2 GranMEDIOFONDO CITTA' DI BELPASSO TROFEO LA FENICE

28/02/2016

ASD FUORISELLA - BELPASSO Via Enrico Berlinguer n 40 - 95032 Belpasso (CT) Fax 095-2937693 - Referente: Recupero Antonino Tel. +39 3474768126

versare la quota singola o per Societ tramite bonifico su C/C, IBAN: IT22W0503483870000000001417, intestato a
A.S.D. FUORISELLA BELPASSO, oppure in contanti presso Bodysport Integratori con sede a Belpasso (CT) in Via
Roma n. 116.

Compilare il seguente modulo di iscrizione ed inviare lo stesso + la ricevuta del versamento bancario tramite email
all'indirizzo: sicilia@mysdam.it

Modulo discrizione Singolo o Societ

Societ: ______________________________________________________________________________
Indirizzo: Via/P.zza ________________________________________________________ n ___________
CAP: _______________ Citt: ______________________________________________ Prov.(_______)
Codice Societ (Obbligatorio): _______________________

Ente: ____________________________

Tel.: _______________________ Fax: ___________________ email: ___________________________

Cognome, Nome, Indirizzo, Telefono del partecipante

N TESSERA

DATA DI
NASCITA

(legge 675 31-12-96)

Abbiamo provveduto al pagamento in data _____________tramite bonifico la cui causale :_______________________

Timbro e firma Presidente Societ o Atleta

(I minori di 18 anni dovranno essere rappresentati
da un genitore o tutore, firma e copia documento identit)

Autorizzazione al trattamento dei dati Personali: dichiaro di aver letto il regolamento della manifestazione e di rispettarlo, di aver compiuto i 18 anni entro il giorno della
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