AKURASI PEMASANGAN PEDICLE SCREWPADA VERTEBRA THORACOLUMBAL

ANTARA TEHNIK FUNNEL TANPA IMAGE INTENSIFIER DAN TEHNIK ROY

CAMILLE DENGAN IMAGE INTENSIFIER
Wirindro Wisnubroto*
Komang Agung Irianto**
*Resident of Orthopaedic and Traumatology Department ,
**Senior Consultant of Orthopaedic and Traumatology Department,
Medical Faculty of Airlangga University/ Dr Soetomo General Hospital
SURABAYA-INDONESIA
ABSTRACT
Background : The number of orthopaedic procedures requiring the use of intraoperative image
intensifier has increased over the recent year. Increased use of intraoperative image intensifier
exposes the surgeon to significant amounts of radiation. The surgeon may receive exposure to
the hands from the primary beam and to the rest of the body from scatter. Radiation is a known
carcinogen, some study said occupational low dose radiation exposure could increase the risk of
carsinogenic event in the future. The use of intraoperative image intensifier on thoracolumbar
pedicle screw insertion is needed for safety of the patients because inaccurate pedicle screw
insertion can cause big morbidity. A Surgeon who routinely uses intra operative image intensifier
can significantly reduce personal risk of radiation exposure by altering technique without
sacrificing safety for the patient concern. This study compare the accuracy of pedicle screw
insertion using funnel technique without image intensifier and Roy Camille with guiding image
intensifier
Method : This observational study has 72 samples which come from two group, sample is taken
from all patients at three hospital since April 2012 until August 2012 that already perform
posterior stabilization by using pedicle screw and rod fixation on thoracolumbar vertebrae by
three orthopaedic surgeon. This study using cohort retrospective design, the pedicle screw
insertion accuracy examine using CT Scan post operatively evaluate by a radiologist.
Result : There is no significant difference in accuracy of thoracolumbar pedicle screw insertion
using funnel technique without image intensifier with Roy Camille technique using image
intensifier
Discussion : Funnel technique without usage of image intensifier is as safe and as accurate as
Roy Camille technique using image intensifier in thoracolumbar pedicle screw insertion, no need
routinely using image intensifier on thoracolumbar pedicle screw insertion to reduce radiation
exposure for orthopaedic surgeon

Key Word: Thoracolumbar pedicle screw insertion, accuracy, funnel technique, Roy Camille
technique, image intensifier

PENDAHULUAN
Pemasangan
pediclescrew
pada
trauma, tumor dan kelainan pada tulang
belakang belakangan ini semakin sering
digunakan. Pemasangan pedicle screw
memberikan fiksasi yang paling baik pada
tulang belakang dibandingkan fiksasi yang
lain dalam hal pull out strength yang lebih
kuat. Tehnik ini pada bidang sagital, koronal
dan rotasional yang lebih baik yang
menghasilkan
peningkatan
stabilitas
terhadap gaya axial bending dan rotasional
seseuai dengan konsep three collum fixation.
Namun demikian pemasangan pedicle screw
memiliki tingkat kesulitan yang tinggi dan
resiko komplikasi yang cukup signifikan
jika tidak dilakukan dengan benar, oleh
sebab itu pengetahuan tentang anatomi
tulang belakang mutlak harus dikuasai oleh
operator. (Steffee A.D.; Biscup,R.S 1986)
Penggunaan image intensifier di satu
sisi dirasa perlu dari sisi keamanan
penderita, namun perlu dipertimbangkan
juga kerugian penggunaan image intensifier
terhadap operator orthopaedi, karena image
intensifier merupakan salah satu karsinogen
yang dalam beberapa penelitian dikatakan
dapat meningkatkan resiko terjadinya
neoplastic disease bagi orang-orang yang
dalam pekerjaannya terpapar radiasi yang
rendah dalam jangka waktu yang lama.Efek
jangka panjang dari paparan yang lama
kepada radiasi ion masih dalam tahap
investigasi. Studi menunjukkan bahwa ahli
bedah tulang belakang dapat terpapar radiasi
yang berlebihan saat melakukan prosedur
pemasangan pedicle screw. NCRP (National
Council on Radiation Protection and
Measurements) merekomendasikan dosis
paparan radiasi bagi pekerja dalam ruang x-

