Confidential

Rahasia

Employee Data Form

Regular Update
Photograph
Pasfoto

Personal Data Data Pribadi

Employee No.
Full Name

v Female

Male

NIK

Laki-laki
I

K A

A R I

S T I

Perempuan

0 2 -

Tanggal Lahir

1 0 m

O G A N

1 9 9 0

Commencing Date

2 9 -

Tgl Masuk di Perusahaan

K O M E R I

N G

Tempat Lahir
I

N D O N E S I

U L U

Marital Status

0 9 m

2 0 1 5
y

B E L U M

Since

Sejak
P R O T E S T A N

Agama

Province Origin

K A W I

Status Perkawinan

Negara Kelahiran

Religion

N D O N E S I

Golongan Darah

Date of Birth

Country of Birth

Warga Negara

Blood Type

A N I

Nama Lengkap

Place of Birth

Nationality

Academic Title

E K O N O M I

Gelar Akademik
R I

Ethnic Origin

A U

Asal Daerah

A W A

Suku

Address Alamat
Permanent Address Alamat Tetap
Street/House No. JALUR 1 RW. 007 RT. 014

Region

Jalan / Nomor

Propinsi

Village

S U M B E R

M A K M U R

Desa

District

Postal Code

A U

2 8 4 6 4

Kode Pos

Country

T A P U N G

Kecamatan

City

R I

N D O N E S I

Negara

Telephone No.

K A M P A R

Kota/Kabupaten

0 8 1 2 6 6 8 0 3 3 3 6

No. Telephone

Mailing Address Alamat Surat

Street/House No. JALUR 1 RW. 007 RT. 014

Region

Jalan / Nomor

Propinsi

Village

S U M B E R

M A K M U R

Desa

District

Postal Code

A U

2 8 4 6 4

Kode Pos
T A P U N G

Kecamatan

City

R I

Country

N D O N E S I

Negara
K A M P A R

Kota/Kabupaten

Telephone No.

0 8 1 2 6 6 8 0 3 3 3 6

No. Telephone

Emergency Address Alamat Darurat

Street/House No. SUKA KARYA GG. RAHMAT NO. 75

Region

Jalan / Nomor

Propinsi

Village

T U A H

K A R Y A

Desa

District

Kota/Kabupaten

A U

Postal Code
Kode Pos

T A M P A N

Kecamatan

City

R I

Country

N D O N E S I

Negara
P E K A N B A R U

Telephone No.
No. Telephone

0 8 1 3 6 5 6 8 1 1 1 5

ID Data Data Identitas

ID Card No.

1 4 0 1 1 0 4 2 1 0 9 0 0 0 0 4

No. KTP

Place of Issued

K A M P A R

Dikeluarkan di

Country of Issued

N D O N E S I

Date of Issued

2 6 -

Tanggal Dikeluarkan

Valid to

0 2

Berlaku sampai

0 7
m

2 0 1 2

1 0 m

2 0 1 7
y

Dikeluarkan di Negara

Passport No.

Date of Issued

No. Passport

Tanggal Dikeluarkan

Place of Issued

Valid to

Dikeluarkan di

Berlaku sampai

Country of Issued
Dikeluarkan di Negara

Driving Licence Type

A Umum

B2

B1

B1 Umum

Jenis SIM

Country of Issued
Dikeluarkan di Negara

No.

Date of Issued

Nomor SIM

Tanggal Dikeluarkan

Place of Issued

Valid to

Dikeluarkan di

Berlaku sampai

Health History Riwayat Kesehatan

Circle Yes or No Lingkari Ya atau Tidak

1. Do you have a health problem?

Adakah gangguan kesehatan pada saat ini ?
If any, mention it
Bila ada sebutkan

No
Tidak

2. Have you ever been hospitalized ?

Apakah pernah dirawat dirumah sakit ?
If you have, when and how long time
Bila Ya, kapan dan berapa lama

No
Tidak

3. Traumatic History
Riwayat Trauma :
Have you ever experienced,
Apakah pernah,
a. Bone fracture
(No)
a. Patah Tulang
( Tidak)
If you have, when
Bila Ya, Kapan

No
Tidak

b. Surgery
b. Menjalani Operasi

(No)
(Tidak)

c. Brain concussion
c. Gegar Otak

(No)
( Tidak)

4. Chronic disease :
No
Penyakit Kronis :
Tidak
Have you ever suffered from : Whooping cough, Asthma, Hypertension, Epilepsy, Heart Ailment, Vomit, Gastric, Diarrhea, Hepatitis, Hemorrhoids,
Diabetes, Thyroid problem, Malaria, Kidney stone
Apakah anda pernah menderita : Batuk-batuk lama, Asthma, Hipertensi, Epilepsi, Penyakit Jantung, Muntah-Muntah, Maag, Sering Mencret, Hepatitis
Ambien/Wasir, Diabetes/Kencing Manis, Gangguan Kelenjar Tiroid, Demam Berdarah, Malaria, Batu Ginjal
b. If answer is yes, explain it
Bila ada jawaban Ya, jelaskan
5. Do you ever experience psychological problem such as depretion, stress etc?
Apakah pernah mengalami masalah kejiwaan seperti depresi, stress dan lain-lain ?
If Yes, explain, when and how long
Bila Ya, jelaskan, kapan dan berapa lama
6. Alergy History :
Riwayat Alergi :
a. Do you have alergy to :
Apakah anda alergi terhadap :
1. Food
No
Makanan
Tidak
b. If answer is yes, please explain it
b. Bila ada jawaban Ya, jelaskan

