 horas tras finalizar estos (5 sesiones).
Criterios de seguimiento:
a) Clnicos: seguimiento clnico basal y segn la patologa de base
(protocolo habitual de control clnico de la unidad) con especial
atencin a la aparicin de posibles complicaciones infecciosas.
b) Bioqumicos: plaquetas, neutrfilos, VSG, PCR, inmunodepresores, etc., a los siguientes tiempos: basal, previo a cada infusin
del frmaco y mensualmente durante los seis meses posteriores
a la administracin de rituximab.
c) Inmunolgicos: poblaciones celulares perifricas CD19+
(anexo 2) y determinacin del complemento a distintos tiempos
(en predosis, presegunda dosis, 14 das posdosis, y a los 3, 6
y 12 meses del inicio del tratamiento).
596
BIBLIOGRAFA
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ANEXOS
Anexo 1. USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force)
Nivel de evidencia: I
Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado diseado de forma apropiada.
Nivel de evidencia: II
II-1: ensayos clnicos controlados bien diseados, pero no aleatorizados.
II-2: estudios de cohortes o de casos y controles bien diseados, preferentemente multicntricos.
II-3: mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervencin,
y resultados sorprendentes en experiencias no controladas.
Nivel de evidencia: III
Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos, observaciones clnicas o informes de comits de expertos.
Grado de recomendacin: A
Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es
eficaz y los beneficios superan ampliamente los perjuicios).
Grado de recomendacin: B
Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es
eficaz y los beneficios superan a los perjuicios).
Grado de recomendacin: C
Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de
que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los
perjuicios y no puede justificarse una recomendacin general).
Grado de recomendacin: D
Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es
ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).
598
Grado de recomendacin: I
Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el balance
entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado.
Anexo 2. Peticin para la determinacin de las poblaciones linfocitarias
(CD19+)
El estudio de las subpoblaciones se realiza a partir de una muestra de
5 ml de sangre con cido etilendiaminotetraactico (EDTA).
El circuito de peticin recomendado es el siguiente:
Pedir poblaciones linfocitarias (PC1) en SAP*.
Enviar correo electrnico a mjuan@clinic.ub.es comentando necesidad del estudio de linfocitos B.
Si se prefiere, tambin es posible contactar directamente con el
busca 380-371.
En un futuro se prev que dicha peticin pueda ser incorporada en SAP*
y se solicitar: Estudi de limfcits B amb Rituximab, sin necesidad de
contactar con el servicio de inmunologa.
Anexo 3. Criterios de indicacin
Pretrasplante/peritrasplante
Pretrasplante renal con riesgo inmunolgico
Indicacin 1: si receptores de un trasplante con prueba cruzada
previa y/o single Ag positivo en los cinco aos anteriores al trasplante actual y prueba cruzada actual negativa.
Indicacin 2: si receptores de un retrasplante con prdida de trasplante previo por causa inmunolgica. En el primer ao postrasplante con criterios de hipersensibilizacin panel de anticuerpos
reactivos (PRA) actual > 50 % previo > 75 % con o sin prueba
cruzada previa positiva.
Prevencin de recidiva postrasplante de la enfermedad de base
Hialinosis segmentaria y focal (HSF):
Indicacin 1: si recidiva temprana de HSF en trasplante previo.
Indicacin 2: si HSF primaria con historia de progresin rpida
hacia insuficiencia renal con sndrome nefrtico acompaante,
cuando se ha descartado que se trate de HSF secundaria.
Sndrome antifosfolpido:
Anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lpico y antecedente de
eventos trombticos arteriales o venosos o trombocitopenia asociada.
*Sistemas de Aplicaciones y Productos en Procesamiento de Datos (SAP).
DIETAS EN NEFROLOGA
NDICE
DIETA DE CONTROL DEL SODIO
DIETA DE CONTROL DEL POTASIO
NORMAS PARA REDUCIR EL CONTENIDO DE POTASIO DE LA DIETA
DIETA DE CONTROL DEL FSFORO
DIETA BAJA EN OXALATOS
DIETA BAJA EN PURINAS
DIETA BAJA EN CALCIO
DIETA MUY BAJA EN CALCIO
Con la colaboracin de Dra. Brbara Romano Andrioni

