Enciclopedia Medica Italiana

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nazionale
S, SCI
61 o
E 69/8
ROMA
ENCICLOPEDIA
era
MEDICA
ITALIANA
-
Seconda edizione
USES
Edizioni Scientifiche
Firenze
-
ENCICLOPEDIA MEDICA ITALIANA
I edizione: Copyright (C) 1950 by Sansoni Edizioni Scientifiche S.p.A. - Firenze

II edizione: Copyright C 1980 by USES Edizioni Scientifiche S.p.A. - Firenze
ISBN 88-03-00111-5
ENCICLOPEDIA
MEDICA
ITALIANA
Volume VIII
IPECACUANA-LWELL
Comitato Scientifico Consultivo

Prof. GIULIO RAFFAELE
Presidente
MASSIMO ALOISI
ANIELLO FERRARA
Direttore dell'Istituto di Patologia generale, Universit di Professore incaricato di Ematologia, Universit Cattolica
Padova
del Sacro Cuore, Roma
ETTORE AMBROSIONI
CESARE GERIN
Professore di Farmacologia clinica, Universit di Bologna Direttore dell'Istituto di Medicina legale e delle Assicura
MICHELE ARSLAN
zioni, Universit di Roma
Direttore f r. della Clinica otorinolaringoiatrica, Universit
GIUSEPPE GIUNCHI
di Padova
Direttore della Clinica medica generale e Terapia medica,
ANTONIO ASCENZI
III Cattedra, Universit di Roma
Direttore del I Istituto di Anatomia e Istologia patologica,
FRANCESCO INGRAO
Universit di Roma
Primario dell'Istituto C. Forlanini, Roma
GIUSEPPE C. BALBONI
PIER LUIGI IPATA
Direttore dell'Istituto di Anatomia umana normale, Univer

Ordinario di Chimica biologica, Universit di Pisa
sit di Firenze
PAOLO LARIZZA
CARISSIMO BIAGINI

Direttore dell'Istituto di Radiologia, I Cattedra, Universit
Universit di Perugia
di Roma
GUERRINO LENARDUZZI
GIAMBATTISTA BIETTI
gi Direttore della Clinica oculistica, Universit di Roma
Professore f r. di Radiologia, Universit di Padova

GIUSEPPE MONTALENTI
PAOLO BIOCCA
Direttore dell'Istituto di Genetica, Universit di Roma

Direttore della Clinica chirurgica generale e Terapia chirur
gica, I Cattedra, Universit di Roma
PAOLO NAZZARO
MARIO BONI
Direttore della Clinica ortopedica, Universit di Pavia
gi Direttore primario dell'Istituto ospitaliero dermosifilo

patico S. Maria e S. Gallicano, Roma
ADRIANO OSSICINI
ROBERTO G. BURGIO
Direttore della Clinica pediatrica, Universit di Pavia
Ordinario di Psicologia dell'et evolutiva, Universit di

Roma
LUIGI CAPOZZI
VITO PATRONO
Direttore della Clinica odontoiatrica, I Cattedra, Universit

di Roma
Libero docente di Patologia medica, Universit di Roma

VINCENZO RICCI
ADRIANO CASTELLI
Direttore dell'Istituto di Chimica biologica, Universit Cat Professore di Clinica otorinolaringoiatrica, Universit di
tolica del Sacro Cuore, Roma
Padova, sede di Verona

GEO RITA
SERGIO CEROUIGLINI
Direttore dell'Istituto di Fisiologia umana, Universit di Direttore dell'Istituto di Virologia, Universit di Roma
Roma
CARLO ALFONSO ROSSI
Direttore dell'Istituto di Chimica biologica, Universit di

Bologna
gi Direttore della Clinica ostetrica e ginecologica, Univer
GIUSEPPE DELLEPIANE
sit di Torino
LORENZO SARTI
ANGELO DRIGO
Primario chirurgo cardiotoracico, Ospedale Buzzi, Milano
gi Direttore dell'Istituto di Fisica generale, Universit di
UMBERTO SERAFINI
Ferrara

I Cattedra, Universit di Roma
CORNELIO FAZIO
Direttore della Clinica delle Malattie nervose e mentali,
PIETRO VALDONI
I Cattedra, Universit di Roma
gi professore di Clinica chirurgica, Universit di Roma

V
Direttore
Prof. LUCIANO VELLA
Redazione
Prof. PIETRO D'ARCANGELO
Redattore Capo
Dott. MARIA LUIGIA PENNIELLO
Dott. ITALO ANTONOZZI

Dott. SERGIO BONINI
Prof. TINDARO RENDA
Prof. CARLO CAVALLOTTI
Prof. ARISTIDE SCANO
Prof. CLELIA COLLOTTI
Dott. FABRIZIO TOCCACELI
Prof. CESARE DE SANCTIS
Dott. GUIDO VALESINI
Prof. VINCENZO G. LONGO
Prof. GIUSEPPE VICARI
Prof. GINO MORISI
Dott. ADRIANO ZAFFIRO
MARIA LIZZADRI, Segretaria di Redazione
Consulenti Redazionali
Dott. PAOLO BALLATORE
Prof. GUGLIELMO PASSARO
Prof. DIONISIO BEDETTI
Dott. PAOLA PIVETTI PEZZI
Dott. ARMANDO BINI
Dott. MARCELLA PORRO
Dott. ANTONIO BISCARDI
Prof. ROMOLO PRIORI
Prof. PAOLO CAPRA
Prof. SERGIO ROMANI
Prof. GIUSEPPE CARDINALI
Dott. GIOVAN BATTISTA SERRA
Dott. ANTONIO PANDOLFI
Dott. GIUSEPPE VETRONE

GASTONE PETTENATI
Segreteria
ROSSANA FIZIALETTI
Ufficio Iconografico
Dott. STEFANO VELLA
RENZO MANGINI
ANTONELLA LIBERATI
Grafico
Segretaria
Disegnatori: SERGIO AVENALI; VITTORIO CAROLI;

GABRIELLA DI TRANI; MAURIZIO MORELLINI;
GIOVANNA ROTUNDI; PASQUALE TRUGLIO
Fotografi: UMBERTO FREDDI;

FULVIO SANTUS
Ufficio Revisione
IGEA D'AGNANO; Dott. LAURA MOSCATI; Dott. PIERO ROSSI; GIUSTO VAGLIERI
VI
Collaboratori dell'VIII volume
Norman ACCARDI
Italo ANTONOZZI
Dottore in chimica, esperto presso l'Ente Nazionale Idro

carburi, Roma ITTRIO.
Aiuto Ist. di Neuropsichiatria infantile, Univ. di Roma

IPERGLICINEMIA; IPERTIROSINEMIA.
Massimo AGLIETTA
Adolfo ARCANGELI
Assistente ord. I Cattedra di Patologia speciale medica e
Borsista Ist. di Patologia speciale medica III, Univ. di

Firenze ITTERI FAMILIARI CRONICI ANEMOLITICI; ITTERo.
Mario ARDUINI
Lib. doc., chirurgo-urologo, Roma IPosPADIA ED EPI
Metodologia clinica, Univ. di Torino LEUCEMIE.
f Angelo Mario AGRIFOGLIO

Direttore Ist. di Patologia chirurgica, Univ. di Genova
LABBRA.
SPADIA.
Giorgio AGRIFOGLIO
Direttore Ist. di Chirurgia vascolare, Univ. di Milano
Giacomo AZZALI
Professore ord. e direttore Ist. di Anatomia umana nor
LABBRA; LINGUA.
male, Univ. di Parma LINFATICO SISTEMA; LINFONODI.
Fernando AIUTI
Professore inc. di Malattie infettive; aiuto III Clinica me
f Brenno BABUDIERI
Lib. doc. in Patologia generale e Parassitologia medica,
dica, Univ. di Roma LINFOCITI.
Univ. di Roma LEPTOSPIRA GENERE; LEPTOSPIROSI.
Alfonso ALFIERI
Aldo BACCAREDDA-BOY
Primario medico OO.RR., Roma; lib. doc. in Genetica
Professore emerito di Clinica dermatologica, Univ. di
medica, Univ. di Roma LIPOEDEMA.

Massimo ALOISI
Genova LUCITI; LUPUS vULGARIS.
Direttore Ist. di Patologia generale, Univ. di Padova
Primario ospedaliero, Padova LoGoPEDIA.
ISTOCHIMICA; LIPOFANEROSI; LIPONECROSI.

Ettore AMBROSIONI
Marco BALDUCCI
Professore di farmacologia clinica, Univ. di Bologna
Laurian BALUS
IPOTENSIVE SOSTANZE.
Mostaf AMINI
cano, Roma LENTIGGINE.
Gino BALDAN
Lib. doc. in Virologia, Univ. di Roma LoUPING ILL.

Consulente Ist. dermosifilopatico S. Maria e S. Galli
Specialista in Anatomia e Istologia patologica; assistente
Vincenzo BARBARO
Cspedale S. Giovanni, Roma LEIoMIosARCoMA.
Primo ricercatore Ist. superiore di Sanit, Roma LASER.
Rodolfo AMPRINO
Paola BARSOTTI
Professore ord. di Anatomia umana normale, Univ. di
Ist. di Anatomia e Istologia patologica I, Univ. di Roma
Bari ISTORADIOGRAFIA E MICRORADIOGRAFIA.
- ISTOCHIMICA.
f Mario ANDERSON
Specialista in Malattie nervose e mentali, Roma LATIRI
Frederic C. BARTTER
Professor of Medicine, University of Texas Health

Science Center at San Antonio, Texas; Associate Chief
SMO; LETARGIA.
Antonio ANFOSSI
of Staff for Research, Audie L. Murphy Memorial Vete

rans Hospital, San Antonio, Texas, U.S.A. IPoFosFATA
Aiuto I Clinica chirurgica, Univ. di Genova LINFE

DEMA.
SIA; IPOFOSFATEMIA FAMILIARE.

Lidio BASCHIERI
Alberto ANGELI
Direttore Ist. di Patologia medica II, Univ. di Pisa

Professore inc. di Malattie del Ricambio, aiuto Clinica
medica B, Univ. di Torino IPERGONADISMO E IPOGONADI
IPERTIROIDISMI E IPOTIROIDISMI; LATS.

Francesco BASSETTI
SMO; KLINEFELTER, SINDROME DI.

Francesco ANGELICO
Aiuto Ist. dermosifilopatico S. Maria e S. Gallicano,
Centro per le Malattie dismetaboliche e l'Arteriosclerosi,

Ist. di Terapia medica sistematica, Univ. di Roma LI
Mario BATTEZZATI
PIDI.
DEMA.
Roma LUTZ-MIESCHER, MALATTIA DI.
Direttore I Clinica chirurgica, Univ. di Genova LINFE
VIII
Tullio BAZZI
Carlo CANGIANO
Lib. doc. in Neuropsichiatria, Univ. di Roma; presidente
Clinica medica generale e Terapia medica III, Univ. di
Italian Committee for the Study of Autogenic Training

(I.C.S.A.T.) LOGOTERAPIA.
Roma LATTULOSO.
Aurelio CAPPOZZO
Carlo Alberto BELTRAMI
Professore inc. di Fisica medica, Univ. di Roma LoCo
Aiuto Ist. di Anatomia e Istologia patologica, Univ. di

Ancona LINFADENOPATIA ANGIOIMMUNOBLASTICA.
Gaetano BENEDETTI
Titolare di Igiene mentale e di PSicoterapia, Facolt me

dica, Univ. di Basilea ISTINTI.
MOZIONE.
- Luigi CARENZA
Direttore II Clinica ostetrica e ginecologica, Univ. di
Roma ISTEROSCOPIA.
Carlo CARPI
Marina BENTIVOGLIO
Direttore Ricerche e Sviluppo farmacobiologico, I.S.F.
Borsista Ministero Pubblica Istruzione, Clinica neurolo
Italseber, Trezzano S. Nav., Milano KELLINA.
gica, Univ. cattolica S. Cuore, Roma IPOGLosso
Amilcare CARPI DE RESMINI
NERVO.
Alessandro BERETTA ANGUISSOLA
Dirigente di Ricerca, laboratorio di Farmacologia Ist. su

periore di Sanit, Roma IPNOTICI.
Direttore Clinica Medica, II Cattedra, Univ. di Roma
Emilio CARRARA
IPERTENSIONE ARTERIOSA.
Clinica delle Malattie nervose e mentali, Univ. di Firenze
Jean BERNARD
LEYDEN-WESTPHAL, SINDROME DI.

Carla CARTONI
Professeur d'Hmatologie l'Universit de Paris VII;

membre de l'Acadmie Franaise et de l'Acadmie des
Sciences LINFOCITOSI INFETTIVA ACUTA.
Rino BERTAMINO
Biologa, gi ricercatore Laboratori di Chimica terapeu

tica, Ist. superiore di Sanit, Roma IPNOTICI.
Patrio CASELLI
Assistente ord. Clinica dermatologica, Univ. di Genova
Professore ord. di Patologia generale, Univ. di Napoli
LEBBRA.
IPEREMIA; LISOZIMA.
Tito BERTI
Professore ord. di Farmacologia, Univ. di Padova KA
Giorgio CASTELFRANCHI
Lib. doc. in Chimica organica, Univ. di Milano Iso
NAMICINA.
MERIA.
Amico BIGNAMI
Professor of Neuropathology, Harvard Medical School -
Calogero CASUCCIO
Direttore di Clinica ortopedica, Univ. di Padova LoM
JAKOB-CREUTZFELDT, MALATTIA DI.
BAGGINE E LOMBALGIA; LORDOSI.
Sergio BONINI
Docente Scuola di Specializzazione in Allergologia e
Immunologia clinica, I Clinica medica, Univ. di Roma
Primario I Divisione e direttore Dipartimento dermatolo

gico, Ist. dermopatico Immacolata, Roma LINFoCI
Rino CAVALIERI
LEVAMISOLO.
TOMA BENIGNO DELLA PELLE.
Angelo BRANZI
Ist. di Cardiologia, Univ. di Bologna IPERTENSIONE AR
f Cesare CAVALLERO
Direttore Ist. di Anatomia e Istologia patologica II, Univ.
TERIOSA POLMONARE.
di Roma ISTOPLASMOSI.
Antonio CENTI COLELLA
Massimo Gilberto BUCCI
Direttore inc. di Clinica oculistica, Univ. dell'Aquila

IRIDOCORNEALE ANGOLO.
Professore inc. di Fisica nucleare applicata alla Medicina

(Medicina nucleare), Univ. di Sassari IsoToPI.
Paolo BUFFA
Francesco CERESA
Professore ord. di Patologia generale, Facolt di Medi
Professore ord. di Clinica medica generale e Terapia me
cina, Univ. di Modena LESIONE BIOCHIMICA.
dica, Univ. di Torino IPERGONADISMO E IPOGONADISMO;
Angelo BURLINA
Direttore Centro di Enzimologia clinica; primario Labo
ratorio di Patologia clinica, Istituti Ospitalieri di Verona
Pietro CERUTTI
ISOCITRICODEIDROGENASI;
LATTACIDEMIA;
LEUCINAMINO
KLINEFELTER, SINDROME DI.
Professore ord. di Clinica dermosifilopatica, Univ. di Na

poli LICHENIFICAZIONE; LICHEN RUBER PLANUS; LICHEN
PEPTIDASI; LIPASI.
SCROFULOSORUM; LICHEN SIMPLEX.
Luisa BUSINCO
Antonio CEVESE
Aiuto I Clinica pediatrica, Univ. di Roma LATTE.
Professore inc. stab. di Fisiologia umana, Univ. di Pa
Vito CAGLI
dova, sede di Verona LINFA; LINFATICO SISTEMA.
Dirigente Centro per l'Ipertensione arteriosa e le Nefro

patie, Policlinico Umberto I, Roma IPERTENSIONE
Luigi CHIECO-BIANCHI
NEFROVASCOLARE.
Federico CALIGARIS CAPPIO
Assistente ord. I Cattedra di Patologia speciale medica e

Metodologia clinica, Univ. di Torino LEUCEMIE.
Bruno CALLIERI
Lib. doc. in Clinica delle Malattie nervose e mentali e in
Professore ord. di Oncologia, Facolt di Medicina, Univ.

di Padova LEUCEMIE.
Luciano CIAMPALINI
Lib. doc. in Clinica medica generale ed Endocrinologia;

primario endocrinologo Ospedale S. Eugenio, Roma
LIPoDISTROFIA.
Enrico CIARANFI
Professore di Patologia generale, Univ. di Milano IPER

Psichiatria, Univ. di Roma IPoCoNDRIA; IsoLAMENTO,
TROFIA E IPERPLASIA; IPOTROFIA E IPOPLASIA; ISCHEMIA; LI
PSICOSI DA.
TIASI.
Domenico CALUORI
Elio CIARPELLA
Specialista in Anatomia e Istologia patologica, Roma
Lib. doc. e specialista in Chirurgia plastica; primario Di
LEIOMIOMA; LINFOMA BENIGNO DI CASTLEMAN.
visione di Chirurgia plastica e Centro Ustionati, Ospedale
Giovanni A. CANAPERIA
S. Eugenio, Roma LABBRo LEPoRINO; LIPoDISTROFIA.
Lib. doc. in Igiene, Univ. di Roma LEGISLAZIONE E oR
Giancarlo CIARPELLA
Roma LIPODISTROFIA.
DINAMENTO SANITARI.
VIII
Carlandrea CICCONETTI
S. Maria di Collemaggio, L'Aquila LEsCH-NYHAN,
Lib. doc. in Istologia ed Embriologia generale; aiuto pri
SINDROME DI; LEUCODISTROFIE; LowE, SINDROME OCULOCE
mario CO. RR., Roma LOMBoSACRALE PLEsso.
REBRORENALE DI.
Giulio Alberto CINOTTI
Ermete DE LONGIS
Direttore inc. IV Semeiotica medica, Univ. di Roma
Specialista in chirurgia plastica, Roma LABBRO LEPORINO.
IUXTAGLOMERULARE APPARATO.
Anna DE MATTEIS
Elisa CIRLA
Assistente ord. anatomo-patologo, Univ. di Roma
Primario di Laboratorio, Ist. Ortopedico Gaetano Pini,
IPOSTASI.
Milano IPERURICEMIA.
Alejandro F. DE NICOLA
Investigador Principal, Consejo Nacional de Investigacio
nes Cientficas y Tcnicas, Instituto de Biologa y Medi
cina Experimental, Buenos Aires, Argentina IPoFISI.
Giorgio COGLIATI DEZZA

Primario psichiatra Servizi di Salute Mentale, Roma
LITTLE, MORBO DI.
Clelia COLLOTTI
Cesare DE SANCTIS
Dirigente di Ricerca, Ist. superiore di Sanit, Roma
Primario chirurgo inc. Ospedale S. Spirito in Sassia,
LACTOBACILLUS GENERE.
Roma LINFATICO SISTEMA.

Claudio DE SIMONE
f Fabio COLUMELLA
Primario Divisione di Neurochirurgia I, Ospedale Mag
giore, Bologna LACERAZIONE CEREBRALE.
Pier Franco CONTE
Clinica delle Malattie tropicali e infettive, Univ. di Roma

IPERCOMPLEMENTEMIE E IPOCOMPLEMENTEMIE; ISOPRINOSINA.
LATTATODEIDROGENASI.
Giuseppe DI CHIARA
Dr. med., membro ordinario Societ psicoanalitica ita
liana; didatta Ist. milanese di Psicoanalisi, Milano LI
Augusto CORRADETTI
Gi direttore Laboratori di Parassitologia, Ist. superiore
Tommaso DI GIULIO
Oncologo e immunologo, Ist. di Oncologia, Torino
di Sanit, Roma LEISHMANIOSI.

Massimo CREPET
Professore ord. di Medicina del Lavoro, Facolt di Medi
cina e Chirurgia, Univ. di Padova LAvoRo, IGIENE E ME

DICINA DEL.
Giuliano D'AGNOLO
BIDO.
Lib. doc. in Anatomia e Istologia patologica, Univ. di

Roma; primario anatomopatologo; primario oncologo
OO. RR., Roma LINDAU, MALATTIA DI.
Giorgio DI PIERO
Primario pediatra; direttore Centro RH, Ospedale pro
vinciale generale, Velletri LACTARIUM.
Dirigente di Ricerca, Ist. superiore di Sanit, Roma LI
Andrea DOTTI
PIDI.
Aiuto I Clinica psichiatrica, Univ. di Roma LITIo.
Bruno DALLAPICCOLA
f Angelo DRIGO
Cattedra di Genetica medica, Univ. di Roma ISTIOCI
Ordinario di Fisica generale e sperimentale, Univ. di
TOSI X.
Ferrara LIQUIDO STATO.
Enzo DAL ZOTTO
Paolo DURAND
Gi assistente Ist. di Anatomia umana normale, Univ. di
Primario pediatra III Divisione e direttore Laboratori di
Padova LARINGE.
Ricerca Malattie metaboliche, Ist. Giannina Gaslini,
Hugh DAVSON
Honorary Research Fellow, King's College, London
Genova LEUCODISTROFIA METACROMATICA.

Gian Franco FENZI
LIQUOR.
Aiuto Ist. di Metodologia clinica e Medicina del Lavoro,
Bruno DE BERNARDI
Univ. di Pisa LATS.
Assistente Divisione IV Pediatria (Ematologia e Oncolo

gia pediatrica), Ist. Giannina Gaslini, Genova LEU
Eugenio FERRARI
Direttore I Clinica neurologica, Univ. di Bari IPERCINE
CEMIE.
SIA E IPOCINESIA.
Franco DE BERNARDIS
f Beniamino FISCHETTI
Ordinario di Farmacologia, Univ. cattolica S. Cuore,
Gi assistente Clinica chirurgica, Univ. di Padova LE

GATURA.
Roma ISOPROTERENOLO.
Ettore DEBIASI
Aligi FIUMICELLI
Direttore II Cattedra di Radiologia, Univ. di Perugia
Professore emerito di Clinica ostetrica e ginecologica,

Univ. di Genova LEUCORREA.
Raffaele DE BLASI
LINFANGIOGRAFIA.
f Luois DE BROGLIE
Virgilio G. FOGLIA
Director del Instituto de Biologa y Medicina Experi
mental, Buenos Aires, Argentina IPOFISI.
Luigi FONTANA
Premio Nobel; Scretaire perptuel de l'Acadmie des
Aiuto Clinica medica IV, Univ. di Roma IPERCOMPLE
Sciences, Paris LUCE.
MENTEMIE E IPOCOMPLEMENTEMIE.
Luciano DE CAMILLIS
Geukes Fredrik FOPPEN
Direttore Ist. di Igiene, Univ. di Messina IsoLAMENTo;

LIQUAME DI FOGNA.
Gi aiuto dirigente Servizi di Radiologia, Ist. di Clinica
Lib. doc. in Biochimica applicata, Roma IsoPRENE.
ostetrica e ginecologica, Univ. di Roma; insegnante di
Giuseppe FRANCESCONI
Diagnostica Roentgen- e Radioterapia in Ostetricia e
Lib. doc. in Clinica delle Malattie nervose e mentali,
Ginecologia, presso I Scuola di Specializzazione in
Univ. di Roma; primario Servizi psichiatrici della Provin
Ostetricia e Ginecologia, Univ. di Roma ISTERosALPIN

GOGRAFIA.
cia di Roma IPERTENSIONE ENDOCRANICA.

Remo FUMAGALLI
Antonio DE FLORA
Aiuto di Farmacologia, Facolt di Medicina e Chirurgia,
Professore ord. di Chimica biologica, Facolt di Medicina
Univ. di Milano IPOCOLESTEROLEMICI FARMACI.

Elena GAGLIASSO
e Chirurgia, Univ. di Genova LATToso.

Manlio DE LELLIS
Ospedale
provinciale
specializzato
neuropsichiatrico
Ricercatore Cattedra di Filosofia delle Scienze, Facolt di

Filosofia, Univ. di Roma ISTINTI.
IX
Guido GAINOTTI
Professore inc. di Psicologia sperimentale, Facolt di Me

dicina e Chirurgia, Univ. cattolica S. Cuore, Roma
Costantito IANDOLO
Docente di Patologia medica, Univ. di Roma IPoTEN
LINGUAGGIO.
SIONE ARTERIOSA; LIPOTIMIA.

Antonio IMBESI
Pietro GALLO
Professore ord. di Farmacologia e Farmacognosia, Univ.
Assistente ord. I Cattedra di Anatomia e Istologia pato

logica, Univ. di Roma IPERPIREssIA FULMINANTE.
di Messina LIMONE.
Frank H. JOHNSON
Francesco GASPARINI
Ph. D., Professor of Biology, University of Princeton,
Gi aiuto Ist. di Anatomia umana normale, Univ. di Pa
U.S.A. LUMINESCENZA.
Eccleston A. KEAN
dova LABBRA.
Rosanna GATTI
Lib. doc. in Clinica pediatrica, Univ. di Genova
B.A.M. Sc., Ph. D., Reader in Biochemistry, University

of the West Indies, Kingston, Jamaica IPoGLICINA.
KRABBE, MALATTIA DI.

Paolo GENTILINI
Heinrich KOCH
Professore ord. di Patologia speciale medica, Univ. di
und Jugendpsychiatrie-Psychotherapie, Marburg IPNosI.

f Heinrich KRANZ
Gi Direktor, Neuro-Psychiatrische Klinik der Johannes
Gutenberg-Universitt Mainz ISTERISMo.
Firenze ITTERI FAMILIARI CRONICI ANEMOLITICI; ITTERO.

Michele GERBASI
Professore emerito di Clinica pediatrica, Univ. di Pa

lermo KWASHIORKOR.
Cesare GERIN
Leitender Medizinaldirektor i. R., Facharzt fr Kinder
Giacomo LAFFI
Borsista CN.R. presso Ist. di Patologia speciale medica
Direttore Ist. di Medicina legale e delle Assicurazioni,
2 r., Univ. di Firenze ITTERI FAMILIARI CRONICI ANEMOLI
Univ. di Roma LEGALE MEDICINA.
TICI; ITTERO.
Giancarlo LANCINI
Giorgio GHERARDI
Assistente Servizio di Anatomia e Istologia patologica,
Ente ospedaliero generale provinciale, Sondrio ISTo
Professore inc. di Chimica delle Fermentazioni e Micro
CHIMICA.
CLINDAMICINA.
Giorgio GHERLINZONI
Lib. doc. in Clinica ortopedica, Univ. di Bologna LUs
Antonio LANZARA
SAZIONI E SUBLUSSAZIONI.
Franco GHISELLINI
Lib. doc. in Clinica ortopedica, Univ. di Pavia; primario

ortopedico traumatologo, Ospedale Maggiore, Novara
biologia industriale, Univ. di Pavia LINCOMICINA E
Direttore Ist. di Clinica chirurgica generale e Terapia

chirurgica, I Facolt di Medicina e Chirurgia, Univ. di
Napoli IPERTENSIONE PORTALE.
Christian E. LATERRE
LEONTIASI OSSEA; LUSSAZIONI E SUBLUSSAZIONI.
Professeur ordinaire l'Universit Catholique de Lou

vain; chef du Service de Neurologie des Cliniques Uni
Bernardino GIACALONE
versitaires Saint-Luc, Bruxelles LIQUOR.
Dermatologo Ist. dermosifilopatico S. Maria e S. Galli
Gianfranco LENTI
cano, Roma LINFOGRANULOMATOSI INGUINALE sUB
Direttore Clinica medica generale A, Univ. di Torino
ACUTA.
IPERINSULINISMO E IPOINSULINISMO,
Carlo GIANFELICE
Assistente Centro di Igiene mentale, L'Aquila LEsCH
f Italo LEVI LUXARDO

Lib. doc. in Clinica dermosifilopatica, Univ. di Roma
NYHAN, SINDROME DI; LOWE, SINDROME OCULOCEREBRORE
LEUCOPLASIE.
NALE DI.
Alexandra M. LEVINE
Adriano GIANNOTTI
Psicoanalista LUTTO.
Ferdinando GIANOTTI
M. D., Assistant Professor of Medicine, University of

Southern California School of Medicine, Los Angeles,
Professore ord. di Dermatologia pediatrica, Univ. di

Milano ITTIOSI; LEINER, ERITRODERMIA DI; LICHEN
California LINFOMI.
Alberto LOIZZO
STRIATUS,
Ricercatore Laboratori di Chimica terapeutica, Ist. supe

riore di Sanit, Roma IRUDINA; LATTUCARIO.
Claudio GIOVANNINI
Tomaso LOMONACO
Aiuto I Cattedra di Patologia speciale medica e Meto

dologia clinica, Univ. di Roma IPERGLICEMIzzANTI FAR
Direttore Scuola di Specializzazione in Medicina aero

nautica e spaziale, Univ. di Roma; generale medico in
c. a. gi Capo Servizio sanitario dell'Aeronautica
MACI.
f Michele GIUA
Professore di Chimica organica industriale, Univ. di To
IPOSSIA E IPOSSIEMIA.
Vincenzo G. LONGO
rino LEGGI CHIMICHE.
Direttore Laboratorio di Farmacologia, Ist. superiore di
George W. GORHAM
M. D., gi Instructor in the Department of Medicine,
Sanit, Roma LISERGICO ACIDO E DERIVATI.
Cornell Medical College, New York Hospital, New York

- KARTAGENER, TRIADE DI.
Martino GRANDOLFO
Dirigente di Ricerca, Ist. superiore di Sanit, Roma
Biagio LOSCALZO
Professore ord. di Farmacologia, I Facolt di Medicina e
Chirurgia, Univ. di Napoli LECITINE.
f Tommaso LUCHERINI
Direttore Ist. di Reumatologia, Univ. di Roma ISPE
ZIONE.
LAVORO.
Robert J. LUKES
M. Caterina GRASSI
Docente di Tossicologia, Scuola di Specializzazione in
M. D., Professor of Pathology, University of Southern

California School of Medicine, Los Angeles, California
Tossicologia medica, Univ. di Roma IPODERMoCLISI.
LINFOMI.
Antonio GRIGNOLO
Gi direttore Clinica Oculistica, Univ. di Genova LA
Giorgio MACCHI
Direttore Clinica neurologica, Univ. cattolica S. Cuore,
CRIMALE APPARATO.
Roma IPOGLOSSO NERvo.
Luigi MACCHIARELLI
Incaricato Insegnamento di Medicina legale e delle Assi
di Torino; socio nazionale Accademia dei Lincei ISTO
curazioni, Univ. di Roma LESIONI PERSONALI.
Eugenio E. MULLER
Professore ord. di Farmacologia; direttore Cattedra
Giorgio MAGGIONI
LOGIA PATOLOGICA; LINFONODI.
Titolare II Cattedra di Puericultura, Univ. di Roma
di Saggi e Dosaggi farmacologici, Univ. di Cagliari
JAKSCH-HAYEM-LUZET, MALATTIA DI; LATTANTE; LINFATISMO.

Tomaso MAGGIORA VERGANO
IPOTALAMICI FATTORI.
Lib. doc. in Clinica ostetrica e ginecologica, Univ. di
Direttore Ist. anatomico, Univ. di Ferrara IPOFISI.
Roma KRISTELLER, SPREMITURA ALLA.
Luigi MUSAJO
Corrado MANNI
Professore ord. di Anestesiologia e Rianimazione, Univ.
Direttore Ist. di Chimica farmaceutica, Univ. di Padova
cattolica S. Cuore, Roma IPERBARICA TERAPIA.
Nicolas B. MYANT
Alberto MARCIALIS
D. M., B. Sc., F.R.C.P., Director Medical Research
Professore ord. di Chirurgia vascolare, I Facolt di Medicina

e Chirurgia, Univ. di Napoli IPERTENSIONE PORTALE.
London IPERLIPOPROTEINEMIE E IPOLIPOPROTEINEMIE; LI
f Giulio MURATORI
LOBELINA.
Council Lipid Metabolism Unit, Hammersmith Hospital,
Rodolfo MARGARIA
POPROTEINE.
Professore emerito di Fisiologia umana, Univ. di Milano;
Umberto NAIM
accademico dei Lincei LAvORO MUSCOLARE.
Specialista in Endocrinologia e Malattie metaboliche,
f Giuseppe MARIANI
Direttore Clinica dermatologica, Univ. di Genova LU
Antonino NATOLI
Roma LAURENCE-MOON-BARDET-BIEDL, SINDROME DI.
Lib. doc. in Endocrinologia e Medicina costituzionale;

aiuto I Clinica medica, Univ. di Roma IPERFOLLICOLINI
PUS VULGARIS.
Gianmario MARIUZZI
Professore ord. di Anatomia patologica, Facolt di Medi

cina e Chirurgia, Univ. di Ancona LINFADENOPATIA AN
SMO; IPERPITUITARISMO E IPOPITUITARISMO; IPERSURRENALI
GIOIMMUNOBLASTICA.
Giorgio NAVA
Primario medico; direttore Servizio di Endoscopia dige
stiva Ospedale S. Eugenio, Roma IPERCLoRIDRIA E
Tommaso MARULLO
Direttore I Clinica otorinolaringoiatrica, Univ. di Roma
SMO E IPOSURRENALISMO.
- LARINGOSPASMO.
IPOCLORIDRIA.
Cesare MASALA
Giuseppe NISTIC
Aiuto IV Clinica medica, Univ. di Roma; incaricato di
Direttore Ist. di Farmacologia, Facolt medica, Univ. di
Clinica delle Malattie tropicali e infettive, Univ. di Fi
Messina IPOTALAMICI FATTORI; ISTAMINA.
renze LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE; LUPUS ERITEMATOSO
Mario NISTRI
SISTEMICO.
Clinica delle Malattie nervose e mentali, Univ. di Roma
Luisa MASSIMO
JACOD, SINDROME DI.

Mario NUTI
Primario V Divisione di Pediatria (Ematologia e Oncolo

gia pediatrica), Ist. Giannina Gaslini, Genova-Quarto;
presidente Associazione italiana di Ematologia e Immu
noematologia pediatrica LEUCEMIE.
Renato MASSINI
Aiuto Clinica delle Malattie tropicali e infettive, Univ. di

Roma KURU; LEGIONARI, MALATTIA DEI.
Dario OLIVIERI
Marino MASSOTTI
Aiuto ord. Clinica Tisiologica e delle Malattie dell'Ap

parato respiratorio, II Facolt di Medicina e Chirurgia,
Univ. di Napoli LFFLER, SINDROME DI.
Medico chirurgo; ricercatore Ist. superiore di Sanit,
Corrado OLIVIERI-SANGIACOMO
Roma LORAZEPAM.
Direttore Ist. di Biologia generale,
Francesco MATRONOLA
S. Cuore, Roma IPOFISI.
Aiuto medico Ospedale S. Spirito, Roma IPOTERMIA.
Univ.
cattolica
Primario chirurgo Spedali Riuniti, Livorno LAPAROCELE;
Emanuela ORTOLANI
LINFANGITE E LINFADENITE; LINITE PLASTICA.

Carlo MAURI
Medico chirurgo, Roma IPECACUANA.

Gaetano OTTAVIANI
Direttore Clinica medica generale, Univ. di Modena
Direttore Ist. di Anatomia umana normale, Univ. di

Roma LINFATICO SISTEMA; LINFONODI.
LEUCEMIE.
John G. MERSELIS
Guido PALLADINI
M. D., gi Residentin Medicine at the New York Hospital

and Instructor in Medicine atthe Cornell University Me
Professore inc. stab. di Biologia e Zoologia generale, Fa
dical College, New York KARTAGENER, TRIADE DI.
SOSOMALI MALATTIE.
Mario MIDULLA
Emiliano PANCONESI
colt di Medicina, Univ. di Roma LEUCODISTROFIE; LI
Professore di Clinica pediatrica, Univ. di Roma KLIP
Direttore Clinica dermatologica, Univ. di Firenze
PEL-FEIL, SINDROME DI.
LYELL, SINDROME DI.
Quintino MINGOIA
Guglielmo PANDOLFO
Assistente ord. Facolt di Medicina e Chirurgia, Univ. di
Gi professore di Chimica farmaceutica, Univ. di San

RASO.
Torino IPERTENSIONE ARTERIOSA.

Ennio PANNESE
Mario MONACELLI
Direttore Ist. di Istologia, Embriologia e Neurocitologia,
Professore ord. Clinica Dermosifilopatica,Univ. di Roma
Univ. di Milano ISTOLOGIA.

Vincenzo PANTANO
Paolo, Brasile ITTIoLo; LANoLINA; LAssATIVI; LAURoCE
- LEISHMANIOSI.
Andrea MONTAGNANI
Specialista in Chirurgia plastica, assistente di Chirurgia
Direttore Clinica dermatologica, Univ. di Bologna KA
plastica Ospedale S. Eugenio, Roma LIPODISTROFIA.
POSI, MALATTIA DI.
Pina PAOLELLA
Giacomo MOTTURA
Professore ord. di Anatomia e Istologia patologica, Univ.
Assistente ord. I Clinica delle Malattie nervose e mentali,

Univ. di Roma IPOTENSIONE LIQUORALE, SINDROME DA.
XI
Leonello PAOLONI
Vincenzo RICCI
Professore ord. di Chimica teorica, Facolt di Scienze,
Direttore II Clinica otorinolaringoiatrica, Univ. di Pa

dova, sede di Verona LARINGE; LARINGITI; LARINGosco
Univ. di Palermo LEGAME A IDROGENO.
Domenico PARISI
Ricercatore, lst. di Psicologia, Consiglio Nazionale delle
PIA; LOGATOMI.
Alfredo RIVARA
Ricerche, Roma LINGUAGGIO.
Lib. doc. in Clinica oculistica e in Ottica fisiopatologica;
John W. PARKER
primario oculista Ospedale Celesia, Genova LAGoF
M. D., Professor of Pathology, University of Southern

California School of Medicine, Los Angeles, California
TALMO.
LINFOMI.
Membre de l'Acadmie des Sciences et de l'Acadmie
Eugenio PAROLI
Direttore Ist. di Farmacologia medica, Univ. di Roma
Nationale de Mdecine; professeur honoraire au Collge
IPODERMOCLISI.
ISOENZIMI; ISOMERASI; LIASI; LIGASI.

Vasco RONCHI
Daniele PARVIS
Professore f. r. di Igiene, Univ. di Pisa LATTE.

Guglielmo PASSARO
Lib. doc. in Clinica pediatrica e Puericultura, Univ. di
Jean ROCHE
de France; recteur honoraire de l'Universit de Paris
gi direttore generale Ist. nazionale di Ottica di Arcetri,

Firenze LENTI E OCCHIALI.
Cesare ROSSONI
Roma IPOGALATTIA.
Vito PATRONO
LATTE.
Endocrinologo, lib. doc. in Patologia medica, Univ. di
Giuseppe ROTILIO
Roma IPERPARATIROIDISMO E IPOPARATIROIDISMO; KINE
Ordinario di Chimicabiologica, Facolt di Scienze matema
Primario pediatra, Ospedale del Bambino Ges, Roma
KARD.
tiche, fisiche e naturali, Univ. di Roma LATTICo ACIDo.
Carlo PELOSIO
Filippo RUGGIERI
Medico-chirurgo, Roma LATTICI FERMENTI.
Lib. doc. in Patologia speciale medica; primario medico
OO. RR., Roma LAURENCE-MooN-BARDET-BIEDL, sIN
Salvatore RUSSO-CAIA
DROME DI.
Professore ord. di Istologia ed Embriologia, Facolt di
Maria Luigia PENNIELLO

Assistente inc. Ospedale S. Spirito in Sassia, Roma
LISOSOMI.
LASER; LAVAGGIO; LAVANDA GASTRICA.

Mariella PEVERINI STELLA
Primario anatomo-patologo idoneo; aiuto anatomo pato

logo OO. RR., Roma; specialista in oncologia LINFEPI
TELIOMA; LIPOMA.
Marcello PICCIONI
Scienze matematiche, fisiche e naturali, Univ. di Roma
Giuseppe SACCA
Lib. doc. in Parassitologia medica, Univ. di Roma; gi
primo ricercatore, Ist. superiore di Sanit, Roma LUCI
LIA GENERE.
Ugo SALERA
Cattedra di Ematologia, Univ. di Ancona IPERSPLE
Lib. doc. in Scienza dell'alimentazione, Univ. di Bologna
NISMO,
LIEVITO DI BIRRA; LUPPOLO.
Francesco SALVATORE
Aldo PINCHERA
Direttore Ist. di Chimica biologica, II Facolt di Medi

cina e chirurgia, Univ. di Napoli; titolare I Cattedra di
Chimica biologica, Univ. di Napoli IsoLEUCINA E LEU
Professore inc. di Patologia speciale medica e Metodolo

gia clinica, Univ. di Pisa IPERTIROIDISMI E IPoTIROIDISMI;
LATS.
Oreste PINOTTI
Direttore Ist. di Fisiologia umana, Univ. di Torino

LINFA; LINFATICO SISTEMA.
Paola PIVETTI PEZZI
CINA; ISTIDINA; LISINA.

Emanuele SALVIDIO
Ordinario di Ematologia, direttore Cattedra di Ematolo

gia, Univ. di Genova LEUCoCITOSI E LEUCOPENIA; LINFO
CITOSI.
Aiuto ord. II Clinica oculistica, Univ. di Roma IRITE E
Aristide SCANO
IRIDOCICLITE; LEBER, MALATTIA DI.
Docente di fisiologia umana presso l'ISEF statale di

Roma; vicedirettore Scuola di Specializzazione in Medi
cina aeronautica e spaziale, Univ. di Roma IPERCAPNIA;
Giuseppe PORCELLATI
Professore ord. di Chimica biologica, Facolt di Medicina
e Chirurgia, Univ. di Perugia LECITINE; LIPASI; LIPEMIA;
LIPOTROPI FATTORI.
Giorgio POZZO
Primario dermatologo e professore inc. di Clinica der
mosifilopatica, Facolt di Medicina, Brescia IPERIDRosi;
IPEROSSIA; IPOCAPNIA; KRYPTON; LOCOMOZIONE.

Umberto SCAPAGNINI
Direttore Ist. di Farmacologia, Facolt di Medicina e

Chirurgia, Univ. di Catania IPoTALAMICI FATTORI.
Raffaele SCAPINELLI
IPERTRICOSI; LINFANGETTASIE; LIVEDO.
Direttore inc. Clinica ortopedica e traumatologica, Univ.
Vittoria PRETO PARVIS
di Chieti LOMBAGGINE E LOMBALGIA; LORDOSI.
Direttore Ist. di Istologia ed embriologia generale, Univ.
J. P. SCHAD
di Milano LACRIMALE APPARATO.
Marcello QUINTILIANI
Netherlands Central Institute for Brain Research, Am

sterdam IPOTALAMO; LIMBICO SISTEMA.
Direttore di Ricerca, C. N. R., Roma ISOTOPI.
Grard SCHIAISON
Luciano RAUSA
Professeur agrg d'Hmatologie l'Universit de Paris
Straordinario di Farmacologia, Univ. di Palermo IPRo
VII LINFOCITOSI INFETTIVA ACUTA.
NIAZIDE; ISONIAZIDE.
Giuseppe RAVALICO
Eugenio SCHWARZ-TIENE
Professore f. r. di Clinica pediatrica, Univ. di Milano
Aiuto Clinica oculistica, Univ. di Trieste IPERMETROPIA.
ISTIDINEMIA.
Giorgio REALI
Primario Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale,
Ente ospedaliero Ospedale Galliera, Genova ISTo
Antonio SEBASTIANI
COMPATIBILIT.
CULAZIONE,
XIII
Direttore Ist. di Clinica delle Malattie tropicali e infet

tive, Univ. di Roma LINFORETICULOSI BENIGNA DA INO
Umberto SERAFINI
Professore ord. di Clinica medica generale e Terapia me

dica, I Cattedra Univ. di Roma IPERSENSIBILIT.
Clive R. TAYLOR
M. B., B. chir., D. Phil., Associate Professor of Patho
Giuseppe SERMONTI
logy, University of Southern California, School of Medi

cine, Los Angeles, California LINFOMI.
Professore ord. di Genetica, Univ. di Perugia LIEVITI.
Tommaso TECCE.
Piero SERRA
Primario di Laboratorio, Ente ospedaliero Monteverde,
Direttore inc. di Semeiotica medica, Univ. di Roma
Roma LIPEMIA.
Gianfranco TIECCO
L-FORME.
Vittorio SILANO
Direttore Ist. di Ispezione degli Alimenti, Facolt di Me
Lib. doc. in Biochimica applicata; Dirigente di Ricerca,

Ist. superiore di Sanit, Roma LANTANIDI; LIOFILIzzA
dicina veterinaria, Univ. di Bari LISTERIOSI.

Fabrizio TOCCACELI
ZIONE.
I Clinica medica, Univ. di Roma LEVAMISOLO.
Christian Y. M. SINDIC
Paolo TOLENTINO
Aspirant Fonds National de la Recherche Scientifique
Professore ord. di Clinica delle Malattie infettive, Univ.
(FNRS), Bruxelles LIQUoR.
di Genova IPERVITAMINOSI.
Amelia SOLCIA TARTARA

Lib. doc. in Clinica delle Malattie nervose e mentali;
Egidio TOSATTI
Professore ord. di Clinica chirurgica, Univ. di Genova
aiuto ospedaliero di Neurologia, Clinica neuropatologica,
IPERIDROSI.
Univ. di Pavia LEUCOENCEFALITI.

Franco SORICE
Giuseppe TRIDENTE
Professore ord. di Immunopatologia, Univ. di Padova,
Direttore Ist. di Malattie infettive, Univ. di Roma ISO
sede di Verona LINFATICO TESSUTO.

Fabio TRONCHETTI
PRINOSINA; LEISHMANIOSI.
Aldo SOVENA
Gi direttore I Clinica medica, Univ. di Pisa IPOFISI;
Lib. doc. in Patologia chirurgica, Univ. di Roma; prima

rio chirurgo OO. RR., Roma LAPARoToMIA.
Pasquale SPINELLI
Direttore Servizio di Endoscopia, Ist. nazionale per lo
IPOTALAMO.
Studio e la Cura dei Tumori, Milano LAPAROSCOPIA;

LASER.
Giannantonio STEGAGNO
Aiuto Clinica pediatrica, Univ. di Roma LINFONODI; LI
Luigi VALENZANO
Aiuto Ist. dermosifilopatico ospedaliero S. Maria e
S. Gallicano, Roma LEUCEMIDI.
f Nino VALOBRA
Lib. doc. in Patologia medica e Patologia nervosa, Univ.
di Torino LOMBOSACRALE PLESSO.
Luciano VELLA
PIDOSI.
Lib. doc. in Microbiologia, Univ. di Roma 3-LATTAMICI
Emilia STELLA
ANTIBIOTICI.
Professore inc. di Idrobiologia, Univ. di Roma IxoDEs
Stefano VELLA
GENERE,
III Clinica medica, Univ. di Roma KAWASAKI, MALATTIA
Giovanni STIRATI
DI; 3-LATTAMICI ANTIBIOTICI.
Aiuto II Clinica medica, Univ. di Roma IPERIDRATA
Maffo VIALLI
ZIONE.
Professore emerito di Anatomia comparata, Univ. di
Antonio STRANO
Felix Gad SULMAN
Pavia ISTOCHIMICA; ISTOFISICA.

Romeo VIRGILI
Lib. doc. in Clinica delle Malattie nervose e mentali,
Univ. di Roma IPERESTESIA E IPOESTESIA; IPERTENSIONE
M. D., D. V. M., Head of Bioclimatology Unit, Hadas

sah-University Medical School, Jerusalem, Israel LAT
Adriano ZAFFIRO
TAZIONE.
Aiuto f. f. Ente ospedaliero regionale Trionfale-Cassia,
Ferdinando TADDEI
Roma LEUCEMOIDI REAZIONI.
Direttore Ist. di Clinica medica generale e Terapia me

dica I, Univ. di Palermo IPERTENSIONE vENOSA.
ENDOCRANICA; LANDRY, PARALISI ASCENDENTE DI.
Professore ord. di Chimica organica superiore, Univ. di
f Raffaele ZANOLI
Modena LEGAMI CHIMICI.

Pietro TAGARIELLO
Direttore Clinica ortopedica, Univ. di Bologna Loco
Direttore Clinica chirurgica generale e Terapia chirur
Carlo ZANUSSI
gica, Univ. di Bologna LEGATURA.

Guido TAMBURRANO
Assistente ord. Cattedra di Medicina costituzionale ed
MOTORE APPARATO,
Professore ord. Clinica medica IV, Univ. di Milano

IPERSENSIBILIT.
Ezio ZILLI
Primario medico Ospedale S. Giovanni, Roma IPER

Endocrinologia, Univ. di Roma IPoGLICEMIzzANTI FAR
TIMISMO E IPOTIMISMO,
MACI.
Primario Laboratorio Ospedale G. Casati, Passirana di
Giuseppe ZORZOLI
Lib. doc. in Chirurgia toracica e Chirurgia generale; pri
mario chirurgo Ospedale C. Forlanini, Roma IACo
Rho, Milano IPPURICO ACIDo.
BAEUS, INTERVENTO DI.
Mario TARANTINO
XIII
Abbreviazioni e simboli
ampre
FMIN
ngstrm
accelerazione
FSHI
ADHI
ADP
AMP
APD
(o LAP)
atnn
ATP
bar
atmosfera
adenosintrifosfato
millimetro quadrato
tomografia assiale
ITSCC
millisecondo
MSHI
ormoni melanotropi
mp.
millimicron
computerizzata
sinonimo
sul livello del mare
temperatura termodi
ormone
follicolosti
(o nm)
accelerazione di gra p (o um) micron
vit
microbar
ubar
GGT
y-glutammiltransfe (= dyn/
(o yGT) T3SI
cm)
microcurie
uCi
GLDH glutammicodeidroge
microgrammo
g
nasi
microlitro
ul
N
g./min
giri al minuto
normale (soluzione)
GOT
transaminasi glutam 0,1 N
decinormale
g
g
grammo
mico-ossalacetica
In
transaminasi glutam
mico-piruvica
Na;
Cat;
grado Celsius
gtt
gOCCe
PO
zazione
concentrazione
circa
caloria
candela
G (W, P) peso
glicoso-6-fosfatode
-PDHI
idrogenasi
Il.a.
fotone
NADP
y, a
h
Hb
OTa
N.R.
numero atomico
nicotinamide-adenin
dinucleotide
nicotinamide-adenin
dinucleotide fosfato
nome registrato
centimetro quadrato
emoglobina
v, f
HBsAg
antigene di superficie
OrtO
del virus dell'epatite
poise
pascal
gonadotropina corio
protone
nica umana
pressione
centinmetro cubo
creatinfosfato
NAD
HCG
tensione superficiale
creatinfosfochinasi
ciclo per secondo

HIGHI
ormone somatotropo
destro (riferito alla
(o
STH)
configurazione ste Hz
hertz
densit relativa
dose letale
DL
o (--)
I
ICSHI
dg
decigrammo
dl
dm
DML
DNA
decilitro
decimetro
dyn
dose minima letale

acido desossiribonu
cleico
dine
elettrone
viscosit
forza ionica
D, E,
relative classi
infrarosso
(o PK)
joule
grado Kelvin
p.m.
chilogrammo
chilogrammetro
km
L-
chilometro
levo riferito alla con
lattatodeidrogenasi
LHI
lm
ormone luteinizzante
luogo citato (riferi

mento bibliografico)
lipotropine
erg
et alii
Inn
cCCetera
pm2
m3
mbar
mCi
metro quadrato
mEq
milliequivalente
megaelettronvolt
milligrammo
minuto primo
FEEG
XIV
peso molecolare
peso/peso (per espri
parti per milione

prolattina
peso specifico
centi
(10-)
In
milli
(10-s)
(10-)
(10-)
(10-1)
(10)
micro
In
IlaIO
p
h
k
MI
G
T
pico
etto
chilo
mega
(10)
(10)
(10)
(101)
giga
tera
Simboli matematici
circa uguale
differente
p/v
r-
MeV
nng
min
ml
peso/volume (per
esprimere la concen
e =
infinito
==, 7
2718
CO
luzione)
logaritmo decimale log x
pressione osmotica
quantit di calore
logaritmo naturale ln x
di x
lumen
roentgen
densit
lunghezza d'onda
molare
pmetro
meta
metro cubo
millibar
millicurie
fetale
InnIT
elettroencefalogram
mmHg
millimetro di mer
ma fetale
(o torr)
curio
di x
carica elettrica
lux
millilitro
millimetro
elettrocardiogramma
volume/volume (per
esprimere la concen
trazione di una so
erg
fruttoso difosfato
ppm
PRL
(o LDH)
elettromiogramma
elettroretinogramma
FDP
FECG
eritrose
di
dimentazione
paratormone
EMG
ERG
farad
forza
flavin-adenin di nu
cleotide
prostaglandine
piruvatochinasi
litro
LPHI
lx
X
M
F
FAD
THFI)
figurazione sterica)
l
LAD
elettroencefalogram
energia
mere la concentrazio
ne di una soluzione)
D.S.
EEG
E, W
p/p
chilocaloria
loc. cit.
elettronvolt
PG
PIK
kgm
velocit
Watt
lavoro
ohm
genionica (log
kcal
kg
volume (come gran

dezza fisica)
trazione di una solu

zione)
immunoglubuline e
acido etilendiamino
tetracetico
etC.
eV
unit internazionale
ultravioletto
frequenza
Ig(A,
elettrocardiogramma
et al.
ormone tirotropo
triiodotironina
IncultrOne
concentrazione idro
ECG
EDTA
IIa
tirocalcitonina
ionizzazione: indice
dello stato di ioniz
ormone stimolante le
cellule interstiziali
G, M)
dose letale 50%
racemico (ottica I.R.
mente inattivo per J
compensazione ester oK
na)
tempo di dimezza
mento (half-life)
Prefissi per indicare i multipli

peso atomico
o i sottomultipli di una unit
punto di ebollizione
d
deci
(10-1)
punto di fusione
decibel
dose efficace 50%
vita media (mean-life)
para
rica)
deutone
temperatura
volt
G-6-
centigrammo
curie
centilitro
centimetro
namica
tonnellata
tiroxina
unit
GPT
bar
coulomb
cal
pmm*
tide
molante
grado di dissocia
zione elettrolitica
ormone adrenocorti
cotropo
ormone antidiuretico
adenosindifosfato
adenosinmonofosfato
leucina-arilamidasi
flavin-mononucleo
rep
maggiore
>
maggiore o uguale >,
InneInO
--
R.I.A.
RNA
SDHI
---
SeC
nome registrato
minore
-<
rad (dosimetria delle minore o uguale
<, s, ss
radiazioni)
molto maggiore
>>
rem (rad equivalent molto minore
3
man; dosimetria del per cento
/,
le radiazioni)
per mille
leo
rep (roentgen equiva pi
-lent physical; dosime pi o meno
tria delle radiazioni) proporzionale
-, oo
dosaggio radio-im
radice
quadrata
di
a
munologico
radice ennesima di a Wa
acido ribonucleico
X
sorbitolo deidroge sommatoria
nasi
uguale
minuto secondo
valore medio di x
&
IPECACUANA
F. ipcacuanha. - I. ipecac. - T. Ipekakuanha. - s. ipeca;

ipecacuana.
la droga costituita dalla radice della Uragoga ipeca

cuanha, rubiacea perenne nelle foreste del Brasile.
In terapia si usa la polvere, che contiene il 2% di al
caloidi tra cui emetina, psicotrina, cefelina.
L'ipecacuana era usata in passato, somministrata in
infuso o in polvere per os, come emetico. Essa, infatti, ha
la capacit di stimolare, per via riflessa attraverso le ter
minazioni vagali gastriche, il centro bulbare del vomito.
Attualmente l'i. non trova pi applicazione quale eme
tico poich esercita tale effetto dopo 30-60 min dall'in
gestione e tale lasso di tempo viene ritenuto troppo lungo
nel caso si voglia allontanare un prodotto tossico dall'ap
parato digerente.
La polvere di oppio e d'i. (polvere del Dover) trovava
impiego in passato come diaforetico ed espettorante; in
fatti l'i., a piccole dosi, insufficienti a provocare il vomito,
aumenta la secrezione bronchiale tramite la stimolazione
vagale (v. anche: DovER, POLVERE DEL).

L'emetina, alcaloide contenuto nell'i., viene ancor oggi
somministrata per via parenterale nella terapia della dis
senteria amebica a localizzazione extraintestinale (v. EME
TINA).
EMANUELA ORTOLANI
IPERACUSIA E IPOACUSIA
F. hyperacousie et hypoacousie. - I. hyperacusis and hy

poacusis. - T. Hyperakusie und Hypakusie. - S. hiperacu
sia e hipoacusia.
Iperacusia
Per iperacusia s'intende un disturbo per eccesso della
funzione uditiva, accompagnato da sensazione sgradevole,
talora dolorosa. Nell'ultimo caso si parla di iperacusia
minati medicinali (ad es. stricnina). Iperacusia dolorosa

pu riscontrarsi ancora: nelle lesioni del facciale che ca
dono al di sopra della diramazione del nervo stapedio (la

cui paralisi rende impossibile l'accomodazione dell'appa
rato timpanico alle onde sonore per mancata azione an
tagonista del muscolo della staffa sul muscolo del mar
tello tensore del timpano); nelle nevriti del trigemino,
per lo spasmo dello stesso tensore del timpano, innervato
dal trigemino. Fra le iperacusie alcuni AA. comprendono
anche l'autofonia e gli acufeni.
Il fenomeno dell'autofonia (v.) consiste essenzialmente
nell'esagerata risonanza nell'orecchio della propria voce;
pu essere attribuito o a una esagerata perviet o a una

stenosi della tuba eustachiana, e comunque si spiega con
un'aumentata conducibilit da parte delle pareti tubari
che, o sclerotiche, o infiltrate per processo flogistico.

Gli acufeni (v.) sono sensazioni acustiche che non si
riferiscono a un suono o a un rumore proveniente dall'e
SternO.
Ipoacusia
Per ipoacusia s'intende una diminuzione della capacit

uditiva che va dalle forme pi lievi alla sordit quasi
completa.
Di rado riferibile ad un disturbo puramente funzionale,
l'ipoacusia di solito dipende da lesioni a carico delle

strutture anatomiche che fanno parte dell'apparato di
trasmissione (dall'orecchio esterno alla membrana basi
lare), o di quelle appartenenti all'apparato di percezione,

(dall'organo del Corti ai centri corticali). Nel primo caso
si parla di ipoacusia di trasmissione; nel secondo caso di
ipoacusia di percezione; qualora le alterazioni anatomiche
interessino entrambi gli apparati si parla di ipoacusia di
tipo misto.
Nell'ipoacusia di trasmissione presente, all'esame li
minale per via aerea, un deficit che pu interessare le

frequenze basse e medie, o solo quelle acute, o tutte le
dolorosa.
frequenze. I valori della conduzione ossea si presentano,

nella quasi totalit dei casi, pressoch normali. Tale tipo
L'iperacusia si riscontra di frequente nel periodo ini

ziale delle flogosi auricolari, nelle nevriti del cocleare
specie in fase iniziale, nella nevrastenia e nell'isterismo,
di ipoacusia consegue, in genere, a stenosi o a occlusione

del condotto uditivo esterno, a processi flogistici acuti e
cronici dell'orecchio medio, a timpanosclerosi o a oto
in alcuni stati tossici provocati da elevate dosi di deter
sclerosi.
1. - VIII.
--
IPERACUSIA E IPOACUSIA
Nell'ipoacusia percettiva la curva audiometrica per via

aerea variabile; in genere prevale quasi sempre l'inte
ressamento delle frequenze acute, anche se talora tutta
la gamma tonale ad essere interessata. La conduzione
ossea sempre compromessa. Le ipoacusie percettive
sono per lo pi dovute a lesioni tossiche o infettive dege
nerative dell'organo del Corti, del nervo cocleare e del
labirinto; a lesioni di origine vascolare, tumorale o dege
con l'O, fino a una saturazione del 97% (1 g di Hb lega 1,34 ml

di O,) ed capace di trasportare ai tessuti ca. 20 ml di O, per
100 ml di sangue, mentre la quantit di O, fisicamente disciolta
modesta: 0,3 ml per 100 ml di sangue.
La quantit di O, legata chimicamente viene trasferita ai tes
suti attraverso la forma fisicamente disciolta, in misura di ca. 5
ml/100 ml di sangue, in condizioni di riposo. Lo stesso risultato
nerativa a carico del tronco cerebrale o delle aree corti
si pu ottenere con l'erogazione di O, sotto pressione, indipen

dentemente dalla quantit di emoglobina presente nel sangue.
Infatti ad una pressione di 3 ata si avr una quantit di O, di
cali e sottocorticali, etc.
sciolto nel plasma di 6,78 ml/100 ml di sangue, quantit neces
Nell'ipoacusia mista si associano le caratteristiche del

l'ipoacusia di trasmissione e di quella di percezione.
V. anche: AUDIOMETRIA (II, 1585); soRDIT; UDITO.
saria ai fabbisogni metabolici dei tessuti (v. IPERossIA, effetti sul

sangue).
La dimostrazione di questo importante fenomeno venuta da
pi AA. Haldane (1895) mantenne in vita un animale, intossi
cato da CO, erogandogli ossigeno a 2 atm. L'esperienza stata
poi ripetuta nella rana, sostituendone il sangue con soluzione
fisiologica.
Moderne ricerche intraprese dalla met del 1950 (Boerema,
Illingworth, Smith) hanno dimostrato l'azione terapeutica del
l'ossigeno iperbarico, determinando una crescente diffusione
RED.
IPERALDOSTERONISMI: v. ALDosTERoNISMI (I, 1082).

IPERAMMONIEMIA: v. AMMoNIACA (I, 1533); UREA.
della t. i.
IPERAZOTEMIA: v. AzoTEMIA (II, 1778); v. anche:

UREMIA.
IPERBARICA TERAPIA
F. thrapie hyperbarique. - I. hyperbaric therapy; hyper

baric oxygen. - T. berbarische Therapie. - s. terapia hi
perbrica.
SOMMARIO
Definizione e cenni storici (col. 3). - Cenni di fisiologia (col. 3).

- Modalit di impiego (col. 4). - Indicazioni (col. 4). - Compli
canze e rischi (col. 8).
Definizione e cenni storici
Modalit di impiego
Per poter respirare aria od ossigeno a pressioni superiori
a quella atmosferica necessario che il paziente sia posto
in ambienti stagni ai gas; questi ambienti vengono comu
nemente denominati camere iperbariche.
Fondamentalmente ne esistono di due tipi: camere
iperbariche multiposto e camere iperbariche monoposto.
1. Camere iperbariche multiposto. Sono costituite da
grandi serbatoi in acciaio ove oltre al paziente o ai pa
zienti trovano posto personale medico e paramedico. Le
camere possono essere utilizzate per trattamenti medico
internistici o per l'esecuzione d'interventi chirurgici in
condizioni iperbariche. Un complesso iperbarico risulta
costituito da due ambienti, in modo che la pressione
possa essere regolata indipendentemente. La pressurizza
zione avviene mediante aria, mentre il paziente pu re
Con il termine terapia iperbarica s'intende l'impiego cli

nico dell'ossigeno o di una miscela di ossigeno con altri
gas a pressioni superiori a quella atmosferica.
spirare ossigeno attraverso una maschera facciale e/o un
La t. i., anche se non ha ancora raggiunto un largo impiego,
tubo endotracheale. Queste installazioni implicano com

plessit di costruzione, dispositivi per la climatizzazione,
necessit di grandi compressori, impianti di monitoraggio
non una metodica curativa frutto dei nostri tempi, perch esi
stono esperienze che risalgono a molti decenni or sono, nelle
quali venne concepita la base concettuale e le indicazioni per
una sua pratica realizzazione. La prima camera iperbarica risale,
infatti, al 1662, quando un medico inglese, Henshow, costru un
primo modello nel cui interno la pressione atmosferica poteva
essere diminuita o aumentata allo scopo di aiutare la digestione,
promuovere la perspiratio insensibilis, facilitare la respirazione e
l'espettorazione e di conseguenza prevenire molte affezioni pol

monari. Da allora, anche se con alterne vicende, l'iperbarismo a
scopo terapeutico stato pi volte abbandonato e riproposto.
Tra i tanti AA. che si sono occupati dell'argomento, comun
que, un particolare ricordo merita Forlanini, che costru una ca
mera iperbarica ben impostata e ne fece uso per il trattamento
degli ammalati affetti da tbc.
La t. i., nonostante i molteplici tentativi, soltanto di re

cente ha assunto un ruolo di maggiore risonanza e im
piego, soprattutto per merito del Boerema di Amsterdam
e degli inglesi Smith e Illingworth, i quali ne hanno
messo a punto la tecnica e allargato l'utilizzazione me
diante la costruzione di grandi camere capaci di molte
plici impieghi.
Cenni di fisiologia
Il trasporto di O, nel sangue, in condizioni normali, avviene in
due modi diversi: a) chimicamente legato all'emoglobina; b) fisi
camente disciolto nel plasma.
Alla pressione atmosferica di 760 torr (1 ata) la pressione
parziale di O, di 159 torr nell'aria e di 100 torr a livello del
l'aria alveolare, per cui l'emoglobina si combina chimicamente
3
di alcuni parametri fisiologici, strumenti di controllo, im

pianti fonici, circuiti televisivi (fig. 1).
2. Camere iperbariche monoposto. Sono costituite da

un solo serbatoio, nel quale viene introdotto il paziente.
L'ambiente viene pressurizzato solamente con ossigeno;
anche per questo tipo sono necessari sistemi di controllo

in quanto il paziente non pu essere assistito da perso
nale medico o paramedico.
Tali impianti hanno il vantaggio di essere meno in

gombranti e complessi per quanto riguarda l'installazione
e l'impiego, e di essere trasportabili; tuttavia presentano
delle limitazioni. Infatti, un'assistenza medica tempestiva
non pu essere attuata con tale tipo di camera, per cui i
pazienti devono essere coscienti e in buone condizioni
generali.
Indicazioni
In relazione alle indicazioni si distinguono due forme di

trattamento: l'ossigenoterapia iperbarica e la t. i. in aria.
Per la prima forma di trattamento, ossia la ossigenote
rapia iperbarica, le possibilit di impiego sono numerose:
possono comprendere tutte le patologie nelle quali sia

indicato aumentare i gradienti di O, tra sangue e tessuti.
L'esperienza clinica ha evidenziato che la t. i. elettiva
nelle intossicazioni da CO, nelle infezioni, nella radiote
rapia dei tumori; mentre in altre affezioni i risultati cli

nici non sempre corrispondono ai dati sperimentali.
Un'ulteriore indicazione, rappresentata dalla sindrome
4

IPERBARICA TERAPIA
Fig. 1. Complesso i rbarico multiposto, installato nel Centro di Rianimazione dell'Istituto di Anestesiologia e Rianimazione dell'U
niversit Cattolica del Sacro Cuore, Roma. Sono visibili: a sinistra, gli strumenti di controllo e le attrezzature di monitoraggio; a
- ---
destra, la camera di decompressione.
vertiginosa da insufficienza circolatoria vertebrobasilare,

attende tuttora il vaglio di un'ampia esperienza clinica.
chii e tetani), ma comprende lo Pseudomonas, il coli, lo
1. Intossicazione da ossido di carbonio. Nell'intossi
L'indicazione elettiva rimane tuttavia la gangrena gas

sosa, in cui l'ossigeno iperbarico in grado di arrestare la
moltiplicazione dei germi anaerobi responsabili e di fre
cazione da CO la t. i. trova indiczione di elezione in
quanto fornisce ai tessuti la quantit di ossigeno necessa

ria, favorendo la dissociazione della carbossiemoglobina e
l'eliminazione del CO. L'affinit dell'emoglobina per il
CO 250 volte maggiore rispetto all'O, per cui la disso
ciazione avviene lentamente.
Somministrando ossigeno al 100% a 3 ata, si avr una
stafilococco aureo, nonch infezioni micotiche e virali.
nare la liberazione delle tossine batteriche e tessutali.
Lo stesso principio condiziona l'efficacia del tratta

mento nei casi di tetano generalizzato.
Meritano di essere ricordati i discreti successi ottenuti
da questo tipo di trattamento in casi di osteomielite da
quantit di ossigeno sciolto nel plasma di ca. 6,5 ml/100
stafilococco.
ml di sangue, sufficiente alla respirazione cellulare in at
3. Radioterapia dei tumori. Il tessuto tumorale non

uniformemente vascolarizzato, per cui esistono in esso
zone di anossia; la sensibilit di tutte le cellule viventi,
normali o maligne, ai raggi X direttamente proporzio
nale alla concentrazione di ossigeno sciolto attorno ad
esse. Se la cellula priva di ossigeno, la sua radiosensibi
lit ridotta di 3 volte, mentre l'eccesso di ossigeno pro
voca il fenomeno contrario. L'ossigenoterapia iperbarica
consente per l'appunto di ottenere una maggiore ossige
nazione dei tessuti, anche di quelli tumorali, con conse
guente riduzione della dose tumore.
4. Stati di shock. Lo shock, qualunque ne sia l'etio
patogenesi, presenta come suo quadro dominante e co
stante una condizione di ipossia tessutale ingravescente.
La t. i. pu, in alcuni casi, essere associata con vantaggio
tesa della dissociazione della carbossiemoglobina. Nello

stesso tempo la dissociazione dell'ossido di carbonio dal
l'emoglobina e dalla mioglobina aumenter liberando il
sangue e i muscoli, soprattutto quello cardiaco, dal tos
sico. Questi effetti saranno maggiori con l'impiego tem

pestivo della t. i., cio intervenendo prima che l'edema
cerebrale, la congestione e l'emorragia perivascolare ab

biano provocato danni irreversibili. La t. i. non riduce
soltanto la mortalit, ma minimizza le sequele neurologi
che (parola, vista, motilit) che possono permanere per

mesi o anni.
2. Infezioni. L'ossigeno iperbarico trova specifica in

dicazione in una vasta gamma di tossinfezioni batteriche,
che non si limita alle forme anaerobie (Clostridium wel
5
IPERBARICA TERAPIA
ad altri trattamenti in quanto l'aumento dell'O, fisica

mente sciolto nel plasma, anche in condizioni di perfu
sione ridotta, pu correggere lo stato di ipossia.
5. Infarto del miocardio. Indipendentemente dai li
miti fisiologici che l'iperossia iperbarica pu avere nel
l'infarto miocardico, esistono innegabili effetti sulla sin
tomatologia, anche se limitati alla durata del trattamento,
sione. Sono disponibili tabelle di compressione e di de

compressione da seguire a seconda della gravit del qua
dro clinico (Van der Aue; Goodman).
che sono di facile rilievo e anche di immediato sollievo
possono essere sintetizzate come segue.

1. Tossicit di gas ad alte pressioni (ossigeno e azoto).
L'ossigeno iperbarico svolge un'azione tossica a livello
per il paziente. Questo trattamento, secondo alcuni AA.,

determina una riduzione del dolore, soprattutto se in
tenso, diminuzione della frequenza del respiro e del
polso; ha effetto inotropo positivo con aumento della
pressione sistolica e diminuzione di quella diastolica, ri
pristino del ritmo sinusale in molte aritmie sia sopra- che
Complicazioni e rischi
La t. i. comporta un grado di rischio sia per i pazienti che
per il personale medico e/o paramedico. Le complicanze
del sistema circolatorio determinando la vasocostrizione
dei distretti cerebrale, renale e periferico, e la vasodilata

zione del distretto polmonare; a livello cellulare inibisce i
sistemi ossidanti cellulari.
sottoventricolari.
6. Ulcera varicosa. La stasi sanguigna, secondaria al

l'incontinenza valvolare del sistema venoso profondo de
gli arti, responsabile dello stato anossico delle parti pi
declivi degli arti inferiori e dei conseguenti disturbi trofici
della cute, la cui maggiore espressione appunto l'ulcera
varicosa. In questi casi il trattamento con ossigeno iper
barico, con la conseguente iperossigenazione, consente di
raggiungere un duplice risultato: favorire cio la cicatriz
zazione dei tessuti e impedire l'infezione locale.
7. Asfissia dei neonati. Nei casi in cui il quadro non
tragga beneficio dalle manovre di rianimazione respirato
ria, la somministrazione di ossigeno a pressione, dopo
aver assicurato la perviet delle vie aeree, trova le pi
ampie giustificazioni.
8. Sindromi vertiginose da insufficienza circolatoria del
l'arteria vertebrobasilare. Questa sindrome, caratteriz
zata dalla frequente comparsa di vertigini, nausea, vo

mito, difficolt nella deambulazione e acufeni, conse
guente ad un'insufficienza circolatoria dell'arteria verte
brobasilare per arteriosclerosi o per compressione da
parte di osteofiti nell'artrosi cervicale. La t. i., riducendo
l'ipossia cronica distrettuale, determina la scomparsa o la
riduzione degli episodi vertiginosi.
Per quanto si riferisce alla seconda forma di tratta
mento ovvero alla t. i. in aria, essa trova indicazione as
soluta, insieme all'ossigenoterapia iperbarica, nella ma
lattia da decompressione.
Questo tipico incidente da errata decompressione si
pu manifestare nelle due forme: acuta, con uno stato di
shock, insufficienza cardiaca e morte; subacuta, con do
lori osteoarticolari, facile esauribilit muscolare, vertigini,
ipoacusia, emiplegia, paraplegia, turbe sfinteriche.
Tali effetti sono particolarmente temibili per i danni a

carico del S.N.C. (ipossia, acidosi) con comparsa di con
vulsioni epilettiformi; a carico polmonare (riduzione del
surfattante, danni funzionali dell'epitelio bronchiale) con
compromissione dell'ematosi e della ventilazione alveo
lare (atelettasia, edema polmonare).
L'azoto a pressioni superiori alle 3,5 atm provoca una
depressione sul S.N.C., determinando la comparsa della
narcosi da azoto. Inizialmente questa si manifesta con
uno stato euforico, diminuzione della capacit critica, ed
evolve nella perdita di coscienza.
2. Complicanze legate alla compressione e alla decom
pressione. Questo tipo di complicanze si identifica,
oltre che nella malattia da decompressione anche nei
barotraumi, che consistono in lesioni traumatiche a carico
delle cavit aeree (orecchio medio, seni paranasali, pol

moni, canale intestinale) che per affezioni ostruttive non
sono in grado di compensare le variazioni pressorie che si
stabiliscono durante la fase di compressione o di decom
pressione.
Per i casi in cui necessario raggiungere la pressione
voluta nel minor tempo possibile, qualche A. consiglia di
far precedere una miringotomia bilaterale, con la quale
si evita la lacerazione traumatica delle membrane timpa
niche.
La sintomatologia legata al tipo di danno dell'appa

rato colpito.
3. Esplosioni e incendi. Sono incidenti rari e sono le
gati alla propriet comburente dell'ossigeno. Risulta evi
dente che nella costruzione delle camere iperbariche si
devono impiegare materiali incombustibili e la costru
zione stessa deve essere tale da evitare che possano for
marsi fonti di scintille.
Diversi fattori concorrono all'instaurarsi della malattia
da decompressione:
Bibliografia
a) la decompressione rapida, non rispettando le pre
Boerema J., Brummelkamp W. M., Meijne N. G., Clinical Ap
scritte tappe, determina la formazione di bolle di azoto

nei tessuti e nel sangue. L'embolia gassosa pu interes
sare quindi l'apparato circolatorio, il distretto polmonare,
il midollo spinale e i tessuti;
plication of Hyperbaric Oxygen, 1964, Elsevier, Amsterdam.

Cameron J., Controlled Trial of Hyperbaric Oxygen in Treatment
b) l'eventuale stato di ipercapnia pu aumentare il vo

lume delle bolle;
of Myocardial Infarctation, in Ledingham I. M. ed., Hyperba

rC
se
1965, Livingstone, Edinburgh, p. 277.
Attar S et al. Ann' NY Acad"Sci, i965, 117,
Frajaville J. P., Ann. Anesthesiol. Fr., 1967, 8, 282.

M., Barois A., Bull. Soc. Md. Hp. Paris, 1965, 116,
Gon
c) il freddo, che determina una riduzione della perfu

sione distrettuale per vasocostrizione e increzione delle
catecolamine;
d) le reazioni neurormonali da stress.
L'associazione di questi fattori provoca un'ipercoagula

bilit ematica con formazione di agglomerati piastrinici e
liberazione di emboli grassosi, che sono cause determi
nanti la condizione patologica con quadri pi o meno
gravi secondo l'intensit del fenomeno e il distretto inte
Harrington J. U., Carter J. C., The H

Facility Funda
mentals of
Medicine, 1966, National Accademy of
Sciences, Washington.
Hedstrom S. A., Acta. Chir. Scand., 1975, 141, 582.
Hitschock C. R., Hyperbaric Oxygenation of Tissues as an Ad

junct to Systemic Cancer Chemotherapy, in Ariel I. ed., Pro
gress in % Cancer, 1966, Grune & Stratton, New York,
p. 199.
Lambertsen C. J., Respiratory and Circulatory Actions of High

Oxygen Pressure, 1955, National Research Council.
Nair
Nair K., Imbruce R., Lancet, 1973, 1, 184.
reSSatO.
La t. i. si prefigge il duplice scopo di correggere l'ipos

sia tessutale ed eliminare le bolle mediante la compres
7
Patte M., Brux. Med., 1973, 4, 237.

Young J. M., J. R. Nav. Med. Serv., 1970, 39, 47.
CORRADO MANNI
IPERCAPNIA
IPERCALCITONINISMO E IPOCALCITONINISMO
F. hypercalcitoninisme et hypocalcitoninisme. - I. hypercal

citoninism and hypocalcitoninusm. - T. Hyperkalzitoninis
mus und Hypokalzitoninismus. - s. hipercalcitoninismo e
hipocalcitoninismo.
Si intendono per ipercalcitoninismo e ipocalcitoninismo

dei quadri morbosi caratterizzati da un iper- e rispetti
vamente iposecrezione di calcitonina da parte delle cel
lule C tiroidee.
alterazioni
elettrocar
diografiche
SISTEMA
ADRENERGICO
| 4 CUORE | portata cardiaca
()
(-)portata renale
(-) riassorbimento
tubulare e
Dalla scoperta della calcitonina (v.) da parte di H.

Copp, nel 1962, si ipotizzato che questo ormone avesse
un ruolo, anche se secondario, nella patogenesi di diverse
malattie (pseudoipoparatiroidismo, carcinoma midollare
diuresi acquosa
(+)liquido extra
cellulare
CIRCOLAZIONE
edenni
della tiroide, iperparatiroidismo, malattie metaboliche

dell'osso). Studi successivi hanno permesso di accertare
()
POLMONARE
----------
che l'unico quadro in cui si osserva un'ipersecrezione di

calcitonina il carcinoma midollare della tiroide (v. TI
RoIDE, tumori).
(+)ventilazione polmonare
(+)volume corrente
L'ipocalcitoninismo non sembra portare nell'uomo a
CIRCOLAZIONE
SISTEMICA
IPERCAPNIA |-
ritenzione sali
REGOLAZIONE
RESPIRO
vasocostrizione
ipertensione polmonare
una sindrome clinica caratteristica.
Il rilievo di anomalie nella risposta al carico di calcio

nei soggetti sottoposti a tiroidectomia totale, in assenza
di alterazioni del rimodellamento osseo e della calcemia,
giustifica l'ipotesi che la calcitonina sia un ormone di se
condaria importanza nell'omeostasi calcemica, e che
quindi, in sua assenza, non si osservino gravi alterazioni
del metabolismo calciofosforico e osseo.
-s Ncl
SANGUE
X
tendenza all'acidosi
(+) Paco,
(-) bicarbonati
turbe coscienza
alterazione riflessi
cefalee, tremori
v)
Fig. 1. Schema degli effetti principali dell'i. sull'organismo. Le

RED.
frecce rivolte verso l'alto indicano un incremento dell'attivit
funzionale; quelle rivolte in basso, un decremento. Le frecce tra
parentesi si riferiscono in particolare alla forma cronica. Paco,

pressione parziale di CO, nel sangue arterioso.
IPERCAPNIA
F. hypercapnie. - I. hypercapnia; hypercarbia. - T. Hyper

kapnie. - s. hipercapnia.
cita sull'equilibrio acidi-basi (v. ACIDo-BASE EQUILIBRIO)
Aumentata concentrazione di anidride carbonica nel san
giacch il suo aumento porta ad acidosi respiratoria (v.

ACIDOSI E ALCALOSI, acidosi respiratoria).
gue arterioso e nei tessuti che si osserva, di regola,

quando i suoi meccanismi di eliminazione divengono in
sufficienti rispetto alla formazione o quando si inspiri una
miscela gassosa contenente pi del 3% di CO,. Iperca
pnia pu instaurarsi in modo acuto e cronico: nel primo
caso essa provocata da ipoventilazione alveolare (far
maci depressivi, riduzione brusca dell'area di diffusione)
o dalla respirazione sperimentale o accidentale di
aria normalmente ossigenata nella quale la pressione par
ziale del gas (Pco,) superiore ai 20 torr (corrispon
dente alla concentrazione di ca. il 3% a 1 atm, quindi
100 volte superiore a quella dell'aria normale): infatti,
valori inferiori causano solo minimi aumenti di pressione
nel sangue arterioso (Paco) e trascurabili effetti generali
in conseguenza dell'immediato aumento omeostatico
della ventilazione polmonare (v. RESPIRATORIo APPARATo;

RESPIRAZIONE). La forma acuta pu non essere pura
quando si associa all'ipossia, come avviene nell'asfissia
(v.), con effetti diversi e pi gravi, o quando si associa
all'iperossia, come pu avvenire nell'iperbarismo (v. sUB
ACQUEA MEDICINA). L'i. cronica, pi frequente, si osserva
La grandezza e, talvolta, il tipo delle manifestazioni

fisiopatologiche dell'i. possono differire sensibilmente a
seconda della rapidit o lentezza dell'accumulo di CO, e
della sua concentrazione finale, nonch per l'interferire di

altre condizioni (ipo- e iperossia, temperatura corporea,
azione di farmaci, pH del sangue, etc.). Esse interessano
primariamente (fig. 1): la funzione ventilatoria, con un in
cremento medio, nel soggetto sano, di 2,5 l/min per 1

torr di aumento acuto di Paco; la funzione cardiovasco
lare (modico aumento della frequenza cardiaca e della
pressione arteriosa sistolica e diastolica nel soggetto in
stato cosciente; caduta della pressione in anestesia e in
altre condizioni; aritmie ventricolari, se la Paco, elevata);

il S.N.C. (notevole vasodilatazione nel territorio encefalico;
alterazioni elettroencefalografiche; disturbi della co
scienza, che nella i. grave possono giungere al coma;

scosse muscolari, tremori e anche convulsioni); l'equili
brio acidi-basi del sangue e specialmente del liquido ce

falorachidiano, ambedue nel senso dell'acidosi.
V. anche: ACIDo-BASE EQUILIBRIO (I, 229); ACIDosI E
ALCALOSI, acidosi respiratoria (I, 225); RESPIRAZIONE.
nelle varie forme di insufficienza respiratoria e/o nella

stasi circolatoria ed quasi sempre accompagnata da
ipossia, a meno che questa non sia rimossa con ossigenote
rapia (v.). Poich la ritenzione di CO, si stabilisce lenta
mente, vi il tempo per l'instaurarsi di modificazioni
compensatorie dell'acidosi, per cui Paco, di ben 140 torr
possono essere compatibili con lo stato cosciente, mentre
causano certamente coma se provocate in modo acuto.
Bibliografia
Comroe J. H., Physiology of Respiration, 1974, 2 ed., Year

Book, Chicago.
ARISTIDE SCANO
IPERCHIERATOSI
INFUNDIBULOFOLLICOLARE
v. CHERATosI PILARE (III, 1998).
In ambedue le forme gli effetti dell'i. sono attribuiti,

pi e oltre che all'azione del CO, come tale, all'influenza
IPERCHIERATOSI
che il gas idrato e dissociato in H e HCO eser
ZATA: v. ITTIOSI.
ITTIOSIFORME
GENERALIZ
10
IPERCINESIA E IPOCINESIA
IPERCINESIA E IPOCINESIA
noforo sia affetto da patologia cronica di tipo irrita
Sin.: ipercinesi; ipocinesi. - F. hypercinsie; hyperkinsie.

- I. hyperkinesia; hyperkinesis. - T. Hyperkinesie; Hyper
kinesis. - s. hipercinesia; hipercinesis. - F. hypocinsie;
hypokinsie. - I. hipokinesia; hypokinesis. - T. Hypokine
sie; Hypokinesis. - S. hipocinesia; hipocinesis.
tivo.
Sono invece dovuti ad irritazione delle fibre periferi

che gli spasmi clonici: tipici quelli dei muscoli mimici,
frequentemente conseguenti a paralisi facciali a frigore
imperfettamente guarite. Comportano la continua, bru
sca, simultanea e iterativa contrazione di tutti i muscoli di
Ipercinesia
Questo termine, etimologicamente chiaro (eccessivo mo
vimento), si rivela semanticamente ambiguo in quanto
un emivolto, analoga a quella evocabile con la elettrosti
correntemente usato a definire fenomeni clinici estrema
Ipocinesia
Significa povert di movimento, in assenza di deficit di
mente difformi. E quindi didatticamente opportuno di
molazione faradica del nervo.
stinguere preliminarmente l'ipercinesia generica (attivit
forza elementare volontaria. utile distinguere le forme
motoria eccessiva per quantit o, eventualmente, per ra

pidit, ma qualitativamente normale) dalle ipercinesie spe
cifiche, caratterizzate da peculiari anomalie qualitative.
generiche dalla tipica ipocinesia parkinsoniana a respon

sabilit extrapiramidale.
Povert generalizzata e aspecifica di attivit motoria si
riscontra in varie affezioni psichiatriche quali lo stupore
Ipercinesia generica
Concomita, in genere, con affezioni psichiatriche (esalta
zione del tono dell'umore, agitazione psicomotoria); ri
guarda il versante motivazionale-intentivo dell'attivit
volontaria e comporta, spesso, accelerazione nel movi
mento (tachicinesi, tachifemia). Anche in sindromi d'in
catatonico, o la malinconia attonita. Si tratta di un di
dole neurologica (specialmente parkinsoniane iatrogene)

pu manifestarsi ipercinesi generica: in forma di akatisia,
tachicinesi paradossa, palilalia.
Ipercinesie specifiche
Alcune si situano ai limiti tra psichiatria e neurologia: ad
es. le ipercinesie ticcose, sia perch, in genere, prive di
dimostrabile substrato organico, sia perch ciascun tic ri
produce, caricaturalmente, un movimento eseguibile vo
lontariamente ed preceduto da un vissuto soggettivo di
impulso anancastico e seguito da un sentimento di di
stensione. Anche i crampi professionali (tipico e fre
quente quello degli scrivani), fenomenicamente simili agli

spasmi tonici a responsabilit extrapiramidale organica,
hanno, in realt, sostanziali affinit fisiopatologiche e psi
codinamiche coi tic.
sturbo riguardante il versante motivazionale (drive) del

l'iniziativa motrice, che sarebbe, forse, opportuno definire
acinesia abulica.
Fenomeni affini ma dovuti a ben documentabili danni
organici si riscontrano nel cosiddetto mutismo acinetico

(v. EXTRAPIRAMIDALE SISTEMA).
L'ipocinesia tipica riguarda il versante esecutivo della
motilit volontaria; , spesso, distrettuale (come ad es.
nelle sindromi emiparkinsoniane) e cede, caratteristica
mente, al trattamento dopaminergico che, totalmente
inefficace sulle forme di acinesia psichiatrica, influenza
parzialmente quelle apalliche: le quali, per questo e
altri caratteri, si pongono ai limiti tra le acinesie generi
che e la tipica ipocinesia parkinsoniana. A questa si ac
compagnano spesso bradicinesia (o lentezza nell'esecu
zione dei movimenti) e bradilalia: fenomeni tutti che,
particolarmente evidenti all'inizio di un movimento, nel
corso dell'esecuzione cinetica possono essere sostituiti da
sintomi sul piano formale opposti (tachicinesia, palilalia)
ma sul piano fisiopatologico sostanzialmente affini (v. Ex
TRAPIRAMIDALE sISTEMA [VI, 512]).
Tutte le restanti ipercinesie specifiche riflettono
danni organici di neuroni o extrapiramidali o piramidali o
Bibliografia
mielomuscolari, e riguardano il versante esecutivo del
Per la bibliografia,v. ExTRAPIRAMIDALE SISTEMA (VI, 522).

EUGENIO FERRARI
movimento.
Ipercinesie extrapiramidali. I movimenti coreici, bal

lici, atetosici e torsionistici; gli spasmi tonici, il paraspa
smo facciale; le discinesie oro-linguo-mimiche; le mioclo
nie ritmiche e aritmiche; il tremore statico: rappresentano
altrettante ipercinesie i cui specifici caratteri semeiologici
sono riferiti alle voci rispettive e il cui substrato anato
mofisiopatologico (con particolare riguardo alle recenti
acquisizioni sinaptologiche) discusso nella voce ExTRA
PIRAMIDALE sISTEMA (VI, 513).
F. hyperchlorhydrie et hypochlorhydrie. - I. hyperchlorhy

dria and hypochlorydria. - T. Hyperchlorhydrie und Hy
pochlorhydrie. - s. hiperclorhidria e hipoclorhidria.
Ipercinesie piramidali. L'iperattivit parossistica
Per ipercloridria e ipocloridria s'intendono quelle situa

zioni funzionali caratterizzate, rispettivamente, da un
epilettica di neuroni rolandici determina nei muscoli
IPERCLORIDRIA E IPOCLORIDRIA
Generalit
aumento e da una diminuzione della concentrazione del
funzionalmente dipendenti la comparsa di clonie: iperci

nesie ad esordio distrettuale, sporadiche, aritmiche che,
ad opera di fattori facilitanti di varia natura, possono su
bire un incremento di frequenza ed estendersi, con la ti
pica marcia jacksoniana, alla muscolatura di un emi
soma per coinvolgere, infine, tutto l'apparato somato
motore. Rientrano tra le ipercinesie epilettiche anche gli
automatismi psicomotori (tipiche e frequenti le gesticola
zioni alimentari) da focolai tempororinencefalici paleo
corticali.
l'ac. cloridrico nel succo gastrico.
Essendo l'attivit secretiva gastrica ad andamento fa

sico, il criterio di iper- e di ipocloridria va riferito ad
una normalit funzionale, variabile a seconda che lo
stomaco si trovi in fase interdigestiva o di stimolo dige

stivo.
Non potendosi calcolare la secrezione cloridrica nel corso di

una normale digestione prandiale, si cercato di riprodurre la
situazione digestiva con pasti di prova o con l'impiego di so

Ipercinesie motoneuronali. Le fascicolazioni sono ra
pide, aritmiche contrazioni che coinvolgono simultanea
mente i fascicoli di una singola unit motoria il cui pire
11
stanze eccitosecretrici (istamina, betazolo, pentagastrina, insu

lina, caffeina, alcol etilico). L'ambito di una normocloridria
peraltro variabile a seconda della metodica seguita.
12
Valori normali
acidit libera
acidit totale
fase interdigestiva
0-40 mEq/l
(0-1,45 glo)
15-60 mEq/l
zione incongrua, troppo dotata di sostanze stimolanti, pu

essere responsabile di un'ipercloridria temporanea. In tutte
queste situazioni la mucosa gastrica risponde sul piano fun
stimoli blandi
30-60 mEq/l
(1,1-2,2
)
40-75 mEq/l
zionale, senza modificare la sua struttura cellulare.
stimoli medi
60-90 mEq/l
70-105 mEq/l
(2,2-3,3
90-120 mEq/l
100-135 mEq/l
stimoli massimi
Un'ipercloridria permanente si associa invece a varia
(33-44 glo)
Nella fase interdigestiva la secrezione gastrica ha la sola sti
molazione del sondino. Tra gli stimoli blandi sono usati il pasto
di Ewald, un bicchiere di alcol etilico al 7%, una dose di caf
feina di 250 mg; stimoli medi sono l'istamina alla dose di 0,01
mg/kg, il betazolo alla dose di 0,5 mg/kg e 12U. di insulina en

dovena; stimoli massimi sono l'istamina alla dose di 0,04 mg/kg,
il betazolo alla dose di 1,5 mg/kg e la pentagastrina alla dose di
6 g/kg o la bombesina (15 ng/kg/min), un polipeptide di re
cente individuazione in grado di promuovere la liberazione di
gastrina, renina, ormone somatotropo (?) e probabilmente anche
colecistochinina (polireleasing factor).
Negli ultimi anni si attribuito minor significato ai valori di
concentrazione cloridrica e si cercato di valutare la secrezione
gastrica come portata secretoria nell'unit di tempo. A tale

scopo si sono impiegati degli indicatori di diluizione (rosso-fe
nolo; PEG: glicole polietilenico), in grado di calcolare la perdita
di succo gastrico attraverso il piloro durante il periodo di studio,
in modo da poter risalire all'effettivo volume secreto; con meto
dica meno indaginosa pi recentemente si cercato di ottenere
la portata secretiva con un recupero continuativo del succo ga
strico. Sotto questo angolo visuale, la secrezione interdigestiva
zioni strutturali stabili della mucosa fundica, con un au
mento relativo o assoluto delle cellule parietali; un tale

iperparietalismo pu essere anche geneticamente preco
stituito o essere, al contrario, una conseguenza anatomica
di una sollecitazione funzionale protrattasi nel tempo. La
mucosa gastrica rivela inoltre altre modificazioni struttu
rali, quali un'iperattivit e un esaurimento delle cellule
epiteliali di rivestimento, un'iperplasia delle cellule fon
damentali secernenti la pepsina e la mucoproteina, un'i
perplasia delle cellule G della zona mucosa antropilorica.
Esistono certamente ipercloridrie primitive su base gene
tico-familiare ed esistono anche situazioni ipercloridriche
secondarie a situazioni stressanti psichiche protratte o al
l'uso continuativo di farmaci con effetto eccitosecretore
gastrico. Tutte queste situazioni, primitive o secondarie,

sono note come stati preulcerativi, ma di essi si ignorano
l'effettiva frequenza e i caratteri evolutivi (v. anche: UL
CERA GASTRODUODENALE).
Un'ipercloridria paradigmatica quella che si ritrova
nell'ulcera duodenale, ove riveste un ruolo patogenetico
fondamentale dato che la lesione peptica dovuta ad una
protratta iperacidit del contenuto bulbare. L'iperclori
dria certamente dovuta ad un aumento delle cellule
mEq/h; la secrezione dopo stimoli massimali (Maximal Acid

Output: MAO) varia tra 10 e 20 mEq/h; nella mezz'ora di mas
parietali e ad una loro iperreattivit agli stimoli submas

simali (ipertono vagale favorente), e soprattutto ad un'e
levata stimolazione gastrinica, dovuta ad una deficiente
sima risposta secretiva (Peak Acid Output: PAO) i valori nor
inibizione a livello antrale, ad una minore o inefficace
(Basal Acid Output: BAO) varia nei soggetti normali tra 1 e 5
mali oscillano tra 15 e 30 mEq/h.

Per dare un significato funzionale ai valori della secrezione
cloridrica, espressa come concentrazione o come portata, ne

cessario considerare il valore semplicemente relativo dei dati. In
effetti la cloridria endoluminale il risultato di un complesso si
stema di fattori interferenti, uno dei quali la secrezione acida

delle cellule parietali delle ghiandole del fondo gastrico. Fattori
antagonisti, egualmente importanti, sono la secrezione mucoal
calina neutralizzante dell'epitelio di rivestimento e delle cellule

ghiandolari delle zone antropilorica e cardiale, la secrezione
neutralizzante della mucosa duodenale e del secreto biliopan
creatico per reflusso transpilorico, la secrezione salivare ingerita,
la capacit di recupero di valenze acide della mucosa antropilo
rica per retrodiffusione transmucosa. L'entit del vuotamento at
traverso il piloro influisce anche sulla concentrazione cloridrica,
inibizione da parte della secretina duodenale, e ad

un'effettiva iperplasia delle cellule G dell'antro. L'iper
cloridria nelle ulcere duodenali non costante, docu
mentabile in poco pi della met dei casi, poco evi

dente nelle ulcere recenti e diventa pi accentuata nelle
ulcere inveterate o complicate. Anche se l'ulcera duode
nale non stata mai descritta con portate secretive infe
riori a 15 mEq/h, la coesistenza di un'ulcera con uno

stato normocloridrico deve essere attribuita all'interfe
renza di altri fattori che potenziano l'azione lesiva acida a

livello bulbare; si ammette in effetti l'influenza di un ra
pido e non regolato svuotamento gastrico, di una stasi
duodenale da ipertono sfinterico, di una diminuita secre
in quanto pi esso rapido e pi finisce per esaltare le componenti

secretive gastriche pi attive a spese di quelle pi lente.
zione mucoalcalina duodenale, di una ridotta secrezione
Per quanto riguarda la secrezione acida delle cellule parietali

non pochi sono ancora i punti oscuri sulla sua regolazione; si sa
che le cellule parietali sono dotate di tre recettori diversi (coli
nergico, gastrinico e istaminico) e a livello di questi recettori si
svolgono interferenze favorenti o inibenti, competitive o non
competitive. La risposta secretiva non pertanto legata solo al
numero delle cellule parietali della zona mucosa fundica ma al
loro stato di reattivit agli stimoli e al loro grado di autonomia
Johnson) la situazione disfunzionale del tutto sovrap

ponibile a quella delle ulcere duodenali. Nelle altre ul
cere gastriche a localizzazione angolare o soprangolare,
l'ipercloridria rilevabile solo in un limitato numero di
casi e molto pi spesso si hanno situazioni di normo- o
pancreatica da difetto di stimolo secretinico.
Nell'ulcera gastrica a sede prepilorica (tipo III di
funzionale. Si devono al riguardo ricordare le interferenze neuro
gene corticoviscerali e le interferenze ormonali; quasi tutti gli

enterormoni sinora noti (soprattutto il GIP e la somatostatina)
antagonizzano l'azione secretagoga della gastrina antroduode
nale (v. GASTROINTESTINALI oRMONI; GASTRIco sUcco; sToMAco).
Ipercloridria
Uno stato ipercloridrico pu essere dovuto ad una situa

zione disfunzionale temporanea o permanente.
Un'ipercloridria temporanea si pu verificare o per
un'ipertonia vagale psicogena (stress emotivi, stati psi
chici di tensione o di risentimento) o per effetto farma
cologico (corticoidi, reserpina, ac. nicotinico, Vit. A, etc.)
o per squilibri acidobasici (acidosi); anche un'alimenta
13
anche di ipocloridria. La diversificazione dalle ulcere

duodenali tanto maggiore quanto pi alta la localizza
zione dell'ulcera. Effettivamente, considerando che l'ul
cera gastrica s'impianta sempre su mucosa non secer
nente ac. cloridrico, a poca distanza dal limite con la
zona secernente, la localizzazione pi alta comporta una
riduzione della zona fundica secernente e un allarga
mento corrispondente della zona a secrezione mucoalca
lina a potere neutralizzante, ed una pi ampia superficie
di riassorbimento delle valenze acide. La secrezione clo
ridrica resta pertanto anche nelle ulcere gastriche con
normoipocloridria un fattore patogenetico determinante,

anche se non apparente. L'ipersecrezione cloridrica, in
tutti questi casi, mantenuta soprattutto da un iperincre
zione gastrinica; nelle ulcere del I tipo di Johnson (a sede

14
angolare o soprangolare) l'ipergastrinismo mantenuto

dal costante reflusso duodenogastrico per incontinenza
pilorica e nelle ulcere del II tipo, cio quelle associate ad

ulcera duodenale, dalla presesenza di una relativa stasi
gastrica.
Le ipocloridrie temporanee sono conseguenti a situa

zioni psichiche di tipo inibitorio (stati di paura o di sco
raggiamento) o a situazioni dolorose o ad alimentazione
incongrua, povera di sostanze estrattive stimolanti o ec
cedente di sostanze irritanti; ipocloridrie temporanee si
hanno anche per azione di farmaci inibenti (vagolitici o

Johnson suddivise le ulcere gastriche in 3 tipi. Il I tipo, che
rappresenta un poco pi della met delle ulcere, localizzato in

sede angolare o soprangolare e si associa a uno stato ipersecre
tivo gastrico; il II tipo dato dall'ulcera gastrica associata all'ul
cera duodenale (attiva o cicatriziale); il III tipo dato dall'ul
cera gastrica sottoangolare. Sia il II che il III tipo sono associati

a uno stato ipersecretivo gastrico.
Nelle ulcere gastriche l'azione lesiva della secrezione

acida potenziata dalla presenza della bile nel lume ga
strico e dalla ridotta capacit di difesa della mucosa ga
strica. Secondo un'ipotesi patogenetica recente di Fid
dian-Green, tutte le ulcere peptiche deriverebbero da un
primitivo deficit duodenale di adattamento all'acidit

(difetto di secrezione mucoalcalina e d'increzione secreti
nica, e difetto di degradazione gastrinica); un abnorme
reflusso duodenogastrico e un'iperincrezione gastrinica
sarebbero una conseguenza patogeneticamente impor
tante; l'iperparietalismo e l'ipercloridria lesiva sarebbero

infine l'ultimo anello della sequenza patogenetica.
L'ipercloridria locale anche il motivo patogenetico
determinante delle ulcere anastomotiche postoperatorie;
come per le ulcere gastriche, l'ipercloridria non appare
sia per la fuga del secreto attraverso la stomia sia per il

reflusso biliare. L'ipersecrezione conseguente ad
un'insufficiente resezione della zona mucosa fundica
(BAO ridotta e MAO elevata) e/o alla persistenza di una

zona gastrinosecernente antrale o duodenale (BAO e
MAO elevate). In qualche caso anche ipotizzabile una
carente azione neutralizzante del flusso biliopancreatico,
scarso, ostacolato o deviato.
L'ipercloridria elevata presente in tutte le ipergastrin

emie primitive: BAO maggiore di 15 mEq/h con un
rapporto BAO/MAO eguale o maggiore di 0,6; secre

zione notturna superiore a 100 mEq. Di esse, raccolte
nella sindrome di Zollinger-Ellison, conosciamo due tipi:
il I tipo, molto raro, sostenuto da un'iperplasia ac
centuata delle cellule G dell'antro; il II tipo, pi fre
quente, dato da gastrinomi localizzati nel pancreas o

nel duodeno. L'ipergastrinemia, sempre superiore ai 300
x-bloccanti, etc.) o negli stati di alcalosi.
Le ipocloridrie permanenti di natura cosiddetta funzio

nale sono state descritte in varie affezioni addominali
dolorose (epatobiliari, pancreatiche, renali, coliche) ed

attribuite nel passato a riflessi visceroviscerali inibenti.
Oggi la loro interpretazione riesce meno facile; non si
pu infatti escludere che una pi approfondita cono
scenza degli enterormoni non dia una spiegazione fisio
patologica pi completa di queste interrelazioni digestive.
Le ipocloridrie permanenti organiche si hanno in varie
situazioni. Esiste certamente un ipoparietalismo primitivo
su base genetico-familiare, nell'ambito di un'ipoadenia

gastrica globale, ed stato descritto con frequenza nei
familiari di soggetti affetti da gastrite atrofica e neoplasie
gastriche. Ipocloridrie costituzionali si avrebbero con
maggiore frequenza nei soggetti con gruppo sanguigno A.
Le ipocloridrie pi frequenti si hanno nelle gastriti
croniche sia di tipo superficiale sia a carattere preatrofico
o atrofico. Nelle forme superficiali l'ipocloridria si stabi
lisce con un meccanismo di retrodiffusione idrogenionica
legato alla sofferenza della barriera mucosa; nelle forme

gastritiche pi avanzate un tale meccanismo resta valido
ma ad esso si aggiunge il graduale depauperamento delle
strutture ghiandolari. L'ipergastrinemia, a carattere com
pensatorio, si associa all'ipocloridria gastritica ma rap
presenta un fenomeno del tutto transitorio in quelle
forme cosiddette ascendenti, nelle quali la sofferenza
strutturale dell'antro, dovuta al reflusso biliare, coinvolge
precocemente le cellule G. Nelle pi rare gastriti primi

tive della regione fundica, da probabile danno autoim
mune delle cellule parietali, l'ipergastrinemia invece un
atteggiamento persistente e discriminante.
Le ipocloridrie da ipersecrezione mucoalcalina si pos
sono verificare nelle gastriti superficiali ma riconoscono la
loro forma paradigmatica nella malattia di Mntrier
(metaplasia gastrica gigantoplicare con iperadenia delle
cellule mucosecernenti ghiandolari ed epiteliali) (v. GA
sTRITI; GASTRoENTERoPATIE PROTEINoDISPERDENTI), nella
ng/ml, nelle forme del I tipo aumenta notevolmente dopo
quale la dispersione di materiale proteico nel secreto ga

strico rappresenta l'aspetto fisiopatologico di valore dia
un pasto proteico mentre nelle forme del II tipo viene
gnostico discriminativo.
notevolmente incentivata da un'infusione di calcio o dopo
Le ipocloridrie nelle neoplasie dello stomaco sono un

reperto di grande frequenza, ma nella grande maggio
la somministrazione di secretina. La sindrome di Zollin
ger-Ellison, secondo l'opinione di molti AA., sarebbe

sempre secondaria e successiva ad una situazione iper
cloridrica protratta; l'ipergastrinismo antrale porterebbe
alle forme del I tipo, mentre l'ipergastrinismo duodenale
ranza dei casi sono dovute all'involuzione atrofica della
mucosa preesistente all'insorgenza della neoplasia. In

realt la mutazione cellulare neoplasica e lo sviluppo tu
morale ancora circoscritto non influenzano certamente la
sarebbe la causa determinante dei gastrinomi duodenali o
secrezione cloridrica; in alcuni tumori gastrici insorti su
pancreatici (v. anche: zoLLINGER-ELLISON, SINDROME DI).
cicatrici ulcerose o in zone limitate di metaplasia non
Con una certa frequenza si hanno anche ipergastrin

emie secondarie, associate spesso ma non sempre ad un'i
raro trovare una normocloridria o anche un'ipercloridria.
percloridria: nelle stenosi piloriche di qualsiasi natura,

per stimolazione antrale da stasi; negli stati ipercalcemici
da iperparatiroidismo primitivo o secondario ad affezioni
renali croniche, per stimolazione gastrinica duodenale;
dopo anastomosi porto-cava e dopo by-pass o ampie re
sezioni tenuali, per difetto di degradazione gastrinica;
nelle rare mastocitosi.
L'estensione del processo neoplastico a zone sempre pi

ampie della parete gastrica si associa ad ulteriori motivi
di iposecrezione,sia per un effetto inibente o lesivo sulle
cellule G antrali e sulle ghiandole fundiche superstiti, sia
per l'immissione nel lume gastrico di materiale muco
proteico di provenienza neoplasica.
Le ipocloridrie dello stomaco operato derivano ovvia

mente dalla drastica riduzione della superficie secernente
o dalla resezione dei vaghi; in effetti la stabilit della si

tuazione iposecretiva e l'efficacia preventiva dell'inter
Ipocloridria
Uno stato ipocloridrico pu essere temporaneo o perma
vento sulle recidive ulcerose sono soprattutto legate alla
nente.
resezione della zona gastrinosecernente antroduodenale.
15
16
IPERCOMPLEMENTEMIE E IPOCOMPLEMENTEMIE
Una rara ma molto interessante categoria di ipoclori

drie quella ormonale, da iperproduzione di ormoni ini
benti la gastrina; ricordiamo la sindrome di Verner-Mor
rison (v. vERNER-MORRIsoN, sINDROME DI) sostenuta da
vipomi enterici o pancreatici e i rarissimi somatostati
nomi; anche nei carcinomi midollari della tiroide l'ipo
cloridria dovuta all'effetto antigastrinico della calcito
plementemie familiari, talora asintomatiche, talora asso

ciate ad una sindrome convulsiva.
In corso di processi infiammatori e infettivi acuti quali

osteomielite, pielonefrite, foruncolosi, ascessi perianali,
polmonite, e in una particolare entit nosologica dell'in
fanzia l'otite media pneumococcica recidivante
stato dimostrato un aumento del CHgo, del fattore B, del
Tlla.
C4, del C2, del C3 e del C9.

Nell'infarto del miocardio, nelle ustioni e in altre con
Cenni clinici
dizioni patologiche caratterizzate da necrosi tessutale si

pu osservare un'ipercomplementemia che ben si correla
con gli altri indici di attivit della malattia.
Nel reumatismo articolare acuto, nella spondilite an
chilosante, nella gotta, nell'artropatia psoriasica, nella
Le iper- e le ipocloridrie non hanno un corrispettivo

sintomatologico sicuro, che ne consenta un'individuazione
clinica senza un adeguato studio funzionale; non rara
mente si trovano quadri clinici simili in soggetti con at
teggiamenti funzionali antitetici ed sempre impossibile
stabilire una proporzionalit tra l'evidenza dei disturbi
digestivi e l'entit delle deviazioni funzionali. Queste di
scordanze trovano una logica spiegazione nel ruolo se
sindrome di Reiter, nella connettivite mista, nell'osteoar
trosi, nell'arterite gigantocellulare e nella sindrome di

Behet il CHgo e i valori sierici delle singole componenti
del sistema complementare sono spesso elevati. Concen
trazioni sieriche normali o aumentate del C4 e del C3
condario dei disordini secretivi nel determinismo della
sintomatologia dispeptica, rispetto al ruolo preponderante

dei disordini tonici e dinamici della parete gastroduode
nale. In un certo numero di casi, comunque, la situazione
ipercloridrica si accompagna ad una sintomatologia do
lorosa postprandiale tardiva, a pirosi e a stipsi, anche
senza la reale presenza di una lesione ulcerativa; la situa
zione ipocloridrica pi spesso asintomatica e semmai si
rivela pi con disturbi dell'alvo che con sintomi dispe
ptici. Un corretto studio funzionale gastrico, corredato
con una indagine gastrinemica completa, resta pertanto
una tappa indispensabile della diagnostica gastroentero
logica, ricca di prospettive fisiopatologiche e di pratica
utilit, per una corretta terapia funzionale medica o chi
rurgica.
C4 sono ai limiti bassi della norma.
Nel lupus eritematoso disseminato il complemento

quasi sempre ridotto; tuttavia nei pazienti con interessa
mento renale e in remissione clinica e sierologica la con
centrazione sierica del C9 spesso aumentata.
Anche nella patologia epatobiliare dimostrabile tal
volta un'ipercomplementemia dovuta ad un incremento
nella sintesi piuttosto che alla liberazione di componenti
preformate.
In particolare l'aumento del C3 sembra essere un in

dice significativo di ostruzione biliare; nell'epatite virale
tale frazione spesso aumentata, indipendentemente
dalle modificazioni degli enzimi sierici; nella cirrosi bi
liare l'aumento del C3 spesso associato a quello del C5,
Bibliografia
Baron J. H., Scand. J. Gastroenterol., 1976.
Blum A. L., Peter P., Kreis G. J., Acta Hepatogastroenterol.,

1975, 22, 47; 123.
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McGuigan J. E., Am. J. Dig. Dis., 1976, 21, 144.
Rovelstad R. A., Am. J. Dig. Dis., 1976, 21, 165.
Sun D. C. H., Roth J. L. A., in Bockus H. L., Gastroenterology,

I, 1974, Saunders, Philadelphia.
sono rilevabili nella maggior parte dei pazienti con artrite

reumatoide, mentre nel liquido sinoviale il C1q, il C3 e il
H., Grossman M. I., N. Engl. J. Med., 1975, 292,

GIORGIO NAVA
IPERCOMPLEMENTEMIIE E IPOCOMPLEMENTE
MIE
F. hypercomplmentmies et hypocomplmentmies. - I.
hypercomplementemias and hypocomplementemias. - T.
del C7 e del CHgo.

