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Dichiarazione sostitutiva di CERTIFICAZIONE DEL TITOLO ARTISTICO

(D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

Il/la sottoscritto

il

, residente a

nato/a a

in Via

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale

e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

di essere in possesso del seguente titolo artistico:

Allega:

documento d’identità;

per aver partecipato a

(indicare il titolo della manifestazione)

in qualità di

in data

presso

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data

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Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)