Servicio de Endocrinologa, Unidad de Diettica. Hospital Clnic. Barcelona
600
DIETA DE CONTROL DEL SODIO

Alimentos
Aconsejados
Desaconsejados
Lcteos
Leche, yogur, natillas, flan

Quesos frescos sin sal (tipo
requesn o mat)
Leche condensada o en
polvo
Quesos curados
Carnes, pescados
y huevos
Pollo, pavo, conejo

Ternera, cerdo y cordero
(parte magra)
Pescado blanco y azul
(frescos o congelados)
Huevos
Carnes a last
Pescado en conserva o
ahumado
Jamn, embutidos
Marisco
Verduras y hortalizas
Verduras frescas
y congeladas
Verduras en conserva o
enlatadas
Verduras congeladas
precocinadas
Aceitunas, encurtidos
Fculas
Patata, arroz, pasta italiana,

pasta de sopa, legumbres
Pan y biscotes sin sal
Pasta rellena, legumbres

en conserva
Pan y biscotes con sal
Patatas chips
Sopas de sobre, potajes
enlatados
Frutas y frutos secos
Fruta fresca o en almbar

Frutos secos crudos o
tostados, sin sal
Frutos secos salados
Aceites, grasas y salsas
Aceite de oliva, girasol, maz

Mantequilla y margarina
Mantequilla, margarina
con sal
sin sal
Salsas comerciales
Mayonesa casera
Azcar y dulces
Azcar, miel, mermeladas

Pastelera casera
Pastelera y bollera
industrial
Chocolate y derivados
Bebidas
Agua, infusiones
Caf y t (consumo
moderado)
Zumo de fruta
Bebidas con gas
Bebidas chocolateadas
Otros
Pastillas de caldo
Caldos comerciales con sal
Platos precocinados
601
DIETAS EN NEFROLOGA
DIETA DE CONTROL DEL POTASIO

Aconsejados
(< 200 mg/100 g
alimento)
Desaconsejados
De consumo
moderado (200-300 (> 300 mg/100 g
mg/100 g alimento) alimento)
Leche, yogur
natural, flan, quesos
frescos y tiernos,
arroz con leche,
helado, natillas,
petit suisse
Cuajada, yogur
saborizado
Queso de cabra
semidesnatado
Leche en polvo, leche

condensada, yogur
con frutas, quesos
curados
Huevo
Lenguado al vapor,
mejillones hervidos
Pavo, lomo de cerdo,

pato
Pescado blanco
(todos, menos
desaconsejados)
Pescado azul
(todos, incluidos
enlatados, menos
desaconsejados)
Jamn cocido, jamn
curado, fuet, ostras
Pescado azul: caballa,

atn, trucha y salmn
frescos y ahumados
Marisco
Pescado blanco: rape,
lubina, bacalao
Ternera, cordero,
cerdo. Pollo, conejo
Vsceras, carnes
de caza, caballo
Enlatados y embutidos
bajos en sal
Hervido: calabacn,
zanahoria, puerro,
brcoli, pimiento
Verduras
y nabo
y hortalizas Crudo: cebolla,
pepino y pimiento
Champin en
conserva
Hervido: tomate,
esprrago blanco y
verde, menestra de
verdura, berenjena,
juda verde, acelgas,
coliflor, col de
Bruselas, maz, apio,
sofrito
Crudo: endibia,
lechuga, tomate,
zanahoria, col
lombarda, nabo,
calabacn y rbano
Espinaca, calabaza,
escarola, alcachofa,
champin crudo
y otras setas
Ajo, brcoli, coliflor
y apio crudos
Alimentos
Lcteos
Carnes,
pescados
y huevos
Fculas
Patata, pan integral,

