Dichiarazione sostitutiva della

CERTIFICAZIONE DI CONSEGUIMENTO DELLABILITAZIONE

ALLESERCIZIO DELLA PROFESSIONE
(Art. 46 - lettera l, m, n - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la Sottoscritto/a ________________________________________________________________________

nato/a a (______________________________) il ________________________________________?_____
residente a (______________________________) in Via _________________________________ n_____
C.A.P. _____________________________ Prov. ________________ Tel.___________________________
Tel.. _________________________________ Indirizzo e mail ___________________________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000,

DICHIARA
di aver superato con esito positivo lEsame di stato, conseguendo labilitazione allesercizio della professione
di ....................... presso lUniversit di .....
nella prima seconda sessione relativa allanno ..
(se richiesta) con votazione ....

Per la professione di Ingegnere:

lesame stato sostenuto con la modalit riservata ai titolari di Laurea conseguita con ordinamento
previgente al DPR dd 5.6.2001, n. 328;
lesame stato sostenuto secondo le modalit riservata al nuovo ordinamento, per il settore
.. (indicare il settore tra: civile e ambientale / industriale / dellinformazione).

Luogo e data
_____________ li, ____________

______________________________________________

Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

*La firma non va autenticata, n deve necessariamente avvenire alla presenza del funzionario ricevente; se si invia la dichiarazione gi
firmata necessario allegare fotocopia del documento di identit.