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TRATADO DE NUTRICIN

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Manuel Hernndez Rodrguez


Ana Sastre Gallego
(Directores)

TRATADO DE NUTRICIN

Secretario de Redaccin

Alfredo ntrala Bueno

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Internet: http://www.diazdesantos.es
E-mail: ediciones@diazdesantos.es

Manuel Hernndez Rodrguez, et al., 1999

Reservados todos los derechos.


No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento
informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea
Electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el
permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A.


Juan Bravo, 3-A
28006 MADRID

ISBN: 978-84-7978-387-7
Depsito legal: M. 5.661-1999

Fotocomposicin: Fer, S. A.
Impresin: Edigrafos, S. A.
Encuadernacin: Felipe Mndez, S. L.

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Directores
Manuel Hernndez Rodrguez
Catedrtico de Pediatra. Universidad Autnoma de Madrid. Jefe del Servicio de Pediatra. Hospital del Nio Jess.
Madrid.
Ana Sastre Gallego
Profesora Asociada. Universidad de Alcal de Henares. Jefe de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital
Ramn y Cajal. Madrid.

Secretario de Redaccin
Alfredo ntrala Bueno
Profesor Asociado de Nutricin Clnica. Facultad de Ciencias. UNED. Madrid. Mdico Adjunto de la Unidad de Nutricin
Clnica y Diettica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid

Autores
Mari Alemany Lamana
Catedrtico de Bioqumica y Biologa Molecular.
Universidad de Barcelona.
Julia lvarez Hernndez
Profesora Asociada del Departamento de Pediatra.
Universidad de Alcal de Henares. Jefe de Seccin de
Endocrinologa y Nutricin, Hospital Universitario
Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid).
Margarita Alonso Franch
Profesora Titular de Pediatra. Facultad de Medicina.
Universidad de Valladolid. Jefe de Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Infantil. Hospital Clnico
Universitario. Valladolid.

Crecimiento, Endocrinologa y Metabolismo. Hospital


del Nio Jess. Madrid.
Eduardo Arilla Ferreiro
Catedrtico de Bioqumica y Biologa Molecular.
Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares
(Madrid).
Miguel Asensi Miralles
Profesor Asociado del Departamento de Fisiologa.
Facultad de Medicina. Universidad de Valencia.
Carmen Benedito Mengod
Profesora de Investigacin. Instituto de Agroqumica y
Tecnologa de Alimentos. C.S.I.C. Valencia.

Javier Aranceta Bartrina


Profesor Asociado de Salud Pblica. Universidad de
Navarra, Pamplona. Jefe de la Unidad de Nutricin
Comunitaria. Servicio de Salud Pblica del Excmo.
Ayuntamiento de Bilbao.

Joseph Boatella Riera


Catedrtico de Nutricin y Bromatologa. Departamento
de Ciencias Fisiolgicas Humanas y de la Nutricin.
Universidad de Barcelona.

Jess Argente Oliver


Profesor Titular del Departamento de Pediatra.
Universidad Autnoma de Madrid. Jefe de la Seccin de

Bartolom Bonet Serra


Profesor Asociado de Fisiologa y Fisiopatologa.
Universidad de San Pablo-CEU. Madrid. Jefe del Servicio
de Pediatra. Hospital Fundacin Alcorcen (Madrid).

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VIII

AUTORES

Irene Bretn Lesmes


Mdico Adjunto. Seccin de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Alfonso Calaas Continente
Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Reina Sofa. Crdoba.
M.a Montaa Cmara Hurtado
Profesora Titular de Nutricin y Bromatologa. Facultad
de Farmacia. Universidad Complutense. Madrid.
Miguel Camblor lvarez
Mdico Adjunto. Seccin de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.
M.a Teresa del Campo Balsa
Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital La Paz. Madrid.
M. Jos Canals Bada
Mdico Adjunto. Seccin de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid.
M." Dolores Carbonell Ramn
Jefe de Seccin. Servicio de Nutricin y Diettica.
Hospital La Fe. Valencia.
Rafael Carmena Rodrguez
Catedrtico de Medicina. Universidad de Valencia. Jefe
del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Clnico Universitario de Valencia.
Merc Centrich Sureda
Profesora Titular de Qumica-Fsica. Facultad de
Qumica. Universidad de Barcelona. Ex-Directora del
Laboratorio Municipal. rea de Salud Pblica. Ayuntamiento de Barcelona.
Julin Clemente Polln
Mdico Adjunto. Departamento de Pediatra. Hospital
Materno-Infantil 12 de Octubre. Madrid.
Rosa Codoceo Alquinta
Jefe de Seccin. Laboratorio de Gastroenterologa
Infantil. Hospital La Paz. Madrid.
Pilar Conchello Moreno
Profesora Titular del Departamento de Produccin
Animal y Ciencia de los Alimentos. Facultad de
Veterinaria. Universidad de Zaragoza.
Ana Isabel de Cos Blanco
Mdico Adjunto. Servicio de Nutricin. Hospital La Paz.
Madrid.

Juan Cruz Cruz


Profesor Ordinario de Filosofa-Antropologa de la
Conducta Alimentaria. Universidad de Navarra.
Pamplona.
Cristina de la Cuerda Compes
Mdico Adjunto. Seccin de Nutricin Clnica y
Diettica. Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid.
Carmen Dez Marqus
Catedrtica de Nutricin y Bromatologa. Facultad de
Farmacia. Universidad Complutense. Madrid.
Eugeni Domnech Morral
Becario Investigador. Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.
Alfredo ntrala Bueno
Profesor Asociado de Nutricin Clnica. Facultad de
Ciencias. UNED. Madrid. Mdico Adjunto de la Unidad
de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Ramn y
Cajal. Madrid.
Andreu Farran Codina
Profesor Asociado. Departamento de Ciencias
Fisiolgicas Humanas y de la Nutricin. Universidad de
Barcelona.
Rosaura Farr Rovira
Catedrtica de Nutricin y Bromatologa. Facultad de
Farmacia. Universidad de Valencia.
Fernando Fernndez Baares
Mdico Adjunto. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital
Universitario. Mutua de Terrassa (Barcelona).
Jos Antonio Fernndez Lpez
Profesor Titular de Bioqumica y Biologa Molecular.
Universidad de Barcelona.
Guzmn Franch Arcas
Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga. Hospital de
Figueres (Gerona).
Isabel Frasquet Pons
Profesora Titular de Nutricin y Bromatologa. Facultad
de Farmacia. Universidad de Valencia.
Elena Garca Arumi
Adjunta de Investigacin. Centro de Investigacin en
Bioqumica y Biologa Molecular. Hospital Val
d'Hebron. Barcelona.

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AUTORES

Jos Garca de la Asuncin


Profesor Asociado. Departamento de Fisiologa. Facultad
de Medicina. Universidad de Valencia.
Pilar Garca-Lorda
Profesora Ayudante de la Unidad de Nutricin Humana.
Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili. Reus
(Tarragona).
Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos
Profesor Asociado. Departamento de Ciruga.
Universidad Autnoma de Madrid. Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital La Paz. Madrid.
M. Dolores Garca Novo
Profesora Asociada del Departamento de Pediatra.
Universidad Autnoma de Madrid. Jefe de la Seccin de
Gastroenterologa y Nutricin. Hospital del Nio Jess.
Madrid.
Pilar Garca Peris
Jefe del Servicio de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital
General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
M.a Soledad Garca Unciti
Diplomada en Diettica. Unidad de Nutricin Clnica y
Diettica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Mara Garriga Garca
Diplomada en Diettica. Unidad de Nutricin Clnica y
Diettica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Miguel ngel Gassull Dur
Jefe del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona).
ngel Gil Hernndez
Catedrtico de Bioqumica. Departamento de Bioqumica
y Biologa Molecular. Instituto de Nutricin y Tecnologa
de los Alimentos. Universidad de Granada.
Carmen Gmez Candela
Jefe de Seccin. Servicio de Nutricin. Hospital La Paz.
Madrid.
Beln Gonzlez Fernndez
Mdico Adjunto. Servicio de Nutricin. Hospital La Paz.
Madrid.
ngel Gonzlez de Pablo
Profesor Titular de Historia de las Ciencias. Unidad de
Historia de la Medicina. Departamento de Salud Pblica
e Historia de la Ciencia. Facultad de Medicina. Universidad
Complutense. Madrid.

IX

Emilio Gonzlez Parra


Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad
Complutense. Madrid.
Teresa Hernndez Jover
Doctora en Farmacia. Departamento de Nutricin y
Bromatologa. Facultad de Farmacia. Barcelona.
Manuel Hernndez Rodrguez
Catedrtico de Pediatra. Universidad Autnoma de
Madrid. Jefe del Servicio de Pediatra. Hospital del Nio
Jess. Madrid.
Emilio Herrera Castilln
Catedrtico de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de San Pablo-CEU. Madrid.
Antonio Herrera Marteache
Catedrtico de Nutricin y Bromatologa. Departamento
de Produccin Animal y Ciencia de los Alimentos.
Facultad de Veterinaria. Universidad de Zaragoza.
Jos Luis Herrera-Pombo
Profesor Titular de Medicina. Universidad Autnoma de
Madrid. Jefe del Servicio de Endocrinologa. Fundacin
Jimnez Daz. Madrid.
Lorenzo de la Hoz Perales
Profesor Titular de Tecnologa de los Alimentos. Departamento de Nutricin y Bromatologa III. Facultad de
Veterinaria. Universidad Complutense. Madrid.
Carlos Iglesias Rosado
Mdico. Servicio de Nutricin. Hospital La Paz. Madrid.
Mara Izquierdo Pulido
Profesora Titular. Departamento de Nutricin y Bromatologa. Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona.
Manuela Jurez Iglesias
Profesora de Investigacin. Departamento de Productos
Lcteos. Instituto del Fro. C.S.I.C. Madrid.
Manuel Alfred Koning Garlito
Licenciado en Diettica. Seccin de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid).
Joan Lpez-Helln
Adjunto de Investigacin. Centro de Investigacin en Bioqumica y Biologa Molecular. Hospital Val d'Hebron.
Barcelona.
Jorge Lpez Martnez
Mdico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid).

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X

AUTORES

Consuelo Lpez-Nomdedeu
Jefe de Seccin de Educacin Nutricional. Escuela
Nacional de Sanidad. Instituto Carlos III. Madrid.

M.a Teresa Muoz Calvo


Mdico Adjunto. Seccin de Crecimiento, Endocrinologa
y Metabolismo. Hospital del Nio Jess. Madrid.

Manuel Luque Otero


Profesor Titular. Departamento de Medicina Interna.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense.
Madrid. Jefe de Servicio. Unidad de Hipertensin.
Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

Rosa Ana Muoz Codoceo


Mdico Residente. Hospital del Nio Jess. Madrid.

Abel Marin Font


Catedrtico del Departamento de Nutricin y Bromatologa. Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona.
Antonio Martn Prez
Catedrtico de Qumica. Departamento de Qumica y
Edafologa. Facultad de Ciencias. Universidad de Navarra.
Pamplona.
M.a Eugenia Martnez Gmez
Mdico Adjunto. Servicio de Bioqumica Clnica.
Hospital La Paz. Madrid.
Purificacin Martnez de Icaya
Mdico Adjunto. Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital de Legans. Madrid.
Mercedes Martnez Pardo
Mdico Adjunto. Unidad de Enfermedades Metablicas.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

igo Navarro Blasco


Profesor Asociado de Qumica. Departamento de Qumica y Edafologa. Facultad de Ciencias. Universidad de
Navarra. Pamplona.
Pilar Njera Morrondo
Mdico de Sanidad Nacional. Escuela Nacional de
Sanidad. Instituto Carlos III. Madrid.
Dolores del Olmo Garca
Mdico Adjunto. Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Severo Ochoa. Legans.
Juan A. Ordez Pereda
Catedrtico de Tecnologa de los Alimentos.
Departamento de Nutricin y Bromatologa III. Facultad
de Veterinaria. Universidad Complutense. Madrid.
Arturo Ortiz Gonzlez
Profesor Titular. Departamento de Medicina. Facultad de
Medicina. Universidad Complutense. Madrid. Jefe del
Servicio de Nefrologa. Hospital del Aire. Madrid.

Pedro Mata Lpez


Jefe Asociado de Medicina Interna. Unidad de Lpidos.
Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Jos Mataix Verd
Catedrtico de Fisiologa Animal. Director del Instituto
de Nutricin y Tecnologa de Alimentos. Universidad de
Granada.
Juan Carlos Montejo Gonzlez
Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Emilio Morejn Bootello
Mdico Adjunto. Unidad de Nutricin Clnica y
Diettica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Vicente Moreno de Vega Lomo
Mdico Residente. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital
Universitario Germans Tras i Pujol. Badalona (Barcelona).
Jos Manuel Moreno Villares
Mdico Adjunto. Departamento de Pediatra. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Fernando Ortiz Masllorns


Consultor Jefe de Inmunologa. Departamento de Inmunologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Joaqun Ortuo Mirete
Catedrtico de Medicina. Universidad de Alcal de
Henares. Jefe Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y
Cajal. Madrid.
Paula Otero Gmez
Profesora en Formacin. Universidad San Pablo-CEU.
Madrid. Servicio de Pediatra. Hospital Fundacin
Alcorcn (Madrid).
Federico V. Pallard Calatayud
Profesor Titular. Departamento de Fisiologa. Facultad
de Medicina. Universidad de Valencia.
Consuelo Pedrn Giner
Mdico Adjunto. Unidad de Nutricin. Seccin de Gastroenterologa. Servicio de Pediatra. Hospital del Nio
Jess. Madrid.

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AUTORES

XI

Merc Planas Vil


Profesora Colaboradora. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Barcelona. Coordinadora Mdica de
la Unidad de Nutricin. Hospital General Val d'Hebron.
Barcelona.

Ana Sastre Gallego


Profesora Asociada. Universidad de Alcal de Henares.
Jefe de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

Gerardo Prieto Bozano


Profesor Asociado del Departamento de Pediatra.
Universidad Autnoma de Madrid. Jefe de Seccin de
Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital Infantil
La Paz. Madrid.

Simn Schwartz Riera


Profesor Titular de Bioqumica y Biologa Molecular.
Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de
Barcelona. Director del Centro de Investigacin en
Bioqumica y Biologa Molecular. Hospital Val
d'Hebron. Barcelona.

Juan Carlos Prieto Villapn


Catedrtico de Bioqumica y Biologa Molecular.
Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

Alberto Simal Antn


Mdico Adjunto. Servicio de Nutricin. Clnica Puerta de
Hierro. Madrid.

M.a del Carmen Ramrez Tortosa


Profesora del Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
Alimentos. Universidad de Granada.

Antonio Sitges Serra


Profesor Titular. Departamento de Ciruga. Universidad
Autnoma de Barcelona. Jefe del Departamento de Ciruga. Hospital Universitario Ntra. Sra. del Mar. Barcelona.

Aurelio Rapado Errasti


Profesor Titular de Patologa Mdica. Universidad
Autnoma de Madrid. Jefe del Servicio de Medicina
Interna. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Xavier Remesar Betlloch
Profesor Titular de Bioqumica y Biologa Molecular.
Universidad de Barcelona.
Pilar Riob Servan
Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa. Fundacin
Jimnez Daz. Universidad Autnoma. Madrid.
Julin C. Rivas Gonzalo
Catedrtico de Nutricin y Bromatologa. Facultad de
Farmacia. Universidad de Salamanca.
Miguel Ramn Rodeles del Pozo
Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad
Complutense. Madrid.
M.a Pilar Sabn Urqua
Mdico Adjunto. Servicio de Farmacia. Hospital General
Val d'Hebron. Barcelona.

