Sei sulla pagina 1di 46

Acidozele tubulare renale

Introducere

Acidoza metabolica:
Este o tulburare acido-bazica initiata de o
reducere a concentratiei plasmatice a
bicarbonatului, fiind asociata cu o scadere a
valorii pH-ului plasmatic si a pCO2.

Introducere

Acidoza metabolica:
Hiatusul anionic = [Na+] ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l
Acidoze metabolice cu valori ridicate ale HA:
-

acidocetoza diabetica
uremie
ingestie de etilenglicol
ingestie de metanol
acidoza lactica

Introducere

Acidoza metabolica:
Hiatusul anionic = [Na+] ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16
mEq/l
Acidoze metabolice cu valori normale ale HA:
- acidozele tubulare renale
- pierderi de bicarbonat pe cale gastrointestinala

Introducere

Definitie:
Sindroame biochimice caracterizate prin acidoza
metabolica cu gaura anionica normala, de origine
tubulara renala, frecventa asociata cu perturbari ale
nivelului seric al potasiului si care sunt datorate alterarii
capacitatii rinichiului de a excreta incarcatura acida
zilnica disproportionat fata de reducerea filtrarii
glomerulare.

Patogenie

Acidoza metabolica:
Dieta zilnica genereaza 1-1.5 mmol H+/Kgc/zi

~ 100 mmoli H+ zilnic

Patogenie

Mecanismele renale implicate in


realizarea echilibrului acido-bazic
- reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP
- sinteza si excretia la nivelul TCP a NH4+
- secretia de H+ la nivelul TCD si TC

Patogenie

- Tubul contort proximal:


- principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat

Patogenie
Tubul contort proximal
Lumen tubular
HCO3

Na+

Cl-

H+

3 HCO3
H2CO3

H2CO3
AC IV
H2O

CO2

Celula tub proximal Sange

Na+ClH2O

AC II
CO2

3 Na+

ATP
2 K+

H2O

K+

Patogenie

- Tubul contort proximal:


- principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat
- productia si secretia de NH4+
- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7

Patogenie
Tubul contort proximal
Lumen tubular

Celula tub proximal Sange


Na+

Na+

Glutaminaza

NH4

Glutamina
2 K+
K+

Na+ClH2O

Patogenie

- Tubul contort proximal:


- reabsorbtia a 80% din HCO3- filtrat
- productia si secretia de NH4+
- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7

Patogenie

- Tubul contort distal si colector:


- principala functie: secretia de H+
- reabsorbtia a 20% din HCO3- filtrat

Patogenie

- tubul contort distal si colector


- celule principale: reabs. Na, H2O, secretia de K
- celule intercalate:
- : secretia de H+ (ATP-aza H+ si ATP-aza H+/ K+)
- : reabs. HCO3 la schimb cu Cl -

Tubul contort distal si colector

Tubul contort distal si colector

Modelul schematic al secretiei de H+ in


Tubul contort
distal
si colector
tubul colector
cortical
Celule intercalate tip
Sange

Lumen

Na+

H+ - ATPaza

H+
H+

3 HCO3

ATP
H2CO3

ATP
K+

NH3

Cl-

H+/K+ ATPaza

Cl-

AC II

3 Na+

2 K+ ATP
K+

CO2

H2O

NH4 -

K+
-

+
Diferenta de potential: -5 - 30 mV

Acidoza tubulara tip I


Diagnosticul paraclinic:
- gazometria sangvina (permite stabilirea diagnosticului de tulburare
acido-bazica si aprecierea caracterului metabolic sau ventilator prin
masurarea pH-ului, pCO2 si concentratiei de HCO3 in sangele arterial)

- ionograma plasmatica aduce informatii privind diagnosticul etiologic al


unei acidoze metabolice prin calculul gaurii anionice, precum si prezenta
diselectrolitemiilor asociate (hipo- sau hiperpotasemie)

- determinarea produsilor de retentie azotata


- determinarea valorii pH-ul urinar (peste 5.5 in prezenta unei acidoze
sistemice sustine diagnosticul de ATR distala Pacientii cu ATR proximala
sau ATR distala tip IV netratati cu acidoza sistemica severa pot avea pHul urinar sub 5.5).

- determinarea excretiei urinare de amoniu

Acidoza tubulara tip I


Diagnosticul paraclinic:
- determinarea gaurii anionice urinare (GAU). GAU se calculeaza
din formula: UAG = UNa+ + UK+ U Cl-, unde UNA+ . O GAU > 0
echivaleaza cu o concentratie urinara scazuta de amoniu si sugereaza
originea tubulara a acidozei.
- citratul urinar: este normal in ATRp si in ATR tip IV dar este redusa in
ATRd Valoarea normala a excretiei urinare de citrat este de 1,6 4,5
mmoli/24 ore.

- calciul urinar: hipercalciuria este intalnita la unii pacienti cu ATRd tip I


posibil datorita unei cresteri a reabsorbtiei osoase sau a unei scaderi a
reabsorbtiei tubulare a calciului secundar acidozei metabolice

- Glucoza urinara, aa. urinari, fosfatul urinar : ATRp tip II se


-

asociaza cu disfunctie tubulara proximala


testul de incarcare la bicarbonat: fractia de excretie a HCO3- > 1520% la o valoare a HCO3- seric > 26mmol/L in cazul ATRp tip II, iar in

Introducere

Clasificare:
Tipul I: Acidoza tubulara distala cu normo sau
hipoK
Tipul II: Acidoza tubulara proximala
Tipul III: Forma mixta tip III
Tipul IV: Acidoza tubulara distala cu hiperK

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I


- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:
- secretor
- retrodifuziune
- voltaj-dependent

