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A M U A L

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EWALUACBfiM C L M C A
d e l o s TRASTO RNO S
P S O C O L O 0 C O S
Trastornos de la edad adulta
e informes psicolgicos

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https://www.facEbDDk.cDm/grDups/ebDDkpsicDlDgiaypsicDpEdagDgia/

D irector

VICENTE E. CABALLO
PROFESOR DE PSICOPATOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA

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Trastornos de la edad adulta
e informes psicolgicos
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EDICIONES PIRMIDE

COLECCIN PSICOLOGA
Director:

Francisco J. Labrador
Catedrtico de Modificacin de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid

Diseo de cubierta: C. Carabina


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Vicente E. Caballo (dir.)


Ediciones Pirmide (Grupo Anaya, S. A.), 2006
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Telfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
Depsito legal: M. 2.394-2006
ISBN: 84-368-2023-1
Printed in Spain
Impreso en Lavel, S. A.
Polgono Industrial Los Llanos. Gran Canaria, 12
Humanes de Madrid (Madrid)

R elacin d e a u to re s

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Georgina L. lvarez Rayn

Vicente E. Caballo

UNAM -FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla,


Estado de M xico (M xico).

Facultad de Psicologa, Universidad de Granada, Gra


nada (Espaa).

Jos M anuel Andreu Rodrguez

Jos Cceres Carrasco

Ja l Facultad de P sicologa, Universidad Complutense de


Faj
M Madrid, Madrid (Espaa).
5'

Universidad de D eusto y Servicio Navarro de Salud,


Pamplona (Espaa).

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Sandra Anguiano Serrano

eJ

Estado de M xico (M xico).

B
Fal
M

Berta Ausn Benito

Gloria B. Carrillo

Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de


Madrid, Madrid (Espaa).

Fundacin VECA, Granada (Espaa).

Etzel B. Cardea

Ulfl UNAM -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla,

R Rosa M ara Baos Rivera


Fa
Va
N
Fa
B

Facultad de P sico lo g a ,
Valencia (Espaa).

U niversidad

Jerry L. Deffenbacher
de Valencia,

Neus Barrantes-Vidal
Facultad de P sico lo g a , U niversidad A utnom a de
Barcelona, Barcelona (Espaa).

E Elisardo Becoa Iglesias


Fa
I C(

Facultad de Psicologa, Universidad de Santiago de


Compostela, Santiago de Com postela (Espaa).

C Cynthia Borges de M oura


D Dpto. de P sicologa Geral e Analise do Comportamento,
Ui Universidad Estatal de Londrina, Londrina-Paran
(B (Brasil).

Cristina Botella Arbona

Fa Facultad de Psicologa, Universidad Jaume T, Castelln


(E (Espaa).

Ediciones Pirmide

Department o f Psychology, University o f Lund, Lund


(Suecia).

Department o f Psychology, Colorado State University,


Fort Collins, Colorado (Estados Unidos).

Victoria del Barrio


Facultad de P sicologa, U niversidad N acional
Educacin a Distancia (U N ED ), Madrid (Espaa).

de

Antonio del Pino Prez


Facultad de Psicologa, Universidad de La Laguna, Santa
Cruz de Tenerife (Espaa).

Zilda A. P. del Prette


Universidad Federal de
(Brasil).

Sao Carlos, Sao Carlos - SP

Elena Daz Gllego


Clnica Ludor, Madrid (Espaa).

Luis Domnguez Ortega


Clnica Ludor, Madrid,(Espaa).

8 / Relacin de autores

Enrique Echebura Odriozola

Raymond G. M iltenberger

Facultad de Psicologa, Universidad del Pas Vasco, San


Sebastin (Espaa).

Department o f Psychology, North Dakota State U ni- J


versity, Fargo, N D (Estados Unidos).
|

Javier Femndez-M ontalvo

M ara Ins M onjas Casares

Servicio Navarro de Salud, Pamplona (Espaa).

Facultad de E ducacin U niversidad de V alladolid, I


Valladolid (Espaa).
|

Ana L. Gonzlez-Celis
UN A M -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla,
Estado de M xico (M xico).

Jos Luis Graa Gmez


Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de
Madrid, Madrid (Espaa).

Laura Hemangmez
Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de
Madrid, Madrid (Espaa).

Gonzalo Hervs
Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de
Madrid, Madrid (Espaa).

M ichael Himle
Department o f Psychology, University o f W isconsin,
M ilwaukee, WI (Estados Unidos).

M ara Jess Irurtia M uiz


Facultad de E ducacin U niversidad de Valladolid,
Valladolid (Espaa).

|
I
.1

M anuel M uoz Lpez

Facultad de P sicologa, Universidad Complutense de g


Madrid, Madrid (Espaa).

M arta Nieto-M oreno


Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de |
Madrid, Madrid (Espaa).

Jordi E. Obiols

Facultad de P sico lo g a , U niversidad A utnom a de |


Barcelona, Barcelona (Espaa).
'
I

M ara Elena Pea Fernndez


Facultad de P sicologa, Universidad Complutense de
Madrid, Madrid (Espaa).

M iguel Prez Garca


Facultad de P sico lo g a ,
Granada (Espaa).

U niversidad

de

Granada,

Elosa Prez Santos


Facultad de P sicologa, Universidad Complutense de |
Madrid, Madrid (Espaa).

Judith A. Libow
Dept. o f Psychiatry, Childrens Hospital & Research
Center at Oakland, Oakland, CA, 94609 (Estados Unidos).

Xchitl Lpez Aguilar


UN A M -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla,
Estado de M xico (M xico).

Cristina Lpez-Gollonet
Facultad de P sico lo g a ,
Granada (Espaa).

U niversidad

de Granada,

Rosa M ara Raich Escursell


Facultad de P sicologa, Universidad Autnoma de Bar
celona, Barcelona (Espaa).

Isabel Cristina Salazar


Pontificia Universidad Javeriana, Cali (Colombia).

Juan Manuel M ancilla Daz


UNAM -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla,
Estado de M xico (M xico).

M ara Pilar M artnez Narvez


Facultad de P sico lo g a ,
Granada (Espaa).

Conxa Perpi Tordera


Facultad de P sicologa, Universidad de Valencia, Va
lencia (Espaa).

U niversidad

de

Granada,

Juan Jos Snchez-Sosa


Universidad N acional Autnoma de M xico, Facultad de.
Psicologa, M xico D.F. (M xico).

Javier Valenzuela
Centro de P sicologa Psicbuleia, Granada, Espaa.
Ediciones Pirmide

ndice

C arm elo Vzquez

John P. Wincze

Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de


Madrid, Madrid (Espaa).

Brown University M edical School, Dept, o f Psychiatry


and Human Behavior, Providence, Rhode Island (Estados
Unidos).

Rosala Vzquez Arvalo


UNAM-FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla,
Estado de M xico (M xico).

ie

/ 9

Douglas Woods
Department o f Psychology, University o f W isconsin,
M ilwaukee, WI (Estados Unidos).

L upita A. Weiner

Silvia Zaragoza Domingo

University o f Texas-Pan American, Edinburg, Texas


(Estados Unidos).

Neuropsychological Research Organization, Barcelona


(Espaa).

Ediciones Pirmide

In d ic e
Prlogo

31

PARTE PRIMERA
Evaluacin de trastornos psicolgicos
1.

La evaluacin de los trastornos por consum o de sustancias psicoactivas


(E lisardo B eco a Iglesias) ....................................................................................................
1.
2.
3.

Introduccin........................................ ..................................................................................
Objetivos de la evaluacin ..................................................................................................
M todos de evaluacin de los distintos trastornos por consumo de sustancias
psicoactivas .................. ......................................................................................................
3.1. Evaluacin de la dependencia del alcohol ..........................................................
3.1.1. Sobre la evaluacin de la dependencia del alcohol ...........................
3.1.2. Mtodos de evaluacin ............................................................................
3.1.2.1. Entrevistas................................................................................
3.1.2.1.1. La entrevista conductual ................................
3.1.2.1.2. La entrevista m otivacional.............................
3.1.2.2. Observacin y autoboservacin ..........................................
3.1.2.3. Inventarios y cuestionarios................................ ...................
3.1.2.3.1. Especficos para la evaluacin del alcoho
lism o ..................................................................
3.1.2.3.2. Estadios de cambio ..........................................
3.1.2.3.3. La'evaluacin de otros problemas y tras-'
tornos .................................................................
3.1.2.4. Registros psicofisiolgicos ................................................
3.2. Dependencia de la nicotina.....................................................................................
3.2.1. Entrevistas ..................................................................................................
3.2.2. Diagnstico de la dependencia ..............................................................
3.2.3. Escalas que evalan la dependencia .....................................................
3.2.4. Autorregistros.............................................................................................
3.2.5. Estadios de cambio ..................................................................................
3.2.6. Cuestionario de la motivacin a fumar ................................................
3.2.7. Escalas de pros y contras para fumar ...................................................
3.2.8. Escalas de personalidad ..........................................................................
3.2.9. Escalas de autoeficacia............................................................................

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54

12 / ndice

2.

3.2.10. La evaluacin de otros trastornos psicopatolgicos asociados ......


3.2.11. Cuestionarios de evaluacin del tratamiento y de la recada
3.2.12. Medidas fisio l g ic a s...............................................................................
3.3. Dependencia de drogas ile g a le s.............................................................................
3.3.1. Entrevistas .................................................................................................
3.3.1.1. Entrevistas clnicas y conductuales ..................................
3.3.1.2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas ..............
3.3.2. Cuestionarios e inventarios ...................................................................
3.3.3. Evaluacin de la personalidad ..............................................................
3.3.4. Evaluacin neuropsicolgica................................................................
3.3.5. Evaluacin del ansia (craving) .............................................................
3.3.6. Autorregistros ...........................................................................................
3.3.7. Pruebas psicofisiolgicas ......................................................................
3.3.8. Otras pruebas............................................................................................
4. Directrices para una evaluacin sistemtica ...................................................................
Conclusiones .................................................................................................................................

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55
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La e v a lu a c i n c ln ic a y p s ic o m tr ic a d e l o s tr a sto r n o s d el e s p e c t r o e s
q u iz o fr n ic o (Jordi E.O biols, N e u s B arrantes-V idal y Silvia Z a r a g o z a )

65

1.
2.
3.

3.

Introduccin...........................................................................................................................
Objetivos de la evaluacin ..................................................................................................
Aspectos a evaluar y mtodos de evaluacin .................................
3.1. Sntomas psicticos: diagnstico categorial .......................................................
3.1.1. Entrevistas semiestructuradas...............................................................
3.1.2. Entrevistas estructuradas .......................................................................
3.1.3. Listados diagnsticos .............................................................................
3.2. Sntomas psicticos: evaluacin cuantitativa.....................................................
3.3. Sntomas asociados .................................................................................................
3.3.1. Sntomas afectivos...................................................................................
3.3.2. Riesgo de violencia .................................................................................
3.3.3. Consumo de sustancias psicoactivas ..................................................
3.3.4. Conciencia de enfermedad ....................................................................
3.3.5. Factores ambientales ..............................................................................
3.3.5.1. Calidad de vida ....................................................................
3.3.5.2. Funcionamiento sociolaboral ............................................
3.3.6. Variables de personalidad...................................................
3.3.7. Estado neurocognitivo ...........................................................................
3.4. Evaluacin mdico-biolgica ................................................................................
4. Directrices para una evaluacin sistemtica ...................................................................
5. Anlisis funcional de un caso clnico ..............................................................................
Conclusiones .................................................................................................................................

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La e v a lu a c i n d e la d e p r e s i n e n a d u lt o s (C a rm elo V zq u e z, Laura
H ern a n g m ez, G o n za lo H ervs y Marta N ie to -M o re n o )............................................

89

1.

Introduccin al problema y su evaluacin ......................................................................


1.1. Modos de definir la depresin y evaluacin .......................................................
1.2. Implicaciones de los datos epidemiolgicos para la evaluacin
........

89
89
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Ediciones Pirmide

ndice

/ 13

Objetivos de la evaluacin del trastorno .........................................................................


Aspectos bsicos a evaluar ................................................................................................
3.1. Est deprimido el paciente? Diagnstico diferencial
........................
3.2. Exploracin de sntomas y del deterioro funcional ...........................................
3.3. Evaluacin de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento ...............
3.3.1. Factores psicolgicos ...............................................................................
3.3.2. Factores psicosociales ......
4. Mtodos de evaluacin del problema ..............................................................................
4.1. Mtodos diagnsticos y de valoracin de sntom as...........................................
4.2. Mtodos de evaluacin de factores de vulnerabilidad,precipitantes y de
mantenimiento del trastorno ..................................................................................
4.3. Evaluacin de aspectos relacionados con la planificacin del tratamiento ......
5. Anlisis funcional de un caso clnico ..............................................................................
Conclusiones .................................................................................................................................

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93
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102
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2.
3.

4.

5.

La e v a lu a c i n d e la d e p r e s i n e n e l n i o y el a d o le s c e n t e (Victoria d e l
Barrio) ............................................................................................................................................

115

1. Introduccin al problem a....................................................................................................


2. Objetivos de la evaluacin del trastorno depresivo infantil ........................................
3. Aspectos bsicos a evaluar .................................................................................................
3.1. Diagnstico cualitativo categorial de la depresin infantil.............................
3.2. Diagnstico cuantitativo dimensional de la depresin infantil .......................
3.2.1. Respuestas conductuales ..........................................................................
3.2.2. Respuestas cognitivas................................................................................
3.2.3. Respuestas somticas ................................................................................
3.3. Aspectos ambientales ...............................................................................................
3.4. Aspectos personales .................................................................................................
4. Mtodos de evaluacin ........................................................................................................
4.1. La entrevista ...............................................................................................................
4.2. Autoinformes ..........................................................................................
4.3. Otras fu en tes...............................................................................................................
4.4. R egistros......................................................................................................................
4.5. Otro tipo de observacin regulada a travs de instrumentos ...........................
4.6. Evaluacin objetiva ..................................................................................................
5. Cuantificacin del problem a...............................................................................................
6. Factores de riesgo ............................................................................................................... i
7. Ejemplo de caso (anlisis funcional) ................................................................................
8. Directrices finales para una evaluacin sistem tica......................................................
Conclusiones .................................................................................................................................

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La e v a lu a c i n d e lo s tr a s to r n o s f a c t ic io s (Judith

A. L ib o w ) ................................

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Introduccin .............................................................................................
El engao de la enferm edad................................................................................................
El trastorno facticio por poderes .............................................................................
El dilema de la evaluacin ..................................................................................................
4.1. Los objetivos de la evaluacin................................................................................
4.2. Componentes bsicos de la evaluacin ...............................................................

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1.
2.
3.
4.

Ediciones Pirmide

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14 / ndice
5. Mtodos de evaluacin de los trastornos facticios o del sndrome de Munchausen
en adultos..............................................................................................................................
5.1. La entrevista ...............................................................................................................
5.2. Las medidas de autoinforme...................................................................................
5.3. La evaluacin por los dems ..................................................................................
5.4. Confirmacin conductual ........................................................................................
6 . Mtodos de evaluacin de la enfermedad facticia en nios .........................................
7. Evaluacin del trastorno facticio por p od eres.................................................................
8 . Presentacin de un caso: la historia de Jaime .................................................................
Conclusiones ................................................................................................................................

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6 . La e v a lu a c i n d e lo s tr a s to r n o s d is o c ia t iv o s a lo la rg o d e la vid a (E tzel

C a rd e a y Lupita A. W e in e r )................................................................................................

153

Introduccin a los trastornos y su evaluacin .................................................. ............


1.1. Trastorno de despersonalizacin ...........................................................................
1.2. Amnesia disociativa ...'..............................................................................................
1.3. Fuga disociativa.........................................................................................................
1 .4. Trastorno disociativo de identidad........................................................................
1.5. Trastornos disociativos no especificados .............................................................
1.6. Otros trastornos con un componente d isociatvo...............
2. Objetivos de la evaluacin ..................................................................................................
3. Aspectos bsicos a evaluar .................................................................................................
4. Mtodos de evaluacin ........................
4.1. Entrevistas ..................................................................................................................
4.2. Cuestionarios....................
4.3. Otras formas de evaluacin ms especializadas ................................................
4.3.1. Disociacin como estado y evaluacin del trastorno por estrs agudo ..
4.3.2. Despersonalizacin ...................................................................................
4.4. Evaluacin de la disociacin en la infanciay adolescencia .............................
4.4.1. Infancia ........................................................................................................
4.4.2. Niez y adolescencia.................................................................................
Conclusiones ................................................................................................................................

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La e v a lu a c i n d e la h ip o c o n d r a (Mara Pilar M artnez) .......................................

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1.

7.

2.

3.
4.
5.

Introduccin...........................................................................................................................
Objetivos de la evaluacin ..................................................................................................
. Diagnstico diferencial ......................................................................................................
Habilidades clnicas necesarias para la evaluacin .......................................................
Mtodos de evaluacin .......................................................................................................
5.1. La entrevista ..............................................................................................................
5.1.1. Entrevistas diagnsticas estructuradas .................................................
5.1.2. Pautas para el desarrollo de la entrevista ...........................................
5.2. Medidas'de autoinforme .........................................................................................
5.2.1. Instrumentos bsicos .................................................................................
5.2.1.1. Escalas centradas en los sntomas somticos ...................
5.2.1.2. Escalas centradas en la conductade enfermedad .............
5 .2 .1.3. Escalas centradas en ios modelos cognitivo-conductuales
de la hipocondra...................................... .............................

(54
165
[55

183

Ediciones Pirmide

ndice

/ 15

5.2.1.4.

8.

Escalas centradas en un subtipo de hipocondra: la fobia


a la enfermedad ......................................................................
5.2.2. Instrumentos complementarios ..............................................................
5.3. Otras fuentes de informacin ................................................................................
5.4. Autorregistros ............................................................................................................
6. Anlisis funcional: un caso clnico a modo de ejemplo ..................................................
Conclusiones .................................................................................................................................

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La e v a lu a c i n d el tr a sto r n o d e la im a g e n co rp o ra l (R o sa M ara R a ic h )

195

1. Introduccin al problema concreto y su evaluacin: concepto de imagen corporal ...


------------- 1-1- Caracterfsticas-clnicas .........
2. Objetivos bsicos a evaluar del trastorno de la imagen corporal ....................................
3. Mtodos de evaluacin del problema ...................................................................................
3.1. Evaluacin por medio de entrevistas ....................................................................
3.2. Medidas de estimacin perceptiva.........................................................................
3.3. Medidas de autoinforme para la evaluacin de las alteraciones actitudinales
3.3.1. Autoinformes ..............................................................................................
3.3.2. Medidas de discrepancia real/ideal ........................................................
3.4. Medidas de autoinforme para la evaluacin de las cogniciones .....................
3.5. Medidas de autoinforme para la evaluacin de los comportamientos ...........
3.6. Medidas de autoinforme para procedimientos de evaluacin de la ansiedad
asociada a la imagen corporal ...............................................................................
3.7. La autoobservacin y el autorregistro como mtodo de evaluacin ..............
4. Ejemplo de un caso clnico ......................................................................................................
Conclusiones ..................................................................................................................................

9. La e v a lu a c i n d e lo s tr a sto r n o s d e la c o n d u c ta alim entaria (Conxa Perpi,


Cristina Botella y R o sa M ara B a o s) ...............................................................................
1. Introduccin................................................................................................................................
2. Objetivos de la evaluacin .......................................................................................................
3. Aspectos bsicos a evaluar en los trastornos alim entarios................................................
3.1. Respuestas conductuales ..........................................................................................
3.2. Respuestas cognitivas ..........................................
3.3. Respuestas fisiolgicas ............................................................................................
4. Mtodos y mbitos de evaluacin ..........................................................
4.1. Exploracin fs ic a ......................................................................................................
4.2. Entrevistas ...................................................................................................................
4.3. Autoinform es...............................................................................................................
4.3.1. El Test de actitudes alimentarias ........................................................
4.3.2. El Inventario de trastornos alimentarios ...........................................
4.3.3. El Test Edimburgo de investigacin en bulimia .............................
4.3.4. El Test de bulimia y el Test de bulimia revisado .......................
4.3.5. La Escala de restriccin .......................................................................
4.4. Autorregistros y e sc a la s................................................................................-.........
4.4.1. Autorregistros de ingesta .........................................................................
4.4.2. Jerarqua de alimentos prohibidos ......................................................

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1 6 / ndice

10.

11.

4.4.3. Escala de comer emocional ....................................................................


4.4.4. Progreso y cambio en terapia.Evaluacin semanal ...........................
4.5. Tests de evitacin conductual ...............................................................................
4.6. Evaluacin de la imagen corporal y las nuevas tecnologas ...........................
5. Problemas que surgen en la evaluacin ..........................................................................
6. Presentacin de un caso clnico .......... '...............................................
,................
7. Directrices para una evaluacin sistemtica ..................................................................
Conclusiones .................................................................................................................................

225
225
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226
227
228
232
233

La e v a lu a c i n d e l tr a sto r n o p or a tra c n (R o sa la V zq u ez, Xchitl L pez,


G eorgin a lva rez y Juan M. M a n c illa )...........................................................................

235

1. Introduccin ........................................................................................................................
2. Objetivos de la evaluacin del trastorno por atracn ..................................................
3. Aspectos bsicos a evaluar ..............................................................................................
3.1. Aspectos conductuales ........................................................................................
3.2. Aspectos cognitivos...........................................................................................
3.3. Aspectos biolgicos .............................................................................................
4. Mtodos de evaluacin del problema ............................................................................
4.1. Las entrevistas .......................................................................................................
4.2. Autoinform.es ........................................................................................................
5. Presentacin de un caso con trastorno por atracn .....................................................
6. Elementos a considerar en el tratamiento .....................................................................
C onclusiones...............................................................................................................................

235
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237
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241
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246

La e v a lu a c i n d e la d is f u n c i n s e x u a l: m o d e lo y e s t r a t e g ia s (John P.
W in c z e )
. .................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Introduccin ........................................................................................................................
Criterios diagnsticos ........................................................................................................
Objetivos .............................................................................................................................
Componentes bsicos de la evaluacin..........................................................................
Modelo de evaluacin.......................................................................................................
Estrategias y metodologa para la evaluacin de los problemas de disfuncin se
xual en hombres y mujeres .............................................................................................
6.1. La entrevista clnica .............................................................................................
6.2. Los cuestionarios/pruebas psicolgicas ..........................................................
6.3. Evaluacin mdica ..............................................................................................
6.4. Evaluacin psicofisiolgica................
6.5. Tcnicas de evaluacin para disfunciones sexuales especficas .................
6.5.1. Trastornos del deseo sexual .................................................................
6.5.2. Trastornos del orgasmo ..........................................................................
6.5.3. Trastornos por d o lo r ...............................................................................
6.5.4. Trastornos de la excitacin....................................................................
7. Aplicaciones del modelo de evaluacin a dos casos clnicos ..................................
8. Directrices finales para una evaluacin sistemtica dela disfuncin sexual .........
C onclusiones...............................................................................................................................

'..
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249
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260
260
261
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264

Ediciones Pirmide

12.

13.

ndice

/ 17

La e v a lu a c i n d e la s p a ra filia s (J o s C c e r e s ) ......................................................

267

1. Introduccin ........................................................................................................................
2. Objetivos de la evaluacin del trastorno ........................................................................
3. Aspectos bsicos a evaluar ...............................................................................................
3.1. Respuestas conductuales ......................................................................................
3.2. Respuestas cognitivas ............................................................................................
3.2.1. Fantasas ....................................................................................................
3.2.2. Otros elementos cognitivos ...................................................................
3.3. Respuestas fisiolgicas ..........................................................................................
3.4. Aspectos ambientales que pueden in flu ir..........................................................
3.4.1. Relacin fam iliar.....................................................................................
3.4.2. Anlisis de las dificultades de pareja ..................................................
3.5. Posibles aspectos temperamentales y mdicos .................................................
3.5.1. Personalidad .......... :.................................................................................
3.5.2. Habilidades so c ia le s ...............................................................................
4. Mtodos de evaluacin del problema ............................................................................
4.1. La entrevista centrada en el problema ................................................................
4.2. Medidas de autoinforme del problem a..............................................................
4.2.1. Fantasas ....................................................................................................
4.2.2. Conductas desviadas ..............................................................................
4.3. La evaluacin por los dems delproblema .......................................................
4.4. El autorregistro del problem a.............................................................................
4.5. Medidas conductuales del problema ..................................................................
4.6. Registros psicofisiolgicos del problema ..........................................................
4.6.1. Evaluacin pietismogrfica
...........................................................
4.6.2. Evaluacin poligrfica ...........................................................................
4.7. Pruebas mdicas que aclaren o delimiten el problem a...................................
4.8. Instrumentos a utilizar para el diagnstico del trastorno segn el DSM-IV ..
4.9. Seleccin de las respuestas ms relevantes y sus instrumentos de medida
para llevar a cabo investigaciones clnicas sobre eltrastorno .......................
5. Presentacin de un caso clnico .......................................................................................
6. Directrices finales para una evaluacin sistemtica .................................
Conclusiones ...............................................................................................................................

267
268
268
268
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275
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277
277

La ev a lu a ci n d e lo s tra sto rn o s del s u e o (Luis D om nguez y Elena Daz) ....

281

1. Introduccin ........................................................................................................................
2. Epidemiologa, consecuencias y evaluacin del insomnio .......................................
3. Evaluacin clnica ..............................................................................................................
3.1. Anamnesis ................................................................................................................
3.1.1. Naturaleza del problema .......................................................................
3.1.2. Horarios ....................................................................................................
3.1.3. Otros sntomas relacionadoscon el sueo ..........................................
3.1.4. Cogniciones y conductas asociadas ....................................................
3.1.5. Consecuencias ..........................................................................................
3.1.6. Som nolencia/fatiga..................................................................................
3.2. Evaluacin mdica y neurolgica ......................................................................
3.3. Evaluacin psiquitrica .........................................................................................
3.4. Cuestionarios y diarios de su e o .........................................................................
3.5. Polisomnografa .....................................................................................................
3.6. Actigrafa .................................................................................................................
Ediciones Pirmide

277
277
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283
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286
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288
288
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290

1 8 / ndice
4.

14.

Epidemiologa, consecuencias y evaluacin de la somnolencia excesiva ............


4.1.
Somnolencia diurna..............................................................................................
4.1.1. Evaluacin clnica ..................................................................................
4.1.1.1. Historia y exploracin fsica .............................................
4.2.
Somnolencia fisiolgica ......................................................................................
4.2.1. Test de latencia mltiple del sueo ................................................
4.2.2. Pupilom etra.............................................................................................
4.2.3. Electroencefalografa ........................................
4.3.
Consecuencias/manifestaciones de la som nolencia.......................................
4.3.1. Test de mantenimiento de la vigilia ...............................................
4.3.2. Pruebas de rendimiento y nivel de vigilancia....................................
4.4.
Somnolencia subjetiva..................................................................
C onclusiones..............................................................................................................................

290
290
291
291
292
292
294
294
294
294
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295
297

La e v a lu a c i n d el ju e g o p a to l g ic o (Enrique Echebura y Javier F ernndezM ontalvo) ...................................................................................................................................

299

1.

15.

Caractersticas del juego patolgico ..........................


J...............................................................
1.1. Concepto y prevalencia ..............
1.2. Sintomatologa asociada......................................................................................
2. Evaluacin del juego patolgico...........................................
2.1. reas de evaluacin .............................................................................................
2.2. Instrumentos de evaluacin de la conducta de juego ...................................
2.2.1. Entrevistas .................................................................................................
2.2.2. Atoinformes ...........................................................................................
2.2.3. Registros ....................................................................................................
2:3. Instrumentos de evaluacin de la sintomatologa asociada .........................
2.3.1. Trastornos de la personalidad................................................................
2.3.2. Sintomatologa psicopatolgica ...........................................................
2.3.3. Problemas de adaptacin........................................................................
2.3.4. Variables relacionadas con el tratamiento ..........................................
3. Evaluacin de la probabilidad de recada .....................................................................
3.1. Concepto de recada .............................................................................................
3.2. Instrumentos de evaluacin de la probabilidad de sufrir una recada
C onclusiones...............................................................................................................................

299
299
299
300
300
301
301
301
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304
304
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306
306
308
308

La e v a lu a c i n d e la tr ic o tilo m a n a (R a y m o n d G. M U tenberger, D o u g ia s
W o o d s y M ichael Himie) ......................................................................................

311

1. Introduccin a la tricotilomana y a su evaluacin .....................................................


2. Componentes bsicos de la evaluacin de la tricotilomana.....................................
3. Mtodos para evaluar la tricotilomana .........................................................................
3.1. La entrevista ...........................................................................................................
3.2. Medidas de autoinforme para el paciente........................................................
3.3. Medidas administradas por el c ln ic o ...................................................................
3.4. Autorregistro y observacin conductual...........................................................
3.5. La evaluacin del dao por arrancarse el pelo ...............................................
3.6. Muestreo de los trastornos comrbidos ............................................................
C onclusiones................
Apndices ...................................................................................................................................

311
311
313
313
313
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316
317
317
318

Ediciones Pirmide

16.

ndice

/ 19

La e v a lu a c i n d el e s t r s y l o s tr a s t o r n o s d e a d a p ta c i n (V ic e n te E.
C ab a llo , J a v ie r V alen zu ela, S a n d ra A n gu ian o, M ara J e s s Irurtia, Isa b e l
Cristina S a la z a r y Cristina L p ez-G o llo n et) .................................................................

321

1.
2.
3.

Introduccin ........................................................................................................................
Objetivos en la evaluacin del trastorno de adaptacin .............................................
Aspectos bsicos a evaluar del trastorno .......................................................................
3.1. Caractersticas del acontecimiento estresante ..................................................
3.2. Respuestas cognitivas ............................................................................................
3.3. Respuestas fisiolgicas y emocionales ..............................................................
3.4. Respuestas conductuales .......................................................................................
3.5. Anlisis del entorno social y socioeconmico .................................................
3.6. Variables disposicionales .....................................................................................
3.7. Estado de salu d ........................................................................................................
4. Mtodos de evaluacin de los trastornos de adaptacin ............................................
4.1. La entrevista clnica ...............................................................................................
4.2. Cuestionarios e inventarios ..................................................................................
4.3. Tcnicas de observacin y autoobservacin.....................................................
4.4. Evaluacin psicofisiolgica..................................................................................
4.5. Pruebas mdicas que aclaren o delimiten el problema ...................................
4.6. Instrumentos a utilizar para el diagnstico del trastorno segn el DSM-IV-TR ..
5. Anlisis funcional de dos casos clnicos .................................................
5.1. Presentacin del caso de Miguel ........................................................................
5.2. Presentacin del caso de Mara ..........................................................................
6. Directrices finales para una evaluacin sistemtica (paso a paso)del/de los problema/s ....
Conclusiones y tendencias futuras .........................................................................................

17.

La e v a lu a c i n d e lo s t r a s to r n o s d e la p e r so n a lid a d (V icen te E. Caballo,


M ara J e s s Irurtia y Cristina L p ez-G o llo n et) ...........................................................
Introduccin ........................................................................................................................
Objetivos de la evaluacin ................................................................................................
Aspectos bsicos a evaluar ...............................................................................................
3.1. Respuestas conductuales .......................................................................................
3.2. Respuestas cognitivas ............................................................................................
3.3. Respuestas emocionales ........................................................................................
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................................
3.5. Aspectos mdicos o fisiolgicos .........................................................................
4. Mtodos de evaluacin ......................................................................................................
4.1. La entrevista para los trastornos de la personalidad ........................................
4.2. Medidas de autoinforme ........................................................................................
4.3. La evaluacin por los dems ................................................................................
4.4. El autorregistro .......................................................................................................
4.5. Medidas conductuales ...........................................................................................
4.6. Registros p sicofisiolgcos...................................................................................
4.7. Pruebas mdicas que aclaren o delimiten el problem a..................................
4.8. Instrumentos a utilizar para el diagnstico del trastorno segn el DSM-FV
5. Presentacin y anlisis funcional de un caso clnico ..................................................
6. Directrices finales para una evaluacin sistemtica de los trastornos de la perso
nalidad
Conclusiones ...............................................................................................................................
1.
2.
3.

Ediciones Pirmide

321
322
323
323
325
325
325
325
326
326
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333
333
333
333
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337
337

339
339
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341
341
341
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345
345
346
348
352
352
352
353
353
353
353
356
358

20 / ndice
PARTE SEG U NDA
O tras r e a s d e e v a lu a c i n c ln ic a
18. La e v a lu a c i n d e lo s p r o b le m a s d e pareja (J o s C c e re s) ............................
1. Introduccin ........................................................................................................................
2. Objetivos de la evaluacin del trastorno.......................................................................
3. Aspectos bsicos a evaluar del trastorno ......................................................................
3.1. Respuestas conductuales ......................................................................................
3.2. Respuestas cognitivas ............................................................................................
3.3. Respuestas fisiolgicas..........................................................................................
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................
3.5. Otros posibles aspectos .........................................................................................
4. Mtodos de evaluacin del problema ............................................................................
4.1. La entrevista centrada en el problema ...............................................................
4.2. Medidas de autoinforme del problem a..............................................................
4.3. La evaluacin por los dems ...............................................................................
4.4. El autorregistro........................................................................................................
4.5. Medidas conductuales ...........................................................................................
4.6. Registros p sicofisiolgicos.......................................................
5. Presentacin y anlisis de un caso clnico ....................................................................
6. Directrices finales para una evaluacin del problema ................................................
C onclusiones.....................................................................................................................
372
19.

La e v a lu a c i n d e l rep erto rio d e la s h a b ilid a d e s s o c i a l e s en n i o s (Zilda


d e l P rette, Mara In s M onjas y V icente E. C a b a llo ) ...............................................
1.
2.
3.
4.
5.

Introduccin ........................................................................................................................
Caractersticas interpersonales y funcionamiento psicolgico ................................
Concepto de habilidad social y competencia social en nios ...................................
Evaluacin de la competencia social y de las habilidades sociales ........................
Mtodos para evaluar las habilidades sociales y la competencia social .................
5.1. Escalas de evaluacin del comportamiento ......................................................
5.2. Los autoinform es....................................................................................................
5.3. Registros de observacin......................................................................................
5.3.1. Registros en situaciones naturales......................................................
5.3.2. Registros en situaciones estructuradas ..............................................
5.3.3. Procedimientos de autorregistro..........................................................
5.4. Las entrevistas ..........................................................................................
5.5. Tcnicas sociom tricas.........................................................................................
5.6. La utilizacin de la evaluacin para planificar la intervencin ...................
6. Algunas directrices importantes para la evaluacin de la competencia social ....
C onclusiones.....................................................................................................................
399
20.

La e v a lu a c i n d e la s h a b ilid a d e s s o c ia le s en la vid a ad u lta (V icente


C aballo, Zilda d e l P rette, M ara In s M onjas y Glora C a rrillo)...................
1.
2.
3.

361
361
361
362
362
362
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363
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386
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390
390
392
394
395
396
397

E.
401

Introduccin ............................................
Objetivos de la evaluacin ...............................................................................................
Aspectos bsicos a evaluar ..............................................................................................
3.1. Respuestas conductuales ..............................................

401
401
402
402

Ediciones Pirmide

21.

ndice

/ 21

3.1.1. Elementos no verbales ...........................................................................


3.1.2. Elementos paralingsticos ..................................................................
3.1.3. Componentes verbales ..........................................................................
3.2. Respuestas cognitivas ............................................................................................
3.3. Respuestas fisiolgicas..........................................................................................
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................................
3.5. Otros aspectos que inciden en el comportamiento interpersonal ..................
4. Mtodos de evaluacin
..........................................................................................
4.1. La entrevista centrada en las habilidades sociales ........................................
4.2. Medidas de autoinforme de las habilidadessociales ........................................
4.2.1. Medidas de cogniciones relacionadas con las habilidades sociales .
4.3. La evaluacin por los dems ................................................................................
4.4. El autorregistro........................................................................................................
4.5. Medidas conductuales ...........................................................................................
4.5.1. Pruebas estructuradas de interaccin breve y semiextensa ...........
4.5.2. Pruebas semiestructuradas de interaccin extensa ..........................
4.6. Registros psicofisiolgicos ...................................................................................
4.7. Seleccin de las conductas ms relevantesy de los instrumentos de me
dida
5. Presentacin y anlisis funcional de un problemade habilidades sociales ...........
6. Directrices finales parauna evaluacin sistemtica ....................................................
C onclusiones..............................................................................................................................

404
404
405
405
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406
407
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411
413
413
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415
415
416

La evaluacin de la ira problemtica: el ejem plo de la ira del conductor


(Jerry L. D effenbacher) ........................................................................................................

421

Introduccin ........................................................................................................................
La naturaleza de la ira problemtica...............................................................................
Objetivos de la evaluacin ................................................................................................
La evaluacin de los componentes bsicos dela ira problemtica ...........................
4.1. Desencadenantes de la ira ....................................................................................
4.2. Emociones de ira ....................................................................................................
4.3. Activacin fisiolgica............................................................................................
4.4. Implicaciones cognitivas ......................................................................................
4.5. Manifestaciones conductuales .............................................................................
4.6. Consecuencias de la ira ........................................................................................
5. Mtodos para evaluar la ira problemtica......................................................................
5.1. La entrevista ............................................................................................................
5.2. Simulaciones, representacin de papeles e imgenes adjuntas ....................
5.3. Informadores colaterales ......................................................................................
5.4. Medidas de autoinforme .......................................................................................
5.5. El autorregistro.......................................................................................................
5.6. Medidas conductuales ...........................................................................................
5.7. Medidas psicofisiolgicas ....................................................................................
5.8. Pruebas mdicas .....................................................................................................
5.9. Instrumentos para el diagnstico del problema ...............................................
6. Presentacin y formulacin de un caso clnico ....................................................
7. Directrices finales para la evaluacin ........................ .................................................
Conclusiones ..............................................................................................................................

421
422
423
426
426
426
426
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430
430
432
433
433
433
433
433
. 435
435

1.
2.
3.
4.

Ediciones Pirmide

417
417
418
420

22 / ndice
22. La e v a lu a c i n c ln ic a d e l c o m p o r ta m ie n to a g r e s iv o e n n i o s (C ynthia
B o rg e s d e M oura) ......................................................................................................................
1. Introduccin ........................................................................................................................
2. Definicin del comportamiento agresivo..........................................................................
3. Objetivos de la evaluacin................................................................................................
4. Aspectos bsicos a evaluar ante la queja de la agresividad ......................................
5. Mtodos de evaluacin del problema .............................................................................
6. Presentacin y anlisis funcional de un caso clnico ..........................................
7. Directrices para una evaluacin sistemtica del problema ...........................................
C onclusiones...............................................................................................................
447

2 3 . La e v a lu a c i n del p atrn d e c o n d u c t a tip o A (Antonio

d e l Pino)

............

1.
2.
3.
4.

Introduccin ............................................................................................................................
Objetivos de la evaluacin del PCTA ................................................................................
Aspectos bsicos a evaluar en el PCTA .............................................................................
Mtodos de evaluacin del PCTA en adultos ...............................................................
4.1. La entrevista........................................................................i......................................
4.1.1. La Entrevista estructurada usada en el WCGS .................................
4.1.2. La propuesta de Meyer F ried m an ...........................................................
4.1.3. La propuesta de Ray Rosenman ...............................................................
4.1.4. Variantes en el mtodo de valoracin de las respuestas y de las ca
ractersticas del habla ...................................................
4.1.5. Nuestra experiencia y propuesta para eluso de la EE ........................
4.2. Los autoinformes.........................................................................................................
5. Evaluacin de la CTA en nios y jvenes ........................................................................
5.1. Evaluacin de la CTA en nios ..............................................................................
5.2. Evaluacin de la conducta tipo A en adolescentes .............................................
5.3. Evaluacin de la conducta tipo A en jvenes ......................................................
6. Directrices finales para una evaluacin sistem tica del patrn de conducta
tipo A ......................................................................................................................................
6.1. Directrices para la evaluacin del PCTA en nios y adolescentes .................
6.2. Directrices para la evaluacin del PCTA en j v e n e s.........................................
6.3. Directrices para la evaluacin del PCTA en adultos .........................................
Conclusiones ..................................................................................................................................

24.

437
437
437
439
440
442
443
445

451
451
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456
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461
462
465
466
466
467
468
468
469
469
470

E v a lu a c i n d e la c a lid a d d e v id a d e s d e la p e r s p e c t iv a p s i c o l g i c a
(Ju an J. S n c h e z -S o sa y A na L. G o n z le z - C e lis ) .....................................
473
1.
2.
3.

Introduccin ..................................................................................
Definicin del constructo de calidad de v id a ...................................................................
Medicin de la calidad de v id a ............................................................................................
3.1. Calidad.de vida general, calidad de vida relacionadacon la salud y cali
dad de vida especfica de la enfermedad
3.2. Procedimientos para elaborar instrumentos de CdV ..........................................
3.3. Instrumentos de calidad de vida. Aspectos metodolgicos ............................
4. La calida de vida y la significacin clnica .....................................................................
Conclusiones .......................................... ................:......................................................................

473
476
476
477
478
491
491

<) Ediciones Pirmide

25.

ndice

/ 23

La e v a lu a c i n en n e u r o p s ic o lo g a (M iguel P r e z G arca) ................................

493

1.
2.
3.
4.

493
493
496
497
498
499
501
503
503
504
506
507
508
508
511

Introduccin ........................................................................................................................
Definicin y objetivos de la evaluacin neuropsicolgica ........................................
Contenidos de la evaluacin neuropsicolgica ............................................................
Enfoques sobre el proceso de la evaluacin neuropsicolgica ................................
4.1. El enfoque centrado en el anlisis de patrones ................................................
4.2. El enfoque centrado en la comprobacin de hiptesis ..................................
4.3. El estado de la cuestin y las propuestas de unificacin
........................
5. El proceso de evaluacin neuropsicolgica ..................................................................
5.1. La entrevista clnica ..............................................................................................
5.2. Seleccin y administracin de tests neuropsicolgicos .................................
5.3. Comunicacin de los resultados al paciente .....................................................
6. Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica .............................................................
6.1. Bateras neuropsicolgicas ...................................................................................
6.2. Tests neuropsicolgicos .......................................................................................
C onclusiones...............................................................................................................................
PARTE TERCERA
El in fo r m e p s ic o l g ic o

26.

El inform e p sic o l g ic o cln ico (Elosa P rez, Berta Ausn y Manuel M u o z)


1. Introduccin .........................................................................................................................
1.1. Apunte term inolgico............................................................................................
1.2. Modos de elaboracin, formas y tipos del informe psicolgico clnico (IPC) ...
2. Aspectos ticos y legales relevantes en la elaboracin de informes psicolgicos
clnicos ................................................................................................................................
3. El informe oral ...................................................
3.1. Razones y objetivos del informe oral ................................................................
3.2. La entrevista de devolucin de la inform acin................................................
3.3. Directrices para la comunicacin oral de un informe psicolgico clnico .......
3.4. Poblaciones y casos esp ecia les............................................................................
3.5. Errores ms comunes ............................................................................................
4. El informe escrito ......................................................................................... :...................
4.1. Razones y objetivos del informe escrito ............................................................
4.2. Formatos de informe e scrito .................................................................................
4.3. Directrices para la redaccin de un informe psicolgico clnico .................
4.4. Poblaciones y casos esp ecia les............................................................................
4.5. Errores ms comunes ............................................................................................
5. Ejemplo de informe psicolgico clnico oral y escrito ...........................................
5.1. Ejemplo de informe oral mediante una entrevista de devolucin de infor
macin ......................................................................................................................
5.2. Ejemplo de informe escrito ..................................................................................
C onclusiones...............................................................................................................................

Ediciones Pirmide

515
515
516
518
518
526
527
528
529
532
532
533
533
534
534
543
544
545
545
549
554

2 7 . E v a lu a c i n en p s ic o lo g a c ln ic a f o r e n s e (J o s Luis Graa, J o s M anuel


A ndreu y Mara Elena P e a ) ................................................................................. ...........

555

1. Introduccin .........................................................................................................................
2. Mtodos de evaluacin en psicologa clnica foren se.................................................

555
556

24 / ndice
2.1. Entrevista clnica semiestructurada ....................................................................
2.2. Exploracin psicopatolgica ................................................................................
2.3. Instrumentos de autoinforme..............................................................................
2.3.1. Tests de cribado p sico p a to l g ico........................................................
2.3.2. Cuestionarios de personalidad .............................................................
2.3.3. Cuestionarios clnicos .............................................................................
3. Formulacin funcional fo ren se........................................................................................
4. Estructura del informe en psicologa clnica foren se..................................................
5. Anlisis funcional y formulacin forense de un c a s o ................................................
5.1. Objetivo del informe pericial ...............................................................................
5.2. Metodologa ............................................................................................................
5.3. Anlisis descriptivo y exploracin psicopatolgica .......................................
5.4. Resultados ................................................................................................................
5.5. Conclusiones del informe pericial psicolgico ...............................................
C onclusiones..............................................................................................................................

557
557
558
559
560
560
561
563
564
564
564
565
571
577
578

R eferencias b ib lio g rficas...............................................................................................

579

Ediciones Pirmide

Secciones de! CD-Rom


e in s tr u m e n to s in c lu id o s
La evaluacin de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.

Entrevista semiestructurada para personas consumidoras de sustancias psicoactivas.


Test de evaluacin para el consumo de drogas (DAST).
ndice de gravedad de la adiccin (ASI). Manual de instrucciones (5.a ed.).
Escala breve para evaluar los estadios de cambio.
Escala para evaluar la voluntad para dejar de fumar.
Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar.
Cuestionario de evaluacin del final de tratamiento.
Cuestionario de seguimiento de los 12 meses.

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r E. Becoa.


La evaluacin clnica y psicomtrica de los trastornos del espectro esquizofrnico
2.1. Cuestionario de creencias sobre las voces (BAVQ).
La evaluacin de la depresin en adultos
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.

Pautas de entrevista para el trastorno depresivo mayor.


Esquema diagnstico general de los trastornos del estado de nimo.
reas clave en la planificacin del tratamiento de la depresin y preguntas en la
entrevista.
Evaluacin de riesgo de suicidio.
Ejemplo de autorregistro de emociones y pensamientos.
Ejemplo de autorregistro de actividades diarias.
Lista de actividades agradables.
Cuestionario de pensamientos automticos (ATQ-30).
Escala de desesperanza (HS).
Escala de ideacin suicida (BSSI).
Escala de afecto positivo y negativo (PANAS).
Inventario de estilos personales (PSI).
Escala de actitudes disfuncionales (DAS-A).
Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS).
Inventario de afrontamiento de la depresin (CID).
Escala de respuestas rumiativas (RRS).

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r C. Vsquez.

26 / Secciones del CD-Rom e instrumentos incluidos


4.

La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente


4.1.
4.2.

Escala de evaluacin de la depresin.


Escala de sintomatologa depresiva para maestros.

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r V. del Barrio.
5.

La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida


5.1. Escala de experiencias disociativas (DES-II).
5.2. Cuestionario Stanford para la reaccin al estrs agudo (SASRQ).
5.3. Lista de sntomas disociativos para nios (CDC).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por E. Cardea.

6.

La evaluacin de la hipocondra
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.

Entrevista diagnstica estructurada para la hipocondra.


Escala para la evaluacin de la conducta de enfermedad.
Escala de amplificacin somatosensorial.
Inventario de ansiedad por la salud (versin abreviada).
Escala multicomponente de fobia al sida.
Diario de hipocondra.

Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por P Martnez.
7.

La evaluacin del trastorno de la imagen corporal


7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.

Resumen de mtodos de evaluacin del trastorno de la imagen corporal.


Inventario de burlas por la apariencia.
Cuestionario de la figura corporal.
Cuestionario multidimensional de las relaciones cuerpo-uno mismo (MBSRQ).
Cuestionario de pensamientos automticos de la imagen corporal (BIATQ).
Cuestionario de evitacin a causa de la imagen corporal (BIAQ).

Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por R. M.a Raich.
8.

La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria


8.1. Hoja de medidas antropomrficas.
8.2. Entrevista de trastornos alimentarios.
8.3. Test de actitudes hacia la comida (EAT-40).
8.4. Test de bulimia (BULIT).
8.5. Modelo de autorregistro de ingesta.
8.6. Jerarqua de alimentos prohibidos.
8.7. Escala de comer emocional.
8.8. Evaluacin semanal.
8.9. Test conductul ante el espejo y el peso.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r C. Perpid, C. Bo
tella y R. M. Baos.

9.

La evaluacin del trastorno por atracn


9.1.
9.2.
9.3.

Entrevista diagnstica del TPA.


Cuestionarios empleados para evaluar la sintomatologa del trastorno por atracn y el
comportamiento alimentario.
Ejemplo de autorregistro del consumo de alimentos.

Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r R. Vsquez, X. Lpez,
G. Alvarez y J. M. Mancilla.
Ediciones Pirmide

S eccion es del CD-Rom e instrumentos incluidos / 2 7

M :

10.

La evaluacin de la disfuncin sexual: modelo y estrategias


10.1.

W ':
10.2.
10.3.
11.

Cuestionarios de activacin de esquemas cognitivos, creencias sexuales disfuncionales y


modos sexuales (versin femenina).
Cuestionarios de activacin de esquemas cognitivos, creencias sexuales disfuncionales y
modos sexuales (versin masculina).
Anlisis tems y fiabilidad de los cuestionarios.

La evaluacin de los trastornos del sueo


11.1.
11.2.
11.3.

Cuestionario general del sueo.


Evaluacin del paciente insomne.
Diario del sueo.

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por L Domnguez y E. Daz.
12.

La evaluacin del juego patolgico


12 . 1 .
12 .2 .

12.3.
12.4.
12.5.
12 . 6 .
12.7.
12 . 8 .
12.9.
12 . 10 .
12. 11.

Entrevista estructurada de la historia de juego.


Cuestionario breve de juego patolgico.
Cuestionario de juego patolgico de South Oaks (SOGS).
Cuestionario de evaluacin de variables dependientes del juego (versin para el
paciente).
Cuestionario de evaluacin de variables dependientes del juego (versin para el familiar).
Inventario de pensamientos sobre el juego.
Circunstancias que ponen en marcha la conducta de juego.
Autorregistro de juego.
Registro de tareas.
Inventario de situaciones precipitantes de la recada y estrategias de afrontamiento
en el juego patolgico.
Registro de situaciones de alto riesgo para la recada.

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r E. Echebura.


13.

La evaluacin del estrs y los trastornos de adaptacin


13.1.

14.

La evaluacin de los trastornos de la personalidad


14.1.

15.

Escala de acontecimientos productores de estrs (EAPE).

Cuestionario exploratorio de la personalidad (CEPER).

La evaluacin de los problemas de pareja


15.1.
15.2.
15.3.
15.4.

Inventario de estatus marital (MSI).


Escala de ajuste didico (DAS).
Inventario de interaccin sexual (SII).
Cuestionario de reas de cambio (ACQ).

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r J. Cceres.


16.

La evaluacin del repertorio de las habilidades sociales en nios


16.1.
16.2.

Ediciones Pirmide

Cuestionario de habilidades de interaccin social (versin autoinforme).


Cuestionario de habilidades de interaccin social (versin heteroinforme).

28 / Secciones dei CD-Rom e instrumentos incluidos


16.3
16.4.
16.5.
16.6.
16.7.
16.8.

Cdigo de observacin de la interaccin social.


Escalas de comportamiento social (CCECS, 5-18 aos).
Escalas de comportamiento social (CCECS-2, k-12).
Escalas de comportamiento social en la preescuela y el jardn de infancia.
Gua para la entrevista con padres, responsables o profesores.
Protocolo de evaluacin de la competencia social-compaeros.

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r Z. del Prette.
17.

La evaluacin de las habilidades sociales en la edad adulta


17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
17.5.
17.6.
17.7.
17.8.
17.9.
17.10.
17.11.
17.12.
17.13.
17.14.

Escala multidimensional de expresin social-parte motora (EMES-M).


Escala multidimensional de expresin social-parte cognitiva (EMES-C).
Factores de la EMES-M y de la EMES-C.
Escala autoexpresin universitaria (CSES).
Diferenciando estilos de respuesta.
Entrevista habilidades sociales.
Hoja de autorregistro frecuencia habilidades sociales.
Hoja de autorregistro multimodal.
Inventario de asertividad (AI).
Escala de asertividad de Rathus (RAS).
Sistema de evaluacin conductual de la habilidad social (SECHS).
Tabla autoinforme de la asercin.
Inventario de conducta asertiva competente (ABCI).
Inventario de asertividad para mayores (IAM).

El ltimo instrumento de este apartado ha sido seleccionado y enviado p o r F. Bas.


18.

La evaluacin de la ira problemtica: El ejemplo de la ira del conductor


18.1. Escala de ira del conductor (DAS).
18.2. Situaciones personales de conduccin (PDS).
18.3. Inventario de expresin de la ira del conductor (DAX).
18.4. Cuestionario de pensamientos de ira del conductor (DATQ).
18.5. Diario de la conducta de conducir.
18.6. Encuesta sobre la conducta de conducir.
18.7. Inventario de agresividad de Buss-Durkee.

19.

La evaluacin del patrn de conducta tipo A


19.1.
19.2.
19.3.
19.4.

Protocolo de la entrevista estructurada.


Escala tipo A de Framingham (FTAS).
JAS para estudiantes.
Recodificaciones utilizadas en Del Pino, Dorta y Gaos (1993) para valorar las
respuestas al JAS.

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r A. del Pino.
20.

La evaluacin de la calidad de vida desde la psicologa


20.1.
20.2.

Cuestionario EuroQoL.
Instrumento WHOQoL-lOO (versin en espaol).
Ediciones Pirmide

S eccion es del CD-Rom e instrum entos incluidas / 2 9


20.3.
20.4.
20.5.
20.6.
20.7.

Escala de calidad de vida para pacientes seropositivos al VIH/sida (HOPES).


Inventario de calidad de vida y salud.
Escala subjetiva de satisfaccin en el ocio (ESSO-A).
Escala subjetiva de satisfaccin en el ocio (ESSO-J).
Cuestionario de emociones.

Los cuatro primeros instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por A. Celis.

Wk
21.

El inform e psicolgico clnico


21.1.
21.2.
21.3.
21.4.

Informe psicolgico clnico (IPC).


Informe clnico del Colegio Oficial de Psiquiatras Britnico.
Formato IPD Servicios Salud Mental de Madrid.
Gua para la confeccin de la historia clnica.

Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r E. Prez, B. Ausn
y M. Muoz.
22.

Adultos
22.1.
22.2.
22.3.
22.4.
22.5.
22.6.
22.7.

Cuestionario razones para vivir (RFL-OA).


ndice de reactividad interpersonal (empatia).
Escala de autoeficacia (SES).
Autoeficacia especfica para el afrontamiento del estrs (AEAE).
Escala general de salud (EGS).
Cuestionario de habilidades y comportamientos en el deporte-adultos (CHPCDC).
Listado de creencias comunes.

El ltimo instrumento de este apartado ha sido seleccionado y enviado p o r F. Bas.


23.

Nios y adolescentes
23.1.
23.2.
23.3.
23.4.
23.5.
23.6.
23.7.
23.8.

Cmo me veo a m mismo.


Cuestionario de ansiedad ante los exmenes.
Cuestionario de atribucin de problemas para estudiantes.
Cuestionario de distorsiones cognitivas para nios.
Cuestionario de entrevista para escolares (CEE).
Inventario de automanifestaciones en la interaccin social para jvenes (AIS-J1).
Cuestionario de habilidades y comportamientos en el deporte-adolescentes
(CHPCDC).
Entrevista de evaluacin habilidades en el deporte de competicin (EHPCDC).

Los seis primeros instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r F. Bas.

Ediciones Pirmide

P r lo g o

La evaluacin de los trasto rn o s psicolgicos


constituye un tem a de perm an en te actualidad, y
as seguir sien d o m ien tras ex ista la psico lo g a
clnica. Un co n stan te d esafo de los psic lo g o s
clnicos es la tarea de eleg ir los m ejores in stru
mentos d isp o n ib les p a ra ev alu ar e id e n tific a r
el/los problem a/s de sus pacientes, averiguar qu
es lo que provoca y m antiene el com portam iento
conflictivo, cm o m od ificar las variables de las
que ste depende... L a p o sib ilid ad de disponer de
un im portante repertorio de instrum entos espec
ficos para cada problem a que se presente en la cl
nica sera un asunto que p odra ayudar notable
mente al quehacer diario de los psiclogos clnicos.
El presente volum en, que co ntina la evaluacin
clnica de num erosos trastornos psicolgicos no
incluidos en otro an terio r (C aballo, 2005), ofrece
esa p osibilidad al clnico practican te. Tanto por
medio de la parte im presa, que explica de form a
clara y sistem tica la evaluacin de los distintos
problem as, com o p o r la parte de los instrum entos
incluidos en el C D -R om que acom paa al libro,
que ofrece los m edios especficos para dicha eva
luacin, se p ro p o rcio n a al clnico toda una serie
de m edios de im p o rtan cia capital para su trabajo
cotidiano. S eguidam ente revisam os som eram ente
el contenido del p resente volum en, recordando al
lector que los trastornos que no se abordan aqu es
probable que fueran ya abordados en el volum en
anterior (C aballo, 2005), especialm ente en lo re
ferente a los problem as infantiles y los trastornos
de ansiedad.
Ediciones Pirmide

El libro se estructura bsicamente en tres gran


des apartados. El prim ero se dedica a los trastornos
psicolgicos de los adultos, siguiendo de cerca la
clasificacin del DSM-IY-TR (APA, 2000). As, en
esta parte nos encontram os con la evaluacin de
trastornos clsicos como el consumo de sustancias
psicoactivas, los trastornos psicticos, la depresin
(incluyendo tam bin la controvertida depresin in
fantil), los trastornos disociativos, somatomorfos y
facticios, los trastornos alimentarios, sexuales, del
control de im pulsos y los trastornos de la persona
lidad. Todos ellos se encuentran incluidos en el an
terior sistem a de clasificacin y atraen gran parte
del trabajo que actualm ente se realiza en el campo
de la psicopatologa. El CD-Rom que acom paa el
libro incorpora tam bin num erosos instrum entos
centrados en la evaluacin de dichos trastornos.
El segundo gran apartado del libro se centra en
problem as que no tienen un diagnstico oficial en
el D SM -IV -TR (APA, 2000) pero que suelen en
contrarse con notable frecuencia en la clnica, al m e
nos algunos de ellos. As, nos encontramos aqu con
problemas tales como los conflictos de pareja, la fal
ta de habilidades sociales (tanto en los adultos como
en los nios), problem as de ira, agresividad y hos
tilidad, o bien con algunas reas de gran relevancia
hoy da, com o son la calidad de vida o los aspectos
neuropsicolgicos.
Finalm ente, un tercer apartado aborda la elabo
racin de informes psicolgicos, ya sea en el mbi
to clnico como en el forense. Este apartado parece
especialm ente im portante para numerosos psiclo

32 / Prlogo
gos que, despus de realizar toda una serie de eva
luaciones, necesitan plasm ar sus hallazgos en un in
forme que tienen que dirigir a terceros. La correcta
elaboracin de este tipo de inform es facilita tanto la
com prensin de (y actuacin sobre) el/los problema/s del paciente como su utilizacin por parte de
otros estam entos o entidades.
El presente volumen, junto con la obra anterior
(Caballo, 2005) y los CD-Rom que los acompaan,
constituyen un extenso y detallado manual de eva
luacin clnica de los trastornos psicolgicos que es
pero sea de gran utilidad para cualquier psiclogo
clnico en su com plejo trabajo de identificar y com
prender las dificultades por las que los pacientes
acuden a tratamiento. D icho m anual, junto con los
dedicados a los tratamientos de problem as adultos
(Caballo, 1997, 1998) e infantiles (Caballo y Simn,
2 0 0 1 , 2 0 0 2 ) y a la exposicin de las tcnicas de tra
tamiento (Caballo, 1991), form an parte.de un am
plio paquete que aborda los apartados ms im
portantes de la psicologa clnica.
V ic e n t e E . C a ba llo

R E F E R E N C IA S B IB L IO G R A F IC A S
American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnos
and statistical manual o f mental disorders (4.a edicin
Texto revisado) (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA.
Caballo, V. E. (dir.) (1991). M anual de tcnicas de tera-:
p ia y m odificacin de conducta. Madrid: S iglo XXI.
Caballo, V. E. (dir.) (1997). M anual para el tratam iento|j
cognitivo conductual de los trastornos p sicolg icos
vol. 1: Trastornos p o r ansiedad, sexuales, afectivos _
psicticos. Madrid: Siglo XXI.
Caballo, V. E. (dir.) (1998). M anual p a ra el tratam iento
cognitivo conductual de los trastornos psicolgicos, f;
vol. 2: Form ulacin clnica, m edicina conductual ytjj!1
trastornos de relacin. Madrid: Siglo XXI.
Caballo, V. E. (2005). M anual p a ra la evaluacin clnicaW
de lo s tra sto rn o s p sico l g ico s. E strategias de evi-||j
luacin, problem as infantiles y trastornos de ansie-i^}
dad. Madrid: Pirmide.
$'
C aballo, V. E. y Sim n, M. A . (dirs.) (2001). M a n u a lW
de p s ic o lo g a c ln ic a in fa n til y d e l a d o le sc e n te . | S
Trastornos generales. Madrid: Pirmide.
C aballo, V. E. y Sim n, M . A . (dirs.) (2002). M a n u a im
d e p s ic o lo g a c ln ic a in fa n til y d e l a d o le sc e n te .
Trastornos especficos. Madrid: Pirmide.

Ediciones Pirmide

PARTE PM M EM A
E va lu a ci n de
tr a s to r n e s p sic o l g ic o s

i,

Edicilf

Edii

ir?
j '

La evaluacin de los trasto rn o s


'f p r consum o de sustancias psicoactivas

ELISARDO BECOA IGLESIAS1

>

in t r o d u c c i n

El consumo de sustancias psicoactivas, como son


el alcohol, el tabaco y las drogas ilegales (herona, co-

cana, cannabis, drogas de sntesis, alucingenos, etc.),


es el' principal problema de salud pblica de los pa
ses desarrollados, siendo el responsable de la mayor
morbimortalidad en nuestros ciudadanos. Junto a la
' morbimortalidad, el abuso y la dependencia de las dist - tintas sustancias psicoactivas producen problemas per;! sonales, familiares, sociales, legales, econmicos, etc.,
j de una enorme trascendencia social y clnica,
if . 1, La prevalencia del consum o de drogas es hoy da
f elevada, especialm ente en los ms jvenes. La pof blacin general suele centrarse en las drogas ilega| les cuando se habla de drogas, pero tambin existen
j las legales, que son las responsables de la m ayor
| mortalidad en la poblacin y tambin de la mayor mor| bilidad y otros problem as.
I -. En Espaa disponemos de encuestas representa| tivas realizadas por el Plan Nacional sobre Drogas,
cada dos aos, una para la poblacin general y otra
para la poblacin escolar, hacindose una al ao y al
siguiente la otra. Las ltimas disponibles son de 1999
para la poblacin general, publicada en 2001 (Plan
i Nacional sobre Drogas, 2001); y, en 2000, para los
I, jvenes escolarizados en centros pblicos y privados
". en Espaa comprendidos entre los 14 y los 18 aos
j de edad (Plan Nacional sobre Drogas, 2002).

1 Universidad de Santiago de Compostela (Espaa).


E diciones Pirm ide

La encuesta en poblacin general, en la que se


utiliz un muestreo representativo con una muestra
de 12.488 personas, recoge el consumo de todas las
drogas, tanto legales com o ilegales. El tabaco es
consum ido diariam ente por el 32,6 por 100, el al
cohol por el 13,7 por 100 y el cannabis por el 1,1
por 100. Si pasamos al consumo en el ltimo mes,
estas cifras suben al 39,8 por 100, 61,7 por 100 y
4,2 por 100 para el tabaco, el alcohol y el cannabis,
respectivam ente. El resto de las drogas, todas ilega
les, son consumidas en el ltimo mes entre el 0,1 y
el 0,2 por 100 para la mayora de ellas, con la ex
cepcin de la cocana, que se sita en el 0 ,6 por 1 0 0 .
Esto indica que el tabaco y el alcohol son las drogas
ms consumidas; que el cannabis est en un punto
interm edio entre el alcohol y el tabaco, por una par
te, y el resto de las drogas, por la otra, y que el con
sum o de co ca n a ha ex p erim en tad o un enorm e
increm ento en los ltimos aos. El nmero de heroinm anos, que es el grupo de adictos que utilizan
fundam entalm ente los centros de drogodependencias, oscila entre 115.000 y 150.000 (Plan Nacional
sobre Drogas, 2002). La aparicin de enfermedades
asociadas a su consumo, como la hepatitis, el VIH,
etc., junto a los problemas sociales que han produ
cido y, en parte, producen actualmente, llevaron a
acciones especficas para ellos. Dado el incremento
de consumo de la cocana y de las demandas de tra
tamiento que se estn produciendo, esto exigir in-

36 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


tervenciones especficas para las personas depen
dientes de ella (Plan Nacional sobre Drogas, 2002).
Con todo, no hay que olvidar, como ya indicamos
anteriorm ente, que social y cuantitativam ente, las
drogas que ms m orbi-m ortalidad producen son el
tabaco y el alcohol.
La segunda encuesta representativa a nivel na
cional es la encuesta escolar (Plan Nacional sobre
Drogas, 2002). La ltima disponible, recogida en el
ao 2 0 0 0 , incluy un muestreo de 22.031 alumnos.
D icha muestra es semejante a la de los adultos, aun
que con importantes consumos en algunas drogas es
pecficas. El consumo en los ltimos 30 das, en es
tas personas de 14 a 18 aos de edad, es del 58 por
100 para el alcohol, 30,5 por 100 para el tabaco y
19,4 por 100 para el cannabis. A qu lo que se apre
cia es el alto nivel de consumo. Lo que nos dice la
encuesta es que las personas participantes la han con
sumido al menos una vez en los ltimos 30 das. No
se indican consumos diarios. El dato es preocupan
te, como lo viene siendo en estos ltimos aos, es
pecialm ente porque el consumo de las otras drogas
ilegales, considerando el consumo en los ltimos 30
das, oscila del 1,8 por 100 y 1,9 por 100 en speed y
alucingenos al 2,2 por 100 en cocana y 2,5 por 100
en tranquilizantes y xtasis. No aparecen datos para
la herona por tener un nivel muy bajo. La edad me
dia de inicio al consumo es a partir de los 13 aos (ta
baco y alcohol), 14 y medio para el cannabis y tran
quilizantes y 15 y medio para las dems drogas. En
jvenes, este consumo est muy asociado al tiempo
de ocio (Becoa, 2002; Calafat et al., 2000).
Un dato de una gran relevancia es que mientras
que en el consum o de las drogas legales, alcohol y
tabaco, la proporcin de varones y mujeres es, apro
ximadamente, la misma, no ocurre lo mismo con las
otras drogas: hay un porcentaje m ayor de consumi
dores en los varones que en las mujeres (por ejem
plo, para alguna vez, 33,5 por 100 varones y 29
por 100 mujeres para el cannabis; 6 ,6 por 100 en va
rones y 4,3 por 100 en mujeres para la cocana; 6,8
por 100 en varones y 4,6 por 100 en mujeres para el
xtasis, etc., en la citada encuesta escolar) (Plan
Nacional sobre Drogas, 2002). Esto se ve reflejado
an ms conforme se va avanzando en edad, pues se
aprecia que el porcentaje de varones con dependen

cia es m ucho m ayor que el de las m ujeres, espe,


cialm ente en los que acuden a tratamiento, siendo
actualm ente las demandas de un 85 por 100 de va-4
roes y un 15 por 100 de mujeres, o los que acudei^
a servicios de urgencias por problem as de drogas!;
(73 p o r 100 de varones y 27 por 100 de mujei
(Plan N acional sobre Drogas, 2002).

2.

O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N

La evaluacin tiene como objetivo fundamental!


describir el problem a por el que la persona acude a-^
tratam iento, llegar a un diagnstico de su trastorno!
o trastornos, realizar una adecuada evaluacin con-f
ductual, incluyendo su historia previa sobre el tras.S'
tom o, tratam ientos que ha realizado e.idea sobre ef;
tratam iento que se le va a aplicar, para con todo elloj.
disear y aplicar una intervencin adecuada para su|
trastorno.
|f#
De modo ms concreto, es imprescindible obtener|
informacin sobre aspectos esenciales del trastomoj|
como son: 1) abuso o dependencia (nivel de g ra v *
dad); 2) intoxicacin; 3) sndrome de abstinencia;
4) trastornos psicopatolgicos asociados; 5) estaddfff
psicolgico y curso del trastorno; 6 ) estado fsico yj|
mdico; 7) estado social (econmico, estatus laborajlf
pareja, problemas legales, detenciones, etc.); 8 ) red dS
apoyo social (familiar, social, amigos, etc.); 9) v a lo ||
racin global del individuo, y 10) pronstico.
||
El primer aspecto, como es conocer si la personlS
tiene un problem a de abuso o dependencia, se rela-J!
ciona con el nivel de gravedad del trastorno!^
Utilizaremos los criterios del DSM-IV-TR (Americanf
Psychiatric Association, 2000) para llegar a un diag-p
nstico de abuso o dependencia para la sustancia ofg
sustancias concretas para las que acude a tratamiento, J
y si aqul es el diagnstico principal o no. En la mis-fl
ma lnea tenemos que conocer el proceso y diagns-f|
tico de la intoxicacin y del sndrome de abstinencia,f|
por la enorme relevancia que tiene en estos individuos f
cuando dejan de consumir la sustancia, o recaen por
no ser capaces de mantener la abstinencia. En estos |
casos utilizaremos tambin los criterios del DSM-IV-.|
TR para cada sustancia o sustancias especficas por |
,las que ha acudido a tratamiento
. . ......
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La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

Junto a lo anterior, es frecuente encontrar otros


gobiernas y trastornos psicopatolgicos asociados
j. abuso y dependencia de distintas sustancias. Es
al i
lo
que se conoce como com orbilidad. En el caso de
lo
la dependencia de la herona y cocana, es de gran
relevancia, al igual que en la dependencia del alco
hol y de la nicotina. Para evaluar este aspecto se uti
lizar tanto el d iagnstico psiquitrico, segn el
d SM-IV-TR, como distintas escalas y cuestionarios
elaborados especficam ente para los trastornos ms
importantes que suelen tener asociados (por ejem
plo, trastornos de personalidad, depresin, ansie. dad, etc.).
Ig u a lm en te, el estado psicolgico g en era l es de
gran relevancia para conocer el estado actual del in
dividuo, as como lo que podem os conseguir en el
tratamiento. Aqu se utilizan distintas escalas y cues
tionarios, as com o evaluaciones m s especficas
que pueden ser determ inantes para la evaluacin
(por ejem plo, evaluacin neuropsicolgica si se
piensa que pueda haber alguna afectacin neuropsi
colgica por la sustancia u otros motivos). Esto es
importante en m uchas ocasiones para poder prede
cir el curso del trastorno. No es lo mismo disponer
de adecuados recursos psicolgicos (por ejemplo,
poseer buenas habilidades sociales, saber solucio
nar adecuadamente los problem as, alta autoestim a
e inteligencia, etc.) que no tenerlos.
A diferencia de otros trastornos, en los problemas
p o f> por abuso y dependencia de sustancias psicoactivas el
est|a estado fsico y m dico es, a veces, determ inante.
Muchas personas desarrollan enfermedades directa
M rrelacionadas con el consumo de la sustancia
mek;4 mente
( p f 1 (por ejemplo, cirrosis por el consumo de alcohol, en
fisf- p fisema por el consumo de tabaco, hepatitis o VIH por
elfo i el consumo de herona por va parenteral, problemas
c a f .I cardacos por el consumo de cocana, etc.). Estas en
feT
fermedades o problemas fsicos pueden condicionar
el | - ^ el tratamiento. En todo caso, se deben tener muy en
cu^> i cuenta de cara a la aplicacin del tratamiento y debe
Hefs
llevarse a cabo una intervencin mdica junto a otra
defr de tipo psicolgico.//
|s fe
En los casos ms graves, es necesario tambin
un I una intervencin social. De ah que conocer el esta
do
do social sea muy im portante en los casos ms com
pie :f plejos, desestructurados o graves, especialmente en

!r

I
El

Ediciones Pirmide

3 7

la dependencia de la herona, cocana y alcohol.


Conocer el estatus econmico, laboral, cmo es la
relacin de pareja, si tiene problem as legales ac
tualmente o juicios pendientes, as como penas, ape
laciones, etc., o est detenido o encarcelado, puede
ser un elemento fundam ental que hay que tener en
cuenta en la evaluacin.
Todo lo anterior nos permitir llegar a la valora
cin global del individuo, tal como hacen especfica
mente distintos cuestionarios y entrevistas. Y, de la
misma manera, podremos establecer un pronstico
de qu podem os hacer, cm o lo podem os hacer y
cundo lo podemos hacer. De este modo, la evalua
cin se convierte en un punto esencial de todo el pro
ceso teraputico. Una buena evaluacin, en estos ca
sos, es claramente el paso previo e im prescindible
para poder aplicar, un tratam iento adecuado que,
como vemos, en ..muchas ocasiones tiene que ser un
tratamiento amplio e interdisciplinar. En otros casos
sera suficiente slo un tratamiento psicolgico, tra
tamiento que se tiene que fundam entar en la psicolo
ga basada en las pruebas (Labrador, Echebura y
Becoa, 1998; Secades y Fernndez, 2001).
U na de las tareas ms im portantes para un clni
co en el abordaje de cualquier conducta adictiva es
la de evaluar y establecer diagnsticos funcionales
que valgan para la p lanificacin del tratam iento
(Muoz, 2003). El marco de referencia para esto es
la evaluacin conductual. La evaluacin conductual
de los problem as de adiccin, en este caso de la de
pendencia del alcohol, nicotina, herona y cocana,
designa el proceso de recogida de inform acin que
permite tom ar decisiones sobre la produccin de un
cambio de conducta y la evaluacin de ese cambio.
La evaluacin conductual, por ser un proceso que
se desarrolla a lo largo de la intervencin teraputica,
permite distinguir diversas fases sucesivas: 1) evalua
cin de las conductas que constituyen el problema y
de las variables que lo mantienen; 2 ) formulacin de
hiptesis explicativas del problema adicvo. Estas hi
ptesis explicativas incluirn la historia de aprendiza
je del problema, en funcin de los diferentes factores
implicados en la gnesis y el m antenim iento de la
adiccin, as como los principales factores relaciona
dos o facilitadores de la abstinencia y aquellos que
ser necesario modificar para cumplir los objetivos;

38 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


I

3) establecimiento de los objetivos teraputicos; 4) se


leccin de las tcnicas de intervencin, y 5) valo
racin de los resultados de la intervencin. La eva
luacin conductual debe establecerse a dos niveles:
evaluacin especfica y evaluacin de otras conductas
relacionadas con el consumo de drogas. La e v a lu a
ci n e sp e c fic a se refiere a la evaluacin de la ampli
tud y de las circunstancias del consumo de drogas: el
tipo de drogas utilizadas, las dosis consumidas, la va
de administracin, los momentos de consumo mxi
mo y las circunstancias en que tiene lugar. Para ello se
utilizan distintos tipos de instrumentos de evaluacin.
La e v a lu a c i n d e o tra s c o n d u c ta s re la c io n a d a s con e l
co n su m o d e d r o g a s incluye aquellas conductas pro
blemticas que suelen ser causas o consecuencias del
consumo. Conviene prestar atencin, en el caso de las
drogas ilegales, a reas como las condiciones fsicas
. y estado de salud general, atendiendo de modo espe
cial a las enfermedades ms frecuentes: sida, hepati
tis B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesin fa
miliar y social; la situacin econmica; la situacin
ante la ley, lo que influye de modo importante en la
motivacin para participar en un programa teraputi
co; las condiciones psicolgicas y el repertorio de
conductas del sujeto, como comportamientos proble
mticos, frecuentes en los toxicmanos, que pueden
ser causantes y resultantes del consumo de drogas (an
siedad, depresin, distorsiones cognitivas, trastornos
del sueo, dficit en habilidades sociales y disfuncio
nes sexuales, etc.). La decisin de la pertinencia de la
intervencin en alguna de esas reas depender de
la interseccin de dos factores: 1) el inters por el bie
nestar global de la persona y 2 )'la previsin de que es
tos comportamientos problema puedan ser facilitado
res y actuar como estmulos antecedentes del consumo
de drogas.
A diferencia de otras pocas, hoy da el diagns
tico psiquitrico es un elemento de com unicacin,
con un lenguaje comn, entre distintos profesionales
de la salud mental y entre terapeutas de diferentes
orientaciones tericas. M ientras que en otras pocas
la evaluacin conductual y el diagnstico psiquitri
co llegaron a ser contrapuestos, actualmente el diag
nstico psiquitrico se ha hecho ms conductual, y, al
mismo tiempo, desde la perspectiva conductual, se
utiliza el diagnstico psiquitrico por su utilidad tan

to descriptiva como clasificatoria y de comunicacin |r,


con distintos profesionales y miembros del equipo te-|
raputico (Hersen, 1992).
Por tanto, la evaluacin conductual permitir real
lizar un diagnstico que nos ser de gran utilidac|
para poder com partir con otros colegas una infori
macin comn sobre los problemas de esa persona||
En el rea que nos ocupa, el clnico se puede encon-l
trar con dos tipos principales de problemas por c o n |l|
sumo de sustancias psicoactivas. Primero, podemosjgf
hallar problemas agudos que se presentan durante la?jp|
intoxicacin o la abstinencia, que aparecen d etalla ||
dos en la seccin en la que se incluyen los trastornos
mentales orgnicos en el DSM-IV-TR (APA, 2000).J;Segundo, se pueden detectar problemas que se hanjj
desarrollado en un perodo de tiempo ms o menos;||
grande y que se han clasificado en el D SM -IV -TRlf
en la categora de trastornos por consum o de sus~ f
tancias psicoactivas. Se diferencian dos tipos de tra s o
tornos: 1) dependencia de sustancias psicoactivas f p
2) abuso de sustancias psicoactivas. La primera caiiH
tegora, dependencia de sustancias psicoactivas, es i ,
la forma ms grave del trastorno, y para diagnostif
caria se necesitan, com o m nim o, tres de los si-lfi
guientes siete sntomas, que ocurren durante un pe-
rodo de 12 meses: 1) tolerancia notable, necesitando!!
increm entar considerablem ente las cantidades del;-!
sustancia para conseguir el efecto deseado o una c l a ||| |
ra disminucin de los efectos con el consumo contifp
nuado de la misma cantidad de sustancia; 2 ) sntofj
mas de abstinencia caractersticos de la sustancial
consumida o consumo habitual de la sustancia panfi
aliviar o evitar los sntomas de abstinencia; 3) el conf
sumo de la sustancia se hace en mayor cantidad oj
por un perodo ms largo de lo que pretenda la peri
sona; 4) un deseo persistente y uno o ms esfuerzosintiles para suprimir o controlar la sustancia; 5) unaf]
gran parte del tiempo se em plea en actividades ne|jp
cesaras para obtener la sustancia, consumirla o re
cuperarse de sus efectos; 6 ) reduccin considerable! j
o abandono de actividades sociales, laborales o re-J
creativas a causa del consumo de la sustancia, y 7) conv
sumo continuado de la sustancia a pesar de ser co n s-lf
ciente de tener un problema fsico o psicolgico, p er-fl
sis ten te o recurrente, que est provocado o e s tim u |||
lado por dicho consumo.

JK@If

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

ge ^agnstica abuso de sustancias psicoactivas


* ando el sujeto n0 presenta sntom as suficientes
,cU ei diagnstico de dependencia. Este diagnsti5 , conlleva uno o ms de los siguientes sntom as en
^ertn m o m en to de un perodo continuado de 12 me'ses' 1) un consumo recurrente de la sustancia que
' deriva en el abandono de las obligaciones laborales,
' cadm icas o del hogar; 2 ) consum o recurrente de
a su stan cia en situaciones que com portan un grave
pesero fsico para el sujeto; 3) el consum o de la sus
tancia tiene repercusiones de tipo legal en el individuO, y 4 ) consumo continuado de la sustancia a pe
sar de que sus efectos llevan a que el consum idor
perim ente continuamente problem as sociales o de
ndole personal.
3

M T O D O S D E E V A L U A C I N
DE L O S D IS T IN T O S T R A S T O R N O S
, P O R C O N S U M O D E S U S T A N C IA S
P S IC O A C T IV A S

3;1.

E v a lu a c i n d e la d e p e n d e n c ia
d el a lc o h o l

3.1.1.

