José Carlos Pettorossi Imparato Mariana Minatel Braga Fausto Medeiros Mendes Daniela Précida Raggio SELAMENTO DE CARIE iA tht Uma Alternativa para Tratamento de LesGes de Carie em Dentina yd Grupo Ector NaclonalCapitulo Introduzindo uma Nova Proposta para Tratamento de Lesdes de Carie em Dentina José Carlos Pettorossi Imparato Daniela Hesse Mariana Minatel Braga Fausto Medeiros Mendes Daniela Précida Raggio Antonio Carlos Guedes-Pinto des dos cirurgiées-dentistas. Muitos autores apontam a super- ficie oclusal dos molares (Figura 1.1) como a mais suscetfvel ao desenvolvimento de lesées (BROWN et al., 1996; BRUNELLE; CARLOS, 1982; GREENWELL et al., 1990; RIPA, 1980). Cerca de 80 a 90% das lesdes de cdrie que acometem criancas e adolescentes ocorrem na super- ficie oclusal de molares e pré-molares (BRUNELLE; CARLOS, 1982). Os molares deciduos sao também os principais responsaveis pela experiéncia de cdrie em criancas, sendo sua superficie oclusal a mais afetada (HICKS; FLAITZ, 1998). Durante muito tempo, a terapéutica utilizada para tratar lesdes de cérie era a remogao total do tecido atingido. Os preparos cavitdrios preconizados por Black no final do século XIX deram inicio a era da Odontologia Restau- radora baseada nos prinefpios de extensao preventiva, que inclufa a abertu- ra de fossas e fissuras higidas, com posterior restauragao, a fim de prevenir o aparecimento de lesdes de cdrie nessas regises (MALTZ; CARVALHO, 1999). Tal filosofia perpetuou-se, de certa maneira, até a década de 80 e 90, quando ainda se indicava a invasao de sulcos e fissuras escurecidos, antes aplicagao de selantes, também com cunho preventivo (Figuras 1.2A e B). Com o advento da minima intervencéo na Odontologia, 0 tratamento de lesGes que cram diagnosticadas precocemente, em estdgios iniciais no esmalte c/ou dentina, passou a envolver condutas de paralisagdo do processo carioso e controle clinico, enquanto em estagios mais avancados, optava-se por pro- A doenga cérie pode ser considerada uma das principais preocupa-(CURUUERSGIGATMEEI Um ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA casera, (ERG superficie oclusal evidenciando a presenga de fossas e fissuras tornando-a mais suscetivel ao desenvolvi- mento de lesdes oclusais.INTRODUZINDO UMA NOVA PROPOSTA PARA-TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Fig. 1.2 ~ (A) Superficie oclusal com presenca de sulcos es- curecidos; (B) Abertura dos sulcos escurecidos com broca em alta rotagdo — desgate de estrutura sadia com cunho preven- tivo. Conduta que deve ser abandonada frente aos conheci- mentos contemporancos. cedimentos “minimamente invasivos”, utilizando-se condutas restauradoras conservadoras da estrutura dental, enfatizando-se o tratamento da doenga carie, por meio do controle de seus fatores etiolgicos (KRAMER; FELDENS; ROMANO, 2000). Além de preservar o desgaste desnecessdrio de tecidos sadios, esse tipo de abordagem também propicia mais conforto ao paciente (MICKENAUTSCH; FRENCKEN; VAN’T HOF, 2007), fatores que sempre devem ser almejados no tratamento Odontolégico (Figuras 1.34 e B). Os selantes de fossas e fissuras resinosos sao polimeros sintéticos desen- volvidos com 0 intuito de serem aplicados sobre a superficie oclusal de den- tes suscetiveis ao desenvolvimento de lesGes de carie, recobrindo as fossas e fissuras e formando uma camada impedidora da retengo de residuos ali- mentares e formagio do biofilme nessas areas anatémicas de dificil controle de higiene, prevenindo assim o desenvolvimento da lesdo de carie (KRAMER et al., 2003; MASSARA; ALVES; BRANDAO, 2002; THYLSTRUP; FEJER- SKOV, 1994) (Figuras 1.4 e 1.5). O uso de selantes na prevengiio de carie apresenta uma forte evidéncia em relagdo a sua efetividade, comprovada porUMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA. ¢ f e Fig. 1.5 - (A) Paciente expressando tranquilidade apés ser submetido a tratamento odontolégico baseado nos principios de minima inter- vengao. (B) Arcada inferior do paciente em questéo apés 0 procedi- mento odontolégico realizado ~ restauragéio com ionémero de vidro apés a remocao parcial do tecido cariado.INTRODUZINDO UMA NOVA PROPOSTA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA. EGER superficie oclusal com actimulo excessivo de residuos alimentares evidenciando dificil controle de higiene nesse tipo de su- perlicie. RR REE Aplicacao de selante em féssulas e fissuras com 0 objeti- vo de ajudar no controle local do biofilme.UMA ALTERNATIVA-PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA MAIN, 2008; BEAUCHAMP et al., 2008; GRIFFIN et al., 2008; OONG et al., 2008). No entanto, sua eficdcia tem sido maior em individuos de alto risco (AHOVUO-SALORANTA et al., 2004), sugerindo que os selantes tém mais uma fungo terapéutica, na paralisagao de lesdes de carie em progressao, do que uma fungao preventiva, sobre superficies oclusais higidas. Isso € suportado pelas novas teorias que defendem que o biofilme dentario sobre a superficie da les&io de carie é 0 responsavel pelo avango das lesdes cariosas, e nao as bactérias presentes dentro do tecido cariado (KIDD, 2004). Dessa forma, a aplicagdo de um sclante sobre lesdes de cdrie, mesmo sem a remogao de tecido cariado, reduziria o acimulo de biofilme sobre a superficie e proporcionaria a paralisagao dessas lesdes. De fato, desde a década de 70, iniimeras pesquisas tém sido desenvolvidas utilizando os selantes resinosos no tratamento de lesdes de carie (GOING et al., 1978; HANDELMAN; BUONOCORE; HESECK, 1972; HANDEL- MAN; LEVERETT; IKER, 1985; HANDELMAN; WASHBURN; WOPPE- RER, 1976; HESSE et al., 2007; HESSE et al., 2008; KRAMER et al., 2003; MERTZ-FAIRHURST et al., 1987; MERTZ-FAIRHURST et al., 1998; MERTZ-FAIRHURST et al., 1979). Os resultados mostraram que esse ma- terial pode ser aplicado sobre lesdes que atingem esmalte e/ou dentina, propiciando a paralisagiio e o controle destas, concomitantemente com a preservacdo da estrutura dentéria (Figuras 1.6A a C).: INTRODUZINDO UMA NOVA PROPOSTA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA, Fig. 1.6 — Uso do selante de fossas e fissuras para contro- lar lesdes de cérie incipientes: (A) lesao ativa em esmalte no primeiro molar permanente em erupeao; (B) superficie selada com cimento de iondmero de vidro; (C) superficie oclusal com lesdo de cérie inativa em esmalte apos a que- da do selante, evidenciando que, com o controle local do biofilme, garantido pelo selante, houve a possibilidade de a lesdo inativar.(CORNEA «UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA A pratica clinica baseada em evidéncias tem ganhado forca entre os profissionais das diferentes areas da satide. Nesta, busca-se a mudanga filoséfica na abordagem de questdes praticas substituindo-se a conduta motivada por opinides pessoais pela evidéncia cientifica (SUTHERLAND, 2000). Entretanto, a experiéncia profissional nao deve ser oprimida pela evidéncia cientifica, sendo a interago entre ambas fundamental para di- minuir a lacuna entre a pesquisa ¢ a pratica clinica. Para a tomada de de- cisdes clinicas baseadas em evidéncias, deve-se utilizar a melhor evidéncia cientifica disponivel aliada a experiéncia profissional, nao deixando de considerar os anseios e circunstdncias clinicas de cada paciente (Figura 1.7). Neste contexto, pode-se citar a Revisdo Sistemitica da Biblioteca Cochrane Library (RICKETTS et al., 2006) a respeito da remogao total comparada com a remogao ultraconservadora de tecido cariado. Nessa revisdo, foram considerados como evidéncia cientifica relevante quatro ar- tigos que tratam de remogdo parcial de tecido cariado. Os autores conclui- ram que no houve nenhuma diferenga na incidéncia de dano ou enfer- midade pulpar ou na progressdo da lesdo e longevidade das restauragdes, Esquema de interagdes que norteiam a tomada de deci- sées pelo profissional.INTRODUZINDO UMA NOVA PROPOSTA PARA TRATAMENTO DE LESOES-DE CARIE EM DENTINA independentemente da remogdo total ou ultraconservadora do tecido ca- riado. Voltando-se a pratica clinica, entende-se que a remogio parcial de tecido cariado deve ser empregada como conduta cotidiana. Este livro tem o intuito de fornecer aos cirurgiées-dentistas as ferra- mentas necessdrias para que, embasados na literatura existente, possam tomar a melhor decisdo no manejo da doenga carie e suas sequelas, tendo como base a Filosofia de Minima Intervengao em Odontologia, cujos prin- cipios englobam o tratamento das lesdes concomitante com o controle dos fatores etiolégicos da doenga, e apresentar uma nova abordagem clinica para o tratamento de lesdes cariosas oclusais que atingem 0 esmalte ¢ inva- dem a dentina, o selamento de lesées de cari, que consiste em alternativa ao tratamento restaurador convencional, buscando-se a paralisagdo das lesdes e a preservagdo dos tecidos dentérios. REFERENCIAS Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela M. Pit and fis- sure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2004;(5):CD001830. Azarpazhooh A, Main PA. 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Isso, em tiltima andlise, resulta em uma cascata de eventos que leva & desmineralizagdo dental ¢ inicio da formagio da lesdo de cérie (FEATHERSTONE, 2008; OONG et al., 2008; TAKAHASHI; NYVAD, 2008). A lesdo na dentina inicia-se quando a lesdo em esmalte atinge a juncao amelodentindria. Nesse momento, a porgdo superficial da dentina sofre a desmineralizacao inicial (Figuras 2.1A e B). Antes mesmo de a lesio chegar na dentina, o 6rgo dentinopulpar, na tentativa de conter a inva- sao bacteriana futura, inicia o depésito de minerais dentro dos tébulos (OGAWA et al., 1983) (Figuras 2.2A e B). Com a evolugao dos processos, as bactérias ganham o interior dos tébulos dentindrios e continuarao pro- duzindo dcidos e prosseguindo com a desmineralizacao dentinaria, inclu- sive da dentina esclerética depositada dentro dos tébulos (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1994; ZAVGORODNIY et al., 2008)UMA ALTERNATIVA PARA -TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA. ee Fig. 2.1 - Desminerz igo inicial de uma lesdo de carie no tergo ex- terno de dentina - vista histol6gica ~ (A) aumento de 20X; (B) aumento de 50X.LESOES DE CARIE EM DENTINA: ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE SUA FISIOPATOLOGIA E PROGRESSAO invasao bacteriana e progressdo da lesdo de cérie adjacente ~ (A) aspecto clinico e (B) aspecto histolégico (setas).UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Com a invasdo bacteriana, em mais uma tentativa de se defender, os odontoblastos presentes na polpa secretam outra camada de dentina, locali- zada sobre 0 6rgdo pulpar, chamada dentina tercidria ou reacional (Figuras 2.3). Evidéncias t¢m demonstrado que moléculas bioativas aprisionadas na matriz dentindria mineralizada atuam como agentes sinalizadores para a formagdo de dentina reacional ou reparadora. Com a desmineralizagao pro- vocada pela cérie ou outros tipos de injaria, a concentracao dessas molécu- las aumenta, induzindo os odontoblastos a formarem dentina tercidria. As principais moléculas envolvidas nessa sinalizagdo sdo os TGE-B (Transfor- ming Growth Factor - Beta [Fator de Crescimento tipo B]) (SMITH, 2002) Dessa forma, a dentina envolvida pelo processo carioso apresenta dife- rentes zonas, com caracteristicas diferenciadas em relacdo a quantidade de minerais presentes, estrutura e propricdades (PUGACH et al., 2009) Apesar de alguns autores apontarem que a coloragdo e a consisténcia so critérios subjetivos de avaliagdo e podem nao ser validos para o re- conhecimento do tipo de dentina em todos os casos (BANERJEE; KIDD; WATSON, 2000; MALTZ et al., 2002), so ainda os critérios mais utili- zados clinicamente, visto que outros meios, como contagem de bactérias ¢ autofluorescéncia do tecido, apesar de mais objetivos, sio disponiveis apenas para uso em laboratério (BANERJEE; KIDD; WATSON, 2000). Formagdo de dentina reparadora ou tercidria (setas) evi- denciadas pela retrago do coro pulpar.LESOES DE CARIE EM DENTINA: ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE SUA FISIOPATOLOGIA-E PROGRESSAO ‘Ao passar pela “cascata de eventos” associada a presenca de biofilme so- brea lesdo, que tem sido muitas vezes associada a atividade da lesdio (QUA- GLIO et al., 2006), a dentina passa de consistente a amolecida (KIDD, 2004; TAKAHASHI; NYVAD, 2008) (Figura 2.4). Essas caracteristicas po- dem, entretanto, ser revertidas em qualquer estagio da lesio se as proprie- dades acidogénicas ¢ acidiricas atribufdas ao biofilme forem controladas (TAKAHASHI, NYVAD, 2008). Se isso n&o ocorrer, a lesio no seré con- trolada e, assim, se a barreira de defesa criada pelo complexo dentinopul- par for vencida, a lesdo poderé progredir e, até mesmo, alcancar a polpa. Por outro lado, se 0 controle do biofilme for alcangado, a lesdo tende a ter progresséio minima, podendo-se dizer que ela foi controlada (“paralisada”) (BJORNDAL, 2008; TAKAHASHI; NYVAD, 2008) (Figura 2.5). Esse con- trole pode ser feito de diversas maneiras (FEATHERSTONE, 2008), sendo 0 selamento de fossas e fissuras uma dessas maneiras. (EE Lesio em dentina com caracteristica de atividade evidenciando a consisténcia amolecida.UMA-ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA [GRIGG Lesdo em dentina com caracteristica de inatividade, cuja paralisagao jé foi alcangada em funcdo do controle mecanico do bio- = — filme, conseguido devido as caracteristicas da cavidade. REFERENCIAS Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res 2000;34(2):144-50. Bjorndal L. The caries process and its effect on the pulp: the science is changing and so is our understanding. J Endod 2008;34(7 Suppl):82-5. 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Além disso, de tal maneira, evita-se a ocorréncia do ciclo restaurador repeti- tivo (ELDERTON, 1989), uma vez que a cada troca de restauragdo tende-se a incorrer na perda de estrutura dentdria sadia (SARDENBERG et al., 2008). ‘A opcdo por uma ou outra forma de tratamento, por sua vez, deve es- tar vinculada ao diagnéstico da doenca (atividade e risco) associado ao conhecimento do comportamento dos agentes etiolégicos em determina- do paciente, bem como a deteccdo dos sinais da doenga em sua cavidade bucal. Assim, o diagnéstico é fundamental para a escolha da terapéutica (BASTING; SERRA, 1999; NYVAD, 2004). Os selantes, analisados sob 0 cunho da promogio de satide, constituem- -se em forma nao invasiva de controle de alguns dos fatores etiolégicos da doenca cérie, atuando como barreira mecdnica que impede o contato entre 0 biofilme ca superficie dentéria (Figura 3.1). Assim, conseguem minimizar a retencdo do biofilme na entrada das fissuras, que é fator crucial para 0 desenvolvimento de lesdes de cérie (KIDD, 2004; TAKAHASHI; NYVAD, 2008; THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1994), Por ter essa atuagao pontual, deveUMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE C RIE EM DENTINA ser indicado com critério, em superficies que realmente necessitem desse tipo de controle e, também, nao deve se dissociar da questdo educativa, a qual estaria atuando em outros aspectos da etiologia complexa apresentada pela doenga carie (BRAGA; MENDES; IMPARATO, 2008). Os selantes resinosos (Figura 3.2), 2 base de Bisfenol A-glicidil meta- crilato (Bis-GMA), comegaram a ser utilizados na década de 70, com 0 de- senvolvimento de materiais adesivos (BUONOCORE, 1971), minimizan- do a necessidade de retencéo mecdnica para emprego do material como ocorria anteriormente. Em virtude dessa caracteristica, tal material tende a apresentar alto indice de retengao. Isso tem ficado evidente levando-se em consideragao a alta longevidade média observada nos estudos que avalia- ram esse pardmetro quando usado 0 selante resinoso (RIPA, 1993) (Figura 3.3), 0 que é uma vantagem relevante em relac&o aos cimentos ionoméri- cos usados como selante (AMIN, 2008; AZARPAZHOOH; MAIN, 2008) e corrobora a indicag4o da técnica dentro de um programa preventivo, em virtude de sua excelente relacdo custo-beneficio (KERVANTO-SEPPALA et al., 2008; KITCHENS, 2005; LAM, 2008). Esquema da atuacio do selante como barreira mecanicaSBLANTES DE FOSSAS E FISSURAS (EGR Exemplos de marcas comerciais de selantes resinosos a base de Bis-GMA. pee ee 10. 