Habilidades del terapeuta para el tratamiento de pacientes diagnosticadas con trastorno

lmite de la personalidad: consideraciones

Diego Martini y Nina Bassarsky
En este artculo buscamos integrar los aportes que la Dra. Marsha Linehan hace al
tratamiento de pacientes TLP con algunos lineamientos tericos del Modelo Integral de
Ken Wilber.
La Terapia Dialctico Comportamental (DBT por sus siglas en ingls) es una psicoterapia
que rene varios lineamientos tericos y prcticos, desarrollada por la Dra. Marsha M.
Linehan (nacida en 1943 en Estados Unidos de Norteamrica). El modelo de tratamiento
ha sido validado por varias investigaciones cientficas para trabajar con pacientes con
diferentes problemticas complejas y trastornos graves como Trastornos Alimentarios,
Trastorno Borderline y Trastorno Bipolar. La filosofa bsica del tratamiento es
esencialmente dialctica y subyace a todas las intervenciones en todas las etapas del
tratamiento DBT. Desde esta perspectiva la realidad es entendida como una totalidad no
esttica; hay un continuo fluir que involucra tanto la aceptacin como el cambio. Cambio y
validacin son estrategias incompletas por s solas. La gran mayora de las terapias
occidentales se orienta hacia el cambio, y las orientales hacia la aceptacin. DBT reconoce
la potencia de ambas intervenciones y afirma que es una falencia considerarlas
aisladamente, por tanto se trata entonces de una terapia en donde terapeuta y paciente
trabajan tanto para lograr cambio como para lograr aceptacin. El tratamiento
incluye estrategias conductuales tales como la resolucin de problemas, el refuerzo de
contingencias y la exposicin emocional, y estrategias de aceptacin tales como la
aceptacin radical, la tolerancia al malestar y las habilidades de conciencia plena.
Ken Wilber (nacido en 1949 en Estados Unidos de Norteamrica) desarroll el Modelo
Integral, conocido como AQAL por sus siglas en ingls (todos los cuadrantes y todos los
niveles); este es un metamodelo que constituye un cambio epistemolgico de gran
trascendencia cuyo fin consiste en poder integrar todas las perspectivas
(metodolgicamente validadas) en un sistema de conocimiento coherente e inclusivo.
Aproximarse al mundo (y a la psicoterapia) desde la perspectiva integral implica asumir
que existen cinco aspectos bsicos constitutivos del mapa de la realidad: Cuadrantes,
Niveles, Estados, Lneas y Tipos. La finalidad de la utilizacin del mapa AQAL es evitar caer
en reduccionismos y falacias para poder honrar todas las verdades y saberes validados. El
siguiente artculo toma de la obra de Wilber teorizaciones propuestas en su libro Los tres
Ojos del Conocimiento, en el que aborda los diferentes niveles de conocimiento
disponibles para la experiencia humana y en donde cada nivel de conocimiento es de
suma utilidad y se manifiesta gracias a diferentes mtodos.

En este artculo se pone de manifiesto cmo las diferentes tcnicas de Linehan provienen
de los diferentes niveles o estadios de conocimiento propuestos por Wilber.
Partiendo de una perspectiva integral, es de utilidad para nuestra prctica teraputica y
tambin, en cierto modo, una metahabilidad del terapeuta, el poder dominar las tres
reas del conocimiento (los tres ojos del conocimiento descriptos por Ken Wilber): la
emprica, la racional y la contemplativa. Cada mbito del conocimiento nos proporciona
datos reales que se manifiestan ante nuestra conciencia de manera inmediata; en cada
encuentro psicoteraputico deberemos discriminar qu rea estamos privilegiando, para
maximizar nuestra potencia teraputica y as ayudar a nuestros pacientes.
Si buscamos informacin en el rea emprica nos encontraremos con datos que aluden al
mundo presimblico, en el que no hay mediacin de la razn: es el mundo de las
conductas, de las pautas reactivas, de los comportamientos, de los gestos, etc. Una
multitud de datos con los que el terapeuta entrenado deber maniobrar (mediante el uso
de los sentidos) adecuadamente en cada sesin.
En el rea racional nos encontramos con pensamientos, recuerdos, ideas, etc. Los datos
son hechos que experimentamos en nuestra mente exclusivamente a travs la razn, no
por medio de los sentidos. La forma de recoger estos datos es a travs del dilogo, por lo
tanto la modalidad, a diferencia de lo que sucede con el conocimiento emprico, en el que
es monolguica, es en este caso dialguica. Cada uno de los datos posee un significado a
develar, y tendremos que valernos de herramientas como la interpretacin para poder
hacerlo.
Los datos provenientes del mbito contemplativo tienen que ver con el reino que est ms
all de la mente emocional y de la mente racional; un reino al que se accede mediante la
experiencia directa, el de la mente sabia. Ciertos eventos no pueden ser captados ni por la
razn (racional), ni por los sentidos (prerracional); escapan a estos dominios; el rea
contemplativa es transracional.
En esta rea la teora de Linehan pone mucho nfasis: observar la respiracin, retirar la
atencin de la mente, y de esa manera aprender a no juzgar los datos para poder observar
todo lo que ocurre durante la sesin con ecuanimidad.
Muchos terapeutas y teoras psicolgicas reducen el encuentro teraputico a alguna de
estas reas, lo que hace que la potencia teraputica pierda parte de su efectividad; por lo
tanto es de vital importancia establecer un saludable equilibrio entre las tres.

El terapeuta utilizar mayormente el conocimiento emprico para modificar conductas, el

racional para conocer el significado del relato de la paciente (1) y modificar creencias
disfuncionales, y el contemplativo para aumentar su presencia consciente.
Intentaremos agrupar las diferentes habilidades propuestas por Linehan en estos
diferentes campos de conocimiento a sabiendas de que se entremezclan frecuentemente.
Por ejemplo, una habilidad como la media sonrisa (habilidad de tolerancia al malestar)
tiene su correlato en las tres reas. En el conocimiento emprico: mover la comisura de los
labios y sonrer; la repeticin de esta pauta tendr correlatos neurofisiolgicos que harn
que las personas que la ejecutan se encuentren de mejor humor.
En el conocimiento racional: qu significado tienen para m las personas que sonren?,
qu significado tienen para m las personas que no sonren?, qu significa para m la
sonrisa? Cuando sonremos experimentamos nuevos pensamientos, ideas y conceptos
que, por ejemplo, pueden traer aparejados significados ms optimistas.
En el conocimiento contemplativo: la media sonrisa facilita la apertura del canal
contemplativo, tal como lo hacen una meditacin u oracin contemplativa. Esta habilidad
es necesaria para el terapeuta y puede ayudarlo a lo largo del tratamiento de pacientes
especialmente difciles; la media sonrisa por parte del terapeuta puede ser til para
aceptar que las cosas son como son y que su presencia teraputica lo regocija. Muchos
maestros de meditacin recomiendan sonrer, tanto como una muestra de amor hacia
nuestros semejantes, cuanto como una aceptacin radical de la vida.
El terapeuta debe realizar adems, entre otras tantas, dos tareas esenciales a lo largo de
todo el tratamiento: obtener conocimiento recabando toda la informacin necesaria, y
tambin impartir conocimiento.
Asimismo, el terapeuta debe subdividir estas dos tareas y tomar como objeto de
conocimiento tanto a s mismo como a su paciente.
De esta manera dispondremos del siguiente esquema:
Terapeuta como objeto de conocimiento
Paciente como objeto de conocimiento

Impartir y recabar informacin

Un elemento esencial tanto para recabar como para impartir conocimiento en cualquiera
de las tres reas, tanto desde la paciente como desde el terapeuta, son las prescripciones:
si quiero obtener el resultado B, primero deber realizar el procedimiento A. (Ken Wilber,
Los tres ojos del conocimiento).