Pan blanco,
palomitas
biscotes, galleta tipo
Legumbres (1 vez
Mara, pasta, arroz
cada 15 das)
Productos integrales,
patatas chips, soja y
derivados
Frutas
y frutos
secos
Fruta en almbar
sin el jugo (pera,
macedonia,
melocotn, pia,
etc.) y sanda
Manzana, pera,
mandarina,
melocotn, pia,
naranja, fresa o
fresn, caqui, lichi,
mango, pomelo
Albaricoque, pltano,
uva negra, aguacate,
coco, grosella negra
Frutos secos y frutas
desecadas
Uva blanca, ciruela,

kiwi, nectarina,
granada, higo,
nspero, cereza,
meln, grosella,
mora, papaya,
maracuy
602
Aconsejados
(< 200 mg/100 g
alimento)
Desaconsejados
De consumo
moderado (200-300 (> 300 mg/100 g
mg/100 g alimento) alimento)
Aceite de oliva,
aceite de girasol,
mantequilla,
margarina
Mayonesa, mostaza
Azcar
y dulces
Azcar, miel,
mermelada
Pastelera casera
Mazapn, turrn de
Jijona y de Alicante
Bebidas
Agua e infusiones
Caf, t
Zumo de fruta
Alimentos
Aceites,
grasas
y salsas
Otros
Salsas comerciales,
ketchup
Pastelera y bollera
comercial
Chocolates y
derivados. Azcar
moreno
Caldos concentrados
Sales de sustitucin
(de farmacia, de
herboristera)
NORMAS PARA REDUCIR EL CONTENIDO

DE POTASIO DE LA DIETA
Verduras frescas
Cortar las verduras y hortalizas en trozos pequeos (tipo juliana) y
lavarlas con agua fra.
Ponerlas en remojo entre 2 y 4 horas en agua fra utilizando ms
cantidad de agua que de alimento. Escurrir.
Poner a cocer en abundante agua fra. Despus de que hierva durante 5 minutos, escurrir.
Realizar la misma operacin de nuevo (esta vez con agua caliente) y
completar la coccin.
Desechar siempre el agua de coccin de las verduras, no aprovecharla para caldos, sopas o salsas.
Verduras congeladas
Ponerlas a descongelar en un colador a temperatura ambiente.
Escurrirlas y enjuagarlas con agua fra.
Realizar la coccin como en las verduras frescas.
Patatas y legumbres
Ponerlas en remojo entre 8 y 12 horas en agua utilizando mucha ms
cantidad de agua que de alimento, y cambiar el agua varias veces. Escurrir.
Poner a cocer en abundante agua fra. Despus de que hierva durante 5 minutos, escurrir.
Realizar la misma operacin de nuevo (esta vez con agua caliente) y
completar la coccin.
En ambos casos, desechar el agua de la coccin.
Coccin de patatas fritas: se realizar la misma operacin anteriormente
descrita. Una vez escurridas, proceder con la fritura.
603
DIETAS EN NEFROLOGA
Fruta
Evitar tomar el jugo de las frutas en almbar y cocidas.
Condimentos
Aadir a las preparaciones aderezos caseros, hierbas aromticas, condimentos y especias. Evitar las sales de sustitucin y otras sales de
rgimen.
DIETA DE CONTROL DEL FSFORO

Alimentos
De consumo
Aconsejados
(< 150 mg/100 g moderado
alimento crudo) (150-250 mg/100 g
alimento crudo)
Lcteos
1 racin
al da
Leche, yogur,
flan, natillas
y cuajada
Carnes,
pescados
y huevos
Clara de huevo
Desaconsejados
(> 250 mg/100 g
alimento crudo)
Queso fresco y tierno

de leche de vaca
Queso semi y curado

Leche en polvo
Huevo entero. Pollo

y pavo. Conejo
Pescado blanco y
azul
Ternera, lomo de
cerdo y cordero
Vsceras, carne de caza

Marisco
Embutidos
Yema de huevo
Verduras
y hortalizas
Verduras
frescas y
congeladas
Verduras precocinadas o
en conserva
Fculas
Pasta, arroz, pan,

