UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS
SUPERIORES IZTACALA
MIRANDA PEREZ ARTURO
NAVA COLIN CLEMENTE
PRCTICA CNICA III
EXPLORACIN DE TRAX
GALICIA ANGUIANO CHRISTIAN
MICHELLE
1307
21-AGOSTO-2013

INSPECCIN DE TRAX
En primera instancia se puede inspeccionar piel, uas, labios fruncidos,
pezones, dedos en palillo o aleteo nasal para comprobar si hay cianosis
o palidez. Pueden ser pistas para problemas respiratorios o cardiacos.
Los labios fruncidos suelen acompaar el incremento del esfuerzo
respiratorio. Por su parte, los dedos en palillo de tambor se asocian con
cambios fibrticos crnicos en el pulmn, con la cianosis crnica por
cardiopata congnita y con la fibrosis qustica. El aleteo nasal durante la
inspiracin es un signo de falta de aire, sobre todo cuando se ven
afectados intensamente los alveolos. Huela la respiracin; la infeccin
intratorcica puede ser maloliente. Observe si existen mamilas
supernumerarias, pista frecuente de una anomala congnita, sobre todo
en paciente de raza blanca. (1)

Los msculos accesorios mayores que elevan la caja torcica son:

Esternocleidomastoideos, serrato anterior, escaleno, intercostal externo,

esternocostales.

Los msculos que empujan la cara torcica hacia abajo son los rectos
abdominales y los intercostales internos. (2)

La secuencia normal de la inspiracin es:

1.- El diafragma se contrae y desciende a la vez que asciende el
abdomen (rea epigstrica).

2.- Expansin lateral de las costillas mientras asciende y se proyectan

hacia afuera.

3.- Finalmente se eleva la porcin superior del trax.

Sin embargo, durante el ejercicio, muchos otros msculos se vuelven de

importancia para la respiracin. Durante la inspiracin, los intercostales
externos elevan las costillas inferiores y afuera, aumentando las
dimensiones lateral y anteroposterior del trax. Los msculos escalenos
y esternocleidomastoideos tambin intervienen, sirviendo para elevar y
llevar hacia afuera las costillas superiores y el esternn.

En las persona sanas, los msculos del cuello (msculos accesorios de la

inspiracin) actuaran solo durante una respiracin profunda. (3)

PATRN DE RESPIRACIN.

Frecuencia: La frecuencia respiratoria est dada por la cantidad

de ciclos respiratorios (inspiracin-espiracin) que se producen en
un minuto. En el recin nacido es alrededor de 40
respiraciones
por
minuto
y
esta
frecuencia
va
disminuyendo paulatinamente con los aos a los 5 aos es
de 26 respiraciones, de los 15-20 aos son 20
respiraciones, 18 respiraciones por minuto de los 20-25
aos, de los 25-30 aos son 16 respiraciones y de 18
respiraciones por minuto por encima de los 40 aos.
En la mujer es ligeramente ms rpida que en el hombre. No es
necesario advertir al paciente de que va a contar el nmero de
respiraciones; ya que ello puede inducir una respuesta
inconsciente y producir un error; es mejor tomar el nmero de
respiraciones mientras se toma el pulso. Las frecuencias

respiratorias pueden variar en los distintos estados de vigilia y

sueo. (4)
Disnea: Respiracin entrecortada, respiracin laboriosa.

(3)

Taquipnea: Es el aumento de las frecuencias respiratorias; estas se

observan en procesos pleuropulmonares agudos, insuficiencia cardiaca
izquierda, adems del ejercicio, dolor, fiebre, anemia, etctera. Se
considera que es taquipnea cuando son por encima de 25 respiraciones
por minuto.
Taquipnea simple: Cuando hay un aumento
respiratoria pero permanece la misma amplitud.