Lo studio dell'attivit complementare nei pazienti
portatori di neoplasie ha dato risultati contrastanti sia per
la disomogeneit delle casistiche esaminate, sia per le
modificazioni indotte dalla terapia immunodepressiva o
immunostimolante cui tali pazienti sono sottoposti. Sia
ipercomplementemie sia ipocomplementemie sono state
riscontrate in corso di morbo di Hodgkin, di linfomi non
Hodgkin, nella leucemia linfoblastica acuta e nelle neo
plasie solide.
Alcuni farmaci quali l'eparina, i derivati corticoidi di
tipo cortisonico e il levamisolo sembrano in grado di de

terminare un aumento dell'attivit litica del siero.
Ipocomplementemie
Uberkomplementmien und Hypokomplementmien. - s.
hipercomplementemias e hipocomplementemias.
La riduzione del CHso e/o di una o pi frazioni del si
Ipercomplementemie
stema complementare pu riconoscere diversi meccanismi

etiopatogenetici. Fra questi, ricordiamo il difetto conge
nito o acquisito nella sintesi delle componenti comple
Un aumento dell'attivit emolitica del siero (CHso) o di
mentari e/o dei meccanismi di controllo, la fissazione o
una o pi frazioni del sistema complementare (v. COM

PLEMENTo) di frequente osservazione nella pratica cli
nica e spesso si associa a manifestazioni patologiche pi
severe di quelle descritte in corso di ipocomplementemia.
Tale incremento pu essere attribuito sia ad un'au
mentata produzione ad opera delle cellule capaci di sin
tetizzare le varie frazioni del complemento, consumate o
l'attivazione in vivo, l'aumentato catabolismo non com
pensato da un'aumentata sintesi, la perdita passiva.

Secondo Rother, i sintomi clinici che pi frequente
mente si associano ad ipocomplementemia sono: l'ema
turia, le infezioni ricorrenti, la dermatite generalizzata
seborroica, la sindrome di Raynaud, le alterazioni cuta
nee a farfalla, l'edema angioneurotico, l'orticaria, le
fissate dai meccanismi immunologici che caratterizzano la
artropatie, la dermatomiosite, la porpora anafilattoide
malattia di base, sia ad un difetto del catabolismo.
cronica e la lipodistrofia.
In condizioni fisiologiche, elevati titoli del CHso sono

stati osservati durante la gravidanza e in soggetti sotto
posti a sforzi fisici prolungati. Esistono altres ipercom
voce IMMUNoDEFICIENZE, deficit del sistema complemen

tare (VII, 1490).
17
Dei difetti congeniti del complemento si trattato alla
18
IPERCOMPLEMENTEMIE E IPOCOMPLEMENTEMIE
Nella glomerulonefrite acuta post-streptococcica si assi

ste ad una precoce riduzione di tutte le componenti del
complemento tranne che del C1; dopo due o tre giorni
eccezione del C3 e del C5, aumentano sino a raggiungere
i limiti della norma. La terza e la quinta componente del
complemento e la properdina ritornano ai livelli normali
pi tardi, di solito entro uno o due mesi.
Reperto costante della glomerulonefrite cronica mem
branoproliferativa o mesangiocapillare o glomerulonefrite
cronica ipocomplementemica o nefrite progressiva la
normali del CHgo e del C3 parallelo ad una riduzione de

gli immunocomplessi circolanti. Nel lupus con angioite
necrotizzante si osservano, inoltre, tassi ridotti di CHgo,
C1, C4, C2, C3, C9 e fattore D. Per quanto riguarda la
prognosi, questa pi grave nei pazienti con livelli parti
colarmente bassi di C1q, relativamente favorevole in
quelli senza notevoli alterazioni complementari. La pre
senza in alcuni pazienti con deficit ereditari del comple
mento di sindromi simillupiche ha posto il problema se il
disordine complementare osservato nel lupus sia solo
conseguenza o anche uno dei fattori etiopatogenetici
bassa attivit emolitica del siero e la riduzione del C3,
della malattia.
del C5 e la presenza di prodotti di clivaggio del C3

(C3d); il C4 e il C2 sono spesso ai limiti bassi della
Nell'artrite reumatoide l'attivit del complemento

stata studiata nel siero, nei liquidi sinoviali e nei versa
menti pleurici e pericardici. Il siero generalmente pre
senta valori normali o aumentati delle varie componenti
complementari (v. sopra). In un 5% dei casi sono rilevabili,
tuttavia, un ridotto CHgo ed una diminuzione del C3, del
C4 e del C1q; riduzioni pi evidenti si osservano nei pa
dall'esordio clinico i valori sierici dei diversi fattori, ad
norma o lievemente ridotti. Il fattore B diminuito e
cos il fattore D; la properdina pu essere quantitativa

mente normale o ridotta. Secondo Ruddy possibile
differenziare dal punto di vista ultrastrutturale due va
riet di glomerulonefrite membranoproliferativa; nella
prima, in cui i depositi sono subendoteliali, il C3 e il C4
sierici sono ridotti; nella seconda, in cui i depositi sono
intramembranosi, mentre il C3 ridotto, il C4 normale.
Nel siero di questi pazienti stata dimostrata la presenza

di un'immunoglobulina in grado di clivare il C3 di un
siero umano normale ma non il C3 purificato, denomi
nata fattore nefritogeno o C3NeF. Il C3NeF, per poter
svolgere la sua azione, sembra richiedere la presenza del
fattore B, ed in grado di generare la C3-convertasi so
lubile in presenza di C3 nativo, fattore B e fattore D.
In patologia umana frequente l'osservazione della
comparsa di glomerulonefrite in pazienti con deficit del
C1 inibitore (C1INH), del C2 e del C3 nonch in sog
getti con lipodistrofia parziale e ipocomplementemia.
probabile che tale ipocomplementemia instauri una con
dizione di immunodeficienza in cui la persistenza dell'an
tigene pu portare ad un'infezione cronica o ad una ma
lattia da immunocomplessi.
Nella malattia di Berger o glomerulonefrite focale pro
liferativa ipotizzabile l'interessamento della via alterna
tiva del complemento, come dimostrano i depositi nella
biopsia renale a livello del mesangio, di C3 e properdina
spesso associati a quelli di IgA e talora di IgG.
Numerosi dati clinici e sperimentali evidenziano l'in
teressamento del complemento nel lupus eritematoso
sistemico (LES).
Tra questi la frequente osservazione di un'ipocomple
mentemia associata a depositi di alcuni fattori comple
mentari nelle biopsie renali e cutanee, la dimostrazione
nel siero di alcuni pazienti di due fattori in grado di atti
vare la via alternativa e la recente osservazione di una
particolare incidenza di sindromi simillupiche con o senza

anticorpi antinucleo in pazienti con deficit ereditari di al
cune componenti complementari.
Le modificazioni del complemento sierico interessano
sia i fattori della via classica sia quelli della via alterna
tiva, come dimostra la riduzione del C1, del C2, del
C3, del C4, della properdina e del fattore B. Durante le

fasi di attivit della malattia i fattori del complemento,
gi depressi, subiscono un'ulteriore diminuzione, correla
bile spesso con un evidente impegno renale e talora con
uno sfavorevole significato prognostico. In particolare,
una forte riduzione del C4 pu preannunciare un immi
nente aggravamento, durante il quale anche il CHso, il
C1q e il C3 si riducono. Se la riduzione del C3 marcata
e sono contemporaneamente interessati il C9, il fattore D
e talora il C5 e il C6, sospettabile l'interessamento re
nale. La remissione clinica indotta da terapia corticoste
roidea spesso accompagnata da un ritorno ai valori
19
zienti con alto titolo di fattore reumatoide, interessa
mento vascolare, noduli sottocutanei e sindrome di Felty.

stata talora dimostrata una riduzione dei livelli sierici
di properdina e di fattore B, la presenza di prodotti di
clivaggio del fattore B e quella di prodotti di degrada
zione del C3b(C3c e C3d) dovuta all'azione sul C3b del
C3bIN o del KAF presenti in eccesso.
Nelle anemie emolitiche autoimmuni da anticorpi caldi,
sia nelle forme idiopatiche sia in quelle secondarie, gli
anticorpi sono del tipo IgG e spesso in grado di fissare il
complemento. In questi casi sia il CHgo sia il C3 sono al
di sotto della norma, per un aumento dell'utilizzazione
eritrocitaria e per un incremento del catabolismo non
compensato da un'aumentata sintesi. Nelle anemie emo
litiche autoimmuni da anticorpi freddi l'anticorpo anti
eritrocitario spesso diretto verso l'antigene ubiquitario I
e come tale fissa il complemento. A 37C sulla superficie
delle emazie dimostrabile solo il complemento ma non
l'anticorpo, che viene eluito e si ritrova libero nel siero;
dei fattori del complemento spesso sono dimostrabili il
C3, il C4 e talora il C2.
Un'ipocomplementemia stata talvolta dimostrata

nella emoglobinuria parossistica notturna di Marchiafava
Micheli in cui la lisi eritrocitaria la conseguenza dell'a
zione del complemento su eritrociti che presentano alte
razioni di membrana tali da renderli particolarmente
sensibili alla sua azione.
In corso di anemia drepanocitica stata segnalata una

riduzione del fattore B, probabilmente dovuta ad un
consumo in vivo per attivazione della via alternativa ad
opera delle emazie lisate. Nella coagulopatia da consumo
la riduzione di alcuni componenti del sistema emocoagu
lativo (fattore V, VIII, fibrinogeno, piastrine, plasmino
geno) si accompagna ad una diminuzione del C3, C4 e

del C3 proattivatore. Nella crioglobulinemia frequente
la riduzione funzionale del C1, del C4 e del C2.
In corso di cirrosi epatica e di epatiti croniche, Inai e
coll. hanno posto in evidenza un ridotto CHgo del siero e
un normale CHgo del plasma. Nelle forme di epatite virale
con stadio prodromico caratterizzato da artralgie, artrite
e rashes cutanei di tipo orticarioide, i livelli del C4 sono

marcatamente ridotti, moderatamente quelli del C3 men
tre il C1q pu essere normale, aumentato o diminuito.

Nello shock che sopravviene in corso di dengue si assi
ste ad una riduzione dei valori sierici del C3, C4, C5 e
del fattore B.
Nella tripanosomiasi sono caratteristici i bassi valori del

C3, del C4 e del fattore B; dopo terapia presente un
aumento del C3.
20
IPEREMIA
Nell'asma bronchiale stato riportato un aumento dei

livelli sierici del C4 nei bambini, una diminuzione di
questo fattore e un aumento del C7 negli adulti.

Anche in corso di infarto del miocardio stata dimo
strata la partecipazione del complemento. Le membrane
plezione ematica di un distretto la conseguenza di fe

nomeni di vasodilatazione arteriolare, in seguito alla
quale si verifica un aumentato flusso di sangue arterioso
nel distretto interessato, che assume un colorito rosso
vivo (proprio dell'emoglobina ossigenata).
mitocondriali di fibrocellule miocardiche consumano le
La i. passiva o venosa invece la condizione di conge
prime componenti del complemento C1, C4, C2 e C3 ma

non le ultime da C6 a C9. Accanto ai casi, gi segnalati,
di ipercomplementemia, nel siero di pazienti infartuati,
stione ematica locale dovuta a ostacolato deflusso di san
il flusso di sangue nella zona diminuito e rallentato,per
studiati entro 72 h dal ricovero, sono stati riscontrati casi
cui il distretto iperemico ha colorito rosso-scuro, livido
con bassi livelli di C1, C4 e C3.
(proprio dell'emoglobina ridotta).
Bibliografia
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gue in corrispondenza dei piccoli vasi venosi; in tal caso
Le i. attive possono essere osservate soltanto in tessuti

viventi, poich esse scompaiono dopo la morte. Quelle i.
che, invece, persistono dopo la morte hanno certamente
profili patogenetici passivi.
TenZe.
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LUIGI FONTANA E CLAUDIO DE SIMONE
Iperemie attive
Le i. attive possono essere classificate nelle forme se
guenti.
Iperemie funzionali. In condizioni normali si ha va
sodilatazione in un organo che lavora. Ci rilevabile in
particolare in corrispondenza di alcuni organi ad attivit
discontinua come lo stomaco, la cui mucosa si arrossa
nelle fasi digestive, e il muscolo durante il lavoro musco

lare. I. funzionale anche quella dei tessuti erettili, che si
produce per stimolazione delle fibre colinergiche para
simpatiche (v. sotto).
Una particolare forma di i. funzionale l'i. compensa
toria, che si stabilisce in un organo simmetrico (testicolo,
rene, polmone) dopo asportazione dell'omologo contro
laterale.
Iperemie da cause fisiche e chimiche. Sono dovute ad

azione diretta, localizzata, del calore, delle radiazioni U.
IPEREMIESI GRAVIDICA
F. hypermse gravidique. - I. hyperemesis gravidarum. T. Hyperemesis gravidarum. - s. hiperemesis gravidica.
V. e gamma, dei raggi X. Anche fattori meccanici, quali

ad es. il massaggio e il grattamento, possono causare i.
Alcuni fenomeni iperemici cutanei, ad es. quelli da esposi
S'intende col termine iperemesi gravidica la comparsa nel

corso della gravidanza di uno stato patologico caratteriz
zato da vomito frequente, incoercibile. Alcuni AA. dif
ferenziano l'i. g. dal vomito semplice della gravidanza in

base ad un criterio di gravit del quadro clinico: nell'i.g.
il vomito, cospicuo e ripetuto, darebbe luogo a un quadro
generale di gravit variabile, caratterizzato da dimagra
mento, ipotensione, aumento delle pulsazioni, dispnea,
vertigini e spasmi. Nel vomito semplice, invece, non si
avrebbero ripercussioni sullo stato generale della gravida.
zione al sole e da scottatura di primo grado, vengono indicati

con il termine eritema. L'eritema (v.) si presenta come semplice
arrossamento e rientra fra le lesioni dermatologiche elementari
(v. TEGUMENTARIO sISTEMA).
La produzione di eritema cutaneo un modo per misurare

biologicamente i raggi X, valutandoli come dose iperemizzante
cutanea (dose eritema).
Tra gli agenti chimici capaci di provocare i. si ricor

dano le sostanze caustiche, vescicanti e rubefacenti.
Iperemia flogistica. L'i. costituisce un fenomeno fon
Per la trattazione dell'i. g., v. GESTosi.

RED.
damentale dell'infiammazione, ed stata da Celso indi
cata come segno cardinale di essa col sostantivo latino

IPEREMIA
F. hypermie. - I. hyperemia. - T. Hypermie. - s. hiper

emia.
rubor (v. INFIAMMAZIONE).

Di natura flogistica anche l'i. attiva che accompagna
alcune reazioni immunitarie, naturali o sperimentali
(ipersensibilit ritardata, fenomeno di Arthus, etc.).

SOMMARIO
Definizione (col.21). - Iperemie attive (col. 22). - Iperemie pas

sive (col. 23). - Patogenesi (col. 24). - Conseguenze dell'ipere
mia (col. 25).
Definizione
Si definisce iperemia o congestione (v.) quella condizione

nella quale si verifica un aumento della quantit di san
gue contenuta in un organo o in parte di esso. L'i. si di
stingue in i. attiva e i. passiva. Il termine congestione

usato maggiormente nel riferimento all'i. passiva.
Si parla di i. attiva o arteriosa quando la notevole re
21
Iperemie neurogene. Le i. di origine nervosa (neuro

gene) sono determinate da un'alterata funzione vasomo
toria. Si distinguono in neurotoniche e in neuroparalitiche,
a seconda che siano dovute a eccitazione dei nervi vaso
dilatatori (parasimpatici) con depressione dei vasoco

strittori (simpatici) o alla paralisi dei nervi vasocostrittori.
I. neurogene si possono produrre nell'uomo in conse
guenza della sezione accidentale di fibre nervose periva
scolari (con soppressione dell'innervazione simpatica),

quale pu verificarsi in seguito a ferite o in corso di in
terventi chirurgici, o in seguito all'asportazione di gangli
paravertebrali; artificialmente esse possono essere provo
cate da stimoli chimici e biologici agenti sul parasimpa
tico e sul simpatico (v. sotto).
22
IPEREMIA
Sono anche considerate neurogene le i. a distanza che

interessano il volto nel corso di infezioni generali, quali
legature, sclerosi degli organi (ad es. cirrosi epatica), ci

catrici, ectasie venose (ad es. varici), etc. I. passiva pu
meningite e polmonite, le i. riflesse che accompagnano
essere determinata anche dalla diminuzione dell'afflusso
lesioni flogistiche dei nervi (ad es., arrossamento della

met omolaterale del viso in caso di nevralgia del trige
mino) e le i. dei tessuti in attiva rigenerazione persistenti
dopo la completa ricostruzione del tessuto.
Rientrano in questo gruppo alcune i. di origine psi
chica, come ad es. l'improvviso rossore della faccia (Bell,
arterioso: in questa evenienza l'eccessivo rallentamento

della corrente sanguigna e le alterazioni endoteliali che
derivano dall'ischemia facilitano il ristagno venoso nella
parte interessata: i. peristatica. Con l'aggravarsi del di
sturbo circolatorio locale, da questa forma di i. peristatica
si passa facilmente verso l'i. prestatica. Questa corri
sponde a una fase di alterazione circolatoria dei piccoli
vasi, la quale precede la cessazione della circolazione
ematica o stasi e si accompagna a profonde alterazioni
del sangue (separazione del plasma dagli elementi figu
rati) e delle pareti vascolari, con conseguenti soffusioni
emorragiche (Dietrich, 1937).
1952).
Con un gioco dei nervi vasomotori si spiega anche l'i.
di un distretto conseguente all'ischemia di un altro di
stretto: la diminuzione dell'irrorazione ematica di tessuti
superficiali, quale si verifica ad es. per incidenza sulla

cute di stimoli refrigeranti vasocostrittori, comporta con
gestione di tessuti profondi.
Iperemia ex vacuo. Si verifica in seguito allo svuota
mento troppo rapido da cavit naturali di abbondanti
raccolte di liquido (essudato o trasudato dalle cavit
pleurica o peritoneale, urina dalla vescica). I vasi delle
pareti, i quali sotto l'azione della compressione avevano
perso il tono muscolare, non lo riacquistano immediata
mente all'improvvisa sua cessazione e si dilatano, dando
luogo talvolta anche a piccole emorragie capillari (petec
chie).
I. ex vacuo si provocano artificialmente per mezzo di
coppette o di suzioni.
Iperemia postischemica. Analoga alla precedente
l'i. che segue a un'anemia da compressione o da farmaci;
anch'essa si accompagna spesso a emorragie capillari, do
vute a sofferenza degli endoteli vasali causata dall'ische
Con l'estrema riduzione del flusso ematico di un distretto cir
colatorio si arriva alla stasi quasi completa e si determina spesso

una notevole replezione di sangue nei capillari, nelle venule e
nelle piccole vene; si ha, cio, l'i. da stasi, che comporta sempre
alterazioni trofiche delle pareti vascolari, le quali divengono
permeabili al plasma (per cui l'i. da stasi si complica con feno
meni edematosi) e si lasciano persino attraversare dalle cellule
ematiche (per cui l'i. da stasi tende ad assumere inizialmente
carattere emorragico e a distanza di tempo si arricchisce di ma
teriale emosiderinico).
Le cause generali di i. passiva sono le malattie del

cuore e dei polmoni. Tutte le malattie cardiache in stato
di scompenso determinano i. venosa periferica e spesso
anche polmonare ed epatica.
La patogenesi dell'i. venosa o congestione da insufficienza cir
IT1a.
colatoria piuttosto complessa. Vi in ogni modo implicato
Iperemia angiogena. Si tratta di i. conseguenti a le

sioni vascolari. Nel campo delle i. attive rientrano in
questo gruppo le i. glomiche (apertura di cortocircuiti
glomici), le i. da lesioni plessiformi dei vasi e l'i. collate
rale.
I glomi (il termine di Masson, 1924) sono dei recettori

neuromiomatosi, i quali sono sensibili alle variazioni di tempe
ratura e regolano il flusso arteriolare. Sono situati ovunque nella
pelle, particolarmente nella porzione distale delle dita delle mani
e dei piedi, specie sotto le unghie. La struttura del glomo com
prende un'arteria afferente, un'anastomosi arterovenosa e una
vena efferente; questa anastomosi vasale circondata da cellule
endoteliali piuttosto atipiche e di aspetto simile in parte a cellule
epitelioidi, in parte a cellule muscolari lisce; nello stroma vi
sono anche fibre nervose amieliniche.
Le i. glomiche sono alla base di sindromi dolorose de

gli arti, accompagnate da spiacevole sensazione di calore:
sono dovute a scarico localizzato, in corrispondenza della
malformazione glomica, di sangue arterioso direttamente
nella rete dei vasi venosi. Si risolvono soltanto con l'a
sportazione della malformazione glomica.

L'i. collaterale si verifica in seguito ad occlusione,
spontanea (da compressione, emboli, trombi, etc.) o pro

vocata (legatura), di un'arteria, quando a monte della le
sione occlusiva esiste la possibilit anatomica di un cir
colo collaterale. Questo argomento stato trattato nella
l'aumento della pressione venosa (v. cUoRE, scompenso cardiaco

congestizio).
Tra le malattie polmonari si ricorda in questo contesto

l'enfisema essenziale del polmone che, attraverso la note
vole riduzione del letto capillare polmonare, finisce col
determinare un ostacolo nel piccolo circolo, causa a sua
volta di ipertrofia fino allo sfiancamento del ventricolo
destro; ne segue i. venosa che interessa particolarmente
le parti declivi del corpo e gli organi pi vascolarizzati
(fegato, rene, milza).
Patogenesi
Numerosi fattori entrano nel gioco del determinismo dell'i.
(Scott et al., 1970): circolatori, nervosi, umorali e metabolici.
Nei tessuti, durante l'attivit metabolica, si producono so
stanze che diffondono verso le pareti dei piccoli vasi e vi indu
cono fenomeni di vasodilatazione; tra queste sostanze sono da
considerare innanzitutto il CO, e altri cataboliti acidi (ac. piru
vico, ac. lattico), importanti per la regolazione del flusso ematico
nel tessuto nervoso centrale, meno importanti per quella del
l'irrorazione ematica del tessuto muscolare, anche se in epoca
pi recente si provato sperimentalmente che l'acidosi iperca
pnica locale capace, nel cane, di condizionare i. nel tessuto
muscolare scheletrico (Deal e Green, 1954; Kontos et al., 1971).
cedono la formazione di ponfi nelle reazioni allergiche e

le i. generalizzate in relazione all'inoculazione endove
Nel caso dell'i. funzionale dei muscoli ha una certa parte il fe

nomeno dell'ipossia associato a quello della liberazione di po
tassio, poich entrambi aboliscono la normale vasocostrizione
simpatica (Skinner e Costin, 1969).
Le sostanze metaboliche vasoattive vengono di continuo
asportate dal flusso ematico e soprattutto da quello linfatico. Se
s'interrompe la circolazione del sangue, detti metaboliti si accu
nosa di farmaci (ad es. preparati di calcio).
mulano nei tessuti; quando si rimuove la causa dell'interruzione
VOCC
INFARTO,
I. da azione diretta sui vasi sono le i. cutanee che pre
l'i. reattiva postischemica che si verifica da riferire all'accu
mulo dei metaboliti nella parete dei vasi (Hilton, 1962).

Iperemie passive
Le i. passive riconoscono cause locali e cause generali. Le

cause locali sono rappresentate da trombi, compressione,
23
Durante l'attivit metabolica delle ghiandole salivari,fra le
varie sostanze che si producono si trovano alcune kinine, indi

stinguibili dalla bradikinina. Si ha motivo di ritenere che la bra
24
IPEREMIA
dikinina sia il mediatore chimico dell'attivit dei nervi vasodila
tatori; in effetti con la bradikinina si producono fenomeni iper

emici funzionali perfettamente corrispondenti a quelli da sti
molazione dei nervi vasodilatatori (Hilton e Lewis, 1955). Le
kinine intervengono anche nella vasodilatazione cutanea da
esposizione al calore (Fox e Hilton, 1958) e sono presenti nella
secrezione delle ghiandole sudoripare e lagrimali e in quella
nasale.
Per quanto si riferisce all'i. funzionale dei muscoli scheletrici,

si gi accennato che il determinismo dev'essere concepito pre
valentemente sulla base di effetti nervosi riflessi. Tuttavia questi
sono messi in moto da varie sostanze; ad es., il riflesso vasodila
tatore muscolocutaneo degli arti stimolato da istamina, colina
e noradrenalina. Le prime due agiscono attraverso la stimola
zione delle sezioni istaminergiche e rispettivamente colinergiche
del simpatico, mentre la noradrenalina attiva i barocettori
(Zimmermann, 1969; Brody e Shaffer, 1970).
L'implicazione delle fibre simpatiche istaminergiche e coliner
giche confermata dal fatto che alcune forme di i. sono inibite,
rispettivamente, da antistaminici (ad es. tripelennamina) o da
atropina.
Circa la patogenesi dell'i. reattiva postischemica, si deve an
cora dire che oltre all'accumulo di cataboliti e all'azione della
bradikinina, gi presi in considerazione, intervengono altri fe

nomeni patologici, quali la ridotta distruzione delle kinine ad
opera delle kininasi e la mancata asportazione dei cataboliti e
delle kinine stesse per mezzo del drenaggio linfatico, che nella
fase dell'ischemia risulta bloccato (Hilton, 1962).
Per la patogenesi dell'i. flogistica, v. INFIAMMAZIONE.
In conclusione, nel determinismo delle i. pi francamente pa
tologiche intervengono molteplici fattori, alcuni dei quali sono
gli stessi, nervosi e umorali, che determinano i fenomeni iper

emici fisiologici, mentre altri, in forma di sostanze che si origi
nano dalle cellule danneggiate (Gross, 1958; Hilton, 1962;
Walter e Israel, 1965), sono peculiari di una condizione patolo
gica.
Effetti patologici possono verificarsi quando l'i. inte

ressa estesi distretti circolatori: in corrispondenza della
microcircolazione di quasi tutti i tessuti si verifica allora
una riduzione delle resistenze al flusso ematico, con ipo
tensione (shock); questi sono generalmente fenomeni
transitori. Cos pure un'i. attiva che s'instauri rapida
mente nel cervello pu provocare disturbi (ad es. cefalea,
ottundimento), e un'i. che interessi vasi alterati per arte
riosclerosi o aneurismi pu favorire la rottura dei vasi o
dell'aneurisma.
L'i. attiva non mai durevole, essendo presto o tardi

rimossa da fenomeni di compenso.
Pi temibili sono le conseguenze dell'i. passiva. Come
si gi detto, nell'i. passiva c' sempre un rallentamento
del flusso sanguigno con relativa anossia, alla quale gli
endoteli capillari sono particolarmente sensibili, dive
nendo permeabili al plasma e agli elementi figurati del
sangue. Nei tessuti interessati si determina quindi una
condizione di edema; se l'imbibizione edematosa si pro
lunga nel tempo pu provocare l'instaurarsi di alterazioni
permanenti.
Si sa infatti che la congestione ematica e l'edema sono fattori
patogenetici delle displasie disemiche, cio di lesioni consistenti
in proliferazioni dei tessuti parenchimali e soprattutto stromali.
A livello di alcune mucose (nasale, uterina, etc.), in particolare,
si finiscono col determinare ispessimenti, talora notevoli, come
anche accrescimenti poliposi; a livello dello stroma si determina
fibroplasia dei connettivi interessati, quale si osserva, ad es., a
carico del fegato in caso di i. da stasi perdurante a lungo, con
esito nel quadro del fegato noce moscata, caratterizzato da
fenomeni fibrosclerotici diffusi e atrofia delle cellule epatiche.
Caratteristico anche l'aspetto del polmone da stasi (induri

mento bruno del polmone).
Conseguenze dell'iperemia
Anche per le conseguenze dell'i. occorre distinguere tra i.
attiva e i. passiva.
Le i. attive molte volte hanno conseguenze fisiologiche:
aumento di attivit funzionale specifica, aumento del ca
lore (se si tratta di distretto superficiale, come si verifica

specialmente nel caso di apertura di cortocircuiti glo
mici), aumento del volume e della consistenza dei tessuti,
come avviene nella mucosa pituitaria per fenomeni con
gestizi (fig. 1), e soprattutto nei tessuti cavernosi, au
mento della motilit viscerale negli organi a muscolatura
liscia (intestino, vescica, bronchi).
Ovviamente l'iperplasia del connettivo e l'atrofia parenchimale

si riflettono in maniera negativa sulla funzionalit degli organi,
cosicch al disturbo meccanico di circolo si aggiunge anche un
deficit funzionale.
L'essudazione di liquido plasmatico a livello delle cavit sie
rose causa di versamenti (pleurici, peritoneali). Tipica della

stasi a livello del circolo portale l'ascite.
L'i. passiva pu anche danneggiare direttamente i vasi
venosi, provocandone la dilatazione (flebectasia). Ci pu
verificarsi a livello di vene quali quelle degli arti infe
riori, che vengono a trovarsi in condizioni idrodinamiche
particolarmente sfavorevoli, oppure di vene attraverso le
quali si realizza un circolo venoso collaterale (ad es., le
vene esofagee in caso di ostacolo al deflusso nel circolo
portale).
Nei distretti nei quali un'intensa i. passiva si protrae a
lungo si verificano frequentemente petecchie e soffusioni
emorragiche e pertanto si viene a produrre nei tessuti
infiltrazione di emoglobina, anche se non sempre facil
mente apprezzabile sotto l'aspetto macroscopico. Gli

esami microscopici di tali tessuti consentono di rilevare
spesso la presenza di cellule macrofagiche il cui citopla
sma carico di emosiderina (il pigmento emosiderinico

istologicamente viene caratterizzato dalla presenza di
ferro trivalente). Gli infiltrati emosiderinici conferiscono
ai tessuti una particolare caratteristica pigmentazione
bruna (Boyd, 1970).
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Ipoestesia
Col termine ipoestesia si indica la diminuzione della sen
sibilit nelle sue varie forme, mentre il termine anestesia
(in senso stretto) dovrebbe essere riservato all'abolizione

della sensibilit. In pratica, il termine anestesia com
prensivo anche del significato di ipoestesia, tanto che si
parla correntemente di anestesie lievi, moderate,
totali (Purves-Stewart). Quando non tutte le forme di
sensibilit sono colpite, al termine ipoestesia va aggiunta
la denominazione del tipo di sensibilit compromesso
(tattile, termica, dolorifica, etc.).
Per ulteriori particolari, v. ANESTESIA (I, 2040).
ROMEO VIRGILI
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IPERFOLLICOLINISMO
Tenze.
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London.
F. hyperfolliculinisme. - I. hyperfolliculinism. - T. Hyper

follikulinismus. - s. hiperfoliculinia.
Zimmermann B. G., Am. J. Physiol., 1968, 214, 62.

PATRIO CASELLI
Definizione
IPERESTESIA E IPOESTESIA
F. hyperesthsie. - I. hyperesthesia. - T. Hypersthesie. - s.

hiperestesia; F. hypoesthsie. - I. hypoesthesia. - T. Hy
psthesie. - s. hipoestesia.
Iperestesia
S'intende per iperestesia l'eccessiva sensibilit a stimoli
normali (Purves-Stewart). L'aumento di finezza del tatto,
come si verifica in particolari condizioni (ad es. nei ciechi),
non rientra in questo concetto in quanto fenomeno fisio
logico (Djerine), mentre l'iperestesia un fenomeno
patologico.
In genere, in ogni iperestesia esiste una componente spiace
vole, un senso di fastidio che pi vicino al dolore che alla
semplice accentuazione della sensibilit normale che si sta
esplorando (Sacchi); perci l'iperestesia ha spesso molta affinit
con l'iperalgesia.
L'iperfollicolinismo, o iperestrogenismo, una sindrome

clinica dovuta ad un eccesso di effetto estrogenico.
Etiopatogenesi
L'i. colpisce tanto gli uomini che le donne. In via gene
rale, le condizioni che lo scatenano possono essere cos
schematizzate.
a) Iperproduzione di estrogeni per affezioni interessanti

primitivamente l'ovaio (tumori a cellule della teca o della
granulosa o di tipo coriale; cisti follicolari; ovaie micro
policistiche; errori steroidogenetici); il testicolo (tumori a
cellule interstiziali o leydigiomi, eccezionalmente a cellule
di Sertoli o a cellule germinali o di tipo coriale; errori
steroidogenetici come in alcuni ipogenitalismi); il corti
cosurrene (adenomi e carcinomi estrogenosecernenti o
misti, rari, e proporzionalmente molto pi frequenti nei
maschi e nelle fanciulle in periodo prepuberale). In que
sto stesso gruppo rientrano le forme sostenute da corio
carcinomi extraendocrini.
L'iperestesia generalizzata rara: pu riscontrarsi in

malattie organiche (tetano, avvelenamento da stricnina,
meningiti); o istituirsi con meccanismi psicogeni (isteria

nevrastenia). Emi-iperestesia si riscontra nella sindrome
talamica, in cui pu osservarsi sia una esagerata sensibi

lit a stimoli dolorosi, sia emozione piacevole per stimoli
differenti (come, ad es., il caldo), applicati sull'emicorpo
interessato (iperpatia talamica). Iperestesie localizzate
possono riscontrarsi in tutte quelle affezioni che com
portano irritazione di vie nervose sensitive: mieliti, com
pressioni midollari e radicolari, radicoliti, meningiti acute,
herpes zoster, ganglioradicoliti, tabe dorsale, radicolone
vriti, nevriti e polinevriti di varia etiologia. La distribu
zione dell'iperestesia dipende dalla formazione nervosa
interessata (ad es., distribuzione radicolare nell'herpes

zoster). Tale iperestesia pu mettersi in particolare evi
denza con la stimolazione faradica: scorrendo con l'elet
trodo lungo la colonna vertebrale, viene accusato un do

lore pi acuto in corrispondenza della zona iperestesica
(segno di Neri).
Va ricordato anche che, in caso di affezioni di organi

interni, il dolore viscerale spesso accompagnato o so
stituito da dolori riflessi o da iperestesia dell'area cutanea
innervata dallo stesso segmento midollare cui giungono
gli impulsi afferenti dall'organo malato (ad es., ipereste
sia del quadrante superiore sinistro dell'addome nell'ul
cera gastrica, emi-iperestesia dello scroto nella calcolosi
b) Iperproduzione di estrogeni da parte delle gonadi per

aumentata stimolazione da parte del sistema ipotalamo
ipofisario (affezioni neoplastiche o flogistiche o malfor
mative della regione diencefalo-ipofisaria, causa non in
frequente di pubert precoce), o nel corso di neoplasie di

organi non endocrini producenti gonadotropine, nel qua
dro delle sindromi endocrine paraneoplastiche (carcinomi
del polmone, del fegato, del rene).
c)Aumento del tasso di estrogeni circolanti non per ec

cesso di produzione ma per difetto di inattivazione so
prattutto a livello epatico (epatopatie in genere, cirrosi
epatica in particolare), o per difetto di aggancio alla pro

teina vettrice (nefrosi, ipertiroidismo, etc.).
d) Aumento dell'effetto estrogenico, non per eccesso di
estrogeni circolanti, ma fondamentalmente per deficienza
di progesterone: iperfollicolinismo relativo che sarebbe
pi esatto far rientrare nel capitolo degli ipoluteinismi
(ipoluteinismo, ipoprogestinismo).
e) Aumento dell'effetto estrogenico per aumentata re
sponsivit degli effettori fisiologici (utero, vagina, mam
melle).
f) Eccessiva assunzione a scopo terapeutico (perfollico
renale, zone iperestesiche al disopra di un'appendice in
linismo iatrogeno) di estrogeni o di altri farmaci ormonali

e non, che in estrogeni, nell'organismo, possono trasfor
marsi in grande quantit (testosterone, metiltestosterone,
steroidi proteino-anabolici, Vit. D, digitale, strofantina,
spironolattone, ciproterone), o che possono indurre
un'aumentata produzione di estrogeni (gonadotropine;
fiammata, etc.).
farmaci neurolettici e psicotropi, come la rauwolfia, i
27
28
IPERGEUSIA E IPOGEUSIA
promazinici, il metil-DOPA, i meprobamati, il solfato di

anfetamina, etc.). L'assunzione di estrogeni pu anche
essere legata a tossicomania o essere accidentale (operai
dei cicli di lavorazione degli estrogeni, ingestione di carne
di animali trattati con steroidi anabolizzanti; contatto con
prodotti, medicinali e non, inquinati con estrogeni nel

corso della lavorazione, come alcuni shampoo o pomate,
compresse vitaminiche, secondo alcuni l'isoniazide, etc.).
Sintomatologia
La sintomatologia quella legata alla malattia o alla
condizione che ha dato origine all'i. Come manifestazioni
specifiche, sia nell'uomo che nella donna, un segno molto
prezioso e precoce la pigmentazione delle areole
mammarie e dei capezzoli, che appaiono facilmente eret
tili; nella donna frequenti e caratteristici il disturbo me
struale (dall'amenorrea alla polimenorrea) e la tensione
spesso dolorosa dei seni; nell'uomo la ginecomastia e la
rarefazione, fino alla caduta, dei peli sessuali.
Diagnosi
La diagnosi, oltre che sull'anamnesi e sui dati obiettivi, si
basa sull'aumento del tasso ematico e/o dell'eliminazione
urinaria degli estrogeni e deve essere completata da tutte
quelle indagini necessarie per stabilire la causa dell'iper
estrogenismo; visita ginecologica, pneumoginecografia,
ecografia, celioscopia, retropneumoperitoneo diagnostico,
esame radiografico del cranio, studio dello stato anato
crina delle ghiandole sessuali. Pi propriamente questi

termini dovrebbero essere usati per indicare il solo dato
fenotipico dello sviluppo sessuale.
I casi di ipergenitalismo sono in genere difficilmente
diagnosticati nell'adulto di ambo i sessi, e sono in genere
secondari a tumori funzionanti del testicolo o a neoplasie
ovariche estrogenosecernenti. La sintomatologia rap
presentata da oligospermia o azoospermia nel maschio,
da menometrorragie nella femmina. Ove l'ipergenitalismo
insorga in et prepubere si avr invece il quadro della
pubert o pseudopubert precoce isosessuale; nelle fem
mine talora un quadro di pseudopubert precoce etero
sessuale.
I casi di ipogenitalismo presentano una sintomatologia

pi facilmente evidenziabile anche se di gravit molto
variabile. Nel sesso maschile si pu osservare una dimi
nuzione della libido, ipotrofia dei caratteri sessuali secon
dari, oligo- e azoospermia, etc. Nel sesso femminile il
sintomo cardinale l'amenorrea.
I termini suddetti sono attualmente poco usati e sosti

tuiti dai pi corretti ipergonadismo e ipogonadismo (v.
IPERGONADISMO E IPoGoNADISMO).
L'argomento dell'ipergenitalismo e dell'ipogenitalismo
anche svolto nelle seguenti voci: ADRENOGENITALE sIN
DROME (I, 719); ERMAFRoDrTISMo E PsEUDoERMAFRoDrTISMo
(VI, 105); EUNUCoIDISMo (VI, 439); GoNADICHE DISGENE
sIE (VII, 549); GoNADoTRoPI oRMoNI (VII, 559); INFANTI
LISMO; IPERFOLLICOLINISMO; PUBERT.
RED.
mofunzionale del fegato, determinazione delle gonado

tropine ematiche e urinarie, etc.
IPERGEUSIA E IPOGEUSIA
Prognosi
La prognosi dell'i. legata alla natura della causa che lo
ha indotto e alla possibilit o meno d'istituire un'effi
ciente terapia.
Terapia
La terapia etiopatogenetica deve essere volta all'elimina

zione della causa o alla correzione delle condizioni che
hanno portato all'i.:- di essa, come della terapia sintoma

tica, viene riferito nelle relative singole voci.
V. anche: IPERGONADISMo E IPoGoNADISMo; IPERPITUITA
RISMO E IPOPITUITARISMO; IPERSURRENALISMO E IPOSURRENA
LISMO; IPOFISI; OVAIO; SURRENALI GHIANDOLE.
Bibli
Ai
L., Trattato di endocrinologia, 1966, Ambrosiana,
1Ian O.
Botella Llusi J., Le malattie dell'apparato genitale femminile,
F. hypergueusie et hypogueusie. - I. hypergeusia and hypo

geusia. - T. Hypergeusie und Hypogeusie. - s. hipergeusia
e hipogeusia.
Sono le due opposte alterazioni quantitative della fun
zione gustativa. Esse vengono difficilmente avvertite dal
paziente se sono unilaterali.
L'ipergeusia l'accentuazione, in senso lato, della per
cezione dei sapori; essa si pu presentare in forma com
pleta o parziale. Il suo riscontro meno frequente di
quello dell'ipogeusia; tuttavia ambedue le forme sono
abbastanza rare e non sempre distinguibili da altri di
sturbi qualitativi e tonali. L'ipergeusia pu talora far se
guito ad un notevole affinamento del gusto per ragioni
professionali (assaggiatori di vino, cuochi, etc.). In condi
zioni patologiche pu presentarsi in corso di paralisi pro
gressiva, di tabe, di morbo di Basedow, etc. Pi fre
quentemente l'ipergeusia trova la sua causa nell'isteria e
nella nevrosi.
964, Leonardo, Roma.
Danowsky T. S., Clinical Endocrinology, 1962, Williams & Wil

kins, Baltimore.
Lindenmeyer D., Krner F., Voigt K. D., Acta Endocrinol.,
1971, suppl. 155, 66.
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Smith S. R., J. Clin. Endocrinol. Metab., 1971, 32, 77.

Timonen S., Krokfors E., Acta Endocrinol., 1959, 32, 545.
ANTONINO NATOLI
L'ipogeusia, cio la diminuzione del gusto, pu essere

di vari gradi, pu accompagnare le stesse malattie o le
sioni che determinano l'ageusia, della quale rappresenta
un grado meno intenso (cause locali, disturbi neurologici
centrali o periferici, affezioni endocrine e metaboliche).
Si manifesta talora nelle prime ore che seguono ad una
crisi epilettica. Una diminuzione del gusto di natura non
patologica si riscontra di frequente in corso di gravidanza
e nell'et avanzata.
IPERGENITALISMO E IPOGENITALISMO
F. hypergnitalisme. - I. hypergenitalism. - T. Hypergenita
lismus. - s. hipergenitalismo; F. hypognitalisme. - I. hy

pogenitalism. - T. Hypogenitalismus. - s. hipogenitalismo.
Con i termini ipergenitalismo e ipogenitalismo si indica

vano due stati morbosi antitetici, conseguenti il primo ad
aumento, il secondo a diminuzione della funzione endo
29
Si deve distinguere la diminuzione o la mancanza della

sensazione gustativa dai difetti di rappresentazione e
della capacit di riconoscere la qualit dei sapori.
V. anche: GUSTo (VII, 980).
REID.
IPERGLICEMIA: v. GLICEMIA, iperglicemia (VII, 291);

coMA (IV, 791); DIABETE MELLrTo (IV, 2301); GLICosU
RIE (VII, 418).
30
IPERGLICEMIZZANTI FARMACI
IPERGLICEMIZZANTI FARMACI
F. mdicaments hyperglycmiants. - I. hyperglycemic

drugs. - T. hyperglykmische Heilmittel. - s. frmacos hi
perglucmicos.
ipotesi: la sua azione potrebbe esplicarsi attraverso la

stimolazione dei recettori x-adrenergici delle cellule 8
pancreatiche; l'effetto iperglicemizzante potrebbe essere
secondario ad una maggiore produzione di glucagone in
dotta dal farmaco. Una possibile genesi extrapancreatica
I farmaci iperglicemizzanti sono sostanze che, con mec

canismi spesso complessi, determinano l'aumento dei li
velli glicemici. Il loro effetto iperglicemizzante si esplica
soprattutto attraverso due meccanismi: diminuendo la
emerge dagli studi di altri AA.: la somministrazione del

farmaco provoca la liberazione di adrenalina; nell'ani
male surrenectomizzato l'iperglicemia da diazossido
meno evidente che nell'animale integro. Il ruolo svolto
concentrazione ematica dell'insulina o attivando i pro
dalla midollare surrenalica viene per confutato da
cessi neoglicogenetici e/o glicogenolitici epatici.
Fayans e coll. (1967), i quali nell'uomo, alle dosi in cui il

farmaco viene somministrato in clinica, non hanno rinve
nuto aumenti significativi dell'adrenalina.
Alla luce delle attuali conoscenze non possibile una
qualsiasi classificazione. In rapporto al loro impiego tera

peutico si possono suddividere in 3 gruppi: 1) farmaci
utilizzati elettivamente nel trattamento delle sindromi
ipoglicemiche (diazossido, glucagone, streptozotocina,

allossana, etc.); 2) farmaci utilizzati nelle ipoglicemie se
condarie a insufficienza ipofisaria e/o surrenalica (corti

sonici, STH, ACTH, etc.); 3) farmaci che pur avendo
un'azione iperglicemizzante non hanno in tal senso una
specifica applicazione clinica (tiazidici, fenotiazine, etc.).

Tra i farmaci del primo gruppo meritano, per il loro
impiego clinico, particolare rilievo il glucagone, il diazos

sido, l'allossana, la streptozotocina, il mannoeptuloso.
Il glucagone viene impiegato, in associazione al glicoso,
nel coma ipoglicemico indotto dall'insulina. Esplica
azione cronotropa e inotropa positiva sul miocardio: tale
effetto particolarmente importante in caso d'insuffi
cienza cardiaca acuta indotta da farmaci bloccanti i re
cettori 3-adrenergici e svolge anche un'azione miorilas
Attualmente il diazossido il farmaco di elezione nella
terapia delle ipoglicemie (da insulinomi, da anemie emo
litiche neonatali, idiopatiche, da glicogenosi epatiche, se

condarie a neoplasie extrapancreatiche).
La posologia varia in rapporto all'et e alla malattia;
orientativamente vengono somministrati 5-10 mg/kg/die.

I pi importanti effetti collaterali sono rappresentati dal
l'irsutismo e dall'edema: il primo scompare o si riduce
con la sospensione della terapia, il secondo viene con
trollato con i diuretici tiazidici che, potenziando l'effetto
del diazossido, permettono di ridurre il dosaggio.

L'allossana, ureide dell'ac. mesossalico, distrugge le
cellule 3 delle isole di Langerhans determinando una
sindrome diabetica da carenza insulinica. La sommini
strazione del farmaco ormai limitata alle neoplasie 8

cellulari maligne per i suoi effetti tutt'altro che costanti e
la sua tossicit sul fegato e sul rene.
sante sul tubo digerente, che viene sfruttata per eseguire

la duodenografia ipotonica. Il glucagone un polipeptide
costituito da 29 aminoacidi, per cui attivo solo per via
parenterale. Le dosi usuali sono 1-2 mg preferibilmente
H
No
per via endovenosa. Per pi ampie informazioni, si rinvia

alla voce GLUCAGONE.
Il diazossido (3-metil-7-cloro-1,24-benzotiadiazina
1,1-diossido) un analogo des-sulfamoilico struttural
mente simile alla clorotiazide; una polvere cristallina
bianco-giallastra, solubile in soluzione acquosa di idrato
di sodio e nell'alcol etilico e metilico; stato sintetizzato
allossana
Tuttavia anche in questa malattia oggi si preferisce im

piegare un farmaco che ha fornito risultati migliori del
l'allossana: la streptozotocina o streptozocina.
nel 1961 nell'ambito delle ricerche sui derivati dei diure

CH, OH
O
OH
tici benzotiadiazinici (Rubin, 1962). In un primo tempo,

per l'azione inibente sulla muscolatura liscia vasale,
venne impiegato come antipertensivo e vasodilatatore; le
successive indagini fecero rilevare come il farmaco inter
HO
OH
o N=o
NHCNCH,
ferisse sia sulla diuresi e sulla natriuresi, sia, soprattutto,

sul metabolismo glicidico, aggravando gli stati diabetici
preesistenti oppure determinando la comparsa di ipergli
cemia e glicosuria nei soggetti normali. Stante la capacit
streptozotocina
neamente abbandonato come farmaco antipertensivo

(attualmente stato rivalutato) e portato a rango di so
La streptozotocina (N-metil-N-nitroso-carbamil-glicos
amina) un chemioterapico antitumorale ottenuto da
Streptomyces achromogenes; strutturalmente deriva dalla
glicosamina (che avrebbe azione specifica per le cellule
stanza elettiva nella terapia delle ipoglicemie.
pancreatiche) e dalla nitrosourea (forse responsabile del
di indurre iperglicemia, il diazossido venne momenta
CH,
l'attivit antitumorale). Il meccanismo d'azione potrebbe

essere spiegato con un'interferenza del farmaco nella
sintesi o nella degradazione 8-cellulare del NAD. Junod

(1967) ha dimostrato che il farmaco provoca la necrosi
O* *O
diazossido
Il diazossido inibisce la secrezione dell'insulina basale e
quella stimolata dal glicoso; la sua azione ben evidente
delle cellule 8-pancreatiche con vacuolizzazione delle

strutture citoplasmatiche. Sperimentalmente stato di
mostrato che il farmaco, oltre ad avere una generica
azione cancerogena, indurrebbe alterazioni della placenta
e del feto. Nonostante questi inconvenienti la streptozo
in vivo e in vitro, reversibile con la sospensione del
tocina si rilevata assai utile nel trattamento delle neo
farmaco e non comporta alterazioni istologiche delle
plasie 8-insulari. La posologia consiste in iniezioni endo
isole. Il farmaco non interferisce nella sintesi dell'insulina
venose di 1 g per m2 di superficie corporea somministrate

1 volta alla settimana per ca. 10 cicli.
ma agisce sulle due fasi della secrezione dell'ormone.

Sul meccanismo d'azione sono state formulate varie
31
Nelle ore seguenti la somministrazione del farmaco

32
IPERGLICINEMIA
(dalla 4 alla 10 ora) pu aversi un aggravamento dell'i

poglicemia verosimilmente in rapporto alla liberazione di
insulina da parte delle cellule danneggiate; altri effetti
collaterali sono rappresentati da disturbi gastroenterici,
renali e midollari.
Il mannoeptuloso un farmaco particolarmente indi

cato nelle ipoglicemie sostenute da iperinsulinismo orga
nico. un chetoeptuloso presente in numerose frutta,
specie nell'avocado. Blocca il metabolismo del glicoso

allo stato di glicoso-6-fosfato per inibizione dell'esochi
nasi e della glicochinasi; inibisce pertanto la liberazione
d'insulina indotta dal glicoso. La scarsa disponibilit in
commercio del farmaco ne limita per l'uso clinico.
dio, il cianuro di potassio riducono o bloccano la fosforilazione

ossidativa e, di conseguenza, la produzione, nelle cellule 3, di
composti fosforilati ricchi di energie (anossia cellulare = ridu
zione della secrezione insulinica).
Lo iodoacetato blocca la glicolisi allo stato di gliceraldeidefo
sfato per inibizione dell'enzima gliceraldeide-3-fosfatodeidroge
nasi; provoca anche una rilevante deplezione di ATP dalle cel
lule 8.
Anche il 2-desossi-glicoso, il litio e, forse, la glicosamina, de
terminano iperglicemia interferendo sul metabolismo del glicoso.
L'oligomicina e l'antimicina A inducono iperglicemia per ridu
zione di ATP nei mitocondri, la cicloesimide e la puromicina per
blocco della sintesi proteica.
Bibliografia
Burr I. M., Balant L. et al., Eur. J. Clin. Invest., 1971, 1, 216.
CH,OH
co
HO --
ho-HCOH
-o
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mannoeptuloso
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Bartorelli A., Faglia G., Acta Diabetol. Lat., 1969, 4,
Pinter E. J., Pates C. J., Lancet, 1967, 2, 101.
Per i farmaci del secondo gruppo, ormoni iperglicemiz

zanti, si rimanda alle rispettive voci. tuttavia da ricor
dare l'impiego dei cortisonici e dell'ACTH nelle ipogli
cemie da insufficienza surrenalica e nell'ipoglicemia idio
patica dell'infanzia, dell'ormone somatotropo nelle ipo
glicemie da ipopituitarismo, dell'adrenalina nei bambini
ipoglicemici figli di madri diabetiche.
Tra i farmaci del terzo gruppo (iperglicemizzanti non
usati a tal fine) meritano particolare rilievo il proprano
lolo e l'atropina, in quanto sono stati impiegati anche nel
trattamento di alcune forme di ipoglicemia.
Il propranololo (cloridrato di 1-isopropilamino-3-[1
naftilossi]-propan-2-olo) un farmaco la cui azione iper

glicemizzante ancora molto controversa. Nel soggetto
normale i risultati ottenuti con la somministrazione del
farmaco non sono univoci: iperglicemizzante secondo

Pinter, ipoglicemizzante secondo Kotler.
Neri e coll. (1969) hanno tuttavia dimostrato che nel
portatore di adenoma pancreatico la somministrazione di
propranololo in grado di diminuire l'insulinemia e di
elevare nettamente la concentrazione del glicoso ematico.

Tale comportamento viene attribuito all'inibizione della
sola esagerata secrezione insulinica; questo effetto

prevarrebbe su quello antiglicogenolitico esercitato dal
propranololo a livello epatico. La sua utilizzazione nel
trattamento delle sindromi ipoglicemiche spontanee ha

fornito risultati incostanti.
L'atropina e altri farmaci parasimpaticolitici (specie la

propantelina) hanno anch'essi un'azione iperglicemiz
zante, tanto da essere stati somministrati, con buoni ri
sultati, nei casi di ipoglicemia reattiva postprandiale; la

stabilizzazione dei livelli glicemici non sarebbe dovuta al
l'azione diretta del farmaco sull'attivit vagale del pan
creas ma al miglioramento da essi indotto sulla funziona
lit gastroduodenale.
inoltre da segnalare l'effetto
iperglicemizzante indotto dalla
L-DOPA (attiva la liberazione del glucagone), dai tiazidici (ini

biscono la secrezione insulinica), dalle fenotiazine (l'effetto do
vuto alla necrosi 8-cellulare).
Altre sostanze inoltre inducono iperglicemia interferendo sul
metabolismo del glicoso: il 2-4-dinitrofenolo, il salicilato di so
33
Rubin A. A., J. Pharmacol. Exp. Ther., 1962, 136, 344.

Samols E., Tyler J. M., Kayinuma H., Proc. VII Congr. Int.
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Sybulski S., Maugham N. B., Endocrinology, 1971, 6, 1537.
CLAUDIO GIOVANNINI
IPERGLICINEMIA
F. hyperglycinmie. - I. hyperglycinemia. - T. Hyperglyzi

nmie. - s. hiperglicinemia.
S'intende per iperglicinemia l'aumento nella concentra
zione plasmatica di glicina. In passato questo termine
stato impropriamente usato per definire due sindromi a
patogenesi diversa, l'i. chetosica e la forma non chetosica.
Si tende oggi a considerare la forma non chetosica come
un'i. primitiva e la forma chetosica come una i. seconda
ria a disturbi primitivi del metabolismo del metilmalo
nato, del propionato e dell'isoleucina (v. oRGANICHE ACI
DURIE).
Iperglicinemia non chetosica (primitiva)
Sono stati descritti, a partire dal 1965, oltre quindici casi
di questa sindrome, che appare essere trasmessa come
una caratteristica autosomica recessiva. I pazienti affetti
da i. primitiva presentano una sindrome neurologica e
metabolica grave che compare in periodo neonatale o nei
primi mesi, con letargia, ritardo psicomotorio e fisico
grave, ipotonia, epilessia generalizzata e mioclonie. Ta
lora, in periodo neonatale, la sintomatologia pu essere
cos grave da richiedere una terapia intensiva e il rico
vero in rianimazione. La gravit del quadro, anche in pa
zienti della stessa famiglia, pu variare da una forma
acutissima, che porta a morte entro i primi giorni di vita,
a una forma grave ma meno acuta, che permette la so
pravvivenza, con grave ritardo, anche ben oltre l'anno.
Si osservano gravi turbe elettroencefalografiche, segni
di paralisi cerebrale spastica. stata descritta neutrope

Il1d.
Un caso osservato dall'A. dimostrava una relativa minor gra

vit del quadro: il quadro clinico era dominato fino al 3 anno
34
2. - VIII
IPERGLICINEMIA
Come per molte aminoacidopatie, resta di difficile in

terpretazione il nesso patogenetico tra lesione biochimica
e lesione clinica; anche in questa malattia pu essere
ipotizzata o un'azione di tipo tossico di eventuali prodotti
(G)o2
FH4 [C-Ho
NH3
H2
N.
del metabolismo intermedio finora sconosciuti o un'ef
H, CooH|C|NH2
l
(C)ooH
glicina
l
-2
[c-cooH - [CcooH
||
II
HcNH, | H3c-c-CooH
OH
KRE
nistrando benzoato di sodio: si anche tentato di som
H2 H2
C- C
OH NH2
ministrare metionina, per fornire gruppi metilici liberi e

CO2
gliossilato
glicolato
acidi nel fluido extracellulare. I dati finora disponibili non

permettono un'ulteriore valutazione di questa ipotesi.
La diminuzione della glicinemia pu essere ottenuta o
attraverso una riduzione dell'apporto dietetico o sommi
serina
||
-
fetto nocivo sulle cellule e in particolare quelle ner

vose dello squilibrio nella composizione degli amino
etanolannina
Fig. 1. Le vie metaboliche della glicina e l'interconversione gli

cina-serina. La prima via metablica di interesse patogenetico
nell'i. la reazione 1, in cui, ad opera di una decarbossilasi, si
ha la liberazione di una molecola di CO,: dopo la decarbossila
zione (e una deaminazione) l'atomo di carbonio residuo forma
un composto con tetraidrofolato; questo composto, unendosi a
una nuova molecola di glicina, forma la serina. Questo aminoa
cido, interconvertibile con la glicina attraverso numerose vie
metaboliche, schematizzate nella freccia blu al centro, pu tra
sformarsi in ac. piruvico (e qui entrare nel ciclo di Krebs) o in
etanolamina che, a sua volta, si trasforma in glicolato e glicossi

lato; quest'ultimo si ritrasforma in glicina. Nel corso di questa
via metabolica si vengono liberando molecole di CO, a livello
della reazione 1 e deI ciclo di Krebs. Nei soggetti affetti da i.

non chetosica appaiono alterate la liberazion di CO, a livello
della reazione
e l'incorporazione del tetraidrofolato nella
molecola di glicina, con formazione di una molecola di serina;
ambedue queste alterazioni potrebbero essere spiegate con un
cos diminuire la glicinemia. L'utilit di queste terapie

scarsa: se anche si osserva una diminuzione della glici
nemia, il fenomeno non accompagnato da significativi
miglioramenti del quadro clinico.
Iperglicinemia chetosica (secondaria)
L'associazione i. e chetosi pu osservarsi in diverse ma
lattie del metabolismo degli aminoacidi, quali: l'acidemia
propionica, quella metilmalonica, e anche in un disturbo
del metabolismo dell'isoleucina (v. ORGANICHE ACIDURIE).
Il quadro clinico che si osserva in queste situazioni ca
ratterizzato da episodi di chetosi e di acidosi ricorrenti,
talora provocati da cause scatenanti banali, quali stati
infettivi o pasti iperproteici. La sintomatologia epilettica
non grave e costante come nell'i. non chetosica, il ri
tardo psicomotorio appare pi lieve.
A stretto rigore l'i. secondaria chetosica non esiste
come entit nosografica a s stante; il reperto di una i.
dovr per far porre la diagnosi differenziale tra la forma
blocco a livello della reazione 1.
chetosica e quella non chetosica. Tale diagnosi differen

ziale dovr valersi, specie nei casi dubbi, del dosaggio
degli acidi organici plasmatici e urinari.
dalla sintomatologia epilettica, con mioclonie, convulsioni gene
ralizzate e spasmi in flessione resistenti alla terapia, che per si
sono attenuati dopo i tre anni. Gravissimo il ritardo psicomoto
rio; era anche presente un'intensa ipotonia diffusa simmetrica,
associata a un'ipermotilit continua, semiautomatica. Il paziente
Bibliografia
Nyhan W. L., Nonketotic
cinemia, in Stambury J. B.,
Wyngaarden J. B., Fredrikson
S., The Metabolic Basis of
Iniherited Disease, 1978, 4 ed., McGraw-Hill, New York.
tuttora vivente e ha 7 anni.
Scriver C. R., Rosemberg L. E., Amino Acid Metabolism and Its

Disorders, 1973, Saunders, Philadelphia, p. 400.
ITALO ANTONOZZI
La lesione biochimica non appare ancora definitiva

mente chiarita. La glicina si trova a un crocicchio me
tabolico molto importante e complesso (fig. 1) ed
quindi difficile valutare con sicurezza i meccanismi pato
genetici dell'i.
La somministrazione di glicina marcata a soggetti af
fetti da i. ha dimostrato un rallentamento nella forma
IPERGONADISMIO E IPOGONADISMIO
F. hypergonadisme et hypogonadisme. - I. hypergonadism

and hypogonadism. - T. Hypergonadismus und Hypogo
nadismus. - s. hipergonadismo e hipogonadismo.
zione di CO, a partire dalla glicina (fig. 1). Si pensa che
SOMMARIO
sia bloccata la via metabolica della decarbossilazione
della glicina responsabile per la conversione dell'atomo di

carbonio in posizione 1 in CO, e della molecola di gli
cina in CO, NHa e tetraidrofolato. Al blocco di questa
via metabolica consegue un notevole aumento della gli
cina plasmatica (ca. 10 volte la norma): all'i. consegue
una spiccata iperglicinuria con prolinuria e idrossiproli
Definizione. Generalit. Classificazione (col. 36). - Ipergonadi
smi (col. 38): Quadri clinici. - Semeiotica funzionale. - Etiopato

genesi. - Terapia. - Ipogonadismi (col. 44): Quadri clinici. - Se
meiotica funzionale. - Etiopatogenesi. - Terapia.
nuria, dovuta a saturazione del sistema di riassorbimento
Definizione. Generalit. Classificazione
tubulare comune ai tre aminoacidi. Anche la concentra
I termini indicano due stati morbosi antitetici, caratteriz
zione liquorale di glicina appare aumentata (ca. 10 volte

la norma).
Le successive tappe patogenetiche non sono ancora del
tutto chiare: resta di difficile spiegazione, anche se di
zati da disordine quantitativo della funzione delle gonadi

nel senso, rispettivamente, di un eccesso e di un difetto
notevole interesse, l'effetto della valina che, in dosi va
rispetto alla norma.
L'attivit delle gonadi si esplica su due piani distinti,

ormonale e gametogenetico. Ma, mentre nel sesso femmi
riabili da 50 a 100 mg/kg, in condizione di provocare
nile le secrezioni ormonali fondamentali, sia l'estrogenica
effetti (proporzionali alla dose) che vanno dalla sonno

lenza e una lieve atassia a uno stato comatoso persi
stente. Probabilmente la valina esercita anche in vivo un
sia la progestinica, sono intimamente legate alle strutture

follicolari coinvolte nel processo dell'ovogenesi (matura
zione del follicolo e sua luteinizzazione), nel maschio le
effetto di blocco sull'interconversione glicina-serina.
due funzioni sono assicurate da strutture relativamente
35
36
indipendenti: la funzione ormonale, dalle cellule intersti

ziali di Leydig, quella gametogenetica, dalle strutture tu
bulari. Cosicch, se nella donna l'ipogonadismo, inteso
come minore efficienza delle gonadi, coinvolge sempre ad
un tempo la funzione ormonale e quella gametogenetica,
nell'uomo si d la possibilit d'una patologia dissociata in
tre aspetti morfofunzionali diversi: l'ipogonadismo par
ziale tubulare, l'ipogonadismo parziale interstiziale (eu
nuco fertile), l'ipogonadismo totale, tubulare e intersti
ziale ad un tempo. Poich l'unico rilievo clinico nel caso
piche in questo senso sono le manifestazioni ipogenitali

del panipopituitarismo, del cosiddetto infantilo-nanismo
diencefalo-ipofisario, etc.
Il quadro clinico dell'iper- e dell'ipogonadismo
strettamente
condizionato
dall'et
dalla situazione
evolutiva del soggetto allorch viene ad agire la noxa

patogena. Si distinguono pertanto forme a insorgenza
prepuberale e forme a insorgenza postpuberale.
Ipergonadismi
di alterazioni selettive delle strutture tubulari la steri
lit, giustificato il rinvio a questa voce per una tratta

zione pi approfondita dei disturbi della gametogenesi.
Alla voce ipergonadismo non pu essere assegnato il
significato di una maggiore efficienza in toto della fun
zione gonadica, in quanto un siffatto comportamento
funzionale pu essere riconosciuto soltanto nell'ambito
dell'attivit secretoria ormonale, non certo in quello del
l'attivit gametogenetica.
Quadri clinici
Sul piano strettamente clinico, opinione comune che le
forme tardive (postpuberali) di ipergonadismo siano di
difficile riconoscimento, sia per la loro rarit sia per l'o
biettiva difficolt di reperire i segni di ipergenitalismo
nell'et adulta. Questa difficolt certamente maggiore
per i casi di sesso maschile, nei quali spesso arduo rico
noscere il carattere patologico delle manifestazioni virili e

Nella trattatistica pi recente le voci iper- e ipogonadismo
sono venute a sostituire pressoch universalmente quelle di iper
e ipogenitalismo, anche se tra i termini suddetti non v' piena
corrispondenza. Criterio di giudizio fondamentale dell'iper- e
dell'ipogenitalismo quello fenotipico, relativo allo sviluppo ge
nitale, diretta espressione dell'attivit ormonale androgenica o
estrogenica, intesa nell'intera gamma dei suoi aspetti (secre
zione, trasporto, azione sugli organi bersaglio, etc.). Iper- e ipo
genitalismo non hanno, pertanto, alcun riferimento all'alterata
attivit gametogenetica delle gonadi. Un'importante motivo di
ambiguit nasce dal fatto che l'errore della secrezione degli or
moni sessuali pu aver sede al di fuori delle gonadi e pertanto il
riferimento al fenotipo genitale si stabilisce anche per una pato
logia extragonadica, mentre i termini iper- e ipogonadismo si
riferiscono sempre e soltanto a una patologia gonadica.
Si possono avere, pertanto, ipergenitalismo e ipogonadismo
concomitanti. Questa condizione si verifica allorquando l'acce
lerata maturazione genitale dipende da un'abnorme produzione
androgena surrenalica (ad es. nell'iperplasia congenita surrena
lica); gli elevati livelli di androgeni circolanti bloccano la produ
zione di gonadotropine ipofisarie e, conseguentemente, inducono
un'ipofunzione gonadica. L'esempio emblematico in quanto
sottolinea la necessit di chiarezza nosografica in uno dei settori
pi difficili dell'endocrinologia clinica; si comprende, di conse
guenza, l'adozione preferenziale di termini che, avendo un di
retto richiamo alla funzionalit delle gonadi, consentono da un
lato un pi corretto inquadramento fisiopatologico e dall'altro
un pi razionale approccio diagnostico e terapeutico.
Per completezza dev'essere ricordato che iper- e ipogonadi
smo non vanno identificati con iper- e iposessualismo, termini
che stanno a significare un patologico comportamento sessuale e

che sono da riservare alla sfera della psicosessualit.
La funzione endocrina delle gonadi pu essere com

promessa in via primitiva (iper- e ipogonadismi primitivi).
Esempi tipici di queste forme sono l'ipogonadismo da
castrazione e l'ipergonadismo da tumore funzionante
delle gonadi (tumore delle cellule di Leydig nel maschio;
tumore delle cellule della granulosa nella femmina). In
altri casi, invece, il disordine incretorio delle gonadi se
condario ad alterazioni organiche e/o funzionali extrago

nadiche, che nella stragrande maggioranza dei casi coin
volgono la secrezione di gonadotropine da parte della
preipofisi.
Mentre nelle forme di iper- e d'ipogonadismo primi
tivo, per la compromissione isolata delle gonadi le mani
festazioni iper- e, rispettivamente, ipogenitali si presen
tano di regola a costituire l'intero quadro clinico, nelle
forme secondarie spesso concomitano ad esse altre ma
nifestazioni, ascrivibili allo stesso momento patologico
responsabile dell'alterata secrezione gonadotropinica. Ti
37
sospettare di conseguenza un'ipersecrezione androgena

da parte degli elementi leydighiani del testicolo. L'unica
condizione morbosa responsabile di ipergonadismo nel
maschio adulto il leydighioma funzionante del testicolo.
Si tratta in genere di una neoplasia piccola, del diametro
di pochi mm o, al massimo, di 1-2 cm, generalmente in
dovata nella compagine testicolare e rilevabile con la
palpazione soltanto in una percentuale non elevata di
casi. Eccezionalmente sono stati descritti leydighiomi bi
laterali. L'elevatissima produzione androgenica (in

grande prevalenza di testosterone) ed estrogenica (in
grande prevalenza di 17-3-estradiolo) rende ragione di
alcune caratteristiche cliniche: l'oligo-azoospermia, legata
al blocco gonadotropinico da feedback negativo, e la gi
necomastia, presente quest'ultima in ca. il 50% dei casi.
Per quanto attiene al sesso femminile, la presenza nel
l'et postpubere di neoplasie ovariche a elevata secre
zione estrogenica d luogo ad una sintomatologia relati
vamente pi appariscente. Il dato pi significativo co
stituito da menometrorragie con grossolane irregolarit
del ritmo mestruale; ai fenomeni emorragici si associa di
regola una sintomatologia dolorosa in sede pelvica con
tensione parietale e con esacerbazioni di tipo colico. Nei
casi osservati in et postmenopausale, si ha un quadro
clinico ancor pi netto: comparsa di imponenti perdite
ematiche, talora con caratteristiche similmestruali, con
gestione vulvare e mammaria, tensione dolorosa rapida

mente ingravescente in sede pelvica.
I tumori cosiddetti femminilizzanti dell'ovaio vengono
generalmente ascritti a elementi cellulari della granulosa
o della teca (tecomi, tumori a cellule miste, della granu
losa e della teca; luteomi, tumori a cellule indifferen
ziate). assai difficile la distinzione istopatologica e cli

nica di questi tumori, probabilmente rappresentanti un'u
nica entit morbosa con diversa capacit steroidogene
tica. Contrariamente ai leydighiomi questi tumori sono
spesso di dimensioni cospicue; la superficie pu presen
tarsi irregolare e al taglio possono osservarsi cavit pseu
docistiche. Ci facilita il riconoscimento alla visita gine
cologica, o addirittura alla palpazione addominale.
Molto pi agevole, in ogni modo, il riconoscimento
clinico dell'ipergonadismo in fase prepubere. La natura
patologica del fenomeno resa chiaramente manifesta
dall'anticipata e vistosa trasformazione genitale; ma, ac
canto alle strutture del tratto genitale, altri apparati e or
gani sono sensibile bersaglio degli ormoni sessuali pro
dotti in eccesso, primo fra tutti l'apparato scheletrico, n
sono eccezionali i casi in cui il rilievo di ipergenitalismo
38
IPERGONADISMO E IPOGONADISMIO
segue addirittura quello d'altri segni d'esaltata secrezione

steroidea sessuale, quale ad es. un rapido incremento
Fig. 1. Ipergonadismo.
Bambina di 6 anni e
della statura e delle masse muscolari.

E ancor oggi largamente accettata la distinzione (in
entrambi i sessi) fra pubert precoce vera e pseudopubert
precoce, termine, quest'ultimo, che noi preferiamo sosti
tuire con quello di precocit somatosessuale.
Infatti, costituiscono il quadro di cosiddetta pseudopu
bert precoce espressioni di precocit sia somatica sia
sessuale cos lontane da quelle della pubert normale (in
8 mesi con pubert

precoce idiopatica.
molti casi nella donna esse assumono addirittura carat
tere eterosessuale) che l'impiego del termine pubert, sia

pure preceduto dal correttivo pseudo, non ci sembra
rappresentativo.
Con il termine pubert precoce intendiamo una condi
zione nella quale in gioco l'anticipata secrezione gona
dostimolinica che attiva precocemente le gonadi e confi
gura un quadro evolutivo assimilabile a quello della pu
bert normale: si tratta, pertanto, di uno stato d'ipergo
nadismo se ci si riferisce all'et del soggetto, cio di un
ipergonadismo relativo.
La grande maggioranza di questi casi porta alla cosid
detta pubert precoce vera o idiopatica o costituzionale. In
questi pazienti, la maturazione genitale e dei vari carat
teri sessuali secondari ritenuta espressione di un equili
brato sviluppo delle ghiandole sessuali e d'una attivit
ormonale dell'intero asse ipotalamo-ipofiso-gonadico so
stanzialmente assimilabile a quella puberale normale, an
corch si verifichi in et pi precoce.
Invece, nella precocit somatosessuale si distinguono le
forme con ipergonadismo e le forme con ipogonadismo.
Le prime sono causate da ipersecrezione primitiva
mente gonadica, precoce e tumultuosa e che non sottost
ai normali meccanismi di controllo gonadotropinico, in
quanto si tratta in pratica di tumori secernenti dell'ovaio
o del testicolo.
Precocit del soma e del sesso sono possibili anche

quando siano in gioco increti extragonadici, principal
mente di provenienza corticosurrenalica; in questo caso
l'eccesso di steroidi sessuali extragonadici induce involu
zione morfofunzionale delle gonadi attraverso il blocco
della secrezione gonadotropinica.
Sul piano clinico, la pubert precoce, soprattutto nella
forma idiopatica, mostra in genere un'evoluzione matu
rativa pi protratta nel tempo, che d luogo alla com
parsa dei caratteri sessuali con una successione di stadi
grosso modo simile a quella puberale normale. La preco
cit somatosessuale, invece, in conseguenza di una secre
zione ormonale notevolmente esaltata, si accompagna di
regola ad una maturazione accelerata, spesso disso
ciata, con prevalenza di uno o di pochi caratteri ses
suali. Anche l'accelerazione dell'evoluzione scheletrica
pi evidente in questi ultimi casi, che presentano spesso

un'anamnesi caratterizzata da rapido incremento in al
tezza, cui segue il blocco staturale per precoce saldatura
delle cartilagini di coniugazione (cosiddetto nanismo
ipergenitale).
Nel sesso maschile, il volume testicolare pu dare qual
che utile indicazione: progressivo, uniforme, lento e bi
laterale aumento di volume nei casi di pubert precoce
idiopatica; pi rapido, ma sempre bilaterale aumento nei
casi di pubert precoce con cospicua ipergonadotropine
mia; incremento del volume monolaterale con ipo-atrofia
controlaterale nei casi di precocit somatosessuale da
neoplasia ormonosecernente testicolare; nei casi di pre
cocit somatosessuale da esaltata secrezione androgenica
surrenalica (sindrome adrenogenitale congenita o acqui
sita) il volume testicolare rimane ridotto (persistente

39
mente infantile) in conseguenza del blocco della secre

zione gonadotropinica.
Nel sesso femminile, la pubert precoce e la precocit
somatosessuale da esaltata attivit estrogenosecernente
ovarica (forme con precocit maturativa isosessuale) con
figurano un quadro clinico relativamente simile, che si
caratterizza per la rapida maturazione delle caratteristi
che sessuali (fig. 1). Si assiste alla trasformazione dei ge
nitali esterni (turgore e pigmentazione delle strutture
vulvari), e allo sviluppo del tratto genitale (vagina,
utero), che acquisisce dimensioni simili a quelle dell'a
dolescente o della donna adulta. Sono presenti secrezione
e desquamazione vaginali e talora emorragie uterine ci
cliche; lo sviluppo mammario e pilifero si accompagna di
regola a modificazioni dello psichismo comportamentale,
con comparsa di libido e con atteggiamenti affettivi
chiaramente atipici per l'et della bambina.
Nel sesso femminile possibile che l'ipergonadismo
dovuto a tumore ovarico secernente ormoni androgeni
(arrenoblastoma, tumore delle cellule ilari) dia un quadro
di precocit maturativa eterosessuale. Il quadro clinico
non si discosta da quello della sindrome adrenogenitale,
soprattutto nella forma acquisita, la neoplasia surrenalica
androgenosecernente. In entrambe le forme di precocit
somatosessuale, tra l'altro, si verifica l'atrofia del tessuto
ovarico gonadotropino-dipendente, si ha la comparsa e il
rapido incremento della componente pilifera e si assiste a
ad una trasformazione genitale nel senso di una iperpla
sia clitoridea con ipoplasia vaginale e vulvare. Sul piano
psichico, sono evidenti profonde trasformazioni compor
tamentali; le precoci e vistose manifestazioni di libido e
di aggressivit affettiva consentono talora l'individuazione
precoce di questi casi, caratterizzati dalla rapida progres
sivit della mascolinizzazione. L'unica diagnosi differen
ziale che si pone per queste particolari forme di ipergo
nadismo quella nei confronti della sindrome adrenoge
nitale.
Semeiotica funzionale
L'utilizzazione ormai abituale dei dosaggi ormonali radioimmu
nologici consente un razionale approccio diagnostico nei con
fronti della pubert precoce. Il dosaggio diretto delle gonado
tropine e degli steroidi sessuali nel plasma in varie condizioni
40
dinamiche permette nella grande maggioranza dei casi una cor

retta distinzione fra forme di ipergonadismo prepubere seconda
rie a iperstimolazione gonadotropinica e forme invece primitiva
mente gonadiche. Deve essere sottolineato come il dosaggio
delle gonadotropine FSH e LH su un singolo prelievo di sangue
non sia discriminante, se non in casi eccezionali; acquisito, in
fatti, che anche nella normale pubert i livelli gonadotropine
mici, ancorch in progressivo aumento rispetto all'et infantile,
sono generalmente bassi e, soprattutto, possono presentare no
della maturazione dei neuroni ipotalamici secernenti il

Gn-RH endogeno. Si ritiene- che una risposta positiva al test del
clomifene individui pi specificamente i casi di pubert precoce

idiopatica nei confronti anche degli altri casi a patogenesi in
tracranica; si ritiene, infatti, che nella prima forma anche la
componente ipotalamica del sistema gonadotropinico secernente
maturi in modo pi equilibrato cos da acquisire anche la
normale sensibilit all'azione del farmaco.
tevoli variazioni individuali e, nello stesso individuo, da un'ora
all'altra della giornata.

Pi utile lo studio della risposta gonadotropinemica a stimoli
specifici: il pi largamente usato l'iniezione acuta di Gn-RH
(Gonadotrophin-Releasing Hormone, o LH-RH: Luteinizing
Hormone-Releasing Hormone), decapeptide oggi disponibile in
via sintetica e universalmente riconosciuto quale ormone ipota
lamico deputato al controllo dell'attivit gonadotropinica (gona

doliberina). La stimolazione con Gn-RH consente di indivi
duare momenti funzionali della secrezione gonadotropinica di

versi in rapporto alla maturazione puberale. Soprattutto nel
sesso femminile, la risposta della gonadotropina FSH normal
mente maggiore di quella della gonadotropina LH nell'et pre
pubere; con l'avvento della pubert si assiste ad un incremento
selettivo della risposta LH (fig. 2). Questo incremento ritenuto
un marker di maturazione neuroendocrina, poich nell'et adulta
la risposta LH prevalente su quella FSH. Il rilievo, pertanto,
in et infantile, di una risposta pubere o, addirittura, post
pubere testimonierebbe della comparsa di meccanismi regolatori
grossolanamente assimilabili a quelli della pubert normale;
quanto si verifica nei casi di pubert precoce idiopatica e anche
in quei rari casi di pubert precoce da causa endocranica (v.
sotto). Per contro, nei casi di precocit somatosessuale dipen
dente da patologia primitivamente gonadica (e anche surrena
lica), l'elevato tenore di steroidi ad azione sessuale circolanti,
oltre a mantenere i livelli gonadotropinemici a valori assai bassi,
non consente alcuna apprezzabile risposta alla stimolazione
acuta con Gn-RH. Un altro test ampiamente usato quello del
clomifene: la somministrazione per os di 100 mg di clomifene
causa normalmente un aumento delle gonadotropine circolanti
soltanto nelle et pubere e postpubere; ci sembra conseguenza
LH-RH100pg iv
Etiopatogenesi
Per quanto attiene all'etiopatogenesi dell'ipergonadismo
da iperstimolazione gonadotropinica, sono tuttora ignoti i
meccanismi responsabili della pubert precoce idiopatica.
Questa forma morbosa rappresenta la causa pi fre
quente d'ipergonadismo prepubere; prevalgono di gran
lunga i casi femminili (rapporti da 5:1 a 10:1 nei con
fronti del sesso maschile). L'ipotesi interpretativa pi ac
creditata oggi quella di modificazioni di tipo cronoge
netico di particolari associazioni neuronali e/o della

sensibilit neuroendocrina agli ormoni sessuali (errori
congeniti nella trasformazione intraneuronale degli ste
roidi?): ne deriverebbe un precoce innesco della secre
zione gonadotropinica da parte del sistema ipotalamo
ipofisario. Teoricamente distinte dalla pubert precoce

idiopatica, ancorch praticamente assai simili ad essa
come manifestazioni cliniche, sono le forme di pubert
precoce conseguente a lesioni ipotalamiche (neoplasie, ci

sti aracnoidee, esiti d'encefalite e meningite), nella mag
gioranza dei casi interessanti le regioni posteriori dell'i
potalamo. Sono da menzionare anche i rari casi secondari
ad amartoma ipotalamico, malformazione iperplastica di
volume variabile, costituita da tessuto nervoso sostan
zialmente normale, spesso peduncolata, a partenza dalla

base ipotalamica posteriore vicino ai corpi mammillari. In
questi casi, prevalentemente di sesso maschile, la sinto
matologia neurologica legata al processo espansivo pre
cede quasi sempre le manifestazioni di accelerata matura
zione puberale. Di particolare interesse l'ipergonadi
smo-ipergenitalismo che caratterizza il quadro clinico di
alcuni tumori della pineale. Per ragioni ancora non chiare,
questi tumori sono appannaggio esclusivo del sesso ma
schile: 1/3 ca. dei pazienti prepuberi affetti da neoplasie
20 40
60
9o
lo
comun
Fig. 2.
della gonadotropina LH pla
smatica all'iniezione di Gn-RH(LH-RH) sintetico in sei casi di
pubert precoce idiopatica di sesso femminile. L'area

giata indica i limiti della risposta normale, ottenuti in soggetti di
pari et. E caratteristica la tendenza a risposte sovranrmali e
prolungate.
41
interessanti la pineale mostrano segni di ipergenitalismo

secondario a ipersecrezione gonadotropinica. Non sono
chiari i meccanismi operanti in questi casi. L'interpreta
zione che l'accelerata maturazione puberale fosse la
conseguenza specifica della compressione esercitata dal
tumore su strutture posteriori ipotalamiche (analoga
mente a quanto si pu ipotizzare per processi espansivi
ipotalamici) parrebbe da scartare. Innanzitutto, i disturbi
endocrini non sono correlati alla grandezza del tumore,
n questi disturbi sono presenti nei grossi pinealomi
presentanti ipertensione endocranica e segni di accen
tuata compressione delle strutture circostanti. L'iperge
nitalismo, piuttosto, si associa quasi sempre ai tumori co
siddetti non parenchimali della pineale, nella grande
maggioranza dei casi teratomi. Per contro, si pu dire che
siano eccezionali i pinealomi che danno ingrandimento
gonadale e pubert precoce, mentre sono assai pi fre
quenti quelli che si associano ad ipogonadismo e infanti
lismo.
oggi acquisito che i pinealociti producono so
stanze ormonali (melatonina e altri composti metossindo
lici), le quali hanno un effetto d'inibizione sulla secre
zione gonadotropinica (attraverso un blocco della produ
zione e/o liberazione del releasing-hormone ipotalamico);

la distruzione dei normali pinealociti ad opera di neopla
sie non secernenti, quali i teratomi, causerebbe una ri
dotta inibizione ipotalamo-ipofisaria e, quindi, un'ab
42
--- --- -
Fig. 3. Ipergonadi
mali, sia pure dell'et adulta. I tumori meno rari sono i

corionepiteliomi, neoplasie altamente maligne di tessuto
di 5
anni e 10 mesi con
similcoriale, a varia localizzazione; la loro attivit endo
ipotiroidismo pri
mitivo e pubert
crina specificatamente legata alla secrezione di grandi

quantit di gonadotropina HCG-LH. Non eccezional
mente il corionepitelioma in sede gonadica: in queste
circostanze si ha ingrandimento bilaterale delle gonadi
(testicoli, ovaie) pur in presenza di un tumore monola
terale. La situazione completamente diversa da quella
che caratterizza l'ipogonadismo primitivo da neoplasie
recoce. Presenza di
iperprolattinemia e
allargamento sel
lare.
steroidosecernenti delle gonadi (leydighiomi, tecomi), per

la quale si rinvia a quanto detto in precedenza. Nel sesso
maschile, non va dimenticato che una secrezione para
neoplastica di gonadotropine stata osservata nell'et
infantile anche in epatomi e sarcomi retroperitoneali.
Terapia
La terapia dell'ipergonadismo si identifica con quella de
gli stati morbosi responsabili e deve tener conto, ovvia
mente, dell'etiopatogenesi del disturbo endocrino in
causa; si rinvia, pertanto, alle voci riguardanti le singole
affezioni. Nei casi di ipergonadismo primitivo la terapia
sostanzialmente chirurgica; nell'ambito dell'ipergonadi

norme secrezione gonadotropinica, che conduce alla pre
coce maturazione delle gonadi e alla precoce evoluzione
smo secondario, e particolarmente per la pubert precoce

vera, possibile utilizzare una terapia medica con derivati
ormonali. Si pu qui ricordare il trattamento con proge
sessuale.
stinici ad azione antigonadotropinemica (medrossiproge
Una singolare associazione morbosa con l'ipergonadi
smo secondario la sindrome ipotiroidismo primitivo-pu

bert precoce, descritta inizialmente da Jenkins (1965), la
quale pu accompagnarsi ad allargamento sellare e, nel
sesso femminile, a galattorrea. La sindrome notevol
mente pi frequente nel sesso femminile, ma sono stati
anche descritti casi maschili; in questi ultimi, all'impo
nente maturazione leydighiana si contrappone di regola
un blocco pi o meno marcato della spermatogenesi. La
patogenesi ancora oscura. Sembra escluso un errore
congenito poliendocrino, in quanto stato osservato
qualche caso che si verifica dopo ipotiroidismo acquisito
sterone acetato), non privo d'importanti effetti collaterali.

Pi recentemente, sono state proposte nuove molecole,
ad azione pi specificamente anti-gonadotropinica (quale

il danazolo) e ad azione anti-gonadotropinica e anti-an
drogenica periferica (quale il ciproterone acetato). Anche
per questi derivati steroidei sono da tener presenti im
portanti effetti collaterali. La terapia medica della pu
bert precoce, in conclusione, va limitata a casi selezio
nati e va attuata sotto controllo specialistico ravvicinato
(clinico e laboratoristico).
Ipogonadismi
(tiroidite autoimmune). L'ipotesi pi probabile quella

di un'iperstimolazione gonadotropinica e, soprattutto, di
un'ipersecrezione di prolattina da parte della preipofisi,
forse per un effetto di trascinamento (elevati livelli di
Quadri clinici
TRH ipotalamico!); (fig. 3).

Non ancora chiaro se la prolattina rivesta un ruolo
difetto incretorio delle gonadi si istituito.

Nel maschio, se l'ipofunzione delle cellule interstiziali
Sul piano clinico, il quadro dell'ipogonadismo , come s'

detto, profondamente diverso in rapporto all'et in cui il
determinante nel controllo della maturazione sessuale;
del testicolo presente gi in et puberale, si configura
l'importanza di questo ormone peraltro sottolineata da
nell'et pubere e postpubere, in ragione del mancato in

tervento dell'increzione androgena testicolare, uno spro
molti AA., per il fatto che i livelli prolattinemici aumen

tano in pubert con un grossolano parallelismo nei con
fronti dei livelli gonadotropinemici.

Ancor pi incerte sono la collocazione nosografica e
l'interpretazione patogenetica che possano attribuirsi al
l'accelerata maturazione puberale della cosiddetta displa

sia fibrosa poliostotica o sindrome di Albright. La sin
drome si caratterizza per multiple e complesse lesioni
malformative scheletriche e per chiazze di iperpigmenta
zione cutanea; sulle basi delle osservazioni pi recenti, si
orientati ad assimilare questi casi alle precocit puberali
secondarie a iperstimolazione gonadotropinica, ma nel
l'opinione di alcuni non pu escludersi una patologia re
cettoriale periferica, nel senso di un'esaltata sensitivit
delle strutture bersaglio all'azione degli steroidi sessuali.
porzionato accrescimento scheletrico (gigantismo eunu

coide) con preponderante sviluppo degli arti, specie infe
riori, rispetto al tronco. Non solo la met inferiore del
corpo diventa nettamente pi lunga della met superiore,

ma si determinano altre tipiche sproporzioni scheletriche.
Le mani e i piedi si allungano, le dita si assottigliano e
presentano falangi lunghe e di piccolo diametro; ci di
pende dal fatto che le cartilagini epifisarie di accresci
mento, mancando l'azione degli steroidi sessuali, ritar
dano a saldarsi fino anche al 25-30 anno consentendo
un cospicuo allungamento del segmento scheletrico. Altre

caratteristiche scheletriche frequenti sono la prominenza
degli zigomi e l'aspetto femminile del bacino, con dia
metro bitrocanterico aumentato e diametro bisacromiale
Ipergonadismo e pubert precoce possono dipendere,

infine, da un'ipersecrezione gonadotropinica di tipo para
neoplastico e d'origine extraipofisaria. La diagnosi in
accorciato (fig. 4). Il sistema muscolare non acquista quel

grado di sviluppo e di tono che fanno la vigoria del ma
questi casi facilmente acquisita per la presenza di livelli

gonadotropinemici eccezionalmente elevati, di un'ordine
di grandezza superiore di 10-10 rispetto ai valori nor
bacea; i peli non si sviluppano al viso, che rimane glabro,

alle ascelle, in sede presternale; anche al pube il sistema
pilifero assai ascarsamente rappresentato. I capelli ap
43
schio normale; la cute sottile, con scarsa secrezione se
44
paiono, invece, folti; sono eccezionali la calvizie e l'arre

tramento frontotemporale del capillizio. Talora pu os
servarsi la cosiddetta facies ipogenitalica. Gli organi ge
nitali rimangono ipoplasici: i testicoli, o mancano (castra
zione, sindrome dei testicoli rudimentali), o sono piccoli,
atrofici o sclerotici; piccolo il pene, che conserva di
mensioni infantili; piccoli la prostata, le vescicole semi
nali e lo scroto; assenti per lo pi le erezioni e la sper
miogenesi; la voce non subisce il fisiologico mutamento e
non acquista il timbro maschile adulto, perch la laringe
rimane piccola e molle (scarso rilievo acquista, pertanto,
il cosiddetto pomo di Adamo). Anche l'apparato cardio
vascolare ipoplasico; il cuore per lo pi piccolo, a
Fig. 5. Idogonadismo.
18 anni
***
con ipogonadismo a
insorgenza prepube
rale, nel contesto di
un quadro di
tuitarismo. Infanti
lismo sessuale.
goccia, come nelbiotipo costituzionale longilineo-astenico;

spesso vi ipotensione. Alla psiche manca ogni impronta
del sesso, non si istituisce libido: timidezza, indifferenza
all'ambiente esterno e talora scontrosit e incapacit di

adattamento sociale sono rilievi frequenti. Le particolari
condizioni di fragilit psicologica rendono ragione anche
del comportamento alimentare, spesso improntato a
iperfagia, causa non ultima della tendenza all'obesit.
Il quadro clinico dell'ipogonadismo maschile tardivo
(postpuberale) , invece, singolarmente sfumato e di diffi
cile riconoscimento. Si assiste, nei casi pi conclamati, ad

una discreta involuzione dei caratteri virili (a suo tempo
normalmente sviluppatisi): si ha, allora, una parziale ca
duta dei peli della barba, un certo grado di ipotrofia della

prostata, l'affievolimento della libido, talora l'elevarsi del
timbro della voce. In numerosi altri casi, questi fenomeni
sono cos lievi da passare sostanzialmente inosservati.
Anche la libido pu conservarsi ancora per lungo tempo
dopo l'asportazione o la distruzione patologica delle

strutture leydighiane. Abituali sono invece i fenomeni
di ipereccitabilit nervosa e d'instabilit vasomotoria

(vampe di calore al viso, tachicardia, ipersudorazione),
che ricordano quelli del climaterio femminile; la tendenza
alla depressione psichica, all'introversione e alla scarsa
comunicativit sociale riferita con notevole frequenza.
Nel sesso femminile, l'ipogonadismo si manifesta con
un quadro sintomatologico sostanzialmente corrispon
dente. Se il difetto endocrino precoce e precede la pu
bert, si osservano le stesse displasie scheletriche, mu
scolari, cutanee e pilari che nel maschio. Particolarmente
evidente pu essere l'osteoporosi, che contribuisce da un
lato a causare deformazioni scheletriche al rachide (cifo
scoliosi) e che aumenta dall'altro la fragilit delle ossa
lunghe, soprattutto quando presente obesit cospicua.
Facilmente riconoscibili sono l'ipoplasia e le deficienze
funzionali dell'apparato genitale: la vulva, la vagina, l'u
tero rimangono di dimensioni infantili; le ovaie sono pic
cole, atrofiche o addirittura non si reperiscono; le mam
melle non presentano alcuna evoluzione rispetto alle ca
ratteristiche infantili oppure mantengono un'areola pic
cola, ipopigmentata e un capezzolo ipotrofico (fig. 5).

Non si instaurano, ovviamente, i flussi mestruali; lo psi
chismo affettivo non si differenzia rispetto all'et infantile
e manca la libido.
Nell'ipogonadismo femminile tardivo si osserva involu

zione degli organi genitali in misura assai pi spiccata che
nel maschio. Il sintomo pi importante l'amenorrea,
che pu accompagnarsi a manifestazioni vasomotorie

(vampe di calore, ipersudorazione) e neurovegetative (ta
Fig. 4. Ipogonadismo.
24 anni
**i
con ipogonadismo a
insorgenza
rale. Quadr di gi
gantismo eunucoide.
pri
chicardia, sbalzi pressori, etc.) tipiche del periodo clima

terico. In questo senso, non appare paradossale quanto
stato affermato da alcuni, essere lo stato postmenopau
sale una forma di ipogonadismo fisiologico. L'involuzione

del tratto genitale comporta in questi casi un assottiglia
mento della mucosa vaginale e vulvare sino agli aspetti
tipici della craurosi; l'utero e le mammelle diminuiscono
46
di volume. Sul piano psichico, si assiste ad una progres

siva diminuzione della libido e ad un'involuzione affettiva,
che spesso condiziona comportamenti reattivi nei con
della responsivit del tratto genitale alla somministrazione di

steroidi sessuali, il test di stimolazione ipotalamo-ipofisaria con
clomifene, etc.
fronti dell'ambiente, elo la presenza di manifestazioni ne

vrotiche a sfondo ansioso-depressivo.
Semeiotica funzionale
Sul piano diagnostico, le indagini di laboratorio e, pi specifica
mente, i dosaggi ormonali hanno nell'ipogonadismo un duplice
scopo: confermare, da un lato, il sospetto, avanzato in sede cli
nica, di difetto funzionale della secrezione gonadica, e precisare,
dall'altro, il meccanismo patogenetico dell'iposecrezione. Si
tratta, in altre parole, di valutare se il danno gonadico, sia pri
mitivo (dipendente, cio, da patologia intrinseca della gonade)
oppure secondario a difettosa stimolazione gonadotropinica. Per
quanto attiene al primo scopo, la valutazione nei due sessi dei
livelli ematici, rispettivamente, di testosterone e di 173-estra
diolo ha negli ultimi anni preso il sopravvento sui tradizionali
dosaggi urinari dei 17-chetosteroidi e dei cosiddetti estrogeni
totali. Negli stati di ipogonadismo, ovviamente, tutti questi
parametri risultano ridotti rispetto alla norma. Nel sesso femmi
nile, utili informazioni sono fornite anche dall'esame citormo
nale dello striscio vaginale; si osserva una scarsissima matura

zione dell'epitelio, con desquamazione di elementi rotondeg
gianti tipici degli strati basale e parabasale. Nei casi in cui
possibile eseguire una biopsia endometriale, si rilevano di solito
una prevalenza stromale e un'ipoplasia del parenchima ghian
dolare.
Per quanto attiene al secondo scopo, il dosaggio contempora

neo delle gonadotropine plasmatiche pu di per s consentire
una corretta diagnosi di primitivit o meno dell'ipogonadismo;
nell'et postpubere, il danno primitivo gonadico si accompagna
di regola ad un aumento, anche cospicuo, dei livelli gonadotro
pinemici. Il test specifico di stimolo con LH-RH pu essere di
rimente nei casi dubbi (fig. 6): vi sar una risposta assai vivace e
prolungata nel tempo in condizioni di ipogonadismo primitivo;
una risposta, invece, nulla o assai scarsa in condizioni di insuffi
cienza secretoria preipofisaria e ipogonadismo secondario. Sem
pre dev'essere effettuato il test di stimolazione gonadica me
diante somministrazione per qualche giorno di gonadotropina

esogena ad azione LH (HCG). Nel maschio questa prova (test
di Ceresa e Rubino), un tempo valutata con il dosaggio dei 17
chetosteroidi urinari, pu esserlo ora sulla base del testosterone
plasmatico. Nella donna si ricorre al dosaggio del 178-estradiolo

del plasma come criterio di giudizio. La mancata risposta rite
nuta indicativa di danno primitivamente gonadico. Ulteriori in
dagini sono in genere necessarie per una completa definizione
diagnostica: particolare significato hanno le analisi citogenetiche
per la precisazione del corredo gonosomico. Si possono ancora
ricordare gli altri esami: la biopsia testicolare, la valutazione
8 TF
25
6
Ar
2V
- LH
----- FSH
=4
------
- - - -,
zo min
Fig. 6.
di Gn-R
onadismo. Risposta gonadotropinemica all'iniezione

sintetico in un caso femminile di ipogona
dismo di origine ipotalamica (displasia olfatto-genitale o sin

La positivit della risposta indi
zia la genesi sovraipofisaria dell'ipogonadismo; caratteristica la
prevalenza della risposta FSH sulla risposta LH.
drome di De
47
Etiopatogenesi
Numerose sono le cause possibili di ipogonadismo, sia nel
sesso maschile, sia in quello femminile. Il quadro pi
paradigmatico costituito, ovviamente, dalla castrazione
bilaterale chirurgica; assimilabile alla castrazione la ne
crosi completa del parenchima gonadico, in conseguenza
di processi patologici destruenti o di interruzione dell'af
flusso arterioso. La castrazione o la distruzione ghiando
lare in et prepubere danno luogo al cosiddetto eunu
chismo; il termine eunucoidismo si riferisce, invece, al
quadro clinico di sproporzionata evoluzione scheletrica

con ipogenitalismo, tipico dei casi di ipogonadismo
puro (non associato ad altri difetti endocrini) a insor
genza precoce (v. EUNUCoIDISMo). Il termine infantilismo
ha, per contro, significato pi vasto e si pu dire copra
tutte le forme di ipogonadismo prepubere: sta a signifi
care il mancato sviluppo sessuale e la persistenza nell'et
postpubere dei caratteri sessuali infantili.
Nell'et adulta, causa di ipogonadismo primitivo pos
sono essere affezioni destruenti il parenchima gonadico
(localizzazioni settiche, traumi, manifestazioni emorragi
che). La causa pi frequente , in entrambi i sessi, la ca
strazione chirurgica bilaterale, che viene effettuata nel
l'ambito della strategia terapeutica di alcune neoplasie
cosiddette ormonodipendenti: esempi tipici sono, nel
sesso maschile, il carcinoma della prostata, e in quello
femminile il carcinoma della mammella. Nel sesso fem
minile, ipogonadismo primitivo pu conseguire anche alla

presenza di voluminose cisti ovariche, progressivamente
destruenti l'intero parenchima ghiandolare. Sempre nel
l'et adulta, una difettosa produzione di gonadotropine
ipofisarie e, conseguentemente, ipogonadismo secondario
possono caratterizzare svariate affezioni interessanti il si
stema ipotalamo-ipofisario (ipopituitarismi totali o par
ziali; adenomi della preipofisi GH- o ACTH-secernenti,
con quadri clinici di acromegalia o di morbo di Cushing);
v. IPOFISI; IPERPITUITARISMO E IPOPITUITARISMO. Caratteri
stico l'ipogonadismo secondario che accompagna l'an

oressia nervosa e che talora pu addirittura precedere,
quale manifestazione d'esordio della malattia, il progres
sivo dimagramento. In questi casi si ritiene ormai con
cordemente che il primum movens del disturbo endocrino
sia da identificare in un'alterata regolazione nervosa (di
rettamente a livello ipotalamico oppure in sedi extraipo
talamiche) della secrezione di Gn-RH. Oltre che da
cause direttamente afferenti all'asse ipotalamo-ipofiso
gonadale, l'ipogonadismo pu essere sostenuto, partico
larmente nel sesso maschile, da tutt'altra patologia, quale
la cirrosi epatica.
I meccanismi patogenetici in gioco non sono ancora
chiari, ma opinione diffusa che, proprio per quanto at
tiene al sesso maschile, sia importante lo stato di iper
estrogenismo che viene a determinarsi in conseguenza
dell'esaltata trasformazione di androgeni in estrogeni. Gli
aumentati livelli di estrogeni circolanti, inibendo la secre
zione di gonadotropine, potrebbero indurre una condi
zione di ipogonadismo secondario. Anche nella sidero
cromatosi si ha di regola ipogonadismo, che pu manife
starsi precocemente ed essere di grado notevole. Il vo
lume delle gonadi generalmente ridotto; i livelli di go
nadotropine circolanti sono per lo pi assai bassi e torpi
damente responsivi allo stimolo con Gn-RH. quindi

verosimile che anche in questa condizione morbosa, indi
pendentemente dalla compromissione funzionale epatica,
48
IPERIDRATAZIONE
si determini un ipogonadismo ipogonadotropinico, forse
con gonadotropine ad azione FSH ed LH, sia perch, so
in conseguenza di deposizioni siderosiche in sede preipo
prattutto nelle forme a insorgenza precoce, la sola terapia
fisaria. Secondo altri AA., sarebbe riconoscibile nell'ipo

gonadismo della siderocromatosi anche una componente
causale con gonadotropine non riesce a promuovere un

soddisfacente sviluppo puberale. In casi particolari, per
altro, la terapia di stimolo appare in grado di conseguire
risultati soddisfacenti: si tratta di soggetti nei quali la
primitiva gonadica, in ragione delle caratteristiche siste

miche del processo di infiltrazione siderosica. Non va di
menticato, inoltre, che la somministrazione farmacologica
preventiva somministrazione di HCG per qualche giorno
e di progestinici nel sesso femminile (carcinoma della

mammella) conduce di regola ad un blocco della secre
(test di stimolo) ha determinato una risposta gonadica

positiva particolarmente consistente.
Indipendentemente dalla terapia specifica di stimolo,
zione gonadotropinica e ad un ipogonadismo secondario.
possibile, in alcuni casi di ipogonadismo secondario del
Anche la somministrazione di estroprogestinici ad azione

contraccettiva d un ipo-ovarismo temporaneo; in casi
tutt'altro che eccezionali si pu assistere, una volta so
speso il trattamento, alla stabilizzazione del blocco gona
dotropinico con un quadro clinico del tutto assimilabile a
quello di una patologia organica ipotalamo-ipofisaria
l'et adulta, ottenere un ripristino della funzione gona

dica con la semplice rimozione del momento patogene
tico responsabile del blocco gonadotropinico. Ci si riferi
sce agli interventi di adenomectomia selettiva della pre

ipofisi, alla sospensione di trattamenti antigonadotropine
mici, alla possibilit di ridurre l'eventuale iperprolattine
(cosiddetta amenorrea postpillola). Negli anni pi re
mia con l'uso di farmaci specifici (preparati ad azione
centi, i grandi progressi ottenuti in neuroendocrinologia

clinica hanno consentito di individuare nell'ipersecrezione
mocriptina).
di estrogeni nel sesso maschile (carcinoma della prostata)
di prolattina una delle cause pi frequenti di ipogonadi

smo postpubere, soprattutto nel sesso femminile.
Il termine sindrome amenorrea-iperprolattinemia ve
nuto sostituendosi a quello, pi restrittivo, di sindrome
amenorrea-galattorrea; la genericit del termine sottoli
nea, peraltro, l'incertezza nosografica in un settore della

patologia ancora in via di definizione. Si pu dire che
vengono riconosciuti due fondamentali tipi di ipersecre
zione prolattinica: il primo, dipendente da un adenoma
della preipofisi (in molti casi, microadenoma non facil
mente riconoscibile con gli attuali mezzi diagnostici) e il

secondo, dipendente da un atteggiamento iperfunzionale,
senza organizzazione adenomatosa dei pituiciti prolatti
nosecernenti, in conseguenza di un ridotto tono inibitorio
dopaminergica, quale la 2-bromo-o-ergocriptina o bro

Bibliografia
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Cassano C., Andreani D. eds., Trattato italiano di endocrino
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ipotalamico. In entrambe le circostanze, l'aumentata pro
Saxena B. B., Beling C. G., Gandy H. M., Gonadotrophins,
duzione di prolattina causa una ridotta attivit gonadica;

si pensa che l'effetto ormonale si eserciti prevalente
Teilum G., Special Tumors of Ovary and Testis, 1975, Munsk

gaard, Kgbenhavn.
mente a livello gonadico (interferenza con la stimolazione

gonadotropinica), ma non esclusa un'azione inibitrice
anche a livello del sistema ipotalamo-ipofisario gonado
tropinosecernente. La documentata labilit della secre
zione di prolattina pu indiziare questo ormone come
responsabile di non pochi momenti di ipogonadismo in
1972. Wiley-Interscience, New York.