Legumbres (1 vez/
galletas y harinas
semana)
blancas
Productos integrales
Patata
Platos precocinados
Fruta fresca
Frutas
y en almbar
y frutos secos
o cocida
Frutos secos
Fruta desecada
Aceites,
grasas
y salsas
Aceite de oliva,
de girasol o de
maz
Mantequilla,
margarina
Mostaza, mayonesa
Ketchup
Salsa de quesos, nata,

de soja
Azcar
y dulces
Azcar,
mermelada,
miel
Pastelera casera
Chocolate
Turrn de Jijona, bollera
comercial
Bebidas
Agua,
infusiones
Caf y t
Zumo de frutas
Otros
Refrescos tipo cola

Caldos concentrados
Aditivos: E322, E338,
E339, E340, E341,
E343, E442, E450,
E451, E452, E541,
desde E626 hasta E635
604
DIETA BAJA EN OXALATOS

Recomendaciones
Control de la ingesta calrica.
Aporte de 800-1000 mg de calcio/da (para disminuir la absorcin
intestinal de oxalatos).
Incrementar la ingesta de lquidos (> 2 l/da) para aumentar el volumen urinario.
Reducir el consumo de cido ascrbico a menos de 60 mg/da y de xilitol (chicles y caramelos sin azcar, etc.), ya que se convierte en oxalato.
Alimentos
Aconsejados
(< 2 mg/100 g
alimento)
De consumo
moderado
(2-10 mg/100 g
alimento)
Desaconsejados
(> 10 mg/100 g
alimento)
Brcoli, chiriva,
col de Bruselas,
esprragos, maz,
nabo, pepino,
tomate, zanahoria,
lechuga
Espinacas,
berenjena,
escarola,
remolacha, apio,
judas verdes,
puerro, perejil,
acelga, calabaza,
berro, calabacn,
pimiento verde
Guisantes en
conserva, habas
Alubia, soja, tofu
Farinceos
Patata, cereales de
desayuno, pasta,
arroz, pan, avena,
harina de trigo
refinada
Bizcochos y
tostadas de maz
Boniato, galletas
de soja, germen
de trigo y de
salvado, plum
cake, smola de
maz
Frutas
Pltano, nectarina,
mango, meln,
sanda, pomelo, uva
verde, melocotn,
ciruelas verde
y amarilla
Manzana, cerezas,
albaricoques,
naranja, pera,
pia, ciruela
negra, uva y
ciruela pasa
Grosella, mora,
corteza de limn,
lima y naranja,
frambuesa, fresa,
arndano, uva
negra, mandarina
y ruibarbo
Lcteos
Todos
------------
------------
Crnicos
Huevos, ternera,
cordero, cerdo,
aves, pescados,
mariscos
Sardinas
Aceites y
grasas
Aceites vegetales,
mayonesa
Mantequilla
Verduras
Aguacate,
cebolla, coliflor,
championes,
guisantes frescos,
rbano y col
Legumbres
------------
Frutos secos
605
DIETAS EN NEFROLOGA
Alimentos
Bebidas
Varios
Aconsejados
(< 2 mg/100 g
alimento)
Refrescos sin
adicin de vitamina
C, zumos de pia,
pomelo, manzana
y limn, Coca Cola
(330 ml), alcoholes
destilados, vino,
licores
Azcar, coco,
conservas de
frutas, sal, pimienta
(1 cp/da), sopas
con ingredientes
permitidos,
gelatinas con frutas
permitidas
De consumo
moderado
(2-10 mg/100 g
alimento)
Desaconsejados
(> 10 mg/100 g
alimento)
Caf (limitar
1-2 tazas al
da), zumos de
arndano, naranja,
uva y tomate
T, bebidas
chocolateadas
y cerveza
Sopa de pollo
con fideos
deshidratada
Chocolate,
mermelada,
sopa de verduras
y de tomate
comerciales
DIETA BAJA EN PURINAS