Francisco J. Soler de la Mano


Mdico Adjunto. Seccin de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital General Universitario Gregorio Maran
Madrid.
Paloma Soria Valle
Profesora Asociada de Nutricin Clnica. Facultad de
Ciencias. UNED. Madrid. Mdico Adjunto. Servicio
de Nutricin y Diettica. Hospital Ramn y Cajal.
Madrid.
Antonio Surez Garca
Profesor Asociado. Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
Alimentos. Universidad de Granada.
M.a Esperanza Torija Isasa
Catedrtica de Nutricin y Bromatologa. Departamento
de Nutricin y Bromatologa II. Facultad de Farmacia.
Universidad Complutense. Madrid.
Gregorio Vrela Moreiras
Profesor Agregado. Seccin de Nutricin y Bromatologa.
Departamento de Ciencias Biomdicas. Facultad de
Ciencias Experimentales y Tcnicas. Universidad de San
Pablo-CEU. Madrid.

Jordi Salas Salvado


Profesor Titular de Nutricin Humana. Facultad de
Medicina. Universidad Rovira i Virgili. Reus (Tarragona).
Jefe Clnico de Nutricin. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona).

Clotilde Vzquez Martnez


Jefe de la Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid).

Juan Sastre Belloch


Profesor Titular. Departamento de Fisiologa. Facultad
de Medicina. Universidad de Valencia.

M.a Teresa Veciana Nogus


Profesora Titular. Departamento de Nutricin y Bromatologa. Facultad de Farmacia. Barcelona.

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XII

AUTORES

Marta Viana Arribas


Profesora Adjunta de Fisiologa. Universidad de San
Pablo-CEU. Madrid. Servicio de Pediatra. Hospital
Fundacin Alcorcn (Madrid).
M.a del Carmen Vidal Carou
Profesora Titular. Departamento de Nutricin y Bromatologa. Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona.

Ignacio Villa Elzaga


Profesor Titular de Pediatra. Jefe de la Unidad de Docencia e Investigacin Peditrica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Jos Vias Ribes
Catedrtico de Fisiologa. Departamento de Fisiologa.
Facultad de Medicina. Universidad de Valencia.

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Presentacin

Cuando, en 1991, inicibamos la aventura acadmica del Master en Nutricin


Clnica en el mbito de la Universidad Autnoma de Madrid, nos propusimos que
este proyecto, a largo plazo, cristalizara en la edicin de un Tratado capaz de acoger los conocimientos que confluyen en esta apasionante rea del saber biomdico
y que responde al ttulo de Nutricin.
A lo largo de siete ediciones sucesivas, ms de cincuenta profesores de muy
diversas universidades espaolas, as como un elevado nmero de responsables de
servicios hospitalarios y otras instituciones sanitarias, han estructurado sus clases,
han incorporado los avances casi vertiginosos de las ltimas dcadas y actualizado
la bibliografa al servicio de este objetivo docente.
Este esfuerzo, vertido a la imprenta y convertido en letra impresa, es lo que hoy
ofrecemos a los estudiosos de ciencias biomdicas: mdicos, farmacuticos, veterinarios, bilogos, bioqumicos, dietistas, enfermeras y expertos en salud pblica.
En l han participado cientficos bsicos, sin cuyas aportaciones cualquier
digresin clnica no pasa de ser puro empirismo y utopa. Los condicionantes genticos, los caminos de la biologa molecular, la bioqumica y la fisiologa, son la
explicacin ltima y la justificacin de toda hiptesis etiopatognica y de cualquier
procedimiento teraputico cientficamente aceptable.
Junto a ellos, los expertos en anlisis y tecnologa de alimentos brindan su
saber sobre la composicin, cualidades y efectos de los alimentos, as como las
transformaciones industriales que, en los albores del nuevo milenio, nos abocan a
una alimentacin, preparada a travs de tcnicas cada da ms complejas, cuyo
paradigma pueden ser los alimentos transgnicos.
Dentro del marco de la nutricin clnica, los captulos de nutricin en los distintos perodos del crecimiento y desarrollo infantil y su repercusin en la edad
adulta son el prembulo de la exposicin de los cambios metablicos que tendrn
lugar en las distintas etapas del devenir humano: embarazo, lactancia, madurez y
senectud.
La patologa del adulto ocupa un extenso nmero de captulos, ya que cada vez
son ms y mejor documentadas las enfermedades que pueden tratarse exclusivamente con medidas nutricionales; otras, en las que determinados aportes o restricciones forman parte de la terapia y, por ltimo, un gran nmero en las que, como
simple sustrato, la nutricin es una ayuda importante para la recuperacin y defensa
del paciente frente a la enfermedad. Desde la terapia nutricional del enfermo grave
en la unidad de cuidados intensivos a las recomendaciones dietticas en el trata-

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XIV

CONTENIDO

miento de la obesidad; de la prevencin cardiovascular al tratamiento nutricional


del paciente neoplsico; de la caquexia neuropsiquitrica a la emaciacin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
La aportacin de los epidemilogos sobre las relaciones entre nutricin y salud,
constituyen lneas bsicas sobre las que han de apoyarse las polticas nutricionales
y la medicina preventiva del futuro.
No podan faltar en una obra de estas caractersticas los captulos dedicados
especialmente a la nutricin artificial con todos los avances de los ltimos veinte
aos. Los nuevos sustratos y vas, tanto de la alimentacin enteral como parenteral, las indicaciones y adecuada utilizacin de las innovaciones desarrolladas por la
industria farmacutica; todo ello se da cita en un nuevo reto al que nos conducen
las condiciones ptimas de seguridad de las nuevas tcnicas y el adecuado conocimiento de los expertos en nutricin: la nutricin artificial ambulatoria y domiciliaria, capaz de dar ms vida, ms autonoma y mejor calidad a los pacientes que
no pueden llevar a cabo una alimentacin oral.
La ciencia de la nutricin, tanto desde el punto de vista preventivo como teraputico, ha sufrido un desarrollo acelerado. De carcter claramente multidisciplinar, reclama ya un rea de conocimientos y una autonoma funcional, tanto en el
mbito intra como extrahospitalario. Las Unidades de Nutricin Clnica deben ser
estructuradas con facultativos de muy diversas especialidades, enfermeras y dietistas adecuadamente formados para cumplir su compleja funcin.
Este libro va dedicado, en primer lugar, a nuestros maestros: aquellos que tuvieron la feliz intuicin de desbrozar este campo y transmitir generosamente sus conocimientos; a todos nuestros alumnos, porque han sentido la llamada de este quehacer apasionante; a las enfermeras que tan eficazmente nos ayudaron a montar las
primeras Unidades de Nutricin; a los dietistas, que han contribuido con su excelente preparacin y buen hacer a la mejora progresiva de los Servicios de Diettica.
A la industria farmacutica que, con su generosa ayuda, ha facilitado la realizacin
de proyectos docentes y de investigacin. A todos cuantos, desde las instituciones,
han sabido comprender nuestro entusiasmo y nos han abierto nuevas posibilidades
de desarrollo cientfico y profesional.
Y, por ltimo, gracias a la Editorial Daz de Santos que nos ha honrado con su
confianza y ha aceptado el compromiso de lanzar el primer Tratado de Nutricin
en lengua castellana.
Madrid, febrero de 1999
MANUEL HERNNDEZ RODRGUEZ
ANA SASTRE GALLEGO

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Contenido

Presentacin ..........................................................................................................................................

XIII

I ALIMENTACIN Y NUTRICIN: DELIMITACIN CONCEPTUAL


Y PERSPECTIVA HISTRICA
1.
2.
3.
4.

Alimento, cultura material y ciencia. . Gonzlez de Pablo.............................................................


Antropologa de los hbitos alimentarios. J. Cruz Cruz ..................................................................
Aparicin y desarrollo de la nutricin cientfica. . Gonzlez de Pablo ........................................
Importancia de la dieta en relacin con la salud. G. Vrela Moreiras ............................................

3
13
33
39

II BIOQUMICA: ESTRUCTURA, METABOLISMO Y FUNCIN DE LOS NUTRIENTES


5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Estructura y metabolismo de carbohidratos. E. Arilla Ferreiro ......................................................


Protenas. J. C. Prieto Villapn .......................................................................................................
Lpidos. A. Surez Garca, M. C. Ramrez-Tortosa, . Gil Hernndez ...........................................
Fibra diettica. E Fernndez Baares, M. A. Gassull Dur.............................................................
Agua y electrlitos. A. Ortiz Gonzlez, E. Gonzlez Parra, M. R. Rodeles del Pozo.......................
Vitaminas hidrosolubles. E. Arilla Ferreiro ...................................................................................
Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K. R. Codoceo Alquinta, R. A. Muoz Codoceo...............
Vitamina D. M. E. Martnez Gmez, M. T. del Campo Balsa..........................................................
Calcio, fsforo y magnesio. R. Farr Rovira, I. Frasquet Pons ......................................................
Elementos traza. I. Villa Elzaga, . Navarro Blasco, A. Martn Prez .............................................
Nutrientes condicionalmente esenciales. . Gil Hernndez, A. Surez Garca, M. C. Ramrez-Tortosa .
III

53
101
115
125
139
153
177
203
217
229
249

FISIOLOGA DE LA NUTRICIN

16. Regulacin de la ingesta de alimentos. J. A. Fernndez Lpez, X. Remesar Betlloch, M. Alemany


Lamana.......................................................................................................................................
17. Dinmica del aparato digestivo. Digestin mecnica. M. D. Garca Novo ...................................
18. Digestin qumica. Fisiologa de la absorcin. G. Prieto Bozano ..............................................
19. Inmunonutricin. Bases de las interacciones nutricin-inmunidad. F. Ortiz Masllorns ..............
20. Estrs oxidativo y nutrientes antioxidantes. B. Bonet Serra, M. Viana Arribas, P Otero Gmez . . .

265
277
289
303
317

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XVI

CONTENIDO

IV BROMATOLOGIA
21. Las sustancias nutritivas: grupos y funciones. Clasificacin de los alimentos. M. Izquierdo Pulido,
M. T. Veciana-Nogus, M. C. Vidal Carou ................................................................................
22. Tablas y bases de datos de composicin de los alimentos. A. Farran Codina, J. Boatella Riera . . .
23. Carnes, pescados y huevos. J. A. Ordez Pereda, L. de la Hoz Perales ........................................
24. Leche y derivados lcteos. M. Jurez Iglesias ...............................................................................
25. Alimentos ricos en lpidos. J. Mataix Verd .....................................................................................
26. Cereales y derivados. C. Benedito Mengod.......................................................................................
27. Hortalizas, verduras y frutas. M. E. Torija Isasa, M. Montaa Cmara Hurtado .........................
28. Legumbres. M. E. Torija Isasa, C. Diez Marqus ...........................................................................
29. Alcohol. Bebidas alcohlicas. J. Rivas Gonzalo ..............................................................................
30. Estabilidad y mtodos de conservacin de los alimentos. M. C. Vidal Carou, M. Izquierdo Pulido,
M. T. Veciana-Nogus.................................................................................................................
31. Aditivos alimentarios. A. Marin Font, M. C. Vidal Carou, T. Hernndez Jover ...........................
32. Adulteraciones alimentarias. Contaminacin de alimentos. M. Centrich Sureda...............................
33. Fisicoqumica culinaria. A. Sastre Gallego ......................................................................................
34. La cadena alimentaria como riesgo para la salud pblica. Contaminacin y alteracin alimentaria.
A. Herrera Marteache, P Conchello Moreno ..............................................................................
35. Nutricin y tratamientos farmacolgicos. Interacciones entre alimentos y medicamentos. M. C. Vidal
Carou, A. Marin Font, T. Hernndez Jover................................................................................
36. Efectos adversos de los alimentos: alergia e intolerancia. J. Clemente Polln .................................

327
345
363
377
389
401
413
425
431
451
465
475
491
503
543
557

V NUTRICIN CLNICA
Parte general
37.
38.
39.
40.
41.
42.

Requerimientos nutricionales e ingestas recomendadas de nutrientes. J. Mataix Verd ....................


Balance energtico. Clculo de las necesidades energticas. A. Simal Antn ................................
Valoracin del estado de nutricin. M. Hernndez Rodrguez .........................................................
Evaluacin de la composicin corporal: fundamentos, aplicacin en nutricin humana y dificultades.
J. Salas-Salvado, P. Garca horda .................................................................................................
Planificacin de dietas hospitalarias. M. D. Carbonell Ramn...........................................................
Organizacin de las unidades de nutricin en el hospital. M. D. Carbonell Ramn ..............................

575
589
601
627
643
661

Nutricin en situaciones especiales


43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

Metabolismo en el embarazo. E. Herrera Castilln........................................................................


La nutricin en el embarazo. P. Soria Valle ...................................................................................
Nutricin y ejercicio fsico. J. Via Ribes, F. V. Pallard Calatayud ..............................................
Nutricin y envejecimiento. J. Via Ribes, J. Sastre Belloch, M. Asensi Miralles, J. Garca de la
Asuncin ...................................................................................................................................
Obesidad. A. Sastre Gallego, A. ntrala Bueno, E. Morejn Bootello ............................................
Trastornos de la conducta alimentaria. C. Gmez Candela, A. I. de Cos Blanco, B. Gonzlez
Fernndez ...................................................................................................................................
Malnutricin en los pases desarrollados. Carencias subclnicas de vitaminas. A. ntrala Bueno .
Dieta, masa sea y osteoporosis. A. Rapado Errazti ........................................................................

681
699
715
721
727
759
771
785

Nutricin en el nio y adolescente


51.
52.
53.
54.
55.

Particularidades de la nutricin en la infancia: crecimiento y nutricin. M. Hernndez Rodrguez . .


Alimentacin en la primera infancia. M. Hernndez Rodrguez ...................................................
Alimentacin del nio durante la edad escolar. M. Hernndez Rodrguez ......................................
Alimentacin y problemas nutricionales en la adolescencia. M. Hernndez Rodrguez ................
Concepto de terapia nutricional. Productos dietticos utilizados en nios enfermos o con necesidades
especiales. J. M. Moreno Villares ...............................................................................................

799
809
831
837
855

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56.
57.
58.
59.

CONTENIDO

XVII

Errores innatos del metabolismo. Bases para el tratamiento diettico. M. Martnez-Pardo ..............
Nutricin y diarrea en el nio: Tratamiento nutricional. M. Alonso Franch .....................................
Malnutricin energtico-proteica. M. D. Garca Novo, M. Hernndez Rodrguez ..........................
Alimentacin infantil y patologa del adulto. M. Hernndez Rodrguez ........................................

867
889
913
923

Nutricin y alteraciones metablicas


60. Diabetes mellitus tipo 1. J. Argente Oliver, M. T. Muoz Calvo ....................................................
61. Diabetes mellitus tipo 2. J. L. Herrera Pombo, P. Riob Servan ......................................................

935
957

Nutricin y patologa digestiva


62. Soporte nutricional en patologa del tracto digestivo superior: cncer de cabeza y cuello. P. Garca
Peris, C. de la Cuerda Compes, C. Camblor lvarez, M. Bretn Lesmes .....................................
63. Nutricin y patologa pancretica. Etiologa y formas clnicas de insuficiencia pancretica. Tratamiento nutricional. F. J. Soler de la Mano, M. J. Canals Bada ..................................................
64. Planteamientos nutricionales en pacientes con hepatopata crnica. A. Sastre Gallego ....................
65. Sndromes de malabsorcin. Etiologa y clnica general. Formas clnicas ms importantes.
V. Moreno de Vega Lomo, M, A. Gassull Dur ...........................................................................
66. Fisiopatologa del colon. Principales alteraciones y funciones orgnicas. E. Domnech Morral,
M. A. Gassull Dur ....................................................................................................................

977
985
993
1011
1027

Nutricin y patologa cardiovascular


67. Dieta, lpidos y aterosclerosis. R. Carmena Rodrguez ................................................................
68. Hiperlipoproteinemias: clasificacin. Tratamiento nutricional y farmacolgico. A. ntrala Bueno,
P. Mata Lpez ............................................................................................................................