en

la

frecuencia

Respiracin superficial: Esta el aumento en la frecuencia respiratoria

pero disminuye la amplitud.
Polipnea: Permanece el aumento de la frecuencia respiratoria pero con
aumento de la amplitud.
Bradipnea: Es la disminucin de la frecuencia respiratoria .Se puede
observar en enfisema pulmonar, acidosis metablica y en depresiones
del sistema respiratorio por narcosis carbnico, opiceos u otras drogas
sedantes. Se considera bradipnea cuando son menos de 12
respiraciones por minuto. (4)
Hiperventilacin: Respiracin rpida y profunda; aumento de volumen
corriente y de la frecuencia respiratoria; ritmo regular. (3)
Ortpnea: dificultad para respirar en decbito supino.
Apena: Interrupcin de la respiracin durante la fase espiratoria.
Apneusis: Cese de la respiracin durante la fase inspiratoria.

Ritmo: La palabra ritmo fue inventada en Grecia, Rythmo,s que

as lo llamaban, significa fluir, circular, algo que no se detiene ni
se atasca. Se debe observar que debe ser uniforme, no
demasiado superficial ni muy profundo. Esta es la regularidad
de los ciclos en cuanto a la relacin cronolgica entre
inspiracin, espiracin apnea (lo normal es 3:2:1). (5)

Tipos de respiracin:

Normales: Consiste de la sucesin rtmica y fluida de los

movimientos de expansin y retraccin, sin que el ojo puede
observar ningn intervalo entre el final del uno y el inicio del otro.
Representado por 10 todo el tiempo ocupado por el acto
respiratorio y la pausa que le sigue, la inspiracin se considera que
dura 5, la espiracin 4 y la pausa que le sigue 1. (1)
1.- Toracoabdominal: Es propio del sexo masculino, la contraccin
enrgica del diafragma motiva la dilatacin inspiratoria de la parte
inferior del abdomen y trax.
2.- Costal superior: Propio del sexo femenino. La accin de los
msculos de la cintura escapular, sobre todo escalenos y
esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante la parte
superior del trax, con un mximo a nivel de la III y IV costillas.
La respiracin toracoabdominal en la mujer se puede observar en
procesos dolorosos del trax o signos de virilizacin; en el caso del
hombre cuando presenta la respiracin costal superior nos da el signo de
feminizacin o asma bronquial y procesos abdominales.

Anormales
1.- Respiracin de Cheyne-Stokes: Se caracteriza por una fase de
apnea, de duracin variable (10-30seg) seguida de una serie de
5

respiraciones, que progresivamente van aumentando en amplitud y

frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica,
y as peridica y sucesivamente. Durante el periodo de apnea o
interrupcin de la respiracin, el CO2 se acumula en la sangre y
gradualmente estimula el centro respiratorio hasta este alcanza un
mximo de actividad, produciendo una serie de respiraciones profundas.
Esta respiracin forzada elimina su exceso, con lo que desaparece la
estimulacin del centro respiratorio y la respiracin cesa de nuevo hasta
que la reacumulacin de CO2 lo vuelve a activar.
Este tipo de respiracin se puede observar en afecciones vasculares
esclerosas del cerebro, insuficiencia cardiaca izquierda, algunas
neuropatas orgnicas tumorales, respirando el aire enrarecido de las
grandes altitudes o por intoxicaciones.
2.- Respiracin de Biot: Son respiraciones irregulares en profundidad
interrumpida por intervalos de apnea, perdiendo el ritmo repetitivo de la
respiracin peridico. Se asocia a aumentos graves de la presin
intracraneal. Los cambios en el ritmo respiratorio son significativos.
Cuando aumenta el esfuerzo respiratorio o las respiraciones son ms
profundas de lo normal, pueden utilizarse los msculos accesorios
respiratorios: esternocleidomastoideos y trapecios. (1)
3.-Respiracin grande de Kussmaul: Depende de una estimulacin
enrgica de centro respiratorio por acidosis. Es propia del coma urmico
y del diabtico clsico. Consiste en una inspiracin profunda y ruidosa
seguida de una pausa, y de una espiracin rpida separada por un
intervalo de la inspiracin que le sigue. Durante la inspiracin el pulso
siempre es dicroto.
4.- Respiracin suspirosa o disfrnica: Se caracteriza por una serie
de inspiraciones profundas seguidas de una espiracin rpida, motivo de
un ruido particular conocido como suspiro. Acompaada de una
sensacin angustiosa de sofoco y ansiedad, puede durar varias horas, y
cede ms o menos despus de una inspiracin y espiracin completas,
logradas al cabo de varios intentos.
5.- Respiracin paradjica: Cuando las fracturas son mltiples o
bilaterales, o la costilla se fractura en dos o ms puntos, o se asocian a
fracturas del esternn se puede perder la estabilidad de la pared
torcica con grave trastorno para la funcin respiratoria. Esto es lo que
se conoce como volet costal que es flacidez o inestabilidad de la pared
torcica. Durante la inspiracin, y como consecuencia de la presin
negativa intratorcica, las costillas fracturadas se deprimen hacia el
trax, interfiriendo en la expansin del pulmn subyacente. En la
espiracin sucede a lo contrario; cuando la caja torcica se deprime, el
6