Tronchetti F., Marescotti V., Gli ipogonadismi maschili. Fisio
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FRANCESCO CERESA E ALBERTO ANGELI
IPERIDRATAZIONE
svariate condizioni di patologia psichiatrica e/o in corso

di terapie con psicofarmaci.
F. hyperhydratation. - I. hyperhydration. - T. Hyperhydra

tion. - s. hiperhidratacin.
Terapia
Si definisce iperidratazione l'aumento patologico dei vo
La terapia dell'ipogonadismo s'identifica con quella degli

stati morbosi responsabili. Nelle forme primitive indi
spensabile istituire una terapia sostitutiva. Nei casi a in
sorgenza prepubere, l'inizio della terapia viene a coinci
dere con l'epoca teorica della pubert, in quanto un in
tervento pi precoce potrebbe provocare un rapido sal
damento delle cartilagini epifisarie e quindi l'arresto della
crescita. Nel sesso maschile, l'androgeno di elezione il
testosterone, per lo pi somministrato sotto forma di
esteri ad azione prolungata. Nel sesso femminile, la tera
pia prevalentemente estrogenica; in alcuni casi si pu
associare progesterone per una ricostruzione pi fisiolo
lumi idrici corporei. Pu interessare solo il comparti

mento intracellulare (CI): i. intracellulare; oppure solo
gica del ciclo ovarico. In queste circostanze, si attua di

solito uno schema sequenziale inserendo la sommini
strazione di progesterone nella seconda parte del ciclo
farmacologico. Il trattamento sostitutivo va protratto sino
al raggiungimento dell'ipotetica et climaterica.
Anche nelle forme secondarie, la terapia sostitutiva
con steroidi sessuali spesso quella pi efficace, sia per
l'obiettiva difficolt di effettuare un trattamento protratto
49
il compartimento extracellulare (CE): i. extracellulare;

oppure entrambi i compartimenti (i. globale).
Ai fini pratici tuttavia di fondamentale importanza
tener conto, oltre che delle variazioni di volume, delle
possibili, contemporanee variazioni di composizione dei

liquidi corporei.
Perci, per una classificazione clinica, il termine i. (cos

come il termine disidratazione [v.]) spesso inadeguato.
Ogni variazione patologica dei liquidi corporei dovrebbe
essere definita con due termini, volume e osmolalit (v.
anche: IDRICO-MINERALE RICAMBIO), indispensabili anche
per una corretta terapia.
Sulla base di queste premesse, la classificazione mo
derna dell'i. tiene conto dello stato del liquido extracel
lulare (LE), per la comodit di poter analizzare chimica
mente il plasma.
Si distinguono cos: i. isotonica, i. ipertonica, i. ipoto
nica. Le variazioni di volume del liquido intracellulare
50
IPERIDRATAZIONE
(LI) avvengono secondariamente, in risposta a variazioni

di osmolalit del LE e possono essere, come si vedr ol
tre, dello stesso segno o di segno opposto rispetto alle
variazioni di volume extracellulare, ma in ogni caso sono
determinate da precise leggi osmotiche (fig. 1, a, b, c).
Per tali ragioni viene inclusa in questa classificazione la
disidratazione ipotonica a cui corrisponde i. intracellulare
(fig. 1, d).
Va sottolineato che la classificazione valida per varia
zioni acute che intervengano nel corso di ore o giorni, e
che in campo clinico raro trovare esempi puri delle sin
gole forme.
Nella fig. 1 abbiamo riassunto graficamente le altera
zioni fisiopatologiche e biochimiche che si verificano nelle
IPERIDRATAZIONE ISOTONICA
AEC
AIC
Na P
2 |
9
Ht
5
3|
AEC
AC
Hb
pr
PO
UNa ff
volunne
H2o
IPERIDRATAZIONE IPERTONICA
diverse sindromi da i.
AEC
Iperidratazione isotonica (iperidratazione extracellulare)

Pu essere definita come una ritenzione di sodio e acqua
nella reciproca proporzione normale.
q
-
Na P
-t
AEC
Fisiopatologia
AIC
AC
Hb
pT
La somministrazione endovena di una soluzione elettroli

PO
-)
tica di composizione identica a quella dei liquidi extra

cellulari provoca aumento di volume del CE. L'isotonia
del liquido infuso non induce alcuna modificazione del
l'osmolalit dei liquidi extracellulari e perci non si ha
movimento di acqua tra cellule e CE. Il risultato finale
consiste in un semplice aumento di volume del CE.
UNa
IPERIDRATAZIONE IPOTONICA
La sodiemia non varia, mentre l'ematocrito, le con
centrazioni dell'emoglobina e delle proteine totali e la

pressione oncotica plasmatica si riducono. L'espansione
isotonica del LE provoca aumento dell'escrezione urina
ria di acqua e, in misura proporzionalmente maggiore, di
AEC
AIC
Na P
-t
AEC
AC
Hb
pr
sodio.
| PO
l UNa
Etiopatogenesi
L'espansione isotonica del LE pu avvenire con le se
guenti modalit.
a) Sovraccarico di soluzioni isotoniche infuse endovena
(soluzione fisiologica, sangue intero, albumina umana,
plasma expanders). Questo meccanismo assume rara
mente importanza clinica in presenza di normale funzione
volume
AEc
AIC
Na P
-
Ac
AEC
-t
-b
pTr
pO
di acqua e sodio. Alla base della ritenzione idrosalina

stanno fattori emodinamici, l'iponchia plasmatica, l'iper
aldosteronismo secondario (insufficienza cardiocircola
toria, cirrosi epatica, sindrome nefrosica).
c) Ritenzione di sodio e acqua da parte del rene fun
H2o
( iperidratazione intracellullare)
lare e/o aumento percentuale del riassorbimento tubulare
zionalmente compromesso per la ridotta capacit di eli

minare sodio e acqua (insufficienza renale acuta e cro
nica).
DISIDRATAZIONE IPOTONICA
cardiaca e/o renale.

b) Ritenzione di sodio e acqua da parte del rene fun
zionalmente integro, per riduzione del filtrato glomeru
ff
U Ho
volunne
U Na
volume
U H2o
Fig. 1. I. extra- e intracellulare. Ivolumi dei compartimenti sono

rappresentati sulle ascisse; la concentrazione totale degli elet
trofiti sulle ordinate. La linea spessa rappresenta lo stato di

normalit; la linea sottile, il raggiungimento dell'equilibrio tra i
due compartimenti dopo la variazione patologica. Le frecce indi

cano le variazioni dei diversi parametri nelle varie condizioni.
Sintomatologia
AEC) Acqua extracellulare; AIC) acqua intracellulare; NaP)

concentrazione plasmatica del sodio; Ht) ematocrito; Hb) con
Se l'i. isotonica extracellulare di lieve entit, l'unica
manifestazione l'aumento del peso corporeo (fino a 3-4

kg). Se di grado maggiore, il quadro clinico quello
dell'edema generalizzato, fino all'anasarca, con possibilit
di edema polmonare e cerebrale che mettono in pericolo
centrazione emoglobinica ematica; PT) concentrazione plasma

tica delle proteine totali; PO) pressione oncotica plasmatica;
UNa) escrezione urinaria di sodio; UHO) escrezione urinaria di
acqua.
la vita.
potenti (furosemide e ac. etacrinico) che promuovono

Terapia
La restrizione alimentare del sodio pu da sola essere
sufficiente a correggere il disturbo. Quando sia necessario
un intervento terapeutico rapido vengono usati i diuretici
S1
una larga escrezione di urine quasi isotoniche. L'uso di

questi diuretici raccomandabile anche nei pazienti con
funzione renale discretamente compromessa, nei quali
spesso necessario un aumento delle dosi.
52
IPERIDRATAZIONE
Nei casi in cui l'iperaldosteronismo svolga un impor

tante ruolo patogenetico trova indicazione razionale an
che lo spironolattone, che viene per generalmente usato
Iperidratazione ipotonica (iperidratazione globale)

Pu essere definita una ritenzione di acqua in eccesso
rispetto al sodio.
--
in associazione con altri diuretici.
In caso di grave insufficienza renale e nei pazienti bi
nefrectomizzati l'emodialisi e la dialisi peritoneale iperto

nica rappresentano la terapia d'elezione.
Iperidratazione ipertonica (disidratazione intracellulare)
Fisiopatologia
In seguito a ingestione di quantit eccessive di acqua si
ha una proporzionale espansione di entrambi i comparti
menti, poich l'acqua diffonde liberamente attraverso le
membrane cellulari. L'osmolalit effettiva si riduce a
Pu essere definita come una ritenzione di sodio in ec
causa della diluizione dei liquidi corporei totali, ma il LI

cesso rispetto all'acqua.
e il LE risultano isosmotici.
La sodiemia ridotta, come l'ematocrito, la concentra

Fisiopatologia
La somministrazione endovena di una soluzione salina
ipertonica provoca aumento dell'osmolalit effettiva del

LE ed espansione del volume extracellulare. A tali modi
zione dell'emoglobina e delle proteine totali e la pres

sione oncotica del plasma. L'escrezione dell'acqua au
menta fortemente, mentre il sodio viene escreto in mi
sura, seppure aumentata, proporzionalmente minore.
ficazioni consegue un rapido movimento di acqua dalle

cellule verso il CE, fino a che non si raggiunga l'isosmoti
poranea riduzione del volume intracellulare. L'osmolalit
Etiopatogenesi
L'espansione ipotonica del LE pu avvenire con le se
guenti modalit.
effettiva del LE, alterata dal carico ipertonico, risulta

cos, all'equilibrio, aumentata ma diminuita rispetto agli
male funzione renale (solo per carichi idrici massivi).
elevati valori iniziali, via via che l'acqua intracellulare
b) Sovraccarico idrico (per os o per fleboclisi sotto

forma di soluzione glicosata) in pazienti affetti da malat
cit tra i due compartimenti. Il risultato finale rappre

sentato dall'aumento del volume del CE e dalla contem
viene richiamata verso il CE.
La sodiemia risulta aumentata, mentre la riduzione
dell'ematocrito, delle concentrazioni dell'emoglobina e

delle proteine totali e della pressione oncotica plasmatica
indica l'espansione del volume plasmatico. L'espansione
ipertonica del LE provoca forte aumento dell'escrezione
a) Ingestione eccessiva di acqua in soggetti con nor
tie che riducano il potere di diluizione urinaria (nefropa

tie croniche, insufficienza renale acuta oligo-anurica, in
sufficienza cardiocircolatoria, cirrosi epatica ascitica).
c) Alterazione dei meccanismi preposti al blocco della
secrezione di ADH (inappropriata secrezione di ADH).
La secrezione dell'ormone viene mantenuta da stimoli
urinaria di sodio, mentre l'escrezione dell'acqua risulta

diminuita.
Etiopatogenesi
L'espansione ipertonica del LE pu avvenire per le ra

gioni seguenti:
a) Somministrazione rapida ed eccessiva di soluzioni

saline ipertoniche, specie in pazienti con insufficienza re
nale cronica. Un caso particolare rappresentato dall'ec
cessiva somministrazione di soluzioni saline per os a
bambini trattati per gravi sindromi diarroiche.
b) Errata composizione del bagno di dialisi (soluzioni

saline ipertoniche) in soggetti sottoposti a emodialisi.
Sintomatologia
La sintomatologia legata da una parte all'espansione

del LE, con possibilit d'insufficienza cardiocircolatoria
ed edema polmonare, dall'altra alla contrazione del LI.
Il sintomo pi importante la sete, che pu arrivare a

gradi estremi. Le mucose sono aride, mentre il turgore
della cute si mantiene praticamente normale. Sono spesso
presenti iperpnea e febbre. Nei casi pi gravi sono co
stanti i disturbi del sensorio, con stato confusionale, stu
pore, convulsioni (rare), fino al coma.
non osmotici (anestetici, stress chirurgico, dolore, barbi

turici, morfina, clorpropamide) o da parte di tumori ma
ligni di tessuti non endocrini o da malattie del S.N.C. In
tutti questi casi la secrezione di ADH non viene sop
pressa, come di norma, dalla diluizione e dall'ipotonia dei
liquidi biologici che fanno seguito alla somministrazione
di acqua.
d) Assorbimento di rilevanti quantit di acqua attra

verso la parete alveolocapillare nel caso di sommersione
accidentale in acqua dolce (v. ANNEGAMENTo).
Sintomatologia
La sintomatologia legata soprattutto all'espansione del
LI cerebrale, con sindrome da compressione e aumento
della pressione del liquor. Si rileva costantemente ipona
-
tremia. Nei casi lievi (natremia superiore a 110 mEq/) i

pazienti possono lamentare solo astenia e dimostrare un
certo grado di apatia; nei casi gravi (natremia inferiore a
110 mEq/) ovvero in quelli in cui la sindrome sia insorta

in modo particolarmente acuto, lamentano cefalea e ma
nifestano stato confusionale, nausea, vomito, tremori
muscolari, fino a gravi stati convulsivi ed epilettiformi. Se
la sindrome non viene riconosciuta e curata si arriva allo
stato stuporoso, coma e morte.
Terapia
Nei casi lievi non necessaria alcuna terapia. Nei casi

sintomatici, se la funzione renale permette una soddisfa
cente risposta ai diuretici, si possono somministrare fu
Terapia
Consiste nella restrizione dei liquidi, fino a valori infe
riori alla somma delle perdite sensibili e insensibili.
rosemide e ac. etacrinico fino all'escrezione della quantit

di sodio ritenuta in eccesso. Il volume escreto viene rim
piazzato con soluzione glicosata (il che equivale a pura

somministrazione idrica, per la rapida metabolizzazione
del glicoso). Il risultato finale l'allontanamento dall'or
ganismo del sodio in eccesso.
Qualora la funzione renale sia gravemente compro

messa, necessario ricorrere all'emodialisi.
53
Iperidratazione intracellulare (disidratazione ipotonica)

Pu essere definita come una perdita corporea di sodio in
proporzione relativamente maggiore rispetto all'acqua.
Fisiopatologia
La perdita di sodio dal CE comporta una riduzione del
l'osmolalit effettiva nel plasma e nell'interstizio. Ne
54
IPERIDRATAZIONE
consegue uno spostamento dell'acqua dal CE verso l'in

terno delle cellule per il mantenimento dell'isosmoticit.
All'equilibrio l'osmolalit totale effettiva risulta ridotta,
ma i due compartimenti sono isosmotici. Il risultato finale
rappresentato dalla contrazione del CE e dalla contem
poranea espansione del CI.
Di conseguenza la natremia ridotta, mentre aumen
tano l'ematocrito, la concentrazione dell'emoglobina e
delle proteine totali e la pressione oncotica plasmatica.
L'escrezione urinaria di sodio fortemente ridotta. L'e
screzione idrica aumentata a causa dell'ipotonicit

plasmatica; tuttavia, se la contrazione del LE notevole,
pu risultare ridotta.
Le alterazioni della secrezione sudoripara possono es

sere di ordine quantitativo (anidrosi = mancanza di se
crezione sudorale; iperidrosi = aumento della sudora
zione generalizzata; efidrosi = ipersudorazione localiz
zata) o di ordine qualitativo (bromidrosi = sudore fetido;
cromidrosi = sudore colorato).
Iperidrosi generalizzata o simmetrica
dovuta ad una delle seguenti cause.

1. Alterazioni dell'attivit termoregolatoria. Esistono
marcate variazioni fisiologiche da persona a persona. In
alcune malattie febbrili, siano esse infettive o no, all'au
Etiopatogenesi
La disidratazione ipotonica del LE pu avvenire con le
modalit seguenti.
a) Perdite renali di sodio provocate da: 1) insufficienza
corticosurrenalica, a causa dell'ipoaldosteronismo; 2) in
mento della temperatura del sangue l'ipotalamo reagisce

inducendo la perdita di calore con la sudorazione e la
vasodilatazione. A volte, anche con la guarigione della
malattia, pu perdurare una certa instabilit del centro
termoregolatore, cosicch l'i. presente anche in assenza
di febbre. Se questo disturbo persiste per molto tempo ed
molto marcato, si ha una vera e propria malattia su
sufficienza renale cronica, a causa della diuresi osmotica
dorale.
per nefrone residuo; 3) diabete mellito scompensato, per

la diuresi osmotica da iperglicemia; 4) terapia diuretica,
per il blocco del riassorbimento tubulare di sodio. (La
dieta iposodica rappresenta spesso, in tutti questi casi,
un'importante concausa di deplezione sodica).
b) Perdite digestive di sodio (vomito, aspirazioni o la
vaggi gastroduodenali, fistole digestive, diarrea).
c) Perdite cutanee di sodio (ipersudorazione [anche se
il sudore, normalmente, ipotonico), mucoviscidosi,
ustioni estese, dermatosi secernenti).
d) Rimpiazzo di perdite di liquidi isotonici con solu
Questa forma di i., a differenza dell'i. emozionale,
peggiora durante il sonno.

Il meccanismo di ipersudorazione generalizzata, asso
ciata a malattie disendocrine (acromegalia, ipertiroidi
smo, diabete, ipersurrenalismo corticale, disfunzioni en
docrine della menopausa, obesit, etc.) e ai tumori, an
cora sconosciuto.
Bibliografia
Crisi di sudorazione particolarmente profusa sono

causate da avvelenamenti soprattutto da pilocarpina, ni
cotina, alcol, morfina, come pure si accompagnano alle
crisi dolorose di varia natura (coliche epatiche, renali,
angina pectoris, vomito, etc.) e alle crisi simpaticotoniche
in genere.
2. Alterazioni dovute a stato emozionale. In questi
casi l'i. generalizzata rarissima mentre molto pi fre
quente l'i. circoscritta e la forma pi comune quella lo
calizzata alla palma delle mani, alle piante dei piedi, alle
ascelle. Molto meno ai polsi e alla faccia.
In certi casi si tratta di una vera e propria infermit,
tale da rendere impossibile ogni attivit manuale.
Sebbene i disturbi emozionali (a volte molto gravi)
siano quelli che pi frequentemente stimolano la sudora
zione, ciononostante in qualche paziente non vi sono di
sturbi emozionali primari ma una certa facilit a sudare
sotto stimolo mentale (studio, particolare attenzione su di
un determinato argomento, etc.). Il sudore delle mani e
dei piedi pu essere sia continuo che fasico.
L'i. delle mani e dei piedi pu essere accompagnata da
acrocianosi, da cheratoderma palmoplantare, da eczemi
topici e disidrosici; comunque il pi delle volte le estre
mit sono madide, umide, fredde, asfittiche, molli o di un
Bartoli E., Med. Int., 1976, 23.
bianco cereo.
Bland J. H., Clinical Metabolism of Body Water and Electrolytes,
L'i. emozionale presente in entrambi i sessi; spesso

s'inizia nell'infanzia o nell'et pubere e frequentemente
zioni non contenenti Na.
Sintomatologia
caratterizzata da astenia, anoressia, vomito, cefalea,

crampi muscolari dolorosi, iporeflessia, torpore, stato
confusionale fino al coma. La sete caratteristicamente
assente. Le mucose si presentato umide e la cute non

SCCCa.
Sono presenti inoltre i segni della deplezione di volume

extracellulare (ipotensione, oliguria, ipercreatininemia,
aumento dell'ematocrito e della concentrazione emoglo
binica e delle proteine totali) associati alla riduzione della
concentrazione plasmatica del sodio e del cloro.
Terapia
Si basa sulla somministrazione di soluzioni saline iperto
niche, alternate a soluzioni saline isotoniche, fino a corre
zione della perdita di sodio previamente calcolata.
1963, Saunders, Philadelphia.
Maxwell M. H., Kleeman C. R., Clinical Disorders of Fluid and

Electrolyte Metabolism, 1972, McGraw-Hill, New York.
GIOVANNI STIRATI
IPERIDROSI
vi una storia familiare. Vi una certa tendenza a mi
gliorare dopo i 25 anni.

Se all'i. delle piante dei piedi sono associati disturbi
vasomotori con cute freddo-cianotica, si ha il quadro
della livedo simmetrica.
F. hyperhidrose. - I. hyperhidrosis. - T. Hyperhidrose. - s.

hiperhidrosis.
Iperidrosi asimmetrica
La secrezione sudorale regolata da fibre sia simpatiche
che parasimpatiche, da centri diencefalici (specie nella
regione subtalamica) e spinali (lungo la colonna di
Clarke).
probabile l'esistenza di un centro corticale con sede

nel lobo frontale.
55
Pi interessanti ai fini diagnostici sono le alterazioni par

ziali della secrezione sudorale sostenute da malattie
neurologiche e che possono interessare qualunque parte

delle vie simpatiche, dal cervello al nervo terminale.
Quasi sempre essa un sintomo associato ad altri segni

di compromissione nervosa. Pur considerando che la di
S6
IPERIDROSI
stribuzione dei nervi simpatici non corrisponde necessa

riamente con i dermatomi sensoriali, ciononostante in
molti casi la sudorazione abolita, o ridotta, nei territori
ove compromessa la sensibilit. Molta importanza as

sume in questi casi la prova di Minor (reazione dello io
dio con amido) che d una precisa delimitazione dell'area
ove esiste i. Il sudore asimmetrico pu pure manifestarsi
per disturbi viscerali in via riflessa, il pi delle volte at
torno ad un'area di anidrosi e questo dovuto alla sti
molazione di un riflesso assonico, come accade, per es.,
attorno ad una scleroipodermite ulcerativa di una gamba.
Una i. compensatoria si ha nelle vicinanze di determinati
distretti cutanei ove esista anidrosi per malattie nervose o
per simpaticectomia.
In assenza di evidenti alterazioni nervose, in certi casi
di i. asimmetrica o circoscritta, sono state messe in evi
L'odore della pelle dell'uomo determinato dalla se

crezione delle ghiandole apocrine. La secrezione sebacea
ha un certo odore; comunque la bromidrosi dovuta alla
decomposizione di prodotti di cheratinizzazione, a fer
mentazione secondaria, alla liberazione di acidi grassi, di
composti ammoniacali, a decomposizione batterica, etc.
Questi processi sono molto pi evidenti se vi asso
ciata i.; essi si instaurano solo dopo qualche ora e per
tanto frequenti lavaggi, impedendo fenomeni di decom
posizione, annullano la bromidrosi. Vi sono marcate va
riazioni individuali e razziali della bromidrosi. La terapia
si basa su una pulizia molto accurata, su sostanze anti
batteriche topiche e sull'eliminazione dagli alimenti di
determinati cibi, come l'aglio, o l'assunzione di determi
nati farmaci.
denza formazioni neviche di ghiandole sudoripare funzio
Cromidrosi
nanti.
La cromidrosi eccrina vera molto rara, e quando appare

raramente di grande intensit. Le cause pi comuni
sono dovute all'ingestione di coloranti e di farmaci. Il fe
nomeno del latte colorato sostanzialmente analogo.
Viene riservato il nome di ematoidrosi (sudore di sangue)
a casi non chiari nei quali del sangue proveniente dai vasi
capillari giunge sulla cute intatta attraverso i pori sudori
pari, in stati infettivi gravi, nevropatie, sindromi purpuri
Iperidrosi gustativa
Sudare sulle labbra, sulla testa, sul naso, dopo aver man
giato certi cibi (spezie, cibi molto caldi, etc.) fisiologico

per molte persone. Le connessioni centrali di questo ri
flesso non sono ancora conosciute perfettamente.
L'i. gustatoria molto accentuata pu far parte di molte
malattie del sistema nervoso autonomo (rarissima l'i.
gustatoria dovuta a lesioni del S.N.C.); comunque la
causa pi frequente rappresentata da lesioni di nervi
simpatici e parasimpatici attorno al capo e al collo.
Dopo il danno subito dai nervi simpatici, la rigenera
zione avviene non solo dal nervo terminale simpatico
danneggiato, ma anche dal nervo parasimpatico, per cui
si formano connessioni anormali. Cos gli archi riflessi,
Il termine pseudocromidrosi applicato quando il su

dore, inizialmente privo di colore, diventa colorato in un
secondo tempo sulla superficie della pelle. Questo do
vuto a batteri cromogeni che si possono trovare sulla cute
delle ascelle e dei capelli. Il colore blu sembra dipendere
dall'azione del piocianeo; il rosso meno raro, e si os
serva specialmente alle ascelle e sembra di origine micro
che normalmente sono stimolati con la masticazione e
bica o micotica.
provocano la secrezione gastrica e parotidea, possono

causare sudore in zone localizzate corrispondenti alle
aree della pelle in cui l'innervazione simpatica stata
danneggiata. Se stato danneggiato il nervo auricolo
temporale, si ha la sindrome di von Frey.
Inoltre, nel 50-80% dei pazienti sottoposti ad opera
zione sulla ghiandola parotidea si ha i. gustatoria.
Naturalmente in tutti questi casi vi sono molte diversit
Infine, il sudore colorato pu derivare da tinture dei

vestiti. Il trattamento consiste in un'igiene accurata e
nell'uso di antibatterici topici.
di sudorazione da caso a caso.

Bromidrosi o osmidrosi
Il sudore appena secreto dalle ghiandole eccrine privo

di odore; ma diverse sostanze (aglio, determinati farmaci
tipo arsenico, etc.) possono essere eliminate col sudore e
dare odore. I vecchi clinici ricordano che il sudore di pa
zienti affetti da gotta, diabete, scorbuto, tifo, ha un odore
del tutto particolare.
che e anche, sembra, come mestruazioni vicarianti.
Bibliografia
Dermatologia enerale, 1970, Universo, Roma.

Champion R. H., Disorders of Sweat Glands, in Rook A., Wil
kinson D. S., Ebling F. J. G., Textbook of Dermatology,
Bosco I.,
1968, Blackwell,
oi
GIORGIO POZZO
Chirurgia
Per combattere l'i. del viso e quella palmare, ascellare e
plantare (le pi frequenti e le pi moleste) il chirurgo

pu ricorrere: a) all'infiltrazione del simpatico; b) alla
chirurgia del simpatico, per quanto riguarda l'ascella; c)
all'exeresi della zona iperidrosica seguita da plastica o da
innesti di cute liberi o peduncolati.
Fig. 1. I. e idrosadenite dell'a

scella, resistente ad ogni trat
tamento. Prima (a sinistra) e
dopo l'intervento chirurgico
descritto nel testo (a destra).
57
58
IPERIDROSI
Per quanto riguarda le infiltrazioni, esse sono state

praticate in Italia da chi scrive nel 1940, successivamente
da Levine e Harris nel 1955 e ancor pi tardi da altri.
La tecnica quella di raggiungere con un ago lungo e
sottile i gangli del simpatico laterovertebrale introducen
dovi Novocaina (1%, 10 ml, meglio le soluzioni cos
dette a lunga durata) ed eventualmente 1-3 ml di alcol
assoluto (alcolizzazione). Si infiltrano i gangli cervicali
medio e inferiore per l'iperidrosi del viso, i primi due
gangli sottostellari per l'i. dell'ascella e della mano, i
gangli del simpatico lombare per l'i. plantare. Si pu
avere, quale effetto indesiderato, interruzione della su
dorazione nelle ghiandole controlaterali o nelle ghiandole
collegate a gangli pi bassi (ad es., si pu veder scompa
rire la sudorazione plantare agendo sul simpatico cervi
cotoracico). Inconvenienti del metodo sono: che non
indolore; che determina, se infiltrato il simpatico cervi
cotoracico, la sindrome di Bernard-Horner; che impone,
il pi delle volte, la ripetizione delle infiltrazioni e che
spesso d risultati incompleti e/o transitori. Comunque la

novocainizzazione pu servire come prova preoperatoria.
La chirurgia del simpatico stata applicata alla terapia
dell'i. da Kotzreff e da molti AA. nel periodo tra le due
guerre (Braeucker; Jonnesco; Adson e Brown; Leriche;
Pearl e Shapiro; Pieri; Tosatti) e anche pi recentemente
(Haxston, Robinson, Ray, Lowe, Cloward).
Per l'i. plantare stata praticata la simpaticectomia
lombare; per l'i. palmare e ascellare la sottostellectomia
(asportazione dei 3 primi gangli toracici); per l'i. del

volto solo eccezionalmente si ricorso all'exeresi del
simpatico cervicale. I risultati sono di solito buoni. Tutta

via stato osservato un inconveniente di difficile spiega
zione: la comparsa dell'ipersudorazione in territori prima
non colpiti dall'i.
L'iperinsulinismo non una malattia ma una sindrome,

in quanto numerose sono le cause morbose che possono
provocare un'ipersecrezione dell'ormone insulare da
parte delle 3-cellule delle isole di Langerhans del pan
CTCdS.
Inoltre non pu e non deve essere confuso con l'ipogli

cemia, in quanto quest'ultima una situazione patologica
sintomatica di numerose condizioni morbose, alcune col
legate o dipendenti da un iperinsulinismo, altre del tutto

dissociate dall'iperincrezione insulinica: tuttavia cor
retto ricordare che, nel corso di iperinsulinismo da qual
siasi causa provocato, la crisi ipoglicemica rappresenta
uno dei punti centrali e di maggior rilievo della sintoma
tologia clinica e dell'impegno terapeutico.
Come tale l'iperinsulinismo non ha dignit per una
trattazione a s stante, ma viene svolto in ciascuno dei
capitoli riguardanti le condizioni morbose alle quali fa

seguito. In questa sede saranno svolti concetti e principi
generali, e soprattutto nosografici, onde facilitare il com
pito al lettore, il quale dovr per, per la trattazione
dettagliata e approfondita dei singoli argomenti, rivol
gersi alle apposite voci. Il riconoscimento di uno stato di
iperinsulinismo reso oggi possibile dal dosaggio ra
dioimmunologico dell'ormone (IRI = insulina immuno
reattiva), il quale, normalmente, si trova nel sangue nella
misura di 10-15 microunit per ml (uU/ml); oltre al

l'insulina, nel sangue, possibile trovare e dosare con
metodo radioimmunologico anche la proinsulina, cio il
precursore 3-cellulare dell'insulina, una piccola parte del
quale passa in circolo prima di essere trasformata in via
enzimatica in insulina. Sono riconosciuti casi di iperpro
insulinismo, ma praticamente tali stati si ritrovano solo in
corso di neoplasie insulari secernenti o insulinomi pan
creatici.
Tosatti ha descritto nel 1971 una sindrome caratteriz
Cltre ai valori basali, l'insulinemia viene dosata du
zata da crisi vasosudomotorie della faccia, delle ascelle e
rante la prova da carico con glicoso, la prova della leu
delle mani. In tre pazienti trattati essa scomparsa dopo

asportazione oltre che del simpatico sottostellare, della
parte inferiore del ganglio stellato, del ganglio interme
diario e del ganglio cervicale medio, confermando cos la
cina e dell'arginina (iperinsulinismo rispettivamente da
tesi che i segni della sindrome, apparentemente parados

sali (iperemia, i.), possono essere dovuti al fatto che fibre
vasodilatatrici del vago sono talora commiste alle fibre
vasocostrittrici del simpatico. Cloward (1969) ha potuto,
con le simpaticectomie cervicotoraciche, confermare l'ef
fetto controlaterale e la scomparsa anche dell'i. plantare,
fenomeni gi denunciati nel 1940 da chi scrive. L'exeresi
della cute sede di i. stata contemplata solo per l'ascella,

ma il metodo introdotto da AA. giapponesi non ha avuto
molto seguito. Esistono casi di i. ascellare complicati da

idrosadenite recidivante, ribelli ad ogni trattamento, nei
quali (come in un caso operato da chi scrive [fig. 1]) la
terapia di elezione costituita dall'ampia exeresi cutanea
seguita da innesto peduncolato dalla parete toracica.

EGIDIO TOSATTI
IPERINSULINISMO E IPOINSULINISMO
F. hyperinsulinisme. - I. hyperinsulinism. - T. Hyperinsuli

nismus. - s. hiperinsulinismo; F. hypoinsulinisme. - I. hy
poinsulinism. - T. Hypoinsulinismus. - s. hipoinsulinismo.
SOMMARIO
stimolo glicidico o aminoacidico), la prova da carico con

glucagone (iperinsulinismo da stimolo glucagonico); si
tratta di test utili sia nella diagnosi di certe forme di dia
bete mellito sia nella precisazione nosografica delle ipo
glicemie (in quest'ultimo caso, insieme a numerosi altri
test, per i quali rimandiamo al capitolo specifico, v. PAN
CREAS, semeiotica; INSULoMI). Le principali cause di iper
insulinismo sono elencate nella tab. I.
evidente che la condizione di maggior rilievo, in cui

si raggiungono i pi alti livelli di insulinemia e di proin
sulinemia rappresentata dalla neoplasia pancreatica se
cernente originata dalla 3-cellula, altrimenti definita con
il nome di insulinoma (v. INsULoMI; PANCREAs), affezione
relativamente rara ma recentemente in aumento anche
perch meglio conosciuta e diagnosticata con gli attuali

mezzi a disposizione.
In questi casi si tratta di una forma morbosa nella
quale v' ipersecrezione di insulina da parte del tumore e
conseguentemente compare la manifestazione ipoglice
mica in crisi recidivanti pi o meno gravi a seconda di
svariate motivazioni. pertanto il caso tipico ed emble

matico di iperinsulinismo vero e primitivo.
In tutti gli altri casi l'iperinsulinismo provocato da
cause pi o meno note e chiaramente interpretate e per
tanto da considerare come un aspetto reattivo e secon
Iperinsulinismo (col. 59). - Ipoinsulinismo (col. 62).
dario.
Iperinsulinismo
Per iperinsulinismo s'intende un aumento transitorio o
permanente del tasso ematico d'insulina.
Nel diabete preclinico e talora nel diabete dell'adulto,

specie se obeso, si riscontra uno stato di iperinsulinismo
spontaneo o provocabile sotto gli stimoli prima accennati,
la cui interpretazione non ancora oggi del tutto univoca
(v. DIABETE MELLITo).
59
60
IPERLIPEMIE
TAB, I. CAUSE DELL'IPERINSULINISMO
Insulinomi o neoplasie pancreatiche ormono-secernenti

Alcune forme di malattia diabetica
Obesit
Diabete materno (nel neonato)

Cirrosi epatica
Sindromi da rapido transito gastrointestinale
Iperinsulinismo iatrogeno
Analogamente dicasi per l'obesit, nella quale l'iper

insulinemia caratteristica sarebbe dovuta ad un aumento
delle resistenze periferiche all'azione insulinica; la sua

entit correlata con il grado di obesit: aumento della
proinsulina, maggiore resistenza all'insulina da parte degli

adipociti di maggior diametro, diminuita capacit di le
game recettoriale per una diminuzione del numero dei
recettori stessi a tutti i livelli (adipociti, epatociti, T-linfo
citi, etc.). (V. oBESIT).
Il feto di madre diabetica presenta di regola un'iper
plasia insulare 3-cellulare dovuta allo stimolo iperglice
mico materno (il glicoso passa la barriera placentare, al
contrario dell'insulina); ne consegue uno stato di iperin
sulinismo, fortunatamente transitorio (di regola nelle
prime 48 h di vita), che causa dell'ipoglicemia basale
(da blocco della neoglicogenesi epatica) di regola pre
sente nel neonato di madre diabetica e talora di vere e
proprie crisi ipoglicemiche, scambiate talvolta per crisi

convulsive d'altra natura e perci non esattamente cu
ziandone quindi l'azione farmacologica e incrementando

e prolungando l'iperinsulinismo.
In ogni caso in cui vi sia un eccesso d'insulina biologi
camente attiva in circolo, senza iporecettivit cellulare, si
manifesta un quadro morboso comune che viene definito
con il termine crisi ipoglicemica; questa causata es
senzialmente dal blocco sia della glicogenolisi sia della
neoglicogenesi, con l'arresto dell'afflusso dei substrati dai
tessuti periferici e con la tendenza, se la situazione si
prolunga, all'accumulo delle sostanze di deposito: glico
geno, proteine, trigliceridi.
La crisi ipoglicemica s'inizia e si manifesta in modo
estremamente variabile da soggetto a soggetto, pur
avendo la caratteristica di essere sempre identica nello
stesso paziente, sicch il malato o i parenti imparano ra
pidamente a riconoscerne la comparsa e a prendere i
provvedimenti adeguati.
V. GLICEMIA, ipoglicemia e neuroglicopenia.

Ipoinsulinismo
Per ipoinsulinismo s'intende un'insufficiente sintesi e lo

secrezione di insulina da parte delle 8-cellule delle isole
di Langerhans del pancreas; ne deriva un complesso qua
dro endocrino-dismetabolico che viene definito con il
nome di malattia diabetica e diabete mellito. La
patogenesi e la fisiopatologia della malattia sono per

assai pi complesse e non possono essere riportate sem
plicemente ad una carenza ormonale, tenendo ben pre
sente che certe forme di diabete non sono insulinodipen
denti e pertanto insulinocarenti in senso vero e determi
rate.
Inante.
Anche nelle crisi ipoglicemiche tardive che possono

comparire nei soggetti gastroresecati (2 h ca. dopo il pa
sto) si pu osservare un'iperinsulinismo transitorio do
vuto alla stimolazione pancreatica rapida e massiva da
parte del materiale glicidico troppo rapidamente assor
bito a livello ileale. Il riconoscimento della etiopatogenesi
di queste crisi importante agli effetti terapeutici perch
consente una pronta risoluzione della sintomatologia.
Piuttosto controversa l'interpretazione dell'iperinsuli
nismo riscontrato talora nelle cirrosi epatiche; in qual
Si rinvia pertanto alla voce DIABETE MELLITo per la

trattazione completa dell'ipoinsulinismo.
Bibliografia
Bondy P. K., Rosemberg L. E., Duncan's Diseases of Metabo
lism, 1974, 7 ed., Saunders, Philadelphia.
Cassano C., Andreani D., Trattato italiano di endocrinologia,

1977, Universo, Roma.
Lenti G. et al., Patologia medica, 1975, Minerva
Medica, To
TITO,
GIANFRANCO LENTI
che caso si tratta di una fase iniziale che termina in un
vero e proprio diabete per deterioramento progressivo

della funzione insulare; certo che nella cirrosi si docu
menta con frequenza un aumento dell'insulinemia con
particolare riguardo ad una forma molecolare definita
come big-insulin e un aumento del GH (ormone della
IPERLIPEMIA IDIOPATICA
Sin.: malattia di Buerger-Grtz; xantomatosi essenziale;

iperlipoproteinemia essenziale tipo I - F. hyperlipmie
idiopathique. - I. idiopathic hyperlipemia. - T. idiopatische
Hyperlipemie. - s. hiperlipemia idioptica.
crescita); tali modificazioni hanno un'interpretazione an

cora non perfettamente chiarita ma testimoniano il grave
e profondo turbamento della regolazione ormonale in
corso di epatopatie croniche,specie se ad evoluzione cir

rotica.
Da ultimo, e a parte, deve essere ricordata l'iperinsuli
nemia cosiddetta factitia o iatrogena, legata cio ad

eccesso di somministrazione di insulina esogena; le cause
possono consistere in un errato dosaggio dell'ormone
Malattia ereditaria, che si trasmette in maniera autoso

mica recessiva, caratterizzata clinicamente da xantomatosi
multipla al viso e alle estremit, epatosplenomegalia,

dolori addominali. L'assetto lipemico caratterizzato da
iperlipemia con chilomicronemia e ipertrigliceridemia; la
colesterolemia poco aumentata. La patogenesi, la cli
nica, la terapia della i. i. sono trattate sotto l'esponente
IPERLIPOPROTEINEMIE E IPOLIPOPROTEINEMIE, cui si rimanda.
durante la terapia della malattia diabetica o in tentativi di
RED.
suicidio (peraltro piuttosto rari). Il primo caso pu essere

dovuto all'uso di tipi di siringhe con dosaggi diversi dal
solito (che di 40 U/ml), sicch pu derivarne un rad
IPERLIPEMIE
doppiamento della dose abituale e necessaria. In taluni
F. hyperlipmies. - I. hyperlipemias. - T. Hyperlipmien. s. hiperlipemias.
casi un iperinsulinismo pu essere presente quando si

somministrino alte dosi di ipoglicemizzanti orali del tipo
delle sulfaniluree, che, come noto, incrementano la
dismissione di insulina dalle 8-cellule del pancreas; tale

situazione pu essere favorita dall'associazione terapeu
tica con farmaci (fenilbutazone, CAF, certi sulfamidici,
etc.) che aumentano l'emivita delle sulfaniluree poten

61
Col termine iperlipemia s'intende l'aumento rispetto alla

norma della concentrazione plasmatica dei lipidi. Questo
termine stato introdotto nella pratica clinica intorno al
1920 per meglio definire il quadro macroscopico caratte
rizzato da una spiccata lattescenza del siero, che si osser
62
IPERLIPEMIE
vava frequentemente nel sangue dei diabetici affetti da

xanthoma diabeticorum. Successivamente si not che lo
stesso quadro poteva essere presente in diverse malattie e

anche in individui apparentemente sani. A partire dagli
anni sessanta, l'introduzione nello studio delle classi lipi
diche ematiche dell'ultracentrifugazione analitica e del
l'elettroforesi su carta o su altri supporti, ha portato a un
notevole approfondimento delle conoscenze in questo
campo, e alla definizione di alcuni punti che hanno in
formato di s tutta la successiva classificazione delle i.
Questi punti sono:

a) i lipidi fisiologicamente pi importanti presenti nel
plasma umano sono: colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi e
acidi grassi liberi;
b) tutti questi lipidi sono veicolati nel plasma da pro
teine specifiche che svolgono la funzione di solubilizzare
il lipide;
c) diversi fattori, endogeni ed esogeni, possono causare
un aumento o una diminuzione della lipemia e, consen
sualmente, delle lipoproteine plasmatiche.
Gli intimi rapporti tra lipidi e lipoproteine hanno por
tato, negli ultimi anni, la maggior parte degli AA. a con
siderare come l'aspetto pi significativo e pi importante
delle i. l'aumento delle lipoproteine e, conseguentemente,
si tende oggi ad una classificazione delle i. basata sulla ti
pizzazione delle lipoproteine. Perci una trattazione
completa delle i. viene fatta sotto l'esponente IPERLIPo
PROTEINEMIE E IPoLIPoPROTEINEMIE, cui si rimanda per l'in
quadramento fisiopatologico, clinico e terapeutico.
una pi chiara comprensione della fisiologia dei lipidi

plasmatici e la scoperta che i lipidi plasmatici sono tra
sportati in associazione con delle proteine. Questo ha
permesso di migliorare i criteri di classificazione delle
iperlipidemie, senza i quali non si sarebbero potuti otte
nere grandi progressi tanto nella diagnosi che nella tera
pia. Questa voce s'inizia con un breve accenno sul meta
bolismo dei lipidi plasmatici in condizioni normali, se
guito da poche indispensabili osservazioni sui problemi
relativi alla definizione di iperlipidemia. Ciascuna forma
di iperlipidemia quindi trattata in modo sistematico. La
maggior parte delle nostre conoscenze sul metabolismo
lipidico trae origine dallo studio di certe malattie eredi
tarie, fortunatamente rare, in cui l'una o l'altra delle li
poproteine plasmatiche assente o presente in bassissime

concentrazioni. Queste malattie sono trattate pi avanti.
Premettiamo il significato delle sigle impiegate nel testo:
VLDL (Very Low Density Lipoproteins): pre-3-lipoproteine;
LDL (Low Density Lipoproteins):
3-lipoproteine;
HDL (High Density Lipoproteins):
x-lipoproteine;
FFA (Free Fatty Acids):
acidi grassi liberi
(non esterificati);
PHLA (Post Heparin Lipase Activity): attivit lipasica
posteparinica;
FH (Familiar Hyperbetalipoproteinemia): iperlipoproteinemia
familiare;
LCAT (Lecithin-Cholesterol-Acyl
Transferase):
lecitina-colesterolo
TG:
trigliceridi.
acil-transferasi;
RED.
IPERLIPOPROTEINEMIE
MIE
IPOLIPOPROTEINE
F. hyperlipoprotinmies. - I. hyperlipoproteinemias. - T.
Hyperlipoproteinmien. - s. hiperlipoproteinemias; F. hy
polipoprotinmies. - I. hypolipoproteinemias. - T. Hypo
lipoproteinmien. - s. hipolipoproteinemias.
SOMMARIO
GENERALITA
col. 63
COMPOSIZIONE E FISIOLOGIA DELLE LIPOPROTEINE

PLASMATICHE
col. 64
Lipidi e lipoproteine del plasma umano (col. 64). - Composi

zione delle lipoproteine plasmatiche (col. 65). - La normale
fisiologia delle lipoproteine plasmatiche (col. 65).

CLASSIFICAZIONE DELLE IPERLIPIDEMIE
col. 66
Diagnosi preliminare dei tipi lipoproteici (col. 67). - Limiti dei

cosiddetti valori normali della concentrazione dei lipidi nel pla
sma (col. 68).
IPERLIPOPROTEINEMIE
col. 70
Iperlipoproteinemia del tipo I (col. 70): Iperlipoproteinemia fa

miliare tipo I. - Iperlipoproteinemia secondaria tipo I. - Iperlipo
proteinemia del tipo II (col. 71): Iper-3-lipoproteinemia fami
liare (FH). - Iperlipoproteinemia del tipo III (col. 76). - Iperli
poproteinemia del tipo IV (col. 77). - Iperlipoproteinemia del
tipo V (col. 79).
IPOLIPOPROTEINEMIE
COMPOSIZIONE E FISIOLOGIA
PROTEINE PLASMATICHE
DELLE
LIPO
Lipidi e lipoproteine del plasma umano

Nel plasma prelevato da un individuo normale i lipidi pi
importanti sono il colesterolo, i trigliceridi, e i fosfolipidi.
Questi lipidi sono quasi del tutto insolubili in acqua, per
cui, se tutti i lipidi presenti in 100 ml di plasma fossero
dispersi in un egual volume d'acqua, se ne otterrebbe
un'emulsione che dovrebbe essere torbida per la rifra
zione della luce dovuta alle particelle lipidiche. Eppure il
plasma prelevato a digiuno da un individuo normale
perfettamente limpido e questo perch i lipidi sono solu
bilizzati attraverso la loro associazione con delle proteine
formando lipoproteine solubili in acqua. Dopo un pasto
che contenga dei grassi, anche particelle lipoproteiche di
alto peso molecolare, note col nome di chilomicroni,

possono comparire in circolo e far s che il plasma di un
individuo normale diventi lattescente per poche ore.
Le lipoproteine plasmatiche possono essere separate in
diverse classi per mezzo dell'ultracentrifugazione o del
l'elettroforesi zonale su carta o acetato di cellulosa. La
terminologia usata porta spesso a confusioni, poich al
cuni AA. definiscono le classi lipoproteiche in termini di

densit e altri in termini di mobilit elettroforetica. In
generale VLDL sinonimo di pre-3-lipoproteina, LDL

di 8-lipoproteina, HDL di x-lipoproteina. Tuttavia nella
col. 80
iperlipoproteinemia di III tipo presente nel plasma una
A-3-lipoproteinemia (col. 80). - Ipo-3-lipoproteinemia (col. 81).

- Ipo-x-lipoproteinemia familiare (col. 81).
lipoproteina anomala con motilit elettroforetica di tipo

3 e densit della VLDL, e nel siero di alcuni soggetti
CARENZA
col. 82
normali presente una variante genetica della LDL con

motilit pre-31.
Due fattori, a partire dagli anni '60, hanno contribuito ai

notevoli progressi fatti nello studio della iperlipidemia:
La fig. 1 mostra, diagrammaticamente, il quadro che si

ottiene separando il plasma umano, per mezzo dell'ultra
centrifuga. I quattro picchi Schlieren corrispondono alle
quattro classi di lipoproteine e l'area sotto ciascun picco
proporzionale alla concentrazione della lipoproteina. I
picchi delle HDL e delle LDL appaiono complessi, il che
FAMILIARE
DI
ACILTRANSFERASI (LCAT)
LECITIN-COLESTEROL
GENERALITA
63
64
IPERLIPOPROTEINEMIE E IPOLIPOPROTEINEMIE
classi
-DL
densita 1,21
LDL
1.063
IDL
1.O19 1.OO6
VLDL
chilonnicroni
grassi. La loro funzione fisiologica quella di trasportare

il grasso esogeno dall'intestino ai tessuti, sotto forma di
trigliceridi.
O,95
I chilomicroni entrano in circolo durante l'assorbi
mento dei grassi attraverso il dotto toracico, raggiungono

la massima concentrazione entro 3 h per scomparire 6-10
h dopo il pasto. Quando raggiungono i capillari il loro
carico di trigliceridi viene idrolizzato a opera della lipo
proteina-lipasi, un'idrolasi che richiede Apo LP-Glu
come attivatore distribuita sulla superficie luminale del
l'endotelio capillare.
Gli acidi grassi liberati da questa idrolasi passano nello
spazio intracellulare e vengono captati dai tessuti per es
sere immagazzinati o usati come sorgente di energia. A
digiuno, o quando l'insulina carente, i trigliceridi im
magazzinati nel tessuto adiposo vengono idrolizzati ad
Ee
0 F2o
T-T-
1oo Si
12 2O
4OO
origine
acidi grassi liberi (FFA, Free Fatty Acids) che entrano in

pre3
circolo; alcuni di questi vengono poi captati dal fegato,

ritrasformati in trigliceridi, riaccoppiati all'apoproteina e
rimessi in circolo come VLDL.
Gl
Queste ultime lipoproteine vengono soprattutto for

mate dal fegato, ma possono anche essere sintetizzate
--
Fig. 1. Diagramma illustrante la corrispondenza tra densit,

velocit di flottazione (S o F12o) e mobilit elettroforetica su
carta delle classi lipoproteiche separate per ultracentrifugazione

analitica. Nella parte alta della figura sono riportati i picchi
corrispondenti alla concentrazione lipoproteica rispetto ai valori
di St o F12o, ricostruiti sulla base dei picchi Schlieren ottenuti

er ultracentrifugazione di plasma umano normale a densit di
20 e 1,069 g/ml (i picchi sono invertiti per semplicit di pre

sentazione). Nella parte bassa della figura si vede la mobilit
elettroforetica della frazione lipoproteica responsabile di cia
scuno dei picchi principali.
indica la presenza in ogni classe di pi di una popola

zione di molecole.
dalla
mucosa
intestinale
durante
l'assorbimento
dei
grassi: in questo caso gli acidi grassi dei trigliceridi delle

VLDL derivano principalmente dal grasso alimentare.
Gli acidi grassi dei trigliceridi della VLDL di origine
epatica derivano invece in parte dagli acidi grassi del
plasma captati dal fegato, e in parte dagli acidi grassi
sintetizzati nel fegato a partire dai carboidrati.
La lipoproteina-lipasi idrolizza i trigliceridi delle
VLDL, e questa rimozione porta alla formazione di lipo
proteine a p. m. pi basso, LDL incluse.
L'origine delle LDL plasmatiche controversa; come
accennato pi sopra, queste derivano normalmente dalle
VLDL, anche se non si pu escludere la possibilit che,
in condizioni anormali, le LDL siano direttamente messe
in circolo dal fegato e dalla mucosa intestinale.
Non si conosce con certezza dove avviene il cataboli
Composizione delle lipoproteine plasmatiche

I chilomicroni e le VLDL sono ricchi di trigliceridi,
mentre le LDL sono particolarmente ricche di coleste
rolo. La composizione e le concentrazioni delle differenti
lipoproteine del plasma umano tale che, a digiuno, la

maggior parte dei trigliceridi trasportata dalle VLDL e
il 60-70% del colesterolo trasportato dalle LDL. Ca. il
70% del colesterolo plasmatico esterificato con acidi
grassi a catena lunga, e il 30% libero (non esterificato).
Poich ogni lipoproteina ha una composizione lipidica
smo delle LDL, ma sembra probabile che in parte queste

vengano captate dai tessuti extraepatici ad opera dei re
cettori specifici delle LDL e in parte siano captate e di
strutte nel fegato.
Le HDL originano probabilmente da fonti diverse,
quali il fegato, la parete intestinale e la superficie delle
particelle ricche di trigliceridi.
CLASSIFICAZIONE DELLE IPERLIPIDEMIE
caratteristica, le variazioni di una particolare frazione li

poproteica portano con s una pi o meno caratteristica
Dal momento che i lipidi del plasma sono trasportati in

lipoproteine di composizione pi o meno costante, ogni
variazione della concentrazione plasmatica di uno speci
alterazione dell'assetto lipemico. Ne deriva che il quadro
fico lipide va attribuita a una variazione della concentra
lipoproteico pu spesso essere dedotto dalla conoscenza

della colesterolemia e della trigliceridemia.
zione di una o dell'altra delle lipoproteine plasmatiche.

Per cui ogni sistema di classificazione razionale delle
iperlipidemie deve fondarsi sulle variazioni di base della
concentrazione lipoproteica. In altre parole, l'iperlipide
mia dovrebbe essere interpretata come un'espressione di
iperlipoproteinemia. Il sistema generalmente pi usato
quello proposto per primo da Fredrickson, Levy e Lees
La classificazione delle apoproteine delle lipoproteine

molto poco chiara, e probabilmente tale rimarr fino al
l'isolamento e caratterizzazione dei peptidi lipoproteici.
La classificazione pi usata quella di Alaupovic

(1968), anche se talora si usa una nomenclatura meno
moderna in cui le apoproteine vengono designate dai loro

aminoacidi carbossiterminali. Per maggiori particolari
sulla composizione chimica delle lipoproteine e dei loro
componenti apoproteici cfr. tabb. III e IV della voce LIPo
PROTEINE.
(1967) ed ora ufficiosamente consigliato dall'OMS

(1971). La classificazione di Fredrickson era originaria
mente basata su un anormale quadro lipoproteico rive
lato per mezzo dell'elettroforesi su carta. Ciascuno dei sei
quadri riconoscibili designato con un numero romano, i
numeri crescenti con le crescenti mobilit elettroforetiche
La normale fisiologia delle lipoproteine plasmatiche

I chilomicroni vengono sintetizzati nella mucosa dell'in
testino tenue nel corso dell'assorbimento degli alimenti

65
delle lipoproteine in concentrazione anormale. La tab. I

illustra il quadro ottenuto con elettroforesi su carta o con
analisi delle lipoproteine e dei lipidi di tutto il plasma di
66
3. -VIll.
TAB, I. CAMPIONI OTTENUTI CON ELETTROFORESI SU CARTA CON ANALISI LIPOPROTEICA E LIPIDICA DEL
PLASMA A DIGIUNO NEI 6 TIPI DI IPERLIPOPROTEINEMIA
Tipo
I
IIa
IIb
III
IV
V
Elettroforesi su carta
Analisi lipoproteica
Banda all'inizio
chilomicroni presenti
Banda
Bande
Banda
Banda
LDL aumentate
LDL e VLDL aumentate
3 aumentata
3 e pre-8 aumentate
sovrapposta alle zone 3 e pre-8
pre-3 aumentata
VLDL con mobilit 8

VLDL aumentate
Banda all'inizio e banda pre-8-aumentata | chilomicroni presenti e VLDL
Lipidi del plasma totale
TG -- --, colesterolo -Colesterolo -- --, TG normale

Colesterolo -- -, TG -Colesterolo -- --, TG -- -TG -- --, colesterolo - o normale
TG -- --, colesterolo --
aumentate
TG : trigliceridi
-- : modico aumento della concentrazione
-- --: notevole aumento della concentrazione
individui a digiuno, nei sei tipi di iperlipoproteinemia.

Questa classificazione empirica e rappresenta sempli
cemente un'utile tecnica per semplificare le comunica
zioni verbali o scritte. Lo schema non implica che tutti i
pazienti con un dato tipo lipoproteico soffrano della me
le concentrazioni delle VLDL, LDL e HDL con un procedi

mento che richiede solo un passaggio all'ultracentrifuga, seguito
dalla precipitazione selettiva delle VLDL e LDL (Rifkind,
1973).
desima malattia, n, come si talvolta sostenuto, che
pidi nel plasma

In un campione randomizzato di singoli individui presi tra l'in
tera popolazione, la concentrazione di ciascun lipide e di cia
scuna lipoproteina plasmatica varia continuamente senza evi
ogni tipo rappresenti uno specifico disordine genetica

mente determinato.
Limiti dei cosiddetti valori normali della concentrazione dei li
Da quando entrato in uso il sistema di tipizzazione di

Fredrickson, numerose sono state le segnalazioni di pa
zienti con concentrazioni plasmatiche di HDL significati
vamente aumentate (iper-o-lipoproteinemia). In alcuni
sce alcuna indicazione che la popolazione sia divisa in due classi

relativamente ad ogni lipide plasmatico. Per cui indispensabile
casi l'incremento chiaramente dovuto all'assunzione di
definire l'iperlipidemia e l'iperlipoproteinemia partendo da limiti
farmaci, tipo estrogeni o alcuni pesticidi clorati, mentre

in altri tale condizione sembra essere piuttosto di origine
superiori alla norma arbitrari. Il limite superiore della norma

lit in ogni popolazione di solito inteso sia come il valore che
escluda il 5% superiore di un campione randomizzato di indivi
dui sani (il 95 percentile superiore) sia come la media pi la
deviazione standard moltiplicata 2 volte. In ambedue i casi la
definizione arbitraria. In questa voce adotteremo come limite
superiore della norma il 95 percentile superiore. L'uso che fac
ciamo della parola normale non vuol dire che una concentra
zione plasmatica dei lipidi al di sotto del limite superiore della
norma sia compatibile con un'ideale buona salute. Al contrario,
gli studi prospettici delle casistiche hanno dimostrato che il ri
schio di cardiopatia ischemica entro dieci anni da una singola
misurazione della colesterolemia plasmatica con valori normali
familiare.
Diagnosi preliminare dei tipi lipoproteici

La diagnosi di ciascuno dei sei tipi illustrata nei paragrafi se
guenti, ma alcune osservazioni di carattere generale possono
essere d'aiuto. Se una persona viene trovata affetta da iperlipi
demia primaria, importante stabilire la natura dell'iperlipo
proteinemia di base, non rispondendo tutte le iperlipoproteine
mie alla medesima terapia. Teoricamente la concentrazione di
ogni frazione lipoproteica nel plasma del soggetto dovrebbe es
sere valutata dopo separazione in un'ultracentrifuga preparativa.
Questa , comunque, una tecnica lunga e richiede inoltre appa
recchiature costose. Ai fini pratici una soddisfacente diagnosi del
tipo lipoproteico la si pu quasi sempre avere misurando le con
centrazioni del colesterolo e dei trigliceridi nel siero prelevato a
digiuno, facendo attenzione alla comparsa di opalescenza (indice
di un eccesso di VLDL) o di uno strato cremoso nella parte alta
della provetta (indice della presenza di chilomicroni) dopo aver
lasciato stratificare il campione tutta la notte a -- 4C (fig. 2).
Ulteriore chiarimento lo pu dare anche l'elettroforesi zonale.
Per un quadro pi completo, come negli studi dell'ereditariet di
uno specifico disturbo lipoproteico, si possono spesso calcolare
denza di bimodalit. Perci la curva di distribuzione non forni
ma al di sopra di ca. 200 mg/100 ml aumenta con l'aumentare

delle concentrazioni.
La concentrazione plasmatica del colesterolo varia con l'et in

entrambi i sessi. Alla nascita la concentrazione si aggira sui 70
mg/100 ml. Sale rapidamente nei primissimi mesi di vita, dopo

di che continua a salire pi lentamente fino al terzo decennio. In
popolazioni provenienti da paesi sottosviluppati al contrario pu
non esserci questo ulteriore innalzamento, restando la concen
trazione media negli adulti ben al di sotto di 200 mg/100 ml per

tutta la vita. Comunque nelle societ pi industrializzate c' un
aumento stabile sino ai 50 o 60 anni d'et. Queste variazioni, in
rapporto all'et, della concentrazione plasmatica del colesterolo
Fig. 2. Aspetto macroscopico

del siero prelevato a digiuno e
dopo conservazione per 12 h a
-- 4 C. Da sinistra a destra:
siero normale, iperlipoprotei

nemie tipo I, IIa, IIb, III, IV
e V. (Originale Boehringer).
67
68
sono in gran parte da attribuire ai cambiamenti della concentra

zione plasmatica delle LDL. Variazioni approssimativamente
uguali della concentrazione plasmatica dei trigliceridi e delle
VLDL sono state osservate, tuttavia non altrettanto bene chia
IPERLIPOPROTEINEMIE
Iperlipoproteinemia del tipo I
rite.
questa una rara malattia del metabolismo delle lipo
In vista di questi cambiamenti, la media e i limiti superiori

della norma della concentrazione plasmatica del colesterolo, tri
gliceridi, LDL e VLDL sono di solito aggiustati per et com
prese fra 0 e 60 anni. La tab. II riporta i valori medi e i limiti
superiori in relazione alle diverse et per le concentrazioni
plasmatiche dei lipidi e delle lipoproteine in base agli studi fatti
da Fredrickson e Levy (1972) su cittadini americani apparente
mente sani. Questi valori probabilmente sono abbastanza vicini
a quelli delle zone pi ricche dell'Europa occidentale e del Nord
America, ma per et al di sopra dei 30 anni sono troppo alti per
comunit di paesi sottosviluppati e potrebbero anche essere
troppo alti per alcune parti dell'Europa occidentale (cfr. ad es.
Keys e Fidanza, 1960). In teoria, quindi, le medie e le variazioni
proteine plasmatiche caratterizzata da un'alta concentra

zione di chilomicroni nel plasma prelevato a digiuno da
un paziente che segue una dieta con normale contenuto
in relazione all'et dovrebbero essere statisticamente determi
nate per ciascuna popolazione in esame.

Non c' dubbio che i valori delle concentrazioni dei lipidi
plasmatici da considerare normali andrebbero aggiustati a se
conda dell'et, dalla prima infanzia all'et pi avanzata, essendo
fisiologico l'aumento che interviene in questo periodo. Questo
aggiustamento secondo l'et negli adulti comunque suscettibile
della critica che l'incremento postadolescenziale della concentra
zione plasmatica dei lipidi osservata nelle comunit industrializ
TAB, II. VALORI MIEDI E MASSIMI DELLA CONCEN
TRAZIONE PLASMATICA DEI LIPIDI E DELLE LIPO
PROTEINE IN ABITANTI DEL NORD AMERICA, APPA

RENTEMENTE SANI, FRA 0 E 59 ANNI
(modificati da Fredrickson e Levy, 1972)

Et
(in anni)
(0)-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Colesterolo |Trigliceridi | Colesterolo | Colesterolo

totale
totali
LDL
VLDL
175 (130) | 65 (140) | 103 (170) | 12 (25)

180 (240) | 70 (140) | 112 (170) | 16 (25)
di grassi. Nella maggior parte dei casi la malattia pri

maria ed dovuta ad una carenza ereditaria della lipo
proteinlipasi, ma pu occasionalmente essere secondaria

a qualche altra malattia. Ci sono perci due forme del I
tipo: familiare e secondaria.
Iperlipoproteinemia familiare tipo I
Quadro clinico. Le caratteristiche cliniche pi fre
quenti sono: epatosplenomegalia, periodiche crisi di vio
lento dolore addominale, probabilmente dovuto ad un
ingorgo di lipidi nel fegato e nella milza; pancreatite; li

paemia retinalis; xantomi eruttivi delle superfici cuta
nee e mucose, cos chiamati perch compaiono entro po
chi giorni dall'acme dell'iperlipidemia per scomparire
quando essa in fase decrescente.
Genetica. La forma familiare del I tipo di iperlipo
proteinemia viene ereditata come un fattore ereditario
autosomico recessivo. I genitori di questi pazienti hanno
di solito un quadro lipoproteico normale senza alcuno dei
sintomi citati sopra, ma possono accusare una carenza
plasmatica di attivit lipasica post-eparina (PHLA).

Diagnosi. La diagnosi viene solitamente fatta nel
l'infanzia o nell'et evolutiva, ma la malattia pu rima
nere latente fino al terzo o quarto decennio di vita. I
sintomi pi comuni sono gli xantomi, l'epatomegalia e
l'inspiegabile dolore addominale, ma la diagnosi pu es
sere formulata casualmente in base all'osservazione del
Tutti i valori sono espressi in mg/100 ml. I valori per il coleste

rolo e trigliceridi sono arrotondati a ca. 5 mg/100 ml. Non sono
plasma del paziente prelevato per altri motivi. Il sangue

venoso prelevato a digiuno stato paragonato a crema di
sugo di pomodoro. Il plasma ha un aspetto cremoso e,
lasciato stratificare a --4C per tutta la notte, si ottiene
che i chilomicroni si dispongano sulla parte alta della
provetta, formando uno strato cremoso con uno strato
infranatante chiaro. La concentrazione dei trigliceridi del
205 (270) | 75 (150) | 126 (190) | 17 (35)

225 (310) | 85 (160) | 134 (190) | 19 (35)
245 (330) | 95 (190) | 161 (210) | 25 (40)
prese in considerazione le differenze per sesso. I valori tra pa
plasma totale elevatissima, spesso superiore ai 4 g/100
rentesi indicano i 95 percentili superiori. Per et tra 0 e 19 anni
ml; quella del colesterolo in genere alta, ma non in
non incluso il periodo neonatale, quando le concentrazioni

plasmatiche dei lipidi crescono rapidamente.
maniera cos netta. Con un'elettroforesi su carta del
Nota. Un campione plasmatico messo a confronto con standard aggiustati

all'et dovrebbe essere prelevato nelle seguenti condizioni: il sangue ve
noso dovrebbe essere prelevato 10-14 h dopo l'ultimo pasto, quando il
soggetto in esame abbia seguito una dieta normale per le ultime due set
timane e non sia sottoposto a somministrazione di farmaci capaci di in
fluenzare il metabolismo lipidico. I campioni non dovrebbero essere pre
levati durante malattie febbrili o entro due mesi da un infarto miocardico.
plasma totale, all'inizio compare una banda densa che si

colora con i normali coloranti per i lipidi, indice di pre
senza di chilomicroni (fig. 1). L'analisi del plasma dopo
ultracentrifugazione preparativa rivela presenza di un ec
cesso di trigliceridi nella frazione con densit inferiore a
0,95 e una diminuita concentrazione di LDL e HDL.
La carenza della lipoproteinlipasi si accerta saggiando

la risposta del paziente all'eparina. In un individuo nor
male, l'iniezione endovena di eparina seguita dopo po
chi min dalla comparsa nel plasma di un'attivit lipolitica.

zate anch'esso fisiologico. Non detto che sia cos. Tuttavia
nella pratica clinica si tenta solitamente di identificare l'ecce
zione, costituita dall'individuo la cui concentrazione plasmatica
dei lipidi stabilizzata sul valore massimo della distribuzione dei
valori della popolazione in cui l'individuo normale vive. Per
questo motivo sarebbe necessario aggiustare per ogni popola
que gli adattamenti per l'et possono anche risultare paradossali:
ad es., un uomo di 40 anni che vive a New York con 260
Nel tipo I la PHLA, dosata usando un'emulsione di tri

gliceridi come substrato, risulta inferiore alla norma.
Terapia. La terapia consiste nella riduzione perma
nente dei grassi dietetici, scendendo, se possibile, al di
sotto di 30 g al d. A una limitazione dei grassi, segue in
pochi giorni un abbassamento della concentrazione pla
smatica dei trigliceridi su livelli normali; i grassi devono
essere invece del tutto eliminati dalla dieta durante gli
mg/100 ml di colesterolo plasmatico non dovrebbe essere iperli
attacchi di dolore addominale.
zione i valori normali di riferimento in relazione all'et. Comun
pidemico, in rapporto ai valori riportati nella tab. II, ma se an
dasse a vivere in Costarica risulterebbe iperlipidemico, per la

distribuzione dei valori della popolazione locale. Questo solo
un esempio dei problemi che sorgono se si vuol dare una defini
zione generale di iperlipidemia.

69
Iperlipoproteinemia secondaria tipo I

Il quadro tipico del I tipo, assieme a valori del PHLA
plasmatico inferiore alla norma, un occasionale reperto
70
in pazienti affetti da pancreatite, da lupus eritematoso
ipercolesterolemica familiare. Oggi viene definita come
sistemico e da diabete non ben regolato. In ognuna di

queste affezioni l'iperchilomicronemia pu regredire,
malattia ereditaria caratterizzata da ipercolesterolemia da
malgrado la normale ingestione di grassi, nei periodi di
tomatose a carico della cute e dei tendini, precoci di
iper-8-lipoproteinemia, in associazione con lesioni xan
remissione della malattia primaria.
sturbi aterosclerotici del cuore e un'anamnesi familiare
Iperlipoproteinemia del tipo II
positiva per xantomatosi o precoci disturbi cardiaci.

Quadro clinico. Nella rara forma omozigote della
malattia, il tasso plasmatico del colesterolo, in assenza di
Il quadro dell'iperlipoproteinemia del II tipo caratteriz
terapia, supera generalmente gli 800 mg/100 ml. Le le
zato dalla presenza di una 3-lipoproteina plasmatica in

concentrazione superiore ai valori massimi riportati in
tab. II. L'iperlipoproteinemia del II tipo quindi sino
sioni xantomatose a carico di cute e tendini compaiono

nella prima infanzia e anche alla nascita. L'arco corneale
un reperto comune prima dei 20 anni. I disturbi ische
mici del cuore, rivelati da alterazioni elettrocardiografiche
sotto sforzo e da un rumore sistolico aspro sul precordio,
nimo di iper-3-lipoproteinemia. Questo tipo si presenta

generalmente non associato ad alterazioni delle altre li
poproteine plasmatiche, ma a volte associato ad un
aumento della pre-8-lipoproteina. Per cui questo II tipo
spesso accompagnato da angine da sforzo, generalmente

progrediscono nell'infanzia e portano a morte nel 2 o 3
suddiviso in due tipi: IIa (aumento della sola 3-lipo

proteina) e IIb (aumento sia della 3- che della pre-3-li
poproteina).
decennio per trombosi coronarica.

Allo stato eterozigote la gravit della malattia varia
bile. Il tasso plasmatico del colesterolo oscilla nei vari in
Diagnosi. Per diagnosticare il II tipo il plasma da
dividui da ca. 300 mg/100 ml fino a 500 mg/100 ml e
esaminare dovrebbe essere prelevato nelle condizioni

specificate nella tab. II. Dal momento che la 3-lipopro
teina ricca in colesterolo, la ipercolesterolemia carat
teristica, ma occasionalmente assente se il tasso delle
oltre. Le lesioni xantomatose ai tendini sono un reperto

costante negli adulti, mentre non si pu dire lo stesso per
quelle a carico della cute. I sintomi clinici si presentano
in genere pi marcati nei maschi eterozigoti che nelle
femmine. I maschi, nel 3 decennio, possono andare in
contro a cardiopatia ischemica e venire a morte all'inizio
dei 40 anni, mentre molte femmine eterozigoti possono
HDL basso in modo anormale.
Nel tipo IIa il plasma traslucido, la concentrazione

del colesterolo alta e quella dei trigliceridi normale.
Questa associazione ci fa porre diagnosi esatta nella gran
parte dei casi. L'elettroforesi zonale mostra un aumento
di intensit della banda 3 quando c' una spiccata iperli

pidemia, ma non d'aiuto quando questa sia lieve. La
diagnosi accertata dimostrando l'aumento delle LDL e
normali valori delle VLDL dopo separazione del plasma
del paziente con l'ultracentrifuga; questa non per una
prassi necessaria nella pratica clinica di routine.
Nel tipo IIb sia il colesterolo che i trigliceridi sono au
mentati. Se il tasso di trigliceridi superiore a 300
mg/100 ml ca., il plasma pu apparire lattescente per

l'alta concentrazione delle VLDL ricche in trigliceridi.
L'elettroforesi zonale pu rivelare una elevata intensit
delle bande 8 e pre-3. Il III e il IV tipo assomigliano al
tipo IIb nel presentare tassi plasmatici aumentati di cole
sterolo e trigliceridi. Una banda 8 di intensit anormale
all'elettroforesi zonale esclude il IV tipo; l'assenza di una
lipoproteina nella frazione d< 1,006 all'ultracentrifuga e
una 8-mobilit all'elettroforesi zonale ci fanno invece es
cludere il III tipo.
Patogenesi secondaria. Il II tipo pu essere seconda
rio a diversi disturbi del metabolismo dei lipidi plasma
tici, come l'ipotiroidismo, la sindrome nefrosica, l'ostru
zione biliare, la porfiria acuta e i disturbi autoimmuni in
cui compaiono in circolo anticorpi antilipoproteine. In
queste condizioni possono trovarsi sia il tipo IIa che il
tipo IIb.
Patogenesi primaria. Molti individui affetti da iper-3
lipoproteinemia primaria sono portatori del gene FH (v.
sotto), ma non tutti, specie se affetti da una anomalia di
livello minimo. In questi individui l'ipercolesterolemia
probabilmente un'estrema espressione degli innumerevoli
fattori ambientali e poligenici responsabili, all'interno di
una popolazione, della variabilit dei valori plasmatici del
colesterolo. Sono quindi due le categorie di iper-3-lipo
proteinemie primarie: quella dovuta al gene FH e quella
giungere sino alla vecchiaia in completa assenza di sin

tomi. L'infarto del miocardio ricorre prima dei 50 anni
nel 50% di eterozigoti maschi e solo nel 12% delle fem

mine.
Lesioni xantomatose. I depositi giallo-arancio dei li

pidi sulla cute e sui tendini sono noti col nome di xan
tomi (dal gr. xanths giallo). Le lesioni a carico della

cute possono essere tuberose (fig. 3), presentandosi come
rigonfiamenti molli, tondeggianti, gialli sui gomiti, calca
gni e natiche, o come lesioni piane (fig. 4), appena rile
vate sulla cute delle natiche, cosce, gomiti, ginocchia e
dita. Gli xantomi piani, se localizzati sulla cute intorno
agli occhi, prendono il nome di xantelasmi. un reperto

che si riscontra negli omo- ed eterozigoti, ma lo si pu
riscontrare anche in soggetti esenti da iperlipidemia. La
localizzazione tendinea pi frequente degli xantomi a
carico del tendine d'Achille e dei tendini estensori della
mano (fig. 5).

Fenomeni cardiovascolari. Le cardiopatie ischemiche
nella FH sono legate all'aterosclerosi delle coronarie e
delle valvole aortiche. Il reperto anatomopatologico mo
dovuta ad altre cause.
Iper-3-lipoproteinemia familiare (FH)

La FH quello stato che una volta era riportato come
ipercolesterolemia essenziale familiare o xantomatosi
71
Fig. 3. Xantomi tuberosi ai calcagni in una ragazza di 17 anni

con FH allo stato omozigote.
72
IPERLIPOPROTEINEMIE E
IPoLIPoPRoTEINEMIE
4. Xantomi piani ai gomiti in una ragazza di 10 anni con
Fig. 5. Xantomi tendinei ai tendini estensori delle mani in un
allo stato omozigote.
uomo di 41 anni con FH allo stato eterozigote.
stra un interessamento molto esteso delle coronarie, dif
periori a 1 su 80 (Myant e Slack, 1976). Sia il tipo IIa
una diagnosi pu essere solitamente fatta alla nascita in

neonati con almeno un genitore sicuramente portatore di
FH; ragion per cui si deve esaminare il sangue del cor
done ombelicale di tutti i figli nati da un sicuro portatore
del gene FH.
Per una trattazione del problema diagnostico della FH
nell'infanzia, cfr. Myant e Slack (1976).
Errore metabolico di base della ipercolesterolemia fami
liare. L'errore metabolico fondamentale nell'ipercole
sterolemia familiare non stato ancora pienamente com
preso. Gli studi sul metabolismo delle lipoproteine pla
smatiche nell'ipercolesterolemia familiare hanno dimo
strato come in questi pazienti i meccanismi di cataboliz
zazione delle apoproteine LDL (apo-LDL) siano defici
tari. Ci potrebbe spiegare sia la ipercolesterolemia, che
la deposizione di colesterolo nella pelle, nei tendini e
che quello IIb possono manifestarsi in diversi membri di
nelle arterie.
ferendo queste lesioni aterosclerotiche da quelle classiche

solo per la loro gravit. Anche le carotidi e altri vasi pe
riferici, comprese le arterie cerebrali, possono essere col
piti da processi aterosclerotici.
Genetica. Il tratto FH ereditato in maniera auto
somica parzialmente dominante con un'espressivit pi

marcata allo stato omozigote che a quello eterozigote;
esso presente ovunque, ma, in alcune regioni, ha un'in
cidenza maggiore che in altre. In mancanza di un suo
marcatore specifico, la presenza del gene non pu essere
spesso dimostrata direttamente. Valutazioni basate sul
numero probabile di omozigoti in Inghilterra, ci suggeri

scono che la frequenza dei portatori probabilmente ca.
1 su 500; in Libano i portatori sono probabilmente su
una stessa famiglia. La fig. 6 mostra un albero genealo
Brown e Goldstein (1976) hanno dimostrato che fibro
gico esemplificativo di una famiglia del Libano.

Diagnosi. I sintomi di pi frequente riscontro nella
FH sono gli xantomi e la precoce cardiopatia ischemica,
ma la malattia pu essere scoperta controllando i fami
liari di soggetti malati o in indagini epidemiologiche dei
tassi plasmatici dei lipidi. La diagnosi si pone con l'ac
blasti cutanei di soggetti normali in coltura sviluppano

recettori di superficie (LDL-recettori) con un'alta e spe
cifica affinit per le apo-LDL. Tutto ci permette alle
cellule di assumere LDL dal mezzo a bassa concentra
certamento che il paziente presenta un quadro lipopro
318
319
teico di II tipo, dal fatto che l'anomalia non da attri

buire alla presenza di nessuna causa metabolica di
iper-3-lipoproteinemia, e che c' anamnesi di ipercole
(54)
(5O)
sterolemia, xantomatosi o precoce cardiopatia ischemica

in almeno un parente prossimo.
consigliabile verificare lo stato genetico di un indivi

duo malato s da poter ricorrere con un minimo di tran
quillit a counseling genetico. Quando entrambi i genitori
sono malati, quando sin dall'infanzia la concentrazione
plasmatica del colesterolo superiore a 800 mg/100 ml e

quando fin da allora sono presenti lesioni xantomatose, il
paziente presumibilmente omozigote, nel qual caso
tutta la prole sar portatrice del gene. Nel caso in cui
uno dei genitori normale, il paziente pu anche non
essere omozigote.
Dal momento che la terapia, se praticata prima dello
sviluppo delle lesioni aterosclerotiche, molto efficace,
auspicabile che la diagnosi venga posta sin dai primi anni,

preferibilmente nell'infanzia. Da qualche parte si pre
teso di porre una diagnosi su esami del sangue del cor
done ombelicale in neonati presi a caso, ma l'affidabilit
di questo metodo non stata confermata. Ad ogni modo,
73
"
(31)
(30)
(27)
(23)
(21)
(16)
(14)
(13)
(7)
19O
289
3OO
618
2O5
296
73O
281
16O
Fig. 6. Albero genealogico di una famiglia libanese in cui

presente il gene responsabile dell'FH. Le et sono riportate tra
arentesi; la concentrazione plasmatica del colesterolo
mg/100 ml) riportata sopra o sotto ciascun componente. I

parenti sono cugini di primo grado ed entrambi sono eterozigoti
rispetto all'FH (bianco: normale; met nero: eterozigote; nero:
Questo albero genealogico illustra due importanti

aspetti dell'FH: l'alta frequenza di matrimoni consanguinei e
l'indipendenza dal sesso (maschi e femmine sono affetti in egual
misura). (Da Khachadurian, Am. J. Med., 1964, 37, 402).
74
zione, di trasferirle all'interno delle cellule e d'incorpo

rarle nei lisosomi. A livello dei lisosomi, l'apo-B cata
bolizzata, mentre gli esteri del colesterolo vengono idro
lizzati. Il colesterolo cos liberato, per idrolisi dei suoi
colesterilesteri, sarebbe capace di reprimere la sintesi
cellulare di nuovo colesterolo. I fibroblasti cutanei di
ipercolesterolemici familiari omozigoti in coltura sono in

vece quasi completamente privi di LDL-recettori. Per
questo motivo tali cellule sono incapaci di assumere LDL
a basse concentrazioni e catabolizzare apo-LDL con ve
locit normale. L'incapacit da parte degli LDL-recettori
ad assumere LDL porta, di conseguenza, alla mancata
repressione delle sintesi di colesterolo. Tutto ci spiega
perch fibroblasti di ipercolesterolemici familiari in col
tura sintetizzino colesterolo con una velocit di ca. 50
volte superiore alla norma.

Essendo pertanto la presenza sulle cellule di LDL-re
cettori funzionanti responsabile del catabolismo delle
apo-LDL nell'uomo, la loro assenza o deficienza sar
responsabile del difetto catabolico che caratterizza l'iper
colesterolemia familiare.
Se le cellule in vivo si comportano come i fibroblasti

coltivati in vitro, si dovrebbe anche avere nei pazienti con
ipercolesterolemia familiare un'esagerata sintesi di cole
sterolo per la mancata repressione da parte delle LDL
assunte per mezzo dei recettori. Una valutazione dei dati
finora disponibili non consente per di dire che anche in
pazienti omozigoti con ipercolesterolemia familiare la
sintesi di colesterolo sia consistentemente aumentata.
Non pertanto ancora possibile spiegare in termini di

singola anomalia genica tutte le anomalie del metaboli
smo del colesterolo osservate nell'ipercolesterolemia fa
miliare (Myant, 1977).

Terapia della iperlipoproteinemia primitiva tipo II. Le
indicazioni terapeutiche per il II tipo della malattia non
trovano tutti d'accordo. Alcuni ritengono che si debbano
applicare misure preventive per abbassare la concentra
zione plasmatica del colesterolo nei confronti di tutti gli

abitanti di quelle regioni il cui livello medio alto. Altri
invece pensano che nella fase attuale non vi sono suffi
cienti motivi che giustifichino questo intervento. Comun
que quasi tutti sono concordi nel ritenere indispensabile
il trattamento di tutti gli individui con iper-3-lipoprotei

nemia abbastanza grave da comportare il rischio di car
diopatie ischemiche. Questo include tutti i pazienti di
ambo i sessi con FH allo stato omozigote, i maschi etero
zigoti e le femmine eterozigoti pi gravi. Molti medici in
cluderebbero pure quei pazienti con iper-3-lipoproteine

mia con precoci disturbi cardiaci, anche se in essi la pre
senza dell'FH non evidente. La terapia dovrebbe mi
rare alla riduzione del tasso plasmatico del colesterolo e,
bini 10-15 g al d; adulti 15-30 g al d). Agisce bloccando

il riassorbimento degli acidi biliari nell'intestino e, di
conseguenza, promuovendo il catabolismo del colesterolo
nel fegato. Il colestipolo e il DEAE-Sephadex, ad
azione simile a quella della colestiramina, sono pi gra
devoli da assumere, ma non sono altrettanto disponibili
in tutti i paesi.
Si pu prescrivere ac. nicotinico in associazione o
meno alla colestiramina, avendo per la precauzione di
seguire attentamente il paziente nei primi stadi della te
rapia. Se la dose giornaliera viene aumentata gradata
mente, il paziente potr arrivare a tollerare dosi superiori
ai 10 g al d senza effetti collaterali spiacevoli. Il tasso
plasmatico del colesterolo comincia generalmente a ca
lare in un paio di settimane dalla prima somministrazione
e pu essere mantenuto tale per molti anni con una
somministrazione ininterrotta. Ad ogni modo consiglia
bile tenere sotto controllo la funzionalit epatica del pa
ziente ad intervalli semestrali per vedere se vi siano sin
tomi di qualche danno epatico. Il clofibrato generalmente
non sortisce effetti contro la malattia di tipo IIa, mentre
pu essere d'aiuto contro il tipo IIb. Gli estrogeni non
sono pi usati. Alcuni pazienti affetti dal tipo IIa rispon

dono favorevolmente alla D-tiroxina, che peraltro con
troindicata ove siano presenti segni o sintomi di ischemia
miocardica. La neomicina, un antibiotico ad incompleto
assorbimento, se somministrata a dosi di 1-2 g al d, pu
abbassare la colesterolemia in alcuni pazienti affetti dal II
tipo; la si pu associare alla colestiramina. Molti pazienti
con FH omozigote non ricevono, come si sperato, be
neficio, n dai farmaci, comunque associati, n dalla dieta
pi opportuna. Si sono perci fatti dei tentativi per pro
lungare la vita con un intervento anastomotico all'ileo e
questo per stimolare il catabolismo del colesterolo inter
ferendo nel riassorbimento degli acidi biliari a questo li
vello; ma i risultati non sono stati incoraggianti.
Anche un intervento tipo shunt porta-cava stato im
piegato nel trattamento di alcuni pazienti omozigoti, ma i
risultati pi recenti non sembrano essere abbastanza in
coraggianti a proposito. Un limitato numero di pazienti
sia omozigoti che eterozigoti, con ipercolesterolemia fa
miliare, sono stati trattati con il cosiddetto scambio
plasmatico ripetuto, si proceduto cio alla sostituzione

del plasma del paziente con frazioni plasmatiche prive di
colesterolo. ancora per troppo presto per poter dire

se tale tipo di trattamento possa migliorare o meno la
prognosi dei pazienti con ipercolesterolemia familiare. In
ogni caso tale metodo talmente costoso e richiede tanto
tempo, da non essere utilizzabile su larga scala.
Iperlipoproteinemia del tipo III
se questo aumentato, di quello dei trigliceridi.
Il fondamento di tutto il regime terapeutico dietetico.
Il III tipo una rara malattia caratterizzata dalla pre
L'apporto delle calorie totali provenienti dai grassi saturi

dovrebbe essere ridotto e aumentato quello proveniente
dai grassi polinsaturi. Per ottenere questo si deve dimi
senza nel plasma di una lipoproteina anomala (8-VLDL
nuire l'ingestione di grasso animale con la dieta e usare

per cucinare olio di granturco o di cartamo. Dovrebbero
essere eliminati il pi possibile cibi ricchi di colesterolo,
come uova, crema, burro e uova di pesce. In quasi tutti i
pazienti con FH allo stato eterozigote, il rispetto scrupo
loso di una dieta appropriata, sotto il controllo del die
tologo, in grado di abbassare considerevolmente i livelli
plasmatici del colesterolo; in alcuni eterozigoti e in tutti

gli omozigoti invece la dieta deve essere accompagnata
dalla somministrazione di farmaci.
La colestiramina (Questran; Cuemid) il farmaco di

celta, ma deve essere somministrato a larghe dosi (bam
75
o beta flottante) con la densit delle VLDL e la mobi

lit elettroforetica delle LDL. In molti casi si pensa che
sia ereditaria, ma occasionalmente pu insorgere in dia
betici non ben controllati o nel mixedema.
La 3-VLDL. Nelle VLDL normali l'apoproteina

principale l'apo-C e il rapporto fra trigliceridi e cole
sterolo di 5 a 1. Nella 8-VLDL l'apoproteina princi

pale l'apo-B (ecco spiegata l'anormale mobilit elet
troforetica) e il rapporto fra trigliceridi e colesterolo di
1 a 1.Si ritiene che la 3-VLDL sia un prodotto normale
dell'azione della lipoproteinlipasi sulla VLDL, ma che
negli individui normali essa sia trasformata in LDL in
maniera troppo rapida per poter essere riconosciuta nel
sangue. La lesione biochimica nel III tipo potrebbe forse

76
consistere nell'incapacit di trasformare la 3-VLDL in

LDL.
Quadro clinico. I segni clinici del III tipo sono gli

xantomi e i disturbi cardiovascolari. N questi sintomi n
il quadro lipidico anormale sono mai stati riscontrati in
pazienti al di sotto di 20 anni. Gli xantomi possono es
sere tuberosi, piani o tendinei; si localizzano di prefe
renza sulle natiche, gomiti, ginocchia o malleoli e pos
sono essere infiammati. Gli xantomi piani sulla superficie
palmare delle mani e delle dita e sulle pieghe palmari
sono molto caratteristici di questo III tipo ma non pato
gnomonici. Oltre il 50% di questi pazienti affetto da
precoce aterosclerosi localizzata con una frequenza pres
sappoco uguale alle coronarie e alle arterie periferiche.
L'obesit di comune riscontro e molti pazienti hanno
una bassa tolleranza al glicoso.
Genetica. La frequenza del quadro lipemico tipo III
fra i parenti dei soggetti colpiti indica che la malattia
ereditaria, anche se non se ne conosce la modalit di
trasmissione.
La maggior parte degli alberi genealogici finora de

scritti sono in accordo con l'ipotesi che la malattia sia
dovuta a un gene autosomico singolo a dominanza in
completa. Se questo vero, l'espressivit del gene deve
essere molto variabile, poich sono stati descritti degli al
beri genealogici in cui ambedue i genitori del soggetto
indice non mostrano anomalie lipoproteinemiche. Molti
parenti dei soggetti di tipo III mostrano il quadro di tipo
IV. Studi recenti suggeriscono che essenziale per lo svi
luppo di una sintomatologia clinica della malattia l'as
limite superiore del normale di solito definito come il

95 percentile superiore adattato all'et dei valori calco
lati in una popolazione sana (tab. II). Essendo le VLDL
ricche di trigliceridi, questo IV tipo ha come caratteristica
l'ipertrigliceridemia e, essendo questi trigliceridi plasma
tici in eccesso, probabilmente di provenienza endogena,
questa malattia qualche volta viene chiamata ipertriglice
ridemia endogena, definizione che fra l'altro soggetta a
critica in quanto possiamo riscontrare ipertrigliceridemia
endogena anche nei tipi IIb, III e IV. Il IV tipo pu es
sere primario o secondario ad alcuni disturbi metabolici
ben definiti. Fra le cause della forma secondaria troviamo
il diabete, il mixedema, la sindrome nefrosica, i contrac
cettivi orali, l'eccessivo uso di alcol e alcune lipidosi.

Quadro clinico della forma primaria. Sono rari i casi
in cui la forma primaria o i suoi sintomi clinici si manife
stano al di sotto dei 20 anni. In ca. il 25% dei pazienti
adulti sono presenti xantomi eruttivi a carico della cute;
insoliti invece quelli a carico dei tendini ed raro l'arco
corneale. Il IV tipo favorisce la tendenza all'aterosclerosi
delle coronarie e delle arterie periferiche; nell'anamnesi
di oltre un terzo dei pazienti affetti dalla forma primaria,
troviamo un'angina, un infarto miocardico o una claudi
catio intermittens. Viceversa il 10-20% di tutti i pazienti
con precoci cardiopatie ischemiche presentano ipertrigli
ceridemia del IV tipo. Sintomi spesso, ma non invaria
bilmente, presenti sono l'obesit e la diminuita tolleranza
al glicoso. Altri segni clinici sono attacchi di forte dolore
addominale, pancreatite e iperuricemia. La maggioranza
dei pazienti obesa.
senza ereditaria di uno dei componenti della apo-E (Fre
Genetica. Il meccanismo con cui si eredita la forma
drickson, 1978).
Diagnosi. I primi segni che si osservano sono gene
ralmente gli xantomi cutanei o una cardiopatia precoce.
Gli xantomi piani localizzati al palmo o nelle creste pal
mari fanno fortemente sospettare il tipo III.
primaria del IV tipo ben lungi dall'essere chiarito. In

alcune famiglie la malattia sembra ereditata come un ca
rattere mendeliano dominante, ma in molti casi pi
verosimile un meccanismo ereditario poligenico. L'analisi
Il plasma a digiuno lattescente e, dopo che lo si te

nuto per tutta la notte a --4C, mostra generalmente
uno strato cremoso dovuto alla presenza di piccole quan
tit di chilomicroni.
Colesterolemia e trigliceridemia sono lievemente au
mentate con un rapporto trigliceridi/colesterolo tra 1 e

1,5. La diagnosi confermata dimostrando la presenza
nel sopranatante dopo centrifugazione a d 1,006 di una li
poproteina con caratteristiche di migrazione di tipo 3. Se
si pu escludere la presenza di diabete o mixedema si
genetica di alcune famiglie nordamericane ci fa supporre

che una combinazione di ipertrigliceridemia e di iperco
lesterolemia sia dovuta ad un singolo gene dominante. In
che relazione siano fra loro la iperlipidemia combinata

familiare e i tipi IV e IIb familiari non chiarito.
Diagnosi. La diagnosi spesso di riscontro fortuito o
pu essere formulata sottoponendo a visita i familiari di

pazienti in cura o di individui colpiti da precoci disturbi
cardiovascolari. Cccasionalmente la malattia viene tro
vata in pazienti con xantomi cutanei o con inspiegabili

dolori addominali ricorrenti. Altra evenienza diagnostica
pu presumere la diagnosi di iperlipoproteinemia di tipo
quando il paziente sia affetto da una malattia quale il
III anche in assenza di parenti colpiti.
diabete o il mixedema, capace di dare origine alla forma

secondaria del IV tipo. Il plasma prelevato a digiuno di
Terapia. Generalmente questi pazienti rispondono

rapidamente al dimagramento e a una dieta col 40%
delle calorie totali dai carboidrati, il 40% dai grassi e il
20% dalle proteine.
Non si devono somministrare pi di 300 mg di cole
sterolo e si devono, per quanto possibile, sostituire i
grassi saturi coi grassi polinsaturi.
solito lattescente e, se lasciato a --4 C tutta la notte,
non forma uno strato cremoso nella parte alta. Il tasso

plasmatico dei trigliceridi aumentato sino a superare i 2
g/100 ml; quello del colesterolo pu essere invece nor

male o aumentato di poco; il rapporto trigliceridi/cole
sterolo quasi sempre superiore a 2. Non si tratta del
Il clofibrato (2g al d) in genere determinaun'ulteriore
tipo IIb quando assente l'iper-3-lipoproteinemia, as
caduta del tasso plasmatico dei lipidi se associato ad una
senza accertata o con l'elettroforesi su carta o misurando

la concentrazione delle LDL.
terapia dietetica. Entro pochi mesi dalla caduta di questo

livello, possono sparire del tutto le lesioni cutanee e il
Difetto di base. La concentrazione plasmatica delle
flusso del sangue nelle arterie periferiche pu aumentare
VLDL determinata dall'interazione di molti fattori.
in maniera significativa.
Negli individui normali un aumento dell'aliquota dei car
Iperlipoproteinemia del tipo IV
VLDL, forse dovuto ad un'aumentata sintesi di queste

nel fegato. Anche l'insulina partecipa in maniera deter
Il IV tipo caratterizzato da una concentrazione plasma

tica abnormemente alta di una pre-8-lipoproteina
(VLDL), senza anomalie delle altre lipoproteine. Il IV
tipo perci sinonimo di iperpre-8-lipoproteinemia. Il
nemia bassa, l'attivit della lipoproteinlipasi viene de

pressa e il flusso degli acidi grassi liberi nella circolazione
subisce un aumento. Entrambe queste deviazioni possono
boidrati della dieta provoca un innalzamento delle
77
minante al metabolismo dei trigliceridi. Quando l'insuli
78
contribuire all'aumento delle VLDL plasmatiche riscon

trato nei diabetici. E invece difficile spiegare l'alta con
centrazione plasmatica delle VLDL nel IV tipo come
conseguenza di un singolo errore metabolico. Molti pa
zienti presentano una diminuita tolleranza al glicoso e
una risposta all'insulina subnormale, il che pu far pen
sare che all'origine della loro ipertrigliceridemia vi sia
un'insulinoresistenza.
In accordo con questo stato osservato in diversi la
vori che nel tipo IV primario c' una diminuzione della

velocit della rimozione di trigliceridi dal circolo. Co
munque sia, molti di questi pazienti hanno una normale
PHLA (attivit lipasica post-eparina). Che la forma pri
maria di questo IV tipo sia dovuta ad una eccessiva ri
sposta ai carboidrati della dieta non accertato.

Terapia. Per quanto riguarda la forma secondaria, la
tarapia da applicare quella per la malattia di base. Su
pazienti affetti dalla forma primaria in genere efficace il
dimagramento con una diminuzione dei carboidrati a non
oltre il 40% delle calorie complessive. Anche l'ingestione
di alcolici dovrebbe essere limitata. Non invece ben
chiaro se ha effetti benefici sul livello plasmatico dei tri

gliceridi l'eliminazione del saccaroso. Se con la terapia
di iperlipoproteinemia sia dovuto a un errore del mecca

nismo deputato a rimuovere dal circolo i trigliceridi. Co
munque possibile che in alcuni casi vi sia anche un au
mento della conversione degli FFA plasmatici in triglice
ridi nel fegato, e di conseguenza un aumento della sintesi
e della secrezione delle VLDL nel plasma. Se, come
sembra, i chilomicroni e le VLDL sono substrati comuni
per la lipoproteinlipasi, la chilomicronemia del V tipo

potrebbe essere secondaria alla concentrazione delle
VLDL eccessivamente alta. La PHLA (attivit lipasica
post-eparina) sempre presente, e pu essere nei valori
normali.
Terapia. Se alla base c' qualche causa, questa che

va curata. Nel caso della forma primaria, invece, la tera
pia si attua con una dieta appropriata. In una prima fase
si dovrebbero diminuire le calorie totali fino a raggiun

gere un peso corporeo ideale. Quindi la dieta del pa
ziente dovrebbe essere, nel suo patrimonio calorico, cos

costituita: 50% di carboidrati, 30% di grassi e 20% di
proteine. Da proibire il pi possibile gli alcolici e si do
vrebbe sconsigliare le donne dal fare uso di contraccettivi
orali. Se la sola dieta non in grado di dare risultati sod
disfacenti, pu essere d'aiuto il clofibrato (2 g al d). An
dietetica non riusciamo a far rientrare nei limiti normali i
che l'ac. nicotinico pu avere effetto, ma pu causare
trigliceridi, possiamo ricorrere al clofibrato (2g al d); la
effetti tossici collaterali e dovrebbe essere somministrato
colestiramina invece non sortisce alcun effetto. I contrac
solo sotto adeguato controllo (v. iperlipoproteinemia del
cettivi orali, per gli estrogeni in essi contenuti, possono

esaltare le gi preesistenti anomalie plasmatiche e vanno
perci evitati.
tipo II). L'uso di ipoglicemizzanti orali allo studio in

diversi centri clinici.
IPOLIPOPROTEINEMIE
Iperlipoproteinemia del tipo V

Il V tipo caratterizzato da un innalzamento della con
centrazione plasmatica delle pre-3-lipoproteine, con
presenza in circolo di chilomicroni anche a digiuno. La
malattia pu essere primaria oppure secondaria a dia
bete, pancreatite, mixedema, sindrome nefrosica o ad
abuso di alcolici. In alcuni pazienti la malattia primaria
familiare, senza peraltro che siano chiarite le modalit
con cui essa viene ereditata.
Quadro clinico. Dal punto di vista clinico ricorda

molto il I e il IV tipo. Solitamente sono presenti gli xan
tomi eruttivi e un terzo circa di tutti i pazienti presenta
epatomegalia. Nell'anamnesi possono venire alla luce ri
correnti attacchi di violenti dolori addominali che spesso
si manifestano pochi giorni dopo un eccessivo uso di alcol
e possono far pensare a una pancreatite. Occasional
mente ritroviamo precoci disturbi cardiovascolari, ma non
stata dimostrata in modo certo alcuna associazione fra
questo V tipo e l'aterosclerosi. Sempre abbastanza fre

quenti sono una diminuita tolleranza al glicoso e iperuri
cemia. Molti di questi pazienti sono obesi.
Diagnosi. Il V tipo pu venire diagnosticato durante
analisi di routine del plasma, o pu essere riscontrato in
pazienti con xantomi cutanei o inspiegabili dolori addo
minali. Il plasma prelevato a digiuno lattescente e, la
sciato tutta la notte a -4C, forma uno strato superiore
cremoso, con uno strato inferiore lattescente. I trigliceridi
plasmatici sono sempre aumentati, talvolta anche netta
mente, e pu esserci una ipercolesterolemia lieve o bassa.
A-3-lipoproteinemia
questa una rara malattia ereditaria, conosciuta anche
come sindrome di Bassen e Kornzweig, caratterizzata da
assenza nel plasma delle LDL e VLDL, malassorbimento
dei grassi, emazie anormali (acantociti [v. anche: ACANTo
CITosi)), retinite pigmentosa e una neuropatia che asso
miglia all'atassia di Friedreich. La malattia viene eredi
tata come un carattere autosomico recessivo e non ha in
cidenza razziale. L'errore di base probabilmente una

incapacit geneticamente determinata a sintetizzare
apo-B nel fegato e nella parete intestinale, con conse
guente blocco nella sintesi delle LDL, VLDL e chilomi
croni, le tre lipoproteine di cui l'apo-B un indispensa
bile costituente. L'incapacit a formare chilomicroni
spiega il malassorbimento dei grassi. Non si sa se le altre
anomalie siano dovute direttamente all'assenza in circolo
delle lipoproteine a base di apo-B o se invece siano do

vute indirettamente al malassorbimento di qualche lipide
essenziale della dieta come la Vit. E.
Quadro clinico. Il malassorbimento dei grassi pre

sente gi alla nascita; esso all'origine della steatorrea e
pu essere causa del ritardo nella crescita, della defi
cienza di vitamine liposolubili e dell'anemia ferropriva.
La retinite pigmentosa e i segni di compromissione del
S.N.C. non sono in genere evidenti sino all'et di 5 anni.
Dall'et di 30 anni l'inabilit dovuta all'atassia e alla
tipo per l'alto rapporto trigliceridi/colesterolo e per l'as
perdita del senso di posizione pu anche essere grave, ma

le capacit intellettive restano in genere normali. I parti
colari eritrociti spinosi, noti come acantociti (dal gr.
kantha spina), sono presenti nell'infanzia e sono ben
visibili in un vetrino a fresco (v. anche: ACANToCITosi).
Diagnosi. Il sintomo che per primo porta all'osserva
zione del medico sin dall'infanza la diarrea, ma possono
indirizzarci verso la giusta diagnosi anche i reperti di re
senza della 3-lipoproteina migrante nella frazione di
tinite, di inspiegabili anomalie neurologiche o di acanto
densit inferiore a 1,006.
citosi. Il colesterolo plasmatico nettamente diminuito
Il rapporto trigliceridi/colesterolo pu superare il valore

di 5. L'elettroforesi su carta mostra la presenza di una
banda relativa ai chilomicroni all'inizio e di una banda
pre-3 di intensit aumentata. Si esclude diagnosi del III
Difetto di base. Generalmente si pensa che il V tipo

79
(20-70 mg/100 ml) e i trigliceridi sono in concentrazioni

80
quasi trascurabili. La diagnosi confermata dall'accerta

mento dell'assenza delle LDL e VLDL con l'elettroforesi
su carta o con l'ultracentrifugazione del plasma del pa

ziente in esame.
Terapia. Il grasso dietetico dovrebbe essere ridotto a

una quota tollerabile per il malato senza che si manifesti
steatorrea. I trigliceridi a media catena dovrebbero essere
somministrati in dosi limitate per migliorare la gradibilit
della dieta. Le vitamine A, D, E e K devono essere
somministrate per via orale. Con questa terapia si con

statano di solito un miglioramento clinico e un'accelera
zione nella crescita, ma gli effetti terapeutici sulla pro
gnosi a lungo termine della malattia non possono essere
ancora valutati.
bulate e di un colorito arancione o giallo-grigio caratte

ristico per il deposito di esteri colesterolici. Segni meno
comuni sono epato- e splenomegalia, linfadenopatia e
opacit della cornea. Si possono anche trovare sulla mu
cosa rettale cellule schiumose contenenti esteri del cole
sterolo. Un'alta percentuale di pazienti possono essere

colpiti da una neuropatia periferica asimmetrica con de
bolezza muscolare (miastenia), riflessi tendinei diminuiti

e perdita della sensazione dolorifica. In questa malattia
assente il malassorbimento di grassi. Nel plasma di pa
zienti eterozigoti si trova l'HDLr, ma non vi sono segni

clinici di accumulo di esteri del colesterolo.
Diagnosi. I sintomi sono: ingrossamento delle ton

sille, inspiegabile epatomegalia o persistente ipocoleste
rolemia. L'aspetto delle tonsille, se ancora presenti,
Ipo-3-lipoproteinemia
L'ipocolesterolemia, dovuta a una concentrazione pla
smatica di 3-lipoproteine abnormemente bassa, pu os
patognomonico. L'accertamento immunochimico di as

senza o di grossolana carenza delle HDL plasmatiche ci
permette di fare una diagnosi esatta.
Difetto di base. L'anomalia genetica sembra essere
servarsi nel corso di tireotossicosi, di anemie croniche, di
cirrosi epatica o della sindrome da malassorbimento di

grassi. In pochi casi, comunque, l'ipocolesterolemia da
attribuire a un'ipo-3-lipoproteinemia familiare. In questa
rara evenienza le LDL presentano dei livelli di ca. il 10%
della norma. L'anomalia trae origine da una carente sin
tesi delle LDL ed ereditata come un carattere autoso
mico dominante. La malattia spesso asintomatica e se

ne viene solitamente a conoscenza nel tentativo di capire
il perch di una persistente ipocolesterolemia. L'acanto
citosi non stata riportata in nessun individuo affetto,
ma il malassorbimento di grassi stato osservato in un
soggetto e anomalie neurologiche simili a quelle dell'a-3
un'incapacit a sintetizzare apo-LP-Glni; sarebbe cos

spiegata la bassa concentrazione plasmatica della HDL
normale e la presenza della HDL, sebbene cos non sia
chiarito il perch di una bassa concentrazione di LDL e
delle anormalit delle altre lipoproteine. Il depositarsi
degli esteri colesterolici nei tessuti ci fa pensare che le

HDL siano in qualche maniera richieste per il trasporto
del colesterolo dai tessuti al fegato. I sintomi neurologici
forse sono dovuti al deposito degli esteri del colesterolo

in prossimit delle fibre nervose periferiche.
Terapia. L'unica terapia valida quella sintomatica.
lipoproteinemia familiare si manifestarono in un soggetto
CARENZA
all'et di 36 anni. La diagnosi si pone in base al reperto

della 3-lipoproteina nel plasma che presente, ma in
ROL-ACILTRANSFERASI (LCAT)
concentrazione inferiore alla norma e infine sul fatto che
almeno un parente di 1 grado ne affetto. Non occorre

alcuna terapia, a meno che non ci sia malassorbimento di
grassi, nel qual caso sar sufficiente diminuire il grasso
dietetico.
FAMILIARE
DI
LECITIN-COLESTE
Questa rara malattia dovuta a un'assenza ereditaria di

LCAT, l'enzima preposto alla sintesi degli esteri cole
sterolici plasmatici a partire dalla lecitina e dal coleste
rolo libero. Solo 9 pazienti hanno mostrato di essere ine

quivocabilmente affetti da questa malattia, ma lo studio
intensivo di alcuni di questi ha notevolmente accresciuto
la nostra conoscenza del metabolismo normale delle lipo
Ipo-o-lipoproteinemia familiare
vata per la prima volta in un ragazzo dell'isola di Tangier
proteine plasmatiche umane. L'albero genealogico di

ciascuna delle famiglie note con carenza di LCAT fa
supporre che questo difetto venga ereditato come carat
nota anche come morbo di Tangier, in quanto osser

nella baia di Chesapeake. caratterizzata da una grave
tere autosomico recessivo.
carenza plasmatica delle HDL con presenza di piccole

quantit di una HDL anomala (HDL Tangier o HDL) e
dalla progressiva deposizione di esteri colesterolici nel
l'opacit corneale, l'anemia emolitica, la proteinuria e
sistema reticoloendoteliale. La malattia ereditata come

un carattere autosomico recessivo.
morti per insufficienza renale nel quinto decennio, ma
Quadro lipoproteico plasmatico. tipico il reperto di

una marcata ipocolesterolemia (30-100 mg/100 ml) con
modica ipertrigliceridemia. L'elettroforesi su carta mostra
l'assoluta mancanza di o-lipoproteine, ma con l'ultracen
trifugazione preparativa notiamo la presenza di piccole
quantit di lipoproteina (HDL) nelle frazioni da 1,063 a

1,21. L'HDLr pu essere distinta dalla normale HDL dal
punto di vista immunologico. Le differenze antigeniche
fra queste due lipoproteine sembrano dovute a differenze
del rapporto fra apo-LP-Glni e apo-LP-Gln, (3 a 1 per
l'HDL e 1 a 11 per l'HDL). Anche la concentrazione

delle LDL pi bassa e vi sono minori anormalit nella
composizione lipidica delle HDL, LDL e VLDL. In
particolare la proporzione dei trigliceridi in tutte le tre li
poproteine enormemente alta.
Quadro clinico. Non si pu farne una diagnosi prima
dei 3 anni. Il sintomo pi comune e pi caratteristico
l'aspetto delle tonsille, che si presentano ingrandite, lo
81
Quadro clinico. I segni clinici pi rimarchevoli sono

una tendenza a disturbi renali cronici. Due pazienti sono
uno ancora vivo a 61 anni. L'autopsia ha mostrato
estese lesioni ateromasiche nell'aorta e nelle grandi arte
rie. Molti tessuti, reni compresi, contengono particolari

inclusioni lipidiche che, al microscopio elettronico, si
visto consistere in un doppio strato di lipidi disposti con
centricamente.
Lipidi plasmatici. L'ipercolesterolemia e l'ipertrigli

ceridemia sono presenti nella maggior parte, ma non in
tutti i pazienti. L'ipertrigliceridemia pu essere sufficiente
a causare lattescenza del plasma. Nel plasma prelevato a
digiuno, gli esteri del colesterolo sono assenti o sono
presenti in bassissima concentrazione. Se presenti, essi

probabilmente provengono piuttosto dalla parete intesti
nale che dalla reazione della LCAT.
Tutte le lipoproteine plasmatiche sono chiaramente

anormali, sia dal punto di vista chimico che da quello
fisico, ma le variazioni pi vistose si sono riscontrate
nelle HDL e nelle LDL. Entrambe queste lipoproteine
contengono un rapporto di lecitina e colesterolo libero

82
troppo elevato rispetto alle proteine e sono povere di

colesterolo esterificato.
Al microscopio elettronico si visto che la HDL con

tiene larghi dischi che tendono ad aggregarsi, dando
l'immagine di pile di monete. Ciascun disco formato da
LP-X (una lipoproteina anomala trovata nel plasma in

corso di ittero ostruttivo). Tutte queste particelle sono
ricche di lecitina e colesterolo libero e si pensato che
provengano dalle membrane esterne dei chilomicroni e
delle VLDL durante il loro catabolismo ad opera della
due strati monomolecolari di lecitina, colesterolo libero e
lipoproteinlipasi. Presumibilmente, in presenza di LCAT,
proteine, con gruppi polari delle molecole lipidiche che

nella fase acquosa si fronteggiano. Quando la HDL di un
paziente affetto da carenza di LCAT viene incubata con
plasma normale contenente LCAT, una certa quantit di
il colesterolo libero liberato dai chilomicroni e dalle
VLDL viene esterificato e viene cos impedita la forma

zione del doppio strato lecitina-colesterolo che caratte
rizza la carenza di LCAT.
colesterolo libero nella HDL normale viene esterificata.
Perci la LCAT mostra di esplicare un ruolo essenziale
Il colesterolo esterificato va a collocarsi nello spazio vir
nella formazione di HDL e nel catabolismo dell'eccesso
tuale fra i due strati monomolecolari e trasforma il disco
di colesterolo libero e lecitina formatosi per azione della

lipoproteinlipasi.
Diagnosi. Il sospetto potrebbe essere sollevato da
in una sfera, simile alle molecole sferiche della HDL
normale, formata da una parte centrale non-polare di

esteri del colesterolo circondata da un unico strato di le
una inspiegabile iperlipidemia in presenza di proteinuria,
citina, colesterolo libero e proteine (fig. 7). Si pensato

che i dischi di HDL visti nella carenza di LCAT rappre
nel circolo, ma che in condizioni normali nel circolo le
o dalla presenza di opacit corneali. La diagnosi viene

confermata dall'assenza pressoch totale a digiuno di
esteri del colesterolo nel plasma e dall'assenza nel plasma
del paziente e in un parente prossimo di LCAT. In con
molecole di HDL nascente siano istantaneamente tra
siderazione delle numerose indicazioni che la carenza di
sformate in sfere dal LCAT plasmatico.

