FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1702309954
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

MOREJON IGLESIAS JAIME ROQUE

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

CASADO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

MACHACHI

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

C:02-2855749 M:0983070623
T:-

3.4 Correo Electrnico (opcional)

OCTAVIO
ROCHA 2008

SARAHURCO

CENTRO DE SALUD

Calle Principal

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

tiorocke@gmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1700417551

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO X

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO X

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

FACTOS GUANOLUISA TERESA DE

JESUS

NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

MINISTERIO DE FINANZAS

CHOFER PROFESIONAL

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

1989-01-17

EN
FUNCIONES

PICHINCHA

QUITO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

CIUDAD

FECHA
DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

VALOR DEL
BIEN USD

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD

TERRENO

ECUADOR

PICHINCHA

MACHACHI

UYUMBICHO OCTAVIO
ROCHA 2008 Y
SARAHURCO

1994-08-27

1994-09-19

57493

6726.52

CASA

ECUADOR

PICHINCHA

MACHACHI

UYUMBICHO OCTAVIO
ROCHA 2008 Y
SARAHURCO

1987-07-19

1987-10-17

572338

78997.47

TERRENO

ECUADOR

PICHINCHA

MACHACHI

UYUMBICHO OCTAVIO
ROCHA 2008 Y
SARAHURCO

1997-03-10

1997-03-11

57495

7457.24

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

93181.23

TIPO

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

AUTOMOVIL

MODELO
(Ao de
fabricacin)

PBH5722

VALOR DEL BIEN

TIPO DE BIEN

VALOR DEL
BIEN USD

USD
MARCA
MENAJE DE CASA

2010

CHEVROLET

3500.00
Total

20000.00

SUBTOTAL USD

3500.00

20000.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO
ECUADOR

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
AHORROS

N. CUENTA

3012474000

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

BANCO PICHINCHA

1400.00
SUBTOTAL USD

1400.00

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

118081.23

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PRESTAMO
QUIROGRAFARIO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO
ECUADOR

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

BIEES

3000.00
SUBTOTAL USD
USD

3000.00

3000.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

118081.23

TOTAL DE PASIVOS
USD

3000.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

115081.23

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

OBSERVACIONES:

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

2015

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 04/01/2016

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.