HISTORY

The typical history is of a newly acquired, slowly expanding, persistent, and often scaly
papule of the skin. Over several weeks to months, the appearance of additional nearby lesions
indicates local spread and infers the diagnosis of HPV infection.
CUTANEOUS WARTS
Warts are often classified by their anatomic location or morphology. As shown in Figs. 106-3
to 106-8, the physical appearance of warts varies. Common warts (verruca vulgaris) are scaly,
rough, spiny papules or nodules (see Table 196-1). These may occur as single or grouped
papules on the hands and fingers (see Figs. 196-3A and 196-5) or elsewhere (Fig. 196-7).
Verrucae may be filiform and resemble cutaneous horns (Fig. 196-6) . Flat warts (verruca
plana) are 14 mm, slightly elevated, flat-topped papules that have minimal scale (see Fig.
196-8). These are most frequent on the face, hands, and lower legs. Plantar and palmar warts
are thick, endophytic, and hyperkeratotic papules, which may be painful with pressure (see
Figs. 196-3B and C). Punctate black dots (seeds) that represent thrombosed capillaries
become evident after shaving off the outer keratinous surface. Mosaic warts result from
coalescence of plantar or palmar warts into large plaques (see Fig. 196- 3C). Some
individuals with an apparently normal immunologic state develop exuberant warts of the
palms or soles that are refractory to treatment. Butchers warts are verrucous papules, usually
multiple, on the dorsal, palmar, or periungual hands and fingers of meat cutters, and may be
infected with HPV-7.
Figure 196-5 Common wart. A giant wart on the dorsum of the hand in a renal transplant
recipient; the lesions were resistant to treatment but resolved spontaneously when
immunosuppressive therapy was discontinued.
Figure 196-6 Common warts. Filiform warts on the chin and lips of a child.
Figure 196-7 The large, scaly, and horny warts contain human papillomavirus (HPV)-2. The
smaller, flatter, less scaly papules are warts that contain HPV-3.
Figure 196-8 Plane warts, verruca plana. A. Multiple pink flat warts on the face of an 11year-old girl. B. Many flat-topped papules occur in a linear configuration resulting from selfinoculation.

Anogenital warts (also known as condylomata acuminata, genital warts, or venereal warts)
consist of epidermal and dermal papules or nodules on the perineum, genitalia, crural folds,
and anus (196-9A,B,C and E). They vary in size and can form large, exophytic, cauliflowerlike masses, especially in the moist environment of the perineum. Discrete 1- to 3-mm sessile
warts may occur on the penile shaft. Lesions that resemble common warts also occur in this
region but are unusual. Warts may extend internally into the vagina, urethra, and perirectal
epithelium.
Figure 196-9 Mucosal warts. A. Multiple condylomata acuminata on the shaft of the penis B.
Erythroplasia of the glans with exophytic SCC extending onto prepuce. C. Multiple perianal
condylomata in a child. Sexual abuse must be considered. D: Oral florid papillomatosis with