La LDL nella carenza di LCAT contiene diversi tipi di
particelle anormali, compresi i grossi dischi, due strati
concentrici di lipidi simili alle inclusioni lipidiche nei
tessuti, e dischi pi piccoli simili a quelli formati dalla
LCAT deve ancora fornirci, c' da sperare che i medici

di ogni parte del mondo tengano presente l'eventualit di
questa malattia.
sentino il normale HDL nascente cos come viene secreto
Terapia. La limitazione del grasso dietetico apporta

un abbassamento nel plasma di lipoproteina LDL anor
male e si pu prevedere un ritardo dell'inizio dei sintomi

dovuti al deposito lipidico nei tessuti.
colesterolo
lecitita
Bibliografia
Alaupovic P., Prog. Biochem. Pharmacol., 1968, 4, 91.
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ie g
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NICOLAS B. MTYANT
- albumina
IPERLISINEMIIA: v. LISINA.
IPERMIENORREA
F. hypermnorrhe. - I. hypermenorrhea. - T. Hyperme

norrhe. - s. hipermenorrea.
Si definisce ipermenorrea una mestruazione pi abbon
dante della norma, sia perch il flusso mestruale persiste
pi a lungo, sia perch esageratamente abbondante. In
genere l'i. si associa a polimenorrea.
Fig. 7. Il probabile processo di formazione della HDL normale
a opera della lecitin-colesterol-aciltransferasi (LCAT) sui dischi
V. MESTRUAZIONE.
RED.
bimolecolari di lecitina, di colesterolo libero e di proteina (area

in nero). Lo schema in alto mostra le dimensioni della lecitina e
del colesterolo libero; il colesterolo raffigurato con un ovale e
IPERMETROPIA
la catena laterale non polare con una linea ondulata; il gruppo

fosforilcolinico polare della lecitina indicato da una linea
F. hypermtropie. - I. hypermetropia. - T. Hypermetropie. s. hipermetropia.
ondulata in
e le catene di acidi grassi da linee in
grigio. Lo schema al centro mostra come sono disposte le
molecole dei dischi nascenti. Lo schema in basso illustra la for
Definizione
mazione di una sfera: gli esteri del colesterolo si formano dall'u

nione di un acido grasso residuo della lecitina col colesterolo li
bero, dando origine alla lisolecitina che viene catturata dall'al
L'ipermetropia un vizio refrattivo in cui, in condizioni

di riposo accomodativo, l'immagine di un punto posto al
bumina plasmatica. La piccola quantit di trigliceridi presenti nel

centro non polare della particella sferica della HDL non ripor
l'infinito si forma dietro la retina (fig. 1).
tata. La disposizione della proteina nel disco e nella sfera

ipotetica.
bambini e diminuisce di entit nel corso dell'infanzia. Nel
L'i. una condizione ottica pressoch normale nei
50% dei casi essa persiste per tutta la vita.

83
84
IPERMETROPIA
tina. B) Occhio
ipermetrope: l'im
magine di un punto
A causa della diminuita ampiezza della camera ante

riore, l'occhio ipermetrope predisposto al glaucoma ad
angolo chiuso.
L'acuit visiva normale nell'i. di lieve entit, quando
l'accomodazione riesce a compensare il difetto refrattivo.
Nell'i. di grado elevato il visus basso anche dopo
correzione ottica, tanto che si pu parlare di ambliopia.
posto all'infinito ha
Dopo correzione, per, nei bambini il visus aumenta pi
il suo fuoco al di l
della retina.
o meno considerevolmente nel giro di alcuni mesi e tanto

pi rapidamente quanto pi il soggetto giovane.
Fig. 1. A) Occhio
emimetrope: l'imma
gine di un punto
posto all'infinito ha
il suo fuoco sulla re
Nel caso di i. di diverso grado nei due occhi (anisome

tropia ipermetropica) l'occhio pi ametrope presenta di
solito un grado pi o meno elevato di ambliopia. Se tale
difetto rilevato entro i primi 6 anni di vita, sar suffi
ciente associare alla correzione ottica l'occlusione dell'oc
chio migliore per sviluppare l'acuit visiva dell'occhio

ambliope. In assenza di un'adeguato e tempestivo tratta
mento, l'occhio pi ipermetrope destinato a rimanere
ambliope, specie se l'anisometropia ha impedito lo svi
luppo della visione binoculare (v. AMBLIOPIA;ANIsoMETRO

PIA).
L'i., anche di medio grado, pu essere alla base di uno
strabismo convergente. Dato che accomodazione e con
vergenza sono due riflessi associati e sinergici, lo sforzo

accomodativo con cui il bambino cerca di superare il di
fetto refrattivo pu portare gli occhi ad un'iperconver
L'i. pu essere dovuta ad una cornea a grande raggio
di curvatura, ad un appiattimento del cristallino (bulbi
ipersviluppati), ad un asse anteroposteriore ridotto (bulbi
iposviluppati). Anche una dislocazione del cristallino al
l'indietro pu essere causa di i.
La maggior parte delle i. non supera le 3 diottrie,
mentre rarissime sono quelle che superano le 10 diottrie.
L'i. di grado lieve si trasmette ereditariamente come
un carattere dominante, talvolta per irregolare.
Classificazione
L'accomodazione svolge un ruolo importante nell'i. Il
tono accomodativo del muscolo ciliare che regola il po

tere refrattivo del cristallino corregge, infatti, una parte
genza. Se tale situazione si verifica, vi impossibilit di

mantenere la visione binoculare e conseguentemente pu
instaurarsi uno strabismo convergente.
La sintomatologia dell'i. varia a seconda dell'entit del

vizio refrattivo.
Nell'i. lieve la sintomatologia assente, soprattutto nei
soggetti giovani in cui l'accomodazione molto efficiente.

Nell'i. di grado pi elevato, la sintomatologia pu es
sere particolarmente marcata a causa del continuo sforzo
accomodativo cui l'occhio sottoposto. Il soggetto ten
der ad allontanare le immagini per poter accomodare

meno, oppure, paradossalmente, le avviciner in maniera
esagerata, simulando una miopia (miopia apparente degli
del vizio di refrazione (i. latente).

La restante parte del difetto refrattivo (i. manifesta)
pu essere a sua volta suddivisa in due componenti: 1) i.
facoltativa, che l'occhio riesce a correggere con uno

sforzo accomodativo; 2) i. assoluta, che non pu essere
vinta dall'accomodazione. La somma dell'i. latente e del
l'i. manifesta si chiama i. totale.
Clinica
L'aspetto dell'occhio con i. rilevante quello di un bulbo

piuttosto piccolo, con una cornea di diametro inferiore
alla norma e una camera anteriore di profondit dimi
nuita. L'esame oftalmoscopico dimostra che la retina ha
dei riflessi caratteristici, particolarmente marcati.
La papilla ottica pu avere nell'i. un aspetto alquanto
simile a quello rilevabile nella neurite ottica (pseudopa

pillite ipermetropica). I margini sono irregolari e indi
stinti, con un colorito rosso-grigiastro; la sfumatura dei
margini papillari accentuata dai marcati riflessi della
retina circostante (fig. 2). L'aspetto a pseudopapillite

congenito e non si accompagna ad una sintomatologia
particolare. La macula pu avere una distanza angolare
dalla papilla maggiore di quanto non accada negli occhi

emmetropi. L'asse visivo, che anche normalmente non
spetto al centro corneale, pu formare nell'ipermetrope
Fig. 2. Occhio ipermetrope di 7 diottrie: la papilla ha un aspetto

iperemico e margini sfumati che simuland una condizione di
papillite. Particolarmente marcati sono i riflessi della retina
un angolo particolarmente ampio (angolo o positivo)
peripapillare.
coincide con l'asse ottico ma cade all'interno di esso ri
tanto da simulare uno strabismo divergente.

85
86
IPERMETROPIA
ipermetropi) sopperendo cos con l'aumento della gran

dezza delle immagini alla loro scarsa nitidezza.
Lo sforzo accomodativo, che particolarmente mar
cato nella visione da vicino, porter a quella serie di di
sturbi che vanno sotto il nome di astenopia accomoda
tiva, caratterizzati da cefalea, nervosismo, bruciore agli
motivo di esistere, tanto pi che esse possono coesistere

tra loro, assieme ad aspetti intermedi. Per questo motivo
la trattazione dell'i. viene discussa per esteso con gli altri
tumori renali sotto l'esponente RENE E BACINETTo, cui si
rimanda il lettore.
RED.
occhi, annebbiamenti visivi transeunti. Il muscolo ciliare
pu rispondere ad uno sforzo prolungato o con un deficit
IPEROSMIA E IPOSMIA
improvviso (annebbiamenti visivi) o con uno spasmo

(miopizzazione dell'occhio). Il riposo sufficiente a far
regredire tale sintomatologia.
F. hyperosmie et hyposmie. - I. hyperosmia and hyposmia.

- T. Hyperosmie und Hyposmie. - s. hiperosmia e hipo
Terapia
L'uso di lenti correttive positive sufficiente a compen
sare l'errore refrattivo.
Normalmente, per, nei bambini con un piccolo di
smia.
Iperosmia
Per iperosmia s'intende una esagerazione della sensibilit
specifica olfattiva, per cui tutti gli odori sono nettamente
e distintamente percepiti, ma con un'intensit tale da re
fetto, acuit visiva e visione binoculare normali, non
care molestia.
necessario prescrivere lenti correttive.

La correzione ottica va invece data quando l'errore di
refrazione superi le 3 diottrie e in presenza di una sinto
matologia astenopeica.
La refrazione va sempre misurata in condizioni di ri
poso del muscolo ciliare, ottenibile, nel modo pi effi
cace, mediante farmaci cicloplegici. La correzione ottica
da prescrivere dovr tener conto dello stato della visione
binoculare: in un soggetto ortoforico la lente prescritta
potr essere di 1 diottria inferiore al valore refrattivo, in
quanto bisogna tener conto del tono accomodativo che si
ripristiner una volta cessata la cicloplegia; nei soggetti
con tendenza allo strabismo convergente, la correzione
sar pi opportunamente totale per evitare qualsiasi
sforzo accomodativo che possa dar luogo ad un'ipercon
vergenza. Talvolta la sintomatologia astenopeica non
L'iperosmia di rado si estende a tutta la gamma delle

sensazioni olfattive: pi spesso elettiva, manifestandosi
solo per alcuni particolari odori a seconda della suscetti
bilit individuale. Nei casi pi accentuati il fenomeno pu
scatenare reazioni riflesse di natura e grado vari, quali:
cefalee, vertigini, fenomeni vasomotori, lipotimie e per
fino collasso.
L'iperosmia dipende a volte da lesioni locali (rinite

acuta, rinite ipertrofica, rinopatia vasomotoria), a volte
da fattori infettivi o tossici, altre volte si riscontra in ma
lattie nervose che coinvolgono le vie e i centri dell'olfatto

(tumori, tabe, paralisi progressiva, lesioni epilettogene, etc.).
Frequente l'iperosmia nelle turbe neuroendocrine che
accompagnano la gravidanza, la menopausa fisiologica o

artificiale, l'ipertiroidismo. Va anche tenuto presente che
essa frequente nei soggetti isterici. , infine, da ricor
vinta dall'uso di lenti: essa va vista allora come un cam
dare l'iperosmia che si presenta in corso di spiccata de
panello di allarme di uno stato di ansiet o di debilita

zione generale e in un tale quadro va trattata.
pressione barometrica (iperosmia degli aviatori).
Bibliografia
Duke-Elder S., System of Ophthalmology, V, 1970, Kimpton,
London.
Paliaga G. P., I vizi di refrazione, 1971, Minerva Medica, To

T1T1O.
GIUSEPPE RAVALICO
IPERNEFROMA
F. hypernphrome. - I. hypernephroma. - T. Hyperne

phrom. - s. hipernefroma.
Iposmia
Col termine iposmia s'intende un indebolimento della ca
pacit olfattoria. Pu essere transitoria o permanente,
totale o parziale (per tutti o solo per alcuni odori), uni
laterale o bilaterale, congenita o acquisita.
L'iposmia congenita in genere, legata ad un'altera
zione dello sviluppo delle vie o dei centri olfattori.
La patogenesi dell'iposmia acquisita di riferire ad
un'alterazione di quelle strutture (vestibolo nasale, cavit
nasali, neuroepitelio olfattorio, vie e centri nervosi), che
concorrono alla funzione olfattiva.
Il termine ipernefroma viene usato in letteratura per in

dicare una particolare forma di neoplasia renale, sia be
nigna che maligna, caratterizzata macroscopicamente da
un colore giallo-solfo del tessuto, e all'esame istologico
da cordoni di cellule pallide o chiare. Questo tumore,
noto anche come tumore di Gravitz, stato denominato
i.. perch, stante il suo aspetto istologico, si riteneva ori

ginasse da residui aberranti di tessuto surrenalico dislo
cati nel rene. In realt l'origine surrenalica dell'i. non
pi sostenuta da alcuno e la somiglianza istologica viene
spiegata con la comune derivazione embriologica del rene
e della corteccia surrenale. L'istogenesi del tumore di
Grawitz un argomento che ha a lungo appassionato i
cancerologi. Attualmente sembra definitivamente accer
tato che questi tumori a cellule chiare derivino dai tu
buli renali, i quali per possono dare origine anche a
neoplasie, peraltro pi tipiche, a cellule scure (v. RENE E
BACINETTo, tumori), e che l'aspetto chiaro sia legato alla
capacit dell'epitelio renale di riassorbire e immagazzi
nare in particolare lipidi e glicogeno. Ne deriva quindi
che la distinzione tra le due forme cellulari non ha pi
87
In riferimento al vestibolo nasale possono essere causa

di iposmia tutte quelle condizioni che impediscono all'a
ria di raggiungere la mucosa olfattoria (perdita della
punta del naso; paralisi dei muscoli alari, stenosi nasale).

Per quanto riguarda le cavit nasali, la cui integrit
necessaria per il libero passaggio delle particelle odoro
vettrici, possono determinare iposmia le seguenti condi
zioni: ipertrofia dei turbinati inferiori e medi, malforma
zioni del setto, anomalie della fessura olfattoria, sinechie,
malformazioni delle coane e del rinofaringe, formazioni

tumorali in genere.
L'integrit del neuroepitelio pu essere compromessa
da fattori tossici o irritativi agenti in loco (caustici, abuso
di tabacco da fiuto, di cocaina, di adrenalinici, etc.), da
processi flogistici acuti o cronici, interessanti la mucosa
nasale; oppure in seguito a malattie infettive generali
(influenza, febbre tifoide, difterite, sifilide) o a turbe
trofiche da compromissione dell'innervazione trigemino
simpatica.
Compromissioni delle vie e dei centri dell'apparato
dell'olfatto possono determinare iposmie. Lesioni delle
88
IPEROSSIA
vie nervose possono conseguire a nevriti tossiche (alcol,
arsenico, piombo, mercurio, etc.), infettive (influenza,
---------------------------
---
---
--------
febbre tifoide, difterite, sifilide, etc.); ad eventi traumatici

(fratture della lamina cribrosa; lesioni da strappamento,
per contraccolpo conseguente a caduta sull'occipite). Le
iposmie di origine centrale possono conseguire a lesioni a
3O2 -
zona
carico del bulbo e delle benderelle o a lesioni delle vie

dell'ipossia
olfattorie nel loro decorso intracerebrale e/o dei centri

olfattori. Nel primo caso l'iposmia pi spesso seconda
5
-
382 -
zona di
tolleranza illimitata
ria a lesioni ossee traumatiche o di altra natura, a fatti
compressivi (tumori, ascessi extra- o intradurali, aneuri

smi vascolari) e pi di rado ad altre cause (processi flo
gistici coinvolgenti i bulbi, involuzione senile, etc.). Nel
secondo caso l'iposmia pu conseguire a processi flogi
stici, degenerativi, distruttivi, neoplastici che si verificano
a carico del S.N.C. (ascessi, emorragie, trombosi, tabe,
paralisi progressiva e soprattutto tumori).
Sono da ricordare, infine, le iposmie funzionali o es
senziali, cio non legate a lesioni anatomopatologiche.
Sono in genere parziali e intermittenti, e nella grande
maggioranza dei casi fanno parte del quadro della nevrosi
to
ZOra
5
3
degli effetti
-Po,- 1ootor
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InOr
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Ro* 280 torr,
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P4
ZO
b7***os.A di tolleranza
585 -
limitata
o di sindromi endocrine.
Una riduzione dell'acuit dell'olfatto si pu avere al

tres in seguito a stimolazione olfattoria intensa e prolun
gata (v. anche: ANOSMIA; OLFATTO).
Bibliografia
Filipo D., Otorinolaringoiatria, I, 1969, UTET, Torino.
Harrison's
le
73
O
1o
2O
3O
4O
5O
6O
7O
8O
9O
1OO
concentrazione di O2 (%)
Fig. 1. Rappresentazione schematica della tolleranza dell'uomo
Internal Medicine, 1977, 8 ed., Blakis
ton, New York.
alle diverse pressioni di O,. Sulle ordinate la pressione barome

trica riportata al netto di 47 torr (pressione del vapore acqueo
saturo a 37C).
RED.
IPEROSSALURIE: v. OSSALOSI.
IPEROSSIA
F. hyperoxie. - I. hyperoxia; hyperoxemia; oxygen poison

ing. - T. Hyperoxmie; Sauerstoffvergiftung. - s. hiperoxia;
hiperoxemia.
SOMMARIO
pu variare entro limiti alquanto ristretti di valore e di

tempo oltre i quali si manifestano fenomeni reattivi di
tipo omeostatico e, successivamente o contemporanea
mente a seconda dell'entit della deviazione, manifesta
zioni patologiche funzionali e organiche. Una diminu

zione di Po, porta a ipossia (v. IPossIA E IPossIEMIA), un
aumento a i. La fascia di valori di Po, alle diverse pres
sioni barometriche tollerabile indefinitamente dall'uomo
Definizione, cenni storici e generalit (col. 89): Iperossia normo

e iperbarica. Iperossia ipobarica. - Effetti sulla funzione respira
toria (col. 92): Effetti sull'apparato respiratorio. - Effetti sull'ap
parato cardiovascolare. - Effetti sul sangue. - Effetti sui tessuti. Effetti sul S.N.C. e sugli organi di senso (col. 99). - Meccanismo
d'azione (col. 100). - Effetto paradossale dell'ossigeno (col.

101). - Cenni sulle applicazioni terapeutiche dell'iperossia (col.
102). - Protezione dall'iperossia (col. 103).
senza danno si andata sempre pi restringendo con il

progredire delle conoscenze sull'argomento (fig. 1). Spe
cialmente grazie alle molte ricerche connesse con il pro
gramma spaziale statunitense (v. sotto: iperossia normo

e iperbarica. Iperossia ipobarica) si visto che una Po, di
solo 250 torr sufficiente, almeno in parte dei soggetti,
per provocare una certa diminuzione del numero di glo
buli rossi, bruciore retrosternale, etc.
Definizione, cenni storici e generalit

S'intende per iperossia l'aumento della pressione parziale
di ossigeno nell'organismo al di sopra del valore fisiolo
gico che si ha respirando aria a 1 atm di pressione. Essa
causata dall'aumento di pressione dello stesso gas nel
l'aria inspirata, e quindi nell'aria alveolare, nel sangue
arterioso e nei tessuti, per effetto di un maggiore conte
nuto percentuale nell'atmosfera o di un incremento note
vole (non metereologico) della pressione barometrica.
Si ha pertanto i durante la respirazione di miscele
aria-ossigeno o di ossigeno al 100% a livello del mare o
anche a pressione barometrica inferiore (tende e inalatori

di O, apparecchi per anestesia e per rianimazione, incu
batrici per neonati prematuri, cabine di alcuni veicoli
spaziali), nel sommozzamento e in altri tipi di attivit su
bacquea e nelle varie applicazioni terapeutiche dell'ossi
genoterapia iperbarica (v. IPERBARICA TERAPIA).

Come per le altre grandezze chimiche, fisiche e fisiolo
giche dell'organismo, la pressione parziale dell'O, (Po)

89
Un aspetto caratteristico dell'i. (in questo e in altro

analoga all'ipossia) la notevole differenza di sensibilit
ad essa delle varie specie animali e dei diversi tessuti e,
anche se in minor grado, di individui della stessa specie:
si va, limitandoci ai Vertebrati, dalla sopravvivenza senza
danni manifesti della Rana esculenta in O, al 100% per
oltre 50 giorni, alla morte della quasi totalit dei topini
albini, nella stessa atmosfera, entro 7 giorni. La fig. 2 il
lustra questa diversa tolleranza nei piccoli mammiferi di
laboratorio, la quale essenzialmente in rapporto con
l'attivit metabolica tessutale (v. meccanismo d'azione,
col. 100). Su tutto ci interferiscono variamente fattori
esogeni quali la temperatura, l'alimentazione, etc.
In linea generale, una concentrazione del 50% in vo
lume di O, a 1 atm ben tollerata, anche dall'uomo, per
vari giorni senza inconvenienti e una del 100% per 12 h
(secondo Comroe et al., fino a 24 h), anche se qualche
soggetto accusa bruciore retrosternale (che pu dipen
dere in buona parte dalla secchezza del gas respirato) o
lieve malessere generale. Invece pressioni elevate di O,
90
IPEROSSIA
formazione di radicali liberi, di perossidi e dei loro derivati nel

criceto
(2O)
l'intossicazione da O, e l'analogia biochimica fra questa e l'ef

fetto delle radiazioni ionizzanti.
ratto
(1OO)
9O
topino
coniglio
(38)
(10)
L'interesse per l'i. si riacceso negli anni '60 in rapporto a

nuovi impieghi terapeutici dell'ossigenoterapia iperbarica (v.
sotto: cenni sulle applicazioni terapeutiche dell'iperossia; v. an
che: IPERBARICA TERAPIA) e all'uso di atmosfere iperossiche nelle
7O
cabine spaziali, almeno fino al 1974.

5O
Iperossia normo- e iperbarica. Iperossia ipobarica

Questi termini e quelli di ossigenazione normobarica e
iperbarica sono entrati nell'uso corrente per designare
rispettivamente un aumento di Po, fino a 1 ata, un au
3O
mento oltre questo valore e infine uno al di sotto di esso.

In molti lavori le tre condizioni (specialmente le prime
1O
2o
3o
ao
so
eo
7o
esposizione a 7 ata O2 (min)
Fig. 2. Sensibilit di varie specie di mammiferi all'intossicazione

da ossigeno iperbarico. Le cifre in parentesi indicano il numero
di animali per gruppo; ata = atmosfere assolute. (Osservazione
Wood, Watson, Ducker, 1967).
due, di maggiore interesse medico) sono considerate

quasi fossero indipendenti, con una sintomatologia pro
pria e specifica interessante prevalentemente la funzione
respiratoria nella i. normobarica e la funzione nervosa in
quella iperbarica. Se questo giustificato da un punto di
vista pratico, lo molto meno sul piano etiopatologico in
quanto la profonda diversit della sintomatologia dipende
dal fatto che le manifestazioni a carico del S.N.C., provo
cate dall'i. iperbarica grave, intervengono cos rapida

provocano manifestazioni gravi di tipo neurologico e
morte in tempo pi o meno breve. Ad es., 4 ata (atmo
sfere assolute) di O, provocano gi dopo 15-20 min nel
l'uomo manifestazioni irritative del S.N.C., seguite da
convulsioni. La maggior parte dei mammiferi muore, a
quella pressione, entro qualche ora.
La tolleranza all'i. maggiore negli animali di sesso
femminile e in quelli neonati, o dopo la maturazione
sessuale (ricerche di Berry et al., sul topino, 1977).

E ammesso dalla maggioranza degli AA. che l'intossi
cazione da O, dipende veramente dagli effetti dell'au
mentata pressione di questo gas e non dall'assenza di
molecole di gas inerti (No, He, etc.), anche se esistono
voci discordi (Kloek et al., 1976-78). La presenza di
mente e sono cos rilevanti da causare la morte dell'ani
male in tempi largamente inferiori a quelli necessari alla

comparsa dei danni polmonari, ematologici, etc. E, reci
procamente, queste lesioni respiratorie, che sono tipiche
dell'i. normobarica, ostacolano progressivamente la dif
fusione alveolo-capillare di O, e quindi proteggono
S.N.C. e altri apparati dagli effetti dell'i.
chiarificatrice, a questo proposito, la relazione fra

grado di i. e tempo di comparsa delle manifestazioni pa
tologiche (fig. 3) che esprime la continuit di questo rap
porto.
azoto, invece, influisce notevolmente sulla velocit di
Per una pi immediata comprensione dei rapporti tra

la concentrazione di un gas in una miscela e la sua
Fg . PB
in
pressione parziale, ricordiamo che Pg=
propagazione della fiamma in caso di incendio, per cui
cui Pg= pressione parziale del gas in esame; Fg= con
un'atmosfera di ossigeno, anche a pressione subatmosfe

rica, molto pericolosa in ambiente confinato (v. sPA
ZIALE MEDICINA).
centrazione nella miscela; PB = pressione barometrica.

Effetti sulla funzione respiratoria
La funzione respiratoria, intesa nel suo significato glo

Le prime osservazioni su un possibile effetto dannoso dell'i. si
devono proprio ai due scienziati che nel 1774 scoprirono con
temporaneamente, ma indipendentemente, l'O, gassoso, J.
Priestley e C. W. Scheele: il primo riteneva che l'aria pura
priva di flogisto [cio l'ossigeno] potrebbe non essere tanto ido
nea per noi poich, come una candela brucia pi rapidamente in
essa che in aria normale, potrebbe darsi che si viva troppo in
tensamente e che le funzioni si esauriscano troppo rapidamente
in un'aria molto pura; il secondo dimostr che piante di piselli
possono germogliare in O, puro ma che lo sviluppo viene suc
cessivamente inibito. Si devono a P. Bert (1873) le osservazioni
sperimentali concernenti i gravi disturbi nervosi, seguiti da
bale, interessata per prima e direttamente, in tempi in
6OOO
5OOO
4OOO
3000
2OOO
morte, provocati dall'i. iperbarica; a J. L. Smith (1899) la no

zione che anche la respirazione di O, al 100% ad 1 ata, pro
tratta per alcuni giorni, pu portare a morte l'animale e la do
cumentazione delle lesioni polmonari caratteristiche di quella
condizione. L. Hill e J. J. R. Macleod (1903) studiarono l'in
fluenza dell'i. sugli scambi respiratori; esperimenti sull'uomo si
livello del mare
devono, oltre che a Jourdanet e a P. Bert, a Bornstein e Stroink
(1912), i quali dimostrarono su s stessi la possibilit di sop

portare senza danno Po, = 3 ata per 45 min in stato di riposo
3O
6O
9O
12O
15O
18o
21O
24O
27O
durata dell'esposizione (ore)
(il lavoro caus forti crampi ai muscoli in attivit). Gesell (1923)

emise l'ipotesi che la mancata riduzione dell'emoglobina osta
colasse il trasporto del CO, provocando grave acidosi nei tessuti,
Fig. 3. Rapporto fra la pressione parziale dell'ossigeno nell'aria
interpretazione sostenuta sperimentalmente da J. A. Campbell
di nell'ambiente e il tempo di comparsa di sintomi

indicanti intossicazione da O,. I valori
sul diagramma
(1924 e segg.).
Si devono a R. Gerschman et al. (1952 e segg.) una serie di
o a dati sperimentali di vari AA. (Da B. E
Welch,
pregevoli ricerche che hanno messo in luce l'importanza della

91
92
IPEROSSIA
60% O2
aria
Fig. 4. Andamento del consumo

di O, nel topino respirante mi
scela al 60% (diagramma supe
riore) e all'80%, C, (diagramma

inferiore). La linea sottile cor
risponde agli animali di con
trollo, la linea
alg
po
sperimentale. (Da G.
O
shikhin, 1966).
11
-----------
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 4
43 45
47
T-r
49
giorni
80% O2
aria
giorni
versamente proporzionali, all'innalzamento di Po. Con

siderando il consumo di ossigeno come espressione com
plessiva di questa funzione, si vede che per Po, = 300
torr esso pu aumentare lievemente nei primi 2-3 giorni,
ma torna presto ai valori normali e vi rimane per tempi
indefiniti dell'ordine del mese; se Po, = 450 torr, l'au
mento prosegue per una ventina di giorni, raggiungendo
l'80%; poi il consumo diminuisce lentamente andando al
di sotto del valore iniziale (fig. 4). Se Po, 600 torr o
superiore, il decremento di consumo avviene dal primo
giorno e prosegue fino alla morte dell'animale. Anche la
respirazione di tessuti di coniglio in vitro subisce un de
cremento in funzione di Po, tanto pi rilevante quanto
pi elevato il consumo di base (S. Fati et al., 1965). In
generale, tutte le condizioni e sostanze (farmaci, enzimi,
ormoni, etc.) che incrementano il metabolismo o che fa
cilitano l'apporto di O, ai tessuti rendono pi precoce la
comparsa dei sintomi o ne accentuano la gravit e vice
VCTSa.
Effetti sull'apparato respiratorio

La completa sostituzione dell'aria con O, negli alveoli
polmonari, asportando le molecole di N, che abitual
mente rappresentano ca. i 4/5 del contenuto alveolare,

sopprime uno dei fattori di distensione dell'alveolo e,
specialmente nelle zone poco o male ventilate, si ha una
rapida diffusione dell'O, ai capillari e facile collabimento
delle pareti alveolari, con atelettasia. Ricordiamo, per l'a
nalogia del fenomeno, che lo stesso effetto si pu osser
vare a carico dell'orecchio medio ed responsabile dei
dolori auricolari talvolta lamentati da individui con cat
tiva funzione tubarica sottoposti ad ossigenoterapia.

L'i. ha un effetto sfavorevole sulla velocit di elimina
zione del muco nelle prime vie respiratorie (verosimil

mente influenzando la motilit ciliare). A carico delle
cellule epiteliali tracheali sono state dimostrate la perdita
di microvilli dopo 48 h di C, al 100% e modificazioni
della membrana esterna delle ciglia, fatti che contribui
scono alla mucostasi. Essa, inoltre, diminuisce l'attivit
del tensioattivo alveolare, altra causa, quindi, di ateletta

sia. La tensione superficiale di pellicole ottenute da
estratti di polmone di ratto, che normalmente intorno a
20 dine/cm2, sale a ca. 35 dine /cm2 negli animali sotto
93
posti a 5 ata di O,. Anche nell'uomo si osserva un effetto

analogo e sembra che la sindrome delle membrane ialine
del neonato prematuro sia aggravata dall'i. Come si ac
cennato, nei soggetti umani concentrazioni dal 60 al
100% (Po, di 450-760 torr) sono ben tollerate per ca.
12 h, anche se alcuni lamentano dolenzia retrosternale e
maggiore faticabilit. Le prime alterazioni dovrebbero

cominciare entro 14-16 h nel caso dell'O, al 100%. Fon
damentali esperimenti di H. G. Clamann e H. Becker
Freiseng (1939) dimostrarono la comparsa di fenomeni
iperemici e infiammatori a carico delle vie respiratorie,
del parenchima polmonare e della pleura, che in ca. 48 h
assumono i caratteri clinici di una broncopolmonite con
febbre elevata, tachicardia, vomito. L'attivit dei macro
fagi alveolari nel topino nei confronti dello Staphylococ

cus aureus diminuisce al 60% del valore normale dopo
48 h di O, 100% e al 40% dopo 72 h.
Dal punto di vista funzionale, si ha una modica e in
costante diminuzione della ventilazione polmonare, che
invece notevole nei soggetti con insufficienza ventilato
ria e negli animali resi ipossici: in questi si osserva una
contemporanea netta diminuzione della frequenza di sca
rica dai chemocettori carotidei. Questi dati, e ricerche di
fisiologia clinica anche recenti, confermano la validit

diagnostica delle prove funzionali respiratorie fondate
sull'uso di miscele a varia concentrazione di O, a riposo e
durante esercizio muscolare (Knipping, 1938-1953, con
le modifiche di Scoz e di G. Di Maria).
In generale, nei soggetti con ottima efficienza respira
toria il consumo di O, rimane praticamente invariato a
riposo e durante lavoro di media entit in rapporto al
contenuto di O, della miscela inspirata; ma anche in
questi si osserva un aumento intorno all'8% della mas
sima capacit aerobica durante respirazione di O, al
100% (R. Margaria et al., 1972).
Di scarso rilievo le piccole variazioni della capacit vi
tale. Le pressioni parziali di O, nel sangue arterioso, in
quello venoso e nella linfa (quest'ultima dovrebbe rispec
chiare la pressione parziale di vari tessuti) sono riportate
in fig. 5. Nella terza condizione raffigurata (i. iperbarica)
vi anche un incremento della tensione di CO, che au
menta del 50% ca. nel sangue arterioso e del 100% nel
venoso e nella linfa, con mantenimento del gradiente di
94
IPEROSSIA
respiratori attraverso gli alveoli e quindi della progressiva

ipercapnia e ipossia che si hanno nella i. cronica.
Po(tor)
23OO -
--
2OOO -
Effetti sull'apparato cardiovascolare

sangue arterioso
15OO-
1OOO -
5OO
2oo
13o
1OO -
-------
sangue venosN.
-o
Il fenomeno conosciuto da maggior tempo e pi studiato

la bradicardia: in generale, essa compare in tempi sem
pre pi brevi (ed pi accentuata) quanto pi elevata
la pressione parziale di O,. Anche concentrazioni del
40% la provocano, sia pure dopo molti giorni di esposi
zione. Respirando il 100% di O, si ha una diminuzione
media di frequenza cardiaca del 9% entro pochi min
(Meda e Alella, 1949) in rapporto all'aumento di durata
della diastole; la comparsa del fenomeno impedita dalla
somministrazione di atropina e, in genere, dal blocco dei
vaghi (senza che ci modifichi la tolleranza all'i.). Questa
rarefazione delle pulsazioni non dura molto e, dopo un
numero di ore variabile a seconda della specie studiata,
termina e viene lentamente sostituito da un aumento
progressivo (nell'uomo, mediamente, dopo 24 h) che

tempo (min)
20
40
6O
TI
1OO
8O
200
gas inspirato 21%O2-1oo%O2----------atmosfere
-1-
Fig. 5. Tensione di O, nel sangue arterioso, venoso e nella linfa

di un cane in tre condizioni di ossigenazione crescente. (Da E.
Bergofsky et al., 1964).
corrisponde alla comparsa dei primi disturbi.

L'ECG presenta aumento dell'intervallo T-P, con lievi
modifiche della velocit di conduzione e della durata
delle diverse onde, diminuzione di voltaggio della P (ta

lora inversione), aumento di voltaggio della R e della T.
La gettata sistolica presenta di regola una modica dimi
nuzione e, per la contemporanea bradicardia, la gettata
cardiaca decresce sensibilmente. Lievi e non univoche le
CO, fra tessuti e sangue venoso. A livello della corteccia

cerebrale, respirando miscela al 40% di O, (ca. 300
torr), la Po, intorno a 200 torr e con O, al 100% (760
torr) non raggiunge i 300; ma se vi stata in precedenza
una notevole ipossia, la Po, corticale sale a 600-700 torr
(D. H. Ingvar et al., 1960).
Le alterazioni anatomo- e istopatologiche dell'apparato
respiratorio sono particolarmente importanti. In una
prima fase i polmoni sono ingrossati e pesanti, con pic
cole quantit di liquido schiumoso sulla superficie di ta
glio e manifesta iperemia; pu esservi lieve versamento
pleurico. Al microscopio si osservano edema parcellare
degli spazi alveolari, congestione dei capillari polmonari e
dilatazione degli spazi linfatici perivascolari, che spesso
contengono un essudato fibrinoide (non raramente osser
vabile anche nel lume alveolare).
In una seconda fase, pi breve, caratterizzata prima
della morte da segni di grave insufficienza respiratoria
(dispnea, ortopnea, respiro spasmodico, profonde altera
zioni ipossiche dell'ECG), i polmoni sono ingrossati,
edematosi, la superficie pleurica cosparsa di chiazze
rosse, presenti anche sulla superficie di taglio del paren
chima. I margini polmonari sono spesso enfisematosi e
bronchi e trachea possono essere pieni di liquido rossa
stro schiumoso. Istologicamente, si osservano: essuda
zione alveolare, con leucociti ed eritrociti, che pu riem
pire completamente gruppi di alveoli; zone di degenera
zione ialina delle pareti alveolari e bronchiolari, le quali
ultime presentano esfoliazione e necrosi dell'epitelio.
Alterazioni siffatte possono aversi anche in seguito ad
esposizione discontinua, ad es. per 8 h al giorno, purch
protratta per mesi. Esse sono dovute verosimilmente al
l'azione di vari fattori: alterazioni circolatorie polmonari
con stasi, ostacolata ventilazione di gruppi di alveoli per
atelettasia da O, formazione di tappi mucoidi in piccoli
bronchi. Sono aggravate dalla somministrazione di
ACTH e di cortisone, attenuate dall'ipofisectomia e dalla
somministrazione di neuroplegici e, in ogni caso, danno
ragione del progressivo ostacolo alla diffusione dei gas
95
variazioni della pressione arteriosa. Si ritiene che l'i. pro

vochi una certa vasocostrizione coronarica. Sperimental
mente si visto, nel ratto a pericardio aperto, che la re
spirazione di O, al 100% per 1 h causa diminuzione della
distanza intercapillare (da ca. 23 a 19 pm) e aumento del

numero dei capillari pervi (da ca. 1900 a 2800 per mm).
Il fenomeno interpretato dall'A. (J. Bourdeau-Martini,
1971) come espressione dell'indipendenza della regola

zione tonica delle poche fibrocellule muscolari lisce for
manti gli sfinteri precapillari (che in rapporto con le
condizioni dei tessuti circostanti e non possiede innerva
zione vasocostrittrice) dal governo nervoso che invece re
gola la tonaca muscolare dei vasi arteriosi.
Con la stessa concentrazione di C), si avrebbe una di
minuzione media del 13% nell'irrorazione sanguigna del
l'encefalo, almeno fino a quando l'effetto tossico dell'i.
sulla muscolatura vascolare e/o l'ipercapnia che inter

viene nelle esposizioni protratte non determinano vaso
dilatazione, con risultante brusco aumento di portata e
quindi innalzamento di Po, al di sopra della soglia di
tossicit per il tessuto nervoso encefalico e scatenamento
di manifestazioni elettroencefalografiche e motorie.
Effetti sul sangue
Nella tab. I sono trascritti comparativamente i valori con
cernenti i gas respiratori nell'aria alveolare e nel sangue
ventilando aria normale oppure O, al 100%. I dati si
prestano ad interessanti considerazioni: le propriet del
l'emoglobina (v.; v. anche: RESPIRAZIONE), espresse dalla
curva di dissociazione per l'O, del sangue, fanno s che la
respirazione di O, pur aumentando di oltre 6 volte la
Pao, non pu innalzare la saturazione (cio il rapporto
HbO,/HHb) se non del residuo 3% fisiologicamente in

saturo respirando aria; anche la frazione di gas sciolto,
stante la sua scarsa solubilit nel plasma, aumenta poco,
con il risultato che il contenuto totale di C), nel sangue
arterioso ha un incremento intorno all'11%.
Sembra questo un meccanismo di difesa contro l'i. ma

la sua efficacia limitata dal fatto che la pressione del
l'O, sciolto molto elevata e di consguenza la velocit

96
IPEROSSIA
TAB, I,
PRESSIONE DEI GAS E ALTRE GRANDEZZE NELL'ARIA ALVEOLARE E NEL SANGUE DI SOGGETTI
RESPIRANTI ARIA OPPURE O, AL 100% A LIVELLO DEL MARE (1)
(da J. H. Comroe: Physiology of respiration, 1974)

Gas(secco)
inspirato
aria
Gas alveolare
O,
aria
O,
aria
Po, torr
Pco, torr
PHo torr
PN, torr (inclusi
gas rari)
0,3
0,0
600,6
760
0
0
0
104
40
47
673
40
47
104
40
47
569
569
P totale torr
7600
760
760
760
760
98
159,1
Saturazione O,%
O, disciolto ml%
O, legato all'Hb ml%
contenuto totale O,
(e
to
(2)
arte
0,31
1970
2001
O,
673
40
47
0
Sangue arterioso
aria |
aria
573 ()
640
40
47
0
40
46
47
573
760
760
727
706
100
97
100
75
2,02
20,10
22,12
100
40
47
o,
0,30 | ' 1,92

20,10
22,02
19,50
19,80
0,12
1507
15,19
e canillare
O,
53,5
46
47
146,5
85,5
0,16
17,19
17,35
(1) I valori soprariportati si riferiscono all'uomo sano con contenuto emoglobinico di 15 g/100 ml di sangue, ventilazione alveolare di 4,3 l/min, con
sumo di O, di 250 ml/min e quoziente respiratorio 0,80. Si sono presupposti costanti nelle due condizioni il consumo di O, e la differenza A-V in O,
(4,6 ml O, /100 ml sangue).
(2) Per sangue arterializzato s'intende quello dei capillari polmonari dal lato venoso, cio prima dello shunt fisiologico, che stato considerato solo
del 2%o.
(3) La PN, nel sangue alquanto superiore a quella del gas alveolare misto a causa della discrepanza nel rapporto ventilazione/perfusione in alcune
zone del polmone anche del tutto normale.
di diffusione al liquido interstiziale e alle cellule deve

crescere proporzionalmente. La saturazione del sangue
venoso, essendo oltre l'85%, causa decremento nel tra
sporto della CO, poich diminuisce l'affinit dell'Hb per
questo gas. Considerando, infine, la somma delle pres
sioni dei gas disciolti, vediamo che essa scende nel san
gue venoso, a causa dell'assenza dell'N, dal fisiologico
valore di 706 torr a solo 146,5. Il quadro descritto si
modifica nel tempo: infatti, la Pao, che raggiunge il suo
valore da ca. 500 a oltre 600 torr in ca. 2 min, diminui
sce alquanto gi dalle prime 24 h e la saturazione in O,

del sangue arterioso decresce s che, in 4 giornata e nel
coniglio, pu scendere all'85%. Se per l'O, respirato a
Effetti sui tessuti
I sistemi di trasporto di elettroni all'O, (accettore finale),

esistenti nei mitocondri, funzionano bene a Po, 2- 1 torr
e sono ostacolati da pressioni inferiori ma anche da su

periori. Ci dimostrato dal decremento nel consumo di
O, in vivo dopo 3-4 h di respirazione del 100% O, e in
vitro sui tessuti diversi, in particolare quello nervoso e
cardiaco. Si ritiene che questo rallentamento delle ossida
zioni cellulari sia in rapporto con l'inattivazione e/o l'ini

bizione di vari enzimi, il che causa, fra l'altro, minore
formazione di ATP. dimostrato che sono sensibili all'i.
le deidrogenasi attive sull'ac. succinico, ac. lattico, ac.

malico, ac. L (--)glutammico, ac. o-chetoglutarico e sulla
una pressione di 3 ata, la sua pressione nel sangue arte
colina, nonch le ossidasi attive sui D-aminoacidi, sull'ac.
rioso sale da 1700 a oltre 2000 torr e nel venoso da 300
piruvico e sulla xantina, l'ureasi, la colinacetilasi, etc.

Una parte importante svolgerebbe la superossidodismu
tasi. In generale, sono particolarmente sensibili quelli che
contengono gruppi sulfidrilici che vengono inattivati se
a ca. 500 torr, essendo la frazione disciolta di ca. 6 ml%:
ci significa che tutto l'O, necessario per il metabolismo

di un soggetto a riposo trasportato dal plasma e il san
gue venoso rimane praticamente saturo in O, e non in
grado di portare la frazione della CO, normalmente legata
all'emoglobina ridotta, il cui potere tampone decresce.
Ne consegue una tendenza all'acidosi, rivelata anche dal
condo la reazione
ossidazione
2 EnSH -- EnSSEn --2H

riduzione
l'aumento del lattato nella linfa.
L'i. provoca, a partire da Poe intorno ai 380 torr, una

certa diminuzione nel numero degli eritrociti, dei retico
la quale diviene irreversibile se l'i. protratta.

Le colture cellulari presentano, anche per valori della Po
lociti e rallentamento nella velocit di formazione dell'e
di poco superiori al normale, inibizione della crescita e
moglobina. Il fenomeno ha avuto recenti conferme sul
delle divisioni cellulari; sufficiente un aumento del 5%
l'uomo esposto fino a 84 giorni a 250 torrO, -- 100 torr

N, (volo dello Skylab 4) e va dal 7 al 14% di decre
perch si abbia un apprezzabile ritardo; la causa di que

sta differente sensibilit rispetto all'animale in toto risiede
mento eritrocitario; in questo caso peraltro interferiva la
verosimilmente nel fatto che la Po, tessutale, nel secondo
contemporanea condizione di imponderabilit (v. sPAZIALE

MEDICINA). Nei globuli rossi di topini esposti a 4 ata C), si
osservano perossidazione dei lipidi e formazione di HO,
se l'alimentazione carente di tocoferolo; questi feno
meni avvengono prima e sono probabilmente causa del
l'emolisi, la quale interviene dopo un certo tempo anche
se l'animale riportato in aria normale.
caso, molto pi bassa della Poe inspirato (vie respirato

rie escluse). Quando la concentrazione giunge al 95%, la
crescita si arresta quasi del tutto e anche la velocit di
sintesi del DNA, RNA e proteine molto ridotta.Si tor
ner su alcuni di questi fenomeni nel paragrafo sul mec
canismo d'azione dell'i. (v. col. 100).
Nel ratto sottoposto a i. normobarica fino a 72 h, gli
netiche cellulari. Antiche ricerche di Fischer e Andersen
animali sopravvissuti mostrano una diminuzione dello io

dio legato alle proteine del siero, tanto maggiore quanto
pi protratta l'esposizione.
essa delle cellule tumorali, fatto confermato da Churchill
L'i. eserciterebbe anche effetti sulle caratteristiche ge
(1926) avrebbero dimostrato una speciale sensibilit ad

Davidson, Sanger e Thomlinson (1955).
98
97
4. - VIII.
IPEROSSIA
Effetti sul S.N.C. e sugli organi di senso

In questo campo sono ancor pi manifeste le differenze
dovute alla specie e allo stato dell'individuo e quelle in
rapporto a condizioni alimentari o ambientali pregresse.
Quando la Po, sufficientemente elevata, ad es. 1 ata O,
(ma nella letteratura mancano valori univoci per la soglia
delle convulsioni), sintomi neurologici compaiono nel
l'uomo dopo 7-8 h e consistono in tremori delle estre
mit, contrazioni fascicolari di alcuni muscoli, particolar
mente dell'orbicolare delle labbra, imprecisione nei mo
vimenti, nausea; successivamente, si possono osservare a
intervalli scosse cloniche degli arti. Se l'i. protratta, il
soggetto diviene sonnolento, pu andare incontro a par
estesie e ad allucinazioni di vario tipo. L'EEG mostra in
genere variazioni di voltaggio delle onde alfa, raramente
onde di bassa frequenza e onde theta. Non sono state
descritte variazioni nella pressione del liquor.
Per Po, da 3 ata in su, in tempi generalmente inferiori
ai 60 min e precedute dai disturbi suaccennati, talora con
carattere di aura, in sequenza tanto pi abbreviata
quanto maggiore sia la pressione, compaiono crisi convulsive
tonico-cloniche, con un quadro elettroencefalografico e
clinico praticamente sovrapponibile a quello dell'epiles
sia. Esse durano un paio di min e sono intervallate da
periodi di calma di ca. 5 min. La variabilit individuale
elevata: soggetti umani hanno presentato convulsioni in
13-16 min a pressioni di O, intorno a 2,2 ata, ma altri le
hanno sopportate per oltre 3 h pur avendo vertigini,
nausea e segni di imminente collasso. A 5,3 ata le con
vulsioni possono apparire bruscamente entro 5 min. Ba
tini et al. (1954) ne hanno potuto dimostrare l'origine
essenzialmente piramidale.
Nell'EEG compaiono rare onde lente, che si ripetono a
gruppi fino all'accesso convulsivo, caratterizzato nel gatto
da onde di crescente ampiezza con frequenza 15-18/sec.

La scarica motoria seguita da una fase di completo si
lenzio elettrico.
Il lavoro muscolare, l'immersione in acqua (v. sUBAC
dimostrata anche dall'effetto protettivo degli alcaloidi

della segale cornuta e da quello aggravante dimostrato
dalla reserpina. L'i. causa variazioni nel contenuto del
l'ac. y-aminobutirrico, dell'ac. glutammico, della glutam

mina, dell'ac. aspartico, dell'alanina, della treonina, della
cistina nell'encefalo, le quali variazioni sono diverse di
segno e di sede nella fase pre-parossistica e in quella

delle convulsioni; tali variazioni mancano in ambedue le
fasi per altri aminoacidi (valina, leucina, serina e glicina).

Importante l'andamento della concentrazione di questi
composti, giacch, ad es., la glutammina aumenta in
modo rapidissimo nelle prime ore e poi lentamente e di
poco fino alla 24 h, per restare immutata successiva
mente; invece il contenuto in glutammato poco influen
zato nelle prime h e il GABA sale al 50% del valore
massimo, che raggiunto dopo ca. 50 h, per poi scen
dere (dapprima rapidamente), sicch intorno alle 103 h di
esposizione tornato quasi ai valori iniziali (Schfer,

1978). Vi quindi, un accresciuto metabolismo di vari
aminoacidi e un accentuato catabolismo proteico.
Molto importanti nella pratica ossigenoterapica sono
gli effetti sull'occhio. Questi si osservano quasi esclusiva
mente nei neonati prematuri posti in incubatrici con atmo
sfera di O, all'80% e consistono in quella grave alte
razione nota come fibroplasia retrolenticolare che pu

portare a cecit. Sembra che nel meccanismo patogene
tico sia essenziale il frequente passaggio da i. a normossia
(o anche a ipossia, stante le condizioni respiratorie di

questi neonati), e viceversa, con danno tessutale diretto e
mediato per le concomitanti alterazioni vascolari. stato

descritto anche qualche raro caso di cecit in adulti,
come quello riportato da Kobayashi (1972), riguardante
un uomo affetto da miastenia grave con insufficienza re
spiratoria estrema e trattato con ventilazione artificiale di

O, all'80% per 150 giorni: la cecit insorse verso la fine
di questo periodo con un quadro oftalmoscopico di co
strizione arteriolare e neoformazione di una guaina
bianca intorno a questi vasi, praticamente occlusi. La
cessazione dell'i. consent un minimo ricupero funzionale
solo di un occhio.
QUEA MEDICINA) le variazioni di temperatura ambiente e

l'aumento di concentrazione di CO, nell'aria inspirata
abbreviano il tempo di comparsa degli accessi convulsivi.
Meccanismo d'azione
Un dato molto controverso l'eventuale influenza eser
Pur disponendo di una mole notevolissima di ricerche, gli
citata dalla presenza di una pressione pi o meno elevata

di N, o di altro gas inerte (He, Ar) sulla tolleranza all'i.
intimi della tossicit dell'O, anche perch questi non
verosimile che le differenze descritte (beneficio sulla
sono sempre gli stessi per i diversi tessuti e ai diversi li
sopravvivenza e sulla vacuolizzazione del proencefalo di

Drosophila, nessun effetto nel topo) siano da attribuire
essenzialmente alla specie studiata e al metodo speri
mentale, ma sembra lecito concludere che la presenza di
un gas inerte non appare determinante.
Molte ricerche riguardano l'andamento delle tensioni
di C), e CO, e il contenuto di vari aminoacidi nell'ence
falo e nelle sue varie parti. Nell'i. normobarica, la Po,
nella corteccia cerebrale del gatto aumenta del 50%; la
respirazione di O, a 7 ata provoca innalzamenti medi di
Po, relativamente modesti (2 -- 3 volte il valore nor
mossico) ma con notevolissime differenze regionali che
velli di i. Indubbiamente, nella forma normobarica pro
vanno da 0,5 volte nella corteccia a 2-5 volte nel talamo

e a ben 8-9 volte nella formazione reticolare. Queste
pressioni presentano variazioni, in genere in aumento, in

corrispondenza della prima scarica elettroencefalografica.
Vari AA. segnalano l'importanza di un'ipossia grave im
mediatamente precedente, a causa della quale la Po, cor
ticale raddoppia respirando miscela al 40% di O, e di
viene 6-7 volte superiore con il 100% di O, e ci stato
considerato conseguenza della cosiddetta iperemia reat
tiva postipossica. L'influenza del grado di irrorazione
99
studiosi hanno potuto spiegare solo in parte i meccanismi
tratta, gli effetti sull'apparato respiratorio condizionano

la successiva evoluzione dell'i. nell'organismo in toto. In
fatti, le lesioni alveolo-capillari determinano un progres
sivo ostacolo alla diffusione dei gas respiratori e quindi,
in tempo pi o meno breve a seconda del grado di i.,

ipossia e ipercapnia (fig. 6) nell'ambiente interno, le quali
divengono, in ultima analisi, responsabili della morte del
l'animale. A differenza di quanto avviene in altre condi
zioni, non sembra che le alterazioni del sangue e dei
tessuti portino al versamento in circolo di sostanze in

grado di dare manifestazioni di tipo iperossico, come
dimostrato dall'effetto nullo di siero di sangue di animali
esposti a i. iniettato in altri animali.
A livello cellulare l'i. provoca alterazioni del metabo
lismo specialmente degli aminoacidi e dei lipidi. Gli ef
fetti dannosi si manifestano gi sulla membrana per le
alterazioni dovute alla perossidazione della frazione lipi

dica; nel citoplasma, ma soprattutto nei mitocondri, si
svolgono gli effetti pi gravi quali l'inattivazione di en
zimi contenenti gruppi sulfidrilici essenziali per la loro
azione, l'inibizione delle flavoproteine contenenti SH e
100
IPEROSSIA
Dal 1940 al 1950 le ricerche furono orientate prevalente

Potoro
Fco
35O
(torr)
1OO
3OO
9O
Fo,
25O
8O
2OO
7o
fco,
15O
6O
o-o
1OO
5O
T
2O
4O
6O
8O
1OO
Fig. 6. Andamento delle pressioni parziali di O, e di CO, nel
arterioso respirando O, al 100%. (Da Schfer e Citoler,
mente ad indagare il meccanismo attraverso il quale il fenomeno

si svolge, anche perch esso andato assumendo un'importanza
sempre maggiore anche in altri campi (anestesia, medicina dello

sport, etc.). Schmidt e Comroe (1940) segnalarono l'analogia di
questa condizione con la brusca cessazione dell'asfissia per ef
fetto della tracheotomia (nel qual caso si possono osservare ef
fetti simili). Grandpierre e coll. (1948, 1950) hanno apportato
contributi sperimentali all'interpretazione del fenomeno. Se
condo questi AA., la ventilazione polmonare nel cane cloralo
sato diminuisce di frequenza e di ampiezza e spesso presenta un
periodo apnoico passando dal 3 al 100% di O. Henderson
(1924) riteneva ci dovuto alla somma degli effetti ancora per
sistenti dell'acapnia ipossica, con ipoeccitabilit del centro re
spiratorio, e della cessazione dell'eccitamento riflesso dai che
mocettori. Grandpierre e coll. propendono verso l'ipotesi di una
depressione funzionale del centro respiratorio dovuta all'ipossia,
che si rende manifesta quando cessa l'eccitamento riflesso.
La frequenza cardiaca diminuisce di ca. il 15% rispetto

al valore in ipossia e la pressione arteriosa del 20-25%: il
primo fenomeno sarebbe di origine centrale, il secondo di
natura riflessa.
Fe, l'ossidazione del coenzima A e di altri con solfidrili,
l'ossidazione del glutatione, dell'ac. ascorbico e di com

posti implicati nei processi ossidoriduttivi. Si tratta, per
tanto, di fenomeni complessi interessanti molti sistemi
metabolici, alla cui base sta, quasi certamente, la forma
zione di radicali liberi quali OH, O, H, O., di HO,, cio
di energici ossidanti capaci di agire su qualsiasi composto
organico.
La formazione di H, O,, in particolare, favorita dalla
presenza di tracce di metalli, specialmente rame. Ci po
Le funzioni nervose sono anch'esse alterate: la prova

di scrittura dimostra un netto peggioramento di esecu
zione, compaiono tremori, euforia eccessiva, parestesie
agli arti, alterazioni visive.
Non pochi dati clinici confermano che la respirazione

di O, dal 50% in su pu provocare disturbi notevoli, an
che se temporanei, in soggetti con pregressa ipossia cro
nica. Ci avviene specialmente in alcune cardiopatie, nel
l'enfisema e nella fibrosi polmonare: l'i. provoca allora
cefalea, depressione, anomalie del comportamento e, in
qualche caso, agitazione, delirio, scosse convulsive op
trebbe spiegare l'azione protettiva svolta nei confronti
pure sonno profondo e stato comatoso. Questa sintoma
dell'i. da vari agenti chelanti. Da tempo, in particolare ad

opera della Gerschman (1953-1959), stata messa in evi
denza l'analogia degli effetti biochimici dell'i. con quelli
prodotti dalle radiazioni ionizzanti.
tologia si attenua progressivamente in 2-4 giorni (in un

caso un soggetto dorm per 7 giorni) e la coscienza, la
Effetto paradossale dell'ossigeno

La locuzione effetto paradossale dell'ossigeno o post
ipossico (action paradoxale de l'oxygne; posthypoxic

paradox effect; Paradoxeffect der Sauerstoffgabe) denota
un fenomeno notevole e brusco che si verifica in rari casi
immediatamente dopo il ritorno alla norma della Pao. Esso

un'accentuazione di reazioni normali, difficilmente ri
velabili nella maggior parte dei soggetti, che si hanno per

effetto del passaggio da uno stato ipossico ad uno di ab
bondante ossigenazione e talora anche di ossigenazione
motilit e l'umore tornano normali, con tendenza all'eu
foria. Fatti del genere non si osservano nei soggetti sani.

Per spiegare questi fenomeni stata avanzata l'ipotesi
che l'ipercapnia provocata dall'ipoventilazione alveolare
cronica determini una minore eccitabilit del centro re
spiratorio al suo stimolo fisiologico e che la ventilazione

sia mantenuta ad un livello adeguato, per via riflessa,
dalla lieve ipossiemia. Di conseguenza, eliminando questa
con l'aumento della Po, si provocherebbero un'ulteriore
ipoventilazione alveolare e una pi grave ipercapnia che
deprimerebbe il centro.
Un meccanismo che interviene certamente la risposta
vascolare, almeno a livello di circolazione encefalica, che
normale.
porta ad aumento rilevante e brusco della Poe corticale e
Il passaggio da uno stato di ipossia pi o meno grave

alla i. pu avvenire non raramente nel campo dell'ane
stesia, della rianimazione, nell'ossigenoterapia di gravi
deficit respiratori e cardiocircolatori e nel volo ad alta
quota. Contrariamente a quanto potrebbe ritenersi, la
respirazione di O, provoca allora un transitorio peggio
ramento delle condizioni del soggetto, peggioramento che
scompare continuando la respirazione stessa.
reticolare. Sotto questo aspetto, bene che la riossigena

zione di pazienti con insufficienza respiratoria cronica sia
condotta progressivamente e soprattutto agevolando la
ventilazione polmonare spontanea e assistendola mecca
I fenomeni che ne derivano sono noti da tempo e Mosso

(1904) aveva dato una chiara descrizione di quelli respiratori e
circolatori.
Gli studi sul fenomeno furono ripresi per opera di Richet,

Garsaux e Behague, e di Schubert (1932), il quale segnal il
pericolo che esso pu rappresentare per l'aviatore, di Borgard,
di Marshall e Rosenfeld, di Schwartz (1939). Quest'ultimo mise
in rilievo l'importanza della posizione eretta nella manifesta
zione dei disturbi circolatori, ch'essa rende pi frequenti e gravi,
e la relazione fra il grado dell'ipossia precedente, e quello del
fenomeno paradossale, come Ruff e Strughold proposero di
denominarlo.
101
nicamente.
Cenni sulle applicazioni terapeutiche dell'iperossia
Nella maggioranza dei casi, la somministrazione per via respira

toria (quella sottocutanea, attuata da qualche A., ad es., nei
tentativi di rianimazione di neonati asfittici ha pochissime e li
mitate applicazioni e lo stesso vale per quella endoarteriosa, che

presenta rischi notevoli) di miscele contenenti >- 21% di O, e
dello stesso gas al 100%, ha per scopo di rimuovere uno stato di
ipossia ed pienamente efficace solo in alcune forme di essa (v.

IPossIA E IPossIEMIA; IPERBARICA TERAPIA). In altre condizioni
(volo in alta quota, ascensioni alpinistiche oltre i 6000 m) serve
a prevenire l'instaurarsi dell'ipossia, almeno fino ad altitudini

intorno agli 11.000 m e cio fino a quando la pressione baro
metrica > 160 torr (v. AERONAUTICA MEDICINA).
Utili applicazioni, anche se meno note e diffuse, si hanno
quando necessiti asportare in modo incruento gas (azoto, me
102
IPEROSSIA
tano, idrogeno, etc.) presenti in tratti dell'intestino occlusi, nel

l'ileo paralitico, in cisti gassose intestinali, nella cavit cranica
dopo pneumoencefalografia, etc. Ha una certa utilit anche nella
prevenzione della sindrome da decompressione subatmosferica
(o aeroembolismo; v. AERONAUTICA MEDICINA).
La i. iperbarica, come noto, stata applicata nella cura di
infezioni da germi anaerobici, di vertigine cronica (Nair, 1973),
dell'infarto miocardico e di varie malattie ischemiche, negli
shunts venoarteriosi, in arteriopatie obliteranti degli arti, etc.,

con risultati a volte controversi o limitati. Poich questa pratica
richiede la necessit di trattare il soggetto con sostanze che lo
proteggano dagli effetti tossici dell'O,, anche se in genere non
sono superate 2 ata di C,, e non priva di rischi, la sua applica
zione (che peraltro comporta la disponibilit di una complessa e
costosa attrezzatura) tuttora non molto diffusa. Un commento
a parte merita l'importante problema dei rapporti tra i. e radia
zioni ionizzanti, in particolare per quanto concerne la cura ra
diologica dei tumori. Le cellule neoplastiche sono considerate
specialmente sensibili alla i., ma nell'interno di una massa tu
morale, a causa dell'inadeguata vascolarizzazione e dell'elevato
consumo di O,, la sua pressione di norma inferiore alla fisiolo
gica. Si sa peraltro che la sensibilit delle cellule in genere alle

radiazioni ionizzanti in rapporto con la pressione di O, esi
stente nel loro interno: minima in ipossia e aumenta con l'au

mento della Po, fino a un valore critico, oltre il quale gli aumenti
ulteriori di pressione provocano variazioni insignificanti di ra
diosensibilit. Ne consegue che se si porta a valori normali o al
quanto superiori la Po, nell'interno del tumore si potr ottenere
un aumento notevole di sensibilit, mentre quella delle cellule
sane circostanti si modificher assai poco. Anche considerazioni
di ordine fisico e chimico (i radicali idrossile che si formano per

azione delle radiazioni ionizzanti sulla molecola di acqua cau
sano ossidazioni la cui entit pu essere triplicata dall'i.) e di
biologia molecolare (l'energia radiante pu rompere una catena
di una molecola sensibile implicata nella formazione di DNA,
alterandone la struttura elicoidale, ma in qualche minuto si pu
riparare spontaneamente, il che non avviene in presenza di ec
mente iniettato estradiolo. Si tratta, comunque, di inter

venti che hanno per ora solo interesse sperimentale.
L'ipotermia agisce favorevolmente, anche se la diminu
zione della temperatura profonda modesta. Sembra che
l'esposizione a i. lieve migliori la tolleranza alle pressioni
di O, pi elevate (Kydd, 1967), il che stato considerato
una forma di adattamento.
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Grandpierre
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Le sostanze considerate efficaci per prevenire la tossicit
dell'O, in vivo appartengono alle pi disparate famiglie
chimiche ma, nell'ambito di uno stesso gruppo, suffi
ciente una piccola variazione strutturale perch il com
posto perda la sua capacit protettiva. Orientativamente
tali sostanze possono essere raggruppate come segue:
antiossidanti (x-tocoferolo);
riducenti (glutatione ridotto, cisteina, specialmente se
associati);
aminoacidi (glicina, o- e 3-alanina, ac. y-aminobutir

rico) e derivati (serotonina);
metaboliti intermedi (succinato, glutammato, etc.);
vari (THAM; NaHCO; BAL [dimercaptopropanolo);
anestetici, ipnotici, ganglioplegici, miorilassanti, anti
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Pa
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l).
Questa elencazione non , ovviamente, completa e ri

guarda nella grandissima maggioranza risultati di esperi
menti eseguiti sugli animali impiegati classicamente nelle
ricerche sull'i.: topino, ratto, talora coniglio o gatto.
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spe
C., Thse de la Facult de Mdecine, Paris, 1954,
Tranne qualche gruppo di prove eseguito in i. normoba
se
rica, la quasi totalit considera come azione protettiva
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che le sostanze attive in questo senso si sono dimostrate
Ti
poco efficaci in vitro (Miller e Mendoza, 1978) o incapaci

di prevenire gli effetti tardivi e permanenti, quali le pa
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Effetto sicuramente protettivo hanno l'ipofisectomia e,
indipendentemente, l'adrenalectomia. Quest'ultima an
cora pi efficace se all'animale maschio viene successiva
Toxicity in Man, USAF-SAM Rev.

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tion in Relation to
14, 1067.
--
ARISTIDE SCANO
104
IPERPARATIROIDISMIO E IPOPARATIROIDISMIO
TAB, I, ETIOLOGIA DELL'IPERPARATIROIDISMIO
F. hyperparathyroidisme et hypoparathyroidisme. - I. hy
Secondo Rasmussen
perparathyroidism and hypoparathyroidism. - T. Hyper

parathyreose und Hypoparathyreose. - s. hiperparatiroi
dismo e hypoparatiroidismo.
secondo% cope
(n. casi 751)

%
SOMMARIO
Adenoma paratiroi
deo singolo
IPERPARATIROIDISMO
col. 105
Adenoma paratiroi
deo multiplo
Definizione e classificazione (col. 105). - Iperparatiroidismo Carcinoma paratiroi
primario (col. 105): Etiopatogenesi. - Anatomia patologica. deo
Sintomatologia. - Diagnosi. - Prognosi e terapia. - Iperparatiroi
dismo secondario (col. 117). - Iperparatiroidismo terziario (col. Iperplasia paratiroi
dea a cellule chiare
119). - Pseudoiperparatiroidismo o iperparatiroidismo paraneo
Iperplasia paratiroi
plastico (col. 119).
dea a cellule prin
IPOPARATIROIDISMO
col. 120
cipali
76,6
83,0
4,0
4,3
4,3
1,7
4,3
7,6
10,8
3,6
Definizione e classificazione (col. 120). - Ipoparatiroidismo ia

trogenico e ipoparatiroidismo spontaneo (col. 120): Etiopatoge
nesi. - Anatomia patologica. - Sintomatologia clinica. - Diagnosi.
- Prognosi e terapia. - Spasmofilia costituzionale (col. 125). Pseudoipoparatiroidismo (col. 126).
IPERPARATIROIDISMO
Definizione e classificazione
Etiopatogenesi
Causa del quadro clinico nelle sue varie forme la
patologica ipersecrezione di paratormone, che resta im
manente nonostante l'ipercalcemia da esso provocata,
perch una o pi paratiroidi sono sede di processi mor
bosi che, per la loro natura, non sono sensibili come il
tessuto normale all'azione del freno fisiologicamente
esercitata dall'aumento della calcemia. Infatti, nella
Iperparatiroidismo il termine qualificativo di ogni con

dizione anatomoclinica che sia caratterizzata da una pa
tologica iperproduzione di ormone paratiroideo (para

tormone) e dalle relative conseguenze. Nella realt, non
esiste un solo iperparatiroidismo, ma esistono diversi

iperparatiroidismi, a seconda della diversa etiopatogenesi.
Oggi, infatti, sono distinguibili 3 iperparatiroidismi veri

(iperproduzione di paratormone da parte di una o pi
paratiroidi) e 1 iperparatiroidismo falso o pseudoiper
paratiroidismo (iperproduzione di materiale paratormo
ne-simile da parte di tessuti tumorali non paratiroidei).
Perci oggi vanno distinti e separatamente descritti: 1)
l'iperparatiroidismo primario; 2) l'iperparatiroidismo se
condario; 3) l'iperparatiroidismo terziario; 4) l'iperpara
grande maggioranza dei casi, causa prima dell'iperpara

tiroidismo primario un tumore paratiroideo, abitual
mente unico e benigno (tab. I).
assai difficile precisare perch e come prendano ori

gine gli adenomi iperfunzionanti delle paratiroidi, cos
come difficile precisare perch e come l'iperplasia pa
ratiroidea responsabile della ipersecrezione paratormo
nica in un piccolo numero di casi non venga corretta dal

l'ipercalcemia che consegue all'eccesso di paratormone
circolante. La storia naturale dell'iperparatiroidismo
terziario (v. sotto) suggerisce una sequenza di avveni

menti possibile.
Se da una parte si andato affermando il concetto di auto
tiroidismo paraneoplastico, che pi corretto chiamare
pseudoiperparatiroidismo.
nomizzazione della secrezione del paratormone, nel senso che in

molti casi le paratiroidi comincerebbero a secernere quantit di
ormone notevolmente elevate, del tutto al di fuori della normale
Iperparatiroidismo primario
L'iperparatiroidismo primario caratterizzato da un'iper
produzione di paratormone che non obbedisce ad au
mentate necessit dell'organismo, ma che all'organismo si
impone come elemento estraneo capace di creare uno
stato di malattia. Questo, perch fulcro etiopatogenetico
dello stato morboso un processo patologico delle para

tiroidi, tale da rendere inoperante il fisiologico mecca
nismo di controllo feedback della secrezione paratormo
regolazione omeostatica, dall'altra, tutta una serie di osserva

zioni hanno permesso di individuare, nell'ambito dell'iperpara
tiroidismo, delle situazioni patogenetiche in cui la perturbazione

del sistema di feedback appare pi complessa. In un gran nu
mero di casi di iperparatiroidismo primitivo, infatti, il dosaggio

del paratormone plasmatico ha permesso di dimostrare che i li
velli plasmatici di paratormone sotto infusione di Ca diminui
scono e sotto stimolo ipocalcemico aumentano (Murray). In
questi casi, quindi, piuttosto che una vera autonomizzazione
della secrezione del paratormone, si avrebbe uno spostamento
nica, attuantesi tramite il livello della calcemia e in parti

colare tramite la quantit di calcio ionizzato circolante
nel sangue (Ca**).
del punto di regolazione del meccanismo omeostatico, cosicch
L'iperparatiroidismo primario scoperto dal chirurgo
che sarebbe invece totalmente persa nei casi con vera autonomia
viennese Mandl nel 1926 costituisce il paradigma di

tutti gli iperparatiroidismi. Pertanto giusto che alla sua
descrizione sia dedicato lo spazio maggiore. Tanto pi
che per quel che oggi si sa (e senza ipoteche sul fu
la produzione del paratormone sarebbe regolata ad un livello

calcemico superiore al normale, con una certa residua capacit
del meccanismo omeostatico di rispondere agli stimoli, capacit

della secrezione dell'ormone.
presumibile che esista un fattore costituzionale che
di tutti gli iperparatiroidismi: ca. 1 caso su 700-800 indi

vidui che sentono il bisogno di rivolgersi al medico (cfr.
predisponga le paratiroidi a rispondere in eccesso, e in

modo per qualche verso abnorme, alle varie sollecitazioni
operanti, in ultima analisi, attraverso il meccanismo del
l'ipocalcemia, che costituisce il fondamentale stimolo
Purnell e coll., 1971). Questa frequenza probabilmente

inferiore alla realt, e aumenter quando miglioreranno i
fisiologico per la secrezione paratiroidea di paratormone:

presunzione, questa, fondata sul fatto che si conoscono
turo) l'iperparatiroidismo primario il pi frequente
criteri di riconoscimento delle forme precoci e/o di quelle
adenomi paratiroidei (soprattutto multipli) che hanno il
asintomatiche e con l'introduzione di nuove tecniche dia
carattere della familiarit (Cameron e coll.). In pi, et e

sesso sembrano avere importanza nel condizionare la
gnostiche.
105
106
IPERPARATIROIDISMO E IPOPARATIROIDISMIO
comparsa della patologia iperfunzionale delle paratiroidi

e del relativo quadro clinico, considerando che: a) raro
prima della pubert, l'iperparatiroidismo primario ma
lattia dell'et matura, con un massimo di frequenza tra i
40 e i 70 anni (Purnell e coll.); b) l'iperparatiroidismo

primario almeno 2 volte pi frequente tra le donne;
con una maggiore frequenza femminile soprattutto dopo
la menopausa, quando tra le donne predomina di gran
lunga la forma ossea dell'iperparatiroidismo primario
(Purnell e coll.; Muller; McGeown).
Di particolare interesse una forma di iperparatiroidismo da
iperplasia a cellule principali, che appare trasmesso come un
carattere autosomico dominante ad alta penetranza ed espressi
vit varia, generalmente associato ad adenomatosi multipla pan
creatica, ipofisaria, tiroidea o surrenalica, poliposi gastrica, li
pomi (v. PoLIADENOMATosi ENDoCRINA).
Una volta costituitosi, il tumore paratiroideo (assai pi

di rado l'iperplasia) produce e mette in circolo una
quantit di paratormone che eccede di gran lunga le ne
cessit dell'organismo e che, abitualmente, tanto mag
giore quanto maggiore il volume del tumore paratiroi
deo (Purnell e coll.). Di solito, quanto maggiore la

quantit del paratormone presente nel sangue circolante,
tanto maggiore la calcemia degli iperparatiroidei (Pur
nell e coll.).
anche per lungo tempo, ma in alcuni casi questo equilibrio viene

turbato e si hanno lesioni ossee.
In questi casi si pensato all'intervento di un fattore predi

sponente locale che renda per qualche verso anomalo il processo
di rimodellamento osseo; o alla secrezione di diverse forme di
paratormone, una delle quali con un effetto specifico sull'osso

pi accentuato; o, ancora, a un aumento dei fosfati assorbiti con
la dieta, che riuscirebbe a mantenere il rapporto Ca/P a un li

vello sufficiente a permettere notevoli aumenti della mineraliz
zazione.
Nei casi in cui non si hanno alterazioni ossee, si anche pen

sato a un'ipersecrezione compensatoria di calcitonina, che bloc
cherebbe gli effetti ossei del paratormone senza bloccarne quelli
renali.
Va per tenuto conto che generalmente le lesioni ossee sono

presenti nei soggetti con adenomi pi grandi e con livelli pla
smatici di paratormone pi elevati, per cui si potrebbe ritenere
che la comparsa di lesioni ossee sia semplicemente dovuta ad
un'azione diversa sul piano quantitativo, piuttosto che su quello
qualitativo.
Per quanto riguarda i danni renali, le ipotesi recenti tendono a
rivedere il vecchio concetto per cui la precipitazione di calcoli di
fosfato di calcio sarebbe dovuta solo alla presenza di ioni calcio
e ioni fosfato in concentrazioni superiori al loro prodotto di so
lubilit. Va ricordato, ad es., che negli ipoparatiroidei trattati
con Vit. D si osservano spesso una calciuria e una fosfaturia ad
dirittura superiori a quelle osservate nell'iperparatiroidismo,
senza che si osservi calcolosi, e che nei soggetti affetti da iper
calciuria idiopatica la somministrazione di fosfati previene la cal
colosi e diminuisce la calciuria, senza far variare di molto il rap
porto Ca/P.Si quindi pensato che i depositi di fosfato di calcio

L'aumento di paratormone ha come effetto l'aumento del
l'osteolisi osteocitica e quindi della quantit di Ca che passa dal
campartimento osseo al plasma: contemporaneamente gli effetti
renali del paratormone portano a una diminuzione del riassor
si formino inizialmente all'interno delle cellule tubulari, che ne
accumulerebbero in quantit crescenti: la desquamazione di

queste cellule e la liberazione di questi cristalli di fosfati nel
bimento tubulare dei fosfati e a un aumento del riassorbimento
lume tubulare creerebbero il nucleo di cristallizzazione del cal

colo.
tubulare del calcio, con conseguente iperfosfaturia e ipocalciuria

cui segue ipercalciuria quando il livello ematico del calcio au
menta stabilmente (fig. 1).
Il progressivo accumulo di cristalli endocellulari provoche

rebbe poi il quadro della nefrocalcinosi.
Si osserva anche un aumento della sintesi renale di 1-25

idrossicolecalciferolo, la forma attiva della Vit. D, che aumenta
l'assorbimento intestinale di Ca e, insieme al paratormone, sti

mola il riassorbimento osseo osteoclastico bloccando la trasfor
mazione da osteoclasta a osteoblasta. I meccanismi omeostatici

ossei portano a questo punto, per vie finora sconosciute, a un
aumento del numero degli osteoblasti, e pu crearsi una situa
zione di equilibrio instabile tra produzione e riassorbimento os
seo, caratterizzato da un aumento nella stessa misura sia della
produzione sia del riassorbimento osseo, senza che si manife

stino turbe ossee. Una tale situazione pu rimanere invariata
effetti primari
La chiave di volta della patogenesi dell'iperparatiroi

dismo comunque l'ipercalcemia: questa, oltre ai danni
renali, condiziona anche la comparsa degli altri segni cli
nici della malattia, e in particolare: a) i disturbi generali
e neuropsichici; b) la precipitazione pressoch ubiquitaria
di sali di calcio nel corso del grave iperparatiroidismo
acuto; c) i disturbi gastrici e duodenali. A quest'ultimo
riguardo da segnalare l'eventualit che alla genesi delle
ulcere gastroduodenali degli iperparatiroidei contribuisca
quadro biochimico
quadro clinico
a fibro
Sa C1StiCa di
OsteoCasti
Osteoblasti
Recklinghausen
assorbento?
sintomi da
intestinale di Ca
-25to,
percalcenna
vit D3
perCalCuria
netroCalcinosi
eccesso di
paratiroidi
paratormone
riassorbirnento
renale di Ca
esCreone
---------------------------
renale di P
per tostatura
Fig. 1. Schema illustrante la pa

dell'iperparatiroidismo.
(Originale Patrono).
107
108
la coesistenza di un adenoma pancreatico ulcerogeno (v.

zoLLINGER-ELLISON, SINDROME DI; v. anche: INSULoMI).
cliniche) viene fatta solo dopo la nascita di un neonato

con manifestazioni tetaniche rapidamente miglioranti (per
atrofia delle paratiroidi fetali, di fronte all'eccesso di pa
Anatomia patologica
Il substrato anatomico causale dell'iperparatiroidismo primario
costituito da adenocarcinomi, adenomi singoli o multipli, iper
plasie a cellule chiare o a cellule principali.
ratormone materno) (McGeown e Field). D'altra parte,
Pur raccomandando molta cautela nella valutazione di dati
desunti da popolazioni diverse dalle nostre, ricordiamo che, se

condo gli AA. anglosassoni, le incidenze delle varie forme sono
quelle descritte nella tab. I.
Come si rileva dalla tab. I, nella maggioranza dei casi, l'ade
noma a carico di una sola paratiroide; solo di rado l'adenoma
paratiroideo multiplo, e allora, non infrequentemente, trovasi
associato ad adenomi del pancreas o della ipofisi (poliadenoma
tosi endocrina), pi di rado a feocromocitoma e a cancro midol
lare della tiroide con amiloide stromale (sindrome di Sipple). Gli
adenomi paratiroidei sono da 2 a 200 volte pi grandi di una
paratiroide normale; i 3/4 di essi sono a carico di una delle due

paratiroidi inferiori, in una piccola minoranza hanno invece sede
ectopica (non di rado nel mediastino; pi di rado nel paren
chima della tiroide o dietro l'esofago). Gli adenomi paratiroidei
si presentano come tumori brunastri (grigiastri, arancione o
rossastri), incapsulati, abitualmente tanto pi grandi quanto
maggiore la compromissione dello scheletro nel quadro clinico.
Istologicamente, la massima parte degli adenomi paratiroidei
sono costituiti da cellule principali; viceversa, la maggior
parte delle paratiroidi iperplastiche contengono gran numero di
cellule chiare come acqua (Roth; Purnell e coll.).
Il carcinoma paratiroideo generalmente un tumore pi
grande dell'adenoma, tanto da essere spesso palpabile. Presenta
generalmente una capsula invasa dalla neoplasia. Ha tendenza a
metastatizzare ai linfonodi regionali, ai polmoni e al fegato.
L'iperplasia paratiroidea abitualmente interessa pi di una
paratiroide, e spesso tutte e quattro. Le ghiandole sono grandi
30-100 volte il normale e possono apparire costituite o da cel
lule chiare, con citoplasma senza granulazioni, chiaro come
acqua, o da cellule principali. In questo secondo caso tra le
cellule principali si riconoscono nidi di cellule chiare o ossifile.
Le alterazioni ossee consistono essenzialmente in: a) riassor
bimento di tutti i componenti normali dell'osso; b) sostituzione
dell'osso normale con un osso diverso dal normale (perch non
possiede n un evidente sistema haversiano, n un'evidente
struttura lamellare), avente una struttura fibrosa, che ricorda
uno stato di immaturit o di metaplasia; c) deficiente e ritardata
mineralizzazione dell'osso neoformato; d) in rapporto con questi
profondi rimaneggiamenti, irregolarit di contenuto minerale
delle ossa -- ricchezza di osteoblasti e di osteoclasti -- forma
zione di tumori bruni (masse solide di tessuto molle costituite

da cellule di sostegno del midollo, da osteoblasti od osteoclasti,
formantisi soprattutto in seno alla mascella, ai metacarpi, ai
metatarsi e nelle epifisi delle ossa lunghe) -- formazione di
cisti ossee (rivestite di tessuto fibroso e ripiene di liquido,
quale probabile conseguenza di fenomeni degenerativi, comun
que formantisi soprattutto nella corticale sottoperiostea delle
ossa cilindriche) (Ascenzi e Marinozzi). Le alterazioni ossee
sono generalizzate a tutto lo scheletro: tuttavia, in alcune parti,
possono esserlo di pi, in altre di meno; soprattutto i tumori
bruni (che qualcuno chiama osteoclastomi) e le cisti possono
interessare alcune ossa e altre no, dando l'impressione, agli
esami radiografici eseguiti in vita, che le alterazioni ossee siano
circoscritte, soprattutto in quei casi in cui la rarefazione ossea
non molto evidente.
Le lesioni anatomopatologiche renali sono rappresentate da

due quadri: uno aspecifico, legato alla calcolosi e ai danni se
condari di questa (pieliti, idronefrosi, etc.), e uno pi specifico,
la nefrocalcinosi, caratterizzata da depositi di cristalli di sali di
calcio a livello del tubulo distale e dei tubuli collettori e, so
prattutto, a livello dei tessuti interstiziali.
Sintomatologia
Per un tempo piuttosto lungo l'iperparatiroidismo prima
rio pu rimanere clinicamente muto, come dimostrato

dal fatto che, in alcune donne, la diagnosi di ipercalce
mia da iperparatiroidismo (senza altre manifestazioni

109
l'iperparatiroidismo primario pu presentare spontanea

mente anche se di rado oscillazioni anche cospicue
di decorso, e quindi di sintomatologia clinica: qualche
volta una remissione completa, specie quando si stabilisce
un infarto all'interno dell'adenoma paratiroideo (Nortcutt
e coll.).
Per un certo tempo la sintomatologia clinica dell'iper
paratiroidismo primario stata identificata con quella

della osteopatia fibrocistica di Recklinghausen: si poi
constatato che, dell'iperparatiroidismo primario, esiste
anche una sintomatologia extraossea. Alcuni hanno fatto
e continuano a fare la distinzione tra iperparatiroidismo
con alterazioni ossee e iperparatiroidismo senza altera
zioni ossee, quali espressioni anatomocliniche presuntive
di 2 differenti tipi di ormoni messi in circolo dalle para
tiroidi patologicamente iperfunzionanti. Orbene, se di

questo doveroso fare cenno, altrettanto doveroso
sottolineare che trattasi di una concezione non pi soste
nibile: per tante ragioni, non ultimo il fatto che, adope
rando le metodiche pi moderne di ricerca (quali lo stu

dio della cinetica del radiocalcio e la microradiografia di
frammenti bioptici della cresta iliaca), possibile mettere
in evidenza alterazioni del ricambio osseo, praticamente
in tutti gli iperparatiroidei, anche in quelli senza altera
zioni ossee clinicamente e radiologicamente riconoscibili
(Riggs e coll.).
Nei casi di iperparatiroidismo primario con sintomato
logia clinica, questa pu essere costituita: 1) solo dai
sintomi dell'ipercalcemia; 2) solo dai sintomi delle altera
zioni renali; 3) dai sintomi delle alterazioni renali -- i
sintomi delle alterazioni ossee; 4) solo dai sintomi delle
alterazioni ossee. In ognuno di questi gruppi sintomato
logici pu essere presente anche la sintomatologia di
un'ulcera duodenale; assai pi raramente, si pu sovrap
porre la sintomatologia dell'iperparatiroidismo acuto (l'i

perparatiroidismo primario ha abitualmente decorso cro
nico).
Secondo Purnell e coll., eccezione e non regola il
progressivo deterioramento dei malati non trattati, con
trapasso dalle forme asintomatiche alle forme sintomati

che, dalle sintomatologie pi modeste (quelle, ad es.,
neuropsichiche) a quelle pi gravi (ad es. l'osteopatia
fibrocistica di Recklinghausen).
1) Isintomi connessi con le alterazioni biochimiche (so

prattutto con l'ipercalcemia) possono essere i soli presenti
e sono: ipotonia muscolare con astenia, cefalea, disturbi

mentali (non caratteristici), iporessia, stitichezza atonica,
poliuria (con urine abitualmente alcaline) e polidipsia;
pi di rado, disidratazione, bradicardia ed eventualmente
aritmie. Si ricordi che l'ipercalcemia provoca il caratteri
stico accorciamento del tratto Q-T dell'ECG.
2) I sintomi connessi con le alterazioni renali sono
quelli da nefrocalcinosi e/o da calcoli uni- o pi spesso,

bilaterali, di fosfato o di ossalato di calcio; e sono quelli
che molto spesso (in oltre il 50% dei casi) conducono il
paziente all'osservazione del medico. Le alterazioni renali
che sono in rapporto con l'abbondante eliminazione
urinaria di calcio e di fosfati compaiono abitualmente
prima delle lesioni ossee e sono pi frequenti in quei
paesi (come l'America) nei quali pi elevato il consumo
di latte (che ricco di calcio e di fosfati). Di solito, i

sintomi connessi con la nefrolitiasi sono pi precoci,
quelli connessi con la nefrocalcinosi sono pi tardivi. In
linea di massima, gli ammalati che presentano pi spic
110
3) I sintomi connessi con le alterazioni ossee, nei casi

conclamati, sono quelli dell'osteopatia fibrocistica di
Recklinghausem (fig. 2) o quelli dell'osteoporosi genera
lizzata. Questi sintomi nella maggioranza dei casi coe
sistenti con i sintomi da alterazioni renali sono essen
zialmente: a) dolori ossei diffusi, spesso interpretati come

reumatoidi o nevritici; b) deformazioni ossee, soprattutto
a carico delle ossa lunghe, ma anche a carico delle verte
bre (vertebre biconcave, come di pesce), con diminuzione
della statura e/o con formazione del torace a piccione,
con incassamento della testa nelle spalle; c) fratture
spontanee (che possono essere il primo segno della ma
lattia); d) manifestazioni mascellari simulanti l'epulide o
il tumore a mieloplassi, oppure mancanza della lamina
dura dei denti (tanto che qualche volta il dentista che
per primo mette il medico sulla via della giusta diagnosi).
4) I sintomi connessi con la presenza di un'ulcera duo
denale (che, secondo alcuni, sarebbe presente in 1/4 ca.

di tutti gli iperparatiroidei) non hanno alcuna peculiare
caratteristica se non quella non obbligatoria di ac
compagnarsi ai segni dell'ipercalcemia (v. sopra) elo, pi

di rado, ai segni della nefrolitiasi e/o delle alterazioni
OSSee.
5) Lasintomatologia dell'iperparatiroidismo acuto (iper

iperparatiroidismo, secondo Reifenstein; forse meglio,
crisi iperparatiroidea o crisi paratireotossica) compare
quando spontaneamente, ma soprattutto per incaute te
rapie (ad es., eccessiva introduzione di latte e alcalini,
per la coesistenza di un'ulcera duodenale), la calcemia
supera i 17 mg%. Preceduti da poliuria e vomito, com
paiono: disidratazione, collasso circolatorio, iperpiressia
e, se non si interviene in tempo, morte dovuta allo squi
librio elettrolitico, al danno renale e a precipitazione di
calcio in quasi tutti gli organi (morte chimica di Rei
fenstein).
In appendice a quanto fin qui riferito occorre aggiun
gere che:
a) l'iperparatiroidismo primario pu presentarsi con

sintomatologie anomale; ad es., con profonda debolezza
muscolare; con sintomatologia nervosa da tumore della
fossa cranica media o compressione del midollo spinale
(per tumori bruni nelle parti citate); con i segni del

l'insufficienza respiratoria (per calcinosi polmonare dif
fusa); etc. (Murphy e coll.; Raskin e coll.; Shaw e Da
vies; Foresti e coll.);
b) talora si osserva deposizione di cristalli di fosfato di
calcio nella congiuntiva e talora anche una cheratite a
banda. A questi sintomi si associano spesso una certa
fotofobia e una difficolt a mettere a fuoco l'immagine
V1S1Va.
Diagnosi
Fig. 2. Quadri radiologici
in corso di osteopatia fibrosa ci
stica di Recklinghausen. (Originale Patrono).
cata polidipsia e poliuria eliminano la cosiddetta re

nella, piuttosto che presentare coliche ed ematuria da
calcoli renali; inoltre, chi presenta coliche renali da ne
frolitiasi spesso presenta con minore frequenza i segni

della nefrocalcinosi, e cio i segni dell'insufficienza renale
pi o meno grave. In molti casi, a queste sintomatologie

di base si sovrappongono i sintomi derivanti dall'infe
zione delle vie urinarie.
Ottima abitudine sarebbe quella di far praticare una cal

cemia in tutti i pazienti che per una qualsivoglia ragione
sentono il bisogno di consultare il medico: soprattutto
quando questi pazienti sono i cosiddetti nevrastenici o
i calcolotici renali (specie se giovani) o gli ulcerosi duo

denali (specie se giovani);tuttavia, per consiglio di Dent,
anche quando i pazienti sono portatori di malattie croni
che come il diabete, la tbc, etc. Si tenga presente che il
3-8% degli iperparatiroidei sono diagnosticati nel corso
di esami casuali della calcemia.
L'aumento della calcemia (poco o molto al di sopra di
stato calcolato che dal 3 al 5% di tutti i casi di cal

colosi renale sarebbero da imputare ad ipercalcemia da
10,5-11 mg%) e soprattutto l'aumento del livello

ematico del calcio ionizzato (Ca**) (Rose e coll.) re
iperparatiroidismo (in alcune casistiche si arriva fino al
sta ancor oggi il mezzo pi semplice e pi sicuro per so

spettare, anche se non per diagnosticare, l'iperparatiroi
15% di incidenza: cfr. Miano).

i
112
TAB, II. CAUSE DI IPERCALCEMIA
agire a livello renale provocando una ritenzione di fosfato anche

in alcuni soggetti iperparatiroidei.
iperparatiroidismo nelle sue diverse forme;

mixedema;
endocrine
Tra i diversi AA. vi sono opinioni discordanti sull'uso
tireotossicosi;
del test di Ellsworth e Howard. Alcuni lodano tale test
iposurrenalismo;
acromegalia
giacch negli iperparatiroidei, per l'immanenza dell'iper
f con metastasi osteolitiche;

neoplasie
l senza metastasi osteolitiche
del commercio. Il test, nella sua forma tradizionale, ha
neoplastiche
iatrogeniche
paratormonismo, manca quel netto aumento della fosfa

turia che viceversa, nei soggetti normali, tien dietro all'i
niezione endovenosa di 200 U. Collip del paratormone
mieloma
un interesse pi che altro storico nella diagnosi dell'iper
ipervitaminosi D;
da immobilizzazione nei giovani;
paratiroidismo. Quando invece si proceda alla valuta

zione del riassorbimento tubulare dei fosfati prima e
dopo somministrazione endovenosa di estratto paratiroi
da diuretici tiazidici
deo (200 U.), dopo aver previamente valutato la norma

-
sarcoidosi;
Vale
sindrome latte-alcali (sindrome di Burnett)
dismo. Purch si ricordi che: a) anche in casi di sicuro

iperparatiroidismo, la calcemia pu essere transitoria
mente o stabilmente normale, soprattutto nelle forme di
iperparatiroidismo primario con lesioni renali isolate; b)

vi sono false ipercalcemie dovute ad eccessiva venocom
pressione del braccio durante il prelievo del sangue
(Krull e coll.); c) vi sono malattie in cui la calcemia
aumentata senza che vi sia iperparatiroidismo (tab. II):
nelle quali circostanze la calcemia si abbassa nettamente
dopo trattamento con cortisone (40 mg ogni 8 h, per 10

giorni); cosa che non si verifica se l'ipercalcemia
espressione di una condizione di iperparatiroidismo pri
mario (Dent e Watson). Soprattutto, occorre tener pre
sente che nell'iperparatiroidismo primario l'ipercalcemia
si accompagna a fosfatemia normale o pi spesso infe
riore a 3 mg%, a fosfatasemia alcalina aumentata, ad

ipercalciuria (nel 70-80% dei casi), nonch a iperfosfatu
la.
Di notevole interesse l'idrossiprolinuria, aumentata

lievemente nei casi senza apparente interessamento osseo
e notevolmente nei casi con danni ossei.
Per un maggior conforto diagnostico sono stati proposti

alcuni test volti a studiare e a dimostrare pi chiaramente
l'alterazione del metabolismo fosfocalcico. Tra questi
test, che con l'introduzione del dosaggio radioimmunolo
gico del paratormone hanno tuttavia perso oggi gran
parte della loro importanza, va ricordato lo studio del
l'indice di Nordin e Fraser, il quale indica che negli iper

paratiroidei la quantit di fosforo filtrato dai glomeruli e
lit della funzione renale, il test pu dare utili indicazioni

(v. PARATIROIDI GHIANDoLE, semeiotica). Negli iperparati
roidei si osserva una minima differenza nel TRP prima e
dopo somministrazione di paratormone, mentre nei nor
mali e nei soggetti con ipercalcemia da altre cause si os
serva una riduzione nel TRP dell'ordine del 25-36%.
Lo studio della cinetica del radiocalcio (47Ca o 4Ca) ri

veste un interesse quasi esclusivamente scientifico, anche
se un metodo che permette di dimostrare l'entit del
l'aumento del ricambio minerale scheletrico.
Il test della dieta povera di fosfati particolarmente

utile nei casi di iperparatiroidismo normocalcemico.
Una dieta ipofosforica (<350 mg/die) ma normocalo

rica e normocalcica viene somministrata per 3 giorni,
eventualmente somministrando contemporaneamente
idrossido di alluminio, che diminuisce l'assorbimento
intestinale dei fosfati. Il controllo giornaliero della calce
mia e della fosfatemia mostra nei soggetti normali una
significativa diminuzione della fosfatemia e un aumento
della calcemia. Alcuni iperparatiroidei normocalcemici

dimostrano un aumento calcemico maggiore del normale.
Il test pu essere reso pi sensibile somministrando
idroclorotiazide nei 3 giorni della dieta (v. PARATIROIDI

GHLANDOLE).
Il test chimico-clinico che attualmente permette di
confermare la diagnosi nei casi dubbi il dosaggio

radioimmunologico (RIA) del paratormone plasmatico,
sempre che tale esame sia eseguito in centri specializzati

e che si tenga conto di alcune eterogeneit immunologi
che del paratormone circolante e del fatto che le
concentrazioni dell'ormone appaiono essere pi elevate
nel corso della crescita. Con questo test, rapportando
concentrazione di paratormone immunoreattivo e calce
non riassorbito dai tubuli nettamente maggiore che nei
mia, possibile discriminare benissimo iperparatiroidei e
normali (valore dell'indice nettamente superiore a
normali.
-- 0,09). Tenendo presente che una delle azioni princi

pali del paratormone quella di diminuire il riassorbi
Di estremo interesse l'uso del dosaggio del parator

mone nel sangue venoso refluo dalle paratiroidi. Di
questa tecnica daremo un cenno pi sotto, a proposito
della diagnosi di sede dell'adenoma paratiroideo.
Oltre che le ricerche biochimiche, di grande utilit
sono le indagini radiografiche sia delle regioni renali (e
delle vie urinarie, con gli opportuni mezzi di contrasto)
mento dei fosfati a livello del tubulo (TRP), una ridu

zione del TRP (o un aumento dell'indice di Nordin e
Fraser superiore a 0,09) indica un aumento dell'azione
renale del paratormone.
Sono stati anche proposti test volti a verificare l'integrit di
feedback calcemia-secrezione di paratormone. L'infusione di cal
sia delle ossa. Con le seguenti avvertenze: a) l'esame

radiografico diretto delle regioni renali, oltre che mettere
cio (Calcium Tolerance Test, CaTT), secondo le modalit de
in evidenza eventuali calcoli radiopachi, pu documen
scritte da Howard, o secondo quelle di Goldsmith, inibendo la
tare l'esistenza di nefrocalcinosi, sotto l'aspetto di opacit
secrezione di paratormone dovrebbe portare nei soggetti normali
puntiformi, numerose e bilaterali; b) l'esame radiografico

delle ossa, se muto, non permette di escludere l'iperpa
a una diminuzione della fosfaturia, mentre negli iperparatiroidei,

per un difetto del meccanismo di feedback, la fosfaturia do
vrebbe rimanere costante. Il test appare molto poco discrimi
nante poich: a) non in tutti gli iperparatiroidei, come si detto
sopra, la secrezione di paratormone autonoma, giacch nella
maggioranza dei casi appare operante un feedback, anche se re
golato su livelli calcemici pi elevati; b) gli ioni Ca?* sembrano
113
ratiroidismo, perch le lesioni ossee, pur essendoci,

possono essere per lungo tempo al di sotto del limite
della comune documentabilit radiologica (la rarefazione
ossea, per essere visibile nei comuni radiogrammi, deve
comportare la perdita di almeno il 30% del calcio osseo;
114
IPERPARATIROIDISMO E IPOPARATIROIDISMO
Turano); c) la rarefazione ossea non patognomonica

dell'iperparatiroidismo, se non quando si accompagna
alla netta partecipazione della corticale (che in alcuni
tratti scompare del tutto, specie in corrispondenza delle
falangi) e soprattutto alla presenza delle cisti ossee

(che in realt sono o cisti o tumori bruni, non distingui
bili radiograficamente tra loro).
Servendosi giudiziosamente dei mezzi diagnostici bre
vemente indicati, oltre che del quadro clinico, l'iperpara
tiroidismo primario deve essere differenziato: 1) da
malattie come l'osteoporosi, l'osteomalacia, il rachiti
smo, l'osteogenesi imperfetta, la displasia fibrosa poliosto
sica, il morbo di Paget, le cisti solitarie, il mieloma
multiplo e le metastasi tumorali le quali hanno un
quadro radiografico osseo che pu simulare quello del
l'iperparatiroidismo; 2) da situazioni patologiche, sponta
nee o iatrogeniche come la sarcoidosi di Boeck,
l'ipervitaminosi D, la sindrome di Burnett (o Milk-Alkali
Syndrome) e tumori maligni vari le quali possono
simulare il quadro biochimico dell'iperparatiroidismo
primario (soprattutto a causa dell'ipercalcemia); 3) da

malattie come la sindrome del nefrone inferiore,
l'iperparatiroidismo secondario ad insufficienza renale e la
sindrome da immobilizzazione le quali possono portare
a nefrocalcinosi, simulando cos una parte del quadro
clinico dell'iperparatiroidismo.
Una volta diagnosticato un iperparatiroidismo, per la
localizzazione del tumore (che quasi mai palpabile) pu
essere utile ricorrere alla pneumoradiografia della regione
(Lacroix e coll.), oppure alla scintigrafia paratiroidea
dopo somministrazione di seleniometionina (previa inibi
zione tiroidea con triiodotironina, giacch anche la
tiroide capta l'indicato radioelemento) (Centi Colella e
Pigorini; Piret e coll.). Va tuttavia segnalato che la

scintigrafia paratiroidea con seleniometionina ha scarsa
utilit pratica, perch ha valore localizzativo solo quando
l'adenoma iperfunzionante (e quindi captante il radioe
lemento) supera i 2 g di peso e i 2 cm di volume. Per

cui quando sia possibile, in quanto vi necessit di
una particolare attrezzatura (gamma-camera accoppiata
con un computer connesso con un sistema di memorizza

zione) conviene ricorrere alla scintigrafia paratiroidea
con doppio radioisotopo (radiotecnezio e radioseleniome
tionina) messa a punto da Cultrera e coll.: metodica,
questa, che permetterebbe addirittura la visualizzazione
delle paratiroidi normali, anche se con molta perdita di
tempo e con molta abilit da parte dei tecnici (fig. 3).
Alcuni AA. hanno consigliato l'arteriografia selettiva
delle arterie tiroidee inferiori o del tronco tireocervicale.
Si osserva, quando l'adenoma abbastanza grande, una

tipica zona ipervascolarizzata.
Di notevole importanza, anche se di pi difficile
esecuzione, il cateterismo venoso retrogrado delle vene
del collo. Il catetere, spinto dalla vena femorale e
attraverso l'atrio destro nelle giugulari, permette di
prendere campioni di sangue refluo e di dosare su questi
campioni il paratormone. Una differenza tra un lato e
l'altro dimostra la localizzazione del tumore. Il cateteri
smo selettivo delle vene tiroidee teoricamente dovrebbe
permettere anche la differenziazione tra adenoma e

iperplasia: purtroppo non si ancora raccolta una
sufficiente esperienza al riguardo.
La tomografia assiale computerizzata (T.A.C.) permette

la chiara visualizzazione degli adenomi di dimensioni
medio-grandi. Meglio di tutto per riesce l'esplorazione
chirurgica, che consente di risolvere anche il problema
della terapia.
Prognosi e terapia
Secondo Purnell e coll., la malattia non necessaria
mente progressiva, essendoci la possibilit che l'iperpara

tiroidismo si mantenga stabile e benigno (in quanto
non compromettente seriamente la salute). D'altra parte,
sia pure eccezionalmente, vi la possibilit di una
guarigione spontanea eventualmente dopo una fase
transitoria di tetania per l'istituirsi di infarti necrotici
all'interno del tumore paratiroideo causale (Johnston e
Schnute). Nonostante tutto questo, la prognosi deve
essere di solito riservata quoad valetudinem, e a volte
anche quoad vitam, soprattutto quando intervengano
complicazioni come l'iperparatiroidismo acuto, l'insuffi
cienza renale e, qualche volta, anche l'ulcera duodenale.
La terapia di elezione quella chirurgica. La terapia
medica va riservata ai casi inoperabili per ragioni extra
endocrine, o che rifiutino decisamente l'intervento, op
pure in cui ripetute esplorazioni chirurgiche non siano
riuscite a localizzare la o le paratiroidi ammalate (qual
cuno, in questi casi, pratica una tiroidectomia subtotale,
per l'eventualit che l'adenoma sia intratiroideo; cfr.
Miano); ai casi in cui esistano metastasi funzionanti di un
carcinoma paratiroideo, ai casi, infine, con iperparatiroi
dismo acuto.
La terapia chirurgica va attuata appena possibile e

consiste nell'asportazione del o degli adenomi, oppure
in caso di iperplasia di tutte le paratiroidi nell'asporta
zione di 3 paratiroidi e nella resezione del 50% della
quarta paratiroide. Dopo la paratiroidectomia, il successo
denunziato dall'abbassamento netto della calcemia fin
Fig. 3. Gammagrafia della tiroide e delle paratiroidi eseguita con
la tecnica del doppio radioisotopo (Tc e Se-mtionina).

L'esame gammagrafico elaborato col calcolatore ha messo in
evidenza un grosso adenoma iperfunzionante che interessa

entrambe le paratiroidi del lobo sinistro. Il paziente di anni 50
aveva una storia ventennale di calcolosi renale bilaterale con
coliche ricorrenti e frequenti interventi operatori. Il reperto

istologico ha confermato la diagnosi di adenoma paratirideo
sinistro. (Osservazione Cultrera).
dal primo giorno, nonch dall'oliguria. Se viceversa la

calcemia persiste elevata per pi di una settimana, o se
torna ad elevarsi dopo un primo abbassamento (iper
paratiroidismo ricorrente: Laubinger e coll.), segno che
vi tessuto paratiroideo che sfuggito all'intervento, o
che esiste un secondo adenoma sfuggito all'esplorazione
per le sue piccole dimensioni, o che esistono metastasi
funzionanti di un cancro paratiroideo. Dopo la paratiroi
dectomia possono comparire manifestazioni di tetania di

115
116
breve o di lunga durata. Quelle di breve durata (ca. 1
(diabete, tbc, etc.), l'acidosi tubulare renale, la sindrome
settimana) dipendono dal fatto che il tessuto paratiroi

deo, in atrofia compensatoria per la preesistenza dell'a
denoma iperfunzionante, tarda a riprendere la sua nor
male funzione dopo l'asportazione del tumore. Le mani
festazioni tetaniche di lunga durata dipendono invece da
una delle due condizioni seguenti: 1) incapacit del
tessuto paratiroideo superstite a produrre una quantit di
di Fanconi-De Toni-Debr, l'avitaminosi D, la resistenza
renale al paratormone, etc., possono essere causa di

iperparatiroidismo secondario, sia pure con molta mag
giore rarit (per ragioni varie). All'ipocalcemia indotta
dalle malattie indicate con meccanismi non del tutto
completamente chiariti le 4 paratiroidi reagiscono
iperplasizzandosi e secernendo una maggiore quantit di
paratormone sufficiente per le necessit dell'organismo (o
paratormone. Conseguenza dell'iperparatormonismo la
per disturbi vascolari intervenuti nel corso dell'intervento

o per ipoplasia congenita); 2) esistenza di gravi altera
zioni ossee, perch in questi casi calcio e fosforo vengono
continuamente sottratti dal sangue, per la ricostituzione
del normale patrimonio minerale delle ossa in via di
riformazione (tetania delle ossa affamate). In tutti
questi casi la terapia quella stessa che verr indicata a
comparsa di osteodistrofie che vanno dall'osteomalacia

alla vera e propria osteopatia fibrocistica di Reckling
hausen. Il quadro clinico, quindi, costituito dalla
sintomatologia propria dell'osteopatia, che si aggiunge
alla sintomatologia che pi caratterizza la malattia cau
sale, di solito bene riconoscibile.
proposito dell'ipoparatiroidismo (v. sotto). Infine, va
A completamento di quanto fin qui riferito, conviene aggiun
segnalato che, in un certo numero di casi, dopo la

paratiroidectomia, compare un deterioramento della fun
zione renale, che non comprensibile nella sua patoge
nesi (perch compare anche se viene corretta l'oliguria
gere le seguenti notizie che riguardano l'iperparatiroidismo
abituale dei paratiroidectomizzati) ma che regredisce
secondario a insufficienza renale cronica, e ci in rapporto con
la sua maggiore frequenza e importanza pratica: a) nel corso

dell'insufficienza renale, l'iperparatiroidismo secondario assai
frequente, ma occorre saperlo ricercare; infatti, fin dai primi
stadi documentabile un aumento della paratormonemia pro
abitualmente in capo a 2-3 mesi (Purnell e coll.).

Con la terapia chirurgica, le lesioni ossee regrediscono
porzionale all'aumento dell'azotemia (Reiss e coll.); b) le
(con permanenza delle cisti e iperossificazione dei tu
quenti da quando l'emodialisi ha permesso di prolungare la vita
mori bruni); viceversa, le alterazioni renali migliorano

solo se inizialissime, restano invariate se pi avanzate e
dei pazienti (Buckle); c) dopo trapianto renale ben riuscito,

l'iperparatiroidismo secondario regredisce di solito in maniera
completa (compresa l'osteopatia), a meno che l'iperparatiroidi
soprattutto se gi intervenuta l'insufficienza renale.