volet es lanzado hacia el exterior. Algo similar ocurre con el mediastino

durante la inspiracin, es atrado hacia el lado sano, y en la espiracin
hacia el patolgico. La circulacin de retorno al corazn queda
dificultada.
6.- Respiracin alterante: Descrita por Galli y Netousek, consiste en
la sucesin alternada de una respiracin grande y de otra pequea; es
un fenmeno idntico al del pulso alternante, con una sstole fuerte
seguida de otra pequea, y as sucesivamente. Se encuentra en sujetos
desnutridos o caqucticos.
7.- Respiracin en escalera: Se observa a continuacin de un
esfuerzo fsico intenso y prolongado, y en ocasiones tras practicar la
clsica prueba de Valsalva. La respiracin es cada vez ms profunda
hasta un cierto lmite, a partir del cual disminuye la amplitud. Se
atribuye al aumento de la tensin endocraneal durante el esfuerzo, la
cual compromete la circulacin y consecutiva la nutricin del tejido
nervioso; con el ritmo escaleriforme ascendente, cesa esta anmala
situacin.
8. Respiracin jadeante: Es entrecortada y teatral. La inspiracin,
ruidosa y rpida, se sigue de una espiracin violenta. El sujeto esta
agitado y siente que le falla el aire, se seala despus de ejercicios
fsicos y excitaciones psquicas. El jadeo constituye la representacin
tpica de la pasin sexual al acercarse el clmax y orgasmo.
9. Hipo: Es una convulsin inspiratoria brusca, determinada por la
contraccin mioclnica del diafragma acompaada de la disminucin
del calibre de la glotis, lo que produce un ruido glutural. Hay dos tipos de
hipo:
Central: Se presenta cuando las personas presentan hipertensin
craneal, o en personas que padecen de nervios y estrs.
Perifrico: Tiene su origen en vsceras torcicas, digestivas o lesiones de
la regin cervical.
Signos de dificultad ventilatoria:
1.- Aleteo nasal inspiratorio.
2.- Tiraje: Es el hundimiento o retraccin de los espacios intercostales o
de las fosas supraesternal o supraclavicular. Se debe a un aumento de la
presin intratorcica.
3.- Utilizacin de la musculatura accesoria de la respiracin (msculos
esternocleidomastoideos, trapecios e intercostales).
4.- Respiracin en balancn: durante la inspiracin se deprime. (5)
7

Respiracin audible a distancia: Cuando existe una

obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales,
trquea) la inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen
a una retraccin de los huecos supraclaviculares y espacios
intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido audible a
distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o
estridor). Un suspiro audible, a veces profundo, que se suma a
una respiracin por lo ms normal se asocia a tensiones
emocionales o a episodios insipientes de hiperventilacin mas
graves. Los suspiros solo tienen significado si excede de
infrecuentes de la vida diaria. Si el rbol bronquial esta
obstruido por cualquier motivo, el aire inspirado tiene
dificultades
para vencer la resistencia y abrirse paso. El
atrapamiento areo es el resultado de un trabajo respiratorio
prolongado, pero ineficaz. La frecuencia respiratoria aumenta
para compensar y, cuando esto ocurre el trabajo respiratorio se
hace ms superficial, aumenta la cantidad de aire atrapado y se
insuflan los pulmones. (1)

Se le pedir al paciente que se siente bien recto, desnudo de la cintura

hacia arriba. La ropa de cualquier tipo es una barrera real. Cuando no
sea necesaria la exposicin total, se ocupara una sabana o una bata
para que el paciente pueda cubrirse. Colocar al paciente de modo que la
luz llegue en distintos ngulos. Observar la forma y simetra del trax
desde adelante y desde atrs.
El mdico debe situarse a un metro, dirigir su vista a lo largo de la lnea
media anterior del trax o de la columna vertebral. Este mtodo es para
evidenciar las asimetras estticas o dinmica del trax normal.
El trax normal exige una asimetra de las dos mitades, tanto en su
volumen como en su conformacin. La pared anterior presenta un ligero
abombamiento. La pared anterior se levanta desde la clavcula hasta la
IV costilla y disminuye de aqu en adelante. En la parte media del trax,
aparece un surco vertical desde la articulacin del mango con el
manubrio esternal hasta la apfisis xifoides, y a veces otro transversal
por la depresin del V y VI cartlagos costales, conocido como surco de
Harrison. El ngulo formado por los dos rebordes costales anteriores, al
encontrarse con el apndice xifoides debe ser casi recto (80). Los
espacios intercostales suelen ser algo hundidos, y en las dos terceras
partes superiores de los individuos bien nutridos no se ven, pero
aparecen en la parte inferior y laterales del trax, donde la musculatura
es dbil. Las regiones supra e infraclaviculares tienen que formar casi un
8

plano. A nivel de la V costilla de cada lado se encuentran los pezones. La

VII costilla suele sobresalir ms que las otras en la parte posterolateral
del trax; el hecho de que sobresalga tan exageradamente es anormal
como si lo hace insuficientemente.
El plano posterior del trax presenta un abombamiento discreto entre las
escapulas aplicadas de plano y de manera simtrica, cubriendo la II y VII
costilla. En el hombre con musculatura bien desarrollada, el trax tiene
forma cnica, con el vrtice dirigido hacia el abdomen y la base hacia el
cuello. En la mujer ms cilndrico.
Dentro de la normalidad el trax vara en relacin con los distintos tipos
constitucionales. En los astnicos, es alargado, estrecho, con las costillas
muy oblicuas y la X flotante; en los pcnicos es corto y globuloso, con las
costillas casi horizontales, y en los astnicos llama la atencin el grosor
de la partes musculares y la robustez sea.
Inspeccione la movilidad de la pared del trax durante la respiracin. Su
expansin debe ser simtrica, sin que se detecte el empleo de los
msculos intercostales. La respiracin diafragmtica, por el contrario, es
el resultado del movimiento del diafragma ajustndose a la presin
intratorcica. La respiracin abdominal implica la contraccin del
diafragma y la contribucin de los msculos del abdomen, dando lugar a
la expansin y contraccin de las paredes del abdomen. No es raro
detectar un patrn de respiracin abdominal, sobre todo en nios
pequeos. La respiracin torcica, sin embargo, es la norma en casi
todas las edades, a menos que estn comprometidos los msculos
intercostales u otros msculos del trax, o que la persona tenga la
necesidad fisiolgica de emplear todo los recursos respiratorios. Los
hombres tienden ms la respiracin diafragmtica, y las mujeres, sobre
todo las gestantes, a la torcica.
La asimetra del trax puede deberse a una desigual expansin y
compromiso respiratorio producido por un pulmn colapsado o por la
limitacin de la expansin por aire, liquido o masa extrapleural. El
abombamiento uni o bilateral puede deberse a la reaccin de las
costillas y espacios intercostales ante una obstruccin respiratoria. Una
espiracin prolongada y abombamientos asociados con la espiracin
suelen deberse a la obstruccin al flujo de salida o a una accin
seudovalvular por tumor, aneurisma o cardiomegalia. El ngulo costal se
aplana a ms de 90.
Tipos de trax:
Por deformidad congnita:

a) Trax de zapatero, el esternn se hunde e. su parte inferior

(pectus escavatum), deformacin casi siempre congnita y, otras
veces, secuela tambin del antiguo raquitismo. Es la identacin de
la parte inferior del esternn sobre el apndice xifoides. Es ms
predominante en los hombres.