ray maksimal sebesar 5 rem (5000 mrem)

dalam setahun (Gaines RW, 2000;
Mulholland,1997)
Pemasangan pedicle screw pada
operasi tulang belakang bergantung pada
tehnik pemasangan pedicle screw yang baik
agar mendapatkan hasil yang tepat dan
akurat. Komplikasi dapat terjadi jika
penempatan pedicle screw salah sehingga
membahayakan
struktur
penting
di
sekitarnya seperti spinal cord, maka
dikembangkan beberapa tehnik pemasangan
pedicle
screw
untuk
mendapatkan
pemasangan yang paling tepat dan aman.
Tehnik pemasangan pedicle screw di
Amerika Utara dipengaruhi kuat oleh
presentasi Roy Camille pada tahun 1979
pada pertemuan AAOS di San Francisco,
sejak saat itu kebanyakan ahli bedah di
Amerika Utara menggunakan tehnik Roy
Camille. Tehnik Roy Camille ini
menyatakan bahwa untuk memasang pedicle
screw diperlukan pengeboran terlebih dulu
pada titik masuknya baru dipasanglah
pedicle screw Setelah beberapa lama
menganut tehnik ini para ahli bedah
orthopaedi Amerika menyadari bahaya dari
tehnik ini, maka dikembangkan tehnik yang
lebih aman secara tumpul dengan
menggunakan kuret yang mana tehnik ini
disebut tehnik Funnel. ( Roy-Camille;R;
Sailant G and Mazeel, 1986).
Penggunaan image intensifier secara
rutin pada saat pemasangan pedicle screw
diperlukanuntuk kepastian penempatan
pedicle screw, tapiterdapat juga kerugian
pemakaian image intensifier secara rutin,
baik dalam hal waktu operasi yang akan
bertambah, biaya yang lebih banyak maupun
paparan radiasi terhadap operator. Pada

suatu studi dikatakan bahwa penggunaan

image intensifier pada operasi tulang
belakang merupakan prosedur operasi
orthopaedi keempat yang terbanyak yang
memberikan paparan radiasi. Paparan radiasi
dalam dosis rendah namun rutin dan
berlangsung dalam waktu yang lama dapat
menimbulkan masalah
kesehatan di
kemudian hari. (Beck et al 2009, Boas &
Dominik 2012). Ada empat cara untuk
mengurangi paparan radiasi c-arm yaitu
dengan menjaga jarak terhadap tabung
sumber cahaya x-ray, mengenakan baju,
kacamata dan pelindung kelenjar thyroid
dari bahan timah (Pb), monitoring serta
perawatan C-arm secara berkala (test akurasi
voltage dan pengecekan apakah ada
kebocoran dari generator x-ray), dan kontrol
pedal c-arm dilakukan oleh ahli bedah
Operasi tehnik funnel tanpa
image intensifier

sendiri. (Gordon Singer, 2005). Pada

penelitian ini ingin diketahui apakah
terdapat perbedaan akurasi pemasangan
pedicle screw dengan tehnik Funnel yang
tanpa image intensifier dibandingkan dengan
tehnik Roy-Camille yang tanpa image
intensifier.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah suatu
penelitian observasional karena peneliti
hanya mengobservasi hasil tindakan yang
dilakukan sebelumnya. Rancangan yang
digunakan adalah
kohort retrospektif
dimana diamati dua kelompok telah yang
diberikan perlakuan yang berbeda. Pada
kedua kelompok tersebut dilakukan
pengukuran outcome.

