Trabajando para ti!

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PERIODONCIA

Yo ................................................................................................ (como paciente), con DNI
No. ..........................., mayor de edad, y con domicilio en .
..............................................................................................................................................
o Yo ............................................................................................ con DNI No. .....,
mayor de edad, y con domicilio en ..
.................................................................................................... en calidad de representante legal
de ..
DECLARO
Que el Cirujano Dentista ..
me ha explicado que es conveniente, en mi situacin, proceder a realizar un tratamiento
periodontal, dndome la siguiente informacin:
1.- El propsito principal de la intervencin es la eliminacin de los factores irritativos e
infecciosos presentes en los tejidos de soporte de los dientes (enca, hueso alveolar, ligamiento
periodontal, cemento radicular), para conseguir el mantenimiento de los dientes en el tiempo,
funcin y esttica, evitando movilidad, prdida de hueso y cada de los mismos
2.- Me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir implica la administracin de anestesia
local, que consiste en proporcionar, mediante una inyeccin, sustancias que provocan un
bloqueo reversible de los nervios de tal manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad
con el n de realizar el tratamiento sin dolor.
Me ha explicado que tendr la sensacin de adormecimiento del labio o de la cara, que
normalmente van a desaparecer en dos o tres horas.
Tambin me ha explicado que la administracin de la anestesia puede provocar, en el punto en
el que se administre la inyeccin, ulceracin de la mucosa y dolor, y menos frecuentemente,
limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior,
y que la anestesia puede provocar la baja de la presin arterial que, en casos menos frecuentes,
pueden provocar un sncope o brilacin ventricular, que deben tratarse posteriormente, e,
incluso, excepcionalmente, la muerte.
Comprendo que aunque de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o
hipersensibilidad al agente anestsico, la anestesia puede provocar urticarias, dematitis, asma,
edema angioneurtico (asxia), que en casos extremos puede requerir tratamiento urgente.
3.- La intervencin consiste en la eliminacin de la placa y clculo con curetas o ultrasonido, y
a las pocas semanas, de ser necesario, la ciruga de las encas a colgajo para eliminar las bolsas
infecciosas, aumentar el nivel de la enca y/o tratar los defectos seos.

Decano: Esp. C.D. Csar Antonio Gallardo Gutirrez

Vicedecana: C.D. Teresa Isabel Virhuez Daz
Director General: Esp. C.D. Jos Antonio Ulloa Snchez
Director de Economa: C.D. Merardo Salvador Lpez Solano
Director de Logstica: C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra
Director de Administracin: Esp. C.D. Sixto ngel Garca Linares
Director de Planificacin: C.D. Marco Antonio Rojas Snchez

Sede Central:
Cl. Carlos Tenaud 255.
Miraflores.
Tel.: (+511) 204-1000.

Sede Lima Norte:

Jr. Garcilaso de la Vega 218,
Urb. San Agustn, Comas.
Tel.: (+511) 536-4363.

Sede Lima Ciudad:

Cl. Oceno rtico 261, Urb.
Santa Costanza, Monterrico,
Santiago de Surco.
Tel.: (+511) 341-0101

Sede Cieneguilla:
Av. Nueva Toledo 135,
Cieneguilla, Lima.
Tel.: (+511) 479-9717

Sede Lima Este:

Av. Flores de Primavera N 1330-A,
San Juan de Lurigancho.
Tel.: (+511) 376-6133

Trabajando para ti!

4.- Aunque se me han practicado los medios diagnsticos que se han estimado convenientes,
comprendo que pueden producirse procesos edematosos, hinchazn, dolor o laceraciones en la
mucosa del labio o mejilla, o en la lengua, que no dependen de la tcnica empleada ni de su
correcta realizacin, sino que son imprevisibles, aunque relativamente frecuentes, en cuyo caso
el dentista tomar las medidas pertinentes y continuar el tratamiento.
S que es frecuente que despus del tratamiento advierta un aumento de la sensibilidad dentaria
u movilidad de los dientes que normalmente desaparecern bien espontneamente o por un
tratamiento posterior.
Tambin s que va a producirse un cierto alargamiento de los dientes, ms perceptible al sonrer,
como consecuencia segura de haberse eliminado el tejido enfermo e inamado
Igualmente comprendo que el tratamiento puede extenderse incluso hasta un ao o ms, en cuyo
transcurso deber acudir a la consulta peridicamente, y cuidar especialmente la higiene dental
mediante las tcnicas que me ha indicado. Me ha explicado tambin pormenorizadamente la
importancia del cuidado dental y el mantenimiento con visitas peridicas de sesiones de
prolaxis e higiene dental, lo que debe realizarse a lo largo de toda la vida.
Tambin comprendo que el objetivo perseguido NO SE PUEDA lograr, total o parcialmente,
con independencia de la tcnica empleada y de su correcta realizacin, y de que sin la esmerada
contribucin de mi parte en el control de placa bacteriana, mediante la higiene frecuente, los
objetivos perseguidos no se puedan cumplir.
Tambin s que se puede producir cierto alargamiento de los dientes, ms perceptible al sonrer,
como consecuencia de haber eliminado el tejido inamado
5.- El Dentista me ha explicado que todo acto quirrgico lleva implcitas una serie de
complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos
complementarios tanto mdicos como quirrgicos.
He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo
resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la informacin complementaria que le he
solicitado.
Me queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar este consentimiento.
Estoy satisfecho con la informacin recibida y comprendido el alcance y riesgos de este
tratamiento, y en por ello,
DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de periodoncia.
En Lima, a .........................de ...............................................de.........................

El Paciente o
Representante Legal
Decano: Esp. C.D. Csar Antonio Gallardo Gutirrez
Vicedecana: C.D. Teresa Isabel Virhuez Daz
Director General: Esp. C.D. Jos Antonio Ulloa Snchez
Director de Economa: C.D. Merardo Salvador Lpez Solano
Director de Logstica: C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra
Director de Administracin: Esp. C.D. Sixto ngel Garca Linares
Director de Planificacin: C.D. Marco Antonio Rojas Snchez

El Cirujano Dentista
COP ..
Sede Central:
Cl. Carlos Tenaud 255.
Miraflores.
Tel.: (+511) 204-1000.

Sede Lima Norte:

Jr. Garcilaso de la Vega 218,
Urb. San Agustn, Comas.
Tel.: (+511) 536-4363.

Sede Lima Ciudad:

Cl. Oceno rtico 261, Urb.
Santa Costanza, Monterrico,
Santiago de Surco.
Tel.: (+511) 341-0101

Sede Cieneguilla:
Av. Nueva Toledo 135,
Cieneguilla, Lima.
Tel.: (+511) 479-9717

Sede Lima Este:

Av. Flores de Primavera N 1330-A,
San Juan de Lurigancho.
Tel.: (+511) 376-6133