1035
1045

Nutricin y patologa renal


69. Nutricin en las enfermedades renales. J. Ortuo Mrete ................................................................
70. Soporte nutricional en la insuficiencia renal crnica (IRC). A. Sastre Gallego, P. Soria Valle,
M. Garriga Garca......................................................................................................................
71. Dieta e hipertensin arterial. M. Luque Otero ..............................................................................

1065
1081
1105

Nutricin y patologa neurolgica


72. Triglicridos de cadena media: terapia nutricional mediante dietas cetognicas. M. S. Garca Unciti,
A. Sastre Gallego ........................................................................................................................

1125

Nutricin y pacientes crticamente enfermos


73.
74.
75.
76.

Carcingenos y anticarcingenos de la dieta. R. Farr Rovira.........................................................


Aspectos nutricionales del paciente oncolgico. A. Sastre Gallego ................................................
Nutricin y estrs. S. Schwartz Riera, E. Garca-Arumi, J. Lpez-Helln, J. Salas Salvador ............
Pacientes crticamente enfermos: distrs respiratorio y traumatismo craneoenceflico. A. Garca
de Lorenzo y Mateos, J. Lpez Martnez, J. C. Montejo Gonzlez ..............................................
77. Nutricin y SIDA. J. lvarez Hernndez ......................................................................................

1147
1159
1173
1193
1207

Tcnicas especiales de alimentacin


78. Nutricin parenteral. Principios e indicaciones. M. Planas Vil, P. Sabn Urquia............................
79. Nutricin parenteral. Control y complicaciones. G. Franch Arcas, A. Sitges Serra ........................
80. Nutricin enteral. Vas de acceso, seguimiento y complicaciones. M. A. Koning Garlito, A. Calaas
Continente, C. Vzquez Martnez ...............................................................................................
81. Indicaciones de la nutricin enteral. Tipos de frmulas. P. Martnez de Icaya, D. del Olmo Garca,
C. Vzquez Martnez...................................................................................................................

1225
1235
1249
1269

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XVIII

82.
83.

CONTENIDO

Nutricin artificial domiciliaria. A. I. de Cos Blanco, C. Gmez Candela, C. Iglesias Rosado . . . .


Particularidades de la alimentacin artificial en pediatra. C. Pedrn Giner ............................................

1291
1305

VI NUTRICIN Y SALUD PBLICA


84.
85.
86.
87.
88.

Epidemiologa nutricional. Estudios poblacionales de alimentacin y nutricin. J. Aranceta Bartrina


Evolucin del consumo alimentario en Espaa y en Europa. J. Aranceta Bartrina .........................
Influencia de la estructura social y familiar en el desarrollo de los hbitos alimentarios. C. LpezNomdedeu ...................................................................................................................................
La poltica nutricional como instrumento de promocin de la salud. C. Lpez-Nomdedeu, R Njera
Morrondo .................................................................................................................................
La metodologa de la educacin nutricional. P. Njera Morrondo ...................................................

1325
1341
1355
1367
1381

APNDICES
I: Curvas y tablas de crecimiento .......................................................................................................
II: Estndares de medidas antropomtricas en adultos ......................................................................
III: Anlisis del estado nutricional ......................................................................................................
IV: Equivalencias: pesos y medidas .......................................................................................................
V: Unidades. Frmulas de conversin y principales electrlitos ..........................................................
VI: Soluciones parenterales ...................................................................................................................
VII: Tablas de composicin de alimentos: ............................................................................................

1395
1431
1436
1441
1442
1444
1445

ndice ......................................................................................................................................................

1465

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I
ALIMENTACIN Y NUTRICIN:
DELIMITACIN CONCEPTUAL
Y PERSPECTIVA HISTRICA

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CAPITULO

Alimento, cultura material


y ciencia
. Gonzlez de Pablo

La relacin del hombre con el alimento en el mundo


occidental ha atravesado una serie de etapas histricoculturales delimitadas por un conjunto de rasgos distintivos. En la ltima etapa, uno de esos rasgos determinantes del trato con los alimentos fue la aparicin de
la nutricin cientfica.

LA EVOLUCIN
HISTRICO-CULTURAL
DE LA AUMENTACIN
La periodizacin de la historia de la dieta humana
debe considerar, en orden a su cabal establecimiento,
una serie de circunstancias (1) :
1. Que la evolucin de la dieta humana ha seguido
los mismos patrones que la del comportamiento
sexual: la inicial conducta alimenticia (y sexual)
segn los dictados de los apetitos naturales fue modificndose en funcin de factores socioculturales. A
este respecto, los estudios en el campo sociolgico
han mostrado que el refinamiento de las costumbres
en la mesa, con el consiguiente establecimiento de
una serie de represiones conductuales, no fue un elemento desdeable en la construccin de la civilizacin europea (2).
2. Que la humanidad en su conjunto, con la excepcin de una pequea minora dominante, nunca ha
tenido realmente libertad en la eleccin de su propia
dieta. Siempre se han interpuesto barreras naturales,
fisiolgicas, polticas y sociolgicas.
3. Que los patrones socioculturales de comportamiento se modifican bastante ms lentamente que las

circunstancias de carcter tcnico-econmico, con lo


cual las repercusiones de estas ltimas no incidieron
inmediatamente en los hbitos alimenticios. La historia
de la alimentacin debe ser vista, por tanto, mediante el
establecimiento de grandes periodos a fin de abarcar,
en la medida de lo posible, las causas y los efectos.
Teniendo presente estas precisiones y tomando
como referencia el marco geogrfico europeo occidental, pueden distinguirse las siguientes etapas en la
historia de la alimentacin:

Cazadores y recolectores nmadas


prehistricos
Los homnidos sobrevivieron casi exclusivamente a
base de alimentacin vegetariana, la cual estaba formada en su mayora por diversos tipos de bayas, races, semillas y hojas. Con el definitivo enderezamiento del tronco, que extenda el campo de visin y dejaba
libres las manos, se produjo un incremento de protenas animales en la dieta, obtenidas a partir de insectos,
huevos y pequeos animales (1). Ms adelante, el uso de
armas rudimentarias (arpones, lanzas con pas, redes,
arcos, flechas, catapultas), el establecimiento de procedimientos de caza coordinados (batidas desde una
base fija, preparacin de trampas, conduccin de
manadas a precipicios) y la institucin de las primeras
divisiones del trabajo (varones/mujeres, jvenes/viejos) les capacit para la caza de animales ms grandes,
con el consiguiente nuevo aumento de protenas animales en su alimentacin(3).
Pero, con todo, el punto de inflexin ms significativo fue aqu la invencin del fuego (en el

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4

Tratado de nutricin

300000-400000 a.C). El fuego posibilit una mejora


sustancial en la calidad y conservacin de los alimentos y, adems, fue el impulso decisivo para sucesos fundamentales en la evolucin de la especie
humana, tales como el desarrollo de la cocina y el
establecimiento de clanes tribales o familiares (1, 4).

La revolucin neoltica:
la aparicin del sedentarismo
La caza, incluso en las pocas de mayor apogeo, fue
siempre un recurso de subsistencia precario. Los cazadores se vean obligados a batir una enorme extensin
de terreno para conseguir muchas veces tan slo lo
estrictamente necesario para ir sobreviviendo. Esta
situacin se torn insostenible cuando el crecimiento
de los distintos grupos de cazadores-recolectores produjo durante el pleistoceno mermas severas en las
reservas de caza, forzando durante el neoltico a nuevas formas de supervivencia basadas en el sedentarismo (3, 5). Esta respuesta a la carencia de los alimentos
tom carta de naturaleza casi simultneamente en distintos lugares del planeta y en su conjunto constituy
lo que se conoce por el nombre de revolucin neoltica. Mediante ella, el hombre pas del modo de vida
nmada y la obtencin de recursos mediante la caza y
la recoleccin ocasional a formas de vida cada vez ms
sedentarias y la consecucin de sus medios de subsistencia a partir de la agricultura y la ganadera. La revolucin neoltica comenz en varias zonas (Oriente
Medio, Mesoamrica, Sudoeste asitico) alrededor del
10000 a.C. (6). Su expansin al continente europeo se
realizara mucho ms tarde, a partir del 5000 a.C.(7).
La extensin de la agricultura y de la ganadera trajo
consigo una serie de efectos positivos (1, 3, 8, 9): 1) El mitigamiento de la dependencia con respecto a un medio
ambiente impredecible y azaroso. El hombre pas de
intentar adaptarse a la naturaleza a procurar que la naturaleza se adaptase a l. 2) La acentuacin de la divisin
social del trabajo, ligada sobre todo al sexo y a la edad,
entre los que obtenan la comida y los que la preparaban. 3) La liberacin de la perpetua y asfixiante preocupacin por el alimento. La progresiva mejora en la
domesticacin de los animales, en los cereales empleados, en los modos de cultivo y en el control de los recursos hdricos conllev que no todos los miembros del
grupo tuvieran que emplearse constantemente en la
obtencin y preparacin de los recursos alimenticios.
De esta manera se establecieron las bases materiales
para que surgieran, junto a las incipientes divisiones en
clases sociales, las tcnicas, las artes, las ciencias, las
religiones, la poltica o la filosofa, esto es, las activida-

des ms propiamente humanas. 4) Posiblemente, adems, los primeros excedentes alimenticios originaron
los primitivos refinamientos y los correspondientes
tabes, que se constituiran en el fundamento de preferencias y aversiones culinarias de pocas ulteriores.
Pero no todo fueron avances en la revolucin neoltica; tambin hubo regresiones, como lo prueba la perdida de estatura y de longevidad que se oper en la
poblacin humana. La agricultura y la ganadera
aumentaron la cantidad global de reservas alimentarias
y sus posibilidades de almacenamiento, pero asimismo
se restringi la gama cualitativa de los alimentos y se
introdujo una creciente monotona en la dieta humana.
La alimentacin descans cada vez ms acusadamente
sobre un producto base rico en hidratos de carbono
(diversos tipos de cereales, algunos tubrculos), enriquecido con algn alimento de complemento (carne de
ganado habitualmente). Desde entonces, dos riesgos se
instauraron de forma permanente en las comunidades
humanas: las crisis de produccin del producto base,
desencadenantes de las oleadas de hambre y de la consiguiente malnutricin cuantitativa; y las crisis en la
produccin de los alimentos de complemento, generadoras de las malnutriciones cualitativas (dficit de aminocidos esenciales, vitamnicos o minerales de variada
ndole) (10). Por otro lado, se ha sugerido recientemente
que, al menos en cierta medida, el exceso de consumo
de carne que caracteriza a la poblacin industrial occidental moderna pueda tener su origen en ese ansia de
carne de las poblaciones sedentarias en relacin con su
pasado (5). Esta querencia tiene, claro es, numerosas
motivaciones culturales, pero puede que adems haya
algn componente fisiolgico. As, mientras una dieta
con una relacin protenas/hidratos muy alta origina
una disminucin de la serotonina cerebral y un aumento del deseo de hidratos, otra ms baja en protenas y
rica en hidratos (como la instaurada en el neoltico)
aumenta a su vez el nivel de serotonina y ocasiona el
anhelo de protenas (11).

Modelo grecorromano versus modelo


brbaro. Del 800 a.C. al 500 d.C.
Desde la Antigedad hasta finales del siglo IV de
nuestra era, en el mbito europeo pueden distinguirse
dos modelos diferenciados de produccin y consumo
de alimentos: el clsico-mediterrneo y el brbarocontinental (12).
El modelo clsico-mediterrneo se extendi por
toda el rea de influencia de la civilizacin grecorromana, la cual tena como centro de referencia fundamental la ciudad y el campo cultivado de su entorno

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CAPTULO 1.

(lo que los latinos denominaban el ager). El saltus, el


campo inculto y virgen formado principalmente por
los bosques y los pantanos, desempeaba un papel
muy marginal en su abastecimiento. La agricultura
(trigo y cebada) y la arboricultura (vid y olivo) constituan su basamento econmico. Debido a lo cual, el trigo, la vid y el olivo formaban la trada de recursos
bsicos, a los que se aadan complementariamente la
horticultura y la ganadera (ovina en primer orden y
caprina en segundo) (l3). La pesca, recurso sujeto a
muchas contingencias, tuvo tambin importancia,
sobre todo en regiones costeras(14,15). Sobre estos recursos se estableci un sistema de alimentacin, al que
posteriormente conoceramos con el nombre de mediterrneo, con una marcada tendencia vegetariana: el
pan, las gachas (elaborados a partir de una considerable
variedad de cereales)(16,17), el vino, el aceite y las verduras eran los alimentos bsicos, y a ellos se les agregaban -en pequeas y ocasionales cantidades- la fruta, la
carne y, sobre todo, el queso (de oveja y de cabra).
Junto a ste, el modelo brbaro-continental, el perteneciente a las diversas tribus iberas, celtas o germnicas
con una forma de vida seminmada, se caracterizaba
por una marcada predileccin por la utilizacin de los
espacios naturales sin cultivar(12,13,18). Su economa silvo-pastoril dio lugar a una dieta basada en la caza, la
pesca, la recoleccin de los frutos silvestres y la ganadera de bosque (porcina sobre todo, pero tambin equina y vacuna). La cerealicultura era espordica y marginal y tena como fin primario la obtencin de cerveza y
slo secundariamente la procura de productos farinceos. Adems, el cultivo ms importante era el hortcola, realizado alrededor de los poblados y campamentos.
El vino slo tuvo en principio significacin en las zonas
limtrofes a los asentamientos romanos, pero con el
imperio y la romanizacin el cultivo de la vid fue adquiriendo entre ellos una progresiva importancia (19), En
todo caso, las bebidas tradicionalmente ms extendidas
fueron la leche de burra y los diversos lquidos cidos
hechos a partir de sta, la sidra obtenida a partir de
diversos frutos silvestres y la cerveza. El aceite era prcticamente desconocido; para untar y cocinar se usaban
exclusivamente la mantequilla y el tocino. Su dieta alimenticia estaba compuesta, por tanto, por productos animales en primer trmino, a los que se sumaban, por este
orden de prelacin, las hortalizas y los cereales (en forma de papillas o gachas de avena o de panes de cebada).
En resumen, dos identidades alimenticias se distinguieron claramente en este periodo. Una, la mediterrnea, marcadamente vegetariana en torno a la planta de
civilizacin, siguiendo los trminos de Braudel(20),
caracterstica de Europa: el trigo (las otras dos plantas
de civilizacin son el arroz para Asia y el maz para
Amrica). Otra, la brbara, sealadamente carnvora,

Alimento, cultura material y ciencia

en torno a lo que podra llamarse un animal de civilizacin: el cerdo, entendido casi como la misma esencia del alimento y de la nutricin. Demter, Ceres y sus
espigas frente a Saehrimnir, el Gran Cerdo de la mitologa germana, la inagotable fuente de alimento del
paraso ultraterreno prometido a los hroes muertos en
batalla (13, 21).
Por ltimo, para rematar esta etapa, no puede dejar
de researse al menos otras tres circunstancias definitorias a ella pertenecientes. De un lado, la estrecha
relacin que se estableci entre alimento y ritual religioso; el uso litrgico de ciertos alimentos (pan, vino,
aceite y sal) y las pautas en relacin con el ayuno
(sobre todo de la carne) son un claro ejemplo de
ello(1, 22). De otro, la progresiva configuracin de la cocina en tanto arte culinario(23). Y, finalmente, la aparicin, a travs de la daita hipocrtica, de la diettica
mdica o conjunto de prescripciones relacionadas con
la alimentacin dirigidas al mantenimiento o mejora de
la salud o al restablecimiento de las enfermedades(24, 25).