Por ejemplo, con respecto a las habilidades que enseamos a nuestras pacientes en el
mbito contemplativo: si quiero lograr un estado de quietud mental (resultado B) primero
tengo que respirar conscientemente (procedimiento A). En cuanto al mbito emprico: si
deseo no autoagredirme (resultado B) primero debo experimentar una sensacin intensa
como una ducha fra (procedimiento A). Dentro del mbito racional, si quiero comprender
lo que dice mi mente (resultado B), primero tengo que registrar los pensamientos y saber
algunos conceptos de terapia cognitiva, por ejemplo qu es la mente emocional
(procedimiento A).
Conocimiento emprico
Cuando nos referimos al conocimiento emprico pretendemos designar todo aquello que
puede ser averiguado mediante los sentidos o sus extensiones; por lo tanto el canal a
travs del cual percibimos el objeto es el sensorial. Es un tipo de conocimiento
experiencial no mediatizado por la razn, ya que proviene directamente de la experiencia
sensorial.
Son mltiples los datos provenientes del campo de los sentidos y debe haber un terapeuta
sensible, con el entrenamiento adecuado en el mbito de la sensacin, para poder develar
las verdades propias de esta rea.
Veamos entonces habilidades, algunas propuestas por Marsha Linehan, que se
correlacionan con este mbito del conocimiento, donde el componente conductual de la
teora DBT ser el principal protagonista.
Utilizando el conocimiento emprico dentro del consultorio
Un terapeuta realmente atento y que utilice los datos que le aportan sus sentidos dentro
de las sesiones con un fin investigativo (por ejemplo para elaborar estadsticas),
aumentar su capacidad de maniobra. Se dar cuenta de lo sensibles que son estas
pacientes (y no mucho ms que todos nosotros!) al tono de voz, a la postura, a la
ambientacin del consultorio, a la puntualidad en la atencin, etc., todos estmulos que el
terapeuta puede dominar.
Recabando informacin
Los sentidos deben estar despiertos para la recopilacin de informacin y el verdadero
abordaje del fenmeno teraputico, ya que son estos los que nos proporcionan un
conocimiento inmediato del mundo. Al aplicar con intencin y coherencia nuestros
sentidos se activa un centro que los incluye: el sentido comn. Debemos utilizar la vista, el
olfato, el odo, el tacto, etc., con la mayor pericia posible.

Recabando informacin del terapeuta

A qu hora me siento ms cmodo atendiendo a pacientes del programa DBT? En qu
tono de voz le voy a hablar a mi paciente? Me siento en un silln ms cmodo y relajado,
o me acerco ms a la paciente sentado en una silla? Con qu ropa me siento ms cmodo
atendiendo? A cuntos pacientes voy a atender antes de ver a una paciente del programa
DBT? Es til salir a pasear o a comer antes de las sesiones?
Todo este tipo de informacin colaborar para formarnos un adecuado mapa emprico
indispensable para ganar efectividad en la terapia. Es una informacin que no debe
subestimarse, ya que puede ser tan potente como una interpretacin adecuada o una
validacin pertinente.
Eran las ocho de la noche y el cansancio me estaba venciendo; haba atendido a nueve
pacientes sin pausas y el sonar del portero elctrico me indicaba que Carmen, que vena
de estar internada, estaba llegando a la sesin. Qu pocas ganas tena yo de continuar
trabajando; mi mente quera escaparse de la situacin pensando en el pastel de papas que
mi mujer haba prometido preparar para la cena, pero yo tena que ayudar a Carmen.
Lic. Gutirrez (2)
Este terapeuta no tom en serio el conocimiento emprico. Es muy probable que su sesin
haya sido de baja calidad y que no haya colaborado mucho ese da en mejorar la situacin
de su paciente. De todos modos, al decir de Linehan, si no se puede mejorar hay que
procurar no empeorar, es decir poner buena disposicin y dar lo mejor de uno sin grandes
pretensiones teraputicas.
Recabando informacin de la paciente
Todo terapeuta DBT debe tener un adecuado conocimiento de semiologa para poder
recabar la informacin necesaria, como por ejemplo: la apariencia y actitud (la postura
corporal de la paciente, su nivel de colaboracin, sus cambios de actitud durante las
sesiones, su higiene, su vestimenta).
Recordemos que uno de los objetivos del encuadre es el compromiso a no asistir
alcoholizado o bajo el efecto de ciertas sustancias, y esto debe ser correctamente
evaluado por el terapeuta.
Una adecuada observacin del habla y del lenguaje como entonacin, volumen,
espontaneidad, detallismo, pobreza lingstica, etc., ayudar al terapeuta a predecir ciertas
conductas que pueden interferir en la terapia, como la no colaboracin de la paciente en

la sesin, que puede darse por aceleracin del habla que no permita al terapeuta
intervenir, o por el contrario, por un silencio poco colaborador.
Cuanta ms informacin de semiologa psiquitrica tenga el terapeuta, ms pericia tendr
a la hora de evaluar esta variable.
Para la obtencin de conocimiento emprico, nuestro paciente se transforma en un objeto
de conocimiento exterior, un dato. Para acceder a este tipo de informacin no hace falta
conocer acerca de significados o creencias. Slo nos interesan las pautas de
comportamiento observables por medio de los sentidos; pautas que, si se observan
detenidamente, pueden ser modificadas con intervenciones adecuadas.
Apenas se sent me detuve a observarla. Tena los labios y el rostro con maquillaje
desprolijamente desparramado. Ojeras y cara de haber dormido poco. Sin embargo
hablaba sin parar y pareca no querer escucharme. Saba que si hablaba con ella sobre lo
que estaba observando encontrara grandes resistencias. Prefer escucharla con atencin y
cordialidad para luego darle una sesin para la prxima semana por la tarde y no por la
maana. Pens que sera mejor hablar de ello en el prximo encuentro.
Lic. Castrobarros
Este profesional actu utilizando el conocimiento emprico con efectividad y audacia. Supo
esperar el momento oportuno para conversar acerca del encuadre de la terapia, y adems
le cambi el horario a la paciente para que no llegara dormida.
Impartiendo informacin
Es indispensable que el terapeuta tome conciencia y nota de sus observaciones empricas.
De ese modo descubrir el poder de repetir ciertas habilidades y la importancia de generar
nuevas prescripciones para la obtencin de nuevos fenmenos clnicos. Y aqu es de
radical relevancia el trabajo creativo que tiene que hacer el terapeuta para maximizar su
efecto sanador. Creatividad para generar nuevas prescripciones que puedan llegar a ser de
utilidad en el curso del tratamiento.
Marsha nos ofrece una multitud de prescripciones; es bueno experimentarlas para
verificar su valor, as como generar nuevas (y estas nuevas prescripciones podrn ser luego
confirmadas por la comunidad de terapeutas, tal vez luego se estandaricen y pasen a
formar parte de un nuevo postulado terico al que puedan acceder nuevos terapeutas, es decir, dejar de ser un fenmeno creativo -).
Impartiendo informacin al terapeuta

Si el terapeuta quiere lograr una sesin con un clima de calidez y confianza (resultado B)
primero deber realizar un procedimiento A): hablar lentamente y con un tono de voz
acompasado (habilidad de efectividad interpersonal). Este clima de calidez y confianza
repercutir en ambos, terapeuta y paciente. Si el terapeuta toma un adecuado reporte
emprico de este fenmeno, seguramente repetir la pauta para lograr ese resultado.
Para el buen desempeo del trabajo clnico es de gran ayuda la repeticin consciente de la
habilidad de la media sonrisa (habilidad de tolerancia al malestar). Predispone con el
mayor de los entusiasmos y crea de ese modo un clima favorecedor y de trabajo. Entonces
mediante un procedimiento (la repeticin de la media sonrisa durante las sesiones)
obtenemos un resultado concreto: mejoras en la predisposicin para la atencin de las
pacientes, por ende mayor ayuda. Esta habilidad puede extenderse a las supervisiones, a
los grupos, a la vida cotidiana del terapeuta.
Otra importante habilidad de tolerancia al malestar consiste en proporcionarse estmulos
positivos. Generar las condiciones necesarias en el consultorio para que sea un espacio
agradable para la atencin de pacientes. Y estos estmulos tienen que ver con el olfato:
sahumerios o aceites calientes que despidan un bello aroma; con la vista: plantas, cuadros,
objetos de decoracin que vitalicen el sentido de belleza; con el odo: alguna msica que
genere un clima de paz y armona; y con el tacto: sillas y sillones confortables,
almohadones, etc. Este tipo de estmulos vitalizan tanto al paciente como al terapeuta.
Recuerdo la angustia y el malestar que aparecan en una paciente cuando yo no poda
disponer del espacio en el que habitualmente la atenda y deba mudarme a otro, donde
no haba ningn estmulo positivo. Naturalmente mi efectividad teraputica quedaba
disminuida.
Lic. Martnez
Impartiendo informacin a la paciente
Es importante tener en cuenta que todos los objetivos de la primera etapa del tratamiento
estn orientados hacia la modificacin de conductas (disminuir o evitar las conductas que
interfieran con la vida, con la terapia, con la calidad de vida); por lo tanto el sustrato
emprico de la teora DBT cobra la mayor de las relevancias. Dentro del consultorio uno
trabajar frecuentemente con las conductas que interfieran en la terapia, y tambin con el
aumento de habilidades conductuales.
Gran parte del aprendizaje que se da en las sesiones de psicoterapia tiene que ver con el
modelado, por lo tanto el terapeuta deber mostrar con el ejemplo conductas asertivas y

