(NOME DO CANDIDATO), (NACIONALIDADE), (ESTADO CIVIL), portador da cdula
de identidade RG n (XX.XXX.XXX-X) - (SIGLA ESTADO/ORGO EXPEDIDOR, ex: SP/SSP), inscrito no Cadastro de Pessoas Fsicas CPF sob o n (XXX.XXX.XXX-XX), residente e domiciliado (Rua, Avenida, Praa, etc...) (LOGRADOURO), na Cidade de (NOME DA CIDADE), Estado de (NOME DO ESTADO), nomeia e constitui como seu Procurador o Sr(a) (NOME DO PROCURADOR), (NACIONALIDADE), (ESTADO CIVIL), (PROFISSO), portador da cdula de identidade RG n (XX.XXX.XXX-X) - (SIGLA ESTADO/ORGO EXPEDIDOR, ex: SP/SSP), inscrito no Cadastro de Pessoas Fsicas CPF, sob o n (XXX.XXX.XXXXX), residente e domiciliado (Rua, Avenida, Praa, etc...) (LOGRADOURO), na Cidade de (NOME DA CIDADE), Estado de (NOME DO ESTADO), com poderes para represent-lo(a) no procedimento de matrcula no curso de (NOME DO CURSO E PERODO) da Universidade Federal de So Paulo, podendo para tanto: assinar documentos, firmar declaraes e atuar de todas as formas necessrias para a consecuo da matrcula.
(LOCAL), (DIA) de (MS) de (ANO)
______________________________________________ Nome do Candidato
______________________________________________ Assinatura do Candidato (Reconhecer firma em cartrio)