La alimentacin en los siglos medios:


la integracin de los modelos previos
y su crisis
A partir del siglo VI el choque de culturas llev aparejado un sistemtico entrecruzamiento de los dos
modelos (12, 13). Del sur al norte se propagaron la cerealicultura, la vinicultura y la olivicultura, a travs sobre
todo de las iglesias y los monasterios, dada la necesidad de producir in situ todo lo imprescindible para la
subsistencia y la liturgia, pues resultaba extremadamente difcil traerlo desde las zonas tradicionalmente
productoras. A su vez, el modelo brbaro-continental
fue tambin penetrando en las regiones meridionales, a
cuyas zonas boscosas y pantanosas se empez a sacar
rendimiento estable como lugares de pastoreo, caza,
pesca y recoleccin.
De esta interpenetracin surgi el modelo econmico denominado agro-silvo-pastoril dominante en la
Europa medieval (26). Su sistema alimenticio derivado
articul, de forma muy diversificada, los productos
vegetales (cereales, legumbres y hortalizas) con los
animales (carne, pescado, huevos y queso). A resultas
de esta conjuncin, en el sur europeo se comi ms
carne que en el pasado, mientras que en el norte el pan
se constitua en un alimento cada vez ms habitual.
Aun as, no debe olvidarse que el modo de agricultura
dominante era el de subsistencia, con lo que se primaba la cantidad sobre la calidad(13). Por ello, el trigo fue
relegado por otros cereales inferiores pero ms resistentes y rentables (centeno, avena, cebada, farro,

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6

Tratado de nutricin

espelta, mijo, panizo, sorgo) con la consiguiente diferenciacin social del consumo de cereales: los ricos se
alimentaban con pan blanco y los pobres con diversos
panes negros o bien mediante gachas, sopas o potajes
confeccionados con esos cereales inferiores. La diferenciacin social se manifest igualmente en el consumo de carne: para los ricos carne fresca; para los
pobres carne en conserva ahumada o salada (cerdo y
cordero sobre todo, a la que eventualmente se una la
proveniente de la caza del jabal o del ciervo).
El modelo agro-silvo-pastoril debi de empezar a
entrar en crisis a lo largo del siglo VIII coincidiendo
con la inversin de la curva demogrfica que, tras
varios siglos de estancamiento cuando no retroceso
poblacional, se oper en Europa durante los siglos VIII
y IX. Con el incremento demogrfico llegaron las crisis
alimenticias, a un promedio de una cada 12 aos (13).
Las grandes hambrunas empezaron a hacer mella en
Europa en la segunda mitad del VIII(6 aos de caresta)
y en el IX (12 aos de hambre generalizada); posteriormente la situacin mejor de forma notable (slo se
recogen 3 aos de hambre en la primera mitad del IX),
pero se recrudeci de nuevo en el siglo XI (8 aos de
hambres colectivas). Las descripciones que conservamos sobre las prcticas de coprofagia y antropofagia
en las zonas azotadas por el hambre nos hacen ver bien
a las claras las condiciones extremas que se llegaron a
soportar por entonces (27). La creciente demanda de
comida slo pudo ser paliada, dado el tipo de economa configurada, incrementando los espacios cultivados. As, las tareas de desbroce, roturacin y colonizacin se intensificaron en la Europa medieval en una
primera oleada en el siglo IX y en otra oleada decisiva
entre el XI y el XII (la cual se complementara posteriormente con la acaecida entre los siglos XVI y XVIII).
La extensin de la agricultura, en detrimento de los
recursos econmicos derivados del bosque y los pastizales, fue, pues, la respuesta ms fcil y eficaz ante las
crecientes necesidades alimenticias de la poblacin.
Pero eso trajo aparejado, por otro lado, que la posibilidad de recurrir en las crisis alimenticias subsecuentes a
alimentos alternativos a los cereales fuera cada vez
ms limitada (3, 5, 7, 9).
En la primera mitad del siglo XIII parece haberse
alcanzado un cierto equilibrio -aunque precario, como
lo atestigua la continua colonizacin agraria- entre
recursos y poblacin. El punto culminante de este
periodo de bonanza, comenzado un siglo antes, tuvo
lugar alrededor de 1250. Fue un florecimiento parcial
en lo geogrfico y limitado socialmente, pero real y
constatable en ciertos rasgos que van desde la reduccin radical de las hambrunas europeas durante los
siglos XII y XIII hasta el incremento del comercio y
consumo de las especias. Las especias no fueron en

esta poca una novedad, dado que en el IX y en el X hay


claros datos sobre el uso en la mesa de los ricos no
slo de la pimienta, que tena ya importancia en la
cocina romana, sino tambin del jengibre, la canela, el
clavo y la galanga. Pero su despegue definitivo no se
produjo hasta finales del XI, cuando las expediciones y
los asentamientos de los cruzados posibilitaron un
mayor contacto con las costumbres del Oriente (entre
otras, la del especiado de las comidas). El periodo de
prosperidad de los siglos subsecuentes dej el terreno
abonado para que se produjera aquel ansia de especias caracterstica de la cocina europea de la Baja
Edad Media y del Renacimiento (28).
La prosperidad no dur mucho. En los ltimos aos
del XIII las cosechas fueron psimas. A principios del
XIV el hambre volvi a campar a sus anchas. Castilla
fue una de las vctimas ms tempraneras: el hambre de
1302 la dej sin un cuarto de su poblacin. Acto seguido, el hambre se extendi por todo el continente
durante medio siglo; para numerosas regiones uno de
cada dos aos fue de hambre. La peste de 1347 a 1351
encontr en aquel estado de desnutricin generalizada
el medio ideal para extenderse: un cuarto de la poblacin europea, y por zonas un tercio o incluso ms, fue
el tributo de su visita (29).
Aunque no tanto como el drstico bajn demogrfico habra hecho pensar, la situacin alimenticia de la
poblacin sobreviviente mejor a finales del XIV. La
ciborum laetitia de la que hablan los textos de la poca se marc especialmente en dos aspectos: en el retroceso de cereales menos refinados pero ms rentables
frente al trigo(30) y, sobre todo, en el aumento del consumo de carne(1). La prdida de terreno de los campos
de cereales frente a los pastizales, que haba comenzado a finales del XIII, se enfatiz tras el desastre demogrfico de mediados del XIV. Esta subida del consumo
crnico se acompa de un cambio en los gustos (13).
Mientras que en el XII y en el XIII el cerdo haba sido la
carne ms apreciada por ciudadanos y campesinos, en
el XIV y en el XV los primeros gustaron ya de distinguirse de los segundos: en el campo se sigui consumiendo cerdo salado y en la ciudad se pas a preferir en
su lugar la carne de buey, vaca o ternera -la ms caray, en su defecto, la de oveja y carnero. Por otro lado,
estas especies vieron favorecida su expansin tanto por
la sustitucin de los campos cerealeros por tierras de
pasto (los bosques tardan mucho ms en regenerarse y
los grandes pastizales son un terreno ms propicio para
la oveja y la vaca que para el cerdo), como por la creciente importancia de la industria de la lana.
Hay que sealar tambin que el consumo de carne
estaba sujeto a una serie de restricciones religiosas. De
hecho, la abstinencia de carne en el mundo cristiano
abarcaba unos 140 das anuales y, segn las zonas,

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CAPTULO 1.

poda llegar a los 160. De aqu la importancia de los llamados alimentos sustitutivos: las legumbres, el queso,
los huevos y el pescado (13, 28). El pescado acab imponindose como el elemento alternativo a la carne por
antonomasia, pero la adquisicin de este rango pas
por algunos avatares. En los primeros tiempos del cristianismo se tendi tambin a excluir el pescado de la
dieta cuaresmal, posteriormente se entr en una poca
de tolerancia e indeterminacin y, por ltimo, a partir
de los siglos IX y X qued ya establecida su contraposicin a la carne y su licitud en los das de abstinencia.
Pero, con todo, la integracin efectiva del pescado en la
dieta slo se consigui cuando los avances en la conservacin lo permitieron. El desecado, el ahumado, el
salado y las conservas en aceite o en vinagre eran tcnicas conocidas desde antiguo, pero nicamente alcanzaron un correcto perfeccionamiento a partir de
comienzos del XII y ello como respuesta a la creciente
demanda, tanto de los peces de mar (primero con el
protagonismo del arenque salado desde el siglo XII y,
luego, a partir del XV y del descubrimiento de los enormes bancos de Terranova, con el del bacalao ahumado
o salado) cuanto de los de agua dulce (carpas, lucios,
truchas, salmones o lampreas) (3, 13, 20,, 28, 30). La divisin de
papeles entre don Carnal y doa Cuaresma se presenta
en la literatura a partir del XIII y supone un fiel trasunto
de la integracin cultural que haba alcanzado ya la
alternancia entre la carne y el pescado.

La alimentacin en los siglos XVI y XVII:


nuevos mundos, nuevos recursos, nuevos
sabores
La locura de las especias bajomedieval forz el
establecimiento de rutas comerciales, hacia el Este primero, y despus, cuando los turcos encarecieron a
finales de la Edad Media en un 800 por 100 las tasas
aduaneras de las especias que llegaban del lejano
Oriente y que tenan que pasar necesariamente por sus
dominios, hacia el Oeste. El viaje de Coln tena como
fin acortar la vieja ruta de las especias; las cartografas
de finales de la Edad Media se refieren a las Indias
como Islas de las Especias (3, 28). A resultas de los viajes hicieron su aparicin en el viejo continente nuevos
alimentos, pero su aceptacin no fue, ni mucho menos,
instantnea. De hecho, puede hablarse de una introduccin en dos fases (13): la primera en el XVI a raz de
las distintas expediciones; la segunda en el XVIII debido al resquebrajamiento del sistema alimenticio.
La primera fase de la implantacin cont con el sustrato del enorme incremento de poblacin ocurrido en
la Europa del XVI (a lo largo de este siglo se pas de 84

Alimento, cultura material y ciencia

all millones de habitantes y en algunas zonas, como


fue el caso de Castilla, se dobl la poblacin)(7, 13). El
incremento poblacional se acompa de las inevitables hambrunas, especialmente a mediados
(1556-1557) y a finales (1590-1593) de siglo. La insuficiencia de la produccin de alimentos compeli al
tradicional aumento de superficie cultivable y la consiguiente desforestacin. Pero, adems, tambin dio
lugar a considerables cambios en la forma de llevarse
a cabo la agricultura (mejora de los aperos y de los sistemas de canalizacin de aguas) y a la introduccin de
nuevos productos, en especial el arroz, el alforfn, el
maz y la patata (20, 28, 31).
El arroz, llegado a Europa con los rabes en la Edad
Media, permaneci hasta entonces -con la excepcin
de Espaa, en donde haba llegado a tener una cierta
importancia como til alimenticio- como producto
extico adquirible slo en las especieras. Pero en el
XVI el arroz pas de Espaa a los Pases Bajos y de all
comenz a extenderse su cultivo por toda Europa.
Similar despegue tuvo el alforfn o trigo sarraceno,
conocido en Europa desde haca por lo menos dos
siglos, pero que slo en el XVI adquiri una cuantitativa importancia como alimento.
El maz se trajo de Amrica muy rpidamente
(1493). Se cultiv a principios del XVI en Espaa y
Portugal y de ah pas, antes de cumplirse la mitad de
la centuria, a Francia, al norte de Italia y a los
Balcanes. Sin embargo, a pesar de esta difusin y de su
rendimiento, en este periodo nunca perdi la imagen
de grano secundario, ms adecuado para forraje que
como alimento humano.
La patata fue trada del Per ms tardamente, en
1539. Pas por Espaa sin excesivo xito y fue en
Italia donde tuvo una mayor aceptacin. A finales de
siglo se encuentran referencias de su uso en gran parte de los pases europeos, pero -como con el mazhabra que esperar al XVI para que hiciese su definitiva
expansin.
As pues, todos estos nuevos recursos tuvieron una
relativa aceptacin en el XVI, cayeron en el olvido a lo
largo del XVII y resurgieron, ya imparablemente, a partir de la segunda mitad del XVIII.
El aumento poblacional, el incremento de las tierras
dedicadas al cultivo y la disminucin de bosques y
prados no pudo por menos de acompaarse de una
disminucin progresiva del consumo medio de carne
por los europeos desde mediados del XVI, la cual se
extendi hasta finales del XIX. Correlativamente, el
pan, y un pan cada vez ms deteriorado, pas a ser la
fuente energtica principal, con tanta ms importancia
cuanto ms bajo era el nivel social, llegando por zonas
a constituir el 70-75 por 100 del aporte calrico (13, 20).
Tal situacin explica las consecuencias estremecedo-

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8

Tratado de nutricin

ras de las hambres europeas del XVII que jalonaron


dramticamente todo el siglo (en especial los aos en
torno a 1630, los que fueron de 1648 a 1654, los de
1680 a 1685 y los particularmente desastrosos de
1693 a 1699).
Por otro lado, la Reforma luterana (en especial la
negacin de la legitimidad de las normas alimenticias
eclesisticas) y las numerosas bulas expedidas en los
pases catlicos franquearon el camino para un cambio
en el gusto de los europeos. Dicho cambio se hizo muy
llamativo en dos aspectos: en la primaca de las grasas
en las elaboraciones culinarias y en el resaltamiento de
lo dulce (13, 28).
La preponderancia de las grasas se muestra en la
imposicin de la moda de las salsas de mantequilla y
de aceite en la alta cocina europea del XVI y XVII y la
sustitucin de las salsas de la cocina medieval, que
eran magras, acidas y especiadas (hechas a base de
vino, vinagre, agraz, zumos de frutas acidas y diversas
hierbas y especias) (32). Pero justamente cuando mayor
variedad y ms bajo precio alcanzaron las especias, la
cocina magra y espaciada de la vieja Europa (encabezada por la italiana) dej paso, posiblemente debido al
afn por la distincin que pas a considerarla un lujo
refinado, a una ms grasa e inclinada a los productos
autctonos, que tom como modelo a la francesa (13, 20, 33).
El predominio graso se acompa de un aumento de
la querencia por lo dulce, traducida en el considerable
incremento del uso del azcar (20, 34). Conocida desde
antiguo, aunque con un uso limitado al campo medicinal, el azcar adquiri por entonces un carcter de alimento y entr a figurar en las recetas culinarias de los
siglos XIV y XV, sustituyendo en parte a la miel, el tradicional medio de endulzar los alimentos. En el XVI se
le considera ya un alimento indispensable y su creciente demanda hizo que se llevara la caa de azcar a
Amrica y que se implantase en las colonias en rgimen de monocultivo a partir de estas fechas. En el
contexto de esta atraccin por lo dulce se enmarca el
auge de los licores (ron, calvados, kirsch, marrasquino,
vodka, whisky, ginebra, rosoli, ratafia) que se pusieron
de moda en el XVII (l9).
La progresiva consolidacin de la burguesa y del
naciente capitalismo y la tica del trabajo y de la productividad encontraron en las nuevas bebidas de este
periodo (el caf, el t) un smbolo a medida y, posiblemente, un aliado para su desarrollo. En la segunda
mitad del XVII aparecieron los primeros cafs en
Europa y su nmero creci vertiginosamente. La cerveza y el vino de los obreros abotargaban e impedan
el rendimiento en el trabajo; el caf burgus despejaba,
estimulaba y fomentaba el rendimiento y la racionalidad. A finales del siglo siguiente, el XVIII, el caf dej
de ser la bebida selecta que haba sido en el XVII para

extenderse tambin a las clases ms populares (35). En


Inglaterra y Holanda, el t, debido al empuje de la
Compaa de Indias, desempe el papel llevado a
cabo por el caf en otros pases europeos, y de forma
similar se populariz completamente a lo largo del
(28)
XVIII
. El chocolate -difundido en Espaa ya en el
(36)
XVI, mucho antes que el caf - nunca goz de esa
aureola de bebida estimulante de la actividad y de la
racionalidad; antes al contrario, ms bien qued asociada con la molicie y la holganza, aunque siempre se
destacara su poder nutritivo (l3).
Y, finalmente, no est de ms apuntar que en esta
poca surgen una serie de costumbres en relacin con
la mesa y la comida de una considerable significacin (31, 37). Tres son singularmente importantes: la aparicin del plato individual (en la Italia del XVII, aunque
en muchos lugares no tuviera presencia efectiva hasta
el XIX), del tenedor (tambin en el XVII, pero que no se
acaba de consolidar en muchas zonas hasta el XVIII) y la
adopcin de la mantelera (en los siglos XVII y XVIII,
aunque en la mayora de los hogares lo ms probable es
que slo se sacaran del armario en ocasiones sealadas). Las reglas, normas y costumbres a la mesa, de las
que estas tres reseadas son algunos de los ejemplos
ms seeros, sirvieron para que el europeo se acostumbrara a inhibir y reprimir habitualmente sus instintos
naturales y, segn Elias, constituyeron un factor crucial
para el desarrollo de la civilizacin europea (2).