15 Ei ee ee Ui leat (MAGEE Taxa de retengao dos selantes resinosos usados em estu- dos clinicos (adaptado de Ripa, 1993)(SERMUASIUAMUMRERI UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESO E CARIE EM DENTINA O uso de selantes pode ser inclusive um dentre os indicadores de satide bucal para criangas utilizados por alguns grupos de pesquisa, juntamen- te com experiéncia de cdrie e presenca de dentes cariados nao tratados (AMIN, 2008; AZARPAZHOOH; MAIN, 2008). Um estudo recente mostrou que grande parcela de profissionais usa ro- tineiramente o selante resinoso, porém ha uma variabilidade muito grande de opinides em relacao a efetividade ¢ as indicagdes do material, mostran- do a necessidade do estabelecimento de diretrizes para a indicagéo dos selantes de fossas e fissuras (KERVANTO-SEPPALA et al., 2008). Em relacao a efetividade dos selantes, algumas revisGes sistematicas re- centes t¢m mostrado o potencial preventivo observado quando do uso dos se- lantes resinosos para selar fossas e fissuras (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008; BEAUCHAMP et al., 2008), enfatizando o uso principalmente nos primeiros anos de vida do dente na cavidade bucal e em casos de fossas e fissuras pro- fundas, de dificil higienizagdo. Entretanto, ha outros estudos que mostram a eficdcia desse tipo de conduta tem sido maior em individuos com alto risco de cdrie (AHOVUO-SALORANTA et al., 2004), sendo importante, portanto, sua indicagdo dentro de uma estratégia preventiva, apds a avaliacao do risco de caérie (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008) (Figura 3.4A a D). Apesar de terem sido inicialmente propostos como materiais preventi- vos, em virtude das caracterfsticas da face oclusal e a anatomia das fossas e fissuras, hd mais dificuldade na detecgdo de lesdes iniciais nessas regides, independentemente do método utilizado (BRAGA et al., 2007; BRAGA et al., 2006; BRAGA et al., 2008; EL-HOUSSEINY; JAMJOUM, 2001; LUSSI, 1991; MENDES et al., 2006; MENDES; HISSADOMI; IMPARATO, 2004). Assim sendo, muitas lesdes de cdrie em esmalie foram comumente seladas acidentalmente, sem causar maiores problemas no futuro. Assim, observa-se também a possibilidade de utilizar o selamento de fossas e fissuras como alternativa para controlar lesdes de carie iniciais. Alguns trabalhos indicam esse tipo de situag&o para lesdes iniciais em es- malte (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008; GRIFFIN et al., 2008; KERVAN- TO-SEPPALA et al., 2008), enquanto outros indicam-no para controle de lesdes em dentina (GOING et al., 1978; HANDELMAN; BUONOCORE; HESECK, 1972; HANDELMAN; LEVERETT; IKER, 1985; HANDEL- MAN; WASHBURN; WOPPERER, 1976; HESSE et al., 2007; HESSE et al., 2008; JENSEN; HANDELMAN, 1980; KRAMER et al., 2003; MERTZ- FAIRHURST et al., 1979, 1987, 1998) (Figura 3.5A e B)SELANTES DE FOSSAS E FISSURAS area Fig. 3.4 — (A) e (B) ~ Paciente com atividade de cérie, incluindo cavi- dades abertas e focos de infecedo, mostrando a necessidade de sela- mento dos dentes, em especial, os recém-erupcionades, como forma de evitar futuras lesGes de cérie. =UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOBS DE CARIE EM DENTINA Fig. 3.4 — (C) e (D) - Paciente sem atividade da doenga carie mostran- do lesdes de cérie inativas em esmalte em alguns molares, dispensan- do, portanto, a aplicagao de selantes, an NwSELANTES DE FOSSAS-E FISSURAS nines Fig. 3.5 ~ Presenga de lesio de carie ativa em es- malte no elemento 36 (A), sem evidéncia de envol- vimento da dentina, visto na radiografia (B). Caso indicado para selamento oclusal com o objetivo de se paralisar a progressao da lesdo, evitando que ela sofra cavitagdo ou aumente em extensdo.‘SQRUAUGSSEGMMRI Uma ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Pode-se questionar acerca da efetividade desse tipo de técnica no controle das lesdes de carie em dentina. Uma revisdo sistematica prévia mostrou, por sua vez, que, apesar da grande variagdo nos desenhos e nas condutas adotadas pelos estudos analisados, o selamento de lesdes ndo ca- vitadas tem se mostrado efetivo na redugdo da progressio da lesio de carie (GRIFFIN et al., 2008). Revisdes sistematicas considerando apenas lesées em dentina ainda nao estdo disponiveis, visto que poucos sao os trabalhos realizados nesse campo de atuacao. Apesar de apresentar maior retencao, os selantes resinosos, se mal exe- cutados, podem resultar na criagdo de uma fenda entre o material e o subs- trato dentério, resultando em lesdo de cérie secundédria (Figura 3.6A e B). Por apresentar liberagao minima de fliior (KOGA et al., 2004), a formagao de lesdo estaria facilitada quando do uso desse tipo de material (CENCI et al., 2009). N aSELANTES DE FOSSAS E FISSURAS Fig. 3.6 - Lesdo de carie associada a falhas ocorridas no selante de fossulas e fissuras ~ (A) aspecto clinico; (B) aspecto radiogratico. O uso do isolamento absoluto tem sido apontado como um fator extrema- mente relevante na retengao e no sucesso da técnica de selamento de fossas e fissuras (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008), tendo em vista que a retengao parcial do selante resinoso (fratura), em pacientes com alto risco de carie, pode aumentar significativamente 0 risco de formagao de lesdes secundarias (TIANVIWAT; CHONGSUVIVATWONG; SIRISAKULVEROJ, 2008). Além da contaminagao por saliva, 0 risco de falhas dos selantes resinosos tende a aumentar significativamente nos est4gios mais precoces da erupgdo e com comportamento insatisfatério da crianca (FEIGAL et al., 2000). O uso de adesivos de frasco tinico previamente ao selante resinoso tem sido apontado como alternativa (Figuras 5.7A a F) para aumentar a adesio (HITT; FEIGAL, 1992) e minimizar a microinfiltracao, in vitro, no caso de fissuras contami- nadas por saliva e superficies cavitadas (BOREM; FEIGAL, 1994; CEHRE- LI; GUNGOR, 2008; CIAMPONI; FEIGAL; SANTOS, 1998; FEIGAL et al., 2000; HEBLING; FEIGAL, 2000; HEVINGA et al., 2008), além de diminuir in vivo 0 risco de falhas dos selantes resinosos, principalmente em superfi- cies oclusais (FEIGAL et al., 2000), e maximizar a retengdo ¢ longevidade (BURBRIDGE; NUGENT; DEERY, 2007) desse material.[SURGE UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINASELANTES DE FOSSAS E FISSURASUMA. ALTERNATIVA PARA-TRATAMENTO. DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Fig. 3.7 - Técnica de utilizacdo do adesivo antes da apli- ‘cago do primer. (A) Caso inicial; (B) profilaxia; (C) dente apés o condicionamento écido; (D) aplicagao do adesivo; (E) aplicagao do selante; (F) caso finalizado.SELANTES DE FOSSAS E-FISSURAS Em um estudo clinico controlado tipo split-mouth n&o houve dife- renga na retencéio e desenvolvimento de lesdo de cérie secundaria entre os dentes totalmente erupcionados, selados apenas com selante resinoso ou usando um sistema adesivo tipo primer + Bond como intermediario, concluindo-se, portanto, que, se utilizada a técnica de selamento adequa- da, pode-se ter 0 mesmo resultado do selante com ou sem 0 uso de adesi- vos (MASCARENHAS et al., 2008). Em outro estudo, in vitro, sugere-se a proposta de usar apenas os adesivos como selantes, uma vez que eles mostraram microinfiltragdéo semelhante a dos selantes resinosos e destes associados a adesivo (BONIFACIO et al., 2009) ‘Ainda assim, outro estudo in vitro mostrou que, mesmo usando os adesivos como intermediarios, o selamento de fissuras higidas resulta em menos microinfiltragdo que no caso de fissuras cariadas (HEVINGA et al., 2008). REFERENCIAS: Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela M. Pit and fis- sure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001830 Amin HE. Clinical and antibacterial effectiveness of three different sealant materi- als. J Dent Hyg 2008;82(5):45 Azarpazhooh A, Main PA. Pit and fissure sealants in the prevention of den- tal caries in children and adolescents: a systematic review. J Can Dent Assoc 2008;74(2):171-7. Basting RT, Serra MC. 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Copenhagen: Munksgaard; 1994. 7Capitulo Primeiras Experiéncias de Selamento de Les6es de Carie em Dentina Mariana Minatel Braga Fausto Medeiros Mendes Daniela Précida Raggio Daniela Hesse José Carlos Pettorossi Imparato s condutas ndo invasivas tém sido associadas, por alguns auto- res, a0 contexto de promogio de satide bucal (IMPARATO, 2000; SERRA; PIMENTA; PAULILLO, 1997), visto que, dentro do con- trole dos fatores etiolégicos a que se propdem, dao énfase A educagao em satide bucal, medida imprescindivel ao se pensar no sucesso de qualquer terapéutica relativa a cdrie dentaria, visto que se constituem na dnica ma- neira de se intervirem nos fatores modificadores (econdmicos, sociais e psicolégicos), hoje j4 sabidamente importantes no manejo da doenca. As condutas invasivas nao esto excluidas desse contexto, porque sao, algu mas vezes, necessdrias para se promover satide, pois nao adianta apenas pensar em educagdo quando hd necessidade restauradora para 0 alivio dos sintomas e focos de infecgdo, impedindo até mesmo o controle dos fatores etiolégicos. Entretanto, por muito tempo, dentro modelo cirdrgico- -restaurador, essas condutas foram preponderantes, deixando & margem a questdo educativa e contribuindo para 0 fracasso desse tipo de abordagem, © que, frente ao conhecimento sobre a etiopatogenia da doenca cérie, 6, hoje em dia, considerado ultrapassado. Por outro lado, satide e doenga no so entidades estanques. Elas so, na verdade, extremos de um processo satide-doenga, marcados por uma zona de transigdo em que caracterfsticas de ambos mesclam-se. Quanto mais pré- ximo se estiver do extremo “satide”, mais chances de se restaurar desne- cessariamente um dente. Jd, estando no extremo oposto, essas chances se tornariam diminuidas (KAY; NUTTALL, 1995). Assim sendo, pode-se con- ZOUMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES: DE CARIE EM: DENTINA cluir que, dependendo da posigado que determinado individuo ocupe nesse processo satide-doenga, maiores serao as chances de sucesso quando da es- colha da conduta invasiva ou nao invasiva de controle das lesées de carie. Tradicionalmente, o tratamento da lesdo de carie consistia em remover completamente o:tecido cariado para posterior restauragdo do dente (Figu- ras 4.1 e 4.2). Além disso, para prevengio de novas lesées, acreditava-se na técnica de extensdo preventiva. Na década de 1920, as técnicas da “odonto- mia profildtica” e da “erradicagao de fissuras” preconizavam o desgaste de fossas ¢ fissuras higidas, acreditando que com isso prevenia-se o desenvol- vimento de lesdes de carie nessas superficies de dificil controle de biofilme e suscetiveis a instalagdo das lesdes. Na década de 1960, a “Odontologia Preventiva Moderna” ganhou forga entre os profissionais, estimulada pelas crescentes descobertas sobre a etiopatogenia e mecanismo de progresséio das lesdes cariosas, além do desenvolvimento de materiais restauradores adesivos confiéveis, como as resinas compostas ¢ os selantes resinosos (BUONOCORE, 1971), 0 que minimizou a necessidade de retengdo mecé- nica dos materiais. Como resultado, todo 0 conceito de preparo cavitario e extencio preventiva caiu em desuso (FRENCKEN; HOLMGREN, 2001). Lesio de cérie cavitada com exposi¢ao de dentina na superficie oclusal.PRIMEIRAS EXPERIENCIAS DE SELAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA. MEERA Remocio total do tecido cariado realizada com brocas acopladas ao motor de alta rotagao. Ainda assim, técnicas invasivas continuavam a ser usadas. E 0 caso do selamento invasivo, que mesmo utilizando um desgaste minimo da estrutu- ra dental, removia tecidos:sadios com o propésito preventivo. Atualmente, sabe-se que esse tipo de conduta nao se justifica, entretanto, frente aos conhecimentos sobre a doenga cérie (Figuras 4.3A e B). Com 0 advento da Minima Intervencao na Odontologia, esses procedi- mentos invasivos que resultavam em grande perda de tecidos sadios foram substitufdos por condutas preservadoras da estrutura dental. Com isso, lesdes incipientes em esmalte e dentina passaram a ser tratadas com a finalidade de paralisagao e controle. Em estagios mais avangados, passou- -se a pensar em procedimentos minimamente invasivos, conservadores da estrutura dental, além de agdes educativas e de promogdo de satide, ob- jetivando o tratamento da doenga e nao apenas a restauragdo das lesdes (KRAMER; FELDENS; ROMANO, 2000). RevisGes sistematicas da literatura apontam para a paralisagao de tais lesdes, indicando que os selantes de féssulas ¢ fissuras podem ser utiliza~ dos com finalidade preventiva e terapéutica (BEAUCHAMP et al., 200: GRIFFIN et al., 2008; OONG et al., 2008).UMA AUTERNATIVA PARA-TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Fig. 4.5 - Lesiio de cérie inativa em esmalte: aspec- to enegrecido levava & abertura das fissuras com broca indicada para técnica invasiva ~ (A) inicial; (B) acompanhamento apés 3 anos.PRIMEIRAS EXPERIENCIAS DE SELAMENTO DE LESOES-DE CARHE EM DENTINA A ideia de selar lesdes de cdrie sem intervencao invasiva possivelmente se iniciou com Handelman, et al. (1972). Nesse relato preliminar, 15 mo- lares com lesiio de cérie em dentina foram divididos em dois grupos: apli- cagdo de um selante de fossas e fissuras resinoso fotopolimerizavel sobre a lesiio cario Apés um més, observou-se que a superficie do selante encontrava-se in- tacta em todos os dentes selados, associada & redugao em 50% dos micro- organismos vidveis nas lesdes desse grupo quando comparado com o grupo do condicionamento. Além disso, observou-se que a dentina do grupo sela- do cra mais seca e com aspecto de “p6”, diferentemente daquela do outro grupo. A partir dai, indimeros estudos foram desenvolvidos empregando: os selantes de fossas e fissuras sobre lesdes cariosas, e os resultados desses sugeriam que realmente ocorria a paralisacao da leséo (GOING et al., 1978; HANDELMAN; BUONOCORE; HESECK, 1972; HANDELMAN; LEVE- RETT; IKER, 1985; HANDELMAN; WASHBURN; WOPPERER, 1976; HESSE et al., 2007; HESSE et al., 2008; JENSEN; HANDELMAN, 1980; KRAMER et al., 2003; MERTZ-FAIRHURST et al., 1979, 1987, 1998). ‘A preocupacdo com a presenca de micro-organismos sob o selante foi apontada como uma das razdes pela qual os selantes nao eram utilizados por muitos clinicos como medida de prevengdo efetiva e segura (CHA- PKO, 1988; GIF’ ‘REW; HEFFERREN, 1975; HENDERSON et al., 1985; HUNT; KOHOUT; BECK, 1984). Porém, as lesdes de cérie em esmalte sem cavidade apresentam pouca invasao bacteriana (KIDD, 2004). Em relacaéo as cavidades profundas, nao ha evidéncia clara de que é deletério deixar dentina cariada sob uma restauragdo, ainda que essa esteja amolecida e timida (Figura 4.4). A manutengio desse tipo de dentina na cavidade é preferivel, uma vez que a remogao total de tecido 0 risco de exposigao pulpar, ao passo que seu selamento adequado pode levar a paralisacéio da progressao da lesao (Figura 4.5). Processo reparativo de esclerose tubular ¢ formagao de dentina reacional ocorrem, reduzindo a permeabilidade da dentina remanescente e, com isso, os micro-organismos que permanecessem