S o b re la evaluacin d e la
dep en d en cia del alcohol

La evaluacin del alcoholismo debe considerarse


desde una perspectiva multidimensional (Echebura,
.1995, 1996, 2001). La historia de dependencia alco
hlica de un individuo es funcin de una interrelacin
de factores biolgicos, psicolgicos y ambientales. La
evaluacin hay que abordarla desde una perspectiva
amplia y exhaustiva. La persona tiene que ser objeto
de un estudio detallado. Junto a la evaluacin conductual, es necesaria una amplia exploracin clnica y
la utilizacin de marcadores biolgicos, cuando se
quiere confirmar el diagnstico, se cree necesario o se
trabaja en un equipo multidisciplinar. Entre stos es
tn la gama GT (GGT), el volumen corpuscular me
dio (VCM) o la transferrina deficiente en carbohidra
tos (CDT) (vase Rodrguez-M artos, 1999a), y
cuestionarios especficos para diagnosticar la depen
dencia. Para evaluar parm etros de consum o tales
como la dependencia del alcohol, la gravedad del pro
Ediciones Pirmide

3 9

blema, la frecuencia y la cantidad de consumo, etc.,


contamos con varios instrum entos que tienen buena
sensibilidad para detectar el alcoholismo. Los cues
tionarios, de tipo autoinforme, ms utilizados en la
clnica son, con sus abreviaturas, el CAGE, MAST,
MALT, CBA y AUDIT (Echebura, 1996; Garca,
1994; Rodrguez-Martos,. 1986, 1995, 1999a). Igual
mente, debemos utilizar instrum entos de cribado y
escalas psicom tricas para evaluar otros posibles
problemas asociados al consum o de alcohol, como
ansiedad (por ejem plo, A nsiedad m anifiesta de
Taylor, A nsiedad estado-rasgo), depresin
(Inventario de la depresin de Beck), dficit de
asertividad (Inventario de asertividad de Rathus),
escalas de ajuste m arital, locus de control, etc.
Igualmente, es til conocer en qu estadio de cambio
est el sujeto (Rollnick et al., 1992).
Es relevante evaluar la presencia de otros tras
tornos que pueden estar asociados con la dependen
cia del alcohol en el m om ento de la evaluacin, as
como la existencia de problem as mentales y de abu
so de sustancias psicoactivas en el pasado. Entre los
trastornos ms frecuentem ente asociados en varo
nes se encuentran la personalidad antisocial, otros
trastornos por abuso de sustancias, trastorno depre
sivo mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres,
trastorno depresivo mayor, agorafobia, otros tras
tornos por abuso de sustancias y personalidad anti
social (The Plinius M aior Society, 1995). Hay que
evaluar tambin otros trastornos mentales y de abu
so de sustancias que hayan padecido en el pasado.
Se debe tener cuidado, especialm ente en personas
mayores, porque en ocasiones se solapa la sintomatologa alcohlica con la de otros trastornos (por
ejem plo, problem as de sueo, bajo deseo sexual,
problem as cognitivos y de memoria, etc.).
M uchas personas con alcoholism o tienen dficit
cognitivos, especialm ente en las reas del razona
miento abstracto, m em oria y solucin de problemas
(Parsons, 1999). Dado que el funcionam iento ver
bal suele ser normal, estos problem as no siempre
son aparentes de modo inmediato.
C onsiderando unidades de bebida estndar
(Gual, 1996), tal como mostramos en la tabla 1.1,
se considera un consum o prudencial de alcohol
aquel que no supera el lmite, en mujeres, de 14 uni

40 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


dades/semana (112 g/semana) y 21 unidades/sem a
na en varones (168 g/semana), lo que representa 2
y 3 unidades por da en mujeres y varones, respec
tivamente1. A partir de dicho lmite existira un ries
go progresivo, aunque el criterio de intervencin se
sita en 21 unidades/semana (168 g/semana) en la
m ujer y 35 unidades/sem ana (280 g/sem ana) en
el varn, y siem p re que sean perso nas sanas
(Rodrguez-M artos, 1999a). stos son los lmites
normales que no se deben sobrepasar, aunque a al
gunos les pueden afectar niveles inferiores, espe
cialm ente, si tienen problem as de dependencia de
otras sustancias psicoactivas. El alcoholismo se da
ms frecuentemente en el varn. La m ujer con pro
blem as de alcohol com ienza a beber m s tarda
mente, aprecindose en los ltimos aos un cambio
en los patrones de .bebida tradicionales hacia el mo
delo de bebida anglosajn en los ms jvenes (be
ber el fin de semana cantidades muy im portantes de
alcohol hasta llegar a la em briaguez), lo que est
produciendo tambin un cambio en el tipo de bebe
dores y alcohlicos y en la asistencia a los recursos
asistenciales.
Para calcular la cantidad de gramos consumidos dia
riamente o el nmero de unidades de bebida, slo hay
que transformar (vase tabla 1. 1) cada cerveza o vaso
d vino en una unidad, equivalente a 10 g, y un vaso o
copa de destilado en dos unidades, equivalentes a
20 g, ya que para Espaa, segn el estudio de campo de
Gual (1996), sera lo ms adecuado, aunque hay dife
rencias por comunidades autnomas (por ejemplo,
mientras que una unidad de bebida de destilados en
Galicia contiene 25,42 g en Baleares baja a 16,32 g; por
tamaos del municipio oscila de 18,37 g en los de ms
de 1 00 .0 0 0 habitantes, 21,16 g en los de 10.000 a
100.000 habitantes y 21,94 g en los de menos de 10.000
habitantes).
H oy da tam bin tiene im p o rtan cia hacer un
anlisis segn las tipologas que se han propuesto
del alcoholism o, com o las de Cloninger, Bohman
y Sivardson (198.1) o Schuckit (1995), que suelen'
diferenciar el alcoholism o en prim ario y secunda
rio. En el prim ario, la persona presenta una etiopatogenia preferentem ente am biental, con un de
sarrollo tardo y lento de su dependencia, como
colofn de una alcoholizacin progresiva. El alco-

holism o secundario, por contra, tendra una psictf


patologa de base que predispone al sujeto al alcqf
holismo, suele tener una historia familiar de alcohol
lism o, inicia precozm ente su abuso de alcohol |
desarrolla pronto su dependencia. C onsiderar e?
tos dos tipos es im portante de cara al tratamiento
y a la prevencin.
La evaluacin se llevar a cabo tanto mediani
los instrum entos citados anteriorm ente como, es]
pecialm ente, a travs de la entrevista clnica.-Juntfl
a todo lo anterior hay que evaluar el grado de mo||j
tivacin del sujeto y los recursos de que d isp o n
Cuando en el tratam iento tam bin participa la pa?
reja, hay que evaluar su papel en relacin al indiJ
viduo y a su conducta de beber. Esto es una snte-J
sis del proceso de evaluacin. Dicho proceso viene-f
a ser un procedim iento de com probacin de hip-f
tesis o, lo que es lo mism o, generar y evaluar hi.-f
ptesis respecto al problem a clnico. M ientras qu|
la evaluacin tradicional es estructural (diagnsti^'.co, clasificacin, identificacin de causas y prest
diccin del curso futuro del problem a), dando grati-! 1
peso a la etiologa, al tratam iento y al pronstico,!
la evaluacin conductual, como evaluacin de tipos
funcional, tiene com o objetivo asistir en la identi-f
ficacin de la conducta objetivo y en las condicio -1
nes am bientales que m antienen esa conducta y eni
describir la relacin entre ellas en trm inos anal-| 14
ticos (Sturmey, 1996). De ah que en la evaluacin|
conductual la funcin principal sea describir la re-f
lacin entre los eventos am bientales y los pensali
mientos, sentim ientos y conductas problem ticas^
Junto a ello deberem os seleccionar, d e s a rro lla r# 'Bn'
evaluar un tratam iento apropiado para el problem i!
que se ha identificado.
fj
TABLA 1.1
Unidades de bebida estndar en Espaa
Consumo de una
bebida de

... Gramos
: de alcohol

Vino

10

Destilado

20

Ha
cer
pa
ren
mo

me
mil
mo
que

qui
da
te e
la-e

est;

. 1

10

obj

me:

Unidad de
"bebida estndar

Cerveza

F uente:

i m

VIS

re le
jeti
que

iti

Guai (199,6).

i
He-?
E diciones Pirmide';!

Ed

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

'3 1.2.

M to do s de evaluacinyy

3 1.2.1-

E ntrevistas

-3 1.2.1.1.

La entrevista conductual

, La entrevista es el prim er contacto que tiene el


n a c i e n t e con el terapeuta. En el caso del alcoholis' jjj0j con frecuencia el prim er contacto es indirecto,
a travs de la esposa, de los hijos, de otros familia
res -amigos, etc. D e ah que sea necesario dar estra
tegias adecuadas a estos fam iliares, cuando es el
caso, para que convenzan a la persona de que acu
da a tratamiento o a una entrevista de evaluacin,
con vistas a q u e a c e p te lle v a r a ca b o un tratam iento
(Echebura y C orral, 1 9 8 8 ). A c o n tin u a c i n va m o s
a com entar las c a r a cterstica s m s relev a n tes de la
entrevista c o n d u c tu a l co n r e la c i n al a lc o h o lism o ,
posteriorm ente, h a rem o s un b reve co m e n ta r io sobre
la entrevista m o tiv a c io n a l, q u e c o n s titu y e h o y da
u n .elem en to e s e n c ia l, e n m u c h o s c a s o s , para c o n
vencer al p a c ie n te d e q u e lle v e a c a b o un trata-

miento o elimine sus posibles resistencias para lle


varlo a cabo.
Los elementos que hay que cubrir en una entre
vista clnica inicial los mostramos en la tabla 1.2. El
objetivo de la entrevista conductual es obtener aque
lla informacin relevante que nos va perm itir cono
cer el problem a de la persona y sus causas y poder
planificar un adecuado plan de tratamiento. A dife
rencia de otros tipos de entrevista, lo que consegui
mos con la entrevista conductual es conocer los ele
mentos antecedentes de la conducta, un anlisis
minucioso de la conducta, las variables del organis
mo que se relacionan con ella y los consecuentes
que produce esa conducta problem a. Como cual
quier tipo de entrevista, es de gran relevancia el pri
mer contacto entre el paciente y el terapeuta. Hoy
da es muy im portante conseguir retener al pacien
te en el tratam iento, y entrevistas especficas, como
la entrevista motivacional, se orientan en especial a
esta cuestin.
Aquella inform acin que nos va a resultar ms
relevante obtener se refiere a la definicin clara, ob
jetiva y evaluable de la conducta problem a por la
que acude a tratamiento. Se da gran relevancia a la
Ediciones Pirmide

41

TABLA 1.2
Elementos que hay que cubrir en una entrevista
clnica inicial (con ambos miembros
de la pareja presentes)
1. Orientacin inicial:
Introduccin.
Test de alcohol en el aliento.
Cuestionarios breves.
2. Evaluacin inicial:
Problemas que se presentan.
Papel del consumo de alcohol o de otras drogas en
los problemas que se presentan.
Otras cuestiones.
Cmo ha afectado a la pareja la conducta de beber.
Cmo ha afectado a la relacin la.conducta de be
ber.
3. Evaluacin del consumo de alcohol y de otras drogas:

Paciente.
Cantidad, frecuencia, patrn de bebida.
ltima vez que bebi o consumi drogas.
Duracin del problema de bebida o de consumo de
drogas.
Consecuencias negativas de beber o de consumir
drogas... Sntomas que tiene segn el DSM-IV.
Evaluacin de las necesidades de desintoxicacin.
4. Evaluacin de otros problemas:
Sntomas psicticos.
Depresin.
Ansiedad.
Sndrome orgnico cerebral/dao cognitivo.
Estado de su salud fsica.
5. Evaluacin de la violencia domstica (separadamente
con cada miembro de la pareja):
Identificacin de los episodios de agresin fsica.
Determinacin del nivel de dao o lesiones de las
agresiones.
- Sensacin de seguridad que tiene el individuo en
la terapia de pareja.
F u e n t e : A d a p ta d o de M c C r a d y ( 2 0 0 1 ).

conducta ms inm ediata (la realizada, por ejemplo,


en la ltim a sem ana o en el ltimo mes), junto a la
historia de esa conducta problema. Tambin cmo

42 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


influye ese problem a en las otras esferas de la vida.
Con ello podremos finalm ente conocer no slo la
conducta por la que viene a tratam iento, sino los
problem as que acarrean esa y otras conductas (por
ejem plo, problem as m aritales, depresin, falta de
trabajo, problem as fsicos, etc.). La cuantificacin
de la conducta problem a es im portante, y en el caso
del consum o de alcohol mucho ms, porque dicha
cuantificacin no slo nos da un valor numrico,
sino que nos perm ite saber el nivel de gravedad de
la adiccin, as como su repercusin a nivel biol
gico.
Un elemento central en la evaluacin conductual
y lo que la caracteriza en relacin con otros tipos de
entrevista es poder conocer los determinantes de la
conducta problem a (Llavona, 1993). Es decir, co
nocer, junto a la conducta problem a, los anteceden
tes, consecuentes y variables del organism o rela
cionados con la conducta de abuso o dependencia
del alcohol. En el apartado de form ulacin del caso
describim os esto ms am pliamente.
Un aspecto im portante en la parte final de la en
trevista es conocer hasta qu punto la persona se en
cuentra dispuesta a cambiar. Esto va a estar relacio
nado con la relevancia que tiene para esa persona su
conducta, cm o le influye en su contexto ms in
mediato, qu nivel de satisfaccin y refuerzo obtie
ne con ella, su grado de dependencia e historia de
aprendizaje, etc. Tanto en el alcoholism o como en
cualquier otra conducta adictiva, ste es un elemen
to bsico para poder com enzar el tratamiento, para
que se m antenga en l y para que podamos obtener
buenos resultados a corto, medio y largo plazo.
3.1.2.1.2. La entrevista motivacional^
En los ltimos aos se ha ido generalizando pau
latinam ente la entrevista motivacional (Miller, 1999;
M iller y R ollnick, 1991). L a m otivacin para el
cam bio es un aspecto fundam ental que hay que
plantear desde el primer momento en que el paciente
entra en consulta para pasar la entrevista clnica.
Precisam ente, en las personas dependientes del al
cohol un hecho habitual es que en la prim era entre
vista una parte de ellos no reconozca el problema,

'liir

considere que bebe lo normal y, por ello, no ve^'fr\'(


razn para dejar de beber o, ni siquiera, para redim
cir su consumo. Si no tenemos un paciente motiva%",
do para el tratamiento, va a ser intil en muchas ocafllf*
siones, lo va a abandonar ms pronto o ms tarde q |, -
no va a acudir a la siguiente sesin. Como dic^i
Rodrguez-M artos (1999a), sin motivacin para efj| "
cambio, no hay intervencin que valga. La entreijf' ia
vista motivacional de M iller y R ollnick (1991) perfi 1 -
mite abordar la cuestin de la falta de motivacin e j i V|
aquellos sujetos en las fases de precontemplacin o| ^
contemplacin. En ella se siguen varias estrategia^' ,,v|
motivacionales que han mostrado ser eficaces par^i j.
favorecer el cambio de conducta. Estas estrategias'^ f
seran ocho:
1 *
wj
1. D ar informacin y aconsejar. Hay que pro-*! |
porcionarle inform acin clara y objetiva e| f
. indicarle claram ente que debe dejar de be-| ber. Es bsico identificar su problema y los 5 '
riesgos que tiene, explicarle el porqu de la
necesidad del cambio y facilitarle la opciij. f
para hacer el cambio teraputico.
f
2. Elim inar obstculos. Hay que facilitarle que jJ
pueda acudir al tratam iento, que no pueda', j
poner excusas para no hacerlo. Conseguir | i
una intervencin, breve y en un perodo de ?
tiempo corto, en vez de una lista de esperaf 1
larga, facilita que acudan y se impliquen en,|(
un tratamiento.
j|
3. D ar diversas opciones al paciente para quem
pueda elegir. Es importante hacerle ver que
tiene varias opciones disponibles y que l
puede libremente elegir una de ellas. La sen-'|;
sacin de que ha elegido por l mismo, sin
coacciones y sin influencias externas, a u -||
menta su motivacin personal. Esto facilita*!
no slo asistir al tratamiento, sino que m ejo -|| i
re su adherencia a l, as com o su se g u i-|| .i
miento. Igualmente, en el tratamiento es im -p
portante discutir con l las distintas opciones,
metas y objetivos que se pretenden y que ljt
tenga un papel activo en la eleccin de la al
ternativa que se va poner en prctica.
4. Disminuir los factores que hacen que la con- |
ducta de beber sea deseable. La conducta de S
Ediciones Pirmide

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

''

;
.

6.

V- 7

I
8.
I
i
1

beber se mantiene por consecuencias positi


vas. Hay que identificar estas consecuencias
para elim inarlas o dism inuirlas. Entre los
procedimientos que se pueden utilizar para
redu cirlas estn la toma de conciencia de sus
consecuencias perjudiciales o mediante las
contingencias sociales que disminuyen las con
secuencias positivas y aumentan las negati
vas. Igualm ente, analizar los pros y contras,
costes y beneficios, etc.
P r o m o v e r la e m p a tia . La empatia, la escu
cha reflexiva, la capacidad de com prender
lo favorecen que el paciente presente m eno
res niveles de resistencia al cambio.
D ar retroalimentacin. Es muy importante
que el terapeuta d retroalim entacin conti
nua al paciente, que devuelva la informacin
que recoge sobre cmo lo ve, su situacin
actual, sus riesgos y sus posibles co n se
cuencias.
Clarificar objetivos. Si la persona no tiene
un claro objetivo, la retroalim entacin proporcionada puede que no sea suficiente. Por
ello, los objetivos que se le planteen tienen
que ser realistas, alcanzables y aceptados
por el paciente. En caso contrario, no los
ver viables, los rechazar directamente o no
los cumplir, con lo que no aadir ningn
aspecto motivacional de su parte para inten
tar conseguirlos,
Ayuda activa. A pesar de que siempre es el
paciente quien decide o no cambiar, llevar o
no a cabo un tratamiento, es im portante el
papel del terapeuta. Cuando el paciente no
acude a tratamiento, hacerle una llamada te
lefnica directam ente o que otra persona del
servicio o unidad averige por qu no ha
acudido a la sesin concertada, m andarle
una carta, etc., incrementan las probabilida
des de que vuelva de nuevo a l.

3.1.2.2.

O bservacin y autoobservacin

La observacin era el mtodo de evaluacin ms


relevante de la terapia y modificacin de conducta
Ediciones Pirmide

4 3

en sus inicios. Conforme fue transcurriendo el tiem


po, y por motivos de costes, cobr ms relevancia
la autoobservacin.
El m todo observacional es de una gran fiabi
lidad y precisin. En el alcoholism o se desarrolla
ron distin to s p ro ced im ien to s de observacin
(Calvo, 1983), entre los que destacan, por ser am
pliam ente conocidas, las pruebas de degustacin y
los bares experim entales. En el caso de los bares
experim entales, se creaba en un recinto cerrado,
donde se llevaba a cabo el tratam iento, un bar en
el que las p ersonas con problem as de bebida te
nan acceso a distintas bebidas, siendo observados
a travs de un espejo unidireccional y grabados a
travs de un circuito cerrado de televisin para po
der registrar la cantidad consum ida y sus pautas de
bebida. Esto se haca, adem s, tanto antes com o
despus del tratam iento. De este modo, se poda
observar la conducta de los sujetos cuando llega
ban a tratam iento, a lo largo de ste y cuando se
les iba a dar el alta. ste es un procedim iento que
posee enorm es ventajas. El nico inconveniente es
su coste econm ico.
Por el contrario, la autoobservacin, utilizando
autorregistros, es un procedimiento barato, que rea
liza el propio individuo y que se adeca m ejor a las
condiciones naturales de su funcionam iento coti
diano. Tiene cpmo inconveniente su fiabilidad. En
la tabla 1.3 se m uestra un ejemplo de autorregistro
utilizado en el tratam iento de un caso (B ecoa,
1998).
Con al autorregistro sabemos fcilm ente en qu
ocasiones bebe, con quin, cundo y cm o bebe.
Una vez detectados estos factores, el modo de ma
nejarlos es (Hester, 1995): evitar beber en presencia
de un antecedente particular (por ejemplo, despus
de discutir con la esposa); lim itar la cantidad de
tiempo o dinero disponible para beber; saber que be
ber en exceso es especialm ente probable en situa
ciones particulares, lo que explica la necesidad de
tom ar precauciones en ellas, y encontrar modos al
ternativos de afrontamiento con antecedentes parti
culares, tales como la ira o la frustracin.
El autorregistro cumple una im portante funcin,
tanto para la evaluacin del consumo antes del tra
tamiento como a lo largo de ste. En la sesin de

Ejemplo de autorregistro

TABLA 1.3

s ip 4?,

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

/ 45

i W

tamiento, el autorregistxo perm ite reconstruir la


itu a c i n de bebida que se ha producido en el da
' .interior o en das previos. Es claro que si la persopierde totalmente el control, va a ser difcil que
^ i o realice. De ah la relevancia de que una vez coV ^gjjzado el tratamiento, junto al autorregistro, se le
^ f e r 6 prci nen estrategias adecuadas de control para
l l i d u e sea capaz de hacer frente a la situacin de be^ p t'da, si nuestro objetivo es el autocontrol de la con ducta, o bien insistir en que debe dejar totalmente de
'tffbeber, si nuestro objetivo es la abstinencia total.
Cuando le proporcionam os el autorregistro, es
importante explicar al p aciente en qu consiste,
cm o lo debe rellenar, dnde lo debe rellenar y qu
se pretende con l. Hay que pedirle que registre to
das las conductas de bebida, pero, al mismo tiempo,
hay que ser realistas, dado que es ms importante
na adherencia al autorregistro con algunas lim i
taciones en la recogida de la inform acin que un
nivel de purismo que lleve a que el sujeto no lo re
llene.
Cuando lleva varias semanas hacindolo, es ya
probable que haya autom atizado la habilidad de autorregistrar, y la adherencia se mantendr. Cuando
lo rellena unos das s y otros no, cuando tienen mu
chos episodios de prdida de control, cuando dan
excusas para no realizarlo, es claro que la adheren
cia no es buena, y quizs haya que valorar volver a
la fase anterior para increm entar la motivacin para
el cambio.
3.1.2.3.

Inve n tarios y cu estio n arios

3.1.2.3.1. Especficos para la evaluacin


del alcoholism o
En los ltimos aos la evaluacin del consumo de
alcohol ha tenido un gran desarrollo, construyndo
se inventarios y cuestionarios para evaluar sus distin
tos aspectos. De los mltiples instrumentos existen
tes para la evaluacin del alcoholismo, como puede
verse en Cooney, Zweben y Fleming (1995), Miller,
Westerberg y Waldron (1995), referido al mundo an
glosajn, y, entre nosotros, en Garca (1994), Echebura (1996, 2001), Rodrguez-M artos (1999a,
>Ediciones Pirmide

1999b), Rubio y M artnez (2000), entre otros, slo


vam os a repasar algunos de los ms im portantes
(Rotgers, 2002). Indicaremos las caractersticas ms
relevantes de los ms utilizados, como el CAGE, AUD IT y MALT. En las publicaciones citadas puede en
contrarse informacin adicional sobre estos y otros
cuestionarios.
El CAGE es un cuestionario de autoinforme de
slo cuatro tems: Has sentido en algn momento
que tienes que dejar de beber?, te ha llegado a mo
lestar la gente al criticar tu conducta de beber?, en
algn mom ento te has sentido mal o culpable por
causa de tu conducta de beber? y en algn m o
mento lo primero que has hecho por la m aana ha
sido beber para calmarte o para eliminar una resa
ca? Este cuestionario tiene una gran utilizacin en
atencin prim aria para el cribado del alcoholism o y
puede ser uno de los prim eros instrum entos a utili
zar para conocer si la persona tiene o no problemas
con el alcohol (Rodrguez-M artos, 1999a). Se pue
den intercalar fcilm ente sus cuatro preguntas en
cualquier entrevista, consiguiendo, as, enm ascarar
las cuando apreciamos que la persona pone en m ar
cha resistencias p ara reconocer el problem a. El
CAGE fue elaborado en 1968 por Ewing, siendo va
lidado en 1970 por Mayfield (Aetgeerts et al., 2000).
En E spaa fue validado por R odrguez-M artos
(1996). Es un cuestionario que tiene una especifici
dad del 100 por 1>00 o muy cerca de este porcenta
je , con un valor predictivo del 93 por 100 (San y
Torrens, 1994). Al constar de slo cuatro preguntas,
con las respuestas de s o no, se contesta en un mi
nuto. U na puntuacin igual o superior a dos es sig
no de alcoholismo.
El AUDIT, abreviatura de Alcohol Use Disorders
Identification (Identificacin de los trastornos por
consumo de alcohol), es un cuestionario elabora
do a partir de los auspicios de la OMS para dispo
ner de un instrum ento de deteccin rpido, fcil, fia
ble y comparable entre pases (Babor y Grant, 1989;
Saunders et al., 1993). Aunque el objetivo del AUDIT era el diagnstico, realmente slo sirve como
instrum ento de cribado, siendo necesario, en los ca
sos positivos, pasar un cuestionario ms especfico
o una .entrevista clnica (Rodrguez-M artos, 1999a).
Consta de diez tems con cuatro alternativas de res-

46 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


puesta, puntuando de 0 a 40. En funcin de la pun
tuacin, se consideran las categoras de consumo de
riesgo a partir de 8 puntos en el varn y 6 en la m u
jer. En Espaa existe la traduccin y validacin del
instrum ento (Contel et al., 1999). En distintos estu
dios se encuentra que su sensibilidad es del 80 por
100, y su especificidad, del 90 por 100 (Rubio et al.,
2000). Permite ser utilizado tanto en la clnica como
en investigacin (Davey, Obst y Sheehan, 2000).
. El MALT, M unich A lcoholism Test (Test de
alcoholism o de M unich), fue elaborado por
Feuerlein. Es un instrum ento que sirve para hacer
diagnstico diferencial y para confirm ar las sospe
chas de alcoholism o, en ocasiones despus de haber
utilizado instrum entos ms breves, como el CAGE
o el CBA. C onsta de dos partes. La prim era, el
MALT-O, es la parte objetiva del instrumento. Esta
parte la com pleta el mdico durante la exploracin
del paciente. Consta de siete tems que se cubren a
partir de la exploracin clnica, anlisis de labora
torio y anam nesis. La otra parte, el MALT-S, es la
parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 tems
en el cuestionario original y de 26 en la versin he
cha en E spaa p o r R odrguez-M artos y Surez
(1984). En ellos se evala la conducta de consumo
de alcohol, aspectos psicolgicos, somticos y so
ciales referidos a la dependencia alcohlica y cen
trados en los ltimos dos aos. Es un instrum ento
con una sensibilidad del 100 por 100 y una especi
ficidad del 80 por 1 0 0 .
Destacan tambin distintos cuestionarios para eva
luar el patrn de consumo de alcohol, como son el
Perfil de bebida de M arlatt y varios inventarios de
consumo de alcohol (vase Garca, 1994). Con ellos
se obtiene una gran cantidad de informacin sobre el
modo concreto de beber que tiene la persona a travs
del autoinforme del individuo. Igualmente, existen
otros para evaluar habilidades concretas, com o la
adaptacin social, situaciones peligrosas, expectati
vas, etc. (vanse Echebura, 1996; Garca, 1994).
En los ltimos aos destacan tambin una serie
de escalas para evaluar el ansia (craving). Sabemos
que el ansia precede a la conducta de beber en las
personas dependientes del alcohol (De Wit, 2000),
siendo un constructo de gran relevancia para la pre
vencin de la recada. Sin embargo, este constructo

es difcil de conceptualizar (M arlatt y Gordon;


1985), existiendo diversas definiciones de l, as;
como varias teoras para explicarlo. En los ltimos
aos se ha increm entado el inters de su evaluacin
mediante medidas de autoinforme. De los existentes:
destacam os la Escala de ansia por el alcohol de
Pensilvania (Penn Alcohol-Craving Scale, PACSijm^
Flannery, Volpicelli y Pettinati, 1999). C onsta delf];,
slo cinco tems y presenta tanto una buena fiabili-j|
dad y validez como una buena prediccin de la sub-,!"
secuente recada.
'|
Junto a los instrumentos anteriores debemos u ti-|p :
lizar tam bin, segn los casos, cuestionarios para
evaluar la personalidad, dficit cognitivos, in te li- ||
gencia, trastornos de personalidad, etc. En la eva-'?|
luacin conductual tales instrum entos nos sirven ^ji
para obtener inform acin sobre el individuo, in fo r-l|.
m acin que integrarem os en el anlisis funcionallj
(Haynes, 1998).
|
3.1.2.3.2. Estadios de cambio^
Prochaska y DiClemente (1983) han propueslo
un modelo transterico de cambio en el que los estadios de cam bio han mostrado ser un elem ento caramente predictivo para asistir o no a un tratam ien
to y tambin sobre la eficacia de ste (Prochaska,
Norcross y DiClem ente, 1994). Su modelo y los estudios que lo sustentan han permitido entender las
conductas adictivas no como un fenmeno de todo
o nada, sino com o un continuo de la intencin de
dejar una conducta adictiva, al igual que en el mismo proceso de recuperacin, que pasa por toda una
serie de fases de recuperacin y recada hasta que,
finalmente, se consigue la abstinencia a medio y largo plazo. Este proceso de abandonos y recadas dura
varios aos (Prochaska y Prochaska, 1993).
Aunque su modelo es tridimensional, integrando
estadios, procesos y niveles de cambio, su mayor im
pacto est en los estadios de cambio. stos representan una dim ensin temporal que nos permite comprender cundo ocurren los cambios, ya sea a nivel
cognitivo, afectivo o conductual (Becoa y Vzquez,
1996). En su ltima formulacin, Prochaska conside
ra seis estadios de cambio: precontemplacin, con-

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La evaluacin de los
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r"SSFL^incin, preparacin, accin, mantenimiento y 11iP% izacin (Prochaska et al., 1994).
jftflfe'En el estadio de precontem placin la conducta
es-vista como un problem a y el sujeto manifiesip |g : esca so s deseos de cam biar seriam ente en los prt f | i 0 ios seis meses (se habla de seis meses porque paJlffece un perodo suficiente para que la gente planee
ff^ggriauaiente cambios en sus conductas de salud). En
^
estadio de contemplacin la persona em pieza a
co n scien te de que existe un problem a, est actilUayxnente buscando inform acin y se ha planteado el
IS^carnbio seriamente dentro de los prxim os seis m el&ses. No obstante, no estn considerando dejarlo den& tr0 de los prximos 30 das, no han hecho ningn
intento de abandono de al m enos 24 horas en el l' timo ao, o ambas. Los individuos que no cumplen
; estos criterios, pero estn intentando m odificar una
conducta, son considerados contem pladores. En el
estadio de preparacin para la accin el sujeto se ha
planteado modificar su conducta en los prximos 30
das, adems de haber hecho un intento de abandono
de al menos 24 horas de duracin en el ltimo
C'J?'?' ao. En el estadio de accin los individuos han ini\ ciado activamente la m odificacin de su conducta, .
llegando a lograrlo con xito. El traslado al siguiente
; estadio im plica un perodo de seis meses de perm a
nencia en este estadio como abstinentes. Este inter
valo coincide con la fase de m ayor riesgo de reca
da. El sujeto est en el estadio de m antenim iento
cuando ha perm anecido abstinente un perodo su
perior a los seis meses. Los individuos ejecutan las
estrategias (procesos de cam bio) necesarias enca
minadas a prevenir la recada y, de este modo, afian
zar las ganancias logradas en la fase anterior.
La m ayora de la gente no cam bia una conducta
crnica siguiendo un patrn de cam bio lineal, des
de el estadio de precontem placin hasta el de man
tenimiento, tal y como se pens en un prim er mo
mento (Prochaska y D iClem ente, 1982). El cambio
a travs de los estadios im plica un patrn en espiral
(Prochaska, DiClem ente y Norcross, 1992). La re
cada es un evento fruto de la interrupcin de las fa
ses de accin o de m antenim iento, provocando un
movimiento cclico hacia atrs, a los estadios ini
ciales de precontem placin y contem placin. En
conductas como las adictivas, el patrn predom i Ediciones Pirmide

trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

/ 47

nante de cambio ya se ha comprobado que es ccli


co, siendo la recada un fenm eno sumamente fre
cuente.
Cuando despus del estadio de mantenimiento
no se produce la recada, nos encontraram os en el
ltimo estadio, el de jfinalizacin. En este estadio se
da por finalizado el proceso de cambio, consideran
do la total desaparicin del problema.
La versatilidad de este modelo ha mostrado su uti
lidad en un amplio conjunto de conductas, tanto adic
tivas como no adictivas (vase Prochaska et al., 1994).
En el caso del alcoholismo, se han evaluado los esta
dios de cambio a travs del Cuestionario de prepa
racin para el cam bio (Readiness to Change
Questionnaire; Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992),
del que existe versin en castellano (RodrguezMartos et ai., 2000). Consta de 12 tems y permite ca- sificar a los individuos en los estadios de precontem
placin, contemplacin o accin. Es un instrumento
til, de fcil utilizacin, proporcionndonos una in
formacin valiosa tanto para la evaluacin como para
el tratamiento. .
3.1.2.3.3. La evaluacin de otros problemas
y trastornos
D ada la alta com orbilidad existente entre la de
pendencia del alcohol y otros problemas, se utiliza
un amplio conjunto de inventarios, cuestionarios y es
calas para evaluarlos. De estos instrumentos de eva
luacin, los ms relevantes y utilizados son los rela
cionados con el consum o de otras drogas, los que
miden depresin, ansiedad, trastornos de personali
dad, estabilidad emocional, disfuncin marital, etc.
Esos mismos instrum entos se utilizan tambin con
frecuencia para la dependencia de otras drogas, por l
que all se exponen ms ampliamente.

3 .1 .2 .4 .

R e g istro s psicofisiolgicos

La evaluacin conductual tambin utiliza registros


psicofisiolgicos para poder conocer mejor el compor
tamiento de un individuo. La evaluacin psicofisiolgi
ca viene a constituir un procedimiento de observacin

/ M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

4 8

sobre procesos psicofisiolgicos que difcilmente pue


den ser evaluados de otra manera (Garca y Roa, 1993).
Cada vez est cobrando ms relevancia en la evaluacin
conductual por su utilidad y por estar disponible la tec
nologa para hacerla (Haynes, 1998). Es importante di
ferenciar entre evaluacin fisiolgica y evaluacin psi
cofisiolgica. La diferencia est en que en la evaluacin
psicofisiologica lo importante es encontrar relacin en
tre determinadas condiciones psicolgicas y la actividad
fisiolgica. En suma, lo que se pretende es establecer
cmo afectan las conductas habituales de la persona a
determinadas respuestas fisiolgicas.
La comparacin de sujetos con antecedentes fa
miliares de alcoholismo respecto a los que no lo tie
nen muestra que los primeros presentan hiperreactividad de diversas respuestas vegetativas, como
frecuencia cardaca, amplitud del pulso, conductancia
de la piel, junto a respuestas conductuales, como dis
minucin de la latencia de la respuesta y disminucin
de, la tasa de habituacin. Ello ocurre tanto ante est
mulos aversivos como no aversivos (Daz-Hurtado
et al., 1999). En los ltimos aos el m ayor inters est
en el estudio de la actividad elctrica cerebral, desta
cando especialmente el estudio de los potenciales evo
cados. stos permiten diferenciar, por ejemplo, a hi
jos de alcohlicos de los de no alcohlicos o controles,
as como a los alcohlicos de los no alcohlicos
(Cadaveira et al., 1991). A su vez, dentro de los po
tenciales evocados, destaca el estudio de la onda P300.
En su anlisis se aprecia una disminucin de esta onda
en los sujetos de alto riesgo para el alcoholismo. Sin
embargo, hay que indicar, como limitacin, que en
otras patologas (por ejemplo, en la depresin o la es
quizofrenia) tambin se encuentra esta disminucin
en la onda P300 (Daz-Hurtado et al., 1999).

3 .2 .

D e p e n d e n c ia d e la n ic o tin a

3.2.1.

Entrevistas

Antes de disear un tratamiento es necesario co


nocer exhaustivamente distintos aspectos relaciona
dos con la conducta de fumar del sujeto (American
Psychiatric Association, 1996;Becoa, 1994;Becoa
y Vzquez, 1998; Pardell, Salt y Salieras, 1996;,

Pardell et al., 2002). Entre las reas ms importantes!


de la conducta de fumar a ser evaluadas se incluyen las |
variables demogrficas, variables relacionadas con e l|
consumo, intentos de abandono o reduccin de ciga-|
rrillos previos, cunto tiempo ha permanecido absti-|
nente, razones para dejar de fumar en intentos previos,/?
razones para dejarlo actualmente, algn cambio en el /
funcionamiento psiquitrico cuando el sujeto ha in -|
tentado dejar de fumar, si ha acudido anteriormente
algn tratamiento para dejar de fumar, procedimien-,j
tos que ha seguido para dejar de fumar, causas de la |
recada en otros intentos, apoyo social, creencias s o -|
bre la incidencia del tabaco sobre la salud, sntomas y
molestias que padecen o han padecido por fumar ci
garrillos, consumo de alcohol, caf, otras drogas o me
dicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ^
sobre el tratamiento.
Se ha diseado un gran nmero de entrevistas es- j
tructuradas y semiestructuradas para evaluar las caractersticas ms relevantes del fumador. En a lg u -f
nos casos, aparecen bajo el epgrafe de historia de |
fumar y del fum ador Como ejemplo, en el CD-Rom |
mostramos una historia, tal como nosotros la u tili-f
zamos en nuestro programa de tratamiento (Becoa, j
1994). Esta entrevista semiestructurada, que deno- j
minamos Cuestionario sobre el hbito de fumar, est
form ada por un total de 58 tems o reas a evaluar. :>
En ella se recogen las distintas variables demogrticas, direccin del fumador, factores relacionados i
con el consumo, intentos de abandono o reduccin
de cigarrillos, razones para dejar de fum ar en inten-
tos previos, procedimientos, que ha seguido para de- '
ja r de fumar, creencias sobre la incidencia del taba
co sobre la salud, enferm edades, sntom as y
molestias que padece o ha padecido por fum ar ci
garrillos, consumo de alcohol, caf y otros medica
mentos, deseo de dejar de fum ar y expectativas ante
el program a de tratamiento. Junto a l tambin se le
aplican otros cuestionarios y escalas, como indica
mos a continuacin.

3.2.2.

Diagnstico de la dependencia

Cuantificar el grado de dependencia de la nicoti


na de un fumador es importante porque aquellos que
Ediciones Pirmide

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

Q.una dependencia elevada es ms probable que


h e s ite n una terapia ms intensiva. Hay una serie de
p
didas que se utilizan para valorar el grado de de^odencia. Las que han demostrado tener ms utiliPe _ara el tratamiento son los criterios diagnsticos
" A 'DSM-rV-TR y las escalas de Fagerstrom. Se han
opuesto otros marcadores de la dependencia de la
nicotina, como el nmero de cigarrillos fumados por
da el tiempo que se tarda en fum ar el primer ciga. rriio desde que uno se despierta por la maana, los
jiiveles de cotinina, la cantidad de sintomatologa de
abstinencia en el ltimo intento y el nmero de in
atentos fracasados en el pasado. A excepcin del tiem- no en que se tarda en fum ar el primer cigarrillo, to: dos esos m arcadores de la dependencia no han
^demostrado su utilidad en el tratamiento. Por tanto, se
recomienda utilizar los criterios diagnsticos del
DSM-IV-TR y las escalas de Fagerstrom para evaluar
? ]a dependencia de la nicotina.
*J|[
El DSM-IV-TR (APA, 2000) recoge, dentro de
los trastornos relacionados con sustancias psicoac
tivas, los trastornos relacionados con la nicotina.
' Dentro de dicha categora incluye la dependencia
nicotnica, la abstinencia de la nicotina y el trastor
no relacionado con la nicotina no especificado. La
CIE-10 (OMS, 1992) lo clasifica en el apartado F17
con la denom inacin de Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de tabaco, in
cluyendo distintos estados, como intoxicacin, sn
drome de abstinencia, sndrome de dependencia, etc.
Lina idea de la gravedad de la dependencia de la
. nicotina nos la indica el hecho de que slo el 33 por
100 de las personas que dejan de fumar por s mismas
permanece abstinente durante dos das y, a la larga,
menos del 5 por 100 logra seguir abstinente (Cohn
et al., 1989; Hughes et al., 1992). La fuerza de la de-,
pendencia de la nicotina producida por el consumo
de cigarrillos es producto de varios factores: 1) la ni
cotina produce mltiples efectos de refuerzo positivo
(por ejemplo, mejorar la concentracin, el estado de
nimo, disminuir la ira y el peso); 2 ) despus de una
inhalacin, la nicotina tarda slo 7 segundos en lle
gar al cerebro, producindose un efecto de la sustan
cia casi instantneo a su ingestin; 3) el fumador pue
de modular, por la form a en que fuma el cigarrillo, la
dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fu Ediciones Pirmide

/ 49

mar se realiza muchas veces (por ejemplo, un fuma


dor de un paquete de cigarrillos se administra nicoti
na aproximadamente unas 200 veces al da), y 5) la
existencia de mltiples seales que desencadenan la
conducta de fumar, las cuales se fueron asociando
previamente a ella por procesos de condicionamien
to (Hughes, 1989).
Todas las formas que permiten consumir tabaco (por
ejemplo, cigarrillos, tabaco mascado, tabaco esnifado,
pipas y cigarrillos) tienen la capacidad de generar de
pendencia de la nicotina y producir el sndrome de abs
tinencia. Los sustitutivos de la nicotina (chicle de nico
tina, parche de nicotina, nebulizador intranasa 1 de
nicotina y el inhalador de nicotina) tambin tienen el
potencial de producir dichos fenmenos.
El sndrome de abstinencia de la nicotina suele
presentar una serie de sntomas caractersticos para
esta sustancia (Hughes y H atsukam i, 1992), como
irritabilidad, ansiedad, depresin, inquietud, moles
tias corporales, etc. Adems de estos sntomas, al
gunas veces se pueden observar un ansia por el ta
baco (craving), el deseo de ingerir dulces, el aumento
de tos y un deterioro en la realizacin de tareas de vi
gilancia. Los sntomas del sndrome de abstinencia
comienzan al cabo de unas pocas horas (2 -1 2 horas)
y alcanzan su punto lgido a las 24-48 horas despus
de dejar de fumar (Hughes y Hatsukami, 1992). La
mayora de los sntomas duran un promedio de cua
tro semanas, pero las sensaciones de hambre y ne
cesidad de nicotina pueden durar seis meses o ms.
Los sntomas de la abstinencia de la nicotina se de
ben, en gran parte, a la privacin de sta. D ejar de fu
m ar puede producir enlentecimiento en el EEG, dis
m inucin de los niveles de catecolaminas y cortisol
y descenso en la tasa metablica. La media de la fre
cuencia cardaca desciende aproximadamente 8 lati
dos por minuto, y el prom edio de peso que se au
menta es de 3-4 kg. El sndrome de abstinencia de la
nicotina por la interrupcin brusca de fumar cigarri
llos es ms grave que el producido por otras formas
de tabaco y por los frmacos sustitutivos de la nico
tina. La gravedad de los sndromes de abstinencia
vara entre los pacientes. D ejar de fumar puede pro
ducir cambios clnicos significativos en los niveles
sanguneos de algunos frmacos, tanto para trastor
nos fsicos como psiquitricos.

50 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


TABLA 1.4
Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR
para el sndrome de abstinencia de la nicotina
a) Consumo diario de nicotina durante al menos varias
semanas.
b) Interrupcin brusca o reduccin de la cantidad de ni
cotina administrada, seguida por un perodo de 24 ho
ras en el que se observan cuatro o ms de los siguien tes sntomas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Disforia o estado de nimo deprimido.


Insomnio.
Irritabilidad, frustracin o ira.
Ansiedad.
Dificultad de concentracin.
Nerviosismo o impaciencia.
Disminucin de la frecuencia cardaca.
Aumento del apetito o aumento de peso.

c) Los sntomas del criterio B pueden generar un malestar clnicamente significativo en el rea social, laboral
o en otras importantes del funcionamiento del indivi
duo.
d ) Los sntomas no son producidos por un problema m
dico general y no se pueden explicar mejor por otro
trastorno mental.

Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden


remedar, disfrazar o agravar los sntomas de otros tras
tornos psiquitricos o los efectos secundarios de otras
medicaciones. La abstinencia de fumar puede causar
ansiedad, insomnio, aumento del apetito, dificultad en
la concentracin, inquietud, dolor de cabeza y dismi
nucin del tem blor (Hughes y H atsukam i, 1986).
Estudios empricos indican que estos efectos pueden
influir en la precisin del diagnstico de los trastornos
principales tales como la abstinencia de drogas y la
enfermedad de Parkinson. Aunque menos frecuente,
dejar de fumar puede precipitar tambin una depre
sin mayor, un trastorno bipolar y problemas de alco
hol/drogas (Glassman, 1993).
3.2.3.

Escalas que evalan la dependencia

La escala ms conocida y ms utilizada para eva


luar la dependencia de la nicotina es la de Fagerstrm,
de la que existen dos versiones. Con sus escalas este
autor pretende diferenciar a los fumadores duros de

los fumadores blandos. Fagerstrm parte de la premia,*:


sa de que la nicotina es el reforzador primario de F**"
conducta de fumar, es decir, mientras que fumar im
plica eventos farmacolgicos y psicosociales, el pap
de la nicotina en la dependencia del individuo pued
ser el factor clave en el uso compulsivo del tabacr
(Fagerstrm, 1978). Los componentes conductual sensorial pasaran a ser considerados como reforza-]|.
dores secundarios. El planteamiento inicial del q u e 1
parti para la construccin de su primer cuestiona-1;!
rio, el Cuestionario de tolerancia de Fagerstrom:> *
(.Fagerstrm Tolerance Questionnaire; Fagerstrm, |
1978), fue que con l obtendra un valor equiparable '
a la evaluacin fisiolgica de la nicotina en el sujeto *
Para la construccin de su cuestionario, este autor j
tom en consideracin los siguientes aspectos: 1) el |
nmero de cigarrillos por da (frecuencia); 2 ) el total !
de nicotina de la marca de cigarri los (el poder de la f
dosis); 3) si hay inhalacin del humo (la utilizacin |
eficaz de la droga); 4) la tasa y el tiempo en que tar- '
da, con posterioridad a despertarse por la maana, en
fumar; 5) la im portancia del prim er cigarrillo que j
fuma por la maana con el fin de aliviar el sndrome
de abstinencia, y 6 ) el mayor control de estmulos in- |
temos comparados con el control externo.
El Cuestionario de tolerancia de Fagerstrm es t
una escala corta de ocho tems, de administracin sen- '
cilla y de gran utilidad prctica para conocer el nivel [
de nicotina del sujeto. En una extensa revisin de es- |
tudios que utilizaron este cuestionario se encontr que ^
14 de las 16 diferentes clases de datos, relacionando
marcadores bioqumicos con dicho cuestionario, te- j
nan correlaciones significativas (Pomerleau, Cartn,
Lutzke, Flessland y Pomerleau, 1994). Se ha puesto de I
manifiesto su gran utilidad en la investigacin y en los *
tratamientos (Fagerstrm y Schneider, 1989; Pomer- |
leau, M ajchrzak y Pomerleau, 1989), siendo espe
cialm ente relevante su uso para aconsejar el trata- 1
miento con el chicle y el parche de nicotina. Una pun- *
tuacin elevada en la escala es uno de los ndices '
empleados para la utilizacin o no de terapia sustitu- l
ti va de la nicotina (Fiore et al., 1990).
j!
La puntuacin de la escala oscila entre 0 y 1 1, sien
do la adiccin mayor a la nicotina cuanto ms alta sea
la cifra obtenida. Un valor igual o mayor a siete indi- j
ca un nivel elevado de dependencia, mientras que uno

&
E dicion es Pirm ide

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

/ 51

Ifift'
or de tres es una dependencia ligera. Existe very adaptacin castellana (Becoa, Gmez-Durn,
S varez-Soto, 1992).
Una versin ms actualizada del cuestionario an
terior es el Test de Fagerstrm de dependencia de
cotina (Fagerstrm Test fo r Nicotine Depenr" dence: H eatherton, Kozlowslci, Frecker y Fagers' ijojn, 1991). En la tabla 1.5 mostramos dicho ins
trumento y su modo de puntuacin. Est form ado
Uor seis tems con dos o cuatro alternativas de res
puesta. Tiene la peculiaridad de que tambin ha sido
Validado con medidas fisiolgicas del contenido de
nicotina en sangre. Por tanto, esta caracterstica le
permite que sea utilizado para m edir el grado de de
pendencia fisiolgica. La relacin entre este cues
tionario y las medidas fisiolgicas de fum ar es alta
(Becoa y Garca, 1995). En distintos estudios (por
ejemplo, Becoa y Vzquez, 1998a; De Len et al.,
2 0 0 2 ) se utiliz una puntuacin de 6 o ms
(Fagerstrm et al., 1996) para la dependencia (ver
sus no dependencia) o para la dependencia alta.
* . Otros estudios, especialm ente el de Heatherton
et al. (1991), sugieren utilizar slo dos tem s del
cuestionario: el que evala la hora del prim er ciganillo del da y el nmero de cigarrillos por da (va
se tabla 1.6). En el estudio de Becoa, Vzquez y
Cerqueiro (1998), resulta ser una buena herram ien
ta para clasificar a los fumadores en ligeros, medios
y altamente dependientes.

TABLA 1.5

10

3.2.4.

Autorregistros

La m ayora de las veces que un fum ador en


ciende un cigarrillo lo hace de form a automtica e
inconsciente. Ello se debe a que la conducta de fu
mar es un hbito sobreaprendido, por la m ultitud de
veces que lo ha realizado durante su historia de fu
mador. Para cam biar este com portam iento m ecni
co, observarlo y conocerlo adecuadam ente, es ne
cesario hacer autorregistros. stos son la m edida
conductual ms utilizada en el tratam iento de los
fum adores (B ecoa, 1994a; B ecoa y Lorenzo,
1989a). El terapeuta debe ensear al fumador a ob
servar deliberadam ente su conducta y registrarla co
rrectamente.
Ediciones Pirmide

Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina


1. Cunto tarda, despus de despertarse, en fumar su pri
mer cigarrillo?
Menos de 5 minutos
(3)
Entre 6 y 30 minutos
(2)
Entre 31 y 60 minutos
(1)
Ms de 60 minutos
(0)
2. Encuentra difcil abstenerse de fumar en sitios en
donde est prohibido, tales como iglesias, bibliotecas,
cines, etc.?

(l)

No

(0)

3. A qu cigarrillo odiara ms renunciar?


Al primero de la maana (1) .
A cualquier otro
(0)
4. Cuntos cigarrillos fuma al da?
10 o menos
(0)
11-20
( 1)
21-30
(2)
3 1 o ms
(3)
5. Fuma ms a menudo durante las primeras horas, des
pus de despertarse, que durante el resto del da?

( 1)

No

(0)

6. Fuma cuando est tan enfermo que pasa en la cama


la mayor parte del da?

( 1)

No

(0)

F u e n t e : Heatherton et al. (1991); adaptacin en espaol


de Becoa (1994a).
N ota: Se indica entre parntesis la clave de confeccin. La
puntuacin oscila entre 0 y 10. Un fumador con alta dependen
cia de la nicotina es aquel que tiene una puntuacin de 6 o ms.

Lo fundamental de un autorregistro es que ofrez


ca inform acin adecuada sobre los parmetros de la
conducta de fumar, as como de las condiciones en
las que ocurre y las consecuencias que le siguen.
Los autorregistros deben ser lo ms sencillos posi
ble, recogiendo slo aquella inform acin que sea
til para el tratam iento (vase B ecoa, 1994a;
Salvador, 1996). De este modo, evitaremos que sea
una tarea farragosa para los sujetos o que los relle
nen incorrectamente.

52 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


TABLA 1.6

TABLA 1.7

Indice de la dureza defiimar de Heatherton et al. (1989)

Autorregistro

1. Cuntos cigarrillos fuma al da?


10 o menos

11-20
21-30
3 1 o ms

Da
C igarrillos

Hora

Placer (0-10)

Situacin

JbJK

p te
I

2. Cunto tarda, despus de despertarse, en fumar su pri


mer cigarrillo?
Menos de 5 minutos
Entre 6 y 30 minutos
Entre 31 y 60 minutos
Ms de 60 minutos

jtea

F u e n t e : Heatherton et al. (1989); adapcin en espaol


de Becoa (1994a).

10

La realizacin ele los autorregistros ayudar al


fum ador a tom ar conciencia de su comportamiento
m ecnico y, adems, puede registrar y cuantificar
objetivam ente las variables que controlan su com
portam iento. El terapeuta debe indicar al fum ador
los parm etros concretos a observar (por ejemplo,
frecuencia), el mtodo ms adecuado de registro y
el contexto en el que debe registrar la conducta. Es
posible que la conducta em piece a modificarse por
el hecho mism o de estarla observando, fenmeno
que se conoce por el nombre de efectos reactivos.
No obstante, la reactividad de l autoobservacin es
un fenmeno frecuente, aunque sus efectos son poco
duraderos (Becoa y Gmez-Durn, 1991). La uti
lidad de la autoobservacin por medio de registros
puede ser muy significativa para motivar al fum a
dor a continuar el proceso de dejar de fumar y esta
blecer una relacin entre su conducta de fum ar y el
medio que le rodea.
En la tabla 1.7 mostramos un ejemplo de un autorregistro tal com o nosotros lo utilizamos en nues
tro program a de tratamiento.
3.2.5.

Estadios de cam bio

Como ya hemos visto, el modelo transterico de


cam bio de Prochaska y DiClemente consta de tres

11

12
13
Vi':

14

ii

15
16

17
18
19

20

com ponentes (Prochaska et al., 1992): los estadios


de cambio, los procesos de cambio y los niveles de
cam bio. Es un m odelo eclctico que entiende el
cam bio como un proceso, como una serie de etapas
o estadios a lo largo del tiempo. Los estadios que
considera este m odelo son los de precontemplacin
(no tiene intencin de dejar de fumar), contempla
cin (tiene intencin de dejar de fumar en los pr
ximos seis meses), preparacin para la accin (tie
ne la intencin de dejar de fumar en los prximos 30
das y ha hecho un intento serio de abandono en el
ltimo ao), accin (deja de fum ar al menos duran
te 24 horas), m antenim iento (lleva ms de seis me Ediciones Pirmide

3 'i

E i

La evaluacin de los trastornos p o r consum o de sustancias psicoactivas

fumar) y n alizaci n (lleva aproxim adaj | te cin co aos sin fumar),

jtfifv p r o c h a s k a y colaboradores han elaborado varios


^SS^'' stionarios para evaluar los estadios, procesos y
i ? ^ i eS de cambio. Dichos cuestionarios se englo$'"''bari bajo el nom bre de Escala de evaluacin del
ainbio de la U niversidad de R hode Island
'&k}:ijriiversity o f R hode Islcind C hange A ssessm ent
^W^ale, URICA) (por ejemplo, Yelicer et al., 1992).
cgllgstas escalas nos perm iten identificar qu procesos
cambio ha desarrollado un determ inado pacin
t a t e yj por consiguiente, conocer en qu estadios de
ffcambio se halla. Esto propicia que el terapeuta coi ^ o z c a de form a m ucho ms sistem tica qu proceJff|S<liniientos tiene que aplicar y/o ensear para que la
l^ /p e r s o n a desarrolle los procesos de cam bio que le
f^Sperrnitan progresar hacia el prxim o estadio. Por
i? ta n to , es un m odelo til de cara a la adecuacin de
j 4 vios diferentes procedim ientos de intervencin en
||: -cada momento del cambio individual.-En el Apndice incluido en el CD-Rom se m uestra cmo eva't' --luarlos con una escala breve.
: r
J

3.2.6.

C uestionario de la m otivacin a fum ar

Los cuestionarios de la m otivacin para fumar


tienen como objetivo lograr diferenciar distintos ti|[ , pos de fumadores o modos de fumar. Su im portan
cia terica es clara por el hecho de que son de gran
relevancia no slo terica, sino para la prediccin y
4 bsqueda de tratam ientos adecuados a cada tipo de
?! fumador. Sin em bargo, en la prctica, el poder de
- prediccin de estos cuestionarios es bajo.
i|
Una lnea de investigacin im portante acerca de
la conducta de fum ar es intentar averiguar por qu
^ se fuma, es decir, hacer explcitas las leyes motivaajt dnales que rig en el com portam iento de fumar.
| Dentro de este maxco se encuentran las investigat ciones de Tom kins (1966) y de Ikard y Tomkins
-i (1973). Tomldns (1966) confeccion un modelo de
i la conducta de fumar, tomando como referencia su
? teora de las em ociones. Parte de que la conducta de
" fumar est m otivada por estados afectivos, enten-,yf diendo que los afectos son mecanismos psicobiolt gicos innatos que motivan la conducta del individuo
|

5.

|t

Ediciones Pirm ide

53

si se activan. Segn l, hay afectos positivos y afec


tos negativos. Fum ar regularmente es fruto de una
asociacin entre el acto de fumar y el aumento del
afecto positivo o la disminucin del afecto negativo.
Su modelo considera cuatro categoras de fum ado
res: 1) fum ador de afecto positivo; 2 ) fum ador de
afecto negativo o fum ar sedativo; 3) fum ador adic
to, y 4) fum ador habitual.
A dem s, tomando como referencia lo anterior,
Tomkins elabor un cuestionario para diferenciar ti
pos de fumadores (Ikard, Green y Hom, 1969; Ilcard
y Tomkins, 1973), el cual evala: reduccin de los
afectos negativo, adictivo, habitual, relajacin pla
centera, estim ulacin y manipulacin sensoriomotora.
Russell, Peto y Patel (1974) construyeron una es
cala de 34 tems, apoyndose en las investigaciones
de Tomkins, encontrando los factores de fum ar por
estimulacin, fumar indulgente, fumar adicto, fumar
automtico, fum ar sensoriomotor y fum ar psicosocial. Con posterioridad, West y Rusell (1985) ela
boraron la escala U nidad de investigacin de la
adiccin (Addiction Research Unit, ARU). Esta es
cala evala los factores de imagen psicolgica, ac
tividad mano-boca, indulgente, sedativo, estimulan
te, adictivo, automtico y dependencia promedio. Se
puede obtener tambin una puntuacin de depen
dencia total.
En los ltimos aos se han elaborado otras esca
las para evaluar los motivos para fum ar (cfr. Kassel
y Yates, 2002) que sirven para describir al fumador,
aunque no han resultado ser muy tiles para el'tra
tam iento o para la prediccin de la abstinencia
(Becoa, 1994).
3 .2.7.

Escalas de pros y contras para fum ar

Janis y M ann (1977) propusieron la teora del


balance decisional. Segn estos autores, el sujeto,
en la tom a de decisiones, utiliza un esquem a de
balance decisional. Un esquem a nos perm ite re
p resen tar los aspectos cognitivos y m otivacionales de la tom a de decisiones hum anas, co n sid e
rando a sta com o un m odelo de b eneficio o de
com paracin.

54 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


Prochaska et al. (1985) y Velicer et al. (1985),
apoyndose en la teora de Janis y M ann (1977), ela
boraron una-escala de pros y contras de fumar. Esta
escala consta de dos subescalas, una de diez tems
pro y otra de diez tems contra, con cinco alternati
vas de respuesta. Para Velicer y colaboradores, con
los datos obtenidos a travs de la escala, se plante
ara que los fumadores no motivados le conceden
ms peso a los pros de emitir la conducta de fumar
que a los contras. En los fumadores que se encuen
tran en la fase de contemplacin y los que han re
cado, los pros y los contra acerca del fum ar se tien
den a equiparar. En los individuos que han dejado de
fum ar recientem ente los contra tienen ms peso que
los pros, m inim izndose la im portancia de ambos
para el sujeto. Los ex fumadores veteranos le con
ceden ms relevancia a los contra que a los pros,
pero ambos tienen escasa importancia para el suje
to. Por lo tanto, al final del tratamiento se espera que
en los sujetos que dejan los cigarrillos predominen
los contras sobre los pros en la valoracin de la con
ducta de fumar, de cara a evitar la posterior recada.

tabaco, no explicara el m antenim iento del consi


mo. Hay pruebas tambin de que los sujetos ms ex
travertidos tienen m ayores tasas de abandono
programas formales para dejar de fumar (por ejem
po, AshtOn y Stepney, 1982).
Tambin se ha estudiado el locus de control (poi?
ejem plo, Baer y Lichtenstein, 1988), aunque no s
ha encontrado que los fumadores tengan un mayo/
locus de control externo que los no fumadores, ni
que los fumadores con mayor locus de control in-
tem o consigan tasas de abandono ms elevadas et
los programas para dejar de fumar.
En distintos estudios se han utilizado inventarios,
cuestionarios y escalas diversas de personalidad, com
el MMPI, CPI, etc., que no revisaremos aqu. Los es-|
tudios pretenden describir a los fumadores, encontrar!
comorbilidad asociada o caractersticas de personaliTl
dad previas, concurrentes o causantes del consumo d e l
tabaco, aunque esta lnea de investigacin no ha mos-fj
trado ser muy fructfera hasta el momento.
. , -|jg

3.2.9.
3.2.8.

Escalas de personalidad

Con las escalas de personalidad se persigue dife


renciar a los fumadores de los no fumadores a travs
de alguna caracterstica de personalidad. Eysenck,
Tarrant, Woolf y Englan (1960) hallaron que los fu
madores duros eran ms extravertidos que los fuma
dores normales; y stos eran a su vez ms extraverti
dos que los fumadores blandos. Eysenck se apoy en
la teora de la activacin para explicar dichos resulta
dos. Los sujetos extravertidos poseen un nivel de ac
tivacin del sistema nerviso central ms bajo que los
introvertidos. Otros estudios han con|irmado esta re
lacin entre mayor extraversin y consumo de ciga
rrillos (por ejemplo, Cherry y Kieman, 1976).
Sin em bargo, otros autores (por ejem plo,
M angan y Golding, 1984) no creen que la extraver
sin se relacione con el consum o de cigarrillos.
D ichos autores consideran que la variable extraver
sin est modulada.por otros factores, tales como el
consum o de caf, t y alcohol. Adems, aunque la
extraversin pueda explicar la iniciacin al uso del

Escalas de autoeficacia

La variable autoeficacia ha demostrado ser su-,


mm ente til para la prediccin de la futura con-'
ducta de abstinencia/no abstinencia. Bandura (1977)la define como la conviccin que uno tiene de que
puede realizar con xito la conducta requerida para.;
producir los resultados deseados (p. 193). Diversos:
estudios apoyan em pricamente el poder predictivo
de la autoeficacia o la expectativa de eficacia per
sonal respecto a la prediccin de la abstinencia en
fum adores (por ejemplo, Baer, Holt y Lichtenstein,
1986; Becoa, Frojn y Lista, 1988; Becoa, Garca
y G m ez-D urn, 1993; Condiotte y Lichtenstein,
1981; G arca y Becoa, 1997). Dicha variable de
sem pea un papel importante en la prediccin de la
futura conducta del sujeto que ha seguido progra
mas para dejar de fumar.
Entre las distintas escalas de autoeficacia destacan
el Cuestionario de confianza en situaciones de fumar
(Confidence Questionnaire; Condiotte y Lichtenstein,
1981) y la Escala de autoeficacia para evitar fumar
(Self-efficacy Questionnaire; DiClemente, 1981). El
primero de estos instrumentos evala la eficacia que
i Ediciones Pirmide

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

el sujeto de estar abstinente en aquellas situaen las que tiene ms probabilidad de fumar; es
-T ios sujetos indican su resistencia a la urgencia de
-'fniTifir* Dicha escala consta de 48 tems (situaciones),
diez alternativas de respuesta, en una escala de 100
con intervalos de 10. Posterioremente, Baer y
IPf''chtenstein (1988) hicieron una versin reducida del
^
estionario que consta de 14 tems, el Cuestionario
W % 6 resistencia de la urgencia a fumar (Situational
Qgnfidence Questionnaire). Este cuestionario puede
Verse en el CD-Rom que acompaa al libro.
La Escala de autoeficacia para evitar fum ar
(DiClem ente, 1981) co n sta de 12 tem s (situaciones), con cinco alternativas de respuesta. Esta esca
la evala el grado en que el sujeto evita fum ar en 12
situaciones que son frecuentes para cualquier fu
mador, es decir, evala la percepcin de eficacia por
parte del sujeto respecto a su habilidad para evitar
fumar y m antenerse abstinente.
3.2.10.

:i;v
V

La evaluacin d e otros trastornos


psico p a to l g co s a so cia d o s

Cada vez es ms frecuente encontrar relaciones sig


nificativas de la conducta de fumar con la depresin,
la ansiedad, el alcoholismo y la esquizofrenia (Becoa
y Vzquez, 1999). Por ello es necesario la utilizacin
de entrevistas clnicas o distintos instrumentos para
evaluar estos trastornos asociados en los fumadores
(Becoa, 1994). En la evaluacin de la depresin se ha
utilizado de modo amplio el Inventario de la depre
sin de Beck (BDI), en la ansiedad, el Cuestionario
de ansiedad estado-rasgo de Spielberger, en el alco
holismo, el AUDIT, y, as, toda una amplia gama de
instrumentos, cada uno especfico a cada trastorno o
bien ms generales (por ejemplo, el SCL-90-R).
Algunos de ellos tambin se utilizan para evaluar la
comorbilidad en otros trastornos adictivos.

3.2.11.

C uestionarios d e evaluacin
de! tratam iento y de la recada

Se han desarrollado varias entrevistas y cuestio


narios para ser aplicados a los fumadores una vez
Ediciones Pirmide

/ 55

que han finalizado el tratamiento o bien para apli


crselos en el seguimiento, teniendo especialmente
en cuenta, en estos casos, el proceso de recada. Por
ejemplo, en nuestra Unidad de Tabaquismo, al final
del tratamiento aplicamos el Cuestionario de eva
luacin de final del tratamiento (vase CD-Rom),
que incluye tem s acerca del estatus de fumador,
apoyo social, m ejora fsica y psicolgica, la escala
de sntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes
y H atsukam i (1986), la valoracin de la confianza
para mantenerse sin fumar y una escala de valora
cin del programa. El sujeto tiene que rellenar tam
bin el Inventario de depresin de Beck, la Es
cala de confianza en situaciones de fum ar, la
Escala de estrs percibido y la Escala de ansie
dad estado-rasgo. El estatus de fum ador se verifi
ca con la evaluacin fisiolgica de monxido de car
bono en aire espirado. Posteriorm ente, se llevan a
cabo seguimientos a uno, tres y seis y 12 meses. Al
mes y a los tres meses se recogen los datos ms re
levantes acerca del consumo y se analizan los pro
blemas que han surgido a los sujetos, corroborn
dose la abstinencia autoinform ada con la m edida de
monxido de carbono en aire espirado. A los seis y
12 meses se utiliza el Cuestionario de seguim ien
to (abstinencia/recada) (Becoa y M guez, 1995)
(vase CD-Rom). De los tems de que consta, una
parte son especficos para aquellos individuos que
fuman en el mom ento de rellenarlo y los restantes
para los que estn abstinentes. El objetivo es obte
ner el estatus de fumador, si est abstinente o ha re
cado, y las circunstancias de la recada cuando es
el caso. En ambos seguim ientos se aplican tambin
el Inventario de depresin de Beck, la Escala de
estrs percibido y la Escala de ansiedad estadorasgo y se evala el m onxido de carbono en aire
espirado. Tanto al final del tratam iento com o en
cada tiempo de seguim iento utilizamos como crite
rios de abstinencia los recom endados por Velicer,
Prochaska, Rossi y Snow (1992).
3.2.12.

M edidas fisiolgicas

Las medidas fisiolgicas para evaluar distintos


com puestos del hum o del tabaco han cobrado un

56 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


gran auge en las ltimas dcadas. Las medidas que
ms se utilizan son el monxido de carbono en el
aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u
orina y, en menor grado, la carboxihem oglobina y la
nicotina (Becoa, 1994; Benowitz, 1983; Becoa y
L orenzo, 1989b; Lerm an, O rleans y Engstrom ,
1993). stas se utilizan fundamentalmente para va
lidar la abstinencia autoinformada, aunque hay al
gunos autores (por ejemplo, Velicer et al., 1992) que
indican que, por lo general, los fumadores son ve
races en su estatus de fumador y en el nmero de ci
garrillos que fuman por da.
La carboxihemoglobina (COHb) es aquella sus
tancia que se produce al combinarse el monxido de
carbono (CO) con la hemoglobina; desplaza al oxi
geno de los hemates, reduciendo la cantidad de ox
geno en el organismo. Es, por tanto, la responsable
de una gran parte de la patologa relacionada con el
consumo de cigarrillos, sobre todo aquella que ata
e a la pared vascular. La evaluacin del CO a tra
vs del aire espirado es una m edida fcil de usar, no
invasiva, que proporciona retroalim entacin inm e
diata, es barata y no precisa personal especializado.
La correlacin entre las medidas de CO inhalado y
la COHb en sangre es alta (0,92 a 0,98) (Becoa,
1994).
Para medir el monxido de carbono (CO) se uti
lizan instrumentos que nos indican la concentracin
de CO en partes por milln (ppm) en el aire espira
do. El CO que evalan estos aparatos va de 0 a 500
pmm. La principal limitacin de esta medida es su
corta vida media, entre dos y cinco horas (Benowitz,
1983). Aumenta su fiabilidad si la evaluacin se hace
en las ltimas horas del da, considerndose, en este
caso, una medida muy fiable (Pechacek, Fox, Murray
y Luepker, 1984). Hay otros factores que influyen en
la medida del CO, como son el efecto de otras ex
posiciones (otros fum adores, gases de autom vi
les, etc.), la hora del da o el tiempo desde el ltimo
cigarrillo fumado (Becoa, 1994). La absorcin de
unos fumadores a otros vara, y hay diferencias en las
tasas de eliminacin. Si el sujeto sopla poco en el apa
rato, el nivel de CO va a estar por debajo del nivel
real. Con todo, es la medida ms fcil de utilizar y,
por ello, la ms empleada en la prctica clnica (por
ejemplo, Gariti et al., 2002).

El tiocianato (SCN) tiene una vida media de di


a 14 das, por lo que es una buena m edida de la con
ducta de filmar. Los niveles de SCN suelen expre
sar en microm oles por litro (pmol/l) o microgramos
por litro ij-ig/l), dependiendo del fluido muestreado
(M cM orrow y Foxx, 1985). Los niveles de SCN s
determ inan en el laboratorio m ediante procedi'
m ientos calorm etros o espectofotom tricos. Co
esta m edida puede categorizarse correctam ente al
menos al 90 por 100 de los fumadores adultos ha
bituales.
Los niveles de tiocianato (SNC) se han evalua
do en plasm a, saliva y orina. Se utiliza con mayor
asiduidad la evaluacin en saliva, pues es una me
dida menos intrusiva que el anlisis en sangre y, ade
ms, este m todo de obtencin de la muestra en sa
liva es ms sencillo (Prue, M artin y Hume, 1980).
Cuando una persona abandona los cigarrillos, hay
que esperar de tres a seis semanas para que obtenga
niveles de SCN equiparables a ios de un no fumador.
De esta forma, la prueba de SCN es muy fiable con
fumadores habituales, pero poco fiable con fumado
res de pocos cigarrillos o con no fumadores. Su ma
yor limitacin es su baja especificidad. Por lo tanto,
de cara al tratamiento tiene una utilidad relativa, sien
do un mtodo inadecuado para la evaluacin al tr
mino de una intervencin para dejar de fum ar para
discriminar fumadores de no fumadores. Sin embar
go, es una buena medida para com probar el estatus
de fum ador en los seguimientos.
La evaluacin de la nicotina se puede hacer en
sangre, saliva y orina (Benowitz, 1983). Se pueden
obtener tam bin m uestras de nicotina a travs de
otros fluidos como el sudor, la leche materna y el l
quido amnitico. Se utilizan mtodos de laborato
rio muy sofisticados, com o la crom atografa ga
seosa o el radioinm unoensayo, para an alizar las
muestras de nicotina. Es, por ello, un m todo cos
toso. Los valores resultantes de la valuacin de la
nicotina se expresan en nanomoles por litro (nm ol/l),
nanogram os por litro (ng/l), microgramos por litro
(pig/l) y micromoles por litro (im/l) (M cM orrow y
Foxx, 1985). El punto de corte sugerido para dis
crim inar entre fumadores y no fumadores es de 0,4
nmol/I (M cM orrow y Foxx, 1985). La nicotina tie
ne una vida m edia corta, de dos horas.
(0 Ediciones Pirmide

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

/ 57

' r

asP^Sf'-' " L a evaluacin de la nicotina en sangre es un mfTl t do muy fiable para com probar el nivel existente
de dicho elemento en el organism o de un fumador
> en un corto perodo de tiempo. D ebido a que la nicotina es de vida corta, es una prueba poco fiable en
^ as primeras horas de la m aana y si el fum ador es
pacia mucho los cigarrillos durante el da. Adems,
i es un mtodo muy invasivo. La exposicin al humo
? y la tasa de m etabolizacin tambin influyen en la
evaluacin. Estos factores la hacen poco til como
t
una buena m edida del consumo de cigarrillos a lar
go plazo.
M ediante la evaluacin de la nicotina en orina se
obtienen valores im precisos, pues el pH de la orina
y la cantidad de flujo de la orina influyen en los re
sultados. L a excrecin urinaria puede variar de un 2
por. 100 a un 25 por 100 de la elim inacin de la ori
na alcalina y cida, respectivam ente.
La cotininci es un metabolito de la nicotina. Tiene
una vida media de 19 horas, con un rango de 11 a
37 horas (Benowitz, 1983; Pechacek et al., 1984).
Los niveles de cotinina en el organism o son cons
tantes durante todo el da. Dicho metabolito no se
encuentra afectado por el pH y el flujo de la orina.
Adems, posee un grado elevado de especificidad y
sensibilidad (es sensible a fum ar en los ltimos sie
te das). Por ello, la evaluacin de la cotinina es un
mtodo altamente fiable, que perm ite discriminar el
estatus de fum ador y la cantidad de cigarrillos que
consume. Aunque se puede m edir en sangre, saliva
u orina (A m ruta, S arasw athy y D onald, 1996;
Chambers et al., 2001), encontram os ejem plos de
evaluaciones en orina (Cham blers et al., 2001), sa
liva (Etter et al., 2000) o en sangre, especialmente
en este ltimo caso en estudios de contexto hospi
talario (por ejemplo, Zem an et al., 2002).

3.3.

D e p e n d e n c ia d e d ro g a s ile g a le s

3.3.1.
3.3.1.1.

Entrevistas
E ntre vista s cln ica s y co nductuales

El objetivo de la entrevista es reunir informacin


general sobre el motivo de consulta y las condicio Ediciones Pirmide

nes personales y contextales del paciente. La apli


cacin de esta entrevista clnica debe complemen
tarse con tcnicas adicionales de evaluacin (por
ejemplo, cuestionarios, informes de otras personas,
anlisis de orina). D ebido a la delicada naturaleza
de la inform acin que se obtiene en la entrevista, es
especialmente importante conseguir la confianza del
individuo y clarificar el principio de confidenciali
dad antes de empezar. Pueden plantearse dificulta
des especiales a causa de la revelacin de delitos
criminales por parte del sujeto o por situaciones en
las que se solicita un informe desde los tribunales.
En el inicio de la entrevista se piden datos relativos
a las variables sociodem ogrficas, como el nombre,
el sexo, la edad, fecha de nacimiento, estado civil,
estudios realizados, nivel socioeconmico y situa
cin laboral. A continuacin se pide informacin ge
neral sobre el motivo de consulta y las condiciones
personales y contextales del paciente. Cuando un
drogodependiente acude a un profesional, suele ha
b er una s'eiie de m otivos que le inducen a ello.
G eneralm ente el sujeto viene a consulta por presin
de los familiares, de otras personas o de instancias
legales, siendo m enor el nmero que viene por su
propia decisin. Por lo tanto, despus del saludo ini
cial, es necesario invitar al paciente a que exprese las
razones que lo llevaron a buscar ayuda. Se pueden
hacer preguntas tales como: por qu decidi bus
car ayuda profesional? o qu le hizo venir?. La
contestacin a este tipo de preguntas proporcionar
al terapeuta los primeros indicios sobre el motivo de
consulta y sobre qu reas va a ser necesario pro
fundizar en la evaluacin posterior.
Una vez descritos los motivos de consulta, es ne
cesario obtener inform acin contextual sobre las
condiciones individuales y ambientales del pacien
te. Por lo general, se le explica la importancia de te
ner ms inform acin sobre l y su ambiente. Lo pri
mero es id en tificar las sustancias de consum o
(herona, cocana, drogas de sntesis, otras). Es un
hecho confirm ado que, por ejemplo, el heroinmano es un politoxicm ano. Si el paciente ha sido re
mitido por consum ir una sustancia especfica, el cl
nico debe centrarse en la rem isin: qu puede
decirme sobre ello?, por qu cree usted que ha
sido enviado aqu?. La entrevista se centrar en el

58 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

M
33
ll
'#
1

problem a ms grave, sea o no el consumo de una


sustancia psicoactiva; si fuera ste el caso, se pre
gunta sobre el tiempo de consumo, la va de admi
nistracin, la frecuencia de consumo, la dosis total
diaria, los mom entos de consumo mximo, los cri
terios para la dependencia, las circunstancias en que
tiene lugar, las consecuencias del consum o, etc.
Adems de una evaluacin especfica, en la que se
valoren la am plitud y las circunstancias del consu
mo de la sustancia, es interesante prestar atencin a
otras reas del individuo (familiar, social, financie
ra, legal, etc.). Si el problem a principal fuese otro,
convendra evaluar esas otras conductas problem
ticas que pueden ser causa o consecuencia del con
sumo de la sustancia. Un ejemplo de este tipo de en
trevista (Becoa y Vzquez, 2001) puede verse en el
CD-Rom que acom paa al libro.
Adems de utilizar una entrevista clnica, como
la que se ha sealado, existen varias entrevistas cl
nicas estructuradas o semiestructuradas para la re
copilacin de datos sobre el consumo y otras reas
del com portam iento. Proporcionan menos espacio
para explorar de form a espontnea los problemas de
los pacientes, pero suponen una form a fiable para
conseguir inform acin diagnstica y dism inuir la
probabilidad de omitir cuestiones sobre signos o sn
tomas importantes.

3.3.1.2.

E ntre vista s estructu ra da s


y s e m ie stru ctu ra d a s

D entro de las entrevistas estructuradas para el


diagnstico se encontraran la Entrevista clnica es
tructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV
(Structured Cliniccil Interview f o r D SM -IV A xis I
Disorders, SCID -I; Spitzer et al., 1998) y la
Entrevista para la evaluacin clnica en neuropsiquiatra (Schedules fo r Cliniccil Assessm ent o f
Neuropsychiatry, SCAN), patrocinada por la OMS y
que se basa en la C IE -10 (OMS, 1994). Se puede uti
lizar tambin la Entrevista diagnstica intemacional-version 2 (Composite International Diagnostic
Interview-Versin 2.0, CIDI-V2.0; OMS, 1997), que
es una entrevista estructurada para evaluar los tras
tornos mentales siguiendo el DSM-IV y la C IE-10, y

especialmente algunos de sus mdulos desarrollados !


para abordar el diagnstico de trastornos especficos,;!
entre los que se encuentra el abuso de sustancias psicoactivas. Existen versiones en espaol tanto para la'
SCID-I como para la SCAN. Con la SCID-I pode-'.,,
mos establecer los diagnsticos ms importantes del
Eje I del DSM -IV y utilizaremos la SCAN si nos basamos en la C IE -10.
|
Las entrevistas ms conocidas para evaluar el'
trastorno por abuso y dependencia de sustancias psi-f|
coactivas son el ndice de gravedad de la adiccin?!
(Addiction Severity Index, ASI), el EuropASI, que:|
es la versin europea de ste, el Indicador del tr a - |
tam iento de la adiccin a opiceos ( O pate 1
Treatment Index, OTI) y el Perfil de adiccin del ^
M audsley (Maudsley Addiction Profile, MAP).
El ndice de gravedad de la adiccin (ASI
M cLellan et al., 1992) fue creado en 1980 para ser
utilizado con pacientes toxicmanos. Desde ese mo
m ent se ha revisado en cinco ocasiones. Evala el ,
grado de gravedad del problem a en siete reas: es
tado m dico general, situacin laboral y financiera,
consumo de alcochol, consumo de drogas, proble
mas legales, fam ilia y relaciones sociales y estado
psicolgico. Es una entrevista clnica semiestructu^
rada con una duracin de 45-60 minutos, llegndo
se a una valoracin final de 0 a 9 puntos sobre la
gravedad del problem a en los ltimos 30 das. La
versin en espaol puede encontrarse en G uerra
(1992, 1994) (vase CD-Rom).
En Estados Unidos y otros pases anglosajones,
el ASI es el instrum ento ms utilizado en la investi
gacin. Es Espaa se utiliza menos, aunque los es
tudios realizados con l indican su utilidad y bue
nas cualidades psicom tricas (Iraurgi, Gonzlez y
Gisbert, 2002).
El EuropASI (Kokkevi y Hartgers, 1995) es una
adaptacin del ASI al contexto europeo, eliminando .
y aadiendo distintos tems a las escalas originales
del ASI. En Espaa ha sido adaptado por Bobes et
al. (1996). Sus 141 tems se agrupan en seis reas,
las mismas del ASI, de las que se obtiene una pun
tuacin final de 0 a 9 puntos que nos indica el nivel
de gravedad: 0-3, no es im prescindible el trata
miento; 4 o ms, est indicado algn tipo de trata
miento; 9, el tratamiento es imprescindible. No exis Ediciones Pirmide

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

i? ' n punto de corte concreto, slo supone que, a


- ^avor puntuacin, m ayor gravedad.
pj in d ic a d o r de tratam iento de la adiccin a
jceos (OTI; Darlce et al., 1991, 1992) se ha ela'Jv^rado especialmente para la evaluacin de los ref'Atados en los tratam ientos de adiccin a opiceos.
orno los cuestionarios anteriores, se estructura en
[S" xs reas: consumo de drogas, conductas de riesgo
% ira el VIH, funcionam iento social, actividad deActiva, estado de salud y situacin psicolgica. El
oTI tiene como ventaja que se puede pasar en un
* tiempo de 20 a 30 minutos.
El Perfil de adiccin del M audsley (M AP;
tylarsden et al., 1998) es una entrevista de 60 tems
que cubre cuatro reas: abuso de sustancias, inyec
cin y conductas sexuales de riesgo, salud y con
texto vital y funcionam iento social. Se cubre en
poco tiempo, de 10 a 15 minutos. En el Reino Unido
los estudios realizados con el M AP han mostrado
t una adecuada fiabilidad y validez. Hay versin en
r esp a ol (F ernndez, 1998), realizndose actu al
mente un estudio de su validacin a nivel europeo
(Fernndez y Gutirrez, 2003), ya con algunos re
sultados (M anderson et al., 2001).