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I


- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:
- secretor
- cel mai frecvent
- incapacitatea secretiei de H+
- disfunctia ATP-azei H+ si ATP-azei H+/ K+

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I


- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:
- retrodifuziune:
- capacitatea de secretie pastrata
- gradientul nu poate fi mentinut datorita retrodifuziei

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I


- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:
- voltaj-dependent
- incapacitatea de a mentine un potential
electronegativ intraluminal
- scaderea secretiei de H+ si K+
- se asociaza cu hiper kaliemie

Introducere
Cauze de acidoza tubulara distala tip
I
- clasica (cu hipokaliemie)
- primara:
- ereditara
- sporadica
- disproteinemii (hipergammaglobulinemii, crioglobulinemii, amiloidoza)
- boli autoimune (Sd. Sjogren, PAN, CBP, etc)
- boli genetice (b. Fabry, Wilson, Marfan, etc)
- boli renale (nefropatia balcanica, pielonefrita cronica, transplantul
renal, etc)
- medicamente/ toxine (amphotericina, Li, toluen, etc)

A
FIGURE
2
Light chain
cast nephropathy

B
LAMBDA LIGHT CHAINS

Introducere
Cauze de acidoza tubulara distala tip
I
- cu Hiperkaliemie (voltaj dependenta)
- nefropatie obstructiva
- hemoglobinopatii: siclemie
- medicamente:
- amilorid
- triamteren, etc

Acidoza tubulara tip I


Tablou clinico-biologic:
- K seric scazut/ normal
- pH urinar > 5.5
- FEHCO3 <5%
- Ca urinar crescut

Acidoza tubulara tip I


Tablou clinico-biologic:
- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: rare
- manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza,
urolitiaza

Acidoza tubulara tip I


Tratament:
- administrarea de bicarbonat 1-2 mEq/Kg/24h
pt. a putea mentine niv. Bicarbonatului seric >
22 mEq/l
- corectia potasemiei

Patogenie

Acidoza tubulara proximala tip II


- incapacitatea de a reabsorbi HCO3-:
- functionarea defectiva a pompelor de protoni
- inhibitie sau deficit de anhidraza carbonica
- asociat cu alte disfuctii ale TCP:
- co-transport cu Na
- aa, glucoza , fosfati, etc

Introducere
Cauze de acidoza tubulara proximala
tip II
- Izolata (fara sindr. Fanconi):
- primara:
- ereditara
- sporadica
- anhidraza carbonica
- inhibitie (acetazolamida, sulfamide, etc)
- deficit ( AC tip II)

Introducere
Cauze de acidoza tubulara proximala
tip II
- Generalizate (cu sindr. Fanconi):
- primara:
- ereditara
- sporadica
- boli autoimune
- boli genetice (cistinoza, galactozemie, etc)
- metale (Cd, Me,etc)
- medicamente/ toxine: aminoglicozide, tetracicline,
cumarinice, etc

Lead inclusions

BISMUTH INCLUSIONS

Acidoza tubulara tip II


Tablou clinico-biologic:
- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: frecvent
- manifestari genito-urinare: rar

Acidoza tubulara tip II


Tablou clinico-biologic:

- K seric scazut/ normal


- HCO3 > 15 mEq/l
- FEHCO3 >15%
- pH < 5.5

Acidoza tubulara tip II


Tratament:
- administrarea de bicarbonat 10-15
mEq/Kg/24h, oral
- tratamentul osteomalaciei/ rahitismului

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip IV


- incapacitatea de a excreta H+ si K+ la niv. TC:
- deficit de aldosteron
- rezistenta la aldosteron
- absenta stimularii ATP-azei H+ si/sau
scaderii reabsorbtiei distale a Na+

Introducere
Cauze de acidoza tubulara distala tip
IV
- deficit primar mineralocorticoid
- izolat:
- deficit familial de methyloxidaza
- deficit combinat
- boala Addison
- deficit de desmolaza
- deficit de 21 hidroxilaza

Introducere
Cauze de acidoza tubulara distala tip
IV
- hipoaldosteronism hiporeninemic
- nefropatie diabetica
- nefropatie tubulo-interstitiala
- nefropatie obstructiva
- nefropatie lupica
- deficit Ag II : inhibitori de EC
- rezistenta la aldosteron:
- nefropatie indusa de Cy, spironolactona
- medicamente: amilorid, triamteren, heparina

Acidoza tubulara tip IV


Tablou clinico-biologic:
- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: rar
- manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza,
urolitiaza

Acidoza tubulara tip IV


Tablou clinico-biologic:
- K seric crescut
- pH urinar < 5.5
- FEHCO3 <15%

Acidoza tubulara tip IV


Tratament:
- corectia deficitului mineralocorticoid
- restrictie de potasiu
- dieta hipersodata si diuretice de ansa
- alcalinizare moderata (bicarbonat 1-2
mEq/kg/24 ore)

Diagnosticul diferential al ATR


ATR distala (tip1)
ATR proximala
(tip 2)

clasica

ATR hiperkaliemica
hiperkaliemica
(tip 4)

I. In acidoza metabolica (spontana sau dupa incarcare acida)


K+ plasmatic
pH urinar
<5,5
Excretie NH4+
Excretie K+ fractionata
Excretie Ca
sau

N sau
<5,5
N
N sau
N

N sau
>5,5

>5,5

II. Echilibru acido-bazic normal (dupa incarcare cu alcaline)


Excretie HCO3- fractionata >10-15%
10%

<5%

III. Alte defecte ale tubilor adesea


absente

absente

absente

IV. Nefrocalcinoza/litiaza
absenta

adesea

adesea

absent

<5%

>5-