na cavidade ficavam em um ambiente indspito, cerca- dos pelo material restaurador por um lado e pela dentina esclerética, de ou- tro (KIDD, 2004). Além disso, alguma remineralizacao da dentina cariada pode ocorrer. As observacées clinicas do endurecimento dentinério podem representar algum mecanismo protetor inerente a habilidade pulpar em se proteger quando 0 proceso de cérie era detido (ELDERTON, 1989). ¢ aplicacdo apenas do condicionamento acido na superficie iado pode aumentar(GRUNER UA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA oT. (GEE Manutencao da dentina ainda cariada no fundo da cavidade para evitar exposigéo pulpar. (QI Exposicdo pulpar apés a tentativa de remover todo 0 tecido cariado. “44PRIMEIRAS EXPERIENCIAS DE SELAMENTO DE-LESOES: DE CARIE EM DENTINA Em 1976, Handelman, et al. realizaram um estudo microbioldgico e de andlise radiogréfica de longa duragao e verificaram, apés dois anos do se- lamento de lesées de cérie oclusais em dentina, que nao houve progres: dessas e os micro-organismos presentes na mesma n&o permaneceram vi- veis, enquanto os dentes apresentavam as faces oclusais seladas com um selante resinoso fotopolimerizavel. Segundo os autores, apesar de restar micro-organismos sob 0 material restaurador, o ntimero era reduzido, sen- do insuficiente para a continuidade da progresséo da leso. Além desse, varios outros estudos demonstraram que o selamento da lesio de carie em dentina levava A diminui¢do da microbiota vidvel (GOING et al., 1978; JE- RONIMUS JR; TILL; SVEEN, 1975; MERTZ-FAIRHURST et al., 1979). De maneira semelhante, outro estudo, no qual um selante autopolimerizavel foi aplicado sobre lesées de cérie que invadia dentina e observou-se que apés um ano de acompanhamento houve redugao de cerca de 99% da microbiota presente nas lesdes JENSEN; HANDELMAN, 1980). Segundo os autores, a maior queda deu-se no perfodo que compreendeu de 3 dias até 2 meses apés a aplicagao do selante ¢ o declinio gradual no mimero de bactérias foi atribuido ao isolamento destas da cavidade bucal, suprimindo-se 0 acesso dos micro-organismos aos nutrientes (JENSEN; HANDELMAN, 1980). Acredita-se que 0 condicionamento dcido da superficie dental exerca um efeito bactericida. Observa-se uma queda de cerca de 97% da micro- biota vidvel em f6ssulas e fissuras higidas apés a etapa de condicionamen- to Acido (KRAMER et al., 2003) e a reducdo gradual dos micro-organismos remanescentes, em ritmo mais lento, 0 que se deve, primordialmente ao selamento dessas superficies, que priva as bactérias dos nutrientes neces- sdrios a sua sobrevivéncia (JENSEN; HANDELMAN, 1980) A cfetividade do selamento de féssulas e fissuras com selante resinoso de- pende, a longo prazo, da retenc&o deste ao dente e em situagdes em que se averigua a perda total ou parcial do selante, recomenda-se sua reaplicacéo (BEAUCHAMP et al., 2008; KRAMER et al., 2003). Handelman, et al. (1985) realizaram um estudo, no qual molares permanentes com lesao de cérie oclu- sal em esmalte ou que invadiam até a metade da espessura da dentina foram selados com selante de féssulas e fissuras resinoso fotopolimerizavel. Em cada rechamada, os dentes eram avaliados clinicamente e recebiam 0 escore: selante sempre intacto, as vezes intacto e sempre com defeito. Radiograficamente, foi avaliada a progresso da lesiio. Os autores observaram que nos dentes com re- tencdo completa do selante ou naqueles em que ocasionalmente ocorria a per-(GUUS UMA ALTERNATIVA PARA-TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA da do material, houve a paralisagdo da leso apés 3 anos de acompanhamento. Coneluiu-se que o selamento de lesdes de cérie oclusais consistia em tratamen- to eficaz, desde que os pacientes fossem submetidos a rechamadas periddicas para analisar clinicamente nao progressao, a integridade do selante, além de avaliar radiograficamente ndo progressdo das lesées. Estudos demonstraram que enquanto o selante estiver intacto, haverd redug&o continua no némero de bactérias vidveis e, com 0 tempo, a lesio de carie poder tornar-se inativa (EL- DERTON, 1989; GOING et al., 1978; JENSEN; HANDELMAN, 1980). O isolamento das bactérias presentes nas lesdes de cdrie, com conse- quente restrigo de nutrientes e resultando em redugdo da contagem bacte- riana, é apontada como fator determinante do sucesso do tratamento com selantes (BEAUCHAMP et al., 2008). Mertz-Fairhurst et al. (1979) observa- ram lesées de cdrie oclusais apés selamento por meio de medigées diretas, exame radiografico, observacdes clinicas contagem de micro-organismos vidveis. Os resultados demonstraram que os dentes selados n&io apresen- taram evolug&o da lesio de cérie quando avaliados radiograficamente. Jé aqueles que nao receberam a aplicagdo do selante (grupo controle) tiveram aumento na profundidade da lesio. Ao exame clfnico, a dentina cariada abaixo do selante apresentou-se dura e escura, enquanto nos dentes do gru- po controle observou-se dentina timida e amolecida. Além disso, as cavida- des seladas no apresentaram sensibilidade ao frio, calor ou percusséo. Os autores concluiram que a progressdio de lesdes de cdrie apés o selamento era notoriamente reduzida, quando comparada com dentes nao tratados. Em 1987, Mertz-Fairhurst et al. compararam o selamento de restaura- gGes de resina composta sobre lesdes de cérie em dentina com tratamen- to restaurador convencional com amélgama associado ou nao ao selante oclusal e verificaram, apés 2 anos, que nao houve diferencas significantes na evolucio da doenga carie entre os 3 grupos analisados. Apés 10 anos de controle desses dentes, observou-se que aqueles submetidos a restauragdo com resina composta e amdlgama associados ao selante obtiveram desempe- nho clinico e longevidade superior que no grupo de dentes tratado por meio da técnica convencional com amélgama. Além disso, as restauragées com resina associadas ao selante de fossas e fissuras foram capazes de paralisar as lesdes cariosas em dentina por um perfodo de 10 anos. Os autores ain- da afirmaram que 0 tratamento de lesGes de cdrie com selantes no requer qualquer remogdo de tecido cariado em dentina, preservando, desta forma, a integridade dos tecidos higidos (MERTZ-FAIRHURST et al., 1998).PRIMELRAS. EXPERIENCIAS DE SELAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Revisdes sistematicas em relagdo 4 remogio do tecido cariado tém sido conduzidas recentemente (RICKETTS et al., 2006; THOMPSON et al.. 2008). Uma delas revisou estudos comparativos entre remogio total de teci- do cariado e tratamento ultraconservador. Nessa revisdo, foram seleciona- dos 529 estudos por meio de uma busca eletrénica nas bases de dados Co- chrane Oral Heath Group, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, PubMed e EMBASE nos periodos de 1969 a 2003. Os autores concluiram que nao havia evidéncias cientificas que justificassem a remogao total de tecido cariado. Por outro lado, quatro trabalhos foram considerados evidéncias cientificas relevantes a respeito da remogao parcial do tecido cariado (RICKETTS et al., 2006). A outra revisio mencionada, utilizando cinco bases de dados, mostrou, por meio de trés estudos clinicos randomi- zados, comparando remogao parcial e total do tecido cariado, que havia evidéncia suficiente para a manutengfo de dentina afetada na cavidade, cuja remocao poderia aumentar o risco de exposi¢ao pulpar (THOMPSON et al., 2008). Dessa maneira, ambas as revises sistematicas disponiveis tura acerca do tema corroboram a hipétese de que nao ha necessidade de remover toda a dentina infectada em direcdo a polpa (RICKETTS, 2008). Avaliando revisées sistematicas existentes da literatura com o intuito de tracar alternativas para o tratamento de lesdes de cdrie incipientes e também aquelas que eram suspeitas de invadir dentina, verificou-se que as evidéncias existentes sugerem que 0 selamento de lesdes cariosas, tanto restritas ao esmalte quanto suspeitas de afetar dentina é a abordagem mais efetiva, desde que a manutengao da face selada seja assegurada de forma adequada (BADER; SHUGARS, 2006). 2 Recentemente, a Academia Americana de Odontopediatria (AAPD, 2008) publicou um manual sobre o tratamento restaurador em Odontope- diatria, no qual o selamento de lesdes cariosas incipientes foi recomendado mediante diagndstico e monitoramento adequados. De acordo com o ma- nual, o selamento de lesdes provoca a diminuicdo da microbiota cariogéni- ca sob o selante, 0 que consiste na chave do tratamento com esse material. Entretanto, nesse manual néo se faz especificagdo em relagdo a profundida- de exata dessas lesdes iniciais, nao discriminando se esse tipo de conduta é adotada tanto para dentes deciduos como para permanentes. Tem-se observado tendéncia de praticar intervengdo minima nas le- ses, sempre que possivel, como observado em estudos preliminares de técnicas recentemente propostas, como o uso de um cimento antibacte- na litera-SEM UMA ALTERNATIVA-PARA-TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA riano associado a ndo remogdo de tecido cariado em cavidades profundas (PINHEIRO et al., 2005) - (Figuras 4.6A a C e 4.7), a técnica de Hall, asso- ciando o uso de coroas metélicas pré-fabricadas cimentadas sem preparo do remanescente dentario ou remocao do tecido cariado (INNES; EVANS; STIRRUPS, 2007) ou, até mesmo, o tratamento nao restaurador adotado 48PRIMEIRAS EXPERIENCIAS DE SELAMENTO DE LESOES-DE CARIE EM DENTINA. Fig. 4.6 - Utilizagao do cimento antibacteriano associada a no remogao da dentina cariada. (A) caso clinico inicial; (B) exame radiogréfico inicial; (C) caso clinico final, apés 0 sela- mento com cimento antibacteriano. (Caso clinico cedido pelo Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro) Acompanhamento radiogrético de lesio de cérie em dentina selada com cimento antibacteriano, sem a remogao prévia da dentina cariada. +4 \o(SGURCESGANEGERNNE © UMA ALTERNATIVA PARA-TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA em alguns casos (NYVAD; FEJERSKOV, 1986) - (Figuras 4.8 a 4.10). Es- sas técnicas sdo ainda muito recentes e poucas evidéncias esto disponi- veis na literatura, merecendo estudos futuros nesse sentido. Entretanto, corroboram a tentativa de minimizar 0 desgaste dentario desnecessario priorizar 0 conforto para o paciente. ‘Tratamento nao restaurador do dente 54 ~ condigdo inicial ~ (A) as- pecto clinico; (B) aspecto radiogréfico. 50PRIMEIRAS EXPERIENCIAS DE SELAMENTO DE LESOES-DE CARIE EM DENTINA. Fig. 4.9 - Acompanhamento de trés anos de tratamento nao restaura~ dor do dente 54 ~ (A) aspecto clinico; (B) aspecto radiografico. aUMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Fig. 4.10 ~ Acompanhamento de cinco anos de tratamento nao res- iaurador do dente 54 — (A) aspecto clinico; (B) aspecto radiografico. ey NwPRIMEIRAS EXPERIENCIAS DE SELAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA. Seguindo essa tendéncia, a maioria dos estudos tém apontado para 0 uso de selantes nao s6 como um método minimamente invasivo com abordagem preventiva, mas também como terapéutico para lesdes de cérie oclusais que atingem dentina. Isso se embasa principalmente nos resulta- dos positivos de que o selamento dessas lesdes 6 um procedimento segu- ro e efetivo, sendo, portanto, capaz de controlar a progresséio das lesdes de carie mencionadas (HANDELMAN; BUONOCORE; HESECK, 1972; HANDELMAN; LEVERETT; IKER, 1985; HANDELMAN; WASHBURN; WOPPERER, 1976; HESSE et al., 2007; HESSE et al., 2008; JENSEN; HANDELMAN, 1980; KRAMER et al., 2003; MERTZ-FAIRHURST et al, 1979, 1987, 1998) Por outro lado, mais estudos clinicos controlados sao necessarios para esclarecer questdes pertinentes em relagdo a efetividade da técnica, em especial, quando envolve criangas, populacao esta bastante beneficiada com 0 tipo de conduta adotada, principalmente em virtude da interven- cdo minima, que contempla nao apenas preservacdo maxima de estruturas dentérias, como também a garantia de mais conforto para o paciente. Agradecimentos Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro, pelas imagens de utilizacdo do ci- mento antibacteriano. REFERENCIAS AAPD. 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Efeito da aplicagaio de se- lantes de fossas e fissuras na progressdo de lesdes cariosas oclusais em molares deciduos: observagées clinicas ¢ radiogrdficas. Rev Ibero Am Odontopediatr Odontol Bebé 2003;6(34):504-14. Mertz-Fairhurst EJ, Call-Smith KM, Shuster GS, Williams JE, Davis QB, Smith CD, et al. Clinical performance of sealed composite restorations placed over caries compared with sealed and unsealed amalgam restorations. J Am Dent Assoc 1987;115(5):689-94 Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Jr., Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultracon- servative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998;129(1):55-66. Mertz-Fairhurst EJ, Schuster GS, Williams JE, Fairhurst CW. Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part I: Depth changes and bacterial counts. J Prosthet Dent 1979;42(5):521-6. Oong EM, Griffin SO, Kohn WG, Gooch BF, Caufield PW. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions: a review of the evidence. 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J Am Dent Assoc 2008;139(6):705-12.Capitulo A Técnica Passo a Passo — Descrigéo de Casos Clinicos Daniela Précida Raggio Tamara Silvia Teixeira Renata Warth Rottmann Daniela Hesse Fausto Medeiros Mendes Mariana Minatel Braga José Carlos Pettorossi Imparato T.= ResTAurACAO. + SELANTE © primeiro trabalho considerado como uma evidéncia forte para se realizar selamento de lesdes de cérie em dentes permanentes foi realizada de maneira diferente do que se conhece atualmente. Mertz-Fairhurst et al. (1987) realizaram restauragdes com resina composta associadas ao sela- mento; e amalgama associado ou nao ao selamento. Como esse foi o primeiro passo na diregdo de se manter dentina in- fectada na cavidade, é interessante apresenté-lo em um caso clinico. As figuras 5.1 a 5.12 demonstram a sequéncia clinica.UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Caso clinico inicial em primeiro molar perma- nente, apés anestesia local, isolamento absoluto do campo operatério € profilaxia profissional. [EEE Aspecto radiogréfico do caso.A TEGNIGA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS CLINICOS (EGR Biselamento do angulo cavossuperficial, pois se acreditava aumentar a retencao do selante com essa manobra. GREE Aplicacdo de Acido fosférico a 35%, por 30 se- gundos, em esmalte e dentina,UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA. (QQ Aplicacao do sistema adesivo Single Bond (5M ESPE), primeira camada seguida por leve jato de ar sem dleo (6 segundos), ea segunda camada seguida de fotopolimeri- zacio. (EERE Fotopolimerizacao do sistema adesivo (Single Bond 3M ESPE) por 20 segundos. ° °A TECNICA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS-CLINICOS EGR Aplicacao da resina composta no ponto mais pro- fundo, seguida de fotopolimerizagao. MIE Fotopolimerizagdo da resina composta, por 20 segundos. 6fUMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA QE Aplicacao do selante de fossas e fissuras sobre toda a superficie oclusal. (QE Potopolimerizagao final, por 20 segundos.ACTECNICA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO DE CaSOS CLINICOS [GEG Aspecto clinico final. f importante salientar que apés a remogao do isolamento absoluto, deve ser realizada a checagem da oclusiio com papel-carbono. Aspecto radiografico final.UMA-ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA IL. — SELAMENTO. DE. LESOES.DE.CARIE.EM-MOLARES DECIDUOS. Diante das perspectivas apontadas no capitulo 4, surgiu a ideia de apli- car os selantes de fossas e fissuras em dentes deciduos com lesdes de carie em metade externa de dentina, e acompanhar a evolucdo ou paralisacdo do processo carioso (Figuras 5.13 a 5.20). Para efeito de comparago (grupo controle), foi realizada restauragdo com resina composta em outros pa- cientes, com remogao parcial ou total do tecido cariado. Os pacientes foram selecionados por meio de exames clinico e radio- grafico. Os critérios de inclusio para as criangas envolveram a presenca de um ou mais molares decfduos contendo lesao de cérie na superficie oclusal, envolvendo dentina e com uma abertura menor ou igual a 3 mm no esmalte da superficie oclusal (KRAMER et al., 2003), medida obtida com 0 auxilio de uma sonda OMS, sabendo que o didmetro da extremidade da sonda é padronizada e possui 0,5 mm. Ao exame radiografico, a lesio cariosa no ultrapassava a metade da espessura da dentina, localizando-se em metade externa de dentina (D3) (PITTS, 2004). QARD Caso clinico inicial de molar deciduo apresentan- do lesdo de carie em metade externa de dentina,A TECNICA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS GLINICOS Aspecto radiogrifico do caso anterior, confir- mando a profundidade da lesdo (tergo externo de dentina) Apés anestesia isolamento absoluto do caso, aplicagdo de Acido fosf6rico a 35% por 15 segundos, seguida de lavagem abundante com agua.UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA HME = Aplicacdo do selante resinoso Fluroshield® (Denisply) com 0 auxilio de sonda exploradora. (ELE Caso clinico imediatamente apés a fi- nalizacdo,A TECNICA PASSO -A PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS CLINICOS Aspecto radiografico apés 6 meses de acompanhamento, evidenciando a nao progressao da lesao de cérie, MBA Aspecto radiografico apds 12 meses de acompanhamento, evidenciando a nao progressao da lesio de cérie.UMA ALTERNATIVA PARA-TRATAMENTO DE LESOES: DE GARIE EM DENTINA [EIUREIN Aspecto radiogrético apds 18 meses de acompanhamento, evidenciando a nao progressao da lesdo de carie. Os pacientes do grupo controle foram submetidos ao tratamento res- taurador com resina compost: (Figuras 5.21 a 5.28) ‘Apés profilaxia da superficie dental, anestesia ¢ colocagao do isolamento absoluto como descrito anteriormente para possibilitar acesso A lesdo de cé- rie com broca esférica diamantada n® 11 em alta rotagao sob refrigeragéo em esmalte, foi realizada a remogao do tecido cariado com instrumentos manuais (curetas). A dentina infectada, caracterizada por um tecido amolecido, timido, com grande contagem de bactérias, cujo coligeno encontrava-se degradado | apos a remogao parcial do tecido cariado foi removida, enquanto a dentina afetada, caracterizada por um tecido mais erdurecido sepo, que site. em iascis durante « euneiagem, sigs Sontaeels de pactérias 6 reduzida e a trama de colégeno encontra-se intacta, foi mantida (FRENCKEN; HOLMGREN, 2001; MASSARA; ALVES; BRANDAO, 2002). Em seguida, realizaram-se condicionamento Acido da cavidade ¢ aplicagao do sistema adesivo, conforme detalhado no grupo experimental. Entao, foi vealizada a restauragao com resina composta (Z-250, 3M/ESPE, Saint Paul, BUA), cor Al, colocando-se camadas obliquas com cerca de 2 mm de espes- sura, com objetivo de reduzir a contragao de polimerizagao. Cada incremento die resina foi fotopolimerizado por 20 segundos, conforme as instrugdes do fabricante, Terminada a restauragio, realizou-se a remogao do isolamento absoluto, A oclusio foi verificada e, quando necessdrio, realizouse 0 ajuste oclusal, conforme descrito no grupo experimental. 68A TECNICA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO- DE CASOS CLINICOS Caso clinico inicial de molar deciduo apresentando lesdo de cdrie em metade externa de dentina, MEER Aspecto radiografico do caso anterior confirmando a pro- fundidade da lesdo (tergo externo de dentina). ON So 6UMA. ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA HEIR Aspecto da cavidade aps a remocao parcial do tecido cariado com curetas. HEMEERHEN Restauragao da cavidade com resina composta, apés 0 condicionamento dcido ¢ a apli- cacao de sistema adesivo.ATTECNICA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS CI INICOS Caso clinico imediatamente apés a fi- nalizacdo. Aspecto radiogrético apés 6 meses de acompanhamento.(SGUMUERSUANEEMMRERN © UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Aspecto radiografico apés 12 meses de acompanhamento Aspecto radiogréfico apés 18 meses de acompanhamento.A TECNICA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS CLINICOS Til.- SELAMENTO. DE.LESGES-DE-CARIE.EM- MOLARES. PERMANENTES Da mesma maneira que descrito anteriormente, os pacientes receberam selantes ou tratamento restaurador convencional, a fim de se observar se havia alguma diferenca em termos de longevidade do tratamento, clinica e radiograficamente, também em molares permanentes (Figuras 5.29 a 5.37). Para iniciar o tratamento, radiograficamente, a lesdo ndo deveria ultrapas- sar a metade externa de dentina, (PITTS, 2004). MER Aspecto clinico inicial, apés anestesia local ¢ iso- lamento absoluto do campo operatério. 73UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE-LESOES DE CARIE EM DENTINA [RGR Aspecto radiografico inicial GEM Condicionamento Acido com Acido fosférico a 35%, por 30 segundos, seguido de lavagem abundante.A TECNICA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS CLINICOS MGIB Aplicacdo do selante resinoso Conseal (SDI). — GRAM Fotopolimerizacao por 20 segundos.LUMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Aspecto clinico final — GEER Aspecto radiografico final.A TECNICA PASSO A PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS CLINICOS syriemes erat [ELSE Acompanhamento radiogritico de 6 meses apés o selamento, RRA, Acompanhamento radiografico de 12 meses apés 0 selamento.GSAMEIMN UMA ALTERNATIVA-PARA-TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Para a realizacdo da restauragdo em dentes permanentes (Figuras 5.38 a 5.46), a lesdo de cérie foi acessada com broca esférica diamantada n° 11 em alta rotacao sob refrigeragdo ¢ o tecido cariado das paredes dentinarias circundantes da cavidade, removido com broca esférica carbide ntimero 3 em baixa rotagdo e com curetas, da parede pulpar da cavidade. (EERE Aspecto clinico final soe SRE Aspecto radiografico inicial. 78A TECNICA PASSO-A PASSO ~ DESCRIGAO-DE CASOS CLINICOS RSD Aspecto apés anestesia local e isolamento absolu- to do campo operatério. GESEEREM Aspecto final apds a remogao parcial do tecido cariado.UMA ALTERNATIVA PARA -TRATAMENTO: DE LESOES DE CARIE EM DENTINA oN (EIB Aplicacao de Acido fosférico a 35%, por 30 se- gundos, em esmalte e dentina, seguida de lavagem abundante € leve secagem. (EEGERERM Aplicacao do sistema adesivo Stae (SDI), duas camadas consecutivas do sistema adesivo, aguardando-se 30 segundos entre uma camada ¢ outra, e realizando leve seca- gem com jato de ar sem 4gua e 6leo, por 3 segundos, seguida de fotopolimerizacdo por 10 segundos. 80A TECNICA PASSO. PASSO ~ DESCRIGAO DE CASOS CLINICOS ROR GGRREEE Aspecto final da restauragao de resina composta Glacier (SDI) apés a insergdo incremental e obliqua, polime- rizados por 20 segundos. (GQRRRAM Aspecto final apés a checagem da oclusdéo com papel articular.UMA -ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE-EM DENTINA GRGRREEE Aspecto radiogréfico final. Agradecimentos A SDI Brasil Indiistria e Comércio Ltda., pela doagio de alguns mate- riais utilizados para realizagéo da pesquisa e apoio financciro. REFERENCIAS Kramer PF, Cardoso L, Reis ASP, Silveira D, Tovo MF. Efeito da aplicacdo de se- lantes de fossas e fissuras na progressdo de lesdes cariosas oclusais em molares deciduos: observagées clinicas e radiograficas. Rev Ibero Am Odontopediatr Odontol Bebé 2003;6(34):504-14. Frencken JE, Holmgren CJ. Tratamento restaurador atraumdtico (ART) para a cdrie dentéria, $40 Paulo: Ed. Santos; 2001. Massara ML, Alves JB, Brandao PR. Atraumatic restorative treatment: clinical, ul- trastructural and chemical analysis. Caries Res 2002;36(6):430-6. Mertz-Fairhurst EJ, Call-Smith KM, Shuster GS, Williams JE, Davis QB, Smith CD, et al. 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A seguir, a metodologia e os resultados desses estudos serao mostrados de forma concisa e objetiva, de forma a apresentar ao leitor a viabilidade e © sucesso da técnica, e poder confirmar que o selamento de lesdes cariosas em dentina é uma alternativa eficaz, menos traumtica e que apresenta indices de sucesso semelhantes aos tratamentos restauradores convencio- nais, com muito menos remogao desnecessdria de tecido dentério. EsTuDOS.COMPARATIVOS. ENTRE. A-TECNICA.-DO. SELAMENTO. DE-LESOES OCLUSAIS CARIOSAS EM DENTINA AO TRATAMENTO RESTAURADOR COM RESINA COMPOSTA Diferentes estudos foram conduzidos para comparagao entre a técnica do selamento e restauragées de resina composta, os quais serao apresen- tados nos t6picos a seguir. Todos os estudos descritos a partir de agora foram submetidos e aprovados pelos Comités de Etica em Pesquisa dos locais em que foram realizadas as pesquisas. 83UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA SELAMENTO. DE.LESOES CARIOSAS. EM. DENTES. DECIDUOS. COMPARADO. COM. RESTAURACOES DE RESINA COMPOSTA APOS A REMOCAO PARCIAL DO TECIDO CARIADO Metodologia do estudo Trinta e cinco criangas de ambos os géneros participaram dessa pes- quisa, com idade em torno de 7 anos de idade. Nessas criangas, foram selecionados 41 molares deciduos com lesio de cérie em superficie oclusal envolvendo dentina ao exame radiografico e com uma abertura menor ou igual a 5 mm no esmalte da superficie oclusal (Figuras 6.1A e B). Através de sorteio e, portanto, de forma aleatéria, parte dos dentes foram subme- tidos ao selamento da cavidade utilizando um selante de fossas e fissuras resinoso (Figura 6.2), enquanto a outra parte foi submetida ao tratamento restaurador com resina composta (Figura 6.3), apés a remogao parcial de tecido cariado. Todos os pacientes foram inicialmente submetidos a exa- mes clinico e radiografico, de forma padronizada, com o uso de posiciona- dores interproximais (Figura 6.4). enNOVAS EVIDENCIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Fig. 6.1 — Aspectos clinicos (A) ¢ radiogréficos (B) estabele. cidos como critérios de indicagdo para selamento de carie em dentina. Selante de fossas e fissuras usado no selamento de lesdes cariosas de dentes deciduos comparado a restauragdes de resina com- posta apés a remogao parcial do tecido cariado em dentes deciduos - Fluoroshield® - Dentsply. Resina composta utilizada no tratamento restaurador apés a remogao parcial do tecido cariado em dentes decfduos - 2250" ~ 3M ESPE.UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA [EIGEN Posicionador para radiografia interproximal. Para o procedimento de selamento, como descrito no capitulo 5, os molares foram previamente submetidos a profilaxia prévia com escova de Robinson em caneta de baixa rotagdo, pedra-pomes e agua, e enxaguados abundantemente com jatos de agua. Os pacientes foram entao anestesia- dos e isolamento absoluto colocado. Foi realizado o condicionamento da superficie oclusal com acido fos- forico a 37% durante 15 segundos, lavagem com spray de ar-4gua por 15 segundos e secagem com ar, até a superficie dental apresentar um aspec- to fosco e esbranquicado. Antes da aplicacao do selante, foi realizada a aplicagéo de duas camadas independentes de adesivo dentindrio Adper Single Bond 2 (Figura 6.5), removendo 0 excesso desse agente de unio com um breve jato de ar (5 segundos), seguido de fotopolimerizagao por 20 segundos, com aparelho fotopolimerizador de fonte de luz visivel de alta intensidade. A seguir foi realizada aplicacao do selante resinoso fo- topolimerizdvel Fluroshield® na superficie dentéria, com o auxilio de um explorador com ponta romba. Movimentos vibratérios foram realizados com 0 instrumento, objetivando-se aumentar 0 escoamento do material e minimizar a inclusdo de bolhas de ar durante a aplicagao deste. Apds a fotopolimerizagao durante 20 segundos, foi verificada a integridade das margens do selante com 0 auxilio de uma sonda exploradora (KRAMER et al., 2003). O isolamento absoluto foi retirado e realizou-se 0 ajuste oclusal com pontas diamantadas para acabamento de resina composta grana fina n® 3118F em alta rotacdo, sob refrigeragao. 8 nanNOVAS EVIDENCIAS:SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Adesivo dentindrio usado em associagaio com o selante € a restauragdo de resina composta apés a remogio parcial do tecido cariado em dentes deciduos ~ Adper Single Bond® - 3M ESPE, Os dentes que foram submetidos ao tratamento convencional recebe- ram a restaura¢&io com resina composta, apés a remocio parcial do tecido cariado (Figura 6.6). Foram realizadas profilaxia da superficie dental, anes- tesia e colocacdo do isolamento absoluto como descrito anteriormente para possibilitar acesso & lesio de cdrie com broca esférica diamantada n® 11 em alta rotacdo, sob refrigeragdo, em esmalte, e curetas para a remocao parcial do tecido cariado. A dentina infectada foi removida (Figura 6.7), enquan- to a dentina afetada (Figura 6.8), foi mantida (PRENCKEN; HOLMGREN, 2001; MASSARA; ALVES; BRANDAO, 2002). Em seguida realizaram-se condicionamento dcido da cavidade e aplicagao do sistema adesivo, confor- me ja detalhado para o procedimento de selamento. Entdo, foi realizada a restauragdo com resina composta, cor A1, colocando-se camadas obliquas com cerca de 2 mm de espessura. Cada incremento de resina foi fotopolime- rizado por 20 segundos, conforme as instrugdes do fabricante. a restauracao, realizou-se a remogao do isolamento absoluto. A oclusao foi verificada e, quando necessério, realizou-se 0 ajuste oclusal, conforme des- crito no grupo experimental. ‘erminada(UREN | Uma ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA (GENE Aspecto da dentina apés a remogao parcial do tecido cariado. (GGNE Dentina infectada ~ notar o aspecto dmido e amolecido.NOVAS EVIDENCIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIE EM DENTINA (WQGHEGE Dentina afetada — notar a dentina apresentando aspecto de lascas, momento em que se pode cessar a remogao de tecido ca- riado. ‘Todos os pacientes, além de realizarem o tratamento restaurador neces- sdrio na instituicdo, foram orientados preventivamente quanto a alimenta- co, ensinados e treinados quanto a higienizago dental correta, visando & manutengdo da satide bucal. Os dentes foram acompanhados periodicamente ¢ novos exames clini- cos e radiograficos realizados. Os procedimentos de selamento e restaura- go foram avaliados quanto a retencdo do material (retencdo total, perda parcial ou perda total do material), e também foram avaliados com relagdo a0 avanco da lesio de carie (progresséio ausente ou presente). Os resulta- dos foram analisados estatisticamente e serio descritos a seguir. Resultados do estudo Os resultados de retengdo do selamento empregado no tratamento das lesdes de carie oclusais em metade externa de dentina comparadas com as restauracdes de resina composta apés a remogao parcial do tecido cariado estdo descritos na tabela 6.1. Péde-se observar que quatro lesdes seladas apresentaram perda parcial do selante apés 6 meses de acompanhamento, enquanto todas as restauragées apresentavam-se intactas. Apés 12 ¢ 18 meses de acompanhamento, 4 ¢ 2 dentes com selamento apresentaram per-SSSR Uta ALTERNATIVA-PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA da parcial do material, respectivamante, enquanto nenhuma restauracéio apresentou falha. No entanto, apesar da diferenca numérica, no houve diferenca estatisticamente significante entre as duas técnicas de manejo de lesdes cariosas oclusais em dentina (Tabela 6.1). Distribuicdo das lesdes, de acordo com as avaliagdes clinicas com relagdo a integridade das restaurages de resina composta e dos selamentos das lesdes de cdrie apés 6, 12 e 18 meses de acompanhamento. Retengao completa | _Perda parcial Perda total Total 6 meses Restauragdo 17 (100,0%) 00.0%) 0(0,0%) Ww Selamento 18 (81.8%) 4.