3.3.2.

C uestionarios e inventarios

. El empleo de cuestionarios es algo frecuente an


tes, durante o despus de la entrevista con el objeti
vo de identificar el abuso o la dependencia. Como
comentbamos para el caso del alcohol, en la de
pendencia de drogas existe tambin un gran nm e
ro de cuestionarios (Carroll y Rounsaville, 2002).
Un listado de los adaptados o utilizados en espaol
puede verse en Iraurgi et al. (2002) y en Fernndez
y Gutirrez (2003). A continuacin slo nos deten
dremos en los ms relevantes, ms utilizados o que
pueden ser ms tiles en la clnic.
Quizs el ms conocido sea el Test de evalua
cin para el consum o de drogas (D rug Abuse
Screening Test, DAST; Sldnner, 1982, 1994); es una
adaptacin del Test M ichigan para el cribado del
alcoholismo (M ichigan Alcoholism Screening Test,
MAST) para detectar problem as de abuso de drogas
y para la evaluacin del tratamiento. Ofrece un n
Ediciones Pirmide

/ 59

dice cuantitativo del grado en que se padecen pro


blemas o consecuencias por el abuso de drogas. Se
tarda aproximadamente cinco minutos en rellenarlo.
La ltim a versin del DAST est form ada por 20
tem s en form a de preguntas con dos opciones de
respuesta (S o No) (vase CD-Rom). El suje
to debe rodear con un crculo aquella que m ejor se
adapte a sus circunstancias. En dos tems, el 4 y el
5, se punta la respuesta negativa (No = 1 y S =
= 0). En los 18 tems restantes, la respuesta S tie
ne un valor igual a 1, y la respuesta No, igual a 0.
La puntuacin total de la prueba se obtiene sum an
do todos los tems. La m ayora de los pacientes con
problem as de alcohol u otras drogas punta 5 o ms
en la escala. Es im portante exam inar el contenido
de los tems que puntan 1 para identificar los pro
blem as especficos que tiene el sujeto (por ejemplo,
problem as familiares, laborales, etc.).
En el caso de la herona tambin se puede utili
zar el Cuestionario de gravedad de la dependencia
de opiceos (Severity o f Opiate DepencLence
Questionnciire, SOPQ; Sutherland et al., 1986), que
es una adaptacin del SAQD (Severity o f Alcohol
D ependence Questionnciire). El cuestionario inclu
ye preguntas relativas a cinco dimensiones 1 ) canti
dad, va de administracin y patrn de consumo de
opiceos; 2) sntomas fsicos de abstinencia; 3) sn
tom as afectivos de la abstinencia; 4) consum o de
opiceos y otras drogas para aliviar la sintomatologa de abstinencia, y 5) rapidez en la instauracin de
los sntomas de abstinencia despus de reiniciar el
consumo de opiceos tras un perodo de privacin de
droga. Se recoge tambin inform acin sobre datos
demogrficos y acontecimientos relevantes en la evo
lucin individual del consum o de herona, la tole
rancia y la sensacin subjetiva de estar enganchado.
Una variable crucial en la evaluacin del drogodependiente es conocer la motivacin del paciente
para el cambio. Como ya hemos indicado anterior
mente, los estadios de cambio se evalan con la es
cala U RICA u otras elaboradas por Prochaska y co
laboradores (vase Trujols y Tejero, 1994). Se han
evaluado procesos de cambio, los diez que ha pro
puesto Prochaska, y que en nuestro m edio tienen
una adecuada capacidad discrim inativa (Trujols,
Tejero y Casas, 1997). Hay otro amplio conjunto de

60 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

|
escalas para evaluar los estadios y los procesos de
cam bio (vase C arroll y R ounsaville, 2002;
Fernndez y Gutirrez, 2003). El cuestionario para
evaluar estadios de cam bio en drogas ilegales pue
de encontrarse en Snchez-Hervs et al. (2002) y en
otras fuentes.
Una gran proporcin de personas que demandan
tratamiento por el consumo de sustancias psicoactivas tiene tambin otros problemas, como trastornos
de ansiedad y depresin. Es posible que haya que
realizar una evaluacin de estos problemas para de
term inar si es necesario un tratam iento adicional.
Un instrumento que puede ser de gran utilidad para
esto es la Lista de com probacin de sntomas 90R (Symptom Checklist-90-R; SCL-90-R; Derogatis,
2002). Es un cuestionario de autoinform e clnico
multidim ensional, que sirve para valorar los snto
mas psicopatolgicos y el malestar psicolgico de la
poblacin normal y psiquitrica. No es una m edida
de personalidad, excepto de form a indirecta, en el
sentido de que ciertos tipos y trastornos de perso
nalidad pueden m anifestar un perfil caracterstico
en las dim ensiones de los sntom as prim arios.
Proporciona ndices de gravedad psicopatolgica en
nueve dimensiones especficas de psicopatologia y,
adem s, perm ite conocer no slo la incidencia de
sntom as durante la ltima semana, sino tambin su
intensidad.
El SCL-90-R consta de 90 tems que se puntan
e interpretan en trminos de nueve dimensiones de
sntom as prim arios (som atizacin, obsesivo-com
pulsivo, sensibilidad interpersonal, depresin, an
siedad, hostilidad, ansiedad fbica, ideacin paranoide y psicoticism o) y tres ndices globales de
m alestar: ndice general sintom tico (IGS), ndice
positivo de sntom as estresantes (IPSE) y total de
sntomas positivos (TSP). Estos tres ndices se han
desarrollado y aadido para proporcionar ms fle
xibilidad en la evaluacin general del estatus psicopatolgico del paciente. Los tres indicadores refle
jan distintos aspectos del trastorno psicolgico. La
adm inistracin de este cuestionario debe hacerse
una vez que el paciente haya superado el sndrome
de abstinencia y lleve abstinente entre dos y cuatro
semanas; de lo contrario, las alteraciones psicopatolgicas que experim ente el paciente pueden ser

II

consecuencia del consumo de la droga. Por ejemJf*


po, en el caso de los cocainmanos pueden encon.
trarse cuadros psicticos provocados por el consu
mo de cocana que no se diferencian de una
autntica psicosis paranoide. No obstante, debem of
fijarnos en que en el cuadro provocado por cocana
los sntomas son transitorios y, generalmente, desa~|
parecen al cabo de dos-cinco das sin consum ir 1^|
droga.
Otros inventarios que se utilizan frecuentemen
te son el Inventario de depresin de Beck (BDI),-f
para evaluar depresin, cuestionarios o entrevistas
sem iestructuradas para evaluar trastornos de perso II
nalidad y tambin inventarios para evaluar la ansie
dad (por ejemplo, el Inventario de ansiedad estado
rasgo de Spielberger et al., 1997). Cobra cada vez
ms relevancia la evaluacin del ansia (craving), una
vez que se ha conseguido la abstinencia (por ejem
plo, Sayette et al., 2000).
El Inventario de situaciones para el consumo de
drogas (Inventory>o f Drug-Taking Situations, IDTS:
Annis y Graham, 1992) evala las situaciones en que
el paciente consumi drogas en el ltimo ao. Consta
de 50 tems que se agrupan en las ocho categoras
que M arlatt y Gordon (1985) propusieron para las
recadas. Llrente (1997) ha realizado la versin es
paola y en Fernndez y Gutirrez (2003) puede ver
se desarrollado. O tro cuestionario de Annis es el
C uestionario de riesgo para consum ir drogas
(.Drug-Taking C onfidence Questionnaire, DTCQ;
Annis y Martin, 1985), cuya versin en espaol pue
de verse en Fernndez y Gutirrez (2003).
Otras dos escalas cortas son la Escala de grave
dad de la dependencia (Severity o f Dependence
Scale, SDS; Gossop et a l, 1995), con solo cinco items
(versin en espaol de G onzlez-Saiz y Cam ila,
1998), y el Cuestionario de dependencia de Leeds
(Leeds Dependence Questionnaire, LDQ; R aistnck
et al., 1994), con slo diez tems (versin en espaol
en Gonzlez-Saiz y Snchez-Carulla, 1999).
Tambin podem os utilizar el Cuestionario de
salud general (G eneral H ealth Q uestionnaire,
GHQ; Goldberg y Williams, 1996), del que existe
versin espaola. Este cuestionario, de 28 tems, se
agrupa en cuatro escalas: disfuncin social, snto
mas somticos, depresitj y ansiedad.
Ediciones Pirmide

M.

La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas

jjf;. g 3 3.

Evaluacin d e la personalidad

X 'com o afirman Bosch et al. ( 2 0 0 3 ) , la explora^ 'n de los rasgos de personalidad del paciente to^cmano constituye uno de los mbitos de evalua: x- m s relevantes dentro de nuestro contexto
clnico>> (P- ^5)decir, la evaluacin de los rasde personalidad, como de los trastornos de per
s o n a l i d a d , tiene hoy una im portancia central en este
. 0 e pacientes, como m uestran los mltiples es
tudios que estn surgiendo en los ltimos aos so
bre este aspecto y la gran relevancia que tienen para
el r e s u l t a d o del tratamiento y el curso del trastorno,
g n torno a un 5 0 por 1 0 0 de los pacientes con de
pendencia de la herona suele tener un trastorno de
p e r s o n a l i d a d (Bosch et al., 2 0 0 3 ) .
La evaluacin de los trastornos de personalidad
suele hacerse mediante alguna entrevista semiestructurada, como la Entrevista clnica estructurada para
l o s trastornos del Eje II del DSM -IV (Structured
Cliniccil Interview fo r D SM -IV A xis II Disorders,
SCID-II; First et al., 1998), que diagnostica los tras
tornos de personalidad que se corresponden con el Eje
II del DSM-IV, o el Examen internacional de los tras
tornos de personalidad (International Personality
Disorder Examination, IPDE; Loranger et al.,
1995/1996), que evala los trastornos de personalidad
tanto segn el DSM -IV com o la CIE-10. Adems,
puede utilizarse el Inventario clnico multiaxial-II de
Milln (M illn Clinical M ultiaxial Inventory,
MCMI-III; M illn et al., 1994). ste consta de 175
preguntas con respuestas de verdadero o falso
que permiten evaluar 14 trastornos de personalidad y
diversos sndromes clnicos. Con pacientes suele re
sultar muy til por la informacin que aporta (Craig
y Weinberg, 1992).

3 .3 .4 .

Evaluacin neuropsicolgica

En los ltimos aos se ha incrementado el inte


rs y la utilizacin de pruebas neuropsicolgicas al
encontrarse dficit neuropsicolgicos en este tipo de
pacientes y en otros, como ocurre con los pacientes
alcohlicos. Los estudios muestran, para ambas cla
ses de pacientes, que el tipo de sustancia o sustancias
Ediciones Pirmide

/ 61

consumidas, los aos de consumo, el consumo cr


nico, etc., producen perfiles neuropsicolgicos dis
tintos de los encontrados en los no consum idores
(vase Bosch et al., 2003). Son varias las pruebas que
se utilizan en la evaluacin neuropsicolgica, como
las escalas de Weschsler, escalas de memoria y ba
teras neuropsicolgicas especficas completas o una
parte de ellas (vase B osch et al., 2003).
3 .3 .5 .

Evaluacin del ansia (craving)

El estudio y evaluacin del ansia cobra cada vez ms


relevancia, especialmente en relacin con el consumo
de cocana (Becoa y Vzquez, 2001). El ansia (im
pulso, deseo, necesidad, etc.) de consumir una droga es
difcil de definir (Sayette et al., 2000 ), aunque se con
sidera un elemento central en las adicciones (Jimnez,
Graa y Rubio, 2002). Hay varios instrumentos para su
evaluacin, tanto para el tabaco (por ejemplo, Morgan
et al., 1999) como para el alcohol (por ejemplo,
Flannery et al., 1999) y drogas en general (por ejemplo,
Sayette et al., 2000). Suelen utilizarse medidas de autoinforme en las que las palabras que ms se utilizan
para su evaluacin o para denominar a los cuestiona
rios son las de urgencia o ansia, aunque tambin
existen otros modos distintos de evaluarlos (Sayette et
al., 2000). La mejor evaluacin del ansia es la que se
hace inmediatamente despus de cesar el consumo de
la sustancia, que es cuando se est bajo sus efectos, pero
no siempre es posible hacerlo. Aunque se considera me
nos fiable este tipo de evaluacin, la mayora de los es
tudios lo que analizan son evaluaciones retrospectivas
del ansia (Tiffany et al., 1993).
3 .3 .6 .

A utorregistros

El autorregistro es uno de los instrumentos de eva


luacin conductual que ms utilidad tiene en el desa
rrollo de la formulacin clnica, ya que permite la in
clusin de instrucciones detalladas para que el paciente
haga registros especficos de diversos aspectos de su
comportamiento adictivo, no solamente en trminos de
descripcin de la respuesta, sino tambin de las rela
ciones con otras variables de estmulo. Los autorre
gistros son unas hojas a modo de diarios que rellena el

62 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


4

propio sujeto en relacin con el consumo, las circuns


tancias antecedentes (hora, lugar, compama, actividad
realizada, pensamientos) y las consecuencias del con
sumo (dinero gastado, efectos experimentados, etc.).
Los datos de los autorregistros pueden ser ms
exactos que la informacin procedente de la entrevis
ta, siempre y cuando se completen inmediatamente
antes y despus del consumo, ya que no estn sujetos
a las posibles distorsiones de la memoria producidas
por el paso del tiempo. Sin embargo, pueden presen
tarse al menos tres tipos de problemas que alteraran
la calidad de los datos autoobservados: l) que el pa
ciente no rellene el autorregistro con regularidad; 2 ) la
dificultad de registrar el consumo de la sustancia en al
gunas circunstancias (por ejemplo, con sus amigos), y
3) el autorregistro puede producir un efecto reactivo,
especialmente si se anota el consumo de la sustancia
antes de realizarlo. En el primer caso, si se sospecha
de esa posibilidad, el clnico debe anticiparse y pe
dirle al paciente que rellene el autorregistro en mo
mentos especficos (por ejemplo, a la hora de comer,
antes de irse a dormir). En el segundo caso, hay que
planificar estrategias alternativas, como registrar los
restos del consumo (por ejemplo, las pastillas que que
dan). En el tercer caso, se pueden minimizar los efec
tos reactivos haciendo el registro despus de que se
produzcan los consumos. La exactitud de los datos autorregistrados se mejora tambin si el terapeuta los
comprueba de forma peridica.
Los autorregistros no slo son recom endables
para anotar el consum o y sus circunstancias, sino
que se pueden utilizar para evaluar otros muchos as
pectos. Por ejemplo, se pueden realizar registros de
pensam ientos autom ticos, de las actividades dia
rias, del deseo de consum o de herona, cocana o
drogas de sntesis, etc.
3.3.7.

P ruebas psicofisiolgicas

Actualmente existen diversas pruebas de que los


estmulos asociados a las drogas pueden desencadenar
respuestas fisiolgicas y deseos irresistibles en los
consumidores, mientras que no se observan esas res
puestas en los consumidores ante estmulos neutros.
Por tanto, se puede analizar el nivel de adiccin en un

drogodependiente mediante una evaluacin psicov


siolgica, con la cual se podr determinar la influen
cia que dichos estmulos condicionados tienen para de
sencadenar el deseo subjetivo de la droga y la recada
El procedimiento para llevar a cabo este tipo de evali
luacin consta de dos fases: preparacin y aplicacinEn la etapa de preparacin, se especifican: a) medidas,;
psicofisiolgicas (temperatura perifrica, respuest^
electrodermal y tasa cardaca); b) medidas subjetivas''
deseo o ansia de la droga, sndrome de abstinencia y
respuestas agonistas; c) elaboracin de una jerarqua
de estmulos relacionados con el consumo de la droga:
(compraventa, preparacin y ritual de administracin)^
y de distintos estmulos neutros. En la etapa de aplica-i
cin, se procede de acuerdo con la siguiente secuencia^
a) se establece una lnea base de una duracin aproxi-f
mada de cinco minutos, en la que se evalan las dis-1
tintas reacciones subjetivas y psicofisiolgicas a varios '
estmulos neutros; b) se procede a la presentacin de .,
un estmulo relacionado con el consumo de la droga*
(por ejemplo, preparacin) y se evalan de nuevo las variables subjetivas y psicofisiolgicas, y c) se repite
este procedimiento durante una o dos veces ms y, pos
teriormente, se vuelve a realizar durante el tratamien-:
to para llevar a cabo la terapia de exposicin.
!
3.3.8.

Otras p ru eb a s

En vista de que los pacientes pueden proporcionar j


informacin inexacta en la entrevista clnica, en los
cuestionarios y en los autorregistros, es necesario re-!!
coger informacin de personas significativas y tomar \
medidas fisiolgicas. Por ello, siempre que sea posible, !
el terapeuta debe tener una entrevista con los miembros \
de la familia u otras personas allegadas que conozcan
y tengan contacto frecuente con el paciente. Es reco-
mendable que estas personas no sufran problemas con
el alcohol u otras drogas. La informacin de varias per- ;
sonas puede aumentar sustancialmente la validez de la .
evaluacin. La fiabilidad de los autoinformes aumentar
solamente con el hecho de que el paciente sepa que su
informacin ser contrastada con la que proporcionen
otras personas. Es probable que la familia u otras per
sonas significativas no conozcan muchos detalles so
bre el consumo de sustancias (por ejemplo, cantidad,
Ediciones Pirmide

La evaluacin de los trastornos p o r consum o de sustancias psicoactivas

ilf^cia), pero la mayora de las veces proporcionan


gg- aCj5 n muy valiosa sobre los cambios comportaug^eS del sujeto o los problemas relevantes derivac o n s u m o de drogas. La implicacin de este tipo
rso n as, especialmente la familia, en las primeras
&
P .Liei j-a evaluacin
facilitar, posteriormente, su
'tapas
_
el tratamiento.
T Aun entendiendo que la informacin proporcio|'- t " , Dor ei paciente es veraz, es recomendable utili^4 lDa nruebas biolgicas para corroborar la informacin
\-f
(informada durante la evaluacin, el tratamiento y
el s e g u i m i e n t o . L a analtica en la orina u urinoanlisif es l test biolgico ms ampliamente usado, aunriii el perodo de deteccin de las sustancias por este
mtodo es relativamente corto (de uno a tres das en
la mayora de las drogas), estando lgicamente en fun
dn de la dosis administrada y la va de administra
cin empleada. Los anlisis de orina no slo tienen
una finalidad meramente evaluadora, sino que tam: bin poseen una utilidad teraputica, como la de pro
1 porcionar un indicador objetivo para el paciente, el te
rapeuta y la familia de la evolucin del tratamiento y
Ta de reforzar la habilidad del paciente para resistir y
afrontar el deseo de las drogas. Las muestras de orina
Se pueden recoger de form a continua (por ejemplo,
cada dos o tres das en el transcurso del tratamiento)
o de forma intermitente (por ejemplo, cuando se den
circunstancias especiales que incrementen la proba
bilidad de recada), de forma aleatoria. Es importante
recordar que resultados positivos en los anlisis de
orina slo indican un consumo reciente de drogas; no
indican necesariamente abuso o dependencia.
e n

4.

D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C I N
S IS T E M T IC A

Est claro que la evaluacin es un elemento fun


damental para conocer el problem a por el que la per
sona acude a tratamiento y, con dicho conocimien
to, poder llegar a un diagnstico, a una adecuada
formulacin del caso y, con todo ello, poder disear
el tratamiento que le vamos a aplicar para ayudarle
a solucionar su problema.
Como una ejemplificacin de qu podemos ha
cer para una evaluacin sistem tica de uno de los
tres trastornos que hemos ido revisando en las p
1 Ediciones Pirmide

/ 63

ginas anteriores, en los que se indican los instru


mentos ms relevantes que existen y los que son ms

TABLA 1.8
Protocolo de evaluacin para el tratamiento
de un fu m a d o r antes, durante y al fin a l
del tratamiento, a s como en los seguimientos
1. Evaluacin previa al tratamiento:
Cuestionario sobre el hbito de fumar: recoge toda
una serie de variables demogrficas y relacionadas
con la conducta de fumar.
Dependencia de [a nicotina (DSM-IV-TR).
Test de Fagerstrom de dependencia de la nicotina.
Cuestionario de estadios de cambio.
Escala de autoeficacia.
Escala de estrs percibido.
Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI).
Inventario de depresin de Beck (BDI).
Lista de comprobacin de sntomas 90-R (SCL-90-R).
Breve historia clnica para detectar psicopatologa
actual o del pasado.
- Evaluacin fisiolgica: monxido de carbono en el
aire espirado.
Autorregistros.
2. Evaluacin a lo largo del tratamiento:
Evaluacin fisiolgica del monxido de carbono
en el aire espirado.
Autorregistros.
3. Evaluacin al final del tratamiento:
Cuestionario de final de tratamiento (estatus de fu
mar, apoyo social, mejora fsica y psicolgica, sn
tomas de abstinencia y valoracin de la confianza
en mantenerse abstinente).
Evaluacin fisiolgica del monxido de carbono
en el aire espirado.
Escala de estrs percibido.
Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI).
Inventario de depresin de Beck (BDI).
Escala de autoeficacia.
4. Evaluacin en los seguimientos a los 6 y 12 meses:
Cuestionario de seguimiento (estatus de abstinen
cia/recada).
Evaluacin complementaria: cuestionario de ansiedad
estado-rasgo, BDI, cuestionario de autoeficacia.
Evaluacin fisiolgica: monxido de carbono en el
aire espirado.

64 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


tiles en cada uno de ellos, se recoge en la tabla 1.8
un ejemplo del protocolo de evaluacin que noso
tros utilizamos dentro del Programa para dejar de
fumar en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad
de P sicologa de la U niversidad de Santiago de
Compostela. Como se puede ver, dicha evaluacin
se realiza tanto antes de llevar a cabo el tratamien

to (que es la ms extensa en nuestro caso) cotn j


lo largo de ste (especialmente con los autorre,
tros y las m edidas de m onxido de carbono en
aire espirado para com probar la inform acin ai
toinform ada por cada fumador), al final del mis:
y en los seguim ientos que se producen hasta 12
ses despus de haberlo concluido.
Mi

C O N C L U SIO N E S
La evaluacin de los trastornos por consumo de
sustancias psicoactivas es de una gran relevancia,
ya que no siempre el problem a se circunscribe a
este trastorno, smo que, con frecuencia, hay otros
trastornos asociados u otras problem ticas que es
tn incidiendo en el curso del trastorno (por ejem
plo, problemas legales, fam iliares, escolares, la
borales, etc.).
j 1
Por suerte, disponem os de un gran nmero de
instrum entos de evaluacin, aunque tal disponibi
lidad exige al clnico seleccionar aquellos que le
sean ms tiles (Rotgers, 2002), La adecuada di
fusin de los instrum entos m s apropiados e, im
plcitamente, los que tienen una buena fiabilidad y
validez debe ser un criterio bsico p ara seleccionar
unos y desechar otros

La com plejidad del trastorno que tenemos que'


evaluar nos obliga tambin a hacer con frecuencia
una evaluacin exhaustiva, especialm ente cuando"
la com orbilidad est presente, lo cual es hoy lo mast
com n en la m ayora de los trastornos' adictivos,
nos refiram os al tabaco, al alcohol, a la herona, a
la cocana o a cualquier otra sustancia.
P ro b ab lem en te en el fu tp r se sig an d esa
rro lla n d o m s in stru m e n to s de ev alu acin enlos trasto rn o s p o r abuso y dependencia de sus-
ta n cias p sico ac tiv a s. C on aquellos de los q u e J
hoy d isp o n em o s p o d rem o s re a liz a r una buena
evaluacin. C onocerlos y u tilizar los m s ade
cuados y p redictivos co n stitu y e el m ejor cam i
no a seg u ir p ara avanzar en el conocim iento de
ste, trasto rn o y en sil tratam iento. .

Ediciones Pirmide

La evaluacin clnica y pscoisitrica


de los trastornos del espectro
e s q u iz o fr n ic o

JORDI E. OBIOLS1
NEUS BARRANTES-VIDAL1
SILVIA ZARAGOZA D O M IN G O 2

IN T R O D U C C IO N

-La evaluacin de los trastornos del espectro es


quizofrnico sigue basndose, en lo fundam ental y
como en el resto de trastornos mentales, en la psicopatologa descriptiva. Por ello, la entrevista clni
ca es la herram ienta esencial, dentro de la cual es
deseable incorporar evaluaciones psicom tricas,
conductuales y biolgicas.
El debate terico sobre la definicin categorial
versus dim ensional de los trastornos mentales in
fluye en la form a de evaluar cualquier trastorno
mental, pero, especialm ente, en los trastornos psicticos. El diagnstico categorial, que agrupa a un
conjunto de sntomas con base en observaciones cl
nicas de su elevada coocurrencia, ha permitido de
rivar sistem as de clasificacin (CIE y D SM ) que
posibilitan el consenso internacional sobre la defi
nicin de un sndrome. Estos sistemas, con todas sus
limitaciones en cuanto a la validez de las categoras
definidas, permiten organizar la compleja inform a
cin de la realidad clnica de una forma prxima al
funcionamiento cognitivo del clnico: ausencia o
presencia de trastorno y necesidad o no de tratar. Su
utilidad, pues, es mxima en el contexto de la pra
xis clnica. Sin embargo, estas clasificaciones tie
nen una naturaleza rgida y dicotmica, en la cual un
sujeto slo puede pertenecer, en principio, a una de
las entidades o clases definidas. Esta rigidez no per1 Universidad Autnoma de Barcelona (Espaa).
3 Neuropsychological Research Organization, Barcelona

(Espaa).
Ediciones Pirmide

mi te captar la extraordinaria heterogeneidad de los


cuadros psicticos, en los que la m ayora de perso
nas presenta, sim ultnea o longitudinalm ente, una
m ezcla im portante de sntomas.
Por su parte, las dimensiones sintomatolgicas se
definen, empricamente, mediante tcnicas estadsti
cas, a partir de la realidad clnica. El abordaje dimen
sional es mucho ms flexible, puesto que cada perso
na puede ser definida cuantitativamente en cada una
de estas dimensiones, sea cual sea su asignacin diag
nstica, haciendo un retrato de la semiologa del pa
ciente que refleja con mayor veracidad qu sntomas
y en qu grado estn presentes. Este hecho confiere a
la evaluacin dimensional una mayor validez clnica,
adems de ser mucho ms til para indicar el trata
miento adecuado, puesto que, como es bien sabido,
clnicamente tratamos sntomas y problemas, no enti
dades diagnsticas (Van Os, 2000). Dadas las venta
jas y limitaciones de ambos enfoques, la realidad im
pone un funcionam iento mixto, que es el que se
recoge en el presente captulo.
Finalmente, es necesario sealar que, en los l
timos aos, la psicologa clnica se ha interesado,
progresivamente, por la evaluacin y el tratamiento
de las psicosis esquizofrnicas. Estos trastornos, por
su gravedad y aparente etiologa exclusivam ente
biolgica, han sido escaso objeto de atencin por
parte de la psicologa clnica. A este respecto, se ha
dem ostrado el im pacto de factores psicolgicos

66 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


como la emocin expresada familiar en la deter
minacin del curso de estos trastornos, la existencia
de variables psicolgicas que pueden tener un papel
como factores de riesgo e inicio de psicosis, se han
elaborado constructos psicolgicos como hiptesis
explicativas de algunos sntomas psicticos (Frith,
1995) y se han desarrollado terapias psicolgicas
eficaces para estos sntom as (Birchwood y Tanier,
1995; Roder et al., 1996). Todo ello ha ido otorgan
do a la psicologa un papel relevante en la evalua
cin y tratamiento de estos trastornos, tradicional
mente confinados a las salas de psiquiatra y a un
tratamiento basado exclusivamente n el ajuste pe
ridico de la m edicacin. En los ltim os aos ha
sido especialm ente relevante la aplicacin de trata
m ientos psicolgicos individuales de orientacin
cognitivo-conductual y de terapias familiares, hecho
que ha impulsado la utilizacin de estos recursos y
la valoracin de su eficacia en estos trastornos.

2.

O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N

La evaluacin de los trastornos psicticos persi


gue: 1) identificar los sntomas y problemas; 2 ) esta
blecer un diagnstico; 3) determinar los objetivos con
cretos de intervencin farmacolgica, psicolgica y
de rehabilitacin psicosocial; 4) seleccionar las tcni
cas de intervencin ms adecuadas en funcin de las
circunstancias concretas del paciente y del contexto;
5) valorar los resultados del tratamiento, y 6 ) vigilar
y registrar la evolucin del paciente.

3.

A SPECTO S A EVALUAR Y M TO DO S
D E E V A L U A C I N

Las reas de contenido que deben ser evaluadas


en un trastorno psictico son com unes a la evalua
cin psiquitrica y psicolgica general. Sin em bar
go, nos detendremos, en este apartado, en aquellos
aspectos ms definitorios y relevantes en los tras
tornos del espectro esquizofrnico y en los proble
mas que suelen acompaarlos.
Lgicam ente, el ncleo principal de la evalua
cin ser la sintom atologia psictica, tanto desde

una perspectiva diagnstica como cuantitativa. Lqj


sntomas psicticos se presentan en otros trastorno^
clnicos, por lo que el uso de entrevistas diagnosis j
cas es til para guiar al clnico en el diagnstico df :
ferencial y, tambin, para orientar la evaluacin
,
los sntomas asociados y las condiciones comrbj,'1
das, presentes en casi la totalidad de los paciente^ !
psicticos. La evaluacin de sntomas y problem^
comrbidos es muy im portante por las implicac^'1'
nes que stos pueden tener en la eleccin del trat^
miento. Los sntom as afectivos, de ansiedad y 1qs' :
problem as por consum o de sustancias suelen re,|
querir intervenciones especficas, siendo, a veces, qjr
centro principal del tratamiento.
i|
La mayora de pacientes psicticos posee una ac|
titud ambivalente respecto a su participacin en ejl
tratamiento, hecho que se determina, en gran medU
da, por la percepcin y com prensin que tienen de!
su trastorno y por la valoracin que realizan de los
costes y beneficios de la intervencin. Por ello,
evaluacin de la conciencia de enfermedad (insighj|y de las actitudes ante el tratam iento es especial* p
m ente relevante en estos trastornos. En esta misim
lnea, los efectos secundarios de los tratamientos an-|
tipsicticos, todava frecuentes y altamente perjudl4
ciales para la salud en general y la calidad de vidg|
del paciente, requieren una evaluacin especfica |
Otros de los aspectos que van cobrando ms rele-l
vancia en el manejo clnico de estos pacientes sop
las variables ambientales, principalm ente el mvelf
de fu n cio n a m ien to so ciolaboral y su calidad M
vida. El impacto negativo de la enferm edad sobre t
autonom a personal, el trabajo y las relaciones ini|
terpersonales es, probablemente, el aspecto que mffi
preocupa al paciente y la necesidad de tratamiento!
ms importante desde su perspectiva. Por otro lado
las variables fam iliares constituyen otro aspecto nu-|
clear del entorno que incide significativamente en!
el curso del trastorno y que puede mejorar o empeorf
rar la adherencia del paciente a l.
||
Otra rea a contemplar en una evaluacin exhaus-i
tiva de los trastornos del espectro esquizofrnico es la!
presencia de trastornos del Eje 11 y, ms especfica-]
mente, de rasgos de personalidad esquizotpicos, es-
quizoides y paranoides. La presencia de estos rasgos-.
en los pacientes y familiares puede ser un factor relc4
Ediciones Pirmide i

La evaluacin clnica y psicom trica de los trastornos del espectro esquizofrnico

.en el curso del trastorno por su influencia en la


jeta social y en la capacidad de adaptacin ge^ F in a lm e n te , el estado neurocognitivo o funcio^ - ent0 cognoscitivo es uno de los factores que pal ' f n-set clave en la prediccin del funcionamiento
|^ |aclolaboral tras la estabilizacin clnica, por lo que su
% Tlcin va cobrando una im portancia creciente.
existen actualmente programas de rehabilide los dficit neurocognitivos dirigidos a
C aCientes esquizofrnicos. A s pues, la evaluacin
neuropscolgica puede tener un objetivo doble: preAccin del ajuste funcional y determinacin de los
dficit susceptibles de rehabilitacin.
L
S-Las tcnicas o mtodos de evaluacin aplicables
t a l s trastornos psicticos son diversos. La entre r1 ysta al paciente y fam iliares y las escalas de eva', luacin de sntomas son las tcnicas ms utilizadas.
veces la fiabilidad de la inform acin proporcio% nada por el paciente puede ser dudosa por la propia
"^naturaleza de los sntomas psicticos y segn el es
pado del paciente, con lo cual ser conveniente com
plementarla con inform acin proporcionada por
los'fam iliares y el p ersonal del centro sanitario
que lo atiende (enfermera, trabajadores sociales, etc.).
-n-A este respecto, las tcnicas de autoinforme (como
/ l a .autoobservacin, los autorregistros y las escalas
1y'cuestionarios autoaplicados) pueden ser tiles en
\algunos casos, pero deber contem plarse cuidado
samente su aplicabilidad en funcin del nivel de fun cionamiento cognoscitivo, la presencia actual de sn
tomas, el grado de m otivacin del paciente, su
capacidad de com prensin de la tcnica y la propia
. conciencia de enferm edad. En los siguientes apar
tados se describen las tcnicas y los instrumentos
ms utilizados en la evaluacin de las reas de con
ema
tenido descritas.

3.1.

S n to m a s p s ic tic o s :
d ia g n s tic o c a te g o ria l

Los instrumentos dirigidos a establecer un diagnst*co categorial estn estructurados de acuerdo


4 con los diferentes sistem as diagnsticos al uso, sea
- iM ^ C lasificacin internacional de enferm edades
CB. (CIE) elaborada por la Organizacin Mundial de la

lOSC#

5 Ediciones Pirmide

67

Salud (OMS), el M anual diagnstico y estadstico


de los trastornos mentales (DSM), producido por
la A sociacin A m ericana de P siquiatra (APA), u
otros sistemas utilizados ms usualmente en inves
tigacin, com o los C riterios diagnsticos de in
vestigacin (Research Diagnostic Criteria, RDC;
Spitzer et al., 1987). Consecuentemente, estos ins
trum entos tienen muchas de las ventajas e inconve
nientes que son inherentes a los propios sistem as
diagnsticos. Como es sabido, estos sistem as diag
nsticos se apoyan en criterios clnico-descriptivos
y no de tipo etiopatognico, con lo cual la defini
cin de los trastornos se basa en la presencia o au
sencia de ciertos signos y sntomas psicopatolgicos, su frecuencia de aparicin, el orden cronolgico
de aparicin en relacin a otros signos y sntomas,
su gravedad y el im pacto sobre el funcionam iento
sociolaboral. U na de las mayores crticas form ula
das a estos sistem as diagnsticos y, consecuente
mente, a los instrumentos de evaluacin que de ellos
se derivan es la definicin polittica de los criterios
diagnsticos. Los criterios politticos perm iten es
tablecer el diagnstico con la presencia de una pro
porcin de sntomas, mientras que los criterios monotticos requieren que todos los criterios estn
presentes para el diagnstico. Estos ltimos incre
mentan la hom ogeneidad de los grupos de pacien
tes, pero excluyen criterios clnicos relevantes que
no siem pre estn presentes en todos los pacientes.
Los criterios politticos actuales perm iten recoger
una m ayor variedad clnica, pero producen grupos
de pacientes mucho ms heterogneos. Como ya co
mentamos en la Introduccin, este problem a puede
ser subsanado, en parte, adoptando un abordaje com
plementario categorial-dimensional, evaluando para
cada paciente, con independencia de su diagnsti
co, el grado de presencia de diferentes dimensiones
psicopatolgicas. Vamos primero a describir tres ti
pos de instrum entos tiles para la evaluacin cate
gorial o diagnstica.
3.1.1.

Entrevistas sem iestructuradas

Las entrevistas estructuradas y sem iestructura


das se organizan en mdulos diagnsticos, es decir,

68 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


en grupos de trastornos o episodios psicopatolgicos. Norm alm ente tienen preguntas clave al inicio
de las diferentes secciones. Si la persona no padece
los sntomas clave, puede omitirse el resto de la ex
ploracin de ese diagnstico y saltar a la seccin si
guiente. Esto perm ite aligerar enormemente la en
trevista, dada la larga duracin que suelen tener este
tipo de tcnicas (Sum m erfeldt y ntony, 2002). La
duracin extensa de estas entrevistas hace que sean
poco utilizadas en la prctica cotidiana, siendo, en
cambio, indispensables en el terreno de la investi
gacin. Sin embargo, hay que destacar que resultan
muy tiles para aprender a explorar sntomas y sn
dromes y que disminuyen de form a significativa la
variabilidad causada por la evaluacin por parte de
diversos exam inadores. Otra caracterstica comn a
la mayora de estos instrumentos es que siguen la fi
losofa de la evaluacin transversal (cross-examination), es decir, recoger inform acin de m ltiples
fuentes (entrevista con el paciente, observacin,
datos de la historia clnica, fam iliares, enferm e
ra, etc.). Describimos, a continuacin, las entrevistas
ms relevantes.
a)

E ntrevista clnica estructurada para los


trastornos del Eje I del DSM -IV (Structu
red C linical Interview f o r D S M -IV A xis I
D isorders, SC ID -I; F irst et al., 1997a).
O riginalm ente esta entrevista se desarroll
para ayudar a realizar el diagnstico de los
trastornos del Eje I segn criterios DSM -III
(APA, 1980) y se ha ido actualizando hasta
llegar al DSM -IV (APA, 1995). Existen dos
versiones, una para uso clnico (SCID-CV)
y otra con criterios ms restrictivos para in
vestigacin (SCID-RV). L a entrevista se or
ganiza en seis mdulos. En uno de ellos se
evalan los episodios psicticos, y en otro,
los trastornos psicticos. La estructura de la
entrevista sigue la jerarqua de los criterios
DSM, con explcitos rboles de decisin so
bre cundo puede detenerse la exploracin
de un determinado sndrome. Se ha desarro
llado un cuestionario autoadm inistrado de
cribado (SCID-SCREEN-PQ). Puede obte
nerse inform acin en la web http://www.ap-

pai.org, dentro de la categora Biblio


DSM -IV . L a versin clnica de la entre
ta y todos sus materiales estn traducidos
castellano (vase First et al., 1999a).
b) L a Entrevista para la evaluacin clnica
neuropsiquiatra (Schedules f o r Clinic^
A ssessm en t in Neuropsychiatry, SCAhjv
W ing et al., 1990; W HO, _1997a). El SCAfj
es un conjunto de instrumentos. El eje fun,
dam ental, el P resent State Exam inatioi [
(PSE-10; W ing et al., 1974), es una entre
vista que fue desarrollada para valorar el es'
tado psicopatolgico y funcional del sujeto
durante el mes anterior a la evaluacin, asi
com o la conducta asociada a la m ayor part^ '
de los trastornos mentales. Incluye un glo,
sario que define detalladamente toda la se.
m iologa evaluada. A ctualm ente consta de
dos partes, siendo la segunda la que valora
los trastornos psicticos. El evaluador dehe' f
ser experto en psicopatologa, explorandq
ms all de las preguntas sugeridas en la ei)
trevista y asignando diversos niveles de gra
vedad, con base en el juicio clnico. El pro
gram a inform tico CATEGO-5 clasifica las
alteraciones psicopatolgicas recogidas con|
el PSE segn los criterios C IE -10 (OMSjl
1992) y DSM -IV (APA, 1994). Puede obte I
nerse tambin un perfil sintom atolgico m
SC A N sirve para evaluar el estado actuall
(Present State, PS), un episodio representa |
tivo previo al actual (Representative Episo-\
de, RE) o la psicopatologa de toda la vida|
(.Lifetime Before, LB). La Unidad de Investir [
gacin en Psiquiatra Social de Cantabria ha|
realizado la adaptacin al castellano (Vz-f
quez-Barquero, 1993), hallando unos bue I
nos ndices de validez y fiabilidad (Vzquez-]
B arquero et al., 2000). Esta unidad se en-|
carga del entrenamiento necesario tanto para:;
la utilizacin de este instrumento com o de]
la CIDI (descrita ms abajo). Pueden con-|
sultarse varios recursos inform ticos pro:Jf
porcionados por la OMS para la administra-|
cin inform atizada del SCAN en la web|
http://ww w .w hp.int/m sa/scan.
|

La evaluacin clnica y psicomtrica de los trastornos de! espectro esquizofrnico

La Entrevista para los trastornos afectivos y


la esquizofrenia (Schedule fo r Ajfective
Disorders and Schizophrenia, SADS; Endicott
y Spitzer, 1978). Se basa en los Criterios
diagnsticos de investigacin (Research
Diagnostic Criteria, RDC; Sptizer et al.,
1987), que establecen 24 categoras diagns
ticas. La SADS cubre mayoritariamente diag
nsticos psicticos y afectivos. Existen tres
versiones: la SADS regular, que evala el es
tado actual; la change versin (SADS-C), que
se dise para reevaluar a un paciente previa
mente estudiado, y la lifetime versin (SADSL), que perm ite una valoracin longitudi
nal de los episodios pasados y presentes.
Recientemente se ha publicado una versin
para nios y adolescentes, la Kiddie-SADS
(Kaufman et al., 1997).
La
Evaluacin extensa de los sntomas y la
d)
historia ( Com prehensive A ssessm en t o f
Sym ptom s and History, CASH; Andreasen
et al., 1992). Es una batera de pruebas para
la evaluacin de trastornos psicticos y afec
tivos que incluye una entrevista estructura
da y varias escalas de evaluacin (entre ellas
la SAPS y la SANS, que se describen ms
abajo). A ctualm ente permite realizar diag
nsticos DSM -IV y C IE -10.
e) La Entrevista diagnstica para estudios ge
nticos (D iagnostic Interview fo r Genetic
Studies, DIGS; N um berger et al., 1994). Es
una entrevista fundam entalm ente pensada
para la evaluacin de los trastornos psicti
cos y afectivos mayores. Tiene una estruc
tura polidiagnstica, es decir, pueden utili
zarse varios algoritm os de puntuacin de
sistem as diagnsticos diferentes, com o el
CIE, D SM y otros. Actualmente se est lle
vando a cabo el estudio de validacin en
Espaa (Roca et al.).
3.1.2.

Entrevistas estructuradas

Este tipo de instrum ento no requiere experiencia


fnica para su adm inistracin y es, por tanto, espe
|

Ediciones Pirmide

/ 69

cialmente til para los estudios epidemiolgicos. Se


recogen aqu las dos entrevistas estructuradas ms
utilizadas actualmente.
a)

L a E ntrevista diagnstica (D iagnostic


Interview Schedule, DIS; R obins et al.,
1981). La ltim a versin de la entrevista
(DIS 4.0) cubre los diagnsticos del DSMIV. Las preguntas tienen un form ato cerrado
S/No. Si un sntom a o sndrom e est pre
sente, se realiza una exploracin ms deta
llada sobre la duracin, gravedad, posible
causa orgnica, etc. Existe un program a in
formtico que permite la introduccin de da
tos y la elaboracin de los diagnsticos,
existiendo incluso un formato autoadministrado de la entrevista. Es un buen in stru
m ento de cribado y ofrece una clasificacin
aceptable para propsitos tanto clnicos
como epidem iolgicos, aunque su concor
dancia con el diagnstico clnico de la es
quizofrenia ha sido cuestionada (SEP, 1998).
Puede obtenerse en la web http://epi.w ustl.
edu/dis/dishome.htm .
b) La Entrevista diagnstica internacional
(Composite International D iagnostic Inter
view, CIDI; Robins et al., 1988). Este ins
trum ento parte de la entrevista DIS y del
PSE, siendo muy similar a la primera. Cubre
los diagnsticos de la C IE -10 y del DSM IV. Su objetivo fundam ental era la utiliza
cin en estudios epidem iolgicos y transculturales (est traducida a 25 idiomas), pero
tambin puede utilizarse con objetivos cl
nicos. E xiste una versin com puteriza
da (WHO, 1997b) que puede ser autoadministrada. P ueden consultarse las webs
http://www.who.int/m sa/cidi/ y http://unsw .
edu.au/clients/crufad/cidi/cidi.htm. La fiabi
lidad y la validez de esta entrevista han sido
am pliam ente demostradas en estudios inter
nacionales (Andrews y Peters, 1998).
c) La M inientrevista neuropsiquitrica inter
nacional (M ini-International N europsychiatric Interview, M INI; Sheehan et al.,
1998). Es una entrevista corta que cubre los

70 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


diagnsticos DSM -IV y CIE-10. La versin
actual 5.0 est traducida a 35 idiom as, in
cluido el castellano.
3 .1.3.

Listados diagnsticos

Los listados de com probacin diagnstica


(checklists) no incluyen las preguntas a realizar en
la exploracin clnica, pero reproducen los criterios
diagnsticos y guan al profesional en el proceso de
asignacin diagnstica. Deben ser completados tras
una entrevista clnica, pudiendo utilizarse tambin
inform acin proveniente de otras fuentes. C onsu
men, en general, menos tiempo que las entrevistas
estructuradas y semiestructuradas.
a)

b)

El Listado de criterios operacionales


(O perational Criteria Checklist, OPCRIT;
McGuffin et al., 1991). Es un instrumento polidiagnstico generado a partir de los criterios
y algoritmos diagnsticos de 13 sistemas (en
tre ellos los CIE-10, DSM-IV, RDC, St. Louis,
Feighner, Sntomas de Prim er Rango de
Schneider, Taylor y Abrams, Carpenter). El
OPCRIT ha sido revisado en diferentes oca
siones, incluyendo actualmente 90 tems que
valoran sntomas psicticos y afectivos.
Incluye un glosario de la semiologa explora
da e instrucciones para su codificacin. Tiene
una buena fiabilidad entre entrevistadores, as
como una adecuada fiabilidad concurrente.
Est incluido en la entrevista DIGS. Se utili
za en investigacin, siendo el listado de snto
mas con mayor difusin en la actualidad.
El Listado de sntomas de la CIE-10 para
los trastornos mentales (ICD-10 Symptom
Checklist fo r M ental Disorders; Janea et al.,
1993; Janea y Hiller, 1996). Se trata de lis
tados para los diferentes trastornos de la
CIE-10 que incluyen los sntomas principa
les, los criterios diagnsticos y datos sobre
el curso de los sntomas y guan la realiza
cin del diagnstico diferencial. Los snto
mas se organizan en cuatro mdulos, estan
do uno de ellos destinado a la evaluacin de
los sndromes psicticos y afectivos.

3 .2 .

S n to m a s p s ic tic o s :
e v a lu a c i n c u a n tita tiv a

Las escalas de evaluacin cuantifican los sni


mas psicticos con base en su gravedad clnica, fr|
cuencia o duracin. Las diversas escalas difierene
cuanto al nmero de sntomas que contienen y la <$$
finicin de stos. Casi todas agrupan a los sintomi fi!
en puntuaciones que reflejan una dimensin sinici;iS!
m atolgica. L a estructura de estas escalas ha idf m
te
III
adaptndose a los modelos propuestos de la estn|
M
tura sintom atolgica de las psicosis. Inicialmentf
Crow (1980) agrup los sntomas de la esquizofrg
nia en las dimensiones positiva y negativa, mode|
que fue posteriorm ente am pliado a una estructii| i?
tridim ensional, incorporando la dim ensin ' 7"
mi
ganizada (Liddle, 1987). La determinacin del ni
mero y tipo de dimensiones que componen el feno

tipo psictico es todava una cuestin por resolver;


siendo cada vez ms evidente la necesidad de tri
bajar con modelos jerrquicos, en los que grandi
dimensiones se subdividen en com ponentes ms e|
pecficos (Peralta y Cuesta, 2001). En este apartado!
describirem os las escalas ms utilizadas en la a&
tualidad.

a)

La Escala breve para la evaluacin


quitrica {B rief Psychiatric Rating
BPRS; Overall y Gorham, 1962). Su objet||

vo inicial era evaluar la respuesta de p|


cientes psicticos al tratamiento farmacol
gico. Posteriorm ente se ha utilizado como|r
una escala cuantitativa de la gravedad del e|
tado actual y es usada tambin para clasifil
car a los pacientes en subgrupos diagnsti-l l
eos diferentes. Es una escala heteroevaluad|; iJ,
que mide 12 sntomas psicticos y seis srffi
tom as afectivos graves. Los 18 tem s quef- ']
componen la escala cubren un amplio rangol
de sntomas, especialm ente aquellos h a lli:f
dos en las recadas de un trastorno psictico,! IC0|
como son alucinaciones, delirios y desorg
nizacin, as como las alteraciones afectival|i J|va
que acom paan a las recadas (hostilidad||l J lad;
ansiedad y depresin). Otros sntomas eva >"vaf
luados son las preocupaciones somticas, ejf
Ediciones Pirmiofe

La evaluacin clnica y psicomtrica de los trastornos del espectro esquizofrnico

retraimiento emocional, la desorganizacin

|6fePjggl,

co n cep tu a l, los sentimientos de cu lp a , ten

cin, manierismos y alteraciones de la pos


tura, grandiosidad, hum or depresivo, hosti
lidad, suspicacia, conducta alucinatoria,
retardo motor, falta de cooperacin, conte. nido inusual del pensamiento, afecto embo; tado, agitacin y desorientacin. La versin
original de 1962 contena slo 16 tems, la
agitacin y desorientacin se aadieron pos
teriormente. Es una escala til para pacien
tes ingresados y ambulatorios graves, pero
no es recom endable para pacientes con gra
dos leves de psicopatologa.
La escala debe ser rellenada por clnicos
experimentados mediante entrevista clnica
y observacin conductual. La publicacin
original recom endaba el uso de entrevista
abierta, pero se han desarrollado diversas en
trevistas semies truc turadas que guan la ex
ploracin de los sntom as (por ejem plo,
Rhoades y Overall, 1988). La puntuacin es
tndar de los tem s se realiza sobre una
escala de 7 puntos, desde au sencia hasta
gravedad extrem a, obtenindose una p u n
tuacin total. L a escala original no incluye
descriptores para las diferentes puntuacio
nes, pero varios autores han desarrollado
descripciones detalladas que m ejoran la fia
bilidad de la escala. Sin embargo, sus auto
res consideran que el uso de estos glosarios
detallados restringe el sentido de cada tem
y desvirta las propiedades psicom tricas
del instrum ento. Los diversos glosarios di
fieren notablem ente en la definicin de los
tems y su gradacin (Bech, 1993a). Se re
quiere entre 20 y 30 minutos para rellenar
la. N orm alm ente se evala el estado del
paciente durante la sem ana previa a la eva
luacin, aunque este m arco de referencia
temporal puede ampliarse.
Se han desarrollado subescalas con base
en diversos anlisis, as como tambin divi
siones de los sntomas en una subescala po
sitiva y negativa. La fiabilidad interexam inadores de la versin original, sin glosario,
Ediciones Pirmide

71

es discutida, y su validez concurrente con


otras escalas es adecuada (Perkins et al.,
2000). L a B PR S-18 ha sido am pliam ente
utilizada en lengua espaola,, siendo form al
mente validada en el estudio de validacin
de la PANSS de Peralta y Cuesta (1994).
b) La Escala para la evaluacin de sntomas
positivos (Sccile fo r the A ssessm ent o f
Positive Symptoms, SAPS; Andreasen, 1984)
y la Escala para la evaluacin de sntomas
negativos (Sccile f o r the A ssessm en t o f
N egative Sym ptom s, SANS; A ndreasen,
1982, 1983). Estas dos escalas fueron crea
das para disponer de instrum entos descripti
vos de los sntomas fundamentales de la es
quizofrenia y para operacionalizar el con
cepto de sntomas positivos y negativos de
Crow (1980). Se han utilizado, fundam en
talmente, en investigacin, para explorar la
fenom enologa de la esquizofrenia, evaluar
la respuesta al tratam iento e investigar los
correlatos biolgicos de estos constructos
psicopatolgicos. La SAPS y la SANS tie
nen su origen en la Escala para la evalua
cin del pensamiento, el lenguaje y la comu
nicacin (Thought, Lcingucige, and Communication Scale, TCL; Andreasen, 1979),
la escala ms extensamente utilizada para la
evaluacin de los trastornos form ales del
pensamiento. L a TCL est traducida (Obiols
et al., 1985b) y validada (Peralta et al., 1992)
en castellano.
La SAPS contiene 30 tems, y la SANS,
20. Ambas escalas se descom ponen en va
rias subescalas que agrupan sntomas de una
determinada rea (por ejemplo, diversas ideas
delirantes com ponen la subescala de deli
rios). La SAPS evala sntomas positivos y
desorganizados: alucinaciones, delirios, con
ducta extravagante y trastorno form al del
pensamiento; la SANS evala pobreza afec
tiva, alogia, abulia-apata, anhedonia-falta de
sociabilidad y problem as en la atencin. Se
obtiene una puntuacin para cada tem y
para cada grupo de sntomas, as como una
puntuacin global de gravedad para cada

M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

grupo de sntomas. Cada tem se valora de 0


a 5, desde ausencia hasta presencia grave.
La evaluacin se realiza mediante una entre
vista clnica estandarizada que se halla en el
manual de la prueba, pudindose incorporar
informaciones de otras fuentes. El glosario es
muy exhaustivo, con detalladas indicaciones
sobre la exploracin y puntuacin de cada
sntoma. El marco temporal debe ser estable
cido por el clnico, pudiendo ir desde el esta
do actual, definido por la semana ltima en
episodios agudos, hasta los ltimos seis me
ses, ms empleado en casos crnicos estabi
lizados. El tiempo promedio de adm inistra
cin oscila entre 30 y 60 minutos. Son escalas
com plem entarias, aunque pueden utilizarse
independientemente.
Buchanan y Caipenter (1994) revisaron los
estudios factoriales de estas escalas, demos
trando la insuficiencia de una estructura dicotmica positiva/negativa. De hecho, estas es
calas fueron la base para el desarrollo del
modelo tridimensional de la esquizofrenia. El
anlisis factorial de las puntuaciones globales
de las subescalas arroja tres factores: psicosis
(delirios, "alucinaciones), desorganizacin
(trastornos formales del pensamiento positi
vos, pobreza del contenido del pensamiento,
conducta extravagante, afecto inapropiado) y
negativo (embotamiento afectivo, alogia, apa
ta y anhedonia-insociabilidad). El dficit
atencional parece ser inespecfico y no se ads
cribe a ninguna de estas dimensiones.
El gran volumen de estudios psicomtricos
sobre estas escalas las convierte en medidas
de referencia, casi siempre incluidas en los
estudios de validacin concurrente de otras
escalas de sntomas psicticos. Su fiabilidad
y validez son buenas (Perkins et al., 2000).
Estn traducidas (Obiols et al., 1985a) y va
lidadas (Peralta et al., 1995) en castellano.
La Escala de los sndromes positivo y ne
gativo (Positive and N egative Syndrom e
Scale, PANSS; Kay et al., 1987a). Esta es
cala fue derivada a partir de la BPRS con el
fin de m ejorar sus propiedades psicomtri-

cas y optim izar la evaluacin de los sntoT


mas negativos. Se compone de tres escalgs1
con un total de 30 tems: escala de sntoma^
psicticos positivos (siete tems), escala del
sntomas negativos (siete tems) y escala do|
psicopatologa general (16 tems), en la <i
se incluyen sntom as como quejas som 1
cas, ansiedad, depresin, inhibicin rnotorJL
falta de cooperacin, etc. La agrupacin f f
los sntomas positivos y negativos difiere
vem ente de la agrupacin hecha por 1f
SAPS/SANS.
Perm ite obtener una am plia evaluaciqf||
m ultidim ensional en esquizofrenia, d a d a
gran diversidad de sntomas explorados. v'<l
evaluacin es heteroaplicada tras una e n
vista sem iestructurada. En el m anual de ^
escala se describen recomendaciones sotifg
cm o conducir La entrevista en d iv e rs ll
fases, pero no hay una pauta sistemti
para form ular las preguntas com o en)
SAPS/SANS. Las cuatro fases de la en'
vista son: 1) inicio abierto, en que el paci
te habla de sus problemas y circunstan
vitales; 2 ) exploracin de los sntomas que
paciente refiere espontneamente; 3) obt
cin de informacin a partir del paciente q
permite evaluar el resto de sntomas, y 4) c
rificacin de sntomas especficos sobre 1
que el paciente se ha mostrado ambivale
defensivo o poco claro, as com o posib
confrontacin con el paciente sobre algu
aspectos con el fin de observar el impacto
estrs sobre su capacidad de o rganizad
conceptual y sobre su conducta. La utili
cin de la Entrevista clnica estructura., ..
para la escala de los sndromes positivo y n |l
gativo (Structured Clinical Interview fo r $j|j;
Positive and Negative Syndrome Scale, 5C ||PANSS; O pler et al., 1992) incrementa la c | |
lidad de los datos obtenidos con respectojl
la utilizacin de la escala en entrevista abie||
ta. La entrevista requiere unos 30-40 m in u
tos y se centra en la semana previa al da i | |
la evaluacin. La puntuacin de los tems y||:
de 1 a 7, desde la ausencia hasta extrema gtm
'-la'-

La evaluacin clnica y psicomtrca de los trastornos del espectro esquizofrnico

, -'vedad del sntoma. Cada puntuacin est de.. talladamente descrita en el manual de la es
cala. Existen dos sistem as sim ultneos de
-v evaluacin: dimensional y tipolgica. La eva; .-duacin tipolgica clasifica al sujeto en esV quizofrenia de tipo positiva, negativa o mixta, en funcin de la predominancia o paridad
de los sntomas positivos y negativos.
/;U La validez concurrente con la SAPS/SANS
, :.v,. es buena y mejora los ndices de calidad res : pecto a la BPRS (Kay et al., 1987b), que se
, , halla incluida dentro de la PANSS. De hecho,
| :. sta es, junto a la SAPS/SANS, la escala di
f e mensional ms com nm ente utilizada en
esquizofrenia. Peralta y Cuesta (1994a) y
5;. ; Peralta et al. (1995) describieron propiedades
iy- psicomtricas adecuadas para esta escala y
realizaron la validacin en castellano (Peralta
y Cuesta, 1994b). Existe una versin para ni; os y adolescentes, la Kiddie-PANSS (Fields
et al., 1994), aplicable a sujetos entre seis y 16
: aos, en la que se tienen en cuenta las dife
rencias en la expresin de estos sntomas de
bido a cuestiones de desarrollo.
Todas estas escalas poseen una fiabilidad
interexaminadores adecuada, variando fun
dam entalmente en el grado de representatividad que diversos sntomas tienen en unas
y otras. La SAPS describe y recoge mejor
los sntomas positivos, mientras que el sn
drome negativo con m ejor consistencia in
terna es el de la PANSS. La PANSS cubre
una mayor diversidad de sntomas, pero esto
puede suponer una m ayor duracin de la en
trevista (SEP, 1998). Existen diversos estu
dios que com paran las escalas (por ejemplo,
Peralta et al., 1995).

Cabe destacar la existencia de otras escalas de


evaluacin que, aunque de uso menos extendido, han
sido intrumentos importantes en la evaluacin de la
sintomatologia psictica. Entre ellas m encionar la
Krciwiecka-Mcinchester Scale (K-MS; Krawiecka et
al-, 1977), escala heteroaplicada de seguimiento y va
loracin del cambio teraputico que consta de ocho
tems, cubriendo la valoracin de sntomas positivos,
Ediciones Pirmide

73

negativos e inespecficos. Existe una versin en caste


llano de Prez-Fuster et al. (1989). La Comprehensive
Psychopathological Rating Scale (CPRS; M ontgomery et al., 1978) consta de 67 tems, de los cuales 12
componen la subescala de esquizofrenia. Es tambin
una escala heteroaplicada, de la que no hay suficien
tes datos sobre sus caractersticas psicomtricas.
Hay un conjunto de instrumentos dirigidos a eva
luar especficamente los sntomas negativos, pero la
m ayora de ellos no han sido validados en espaol.
U na excepcin es la Scale o f E m otional Blunting
(SEB; Abrams y Taylor, 1978), adaptada por Peralta
et al. (1991). Dentro de la evaluacin de la esfera
negativa debe distinguirse la evaluacin ms espe
cfica del sndrome defectual. Carpenter et al. (1988)
diferenciaron la existencia de sntom as negativos
prim arios y secundarios, y de sntomas transitorios y
persistentes. La presencia de sntomas negativos pri
marios (los que no son consecuencia de depresin o
efectos iatrognicos farmacolgicos) persistentes (al
m enos un ao), independientem ente de la presencia
de sntom as positivos, constituye el criterio del
sndrom e defectual. L a Schedule f o r the D ficit
Syndrom e (SDS; K irkpatrick et al., 1989) y la
Quality o fL ife Scale (QLS; H einrichs et al., 1984),
cuyo ttulo no refleja adecuadam ente el contenido
de la escala, evalan sntomas de tipo defectual. La
QLS es una entrevista heteroaplicada que evala los
dficit funcionales del sndrome deficitario en el l
timo mes en diferentes reas (familiar, laboral, so
cial, etc.). Fue adaptada al castellano por Rodrguez
et al. (1992).
Hasta ahora hemos mencionado exclusivamente
intrum entos de evaluacin de tipo heteroaplicado.
Tradicionalmente, por la propia naturaleza de la fe
nomenologa psictica, la autoevaluacin y la eva
luacin subjetiva en este tipo de trastornos ha sido es
casa. En los ltimos aos se ha incrementado el inters
por la autoevaluacin del paciente de aspectos tales
como la conciencia de enfermedad o la percepcin del
deterioro, as como por la evaluacin de aspectos sub
jetivos o trastornos de la experiencia (experiencias
cognitivas de prdida de control o de automatismos,
de sobreestimulacin sensorial, etc.), que pueden pa
sar fcilmente inadvertidos ya que raramente los pa
cientes los comunican espontneamente (SEP, 1998).

74 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


Peralta y Cuesta (1994c) realizaron una revisin de
las escalas encaminadas a valorar este tipo de fen
menos. Otro motivo por el que se ha incrementado el
uso de instrumentos autoevaluados es la realizacin
de terapias cognitivas de los sntomas psicticos, en
las que la evaluacin de variables subjetivas, como el
grado de conviccin o preocupacin, es fundamental
(por ejemplo, Brett-Jones et al., 1987). Por otra parte,
se han desarrollado diversos instrumentos para la eva
luacin de los sntomas bsicos propuestos por
Huber (1966). Los sntomas bsicos son fenmenos
inespecficos que forman parte del sndrome defec
tual puro, como las quejas sobre alteraciones en el
sueo, la energa o la voluntad. Este sndrome, pre
sente en una proporcin de pacientes tras la fase psi
ctica aguda, predeca un peor pronstico y deterio
ro, a pesar de la ausencia de sntom as positivos o
negativos (Salvador et al., 2000). Estos sntomas, b
sicos para definir la vulnerabilidad del sujeto a la en
fermedad, se dividen en objetivos (evaluados e inter
pretados por el clnico) y subjetivos (experimentados
por el sujeto). Existen varios instrumentos que eva
lan los sntomas bsicos: la Escala de sntomas subclnicos (Subclinical Symptom Scale, SSS; Petho y
Bitter, 1985), la Escala subjetiva del sndrome de d
ficit (Subjetive Deficit Syndrome Scale; Bitter et al.,
1989), que es una m odificacin de la anterior, la
Escala de Bonn para la evaluacin de los sntomas
bsicos (Bonn Scale fo r the A ssessm ent o f Basic
Symptoms, BSABS; Gross et al., 1987) y el Inventario
Psicopatolgico de Frankfurt (Frankfurt Complaint
Questionnaire, FCQ; Siillwold y Herrlich, 1987), dis
ponible en castellano (Cuesta et al., 1995; Jimeno,
Jimeno y Vargas, 1996).
Existen instrumentos que pueden ser de utilidad
para el registro de la conducta del paciente en situa
ciones especiales, como, por ejemplo, en los pero
dos en los que los pacientes se encuentren ingresados
en centros hospitalarios debido a la exacerbacin de
la enfermedad. Los instrumentos de evaluacin de la
conducta psictica dirigidos al personal de enferme
ra pueden ser de gran utilidad. La Escala de obser
vacin de las enfermeras para la evaluacin de los pa
cientes hospitalizados (N urse's Observation Scale
cor npatient Evaluation, NO SIE-30; Honigfeld,
1966; Guy, 1976) es una escala muy empleada en es-

tudios de intervencin en esquizofrenia en Estadff


Unidos y recom endada por la ECDEU (sistema "
anlisis de la Unidad de evaluacin clnica tem pi|||
na de las drogas [Early Clinical Drug Evaluatiof
Unit]). Es una escala breve, que se punta con fa
lidad y permite realizar una completa evaluacin cfl
paciente psiquitrico ingresado. La escala est cjfr
puesta por 30 tems (originariamente eran 100), q\|
se agrupan en los siguientes factores: funcionamiejf
to social, inters, habilidad personal, irritabilidad, p|f
eidijlj
cosis manifiesta, retraso y depresin. Los tems ap
Pu|
recen bien descritos en una hoja de registro y
puntan sobre una escala de frecuencia de apariciqt
?y
de 5 puntos (nunca, a veces, a menudo, habitu ;^paj|
mente, siempre). Se recomienda seguir un entrena! ca pS
miento antes de su utilizacin. Puede ser completad! nmi
1-.'-'ri
en un tiempo aproximado de 5 minutos. Es una escalf ; los :g|
construida para registrar la conducta en pacientes graf
ves, por lo que difcilmente permite detectar cambiSf
leves. Se recom ienda que no sea utilizada ms de unj
vez por semana (Van Riezen, 1988).
f
estecojM
instru
la
pnn
3 .3 . S n to m a s a s o c ia d o s
j
ci<m<! ;
cin di
3 .3 .1 . Sntom as afectivos
i
suicid
.
La depresin es un problema que acompaa cii tivode
.Moa
como;
fi;
frecuencia a las psicosis. La depresin puede em
peorar la evolucin clnica del paciente y su calidad;
de vida. Por ello, si la depresin es detectada a tieflfi
po, puede ser tratad a de form a eficaz (McEvoy,!
2002). El padecim iento de depresin en los paciefi
tes con esquizofrenia se ha asociado con un aum elf
to del malestar personal, un peor funcionamiento so;|
cial, un m ayor ndice de recadas y un aumento de
la m ortalidad por suicidio (Ram rez et al., 200)i|
A lrededor del 25 por 100 de los pacientes con;
esquizofrenia padece depresin mayor en algn m-f
ment del curso de su enfermedad (Ram rez et a,I
2001). Puede aparecer en cualquier fase de la es-:
quizofrenia: en los prdromos, en la fase aguda des
la enferm edad o tras su resolucin. Sin embargo, elf
origen de la sintom atologa depresiva puede ser di-|
verso, por ejem plo, depresin secundaria al tratf-i
miento con neurolpticos o la denom inada depr^
E d ic io n e s

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Ed

La evaluacin clnica y psicomtrica de los trastornos del espectro esquizofrnico

v'-cintica (referente a la lentitud de los moviSl0P


0 de los procesos mentales). Dicha multi 11016 nlidad conlleva una gran confusin, ya que bajo
j ? -srn0 trmino se puede estar hablando del afecsntoma o del sndrome depresivo.
'VM0, gj s u i c i d i o es la causa ms comn de muerte prej,
tura en los pacientes con esquizofrenia, repre"^.^tando entre el 10 y el 13 por 100 de las muertes
A SBtre los pacientes con esta enfermedad. Por ello, es
?! ^ cortante poner especial atencin en estados e m o fc*I 'onales que Pue<ien conllevar riesgo de suicidio.
p pueCje ser de gran utilidad em plear una escala de
'' ' e v a l u a c i n para detectar depresin, en especial en
* acientes jvenes, a los que esta enferm edad crni
ca puede desalentar e influir en su funcionamiento
normal- E n el contexto de los ensayos clnicos, en
' los que se valoren intervenciones dirigidas a la de' presin en estos enfermos, incluir una escala de evalticin ser til para realizar el seguim iento de la
eficacia del tratamiento antidepresivo.
El diagnstico y la medicin de la depresin en
este contexto no es fcil, por diversos motivos, y los
instrumentos que se emplean para tal fin pueden ser
la principal fuente de error. Las escalas de evalua
cin de la depresin son de utilidad para la valora
cin de sntomas depresivos, la disforia, la ideacin
suicida y la depresin postpsictica. Segn el obje
tivo de su uso, se pueden utilizar escalas genricas,
como la Escala de evaluacin de la depresin de
Montgomerty y Asberg (M ontgom ery and Asberg
Depresin R ating Scale, M AD RS; M ontgom erty
; y A sberg, 1979), la E scala de d e p re si n de
| Hamilton (H am ilton D epresin Scale, H AM -D;
[, Hamilton, 1960), el Inventario de depresin de
f Beck (Beck Depression Inventory, BDI; Beck et al.,
f 1961) o la subescala de depresin de la Escala bre| ve para la evaluacin psiquitrica (BPRS). Estas
f escalas, si bien ampliamente utilizadas, presentan el
1 inconveniente de haber sido diseadas para pobla|- ciones de pacientes deprimidos. Son escalas de psit copatologa general y, por ello, se pueden denom i
nar escalas generales de depresin, no especficas
para la esquizofrenia (vase revisin en Ram rez
et al., 2 0 0 1 ).
f
En la actualidad se encuentran disponibles esca
las especficas diseadas para la deteccin de de
Ediciones Pirmide

/ 75

presin en la esquizofrenia, en las que uno de los


objetivos es la m edicin de la depresin indepen
dientemente de la sintom atologia positiva, negativa
y de la clnica extrapiramidal. Algunas de estas es
calas son: la Escala de D epresin de Calgary
(C algary D epression Scale fo r Schizophrenia,
CDSS; Addington et al., 1990; Ramrez et al., 2001)
o la Escala de depresin psictica (P sychotic
Depression Scale, PDS; Azorin, 1994).
La CDSS es una escala sem iestructurada com
puesta por nueve tems. El riesgo de suicidio se eva
la de form a directa mediante el tem de suicidio
y, de form a indirecta, mediante el tem de deses
peranza. En pacientes jvenes con esquizofrenia,
la desesperanza est considerada como un predictor
de suicidio. L a CDSS no incluye sntomas que pue
dan confundirse con los sntomas producidos por el
tratam iento farm acolgico (por ejemplo, aumento
de peso o alteraciones en el inicio del sueo). Los
primeros ocho tems de la escala (depresin, deses
peranza, baja autoestim a, ideas autorreferenciales
de culpa, culpa patolgica, depresin matutina, des
pertar precoz y suicidio) tienen un formato de en
trevista sem iestructurada con preguntas para el pa
ciente acerca de sus sentimientos y conducta durante
una o dos semanas anteriores a la entrevista. El no
veno tem de depresin observada se basa en la ob
servacin del paciente durante la entrevista clnica
(McEvoy, 2002). Cada tem se punta de 0 a 3 y se
ha calculado un punto de corte de 6 con adecuada
sensibilidad y especificidad (Ramrez et al., 2001).
Esta escala ha sido validada en diferentes estudios
en los que se ha comprobado una adecuada validez
de constructo, validez divergente y una buena con
sistencia interna y sensibilidad al cambio. La esca
la se encuentra publicada y validada en diferentes
idiomas.

3 .3 .2 .

Riesgo de violencia

Slo una minora de pacientes con esquizofrenia


presenta conductas violentas o agresivas. Los tres
indicadores decisivos de la conducta violenta y agre
siva en estos pacientes son: presencia de alcoholis
mo y toxicom ana, incumplimiento de la m edica

76 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


cin y existencia de un historial previo de violencia
y agresividad (Torrey, 2002). Los profesionales y fa
m iliares que se enfrentan a estos problem as tienen
que aprender a observar y reconocer los desencade
nantes inminentes de violencia. La m ayora de las
conductas agresivas y violentas puede prevenirse
con una buena organizacin, y con ello se puede evi
tar el posible dao al propio paciente o a los dems.
Para un registro de los incidentes relacionados con
conductas peligrosas a lo largo del tiempo existe una
escala de registro, la Escala de agresin manifies
ta (Overt Agresin Scale, OAS), que perm ite codi
ficar informes detallados de incidentes durante los
das o semanas precedentes a la evaluacin. La in
form acin recogida puede orientar una prediccin
del riesgo inmediato de violencia, proporcionando
pistas acerca de potenciales factores desencadenan
tes. Se suele pensar que ciertos pacientes se com
portarn de form a violenta a pesar de que, final
mente, no se lleguen a com portar de este modo. El
objetivo de realizar una evaluacin del riesgo de
conducta violenta es el de proporcionar informacin
que pueda conllevar preocupacin clnica y un ma
nejo correcto del caso (McEvoy, 2002). Durante la
evaluacin del riesgo potencial de violencia es ade
cuado tom ar precauciones de seguridad.
a)

La Escala de agresin manifiesta (Overt


Aggression Scale, OAS; Yudofsky, 1986). Es
una escala diseada para recoger inform a
cin acerca de cinco tipos d iferen tes de
incidentes agresivos que hayan ocurrido
recientem ente: agresin verbal, am enazas
de autoagresiones, agresin fsica hacia ob
jetos, autoagresiones fsicas y agresiones f
sicas hacia otros. El evaluador debe interro
gar regularm ente al paciente y al personal
sanitario y revisar la historia clnica para de
term inar si se han producido incidentes de
agresin. Si estos incidentes se producen, la
OAS permite registrar el tipo de incidente y
la gravedad de la agresin.
b) El Cuestionario de evaluacin del riesgo
(Risk Assessment Questionnaire, RAQ; Boru
et al., 1996). Este cuestionario fue elabora
do tras la revisin de la literatura y est di

rigido a evaluar y tratar el riesgo de viol


cia en la prctica clnica. El RAQ fue di
ado para ayudar al personal clnico a recop
Sil
ger inform acin de form a sistem tica qiifjt!
perm ita hacer una estimacin del riesgo
conducta violenta en pacientes con e s q u i^ p
im
frenia, con especial nfasis en las impcffe recta,
ciones clnicas. El cuestionario no propd|fc:; pqfl
ciona una puntuacin final ni tampoco ffe
punto de corte; en su lugar, presenta indicfp
dores de riesgo que pueden requerir estrat denlj
gias especficas apropiadas para cada cas||?. ' cohol
Situaciones como la presencia de conducta^
violentas en el pasado, los impulsos a c tu a l^ j !
de violencia, el no cum plim iento del tratpjfc
miento durante episodios agudos y el ;
de drogas durante episodios agudos son afir
gunos de los aspectos contemplados en estffc
.S I
cuestionario como factores de riesgo.
;'i:-

3.3.3.

C o n su m o d e su sta n c ia s psicoactivas\

Hay muchas personas que padecen esquizofre . rapi


nia y que son tam bin adictas a las drogas y al aE|'
Sl
cohol. El concepto de patologa dual es un trmi-
no g en eral que se u tiliza para d e sc rib ir a los
individuos que abusan de sustancias psicoactivasjl
set
adem s de tener una patologa psictica, afectiva;!
conductual o un trastorno grave de personalidad;|
Esta com binacin crea problem as especiales a los|
propios pacientes, pero tam bin a los mdicos,
los sistem as de asistencia sanitaria y a las institu-1
ciones de servicios sociales. El abandono del tra!|
tam iento suele ser una de las com plicaciones ms|
tem idas en estos casos (Evans, 2001). El abuso de|
alcohol y otras sustancias psicoactivas constituye!
una causa com n de la recurrencia de los episo-|
dios psicticos. Se estim a en un 50 por 100 la pre- l
v alen cia -v id a de abuso de sustancias/alcohol..!
Entre los pacientes con esquizofrenia, el hombre
p resen ta una m ayor co m rb ilid ad que la mujer,;
A parte de las recadas, el consum o de drogas sei'
aso cia tam bin a un m enor cu m p lim ien to te ra -|
putico y constituye un factor de riesgo im portan-|
te para la conducta suicida (Saiz, 1999).
A
d-> Ediciones Pirmide !

La evaluacin clnica y psicom trca de los trastornos del espectro esquizofrnico /

gxisten diversos cuestionarios dirigidos a prear directam ente acerca de la conducta de con0 y abuso de sustancias psicoactivas. S in ema0 m uchos de ellos no estn disp o n ib les en
j y tt0 pas y no contam os con adaptaciones aprojs'^das. La validez de la inform acin obtenida di
r e c ta m e n te d e l paciente puede ser variable. Es imrta n te v alo ra r si lo s p acien te s en trev istad o s
'-'-bstn bajo los efectos de drogas o no y, por otro
,="!do h&y cl ue considerar que los fam iliares prie
n d e n tender a m inim izar el consum o de drogas o alllgojjol (Evans, 2001). La deteccin de problem as
S f e la c io n a d o s con el consum o de drogas puede meSHrarse m ediante la recogida de inform acin prol ed en te de diferentes inform adores y m ediante re"Slpetidas entrevistas de seguim iento. Las pruebas de
."|f?}at,oratorio para la deteccin de drogas en orina o
-Sflpelo proporcionan u n a in fo rm aci n m uy v lid a
B|&(McEvoy, 1989).
S f c .A p e s a r de que las escalas y los cuestionarios no
flfeean un m todo nico para la evaluacin com pleta
Mdel paciente con patologa dual, algunas escalas puell-den ser de utilidad, como el Inventario de cribado
1 rpido del abuso de sustancias psicoactivas
(Substance Abuse Subtle Screening Inventory, SAS SI, Miller, 1999), que presenta versiones para ado
lescentes y adultos. Est com puesta por escalas diugidas a detectar engao (Evans, 2001). Esta escala
se puede conseguir en SASSI (web www.sassi.com).
Otras escalas de inters son las siguientes:.
d)

ndice de la gravedad de la adiccin


(A ddiction Severity Index, A SI; M cLellan
et al., 1980) y Europ ASI. Esta escala se de
sarroll para pacientes con esquizofrenia con
el objetivo de evaluar el grado de dependen
cia a las drogas. Valora la informacin obte
nida del propio paciente durante una entre
vista de 45-60 minutos, as como tambin la
informacin obtenida de otros informantes y
del historial clnico. Las preguntas de la en
trevista no slo se dirigen al consumo de dro
gas en el pasado y a los tratamientos segui
dos, sino tambin a otras reas relacionadas
con las com plicaciones secundarias, como
las complicaciones mdicas, dificultades psi-

Ediciones Pirmide

b)

c)

77

colgicas, problemas legales, problemas so


ciales y familiares y empleo.
El Cuestionario de dependencia de Leeds
(Leeds D ependence Q uestionnaire, LDQ;
Gonzlez et al., 1999). El LDQ perm ite va
lorar la gravedad de la dependencia en pa
cientes con enferm edad mental grave e in
gresados.
El Instrumento de evaluacin del estilo de
vida de Dartmouth (Dartmouth Assessment
o f Lifestyle Instrument, DALI; Rosenberg
et al., 1998). Escala diseada como un instru
mento de cribado y deteccin de consumo de
sustancias psicoactivas, no como un instru
mento de administracin repetida para evaluar
el cambio. Esta escala est compuesta por 18
tems; los tres primeros no se consideran en la
puntuacin total y los 15 restantes derivan de
diez instrumentos diferentes de cribado para
detectar el consumo de drogas en pacientes
con enfermedades mentales graves. Por ello,
el DALI ha demostrado mayor sensibilidad y
especificidad en enfermos mentales que otros
instrum entos de cribado. Su utilidad en pa
cientes ingresados en centros psiquitricos no
ha sido dem ostrada todava (Ford, 2003).
La DALI en ingls se puede obtener en la p
gina web de la D artm outh M edical School
(www.dartmouth.edu/dms/psychrc).

3.3.4.

Conciencia de enferm edad

Es habitual que los pacientes con esquizofrenia


nieguen el hecho de que estn enf&rmos o de. que ne
cesiten tratamiento psiquitrico. Esta falta de intros
peccin se asocia a un pobre cumplimiento teraputi
co y a un resultado clnico deficitario. La evaluacin
de la introspeccin puede esclarecer las discrepancias
entre las expectativas de los clnicos y las intenciones
de sus pacientes. Para el cuidado de pacientes que pre
sentan una pobre introspeccin es adecuado contem
plar un mayor apoyo psicosocial y una mayor super
visin. Se puede seleccionar tambin medicacin
andpsictica intramuscular de larga duracin con el
n de m ejorar el cum plim iento (McEvoy, 2002).

78 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


Cabe destacar que el tem 12 de la PANSS (Kay,
1987) evala la prdida de juicio e introspeccin va
lorado en una escala del 1 al 7 (la m ayor puntuacin
indica prdida extrema). Existen otros instrum entos
genricos diseados para evaluar diferentes aspec
tos dentro del constructo global denom inado intros
peccin, entre los que se encuentran la Escala para
evaluar la falta de instrospeccin de los trastornos
m entales (Sccile to Assess Unawareness o f M en
tal Disorders, SUM D; A m ador et al., 1993) y el
Esquema de evaluacin de la introspeccin
(Schedule ofAssessment ofJnsight, SAI; David, 1990).
Como instrumento especfico, est el Cuestionario
de introspeccin y actitudes hacia el tratam iento
(Insight and Treatment Attitiides Questionnaire, ITAQ;
McEvoy etal., 1989).
La SUMD se desarroll especficamente para pa
cientes esquizofrnicos. Es una entrevista semiestructurada que se inicia con tres preguntas dirigidas a
valorar la conciencia del paciente de la enfermedad
mental, los efectos causados por la medicacin y las
consecuencias sociales producidas por la enfermedad
(por ejemplo en el caso de institucionalizacin).
Consta tambin de cuatro subescalas, con 17 tems en
cada una de ellas. Tanto los tems generales como las
subescalas evalan la situacin del paciente en el pa
sado y en el presente. Se puede solicitar la escala di
rectamente al autor, Dr. Xavier F. Amador, New York
State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Drive, Unit
2, NY 10032, USA.
La SAI es una entrevista sem iestructurada que
aborda tres dimensiones de la introspeccin: cum
plim iento teraputico, reconocim iento de la enfer
medad y reconocimiento de los episodios psicticos
como patolgicos. La escala se com pleta mediante
entrevistas tanto al paciente como a las personas cer
canas a l (Domnguez et al., 2000).
El ITAQ se cre para examinar la relacin entre
introspeccin y psicopatologa aguda en pacientes
ingresados con esquizofrenia (D om nguez et al.,
2000). Consiste en 1 1 preguntas dirigidas a evaluar
tres aspectos: la existencia de enferm edad mental,
la necesidad de recibir tratamiento y la necesidad de
recibir medicacin. Las preguntas, inicialmente, se
leen del mismo modo en que han sido redactadas y,
posteriormente, se permite modificarlas para asegu

rar la comprensin del paciente. Las respuestas


registran de form a literal y ms adelante se punta
siguiendo las instrucciones que figuran en la plant:
lia de respuestas con el fin graduar el nivel de in,;
trospeccin (McEvoy, 2001).