Quando sorge l'indicazione per la terapia medica,
questa pu essere attuata come preconizzato da Albright,
e cio con fosfato inorganico (sotto forma di sale sodico)
per infusione o per bocca, che tuttavia facendo
diminuire l'eliminazione urinaria e fecale del calcio (che
si abbassa nel sangue con meccanismo ignoto) rischia
di provocare la comparsa di calcificazioni extraossee
(Breuer e Le Bauer); oppure, pu essere attuata (come

qualcuno pi modernamente preferisce) con la sommini
strazione di solfato di sodio, che fa aumentare l'elimina
zione urinaria di calcio, ma richiede la somministrazione
di grandi quantit di liquidi (ca. 3 l al giorno) perch

l'infusione possa far abbassare utilmente la calcemia
(Chakmakjian e Bethune).
Il trattamento con calcitonina stato in un certo senso
osteodistrofie da insufficienza renale sono diventate pi fre
smo secondario non sia gi diventato iperparatiroidismo terziario

(v. sotto) (Alfrey e coll.); d) l'ipercalcemia, che compare nei
nefritici sottoposti a trapianto renale, spesso fa la spia dell'iper
paratiroidismo preesistente al trapianto (Alfrey e coll.); e)

l'osteodistrofia degli uremici pu risultare cos fastidiosa (so
prattutto per i dolori, ma anche per il prurito che l'iperparati
roidismo comporta) da indurre alla paratiroidectomia subtotale
anche in pazienti che gi si sa destinati alla morte (Findley e
coll.).
Nel caso dell'osteodistrofia renale iperazotemica, la patogenesi
dell'iperparatiroidismo si basa su due capisaldi patogenetici: la
ritenzione dei fosfati e la diminuita idrossilazione della Vit. D,
reazione quest'ultima che avviene quasi esclusivamente a livello
del parenchima renale. Questa carenza della forma attiva della
Vit. D porterebbe le cellule ossee a rispondere meno alla
somministrazione di paratormone, e con questo rilievo potrebbe
spiegarsi l'ipocalcemia che si osserva in questi pazienti, associata
deludente. Al riguardo va ricordato che questo ormone

ha un'efficacia tanto maggiore quanto maggiore l'au
mento del riassorbimento osseo e presenta lo svantaggio
che la sua azione ipocalcemizzante pu fungere da
stimolo alla secrezione di paratormone. Le dosi giorna
all'iperfosfatemia da ritenzione dei fosfati.
liere consigliate sono di 30-50 U. MRC (standard del
sia gi intervenuto il trapasso dell'iperparatiroidismo

secondario nell'iperparatiroidismo terziario (v. sotto).
Nell'iperparatiroidismo secondario, la calcemia bassa o
British Medical Research Council) di calcitonina porcina

o di salmone o sintetica (0,5-1 mg). Va comunque
ricordato che, molto spesso, dopo un certo periodo si
osserva una notevole diminuzione dell'attivit ipocalce
Abitualmente non ci sono difficolt diagnostiche e

l'iperparatiroidismo secondario pu essere agevolmente
distinto dall'iperparatiroidismo primario, a meno che non
normale e la fosfatemia alta o normale; le alterazioni
mizzante.
ossee, e quelle biochimiche, abitualmente vengono cor

rette da dosi opportune di Vit. D, perch, con meccani
smi vari, le diverse malattie causali dell'iperparatiroidi
Iperparatiroidismo secondario
smo secondario comportano una deficienza della stessa

(Rasmussen). Nei laboratori in cui ci possibile, il
L'iperparatiroidismo secondario caratterizzato da una

iperproduzione di paratormone che obbedisce ad un
aumento delle esigenze dell'organismo, qualunque sia la
malattia primaria che conduce, con un meccanismo o
con l'altro, all'ipocalcemia, cio a quella condizione che
obbliga le paratiroidi a iperfunzionare, nel tentativo di
ristabilire l'omeostasi calcica.
In ordine decrescente di frequenza, l'insufficienza

renale cronica e il malassorbimento intestinale sono le
principali cause di iperparatiroidismo secondario: non

certo le uniche, perch anche molte malattie croniche
117
dosaggio del paratormone ematico permette di docu

mentare alti valori basali sia nell'iperparatiroidismo se
condario sia nell'iperparatiroidismo primario, tuttavia,
con la caratteristica che, dopo carico di calcio (e

conseguente elevazione della calcemia), la paratormone
mia si abbassa frequentemente nell'iperparatiroidismo
secondario, resta invece frequentemente invariata nel
l'iperparatiroidismo primario.
La terapia dell'iperparatiroidismo secondario consiste
essenzialmente nella terapia della malattia causale, cui
spesso conviene aggiungere la somministrazione orale o
118
parenterale di Vit. D (3000-4000 U. al giorno, ma anche

dosi assai maggiori, a seconda dei casi), con l'aggiunta
eventuale di sali di calcio.
Notevolmente efficace appare la somministrazione
cio che, una volta trovata un'ipercalcemia con ipofosfa

temia, se il paziente maschio, se ha perduto peso di
recente (almeno 10 kg) e se anemico, opportuno
pensare che sia portatore di un cancro extraparatiroideo
della forma attiva della Vit. D, il 1-25-diidrossicolecalci
che occorre ricercare accuratamente. Il conoscere la
ferolo. I pazienti si giovano anche della somministrazione
possibilit di uno pseudoiperparatiroidismo paraneopla
di idrossido di alluminio, che riduce l'assorbimento

intestinale dei fosfati.
stico ha importanza pratica, oltre che dottrinale, a)

perch l'ipercalcemia (di solito superiore a 14 mg%)
Iperparatiroidismo terziario
qualche volta pu portare a morte il paziente prima che

lo faccia il tumore; b) perch l'ipercalcemia, opportuna
L'iperparatiroidismo terziario (termine proposto da

Walter St. Goar nel 1963, per indicare un concetto
prospettato gi 7 anni prima da Davies, Dent e coll.)
una tappa evolutiva, non obbligatoria (tanto che ne stata
mente interpretata, pu consentire una diagnosi pi

tempestiva del tumore causale (Muggia e Heinemann).
IPOPARATIROIDISMO
postulata una predisposizione costituzionale) dell'iper

paratiroidismo secondario: con la peculiarit di essere
una condizione morbosa diventata autonoma, per essersi
emancipata dalle cause che avevano provocato l'iperpla
sia reattiva delle paratiroidi e l'iperparatiroidismo secon
Definizione e classificazione
dario (Davies e coll.; Golden e coll.). Unica reale
Ipoparatiroidismo il termine qualificativo di ogni condi

zione anatomoclinica che sia caratterizzata da un'ipose
crezione patologica di ormone paratiroideo e dalle
relative conseguenze. Esistono 4 forme di ipoparatiroi
differenza tra iperparatiroidismo primario e iperparati

roidismo terziario attualmente l'ignoranza e, rispetti
vamente, la conoscenza dell'etiopatogenesi.
dismo: 3 vere e 1 falsa. Gli ipoparatiroidismi veri sono:

1) l'ipoparatiroidismo iatrogenico; 2) l'ipoparatiroidismo
spontaneo (o idiopatico); 3) la spasmofilia costituzionale.
L frequenza dell'iperparatiroidismo terziario provviso
riamente (cio in attesa di maggiori affinamenti diagnostici)

di 6 casi ogni 100 di iperparatiroidismo primario (Davies e
coll.). La sua etiopatogenesi la seguente: malattie capaci di
comportare ipocalcemia (secondo Davies e coll., non solo quelle
citate a proposito dell'iperparatiroidismo secondario ma anche
molte malattie croniche come la tbc polmonare, la tireotossicosi,
il diabete mellito, tumori vari, etc.)-- ipocalcemia a lungo non
riconosciuta e non corretta - iperplasia delle paratiroidi -iperplasia adenomatosa delle paratiroidi-- formazione di un
adenoma iperfunzionante (autonomo, cio sganciato dal fisiolo
gico controllo da parte della ipercalcemia)-- possibile ma

eccezionale trasformazione dell'adenoma iperfunzionante in un
cancro paratiroideo iperfunzionante. Un caso della serie di
Davies e coll. presentava, all'intervento,2 paratiroidi normali, 1
paratiroide con adenoma e 1 paratiroide con carcinoma.
A parte che per l'etiologia riconoscibile, l'iperparati

roidismo terziario non distinguibile dall'iperparatiroi
dismo primario. La terapia chirurgica come quella
dell'iperparatiroidismo primario.
Non tutti ritengono inequivocabilmente dimostrata la
sequenza di avvenimenti che dall'iperparatiroidismo se
condario portano all'iperparatiroidismo terziario. Co

munque, se le future ricerche rendessero accettabile da
parte di tutti la sequenza indicata sopra, la patologia
iperfunzionante delle paratiroidi verrebbe ad acquistare
un posto di primo piano quale modello utilizzabile per lo

studio della produzione e progressione dei tumori umani:
per lo meno di quelli a carico delle ghiandole endocrine
(Davies e coll.).
Pseudoiperparatiroidismo o iperparatiroidismo paraneo
plastico
Lo pseudoiperparatiroidismo caratterizzato dalla pro

duzione ectopica di una sostanza paratormone-simile da
parte di tessuto tumorale extraendocrino: di solito, da
L'ipoparatiroidismo falso perch dovuto non a difet

tosa produzione di paratormone, bens ad insensibilit
degli effettori di fronte all'azione dell'ormone paratiroi
deo va sotto il nome di pseudoipoparatiroidismo di

Albright. Degli ipoparatiroidismi veri, il pi raro
l'ipoparatiroidismo spontaneo (secondo Rasmussen, non

pi di 150 casi descritti in tutto il mondo fino al 1968);
meno raro l'ipoparatiroidismo iatrogenico (stando alle
ricerche di Molinatti e coll. lo si ritroverebbe nel 2,3% di
tutti i paratiroidectomizzati); il pi frequente la

spasmofilia costituzionale (tanto che Klotz ne aveva gi
osservati 1000 casi fino al 1959, e nella sola Francia).
Onde evitare ripetizioni, conviene descrivere in un
unico paragrafo sia l'ipoparatiroidismo iatrogenico sia
l'ipoparatiroidismo spontaneo. Viceversa, preferibile
dedicare un breve cenno a parte alla spasmofilia costitu
zionale e allo pseudoipoparatiroidismo. Con la precisa
zione preliminare, da fare una volta per tutte: presa in
blocco, la patologia ipofunzionale delle paratiroidi
almeno 2 volte pi frequente tra le donne.
Ipoparatiroidismo iatrogenico e ipoparatiroidismo spon
taneo
Etiopatogenesi
Nell'ipoparatiroidismo iatrogenico, si ha a che fare con
l'asportazione di tutto il tessuto paratiroideo funzionante
(specie in casi di tiroidectomia totale, quando l'ipopara
tiroidismo iatrogenico raggiunge la frequenza del 4%:

Molinatti e coll.), o, pi di frequente, con lesioni
traumatiche delle ghiandole o dei loro vasi (e quindi con
possibilit, in alcuni casi, di una soddisfacente rigenera
zione paratiroidea). Nell'ipoparatiroidismo spontaneo, in

vece, estremamente difficile dire perch tutte e 4 le
paratiroidi cessino o quasi di funzionare.
La malattia colpisce prevalentemente soggetti al disotto
dei 15 anni. Appare molto probabile che vi siano forme

da parte di tumori renali (specie ipernefromi); pi di familiari e forme sporadiche. Le prime appaiono tra
parte di carcinomi squamosi del polmone; qualche volta,
rado, da parte di tumori maligni a carico del pancreas,

dell'utero, del colon, etc. (Goodal). Il numero dei casi
finora descritti supera di poco i 30; tuttavia, non da
escludere che questa particolare sindrome endocrina
paraneoplastica sia meno rara di quanto si creda. Al
riguardo, bene tenere presente il consiglio di Liddle e
119
smettersi come un carattere recessivo legato al cromo
soma X e pertanto colpiscono prevalentemente soggetti

di sesso maschile (V. H. Peden), oppure come un
carattere autosomico recessivo, associato ad altre patolo
gie, come si osserva nella sindrome di Di George, che

compare entro il 3 anno di vita, ed costituita
120
dall'associazione di ipoparatiroidismo idiopatico, agenesia

timica, disturbi dell'immunit cellulare. Un'altra forma
con carattere della familiarit, ma della quale non si

conosce il meccanismo di trasmissione, la cosiddetta
sindrome moniliasi-ipoparatiroidismo-iposurrenalismo
che, per il carattere della familiarit e il riscontro di
autoanticorpi in circolo, introduce il sospetto che una
costituzionale meiopragia delle paratiroidi e una costitu
zionale facilit a formare autoanticorpi possano portare
ad alterazioni regressive delle paratiroidi con meccanismo

autoimmune (Quichaud). In circolo sono infatti presenti
anticorpi antiparatiroide, antitiroide (con presenza talora
di tiroidite) e antimucosa gastrica. Musymowitz e Klein
hanno descritto una forma di ipoparatiroidismo da
probabile blocco dell'ormonogenesi, con presenza in
circolo di paratormone immunoreattivo ma biologica
mente inefficace.
Comunque, sicura la rarit di alterazioni paratiroidee

gravi attribuibili ad emorragie, ad infezioni o a irradia
zioni della tiroide (con raggi X o con radioiodio)
(Rasmussen).
La genesi del quadro clinico da ricondurre con
sicurezza alla deficienza di paratormone e alla conse
guente ipocalcemia: in parte anche all'iperfosfatemia. Pi
precisamente, l'ipocalcemia e l'iperfosfatemia, che costi
tuiscono la caratteristica umorale dell'ipoparatiroidismo,

sono conseguenza del venir meno dell'azione diretta del
paratormone sui tubuli renali e sulle ossa e quindi
esprimono la diminuzione del riassorbimento tubulore
nale del calcio, la diminuzione della decostruzione ossea
e l'aumento del riassorbimento tubulorenale del fosforo.
L'ipereccitabilit neuromuscolare, che caratteristica

dell'ipoparatiroidismo, dipende dall'ipocalcemia, in
quanto il calcio ha un ruolo importante nella funzione
delle membrane cellulari e in particolare nel controllo del
trasporto del sodio e del potassio (Rasmussen). Le

alterazioni trofiche, frequenti ad osservarsi in corso di
ipoparatiroidismo, sono state messe in conto dell'azione
deleteria che l'ipocalcemia avrebbe sul circolo e in
particolare sui precapillari e capillari (Smith e coll.).

Delle
alterazioni
ossee sufficiente
dire
che
sono
Anatomia patologica
Nell'ipoparatiroidismo iatrogenico una o pi paratiroidi risultano
asportate; comunque, il tessuto paratiroideo presente risulta
abitualmente degenerato (Virenque e Baubert). Nell'ipoparati

roidismo spontaneo, le paratiroidi possono apparire grossolana
mente normali o ipoplasiche: sempre per le cellule epiteliali
sono diminuite di numero, o assenti e rimpiazzate da grasso.
Sintomatologia clinica
Se il deficit di paratormone si stabilisce acutamente
(per paratiroidectomia o per scompenso di un ipopa

ratiroidismo latente, a causa di una delle condizioni
elencate nella etiopatogenesi), compare, pi o meno

conclamata e pi o meno drammatica, la crisi tetanica
(tetania paratireopriva, descritta per la prima volta, nel

1896, da Vassale e Generali, negli animali). Questa
s'inizia con un senso di formicolio e di intorpidimento
alla bocca, alle mani e ai piedi, che cominciano a
contrarsi e a diventare rigidi (spasmo carpopodalico),

mentre gli avambracci si flettono sulle braccia e le mani,
flettendosi spasmodicamente sugli avambracci, con la
spasmodica estensione delle dita, assumono l'aspetto
caratteristico della mano ostetrica. Frattanto, com
paiono lo stridore causato dallo spasmo laringeo e
l'asfissia che, sia pure raramente, pu essere fatale. Alla
contrazione tonica, spasmodica, dolorosa, generalizzata,
pu accompagnarsi o far seguito la comparsa di convul
sioni cloniche, spesso confuse con quelle epilettiche. Nei
bambini e nei soggetti costituzionalmente predisposti, la
tipica crisi tetanica pu essere sostituita da crisi epiletti
che, per nulla distinguibili dall'epilessia vera, tanto pi
che possono alternarsi con episodi simili a quelli che
caratterizzano il piccolo male. V. anche: TETANIA.
Invece che conclamata, la tetania pu essere latente,
ed essere messa in evidenza dal medico: a) riducendo la
circolazione dell'avambraccio e comprimendo i nervi del
braccio (merc applicazione del bracciale dello sfigmo
manometro per ca. 3 min, con una contropressione di
poco superiore alla pressione sistolica), nel qual caso
compare il tipico spasmo con mano di ostetrico (segno

di Trousseau); oppure b) percuotendo il nervo facciale
conseguenza diretta e non mediata della deficienza di
immediatamente al davanti del meato acustico esterno, o
paratormone.
scenda al di sotto di 7-8 mg%; b) in presenza di acidosi,
subito al di sotto del processo zigomatico, nel qual caso

compare una contrazione dei muscoli del labbro supe
riore, dell'ala del naso e delle palpebre dello stesso lato
(segno di Chvostek [fig. 4]); oppure c) percuotendo il
nervo peroneo in corrispondenza del capitello della
fibula, nel qual caso compare una flessione dorsale con
la tetania non compare neanche con livelli calcemici

inferiori a 7 mg%, perch l'acidosi aumenta la ionizza
zione del calcio e quindi fa aumentare la frazione
biologicamente attiva del calcio circolante; c) in presenza
di alcalosi, la tetania pu comparire anche con livelli
cando una corrente galvanica inferiore a 5 mA al nervo

mediano o ulnare o peroneo, nel qual caso compare una
netta contrazione (mentre nell'individuo normale occor
rono correnti superiori a 5 mA per ottenere lo stesso
calcemici normali o quasi, perch l'alcalosi fa diminuire
fenomeno) (segno di Erb). Oltre che dal medico, la
la ionizzazione del calcio; d) in presenza di una normale
tetania latente pu essere messa in evidenza da uno

spavento, da un'emozione, etc.; allora essa si esprime, volta
a volta, sotto forma di manifestazioni isolate di spasmo
carpopodalico o di stridore laringeo o di parestesie o di
spasmo pilorico o di disfagia o di disartria o di aritmia
Circa la responsabilit delle turbe elettrolitiche nella

genesi del quadro clinico dell'ipoparatiroidismo, conviene
precisare quanto segue: a) perch compaiano i primi

segni sicuri di ipoparatiroidismo, occorre che la calcemia
fosfatemia ottenuta con il Probenecid (che ha un'azione

fosfaturica analoga a quella del paratormone), la tetania
non compare neanche se la calcemia al di sotto di 7
mg%: il che indica chiaramente che alla genesi delle

manifestazioni cliniche dell'ipoparatiroidismo contribuisce
anche l'iperfosfatemia.
In rapporto con la sua patogenesi, la sintomatologia
clinica dell'ipoparatiroidismo viene messa in evidenza o
viene rapidamente aggravata dall'alimentazione povera di
calcio e ricca di fosforo, dalla diarrea e dalle malattie
abduzione del piede (segno di Luf); oppure d) appli
cardiaca, etc.
Se il deficit di paratormone si stabilisce lentamente

(come nell'ipoparatiroidismo spontaneo, ma come
sia pure pi di rado pu essere anche nell'ipoparati
roidismo iatrogenico), la sintomatologia pu limitarsi per
intestinali con turbe dell'assorbimento, dall'allattamento,
lungo tempo ad astenia, labilit emotiva, palpitazioni,

facilit ai formicolii, etc. Se l'insufficienza paratiroidea
dal maggiore fabbisogno di calcio imposto dalla gravi
pi grave, compaiono abitualmente disturbi trofici, che
danza, etc.
interessano, in ordine grossolanamente decrescente di
121
122
Diagnosi
Tetania non significa sempre ipoparatiroidismo, giacch,
all'infuori dell'ipoparatiroidismo, tetania si pu osservare:
1) per deficiente introduzione o per deficiente assorbi
mento intestinale di calcio (rachitismo, osteomalacia,
steatorrea); 2) per alcalosi (da iperventilazione, da
vomito, da eccessiva somministrazione di farmaci alcali
nizzanti); 3) per eccessiva somministrazione di farmaci

che formano composti irreversibili con gli ioni calcio
(ossalato o citrato);4) per deficienza di magnesio; 5) per

turbe elettrolitiche e soprattutto per deplezione potassica
(come si ha nell'iperaldosteronismo primario); 6) per
pancreatite necrotica, giacch, in tale evenienza, il calcio
viene legato ai grassi idrolizzati messi in libert dal
tessuto adiposo necrotico. A parte gli altri segni clinici e
di laboratorio, in nessuna delle condizioni elencate vi
Fig. 4. Segno di Chvostek. (Originale Patrono).
un quadro biochimico perfettamente sovrapponibile a

quello che caratterizza l'ipoparatiroidismo e cio: ipocal
cemia con iperfosfatemia, ipocalciuria e ipofosfaturia,
fosfatasemia alcalina normale.
L'idrossiprolinuria notevolmente ridotta. Il test di
Kaiser e Ponsold, basato sulla somministrazione di
versenato di sodio e sulla misura dell'ipocalcemia da
questo provocata, pur se capace di una buona discrimina
zione, non scevro da pericoli e va usato solo in casi
estremi e sempre tenendo pronta un'infusione di calcio
gluconato. La somministrazione per infusione di calcio,
secondo le modalit precedentemente descritte, un test
poco attendibile.
Il dosaggio RIA del paratormone plasmatico un test
altamente discriminante, ma ha il difetto di essere
frequenza: il cristallino con la tipica cataratta (corticale
costoso e non ancora abbastanza diffuso.
negli adulti;- nucleare nei bambini); la cute, che diventa
La diagnosi differenziale di laboratorio con lo pseudo

ipoparatiroidismo, oltre che del dosaggio del parator
mone, si pu valere del test di Ellsworth e Howard
(perch, nel caso dello pseudoipoparatiroidismo, manca
la caratteristica risposta fosfatemica all'iniezione di pa
ratormone) o del dosaggio dell'AMP ciclico urinario,
basale o sotto stimolo con paratormone. I soggetti
ipoparatiroidei dimostrano un'escrezione di AMP ciclico
ridotta ma che aumenta di 10 volte dopo somministra
zione di paratormone: gli pseudoipoparatiroidei non
secca, squamosa e screpolata; i capelli, e in genere i peli,

che diventano secchi e cadono a chiazze; le unghie, che
diventano fragili e presentano solchi trasversali, non
infrequentemente anche i segni dell'infezione da monilia;
i denti (quando l'ipoparatiroidismo si manifesta fin

dall'infanzia), che presentano alterazioni dello smalto con
striature trasversali, o addirittura fenomeni di aplasia o di
ipoplasia; il cuore, che spesso presenta (all'ECG) un
allungamento della sistole elettrica rispetto alla sistole
meccanica; il cervello, che mostra spesso alterazioni
elettroencefalografiche.
Le anomalie elettroencefalografiche e la sintomatologia
tetanica portano spesso a un'errata diagnosi di epilessia e
alla terapia con fenobarbital e difenilidantoina. I noti
effetti di questi farmaci sul metabolismo della Vit. D,
consistenti in un aumento della conversione della forma
dimostrano aumenti.
Nel complesso, nonostante i raffinati test introdotti

negli ultimi anni, la diagnosi dell'ipoparatiroidismo si
avvale soprattutto di un'anamnesi e di un esame obiettivo
accurati e dei tre parametri ematochimici realmente
importanti: calcemia, fosfatemia e fosfatasemia, even
tualmente con un dosaggio di Na, K e riserva alcalina.
attiva 1-25 (OH) Vit. D, in cataboliti inattivi, provocano

una situazione di ipovitaminosi D con ipocalcemia e
ripresa delle crisi tetaniche: a questa apparente inefficacia

della terapia anticomiziale spesso il medico risponde con
un ulteriore aumento della dose di fenobarbitale o
difenilidantoina. Di qui l'importanza di tener presente la

possibilit dell'ipoparatiroidismo in tutti i bambini con
sintomatologia convulsiva.
Se l'ipoparatiroidismo di una certa durata, sogliono
comparire piccole calcificazioni (radiograficamente visi

bili) dei nuclei della base e/o del cervelletto, che si
distinguono dalle calcificazioni tumorali per essere sim

metriche. Abitualmente, vi un maggiore contenuto
calcico delle ossa; tuttavia, di solito, questo non tale da
essere radiograficamente documentabile. Solo in casi
eccezionali pu essere documentata una marcata sclerosi
della colonna vertebrale (specie nel tratto lombare e
pelvico), nonch una calcificazione dei legamenti e delle
inserzioni tendinee (Gibberd).
123
Prognosi e terapia
La tetania paratireopriva pu anche essere mortale, se
non curata a tempo e a dovere. L'ipoparatiroidismo cro
nico spontaneo (o idiopatico), specie se inizia nell'infan
zia, e specie se di una certa entit, ha una prognosi ri
servata quoad valetudinem anche se non quoad vitam:
anche perch spesso ne risulta ritardato lo sviluppo
mentale. Viceversa, le forme croniche lievi di ipoparati
roidismo possono essere sopportate abbastanza bene per
anni, fino a quando non interviene qualcuna delle condi
zioni che fanno scompensare l'insufficienza paratiroi
dea, aggravandola (v. etiopatogenesi).
Nella terapia dell'ipoparatiroidismo, la somministra
zione di paratormone del commercio ha scarso valore
pratico, non tanto e non solo per il fastidio delle inie
zioni, quanto e soprattutto per la sua incostanza di effica
cia e per la sua progressiva inattivit a causa della forma
124
zione di antiormoni. La terapia dell'ipoparatiroidismo

cronico pu essere fatta agevolmente con un'alimenta
Fig. 5. Radiografia
della mano in un
zione povera di fosforo (quindi povera di noci, di for

maggi e di tuorli d'uovo, ma povera anche di latte che, se
ricco di calcio, ricco anche di fosfati); con la sommi
nistrazione di sali di calcio per bocca; con la sommini
strazione di idrossido di alluminio, che chela i fosfati in
trodotti con la dieta e ne impedisce l'assorbimento; con

l'aggiunta di Vit. D per bocca o per iniezioni, oppure con
caso di pseudoipo
paratiroidismo; si
noti l'abnorme bre
vit del 4 metacar
le
(Da
h., TomkiewiczS.,
Ann. endocrinol.,
1956, 17, 655).
l'aggiunta di AT 10 (diidrotachisterolo) per bocca. Al

riguardo, conviene precisare che: a) la Vit. D va sommi
nistrata alla dose media giornaliera di 2,5-5 mg (che cor
rispondono a 100.000-200.000 U.I.); b) l'AT 10 va
somministrato solo per bocca, in soluzione oleosa allo
0,1%, tenendo presente che 1 ml di AT 10 (= 30 gtt)
corrisponde, come attivit, a ca. 10 mg di Vit. D (s che,

in media, ne occorrono 15 gtt al giorno); c) tanto la te
rapia con Vit. D quanto la terapia con AT 10 debbono
essere sorvegliate sempre con dosaggi periodici della cal
cemia o della calciuria, onde evitare fenomeni da iper
dosaggio; d) in alcuni casi, l'ipoparatiroidismo insensi
bile alla Vit. D ma risponde bene all'AT 10; in altri
casi, l'ipoparatiroidismo insensibile sia alla Vit. D sia
all'AT 10, ma risponde quando a questi farmaci ven
gono aggiunti sali di magnesio, 1-2 gldie (Rsler e Rabi

nowitz).
L'obiettivo della terapia con Vit. D o con AT 10
quello di normalizzare la calcemia. Tenendo presente che
queste sostanze hanno un'azione molto lenta e danno un
effetto di accumulo, e tenendo presente che dose tera
peutica e dose tossica sono pericolosamente vicine, in
pratica la terapia con questi farmaci pu dar luogo a un
pericoloso iperdosaggio: l'ipercalcemia da Vit. D si ac
compagna a massiccia ipercalciuria e pu essere causa di
terapia pu essere limitata alla somministrazione di sali

di calcio.
Pseudoipoparatiroidismo
danni renali gravi. perci indispensabile individualiz
Descritto da F. Albright nel 1942, lo pseudoipoparatiroi
zare la terapia usando la dose minima efficace, control

lando almeno mensilmente la calcemia: una volta rag
giunta la dose minima efficace, i controlli potranno essere
diradati. Nel caso dell'ipoparatiroidismo giovanile, le
maggiori richieste di Vit. D e i problemi dell'accresci
mento osseo consigliano un'attenzione ancora maggiore.
La crisi ipoparatiroidea acuta si giova della sola terapia
con calcio gluconato endovena (iniezione lenta di solu
zione al 5 o al 10%).
dismo una malattia ereditaria dovuta ad un gene ano
Spasmofilia
costituzionale
La spasmofilia costituzionale, detta anche tetania cronica

familiare bene studiata in Francia da Klotz fami
liare, ha una qualche parentela con l'ipoparatiroidismo
spontaneo idiopatico e con lo pseudoipoparatiroidismo
(forse espressioni variabili di una unica turba disgenetica
complessa e ancora mal nota) e si manifesta fin dall'in
fanzia con una sintomatologia che ripete, ma in minia
tura, quella gi descritta sopra a proposito dell'ipopara
tiroidismo iatrogenico e dell'ipoparatiroidismo spontaneo.
Mancano prove sicure che la spasmofilia costituzionale, la
quale di solito normocalcemica, sia realmente una sin
drome da deficiente secrezione di paratormone. Cio
nonostante, va segnalato che: a) gli avvenimenti capaci di
aumentare il fabbisogno calcico (gravidanza, allatta
mento, diarrea, etc.) creano di solito il passaggio dalla
fase latente di malattia alle varie manifestazioni dell'iper
eccitabilit neuromuscolare, fino alla comparsa della crisi
tetanica; b) nonostante la calcemia abitualmente nor
male, le ricerche con 45Ca denunciano una riduzione del
pool calcico, con abbassamento del calcio tessutale. Nella

pratica, la diagnosi pi clinica che di laboratorio. La
125
malo che viene trasmesso come un tratto dominante a
penetranza variabile legato al cromosoma X. ca. 2

volte meno frequente dell'ipoparatiroidismo idiopatico ed
fondamentalmente caratterizzato da multiple anomalie
congenite, e cio: bassa statura, faccia tonda, accorcia
mento delle ossa del metacarpo (fig. 5) e del metatarso,
calcificazioni nei tessuti molli, deficit mentale non sempre
grave, insensibilit dei reni e assai pi di rado delle ossa

a risentire l'azione dell'ormone paratiroideo. Pertanto,
abitualmente, si verifica una cosiffatta sequenza di avve
nimenti: insensibilit dei tubuli renali di fronte al para
tormone -- ritenzione di fosfati e aumento della fosfate
mia - ipocalcemia - iperplasia e ipersecrezione delle

paratiroidi -- alterazioni ossee come quelle dell'iperpara
tiroidismo, fino eventualmente all'osteopatia fibrocistica
(Bergstrand e coll.; Lee e coll.; Frame e coll.).
Di un certo interesse patogenetico il rilievo che il soggetto
affetto da pseudoipoparatiroidismo non risponde alla sommini
strazione di paratormone n con la fosfaturia n con l'aumento,
nella secrezione urinaria, di AMP ciclico: si pensa quindi a
un'alterazione dei siti recettoriali renali del paratormone o a un
difetto del sistema adenilciclasico renale. Ambedue queste pos
sibilit andranno ulteriormente studiate.
La sintomatologia clinica e umorale dello pseudoipo

paratiroidismo costituita dunque dalla triade: 1) quadro
biochimico e sintomatologico sovrapponibile a quello
dell'ipoparatiroidismo idiopatico (ipocalcemia, iperfosfa
temia, ipereccitabilit neuromuscolare fino alla tetania);

2) quadro radiologico e sintomatologia ossea sovrapponi
bili spesso (anche se non sempre) a quelli dell'iperpara
tiroidismo secondario; 3) anomalie congenite associate.
126
Con l'avvertenza che: a) in rari casi, queste ultime pos

sono mancare e il fenotipo essere normale (Frame e
coll.); b) nel 1952, F. Albright descrisse, con il nome di
pseudo-pseudoipoparatiroidismo, una sindrome, anch'essa
ereditaria, perfettamente sovrapponibile allo pseudoipo
paratiroidismo, ma da questo nettamente distinta per la
mancanza del quadro umorale e quindi per la mancanza
della sintomatologia da ipereccitabilit neuromuscolare
(Man e coll.; Silvestrini e coll.).
Di notevole importanza, nella diagnosi dello pseudoipopara
tiroidismo, sembra il dosaggio del paratormone plasmatico, che,
nei pochi casi finora studiati, appare aumentato, aumento che
risulta sopprimibile dall'infusione di Ca?. Altri due test molto
importanti, il test di Ellsworth e Howard e il test dell'escrezione
urinaria di AMP ciclico, sono stati descritti sopra.
La terapia dello pseudoipoparatiroidismo pu essere

fatta nel modo migliore merc la somministrazione di
Vit. D (2,5 mg al giorno = 100.000 U.I.), la quale
IPERPIRESSIA FULMINANTE
Sin.: iperpiressia maligna; ipertermia maligna. F. hyper

pyrexie maligne. - I. malignant hyperpyrexia. - T. maligne
Hyperpyrexie. - s. hiperpirexia maligna.
Generalit
L'iperpiressia fulminante una rara sindrome, frequen

temente ad esito fatale, che si manifesta in alcuni soggetti
suscettibili, a seguito della somministrazione di un po

tente anestetico per via inalatoria o di un miorilassante.
Come tale essa considerata una delle complicanze pi
gravi dell'anestesia generale. Essa si caratterizza per un

improvviso incremento della produzione di calore a li
vello muscolare, con secondaria repentina elevazione
della temperatura corporea, che pu superare i 44C.

Nelle crisi di i. f. che conseguono alla somministrazione
di un miorilassante frequente anche il riscontro di rigi
dit muscolare generalizzata, spesso preceduta da trisma;
stando alle ricerche di Suh e coll. avrebbe, tra l'altro,
in base all'assenza o meno di questo reperto si soliti

distinguere una forma flaccida da una forma rigida
la capacit di ripristinare la sensibilit degli effettori di

fronte all'azione del paratormone.
di i. f.
Lo scatenarsi di una crisi di i. f. un evento raro che si
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verifica in media ogni 15.000 anestesie nell'et infantile e

ogni 50.000 nell'adulto. Il sesso pi colpito quello ma
schile, con un rapporto di ca. 2:1. La massima frequenza,

in ordine all'et, si registra negli adolescenti e nei giovani
adulti, con et media che cade intorno ai 19 anni. La
mortalit, che un tempo raggiungeva il 70-80% dei casi,
1006.
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MN. Ferrand B., Etienne P., Nouv. Presse Md., 1973, 2,
Ul
attualmente ridotta al 30-40% per effetto di una pi

efficace diagnosi di predisposizione e di pi efficaci pre
sidi terapeutici.
Etiopatogenesi
Occorre distinguere due tipi fondamentali di i. f.: quello spora
dico e quello familiare. In questo secondo, la suscettibilit all'i.
f. si trasmette come un carattere autosomico dominante a pene
tranza ridotta e ad espressivit variabile. Nelle famiglie nelle
quali stata dimostrata la suscettibilit ereditaria all'i. f. stato
quasi sempre possibile documentare l'esistenza di una miopatia,
talvolta con definiti caratteri clinici, pi spesso subclinica e con
trassegnata solo da alti tassi serici di creatinfosfochinasi, un en
zima della fibra muscolare striata che si riscontra in quota ele
vata nel siero solo in presenza di gravi lesioni muscolari con
perdita dell'integrit del sarcolemma.
Una prima teoria etiologica centrale, secondo la quale la crisi
ipertermica sarebbe stata la conseguenza di uno squilibrio dei
centri termoregolatori ipotalamici, stata poi confutata in base
all'evidenza dei dati anatomoclinici e sperimentali, che accredi

tano invece la teoria causale periferica. Questa identifica l'ori
Murray T. et al, Clin. Res, 1970, 18, 693.

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Morelle J. et al., Rev. Fr. Endocrinol. Clin., 1967, 8,
gine della sindrome in un'insufficienza funzionale congenita delle

membrane di alcuni organuli intracellulari della fibra muscolare
striata. Resta peraltro tuttora controversa la natura autoctona,
miogena o, al contrario, neurogena, di questa lesione. Pertanto
l'etiologia della sindrome appare ancora incerta e non sembra
riducibile ad una definizione univoca. Il termine sindrome,
relativo all'i. f., si giustifica, in effetti, non solo con la pluralit
Purnell D. C., Smith L. H. et al., Am. J. Med, 1971, so, 670
Rasmussen H., in Williams R. H. ed., Textbook of Endocrinol

ogy, 1968, 4 ed., Saunders, Philadelphia.
delle etiologie invocate, ma anche con l'aspecificit dell'agente

scatenante la crisi ipertermica.
dimostrato, infatti, che non
esiste un anestetico o un miorilassante che possa essere consi
derato il movente unico e specifico dell'i. f., anche se l'alotano
(anestetico aeriforme) e la succinilcolina (miorilassante) sono i
due agenti che pi spesso sono chiamati in causa nel determi
Reiss E., Canterbury J. M., Am. J. Med., 1971, 50, 679.
nismo di una crisi di i. f.
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VITO PATRONO
127
Sono state prospettate due diverse interpretazioni patogeneti

che per la forma flaccida e, rispettivamente, per quella rigida
dell'i. f. Alla base della forma flaccida sarebbe un'anomalia la
tente del trasporto ionico della membrana mitocondriale, che si
manifesterebbe in seguito alla somministrazione di alotano, col

permettere un abnorme ingresso di Ca** nel mitocondrio, con
secondario disaccoppiamento delle fosforilazioni dalle ossida
zioni. Questo fenomeno sarebbe responsabile, a sua volta, del
l'eccessiva produzione di calore che conduce all'iperpiressia. La

128
forma rigida, invece, sarebbe dovuta ad un'insufficienza funzio

nale del reticolo sarcoplasmatico, che, com' noto, ha la fun
zione di promuovere la contrazione muscolare liberando nel sar
coplasma ioni Ca**, e di consentire il rilasciamento reincame
randoli. Nei soggetti suscettibili, la succinilcolina esalterebbe una
se
S
S
latente incapacit del reticolo sarcoplasmatico a ridurre la con

centrazione degli ioni Ca** nel sarcoplasma, con conseguente
contrazione muscolare persistente e con attivazione della fosfo
rilasichinasi. Quest'ultima indurrebbe, a sua volta, produzione di
calore e saturazione dei sistemi di trasporto mitocondriali, con
secondaria glicolisi aerobia e acidosi. Successivamente, sia per la
elevata concentrazione di Ca** nel sarcoplasma, sia per un coe
sistente difetto della permeabilit ionica della membrana mito
condriale, aggravato dall'acidosi, si avrebbe penetrazione di ele
vate quantit di calcio nei mitocondri con disaccoppiamento
delle fosforilazioni dalle ossidazioni. Quest'ultimo evento, men
tre indurrebbe un'ulteriore produzione di calore, ridurrebbe an
che la sintesi dell'ATP con secondaria perdita di selettivit della
membrana cellulare, che ha una pompa ionica ATP-dipendente,
e fuoruscita dalla cellula di elettroliti e, successivamente, di en
---
ga
s
.
oi
g3
-----
siva variabilit nel diametro delle singole fibre muscolari. 50 .
zimi (creatinfosfochinasi, transaminasi glutammico-ossalacetica,

lattico-deidrogenasi, aldolasi) e di mioglobina.
Anatomia patologica
Il quadro anatomopatologico dell'i. f. in larga parte aspecifico
e povero di reperti obiettivi. Sebbene talvolta sia stata descritta
una miopatia nel soggetto colpito dalla crisi ipertermica, e/o in

qualcuno dei suoi familiari, non stato mai riscontrato un qua
dro macroscopico univoco. In un certo numero di casi stata
rinvenuta, in sede di autopsia, una tubulopatia ostruttiva da
mioglobinuria. Lo studio microscopico del tessuto muscolare ha
messo in rilievo alcuni elementi comuni ma aspecifici: si ri
scontrata un'abnorme variabilit nel calibro delle fibre musco
lari, con fibre di diametro nettamente superiore alla media, fre

quentemente ialine, e con altre atrofiche, con disposizione cen
trale dei nuclei (figg. 1 e 2); si rilevata, in alcuni casi, con
metodiche istochimiche, la presenza di aree prive di mitocondri
nella porzione centrale della fibra muscolare; si sono eviden
ziate, infine, con la microscopia elettronica, lesioni regressive a
rico di creatinfosfochinasi. Per una diagnosi di certezza

occorre, per, cimentare in vitro l'alotano con un fram
mento di muscolo escisso mediante biopsia.
Profilassi e terapia
La profilassi dell'i. f. consiste nell'individuazione dei sog
getti suscettibili, che vanno sconsigliati dal sottoporsi ad
anestesia generale e vanno forniti di speciali braccialetti
che mettano in guardia il medico nel caso di interventi in
stato di coma. Ove ve ne sia l'indicazione, questi pazienti
sembra possano essere sottoposti ad anestesia spinale e
regionale senza rischi (in questo ultimo caso da evitare
la lidocaina). Per l'anestesia generale pu essere utiliz
zato il tiopentale (Penthotale), con le limitazioni proprie
nel quale l'unico segno costante l'iperpiressia ingrave
di questa anestesia. Per interventi di piccola entit, si pu

opportunamente sedare il malato mediante somministra
zione di diazepam.
La terapia della crisi conclamata s'identifica innanzi
tutto nella pi sollecita interruzione dell'anestesia, ed
per il resto sintomatica, volta ad ottenere un vigoroso
raffreddamento corporeo e a neutralizzare l'acidosi. Si
corregger l'ipertermia applicando borse di ghiaccio, co
spargendo la cute di alcol, e cos pure somministrando
per via endovenosa della soluzione di Ringer fredda. Re
centemente (Ryan et al., 1974) si ricorsi al raffredda
scente. Questa ha inizio, in media, 90 min dopo l'indu
mento extracorporeo del sangue utilizzando una mac
carico dei mitocondri e focolai di disorganizzazione delle miofi

brille con ondulazione delle linee Z.
Sintomatologia
Ad eccezione dei pochi casi in cui presente una miopa

tia di rilevanza clinica, i soggetti suscettibili all'i. f. non
presentano alcuna sintomatologia obiettiva che possa far
presagire il futuro manifestarsi di una crisi. Questa si ap

palesa improvvisa e con ricco corredo sintomatologico,
zione dell'anestesia e si incrementa con un tasso orario
spesso superiore a 2C, per toccare un massimo che pu

superare i 44C. Altri segni precoci sono la rigidit mu
scolare, che non compare per nelle forme flaccide, la ta
chiaritmia ventricolare, con tachipnea, iperpnea e cianosi.
Gli esami di laboratorio rilevano diminuzione della Poo, e
aumento della Pco, acidosi respiratoria e metabolica,

aumento dei tassi sierici di K*, Mg
e PO-. Infine
compaiono nel siero enzimi intracellulari e mioglobina,

che responsabile della comparsa di un blocco renale per
mioglobinuria. La morte in genere imputabile ad arre

sto cardiaco. I soggetti che, invece, sopravvivono vanno
incontro a guarigione completa.
Diagnosi
La diagnosi di una crisi di i. f. deve essere sollecita per

ch la terapia abbia possibilit di successo, e si basa fon
damentalmente sul riscontro del rapido elevarsi della
temperatura corporea. Ne deriva la necessit del moni
toraggio continuo di questa in corso di anestesia. La dia
gnosi di suscettibilit all'i. f. si fonda sull'anamnesi, nelle
forme familiari, e quindi sulla valutazione del tasso sie
129
5. - VIll.
Fig. 2. Sezione trasversale di muscolo. Fibre muscolari ipotrofi

dissociate da edema, e con dislocazione centrale dei nuclei.
X.
130
china cuore-polmone. Il sangue viene derivato dall'arteria

femorale, raffreddato sino alla temperatura di 34 C e
reimmesso tramite la vena femorale. Si anche ricorso
all'uso di fenotiazine, che agiscono attraverso un doppio

meccanismo, di vasodilatazione periferica e di inibizione
dei centri della termoregolazione.
poi indispensabile combattere prontamente l'acidosi
mediante somministrazione di bicarbonato di sodio e di
O, puro.
Bibliografia
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Hyperpyrexia,
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perp
PIETRO GALLO
IPERPITUITARISMO E IPOPITUITARISMO
F. hyperpituitarisme et hypopituitarisme. - I. hyperpituita

rism and hypopituitarism. - T. Hyperpituitarismus und
Hypopituitarismus. - s. hiperpituitarismo e hipopituitari
SO.
SOMMARIO
Generalit e classificazione (col. 131). - Iperpituitarismi ante

riori (col. 132): Gigantismo ipofisario e acromegalia. - Morbo di
Cushing. - Tireotossicosi secondaria. - Sindrome di galattorrea
amenorrea o sindrome di Ahumada-Argonz-Del Castillo e di
Forbes-Albright. - Ipopituitarismi anteriori (col. 135). - Iperpi
tuitarismo posteriore (col. 136). - Ipopituitarismo posteriore
(col. 137).
Generalit e classificazione
4) Tra le forme primitive, quelle a carattere ipofunzio

nale possono interessare una sola tropina ipofisaria solo
agli inizi del processo morboso o qualora si tratti di cause
geniche. Successivamente, stante il carattere distruttivo
della lesione che le sostiene, si ha la compromissione di
altre tropine, fino alla totalit (panipopituitarismo).
Quelle a carattere iperfunzionale sono invece di regola
unitropiniche perch sostenute in genere da una neopla
sia originata da un solo citotipo funzionale: in tali casi le
altre funzioni ipofisarie sono normali o ridotte, eccezio
nalmente, e solo transitoriamente, esaltate.
5) Le malattie ipofisarie a carattere ipofunzionale sono

senz'altro pi frequenti di quelle a carattere iperfunzio
nale.
Iperpituitarismi anteriori
Sin.: iperpituitarismi adenoipofisari; sindromi iperfunzio
nali dell'ipofisi anteriore; sindromi iperfunzionali adeno
ipofisarie.
Le sindromi che fanno parte di questo gruppo di ma
lattie sono di solito dovute ad adenomi ipofisari costituiti,
a seconda delle forme anatomocliniche, da cellule eosi
nofile o da cellule basofile.
Possono anche essere in causa un adenoma cromofobo
o un'iperplasia semplice (cio un'iperplasia cellulare non

organizzata in strutture adenomatose), non inverosimil
mente per alterazione della regolazione del sistema or
gano effettore-ipotalamo-ipofisi, per cui quest'ultima
viene stimolata in eccesso o non viene pi bloccata da
parte dei neurormoni ipotalamici, i releasing e gli inhibi
ting factors (v. IPOFISI, fisiologia; IPOTALAMICI FATTORI).
Accanto alla sintomatologia specifica di ciascuna sin
drome, la presenza della neoplasia sellare pu dare (fre
quentemente negli adenomi eosinofili e cromofobi e negli
altri tumori intra- e soprasellari, rarissimamente negli
adenomi basofili) dei sintomi aspecifici di compressione,
varianti di gravit in rapporto al volume e alla estrinseca
zione della neoplasia stessa: aumento dei diametri con
deformazione della sella turcica, eventuale sfondamento
Si indicano con i termini iperpituitarismo e ipopituitari

smo quelle sindromi cliniche che riconoscono la loro ge
nesi in una iperfunzione, rispettivamente in una ipofun
zione, ipofisaria. Poich l'ipofisi costituita anatomofun
zionalmente da due parti, l'ipofisi anteriore o adenoipofisi
e l'ipofisi posteriore o neuroipofisi (v. IPOFISI, anatomia),
avremo sindromi da iper- e ipofunzione anteriore o ade
noipofisaria e sindromi da iper- e ipofunzione posteriore
o neuroipofisaria.
Per una migliore comprensione dell'argomento nella
sua impostazione generale necessario premettere
ed erosione delle sue pareti, cefalea, disturbi del sonno,

riduzioni del campo visivo, etc. (v. ENDoCRANICI TUMORI).
quanto segue.
adulta, quando cio le cartilagini si sono gi ossificate (v.
1) In conseguenza degli stretti rapporti anatomofun

zionali esistenti tra ipofisi e ipotalamo (v. IPOFISI; IPOTA
LAMo), non possibile scindere in modo assoluto la pa
tologia dell'una dalla patologia dell'altro: un processo
morboso di qualsiasi tipo pu colpire entrambi contem
poraneamente o, iniziando in una, interessare l'altro e vi
ceversa. Perci si parla di sindromi diencefalo-ipofisarie.
2) Le malattie disfunzionali dell'ipofisi possono essere
distinte in primitive (se dovute a processi morbosi inte
ressanti direttamente l'ipofisi) e secondarie (se dovute ad
alterata regolazione da parte del diencefalo).
3) Le forme secondarie sono di regola unitropiniche:
interessato cio un solo ormone ipofisario (v. IPOFISI,
fisiologia). L'eventuale estensione dell'interessamento
tropinico sta ad indicare un'estensione del processo dien
cefalico o una sua particolare localizzazione, tale da
compromettere molteplici secrezioni ipofisarie.
131
Gigantismo ipofisario e acromegalia

Sono gli iperpituitarismi anteriori da eccesso di somato
tropina (STH). Il gigantismo, pi frequente nel maschio,
compare quando l'iperincrezione di STH s'inizia prima
della pubert, quando cio non si avuta ancora la calci
ficazione delle cartilagini di coniugazione (v. GIGANTISMO);
l'acromegalia, ugualmente frequente nei due sessi, com
pare quando l'iperincrezione di STH inizia nell'et
ACROMEGALLA). I limiti tra le due sindromi debbono co
munque intendersi in senso relativo, in quanto il 20%
degli acromegalici passa per una fase di gigantismo,
mentre il 40% dei giganti presenta note di acromegalia.
S che in quei rari casi in cui queste sono particolarmente
spiccate si parla di acromegalo-gigantismo o di acromega
lia infantile o prepuberale.
L'eccesso di increzione di STH indotto da un ade
noma ipofisario a cellule eosinofile, pi raramente da

un'iperplasia semplice, sempre a cellule eosinofile: alle
volte l'aspetto istologico quello di un adenoma cromo
fobo.
Rimandando per i dettagli alle singole voci (v. GIGANTIsMo;

ACROMEGALIA), qui ricordiamo per un inquadramento generale
che nel gigantismo le ossa, quelle lunghe in particolare, ap
paiono coinvolte in un processo di accrescimento che, pur es
132
sendo rapido ed eccessivo, piuttosto uniforme e armonico,
tanto nel senso della lunghezza che in quello della larghezza.

Nell'acromegalia invece l'accrescimento abnorme pressoch
esclusivamente unidirezionale, cio nel senso della larghezza,
dello spessore.
Ne risulta quindi che il gigante appare come un individuo ec

cessivamente alto e robusto, ma relativamente abbastanza ben
proporzionato. Anche lo sviluppo muscolare e quello dei visceri

risente dell'azione dell'ormone della crescita, ma resta pi o
meno nei limiti delle giuste proporzioni con l'apparato di soste
gno. Lo sviluppo genitale pu essere normale o anch'esso esa
gerato; pi spesso per esso deficitario, quanto meno lo di

venta in un tempo successivo, allorch anche le funzioni gona
dica e corticosurrenalica possono cedere, espressione di un com
pleto esaurimento anatomofunzionale della ghiandola, cio di
un'insufficienza ipofisaria totale. E allora possono comparire la
cifoscoliosi, l'astenia, la perdita dei peli, etc.
L'acromegalico presenta invece come nota caratteristica uno
spiccato aumento prevalentemente del volume delle estremit

(capo, mani e piedi), che appaiono tozze e sproporzionate ri
spetto al resto del corpo: ma anche altre ossa possono essere
interessate nel processo di crescita in spessore.
La diagnosi si avvale dell'esame radiografico del cranio che
dimostra lo svasamento della sella oltre che la pneumatizzazione
dei seni paranasali. La presenza della neoplasia pu essere di
mostrata con la tomografia assiale computerizzata (TAC). Lo
studio del campo visivo d la possibilit di seguire l'eventuale
estrinsecazione extrasellare dell'adenoma nei riguardi della com
promissione delle vie ottiche. Utile ancora la determinazione del
fosforo ematico inorganico, che aumenta nelle fasi floride della
malattia e permette in maniera molto semplice di conoscere lo
stato di funzionalit dell'adenoma e di seguire gli effetti delle
terapie instaurate. Ma oggi si hanno senz'altro possibilit mi
gliori, e cio la valutazione del tasso ematico di STH in condi
zioni di base e in risposta alle prove di inibizione con glicoso e
di stimolo con insulina (v. ACROMEGALIA; IPOFISI).
mente glicoattivi, ai quali in effetti da rapportare di

rettamente la molteplice e caratteristica sintomatologia
(v. CUSHING, MORBo E SINDROME DI).

La malattia 3-4 volte pi frequente nel sesso femminile, in
torno al 3-4 decennio di vita. Nei casi conclamati, per il qua
dro clinico e per i dati biochimici che la distinguono, non pre
senta eccessive difficolt diagnostiche: la principale difficolt
presentandosi nelle forme iniziali e nella differenziazione della

forma primitivamente ipofisaria da quella primitivamente corti
cosurrenalica, con i relativi riflessi terapeutici. Importanti al ri
guardo sono non solo la determinazione dei tassi ematici e uri

nari dei 17-idrossicorticoidi, dei 17-chetosteroidi, del cortisolo
(scompare il ritmo circadiano della cortisolemia), del deidro

epiandrosterone e in particolari casi degli estrogeni, ma anche la
prova di stimolo con ACTH e soprattutto di inibizione con de
sametazone (prova di Liddle), l'esame radiografico del cranio,
l'esame radiografico delle surrenali con stratigrafia previo re

tropneumoperitoneo, la scintigrafia e la angiografia delle surre
nali.
Trattandosi di malattia che altera il ricambio idrosalino, glici
dico e protidico, con gravi ripercussioni sull'economia e sui pro

cessi difensivi dell'organismo, la sua prognosi grave. La terapia
attuale basata su interventi diretti sull'ipofisi (radianti e chi
rurgici) e sulla surrenectomia totale bilaterale. L'uno e l'altro di

questi tipi di trattamento non sono scevri da pericoli appunto
per la fragilit di questi pazienti. Se il chirurgo esperto, la
surrenectomia bilaterale, che trasforma un soggetto con un
morbo di Cushing mal curabile in un soggetto con un
morbo di Addison ben curabile d senz'altro buoni risul
tati. La somministrazione di anabolizzanti per ridurre l'osteo
porosi, l'eliminazione del sale dai cibi e la somministrazione di

diuretici per combattere la tendenza alla ritenzione idrosalina e
alla pletora, costituiscono alcuni dei rimedi sintomatologici, che
tuttavia non riescono a modificare di molto l'evoluzione fatale
manifestazioni dell'insufficienza ipofisaria. Sono queste stesse,
della malattia. Complicazioni cardiovascolari o processi infiam

matori acuti, spesso favoriti dall'immobilit per le fratture ossee
da osteoporosi, sono gli episodi terminali (v. CUSHING, MORBo E
pi che la presenza del tumore endosellare, che compromettono
SINDROME DI).
La prognosi del gigantismo ipofisario sempre riservata: la

vita in genere breve, per la comparsa nel 2-3 decennio delle
l'esistenza anche degli acromegalici, nei quali per la prognosi

nel complesso molto migliore, nonostante la possibilit di altre
importanti complicanze, e cio l'insufficienza cardiocircolatoria,
il diabete mellito e le malattie intercorrenti, tra cui particolar
mente frequenti quelle infettive.
Circa la terapia, quella chirurgica ha fatto notevoli progressi
ed oggi la preferita. In alternativa o in associazione si pu im
piegare anche la terapia radiante, cobaltoterapia, impianto in
trasellare di aghi di Ir, oY, Au. La terapia ormonale va im
piegata a scopo sostitutivo, nei casi d'insufficienza ipofisaria.
Tireotossicosi secondaria
l'iperpituitarismo anteriore da eccesso di tireotropina

(TSH), indotto da un adenoma ipofisario che pu essere
a cellule basofile o eosinofile, o pi spesso cromofobe. Vi
ingrandimento della sella turcica, non sempre esof

talmo. La terapia di elezione, diretta sull'ipofisi, ra
diante o chirurgica, in quanto la terapia medica con far
maci tireostatici, a parte che non in grado di risolvere
definitivamente la malattia, pu fare aumentare il volume
dell'adenoma con le relative conseguenze.
Con essa si pu anche ottenere una certa inibizione dell'attivit

funzionale dell'adenoma, mediante l'impiego di androgeni o di
estrogeni o medrossiprogesterone acetato. Utili risultati sareb
bero stati ottenuti, per meccanismo imprecisato, con la clorpro
mazina. Nuove speranze sono ultimamente derivate dall'impiego
Sindrome di galattorrea-amenorrea o sindrome di Ahu
di un agonista dopaminergico, la bromocriptina (CB154), che ha
mada-Argonz-Del Castillo e di Forbes-Albright
la propriet di inibire l'increzione ipofisaria di ormone somato

tropo e di prolattina.
l'iperpituitarismo anteriore con eccesso di prolattina
Morbo di Cushing
l'iperpituitarismo anteriore da eccesso di adrenocorti

cotropina (ACTH), indotto da un adenoma a cellule ba
sofile o da un'iperplasia delle cellule basofile dell'ipofisi.
Nell'un caso e nell'altro codeste cellule spesso presentano
segni di ialinosi citoplasmatica (cellule di Crooke), che
sembra siano da rapportare all'eccesso di glicocorticoidi
circolanti, tanto che si riscontrano anche in soggetti trat
tati con cortisonici. L'adenoma basofilo di solito di pic
cole dimensioni, per cui raramente modifica il contorno
sellare e difficilmente d segni di compressione: questi
compaiono se, come raramente avviene, la malattia so
stenuta da un adenoma cromofobo. L'eccesso di ormone
corticotropo induce un'aumentata produzione e immis

sione in circolo di steroidi corticosurrenalici, principal
133
(v.; v. GALATTORREA), sostenuto da un adenoma pi

spesso a cellule cromofobe, alle volte eosinofile, oppure
da un'iperplasia a cellule eosinofile dell'ipofisi (poich la
neoplasia endosellare pu essere a lenta evoluzione,
bene ripetere l'esame radiografico del cranio ogni 6
mesi).
Colpisce donne giovani, in genere tra i 20 e i 30 anni, all'in
fuori di una gravidanza recente. La sintomatologia caratteriz
zata da amenorrea e galattorrea, con ipogonadotropinismo,
iperprolattinemia e ipoestrogenismo.
La prognosi legata all'evoluzione del tumore. La terapia

quella degli adenomi ipofisari. Per la correzione dell'amenorrea
la terapia di elezione quella sostitutiva con estrogeni e proge
sterone, limitando il pi possibile l'uso degli estrogeni per la
possibilit prospettata che facciano aumentare il volume dell'a

denoma. Buoni risultati si possono ottenere con la bromocrip
tina.
134
Ipopituitarismi anteriori
Sin.: ipopituitarismi adenoipofisari; sindromi ipofunzio
nali dell'ipofisi anteriore; sindromi ipofunzionali adeno
ipofisarie.
senso pi lato, di distrofia adiposo-genitale, a seconda che

sia documentabile o meno l'esistenza di una neoplasia
Gli ipopituitarismi anteriori riconoscono nella loro ge
danno ipofisario, una caratteristica della sindrome.

4) Ad insufficienza ipofisaria si ritiene sia da attribuire
nesi una riduzione pi o meno grave della funzione an

teipofisaria: le differenze cliniche tra le varie forme sono
in rapporto, oltre che con l'intensit della compromis
sione ghiandolare e con il tipo di tropina interessata, an
che e fondamentalmente con l'epoca della vita in cui la
malattia insorge e con l'eventuale compromissione dei
centri diencefalici prossimiori.
L'etiologia molteplice. In 1/3 ca. degli ipopituitarismi

prepuberali la causa va ricercata in un tumore ipofisario,
di solito un craniofaringioma, pi di rado un adenoma
cromofobo, eccezionalmente un colesteatoma o un tera
toma. Nei rimanenti 2/3 dei casi, e si tratta in genere di
maschi, la lesione responsabile della malattia non n
documentabile n riconoscibile in vita, per cui si parla di
ipopituitarismo idiopatico: di solito il substrato anatomico
costituito o dagli esiti di traumi neonatali o di processi
flogistici, o da processi malformativi della regione dien

cefaloipofisaria, o da ipotrofia o da atrofia ipofisaria. Per
quanto riguarda gli ipopituitarismi ad inizio nell'et
adulta la causa pi frequente per la donna la necrosi
postpartum dell'ipofisi, per gli uomini l'adenoma ipofisa
rio, in genere cromofobo. Vanno anche considerati i
traumi cranici, i processi infiammatori, le lesioni arteriose
e arteriolari di natura sclerotica (particolarmente fre

quenti nei diabetici) o di altra natura, la degenerazione
cistica dell'ipofisi. In crescente aumento gli ipopituitari
della regione diencefaloipofisaria, responsabile di solito

dei disturbi ipotalamici, che costituiscono, insieme al
l'ipogenitalismo dei soggetti con sindrome di Laurence

Moon-Biedl (v. LAURENCE-MooN-BARDET-BIEDL, sINDROME
D). discutibile l'inserimento tra gli ipopituitarismi della

acromicria (sindrome di Brugsch), sindrome rarissima, la
cui stessa esistenza stata discussa, caratterizzata da na
nismo e ipotrofia delle estremit.

La diagnosi di ipopituitarismo si basa, oltre che sui dati
clinico-anamnestici, sull'esame radiografico del cranio,
sullo studio delle varie funzioni regolate dall'adenoipofisi
e sulla valutazione diretta e indiretta delle singole tropine
ipofisarie, in condizione di base e in rapporto alle prove
specifiche di inibizione e stimolo.
Per quanto riguarda la prognosi, l'ipopituitarismo ha in
genere una lunga durata, responsabile della sopravvi
venza pi o meno lunga essendo il tipo della lesione che
lo ha causato. Le forme gravi lasciate a s portano ine
vitabilmente a morte con il quadro del coma ipofisario,
che, spesso nel corso di processi infettivi o di altro ge

nere, pu fare seguito all'insufficienza ipofisaria acuta che
si manifesta con nausea, vomito, disidratazione, ipoten-
sione grave fino al collasso. Ovviamente la prognosi mi

gliore per le forme idiopatiche. La terapia volta a ri
smi conseguenti agli interventi chirurgici e radianti sull'i
muovere il fattore causale e a correggere gli effetti peri

ferici dell'insufficienza tropinica ipofisaria. Nel nanismo e
nell'infantilismo la terapia di elezione con ormone so
matotropo estratto da ipofisi umane, con gonadotropine
pofisi. Accanto a tutte codeste forme organiche, ve ne
umane della menopausa (HMG) e con gonadotropina
sono altre, definite funzionali, in cui i reperti anatomici

sono scarsi e che potrebbero trovare la loro genesi in
errori di regolazione, o in alterazioni congenite ma a fe
corionica (HCG). Nelle forme dell'adulto la preferenza

va data agli ormoni elaborati dalle ghiandole periferiche
(cortisone; polvere secca di tiroide; testosterone; estro
nogenesi tardiva, del sistema ipotalamo-ipofisario.

1) L'ipopituitarismo, che insorge nell'epoca della vita
geni da somministrare con cautela nei soggetti con

adenoma cromofobo e progesterone per ricostruire il
ciclo mensile): infatti la terapia con ormoni ipofisari pi
che va dalla primissima infanzia alla pubert, si rivela con

due quadri clinici: il nanismo (v. NANISMo), quando
compromessa soltanto l'increzione dell'ormone somato
malattia molto lunga) e pu indurre la formazione di
tropo; l'infantilismo (v.), quando compromessa sia l'in
anticorpi.
crezione dell'ormone somatotropo che delle gonadotro

pine. Lo sviluppo staturale armonico, ma nettamente
costosa, costringe a ripetute iniezioni (la durata della
inferiore a quello normale per l'et anagrafica del sog
Iperpituitarismo posteriore
Sin.: iperpituitarismo neuroipofisario; sindrome iperfun
getto; solo nel nanismo si pu avere un certo grado di

maturazione sessuale, che per non raggiunge mai quello
di un soggetto euipofisario.
neuroipofisaria.
L'iperpituitarismo posteriore rientra nel quadro della
zionale dell'ipofisi posteriore; sindrome iperfunzionale
2) L'ipopituitarismo che insorge nell'et adulta offre sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiu
aspetti clinici particolari a seconda che si tratti delle
retico (v. INAPPROPRIATA sECREZIONE DI ADH, SINDROME
forme parziali (con interessamento di una o pi, ma non
DA), o ipervasopressinismo o iperadiuretinismo patologico,
di tutte le tropine ipofisarie) o della forma totale (con

interessamento cio di tutte le tropine ipofisarie).
Le forme parziali o incomplete (ipopituitarismo ante
o sindrome di Schwartz-Bartter. La causa va ricercata in
riore parziale), di cui il paradigma nella donna, e sempre

che la causa sia stata una necrosi postpartum dell'ipofisi,
la sindrome di Sheehan, sono: l'ipogonadismo seconda
rio, l'ipotiroidismo secondario e l'ipocorticosurrenalismo
secondario.
La forma totale (ipopituitarismo anteriore grave, glo

bale, o panipopituitarismo), di cui il paradigma nella
donna il morbo di Simmonds, pu essere la naturale
evoluzione, in un tempo pi o meno lungo, delle forme
parziali.
3) Quando all'arresto o al difetto dello sviluppo soma

tico e genitale si associa una particolare obesit, con de
posito di grasso prevalentemente al di sopra del pube o

alle mammelle, si parla di sindrome di Frhlich o, in
135
condizioni del pi diverso genere (malattie del S.N.C. e

periferico, malattie polmonari, alcuni farmaci, etc.) le
quali indurrebbero, con meccanismo non chiaro, impulsi
irritativi continui all'ipotalamo e alla neuroipofisi.
La sintomatologia in genere sfumata, i sintomi tipici
essendo rappresentati da oliguria, aumento di peso,

edemi, anasarca, fino al quadro dell'intossicazione da ac
qua. Tipico invece il quadro umorale, caratterizzato da
iponatriemia con iposmolarit plasmatica, ipernatriuria

con iperosmolarit urinaria e clearance dell'acqua libera
negativa. Questa sintomatologia chiaramente sovrappo

nibile a quella della sindrome iperretroipofisaria iperidro
pessica, precedentemente descritta da Parhon.
Sono state proposte varie prove diagnostiche indirette.

La diagnosi di sicurezza si basa per sul riscontro di un
elevato tasso ematico e/o urinario di ADH.
136
IPERPROLINEMIA E IDROSSIPROLINEMIA
La prognosi legata alla natura e al decorso della ma

lattia di cui la sindrome da inappropriata secrezione di
ormone antidiuretico sintomatica.
La terapia deve, nei limiti del possibile, essere etiolo

gica, volta cio ad eliminare o a correggere la malattia
principale. Sintomaticamente, occorre ridurre l'introito di
liquidi, fino all'abolizione completa nei casi pi gravi.
L'unico diuretico da usare il mannitolo per infusione
endovenosa, gli altri diuretici potendo aggravare la sin

drome.
stata consigliata anche la somministrazione
contemporanea di ossitocina (per frenare la produzione e

l'immissione in circolo di ADH) e di ACTH (per inibire,
tramite la stimolazione della corteccia surrenale, l'azione
sui reni dell'ADH).
rebbe dovuta la forma pitressino-sensibile e all'altro la

forma pitressino-insensibile.
Nei riguardi della patogenesi, la maggior parte dei casi
di diabete insipido sarebbe dovuta ad una deficiente pro
duzione (per lesione dei nuclei sopraottici e paraventri
colari) o ad una deficiente immissione in circolo (per le
sione del serbatoio postipofisario) di vasopressina-adiu
retina. Nel rimanente dei casi (ca. il 30%) si tratterebbe
di aumentata inattivazione dell'ormone prodotto in
quantit normale. Le forme pitressino-insensibili avreb
bero la loro genesi nell'incapacit dei tubuli renali a ri

sentire dell'effetto adiuretinico (diabete insipido nefroge
nico) (v. DIABETE INSIPIDo).
Per il riconoscimento della sindrome, l'efficacia della
somministrazione di adiuretina nel ridurre la diuresi, con
Ipopituitarismo posteriore
contemporanea elevazione del peso specifico delle urine,

costituisce un importante criterio diagnostico. La diagnosi
Sin.: ipopituitarismo neuroipofisario; sindrome ipofunzio

nale dell'ipofisi posteriore; sindrome ipofunzionale neu
differenziale si pone con qualsiasi altra poliuria (v. DLA
roipofisaria; diabete insipido.

Mentre non stata chiaramente definita a tutt'oggi una
sindrome da carente produzione di ossitocina, noto da
moltissimo tempo il diabete insipido (v.), dovuto ad una
BETE INSIPIDo).
La malattia ha un decorso cronicissimo, anche 20-30
anni e oltre, senza apparente danno per il paziente, a

meno che non renda grave la prognosi la malattia deter
minante, o a meno che non si tratti per la sua insensi
carenza di secrezione o di attivit dell'ormone antidiure
bilit alla somministrazione di adiuretina della forma
tico (ADH), o adiuretina, chiamato anche pitressina o

vasopressina (v. IPoFISI), in quanto la prima propriet
dell'ormone rilevata sperimentalmente, ma non quella
nefrogenica che si manifesta nei primi mesi di vita.

La terapia del diabete insipido, a parte i casi passibili
di un trattamento etiologico, senz'altro sostitutiva, me
diante la somministrazione per via intramuscolare o in
fondamentale, fu quella dell'azione vasocostrittrice, che

non trova per applicazione nell'uomo. Il diabete insi
polvere per via nasale, di preparati di postipofisi conte
pido una forma morbosa piuttosto rara, che pu essere
nenti l'ormone antidiuretico; attualmente il farmaco di
congenita o acquisita, colpisce preferenzialmente i ma
prima scelta costituito dalla desmopressina (Minirino)
schi, e tutte le et della vit. caratterizzata nei casi ti
che viene somministrata per via nasale. Sono anche im

piegati la clorpropamide, che agirebbe sensibilizzando i
tubuli renali all'azione delle piccolissime quantit di
pici da poliuria (fino a 15-20 l nelle 24 h) con bassissimo
peso specifico (1001-1006), e polidipsia. Un'eventuale

restrizione dell'ingestione di liquidi, come talvolta si pra
tica a scopo diagnostico (prova dell'assetamento), mal
tollerata dagli infermi, che possono presentare agitazione,

delirio, vertigini, cefalea, vomito, ipertermia, disturbi tutti
dovuti, insieme con la riduzione del peso, al prodursi di
una rapida essiccosi, non essendo pi bilanciata da un
corrispondente apporto idrico la poliuria, che dalla sud
detta prova non viene modificata.
Accanto a queste forme gravi, da deficienza assoluta di
adiuretina, si tende oggi ad ammettere l'esistenza di
forme lievi, da deficienza parziale di adiuretina, le quali,
a differenza delle prime, rispondono alla prova di con
centrazione con un aumento del p. s. delle urine anche
fino a 1024 (in assenza, s'intende, di nefropatia). Vi sa
adiuretina che i malati ancora producono; il clofibrato, il

cui meccanismo d'azione ancora imprecisato; i diuretici
tiazidici e la furosemide i quali, per la loro azione sul
l'entit della filtrazione glomerulare e sul riassorbimento
tubulo-prossimale del sodio, indurrebbero l'arrivo ai ne

froni distali di un minore volume urinario, risultando cos
efficaci anche nelle forme pitressino-insensibili.

Bibliografia
Baulieu E., Bricaire H., Leprat J., Glandes Endocrines, in Val
P., Hamburger J, Lhermitte F., Pathologie mdi
e, 19
Fiammarion Paris.
Patrono V., Endocrinologia per la clinica, 1972, 3 ed., Pensiero
Scientifico, Roma.
Williams R. H., Textbook of Endocrinology, 1974, 5 ed., Saun

ders, Philadelphia.
ANTONINO NATOLI
rebbero anche forme intermittenti, in cui cio la malattia

pu, a periodi, rimettere spontaneamente. Sulla base
IPERPLASIA: v. IPERTROFIA E IPERPLASIA.
della risposta all'adiuretina, si distinguono ancora forme
IPERPRoLINEMIA E IDRossIPROLINEMIA
pitressino-sensibili, che sono la stragrande maggioranza, e

forme pitressino-insensibili (5-15% di tutti i casi).
F. hyperprolinmie et hydroxyprolinmie. - I. hyperproline

mia and hydroxyprolinemia. - T. Hyperprolinmie und
Bench sia una malattia dell'unit sopraottico-retro

ipofisaria, cio una tipica malattia diencefalo-neuroipofi
Hydroxyprolinmie. - s.hiperprolinemia e hidroxyproline

Pla.
saria, in ca. il 50% dei casi non documentabile in vita
una lesione di questa regione: diabete insipido idiopatico

(al tavolo anatomico questa percentuale cade notevol
mente, in quanto spesso dimostrabile una degenera
zione o un'atrofia primaria dei nuclei sopraottici e para
Vengono comunemente descritte sotto il termine iper

prolinemia due aminoacidopatie che si ereditano in ma
niera autosomica recessiva. Il quadro biochimico ca
ratterizzato da una iperprolinemia da carenza della prolin

ossidasi (tipo I) o della A-pirrolin 5-carbossilato deidro
ventricolari). Nel rimanente dei casi si tratta di tumori
della regione diencefaloipofisaria (craniofaringiomi, ade

nomi in prevalenza cromofobi, metastasi da tumori di al
tri organi, etc.), o di lesioni vascolari, o di esiti di pro

cessi infettivi, o di localizzazione in tale sede della malat
genasi. L'associazione tra danno biochimico e clinico (ri

tardo psicomotorio, danni a carico del S.N.C., sintoma
tologia renale) non ancora chiara.
L'idrossiprolinemia un'aminoacidopatia che si eredita

in maniera autosomica recessiva ed caratterizzata da
tia di Hand-Christian-Schller.
Le forme congenite, ereditarie, riconoscerebbero come
iperidrossiprolinemia da mancanza dell'idrossiprolina-os

sidasi. V. AMINOACIDURIE (I, 1498).
RED
fattore etiologico tre geni patologici, a due dei quali sa

137
138
IPERSENSIBILITA
IPERSENSIBILITA
F. hypersensibilit. - I. hypersensitivity. - T. Uberempfindlichkeit. - s. hipersensibilidad.

OUADRO SISTEMATICO
ARGOMENTI
RIMANDI
ARGOMENTI
RIMANDI
Allergia
ALLERGIA (I, 1290); IPERsEN
Ipersensibilit nei trapianti
TRAPIANTI
Ipersensibilit ritardata
IMMUNIT; IPERSENSIBILIT;
SIBILIT
ANAFILAssI (I, 1591); v. an
Anafilassi
che: ALLERGIA (I, 1290);

IMMUNIT (VII, 1433)
LINFoCITI (VII, 1433)

Ipersensibilit tubercolinica
TUBERCOLINA E TUBERCOLINO
REAZIONE
Atopia
Autoallergia
AToPIA (II, 1538)

MALATTIE AUToIMMUNI (e
relativo quadro sistema
tico); IMMUNoTOLLERANZA
(VII, 1672)
MALATTIE AUTOIMMUNI (e
relativo quadro sistema
tico)
ARTHUS, REAZIONE DI (II,
1019); v. anche: IMMUNo
Autoimmunopatologia
Fenomeno di Arthus
COMPLESSI,
MALATTIE
Malattia da siero
SIERO, MALATTIA DA; V. an
che:
Malattie principali da iper

sensibilit
(VII, 1456)
IDiosINCRAsIA (VII, 1145);
Ipersensibilit
IPERSENSIBILIT: v.
emolitiche
anemie immunoemolitiche
(I, 1990); ARTRITE REUMA
ToIDE (II, 1237); AsMA

BRoNCHIALE (II, 1373);
AsPERGILLosi (II, 1407);
coNGIUNTIVITI, congiunti
viti allergiche (IV, 947);
DERMATOSI
IPERSENSIBILIT
ARTIFICIALI
(IV, 2230); ECzEMA, ec

zema dei bambini (IV,
790); EMOLITICA MALATTIA
DEL NEoNATo (IV, 1453);
anche:
ALLERGIA (I, 1290); ATo

PIA (II, 1538); IMMUNIT
(VII, 1433)
Ipersensibilit agli alimenti
Ipersensibilit cellulare
ANEMIE, anemie
autoimmuni (I, 1991),
DA
Idiosincrasia
IMMUNOCOMPLESSI,
MALATTIE DA (VII, 1456)
GOODPASTURE,
SINDROME
DI (VII, 596); IMMUNo
IPERSENSIBILIT; LATTE
COMPLESSI,
MALATTIE
DA
IMMUNIT; IMMUNOREAZIONI
(VII, 1455); IsTIoCITosi x;

PAToGENE (VII, 1639);
LUPUS ERITEMATOSO SISTE
IPERSENSIBILIT; LINFOCITI
Ipersensibilit da contatto
MICO; MALATTIE AUTOIM

MUNI; NEFROPATIE MEDI
CHE; POLMONITI; QUINCKE,
DERMATosI ARTIFICIALI (IV,

2230); IMMUNoREAzioNI
PAToGENE (VII, 1641);
EDEMA
IPERSENSIBILIT; LINFOCITI
Ipersensibilit di tipo imme

diato
Ipersensibilit farmacologica
ALLERGIA (I, 1290); ANAFI

LAssI (I, 1591); AToPIA
(II, 1538)
IPERSENSIBILIT; v. anche:
DERMATOSI
ANGIONEUROTICO
DI; RINITI, rinite vasomo

toria; TIROIDITI; TROMBOCI
TOPENIE
Meccanismi fondamentali di
IMMUNOREAZIONI
PATOGENE
v. anche: IDIOSINCRASIA
ipersensibilit
ARTIFICIALI
(IV, 2230); IMMUNoFAR

MAcoLoGIA (VII, 1519)
Mediatori farmacologici del

l'ipersensibilit
IMMUNOFARMACOLOGIA
IM
MUNOREAZIONI PATOGENE
SOMMARIO
alle particolari circostanze con le quali la reazione si

svolge, divenire benefico, protettivo per l'organismo, cos
Ipersensibilit, allergia, atopia, patologia della reattivit non
specifica (col. 139). - Ipersensibilit ai farmaci (col. 145). Ipersensibilit agli alimenti (col. 148).
Ipersensibilit, allergia, atopia, patologia della reattivit

non specifica
Sulla base della concezione originaria di von Pirquet
(1906), ripresa anche di recente da Gell, Coombs e
Lachmann (1975), l'antigene stimola una risposta, che
induce uno stato allergico, consistente in una poten
ziale reattivit allergica. Siffatto stato biologico di
alterata reattivit specifica non impegnato in particolari
direzioni, uncommitted, come sinteticamente si espri
mono gli AA. anglosassoni. Pu, difatti, in relazione ad
un replicato successivo intervento dello stesso antigene e
139
da determinare la cosiddetta immunit clinica, ovvero
dannoso per lo stesso e tale da provocare la malattia,

configurandosi, in tale ultima evenienza, una condizione
di cosiddetta ipersensibilit clinica (tab. I).
TAB. I.
RISPOSTA ALLERGICA
E REAZIONI ALLERGICHE
(Gell, Coombs e Lachmann, 1975)

Risposta allergica (immunitaria)
Stato allergico: potenziale reattivit allergica (immunitaria)
Reazioni allergiche (immunitarie)
Immunit clinica
Ipersensibilit clinica
140
IPERSENSIBILITA
Da quest'ultima espressione, particolarmente adottata

dagli studiosi anglosassoni, , per, derivata una certa
confusione tra il termine originario di allergia e quello
appunto di i.
forme sostenute dalla presenza di specifici anticorpi e quelle

altre in cui, pur manifestandosi un identico quadro clinico e
anatomopatologico, non possibile dimostrare il meccanismo
dell'incontro antigene-anticorpo (sono i casi, ad es., dell'asma
Le numerose ricerche e osservazioni condotte sulla
allergico e quello non-allergico). Tale esigenza clinica rappre

sentata dalla necessit di pervenire ad una diagnostica differen
particolare materia in prosieguo di tempo non sono fin

qui valse per la verit a chiarire i due concetti. Si , anzi,
verificato che taluni studiosi hanno in ogni evenienza

preferito adottare il termine i., altri quello di allergia,
altri ancora li hanno adoperati senza distinzione alcuna,
considerandoli in definitiva come sinonimi.
L'argomento della differenziazione, che peraltro s'im

pone qualora si vogliano avere idee chiare, , allo stato
attuale, ancora cos discusso e controverso che non
riteniamo opportuno in questa sede affrontarlo e risol
verlo in modo sistematico. Ci limiteremo, per ci, in

relazione alle attuali acquisizioni, a talune precisazioni.
Per quanto riguarda il termine allergia (v.) un primo
rilievo, sul quale ci sembra innanzitutto di dover richia
mare l'attenzione, rappresentato dal fatto che il
concetto di variata reattivit specifica che appunto
viene di solito espresso con tale termine dovrebbe
identificarsi, secondo la maggior parte degli AA., con

situazioni patologiche correlate all'intervento di anticorpi
umorali o cellulari.
ziale anche in presenza di quadri straordinariamente simili, cui

corrispondono in sede pratica possibilit di comuni terapie
sintomatiche e patogenetiche antireattive.
Un primo tentativo di ordinamento, che tiene conto della
duplice esigenza di avvicinare per un verso vari ordini di
fenomeni, sostenuti da una variata reattivit, ma nel contempo
di differenziare quelli sostenuti da un incontro antigene-anti

corpo, rappresentato dall'impostazione nosologica data al
problema da Roessle e Urbach, che si poi tradotta in una
contrapposizione terminologica di patergia e allergia.
Il termine patergia stato adottato per indicare nel loro
insieme tutti i fenomeni di variata reattivit organica e quindi
anche per anomalie di risposta non analoghe dal punto di vista
anatomoclinico a quella da incontro antigene-anticorpo. Quello
di allergia, invece, per designare solo i fenomeni con
intervento di anticorpi.
Il campo dei fenomeni patergici, peraltro, in base a tale
definizione, divenuto estremamente lato; s che il raggruppa

mento non risponde alla reale esigenza clinica, che quella di
avvicinare forme con analogie anatomocliniche.
Lunedei (1951), invece, ha limitato il campo nel senso
suddetto. Ha considerato soprattutto, a tale scopo, i fenomeni
necessario, tuttavia, a tale proposito osservare che
dell'istoreattivit, sostenendo la tesi che tanto le analogie
l'attribuire esclusivamente tale significato ai termini sopra

ricordati, pur potendo apparire utile da un punto di vista
pratico e di semplificazione, avendo in mente ci che pi
spesso si verifica, non peraltro esatto in quanto i
anatomocliniche quanto determinate analogie di fronte ad alcuni

mezzi terapeutici sono da riportare ad un ultimo particolare
comune meccanismo patogenetico di estrinsecazione dei feno
meccanismi immunologici, cui si fa riferimento per

spiegare i fenomeni della patologia della reattivit,
anticorpo (disergia o disreattivit per anticorpi), sia come
meni, che si sostanzia nella liberazione di metaboline attive a
livello dei tessuti, sia come conseguenza dell'incontro antigene
intervengono anche nelle risposte immunitarie di tipo
conseguenza dell'azione diretta di diversi reattogeni (stimoli

fisici, chimici, impulsi nervosi, etc.), sempre che, ovviamente,
cellulare o umorale a carattere difensivo (basti ricordare i

meccanismi immunologici che intervengono in corso di
stesse (disergia o disreattivit elementare dei tessuti). La ragione
malattie infettive, di reazioni da trapianto e di neoplasie).
di quest'ultima condizione appare legata a vari ordini di fattori,
Un secondo rilievo, poi, da non trascurare, che

l'espressione allergia, introdotta, come si accennato,
dell'A., la mutata reattivit non limitata alla liberazione di
da von Pirquet, nel 1906, ha perduto oggi, nonostante

qualche voce discorde (Gell, Coombs e Lachmann) in
gran parte il significato che originariamente aveva inteso
attribuirgli questo A., essendosi trasformata, nel linguag

gio abituale, in sinonimo di aumentata capacit di
reagire (a stimoli di norma inefficienti), con reazioni
generalmente di tipo immediato (immunoreazioni di tipo
I) o a particolari forme di tipo ritardato (immunoreazioni
di tipo IV).
Un terzo rilievo, infine,va tenuto presente: e cio che,
esista una condizione di facile liberabilit delle sostanze attive
congeniti e acquisiti. da precisare che, secondo la concezione

istamina e sostanze istaminosimili (disergia tessutale e ponfo
gena), ma si estende a numerose altre sostanze attive (disergia

eritematosa, algesinica, etc.). Analogamente, Jimenez Diaz
(1932) ha riunito le varie sindromi che ci interessano sotto la
denominazione generale di malattie disreattive, caratterizzate
cio dalla facilit di liberare sostanze attive negli organi di shock
per effetto della reazione antigene-anticorpo o di altri stimoli.
Anche Melli (1953), in ragione, verosimilmente, dell'esigenza

unitaria suddetta, ha ritenuto utile avvicinare i due ordini di
fenomeni e, basandosi sul rilievo delle analogie cliniche, ha

indicato come forme allergosimili quelle manifestazioni mor
specie in rapporto alle reazioni di tipo I, alcuni AA.
bose nei riguardi delle quali, pur rivelandosi una somiglianza

clinica con forme di provata natura allergica (immunologica),
hanno impiegato per il passato, e talora ancora impie

gano, lo stesso termine allergia, con significati diversi:
non si riesce a documentare tale origine. Analogamente, Ruiz

Moreno (1968) ha adottato, per tali manifestazioni, i termini
ora restrittivi (con riferimento a fenomeni dovuti alla
allergiformi, allergoidi, e Sindo, pi di recente (1973),

quello di malattie dovute a reazione antigene-anticorpo e
reazione antigene-anticorpo), ora estensivi (con riferi

mento a fenomeni non dovuti alla reazione antigene-anti
malattie non dovute a tale reazione.
corpo).
Una parte notevole degli AA., sulla scia di Doerr, seguendo
un orientamento restrittivo anche nei confronti della stessa
definizione di von Pirquet, intende designare, come si detto.

con il termine allergia, l'insieme dei fenomeni conseguenti ad
una specifica sensibilizzazione di un determinato organismo ad
una sostanza eterogenea; e, in particolare, l'acquisizione, da
parte di siffatto organismo, di una capacit di reazione abnorme,
con presenza di specifici anticorpi, nei confronti di un replicato

contatto con una sostanza sensibilizzante, che, per le sue
propriet, non sarebbe di per s atta a determinare il particolare

fenomeno.
Anche coloro che danno al termine tale significato restrittivo

riconoscono l'esigenza clinica di un ordinamento unitario tra le
141
Passiamo ora a tentare di precisare il significato del

termine i. Questo, come si accennato, viene adoperato
abbastanza frequentemente dagli AA. di lingua anglo
sassone e non di rado anche da quelli italiani, per

indicare un'aumentata suscettibilit all'antigene dopo
precedente esposizione al medesimo, in contrasto all'im
munit (Halliday, 1971); ovvero, un particolare stato
dell'organismo precedentemente immunizzato, nel quale
il danno tessutale deriva da una reazione immunitaria ad

un ulteriore contatto con l'antigene (Herbert e Wilkin
son, 1977).
Occorre peraltro rilevare che il termine i. non sembra
appropriato perch nel caso dei fenomeni in oggetto non
142
IPERSENSIBILITA
si in presenza di un aumento della sensibilit normale,

ma di una particolare condizione propria di un singolo
soggetto e differenziata da quella dei soggetti normali.
Del resto, come acutamente hanno osservato anche
Weiser, Myrvik e Pearsall (1975), che criticano l'impiego

del termine, nel caso di sostanze allergeniche innocue, la
contrapposizione dei termini non sensibile e sensi
bile sufficientemente indicativa senza dover ricor
rere al termine i. dato che la persona normale non

sensibile non reagisce affatto a quelle stesse sostanze
che invece producono una reazione nella persona sensi
considerata: 1) ereditaria, 2) limitata all'uomo, 3) come una

risposta immunologica qualitativamente anormale, 4) caratteriz
zata clinicamente almeno da tre forme: eczema, asma, pollinosi
(Stokes, 1931).
In contrasto peraltro con il concetto e il significato di atopia,
sopra ricordato, i dati pi recenti hanno portato ad evidenziare
gli elementi che seguono: 1) lo scarso significato del fattore
ereditario; 2) la presenza di anticorpi reaginici appartenenti alla
classe IgE, oltre che nell'uomo, anche nell'animale; 3) la
possibilit di un aumento di IgE in condizioni sicuramente non

atopiche; 4) l'esistenza di altri quadri clinici, quali l'emicrania, le
manifestazioni dell'allergia gastrointestinale, etc.
bile.
Quindi sarebbe pi opportuno parlare di sensibilit

in luogo di i. di determinati soggetti, mentre si potrebbe
prospettare persino l'impiego, a proposito delle malattie
di cui trattasi, dell'espressione malattie da sensibilizza
zione.
Anche per il termine i., inoltre, sono valide le critiche
gi rivolte nei confronti di quello di allergia.

1) Il concetto di i., e cio di sensibilit dell'antigene,
non si pu sempre applicare correttamente, con riferi
mento ad es. alle cosiddette reazioni da i. cellulomediata,
talora a carattere difensivo.
2) L'i., che per definizione specifica, e cio mediata

da meccanismi immunologici, comprende non di rado,
nell'accezione ampia del termine, anche manifestazioni
del tutto simili provocate da meccanismi non immunolo
gici. Ad es., l'asma stato considerato malattia da i.
mentre sensu strictiore solo l'asma allergico lo sarebbe e
non l'asma non allergico (onde la possibilit di termini

difficilmente accettabili come quelli di i. non immunolo
gica).
3) Qualora poi si voglia ricorrere a questo termine, si
dovrebbe sempre chiarire se si vuol significare il mecca
nismo immunologico di produzione di un fenomeno (i.)
ovvero le manifestazioni cliniche da detto meccanismo
provocate (i. clinica).

Oltrech sui termini allergia e i. occorre in questa sede
richiamare l'attenzione su un altro termine, quello di
atopia (v.), che viene talora impiegato ancor oggi quale

sinonimo di allergia. Anche a proposito di una siffatta
terminologia esistono divergenze di vedute. Taluni AA.,
infatti, attribuiscono a tale termine un significato essen
zialmente clinico; altri uno pi strettamente biologico,
con particolare riferimento all'intervento delle IgE; altri,
infine, intendono riferirsi ad ambedue i significati.
Il termine atopia (dal greco atopia singolarit, composto
Sulla base di quanto si sin qui detto, sono sorti

pertanto notevoli motivi di perplessit sull'opportunit
dell'impiego del termine atopia.
Recentemente anche Spector e Farr (1976) hanno
sostenuto e pensiamo si possa concordare con questo
orientamento di pensiero che se si pu raggiungere

un accordo internazionale sull'impiego del termine ato
pia, tale termine pu essere accettato; in caso contrario
deve essere abbandonato in quanto da considerare out
of place allo stato attuale delle conoscenze.
Naturalmente non sono mancati altri tentativi di
classificazione e di denominazione delle forme cosiddette
allergiche, basati su diversi criteri, come quelli tra forme

a reazione immediata e ritardata o iperergiche, etc. Ma
non sembra opportuno estendere fino a tal punto la
disamina, tanto pi che si tratta in sostanza di un
problema terminologico, che talora pu bens indurre in
dubbio gli studiosi, ma che doveroso ammetterlo
non suscita in sostanza, specie sul piano internazionale,
un rilevante interesse. E pertanto le diverse classificazioni
e denominazioni si presentano come espressione di meri
tentativi ci che del resto i vari AA. sono pronti a
riconoscere effettuati allo scopo di ordinare, dal punto

di vista nosologico, i fenomeni della variata reattivit che,
nell'imponente loro diversificarsi, si prestano difficilmente
ad essere inquadrati nell'inalterabilit di alcuni schemi da
tutti accettati. Tanto pi che, come comprovano i

continui enormi progressi dell'immunologia di base e i
complessi studi, in continua evoluzione, concernenti i
diversi meccanismi immunologici capaci di determinare le
lesioni di organi e tessuti (v. IMMUNOREAZIONI PATOGENE),

non si ancora giunti a possedere scientificamente
l'intera materia di cui si discute.
In conclusione, pergrandi linee e limitandoci a quanto

pi interessa il medico pratico, riteniamo si possa
pervenire alle seguenti affermazioni:
di alfa privativo e topos luogo, significa, in senso letterale,
1) che con i termini allergia ovvero i. si vuole in
fuori posto' e quindi malattia eccezionale o anormale) fu

introdotto da Coca e Cooke (1923), che lo impiegarono in senso
sostanza significare un particolare meccanismo immuno

logico di produzione di fenomeni;
clinico per designare un gruppo familiare o ereditario di

manifestazioni allergiche spontanee nell'uomo, in particolare di
quelle dell'asma e della pollinosi. Un'ulteriore evoluzione del
concetto di atopia si poi verificata con l'introduzione da
voci discordi, ci si riferisce in genere ai meccanismi di
parte di Coca e Grove (1925) del termine reagine atopiche

per indicare sostanze, dimostrabili con il test di Prausnitz e
Kustner, presenti nel siero di soggetti atopici.
La definizione originale, che inizialmente era stata introdotta
per distinguere certe forme di ipersensibilit dell'uomo dalla
2) che con il termine allergia, nonostante alcune

reazione di tipo immediato (immunoreazioni di I tipo) o
ad alcuni di tipo ritardato (immunoreazioni di IV tipo);
3) che mentre i termini i. e allergia si intendono
espressivi dei soli meccanismi patogenetici, le manifesta
zioni cliniche determinate da detti meccanismi sono di
norma assunte nei capitoli dell'allergia o allergologia
anafilassi nell'animale da esperimento, stata in tempi successivi
clinica o dell'i. clinica;
completata ed estesa e pu essere sintetizzata, secondo le chiare
4) che nell'ambito dell'allergologia clinica e dell'i.

clinica, di considerevole importanza appaiono l'avvicina
espressioni di Feinberg (1940), nel modo che segue.

Un tipo di i. peculiare dell'uomo, soggetta ad influenze
ereditarie, che presenta le caratteristiche delle reazioni di tipo
immediato e anticorpi circolanti reaginici con manifestazioni
cliniche caratteristiche come l'asma e la pollinosi. A queste
manifestazioni Sulzberger, come noto, aggiunse la neuroder
matite, sotto la denominazione di dermatite atopica.

Dal punto di vista storico, pertanto, l'atopia stata
143
mento unitario di varie entit anatomoclinicamente simili,
sostenute da condizioni di disreattivit (ad es. urticaria,

asma bronchiale) e la differenziazione tra queste in
ragione del meccanismo patogenetico (anticorpale e non
anticorpale). In tale ordine di idee, mentre non sembrano
appropriate per comprendere tali quadri anatomoclinici
144
IPERSENSIBILITA
le espressioni di allergia o di i. non immunologica, si

presentano pi persuasive quelle altre che accennano ad
una patologia della reattivit specifica e non speci- .
fica ovvero delle disreattivit per anticorpi e dis
reattivit senza anticorpi o disergia tessutale elemen
TA8, II.
ANORMALI RISPOSTE DELL'ORGANISMIO AI

FARMACI
(Serafini, 1973)
I. Sintomi connessi con le propriet farmacologiche, dirette e
indirette, del medicamento:
tare dei tessuti (Lunedei, 1951);
5) che il capitolo della variata reattivit (sia che si

esprima con il termine allergia sia con quello di i.) rien
a) intolleranza (variazione-quantitativa);
b) effetti collaterali (side effects);
tra nel quadro della patologia generale come un capitolo

ormai di amplissima portata, che si estrinseca clinica
mente con molteplici quadri morbosi.
Le ricerche pi recenti sull'immunologia di base e sui
vari meccanismi immunologici capaci di indurre lesioni
tessutali hanno esteso in modo enorme il campo e reso
c) effetti secondari (secondary effects);

d) effetti dovuti a derivati dal farmaco.
estremamente complesso qualsiasi tentativo di sintesi.

Tali ricerche, tuttavia, ci hanno consentito di individuare
fino ad oggi numerosi e vari tipi di reazioni e di perve
II. Sintomi connessi con una particolare reattivit individuale:

sindromi reattive da medicamenti (drug reactions) o iper
sensibilit ai farmaci, variazione qualitativa:
a) con dimostrabile patogenesi immunologica;
b) con possibile, ma non ancora dimostrata, patogenesi
immunologica;
c) non dovuti a meccanismo immunologico (idiosincrasia).
nire ad una loro classificazione, sia pure provvisoria.

In questa sede ci limitiamo ad elencare le immunorea
zioni oggi riconosciute, che constano di sette primarie
e di altre combinate, indicate con diversa terminologia
(Serafini e Ricci, 1978):
somministrazione di dosi terapeutiche e talora di dosi an

che inferiori (un esempio costituito dall'ipnosi conse
immunoreazioni o reazioni allergiche o reazioni di i. di

I tipo (reazioni immediate o anafilattiche o reaginiche);
guente a piccole dosi di barbiturici). I sintomi, in so

stanza, sono analoghi a quelli di ordine tossico e specifici
di ciascun farmaco o gruppi di farmaci;

b) i cosiddetti effetti collaterali (side effects), di cui
II tipo (reazioni citolitiche o citotossiche);

III tipo (reazione di Arthus o sindrome da complessi);
IV tipo (reazioni di tipo ritardato o tubercolinico);

un esempio rappresentato dall'effetto sedativo degli

antistaminici;
c) i cosiddetti effetti secondari (secondary effects), di
cui un esempio rappresentato dal dismicrobismo da an

tibiotici;
V tipo (reazioni da stimolazioni delle funzioni cellulari da

parte di anticorpi);
VI tipo (reazioni citotossiche mediate da anticorpi e cel
lule K);
VII tipo (reazioni indotte da anticorpi capaci di provo
care gravi deficit funzionali);

immunoreazioni combinate (reazioni di tipo combinato
dovute all'associazione di due o pi dei singoli tipi tra
loro).
V. anche: IMMUNoREAzioNI PAToGENE (VII, 1639).
Ipersensibilit ai farmaci
Varr ora la pena di ricordare brevemente i dati fonda
mentali in ordine ad un particolare tipo di i., quella da
farmaci, che presenta, come facilmente si comprende, un
notevole interesse dal punto di vista della pratica medica.
Le anormali risposte dell'organismo alla somministra
zione di un medicamento si distinguono, secondo quanto
eda noi stato esposto in occasione del Congresso di me
d) le rare manifestazioni che si presentano con sintomi

propri dei derivati del farmaco, o metaboliti, talora pi
tossici del preparato originale (Di Mattei, 1952), per cui

potrebbe apparire opportuna la denominazione di sin
dromi non reattive farmaco-specifiche (Noferi e Pascucci,
1953).
2) Un secondo gruppo costituito da sintomi che sono
l'espressione di fenomeni il pi delle volte rivelatori di

una particolare reattivit individuale (variazione quali
tativa dell'effetto farmacologico). Sono caratterizzati in
genere da una modalit di risposta dell'organismo abba
stanza uniforme (ad es. orticaria) da cui una certa somi
glianza nelle manifestazioni cliniche prodotte da diffe

renti farmaci.
Questo secondo gruppo di manifestazioni, in quanto

presenta, in un gran numero di casi, un aspetto clinico
analogo a quello delle sindromi riconosciute come aller
giche, originate cio dalla reazione antigene-anticorpo,
stato nel passato designato con l'espressione di allergia

medicamentosa (drug allergy).
dicina interna del 1952, e del Simposio internazionale di
Occorre, peraltro, precisare che la ricordata denomina
Liegi del 1958, e come risulta altres dalla classificazione

aggiornata in sede di introduzione del Congresso nazio
nale di allergologia e immunologia clinica del 1973, in
zione, che pone in rilievo l'esistenza di un meccanismo
due gruppi principali (tab. II).

1) Un primo gruppo costituito da un insieme di sin
tomi connessi con le propriet farmacologiche, dirette o
indirette, principali o secondarie, dei medicamenti. Essi
possono essere distinti nel modo che segue:
a) intolleranza (variazione quantitativa dell'effetto

farmacologico, tossicosi a dosi non tossiche,i. farma
cologica). I fenomeni pi frequenti e pi conosciuti di
questo gruppo assumono i caratteri clinici degli effetti
farmacologici propri delle dosi elevate dei singoli medi

camenti. In determinati pazienti, infatti, a differenza dei
soggetti normali, la sintomatologia si manifesta dopo la

145
patogenetico allergico, non appropriata per qualificare

tutte le manifestazioni di questo gruppo. Mentre, infatti,
per talune di esse incontestabile l'intervento di un mec
canismo immunologico allergico, per altre si debbono

ammettere altre possibilit patogenetiche, da inscrivere
nell'ambito della cosiddetta patologia della reattivit,
largamente intesa. Per tale motivo gi da molti anni ab
biamo preferito adottare, per designare le manifestazioni
di questo gruppo, l'espressione, proposta da Lunedei, di

sindromi reattive da medicamenti, ovvero l'altra, di
reazioni di i. ai farmaci, che sono comprese nella let

teratura anglosassone sotto varie definizioni: sensitivity
reactions to drugs (Rosenheim, 1958), drug reactions

(Samter, 1971; de Weck, 1971), drug allergy o drug
146
IPERSENSIBILITA
Weck, 1975); o ancora adverse drug reactions (Karch
Jimenez Diaz C., El astma y otras enfermedades alrgicas, 1932,

Ed. Espaa, Madrid.
Karck F. E., Lasagna L., J.A.M.A., 1975, 234, 1236.
e Lasagna, 1975).
Lunedei A., Sulle cosiddette malattie del collageno, in Congr.
hypersensitivity (Parker, 1975; Ackroyd, 1975; de
Le sindromi reattive da medicamenti potrebbero inol
Ital. Med. Interna, 1951, Pozzi, Roma.
tre, in armonia anche con una recente classificazione di
Melli G., Allergia, malattie allergiche e allergosimili, 1959, Val
de Weck (1971), essere distinte in tre gruppi di eguale

importanza (Serafini e coll., 1973; Serafini, 1977):
a) sindromi con dimostrabile patogenesi immunologica
corrispondente ai vari tipi di immunoreazioni patogene
operanti: I, II, III, IV (shock anafilattico da penicillina;
Noferi G., Pascucci F., Le sindromi reattive da medicamenti,
lardi, Milano.
porpora da Sedormid; esantema morbilliforme da ampi

cillina; etc.);
b) sindromi con possibile, ma non ancora dimostrato,
meccanismo immunologico (sindrome di Lyell da medi
camenti; ittero da clorpromazina; etc.);
c) sindromi non dovute a meccanismi immunologici

(idiosincrasia). L'idiosincrasia (v.), infatti, va intesa, allo
stato attuale, come una abnorme reattivit ad un farmaco
(variazione qualitativa dell'effetto farmacologico), che

non corrisponde alle abituali azioni farmacologiche e non
dipende da meccanismi immunologici. Un esempio ca
ratteristico di un siffatto genere di forme rappresentato
dall'anemia emolitica da primachina, dovuta a deficienze
enzimatiche (deficit di glicoso-6-fosfato deidrogenasi).
I sintomi e le forme cliniche delle sindromi reattive da
medicamenti possono distinguersi a seconda degli organi

o apparati prevalentemente o esclusivamente compro
messi. Tale criterio, pur separando sindromi collegate tra
loro dalla comunanza dell'etiopatogenesi, consente di
classificare da un punto di vista generale le pi comuni
sindromi che possono essere determinate dai diversi far
maci.
Sintomi generali (febbre da medicamenti, sindrome di

shock).
Sindromi cutanee (eruzioni ponfoidi, eruzioni eritema

tose, eruzioni pigmentarie, eruzioni papulose e papulo
vescicolari, eruzioni vescicolari, etc.).
1953, Ariani, Firenze.
Parker C. W., N. Engl. J. Med., 1975, 511, 957.

Prausnitz C., Kstner H., Zentralbl. Bakteriol., 1921, 86, 160.
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clinica e allergologia, 1978, USES, Firenze.
Serafini U., Concett e limiti dell'immunologia clinica e dell'al
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l'interazione tra antigeni e anticorpi in vivo, in Weiser R. S. et
al. eds., Principi di immunologia, 1972, Piccin, Padova.

UMBERTO SERAFINI
Sindromi respiratorie (rinopatia vasomotoria, asma

bronchiale, etc.).
Sindromi reattive diffuse del tessuto connettivo (sin
dromi lupus-simili).
Sindromi del sistema emopoietico (anemia emolitica,
agranulocitosi, porpora trombocitopenica, etc.).
Sindromi dell'apparato cardiovascolare (angioite da i.).
Sindromi dell'apparato digerente e del fegato (itteri,
etc.).
Sindromi del sistema nervoso: centrale (edema cere
brale, encelopatia ed encefalomielite); periferico (nevriti).
Ipersensibilit agli alimenti

Per i. agli alimenti o, pi comunemente, allergia alimen
tare, s'intende una serie di manifestazioni provocate dal

contatto con un alimento cui il soggetto specificamente
sensibile.
L'allergia alimentare non differisce dalle altre manife
stazioni di allergia (v.) se non per la natura e la via d'in

troduzione dell'allergene. In rapporto a questo, essa
presenta alcune particolarit cliniche, diagnostiche e di
Sintomi articolari (reumatismi secondari).
trattannentO.
Per la trattazione dei diversi sintomi e sindromi da
medicamenti si rinvia alle voci corrispondenti.
Etiologia. Ogni alimento pu essere responsabile di

allergia alimentare: i pi comuni come i pi insoliti sulla
Bibliografia
facilita, per lo stesso paziente, il riconoscimento diagno
Ackroyd J. F., Immunological Mechanisms in Drug Hypersensi
stico, mentre per i primi manca ogni relazione che ne

faccia sospettare la responsabilit.
mensa. Per questi ultimi il chiaro rapporto causa-effetto

tivity, in Gell P. G. H., Coombs R. R. A., Lachmann P. J.
eds., Clinical Aspects of Immunology, 1975, 3 ed., Blackwell,
Oxford, p. 913.
Coca A. F., Cooke R. A., J. Immunol., 1923, 8, 163.
Coca A. F., Grove E., J. Immunol., 1925, 10, 445.
L'esperienza ha indicato che alcuni alimenti sono pi

spesso in causa: in primo piano il latte (v.) e alcuni suoi
derivati, l'uovo, gli estratti di carne, le noci, nocciole e
de Weck A. L., Drug Reactions, in Samter M. ed., Immunologi

cal Diseases, 197I, Little, Brown, Boston, p. 415.
noccioline, la cioccolata, etc.
de Weck A. L., H
In realt solo alcuni dei numerosi determinanti antige

nici presenti in ogni alimento sono responsabili della ri
sposta IgE-specifica e della sintomatologia; analogamente
a quanto stato fatto per le Ambrosiacee, Aas ha potuto
identificare la frazione in causa dell'i. al pesce blu.
L'antigenicit di un alimento varia spesso con la cot
Basic Problems, in
g 1975, Excerpta Medica, Amsterdam, p. 417.

Di Mattei P., Idiosincrasie intolleranze medicamentose, in Atti
53 Congr. Soc. Ital. Med. Interna, 1952, Pozzi, Roma.
Feinberg S. M., J.A.M.A., 1940, 114, 2126.
Gell P. G. H., Coombs R. R. A., Lachmann P. J., Clinical
Aspects of Immunology, 1975, 3 ed., Blackwell, Oxford.
Halliday W. J., Glossary of Immunological Terms, 1971, But

terworths, London.
Herbert W. J., Wilkinson P. C., A Dictionary of Immunology,

1977, Blackwell, Oxford.
147
tura; meno nota la possibilit di modificazioni legate
alla biotrasformazione subita nei processi di digestione e

all'intervento della flora intestinale.
148
IPERSPLENISMO
Un capitolo a parte rappresentato dalla possibilit

che alcuni additivi, e in particolare la tartrazina, larga
mente impiegata come colorante alimentare e in confe
zioni farmaceutiche, possano intervenire con effetto sen
sibilizzante e scatenante: si tratta per lo pi di sostanze
chimiche semplici che funzionano come apteni e quindi
senta, in rapporto alle caratteristiche patogenetiche di

questa forma di i., alcune particolarit.
L'anamnesi di particolare importanza: l'allergia ali
con meccanismo analogo a molti farmaci.
stesso soggetto (orticaria, rinite, asma, etc.).

I test cutanei sono di incerta utilit in quanto si osser
vano numerose false positivit o false negativit.
Il RAST pu essere impiegato con successo in quanto
presenta una buona correlazione con i dati desunti dalle
diete di prova; ha per l'inconveniente della limitata di
sponibilit di allergeni da testare (v. IMMUNOGLOBULINE,
Ig in condizioni fisiologiche e patologiche).
Le diete di prova rappresentano ancor oggi il mezzo
diagnostico pi efficace. Sono state proposte varie diete,
tutte basate sull'eliminazione, per alcune settimane, degli
alimenti pi spesso responsabili di provocare allergia; se
la sintomatologia scompare gli alimenti esclusi vanno suc
cessivamente aggiunti alla dieta base cos da verificare il
rapporto con l'eventuale ricomparsa delle manifestazioni
morbose. Sono anche state elaborate, secondo analoghi
principi, diete prive di additivi alimentari.
I risultati che si ottengono sono probanti solo quando
il paziente segue rigidamente la dieta prescrittagli e se il
rapporto causa-effetto viene confermato in almeno due
E ancora da ricordare la possibilit che la penicillina o

altri antibiotici, impiegati per un miglior rendimento degli
allevamenti, contaminino il latte e la carne provocando,
nel soggetto sensibilizzato, reazioni anche di notevole
gravit e di difficilissimo riconoscimento.
Meccanismi immunologici interessati. L'allergia ali
mentare per lo pi legata alla presenza di IgE specifi
che alle frazioni allergicamente attive dell'alimento.
La fissazione delle IgE ai basofili, l'incontro dell'anti
gene con le IgE fissate e la conseguente liberazione di
mediatori procedono secondo lo schema abituale (v. IM
MUNOREAZIONI PATOGENE). La mucosa dell'apparato di
gerente ricca di plasmacellule IgE-produttrici e di ba
sofili e ci giustifica la possibilit di manifestazioni a li
vello gastrointestinale.
Una quota di IgE di produzione locale tuttavia passa in
circolo ed in grado di fissarsi o di provocare sintomi in
sedi lontane. infatti noto che una quota di macromole

cole di derivazione alimentare fisiologicamente capace
di superare la barriera intestinale non solo nella prima
infanzia ma anche nell'adulto. Questa quota viene abi
tualmente bloccata dal sistema di Kupffer a livello epa
tico, ma una minima quantit spesso capace di raggiun

gere sia le cellule immunocompetenti in sedi profonde
rendendosi responsabile della formazione di anticorpi, sia
gli anticorpi IgE fissati a diversi livelli. Si giustifica in tal
modo, anche se non tutti i meccanismi di questo processo
sono noti, l'insorgenza di manifestazioni a distanza: orti
mentare inizia spesso molto precocemente (primi mesi o

anni di vita) e si presenta abbastanza di frequente con
diverse manifestazioni associate o che si alternano nello
test successivi.
Terapia. Il trattamento sintomatico si vale degli an

tistaminici di sintesi, del disodiocromoglicato e dei corti
costeroidi. La terapia etiologica si basa sull'eliminazione
dalla dieta dell'alimento responsabile. Un procedimento
di iposensibilizzazione secondo i criteri abituali non ef
fettuabile, ma pu essere tentata la somministrazione di
quantit progressivamente crescenti dell'alimento par
tendo da dosi minime.
caria, rinite, etc.
Nella prima infanzia il passaggio di macromolecole at

traverso la mucosa intestinale molto pi facile in
quanto fa difetto, o ancora incompleta, la barriera rap
presentata dagli anticorpi IgA di tipo secretorio; di con
seguenza facile evidenziare in circolo anticorpi precipi
Bibliografia
Serafini U., Immunologia clinica e allergologia, 1978, USES,
Firenze.
Zanussi C., Fondamenti di immunologia clinica, 1972, UTET,

Torino.
CARLO ZANUSSI
tanti IgG contro antigeni alimentari e soprattutto contro

le proteine del latte, anticorpi il cui ruolo patogeno
per assente o molto modesto rispetto a quello delle IgE.
Va anche segnalato che alcuni alimenti e additivi pos
IPERSIDEROSI: v. EMoCRoMATosi (V, 1366); EMosIDE

RosI (V, 1536).
sono intervenire attraverso un effetto istaminoliberatore,

IPERSPLENISMO
non mediato da anticorpi IgE. La liberazione di media

tori che consegue alla degranulazione dei basofili in
grado di provocare l'insorgenza di una sintomatologia del
tutto analoga a quella della vera allergia alimentare.
Manifestazioni cliniche. Sono quelle abituali dell'ato
F. hypersplnisme. - I. hypersplenism. - T. Hypersplenie. s. hiperesplenismo.

Definizione
pia con una diversa incidenza rispetto agli allergeni ina
Con il termine ipersplenismo si vuole indicare una sin
lanti. L'asma relativamente raro mentre molto fre
drome caratterizzata da splenomegalia, citopenia ematica
quenti sono le manifestazioni dermatologiche e soprat
periferica, iperplasia midollare e correzione del quadro
tutto l'orticaria acuta o cronico-recidivante. Anche la ri
ematologico mediante splenectomia. La splenomegalia
nite non stagionale pu riconoscere una causa alimentare.