(18,2%) 0 (0,0%) 2 12 meses Restauragdo 11 (200,0%) 0 (0,0%) 0.(0,0%) u Selamento 9 (69,2%) 4 (30,2%) 0 (0.0%) Bo 18 meses | Restauragdo 7 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0.0%) ol Sclamento 14 (87,5%) 2 (12,5%) 0(0,0%) Sele 1 | | Apesar de haver diferengas numéricas, essas diferengas néo apresentaram signficancia estatistica Na tabela 6.2, estdo descritos os resultados relacionados & progressao de cdrie nos dentes que foram submetidos ao selamento oclusal ou a res- tauragéo convencional com resina composta, através de avaliagio radio- grifica. Em ambos os grupos, nenhuma técnica apresentou progressio da lesdio nos tempos de acompanhamento (Tabela 6.2). GUA Distribuicdo das lesées, de acordo com as avaliagdes radiogréficas em relagéo a presenga ou ndo de progressao das lesdes de carie restauradas com resina composta ou sub- metidas a0 selamento, apés 6, 12 € 18 meses de acompanhamento, Auséncia de progressao Presenca de progressio Total | meses | | Restauragado 17 (100,0%) 0 (0,0%) 17 Selamento 22 (100,0%) 0 (0,0%) 22 12 meses, Restauracao 11 (100,0%) 0 (0,0%) 1 Selamento 13 (100,0%) o (0.0%) 13, 18 meses Restauragaio 7 (100,0%) 0 (0,0%) 7 Selamento_ 16 (100,0%) 0 (0,0%) 16NOVAS EVIDENGIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIF EM: DENTINA Com esses resultados, pode-se observar que, apesar da ocorréncia de algumas falhas nos dentes que foram submetidos ao selamento, represen- tadas por perda parcial do material, néo houve diferencas significativas comparando-as com restauragdes com resina composta. Além disso, mais importante ainda, nenhuma lesdo apresentou evolucao, apesar das peque- nas falhas ocorridas com 0 material em alguns dentes que foram selados. SELAMENTO. DE. LESOES. CARIOSAS. EM. DENTES. DECIDUOS. COMPARADO. COM: RESTAURACOES COM RESINA COMPOSTA APOS A REMOCAO TOTAL DO TECIDO CARIADO Nesse estudo, a técnica do sclamento oclusal de lesdes de cérie oclu- sais atingindo dentina foi comparada com restauragées convencionais com resina composta em dentes deciduos, mas apés a remogao total do tecido cariado, realizada com auxilio de corante detector de tecido cariado. Metodologia da pesquisa 14 criangas de ambos os géneros, e com idade média de 7 anos, partici- param desse estudo. Foram selecionados 27 molares deciduos com lesao de cdrie em superficie oclusal envolvendo o tergo externo de dentina ao exa- me radiografico e com uma abertura menor ou igual a 3 mm no esmalte da superficie oclusal. Esses dentes foram divididos em dois grupos, de forma aleatéria, sendo uma parte dos dentes submetida a selamento oclusal ¢ a outra, a restauragdes com resina composta apés a remogao total do tecido cariado. As criancas também foram submetidas a exames clinico e radiogré- fico com 0 auxilio de posicionadores, como descrito anteriormente. Os dentes submetidos ao selamento oclusal foram selados com selante resinoso c todos os passos do procedimento foram descritos no capitulo 5. Para a realizacdo das restauragdes com resina composta, os molares foram tratados por meio da técnica restauradora convencional, removen- do-se todo 0 tecido cariado, seguido da restauragéo com resina composta. Apés a profilaxia da superficie dental, anestesia e colocagao do isolamento absoluto como descrito anteriormente, realizou-se a remo¢ao total do te- cido cariado por meio do uso de instrumentos rotatérios ¢ manuais, com 0 auxilio de evidenciador de carie (Figuras 6.9 e 6.10A ¢ B), colocando-se uma gota do produto sobre a dentina cariada, deixando-se agir por 10 se-UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO: DE LES! DE CARIE EM DENTINA gundos, lavando-se abundantemente a regido e removendo-se toda a den- tina corada. O evidenciador de cérie foi reaplicado dessa maneira até a remogao total do tecido acometido pela doenca carie, que se deu quando nao mais a inexistiam pontos evidenciados pelo Videcdrie®, seguindo as recomendagées do fabricante. Apés essa etapa, realizaram-se 0 condicio- namento dcido da cavidade, aplicacdo de sistema adesivo e restauracéo com resina composta, conforme descrito previamente. Apés 0 término da restauracio e remocao do isolamento absoluto, foi conferida a oclusao e, quando necessério, fez-se o ajuste oclusal também com broca diamantada para acabamento de resina composta grana fina n° 3118F. As criangas foram entéo acompanhadas periodicamente e avaliadas cli- nica e radiograficamente quanto A presenca do material e a progresso das lesdes cariosas, seguindo o mesmo padrao de avaliagao clinica e radiogra- fica mencionados no t6pico anterior. Evidenciador de carie usado como referéncia na remocao total do tecido cariado.NOVAS EVIDENCIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Fig. 6.10 ~ Aplicagio do evidenciador de cérie : sobre a dentina cariada (A) e o aspecto dentiné- rio apés a remogao total da dentina cariada com brocas em baixa rotagio 0 (B). (Caso clinico ce- dido pelo Prof. Dr. Sérgio L. Pinheiro) 9%SSQESGNSGEANIRSERS | UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Resultados do estudo Os resultados referentes ao estudo descrito, onde foi comparada a tée- nica de selamento oclusal de lesdes de carie atingindo dentina com restau- ragdes com resina composta apés a remogao total do tecido cariado, estéo apresentados a seguir. Com relagdo a retengdo do material, apenas um dente que foi submetido ao selamento e um dente restaurado com resina composta apresentou per- da parcial de material, apds 12 meses de acompanhamento (Tabela 6.3). (MUNIGEMEEM Distribuigdo das lesdes, de acordo com as avaliagées clinicas com relagdo & integridade das restauragdes de resina composta e dos selamentos das lesdes de cérie apés 6 € 12 meses de acompanhamento, Retengdo completa | Perda parcial | —_Perda total Total 6 meses | Controle 16 (100,0%) 000%) | 0 0,0%) 16 Experimental 11 (100,0%) 000%) | 0 @,0%) u 12 meses | Controle 15 (95.8%) 1 (653%) 00.0%) 16 Experimental 10 (90.9%) 19.1%) | 00.0%) rr Nao houve diferencas estatisticamente significantes entre os grupos em nenhum dos perfodos de acompanhamento, Com relagao a progressdo da lesdo cariosa, através do acompanhamento radiografico, ndo houve progressdo da lesdo em nenhum grupo nos dois tempos de acompanhamento, de 6 ¢ 12 meses (Tabela 6.4). Distribuigio das lesdes, de acordo com as avaliagdes radiogréficas em relago A presenga ou ndo de progressdo das lesGes restauradas com resina composta ou seladas apés 6 e 12 meses de acompanhamento. Auséneia de progressio | Presenga de progressio ___Total 6 meses | Controle 16 (100,0%) | 00.0%) 16 Experimental 11 (100,0%) | 0.0,0%) ul 12 meses | Controle 16 (100,0%) | 0 (0.0%) 16 Experimental 11(100,0%) | 0 (0,0%) |NOVAS EVIDENCIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES-DE CARIE EM DENTINA Com esses resultados, pode-se observar que também nao houve dife- renga entre a técnica do selamento de lesées de carie em dentina com a técnica restauradora convencional apés a remogao total do tecido cariado em molares deciduos. SELAMENTO.-DE-LE CARJOSAS. EM DENTES. PERMANENTES COMPARADO. COM TRATAMENTO RESTAURADOR COM RESINA COMPOSTA Nesse estudo, foi proposto o selamento de lesdes oclusais de cdrie atin- gindo dentina em dentes permanentes. Muitos podem pensar que essa ¢ uma técnica que sé serve para os dentes deciduos, que so dentes tem- pordrios. Na verdade, a técnica de selamento de lesdes oclusais pode ser empregada também em dentes permanentes, uma vez que os estudos tém demonstrado ocorrer a paralisagao dessas lesdes. Dessa forma, 0 proximo estudo foi realizado em primeiros molares permanentes, e sera descrito a seguir. Metodologia da pesquisa Para esse estudo, 15 primeiros molares permanentes apresentando le- sdo de carie em superficie oclusal em 15 sujeitos foram selecionados, de ambos os géneros. As lesdes apresentavam ao exame clinico uma abertura ndo superior a 3 mm de diametro. Ao exame radiogréfico, as lesbes deve- riam apresentar acometimento de dentina até no maximo a metade exter- na. Essas lesdes foram aleatoriamente submetidas a dois diferentes tipos de tratamento: selamento das lesdes com selante de fossas € fissuras resi- noso ou tratamento restaurador convencional com resina composta apés a remociio parcial do tecido cariado. Todos os pacientes também foram radiografados no inicio e no final do tratamento. Os dentes dos dois grupos foram submetidos a profilaxia prévia com escova de Robinson, pedra-pomes e Agua. Os sujeitos foram anestesiados e, apés anestesia local, receberam isolamento absoluto com 0 uso de dique de borracha e grampo, conforme descrito anteriormente. No grupo de dentes submetido ao tratamento restaurador com resina composta, a lestio de carie foi acessada com broca esférica diamantada n® 11 em alta rotacdo, sob refrigeracao e o tecido cariado removido com broca esférica carbide ntimero 3 em baixa rotagao das paredes dentinariasUMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA circundantes da cavidade e com curetas da parede pulpar da cavidade, re- alizando, assim, a remogao parcial do tecido cariado. Em seguida, foi feito condicionamento com dcido fosférico a 37% por 15 segundos, lavagem por 15 segundos, secagem com jato de ar sem Agua e leo, e aplicagao do sistema adesivo Stae (Figura 6.11), seguindo as orientagoes do fabricante. Foram feitas aplicagdes de duas camadas consecutivas do sistema adesivo, aguardando-se 30 segundos entre uma camada e outra e realizando leve secagem com jato de ar sem agua e dleo, a distancia de 5 cm da superficie dentindria, durante 3 segundos. A polimerizacao do adesivo foi realizada durante 10 segundos com o aparetho fotopolimerizador. Foi realizada a restauragéio com resina composta fotopolimerizavel ICE (Figura 6.12), cor Al, inserindo-se incrementos com cerca de 1 mm de espessura, polime- rizados por 20 segundos, até preencher toda a cavidade. Em seguida, 0 isolamento absoluto foi removido, a oclusao analisada com papel-carbono foi realizado o ajuste oclusal imediato com pontas diamantadas de aca- bamento F e FF sob refrigeragao. Apés 48 horas, foram realizados acaba- mento com pontas diamantadas F e FF sob refrigeracao ¢ polimento com borrachas siliconizadas abrasivas, discos abrasivos e pastas abrasivas de polimento. Ao final do procedimento, foi realizada uma radiografia inter- proximal padronizada por meio da técnica ja descrita. Os dentes destinados ao selamento foram submetidos ao condiciona- mento dcido da superficie oclusal, conforme descrito para outro grupo, seguido da aplicagdo do selante resinoso Conseal (Figura 6.13), com 0 au- xilio de um explorador com ponta romba. Movimentos vibratérios foram realizados com o instrumento, com o objetivo de aumentar o escoamento do material e minimiz selante foi fotopolimerizado por 20 segundos e, a seguir, apés a remogdo do isolamento absoluto, realizou-se o ajuste oclusal com pontas diaman- tadas F e FF em alta rotacdo, sob refrigeracdo. Ao final do procedimento, também realizou-se uma radiografia interproximal padronizada, por meio da técnica jé descrita. Os dentes foram acompanhados por 6 ¢ 12 meses, quando foram reali- zados exame clinico e exame radiografico, e verificou-se a integridade do material restaurador (ao exame clinico) e 0 avango da lesdo de cérie (a0 exame radiogrifico). Os resultados estdo descritos a seguir. 1 a inclus&o de bolhas de ar durante a aplicagao. ONOVAS EVIDENCIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Adesivo dentindrio usado juntamente com a resina composta na restauracdo, apés @ re- mogio parcial do tecido cariado em dentes perma- nenies ~ Stae® ~ SDI Resina composta utilizada no tratamento restaurador, apés a remogao parcial do tecido cariado em dentes permanentes ~ ICE ~ SDISASL UMA ALTERNATIVA:PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA so Conseal TF Selante de fossas e fissuras usado no selamento de lesdes ca- riosas comparado com restauragdes de resina composta, apés a remogio parcial do tecido cariado em dentes permanentes ~ Conseal® ~ SDI. Resultados do estudo Os dados referentes a integridade do material restaurador associado as alternativas de tratamento para lesdes de cdérie em metade externa de denti- na em molares permanentes nos perfodos de acompanhamento, mostraram que houve apenas um caso de perda parcial do selante apés 6 meses de acompanhamento (Tabela 6.5). Aos 6 meses, todas as restauragdes com re- sina composta apresentaram-se com retengao total. Aos 12 meses, todas as amostras dos dois grupos apresentaram-se com retengdo total (Tabela 6.5). Distribuigdo das lesdes, de acordo com as avaliagées clinicas com relagio a in- tegridade das restauragées de resina composta e dos selamentos das lesées de cdrie em molares permanentes, apés 6 ¢ 12 meses de acompanhamento. | Retengao total | Perda parcial Perda total Total 6 meses | | [Restauragdo | 8 (100,0%) 0 (0.0%) 000%) | 8 | Selamento 7(87,5%) |L_0 00%) 8 | 12 meses ] Restauragio 5 (100,0%) 0(0,0%) 5 | 7(100,0%) | 0(0,0%)Novas EVIDENGIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Com relacéo a avaliagdo radiogréfica da presenga de progressio das lesdes, nenhuma leséio apresentou progressao, independentemente do gru- po, em ambos periodos de avalia¢do (Tabela 6.6). Distribuigdo das lesbes, de acordo com as avaliagdes radiogréficas em relagao a presenga ou no de progressdo das lesdes restauradas com resina composta ou seladas, apés 6 € 12 meses de acompanhamento. ‘Auséncia de progressao_|_ Presenga de progr Total 6 meses | Resiauragéo 7 (100,0%) | 0 (0.0%) 7 Selamento _ 8 (100,0%) | 0 (0,0%) 8 12 meses | | Restauragao 5 (100,0%) | 0 (0.0%) lc | Sclamento 7 (100,0%) 0 (0,0%) L727 EFEITO.DA.APLICAGAO. DE SISTEMA ADESIVO. NA. RETENGAO. DO. SELANTE DE FOSSAS E FISSURAS EMPREGADO SOBRE LESOES CARIOSAS EM DENTES DECIDUOS No referido estudo, diferente dos anteriores, a técnica de selamento de lesdes de carie oclusais em dentina nao foi comparada com a técnica res- tauradora convencional. Nessa pesquisa, objetivou-se avaliar a influéncia da utilizagio de um adesivo dentindrio antes da aplicagdo do selante na longevidade e na paralisagéio das lesdes de carie. Metodologia empregada no estudo Na presente pesquisa, 13 criangas entre 6 e 9 anos de idade, de am- bos os géneros, foram selecionadas. Nessas criangas, 29 molares deciduos apresentando lesdes de carie de até 5 mm de didmetro de abertura e envol- vimento dentindrio na metade externa, avaliados ao exame radiogrdfico, foram divididos de forma aleatéria em dois diferentes tipos de tratamento. Num grupo, o selamento foi realizado sem a aplicacdo prévia de um adesi- vo dentinario, enquanto no outro grupo, um adesivo dentinério foi aplica- do previamente a colocagao do selante Antes do tratamento, todos os molares foram submetidos a profilaxia prévia com escova de Robinson, pedra-pomes e agua, seguida do isolamen- to relativo do dente com 0 auxilio de roletes de algodao ¢ sugador de saliva.meres SMM UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE GARIE EM DENTINA No grupo sem aplicagao de adesivo dentindrio, foram realizados condicio- namento dcido da superficie oclusal e aplicacao de selante de fossas e fis- suras, conforme descrito nos estudos anteriores. Apés a polimerizagao do selante, verificaram-se a integridade das margens deste e o ajuste