La alimentacin del siglo XVIII y la primera


mitad del siglo XIX: los cultivos milagrosos
y el capitalismo agrario
La secuencia de aconteceres que tuvieron lugar en el
xvi volvieron a repetirse, pero en mayor magnitud, en
el xvm: incremento demogrfico, oleadas de hambre y
desarrollo agrcola y desforestacin.
A lo largo del XVIII la poblacin europea creci con
una enorme celeridad y pas de 125 a casi 200 millones. Concomitantemente, las hambrunas extensas fueron constantes: de 1709 a 1710, de 1739 a 1741, de
1741 a 1743, de 1764 a 1767, de 1771 a 1774. Todo
ello origin que, en su conjunto, el XVIII fuera el siglo
con unas condiciones de vida ms duras -no en vano
se le conoce por el siglo del hambre y ello no tanto
porque la gente se muriera efectivamente de hambre,
sino ms bien por el estado de desnutricin crnica
que arrastr como condicin normal de vida gran parte de su poblacin (7).
El aumento de necesidades se acompa de la consuetudinaria expansin de los cultivos, que esta vez se
llev a cabo acompaada de nuevas tcnicas producti-

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CAPTULO 1.

vas, como la utilizacin de leguminosas forrajeras en


rotacin con los cereales, las cuales aumentaban la
calidad del suelo (fijan el nitrgeno) y permitan integrar en la agricultura la ganadera (que a su vez proporcionaba estircol a aquella de forma regular). Estas
prcticas, junto a la abolicin de los terrenos comunales y el cerramiento de los campos, sentaron las bases
para la progresiva desaparicin de la agricultura minifundista y el surgimiento de un capitalismo agrario que
fue, al menos en Inglaterra y Francia, el primer paso
hacia la economa industrial (13, 20).
Sin embargo, la expansin y mejora de la agricultura no habra sido suficiente si no se hubiera acompaado del redescubrimiento de aquellos cultivos que
haban tenido una primera, aunque restringida, introduccin en el XVI: el arroz, el alforfn, el maz y la
patata. Fueron sobre todo los dos ltimos, los llamados
cultivos milagrosos, los que acabaron con los numerosos cereales inferiores presentes hasta entonces en
los suelos europeos. El milagro radicaba en que un
grano de maz proporcionaba una cosecha de 80,
mientras que uno de trigo slo daba 5; y que la patata,
a igualdad de superficie cultivada, poda alimentar a
un nmero doble o triple de personas que los antiguos
cereales inferiores.
La mayor resistencia a las adversidades climticas y
la enorme rentabilidad fueron factores decisivos para
la difusin masiva del maz (desde, sobre todo, los
aos treinta y cuarenta, y de preferencia en el sur) y la
patata (a partir, sobre todo, de las crisis alimentarias de
la dcada de los setenta, y mayoritariamente en el norte) por el territorio europeo y su conversin en los
recursos bsicos del nuevo sistema alimenticio de la
segunda mitad del XVIII (20, 28, 31).
La introduccin de los nuevos alimentos acarre un
nuevo modelo de relacin econmica y ocasion una
serie de luchas sociales derivadas de las nuevas relaciones productivas. As, en sus respectivas zonas de
influencia, el maz y la patata fueron cada vez ms
fomentados por los grandes propietarios, especialmente por tres razones: ofrecan la posibilidad de obtener
rpidos y pinges beneficios, proporcionaban comida
a bajo coste que aseguraba la subsistencia de los campesinos -tanto la de los braceros como la de los colonos arrendatarios- y permitan, merced al entramado
legal y el sistema de crditos que lo favoreca, la deriva de los cereales valiosos -el trigo- hacia los mercados de las ciudades, en donde alcanzaba un elevado
precio. De esta manera, el desarrollo del capitalismo
agrario se impuls en gran medida a costa del empobrecimiento y monotona de la dieta campesina (l3).
Los nuevos cultivos aseguraron la alimentacin de
las masas poblacionales de los distintos pases europeos, pero la monofagia a la que se conden a gran parte

Alimento, cultura material y ciencia

de estas masas no estaba exenta de riesgos. La dieta


basada exclusivamente en maz, que carece de niacina
(basta una mnima cantidad de verduras o carne para
cubrir sus necesidades), hizo aparecer la pelagra, que
fue sealada en Asturias alrededor de 1730 y luego
fue dejando su terribles secuelas de llagas, locura y
muerte por Francia, Italia y los Balcanes, siguiendo el
rastro del maz, a lo largo de los siglos XVIII y XIX e
incluso del XX (38).
Los riesgos de la monofagia quedaron tambin al
descubierto patticamente, esta vez con la patata, en
la catstrofe irlandesa de 1845-1846 <3). El tubrculo
se haba asentado firmemente en la isla, siguiendo
los dictados del capitalismo agrario, a lo largo de las
primeras dcadas del XIX porque, debido a su enorme
productividad, los campesinos podan vivir de l con
parcelas cada vez ms pequeas, mientras que los
terratenientes -en su mayora ingleses o aristcratas
irlandeses absentistas- derivaban los productos de
mayor calidad (trigo, cerdo, aves de corral) hacia los
mercados forneos. Pero la llegada del mildi a
Irlanda en 1845, que dej al pas sin patatas durante
dos aos, y la poltica brutalmente negligente de la
Administracin inglesa (tan slo unos aos antes el
gobierno se haba gastado 20 millones de libras en la
indemnizacin de los propietarios de esclavos
negros, pero no se gast los 4 -el valor de las patatas
perdidas- que hubieran bastado para solucionar la
crisis), que slo tom medidas parciales y tardas,
ocasionaron que ms de un tercio de la poblacin
muriera de hambre, de enfermedades infecciosas o se
viera forzado a emigrar (la mortalidad causada por la
hambruna de la patata fue de un milln de personas, uno de cada ocho irlandeses; la magnitud de esta
cifra se calibra si se tiene en cuenta que la mortalidad
francesa en la I Guerra Mundial, la mayor de todos
los pases beligerantes, fue de uno cada 25 habitantes) (7).
Pese a los desastres, el desarrollo demogrfico global no se interrumpi: de los casi 200 millones de
finales del XVIII se pas a los casi 300 en 1850. Este
aumento se produjo pese a que la poblacin europea
en su conjunto malcomi monofgicamente durante
todo el siglo XVIII y la primera mitad del XIX, hasta el
punto de que muy posiblemente los decenios finales
del XVIII y los primeros del XIX coinciden con el mnimo histrico de disponibilidad alimenticia per cpita
en toda la historia europea (13). La bajada de la talla
media, prcticamente generalizada, operada en los
reclutas de finales del XVIII y comienzos del XIX y la
prdida de talla media de la poblacin, que en algunos
casos -el alemn- es marcadamente inferior a la de
los siglos XIV y XV, parecen ser el resultado de esas
carencias alimenticias.

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Tratado de nutricin

La alimentacin desde la segunda mitad


del siglo XIX: la era de la abundancia...
y del recelo
Por primera vez en muchos siglos, la abundancia
retom el lugar de la caresta en la relacin entre el
hombre europeo y los alimentos. Este supervit alimenticio se produjo por una serie de causas concatenadas. Entre ellas, las ms importantes fueron las
siguientes.
1. La revolucin en la produccin alimentaria, que
se desencaden a partir de dos circunstancias: el vertiginoso desarrollo de la maquinaria agrcola (el arado
de acero y el molino con cilindros de hierro son dos de
los ejemplos ms significativos) y la seleccin de las
especies vegetales y animales ms productivas. La
extensin de estos procederes supuso el cambio ms
radical operado en la obtencin de los alimentos desde
la revolucin neoltica, pues no slo multiplic la produccin de una manera enorme sino que adems mejor radicalmente su calidad nutritiva (3, 3l).
2. La instauracin de los mtodos modernos de conservacin. Las aportaciones de Appert publicadas a
partir de 1810 (conservacin de los alimentos en frascos
de cristal, sometidos al bao mara y cerrados hermticamente con corchos encerados fijados con un alambre,
de forma similar al proceder seguido con las botellas de
champagne), de Donkin desde 1818 (fabricacin de los
botes de hojalata) y de Pasteur de 1861 a 1873 (invencin de la pasteurizacin) abrieron el camino al enlatado hermtico y, en gran medida, fueron la base de todos
los avances subsecuentes: desecado, refrigeracin, congelacin, liofilizacin, precocinados...(3, 28).
3. La revolucin del transporte. Muy ligada al desarrollo del capitalismo industrial, la revolucin del
transporte surgi por el acicate de obtener beneficios
vendiendo productos que sobraban en lugares donde
stos escaseaban. Dos inventos fueron los impulsores
de este cambio radical: el barco de vapor y el ferrocarril. La red ferroviaria empieza a competir ventajosamente con las diligencias en 1840 y puede decirse que,
con carencias como la del caso espaol, la red bsica
de ferrocarriles europeos estaba ya completa en
1880(3I). En los transportes martimos uno de los avances seeros fue la invencin del motor de expansin
(1854), que dot a los buques de una velocidad doble
a la previamente desarrollada. Esto, unido a la aparicin casi simultnea de los primeros barcos frigorficos, ampli los mercados con una red de accin
impensable en las dcadas precedentes (3). La consecuencia principal de la revolucin del transporte la
radical disminucin del precio de numerosos productos- no tard en producirse.

4. La aparicin de la legislacin alimenticia. La


produccin y transformacin industrial de los alimentos indujo a toda clase de fraudes y adulteraciones. No
era precisamente raro, por citar slo el caso de alimentos muy comunes, que el pan contuviera cantidades
considerables de alumbre, tiza o carbonato amnico
para proporcionarle un color ms blanco, que la leche
estuviera llena de tiza y cal, y que la cerveza contara
con harta frecuencia entre sus componentes con la cal,
por su efecto espumante, y el acnito, para potenciarle
el amargor (3). Ante este estado de cosas, en 1860 se
aprob en Gran Bretaa la primera ley contra el fraude,
la Adulteration Food Act. Y un poco ms adelante, en

1876, se emiti la Ley de Comercializacin de

Alimentos y Drogas. Con ellas se pusieron las bases


legales para los controles estatales y las ulteriores
legislaciones alimenticias de los pases europeos (39).
Con estas legislaciones se dejaron tambin de lado
las antiguas prcticas de exclusin que consideraban
determinados alimentos exclusivamente destinados a
determinadas categoras de consumidores (pan blanco
y carne fresca para los ricos, pan negro y carne salada
para los pobres). De ahora en adelante las distinciones
se harn en funcin de la calidad: de primera, de
segunda y de tercera categora, e incluso adulterados;
pero, aunque de tercera o adulterados, nadie negar ya
que todo el mundo pueda (o incluso deba) consumir
mucho y de todo (13).
5. La configuracin de la nutricin cientfica. La
segunda mitad del XIX y las primeras dcadas del XX
vieron cmo tomaba carta de naturaleza, en el contexto de la aparicin de la medicina cientfica, la ciencia
de la nutricin. Con ella se conocieron, cada vez con
mayor grado de certeza y finura, las necesidades de
principios inmediatos, las energticas, de aminocidos
esenciales y las de micronutrientes. El resultado fue
que los alimentos quedaron cada vez ms exquisitamente escrutados y pormenorizadamente encuadrados
dentro de las categoras de lo sano y lo nocivo.
En resumen, la alimentacin de la era de la abundancia queda definida, merced a estas cinco causas
que la han posibilitado, por lo siguiente:
A) El traslado de las prcticas de exclusin, que
antes se realizaban en el binomio ricos/pobres del
mundo occidental, al binomio primer mundo/tercer
mundo (40). Las revoluciones en la produccin, en la
conservacin y el transporte han acabado con la incertidumbre alimentaria en Occidente, pero a menudo han
agravado las condiciones del tercer mundo, al hacer a
ste dependiente de aquel.
B) La creciente uniformidad (13). La industrializacin, el turismo masivo y la publicidad han dado al
traste con la tradicional ligazn entre territorio y comida. La mayora de las diferentes comidas especficas

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europeas pueden degustarse sin salir del propio pas, e


incluso sin moverse de la propia ciudad. Adems, la
decadencia de los rituales en torno a la comida y su
peridica alternancia segn las festividades religiosas
ha contribuido tambin a potenciar el carcter uniforme de la dieta europea. Esta uniformidad se inscribe
en el proceso de deslocalizacin operado en la produccin y distribucin de los alimentos a lo largo de
los dos ltimos siglos. Se entiende por deslocalizacin
el conjunto de procesos por los que las variedades de
alimentos, los mtodos de produccin y los modelos
de consumo se han difundido por todo el mundo a travs de una red cada vez ms intensa y creciente de
interdependencia socioeconmica y poltica. La deslocalizacin origina que, para un nmero creciente de
gente, una parte cada vez ms importante de la dieta
diaria procede de lugares distantes en funcin de los
diferentes canales comerciales (41).
C) El establecimiento del modelo alimenticio y
esttico de la delgadez. Este modelo haba empezado a
vislumbrarse en el XVIII (e incluso antes), como lo deja
traslucir, por ejemplo, el hecho de la extensin de las
nuevas bebidas burguesas -el caf y el t- en tanto
smbolos de eficacia y de actividad. Estas bebidas,
potenciadoras de la produccin, casan con una idea de
cuerpo esbelto, con un cuerpo que se sacrifica para
generar bienes y riquezas. Pero, con todo, no ha sido
hasta el siglo XX cuando dicho ideal, apoyado y potenciado por un discurso cientfico en torno a lo nutricionalmente sano cada vez ms eficiente, se ha difundido
extensa e intensamente. El miedo a la obesidad ha ocupado desde entonces el sitio dejado vacante por el miedo ancestral al hambre (42, 43, 44, 45).

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CAPTULO

Antropologa de los hbitos


alimentarios
J. Cruz Cruz

CONSTITUTIVOS INTERNOS
DEL HBITO ALIMENTARIO
Las exigencias de nuestro apetito no estn vinculadas naturalmente a un alimento en concreto. Lo que
se desea comer viene estipulado por las pautas de una
colectividad. Lo simplemente comestible desde el
punto de vista qumico y fisiolgico no acaba necesariamente siendo comido por el hombre. Se come lo
que las normas culturales de un pueblo permiten. Por

estas normas el comer humano se distingue del engullir animal.


Para entender este aspecto cultural conviene recordar dos cosas:
1.a El hombre sale de la naturaleza desnudo de
instintos, de fijaciones automticas, de adaptaciones
permanentes: su constitucin psicobiolgica est
abierta a todo, no est fijada a un mbito particular.
2.a Justo por esta apertura, el hombre ha de fijarse
y crearse por s mismo una segunda naturaleza, ha de
Si observamos el cuadro de Velzquez Vieja
friendo huevos, aunque a distancia de varios
siglos, todava hoy sentimos cercanos, casi
perceptibles, los huevos fritos que prepara
la anciana con una cuchara de madera, para que no se peguen las claras, en una sartn de barro vidriado puesta sobre un anafe.
Lo que hace esta anciana cocinera lo hizo
tambin su bisabuela y, asombrosamente, lo
hacemos tambin nosotros, a pesar de los
casi 400 aos que nos separan de ella,
utilizando ahora cocinas elctricas en vez de
anafes.

Velzquez. Vieja friendo huevos. (National


Gallery of Scotland. Edimburgo).