Kelompok I

Akurasi
Operasi tehnik Roy Camille
dengan image intensifier

Dilakukan penelusuran ke Rekam

Medik semua pasien yang telah dilakukan
operasi pemasangan pedicle screw pada
regio thoracolumbal dengan teknik Funel
dan tehnik Roy-Camille. Setelah dilakukan
seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan
eksklusi
selanjutnya
dikelompokkan
menjadi dua kelompok. Kelompok 1
merupakan kelompok yang mendapat
perlakukan dilakukan operasi pemasangan
pedicle
screw
pada
thoracolumbal
menggunakan
tehnik
funnel
tanpa
menggunakan image intensifier dan

Kelompok II

kelompok 2 dilakukan operasi pemasangan

pedicle screw dengan tehnik Roy-Camille
dengan menggunakan guiding image
intensifier.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini berhasil dikumpulkan
sebelas (11) orang pasien yang telah
dilakukan operasi pemasangan pedicle screw
dengan data terlampir. Dari jumlah tersebut
5 pasien dioperasi dengan tehnik Funel (total
dipasang 28 screw) dan enam (6) pasien
dioperasi dengan tehnik Roy-Camille (total

dipasang 44 scre. Jumlah pedicle screw

yang dipasang adalah 72.
Tabel 5.1. Frekwensi distribusi berdasarkan

level pemasangan pedicle screw

Level
Frekwensi Percentase
VT5-VT6

11.1

VT7-VT8

8.3

VT9-VT10

8.3

VT11-VT12

14

19.4

VL1-VL2

18

25.0

VL3-VL4

14

19.4

VL5

8.3

Total

72

100.0

Dari tabel terlihat bahwa level yang

terbanyak dipasang pedicle screw adalah
level Vertebra L1-L1, dissul oleh vertebra
Th11-Th12 dan vertebra lumbal 1.
Tabel 5.2. Frekwensi distribusi berdasarkan
akurasi pemasangan pedicle screw.
Akurasi

Frekwensi

Percentase

Akurat

64

88.9

Kurang akurat

6.9

Tidakakurat

4.2

Total

72

100.0

Dari total pemasangan pedicle screw

pada semua pasien dengan 72 pedicle screw

didapatkan 88,9% terpasang secara akurat

dan hanya 4,2% yang terpasang tidak akurat.
Dari tabulasi didapatkan bahwa
pedicle screw terpasang dengan tepat 100%
pada level vertebra T7- T10 dan vertebra
Lumbal 1-Lumbal 2. Pemasangan pedicle
screw ada yang tidak tepat pada level
vertebra T5-T6 tapi prosentasenya sangat
kecil yaitu 25%.

Grafik 5.3. Persentase berdasarkan akurasi

dan tenik pemasangan pedicle screw
PEMBAHASAN
Pemasangan pedicle screw pada 72
pedicle dengan tehnik Funnel didapatkan
92,85% terpasang secara akurat, sedangkan
dengan tehnik Roy-Camille 86,4% terpasang
dengan akurat, hanya 4,2% yang terpasang
tidak akurat. Pada tehnik Funnel tidak
adapedicle yang terpasang tidak akurat,
sedangkan pada tehnik Roy-Camille 6,5%
terpasang tidak akurat.Walaupun demikian
secara statistik perbedaan yang didapatkan
tidak signifikan.
Pemasangan pedicle screw dengan
tehnik Roy-Camille merupakan pemasangan
pedicle dengan tuntunan image intensifier.
Pada penelitian Roy-Camille tahun 1984