3.3.5.
3.3.5.1.

iaipl

Factores am bientales
C alidad de vida

El concepto de calidad de vida (CdV) en la es|


quizofrenia se podra definir como el resultado fu:
cional, sobre el paciente, de la interaccin entre
enfermedad y el tratamiento, segn la percepcin
ste. No existe un completo acuerdo en la definicitfl
de CdV en la esquizofrenia, entre otros motivos por1!
las dudas, que emergen acerca de la fiabilidad de la'! 1
inform acin facilitada por el propio paciente. La
evaluacin de la CdV en la esquizofrenia precisa del
desarrollo de un modelo conceptual integral que re T1 |
coja los componentes esenciales de la enfermedad y;
su tratamiento, que debe incluir los sntomas, su gra4
|p.v
vedad, los efectos secundarios de la medicacin y
h
!
yK
la com petencia psicosocial (Awad, 2002). En gene-:
ral, un adecuado control de los sntomas y el uso de
medicacin antipsictica con pocos efectos secun-,
darios tienen un im pacto favorable sobre la calidad j
de vida del paciente.
Existe acuerdo en que la CdV es un aspecto muy^
importante a valorar en los pacientes. A pesar de su
dificultad, aporta valiosa informacin acerca del esta-i
do clnico del paciente y del efecto producido por las "J
intervenciones teraputicas. En esta seccin enume
raremos los instrumentos de CdV ms utilizados en la
esquizofrenia. Es comn seleccionar un instrumento ^
genrico y otro especfico para evaluar la CdV en es- i(j
tos pacientes. Existe ms de una docena de instru-J
mentos especficos diseados para evaluar la CdV en 1
pacientes que sufren esquizofrenia. Los ms utiliza
dos son:

a)

La E n trev ista de calidad de vida de-.


Lehm an (Quality of'Life Interview, QOLI, j|
Lehm an et al., 1982). Esta entrevista valo- f
ra el sentim iento de bienestar del paciente 1
Ediciones Pirmide

La evaluacin clnica y psicom trica de los trastornos del espectro esquizofrnico

*^||fc , influido por caractersticas personales e indicadores objetivos y subjetivos de CdV.


lift':--; La entrevista fue desarrollada por una de
? E ' - las mxim as autoridades en el cam po de la
!
CdV en los enferm os m entales graves. Por
ello es muy recom endable su utilizacin.
El objetivo es la evaluacin objetiva y subfr: - jetiva de la CdV de los pacientes m entales
crnicos am bulatorios. L a entrevista est
com puesta por 143 tem s (versin core de
v..,
45 m inutos de duracin), pero existe otra
versin ab reviada de 15-20 m inutos que
explora ocho reas de la vida del paciente,
. as com o el nivel de satisfacci n global
percibido por ste.
b) El Cuestionario Sevilla de calidad de vida
j! .
(CSCV; Giner et al., 1995, 1997). Este cues,. , tionario se ha ido desarrollando desde 1994
;
por cinco universidades espaolas. Tiene
. como objetivo la evaluacin subjetiva de las
funciones alteradas, del im pacto de la psicopatologa y de los efectos secundarios del
" tratam iento. El C SC V es un cuestionario
autoadm inistrado de 59 tems que exploran
12 reas en total; tres reas o aspectos fa
vorables (SAF) y nueve aspectos desfavo
rables (SAD), y son: falta de aprehensin
cognitiva, falta de energa, falta de control
interno, dificultad de expresin emocional,
dificultades de expresin cognitiva, extra
am iento, m iedo a la p rd id a de control,
hostilidad contenida, autom atism o, satis
faccin vital, autoestim a y armona. Cada
uno de los tems del cuestionario tiene cin
co categoras de resp u esta ordinales tipo
Likert cuyos extremos van de completo de
sacuerdo (1 punto) a com pleto acuerdo
(5 puntos).
A partir de los estudios de validez de la escala se
vio que la mejor CdV estaba asociada con un mayor
nivel de estudios, con la soltera, con tener trabajo,
con una asistencia m dica privada, con la remisin
completa de la esquizofrenia y, finalmente, con los
nuevos neurolpticos. (G iner et al., 1997; B adia
et al., 2 0 0 2 ).
Ediciones Pirmide

3.3.5.2.

79

Funcionam iento sociolaboral

El estudio a muy largo plazo de pacientes con es


quizofrenia pone de manifiesto que, independiente
mente de la cronicidad de la enfermedad, aproxima
damente el 25 por 100 de los pacientes alcanza estados
de recuperacin y entre un 25 por 100 y un 40 por 100
mejora, mostrando niveles muy heterogneos en cuan
to a los objetivos de recuperacin alcanzados. El cur
so de esta grave enfermedad es complejo, dinmico y
no lineal. En los resultados obtenidos por diferentes
estudios existe controversia en cuanto a la propia de
finicin de la recuperacin (Hardling, 1994). Se han
utilizado diferentes estrategias con el fin de estudiar el
resultado clnico a largo plazo. Entre las estrategias
utilizadas se pueden citar: la obtencin de evaluacio
nes en las que se compara el estado del paciente res
pecto al momento inicial, estudios en los que se utili
zan datos poblacionales, comparacin de resultados
obtenidos en diferentes estudios y evaluaciones en las
que se compara a los pacientes con respecto al con
cepto de conducta normal.
Sin embargo, el funcionamiento sociolaboral del
paciente es uno de los indicadores de la recuperacin
que se ha utilizado ampliamente en estudios de se
guimiento alargo plazo. Algunos autores prefieren ha
blar de estado final, en lugar de utilizar el trmino
recuperacin, para referirse a aquellos pacientes que
llegan a alcanzar un cierto grado de recuperacin, de
finida como un perodo de estabilizacin de cinco aos
de duracin aproximadamente. Existe acuerdo en con
siderar tanto la recuperacin de los sntomas como la
del funcionam iento social, factores decisivos en la
evaluacin de la recuperacin.
Existen pocas escalas que evalen la desa daptacin social en la esquizofrenia y las que existen se
centran en aspectos parciales del problema. Las de
mayor aceptacin son la Escala de evaluacin de la
conducta social (Social B ehaviour A ssessm ent
Schedule, SBAS; Platt et al., 1980) y la Escala de
calidad de vida (Q uality o f Life Scale, QLS;
Heinrichs, Hanlon y Carpentei\ 1984), adaptada al
castellano por Rodrguez et al. (1992).
a)

La Escala de calida de vida (Q uality o f


Life Scale, QLS; Heinrichs et al., 1984). Este

M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

instrum ento pretende evaluar el funciona


m iento del paciente no hospitalizado, inde
pendientem ente de la presencia o ausencia
de sintom atologa psictica florida o de la
necesidad de hospitalizacin. Sin embargo,
su nombre lleva a confusin, ya que no se
ra un instrumento vlido para valorar cali
dad de vida. Se evala la riq u eza del p a
ciente en su experiencia personal, la calidad
de sus relaciones interpersonales y la pro
ductividad en los roles ocupacionales.
La QLS tiene como objetivo evaluar la dis
funcin del paciente debido al efecto de la en
fermedad (dficit funcionales postpsicticos)
de acuerdo con el m odelo de Carpenter.
Valora una dimensin intrapsquica (cogni
cin, conacin y afectividad) y tres dimen
siones funcionales: las relaciones interperso
nales (capacidad para la intimidad, evitacin
o tendencia al aislamiento), su papel instru
mental como el estudio y el trabajo y el uso
de objetos comunes y actividades cotidianas.
En general, permite evaluar factores que dan
una idea de la participacin del paciente en la
vida actual (por ejemplo, la posesin de tar
jetas de crdito) (Prien et al., 1994). Esta es
cala ha mostrado una alta sensibilidad al cam
bio y a los efectos del tratamiento. Ha sido
ampliamente utilizada en ensayos clnicos de
tratam ientos farm acolgicos con pacientes
am bulatorios con esquizofrenia. No sera
aplicable a pacientes hospitalizados. Tiene el
form ato de entrevista sem iestructurada y
consta de 21 tems que se valoran sobre 7
puntos con base en la informacin obtenida
durante la entrevista. Se refiere a las cuatro
semanas previas a la evaluacin y requiere 45
minutos para su administracin. Segn Bobes
(1999) y los propios autores, esta escala tie
ne mayor utilidad para evaluar el efecto de la
esquizofrenia que para ser utilizada como es
cala de calidad de vida. Salvador et al. (2000)
tambin coinciden en que la QLS no es un
instrumento adecuado para valorar calidad de
vida en esquizofrenia, ni es, por su construc
cin, sensible al cambio.

3.3.6.

Variables de personalidad

Los instrum entos citados hasta ahora cubren ^ I


evaluacin de los trastornos esquizofrnicos y otros *
trastornos clnicos considerados como pertenecieri I
tes al espectro esquizofrnico (trastorno delirante, ll
esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis breve) i*
Si querem os am pliar la evaluacin del espectro es $
quizofrnico hasta sus formas ms suaves, debera
mos incluir los trastornos de personalidad relacio i
nados con el espectro, es decir, los del grupo A del
DSM -IV-TR (paranoide, esquizoide y esquizotpt |i
co). M s all de los trastornos de personalidad, el j
extremo ms sutil de este espectro reside en los ras- l
gos de personalidad esquizotpicos, esquizoides y t
paranoides. D esde posicionam ientos tericos di- I
mensicinales, que parten de la psicologa de la per f
sonalidad para com prender la psicoptologa, estos f
rasgos form an parte de las dim ensiones de perso |
nalidad que sustentan a las diferencias indivi j1
duales normales (Kretschmer, 1925; Eysenck, 1952,
Claridge, 1985). As, como en el caso del neuroti ^
cismo, estos rasgos no son entendidos corno meras |
formas frustradas de la enferm edad, sino como [
rasgos de personalidad en s mismos, a la vez que
elementos que confieren un mayor o menor riesgo |
para el desarrollo de tipos particulares de trastornos
mentales. Son, pues, rasgo e indicador de riesgo a la |
vez (Claridge, 1997). Desde ciertos m bitos de la i
psiquiatra se cuestiona la existencia de un conti *
nuum entre estos rasgos y la fenom enologa psico-
tica, existiendo en la actualidad un claro debate por
resolver (Maj, 2001).
||
En los ltim os aos hemos presenciado un in -|l
cremento exponencial del nmero de investigaco-'||
nes realizadas sobre este fenotipo ampliado de l a ||
esquizofrenia, es decir, que incluye a la patologa y H
a los rasgos de personalidad del espectro. La d e f t- ||
nicin del individuo y sus familiares desde este fenotipo ampliado podr, quiz, ser ms fructfera en ,-j
la bsqueda de factores etiolgicos y pronsticos de
las psicosis que la utilizacin de fenotipos estrictos
como el diagnstico de esquizofrenia.
;|
En el caso de la evaluacin de los trastornos de ;]
la personalidad del grupo A , lo ms recomendable (}
es utilizar entrevistas semiestructuradas, muy pare- |

> Ediciones Pirmide ;.-P

La evaluacin clnica y psicom trica de los trastornos del espectro esquizofrnico

en formato a las ya comentadas para el Eje I.


ncinaremos ^as ^ OS m^S re^evantesLa Entrevista clnica estructurada para los
trastornos de la personalidad del Eje II del
D S M -IV (Structured Clinical Interview fo r
D SM -IV A xis I I Personality D isorders,
SCID-II; First et al., 1997b). Esta entrevista
cubre la evaluacin de los trastornos de la
personalidad del DSM-IV. Pueden adm inis
trarse secciones independientes, en funcin
del trastorno de inters. Los criterios esta
blecidos por la SCID-II para considerar cier
tos rasgos com o definitorios de un trastorno
de la personalidad son la persistencia de los
signos y sntom as durante al m enos cinco
aos y que al menos una de las caractersti
cas haya estado presente desde el final de la
adolescencia. El Cuestionario de cribado
de la SCID-II (Screening Questionnaire o f
the SCID -II) es un cuestionario autoadministrado que contiene 119 .preguntas y pue
de adm inistrarse antes de la entrevista para
seleccionar aquellos trastornos que deben
ser examinados. Las preguntas estn plantea
das en form ato S/No. El cuestionario gene
ra muchos falsos positivos, pero pocos falsos
negativos. Por ello, el entrevistador slo se
detiene a explorar en la entrevista aquellas
preguntas contestadas en direccin patol
gica en el cuestionario. La versin clnica de
la entrevista y todos sus materiales estn tra
ducidos al castellano (Gmez-Beneyto et al.,
1994; First et al., 1999b).
La
Entrevista internacional de los trastor
b)
nos de personalidad (International Perso
nality D isorders Exam ination, IPD E;
Loranger et al., 1997). Es la adaptacin in
ternacional del Personality Disorders E xa
m ination. E xisten dos m dulos, uno que
evala los trastornos de la personalidad de
la C IE -10 y otro que evala los del DSM-IV.
Como en el caso de la SCID-II, existe un
cuestionario de cribado de la IPDE. La ver
sin de la CIE-10 del cuestionario tiene 59
tems, la del DSM -IV tiene 77 y la combi-

. Ediciones Pirmide

/ 81

nada 94. Los tems se contestan en formato


verdadero/falso. Cuando tres o ms tems
son indicativos de trastorno de la personali
dad, se evala ese trastorno m ediante entre
vista. Lgicam ente estos cuestionarios autoadministrados no deben ser utilizados en
ningn caso para efectuar un diagnstico.
Cabe sealar que, a pesar de que ambas entre
vistas tienen como objetivo fundamental establecer
un diagnstico categorial, tanto en la SCID-II como
en la IPDE puede utilizarse la suma de las puntua
ciones obtenidas en los diferentes trastornos como
si fuera una puntuacin dimensional.
En cuanto a los rasgos de personalidad y snto
mas psicticos subclnicos, destacarem os algunos
de los instrum entos ms importantes en la actuali
dad (revisin en Chapm an et al., 1995, y M asn et
al. 1997). Las escalas pioneras en este campo son
las de los rasgos de vulnerabilidad a las psicosis
(.Psychosis-Proneness Scales; Chapman y Chapman,
1987), que evalan rasgos esquizotpicos especfi
cos en cada de una de ellas. Dos de sus escalas eva
lan rasgos positivos, la Escala de distorsiones per
ceptivas (Perceptual Aberration Scale; Chapman
et al., 1978) y la Escala de ideas m gicas
(M agical Ideation Scale; E ckblad y Chapm an,
1983). La prim era evala distorsiones perceptivas
referidas al propio cuerpo y a elementos del exte
rior; la segunda valora la vivencia e interpretacin
de ciertas experiencias con un sistema lgico que no
sera aceptado por la m ayora de personas. La
Escala de anhedonia fsica (Physical Anhedonia
Scale; Chapm an et al., 1976) y la Escala de anhe
donia social revisada (Revised Social Anhedonia
Scale; Eckblad et al., 1982) valoran los rasgos de la
esfera negativa, midiendo, respectivam ente, el de
sinters e incapacidad para experim entar sensacio
nes placenteras con estm ulos fsicos y estticos
como el tacto o la msica y la indiferencia y falta de
necesidad de intim idad y contacto social. Las esca
las de ideacin mgica, anhedonia social y percep
cin distorsionada se han mostrado predictivas del
desarrollo de trastornos del espectro esquizofrnico \
en un estudio de diez aos de seguimiento de suje
tos universitarios con elevadas puntuaciones en es

82 / M anual para ta evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


tas escalas (Chapman et al., 1994). M untaner et al.
(1988) realizaron una adaptacin al espaol de al
gunas de estas escalas.
Existen dos escalas autoadministradas de evalua
cin de los sntomas del trastorno esquizotpico de
la personalidad segn el D SM -III (APA, 1985) y
D SM -III-R (APA, 1988): la escala del Trastorno
de personalidad esquizotpico (Schizotypal Personali
ty Disorder, STA; C laridge y Broks, 1984) y el
Cuestionario de personalidad esquizotpica (Schizo
typal Personality Questionnaire, SPQ; Raine, 1991),
respectivam ente. Existe una versin abreviada del
SPQ, el S P Q -B rief(Raine y Benishay, 1995), de tan
slo 22 tems. Lgicam ente estas escalas no estn
pensadas para el diagnstico de esta patologa de la
personalidad, sino para la cuantificacin de rasgos
esquizotpicos. Son aplicables a poblacin normal y
muestras clnicas.
La escala autoadministrada Experiencias y sen
timientos de Oxford-Liverpool (Oxford-Liverpool
o f Feelings and Experiences, O-LIFE; Mason et al.,
1995) cuantifica cuatro de las dim ensiones esquizotpicas ms consistentem ente replicadas en los
anlisis factoriales de este constructo: experiencias
inusuales, desorganizacin cognitiva, anhedonia in
trovertida e im pulsividad no conformista. Nuestro
grupo ha traducido esta escala y la ha adaptado para
ser utilizada con adolescentes y adultos (BarrantesVidal, 2000). Consta de 120 tems en formato s/no.
Est diseada para recoger rasgos esquizotpicos su
tiles, por lo que es muy adecuada para uso en pobla
cin general. Otra de las escalas recientemente desa
rrolladas para la evaluacin de sntomas subclnicos
psicticos y afectivos es la denominada Evaluacin
general de experiencias psquicas (Community
Assessm ent o f Psychic Experiences, CAPE; Stefanis
et al., 2 0 0 2 ), que cuantifica tres dimensiones: positi
va, negativa y depresiva. Se est utilizando mayoritariamente en poblacin general, aunque es perfecta
mente aplicable a pacientes. Consta de 40 tems, cada
uno de ellos con una escala de cuatro grados de fre
cuencia. Cada tem incluye una segunda pregunta, en
la que se pide a la persona que informe del grado de
molestia y malestar que ocasiona el sntoma. Esta dis
tincin entre frecuencia y grado de malestar parece
tener especial inters si la prueba se aplica a perso-

as que no han recibido ningn diagnstico de ps


cosis ya que, quiz, sera justamente el grado y el mi
lestar producido por ese fenmeno subclnico lo q(
hace que dicha experiencia se convierta en snton
en algunos casos (Claridge, 1997).
y
Finalmente, sealar que existen algunas entrevi t
tas diseadas especficamente para la evaluacin c
estos rasgos de personalidad. Las ms relevantes si
ran el Manual de Wisconsin para la evaluacin c
experiencias de tipo psictico (Wisconsin Manut
fo r Assessing Psychotic-like Experiences; Kwapil i
al., 1999), que valora 19 sntom as subclnicos,
la Entrevista de la personalidad esquizo tpica!!
(Schizotypal Personality Interview, SIS; K en dlereflt
al., 1989), que ha sido abreviada y modificada pojl I
Vollema y Ormel (2000). La entrevista SIS-R est en
proceso de adaptacin en nuestra Unidad de Invesfp
tigacin en la UAB. Ambos instrumentos seran es-lV|f
pecialmente adecuados para la valoracin de rasgos f 'I f
y sntomas subclnicos del espectro en lam liares def
pacientes psicticos y poblacin general.
3.3.7.

E sta d o neurocognitivo

La evaluacin del estado neurocognitivo en el pa If


ciente con esquizofrenia es de gran importancia, ya que
hay un acuerdo en considerarlo como predictor de su
adaptacin al medio social y laboral. Las limitaciones
en las capacidades cognitivas del paciente sern deteiminantes de su xito para dar respuesta a los requer
mientos y presiones en la vida diaria (Green, 1996,
Heaton, 1981). Sin embargo, no hay un acuerdo en
cuanto a la extensin y a la naturaleza de estos dficit
Todava quedan muchas preguntas en el aire acerca del
. estado neurocognitivo en la esquizofrenia, entre las quecabe destacar si los pacientes con esquizofrenia com
parten ciertos dficit neuropsicolgicos comunes, si 1.
ciertos dficit corresponden a un subgrupo clnico en r
particular y, tambin, acerca del momento de aparicin
de los dficit y de su curso natural (vase revisin en
Barrantes-Vidal, 2001).
La esquizofrenia se presenta acompaada de una
amplia y variada gama de dficit cognitivos. En ge
neral, los pacientes suelen obtener resultados por de
bajo de lo normal en los tests de inteligencia general
(0) Ediciones Pirmide.:

obte
Eciii

La evaluacin clnica y psicomtrca de los trastornos del espectro esquizofrnico

la mayna
Pmebas neuropsicolgicas. Sin ern
ia mayora de estudios demuestra la existencia
'perfil de dficit neuropsicolgicos ms signifi
en ciertas reas, como son la atencin, la mesativos
riay ^as func*ones ejecutivas, lo cual apunta a una
PJ tacin selectiva de las reas cerebrales frontotemorales en esta enfermec*aLl (Gold y Goldberg, 1995).
- P por su parte, los estudios prospectivos realizas en sujetos de alto riesgo gentico (Com blatt et
, 1999) y en la poblacin general (Jones et al.,
*1994) demuestran, en su conjunto, que existen alte
r a c i o n e s en la capacidad cognidva general desde la
infancia, en aquellos sujetos que, posteriormente, de
s a r r o l l a n el trastorno. En los ltimos aos ha tomajo gran relevancia el estudio del curso de los dfi" cit cogn itivos una vez instaurada la enfermedad. La
mayora de estudios longitudinales apunta a una es
tabilizacin e incluso mejora de los dficit tras el
primer episodio del trastorno (Rund, 1998).
En cuanto a la relacin entre clnica y neuroc o g n i c i n , parece que los pacientes con mayor pre
dominio de sintomatologa negativa son los que pre
sentan un mayor grado de afectacin en las reas
cognitivas mencionadas, si bien diferentes estudios
: han hallado correlatos neurocognitivos para la casi
totalidad de dim ensiones sintom alolgicas de las
psicosis (Bilder et al., 2 0 0 0 ).
Dada la importancia de evaluar el estado cogni.tivo del paciente, es conveniente, en una prim era
etapa tras el diagnstico, el uso de escalas de inteli
gencia general, com o es el caso de la W A IS-II
(Wechsler, 1997), para establecer un CI general
(siempre sera deseable disponer de datos premrbidos del paciente relativos a su nivel intelectual gene
ral) y para describir su perfil cognitivo en los dife
rentes aspectos valorados. En las primeras fases se
han utilizado tambin escalas breves como la Batera
repetible para la evaluacin del estatus neuropsicolgico (Repeteable Bcittery o f the A ssessm ent o f
Neurpopsychological Status, RBANS; W ilk et al.,
2002 ), que es una escala de cribado utilizada exclu
sivamente para detectar la existencia de deterioro cog
nitivo y evaluar los cambios neuropsicolgicos en un
paciente.
Estas pruebas pueden ser de ayuda para poder
obtener una informacin global que permita situar al
Ediciones Pirmide

/ 83

paciente respecto a su grupo de poblacin de refe


rencia (datos normativos). Sin embargo, dicho exa
men debe ir siempre acompaado de una evaluacin
ms detallada de las funciones que se espera pue
den estar alteradas en esta enfermedad. U na batera
de exploracin neuropsicolgica mnima debera in
cluir un conjunto de pruebas bsicas para evaluar las
reas que se espera pueden estar alteradas en la es
quizofrenia. No existe una batera neuropsicolgica
estndar y unificada para la evaluacin de este tras
torno, pero habitualm ente la evaluacin comprende
un amplio rango de pruebas neuropsicolgicas cl
sicas encaminadas a la valoracin de las reas que
se especifican en la tabla 2 . 1 .
La disponibilidad de haremos y datos norm ati
vos en la poblacin es de gran importancia. Sin em
bargo, en muchos casos dicha informacin no est
disponible, y se deben utilizar baremos tanto de po
blacin general como de pacientes con esquizofre
nia obtenidos en estudios normativos realizados en
otros pases. A pesar de esto, una buena exploracin
del paciente siem pre perm itir com parar rendi
m ientos futuros en las mismas pruebas respecto a
las valoraciones iniciales obtenidas en el primer exa
men. En este caso, es importante consultar en cada
prueba los intervalos mnimos que establecen para
la repeticin o el retest, o interesarse por si las prue
bas seleccionadas disponen de versiones alternati
vas para administraciones repetidas.
3 .4 .

E v a lu a c i n m d ic o -b io l g ic a

La evaluacin m dico-biolgica de un paciente


que presenta un sndrome psictico de caractersti
cas esquizofrnicas es un paso inicial obligatorio
para realizar el diagnstico diferencial con otras en
tidades m dicas (por ejem plo, enferm edad de
W ilson, epilepsia de lbulo temporal, etc.). Estos
procedim ientos no sern objeto de revisin aqu.
La evaluacin de las anomalas biolgicas de la
esquizofrenia ya diagnosticada est en sus inicios. La
mayor parte de estas anomalas no son especficas de
la esquizofrenia, pero se presentan en una proporcin
superior y estadsticamente significativa respecto a
otras condiciones psicopatolgicas. Desde el punto de
vista epidemiolgico, se considera a muchas de ellas

II

84 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


TABLA 2.1
Areas neuropsicolgicas y tests en esquizofrenia

^A reas neuropsiGologicas y tests utilizados en esquizofrenia

Tests

Areas neuropsicoIogicas

Memoria

Escala de memoria de Weschler (W M S-R)1.


California Verbal Learning Test (CVLT)2.
Test de aprendizaje verbal complutense (TAVEC)3: Adaptacin al caste-I
llano de la CVLT.
Lista de aprendizaje auditivo verbal de Rey (Rey Aucliton,> Verbal
Learning Test, RAVLT)\
Test de recuerdo selectivo (Selective Reminding Test, SRTf.

Atencin

WAIS-R: Subtest de dgitos6.


Trail Making Test (TMT)7: Parte A y B.
Test de S troop.
Test de ejecucin continua (Continuous Performance Test, CPT)".

Motora

Purdue Pegboard'0.
Grooved Pegboard".
Finger Tapping test'2.

Habilidades espaciales

Test de orientacin de lneas de Benton13.


Test de reconocimiento de caras de Benton1,
WAIS-R: Subtest de cubos6.

Funciones ejecutivas

Test Wisconsin de ordenacin de fichas ( Wisconsin Card Sorting Test,


WCST)ts.

Lenguaje

Test orales controlados de asociacin de palabras (Controlled Oral Word


Association Tests, COWAT) 16: Test de fluidez verbal.
WAIS-R: Subtest de vocabulario6.

Adaptado de Heinrichs (1998).


ii
1Weschler, 1987;2 Delis et aL, 1 9 8 7 ;3 Benedet, 1995; Leezak, 1995;5 Buschkle y Fuld, 1974;6 Weschler, 19 9 7 ;7 Reitan,
1958'; Golden, 1978;
Nuechterlein y Dawson, 1984; Tiffin, 1968; 11 Klove, 1963; Reitan y Woltson, 1993; IJ- N Bentoq
et al., 1994; 15 Heaton et al., 1993; 16 Benton y Hamsher, 1983.
F u e n te :

i
como indicadores o marcadores de riesgo para la es
quizofrenia. Aunque existe una amplsima literatura
que refleja la gran cantidad de estudios experimenta
les que se han realizado en las ltimas dcadas, toda
va no tenemos la capacidad de aplicar estos conoci
mientos a la prctica clnica habitual. Los datos ms
relevantes son los siguientes:
a)

G entica

Entre un 10 y un 15 por 100 de pacientes tendrn


historia fam iliar de esquizofrenia o trastornos del

espectro esquizofrnico en parientes de prim er gra-1


do; se detecta tam bin un sd. velocardiofacial:;
(22qDS) en un 2 por 100 de sujetos diagnosticados
de esquizofrenia (Basset et al., 2000).
b)

N eu ro d esarro llo

C om plicaciones obsttricas (COs): son un conjunto de accidentes que se presentan du


rante el em barazo y el parto. Se supone que la hipoxia cerebral es el suceso crucial. SeJ
presentan en un 17 por 100 de esquizofrni-1
:!
Ediciones Pirmide:;!

La evaluacin clnica y psicom trica de los trastornos del espectro esquizofrnico

icos y se pueden evaluar con escalas espec


ficas (Lewis, Owen y Murray, 1989).
Alteraciones dermatoglficas: son alteraciones de las huellas dactilares y palmares. Se
e v a l a n m ediante el recuento palm ar a-b y
R : otras anomalas. Son ms frecuentes en la es '' quizofrenia que en otras condiciones psicoKC.' patolgicas (Rosa y Faans, 2001).
A n o m a la s fsica s menores (AFM): son alte; raciones m orfolgicas sutiles que afectan,
i: principalmente, a la boca, ojos, orejas, m a
nos y pies. Son ms frecuentes en la esqui
zofrenia que en otras condiciones psicopatolgicas y el instrumento principal de evaluacin es la escala de Waldrop (1971).
c) Electrofisiolgicas
Potenciales evocados: la onda P50 podra reflejar alteraciones de filtrado sensorial espe: . cfcas de la esquizofrenia; diversos estudios
han hallado dism inucin de la am plitud y
alargamiento de la latencia de los potencia
W Z'
les evocados cognitivos (P300; MMN).
v'V.vK Seguimiento ocular (SPEM): hasta un 85 por
100 de esquizofrnicos (versus un 10 por 100
en poblaciones control) presentan alteraciones
en este tipo de evaluacin neurofisiolgica.
......

funcional que han perm itido dem ostrar pa


trones anmalos de activacin cerebral en la
esquizofrenia, especialm ente en condiciones
de estimulacin especfica, com o por ejem
plo con el Test W isconsin de ordenacin de
fichas ( W isconsin Card S ort Test) (hipofro n ta lid a d cognitivo-dependiente). Estas
tcnicas permiten tambin el estudio in vivo
de neurorreceptores cerebrales especficos.
As, se ha podido dem ostrar una mayor den
sidad de receptores de la dopam ina D2 en pa
cientes esquizofrnicos (R osse, D eutsch y
Deutsch, 2000).
4.

D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C I N
S IS T E M T IC A

Podramos esquematizar los pasos sistemticos


en la evaluacin de un paciente psictico de la si
guiente forma:
1.

2.

3.
4.

:;; '
d) Im a g e n cereb ra l

m . . Tomografa computerizada (TC) y resonancia


magntica (RM): son tcnicas que han permi
tido evaluar in vivo anomalas estructurales
varias en el cerebro de sujetos esquizofrnicos
h?
(dilatacin del sistem a ventricular, dilata
r-:
cin de surcos corticales, reduccin del vo
lumen del lbulo temporal y de la formacin
am gdalo-hipocampal, especialm ente por la
izquierda). Estas anomalas ya estn presen
tes en el inicio de la enfermedad o incluso en
la fase premrbida, al menos en una propor
cin de pacientes.
Tomografa p o r emisin de positrones (PET)
y tom ografa p o r em isin de fo t n sim ple
(SPECT): son tcnicas de im agen cerebral
Ediciones Pirmide

/ 85

5.

Historia clnica habitual, en la que se evalua


ran exhaustivamente la sintomatologa psictica y las reas descritas en el apartado anterior.
Exploraciones m dico-biolgicas.
Asignacin diagnstica.
Especificacin de las conductas problemti
cas que estarn sujetas a anlisis funcional.
Para cada conducta-problem a es necesario
describir en detalle los com ponentes conductuales (qu se hace o evita), cognitivos
(los pensamientos y atribuciones) y emocio
nales. Es siempre conveniente centrar la des
cripcin en la ltima vez que ocurri la conducta-problema, con el fin de que el paciente
pueda evocar con m ayor facilidad estos
com ponentes sutiles, as com o tambin la
prim era vez, para poder descubrir elemen
tos explicativos del inicio del problema. Se
organizan las distintas listas de problemas
por reas temticas (laboral, familiar, etc.).
Anlisis funcional de las conductas proble
ma. El anlisis de las secuencias anteceden
tes-problema-consecuentes (A-B-C) permi
te establecer las relaciones de contingencia
entre los elem entos antecedentes y conse
cuentes y la conducta objeto de anlisis.

86 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


6.

Formulacin de hiptesis explicativas. Se dis


tingue entre la hiptesis de origen del proble
ma, realizada con base en el anlisis de los
factores de predisposicin, precipitantes, y la
secuencia A-B-C de la primera vez que ocu
rre el problema, y la hiptesis de m anteni
miento, basada en el anlisis histrico o evo
lucin del mismo e identificacin de los
refuerzos de dicha conducta problema.
7. Definicin de los objetivos del tratamiento
e indicacin de la intervencin. Una vez que
se han detallado los problem as y formulado
las hiptesis sobre su o rigen y m an ten i
miento, puede elaborarse una jerarqua de
objetivos teraputicos y cm o trabajarlos.
8 . Evaluacin de los resultados de la intervencin.
La evaluacin durante y en el postratamiento
es un proceso continuo que permite confirmar
o falsear las hiptesis explicativas formuladas.
Si no se logran los resultados esperados, es po
sible que nuestra hiptesis explicativa del man
tenimiento del problema deba ser reformulada
e intervenir de nuevo con base en la nueva hi
ptesis. Para valorar los resultados sera desea
ble comparar los obtenidos en las pruebas pre
y postratamiento, as como valorar la generali
zacin de los cambios logrados a otros contex
tos (Sierra et al., 2001).
9. El seguimiento en estos trastornos es funda
mental por la elevada tasa de recadas y la
frecuente cronificacin. Es ms convenien
te distanciar las visitas de control en funcin
del estado del paciente que rom per el con
tacto de forma tajante. De esta form a es ms
fcil detectar la aparicin de nuevos proble
mas y la persistencia de sintom atologa re
sidual, que puede pasar inadvertida o sim
plemente dejar de ser un motivo de atencin
urgente para la fam ilia y el paciente.

qumico en una empresa, aunque su puesto no se


rresponde con el nivel de responsabilidad que pod,
tener. Actualmente est de baja, en perspectivas
reincorporacin tras un ingreso. Se le diagnostic
trastorno esquizofrnico hace 14 aos, siendo ingre
sado en cinco ocasiones. Ha cometido dos intento^
graves de suicidio. Acude a consulta psicolgica de i
rivado por un psiquiatra por la intensidad de su ansie-* C
dad y mltiples sntomas psicosomticos.
jr
N o se detectan antecedentes fam iliares de psj.. p
cosis, aunque la esposa seala que ambos padres' :
del paciente eran personas raras. D escribe a sus L
suegros com o personas rgidas y exigentes, muy
trabajadores y ahorradores, con un am biente fa^f
m iliar muy fro y distante, que esperaban de E. C
unos logros acadm icos y profesionales de,sorb- '
tados. E. C. ha tenido un expediente acadmico
brillante, finalizando su tesis doctoral cuando ya ^
padeca sntom as psicticos.
f
El paciente y su esposa coinciden plenamente en |s
sealar que el problem a principal, desde hace aos, |
es la forma en que se tom a el trabajo,' haciendo I
ms horas de las necesarias y dedicando la casi to- I
talidad de su actividad mental a los problemas la- I
borales. A ello se han superpuesto los episodios de 1
sintom atologa psictica positiva y desorganizada, |
marcados por alucinaciones auditivas e ideas deli- s
rantes autorreferenciales y de perjucio, fundamen- |
talmente contextualizadas en el m bito laboral y fa
miliar. Incluso en las fases de estabilizacin clnic a,
como la que se ha logrado actualm ente, E. C. ha 1
mantenido un ritmo de actividad laboral frentico,
cursando varios postgrados, msters, cursos e idio
mas, hecho que nunca ha repercutido en una mejo
ra de su posicin laboral por sus dificultades de in
teraccin social y bajas laborales. La relacin con
su esposa y su hija es correcta pero distante. Ellas
hacen una vida bastante independiente de E. C.
\\
Especificacin de las conductas problema
y anlisis funcional

i.

A N L IS IS F U N C IO N A L
D E U N C A S O C L N IC O

E. C. es un varn de 44 aos, casado y con una hija


dolescente. Es doctor en qumica y trabaja como bio-

Actualmente se acotan los siguientes problemas f


principales:
1.

D edicacin diaria casi exclusiva al trabajo ;


y estu d io s con gran an siedad. Esta con Ediciones Pirmide .!

La evaluacin clnica y psicomtrica de los trastornos del espectro esquizofrnico

1 ducta se ex tien d e a la casi to talid ad del

'1

i '
j
;v

2.

tiempo en los das laborales. D urante los


fines de sem ana se detectan, com o antecedentes internos, la sensacin de que la familia no cuenta con l para p lan ificar el
tiempo libre y, como desencadenantes ex
ternos, el ir a pasar el fin de sem ana a casa
de los suegros, donde se siente incm odo
porque no sabe cm o actuar. D escribe su
actuacin com o excesiv am en te in ten sa,
con un sentim iento de urgencia y preocupaciones exageradas p o r su rendim iento.
Reconoce un alto grado de angustia y la vi
vencia de pequeos problem as com o un
reto desafiante. Suele com probar las tareas,
pero sin llegar a ser exagerado. D ado que
su puesto laboral no es muy elevado, rea
liza todo este trabajo en un clim a em ocional de frustracin y rabia. Cree que la em
presa no m erece su esfuerzo y que no le
valoran en absoluto. Las consecuencias ex
ternas son que no est m ucho tiem po en
casa, y las internas, que se siente a la vez
frustrado por la inutilidad de sus esfuer
zos y satisfech o p o r el cu m plim iento de
sus responsabilidades. Cree que no sabra
hacer otra cosa, puesto que no hay nada
que le distraiga ni divierta.
Aparicin ocasional de alucinaciones audi
tivas. Los desencadenantes externos suelen
ser estar en casa por la noche, especialm en
te cuando se encuentra solo; los internos
suelen ser sentirse depresivo y pensar en los
fallos que ha com etido en el trabajo. La
identidad de las voces es m asculina y, fre
cuentemente, la voz se confunde con la de
su padre. El contenido es negativo, con fra
ses como podas haber llegado muy lejos,
eres un desgraciado, siem pre con repro
ches o menosprecios. El significado atribui
do por el paciente es que su padre siempre
le ha querido hundir y lo contina hacien
do. Las consecuencias son un nimo de
presivo, ataques de llanto y la dedicacin
com pulsiva a tareas del trabajo para evitar
estar mucho tiempo en casa.

Ediciones Pirmide

/ 87

Form ulacin de hiptesis explicativas


1.

H iptesis de origen. Los rasgos de persona


lidad obsesivos de los padres que se detec
taron en la anamnesis y la exposicin a un
modelo educativo muy perfeccionista, rgido,
de elevadas expectativas, y que slo reforza
ba em ocionalm ente los logros acadmicos,
pueden haber contribuido al desarrollo de un
sistem a de creencias en las que el logro es el
valor clave para la obtencin de evaluacio
nes positivas y autoestima. Adems, este am
biente habra promovido, desde etapas tem
pranas, la incorporacin en su repertorio de
conductas con una tendencia exagerada a ac
tivar cogniciones de autoevaluacin. Estas
preocupaciones sobre el rendimiento y la co
rreccin en su actuacin parecen, adems,
haberse acom paado siem pre de un elevado
grado de activacin vegetativa (sntomas so
m ticos m ltiples y recurrentes) y pueden
haberse convertido en estmulos discriminativos que inician la ejecucin de estrategias
activas de afrontamiento, como el repasar las
tareas, contrastar opiniones con superiores,
am pliar sus estudios, etc. Este patrn de es
trategias de afrontamiento activo se ha man
tenido por ser un refuerzo de tipo positivo,
dado que produce un mayor rendim iento y
sensacin de utilidad y control a pesar de la
enferm edad y, tambin, por ser un refuerzo
de tipo negativo, al dism inuir la sensacin
de culpa, las preocupaciones sobre el rendi
m iento y el grado de activacin.
2. H iptesis de m antenim iento. L a preocupa
cin de tipo obsesivo sobre el trabajo y la
actividad excesiva pueden estar m anteni
das actu alm en te p o r dos elem entos. Por
una parte, debido al poder reforzador po
sitivo y negativo descrito. P or otra, a cau
sa de la presencia ocasional de alucinacio
nes auditivas, identificadas con la voz del
padre, que refuerzan las creencias disfun
cionales de inutilidad y reproche. Adems,
la falta de com unicacin adecuada con la
fam ilia y la ausencia de refo rzad o res en

B8 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


otras reas vitales facilitan una dedicacin
exagerada al trabajo. F inalm ente, parece
que la m ayor ocurrencia de alucinaciones
en casa y la interpretacin que hace el p a
ciente de que esto significa que debera es
tar haciendo algo til refuerzan todava
ms su evitacin del hogar y la m axim izacin del tiem po em pleado en actividades
productivas.
Objetivos del tratam iento y directrices
para la intervencin
Es muy probable que el alto grado de actividad y
.nsiedad que soporta el paciente est incidiendo neativamente en la neurobiologa del trastorno e increnentando la probabilidad de que reaparezcan sntonas psicticos. Por ello, la disminucin del grado de
edicacin laboral y actividad intelectual es el objetio principal en'este caso. Para ello sera necesario
bordar, con tcnicas de reestructuracin cognitiva,

las creencias que impulsan esta actividad y realizar


entrenamiento en tcnicas de control de la activacin
recurso que le ayudara a disminuir las conductas &
afrontamiento activo cuando se disparan las preoctp
paciones, as com o la activacin autnoma. Conjf!
contexto general, debera abordarse la calidad de]|
relacin del paciente con su familia, incrementando?
sus habilidades sociales y, quiz, realizando sesione$S
conjuntas para reestructurar la dinmica familiar. Sertr
indicado tambin utilizar tcnicas cognitivas para que;
las voces pierdan el significado personal que actual-
mente les atribuye el paciente. De esta forma, podra"
incrementarse el inters del paciente por permanecer!
en casa, hecho que, a su vez, permitira que la fami<.
lia pudiese aprender a relacionarse mejor con l|
Paralelamente, deberan explorarse posibles reas'de!
inters intelectual que no estuvieran vinculadas al re!
dimiento laboral (ciclos de conferencias, etc.), en las"
que el paciente pudiera sentirse reforzado sin estar,
preocupado por las evaluaciones ni la consecucin de:;
logros.

C O N C L U SIO N E S
Es evidente que los instrum entos de evaluacin
tendrn que ir renovndose en un futuro para ade
cuarse a los nuevos conocimientos aportados por la
investigacin sobre la clnica y etiologa de estos
trastornos. Los sntom as que 'comprende este es
pectro sintom atolgico y su organizacin en di
mensiones constituyen un rea candente de investi
gacin que ir marcando la form de evaluar dichos
trastornos. Su importancia radica, desde un punto
de vista aplicado, en la posible respuesta diferencial
le estas dimensiones a diversos tratamientos y al
hecho de que cada una de ellas pueda asociarse a
pronsticos y problemas comrbidos diferentes.
O tro aspecto que probablem ente cam bie en
poco tiempo es la incorporacin de la evaluacin
leurocognitiva en la evaluacin clnica rutinaria de
;stos trastornos. Su im portancia en la. determina
cin del curso y del pronstico hace que el inters
le clnico en estos aspectos sea cada vez mayor.
Sin embargo, debern cam biar los procedimientos

de evaluacin para que esto sea factible, dada la]


extenuante duracin de las bateras neuropsicol-|
gicas y la necesidad de ser administradas e inter-]
pretadas por personal experto. La creacin de ins-g
trum entos m s apropiados p ara el uso clnico
diario ser el paso definitivo para su inclusin e n
la evaluacin rutinaria de estos trastornos.
i ';{
E l inters creciente por estudiar las fases ini-f
cales del trastorno y los factores que predicen la
transicin a la psicosis en sujetos con alto riesgo :;
han propiciado el desarrollo de instrum entos di- ;
rgidos a la evaluacin de las fases prodrm icas. i
L a evaluacin del curso del p aciente con estas j
h erram ientas para la identificacin tem prana de ]
recadas p odra ser de m xim o inters. Si bien su j
uso no est todava muy extendido en la prcti- ;
ca diaria, es m uy probable que su em pleo crezca .
gracias al d esarro llo reciente de in stru m en to s :
psicom tricsm s refinados.(por ejem plo, M iller ;
et al., 2 0 0 2 ).
'
f

E d ic io n e s

P ir m id e

I14k$f-. f.

La evaluacin de
la depresin en adultos

)fp 'I
S,-1;
1 1

CARMELO VZQUEZ
LAURA HERNANGM EZ
GONZALO HERVS
MARTA N IETO -M O REN O1

1 ftoSS

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tlit-.V ,

i!

IN T R O D U C C I N A L P R O B L E M A
Y SU E V A L U A C I N

M o d o s d e d e fin ir la d e p re s i n
y e v a lu a c i n

Estar deprim ido puede entenderse en tres ni


veles diferentes y cada uno de ellos incorpora una
aproximacin diferente sobre su evaluacin. En un
primer nivel, sintom citolgico, la depresin hace
referencia a un estado de nim o decado y triste.
En un segundo nivel, sindrmico, la depresin implica no slo la existencia de un determ inado esta
do de nimo sino, tam bin, una serie de sntomas
concomitantes (cam bios en el apetito, problem as
-de sueo, prdida de placer, inactividad, etc.). El
concepto de episodio depresivo que se em plea
en sistemas de clasificacin como los DSM de la
American P sychological A ssociation hace ju s ta
mente referencia a este nivel sindrmico, pues se
, trata de un conjunto de sntom as con una gravedad
y duracin determ inadas que puede estar ligado,,
de modo inespecfico, a trastornos mentales tan di
versos como la esquizofrenia, el trastorno de an
siedad generalizada o la cleptom ana. Por ltimo,
podemos hacer referencia, en un nivel nosolgico,
a la existencia de un trastorno depresivo, es decir,
un episodio depresivo en el que los sntomas no se
deben exclusivam ente a otro trastorno o condicin

Universidad Complutense de Madrid (Espaa).


Ediciones Pirmide

(por ejem plo, una reaccin de duelo o una idea de


lirante que entristece al paciente) y, por tanto, po
dem os hablar con propiedad de trastorno depre
sivo.
C ada uno de estos niveles (sntom a, sn d ro
me, trastorno clnico) se corresponde con una l
g ica de ev alu aci n d ifere n ciad a . Si se trata de
evaluar o de cuantificar la tristeza, sola o en com
paa de otros sntom as, el uso de cuestionarios
y escalas es adecuado y norm alm ente se introdu
ce con ellos una aproxim acin dim ensional, pues
se cuan tifica la gravedad o la frecu encia de los
sntom as a lo largo de un continuo. Si se trata de
e fe c tu a r un d ia g n stic o , la ap ro x im aci n ad e
cuada es co m p ro b ar si se cum plen una serie de
requisitos diagnsticos (criterios de inclusin y
de exclusin), para lo que se requiere una entre- .
vista cln ica que se adece a los criterios que se
d esee u tiliz a r (h ab itu alm en te D SM o C IE). En
este caso prim a una perspectiva categorial. Esta
p rim era d istin ci n es im portante, pues con fre
cu en c ia se co n fu n d en esto s tres niveles, com o
cuando, por ejem p lo , se em plean cuestionarios
para d eterm inar si una persona tiene un trastor
no depresivo (V zquez, 1986).
En este captulo revisarem os algunos datos epi
dem iolgicos y caractersticas clnicas relevantes
que tengan alguna im plicacin especial sobre la
evaluacin clnica tanto individual com o incluso

90 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


com unitaria. A dem s, si bien la evaluacin de la
depresin obviam ente puede poner un mayor o m e
nor nfasis en determ inados aspectos segn el m ar
co terico explicativo subyacente, tratarem os de
presentar un m odo de evaluacin que, aunque cen
trado en una p ersp ectiv a co g n itivo-conductual,
pueda ser am pliam ente utilizable como marco ge
neral. En la evaluacin de los factores causales (de
in icio y de m anten im ien to ), donde puede hab er
ms discrep an cias entre cln ico s de diferentes
o rien tacio n es, hem os p restado m s atencin a
aquellos factores que la investigacin clnica y epi
dem iolgica ha dem ostrado que desem pean algn
papel causal en el trastorno.
1.2.

Implicaciones de los datos


epidemiolgicos para la evaluacin

a ) Datos de prevalencia y dscapacidad

A pesar de los abundantes estudios de prevalencia


e incidencia, an hay bastantes aspectos desconoci
dos sobre la edad del primer episodio, duracin y ries
go de recurrencia. Adems, la mayora de los datos
disponibles proceden de Europa y Norteam rica y
sta es una clara limitacin en un trastorno con tan
fuerte contenido psicosocial.

En cualquier caso, y aunque puede haber c


troversia sobre la consistencia de los datos, la
presin es un trastorno con una alta prevalencia.
la tabla 3.1 se resumen los datos de diferentes estui
dios realizados desde la dcada de 1980 con una rti|
todologa comn y con niveles de calidad que y a s |
han convertido en estndar (uso de criterios diag.':
nsticos DSM, entrevistas estructuradas y muestreo^
representativos en poblacin general).
'
U n aspecto relevante en la evaluacin es el im |
pacto de la depresin, para lo que hay que tener en
cuenta no slo las cifras de mortalidad y morbili
dad, sino otros elementos tan sustantivos como las
m uertes prem aturas que ocasiona por suicidios f
tambin, an por encim a de este factor, la discapa- :
ciclad resultante de padecer este estado, a veces durante aos.
|
Un nuevo modo de cuantificar este impacto es?;
em plear el denom inado DALY (ao de vida ajusta-;
do por la discapacidad), que se puede entender como
un ao perdido de vida sana. Si se evala de este:
modo, el impacto de los trastornos mentales resulta
extraordinario, pues superan a enferm edades como
todos los cnceres com binados o incluso a las in-;$
fecciones de VIH (M urray y Lpez, 1996a, b)
Como trastorno especfico, la depresin unipolar es |
la causa principal de aos vividos con discapacidad
a nivel m undial (O M S, 2001; stiin y Kessler,

TABLA 3.1
Prevalencia global de trastornos afectivos en estudios epidemiolgicos desde 1980 que han utilizado
criterios diagnsticos RCD, D SM -II-R y D SM -IV y entrevistas diagnsticas estructuradas.
Adaptado de Wittchen et al. (1994) y Baland (1997).
Se seala la mediana de los resultados de prevalencia publicados

% Mediana (rango)

Trastorno
Prevalencia puntual
Depresin mayor

i f

'

Prevalencia entre 6 meses y 1 ao

?., Prevalencia vital

3,1 (1,5-4,0) .
Hombres = 1,9%
Mujeres = 3,2%

6,5 (2,6-9,8)
Hombres = 5,8%
Mujeres = 9,5%

16,1 (4,4-18,0)

Distimia

2,1 (1,2-3,9)

3,3 (2,3-4,6)

3,6 (3,1-3,9)

Trastorno bipolar

0,9 (0,1-2,3)

1,1 (1,0-1,7)

1,3 (0,6-3,3)
Ediciones Pirmide

r|

La evaluacin de la depresin en adultos

Estos datos generales han de tenerse en cuensensibilizar al clnico sobre la necesidad, a


^ A n icrnorada, de centrar la evaluacin de los paRepresivos no solo en los aspectos estncta..: r s ii toj n a :o1g icos, sino tambin en las consefr'cias din capacitantes.
'

lit

te s

sobre el cu rso y evolucin


de los episodios

I n f o r m a c i n

En la historia clnica de la depresin es muy rele


vante hacer, un recuento preciso de episodios previos
I n d u r a c io n e s respectivas. Hay muchos datos epide
m io l g ic o s q Lie avalan la importancia d e este anlisis
retrospectivo. En primer lugar, hace reconocer que la
d e p re s i n es un cuadro que, en cierto modo,, tiene su
p ro p io curso natural que, evidentem ente, puede
c am b iarse o acelerarse con los tratamientos apropiafeos pero que tanto el terapeuta como el paciente de
finen conocer y prever. Este curso espontneo podra
llxplicar, al menos en parte, el papel activo tan impor
tante que tienen los placebos farmacolgicos (Kirsch
et al, 2002; Andrews, 2001), especialmente en el caso
de depresiones no melanclicas, no psicticas y no
crnicas (Parker, 2000). En segundo lugar, permite
identificar cursos complicados y prever dificultades
en el tratamiento. En tercer lugar, aunque el curso de
la depresin es muy variable, no lo es tanto para cada
sujeto, por lo que su conocimiento puede ayudar a pre
venir recadas y crear expectativas racionales sobre el
ntmo de la recuperacin. A este respecto, como indi
ca Fox (2002), sera muy importante investigar en qu
momentos de los episodios o interepisodios son ms
eficaces las intervenciones teraputicas o las medidas
de prevencin, respectivamente.
- La duracin media de los episodios es de cuatro.cmco meses, y un 1 0-20 por 100 de las muestras de
pacientes depresivos presentan episodios de una du
racin de ms de dos aos. No hay diferencias de
sexo en cuanto a la duracin de los episodios, aun
que s en la edad de comienzo: las mujeres em pie
zan antes como promedio. A pesar de esta informa
cin, falta conocer otros datos relevantes, como
cules son los predictores de la duracin y si facto
res como la pobreza guardan relacin con ella (stn y Keller, 2 0 0 2 ).
Ediciones Pirmide

/ 91

c) H isto ria de recad as y recu rren c ias


En la evaluacin de la depresin conviene valo
rar su curso pasado. Para realizar esta tarea se han
consensuado una serie de criterios que pueden orien
tar al clnico y al investigador sobre el cambio ha
bido en el estado clnico del paciente en los que se
combinan tanto elementos dimensionales como categoriales (vase tabla 3.2). En cuanto a la recu
rrencia, los datos parecen indicar que un 35 por 100
de los pacientes presenta un nuevo episodio de de
presin antes de dos aos de transcurrido el anterior
y el 60 por 100 antes de pasados 12 aos. Adems,
estas tasas de reaparicin del trastorno son an ma
yores en personas de ms de 45 aos, quiz porque
los propios episodios depresivos interactan con dis
funciones en el sistem a nervioso central propios de
edades ms avanzadas (tasas elevadas de hipercortisolemia, dism inucin de ondas de sueo profun
do, etc.) (Thase y Holland, 1995). Aunque no todos
los pacientes presentan recadas en su vida, el 75 por
100 tendr algn episodio adicional, y en el 40 por
100 de los casos habr tres o ms episodios depre
sivos (Kessler et al., 1997). Otro dato relevante para
el clnico es que normalmente los primeros episo
dios suelen tener una duracin menor, para despus
estabilizarse su duracin (G oodw in y Jam ison,
1990; Solomon et al. 1997).
Aunque, como hemos indicado, hay un patrn
individual bastante estable, existen algunos datos
clnicos y epidemiolgicos que, en general, parecen
asociarse a un.m ay o r riesgo de recada y/o recu
rrencia, y es importante que el clnico sea consciente
de ellos para evaluar y m anejar el cuadro conve
nientemente (vase tabla 3.3).
Un aspecto muy interesante para la evaluacin y
la planificacin del tratamiento es que los episodios
sucesivos parecen cada vez ms autnomos o me
nos ligados a factores estresantes (Frank y Thase,
1999), lo que ha sido interpretado como un fen
meno de kindling o sensibilizacin: cantidades cada
vez ms pequeas de estmulos estresantes pueden
disparar reacciones de una intensidad comparable
(Kendler et al., 2000).
En cuanto a la edad de aparicin de los episo
dios, los datos epidemiolgicos ms recientes estn

92 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


TABLA 3.2
Definicioines de curso (basadas en APA, 2000; Frank et al., 1991, y Thase, 2003)
Curso -

y 'i:' :

' Caractersticas; "

Respuesta al tratamiento

Reduccin de ms de un 50 por 100 de la gravedad de sntomas respecto a la lnea base.

:|

Remisin parcial

Sntomas menores pero an presentes.


Ya no cumplen criterios diagnsticos.
Han transcurrido menos de dos meses desde el ltimo episodio.

J
|
;

Remisin total

Cese de sntomas significativos durante al menos los dos meses ltimos.


No se cumplen criterios diagnsticos.

Recuperacin

Remisin mantenida durante ms de seis meses.


Retomo al funcionamiento normal.
N o se cumplen criterios diagnsticos.

Recada

Reaparicin de sintomatologa depresiva durante el perodo de remisin.

Recurrencia

Aparicin de sntomas de un nuevo episodio.

Cronicidad

Criterios diagnsticos plenos mantenidos durante ms de dos aos seguidos.

TABLA 3.3
Factores que incrementan la probabilidad
de la recurrencia y/o recadas en la depresin
(basado en Vzquez y Sanz, 1995; Keller, 1996)
1-.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Historia de episodios manacos o hipomanacos,


Antecedentes de cronocidad previa.
Mayor nmero de episodios previos.
Mayor gravedad del episodio inicial.
Mala respuesta al tratamiento agudo.
Comienzo tardo del primer episodio.
Mayor edad actual. 8 . Pocas semanas o meses transcurridos desde el lti
mo episodio.
9. Presencia de estmulos estresantes psicosociales cr
nicos.
10 . Presencia de distorsiones com itivas no tratadas.

'

;g
\
;;

coz es e! inicio, m ayor ser la probabilidad de r3g


currencias (Smith y Weissman, 1992).
Las 'recurrencias sucesivas implican un progresi
vo agravamiento y empeoramiento del paciente, pues:
to que suponen un peor funcionamiento general y una1
mayor necesidad asistencia!. De aqu se deriva la ne
cesidad de disear intervenciones que puedan reducir
el riesgo de recadas, algo en lo que las intervencio
nes psicolgicas pueden tener mayor eficacia que las! EV*
farmacolgicas (Vzquez, 1997). Un aspecto impor
tan te a considerar es que la mayora de las personas no
busca ayuda durante su primer episodio, sino en epi
sodios sucesivos, y, por lo tanto, su estado de funcio :
namiento suele estar ya muy afectado cuando por fin
acuden a consulta por una depresin.

2.

cuestionando lo que se saba hasta ahora. La edad


modal de inicio de la depresin m ayor se sita en
tre los 25-35 aos, pero ha disminuido en las ltimas
cuatro generaciones (Klerman y Weissman, 1989).
Por otro lado, y de nuevo relevante para la inter
vencin y la prevencin, parece que cuanto ms pre

O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C IO N
DEL TR A STO R N O

La evaluacin psicolgica clnica es un proceso


continuo y dinmico presente en todas y cada una de
las etapas del proceso teraputico:
1.

En las primeras sesiones en las que el clni


co dirige su actuacin a la identificacin de
Ediciones Pirmide

La evaluacin de la depresin en adultos

los principales problem as y dem andas del


paciente, a la formulacin explicativa de su
caso y al establecimiento de una alianza te
raputica ptima, con el fin de plantear los
i:- objetivos y diseo del tratamiento.
: A lo largo de todo el proceso teraputico,
donde se ponen a prueba las hiptesis for
muladas en el anlisis funcional del caso y
se evala la resp u esta al tratam ien to en
curso.
Al final del tratamiento y en las sesiones de
seguimiento, donde se evala la eficacia de
la intervencin.

/ 93

Todo ello otorga al proceso de evaluacin (va


se M uoz, 2003) una im portancia fundam ental para
la consecucin de diferentes objetivos esenciales,
que presentamos resumidos en la tabla 3.4.

3.
3 .1 .

A S P E C T O S B S IC O S A E V A L U A R
E s t d e p rim id o el p a c ie n te ?
D ia g n s tic o d ife re n c ia l

Ni para la depresin ni para ningn otro tras


torno mental, existen pruebas de laboratorio, an

TABLA 3.4
Objetivos generales de la evaluacin: Propuesta sistemtica del proceso de evaluacin en la depresin
Objetivos de la evaluacin

reas evaluar/trabajar

Exploracin de sntomas.

Identificacin y exploracin de sntomas depresivos emocionales, motivaeionales, cognitivos, conductuales y somticos.

Diagnsticos.

Se trata de un trastorno depresivo?


Se trata de un cuadro provocado por frmacos, sustancias psicoactivas
o por una enfermedad mdica?

Anlisis de la comorbilidad.

Existen patologas concomitantes?

Consecuencias en el funcionamiento psicosocial.

Malestar subjetivo.
Relaciones interpersonales.
rea sociolaboral.
Ocio y tiempo libre.
Grado de discapacidad.

Anlisis de la demanda.

Motivo de consulta expresado.


Listado de problemas y anlisis descriptivo de stos: intensidad, fre
cuencia, duracin.
Atribucin causal del problema.
Locus de control sobre el problema.
Motivacin para el cambio.
Soluciones previas intentadas.
Expectativas de cambio.

Historia del problema.

Duracin del problema.


Episodios anteriores y recadas.
Tratamientos previos.
Posibles razones de fracasos/xitos teraputicos previos.

Anlisis de factores asociados al inicio y/o man


tenimiento del problema.

Acontecimientos vitales estresantes.


Estmulos estresantes crnicos.
Cambios vitales.
Factores de vulnerabilidad.
Antecedentes prxirhos y remotos de los problemas psicolgicos, so
ciales y biolgicos.

Ediciones Pirmide

94 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


TABLA 3.4 (continuacin)
: Objetivos de la evaluacin .
Caractersticas del paciente y su contexto rele
vantes para la comprensin y tratamiento del
caso.

Formulacin del caso y entrevista de devolucin.

reas a evaluar/trabajar

Estilo de afrontamiento habitual ante los problemas.


Nivel de reactancia o autodeterminacin.
Estilo interpersonal. Habilidades sociales.
Recursos positivos (aspectos funcionales).
Red social y apoyo social percibido.

'
'Msi

1:$;
:-i '
Integracin de la informacin obtenida con modelos psicopatolgico^
de la depresin.
Anlisis funcional ideogrfico.
%
Contraste de la formulacin con el paciente mediante devolucin es-?
tructurada, resumida y comprensible.
:^
Propuesta de tratamiento.
'J

Evaluacin del proceso teraputico.

Consecucin de objetivos.

Evaluacin de la eficacia del tratamiento.

Dificultades surgidas en el proceso de tratamiento.


:
Mantenimiento y generalizacin de los cambios conseguidos en te
rapia.

lisis de im genes o de tejidos o pruebas fisiolgi


cas para establecer un diagnstico. A unque no va
mos a tratar aqu en profundidad los criterios diag
nsticos vigentes (vase tabla 3.5) ni cmo indagar
si se satisfacen o no en la prctica clnica las pau:as de preguntas diagnsticas necesarias para el
diagnstico de la m ayora de los trastornos del
DSM-IV-R (APA, 2000) vase el CD-Rom que
icom paa al libro y Vzquez y M uoz (2002) ,
s efectuarem os un repaso de algunas consideraones im portantes en el proceso de form ulacin
ie un diagnstico categorial de la depresin. Para
;llo, necesitam os un acopio de inform acin que al
nenos suponga:
1.

La indagacin sobre si, adems de la triste


za o el bajo estado de nimo, existe un sn
drome o complejo de signos y sntomas interrelacionados. Com o es bien sabido, el
estado de nimo es relativamente inespecfico y por s solo no basta para saber si un pa
ciente presenta un trastorno depresivo. El
estado de nimo deprim ido afecta no slo a
la depresin, sino que cruza transversal
m ente muchas patologas (esquizofrenias,
trastornos de ansiedad, trastornos del estado

de nimo, trastornos de adaptacin, abuso de I


sustancias psicoactivas, etc.), por lo que di- 1
cho sntom a debe evaluarse de modo dife- I
rencial. En este caso, apelar a criterios diag-l:
nsticos estndar (CIE o DSM) suele ser 1q i
ms habitual y aconsejable. Para llevara I
cabo este examen, se suelen utilizar diversos |
modos de entrevista (Raich, 2003; Muoz |
et al., 2002; Vzquez y Jimnez, 2000) que f
requieren un anlisis de las reas que sea j
laremos a continuacin.
(1
2. La com probacin de si los sntomas se de- |
ben directam ente a una enferm edad medica |
o a la ingesta de f rm a c o s o drogas De |
modo coherente, el DSM -IV-TR ha ag upa [
do, por prim era vez, en un mismo capitulo 1
los trastornos del estado de nimo causados j
por enferm edades m dicas o consum o de |
sustancias psicoactivas. Un diagnstico de j
depresin exige identificar si es causado o |
no por estas condiciones, pues no slo la j
evaluacin, sino el tratamiento, pueden ob- |
viamente ser diferentes en ambos tipos de |
circunstancias.
f
Para este sondeo, se deberan hacer las |
siguientes preguntas ante la p resencia de |
<) Ediciones Pirmide

La evaluacin de la depresin en adultos

/ 95

TABLA 3.5
Esquema diagnstico de las depresiones segn el DSM-TV-TR (APA, 2000)
^ ^ ^ p u b t ipQsdefepr|sin_______

D, p r e s i ^ ! ^ ! l
,,|)istiJJUa9jrgstom0

de adaptacin con estado de

Sntomas

Duracin

> 5 sntomas (al menos 1 tristeza).

> 2 semanas de sntomas casi diarios.

< 3 sntomas (al menos 1 tristeza).

> 2 aos de sntomas casi diarios y con


tinuos.

Sntomas depresivos, no especificados.

No especificada.

^ n o d y * " * 0-.

itf ;
K-v

i),.

sntomas con un probable valor diag n sti


co (por ejem plo, tristeza, fatiga, alu cin a
ciones...) (v ase V zq u ez y M u o z,
2002 ):
a) Consult a.un m dico sobre (sntom a
X)? Le dio algn diagnstico? Le ex
plic si (sntom a X) se deba totalm en
te a esa en ferm ed ad fsic a o lesi n ?
Tiene alguna prueba adicional de que
(sntom a X) se debiese a alguna enfer
medad fsica?
b) Le hizo el mdico alguna prueba o test
(anlisis, placas, etc.) para explorarle
cuando se quej por (sntom a X)?
c) Tom medicam entos para (sntoma X)?
Se los recet el m dico porque pensaba
que una enfermedad fsica le produca los
sntomas?
d) Se produca (sntom a X) siempre como
consecuencia directa de algn frmaco,
droga o ingesta de alcohol?
M uchas veces se olvida que para llegar
a la conclusin de que una determ inada en
ferm edad m dica es la causa de un snto
ma o de un trastorno m ental (en este caso
una depresin), se requiere que se cum plan
unos criterios bsicos (K athol et al., 1984),
pues, de otro modo, se podra llegar a sobrediagnosticar depresiones de origen or
gnico:

>Ediciones Pirmide

Sim ultaneidad en la aparicin de la sin


tom atologia afectiva y la enfermedad or
gnica.
- Correspondencia histrica entre una me
jora/em peoram iento del cuadro orgni
co y una m ejora/empeoramiento del es
tado de nimo.
A poyo terico, basado en datos y m o
delos clnicos m dicos, de que la en
ferm edad m dica identificada pueda in
flu ir en las estru ctu ras o sistem as de
n eu ro tra n sm isi n supuestam ente im
plicados en la patogenia de los trastor
nos afectivos (por ejem plo, vas serotoninrgicas).
O tra posibilidad es que no sea la enfer
m edad m dica en s sino los frm acos que
se adm inistran para ella los que tengan un
efecto iatrognico secundario increm entan
do o iniciando un estado de nimo depresi
vo, apata, anergia o sntomas sem ejantes
(vase tabla 3.6). En su conjunto, es posi
ble que entre un 10 por 100 y un 2 0 por 100
de los casos de depresin estn causados
por facto res orgnicos de diversos tipos
(Rush, 1990).
3. La exclusin de la posibilidad de que dichos
sntomas se deban en realidad a otro trastor
no m ental o a un trastorno bipolar. A veces
el diagnstico de depresin no es fcil, ya
que puede confundirse con otros trastornos

96 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


psicopatolgicos. En algunos casos pu
tratarse de dos problemas paralelos, no
plicable uno por el otro, y puede ser necesj
rio hacer un doble diagnstico (por ejeripfel
diagnstico, adems, en el Eje II de un trlf
tom o de la personalidad). En la tabla 3.7 1|
presentan algunos de estos escenarios diag
nsticos.
;V||

TABLA 3.6
Depresiones causadas p o r enferm edad mdica o
consumo de frm acos (en Vallejo y Crespo, 1999)
, ;

Enfermedades

Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Enfermedad de Cushing.
Diabetes.
Anemia.
Infecciones vricas.
Tuberculosis.
Encefalitis.
Mononucleosis infecciosa.
Artritis reumatoide.
Cncer de la cabeza del
pncreas.
Enfermedad de Parkinson.
* Demencia senil.
Algunas intoxicaciones.

Frmacos

*
*
*
*
*

Betabloqueantes.
Carbamacepina.
Cicloserina.
Clotimazol.
Anticonceptivos orales.
Corticoides.
Indometacina.
L-Dopa.
Neurolpdcos.
Reserpina.
Vincristina.
Vitamina D.
Fenilbutazona.

3 .2 .

E x p lo ra c i n d e s n to m a s
y d e l d e te rio ro fu n c io n a l

.i|;
||'

Como hemos m encionado anteriormente, la deill


presin es un sndrom e heterogneo caracterizad
por la presencia de diferentes tipos de sntomas q u |p
se pueden agrupar en cinco niveles (vase su deslf;
cripcin en la tabla 3.8), siendo im portante identifi-vf'
car no slo su presencia o ausencia (evaluacin caft

TABLA 3.7

Sndromes y trastornos clnicos con los que puede confundirse una depresin (basado en Vzquez y Sanz, 1995) i
1. Trastorno bipolar.

Es necesario explorar si ha habido episodios previos de mana o hipomana para poder des
cartar la existencia de bipolaridad.

2. Trastornos de ansiedad
(fobias, pnico, agora
fobias, obsesiones).

La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un sntoma emocional que suele coexis
tir con la depresin en un 70-80 por 100.
Prestar atencin a la historia cronolgica de los sntomas y problemas. La ansiedad suele co
menzar en etapas ms tempranas de la vida que la depresin.

3. Reacciones normales
de duelo.
4. Trastornos de adapta
cin con estado de ni
mo deprimido.

Considerar un trastorno depresivo si persiste la reaccin depresiva dos meses despus de la


prdida.

5. Trastornos del sueo


(insomnios, narcolepsia,
apneas nocturnas, etc.).

- Aunque la fatiga diurna es un sntoma comn, los pacientes depresivos no suelen sentirse
somnolientos durante el da ni padecen irresistibles ataques diurnos de sueflo.

6. Trastornos esquizofrni
cos (en especial esquizoafectivos de tipo depresivo).

* En las depresiones psicticas, la presencia de sntomas delirantes y alucinatorios suele ser de tipo
congruente con el estado de nimo (tpicamente alrededor de temas de culpa, ruina o enfermedad).
* Trastornos formales del pensamiento son menos frecuentes en las depresiones.

7. Quejas somticas va
gas, hipocondra.

Normalmente en la hipocondra la atencin se centra en la propia preocupacin somtica


con un rgano o una enfermedad particular (crnica o mortal, con frecuencia), y es grande
el recelo hacia la eficacia diagnstica del clnico.

8. Demencia y pseudodemencia.

Ante la duda, demorar el diagnstico y efectuar exploraciones adicionales (tests neurolgicos,


datos de laboratorio, escner, etc.). En las pseudodemencias, pero no en las demencias, el ren
dimiento puede fluctuar mucho dependiendo del estado de nimo. En casos dudosos, es muy
importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del diagnstico.
* La inhibicin del deseo sexual es sntoma de la depresin. Si se acompaa de anergia, anhedonia, etc.,
es probable que se trate de un trastorno depresivo ms que de un trastorno sexual.

9. Trastornos sexuales.

* Diagnosticar si se considera evidente que est directamente causada por un estmulo estre
sante identificable (por ejemplo, ser despedido del trabajo) y su finalizacin est tambin
asociada a la desaparicin de ese mismo estmulo estresante.

Ediciones Pirmide

p(7rr^T'."
fe .
La evaluacin de la depresin en adultos

'

iV sino parmetros como su frecuencia, dujn te n sid a d (evaluacin dimensional), lo cual


Tfiii v- pijine
jona Llna descripcin ms detallada y
cuenta, adems, del grado de m alestar y
' ^ ' . ^ f X c i n que aqullos tienen en el funciona*-
* U as
r>n y
*tr A
Andrs,
<-\r--r 1996a). Cabe
']

tegf]v

, ? > tieIp!lCente<B
' l ;

/ 97

destacar que no slo hemos tenido en cuenta aque


llos sntomas descritos en los sistemas de clasifica
cin al uso, sino tambin otros sntomas y caracte
rsticas no menos importantes a la hora de evaluar la
depresin.
Por su especial relevancia, consideram os per-

TABLA 3.8
Caractersticas clnicas ele la depresin
Caractersticas

Nffvel de anlisis
\ nivel c o n d u c tu a i

"

Falta de autocuidado y aseo personal.


Agitacin o retardo psicomotor.
Llanto.
Agresividad verbal y/o fsica, conductas autolticas y/o suicidas.
Conductas de evitacin ante tareas cotidianas y/o interacciones sociales.
Estrategias inadecuadas de manejo de emociones (por ejemplo, beber alcohol).
Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus problemas, dificultades y sntomas; ausencia o
disminucin marcada de conductas de comunicacin.
Esfera corporal: postura decada, abatida, hombros cados, voz apagada, ritmo lento de habla, rostro
inexpresivo.
Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas sumisas en las relaciones con los
dems, bsqueda de validacin externa del propio valor, conflicto y/o deterioro de las relaciones
interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes.

Pensamientos automticos negativos (pensamientos negativos acerca de s mismo, de los dems, del futuro).
Creencias disfuncionales (por ejemplo, para ser feliz tengo que hacerlo todo bien).
Estilo atribucional disfuncional (atribuciones causales internas, globales y estables ante sucesos negativos).
Percepcin alterada del grado de responsabilidad en los acontecimientos: locus de control externo
sobre los acontecimientos negativos o alta responsabilidad personal (culpa).
Sesgos atencionales y de memoria (atencin y abstraccin selectiva hacia aspectos negativos,
dificultades en la recuperacin de recuerdos positivos).
Rumiaciones constantes sobre sus sntomas, sus causas o sus consecuencias.
Alto nivel de focalizacin atencional en uno mismo (autofocalizacin).
Ideacin suicida (deseos, planes...).
Dificultades para tomar decisiones.
Dificultades de concentracin y problernas de memoria.
Dficit en habilidades de solucin de problemas.

A nivel psicofisiolgjco

Alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia).


Alteraciones en el apetito (excesivo o reducido).
Disminucin del deseo sexual.
Molestias fsicas.

A ruvel emocional
y motivacional

Emociones negativas: tristeza, desamparo, desesperanza, rencor, autodesprecio, culpa, frustracin,


fracaso, vaco, vergenza, irritacin, aburrimiento, afecto embotado.
Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas).
Ausencia de reactividad ante recompensas/rfefuerzos.
Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminucin del inters social, del inters por
actividades de ocio, etc.).
Anergia, fatiga.

; A nivel cogmtivo

F
iide-'fc1

Ediciones Pirmide

98 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


tinente realizar algunos com entarios sobre la eva
luacin de pacientes con sospecha de ideacin o
planes de suicidio. E sta exploracin se ha de h a
cer a solas, valorando la conveniencia de in fo r
m a r p o s te rio rm e n te a fa m ilia r e s o p e rs o n a s
cercanas al paciente del riesgo valorado p o r el te
rapeuta. El clnico ha de tener claro que el hecho
de hablar con el paciente directa y explcitam en
te sobre el suicidio no increm enta su riesgo sino
que, en m uchos casos, supone un im portante ali
vio em ocional, restando m iedos y censuras, al po
der hablar, en un contexto seguro, de algo que h a
b itu alm en te no puede tra ta r con sus p erso n as
ce rc a n a s y p o r lo que m u ch as veces se sien te
culpable.
Asim ism o, todo el proceso de evaluacin debe
incluir la identificacin de sntom as y factores de
riesgo asociados al suicidio. Entre estos factores ca
ben destacar la presencia y agudizacin de sntomas
tales como desesperanza, anhedonia, insomnio, di
ficultades de concentracin y capacidad de juicio
disminuida, ansiedad extrema, presencia de ataques
de pnico y agitacin psicom otora, as como la pre
sencia de determinados rasgos de personalidad (por
ejemplo, impulsividad y conductas antisociales). Es
im portante, adems, valorar la facilidad que el pa
ciente tiene para acceder a determ inados objetos
(por ejem plo, arm as, objetos punzantes, m edica
mentos, etc.), as como la historia de intentos de sui
cidio previos y la presencia en la historia fam iliar
de suicidios.
A la vez que se evala la ideacin y existencia
de planes de suicidio, se ha de valorar necesaria
m ente la posibilidad de h o spitalizacin. Aun no
existiendo criterios claros en cuanto a la hospitali
zacin o no de un paciente suicida, el clnico ha de
valorar, en prim er lugar, el grado de estructuracin
y la ideacin autoltica (siendo de m enor gravedad
las ideas o deseos de m uerte y de m xim a grave
dad la planificacin concreta de autolisis). El nivel
de control de im pulsos y el grado de apoyo social
son variables tam bin determ inantes en este as
pecto. En el CD -Rom presentam os algunas pautas
de entrevista para la evaluacin del riesgo de sui
cidio, as como de la existencia de planes e idea
cin autoltica.

3 .3 .

E v a lu a c i n d e fa c to re s
d e v u ln e ra b ilid a d , in ic io
y m a n te n im ie n to

En la exploracin inicial del problema, se 1


tener en cuenta la presencia de determinados f
res que se han dem ostrado asociados con el riesj?
de inicio, mantenim iento y recada en la depresioj
En cada caso, habr que considerar el significan
que adquieren en la historia personal del paciente!
incluirlos en la planificacin del tratamiento y pjf
vencin de las recadas. A continuacin se revis|
algunos factores psicolgicos y sociales, excluye^
do los biolgicos, tratados ms arriba en relac
con el diagnstico diferencial.
3 .3 .1 .