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14

Tratado de nutricin

darse en cada momento histrico un perfil, una fisonoma a su vida: ese perfil, esa fisonoma, esa segunda naturaleza, son los hbitos humanos, incluidos los
hbitos alimentarios.
Podemos, pues, decir que los hbitos alimentarios
son las determinaciones permanentes que el hombre
se da a s mismo para nutrirse, justo por no tener un
instinto bsico y cerrado que lo inscruste en un nicho
ecolgico determinado. El hbito es la forma cultural
adoptada por un ser naturalmente inespecializado, a
saber, por el hombre. Por naturaleza el hombre puede
comer de todo (es un omnvoro) y, en cada caso, ha
de elegir el tipo de alimentacin que le conviene o satisface. Los hbitos alimentarios son, en su origen,
electivos, y en cuanto dan forma y firmeza a la naturaleza abierta del hombre se adhieren despus tenazmente a la vida comunitaria. Estos hbitos forman
la cultura alimentaria, tanto en su aspecto culinario
como gastronmico y convivial (la comensalidad).
En la constitucin de los hbitos alimentarios entran las distintas variables con las que la conducta humana se estructura interna y externamente.
La primera es fisiolgica, en la que se incluyen las
propiedades de los nutrientes que hacen al alimento
fisiolgicamente adecuado o inadecuado tanto para
el mantenimiento y regulacin metablica del sujeto
como para su supervivencia especfica.
La segunda variable es psicolgica, la del hombre
como ser dotado de sentidos y apetitos: el alimento
no es slo vehculo de nutrientes, sino tambin vehculo de propiedades organolpticas (color, sabor,
textura, olor, temperatura), las cuales estimulan los
rganos de los sentidos y se convierten en informacin llevada a la corteza cerebral. Esta dimensin
sensorial abarca dos aspectos: el sensitivo (que hace
referencia a los rganos de los sentidos), y el sentimental (que se refiere al tono emotivo con que el sujeto recibe las impresiones sensoriales, respondiendo
con actitudes de aceptacin o rechazo).
La tercera variable es sociocultural y se refiere al
hombre como ser social, como un sujeto relacionado
con otros. En este caso, el alimento es una forma simblica de comunicacin del individuo con la sociedad.

EL SIMBOLISMO ALIMENTARIO

dios americanos, mientras que al hombre europeo le


horroriza tomarla. Podra un andaluz, un gallego o
un cataln sentarse a comer con los hombres de la tribu filipina de los Ifugao -al norte de Luzn- para deleitarse ingiriendo moscas gigantes y cigarras, previamente hervidas y secadas, acompaadas de una fritada de grillos, hormigas rojas y escarabajos? Estoy seguro de que preferira un gazpacho o una paella.
Qu significa carcter simblico de un alimento? Un smbolo es un fenmeno fsico (un trozo
de carne de cerdo, por ejemplo) revestido del significado intelectual, moral o religioso que se le confiere dentro de una cultura (cerdo: prohibido por la
cultura juda y musulmana, aceptado por la cristiana). Por eso, su potencia de evocacin trasciende en
mucho su apariencia sensible y su simple cualidad
de nutriente. Los hbitos alimentarios son smbolos
e incorporan smbolos.
Un ejemplo aclarar lo dicho. Cuando en los siglos XVI o XVII alguien se vea precisado a mostrar
en Espaa su pureza de sangre o su condicin de
cristiano viejo -sin vnculos de sangre con judos
o musulmanes, a los cuales prohbe su religin comer cerdo- procuraba comer pblicamente jamn,
tocino o embutidos de porcino: este alimento era un
smbolo, un signo de garanta con el que comunicaba
a los dems -sobre todo, cuando iba de viaje y tena
que pararse con otros en mesones o caminos- que l
estaba fuera de sospecha. Cervantes relata en el
Quijote (captulo 54 de la segunda parte) una escena
en que Sancho Panza encuentra a unos peregrinos
alemanes, entre los cuales va disfrazado un antiguo
vecino suyo, el morisco Ricote, expulsado de Espaa
por su ascendencia musulmana1. Estos caminantes
se paran a comer con Sancho y extienden en la hierba pan, sal, cuchillos, nueces, rajas de queso, huesos mondos de jamn, que si no se dejaban mascar,
no se defendan de ser chupados. A falta de jugoso
jamn, estos peregrinos muestran siquiera el salvoconducto que les quedaba: el hueso. A su vez, Ricote
saca una enorme bota de vino, que en grandeza poda competir con las cinco, para dar a entender
ostentosamente que la prohibicin cornica de beber
vino no iba con l. Decir de alguien que no era comedor de jamn o tocino equivala a tacharle, poco
ms o menos, de traidor. Luis de Gngora, el gran
poeta del Siglo de Oro, fue acusado de manera hiriente y mordaz por Quevedo de carecer de limpieza

Precisamente al ser considerados como nuestros los alimentos toman unas dimensiones culturales que los dotan de un aspecto simblico especial, en
virtud del cual comprendemos que la carne de perro
pudieron comerla con fruicin algunas tribus de in-

1
Francisco Rodrguez Marn, El yantar de Alonso Quijano el Bueno, en Estudios Cervantinos, Madrid, Atlas, 1947,
pp. 421-440. Cfr. tambin, Cesreo Fernndez Duro, La cocina
del Quijote, en Venturas y desventuras, Madrid, 1878, reeditado
en la Coleccin Cervantina por Jos Esteban, Madrid, 1983.

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CAPTULO 2.

Antropologa de los hbitos alimentarios

15

En el cuadro de Benlliure Ortiz se expresa la serena


convivencia de tres generaciones de campesinos que,
reunidos en torno a la mesa, se disponen a participar
de los alimentos ms cargados de simbolismo en
nuestra cultura: el pan y el vino. Un detalle significativo es que el artista otorga la funcin de repartir el pan y el vino a los abuelos.
Un simbolismo alimentario que distribuye la pena del
trabajo en el pan y la alegra del descanso en el vino.

Jos Benlliure Ortiz: Partiendo el pan de la boda


(Museo Benlliure. Valencia).

de sangre -o sea, de tener ascendencia juda-, en los


siguientes versos:
Yo te untar mis obras con tocino
porque no me las muerdas,
perro de los ingenios de Castilla,
docto en pullas, cual mozo de camino.
Mediante su poder intelectual de simbolizar, el
hombre crea las formas permanentes de conducta en
que una cultura se relaciona con el alimento: son los
hbitos alimentarios. Quien haya viajado, por
ejemplo, por las tierras del pas valenciano percibe
enseguida el simbolismo el enorme poder de evocacin social y familiar- que tiene para sus gentes un
simple arr amb costra. Y es que la respuesta que el
hombre da en la conducta alimentaria no es un simple acto reflejo, sino que tiene una significacin, es
una conducta simblica 2, llena de numerosas variables de ndole fisiolgica, psicolgica y cultural.
2

Vase la explicacin en mi libro Alimentacin y cultura.


Antropologa de la conducta alimentaria, Eunsa, Pamplona, 1991.

LA FUERZA DE LA TRADICIN
POPULAR EN EL HBITO
ALIMENTARIO
Los hbitos alimentarios del hombre se sostienen
sobre pautas colectivas, incorporadas en el individuo
como costumbres, en las cuales se refleja tanto la tradicin cultural antigua como el modo presente de enfocar la vida. No es suficiente que una cosa sea comestible para que acabe siendo comida por el hombre: esto ltimo ocurrir si lo consienten los parmetros culturales del pasado y del presente enraizados en su mente y en su personalidad.
Cuando el hombre puede elegir, escoge el objeto
de sus preferencias sentimentales, polarizadas por lo
que sus antepasados comieron antes que l. Y aceptar una nueva informacin acerca de la nutricin cuando la pueda amalgamar con sus patrones de costumbres y creencias. Se cuenta una experiencia -muy
ilustrativa para nuestro caso- que un mdico tuvo en
una clnica rural de Bengala Occidental (India). El

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16

Tratado de nutricin

De especial significacin son los productos llegados tras el Descubrimiento, como son: el chocolate,
que revolucion la repostera; la patata, extendida
como alimento humano en el siglo XVIII; el tomate
(podra concebirse la gastronoma espaola actual
sin la aplicacin de este producto?); el pimiento y el
pimentn: hoy existen en Espaa incontables variedades de pimientos (cmo podra ser un chorizo antes
del uso del pimentn, llegado a finales del siglo XVII?:
el pimentn se adapt al gusto de cada regin); las
judas; el maz, trado a Espaa en el ao 1604 por
el almirante don Gonzalo de Castro. As pues, este
principio de la permeabilidad o absorcin permite
comprender algunos desplazamientos gastronmicos,
de modo que los productos autctonos se enriquecen
con matices gustativos inditos que los nuevos aportan. La mayor parte de los alimentos forneos que se
han ido incorporando y afincando en el pas, a partir
del siglo XVII, comparten dignidad jerrquica con los
productos autctonos y se han hecho tan imprescindibles como stos. Y en esta feliz asociacin se constituye la actual imaginacin gustativa de cada una de
las regiones de Espaa.

Luis Menndez, La chocolatera (Museo del Prado,


Madrid).

hind cree que los alimentos se dividen naturalmente


en fros y calientes, no pudiendo unirse, por ejemplo,
un alimento caliente a un cuerpo que padece una enfermedad de orden caliente. El mdico hubo de prescribir, para una infeccin del aparato respiratorio, la
ingestin de cido ascrbico en forma de zumo de
naranja, unido a un plato de arroz cocido, fcilmente
digerible. Pero esta dieta no fue aceptada por los pacientes, porque consideraban fros tanto a los alimentos como a la enfermedad. El galeno tuvo el acierto
de aconsejar que al zumo de naranja (considerado
fro) se le aadiese miel (considerada caliente) y el
arroz fuera cocinado en leche (alimento caliente). La
nueva dieta, bsicamente idntica, fue aceptada3.
Tambin la idiosincrasia de la cocina popular refuerza la estructura del hbito alimentario. A travs
de la historia, las diversas regiones adquieren por s
3

D. B. Jeliffe: Cultural variation and the practical pediatrician, Journ. Pediat., 49, 1956, p. 661.

mismas una cocina caracterstica. Por ejemplo, en el


Pas Valenciano es interminable la lista de arroces
posibles, debida a una asombrosa y feliz asociacin
de pescados, carnes, hortalizas y... cochura. Esta asociacin feliz se debe a una fuerte y profunda imaginacin, marinera y huertana a la vez.
En la configuracin de la imaginacin gastronmica de la cocina popular espaola han incidido dos
principios socioculturales de especial relieve: el principio de la decantacin de lo autctono y el principio de la absorcin de lo forneo.
Por el primero, se han precipitado en cada regin
aquellas formas gastronmicas derivadas de los alimentos que su naturaleza geofsica proporciona, desde el mar hasta la tierra interior, o sea, desde la merluza y los langostinos a la naranja y la almendra. Por
el segundo, se han incorporado a su gusto gastronmico aquellos elementos nutritivos que, venidos de
fuera, han tenido fcil cultivo en el pas.
Esa imaginacin gustativa opera un doble movimiento: asocia el alimento al lugar y enlaza al hom-

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CAPTULO 2.

bre a la tierra que lo soporta. La comida se convierte


entonces en una participacin amorosa, en festn de
gozosas incorporaciones.
Esta insercin acaba operando como costumbre y
se hace tradicin. A propsito de la cocina tradicional, escribe muy acertadamente la ilustre gallega condesa de Pardo Bazn: La cocina, adems, es en mi
entender, uno de los documentos etnogrficos importantes. Espronceda caracteriz al cosaco del desierto
por la sangrienta racin de carne cruda que herva bajo la silla de su caballo, y yo dir que la alimentacin
revela lo que acaso no descubren otras indagaciones
de carcter oficialmente cientfico. Los espartanos
concentraron su estoicismo y su energa en el burete
o bodrio, y la decadencia romana se seal por la
glotonera de los monstruosos banquetes. Cada poca
de la Historia modifica el fogn, y cada pueblo come
segn su alma, antes tal vez que segn su estmago.
Hay platos de nuestra cocina nacional que no son menos curiosos ni menos histricos que una medalla, un
arma o un sepulcro4. La cultura culinaria, al objetivarse y sedimentarse, tiene incluso un carcter vinculante para los ciudadanos de un pueblo. Por eso, dice
la Pardo Bazn: Cada nacin tiene el deber de conservar lo que la diferencia, lo que forma parte de su
modo de ser peculiar. Bien est que sepamos guisar a
la francesa, a la italiana, y hasta a la rusa y a la china,
pero la base de nuestra mesa, por ley natural, tiene
que reincidir en lo espaol5. Algunas tradiciones
gastronmicas son de lejansima raigambre. No faltan
autores que sostienen que la aficin de muchos lucenses por comer las tripas del puerco viene de la
ocupacin de los romanos 6, ya que stos, como dej
escrito Carcopino, eran grandes comedores de tripas.
Incluso un emigrante renuncia a su lengua y a su
modo de vestir antes que a sus costumbres alimentarias autctonas.

INFLUJO DE LA CULTURA
ALIMENTARIA EN LOS SENTIDOS
Y EN LAS EMOCIONES
Si el alimento se refiere al hombre como ser dotado de sentidos y apetitos se comprende que no sea indiferente que una sustancia alimentaria provenga de
un pescado o de una fruta, de una huerta o de un la4
Condesa de Pardo Bazn, La cocina espaola antigua,
Madrid, Ediciones Poniente, 1981, p. 4.
5
Op. cit., p. 6.
6
lvaro Cunqueiro y Araceli Filgueira Iglesias, Cocina
Gallega, Everest, Madrid, 1970, p. 15.

Antropologa de los hbitos alimentarios

17

boratorio: el alimento se diferencia no por su composicin qumica o su cualidad higinica, sino por sus
propiedades sensoriales, hacindose ms o menos
aceptable, ms o menos apetecible.
Desgraciadamente en el ser humano las terminaciones sensibles de las papilas gustativas declinan, tanto
en nmero como en sensibilidad, con el envejecimiento, de modo que una persona de setenta y cinco
aos ha perdido alrededor de dos tercios de las papilas
que posea a los treinta aos. Este fenmeno explica
por qu el viejo se queja de que la comida de nuestros
das carece del sabor que tena en su infancia7.
Pero la cultura influye incluso en el grado de receptividad de los sentidos, o en lo que los psiclogos
llaman umbrales sensoriales, que varan segn los individuos; y, en cada individuo, segn el estado
fisiolgico, la edad, las disposiciones adquiridas, el
ejercicio y la cultura. Tan es as que algunos antroplogos estiman que en el hombre debe distinguirse un umbral biolgico y otro umbral cultural de
percepcin alimentaria. Donde impera -dice
Rothacker- una alta cultura culinaria, es decir, un inters diferenciado por las cualidades que afectan al
sentido del gusto, all se manifestarn centenares de
cualidades que un inters diferenciado distinguir y
contrapesar cuidadosamente. Lo mismo hay que decir de una elevada cultura del olfato como la que se
encuentra entre las culturas orientales, pues, por
ejemplo, los sultanes otomanos tenan a sueldo oficiales encargados de los aromas, cuya tarea consista
en determinar el olor individual que convena a una
persona, a un objeto, a una habitacin y hasta a un
libro8.
El valor de los umbrales perceptivos y la diferenciacin de cualidades se acrecienta o atrofia en relacin con la orientacin del inters humano incorporado a los estilos de la cultura. Y muchas veces este inters funciona desgraciadamente como freno
gastronmico intil o alambicado. Recordemos un
ejemplo, sacado de las costumbres de la antigua
Roma, donde muchos nobles y emperadores tenan la
mana de ocultar el verdadero sabor de los manjares:
a un cocinero de Augusto se le erigi una estatua por
haber preparado un pollo con sabor a gallina. Por
contraste, buena parte de la moderna cocina europea
se esfuerza por salvar a la gastronoma de la falsedad
gustativa.
Howell y Loeb, en su estudio sobre Nutricin y
envejecimiento, subrayan con numerosos datos la im7

Peter Farb y George Armelagos, Anthropologie des coutumes alimentaires, Denol, Pars, 1985, p. 30.
8
Erich Rothacker, Problemas de antropologa cultural, FCE,
Mxico, 1960, pp. 152-153.

