Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
(Semiologa
Mdica)
Sntoma.
Signo.
Sndrome
Patognomnico
Historia Clnica
La HC es la relacin escrita de la
enfermedad ocurrida en un paciente,
as como de sus antecedentes y su
evolucin en el tiempo.
Instituida por Hipcrates hace 25
siglos
Documento Mdico, Cintifico,
Legal, Econmico, Humano
Estrucutura
Ectoscopa
Anamnesis.
Filiacin
Enfermada Actual
Antecedentes
Revisin Anmnsica por aparatos y
sistemas
Examen Fsico.
Ectoscopa
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
Observar lo de afuera
Observacin global y metdico de las
particularidades de una paciente.
Se inicia tan pronto afrontamos o enfrentamos a
una paciente a travs de un enfoque visual muy
fugaz y de resultados inmediatos, para valorar
actitud, talla, facies, tipo constitucional,
movimientos, marcha, vestimenta y otras
situaciones que llama la atencin inmediata
Estado aparente:
Edad aparente:
Signos destacados:
ACTITUD
DECUBITO DORSAL
DECUBITO VENTRAL
DECUBITO LATERAL
SEMISENTADO
FACIES
CUSHING
ACROMEGALIA
Estado aparente:
Edad aparente:
Signos destacados:
ANAMNESIS
ANAMNESIS = INTERROGATORIO
Debe ser acucioso. procurar usar el
mtodo cientfico en la obtencin de
datos, preguntando, aplicndolo y
orientando el interrogatorio cuando
sea necesario
Puede ser: Directa o Indirecta
ANAMNESIS
Es el interrogatorio que constituye una parte bsica en la estructura
de una buena historia clnica, por lo que uno debe ser acucioso.
procurar usar el mtodo cientfico en la obtencin de datos,
preguntando, aplicndolo y orientando el interrogatorio cuando sea
necesario. ANAMNESIS = INTERROGATORIO
Puede ser:
Indirecto:Se hace por intermedio de uno o ms personas, esta
se realiza cuando el paciente no est en condiciones adecuadas.
Ejemplo. Un paciente en coma.
Directo:Cuando se obtiene la informacin del propio paciente.
Hay que recalcar que la primera vez que nos presentamos frente a
un paciente decide generalmente el futuro de nuestra relacin con
l, por lo que debemos ser respetuosos y cordiales provocando
confianza, cordialidad esta debe ser autntica y as constituir un
hbito en el comportamiento mdico.
Filiacin
Enfermada Actual
Antecedentes
Revisin Anmnsica por
aparatos y sistemas
FILIACIN
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Raza:
Religin:
Estado civil:
Ocupacin:
Lugar de nacimiento:
Procedencia:
Fecha de ingreso:
Fecha de realizacin de HC: .
Direccin:
Persona responsable:
ENFERMEDAD ACTUAL.
Parte fundamental de la historia
clnica. Es en esta seccin dnde se
precisa la enfermedad que est
cursando el paciente al momento de
consultar.
Se deben sealar los sntomas y
manifestaciones de enfermedad que
l o la paciente ha presentado, cmo
han evolucionado en el tiempo.
MOTIVO DE CONSULTA:
SNTOMAS PRINCIPALES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO:
CURSO DE ENFERMEDAD:
DESCRIPCIN CRONOLGICA Y
EVOLUCIN:
FUNCIONES BIOLGICAS.
MOTIVO DE CONSULTA:
SNTOMAS PRINCIPALES: Son los que
predominan del conjunto de sntomas que lo
traen al paciente. Tambin pueden ser signos .
(Dolor, fiebre, sangrado)
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Tratar de precisar
el inicio, la fecha aproximada, para tener el
tiempo transcurrido y en forma genrica
catalogar si la enfermedad es aguda o crnica.
Funciones Biolgicas
Apetito:
Sed:
Sueo:
Diuresis:
Deposiciones:
Variacin Ponderal
ANTECEDENTES.
PERSONALES
GENERALES
FISIOLGICOS
PATOLGICOS
FAMILIARES
ANTECEDENTES : PERSONALES
GENERALES
Residencias Anteriores:
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones:
Vivienda:
Servicios:
Crianza de Animales:
Vestimenta:
Alimentacin:
Hbitos nocivos:
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico:
Desarrollo Psquico:
V. REVISION ORGANOS
APARATOS Y
SISTEMAS
S.N.C. :
Nota:
CABEZA :
Nota:
OJOS:
Nota:
OIDOS:
Nota:
NARIZ:
Nota:
BOCA Y GARGANTA:
Nota:
CUELLO:
Nota:
RESPIRATORIO:
Nota:
CARDIOVASCULAR:
Nota:
MAMAS:
Nota:
DIGESTIVO:
Nota:
trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audicin ( ) vrtigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( ) acfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( ) Niega Todo ( )
Uso de prtesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfona ( ) amigdalitis ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis
( ) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
masas ( ) dolor ( ) ingurgitacin yugular ( ) adenopatas ( ) bocio ( ) tortcolis ( ) fstula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
tos ( ) expectoracin ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfona ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumona ( ) tuberculosis
( ) rx trax ( ) pleuresas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxstica nocturna ( ) fiebre ( )
reumtica ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
traumatismo ( ) secrecin ( ) dolor ( ) masa ( ) cncer ( ) depresin ( ) ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche (
) otros ( ) Niega Todo ( )
anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitacin ( ) nauseas ( ) distensin abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vmitos ( ) hematemesis ( ) melena
( ) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento con dilisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso
rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR:
artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteracin en el
tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicacin intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
HEMATOLOGICO:
anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( ) hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
Nota:
GENITOURINARIO:
ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( ) anuria ( ) clculos ( ) infeccin urinaria ( )
secreciones( ) incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
LINFATICOS:
Nota:
ENDOCRINO:
exoftalmos ( ) sudoracin ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al fro ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( )
poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
PIEL Y FANERAS:
Nota:
ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentacin ( ) ulcera ( ) equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( )
cicatrices ( ) alteraciones en las uas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
Gracias