oclusal. Na outra técnica de tratamento, com utilizacdo prévia de adesivo den- tindrio, foi também realizado condicionamento dcido da superficie. Reali- zaram-se, entdo, a aplicagéio de uma camada do sistema adesivo Prime & Bond (Figura 6.14), repouso por 20 segundos e remogao do excesso de: agente de uniao com um breve jato de ar (5 segundos), seguido de fotopo- limerizagao por 10 segundos, com aparelho fotopolimerizador de fonte de luz visivel de alta intensidade. Em seguida, foram realizadas a aplicacéio do selante de fossas e fissuras, verificagéo da integridade do selante e ajuste oclusal, conforme descrito nos estudos anteriores. Os dentes foram entao acompanhados utilizando exames clinico e ra- diografico por até 24 meses, para a verificagdo da integridade do material selador e efetividade na paralisagdo das lesdes de cérie. Resultados do estudo Nas tabelas 6.7 e 6.8, esto apresentados os resultados obtidos apés © acompanhamento dos dentes submetidos ao selamento de fossas e fis- suras, sem e com a aplicagao prévia de adesivo dentinario, com relacao a integridade dos materiais restauradores e da progressdo das lesdes respec- tivamente. Houve apenas uma perda parcial no grupo experimental apés 24 meses de acompanhamento, nao havendo diferengas significativas entre os grupos. Distribuigio das lesdes, de acordo com as avaliagdes clinicas com relagio & integridade dos selamentos das lesées de c4rie em dentina realizadas apenas com o selante resinoso e selante apés a aplicago de adesivo, apés 12 e 24 meses de acompanhamento. Retencao total srda parcial Perda total Total 12 meses Controle 15 (100,0%) 0 (0,0%) 0(0,0%) Experimental 16 (100,0%) 0 (0.0%) 0.0,0%) 24 meses Controle 15 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Experimental 15 (93,8%) 163%) 0 (0,0%)NOVAS EVIDENCIAS SOBRE SELAMENTO-OCLUSAL DE-LESOES DE CARIE EM DENTINA Na tabela 6.8, péde-se observar que néo houve progressiio das lesdes de cdrie nos dentes que foram submetidos ao selamento, independentemente da aplicagao ou nao de adesivo dentindrio antes da aplicagao do selante. Distribuicdo das lesdes, de acordo com as avaliagdes radiogréficas em relagio & presena ou nao de progressao das lesdes seladas apenas com selante resinoso ou seladas com adesivo e selante, apés 12 ¢ 24 meses de acompanhamento. ‘Auséncia de progressio | Presenga de progressao | Total Ee 12 meses Controle 13 (100,0%) 0(0,0%) 3 | Experimental | 16 (100,0%) 0 (0,0%) 16 24 meses | | Controle 15 (100,0%) 0 (0,0%) | as Experimental 16 (100,0%) 0 (0,0%) 16 COMPILAGAO. DOS. RESULTADOS DE TODOS.OS.ESTUDOS E CONSIDERAGOES FINAIS Nessa seco, os resultados de todos estudos realizados recentemente por nosso grupo de pesquisa foram compilados de modo a dar um pano- rama geral do indice de sucesso do selamento de lesdes de carie oclusais em dentina, comparado com o tratamento restaurador convencional com resina composta. Essa comparacao apresenta limitagdes em virtude das distintas metodologias empregadas nos diferentes estudos. No entanto, apresenta uma visdo mais ampla de que a técnica do selamento de lesdes de cdrie em dentina tém apresentado indices de sucesso semelhantes aos da técnica restauradora com resina composta, independentemente da me- todologia e do tipo de dente. Portanto, nas tabelas 6.9 e 6.10, os resultados de todos os estudos fo- ram unidos e apresentados em conjunto, separando-se por restauragées convencionais com resina composta e lesées seladas com selante resinoso, independentemente das diferentes metodologias empregadas nos quatro estudos descritos anteriormente. Na tabela 6.9, péde-se observar os resultados globais de todos os es- tudos com relacio a integridade do selante ou restauragdo. Aos 6 meses de acompanhamento, num total de 40 dentes selados, apenas quatro apre- sentaram perda parcial, comparado com nenhuma falha no grupo das res- 101 ———_ea SUMMA UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA tauragdes. Porém, apesar da diferenga numérica, essa foi estatisticamente desprezivel (Tabela 6.9). Jé aos 12 meses, que é 0 periodo de acompanhamento com o maior ntimero de amostras, apenas 8,3% das lesdes seladas apresentaram per- da parcial, ao passo que uma restauracdo (num total de 32 restauracdes) apresentou perda parcial. Porém, também, a diferenga nao é¢ significante (Tabela 6.9). Aos 18 meses, apenas os resultados de um estudo foram com- pilados e aos 24 meses, s6 foram acompanhados selamentos de cérie. Em 24 meses de acompanhamento, apenas uma perda parcial foi observada (Tabela 6.9). HEESEEEMAEME Distribuicso das lesdes, de acordo com as avaliagées clinicas com relagéio A integridade das restauragdes de resina composta e dos selamentos das lesdes de cérie conside- rando 03 resultados globais de todos os quatro estudos. Retencao total Perda parcial | Perda total Total 6 meses Restaurapao, 41 (100,0%) 00.0%) 0 (0,0%) 41 Selamento 36 (90,%) 4 (10,0%) 0(0,0%) 40 12 meses | | Restauragéo 31(96,9%) || 1 (3,1%) 0 0,0%) 32 | Selamento 55 (91,7%) 583%) 0 (0,0%) 60 18 meses Restauragio 7 (100,0%) 0 (0,0%) 000%) =| 7 Selamento 14 (87,5%) 2(12,5%) 0 (0,0%) i 16 24 meses | | Selamento 28 (96,6%) 000%) | 29 ‘Apesar de diferencas numéricas observadas entre os grupos em alguns periodos de acompanhamen- to, as diferenas foram estatisticamente insignificantes, indicando igualdade entre as duas alterna- tivas de tratamento. Os dados referentes & progressdo presente ou ausente nos grupos de se- lamento ou de restauragdes apés a compilagdo de todos os resultados dos estudos esto descritos a seguir (Tabela 6.10). Péde-se observar que nao houve evolugdo do proceso carioso (ou formacao de lesiio de carie secun- daria) em nenhum dos dentes submetidos ao selamento ou a restauracdo com resina composta, apés os periodos de acompanhamento (Tabela 6.10). 1O2NOVAS EVIDENCIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIE EM DENTINA. Distribuigao das lesdes, de acordo com as avaliagées radiogréficas em relagio 4 presenga ou ndo de progressiio das lesdes restauradas com resina composta ou seladas consi- derando os resultados globais de todos os quatro estudos. Auséncia de progressiio Presenga de progressio Total 6 meses Restauragio 41 (100,0%) 0 (0,0%) } at Selamento 40(100,0%) 0 (0.0%) | 40 12 meses | Restaurago 32 (100.0%) 0 (0.0%) 32 Selamento 60 (100,0%) 0 (0,0%) 60 | 18 meses Restauracao | 7 (100,0%) 0 (0,0%) 7 Selamento 16 (100,0%) 0 (0,0%) 16 24 meses Selamento 29 (100,0%) io oO (0,0%) 1 29 Dessa forma, pode-se observar alto indice de sucesso para as duas al- ternativas de tratamento de cari. Varios estudos prévios demonstraram o sucesso da técnica de selamento de lesdes oclusais na paralisacao dessas lesdes em dentina, comparado com técnicas restauradoras convencionais em dentes permanentes ou deciduos (GOING et al., 1978; HANDELMAN; BUONOCORE; HESECK, 1972; HANDELMAN; LEVERETT; IKER, 1985; HANDELMAN; WASHBURN; WOPPERER, 1976; HESSE et al., 2007; HESSE et al., 2008; KRAMER et al., 2003; MERTZ-FAIRHURST et al., 1987; MERTZ-FAIRHURST et al., 1998; MERTZ-FAIRHURST et al., 1979). Além do indice de sucesso semelhante comparado com os tratamentos restauradores convencionais, como jé foi discutido em outros capitulos, a técnica é menos traumética, uma vez que ndo necesita do uso de instru- mentos para a remogao de tecido cariado. Além disso, preserva mais quan- tidade de tecido sadio. Os resultados dos estudos realizados por nosso gru- po de pesquisa, apresentados no presente capitulo, corrobora os resultados obtidos pela maioria dos estudos ja publicados na literatura odontoldgica. Uma discussao mais detalhada dos resultados que vém sendo obtidos com a técnica de selamento oclusal e perspectivas na abordagem de lesdes de crie serdio apresentadas no capitulo 7. 105(RAGUSA Uma ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM: DENTINA Agradecimentos As Mestras em Odontopediatria Mariana Baffi Pellegrinetti e Susy Mary Urakawa, pela participacao na coleta dos dados aqui apresentados e ao Prof. Dr. Sergio Luiz Pinheiro pela cessao do caso clinico de remogao total de tecido cariado. REFERENCIAS Frencken JE, Holmgren CJ. Tratamento restaurador atraumatico (ART) para a cérie dentéria. Séo Paulo: Ed. Santos; 2001 Going RE, Loesche WJ, Grainger DA, Syed SA. The viability of microorganisms in carious lesions five years after covering with a fissure sealant. J Am Dent Assoc 1978;97(5):455-62. Handelman SL, Buonocore MG, Heseck DJ. A preliminary report on the effect of fissure sealant on bacteria in dental caries. J Prosthet Dent 1972;27(4):390-2. Handelman SL, Leverett DH, Iker HP. Longitudinal radiographic evaluation of the progress of caries under sealants. J Pedod 1985;9(2):119-26. Handelman SL, Washburn F, Wopperer P. Two-year report of sealant effect on bacteria in dental caries. J Am Dent Assoc 1976;93(5):967-70. Hesse D, Bonifa lesdes de cérie comparado a restauragéio com resina composta em dentes decidu- os. Stomatos (ULBRA) 2007;15(1):75-85. > CC, Raggio DP, Imparato JCP. Avaliagéo do selamento de Hesse D, Bonifacio CC, Raggio DP, Mendes FM, Imparato JCP. Avaliagdes clinica e radiogréfica do selamento de lesdes de cérie, Rev PerioNews 2008;2(2):137-43. Kramer PF, Cardoso L, Reis ASP, Silveira D, Tovo MF. Efeito da aplicagao de selantes de fossas ¢ fissuras na progressdo de lesées cariosas oclusais em mo- lares deciduos: observagdes clinicas ¢ radiograficas Rev Ibero Am Odontopediatr Odontol Bebé 2003;6(34):504-14. Massara ML, Alves JB, Brandao PR. Atraumatic restorative treatment: clinical, ul- trastructural and chemical analysis. Caries Res 2002;36(6):430-6. Mertz-Fairhurst EJ, Call-Smith KM, Shuster GS, Williams JE, Davis QB, Smith CD, et al. Clinical performance of sealed composite restorations placed over car- 104NOVAS EVIDENCIAS SOBRE SELAMENTO OCLUSAL DE LESOES DE CARIE EM DENTINA ies compared with sealed and unsealed amalgam restorations. J Am Dent Assoc 1987;115(5):689-94. Mertz-Fairhurst FJ, Curtis JW, Jr., Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultracon- servative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998;129(1):55-66. Mertz-Fairhurst EJ, Schuster GS, Williams JE, Fairhurst CW. Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part I: Depth changes and bacterial counts. J Prosthet Dent 1979;42(5):521-6.Capitulo Consideragées e Perspectivas sobre a Técnica de Selamento de Les6es de Carie Fausto Medeiros Mendes Mariana Minatel Braga Daniela Précida Raggio José Carlos Pettorossi Imparato minima intervencio dentro da Odontologia tem sido extensiva- mente discutida nos tiltimos anos, como uma proposta promissora a ser aplicada. E objetivo da minima intervengao, primeiramente, paralisar a doenga, para, entdo, preocupar-se com a restauragao das es- truturas destruidas pela doenga carie e o restabelecimento das fungdes relacionadas a tais estruturas (MICKENAUTSCH et al., 2006). Apesar de o termo minima intervengao remeter prontamente a técnicas que pode- riam ser utilizadas no tratamento da doenga, sabe-se que esse principio fundamenta-se em cinco pilares importantes quando se pensa no controle da carie dentaria: identificagao dos fatores de risco em nivel individual, implementacdo de medidas preventivas individualizadas, remineralizagao de lesdes nao cavitadas, minima intervengao cirtirgica das lesGes cavitadas e reparo de restauraces com falhas (TYAS, 2006). Dentro desse contexto, uma série de tecnologias e técnicas vém sendo implementadas com o ob- jetivo de suprir os campos de atuagaio acima mencionados, como é 0 caso do selamento de lesdes de carie em dentina. Desde os primérdios da Odontologia, j4 se reconhecia que as manifesta- ges da doenga carie estavam associadas a agregacdo de micro-organismos em determinadas regides dentais. Nessa época, a conduta frente a uma lesdo de cérie era remover totalmente o tecido cariado buscando a manu- tencao de um tecido dentario higido e, de maneira complementar, eliminar preventivamente os locais em que 0 actimulo desses micro-organismos era favorecido, o que caracterizava a técnica de extensdo preventiva (BLACK,SUMMER © UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE-EM DENTINA 1908). Para aquele momento, essa conduta era apropriada, uma vez que o conhecimento sobre Bioquimica e Microbiologia da doenga eram escassos, e esse tipo de medida tornava-se uma alternativa aceitavel e vidvel para tal realidade. Entretanto, atualmente, sabe-se que 0 controle da doenca e tam- bém das lesGes de carie esta associado ao controle dos fatores etiolégicos associados a clas. Assim sendo, a restauracdo passa a ser uma estratégia de controle local do biofilme (KIDD; VAN AMERONGEN; VAN AMERON- GEN, 2008). Os selantes de fossas e fissuras poderiam também ser incluidos nesse contexto de controle local dos fatores etiolégicos, uma vez que criam uma barreira fisica entre o meio bucal e o substrato dentario. O uso do selante como fungo preventiva para novas lesdes de cdrie tem sido intensamente estudado na literatura e mostrado evidéncias claras de sua efetividade e relag&o custo-beneficio (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008; BEAUCHAMP et al., 2008; KERVANTO-SEPPALA et al., 2008; KITCHENS, 2005; LAM, 2008). A efetividade para o controle de lesdes de cérie incipientes, ain- da em esmalte, também tem sido evidenciada (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008; GRIFFIN et al., 2008; KERVANTO-SEPPALA et al., 2008). Apesar de ainda pouco estudado, o selamento de lesdes de cérie em dentina, pro- posto aqui neste livro, baseia-se no mesmo principio das técnicas anterio- res, que consiste na eliminaco do contato entre as lesdes ou sitios higidos 0 biofilme, que poderia ser visto como 0 “combustivel” para a progressao das lesdes de carie. Quando se analisa a eliminagao do contato com o meio bucal, pode-se pensar numa situacao anal6gica, referindo-se a uma sala de aula, onde se tem uma porta de entrada ¢ alunos vidos pelo saber. Saber esse que estabelece uma comparagiio entre uma lesdo de cdrie em dentina, como uma cavidade (porta aberta) e bactérias (alunos). Caso feche-se a porta (selante), elimina-se o contato das bactérias com o substrato. Desta forma, quebra-se 0 equilibrio que havia naquela comunidade dependente de alimento. Neste momento, nao se aceita nenhum modelo de que bacté- rias envolvidas com a progressao da lesdo possam fazé-lo sem substrato. Essa discussdo pode levar a uma compreensao melhor e minimizar algu- mas inquietudes sobre 0 aspecto exposto. Nos diversos estudos apresentados no capitulo 6, em nenhuma situa- cdo observou-se a progress&io das lesdes de carie em dentina que foram seladas, independentemente da técnica de selamento utilizada ou do tipo de dente selado, comprovando a efetividade desse tipo de tratamento para OoCONSIDERAGOES-E PERSPECTIVAS SOBRE A TECNICA DE SELAMENTO DE LESOES DE CARIE lesées de carie em dentina. Em relagao a efetividade da técnica em den- tes permanentes, pode-se comparar os resultados do estudo relatado no capitulo 6 com o trabalho de Mertz-Fairhust et al. (1987), que fizeram uma pesquisa envolvendo trés grupos, sendo que no grupo experimental mantiveram as dentinas infectada e afetada, realizando apenas um bisel nas margens do esmalte, restaurando a cavidade com uma resina composta quimicamente ativada e aplicando um selante sobre a superficie da denti- na. A ideia central da pesquisa de Mertz-Fairhust et al. (1987) corrobora a linha de pensamento da técnica proposta de selamento das lesdes de cérie acometendo dentina, pois adota que a hipotese da progressaio das lesdes em metade externa depende da presenga do biofilme em contato com a leso de carie. Este estudo prévio envolvendo selamento de carie em dentina (MERTZ- FAIRHURST et al., 1987) 6 considerado uma evidéncia cientifica relevante e foi inclufdo em uma revi total de tecido cariado com técnicas menos invasivas (RICKETTS et al., 2006). Todavia, é 0 tinico estudo na literatura mundial com a proposta de tratar a lesdo de cérie sem adotar o modelo tradicional de remocdo do tecido cariado. E interessante refletir sobre o fato de que na década de 80 do século passado, existiam pesquisadores com os mesmos pensamentos presentes neste momento, mas que nado conseguiram fazer com que suas hipéteses fossem aceitas com mais naturalidade. Estabelecendo um para- elo, Black (1908), com o pensamento da época, estabeleceu preparos para © tratamento da doenga cérie, que, em realidade, apenas eram paliativos para os sinais clinicos advindos da mesma, mas que permanecem ativos até os dias atuais deste século (Figura 7.1). £ interessante questionar, entretanto, como um modelo de um século atrés pode ser aplicado hoje, mesmo sem apresentar evidéncias cientificas. Se aceita a teoria de remocdo total, provavelmente porque ainda faz parte integrante da formacdo da classe odontoldgica, sem que se note a preo- cupago com a construgdo ou busca de comprovagées cientificas para a realizagao desse tipo de procedimento. Apesar de serem estudos distintos, com propostas especificas, todos os estudos abordados neste livro empregaram o uso da técnica de selamento de lesées de cdrie em dentina; dai, a iniciativa de se observar a tendéncia mostrada pelo mesmo. Tais estudos, apesar de utilizarem metodologias distintas e envolver diferentes equipes de trabalho, podem ser ditos pa- ‘0 sistematica recente comparando remogio(SCORGSSAGGMESIERE © Uma ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA dronizados, tendo em vista que estdo vinculados a um mesmo grupo de estudos e foram coordenados por um nico pesquisador, o qual treinou e acompanhou os operadores, bem como os avaliadores durante a realiza- cao dos procedimentos clinicos ¢ exames (iniciais e de reavaliagéio) dos dentes. Apesar de haver limitagdo dos estudos de apresentarem amostras individuais pequenas, estes ainda se encontram em andamento, porém ja evidenciando de antemao tendéncia de ndo progressao das lesdes que pas- saram pelo selamento de cérie em dentina. Preparo cavitdrio similar ao proposto por Black, em 1908. A exemplo do observado para os dentes selados, os dentes restaurados por meio da técnica convencional também nao apresentaram progressio das lesdes. Isso era, em realidade, esperado, uma vez que a lesdo também manteve-se isolada do biofilme, por meio, agora, do material restaurador (Figuras 7.2A e B). Entretanto, é evidente que a quantidade de tecido re- movido, quer na remogao total ou na parcial (Figura 7.3), 6 realmente 0 diferencial entre as técnicas avaliadas. ‘2,CONSIDERACOES PERSPECTIVAS SOBRE A TECNICA DE SELAMENTO DE LESOES DE CARIE Fig. 7.2 - Casos clinicos apés um ano de acompanhamento evidenciando a integridade ¢ o selamento marginal dos mate- riais. (A) selante; (B) resina.(TREASURE Ut ALTERNATIVA PARA-TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM-DENTINA Imagens radiogréficas antes e apés a remocao parcial do tecido cariado (imagens superiores) e antes € apés 1a remogao total do tecido cariado (imagens inferiores), par- tindo de uma lesdo de cérie em metade externa de dentina ‘em molares deciduos. Notar a profundidade das restauragdes, que esté associada a quantidade de tecido removida. (Caso clinico cedido pela Mestra em Odontopediatria Mariana Baffi Pellegrinetti) Quando se pensou na realizagao dos trabalhos, surgiu o questionamen- to sobre qual seria a técnica de comparacdo para a nova proposta. Desta forma, em um dos estudos, propés-se a remocao total do tecido cariado com uso do evidenciador de carie (Figura 7.4), buscando-se a obtengao de uma dentina sadia para a realizacao do procedimento restaurador, que muitos clinicos, apesar das evidéncias contrarias (RICKETTS, 2008; RI- CKETTS et al., 2006), ainda almejam nos dias de hoje. Esse tipo de remo- cdo aproximar-se-ia da condigéo mundialmente conhecida pelo “grito da dentina”, na qual o cirurgido-dentista deveria cessar a remocdo ao perceber tal rufdo, ao examinar, com um instrumento pontiagudo, a dentina apés a remogéo do tecido cariado, Nesse aspecto, ao confirmar-se que nao houve diferengas significativas comparado com técnica de selamento, infere-se que n&o hd necessidade de continuar-se praticando 0 modelo cirtirgico- restaurador tradicional para o tratamento das lesées de cérie em dentina, pelo menos, para aquelas situadas em metade externa.CONSIDERAGOES E PERSPECTIVAS SOBRE A TECNICA DE SELAMENTO DE LESOES DE CARIE Utilizagaio do evidenciador de carie para a remo- do total do tecido cariado. (Caso clinico cedido pelo Prof. Dr. Sérgio L. Pinheiro) De maneira complementar, em outros estudos, utilizou-se a remogio parcial do tecido cariado como comparagao em relagao aos dentes selados (Figura 7.5). Essa opgdio baseou-se em revisdo sistematica recente que mos- trou que a remogao parcial do tecido cariado incorre em menores chances de lesar a polpa dentéria, além de nao apresentar diferengas em termos de longevidade e progressio das lesdes de cdrie, quando comparada com a remogio total (RICKETTS et al., 2006; THOMPSON et al., 2008). Dessa forma, também nao havendo diferencas entre os dentes submetidos ao se- lamento ¢ os dentes em que foi realizada restauraco convencional apés a remogao parcial, nao se justificaria, no atual momento, a indicagéo da abertura das lesdes de cdrie em metade externa de dentina, mesmo que para a remogao parcial do tecido cariado. Por se tratar de lesées de carie em dentina, que tendem a ter progressdo rapida, caso seu controle nao seja aleancado, pode-se dizer que o periodo de acompanhamento dos diferentes estudos foi suficiente para a avalia- cao do desfecho desejado, isto é, a progressdo ou nao das lesdes de carie Assim, as observagdes advindas dessa série de estudos corroboram, que diferente do que se tinha como pressuposto anteriormente, hoje, acredita-(SRSA ~ Uma ALTERNATIVA-PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA -se que 0 responsdvel pela progressdo das lesdes de cArie so as bactérias presentes no biofilme, isso é, aquelas que permanencem sobre a lesao, estimulando a progressao, e nao nas bactérias presentes dentro da lesdo de cdrie (KIDD, 2004). Desta maneira, a preocupagio do clinico deve ser essencialmente com o material colocado sobre a lesdo para evitar seu con- tato direto com 0 biofilme, e nao com o que deve remover da lesao, a fim de deixd-la teoricamente sem bactérias ou com menos quantidade delas. BEEREOSEseeee oe (I A) Imagens radiograficas antes e apds selamento de cérie em molar deciduo. B) Imagens radiogrificas antes ¢ apés remogao parcial do tecido cariado em molar deciduo. Notar a quantidade de tecido removido e a nao progressio da lesdo. Nesse contexto, buscava-se deixar o dente o mais “impo” possivel, “eliminando todo 0 tecido infectado por bactérias”. Tragando-se um para- lelo com a drea médica, seria o mesmo que eliminar todo o pulmao de um paciente com pneumonia. Sabe-se que mesmo removendo toda a dentina cariada, ou seja, que sofreu algum tipo de desmineralizagao, ¢ deixando-se a dentina higida, essa pode ndo estar sem micro-organismos que tenham penetrado pelos tibulos dentindrios (BONECKER; CLEATON-JONES;CONSIDERAGOES E PERSPECTIVAS SOBRE A TECNICA DE MENTO DE LESOES-DE CARIE TOI, 2005). No entanto, isso foi feito por muito tempo, e a presenga de bactérias nao ocasionou prejuizos adicionais, além da excessiva remogao de tecido. Até mesmo Black, reconhecido por propor técnicas como a ex- tensio preventiva e preparos cavitarios para amalgama, ja anunciava que haveria um tempo em que a doenga carie poderia ser tratada com medica- mentos (BLACK, 1908), situagdo bastante préxima daquela para a qual se caminha nos dias atuais. E por tudo isso que tem surgido na Odontologia, e por consequéncia na Odontopediatria, 0 conceito de intervengao minima, visto que, na ver- dade, nao sao os preparos cavitarios, tampouco os materiais que tratam a doenga, ¢ que a restauracao de uma cavidade apenas atua impedindo 0 actimulo de biofilme no local, minimizando 0 custo biolégico da perda de um dente (MOUNT; NGO, 2000). Assim, com 0 minimo, ou até mesmo nenhuma remogao de tecido dentario, conseguir-se-ia controlar a doenga, preservando o maximo de estrutura possivel De fato, as lesGes em dentina tendem a ser lesdes ativas, que deman- dam algum tipo de intervencdo para paralisagéo (EKSTRAND et al., 1998) ‘Além disso, esse tipo de lesdio, especialmente as cavitadas, também mos- tram maior nivel de infeccfio bacteriana (RICKETTS et al., 2002). Por isso, entende-se a maior preocupagao no controle desse tipo de lesio quando comparada com lesdes em esmalte, que demoram mais tempo para progre- direm até chegar na dentina (GRONDAHL; ANDERSSON; TORSTENS- SON, 1984; SHWARTZ et al., 1984). Sabe-se que esse tempo varia de 3 a 4 anos para dentes permanentes (GRONDAHL; ANDERSSON; TORS- TENSSON, 1984; SHWARTZ et al., 1984) ¢ cerca de 1 ano para dentes deciduos (SHWARTZ et al., 1984). Assim, durante esse perfodo, intimeras técnicas para controle do biofilme sobre a leséo, como observacao € con- trole, selamento com iondmero de vidro ou com selante resinoso, aplica- cio de substancias cariostaticas, dentre outros (BRAGA et al., 2009; CAR- VALHO; THYLSTRUP; EKSTRAND, 1992; PARDI et al., 2005) poderiam ser implementadas, com grandes possibilidades de sucesso. Por outro lado, em se tratando de lesées em dentina, esse controle deve ser mais enfatico, uma vez que as lesdes de cérie em dentina, por terem nivel de infecgo maior e estarem alocadas em um tecido menos minera- lizado, com maior contetido organico, tendem a progredir mais rapido. Isso justifica a escolha do selante resinoso como material de eleigéo para © selamento desse tipo de lesdo, em detrimento do selante ionomérico.(SURAAAREIME Um ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO: DE LESOES: DE CARIE EM DENTINA Os selantes resinosos apresentam retengéo micromecanica ao esmalte, 0 que contribui para que esse material apresente longevidade média de 15 anos (RIPA, 1993), 0 que garante que ele desempenhe adequadamente 0 seu papel de barreira fisica sobre as lesdes, impedindo 0 contato com 0 biofilme. As revisdes sistematicas abordando o selamento de fossas ¢ fissuras ndo contemplam, entretanto, as lesdes de cdrie em dentina (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008; BEAUCHAMP et al., 2008; GRIFFIN et al., 2008; OONG et al., 2008). Por outro lado, diversos estudos tém mosirado que o contro- le da progressao de lesdes de carie em dentina é possivel apenas com 0 selamento dessas lesdes (GOING et al., 1978; HANDELMAN; BUONO- CORE; HESECK, 1972; HANDELMAN; LEVERETT; IKER, 1985; HAN- DELMAN; WASHBURN; WOPPERER, 1976; HESSE et al., 2007; HES- SE et al., 2008; JENSEN; HANDELMAN, 1980; MERTZ-FAIRHURST et al., 1987; MERTZ-FAIRHURST et al., 1998; MERTZ-FAIRHURST et al., 1979). Um desses estudos, inclusive, mostra 0 acompanhamento de 10 anos de dentes permanentes com lesdes de crie em dentina, selados com selante resinoso, apés a realizagio de uma restauracdo com resina composta (MERTZ-FAIRHURST et al., 1998). A maioria desses estudos, entretanto, foi realizada em dentes permanentes. Como os dentes deciduos apresentam maior velocidade de progressio das lesdes de carie, faz-se também necessirio testar esse tipo de técnica nesses dentes. Apenas um iinico trabalho prévio foi realizado, em dentes deciduos, aplicando o selamento em lesdes de cdrie em dentina (KRAMER et al., 2003). Entretanto, esse estudo apenas avaliou a progressio das le- sdes de cérie seladas, sem utilizagdo de um grupo controle. Diante dos resultados desta pesquisa, pode-se inferir que, independentemente da téc- nica de comparacio utilizada (remogao parcial ou total), nao hd diferenca quanto & progressao das lesdes de cérie, inclusive para os dentes decfduos, quando comparado com a técnica que empregou o selamento das lesées. Outros estudos semelhantes a esse foram realizados em dentes per- manentes. O estudo cldssico do grupo da pesquisadora Mertz-Fairhurst (MERTZ-FAIRHURST et al., 1987), como mencionado anteriormente, foi realizado empregando a nao remocio do tecido cariado e 0 fechamento da cavidade com uma resina autopolimerizdvel associada a um selante em fase de teste. Tal estudo identifica-se com os desta pesquisa por dispor de uma forma de nao permitir 0 actimulo de biofilme sobre a lestio, nao 116CONSIDERAGOES E PERSPECTIVAS SOBRE A TECNICA DE SELAMENTO DE LESOES DE CARIE propiciando a progressao da lesdo. Entretanto, frente aos novos materiais seladores, hoje dispontveis no mercado, e tendo em vista que o selamento proximo do ideal é 0 mais importante para o controle das lesées, justifica- se a realizagéo de um estudo comparativo entre a técnica inovadora de selamento de cérie em dentina e as técnicas de remogio parcial do tecido cariado, utilizadas quando da abertura desse tipo de lesdes de cdrie para posterior procedimento restaurador. Outro aspecto a se discutir é em relagdo ao contetido microbiano pre- servado dentro da lesao de carie, quando nem todo tecido cariado é remo- vido. Com o condicionamento dcido, utilizado nas técnicas minimamente invasivas para selamento de fissuras com materiais resinosos, j4 se teria uma redugdo bacteriana significativa (KRAMER et al., 2003). Isso, asso- ciado a limitacao de suprimento nutricional 4 microbiota que o sclamento ocasiona, contribuiria para praticamente 0 exterminio das bactérias pre- sentes na lesdo, eliminando cerca de 98% dos micro-organismos vidveis (HANDELMAN; BUONOCORE; HESECK, 1972). Poderia surgir, entdo, 0 questionamento sobre a possibilidade de supri- mento nutricional das bactérias mantidas na lesdo via polpa, porém, den- tro do limite para qual, até entao, tem sido proposta esta conduta, que é a metade externa de dentina, nao se acredita que isso possa acontecer (JEN- SEN; HANDELMAN, 1980). A especificagao dessa profundidade tem sido norteada por estudos prévios, que embasam esse tipo de conduta clinica. Entretanto, alguns estudos tm apontado possibilidades inovadoras de se ociar & nao remogiio de tecido cariado, também focadas no controle do biofilme sobre a lesa. Uma dessas alternativas é 0 selamento da dentina infectada com cimen- to antibacteriano. Esse cimento consiste da associagdo de um cimento de iondmero de vidro (CIV) convencional a trés antibidticos (metronidazol, ciprofloxacina e cefaclor) e est relacionado a uma redugo microbiana superior a alcancada pelo CIV, tanto in vitro como in vivo (PINHEIRO et al., 2004). Além disso, a dentina infectada, ap6s 0 selamento, mostrou ca- pacidade de reorganizagao, sugerindo a paralisacéo do processo carioso, além de uma menor contagem bacteriana apés 24 horas no grupo restau- rado com o cimento antibacteriano (PINHEIRO et al., 2005). No entanto, como nao houve avaliacio da dentina remanescente, nem estrutural, tam- pouco microbiolégica, ap6s um perfodo maior, nao se pode assegurar que apenas 0 selamento com o cimento de iondmero de vidro, sem remogiio deSCRRUCURARE «Us ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO. DE LESOES DE CARIE EM DENTINA nenhum tecido cariado, nem associagao de antimicrobianos, também nado seria capaz de paralisar 0 processo carioso. Alguns trabalhos recentes tém, entao, apontado para a possibilidade de controle das lesdes de cérie, mesmo profundas, sem remogdo alguma de tecido cariado ou uso de antimicrobianos. A técnica de Hall, recentemente proposta, de coroas metélicas pré-fabricadas cimentadas sem preparo