Sono stati anche descritti casi di artralgie diffuse e di
cefalea di tipo emicranico e molte altre manifestazioni ai
pi diversi livelli, ma si tratta di eventi insoliti, probabil
pu essere primitiva, a etiologia ignota, ovvero seconda
mente eccezionali.
Certamente pi frequenti, ma ancora mal definibili

statisticamente, sono le reazioni a livello gastrointestinale
(nausea e vomito, diarrea, meteorismo); queste domi

nano nella prima infanzia, dove l'allergia al latte un
evento patologico di grande importanza, mentre sem

brano pi rare nel soggetto adulto (v. LATTE, allergia alle
proteine del latte vaccino).
Diagnosi. La diagnosi dell'allergia alimentare pre
149
ria a varie malattie, nosograficamente definite. Si parla

pertanto di i. rispettivamente primitivo e secondario
(tab. I). Tale distinzione tuttavia null'altro riflette che la
nostra ignoranza sulla genesi di molte splenomegalie.
Non improbabile che alcune forme oggi considerate
primitive, ad es. la neutropenia splenica primaria, trovino
un giorno la loro spiegazione in eventi patologici estranei
alla milza, e la relativa splenomegalia anzich causa sia
invece conseguenza di quegli eventi che allo stato attuale
delle conoscenze ci sfuggono. Un esempio del genere ci
viene offerto dalla sferocitosi ereditaria. La primitivit
della patologia splenica potr allora essere riservata sol
150
IPERSPLENISMO
tanto a quei casi in cui un'alterata funzione delle piccole

arterie spleniche porta alla congestione dell'organo, e
questa all'ipertensione portale, al danno epatico e alla
emopoiesi, nonostante le numerose ricerche sperimentali

condotte con le modalit pi diverse, ma per lo pi ba
sate sulla somministrazione ad animali, per via orale o
sindrome di i. La citopenia e parimenti la relativa
parenterale, di preparati di milza cruda o di estratti del
iperplasia midollare pu essere globale o selettiva di
l'organo. L'estrema variabilit dei risultati conseguiti non

permette del resto alcuna valida conclusione. Lo stesso
fattore isolato pi recentemente (Nishioka et al., 1973),
un tetrapeptide splenico-dipendente denominato tufsin,
sembra esercitare un'azione di stimolo su alcuni aspetti
una o due serie cellulari ematiche.
Pochi capitoli della patologia hanno destato tanto in

teresse e sono stati nel contempo fonte di tanta confu
sione quanto questo dell'i. A Banti va il merito di avere

per primo, alla fine del secolo scorso, sollevato il pro
blema dei rapporti tra milza e citopenia ematica perife
rica, sia pure nei limiti della malattia da lui descritta. Il

termine i., coniato pi tardi da Chauffard (1907), venne
poi esteso oltre i limiti della nosografia bantiana, a tutte

quelle situazioni ipocellulari ematiche, la cui stretta di
pendenza dalla splenomegalia trova conferma nella re
versibilit del quadro ematologico dopo splenectomia.
Ciononostante spesso si parla di i. o in senso restrittivo,
funzionali dei granulociti neutrofili (fagocitosi e chemio

tassi) senza modificare affatto il loro numero nel sangue
periferico.
Per contro
risultati
di
altre
ricerche farebbero
addirittura escludere la possibilit di una regolazione

umorale splenica dell'emopoiesi. Ad es., l'azione seque
strante, e quindi citopenizzante, esercitata sulle cellule
ematiche da parte di un trapianto splenico nel ratto
splenectomizzato viene a mancare se il reinnesto rac
identificandolo a torto con la malattia di Banti e le cosid
chiuso in membrana Millipore, che, pur impedendo il
dette sindromi bantiane, o in senso estensivo, abusando
sequestro di cellule, dovrebbe permettere invece il

passaggio di eventuali fattori umorali (Jacob et al.).
Parimenti, i risultati di ricerche cliniche (Fieschi e
del termine in situazioni che non ne rispecchiano il pre

ciso significato.
Patogenesi
Per oltre 60 anni le ipotesi patogenetiche circa il mecca
nismo con cui si instaura la sindrome hanno ricalcato
quelle gi formulate da Banti: la possibilit cio che la

citopenia ematica periferica sia la conseguenza o di
un'abnorme distruzione di cellule da parte della milza in
grandita o di un'azione inibitoria esercitata sulla produ

zione midollare e sull'immissione in circolo delle cellule
ematiche da parte di metaboliti splenici abnormi.
Per la verit, per, non stato mai possibile dare una

dimostrazione sicura dell'esistenza di fattori umorali di
origine splenica, che abbiano un qualche effetto sulla

TAB, I.
CLASSIFICAZIONE
Ipersplenismo primitivo:
neutropenia splenica primaria (Wiseman
e Doan);
panemocitopeniasplenica primaria (Doan

(e
splenomegalia idiopatica non tropicale

malattia di Banti.
Ipersplenismo secondario:
malattie infettive croniche: tbc, lue;
malattie parassitarie: malaria, leish

maniosi, tripanosomiasi, schistoso
splenomegalie
miasi;
sarcoidosi;
infiammatorie
sindrome di Felty, artrite reumatoide;

ipertensione portale da ostruzione:
intraepatica (cirrosi)
splenomegalie
extraepatica (trombosi o altre forme
-----
congestizie
di ostruzione della vena porta e lo

della vena splenica);
|
splenomegalie
iperplastiche
anemie emolitiche;
Sacchetti), condotte sia su soggetti normali splenectomiz

zati sia su pazienti splenomegalici, prima e dopo la
splenectomia, non hanno mostrato alcuna influenza della
milza sulla massa totale dei granulociti del sangue e
quindi sulla granulocitopoiesi, che soltanto dall'entit di

quella massa trae regolazione. La granulocitosi, che si
verifica dopo splenectomia, e la granulocitopenia, che si
pu osservare in pazienti splenomegalici con sequestro
reversibile, sono soltanto apparenti, dovute cio ad
un'alterata distribuzione della massa granulocitaria peri
ferica peraltro immodificata tra il compartimento
marginato e quello circolante.
Validi argomenti, invece, e soprattutto numerosi dati
acquisiti mediante l'impiego delle moderne tecniche di
citocinetica, sono in appoggio dell'altra ipotesi, che
interpreta la citopenia periferica come conseguenza di
sequestro e distruzione cellulare da parte della milza
ingrandita. Ed appunto questa l'ipotesi che riscuote
oggi i pi larghi consensi. Mediante prelievi contempora
nei di sangue dall'arteria e dalla vena spleniche
possibile documentare una diminuzione dei granulociti e
delle piastrine pi pronunciata quando il sangue circola
attraverso milze ingrandite. Alla trasfusione di emazie o
di piastrine marcate con Cr in pazienti con i. segue un
progressivo incremento della radioattivit registrabile
sull'area splenica. Altrettanto si pu dimostrare in ani
mali da esperimento, provocando in essi una tipica
sindrome di i. mediante ripetute iniezioni di polimeri
scarsamente metabolizzabili, come la metilcellulosa. L'ac
cumulo di queste sostanze nelle cellule reticoloendoteliali

della milza produce, a lungo andare, una splenomegalia
con pancitopenia periferica. Per altro, in concomitanza
con il sequestro splenico delle emazie marcate con Cr,
si verifica in questi animali un incremento della sintesi
emoglobinica a livello midollare, in aperto contrasto con
l'ipotesi che la milza iperfunzionante possa esercitare in
via umorale un'azione inibitoria sulla matrice eritropoie
tica.
iperplasia linfatica benigna;

morbo di Basedow;
L'effetto del sovraccarico funzionale sull'accrescimento della
splenomegalie
malattia di Gaucher;
malattia di Niemann-Pick;
infiltrative
amiloidosi;
splenomegalie
neoplastiche
151
leucemie;
linfomi.
milza pu essere documentato anche in autotrapianti sottocuta

nei di tessuto splenico. Tali trapianti si accrescono, infatti, ed
esplicano un'attivit funzionale superiore alla norma, quando
all'animale (ratto) vengono trasfuse emazie danneggiate. Anche
un episodio emolitico di brevissima durata pu stimolare
l'accrescimento dell'organo. Una singola iniezione di emazie
alterate con il calore, in misura tale da essere sequestrate e
152
IPERSPLENISMO
distrutte nella milza, in grado di promuovere a livello splenico

una neosintesi di DNA, documentabile mediante incorporazione
di timidina *H. L'indagine autoradiografica dimostra in queste
milze che la maggiore attivit mitotica si verifica nelle cellule
reticoloendoteliali della zona marginale, che appunto la sede
iniziale del sequestro degli eritrociti danneggiati.
Del resto, esempi d'ingrandimento della milza per sovracca
rico funzionale ci sono offerti dalla stessa patologia umana, in

particolare dalle anemie emolitiche congenite. In queste situa
zioni si viene a verificare una sorta di circolo vizioso, per cui il
tessuto reticoloendoteliale splenico, funzionalmente sovraccari
cato nella rimozione continua di eritrociti anomali, va incontro a
iperplasia, incrementando via via di pi la sua capacit eritroci
tolitica. Ne fa fede, ad es., il progressivo aumento della richiesta
trasfusionale, cui vanno incontro molti talassemici e il buon
effetto della splenectomia che, interrompendo appunto tale
circolo vizioso, pu in definitiva ridurre la richiesta stessa. Nella

sferocitosi ereditaria la splenectomia, non solo rappresenta
l'unico presidio terapeutico di cui a tutt'oggi si dispone per le
forme pi gravi di malattia, ma trova sempre una razionale
indicazione anche nei casi pi lievi, proprio per prevenire il loro
aggravamento in conseguenza della progressiva attivazione fun
zionale dell'organo.
Il tessuto reticoloendoteliale iperplastico e iperfunzionante
non in grado di esercitare un'azione discriminante nelle sue
prestazioni. Cosicch, anche se il suo maggior carico di lavoro
inizialmente consiste soltanto nella rimozione di eritrociti ano
mali, in un secondo tempo la milza estende l'attivit di sequestro

anche ai granulociti e alle piastrine. La piastrinopenia, ad es.,
un reperto non infrequente in molte anemie emolitiche croniche.
L'incapacit di discriminare gli obiettivi di un'attivit funzionale
esaltata ci rende ragione del fatto che anche splenomegalie
infettive, acutamente insorte in conseguenza del sequestro e
della distruzione di microrganismi circolanti, portano ad una
citopenia, globale o parziale, nel sangue periferico.
In altri termini, allo stato attuale delle conoscenze, l'i. va
inteso come esaltazione di funzioni normali, apparentemente
senza comparsa di funzioni nuove e senza sostanziali deviazioni
qualitative dei fini meccanismi responsabili di tali funzioni
(Tizianello e Pannacciulli).
strutture sinusoidali. L'allungamento del suo tempo di

transito comporta da una lato un esaurimento del
substrato (glicoso) e dall'altro l'accumulo di metaboliti

acidi (lattato) con abbassamento del pH e quindi ulte
riore riduzione dell'attivit enzimatica (soprattutto eso
chinasica). Si viene cos a stabilire un circolo vizioso per
il quale la situazione metabolicoenergetica progressiva
mente si aggrava finch la cellula cade preda dei
macrofagi.
La piastrinopenia conseguenza soltanto dell'aumen
tato contenuto ematico del viscere. Gi in condizioni
normali ca. il 30% della massa piastrinica si trova nella

milza. Tale percentuale ovviamente aumenta con l'au
mento del letto vascolare splenico. Con l'impiego di
piastrine radiomarcate stato infatti dimostrato, in casi
di i., che la somma della quota circolante e di quella
sequestrata nella milza all'incirca corrispondente alla
massa piastrinica totale riscontrata in soggetti normali. La
sopravvivenza degli elementi ha una durata normale
anche in casi di splenomegalia cospicua e ci probabil
mente dipende dalle loro piccole dimensioni che li

rendono capaci di passare agevolmente attraverso la
circolazione sinusoidale. Si deve quindi concludere che la
produzione di piastrine da parte del midollo osseo,
regolata essenzialmente dalla massa piastrinica totale,
non risponde, nei casi di i., alla citopenia periferica.
L'aumentato pool splenico delle piastrine mobilizzabile

a seguito di emorragia, probabilmente con meccanismo
adrenalinico, tant' vero che nei casi di i., nonostante la
piastrinopenia, solo eccezionalmente si verificano altera
zioni significative dell'emostasi.
Il meccanismo con cui s'instaura la granulocitopenia
periferica nelle splenomegalie non stato ben chiarito

come per le altre citopenie. Impiegando leucociti marcati
con DF8P stato osservato che il pool splenico
granulocitario, di norma pressoch insignificante, pu

incrementare considerevolmente nei casi di i. In base ai
L'eritrocitopenia periferica pu essere conseguenza del

solo sequestro di emazie da parte della milza ingrandita.
L'aumento del letto vascolare splenico comporta ovvia
mente un aumento del suo contenuto ematico. In un
secondo tempo l'eritrocitopenia conseguenza anche

della riduzione della vita media delle emazie e questa
generalmente proporzionale all'incremento dimensionale
della milza. Ma l'anemia di solito pi accentuata di
quanto non comporti la diminuita sopravvivenza eritro
citaria: sia in misura apparente, per effetto dell'emodilui
zione dovuta all'espansione del volume plasmatico che
inesplicabilmente accompagna le splenomegalie di qual
siasi natura, sia in misura reale, per la diminuita attivit
funzionale del midollo osseo, compromesso dalla stessa
malattia fondamentale della quale l'i. soltanto un
risultati delle loro ricerche sulla dinamica granulocitaria,
Fieschi e Sacchetti distinguono splenomegalie a) con

sequestro reversibile, b) con sequestro e iperconsumo, c)
con consumo prevalente, a seconda che sia in gioco
semplicemente un'alterata distribuzione della massa gra
nulocitaria ovvero si associ o prevalga un vero e proprio
meccanismo citodistruttivo. In ogni caso la granulocito
penia nell'i. non comporta di solito conseguenze cliniche

di rilievo, salvo i casi in cui al sequestro si associ una
citolisi, probabilmente su base autoimmune, come nella
sindrome di Felty.
Quadro clinico e criteri diagnostici
Poich l'i. una sindrome generalmente secondaria ad

altre condizioni morbose, talora anche gravi, gli aspetti
aspetto (leucemie, linfomi, infezioni croniche, etc.). L'e
clinici, il decorso e la prognosi dipendono essenzialmente
spansione del pool vascolare splenico porta a una
dalla malattia di base.
riduzione della sopravvivenza eritrocitaria perch l'allun
Quando la splenomegalia raggiunge dimensioni inso
gamento del tempo di transito attraverso il viscere

ingrandito anticipa fenomeni di per s fisiologici: la
senescenza e la morte del globulo rosso. Nell'emazia
senescente la progressiva riduzione delle attivit enzima
lite, si possono associare disturbi dipendenti dal cospicuo
vascolare (infarti splenici, trombosi della vena splenica,
tiche e quindi delle possibilit metabolicoenergetiche
varici esofagee).
porta a un aumento del contenuto di Na e di HO, e ci,

unitamente a una perdita di lecitina di membrana e ad un
aumento quindi del rapporto volume/superficie, deter
In s e per s la sindrome di i. trova i suoi elementi

diagnostici nella citopenia periferica e nella splenomega
lia, ambedue valutabili nella loro entit, la prima me
mina la deformazione sferocitaria della cellula. D'altra
diante l'esame emocromocitometrico, la seconda me
parte il venir meno degli opportuni sistemi protettivi fa s

che una frazione sempre pi importante di emoglobina si
ossidi irreversibilmente a metemoglobina. L'eritrocito
rigonfio non transita pi agevolmente attraverso le
diante esami particolari (scintigrafia, splenoportografia).

La biopsia del midollo osseo permetter di documentare
l'esistenza di un'iperplasia mieloide. L'autotrasfusione di
globuli rossi, piastrine e leucociti, marcati con radioiso
153
ingrandimento del viscere, sia di natura meccanica (com

pressione dello stomaco e del rene sinistro), sia di natura
154
IPERSPLENISMO
topi, consente di valutare la misura di un eventuale

sequestro a livello della milza e pu fornire utili
indicazioni circa l'efficacia della splenectomia.
Terapia
L'unico presidio terapeutico valido insito nella stessa
definizione di i., che prevede appunto la correzione del
quadro ematologico mediante la splenectomia. La rela
tiva indicazione, tuttavia, deve essere sempre prudente
mente vagliata nel singolo caso, tenendo conto dei rischi
che l'intervento pu comportare: l'aumentata incidenza
di infezioni batteriche gravi e gli episodi tromboembolici
secondari alla piastrinosi reattiva postoperatoria. La sola
citopenia neriferica, per lo pi irrilevante sul piano
clinico, non certo sufficiente per indurre all'intervento.
Possono essere invece indicazioni per la splenectomia: a)
le enormi splenomegalie (soprattutto nelle tesaurismosi
lipidiche), in quanto responsabili sia di disturbi mecca
nici, sia di eccessiva riduzione della sopravvivenza eritro
citaria per espansione del pool vascolare, sia, pi rara
mente, di piastrinopenia da sequestro scarsamente mobi
lizzabile e come tale causa di difettosa emostasi; b) le
anemie emolitiche congenite, nelle quali la riduzione
della vita media degli eritrociti, portatori di un difetto
intrinseco, pu essere ulteriormente aggravata dagli ef
fetti additivi della splenomegalia; c) gli accidenti vasco
lari, conseguenti all'aumentato ritorno venoso di una
milza ingrandita (varici esofagee) o ad una portata

circolatoria insufficiente per il tessuto iperplastico (infarti
splenici multipli). Alle tre indicazioni suddette si tende
oggi ad aggiungerne una quarta: la splenomegalia con

metaplasia mieloide. E stato infatti dimostrato che
l'eritropoiesi splenica, in questi casi, per la gran parte
inefficace e pertanto in grado soltanto di sottrarre
materiale (soprattutto Fe) necessario alla sintesi emoglo
binica normotopa, senza peraltro fornire un prodotto
finito. L'irradiazione splenica consentirebbe in questi
pazienti il ritorno a una eritropoiesi midollare efficace.
Bibliografia
Fieschi A., Sacchetti C., Aspetti di fisiopatologia e clinica
1967, Pozzi, Roma.
Jacob H. S., Br. J. Haematol., 1974, 27, 1.

Marsh G. W., Pettit J. E., Br. J. Haematol., 1972, 23,
UGO SALERA
IPERSURRENALISMO E IPOSURRENALISMO
F. hypersurrnalisme et hyposurrnalisme. - I. hyperadren

alism and hypoadrenalism. - T. Hyperadrenalismus und
Hypoadrenalismus. - s. hiperadrenalismo e hipoadrena

lismo.
Della parte midollare si conoscono in clinica solo sin
dromi iperfunzionali (ipersurrenalismo midollare). Della

parte corticale si conoscono in clinica sia sindromi ipo
funzionali (ipocorticosurrenalismi) che iperfunzionali
(ipercorticosurrenalismi).
Ipersurrenalismo midollare
Bench siano stati descritti casi sostenuti da un'iperplasia
uni- o bilaterale della midollare del surrene, il paradigma
dell'ipersurrenalismo midollare il feocromocitoma, nelle
sue varie espressioni anatomocliniche (v. FEOCROMOCI
TOMA).
Il feocromocitoma un tumore di grandezza variabile,
fino a proporzioni notevoli, che in genere (80% dei casi)
si sviluppa a carico di una sola surrenale (il pi spesso la

destra), raramente (10% dei casi) di entrambe, o, nel ri
manente dei casi, in sede extrasurrenale, cio nei gangli
addominali o toracici o negli organi di Zuckerkandl.
Ha eguale incidenza nei due sessi e si pu manifestare
a qualsiasi et, sebbene sia pi frequente tra il 3 e il 5
decennio di vita. Istologicamente costituito da cellule
particolari, le cellule cromaffini.
L'etiopatogenesi del quadro clinico da ricercare nel
l'iperincrezione di catecolamine da parte del tumore,
iperincrezione che abitualmente in parti uguali per l'a
drenalina e la noradrenalina, pur potendo per alle volte
prevalere nettamente l'una sull'altra, con i relativi parti
colari aspetti del quadro clinico (ipertensione sistolica
con tachicardia, iperglicemia e glicosuria nelle forme con
iperadrenalismo; ipertensione sistodiastolica, senza o con
modesta tachicardia, nelle forme con ipernoradrenalini
smo).
La sintomatologia pi conosciuta del feocromocitoma
quella critica, caratterizzata da crisi ipertensive che si in
scrivono in una condizione di pressione arteriosa di base
normale, con i relativi e conseguenti fenomeni che l'ac
compagnano: tachicardia (come si detto, non costante),

pallore, sudorazione fredda, cefalea, tremori, stato an
sioso, alle volte dolore precordiale, spesso nausea e vo
mito. Per, ca. 3 volte pi spesso, l'ipertensione, pur po
tendo oscillare ampiamente nel corso della giornata, e
pur potendo presentare parossismi ipertensivi anche co
spicui, stabile (con aumento sia dei valori sistolici che
di quelli diastolici) e si accompagna ad ipotensione orto

statica, anche grave, e ad ipertensione nel piccolo circolo.
La diagnosi di sicurezza si fonda sul riscontro di un
elevato tasso ematico e/o urinario di catecolamine e/o

dei loro metaboliti: la prevalenza di adrenalina indica di
regola che il tumore ha sede surrenalica, mentre la pre
valenza di noradrenalina indica che il tumore pu avere
sede extrasurrenalica. Ed l'identificazione della sede
SOMMARIO
Generalit e classificazione (col. 155). - Ipersurrenalismo mi

dollare (col. 156). - Ipocorticosurrenalismi (col. 156): Ipocorti
cosurrenalismi totali. - Ipocorticosurrenalismi parziali. - Ipercor
ticosurrenalismi (col. 159); Ipercorticosurrenalismi totali. - Iper
corticosurrenalismi parziali.
Generalit e classificazione
Per ipersurrenalismi e iposurrenalismi si intendono quei

quadri clinici e metabolici riconoscenti la loro genesi in
che a volte pone problemi notevoli, quando il retro

pneumoperitoneo diagnostico, l'urografia o l'arteriografia
selettiva, etc., hanno dato esito negativo (v. FEoCRoMoCI
TOMA).
La prognosi legata fondamentalmente ai danni va
scolari indotti dall'ipertensione, e quindi alla precocit

della diagnosi. La terapia chirurgica, quella medica
(farmaci adrenolitici e anticromaffinici) servendo solo in
casi di emergenza, cio nel corso dei parossismi iperten
sivi o per mantenere entro limiti ragionevoli, in attesa
dell'intervento, pressioni arteriose particolarmente ele
vate in modo stabile.
un'aumentata, o diminuita, funzionalit del surrene.
Questa ghiandola endocrina , dal punto di vista ana

tomico e funzionale, divisa in due parti fondamentali: la
parte midollare o medullosurrenale e la parte corticale o
corteccia surrenale o corticosurrene.
155
Ipocorticosurrenalismi
Gli ipocorticosurrenalismi, le sindromi cio dovute ad
un'insufficiente funzione del corticosurrene, si distin
156
guono in totali e parziali, a seconda che siano compro

messe tutte o in parte le attivit specifiche della ghian
dola.
Ipocorticosurrenalismi totali
Possono essere primitivi, dovuti cio ad una lesione che
colpisce direttamente in modo acuto o cronico il corti
cosurrene, o secondari ad una diminuita increzione di
ormone adrenocorticotropo ipofisario (ACTH) per lesioni

di varia natura interessanti il sistema ipotalamo-ipofisa
rio.
1. Ipocorticosurrenalismo totale primitivo acuto (apo

plessia surrenale o insufficienza surrenale acuta). La
forma pi frequente di insufficienza surrenale acuta
quella che interviene, come sar detto sotto, nel corso o
come prima manifestazione di un'insufficienza cronica
(morbo di Addison), riconoscendone come causa le stesse
lesioni anatomiche.
Pi raramente si osserva una sindrome clinica a rapida

evoluzione, particolarmente grave, in genere fatale, de
terminata da una distruzione dei surreni per emorragia
La diagnosi non difficile qualora si sappia, o vi siano

i segni clinici, dell'iposurrenalismo cronico. Molto pi
difficile negli altri casi. Di scarsa utilit, in quanto non vi
il tempo di poterli eseguire, i dosaggi ormonali. Indica
tivi l'aumento degli eosinofili circolanti e l'iposodiemia
con iperpotassiemia e iperazotemia.
La prognosi legata alla precocit della diagnosi e alla
natura della causa scatenante, specie qualora si tratti di
una malattia infettiva. La terapia consiste nel combattere
il fattore causale, ove possibile, e il collasso vascolare;
nell'idratare il paziente con soluzioni clorurate e glico
sate; nel somministrare cortisolo per via venosa.
2. Ipocorticosurrenalismo totale primitivo cronico.

L'ipocorticosurrenalismo totale primitivo cronico viene
oggi indicato, qualunque ne sia la causa, come morbo di
Addison (v. ADDIsoN, MoRBo Di). malattia dovuta a
progressiva distruzione bilaterale del corticosurrene per
le seguenti cause (in ordine di frequenza): tubercolosi,
atrofia cosiddetta primaria o idiopatica, amiloidosi, me
tastasi tumorali, ipoplasia surrenale congenita, lue. L'a
trofia primaria sembra che riconosca una patogenesi au
massiva da cause varie. Colpisce pi spesso i neonati e i

bambini, ma non risparmia gli adulti. Nei neonati la
toimmune.
causa pi frequente il trauma per il travaglio di parto
brunastra della cute e delle mucose, caduta dei peli, ipo

tensione arteriosa, profonda astenia, disturbi gastrointe
stinali, dimagrimento, disturbi del ricambio glicidico e sa
lino. La malattia pu iniziare subdolamente, oppure,
come si detto, con una crisi iposurrenalica acuta (man
cano per le emorragie e le petecchie cutanee), crisi che
pu anche intervenire nel decorso della malattia non cu
rata o mal curata, potendone rappresentare la causa di
difficile o prolungato, oppure l'asfissia da applicazione di
forcipe, oppure le violente manovre di rianimazione; pi

di rado, e oggi in modo particolare, in causa la sifilide
ereditaria. Nei bambini e negli adulti la causa traumatica
rara (violento trauma addominale), intervenendo pi di

frequente l'apoplessia surrenale nel corso di una sepsi
gravissima, in genere meningococcica, ma anche pneumo
coccica, streptococcica, stafilococcica, etc. (in questa eve
nienza si parla di sindrome di Marchand-Waterhouse-Fri
I sintomi principali sono costituiti da pigmentazione
mOrte.
La diagnosi si basa sui dati ricavabili dall'esame clinico
derichsen; v. wATERHOUSE-FRIDERICHSEN, SINDROME DI).
(dubbi possono insorgere nel differenziare dall'emocro
Altre cause non comuni nell'adulto sono le trombosi
matosi e da alcune pigmentazioni razziali) e sullo studio

ormonale (v. ADDIsoN, MORBo Di). Allo stato attuale la
prognosi dell'addisoniano ben curato non presenta pi al
cuna riserva, comportandosi egli come un individuo a
surreni normali: la prognosi riservata, anche a breve
scadenza, se la malattia non riconosciuta e quindi non
delle vene surrenali (durante la gravidanza, in puerperio,

dopo estese scottature, in luetici), alcune discrasie emati
che (porpora, leucemia, emofilia), la terapia con anticoa
gulanti, la sospensione brusca di un prolungato tratta
mento con cortisonici, etc.
La malattia non si riscontra di frequente, anche perch
la diagnosi viene raramente posta in vita. Il principale

reperto anatomopatologico rappresentato da una mas
siva emorragia surrenale bilaterale.
Nel neonato la sintomatologia rappresentata da cia
nosi (di rado con petecchie ed emorragie cutanee), cui

seguono dispnea, iperpiressia e morte entro poche ore.
Nel bambino e nell'adulto la sintomatologia pi com

plessa. Le emorragie e le petecchie cutanee mancano ec
trattata.
La terapia basata sulla somministrazione di cortisone,

oltre che di DOCA (acetato di desossicorticosterone) e
eventualmente di aldosterone. Nella terapia dell'insuffi
cienza surrenale cronica trova impiego il fludrocortisone.
3. Ipocorticosurrenalismo totale secondario cronico.
l'ipocorticosurrenalismo da carenza di ACTH che in
terviene nel corso dell'insufficienza ipotalamo-ipofisaria
(v. IPERPITUITARISMO E IPOPITUITARISMO; sHEEHAN, MORBo
cezionalmente. Nelle forme che intervengono nel corso di
DI; sIMMONDs, MALATTIA DI): per il venir meno del nor
una sepsi il quadro clinico complicato dalla sintomato
logia di quest'ultima. Ad ogni modo, per maggiore chia
male stimolo trofico ipofisario si determina un'atrofia con

conseguente ipofunzione del corticosurrene. Se la causa
rezza, citiamo le seguenti forme cliniche di iposurrena
della malattia una lesione distruttiva dell'ipofisi, con
lismo acutissimo, detto anche asurrenalismo acuto, gi in
comitano di regola i segni clinici della deficienza delle

altre tropine ipofisarie. Il quadro clinico quello del
morbo di Addison, con l'eccezione della pigmentazione,
che manca e pu essere sostituita da depigmentazione.
La diagnosi si basa sui seguenti dati: 1) bassi tassi ematici
e urinari di steroidi corticosurrenalici, che per si elevano
(al contrario di quanto succede nel morbo di Addison)
dopo stimolazione con ACTH; 2) presenza di segni cli
dicate dai vecchi nosografisti, e che si diversificano a se

conda del prevalere dell'uno o dell'altro complesso sin
tomatologico: morte improvvisa surrenalica, senza pro

dromi o dopo un brusco attacco epilettiforme o angi
noide; forma pseudocardiaca, dominata dal collasso;
forma miocardica acuta o subacuta con caratteri propri

delle miocardiopatie infettive, acute o subacute; forma
pseudoperitonitica, con vomito e vivi dolori e difesa ad
nici e bioumorali di deficienza di altre tropine ipofisarie;
dominali; forma colerica, con vomito, diarrea, ipotermia;
3) cortisolemia non modificata dallo stimolo indotto dalla
forma meningoencefalica, con cefalea, vomito cerebrale,
lisina-vasopressina o dal CRF (il neurormone ipotalamico

stimolante la increzione di ACTH); 4) presenza di segni
rigidit nucale, anisocoria;forma psichica, con agitazione

psicomotoria, allucinazioni e confusione mentale; forma
pseudoapoplettica con coma profondo interrotto da deliri
e accessi convulsivi.
157
anamnestici, clinici e radiografici di lesione ipofisaria. Se

per la deficienza di ACTH isolata (insufficienza ipofi
saria unitropinica), allora pi probabile che la lesione
158
anatomofunzionale sia a carico dell'ipotalamo con ridotta

produzione di CRF: in tal caso i dati clinici, anamnestici
e radiografici denunciano l'esistenza di processi morbosi
interessanti la base cranica e la cortisolemia si eleva dopo
stimolo con CRF o con lisina-vasopressina (che agisce
sull'ipofisi come il CRF). un ipocorticosurrenalism se

condario anche quello che s'instaura in soggetti trattati
con cortisonici (ipocorticosurrenalismo iatrogeno).
Ipocorticosurrenalismi parziali
Gli ipocorticosurrenalismi parziali costituiscono un capi
tolo di relativamente pi recente acquisizione, di cui si
conoscono l'ipoaldosteronismo e le forme in corso di dis
crinie surrenaliche enzimopeniche. Non inverosimile
surrene, o secondari ad un'aumentata increzione di or
mone adrenocorticotropo ipofisario (ACTH).
1. Ipercorticosurrenalismo totale primitivo. essen

zialmente rappresentato in clinica dalla sindrome di Cush
ing (v. cUsHING, MoRBo E siNDRoME DI), sostenuta da
una neoplasia, che in percentuali pressoch uguali pu
essere benigna o maligna, di un surrene, mentre il con
trolaterale atrofico; in un numero ridotto di casi si
tratta di micropoliadenomatosi bilaterale, altrimenti detta

iperplasia nodulare o displasia nodulare primitiva delle
surrenali.
Il quadro clinico, da rapportare ad un'iperproduzione

da parte della neoplasia di tutti gli steroidi corticosurre
nalici, ma in prevalenza di steroidi glicoattivi e poi di

steroidi sessuali, caratterizzato da obesit tonica del
che esista anche un ipocortisolismo isolato, primitivo o

ipotalamo-ipofisi-surrene, che si rivelerebbe in occasione
tronco con arti sottili e cuscinetto adiposo nucale, faccia

a luna piena, strie rubre cutanee, ipertensione, ipertri
di richiesta straordinaria (stress), ma non stato ancora
cosi, alterazioni del ricambio glico-protido-salino. ra
ben documentato.
rissima nell'uomo, nel quale usualmente si appalesa con
secondario, espressione di una meiopragia del sistema
1. Ipoaldosteronismo. La sindrome da deficienza

isolata di aldosterone, senza cio contemporanee modifi
cazioni in pi o in meno della secrezione degli altri ste
roidi corticosurrenalici, rara (v. ALDosTERONISMI). Pu
colpire soggetti in qualsiasi et della vita, dai bambini ai
vecchi; alle volte a carattere familiare. La sintomatolo
gia caratterizzata da astenia, facile esauribilit, facilit
alla lipotimia e ai capogiri, disturbi cardiaci con turbe
elettrocardiografiche pi o meno gravi della conduzione,
iperpotassiemia con iposodiemia e ipersodiuria, bassis
segni di femminilizzazione o quanto meno di demascoli

nizzazione (diminuzione della libido e del volume dei ge
nitali).
La diagnosi clinica deve trovare una conferma nella

scomparsa del ritmo circadiano della cortisolemia, nel
l'aumento dei tassi ematici e/o urinari degli steroidi corti

cosurrenalici, nella mancata inibizione desametazonica
delle surrenali anche al dosaggio di 8 mg al giorno per 2
giorni (prova di Liddle), nella dimostrazione anatomo

radiografica col retropneumoperitoneo della neoplasia, o
dell'aumento di volume di entrambi i surreni nel caso si
sima aldosteronemia e aldosteronuria, normale cortisole

mia e normale eliminazione urinaria dei 17-idrossicorti
coidi e dei 17-chetosteroidi che si comportano come di
norma in risposta alle prove di stimolo e di inibizione.

Non se ne conosce il quadro anatomopatologico n
chiara ne la patogenesi: si ritiene comunque che, nella
maggior parte dei casi, responsabile sia un difetto enzi
matico, pi precisamente della 18-idrossilasi che per
mette la trasformazione del corticosterone in 18-idrossi
tratti di micropoliadenomatosi bilaterale. Molto utili l'an

giografia e la scintigrafia delle surrenali.
La prognosi legata al tipo di neoplasia e alla preco
cit, e quindi all'efficacia dell'intervento chirurgico.
Nel caso in cui responsabile della sindrome sia un car
cinoma gi metastatizzato o inoperabile, si pu fare ri
corso ad alcuni farmaci, detti antisurrenalici in quanto
appaiono forniti di una tossicit elettiva per il tessuto
corticosurrenalico.
corticosterone, o della 18-deidrogenasi che permette la

trasformazione del 18-idrossicorticosterone in aldoste
Uno di essi un derivato dell'insetticida DDT, il mi
rone. Di recente stato descritto un caso di ipoaldoste

ronismo in corso di terapia eparinica protratta.
La prognosi nel complesso buona purch la diagnosi
venga posta e si provveda quindi alla correzione delle
turbe elettrolitiche e delle loro conseguenze con la som
totano, ovvero l'o-p'DDD (Lysodren), [formula chi

mica: 2,2bis (2-clorofenil, 4-clorofenil) 1, 1-dicloroetano):
provoca una necrosi selettiva delle zone fascicolata e reti
colare. Il tempo necessario perch si manifesti la sua
azione molto lungo, di alcuni mesi, e il dosaggio
molto elevato (6-10 g al giorno). La sua somministra
ministrazione di aldosterone o desossicorticosterone.
2. Ipocorticosurrenalismi parziali in corso di discrinie

surrenaliche enzimopeniche. Sono quelle forme, piutto
sto rare, d'insufficienza corticosurrenale parziale, mine
raloattiva e/o cortisolica, che fanno parte del quadro
zione comporta di regola vari fenomeni collaterali, quali

disturbi gastroenterici, atassia, turbe psichiche, etc. Per
l'iposurrenalismo che ne pu derivare, si rende indispen
sabile a un dato momento ricorrere alla terapia cortiso
Il1Cd.
della sindrome adrenogenitale congenita da discrinia en

zimopenica (v. ADRENOGENITALE SINDROME), e che si ma
nifestano con i segni dell'insufficienza surrenale pi o
meno grave: ingravescente perdita di sali, disidratazione
extracellulare, disturbi della digestione e della crescita,
fino alla crisi iposurrenalica acuta e alla morte.
Un altro di tali farmaci l'aminoglutetimide, la cui fun
zione specifica quella di bloccare in modo irreversibile
la conversione iniziale del colesterolo in pregnenolone.

caduto in disuso per l'elevata tossicit.
Infine, viene da alcuni impiegato il metirapone, far
maco che inibisce la 113-idrossilasi surrenalica: alla dose

Ipercorticosurrenalismi
Gli ipercorticosurrenalismi le sindromi cio dovute ad
un eccesso di funzione corticosurrenale si distinguono
anch'essi in totali o parziali, a seconda che siano incre
mentate tutte o in parte le attivit specifiche della ghian
di 3-5 g al giorno pu indurre una riduzione della corti

solemia, ma non sembra sia in grado di rallentare in ma
niera significativa l'evoluzione della neoplasia.
2. Ipercorticosurrenalismo totale secondario. il

morbo di Cushing, malattia analoga alla sindrome di
Cushing (v. cUSHING, MoRBo E sINDROME DI), dalla quale
dola.
Ipercorticosurrenalismi totali
Possono esser primitivi, sostenuti cio da una lesione

anatomofunzionale che colpisce direttamente il cortico
159
si distingue fondamentalmente per essere sostenuta da un

adenoma, in genere basofilo, alle volte cromofobo, dell'i
pofisi, il quale, tramite un'aumentata increzione dell'or
mone adrenocorticotropo (ACTH) determina un'iperpla
sia bilaterale dei surreni e quindi un'iperproduzione di
160
steroidi corticosurrenalici, principalmente glicoattivi. In

questo gruppo rientrano alcune forme (ca. il 10%) in cui
la causa dell'iperplasia e dell'iperfunzione del cortico
surrene da ricercare in neoplasie extraendocrine (in ge
nere carcinomi) a carico del polmone, del timo, etc., pro
ducenti materiale ACTH-simile (v. ENDoCRINE PARANEo
PLASTICHE SINDROMI).
Ne consegue un quadro clinico e metabolico sovrappo
nibile a quello della sindrome di Cushing, da cui non
sempre facile differenziarlo (tanto pi che l'adenoma, se
basofilo, raramente d segni radiografici della sua pre
senza): in genere la forma ipofisaria, a meno che non sia
di lunga durata, comporta una minore gravit del quadro
clinico (specie per ci che concerne le modificazioni dei
caratteri sessuali secondari) e una minore elevazione dei
tassi plasmatici e urinari dei corticosteroidi. Decisivi sono
la prova di Liddle col desametasone (il corticosurrene
viene inibito con 2 mg al giorno per 2 giorni nel normale
e con 8 mg al giorno per 2 giorni nei pazienti con morbo
di Cushing, mentre non viene inibito con quest'ultimo
dosaggio nei pazienti con sindrome di Cushing) e il re
tropneumoperitoneo diagnostico, che dimostra surrenali
entrambe apparentemente normali o entrambe aumentate
di volume.
La prognosi a meno che non si tratti della forma

paraneoplastica meno grave che per le forme primi
tivamente surrenaliche, tenendo per presente che tutti i
cushingiani sono particolarmente esposti alle malattie in
fettive. La terapia pu essere radiante (cobaltoterapia, o
infissione di aghi di ittrio, di oro o di iridio radioattivi
nell'ipofisi) oppure, secondo gli orientamenti pi recenti,
chirurgica di surrenectomia bilaterale, s da indurre un
dola sono normalmente preposti a regolare le sequenze
biosintetiche della steroidogenesi corticosurrenalica (v.

sURRENALI GHIANDoLE). L'errore enzimatico pu appale
sarsi gi alla X settimana di vita intrauterina, inducendo
un aumento dell'increzione degli androgeni. Nei feti di
sesso femminile si stabiliscono cos delle alterazioni dei
genitali esterni che possono portare, alla nascita, ad una

erronea definizione del sesso della neonata e quindi alla
configurazione di quel quadro clinico che va sotto il
nome di pseudoermafroditismo femminile (soggetti con
ovaie e sesso cromosomico di tipo femminile, ma con
caratteri sessuali secondari del sesso opposto) (v. ERMA

FRODITISMO E PSEUDoERMAFRODITISMo). Nei soggetti di
sesso maschile i genitali alla nascita sono di regola di
aspetto normale: il quadro clinico quello della pseudo
pubert precoce isosessuale (v. PUBERT; MACROGENIToso
MIA), in quanto oltre all'accelerazione della crescita so
matica si sviluppano precocemente il pene e i caratteri
sessuali secondari maschili, ma i testicoli rimangono pic
coli; eccezionale lo pseudoermafroditismo maschile. In
queste forme precoci si possono alle volte associare di

sturbi del ricambio glicidico e idrosalino (v. ADRENOGENI
TALE SINDROME).
Se l'errore steroidogenetico congenito, e quindi l'iper
androgenismo, si manifesta, anzich nella vita intraute
rina, nel periodo che va dalla nascita alla pubert (forma
prepuberale), avremo nelle donne uno degli aspetti del
virilismo (v.) e pi precisamente la pseudopubert pre
coce eterosessuale (v. PUBERT). Nel maschio avremo
ugualmente la macrogenitosomia precoce con pseudopu
bert precoce isosessuale.
Se l'inizio clinico dopo la pubert, si ha nelle donne
morbo di Addison che come tale va trattato. Ancora in
il virilismo. Quando, come di rado accade, la stessa affe
discussione la crioipofisectomia e l'ultrasuonoterapia,
zione colpisce l'uomo si hanno i segni di un'apparente
meno traumatizzanti, ma la cui reale efficacia non stata
eccessiva mascolinizzazione (per con oligospermia).
ancora ben valutata.
Le forme acquisite o sindromi adrenogenitali acquisite,

che colpiscono pi frequentemente gli adulti che non i
bambini, sono dovute ad un'iperproduzione isolata di
ormoni sessuali da parte di un tumore pi spesso maligno
che benigno. Nel caso che il tumore produca androgeni, i
quadri clinici che ne risultano sono quelli indicati a pro
posito delle forme congenite, anche qui diversificando a
seconda dell'et. Pi rari sono i tumori estrogeno-secer
nenti, di regola maligni: colpiscono le femmine prima
della pubert, realizzando il quadro della pseudopubert
precoce isosessuale (v. PUBERT), e i maschi all'epoca pu
bere, o pi spesso dopo, realizzando il quadro della de
mascolinizzazione o femminilizzazione (ginecomastia, re
Ipercorticosurrenalismi parziali
Gli ipercorticosurrenalismi parziali sono rappresentati

essenzialmente dalla sindrome adrenogenitale e dall'iper
aldosteronismo. Vengono anche descritte forme di iper

corticosurrenalismo glicoattivo o ipercortisolismo isolato,
che per non hanno ancora avuto un inquadramento
nosografico ben definito.
1. Sindrome adrenogenitale o surrenogenitale. La sin
drome adrenogenitale caratterizzata clinicamente da un
complesso particolare di segni e sintomi, tra cui spiccano
quelli riguardanti le modificazioni dei caratteri sessuali
primari e secondari. Responsabile ne un'iperproduzione
selettiva parziale primaria della corteccia surrenale, con
aumentata produzione di androgeni e alle volte, sia pure
pi raramente, di estrogeni (v. ADRENOGENITALE SIN
DROME).
Senz'altro pi frequente nel sesso femminile, la sin
drome comprende numerose entit cliniche le quali, pur
avendo tutte in comune il carattere patogenetico sopra
indicato, si differenziano tra loro pi per il periodo della
vita in cui la malattia si manifesta, il sesso del soggetto
che ne colpito ed eventuali disturbi metabolici conco
mitanti, che non per la lesione anatomopatologica che ne
alla base, lesione rappresentata dall'iperplasia primitiva,
bilaterale, o dal tumore, benigno o maligno, unilaterale.
Le forme congenite, indicate anche come sindromi
gressione o mancato sviluppo dei caratteri sessuali).

La diagnosi si fonda sul quadro clinico, sul retropneu
moperitoneo diagnostico, sull'aumento dell'eliminazione
urinaria dei 17-chetosteroidi e del deidroepiandrosterone,
oltre che del pregnantriolo (se si tratta di iperplasia con
genita) e degli estrogeni (se si tratta di tumore femmini
lizzante). I valori dei 17-chetosteroidi e del deidroepian

drosterone si riducono dopo somministrazione di cortiso
nici solo se in causa l'iperplasia (nel qual caso si riduce
anche il pregnantriolo), non quando responsabile della
sindrome un tumore.
La terapia chirurgica nelle forme neoplastiche. Le

discrinie surrenaliche enzimopeniche vanno invece trat
tate di continuo con cortisone.
della vita. Sono sostenute dall'iperplasia bilaterale primi

tiva, che riconosce la sua etiopatogenesi nella deficienza
Nel caso di carcinoma metastatizzato o inoperabile, si

pu fare ricorso al mitotano, di cui si detto sopra a
proposito della sindrome di Cushing.
2. Iperaldosteronismo. L'iperaldosteronismo, cio l'i
percorticosurrenalismo parziale con iperproduzione di al
congenita di uno o pi enzimi che a livello della ghian
dosterone, si distingue in primario e secondario.
adrenogenitali congenite o discrinie surrenaliche enzimo

peniche, possono manifestarsi anche in epoca tardiva
161
6. -VIII.
162
L'iperaldosteronismo primario o sindrome di Conn (v.

ALDOSTERONISMI) sostenuto di regola da un adenoma di
una surrenale, pi raramente da adenomi multipli anche
bilaterali, eccezionalmente da un'iperplasia bilaterale non

inverosimilmente da difetto della 17ox-idrossilasi. La sin
tomatologia nei casi completi caratterizzata da astenia,
fino alla paralisi flaccida periodica, con ipereccitabilit
gia (col. 170): Sistema renina-angiotensina. - Prostaglandine. Aldosterone. - Fattori neurogeni adrenergici. - Fattori psicogeni. Comportamento strutturale e funzionale della parete arteriosa. Indagini di laboratorio (col. 176): Valutazione del danno provo
cato dall'ipertensione. - Individuazione di malattie che causano
ipertensione. - Terapia (col. 184): Farmaci. - Terapia non farma
cologica. - Impiego clinico dei farmaci. - Terapia delle emergenze
ipertensive.
neuromuscolare; ipertensione arteriosa; poliuria iposte
nurica a reazione neutra o alcalina; iperpotassiuria, per
cui si inverte il rapporto Na/K nelle urine; ipersodiemia,
Definizione e generalit
L'ipertensione arteriosa un'affezione estremamente fre
quente che interessa il 15-20% della popolazione adulta
europea e nordamericana. Tale situazione condiziona al
tres una patologia molto importante, per quanto ri
guarda sia la morbilit che la mortalit, per cui pi che
giustificato l'interesse che molti studiosi le riservano da
tempo. Prima di esaminare i vari aspetti di tale affezione,
occorre procedere a una sua definizione, il che non rive
ste solo un'importanza concettuale, ma permette altres
di impostare in modo corretto i problemi pratici che l'i
pertensione comporta.
-
ipopotassiemia, alcalosi metabolica, aumento della riserva

alcalina del sangue; aumento del sodio e riduzione del
potassio intracellulari; inversione del rapporto Na/K an

che nella saliva e nel sudore. Il sintomo pi frequente
comunque l'ipertensione arteriosa, che si accompagna ad

ipopotassiemia con iperpotassiuria.
La diagnosi trova conferma nella normalizzazione del
quadro elettrolitico e soprattutto dell'ipertensione a se
guito di trattamento con spironolattone alla dose di 400
600 mg al giorno; nell'elevata aldosteronemia e aldoste
ronuria; nell'identificazione della neoplasia per mezzo del
retropneumoperitoneo e/o dell'angiografia surrenale.

La prognosi legata all'evoluzione dello stato iperten
sivo e delle lesioni renali.
La terapia chirurgica. Solo nelle forme di iperplasia

bilaterale enzimopenica pu essere tentato il trattamento
con cortisonici.
L'iperaldosteronismo secondario interviene, costituen

done una complicanza, nel corso di malattie extraendo
crine capaci (tramite l'attivazione del sistema renina-an

giotensina) di stimolare il surrene ad una maggiore pro
duzione di aldosterone (v. ALDosTERoNISMI): stenosi della
arteria renale, ipertensione arteriosa maligna, ipovolemia
plasmatica (diarrea e/o vomito gravi, terapia diuretica ri

petuta, cirrosi epatica in fase ascitica, nefrosi, insuffi
cienza cardiaca congestizia, etc.). L'edema idiopatico, una

volta ritenuto espressione di iperaldosteronismo primario
e indicato come sindrome di Mach, oggi viene conside
rato come iperaldosteronismo secondario perch si ac
compagna ad ipovolemia plasmatica.
La prognosi e la terapia sono quelle della malattia fon
damentale. Utile pu riuscire l'impiego dello spironolat

tOne.
La definizione pi ovvia di ipertensione potrebbe es

sere considerata quella che la indica come situazione in
cui la pressione arteriosa superiore al normale. La
tautologia di tale definizione addirittura disarmante,
per pone l'accento su quello che il punto da definire:
che cosa s'intende cio per pressione normale. Il pro
blema non stato risolto in modo esauriente: neppure le
moderne indagini epidemiologiche sono riuscite a indivi
duare un livello al di sopra del quale la pressione pu

essere considerata elevata. Nella letteratura degli ultimi
tre o quattro decenni i vari AA., con i criteri pi dispa
rati ed empirici, individuano tale livello tra 120-80 e
180-110 mmHg.
Esaminando le curve di distribuzione della pressione

arteriosa ottenute da vari AA. in diverse popolazioni, si
constata che tale distribuzione unimodale, ha cio un
singolo picco, e non simmetrica, ma svasata a destra
verso i valori elevati (fig. 1). Il comportamento unimo

dale della curva depone, dal punto di vista genetico, per
l'origine multifattoriale del carattere in esame: vi sareb
bero cio molti geni responsabili, la cui dominanza mag
giore o minore farebbe s che i valori pressori siano di
stribuiti in modo continuo. La teoria multifattoriale le
Bibliografia
C. L.,Adrenal Steroids and Disease, 1972, 2 ed., William
lowes, London.
cp
gata soprattutto al nome di Pickering, secondo cui per

tanto l'avere una pressione arteriosa posta nella parte
Gardner L. I., Endocrine and Genetic Diseases of Childhood,

1969, Saunders, Philadelphia.
Hubble D., Pediatric Endocrinology, 1960, Blackwell, Oxford.
Patrono V., Endocrinologia per la clinica, i972, 3 ed, Pensiero
l'essere alti di statura.
Scientifico, Roma.
Symington T., Functional Pathology of the Human Adrenal

Gland, 1969, Livingstone, Edinburgh.
Williams R. H., Textbook of Endocrinology, 1968, 4 ed., Saun
ders, Philadelphia.
destra della curva ha lo stesso significato biologico del

Alcuni altri AA. che si sono occupati del problema, in
modo particolare Platt e i suoi collaboratori, hanno per
prospettato l'ipotesi dell'origine monofattoriale. Tali AA.,
partendo dall'osservazione che la curva di distribuzione
ANTONINO NATOLI
IPERTENSINA: v. ANGIoTENSINA (I, 2304); IPERTEN

sIONE ARTERIosA, sistema renina-angiotensina; IUxTA
GLOMERULARE APPARATO; RENINA.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
F. hypertension artrielle. - I. arterial hypertension. - T.

Bluthochdruck. - s. hipertensin arterial.
SOMMARIO
Fig. 1. Distribuzione
Definizione e generalit (col. 164). - Epidemiologia (col. 167):

Prevalenza. - Sesso ed et. - Razza. - Familiarit. - Altri fattori. Mortalit. - Morbilit. - Quadro clinico (col. 169). - Fisiopatolo
163
un im o dal e
della
pressione arteriosa.
bassa alta
pressione arteriosa
164
sione normale ed elevata. La fig. 3 rappresenta appunto
la speranza di vita di due gruppi di soggetti di diversa et

(45 e 55 anni), in cui possibile osservare un rischio di
mortalit ben definito anche con pressione arteriosa di
132-85 mmHg, valore che nessuno certamente si azzar

derebbe a considerare elevato. Nella stessa figura si os
serva altres come, a parit di pressione, la speranza di

vita maggiormente ridotta nel gruppo di et superiore.
Le indagini epidemiologiche hanno appunto dimostrato
che il rischio, maggiore per i gruppi di et e di pressione
arteriosa pi elevati,si riduce parallelamente alla diminu
zione dell'et e della pressione, ma non si annulla mai
completamente.
bassa
Analoga progressione continua, in correlazione diretta
alta
con l'et e con la pressione arteriosa, evidente anche
pressione arteriosa
Fig. 2. Ipotesi di distribuzione bimodale della pressione arte

riosa: la curva a linea continua sarebbe la risultante delle due
per la morbilit, che, come vedremo, rappresentata es

senzialmente dalla cardiopatia ipertensiva, dalla cardio
patia ischemica, dall'apoplessia cerebrale, dalla nefropatia
curve a linea tratteggiata.
ipertensiva e dalla retinopatia.
della pressione svasata a destra, hanno pensato che tale

curva unimodale potesse nascondere due curve distinte,
secondo lo schema riportato nella fig. 2.
Un altro dato interessante fornitoci dall'epidemiologia

che sono parimenti dannose sia l'ipertensione diastolica
che la sistolica, il che pu essere spiegato almeno in parte
dal fatto che i due valori sono solitamente correlati tra
Se la teoria di Platt fosse valida, sarebbe risolta, al
loro. Il maggior rischio legato anche alla pressione sisto

lica dovrebbe pertanto portare alla correzione di alcuni
meno da un punto di vista teorico, l'annosa questione di

dove debba essere posto il limite tra pressione normale
sione (o ipertensione sistolica), dato che per la maggior
concetti correnti relativi alla cosiddetta pseudoiperten
ed elevata: detto limite sarebbe ovviamente situato nel
parte dei medici questo termine avalla implicitamente un
punto d'incontro tra le due curve e corrisponderebbe,

nella casistica raccolta da tale A., a 160-95 mmHg per i
giudizio di relativa benignit.

Con il termine pseudoipertensione uso considerare
soggetti di et compresa tra i 45 ed i 60 anni. Rimar

rebbe ancora il problema in quale dei due gruppi siste
mare i soggetti situati nella zona di sovrapposizione delle
un gruppo di affezioni disparate, in cui appunto elevata
esclusivamente la pressione sistolica, per aumento della

gittata sistolica, oppure a causa di perdita dell'elasticit
due curve.
Pur ammettendo di riuscire a individuare matematica
-
mente il limite tra pressione normale ed elevata, se esa

miniamo il problema da un punto di vista pratico, con
TAB, I, CAUSE DI IPERTENSIONE SISTOLICA
1) Aumento della gittata sistolica:
statiamo che questa informazione non di nessuna uti
a) blocco totale atrioventricolare, con ritmo idioventrico
lit. Infatti l'avere una pressione arteriosa anche note

volmente elevata non significa necessariamente avere una
malattia ed eventualmente morirne; significa semplice
mente avere pi probabilit di ammalarsi e di morire, in
misura tanto maggiore quanto pi elevata la pressione.
lare;
b) insufficienza aortica;
c) sindromi ipercinetiche:
ipertiroidismo
anemie
fistole arterovenose
beri-beri
L'ipertensione cio un fattore di rischio. Le indagini

epidemiologiche hanno ben quantificato l'entit di tale
rischio: l'aspetto per pi significativo che non esiste un
livello netto di pressione al di sotto del quale i rischio
nullo; appunto questa osservazione che, dal punto di
vista pratico, rende inutile individuare un limite tra pres
morbo di Paget
forme essenziali
2) Perdita di elasticit della parete arteriosa:

arteriosclerosi
75----,
---.
50
asl
Fig. 3. Sopravvivenza percen

tuale a 20 anni di distanza, a
seconda della pressione arte
riosa iniziale, in 2 gruppi di po
lazione,
di 45
A) e 55 (B) anni. (Dati tratti

a D. M. Berkson e J. Stamler).
165
2o/so
3285
2/ss
152/es
ne2oo
2oao
32es
52e5
e2oo
pressione arteriosa
166
della parete dei grossi vasi arteriosi. Nella tab. I. sono

elencate tali affezioni.
Indipendentemente comunque da quanto sin qui espo

sto circa la definizione di ipertensione, evidente che dal
punto di vista pratico un qualche limite tra normale ed
elevata bisogna pur definirlo, se non altro per decidere
quali soggetti sottoporre a terapia. Detto limite non pu

che essere artificioso. In base a molte considerazioni, per
la verit non tutte molto razionali, un comitato tecnico
dell'OMS ha stabilito di porre tale limite a 160 e/o 95

mmHg, indipendentemente dall'et e dal sesso, se al di
sopra dei 30 anni. Al di sotto di tale et il limite, nell'a
dulto, stato posto a 150 e/o 90 mmHg.

Epidemiologia
intuitivo l'interesse dell'epidemiologia nei riguardi di

un'affezione frequentissima nella pratica medica. Uno
degli scopi principali di tali indagini quello appunto di
definire l'entit del fenomeno nelle varie popolazioni,
valutando la morbilit e la mortalit che esso comporta.
In un secondo tempo l'epidemiologia deve formulare dei
programmi di prevenzione primaria e lo secondaria, pos

sibilmente previa individuazione dei gruppi di individui
maggiormente esposti al rischio. I dati a nostra disposi
zione sono oggi assai numerosi.
Prevalenza
S'intende con questo termine la percentuale di soggetti

ipertesi nella popolazione esaminata. Pur esistendo sensi
bili differenze tra i vari paesi e tra popolazioni dello
stesso paese, talora imputabili anche a diverse modalit
di rilevamento, non si pecca certo per eccesso affer
mando che almeno il 20% dei soggetti adulti affetto da
ipertensione.
Sesso ed et
Esistono sicuramente differenze in rapporto alle varie

et, soprattutto nel senso che la pressione arteriosa sale
con l'et stessa, almeno sino ai 65-70 anni. Per quanto
riguarda il sesso, le donne sono lievemente meno affette
degli uomini sino al periodo della menopausa; durante e
dopo il climaterio la prevalenza nel sesso femminile su
periore a quella degli uomini di pari et.
Razza
Il dato di maggior rilievo la prevalenza dell'iperten
genitori normotesi
un genitore iperteso
= 3,1% di figli ipertesi;

= 28,3% di figli ipertesi;
entrambi i genitori ipertesi = 46,5% di figli ipertesi.

Il limite di pressione normale stato stabilito dall'A.
dell'indagine a 140-80 mmHg. L'incidenza d'ipertensione
nei figli di entrambi i genitori ipertesi comunque parti
colarmente rilevante, soprattutto tenendo conto del fatto
che l'et dei figli nell'indagine citata era ancora relativa
mente bassa, in quanto compresa tra i 14 e i 39 anni, e
pertanto ancora assai lontana dal massimo d'incidenza
dell'ipertensione.
Altri fattori
Alcune condizioni patologiche sono risultate correlate
con l'ipertensione. Ad es., l'obesit comporta, a parit di
altri fattori, una pressione arteriosa pi alta, anche se tale
aumento non contribuisce probabilmente per pi del
10% del valore rilevato. Occorre per rilevare che l'obe
sit si aggiunge all'ipertensione quale fattore di rischio

per la malattia coronarica.
Analoghe considerazioni debbono essere fatte per il
diabete mellito: alcune indagini hanno evidenziato una
prevalenza di i. a. da 2 a 4 volte maggiore nei soggetti
diabetici o comunque con scarsa tolleranza agli idrati di
carbonio.
Recentemente stata segnalata, specie nelle donne,

una correlazione significativa tra batteriuria e iperten
sione: una correlazione patogenetica tra i due reperti
potrebbe essere individuata nella pielonefrite, di cui ap
punto la batteriuria sarebbe espressione.
Dati alquanto discordanti esistono invece per tutta una
serie di fattori, quali fumo di tabacco, inattivit fisica,
condizione socioculturale, atteggiamento psicologico, per
cui non prudente, in base ai dati attualmente disponi
bili, stabilire delle correlazioni con l'ipertensione. Un
rapporto assai evidente esiste invece tra aumento della
pressione e impiego alimentare di sale da cucina.
Mortalit
Pur essendo l'i. a., tramite le affezioni morbose da essa
indotte, causa di elevata mortalit, non agevole avere

dei dati precisi al riguardo, poich nei certificati di morte
raramente l'ipertensione compare come causa primaria.
In Italia, ad es., i decessi ufficiali per tale affezione sono
12.000-15.000 all'anno, mentre se si prendono in consi
derazione anche i casi in cui l'ipertensione intervenuta
sione nei negri rispetto ai bianchi, almeno negli USA.
come fattore aggravante e/o determinante, tale numero
probabile per che, almeno in parte, tale differenza sia

condizionata da fattori ambientali. Negli U.S.A. comun
que la prevalenza dell'ipertensione, in un vasto campione
di popolazione di et compresa tra i 18 ed i 79 anni,
del 15% per i bianchi e del 28% per i negri.
raggiunge i 100.000 ca. Non pertanto corretto, nel va

lutare i danni dell'ipertensione, ragionare in termini di
mortalit, ma occorre esaminare gli eventi morbosi in
dotti dall'ipertensione stessa.
Morbilit
Familiarit
ormai nozione comune che l'ipertensione si manifesta
Come affermato in precedenza l'i. a. costituisce un fattore

di rischio (tanto pi elevato quanto maggiori sono i valori
con maggior frequenza in individui della stessa famiglia.
sistolici e/o diastolici) nei riguardi di una serie di manife
Numerose ricerche hanno comunque dimostrato e quan
stazioni morbose altamente invalidanti e frequentemente

mortali. Le arterie, sino alle loro pi fini diramazioni,
vanno incontro ad una serie di processi degenerativi, che
da un lato possono portare alla rottura dei vasi e dall'al
tro alla loro obliterazione, con conseguenze anatomiche e
funzionali variabili a seconda degli organi interessati. L'i
tificato tale fenomeno. Ad es., si riusciti a selezionare
ceppi di animali geneticamente ipertesi; inoltre numerose

ricerche su gemelli uniovulari hanno evidenziato che la
pressione si comporta in modo analogo nei gemelli, indi
pendentemente dai fattori ambientali. Le ricerche co
munque pi interessanti per quanto riguarda l'uomo sono
di tipo epidemiologico. Riferiamo quella di Ayman, il
quale nel 1934 ha studiato il comportamento della pres
sione arteriosa in 277 famiglie. I risultati ottenuti non
necessitano di commento:
167
pertensione altres in grado di aggravare il decorso del

l'aterosclerosi, probabilmente inducendo alterazioni della
permeabilit dell'endotelio, e sottoporre il miocardio ad

un sovraccarico che pu condurre allo scompenso ventri
colare sinistro. Questa serie di alterazioni sta alla base
168
del quadro clinico della cosiddetta malattia ipertensiva,

che descriveremo sinteticamente, tenendo presente che
nel singolo individuo le lesioni dei vari organi e apparati
possono coesistere, pur con diversa gravit distrettuale.
Nel paziente iperteso anche i grossi vasi arteriosi, so

prattutto l'aorta, presentano con notevole frequenza le
sioni di interesse clinico. A parte la maggior gravit della
malattia aterosclerotica (che peraltro colpisce anche le
arterie di calibro minore), sono da segnalare l'ectasia
Quadro clinico
dell'arco aortico e la dilatazione del vaso in tutto il suo
A livello dell'encefalo le alterazioni vascolari possono
decorso, che pu arrivare sino alla formazione di aneu

rismi veri, soprattutto nel tratto addominale. Tutti gli
aneurismi (veri e dissecanti) possono andare incontro alle
drammatiche complicazioni loro caratteristiche.
Dal pur sintetico elenco delle alterazioni proprie della
malattia ipertensiva, ne appare evidente l'estrema gravit,
trattandosi di lesioni che compromettono organi vitali,
minacciando seriamente la vita del paziente o perlomeno
riducendo gravemente la sua validit. Nel tentativo di
quantificare l'incidenza che hanno sulla mortalit le le
sioni che abbiamo test descritto, possiamo affermare con
buona approssimazione che cuore, cervello e rene contri
buiscono per ca. il 90% e che ognuno di tali organi con
determinare situazioni assai varie, a seconda delle moda
lit patogenetiche d'insorgenza delle lesioni. frequente

l'emorragia intracranica, per rottura di un vaso subara
cnoideo o intracerebrale, con sintomatologia meningea o a
focolaio. Un quadro di lesione a focolaio pu essere al
tres dovuto a trombosi, secondaria ad alterazioni della
parete arteriosa, indotte o aggravate dall'ipertensione. A

crisi pu manifestarsi il quadro dell'encefalopatia iper
tensiva, in cui un brusco aumento della pressione arte
riosa produce un edema del tessuto cerebrale, con una
sintomatologia di compromissione funzionale globale del
l'encefalo. Tale drammatica evenienza si manifesta in
molteplici situazioni morbose, in cui solitamente preesiste

uno stato ipertensivo (glomerulonefrite, eclampsia, iper
tensione essenziale) e in cui un ulteriore e improvviso
aumento tensivo induce alterazioni della permeabilit
vasale e quindi edema. In altri casi il quadro clinico sar
quello dell'arteriosclerosi cerebrale diffusa, con compro
missione ingravescente psichica e motoria. In tale caso il
quadro anatomopatologico quello di un'atrofia diffusa
della sostanza cerebrale, dovuta a fenomeni degenerativi
minuti ma ubiquitari, a causa della sclerosi progressiva
dei vasi arteriosi sino alle loro pi fini diramazioni.
Anche i reni sono interessati e danneggiati dall'i. a.;
per nelle forme ad andamento benigno solo in fase
molto protratta il danno parenchimale di tale entit da
tribuisce per ca. 1/3 di tale percentuale. Va soltanto se
vante. Le lesioni consistono nella sclerosi arteriolare, che
gnalato che l'importanza del rene percentualmente mi

nore nei casi di ipertensione ad andamento benigno,
mentre nettamente prevalente nei casi ad evoluzione
cosiddetta maligna, a proposito della quale opportuno
fare un breve cenno. Tale espressione non si riferisce ad
una malattia definita, ma ha un significato essenzialmente
clinico. Qualsiasi soggetto affetto da ipertensione (essen
ziale o secondaria) pu andare incontro, per motivi quasi
mai evidenti, ad una fase di malignit. Si tratta quasi
sempre di pazienti con valori elevati di pressione arte
riosa, soprattutto diastolica, solitamente superiori a 200
140 mmHg, che in breve volgere di tempo presentano un
ulteriore aumento tensivo, con comparsa di notevole
danno renale e di edema della papilla ottica. Da un
punto di vista anatomopatologico la caratteristica saliente
col tempo induce degenerazione e sclerosi del glomerulo,
costituita da un'angioite necrotizzante (necrosi fibri
con il quadro anatomico del rene grinzo arteriolosclero

tico. Nei casi di ipertensione a decorso maligno, come
noide) delle arterie di piccolo e medio calibro, specie a

livello renale; frequentemente si associa il quadro del
l'encefalopatia ipertensiva. Tale situazione rapidamente
ingravescente, a meno che non s'intervenga con un'ener
gica terapia ipotensiva. L'evoluzione pi comune verso
l'insufficienza renale, ma frequenti sono anche le altera
zioni cerebrali acute, secondo le possibilit descritte in
precedenza.
condurre ad un'insufficienza renale clinicamente rile
vedremo in seguito, il danno renale precocemente rile

vante e tale da condizionare in maniera determinante la
prognosi. Sempre a carico dei reni, in caso di iperten

sione possono manifestarsi con maggior frequenza le al
terazioni proprie dell'aterosclerosi, come ad es. l'infarto.
Il cuore ipertrofico del paziente iperteso va incontro
col tempo a fenomeni di scompenso, che possono essere
in rapporto, o meno, con determinati eventi scatenanti
(fra i quali giova ricordare l'anestesia generale). Il qua
dro che si potr presentare sar quello dell'insufficienza
ventricolare sinistra, che pu manifestarsi in forma acuta
(asma cardiaco, edema polmonare), ma che con il passar

del tempo pu portare alla stasi cronica polmonare e allo
scompenso di tipo congestizio. Il paziente iperteso an
che particolarmente predisposto all'insufficienza corona
rica, sia a causa della maggior frequenza di lesioni atero
sclerotiche, sia per la discrepanza che si viene a creare

tra circolo coronarico e massa miocardica ipertrofica. Il
Fisiopatologia
Dal punto di vista fisiopatologico l'ipertensione pu es
sere considerata una situazione in cui si creato uno
squilibrio tra i vari meccanismi che presiedono fisiologi

camente alla regolazione della pressione arteriosa, per cui
le resistenze vascolari periferiche sono aumentate; in tal
caso, soltanto un aumento proporzionale della pressione
arteriosa in grado di mantenere un flusso ematico di
strettuale adeguato. Il rapporto tra i vari fattori conside
rati (pressione, flusso ematico e resistenze) forse pi
evidente se ci riferiamo alla fondamentale formula del
l'emodinamica:P= F R
-
quadro clinico sar di volta in volta quello dell'angina

pectoris, della sindrome intermedia, dell'infarto miocar
dico o della miocardiosclerosi, con notevole probabilit di

morte improvvisa.
Anche le lesioni della retina sono estremamente fre
quenti. Data l'accessibilit all'esame diretto, per di pi, le

alterazioni dei vasi retinici e del fondo dell'occhio sono
facilmente rilevabili in vivo. Si convenuto di classificare
il danno retinico dovuto all'ipertensione in 4 gradi, a se

conda delle alterazioni presenti che, in ordine di gravit,
sono: spasmo vascolare, sclerosi vascolare, emorragie in
varie fasi di evoluzione ed edema della papilla.
169
ove P la pressione di perfusione, F il flusso ematico ed

R le resistenze vascolari periferiche.
Se le resistenze aumentano, la pressione deve anch'essa
aumentare, pena la riduzione del flusso ematico. L'orga
nismo umano reagisce appunto in questo modo: il cuore,
di fronte ad un graduale aumento delle resistenze perife
riche, quale si stabilisce nell'ipertensione, risponde con
una maggior energia di contrazione e col tempo si adatta
strutturalmente, mediante ipertrofia, al maggior carico
sistolico.
170
Per giustificare l'ipertensione secondo la fondamentale

equazione prima riportata, sono certamente ipotizzabili
altre possibilit. Ad es., un aumento della portata car

diaca, senza contemporanea variazione delle resistenze,
pu essere mantenuto da un aumento della pressione ar

teriosa. In effetti una simile possibilit stata documen
tata in talune situazioni; si tratta per di situazioni acute
o comunque transitorie, anche perch ben presto, di

fronte ad un aumento del flusso, le arteriole maggior
mente distese reagiscono con una vasocostrizione, che
tende a riportare il flusso ematico ai valori di partenza. Si

crea in tal modo una nuova situazione, in cui la pressione
arteriosa permane elevata, a causa per dell'aumento
delle resistenze arteriolari. quanto si verifica probabil

mente nelle fasi iniziali della glomerulonefrite acuta, in
cui l'aumento del liquido extracellulare (e intravasale)

induce un aumento della portata cardiaca, cui ben presto
si oppone un aumento delle resistenze periferiche. Anche
in talune forme di ipertensione essenziale si pu avere
nelle fasi iniziali una situazione ipercinetica, in cui la
pressione elevata per aumento della portata cardiaca,
con resistenze vascolari normali; anche in tali casi per
interviene ben presto l'aumento delle resistenze arterio
lari, per cui possiamo senz'altro affermare che nell'i. a. il
momento fisiopatologico fondamentale rappresentato
dall'aumento delle resistenze vascolari periferiche.
interessante a questo punto esaminare il comporta
mento delle resistenze vascolari nei vari distretti, in cui
non esiste affatto uniformit. La resistenza al flusso , ad
es., particolarmente elevata nella cute, nel distretto epa
tosplancnico e nel rene, mentre in altri distretti (ad es.

cuore e cervello) l'aumento proporzionale a quello
della pressione sistemica. Tali differenze sono probabil
mente dovute a diversi meccanismi di regolazione locali e
in ultima analisi ad una diversa sensibilit dei vasi dei
singoli organi ai vari fattori di regolazione.

A parte comunque l'identificazione dell'aumento di re
sistenza come causa diretta dell'i. a., esiste purtroppo
un'ignoranza pressoch assoluta circa i motivi di tale au
mento, soprattutto nel caso dell'ipertensione cosiddetta
essenziale. Sono di estremo interesse, comunque, le os
servazioni cliniche di casi in cui l'ipertensione uno dei
sintomi in malattie ben codificate nella loro patogenesi:
tali malattie hanno consentito di individuare l'alterazione
di singoli meccanismi di regolazione della pressione,

confermando quanto alla fisiologia era noto da tempo,
l'esistenza cio di molteplici fattori interessati nella re
golazione dell'omeostasi pressoria. Un'evidente altera
zione di tali meccanismi, per, presente soltanto nel
10-15% dei casi di ipertensione (ipertensione secondaria),
per cui molto resta da chiarire per quanto riguarda il
gruppo ben pi numeroso dell'ipertensione essenziale.
opportuno esaminare in sintesi i principali fattori di
regolazione della pressione arteriosa, integrando i dati
della fisiologia con quelli offerti dall'osservazione clinica
e dall'esperimento di laboratorio. Per comodit di esposi
zione, esamineremo separatamente i singoli fattori, i
quali per nella realt sono strettamente collegati tra
loro, talora in maniera estremamente complessa.
Sistema renina-angiotensina
noto da tempo che l'apparato iuxtaglomerulare renale

produce la renina (v.), enzima che trasforma l'angiotensi
nogeno (globulina di origine epatica) in angiotensina I,
che un decapeptide ancora scarsamente attivo sul si
stema vascolare. L'enzima convertitore (converting en
zyme) trasforma l'angiotensina I in angiotensina II, che
un octapeptide dotato di notevole effetto vasocostrittore
171
sui vasi arteriolari, il quale per rapidamente inattivato

da un'angiotensinasi.
L'angiotensina II in grado di aumentare la pressione
arteriosa con effetto diretto, inducendo vasocostrizione
arteriolare; essa altres dotata di effetto indiretto sulle
arteriole, mediante stimolazione del sistema adrenergico
e mediante stimolazione dell'increzione di aldosterone
che, come vedremo in seguito, anch'esso un fattore di

primaria importanza nella regolazione del tono dei vasi di
resistenza.
Numerose ricerche cliniche e sperimentali hanno ormai

inequivocabilmente dimostrato che in numerosi casi di
ipertensione presente un'attivazione del sistema renina
angiotensina. Ci limiteremo a riferire alcune di tali osser
vazioni, che dovrebbero servire essenzialmente a pro
spettare la complessit del problema, dato che tale mec
canismo non certamente univoco nei vari casi di iper
tensione e persino nello stesso caso non necessaria
mente presente in tutte le fasi dell'evoluzione dello stato
ipertensivo.
Nell'animale con 1 o 2 reni alla Goldblatt il livello re
ninico aumentato durante l'iniziale sviluppo dell'iper

tensione, ma non durante le fasi ulteriori; in modo parti
colare, nel caso di un solo rene alla Goldblatt, l'aumento
dell'attivit reninica un fenomeno del tutto transitorio.
pertanto probabile che il sistema renina-angiotensina

giuochi un ruolo importante nell'indurre l'ipertensione e
che in seguito intervengano altri meccanismi nel mante
nerla.
Anche nella patologia umana, in parecchi casi di iper

tensione essenziale, specie ad andamento clinico grave, vi
un aumento dell'attivit reninica. Non questo comun
que un denominatore comune dell'ipertensione cosiddetta
essenziale, per cui probabile che in questo gruppo deb
bano essere distinti vari sottogruppi a patogenesi dif
ferente. Anche nell'ipertensione nefrovascolare sovente
dimostrabile un'esaltazione dell'attivit reninica, a par
tenza dal rene interessato, nelle fasi iniziali della malat
tia, mentre nell'ulteriore evoluzione l'ipertensione

mantenuta da altri fattori, al punto da rendere inefficace
la correzione chirurgica della stenosi arteriosa.
Interessante ancora il comportamento della pressione
arteriosa nei pazienti affetti da insufficienza renale e
sottoposti a dialisi. I casi di ipertensione sono schemati
camente definibili in due gruppi. Nel primo le resistenze
vascolari sono normali e la pressione elevata secondaria
all'aumento della portata cardiaca; in tali soggetti la re
ninemia normale e la dialisi efficace nel ridurre la
pressione arteriosa, riportando alla norma il volume li

quido circolante. Nel secondo gruppo la portata cardiaca
normale e l'ipertensione sostenuta da un aumento
delle resistenze vascolari; in tali soggetti l'increzione di
renina e di aldosterone elevata e la dialisi non in
grado di ridurre la pressione arteriosa, mentre la nefrec

tomia riesce rapidamente a normalizzare i valori tensivi.
Va ancora ricordato che l'attivazione del sistema reni
na-angiotensina non necessariamente provoca iperten
sione. In molte situazioni (gravidanza, presenza di edemi

cospicui con riduzione del volume circolante, grave de
plezione salina), presente un'elevata attivit reninica e
la pressione arteriosa normale. Molte ipotesi sono state
fatte per spiegare la mancata correlazione tra esaltata at
tivit reninica e ipertensione, coinvolgendo di volta in

volta l'importanza del sodio, del volume di liquido extra
cellulare, della portata cardiaca. Le ricerche effettuate,

pur confermando l'importanza di tali fattori, non sono
per riuscite ad evidenziare un comportamento omoge

neo nei vari modelli sperimentali.
172
In base alle osservazioni cliniche e sperimentali, appare
comunque accertato che gli stimoli pi importanti che in

ducono iperincrezione reninica sono la riduzione della
pressione di perfusione e della concentrazione di sodio a

livello della macula densa dell'apparato iuxtaglomerulare.
Una prova ulteriore dell'importanza della renina nell'in

durre i. a. la rara osservazione nell'uomo di una neo
plasia endocrina dell'apparato iuxtaglomerulare (eman

giopericitoma), che induce iperincrezione reninica e
ipertensione e la cui rimozione normalizza rapidamente i
valori pressori.
Prostaglandine
Numerose prostaglandine ([v]; PG) sono normalmente

presenti nell'organismo e certamente alcune di esse sono
coinvolte nella regolazione della pressione arteriosa, dato
il loro effetto vasoattivo. Le PGE e le PGF, sintetizzate
in vari organi e immesse nella circolazione, sono presso

ch del tutto inattivate al loro primo passaggio nel pol
mone. La PGA, resiste meglio all'inattivazione da parte
della deidrogenasi polmonare ed pertanto probabile che
svolga un ruolo importante nella regolazione della pres

sione arteriosa, quale vero e proprio ormone antiperten
sivo circolante.
Non tutte le PG sono dotate di effetto vasoattivo e
tanto meno vasodilatatore; la PGF, ad es., non induce

vasodilatazione, anzi nel cane induce un effetto opposto.
Nell'uomo stato invece dimostrato che l'infusione di
PGA, normalizza la pressione arteriosa in caso di iper

tensione. Anche la PGE, pur non avendo un effetto cir
colatorio generale, essendo inattivata al passaggio nel
polmone, pu agire a livello locale all'atto della libera

zione, inducendo vasodilatazione a livello di singoli or
gani.
L'organo probabilmente pi importante nella secre

zione di PG il rene. E noto da tempo che la midollare
renale ricca di PGE, PGF e probabilmente PGA. Nel
l'ipertensione umana di origine renale, e anche in caso di

occlusione acuta dell'arteria renale, la PGE presente
nella vena renale in quantit superiore al normale.
probabile che responsabile di tale maggior liberazione sia

l'angiotensina II, dato che la somministrazione di tale
sostanza ha effetti analoghi sulla liberazione di PGE nella
vena renale. La PGE interverrebbe come meccanismo di
sina. Tale relazione certamente la pi importante ai fini

della regolazione della pressione arteriosa. In condizioni
normali la produzione di renina aumenta in presenza di
ipotensione o di deplezione sodica: aumenta in tal modo
anche l'angiotensina, che induce a sua volta una maggior
increzione di aldosterone. Tale ormone, a causa del suo
effetto sodioritentivo a livello del tubulo renale, induce
aumento del sodio e della massa circolante, rimediando
in tal modo alle variazioni iniziali, che avevano appunto

indotto una maggior increzione di renina.
L'osservazione clinica ci offre alcuni esempi dell'im
portanza dell'aldosterone nella regolazione della pres
sione arteriosa. Nell'iperaldosteronismo primitivo, ad es.,
conseguente ad adenoma o ad iperplasia bilaterale della
corteccia surrenale, presente ipertensione, che trova
giustificazione nella ritenzione di sodio indotta appunto
dalla maggior increzione di aldosterone. La ritenzione
sodica provoca infatti imbibizione della parete vasale e
pertanto riduzione del lume, aumentando le resistenze
vascolari; un ulteriore aumento delle resistenze vascolari
sarebbe prodotto dal sodio, tramite una sensibilizzazione

delle miocellule arteriolari alle catecolamine.
Un evidente iperaldosteronismo presente in altri casi
di ipertensione, soprattutto di origine renale; si tratta in
questi casi di iperaldosteronismo secondario. In tali situa
zioni l'iperincrezione dell'ormone indotta dall'aumen
tata attivit reninica, secondaria all'ischemia dell'appa

rato iuxtaglomerulare. E chiaro che in tal caso l'iperal
dosteronismo aggrava l'ipertensione. Un eccesso di aldo
sterone presente anche in talune forme di ipertensione
cosiddetta essenziale, specie se ad andamento maligno;
pertanto probabile che anche in tali casi (in cui solita

mente presente iperreninemia) la patogenesi di tali alte
razioni sia riconducibile all'ischemia renale. Anche queste
osservazioni confermano una volta di pi come nel folto
gruppo dell'ipertensione essenziale vadano necessaria
mente distinti dei sottogruppi a patogenesi assai di
VCTSa.
Altri ormoni steroidei surrenalici possono indurre, se in

cronico eccesso, ipertensione; numerosi dati clinici e spe
rimentali depongono in tal senso. In patologia umana,
nella sindrome di Cushing l'iperincrezione di cortisolo in
duce ipertensione, anche se l'effetto di tale ormone sul
ricambio idroelettrolitico meno spiccato di quello del
l'aldosterone. Analogo effetto tensivo hanno numerosi
compenso vasodilatatorio all'effetto vasocostrittore in
altri steroidi surrenalici increti in eccesso in taluni casi di
dotto dall'angiotensina a livello renale. Sperimentalmente

stato osservato che l'infusione di PGE, nel coniglio in
sindrome adrenogenitale.
duce una liberazione di renina, mentre la somministra
Fattori neurogeni adrenergici
zione di indometacina (inibitore della sintesi di PG) ri

duce l'attivit reninica plasmatica. Sembrerebbe pertanto
Con tale termine si indicano il sistema nervoso autonomo
evidente l'esistenza tra renina e PG di un meccanismo di
ortosimpatico e i suoi mediatori chimici periferici (cate

colamine), collegati a livello effettore con i vasi di resi
feedback positivo, o perlomeno di un'interazione della

loro azione nella regolazione e nella distribuzione del
stenza. Numerose ricerche hanno cercato di evidenziare
stato altres ipotizzato che la carenza

congenita di PG nella midollare renale sia responsabile di
taluni casi di ipertensione considerata oggi essenziale.
flusso renale.
Anche alcuni casi di ipertensione renopriva osservati

durante la dialisi cronica potrebbero trovare una spiega
zione nell'assenza completa della vasodilatazione indotta
dalle PG.
un'iperattivit di tale sistema, specie nel caso dell'iper

tensione essenziale. In teoria ogni punto dell'arco dia
staltico interessato alla regolazione del tono arteriolare
pu presentare alterazioni funzionali in grado di indurre
ipertensione. Le ricerche effettuate a tale scopo, specie
sull'animale, non hanno condotto a conclusioni definitive.
Si cercato soprattutto, in casi di ipertensione speri

mentale, di verificare se l'interruzione dello stimolo sim
Si tratta per ora di dati frammentari, che potrebbero

per fornire nuova luce nell'interpretazione della com
plessa patogenesi dell'ipertensione.
Aldosterone
gi stato affermato che l'increzione di aldosterone

regolata in maniera primaria dal sistema renina-angioten
173
patico era in grado di ridurre la pressione arteriosa. I ri

sultati ottenuti sono stati poco significativi, soprattutto
per il fatto che una riduzione dell'ipertensione stata al
pi ottenuta solo temporaneamente, quasi vi fosse un
riaggiustamento del tono arteriolare sui livelli precedenti.
La sperimentazione nell'uomo, ovviamente pi limitata,
ha fornito risultati analoghi a quelli segnalati per l'ani
174
male. Ad es., la simpaticectomia estesa toracica e lom

bare (intervento effettuato, per un certo periodo di
rezione della stenosi arteriosa non riporta i valori pres
tempo, alcuni decenni orsono, nei pazienti affetti da
c) i casi di ipertensione che durano da molto tempo

sono poco sensibili alla terapia ipotensiva o addirittura
ipertensione) ha provocato soltanto una transitoria ridu

zione della pressione arteriosa.
Neppure le ricerche eseguite per evidenziare un'au

mentata sensibilit arteriolare agli stimoli vasocostrittori
hanno condotto a risultati definitivi. Alcuni AA. sono ad
es. riusciti ad evidenziare negli ipertesi un'aumentata ri

sposta pressoria alla noradrenalina e una maggior vaso
costrizione indotta dall'angiotensina. La spiegazione di
un'esaltata risposta delle arteriole dei soggetti ipertesi a
tali stimoli potrebbe per essere dovuta alle modificazioni
strutturali (ipertrofia) dai vasi sanguigni, che a parit di
stimolo esibirebbero un effetto maggiore. Di maggior si
gnificato potrebbero essere le ricerche che hanno invece
dimostrato una maggior reattivit agli stimoli vasoco
strittori nei famigliari normotesi di soggetti ipertesi.
Per quanto riguarda il ruolo delle catecolamine nella

patogenesi dell'ipertensione, la patologia umana offre
come al solito alcuni modelli paradigmatici. In taluni tu
mori della midollare surrenale (feocromocitoma) e del
tessuto cromaffine (paraganglioma) l'iperincrezione di
catecolamine in grado di provocare ipertensione. Nel
caso di prevalente increzione adrenalinica, che solita
mente non avviene in modo continuo, l'ipertensione
compare a crisi ed prevalentemente di tipo sistolico,
essendo dovuta essenzialmente all'aumento della gittata
sistolica indotta dall'adrenalina. Pi interessanti dal no
stro punto di vista sono i casi di iperincrezione continua

di noradrenalina, la quale provoca un'ipertensione co
stante, a causa dell'aumento, da essa indotto, delle resi
stenze arteriolari. Si tratta comunque di casi sporadici,
che non sono in grado di chiarire un eventuale ruolo
delle catecolamine nella maggior parte dei casi di iper
tensione.
Fattori psicogeni
Anche se a livello effettore tali fattori sono probabil
mente mediati dal sistema autonomo e/o dalle catecola

mine circolanti, conviene tenerli da essi separati, se non
altro per il fatto che ben precise ricerche sono state con
dotte sull'animale, nel tentativo di chiarire se stimoli psi
chici prolungati fossero in grado d'indurre la comparsa di

un'ipertensione stabile. Anche se taluni dati potrebbero
deporre in tal senso, non stato comunque dimostrato
che stati prolungati di stress producano un aumento du
raturo della pressione arteriosa, soprattutto per quanto
riguarda l'uomo.
sori nella norma;
refrattari.
Queste e altre osservazioni hanno appunto spinto alla

ricerca di modificazioni della parete arteriosa, che giusti
ficassero il persistere dell'ipertensione. I risultati ottenuti
sono stati nel complesso abbastanza fruttuosi, essendo
riusciti a dimostrare in maniera assai omogenea, sia nel
l'uomo che nell'animale, due principali tipi di alterazioni:
ipertrofia delle fibre muscolari e arteriolosclerosi.
L'ipertrofia muscolare della parete arteriolare trova una
spiegazione nella cronica distensione cui soggetta la
parete vasale, che segue in tal modo una regola generale
della fisiologia della fibra muscolare. Se riteniamo per
tale fenomeno come secondario alla distensione della
parete, dobbiamo pensare che esso intervenga nelle fasi

avanzate dell'ipertensione, a meno di ipotizzare che ta
luni soggetti vadano incontro a tale ipertrofia a livelli di
pressione endoluminale, e pertanto di distensione della
parete, innocui nella maggior parte dei casi. L'ipertrofia
della parete potrebbe comunque spiegare, almeno in

parte, il perpetuarsi dell'ipertensione, anche quando sia
stata eventualmente rimossa la causa iniziale, poich
l'aumento di spessore della parete riduce il lume vasale,
opponendo in tal modo maggior resistenza al flusso. La
muscolatura ipertrofica svilupperebbe altres, a parit di
stimolo, una maggior contrazione di fronte agli impulsi
vasocostrittori, contribuendo in tal modo a creare una
sorta di circolo vizioso. Esperimenti raffinati hanno inol

tre dimostrato nell'animale che la contrazione delle arte
riole ipertrofiche, in presenza di vari stimoli, superiore

a quanto comporterebbe la semplice ipertrofia; tale
ipersensibilit probabilmente da mettere in rapporto
con modificazioni della permeabilit cellulare a vari ioni.
L'importanza del sodio sarebbe notevole, cosa d'altra
parte nota e riferita in precedenza.
L'ipertrofia arteriolare comunque un fenomeno al
meno teoricamente reversibile, qualora sia possibile ri
durre per un lungo periodo di tempo il tono della parete
vasale. Irreversibile invece l'arteriolosclerosi la quale,
associata frequentemente a fenomeni di iperplasia inti
male, riduce in maniera permanente il lume vasale, ren
dendo inefficace qualsiasi intervento.
Indagini di laboratorio
Le indagini di laboratorio, in un paziente affetto da
ipertensione, servono essenzialmente a due scopi: 1) de
finire l'entit del danno provocato dall'elevata pressione a

Comportamento strutturale e funzionale della parete arte
riosa
Dato l'insuccesso dei pur numerosi tentativi di indivi

duare alterazioni dei vari fattori di regolazione della
pressione, che consentissero una spiegazione patogenetica
di tutti i casi di ipertensione, l'attenzione dei ricercatori si
rivolta anche allo studio delle alterazioni strutturali
della parete arteriosa che potessero spiegare, se non i

motivi dell'i. a. al suo esordio, perlomeno il perch della
persistenza dell'ipertensione stessa anche quando i vari
momenti etiopatogenetici iniziali si siano esauriti. Anche
in questo caso sono state essenzialmente le osservazioni
di tipo clinico ad indurre alla ricerca di tali motivi. Ci li
mitiamo a riportare alcune di tali osservazioni:
a) in talune forme di ipertensione l'attivazione del si
stema renina-angiotensina si esaurisce dopo qualche
tempo, mentre l'ipertensione persiste;
b) in taluni casi di ipertensione nefrovascolare, la cor
175
livello dei vari organi ed apparati; 2) individuare l'even

tuale presenza di malattie che hanno causato l'iperten
sione.
Nella maggior parte dei casi, al primo contatto con un

paziente iperteso, entrambi questi problemi sono da ri
solvere, per cui occorre predisporre secondo una certa
logica l'esecuzione di una serie di esami di laboratorio
pi o meno complessi, estendendo in un secondo tempo
le indagini, qualora dai primi accertamenti clinici e di la
boratorio emergano sospetti fondati circa la presenza di
una qualche malattia responsabile dell'ipertensione.
Valutazione del danno provocato dall'ipertensione
Abitualmente tale danno viene valutato nei riguardi di
taluni organi bersaglio, cio cuore, cervello e rene. Tali
organi, oltre ad essere particolarmente interessati in caso
di ipertensione, sono ovviamente d'importanza vitale, per
cui una buona conoscenza del loro stato anatomico e
176
Gli esami rischiosi e complessi servono dunque ad in

dividuare una percentuale inferiore al 5% di tutti i casi di
funzionale fornisce elementi preziosi per una corretta

prognosi quoad vitam e quoad valetudinem.
Per quanto riguarda il cuore, quasi inevitabilmente leso
dopo un prolungato periodo di ipertensione, gi un ac
curato esame clinico e anamnestico in grado di fornire
elementi importanti. I segni e i sintomi dell'ipertrofia e
ipertensione e per di pi nella maggior parte di tali casi

gi possibile, in base ad un accurato esame anamnestico e
dell'insufficienza ventricolare sinistra sono noti. Inoltre
segni di s all'indagine clinico-anamnestica o ad alcuni
una ridotta riserva coronarica, indotta dall'ipertrofia, e la

frequente coesistenza dell'aterosclerosi possono manife
starsi clinicamente con i vari quadri dell'insufficienza co
ronarica. La radiografia del torace e l'elettrocardio
semplici esami di laboratorio. Si dovrebbero pertanto ri

servare gli esami pi complicati ai casi in cui esista un
sospetto fondato.
Per completezza dell'argomento descriveremo comun
clinico, sospettare l'affezione di base. Pochissime sono

infatti le malattie causa di ipertensione che non danno
gramma (eventualmente con prova da sforzo) sono di so
que le varie indagini eseguibili in tali casi; per comodit
lito sufficienti a quantificare con buona approssimazione

l'entit del sovraccarico e dell'ipertrofia ventricolare sini
di esposizione esse verranno riunite in paragrafi riferen

tisi alle singole affezioni, in cui verranno altres riportati i
sintomi e segni clinici, caratteristici delle affezioni stesse,
che debbono indurre in sospetto.
stra e dell'eventuale insufficienza coronarica.

Anche la funzione del rene assai facilmente valuta
bile. L'esame dell'urina, il dosaggio nel sangue dell'azoto

ureico, del sodio e del potassio, le prove di clearance re
nale forniscono nella maggior parte dei casi sufficienti in
dicazioni. Pu essere altres utile eseguire l'urografia: tale
indagine, come vedremo pi oltre nel paragrafo delle af
fezioni renali, in grado di evidenziare o perlomeno di
far sospettare l'esistenza di nefropatie monolaterali, che
non incidono in maniera evidente sulla funzionalit re
nale globale.
Per quanto riguarda il cervello, un accurato esame
neurologico in grado di individuare lesioni a focolaio e
un'indagine anamnestica riesce ad evidenziare uno sca
dimento delle funzioni intellettuali, indice di sofferenza
corticale diffusa. Un eventuale elettroencefalogramma,

completato dalla scintigrafia cerebrale, potr confermare
la presenza di lesioni cerebrali.
Non va tralasciato nell'iperteso l'esame del fondo del
l'occhio, che fornisce preziose informazioni sullo stato dei
vasi retinici, gli unici nell'organismo umano visibili all'e
same diretto.
1. Malattie renali. Qualsiasi affezione che interessi il
rene, monolateralmente o bilateralmente, in grado di

provocare ipertensione. Tra le affezioni bilaterali ricor
diamo le glomerulonefriti e le pielonefriti acute e croni

che, di gran lunga le pi frequenti; tra le meno comuni la
glomerulopatia diabetica e la nefropatia del lupus erite
matoso sistemico. Le nefropatie monolaterali sono talora
di pi difficile individuazione, perch spesso asintomati
che e non manifestantisi con i segni dell'insufficienza re
nale. Sar l'et giovanile del soggetto o la presenza di un
soffio vascolare nella regione del fianco ad indurre, ta

lora, il sospetto diagnostico. Qualsiasi nefropatia mono
laterale (infiammatoria, degenerativa, malformativa, neo
plastica) che interessi il parenchima, la vascolarizzazione
o le vie escretrici del rene, pu causare ipertensione. Il
polimorfismo delle situazioni cliniche notevole ed esula

dai compiti di questo capitolo.
L'esame delle urine (prelevate nella donna in modo da
evitare contaminazioni con materiale proveniente dalle
vie genitali) sempre di estrema importanza, dato che
pochissime malattie renali (tra cui ricordiamo le affezioni

Individuazione di malattie che causano ipertensione
Gli esami sin qui citati non sono solitamente in grado
nefrovascolari) non danno alterazioni urinarie. La pre
senza di proteine, di leucociti, di emazie, di cilindri e il
d'individuare con certezza una delle malattie causa di
comportamento della densit (eventualmente sensibiliz
ipertensione; al pi ne pongono il sospetto. In molti casi

pertanto necessario eseguire ulteriori indagini, allo
scopo appunto di individuare tali malattie. Non vi ac
cordo unanime su quali esami occorra eseguire in ogni
paziente iperteso, anche perch nella scelta interferiscono
vari fattori, di volta in volta legati a presupposti dottri
nari o metodologici o di altra natura, connessi ad es. ai
costi, alla disponibilit di attrezzature e al rischio per il
paziente.
chiaro che tali esami debbono servire ad individuare
i casi di ipertensione secondaria e, per esclusione, quelli
di ipertensione essenziale. Non esistono ricerche che ab
biano stabilito con precisione l'efficacia a tal fine dell'im
piego di un numero pi o meno esteso di indagini di la
boratorio o strumentali, per cui la scelta delle indagini da
eseguire sovente del tutto soggettiva. Personalmente
siamo contrari all'esecuzione indiscriminata di troppi
esami, spesso rischiosi e se non altro costosi, tenendo
conto anche della bassa percentuale delle forme di iper
tensione secondaria, che costituisce al massimo il 20%
del totale dei casi di ipertensione. Va ancora aggiunto
che la quasi totalit delle forme di ipertensione seconda
ria di origine renale ed possibile arrivare alla diagnosi
con esami assai elementari; per di pi si tratta assai
spesso di forme croniche, in cui non possibile una tera
pia radicale e ci si limita pertanto a curare farmacologi
camente l'ipertensione, come nei casi di ipertensione es
zato con le prove della diluizione e della concentrazione)
senziale.
p77
saranno di volta in volta sufficienti a far porre il sospetto

di singole affezioni.
L'urinocoltura, qualora evidenzi la presenza di germi in
numero superiore a 10/ml, orienter verso la diagnosi di

pielonefrite, sempre che vi si associno altre alterazioni
urinarie caratteristiche. Va ricordato che la pielonefrite si
associa facilmente ad altre affezioni renali, specie mal
formative, e probabilmente all'ipertensione essenziale.
Un aumento della concentrazione sierica dell'azoto
ureico e della creatinina indice di riduzione del filtrato
glomerulare; tale riduzione potr essere quantificata me

diante l'esecuzione delle prove di clearance della creati
nina endogena o meglio dell'inulina.
Il potassio e il sodio sierici sono alterati in modo varia
bile nelle nefropatie bilaterali. Entrambi gli elettroliti
possono essere ridotti nell'insufficienza renale, se una
spiccata poliuria con isostenuria ne ha indotto un'ecces
siva eliminazione. In caso di contrazione della diuresi, tali
ioni sono in concentrazione superiore alla norma. Una

riduzione del solo potassio pu far sospettare, come ve
dremo, un iperaldosteronismo primario, in cui per, al
meno nelle fasi iniziali, la funzione globale del rene non
compromessa.
Nel sospetto di nefropatia monolaterale, specie in as
senza di altre alterazioni (come nel caso di forme nefro

vascolari), pu essere utile eseguire prove di funzionalit
renale separata, mediante raccolta dell'urina separata

178
mente dai due ureteri; tale raccolta alquanto indaginosa

e predispone alle infezioni. Il presupposto su cui si basa
l'indagine che un rene ischemico, con filtrato glomeru
lare ridotto, riassorbe pi sodio e pi acqua: l'urina del
lato affetto sar pertanto pi scarsa come quantit e pi
povera di sodio, mentre la concentrazione di creatinina
sar pi elevata che nel rene controlaterale, non essendo
questa sostanza assorbita dal tubulo.
L'urografia importante per la diagnosi di affezioni
renali specie monolaterali, soprattutto se comportanti al
terazioni volumetriche o morfologiche. L'esame fornisce
altres informazioni di carattere funzionale, legate al de
stino del mezzo di contrasto all'interno del rene: dopo
una prima fase vascolare di distribuzione e filtrazione
passiva, si ha una fase parenchimale di secrezione e con
centrazione della sostanza iniettata, seguita da una fase di
eliminazione legata all'integrit anatomica e funzionale
delle vie urinarie.
Per avere il massimo dell'informazione dall'urografia,

occorre eseguirla con particolari accorgimenti che con
sentono di individuare asimmetrie di funzione tra i due
reni, utili soprattutto nelle malattie (come le forme ne
frovascolari) in cui la morfologia dei reni non significa

tivamente alterata. A tale scopo occorre eseguire i primi
radiogrammi dopo 1, 2 e 3 min dall'infusione del mezzo
di contrasto, in modo da evidenziare dal lato in cui il
flusso ematico ridotto un ritardo dell'eliminazione. A
tale accorgimento utile associare la tecnica del cosid

detto wash-out, che consiste nell'eseguire l'indagine pro
e secreta dal tubulo, analoga pertanto a quella impiegata

per l'esecuzione dell'urografia. Il vantaggio dell'esame
rispetto all'urografia costituito dalla possibilit di rap
presentare graficamente (fig. 4) le varie fasi (vascolare,
parenchimale, di eliminazione) dell'iter della sostanza
iniettata, con la possibilit pertanto di valutare a quale
dei tre livelli alterata la funzione di un singolo rene.
Pur non consentendo una diagnosi specifica, l'alterazione
di una o pi delle varie fasi del tracciato permette di in
dirizzare la diagnosi verso gruppi omogenei di affezioni,
che verranno ulteriormente discriminate mediante l'ese
cuzione di altri esami.
La scintigrafia renale viene eseguita iniettando una so

stanza che si fissa elettivamente alle cellule del tubulo re
nale; si tratta solitamente di diuretici mercuriali marcati
(*o*Hg). L'esame serve in modo particolare ad eviden

ziare zone in cui il parenchima renale normale man
cante, e contribuisce pertanto, in associazione ad altre
indagini, alla diagnosi di talune affezioni caratterizzate da
perdita di sostanza.
La biopsia renale utile soprattutto nelle nefropatie
bilaterali diffuse: tale indagine consente di individuare
esattamente il tipo di lesione. L'esame comporta un ri
schio notevole, soprattutto di emorragia, per cui va riser
vato a casi notevolmente selezionati. Per quanto riguarda
la sua utilit pratica, essa assai scarsa, se si pensa che
non esiste terapia specifica della quasi totalit delle ne
fropatie diffuse, specie se le affezioni hanno raggiunto
una fase avanzata.
muovendo un aumento della diuresi, con la somministra
L'arteriografia renale un esame dirimente in talune
zione di furosemide o soluzione ipertonica di mannitolo.
affezioni, soprattutto di origine vascolare, perch per

mette di visualizzare la sede e il tipo della lesione, con
sentendo pertanto di porre una precisa indicazione al
l'intervento chirurgico.
Il dosaggio della renina plasmatica non di per s
molto utile per individuare la presenza di una malattia
renale e l'eventuale sua responsabilit nella genesi dell'i
pertensione, poich noto che l'attivazione del sistema
renina-angiotensina ha un comportamento del tutto va
riabile anche in affezioni analoghe. Qualora per da altre
In tal modo il rene ischemico, in cui il riassorbimento tu
bulare del sodio e dell'acqua aumentato, evidenzier

una maggior concentrazione del mezzo di contrasto nelle
vie escretrici, rispetto al rene sano in cui l'aumento della
diuresi ha portato ad una maggior diluizione della so
stanza iniettata. Occorre ricordare che sono possibili ri
sultati falsamente positivi o negativi.
Un'indagine che fornisce indicazioni analoghe a quelle
dell'urografia il radionefrogramma, che consiste nel ri
levamento della radioattivit dei due reni dopo infusione
di una sostanza marcata, che viene filtrata dal glomerulo
indagini (urografia, scintigrafia, arteriografia) fosse

emerso il fondato sospetto di un'affezione monolaterale,
vascolare o non, il dosaggio della renina dal sangue re
fluo dal rene indiziato potrebbe fornire una conferma del
ruolo patogenetico del singolo organo nella genesi dell'i
pertensione.
2. Malattie del corticosurrene. Si tratta essenzial
mente di due affezioni in cui un'iperplasia o una neopla

sia della corteccia surrenale inducono un'iperincrezione
ormonale. I quadri clinici caratterizzati molto di fre
quente anche da ipertensione sono essenzialmente quelli
dell'iperaldosteronismo primitivo (morbo di Conn) e
della sindrome di Cushing; si tratta di due affezioni che
3.
-.
3
g
nella loro forma conclamata sono assai caratteristiche e
4
3
2
5'
minuti
facilmente sospettabili in base all'esame clinico-anamne

stico e ai risultati di alcuni semplici esami di laboratorio,
cui stato fatto cenno in precedenza. Gli esami pi inda
ginosi, di cui si parler, andrebbero pertanto riservati ai
casi sospetti, in cui occorre arrivare alla certezza e ad una
precisa definizione anatomica.
La sindrome di Cushing rappresenta un quadro di
iperfunzione corticosurrenalica con iperincrezione di or
moni glicoattivi, che colpisce pi frequentemente le
donne tra i 20 e i 40 anni.
Fig. 4. Rappresentazione schematica di un radionefrogramma.

Dal tempo zero al punto A si ha la fase vascolare, dal punto
A al punto B la fase
e dal punto B al punto C la
fase
eliminazione. I.PS. = impulsi per secondo.
ch
179
L'etiologia di questo quadro riconosce condizioni dif
ferenti: adenoma ipofisario basofilo (malattia di Cushing)

con iperproduzione di ACTH e iperplasia di entrambe le
ghiandole surrenali; iperincrezione di ACTH senza ade
180
noma ipofisario, probabilmente per disturbo della regola

zione ipotalamica; tumori corticosurrenalici produttori di
ormoni glicoattivi (adenomi o carcinomi); essi tendono
ad essere svincolati dall'attivit dell'ACTH, che anzi, per
effetto di feedback negativo, viene increto in modica
quantit dall'ipofisi; tumori vari: sono stati descritti casi
di tumori broncopolmonari, del timo, del pancreas, del
fegato, del colon e dell'ovaio producenti sostanze ACTH
simili con conseguente iperplasia del corticosurrene.
I sintomi di questo quadro morboso sono legati all'i
persecrezione di cortisolo; solitamente il quadro si apre
con un progressivo aumento di peso per accumulo di
adipe che tende a concentrarsi al volto (facies lunaris),
nel sottocutaneo del dorso (gibbo di bufalo) e nel sotto
cutaneo dell'addome (addome pendulo).
La cute dell'addome, dei fianchi e delle cosce si pre
senta sottile e solcata dalle cosiddette strie rubre, vere
ria, polidipsia e nicturia, perch la perdita di potassio

determina una nefropatia vacuolare che ha come conse
guenza un'ipostenuria ingravescente.
Oltre ai criteri clinici disponiamo di esami di laborato
rio che permettono di evidenziare una ridotta potassiemia
mentre la sodiemia risulta aumentata o comunque ai li

miti superiori della norma.
Costante la riduzione della renina plasmatica, che
permette la diagnosi differenziale con l'iperaldosteroni
smo secondario.
Segni della deplezione potassica intracellulare possono

venir documentati anche mediante un esame elettrocar
diografico, in cui solitamente possibile mettere in evi

denza: allungamento del QT, appiattimento del tratto ST,
inversione dell'onda T e presenza di un'onda U. Di un
certo interesse anche l'arteriografia selettiva che pu do
cumentare l'alterata vascolarizzazione in corrispondenza
e proprie smagliature ecchimotiche.

L'obesit del tronco contrasta con la magrezza degli
del surrene di un lato, eccezionalmente bilaterale.
arti dovuta alla riduzione delle masse muscolari, da cui
mediante cateterismo delle vene surrenaliche, costituisce
deriva la progressiva astenia di questi pazienti.

Compaiono anche rachialgie, cifosi dorsali e fratture
vertebrali dovute all'osteoporosi conseguente all'effetto
catabolico legato all'iperincrezione di cortisolo.
Costante l'ipertensione sia sistolica che diastolica.
Frequente l'iperglicemia con eventuale glicosuria.
Il dosaggio nelle urine dei 17-idrossicorticosteroidi,
cataboliti degli ormoni glicocorticosteroidi, sempre au
oggi il mezzo diagnostico pi efficace in grado anche di

dare precise indicazioni circa la posizione (destra o sini
stra) dell'adenoma.
Il trattamento di questa affezione essenzialmente
chirurgico e consta dell'exeresi del tumore mediante
mentato (oltre 15 mg nelle 24 h).

Esistono alcune prove farmacologiche che possono
aiutare nella diagnosi. La stimolazione con ACTH (25
UI. in 500 ml di soluzione salina per fleboclisi lenta)
Infine il dosaggio dell'aldosterone nel sangue, prelevato
surrenalectomia unilaterale totale.
Si preferisce in genere la via di accesso mediante la

parotomia mediana onde poter eventualmente esplorare
entrambi i surreni, soprattutto quando le indagini pre
operatorie abbiano indirizzato verso il sospetto di un'i
perplasia bilaterale o quando l'esatta localizzazione del
l'adenoma non sia risultata possibile.
determina nelle 24 h un aumento da 3 a 5 volte dell'eli
3. Feocromocitoma. Costituisce una malattia rara che
minazione urinaria dei 17-idrossicorticosteroidi quando si

tratta di ipertrofia semplice o di adenoma corticosurrena
lico. Non risponde, o risponde male invece, il carcinoma
della surrenale. Variabile infine la risposta quando si
tratta di tumore ipofisario. Nella prova da inibizione col
desametazone il farmaco blocca, se somministrato per os
o per via parenterale, con azione di feedback negativo,
l'increzione di ACTH e quindi deprime l'attivit del cor
ticosurrene. Anche in questo caso il carcinoma del sur
rene e l'adenoma dell'ipofisi non danno risposte signifi
cative, perch il tasso di 17-idrossicorticosteroidi nelle
urine rimane praticamente invariato e comunque molto
pu essere causa di ipertensione, rappresentando ca. lo
alto.
La prova di inibizione col metirapone di significato

analogo alla precedente. Utili inoltre sono la craniografia
e l'esame del campo visivo.
La terapia chirurgica e consiste nell'exeresi del tu
InOTC.
Nell'iperaldosteronismo primitivo (morbo di Conn) si

ha un'iperincrezione di aldosterone da parte della corti
cale del surrene dovuta generalmente alla presenza di un
adenoma, eccezionalmente di un'iperplasia bilaterale o di
un carcinoma.
La patogenesi e i sintomi di questa malattia devono

essere ricondotti all'azione dell'aldosterone volta a trat
tenere sodio e a eliminare potassio. Poich si ha, nel li

quido extracellulare, una deplezione di potassio, esso
viene richiamato dall'interno della cellula determinando
grave squilibrio elettrolitico intracellulare.