Fa d o re s psicolgicos

a) E sq u em as d isfu n cio n ales


Desde diferentes modelos explicativos se ha
brayado la importancia del autoconcepto en la ap
cin del sndrome depresivo. Ms concretamente,
modelo cognitivo relaciona la vulnerabilidad con,
tipo de criterios que el individuo adopta para de
m inar su autovala: unas reglas inapropiadas que
gan depender la autoestim a de objetivos irreales]'
desm esuradam ente rgidos constituyen una pr<
posicin a la depresin. Estas reglas suelen refer:
a una excesiva necesidad de aprobacin por parte
otros (sociotropa) y/o a una exagerada bsqueda
logros o rendimientos (autonoma) para valor;
uno mismo positivamente, si bien cabe explorar o
esquemas relacionados, por ejemplo, con los lmitfj
y normas o con las relaciones con los dems '
una revisin en Vzquez, 2003). Dentro de este ul|
mo grupo se suele situar el perfeccionismo, que s
define como la combinacin de unos altos estndjj
res o metas de logro junto con una tendencia a autft!
evaluarse de una forma severa o excesivamente er
ca; adems de ser un factor de vulnerabilidad impot
tante en el desarrollo de trastornos depresivos (as
como de otros trastornos mentales, como el desarroi
lio de ideacin paranoide), tambin se ha demostra
do que puede dificultar seriamente el tratamiento cog
nitivo-conductual (Blatt et al., 1998).

fSflF
4 $f ' aSpecto fundamental conocer los conceptos
"P- ^real, y ideal y yo debera del paciente
i ^ ge v6j qu le habra gustado o le gustara ser y

110-. sa que debera ser su vida, respectivamen^stencia de posibles discrepancias entre s- com o las consecuencias positivas y negativas
tos,
,^:aSL erlerlos. A menudo es mucho ms fcil ob-las c o n s e c u e n c ia s negativas que tiene la autogprvar _obre
estado em ocional del paciente que
jos elementos que la mantienen. Sin embar.^%omprender este segundo aspecto es fundamen^ V ara la posterior intervencin. Se deben tener en
f nta Por tanto ^as consecuencias negativas que se
si no se cumplen determinadas reglas a mefco
relacionadas con el yo debera (re
fuerzo negativo, com o, por ejemplo, no perder el
precio de seres queridos) como las consecuencias
PSsitivas de mantener esos rgidos estndares ms
'" relacionadas con el yo ideal (refuerzo positivo,
lloffl0 Por ejemplo, el sentim iento de perfeccin
flSndo se cumplen).
Estos elementos deben ser puestos en relacin,
rvfadems,. con las descripciones realizadas por otras
'''''personas importantes de su entorno y el valor y cos? te emocional que podran suponer posibles cambios
1,1 de este modo de verse y ver a los dems. En ocasio;; 'nes, modificar significados tan nucleares como el au^ftoconcepto o las reglas sobre las que se sustenta im" 'plica modificaciones no deseadas por el paciente en
. (elmodo de ver a sus personas queridas. Por ejemplo,
s|ia persona puede valorar muy positivamente la sujlSnisin, considerando que su madre era una santa y
siempre supeditaba sus necesidades a las de los deppns: Si esta persona se critica constantemente por
::;-!;'teer necesidades, el trabajo con el reconocimiento
de sus derechos implicar, muy probablemente, un
:. cambio paralelo en la im agen de su madre, lo que
conlleva importantes implicaciones emocionales.
"Adems, estos conceptos, cuando son disfuncio nales, pueden llegar a encubrir emociones latentes que
el paciente depresivo, en muchas ocasiones, es inca; paz de expresar y tolerarse debido a la presencia de
: las rgidas normas descritas ms arriba. As, el sentimiento de culpa puede estar mantenido por esquemas
; sobre otras emociones negativas que no se permite expresar. Por ejemplo, la emocin de ira o enfado pue
Adiciones Pirmide

La evaluacin de la depresin en adultos

/ 99

de ser incompatible con la regla una buena persona


no se enfada nunca. Si la persona mantiene tan rgi
da norma, se sentir culpable ante cualquier seal de
enfado, aunque no llegue a expresarlo. Explorar cui
dadosamente este tipo de significados que a menudo
estn implcitos en el discurso del paciente es un ob
jetivo de todo el proceso teraputico, pero muy espe
cialmente de las primeras entrevistas de evaluacin.
b ) Estilo atribucional

La forma en que las personas nos intentamos ex


plicar por qu suceden los acontecimientos (negativos
y positivos) parece ser otro de los factores por los cua
les se puede comprender por qu, ante estmulos es
tresantes similares, algunas personas se deprimen y
otras no. En concreto, la presencia de un estilo atribu
cional interno, global y estable ante sucesos negativos
(por ejemplo, No he tenido xito en esto porque soy
un intil, siempre lo he sido y siempre lo ser) se ha
visto como un importante predictor de reacciones de
presivas ante situaciones estresantes (por ejemplo,
Vzquez et al., 2001). La autoinculpacin, tan tpica
de la depresin, no es sino un caso particular de este
tipo de estilo atribucional, y su exploracin y cambio
puede ser relevante en muchos casos. De forma adi
cional, se ha propuesto ms recientemente la existen
cia de un estilo inferencial depresgeno en el cual, ade
ms de las atribuciones sobre las causas, se incluiran
las inferencias sobre las consecuencias (la tendencia a
pensar que el acontecimiento negativo tendr conse
cuencias desastrosas) y las inferencias acerca de uno
mismo (la tendencia a inferir caractersticas negativas
de uno mismo fruto del acontecimiento sufrido)-.
c) Procesos em ocionales
Un aspecto bsico a ser evaluado en un trastorno
afectivo como la depresin es precisamente cmo
maneja la persona sus propias emociones: cmo las
identifica, cmo las etiqueta, cmo las afronta, cmo
las potencia o las evita, cmo las expresa, etc. La in
vestigacin ha dem ostrado que un mal funciona
miento de estos procesos genera muchas dificultades
en la autorregulacin de emociones negativas (por
ejem plo, Taylor, Bagby y Parker, 1997). Estas di-

100 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


-

mensiones deben ser valoradas tanto en emociones


negativas como en emociones positivas, recordando
que el problema de la persona con un trastorno de
presivo no es slo sentir tristeza, sino tambin, y
sobre todo, la dificultad para sentir emociones posi
tivas. As, nos parece relevante en la evaluacin:
La identificacin o reconocimiento de em ocio
nes. En ocasiones, las emociones se presentan con
correlatos fsicos (sensaciones corporales, como ma
lestar en el estmago), cogniciones o conductas que
son lo que el paciente deprim ido percibe, sin poder
relacionarlos directam ente con una emocin o te
niendo dificultades para darle un nombre (me en
cuentro mal, me duele todo el cuerpo, no me
puedo mover, tengo un vaco que no s qu es,
no puedo parar). Adems, es importante la dife
renciacin de em ociones: es muy distinto sentirse
triste que decepcionado, enfadado, culpable, des
motivado, angustiado, aburrido... Y, sin embargo,
no es infrecuente que estas emociones se confundan
o se etiqueten genricam ente como sentirse mal.
Conocer cules son las distintas reacciones ante
estas emociones: intentar negarlas, evitarlas, intentar
controlarlas, buscarles una explicacin... Respuestas
como rumiar constantemente sobre su nimo triste
y las causas y consecuencias que tiene (Nolen-Hoeksema, Morrow y Fredrickson, 1993) o escapar de esos
estados mediante el uso de drogas, como el alcohol,
son factores que pueden prolongar y aumentar tam
bin el estado depresivo. Paralelamente, reaccionar
habitualm ente ante la tristeza con vergenza, des
confianza o desesperanza, por poner algunos ejem
plos, genera automticamente una mayor com pleji
dad emocional, lo cual parece dificultar la regulacin
afectiva, fav o recien d o , adem s, la aparicin de
respuestas rum iativas (H ervs, H ernangm ez y
Vzquez, 2004). Por otra parte, las reacciones ante
las em ociones positivas tam bin son muy im por
tantes, siendo fundamental explorar cundo aparecen, .
por qu terminan y no continan ms tiempo cuando
ocurren (en ocasiones, por ejemplo, pueden apare
cer sentim ientos de culpa o extraeza cuando se
disfruta).
Por ltimo, la comunicacin de las emociones a
personas significativas del entorno es un elemento
esencial que hay que tener en cuenta: si la persona

siente que puede confiar en otros, la capacida\>


tiene para transm itirles sus sentimientos y qug ^ '
hace de este apoyo (es muy diferente utilizar 1
m unicacin em ocional para m anipular y control)
al otro que para desahogarse y apoyarse emocioj
mente).
d) E stilo y h ab ilid ad es in terp erso n ales

Considerando la relevancia del apoyo social


los trastornos depresivos, es obvio que las hbil\
des sociales pueden ser un elemento destacado]
menos en la situacin clnica de algunos paciente,
deprim idos, si bien en ocasiones no se evalan i
diadam ente. En prim er lugar, no debera consid'
rarse una muestra representativa de habilidades
ciales la conducta que la persona desarrolla;!'
consulta. Aunque en las entrevistas no muestre:f
marcado u observable dficit de habilidades intl
personales, esto puede no ser generalizable a ottc
contextos. En ocasiones, por ejem plo, puede se;
central en el problem a una falta de habilidad
expresar crticas, para iniciar conversaciones o
pedir ayuda, y eso puede no percibirse en el
tacto teraputico semanal. La relacin tera
es un tipo de relacin con unas caractersticas
determ inadas que no la hace extrapolable direci|||
mente a otras relaciones. El hecho de que un
cente sepa hablar correctamente de sus problern||l
no im plica que pueda llevar una conversacin ad|||
cuada sobre aspectos ms adaptados socialmeril
cuando llega el caso. De hecho, puede ocurrir m
bien lo contrario (Sanz y Vzquez, 1995): la d
cuitad para hablar de cuestiones ajenas a sus pr|
blemas y sntomas puede reforzar el aislamiento s|
cial o los problemas interpersonales.

Otro posible error en este campo sera atribuir l|p


dficit en habilidades al retardo psicomotor o a u n ||
tado general de anergia. Si bien es cierto que dete|
m inados dficit de habilidades pueden ser cons|
cuencia de otros sntomas propios del trastorno,.!
ms habitual es que hayan tenido un papel significif
tivo en el origen y/o mantenimiento del problema
Adems de las habilidades sociales, tambin d?|
bera prestarse atencin al estilo interpersonal
paciente en relacin con su entorno cercano. P<|
I]
Ediciones PirT|

La evaluacin de la depresin en adultos

$T-'

' comportamientos sumisos se han relaciod iv e rsa s formas de psicopatologia y se ha


i _ en personas deprimidas fomentan crculos
con respecto a fuertes sentimientos de in
ente
fl^ ih v ^ brida
oSJ add i(Alian
y Gilbert, 1997). Estrecham

recientes investigaciones sitan a las


.Ll.icionaC0
con estilos dependientes en mayor riesgo
arrollar sintom atologia depresiva ante una sie s tre s a n te (Lalcey y Thom son Ross, 1994).
direccin, se ha observado, adems, que las
bnas que buscan persistentem ente en sus alle^ los una validacin sobre su propia valoracin son
.otl ^ iensas a las recadas (Joiner y M etalsld, 2001).
- f r todo ello, puede ser relevante en ciertos casos
- fr'li e v a lu a c i n sobre la forma en que el paciente de. i?
, - pijsivo
'svo se relacionaba
antes y durante la presencia
citioiULiciu. chillo
'rl
'JJSV de sntomas, especficam ente en cuanto a com por
til i
tamientos sumisos o de reaseguracin persistente.
I W

l '

- r

. .

r n n

rH

pIS*e) La identidad depresiva


W[{ tf
W
i Si bien la depresin es un estado indeseable que
jjjngn ser humano desea, en ocasiones puede enconJjjbjt %arse que este trastorno puede estar cumpliendo diferentes funciones con el Fin de cubrir o preservar otras
tj$ necesidades de la persona. Este aspecto debe ser ex
i g ! plorado con extremo cuidado, comprendiendo que, en
la mayora de los casos, no se trata de una manipla
la
cin sino de un intento de solucin por parte del deJfip pnmido o de un beneficio secundario que puede manJpjjg tener el cuadro depresivo. Estas funciones deben ser
:analizadas individualmente en cada caso, si bien hay
.algunos aspectos comunes que pueden encontrarse ha
bitualmente, como son: la bsqueda de respuestas de
'afecto, cuidado y preocupacin por parte de otros, la
comunicacin pasiva de un malestar que no sabe transnitir de otra forma, la evitacin de responsabilidades
,po deseadas, la demora de decisiones difciles, la ju s
tificacin de fracasos no asumidos o, ms genrica
mente, la resistencia a abandonar determinadas creen
cias bsicas sobre uno mismo, los dems o el mundo
(Hernangmez, 2 0 0 0 ).

' En este ltimo aspecto, una variable muy im por


tante que debe ser valorada para el tratamiento es el
lugar que ocupa la depresin en la identidad de la
persona. La terapia deber planificarse de modo muy
Ediciones Pirmide

/ 1 01

distinto si estar deprimido se considera un aspec


to perifrico, puntual o transitorio frente a otros po
sibles casos en los que suponga un aspecto nuclear
en la visin que el paciente tiene de s mismo. En
este segundo caso, se debe realizar un anlisis en pro
fundidad a fin de conocer las implicaciones positivas
y negativas que supone para la persona ser un de
primido, implicaciones que no siempre son accesi
bles de un modo directo para l mismo. Por ejem
plo, para una persona un rasgo aparentem ente
positivo como ser alegre puede suponer implci
tamente ser despreocupada, lo que puede im pli
car, a su vez, ser un individuo egosta, aspecto que
puede ser totalmente contradictorio con su autoconcepto. Es en esa complejidad de significados im pl
citos donde se debe explorar la funcionalidad de la
depresin en la identidad de la persona. La teora de
los constructos personales y la exploracin de los di
lemas implicativos aportan luz a la valoracin de es
tos aspectos (Feixas y Sal, 2001).
3.3.2.

F actores p sico so cia les

La valoracin de factores psicosociales que pue


den proteger o, por el contrario, contribuir a la apa
ricin y mantenimiento del trastorno implica, en l
neas generales, la exploracin de las reas laboral,
econm ica y, especialm ente, social.
Com o factores protectores, es fundam ental la
evaluacin del apoyo social percibido, estrecha
m ente relacionado con la calidad de vida, el bie
nestar subjetivo y la recuperacin o cronificacin de
los trastornos depresivos. En concreto, es muy im
portante que la persona sienta que tiene personas a
las que recurrir cuando lo necesita. De igual modo,
se deben explorar todos los recursos sociales dis
ponibles en el entorno del paciente como fuentes po
tenciales de apoyo a lo largo del tratamiento.
P or otra parte, es un hecho probado (Brown y
Harris, 1978), y popularmente aceptado, que el ries
go de depresin aumenta despus de acontecimientos
vitales estresantes. Sin em bargo, es fundam ental
comprender que su papel es el de precipitantes y no
de determinantes de la depresin, as como extender
el concepto de sucesos estresantes a aquellas sita-

102 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


d ones cotidianas que, sin ser agudas, sean continuas
fuentes de malestar. Por ello, se deben explorar:
1.

2.

3.

Posibles sucesos negativos estresantes pr


ximos al inicio de la sintom atologa. Desde
diferentes perspectivas, se ha sealado la
frecuente implicacin de prdida que hay en
los sucesos negativos asociados a la depre
sin (Brown, Harris y Eales, 1996): prdi
das de otras personas (rupturas sentimenta
les, m uerte), de alguna m eta u objetivo
im portante (fracasos acadm icos o labora
les), de funciones o roles fundam entales
para la identidad de la persona (paro, jubi
lacin, nido vaco), de un ideal (decep
ciones, fracaso de expectativas respecto a
uno mismo o los otros) o incluso del control
de la propia vida (deterioro de funciones
asociado a enferm edades fsicas, discapaci
dades, ancianidad, etc.).
Sucesos aversivos perm anentes y grado de
bienestar en la vida cotidiana (reas relacional, laboral, econm ica y de ocio). Es im
portante tratar este aspecto con detenimien
to ya que no es infrecuente que las personas
declaren no tener nada negativo en su vida
que asocien con la depresin. Con una ex
ploracin ms profunda y exhaustiva de su
vida cotidiana, es posible encontrar casos en
los que los sucesos negativos son de baja in
tensidad pero continuos (por ejemplo, una
mala relacin de pareja, un trabajo desmoti
vante, una situacin permanente de acoso la
boral o mobbing o una com plicada situacin
econmica). Otras veces no hay sucesos cla
ramente negativos pero tampoco hay suce
sos positivos o ha habido una prdida de
stos.
Cambios vitales. En ocasiones, una potencial
fuente de cambios positivos (por ejemplo, un
ascenso laboral, comenzar la convivencia con
la pareja, el nacimiento del primer hijo, etc.)
tiene a la vez implicaciones negativas que in
cluso pueden ser difciles de reconocer por el
deprimido (siguiendo los ejemplos, no consi
derarse suficientem ente preparado para el

puesto en cuestin, la separacin del hogpr s


paterno, la asuncin de nuevas responsabij.
dades y capacidades percibidas, etc.). .

4.

4 .1 .

M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
DEL PROBLEM A

-.'i

M to d o s d ia g n s tic o s
y d e v a lo ra c i n d e s n to m a s

Los m todos de evaluacin de la depresin no?


difieren de aquellos empleados en la evaluacin ps,p
colgica clnica, es decir, entrevistas, cuestionarife
(auto y heteroaplicados), observacin, autorregis.li
tros y pruebas ad hoc elaboradas por el terapeuta eijp,
funcin de las caractersticas individuales del p^-j
ciente y de su problem tica.
|[
Los m todos de evaluacin empleados han d e f p
dirigidos siem pre al contraste de las hiptesis qi$|
el clnico form ula sobre el caso en cuestin. No s|.K;
trata, pues, de aplicar una batera completa de pru ||5
bas de evaluacin (que en el caso de la depresin,!
por ser ste un trastorno tan heterogneo, no existe),i
sino de evaluar aquella inform acin relevante que! permita verificar o no las hiptesis, que dirija la eva-l
luacin a otras reas de inters y que permita la tomal
de decisiones respecto a la planificacin del trata-r
miento.
|
En general, los instrum entos de evaluaciaal
utilizar dependern del objetivo de sta. Si se t e !
ta de efectuar un diagnstico categorial, las entre-l
vistas sern el m todo de eleccin. Si se trata del
cuantificar dim ensionalm ente la gravedad de la de-1
presin, las escalas y cuestionarios son el mtodo|
a elegir.
;I
Por otro lado, el uso de entrevistas y cuestkm-|
ros es diferente segn el mom ento de la evaluacin,
M ientras que la entrevista diagnstica puede serl
adecuada en los m om entos iniciales y finales de|
proceso (evaluacin categorial), los instrumentos d|
cuantificacin de gravedad suelen utilizarse en cuaH
quier etapa del proceso teraputico (evaluacin di-l
mensional). Pasamos a examinar brevemente las ca^|
ractersticas de ambos procedimientos y de algunos];
instrum entos especficos (vase tabla 3.9).
& Ediciones Pirmifi|

7 ///^

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s -s'd&''/

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Ediciones Pirm ide

Caractersticas de los instrumentos mas usados de evaluacin general (categorial y dimensional) de la depresin (adaptado de
Vzquez, 1995; Vzquezy Jimnez, 2000; Sanz, Perdign y Vzquez, 2003)
Evaluacin dimensional

: Evaluacin categorial ?
HDRS

Entrevistas estructuradas
Ms de 200 preguntas
30-120 minutos
Sntomas presentes o
ausentes
Episodios actuales o
pasados

Escala heteroaplicada
17 + 4
20 minutos
Gravedad (0-2; 0-4)

Referencia

Endicott (1978)

Hamilton (1960,1967)

Ventajas

Uso de criterios
diagnsticos operativos:
SADS -* RDC
DIS - DSM
CIDI - CIE, DSM

Inconvenientes

Extensa, exige entrena


miento, validez concu
rrente moderada

Estilo
Nmero tems
Duracin
Escala
Marco temporal

Puntos de corte
No depresin
Ligera
Media
Grave

HDI j BDI-II .>:.

.!

r-;

ZSDS

Escala autoaplicada
20
10-15 minutos
Duracin (0-3)

Escala autoaplicada
20
10-15 minutos
Frecuencia (0-3)

ltima semana

ltima semana

BDI-I (Beck et al., 1978)


BDI-II (Becket al., 1996)

Zung (1965)

Radloff (1977)

Muy utilizada, alta


fiabilidad interjueces,
buena sensibilidad

Administracin fcil,
sensible al cambio,
muy utilizada, buena
discriminacin .

Buena validez
concurrente con otras
escalas, sensible a
cambios

Adecuada para pobla


cin general. Buena
consistencia y especi
ficidad

Consistencia no eleva
da, peso alto para snto
mas somticos, poco
uso con poblacin no
clnica

Alta correlacin con


ansiedad

Baja validez discrimi


nante

Baja sensibilidad.
Centrada demasiado en
estado de nimo

0-6
7-17
18-24
25-52

0-9
10-18
19-29
30-63

20-35
36-51
52-67
68-100

0-15

ltima semana (o das)

Escala autoaplicada
21
15-20 minutos
Gravedad de sntomas
(0-3)
ltima semana (o das)

SADS = Schedule f o r Affective D isorders a n d Schizophrenia (Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia) (Spitzer y Endicott, 1978).
SCID = Structured Clinical Interview f o r DSM-III-R (Entrevista clnica estructurada para el DSM-II1-R) (Spitzer, Williams, Gibbon y First, 1998).
DIS = D iagn ostic Interview Schedule (Entrevista diagnstica) (Robins y Heizer, 1991).
CEDI - C om posite International D iagn ostic In terview (Entrevista diagnstica internacional) (OMS, 1993).
HDRS = H am ilton R ating Scale f o r D epression (Escala de evaluacin de Hamilton para la depresin).
BDI = B eck D epression Inventory (Inventario de depresin de Beck),
ZSDS = Zung Self-Rating D epression Scale (Escala de Zung para la autoevaluacin de la depresin).
CES-D = C en ter f o r E pidem iologic S tu dies-D epression Scale (Escala de depresin del centro de estudios epidemiolgicos).

La evaluacin de la depresin en adultos / 1 03

SADS; SCID; DIS; CIDI

- r a i - i - .

104 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


a ) Entrevistas diagnsticas estructuradas

y sem iestructuradas
El principal mtodo de evaluacin de la depre
sin es la entrevista en cualquiera de sus m odali
dades (estructurada, sem iestructurada o abierta).
M ediante la entrevista, podem os obtener una des
cripcin detallada de cules son las manifestaciones
clnicas de la depresin, generalm ente, desde una
perspectiva categorial. En muchos casos, la entre
vista a otros inform antes resulta de gran utilidad
para la obtencin de inform acin que por diversas
razones el paciente no puede dar (debido a la gra
vedad de su sintom atologa, sesgos al informar so
bre determinados aspectos, como las relaciones in
terpersonales, dificultades de memoria, etc.).
Dados los sesgos cognitivos y las rutinas del cl
nico, el em pleo de entrevistas estructuradas o se
m iestructuradas (con un guin y una pauta clara de
exploracin) ha dem ostrado ser ms til que el uso
de entrevistas abiertas. Aquellas entrevistas propor
cionan una inform acin psicopatolgica detallada
del paciente, increm entan la fiabilidad del diagns
tico efectuado y pueden proporcionar diagnsticos
categoriales formales. En el m bito de los trastor
nos del estado de nimo, sealaremos algunas de las
entrevistas estructuradas ms relevantes conducen
tes a diagnsticos categoriales D SM o CIE. Aunque
algunas estn diseadas de tal modo que incluso per
sonas no expertas puedan adm inistrarlas (DIS o
CIDI), obtenindose ndices de fiabilidad satisfac
torios (Helzer et al., 1985), en otras se sigue nece
sitando juicios clnicos sobre la presencia o no del
sntom a y sobre su gravedad (PSE, SCID, SADS).
U na de las tpicas limitaciones de estas entrevistas
es que no son especialm ente tiles para apresar as
pectos tan importantes como el estilo de interaccin
personal del paciente, sus actitudes, la deteccin de
signos no verbales, conducta motora, aspecto per
sonal, etc., todos ellos inevitablemente presentes du
rante una entrevista y, a veces, necesarios para for
m ular un diagnstico.
Como no siempre es fcil em plear estas entre
vistas (algunas exigen entrenam iento y, en general,
suelen llevar bastante tiempo), una alternativa pue
de ser efectuar una entrevista semiestructurada que

siga los pasos de los criterios diagnsticos;


M uoz y Vzquez (2002) el lector puede encon
una til gua sistem tica para la exploracin,
diante preguntas abiertas durante la entrevista, (j
sntomas que configuran el cuadro de depresin
yor (as como de la mayora de los trastornos tnejf
tales) segn el sistem a diagnstico clasificatorjf
DSM-IV-TR (vase CD-Rom).
g
No siem pre resulta fcil obtener informacin (f
una persona deprimida. Su frecuente falta de inters
y de motivacin puede extenderse tambin a la e |
trevista, haciendo, a veces, com plicada la explor^ff
cin. Adems, hay que tener en cuenta que algunp|
sesgos cognitivos y em ocionales de los paeiengjfl
pueden teir negativamente la inform acin que pf$|.
porcionan. Por ejemplo, puede que empleen trrnii'lnos muy absolutistas para enjuiciar sucesos pasadojf
o, como hemos dem ostrado en estudios anteriores^!
que tiendan a recordar m ejor lo negativo que lo pe-fsitivo (Matt, Vzquez y Cam pbell, 1992), de modot
que la inform acin que nos proporcionan puede e | |
tar m arcada por ese velo de tristeza y pesim ism o
Por todo esto se requiere que el entrevistador seapa i
ciente, em ptico y sensible a la informacin verbal|
y no verbal del sujeto.
..
.
En la form ulacin de las preguntas clnicas, aj
recom endable em plear sinnim os que se adecen||
diferentes normas o estilos del lenguaje de diferenf|
tes pacientes. Por ejemplo, puede ser til pregunt^
sobre si ha sentido depre, tristn, sin ganasf
(triste, deprim ido, desesperanzado). En general j'l
recom endable evitar el em pleo continuo del trmi-|
no depresin como enferm edad externa ajena | ' |
control del paciente (tengo una depresin); se
consideran mucho ms adecuadas todas las forra!
laciones que contribuyan a reconceptualizar el tras-|
torno como algo transitorio relacionado con deter-|
minadas variables que el paciente puede modificar!
o controlar, aunque sea parcialm ente. Por otro lado,|
y aunque no hay mucha investigacin diagnstica aF|
respecto, en el caso de los hombres tanto jvenes!
como mayorespuede ser adecuado insistir en sin-1
tomas y quejas somticas para explorar el estado de|
nimo, pues, ms que el propio estado de nimo,!
esas quejas, y tambin sntomas como irritabilidad,!
estallidos de ira, conductas de agresividad y de abu-|
- i
O Ediciones Pirmi$:/

La evaluacin de la depresin en adultos

p j^ d 'tn iia , suelen ser el motivo de consulta ms


el caso de depresiones m asculinas
ifijjlIf^.Leimkuhler, 2 0 0 2 ), lo que, por cierto, pueB K v o c a s io n a n d o que la depresin m asculina
f llttg lin e n te infradiagnosticada.
^ P f l f e pregtintas deben ir de lo ms general a lo
'%ticular. Un buen m todo es com enzar por
if ^ in ta s abiertas del tipo Cmo le van las cosas
Hllfe^'7 o Cmo le van las cosas en el trabajo?.
ep ,;n tin u aci n deben efectuarse preguntas ms esvisivflcas que incluso pueden seguir ordenadamente
m %sqLiema diagnstico como el del DSM -IV (vafifeD -R om )- Las primeras cuestiones deben cenVtfarse imprescindiblemente, en el estado de animo
en anhedonia (prdida de inters y de disfrute
^ fyjbre actividades que antes resultaban gratificantes).
feVgjias respuestas a estas dos cuestiones son negati|f">vas, es muy poco probable que se trate de un proble <?nia'depresivo. De hecho, muchas entrevistas diagf e nsticas (por ejemplo, D1S, CIDI, PRIME-MD, etc.)
iJVgmplea estas dos cuestiones como elem entos de
prueba para continuar o no con la entrevista sobre
| l spdromes depresivos.

/ 105

Detectar la presencia de un sntom a psicopatolgico determinado no es muy difcil. El verdadero


,l problema se plantea cuando se trata de evaluar su
< gravedad y su impacto en la adaptacin vital del pacente Aqu es donde las escalas, sean de observai cion, autoaplicadas o elaboradas ad hoc por el pro'l po terapeuta, ofrecen su principal aportacin. El
antecedente de las escalas m odernas se sita en
1961, con la creacin por Beck de la escala que lle

va su nombre. Beck elabora una escala con snto


mas heterogneos y muy descriptiva del nivel sin
tomtico. Aparte del prestigio incipiente de su autor
en el mbito de la naciente terapia cognitivo-conductual, una de las razones de su xito fue que, has
ta 1978, la escala tuvo una libre circulacin, sin edi
tor, lo que la convirti en un instrumento sencillo,
gratuito y de fcil acceso que ha hecho que, en
Espaa, sea la escala psicopatolgica ms usada en
psicologa clnica (M uiz y Fernndez-H erm ida,
2000). A esta escala la sigui, en 1965, la SDS de
Zung. En los ltimos 25 aos no ha habido desarro
llos realmente innovadores en cuanto a Jas medidas,
con la excepcin de algunas revisiones ms o menos
a fondo de escalas ya publicadas (por ejemplo, la
aparicin en 1996 del BDI-II).
Hay diversos cuestionarios y escalas de rpida ad
ministracin y con ndices de eficacia muy parecidos
(vase una amplia revisin de sus caractersticas tc
nicas y psicomtricas en Vzquez y Jimnez, 2000).
Casi todas las escalas y cuestionarios evalan la gra
vedad de los sntomas en varios puntos (normalmente
utilizando entre tres y cinco niveles de intensidad).
Estos instrumentos suelen diferenciarse entre s no slo
por la diferente cobertura de sntomas que ofrecen, sino
tambin por los distintos parmetros de medida que
utilizan: intensidad, frecuencia o duracin de los sn
tomas. Es muy importante sealar que las escalas sim
plemente registran lo que es comn a todos los pa
cientes, pero no la informacin idiosincrsica necesaria
para el tratamiento (Hamilton, 1987). Para esto se ne
cesita recurrir a otros tipos de informacin comple
mentaria (entrevista, medicin de variables relaciona
das, anlisis funcional, medidas ad hoc, etc.).
Hay dos grandes tipos de instrumentos de evalua
cin de a depresin: escalas heteroaplicadas y esca-

Existen algunas fuentes interesantes de informacin sobre


instrumentos de evaluacin disponibles en castellano y en otros
( idiomas. Cabria destacar las recopilaciones de Comedie et al.
(1995), Muoz et al. (2002) y Gutirrez et al. (2003), en donde
el lector puede encontrar datos psicomtricos y, en ocasiones, la
reproduccin de los instrumentos. Otras buenas fuentes de in
formacin sobre instrumentos en psicologa clnica son los ma
nuales de Buela-Casal et al. (1996) y Bulbena et al. (2000).
Igualmente destacable por su utilidad es la pgina web de la

FAES (http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/), en donde pue


den encontrarse fichas tcnicas de muchos instrumentos clni
cos traducidos, as como la reproduccin de stos (tambin dis
ponible en CD-Rom). En ingls se puede destacar la recopilacin
efectuada por la American Psychiatric Association Task Forc
(2000), la de Isaac et al. (2002) y, anteriormente, el clsico de
Robinson et al. (1991). En el caso especfico de la depresin,
cabe desLacar el libro recopilatorio de instrumentos de Nezu
et ai. (2000).

l a

b)

Evaluacin de sntom as y variables


asociadas: escalas y cuestionarios 2

Ediciones Pirmide

106 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


las autoaplicadas. En las primeras, el clnico es quien
evala la gravedad del sujeto, mientras que en las se
gundas es el propio sujeto quien lo hace. Ningn pro
cedimiento es en s mismo mejor que el otro, y de he
cho ofrecen resultados de eficacia similar (Lambert
et al., 1986). Las heteroaplicaclas (como la escala de
Hamilton) tienen la ventaja de que se pueden aplicar
en personas poco colaboradoras, con dificultades de
concentracin o con problemas para entender el len
guaje' escrito. Adems, son tiles cuando, por cual
quier razn, no se quiere saturar a un sujeto con tests
de lpiz y papel. Asimismo, pueden evaluar mejor que
los instrumentos autoaplicados algunos sntomas de
valoracin ms dificultosa: sntomas somticos, psicomotores, nivel de introspeccin, etc. Por el con
trario, las aiirouplicadas son muy tiles porque se pue
den utilizar de modo repetido, proporcionan informa
cin sobre la propia visin del paciente y son fciles
y econmicas en general. Uno de los problemas de los
instrumentos heteroaplicados es que pueden tener ca
bida los sesgos del clnico. Por ejemplo, puede haber
problemas como la presencia de efectos de halo por
la impresin general que ofrece el paciente, evitar dar
puntuaciones elevadas, inferir inadecuadamente la
gravedad de un sntoma a partir de la gravedad obser
vada en otro, etc. Hamilton (1987) incluso indica ses
gos en funcin de la experiencia del clnico: los ms
jvenes e inexpertos tienden a dar puntuaciones ele
vadas de gravedad en las primeras sesiones y luego
tienden a dar puntuaciones muy bajas en sesiones pos
teriores, por lo que el paciente presenta amplias me
joras un tanto ficticias. En cuanto a los problemas de
las autoaplicadas, pueden ser vulnerables a los tpicos
sesgos de los tests de lpiz y papel (sesgos de aquies
cencia, deseabilidad social, sesgos de memoria debi
dos al estado anmico del sujeto, etc.).
En definitiva, cada instrumento tiene ventajas e
inconvenientes que.el clnico ha de evaluar previa
mente a su utilizacin. Para facilitar el uso de estos
instrumentos, adjuntamos informacin sobre sus ca
ractersticas ms importantes y sobre los puntos de
corte preferibles para determinar la probable exis
tencia o no de un cuadro depresivo y sus corres
pondientes niveles de gravedad ( vase tablas 3.9 y
3.10; tam bin V zquez y Jim nez, 2000; Bas y
Andrs, 1996a, b; Comeche et al., 1995).

TABLA 3.10
Porcentaje con que contribuye a la puntuacd}
terica total cada tipo de sntoma en diferente
escalas de depresin '
(Vzquez, 1995; Vzquez y Jimnez, 2000) |
S:
S .S n to m a s '-s

BDI
HDRS
:(Beck) ' (Hamilton)

Estado de nimo

CES-D

; i
{i i

40

29

28

10

35;

Motores

12

10

5:

Sociales

15

52

28

20

35

16

- -5

Vegetativos

Cognitivos
Ansiedad
Irritabilidad

Estado de
nimo:

Incluye tristeza, falta de alegra. cuali<jfWI


distinta del estado de nimo, lluro y vari!
cin diurna.
m
Vegetativos: Incluye trastorno de suea, cambio en
tico, cambio de peso, prdida de libido,
: 'CH
treimiento y fatiga.
fL lf WI
-Motores:
Incluye agitacin, retardo e inquietud mototjl- fim \
Sociales:
Incluye aislamiento e incapacidad de fun I | |
cionar en el trabajo o en jiras larcas.
Cogniivos:
Incluye pensamientos de desesperanza e uv|. silfi
defensin, de suicidio, de enfermedad, (j fd,*!
culpa, as como falta de conciencia de en ? 1' mf
termedad e indecisin.
bla,
Ansiedad:
Incluye ansiedad psquica, somtica y fbiq
Irritabilidad: Incluye tanto hostilidad dirigida hacia un]: I #1
mismo como hacia los dems.
,

La eleccin de un instrum ento concreto puf


de efectuarse ms con base en preferencias teri
cas, facilidad de aplicacin, tipos de sntomas cubier
tos, etc., que por diferencias fundamentales en su.
fiabilidad y validez. Por ejemplo, si no se quiere daf
mucho peso a los sntomas fsicos, puede ser coaveniente el uso del Inventario de depresin de
Beck (Beck Depression inven tory. BDI) (vase ta
bla 3.10). Si no se desea o no es posible que el pa-|
d en te complete por s mismo un cuestionario, en
tonces un instrumento de valoracin clnica comola!'
Escala de evaluacin de' Hamilton para la depre
sin (Hamilton Rai big Scale fo r Depressimi, HDRS)
lidie iones Pirm ^.f:

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PUS:
lri

ptet:

Id i

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La evaluacin de la depresin en adultos


r

la p r u e b a de eleccin. Si se desea cuanti-

J vp<^ S un m o d o muy sencillo y muy poco intrusi%v s ta d o de nimo, puede bastar con una escala
i j P w ^ c a v i s u a l (Sanz, 2001) o em plear sencillas

1 s tipo Likert (Vzquez y Jimnez, 2000).


^ a nae uso
cuestionarios en la cl5
eS el de c u a n t i f i c a r la patologa en los men?1Ca os parm etros, tam bin se pueden em plear
I r ^ a u te la y a modo de cribado diagnstico ( s c r e e i para detectar posibles casos. Por ejemplo, el
e p ru e b a s sencillas de cribado puede ser im
itan te para efectuar evaluaciones rpidas y efientes en atencin prim aria, donde, de acuerdo
n un extenso estudio transcultural en 14 pases
f e f l e v a d o a cabo por la OM S, se estim a que, por trl'raino medio, un 10 por 100 de las personas que
;-;f^uden a consultas generales de atencin prim aria
.^oresentan un trastorno depresivo diagnosticable,
5 ' ^"'rlo que supone una cifra m uy superior al nmero
" '^ p e r s o n a s deprim idas tratadas p o r especialistas
rV rde s a l u d mental ( stiin y Sartorious, 1995).
'W .iEn trminos generales, el uso de tcticas de cri
bado parece ser beneficioso en aquellos casos en los
que el paciente general presenta una historia pasada.de depresin, sntomas somticos inexplicables y
otros problemas psicolgicos, como abuso de sustan
cias, enfermedad crnica, ansiedad generalizada, etc.
Este tipo de estrategias, aunque no tienen valor diag
nstico directo, s resultan eficaces para descartar,
con una alta probabilidad, aquellos casos en los que
no hay trastorno depresivo. En caso de que el cri
bado inicial sea positivo, nunca se garantiza la pre
sencia del trastorno, sino que exige la necesidad de
llevar a cabo una exploracin y evaluacin ms pre
cisa, recomendando el em pleo de entrevistas diag

i ,l> nsticas con el fin de discrim inar y explorar la au


e:
sencia o presencia de determinados tipos de trastornos
.depresivos (depresin mayor, distimia, etc.).
En la tabla 3.11 se presentan diversos instru
mentos que pueden resultar de utilidad para la ex
ploracin de estos aspectos ms especficos seala
dos. Es im portante insistir en que la eleccin ltima
de los instrumentos y mtodos para evaluar el pro
blema depende, en ltimo lugar, de la decisin y cri
terios del clnico acordes con las hiptesis y objeti
vos planteados sobre el caso particu lar a tratar.
idt.

Ediciones Pirmide

4 .2 .

/ 1 07

M to d o s d e e v a lu a c i n de fa c to re s
d e v u ln e ra b ilid a d , p re c ip ita n te s
y d e m a n te n im ie n to d el tra s to rn o

En la tabla 3.12 indicamos aquellos instrum en


tos que nos parecen de mayor utilidad para la iden
tificacin de factores de vulnerabilidad asociados a
la depresin, as como de factores que pudieran con
tribuir a su aparicin y mantenimiento.
4 .3 .

E v a lu a c i n d e a s p e c to s re la c io n a d o s
c o n la p la n ific a c i n d el tra ta m ie n to

En el CD-Rom mostramos una serie de pregun


tas dirigidas a la exploracin de diferentes aspectos
de inters a evaluar relacionados con la planifica
cin del tratamiento. Las preguntas que se plantean
son sim plem ente una gua para el terapeuta sobre
los aspectos que sera til conocer, sin necesidad de
hacerlas todas explcitas (lo que podra llevar a un
interrogatorio interm inable al paciente).
5.

A N L IS IS F U N C IO N A L
D E U N C A S O C L N IC O

M ara G. es una joven de 29 aos de clase so


cioeconm ica m edia, trabaja de adm inistrativa en
una multinacional, aunque actualmente, desde hace
cuatro m eses, m antiene una interrupcin laboral
transitoria. Vive sola en un estudio de alquiler des
de que se separ de su pareja hace un ao.
Exploracin inicial y comunicacin no verbal
Orientada en el tiempo y en el espacio y con as
pecto adecuado (aparente buen cuidado de s misma).
Durante la entrevista, se sienta en una postura deca
da, distante de la terapeuta, habla con voz apagada y
m uestra una fuerte labilidad emocional, por la que
constantemente pide disculpas (lo siento mucho, no
puedo hablar de ello sin ponerme fatal, lo siento...).
M otivo de consulta y exploracin
sintom atologa
Cuando se le pregunta por el motivo de su con
sulta, refiere estoy en un pozo del que no s cmo

108 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


TABLA 3.11
Mtodos tiles para diferentes reas de evaluacin de sntomas y funcionamiento (vase apndice en CD-Ron(
:

E
3
..
'T
es.3 ':- O
a >

.&

>
*S
5 .
o
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ca
a)
L*

rea
psicofisiologica

O -,
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.
*G v' .
s
.a .- - .
tu
'ra
;
'< ,

- Instrumento

Descripcin

............

sif!

Autorregistro de actividades diarias.

* Evala todas las actividades que se realizan de forma


habitual durante la semana.
1

Escala de sucesos placenteros (Pleasant Events


Schedule; MacPhyllamy y Lewinsohn, 1982).

Evala frecuencia y nivel de agrado de una lista?


extensa de actividades.
S

Autorregistro: Emociones-Pensamientos.

Evala la situacin, la reaccin emocional y 1q3


pensamientos negativos presentes en ella.

Cuestionario
de
pensamientos
automticos
(Automatic Thoughts Questionnaire; ATQ-N y ATQ-P;
Hollon y Kendali, 1980, y Ingram y Wisnicki, 1988).

El ATQ-N evala 30 pensamientos negativos)


automticos. Evaluacin en 5 puntos de la frecuencia;
durante la ltima semana. Muy utilizada en clnica*
investigacin.
4
El ATQ-P cubre 30 pensamientos de tipo positivo, i

Escala de desesperanza (Hopelessness Scale, HS;


Beck et al., 1974).

* 21 tems de Verdadero/Falso respecto a actitudes det


paciente sobre el futuro.
5
Muy utilizada. Buen predictor de suicidio.
J

Escala de ideacin suicida de Beclc (Beck Scale fo r


Suicide Ideation; Beck y Steer, 1991).

Evala ideacin suicida.

Recomendamos el empleo de pruebas ad hoc (por


ejemplo, autorregistros) elaboradas por el clnico para
la evaluacin de reas relevantes, como patrn de
sueo, patrones de alimentacin, etc.

Evaluar la presencia de insomnio (temprano, medio"


o tardo) o hipersomnia, as como su grado de nter-';1
ferencia.
)
Evaluar alteraciones en el apetito, as como su grado'
de interferencia.
Evaluar otras reas (por ejemplo, relaciones sexuales).

Escala de afecto positivo y negativo (Positive Affect


and Negative Affect Scales, PANAS; Watson, Clark y
Tellegen, 1988).

Evala la frecuencia de distintas emociones tanto


positivas como negativas.
'

Diario emocional.

Evala los contenidos emocionales de cada da y a!


qu situaciones aparecen asociados.

Escala de autoinforme de la adaptacin social (Social


Adjustment Scale Self-report, SAS-SR; Weismann y
Bothwell, 1976).

Evalan distintos aspectos relacionados con el'


funcionamiento cotidiano, aunque hay algunas dife
rencias:

Escala SF-36 (36-item Short Form Health Survey;


Ware y Sherboume, 1993).
Escala Sheehan de discapacidad (Sheehan Disability
Scale; Sheehan et al., 1996).
Escala de au toe valuacin de la adaptacin social
(Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS; Bose
et al., 1997).

La SASS y la SAS-SR examinan especficamente


el funcionamiento social y familiar, as como el
trabajo y la economa.
La Escala Sheehan de discapacidad es la ms
sencilla: el paciente ha de evaluar su funciona
miento laboral, social y domstico.
La escala SF-36 es intemacionalmente usada,
cubriendo aspectos globales de funcionamiento i
debido a problemas fsicos o emocionales. Como ' fi
la escala Sheehan, evala aspectos ms bien
generales y no slo de funcionamiento social.

Ediciones Pirmide:;!

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La evaluacin de la depresin en adultos

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Instrumentos -..

i n v e n t a r i o d e estilo personal (Personal Style


~nventory, PSI; Robins et al., 1994).

E s c a la d e a c titu d e s d is f u n c io n a le s

ij

t " ', ]

-i M

"Evala los estilos de sociotropa y autonoma.

W e is s m a n

yBeck, 1978).
respuesta (Response

Grado de acuerdo (de 0 a 6) con 40 pensamientos


generales absolutistas basados en Beclc y Ellis.

de estilos de
Styles Inventory; Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991).

Evala dos estilos diferentes de respuesta ante la


tristeza: rumiacin y distraccin.

de afrontamiento ante la depresin


Inventory o f Depression; Vzquez y Ring,

* Evala el estilo de afrontamiento especfico ante la


depresin. El sujeto ha de indicar la. frecuencia con
que utiliza .una serie de actividades para aliviar el
estado de nimo deprimido y la eficacia percibida de
cada actividad.

Illw Attitudes Scale, DAS;

V-%

(Dysfunctional

Areas de evaluacin y caractersticas

^ C u e s tio n a rio

^ In v e n ta rio

i m (Coping
CS'j 1996)-

SC" Escala de contrariedades y satisfacciones (DeLongis


al., 1988).
-gg,-s -2;
Si.' etEscala
multidimensional de apoyo social percibido
Wk

* Evala dificultades y satisfacciones cotidianas.

'a a S 1! '
C

; S g ; j , (Multidimensional Scale o f Perceived Social Support,


MSPSS; Ziraet, Dahlem, Ziraet, y Farley, 1988).

'salir, m e siento m uerta en vida. Este sentimiento


| rV{le,,acompaa desde hace aproxim adam ente ao y
s!tdio, en relacin con conflictos en su pareja, de la
que finalmente acab separndose por iniciativa de
|ffjj/Durante seis meses estuve intentndolo todo
jipara que nuestra relacin saliera adelante. A partir
|de la ruptura se sinti hundida, se encerr en su
|(^casa, no coga el telfono porque no saba cmo ex^plicrselo a su fam ilia y amigos, manteniendo, sin
"lmbargo, su actividad laboral, aunque con dificul'Jads, hasta hace aproxim adam ente cuatro meses,
cuando, con motivo de su aniversario, llam a su ex
pareja y percibi nada ms que frialdad por su par
te. Desde entonces, prcticam ente no sale de casa,
i llora constantem ente, no siente ganas de nada
slo de morirme ,no puede evitar darle vuel
tas a los errores que cometi en su relacin, a qu
hizo mal para que su relacin fracasara; algunas
veces no entiendo por qu ocurri, otras pienso que
es normal: cmo me iba a querer.
Continuando la exploracin de sntomas, siguien
do un esquema de entrevista basado en el listado de
sntomas descrito en el DSM-IV (Vzquez y Muoz,
Ediciones Pirmide

Evala el apoyo social percibido relativo a familia,


amigos y otras personas significativas.

2 0 0 2 ), ms all de lo que ella ha referido espontnea

mente, encontramos que el estado de nimo triste y


la falta de motivacin se acompaan de un estado de
irritabilidad manifiesto en sus relaciones interperso
nales casi constantemente: se siente molesta por cual
quier comentario de los dems cuando intentan ani
m arla, pero tam bin cuando siente que los otros
evitan el tem a y no quieren hablar de ello.
Reacciona con rabia hacia sus amigos, todos con pa
reja, y se siente incomprendida por ellos cuando la
invitan a salir. Aunque se siente apoyada por ellos,
tambin percibe un m ayor aislamiento progresivo.
Explorando el deseo de morir que manifiesta, re
fiere que a veces le encantara dormirse y no volver
a despertar. En ocasiones incluso ha pensado en qui
tarse la vida, pero me da demasiado miedo el dolor
y, adems, creo que no est bien, no podra hacerlo.
Las dificultades laborales se relacionaban con pro
blemas de concentracin, que se mantienen, provo
cados, en parte, por pensamientos intrusivos sobre
qu har l o dnde estar en ese momento. En cuan
to a los sntomas fisiolgicos, present insomnio de
iniciacin (entre dos y tres horas) en el perodo de

110 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


conflictos con su pareja y en el mes posterior. Estos
problemas para dorm ir han reaparecido en los lti
mos meses. En este mismo perodo, ha notado que
com e ms de lo habitual, lo que le ha hecho ganar
peso. Se siente peor con ese aumento de peso, si bien
no presenta distorsin alguna de la imagen corporal,
ni ningn otro sntoma propio de los trastornos ali
mentarios. Siente una casi permanente sensacin de
inquietud, que en ocasiones ha venido acompaada
de vmitos espontneos despus de las comidas.
Su autoestima se encuentra claramente deteriora
da: refiere que con l se senta segura y su vida tena
un sentido. Ahora sin l siente que no es nadie. Siente
que con esta ruptura ha decepcionado a su familia, ha
sido un golpe para todos, y piensa que, aunque no se
lo digan, la ven como la fracasada de la familia.
En cuanto a la respuesta emocional, verbaliza es
pecialmente sentimientos de tristeza, fracaso, deses
peranza, vaco, culpa y un intenso autodesprecio. Con
respecto a su ex pareja, encuentra dificultades para
describir lo que siente por l: slo ganas de llorar y
que le quiero. En la tercera sesin, comienza a refe
rir sentimientos de rabia por el dao que le ha hecho,
sintindose a la vez culpable por esa emocin.
Analizando parmetros asociados a la sintomatologa, M ara describe cm o sus peores mom entos
coinciden con las ocasiones en las que ha intentado
comunicarse con l sin ninguna respuesta por su par
te y aquellas situaciones sociales en las que, forzn
dose a salir, se encuentra sola sin l y no sabe cmo
reaccionar. Ha comenzado a evitar estas situaciones
especialmente durante los ltimos cuatro meses.
Listado de problemas
Intentando concretar un listado de problemas ac
tuales, M ara plantea como problem a principal que
no puede vivir sin l, aadiendo, en segundo lugar,
la incapacidad para concentrarse y trabajar en este
momento y, relacionado con ello, los problemas eco
nm icos em peorados por la situacin de ruptura.
Anlisis de factores asociados a inicio
y/o m antenim iento del problem a
El estilo de afrontamiento es pasivo, centrado en
la em ocin y rumiativo, dando vueltas constante

m ente a las razones por las que su pareja no


cion y fue un absoluto fracaso.
Su modo de relacionarse es sumiso, y m aniiw j
una excesiva dependencia con respecto a sus ms Wi|
gados. A este respecto, se puede inferir, a partir del diS
curso de la paciente, la imposibilidad de sentirse ygjjl
sa sin el apoyo de personas importantes del ento|f
Sus problemas de concentracin y la intensidad
su respuesta emocional le dificultan enormemente r l
solver cualquier problema por pequeo que sea, lo cuff
no hace sino favorecer su sensacin de indefensij
A ntecedentes personales y familiares
Revisando antecedentes personales y familiares'de
paciente, no se encuentran problemas psicolgicos p
vios (en mi casa todos somos muy felices, bueno,
ramos hasta esto). Mara nunca se haba sentido ar
tampoco ha presentado pocas de una especial actiy
cin o euforia que hagan pensar en un trastorno bipolai
H istoria del problem a
Consult previamente con un terapeuta cuando co|
menz a tener problemas en la relacin, pero no ni|
sirvi para arreglar mi relacin, que era lo que yo que-''
ra. Durante el perodo de conflictos con su parej|!
estuvo tomando ansiolticos pautados por su mdico:
de atencin primaria, que introdujo un anddepresivo
ante la ruptura. Percibi una leve mejora en su nimoj
sin cambios en la sintomatologa a los seis meses de
inicio de tratamiento farmacolgico, cuando le pidi?
a su mdico que le retirara la medicacin, lo que sf
realiz de forma paulatina. No not empeoramiento!;
posterior relacionado con el abandono de la medical
cin. Explorando la demanda, ante la pregunta de po
qu consulta en este momento, Mara describe cmo,
en los ltimos cuatro meses ha sentido que se que
daba sin vida y no quiere seguir as.
Otros aspectos relevantes para la intervencin
La atribucin que realiza del problem a es pre
dom inantem ente interna y estable, en estrecha rea-;
cin con su baja autoestim a (lo pienso y llego a la;
conclusin: incluso tuve suerte de estar con l cua-J
tro aos, cmo me iba a querer si a su lado no val
go nada?). Slo en ocasiones se plantea que l no
Bicionc.s PirmidB

su
i
illl

iti

f i c i e n t e para salvar su pareja, pero des4 !;,.'o wslente mal por planterselo, porque siem
" i d o n111^ bueno conm igo y ha demostrado
-mucha paciencia.
g reactancia es muy bajo (excesiva de-8Sm v, , , . . .
ja de la terapeuta desde el inicio: preocu? c o n s t a n t e por si contesta bien a las pregunt P10
- n s a c i n de que acude a terapia para que le
S f lo q u e tiene que hacer)
"orno recursos positivos, se observa una buena red
ovo social, a pesar de algunas dificultades ac^ en relacin con su estado de nimo, una alta ca cidad de introspeccin, que si bien puede influir nePfjm ente en su estilo mmiativo tambin facilita los
^utorrsgistros solicitados en el perodo entre sesiones
^ la c a p a c i d a d de la paciente para reevaluar positiva<Diente la posibilidad de aprender a vivir ms sola
Vsiempre he estado muy pendiente de los dems, por
' 'eso quiero seguir viviendo sola a pesar de las dificul
tades econmicas: es un reto que tengo que superar).
La alianza teraputica establecida es buena, y la
motivacin para el cambio, alta.

Evaluacin dim ensional

La paciente complet el cuestionario BDI (punf. tuacin = 31, Depresin grave), para obtener una lft'nea base de gravedad de los sntomas, y varios cues& tionarios para valorar variables de vulnerabilidad: el
*-cuestionario PSI (Sociotropa = 115, alta; Autonoma
65, normal), y para valorar estilos rumiativos: el
RRS (Puntuacin = 63, alta).
Se emplearon durante el proceso de evaluacin di
ferentes autorregistros; la paciente complet un auto' rregistro diario de sus actividades y su estado de ni: .mo, as como patrones de sueo y comida durante las
. dos primeras semanas. Adems, se le pidi que com- pletara durante una de las semanas otro autorregistro de
situacin-emocin-pensamiento. De esta forma, se
. 'Confirm que su nivel de actividades era muy bajo, es
pecialmente de actividades gratificantes. El empleo de
estas medidas nos permiti observar que los peores das
eran aquellos en los que hablaba con su ex novio y en
: los que no sala de casa en todo el da. Se confirmaron
todas las informaciones recogidas durante la entrevis
ta y se tomaron parte de los datos como lnea base.
Ediciones Pirmide

La evaluacin de la depresin en adultos

/ 111

Diagnstico
Se diagnostica un trastorno depresivo mayor se
gn los criterios diagnsticos DSM-IV-TR, debido
a que cum ple los criterios sintom atolgicos de un
episodio depresivo mayor, a la vez que se da una al
teracin grave en el funcionamiento psicosocial (de
terioro de las relaciones e interrupcin de la activi
dad laboral) y se excluyen otros trastornos mentales
y biolgicos. Adems, haber superado los dos me
ses de duracin desde el suceso desencadenante,
junto con la intensidad de los sntomas, excluye el
diagnstico de un trastorno de adaptacin.
Se dispone de los resultados de una analtica re
ciente incluyendo datos hormonales, con resultado
negativo para indicadores patolgicos. No consume
sustancias psicoactivas (incluyendo alcohol) ni es
fumadora.
Form ulacin del caso y devolucin
En la formulacin del caso se parte de un modelo
de vulnerabilidad-estrs, planteando como factor de
sencadenante la ruptura y como factores de vulnerabi
lidad y mantenimiento la excesiva dependencia que ella
misma plantea y que se evidencia en el nivel de socio
tropa y en el estilo mmiativo observados (perpetuacin
de pensamientos negativos). Algunas consecuencias
de los sntomas depresivos, como la irritabilidad o
la pasividad, generan diversos problem as (sobre
todo a nivel interpersonal y laboral) que mantienen
e intensifican la sintom atologa (vase figura 3.1).
En la entrevista de devolucin se reform ula la
demanda, revisando este modelo para plantear las
soluciones posibles: a pesar de que la prim era solu
cin planteada por M ana es volver con l, puede
ser ms positivo y saludable, a largo plazo, trabajar
los aspectos que la han convertido en vulnerable
ante esa prdida.
En la tabla 3.13 se resume el proceso de evaluacin
seguido en la conceptualizacin del caso clnico que
presentamos. Los resultados obtenidos en el proceso
de evaluacin inicial nos permiten establecer una re
lacin funcional entre los distintos factores que con
tribuyeron a la aparicin y mantenimiento del proble
ma que presentamos (vase tabla 3.14 y figura 3.1).

112 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


TABLA 3.13
Esquema del proceso de evaluacin empleado en el caso clnico de M. G.
Objetivos de la evaluacin

Estrategias de valuacin empleadas

Resultados de la evaluacii

BDI.
Entrevista clnica diagnstica
(Vzquez y Muoz, 2002).
Autorregistro
de
actividades
diarias.
Entrevista clnica general (Wilson
et al., 1995; Bas y Andrs, 1996a;
Muoz, 2003).
Autorregistro de patrones de sueo
y de alimentacin.
PANAS.

Presencia de sintomatologa d e p re siy


BDI = 31 (depresin grave).
Disminucin
significativa
actividades.
Frecuencia alta de pensamienti
automticos negativos.
Insomnio de iniciacin.
^
Aumento de apetito.

Alta frecuencia de emocotie$


negativas y baja/ausente de emo
ciones positivas.

2. Diagnstico multiaxiai.

Entrevista clnica diagnstica


(Muoz y Vzquez, 2003; APA,
2000 ).

Eje I:
Eje II:
Eje IH:
Eje IV:

3. Anlisis de la demanda.

Entrevista clnica general (Wilson


et al., 1995; Muoz, 2003).

J. Exploracin de sntomas:
a) Conductuales.
b) Cognitivos.
c) Psicosiolgicos.
c) Emocionales.

4. Historia del problema.


5.

Consecuencias en el
funcionamiento psicosocial.

6. Anlisis de factores asociados al


inicio y/p mantenimiento del pro
blema.
7. Caractersticas del paciente y su
contexto relevantes a la com
prensin y tratamiento del caso.

Formulacin del caso y entrevista


de devolucin.
9. Evaluacin del proceso
teraputico.
10. Evaluacin de la eficacia del
tratamiento.

Trastorno depresivo mayor.


Ningn diagnstico.
Ninguno.
Problemas relativos ai ma socr
rea laboral y econmicos.

Se requiere una reormulacin d


objetivo del tratamiento.
Vase descripcin del caso.

Entrevista clnica general (Muoz,


2003).
Autorregistro Emociones-Pensa
mientos (vase Apndice).
Cuestionario de estilo rumiativo (RRS).
Estilo personal (PSI): Sociotropa/
Autonoma.
Entrevista clnica general (Wilson
et al., 1995; Muoz, 2003).

Integracin
obtenida.

de

la informacin

Aislamiento social y baja laboral


temporal.
Vase anlisis funcional y formu
lacin (tabla 3.14).

Atribucin causal interna sobre la


causa del problema, locus de
control externo sobre la soluciit
del problema, estilo pasivo de
afrontamiento y baja reactancia.
Recursos positivos: apoyo social'
elevado, alta capacidad de intros-peccin, alta motivacin al cambio,
Vase anlisis funcional y formu
lacin (figura 3.1).

Evaluacin cuantitativa mediante


el empleo de medidas repetidas
quincenales (por ejemplo, BDI).
Evaluacin cualitativa de la
percepcin subjetiva de la paciente
sobre la mejora y la consecucin
de logros y la mejora en el fun
cionamiento general.
Evaluacin del funcionamiento y
reas afines.
Ediciones Piramide

La evaluacin de la depresin en adultos

/ 113

TABLA 3.14
Anlisis funcional del caso clnico de M. G.
A ntecedentes
^ d e n t e s rem o to s
<
'
'
'
'

M o d e lo m a t e r n o : e s t i l o r u m ia ti v o .
R u h tu r a d e l a r e l a c i n c o n s u n o v io .
E s tii o p e r s o n a l s o c i o t r p i c o .
E s ti i 0 a t r i b u c i o n a l d e p r e s g e n o .
g g tiio d e a f r o n t a m i e n t o p a s i v o .

A ntecedentes p r x im o s
a) E x te rn o s:
E s ta r e n l a c a m a p o r l a m a a n a .
- g st a r s o l a f u e r a d e c a s a .
_ N o s a l i r d e c a s a e n t o d o e l d a .
- V a lo r a c i n d e l a a c t i t u d d e s u e x
n o v io .
- E s ta r c o n o t r a s p a r e j a s .

-b) Internos
-

P e n s a m ie n to s a c e r c a d e l f u t u r o s in

su n o v io .
- R e c u e r d o s s o b r e s u n o v io .

Conducta problem a

'.Consecuencias

A n iv el c o n d u c tu a l

A c o r to p la z o

Discusiones con familiares y amigos.


Lloros.
Estar en la cama ms tiempo del
habitual.
Verbalizaciones acerca de su
problema.

Empeoramiento del estado de


nimo.
Culpa y sensacin de falta de
control.
Conflictos con familiares y
amigos.
Imposibilidad de realizar tareas.

A n iv el co g n itiv o

Rumiaciones constantes.
Pensamientos negativos sobre su
futuro.
Pensamientos autodevaluativos.
Dificultad para tomar decisiones.
Dificultad para concentrarse.
Pensamientos relacionados con la
muerte.

A la r g o p la z o

Sntomas depresivos.
Aislamiento social.
Incapacidad laboral.

A n iv e l p sic o lisio l g ic o

Aumento del apetito.


Insomnio de iniciacin.
A n iv e l e m o c io n a l-m o tiv a c io n a l

Emociones de tristeza, desamparo,


rencor, culpa, desesperanza, fracaso,
vergenza, autodesprecio e irritacin.
Anhedonia.
Falta de reactividad ante las recom
pensas.

Figura 3.1. Formulacin del caso clnico de M. G.: Hiptesis de origen y mantenimiento.
Ediciones Pirmide

114 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


C O N C L U SIO N E S
tades (algo no tan sencillo, pues con no pocaire'l
En este captulo hemos expuesto las guas de
cuencia estas dificultades pueden suponer bencfij
evaluacin que, a nuestro juicio, deberan emplear
cios o com plicadas transacciones con otras perscuj
se para efectuar una exploracin de la depresin di
as) (Hagen, 2003)
>
rigida hacia una interyencipn psicolgica integral
Otro aspecto no suficientem ente tratado aqn iaI
U na evaluacin clnica com pleta de la depresin
la evaluacin de em ociones y cogniciones posi i
exige no slo efectuar un diagnstico y una cuanvas Es errneo p resu p o n er que la eyaluaci i, J
tificacin de sntomas, para Jo que existe un am
de asp ecto s negativos (sn to m as, c o g n ic i n ,
plio caudal de instrumentos, sino, ms importante
em ociones ) exime de evaluar sus contrapar ti. i
an, efectuar una m inuciosa lista de problem as y
positivas, y esto ha sido un enfoque muy limitadorl
d e.circu n stan cias que los m antienen, as com o
de la psicologa clnica en general En cualqL il '
ex p lo rar los factores de vulnerabilidad piesentes
caso,: estos aspectos positivos exigen una mtejj
en la persona. Adems, como hemos subrayado en
vencin com pensatoria decidida, ya que la anhL !
varias ocasiones a lo largo del texto, la evaluacin
d o m a es,. p ro b ab lem en te, la p ie d ra angular d {
de la depresin ha de prestar cada vez ms aten
cin, especialm ente desde los m bitos ms psi- , estos trastornos anm icos, y los programas;tei 3
quitricos, a aspectos especficos de funciona
' puticos futuros se centrarn, de forma ms clang.
1en restituir las fortalezas y placeres que han sicj.
miento. M s que al alivio de sntomas, hem os de
atenuados por lo que retrica y convencionalmejf
p restar atencin a com o funciona la persona con
te hem os venido en llam ar depresin.
; V?
depresin y cm o ayudar a resolver esas dificu l

La evaluacin de la depresin ^/j|


en el nio y el adolescente
VICTORIA DEL BARRIO1

IN T R O D U C C I N a l p r o b l e m a

;=
- La depresin tiene su origen, como otras machas
* patologas, en una disfuncin de la regulacin emoclonal. Todas las em ociones son adaptativas, incluX so las negativas, siempre que se adecen en oporturdad e intensidad al estm ulo desencadenante. En
el caso particular de los nios, esta regulacin es

i]i eyolutiva y debe atenerse a los lm ites que son nornales en el perodo de desarrollo que el sujeto se
encuentre y segn unas pautas establecidas (D e l
Barrio, 2002). L a depresin es un desajuste en la re
gulacin de la intensidad y duracin de la tristeza,
que se produce por muy diversos motivos tanto en
adultos como en nios.
La depresin infantil (DI) ha sido una realidad
V
admitida por los expertos en psicopatologa infantil
. .muy recientemente. Se podra precisar que 1975 ha
Sssidq una fecha crucial, puesto que a partir de ella han
comenzado a crecer espectacularm ente los estudios
" sobre esta perturbacin, y la situacin se mantiene
as hasta nuestros das. En la base de datos de
Psyclnfo se pueden contar 30 trabajos en 1975 sobre
gel tema frente a 367 en el 2000 (Del Barrio, 2001).
t v Con anterioridad la DI haba sido tratada por pio. eros que mantenan contra viento y marea su existencia, pero eran personas que no estaban dentro de
la ortodoxia y se mantuvieron en posiciones perso nales m inoritarias, com o es el caso de Spitz y

1 Universidad Nacional de Educacin a Distancia (Espaa).


Ediciones Pirm ide

Bowlby, mientras que el grueso de los marcos te


ricos reinantes, como el psicoanlisis y el conductismo, perm anecan, por muy distintas m otivacio
nes, alejados de su estudio.
En el caso del psicoanlisis, las razones eran te
ricas: la depresin es la prdida de la autoestima del,
yo, y el yo no se constituye hasta la adolescencia.
Por lo tanto, un nio no puede sufrir una depresin.
En el caso del conductismo, por razones m etodol
gicas: al ser la depresin una conducta interiorizada,
no cumple los requisitos de observabilidad requeri
dos por esta orientacin. Por lo tanto, no hay inters
en el estudio de este tipo de alteracin.
El cambio de situacin se debe, por una parte, al
ascenso de las posiciones cognitivas y al renovado in. ters por la conducta interiorizada que conlleva di
chas posiciones (como es el caso de Seligman); por
otra, a que los estudios cuantitativos sobre alteracio
nes infantiles realizaban estudios factoriales en los
cuales aparecan, una y otra vez, factores de depresin
(como es el caso de Akerson y Achenbach); y, por l
timo, a los. estudios de psicologa comparada, como
es el caso de Harlow, que demostr que los primates
separados de sus madres presentaban conductas si
milares a las descritas por Spitz. Esto movi a admi
tir que si el animal poda presentar conductas de
primidas, tanto ms podran hacerlo los nios, por
muy pequeos que fuesen y por muy incipiente la
fase en la que se encontrasen en su desarrollo.

116 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


El primer paso concreto se dio en el IV Congreso
de la Unin Europea de Paidopsiquiatras celebrado
en Estocolmo en el ao 1971. Por su parte, psiquia
tras de prestigio, como Annell (1972) y M almaquist
(1977), aceptaban, sin reservas, la existencia de la
perturbacin depresiva en los nios, estimulando,
especialm ente este ltimo, la investigacin y gene
rando una serie de crticas al estado del tema.
Proponan tambin soluciones tales com o generar
instrum entos de evaluacin, consensuar los snto
mas relevantes para el diagnstico de la depresin,
precisar la cuanta del problem a y los factores de
riesgo ms potentes, etc. Su plan dio sobrados fru
tos entre todas las emociones infantiles. La tristeza
y su forma patolgica, la depresin, son, en la ac
tualidad, las ms estudiadas, incluso ms que la an
siedad, hasta el punto de que uno de los principales
escollos en el estudio de la D I es poder tener en
cuenta todos los datos de los que se dispone.

2.

O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C I N
D E L T R A S T O R N O D E P R E S IV O IN F A N T IL

Los objetivos de la evaluacin de la DI no pue


den ser distintos de los de cualquier otro proceso de
evaluacin psicolgica, es decir, debem os llevar a
cabo una actuacin que produzca el conocimiento
ms preciso posible con la m eta de conseguir los da
tos suficientes que perm itan la cuantificacin del
problem a y los elementos necesarios para poner en
m archa la accin orientada a su solucin. Para ello
se debe contar con unos requisitos bsicos:
1.
2.
3.
4.

Tener acotado el contenido del constructo a


evaluar.
Elegir o construir los instrumentos necesarios
para llevar a cabo la medida con precisin.
Tener en cuenta distintas fuentes.
Tener en cuenta distintos entornos.

Por lo tanto, es imprescindible en la evaluacin


de la DI tener en cuenta estos requisitos y, partir de
un concepto bien delimitado, analizar con cuidado
las caractersticas de los instrum entos que nos per
mitan hacer una eleccin adecuada, acudir a distin

tas fuentes que den sus perspectivas compleme


rias y analizar los diferentes contextos en los que
conducta deprim ida aparece. Esto ltimo perrni'aislar, con m ayor facilidad, no slo los ele'me
que pueden ser utilizados en el tratamiento del
blema, sino sus desencadenantes.
Por otra parte, hay que subrayar que la depre:
es una emocin, y, por lo tanto, su evaluacin p
de pretender cuantificar sus distintos componen'
cambios somticos, conducta motora y cognicio
El acceso a los prim eros se focaliza en medicio
objetivas, los segundos por observacin, heter '
formes o autoinformes, y la tercera slo por auto'
formes.

3.

A S P E C T O S B S IC O S A E V A L U A R

El prim er punto del apartado anterior recom


da un acotam iento de lo que se ha de evaluar. E_
supone tener perfilado un concepto o, como se vi
ne llamando, un constructo para subrayar su ca '
ter artefactual. Lo anterior no siempre es sencillo
en ocasiones, toma su tiempo poder conseguir e
meta.
\ [
N orm alm ente se produce una interaccin entr^
el proceso evaluativo y el perfil o concepto dej
constructo evaluado. La razn de ello es sencilla
Se parte de distintas concepciones en las que hay
elem entos sintom ticos, sindrmicos o categoriales
obtenidos de una experiencia limitada. A partir de
ah se pone en m archa un proceso de evaluacin.
Los datos obtenidos en sta dan pie para hacer reform ulaciones ms precisas del concepto de part-1
da y se hacen m odificaciones en evaluaciones fu-1
turas que suelen ser ms ajustadas que las primeras |
Se trata de un proceso de re troal imentacin que per-1
fecciona la medida y el contenido del concepto de] I
constructo de una m anera reverberante. La expe- I
riencia m uestra que, a m edida que avanza el tiem-1
po, las posiciones, los conceptos e incluso las esti- I
maciones de incidencias, que al com ienzo de una |
investigacin suelen ser dispares en distintos m- I
vestigadores, se van acercando a medida que pasa |
el tiem po, se configuran ms slidas y son com-1
partidas las descripciones, conceptualizaciones y i
>
Edieiuues Pirmide:^ |

La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente

V 1' riiento
^OS ^actores
riesgo. Esto se debe
iV i^'p ^ g jjtalm en te a la tom a de datos paulatinaM-ite m s r i g u r o s a .

, ..]0 que afecta a la DI, eso es lo que ha pasa-

,-T1

;lCtamente en un principio. Cada experto esco" mellos sntomas que se daban en su experienJfi.-oll! [j-nica y haca estim aciones aproximadas de su
f! ienCia. Los datos eran alarmantemente dispares,
rf iru caSj todos los expertos, aun los procedentes de
os tericos muy dispares, entienden lo mismo
|P
hablan de DI; quiz slo difieren en la disc. ^ importancia que se da a los factores de riesgo.
V] nroceso de esa confluencia ha seguido distintos
aminos. Comps (1997) sostiene que hay tres mo~
rjjjentos diferentes en la evaluacin de la DI; el pri"',TIiero es previo a una taxonom a clara y se centra en
^nirno o talante deprim ido estudiado desde dis
tintos perspectivas, como la biolgica, la cognitiva
'y la social; el segundo se ocupa fundamentalmente
-Tdel estudio del conjunto de conductas y emociones
(sndromes) identificadas empricamente a travs de
'? autoinformes o heteroinform es utilizando mtodos
^ estadsticos m ultivariados; el tercero procede del
jnodelo m dico y cristaliza en los sistem as diag^'nsticos, como el M anual diagnstico y estadstico
j de los trastornos m entales (DSM -IV-TR; APA,
2000)
y la Clasificacin internacional ele enferrne\ dades (C IE -10) especial para nios, la C lasifica
cin multiaxial de los trastornos psiquitricos de ni
os y adolescentes (M u ltia xia l Clcissification o f
i Child and A d o lescen ts P sychiatric D isorders;
r1( WHO, 1996) y, en el caso de nios entre 0-3, aos
el sistema de Clasificacin de cero a tres (Classification Zero to Three, CZT; NCCIP, 1994). En el
primer caso, se contem pla la D I como un estado
emocional;.en el segundo, como un conjunto de con
ductas y em ociones que se dan conjuntam ente de
una manera fctica; y en el tercero, se trata de iden
tificar la presencia de un sndrome a travs de sn
tomas y con altos niveles de alteracin del sujeto
que impiden su funcionam iento normal.
La prim era definicin descriptiva que poseemos
de la depresin infantil es de Spitz (1965):
Los nios se vuelven llorones, exigentes, tien- den a asirse al observador cuando ste logra tener
Ediciones Pirmide

/ 117

contacto con ellos... y el lloriqueo se toma en gemi


dos. Se inicia la prdida de peso. Hay una detencin
del ndice de desarrollo... los nios se niegan al con
tacto, yacen postrados. Se inicia el insomnio, prosi
gue la prdida de peso. Hay una tendencia a contraer
enfermedades intercurrentes; el retraso motor se ge
neraliza. Se inicia la rigidez facial... el retraso mo
tor se acrecienta y aparece el letargo. Factores etiolgicos: descubrimos que todos los nios de la
muestra que haban generado este sndrome tenan
una experiencia comn y es que, en cierto momen
to, entre el sexto y octavo mes de vida, todos ellos
haban sido separados de sus madres durante un pe
rodo ininterrumpido de tres meses.
Como es una descripcin, no est contaminada te
ricam ente y se pueden aislar unos sntom as muy
claros: lloros, prdida de peso, menor desarrollo, in
somnio, expresin facial, vulnerabilidad a la enfer
medad, enlentecimiento motor. Si comparamos esta
sintomatologa con la actual, slo estaran ausentes los
sntomas cognitivos, centrndose exclusivamente en
aspectos motores y fisiolgicos, como no poda ser de
otra manera, dado que la metodologa era de obser
vacin y la edad de los nios muy temprana.
Hoy poseemos un repertorio de sntom as con
sensuados por expertos (criterios diagnsticos): anhedonia, dist'oria, problemas de peso y apetito, pro
blemas de sueo, fatiga, agitacin o retraso motor,
sentim ientos de culpabilidad, problem as de con
centracin, pensam ientos mrbidos o de suicidio.
Como se ve, excepto los cognitivos, todos estaban
ya presentes en Spitz. En el momento actual, y te
niendo en cuenta la investigacin de los ltim os
aos, se podra definir la DI de la siguiente manera:
Un cambio persistente en la conducta de un
nio o adolescente que consiste en un descenso de
su capacidad de disfrutar de los acontecimientos
del entorno, de comunicar con los dems, de ren
dir en sus desempeos habituales, y todo ello
acompaado de diferentes formas de protesta.
Se trata tambin de una definicin descriptiva en
la que se seleccionan una serie de criterios relevan
tes. Sin em bargo, una cosa son los criterios rele
vantes para el diagnstico que se usan en diagns-

118 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

I
ticos de tipo cualitativo y categorial, como es el
caso de los grandes sistemas diagnsticos de origen
psiquitrico, y otra diferente los conjuntos de snto
mas, mucho ms plurales, y que se usan para llevar
a cabo diagnsticos de tipo cuantitativo y dim en
sional, ms habitual en el campo psicolgico.
3 .1 .

D ia g n s tic o c u a lita tiv o


c a te g o ria l d e la d e p re s i n in fa n til

Hay muy diversos sistemas de diagnstico, so


bre todo en lo que se refiere a los nios, como el de
Ling (1970), W eimberg (1973) o Birleson (1981),
pero todos ellos han ido recogindose en los DSM
o en el CIE. Vamos a presentar aqu los trastornos
del estado de nim o, com o la depresin m ayor
(DM), el trastorno distmico (TD) y el trastorno bi
polar (TB), por ser los ms relevantes (para ms in
formacin, vase Del Barrio, 1997). Los criterios
diagnsticos de los dos sistemas son los siguientes.
En el caso del DSM, para poder hacer un diag
nstico de DI, uno de los dos primeros criterios (*)
ha de estar necesariamente presente, adems de, al
menos, cuatro de los siete restantes, y la duracin tie-

ne que ser, como mnimo, de dos semanas. Si se di


estas condiciones, se puede hacer un diagnstico <
depresin mayor cuando supongan un deterioro dL
los estndares de vida previos y siempre y cuando.)'
alteracin no se haya dado asociada con la ingesfl
de medicacin o con una enfermedad o inmediat3|
mente despus de un duelo por la prdida de un se||
querido. En este ltimo caso, el perodo temporal !
alarga hasta dos meses, puesto que se es el espac|
de tiempo considerado normal para la recuperacij
de un acontecimiento de esa naturaleza.
|
Si se cumplen los criterios, se puede aadir un
puntuacin indicativa de si la intensidad de la alterl
cin se considera leve, moderada o grave (0 - 1-2 ), c q |
sntomas psicticos (3). Si se presentan algunos sn|
tomas de depresin, pero no los preceptivos, se conf
sidera que se est en un proceso de remisin parcial
o total (4). Para hacer un diagnstico de DI, los sin!
tomas tienen que estar presentes antes de los 21 aos'
y durante al menos dos semanas. Otro tipo de deprf
sin es el trastorno distmico (TD), que consiste en uf:
trastorno afectivo parecido al anterior pero de mayor;
duracin (al menos un ao) y con un abanico de sn|
tomas ms restringido y leve.
:k

TABLA 4.1
Criterios diagnsticos de la depresin mayor
Criterios

DSM-fV-TR (APA, 2000) . ' CIE-10 nios (OMS, 1>%

*Estado de nimo depresivo (o imtabhlidad en nios)

^Disminucin de placer o disfrute

Prdida de apetito, peso 5% (o no progreso del peso en nios)

Insomnio o hipersomnia

Agitacin o enlentecimiento motor

Fatiga o falta de energa casi diaria

Sentimientos de inutilidad, culpa, inadecuacin

Falta de concentracin

Pensamientos mrbidos o ideacin suicida

Disminucin de la autoestima

Perspectiva sombra de futuro

X
(D Ediciones Pirmide

La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente / 1 19


<'t.
TABLA 4.2
Criterios diagnsticos de los trastornos distmicos (DSM) y depresivo leve (CIE)
r-"

'

Criterios

DSM-1TV-TR
X

hipersomnia

energa

^^5roetos-de desesperanza, pesimismo

^ d ^ c o n c e n tr a c i n

"

fdo^"rrno depresivo (o irritablilidad en nios)

........... .

...

p - ^ ^ ^ n t o d e l peso o apetito

Ir,

rp^ddZd nteres por lo placentero


Llanto fcil

X
X

7sm ^nt0 social

^^Tcuacidad

En este caso, para hacer el diagnstico es necesa


rio que est presente el primer criterio (*) y dos o ms
de Jos siguientes, y la duracin ha de ser de al menos
un ao y sin que se hayan detectado episodios de de
presin mayor previos al menos durante un ao antes.
Si se diese este caso, se considerara el diagnstico de
depresin mayor en remisin, a no ser que se haya
producido un perodo de remisin total de sntomas
durante dos meses. Si esta condicin se diese, sera
entonces posible hacer un diagnstico de TD. No se
puede considerar TD cuando la sintomatologa apare
ce asociada a enfermedad, consumo de drogas o se
acompaa de sntomas psicticos. En este caso es pre
ciso tambin que los sntomas aparezcan antes de los
21 aos y produzcan un deterioro de los modos de
vida previos a la aparicin del trastorno.
El trastorno bipolar es casi inexistente en nios,
y se da muy minoritariamente en adolescentes y casi
siempre estos casos provienen de familias en donde
se da este tipo de perturbacin (vase tabla 4.3).
Todos los criterios que suponen un aumento de
la conducta energtica y confianza en s mismo se
dan en la fase manaca, y los de disminucin, en la
depresiva. Todos estos criterios se refieren a adul
Ediciones Pirmide

tos, aunque hacen ligeras indicaciones especficas


para tener en cuenta en el caso de ser aplicados a ni
os. Existen criterios diagnsticos referidos exclu
sivam ente a nios; en ellos encontram os algunos
que no aparecen en los DSM o IDC para adultos.
Vamos a m ostrar conjuntam ente slo los que se re
fieren a la depresin mayor para que se adviertan las
diferencias (vase tabla 4.4).
Es evidente que los expertos que han generado
unos criterios especficos para nios ponen el acento
de una manera clara en sntomas que tienen que ver
con problemas de conducta exteriorizada: agresivi
dad, descenso del rendimiento escolar y algunos otros
que podran considerarse sntomas interiorizados:
quejas somticas y retraimiento social. Todos apare
cen en poblacin infantil y no en poblacin adulta.
Esto apunta a que, desde un punto de vista cualitati
vo, la depresin infantil tiene unas caractersticas co
munes con la depresin adulta, pero tambin unos
matices diferenciales. A pesar de que los criterios ms
ajustados para el diagnstico de la DI son aquellos
que se han generado pensando en los nios, los cl
nicos slo usan stos en un 6 por 100 de los casos. El
DSM es utilizado en un 72 por 100 (Rehm, 1987), y

120 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

:w

TABLA 4.3

m
I S l

Criterios diagnsticos del trastorno bipolar

If

DSM-IV-TR

Criterios
Estado de nimo depresivo (o irritablildad en nios)
Baja o alta autoestima

Prdida o aumento del peso o apetito

Insomnio o hipersomnia

Fatiga, falta o aumento de energa

Sentimientos de desesperanza o confianza en s mismo

Falta de concentracin

Hiperactividad

Locuacidad

Fuga de ideas

Perdida de inhibiciones sociales

Comportamientos temerarios/Exceso de placeres

TABLA 4.4
Criterios diagnsticos comparativos de la depresin mayor en adultos y nios
Ling, 1970

W einberg,
19-73

Birleson,
1989

CZT,
1994

'|:Estado de nimo depresivo (o irritabilidad en nios)


'Disminucin de placer

X
X

Prdida de peso (o no progreso del peso en nios)


Insomnio o hipersomnia
Agitacin o enlentecimiento motor

X
X

X
X

X
X

X
X
X
X

Fatiga o falta de energa


Sentimientos de inutilidad, culpa, inadecuacin
Retraimiento social
Falta de concentracin

X
X
X
X

X
X
X

Criterios

Pensamientos mrbidos o ideacin suicida


Ideas persecutorias
Agresividad
Cambio en rendimiento escolar
Quejas somticas
Fobia escolar
Llanto inmotivado
Ensoaciones

X
X
X
X
X

x
x
x
X
X

x
j
X

X
X
X

X
X
X

DSM-rvqjl
(.APA, 20^1]

X
X

X
X
X
X

O Ediciones Pirmide .?$

La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente

fA ,

m-.

esto s momentos, lo cual quiere decir que

f l * - F ^ v o s DSM han desplazado completamente


p' jos S ^ ternas criteriales, sobre todo en el mbito psi...>? fJ k QS diagnsticos realizados a travs de esson categoriales y suponen una divisin
wjft? jrLdividuos afectados o no afectados, patolgif e f fs o normales-

o ; D ia g n s t ic o c u a n tita 1 :*v o

' d im e n s io n a l d e la d e p re s i n in fa n til

Vr..-.
prente al sistema anterior, puede abordarse el diag- fjc0 desde la teora del continuo. E n ella se sostie*,J' j e cualquier tipo de conducta puede encontrarse
te io s individuos concretos en diferentes intensidades
i1 ' g.ecuencias. Dentro de esta perspectiva, se utilizan
it'ara la evaluacin instrumentos de autoinforme, cues;ygarios, listados de conductas y tambin observa
cin. Normalmente los instrumentos de evaluacin
-iemprica de la DI manejan amplios listados de con
sintomticas de depresin. A efectos didcti, COSi vamos a presentar los diferentes sntomas asoVciados a la DI en categoras de respuesta: conductuales
, o motoras, cognitivas y fisiolgicas.
d u c t a s

3 .2 . 1 .