multiple, large verrucae. E. Multiple confluent condylomata on the labia minora, majora, and
fourchette.
Bowenoid papulosis and erythroplasia are clinicopathologic entities in which high-risk HPVs
have been identified. In bowenoid papulosis, papules, often multiple, appear as 23-mm
lesions on the external male and female genitalia (see Chapters 77 and 78). Erythroplasia is
characterized by a velvety, erythematous mucosal plaque with distinct borders (Fig. 196-9B).
Histologically, there is cellular atypia resembling Bowen disease or squamous cell carcinoma
(SCC) in situ. These lesions are usually infected with HPV-16, which suggests that bowenoid
papulosis and erythroplasia may represent a precursor of penile and vulvar cancer.
Erythroplasia can progress to invasive SCC (Fig. 196-9B). However, in bowenoid papulosis
the rate of transition to frank malignancy is much lower for the external genitalia than for the
cervix. These small papules should be treated also because they may represent a reservoir for
the transmission of potentially oncogenic HPVs.
EPIDERMODYSPLASIA VERRUCIFORMIS
EV usually manifests in childhood with persistent and often widespread warts that do not
regress due to unique susceptibility to specific HPV types. Individual lesions typically have
either the appearance of flat warts (Fig. 196-10) or flat scaly redbrown macules that resemble
pityriasis versicolor, particularly if the occur on the trunk. The presence of warts on large
areas of the body is suggestive but not necessary to consider this diagnosis. Involvement of
the cervix and oropharynx is rare. Failure to clear lesions despite adequate treatment is
another indication of potential EV. Because warts in EV almost always recur after treatment,
this implies a failure to mount an effective immune response to the HPV infection.
Individuals with EV do not usually have frequent bacterial or other viral infections.
Immunocompromised individuals, such as those with HIV infection, may have multiple warts
that contain EV and other -HPV types and are difficult to eradicate, but this susceptibility is
acquired. SCCs in EV and immunosuppression usually arise in pityriasis-like lesions on
sunexposed areas (Fig. 196-11). Regional and distant metastases may occur. Although
pityriasis-like lesions caused by any EV type are at risk of becoming malignant, this is higher
for those caused by HPV-5 and -8.
Figure 196-10 Epidermodysplasia verruciformis. Plane wart-like lesions on the dorsa of the
hands and forearms, associated
with human papillomavirus-5 and -8. The lesions are numerous, flat, reddish, and partly
confluent
Figure 196-11 Invasive cancer in an epidermodysplasia verruciformis patient infected with
numerous human papillomavirus (HPV) types, including HPV-5, -8, -9, -14, and others. In
the tumor cells, HPV-5 DNA was detected in a high copy number. This large squamous cell
carcinoma did not metastasize and did not recur after surgery. There are numerous actinic
keratoses on the forehead.
EXTRACUTANEOUS (MUCOSAL) INFECTIONS
Oral warts are usually small, slightly elevated, soft, often pink or white papules that may be
found on the buccal, gingival, labial mucosa (Fig. 196-4), tongue or hard palate. Verrucous,
horny papillomas may occur on the palate. Mucosal lesions of the oropharynx, termed focal
epithelial hyperplasia, also contain HPVs. In oral florid papillomatosis, multiple large
verrucae appear within the oral cavity (see Fig. 196-9D). Progression to verrucous carcinoma
may occur. Oral warts may result from genital contact. Warts may also occur in the urethra,

usually when meatal warts are present. They may spread to the urinary bladder. In respiratory
(laryngeal) papillomatosis, multiple warts usually involve the larynx and may extend to the
oropharynx and bronchopulmonary epithelia. Presenting symptoms commonly include
hoarseness and stridor. Cases typically occur in infants or young children in whom the lesions
may block the airway, but the condition may develop at any age. These HPV-associated
papillomas may spontaneously remit, especially at puberty, but recurrences are frequent.
Cervical lesions are usually flat or slightly elevated and visualization may require colposcopy
and enhancement after acetic acid application, which makes them appear as white patches
(Fig. 196-12).
Figure 196-12 Colposcopic view of cervical condyloma after treatment with acetic acid for
visualization as white, elevated

HISTOPATHOLOGY
Verrucae consist of an acanthotic epidermis with papillomatosis, hyperkeratosis, and
parakeratosis (Fig. 196-13). The elongated rete ridges often point toward the center of a wart.
The dermal capillary vessels are prominent and may be thrombosed. Mononuclear cells may
be present. Large keratinocytes with an eccentric, pyknotic nucleus surrounded by a
perinuclear halo (koilocytotic cells or koilocytes) are characteristic of HPV-associated
papillomas. Koilocytes visualized in a Papanicolaou (Pap) smear represent a hallmark of
HPV infection. PV-infected cells may have small, eosinophilic granules and dense clumps of
basophilic keratohyaline granules. These granules may be composed of or associated with the
PV E4 (E1-E4) protein and are not conglomerates of virus particles. Flat warts have less
acanthosis and hyperkeratosis and do not display parakeratosis or papillomatosis.
Koilocytotic cells are usually abundant, indicating the viral origin of the lesion. Anogenital
warts may have slight or extensive acanthosis and parakeratosis: they lack a granular layer as
they are within or adjacent to a mucosal surface. The rete ridges often form thick bands
extending extensively into the underlying, highly vascular dermis.
Figure 196-13 Verruca vulgaris. The process is one of extensive hyperplasia, and the
hyperplastic cells contain both intranuclear and intracytoplasmic inclusion bodies.
Flat warts have a similar histologic appearance whether in the general population or in
patients with EV (Fig. 196-14). The granular and upper spinous layers contain many cells
with perinuclear vacuolization. In EV, lesions containing HPV-5 or -8 have a characteristic
basket weave hyperkeratosis with many large clear cells in the granular and spinous layers
(Fig. 196- 15).
Figure 196-14 Human papillomavirus-3associated plane wart-like lesion in patient with
epidermodysplasia verruciformis.
Numerous cells show perinuclear vacuolization in the granular and upper spinous layers.
Figure 196-15 Characteristic cytopathic effect of epidermodysplasia verruciformis-specific
human papillomavirus (HPV) in a
patient found to be infected with HPV-5, -8, and -9. Very abundant clear large cells with
small pyknotic nuclei replace almost