In genere la sintomatologia esordisce con crisi di aste
nia muscolare della durata di alcune ore, spesso prece
duta da parestesie e dolori crampiformi. A queste mani
festazioni si accompagna sempre un'i. a. conseguenza

della ritenzione sodica; tardiva la comparsa di edemi.
Col progredire della malattia compaiono anche poliu
181
0,1% dei casi. La sindrome clinica dovuta ad una neo
plasia unica o multipla del tessuto cromaffine, situato

nella midollare surrenale, nei paragangli lungo le catene
simpatiche retropleuriche e retroperitoneali, negli organi
di Zuckerkandl di fronte alla biforcazione dell'aorta ad
dominale, nell'area dei chemocettori a livello dell'arco

aortico e delle sue diramazioni arteriose. Tali tumori se
cernono catecolamine, in modo costante o sporadico.

Deve sorgere il sospetto di feocromocitoma specie in
soggetti di et compresa tra i 30 ed i 40 anni, con valori
di pressione oscillanti o con crisi ipertensive; con sudora
zione, tremori, eretismo psichico. Nei soggetti in cui l'i
pertensione stabile (ca. il 50% del totale) potr essere
effettuato il dosaggio dell'ac. vanilmandelico nell'urina
delle 24 h. Tale catabolita aumentato in ca. l'80% dei
casi. Nel 90% dei casi, la diagnosi potr essere posta

correttamente dosando contemporaneamente le cateco
lamine e le metanefrine urinarie. altres possibile dosare

le catecolamine sieriche, ma la tecnica altamente raffi
nata e non sempre disponibile. Si possono avere risultati
falsamente positivi se sono state somministrate al pa
ziente amine simpaticomimetiche oppure farmaci che in
ducono liberazione di catecolamine all'interno dell'orga
nismo. Il test alla fentolamina (Regitin), che riduce la
pressione in modo elettivo in caso di feocromocitoma, ha
perso in parte il suo valore, data la maggior specificit
dei dosaggi ormonali. Ancora d'interesse pratico sono i
test d'induzione dell'ipertensione, da effettuare nei casi
sospetti, in cui la pressione non sia elevata in modo co
stante o significativo. Le sostanze usate sono l'istamina,
la tiramina e il glucagone, che iniettati a dosi opportune
inducono una rapida e massiva liberazione di catecola
mine da parte del tumore, scatenando una crisi iperten
siva che, se ritenuta pericolosa per il paziente, pu essere
182
prontamente controllata con il Regitin. Oltre al dato di

un netto aumento tensivo (superiore a 60 mmHg per la
costantemente il quadro sintomatologico, che viene pre
pressione massima e a 30 mmHg per la minima), sar

probante per la diagnosi la dimostrazione nell'urina, rac
colta per qualche ora, di una quantit superiore alla
feriori e dalla constatazione di una riduzione della pres

sione arteriosa femorale. Il lI tono polmonare sempre
aumentato. L'ECG mostra i segni di una cospicua iper
trofia ventricolare destra. Radiologicamente si evidenzia
una notevole cardiomegalia.
norma di catecolamine, di ac. vanilmandelico o di meta

nefrine.
Tra le indagini radiologiche, l'esame eseguito con la

tecnica del pneumoretroperitoneo, dopo un periodo di
voga, stato abbandonato. La metodica di scelta attuale

l'angiografia eseguita preferibilmente con cateterismo
retrogrado transfemorale. L'immagine panoramica che si
ottiene viene completata con l'arteriografia selettiva dei
peduncoli vascolari surrenali. Con tale tecnica si pu
mettere in evidenza il tumore, consistente in una massa
sto arricchito dalla comparsa di cianosi alle estremit in
Anche in questo tipo di coartazione, l'aortografia pu

dissipare ogni dubbio. Pur essendo essenzialmente chi
rurgica in entrambi i tipi di coartazione, la terapia pre
senta delle differenze circa il periodo in cui lecito inter
venire. Nel tipo infantile, infatti, la precocit dell'inter

vento una necessit. Nel tipo adulto invece opportuno
attendere che il bambino giunga all'et di 10-12 anni,

affinch il calibro dell'aorta divenga sufficiente a per
mettere una buona correzione chirurgica.
rotondeggiante, ipervascolarizzata, con circoli irregolari e

ristagno del mezzo di contrasto. Di qualche aiuto pos
sono essere la tomografia assiale computerizzata (T.A.C.)
e l'urografia discendente.
La terapia, essenzialmente chirurgica, consiste nell'ex
si osserva talora ipertensione, che in taluni casi secon

daria al danno renale indotto dall'ipercalcemia, mentre in
altri casi probabilmente legata direttamente all'ipercal
eresi del feocromocitoma. Durante l'intervento, in se
cemia e scompare con la correzione di tale turba meta
guito alla stimolazione esercitata dalle manovre operato

rie sul tumore, possono insorgere crisi ipertensive, che
possibile dominare mediante l'infusione endovenosa di
Regitin, oppure con il nitroprussiato sodico.
Nel periodo postoperatorio la tendenza ad una caduta
pressoria, dovuta all'improvvisa diminuzione di catecol
bolica.
amine, viene bilanciata con la somministrazione di nor

adrenalina e cortisonici.
4. Coartazione aortica. La coartazione aortica entra
di diritto in questo capitolo in quanto sono presenti i

sintomi e le complicanze dell'ipertensione anche se loca
lizzati al solo distretto brachiocefalico.
Si tratta di un restringimento dell'aorta localizzato di

preferenza nella regione istmica o subito sotto l'inser
zione del dotto di Botallo: nel primo caso si parla di ste
nosi preduttale o di tipo infantile, nel secondo di stenosi
postduttale o di tipo adulto.
L'ostacolo creato dal restringimento determina un au
mento della pressione a monte della stenosi con caduta
5. Cause rare di ipertensione. Nell'iperparatiroidismo
Anche nell'acromegalia frequente la presenza di

ipertensione, con un meccanismo patogenetico non chia
rito. Aumento della pressione si osserva anche in taluni
casi di policitemia e nella porfiria acuta.
6. Ipertensione da farmaci o altre sostanze. Si tratta
del classico esempio di ipertensione in cui solo l'esame
anamnestico in grado d'individuare la causa del di
sturbo. Alcuni farmaci o sostanze di largo impiego pos
sono in taluni soggetti, dopo lunghi periodi di assunzione,

provocare ipertensione. Ricordiamo i contraccettivi orali,
il cui uso prolungato provoca un'incidenza di ipertensione
superiore di 2,5 volte rispetto alla media generale; il
meccanismo patogenetico non del tutto noto. Anche il

carbenoxolone, derivato semisintetico dell'ac. glicirrizico,
impiegato nella terapia dell'ulcera gastrica, responsabile
di taluni casi di ipertensione, come pure l'impiego pro
lungato di notevoli quantit di liquirizia, che contiene
una sostanza analoga; il meccanismo patogenetico an
della stessa a valle.
drebbe ricercato nell'azione similaldosteronica di tali so
Il quadro clinico appare diverso in relazione al tipo di

stenosi poich, nel tipo infantile, l'aorta risulta perfusa,
distalmente alla stenosi, completamente dal ventricolo
stanze. La sospensione delle sostanze e dei farmaci porta,

nel giro di alcuni mesi, alla scomparsa dell'ipertensione.
destro, tramite il dotto pervio (shunt destro/sinistro),
Terapia
Nei casi di ipertensione secondaria la terapia ovvia,
consistendo nella rimozione, ove possibile, della malattia
di base. I principali problemi riguardano pertanto la te
rapia dell'ipertensione essenziale, che fondamental
mente di tipo farmacologico.
Prima di elencare i farmaci attualmente impiegati, oc
corre fare alcune premesse. Innanzitutto va detto che la
terapia dell'ipertensione con i moderni farmaci senz'al
tro utile: numerose indagini dimostrano ormai inequivo
cabilmente che la correzione dell'ipertensione diminuisce
mentre nel tipo adulto l'aorta distale alla stenosi viene

perfusa mediante circoli collaterali (intercostali-mamma
rie) particolarmente sviluppati, con ipertrofia del ventri
colo sinistro.
a) Tipo adulto: sono presenti i segni legati all'iperten
sione del segmento a monte del tratto stenotico con ipo

tensione negli arti inferiori. E percepibile un soffio loca
lizzato tipicamente al dorso, che pu essere mesosistolico
(coartazione lieve), mesotelediastolico (coartazione me
dia), sistodiastolico (coartazione grave), con accentua
zione del II tono aortico. L'ECG mostra i segni dell'i
pertrofia ventricolare sinistra pi o meno marcata; l'e
same radiologico standard del torace dimostra l'allunga
mento dell'aorta ascendente e la presenza delle erosioni
costali sul margine inferiore della III-VIII costa bilate
ralmente, espressione del circolo collaterale intercostale
ipertrofico.
L'aortografia toracica, mediante cateterismo secondo la
tecnica di Seldinger, visualizza la sede e l'estensione della
lesione, la morfologia dei tronchi sopraortici e l'entit del
circolo collaterale.
b) Tipo infantile: dispnea, ritardo dell'accrescimento,

frequenti fenomeni di scompenso cardiaco compongono
183
notevolmente la morbilit e la mortalit causate da tale
affezione, in maniera tanto pi evidente quanto pi ele

vati sono i valori della pressione all'inizio del tratta
mento. A questo riguardo va per fatta una precisazione.
La terapia antipertensiva riduce soprattutto la morbilit e
la mortalit dovute ad accidenti cerebrovascolari e a le
sioni renali, molto meno quella dovuta ad alterazioni

cardiache, in modo particolare ad affezioni coronariche.
Una spiegazione plausibile della minor efficacia terapeu
tica in caso di coronaropatia potrebbe essere che nella
malattia coronarica l'ipertensione non rappresenta il
principale fattore causale, essendo l'aterosclerosi patoge
neticamente dominante. In altri distretti invece, come il
184
Fig. 5. Del totale dei sog

etti ipertesi la parte A in
ica la percentuale in cui
l'ipertensione non nota,
la parte B i soggetti in cui

l'ipertensione nota ma
non curata, la parte C i
In modo particolare temibile l'ipopotassiemia, per le

sue ripercussioni a livello cardiaco, specie in corso di te
rapia digitalica. Un'aggiunta alla dieta di sali di potassio
riesce nella maggior parte dei casi ad evitare inconve
nienti. In caso di tendenza all'ipopotassiemia pu essere
utile l'impiego di diuretici antagonisti dell'aldosterone,
(che rappre
come lo spironolattone e il triamterene, i quali favoriscono

la ritenzione di potassio e sono dotati di effetto ipoten
sivo analogo a quello dei diuretici ricordati in prece
senta ca. 1/8 del totale) i
denza. Tali farmaci vanno ovviamente evitati in corso di
soggetti curati ma non in
modo adeguato ed infine
la parte
soggetti curati in modo ef

ficace.
iperpotassiemia, quale occorre ad es. nella insufficienza

renale.
adeguato (fig. 5). Pertanto, indipendentemente dalla di

sponibilit di numerosi farmaci efficaci, si dovrebbe risol
2. Reserpina. L'effetto della reserpina (v) sovrap

ponibile a quello di altri alcaloidi o di estratti totali della
Rauwolfia. La reserpina induce una deplezione di cate
colamine a livello centrale e periferico, riducendo per
tanto con un duplice meccanismo la risposta delle arte
riole alla stimolazione adrenergica: blocco degli impulsi
vasocostrittori inviati dai centri vasomotori alla periferia
e blocco degli effetti delle catecolamine sulle arteriole.
Accanto ad alcuni effetti collaterali solitamente non gravi
(sonnolenza, diarrea, iperacidit gastrica), va segnalato
quale inconveniente pi grave la depressione psichica,
che sovente stenta a regredire anche dopo la sospensione
del farmaco e che pertanto ne controindica l'impiego nei
soggetti con tendenza alla depressione.
3. Idralazina. L'idralazina (v.) ha un effetto rila
vere prioritariamente il problema di mettere tutti i sog
sciante diretto sulle fibre muscolari lisce delle arteriole.
getti ipertesi nella condizione di essere curati adeguata
Essa induce per tachicardia e aumento della portata

cardiaca, con conseguente maggior dispendio energetico
da parte del cuore. Tale effetto collaterale ovviamente
indesiderabile soprattutto in talune affezioni cardiache,
cervello e il rene, l'ipertensione come tale ha un ruolo

preminente nell'induzione di lesioni vascolari.
Un'altra osservazione, emersa da indagini ormai molto
numerose, che la terapia dell'ipertensione, come viene
oggi eseguita, non consente i brillanti risultati che do
vrebbe, perch non viene effettuata in modo efficace. In
nanzitutto circa la met degli ipertesi non sa di esserlo;
della met a conoscenza dell'affezione il 50% non viene
curato. Del restante 50% solo la met curata in modo
Inente.
Farmaci
Nella terapia dell'ipertensione vengono impiegati una

grande variet di farmaci a diverso meccanismo d'azione.
Tutti questi farmaci hanno la propriet di abbassare la
pressione arteriosa; essi pertanto possono essere consi
derati dei farmaci ipotensivi, piuttosto che antipertensivi.
Nessuna di queste sostanze priva di limitazioni e di ef
fetti collaterali, per cui oggi si tende ad una terapia com
binata, che assommi i vantaggi e attenui gli svantaggi
della monoterapia. Verranno elencati quelli di pi co
mune impiego, sintetizzando le notizie relative allo speci
fico meccanismo d'azione, alle indicazioni e controindica
zioni e agli effetti collaterali indesiderati. Nelle tabb. II e
III sono riportati i dosaggi comunemente impiegati. Al
termine verr accennato brevemente alla strategia d'im
piego dei singoli farmaci e delle possibili associazioni. V.

anche: IPOTENSIVE SOSTANZE.
1. Diuretici. Molti diuretici (v.) vengono utilizzati

nella terapia antipertensiva, da soli o pi spesso in asso
ciazione con altri farmaci. Il meccanismo d'azione con
troverso. Vi una fase transitoria iniziale in cui i diure
come lo scompenso cardiaco e l'insufficienza coronarica.

4. Prazosin. Analogamente all'idralazina, il prazosin induce
rilasciamento della muscolatura liscia arteriolare, esplicando
peraltro un certo effetto dilatatorio anche a livello dei vasi ve
nosi.
Interferisce
inoltre
con
l'attivit dei recettori
o-adre
nergici del simpatico.

Usato da solo il farmaco possiede un'azione ipotensiva abba
stanza modesta, mentre la sua efficacia aumenta se impiegato in
associazione con un diuretico e/o un 8-bloccante.

L'aumento della frequenza e della portata cardiaca provocato
dal prazosin, anche se inferiore a quello indotto da altri vasodi

latatori, rende sconsigliabile la somministrazione del farmaco a
pazienti cardiopatici.
5. Minoxidile. Il minoxidile un potente vasodilatatore che
esplica il suo effetto direttamente sulla muscolatura liscia arte
riosa inducendo in via riflessa una tachicardia molto spiccata e
un aumento della portata cardiaca.
Per la marcata riduzione della pressione arteriosa che in
grado di provocare e per i non trascurabili effetti collaterali che

possiede, il farmaco va impiegato esclusivamente in pazienti ad
alto rischio che non abbiano risposto ad altri trattamenti.
tici provocano una riduzione dei volumi idrici e della

portata cardiaca, responsabili immediatamente di un
certo grado di riduzione della pressione arteriosa. In un
secondo tempo per i volumi idrici e la portata cardiaca
tornano alla norma, pur persistendo l'effetto ipotensivo,
legato probabilmente in questa fase ad una deplezione
sodica, responsabile di una minor reattivit delle arteriole
agli stimoli vasocostrittori.
L'effetto dei vari diuretici equivalente e pertanto in
dipendente dal meccanismo d'azione dei singoli farmaci.
terminazioni nervose, agirebbe da falso mediatore, con

minore attivit vasomotoria. In effetti, nessuna di queste
due ipotesi spiega in maniera soddisfacente l'azione ipo
Tra quelli maggiormente impiegati vanno ricordati l'idro
tensiva dell'o-metilDOPA; infatti la metilnoradrenalina
clorotiazide, il clortalidone, il chinetazone e la furosemide.
maggior rilievo sono rappresentati dall'iperglicemia, dal
ha un effetto adrenergico solo di poco inferiore a quello

della noradrenalina. Oggi si tende a ravvicinare il mec
canismo di azione dell'o-metilDOPA a quello della clo
l'iperuricemia e dall'ipopotassiemia, specie nei soggetti
nidina.
La tollerabilit di solito buona. Gli inconvenienti di
con tendenza, a causa di altre affezioni, a tali alterazioni.

185
6. x-metilDOPA (v.). Il farmaco inibisce la decar

bossilazione della DOPA a dopamina, reazione essenziale
nel processo di sintesi della noradrenalina, determinando
cos la deplezione dei depositi tessutali di catecolamine. Il
farmaco d luogo, inoltre, a formazione di metilnoradre
nalina che, sostituendo la noradrenalina a livello delle
L'eliminazione del farmaco avviene prevalentemente

186
per via renale, per cui in caso d'insufficienza renale la

dose va proporzionalmente ridotta. I principali inconve
nienti sono rappresentati da secchezza delle fauci, son
nolenza e ritenzione sodica; va segnalata la non eccezio
nale possibilit della comparsa di una positivit del test di
Coombs, potendosi arrivare talora ad una vera e propria
malattia emolitica.
11. Farmaci bloccanti i recettori sia o- sia 3-adrenergici.

L'unica sostanza di questo tipo attualmente disponibile
per l'utilizzazione clinica il labetalolo (v. IPoTENSIVE so
STANZE).
Il farmaco riduce la pressione arteriosa diminuendo le
resistenze vascolari periferiche e, nella somministrazione
cronica, riducendo l'incremento della portata cardiaca
7. Clonidina. La clonidina (v.) un derivato imida

zolinico, il cui meccanismo d'azione stato collegato ad
una influenza sui recettori adrenergici centrali preposti
alla regolazione vasomotoria. Il farmaco pu provocare
pericolosi rimbalzi ipertensivi in caso di brusca sospen
causato dall'esercizio fisico.
sione; alcuni suoi inconvenienti sono secchezza delle
12. Inibitori dell'angiotensina II e dell'enzima convertitore.

Sono attualmente in corso di sperimentazione diversi farmaci
capaci di produrre una diminuzione della pressione arteriosa in
terferendo con vari componenti del sistema renina-angiotensina.
Alcuni inibiscono l'azione dell'enzima convertitore che opera la
trasformazione dell'angiotensina I in angiotensina II, come il cap
topril, altri, come la salarazina, competono con l'angiotensina II
per i recettori della muscolatura arteriolare e del corticosurrene.
Le possibilit di applicazione clinica di queste sostanze sono in
fase di studio ma sembrano molto promettenti (v. anche: IPER
TENSIONE NEFRovASCOLARE; IPOTENSIVE soSTANZE).
fauci, sonnolenza, ritenzione sodica e, raramente, impo

tenZa.
8. Guanetidina. La guanetidina (v.) fa parte del

gruppo dei farmaci che deprimono la funzione dei nervi
adrenergici postgangliari interferendo con la liberazione
del neurotrasmettitore. Effetti indesiderati sono la ipo
tensione ortostatica, la depressione della contrattilit
miocardica, la riduzione dell'eiaculazione e/o dell'ere

zione. Le principali controindicazioni all'impiego del far
maco sono rappresentate da quelle affezioni in cui un
collasso improvviso pu precipitare una situazione ische
mica a livello di organi vitali, come ad es. cuore e cer
vello.
La guanetidina sensibilizza i recettori adrenergici, per

cui non deve essere somministrata insieme con farmaci
che direttamente o indirettamente stimolano il simpatico

(inibitori della MAO, simpaticomimetici, triciclici), in
quanto essi possono inibirne gli effetti e talora addirittura
indurre ipertensione.
Esistono altri farmaci il cui meccanismo d'azione so
Il labetalolo presenta soddisfacenti requisiti di efficacia

e tollerabilit; le sue indicazioni nel trattamento della
ipertensione, peraltro, non sono state ancora ben definite.
13. Altri farmaci. Per varie ragioni (effetti collaterali,

scarsa efficacia) molti farmaci sono caduti in disuso: i
ganglioplegici (mecamilamina, pentolinio), alcuni inibitori

della MAO (come la pargilina), i nitriti, i bloccanti dei
recettori x-adrenergici (fentolamina, diidroergotamina),
gli alcaloidi del veratro.
V. anche: IPOTENSIVE SOSTANZE.
Terapia non farmacologica
Alcune forme particolari di i. a., richiedono preferibil
9. Guanoxano. Il guanoxano ha un meccanismo d'azione

analogo a quello della guanetidina, ma provoca una deplezione
mente un trattamento chirurgico potenzialmente in grado

di risolvere in modo radicale il quadro morboso (v. so
pra: malattie del corticosurrene, feocromocitoma, coarta
zione aortica; v. anche: IPERTENSIONE NEFRovASCOLARE).
Pochi cenni invece meritano oggi gli altri interventi non
di catecolamine anche a livello della midollare del surrene.
farmacologici, data la loro fondamentale inutilit e l'at
Esplica un effetto negativo sulla portata cardiaca e pu causare

ipotensione ortostatica.
non imporre pi al paziente drastici sacrifici nelle sue
stanzialmente simile a quello della guanetidina: il bretilio,

la betanidina, la debrisoquina.
Pu risultare efficace anche nei casi in cui altri trattamenti
tuale disponibilit di farmaci efficaci, che consentono di

abitudini di vita.
farmacologici non abbiano prodotto risultati utili.
Da taluni si insistito sull'importanza dei fattori psi
10. Farmaci bloccanti i recettori 3-adrenergici. La
chici nella genesi dell'ipertensione, riuscendo persino ad
loro introduzione nella terapia antipertensiva piuttosto

recente. Il farmaco pi studiato e maggiormente impie
gato in terapia il propranololo (v.).
ovvio l'impiego
di tali farmaci nei casi di ipertensione legati ad una situa
zione emodinamica di tipo ipercinetico, in cui l'aumento
pressorio essenzialmente legato all'aumento della git
tata sistolica. Tale gruppo di sostanze si per rivelato
utile anche nel ridurre le resistenze arteriolari, indipen
individuare gruppi di persone con precisa personalit psi

cologica predisposti a tale affezione. Le possibilit tera
peutiche in tal campo non sono comunque superiori a

quelle realizzabili nell'ambito di altre affezioni psicoso
matiche.
Altri fattori, quali fumo, obesit e diabete, possono al

pi essere ritenuti fattori aggiunti di rischio, la cui rimo
zione o correzione pertanto opportuna.
dentemente dall'azione a livello cardiaco. Si era in un
Tra i fattori dietetici, oltre all'obesit, probabile che
primo tempo ipotizzato che l'azione antipertensiva fosse
un'eccessiva introduzione di sodio agisca come fattore

coadiuvante nella patogenesi dell'ipertensione. Oltre ai
dati epidemiologici che indicano una maggior prevalenza
legata ad un'azione di blocco adrenergico a livello re

nale, con conseguente inibizione della secrezione reni
nica, per cui l'impiego di tali sostanze veniva limitato ai
casi di ipertensione reninodipendenti. Si per osservato
che l'effetto ipotensivo dei 3-bloccanti non correlato

col blocco reninico, anche perch si verifica con dosi
nettamente superiori a quelle 3-bloccanti. Il meccanismo
d'azione sarebbe piuttosto di tipo centrale.
I 3-bloccanti sono comunque particolarmente utili nel
l'ipertensione in cui vi una componente ipercinetica o
in cui associata l'angina pectoris, dato l'effetto specifico
di ipertensione nelle popolazioni a maggior consumo di

sale da cucina, esiste il dato clinico dell'efficacia della
terapia diuretica. Un'eccessiva restrizione dell'introdu

zione di NaCl non comunque oggi pi necessaria, data
la possibilit di utilizzare per lunghi periodi e senza parti
colari inconvenienti i farmaci diuretici.
l'asma bronchiale, dall'insufficienza cardiaca e dalle turbe
Impiego clinico dei farmaci

Pur non esistendo al riguardo dei canoni assoluti, sono
invalsi nell'uso alcuni criteri generali, che poggiano da un
lato sulla scelta del singolo farmaco a seconda della gra
vit dell'ipertensione e dall'altro sull'uso di associazioni
della conduzione intracardiaca.
tra le varie sostanze.
di tali farmaci in tali situazioni.
Le principali controindicazioni sono rappresentate dal
187
188
Il concetto di gravit nell'ipertensione non facilmente

quantificabile. Si tratta di nozione essenzialmente clinica,
che fa ritenere pi grave un caso d'ipertensione quando
esso dura da molto tempo, quando i valori tensivi (so
prattutto diastolici) sono molto elevati, quando esistono
danni evidenti di malattia ipertensiva e quando il pa
ziente resistente all'azione dei farmaci, alle dosi abi
tualmente impiegate.
I vantaggi dell'associazione tra pi farmaci sono essen
zialmente due. Quello principale di poter sfruttare i di
versi meccanismi d'azione, aggredendo l'ipertensione a
vari livelli, dal S.N.C. sino all'estrema periferia, rappre
sentata dalla fibra muscolare liscia della parete vasale.
L'impiego delle associazioni consente altres di evitare
dosaggi elevati dei singoli farmaci, riducendo cos l'inci
denza di effetti collaterali indesiderati. Talora alcune so
stanze sono utili addirittura nell'antagonizzare effetti in

desiderati prodotti da altre: ad es., i 3-bloccanti limitano
notevolmente la tachicardia indotta dall'idralazina.
Nelle forme lievi di ipertensione si soliti iniziare la

terapia con i diuretici, solitamente con i tiazidici, sebbene
anche la furosemide, l'ac. etacrinico e gli antagonisti del
l'aldosterone siano egualmente efficaci. Nelle forme di
gravit progressivamente crescente vengono impiegati la
reserpina, l'idralazina, l'o-metilDOPA, la clonidina, la
guanetidina. I dosaggi abituali dei singoli farmaci sono
riportati nella tab. II.
Per quanto riguarda le associazioni, un punto presso
ch fermo rimane l'impiego dei diuretici, i quali, oltrech
dotati di effetto ipotensivo intrinseco, sono utili nel limi
tare l'effetto sodioritentivo di altri farmaci, quali l'ox-me
TAB. III. DOSI E MODALITA D'IMPIEGO DEI FAR

MACI IMPIEGATI NELLE EMERGENZE IPERTENSIVE
Trimetafano
250 mg, fleboclisi goccia a goccia di
Nitroprussiato di Na
fleboclisi goccia a goccia di una so
Diazossido
Idralazina
x-metilDOPA
rapidamente in vena 300 mg

10-40 mg in vena, in pochi
500
mg in vena, in pochi
0,15-0,30 mg in vena, in pochi
50-100 mg in vena, in 30-60
una soluzione 1:1000
luzione di 50-100 mg/
Clonidina
Furosemide
Ac. etacrinico
Fentolamina
min
min
min
min
min
min
tali emergenze i maggiori pericoli sono quelli dell'ence

falopatia ipertensiva e dell'insufficienza ventricolare sini
stra, situazioni entrambe facilmente mortali.
Data l'urgenza di ridurre rapidamente l'ipertensione,

occorre dare la preferenza a farmaci somministrabili per
via venosa. Tra le sostanze maggiormente impiegate
vanno segnalati il trimetafano e il nitroprussiato sodico,

da somministrare in soluzione goccia a goccia, regolan
done la dose a seconda dell'effetto ottenuto. Pure il dia
zossido, in somministrazione unica e rapida di 300 mg

per via venosa, frequentemente impiegato, anche per
ch gi disponibile in soluzione pronta; tale farmaco ha

l'inconveniente di provocare ritenzione sodica, per cui in
caso di somministrazioni ripetute e ravvicinate oppor
tuno aggiungere dei diuretici. Il diazossido provoca altres
Le associazioni pi impiegate sono quelle diuretici

-- reserpina -- idralazina, diuretici -- o-metilDOPA (o
clonidina), diuretici -- guanetidina e pi recentemente
riduzione delle contrazioni uterine, per cui pu essere

necessario, in caso di parto imminente, ricorrere all'im
piego di ossitocici (per quanto riguarda l'impiego clinico
del diazossido, v. anche: IPERGLICEMIzzANTI FARMACI).
Anche la clonidina disponibile in fiale pronte per l'uso
diuretici -- 3-bloccanti. Questi ultimi, possono essere

associati con vantaggio all'idralazina, di cui limitano l'ef
furosemide e l'ac. etacrinico, i quali trovano un'elettiva
tilDOPA e la clonidina.
fetto stimolante a livello cardiaco.
Terapia delle emergenze ipertensive

Esistono situazioni in cui pu essere urgente, oltrech
utile, ridurre una pressione abnormemente elevata, pena
l'insorgenza di gravi complicazioni talora mortali. Ci ac
cade soprattutto nell'uremia, nell'eclampsia gravidica,
nell'edema polmonare acuto, nel feocromocitoma e in ta
luni momenti del decorso dell'ipertensione maligna. In
TAB. II,
DOSI ABITUALI GIORNALIERE DEI PRINCI

PALI FARMACI ANTIPERTENSIVI
endovenoso. Molto utili sono alcuni diuretici, come la
indicazione soprattutto in situazioni di eccessivo carico

idrico, come ad es. nell'edema polmonare acuto e nel
l'insufficienza renale. La fentolamina (Regitin) trova
impiego essenzialmente nelle crisi ipertensive del feocro

mocitoma.
Dosi e modalit di impiego dei farmaci nelle crisi

ipertensive sono esposte in tab. III.
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Diuretici:
Idroclorotiazide
Chinetazone
Clortalidone
Furosemide
Ac. etacrinico
Triamterene
Spironolattone
Reserpina
Idralazina
Prazosin
x-metilDOPA
Clonidina
Guanetidina
Propranololo
Labetalolo
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0,1-1,5 mg (refratti in 2-4 dosi)

100-400 mg (refratti in 3-4 dosi)
300-800 mg (refratti in 2 dosi)
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ia
(I valori indicati sono abitualmente ridotti del 50% quando i
farmaci vengono impiegati in associazione).

189
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190
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ALESSANDRO BERETTA ANGUISSOLA E GUGLIELMO PANDOLFO
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
F. hypertension artrielle pulmonaire. - I. pulmonary arte

rial hypertension. - T. pulmonaler arterieller Hochdruck. S. hipertension arterial pulmonar.
SOMMARIO
Definizione (col. 191). - Ipertensione arteriosa polmonare se

condaria (col. 192). - Ipertensione arteriosa polmonare primitiva
(col. 193).
Definizione
e capacit del sistema per ogni dato grado di distensione.
caratteristica peculiare del circolo polmonare il con

sentire aumenti cospicui di flusso fino a 3-4 volte i valori
di base, senza che la pressione si modifichi apprezzabil
mente (Bevegard e coll., 1963). Ci legato alle carat

teristiche anatomofunzionali dei vasi polmonari che mo
strano un'elevata distensibilit sia in condizioni fisiologi
che sia in presenza di aumenti di flusso dovuti a condi
zioni patologiche. In questi casi le resistenze arteriose
polmonari si riducono sensibilmente a testimonianza del
l'estrema adattabilit del circolo polmonare. La comparsa
di ipertensione polmonare denuncia, appunto, l'esauri
mento di questa capacit di adattamento e si accompa
gna sempre al variare di almeno uno dei tre parametri
che caratterizzano compiutamente il circolo polmonare
(fig. 1).
Ipertensione arteriosa polmonare secondaria
Le cause di ipertensione polmonare dovranno quindi es
sere ricercate fra le condizioni patologiche capaci di mo
dificare rispettivamente il flusso polmonare, la pressione
I valori normali della pressione arteriosa polmonare
atriale sinistra e lo venosa polmonare e la capacit anato
oscillano intorno a 30/12 mmHg con minime differenze

nei risultati riportati dai vari AA. (Fishman, 1963).
polmonare, analogamente a quella di qualunque fluido in

movimento entro un sistema di tubi elastici, dipende
mica del circolo polmonare.

Aumento del flusso polmonare. In presenza di car
diopatie congenite con shunt sinistro-destro, il flusso
polmonare pu essere in rapporto di 3-4:1 con quello si
stemico senza aumenti significativi della pressione arte
riosa polmonare. L'eventuale comparsa di ipertensione
polmonare, oltre che all'entit del flusso polmonare, le
gata a due fattori: sede della comunicazione fra le due
circolazioni e comportamento delle resistenze arteriose
polmonari. Infatti, quando lo shunt avviene fra sezioni ad
alta pressione (come nei difetti interventricolari o nelle
comunicazioni fra sistema arterioso polmonare e siste
mico) il passaggio di sangue avviene con trasmissione di
pressioni a livello sistemico. Le resistenze arteriose pol
monari, con modalit quasi costanti nei diversi quadri
clinici di ogni data cardiopatia congenita, condizionano, a
loro volta, il valore di pressione arteriosa per ogni valore
di flusso polmonare (v. CUORE, malformazioni congenite
[IV, 1741]; complesso di Eisenmenger [IV, 1744]).
Aumento della pressione atriale sinistra elo venosa pol
monare. Poich il mantenimento di un flusso polmo
nare adeguato dipende dal mantenimento di un gradiente
pressorio fra ingresso e uscita del sistema, l'aumento
della pressione venosa polmonare o della pressione
atriale sinistra comporta un pari aumento della pressione
arteriosa polmonare. Ci assicurato dalla capacit di
principalmente da due fattori fisici: volume/min del fluido
adattamento del ventricolo destro alle variazioni del
presente ipertensione arteriosa polmonare quando questi

limiti sono superati. La pressione arteriosa polmonare
misurata, per convenzione, all'ingresso del circolo pol
monare ed ritenuta costante lungo le diramazioni arte
riose principali fino ai vasi di resistenza ove, in ogni caso,
avviene una perdita di energia e un calo di pressione.
L'entit di questo fenomeno, per ogni dato flusso, va
lutabile dal gradiente (AP) fra pressione all'ingresso del
circolo polmonare e pressione in uscita, essendo que
st'ultima abitualmente espressa dalla pressione atriale si
nistra. Variazioni strutturali o funzionali dei vasi di resi
stenza condizionano l'entit di questo gradiente e pos

sono condurre, indipendentemente da altri fattori, alla
comparsa di ipertensione polmonare. Appare quindi evi
dente che la caratterizzazione emodinamica completa del
circolo polmonare richiede, oltre alla misura del flusso e
della pressione arteriosa polmonare, la misura della
pressione in uscita: il rapporto fra AP e flusso polmonare
esprime infatti il grado di resistenze arteriose polmonari
e costituisce il parametro qualificante, sul piano fisiopa
tologico, il tipo di ipertensione polmonare che in ogni
data condizione si instaurato. La pressione arteriosa
CAPACITA'
VASCOLARE
POLMONARE
PRESSIONE
FLUSSO
ARTERIOSA
POLMONARE
POLMONARE
PRESSIONE
VENOSA POLM
e/o
ATRIALE SIN
postcarico. Le valvulopatie mitraliche, lo scompenso

ventricolare sinistro e ogni altra condizione che, elevando
la pressione di riempimento del ventricolo sinistro, pro
vochi un aumento della pressione atriale sinistra, sono in
grado di determinare ipertensione polmonare col mecca
nismo descritto. Se le resistenze arteriose polmonari non
si modificano, l'umento di pressione puramente passivo
e corrisponde al riassetto del normale AP a livelli mag
giori. Non raramente, sebbene in modo non prevedibile
in base ai valori di pressione atriale sinistra (Adams,
1959), le resistenze arteriose polmonari aumentano e la
pressione polmonare si eleva ben oltre i livelli giustificati
dal solo trasferimento a monte dell'aumentata pres
sione atriale sinistra. Questa evoluzione emodinamica av
Fig. 1. Schema riassuntivo dei tre principali fattori che condizio

nano la pressione arteriosa polmonare.
191
viene generalmente quando la pressione atriale sinistra

e 20 mmHg (v. vALvoLARI CARDIOPATIE; CUORE, insuffi
cienza o scompenso cardiaco; MIOCARDIOPATIE).
Riduzione della capacit anatomica del circolo polmo
nare. Le pneumopatie croniche con prevalente fibrosi
192
polmonare sono le condizioni che pi frequentemente

causano i. a. p. senza che coesista aumento del flusso
polmonare o aumento della pressione atriale sinistra e lo

venosa polmonare. Processi cronici con fibrosi o infiltra
zione determinano una progressiva distruzione della

normale struttura parenchimale. Anche il letto vascolare
viene coinvolto e la sua capacit progressivamente si ri
duce. Ci non spiega per in modo esauriente la com
parsa di i. a. p., soprattutto se si tiene conto dell'elevata
distensibilit del circolo polmonare. Sono meccanismi
funzionali, e fra questi soprattutto l'ipossia e l'acidosi se
condarie alla pneumopatia, che provocano costrizione a
livello delle arteriole e aumento della pressione arteriosa
polmonare. Il perdurare nel tempo dell'ipossia e la pro
gressione della malattia polmonare provocano modifica
zioni strutturali con fibrosi intimale e, soprattutto, mu
scolarizzazione delle arteriole polmonari di calibro mi
nore (v. cUoRE, cuore polmonare cronico [IV, 1908]).
Nei casi di i. a. p. secondaria ad embolia polmonare
massiva acuta o subacuta l'occlusione organica di dirama
zioni arteriose di grosso calibro l'elemento fisiopatolo
gico principale al quale si aggiungono, con ogni probabi
lit, meccanismi funzionali. L'aumento di pressione pol
monare che si registra in questa condizione general
mente modesto (v. CUORE, cuore polmonare acuto [IV,
1902).
In altre circostanze la capacit vascolare polmonare
risulta ridotta secondariamente ad alterazioni muscolo
scheletriche del torace, a patologia della ventilazione

polmonare o ad obesit marcata (v. scoLIosi; PNEUMoTo
RACE; OBESIT).
Microembolie polmonari ripetute, quasi sempre scar
samente sintomatiche, microtrombosi arteriolari even
tualmente legate a patologia della coagulazione possono,

a loro volta, esaurire la possibilit di distensione com
pensatoria delle sezioni indenni e, innescando o meno
meccanismi funzionali, ridurre la capacit vascolare fino
alla comparsa di ipertensione polmonare (v. CUORE, cuore
polmonare cronico).
Per gli aspetti clinici della i. a. p. secondaria si rinvia
alle varie voci precedentemente citate.
Ipertensione arteriosa polmonare primitiva
Si definisce i. a. p. primitiva una condizione di aumento
della pressione arteriosa polmonare, con ipertrofia secon
daria del ventricolo destro, di cui non sia riconoscibile
tomopatologica. Pi consistenti, sia sul piano clinico sia

su quello anatomopatologico, sono le difficolt a distin
guere l'i. a. p. primitiva dall'ipertensione polmonare se
condaria a tromboembolie polmonari minori croniche
(Barnard, 1954). Fino a tempi recenti le documentazioni
istopatologiche di casi diagnosticati clinicamente come
ipertensioni polmonari primitive sono state relativamente
poche o, comunque, non sufficienti per una definizione

sistematica dei criteri istopatologici di diagnosi. D'altra
parte, la stessa clinica del cuore polmonare cronico trom
boembolico molto spesso aspecifica, e quindi del tutto
simile a quella dell'ipertensione polmonare primitiva, cos

che le due diagnosi sono state indifferentemente formu
late, con tutta probabilit in modo legittimo, in non po
che situazioni. Wagenvoort e Wagenvoort, nel 1970,

hanno pubblicato i risultati di uno studio anatomoclinico
di 156 casi per i quali era stata posta diagnosi di i. a. p.
primitiva. Questi dati, frutto di uno studio multicentrico,
costituiscono il riferimento fino ad oggi pi completo e
attendibile sull'anatomia patologica di questa affezione.

Oltre ad aspetti aspecifici, riscontrabili in tutte le forme
di ipertensione polmonare, sono presenti nell'i. a. p. pri
mitiva alterazioni istologiche sufficienti a distinguerla
dall'ipertensione secondaria a trombosi o tromboembolie
polmonari croniche che clinicamente creano le maggiori

difficolt di diagnosi differenziale (tab. I).
Assenza di significative lesioni arteriolari occlusive,
presenza di ipertrofia della media e di fibrosi intimale
concentrica con disposizione laminare, necrosi fibrinoide

e arterite sono caratteristiche dell'i. a. p. primitiva (fig.
2). Nel cuore polmonare cronico da tromboembolia mi
nore cronica prevalgono lesioni occlusive trombotiche,
generalmente recenti, con disposizione irregolare, preva
lente eccentricit del lume arteriolare che talora risulta
sepimentato dalla ricanalizzazione del trombo. Soprat

tutto, le lesioni intimali occlusive non presentano la di
sposizione laminare a cipolla riscontrata nell'iperten
sione polmonare primitiva. Dilatazioni arteriolari tali da

suggerire sulla sezione una configurazione plessiforme
completano il quadro istologico e confermano la sostan
ziale identit di queste lesioni con quelle riscontrate nel
l'i. a. p. secondaria a shunts congeniti. Proprio questa
identit giustifica, per gli stessi AA., l'ipotesi che una
vasocostrizione arteriolare dia inizio all'ipertensione pol
monare primitiva e che le lesioni strutturali rappresentino

un evento successivo. Tale meccanismo di vasocostrizione
una causa nota (Dresdale e coll., 1951). Da un punto di

vista emodinamico, l'i. a. p. primitiva si colloca nel
gruppo delle ipertensioni polmonari da ridotta capacit

vascolare ed quindi caratterizzata da elevate resistenze
arteriose polmonari.
L'i. a. p. primitiva fu in passato anche indicata con la
denominazione di malattia di Ayerza, che nel 1907 pre
sent per primo un caso clinico riferibile a questa condi
zione (Brenner). In seguito Arillaga descrisse dettaglia
tamente le alterazioni anatomiche del circolo polmonare
della stessa sindrome clinica e propose la lue come etio
logia. del tutto probabile che queste denominazioni

siano da ricondurre alla i. a. p. primitiva.
Si a lungo discusso e dubitato sulla reale esistenza di

un siffatto tipo di ipertensione polmonare per ragioni sia
cliniche sia anatomopatologiche. Per alcuni, l'assenza di
lesioni vascolari polmonari anche minime sarebbe requi
TAB, I. TABELLA COMPARATIVA RIGUARDANTE LE
ALTERAZIONI ISTOLOGICHE ARTERIOLARI POLMO

NARI PIU SIGNIFICATIVE IN CASO DI TROMBOEMBO
LIA POLMONARE CRONICA E IPERTENSIONE ARTE
RIOSA POLMONARE PRIMITIVA
(da Wagenvoort, 1970)

Tromboembolia
primitiva
CrOnCg
Fibrosi intimale eccentri- | -- -- -- -ca, focale

Fibrosi intimale concentri- | --
--
-- -- -- --
ca, laminare, a cipolla

Trombi
Sepimentazione trombi
sito indispensabile alla diagnosi (McGuire e coll., 1957).
Lesioni da dilatazione e
In tal modo la diagnosi, quand'anche concettualmente

possibile dal momento che lesioni vascolari polmonari,
eventualmente secondarie, sono sempre presenti in corso
plessiformi
Ipertrofia della media
Necrosi fibrinoide
Arterite
-- -- -- --- -- -- ----
---
---
---
-- --
---
---
----------------------
---------------
---
---
---
--
---
---
---
-- -- --
-- -- --
-- --
-- --
di ipertensione polmonare, sarebbe esclusivamente ana

193
7. - VIII.
194
2. A sinistra: sezione obliqua di una arteria polmonare muscolare normale
x). A destra: sezione trasversa di un'arteriola
polmonare in un caso di ipertensione polmonare primitiva. presente spiccata
rosi intimale con deformazione del contorno del
vaso dovuta ad un'iniziale lesione da dilatazione (306 ).
sarebbe infatti operante anche nelle ipertensioni polmo

nari secondarie a shunts congeniti. Non noto quale
causa provochi la vasocostrizione ma, in ogni caso, si ri

tiene che esista una particolare reattivit vasale polmo
nare di fronte a stimoli non necessariamente patologici.
Lo stato di vasocostrizione arteriolare polmonare stato
ripetutamente dimostrato dalla riduzione che le resi
stenze polmonari subiscono dopo infusione di acetilco
lina (Shepherd e coll., 1957) o di tolazolina (Gardiner,
1954); negli stati avanzati, tuttavia, le lesioni organiche,
eventualmente avviate e sostenute dall'ipertono arterio
non esaurisce il problema etiologico ma sottolinea un

possibile meccanismo aggravante.
Ca. 600 casi di i. a. p. primitiva sono stati descritti in
letteratura fino al 1970. Wood riporta 17 casi su 10.000
pazienti cardiopatici consecutivamente esaminati. L'inci
denza personalmente riscontrata in pazienti sottoposti a
cateterismo cardiaco stata di 6 casi su 1500 esami nel
grandemente l'azione.
L'ipotesi tromboembolica (Barnard, 1954) risulta scar
corso di 5 anni. In ogni caso, nonostante differenze im

putabili al diverso tipo di popolazione di riferimento e ai
diversi mezzi diagnostici utilizzati, si conferma che l'i. a.
p. primitiva una malattia rara. Sono colpite maggior
mente le donne, con un rapporto fra i sessi di 2:1. Nella
serie di 110 casi riesaminati e confermati da Wagenvoort
l'et media era di 23 anni, con casi compresi fra 1 anno e
samente convincente se si tiene conto delle differenze
70 anni di et.
anatomopatologiche che esistono fra le tromboembolie

polmonari sicuramente accertate e la i. a. p. primitiva. La
diagnosi differenziale clinica resta invece estremamente
difficile e non raramente impossibile. Testimonia la reale
facilit con cui le due forme, primitiva e tromboembolica,
possono essere confuse, il fatto che su 156 reperti esami
nati da Wagenvoort la diagnosi iniziale, clinica e anato
mopatologica, di i. a. p. primitiva fu poi corretta in 31
casi. Le caratteristiche istologiche simili a quelle del letto
I sintomi pi frequentemente riscontrati, sostanzial

mente aspecifici, comprendono dispnea da sforzo e aste
nia che determinano una progressiva riduzione della tol
leranza allo sforzo, angina pectoris, lipotimie e sincope.
Pi rara, bench possibile, l'evenienza di emottisi. La
durata dei sintomi in rapporto alla prognosi estrema
mente variabile: nella serie esaminata da Wagenvoort la
comparsa dei sintomi precedette il decesso da un minimo
vascolare fetale e il riscontro di ipertensione polmonare
Nessun sintomo correlato con la severit della prognosi
primitiva in et infantile sono motivo, secondo alcuni
o con la severit delle alterazioni strutturali, se si esclude
AA., per ritenere questa affezione di natura congenita
la comparsa, in fase terminale, di cardiopalmo, cui cor

rispondono generalmente flutter o fibrillazione atriali.
Talvolta, pi che una vera e propria angina, riferito un
dolore toracico, e ci accresce la difficolt di diagnosi
differenziale con la tromboembolia polmonare.
I segni clinici sono strettamente legati alla presenza di
ipertensione polmonare e non presentano differenze si
gnificative rispetto a quelli riscontrati nei casi di iperten
sione polmonare secondaria. Evidente onda a giugu
lare e, nei casi complicati da insufficienza tricuspidale,
onda v prevalente, ingrandimento del ventricolo de
stro, aumento d'intensit del II tono polmonare, soffio da
eiezione polmonare, IV tono di origine destra, soffio
olosistolico in quarto spazio intercostale lungo la para
sternale destra da insufficienza tricuspidale funzionale,
sono i segni obiettivi di maggior rilievo. Pu essere pre
sente cianosi periferica, tuttavia raramente marcata.
Questo dato, assieme all'assenza di clubbing, facilita la
diagnosi differenziale con l'ipertensione polmonare se
condaria a cardiopatie congenite con shunt invertito.
lare, rendono inefficaci le stesse sostanze o ne riducono
(Edwards, 1957; Roberts, 1973). Va tuttavia ricordato

che gli stessi tipi di lesione, comprese le lesioni plessi
formi, possono essere secondari all'ipertensione stessa,
poich sono provocabili sperimentalmente; quindi pi
verosimile che congenita sia soltanto una predisposizione
allo sviluppo della malattia. Anche la familiarit, ripetu
tamente segnalata, probabilmente da interpretare in
questo senso (Wagenvoort, 1970). La presenza di necrosi
fibrinoide e l'associazione clinica, discretamente fre
quente, con il fenomeno di Raynaud (Walcott e coll.,

1970) o con altri sintomi e segni clinici suggestivi di col
lagenopatia (Slama e coll., 1967), hanno condotto all'i
potesi, tuttavia non provata, di una etiologia autoim
mune. Anche le embolie di liquido amniotico sono state
proposte quale fattore etiologico (Shepherd e coll.,
1957). Ci si accorderebbe sia con la maggior incidenza

della malattia nei pazienti di sesso femminile sia con la
frequente comparsa o aggravamento della sintomatologia
in coincidenza del parto. Ovviamente, questa spiegazione

195
di alcune settimane ad un massimo di oltre 20 anni.
196
Fra i reperti strumentali, l'ECG mostra ipertrofia ven

tricolare destra con evidenti P polmonari (fig. 3), la ra
diografia del torace rivela una dilatazione cospicua del
l'arteria polmonare e dei rami principali con povert
della vascolarizzazione periferica del polmone e ipertrofia
e dilatazione del ventricolo destro. Atrio sinistro, ventri
colo sinistro e aorta sono in genere scarsamente evidenti.

Le dimensioni radiologiche globali del cuore sono rara
mente aumentate se non in fase notevolmente avanzata.
L'ecocardiogramma, sebbene non diagnostico, conferma

l'ingrandimento del ventricolo destro e documenta spesso
ipertrofia del setto interventricolare. La pendenza diasto
lica della cuspide polmonare posteriore ridotta e l'onda
a sullo stesso tracciato risulta scarsamente evidente.
L'ecocardiografia a contrasto utile ad escludere

shunts destro-sinistri a livello atriale e ventricolare. Il
cateterismo cardiaco e l'angiografia polmonare sono gli

esami conclusivi oggi disponibili per la diagnosi clinica.
Va per ricordato che la loro esecuzione comporta un
rischio sicuramente pi elevato rispetto ad altre cardio
patie. La pressione arteriosa polmonare sistolica, nei sei
casi esaminati personalmente, era 102 mmHg e la satura
zione arteriosa sistemica in ossigeno era pari all'89%, a
conferma della scarsa evidenza clinica di cianosi. Il qua
dro angiografico caratterizzato da dilatazione del tronco
comune dell'arteria polmonare e delle diramazioni prin
cipali. I vasi distali sono scarsamente evidenti ma distri
buiti in modo omogeneo (fig. 4). Talora sono riscontrabili
aspetti suggestivi di occlusione di vasi di medio calibro
largamente sovrapponibili a quelli presenti nelle trom
boembolie polmonari.
Ancora una volta va sottolineato che la diagnosi diffe
renziale, anche dopo l'esecuzione del cateterismo car
diaco e dell'angiografia polmonare, resta spesso proble
matica nei confronti della tromboembolia polmonare mi
nore (Wagenvoort, 1970). Essa sembra invece possibile
all'esame istologico, nella cui interpretazione, d'altra
parte, l'esperienza individuale diviene un fattore assolu
tamente condizionante. La sindrome di Eisenmenger o le
condizioni di aumento della pressione polmonare in
pan resente
di 30 anni, affetta
dilatazione
comune dell'arteria po
e dei rami
Fig. 4. Angiografia polmonare in una

da ipertensione polmonare primitiva.
marcata del tronco
principali. Il calibro dei rami arteriosi distali si riduce brusca

mente ma in modo omogeneo.
uscita costituiscono gli altri due gruppi che per frequenza

possono porre ragionevoli problemi di diagnosi differen
ziale. Cianosi evidente con clubbing, oltre ad ogni ele
mento obiettivo e anamnestico presente nel singolo caso,
sono orientativi per il primo gruppo. Anamnesi accurata,
obiettivit ed ecocardiogramma sono generalmente suffi
cienti, prima ancora dell'esecuzione del cateterismo car
diaco, ad identificare i casi appartenenti al secondo
gruppo.
La prognosi inevitabilmente infausta, con decorso di

durata variabile dall'esordio della sintomatologia. Non
ostante rari casi sopravvissuti per oltre 20 anni, questa
malattia deve essere considerata a decorso subacuto con

una durata media di vita poco superiore ai 20 anni. E
frequente il decesso per morte improvvisa, verosimil
mente secondario ad aritmia maggiore.
Non essendo nota l'etiologia, l'efficacia di ogni tenta
tivo terapeutico prevedibilmente limitata. L'obiettivo
pi immediato resta tuttavia la riduzione delle resistenze
arteriose polmonari. Sono attive in questo senso nume
rose sostanze farmacologiche quali l'acetilcolina (Mar
shall e coll., 1959), la tolazolina (Gardiner, 1954; Ru
dolph, 1958) e l'isoproterenolo (Aviado, 1957; Lee,
1963) ripetutamente studiate nell'ipertensione polmonare
con somministrazione endovenosa acuta. Solo recente
mente stata valutata la somministrazione cronica per

via sublinguale di isoproterenolo in tre pazienti, con ri
sultati soggettivi e obiettivi incoraggianti (Daoud, 1974;

Shettigar, 1976). Quando compaiono sintomi e segni cli
nici di scompenso cardiaco destro si ricorre all'abituale
terapia di questa condizione. Inoltre, non appena viene
fatta diagnosi di i. a. p. primitiva, pienamente indicato
3. ECG di una paziente di 52 anni affetta da ipertensione

polmonare primitiva.
porre il paziente in terapia anticoagulante sia nell'even

tualit di un'errata diagnosi differenziale sia per impedire
la formazione di microtrombosi arteriolari polmonari.
Assieme ai provvedimenti descritti opportuno ricordare
l'importanza che riveste per questi pazienti la limitazione
di ogni attivit fisica di apprezzabile impegno, anche in
assenza di sintomi. Ci diviene assolutamente necessario
in fase sintomatica anche in considerazione di uno stato
di labilit psicologica ed emotiva che non raramente

197
198
contribuisce in modo significativo al quadro clinico. In

fine, deve essere considerata la controindicazione piena
alla gravidanza, in vista della severa prognosi e della
possibilit di morte improvvisa, oltre che per le eventuali
complicazioni secondarie alla terapia anticoagulante.
Bibliografia
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tion, 1959, Grune & Stratton, New York.
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Dip
Edwards J. E., Circulation, 1957, 15, 164.
Fishman A. P., Handbook of
II, 1963,
La pressione endocranica presenta delle piccole variazioni in

rapporto con il polso arterioso e con la respirazione. Variazioni
della pressione arteriosa sistemica normalmente non producono
rilevanti modificazioni della pressione endocranica. La vasodila
tazione cerebrale, con il conseguente aumento del flusso cere
brale e del volume del sangue intracranico, causa un aumento
della pressione endocranica, che di scarso rilievo in condizioni
normali, perch autoregolata da meccanismi di compenso, ma
che invece di grado notevole quando i meccanismi di autore
golazione sono compromessi, come si pu osservare in pazienti
con processi espansivi endocranici. L'iperventilazione produce

una vasocostrizione cerebrale e quindi una diminuzione del vo
lume del sangue intracranico con abbassamento della pressione
endocranica poco rilevante in condizioni normali, ma invece pi
evidente in caso di i. e. Anche le variazioni della pressione en
docranica in rapporto al polso arterioso sono pi marcate in
soggetti con i. e. In queste circostanze pu essere utile misurare
la pressione endocranica in mmHg, per poterla comparare alla
American Physiological Society, Washington D. C

Gardiner J. M., Aust. Ann. Med., 1954, 3, 59.
Goodwin J. F Harrison C. V, Wilcken 5.L., Br. Heart
ste limitazioni, giustificato considerare la pressione del liquido

cerebrospinale a livello lombare come misura della pressione
endocranica (v. anche: LIQUoR).
J.,
1963, 1, 701.
Harrison C. V., J. Pathol. Bacteriol., 1948, 60, 289.
D. jr., Roveti G. C., Ross R. S., Am. Heart J., 1963, 65,
Marshall R. S., Helmholz H. F., Shepherd J. T., Circulation,
pressione arteriosa sistemica; ci si ottiene dividendo per 13,6,

peso specifico del mercurio, il valore della pressione endocranica
espresso in mm di HO. In complesso l'ipercapnia, l'ipossia e

tutti gli anestetici volatili aumentano la pressione endocranica,
mentre l'ipocapnia, l'ossigenazione iperbarica, l'ipotermia e i
neurolettici la diminuiscono. L'ampiezza di queste modificazioni

dipendente dalle propriet vasoattive di questi agenti, dalla
1959, 20, 391.
Mre J., Scott R. C. et al., Arch. Intern. Med., 1957, 99,

Roberts W. C., Am. Heart J., 1963, 65, 230.
M., Paul M. H., Somer L. S., Am. Heart J., 1958,
reattivit cerebrovascolare nonch dallo stato del rapporto vo
lume/pressione intracranica del soggetto in quel particolare mo

mento. Il rapporto volume pressione intracranica la relazione
Shepherd j. T., Edwards J. E. et al., Br. Heart J., 1957, 19, 70.
che esiste tra pressione endocranica e aumento del contenuto

intracranico, rappresentata graficamente da una curva esponen
si
ziale. Infatti inizialmente un piccolo aumento del volume del
Hultgren H. N. et al., N. Engl. J. Med., 1976,
Slama R., Crevellier A., Coumel P., Presse Med, 1967, 7s, 961.
C. A., Wagenvoort N., Circulation, 1970, 42, 1163.

Burchell H. B., Brown A. L., Am. J. Med., 1970,
Wolman M., Am. J. Med. Sci., 1950, 220, 133.

Wood P., Disease of the Heart and Circulation, 1968, 3 ed.,
Eyre & Spottiswoode, London.
ANGELO BRANZI
contenuto intracranico produce soltanto un lieve aumento della

pressione endocranica; successivamente l'aumento di quantit
sempre pi piccole del contenuto intracranico produce un au
mento sempre pi grande della pressione endocranica.
Nelle modalit di esplicazione di questo rapporto interven
gono molti fattori, come il volume della cavit cranica, le possi
bilit di espansione della scatola cranica (ad es. nei bambini),

l'elasticit della dura madre, la velocit di aumento del volume
intracranico, le reciproche proporzioni dei contenuti intracranici
IPERTENSIONE ENDOCRANICA
(cervello, liquido cerebrospinale e sangue) nonch le eventuali

erniazioni cerebrali che possono associarvisi (Miller e Adams).
F. hypertension intracranienne. - I. intracranial hyperten

sion. - T. endokraniale Hypertension; Hirndrucksteige
Ciascuno di questi fattori ha un ruolo particolare e diverso

nell'etiopatogenesi della sindrome di i. e.
rung. - s. hipertensin intracraneal.

SOMMARIO
L'ipotesi patogenetica enunciata da Monro-Kellie nel 1824

considerava soltanto un contenitore rigido, costituito dal cranio,
e un contenuto, rappresentato dal cervello e dal sangue, ambe
due incompressibili, per cui il volume del sangue cerebrale sa

Generalit (col. 199). - Etiologia (col. 202). - Sintomatologia
(col. 203). - Diagnosi (col. 204). - Trattamento (col. 205).
rebbe dovuto rimanere costante in tutte le circostanze. Successi
vamente, per, venne considerata anche la possibilit che in
presenza di un processo espansivo endocranico si potesse verifi

Generalit
L'aumento della pressione endocranica ha una sua pecu

liare e complessa semeiologia e non pu essere conside
rato soltanto come un particolare sintomo di una deter
care una riduzione del volume sanguigno e del volume del li

quido cerebrospinale e che tale riduzione potesse rappresentare,
almeno inizialmente, un meccanismo di compenso tale da preve
nire o almeno modificare l'aumento della pressione endocranica.
Soltanto quando queste capacit compensatorie sono esaurite
si avrebbe l'instaurazione di un'i. e. stabile e progressiva.
minata malattia, in quanto spesso comporta gravi compli
Questo concetto venne tradotto in termini clinici da Kocker,
cazioni che impongono urgenti misure terapeutiche. Per

ci appare logico e giustificato sviluppare e illustrare
come argomento a s stante la sindrome di ipertensione
che defin i seguenti quattro stadi della compressione cerebrale:

1 stadio o di compensazione, in cui non vi un'evidente mo
dificazione dello stato clinico del soggetto, nonostante la pre
senza di una massa espansiva, per il compenso dovuto alla ridu
zione degli altri contenuti endocranici;
endocranica (sindrome di i. e.).

Fin da quando Quincke, nel 1891, ha introdotto nella pratica
clinica la puntura lombare, la pressione del liquido cerebrospi
2 stadio, in cui il meccanismo di compenso non pi effi
spinali si trasmettono liberamente come in compartimenti comu

nicanti, contenenti fluidi o semifluidi. Differenze di pressione tra
i vari compartimenti dell'asse craniospinale possono verificarsi
ciente, con comparsa di cefalea e sonnolenza;

3 stadio, in cui l'ipertensione ormai stabilizzata e raggiunge
alti livelli, con depressione marcata del livello di coscienza, au
mento della pressione arteriosa sistemica, bradicardia e irrego
larit della respirazione;
4 stadio, o stadio preterminale, in cui si hanno stato di coma,
dilatazione notevole delle pupille e diminuzione della pressione
quando esiste un cono di pressione tentoriale o per erniazione
arteriosa sistemica.
nale a livello lombare stata considerata come misura della
pressione endocranica. Infatti in condizioni normali le variazioni
di pressione degli spazi subaracnoidei endocranici e di quelli
cerebellare o per un blocco spinale. Pertanto, al di fuori di que

199
Il rapido aumento della pressione arteriosa sistemica si verifi

200
cherebbe quando la pressione endocranica tende ad uguagliare

quella arteriosa. Ci venne osservato sperimentalmente nei cani
da Cushing, che interpret questo dato come un meccanismo di
compenso messo in moto dall'ischemia bulbare, inteso a mante
nere un valido flusso sanguigno cerebrale.
Questa ipotesi venne messa in dubbio dopo la constatazione
che alcuni pazienti con segni clinici di grave compressione cere
brale presentavano una pressione liquorale lombare normale e
che altri presentavano un'elevazione della pressione arteriosa
sistemica anche con pressioni liquorali lombari poco elevate.
Questi fatti, apparentemente contraddittori, trovano spiega
zione considerando i disturbi provocati dalle erniazioni cerebrali
nei vari forami ossei e durali del cranio, che comprimendo di
rettamente il tronco cerebrale possono determinare alterazioni
vegetative gravissime, spesso mortali, e bloccando la circolazione
liquorale producono scompensi pressori nei vari compartimenti
dell'asse craniospinale. In particolare debbono essere conside
rate le erniazioni temporali, le erniazioni transtentoriali discen
denti e ascendenti, le erniazioni cerebellari (Castorina e Fran
cesconi).
Quanto sopra stato confermato dalle osservazioni speri
mentali di Langfitt e coll. (1964), che hanno dimostrato come
l'aumento della pressione endocranica, ottenuto con l'introdu
zione di una soluzione negli spazi subaracnoidei lombari, si
trasmette liberamente in tutto l'asse craniospinale. Al contrario
l'aumento della pressione endocranica ottenuto gonfiando un
pallone posto negli spazi subaracnoidei sopratentoriali determina
inizialmente un uguale aumento pressorio nella fossa cranica
posteriore, e in un secondo momento, una diminuzione della
pressione nella fossa cranica posteriore, conseguente al blocco
liquorale tra spazi subaracnoidei sopra- e sottotentoriali, dovuto
ad erniazione temporale. Pertanto in caso di processi espansivi
la misurazione della pressione endocranica deve essere effettuata
a livello degli spazi sopratentoriali o all'interno dei ventricoli
laterali.
Guillaume e Janny, nel 1951, hanno introdotto nella pratica

clinica la tecnica della manometria continua della pressione
endocranica, con registrazione grafica delle variazioni pressorie,
che permette uno studio dettagliato con notevole ausilio dia
gnostico e indubbi vantaggi terapeutici (cfr. Lundberg, 1960;
1972). La pressione liquorale ventricolare viene considerata
normale quando il suo valore in mmHg compreso tra 1 e 10;
lievemente aumentata, tra 11 e 20; moderatamente aumentata,
tra 21 e 40; fortemente aumentata, sopra i 40. Con la tecnica
Generalmente si ritiene che un aumento della pressione endo

cranica superiore ai 30 mmHg possa portare ad una diminuzione
del flusso sanguigno cerebrale.
In realt la pressione di perfusione cerebrale, cio la dif
ferenza tra pressione arteriosa sistemica e pressione endocranica,
che regola il flusso sanguigno cerebrale. Questo diminuisce rapi
damente quando la pressione di perfusione cerebrale scende
al di sotto di 40 mmHg. La pressione di perfusione cerebrale
in altre parole pu essere considerata come la differenza tra la
pressione sanguigna esistente nelle arterie che entrano nello spa

zio subaracnoideo e la pressione media delle vene cerebrali,
quando entrano nei seni durali, che equiparabile alla pressione
endocranica.
L'aumento della pressione arteriosa sistemica accompagnato

da bradicardia un tentativo di compenso tendente ad aumen
tare il flusso sanguigno cerebrale ed un indice clinico di un

avanzato e grave stato di compressione cerebrale.
Questo riflesso vasopressore sembra scatenato da ischemia e
ipossia bulbare, precisamente della met inferiore del pavimento

del 4 ventricolo, e di parte del midollo spinale ed mediato
dalle vie efferenti simpatiche, per cui bloccato da una simpati
cectomia, mentre accentuato dalla decerebrazione sperimen
tale.
Il riflesso bradicardico si origina sempre dalle stesse aree del
pavimento del 4 ventricolo, ma invece mediato dal nervo

vago, per cui pu essere bloccato da una vagotomia. Anche la
dilatazione delle arterie piali contribuisce a mantenere costante
il flusso sanguigno cerebrale. Per questo meccanismo di com

penso si esaurisce con l'aumento della pressione endocranica
finch, ad un certo momento, si ha paralisi vasomotoria cere
brale generalizzata.
In molti pazienti con sindrome di i. e. stata riscontrata una
bassa Po, arteriosa, conseguenza diretta di una vasocostrizione
polmonare o di un disturbo dei chemocettori respiratori cere
brali, situati nella parte ventrolaterale del bulbo, che porta a de
pressione respiratoria con diminuzione della Poe e aumento
della PCo.
L'iperpnea,generalmente osservabile in pazienti con sindrome
di i. e. iniziale, sarebbe dovuta ad un meccanismo di compenso
tendente a far ritornare a valori normali la Po, arteriosa. Un
rallentamento dell'attivit respiratoria, che pu andare dalla
bradipnea alle crisi apnoiche gravi e ripetute, di comune osser
vazione invece nelle fasi avanzate e negli stati preterminali di
una compressione cerebrale.
della manometria continua sono state osservate variazioni della
pressione ventricolare in rapporto alle pulsazioni e alla respira

zione, e oscillazioni ritmiche della pressione in soggetti con re
spiro periodico di Cheyne-Stokes. Variazioni ritmiche della
pressione ventricolare, che si traducono graficamente in onde, si
osservano in modo persistente per disfunzioni del tronco dell'en
cefalo o per disturbi della respirazione e della circolazione di
altra origine (onde di Traube-Hering-Mayer).
Nella sindrome di i. e. sono state osservate peculiari modifica

zioni pressorie, con l'aspetto grafico di onde in plateau, ca
ratterizzate da una brusca elevazione della pressione, che rag
giunge per qualche tempo valori molto elevati, per poi brusca
mente ritornare al livello originale o al di sotto di esso.
Nei casi pi evidenti la pressione ventricolare raggiunge i 60
160 mmHg per 5-20 min. Le onde in plateau si possono
presentare a vari intervalli di tempo, da alcune ore a pochi mi

nuti, e a volte assumono un andamento ritmico. Esse si osser
vano in casi di sindrome di i. e. di varia origine, quasi sempre
con papilla da stasi e con pressione endocranica tra i 20 e i 50

mmHg. Clinicamente noto da tempo che i segni ed i sintomi di
i. e. hanno la tendenza ad apparire acutamente, spesso sotto
forma di attacchi transitori, denominati attacchi carebellari, tonic
fits, crisi toniche posteriori, attacchi mesencefalici, etc., e ritenuti

dovuti a scariche epilettiche o ad ostruzione intermittente delle
vie di deflusso liquorale.
La registrazione manometrica continua della pressione ventri
colare ha dimostrato che questi attacchi acuti transitori sono ac
compagnati da un improvviso aumento della pressione endocra
nica, con le caratteristiche onde in plateau.
Lo studio dei rapporti tra flusso sanguigno cerebrale e pres

sione endocranica ha dimostrato che esiste una interdipendenza
tra queste due funzioni.
201
Etiologia
La sindrome di i. e. pu dipendere da svariate eventua
lit cos riassumibili:
1) aumento del volume del contenuto endocranico,

determinato da qualsivoglia processo espansivo in senso
lato, suscettibile di determinare una i. e. in ragione del
volume che esso occupa (v. anche: ENDoCRANICI TUMORI).

Il volume del processo espansivo uno degli elementi
determinanti in quanto vanno considerati come fattori di
primaria importanza anche: la rapidit dello sviluppo, che
pu impedire l'entrata in funzione dei meccanismi di
compenso; la sede, in rapporto alle vie di deflusso e di

riassorbimento liquorale; l'azione sulle vie circolatorie, in
particolare sul drenaggio venoso; nonch l'edema cere
brale, che si determina intorno al processo espansivo e a
distanza;
2) ostacolo al deflusso e al riassorbimento del liquido

cerebrospinale e, secondariamente, anche aumento della
secrezione liquorale;
3) ostacolo al drenaggio venoso del sangue cerebrale,
per compressione o per trombosi, in particolare quando

siano interessate le vie di deflusso pi grandi (seni della
dura madre) anche in sede extracerebrale (vene giugulari,
vena cava superiore);
4) edema cerebrale, causa importante e di estrema
gravit per la rapidit d'instaurazione e per l'estesa com
pressione cerebrale.
202
L'edema, la stasi venosa e il blocco del deflusso liquo
rale possono associarsi e aggravarsi reciprocamente;

5) riduzione della capacit cranica; per fratture con
affondamento dei frammenti, per ematomi extradurali o
per malformazioni.
La craniostenosi (sutura precoce delle ossa del cranio),

concerne soltanto pochi casi di i. e. della prima infanzia.
Sintomatologia
La sintomatologia della sindrome di i. e. consegue diret
tamente
alle modificazioni della circolazione e
della
pressione liquorale e corrispondentemente della pressione

venosa cerebrale, che in equilibrio reciproco con quella
liquorale. Possono esservi anche effetti locali consistenti

in lesioni ischemiche del tessuto nervoso interessato, con
rarefazione cellulare, demielinizzazione, gliosi secondaria

e atrofia, come esito definitivo. L'ipertensione venosa in
tracerebrale ostacola il deflusso venoso della vena oftal
mica con stasi del nervo ottico e della retina (papilla da

stasi) (Kestenbaum).
Sebbene tutti i sintomi della sindrome di i. e. dipen
dano direttamente dall'aumento della pressione entro la
cavit cranica, in clinica si soliti fare distinzione fra
sintomi fondamentali e sintomi accessori. Sintomi fonda
mentali vengono considerati dalla maggioranza degli

AA.: la cefalea, il vomito, la papilla da stasi (triade sin
tomatologica classica) e i dati dell'esame radiografico del
cranio; accessori sarebbero, invece, quei sintomi la cui
comparsa non n obbligatoria, n patognomonica dell'i.
e. (ad es.: rallentamento della frequenza del polso e del
respiro, vertigini, accessi convulsivi).
Il quadro clinico dell'i. e., nella sua forma conclamata e tipica,
rappresentato dai seguenti sintomi.
1. Cefalea. Sintomo precoce e pressoch costante. La cefa
lea pi spesso intermittente, presentantesi specialmente nelle
ore mattutine, o anche continua; di intensit variabile, talora
sorda, talora violenta (i malati sentono che la testa scoppia),
con crisi di dolore acutissimo, intollerabile. La cefalea esacer
bata dai movimenti del capo, dagli sforzi, dalla tosse, dal pon
zare: insomma da tutte quelle condizioni che determinano un
aumento della pressione venosa, e, conseguentemente, della
tensione intracranica. Di regola si attenua con il riposo. La ce
falea pu essere diffusa, o localizzata a una data regione, o va
riabile di sede. Spesso la sede della cefalea non ha valore loca
lizzatorio della causa determinante.
La cefalea sarebbe dovuta alla distensione della dura madre
ed allo stiramento dei vasi sanguigni, principalmente dei seni

venosi.
2. Vomito. Si osserva in pi della met dei casi; si presenta

indipendentemente dai pasti, esplosivo abitualmente (ma
non sempre), non preceduto da nausea, si verifica pi spesso al
mattino a digiuno. Possono presentarsi, al suo posto, semplice
nausea, o singhiozzo.
Il vomito messo in rapporto con la compressione o distor
sione delle strutture bulbari, pi che con il grado della i. e. Un
vomito di questo tipo, infatti, spesso osservabile in tumori del
4 ventricolo, anche in assenza di i. e.
3. Disturbi psichici. Non presentano caratteri di specificit,

essendo espressione di una sofferenza cerebrale diffusa. Nei casi
conclamati si ha frequente apatia, mancanza di iniziativa e
spontaneit, lenta reazione agli stimoli, difficolt alla elabora
zione del pensiero, sino ad un vero e proprio torpore.
Nelle forme pi gravi pu aversi uno stato di confusione
mentale pi o meno pronunciato, che evolve verso uno stato
stuporoso fino al coma.
4. Papilla da stasi. Si indica con questa denominazione un
edema passivo della papilla senza alterazioni infiammatorie pri
marie. All'esame oftalmoscopico la papilla appare pi rossa del
normale e i suoi margini sono indistinti (meno nel margine tem
porale, secondo Paton). Manca la normale pulsazione venosa e
le vene appaiono dilatate e tortuose, mentre il calibro delle ar
203
terie rimane inalterato, o leggermente ridotto. La papilla pi

o meno sopraelevata: tale sporgenza pu essere misurata in
diottrie (3 diottrie corrispondono a ca. 1 mm). In genere la so
praelevazione varia da 2 diottrie in su, fino a 6-8 diottrie. Ma
una stasi iniziale pu essere inferiore a 2 diottrie, e pertanto,
dopo un rilievo del genere, sar necessario tenere il paziente in

osservazione. La papilla da stasi appare finemente striata, in
contrasto con l'aspetto uniforme della papilla normale, e ci in
dipendenza dell'infiltrazione edematosa che dissocia gli elementi
del tessuto. Nella papilla da stasi sono molto frequenti le emor
ragie, situate nella papilla o ai margini di questa. In uno stadio
ulteriore, dopo parecchi mesi, l'edema si riassorbe e sopravviene
l'atrofia secondaria.
La stasi papillare spesso attenuata od anche assente nei sog

getti anziani al di sopra dei 60 anni. L'acuit visiva pu rima
nere normale per molto tempo, anche in casi con gravi altera
zioni papillari. Spesso si notano soltanto degli obnubilamenti vi
sivi bilaterali, talvolta in rapporto con i cambiamenti di posi
zione del capo. La stasi papillare pu essere asimmetrica ed an
che unilaterale, specie nei tumori della faccia inferiore dei lobi
frontali. Talvolta si osserva una sindrome di Foster-Kennedy
(coroidite perimaculare con neurite ottica retrobulbare, atrofia
ottica, amaurosi omolaterale e papilla da stasi controlaterale).
5. Altri segni della sindrome di i. e. sono: le crisi vertiginose,
riscontrate meno frequentemente ed attribuite alla stasi labirin
tica; le sensazioni di instabilit del corpo nei mutamenti di posi
zione; le crisi convulsive generalizzate; la paralisi uni- o bilate
rale del VI paio.
La bradicardia e l'aumento della pressione arteriosa sistemica, i
cui meccanismi patogenetici sono stati illustrati in precedenza,
non sono segni costanti, in quanto possono essere assenti anche
in casi con i. e. superiore ai 75 mmHg, e sono da mettere in
rapporto pi alla compressione bulbare che al grado della i. e.
Diagnosi
Il sospetto clinico di sindrome di i. e. dovrebbe essere
confermato dalla misurazione manometrica. La puntura
lombare pu fornire dati precisi solo se i vari comparti
menti dell'asse craniospinale sono liberamente comuni
canti tra loro, ma essa assolutamente controindicata
ogni qualvolta esista la possibilit di un'erniazione tem

porale o cerebellare. La misurazione della pressione en
docranica sopratentoriale, eseguita con le tecniche di ma
nometria continua prima descritte, fornisce valori precisi
e consente, con la registrazione grafica, uno studio detta
gliato, utile ai fini della diagnosi e del trattamento.
Segni radiologici di ipertensione endocranica. Altera
zione delle radiografie dirette del cranio riferibili ad au
mento della pressione endocranica sono visibili nella
maggior parte dei pazienti con tumore e sono frequente
mente riscontrabili anche in soggetti con i. e. non tumo
rale, purch le radiografie siano perfettamente eseguite
ed esaminate ponendo particolare attenzione ai minimi
dettagli. Queste alterazioni possono essere generalizzate,
a carico di tutto il cranio, o limitate prevalentemente o
solamente ad alcune ossa craniche. Perch esse si deter
minino occorre un certo periodo di tempo. Secondo

Dyke (1949) necessario un periodo di 3-4 mesi di i. e.
perch si instaurino alterazioni radiologicamente apprez
zabili, ma in alcuni casi sono state osservate alterazioni
della sella turcica soltanto dopo un mese. In caso di i. e.

di grado elevato si possono osservare alterazioni radiolo
giche anche dopo 4-10 settimane.
Nei bambini la diastasi delle suture un segno precoce
di i. e., osservabile anche dopo pochi giorni.
Le alterazioni radiologiche da i. e. possono riassumersi
in: a) presenza delle impronte digitate; b) alterazioni
della sella turcica; c) diastasi delle suture; d) accentua
zione del circolo diploico. I predetti segni, tuttavia, pos
sono essere espressione di un'ipertensione, sia in atto che
pregressa. Poco valore si pu attribuire alla presenza
204
delle impronte digitate, di incerta patogenesi. La diastasi

delle suture riscontrabile solo in soggetti giovani, fino ai
16 anni, per la non ancora avvenuta saldatura delle su
ture. L'accentuazione del circolo diploico si osserva an
che indipendentemente dall'ipertensione endocranica.
Il maggior valore diagnostico va attribuito alle altera
zioni sellari, che consistono in: atrofia delle apofisi clinoi
dee posteriori e del dorsum sellae; decalcificazione,
atrofia o discontinuit del pavimento sellare; allarga

mento della sella turcica, dovuto alla pressione esercitata
sul diaframma sellare; atrofia del tuberculum sellae e
delle apofisi clinoidee anteriori, osservabile anche per

erosioni focali da lesioni localizzate. Tutte queste altera
zioni sono in genere facilmente differenziabili da quelle
dovute a tumori endosellari. In casi con i. e. di grado
elevato e di lunga durata si possono osservare atrofia
diffusa della volta cranica o alterazioni locali consistenti
in erosione e atrofia delle piccole e grandi ali dello sfe

noide, del piano orbitale, della lamina cribriforme del
l'etmoide e della squama dell'osso frontale; decalcifica
zione delle piramidi temporali; allargamento della fossa
cranica posteriore con alterazioni dell'osso occipitale, pi
frequenti nei tumori della fossa posteriore (Taveras e
Wood).
Per poter precisare la sede, la grandezza e la natura di
un processo espansivo causante una sindrome di i. e.
quasi sempre necessario ricorrere a particolari accerta
menti diagnostici (tomografia assiale computerizzata [v.],
angiografia e scintigrafia cerebrali, pneumoencefalografia
e ventricolografia, ecografia). Una sindrome di i. e. si pu
osservare anche per edema consecutivo a traumi cranio
encefalici, per emorragie cerebrali, per trombosi dei seni
venosi durali, in corso di meningiti acute e anche, pi

raramente, in corso di broncopneumopatie con cuore
polmonare cronico.
Nei bambini l'idrocefalo ipertensivo, consecutivo a
processi infiammatori o malformativi, causa frequente
di una sindrome di i. e. (Guthkeleh) (v. IDRoCEFALo). Le
sindromi di i. e. ad evoluzione acuta si presentano gene

ralmente con alterazioni marcate dello stato di coscienza,
che possono aggravarsi fino al coma, e con manifestazioni
vegetative (febbre, ipertensione arteriosa, bradicardia,
alterazioni respiratorie fino al respiro di Cheyne-Stokes).
Le alterazioni respiratorie, quasi sempre aggravate dal
l'ingombro bronchiale, contribuiscono ad aggravare la
ipossia cerebrale e l'edema, creando un circolo vizioso
che richiede un intervento terapeutico d'urgenza.
Le forme complicate da una erniazione temporale
pongono problemi di urgenza neurochirurgica e vanno
sospettate per la compromissione dello stato di coscienza,
per la rigidit nucale e per la comparsa, dal lato del cono
di pressione, formato dalle circonvoluzioni temporali er
niate nella fessura di Bichat, di midriasi, ptosi e di una
sindrome piramidale. L'erniazione delle amigdale cere
bellari nel foro occipitale, comprimendo il bulbo, deter
mina vomito, rigidit nucale e alterazioni vegetative
gravi, che impongono l'intervento di urgenza del neuro
chirurgo.
Trattamento
Il problema di maggior importanza pratica, in presenza di

una sindrome di i. e., quello di cercare di riconoscere
se questa sia espressione o meno di un tumore endocra
nico e quindi di stabilire l'opportunit e l'urgenza di un
intervento operatorio.
Cionondimeno il trattamento sintomatico sempre im
portante e in alcuni casi riveste carattere di urgenza.
Prima di instaurare una terapia specifica dell'i. e. ne
205
cessario considerare lo stato generale del paziente e assi

curarsi che sussistano le condizioni essenziali per un ade
guato metabolismo cerebrale, cio che vi siano un suffi
ciente apporto di ossigeno e di glicoso e un adeguato li
vello della pressione arteriosa sistemica. Perci bisogner
sempre controllare la perviet delle vie aeree e le condi
zioni polmonari e si dovr ricorrere alla respirazione
controllata ogni qualvolta la funzione respiratoria sia
compromessa. Il trattamento specifico va instaurato
quando la sindrome di i. e. la causa principale della
sintomatologia neurologica; quando, in casi di lesioni
espansive a rapida evoluzione, si vogliano migliorare le
condizioni del paziente prima dell'intervento chirurgico o
quando ci si renda necessario nel corso dell'intervento
operatorio stesso; quando c' una i. e. cronica non di
pendente da affezioni chirurgiche o quando si nell'im
possibilit di effettuare un intervento operatorio.
I vari metodi di trattamento della sindrome di i. e. si
basano tutti sul presupposto di aumentare il volume en

docranico utile o aumentando il volume effettivo della
cavit cranica o riducendo il volume di uno dei costi
tuenti normali del contenuto endocranico o rimuovendo
il processo espansivo endocranico o una parte non essen

ziale del cervello.
La decompressione cerebrale con rimozione di una

parte dello scheletro (generalmente decompressione tem
porale) produce un aumento effettivo della cavit cra
nica. Una decompressione interna pu essere effet
tuata rimuovendo parte del tumore o asportando una
parte non essenziale di cervello (generalmente parte dei
lobi temporali o frontali).
La riduzione del liquido cerebrospinale pu essere ef
fettuata con la puntura lombare, se c' una libera comu
nicazione tra i vari compartimenti dell'asse craniospinale.
La puntura ventricolare presenta meno rischi, ma spesso
possono esservi difficolt (ventricoli laterali piccoli) e
complicazioni (accentuazione di uno spostamento cere
brale). In alcuni casi utile effettuare un drenaggio li
quorale continuo con catetere immesso in un ventricolo
laterale o negli spazi subaracnoidei sopratentoriali. Que
sta tecnica pu essere usata solo per periodi di tempo li
mitati, a causa della possibilit di infezioni, e sempre con
controllo manometrico continuo della pressione endocra
nica. Un trattamento di pi lunga durata pu essere ef
fettuato, in pazienti con dilatazione ventricolare, con ca
teteri che collegano il ventricolo laterale all'atrio destro o
con la cavit peritoneale.
La riduzione del liquido cerebrale pu essere effettuata
con l'introduzione di soluzioni ipertoniche che, aumen
tando la pressione osmotica intravascolare, richiamano
acqua dal cervello. Perch la terapia con soluzioni iper
toniche endovena abbia effetto necessaria l'integrit
della barriera ematoencefalica, nonch un adeguato flusso
sanguigno cerebrale. Gli effetti di una rapida introdu
zione endovena di soluzioni ipertoniche s'iniziano dopo 5
min ca., ma la loro durata varia notevolmente in rap
porto alla permanenza di queste sostanze nel circolo e al
modo con cui si diffondono nel cervello, cio finch viene
mantenuto un gradiente osmotico efficiente tra sangue e

cervello, ed in dipendenza anche dello stato del rap
porto volume pressione endocranica in quel momento.

Bisogna tener presente che l'aumento della massa san
guigna circolante prodotto dall'introduzione endovenosa
delle soluzioni ipertoniche determina un aumento della
pressione arteriosa sistemica che pu portare ad un au
mento del volume sanguigno cerebrale, specie quando i
meccanismi di autoregolazione sono compromessi.
Questo si verifica nei casi di grave sindrome di i. e. in
206
cui si pu avere addirittura un effetto paradosso, con

aumento della pressione endocranica. Al termine di una
terapia con soluzioni ipertoniche si ha di nuovo un au
mento della pressione endocranica, talvolta superiore ai
livelli di partenza. Questo effetto di rimbalzo, dovuto
a molti fattori (vasodilatazione, aumento del liquido ce
rebrospinale, etc.) rende spesso discutibile l'uso di questa
terapia.
Il mannitolo, che ora ha rimpiazzato le soluzioni di
urea, ha il vantaggio di essere metabolicamente inerte, di
rimanere extracellulare per un pi lungo periodo di
tempo e di dare un effetto di rimbalzo meno marcato.
Esso va somministrato a piccole dosi ogni 4-6 h.
Il glicerolo, anche se meno efficace, pu essere usato
per via orale per lunghi periodi di tempo, senza che de
termini disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, an
che in associazione con altre soluzioni ipertoniche usate
per via endovenosa. Il glicerolo pu essere usato anche
per via endovenosa, specialmente negli edemi cerebrali
conseguenti a rammollimenti cerebrali (Meyer e coll.;

Mathew e coll.).
La terapia con preparati cortisonici trova maggiori ap
plicazioni negli edemi peritumorali e da rammollimenti
cerebrali, nonch negli edemi postraumatici. Questa tera
pia produce effetti positivi probabilmente agendo sugli
interscambi a livello dei capillari e interferendo anche
nella produzione del liquido cerebrospinale. I pericoli di
una terapia cortisonica ad alto dosaggio non devono es
sere sottovalutati, per cui, se non c' miglioramento cli
nico dopo 24 h, il trattamento deve essere sospeso.
I diuretici in genere hanno scarsa efficacia sulla pres
nett B., Scientific Foundations of Neurology, 1972, Heine

mann, London, p. 308.
Taveras J. M., Wood E. H., Diagnostic Neuroradiology, 1964,
Williams & Wilkins, Baltimore.
GIUSEPPE FRANCESCONI E ROMEO VIRGILI
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
F. hypertension nphrovasculaire. - I. renovascular hyper

tension. - T. maligne Hypertension bei vasogener Niereni
schmie. - s. hipertensin de Goldblatt.
SOMMARIO
Definizione (col. 208). - Frequenza (col. 208). - Etiologia (col.
208). - Patogenesi (col. 209). - Anatomia patologica (col. 210).

- Sintomatologia e diagnosi (col. 211): Accertamento dell'esi
stenza della stenosi. - Accertamento della efficacia emodinamica

della stenosi. - Accertamento dei criteri di operabilit. - Terapia
(col. 217). - Prognosi (col. 220).
Definizione
S'intende per ipertensione nefrovascolare l'ipertensione

arteriosa secondaria ad ischemia del rene o di una por
zione di esso, causata da alterazioni dell'arteria renale o
dei suoi rami principali.

Frequenza
L'i. n. senza dubbio una delle pi frequenti cause
d'ipertensione arteriosa secondaria anche se la sua vera
incidenza non accertata.
Gli studi epidemiologici dimostrano che nei paesi in
nica che si ottiene non molto marcata e si ha soltanto
dustrializzati ca. il 10-15% della popolazione affetta da

ipertensione arteriosa; l'85% di questi pazienti viene
considerato affetto da ipertensione arteriosa essenziale; il
5-8% degli ipertesi risulta invece affetto da i. n. (Ro
senthal e Franz).
Un'indagine policentrica effettuata negli U.S.A. su
2442 pazienti con ipertensione diastolica studiati in ma
niera completa (arteriografia inclusa) ha consentito di in
quando le funzioni cerebrovascolari non sono compro
dividuare 880 casi di i. n. (ca. il 35%) (Maxwell e Va
sione endocranica, mentre hanno notevoli effetti sul bi
lancio elettrolitico: per ci trovano scarsa applicazione

nella terapia della sindrome di i. e.
La riduzione del volume sanguigno cerebrale pu es
sere ottenuta producendo una vasocostrizione cerebrale
con l'iperventilazione o con la somministrazione di ossi
geno iperbarico, ma la riduzione della pressione endocra
-
ICSSC.
Anche l'ipotermia, diminuendo la Pco, arteriosa, pro

duce una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale e
quindi il volume sanguigno con abbassamento della pres
sione endocranica.
Comunque, queste varie metodiche non rappresentano
che un aspetto del trattamento di un paziente con sin
rady).
Dei 214 pazienti affetti da i. n. studiati da Hunt e
Strong 125 (ca. il 58%) erano di sesso femminile e 89

(ca. il 42%) di sesso maschile; l'et dei soggetti colpiti
era compresa tra 6 e 73 anni.
Nei pazienti in et pediatrica l'i. n. figura tra le cause
frequenti d'ipertensione arteriosa (Giovannelli).
drome di i. e. e devono essere considerate come un com
plemento in vista di un trattamento etiologico.

Bibliografia
G., Francesconi G., Lav. Neuropsichiatr., 1957, 20,
cana
Contamin F., Sabouraud O., Elments de neurologie, 1968,
Etiologia
Le cause della i. n. sono rappresentate dalle numerose
condizioni che direttamente o indirettamente possono
provocare l'ischemia del rene o di una porzione di esso.
opportuno distinguere cause intrinseche rispetto al

l'albero vascolare e cause estrinseche.
Flammarion, Paris.
Guillaume J., Janny P., Rev. Neurol., 1951, 84, 131.

Guthkelch A. N., High Pressure Hydrocephalus, in Critchley
MacD., C'Leary J.L., Jennett B., Scientific Foundations of

Neurology, 1972, Heinemann, London, p. 296.
Kestenbaum A., Clinical Methods of Neuro-Ophthalmologic
Examination, 1961, Grune & Stratton, New York.
Le cause intrinseche sono rappresentate anzitutto dalle

stenosi arteriose dovute ad aterosclerosi o a displasie: pi
frequente la prima in assoluto e nei pazienti adulti di
sesso maschile; notevolmente pi frequente la seconda
nelle donne e nei bambini. Nella casistica di Stefanini et
Langfitt T. W., Weinstein J. D. et al., J. Neurosurg., 1964, 21,

989.
T. W., Weinstein J. D. et al., J. Neurosurg., 1964, 21,
al. l'aterosclerosi era in causa nel 73% dei pazienti e

l'iperplasia fibromuscolare nel 19%. Molto pi rare sono
le i. n. sostenute da aneurismi, fistole arterovenose, arte
Lungberg N., Acta Psychiatr. Neurol. Scand, 1960, suppl. 149.

Lundberg N.,
he Intracranial Pressure, in Critch
ley MacD., O'Leary J. L., Jennett B., Scientific Foundations
y, 1972, Heinemann, London, p. 356.
Mathew N. T., Rivera V. M. et al., Lancet,
Dec. 23.
Meyer J. S., Scharney J. Z. et al., Lancet, 1971, Nov. 6.

Miller D., Adams H., Physiology and Management of Increased
Intracranial Pressure, in Critchley MacD., O'Leary J. L., Jen
207
riti di vario tipo (poliarterite nodosa, malattia di Taka

yashu, etc.), embolia (Mahomey e Waisman).
Le cause estrinseche sono tutte assai rare; talune, poi,
sono ancora oggetto di discussione. Vanno ricordate le
compressioni estrinseche sulle arterie renali, da ematoma
perirenale, da perinefrite, da cisti e da tumori. Tra questi

208
ultimi di particolare interesse il feocromocitoma, che

potrebbe essere causa di i. n. anche con meccanismi dif
ferenti dalla semplice compressione dall'esterno (Bene
detti Valentini et al.).
rulare con aumento del riassorbimento tubulare del so
Discussa la possibilit che una ptosi renale possa es
dio. Queste modificazioni, che in fase iniziale coesistono,
sere causa di i. n. attraverso l'azione facilitante che i ri
possono evolvere successivamente in modo diverso a se

conda delle condizioni del rene controlaterale rispetto a
quello che presenta la stenosi arteriosa. Se, infatti, il rene
controlaterale sano, esso capace di eliminare l'eccesso
di sodio; in tal caso l'ipertensione sar sostenuta dal
petuti stiramenti sull'arteria renale avrebbero nel pro

vocare un'iperplasia fibromuscolare dell'intima. Per la
genesi di questa sono stati invocati anche un difetto con
genito della parete arteriosa, l'intervento di meccanismi

autoimmuni e il trauma (Dornfeld e Kaufman). Anche
un eccesso di estrogeni, e in particolare l'uso dei contrac
cettivi orali, potrebbe svolgere un ruolo nella genesi di

queste displasie (Delin et al., Watt).
Limitatamente alla casistica pediatrica viene da taluni
accettata la possibilit di i. n. da ostruzione ureterale o
da malattia cistica del rene (Broyer).
Patogenesi
LARE APPARATo) e attivazione del sistema angiotensinico.

Inoltre la riduzione del flusso renale e della pressione di
perfusione induce una riduzione della filtrazione glome
meccanismo reninico e si tratter, in altri termini, di
un'ipertensione da vasocostrizione reninodipendente

(fig. 1).
Se invece il rene controlaterale assente, o se, in rap
porto con gli effetti dell'elevata pressione arteriosa cui
stato esposto (o per altre cause), danneggiato in modo
tale da aver perduto la capacit di eliminare un'aumen
tata quantit di sodio, l'ipertensione risulta prevalente
mente volume-dipendente (Brunner e Gavras).
Le modificazioni del lume dell'arteria renale provocate

dalle alterazioni che abbiamo ricordate provocano ische
mia renale con conseguente aumentata liberazione di re
nina dall'apparato iuxtaglomerulare (v. IUxTAGLoMERU
Cos, mentre il rene colpito dalla stenosi arteriosa d

l'avvio alla malattia, il rene controlaterale ne condiziona
le caratteristiche, il decorso e, come vedremo, anche le
possibilit di trattamento.
Anatomia patologica
opportuno distinguere le lesioni che colpiscono le arterie da

quelle che interessano il rene.
Per ci che riguarda le lesioni dell'arteria renale meritano un
cenno in questa sede quelle di natura displasica, mentre si rinvia
alle singole voci per ci che concerne le alterazioni di diverso
tipo.
Le displasie dell'arteria renale prediligono i bambini e le gio
vani donne. A seconda della tunica della parete arteriosa primi
tivamente interessata dal processo si distinguono i seguenti tipi
(5)
secrezione di
pressione
enna
di displasia dell'arteria renale (Heptinstall):
aterosa
1) tipo intimale:
a) fibroplasia intimale primaria;
b) fibroplasia intimale secondaria;
Go (2
stunnolazione dei
pressione
pressione barocettori
d
ni
vpertusone
perfusione
(a)
-
strnolatore
della
(3)v
cua
2) tipo mediale:
a) iperplasia mediale;
b) fibroplasia mediale con aneurisma;
c) fibroplasia perimediale;
d) dissecazione mediale:
a) isolata;
3) con fibroplasia intimale;
3) tipo avventiziale:
fibroplasia periarteriosa.
(9)escrezione
Nla urinaria
escretone
(o)
Na urinaria
Nelle diverse forme di fibroplasia e di iperplasia si osservano

in variabile associazione tre aspetti: la discontinuazione della
membrana elastica interna, la deposizione di ammassi di colla
gene e l'iperplasia muscolare con conseguente riduzione del
lume arterioso; nella dissecazione mediale la riduzione del lume
arterioso causata dalla organizzazione o dalla trasformazione
angiomatoide di un ematoma costituitosi per l'infiltrazione del
sangue nella tunica media a causa di un difetto della membrana
elastica interna (Haferkamp).
La variet di pi frequente osservazione l'iperplasia della
media con aneurisma (Heptinstall) schematicamente illustrata
nella fig. 2.
Le alterazioni a carico del rene (Heptinstall) consistono anzi
tutto in una riduzione delle dimensioni dell'organo la cui super
ficie sottocapsulare resta per lo pi liscia nei soggetti giovani,

()
ourne LEC
nonnale
Fig. 1. Fisiopatologia dell'i. n. secondo il modello two kidneys di

Goldblatt. (TRNa= riassorbimento tubulare del sodio; LEC
= liquidi extracellulari). (Da McDonald K. M.).
mentre diviene finemente granulosa negli anziani. Talora, in

rapporto con stenosi che interessano uno dei rami principali di
suddivisione dell'arteria renale, le alterazioni renali hanno ca
rattere segmentario.
All'esame microscopico si osservano atrofia tubulare e iper
plasia dell'apparato iuxtaglomerulare; le piccole arterie e le ar
teriole presentano gravi alterazioni fino alla necrosi fibrinoide
solo nel rene controlaterale alla stenosi o nelle parti del rene
che sono irrorate da arterie principali non stenotiche: la stenosi
protegge il rene dalle pi gravi alterazioni vascolari intrare
nali.
209
210
dell'arteria renale eventualmente presente, possibile

soltanto affermare che (Franklin e Maxwell): 1) i pa
intirna
L membrana elastica interna
zienti con lesioni aterosclerotiche hanno un'et media di
50 anni, pressione sistolica pi alta e maggior frequenza
media
avventizia -
membrana elastica esterna
di lesioni vascolari extrarenali; 2) i pazienti con lesioni

membrana elastica interna
media con grosse masse

fibrocollagene
intinna
displasiche dell'arteria renale hanno un'et media di 35

anni e sono pi spesso di sesso femminile.
avventizia
dunque evidente che la diagnosi di i. n. non pu che

scaturire da un appropriato studio del paziente iperteso.
Ma anche una semplice analisi dei costi (McNeil et al.)
dimostra come sarebbe impossibile uno studio completo
perdite di sostanza della media e della membrana elastica
interna responsabili della formazione di aneurismi
di tutti gli ipertesi. Riteniamo pertanto che: 1) sia ne

cessario studiare tutti gli ipertesi diastolici di et inferiore
ai 40 anni e quelli in et tra i 40 e i 60 anni in cui
l'ipertensione sia insorta da non pi di 5 anni (cfr. Fio
rani e Spartera); 2) lo studio sia in linea generale inutile
quando esistano gi in partenza condizioni che controin
dicherebbero un trattamento chirurgico; 3) lo studio
vada condotto secondo una precisa e logica sequenza di

visa nelle tre tappe che ora saranno illustrate, passando
alla fase successiva solo quando quella precedente abbia
fornito elementi positivi.
Accertamento dell'esistenza della stenosi
Solo l'esame arteriografico pu fornire la dimostrazione

dell'esistenza di una stenosi. Tuttavia, considerate le li
mitazioni che esistono nella pratica all'effettuazione degli

esami arteriografici, prassi consolidata quella d'iniziare
lo studio dell'iperteso, anche nell'ipotesi di una i. n., con
l'esame urografico.
Gi all'esame diretto, che deve sempre precedere la
urografia, possibile apprezzare un primo segno cardi

nale della i. n.: il rene la cui arteria stenotica presenta
dimensioni ridotte rispetto a quello controlaterale.

Con l'iniezione del mezzo di contrasto iodato si pu
Fig. 2. Rappresentazione schematica della fibroplasia della
media con aneurismi. In alto: arteria renale normale. Al centro:
fibroplasia della media. In basso: la stenosi protegge il rene de

stro (D) dalle pi gravi alterazioni vascolari intrarenali che in
teressano quello sinistro (S). (Da Haferkamp).
osservare: 1) ritardo dell'opacizzazione delle cavit

escretrici del lato colpito, quando si effettuino i radio
grammi a distanza di 2, 3 e 5 min dall'iniezione endove
nosa del contrasto (urografia minutata o a rapida se
quenza); 2) ridotte dimensioni del rene affetto con una
differenza in meno del diametro polare che viene consi
Sintomatologia e diagnosi
Salvo i rari casi ad inizio brusco, l'i. n. si presenta come
una comune ipertensione arteriosa diastolica, senza che,
nell'enorme maggioranza dei casi, vi sia alcun segno o
sintomo che ne consenta la distinzione dall'ipertensione
derata significativa quando sia di almeno 1,5 cm per il
arteriosa essenziale.
Nell'anamnesi pu essere valorizzata l'insorgenza del

l'ipertensione arteriosa subito dopo una gravidanza, dato
che questa coincidenza cronologica si osserva non di
rado, e probabilmente non casualmente (Fiorani et al.,
1975), nelle i. n. da displasia dell'arteria renale.
All'esame obiettivo abbastanza caratteristico il re
perto di soffio in sede paraombelicale o alla regione del

fianco. Tuttavia questo reperto, oltre ad essere raro, non
neppure specifico, potendosi osservare nei pazienti con
ipertensione arteriosa essenziale o anche in rapporto a
condizioni diverse, come stato in un caso personale, in
cui mancava la stenosi dell'arteria renale ma era presente
un'angolatura dell'arteria stessa in rapporto con una co

spicua scoliosi della colonna vertebrale (Cagli, 1976).
Dobbiamo aggiungere che il soffio 'addominale non ha
neppure un sicuro valore per stabilire il lato affetto: cos
in un paziente, con stenosi dell'arteria renale destra, os
servato da chi scrive, il soffio era udibile in zona pa
raombelicale sinistra.
Fig. 3. Quadro urografico in un paziente con stenosi dell'arteria
renale destra. Si noti la maggiore concentrazione del mezzo di

contrasto nelle cavit escretrici del rene destro rispetto a quello
Quanto poi alla possibilit di poter sospettare su base

puramente clinica il tipo di alterazione causa della stenosi
211
SiniStrO.
212
Fig. 4. Quadro aortografico in un paziente con stenosi dell'arte

ria renale destra da aterosclerosi (stesso caso della fig. 3).
rene sinistro e di almeno 2 cm per il rene destro; 3) iper

concentrazione tardiva del lato colpito (fig. 3).
Uno o pi di questi segni radiologici sono presenti se
Fig. 5. Quadro aortografico in una paziente con stenosi del

l'arteria renale destra da iperplasia fibromuscolare.
condo Bookstein e Walter nell'83% delle i. n.; mentre i
falsi positivi inciderebbero per il 10% dei casi.

Lo studio matematico del valore predittivo dell'uro
grafia porta a concludere che in presenza di uno o pi di

questi segni urografici vi il 30% di probabilit a favore
di una i. n., mentre in assenza di tali segni vi il 99% di
probabilit che non sia presente una i. n. (Bookstein e

Walter).
Il renogramma radioisotopico con Hippuran-*I, al

meno ad una valutazione visiva, raggiunge tra falsi posi
tivi e falsi negativi un errore del 48,4% (Franklin e

Maxwell).
Tuttavia la predittivit di questa indagine molto
maggiore (84%) se il renogramma viene valutato me
diante un particolare indice di asimmetria funzionale

(Maxwell e Varady).
Se l'esame urografico e/o quello renografico hanno

fornito elementi significativi in linea generale consiglia
bile procedere alla arteriografia.
Questa indagine praticamente esente da falsi negativi
e da falsi positivi, ma gravata da una percentuale di in
cidenti dell'1,2%, e di letalit dello 0,11% (Maxwell e
Varady).
L'aortografia retrograda transfemorale considerata la

tecnica di scelta; essa deve di regola costituire il primo
passo dell'esame arteriografico allo scopo di evidenziare
l'origine e il decorso delle arterie renali e di eventuali
circoli collaterali ed anche di mettere in guardia l'opera
tore sulla eventuale presenza di gravi alterazioni arterio
sclerotiche dell'ostio delle arterie che potrebbero rendere
pericolosa la successiva arteriografia renale selettiva.
Con l'esame arteriografico possibile accertare, oltre
alla presenza di una stenosi dell'arteria renale, anche la
sua natura. Processi di tipo aterosclerotico (fig. 4) sono
alla base del 63% delle stenosi osservate angiografica
mente, mentre nel 32% dei casi si osserva una iperplasia
fibromuscolare (fig. 5) spesso accompagnata da aneuri
Fig. 6. Arteriografia renale selettiva sinistra in fase tardiva in

una paziente con
fibromuscolare dell'arteria renale.

a il
l'iniziale dissecazione della parete ell'ar
Sono evidenti la dilatazione aneurismatica dove rista

mezzo di contrasto e
teria.
sma (fig. 6); nel restante 5% dei casi si incontrano altre

cause (Bookstein e Walter).
213
214
TAB, I. CRITERI PER LA DIAGNOSI DI RENE ISCHIE

MICO IN BASE ALL'ESAME DELLA FUNZIONE SEPA
RATA DEI RENI
Parametro
Rapporto ischemico
rene in
denne/rene
Volume urinario
Concentrazione di sodio nelle urine
almeno 3/1
Concentrazione di creatinina nelle urine
almeno 1,15/1
almeno 1/1,5
Concentrazione del PAI nelle urine
almeno 1/2
dal rene colpito un aumento sia di sostanze endogene

come la creatinina, sia di sostanze esogene come l'ac.
p-aminoippurico (PAI) (tab. I).
Recentemente Schaeffer e Stamey sono giunti alla con
clusione che lo studio della funzione renale separata,
quantunque offra le massime garanzie per porre un'esatta
diagnosi di rene ischemico, a causa delle complicazioni

legate al cateterismo bilaterale degli ureteri, dovrebbe
trovare applicazione solo quando i criteri di studio del
l'attivit reninica abbiano lasciato adito a dubbi.
In altri termini, l'esame fondamentale per la diagnosi
di rene ischemico consiste oggi nello studio dell'attivit

reninica.
La determinazione dell'attivit reninica plasmatica nel

circolo periferico non viene attualmente ritenuta un test
valido (Rosenthal et al.), mentre un certo interesse sem
bra rivestire la valutazione indiretta dell'attivazione an
giotensinica, mediante l'impiego di un'antagonista del
l'angiotensina II, la saralasina (Streeten et al.).

Fig. 7. Quadro aortografico in una paziente con iperplasia
fibromuscolare delle arterie renali destra e sinistra. La pressione
arteriosa era sempre ai limiti superiori della norma (stesso caso
della fig. 6).
Il procedimento che riscuote il massimo di consensi

quello fondato sul cateterismo bilaterale delle vene renali
per ottenere campioni di sangue separati provenienti dal
rene stenotico e dal rene indenne e procedere su questi
alla determinazione dell'attivit reninica.
ben noto, tuttavia, che la stenosi dell'arteria renale

pu esistere in pazienti con pressione arteriosa normale o
comunque tale da non dover richiedere di per s alcun
trattamento (fig. 7). Sorge perci il problema di eventuali
criteri angiografici capaci di differenziare le stenosi emo
dinamicamente efficaci da quelle inefficaci. I criteri ac
cettati in tal senso sono i seguenti (Bookstein e Walter):
1) la presenza di una stenosi particolarmente serrata con
lume di diametro inferiore a 1,5 mm; 2) la presenza di
un circolo collaterale, eventualmente evidenziabile con
infusione di vasodilatatori o di vasocostrittori.
Si considera indice di rene ischemico un rapporto tra

renina del lato colpito e renina controlaterale di 1,5, con
valori tuttavia che secondo i diversi AA. variano tra 1,4
e 2,5 (Marks e Maxwell).