R e s p u e s ta s conductuales

v1
' Vamos a considerar respuestas conductuales to' das aquellas que son observables y que se dan en los
ios y jvenes con depresin con ms o menos freS'cencia. Al tratarse de sntom as, nos vamos a en
c o n tra r con un m ayor nmero que si fueran crite
r io s , pero muchos de ellos se dan minoritariamente
eji sujetos depresivos y, por el contrario, otros estn
constantemente presentes,
y j!.: Las conductas observables ms importantes son:
peleas, fobias, llantos, oposicionismo, protestas, mas: turbacin, onicofagia, tics, hiperactividad, soledad,
.. frecuentes peleas familiares, expresin facial, altera
ciones en el lenguaje (bajo tono de voz, enlentecirniento del discurso, acortamiento de la longitud de
las frases, silencios prolongados), inmovilidad, peleas, robos, agresiones, piromana, consumicin de
droga, embarazos precoces, episodios legales.
Ediciones Pirmide

3.2.2.

/ 1 21

R e s p u e s ta s cognitivas

A qu vamos a considerar todos aquellos snto


mas que pueden estar presentes en un sujeto pero a
los que slo tenemos acceso cuando el sujeto nos
informa, ya que se trata de ideas o estados de nimo
de carcter interiorizado. Los ms relevantes son
disforia, anhedonia, ideas suicidas, ideas mrbidas,
baja autoestima, desesperanza, descenso del disfru
te, pesimismo, ansiedad, sentimientos de culpa, sen
timientos de no ser querido.
3.2.3.

R e s p u e s ta s so m tica s

En este apartado podemos encontrar muy dife


rentes tipos de respuestas, desde dolores diversos
hasta niveles variados de catecolaminas. Entre estas
respuestas somticas se encuentran la astenia, tras
tornos de sueo, trastornos alimentarios, quejas so
mticas, dolores, enuresis, encopresis, ralentizacin
motora, agitacin motora, lloros, altas tasas de cortisol, baja activacin cortical, descenso de la res
puesta inmunolgica, dermatitis, alergias, junto a al
teraciones endocrinas.
3 .3 .

A s p e c to s a m b ie n ta le s

Entre las cuestiones que se han de evaluar para


orientar el tratamiento y la prevencin de la DI se
encuentran los factores de riesgo que incrementan
la probabilidad de su aparicin y m antienen esta
conducta una vez aparecida. La depresin materna
y los acontecimientos negativos se encuentran entre
los ms. relevantes y los trataremos pormenorizadamente ms adelante.
3 .4 .

A s p e c to s p e rs o n a le s

Estos factores de riesgo pueden ubicarse en el


sujeto mismo y no slo en el am biente externo. El
temperam ento, la estructura de personalidad y ca
ractersticas derivadas de ella se encuentran entre
los ms relevantes y los trataremos al hablar de los
factores de riesgo.

122 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


Si nos centramos en evaluar todos estos diferen
tes tipos de conductas, nos encontram os con que,
efectivamente, la evaluacin de unas y de otras tie
ne necesariamente que diferir. El acceso a estados de
nimo tiene que obtenerse a travs de autoinformes,
las tasas de cortisol con anlisis clnicos y las peleas
pueden ser objeto de registros de conducta. No po
demos preguntar a un sujeto por sus niveles de cor
tisol, no podemos pretender hacer registros de con
ducta sobre su ideacin mrbida. La naturaleza del
sntom a o del signo condiciona el mtodo para el
acceso a su evaluacin. Si nos decidimos por los au
toinform es, autom ticam ente tenemos que renun
ciar a un determinado tipo de informacin. Si nos
decantam os por registros de conducta, perdem os
otra. sta es la razn por la que se aconseja, desde
muy pronto, evaluaciones com plem entarias multirrasgo y multimtodo, en las que se puedan obtener
las distintas dimensiones de la perturbacin a eva
luar (Saylor et al., 1984). Obviamente, cada uno de
estos mtodos tiene sus ventajas y sus inconvenien
tes, que analizaremos en su momento.

4.

M E T O D O S D E E V A L U A C IO N

Los distintos mtodos de evaluacin son acordes


con las distintas perspectivas tericas de las que se
parte. En el modelo mdico, con un enfoque cuali
tativo categorial, el mtodo de evaluacin ms uti
lizado es la entrevista. En el m odelo cuantitativo di
m ensional, los registros, autoinformes y listados de
conducta son los instrum entos ms habituales.
Existen, tambin, aunque son m enos utilizados, m
todos de evaluacin objetivos de signos fisiolgicos
asociados a la conducta depresiva. Todos ellos se ex
pondrn a continuacin

4 .1 .

L a e n tre v is ta

La entrevista supone una form a de obtencin de


informacin que la hom ogeniza y evita que las idio
sincrasias individuales conviertan cada toma de da
tos en algo incomunicable. Los clnicos que no las
usan corren el peligro de: a) hacer un diagnstico

antes de tener toda la inform acin; b ) obtenej


form acin parcial; c) ignorar inform acin que ,
confirm a el diagnstico; d) combinar la informaci( 1
de una m anera peculiar, y ) basar sus juicios di|
nsticos en su form a de pensar (Angold y Fis^
1999). Para un buen juicio diagnstico es esencj
tom ar la inform acin de una m anera re g la d a .|
evaluacin infantil la entrevista dirigida a los padi
lla sido la form a ms precoz y habitual de recabar|
formacin acerca de la DI, sobre todo en el mbf
clnico y desde una perspectiva cualitativa y ca
gorial. Las entrevistas comenzaron siendo conve
saciones de prim er contacto que poco a poco se fu
ron estru ctu ran d o p ara obtener inform acin m
precisa. U na de las prim eras fue la que Rutter uti]
z en el fam oso estudio epidemiolgico de la isla t
W right (Rutter y Graham, 1968) y que no ha teniqq?
xito posteriorm ente, quiz porque la baja incide
cia encontrada no anim a su repeticin. Se han idS
creando, adems de las entrevistas genricas, las es
pecficas y propias de cada trastorno. La mayor pa
te de ellas se fundam entan en alguno de los si
tem as diagnsticos. Hoy la m ayor parte de la^'f
entrevistas que se usan son estructuradas o semiesi.,
tructuradas, lo que facilita enormemente la hom
genizacin de los datos. Adems, la mayor parte dft
las entrevistas genricas sobre problemas infantilefl
poseen un factor de depresin. Vamos a exponer se*
lamente una de ellas por estar adaptada a la pobli
cin espaola, y el resto sern entrevistas espec
ficas.
D IC A
L a E ntrevista diagnstica para nios y addfj
le sce n tes (D ia g n o s tic In te rv ie w f o r Childrerfy
and Adolescents, DICA; Herjanic y Cambel, 1977-j|
Herjanic y Reich, 1982) es una entrevista estructu|
rada basada en los criterios diagnsticos de los tras^j f
tomos afectivos del DSM-HI-R. Actualmente exist|fl.
una forma, MAGIC, cuyo manual contiene unas m a||
yores precisiones para su aplicacin (Reich, 1999)fi|
Es aplicable en dos versiones diferentes, a padres y |!P
nios (cuando stos tienen entre 6-16 aos), y otra'|'|
form a ms especfica para ser aplicable a adoli [
centes de 13 a 17. La entrevista para padres const^lfe

.Ir

E diciones Pirmide;

La evaluacin de la depresin en el nio

i t -

rtfc"

de 207 cuestiones, 19 relacionadas con

1r> ^ ^ " S m o g r f i c o s y 168 sobre sintom atologa de

s tipos de alteraciones ordenadas en 18 sulisl,r''- relaciones en el hogar, relaciones con com


lS pe*101
pensam
Jali b*ircJ
"efos,
**ientos hom icidas, adaptacin es
i
vadaptacin social, historia m dica, fobias,
i 1' c,LI*1ir^ ones, compulsiones, depresin, pensam iento
P ^ d a quejas somticas, ansiedad, sntomas raros,
l ^ r n a nervioso, sistema gastrointestinal, encopreif e euresis, sistema genitourinario, menstruacin,
^ e rie n c ia sexual, autoconcepto, ideas referencia^ despersonalizacin, desrealizacin, pasividad y
^ ixol, alucinaciones e ilusiones. La entrevista para
^ s tiene 246 preguntas sobre atencin, oposicin,
fin aliza ci n , comportamiento, consumo de alcohol,
A"S .jaco, drogas, aspectos afectivos, an sied ad de
IpKparcin, ansiedad, fobia, obsesiones-com pulsio^ n e s , anrexi a > bulim ia, so m atizaci n , en u resis,
pcopresis, menstruacin, identidad sexual, expefejiecia sexual, psicosis y estmulos psicosociales esff'tresantes. A lgunas cuestiones slo se hacen a los
Hpfdres. Es im prescindible que sea utilizada slo por
fexpertos entrenados, dada la complejidad de la toma
e decisiones durante la aplicacin.
iJc Los sntomas se califican en una escala de tres
fljfuntos, y otras cuestiones demogrficas o tem pora
l e s , en una escala de cuatro. Existe una versin es"t paola (Ezpeleta, 1995) con unas buenas caracterrfsticas psicom tricas (Ezpeleta et al., 1997; Prez
^ et aL, 1998). Es un buen instrumento para iniciar una
evaluacin genrica.

* ^

x o , r 1

i o f

r*-< n

r-v i X

P r v 1i t n n

K-SADS
La Entrevista para los trastornos afectivos y la es
quizofrenia en nios (Kiddie-Scheclule fo r Affective
Disorders and Schizophrenia, K-SADS; Puig-Antich
y Chambers, 1978; Puig-Antich et al., 1983) es una
entrevista semiestructurada que evala conjuntamen
te estos dos trastornos. Hay formas alternativas apli
cables en estudios epidemiolgicos, como la K-SADE (Orvachel et al., 1982) y la K-SAD-PL (Kaufman
et al, 1997) (en donde se hace hincapi en distinguir
entre el tiempo presente y pasado); hay tambin una
reciente versin de Ambrosini (2000). Tiene una for
ma directamente aplicable a los sujetos entre 12 y 17
Ediciones Pirmide

y el adolescente /

1 23

aos y otra para padres que abarca el rango de edad


entre 6 y 17. En ella se les pregunta sobre la gravedad
del sntoma enunciado en cada pregunta. Permite una
comparacin minuciosa entre las diferencias obtenidas
a travs de distintos informantes. Se comienza con una
serie de preguntas sociodemogrficas. Una prim era
parte indaga sobre el comportamiento del sujeto du
rante el ltimo ao, especialmente en la ltima sema
na. La segunda parte consiste en un listado de dos
cientos sntomas cuya valoracin se lleva a cabo en
una escala de 1-7 puntos. La tercera parte consiste en
la observacin de la conducta motora del sujeto du
rante la entrevista compuesta de 16 tems. Las pun
tuaciones permiten hacer un diagnstico muy matiza
do de trastornos afectivos: depresin mayor, distimia,
trastorno depresivo por desadaptacin, depresin
menor, ciclotimia, hipomana, mana y trastorno esquizoafectivo, adems de establecer la duracin, fre
cuencia y gravedad de la sintomatologa. Se puede
hacer tambin una evaluacin comparativa entre las
contestaciones de los nios y las de los padres. La con
sistencia interna de la entrevista es de 0,89, la fiabili
dad test-retest con intervalo de una semana oscila en
tre 0,65 y 0,85 segn distintos rangos de edad. La
validez concurrente es ms baja. Hay un trabajo de re
visin de las distintas versiones de este instrumento
que proporciona una gran inform acin sobre l
(Ambrosini, 2000)
CDRS
La Escala de depresin para nios (Children
Depresin Rating Scale, CDRS; Poznaski et al., 1979,
revisada en 1984) es una entrevista semiestructurada
que puede ser aplicada a padres y a nios que se ha
llen en el rango de edad entre 6-12 aos. Adems de
ser una de las entrevistas especficas para la evalua
cin de la DI ms conocidas, se ha aplicado tambin
extensamente en poblacin espaola (Polaino y
Domnech, 1988). Consta de 18 reas que exploran
la conducta del nio en escolaridad, capacidad de di
versin, retraim iento social, sueo, apetito, fatiga,
quejas somticas, irritabilidad, culpabilidad, autoesti
ma, sentimientos depresivos, ideas mrbidas, ideas de
suicidio, llanto, afecto deprimido, tempo del habla, hipoactividad y labilidad del humor. Cada una de ellas

124 / M anual para la evaluacin clnica de los'trastornos psicolgicos


es valorada por el entrevistador en una escala de sie
te puntos, excepto las de ritmo motor, que se valoran
en una escala de cinco y que se refieren a la intensi
dad con a que se presenta ese sntoma. Hay una ob
servacin del com portam iento m otor del sujeto
durante el desarrollo de la prueba que es usado para
completar la evaluacin de la depresin, observando
al sujeto durante la entrevista. La posible puntua
cin oscila entre 17-113, y se considera que una pun
tuacin de 40 es el punto de corte que permite dife
renciar entre sujetos deprimidos y no deprimidos.

4 .2 .

A u to in fo r m e s

Dado el carcter interiorizado de la conducta de


presiva, uno de los mejores mtodos para acceder a
su evaluacin son los autoinformes. Hay una plura

lidad de instrumentos especialmente creados p


evaluacin de la DI (vase tabla 4.5), pero slo ;
mos a presentar detenidamente aquellos que pue
ser usados en poblacin espaola por haber sido <
dos especialm ente para esta poblacin o por ten
una adaptacin publicada con suficientes garan
cientficas para su uso.
CDI
Sin ningn gnero de dudas, el Inventario p^|f
la depresin infantil ( Children 's Depressiq
Inventory, CDI; Kovacs, 1983, 1992; Kovacs ' '
Beck, 1977) es el instrumento de evaluacin de lajf 1
ms usado en el mundo entero. El hecho de hal
sido el prim ero que apareci en el mundo estadc
nidense ha sido la razn determinante para ello. En j
este mom ento hay otros instrum entos comparables?!

TABLA 4.5
Instrumentos de autoinforme para la evaluacin de la depresin infantil
Instrumentos

1~

v .* :'A u to r

Edad

N." temsjf

Cuestionario de depresin infantil


(Child Depression Questionnaire, CDQ)

McConville, 1973

6-13

i3

Inventario de depresin infantil


(Children's Depression Inventory, CDI)

Kovacs y Beck, 1977

6-17

27

Escala de depresin infatil


(Children 's Depression Scale, CDS)

TisheryLang, 1978

8-16

64

,v

Escala de evaluacin afectiva para nios


(Children Affective Rating Scale, CARS)

Cytryng y McNew, 1979

5-15

27

Inventario breve de depresin infantil


(Short Children Depression Inventory, S-CDI)

Carlson y Cantwell, 1980

7-17

13

Escala de autoevaluacin de la depresin para nios


(Depression Self Rating Scale fo r Children, DSRS-C)

Birleson, 1978, 1981

7-13

18

Autoinforme de sntomas preescolares


(Preeschol Symptoms Self-Report, PRESS)

Martini, 1987

3-6

25

Escala Reynolds de depresin infantil


(Reynolds Chid Depression Scale, RCDS)

Reynolds, 1989

8-13

30

Escala Reynolds de depresin adolescente


(Reynolds Adolescent Depression Scale, RADS)

Reynolds, 1987

14-IS

30

Escala de evaluacin de la depresin (EED)

Del Barrio, et al., 1993

10-17

39
Ediciones Pirmide

<

-ti .
Bsilfessfc
5 l
La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente / 1 2 5
'-fe,-^flSSat J1
total. Otros anlisis encuentran cuatro y hasta seis fac
' W - , w;
.iuSo mejores pero los investigadores contii*;.- an(jo el CDI por la facilidad que supone dis
tores (Del Barrio et al., 1999; Muris et al., 2001), pero
ar
con una gran confluencia con los hallados por
3'
* ,A e datos que se puedan com parar con los de
3'&>; mrerinvestigadores.
d
Kovacs.
otr^
forma del CDI apareci en forma de
en-
Existen barem os diferentes para los rangos de
edad comprendidos entre 7-12 y 13-17 aos y tam
Y^'lo de libro en 1977. En 1978 fue publicado
bin para varones y mujeres. Las puntuaciones di
jjfp. LJ'1I]a s0la autora de M. Kovacs, junto con otro de
,nrl

J!
a
conocer
sus
caractersticas
rectas
se tranforman en puntuaciones T. Se conside
'-1
'L a o n d e se dieron
V
At^ n,s Ambos aparecieron en un documenra que una puntuacin T de 65 es indicativa de
'iTitricas.
Psl. j . * - n n de su universidad y slo en 1992 se coexistencia de depresin, y una puntuacin mayor de
80 se considera depresin grave. El punto de corte es
rcializ
por
prim
era
vez
en
form
a
de
manual.
Es
..J.v .
i,;-! JKT5
timado para discriminar entre sujetos deprimidos y
fejns);ruinento que deriva directam ente del BDI
Jk,
no deprimidos, partiendo de la puntuacin directa, es
J*(Beck et al. 1961) y, por lo tanto, tiene un carcter
de 19, aunque se discute la conveniencia de revisar
a r c a d a m e n t e cognitivo: el 43 por 100 de sus tems
esta cifra en funcin de las distintas poblaciones eva
? refiere a pensamientos y sentimientos (D e l Barrio,
luadas y de la sensibilidad y especificidad que se pro
&1990)- Cada una de las preguntas se presenta en un
duzca. Por ejemplo, VI. Kovacs analiza los resultados
formato de tres frases que gradan la intensidad del
del diagnstico de depresin en sujetos adolescentes
Sntoma en funcin de su frecuencia de aparicin:
con el CDI usando diferentes puntos de corte. Si se
usa una puntuacin de 19, los diagnsticos correctos
Tj _; Siempre estoy triste.
representan el 81,6 por 100 , con un margen de error
_ Estoy triste frecuentem ente.
de falsos positivos del 10,5 por 100 y falsos negati
Estoy triste algunas veces.
vos del 7,9 por 100. En el manual se hacen diferen
tes clculos, y una puntuacin directa de 20 produci
El nmero de tems es de 27, y se contestan en
ra
un punto de corte que establecera un equilibrio
una escala de 0-2 en donde 0 supone ausencia del snentre
falsos negativos y falsos positivos (8 por 100 ).
-toina, 1 presencia en una form a leve y 2 presencia de
l - una forma grave. La evaluacin se lleva a cabo su
Existen algunas variantes del CDI original, la ms til
de las cuales sea quiz la elaborada para su aplica
mando las puntuaciones en cada uno de los elemen
cin a padres (CDI-P; Kovacs, 1985) que conserva
tos, y la puntuacin puede oscilar tericamente entre
los 27 tems originales pero que aade ocho ms en
Oy 54 puntos. El tiempo de aplicacin se estima en
los que se pregunta a los padres sobre sus propios sen
tre 10 y 20 minutos segn la capacidad lectora del su
timientos en relacin con la perturbacin del hijo.
jeto La forma estadounidense del CDI ha sido estu
H ay una form a rem odelada del CDI, el CEDI, de
diada ampliamente con respecto a sus propiedades
Rodrguez- Sacristn (1984), que ha tenido poca di
psicomtricas. El manual de la prueba recoge la ma
fusin. Otra variante es una forma breve de slo diez
yor parte de ellas (Kovacs, 1992). El alfa de Cronbach
tems (CDI-S; Kovacs, 1992), que aparece en el ma
oscila entre 0,70 y 0,90, la fiabilidad test-retest se si
nual de la prueba, acorta enormemente la obtencin
ta. 0,38 y 0,87, lo que es muy positivo, exceptuando
de datos y cuyas caractersticas psicom tricas son
el 0,38, que aparece en un solo trabajo, y conside
com parables al CDI total (Del Barrio, 1993). Las
rando, adems, que se trata de poblacin infantil. La
adaptaciones espaolas publicadas de la prueba son
validez es muy variable (0,30-0,84) dependiendo de
plurales, pero hay muchos datos procedentes de in
las pruebas con las que se correlaciona, obtenindo
vestigaciones que la han empleado y que son tiles
se los valores ms altos con el CDS. La ltima ver
para comprobar su funcionamiento. La primera adap
sin del CDI se presenta con un anlisis factorial,
tacin del CDI a la poblacin espaola apareci pu
arrojando los siguientes factores: problemas inter
blicada al principio de los noventa (Fras et al., 1991).
personales, disforia, ineficacia, anhedonia y autoes
Se aplic la prueba a 1.286 nios entre nueve y 12
tima negativa. Hay, adems, una escala de depresin

Ili

Ediciones Pirmide

126 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


aos. La fiabilidad de la prueba utilizando el alfa de
Cronbach fue de 0,79. La validez convergente es muy
baja, aunque significativa, con el factor depresin de
la escala de Achenbach (0,27) y con el CDRS de
Poznaski (0,13), y mejor con el ESDM, prueba cuya
fuente son los maestros (0,42) (Del Barrio y Mestre,
1989). La validez de constructo es ms slida, pues
to que aparece una correlacin con autoestim a de
(0,58), ansiedad (0,59) y (-0,31) con popularidad. La
ltima adaptacin (Del Barrio et al., 1999) ha sido
aplicada a 1.880 nios escolarizados y pertenecientes
a la poblacin general entre siete y 17 aos. El alfa
de Cronbach es de (0,81). La fiabilidad test-retest con
un intervalo de cuatro semanas es de (0,70). La vali
dez convergente con la escala de depresin EED (Del
B arrio et al., 1994) es de (0,78), con la RCDS
(Reynolds, 1989) de (0,47). La validez de constructo
ha sido de 0,40 con neuroticismo, de -0 ,2 2 con ex
traversin y de - 0 ,2 2 con psicoticismo.
El anlisis factorial proporciona cinco factores:
estado de nimo negativo, ineficacia, autoestima ne
gativa, retraim iento social y pesim ism o. En lneas
generales se puede pensar que el instrumento posee
unas cualidades adecuadas para ser utilizado en po
blacin espaola. Existe tambin una adaptacin a
la poblacin espaola del CDI-S que consta slo de
diez tems y que tiene unas caractersticas psicomtricas com parables al CDI entero, lo que facilita su
aplicacin (Del Barrio et al., 2002). A ctualm ente
est publicada la adaptacin espaola (Kovacs,
2004) con slo dos factores: disforia y autoestima.
CDS
La Escala de depresin para nios {Ch.ild.ren 's
Depression Sccile, CDS; Lang y Tisher, 1978) ha sido
elaborada en Australia y pensada para poblacin cl
nica. Es una prueba que consta de 66 elementos, 48
relativos a la depresin y 18 positivos. Cada elemen
to se presenta en una tarjeta que el sujeto clasifica in
troducindola en cinco diferentes cajas en funcin del
grado de acuerdo o desacuerdo con el enunciado que
se lee en ella, indicando la caja nmero 1 muy en
desacuerdo, y la 5, muy de acuerdo. Actualmente
existe en ingls una forma con los tems escritos en
hojas de papel, con una escala de 1-5 como la de los

autoinformes tradicionales. Las puntuaciones .pa


bles oscilan entre 66 y 330. Tiene seis subescalas:
puesta afectiva, problemas sociales, autoestima, p;'
ocupacin por la m uerte, culpabilidad, depresi
sentimientos positivos y una escala global de dep
sin. En poblacin australiana, el alfa de Cronfcr
es de 0,96, la fiabilidad test-retest de 0,74 con un
tervalo de dos semanas (Tisher et al., 1992). Lava
dez obtiene cifras ms bajas, entre 0,25 y 0,64 segjj
las pruebas con las que se obtiene (Del Barrio, 1997
E st com ercializada en Espaa por TEA (ggf
1994). Hay pocos datos sobre ella en poblacin;;
paola, pero parece comportarse con una buena valjs
dez de criterio (Gmez Len, 2001).
''
'
PRESS
El A utoinform e de sntom as pree seo lares.
(Preeschol Symptoms Self-Report, PRESS; Martinff
1987; Marti ni et al., 1990) est basado en el instrqf'
ment Dorninique Pictorial Questionnaire sobre;
lud mental en el nio y que se refiere a todo tipo
trastornos, pero que ha sido uno de los primeros en
presentar la sintomatologa en forma de vietas piel
tricas para lograr la informacin directa del nig|
El PRESS est especialm ente pensado para evaluaf
los trastornos afectivos en nios preescolares i$:
aquellos que no han alcanzado un nivel de com
prensin suficiente para contestar cuestiones acerc;
de sus emociones, ya que la presentacin de la prue|j
ba es pictrica. El rango de edad de aplicacin va
de tres a siete aos. Consta de 25 lminas que pre
sentan escenas en donde un nio o una nia son los
protagonistas, ya que existe una Corma para cada
sexo. Se presenta cada lmina en dos Versiones, en
las que aparece claramente el carcter alegre o tris
te de una misma situacin. Las escenas representan
a un nio jugando con otros o solo, un nio lloran
do o riendo, etc. El nio debe escoger aquella esce-
na con la que se sienta identificado, sealndola con
el dedo; si escoge la alegra, la puntuacin es cero,
y si es la tristeza, es uno. La puntuacin de la prue
ba puede oscilar entre 0-25. Existen formas parale
las para padres y maestros, con pies verbales, en los que se dem anda la identificacin del nio en una de
esas dos escenas presentadas. Cuando se pasa eau

E d ic io n e s

Pirmide

La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente

'i' e al nio, se le explica la escena: este nio

1 > rll te>> y este nio est contento, y luego se


' 'f1' unta: cul de los dos se parece ms a ti?.
^Atestacin
se cuantifica con 0 , si no est pre-,ntesta(
el sntoma investigado
"
por la escena, y con
' 1 ,
=- r^s
floloe est.
s t . Las caractersticas psicomtricas de la
V i carecen adecuadas (M oreno y D om nech,
'H P - V
r CDS

La Escala R eynolds de depresin infantil


'tRevnolds Chilcl Depresin Scale, RCDS; Reynolds,
'VE1! '
1989) se compone de 30 elementos positivos y nega
dlos que se contestan en una escala de 1-4. La pun
t u a c i n posible es de 30 a 120. Es aplicable a un ranpo de edad entre nueve y 12 aos. El alfa de Cronbach
es 'de 0,90 y la fiabilidad test-retest de 0,85, con intervalo de tres semanas. La validez concurrente es de
JS*o 79 con el CDI (Del Barrio y Moreno, 1996).
La adaptacin espaola de la prueba (Del Barrio
ftal., 1996) se ha obtenido en una nuestra de 160 niiA'jos escolarizados de zona urbana pertenecientes a la
S* poblacin general. El alfa de Cronbach es de 0,79, y
"ia
fiabilidad
de 0,85. La validez concu| roa j^
^13; 11
H D l i l U a l ctest-retest,
b l"lC L d o l
y pj3 IjSfeiite de la prueba es cde 0,73 con el CDI. En lneas
adaptacin espaola guarda un gran pa
H B generales, la adaptacii
MI ?.&'V ralelismo
roipiicmn rnn
estadoi
con la estadounidense.
La nica diferencia
es que las puntuaciones medias son levemente ms
altas en la poblacin espaola, pero las desviaciones
\ tpicas son ms bajas; este fenmeno aparece una y
f , otra vez cuando- se evalan emociones en poblaciones estadounidenses y latinas, sin que ello quiera deW que las prevalencias del trastorno depresivo va
ren en ambas poblaciones. La puntuacin directa en
donde se ha establecido el punto de corte es de 74
' igual que la de la m uestra estadounidense.
RADS
La Escala ReynoLds de depresin adolescente
, (Reynolds Child Depresin Scale, RCDS; Reynolds,
1987) es un instrum ento similar- al anterior, pero dingido a adolescentes, y fue desarrollado dos aos
antes. Consta del mismo nmero de tems, y se co
rrige de la m ism a form a que la de nios. Sin em Ediciones Pirmide

.Mi

1 2 7

bargo, sus cualidades psicom tricas son un poco


mejores, como cabra esperar por el nivel de edad.
La consistencia interna es de 0,92 y 0,96. La fiabi
lidad test-retest, con seis sem anas de intervalo, es
de 0,80. La validez concurrente con el CDI es de
0,73. Se ha estim ado que un punto de corte de 77
establece bien las diferencias entre sujetos deprim i
dos y no deprimidos.
En la adaptacin esp a o la (Del B arrio et al.,
1994), la co n sisten cia m edida por el alfa de
Cronbach es de 0,81, la fiabilidad test-retest de 0,78,
con un intervalo entre una y dos semanas, y la vali
dez concurrente con el CDI es de 0,79.
EED
La Escala de evaluacin de la depresin.(EED;
Del Barrio et al., 1993) ha sido elaborada especial
mente para la poblacin espaola y consta de 39 ele
mentos que evalan felicidad y depresin. La eva
luacin se hace en una escala de 0-3, la puntuacin
posible oscila entre 0-1 17 y se puede aplicar a nios
entre diez y 17 aos. Tiene una escala de felicidad,
otra de depresin y una escala total de depresin que
se obtiene de la combinacin de las puntuaciones de
las dos escalas anteriores. El alfa de Cronbach osci
la entre 0,78 y 0,89, segn escalas, la fiabilidad testretest va de 0,57 a 0,87, segn escalas y con un in
tervalo de tres semanas, y tiene tambin una buena
validez de constructo, siendo la validez convergente
con el CDI de 0,85. Esto hace pensar que estamos
ante un instrum ento capaz de evaluar eficazmente
la DI.

4 .3 .

O tra s fu e n te s

Todos los expertos recomiendan usar diferentes


fuentes cuando se evala a un nio. Los instrumen
tos anteriormente expuestos tienen una forma espe
cial que puede ser aplicada a maestros, padres u otros
adultos de referencia que conozcan bien al nio o
adolescente. Algunos de esos instrumentos se dirigen
exclusivam ente a otras fuentes distintas del nio,
como maestros y compaeros. A continuacin se ex
ponen algunas de esas medidas de evaluacin.

128 / M anual para la evaluacin clnica de ios trastornos psicolgicos


PNID
El instrumento ms famoso para evaluar la depre
sin por medio de los compaeros es el Inventario
de nominacin por los iguales {Peer N om ination
Inventory; Lefkowitz y Tesiny, 1981). Es una especie
de sociograma en donde se pregunta por la tristeza, li
derazgo y alegra de los compaeros. Cada nio es
coge y nomina, de entre los nombres de su lista de cla
se (excepto el propio), a aquellos nios que resultan
para l ms representativos en esas tres conductas. La
puntuacin se obtiene dividiendo el nmero de nomi
naciones por el nmero de nios de la clase menos
uno. Consta de 23 tems: uno de identificacin
(Quin eres?), tres de aprendizaje en la eleccin de
nombres de compaeros (Qu compaero tiene un
apellido que em pieza por E?), 13 de depresin
(Quin llora muchas veces?), cuatro de alegra
(Quin es alegre?) y dos de popularidad (A quin te
gustara tener sentado a tu lado en la clase?).
ESM D
En Espaa disponemos de la Escala para la eva
luacin de la depresin para m aestros (ESM D;
Domnech y Polaino, 1990b). Est elaborada para
poblacin espaola y para ser utilizada en el mbito
escolar. Se compone de 16 elementos que se refieren
a depresin, alegra y popularidad; la puntuacin de
cada tem se recoge en una escala de 0 - 2 , y la pun
tuacin total se obtiene por la suma de las puntua
ciones alcanzadas en cada uno de los elementos, pudiendo oscilar la puntuacin entre 0-32. Se puede
aplicar a los maestros de nios entre 8-12 aos. Se
han estimado puntos de corte variables, como el 4
(Domnech y Polaino, 1990b) en nios de 8-15 aos,
12 puntos para sujetos entre 8-11 aos (Garca
Villamisar y Ezpeleta, 1990), mientras que asciende
a 14 en la adolescencia (M estre, 1992). La consis
tencia interna de la prueba es de 0,88 (Domnech y
Polaino, 1990b). Sus autores han obtenido cuatro fac
tores: rendimiento, interaccin social, depresin in
hibida y depresin ansiosa. La validez concurrente de
la prueba obtenida a travs del CDI es de 0,48 (Del
Barrio y Mestre, 1989), y el alfa de Cronbach de la
prueba alcanza 0,80 (Ezpeleta et al., 1987).

El problem a de la concordancia
entre distintas fuentes

En el caso de la DI, la concordancia entre iu


tes adultas e infantiles es muy precaria y genei (
problem a de la concordancia entre ellas, qi L j
problem tica (N guyen et al., 1994). En lneas
nerales, el nio y el adolescente son los ruejo,
inform antes de depresin cuando se compara
in fo rm aci n con los criterio s diagnsticos
trastorno (La- G reca, 1990) y son, adem s, e .
bles en su inform acin, puesto que se encueqgt
una correlacin test-retest de 0,85 con cuatro se4
m anas de in terv alo (R eynolds y G raves, 19
C uando se obtienen correlaciones entre el ni
los adultos, la m ejor correlacin, aunque baja
da con la m adre y luego con el padre, y, en ltiml
lugar, se ubica el m aestro (Del Barrio, 1997). v
em bargo, en los ltim os tiem pos y en los ni
p reesco lares em p ieza a h ab er ms alta conc
dancia entre el nio y el m aestro que con padre
Con adolescentes las correlaciones suben, aunque!,
no m ucho, llegando a 0,39 con la m adre y 0 ,2| |
con el padre (C larke et al., 1992). Las madres
presivas suelen sobrevalorar la depresin del ni
En los casos clnicos, se suelen analizar las d f
crepancias de inform acin con preguntas conc
tas so b re ellas. A s, se ha com p ro b ad o que li!yf
adultos suelen dar m ejor inform acin sobre cor- fd uctas e x terio riz ad as que in terio riz ad as. Enlf t
caso concreto de la depresin, los adultos in
man m ejor sobre el com ienzo o term inacin de i 1
term inadas co n d u ctas, y los nios, so b re sei 1
m ientos o estad o s in tern o s. Se han detect j
tam bin diferencias entre el sexo de los progenl f
tores y el nivel de concordancia. Parece que lo| I
padres co rrelacionan ms alto con sus hijas c
con sus hijos (Kollco y K azdin, 1992). En la pn- F
blacin espaola, se han encontrado concordan|ig
cias entre m adre y nio, pero se mantienen por defi|
bajo de 0,25, m ien tras que con los m aestro
ap arecen co rrelacio n e s que no superan el 0 ,2 Q|t:
(Del B arrio, 1997). En poblacin preescolar, laf
concordancia entre padres y maestros es baja en|
presencia de sntom as, y m nim a en ausencia de|
stos (Ja et al., 2000).
Ediciones Pirmidfef

>

La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente /

gistros
tnornento actual, la m ayor parte de la ob% se lleva a cabo mediante filmacin en vCl]uetro es visto y cuantificado, mediante c|^ . :0r distintos jueces. H ay poca tradicin de
flf^servacin de la conducta deprim ida en nicarcter interiorizado de esta perturbaEqin embargo, se pueden encontrar casos con1,;
ios que se lleva a cabo este tipo de
etO? en
Ca mayor parte de la observacin de la conduc"'jnocional arranca de la obra de Darwin, que proel estudio de las emociones desde su exprei ^ facial y corporal. Uno de los primeros estudios
W j e trabajo de Rhem gold y Elcerman (1970), cuya
P todologa de observacin fue importada del cam
i n a etologa. Las conductas observadas y re|7 stradas eran: distancia fsica entre madre e hijo,
^ in te ra cc i n del nio con un juguete, reaccin del
Mio ante la salida de la madre, reaccin ante un
f p&mbio de habitacin (que son muy similares a la
Vpj-ueba de situacin del extrao de Ainsworth). El
v'Ilanto, la protesta o irritabilidad, el retraimiento, el
1^descenso de la actividad y la inexpresividad facial
an sido los registros de conductas que resultaron
/serms discriminantes entre nios deprimidos y no
.deprimidos. Este tipo de registros se llevan a cabo
[cundo el nio es muy pequeo y no tiene posibili
dad de contestar preguntas sobre sentimientos.
V Otras conductas observadas, adems de la ex
presin facial, estn casi todas ellas relacionadas con
' el lenguaje: bajo tono de voz, enlentecim iento del
discurso, acortamiento de la longitud de las frases,
silencios prolongados. La comparacin de las me
dias de nios deprim idos y no deprimidos es esta
dsticamente significativa.
, 4.5. Otro tipo de observacin regulada
a travs de instrumentos
g r a sp

La Evaluacin general de sntom as afectivos


ypara preescolares (G eneral Rciting o f AJfective
9 Edieiones Pirmide

1 2 9

Sym ptom sfor Preschoolers, GRASP; Kashani et al.,


1986) se basa en los criterios del DSM-III. Consiste
en observar 24 conductas referidas a cuatro catego
ras diferentes: humor/irritabilidad, actividad/hiperactividad, huida/contacto social y disforia/anhedonia, redactadas en tercera persona y aplicables en el
perodo preescolar. La observacin puede ser lleva
da a cabo por cualquier adulto que tenga relacin
con el nio, pero preferentem ente est pensada para
padres y maestros. El procedimiento consiste en ob
servar al nio durante veinte minutos, respondiendo
despus a los tems sobre lo que se ha observado en
una escala de 0-5, pudiendo variar la puntuacin de
0 a 120. Las puntuaciones alcanzadas por cada nio
se comparan con las puntuaciones medias obtenidas
por nios de su mismo nivel de edad. Existe una ver
sin espaola de la prueba, que ha arrojado una con
sistencia interna de 0,75 (Araneda et al., 1998). La
puntuacin media encontrada en preescolares espa
oles es de 37,88 en la aplicacin a padres y 39,53
en la de maestros (Jan et al., 2000).

SOT
La Tcnica observacional estructurada
(Structurecl O bservational Technic, SOT; Lailce,
995) consiste en observar cuatro componentes: ac
tividad, intensidad, orientacin y control emocional.
La escala es aplicable a nios entre tres y siete aos.
El instrumento es de una gran complejidad puesto
que pretende: 1) la identificacin de conductas que
se incluyen en los cuatro componentes bsicos an
teriormente enunciados y que alcanzan un nmero
de 137; 2) determ inar el peso que cada una de. esas
conductas tiene en los cuatro componentes; 3) ob
servacin del nio en contextos reales (comida, ju e
go, reposo), y 4) hallar la fiabilidad entre distintos
jueces y contextos. La fiabilidad entre jueces es de
0,77, y entre contextos oscila entre 0,59 y 0,90.
Existe una pluradad de pruebas para la evalua
cin emocional en que la tristeza est siempre pre
sente; adems de las del tipo de las expuestas, exis
ten tambin pruebas de observacin de la conducta
ldica mediante representacin de escenas con apo
yo de juguetes (familia, animales). La actuacin del
nio es filmada y luego codificada. Su origen es la te

130 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


rapia de juego psicodinmica, y algunos ejemplos son
la Escala de representacin de afectos (Affect Play
Scale; Howe y Silvern, 198 I) y la Merienda del oso
Teddy (Teddy Bear Picnic; Mueller, 1996). Para ma
yor informacin, consltese Del Barrio (2002).

4 .6 .

E v a lu a c i n o b je tiv a

Se ha considerado que la depresin pertenece a


la categora de emociones negativas, tales como la
ira, el odio, el miedo, la suspicacia, etc. Por tanto,
se ha intentado aislar los cam bios fisiolgicos que
acom paan a la emocin que pudiesen resultar ser
discrim inantes de la depresin. La m ayor parte de
estos cambios se dan en el eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal, y ah se ha centrado la investiga
cin. Las tcnicas utilizadas con los nios son pa
ralelas a las llevadas a cabo en el cam po de los
adultos: anlisis plasmticos de sangre, de orina y de
saliva. Se han estudiado tambin patrones de sueo
caractersticos a travs de EEG y respuestas dife
renciales a frmacos.
En el caso de los nios, este tipo de anlisis slo
se lleva a cabo en situaciones especiales por su ca
rcter agresivo. Si se realiza, hay que ser especial
m ente cuidadoso en las tom as de los elem entos a
analizar, porque el miedo que producen puede con
tam inar la objetividad de los datos, precisam ente
porque el miedo es una em ocin que, a su vez, pro
duce alteraciones fisiolgicas. Si esto no se tuviese
en cuenta, podra ocurrir que al analizar las altera
ciones fisiolgicas relacionadas con la depresin es
tuvisem os realm ente evaluando las del m iedo.
Com o estrategia correctora se recom ienda someter
a los nios a situaciones de habituacin y hacer to
mas repetidas de sangre, orina o cualquier otro flui
do escogido.
U no de los elementos que se ha visto habitual
mente relacionado con la depresin son tasas de cor
tisol ms altas. Puig-Antich fue uno de los pioneros
en este tipo de anlisis y dem ostr, haciendo anli
sis de sangre cada 20 durante 48 horas, que las ta
sas de cortisol se mantenan ms elevadas en un 50
por 100 de los nios con diagnstico de depresin,
como ocurre en el caso de los adultos aunque en s-

tos en un porcentaje ms elevado (Puig-Antich


al., 1979). En otros trabajos, este mismo autofffi
encuentra un 10 por 100 de sujetos con tasas el| {' >
das de cortisol. En situacin experim ental se-^B
com probado que en nios de 12 meses las tasa., f1-
cortisol crecen tras un episodio de separacin ^
m adre o de una crisis de llanto, incluso en mo$!
depresivos (Tennes et al., 1977). Estas determfjJ
ciones se pueden llevar a cabo en orina y saliva :pi
con cifras menos precisas.

O tra de las alteraciones fisiolgicas que acq


paan a la DI son unos menores niveles de la fin,
m ona de crecim iento (G H) (Puig-A ntich et a|r
1984). Dahl et al. (2000) mostraron, efectivamemi
este fenm eno evaluando a nios con un episo,
depresivo grave. Estas determ inaciones suelen ^'
cerse a travs de la tolerancia a la insulina. Conn
ya hem os visto, esta detencin del crecimiento
haba sido detectada a nivel clnico por Spitz. pi
sin com probacin fisiolgica.
La m elatonina parece tambin presentar nivel
bajos en nios deprimidos, y esto parece ser la c
sa de las alteraciones de los ritmos de sueo que sije Mj
len acom paar a la depresin y que, por otra pa SI
es uno de los criterios diagnsticos ms.consens
do. La apreciacin de los niveles de melatonina suc
le detectarse a travs de anlisis de orina (Sh
et al., 1990).
Otra de las valoraciones objetivas ms habitus
ha sido la evaluacin del tipo de activacin ceret !1
m ediante EEG, especialmente durante el sueo; w
activacin propia de la depresin es baja, pero, aa?
ms, existen unos patrones de sueo propios de |i
adultos deprimidos cuya existencia se ha inte
analizar tambin en el nio. Parece que el patrn-j
pico del adulto de la activacin en las fases III y |
no aparece en el nio (Puig-Antich et al., 1983), peffi
rencia significativa entreo
s parece haber una difer
nodos de latencia de movimientos REM entre ntiffl
deprimidos y no deprimidos, encontrndose en l$|
primeros latencias ms cortas (Emslie et al., 19|
Kaufman y Ryan, 1999). Parece que tambin se a|
vierte una diferente activacin cortical asociada^
distintas emociones. En nios de diez meses sorrjfj
tidos a un experimento consistente en contem plar|
ferentes estmulos (risa versus llanto) se apreci
Ediciones Pirn!

La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente

/ 131

1-?

corticofrontal derecha ante estllanto y corticofrontal izquierda ante esti


mativos (Davison y Fox, 1982). Los datos
i gentes del ECG de los nios deprim idos son
Jc.: ntr0 vertidos. Algunos autores sostienen que
m de los no deprimidos. Sin embargo, parece
aceleracin cardaca se produce en emociol f e s como miedo e ira, y la desaceleracin, ante
pailones positivas. En principio, la depresin de' estar asociada a una aceleracin en la medida
ue eS una em ocin negativa, pero tam bin se
encontrar la hipoactividad caracterstica de
y*'"' t trastormo; de hecho, los estudios empricos en ^ B> ntran diferentes tipos, de datos y, sobre todo, por
^ "debajo de los siete meses, lo que indica que es conj||f jente esperar resultados ms firmes de futuras inInstigaciones (Del Barrio, 2002). U na buena revif jj sobre las bases biolgicas de la DI puede
encontrarse en Kaufman et al. (2001).
fe 1 IBMG facial es otra de las posibles mediciones
ipkl'objetivas de la D I y parece consistente el encontrar
una menor m ovilidad de la m usculatura facial en ni
d r i o s afectados de depresin (Schwartz et el., 1978).
?" Otros trabajos proceden de la obra de Izard (1980)
uJn su instrumento Expresin del afecto (Affect
f> Expresin, AFFEX), prim ero, y luego el Sistema
y de codificacin de los movimientos faciales con dis! criminacin ptim a (M axim ally D iscrim incitive
fogfxcial M ovem ent Coding System , M AX; Izard y
IIDpugherty, ] 982), que perm ite evaluar, m ediante
flllMG, la actividad de los msculos faciales. Su obijfjetivo es lograr un perfil de actividad caracterstico
%ide cada emocin, que es usado para evaluar las exfljpresiones faciales que el nio expresa en cada una
"|rjde las distintas em ociones y en cada situacin proll'iYcada a travs de estmulos estandarizados. La conIgcordancia lograda entre jueces mediante este mto
d o es del 90 por 100, lo que le convierte en un
I feeamino bastante seguro en la determ inacin de la
depresin. El patrn de la tristeza se caracteriza por:
f,c;ejas oblicuas, ojos semicerrados, mejillas subidas
|y ;comisuras de la boca hacia abajo, empujadas por
|el levantamiento del labio inferior (para ms infor
macin, vase D el Barrio, 2002). En nios muy pe
queos esta posicin facial es, la mayor parte de las
. Veces, precursora del llanto. A partir de los tres aos,
I p ^ : - a c tiv a c i n

~"X'a:

Adiciones Pirmide

el control em ocional hace que la probabilidad del


llanto descienda.
Estos patrones faciales han sido utilizados por
numerosos autores en la evaluacin por observacin
de nios pequeos. El estmulo provocador ms efi
caz de la tristeza es la separacin materna, seguido
de la separacin de am igos, ser privado de un ju
guete y el aislamiento.
Otro tipo de evaluacin objetiva, pero indirecta,
de la DI es som eter al sujeto a la ingestin de dife
rentes sustancias y com probar sus efectos diferen
ciales en deprim idos y no deprimidos. Una de ellas
es la dexametasona. Cuando se sum inistra esta sus
tancia a personas sin depresin, los niveles normales
de cortisol bajan sustancialmente y, sin embargo, se
mantienen altos en sujetos deprimidos. En el caso
de los nios, las cosas son ms complicadas. En pri
m er lugar, porque en nios pequeos no se aprecian
desequilibrios en las cantidades de cortisol y, como
ya habamos indicado, slo un 50 por 100 de nios
deprimidos tiene niveles altos de cortisol y, de stos,
slo un 40 por 100 mantiene altos los niveles de cor
tisol ante la dexametasona. Ello indica que hay m u
chos casos no sensibles a esta prueba. Por ello, es
frecuente encontrar datos contradictorios a este res
pecto entre los diferentes autores que han tocado
este tem a (Puig-A ntich, 1987; W eller y Weller,
1985). Estudios ms recientes parecen apreciar una
m ayor hom ogeneidad en el test de daxam etasona
entre adultos y nios y un m ayor porcentaje de no
supresin (50 por 100-70 por 100) cuando se usan
dosis ms altas de la sustancia (Dahl et al., 1992).
Es evidente que todos los esfuerzos en este cam
po todava no han cristalizado en un mtodo firme,
pero tambin es verdad que las tcnicas estn m e
jorando y muy probablemente podamos contar en el
futuro con estas ayudas com plementarias en la ela
boracin de diagnsticos y tratamientos.

5.

C U A N T IF IC A C IO N D E L P R O B L E M A

Se puede afirm ar que una cifra media de proble


mas infantiles, en general, es de un 14 a 20 por 100,
si se hace abstraccin de los problemas de aprendi
zaje, que pueden ser mucho ms frecuentes. La in-

132 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


cidencia de la depresin infantil ha sido discutida y
som etida a desacuerdos entre expertos. Despus de
cifras caticas generadas en los primeros aos de in
vestigacin sobre la depresin infantil y juvenil que
oscilaban entre el 1 por 100 y el 60 por 1 0 0 , hoy se
puede decir que, finalmente, se ha llegado a un con
senso y las cifras em piezan a ser mucho ms ho
mogneas con distintos investigadores, pases y cul
turas. La incidencia media de la DI se estima en un
10 por 100 de la poblacin.
En edades tempranas, y en depresin mayor, las
cifras se mantienen por debajo de un 2 por 100 en
la mayor parte de los autores (Kashani et al., 1986),
en la infancia media se puede estim ar entre un 2-4
por 100 y un 8 -1 0 por 100 , en funcin de la grave
dad del problema, y en la adolescencia la inciden
cia crece hasta un 10 por 100 o 2 0 po r 100
(Lewinshon et al., 1993). Las cifras ms bajas se re
fieren a la DM, y las ms altas, al TD. No faltan au
tores que estim an cifras ms bajas (0,5 a 8 por 100
en la adolescencia), pero resultan ser minoritarios
(Birm aher et al., 1996).
En un trabajo de revisin reciente, Kessler et al.
(2 0 0 1 ) sostienen que, lejos de la idea primera de la
escasa frecuencia de la DI, se hace patente que es
comn en los nios, muy frecuente en adolescentes

(25 por 100) y que se advierte una menor incid


cia si se obtienen los datos a travs de entrevi.,
que si proceden de autoinformes.
K essler y W alters (1997) estim an que la'fl
dencia de los trastornos bipolares en nios y|
lescentes est por debajo del 1 por 100 , aunq|P;
otros estudios aparecen tasas un poco ms elevtfl
Se estim a tam bin que un 9 por 100 de los adq(||
centes deprim idos continan sindolo en edad S i
ta (Lewinsohn et al., 1999).
fjl
Son tam bin datos muy consensuados los|
hacen referencia a la incidencia en distintos nivejl
de edad: por debajo de los 12 aos la incidenci||
sem ejante en varones y en mujeres y, en todo c||
podra ser ms frecuente entre varones, pero a'.pJpL
tir de la adolescencia las mujeres superan a los h'of
bres y ocupan dos tercios del total de casos delf
presin. Se encuentran diferencias tambin^
distintas clases sociales y en distintas condiciofl
psicosociales, sobre las que hablaremos ms tardfi
propsito de los factores de riesgo. Las tasas i
presin en Espaa son muy semejantes a las de dffl
pases desarrollados (vase tabla 4.6).
.m
Como se puede comprobar, ias cifras son rml
semejantes, con una media alrededor de 9.y una m
dencia al alza en funcin del rango de edad. Is

TABLA 4.6
Incidencia de la depresin en nios y adolescentes espaoles
Porcentaje

A u tor

Lugar

Edad

Domnech y Polaino, 1990a

Madrid, Barcelona, Corua,


Gerona, Sevilla, Valencia

8-11

8%

13-17

8%

8-15

13,6%

Mestre, 1992

Valencia

Rivas et al., 1995

Santander

Moreno, 1998

Madrid

3-6

7%

Roa y Del Barrio, 2002

Madrid

9-13

6%

Carrasco et al., 2000

Sevilla

12-16

12%

Bragado, 1999

Madrid

6-17

10%

Canals et al., 2001

Reus

17-18

12%

7-10

7%

Del Barrio et al., 200i

Distintas ciudades espaolas

E d ic io n e s

P ir t l

La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente


a t o r e s de

RIESGO

pp'alsis de las razones por las cuales se proE a p e r t u r b a c i n como la depresin en el nio
Tlescente apunta a que no se puede, al menos
t <, momentos, hablar de causas, sino que hay
Vien ^ overse en el modesto campo de los factores
'
co como ocurre en casi todo tipo de trastor\\ (le rl^ c 0']5 gicos. Entre esos factores de riesgo se
|I' ^ u a n elementos de tipo orgnico, personal y
.|lCU' goy da el modelo interactivo sostiene que
: 1 1 % , de ellos es determinante. Junto con la vul!'"np%idad del sujeto, se deben dar aquellos eleJfa
'^nfds ambientales que desencadenan y sostienen
l
trastorne) depresivo. Existen muy diversos tipos
ilp^jyestigaciones sobre este tema, la m ayor parte
* j||lla s de carcter transversal y correlacional. Nos

referir aqu a aquellos factores de riesgo


j |
aparecido tambin en los estudios longitu
dinales o experimentales, por considerar sus resul^'ados de una m ayor solidez m etodolgica. Es estGalmente interesante el llevado a cabo por
Cewinsohn et al. (1994) que, adems de un seguiIgento de dos aos de un grupo de adolescentes, lie-cabo estudios prospectivos sobre la m ism a
I'muestra. Vamos a exponer todos aquellos factores
de riesgo que en ese trabajo han resultado ser rele
gantes en la aparicin y perm anencia de la DI y ju-

/ 133

ce en las distintas investigaciones sobre este tema,


los hallazgos ms relevantes son los siguientes: la
depresin materna tiene un impacto m ayor sobre los
hijos que la paterna, la depresin materna tiene m a
yor impacto en la primera etapa de la vida del nio,
la duracin de la depresin materna correlaciona po
sitivamente con la aparicin de la depresin de los hi
jos y la gravedad de la depresin paterna correlacio
na positivamente con la de los hijos.
b ) Problemas familiares

La familia es la placenta social del nio y, por


tanto, todo lo que en ella sucede repercute en su de
sarrollo social y sentimental. Entre los elementos fa
miliares que resultan ser ms nocivos se encuentran
las malas relaciones de pareja, el desajuste de los
lazos afectivos con el hijo, la ruptura familiar, la
falta de supervisin o abandono y el maltrato. R e
petidamente aparece en la investigacin una fuerte
covarianza entre malas relaciones paternas y depre
sin (Poznaski y Zrull, 1970; M cK innon-Lew is y
Lofquist, 1996) encontrndose en poblacin espa
ola (Del Barrio y Mestre, 1989; Del Barrio et al.,
1994). Los conflictos fam iliares tam bin correla
cionan positivamente con ideas de suicidio en nios
de 8 a 12 aos (Vias et al., 2002).
c) Episodios de depresin previos

a) Depresin materna

p E ste factor est aceptado por la totalidad de los


^expertos sobre el tema y se ha convertido en uno de
_ i los mejores predictores de la DI. Como hemos vis* s;to, la tasa media de la depresin infantil es de un 10
por 100 de la poblacin. Sin embargo, en los hijos de
*:madres deprimidas la cifra puede elevarse a un 60 o
I- 70 por 100 (Radke-Yarrow, 1998) y, aunque otros au
rores dan unas cifras un poco ms bajas, la diferen
cia es por s suficientem ente elocuente. En un re
ciente estudio llevado a cabo en poblacin espaola
con dos grupos de nios, con y sin madre deprim i
da, no se encontr ningn caso de depresin en el
primer grupo y un 35 por 100 en el segundo (Gmez
y Del Barrio, en prensa). Si se resume lo que apare
tP Ediciunes Pirmide

ste es uno de los m ejores predictores de la re


peticin de episodios depresivos futuros, tanto en la
adolescencia como en la edad adulta. Los trabajos
de Lew isohn et al. (1994) y de H arrington et al.
(1994) muestran que los adolescentes y adultos con
depresin han tenido m ayoritariam ente un episodio
depresivo en la infancia.
d ) Sexo fem enino

La depresin es el trastorno prioritario para la


cuarta parte de las mujeres. Esta diferencia no apa
rece ms que a partir de los 11 aos. Antes, las in
cidencias son muy semejantes entre sexos y, en todo
caso, son los nios los que presentan ms casos,
aunque las diferencias raramente son significativas

134 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


(Del Barrio 1997). Barron y Campbell (1993), en
tre otros, estudian una muestra de adolescentes y en
cuentran medias ms altas en chicas que en chicos,
tanto usando el BDI como el RADS. Esta tendencia
se advierte en recientes trabajos sobre este tema en
poblacin espaola, en donde se aprecia cmo la de
presin sube con la edad en nias, m ientras des
ciende en nios (Abad et al., 2002; Carrasco et al.,
2001; M estre et al., 1992; Olmedo et al., 2000),
e ) Caractersticas personales

La relacin entre personalidad y depresin es


uno de los temas dominantes en este campo (Flett et
al., 1995). Entre las caractersticas personales que
ms frecuentem ente se han relacionado con la D I se
encuentra el temperam ento, la estructura de perso
nalidad (introversin y neuroticismo) y cuestiones
estrechamente ligadas a ella, como la autoestima, la
autoeficacia, los estilos atribucionales y la sociabi
lidad.
f ) A contecim ientos negativos

Todo acontecimiento negativo supone un estrs


para el sujeto que lo experimenta. Tanto en el caso de
los adultos como en el de los nios, el estrs puede
estar unido a la aparicin de una reaccin emocional
negativa como la depresin. Hay pruebas de que los
nios sometidos a repetidas experiencias negativas
generan una mayor proclividad a desarrollar depre
sin y ansiedad, y que ello parece tener una base bio
lgica, puesto que el estrs produce una hiperreactividad de corticotropina que, a su vez, incrementa los
cambios neurobiolgicos que convierten a los suje
tos en ms vulnerables (Heim y Nemeroff, 2001). Es
conocido tambin que estos cam bios generan una
baja del sistema inmune y la consecuente mayor pro
babilidad de aparicin de problemas somticos que
acompaan a los estados depresivos.
En la ms estricta teora conductista, los eventos
negativos seran el antecedente desencadenante de la
DI, puesto que habra experiencias negativas junto
a la ausencia de refuerzos. Efectivamente, la aso
ciacin entre acontecim ientos negativos y DI apa
rece constantem ente en los estudios empricos que

constatan que tanto el nmero como el impact1


los acontecimientos negativos correlacionan nn

vam ente con la depresin (G oodyer et al., jq?


Kessler, 1997). En un interesante estudio, t
Stevenson (2000) muestran que los aconteciniWL
negativos que im plican prdida son los que se r!]
cionan ms fuertem ente con la depresin, mie||
que los que suponen un reto o peligro se aso'c]l|
la ansiedad.
En los ltimos tiempos se viene encontranifi
petidam ente una fuerte asociacin entre at
fantil y depresin (K aufm an, 1991). El ab
fantil es uno de los acontecimientos negativos;!
graves a los que puede estar sometido un nio,
encontrado tambin esta correlacin en nios||
sados espaoles (Carrasco et al., 2001).
g ) Escaso apoyo social

El apoyo social de un nio comienza en la


lia, y de ste ya hemos hablado. Sin embargo, a;']
tir de los seis aos, el mbito social de un nio
pla y es esencial para su felicidad el apoyo de"
compaeros y la aceptacin del entorno. Se discut
es la-falta de apoyo social lo que deprime a un n
o si es la depresin lo que genera un rechazo y,|f
consiguiente, un aislamiento del nio deprmido.
mucha probabilidad se dan las dos posibilidades,^ p
tanto el rechazo como la depresin pueden ser *
mienzo de un crculo vicioso interactivo.
a
Cuando el nio crece, el apoyo social se extiej '
al grupo de amigos. Se viene hallando repetidarael
una asociacin entre rechazo de los compaeros y ||
tomatologa depresiva, y este proceso se inicia i^j
pronto. Algunos estudiosos lo han encontrado ya.'
nios de cinco aos (Reinherz et al., 2000). En ni
espaoles, entre siete y nueve aos, tambin se hg
contrado esta correlacin significativa entre recHS
social y depresin (Ortiz et al., 2002).
I
h ) Clase social

La mayor parte de la investigacin en el carr|


apunta a una m ayor incidencia de la DI y juveni|
clases sociales bajas, pero no hay una unanimi|
de datos a este respecto, sobre todo cuando la e |

La evaluacin de la depresin en el nio

?: igstra no supera los diez aos. Este dato


a que ^os e^ectos
percepcin de la perf8$?. a una determinada clase social son algo que
'
cDn el tiem po (S teinhausen y Reitzle,
que las incidencias ms altas tiendan a
% e n las clases sociales deprim idas se suele inel sentido de que en ellas se acumulan
bretareu
, c .
,
/ . nmero de factores de riesgo.
P o r otra parte, al hilo del estudio de los factores
'. g0 se han aislado factores protectores que aur tania resistencia o fortaleza del sujeto: la indej fi8 jenCia emocional y el estilo atribucional positi!P e c e n ser los. ms im portantes (Lew insohn
f"tal 2000 ), junto a otros como apoyo, buen apego
eficacia.

n7 EJEMPLO d e c a s o
f (ANLISIS F U N C IO N A L )

[y0

anhsis funcional es un m todo ideogrfico


aplicable
cada vez a un solo sujeto que pretende
!
'Identificar las variables funcionales causales que
?
! jjedan ser controlables en la explicacin de la apa
ricin de una determinada conducta, localizando sus
fsencadenantes y refuerzos. G enricam ente, el
"anlisis funcional pretende precisar el lugar donde
A <
MsMav,-,. -

y el adolescente / 135

ocurre la conducta, los desencadenantes que alien


tan esa conducta, lo que ocurre inm ediatamente a la
aparicin de la conducta y los resultados que la apa
ricin de esa conducta tienen para el sujeto que la
lleva a cabo. Este mtodo es especialm ente com pli
cado aplicado a las distintas conductas presentes en
la DI dado el carcter interiorizado de stas y ms
teniendo en cuenta que todos los expertos reco
miendan som eter el anlisis funcional a una plura
lidad de conductas y no a una seleccin estrecha
(Mash y Hunsley, 1990).
Si som etisem os la conducta depresiva de un
nio a un anlisis funcional, llevaramos a cabo los
siguientes pasos: seleccionar el lugar donde ms fre
cuentemente aparece la conducta, analizar si es ver
bal, fisiolgica o motora, determ inar su frecuencia,
duracin o intensidad y registrar los acontecim ien
tos antecedentes y consecuentes a la conducta ele
gida para el anlisis. Partiremos de un ejemplo con
creto: una nia de cinco aos cuya conducta cambi
radicalm ente en un determ inado momento y cuyo
sntoma ms relevante eran los llantos continuos. En
la casa vivan los padres, dos hijas de cinco y tres
aos y una em pleada de hogar.
El llanto puede ser considerado como una con
ducta m otora observable, pero adem s com o una
forma de com unicacin y como una conducta fisio-

TABLA 4.7
Anlisis funcional de un caso de depresin infantil

sre":.............
,
Situacin

.'. k

' .

Antecedente

:VV.r 1

C onducta 'i$;j

Consecuencia

4lir de casa.

El padre la saca a la calle


para tomar el autobs.

Llantos 15.

El padre da un portazo.

Llegada del autobs.

El padre la sube.

Gritos y llantos.

El autobs se va.

Salida de la madre de com


pras.

Oye el ruido de la puerta ce


rrarse.

Llantos y gritos 3 0 .

Abre la puerta. Promesa de


volver pronto.

.Merienda.

La empleada de hogar le
rie porque no come.

Llantos 10.

Retirada de la merienda.

Llegada de la madre.

La madre va a abrazarla.

Protestas verbales, rechazo


de contacto.

La madre insiste y le rie.

La^madre abandona la habi


tacin.

Gritos y llantos 35.

La madre se enfada y le rie.

il
Util

s Irse a la cama.
!
Aciones Pirmide

136 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


lgica. El anlisis se llev a cabo en el hogar, por
que era el lugar donde la conducta tena una fre
cuencia e intensidad mayores (vase tabla 4.7).
El anlisis funcional repetido, junto con la historia
pasada, ayud a la localizacin del problema y a la
orientacin del tratamiento. La repeticin del registro
durante dos semanas mostraba que el tiempo medio de
llanto era de 55 diarios en las pocas horas que pasaba
en casa despierta (cuatro horas y media). El antece
dente ms frecuente al llanto era la separacin mater
na. Las consecuencias indicaban que no haba refuer
zos importantes, aunque se podan introducir mejoras.
El tratamiento se centr en el problema de la separa
cin, y la solucin del problema se dio en cuarenta das
de tratamiento sin accin directa, sino con los padres
actuando como coterapeutas.

En el caso de la evaluacin infantil, hay


ner en cuenta, adems, las condiciones especj
que presenta el sujeto a evaluar, que no son ott
las que su estadio evolutivo conlleva:
1.

3.

4.
8.

D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A
U N A E V A L U A C I N S IS T E M T IC A

5.
Una revisin sobre la m etodologa de la evalua
cin de la depresin (Tennen et al., 1995) haba en
contrado cuestiones relevantes y continuamente re
com endadas por los m etodlogos para llevar a cabo
una buena evaluacin de la depresin: 1) evaluar en
distintos perodos de tiempo, 2 ) usar una metodolo
ga mltiple y 3) llevar a cabo una adecuada com
paracin entre grupos. Estas recom endaciones se
orientan a asegurar el diagnstico de depresin te
niendo en cuenta su tem poralidad, distintas mani
festaciones y relatividad.
A dem s la evaluacin de la depresin infantil
forzosam ente tiene que tener en cuenta los mismos
requisitos que cualquier otro tipo de evaluacin, ya
sea adulta o infantil:
d)
b)
c)
d)
e)
f)

Partir de una evaluacin general.


Generar hiptesis diagnsticas.
Evaluacin especfica centrada en el proble
ma hipotetizado.
Confirmacin de datos; en el caso de los ni
os por medio de una pluralidad de fuentes.
Diagnstico.
Enunciacin de soluciones, pronstico y l
neas de intervencin.

6.

No se evala igual y con los mismos i


mentos a un nio que no sabe hablar
uno que tiene comprensin le d i i .
Hay que cuidar especialmente el perociSl
recepcin, informacin previu \ li tbitu
a la situacin de evaluacin, as cortj6?|J
confidencialidad de los datos.
La eleccin de instrumentos deber te
cuenta sus caractersticas psicomtric, s
m ucho ms cuidado que en el caso delQ
adultos, dada la especial atencin y fle^j
lidad de los nios.
Las puntuaciones obtenidas tienen que
com paradas con las de un grupo pro
normativo.
En el caso de llevar a cabo una observaci}!
de conducta, hay que realizarla en contextos!;
plurales.
Normalmente hay que recurrir a una pluraligr j
dad de fuentes para recabar informacin, dada ^
las distintas percepciones del problema la
concordancia entre fuentes es ms alta en pro.
blemas de conducta que en problemas de per.
sonalidad, y este dato debe ser tenido en cuep
ta sobre todo en la evaluacin de tn
afectivos donde la concordancia es mi

Una recomendacin ms es tener sumo cuidado!


el establecimiento de los puntos de corte. Se d e b e A ||
tablecer puntos de corte especficos para distintos
pos de edad y procurar que se mantengan en el cei|p|
90, con el fin de equilibrar la especificidad y senslll
lidad del instrumento (Kendal et al., 1989).
Respecto de la eleccin de instrumentos, Ryl
( 2 0 0 1 ) recom ienda tener en cuenta los siguiente|
'el
puntos:
d)
b)

El coste y el tiempo que cuesta su adrmnK


tracin.
La conjugacin del instrumento con el tipp
de estudio.

La evaluacin de ia depresin en el nio y el adolescente

/ 137

a u tiliz aro n de un instrum ento que haya


sido emplea-do anteriormente y que permita
llevar a cabo comparaciones.

instala la depresin (Avenevoli et al., 2001). En los


otros dos ltim os trastornos se pueden dar indis
tintam ente (Ryan, 2001). Se considera que los pro
blem as disocales asociados a la depresin se pro
^ f |e el principio de
ue la evaluacin de
e la DI
JJl se
ducen m ucho m s frecu en tem en te en los nios
h ip eractiv o s y, esp ecialm en te, en los trastornos
' ^ d id o a aceptar al nio como el m ejor infer
afectivos bipolares (Spencer et al., 2001). M uchos
i r k'1.''so b re todo a travs de escalas, cuestionarios
de
conductas,
y
considerar
a
los
adultos
y
nios deprim idos no son bien diagnosticados a cau
stados
sa de ello. Esto es especialm ente factible cuando
aeros como fuentes com plem entarias (Kerr
1987)
y esto debe seguir siendo as. En el casoel nio tiene menos de siete aos, perodo de edad
ev aluacin de la DI y juvenil, los criterios son
en el que el nio es evaluado a travs de otros o
m ediante observacin y teniendo en cuenta el ca
os y ls instrum entos plurales y con unas caracticas psicomtricas muy adecuadas en la may
rcter interiorizado de la depresin y, por tanto, la
le ]os casos. Por tanto, el nico escollo con el
poca evidencia de los sntom as. Sin em bargo, este
eu n p ro fe s io n a l puede tropezar es con la comorproblem a desaparece cuando el nio es el infor
mante, si se tiene el cuidado de aplicar, en el pri
ilidad de la DI. Es imprescindible tener en cuenta
mer estadio de la evaluacin, un instrum ento de
te dato y hacer evaluaciones com plem entarias
am plio espectro. El nio es a p artir de los siete
aia evitar desajustes en el diagnstico, especial
aos un excelente inform ante de sus estados em o
mente en r e la c i n con los trastornos que aparecen
g o c i a d o s ms frecuentemente, como la ansiedad, la
cionales (Del Barrio, 2002). La evaluacin, adems,
fperactividad y el trastorno disocial.
tien e que p o n e r esp ecial nfasis en un anlisis
funcional que perm ita program ar una intervencin
yT*En el caso de la ansiedad, se considera que es
! p rim era en el tiem po y que a travs de ella se
adecuada y eficaz.
..h> *

________

.r l n n f n r

t;

O A n o i r l o i - n r

/->

- / A i 1

r*

tf

C O N C L U SIO N E S
gen. La m ayor parte de los clnicos utilizan trata
De todo lo que acabamos de exponer, podra
mientos; plurales para cubrir un am plio espectio
nlos extraer unas conclusiones que pueden servir
que asegure el xito, en lugar de plantearse una efi
de gua a los investigadores que se interesen por
cacia.especfica y puntual.
t
|$te tema en el futuro. En prim er lugar, habra que
Otro campo sugestivo es el de la comorbilidad
sealar la necesidad de incorporar a la investigade la depresin con otras alteraciones, especial
f{ cin de la DI las nuevas tcnicas neurofisiolgieas,
m ente con ia ansiedad,: la hiperactividad y el tras
quecada vez son menos intrusivas y ms precisas,
torno disocial. Es una meta futura lograr una m a
como la nueva inyeccin que supone el cono
yor claridad respecto a si son alteraciones que
cimiento del genom a a p artir del cual algunos
coinciden en el tiem po o una alteracin con una
casos de depresin podrn, ser tratados de una
causa com n, y a sea externa o gentica (Eley y
' manera radical. En este mismo campo, los avances
Stevenson 1999). Podra tam bin ser una altera
Jtfaxmacolgicos pueden esperarse com o m ejoracin con diferentes; manifestaciones o, por el con
|bles, sobre todo en poblacin infantil, en la que se
producen la m ayor parte de las discrepancias, so- % trario, una de ellas ser la responsable de la apari
|bre todo en lo que se refiere a la eficacia diferen- : : cin de la otra. L a aclaracin de este asunto podra
ayudar enorm em ente a la prevencin y el trata
jilw al de los tratam ientos con el uso o no de psicomiento del problem a (Muris el al., 2001).
, frmacos (M ischael, 2000). L a eficacia diferencial
C abra sealar,..igualm ente, la conveniencia
U p distintos tipos de tratam ientos y, sobre-todo, en
de precisar, de una vez por todas, la necesidad o no
diferentes perodos de edad es un campo casi Vir'Ediciones Pirmide

138 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


ele usar distintas fuentes en las al le aciones inte
riorizadas, como es el caso de la depresin, dada
t la disparidad entre ellas?-. A unque ya se han aislado
los ms im portantes factoies de nesgo, es eviden
te que queda m ucho camino por recorrer en l a in
vestigacin de cm o esos factoies m teraccionan
con otras vriablesV datos que pueden ser m uy ti
les en la confeccin de piogram as preventivos
Es evidente que el estudio porm enorizado de
los factores de riesgb de ]a DI debera culm inar en
una m ayor precisin de los programas preventivos,
tanto desde la perspectiva de evitar los factores de
riesgo com o desde la prom ocin de los factores
que se han m strado potenciadores de la resisten

cia a su aparicin Paiece que hoy da la p s ^ jw 'i


ga positiva est especialm ente im p lic a d a '^
tarea
*\ m *
Por ltimo, sealar que no tiene sentido Jar
vesgacin en ningn mbito si no se asueneJt" (W,
rea de su difusin Slo si logramos hacer lle g a !]1^
gran pblico lo que estamos trabajando, hrelf
til y rentable el conocim iento que tenerno^Vj
ello. Por tanto, no slo tenemos que c o m ^ i c ^ *
resultados de la investigacin a nuestios cola
en las revistas de difusin cientfica, sino'
nem os que llegar a la fam ilia y a la escuela p|f
hacer posible la prevencin real de los problefll
que estudiamos
>
1,

Ediciones Pirmi|

La evaluacin de los
trastornos facticios 1

JU D ITH A. LIBOW3

f e l IN T R O D U C C IO N

KfcW;.; . "
-Las quejas fsicas sin explicacin mdica consti
p e n un problema frecuente con el que se encuen
tr a n los mdicos, tanto en la prctica peditrica como
la prctica con adultos. Aunque sntomas mdicos
'ffiros o infrecuentes, como las fisiolgicamente imfppgibles fiebres de origen desconocido, han apareen la literatura m dica durante siglos (Gavin,
1836; Jacobi, 1895), cientos de aos de experiencia
jf y^yances mdicos posteriores no han conseguido la
i desaparicin de estos preocupantes casos. De hecho,
1 la medicina moderna puede estar incluso invirtiendo
elevados recursos en intentos ftiles para desentraar
>los casos de sntomas ms ambiguos y desconcertan1 (es que se presentan sin una disfuncin o enfermedad
, orgnica aparente. Esto es especialmente cierto con
forme la prcdca mdica se mueve hacia una subespecializacin cada vez mayor, los pacientes disfrutan
<}e.-un mayor acceso pblico a las sofisticadas insti
tuciones de salud y continuamos desarrollando prue
bas mdicas cada vez ms caras y precisas.
Cuando los mdicos han agotado todos los proce
dimientos y pruebas razonables sin un diagnstico mif dico claro u observan evidencias de notables discre
p an cias y empiezan a sospechar sobre una errnea
fieinterpretacin en trminos mdicos, sus sospechas y
diagnstico final generalmente se trasladan al rea psi
1 Captulo traducido par V. E. Caballo.
...../ 2 Children Hospital and Research Center at Oakland
1. (Estados Unidos).
Ediciones Pirmide

quitrica. Los trastornos somatomorfos constituyen


una amplia categora diagnstica elaborada para aque
llos pacientes cuya evaluacin mdica no revela una
patologa fsica observable o cuyas quejas exceden de
forma notable los hallazgos fsicos; ste es un proble
ma que se considera de origen no consciente y que se
escapa al control del paciente. Existe toda una varie
dad de sntomas de somatizacin que abarca el tras
torno de somatizacin, caracterizado por quejas ml
tiples y recu rren tes, el trastorno som atom orfo
indiferenciado, que entraa menos sntomas, el tras
torno de conversin, en que Jos factores psicolgi
cos parecen bastante destacados, la hipocondra, en
la que un paciente abriga temores o creencias que no
responden bien a las palabras tranquilizadoras, y una
serie de trastornos por dolor, en los que los facto
res psicolgicos desempean un importante papel en
la gravedad y en el mantenimiento del dolor. Las que
jas m dicas frecuentes que parecen caer en estas
categoras incluyen cefaleas, dolores abdominales re
currentes, fatiga y sntom as neurolgicos. La soma
tizacin en las personas adultas se considera un pro
blema bastante com n, e incluso en nios las
estimaciones han llegado a alcanzar hasta el 4,5 por
100 de los chicos y el 10,7 por 100 de las chicas en
tre los 12 y los 16 aos de edad (Offord et al., 1987).
El conjunto de los trastornos de som atizacin no
se encuentra, por definicin, bajo el control cons-

140 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


cente del paciente, y se cree que los sntomas re
flejan la expresin de conflictos no conscientes con
el objetivo de satisfacer necesidades no conscientes
que el paciente es incapaz de articular. Debido a es
tas manifestaciones y motivaciones no conscientes,
se cree que los sntomas mdicos responden a los
tratam ientos psicolgicos, a la sugestin, a los pla
cebos o a la disminucin de los estmulos estresan
tes psicosociales. Las personas que proporcionan
cuidados mdicos suelen ser relativamente toleran
tes e incluso simpticas.
2.

EL E N G A O DE LA E N F E R M E D A D

En el extremo opuesto de este tipo de trastornos


se encuentran aquellas presentaciones mdicas pecu
liares o exageradas en las que el paciente parece que
est produciendo sus sntomas de forma consciente,
intencionada, para obtener beneficios obvios. La si
mulacin, como se denomina su manifestacin ms
simple y evidente, es una forma de engao de una en
fermedad, tal como se ha visto en la literatura clsi
ca y bblica durante milenios, y que ha sido familiar
a los mdicos militares y a los evaluadores de estados
de incapacidad durante siglos. Esta forma intencio
nada de manipulacin es, por definicin, motivada
por incentivos externos, como la evitacin del deber
de combatir o para obtener una compensacin no me
recida. En 1952, el doctor Richard A sher identific
una forma relacionada pero, hasta cierto punto, dife
rente de engao intencionado de una enfermedad.
Desempeando su papel de mdico general que tra
bajaba con pacientes psiquitricos, identific una se
rie de pacientes que pareca que intencionadamente
persegua el papel de paciente, alegrndose con las
hospitalizaciones y las operaciones quirrgicas, y un
estilo de vida tpico con pocos beneficios materiales
aparentes. Identific los tres sistemas orgnicos que
solan ser el centro habitual de las quejas facticias, es
decir, los sistemas abdominal, hemorrgico y neuro
lgico (Asher, 951 ), aunque tambin haba innume
rables quejas de otros sistemas corporales.
Cientos de trabajos siguieron a la descripcin
inicial del d o cto r A sher sobre el sn d ro m e de
Munchausen, incluyendo detalladas descripciones y
formulaciones clnicas de casos, dando como resulta

do final la entidad diagnstica, reconocida en


IV (APA, 1994), de trastornos facticios, cardjfs
zados por 1) la produccin intencionada o el f
miento de seales o sntomas fsicos o psicolgicq||h
la motivacin de la conducta a asumir el papel
fermo, y 3) una ausencia de incentivos externos
la conducta (como obtener beneficios econmicos el?
meiorar el hien,=c.<.m
tar responsabilidades legales o mejorar
bienestar IcMJs
*
sico, como sucede en el caso de la simulacin), 'f
Los estudios han mostrado que estos casos co^ p;
tituyen un pequeo, pero significativo, porceM?| ^ ^ M
de pacientes tanto am bulatorios como internadq||Sp
Por ejemplo, Fauci, D ale, Herzberg y Wolff ( 1 9 ] |p ^ w
encontraron que el 9 por 100 de los sujetos cof& i|* '
bre de origen desconocido (de los 343 pacientes
tos en los Institutos de Salud Mental de los Estado^|1 'q~'
Unidos) tena un origen facticio; un estudio coriji
m isiones de pacientes internos en Dinamarca eni
contr que cerca del 2 0 por 100 de los pacientes'
i
tena un trastorno fsico apropiado para explicar svjs
mltiples admisiones (Fink, 1992); y, tambin enli
gares psiquitricos, los investigadores han enc| |ffyjp
trado una importante proporcin (ms del 6 por ICO)
de psicosis inventadas (Pope, Joas y Jones, 1982),
Incluso cuando se estudia un indicador nico, eij
este'caso muestras de deposiciones ce 202 pacien
tes con diarrea enviadas para un anlisis de labo>
ratono a lo largo de un perodo de seis aos (Phillips
et al., 1995), una exploracin detallada encontr que
el 17 por 100 de las muestras presentaba diarrea?
facticias provocadas por medio del empleo de laxa1
ttps
tivas o de su dilucin en agua u otros fluidos.
?
Estos problem as no se limitan, de ninguna ma;
y#
pii
era, a los adultos. En una revisin de ms de 5.000
nios vistos en el departam ento neuropeditrico de
t
r5'
un hospital en Espaa durante un perodo de once
te
aos (Gim eno-Pita et al., 2002), se descartaron tras
tornos orgnicos reales en el 2,47 por 100 de losp
los!
cientes, habindose evaluado sntomas ficticios o
muy exagerados en 134 nios. Y no es en absolu
to infrecuente que una serie de trastornos infantiles
que se presentan com o enigmticos sea debida ms
a
probablemente a factores psicolgicos que a facto
.vtli
res orgnicos, incluyendo crisis repentinas (Stores,
1999), problem as derm atolgicos (Lyell, 1976) f
diabetes inestable (Schade et al., 1985).
ifl-

llflt

(0 Ediciones Pirmft.

La evaluacin de los trastornos facticios

&1*'

eneral el trmino sndrome de Munchausen


para los pacientes ms crnicos y ambu, ''?3t!;,^ :"| | ^ Secuyas vidas giran alrededor de la persecucin
P ^ dQ constante de paciente en una sucesin de inB l4 ^ sS hospitalarios. Los trastornos facticios cons' -Mf:' una categora ms genrica que abarca el conP ' completo de gravedad y cronicidad e incorpora
f':.'
espordico e intermitente del engao de la en^ edad, as como las formas ms graves. Tanto los
l i s i a o s facticios como el sndrome de Munchausen
^ l l a m a t i v o s porque los pacientes emplearn mto|S|raros e ingeniosos para crear signos de enferme d d una manera claramente intencionada. No slo
Slf s adultos y los adolescentes mayores falsifican de
ipanera intencionada la enfermedad, sino que se sabe
nios de hasta ocho o nueve aos se inventan en
f e r m e d a d e s . El presente autor (Libow, 2000) revis la
^literatura e identific 46 casos de nios y adolescen
te s que han intentado toda una serie de engaos, desIerear sarpullidos en la piel con vasos de vidrio has
ta ingerir frm acos, hacerse heridas o producirse
Afecciones. Se han descrito otros casos de enfermei j 'd a d e s facticias con respecto a, por ejemplo, sntomas
urolgicos (Gimeno-Pita, 2002), estados dermatof ^lgicos (Rogers, Fairley y Santhanam, 2001), psicosis (Greenfeld, 1987), vmitos y hemorragias (Stutts
yHickson, 1999).
i&vHay que sealar que la idea de un diagnstico
' preciso de cualquier trastorno se basa en su abili- ,
|dad y validez. Ha habido mucha discusin en la li,n"teratura sobre el considerable solapamiento entre los
I ..W
/trastornos de som atizacin y los trastornos facticios
Jy las dificultades inherentes para diferenciar la siir*: mlacin de los trastornos facticios, ya que estas
p/distinciones confan, en gran medida, en las infeUeilw :s$/rencias
clnicas sobre el nivel de consciencia, las m/. tenciones y las motivaciones del paciente. Aunque
I ; son cuestiones im portantes, se encuentran fuera de
qj4
los objetivos del presente captulo.