mendapatkan 10% pedicle screw tidak

terpasang secara tepat, dimana yang tidak
tepat ini rata-rata keluar ke lateral. Pada
penelitian Weinstein tahun 1992
juga
mendapatkan 20% pedicle tidak terpasang
dengan tepat. Walaupun akurasi dengan
tehnik ini cukup tinggi tapi kekurangannya
adalah pada penggunaan image intensifier.
(Gaines, 2000) Banyak ahli berpendapat
bahwa ini menyebabkan waktu operasi bisa
bertambah panjang, ekspose radiasi yang
lama dan mungkin perdarahan yang lebih
banyak. Pada teknik ini juga kadang terjadi
kesalahan penempatan pemasangan screw,
walaupun dengan menggunakan cortical
screw ukuran 4,5 mm menurunkan resiko
komplikasi yang signifikan. Menggunakan
sistem kanulasi adalah yang paling aman,
meskipun demikian, apabila
guide pin
menekuk pada bor, tapper, dan screw, yang
tidak dapat mengetahui korteks anterior dan
mencederai struktur neurovaskuler. (Robert,
2000)
Pada pemasangan pedicle screw
dengan tehnik Funnel pada kasus scoliosis
level thorasic spine dilaporkan sebear 83,2%
terpasang dengan tepat, hanya 7% yang
terpasang tidak tepat, sisanya terpasang
kurang akurat. Tehnik ini dilakukan
berdasarkan pengetahuan yang baik terhadap
anatomi
tulang
belakang
.Awal
dikembangkannya tehnik operasi Funnel ini
juga menggunakan image intensifier.
(Wichran Yingsank mongkol, 2007) .Pada
penelitian ini didapatkan akurasi dengan
tehnik funnel tanpa image intensifier lebih
tinggi walaupun tidak signifikan. Pada
penelitian ini khusus dilakukan pada kasus
trauma dan degeneratif sedangkan pada
penelitian yang diatas dilakukan pada kasus

skoliosis dimana didapatkan adanya

deformitas
rotasional
pada
vertebra
thoracolumbal.
Akurasi pemasangan pedicle screw
yang didapatkan antara kedua tehnik
pemasangan memang di pengaruhi oleh
banyak hal, tehnik pemasangan, kemampuan
operator, penggunaan image intensifier dan
bentuk anatomi serta kelainan pada tulang
belakang
itu
sendiri.Membandingkan
akurasi pemasangan pedicle screw pada
cervical dengan berbagai teknik merupakan
proses yang sulit dan hanya dapat dijadikan
sebagai bahan pertimbangan, karena
menggunakan tulang belakang yang berbeda
kondisinya. Faktor lain ialah keterampilan
dan pengalaman dari ahli bedah yang
berbeda-beda. Perbandingan dapat lebih
baik dikerjakan bila beberapa ahli bedah
yang terpilih melakukan semua teknik
operasi tersebut, sehingga menghilangkan
faktor subjektifitas ahli bedah. (Lo NN,
1994)
Berbagai macam teknik pemasangan
pedicle screw yang aman telah dijelaskan
oleh Olerud dengan menggunakan Schanz
screw ukuran 5 mm yang dipasang secara
per kutaneus memakai image intensifier,
kemudian Schanz screw dihubungkan
dengan eksternal fiksator. Roy-Camille
menyarankan teknik pengeboran pedikel
dengan posisi yang sesuai menggunakan
instrumentasi pada arah yang relatif sagital,
dimana pedicle screw dipasang dengan
mengebor saluran dan memasangnya pada
pedikel. Steffee memakai petunjuk manual
dan alat penunjuk arah saluran pada pedikel,
setelah itu tapper digunakan untuk membuat
alur penempatan screw memakai image
intensifier. (Wetsmore, 1997)