the entire epidermis.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
The clinical appearance and history of acquired, slowly enlarging papules usually lead to the
diagnosis of viral wart. Histologic examination can be used to confirm the diagnosis.
Application of 3%5% acetic acid to genital warts enhances visualization of these lesions,
particularly with colposcopic magnification (Fig. 196-12), although the diagnosis should not
rest only on the presence of white lesions as the test is nonspecific. Detergent-disrupted PV
particles expose L1 and L2 antigens shared among most PVs. Immunohistochemistry using
antibodies can detect these capsid proteins in clinical materials, including formalin-fixed
tissue, but is insensitive and not routine. In situ hybridization using HPV specific probes is
much more sensitive and can be used on pathologic specimens. PCR techniques detect
cutaneous or EV type HPVs but are generally limited to research and diagnostic laboratories.
Highly sensitive and specific diagnostic hybridization tests to identify genital mucosal HPV
types are commercially available (Digene Hybrid Capture 2; Roche Amplicor HPV and
Linear Array HPVGenotyping Tests). Cutaneous warts are commonly found in all age groups.
Multiple warts that do not spontaneously resolve, always recur after treatment, persist for
years, or have an unusual morphology (especially if familial) suggest EV. HPV typing may be
of benefit in confirming the diagnosis of EV and will disclose whether the patient is infected
with a type that is associated with cutaneous malignancy. Immunocompromised patients,
such as those with acquired immunodeficiency syndrome, lymphoproliferative disorders, or
drugs to prevent transplant rejection, often have multiple warts. Common lesions such as
seborrheic and solar keratoses, nevi, acrochordons, sebaceous hyperplasia, clavi, small
pyogenic granuloma, or SCC may resemble a verruca. The differential diagnosis varies
considerably with the type of lesions and the site of involvement (Box 196-1).

TEMUAN KLINIS
RIWAYAT
Riwayat khasnya yaitu baru didapat, berkembang perlahan, terus-menerus, dan sering papul
yang bersisik pada kulit. Selama beberapa minggu sampai ke bulan, munculnya lesi tambahan
terdekat menunjukkan adanya penyebaran lokal dan menyimpulkan diagnosis infeksi HPV
VERUCCA CUTANEOUS
Kutil sering diklasifikasikan berdasarkan anatomi atau morfologi. Seperti yang ditunjukkan
dalam Gambar. 106-3 sampai 106-8, penampilan fisik kutil bervariasi. kutil (verruca vulgaris)
itu bersisik, kasar, papula yang memutar atau nodul (lihat Tabel 196-1). Dapat tampak
sebagai papula tunggal atau berkelompok pada tangan dan jari-jari (lihat Gambar. 196-3A dan
196-5) atau pada tempat lain (Gambar. 196-7). Veruka dapat berupa filiform dan menyerupai
tanduk kulit (Gbr. 196-6). kutil yang datar (verruca plana) yaitu 1-4 mm, sedikit lebih tinggi,
papula datar yang memiliki skala minimal (lihat Gambar. 196-8). Paling sering terdapat pada
wajah, tangan, dan kaki bagian bawah. Kutil Plantar dan palmar tebal, endofit, dan papula
hiperkeratosis, yang mungkin disertai rasa sakit jika ditekana (lihat Gambar. 196-3B dan C).
Titik-titik Black dots ("benih") menunjukan adanya trombosis kapiler yang menjadi jelas jika
mencukur permukaan luar keratinous. kutil mosaik hasil dari perpaduan dari kutil plantar atau
palmar menjadi plak besar (lihat Gambar. 196- 3C). Beberapa individu dengan imunologi
normal, pada negara berkembang banyak sekali kutil pada telapak tangan atau kaki yang
sukar disembuhkan dengan pengobatan. Butcher warts adalah papul-papul verrucous,
biasanya multipel, di punggung, palmar, atau tangan periungual dan jari-jari meat cutters, dan
mungkin terinfeksi dengan HPV-7.
Gambar 196-5 kutil umum. Sebuah kutil raksasa di dorsum tangan pada penerima
transplantasi ginjal; lesi resisten terhadap pengobatan tetapi diselesaikan secara spontan
ketika terapi imunosupresif dihentikan.
Gambar 196-6 kutil umum. kutil filiform di dagu dan bibir anak.
Gambar 196-7 Besar, bersisik, dan kutil bertanduk yang mengandung human papillomavirus
(HPV) -2. Yang lebih kecil, datar, kurang papula bersisik adalah kutil yang mengandung
HPV-3.
Gambar 196-8 kutil datar, veruka plana. A. Beberapa kutil datar merah muda di wajah
seorang gadis 11 tahun. B. Banyak papula datar terjadi dalam konfigurasi linier yang
dihasilkan dari inokulasi.