Recomendaciones
Evitar las bebidas alcohlicas.
Beber 2 l de agua al da.
Alimento
Aconsejados
(< 49 mg/100 g
alimento)
De consumo
moderado
(50-99 mg/100 g
alimento)
Farinceos
Arroz, smola,
tapioca, harina de
trigo, harina de maz,
pan blanco, pasta
alimentaria, patata,
boniato, biscotes
Pan integral,
cereales
Semillas de soja,
integrales, germen
trufas secas
y salvado de trigo,
avena
Legumbres
Lentejas
Habas secas,
guisantes verdes,
garbanzos, judas
blancas
------------
Verduras
y hortalizas
Tomate, pepino,
ruibarbo, cebolla,
pimiento, rbano,
berenjena, zanahoria,
lombarda, col de
Bruselas, remolacha,
judas verdes,
esprragos blancos,
acelga, ajo, perejil
Espinaca, apio,
esprrago verde,
brcoli, berro,
championes,
setas, brotes de
soja, coliflor
------------
Desaconsejados
(> 100 mg/100 g
alimento)
606
Crnicos
Huevo
Embutidos de cerdo
Pollo. Conejo
Pescado blanco
Ternera. Vsceras.
Extracto de carne
Cerdo. Cordero
Pescado azul
Marisco
Lcteos
Leche, leches
acidificadas, queso,
yogures, flan,
natillas
------------
------------
Frutas
y frutos secos
Aceites y
grasas
Todas
Aceites vegetales,
mantequilla,
margarina
Caf, refrescos, t,
infusiones, zumos
naturales
Azcar, dulces,
mermelada,
membrillo, caldos
de verduras,
gelatinas
Bebidas
Varios
------------
------------
------------
------------
------------
Cerveza
------------
Levadura
DIETA BAJA EN CALCIO

Dieta equilibrada de 2000 kcal con aporte de 600 mg de Ca y 59 mEq de Na.
Alimento
Pan
Leche desnatada
Fruta
Verdura
Crnicos
Fculas
Aceite
Mantequilla
Mermelada
Cantidad
150 g
150 ml
400 g
500 g
200 g
450 g
45 g
15 g
25 g
DIETA MUY BAJA EN CALCIO

Dieta equilibrada de 2000 kcal con aporte de 350 mg de Ca y 57 mEq de Na.
Alimento
Pan
Fruta
Verdura
Crnicos
Fculas
Aceite
Mantequilla
Mermelada
Azcar
Cantidad
150 g
400 g
500 g
200 g
450 g
45 g
15 g
25 g
10 g

Protocolos Del Servicio de Nefrologia y Trasplante Renal

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PROTOCOLOS

Ttulo: Protocolos del Servicio de NEFROLOGA y TRASPLANTE RENAL

Avda. dels Vents, 9-13, Esc. B, 2. 1.

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Pilar Arrizabalaga Clemente

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Eduard Bergad Barado

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Patricia Bermdez

Servicio de Radiologa Vascular Intervencionista

Dr. Joan Blad Creixent

Dr. Albert Botey Puig

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Laura Buesch Villalba

Dr. Josep M. Campistol Plana

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Aleix Cases Amens

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Carlos Cervera lvarez

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Dr. Ricard Cervera Segura

Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas

Dr. Joan Cid Vidal

Servicio de Hemoterapia y Hemostasia

Dr. Frederic Cofn Pujol

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Jordi Colmenero Arroyo

Dr. Alejandro Darnell Tey

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Fritz Diekmann

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Gins Escolar Albadalejo

Servicio de Hemoterapia y Hemostasia

Dra. Nuria Esforzado Armengol

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Gerard Espinosa Garriga

Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas

Dr. Antonio Francino Batlle

Dr. Nstor Fontser Baldellou

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Manel Juan Otero

Dr. Miguel Lozano Molero

Servicio de Hemoterapia y Hemostasia

Dr. Francesc Maduell Canals

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. M. ngeles Marcos Maeso

Dr. Jaume Martorell Pons

Dr. Josep Mensa Pueyo

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Dr. Eduard Mirapeix Vicens

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Josep M. Mir Meda

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Dr. Joan Monteagudo Terrs

Servicio de Hemostasia. Unidad Funcional de Acceso Vascular

Dra. Asuncin Moreno Camacho

Dra. Mireia Musquera Felip

Dr. Carlos Nicolau Molina

Dr. Frederic Oppenheimer Salinas

Dr. Flix Prez-Villa

Dr. Lluis Per Cus

Dr. Esteban Poch Lpez de Brias

Dr. Lus F. Quintana Porras

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal