SOLICITUD DE INSCRIPCIN Y REINSCRIPCIN

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Anote los datos solicitados o cruce en cada caso el cuadro correspondiente, respetando los espacios delimitados.
Nota: La presente solicitud deber ser llenada con letra de molde.
1. FECHA DE SOLICITUD:

Da

3. CENTRO EDUCATIVO:

Plantel

0 4
X

Mes

0 2

Emsad

Ao

2 0 1 6

2 0 1 6

2. PERIODO:

Bachillerato Intercultural

S.E.A.

Num.

- A
7

Matutino

4. TURNO:

Vespertino

DATOS DEL ALUMNO Y TUTOR SOLICITANTES

1. MATRICULA COBATAB: (En caso de reinscripcin)
3. APELLIDO PATERNO:

1 4 B -

0 0 2 1 4 8

2. CURP:
C A A A 9
4. APELLIDO MATERNO:

CAMPOS

ARIAS

5. NOMBRE(S):

6. FECHA DE NACIMIENTO:

ALINA CITLALI
8. NACIDO EN:

a) Estado
TABASCO

9 0 4 2 9 M T C M R L 0 3

7. SEXO:

2 9

0 4

1 9 9 9

Da

Mes

Ao

b) Municipio
HUIMANGUILLO

Masculino

c) Pas
MEXICO

Femenino X

d) Nacionalidad
MEXICANA

9. DOMICILIO Y DATOS DE LOCALIZACIN

Calle/Carretera/Camino, y Nmero Exterior

SIMON SARLAT 99
Ciudad/Villa/Poblado
HUIMANGUILLO
Correo Electrnico (Obligatorio)

Nm. Interior

Colonia/Ranchera
CENTRO
Estado y Pas
TABASCO, MEXICO
Presenta alguna discapacidad? Especificar
No X
S
Tipo

ALI_ABRIL99@HOTMAIL.COM

Cdigo Postal
8 6 4 0 0
Telfono(s)
Telfono Celular

10. NOMBRE DEL TUTOR:

LUIS CAMPOS SANCHEZ

11. DOMICILIO PARTICULAR:

SIMON SARLAT 99

12. CENTRO DE TRABAJO:

COMERCIANTE

13. DOMICILIO LABORAL:

SIMON SARLAT 99

Telfono(s)

9171031173

Telfono(s)

SOLICITAMOS LA:
1. INSCRIPCIN

2. REINSCRIPCIN

- Requisitar aspirantes a 1er. semestre y alumnos con Estudio Acadmico.

- Requisitar alumnos a ingresar al 2do., 3ro., 4to., 5to. 6to. semestre.

a) Escuela de procedencia:

a) Semestre cursado anteriormente:

1ro.
2do.
3ro.
b) Grupo:

b) Fecha de expedicin de certificado

4to.

6to.
Mat. X

Vesp.

d) En el Centro Educativo:
COLEGIO DE BACHILLERES DE TABASCO NO. 7

c) Promedio Acadmico

d) Municipio, Estado, Pas:

e) Solicitamos reinscripcin al semestre:

1ro.

SI
NO
Si realizaste Revalidacin de Estudios, tambin debers requisitar el campo de solicitud de
reinscripcin.
e) Tu inscripcin es por Revalidacin de Estudios?:

5to.
c) Turno:

2do.

3ro.

f) Turno:
4to.

3.- DATOS ACADEMICOS:

a) Soy alumno repetidor del semestre al que solicito reinscripcin:
SI
NO
X
b) Adeudo asignaturas de semestres anteriores:
Si adeuda materia, antelas a continuacin:

Mat. X
5to.

Vesp.
6to.

SI

NO

4. FORMACION PROFESIONAL:(Alumnos de 3ro., 4to., 5to., 6to. semestre, cruce el cuadro de la capacitacion que solicita o cursa)
X Administracin
Puericultura
Turismo

Laboratorista Qumico

Desarrollo Comunitario

Informtica

Diseo

Contabilidad

Otra (Emsad, Bachillerato Intercultural)

5. FORMACION PROPEDEUTICA:(Alumnos de 5to. y 6to. Sem., cruce el cuadro del bloque que solicita o cursa)
Serie I. Qumico Biologo
Serie III. Econmico Administrativo
Serie II. Fsico Matemtico

Serie IV. Humanidades y Ciencias Sociales

Dado que la informacin contenida en la presente solicitud es confidencial y de conformidad con lo dispuesto por los artculos 3 y 18 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacion Publica del
Estado de Tabasco, manifiesto que

S __X__ No ____

otorgo mi consentimiento para su difusin o distribucin en caso de ser solicitada al amparo del referido ordenamiento legal.

Asimismo, declaro bajo protesta de decir verdad y apercibido de las penas en que incurren las personas que declaran con falsedad ante una autoridad distinta de la judicial, en los trminos de el
artculo 289 del Cdigo Penal del Estado de Tabasco, que la informacin asentada en la presente solicitud es correcta y concuerda con los documentos que se anexan a la misma, y quedo enterado de
los trminos, condiciones y plazos de este trmite por lo que no tengo duda alguna y estoy conforme con ello.

FIRMA DE CONFORMIDAD DE LOS SOLICITANTES

ALUMNO
ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCION

REVIS

PADRE O TUTOR

IMPRIMIR 2 JUEGOS

www.cobatab.edu.mx