2. Medicine
Obat

No
Tidak

No
Tidak

3. Weather
Cuaca /iklim

No
Tidak

7. If there is any other thing related to your health problem and not listed above, please explain it :Bila ada sesuatu yang berhubungan dengan penyakit anda dan belum tercantum dalam pernyataan di atas, diuraikan

Family Data Data Keluarga

Relationship *

Full Name

Place of Birth

Date of Birth

Occupation

Hubungan *

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

1. AYAH

PUJIANTO

INDRAMAYU

1 0 1 0 1 9 6 5
d

2. IBU

KRISTIANA SUPARTI

LAMPUNG

AGNES NATALIA IRAWATI

O.K.U

HERU KRISTIANTO

KAMPAR

SAMUEL WILLY CANDRA S

KAMPAR

PETANI

IBU RUMAH TANGGA

WIRASWASTA

1 1 0 4 1 9 9 5
d

5. SAUDARA LK

0 1 0 1 1 9 8 5
d

4. SAUDARA LK

1 4 1 0 1 9 6 5
d

3. SAUDARA PR

MAHASISWA

1 9 0 1 2 0 0 6
d

PELAJAR

6.

7.

8.

9.

* Relationship : Grandfather / Grandmother / Father / Mother / Father in Law / Mother in Law / Spouse / Child / Sister / Brother
Please fill in the data of your existing family starting with the oldest one, e.g.: Grandfather, Grandmother, etc.
If you need more space, please use an extra page
* Hubungan : Kakek / Nenek / Ayah / Ibu / Ayah Mertua / Ibu Mertua / Pasangan / Anak / Saudara Perempuan / Saudara Laki-Laki
Diisi dengan data keluarga yang masih hidup dan dimulai dari yang tertua, misal: Kakek, Nenek, dll.
Jika jumlah keluarga melebihi dari jumlah baris yang disediakan silahkan tulis dilembar yang kosong

Previous Employers Riwayat Pekerjaan

Company Name

From / To (dd/mm/yyyy)

Business Nature

Job / Position

City

Last Salary

Nama Perusahaan

Mulai / sampai (hh/bb/tttt)

Jenis Usaha

Pekerjaan

Kota

Gaji Terakhir

1. PT. PRIMA RINTIS S

2 0 0 8 /

2 0 1 2

DISTRIBUTOR

ADMINISTRASI

PEKANBARU

1.800.000

2. CV. SUMATRA D M

2 0 1 2 /

2 0 1 3

DISTRIBUTOR

ADMINISTRASI PIUTANG

PEKANBARU

2.500.000

3. PT. PRIMA RINTIS S

2 0 1 4 /

2 0 1 5

DISTRIBUTOR

AUDITOR

PEKANBARU

4.000.000

4.

5.

6.

Expected Salary
Gaji yang diharapkan

Rp 5.000.000,-

Education Pendidikan
Type of School *

From / To (dd/mm/yyyy)

Name of Institute

City

Major

Jenis Sekolah *

Mulai / sampai (hh/bb/tttt)

Nama Sekolah

Kota

Jurusan

1. SD

1 9 9 6

2 0 0 2

SDN 055

SUMBER MAKMUR

2. SLTP

2 0 0 2

2 0 0 5

SLTP LATERSIA

GADING SARI

3. SLTA

2 0 0 5

2 0 0 8

SMK PERBANKAN

PEKANBARU

AKUNTANSI

4. AKADEMI

2 0 1 0

2 0 1 4

STIE PELITA INDONESIA

PEKANBARU

MANAJEMEN KEUANGAN

5.

* Type of School : Elementary School / Junior High School / Senior High School / Academy / University
* Jenis Sekolah : SD / SMP / SMA / Akademi / Universitas

Training Pelatihan
Course Name

Institute / Location

From / To (dd/mm/yyyy)

Nama Pelatihan

Penyelenggara / Lokasi

Mulai / sampai (hh/bb/tttt)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

I hereby certify that the information provided herein are true and complete to the best of my knowledge. When that information provided herein are not
true. I can be subjected to disciplinary action including termination of services for making false declaration.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar maka saya akan
mempertanggungjawabkan sesuai dengan aturan yang berlaku.

Interviewed by,
Diinterview oleh

HRD OKI PLUP & PAPER

Data
Tanggal

3 0
d d

0 9
m m

Recommendation
Rekomendasi

Proposed Salary
Gaji yang diusulkan

Approved by,

IKA ARISTIANI
Signature & clear name
Tanda tangan & nama jelas

2 0 1 5
y y y y

Disetujui oleh