Anogenital warts (juga dikenal sebagai acuminata kondiloma, kutil kelamin, atau kutil
veneeal) terdiri dari papula atau nodul epidermal dan dermal pada perineum, alat kelamin,
lipatan crural, dan anus (196-9A, B, C dan E). Mereka bervariasi dalam ukuran dan dapat
dari ukuran besar, exophytic, massa seperti kembang kol, terutama di lingkungan yang
lembab pada perineum. kutil sessile mempunyai ciri sendiri 1 sampai 3 mm dapat terjadi pada
batang penis. Lesi yang serupa kutil yang umum juga terjadi di wilayah ini namun tidak
biasa. Kutil dapat memanjang kebagian dalam ke dalam vagina, uretra, dan epitel perirectal.

Gambar 196-9 kutil mukosa A. acuminata kondiloma Beberapa di batang penis B.

erythroplasia dari glans dengan exophytic SCC memperluas ke preputium. C. multipel
kondiloma perianal pada anak. Kekesaran seksual harus dipertimbangkan. D: Oral Florid
papillomatosis dengan Multipel, veruka yang besar. E. Multipel konfluen kondiloma pada
labia minora, labia, dan fourchette.
Bowenoid papulosis dan erythroplasia adalah klinikopatologi yang entitas dengan risiko
tinggi HPV telah diidentifikasi. pada Bowenoid papulosis, papula, sering multipel, muncul
lesi 2-3 mm pada alat kelamain eksternal laki-laki dan alat kelamin perempuan (lihat Bab 77
dan 78). Erythroplasia ditandai dengan beludru, plak mukosa eritematosa dengan batas yang
berbeda (Gambar. 196-9B). Secara histologis, ada atypia seluler menyerupai penyakit Bowen
atau karsinoma sel skuamosa (SCC) in situ. Lesi ini biasanya terinfeksi HPV-16, yang
menunjukkan bahwa Bowenoid Papulosis dan erythroplasia mungkin merupakan prekursor
dari kanker penis dan vulva. Erythroplasia dapat berkembang menjadi invasif SCC (Gbr. 1969B). Namun, Bowenoid papulosis tingkat transisi ke keganasan frank jauh lebih rendah pada
alat kelamin eksternal daripada serviks. Papula-papula kecil harus diobati karena mereka
mungkin dapat sebagai reservoir transmisi HPV yang berpotensi onkogenik.
EPIDERMODYSPLASIA VERRUCIFORMIS
EV biasanya bermanifestasi pada masa kanak-kanak dengan kutil persisten dan sering meluas
yang tidak surut karena kerentanan yang unik pada jenis HPV tertentu. Lesi individu yang
khas biasanya memiliki gambaran kutil yang datar (Gambar. 196-10) atau bersisik datar
makula coklat merah yang menyerupai pitiriasis versikolor, terutama jika terjadi pada batang.
Adanya kutil pada sebagian besar tubuh tetapi tidak untuk pertimbangkan diagnosis.
Keterlibatan serviks dan orofaring jarang terjadi. Kegagalan untuk membersihkan lesi
meskipun perawatan sudah memadai merupakan indikasi lain berpotensi menjadi EV. Karena
kutil pada EV hampir selalu kambuh setelah pengobatan, ini berarti adanya kegagalan dalam