3. EL T R A S T O R N O F A C T IC IO
POR P O D E R E S
ped

Fue en 1977 cuando el doctor Roy Meadow, un


pediatra del Reino Unido, se dio cuenta de que los
Ediciones Pirmide

/ 141

sntomas mdicos persistentes e inexplicables de al


gunos de sus jvenes pacientes slo podan enten
derse por los esfuerzos intencionados de sus cuida
dores para engaar al mdico (Meadow, 1977). sta
fue especialm ente im pactante debido a las m anifes
taciones de aparente preocupacin y cuidado por
parte de sus madres (en la m ayora de los casos),
que no parecan tener ningn trastorno mental y que,
aparentemente, obtenan pocos beneficios tangibles
de la enferm edad de sus hijos vctima. Lo que es in
teresante es que la apariencia de ser una madre de
dicada y la capacidad de estas cuidadoras de esta
blecer relaciones estrechas de colaboracin con sus
pediatras constituyen el sello de la presentacin pro
totipo de trastorno facticio por poderes. En los l
timos 25 aos, desde el artculo inicial del doctor
Meadow, cientos de casos han aparecido en la lite
ratura m dica y psiquitrica en ingls de este fen
meno, as como varios libros describiendo las ma
nifestaciones (Parnell y Day, 1998) y explorando la
posible dinmica (Schreier y Libow, 1993) de esta
form a de abuso infantil. A dem s de los cientos de
casos en Estados Unidos y el Reino Unido, existen
tam bin informes de al menos 122 casos del tras
torno facticio por poderes en, al menos, otros 24 pa
ses, com o A rabia Saud, India, Suiza, N igeria y
Singapur (Feldman y Brown, 2002). Hay tambin
discusiones en crculos profesionales sobre el em
pleo del trmino M unchausen por poderes o tras
torno facticio por poderes, y si deberan utilizarse
para delim itar el abuso infantil en cuanto opuesto a
los trastornos psiquitricos del perpetrador. Existe
tambin un acalorado debate sobre el grado de inclusividad que deben tener los trm inos, teniendo
en cuenta la amplia variedad de, exageracin de la
enferm edad y de los com portam ientos de engao
(Ayoub et al., 2002; Em inson y Postlethw aite,
2000). Sin embargo, en estos momentos el trastor
no facticio por poderes aparece en el DSM -IV como
trastorno facticio no especificado y todava se en
cuentra en estudio.
De nuevo, al igual que en el trastorno facticio
(TF), en que los propios pacientes adultos se hacen
dao a s mismos, los cuidadores c o n un trastorno
facticio por poderes han dem ostrado un nivel casi
inaudito de abuso y creatividad en sus esfuerzos por

142 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


engaar al personal mdico para que traten a sus hi
jos. Los casos implican a menudo envenenamiento,
asfixia, inanicin, adm inistracin de sustancias
custicas, magulladuras, dejar de adm inistrar la m e
dicacin requerida y exagerar o falsificar los infor
mes sobre los sntomas. Los sntom as provocados
o falsificados en los nios han incluido el no crecer,
ataques o crisis, diarrea y alergias. Cuando estas
conductas distorsionadas han conseguido conven
cer a los mdicos para que som etan al nio a m e
dicaciones procedim ientos, operaciones o adm i
siones hospitalarias innecesarias, los riesgos para
el bienestar fsico y psicolgico del nio son enor
mes. En algunos casos (con una estim acin de has
ta el 9 o 10 por 100), el nio vctim a puede llegar
a morir.

4.

E L D IL E M A D E LA E V A L U A C I N

L a evaluacin de los trastornos facticios es un


reto ms com plicado que la mayora del resto de los
trastornos del D SM -IV por una serie de razones. Lo
mismo que sucede con otros trastornos psiquitri
cos que pueden presentar sntom as m dicos no
explicables, estos pacientes no se encuentran nica
m ente dentro del rea psiquitrica, sino que sus
diagnsticos estn basados, inicialmente, en una es
trecha colaboracin con los profesionales mdicos
que han evaluado exhaustivamente el estatus mdi
co del paciente y llegado a un juicio mdico razo
nablem ente claro de que los sntom as inform a
dos no se pueden explicar por problem as fsicos.
Aunque un hallazgo mdico positivo est claro, el
no poder establecer un diagnstico especfico de un
problem a fsico no est cerca de ser algo definitivo
o satisfactorio para el mdico; a m enudo lleva m u
chos meses o incluso aos de investigacin antes de
que se tengan sospechas de un trastorno facticio o
som atom orfo. Los mdicos estn entrenados para
buscar, sin descanso, oscuros y esotricos diagns
ticos m dicos y, a menudo, son muy reacios a
abandonar una explicacin mdica. Estn tambin
cegados por un sesgo com prensible a creer siempre
en sus pacientes y no desean enfrentarse a ellos
cuando stos puedan estar equivocados; tienen tam

bin un tem or com prensible a dejar pasar Ut|?-.rf;


fermedad poco frecuente. Adems, los pacientes-i^
trastornos tanto somatomorfos como facticios' J I
conocidos p o r ir de m dicos, y, a menudo
mudarn cuando un proveedor mdico no
un diagnstico o empiece a sospechar. Por medio <r!
una bsqueda exhaustiva, siempre pueden loc^ii||
algn especialista que establezca hasta el diagnos
tico m dico ms cuestionable e improbable, en
de considerar la posibilidad de una etiologa psica
lgica o un engao intencionado.
En el caso de los trastornos somatomorfos u
m dico a m enudo abandona ms temprano ia bus'
queda de causas orgnicas que en el caso de los t l
tornos facticios, ya que el paciente es ms transpfi
rente con respecto a su salud fsica y no realiza
esfuerzos activos para ocultar y engaar. En el casf.
de los trastornos facticios, y especialm ente en|
caso del trastorno facticio por poderes, es muy diS
cil para los mdicos sospechar que unas madres ap|f
rentem ente tan preocupadas y cariosas hacen da:'
de form a deliberada a sus hijos, un concepto muj:
aversivo psicolgicam ente e incluso impensable
para algunas personas. Esto se com plica an m
por la tortuosidad de muchas m adres con un trasff
torno facticio por poderes de ser capaces ci engaiS
tusar, hechizar y m anipular a los mdicos para que;;
busquen pruebas y procedim ientos ms esotricos v
pesar, muchas veces, de evidencias totalmente clalf
ras de engao de la enfermedad.
,$f
Otro im portante obstculo en la evaluacin dej;
los trastornos facticios es que, por su propia natura
leza, que im plica un engao activo, convierte al pag
cente en un antagonista, en vez de un colaborador^
en el proceso de evaluacin. As, con la excepcin;;!
quiz, de los socipatas y los paidfilos (que puede|
cooperar con la evaluacin o el tratamiento cuando:
se acom odan a sus intereses), los pacientes con un-;
trastorno facticio se mantienen en sus esfuerzos dej.
engaar no slo a sus cuidadores m dicos y a lo&J
miembros de su familia, sino tambin a los profe:|;
sionales de la salud mental. Incluso cuando el diag-f
nstico de trastorno facticio se realiza conjunta^!
m ente p o r profesionales m dicos y de la salu|
m ental, los pacientes habitualm ente desafan elj
diagnstico, am enazando con acciones legales Q;,

E d ic io n e s

P ir m id e ;

i?

La evaluacin de los trastornos facticios /

1 43

*1

i *-

'jemcnLe terminando el contacto con ellos. No


-%o'dispuestos en absoluto a acudir a un profe
B la salud mental para tratamiento, estos pa
& ;sta^j
Si$i9&7 eneralm ente rehsan cooperar de form a
, . ' ,
cuando se les rem ite para evaluacin psi.'i-.'y'i * , a 6 incluso cuando son enviados por el juez
0 A v alu acin y tratam iento psicolgico (la ma-

> olgica ordenada por el juez debido a que desean


^"ciiperar la custodia de sus hijos). De esta forma,
'"4 y1 medidas tradicionales de evaluacin que se susS
ntan en veracidad de la historia y las respuestas
de autoinforme del paciente son de un valor altareti
cuestionable en la evaluacin de un individuo
) c o o p e ra d o r sospechoso de un engao autodesctivo o de un abuso que am enaza la vida de su
hijo; no obstante, el anlisis psicolgico puefle ser til si se adm inistra y valora en un contexto
||ue conoce el tema por un psiclogo familiarizado
feon estos trastornos y los patrones habituales de resfe;;'
puesta.
gi;
i4,1. Los objetivos de la evaluacin

J ; :

El primer objetivo de una evaluacin precisa de


los trastornos facticios es ser capaces de proporcio
nar al paciente el tratamiento ms adecuado y eficaz
para sus quejas m dicas persistentes, m ientras se
evitan procedimientos y tratamientos mdicos inne
cesarios y potencialm ente dainos. Los m dicos,
que son los cuidadores que han invertido general
mente la m ayor parte de su tiempo y energa en in
vestigar los m isteriosos sntomas del paciente, es
tn motivados por un deseo de confirmar o descartar
sus crecientes sospechas de que la queja m dica no
es la consecuencia de una disfuncin fsica. El m
dico desea bien localizar el problema que pueda tra
tar, bien estar relativamente seguro de que est ju s
tificado su envo al psiquiatra o el rechazo a seguir
proporcionando ms recursos mdicos al paciente.
Aunque la mayora de los mdicos encuentra frus
trante, molesto al paciente con conductas de somadacin, generalmente se sienten enfadados y ma
nipulados por la conducta de bsqueda de atencin
Ediciones Pirmide

3:

mdica del paciente que est falseando intenciona


damente su estado.
En el caso de un problem a fsico que un mdico
ha determ inado que excede claramente los hallaz
gos orgnicos, uno de los objetivos ms im portan
tes es la evaluacin de la intencionalidad si el pa
ciente engaa de form a consciente, deliberada, al
mdico. Los mdicos estn dispuestos generalm en
te a apoyar ms y ser ms amables con el paciente
psicosomtico, de quien se cree que est abordando
sus conflictos no conscientes a travs del vmito
diario, por ejemplo, que en el caso de un paciente
con un trastorno facticio que, a sabiendas, ingiere
emticos para provocarse el vmito y, luego, se que
ja de un m isterioso trastorno gastrointestinal.
Un objetivo menos crtico para el cuidador m
dico, pero tambin de inters para el psiclogo que
examina al paciente, es la evaluacin de la m otiva
cin que im pulsa al trastorno facticio. Averiguar la
motivacin ayudar a diferenciar el TF de la sim u
lacin, que no es co n sid erad a una categora del
DSM -IV sino una form a de fraude mdico, con el
objetivo de conseguir unos beneficios especficos.
Por ejemplo, los sntom as facticios del sndrome
de fatiga crnica, que se dirige de forma delibera
da a conseguir la liberacin del servicio militar, se
tratarn de form a diferente que la fatiga crnica,
en la que la motivacin del paciente no le propor
cionar unos beneficios econmicos sustanciales o
la liberacin de la responsabilidad, sino que parece
intentar captar la atencin de los servicios de salud
por medio de la adopcin del papel de enfermo.
En ltim a instancia, el objetivo de una evalua
cin precisa del TF es ser capaz de desviar el trata
miento ineficaz e inapropiado de las intervenciones
, mdicas hacia el tratam iento psicolgico capaz de
abordar los conflictos subyacentes del paciente.
Desafortunadam ente, a estos pacientes les falta cla
ramente la introspeccin o la voluntad de explorar
sus problem as por m edio de medios psicolgicos.
Es esencial que la evaluacin del TF sea realizada de
una m anera muy cuidadosa, en colaboracin, con el
fin de no alertar al paciente demasiado pronto de las
sospechas del mdico y provocar su marcha; en el
caso de vctim as indefensas, como los nios, per
mitir la proteccin del nio y su salida de la sita-

144 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


-..i!

cin de abuso mdico. D esafortunadam ente, y por


toda una serie de razones, entre las que se encuen
tra la mism a naturaleza del trastorno facticio, inclu
so con la identificacin precisa del TF, a menudo no
da como resultado la im plicacin satisfactoria del
paciente en un tratamiento psicolgico.

4 .2 .

C o m p o n e n te s b s ic o s d e la e v a lu a c i n

Los tres com ponentes ms importantes del diag


nstico del TF son:
1.

D escartar la etiologa orgnica de los sn


tomas, con el fin de dirigir la atencin ha
cia las bases psicolgicas de la queja. Esto
es una decisin que debe ser hecha por el
m dico en colaboracin con el resto del
equipo, basndose en un exam en m dico
com pleto de las quejas mdicas del pacien
te, as como en un conocimiento amplio del
contexto psicolgico. La frecuencia de los
trastornos som atom orfos y facticios en la
prctica m dica general es tal que se debe
ran incluir estas posibilidades en el diag
nstico diferencial y no considerarse slo
como diagnsticos de exclusin despus de
una bsqueda exhaustiva de estados m di
cos extremadam ente raros. Los psiclogos y
psiquiatras que trabajan com o profesionales
de consulta para sus colegas mdicos pue
den tener un papel activo en la elaboracin
de un cuadr com pleto de los antecedentes
psicosociales del paciente y proporcionar
nimos al mdico reacio para que investigue
ms seriamente los trastornos somatomorfos
y facticios cuando sea apropiado.
2. Averiguar la falsificacin o engao de la en
ferm edad. sta es una tarea que tambin se
realiza mejor en colaboracin entre los equi
pos mdico y psicolgico, con el fin de iden
tificar las intenciones conscientes. La buena
com unicacin dentro del equipo identifica
r a m enudo inform aciones discrepantes
proporcionadas por distintos m dicos o
equipos de salud, falsedades deliberadas

contradichas por los registros o la t i i H


conocida u observaciones del paciente^
ram ente conflictivas que apuntaraiv^l
simulacin. Las consultas con un eq u ip
terdisciplinar pueden proporcionar, a
do, el apoyo precisado por el mdico ret
a considerar la desagradable posibilidad ^
engao intencionado, y el equipo puj f t
plantear estrategias satisfactorias para recc
ger m uestras, observar encubiertamente^
paciente o bloquear su acceso a formas d
autolesionarse, con el fin de aclarar el pjj(
h .
activo del paciente en sus sntomas.
Averiguar la m otivacin de beneficios p
colgicos p rim a rio s en vez de benefic
matericdes tangibles con el fin de descartar itlf
la sim ple simulacin. sta es a menudo!]
tarea ms difcil a la hora de aclarar el dia
nstico apropiado, y se basa tanto en la o) i
servacin directa como en la entrevista cui
dadosa del p aciente y de la familia. Lt
psiclogos difieren en el grado en el que)
puede evaluar fiablemente la motivacin cj
paciente, teniendo en cuenta su naturale;
subjetiva y encubierta.
A diferencia de la rriy ora de los otros
trastornos psiquitricos, todos estos compi
nentes de la evaluacin se basan en la.estr
cha colaboracin con el equipo mdico qi
evala o trata la supuesta enfermedad, en
vez de en una batera de pruebas psicol
cas y observaciones clnicas de un paciente
cooperador. Los com ponentes ms impon
tantes a la hora de verificar el engao de la
enferm edad incluyen los siguientes:

it

3.

V
i

a) Comunicacin interdisciplinar activa conel equipo mdico, com partiendo las ra


zones de las sospechas, contradicciones,:
observaciones.
b) Recogida de los datos mdicos objetivos,
revisin de los registros histricos y una
docum entacin cuidadosa de las discre
pancias entre el informe del paciente y la
historia docum entada o la observacin.;
clnica.
-vi
Ediciones Pirmide-

La evaluacin de los trastornos facticios

...c) Verificacin de la intencin de engaar,


tKh por medio de la vigilancia encubierta, la
!i
docum entacin de los intentos de engao, las mentiras, etc.
f^ d) Observaciones del paciente en la familia
%-: . y en el contexto mdico y los beneficios
c.'., . aparentes del papel de enfermo adopta%\.v do por el paciente.
e)
Evaluacin psicolgica del paciente, en
: , el caso de que coopere o le obligue el
juez a participar.

ayudar a establecer la cronicidad de esta conduc


ta, el contexto psicolgico de los problem as del pa
ciente y los probables reforzadores de sus quejas
m dicas. Esto se tendra ms claro si el paciente
no se diera cuenta de las sospechas ni se pusiera a
la defensiva, aunque esto siem pre es posible inde
pendientem ente del nivel de consciencia del p a
ciente.
En la entrevista es til explorar las siguientes
reas:
1.

M TO D O S d e e v a l u a c i n
d e l o s t r a s t o r n o s f a c t ic io s

F
!~

o DEL S N D R O M E D E M U N C H A U S E N
EN A D U L T O S

%
'
5 ). La e n tre v is ta

<
f!
Ai E s probabie que el psiclogo se una a la evalua
ron de un paciente adulto con un TF supuesto o
c o n f i r m a d o en el punto en que el equipo mdico tie e un elevado ndice de sospecha y pide una con
sulta psicolgica o psiquitrica. A menudo ms tos*5 eos en sus engaos que los adultos con un TF por
Apoderes que abusan de nios, esos pacientes son,
fipon frecuencia, desenm ascarados bastante fcil||pente por sus mdicos cuando su operacin quirr|<gica revela un rgano sano o cuando se revisan sus
^registros mdicos caracterizados por una inconsis
tencia absurda. Se diferencian de los pacientes con
trastornos somatomorfos en el aspecto en que el m
dico es capaz de identificar la manipulacin inten
cionada para conseguir el papel de enfermo, como
runa quejas demasiado exageradas, falsedades claras
o la utilizacin de m edicaciones o procedimientos
.especficos para provocar activamente la enferm e
dad..Una vez que el mdico se enfrenta a ellos, es
tos pacientes huyen del hospital o de la unidad cl
nica y no se les vuelve a ver hasta que reaparecen en
otro hospital.
En la m ayora de los casos, un psiclogo ten
dra la m ejor oportunidad de evaluar al paciente si
tuviera acceso a l antes de ser abordado directa
mente por el mdico. U na entrevista sera til para
'Edcions Pirmide

/ 145

2.

3.

El sistem a de apoyo social actual del p a


ciente. Tiene algn apoyo de la familia o de
relaciones ntimas? Cmo consigue el pa
ciente el inters y el apoyo de estas perso
nas importantes de su entorno? En muchos
casos, pacientes con un TF suelen estar so
cialm ente aislados y tienen pocos recursos,
aparte de su enferm edad, para conseguir el
inters de las personas importantes de su en
torno.
La relacin del paciente con el mundo m
dico. A qu edad empez a tener problemas
mdicos poco habituales? Cul ha sido el
patrn a la hora de buscar ayuda? Cmo
responde la fam ilia ante la enfermedad?
Trabaja el paciente en algn puesto del sis
tema de salud? Tiene fantasas u objetivos
con respecto a una profesin dentro del sis
tema de salud? No es raro que el trastorno
facticio se manifieste inicialmente en la ado
lescencia o al com ienzo de la edad adulta y
que el paciente tenga un historia sustancial
de quejas mdicas am biguas y misteriosas.
Estos pacientes a m enudo dem uestran inte
rs por el mundo m dico a travs del entre
nam iento profesional (por ejem plo, enfer
m eras, param dicos) o por un em pleo
anterior en una instancia m dica (por ejem
plo, asistente mdico).
M otivaciones posibles. Qu gana de forma
tangible el paciente, si es que gana algo,
cuando se le percibe como enferm o? (se de
beran explorar los beneficios econmicos,
el escapar de responsabilidades, el estatus de
incapacitado, la atencin de los medios de

146 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

4.

5 .2 .

com unicacin, la simpata del barrio, etc.).


Cul es la naturaleza de las relaciones del
paciente con el equipo mdico que le atien
de? En m uchos casos de TF, en cuanto
opuesto a la simulacin, el paciente puede
sufrir un importante perjuicio debido al tra
tamiento mdico innecesario, repetido, y ob
tener pocos beneficios aparentes.
Grado de consciencia psicolgica. Es cons
ciente el paciente de sus propios sentimientos,
emociones, malestar, nivel de estrs o tcni
cas de afrontamiento? Hay alguna inclina
cin o caracterstica psicolgica que sera de
utilidad a la hora de predecir un tratamiento
eficaz para este paciente? Habitualmente nos
encontraremos con que estos pacientes care
cen, en un grado importante, de consciencia
sobre sus dificultades personales y les faltan
las habilidades de afrontamiento para vrselas con los estmulos estresantes diarios.

L a s m e d id a s d e a u to in fo rm e

D esafortunadam ente estos pacientes estn im


plicados activamente en m antener su papel de pa
ciente y en impedir que el evaluador identifique con
precisin su TF, de modo que es probable que las
respuestas a las medidas de autoinforme estn fal
seadas, lo mismo que sucede con las pruebas mdi
cas. No se conocen m edidas de autoinform e que
identifiquen de form a fiable y precisa el trastorno
facticio o que aclaren las intenciones y motivacio
nes que el paciente desea ocultar.
La investigacin ms extensa realizada hasta aho
ra ha intentado desarrollar pruebas y formas de acer
camiento para identificar la psicosis simulada o fac
ticia, como el test M (Beaber et al., 1985), y los
dficit neuropsicolgicos (cognicin y memoria) si
mulados (Slick et al., 1999). Irnicamente, la mayo
ra de las medidas especiales basadas en el MMPI, de
sarrolladas para identificar respuestas simuladas,
como las escalas de respaldo a la consistencia del tem
(VRIN y TRIN, tems obvios versus sutiles) y las es
calas de poca frecuencia (Escala F), son ms tiles
para identificar la psicopatologa simulada (Greene,

1997), mientras que los pacientes mdicos factpsuelen presentarse en el extremo opuesto, altaml*
defensivo, del continuo. Como nos recuerdan
et al. (1999), nunca podremos saber la frecu en cia,
error verdadero o de la validez de nuestros mtoff
de identificacin utilizando medidas de autoinfoij
ya que no podem os conseguir muestras verdadejL
mente representativas de simuladores o conocer fil
precisin su tasa base en nuestras muestras cln||I'

5 .3 .

La e v a lu a c i n p o r lo s d e m s

Si otros miembros de la familia estn disponiijjS


para la entrevista, pueden proporcionar observac||
nes muy tiles para ayudar a averiguar la motivacfof
del paciente. Los m iem bros de la fam ilia de q| |
gen del paciente pueden ofrecer informacin t
probablemente ms precisa) sobre las historias f||
dicas verdaderas del paciente y de la familia y so||t
hospitalizaciones previas (y posiblemente facticiafe
as como la edad aproximada en la que se empezai!
a m anifestar los sntomas peculiares. Si el pacirlp
es uno de los padres, es importante preguntar a jqp
miembros de la familia sobre la presencia de cuati
quier enfermedad mdica sospechosa en los hijos, y|
que hay un importante solapamiento entre e l r
TF por poderes, especialmente en pacientes
con hijos (Rosenberg, 1987).

5 .4 .

C o n firm a c i n c o n d u c tu a l

Los detalles de los engaos del paciente deber|


explorarlos el psiclogo, con el fin de valorar su gii|
do de peligrosidad para su propia seguridad y sali||
Los pacientes con un TF pueden m ostrar una ai|g
plia gama de gravedad, desde informacin falsa ( 2
ejemplo, ataques o crisis inexistentes), pasando
falsear sus muestras de orina, hasta comportami
tos mucho ms peligrosos, com o infecciones, lcg
ras y laceraciones provocadas por el propio sujet^
Si fuese posible, el mdico debera intentar aver||
guar las formas probables de autolesin y los me|
dios em pleados por el paciente para crear sntom|
crebles, ya que es poco probable que el paciente-;
Ediciones Pir'

La evaluacin de los trastornos facticios

esta Informacin. Los exmenes toxicolgig ^ e visin de las pertenencias del paciente busju~
d i c a m e n t o s y elementos extraos y las obencubiertas de ste pueden ser de
^ descubrir cmo provoca la enferm erjjjtil1. aunqlie esto puede ser obstaculizado por lmi" D i l l e s o ticos.
i!p le
t/ITO DO S D E E V A L U A C IO N
>6<_ LA E N F E R M E D A D F A C T IC IA
"
n i o s
ajjgffljP

.ilx {
- cJ,r .g ,-evisiones de la literatura han identificado al
i 1 4 ; s 60 casos de falsificacin de enfermedades en
illn os y adolescentes (Libow, 2000; Stutts y Hickson,
fe-f'iipQ- etc.), con una franja de edad que va desde los
W* oh a s t a los 18 aos. Adems, muchos estudios de
Pasos en adultos con un TF apuntaban a los orgenes
%iel comportamiento facticio en la adolescencia del
A naciente o incluso antes (Papemy, Hicks y Hammar,
^M9S0). Los nios han falsificado sarpullidos recujjh^jites,- sangrar por la boca, fiebre de origen descoE'&bidd, cetoacidosis, edemas, lupus, HIV, infeccio
,
nes Ytoda una serie de enfermedades mdicas. Pero
a ll lo ms esperanzador es el hallazgo del presente
utor (Libow, 2000) de que era ms probable que los
os pequeos reconociesen su engao cuando se
jp haca frente y menos probable que repitieran la
flonducta que los nios mayores, respaldando clarag p n te la importancia de una temprana identificacin
J8Fa poder prevenir el trastorno.
allHComo sucede con los adultos con un TF, los niVijjos que falsifican la enferm edad son descritos ha||p.tqalmente com o de afecto embotado, afables, so^JSjalinnte aislados, pasivos y, a menudo, fascinados
por el mundo mdico. Quiz de mayor inters es el
: l&eho de que los nios pequeos, algo que no sor||rende, suelen utilizar tretas menos sofisticadas y.
, 'jias fcilmente identificables, como son- el utilizar
;;vi_VEsos como ventosas para crear sarpullidos o golv^perse para hacerse m agulladuras, mientras que las
L/, falsificaciones de los adolescentes suelen implicar
p g * conductas ms sofisticadas de ingerir sustancias,
g l^ u so de inyecciones, torniquetes, etc. Para los pa
tentes ms pequeos y menos sofisticados, los in
ff

i
#:Edciones Pirmide

/ 1 47

dicadores para el m dico podran incluir estados


(por ejemplo, vomitar, magulladuras) que slo apa
recen cuando el paciente est solo o no es observa
do, o lesiones que slo ocurren en partes del cuerpo
fcilm ente accesibles para el nio (por ejem plo,
opuestas a la mano dominante del paciente).
Probablem ente la m ayor diferencia entre adultos
y nios falsificadores de enferm edades sea que es
tos ltim os a veces estn dispuestos a confesar el
engao cuando el mdico o psiclogo se enfrenta a
ellos de una form a no am enazante o, en algunos ca
sos, se les puede embaucar o engatusar para que
revelen su control de los sntomas por medio de una
especie de apuesta o reto del mdico. Por ejem
plo, en un caso un mdico desafi a un nio preadolescente con una apuesta de 5 euros apostando
que no era posible que desapareciese la persistente
inflam acin de la articulacin antes de que term i
nase la semana; el nio produjo rpidamente la pri
mera m ejora en meses de la inflam acin del brazo,
ayudando a confirm ar las sospechas del m dico y
llevndole a una confesin final. Como en el caso de
adultos sospechosos de TF, la entrevista com pleta
con el paciente y con la fam ilia centrada en la his
toria mdica previa, en los apoyos sociales, en los
refuerzos, etc., puede ser muy reveladora. Adems,
el papel de los padres tiene que examinarse cuida
dosamente en cualquier nio que est realizando la
falsificacin de una enferm edad, ya que los nios
pueden haber sido entrenados en su conducta a tra
vs de la im plicacin con uno de los padres que fal
sificaba sus propios sntomas o los del nio (Libow,
2002). Sanders (1995) describe un continuo de con
nivencia infantil con el trastorno facticio de uno de
los padres, y nos recuerda que la im plicacin de un
nio puede ir desde ser una vctima pasiva de los en
gaos de uno de los padres hasta la connivencia o in
cluso la produccin independiente de la enfermedad,
falsificada.
7.

E V A L U A C I N D E L T R A S T O R N O
F A C T IC IO P O R P O D E R E S

Como sucede en el TF con adultos, en el TF por


poderes quien prim ero sospecha es el mdico que

--1T

148 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


trata a un nio con problemas mdicos persistentes
y extraos que no responden a los tratamientos ha
bituales o no muestran el patrn esperado en los ex
menes de laboratorio. Otras seales de aviso inclu
yen que la em ocin expresada de uno de los padres
es inapropiada para la gravedad de la enferm edad
del hijo, que da la bienvenida a, o exige, operacio
nes quirrgicas o procedimientos dolorosos o bien
que tiene una historia de otros acontecimientos de la
vida raros o poco habituales (por ejemplo, secues
tros, incendios en la casa, etc.) o una larga historia
de problem as mdicos igual de inusuales o inexpli
cables ya en aos tempranos de su vida o en un gru
po de otros miembros de la familia.
Cuando el paciente es un nio indefenso en un
estado mdico serio, hay incluso una urgencia m a
yor para identificar cualquier posible engao con el
fin de proteger a la vctima. Es el pediatra o el equi
po mdico interdisciplinar, en consulta con el psi
clogo peditrico, quien generalmente identifica la
falsificacin de la enferm edad una vez que ha des
cartado todos los esfuerzos razonables para identi
ficar una causa lgica del problem a mdico. A m e
nudo transcurren meses o incluso aos antes de que
se sospeche de ello, y todava ms tiempo antes de
que se com pruebe fehacientemente por los servicios
sociales.
El progenitor que generalmente somete a su hijo
al abuso del sndrome de M unchausen por poderes
es generalm ente la madre (Rosenberg, 1987), y las
madres que realizan esta form a de abuso a menudo
se m uestran a s m ism as de una m anera sorpren
dentem ente consistente: si sus hijos son muy pe
queos, a m enudo se presentan com o una madres
solcitas, dedicadas, que raram ente dejan la cam a
del nio, que son de alabar y tienen una estrecha re
lacin con los mdicos de su hijo, que son extravertidas y estn bien informadas desde el punto de
vista mdico y, a menudo, estn sufriendo una rela
cin insatisfactoria con un cnyuge que se m ani
fiesta distante. Con frecuencia, estos progenitores
parecen activados, en vez de perturbados, por las. cri
sis mdicas de su hijo, demandan procedimientos y
tratamientos adicionales, incluso cuando son dolo
rosos o peligrosos, y, a menudo, ellos mismos tienen
historias m dicas extraas o poco habituales. Sin

embargo, aunque este perfil es frecuente, no j*


bera utilizarse para probar que un progenitor h
llevado a cabo esta form a de abuso o sufre ui)
por poderes, en ausencia de pruebas mdicas
, ....
vincentes sobre la falsificacin de la enfermedad i
fantil. Por el contrario, es ms til ayudar a aclaj,'
la dinm ica particular y las cuestiones personales/
un progenitor especfico despus de que unan
lucin m dica de falsificacin de la enfermedai
sido respaldada por las evidencias.
i
Aunque la literatura no ofrece muchos datos so
bre pruebas psicolgicas para pacientes con un 1
un TF por poderes, la evaluacin.de la personalia
de una pequea muestra de madres con un TF
poderes (Schreier y Libow, 1993) encontr un e
defensivo rgido, negativista, con ansias de
una notable inmadurez y una falta de conformic|f
social, con caractersticas hostiles y agresivas repr|
midas. Solan puntuar bajo en la escala de introvi
sin social del MMPI, con rasgos narcisistas centri
dos en uno mismo, y una capacidad deteriorada p | | |
la intimidad y la reciprocidad con otras personas, f"
escalas del perfil de validez en el M MP mostrab
un elevado ndice negativo (F-K) que indicaba un e|
tilo muy a la defensiva o de falsa apariencia. Los j
tests pTbyectivos indicaron un fondo d sentirme!
tos disfricos, problemas para modular su afect;)
una notable ausencia de calidez y de in te rrel aciones
entre los caracteres de las historias proyectivas.
negacin era muy destacable.
Debido a que el abuso por parte del sndrome
M unchausen es encubierto y estos padres, a menu
do, son mentirosos muy hbiles, la profesin m(ii||
ca ha tenido que disear medidas muy extremas par?
obtener suficientes pruebas que demuestren la exis
tencia de engaos mdicos parentales. La vigilancia I
encubierta por medio del vdeo es una de las herr|
mientas ms poderosas disponibles en algunos cen
tros mdicos, en donde las cmaras ocultas se eiir;
cuentran colocadas en las camas de los nios que
corren riesgos importantes de esta forma d abuso,.
Los inform es de Southall et al. (1997) y de Hall
et al. ( 2 0 0 0 ) han comprobado el poder de esta tecnor
logia de evaluacin para pillar a los padres en el mo
mento en que estn abusando de sus hijos y demos
traron que los episodios de apnea de los hijos se:
Ediciones Pirmide

ml

La evaluacin de los trastornos facticios

i,.

^v

al mente a la asfixia intencionada del pro'L

- V k e11*11 ( mtodo de evaluacin del trastorno facticio


.s es por medio de la prueba de separai la que a un nio sospechoso de ser una
^ c i n '
| e aioja en una casa de acogida o en otro
j ^ ^ n e u tra l, por decisin del juez o de los servipiales, con el fin de ver si sus problemas mc H ge solucionan en ausencia del cuidador sososo'. Aunque sta es un medida bastante drstica
alniente sera traum tica si se utiliza de forma
>:!'V cipitada, en algunos casos ser el camino ms rPt-'do y decisivo para establecer la relacin directa
4 trelos sntomas mdicos del nio y el progenitor
P ^ c h o s o . Desafortunadam ente, se ha observado
Sf%e:stos padres son muy eficaces para convencer a
S ;j 0| | | exi,s de que son unos padres preocupados y al
if cuidado de un nio seriam ente enferm o, y en aup ^sefcia (je pruebas directas de envenenamiento, deIrtjJjro asfixia, sta puede ser la nica forma de ,
faffl?rbar indirectam ente la conexin de form a
ff'coiivincente ante el juez.
WftrJ >.
fe

P R E S E N T A C I N D E U N C A S O :
LA H IS T O R IA D E J A IM E

||Si|;Este caso es una mezcla de tres pacientes simila|re;s. Jaime era un nio de diez aos que empez a que||arse a su mdico de cabecera de un dolor abdominal
lf | dolor cada vez mayor en la parte inferior dere|r-rcha a lo largo de un perodo de diez das. Era el ms
ffgjbven de tres hijos de una pareja divorciada de adijpieados profesionales. L a madre tena una hija mucho
fflgayor de un matrimonio anterior. Jaime no tena una
llpistria mdica anterior extraa ni ninguna prueba
S||conocida de exageracin de la enfermedad.
Como consecuencia de sus quejas, Jaim e tuvo
i, una admisin en el hospital durante tres das que
j-l, arroj un anlisis negativo con respecto a la apengvdicitis, incluyendo el anlisis por medio de ultrasoniv?},' dos abdominales y el escner por tomografa compu|i: tarizada. El diagnstico provisional de su pediatra
fue de sndrome del intestino irritable. El dolor iba
| | y vena en las siguientes ocho semanas mientras se
,; ie estaba tratando con distintas medicaciones.
i,:r Ediciones Pirmide

/ 149

Se readm iti a Jaime en el hospital debido a su


dolor abdom inal continuo, que fluctuaba en intensi
dad, pero no desapareca totalmente. Em pez tam
bin a quejarse de vmitos diarios con hematemesis ocasionales y la incapacidad de com er. Sin
embargo, a su mdico, el doctor A, le sorprenda que
Jaim e no apareciera muy deshidratado. O bserv
tambin que Jaime, un nio atractivo y gordito, no
haba perdido peso a pesar de semanas de inform ar
sobre vm itos y sobre no querer com er alimentos
slidos. Los exmenes durante esta segunda adm i
sin al hospital incluan endoscopia y colonoscopia,
que m ostraron una moderada esofagitis, pero un in
testino normal.
El doctor A, confuso por la falta de un cuadro
clnico coherente, contact con el psiclogo con
sultivo, que prepar un encuentro interdisciplinar
para facilitar la comunicacin activa entre el doctor
A, los residentes mdicos, las enferm eras, el gastroenterlogo y el~ psiclogo. sta fue la prim era
oportunidad del doctor A de expresar abiertam ente
sus preocupaciones sobre las discrepancias entre el
informe de los sntomas por parte de Jaime y su apa
riencia fsica. En esta reunin, se seal que nadie
de las personas que le atendan haban visto vomi
tar a Jaim e. Las enferm eras com partieron sus ob
servaciones sobre la conducta histrinica y m anipu
ladora de Jaim e y la disposicin de los padres a
acceder a sus demandas. Observaron tam bin que
Jaim e estaba muy alegre despus de inform ar de
episodios de vmito (que siempre parecan suceder
cuando estaba solo en su habitacin), y luego peda
una bandeja llena de comida que consum a sin nin
guna dificultad aparente.
El psiclogo elabor un plan, para entrevistar al
nio y a sus padres con cierta profundidad, con el fin
de obtener datos histricos y psicosociales. Al mis
mo tiem po, se dio instrucciones a las enferm eras
para que mantuvieran al paciente bajo observacin
clnica tanto tiempo como pudieran y para asegu
rarse de que Jaim e conservara sus vmitos para el
anlisis. El gastroenterlogo decidi aplazar las in
vestigaciones adicionales.
La entrevista del psiclogo con los'padres reve
l que ellos mismos tenan dudas importantes, sobre
los sntomas relatados por el nio y haban obser

150 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


vado que los sntomas parecan coincidir con el pro
gram a escolar. Se dieron cuenta de que Jaim e a m e
nudo menta y exageraba y raramente crean muchas
de las cosas que les contaba. Observaron tambin
que su hijo estaba fascinado desde haca tiempo con
el m undo m dico. C oleccionaba equipo m dico
com o elemento de juego y su coleccin inclua una
bata verde, que consigui del em pleado de un hos
pital, una m scara de oxgeno cogida de un avin y
cuatro bolsas de suero gastadas utilizadas como re
cuerdo. Posea un sofisticado vocabulario mdico
para un nio de diez aos y haca amplias pregun
tas sobre las enferm edades y el equipamiento mdi
co. Estaba tam bin versado en cuentos de incendios
y desastres frreos histricos. El deseo manifiesto
de Jaim e era ser un tcnico en emergencias mdicas
cuando se hiciera mayor.
Su madre afirm que l pareca disfrutar estan
do en el hospital y ser el centro de la atencin.
Estaba claro que Jaim e era feliz cuando no iba a la
escuela, donde tena problem as con uno de sus pro
fesores.
Jaim e era un jovencito amable y encantador que
estaba ms que feliz de participar en la entrevista,
siem pre y cuando las preguntas no fueran dema
siado personales. C areca claram ente de intros
peccin psicolgica y pareca tener muchas dificul
tades para hablar sobre sus problem as con los
iguales, sobre el divorcio de sus padres o los pro
blemas escolares. No haba pruebas de un trastorno
del pensam iento, ideas extraas o ideas autodestructivas o violentas. Neg que estuviera deprim i
do, ansioso o incm odo de alguna manera. Sin em
bargo, la em ocin de Jaim e no acom paaba al
contenido de su conversacin; por ejemplo, habla
ba m uy alegremente sobre lo triste que se senta con

respecto a todos los nios enfermos del hospital | l


m o strab a n in g u n a evidencia de m alestar inclf
cuando in fo rm ab a de un dolor abdom inal ^
(cuando com i una bolsa de caramelos).
;
Los sntom as de Jaim e no parecan correspo||
con uno de los trastornos de som atizacin p o r||
no m ostraba evidencias de m alestar y dolor real.jf
ejemplo, durante su dolor abdominal. El hechoff
que Jaim e slo pareca vomitar cuando su famifl
sus cuidadores del hospital estaban fuera de 1;
bitacin respaldaba la naturaleza intencionada deff
com portam iento. Era tambin incapaz de seguirjg
instrucciones de las enfermeras de que guardaralf
vmito en una bacinilla (aunque no tena probleiaf!
en guardar la orina y cooperar con otras instrucciS
nes). U na enferm era le observ en una ocasin je
tando de provocarse un vmito metindose un deff
en la garganta. E n otra ocasin se le vio colocndq
se un objeto afilado en la boca, probablemente par'
conseguir sangrar. No obstante, se enfadaba y lo n
gaba cuando se le planteaba directamente. En un
segunda consulta con el equipo mdico al comple-,,
to se lleg al consenso de que la explicacin ra
probable de los sntomas de Jaime era la exageri:
cin o la falsificacin de la enfermedad.
Con respecto a la diferenciacin de su compor
tam iento de enferm edad exagerado entre simula
cin y trastorno facticio, es importante seala
que no pareca que obtuviese gran cantidad de b |
neficios secundarios por estar enferm o, aparte cj
algunos das de estancia en el hospital y quizs cief.
to aum ento de la atencin. Sin embargo; su fascina1
cin obvia con el m undo mdico y su deseo de
ciarse con el personal mdico, a quien l admirab;1
apuntaban ms hacia un trastorno facticio y sus mo
tivaciones subyacentes.

C O N C L U SIO N E S
i - Los trastornos facticios constituyen la causa de
u na form a de problem as m dicos persistentes,
inexplicables, diferenciados de los cercanos trastornos somatomorfos por un engao activo por parte del paciente y una ausencia de beneficios m aterales obvios. Estos trastornos son nicos entre lo s

trastornos psiquitricos, ya que la evaluacin p'S


cisa requiere una colaboraciqn activa con los .rne|
dieos y no se basa principalm ente en el empleo do
la evaluacin psicolgica debido a la nati ira le/a en
cubierta e intencional de los engaos mdicos. El
diagnostico se apoya en una evaluacin mdica de
1

Ediciones

Pirmidi

La evaluacin de los trastornos facticios 1

einedad ialsificada, en las pruebas del m'consciente de engaar por parte del paciente
^la decisin de una motivacin prim aria para
^ 'p acien te m dico en vez de obtener benes materiales La evaluacin requiere una co tcacin m terd iscip lm ar activa, u n a am plia
't,in de las discrepancias inform ativas y de
"'ritos, observaciones conductuales (encubiertas
j^ ^ fie s ta s ) del paciente y entrevistas al pacin
t a l a familia
;r.r.
:r'\

P
0 .

;H.t.'V
Ediciones Pirmide

151

El beneficio de un diagnstico preciso del tras


torno facticio es la posibilidad de detener la bs
queda de investigaciones y tratam ientos mdicos
impioductivos, caros y dainos y la posibilidad de
identificar, en ltim o trmino, las'intervenciones
psicolgicas apropiadas para el paciente. A pesar de
las dificultades de tratar con eficacia a esos pacien
tes, tenemos la mejor oportunidad de intervencio
nes preventivas y eficaces en el caso que el pacien
te o la vctima por poderes sea todava joven.

h -.

BEI

pr-

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mm.

La evaluacin de los trasto rn o s


disociativos a lo largo de la vid a 1
ETZEL C A R D E N A 2
LUPITA A . W EINER3

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IN T R O D U C C I N a l o s t r a s t o r n o s
SU E V A L U A C I N

gai I I P '
pTl pese a su largo historial y a su estudio por los
T'Soiorierps. de la psicologa clnica (Binet, Charcot,
'fSFreud, Janet, Prince y otros), los trastornos disociam SRiyos-.(TD) han suscitado controversia en las ltimas
^B gadas, en particular en lo referente a la posible
gS| s^l||||cacin de recuerdos previamente disociados o
m
|ieprimidos y a la vadez del trastorno disociatiM
'Ivo de identidad (previamente conocido como perVsonalidad mltiple). Pese a ello, el estudio de los
af m y su evaluacin han crecido exponencialmente
|Snias ltimas dcadas, incluyendo una revista es
pecializada (Journal o f Trauma & Dissociation) y
luna sociedad internacional (International Society for
gthe Study of D issociation o ISSD), amn de diver
jas' antologas (por ejem plo, Lynn y Rhue, 1994;
iv
li li
ichelson y Ray, 1996).
jft El inters en la disociacin se ha nutrido recien
temente de marcos tericos sofisticados de la psi
cologa cognitiva (por ejemplo,. Freyd y DePrince,
2001) y las neurociencias (por ejem plo, Forrest,
2001; Reinders et al., 2003). De gran im portancia
:?C.Bf-tambin ha sido el desarrollo de medidas de evaluaf|Jflfcin vlidas y fiables, que son l centro de este ar*6 $ tqulo.
W\
.si [V Evocando a Scrates, el prim er paso en nuestra
|5P discusin debe ser una definicin clara de lo que el
s v-
_
--------

'm i
Agradecemos las muy valiosas sugerencias de Mara Jos
'"I- ^ a^n, Ph.D., y la ayuda de Mnica Pinalez.

'fe '

"ti , <' Adiciones Pirmide

trmino disociacin implica. La tarea es compli


cada porque el vocablo se ha usado para fenmenos
tan diversos como rutinas conductuales sobreaprendidas que no requieren atencin consciente (por
ejemplo, cambiar las velocidades de un automvil
m ientras se m antiene una conversacin), tener la
mente en blanco, experiencias extracorporales,
analgesias, algunas form as de am nesia, etc. Aun
cuando, en ocasiones, se ha usado el trmino como
un constructo explicativo e intencional (un meca
nismo de defensa), es prudente que nos limitemos
aqu a sus acepciones descriptivas (Cardea, 1994,
1995).
En psicologa clnica, la disociacin im plica fal
ta de asociacin o integi-acin y subsume dos fen
m enos globales: la com partam entalizacin psico
lgica y el desapego experiencial. En el prim er
sentido, hablamos de un fallo en los procesos de la
m em oria o en el sentido de identidad personales,
que normalmente deberan ser accesibles a la per
sona e integrarse dentro de su y. Cuando esta in
form acin no es accesible conscientem ente pero
afecta al comportamiento y la cognicin de la per
sona, puede hablarse metafricamente de que tal in
formacin est compartamentalizada. Por ejem
plo, la persona con am nesia disociativa puede no
recordar informacin sobre su abuso infantil perpe
trado por un vecino, pero puede ten er una fobia
inexplicable a visitar a tal persona. O una persoUniversidad de Lund (Suecia).
Universidad de Texas-Pan American (Estados Unidos).

:"5?

154 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


na con trastorno disociativo de identidad puede no
recordar o responsabilizarse de la accin de su otra
identidad, a la que experim enta como pertene
ciente a otra consciencia.
El otro sentido de la disociacin es el de una al
teracin de la consciencia caracterizada por un distanciam iento o desapego experienciales en que la
persona experim enta partes de su yo de una for
ma distanciada o enajenada (Cardea, 1994; Laing,
1967). Ese desapego incluye diversos procesos
psicolgicos tales com o sensacin, percepcin,
v o lici n , em o ci n y co n d u c ta (B u tler, D uran,
Jasiukaitis, Koopman y Spiegel, 1996; C ardea,
1997). Esta caracterizacin de la disociacin, ava
lada por la investigacin em prica (por ejem plo,
Nijenhuis, 2000), nos lleva a reconsiderar a trastor
nos como la conversin y el trastorno de somatizacin como fenmenos disociativos, contra la deci
sin del D SM -IV (1994) de ubicarlos entre los
trastornos somatoformos. Aunque por razones de es
pacio no reseam os la evaluacin de formas som
ticas de disociacin, se puede encontrar una intro
duccin al tema y dos versiones de un cuestionario
vlido y fiable de evaluacin en http://w w w .psychotherapist.org/Som atoform D issociation.htm l.
Las experiencias disociativas pueden ser an
m alas, es decir, inusuales, pero no patolgicas,
como en el caso de la mayora de las experiencias
extracorporales (OBEs) o cercanas a la muerte
(NDES; Cardea, Lynn y Krippner, 2000), o pue
den ser francam ente disfuncionales y patolgicas.
En lo referente a la etiologa de los fenmenos di
sociativos, diferenciam os aquellos que bsicam en
te se originan en procesos neurolgicos (patolgi
cos o no) de aquellos que se originan en procesos
psicolgicos como la hipnosis o las reacciones ante
fenmenos estresantes o traumticos. La figura 6.1
muestra cmo se pueden organizar estos fenmenos
dependiendo de su etiologa y la presencia o no de
patologa. En el cuadrante sureste se encuentran fe
nmenos disociativos no patolgicos con una etio
loga psicosocial, como ciertas experiencias hipn
ticas (por ejemplo, responder a una sugestin de que
el brazo subir por s solo), producidas por el signi
ficado del contexto y las sugestiones. En el cua
drante suroeste se sitan las experiencias disociati

vas no patolgicas producidas por fenmeno!


rolgicos, como en el caso de cambios en sijenf^
de neurotransm isores en la am nesia para los suefi
(Hobson, 2003). En el cuadrante noroeste enc> mos patologas disociativas producidas por i
ciones biolgicas, com o traum atism os al
nervioso, intoxicacin, ep ilep sia (Good,
Litw in y Cardea, 2000). Este captulo e n f a ti|||
cuadrante noreste, es decir, fenm enos d iso c i^
patolgicos producidos ante todo por variables psf r
cosociales, como los acontecimientos perturbado!!
o traumticos. Este cuadrante se refiere primordial 1
m ente a los trastornos disociativos (TD). El DSfyj j1
IV los define como perturbaciones en las funcioi^ I
de integracin de la consciencia, memoria, ident, i
dad o percepcin del entorno (APA, 1994, p. 477 1
que causan disfunciones clnicas y no son produ|
de la disimulacin o de alguna enfermedad mcc
o el efecto de alguna sustancia psicoactiva.
. i|
Se ha debatido si la patologa disociativa vr!
en la poblacin slo en cuanto a su intensidad (fie
ejemplo, Braun, 1993) o si debe considerarse unf
xn (una categora obtenida estadsticamente que|'
presenta un rasgo subyacente no necesariamenfi

PATOLOGICOS

Visin ciega

Trastornos disociativos

Poriomania

Trastorno agudo de estre"


Conversin

Fenmenos
de comisurotoma

-------------- PSICOLGICOS-

NEUROLGICOS-------Memoria dependiente
del estado

Hipnosis

Amnesia de los sueos

Automatismos
OBC

Memoria implcita/explcita

NORMAL
Figura 6.1. Fenmenos disociativos.
Ediciones Pirmide.

La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida

toda la poblacin) (Waller, Putnam y


ffiltjf.1 9 9 6 ) . Esta segunda propuesta mantiene
1Safant
fenmenos, como la absorcin,
Mrasw-tf'fes tanto entre la poblacin clnica como enclnica, otros, como la escisin de la idenM-'ia a m n e s ia , suelen ser exclusivos de muesjlllt
fnicas- Hay que m encionar que fenm enos
'laa m n e s ia se pueden dar con frecuencia en
stras no patolgicas si la cultura normaliza esJ f d i s c o n t i n u i d a d e s de la consciencia (Kirmayer,
1w"q4)" En definitiva, que un fenmeno disociativo,
Sji *_ jjgfuncional o no, depende no slo de la angus'|p ^ aL ,ue conlleve, sino tam bin de o tr a s variables
| |P
ej control y la organizacin de la experiencia.
/, a c o n tin u a c i n definimos brevemente los TD y
^traum ticos relevantes (C ardea, B utler y
Ip{egel, 2003), segn la clasificacin del DSM-IVfR (APA, 2000) y sealarem os posibles problemas
|je evaluacin.
, T ras to rn o d e d e s p e rs o n a liz a c i n

p|^-E l DSM -IV-TR define la despersonalizacin


ijcomo experiencias p ersistentes y recurrentes en
jjl'jjue la persona siente una separacin experiencial
- 1^ - sus procesos m entales o corporales. D urante la
S^despersonalizacin, la p erso n a se siente distanpSfrlda o enajenada de sus m ovim ientos, sensacio jls,. emociones u otros procesos del yo, siente
'-que no es del todo real o que el yo est flotanfl-fao fuera del cuerpo. C uando esta separacin ex^^periencial se refiere a aspectos del entorno, se le
jalifa- nombre de desrealizacin. Se han propuesto
^ fc n c o tipos de despersonalizacin: experim entar
^jyfalta de autenticidad, negar las propias experien^.ycias, experimentar al yo como un objeto, desrea^Iflizacin y sep araci n del cuerpo (Jacobs y
Bovasso, 1992). En la despersonalizacin, a dife
rencia de las condiciones psicticas, el sentido de
: .realidad perm anece intacto. Por ejemplo, el indlviduo con despersonalizacin puede sentirse como
si fuera un robot pero sabe que no lo es, en tanto
que la persona con esquizofrenia puede pensar que
durante la noche le han injertado m dulos elec' irnicos que controlan su cuerpo.

el

. . Ediciones Pirmide

1 55

La desp erso n alizaci n suele conllevar las si


guientes caractersticas: una alteracin en la expe
riencia de sensaciones, de sentimientos y del con
trol corporal (por ejem plo, mi cuerpo no me
pertenece), sensacin de irrealidad o ensoacin
(por ejem plo, nada me parece real), alteraciones
sensoriales (por ejem plo, las voces suenan lejanas)
y un acontecim iento precipitante (estrs, consumo
de estupefacientes) (Kubin, Pakianathan, Cardea
y Spiegel, 1989). Las experiencias aisladas de des
p e rso n a liz a c i n no son raras, esp ecialm en te
d u ran te la a d o le sc e n c ia y ju v e n tu d o durante
eventos traum ticos y no constituyen un trastor
no (Aderibigbe, Bloch y Walker, 2001; Cardea y
Spiegel, 1993).
Los sn to m a s de desp erso n alizacin son co
munes en varios cuadros clnicos incluyendo los
ataques de p n ico , trastornos p o strau m tico s y
otros trastornos disociativos, amn de varias neuropatologas. El trastorno en s requiere que los
sntom as de despersonalizacin sean un problem a
principa], crnico y recurrente. T picam ente, el
trastorno se ve acom paado de depresin y ansie
dad. El abuso infantil es un factor im portante de
riesgo (S im en, G u raln ik , S chm eidler, S iro f y
K nutelska, 2000).
Con respecto al diagnstico, un problema es que
las personas pueden quejarse inicialm ente de de
presin o ansiedad y no mencionar sntomas de des
personalizacin porque piensan que hacerlo im pli
cara que se estn volviendo locos, o tal vez no
sepan cmo describir estas experiencias. El diag
nstico diferencial incluye cuadros psiquitricos en
que la despersonalizacin puede ser uno de los sn
tomas (por ejem plo, otros trastornos disociativos,
trastorno de pnico, trastorno lmite de la persona
lidad, personalidad esquizotpica, trastornos postraum ticos y som atoform os, .depresin, algunas
presentaciones del trastorno obsesivo-compulsivo,
esquizofrenias), deberse a los efectos de algunos
m edicam entos y drogas legales, as como a epi
lepsias del lbulo tem poral (C ardea y Spiegel,
1996; Litwin y Cardea, 2000). En el caso de los
menores, el diagnstico es ms complicado porque
su sentido de realidad es ms cambiante que el de
los adultos.

156 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


1.2.

A m n e s ia d is o c ia tiv a

A la amnesia disociativa se le ha llamado amne


sia psicgena. El DSM-I'V-TR la define como uno o
mltiples episodios de incapacidad para recordar in
formacin personal importante. Tal am nesia no se
debe ai olvido ordinario, la am nesia normal de los
primeros aos de vida o una enferm edad mdica.
Este trastorno es importante en s mismo y porque,
a su vez, es un criterio esencial de los diagnsticos
de fuga disociativa y el trastorno disociativo de iden
tidad. La am nesia disociativa interfiere principal
mente con la memoria episdica (acceso a la infor
m acin y recuerdos personales) en tanto que su
electo en las memorias semntica (conocimiento ge
neral, no contextualizado personalmente) y de pro
cedimientos (por ejemplo, subyacentes a habilida
des, hbitos y condicionamientos) es ms variable
(Kihsltrom, 1987; Van der Hart y Nijenhuis, 2001).
La am nesia disociativa puede clasificarse de
acuerdo con varias dimensiones. Los episodios pue
den ser nicos, o infrecuentes, en tanto que en el
caso de personas con abuso infantil grave pueden
ser crnicos (Coons y Milstein, 1992). Lo olvidado
incluye varias clases de dficit de memoria, inclu
yendo segmentos de la vida cotidiana, perodos ex
tensos de la vida u olvido de informacin persona]
bsica. La am nesia puede ser:
G eneralizada o global: cuando se ha olvida
do toda o gran parte de la informacin per
sonal, como el nombre o la edad.
Localizada: cuando la am nesia se refiere a
un segmento especfico de tiempo, como un
episodio de violacin com pletam ente olvi
dado.
Selectiva:, cuando no se recuerdan slo cier
tos aspectos, como, por ejemplo, cmo co
menz la violacin.
Sistemtica: cuando se olvida la informacin
relacionada con una categora especfica,
como olvidar lo relacionado con un cnyuge
durante un proceso de divorcio.
Con respecto a la dimensin temporal, la amne
sia puede ser retrgrada (no se recuerda la informa

cin previa a la aparicin del trastorno) o j


grada (cuando se olvidan eventos subsecuente
inicio del episodio de amnesia). Cuando la
es antergrada, en el sentido de que la
puede form ar recuerdos o aprender explcitarnffl?
algo, lo ms probable es que se trate de una
sia causada por un problem a neurolgico y n<jljj
am nesia disociativa. La ltima, por lo general
centra en aspectos emocionales, es precedida p q 'li
tmulos estresantes intensos o traumticos y :4\jfl
ser selectiva y/o sistem tica (APA, 2000; Cop||||
Milstein, 1992). La evaluacin de la amnesia dl
incluir las distintas presentaciones del fenrpefi
(Loewenstein, 1991a).
;j|g
Sntomas de depresin, ansiedad y episodios;| |
despersonalizacin y de consciencia restringida||f|
entorno estn asociados a este trastorno. En ocasM
nes, el paciente no menciona la amnesia porque,j||
teralmente, olvida esos acontecimientos o piensaq|
son comunes a otras personas. El diagnstico di||||
rencial incluye otros trastornos que comprendenfpf:
amnesia como un sntom a (fuga disociativa, trastc|
no disociativo de identidad, trastorno por estrs agiff
do, trastorno por estrs postraumtico, trastornoM
som atizach) y diversos problemas neurolgict)||
que producen amnesia, incluyendo fallos vasculares
traumatismos craneales, sndrome de Korsakoff, i|fft
toxicacin alcohlica y varios ms. Por lo gener$|!^
la naturaleza de la amnesia y sus desencadenante||l
(eventos traumticos o perturbadores) ayudan a es|f
tablecer la etiologa, amn de una evaluacin nejjjl
rolgica (Kopelman, 1987; Sivec y Lynn, 1995).
Aun cuando no existen tcnicas biolgicas q#J
evalen la am nesia disociativa, se han desarrollado!}
procedimientos cognitivos para distinguir la amne<|j
sia real de la sim ulada (K opelm an, C hristensen||p
Puffett y Stanhope, 1994). Es pertinente mencionar!'
en este contexto el escepticismo sobre los recuerdos||
recobrados, particularm ente de abuso infantil,'!
despus de un perodo de amnesia (Loltus, 1993),'i
Pese a este cucstionamiento, desde hace ms de cien m
aos se han acumulado pruebas sobre la realidad def
la amnesia disociativa y la posible recuperacin de$|;
los recuerdos olvidados. La literatura especializada
incluye contextos diversos como la guerra, la tortu- '4 i"
ra, el crimen y el abuso infantil (por ejemplo, Van-|r
O

l Iic 'u hics

IVnlidc

i
La evaluacin
n"

i.'V-
rt y Isijen^iu^s 1995). Brow n, Scheflin y
(1999) m encionan que, en pocos aos
vali' $ 68 investigaciones han corroborado la vali^ ^ la amnesia disociativa y la posible recuperaa los recuerdos olvidados. Ultimamente se han
1
' sto"'.-mecanismos cognitivos y neurofisiolgia explicar la am nesia y el recuerdo posterior
olvida^ 0 (A nderson et al., 2004; B rem ner,
;~ al 5 Southwick y Charney, 1995; Freyd y
g.-2001). Los recuerdos recobrados pue1% ser ttal o parcialm ente verdicos o com pleta
n te falsos. Asimismo, existen pruebas de que se
^ea implantar recuerdos de algo que no sucef o s u g e r i r que algo que verdaderam ente sucedi
ca as. Tanto la recuperacin de lo olvidado

mo l a insercin de recuerdos falsos muestran la


labilidad y m aleabilidad de los procesos mnsiC B u tler y Spiegel, 1997).
ib

'

..

3,; Fuga d is o c ia tiv a

V
llfen a fuga disociativa la persona abandona el holugar de trabajo en medio de un episodio de
llunesia psicgena durante el cual la persona tiene
|>nfusin sobre su identidad o adopta una nueva
fPA, 2000). Se puede considerar la fuga disociativf'coino una variante de la am nesia generalizada.
Por ello,: lo que se ha indicado anteriorm ente con
i.respecto, a la am nesia disociativa describe tambin
!,este trastorno. Antes de la cuarta edicin del DSM IV se pensaba que las personas con fuga tpicamen
te adoptaban una identidad nueva, pero hoy en da
e-piensa que la confusin sobre la propia identidad
s ms! caracterstica (Cardea, Lew is-Fernndez,
Beahr, Pakianathan y S piegel, 1996; R ieth er y
Stoudemire, 1988). Esta confusin de la identidad
parece; estar asociada a una alteracin o estrechayF4uento
consciencia (Loewenstein, 1991b).
*1$ Los sntom as asociados y el diagnstico dife1 rencial incluyen lo m encionado en la a mnesia disoj(Jciativa, adems de la epilepsia com pleja parcial con
episodios de deam bular sin propsito, o poriom ania
pM ayeux, A lexander, B enson, B randt y Rosen,
^$$979). La poriom ania, a diferencia de la fuga diso| | Cla^va Por 1 general dura slo algunos segundos o
^Ediciones Pirmide

de los trastornos disociativos a lo largo de la vida

/ 157

minutos, no est claram ente asociada a un evento


traum tico y no responde a la hipnosis o tcnicas si
m ilares (Svec y.Lynn, 1995). Otros diagnsticos
diferenciales a considerar incluyen episodios de m a
na o esquizofrenia, que incluyen deambular, y cua
dros de dao neurolgico o intoxicacin (Akhtar y
Brenner, 1979).

1 .4.

T ra s to rn o d is o c ia tiv o d e id e n tid a d

La posibilidad de que dos o ms consciencias o


identidades coexistan en la mente ha fascinado a psi
clogos, neurlogos, filsofos y escritores desde
hace siglos. En los ltimos aos, la experiencia de
poseer identidades o consciencias mltiples dentro
de un cuerpo se ha investigado sistemticamente, en
particular con los pacientes neurolgicos sometidos
a una com isurotom a y con los pacientes psiquitri. eos que presentan el trastorno disociativo de identi
dad (TDI). Esta condicin es lo que sola llamarse
personalidad mltiple. El cam bio de nom encla
tura obedece a que el com it especializado del
D SM -IV concluy que el problem a prim ordial de
estos pacientes no es el tener muchas personalida
des, sino el no poder integrar los diversos aspectos
de una personalidad (Cardea et al., 1996). El DSMIV-TR define al TDI como la presencia de una o ms
identidades o estados de personalidad con patrones
caractersticos de percibir, pensar sobre y relacio
narse con el yo y el entorno. Vale la pena sealar
que el que la persona experimente tener varias iden
tidades no im plica que varias personas coexistan en
un cuerpo, de la m ism a m anera que la experiencia
del miembro fantasma de un miembro mutilado
no im plica la existencia fsica del miembro. El diag
nstico de TD I tambin incluye am nesia psicgena
(por ejemplo, que una identidad no recuerde lo que
la otra hizo) y produce un deterioro importante en el
funcionam iento de la persona.
Adems de los criterios necesarios para el diag
nstico, el cuadro tpicamente incluye muchos otros
sntomas, entre ellos episodios de desrealizacin y
despersonalizacin, otras alteraciones de la cons-*
ciencia y alucinaciones auditivas que se experimen
tan com o provenientes del interior de la cabeza

158 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


(Gleaves, M ay y Cardea, 2001). La comorbilidad
con otros trastornos es extensa e incluye depresin y
otros trastornos afectivos, conducta de autoagresin,
ansiedad, conversin y somatizacin (los dolores de
cabeza son prcticamente universales en el TDI), tras
torno lmite de personalidad, sntomas de trastorno
por estrs postraumtico, sntomas de primer rango
de Schneider, abuso de sustancias psicoactivas y tras
tornos alimentarios (Cardea y Spiegel, 1996). Puesto
que estos pacientes suelen tener muchos sntomas y,
generalmente, denen un historial de otros diagnsti
cos, es importante realizar una evaluacin exhausti
va que incluya otros trastornos disociativos, trastor
no por estrs postraumtico grave, estados psicticos,
trastornos de personalidad, simulacin y trastorno de
identidad de gnero (Cardea y Spiegel, 1996; Coons
y Milstein, 1994). La presentacin clnica del TDI va
n a entre pacientes (algunos tienen significativamen
te mejor funcionamiento que otros) y en el mismo pa
ciente en distintos perodos (a veces mostrando todos
los sntom as del TDI, a veces slo unos cuantos;
Kluft, 1994).
Algunos autores concluyen que el TDI carece de
validez com o entidad diagnstica (N orth, Ryall,
Ricci y Wetzel, 1993) u opinan que el trastorno es
iatrognico (M cHugh, 1993), creado por clnicos
crdulos y pacientes muy sugestionables. Sin em
bargo, no hay pruebas de que el TD I sea causado
por la hipnosis y otras tcnicas de sugestin. Las di
rectrices para el tratam iento del TD I promulgadas
por la International S ociety for the Study of
D issociation recom iendan no usar hipnosis o dro
gas, com o el sodio am ital, durante la evaluacin y
abstenerse de realizar preguntas tendenciosas, dada
la gran su g e stio n a b ilid a d de estas perso n as
(F rischholz, Lipm an, B raun y Sachs, 1992). Las
pruebas sealan traumas crnicos en los primeros
aos de vida (Gleaves, 1996),'junto con fallos en el
desarrollo de apego con los padres, como los facto
res etiolgicos ms importantes. Tambin se ha pro
puesto una propensin gentica a la hipnotizabilidad com o factor de riesgo (B utler et al., 1996),
aunque no ha sido tan investigado como los ante
riorm ente mencionados.
Una investigacin sobre la fiabilidad y validez
de este diagnstico mostr que el TDI es una enti-

9
dad clnica tanto o ms valida que otras qu M f
cuestionan (G leaves et al., 2001). In v e s tig a d o ^
cognitivas (por ejemplo, Eich, Macaulay, Loewensr
y Patrice, 1997) y neurocientficas (Reindes et f
2003; Sar, Unal, Kiziltan, Kundakci y Ozturk, 2QQi
han empezado a arrojar tambin evidencias del?
lidez del diagnstico. El TDI se encuentra en di
sas culturas (C oons, B ow m an, K luft y Mils
1991) y, en otras, una manifestacin afn es e] i
nmeno de posesin por espritus fuera de un',?
texto religioso (Van Duijl, Cardea y de Jong, ei '
visin).
El diagnstico diferencial del TDI incluye la es
quizofrenia (en ambas condiciones se pueden exp'ff
rim entar voces internas) o daos neurolgicos am
conlleven cambios importantes de personalidad L
fam iliaridad con la fenom enologa del TD I permite'
su fcil distincin de los cuadros sealados.

1.5.

T ra s to rn o s d is o c ia tiv o s
n o e s p e c ific a d o s

Los trastornos disociativos no especificados


(TDNE) son aquellos en los que las alteracione disociativas son primordiales, pero no renen los re
quisitos de otros trastornos disociativos. Estudios
epidem iolgicos con versiones previas al DSM I, L <
han mostrado que los TDNE son la clase de trastor f
nos disociativos ms com unes, tanto en la culturj%
occidental (M ezzich, Fabrega, C offm an y Haley *
1989; Saxe et al., 1993) como en otras (por ejemjji^i
Saxena y Prasad, 1989). Aun cuando la merapre||
sencia de alteraciones de la consciencia no impl: ""
disfuncin (Cardea, Lynn y Krippner, 2000), alga,
as personas con una vida de fantasa muy inteiSjf t8!
y/o con fluctuaciones de consciencia frecuentes ti|
nen una m ayor propensin a la psicopatologf|':
(C ardea, 1992; H artm ann 1984; Lynn y Rhii|
1988).

El D SM -IV-TR menciona los siguientes ejed|


pos de TDNE: casos similares al TDI que no re|
nen todos sus requisitos, desrealizacin sin desperf
sonalizacin, estados disociativos en person&j
sujetas a formas crnicas de coercin y sugestin;;
(West y Martin, 1994), prdida de consciencia sijg
Ediciones PiriM|.

Wsk

iip:

La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida

mdica (Van O mmeren et al., 2001), el


e Ganser, en el que se dan respuestas ine' W ' t o , ejemplo , un automvil tiene tres ruedas),
^
^ patolgicas de estrecham iento de la cons" / tra n c e ) y posesin por espritus (Cardea
;:fePcl^c)96). La evaluacin del TDNE es similar a
trastornos disociativos. El diagnstico di^ c i a l mcluye otros TD y episodios disocativos
nor sustancias psicoactivas o enfermedaI f ^ S c a s (Good, 1993).
Otros tra s to rn o s con
n co m p o n en te d is o cia tivo

?.t.
Los criterios diagnsticos del diagnstico de
"astorno Por estrs agudo (TEA) incluyen varios
boinas Asociativos (por ejemplo, em botamiento
:ja consciencia, despersonalizacin, desrealiza^n n reaccionar al entorno, amnesia), adems de
-'iSfntomas del trastorno por estrs postraum tico
0 EP) (reexperim entacin del evento traum tico,
IffScin de ste, hiperexcitabilidad). Las razones
primordiales para incluir el TEA dentro del DSMy fueron tener un cuadro para reacciones postrauritcas agudas (el TEP se diagnostica slo despus
e' un. mes) y p resen tar reacciones disociativas.
(unque los criterios del TEA estn sujetos a revii (Bryant y Harvey, 1999), la importancia de conBerar reacciones disociativas agudas fue reafirmaa por un m etaanlisis reciente que mostr que la
"sociacin postraumtica es uno de los mejores preictores de condiciones postraum ticas crnicas
Ozcr, Best y Lipsey, 2003).
;...Se debe mencionar que, en contraste con el TEA,
os; criterios del TEP no requieren la presencia de
-sntomas disociativos, aunque se mencionan como
posibles ejemplos de reexperim entacin (episodios
l^disociativos de flcishbcick) o evitacin (amnesia psi; cgena). La investigacin m uestra que las reaccio|fles disociativas ocurren con frecuencia durante o
gfoco- tiempo despus de desastres (C ardea y
el, 1993), acontecim ientos estresantes inten
saos (Morgan et al., 2 0 0 1 ) y varios otros tipos de
f, sucesos perturbadores (Cardea et al., 1998). La rel'Mcin entre la disociacin y las reacciones postrauii:
Ediciones Pirm ide

/ 1 59

m ticas se evidencia tambin en la relacin psicom trica entre ambos constructos. Por ejemplo, las
personas con TEP tpicamente m anifiestan disocia
cin como estado y rasgo (Branscomb, 1991; Van
der Kolk, M cFarlane y Weisaeth, 1996). Algunos te
ricos m antienen que se debera considerar a los TD
como postraum ticos y viceversa. La relacin entre
la ansiedad y la disociacin se manifiesta tambin en
la incidencia de episodios de despersonalizacin du
rante los ataques de pnico (APA, 2000).
D e los trastornos somatoformos, cuando menos
los de conversin y somatizacin podran conside
rarse como disociativos. Esta propuesta conceptual
recibe corroboracin en las investigaciones que han
m ostrado que las personas diagnosticadas con TD
suelen tener sntom as som atoform os y viceversa,
tanto en muestras occidentales (Pribor, Yutzi, Dean
y Wetzel, 1993; Saxe et al., 1994) como orientales
(Van Ommeren et al., 2001). Nijenhuis, basndose
en las teoras de Pierre Janet, ha desarrollado una
nueva teora de los fenm enos som atoform os
(Nijenhuis, 2000; vase tambin C ardea y N ijen
huis, 2 0 0 0 ).

2.

O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C I N

La evaluacin de los TD incluye objetivos clni


cos y de investigacin. En este ltimo cam po se in
cluyen reas como la epidem iologa de los TD en
m uestras clnicas y no clnicas, su presencia y m a
nifestacin en diversas edades, la com orbilidad de
los TD con otros trastornos y el efecto de las varia
bles culturales. Otras reas incluyen el funciona
m iento cerebral y neuroendocrinq relacionado con
la disociacin y factores de riesgo biolgicos, psi
colgicos y ambientales.
Con respecto a los objetivos clnicos, una buena
evaluacin de los TD es importante porque estos pa
cientes con frecuencia reciben diagnsticos err
neos durante aos (Putnam , G uroff, Silberm an,
Barban y Post, 1986) y pueden recibir tratamiento
no slo ineficaz, sino iatrognico. El prim er autor,
relat el caso de una mujer con un cuadr clsico de
fuga disociativa que haba recibido el diagnstico
errneo de esquizofrenia y presentaba ahora acati-

160 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornas psicolgicos


sia (inquietud incontrolada) causada por la toxici
dad de los varios neurolpticos a los que se le haba
sometido.
Adems de la evaluacin global para establecer
el diagnstico, es til tratar de determinar los snto
mas que causan m ayor deterioro en el fu ncio n a
miento para enfocar el tratamiento. Una persona con
am nesia disociativa puede tener varias form as de
amnesia, pero algunas (no poder recordar nada de
lo que pas entre los 13 y 16 aos) pueden no ser tan
problem ticas com o poner la m ente en blanco
(dejar de procesar informacin conscientemente) al
afrontar acontecimientos estresantes en el presente.
Asimismo, conviene establecer una descripcin fun
cional de la aparicin de los sntomas; por ejemplo,
si los episodios de desrealizacin suceden cuando
se afronta un estmulo especfico.
M encionaremos dos apartados ms a considerar
en la evaluacin de los TD. El prim ero es que las
medidas que researemos a continuacin, por lo ge
neral, no evalan el grado de disfuncin producido
por el trastorno, que depende no slo de la frecuen
cia o gravedad de los sntomas sino tambin de fac
tores como los estilos de afrontamiento de la perso
na. Para medidas ms generales de funcionalidad se
puede consultar el DSM-IV-TR (APA, 2000). En re
lacin con los recursos de la persona, se puede con
sultar la literatura sobre estrategias de afrontamien
to y sobre lo que se ha dado en llamar psicologa
positiva (vase www.psych.upenn.edu/seligman).

3.

A S P E C T O S B A S IC O S A E V A L U A R

Aunque researlos est ms all del mbito de


este trabajo, puesto que los sucesos perturbadores
o traum ticos tienen una clara asociacin con los
TD, se pueden consultar varios cuestionarios y en
trevistas a este respecto (por ejem plo, Stam m ,
1996; Wilson y Keane, 1997). La evaluacin de los
TD en s se basa sobre todo en dos tipos de re s
puestas, las conductuales (observadas por los pa
dres, maestros y/o clnicos) y los autoinformes me
diante cuestionarios o entrevistas. Aunque hay
evidencias de que los estados disociativos postraum ticos estn asociados a una respuesta autnoma

dism inuida (Griffin, Resick y M echanic, 199


otros cam bios corticales y neuroendocrinos ( eK
da y M cFarlane, 1997), no tenemos, de motneni
m edidas fisiolgicas que perm itan estableceff
diagnstico para los TD. Es im portante distinf.
en la evaluacin los procesos disociativos crnl^j
y persistentes (disociacin como rasgo) de
acciones ante un acontecim iento vital (disociacin'
com o estado) o una situacin experim ental ((.
dea, 1998).
SU!
4.

M E T O D O S D E E V A L U A C IO N

A continuacin reseam os mtodos de evalu


cin de los TD en adultos y, posteriormente, descr)
bim os las evaluaciones propias en la infancia, nife
y adolescencia. Citarem os las traducciones al i
ol de las pruebas.

4 .1 .

E n tre v is ta s

Hay dos entrevistas estructuradas elaboradas |


pecficamente para los TD, la Entrevista clnica!
tructurada para los trastornos disociativof
(Structured Cliniccd Interview fu r the Dissocicitiv.
Disorders, SCID-D) y la Entrevista para los trfj
tornos disociativos (D issuciative Di.sorder
Interview Schedule, DDIS). Un metaanlisis seal'
que la evaluacin con la SCID-D arroja una prev
lenca ms baja de TD que la que utiliza la DD|
(Friedl, D raijer y De Jonge, 2000). La SCID-J
(Steinberg, 1993) es la forma ms sofisticada en|
evaluacin de los TD y evala la incidencia (pasad
y presente) de la amnesia, despersonalizacin, de|
realizacin, confusin de identidad, alteracin de|
identidad y otras reacciones asociadas, como lo
cambios abruptos de estado de nimo y las voces Ifj
temas. La SCID-D tiene excelentes propiedades psi
com tricas (Steinberg, Ciccheti, Buchanan, Hall;;
Rounsaville, 1993), adems de poder utilizarse cqj
adolescentes (C am n y Steiner, 1999). Consta de|
evaluacin de la historia psiquitrica y de 150 a 26|
preguntas dependiendo de las respuestas de la per
sona. La adm inistracin de la entrevista puede r?

fjf''
IgpK

La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida

j&
s / -ftj6 una hora, y la autora recom ienda enK i t o previo. La SCID-D se ha usado en el
V ic o diferencial de los TD y los trastornos so(Bowman y Coons, 2000) y el TEP, enjif^B rernner. Steinberg, Southwick, Johnson y
W'1993)f^pD lS es una entrevista estructurada que proi n f o r m a c i n sobre los diagnsticos de T D ,
- o ele somatizacin, personalidad lmite y deP,' dems de sntomas de esquizofrenia, abu5 iitaiicias psicoactivas, historia de abuso inj% ;&ritomas asociados a los TD. La entrevista
f | ,:132 preguntas, toma entre 30-45 m inutos y
eifc imprimir directam ente de la pgina web,
4 t^ in s t.c o m 7 d d d quest.htm. Ross y colabora,M|;|589 ) analizaron las caractersticas psicomfege' la versin original de la DDIS. La fiabilil l n f e evaluadores independientes no era muy
falt) 68 )* Pero teni"a buena sensibilidad y especi-
trastornos disociativos graves. La DDIS
(te p a d o en la investigacin del TD (Scroppo,
^jfjYeinberger y Eagle, 1998) y otros diagnstifeSbQ la esquizofrenia, ataques de pnico (Ross
%1 1989) y trastorno de conversin (Litw in y
||fcSa, 2000 ).
'Asimismo, Loew enstein (1991a) cre una enCT}5a sem iestructurada que incluye una evalua
r de las conductas cara ctersticas de los pa
lpites, disociativos. Entre las reas a investigar se
Ipluntran varios sntom as de am nesia (por ejem
plo;-perodos en la vida cotidiana que no se puej||;tecordar, una h isto ria au to b io g rfic a con
'treos, prdidas inexplicables de ciertas habi
lite s), fenmenos autohipnticos (trances esffigntaneos) y sntom as p o strau m tico s, som atoIppis y em ocionales.
| M 3isafortunadam ente. de m om ento parece ser
Sfrflinguna entrevista ha sido traducida al espaol.
:pI-:SCID-D sera la opcin ideal si se tiene el en^.fanmiento y tiempo necesarios. De lo contrario, la
JfpS es una buena opcin, aunque hay que tener en
lp||ilta que se suele diagnosticar excesivamente en
H^nparacin con la SCID-D. De cualquier forma,
al? la pena leer las astutas descripciones en el arcul de Loewenstein para tener una buena idea del
fftgo de reacciones disociativas.

4 .2 .