adecuadas para que la paciente imite (hablar mirando a los ojos, ser clido y amable,
sonrer cuando es pertinente, demostrar firmeza y respeto, etc.).
Por otro lado el terapeuta debe hablar sobre los beneficios que l extrae de la propia
prctica de habilidades de modificacin de conductas, ya que eso refuerza el aprendizaje
que la paciente necesita.
Una paciente sola comenzar sus sesiones quejndose acerca de su penosa vida; slo
quera relatar detalles que confirmaran esa visin, y se negaba a realizar los ejercicios del
programa por considerarlos intiles (conducta que interfiere con la terapia). Era
verdaderamente difcil poder llegar a un entendimiento mutuo acerca de lo desafortunado
de esa conducta. No poda hacer uso de mi bagaje terico, ni de interpretaciones o
reformulaciones (conocimiento racional) para moverla del lugar de la queja. Esta era una
conducta que realmente interfera en el desarrollo de la terapia.
Deba servirme de un estmulo ms potente para que se activara en ella una reaccin
comprobable y verificable por mis sentidos. Para ello, luego de validar el malestar de la
paciente, me serv de mi desafinada voz entonando Im so tired de Lennon (lbum
Blanco, The Beatles). Era tal el desconcierto que le produca verme cantar (yo me
preocupaba por desafinar y hacer movimientos exagerados) que no poda hacer otra cosa
que esbozar una sonrisa y pedir que me callara de una vez por todas. Esto es lo que llamo
una prescripcin sanadora, del todo incoherente si tomamos como referencia el cuerpo
terico de la psicologa ortodoxa, pero del todo potente si pensamos en este contexto
especfico de tratamiento.
Lic. Diego Martini
Durante el curso del tratamiento con una paciente a la que llamar Mara descubr que
era una persona con mucha agudeza y sentido del humor y que poda valerme de ese
recurso en el consultorio para brindarle herramientas que le seran de ayuda en su
cotidianidad.
Estaba finalizando una sesin cuando se enoj al ver que una de mis plantas no estaba en
el lugar en el que acostumbraba a verla, y adems se encontraba un tanto moribunda.
Comenz a agredirme verbalmente sirvindose de ese motivo para luego levantarse,
quitarse una cadena que colgaba alrededor de su cuello y arrojarla sobre mi sorprendido
rostro. Instintivamente corr la cara y la cadena fue a parar a un picaporte. Luego de un
fugaz silencio le dije: buen tiro, le pegaste. Ella ri profundamente y transmut
velozmente el estado de enojo.
El episodio fue un gran disparador para trabajar la potencia del humor cuando estaba
atravesando una crisis. De hecho pudo aplicarlo ms de una vez con el mayor de los xitos

y se transform en una habilidad que la ayud a disminuir las conductas que interferan
con su vida.
Lic. Diego Martini
Utilizando el conocimiento emprico fuera del consultorio
Mencionaremos algunas habilidades que son tiles para los terapeutas.
El incremento de emociones positivas (habilidad en la regulacin emocional) es otro factor
a fortalecer por medio del ejercicio de los sentidos. Estar en el equipo de DBT es
sumamente desgastante y es necesario que el terapeuta tome conciencia de ello y se
proporcione este tipo de emociones.
El contemplar un bello paisaje (vista) para despertar la alegra, fue siempre para m un
gran estmulo; todo tipo de deportes (contacto con el cuerpo), en mi caso salir a correr
principalmente, incrementa mi entusiasmo y genera un estado saludable que recorre todo
mi ser.
Lic. Hernndez
Aqu tambin el terapeuta debe hacer uso de su creatividad en la bsqueda de actividades
que generen experiencias positivas, y por lo tanto productoras de emociones positivas.
Un buen terapeuta DBT debe ser consciente de cmo reducir la vulnerabilidad de su
propia mente emocional (habilidad de tolerancia al malestar), y para ello puede servirse
de ciertas habilidades que propone Marsha Linehan, como por ejemplo: comer en forma
equilibrada (sobre todo antes de las sesiones), hacer ejercicio, dormir en forma
equilibrada, tratar las enfermedades fsicas. Esto es ocuparse del cuerpo, en pos de
generar las mejores condiciones para el trabajo.
Otra importante habilidad es la de experimentar sensaciones intensas para interferir con el
componente fisiolgico de la emocin actual (M. Linehan). Muchas veces el terapeuta
puede verse sumido en preocupaciones o miedos con respecto al tratamiento de alguna
de sus pacientes; en estos casos debe procurar no exacerbar el rol de su mente racional
para diluirlas, ya que generar el efecto contrario. Aqu puede hacer uso de alguna de
estas habilidades como darse una ducha o salir a caminar en una noche invernal, es decir
potenciar sus sensaciones.
Un lugar privilegiado para el incremento de habilidades del terapeuta son las
supervisiones, en las que, mediante ciertas herramientas prcticas como el rol playing,
aprender a travs de la prctica sostenida.

El rol playing permite el ensayo de los aspectos conductuales de las habilidades. Por
ejemplo, si el terapeuta quiere perfeccionar su habilidad en validar a pacientes, el rol
playing ser de gran ayuda. Los observadores podrn mostrar qu tono de voz utiliza,
cules son sus gestos faciales, qu palabras es preciso repetir, qu frases es preciso omitir,
etc.
Reduccionismo emprico
Uno de los peligros clsicos que se produce al reducir el encuentro teraputico a la esfera
del conocimiento emprico es el de estar al acecho permanente y exclusivo (en detrimento
de lo racional o contemplativo) de conductas observables que demuestren el avance de la
paciente en el tratamiento.
Avance, en este caso, significara nueva conducta observable aqu y ahora. Y esto es
sencillamente falso. Muchos de los constructos tericos (conocimiento racional) que
enseamos a nuestras pacientes van sembrndose en su interior y no necesariamente
emergern en forma de conductas saludables tan rpido como lo deseamos. Por supuesto
excluimos, en este caso, los primeros objetivos de tratamiento como la reduccin de
conductas autolesivas, que s requieren de nuevas conductas aqu y ahora.
Tomaremos por ejemplo la habilidad de hallar significado al dolor (habilidad de tolerancia
al malestar): esta enseanza, muy sabia por cierto, puede brindarse en un determinado
momento del tratamiento y no necesariamente generar efectos conductuales inmediatos.
A su vez puede colaborar en la construccin de una nueva visin de mundo a emerger en
un futuro en el campo consciente de la paciente.
Las ideas y conceptos que el terapeuta transmite se pueden transformar (si el terapeuta
sabe cmo hacerlo) en verdaderos hechos mentales, en datos que se revelarn ante la
paciente y que contienen un gran potencial sanador.
Otro peligro del inadecuado uso del conocimiento emprico es reducir al paciente a un
mero objeto observable con el que se puede experimentar. Si bien es adecuado y
necesario observar, clasificar y medir determinadas pautas de comportamiento, el
paciente no es slo eso. Debemos acercarnos a los pacientes no slo con los sentidos (el
ojo de la carne), sino tambin con el ojo de la razn (mediante el dilogo emptico) y el de
la contemplacin (mediante el amor).
Conocimiento Racional
Utilizando el conocimiento racional dentro del consultorio
Recabando informacin del terapeuta