do remanescente dentério ou remogao do tecido cariado tem mostrado longe- vidade igual ou superior a técnica de restauragdo convencional (INNES; EVANS; STIRRUPS, 2007; INNES et al., 2006), sendo mais aceita que esta pelas criangas em que é executada (INNES; EVANS; STIRRUPS, 2007). Ainda que mais estudos a longo prazo sejam necessdrios até para avaliar aspectos oclusais e periodontais relacionados a técnica, esta suscita uma possibilidade de nao remogao do tecido cariado, associada ao vedamento adequado da lesdo, impedindo 0 contato dela com o biofilme. Mesmo considerando as limitacdes aventadas para os estudos citados, estes expdem a possibilidade do controle de lesdes mais profundas que as abordadas nesta pesquisa. Assim, ndo se pode garantir que, em algum tempo, a indicagdo de selamento de lesdes de cdrie no passe a abranger lesdes mais profundas. Por isso, novos estudos devem ser encorajados, a fim de esclarecer esse aspecto. A retengao do material nos casos de selamento de lesdes carie em den- tina é de maior importancia que em lesdes de esmalte, visto que a perda ou fratura do material poderia levar a um novo aporte de nutrientes as bactérias hipoteticamente vidveis dentro da cavidade. Nestes estudos, nao foram observadas diferengas significantes quanto a integridade do material usado sobre a lesao, entre o grupo de dentes com selamento de lesées de carie em dentina e as demais técnicas usadas para comparacdo: restaura- co convencional apés a remogao parcial do tecido cariado e restauracdo convencional apés a remocao total de tecido cariado. Nos trés estudos mencionados, entretanto, os procedimentos restaura- dores foram realizados sob isolamento absoluto, bem como o selamento das lesées de carie. Uma revisao sistematica recente mostrou que 0 uso do isolamento absoluto é um fator diferencial na retencdo dos selantes de fossas e fissuras (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008), ao Passo que outro estudo clinico mostrou que nao houve diferenca na retencio e efetividade dos selantes entre os grupos, nos quais usou-se o selante com isolamento absoluto ou isolamento relativo (FRANCIS et al., 2008).CONSIDERAGOES-E PERSPECTIVAS SOBRE A TECNICA DE SELAMENTO DE LESOFS-DE CARIE Apesar de nao haver um consenso absoluto na literatura em relagdo a0 uso do isolamento absoluto, optou-se pela sua realizagao por ser apontado como um fator extremamente relevante para 0 sucesso clinico das técnicas adesivas (TERRY, 2005) envolvidas nos procedimentos mencionados. Existem situagdes, entretanto, que dificultam 0 isolamento absoluto, como 6 0 caso dos estdgios precoces de erupcio. Tal situacdo, por sua vez, tem sido apontada como um dos possiveis fatores responsdveis pelas falhas dos selantes (FEIGAL et al., 2000). Locais de assisténcia publica & satide, assim como trabalhos em campo nao disponibilizam esse tipo de procedimento para seus usuarios (MOLINARI et al., 2007). Além disso, tem-se notado uma grande falha no ensino do uso do isolamento absolu- to para procedimentos restauradores (HILL; RUBEL, 2008), 0 que acaba culminando no uso infrequente da técnica entre os clinicos (GILMOUR; EVANS; ADDY, 2007; SOLDANI, FOLEY, 2007). Em contrapartida, 0 efeito negativo resultante do comportamento dificil das criancas no de- sempenho dos selantes (FEIGAL et al., 2000) poderia ser minimizado com 0 uso do isolamento absoluto. © uso de adesivos de frasco tinico previamente ao selante resinoso tem sido apontado como uma alternativa para aumentar a adesao (HITT; FEIGAL, 1992) e minimizar a microinfiltraco, in vitro, no caso de fissu- ras contaminadas por saliva e superficies cavitadas (BOREM; FEIGAL, 1994; CEHRELI; GUNGOR, 2008; CIAMPONI; FEIGAL; SANTOS, 1998; FEIGAL et al., 2000; HEBLING; FEIGAL, 2000; HEVINGA et al., 2008), além de diminuir in vivo o risco de falhas dos selantes resinosos, prin- cipalmente em superficies oclusais (FEIGAL et al., 2000) e maximizar a retencdo e longevidade (BURBRIDGE; NUGENT; DEERY, 2007) desse material. Entretanto, outros estudos apontam que 0 uso dessa alternativa nao tem contribuido para melhorar 0 desempenho dos selantes in vitro ou in vivo (BONIEACIO et al., 2009; MASCARENHAS et al., 2008). Tendo em vista essa dualidade, um dos estudos apresentados no ca- pitulo 6 buscou verificar se, especificamente para a técnica de selamento de lesdes de céric em dentina, 0 uso do sistema adesivo previamente a0 selante, em casos de isolamento relativo, melhorava a retencdo € a efeti- vidade do uso de selantes. Neste estudo, entretanto, nfo se observaram diferencas tanto na integridade dos selamentos como na progressdo das lesdes seladas, sugerindo a ndo necessidade dessa etapa adicional no pro- cedimento clinico. Assim, trata-se de uma etapa dispensdvel, 0 que emUMA ALTERNATIVA: PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA Odontopediatria repercute em menos tempo de atendimento ao paciente, que é uma vantagem extremamente relevante, desde que néo comprometa a efetividade da técnica. A luz dos resultados, observa-se, portanto, uma tendéncia global de paralisagdo das lesdes de carie em dentina seladas com 0 selante resinoso, associada evidentemente a manutengao da integridade, na maioria dos ca- sos, do material utilizado para selamento. Apesar de os selamentos terem sido realizados sobre lesdes cavitadas, 0 que poderia repercutir em altera- cdo na sua integridade ao longo do tempo em virtude da presenca de um tecido dentindrio desorganizado pelo processo carioso, deve-se salientar que a permanéncia do material sobre a eso provavelmente esta mais as- sociada as microrretengdes mecdnicas no esmalte ao redor da cavidade do que nas paredes da cavidade em si Entretanto, deve-se fazer uma ressalva quanto ao tempo de acompa- nhamento. Um estudo prévio indicou que se deve fazer a avaliacio da longevidade de materiais restauradores por no minimo 2 anos antes de afirmar sobre 0 seu desempenho clinico (KRAMER; GARCIA-GODOY; FRANKENBERGER, 2005). Alguns dos estudos aqui discutidos no apre- sentaram esse tempo de acompanhamento, mas é importante ressaltar que 0s pacientes envolvidos neles encontram-se monitorados, a fim de obser- var a confirmacao de tais resultados. Tracando-se um paralelo entre 0 tempo de permanéncia do dente de- ciduo ¢ do dente permanente na cavidade bucal, acredita-se que 0 uso da técnica apresentada para os dentes deciduos deva oferecer até menos resis- téncia por parte dos profissionais. Supondo que um segundo molar deciduo, erupcionado aos dois anos de idade, exfolie aos 12 anos, esse dente passara 10 anos na cavidade bucal. Mesmo que selado no inicio do seu ciclo biolé- gico, esse dente passard um perfodo muito menor que um dente permanente que permanega na cavidade bucal até o final da vida de um individuo. Isso, associado ao bom desempenho observado nos primeiros anos de acompa- nhamento dos dentes que sofreram selamento de lesaio de cérie em denti- na, corrobora a possibilidade de indicag4o desse tipo de técnica, na clinica odontopediatrica, para o controle desse tipo de lesdio em dentes deciduos. Por outro lado, ainda que para dentes permanentes 0 tempo de per- manéncia na cavidade bucal seja maior, ha estudos que comprovam que © controle de lesGes de carie em fase incipente pode postergar em aproxi- madamente 5 anos a necessidade de tratamento restaurador desses dentesCONSIDERAGOES £ PERSPECTIVAS SOBRE A TECNICA DE SELAMENTO DE LESOES DE CARIE (MEJARE; KALLEST; STENLUND, 1999). Desta forma, qualquer alter- nativa para dentes permanentes, especialmente jovens, com 0 intuito de adiar a necessidade de procedimentos invasivos que demandem mais des- gaste de estrutura dentdria sadia e repercutam em mais desconforto para 0 paciente deve ser considerada. Diante dessas explanagées, fica evidente a necessidade de mudangas e de deixar a Odontologia mais simples, porém calcada em evidéncias cien- tificas confidveis, caminhando paralelamente com a Odontologia mais so- fisticada, que também tem o seu valor, sem, entretanto, deixar 4 margem aqueles que, excluidos da tecnologia (“E.T.s”), nao podem acessar ¢ ser beneficiados por ela, apesar de necessitarem de tratamento. Para concluir, pode-se afirmar que nao ha diferengas entre o selamento de lesdes de carie em dentina e a técnica de restauragéo convencional com resina composta apés a remocio parcial ou total do tecido cariado quan- to A progressao das les6es de carie em dentes deciduos ¢ na retengao dos materiais utilizados. Também, pode-se dizer que para dentes permanentes jovens, 0 uso do selante de fossas e fissuras em lesGes de cdrie com as ca- racterfsticas j4 descritas é compardvel com o tratamento convencional com restauragdo com resina composta. Além disso, nao ha diferengas quanto a taxa de retengdo do selante e de progressio das lesdes de cérie em dentes deciduos seladas com selante resinoso ou com selante resinoso associado a um sistema adesivo. Em suma, diante dos resultados globais dos estudos, pode-se afirmar que o selamento oclusal de lesées de cdrie em metade externa de dentina constitui-se op¢ao de tratamento segura e confidvel, sendo considerada uma alternativa ao tratamento restaurador. De maneira andloga as superficies oclusais, ha também uma tendén- cia de realizar selamento nas superficies proximais (MARTIGNON; EKS- TRAND; ELLWOOD, 2006; GOMEZ; BASILI; EMILSON, 2005). ‘Até 0 presente momento, so poucos os trabalhos publicados neste t6pico, porém varios centros de pesquisa esto focados na construgao da evidéncia para as lesdes. Além do uso dos selantes resinosos convencio- nais, foram publicados recentemente artigos com uma nova categoria de materiais, os infiltrantes (Paris et al., 2007). E: bem fluidas, que penetram no corpo da lesao, nao agem formando uma barreira mecanica em sua superficie, mas preenchendo os poros de esmalte que foram ampliados pelos metabélicos bacterianos. (Meyer-Lueckel; Pa- ris, 2008a; Meyer-Lueckel; Paris, 2008b). ses materiais sao resinasUMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO. DE LESOES-DE CARIE EM DENTINA Os estudos sobre este tema ainda sdo muito recentes, porém os resul- tados sao animadores. Pensa-se em utilizar também os infiltrantes para as les6es oclusais, e avaliar a sua eficdcia. Pelo exposto, ainda ha muitas pesquisas a serem realizadas! Agradecimentos Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro pelo caso clinico cedido de remogao total do tecido cariado. A Mestra Mariana Baffi Pelligrinetti pelas radio- grafias dos casos clinicos comparando remogao total do tecido cariado e selamento das lesdes de carie em dentina. REFERENCIAS AAPD - Azarpazhooh A, Main PA. 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Com base nos capitulos apresentados anteriormente, o selamento das lesdes de cdrie em dentina tem se mostrado um procedimento seguro e efe- tivo, que segue os principios de Minima Intervengao. Em busca de novas evidéncias, no entanto, mais estudos clinicos de qualidade devem ser fei- tos, visto que, muitos dos trabalhos publicados constituem-se de desenhos com menos forga de evidéncia e que sdo, muitas vezes, inadequadamente conduzidos. A fim de regulamentar 0 desenvolvimento de ensaios clinicos controla- dos precisos, éticos e cientificamente vélidos, um grupo de especialistas reu- nidos no Canada, na década de 90, desenvolveu um conjunto de normativas conhecido como CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). © CONSORT apresenta um fluxograma de participacdo dos sujeitos durante o desenvolvimento da pesquisa (recrutamento, intervengao, acom- panhamento e andlise dos resultados) e lista 22 requisitos que devem ser seguidos na criagio dos projetos ¢ na redagdo dos estudos clinicos. O titulo e resumo do trabalho devem mencionar termos que indicam a forma de randomizagio usada para a alocagdo dos participantes e a intro-(SQUAT Ut ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE LESOES DE CARIE EM DENTINA dugiio deve conter uma justificativa plausivel, antecedentes e embasamen- to cientifico para o desenvolvimento do estudo. Na metodologia, alguns passos nao podem ser omitidos, devendo apresentar uma definig&o clara dos critérios de selecéio dos participantes, como foi calculado o tamanho da amostra, como os grupos foram divididos, em que local foram coleta- dos os dados, além de descricdo detalhada das intervengées previstas para cada grupo, como e quando serao administradas. O método definido para a randomizag&o e 0 processo de mascaramento (se 0s sujeitos ou quem aplicou as intervengdes ou quem avaliou os desfechos foram “cegos”) tam- bém devem der mencionados. Para relatar os resultados, os grupos devem ser caracterizados, além de definidos os critérios para anélise estatistica, os periodos de acompanhamento, tamanho do efeito aleancado ou eventos adversos ocorridos. Por fim, a discussdo deve abranger a interpretaciio dos dados coletados, considerando os possiveis viéses, discutindo a validade externa dos achados em confronto com a literatura e evidéncia disponiveis. Para 0 leitor que deseja obter mais detalhes a respeito de delineamento de estudos clinicos, pode consultar o endereco eletrénico do CONSORT: hitp://www.consort-statement.org/ (Figura 8.1) i4¢PROXIMOS PASSOS: EM BUSCA DE NOVAS: EVIDENCIAS Frente a pratica da Odontologia Baseada em Evidéncias, existe, atual- mente, uma forte tendéncia das revistas de maior impacto em exigir que os ensaios clinicos randomizados submetidos para publicacao sejam redigidos de acordo com essas normas editoriais estabelecidas pelo CONSORT. O desenvolvimento destes trabalhos permitirao mais aplicabilidade e relevancia clinica do procedimento com as devidas indicagées, cuidados técnicos ¢ longevidade dos bons resultados frente a intervengao proposta: o selamento das lesdes de cdrie em dentina. Diante da realizacéo desses novos estudos, com metodologia adequada, em busca de construir uma evidéncia mais forte para a proposta, ¢ a futura incluso desses estudos em revisdes sistemdticas, conseguiremos atingir um passo ainda mais adiante no processo de construgao de praticas clinicas baseadas em evidéncias: a maior aceitagiio por parte dos clinicos. Todo esse processo, que vai da elaboragdo da ideia, passando pela rea- lizagdo de estudos clinicos bem conduzidos e compilagao de achados den- tro de revisdes sistematicas e meta-andlises, até chegar a aceitacio pelos profissionais que atuam diretamente com os pacientes, é inerente da cons- trugdo do conhecimento baseado em evidéncias, buscando a boa pratica clinica. A falta de evidéncias cientificas sobre um determinado t6pico deve ser encarada como um estimulo para a busca dessas evidéncias, e nao levar ao desuso de uma determinada técnica, terapia ou material. Nao podemos simplesmente dizer que ndo ha evidéncia cientifica, pois a grande maioria dos nossos procedimentos estado distantes da pratica clinica baseada em evidéncias. Se analisarmos nossas energias para a realizagdo de revisdes sistemdticas e metandlises, estaremos contribuindo para que as praticas clinicas sejam aceitas, mas o principal é a realizagdo de novos estudos clinicos randomizados, para que no futuro sejamos incluidos em revisdes sistemdticas. Esse é 0 caminho que estamos seguindo. Esse longo caminho visa, em dltima instancia, um nico objetivo: 0 bem-estar da populagdo de modo geral. Nos esperamos que com 0 que foi exposto durante toda esta obra, esse processo de conhecimento e aceita- cdo da técnica tenha seu inicio, e leve a realizacdo de novos estudos e a sua execugdo nos pacientes dos consultérios odontolégicos, e que, assim a populagdo brasileira seja beneficiada com um tratamento mais conserva dor, atraumatico e inserido no contexto de promogio de satide.