Accertamento dei criteri di operabilit
ovvio che lo studio del paziente con i. n. debba com

prendere tutti quegli accertamenti cui viene sottoposto
qualsiasi candidato ad un eventuale intervento chirurgico.
Ci che interessa qui per piuttosto l'esame di criteri
specifici che possano far prevedere l'esito dell'intervento.
In tali criteri rientra anzitutto l'esame dell'albero arte
Comunque per la dimostrazione dell'efficacia emodi

namica della stenosi quasi sempre necessario il ricorso
ad una seconda serie di indagini che costituiscono la
tappa successiva dell'iter diagnostico.
Accertamento della efficacia emodinamica della stenosi
I due gruppi d'indagini pi largamente effettuati a questo
fine sono diretti allo studio separato della funzione renale
e alla determinazione del grado di attivazione del sistema
renina-angiotensina.
Lo studio separato della funzione renale stato intro
dotto ormai 25 anni or sono da Howard. Il principio su
cui esso si fonda che il rene ischemico riassorbe una
maggiore quantit di acqua e di sodio: perci il volume e

la concentrazione di sodio delle urine provenienti dal
rene affetto sono minori rispetto al controlaterale. Paral
lelamente la concentrazione delle sostanze non riassorbi
bili aumenta e si osserva pertanto nelle urine provenienti

215
rioso. La presenza di occlusioni arteriose in altre sedi,

oltre l'arteria renale, come avviene non di rado quando
in causa l'arteriosclerosi (fig. 8), e la dimostrazione o an
che il fondato sospetto di insufficienza arteriosa a carico
di altri distretti (circolo cerebrale, circolo coronarico)
pongono notevoli limitazioni all'indicazione chirurgica.
Va poi esaminato con attenzione lo stato del rene
controlaterale, la cui integrit costituisce uno dei fattori
pi importanti nel condizionare l'esito favorevole del
l'intervento. Sono indice di danno del rene controlaterale
alla stenosi la diminuzione dei valori di clearance sepa
rata di questo rene e/o l'abbassamento di questi dopo

ipotensione-vasodilatazione con trimetafano (Fiorani et
al., 1972), nonch il ritardo del tempo di transito al re
nogramma isotopico, sempre dopo trimetafano (Cinotti
et al.).
Attualmente per la valutazione del rene controlate
rale viene effettuata di preferenza nell'ambito dello stu
216
ipertensione arteriosa diastolica
/
urografia minutata
renografia isotopica
\
|
dosaggio della renina nelle vene
renali e nel circolo generale
studio della funzione
renale separata
Fig. 9. Schema degli accertamenti principali da impiegare per la

Fig. 8. Quadro aortografico che mostra: occlusione completa
dell'arteria renale destra all'origine; ostruzione completa delle
arterie mesenterica superiore e inferiore; ostruzione dell'arteria
iliaca destra; stenosi dell'arteria iliaca sinistra.
dio dell'attivit reninica di cui si gi detto. I criteri
adottati dal gruppo di Laragh (cfr. Vaughan e Laragh)

sono oggi quelli pi largamente applicati (tab. II):
quando nella vena renale controlaterale rispetto alla ste
nosi arteriosa il valore di renina uguale a quello del cir
colo generale, si pu concludere che il rene di questo lato
non secerne renina e che pertanto pu essere considerato
indenne.
Come si visto, l'iter diagnostico che porta a stabilire

l'esistenza di una i. n. e a definire i criteri utili per l'indi
rizzo terapeutico da assumere piuttosto lungo e com
plesso: nella fig. 9 ci siamo proposti di riassumerlo in
maniera schematica.
diagnosi di i. n. e per stabilire l'indicazione all'intervento

chirurgico. Le frecce nere indicano gli accertamenti fondamen
tali; le frecce bianche indicano gli accertamenti collaterali e di
controllo da impiegare nei casi dubbi.
c) le buone condizioni anatomico-funzionali del rene

controlaterale, giudicate con i criteri gi esposti e la man
canza di controindicazioni locali o generali all'intervento.
Il trattamento chirurgico della i. n. pu essere ablativo
o ricostruttivo (Kaufman).
Nel primo caso viene eseguita una nefrectomia le cui

indicazioni sono le seguenti: 1) infarto renale unilaterale
o rene non funzionante; 2) lesione di numerosi rami;
3) gravi alterazioni parenchimali; 4) insuccesso di una
precedente plastica dell'arteria o di una parziale nefrec
TAB, III,
CRITERI PER PREVEDERE L'EFFICACIA DEL

TRATTAMENTO CHIRURGICO
(da Vaughan e Laragh)
Terapia
Fin verso il 1968, l'indirizzo assolutamente prevalente
nella terapia della i. n. era quello chirurgico. Successiva
mente andato diffondendosi un atteggiamento assai pi
conservativo, sicch si ritiene oggi che molti pazienti con
i. n. possano beneficiare di un trattamento medico a
lungo termine (Fitz), specie se si escludono le stenosi su
base displastica, per le quali maggiore la propensione
all'intervento chirurgico (McNeil e Adelstein).
Proprio perch la terapia chirurgica non rappresenta
una scelta obbligata maggiore la responsabilit di chi ne
consiglia l'adozione. Pertanto deve essere massimo lo
scrupolo nello studio preoperatorio del paziente.
I criteri fondamentali che indicano la scelta della tera
Dosaggi da effettuare
A) Renina plasmatica periferica ed escrezione urinaria del sodio
nelle 24 h in condizioni costanti (ad es. non nel giorno del
l'arteriografia o del prelievo per la renina della vena renale).
B) Mediante prelievo simultaneo a paziente supino;
renina della vena renale del rene con stenosi dell'arteria (V);
renina della vena renale controlaterale (V);
renina venosa o arteriosa periferica (A).

Criteri per prevedere l'efficacia del
trattamento chirurgico
1) Elevata attivit reninica nel pla
sma periferico in rapporto alla
Indice di ipersecrezio
ne reninica
sodiuria
pia chirurgica sono:

a) l'esistenza di un ridotto flusso ematico renale nel
2) Rene controlaterale: (V-A)= 0
rene colpito con un indice (V-A)/A maggiore di 0,48
3) Rene sospetto: (V-A)/A= 0,48
(tab. II) ed eventualmente con i criteri forniti dall'esame

funzionale separato dei due reni;
b) l'esistenza di un'attivit reninica soppressa nel rene
controlaterale: (V-A) = 0 (tab. II);
(V-A)/A - 0,48
217
Interpretazione
Indice di normalit del

rene
controlaterale
Indice di secrezione
reninica unilaterale
Indice di ridotto flusso

ematico renale
218
sono pi applicabili. In questi casi si fatto ricorso ad

interventi di chirurgia extracorporea sul rene espiantato e
mantenuto in ipotermia; dopo la correzione del difetto
arterioso il rene viene reimpiantato nella regione ingui
nale (Gelin et al.).
Dopo l'intervento la pressione arteriosa si normalizza,
secondo i dati del Cooperative Study of Renovascular
Hypertension (Maxwell e Varady), nel 51% dei casi, si
riduce nel 15% e resta invariata nel 34%, con risultati
che sono migliori nelle forme fibromuscolari rispetto a

quelle aterosclerotiche, in quelle monolaterali rispetto
alle bilaterali e in seguito ad interventi ricostruttivi ri
spetto a quelli demolitivi.
Nella maggioranza dei casi che vanno incontro a un
esito positivo dell'intervento la pressione arteriosa si ab
bassa gi nelle prime 48 h, ma talvolta la diminuzione si

verifica solo dopo parecchie settimane. E per anche
possibile osservare talora una netta diminuzione della
pressione arteriosa nei primi giorni dopo l'intervento in
rapporto a fattori aspecifici (anestesia, intervento, riposo
a letto, etc.) con successiva risalita. Il risultato definitivo
va giudicato ad almeno 1 anno di distanza dall'inter
VentO.
Fig. 10. Disegno schematico che illustra tre fasi k
B, C) della
tecnica d'impianto del by-pass di dacron. (Da Kaufman).
tomia; 5) scarso flusso ematico attraverso l'arteria dopo

un tentativo di correzione chirurgica.
In rari casi pu essere effettuata una nefrectomia par
ziale che trova indicazione quando esistono stenosi di
rami intraparenchimali che provocano ischemia circo
scritta di una porzione del rene, come avviene pi fre
quentemente a carico del polo inferiore.
I procedimenti di ricostruzione delle arterie renali ven
gono preferiti alla nefrectomia, sia perch consentono la
conservazione del rene, sia perch risultano pi efficaci
nella cura dell'ipertensione (Stefanini et al.).
L'intervento di by-pass quello pi spesso attuato
(112 interventi su 189 pazienti operati nella casistica di
Stefanini). Tale intervento pu venire effettuato impian
tando una protesi di dacron (fig. 10) o utilizzando l'arte
ria ipogastrica o, pi spesso, un tratto della vena grande
safena prelevato dal paziente stesso (fig. 11).
In casi particolari possono essere effettuati una trom
boendoarteriectomia e/o un'angioplastica, oppure una

resezione con reanastomosi o anche un'anastomosi sple
norenale o un autotrapianto del rene nella fossa iliaca
con anastomosi dell'arteria renale all'arteria ipogastrica.
Quando le lesioni delle arterie renali si estendono ai
rami principali, al di l del loro ingresso nell'ilo del rene,

le tecniche chirurgiche ricostruttive convenzionali non
La complicanza pi frequente dell'operazione costi

tuita dall'ostruzione del by-pass o dell'arteria ricostruita;
tale complicanza pu essere diagnosticata precocemente e
spesso riparata.
La letalit operatoria si aggira sul 3% (Stefanini et al.).
La terapia medica della i. n. indicata quando non si
sia raggiunta una sufficiente sicurezza circa l'esito posi
tivo di un eventuale trattamento chirurgico; quando esi
stano controindicazioni all'intervento; quando l'iperten
sione arteriosa persista dopo l'operazione. In quest'ul
timo caso si osserva non di rado che pazienti, i quali
prima dell'intervento richiedevano una terapia molto in
tensa per ottenere una modica riduzione dei valori pres
sori, dopo l'intervento restano normotesi con regimi far
macoterapeutici anche blandi.
La terapia si vale dei diuretici e degli antipertensivi di
abituale impiego in qualsiasi forma di ipertensione arte
riosa. Tuttavia, tenuto conto dell'intervento del sistema
renina-angiotensina nella patogenesi di questo tipo di

ipertensione arteriosa, la preferenza va data ai 3-bloc
canti associati, quando necessario, ai diuretici e ai vaso
dilatatori diretti tipo idralazina o prazosin (Cagli, 1977).
Di particolare interesse appaiono alcuni nuovi farmaci,
che svolgono un effetto di inibitori competitivi dell'an
giotensina II (la saralazina) o di blocco dell'azione del
converting enzyme che da angiotensina I provoca la for
mazione di angiotensina II (il captopril). Quest'ultimo,
attivo per os, inibisce la formazione di angiotensina II,

come dimostrato dalla diminuzione della concentra
zione plasmatica di angiotensina II e della escrezione uri

naria di aldosterone sotto terapia. L'effetto appare parti
colarmente evidente nei casi con reninemia di base pi
elevata, ma anche evidente nei soggetti con i. n. e reni
nemia normale. Il captopril quindi efficace nell'i. n. da
stenosi dell'arteria renale e nell'ipertensione da insuffi
cienza renale. Un certo effetto, meno marcato ma co
stante, svolto anche nell'ipertensione essenziale.

Prognosi
La prognosi della i. n. va valutata in rapporto al tipo di
Fig. 11. By-pass con
trattamento adottato.
vena safena per il

trattamento dell'i. n.
Ampie informazioni comparative dimostrano che nei

pazienti trattati con terapia medica la letalit minore,
ma sono maggiori gli eventi morbosi non mortali collegati
con l'ipertensione; se poi si considerano i pazienti in
R. Straffon e F.
iegel).
219
220
IPERTENSIONE PORTALE
stato di benessere si osserva che sotto questo profilo la
terapia medica vantaggiosa rispetto a quella chirurgica,

solo se i pazienti seguono con scrupolo un regime tera
peutico efficace (McNeil e Adelstein).
Bibliografia
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OStOn.
un'ipertensione di tipo passivo. (Per la trattazione ana

tomica della vena porta, le cui vene di origine sono co
stituite dalla mesenterica superiore, dalla mesenterica
inferiore e dalla lienale o splenica, si rinvia alle voci FE
GATo E vIE BILIARI, sistema della vena porta e delle vene
porte accessorie [VI, 1097-1102; fig. 34]; vENE; uno
schema riassuntivo del sistema venoso portale comun
que dato in fig. 1).
vero comunque che la pressione portale risente an
che delle modificazioni del tono delle pareti dei grossi
vasi portali, alle quali si dovrebbe riconoscere tra l'altro
anche un'azione propulsiva della corrente sanguigna per
contrazioni peristaltiche ritmiche, a genesi riflessa; ed
ancora opportuno menzionare le influenze che modifica
zioni della pressione endoaddominale possono esercitare
sulla pressione portale secondo quanto pi volte osser
vato sperimentalmente (Condorelli S. e coll., Canter e
coll.) e verificato nell'uomo (Neumayr).
Per un discorso esauriente sui fattori che presiedono al
mantenimento della pressione portale necessario ancora
riportarsi ai rapporti dinamici che intercorrono tra arteria
epatica e vena porta, tenendo conto del fatto che l'af
flusso nel sistema portoepatico avviene per due strade
completamente distinte, l'una dalle radici portali, l'altra
per mezzo dell'arteria epatica. Si tratta in effetti di un
problema abbastanza complesso, i cui limiti possono es
sere definiti sulla base dei risultati, non sempre concor
danti, di esperienze antiche e recenti.
Premesso che oramai, e da molti anni, si riconosce al
Mahoney A. D., Waisman J., Urol. Clin., 1976, 2, 54.

Marks L. S., Maxwell M. H., Urol. Clin., 1976, 2, 119.
Maxwell M. H.,Varady P. D., Contrib. Nephrol., 1976, vol. 3, 1.
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McNeil B. et al., N. Engl. J. Med., 1975, 293, 216.
Rosenthal J. et al., Contrib. Nephrol., 1976, vol. 3, 30.
Schaeffer A. J., Stamey Th. A., Urol. Clin., 1976, 2, 139.
Stefanini P. et al., in Cardiologia d'oggi, II, 1976, Ed. Medico
Scientifico, Torino.
clinica, I/2, 1976, Pensiero
Straffon R., Siegel F.,
Scientifico, Roma, p. 151.
Streeten D. H. et al., N. Engl. J. Med., 1975, 292, 657.
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Watt J. K., J. Cardiovasc. Surg., 1975, 16, 609.
logia
VITO CAGLI
F. hypertension portale. - I. portal hypertension. - T. por

taler Hochdruck; portale Hypertonie. - s. hipertensin
portal.
SOMMARIO
Fisiologia (col. 221). - Fisiopatologia (col. 225). - Sintomatolo

gia (col. 230). - Terapia (col. 231).
l'arteria epatica una funzione che supera il pi semplice

significato di vaso nutritizio o di veicolo di O, indispen
sabile al biochimismo epatico, appare necessario chiedersi
quali siano le conseguenze esercitate dal flusso arterioso
sul deflusso attraverso la porta, soprattutto quando si
tenga conto di quanto comunicato da Gad sin dal 1873 e
confermato da Herrick nel 1907, per cui nel fegato

umano isolato l'inserimento della corrente arteriosa pro
voca una riduzione pi o meno notevole della corrente
portale. Belli e coll., dopo aver ottenuto analoghi risultati
sullo stesso modello sperimentale, concludono doversi
ritenere la corrente arteriosa come capace di un effetto di
rallentamento o freno sul flusso portosinusoidale.
Una discussione oggettiva sulla natura dei rapporti che
intercorrono tra corrente arteriosa e corrente portale pu
essere impostata ove si tenga conto, tra l'altro, delle se
guenti considerazioni:
l'inserimento della corrente arteriosa rappresenta nel
gioco dei gradienti pressori, che regolano la propulsione
venosa dai territori splenomesenterici fino alla cava, un
apporto di energia dinamica nuova che si realizza alla
periferia del lobulo;
la pressione sinusoidale la risultante dell'effetto della
pressione portale e di quella arteriosa (Leevy e Glied
-
Fisiologia
La pressione del bacino portale determinata e, in con
dizioni normali, regolata da fattori diversi, tra cui fonda
mentali l'afflusso nei vasi portali, le resistenze al deflusso,

il tono venoso, la pressione endoaddominale. Non vi
tuttavia dubbio che, a parte tutte le disquisizioni fatte
sull'argomento, importanza preminente va riconosciuta
all'afflusso da una parte e alle resistenze al deflusso dal
l'altra. Infatti il primo elemento potenzialmente capace

di determinare un'ipertensione di tipo per cos dire attivo
o dinamico (Lanzara, 1952) nei confronti del condizio
namento di un flusso quantitativamente variabile o della
trasmissione alle radici portali di una pressione media pi

o meno elevata; il secondo invece, rappresentato da resi
stenze dislocate lungo tutto l'albero portale, di natura
anatomica o funzionale, potenzialmente responsabile di
221
man);
il sangue che perviene al letto sinusoidale ha una tri
plice origine in rapporto alla presenza di sangue portale,

di sangue arterioso, di sangue misto (arterioso e venoso);
quest'ultimo proveniente da anastomosi tra rami arteriosi
e portali negli spazi triangolari;
nello stesso letto sinusoidale si verifica la mescolanza
tra due correnti a differente vis a tergo, con necessit

per di impedire il reflusso nel bacino fornito di minore
pressione: necessit cui provvede, secondo quanto sugge
risce Knisely, la funzione dei cosiddetti sfinteri di in
gresso, capaci di impedire il reflusso, situati all'inizio di
ogni lobulo e costituenti con la lamella limitante perife
rica del singolo lobulo, un sistema a valvola.
Si deduce abbastanza facilmente, da quanto si detto,
222
Fig. 1. Schema del sistema venoso portale

e
della
localizzazione
delle
anastomosi
portosistemiche. 1) Anastomosi tra vena

porta, vena coronaria stomacica, plesso
delle vene esofagee (varici esofageel), si
stema delle vene azygos e altre tributarie
della vena cava superiore. 2) Anastomosi
tra vena porta, vena mesenterica superiore,
vena gastroepiploica sinistra, vena splenica,
vena gastrica breve e plesso delle vene
esofagee. 3) Anastomosi tra vena porta,
vene paraombelicali e dell'eventualmente
persistente vena ombelicale con le vene
vena cava
superiore
vene esofagee
epigastriche (tributarie della cava infe

riore). 4) Anastomosi tra vena mesenterica
inferiore e vena emorroidaria superiore,
che a sua volta, attraverso i plessi emor
roidari, comunica con le vene emorroidarie
media e inferiore, tributarie della circola
zione venosa sistemica. 5) Anastomosi tra

vena porta, vena mesenterica superiore e
vene retroperitoneali che sono tributarie
della vena cava inferiore.
vena gastroepiploica
sinistra
vena splenica
vena mesenterica superiore
- vena mesenterica inferiore

ombelico
vene
superibr e inferiore
e2
-
vene renali
retroperitoneali
vena iliaca
destra e sinistra
vena cava inferiore
vene iliache
Connun
vena iliaca
interna
vena emorroidaria
media
vena emorroidaria
inferiore
--
che il mantenimento di una pressione portale normale

appare legato in primo luogo all'integrit del sistema si
nusoidale con rispetto dell'equilibrio dinamico che in esso
si verifica tra sistema dell'afflusso arterioso, sistema por
tale, sistema di deflusso sino alle sovraepatiche, e ulte
riormente all'integrit anatomica e funzionale dei singoli
segmenti del sistema portale, dello scarico sovraepatico,
della vis a tergo portale e dell'energia potenziale siste
mica (fig. 2).
La pressione del sistema portale pu essere misurata a
livelli diversi, e precisamente:
direttamente sul tronco o nei suoi rami (rilievi intra
operatori);
per puntura della milza (pressione intrasplenica). La
puntura transcutanea della milza, oltre la splenoporto
grafia, permette la misura della pressione intrasplenica e
la valutazione della velocit di flusso portale misurando
sullo splenoportogramma la distanza dall'ilo splenico a
quello epatico e il tempo necessario a percorrerla che
della vena ombelicale decorre nel legamento rotondo

dall'ombelico fino in vicinanza del ramo sinistro della
porta (recesso di Rex). Il suo lume di solito obliterato,

ma pu nella maggioranza dei soggetti essere reso pervio
vena sovraepatica
settore
settore
sinusoidale
fegato
sinusoide
lobulo epatico
vena porta
intraepatica
settore
arteria epatica
vena porta
extraepatica
di 15 cm/sec secondo Smith e coll. (1974); v. anche:

SPLENOPORTOGRAFIA E SPLENOMANOMETRIA;
per puntura transcutanea del fegato sino ad incontrare

un affluente portale;
per incannulazione della vena ombelicale: il rudimento
-
223
Fig. 2. Schema del sinusoide epatico e della circolazione intra

epatica nel soggetto normale. (Da Lger e Patel, modificata e ri
isegnata).
224
3. Pressione sovraepatica bloccata e splenomanometria nel soggetto normale (a sinistra) ed esemplificazione di sedi di blocco
nella i. p.: al centro, nel caso della cirrosi, si hanno pressione sovraepatica bloccata elevata e P
intrasplenica elevata; a destra,
nel caso della schistosomiasi, si ha solo pressione intrasplenica elevata. (Da Lger e Pate
con uno specillo e usato per penetrare nella circolazione

portale. Questa via stata recentemente impiegata per la
manometria portale e/o per ottenere flebogrammi portali.

L'operazione scevra di rischi e facilmente eseguita in
anestesia locale, nei casi di i. p. non associata a trombosi
portale extraepatica;
per puntura di vene facenti parte di circoli collaterali
patologici;
per cateterismo sovraepatico. La pressione che si rileva
nelle vene epatiche, quando il catetere venga spinto in
profondit sino ad occludere uno dei rami periferici (ca
teterismo sovraepatico occludente o bloccato), stata
utilizzata come misura indiretta della pressione portale
(pressione venosa sovraepatica bloccata = Wedged He

patic Vein Pressure [WHVP]). Nelle condizioni di man
cato deflusso venoso delle vene epatiche, provocato dal
cateterismo occludente, si viene a creare un sistema
chiuso tra i piccoli rami di diramazione intraepatica della

vena porta e dell'arteria epatica, i sinusoidi e le venule
epatiche occluse. Secondo Taylor e Meyers la pressione
che si misura con catetere in posizione occludente non
corrisponde alla vera pressione portale, per lo scarico che
si realizza attraverso le anastomosi tra i vari sinusoidi e le
connessioni tra le venule epatiche di calibro inferiore a

quello delle venule occluse, per cui meglio le si addice la
qualificazione di pressione sinusoidale in luogo di portale.

E quindi possibile studiare il comportamento tensorio del
sistema portale alla sua origine con la splenomanometria
(e la flebomanometria di altri rami di origine con rilievo
intraoperatorio) e sia pure con le precisazioni cui si

fatto cenno alla sua terminazione con cateterismo so
vraepatico occludente, ottenendo dei dati che nel nor

male (fig. 3, a sinistra) non differiscono tra loro in ma
niera notevole (Lger): la pressione intrasplenica riflette
la pressione presinusoidale (come nel caso della schisto
somiasi [fig. 3, a destra], o della trombosi della vena
porta [fig. 4]); quella della vena sovraepatica a catetere
occludente rappresenta la pressione sinusoidale o postsi
nusoidale (come nel caso delle cirrosi [fig. 3, al centro]).
Ruol e Dal Pal riportano da serie di determinazioni effet
tuate da vari AA. nei soggetti normali, i seguenti valori:
pressione intrasplenica: 118 mmHO
pressione portale (intraoperatoria): 133 mmH, O
pressione sinusoidale (cateterismo sovraepatico occludente):
85,5 mmH, O (68-81,6 mmH, O secondo McDermott).
Fisiopatologia
I valori assoluti nonch i rapporti tra le pressioni rilevate
ai due estremi dell'albero portale vengono variamente
225
8. - VIII
modificata e ridisegnata).
alterati a seconda del tipo di patologia ipertensiogena in

atto. Un ostacolo esistente a livello della vena splenica
realizza uno stato di ipertensione settoriale, con incre
mento della pressione intrasplenica, ma con normalit di
quella sinusoidale; un ostacolo esistente a livello del
tronco portale provoca una i. p. generalizzata e non solo
limitata al territorio splenico, mentre lascia immutati i
valori rilevati con cateterismo sovraepatico bloccato
(fig. 3). Trattasi, nelle esemplificazioni riportate, di i. p. che
si instaura in presenza di una condizione epatocellulare
normale: quindi blocco extraepatico. Una situazione dif
ferente si verifica quando l'ostacolo si realizzi a livello
epatico intraparenchimale, dovendosi peraltro qui distin
guere un blocco presinusoidale da uno postsinusoidale,
secondo una precisa differenziazione di comportamento
manometrico, per cui nel primo caso si registra elevata
pressione splenica ma normale pressione sovraepatica,
laddove nel secondo esiste un incremento pressorio, ab
bastanza comparabile, in ambedue gli estremi dell'albero
portale. Ancora ipertensione splenica e sovraepatica si
manifestano nel blocco delle vene sovraepatiche.
Sulla base di quanto ora riferito, nei confronti della
sede dell'ostacolo, l'i. p. si pu dunque cos classificare ed
esemplificare sotto l'aspetto anatomopatologico causale:
i. p. da blocco
extraepatico
i. p. da blocco
intraepatico
sovraepatico (ad es. sindrome di Budd

Chiari);
sottoepatico (ad es. trombosi portale);

presinusoidale (ad es. schistosomiasi);
postsinusoidale (ad es. cirrosi di Mor
gagni-Lannec).
Per quel che riguarda i rapporti col sistema sinusoidale
(che poi condizionano un diverso atteggiamento mano

metrico splenico e rispettivamente sovraepatico), pu
valere la classificazione seguente:
i. p. presinusoidale (con pressione splenica aumentata e
pressione sovraepatica occlusa normale):
di tipo extraepatico (ostruzione del tronco splenopor
tale, aumento del flusso epatico);
di tipo intraepatico (da schistosomiasi, da fibrosi con
genita, da infiltrazione di varia natura degli spazi portali:
reticolosi, sarcoidosi, linfogranuloma);
i. p. postsinusoidale (aumento della pressione splenica,
aumento della pressione sovraepatica con cateterismo
bloccato):
di tipo extraepatico (sindrome di Budd-Chiari o innal
zamento della pressione venosa sovraepatica da pericar
dite costrittiva o scompenso cardiaco congestizio);
di tipo intraepatico (cirrosi, malattia venocclusiva dove

226
pressione sovraepatica con

cateterismo occludente
(50-180 mmH2O)
(50-180 mmH2O)
vena epatica
pressione splenica
o portale
(5O-18O
lobulo
(2OO-450 mmH2O)
mmH2O)
rami vene
intraepatiche
blocco portale
condizioni normali
blocco splenico
trombosi della vena porta
(50-18O mmH2O)
(2OO-450 mmH2O)
2oo 45ommHo
noduli
granulomi
rigenerativi
sclerosi a
cannello di pipa
cirrosi
schistosomiasi
Fig. 4. Schema della circolazione intraepatica e dei valori manometrici in

alle sedi di blocco nel soggetto normale, nella
l
trombosi portale, nella cirrosi, nella schistosomiasi. (Da Aufses e coll., modificata,
ripresa da Patrassi, Dal Pal, Ruol).
l'occlusione delle minuscole radici sovraepatiche deter

minata da intossicazioni da vegetali particolari come il
senecio e la monocrotolaria).
Sufficientemente esplicativo al riguardo appare lo
schema di Aufses e coll. (fig. 4).
A proposito del blocco intraepatico, riferito classicamente alla
cirrosi di Morgagni-Lannec, vi peraltro da fare qualche con
siderazione sulla sede dell'ostruzione intraparenchimale, ricon
dotta, come si visto nelle classificazioni soprariportate, al li
vello postsinusoidale secondo quanto dimostrano del resto i ri
lievi pressori ai due estremi del sistema. Effettivamente in fase
avanzata di malattia l'ostacolo si realizza a livello dei piccoli
rami delle vene sovraepatiche e in minor grado in corrispon
denza dei sinusoidi, gli uni e gli altri sottoposti a compressione
ad opera dei noduli epatocitari di rigenerazione, che senz'altro
assumono nell'etiologia dell'ipertensione un'importanza mag
giore della fibrosi. Tuttavia si deve anche ammettere l'esistenza,
ai primi stadi, di alterazioni in sede presinusoidale (Sherlock),
configurandosi, in tal guisa e sotto questo aspetto, la cirrosi
come processo che interessa sia la sede presinusoidale-sinusoi
dale che quella postsinusoidale. Il sovvertimento strutturale in
traparenchimale crea un ostacolo meccanico al deflusso portale,
che prende in parte vie collaterali e in parte cortocircuita l'epa
tocita per passare direttamente nelle radici delle vene sopraepa
227
tiche (anastomosi portosovraepatiche o fistole interne di Eck). I

noduli di rigenerazione si rendono quindi indipendenti dal rifor
nimento portale e ricevono la maggior parte del sangue attra
verso l'arteria epatica. Si viene cos ad alterare l'equilibrio di
namico normalmente esistente tra corrente arteriosa e corrente
portale, con modificazioni dei rapporti fra i rispettivi regimi

pressori e volume di flusso, sino all'inversione dell'apporto ema
tico e creazione di nuove e pi dirette comunicazioni tra rami
arteriosi e venosi, con possibilit di flusso ematico retrogrado
entro la porta. La stessa apertura di comunicazioni arterovenose,
responsabile di un reflusso arteroportale, mentre costituisce

espressione di sofferenza parenchimale, secondo quanto dimo
strano indagini arteriografiche eseguite post mortem nel cane, si
configura come interferenza dinamica nella genesi della condi
zione ipertensiva: si spiegano cos taluni reperti manometrici ri
ferentisi al permanere di una pressione sovraepatica elevata

dopo anastomosi porta-cava terminolaterale.
Di fronte ai fattori ipertensiogeni menzionati esistono

fattori di compenso capaci di operare in senso detensivo
quando si verifichino stabili innalzamenti pressori, con la
messa in opera di vie collaterali naturali, rappresentate,
come ben noto, dalla via portosistemica (v. fig. 1; v.
anche: fig. 14 in CIRRosi EPATICA e fig. 35 in FEGATo EvIE
BILIARI) e da quella portoportale. La prima, che mette in
228
abolito l'ostacolo: i. p. consensuale (Pilzi e Cocciari) per
comunicazione il sistema portale con quello cavale (fun

zionano evidentemente in modo analogo le fistole intra
parenchimali di Eck gi ricordate), costituita secondo
terovenosi rivolti a vincere la resistenza al deflusso, rea
Edwards da:
lizzantisi a vario livello e anche in territori diversi da
a) terminazioni anomale dei maggiori componenti

portali, con anastomosi, di origine congenita o neofor
mativa, porta-cava dirette e porta-cava indirette: il com
penso emodinamico di questa anastomosi per molto
quello che si provveduto ad asportare.
ScarSO;
I sintomi cardinali dell'i. p. sono costituiti da:

a) emorragie a carico dell'apparato digerente, sotto
forma di ematemesi da varici esofagee e gastriche e pi
raramente di melena da varici mesenteriche. La compar
tecipazione del sistema venoso rete sottomucosa
dell'esofago (generalmente a livello del 3 inferiore del
viscere) negli stati di i. p. condizionata dalla particolare
situazione anatomica delle vene esofagee, distinte in un
plesso superiore, tributario della cava superiore attra
verso l'azygos e l'emiazygos, e in un plesso inferiore tri
butario della coronaria stomacica. I due plessi, ampia
mente anastomizzati tra loro, costituiscono un importante
sistema di raccordo tra circolo portale e cavale superiore,
che rappresenta una via di scarico nell'ostruzione portale,
dovendosi quindi considerare le varici espressione di cir
colazione collaterale portocavale;
b) splenomegalia, con manifestazioni da ipersplenismo
b) normali comunicazioni portosistemiche, ancora di

stinte in:
1) vie profonde: retroperitoneali (cosiddette vene di

Retzius);
rettali;
diaframmatiche;
esofagee;
2) via parietale anteriore.
Attraverso queste vie, di cui quelle profonde sono di
solito le pi importanti e le prime ad aprirsi, il sangue,
fuggendo il sistema portale e il fegato, si scarica in vene
tributarie del sistema cavale con un flusso che pu arri
vare all'80% e oltre del flusso portale abituale, quando
quest'ultimo sia ostacolato (MacIndoe). Lo scarico por

tosistemico s'instaura gradualmente nel tempo e ci
spiega i gravi effetti della occlusione brusca della vena
porta o delle sovraepatiche. Tale via portosistemica la
sola che entra in questione nei blocchi intraepatici, risul
tando esclusa la seconda (portoportale) per essere dispo
sta tra tronco portale e sistema sinusoidale.
Le possibilit dei meccanismi di compenso, notevoli se
condo le conclusioni di MacIndoe cui si fatto cenno,
spiegano nel fine gioco di equilibri dinamici tra fattori
ipertensiogeni e fattori detensivi perch ad eguali le
sioni anatomiche del fegato possano non corrispondere
incrementi pressori portali sempre eguali in individui di
la cui genesi si invoca la messa in funzione di shunts ar
Sintomatologia
secondario;
c) ascite, sintomo a patogenesi complessa a proposito

del quale opportuno ricordare, oltre all'esistenza di i. p.
e linfatica, il ruolo sostenuto dalla compromissione epa
tocellulare e le alterazioni bioumorali conseguenti (v. an
fino allo scompenso, rappresentate dalla comparsa di va
che: AsCITE [II, 1336); CIRRosI EPATICA [III, 2413]);

d) comparsa di vasi venosi ectasici sottocutanei disposti
a raggera intorno all'ombelico (caput Medusae [v.]).
Il quadro clinico del paziente affetto da i. p. subisce al
cune variazioni in rapporto alla sede in cui si determi
nato il blocco. Si distinguono cos:
a) ostruzioni intraepatiche, che realizzano forme di i. p.
generalizzata o sistemica, con interessamento dell'intero
bacino portale, espresso, oltre che dalla splenomegalia,
dalle varici esofagee e gastriche, emorroidarie, dalla di
latazione della porta e delle sue radici, dallo sviluppo di
rici linfatiche vere e proprie (Lger), di linfonodi conge
circoli collaterali sottocutanei;
versi.
Nei blocchi intraepatici da epatocirrosi inoltre op

portuno considerare il ruolo sostenuto dal sistema linfa
tico, che, come noto, va incontro a condizioni di stasi
stizi e turgescenti lungo il peduncolo epatico, il margine

superiore del pancreas, negli epiploon, cui fa riscontro
una dilatazione linfatica nei quadri di biopsia epatica. Le
alterazioni descritte potrebbero essere intese come
espressione di uno stato di ipertensione linfatica, la cui
esistenza conosciuta nel cirrotico in funzione di mo
b) ostruzione sovraepatica, praticamente equivalente,

per l'aspetto che stiamo specificamente trattando, alla
ostruzione intraepatica. Nelle malformazioni congenite
delle vene sovraepatiche, la vena ombelicale, pervia,
partecipa in misura considerevole alla funzione del com
penso (caput Medusae);
menti diversi, ma non necessariamente contrastanti:
c) nelle ostruzioni preepatiche il quadro clinico varia

iperproduzione di linfa per abnorme permeabilit a li
vello sinusoidale;
messa in opera di una funzione vicariante in corso di
stasi portale.
Nella classificazione delle cause di i. p. riportate negli

schemi sopra citati, bisogna comprendere anche taluni
aspetti di significato fisiopatologico particolare, come

l'iperafflusso, in cui, secondo i concetti prima espressi sui
fattori che regolano il mantenimento della pressione
portale, lo stato ipertensivo non sostenuto dalla pre
senza di un ostacolo, bens da un apporto sanguigno esa
gerato: in tale contesto si ricordano talune forme di sple
nomegalia fibrocongestizia (Greppi), splenomegalie ad

etiopatogenesi diversa (infettive, emopatiche, etc.); le
ipertensioni portali determinate dall'apertura di fistole
arterovenose a differente livello (splenico, mesenterico da

una parte, delta epatico dall'altra). In tal senso si po
trebbe ancora interpretare un'i. p. generalizzata che
consegua ad una i. p. settoriale, che non receda una volta
229
ancora a seconda del livello anatomico dell'ostacolo, per

cui si distingue un blocco extraepatico, che interessa il
tronco portale e finisce per provocare un'ipertensione
totale (da ostruzione trombotica, da occlusione, da com
pressione estrinseca), da un blocco extraepatico in sede
radicolare, responsabile di un'i. p. settoriale.
Nel primo caso non vi sono differenze particolari nei
confronti del blocco intraepatico fatte salve natural
mente le lesioni epatocellulari della cirrosi con mani
festazioni di i. p. rappresentate ancora da varici esofagee,
emorroidi, ascite, splenomegalia. Manca tuttavia il reti
colo venoso periombelicale per la permanenza della per
viet del ramo sinistro della biforcazione intraepatica
della porta, di cui le vene periombelicali sono tributarie.
Nell'i. p. distrettuale si possono distinguere forme di
verse e precisanuente:
a) ostruzione della vena splenica prima dello sbocco

della vena coronaria stomacica. E caratteristica di questi
casi la splenomegalia congestizia isolata; spesso inte
230
ressato lo sbocco della vena mesenterica inferiore (pic

cola meseraica), donde coesistenza di ipertensione anche
in questo distretto;
b) ostruzione della vena splenica oltre lo sbocco della
vena coronaria stomacica. L'i. p. interessa il territorio
splenico, quello gastroesofageo e, molto spesso, quello
mesenterico inferiore. Va ricordato tuttavia che in ca. il
25% dei casi la vena coronaria stomacica sbocca diretta
mente nella vena porta e quindi non viene interessata

dall'ipertensione per blocco della vena splenica;
c) ostruzione isolata della vena mesenterica inferiore
(rara);
d) ostruzione isolata della vena mesenterica superiore;
e) ostruzione della confluenza tra vena splenica e vena
mesenterica superiore. quasi sempre equivalente alla
TAB, I. CLASSIFICAZIONE SECONDO CHILD

gruppo
mortalit
A
2%,
B
10%,
C
50%,
< 2,0
20-30
>- 3,0
>- 3,5
3,0-3,5
< 3,0
operatoria
bilirubinemia
(mg/100 ml)
albumina siero
(g/100 ml)
assente
ascite
presente, facil- presente, difficil

mente controllabile
segni di encefalopatia epatica

stato
nale
assenti
nutrizio- eccellente
presenti, lievi
mente control
labile
presenti, evi
denti
buono
cattivo, deterio
ramentO
ostruzione totale del tronco portale per quanto riguarda

le manifestazioni clinicamente rilevabili;
f) ostruzione circoscritta a radici minori dei singoli di

stretti ricordati.
da sottolineare al proposito che l'i. p. settoriale pro

voca conseguenze di particolare importanza quando la
stasi impegni determinati segmenti di tenue e di colon
che sono sprovvisti della possibilit di scarico anastomo
tico nel territorio cavale (Severi e Pelloja).
zionale da una parte e mortalit operatoria dall'altra di

grande momento (tab. I), la preparazione preoperatoria
deve mirare ad ottenere con ogni mezzo condizioni ot
timali (albumina sierica - 35 g/100 ml; bilirubinemia

< 2 mg/100 ml; tempo di protrombina normale, assenza
Terapia
La terapia chirurgica dell'i. p. si basa essenzialmente sul
di ascite e di segni di encefalopatia epatica) in mancanza

delle quali la morbilit-mortalit postoperatoria e a di
stanza saranno scoraggianti.
Il trattamento derivativo comprende anastomosi tron
trattamento derivativo, attuato con finalit detensive me
culari e anastomosi radicolari. Le anastomosi tronculari
diante l'esecuzione di anastomosi tra circolo cavale e cir
portocavali sono realizzabili con modalit varia, e cio:

anastomosi laterolaterale (tipo Eck);
anastomosi terminolaterale (tipo Eck-Tansini);
anastomosi lateroterminale (tipo Eck-Queirolo-Val
doni);
anastomosi terminoterminale (tipo Eck-Queirolo).
L'anastomosi porta-cava laterolaterale (fig. 5, A) che
rappresenta la diretta applicazione nell'uomo della fistola
di Eck, resta a tutt'oggi l'intervento pi diffuso, come
quello generalmente considerato pi valido e capace di
rispondere in maniera soddisfacente all'esigenza dello
scarico portale, con caduta pressoria in questo distretto,
detensione delle varici gastroesofagee e quindi protezione
contro la recidiva emorragica, detensione del letto sinu
soidale, prevenzione nei confronti dell'ascite o regres
colo portale: secondo tale indirizzo, del resto, anche

prima dell'avvento della chirurgia venosa diretta veni
vano praticati interventi (epatopessia, splenopessia,
omentopessia) che avevano lo scopo di creare derivazioni
capillari che favorissero lo scarico portale.
Il trattamento derivativo teoricamente indicato in
tutti i pazienti affetti da i. p. con rischio di emorragia di

gestiva da varici. Anche se noto che questo rischio di
ca. il 30% entro 5 anni nei portatori di varici esofagoga
striche, la probabilit dell'evento non accertabile nel
caso individuale. D'altra parte, la mortalit operatoria
intorno al 5-10%, la maggiore suscettibilit all'encefalo
patia epatica e la riduzione anche drastica della funzio
nalit epatica sconsigliano l'applicazione incondizionata
del trattamento derivativo a tutti i soggetti affetti da i. p.
Cos si visto che l'esecuzione di shunts portosistemici
profilattici in tutti i cirrotici, per prevenire il verificarsi di
emorragia da varici (che conduce a morte prima o poi
questi pazienti in 1/3 dei casi), non prolunga la vita di

pazienti non selezionati portatori di varici esofagee, i
quali, anche se protetti dall'emorragia digestiva, hanno
una mortalit aumentata per insufficienza epatica e/o en

cefalopatia.
Cos, attualmente, la preferenza va al trattamento deri
vativo cosiddetto terapeutico cio d'elezione e applicato a
pazienti affetti da i. p. e da varici esofagogastriche che
hanno gi presentato un'emorragia digestiva.
Da questo deriva la necessit di un accurato studio
preoperatorio del paziente per quanto riguarda l'esistenza

di varici esofagogastriche (esofagogastroscopia, esame ra
diografico) e la responsabilit di esse nella complicanza
emorragica (ricordando che nei cirrotici questa pu fre
quentemente dipendere da altre cause: gastrite emorra
gica, ulcera peptica, sindrome di Mallory-Weiss). Si do
vr determinare poi il valore della pressione portale con i
vari metodi descritti sopra, visualizzare l'anatomia del si
stema portale con l'angiografia selettiva, ed esaminare la

funzionalit epatica.
Poich il rapporto tra funzionalit epatica e stato nutri

231
sione di ascite esistente. L'entit dell'effetto detensivo
portale e sinusoidale dovuta al fatto che si tratta di

anastomosi tra i due vasi di grosso calibro e con elevato
gradiente pressorio. La nuova situazione emodinamica
cos creatasi peraltro responsabile di una diminuzione
del flusso portale al fegato da una parte e della diretta
immissione in circolo di sangue splancnico non pi sotto
posto all'azione detossicante del filtro epatico, dall'altra.
La diversione del flusso portale determina in 2/3 dei casi

una cospicua caduta del flusso epatico, cui l'arteria epa
tica pu rispondere con un aumento della sua portata,
non sufficiente tuttavia a riportare il flusso epatico ai va
lori iniziali. Inoltre, il rispetto della continuit dell'albero

portale, come appunto si verifica nella anastomosi porto
cava laterolaterale, determina, nei casi di cirrosi a flusso
epatofugo, un aggravarsi di tale condizione, con reflusso
di sangue epatico arterioso e venoso nella cava: addirit
tura cirrosi a flusso epatopeto potrebbero diventare a
flusso epatofugo per la netta diminuzione della vis a tergo
nel circolo portale. Si pone quindi il problema di confe
zionare anastomosi che non sorpassino la loro finalit di
scarico e che non comportino danni di natura ischemica
per soppressione del flusso portale, il che si pu ottenere,
ad es., regolando il calibro dell'anastomosi (Bismuth,
Marion et al.). La valutazione del risultato emodinamico
232
Fig. 5. A) Schema dell'anasto

mosi porta-cava laterolaterale.
B) Schema dell'anastomosi
rta-cava biterminolaterale di
cDermott.
vela cava
inferiore
superiore
della derivazione pu essere fatta calcolando intraopera

toriamente il gradiente pressorio porta-cava che deve
mantenersi a livelli tali da proteggere contro le emorragie
gastroesofagee e contemporaneamente contro l'inversione
della corrente portale. Praticamente tale obiettivo si rag
giungerebbe, secondo Marion, conservando un'i. p. resi
dua intorno a 20 mmHg, in considerazione del fatto che
al disopra di tali valori persiste il rischio dell'emorragia
(costante quando si superino i 25 mmHg) e al disotto,
quello dell'inversione della corrente portale.
L'anastomosi porta-cava terminolaterale (fig. 6) rap

presenta l'altra variet di derivazione portosistemica
tronculare di largo impiego terapeutico, seppure meno
diffusamente utilizzata a causa della soppressione dell'af
flusso portale al fegato, che in tal modo si realizza, e per
l'incremento della pressione sinusoidale provocato dalla
legatura del moncone distale portale, con conseguenti
sfavorevoli influenze sull'ascite. In effetti, e secondo
un'impostazione concettuale che si discosta dai presup

posti fisiopatologici cui si fatto riferimento, il primo
elemento soppressione dell'afflusso portale al fegato
non parrebbe assumere particolare significato in una
scelta tra i due tipi di anastomosi portocavali ove si tenga
conto, sulla base di dati oggettivi desunti dallo studio di
pazienti operati, del fatto che (Britton e Shirey, Long
mire e coll.) nella anastomosi portocavale laterolaterale
pressoch tutto il sangue portale verrebbe derivato verso
la cava inferiore, sia pure con un'alternanza di flusso e
reflusso in coincidenza con inspirazione ed espirazione.
Warren e Mller e lo stesso Longmire potevano inoltre
dimostrare l'esistenza di un reflusso dal fegato alla stomia
portocavale, reso possibile dall'esistenza di un gradiente
pressorio tra moncone epatico della porta e la cava.
Spigelio); la mortalit immediata sarebbe identica (ca. il

10% secondo Marion) o addirittura inferiore nella termi
nolaterale e i risultati a distanza praticamente sovrappo
nibili, il che riporterebbe sul tappeto (Hivet) il quesito

sul significato clinico del permanere di un'ipertensione a
livello sinusoidale.
In tema di raffronto tra le due variet di anastomosi,
bisogna ancora segnalare una differente incidenza di en

cefalopatia postoperatoria a favore della terminolaterale.
L'encefalopatia rappresenta una complicanza importante,
legata certamente ad una cronica compromissione della
funzione epatica, ma la cui insorgenza favorita dalla
creazione del cortocircuito che consente l'immissione di
retta di sostanze azotate di origine intestinale nel circolo

sistemico. L'encefalopatia responsabile di alterazioni
neuropsichiche di grado diverso e manifestantisi sia nel
postoperatorio immediato che a distanza sembra inol
tre, per quel che riguarda la frequenza, in rapporto di
retto con l'ampiezza della bocca anastomotica e col tipo
di derivazione portosistemica messa in opera, compa
moncone distale
portale
Questi rilievi, se tendono a dimostrare che l'anastomosi

laterolaterale funziona da sistema vicario di deflusso at
traverso la possibilit offerta allo scarico retrogrado del

sangue imprigionato nel sistema sinusoidale, finiscono per
puntualizzare che il vero inconveniente dell'anastomosi
portocavale terminolaterale da ravvisare non tanto nel
l'interruzione del flusso portale quanto nell'aggravarsi o
quanto meno nel non modificarsi dell'ipertensione sinu
soidale. I sostenitori dell'anastomosi portocavale termi
nolaterale giustificano la loro preferenza asserendo che si
tratta di un intervento pi rapido, talvolta di pi facile
esecuzione, meno esposto alla trombosi dell'anastomosi
della variet laterolaterale, che del resto non sempre
attuabile per motivi di ordine anatomico (decorso diver
gente dei vasi da anastomizzare, ipertrofia del lobo di
233
vena porta
vena cava
inferiore
vena renale
destra
Fig. 6. Schema dell'anastomosi porta-cava terminolaterale.
234
rendo pi spesso (Sherlock) nell'anastomosi portocavale

laterolaterale (50-60%) che dopo anastomosi portocavale
terminolaterale (28%). Ritorna a questo punto in discus
sione l'importanza del mantenimento di un flusso epatico
sufficiente, secondo le affermazioni di Sherlock, per cui,

se vero che il danno epatico costituisce un presupposto
di encefalopatia, altrettanto vero che esso viene reso
pi grave dalla diminuzione del flusso epatico (Valdoni,
Santhy e Marion); le probabilit dell'insorgenza di ence

flopatie appaiono del resto tanto minori (Bollman e
Warren) quanto maggiore lo sviluppo della circolazione
collaterale portosistemica preoperatoria.
Sempre sotto questo particolare, e non univocamente accet
tato, aspetto del problema importanza della caduta del flusso
epatico nel determinismo di complicanze postoperatorie non
forse fuor di luogo ricordare ora gli interventi di arterializza
zione della porta (Maillard, Matzander, Adamson e coll.), rea
lizzati per convogliare sangue arterioso nel moncone distale
della porta (anastomosi portocavale terminolaterale) utilizzando
l'arteria splenica o la gastroepiploica destra o impiantando una
protesi tra aorta e porta. Tali interventi si propongono di con
sentire un pi facile adattamento del fegato alla caduta del

flusso, soprattutto nel primo anno che rappresenta la fase pi
critica del decorso postanastomosi portocavale; di ottenere,
forse, una migliore ossigenazione parenchimale e (Maillard) un
aumento del flusso capace di forzare le resistenze intraepatiche.
Ad ogni modo, se l'arterializzazione pare in grado di ridurre
l'incidenza dell'encefalopatia, le si possono certamente attri
buire, sulla scorta di osservazioni sperimentali, lesioni epatiche
morfologicamente documentate. Di qui la necessit di provve
dere ad un'arterializzazione portale controllata mediante
l'impiego di vasi arteriosi di piccolo calibro, nella programma
zione di un intervento che intende soltanto prevenire l'imme
diato instaurarsi di un danno parenchimale legato alla riduzione
del flusso.
Tra le anastomosi portosistemiche di tipo tronculare si

annoverano, come gi detto, la variet lateroterminale e
quella terminoterminale. La prima si propone di mante
nere la continuit del tronco portale provvedendo allo
scarico nel tronco cavale sezionato al disopra della bifor
cazione iliaca e impiantato sulla porta: l'intervento
come del resto quello di Eck-Queirolo (anastomosi por
tocavale terminoterminale) comporta l'inconveniente
Fig. 7. Schema dell'anastomosi portorenale: la vena renale di sinistra viene anastomizzata con il fianco destro della porta.
235
236
8. Schema del tronco della vena porta

e dei suoi rami extraepatici utilizzabili per
-EP
vena gastrica breve
un'anastomosi portosistemica.
gastrica sinistra
era
ombelicale -
vena cava
inferiore
l
-vena mesenterica inferiore
renale
vena renale
sinistra
destra
-vena spermatica o ovarica sinistra

di dover interrompere la cava e la sua esecuzione na

turalmente resa difficile dalla presenza di un circolo lom
bare, molto sviluppato nel cirrotico, di non facile prepa
perch le vene da anastomizzare non debbono essere

mobilizzate altro che limitatamente. Secondo alcuni AA.
questo metodo particolarmente prezioso negli shunts
razione e di emostasi talvolta molto ardua.
d'emergenza nei quali la semplicit tecnica special
Ancora sono da menzionare l'anastomosi portorenale

(fig. 7) (sia terminolaterale che terminoterminale, che
trova indicazione nei casi in cui porta e cava siano molto
mente richiesta.
distanti tra loro), e l'anastomosi portocavale biterminola
L'anastomosi splenorenale pu distinguersi in:

a) splenorenale periferica terminolaterale (fig. 12);
b) splenorenale periferica terminoterminale, con lega
terale di McDermott (fig. 5, B). Quest'ultima mira a rea

lizzare con lo scarico del moncone prossimale anche
quello del moncone distale, permettendo non solo lo
tura della vena renale a valle della confluenza con la
scarico portale di provenienza splenomesenterica ma an
L'anastomosi splenorenale periferica fornisce ancor
che lo scarico portoepatico, drenando verso la cava il

sangue che arriva al fegato attraverso l'arteria epatica e
che, in conseguenza dell'ostacolo sinusoidale, incontra
difficolt a raggiungere il sistema centrolobulare e so
vraepatico. Tale anastomosi, identificata come anasto
mosi a K, non sembra per aver trovato seguito, te
nendo anche conto del fatto che la sua impostazione di
namica abbastanza simile a quella dell'anastomosi ad
H (portocavale con interposizione di segmento di vena
autologo), certamente di pi facile esecuzione.
La decompressione del circolo portale viene realizzata
anche mediante altri tipi di derivazioni portosistemiche,
le cosiddette anastomosi radicolari (fig. 8), schematizza
oggi e dopo oltre 30 anni dalla sua applicazione in campo

terapeutico, materia di ampia discussione sulla sua reale
vena genitale e soprarenale;
c) splenorenale centralizzata (fig. 13).
efficacia, in considerazione della notevole percentuale di
trombosi dell'anastomosi in paragone alle derivazioni

tronculari, con un'incidenza notevolmente superiore a
bili in:
anastomosi che impiegano la vena splenica;

anastomosi che impiegano la vena mesenterica supe
riore, tra le quali la H-mesocavale;
anastomosi che impiegano la vena mesenterica infe
vena
riore;
ombelicale
anastomosi che impiegano la vena ombelicale (fig. 9);

vena splenica
anastomosi che impiegano rami minori del circolo

portale.
vena cava
interiore
L'alternativa delle anastomosi radicolari nei confronti
delle tronculari si pone essenzialmente, per alcune di

esse, come la mesentericocavale (H-mesocavale) e la
splenorenale.
L'anastomosi H-mesocavale (figg. 10 e 11) stata re
centemente considerata meritevole di maggior diffusione.
L'operazione consiste nell'inserzione a ponte di un seg
mento vascolare protesico o di una vena autologa di cali

bro notevole (giugulare interna) fra la vena mesenterica
superiore e la vena cava. Essa eseguita rapidamente
237
vena
renale destra
ena nne
senterica
superiore
inferiore
Fig. 9. Schema dell'anastomosi onfalo-cava. (Da Lger e Patel,

ridisegnata).
238
queste di recidive emorragiche, sia pure compensata da

minor frequenza di encefalopatia. La possibilit di trom
bosi dell'anastomosi, se massima per le derivazioni
terminolaterali (50% dei casi, Hivet) pur sempre mar
cata anche nelle terminoterminali (25%), il che non
esclude l'eventualit che vene spleniche di grosso calibro,
impiantate nella renale con larga stomia, diano per re
flusso di sangue intraepatico atrofie parenchimali del fe
gato, secondo un'osservazione di Gillot ben documentata
dal fatto che la soppressione dello shunt determinava re
gressione dello stato di coma postoperatorio.
vena gastrica destra
vena coronaria stomacica
/o gastrica sinistra
Ad ogni modo non senza significato l'orientamento di

alcuni chirurghi che si dedicano prevalentemente a que
sto capitolo della patologia, i quali eseguono l'anastomosi
splenorenale con esclusiva finalit antiemorragica e trat
tano con le tronculari i malati con ascite e quelli dove si
possa dimostrare preoperatoriamente o intraoperatoria

vena
splenica
mente che il flusso portale in gran parte derivato attra

verso i circoli collaterali.
vena mesenterica
inferiore
-vena mesenterica
superiore
Warren. Warren realizza uno shunt selettivo attraverso la
vena Cava
inferio
interiore
Una fisionomia del tutto particolare per quel che ri

guarda l'impostazione fisiopatologica del problema tera
peutico assume l'anastomosi splenorenale selettiva di
3C
milza mediante derivazione splenorenale centralizzata
terminolaterale (Warren e Zeppa) (fig. 14): questo tipo

d'intervento, che viene completato dalla legatura della
Fig. 10. Schema dell'anastomosi H-mesocavale con protesi
vascolare. (Da S. Stipa, ridisegnata).
vena coronaria stomacica, della gastroepiploica destra e

della vena ombelicale, detende la milza trasformandola in
un bacino a bassa pressione, capace di drenare per via

retrograda le varici gastroesofagee, ottenendo cos lo
scarico selettivo di questo territorio e proteggendo con

temporaneamente il parenchima epatico dai danni dell'i
poafflusso splancnico.
In effetti, con l'operazione di Warren, mentre si riduce
a valori percentuali molto bassi il rischio della recidiva
emorragica (3-4%) e contribuiscono senza dubbio in
tal senso la legatura della coronaria stomacica e la de
connessione tra il letto splancnico e quello esofageo si

riesce ad ovviare in misura notevole all'encefalopatia.
La modificazione di Britton alla tecnica di Warren
consiste nell'anastomosi splenorenale laterolaterale se
guita dalla legatura del capo portale (epatico) della vena

splenica (fig. 15). Tale tecnica alternativa semplifica no
tevolmente la difficile anastomosi di Warren.
Da quanto si riportato sugli interventi di derivazione
portosistemica di pi larga applicazione o di maggior in

teresse nella prospettiva di una migliore soluzione tera
peutica, appare abbastanza chiaro che uno shunt ideale
dovrebbe essere in grado di soddisfare talune esigenze

fondamentali, tra cui:
a) decompressione sicura e durevole delle varici esofa

gogastriche;
b) riduzione massima dell'insorgenza di encefalopatia;

c) mantenimento di un flusso epatico adeguato per la
protezione del trofismo parenchimale;
d) adattabilit a pazienti con o senza ascite;

e) adattabilit a pazienti con o senza milza o che co
munque debbano essere splenectomizzati all'atto dell'in
tervento, argomento quest'ultimo che a sua volta mo
tivo di discussione tra coloro che associano costante
mente o quasi la splenectomia agli interventi derivativi
(splenomegalie con sindromi da ipersplenismo) e altri che,

dopo confezione di anastomosi porta-cava, lasciano la
milza indisturbata constatandone, a shunt ben funzio
nante, la diminuzione di volume e quindi la regressione

della sindrome da inibizione midollare. S'inserisce evi
Fig. 1 1. Schema dell'anastomosi H-mesocavale con vena auto
loga di notevole calibro. (Da S. Stipa, ridisegnata).
dentemente, in tale contesto, il problema della splenec
tomia isolata, che viene riservata alle i. p. da iperafflusso,

239
240
arteria splenica
pancreas
renale
inistra
e
vena cava
inferiore
Vena
mesenterica
superiore
- vena
mesenterica
inferiore
Fig. 12. Schema dell'anastomosi splenorenale terminolaterale che comporta la splenectomia.
vena
gastrica breve
stomacica
o aastrica sinistra
vena pilorica o
gastrica destra
vena gastroepploica
sinist
vena renale destra
vena renale
sinistra
Fig. 13. Schema dell'anastomosi
splenorenale laterolaterale
interiore
vena mesenterica
superiore
mesenterica
inferiore
centralizzata.
241
242
il
--------
non-ra
ornacc
vena cava inferiore
Fig. 14. Schema dell'anastomosi splenorenale secondo Warren e

Zppa. (Da McDermott, modificata e ridisegnata).
come nelle forme bantiane fibrocongestizie e, come ov

vio, alle ipertensioni settoriali della vena splenica, massi
mamente per le trombosi localizzate all'ilo splenico.
Gli interventi derivativi possono essere considerati alla stregua
di provvedimenti sintomatici in senso lato, indirizzati come sono
alla risoluzione di taluni sintomi pi evidenti dal punto di vista
clinico, secondo una finalit che peraltro si estende anche ad al
tri presidi (ad es., la detensione linfatica mediante anastomosi
tra dotto toracico e vena giugulare nei casi che ne presentino in
dicazione) sia pure orientati in senso monosintomatico (opera
zioni e trattamenti diretti sulle varici esafagee o tendenti a rea
lizzare una deconnessione azygosportale). Esiste peraltro, e

dobbiamo ricordarlo, un tentativo di terapia presunta causale
dell'i. p., noto da oltre 20 anni e che non pare del tutto privo di
una sua base fisiopatologica, dal momento che una discussione
in proposito si riaffaccia di quando in quando in assise congres
suale. Si tratta delle legature arteriose e segnatamente della le
gatura dell'arteria epatica.
L'avvio all'applicazione clinica delle legature arteriose nell'i.
p. stato dato da Berman dopo l'osservazione secondo cui nel
cane normale la legatura dell'arteria epatica provocava un de
cremento della pressione portale (dell'ordine di 10-20 mmHg)
che diventava addirittura cospicuo se si associava la legatura
dell'arteria splenica e della gastrica sinistra. Nel contesto di
un'acquisizione del genere va tuttavia precisato che i meccanismi
attraverso i quali si ottiene tale effetto ipotensivo appaiono dif
ferenti per l'arteria epatica da una parte, la gastrica sinistra e la
splenica dall'altra. Infatti, per quanto riguarda la gastrica sinistra
e la splenica, si pu prospettare con la legatura la riduzione pi
o meno considerevole del flusso nella vena porta; per l'arteria
epatica bisogna invece chiamare in causa momenti diversi, di
15. Schema dell'anastomosi splenorenale secondo Britton.
(Da McDermott, modificata e ridisegnata).
genesi della condizione ipertensiva. Si potrebbe quindi conclu

dere che la prevalenza arteriosa che ostacola il flusso portale
da considerare come fattore ipertensiogeno e che la riduzione
del flusso arterioso al fegato possa diminuire l'influenza di quella
predominanza arteriosa che costituisce ostacolo al flusso portale.
Nell'affrontare una valutazione delle possibilit terapeutiche
della legatura dell'arteria epatica (che ha conosciuto la sua mag
gior fortuna nel decennio 1950-1960) i sostenitori di questo
presidio ne ravvisavano l'indicazione non soltanto per il tratta
mento dell'ascite ma anche per quel che riguarda il migliora
mento del trofismo epatico. Di fronte a prospettive cos sedu
centi si deve peraltro rilevare che la mancanza di effetti curativi
paragonabili alle aspettative dell'impostazione fisiopatologica, ha
fatto s che nessuno, o quasi, ai nostri giorni pratichi pi la le
gatura arteriosa epatica (Lger).
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tima analisi ad un sovvertimento, o quanto meno alterazione,

senza precisarne i limiti temporali, dei rapporti e interferenze
arteroportali intraepatici. E sufficiente, per intendere una tema
tica prospettata in modo cos generico, ricordare che la preva
Per
H., Schaffner F., Progress in Liver Diseases, II, 1965;
, 1970, Grune & Strattn, New York.
lenza di apporto arterioso che si verifica nel fegato cirrotico co

stituisce un ostacolo al circolo portale, che si aggiunge ad aggra
vare quello provocato dai noduli di rigenerazione e della proli
ferazione connettivale; e ancora, secondo quanto gi riportato
nella parte introduttiva, che la creazione di nuove e pi dirette
comunicazioni arteroportali e la disfunzione di quelle esistenti,
finisce per rappresentare un altro elemento dinamico della
243
UTET, Torino.
E., Arch. Atti Soc. Ital. Chir., 1974, 1, 351.

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Warren W. D., Ann. Surg, 1974, 179, 791.
ANTONIO LANZARA E ALBERTO MARCIALIS
244
IPERTENSIONE VENOSA
IPERTENSIONE VENOSA
F. hypertension veineuse. - I. venous hypertension. - T. ve

nse Hypertension. - s. hipertensin venosa.
SOMMARIO
Definizione e generalit (col. 245). - Ipertensioni venose gene

rali senza pletora (col. 245). - Ipertensioni venose generali da
pletora (col. 248). - Ipertensioni venose distrettuali (col. 248):
Territorio della vena cava superiore. - Vene anonime. - Territorio
della vena cava inferiore.
Definizione e generalit
Pur esistendo ancora alcuni dissensi sul valore prioritario
da attribuire ai vari fattori della regolazione della circo
lazione venosa, tuttavia si pu convenire che questi ul
timi possono essere riassunti soprattutto in cinque punti:
1) contrazione e rilasciamento dei muscoli schele
trici (pompa muscolare); 2) azione delle valvole venose;
3) influenza della pressione negativa intratoracica (vis

a fronte); 4) effetto della pressione residua del capillare
(vis a tergo); 5) azione propria dei vasi venosi (tono ve
noso).
L'attivit funzionale dell'apparato venoso e la regola

zione della circolazione venosa sono legate quindi sia ad
un meccanismo estrinseco sia ad un meccanismo intrin
seco delle vene e cio al tono dei vasi venosi. A tal pro
posito anzi le indagini sulla fisiopatologia del circolo ve
noso hanno potuto mettere in evidenza l'importanza del
tono venoso come uno dei fattori fondamentali della re

golazione del circolo di ritorno. E stato infatti documen
tato che le resistenze incontrate dalla corrente nel circolo
venoso, solo in parte sono resistenze passive (attrito del

sangue contro le pareti vasali, pressione esercitata sulla
parete venosa dai tessuti circostanti, etc.), ma soprattutto
sono resistenze attive rappresentate dal tono dei vasi ve
nosi.
Di conseguenza, il concetto (e quindi la definizione) di

ipertensione venosa, qualunque sia la causa che la deter
mina, include sempre il riconoscimento di una compo

nente patogenetica attiva. Anche nella pi tipica forma di
ipertensione da ostacolo meccanico (quale, ad es., la
compressione di un tronco venoso), si riesce a documen
tare la componente attiva, che in fase iniziale appare ad

dirittura preminente.
Il concetto di i. v. stato quindi affrancato dalla con
cezione, prettamente passiva, di stasi dovuta ad un ele
mento ostacolante il flusso venoso, ed ha assunto il signi
Le condizioni patogenetiche che determinano l'i. v. at

tiva in questi tre quadri morbosi (in cui la turba del cir
colo venoso costituisce la caratteristica essenziale) sono
diverse per ciascuno di essi, ma i segni clinici sono tipici
per tutti e tre.
Mancano assolutamente i segni di stasi circolatoria
(edemi); le vene superficiali degli arti sono esili, in atteg

giamento tipicamente spastico; alla sottigliezza delle vene
superficiali degli arti fa netto contrasto il turgore delle
giugulari le quali, poich sono fornite di scarsissima mu
scolatura, si lasciano distendere passivamente e non par
tecipano all'atteggiamento tonico generale del sistema
venoso. Anche le vene retiniche appaiono spastiche, cos
che il rapporto vena/arteria risulta ridotto: a volte le

vene retiniche raggiungono lo stesso diametro delle arte
rie e possono essere perfino pi sottili. La pressione ve
nosa sempre notevolmente elevata, sui 20 e a volte an

che 30 cmH, O. La velocit distrettuale di corrente ve
nosa normale, cos come perfettamente efficiente si
mantiene il gradiente venoso. A tale mancanza di segni
di stasi periferica e di rallentamento della corrente nel
circolo venoso generale fa contrasto il precoce turgore
del fegato. Le peculiari condizioni emodinamiche del cir
colo intraepatico, interposto tra due sistemi venosi (il

portale e il sovraepatico), spiegano agevolmente come,
proprio in tale sezione del circolo venoso, si appalesi per
prima l'insufficienza di compensazione emodinamica.
L'elevato livello pressorio (a significato emodinamico
compensativo) vigente nel tratto sopradiaframmatico

della cava inferiore e nelle sovraepatiche richiede che nel
sistema portale la pressione sia mantenuta ad un livello
elevatissimo mediante uno stato di ipertono permanente.
Non appena questo diverr incapace di mantenere tale
dislivello pressorio tra porta e sovraepatiche, si manife
steranno molto prima che negli altri distretti i segni
dell'insufficienza emodinamica, e cio rallentamento nel
circolo sovraepatico e quindi stasi epatica, nonch stasi

portale. In questi ammalati, non solo la stasi epatica ri
mane per lungo tempo l'unico segno isolato di insuffi
cienza circolatoria, ma nelle successive manifestazioni di
scompenso dominer una netta prevalenza di turbe nel

territorio portale. L'inconfondibile quadro clinico di tali
pazienti quello di un'insufficienza cronica di circolo, in
cui la stasi epatica cronica con appariscenti turbe funzio
nali dell'organo, l'ascite precoce, la modestia degli edemi
degli arti inferiori costituiscono, con la persistente i. v., i
sintomi peculiari.
Nella fase in cui cominciano a manifestarsi i segni di
insufficienza di circolo, la pressione venosa rimane sem
ficato di un meccanismo fondamentale di compensazione

emodinamica, tendente ad intervenire attivamente per il
pre alta, ma a volte pu abbassarsi anzich elevarsi
mantenimento della dinamica circolatoria venosa (Con

dorelli).
Tenendo presente che le turbe del circolo venoso sono
a volte di ordine generale e a volte di ordine regionale,
necessario considerare separatamente le sindromi iper
tensive venose generali e quelle distrettuali.
Le i. v. generali sono mantenute da un atteggiamento
ipertonico di tutto il sistema venoso e sono caratterizzate
clinicamente dalla presenza o meno di fenomeni di stasi e
di pletora.
tivo con il miglioramento delle condizioni circolatorie;

altre volte, invece, in conseguenza della pletora venosa
da insufficienza circolatoria, la pressione si eleva ulte
riormente (ulteriore reazione tonica venosa), per ritor
nare al livello primitivo una volta ridotta la pletora. In
questa fase di insufficienza circolatoria l'esame oftalmo
scopico dimostra che le vene retiniche cominciano a
presentare dilatazioni fusiformi in alcuni tratti e non in
frequentemente si osservano edema perivenoso e qualche
emorragia puntiforme. Cos anche le vene superficiali,
agevolmente esplorabili soprattutto agli arti superiori,
cominciano a perdere l'aspetto spastico e, per tratti pi o
meno lunghi, appaiono dilatate.
Ipertensioni venose generali senza pletora
Le i. v. generali senza pletora hanno un'impronta clinica

inconfondibile e si riscontrano precipuamente nella ste
nosi della tricuspide, nelle pericarditi essudative e nelle
pericarditi adesive (v. vALvoLARI CARDIOPATIE; PERICAR
DITI).
245
(esaurimento del tono), per poi tornare al livello primi
La registrazione del flebotensiogramma (v. vENE) con il me

todo di Condorelli rappresenta la metodica elettiva di studio
della fisiopatologia venosa ed essenziale sottolineare come sia
246
IPERTENSIONE VENOSA
Viceversa, sia nella pericardite essudativa, sia nella stenosi

della tricuspide, malgrado la cospicua elevazione della pressione
venosa (la quale raggiunge o supera i valori che abitualmente si
riscontrano nelle pericarditi adesive), l'effetto del respiro sem
pre chiaramente documentabile sia nel tracciato flebotensiogra
34 -
fico, sia in quello atriotensiografico, e si esplica in senso fisiolo

gico (depressione inspiratoria).
Ipertensioni venose generali da pletora

Allorch uno stato di deficit miocardico venga a determi
nare un'insufficienza di circolo con pletora, le vene ten
dono a reagire con un aumento generale del tono, che
determina uno stato di i. v. In relazione all'entit della
Fig. 1. Registrazione contemporanea della pressione venosa a

livello della vena basilica (in alto) e dell'attivit respiratoria (in
basso) in un soggetto con pericardite adesiva (accretio cum
concretione). Da rilevare, oltr alla cospicua i. v. (27,5
la mancanza delle ripercussioni dell'attivit respiratoria sulla
CulTVa VCIOSa.
pletora e all'entit della reazione tonica, possono aversi

casi di pletora intensa, con cospicui fenomeni di stasi
senza i. v. (se le vene ipotoniche si lasciano passivamente
distendere dal sangue che le ingorga) e, all'opposto, casi
con pressione venosa elevata e pletora invece modesta,
ove le vene reagiscano con uno spiccatissimo aumento
del tono. Dal punto di vista dell'esplorazione funzionale,
le i. v. da pletora sono nettamente distinte da quelle con
significato di compensazione emodinamica per la chiara
evidenza dei segni di pletora e di stasi, per il notevole
allungamento del tempo di circolo, per la presenza di
vene retiniche dilatate uniformemente o con ectasie cir
coscritte (fusiformi o sacciformi) e con edema perivenoso.
proprio la forma del tracciato flebotensiografico giugulare quella

che consente di differenziare in modo netto l'i. v. della pericar
dite adesiva da quelle della pericardite essudativa e della stenosi
tricuspidale.
In alcuni casi di pericardite adesiva, con accretio e concretio
del margine destro del cuore, il flebotensiogramma caratteri
stico in quanto dimostra la completa assenza di ripercussioni
respiratorie sulla pressione venosa (fig. 1): n il respiro pro
fondo isolato, n una serie di respiri profondi, n l'apnea modi
ficano la linea base della pressione venosa, la quale presenta
solo le piccole accidentalit delle onde di origine cardiaca.
In altri casi di pericardite adesiva con sindrome venosa si
pu osservare un flebotensiogramma simile a quello da coarta
zione dei grossi tronchi venosi, con effetto respiratorio invertito
(fig. 2): elevazione inspiratoria della pressione con ritorno alla
linea base in fase espiratoria, effetto ipertensivo della serie dei
respiri profondi e ipotensivo dell'apnea. Per discriminare in
questo caso se la coartazione a livello della cava superiore o
dell'atrio destro basta registrare l'atriotensiogramma (v. CATETE
RISMO CARDIACO E CARDIOANGIOGRAFIA).
Ipertensioni venose distrettuali

Accanto alla nozione classica, in base alla quale un osta
colo meccanico regionale al deflusso del sangue venoso
(causato, ad es., da stenosi di una grossa vena) si mani
festa con l'inconfondibile sindrome del turgore delle vene
a monte dell'ostacolo stesso, della cianosi e dell'edema,
vanno poste le pi recenti dimostrazioni e cognizioni di

fisiopatologia venosa riguardanti gli adattamenti regionali
del sistema venoso e la maniera di reagire dell'apparato
venoso, con una reazione tonica emodinamicamente
compensatrice, alle manovre tendenti a creare una stasi.

Le pi note sindromi da ostacolo regionale al deflusso
venoso a parte l'ipertensione portale (v.) che trova
una trattazione separata sono quelle che si riscontrano
nel territorio della cava superiore, nelle vene anonime e
nel territorio della cava inferiore.
Territorio della vena cava superiore

Della sindrome da ostacolo nel territorio della vena cava
superiore (in genere per affezioni mediastiniche) debbono

distinguersi due tipi fondamentali, a seconda che la com
pressione della cava superiore si verifichi nel tratto al
disopra dello sbocco dell'azygos o nel tratto al disotto
dello sbocco dell'azygos. In entrambi questi due tipi di
compressione della cava superiore, come anche nella sin
drome da compressione delle vene anonime e della cava
26
24
22
20
inferiore, va tenuta nettamente distinta, nella valutazione
Fig. 2. Registrazione della pressione a livello della vena

giugulare esterna in un soggetto con pericardite adesiva e
coartazione dei tronchi venosi brachiocefalici. Oltre all'i. v. (23
cmH, O), possibile rilevare che i respiri profondi, invece di

determinare
normale diminuzione inspiratoria della pressione
venosa, la fanno aumentare, dando la dimostrazione della
costrizione inspiratoria delle vene.
247
dell'atteggiamento funzionale del sistema venoso, una

fase iniziale di compensazione emodinamica da una fase
terminale di scompenso emodinamico.
In una fase gi avanzata della sindrome da ostacolo
della cava superiore al disopra dello sbocco dell'azygos, il
circolo vicario, che si svolge prevalentemente attraverso
le mammarie interne e le intercostali, pu non essere ap
prezzato all'esame clinico e sar possibile osservare solo
il turgore delle giugulari esterne e delle vene del cingolo
scapolare. Negli ostacoli al circolo venoso al disotto dello
sbocco dell'azygos nella cava superiore, il reticolo venoso
vicario toracoaddominale invece particolarmente appa
riscente e in esso sar facile apprezzare la direzione della
corrente dall'alto in basso (fig. 3).
248
IPERTENSIONE VENOSA
loro volta, da un reticolo venoso superficiale chiaramente

evidente, il quale va decrescendo dal basso verso l'alto;
la corrente di sangue diretta dal basso verso l'alto per
sfociare, attraverso le vene della parte alta dell'addome,
nelle mammarie e nelle succlavie.
La tensiografia venosa associata alla tensiografia atriale

e all'indagine venografica costituisce il mezzo pi idoneo
per lo studio dell'entit e della topografia delle coarta
zioni del tratto sopradiaframmatico della cava inferiore.
Lo studio comprende la registrazione tensiografica
continua e temporanea della pressione dell'atrio destro e
della pressione di una vena del distretto della cava supe
riore durante la manovra del sollevamento passivo degli
arti inferiori.
Come noto, se, durante le registrazioni contempora

nee e continue della pressione atriale e venosa giugulare
o cefalica, si pratica un sollevamento passivo degli arti
inferiori, si ottiene un'ipertensione atriale e venosa se
condaria all'iperafflusso di sangue proveniente dalla cava
inferiore. Tale effetto ipertensivo si riduce sempre, o
viene a mancare, quando esiste una coartazione dello
sbocco della cava inferiore.
Con questa indagine si ha quindi non solo la docu
|
|
--------
Fig. 3. Fotografia a
I.R. di un soggetto con sindrome
al
mediastinica e ostacolo aI
ritorno venoso focalizzato al di sotto
dello sbocco dell'azygos nella cava superiore. E ben evidente il
reticolo venoso sottocutaneo anastomotico toracoaddominale.
Vene anonime
Le sindromi pure di compressione di una delle due vene
anonime, in fase di compensazione emodinamica, pre

sentano tutti i segni di un chiaro atteggiamento tonico
delle vene del braccio; mancano del tutto sia il reticolo
addominale, sia il reticolo venoso delle collaterali delle
mammarie; la vena toracica laterale invece turgida. Ma

soprattutto caratteristico il contrasto tra la vena giugu
lare controlaterale alla compressione e quella omolate
rale, la quale turgida, non animata da pulsazioni, priva

di collasso inspiratorio. Non apprezzabile obiettiva
mente l'abnorme sviluppo delle vene del circolo refluo, in
quanto questo si realizza attraverso le vene profonde. Il

flebotensiogramma, registrato bilateralmente alle vene
della piega del gomito, dimostra chiaramente l'atteggia

mento ipertensivo esistente dal lato della compressione,
con valori superiori, di 8-15 cmHO, a quelli del lato
sano (fig. 4); concordemente aumenta la pressione delle

vene retiniche e della giugulare dello stesso lato. Nono
stante lo spiccato stato ipertensivo venoso, sia il salto di
Fig. 4. Soggetto con sindrome da compressione dell'anonima
potenziale, sia la velocit di circolo si mantengono nei
basilica destra; in basso: registrazione alla vena basilica sinistra;
limiti fisiologici; fatto, questo, concordante con la man
al centro: flebografia del sistema venoso tributario della cava

superiore. Alla cospicua i. v. a destra (37 cmHO), corrisponde
uno stato di normotensione a sinistra (10 cmHO). Da rilevare
che durante le profonde inspirazioni la pressione venosa au
menta esclusivamente dal lato della compressione. La flebografia
conferma la presenza della coartazione a livello del tronco
canza obiettiva di stasi venosa.
Territorio della vena cava inferiore

Per quanto riguarda le compressioni della vena cava in
feriore, - infine, va detto che esse sono caratterizzate, a
249
destra. In alto: registrazione della pressione venosa alla vena
brachiocefalico di destra.
250
IPERTENSIONE VENOSA
mentazione dell'esistenza di un restringimento provocato
le sindromi di ipo- e ipertimismo. Con la descrizione
da aderenze nel tratto terminale della cava inferiore, ma
delle sindromi endocrine paraneoplastiche (v. ENDoCRINE
si accerta altres l'entit dello strozzamento in base alla
PARANEOPLASTICHE SINDROMI) il timo rientrato nella
risposta tensiva. Diagnosticata in tal modo la presenza di

una coartazione, si pu senz'altro passare alla documen
taziome dell'esatta topografia mediante l'indagine veno
grafica.
patologia endocrina per merito soprattutto della sin
La flebografia (v.) della cava inferiore, eseguita generalmente
drome di Cushing e della sindrome di Schwartz-Bartter

secondarie ad un tumore timico.
In questa sede vengono brevemente riferite le princi

pali condizioni patologiche associate ad un aumento o ad
una deficienza dell'attivit del timo, rinviando il lettore
o con iniezione diretta nella vena femorale o mediante catetere
alla voce TIMo per un'organica trattazione della posizione
che, introdotto per via femorale, viene spinto in alto lungo la
di questo organo nella fisiologia e nella patologia.
cava inferiore sino al tratto immediatamente sottodiaframmatico
del vaso, ci d nozione in modo diretto dell'esatta sede della

coartazione.
Timo e affezioni endocrino-metaboliche
Le flebografie della vena cava inferiore possono essere utili

per distinguere un'ostruzione parziale da un'ostruzione completa
e una compressione estrinseca da una trombosi. La cavografia
pu anche dare informazioni sull'interessamento delle vene re
nali ed particolarmente indicata se c' un'ostruzione della vena
cava inferiore associata con una proteinuria significativa.
Talvolta la trombosi della porzione superiore della

vena cava inferiore si accompagna con la trombosi delle
vene epatiche principali, con il risultato di un'iperten
sione portale con sviluppo delle vene collaterali porto
generali.
In caso di ipertensione portale le collaterali tra questa
circolazione e quella generale possono comprendere le
vene paraombelicali, nelle quali il sangue scorre in dire
zione centrifuga dall'ombelico.
Quando la vena cava inferiore ostruita da un trombo,
l'ingrossamento degli arti inferiori e il turgore delle loro
vene superficiali compaiono bruscamente.
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ANTONIO STRANO
La particolare frequenza dell'associazione ipertiroidismo

ipertrofia del timo, nota da molto tempo, stata confer
mata con l'impiego di speciali tecniche radiologiche quali
la planimetria dell'area timica su tomografia sagittale

dopo pneumomediastino. Inoltre, le biopsie timiche, ese
guite durante la tiroidectomia per tireotossicosi, mettono
in evidenza un aumento dello spessore della corteccia con
iperplasia del tessuto epiteliale del midollo e metaplasia
follicolare.
Del pari noto l'interessamento del timo che ricorre

con frequenza altissima nella myasthenia gravis.
Nel 10% dei pazienti con myasthenia gravis si riscontra
un timoma, ma nell'80% dei casi si trova un'iperplasia
dei centri germinativi della midollare timica, segno que
sto di un'importante attivazione del sistema dell'immu
nit cellulare.
L'importanza della patologia timica nella myasthenia

gravis sottolineata dall'efficacia della timectomia specie
quando l'intervento viene praticato precocemente. Spesso
infatti la remissione della sintomatologia e la guarigione
definitiva s'instaurano dopo vari anni dall'intervento
chirurgico, soprattutto in quei casi in cui l'esame istolo
gico del timo mostrava una particolare ricchezza nei cen
tri germinativi, segno della presenza e dell'abnorme atti
vit di una folta popolazione di linfociti immunocompe
tenti.
Secondo Goldstein e Schlesinger il fattore umorale
miastenico sarebbe di origine timica e si identificherebbe

con la timosina, un fattore di natura polipeptidica che
sarebbe responsabile della differenziazione dei precursori
cellulari midollari e splenici in timociti. Il dosaggio del
l'attivit similtimosinica plasmatica dimostra nei soggetti

IPERTERMIA: v. FEBBRE (VI, 916); IPERPIREssIA FULMI
NANTE; TERMOREGOLAZIONE.
miastenici al disopra dei 30 anni un aumento dei valori;

non per chiaro il nesso patogenetico tra timosina e
blocco neuromuscolare.
Un tumore timico pu essere responsabile della cosid

IPERTIMISMO E IPOTIMISMO
detta sindrome di Cushing paraneoplastica in ca. il 20%
F. hyperthymisation; syndrome hyperthymique. - I. hyper
dei casi (v. ENDoCRINE PARANEOPLASTICHE SINDROMI).

Per diagnosticare l'origine timica del tumore si fa ri
corso al pneumomediastino, all'angiocardiografia e alla
thymism. - T. Hyperthimismus. - s. hipertimismo; hiperti

mizacin; F. hypothymisation. - I. hypothymism. - T. Hy
pothymismus. - S. hipotimismo.
Il timo (v.), ritenuto da molto tempo una ghiandola che

interviene nella crescita, ha visto diminuire l'importanza
del suo ruolo endocrino a mano a mano che le ricerche
gli attribuivano una parte determinante nella linfopoiesi e

nei fenomeni immunitari dell'organismo (v. IMMUNIT).
Soltanto la parte epiteliale del timo, data la sua struttura,
ritenuta capace di elaborare un materiale ormonale;
tuttavia le prove di timectomia e i tentativi di isolare or
moni timici non hanno portato finora ad alcuna conclu
sione certa. Inoltre, anche se stato possibile descrivere

interrelazioni tra timo e altre ghiandole endocrine, an
cora non sono bene individuate in campo endocrinologico
251
broncoscopia. stato individuato nel tessuto tumorale

incubato un polipeptide identico all'ACTH; tale polipe
ptide appare responsabile dello sviluppo dell'ipercorti
cismo tramite un'iperplasia bilaterale dei surreni. La
messa a riposo della secrezione ipofisaria normale di
ACTH dimostrabile dalle osservazioni d'insufficienza
surrenalica dopo exeresi del timoma.

L'asportazione del timoma maligno comporta la scom
parsa della sindrome endocrina. In assenza di trattamento
chirurgico la terapia ricorre alla radioterapia della loggia
timica e al controllo della steroidogenesi con l'impiego
degli anticortisolici di sintesi.
Per quanto riguarda la sindrome di Schwartz-Bartter i

tumori timici ne costituiscono l'etiologia pi rara (v.
252
IPERTIROIDISMI E IPOTIROIDISMI
INAPPROPRIATA SECREZIONE DI ADH, SINDROME DA; ENDO
CRINE PARANEoPLASTICHE sINDRoMI). L'origine tumorale

timica del principio antidiuretico secreto non differenzia
la fisiopatologia e la clinica della sindrome che caratte
rizzata da un'eccessiva ritenzione idrica malgrado l'ab
F. hyperthyroidismes et hypothyroidismes. - I. hyperthy

roidisms and hypothyroidisms. - T. Hyperthyreoidismen
und Hypothyreoidismen. - s. hipertiroidismos e hipotiroi
dismos.
bassamento dell'osmolarit.
L'associazione di timoma e anemia aplastica costituisce

un'affezione assai rara: i casi riportati a tutt'oggi nella
letteratura ammontano a poco pi di 100.
Per quanto riguarda l'etiopatogenesi di questa associa
zione si contendono il campo due ipotesi: quella ormo
nale e quella immunitaria.
Secondo l'interpretazione ormonale, accettata dalla
maggior parte degli AA., il timo produrrebbe un ormone
capace di deprimere selettivamente la serie eritroblastica.
Dal punto di vista anatomopatologico, nei timomi as
sociati ad emopatia sono maggiormente rappresentati

l'istotipo linfoepiteliale e quello fusocellulare, entrambi
caratterizzati da comportamento biologico benigno.
La sintomatologia complessa perch dipende in parte
dalla sofferenza mediastinica (dispnea da stenosi tra
SOMMARIO
Definizione (col. 254). - Ipertiroidismi (col. 254): Etiopatoge

nesi. - Anatomia patologica. - Sintomatologia. - Diagnosi. - Te
rapia. - Ipotiroidismi (col. 259): Etiologia. - Anatomia patolo
gica. - Sintomatologia. - Diagnosi. - Terapia.
Definizione
Per ipertiroidismo e ipotiroidismo s'intendono le condi

zioni morbose che derivano rispettivamente da un ec
cesso o da un difetto di ormoni tiroidei, indipendente
mente dalla loro causa ed entit. Il primo caratterizzato
da un acceleramento, il secondo da un rallentamento ge
nerale dei processi metabolici dell'organismo.
cheale e bronchiale, turbe del circolo venoso e arte
rioso, etc.) e in parte dalle alterazioni della crasi sangui

gna (astenia, cardiopalmo, pallore della cute e delle m
cose, sindrome emorragica, processi infettivi).
La prognosi quasi sempre infausta, anche se sono
stati resi noti pochi casi di guarigione o di remissione
Ipertiroidismi
Secondo la classificazione recentemente adottata dal
gico (timectomia): ove questo non fosse possibile, si pu

ricorrere al trattamento radiante, all'impiego di farmaci
l'American Thyroid Association si possono distinguere le

seguenti forme di ipertiroidismo: 1) gozzo diffuso tossico;
2) gozzo uninodulare tossico; 3) gozzo multinodulare tos
sico; 4) gozzo nodulare con ipertiroidismo da iodio eso
geno; 5) eccesso di ormoni tiroidei esogeni; 6) tumori:
adenoma o carcinoma follicolare della tiroide; tumori se
antireattivi e al trattamento trasfusionale.
cernenti sostanze tirostimolanti.
Sindromi da carenza funzionale del timo
drome clinica che va sotto il nome di morbo di Basedow,
stabile.
La terapia di elezione consiste nell'intervento chirur
Con il termine gozzo diffuso tossico si indica la sin

di Graves o di Flajani e che caratterizzata da iperplasia
Mentre alcune sindromi ipertimiche hanno oramai una
tiroidea diffusa associata o meno ad alterazioni oculari
sufficiente individuazione nosologica e un evidente con
(oftalmopatia), mixedema pretibiale (dermopatia e/o
trassegno biologico, dimostrato dall'aumentata produ
acropachia). In senso estensivo vengono anche inclusi in

questa forma l'ipertiroidismo neonatale o congenito e
l'oftalmopatia disgiunta da ipertiroidismo. Il termine
gozzo uninodulare tossico indica il nodulo tiroideo
iperfunzionante, comunemente designato nella pratica
clinica come adenoma tossico. Il gozzo multinodulare
tossico pu essere distinto in due forme, delle quali una
caratterizzata dalla presenza di pi noduli funzionanti con
parenchima circostante non funzionante e pertanto
identificabile con la cosiddetta adenomatosi multipla o
morbo di Plummer, e l'altra dall'iperfunzione del tes
suto sia nodulare che extranodulare, che potrebbe rap
zione di fattori timici di natura ormonale, anche se chi
micamente ancora non ben caratterizzati, pi difficile

stato il riconoscimento delle sindromi da ipotimismo o
atimismo.
Allo stato attuale le sindromi da carenza funzionale del
timo sono caratterizzate fondamentalmente da deficit

dell'immunit cellulare, con eventuali altre anomalie con
genite associate. In questo ambito vanno ricordate la sin
drome di Nezelof, che una displasia timica con immu

noglobuline normali, con inadeguata produzione di or
mone timico, a carattere familiare, su base genetica, ad
insorgenza nella primissima infanzia, con linfopenia
estrema e aumentata suscettibilit alle infezioni, e la sin
presentare una variante della forma basedowiana. Con il
drome di Di George, che clinicamente caratterizzata da

tetania ipocalcemica, facies caratteristica, aumentata
morbilit infettiva, ipoplasia o aplasia del timo e delle
paratiroidi, e spesso dalla coesistenza di malformazioni
termine gozzo nodulare con ipertiroidismo da iodio eso

geno s'intendono i quadri tireotossici che si sviluppano
talora nei soggetti portatori di gozzo nodulare non-tos
sico in seguito alla somministrazione di iodio (Jod Base
dow). L'ipertiroidismo da eccesso di ormoni tiroidei eso
cardiovascolari (anomalie dell'arco aortico).
geni si distingue in tireotossicosi fattizia e medicamentosa,
V. IMMUNoDEFICIENZE (VII, 1463); IPERPARATIRoIDIsMo

E IPOPARATIROIDISMO,
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Schulhof R.S., Goldstein A. L., Adv. Int. Medic., 1977, 22, 121.
EZIO ZILLI
253
a seconda che l'ingestione dei preparati tiroidei avvenga

per decisione autonoma del paziente o in seguito a pre
scrizione medica. Le forme tumorali possono essere do
vute all'attivit funzionale del tessuto neoplastico (ade
noma o carcinoma follicolare della tiroide) o all'iperfun
zione del tessuto tiroideo normale indotta dalla tirotro
pina secreta in eccesso da un adenoma ipofisario o da al

tre sostanze tirostimolanti prodotte da processi neopla
stici extratiroidei ed extraipofisari (coriocarcinoma, mola
vescicolare o altri). A queste forme va aggiunto lo struma
ovarico, che molto spesso pu essere accompagnato da
segni di ipertiroidismo.
254
Nel passato il termine tireotossicosi stato impiegato per in
ricchi di colloide e rivestiti da un epitelio piatto). Il nodulo pu
dicare uno stato di presunta intossicazione da ormoni tiroidei

anomali, la cui esistenza non mai stata documentata. Pi re
centemente stato proposto di usare questo termine nell'acce
per essere costituito da uno pseudoadenoma, privo di un chiaro

rivestimento capsulare. L'aspetto pseudoadenomatoso caratte
ristico del gozzo multinodulare con noduli funzionanti e paren
zione qui assegnata all'ipertiroidismo, che potrebbe pi pro

priamente essere riservato alle forme dovute ad un'iperattivit
gozzo multinodulare il tessuto parenchimatoso si presenta invece
tiroidea. Oggi tuttavia prevale la tendenza ad usare i due termini
attivo con follicoli piccoli ed epitelio cilindrico, mentre i noduli
come sinonimi. Del tutto abbandonato invece il concetto di
distiroidismo, in quanto fonte di confusione e privo di qual

siasi fondamento fisiologico.
mostrano follicoli di varia grandezza e diverso atteggiamento

funzionale. La tiroide caratteristicamente ipotrofica nelle
forme da eccesso di ormoni tiroidei esogeni e in quella da
struma ovarico. L'ipertiroidismo da carcinoma follicolare della
Etiopatogenesi
tiroide di regola caratterizzato e sostenuto dalla presenza di
chima circostante funzionalmente inattivo. Nell'altra forma di
estese metastasi funzionanti.
Se si eccettuano le tireotossicosi fattizia e medicamen
Le principali lesioni extratiroidee rilevabili nella forma base

tosa, il problema etiopatogenetico dell'ipertiroidismo
deve essere ancora risolto. Ci vale in particolare per il
gozzo diffuso tossico, che la forma di gran lunga pi
frequente, con netta predilezione per il sesso femminile e
massima incidenza tra il 3 e il 4 decennio di vita. La
ipotesi che questa malattia fosse dovuta ad ipertireotro

pinismo sostenuto da un disordine dell'asse ipotalamo
ipofisario stata smentita dalla dimostrazione che i livelli
tireotropinemici sono subnormali e non aumentano dopo
somministrazione di TRH esogeno. Nel siero dei pazienti
basedowiani sono stati d'altra parte identificati fattori ti
rostimolanti anomali, costituiti da immunoglobuline G di
natura anticorpale, indicati inizialmente con il termine di
Long-Acting Thyroid Stimulator (LATS) e attualmente
detti anticorpi tirostimolanti (Thyroid-Stimulating An
tibodies, TSAb). Per ulteriori dettagli si rimanda alla voce
LATs. Sebbene manchino prove definitive, numerosi dati
confortano l'ipotesi che questi anticorpi tirostimolanti
siano responsabili dell'iperplasia e dell'iperfunzione tiroi
dea. I motivi patogenetici della oftalmopatia e della der
mopatia devono essere ancora chiariti, ma probabile
che anche queste manifestazioni della sindrome basedo
wiana abbiano una base autoimmunitaria. Viene gene
ralmente ammesso l'intervento di fattori genetici, mentre
tuttora discussa l'importanza dei traumi psichici.
I gozzi nodulari tossici mostrano una minore predi
lezione per il sesso femminile, sono relativamente pi
frequenti nell'et matura e avanzata e possono rappre
sentare le forme di ipertiroidismo prevalenti nelle zone di
endemia gozzigena. Sono in genere dovuti alla forma
zione di adenomi o pseudoadenomi funzionalmente auto
nomi, la cui etiologia peraltro ignota. L'ipertiroidismo
da iodio esogeno non di rado osservato nelle zone di
endemia dopo l'introduzione della profilassi iodica. Il fe
nomeno potrebbe essere spiegato con la persistenza della
ben nota avidit per lo iodio che propria del gozzo en
demico e con uno stato di ipertiroidismo latente, la cui
manifestazione era precedentemente impedita dal deficit
del substrato dell'ormonogenesi tiroidea. Un'anomalia
dello sviluppo fetale, con formazione di un teratoma
dowiana consistono in un'iperplasia generalizzata del tessuto

linfonodale, spesso associata ad ingrandimento del timo; nel
l'edema con infiltrazione linfocitaria e mucopolisaccaridica dei
muscoli estrinseci dell'occhio e del tessuto retrobulbare nei casi
con oftalmopatia, e del derma nella area pretibiale e nelle altre

zone colpite da mixedema localizzato.
Sintomatologia
Le diverse forme di ipertiroidismo hanno in comune il

quadro sintomatologico legato alla condizione ipermeta
bolica, che si traduce tra l'altro in un'aumentata produ
zione di calore con prevalenza dei fenomeni catabolici su
quelli anabolici. Caratteristicamente l'ipertiroideo accusa
intolleranza al caldo ed eccessiva sudorazione, perde peso
malgrado l'appetito sia di regola aumentato. La cute

calda e umida (specie alla palma delle mani), sottile ed
elastica. I capelli sono fini e cadono con facilit. Le un
ghie presentano una caratteristica onicolisi, sono fragili
ma crescono rapidamente.
Segni oculari indipendenti dalla causa dell'ipertiroidi

smo sono la retrazione della palpebra superiore e l'asi
nergia oculo-palpebrale.
Tra le manifestazioni cardiovascolari pi costanti figu
rano la tachicardia, spesso associata a palpitazioni, e
l'aumento della pressione differenziale. I disturbi del
ritmo sono frequenti, specie la fibrillazione atriale, che
all'inizio pu avere carattere parossistico. Negli anziani
non raro lo scompenso cardiaco congestizio resistente
alla terapia digitalica. Non infrequente l'angina pectoris.
A questo complesso di alterazioni cardiache stato dato

il nome di cardiopatia tireotossica.
Il principale sintomo gastroenterico l'aumentata fre
quenza dell'alvo, con o senza diarrea. Sono in genere im
portanti i disturbi neuropsichici: ansiet, irrequietezza,
irritabilit, tremori. Astenia e diminuita resistenza alla
fatica
denunciano l'interessamento
muscolare, talora
molto cospicuo (miopatia tireotossica). Si ha deplezione

del calcio osseo, che pu essere causa di osteoporosi dif
fusa.
contenente tessuto tiroideo, alla base dello struma ova
Nelle donne sono frequenti le alterazioni mestruali:
rico. I casi di ipertiroidismo da adenoma ipofisario secer

nente tirotropina sono estremamente rari. Il problema
etiologico di questa e delle altre forme tumorali coincide
con quello pi vasto di tutte le neoplasie.
irregolarit del ciclo, oligomenorrea, amenorrea; la ferti
Anatomia patologica
Nella forma basedowiana la tiroide caratteristicamente ingran
dita in toto, di consistenza aumentata, riccamente vascolarizzata.
All'esame microscopico si rilevano follicoli piccoli, poveri di

colloide e rivestiti da un epitelio cilindrico e iperplastico, con
frequenti estroflessioni papillari proiettate nel lume follicolare.
Sono generalmente presenti infiltrati linfocitari e plasmacellulari
di varia estensione, talora confluenti fino a costituire follicoli
linfoidi secondari. Nel gozzo uninodulare tossico si osserva di

regola un adenoma follicolare delimitato da una capsula propria,
con tessuto extranodulare in stato di inattivit (follicoli grandi,

255
lit ridotta.
In rapporto con la durata e l'intensit dello stato ti

reotossico, questi sintomi possono essere lievi, moderati o
gravi, fino a sfociare nella cosiddetta cachessia tireotos
sica. Notevole importanza ha anche l'et del paziente:

negli anziani sono pi cospicue e frequenti le manifesta
zioni cardiovascolari, mentre quelle neuropsichiche pos
sono essere sfumate o addirittura assenti (ipertiroidismo
apatico).
Tra gli aspetti clinici connessi con la forma etiologica
dell'ipertiroidismo figurano in primo luogo i caratteri del
gozzo. Fenomeno caratteristico, anche se non costante
della forma basedowiana, l'oftalmopatia, di regola bi
laterale e costituita da uno o pi dei seguenti segni:
256
esoftalmo, iperemia congiuntivale, lacrimazione, edema

palpebrale, chemosi, oftalmoplegia con o senza diplopia.
Complicanze pi rare di questa sindrome sono il mix
edema pretibiale e l'acropachia (v. BASEDow, MORBo Di).
Nei gozzi nodulari la sintomatologia cardiovascolare in
genere prevalente rispetto a quella neuropsichica, proba
bilmente in rapporto con l'et pi avanzata dei soggetti
colpiti da questa forma. Il quadro clinico delle rare forme
da tumori secernenti sostanze tireostimolanti anomale
dominato dalle manifestazioni della malattia principale

(coriocarcinoma, mola vescicolare, tumori gastrointesti
nali, carcinomi bronchiogeni). Anche il decorso influen
zato dalla forma etiologica: piuttosto lento e insidioso nei
gozzi nodulari, pu avere un esordio sia brusco che gra
duale nella forma basedowiana per poi presentare fasi
alterne di remissione e di recrudescenza. Traumi, processi
infettivi intercorrenti e soprattutto la tiroidectomia non
preceduta da un adeguato trattamento antitiroideo pos
sono scatenare una crisi tireotossica, cio un'improvvisa e
grave esacerbazione della sintomatologia, che pu avere
esito letale.
Diagnosi
Nella larga maggioranza dei casi, specie nei basedowiani,
possibile porre la diagnosi solo sulla base dell'esame
clinico. Ci pu non verificarsi nei soggetti anziani e nei
gozzi nodulari. La diagnosi va in ogni caso corroborata
con almeno due prove di laboratorio: preferibilmente la
nelle tireotossicosi fattizia e medicamentosa, nelle quali
la sospensione del preparato ormonico vale a rimuovere

la causa dell'ipertiroidismo. Nei rari casi di ipertiroidismo
da carcinoma tiroideo, da struma ovarico o da tumori se
cernenti sostanze tireostimolanti la terapia coincide con

quella della malattia fondamentale. Nelle altre forme essa
consiste nel frenare l'attivit della tiroide bloccandone
l'ormonogenesi con farmaci antitiroidei o riducendone la

massa mediante asportazione chirurgica o irradiazione
con iodio radioattivo. La terapia radiante esterna stata
quasi dovunque abbandonata in quanto meno efficace e
meno selettiva di quella radioisotopica. La scelta tra te
rapia farmacologica, chirurgica e radioisotopica dipende
da diversi fattori, quali l'et del paziente, i caratteri del
gozzo, l'esistenza di eventuali controindicazioni specifi
che. Nei pazienti con gozzo diffuso tossico di et infe

riore ai 40 anni si preferisce ricorrere alla terapia medica,
riservando l'intervento chirurgico ai casi di gozzo molto
voluminoso (specie se associato a sintomi da compres
sione), di intolleranza farmacologica o di recidiva dopo
trattamento medico; nei soggetti di et superiore ai 40
anni la terapia di elezione invece quella con radioiodio
(questo limite di et sostanzialmente arbitrario, e pu

essere abbassato ove necessario). Nei gozzi uninodulari o
multinodulari tossici la terapia pu essere chirurgica o
radioisotopica, secondo l'et. Le gravi complicanze car
diache e le recidive dopo tiroidectomia controindicano
l'intervento chirurgico, mentre la gravidanza costituisce
una controindicazione assoluta dello iodio radioattivo.
determinazione della tiroxinemia e/o della triiodotironi

nemia e la misura della captazione tiroidea del radioiodio
(o del radiotecnezio). L'aumento della tiroxinemia e del

l'indice di tiroxina libera un reperto quasi costante, se
si eccettuano i casi di ipertiroidismo da ipertriodotironi
nemia generalmente associati a gozzo uninodulare tos
sico. La captazione tiroidea del radioiodio in genere
elevata, ma nelle forme nodulari spesso compresa entro
i limiti normali, mentre tipicamente bassa nelle tireo
tossicosi fattizia e medicamentosa. La tireoscintigrafia
consente di precisare l'attivit funzionale delle formazioni
nodulari. Il metabolismo basale di regola elevato, ma
l'importanza pratica di questa prova limitata dai suoi
larghi margini di errore. Anche l'aumentata velocit di
contrazione e decontrazione muscolare rilevabile al ri
flessogramma achilleo ha uno scarso valore discrimina

tivo. Nei casi dubbi utile il dosaggio della tireotropine
mia, che risulta subnormale anche dopo stimolazione con
TRH. Questa prova tende attualmente a sostituire quella
di soppressione tiroidea con triiodotironina, che peraltro
conserva la sua validit nel distinguere l'ipercaptazione
tiroidea del radioiodio da ipertiroidismo (soppressione

negativa) da quella dovuta a carenza di iodio o altre
cause (soppressione positiva). Anticorpi antitiroide cir
colanti sono generalmente presenti nella forma basedo

wiana, e assenti nelle altre forme.
La malattia che pi facilmente pu simulare l'ipertiroi

dismo la nevrastenia, che peraltro contraddistinta
dalla scomparsa della tachicardia nel sonno e dal fatto
che la palma della mano umida, ma fredda. Nella dia
gnosi differenziale, oltre alle altre tireopatie con gozzo,
occorre tener presenti il feocromocitoma, le bronco
pneumopatie croniche e soprattutto le cardiopatie, specie
se associate a fibrillazione atriale.
Terapia
Questa volta a correggere l'eccesso di ormoni tiroidei,

agendo ove possibile sul fattore causale. Attualmente
un'effettiva terapia etiologica pu essere istituita solo
257
9. -VIII.
La terapia farmacologica si avvale principalmente delle

tionamidi (metimazolo, carbimazolo, propiltiouracile, me
tiltiouracile), che bloccano la sintesi degli ormoni tiroidei
inibendo l'organicazione dello ioduro e la copulazione
delle iodotirosine in tiroxina e triiodotironina. Meno
usato il perclorato (di potassio o di sodio), che agisce

inibendo l'accumulo di ioduro nella tiroide. Tra i nume
rosi altri farmaci dotati di azione antitiroidea, solo lo io
dio inorganico sotto forma di ioduro (soluzione satura

di potassio) o di ioduro-iodio elementare (liquido di Lu
gol) conserva un'importanza terapeutica, che peraltro

limitata alla preparazione all'intervento chirurgico (in
quanto favorisce l'involuzione della ghiandola) e al trat
tamento della crisi tireotossica (in quanto inibisce la se
crezione oltre che la sintesi degli ormoni tiroidei, ed ha
pertanto un'azione pi pronta delle tionamidi). Le dosi di
attacco sono di 30-40 mg per il metimazolo e il carbima
zolo, 300-400 mg per il propiltiouracile e il metiltioura
cile, 600-800 mg per il perclorato (raramente sono ne
cessarie dosi pi elevate). Sono in genere sufficienti da 4

a 8 settimane per riportare il paziente allo stato eutiroi
deo. Occorre poi proseguire il trattamento con dosi op
portunamente ridotte fino ad una durata complessiva di
almeno 12-18 mesi, onde ridurre l'incidenza delle reci
dive. Nel 4-7% dei pazienti compaiono effetti collaterali,

che consistono prevalentemente in dermatiti allergiche,
neutropenia e talora agranulocitosi. Il principale svantag
gio della terapia farmacologica sta nell'elevata incidenza
delle recidive, che raggiunge o supera il 50% anche dopo

cicli terapeutici protratti.
La terapia chirurgica deve essere in ogni caso prece
duta da un adeguato trattamento farmacologico, che nel
caso delle tionamidi (ma non del perclorato) pu essere

vantaggiosamente integrato negli ultimi 10-15 giorni con
la somministrazione di liquido di Lugol (X gtt 2 volte al
d) o soluzione satura di ioduro potassico (V gtt 2 volte
al d). La tiroidectomia di regola subtotale nel gozzo
diffuso, ampia anche se non subtotale nel gozzo multino
dulare, limitata all'enucleoresezione nel gozzo uninodu
258
lare. La mortalit operatoria e la temibile crisi tireotos

sica hanno un rischio trascurabile, quando il paziente
stato adeguatamente preparato all'intervento. Nei centri
specializzati l'ipoparatiroidismo permanente e le lesioni
del ricorrente non superano in genere il 2-3%. L'ipoti
roidismo ha invece una frequenza piuttosto elevata, spe
cie nel gozzo diffuso (dal 5 al 45%), mentre nel 2-10%
compaiono recidive a distanza.
La terapia radioisotopica viene attualmente effettuata
con lo I (l'uso dello 1*I non si rivelato vantaggioso).
La principale difficolt sta nella scelta di una dose suffi
ciente a controllare l'ipertiroidismo senza rendere ipoti
roideo il paziente. I criteri di questa scelta sono variabili,
ma in linea generale sono basati sul volume del gozzo e
sul valore della captazione tiroidea del radioiodio e ten
gono conto della maggiore radioresistenza dei gozzi no
dulari. Le dosi medie impiegate nello schema conven
zionale si aggirano intorno a 10 mCi di *I per i gozzi
diffusi, e a 15 mCi per quelli nodulari. Attualmente si
tende a dimezzare la dose nei gozzi diffusi, onde ridurre
l'incidenza dell'ipotiroidismo che caratteristicamente au
Basedow. Queste forme sono da 4 a 7 volte pi frequenti

nelle femmine che nei maschi. Attualmente le cause pi
comuni di ipotiroidismo tireoprivo dell'adulto sono la ti
roidectomia, la terapia con radioiodio o l'irradiazione
esterna della regione cervicale. L'ipotiroidismo con gozzo
pu essere dovuto a grave carenza o eccesso di ioduro,
oppure a somministrazione di tionamidi, di perclorato o
di altre sostanze ad azione gozzigena. Causa di lieve ipo
tiroidismo con gozzo anche la tiroidite cronica di Ha
menta con l'aumentare della distanza dal trattamento,
shimoto.
fino a raggiungere o superare il 30-40% dopo 10 anni.

L'insufficienza tiroidea molto meno frequente nelle
L'ipotiroidismo giovanile pu essere dovuto a lesioni

acquisite, che s'identificano con quelle dell'adulto; o a
disordini congeniti incompleti (disgenesie tiroidee, difetti
dell'ormonogenesi tiroidea), tali da consentire una pro
duzione ormonica adeguata per i primi anni di vita, ma
insufficiente per quelli successivi.
L'ipotiroidismo congenito o infantile pu essere di
stinto sul piano etiologico in: sporadico atireotico, che
causato da agenesia o disgenesia tiroidea per arresto
dello sviluppo embrionale della ghiandola; endemico, che
colpisce le aree di grave endemia gozzigena (si associa
spesso ma non sempre a gozzo ed strettamente legato
alla carenza iodica); metabolico, che quasi sempre ac
compagnato da gozzo ed dovuto a disordini congeniti
forme multinodulari e rara nell'adenoma tossico. Poich
gli effetti del radioiodio sono relativamente lenti, nei casi

gravi opportuno istituire un trattamento con antitiroidei
di sintesi prima e/o dopo la somministrazione dello
I.
Ove necessario, questa pu essere ripetuta una o pi

volte, a intervalli di 6 mesi o oltre.
Nella fase di latenza della terapia con farmaci antiti

roidei o con radioiodio, onde mitigare i disturbi dell'i
pertiroidismo, opportuno s

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