membentuk respon imun yang efektif untuk infeksi HPV. Individu dengan EV biasanya tidak
memiliki infeksi bakteri atau virus lainnya. individu immunocompromised, seperti infeksi
HIV, mungkin mempunyai beberapa kutil yang mengandung EV dan -HPV jenis lainnya dan
sulit untuk diberantas, tapi kelemahan ini diperoleh. SCCs di EV dan imunosupresi biasanya
timbul seperti lesi pitiriasis pada daerah yang terkenana matahari (Gbr. 196-11). metastasis
regional dan distatnt metastasis dapat terjadi. Meskipun lesi pityriasis-seperti yang
disebabkan oleh jenis EV beresiko untuk menjadi ganas, memiliki resiko tinggi yang
disebabkan oleh HPV-5 dan -8.
Gambar 196-10 Epidermodysplasia verruciformis. Seperti lesi kutil datar pada dorsum manus
dan lengan, berhubungan dengan human papillomavirus-5 dan -8. Lesi banyak, datar,
kemerahan, dan konfluen
Gambar 196-11 kanker invasif dalam epidermodysplasia verruciformis pasien terinfeksi
dengan berbagai human papillomavirus (HPV) tipe, termasuk HPV-5, -8, -9, -14, dan lainlain. Dalam sel-sel tumor, HPV-5 DNA terdeteksi sejumlah salianan nomor. karsinoma sel
skuamosa ini besar tidak bermetastasis dan tidak kambuh setelah operasi. Ada banyak actinic
keratosis di dahi

Extracutaneous (mukosa) INFEKSI

kutil oral biasanya kecil, sedikit lebih tinggi, lembut, sering merah muda atau papula yang
putih yang dapat ditemukan pada daerah bucal, gingiva, mukosa labial (Gbr. 196-4), lidah
atau palatum durum. Verrucous, papilloma bertanduk dapat terjadi pada langit-langit. lesi
mukosa orofaring, disebut focal epitel hiperplasia, juga mengandung HPV. Pada oral
papillomatosis floroid, beberapa veruka besar muncul dalam rongga mulut (lihat Gambar.
196-9D). Berlanjut menjadi karsinoma verrucous mungkin dapat terjadi. oral kutil mungkin
hasil dari kontak kelamin. Kutil dapat juga terjadi pada uretra, biasanya ketika adanya kutil
meatal. Mereka dapat menyebar ke kandung kemih.pada sistem pernapasan (laring)
papillomatosis, beberapa kutil biasanya melibatkan laring dan dapat meluas ke orofaring dan
epitel bronkopulmoner. Gejala yang sering muncul umumnya suara serak dan stridor. Kasus
ini biasanya terjadi pada bayi atau anak kecil di antaranya lesi dapat menghalangi jalan napas,
tapi kondisi ini dapat berkembang pada usia berapa pun. HPV berhubungan dengan papiloma
mungkin secara spontan terjadi, terutama pada masa pubertas, tetapi sering terjadi
kekambuhan. lesi serviks biasanya datar atau sedikit meninggi dan visualisasinya
memerlukan kolposkopi dan peningkatan setelah diberikan asam asetat, yang dapat muncul
sebagai bercak putih (Gambar. 196-12).
Gambar 196-12 Gambaran kolposkopi kondiloma serviks setelah pengobatan dengan asam
asetat untuk visualisasi tampak putih, tinggi