El terapeuta debe estar atento a la recoleccin de datos provenientes del campo de la

razn, es decir a datos mentales. Durante la interaccin con la paciente (por lo tanto la
obtencin de datos se logra mediante el dilogo y no slo mediante el uso de los sentidos
monlogo -) su mente ir creando smbolos, conceptos, imgenes, ideas, que pueden ser
luego agrupados y clasificados.
Observando con insistencia podr detectar cules son sus clsicos hbitos mentales
mediante los que interpreta la experiencia con cada una de sus pacientes, para luego
observar si aparecen distorsiones cognitivas y pensamientos automticos capaces de
contaminar sus buenas interpretaciones (para que las interpretaciones sean buenas deben
ser corroboradas por una comunidad vlida de intrpretes; en este caso pueden ser
terapeutas adiestrados en el modelo dialctico conductual).
Al decir de Wilber: Esta observacin es directa, una experiencia racional, tal como la
experiencia sensible lo es en el mbito de los sentidos (Ken Wilber, Los tres ojos del
conocimiento, pg. 61).
Acaba de terminar la sesin, creo que no estoy haciendo las cosas bien, estoy fracasando
en el caso y como terapeuta.
Lic. Garrido
El licenciado se siente frustrado porque las cosas no salen como l espera, y naturalmente
esta frustracin tiene su correlato mental: pensamientos distorsionados. Es bueno que el
terapeuta pueda expresarse y dialogar con otros, tanto en un espacio de supervisin como
en su propio espacio de psicoterapia.
Recabando informacin de la paciente
El terapeuta deber ir en busca de significados, pautas, estructuras y leyes que se
encuentren en el discurso de la paciente; deber hacer una intensa investigacin
fenomenolgico-mental.
En el comienzo del tratamiento el terapeuta debe ir en busca de un reporte de los
problemas presentes de la paciente (sobre todo, debe detectar aquellos que ponen en
riesgo su vida), as como tambin de aquellos problemas pasados. Y si bien el objetivo
central en los albores del tratamiento es primariamente conductual (reduccin de
conductas autolesivas), es muy importante tambin que el terapeuta comprenda el
significado que subyace a estos comportamientos.
Si el terapeuta es consciente de que no slo tiene que ir en busca de reportes
conductuales, sino tambin de experiencias mentales de la paciente (que no pueden

observarse por medio de los sentidos!) sus intervenciones, por ejemplo la validacin,
tendrn ms contundencia.
Noto que cuando hablamos acerca de tu relacin con tu madre te enfurecs. Qu
significado tiene para vos esta relacin?
Lic. Bentez
En este caso el terapeuta va en busca del significado de una relacin importante en la vida
de la paciente. La informacin que obtenga le resultar til para poder luego hacer
interpretaciones o prescripciones ms eficaces.
En cuanto a las interpretaciones, en el trabajo con pacientes que padecen TLP, deben ser
realizadas muy cautelosamente, y siempre conteniendo un significado constructivo y
alentador. De nada sirve generar ms angustia de la que ya tiene la paciente con
interpretaciones que, por muy acertadas, no cumplan el objetivo concreto de brindar un
soporte especfico tendiente a proporcionar apoyo, que en estos casos resulta necesario y
primordial.
Impartiendo informacin al terapeuta
El terapeuta debe hacer propias ciertas afirmaciones racionales de la terapia DBT. Veamos
algunas de ellas, originalmente diseadas para pacientes con TLP, adaptadas aqu, dirigidas
a los terapeutas:
1) Los terapeutas quieren crecer y progresar, y tienen capacidad para conducir y apoyar
cambios saludables en sus pacientes. El terapeuta que pretenda ser efectivo debe querer
crecer y progresar en su rol. Trabajar en este programa no es para personas que no
quieran mejorar como terapeutas. Son muchas las herramientas que hay que adquirir y
debe estar activo el deseo permanente de evolucin profesional.
2) Los terapeutas hacen lo mejor que pueden. El terapeuta se equivocar una y otra vez
a lo largo del tratamiento y deber comprender que todo lo que puede hacer es poner su
mximo esfuerzo para lograr la mejor evolucin posible. Hay muchas variables que estn a
su cargo y otras tantas que no dependen en absoluto de l. Estas pacientes estn en riesgo
permanente y esto no depende nicamente del desarrollo de su terapia.
3) Los terapeutas deben aprender nuevas conductas Para ello son necesarias la
humildad y el entendimiento de que la profesin involucra un constante aprendizaje, y que
es menester que este aprendizaje abarque tanto el rea emprica, como la racional y la
contemplativa. En las dos primeras hay muchos conocimientos disponibles; no as en la

contemplativa. El desafo del terapeuta debe ser, tambin, aprender a integrar los
conocimientos de las tres reas.
4) Los terapeutas necesitan sostn, colaboracin y una adecuada supervisin. No se
puede ser miembro de un equipo de trabajo si no existe una adecuada supervisin que
sirva como contencin y fuente de permanente aprendizaje para el terapeuta.
5) Los terapeutas deben autovalidarse: es propicio que el terapeuta aprenda a
autovalidar las emociones que siente en el consultorio con estas pacientes, de manera que
sus propios pensamientos distorsionados no hagan su trabajo autoinvalidante (me da
vergenza lo mal que me fue en la sesin pasada, ni si quiera quiero contarlo en la reunin
de equipo). Es importante que el terapeuta est entrenado para descubrir y sobre todo
validar, ante s y en su supervisin, este tipo de emociones, tendiendo siempre a estar
consciente de que, independientemente de las dudas que lo asalten, es un buen terapeuta
y hace lo mejor que puede.
Impartiendo informacin a la paciente
La bsqueda de nuevas experiencias mentales ocurre por medio de la comunicacin
intersubjetiva, que tiene sus propias reglas y su propia lgica. El buen dominio de esa
lgica, la habilidad para transmitir nuevos y saludables significados mientras se recaban
datos mentales de la paciente, es de imprescindible utilidad para el terapeuta (recordemos
que tras todo dato mental, ya sea smbolo, imagen o concepto, hay una intencin). El
terapeuta debe incluir en sus conversaciones, poco a poco y a modo de sembrado, la
filosofa dialctica, que es el trasfondo sanador de la teora de Marsha Linehan.
Un buen terapeuta DBT debe dominar con pericia la teora biosocial de Linehan y, adems
de tener incorporados los postulados tericos, debe dominar eficazmente el manual de
habilidades creado por la misma autora. Es decir, conocimiento racional.
Hay, entre otras, tres herramientas fundamentales que se enmarcan dentro del
conocimiento racional:
La validacin
No se puede hablar de validacin desconociendo el significado de esta palabra
(conocimiento racional). Su puesta en prctica tiene un componente contemplativo
(verdadera atencin) y un componente emprico (ya que su potencia aumenta con un
adecuado comportamiento no verbal ); sin embargo exige simultneamente un adecuado
componente racional; por ejemplo: si una paciente est triste porque muri su gato y est
pensando en lastimarse, el terapeuta puede entender esto como un manejo de la
paciente, o bien comprender verdaderamente que esa es la forma que la paciente