b) Trax cifoescolitico, en el que las posibles desviaciones de la

columna (cifosis, lordosis y escoliosis) se combinan en diferentes
formas. Estos trastornos son muchas veces congnitos y, otras,
consecuencia de espondilitis tuberculoso (mal de Pott, raquitismo
u otro).
c) Trax piriforme, caracterizado por una expansin de la parte
superior del trax, adelgazndose hacia abajo como una pera
invertida. Se observa de preferencia en individuos que han sufrido
de asma en la niez.
d) Trax piramidal, prominencia en la parte anteroinferior de la caja
torcica a la altura el apndice xifoides, por excesivo desarrollo
costal.
e) Trax de Davies, una prominencia torcica anterior, bilateral y
simtrica, de ordinario situada hacia arriba y acompaada de una
depresin costal en regiones submamarias; puede presentarse en
hipertensin pulmonar, estenosis mitral congnita. Se da ms en
nacimiento e infancia porque hay una disminucin de
distensibilidad pulmonar.
f) Trax de la disoconosis endocraneal de Pirre MarieSainton: es una displasia o aplaca de la clavcula asociada a
10

lesiones craneales o defectos esquelticos. Hay ausencia bilateral

del tercio externo de las clavculas, los hombros se encuentran
desviados hacia abajo, adelante y adentro, y clavculas hacia
arriba. Empuja hacia adentro ambos hombros llegan casi a
tocarse.
g) Estenosis relativa de la abertura torcica superior. Es de
origen congnito, a consecuencia del hundimiento progresivo del
trax en relacin con la edad, acentundose la estasis venosa a
nivel de la vena cava superior.
Deformidades adquiridas:
a) Trax en tonel, llamado tambin trax enfisematoso (por ser el
enfisema su causa ms frecuente) y caracterizado por aumento de
su dimetro anteroposterior, ngulo xifoideo obtuso y ligera
acentuacin de la convexidad del dorso. chamorro Las costillas
estn ms horizontales, la columna almenos algo mas ciftica y el
ngulo esternal ms prominente. La trquea puede estar
desplazada en sentido posterior.

b) Trax en quilla (pectus carinatum) en que el esternn protuye

hacia adelante como la pechuga de un pollo, secuela muchas
veces de antiguo raquitismo.
c) Trax en la obstruccin crnica: el pulmn se ventila mal. El
sujeto se inclina hacia adelante con elevacin exagerada de los
hombros, hay depresin del VI y VII cartlagos costales a causa de
la traccin del musculo diafragma.
d) Trax raqutico. Las costillas blandas y poco elsticas se
deprimen proyectando al trax hacia adelante, hay un
engrosamiento de la unin condrocostal. El abdomen es
voluminoso.
e) Trax en falda. Caracterizado por un estrechamiento circular a la
altura de pectorales, contrasta con la distensin globulosa del
sector suprayacente y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo y
afuera. Es propio de asmticos jvenes.
11