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18

Tratado de nutricin

Hay sociedades que beben y aprecian la leche (Europa, las regiones pastoriles del
Prximo Oriente y del frica, del Cucaso,
del Asia central, de Pakistn y de ciertas
partes de la India) y otras que no la consumen (como los Amerindios, los Chinos, los
Coreanos, los Japoneses, los Birmanos y los
habitantes del Sudeste Asitico) o incluso la
postergan y aborrecen; en algunas regiones
africanas y chinas pesan sobre la leche cruda interdicciones, tabes y maleficios.

Vermeer: La lechera (Rijksmuseum. Amsterdan).

portaneia que tiene la asimilacin temprana de las


creencias y prcticas relativas a la alimentacin, as
como la persistencia de tales hbitos, aunque hayan
variado otras pautas de comportamiento 9.
En un estudio realizado sobre los hbitos alimentarios en tres generaciones de americanos de origen
japons se conclua que las jvenes japonesas que frecuentaban los Colleges americanos mantenan unas
costumbres alimentarias, en lo referente a la preparacin y la presentacin de los alimentos y a sus valores sociales, que no se diferenciaban en nada de las de
sus abuelas, aun cuando haca tiempo que hubieran
abandonado muchas formas de comportamiento y hbitos de vida de su pas de origen l0. Es claro que estas
jvenes, aunque posean buena informacin sobre la
mejor manera de nutrirse, estaban vinculadas intensamente a las tradiciones familiares 11.
9

S. C. Howell y M. B. Loeb, Nutricin and aging,


Gerontologist, 9, 1969, (1-122), p. 68.
10
R. A. Kalish, Psychosocial aspeets of nutritional behavior: a comparative study, Proc. 7th Congr. Gerontol., Washington, D. C. 1969, 2, p. 70.
11
rsula Lehr, Hbitos alimentarios, en Psicologa de la
senectud, Barcelona, Herder, 1980, p. 326.

Este aspecto cultural explica el origen y desarrollo


de muchas costumbres alimentarias, de hbitos y reglas culinarias 12. La prueba est en que los pases donde es muy fuerte la inmigracin acaban enriquecindose con una variadsima cocina de diversos orgenes.

INFLUJO DE LO FISIOLGICO EN
LAS IMGENES ALIMENTARIAS
La fisiologa influye tambin en la configuracin
cultural del modo de alimentarse. Las preferencias y
las postergaciones gustativas pueden tener predisposiciones genticamente heredables. Puede ejemplificarse esto en el consumo de la leche.
A qu se debe la preferencia y la postergacin?
Quizs a una costumbre cultural? Estos fenmenos
pueden ser explicados directamente por simples cau12

M. T. Cussler, Cultural sanctions of the food pattern in the


rural southeast, Radcliffe, Cambridge, Mass., 1943; M. L. de
Give, Social interrelations and food habits in the rural southeast,
Radcliffe, Cambridge, Mass., 1944.

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CAPTULO 2.

sas biolgicas, las cuales a su vez dan lugar a una


costumbre cultural. El punto neurlgico de esa causa
biolgica reside en la lactosa, un hidrato de carbono
que es el azcar de la leche (polisacrido) y que slo
se descompone en azcares ms simples (monosacridos) si acta la lactasa, una enzima producida de
una manera normal por todos los lactantes. Cuando
llega el destete se pierde esa aptitud progresivamente. Por qu se pierde? Quizs porque la evolucin
biolgica ha encontrado esa prdida como una forma
de adaptacin: su ausencia impide a un adulto entrar
en competicin alimentaria con los lactantes que slo pueden digerir leche. Ahora bien, se ha demostrado que los individuos adultos de muchas poblaciones
del mundo, al no producir lactasa, carecen de esa aptitud para digerir lactosa. E incluso el simple hecho
de beber ms de un vaso de leche cruda se traduce
en diarrea o vmito. Esa adaptacin tuvo lugar a lo
largo de un milln de aos. Pero hace slo 10.000
aos los cazadores-recolectores comenzaron a domesticar animales y a obtener leche de ellos como
fuente alimentaria para los adultos. Las sociedades
que han sido fuertemente influidas por los modos
alimentarios de recolectores, cazadores y pastores
han provocado que la lactasa fuese estimulada de
nuevo por el organismo humano en cantidad suficiente como para aceptar culturalmente la leche y
apreciarla como alimento. Otras sociedades no pudieron ser influidas de esa manera y perdieron la estimulacin para producir lactasa; con lo cual no
aceptaron culturalmente la leche. Numerosos son
los individuos que, oriundos de poblaciones que no
toleran la lactosa y que han emigrado a regiones
donde se bebe corrientemente leche (como los chinos que viven ahora en Australia o en Amrica del
Norte), se han acostumbrado poco a poco a beber leche cruda en pequeas cantidades. Pero no pueden
beber mucho, debido a su limitacin gentica en la
produccin de la enzima13.

INFLUJO DEL IMAGINARIO


SOCIAL EN LA PSICOLOGA
ALIMENTARIA
En el modo de aceptar los alimentos influyen incluso imgenes sociales generadas por la preocupacin esttica: es el caso, en nuestro mundo actual, de
la valoracin de la delgadez, y de la aceptabilidad

13

Peter Farb y George Armelagos, op. cit., p. 214.

Antropologa de los hbitos alimentarios

19

de lo light. Ello conduce cada vez ms a patologas


alimentarias que pueden convertirse en epidemias,
como la anorexia nerviosa.

Esttica de la delgadez
e instrumentalizacin del cuerpo
La imagen del propio cuerpo est invadida en la
actualidad por los diferentes factores econmicos, sociales y publicitarios que asumen la delgadez como
arquetipo esttico. No son ajenas las ideas filosficas
a la constitucin de este fenmeno.
El actual imaginario social del cuerpo lleva implcito un dualismo antropolgico de alma y cuerpo,
de sujeto y corporalidad, y est configurado por las
ideas bsicas que impregnan nuestra sociedad de corte individualista, en la cual queda el hombre, en primer lugar, separado de la naturaleza y de los dems;
y, en segundo lugar -como efecto de lo anterior- separado de s mismo y de su cuerpo.
Una de las consecuencias ms importantes de este
doble distanciamiento consiste en la instrumentacin
general que se hace de los otros y del propio cuerpo.
Ahora bien, los otros son ms inmanejables e imprevistos que el propio cuerpo: el individuo dispone del
propio cuerpo mejor y metdicamente. De modo que
el propio cuerpo se convierte fcilmente en mero objeto (en mero tener): valor intercambiable, que proporciona oportunidades de provecho material o simblico. El cuerpo se hace expresin de la sociedad de
consumo: es signo de un estatus y es, por eso, objeto
de inversin; es un capital y un fetiche.
El cuerpo se convierte en una mercanca en s
mismo: y, por tanto, ha de ser dominado para conseguir xito con l, forma sta a su vez de dominar a
los dems. Para ello el cuerpo ha de estar disponible;
y un modo de disponibilidad -no la nica- es la delgadez. Lo gordo queda estigmatizado; es culpabilizado (es el antixito); provoca ansiedad, porque es signo de indolencia.
El intracuerpo ha de estar sano y en forma; el extracuerpo ha de tener apariencia cuidada. Los temas
sociales sobre el cuerpo son la belleza, la salud, el
exotismo, la forma, la lnea, el ejercicio. Sus mercantilistas son los especialistas del cuerpo. El cuerpo
masculino exitoso ha de ser joven, alto, fuerte, conquistador, bronceado, musculoso, desgrasado, desodorizado, desenfadado. A ello corresponde el cuerpo
femenino joven, alto, maquillado, repeinado, bronceado, desgrasado, desodorizado, seductor.
La mayora de la gente no se da cuenta de que las
leyes esenciales de la expresividad del cuerpo -que
uno cree vivir espontneamente- son en realidad do-

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20

Tratado de nutricin

minadas ahora por las leyes del imaginario social,


incorporadas inconscientemente. El hombre moderno
cree que domina libremente su cuerpo, pero no es
cierto: es dominado a su vez por el imaginario social
acerca del cuerpo. La autoimagen se forma entonces
por medio de arquetipos sociales, por su apariencia,
sus productos y sus tcnicas:
Apariencia arquetpica:
- Lipofbica o antiobesidad (estigmatizacin del
gordo).
- Atractividad de top-models y artistas.
Productos arquetpicos:
- Comidas y bebidas light (dulces, desnatados, cerveza).
- Adelgazantes, laxantes y diurticos.
- Dietas mgicas.
Tcnicas arquetpicas:
- Gimnasias con procedimientos moldeadores.
- Ciruga esttica: liposuccin, lipoescultura y lipectoma.
- Aparatos de masajes estticos: vibradores, depiladores.

El anuncio alimentario y la imagen


del cuerpo
A la formacin de un distorsionado imaginario social del cuerpo contribuye en buena medida el anuncio alimentario en los medios de comunicacin (televisin, radio, prensa). Dicho anuncio suele cubrir
cuatro objetivos:
1. Procura el descenso de autoestima; o eleva el
sentimiento de vergenza y culpa. Su primer mensaje
subliminal es: Le molesta su cuerpo?. El receptor
debe decir inconscientemente: S, desgraciadamente
yo no soy como el que anuncian.
2. Reviste al modelo de cinco ideas dispares, pero
que han de significar lo mismo:
- las dotes espirituales (inteligencia y libertad);
- el triunfo social y econmico;
- esbeltez y leve peso corporal: ser libre es tener ese cuerpo;
- el placer que supera cualquier sacrificio;
- la facilidad y rapidez para conseguirlo.
De ah los eslganes correspondientes: Libera tu
cuerpo, Triunfa sin esfuerzo, El placer de adelgazar, Delgada en una semana.

3. Asocia atractivamente (por impacto multisensorial de medios pticos y acsticos) el producto alimentario al cuerpo deseable y encantador: Al eslogan
Cambia tu vida! hay que responder identificando
el producto en cuestin.
4. Despierta el ansia de satisfaccin corporal y seguridad psicolgica: el receptor debe decir inconscientemente: Quiero realizarme como ese/esa:
1. Estando delgado como el modelo propuesto.
2. Comiendo lo prescrito (el producto) por el modelo.

De la gastronoma a la anorexia
En el imaginario social del cuerpo, seducido actualmente por la esttica de la delgadez, se entreveran
las dos actitudes bsicas del hombre con su cuerpo: la
actitud de tenerlo, y la actitud de serlo. En una sociedad individualista el hombre no quiere ser cuerpo, sino tenerlo.
Fue principalmente la fenomenologa francesa,
con autores como Gabriel Marcel y Maurice Merleau-Ponty, la que describi coherentemente la relacin entre el ser y el haber, dentro de la vivencia originaria del cuerpo.
Hay, desde luego, en la vivencia del cuerpo, una jerarqua entre el ser y el tener. El ser cuerpo es lo propio, pero como originario; el tener cuerpo es tambin
lo propio, mas como derivado. Por tanto, puedo decir
que soy cuerpo, aadiendo que lo soy nicamente en
el modo de tenerlo; y puedo decir tambin que tengo
cuerpo, pero no al modo de un bolgrafo o de una corbata, sino que tengo cuerpo nicamente en el modo de
serlo, porque es el lugar de mi identidad personal, cosa que no ocurre con mi bolgrafo ni mi corbata.
La consecuencia ms inmediata de una equilibrada relacin antropolgica entre el ser y el haber es
que el hombre est a gusto en su cuerpo y con su
cuerpo, sencillamente porque no slo es suyo o lo
tiene, sino tambin porque expresa su identidad personal.
De esta relacin equilibrada entre el ser y el tener
nacen dos actitudes ante el cuerpo aparente contradictorias: la asctica y la gastronoma. La asctica
(con sus distintas prcticas de ayuno o abstinencia)
sirve para recordar que no soy totalmente el cuerpo,
sino que lo tengo. Y la gastronoma (con sus apreciacin de sabores y olores) ayuda a recordar que mi
cuerpo no es un alter ego, que no tengo meramente el
cuerpo, sino que lo soy, que es el signo de mi identidad. Asctica y gastronoma son actitudes antropolgicas equilibradas y se justifican por la misma razn
de la unidad metafsica del hombre: ste no es so-

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CAPTULO 2.

lamente su mente o su alma, sino que tambin es


su cuerpo; asimismo, no es absolutamente su cuerpo, porque tambin lo tiene; aunque no lo tiene
absolutamente como tiene monedero, traje o bolgrafo-, porque tambin lo es.
Sin embargo, en una antropologa dualista el cuerpo es visto como alter ego. Y de ah arrancan dos actitudes distorsionantes de la unidad: la gula y el angelismo.
Lo que se opone a la gastronoma no es la asctica, sino el angelismo, la apreciacin del propio cuerpo como algo extrao, como alter ego. El hombre lucha entonces por dominar el cuerpo, demostrndose a
s mismo que lo domina por el enflaquecimiento y
malnutricin voluntarios.
Las manifestaciones ms patolgicas de ese angelismo son la anorexia y la bulimia, cuya consecuencia psicobiolgica ms universal, por ahora, es la inanicin: la prdida de peso unida a la malnutricin;
aunque para algunos autores, como Hsu y Lee
(1993), esa lucha por la identidad no comporte miedo
o impulso a adelgazar. Lo cierto es que, aparte de las
perturbaciones biolgicas de la autoinanicin o del-

Antropologa de los hbitos alimentarios

21

gadez extrema voluntaria y la malnutricin, estn las


perturbaciones psicolgicas: tanto las cognitivas -la
alteracin de la imagen corporal y la presencia de
ideas obsesivas- como las conativas -a saber, la conducta compulsiva y el miedo a engordar-. Y aunque
en la etiologa de la anorexia se puedan indicar disposiciones biolgicas, caractersticas individuales y
relaciones interpersonales de variado signo, lo cierto
es que la estructura del imaginario social funciona en
ella como un acicate de primera magnitud.
Hay dos tipos de angelismo o de anorexia (y de
bulimia): la anorexia religiosa y la anorexia profana.
Ambas tienen el mismo denominador comn: la vivencia del cuerpo como alter ego. La anorexia religiosa pretende dominar el alter ego del cuerpo mediante prcticas de abstinencia motivadas por un modelo religioso; la anorexia profana pretende dominar
el alter ego del cuerpo y de la silueta motivada por
un patrn esttico o econmico suscitado por normas
corporales colectivas. Pero quede claro que no siempre es un patrn esttico el desencadenante de una
actitud anorxica o bulmica. Aunque el patrn esttico tenga en la actualidad la primaca.
En el voraz comedor de potaje, un campesino gordinfln que ataca el humeante guiso, quemndose la boca, dibuja el genio de Jordaens la actitud del hombre
que se envisca en su cuerpo. Mientras una guasona
acompaante se desternilla de risa, la otra le ofrece
una rpida jarra de cerveza para calmar el dolor. La
voracidad del perro acechante, con la lengua fuera,
aproxima el burdo gesto del campesino a una situacin meramente animal. Que eso es la gula.

Jacob Jordaens: El comedor de potaje (Coleccin de


los Prncipes de Liechtenstein).