aprendi para resolver sus conflictos (propio de la teora de Linehan). Sin esta
comprensin no puede haber validacin por parte del terapeuta. Por eso es tan
importante el aprendizaje racional.
La interpretacin
Si el terapeuta quiere hacer interpretaciones adecuadas primero debe conocer en
profundidad diferentes conceptualizaciones tericas que expliquen la casustica, el
desarrollo y el tratamiento de los trastornos lmites de la personalidad.
Ante un fenmeno clnico como angustia y sensacin de vaco puede haber diferentes
interpretaciones. Es decir, debemos entender que no se trata por ejemplo de una angustia
existencial propia de un ciclo vital de una persona con un determinado grado de desarrollo
personal, sino que se trata de la avasallante angustia crnica propia de un trastorno
psiquitrico. Y las dos pueden presentarse, superficialmente, como falta de sentido ante
la vida. Pero las interpretaciones necesariamente han de ser diferentes; las
interpretaciones en DBT son fundamentalmente de apoyo.
El terapeuta DBT debe dominar con pericia la teora cognitiva ya que gran parte de su
trabajo consistir en ensear a la paciente a observar y modificar paulatinamente sus
distorsiones cognitivas, pensamientos disfuncionales y automticos, etc.
La reformulacin
Esta poderosa herramienta, proveniente del campo de las ciencias sistmicas, promueve
una disposicin al s por parte de la paciente y por lo tanto colabora en diluir las
actitudes negativas que algunas pacientes traen a la sesin. El objetivo central de esta
herramienta es potenciar los recursos de la paciente, as como connotar positivamente
ciertos eventos del pasado para que puedan ser reinterpretados de forma positiva.
Desde pequea tuviste muchos golpes que podran haber derribado a cualquiera; vos
pudiste soportarlos y crecer con ese dolor a cuestas. Haber seguido a pesar de tantos
golpes y tanto dolor es la confirmacin de tu fortaleza; tus ganas de mejorar tu calidad de
vida, el haberte acercado aqu, son una muestra de tu valenta y tu tenacidad, por lo que
vas a poder aprender muchos recursos muy valiosos que te seguirn ayudando a lidiar con
el dolor.
Lic. Castrobarros
Utilizando el conocimiento racional fuera del consultorio

El buen terapeuta DBT, adems de dominar la teora de Linehan, debera dominar otros
interesantes postulados tericos como los provenientes de las ciencias sistmicas
(principalmente de la Terapia Breve Estratgica), los de las ciencias cognitivas en general,
los de la psiquiatra y los de la Psicologa Integral.
Es importante que el terapeuta tenga la posibilidad de incorporar conocimientos tericos
provenientes de otros campos del saber como la literatura, la matemtica, la fsica, el
misticismo, la biologa, la antropologa, la sociologa y muchos otros. Cuantos ms
postulados tericos domine el terapeuta ms competente ser a la hora de atender a un
paciente, de escribir un artculo, de supervisar un caso si es que se dedica al mbito
clnico. Desde ya que poco le servir conocer acerca de la biografa de Don Pedro de
Magallanes; sin embargo, es mejor que nada. Por lo tanto ser necesario que el terapeuta
establezca algn tipo de orden jerrquico.
Adems, el terapeuta DBT necesita del espacio de supervisin (o psicoterapia si lo cree
adecuado) para analizar sus propias distorsiones cognitivas, guiones mentales o
pensamientos negativos que irn apareciendo a lo largo del tratamiento.
Reduccionismo racional
El reduccionismo en el mbito del conocimiento racional consiste en descartar las reas
emprica y contemplativa. El Modelo Integral de Wilber nos recuerda siempre: todo tiene
una parte de verdad. Un buen terapeuta debe ser inclusivo, y lo nico que ha de rechazar
son los dogmas. Por tanto lo deseable es valerse de lo que ms riqueza nos aporte,
independientemente de a qu mbito pertenezca.
Lo primero que debemos hacer en DBT para no caer en reduccionismo dentro del mbito
racional es no rechazar las teoras conductuales ni las contemplativas. Tampoco hemos de
transformar los formidables postulados terico-prcticos de Marsha Linehan en un dogma.
Creemos que este es un gran problema en la psicologa, aunque algo similar sucede en la
religin, la psiquiatra, las matemticas y la msica, slo por nombrar algunas reas del
saber.
La teora de Marsha tiene un matiz integral: incluye herramientas prcticas y tericas
provenientes de distintos campos del saber, lo que la convierte en una imprescindible
herramienta clnica.
Ahora bien, el problema no es el postulado sino los sujetos que lo ponemos en prctica. Y
esto sucede con la gran mayora de las teoras psicolgicas. Tomemos el caso del
psicoanlisis freudiano: una brillante teora creada por un brillante investigador. Cuando
este postulado, til en un campo como por ejemplo la interpretacin del inconsciente,

quiere aplicarse para resolver problemticas ajenas a su campo, como por ejemplo dar
indicaciones telefnicas a una paciente con TLP a punto de cortar sus venas, nos
encontramos con serios problemas de adecuacin.
Cuando el problema se hace evidente aparecen los sujetos que dogmatizan la teora
pretendiendo universalizarla de la forma ms inmadura, mediante el fanatismo: si la
teora no puede ayudar en el trastorno, el problema es el trastorno y no la teora.
Un buen remedio para no caer en este tipo de fanatismo consiste en aplicar la creatividad
en el trabajo profesional para lograr integrar la teora del autor con conceptos tericos
provenientes de otros campos del saber, y tambin con ideas propias.
Otro remedio es comprender honestamente los lmites de la teora y derivar los casos
clnicos que la teora no pueda explicar, en caso de contar nosotros como terapeutas
exclusivamente con conocimientos acerca de esa teora; como ya hemos dicho, la mejor
opcin es estar munidos de saber en diversas teoras, de modo de poder ir aplicndolas de
acuerdo a las necesidades de cada paciente en particular, en cada momento en particular.
Para ello se requiere tener la suficiente capacitacin y amplitud de conciencia como para
poder ir en busca de diferentes autores provenientes de diversos campos, y todo esto es
un difcil ejercicio que muchos psiclogos prefieren evitarse.
El tratamiento es un proceso de cambio continuo, de mutaciones constantes; el terapeuta
entrenado debe bailar esa danza sin apegarse demasiado a los postulados tericos. Debe
soltarlos cuando es necesario y aceptarlos cuando son imprescindibles. A fin de cuentas
este es uno de los preceptos que queremos ensearles a nuestras pacientes: no apegarse
(al sufrimiento) y aceptar (el dolor).
Es de vital importancia comprender profundamente este mecanismo; de no ser as la
teora pasa a ser la responsable y la fuente de proyeccin de nuestros fracasos
teraputicos, cuando en realidad somos nosotros los que nos hemos apegado a una teora
en forma muy infantil. Cuando dependemos exclusivamente de un Gran Postulado Terico
para el ejercicio de nuestra labor teraputica, esa subordinacin generar un miedo que se
instalar en la prctica. Por ello es tan importante nutrirnos de muchos saberes y crear
nuestros propios postulados tericos.
Slo en la prctica, en la relacin teraputica, se manifestarn nuestros apegos y
conflictos, tanto con el paciente como con los modelos tericos hegemnicos; y gracias a
esta revelacin podremos resolverlos. Si sostenemos una actitud de observacin y
cuestionamiento en nuestra propia prctica teraputica se despertar el inters necesario,
al decir de Krishnamurti, para sembrar verdadera comprensin.

Teniendo esto bien claro el terapeuta deber incorporar la esencia de la teora, es decir la
dialctica. El armonioso balance entre cambio y aceptacin que debe darse a lo largo de
todo el tratamiento ser producto de un esfuerzo prolongado por parte del terapeuta (y
tambin de las pacientes!).
En este tipo de tratamientos, ms que en otros, el terapeuta deber aceptar el malestar
inherente a la tarea de trabajar con pacientes severamente perturbadas (agresiones,
desplantes, plantones, frustraciones, desesperanza), as como confiar y apostar
plenamente al cambio aun cuando las condiciones no sean del todo favorables.
Ms que ninguna otra persona, un terapeuta debe entender acerca de la potencia y el
poder de conviccin que tienen las ideas que se encuentran incrustadas en su yo, de modo
que pueden transformarse en la nica forma vlida de conocer el mundo. Esa inmovilidad
y falta de conciencia de su modelo mental es lo que conduce al reduccionismo racional, la
falta de una autntica comprensin de que las teoras y postulados no son verdades que
traspasan pocas y civilizaciones, sino paradigmas tiles para algunas situaciones. La teora
de Marsha Linehan no es la Biblia, como tampoco lo son la de Freud, Perls o Wilber.
Conocimiento contemplativo
El uso de habilidades de conciencia, en particular la de estar presente, supone un salto
transracional. Un destronamiento de la razn como mtodo exclusivo de direccin de una
sesin psicoteraputica.
Utilizando el conocimiento contemplativo dentro del consultorio
La prctica de la atencin plena dentro del consultorio, aprender a estar atento y presente,
es la base de la verdadera validacin, una de las estrategias centrales de todo el
tratamiento (recordemos la dialctica entre aceptacin y cambio).
El estado de presencia es la primera y ms importante herramienta de la que debe valerse
un terapeuta de DBT. Estar presente durante las sesiones tiene un inmenso valor, mucho
mayor del que somos capaces de racionalizar.
Estar presente es entregarse completamente a la tarea, es valorar y apreciar a nuestro
paciente, es estar junto a l todo lo cerca que se puede estar para ayudarlo en este difcil
trnsito del tratamiento.
Las pacientes de DBT ms que ningn otro paciente requieren de nuestra capacidad de
presencia para poder sanarse (recordemos otra vez la importancia que tiene el aprendizaje
por modelado ver Conocimiento emprico, Impartiendo informacin a la paciente -).