f) Trax tuberculoso: La atrofia de las paredes blandas acenta el

relieve de las partes seas y de la parrilla costal. Las fosas supra e
infraclaviculares son profundas y en la espalda se dibuja con
nitidez la escapula.
g) Trax pleturtico: En el lado enfermo, los cartlagos costales
abomban y las costillas quedan en posicin fija de rotacin
respiratoria; en el lado sano los cartlagos se aplanan y las
costillas, arrastradas por el esternn desviado hacia la mitad
enferma, ejecutan un movimiento inverso al del lado opuesto.
h) Trax cifoscoliolico. El trax as conformado, no solo predispone
al enfisema, sino tambin, por la elevacin del diafragma y la
descolocacin de los grandes vasos, a complicaciones cardiacas.
i) Trax escafoideo. Se observa en la siringomielia. Caracterizada
por el hundimiento de la parte superior del esternn, acompaado
a veces de subluxacin de ambas clavculas.
j) Trax de polichineral. Propio de sujetos acromeglicos. Llama
as la atencin del observador el enorme desarrollo total, con
cifosis cervicodorsal, robustsimas clavculas y esternn
prominente.
k) Trax telescopado. Propio de sujetos con enfermedad de Paget.
Corresponde a un acostamiento del trax, al que se suma la
prominencia de ambas clavculas y una cifosis acentuada. Junto
con la gran incurvacin de los miembros inferiores, tiene como
consecuencia el que los brazos aparezcan como colgantes,
llegando sus extremos hasta las rodillas.
Otros cambios en el permetro de la pared del trax pueden ser el
resultado de problemas estructurales de la columna, las costillas o el
esternn. La columna puede estar desviada posteriormente (cifosis) o
lateralmente (escoliosis).
Retracciones:
Las retracciones, generalmente ocasionados por atelectasia o fibrosis
extensas, o bien, paquipleuritis unilateral; se acompaa de cierta
asimetra torcica, disminucin de la excursin respiratoria y algn
grado de escoliosis
Las retracciones sugieren una obstruccin a la inspiracin en cualquier
punto del tracto respiratorio. Cuando la presin intrapleural se vuelve
cada vez ms negativa, la musculatura tracciona hacia adentro en un
intento de vencer el bloqueo. Cualquier obstruccin significativa hace
que la retraccin se observe en cada esfuerzo inspiratorio. El grado y
12

nivel de la retraccin depende de los de la obstruccin. Cuando a

obstruccin es alta en el rbol respiratorio, la respiracin se caracteriza
por estridor y la pared del trax parece excavarse en el esternon, entre
las costillas, en la escotadura supraesternal, por encima de las clavculas
y por debajo de los rebordes costales.
Un cuerpo extrao en alguno de los bronquios (por lo general, el
derecho, por ser ms ancho y vertical) produce una retraccin unilateral,
que no afecta a la escotadura supraesternal. (1)
Excursin Diafragmtica:

Esta es la medicin del rango de movimiento del diafragma, su medicin

es mucho ms fcil realizarla en la parte posterior del trax y se logra
mediante la percusin torcica, el primer paso para realizar la medicin
es instruir al paciente para que realice una inspiracin profunda, de esta
manera percutimos la parte baja del trax, en el momento que el sonido
cambie de hiperresonante o resonante a mate podemos decir que
hemos encontrado el punto inferior de la excursin diafragmtica,
posteriormente a esto le solicitamos al paciente que exhale y repetimos
el mismo procedimiento, la percusin en este momento debe de ser
orientada en direccin ceflica, hasta el momento en que el sonido de la
percusin pasa de mate a resonante o hiperresonante, este es el borde
superior de la excursin diafragmtica. Posteriormente a lograr
determinar los mrgenes o bordes superiores e inferiores del
movimiento del diafragma lo que corresponde es simplemente medir la
distancia entre un punto y el otro, su valor normal es entre 5 y 7 cm.

Podemos ver disminuciones en el rango de la excursin diafragmtica en

pacientes con enfermedades neuromusculares, esto debido a la
incapacidad del musculo de moverse adecuadamente, en pacientes con
patologas pulmonares como por ejemplo la fibrosis pulmonar, ya que al
endurecerse el parnquima pulmonar el diafragma no logra moverse lo
suficiente y tambin paciente en los que se presenta atrape areo.

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BIBLIOGRAFIA:
1.-Mosby, Exploracin Fsica, 5. Edicin
2.-American O. A., Fundamentos de medicina osteoptica, 2. Edicin
3.-Kisner C. y Allen L., Ejercicio Teraputico
4.-Surs, J. Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria 7. Edicin,
Salvat. Mxico. 1990
5.-Alvarez Argente. Semiologa Medica. Fisiopatologa, semiotecnia y
propedutica. Ed. Mdica

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