Edwards
menggunakan
teknik
mengebor korteks posterior pedikel, untuk
mengekspos aspek posterior pedikel, yang
kemudian dilakukan pembuatan terowongan
secara manual dan hati-hati dengan kuret
terus menerus, dalam melakukan teknik ini
juga memakai image intensifier. Penanda
metal seperti drill bits dapat ditempatkan
pada saluran pedikel dengan menggunakan
rontgen intraoperatif pada bidang anteroposterior
(AP)
dan
lateral
untuk
mencocokkan posisi sebelum memasang
tapper dan screw. (Lee, 2007)
Walaupun
penggunaan
image
intensifier dan rontgen intraoperatif dapat
meningkatkan waktu operasi, ekspos radiasi,
dan memperbanyak perdarahan, teknik ini
membuat penempatan screw menjadi lebih
akurat dan menurunkan komplikasi.
Meskipun demikian, dengan bertambahnya
pengalaman melakukan pemasangan pedicle
screw, kebutuhan akan penggunaan image
intensifierakan berkurang. (Weinstein JN, et
al. 1992)
Teknik lain yang menggunakan tapper
yang secara gradual untuk memperlebar
diameter dengan menjamin kualitas korteks
melalui isthmus dari pedikel dan dengan
menggunakan image intensifier untuk
menjamin panjang pedicle screw agar tepat
pada vertebra dan tidak menembus korteks
vertebra anterior, teknik ini disebut sebagai
Funnel Technique, yang saat ini secara luas
digunakan sebagai teknik yang aman pada
pemasangan screw. Teknik ini juga
menggunakan irigasi larutan saline pada
pedikel dan memvisualisasikan pedikel
dengan
endoskop
untuk
menjamin
penempatan screw yang sesuai. Penggunaan
Funnel technique yang secara langsung

dapat mengidentifikasi isthmus dari pedikel

dapat dilakukan tapping pada isthmus untuk
mencapai korteks pada setiap pemasangan
screw. (Gaines, RW, et al. 2000).
Pemasangan pedicle screw tidak dapat
dikonfirmasi secara statistic dikarenakan
angka perforasi pada awal dan akhir studi
ialah sama. Diameter pedicle dan inklinasi
dapat menjadi factor penentu pada perforasi
yang kritis. Angulasi yang besar membuat
pemasangan pedicle screw sangat berbeda
secara anatomis bila dibandingkan dengan
pemasangan pada lumbal atau thoracal.
Maka ahli bedah yang berpengalaman dalam
pemasangan pedicle screw thoracal dan
lumbal sekalipun masih dapat kesulitan saat
memesangan pedicle screw cervical.
(Gordon, 2007)
Ahli bedah tulang belakang yang
mengerjakan banyak pemasangan pedicle
screwdapat mencapai batas maksimum
paparan kumulatif tahunan yaitu 5 Rem pada
thyroid atau pada badan bila tidak
menggunakan pelindung radiasi yang baik.
Sebagai contoh, berdasar data kami di atas,
pada prosedur MIS dua level lumbal, ahli
bedah menerima paparan radiasi rata-rata
sebanyak 12,92 mrem. Bila paparan tersebut
diakumulasikan, bila ahli bedah tersebut
melakukan 389 kasus dalam setahun, ia
dapat melewati batas 5 Rem. Maka bila
seorang ahli bedah mengerjakan 4 kasus
dalam seminggu tanpa perlindungan, ia
dapat melewati batas 5 Rem hanya dalam
waktu 8 tahun. (Burch, 2007)
Paparan radiasi kepada ahli bedah
dapat berasal dari radiasi primer dan radiasi
scatter. Radiasi primer ialah radiasi yang
dihasilkan dari sumber sinar X yang menuju
kepada image intensifier. Sementara radiasi

scatter ialah akibat interaksi dari radiasi

primer dengan objek yang dilewatinya,
seperti pasien, instrument, meja operasi, dan
sebagainya. Radiasi yang diterima oleh
pasien jauh lebih besar dibanding jumlah
radiasi scatter. Tangan ahli bedah memiliki
resiko yang sangat besar untuk terkena
radiasi dan harus dijauhkan dari sumber
radiasi.Sumber radiasi yang potensial
lainnya ialah bila ada kebocoran dari selang
x-ray. Perawatan yang baik dari alat x-ray
akan
meminimalkan
kemungkinan
kebocoran ini. Paparan yang diterima oleh
pasien dari C-arm berkisar antara 1200
sampai 4000 mrem/menit dari penggunaan
fluoroskopi. Paparan yang diberikan lebih
rendah untuk memvisualisasi ekstremitas
dibanding pada pelvis. Paparan akibat
scatter berkisar 5 mrem/menit pada jarak
sekitar 60 cm dari sumber sinar dan 1
mrem/menit pada 120 cm. Pada C-arm
model terkini telah menggandakan paparan
dibanding dengan model lama, meskipun