La relevancia que tiene para ellas el poder vislumbrar que pase lo que pase, que hagan lo
que hagan, tienen enfrente a un terapeuta consciente y presente, dispuesto a ayudarlas
es, como dijimos, parte fundamental del proceso de curacin.
Saber estar presentes es saber valernos de nuestra mente como instrumento, saber
intensificar los sentidos y permitir que emerjan nuestro amor y compasin, indispensables
en nuestra intrincada labor como terapeutas de pacientes con Trastorno Lmite de la
Personalidad. La presencia es curativa porque de la presencia brota el amor.
No podemos curar sin amar. Cuando hablamos de amar, desde ya que no estamos
hablando de una versin romntica del amor, sino todo lo contrario. Se trata de una
versin terrenal y autntica del amor. Estamos hablando de paciencia, de generosidad, de
compasin, de atencin, de disponibilidad, de apertura, de escucha.
El estado contemplativo nos permite siempre respetar la esencia del paciente ms all de
los condicionamientos de su personalidad, que pueden resultar bien molestos a la
personalidad (y no a la esencia) del terapeuta.
Por supuesto que somos, adems de terapeutas, seres humanos recorriendo un camino de
crecimiento personal, y esto traer aparejado el surgimiento del odio junto con el del
amor. Debemos estar conscientes para observar este fenmeno y reducir sus efectos.
La presencia facilita el verdadero encuentro sanador entre los seres humanos. Y desde esa
presencia emergern los pensamientos necesarios (el yo racional) que el terapeuta
necesita para su labor. No debe esforzarse por ser racional, este estado emerger de la
presencia slo si es necesario. Sin la presencia consciente el paciente se convierte en otra
parte del mundo ajeno que rodea al terapeuta. (y que puede ser analizado por nuestros
sentidos!).
En el estado de presencia, cuando la atencin es realmente plena, surge en el terapeuta la
capacidad de apreciar la plenitud que conlleva cada momento de su sesin
psicoteraputica. Est all con otro ser humano, escuchando su padecimiento dispuesto y
entregado a darle ayuda. En ese estado de presencia aparece el profundo sentido de la
prctica psicoteraputica.
Esta prctica toma an mayor relevancia cuando el estado de presencia ejerce su efecto
liberador. El terapeuta cobra mayor fuerza y libertad cuando aprende a estar consciente y
deja de caer en pautas condicionadas o reactivas propias de las teoras a las que se ha
apegado. Frecuentemente nos dejamos arrastrar por las teoras y quedamos atrapados en
ellas, y nuestras acciones y conductas en sesin quedan totalmente condicionadas. All
esta el aprendizaje de la atencin, all se encuentra la libertad.

Por lo general las pacientes que estn acostumbradas a vivir un alto grado de
padecimiento y malestar ayudan al terapeuta a estar ms atento en la sesin. ste no
podr manejarse mecnicamente; los hbitos sern criticados y las formas cuestionadas, y
esto es de gran valor ya que se destruir la complacencia del propio terapeuta hacia sus
hbitos mecnicos no conscientes. Por lo tanto el terapeuta deber potenciar su propia
habilidad para autoobservarse en las sesiones. Si bien es necesario tener la capacidad de
planificar una sesin, el terapeuta DBT debe ser sumamente consciente de que el grado de
incertidumbre es mucho mayor que el de cualquier otro tratamiento. La paciente puede
llegar en medio de un brote de angustia, puede haber tenido conductas autolesivas antes
de la visita teraputica, puede estar enojada y no querer hablar, puede tener una
regresin y comportarse como una nia pequea que necesita de un terapeuta que la
contenga.
Son mltiples las variables pero hay algo que no puede variar: la capacidad de presencia
del terapeuta. Deber modificar su esquema y su planificacin, en caso de ser necesario,
sin que ello afecte su capacidad de presencia.
Recabando informacin de la paciente
Los sentidos
Nos serviremos como ejemplo de la vista. En el terreno del conocimiento emprico
utilizamos la vista para observar, es decir obtener datos directamente de la realidad, no
mediatizados. Esos datos se transforman en informacin para el mbito del conocimiento
racional, que permitirn hacer, en este terreno, deducciones, clasificaciones, inferencias,
pronsticos, etc.
Cuando estamos en el terreno del conocimiento contemplativo utilizamos la vista para ver
y contemplar con presencia y profundidad. El sujeto que observa y el objeto observado
dejan de ser, como lo son para el empirismo, dos cosas diferentes, y pasan a unirse en un
nico fenmeno: la presencia. Y slo desde esa presencia podremos ver sin juzgar como
bueno, malo o de cualquier otro modo lo que est sucediendo instante tras instante.
El hecho de que se produzca este tipo de fenmeno es una herramienta indispensable
para un buen terapeuta DBT. Debe saber cmo hacerlo, del mismo modo en que debe
saber usar sus sentidos con un fin emprico y su razn con un fin analtico.
Mientras Susana relataba lo penosa que haba sido su semana, mi mente se detuvo y
pude mirarla con gran profundidad. Mis ojos se fundieron con los de ella y mi atencin era
total. Luego, brot de m una autntica validacin por todo el malestar que haba tenido

que tolerar. Ella coment, cuando se iba, que senta una inmensa paz que quera aprender
a replicar.
Lic. Bentez
Recabando informacin del terapeuta
Estando presente durante la sesin el terapeuta puede atender a la naturaleza de su
propia mente, sus pensamientos, sus espacios, el vaco, sus reacciones.
Autoobservacin profunda, que difiere del conocimiento racional porque no estamos aqu
interpretando o clasificando los pensamientos, sino que tan slo los observamos y
dejamos que prosigan su rumbo. Si el terapeuta quiere conseguir mayor conciencia y
claridad a la hora de atender a sus pacientes debe practicar, practicar y practicar este
ejercicio durante las sesiones.
El terapeuta tambin se ejercita y es importante que anoticie de su trabajo interior a la
paciente. l tambin sufre con el automatismo y la mecanicidad de la mente, que lo
vuelven inconsciente. Cuando las pacientes se enteran de este notable ejercicio pueden
normalizar y comprender con mayor claridad la propia naturaleza de su mente. Ya deja de
ser el trastorno el nico causante de su malestar. Hay una tarea que todos debemos hacer
si queremos aumentar nuestra calidad de vida.
Impartiendo informacin al terapeuta
Cuando el terapeuta toma contacto con el conocimiento contemplativo poco a poco se ir
autoimpartiendo las propias cualidades de este campo.
Ayudar
El terapeuta que pierde contacto con su impulso de ayudar es como el artista que pierde
contacto con su impulso creativo. No estamos en las sesiones de psicoterapia para
acrecentar nuestro narcisismo con brillantes interpretaciones (si son brillantes mejor, si
acrecienta el narcisismo que lo haga, pero debe ser una corriente subalterna, no la
principal, que es ayudar). Ayudar es estar presente, atento y disponible.
Aceptar el momento
El terapeuta deber aceptar conscientemente durante las sesiones psicoteraputicas la
activacin de emociones que le pudieren generar malestar. En este sentido es que deber
aprender a tolerar el malestar.