HISTOPATOLOGI
Veruka terdiri dari epidermis acanthotic dengan papillomatosis, hiperkeratosis, dan
parakeratosis (Gambar. 196-13). Perpanjangan Rete ridges sering menunjuk ke arah pusat
kutil. Pembuluh kapiler dermal yang menonjol dan dapat thrombosis. Adanya gambaran sel
mononuklear. keratinosit besar yang eksentrik, inti pyknotic dikelilingi oleh halo perinuklear
(sel koilocytotic atau koilocytes) merupakan ciri khas dari papiloma HPV. Koilocytes
divisualisasikan dalam Papanicolaou (Pap) smear merupakan ciri khas infeksi HPV. PV sel
yang terinfeksi memiliki kemungkinan kecil, butiran eosinofilik dan gumpalan padat butiran
basophilic keratohialin. butiran tersebut dapat terdiri dari atau berhubungan dengan protein
PV E4 (E1-E4) dan tidak kaya akan partikel virus. kutil datar kurang memiliki acanthosis dan
hiperkeratosis dan tidak tampak parakeratosis atau papillomatosis. sel Koilocytotic biasanya
berlimpah, menunjukkan asal virus dari lesi. Anogenital kutil mungkin memiliki acanthosis
ringan atau luas dan parakeratosis: tidak memiliki lapisan granular karena berada di dalam
atau berdekatan dengan permukaan mukosa. Rete ridges sering membentuk band tebal
memanjang secara luas mendasari vaskular dermis.
Gambar 196-13 verruca vulgaris. Proses ini merupakan salah satu hiperplasia yang luas, dan
sel-sel hiperplastik mengandung badan inklusi intranuklear dan intracytoplasmic.
kutil datar memiliki penampilan histologis serupa baik secara keseluruhan atau pada pasien
dengan EV (Gambar. 196-14). Lapisan granular dan spinosus atas mengandung banyak sel
dengan vakuolisasi perinuklear. Dalam EV, lesi yang mengandung HPV-5 atau -8 memiliki
karakteristik hiperkeratosis basket yang menenun dengan banyak sel yang jelas besar di
granular dan lapisan spinosus (Gambar. 196- 15).

DIAGNOSA BANDING
Gambaran klinis dan Riwayat penyakit yang diperoleh, papula yang perlahan memperbesar
biasanya mengarah pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologis dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Penerapan 3% -5% asam asetat pada kutil kelamin meningkatkan
visualisasi dari lesi, terutama dengan perbesaran kolposkopi (Gbr. 196-12), meskipun
diagnosis tidak harus hanya pada adanya lesi putih seperti pada tes masih tidak spesifik.
partikel Ditergent PV menganggu ekospose dari antigen L1 dan L2 yang terbagi diantara
kebanyakan PV.
Imunohistokimia dengan antibodi dapat mendeteksi protein kapsid ini dalam materi klinis,
termasuk jaringan formalin yang terfiksasi, tetapi tidak sensitif dan tidak rutin dilakukan.
Hibridisasi in situ menggunakan HPV probe jauh lebih sensitif dan dapat digunakan pada
spesimen patologis.
Teknik PCR mendeteksi kulit atau jenis EV HPV tetapi umumnya terbatas pada penelitian
dan laboratorium diagnostik. tes hibridisasi diagnostik yang sangat sensitif dan spesifik untuk
mengidentifikasi -jenis HPV mukosa genital yang tersedia secara komersial (Digene Hybrid
Capture 2; Roche Amplicor HPV dan Linear Array HPV Genotyping Tes).
kulit umumnya terdapat pada semua kelompok umur. kutil Multipel tidak spontan dpaat
sembuh, selalu kambuh setelah pengobatan, bertahan selama bertahun-tahun, atau memiliki
morfologi yang tidak biasa (terutama jika ada riwayat keluarga) dicurigai EV. Tipe HPV
mungkin bermanfaat dalam mengkonfirmasikan diagnosis EV dan akan mengungkapkan
apakah pasien terinfeksi dengan jenis yang berhubungan dengan keganasan kulit. pasien
immunocompromised, seperti yang dengan acquired immunodeficiency syndrome, gangguan
limfoproliferatif, atau obat-obatan untuk mencegah penolakan transplantasi, sering memiliki
multipel kutil. lesi umum seperti seboroik dan solar keratosis, Nevi, akrokordon, hiperplasia
sebasea, clavi, granuloma piogenik kecil, atau SCC mungkin menyerupai veruka. Diagnosis
banding bervariasi dengan jenis lesi dan tempat keterlibatan (Box 196-1).