level kilovolt-nya sama (60-70kV), dan telah

ditingkatkan dari 50A menjadi 100A,
sehingga kualitas gambar meningkat.
(Gordon, 2007; McCormic, 2001)
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Akurasi pemasangan pedicle screw
dengan teknik Funnel 92,85%. Tidak
terdapat perbedaan signifikan ketepatan
pemasangan pedicle screw dengan teknik
Funnel yang tanpa image intensifier
dibandingkan dengan teknik Roy-Camille
yang menggunakan image intensifier.
Diameter pedicle pada level thorakal lebih
sempit, semakin melebarke level lumbal.
Saran
Operasi pemasangan pedicle screw
pada vertebrae level thoracolumbal tidak
perlu mempergunakan image intensifier
secara rutin untuk mengurangi eksposure
radiasi.

DAFTAR PUSTAKA
1.

2.

3.

Arnold SB, Valerie JA. 2007. Implant

And Materials In Grabb And Smiths
Plastic Surgery, Sixth Edition.
Beck M, Mittlmeier T, Gierer P, Harms
C, Gradl G. 2009.Benefit and Accuracy
of Intraoperative 3D-imaging after
Pedicle Screw Placement: a Prospective
Study in Stabilizing Thoracolumbar
Fractures.European Tulang belakang
Journal Vol 18 pp. 1469 1477.Springer-Verlag.
Brown BS, Mclff TE,
Glattes
RC,
Burton DC, Asher MA. 2010. The effect

4.

of Starting Point Placement Technique

on Thoracic Transverse Proces
Strength: an ex vivo Biomechanical
Study. Scoliosis Vol 5 No 14.BioMed
Central.
Burch S, J. H. Siewerdsen, D. J.
Moseley, S. K. Bisland, A. Bogaards, B.
C. Wilson, and D. A. Jaffray, Volume
CT with a flat-panel detector on a
mobile, isocentric C-arm: Pre-clinical
investigation in guidance of minimally
invasive surgery, Med. Phys. 32(1),
241254 (2005).

Canale ST, James H. 2007. Champbells

Operative Orthopaedics, Anatomy Of
The Cervical, Thorasic And Lumbar
Pedicles. Mosby Elsevier
6. Edward Boas, Dominik F. 2012. CT
Artifacts : Causes And Reduction
Techniques. Imaging Medicine Vol 4
No 2 pp. 229 - 240
7. Esther M, Clemens M, Matthias B,
Rainer R, Bernhard S, Marc K. 2010.
Empirical Scatter Correction (ESC): A
New CT Scatter Correction Method And
Its Application To Metal Artifact
Reduction
8. Essig D, Miller C, Xiao M. 2012.
Biomechanical Comparison of Endplate
Forces Generated by Uniaxial Screws
and Monoaxial Pedicle Screws.
Orthopaedics Healio.com. 2012
9. Ferguson RL, Allen BL. 1984.A
Mechanistic
Classification
Of
Thoracolumbar
Tulang
belakang
Fractures. Clinical Orthopaedic Vol
189 pp. 77 88.
10. George T. Utilization Of Radiographic
Grids In Medical Imaging: Everything
You Wanted To Know, But Were Afraid
To Ask. www.eradimaging.com
11. Gordon Singer. 2005. Occupational
Radiation Exposure to the Surgeon.
Journal
American
Academy
Orthopaedic Surgery Vol 13 No 1 pp.
69 76
12. Howard S. 1998. Biomechanics Of The
Tulang belakang
And Spinal
Instrumentation In Synopsis Of Tulang
belakang Surgery pp. 1 - 89. William &
Wilkins. Pennsylvania.
5.