En la relacin con pacientes con TLP es muy probable que por momentos sea visto como
una persona que la apoya incondicionalmente, y en otros momentos (que puede ser el
siguiente inmediato) se transforme en un tirano que la hace sufrir (precisamente por uno
de los mecanismos ms habituales de la paciente TLP: idealizacin/devaluacin, que sin
dudas aparecer tambin en el vnculo con el terapeuta). El terapeuta debe aceptar que
ser colocado en esa posicin y soportar el malestar inherente a la misma.
Tambin deber tolerar la manifestacin emocional excesiva como enojos hacia el
terapeuta en relacin a los eventos que puedan desencadenarla, como por ejemplo que el
jabn del bao del consultorio sea demasiado pequeo. El terapeuta deber aceptar
radicalmente que en el vnculo con estas pacientes va a sentirse manipulado y chantajeado
emocionalmente.
Gran cantidad de personas que padecen TLP poseen una gran sensibilidad y habilidad para
decodificar cualquier pequea seal emocional o intencional de las personas con las que
interactan. Y el terapeuta es una de esas personas. Por lo tanto tendr que desarrollar la
habilidad de ser autntico en las sesiones, valorando el conocimiento y la habilidad de la
paciente al tiempo que sosteniendo el rumbo y la direccin de la sesin.
El terapeuta deber aceptar tambin que, aunque haga sus mayores esfuerzos, habr
momentos en los que invalide lo que sienta la paciente. Y ella se lo har saber, y muy
seguramente lo colocar en la misma bolsa que a todos los otros terapeutas y personas
que pasaron por su vida invalidndola. El terapeuta deber aprender a disculparse cuando
sea necesario y validar de esa manera lo que la paciente estaba sintiendo, y su disculpa
debe provenir, tambin, del mbito contemplativo: debe estar verdaderamente imbuida
de autenticidad y presencia.
La paciencia
Ir brotando poco a poco mientras el terapeuta practique la atencin y la presencia
conscientes. Esta cualidad le ayudar a entender que la paciente, ms all de lo que desee
el terapeuta, tiene un ritmo determinado en su evolucin durante el tratamiento. El rol del
terapeuta es acompaar este ritmo cuidando que se cumplan los objetivos de la terapia.
La paciencia servir al terapeuta para no reaccionar ante eventuales provocaciones que
pueda recibir por parte de la paciente. Para que haya paciencia debe haber verdadera
comprensin, lo que lleva a una autntica compasin por el dolor del otro.
Paciencia no es pasividad, no es dejar de hacer lo necesario y efectivo. Simplemente es
saber cundo y cmo hacerlo. Detrs de la paciencia se esconde la mente sabia.
El uso del lenguaje

En el terreno emprico la importancia de esta habilidad est dada por el ritmo, los
silencios, las pausas; es decir, por los componentes observables; en el terreno racional el
hincapi esta puesto en el adecuado uso de los smbolos, en lo acertado o desacertado de
las interpretaciones, etc.; en el terreno de lo contemplativo, sin embargo, florecern y
sern expresadas, mediante el lenguaje, cualidades como la gentileza, la veracidad, la
inspiracin y la moderacin (todas cualidades sealadas por el Buda).
El lenguaje que proviene del corazn es gentil y moderado, y por sobre todas las cosas
autntico y sincero.
Impartiendo informacin a la paciente.
Cuando se ensean habilidades de conciencia a las pacientes es importante tener en
cuenta la eleccin del momento de la sesin. Hay que comprender que las pacientes una
vez que se enfadan o se angustian por algn tpico tratado o alguna cuestin personal con
el terapeuta tienen un lento retorno a la calma, y conviene esperar a que estn
relativamente calmadas para poder ahondar en las cuestiones tcnicas del ejercicio.
Marsha Linehan tiene diseado un mdulo de habilidades de conciencia que las pacientes
aprenden en grupo y que el terapeuta debe practicar una y otra vez durante el curso de las
sesiones individuales para crear el hbito en las pacientes.
Es conveniente que el terapeuta ponga nfasis en la importancia de la prctica para el
desarrollo de este repertorio de habilidades, pero antes tendr que aprender a disuadir las
eventuales resistencias que pudieren presentar las pacientes ante esta demanda
teraputica.
El hecho de que las resistencias crezcan cuando el terapeuta quiere impartir conocimiento
contemplativo tiene al menos tres explicaciones.
Por un lado, en el imaginario social lo contemplativo est ligado a lo espiritual, lo espiritual
a lo religioso y lo religioso a lo dogmtico. Es necesario que el terapeuta valide este tipo de
resistencias comprendiendo la significancia que tienen, a la vez que enfatice el valor
psicolgico y no dogmtico-religioso que supondr para las pacientes el aprendizaje de
estas habilidades.
Por otro lado, los ejercicios de respiracin, por ejemplo, suelen requerir de una prctica y
una paciencia prolongadas que por lo general las pacientes prefieren evitarse. Por ello el
consultorio debe ser el principal espacio de prctica.
Por ltimo, para este tipo de pacientes puede ser especialmente dolorosa la bsqueda de
contacto con su propio ser contemplativo, con su esencia, dado que al no estar integrado

su self, el temor a la sensacin de despersonalizacin o desintegracin se interpone en

forma de grandes resistencias. Por esto tambin es que el consultorio debe ser el lugar de
prctica, ya que el terapeuta estar capacitado para contener cualquier tipo de
contingencia que pudiere ocurrir.
Utilizando el conocimiento contemplativo fuera del consultorio
El terapeuta DBT debe estar convencido acerca de la utilidad de las habilidades de
conciencia y comprometido con alguna prctica de tipo contemplativo. La verdadera
prctica ser la llave de ingreso necesaria para acceder a este reino; sin prctica, slo
estaremos frente a instintos prerracionales o, en el mejor de los casos, meras teoras
racionales acerca de lo que significa estar presente.
Si se quiere ensear lo que es estar presente, se debe haber experimentado. Y esto es
serio. Es el terapeuta en primer lugar el que debe observar y prestar la ms delicada y
dedicada atencin a sus patrones de pensamientos repetitivos que le impiden estar
consciente y presente.
Y cuando hablamos de atencin no mediatizada por la razn, de atencin inmediata, no
estamos regresando a los sentidos. No es un paso atrs, no es una vuelta de la razn a los
sentidos, del conocimiento racional al emprico. Es un paso adelante, donde los sentidos
pueden ser un vehculo de entrada, pero el asunto no termina all.
La atencin plena, la atencin sin juicios de valor, ecunime, no es prerracional sino
transracional. Es un estado difcil de conquistar; requiere de un alto grado de presencia
consciente, que slo se logra a travs de la prctica. Slo la prctica comprometida
comenzar a generar destellos de atencin plena en la vida de los terapeutas. Y estos
destellos aportarn la paz, la armona y la claridad que el terapeuta necesita cuando
transita este tipo de tratamientos (y en su vida personal tambin!).
Observando su mente con consciencia plena y ecunimemente podr descentrarse
realmente del alboroto mental en el que vive. Cuando uno atiende a pacientes con TLP la
mente puede alborotarse demasiado por la infinidad de contradicciones y eventualidades
desafortunadas que aparecen.
En lugar de rumiar acerca de nuestras experiencias y centrarnos en las causas y
consecuencias de las mismas, la conciencia plena nos lleva a la observacin no judicativa
de nuestras experiencias mentales.
Slo un terapeuta que haya incorporado y est practicando o por consolidar esta habilidad
tendr verdadera consciencia de su importancia y valor. El trabajo en pos de lograr la
incorporacin de esta habilidad tiene una gran recompensa: el acceso una nueva visin de