/ 1 61

C u e s tio n a rio s

Los cuestionarios de rasgos o experiencias diso


ciativas no perm iten establecer un diagnstico de
TD, pero pueden servir como un indicador general
de las tendencias disociativas de la persona y suge
rir una evaluacin clnica ms detallada. Sin duda,
el cuestionario de disociacin ms utilizado es la
Escala de experiencias disociativas (Dissocicitive
Experiences Sccile, DES). La versin original cons
taba de 28 tems, cada uno puntuando en una esca
la grfica de 0 - 100 , y posea excelentes ndices de
fiabilidad y validez (B ernstein y Putnam , 1986).
B ernstein-C arlson y Putnam sim plificaron el for
mato de la DES posteriorm ente, utilizando interva
los cada 10 puntos (Caiison y Putnam, 1993). Las
propiedades psicom tricas de esta versin son com
parables a las de la prim era (Ellason, Ross, M ayran
y Sainton, 1994)..Un metaanlisis de ms de 100 es
tudios con la DES m ostr que p resenta muy alta
validez convergente con otras formas de evaluar di
sociacin y validez predictiva con respecto al diag
nstico de los TD, aunque su especificidad clnica
no es tan elevada (Van Izjendoorn y Schuengel,
1996). Se han sugerido puntos de corte para identi
ficar a los TD (por ejem plo, 30; C arlson et al.,
1993).
Diversos estudios factoriales de la DES han arro
jado soluciones con uno, tres o cuatro factores en
muestras clnicas y no clnicas. Un anlisis factorial
confirm atorio sugiere que la m ejor solucin inclu
ye tres factores: amnesia, despersonalizacin y ab
sorcin (Stockdale, Gridley, Balogh y Holtgraves,
2002). Otros autores han investigado si la disocia
cin, m edida por la DES, debe considerarse una di
m ensin continua (es decir, presente en toda la po
blacin) o un taxn (una categora a la que la
p ersona puede pertenecer). W aller, Putnam y
Carlson (1996) propusieron la segunda opcin y se
alaron que ocho de los 28 tems servan para dis
crim inar la disociacin patolgica (que inclua for
mas de am nesia y d esp erso n alizaci n ) de la
disociacin que se da en pacientes disociativos y
la poblacin en general (tpicam ente experiencias
de absorcin). Estos tems se conocen como DES-T,
y la probabilidad de pertenecer al taxn o categora

162 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


se calcula mediante una frm ula que se encuentra
en www.issd.org/DES_Taxon.xls. Es incorrecto uti
lizar un simple prom edio de la puntuacin en los
ocho tems. Algunas investigaciones han mostrado
que la DES-T parece ser til para identificar la di
sociacin patolgica en los trastornos alimentarios
(Waller, Ohanian, Meyer, Everill y Rouse, 2001) y
personas que sufrieron abuso infantil y tienen un
diagnstico clnico (Alien et al., 2002). Sin em bar
go, la D ES-T parece tener lim itaciones. Simen,
Knotelska, Dorthy, Guralnik y Schm eidler (2003)
observaron que el diagnstico clnico de despersonalizacin y la pertenencia a la DES-T concordaban
slo en dos tercios de sus pacientes. Leavitt (1999)
obtuvo utilidad discrim inatoria slo en las formas
ms extremas de disociacin patolgica, y Watson
(2003), en una muestra no clnica, encontr que la
medicin de la D ES-T no mostraba estabilidad en
pruebas repetidas con los mismos individuos. La va
lidez de la D ES-T requiere ms investigacin con
distintas muestras y metodologas.
Hay dos traducciones al espaol de la DES, con
estudios que m uestran fiabilidad y validez, la de
O rengo-G arca e Icarn (vase Icarn, OrengoGarca y Colom, 1996, con escala grfica); y la de
M artnez-Taboas y B em al (1999), que se adjunta en
el CD-Rom que acom paa al libro, transformada a
escala en porcentajes y con leves cambios.
Una alternativa a la DES es la DES-C, en la que
se pide a la persona que compare la frecuencia de
sus fenmenos disociativos con los de otras perso
nas (W right y Loftus, 2000). Goldberg (1999) pu
blic otra revisin de la DES, la Encuesta de ex
periencias extraas (Curious Experiences Survey,
CES), con tres tem s ms para evaluar la falta de
control corporal y las alteraciones disociativas de la
consciencia. La redaccin de los tems es ms sen
cilla y menos redundante, para disminuir la correla
cin entre el nivel de inteligencia y la puntuacin en
la DES, adems de usar un formato de respuesta de
5 pontos, en lug ar de los 11 que utiliza la DES.
M ayer y Farm er (2003) corroboraron las buenas
propiedades psicom tricas de la CES, amn de di
sear un nuevo instrum ento, la Escala de activida
des disociativas (Seale o f Dissociative Activities,
SODAS). Adems ele dem ostrar su buena fiabilidad

y validez, los autores correlacionaron la So


con la tcn ica de m u estreo de la experxe
(Experiential Sampling M ethodology) en la qu|ll
ron bsquedas electrnicas para evaluar al
las experiencias disociativas de las personas
tcnica proporciona buena validez ecolgica'
salvo pocas excepciones (Easterlin y Cardea, u
99; Loewenstein, Hamilton, Alagna y Reid, :| i
apenas se ha utilizado en el estudio de los Tjjf
consciencia.
El Cuestionario de experiencias uiouiaatj'
(D issociation Experiences Questionnaire, )/|
consta de 63 tems, incluyendo la mayora de lojf
com prende la DES. Los autores lo han utilizad! i' V':
investigaciones epidem iolgicas en Europa
encontrado que posee buenos ndices de
validez (Vanderlinden, Van Dyck, Vandereyc|l
Vertomme, 1994).
Otro cuestionario, ms sencillo, pero menoff
lizado que la DES, es el Cuestionario de experij
cias de disociacin (Questionnaire o f Experi
o f Dissociation, QED), que consta de 26 tems'!
ficados de form a dicotm ica. Varios an lisis ni
ejem plo, Riley, 1988) muestran buenos nivele * fe
fiabilidad y validez. El QED tiene una alta corr ''l T
$
cin con la DES (0,82) y una estructura factoriffl
mejante (Ray, June, Turaj y Lundy, 1992). Aflfjj
clasifican bien a pacientes con un TD (porejejngj
g m
Dunn et al., 1993), pero la DES parece ser un pjp V,'.
ms eficaz (Gleaves, Eberenz, Warner y Fine, 19 V'i'f fj
Por ende, en la investigacin con muestras nodjffl
cas, la DES y el QED seran buenas opciones;
si se trata de tratar de establecer un diagnstica!
DES sera la mejor opcin.
JJ vi y*,
Un instrum ento con preguntas diagnsticsj|| u t i
pecficas es el Inventario de disociacin mult| lpi;
calas (M ultiscale D issociation Inventory, Ml
con 30 tems que se pueden contestar en 5-10.
utos. El autor menciona que el MDI tiene muy|
na consistencia interna y validez (Briere, Weati|;
y Runtz, en prensa). El instrumento no se pued|
lizar gratuitamente, y la informacin sobre c
tenerlo se encuentra en www.parnc.com/p
ip *
duct.cfm ? ProductID=5 89.
El Inventario multidimensional de disociaciof
(M ultidim ensional Inventory o f Dissociation,

leg

J
$

!||
Kit

jp

La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida /

l i s el cuestionario de disociacin ms ex38i^lJl 7^18 tems, incluyendo 23 escalas disociag H B & fe validez. Hay un programa de Excel,
f f ^ t l i s , que califica el cuestionario y puede
iwww.ISSD.org) o (PFDell@ aol.com).
i _
_______ __________ . n . .
__
i* r^ -r? rt
ptt'eiie: correlaciones muy altas con la DES,
SDQ-20 y QED, tiene una adecuap f t f e u i eacia interna y una capacidad predictiva
K g j a paraTD graves (0,90; Dell, 2002). Sapp
|feifeck (2001) elaboraron la Escala general de
(G eneral D issociation Scale, GDS),
jPggjgntemente, slo se ha utilizado en un estil
l a n l que tuvo una correlacin moderada con la
f e 05)a Escala de alteraciones perceptivas (PernyiAlteration Scale, PAS) tiene 60 tems basapv|I'parte en el M M PI y centrados en alteracio^%oitivas y cognitivas. Algunas preguntas estn
'
as a los trastornos alim entarios y la PAS
buena fiabilidad (Sanders, 1986). Simen
||p(998) han propuesto una puntuacin del PAS
fjm^jiea para el diagnstico de despersonalizaP lp la y dos escalas ms, basadas en el MMPI, la
lis e r a Philips de disociacin (Phillips DissoW f$n Scale PDS; Ptiillips, 1994) y el ndice de
|Mcin de Carolina del N orte (North Carolina
^jjsppciation Index, N C D l; M ann, 1995), pero
f|o$en y Gold (1997) encontraron serias limitacioSlpn ambas. Antes de que hubiera subescalas ms
..Jlpjfics, se utilizaban puntuaciones en las esca l j l f adicionales del M M PI para clasificar pacientes
jlInljDI; con una precisin de 68 por 100 (Coons
$$tje 1990; Coons y Stem , 1986). Se ha observaliJofambin que la disociacin grave, se manifiesta
|eri;%s escalas del M M PI asociadas con el psicotij||$pib' (Elhai, G old, M ateus y A staphan, 1991).
Asimismo, la subescala de disociacin ms benigla DES, la absorcin, se correlaciona positi
vam ente con las puntuaciones de patologa en el
;:.'"pVlPI (Alien y Coyne, 1995). En un resultado afn,
y Rhue (1988) encontraron una relacin sigsSi0 cat*va entre la susceptibilidad a la fantasa y la
Igdepresin. Ellason y Ross (en prensa) han propuesl .lo normas para el TD I usando el Listado de snto^ Was 90-revisado (Symptom Checklist 90-Revised,
;.SCL-90-R).
.0.;?

Pirmide

1 63

El Listado de sntom as de traum a (Trauma


Symptom Checklist), ya sea en su versin de 33 o en
la de 40 tem s (TSC-33, TSC -40), mide diversas
reacciones postraum ticas, incluyendo la disocia
cin (Briere y Runtz, 1989; Gold y Cardea, 1998),
y los profesionales pueden imprimirla de www.johnbriere.com /tsc.htm . U na versin ms larga (100
tems), sofisticada, pero no gratuita, es el Inven
tario de sntom as de traum a (Trauma Sym ptom
Inventory), cuya inform acin est en www.johnbriere.com/tsi.htm.
Alien, Coyne y Consol (1997) observaron con
el Inventario multiaxial de M illon-III (M MCI-III)
que pacientes con trastornos postraumticos graves
m uestran distorsiones cognitivas y rasgos esquizotpicos. Con una versin anterior (M M CI-II),
Ellason, Ross y Fuchs (1995) m ostraron que pa
cientes con un TDI suelen tener rasgos de persona
lidad de evitacin, autodestructivos, lmite y pasi
vo-agresivos, en contraste con la percepcin general
de que esos pacientes tienen rasgos histrinicos pre
dominantes.
Armstrong y Loewenstein (1990) administraron
una batera de pruebas a personas con TDI, cuyas
puntuaciones en el WAIS-R cam biaron segn la
identidad manifestada. Variacin en respuestas se
gn la identidad presente se ha encontrado tambin
en pruebas de personalidad, hipnotizabilidad y re
acciones neurofisiolgicas (por ejemplo, Cardea,
Pakianathan y Spiegel, 1989).
Varios estudios han em pleado el Rorschach.
Armstrong y Loewenstein (1990) encontraron que
algunas lminas evocaban intrusiones traumticas e
inhibicin a estmulos emocionales. Por otro lado,
los cinco indicadores propuestos por Wagner y co
laboradores no fueron corroborados por otros investi
gadores (Labott, Leavitt, Braun y Sachs, 1992), y los
indicadores sealados por Barach fueron posterior
mente anulados por su mismo autor (Barach, 2003).
Leavitt y Labott (1997) han estudiado sistem tica
mente varios indicadores de TDI y concluyen que
las respuestas disociativas en el Rorschach se ca
racterizan por form as vistas a travs de un velo,
neblina, respuestas inusuales en las que los objetos
estn en la distancia y sentido de desorientacin,
en que los estm ulos son inestables y cambian. Las

1 64 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


respuestas de escisin (splitting) se caracterizan por
fragmentacin y/o cortes. En otro estudio, Labbot
y W allach (2002) encontraron que estudiantes a
quienes se haba pedido que simularan tener TDI
podan fingir con cierto xito las respuestas en la
D ES-I, pero no producan los indicadores en el
Rorschach mencionados.
En un estudio con otra prueba proyectiva, la
Prueba de apercepcin temtica (Thematic Apper
ception Test, TAT), se observ que las respuestas
de pacientes con un TD contienen gran distancia in
terpersonal, mencin de contenido traum tico y
disociativo y ausencia de emociones positivas. La
conducta de estos pacientes durante la prueba in
clua cambio segn las identidades manifestadas, es
tados de ausencia mental (trance), am nesia du
rante la entrevista y rechazo de lminas con gran
contenido afectivo (Pica, Beere, Lovinger y Dush,
2001 ).

Fowler y Ardon (2002) encontraron con el siste


ma de tres dibujos Serie de dibujos diagnsticos
(Diagnostic Drawing Series, DDS) que, en compa
racin con pacientes con otros diagnsticos, aque
llos con TDI o TDNE muestran imgenes ms com
plejas y coloridas, con.separacin entre distintos
aspectos del dibujo (por ejemplo, los colores no se
mezclan).

4 .3 .

O tra s fo rm a s d e e v a lu a c i n
m s e s p e c ia liz a d a s

4.3.1.

Disociacin com o esta d o y evaluacin


del trastorno p o r e str s agudo

El nuevo diagnstico de trastorno por estrs agu


do (TEA; Cardea, et al., 1996) incluye reacciones
disociativas, de adaptacin psicolgica y de TEP
(reexperimentacin, evitacin e hiperexcitabilidad)
durante el mes subyacente a un acontecimiento trau
mtico. Este diagnstico ha impulsado el estudio de
reacciones agudas disociativas ante un suceso trau
m tico. La prim era versin del C uestionario
Stanford de reaccin de estrs agudo (Stanford
Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ) fue
una larga lista de probables reacciones psicolgicas

lf f
ante un acontecim iento traum tico
Spiegel, 1993). Despus de varias iteracione|Ip
lisis psicom tricos, la versin actual del 5^f
contiene 30 tems que evalan los criterios defifl
adems de preguntas sobre el evento traumfjijlj
SASRQ posee muy buena fiabilidad y v ali||
constructo, convergente, discriminante y prec^
como muestran varios estudios publicados
versos investigadores (Cardea, Koopman, ~ "
Waelde y Spiegel, 2000). Anlisis prelimnar|[
una versin en espaol (vase CD-Rom) sjtf
muy buena consistencia interna (alpha = 0,89;gf|
Almanza, com unicacin personal, 3 de febrerifj

2004).

Bryant, Harvey, Dang y Sackville (I998)|||


aron una entrevista para evaluar el TEA d |ff
tems, con muy buena sensibilidad y especifiqjM
diagnsticas. Estos autores desarrollaron tanj|l
una versin de autoinforme de la entrevista (fliy
y Harvey, 2000). La autora de la SCID-D h a i
cionado que se puede emplear la entrevista para:!
luar el TEA (Steinberg, 1993), pero desconoce]
sus propiedades psicomtricas en este context<|l
mismo se puede decir del mdulo especializad!
la Entrevista clnica estructurada para los trast
nos del DSM -IV (SCID -I; First, W illiam!
Spitzer, 1997).
El Cuestinario de disociacin peritraumti|
( Peritraumatic Dissociation Questionnaire,
mide exclusivamente reacciones disociativas a
tecimientos traumticos; tiene diez tems y vets
nes de autoinforme para ser rellenadas por el cf
co; posee buena consistencia interna y varias
de validez (M armar, Weiss y M etzler, 1998),:
cuestionario ms elaborado de estados disociati||
es la Escala de estados disociativos administra^
por el clnico (Clinician-Administered Dissocial)^
States Scale, CADSS), que consta de 19 pregun
para la persona y ocho tems para las observacioi|
del entrevistador. Este instrumento posee buenos)
dices de fiabilidad entre distintos evaluadores,
validez fue corroborada por su comparacin conJi
DES y la SCID-D y su capacidad para diferencifj
pacientes con un TD de otros pacientes y de per|
as sin diagnstico (Bremner et al., 1998); tarnbij
muestra validez predictiva (Morgan et al., 2

3 te

La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida

't-l1''--.'' j i p a r a estados de disociacin que aparenc ^ se


usado slo en una publicacin es la
% e disociacin estado (State Scale o f
3;f> " 'ation, SSD), con 56 tems que miden el es'tfpy' oCativo justo en el mom ento en que se in
la persona. Su fiabilidad y validez parecen
geptbles (Kruger y M ace, 2002).
^"de inters establecer un probable diagns*fde TEA, el SASRQ o las medidas de Bryant y
n^oradores son buenas opciones. Si el clniest interesado en las reacciones disociati .e puede emplear el PDQ o la CADSS. De cual' forma, es im portante evaluar las reacciones
subyacentes a un trauma.
Despersonalizacin

igfehian .diseado varias escalas para evaluar esicamente fenm enos de despersonalizacin y
Ijtllizcin. El Inventario de despersonalizacin'^eli^cin (D epersonalizcition-D erealization
tory, Cox y Swinson, 2002) de 28 tems es para
lentes, con cuadros de ansiedad y posee buena fiajli|dy-validez. La Escala Cambridge de desperi|nalizcin {Cambridge Depersonlisation Scale,
r.y Berrios, 2000) tiene el mismo nmero de
;m y mide la frecuencia y duracin de los sntonalPosee muy buena consistencia interna y valiezHiscriminante. Simen y su grupo (1998) han in
vestigado las caractersticas de otras dos escalas
despersonalizacin, el Cuestionario Dixon de
{despersonalizacin (D ixo n s D epersonalization
luestionnaire, DDQ) y la Escala de despersonali[?acin de Jacobs y Bovasso (Jacobs and Bovasso s
depersonalization Scale, JD S). La ltim a tiene 12
tems .de la escala de D ixon junto a 20 tems ms,
p?ara medir la incidencia y prevalencia de los sn
tomas. Ms recientem ente Sim en, G uralnik y
|^Schmeidler (2 0 0 1 ) desarrollaron una escala de seis
|tems para que el clnico mida la intensidad y grave
dad de los sntomas de despersonalizacin. Las prof!iedades de este instrumento estn siendo investiga
b a s Marlene Steinberg tiene un cuestionario de
despersonalizacin en la red, aunque ese sitio no proPorciona informacin sobre sus propiedades psicov.v:.
Ediciones Pirmide

/ 1 65

m tricas. La direccin es: w w w .strangerinthem irror. com /questionnaire.html


En general, el clnico slo necesitar una form a
de evaluacin general de la disociacin o el TEA,
pero si el paciente se presenta con una sensacin
crnica o recurrente de estar distanciado de s o del
entorno, valdra la pena utilizar alguno de los cues
tionarios mencionados. De momento, no hay sufi
ciente investigacin que nos permita recom endar al
gn cuestionario ms que otro a este respecto.

4 .4 .

E v a lu a c i n d e la d is o c ia c i n
e n la in fa n c ia y a d o le s c e n c ia

L a historia del estudio de TD en nios es larga y


com pleja (Fine, 1988). La evaluacin durante los
primeros aos de vida incluye una serie de proble
mas adicionales como las limitaciones en la com u
nicacin, la variacin segn las etapas de. desarrollo
cognitivo y em ocional y fenm enos que son inu
suales en adultos pero no en menores (por ejemplo,
amigos im aginarios). En relacin con una evalua
cin general, Lewis (2002) incluye una lista de ins
trumentos psicolgicos para nios y el rango de eda
des en que son vlidos.
Putnam (1997) y Silberg (1998) proporcionan sn
tesis muy detalladas sobre el estudio y evaluacin de
la disociacin en la infancia, niez y adolescencia. El
monogrfico sobre TDI en la niez editado por Lewis
y Putnam (1996) contiene excelentes artculos sobre
este tema. Peterson y Putnam (1994) propusieron el
nuevo diagnstico de trastorno disociativo de la ni
ez (DDoC) para TD graves que difieren del TDI-(va
se tambin Silberg, 2000). El DDoC se caracteriza
por perodos de am nesia, em botam iento em ocio
nal/aturdimiento, cambios abruptos e inexplicables
de conducta y varios problem as asociados, como
comportamiento sexual inapropiado, referirse al yo
en tercera persona y otros. D escriben tam bin un
cuestionario para evaluar el DDoC que consta de una
lista de 107 tems y preguntas sobre otras reas, como
la historia de trauma. En esta seccin presentamos so
meramente la evaluacin de la disociacin en la in
fancia, niez y adolescencia, aunque esta divisin no
debe considerarse tajante.

166 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


4.4.1.

Infancia

En ios prim eros aos de vida, esencialm ente


slo se pueden usar observaciones conductuales.
U no de los hallazgos ms im portantes en los lti
m os aos ha sido la relacin entre el estilo de ape
go d e so rg a n iz a d o /d e so rie n ta d o (d iso rg a n ized
attachm ent) y el desarro llo de fenm enos d iso
ciativos. E sta linea de investigacin est basada
en el trabajo o rig in al sobre apego de B ow lby y
A insw orth, trasladado al cam po de la disociacin
p o r L iotti, M ain y otro s. En co m p araci n con
otras form as de apego (seguro, de evitacin y re
sistente), en el apego desorganizado el nio p re
sen ta reacciones que m uestran desorganizacin
psicolgica cuando la m adre (o la persona que tie
ne la m ayor resp o n sa b ilid a d en el cuidado del
nio) aparece despus de una breve ausencia. sta
es la prueba de situacin desconocida (strange
situation) de A insw orth. A lgunas de estas reac
ciones incluyen un aparente cese de conductas y
una expresin que su g iere que la m ente est en
blanco o en trance, caerse al suelo, girar al acer
carse al padre, y otras. E stu d io s lo n g itudinales
desde el nacim iento m u estran que conductas de
bloqueo conductual o m uestras de desorgani
zacin, am bivalencia o evitacin/ansiedad duran
te la prueba de la situacin extraa predicen fe
nm enos d iso ciativ o s a larg o plazo (O gaw a,
Sroufe, W eifield, C arlson y Egeland, 1997). Estas
con d uctas se rela cio n an m s con el m edio am
b ien te (por ejem plo, abandono, traum a infantil,
conductas disociativas de la m adre) que con va
riab les m s b io l g icas com o el tem peram ento
(Carlson, 1998). E sta propuesta es consistente con
un estudio que m ostr que la disociacin patol
g ic a no tiene un co n ten id o g en tico (W aller y
R oss, 1997), aunque otro estudio encontr resu l
tado s opuestos (Jan g , P aris, Z w eig -F ran k y
Livesley, 1998).
4.4.2.

N i ez y a d o lescen cia

Cuando el nio se em pieza a socializar ms y


am pla su com unicacin, se abre ms el campo de

la medicin de fenmenos disociativos. Lartav'


de los instrum entos para la disociacin en li, 1
meros aos son listas de conductas para ser relle^
das por padres, maestros o clnicos. U na delas&
meras fue la Lista de conductas infantiles ((
Behovior Checklist, CBC; A chenbach y Edeltyjj*
1983), que contiene conductas disociativas Cn!^
que el nio parezca estar confuso, tenga una np*
da perdida, se lastim e m ucho, etc. L a EntiL
para los trastornos afectivos y la esquizofrenia
nios ( Child Schedule o f the AJfective Disof^f:
and Schizophrenia, K -SAD S; vase Ogawa 'ejjl
1997) tam bin contiene algunos tems de disoff
cin.
-S
Posteriorm ente se han propuesto listas
haustivas con fenm enos com o am nesia, caffif
abruptos o confusin de identidad y h e rid a s '
plicables (Fagan y M cM ahon, 1984; Kluft, l |||
Peterson, 1991; Putnam, Helm ers y Trickett, l|g|;
De estas listas, la ms influyente es el Listado^
elem entos disociativos infantiles (C hild })'
ciative Checklist, CDC), con 20 tems, paraprefjf
lescentes. Putnam et al. (1993) han apuntado q|f
CDC tiene buen coeficiente de Fiabilidad, cias6g;
con precisin nios con y sin TDs y tiene nofg
para edades de cinco a l aos. La validez y fi|ft
lidad del CDC han sido replicadas en varios e||j
dios, incluyendo uno que sugiere que en las n
los TD estn ms asociados a la ansiedad, sntow
de TEP, problem as de sueo y sexuales y som al
cin. En los varones, los TD estn ms asociadof
problem as conductuales (Putnam , HornsteifSj
P eterson, 1996). L a traduccin al castellai
CDC m uestra buenos ndices de fiabilidad y v||
dez; los autores corroboraron que un promediaJlL
puntuacin de 12 sugiere un TD y una puntuc||
prom edio de 18 sugiere TD graves (Reyes-Pre|
M artnez-Taboas y Ledesma-Amador, en revist
Incluimos la traduccin en el CD-Rom.
||
La Escala de alteraciones perceptivas adapt|
da para nios es la Escala de alteraciones perc|
tivas para nios (Children's Perceptual Alteratk
Scale, C-PAS), que consta de 28 tems. La C-Pp
ha mostrado buena fiabilidad y correlaciones a|;
con m edidas de psicopatologa (E v e r s -S z o s ta f
Sanders, 1992). Empero, su baja correlacin coff

mtfl

La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida

/ 1 67

luv*
e s tu d io (Eisen, Qin, Goodman y Davis,
'^-v^estiona su validez para discriminar especlos T U
i E n tre v ista Bellevue de trastornos disociati^ nios (Bellevue D issociative Disorders
a^ e w f or Children, BDD1-C; Lewis, 1996) se
<?r
de forma sem iestructurada e incluye va,neas
:ic d 111
investigar:
estados de consciencia,
.............................
, me
-s estados d e animo, imaginacin, audicin, ex 0 ' --- .visuales y sensoriales, tem peram ento
^sividad), disciplina, aspectos m dicos, con: sexual, referencias a s m ismo como si se fue?tra persona y cambios abruptos en las habilidaN ifersonales. Se puede enm arcar la entrevista
' tro de la terapia de juego (Coons, 1996). Otra
4eV}Sta que est en desarrollo-pero cuyas propiei^ p sico n itric as hasta el m om ento son des
c o c i d a s ' es la Entrevista de trastornos disociatii nios (K id d ie D isso c ia tiv e D iso rd er
v KDD-C; vase Chaffin, Lawson, Selby y
herry, 1997).
ffjia tcnica prom isoria es la de analizar narratiI-ettimuladas por una oracin incompleta, que se
B alizad o con nios de tres-cinco aos y muestra
pdez convergente con el CDC. M acfie, Ciccheti y
ffiih (2001 ) han planteado que las narrativas que
nfestran ciertos temas como perturbaciones de la
l'nioria, percepcin e identidad y la inconsistencia
3os padres, estn altamente relacionadas con ob
ligaciones de conducta disociativa en los nios,
parte de estas formas sistem ticas de evaluacin,
||jyis (1996) recom ienda utilizar dibujos y escrituieacionada con la escuela o con diarios persona,

. Silberg (1998) describe la utilizacin de una


.atera de pruebas para nios con posibles TD, inBduyendo la prueba de inteligencia de W echsler,
| p |& orschach. el TAT, una p ru eb a de com pletar
pses y dibujos. L a autora propone varios indi
cadores de procesos d isociativos, tales com o la
Ifltrusin de contenido traum tico, uso defensivo
^fela fantasa y la dicotom izacin de representaW.nes internas buenas y m alas. En relacin con
as,conductas m anifestadas durante las pruebas,
S nios con procesos disociativos pueden preUeatar olvido de experiencias recientes, estados

6 Ediciones P ir m id e

de trance, com o m antener la m irada fija, flu c


tu acio n es graves e in e x p licab les de co nducta y
respuestas conflictivas o indicativas de escisiones
internas.
El Listado de trastornos infantiles por estrs
( C hild S tress D iso rd ers C hecklist; Saxe et al.,
2003) es una lista de 36 tem s que contesta un ob
serv ad o r con resp ecto a los sntom as de TEA y
TE P del nio. H a m ostrado tener buena co n sis
ten cia in tern a y validez. U na lista slo de re a c
ciones de TEA para nios es el Listado de estrs
agudo p ara nios (A cute Stress C h ecklist f o r
C hildren, A SC -K ), de K assam -A dam s. A nlisis
prelim inares m uestran buena consistencia interna
y v alid ez co n v erg en te y p red ictiv a (K assam A dam s, com unicacin personal, enero del 2004).
U na versin en espaol est siendo desarrollada
p o r K assam -A d am s, C ard e a y G old y estar
disponible en breve. Los profesionales interesados
p u ed en p o n erse en co n tacto con E tzel C ardea
para recib ir una copia de dicha versin ju n to con
inform acin psicom trica.
Las tcnicas de evaluacin m encionadas en la
seccin de adultos se han utilizado con los adoles
centes, aunque tpicam ente los investigadores no
m encionan su fiabilidad y validez en este grupo.
U na medida diseada especficam ente para adoles
centes (12-18 aos) es la Escala de experiencias
disociativas para adolescentes (Adolescent Dissocia
tive Experiences Scale, A-DES), con 30 tems, que
ha mostrado buena fiabilidad y validez (Armstrong,
Putnam , Carlson, Libero y Smith, 1997) y un factor
nico, basado en una m uestra.de 768 adolescentes
(Farrington, Waller, Sm erden y Faupel, 2001.). El
Listado de disociacin, para nios/adolescentes
(C hild/Adolescent D issociation Checklist, CADC)
de Reagor, Kasten y M orelli (1992), con 17 tems y
para edades de 3-18, tiene varios tems en comn
con la CDC.
Con respecto a las reacciones agudas (incluyen
do las disociativas), un estudio sobre los ataques te
rroristas del 1 1 de septiembre mostr que una ver
sin levemente modificada del SASRQ posee buena
fiabilidad y validez en una m uestra de adolescentes
(13-18 aos) (Cardea, Dennis, Winkel y Skitka, en
prensa).

168 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


C O N C L U SIO N E S
,h:.;L evaluacin de los TD puede ser inform al o,
de preferencia, incluir alguna de las tcnicas m en
cionadas A dem s de ayudar a establecer el diag
nstico, el uso form al de tcnicas de evaluacin
puede utilizarse repetidam ente para evaluar el de
sarrollo de la terapia Asim ism o, el clnico debe
preguntar si la persona tiene alguna expenencia
inusual aparte de las m encionadas en el cuestionaro o la entrevista D ebe establecerse tambin si
las reacciones disociativas mencionadas son nor
m ales dentro de la cultura de la persona e, inde
pendientem ente de ello, si causan disfuncin o su
frim iento.
- r
1 1
La presentacin de los fenmenos disoclativos
vara a lo largo de la vida, pero, afortunadamente, el
clnico posee diveisas opciones para su evaluacin
Durante la infancia y primeros aos de la niez, pue; den observa! se reacciones espontneas y ante la au

sencia de los padres En aos ms tardos, li^j^ ls


ductuales como el CDC indican la probahilu] ( 1,1
la presencia de un TD y, ms adelante, h a\ u)c(^
gam a de entievistas estructuradas, serrn striuj *
das y cuestionarios especializados Aunque t
vestigacifi al respecto no se ha desarrollado t ,
el uso de dibujos, tcnicas de juego y tuiiL is
rrativas puede iluminar el terreno interior ilo 1
sona disociativa Otra rea a considerar es ||1
cin entre los acontecim ientos traumticos s, ,
fenmenos disociativos. Sin embargo, el diagf
co continuar dependiendo, ante todo, de Unafnl
raccin y obseryacin clnicas que muestren
cida comprensin de la disociacin Como ap^|
un pionero de la psicopatologia, la disociaci^l
es un fenmeno extrao, sino, en sus formas }ev|
un acontecimiento clnico casi cotidiano (Me
Pnnce, T906-1907,p 187)
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La evaluacin de la h ipocon dra


M ARA PILAR MARTINEZ'

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jjgP R O D U C C IO N

I K S referencias sobre el trastorno hipocondraco


larga tradicin que abarca mltiples y vaw f'& tic e s conceptuales. Si nos remontamos a
|g|j;nes, podem os decir que la palabra hypom d n o n fue acuada por H ipcrates unos 400
jpapde C. para referirse a una zona anatmica sifljflebajo de las costillas y del cartlago xifoides,
j p einfergo, habra que esperar bastante tiem po
f ;el trmino em pezara a adquirir una connopsicolgica semejante a la actual2. En algunos
mdicos de los siglos x v n y xvm encontraios descripciones que ilustran este cambio de conjpj(5i-Por ejem plo, Sim s en su obra de 1799
^fjogical remarks upon various kinds ofalienajjji'pfjnind, refirindose a los pacientes hipoconaeqs afirmaba que tienen sus mentes casi total|$jpcupadas con el estado de su salud, la cual
os imaginan que es infinitam ente peor de lo que
sj,y se creen a s mism os aquejados de casi todo
tfastmo que han visto, ledo e incluso odo (citaen ppow ski, 1988, p. 1358). Otras aportaciones
jPposteriores tam bin son dignas de m encin, entre
pellas el tratado D e Vhypochondrie et du suicide de
l^alret, publicado en 1822, en el que se sostiene que
$las causas morales e intelectuales son, sin contra-

Mi
1 Universidad de Granada (Espaa).
Para una revisin exhaustiva de la evolucin del concep,.|;g ve hipocondra, consltense los trabajos de Kellner (1986),
^Hare (1991) y Berrios (2001).
l u i c i o n e s Pirmide
1

diccin, las causas ms frecuentes de la hipocon


dra (citado en Baur, 1988, p. 44). Pero, tal vez,
una de las descripciones clnicas ms estrictas de
esta condicin se la debamos a Gillespie, quien, en
1928, en un trabajo titulado Hypochondria: its de
finition, nosology and psychopathology, la caracte
riz como una preocupacin m ental por un tras
torno fsico o mental real o supuesto; una discrepancia
entre el grado de preocupacin y las razones para
ello, de m odo que el prim ero es mucho m ayor de lo
que est justificado; y un estado afectivo caracteri
zado m ejor como una involucracin con la convic
cin y la consiguiente preocupacin, y la indiferen
cia hacia la opinin del entorno, in cluida la no
respuesta a la persuasin (citado en Barsky,
W yshak y Klerman, 1986, p. 494).
Estas descripciones son precursoras de la conceptualizacin m oderna de la hipocondra, una de
cuyas p rincipales referencias se encuentra en la
cuarta edicin revisada del M anual diagnstico y es
tadstico de los trastornos mentales (Diagnostic and
Statistical M anual o f M ental Disorders, DSM-IVTR; APA, 2000). Este sistem a nosolgico sita la
hipocondra en la categora de los trastornos somatomorfos, condiciones caracterizadas por la presen
cia de sntomas corporales (no producidos delibera
damente por la persona) que sugieren un trastorno

170 I M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


fsico, sin que exista una causa orgnica dem ostra
ble que los explique completamente. El aspecto definitorio nuclear de la hipocondra es la preocupa
cin por el m iedo a tener, o la creencia de estar
sufriendo, una enfermedad grave que surge en el su
jeto a partir de la interpretacin errnea de sus sn
tomas corporales. Este temor o conviccin no tiene
un carcter delirante ni se restringe al aspecto fsi
co, es persistente, teniendo una duracin mnima de
seis meses, no es posible explicarlo de un modo ms
adecuado apelando a la presencia de otro trastorno
mental, se mantiene a pesar de las exploraciones y
explicaciones mdicas y ocasiona un notable m a
lestar y deterioro en diversos mbitos de la vida de
la persona.
La informacin disponible sobre la frecuencia de
aparicin de la hipocondra es escasa. Apenas exis
ten estudios epidemiolgicos en la poblacin gene
ral, ya que la mayora de ellos se ha realizado en
contextos mdicos en los que es ms probable en
contrar a las personas que manifiestan conductas de
rol de enfermo. Uno de los estudios ms recien
tes realizados en poblacin general es el de Looper
y K in m y e r (2001), quienes, en una m uestra de 533
sujetos pertenecientes a diversos grupos tnicos de
un contexto urbano, encontraron una tasa de prevalencia de la hipocondra segn los criterios del
D SM -IV y de la C IE -10 del 0,2 por 100, incremen
tndose hasta el 1,3 por 100 dicha tasa cuando se
utilizaban criterios abreviados. En el mbito de la
atencin prim aria y de las especialidades mdicas
(excluida psiquiatra), este problem a psicolgico tie
ne una especial repercusin. Se sabe que ms del 50
por 100 de las personas que consultan a un mdico
presenta hipocondra prim aria o sntomas hipocon
dracos superpuestos con trastornos somticos me
nores (editorial del A m erican Journal o f P sycho
therapy, 1962). No obstante, cuando se adoptan pau
tas estrictas para su identificacin, las cifras suelen
ser ms bajas. As, segn el estudio de Escobar et
al. (1998), la prevalencia de la hipocondra (crite
rios D SM -IV) en atencin prim aria es del 3,4 por
100. Por otra parte, tambin es considerablemente
elevada la presencia de este trastorno en poblacin
psiquitrica. Se tiene constancia de que entre el 20
por 100 y el 50 por 100 de los pacientes psiquitri

1
cos (no psicticos) manifiestan preocupacioq
I-S
pocondracas (Kellner, 1986). Sin embargo, !
los pacientes con sntom as mdicos inexplic|
atendidos en servicios de psiquiatra, slo el j
100 recibe tal diagnstico (Slavney y Teitelb|
1985). Posiblem ente, los datos recabados en ^
dos contextos asistenciales (mdico versus psiq
trico) pueden estar reflejando subgrupos diferen
dos de pacientes hipocondracos, caracterizados
procedentes del prim ero por una mayor convicj
de enferm edad y una actitud ms reacia hacia
tervencin psicolgica, lo que indicara una pro
m tica clnica ms grave.
Son pocos los estudios epidemiolgicos ri
dos en poblacin espaola sobre este tipo de pat<
ga. De acuerdo con algunos informes disponible||i
prevalencia de los trastornos somatomorfos e n tr|||
pacientes que consultan al mdico de cabeceraes||
21,3 por 100 (Garca-Campayo, Campos, MarcqM
al., 1996; Lobo, G arca-C am payo, Campos ep|I
1996) y del 6 por 100 entre los pacientes derivad?
los servicios de psiquiatra de enlace e intercons||
(Prez-Echevem'a, Femndez-Milian, Hijos y Ton
2002).
-jff
A pesar de que la epidemiologa descrita r e |||
que los trastornos de naturaleza somatomorfa, ej|
expresin ms extrema, tienen una frecuencia de a|f
licin relativamente baja, su gran relevancia clf'
los convierte en condiciones que merecen una cn|
deracin especial. En concreto, la hipocondraaflf;
ta negativamente a diversas reas de la vida de la psf
sona. A nivel psquico provoca un gran sufrimiepi
emocional, fcilmente comprensible si pensamos,||
rante un instante, en la intensa angustia que puedejif
ducir el hecho de sospechar que se est enfermo y
nadie atiende convenientemente nuestra situacin|| w.
el mbito de la salud fsica puede conllevar, por ejej
po, riesgos reales resultantes de la repeticin iwjf
cesara de exploraciones diagnsticas o del exceso!
medicacin. En la esfera de las relaciones interpf- iff$
sonales puede provocar desequilibrios en el adecul f 8
do funcionamiento familiar. Para los allegados, re fitr
sulta muy molesto convivir con una persona queesf S
casi exclusivamente pendiente de su salud y quedeja
a un margen otros aspectos significativos de su vi|| m .
familiar y de pareja. En el contexto laboral, sus r| J

,r

s se:aprecian, principalmente, en las limiasumir responsabilidades, en el abseny. las bajas por enfermedad. Se ha lleidsi'11' flrmar que, aunque la perturbacin funcional
e oCasionar este tipo de trastorno sea equiTgilep1' a j de otros problemas psicolgicos (Hiller,
chter, 1997), las personas con problemas so""
presentan peor calidad de vida que aqueenfermedades crnicas como el sida,
P : la diabetes, la enfermedad de Parkinson o
I f r Mbptas (Kroyman, Hiller, Rief et al., 1997)
J llf ls en Garca-Campayo y Ledo, 2002).
liiwfpjxa.parte, tampoco hay que olvidar que este
P% patologas tiene un peso significativo sobre
Ifesipuesto econmico destinado a sanidad. Se
'f ul^que
coste anual medio representado por
paciente con trastorno de somatizacin es de
878 dlares (Smith, R ost y Kashner, 1995).
flfni&el. hecho de que estos pacientes consulten
Jipdic con tanta .frecuencia y que reclamen reKenterriente pruebas clnicas puede entorpecer la
ll|xf.ca de funcionamiento de los servicios sani""" v E s comn que estas personas contribuyan a
stas.de espera y se conviertan en usuarios de
ej-ta giratoria, que salen de un servicio mdico
entrar inm ediatamente en l.
'osiblernente, la toma de conciencia en torno a
os de los aspectos m encionados ha hecho que
os ltimos 15 aos el estudio de los trastornos
tomorfos haya adquirido una inusitada releci dentro de la psicologa clnica, lo que se ha
retado tanto en la p roliferacin de estudios
tficos como en la creacin de unidades clnicas
su anlisis y tratamiento. Todas estas iniciatijis estn contribuyendo a que tengamos un conoci
miento cada vez ms profundo de estos trastornos
en todas sus vertientes, Tomando como referencia
i9S aportaciones ms significativas, en este captulo
pf/nos .vamos a centrar en las caractersticas del prolV ceso de evaluacin de la hipocondra.
2. OBJETIVOS DE LA E V A LU A C I N

La evaluacin psicolgica de la hipocondra pue


de resultar compleja. El paciente piensa que su ma
l i c io n e s P ir m id e

La evaluacin de la hipocondra

/ 171

lestar es de naturaleza estrictamente fsica y que, por


lo tanto, precisa un tratamiento mdico. Por ello, sue
le mostrarse desconfiado o poco colaborador cuando
se le remite al psiclogo (o psiquiatra). En ocasiones
puede llegar a expresar, de forma explcita, su des
confianza hacia la utilidad de un enfoque psicolgi
co para resolver su problema, negndose a ser entre
vistado por el especialista en salud m ental. Pero
incluso en el caso ms favorable de que acepte, su in
tencin suele ser conseguir un aliado para continuar
la bsqueda de las causas orgnicas de sus sntomas.
Lograr la suficiente involucracin, por parte del pa
ciente, para que el proceso de evaluacin sea viable
es una de las primeras tareas a realizar. Con tal fin, se
puede empezar examinando cul es su actitud hacia
el terapeuta y sus procedimientos con preguntas tales
como las siguientes: cuando su mdico le dijo que le
remitira a un psiclogo, cul fue su reaccin?, en
qu medida cree que una terapia psicolgica puede
resultarle beneficiosa?, etc. Si la disposicin del pa
ciente es poco favorable, pueden resultar de ayuda al
gunas de las estrategias utilizadas por Salkovskis
(1989). Una de ellas consiste en informarle acerca del
trabajo del psiclogo, insistiendo en que entre sus la
bores figura la participacin en el tratamiento de pro
blemas fsicos que pueden verse afectados por facto
res psicolgicos. Otra estrategia radica en plantear
que la evaluacin pretende obtener un conocimiento
detallado de su problema y que, por tanto, la decisin
sobre si la ayuda psicolgica es conveniente y desea
recibirla no ha de tomarla ahora, sino ms adelante,
cuando se disponga de toda la informacin pertinen
te. Si a pesar de estas aclaraciones el paciente conti
na mostrando ciertas reticencias, el terapeuta puede
recurrir al siguiente argumento: comprendo ss du
das sobre si es o no apropiado discutir los aspectos
psicolgicos de su problema, porque usted est con
vencido de que su problema es totalmente fsico. Sin
embargo, durante los ltimos seis meses, ha habido
algn momento en que haya tenido, al menos, un uno
por ciento de duda? Entonces, slo por el momento,
podram os considerar las dudas como un ejercicio
para asegurarse de que usted ha cubierto todas las po
sibilidades en relacin con su problema. As, consi
derando que estamos hablando slo de un mnimo de
duda... (Salkovskis, 1989, p. 245).

172 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


Una vez superada la dificultad anterior, la eva
luacin se centra en los siguientes tres objetivos
(Warwick, 1995): 1) verificar que el paciente pade
ce un trastorno hipocondraco y no otro tipo de pa
tologa fsica o mental, 2 ) elaborar una formulacin
psicolgica detallada del problem a y 3) establecer
una adecuada relacin teraputica.

3.

D IA G N O S T IC O D IF E R E N C IA L

La hipocondra constituye un fenmeno psicopatolgico de naturaleza m ultifactica, lo que im


plica que puede manifestarse de formas muy varia
das. La ansiedad por la salud y la comunicacin de
sntom as somticos funcionales pueden entenderse
com o un rasgo de personalidad, presente en cierto
grado en todas las personas. Asimismo, pueden con
siderarse sntomas asociados a otro trastorno psico
lgico ms prominente, o de inicio previo, que sue
len rem itir cuando se aborda el problem a principal.
Pero tambin pueden erigirse en un sndrome aut
nom o con valor diagnstico propio. C larificar su
estatus es de vital im portancia, no slo para evitar
posibles diagnsticos equvocos, sino con vistas a
establecer un plan teraputico apropiado. Por ello,
a continuacin vamos a detenem os en analizar las
sem ejanzas y las diferencias fenomenolgicas entre
la hipocondra y otros trastornos con los que puede
confundirse, para lo cual tom aremos como referen
cia la exposicin seguida en un trabajo previo
(M artnez, 2001).
E l prim er paso en el diagnstico diferencial es
excluir la existencia de un trastorno fsico, por lo
que hay que asegurarse de haber efectuado un exa
men mdico com pleto que m uestre que las preocu
paciones del paciente son infundadas. Algunas en
fermedades orgnicas que tienen un inicio insidioso,
un curso crnico o interm itente y manifestaciones
atpicas, variadas y que afectan a diversos sistemas
del organism o deben ser consideradas en el diag
nstico diferencial de la hip o co n d ra (Starcevic,
2001). Entre los problemas orgnicos cuya presen
cia hay que descartar figuran (APA, 2000; Marshall,
1987): trastornos endocrinos, esclerosis mltiple,
m iastenia grave, lupus eritem atoso sistmico, ane

mia perniciosa, tum ores, enfermedad de arte^li


roara atpica y sndromes virales crnicos; Noj
tante, y aunque exista una patologa orgnica., efl
sible estab lecer un diagnstico adicipnaiijp Ei$
hipocondra cuando la persona interpreta de
ra catastrfica la inform acin m dica acerc^/'j
enferm edad, no se tranquiliza cuando el facultatt,
le indica que tiene un pronstico favorable, su:|| j
ocupacin se centra en sntomas fsicos difej-m 1
de los de la enferm edad y los temores y las c iS
cias preceden a la aparicin de sta (Schmidt, 19M
WUI
La elevada com orbilidad de la hipocondra?! j- ,
los trastornos em ocionales dificulta enormerne|
en la prctica clnica, el establecim iento.del d|| f
nstico. Algunos datos recientes ilustran esta qe f
tin. Segn el inform e de Simn, Gureje y FulleifjJ
(2001), el 45 por 100 de los pacientes de ateic|p
prim aria que presentaban hipocondra (criterK " i
abreviados) al ao de seguim iento cumplan t|ii\ p^Qi
bin los criterios de la C IE -10 para algn trastorno
del estado de nimo (depresin mayor o distim i| 1 nde ansiedad (trastorno de ansiedad general 1/ J
trastorno de pnico o agorafobia), estando aso'j
dos tales sndrom es al inicio o persistencia del pro l , mrf
blem a hipocondraco.
.
,r'
Es bastante comn que los trastornos clel estck
de nimo (depresin) cursen con quejas tales coj
fatiga, prdida de apetito, jaquecas, dolores de c
palda, nuseas, vm itos, estreim iento, etc., ijuf
pueden confundirse con las asociadas a los trastor
nos somatomorfos. No obstante, las caracterstie
de las manifestaciones corporales, as como la acti
tud del paciente hacia ellas, pueden ser elemenji
clave p ara d ifere n ciarlo s. As, en la depresin
tm
los sntom as son predom inantem ente vegetatvc
sufren un agravamiento matutino y suelen estar h
gados a una prdida personal significativa; el f
cente los minimiza, presenta una actitud de distan
ciamiento del mdico y se muestra ms dispuestq|.
contem plar el origen psicolgico de los mismos'
(Dubovsky, 1988).
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por
una hipervigilancia hacia los indicios que se estimffl
amenazantes. Estos pacientes observan, en exceso,,
psl
pequeas disfunciones corporales, se muestran t^
merosos de poder sufrir alguna enfermedad grave y
O Ediciones Piramii

La evaluacin de la hipocondra

| | 5''to0 ias somticos procedentes de la activa.jifip^BiXgica, todo lo cual los hace similares a los
gfflVSftn trastornos som atom orfos (Dubovsky,
lll,
ms, las coincidencias fenomenolgicas en>t9^i.c0ndra y los trastornos de ansiedad son de
i W\tad y Ia comorbilidad entre ellos tan acusaP - 'Algunos autores (por ejemplo, Schmidt, 1994;
r|S fl,,fe999) han apuntado la posibilidad de que la
sea reclasificada como un trastorno de
Los principales sndromes de ansiedad con
| a hipocondra^ comparte semejanzas son el
s'1 ')rg de ansiedad generalizada, el trastorno de pisj"1 'i (fastomo obsesivo-compulsivo y la fobia es/-Vjj Las cuestiones relativas a esta ltima conir^clnica se abordan en el epgrafe 5.2.1.4.
*6-Viva ansiedad, generalizada las preocupaciones
/ ji! n. cente pueden afectar a diversas reas de vida,
f'- .luida la salud. Sin embargo, a diferencia de lo que
lr 'n j en la hipocondra, el paciente teme que enfer
men rsonas queridas, centra la atencin en las ame;,naA!'' futuras a la salud, sus preocupaciones no estn
* n libadas a sensaciones corporales y resulta difcil
.....[ mdico pueda ni siquiera tranquilizarle temnente (Woody y Rachman, 1994). La relacin
[a hipocondra y el trastomo-.de pnico es com
pleja, ya que la hipocondra puede preceder al tras
torno de pnico, ste a aqulla o pueden coexistir amsm que ninguno constituya la condicin principal
taroevic, 2001). Como sugiere N oyes (1999), la
stbilidad a la ansiedad, el temor a los sntomas de
edad y la tendencia a responder ansiosamente
te la activacin desempean un papel importante
iElos dos trastornos. No obstante, se ha apuntado que
ji el trastorno de pnico, a diferencia de lo que se
;ob,serva en la hipocondra, las sensaciones corporales
ue suscitan preocupacin son principalm ente las
asociadas a la activacin del sistema nervioso aut
nomo (SNA), el temor se centra en las enfermedades
fle tienen una aparicin repentina, se manifiestan
conductas de escape, evitacin y bsqueda de segu
ridad inmediata y predominan las actitudes disfuncionales en relacin a la peligrosidad de la ansiedad
(Salkovskis y Clark, 1993). E l trastorno obsesivocompulsivo (TOC) m uestra tam bin caractersticas
psicopatolgicas afines a las de la hipocondra. Es
mas, aparte de la existencia de otras obsesiones y

/ 173

compulsiones, los pacientes con TOC que presentan


obsesiones relacionadas con la enfermedad seran vir
tualmente indistinguibles de aquellos con hipocon
dra (Rasmussen y Eisen, 1992). Como principales
semejanzas entre ambas condiciones clnicas, Barslcy
(1992a) seala el miedo a las enfermedades, el par
cial reconocimiento de que la preocupacin puede no
estar justificada, la resistencia a las explicaciones
tranquilizadoras y el impulso irrefrenable de realizar
determinadas acciones de forma repetitiva y fija con
objeto de reducir la ansiedad experimentada. Sin em
bargo, como este mismo autor apunta, en el TOC las
obsesiones son ideas que interrum pen el curso del
pensamiento, el paciente las considera absurdas y tra
ta de suprimirlas, as como ocultarlas a los dems, in
tenta resistirse a las compulsiones por considerarlas
desmesuradas y no suele presentar sintomatologa so
mtica.
Otra clave diagnstica que hay que considerar es
la distincin apuntada por Starcevic (2001) entre la
sospecha de enferm edad de la hipocondra, ca
racterizada por el predom inio de la incertidum bre
sobre el estado de salud, pudiendo el sujeto recono
cer la posibilidad de que realm ente no sufre la en
fermedad que cree tener, y la conviccin de enfer
medad, que puede estar presente en los trastornos
psicticos y que adquirira la forma de una idea de
lirante, siendo una creencia infundada que se man
tiene con gran firm eza y que m uchas veces tiene
connotaciones extraas. Las ideas delirantes de en
ferm edad tam bin difieren de la ideacin hipocon
draca en la actitud que mantiene el paciente hacia
la atencin mdica. Segn Gradillas (1986), el pa
ciente delirante se muestra com pletamente refracta
rio a las explicaciones tranquilizadoras del mdico,
llegando incluso a creer que ste le oculta la verdad
sobre su mal estado de salud.
De los problemas incluidos bajo la categora gene
ral de trastornos somatomorfos, el trastorno de somatizacin es el que representa la principal fuente de con
fusin en el diagnstico de la hipocondra. A este
respecto, cabe m encionar el estudio de Leibbrand,
Hiller y Fisher (2000) en el que se analizaron las se
mejanzas entre ambos trastornos, encontrando impor
tantes solapamientos diagnsticos (criterios DSM-IV)
entre ellos: slo tres de los 31 pacientes con hipocon

174 / M anual para la evaluacin clnica de ios trastornos psicolgicos


dra no presentaban sntomas somatomorfos mltiples
(trmino referido a los criterios para el Indice de sn
tomas somticos-4/6; Somcitic Symptom Index, SS14/6; Escobar, 1997; Escobar y Canino, 1989; o para el
trastorno de somatizacin del DSM-IV), mientras que
58 de los 86 pacientes con sntomas somatomorfos
mltiples no presentaban hipocondra. Este solapamiento puede explicarse si consideramos que tanto la
hipocondra como el trastorno de somatizacin se ca
racterizan por la presencia de sntomas fsicos sin ex
plicacin mdica que suscitan (en el primero) o pue
den suscitar (en el segundo) preocupacin por el estado
de salud. Sin embargo, y atendiendo a algunas de las
consideraciones de Willerman y Cohn (1990), cabe
decir que estos dos trastornos diferiran en varios as
pectos. En primer lugar, mientras que la preocupacin
principal de los pacientes con somatizacin es la sintomatologa fsica en s misma (es decir, la perturba
cin o malestar que generan), los pacientes hipocon
dracos se preocupan por la significacin que pueda
tener sta (es decir, la presencia de enfermedad). En
segundo lugar, en la somatizacin se da una presenta
cin vaga y exagerada de las molestias corporales; en
cambio, en la hipocondra predomina una descripcin
cientfica y precisa de ellas (tngase en cuenta que es
frecuente que el paciente se informe acerca de la en
fermedad temida a travs de revistas especializadas).
Finalmente, los pacientes con trastorno de somatiza
cin muestran quejas mltiples y variadas, mientras
que los pacientes con hipocondra suelen presentar sn
tomas bastante limitados. Estos autores tambin han
destacado algunas otras caractersticas diferenciales
que aluden a aspectos sociodemogrficos y rasgos de
personalidad. El trastorno por somatizacin se inicia
antes de los 30 aos, es ms frecuente en mujeres y
suele venir acom paado de rasgos histrinicos; en
cambio, la hipocondra es ms comn entre personas
mayores de 30 aos, muestra una distribucin equiva
lente en hombres y mujeres (o mayor en hombres) y
suele tener asociados rasgos obsesivos.
4.

H A B IL ID A D E S C L N IC A S N E C E S A R IA S
P A R A L A E V A L U A C I N

La existencia de una buena alianza teraputica es


uno de los pilares bsicos sobre los que se asienta el

trabajo clnico. Pero la construccin de tal alif


resulta a veces entorpecida por las actitudes
vorables del paciente, algunas de las cuales rm I
r
tener su origen en la insatisfaccin por la
profesional recibida en ocasiones anteriores
El manejo del paciente con hipocondra poj^
te del mdico est, con frecuencia, plagado
merosas contradicciones que dificultan el estbil
m iento de una buena relacin de colaboran)'
(Lipsitt, 2001). As, por ejemplo, el facultativo
de acabar centrando la conversacin con el pacie|
en sus sntomas fsicos, a pesar de creer que e] jjj$
blem a es psicolgico. Este tipo de contradiccin^
unido a las metas contrapuestas de cada uno de
participantes, hacen que ambos se consideren J'
mas de la relacin y elaboren una imagen prejuic|(!
sa del otro. No es extrao que el mdico se sienS
frustrado en sus intentos de ayudar al -paciente, yaqp1
ste acostumbra a cuestionar sus explicaciones sqb
la naturaleza benigna de los sntom as, manifie$f
comportamientos y actitudes que sabotean sus pra
cripciones y responde al tratamiento farmacoldgiC0J
con acusados efectos secundarios o exacerbacin
las quejas. La incomodidad que experimenta el
cultativo ante esta situacin queda reflejada en los di
tos que sealan que el 70 por 100 de los mdicuji
familia rehsa ofrecer cualquier tipo de apoyo ps|
lgico a los pacientes con problemas de som at||
cin, aunque se les entrene especficamente paraejjl
(Garca-Campayo et al., 1998).
||
Es frecuente tambin que el paciente hipoccjgj
draco se sienta incomprendido. Suele tener la s|||
sacin de que el mdico no otorga a sus sntoma.|S|
relevancia que merecen, no le aclara convenient|
mente su causa y cuando le dice que no le pUf|
nada malo en realidad expresa de forma tcita qu
est fingiendo. Las im presiones sobre la difcil r|
lacin que el paciente hipocondraco mantiene c|
su mdico han quedado recogidas en el estudio dj
Persing, Stuart, Noyes y Happel (2000), en el que,|
examin la opinin que sobre los mdicos y la aten;
cin sanitaria recibida tenan 20 pacientes con hip
condra (criterios DSM-I1I-R) y 26 pacientes noh|
pocondracos de una clnica de medicina general,'
Segn los datos presentados, los pacientes hipocon
dracos emitan ms com entarios negativos respec
Ediciones Piranui,

tP

;wrv#.

pisss^;'
irlrrSv*r'
p ic o s , describindoles como poco cualij f f P ^ O i n c a p a c e s de resolver sus problem as, y
. 3 1 ^ p ff-^ fep asiv o s o indiferentes a su malestar.
H j^$'^$% derando la trascendencia del vnculo rela' *4
ente-terapeuta, Starcevic (2002) ha sutodo clnico que se plantee abordar un
g p o c o a d r a debera formularse una serie de
ara determ inar si es apto para esta tarea,
preguntas figuraran las siguientes (p.
i l f e 's o y capaz de tolerar el apego persistente
JP|c'eHte a sus sntom as?, soy capaz de tolerar
ISffirP^&ente rechazo del paciente a aceptar mis exl^ ff% n e s tranquilizadoras cuidadosamente equi^ fas de. que no hay ninguna enferm edad fsica
l ^ - q u e preocuparse?, soy capaz de tolerar la
desgana del paciente de mejorar?, soy
seguir intentando ayudar ms al paciente,
del aparente rechazo de mi ayuda?, soy ca|lfd ceptar que puedo ayudar al paciente es||q. ah para el y proporcionando explicaciones
^pirkndo inform acin tranquilizadora, que inj|tlido tratarlo enrgicam ente ?, soy capaz de
Ifferfir el desafo del paciente a mi autoridad mdil 'y sy capaz de resistir la tentacin de rechazar
Apaciente?. De acuerdo con las sugerencias de di. autor, si el terapeuta responde no a alguna de
|a f preguntas, sera conveniente que se replanteara
;ofrecer su ayuda al paciente,
ipijn definitiva, el manejo de la hipocondra parelelquerir un terapeuta hbil y flexible que sea caaz de aceptar al paciente como es , de descifrar
/idioma de m alestar somtico del paciente, y que
ijere las conductas frustrantes que parecen estar si
multneamente buscando y rechazando ayuda
tarcevie y Lipsitt, 2001, p. xii). Segn Starcevic
1002), los elem entos bsicos que deben estar pre
mies en la relacin teraputica con el paciente hiicondraco son la empatia, la aceptacin, la com
prensin, la explicacin y la educacin. Veamos
ycmo se concretaran tales elementos en opinin de
este autor.
En principio, empcitizar con el paciente excesimente preocupado por su salud no debera im pli
car una dificultad mayor que la que cabe encontrar
en cualquier otro caso. Es ms, incluso puede re
sultar ms fcil, ya que la preocupacin por la salud

La evaluacin de la hipocondra

/ 175

3-

Ediciones Pirmide

es un fenmeno universal y cualquiera de nosotros


(sin ser hipocondracos) puede haber experim enta
do cierta inquietud ocasional por algn malestar f
sico. Pero, al mism o tiempo, el contacto con este
tipo de problem a nos hace ms conscientes de que
som os m ortales y vulnerables a la enferm edad, y
ello puede resultar perturbador. Si el clnico no re
acciona de manera defensiva y resiste el desafo, es
tar en una buena posicin para empatizar con el pa
ciente.
Podemos transmitir aceptacin a travs de la co
municacin que establecemos con el paciente. Para
conseguirlo, nos abstendrem os de decirle que sus
sntomas son imaginarios, que slo estn en su
mente, o que ha de ignorarlos, e intentaremos trans
mitirle la idea de que entendemos que considere rea
les sus molestias fsicas y que se preocupe por su po
sible im plicacin.'Esto ha de hacerse de manera genuina, sincera, respetuosa y seria. El paciente va a
sentirse aceptado, no slo por el hecho de que se le
permita hablar de sus sntomas corporales, sino por
el reconocimiento de la identidad somtica de su
problema que el terapeuta puede expresar a travs de
afirmaciones como las siguientes (Starcevic, 2002,
p. 172): es razonable que usted se centre tanto en su
cuerpo cuando ste contina m andndole seales
[...]; usted parece estar expresando algo a travs
de sus sntomas que es difcil de comprender, pero el
lenguaje de los sntomas es suyo y lo nico con lo
que usted est ahora intentando comunicarse del me
jo r modo que puede.
Comprender al paciente conlleva atender al sig
nificado personal de su m alestar fsico. Para lograr
una adecuada interpretacin de su experiencia, el
clnico ha de plantearse preguntas tales como
(Starcevic, 2002, p. 173): qu estn intentando co
municar los pacientes con sus sntomas?, hay una
razn para la eleccin de unos sntomas en parti
cular?, cul es el significado de la persistente pre
ocupacin de los pacientes por sus sntomas, su mie
do a la enferm edad o a la muerte y la bsqueda de
informacin tranquilizadora de diversos mdicos?,
por qu los pacientes mantienen conductas hipo
condracas perjudiciales y autoderrotistas?, qu
perpeta la hipocondra?, es quiz la realizacin de
una necesidad no satisfecha de dependencia, una

176 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


compensacin narcisista, un rol de enferm o o
una ilusin paradjica de control a travs de la in
teraccin con los mdicos?, o es otra cosa?.
A la hora de facilitar explicacin y educacin
han de considerarse dos principios: 1) el paciente
suele estar ms interesado en obtener una adecuada
explicacin de sus sntom as que en recibir trata
m iento mdico (Starcevic, Kellner, U hlenhuth y
Pathak, 1992) y 2) el paciente suele preferir que se
le diga qu es lo que tiene en lugar de qu es lo que
no tiene (Barsky, 1996). Las explicaciones han de
referirse no slo a sus sntomas fsicos, sino tam
bin a las reacciones emocionales y a las actitudes
hacia ellos, y han de procurar ser detalladas pero ex
presadas en un lenguaje sencillo, claro y libre de
ambigedades.

5.

M E T O D O S D E E V A L U A C IO N

5 .1 .

La e n tre v is ta

5.1.1.

Entrevistas diagnsticas estructuradas

Las entrevistas estructuradas resultan de gran uti


lidad para establecer un diagnstico atendiendo a
los criterios de un sistem a clasificatorio. Este tipo
de instrum ento perm ite hacer una revisin de las
pautas identificativas del trastorno m ediante un
guin estandarizado de preguntas y un sistema de
valoracin de las respuestas emitidas por la perso
na. A continuacin se describe una de las entrevis
tas estructuradas ms utilizadas para el diagnstico
de la hipocondra.
a)

Entrevista diagnstica estructurada para


la hipocondra (S tr u c tu r e d D ia g n o stic
I n te rv ie w f o r H y p o c h o n d r ia s is , S D IH ;

Barsky et al., 1992)


La versin actualizada de esta entrevista permi
te obtener un diagnstico segn el DSM-1V de la hi
pocondra a travs de una serie de preguntas que ex
ploran exhaustivam ente los criterios de dicho
sistem a diagnstico. En el trabajo de Speckens
(2 0 0 1) se describen con detalle las propiedades psi-

com tricas de la SDIH , algunas de las cu^j-J


mencionan seguidam ente. Esta entrevista ha
trado una elevada fiabilidad, como revela el
de que el acuerdo entre jueces en las preguuta|P
dividuales oscile entre el 88 por 100 y el 97 por'i!
en los criterios diagnsticos individuales entredi
por 100 y el 96 por 100 y en el diagnstico sgaf
96 por 100 (Barsky et al., 1992). En este misrriqfpl
tudio, el grupo de Barsky constat que esta en|
vista discrimina entre pacientes ambulatorios de j$ff
dicina general que recibieron el diagnsticolt
hipocondra y tenan otras caractersticas clnicas
aquellos que, aunque superaron el punto de corte: l
diversas escalas de evaluacin de sintom atologap
pocondraca, no recibieron tal diagnstico. La St)[S
tambin tiene valor predictivo, tal y como lo

el estudio de Speckens, Van Hemert, Spinhovenil


Bolle (1996a) realizado con pacientes que presenil
ban sntomas somticos sin explicacin m dicay||f
el que se encontr que los pacientes h ip o co n d ra^
d ia g n o sticad o s con la SD IH m ostraban mejif
recuperacin al ao de seguimiento que los noffif
p o condracos. En el C D -Rom que aco m p a a*
libro se presenta la SDIH.
fj
Este instrumento ha servido de modelo para(%i,
elaboracin de otros, como la Entrevista estruc
rada breve diseada para evaluar la fobia especfcfl
a la enfermedad y la hipocondra (BriefStructure
Interview D esigned to A ssess Specific Phobia'^||
Illness and H ypochondriasis; Malis, Hart:"
Doebbeling y Noyes, 2002), que permite realizar^
diagnstico de estos trastornos de acuerdo con l
criterios del DSM-IV.
i
5.1.2.

'j4s

Pautas para el desarrollo de la entrevisto*

Con la entrevista de evaluacin se pretende exjl


plorar el problema del paciente, identificando y ana||
lizando los factores que han participado en su desas
rrollo y m antenim iento actual. Tomando como?;
referencia las pautas generales sugeridas por^
Salkovskis (1989), Warwick (1995) y Salkovskis y
Bass ( 1997), se describen a continuacin algunas de:.
las cuestiones ms relevantes a contemplar en la en-|
trevista.
W
E diciones Pirim ^|;

La evaluacin de la hipocondra

I a.

^xjjpezar,

clnico ha de solicitar al pa-

P 'ie rea lice una descripcin resumida de su

actual. Suele ser til requerir ejemplos re


dije o c a sio n e s en las que ha llegado a inquie^iicho por su salud y que narre cmo transcu
tpico de su vida.
jja de revisar la historia del problema (inicio
'liicn), para lo cual se pasa a identificar los
es involucrados en la aparicin del problem a
CI1 la fluctuacin de la gravedad de los sn en la persistencia de la preocupacin, etc.,
los episodios previos de preocupacin por
^ 'n b ta d 0 fsico' Preguntas como las siguientes pue"f pervir para explorar esta clase de datos: cunl^pez a preocuparse por molestias corporales
| jnodo en que lo hace ahora?, en qu circunsijl&s?, ha tenido pocas en las que la inquietud
llps .sntomas oscilara?, ha habido alguna tem
ada anterior a la actual en la que se haya preo-jilo mucho por algn sntom a fsico?, etc.
Seguidam ente procede hacer un anlisis porme1riifldo del problem a centrado en sus componenfeognitivos, conductuales y fisiolgicos. Los asts esenciales a explorar y los procedimientos a
son los siguientes:
r r a

II

Componentes cognitivos. Incluye los pensa


mientos negativos sobre el significado de los
sntomas (por ejemplo, tengo un tumor ce
rebral), las im genes mentales sobre la en
fermedad y la muerte (por ejemplo, im agi
narse en la unidad de cuidados intensivos de
un hospital), los factores cognitivos que man
tienen la ansiedad por la salud (por ejemplo,
la focalizacin de la atencin en el cuerpo) y
las creencias disfuncionales acerca de la sa
lud y la enferm edad (vase tabla 7.1). Para
recabar inform acin sobre los pensamientos
negativos se recurre a preguntas de este tipo:
cuando em pieza a sentir los sntomas, qu
pensamientos pasan por su mente?; en el mo
mento de m ayor m alestar fsico, qu cree
que es lo peor que le puede pasar?, etc. Una
vez identificado el significado que el pa
ciente otorga a sus sensaciones corporales,
es pertinente evaluar, entre otras cuestiones,

^Ediciones Pirmide

2.

1 7 7

el coste percibido de la enfermedad temida a


travs de preguntas tales como: cuando se
preocupa por la enfermedad, cmo piensa
que ser su evolucin?, qu le parecera ms
terrible en el caso de padecerla?, qu im
plicaciones tendra para usted y para su fa
milia?, etc. Para explorar las imgenes men
tales, as como aquellos pensamientos que no'
pueden ser provocados directamente, se re
curre a la visualizacin de episodios recien
tes de ansiedad por la salud (por ejemplo, pi
diendo al paciente que trate de im aginar y
revivir un momento de preocupacin y que
relate lo que estaba pensando, sintiendo,
haciendo, etc.). Aportan tambin datos de in
ters sobre estas cuestiones los registros dia
rios de momentos de preocupacin (consl
tese el epgrafe 5.4.).
Com ponentes conductuales. Incluye los
com portam ientos desencadenados por la
preocupacin por la salud, los que partici
pan en su m antenim iento y las consecuen
cias derivadas de stos. Para sondear este
com ponente se realizan preguntas acerca de
la verificacin corporal (por ejemplo, exTABLA 7.1

Creencias disfuncionales comunes en la hipocondra


(tomado de Salkovskis y Bass, 1997;
Warwicky SalJcovskis, 1989, 1990)
Los sntomas fsicos siempre son una seal de que
algo va mal en tu cuerpo.
Todo sntoma ha de tener una causa fsica identificable.
Es posible conocer, con absoluta certeza, que no est
enfermo.
Si no me preocupo por mi salud, tendr mayor pro
babilidad de enfermar.
Tengo un elevado riesgo de enfermar.
Si no vas al mdico en cuanto notes algo inusual, ser
demasiado tarde.
La nica forma de excluir realmente una enfermedad
grave es que mi mdico me mande que me haga prue
bas clnicas.
Si mi mdico me manda que me haga pruebas, es por
que est convencido de que me pasa algo malo.

178 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

3.

plora su cuerpo para ver qu nota o siente?),


]a evitacin de situaciones o actividades (por
ejemplo, hay algo que no pueda hacer de
bido a sus sntomas o la preocupacin por
ellos?) y la bsqueda de inform acin tran
quilizadora (por ejem plo, trata de info r
marse sobre la enferm edad que le preocu
pa?). Los autorregistros pueden ayudar
tambin a detectar estas conductas.
Componentes fisiolgicos. Incluye las sen
saciones corporales que son interpretadas
errneam ente, la sintom atologa fsica deri
vada de la activacin del SNA que aparece
durante los episodios de preocupacin y los
cam bios fsicos que surgen com o conse
cuencia de las conductas de comprobacin
corporal. Para detectar la localizacin, in
tensidad, frecuencia, etc., de estos sntomas,
se emplean los registros diarios. En aquellos
pacientes en los que hay un correlato fisio
lgico identificable, puede ser oportuno con
tar con algn indicador directo. As, por
ejemplo, se procedera a la medicin peri
dica de la presin sangunea en personas que
experimentan elevacin intermitente de sta,
a la medicin del tamao de las reas afec
tadas en personas con sntomas cutneos o a
la m edicin del p C 0 2 en personas que hiperventilan.

L a caracterizacin de las variables m oduladoras es otro aspecto crucial de la entrevista. Para


ello, el clnico ha de explorar los factores situacionales, conductuales, cognitivos, afectivos, in
terpersonales y fisiolgicos que exacerban el pro
blem a (por ejem plo, cree que hay algo que haga
ms probable la aparicin de los sntom as?, en
qu situaciones se intensifica su preocupacin por
la salud?, ha notado alguna pauta de acuerdo con
el m om ento del da, de la sem ana, del mes o del
ao?) y de los que consiguen aliviarlo (por ejem
plo, hay algo que le ayude a controlar su proble
ma?).
Se dedica tam bin un ap artad o a in d a g ar el
im pacto que el. problem a tiene en la vida del p a
ciente a-nivel social (por ejem plo, en qu medi-

da afecta la preocupacin por su salud a su


la cio n es s o c ia le s? ), lab o ral (por ejemplo!
p roblem a in flu y e en el desem peo de su
jo ? ), ocio (por ejem plo, la preocupacin p
salud dificu lta las actividades que realiza %
tiem po libre?), etc.
, ljfi
Es im portante llevar a cabo una revisin |L
nida de la historia de tratam ientos anteriore'M
incluya las m olestias fsicas experimentadas!!,,, [
reconocim ientos m dicos realizados, la terapj
ca aplicada, los resultados obtenidos y la atjf
cin de la m ejora o el em peoram iento. Por id
neral, esta revisin, lejos de revelar descuida
m anejos m dicos inapropiados, pone de manifj
to que los sntom as han sido suficientem ente!
m inados y que no son procedentes nuevas pru| 1
clnicas. C onviene tener en cuenta que, a vu
los pacientes preocupados por su salud buscar
luciones para sus problem as al margen de la i
d icin a trad icio n a l. Segn el estudio de Sej
C arrillo y C lav er (2 0 0 2 ), el 46 por 100 de
pacientes con trastorno de som atizacin atend
en centros de salud mental hace uso de medicijgn n
alternativas, siendo los procedim ientos ms utilr
zados la acupuntura y la hom eopata. Las princii K
pales razones que aducen estos pacientes panikjp]
plear tales procedim ientos son el descontento cojj
la atencin m dica dispensada (escasa confian#
en la eficacia del tratam iento y/o m ala relaci|||
con el profesional sanitario) y la insatisfaccin cc|
el diagnstico establecido (incredulidad ante l $ |f
plicacin facilitada por el mdico). Segn e s te e ||
tudio, el 60 por 100 de los pacientes no inforai||j
ba a sus m dicos de su uso por tem or a
1
reaccin negativa que se plasm ara en un peorctjJ
dado. Por lo tanto, la recogida de informacin sljl
bre tratam ientos previos tambin ha de con
i-;
estos procedim ientos alternativos de solucin
problem a.
', t#
Finalm ente, la entrevista ha de ocuparse d e | tes.
historia de enferm edades perso n a l y familictfc
Algunas de estas preguntas pueden ayudar a reca|.
bar informacin: qu enfermedades i m portan tes ha
padecido usted?, ha habido algn caso de enfer-.
medad grave en su familia?, cmo le ha afectado|
usted?, etc.

Si

Ediciones Pirmide

....

ggt

La evaluacin de la hipocondra /

I f didas de a u to in fo rm e
5.2 Iff:;;') ,
V.'J i -'-fs
instrum entos bsicos
W"-:"

I B # - 1'

SSgjESj

BU 8 a1

E scalas ce ntra d a s en los


, ' s nt omas so m ticos

X*

de las medidas tradicionalm ente utili111 \ l ganasevaluar


los trastornos somatomorfos se
b b ii

V- ;

Entrado en las m anifestaciones corporales,


-.'tujian
dentro de esta categora la escala de hipo, * 'a del Inventario multifsico de personalidad
"cl ^i^esota (M innesota M ultiphasic Personality
'tpty, H-s> M M PI; H athaw ay y M cK inley,
67)> Ia subescala de som atizacin del Listado de
t r n a s - 9 0 (Sym ptom C hecklist-90, SC L-90;
J e r o g a t i s , Lipman y Covi, 1 9 7 3 ) y el ndice de snomas somticos (Som atic Sym ptom Index, SSI;
Rubio-Stipec, Canino y Kamo, 1 9 8 9 ) , en otras. De ellas, la ms significativa es la primej'!Segn sus creadores, la escala H s del M M PI
e n r j i t e la evaluacin del grado de preocupacin
orinal por las propias funciones corporales
(Hathaway y McKinley, 1 9 6 7 , p. 2 6 ) . Sin embargo,
Le ha cuestionado su validez como m edida de la hiocndra, ya que en realidad lo que detecta es la
Conciencia objetiva de las sensaciones somticas y
|o la discrepancia entre el estado fsico objetivo y
^apercepcin subjetiva de ste, que es lo que caracerizara a esta condicin clnica (Edelmann, 1 9 9 2 ;
delmann y Holdsworth, 1 9 9 3 ) .
s c o b a r ,

5.2.1.2.
1f,yi

E scalas ce n tra d a s en la
co n d u cta de e nferm edad

|f|;E l concepto de conducta de enfermedad fue inIjodiicido por M echanic ( 1 9 6 2 , 1 9 8 6 ) para referirse
al modo en que las personas perciben, definen e in
te rp re ta n los mensajes del cuerpo, inician acciones
para remediarlos y utilizan distintos recursos sanitanos. Entre los factores determinantes de los patrofe! de expresin de la conducta de enferm edad,
jgfiqstul la participacin de las influencias sociocullas predisposiciones individuales, destag cando de estas ltimas el papel de la introspeccin,

tffiSles Y

1 79

definida como la tendencia a dirigir la atencin di


fusa hacia uno mismo o hacia el exterior. Este con
cepto fue posteriormente reformulado por Pilowsky,
quien situ el nfasis en la predisposicin a percibir
los sntomas en trminos de salud/enfermedad. As,
Pilowsky (1969, 1987, 1993a) defini la conducta
anorm al de enfermedad como la persistencia de
un m odo inapropiado o desadaptativo de percibir,
evaluar y actuar en relacin al estado de salud de una
persona, a pesar de que el mdico (u otros agentes
sociales adecuados) haya ofrecido una explicacin
razonablem ente lcida de la naturaleza de la enfer
m edad y del curso adecuado del tratam iento que
debe ser seguido, con oportunidades para la discu
sin, negociacin y clarificacin por el paciente, ba
sndose, para ello, en la evaluacin de los parm e
tros de fu n c io n a m ie n to del su jeto (b io l g ico ,
psicolgico y social) y teniendo en cuenta la edad y
el m bito educativo y sociocultural del individuo
(Pilowsky, 1993a, p. 62). La conducta anormal de
enferm edad representa un concepto multidim ensio
nal que incluye actitudes, respuestas afectivas y com
portam ientos disfuncionales estrechamente ligados
a los trastornos somatomorfos.
Las escalas ms empleadas para la valoracin de
la hipocondra entendida como conducta anormal de
enfermedad son el Cuestionario de conducta de en
ferm edad y las Escalas de actitud hacia la enfer
medad. stas son, adems, las medidas tradiciona
les de evaluacin del trastorno que tienen m ayor
apoyo em prico y una aplicacin ms consolidada
en la prctica clnica. No obstante, recientem ente se
ha desarrollado un nuevo instrum ento, la Escala
para la evaluacin de la conducta de enfermedad,
que supone una aportacin relevante en la medicin
de esta caracterstica psicolgica.
a)

Cuestionario de conducta
de enferm edad (I lln e s s B e h a v io u r
Q u e s tio n n a ir e , I B Q ; Pilowsky
y Spence, 1983)

El IBQ fue desarrollado a partir de una escalad estin ad a valorar las actitudes hipocondracas
(Indice W hiteley, IW ). Este ndice incluye 14
tem s de respuesta dicotm ica (s o no) agru-

180 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


pados en tres dimensiones derivadas factorialmente (Pilow sky, 1967): preocupacin por el cuerpo
(tem s 1, 10, 16, 33, 34, 41 y 50; p o r ejem plo,
cree que se preocupa por m uchos sntom as dife
rentes?); fobia a la enferm edad (tems 8 , 21, 24 y
38; por ejemplo, teme enferm ar?); y conviccin
de enferm edad (tems 2, 9 y 39; por ejemplo, cree
usted que algo anda verdaderam ente mal en su
cuerpo?).
La ampliacin de esta medida se materializ en
el 1BQ y tuvo como propsito m edir las actitudes que
reflejan estilos desadaptativos de responder al pro
pio estado de salud. El IBQ consta de 62 tems agru
pados en torno a los siete factores siguientes
(Pilow sky y Spence, 1983): hipocondra general
(tems 9, 20, 21, 24, 29, 30, 32, 37 y 38; por ejem
plo, piensa a menudo que puede caer enfermo de
repente?); conviccin de enfermedad (tems 2, 3, 7,
10, 35 y 41; por ejemplo, si el mdico le dijera que
no le encuentra nada malo, le creera?); percep
cin psicolgica versus som tica de enferm edad
(tems 11, L6 , 44, 46 y 57; por ejemplo, cree que
algo anda mal en su cabeza?); inhibicin afectiva
(tems 22, 36, 53, 58 y 62; por ejemplo, puede ex
presar fcilm ente sus sentimientos a otros?); per
turbacin afectiva (tems 12, 18, 47, 54 y 59; por
ejemplo, cree que se pone ansioso fcilmente?);
negacin (tems 27, 31, 43, 55 y 60; por ejemplo,
tiene otras preocupaciones no causadas por la en
ferm edad fsica?), e irritabilidad (tems 4, 17, 51,
56 y 61; por ejemplo, cree que pierde la paciencia
a menudo con los dems?). Estos siete factores se
agrupan en dos componentes de segundo orden: es
tado afectivo (comprende los factores de hipocon
dra general, perturbacin afectiva e irritabilidad) y
afirmacin de enfermedad (comprende los factores
de conviccin de enfermedad y percepcin psicol
gica versus somtica de enfermedad).
Los puntos de corte establecidos en el IBQ para
identificar a los pacientes que presentan una eleva
da probabilidad de m anifestar conducta anormal de
enferm edad son los siguientes (Pilowsky y Spence,
1983): conviccin de enferm edad (puntuacin ma
yor o igual que 3); percepcin psicolgica versus
som tica de enferm edad (puntuacin menor o igual
que 1); afirmacin de enferm edad (puntuacin ma

yor o igual que 7), e ndice W hiteley (puntu,,,.-.!


mayor o igual que 8 ).
El IBQ (incluido el IW) es una de las tnedidM
hipocondra ms ampliamente analizadas, porioi3$t
disponemos de bastante informacin sobre sus;n ^
piedades psicom tricas. Segn los datos ofrec^'
por Pilow sky y Spence (1983), las c o rre la c (
test-retest del IB Q oscilan entre 0,67 (inhib|||l I
afectiva) y 0,87 (hipocondra general y perturbad! i
afectiva) entre 1 y 12 semanas despus de la prifp [
ra adm inistracin