13. Jon C. Thompson. 2002. Netters

Concise Atlas Of Orthopaedic Anatomy.
Medimedia
14. Kim YJ, Lenke LG. 2005. Thoracic
Pedicle Screw Placement: Free-hand
Technique. Neurology India Vol 53
Issue 4 pp. 512 519.
15. Lee IS, Kim HJ, Choi BK, Jeong YJ,
Lee TH, Moon TY, Won Kang D. 2007.
A Pragmatic Protocol For Reduction In
The Metal Artifact And Radiation Dose
In Multislice Computed Tomography Of
The Tulang belakang : Cadaveric
Evaluation After Cervical Pedicle
Screw Placement. Journal Computer
Assistd Tomography Vol 31 No 4 pp.
635 - 641
16. Lo NN, Goh PS, Khong KS. 1996.
Radiation Dosage from Use of the
Image Intensifier in Orthopaedic
Surgery. Singapore Medical Journal Vol
37 pp. 69 - 71
17. McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE,
Lubicky JP. 1983. The Value Of
Computed
Tomography
In
Thoracolumbar Fractures: An Analysis
Of One Hundred Consecutive Cases
And A New Classification. Journal of
Bone and Joint Surgery Vol 65A No 4
pp. 461 473.
18. Mulholland RC. 1994. Pedicle Screw
Fixation in the Tulang belakang .
Journal of Bone and Joint Surgery Vol
76-B pp. 517 519.
19. Nolte LP, Visarius H, Arm E, Langlotz
F (1995). Computer aided fixation of
spinal implants, J image Guided Surg
1:88-9369.
20. Pradhan B. Field J. Contemporary
Fluoroscopic Techniques in Spine

21.

22.

23.

24.

25.

Surgery.Semin Spine Surg 20:168-174.

2008
Robert W. Gaines Jr. 2000. The Use of
Pedicle Screw Internal Fixation for The
Operative
Treatment.of
Spinal
Disorders. The Journal of Bone and
Joint Surgery Vol 82-A No 10 pp. 1458
1476.
Roy-Camille, R.;Saillant, G.; and
Mazel, C: Internal fixation of the
lumbar tulang belakang with pedicle
screw plating. Clin.Orthop.,203:7-17,
1986.
Roy-Camille, R.;Saillant, G.; and
Mazel, C: Plating of thoracic,
thoracolumbar, and lumbar injuries with
pedicle screw plates. Orthop.Clin.
North America, 17:147-159, 1986.
Tjardes T, Shafizadeh S, Rixen D.
Image Guided Spine Surgery: State of th
Art and FutureDirections. Europe Spine
Journal 19:25-45. 2010.
Steffee, A. D.; Biscup, R. S.; and
Sitkowski, D. J.: Segmental tulang
belakang plates wite pedicle screw
fixation. A new internal fixation device
for disorders of the lumbar and
thoracolumbar
tulang
belakang
.Clin.Orthop.,203:45-53, 1986

26. Ughwanogho E, Flynn J. Current

Navigation Modalities in Spine Surgery.
Univ of Pennsylvania Orthopaedic
Journal. Vol 20, 65-69. 2010
27. Weinstein
JN,
Rydevik
BL,
Rauschning. 1991. Anatomic and
Technical Considerations of Pedicle
Screw Fixation.Clinical Orthopaedics
and Related Research No 284 pp. 34
46.
28. Westmore MS, Fenster A, Cunningham
IA. 1997. Tomographic Imaging of the
Angular-Dependent Coherrent-Scatter
Cross Section. American Association of
Physicists in Medicine Vol 24 No 1.
29. Wicharn Y MD, Narapong H, Sukalaya
L. 2007. The Accuracy of Pedicle Screw
Placement in Thoracic Spine Using the
Funnel Technique in Idiopathic
Scoliosis. J Med Assoc Thai Vol. 90
No. 1 2007.
30. Yeom JS, Chung MS, Lee CK, Kim Y,
Kim N. 2003. Evaluation Of Pedicle
Screw Position On Computerized
Tomography Scans Technical Note.
Journal Neurosurgery Vol 98 pp. 104
109