mundo, una visin ms compleja, profunda y madura desde la cual podemos reinterpretar
las experiencias vividas. Una visin de mundo desde la cual puede desplegarse una
capacidad sanadora insospechada.
Y esto es lo ms importante que tenemos para transmitir a nuestras pacientes. Ayudarlas a
acceder a esta nueva visin de mundo es ayudarlas a desplegar un nuevo poder de
autosanacin. Desde esta nueva visin las pacientes podrn reelaborar experiencias
pasadas desde un marco interpretativo ms adecuado sin ser siquiera conscientes de ello.
Esto no quiere decir que no tendrn que seguir vindoselas con visiones de mundo ms
inmaduras. Esas viejas visiones seguirn copando su campo consciente da a da, y
seguirn teniendo el poder de generar sufrimiento. Pero ya no sern las nicas. Ya se
habr accedido a una nueva visin que se ir entremezclando da a da con los viejos
patrones del pensar. El viejo ego conceptual, narcisista y egocntrico, que no hace mas que
potenciar las experiencias de dolor que han sufrido estas pacientes, comienza a perder
poder frente a la emergencia de un nuevo estado de conciencia.
Mientras uno atiende a pacientes con TLP y sobre todo cuando sus horas de descanso se
ven interrumpidas por un llamado urgente, muchas veces aparece la pregunta: Por qu
demonios estoy haciendo esta locura? Por qu no me dediqu a la botnica o al
windsurf?
Estas preguntas pueden contestarse utilizando una de las habilidades de Marsha que tiene
que ver con encontrar un sentido, y para esto uno debe apelar principalmente al
corazn. Por lo general esa asuncin de significado trae aparejado cierto alivio y coraje
para proseguir con esta noble tarea.
El significado principal que descubr para explicarme los motivos de mi prctica
teraputica en este programa fue el de comenzar a practicar zazen y meditacin
contemplativa. Prcticas en las que no haba incursionado y que practico desde hace ms
de ocho aos. Es decir, mi prctica en DBT fue el comienzo de la puesta en prctica de mis
necesidades espirituales que tan rechazadas se encontraban por mi razn. En el equipo
DBT comprend lo que es ayudar.
Lic. Diego Martini
Como terapeuta he experimentado un gran dolor provocado por el suicidio de una
paciente del programa. Ella quera aliviar su angustia mediante una conducta autolesiva;
no pudo controlar el dao de la misma y perdi la vida. En ese momento todo fue caos
para m. Muchas emociones aparecieron y llegaron a desbordarme. Estuve muchas noches
sin conciliar el sueo.

Fue imprescindible para m la contencin, fundamentalmente la de mi equipo de trabajo,

que supo brindarse y estar a mi disposicin. Aprend una gran leccin. Y, por sobre todo,
este hecho fortaleci e hizo ms consciente mi decisin de seguir trabajando en el equipo.
Un terapeuta DBT debe tener bien claro que est al borde de la tragedia
permanentemente. Para operar desde ese lugar hacen falta conviccin y firmeza.
Trabajar con tanta intensidad de dolor me ayud a ver y a entender el verdadero
compromiso que uno tiene cuando se dispone a ayudar a otro. Ser consciente de que
como terapeuta clnico uno est principalmente para ayudar es algo que aprend en mi
prctica. Ninguna escuela psicolgica me lo ense. Y cuando uno aprende a ayudar, algo
que es muy difcil de hacer, comienza a descentrarse de sus necesidades egoicas, y por lo
tanto se abre al rea contemplativa. Concientizar en la tarea de ayudar tambin es una
ardua prctica.
Lic. Diego Martini
Reduccionismo contemplativo
De igual forma que en los que ya hemos visto, el reduccionismo en el rea contemplativa
consiste en rechazar o restar importancia a todo lo concerniente a los mbitos emprico y
racional.
Marsha, al introducir el mindfulness como una habilidad particular para relajar el
psiquismo, va a quebrar implcitamente los lmites de la psicoterapia occidental, en general
abocada a las interpretaciones y reformulaciones de los guiones mentales del ego.
Ahora bien, debemos recordar que esta habilidad es usada tradicionalmente para ayudar a
trascender los lmites del ego (para que el sujeto descubra que puede observar su mente y
por lo tanto dejar de estar plenamente identificado con ella), y que estamos trabajando
con pacientes que tienen problemas en la estructuracin de su self.
Debido a que slo puede trascenderse sanamente un estadio del desarrollo cuando este se
halla plenamente integrado, y dado que no es este el caso de las pacientes con Trastorno
Lmite de la Personalidad, la introduccin a la prctica de esta habilidad debe usarse con
mucha cautela si no queremos provocar ms problemas de los que estas pacientes ya
tienen. Un mal uso de esta habilidad puede, por ejemplo, maximizar sntomas de
despersonalizacin.
No hemos de buscar, mediante las prcticas contemplativas, un salto evolutivo de las
pacientes hacia el estadio transracional, dado que el acceso a estadios slo puede ser
secuencial y las pacientes TLP se encuentran en un nivel prerracional. A lo que

apuntaremos, entonces, es a que la atencin consciente sea una herramienta que ayude a
las pacientes a tolerar el dolor.
El terapeuta no es un maestro zen ni un cura de aldea, y su tarea no es la de transformar
espiritualmente a la paciente. No hay que ensear a las pacientes a meditar, sino a
potenciar la atencin mientras desarrollan sus actividades, y lograr de ese modo hacer una
cosa por vez (conciencia plena).
Estamos tratando una dolencia cuyo origen no es nicamente de naturaleza espiritual (por
lo general estas pacientes tienen graves carencias en sus reas fsica, emocional, mental, y
tambin espiritual); es un grave error, por lo tanto, caer en este reduccionismo. No debe
sobreutilizarse entonces esta habilidad y no hay que hacer en ella ms hincapi que en las
otras.
Muchos terapeutas tienen una predileccin especial por ensear esta habilidad debido a
su propia necesidad personal de autorrealizacin (nivel en el que se encuentra gran parte
de los terapeutas); en muchos casos es esto lo que prevalece, en lugar de la verdadera
necesidad de la paciente, que por lo general se encuentra en el estadio de necesidades de
seguridad, de acuerdo a la Pirmide de Maslow, muy por debajo del estadio de
autorrealizacin.
En el caso de la paciente esta habilidad es antes que nada una manera de interceptar una
disfuncin mental exacerbada (gran actividad de la mente emocional) y no es ms exitosa,
en la mayora de los casos, de lo que pueden ser las actividades distractoras provenientes
del mbito de las habilidades de tolerancia al malestar.
Por todo lo dicho, es de indispensable importancia que el terapeuta comprenda que
deber ir enseando las habilidades de una forma equilibrada, teniendo en cuenta cules
son las prioridades del tratamiento en cada momento. Por lo general las habilidades de
tolerancia al malestar son muy contundentes al principio del tratamiento cuando el
objetivo central tiene que ver con la reduccin de conductas autolesivas. Una vez
avanzado el tratamiento, se podrn introducir, (siempre teniendo en cuenta la eficacia con
respecto a la paciente y no la necesidad del terapeuta), paulatinamente, habilidades del
mbito contemplativo.
En lo que concierne al terapeuta, dentro del consultorio, debe estar atento y alerta a la vez
que relajado; pero no puede nicamente contemplar a la paciente en estado meditativo
profundo. Debe hacer uso de su mente racional y de su mente emocional tambin. Y de
este sabio equilibrio partir su mxima potencia para ayudar.
Notas:

(1) En este artculo hablamos de pacientes en gnero femenino dado que la experiencia indica que la gran mayora de
pacientes TLP son mujeres.
(2) Los nombres que utilizamos para firmar los ejemplos son ficticios. Los testimonios corresponden a supervisiones
reales.
Bibliografa:
Wilber Ken; Los tres ojos del conocimiento: la bsqueda de un nuevo paradigma; Kairs, 1991
Linehan, Marsa M.; Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad lmite; Paidos Ibrica, 2003
Para conocer ms acerca de Marhsa Linehan: https://es.wikipedia.org/wiki/Marsha_M._Linehan http://www.linehaninstitute.org/ (en ingls)
Para conocer ms acerca de Ken Wilber: https://es.wikipedia.org/wiki/Ken_Wilber http://www.integralworld.net/es/biografia.html - http://www.kenwilber.com/home/landing/index.html (en ingls) https://integrallife.com/contributors/ken-wilber (en ingls)