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22

Tratado de nutricin

Un ejemplo notable de anorexia religiosa es el de


la influyente monja dominica Santa Catalina de
Siena, del siglo XIV, sometida a un bajsimo rgimen
calrico, seguido de vmitos. A pesar de su estado
caquxico, desarroll una impresionante actividad
dentro de la Iglesia. Muchos otros casos han sido estudiados por el investigador Rudolph M. Bell en su
libro Holy anorexia (1985). Otro caso destacable, y
quizs el ms claro antiguo de anorexia religiosa, sealado por Habermas (1986), es el de la alemana
Friderada de Treuchtligen, quien, tras un periodo de
atracones incontrolados, implor la ayuda de Santa
Walpurgis, quedando aparentemente curada, pues
aunque cedi su apetito, en realidad pas al otro extremo: considerando repulsivos los alimentos y vomitando despus de las comidas. En estos casos de
anorexia religiosa el cuerpo era vivido como un alter
ego, y se buscaba el triunfo del espritu sobre la carne: como si el hombre no fuese a la vez espritu y
carne, mente y cuerpo.
Por supuesto que en la anorexia y bulimia profanas tambin est roto el equilibrio vivencial y ontolgico del cuerpo. El primero y ms radical factor determinante de esta anorexia y bulimia pertenece al
imaginario social, en el que el cuerpo aparece como
un mero atributo de la persona, como un puro haber
o tener del sujeto, y no el lugar y el tiempo indiscernibles de la misma identidad personal.
Y lo que se opone a la asctica no es la gastronoma, sino la gula, en la cual el hombre se empasta totalmente con aquello que tiene: abandona su ego originario para enviscarse en su cuerpo como alter ego.
La gula es la prdida de identidad espiritual y la absorcin en el cuerpo.

El imperio de lo light
Es preciso darse cuenta de las repercusiones que
lo light, en tanto que ofertado por la publicidad actual, tiene en el tono emotivo del hombre y en el hbito inducido por ese tono emotivo. Se ha dicho que
lo light encierra un compromiso subconsciente entre salud, forma y gula. Del tono emotivo, o sea
de la afectividad y no de la razn, se desencadenan unas motivaciones por lo light que no siempre
estn justificadas. El consumidor se ve seducido
adems por un inteligente marketing que se introduce en su imaginacin excitada por ese compromiso entre salud, forma y gula, compromiso que
exige menos caloras, menos azcar, menos colesterol, menos alcohol, menos cafena, menos nicotina..., pero sin renunciar al sabor, a la textura, al
aroma.

La industria alimentaria responde a esa exigencia


disminuyendo el valor energtico de sus productos
(bien en los glcidos, bien en las grasas), pero sin alterar sus cualidades (como aspecto externo, textura,
gusto y sabor). Y como a veces es difcil eliminar un
componente bsico, por ejemplo, el colesterol de la
leche, sin desnaturalizar el gusto cremoso, se recurre
a los productores de aromas. Incluso se adelantan en
el mercado productos perfumados antes inexistentes:
como la mantequilla con sabor a finas hierbas.
Los procesos tcnicos e industriales que hay en la
base de tales manipulaciones se conocen bien. Pero
no son en modo alguno responsables de la presencia
masiva de productos light. sta se debe especialmente a dos factores que son de capital inters para la antropologa de la conducta alimentaria:
Primero est la presin publicitaria, la cual tiene
mucha responsabilidad en el crecimiento de los productos light, pues la intervencin e inversin publicitaria en ellos es frecuentemente mayor (a veces la duplica o triplica) que la orientada a los mismos productos de referencia.
Segundo y principal, est la forma en que los
mensajes publicitarios penetran en el estilo de un
conjunto de personas, cuyo ideal de vida viene marcado por el xito profesional basado en la competitividad exacerbada, por el hedonismo o el placer y por
el culto al cuerpo joven y atltico. Se rechaza angustiosamente, hacia las tinieblas exteriores, la forma del
anciano, del gordo y del enfermo. Se exige, por tanto,
un tipo de alimento que no corrompa el organismo ni
por la edad, ni por la grasa ni por la enfermedad. El
alimento light ya no es un nutriente, sino una medicina. Y una medicina permanente para un organismo
que a toda costa quiere mantenerse en forma sin perder el placer.
La culminacin de una intervencin publicitaria
consistira en dejar en todos los sujetos un mensaje
subliminal que ms o menos dijera: Cuando no comes lo light, obtienes un valor positivo por el placer
gastronmico, pero contraes una deuda negativa por
la degradacin que ese placer lleva aparejada. Con lo
light, en cambio, obtienes el placer sin contraer deuda de gordura o de corrupcin. No hay que dejar el
placer de comer chocolate, ni de beber cerveza. S
permanentemente feliz.
Lo light puede llegar a ser, como hbito cultural,
un desfondamiento del hombre: en l pierde la vida
su peso, sus caloras, su energa interior. La emocin
que prima es la superficial, por ejemplo, la del sentimentalismo infantil, como el del afn de novedades,
sean erticas, sean polticas, reales o imaginarias. Es
igual. El meollo, las caloras, la energa interior ya no
interesan.

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CAPTULO 2.

Quiz lo light est dando lugar al nacimiento de


una nueva clase social14.
De cualquier manera, tambin para el caso de lo
light vale la tesis de que todo alimento es un smbolo, pues lo que cada uno elige para comer es la manera concreta en que la realidad se le descubre y se
deja poseer. El gusto que nos causa un alimento revela nuestro proyecto vital. Las preferencias alimentarias tienen, pues, un sentido existencial, justo aquel
con el que nos comunicamos con los dems.
Podra creerse que la estructuracin simblica de
la comida es ajena a las ideas ms profundas que vertebran el proyecto existencial de un hombre, a los
conceptos en los que plantea su destino: como si semejante simbolizacin requiriese tan slo de pequeas ideas domsticas con las que el individuo estuviese escasamente comprometido. Pero esa es una
creencia equivocada. Porque las relaciones que proyectamos hacia el alimento se inscriben en la referencia ms amplia que mantenemos con el mundo.
Comer es un proyecto existencial. Por eso dice muy
razonablemente Sartre que no es indiferente desear
ostras o almejas, caracoles o quisquillas, a poco que
sepamos desenredar la significacin existencial de
estos alimentos. De una manera general, no hay gusto
ni inclinacin irreductibles. Todos ellos representan
una cierta eleccin aproximativa del ser15. De lo que
queremos llegar a ser o dejar de ser.
Preferir un guisado de menestra de verduras o
postergar una alcachofa en su forma natural puede
obedecer adems a un proyecto existencial profundo,
por ejemplo, el de rechazar lo azaroso o externo al
hombre y aceptar slo lo cultural y manipulado:
aceptar la cultura frente a la naturaleza. Tambin el
proyecto existencial contrario (el vegetarismo, por
ejemplo) despliega posibilidades simblicas alimentarias: Digenes el cnico rechazaba la convencin, la
cultura y la sociedad civil, en beneficio de lo natural
inmediato y del placer simple, pues consideraba que
el orden natural es superior al cultural. No es neutro
el gusto gastronmico, bien se refiera al color del alimento, bien a su sabor, bien a su textura: los datos
sensoriales se nos presentan traducidos ya simblicamente, segn la manera en que la realidad se
nos ofrece y segn nosotros la acogemos en un pro14
Ya durante la Edad Media se utiliz la nomenclatura de
alimentos grossi (gruesos o fuertes) y alimentos leves o
tenues (los light), adscribiendo estos ltimos a las clases no laborantes. Cfr. mi libro Diettica medieval. La Val de Onzera,
Huesca 1997 (pp. 75-80: La dieta de Sancho en la historia de lo
light).
15
J.-P. Sartre, L'tre et le Nant, Gallimard, Paris, 1948,
p. 707.

Antropologa de los hbitos alimentarios

23

yecto de vida. No hay una gastronoma absoluta, vlida por igual para todas las personas de una familia o
de un pueblo.

Los hbitos alimentarios como


estabilizadores sociales y psicolgicos
La mayora de las reglas de los hbitos alimentarios funcionan como estabilizadores sociales; y muchos alimentos son usados no tanto para nutrir cuanto
para identificar un sexo, una clase, un estado social.
Se podra pronosticar incluso si una dieta o un programa nutricional tendran xito en determinados crculos sociales. Que el alimento puede llegar a ser el
smbolo de una clase o de un modo ha sido probado
por Howel y Loeb en su libro sobre Nutrition and
aging. Estos autores ponen de manifiesto que el volumen de ingresos, la zona de vivienda, el estilo de
vida y los factores culturales condicionan los hbitos
alimentarios, desde la compra hasta la forma de hacer
las comidas.
Cuando se interroga a las mujeres ancianas acerca
de sus hbitos alimentarios, dicen lo que deberan comer y no lo que comen en realidad. Las leyes de la
social desirability desempean entonces un papel
relevante.
Un ejemplo aclarar la funcin de identificador
social que tiene la comida. Se trata de la ingestin
de insectos: el mismo hecho de comerlos puede
transmitir el mensaje de pertenecer a un nivel econmico o social distinguido.
La confluencia de los tres aspectos -fisiolgico,
psicolgico y social- que vertebran los hbitos alimentarios puede ejemplificarse en este caso.
Psicolgicamente, a un europeo medio le resulta
repulsivo el comerlos. Tienen estos invertebrados el
marchamo de su existencia furtiva (en armarios o ropa), de su molesta incidencia en el habitat humano
(devorando cultivos del campo) o en el propio cuerpo
(produciendo picaduras o mordeduras). Su presencia
no es bien acogida psicolgicamente.
Desde una perspectiva fisiolgica, all donde las
especies alimentariamente rentables escasean o no
existen en absoluto, puede aparecer la ingesta de
insectos, animales que en nuestra cultura euroamericana resultan repelentes o rechazables. La ingestin de insectos por parte de los humanos es bastante conocida y est suficientemente documentada
desde los trabajos de Franz Bodenheimer 16 . Ya
16

Franz Bodenheimer, Insects as Human Food, W. Junk


Publishers, La Haya, 1951.

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24

Tratado de nutricin
En la comida se jerarquizan
tambin las costumbres de
mesa, que van desde la antigua costumbre oriental y grecorromana de comer recostado en el klin (triclinios), anulando el brazo izquierdo,
hasta la invencin del tenedor en el siglo XVII (desconocido en la mesa medieval), o
en la forma de aislarse en el
acto de comer, como los reyes europeos, costumbre sta
que se prolonga hasta bien
entrado el siglo XVIII.

Detalle de miniatura medieval. Falta el tenedor en la

Aristteles hablaba de que en su tiempo se coman


cigarras en fase de crislida. El Evangelio narra
que San Juan Bautista coma langosta y miel. Los
primitivos habitantes de la actual California hacan
recogida de langostas batiendo el suelo con ramas
y esperando que esos animales cayesen sobre unas
brasas previamente preparadas; recogan tambin
cantidades de las larvas de mosca que eran arrastradas hasta las playas; tambin conseguan orugas de
polilla mediante el procedimiento de encender una
hoguera debajo de los pinos para atontarlas con el
humo y recogerlas una vez cadas. En la Amazonia
actual se siguen comiendo larvas grasas (que suponen ms de la mitad del contenido calrico ingerido) y hormigas o termitas. Conocida es tambin la
vieja inclinacin de los chinos por las crislidas de
gusanos de seda, cuya coccin despide un agradable aroma. Tambin entre los habitantes de Laos y
Vietnam existe la costumbre de comer varios tipos
de insectos, por ejemplo, las chinches acuticas gigantes -cuyo sabor parece recordar el queso gorgonzola y las araas de gran tamao, cuyo sabor a
lechuga es atractivo 17. En Mjico se cultivan todava gusanos blancos o larvas de escarabajo
haciendo un agujero en la tierra y llenndolo de
sangre de oveja o de vaca, cubrindolo posteriormente con estircol y tierra. Luego se extraen

los gusanos uno a uno18. La costumbre alimentaria


de comer insectos viene justificada fisiolgicamente por la cantidad de caloras que aportan estos animales (cien gramos de termitas africanas poseen,
respecto de una hamburguesa del mismo peso, el
doble de protenas y el triple de grasas); despus el
gusto se acostumbra a determinados sabores que incluso pueden resultar agradables. Pero es claro que
en aquellos pases cuyo volumen protenico est sacado de grandes vertebrados, como vacas y puercos, son ms poderosas las razones psicolgicas
contra los insectos que su posible aportacin energtica al cuerpo humano.
No obstante, incluso respecto a la ingestin de insectos, puede prevalecer la variable social, aquella en
que se jerarquizan las funciones profesionales, los roles y el nivel econmico de una clase. Comer insectos se convierte entonces en signo de distincin social. De hecho as ocurre. En la actualidad, en muchas ciudades de los pases desarrollados (Nueva
York, Houston, Los ngeles, Vancouver, Tokio,
Hong-Kong, Pars), ciertos insectos son servidos a
precios exorbitantes en restaurantes de lujo en donde
constituyen una delicatesse Escamles a la mantequilla negra, Chapulines al ajo, Honey bee bears, Cricket Pot Pie, Mealworme Chow Mein,
Haricots verts avec insectes, o bien vendidos enla-

18

17

Estos sabores fueron identificados hace tiempo por W. S.


Bristowe, Insects and Other Invertebrates for Human
Consumption in Siam, Transactions of the Entomolgica!
Society of London, 80, 1932, pp. 387-404.l5 rsula Lehr,
Hbitos alimentarios, en Psicologa de la senectud, Barcelona,
Herder, 1980, p. 322.

Julieta Ramos-Elorduy de Conconi, Los insectos como


fuente de protenas, en G. Ainsworth y otros, Carencia alimen-

taria. Una perspectiva antropolgica, Serbal/Unesco, 1988

(pp. 100-107), p.104. El Instituto de Biologa de la Universidad


Autnoma de Mxico desarrolla una lnea de investigacin tendente a obtener de los insectos una fuente de protena animal mediante su explotacin industrial.

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CAPTULO 2.

tados en tiendas para gourmets, resaltando el hecho


de que stos son consumidos por la clase social alta
que puede pagar estos precios. Dichos insectos son
considerados como un alimento sofisticado19. El
mensaje de jerarqua social es contundente.
Las normas o reglas culturales que subjetivamente
sistematizan los hbitos alimentarios, aunque se proyecten hacia fuera objetivamente, modulando las costumbres que perviven en la tradicin, funcionan tambin como estabilizadores psicolgicos o subjetivos.
El peso de la tradicin es tan fuerte en las costumbres
alimentarias que un principio diettico fundamental
en la medicina hipocrtica y galnica (vigente desde
la antigedad hasta bien entrada la edad moderna)
fue el siguiente: no conviene que el hombre deje su
costumbre que tiene en el comer y beber o en cualquier movimiento o ejercicio que hace, y aunque la
tal costumbre sea fuera de regla de sanidad, no la deje ni se pase a lo que la razn pide, si no fuera poco a
poco, porque es imposible hacerse hombre mudanza
sin estar enfermo; el enfermo no mude la costumbre
que tiene, si despus del tiempo que est enfermo no
ha hecho alguna mudanza. As se expresaba en el siglo XVI Luis Lobera de vila en su libro sobre el
Rgimen de la salud20.

EL LENGUAJE DE LOS HBITOS


ALIMENTARIOS
Por su dimensin simblica -tanto subjetivamente
en los hbitos como objetivamente en las costumbres-, la alimentacin se ejerce como un lenguaje: un
lenguaje culinario, gastronmico y convivial21. Y de
la misma manera que hablamos correctamente el lenguaje articulado para comunicarnos con otros -de
suerte que la construccin sintctica sirve para la comunicacin semntica-, as tambin en el lenguaje
alimentario hay una sintctica y una semntica claramente diferenciadas.
19

Julieta Ramos-Elorduy de Conconi, op. cit., pp. 105-106.


Luis Lobera de vila, Libro del rgimen de la salud, y de
la esterilidad de los hombres y mujeres y de las enfermedades de
los nios, y otras cosas tilsimas, Valladolid, 1551, pp. 67-68.
21
Un intento comprensivo de acercarse al tema de la semitica culinaria puede verse en Kulinarische Semiotik, nmero especial del Zeitschrift fiir Semiotik, 4 (4), 1982. De especial inters
es, en ese nmero, la aportacin de Werner Enninger, Auf der
Suche nach einer Semiotik der Kulinarien. Ein berblick ber
zeichenorientierte Studien kulinarischen Handelns, en
Zeitschrift fr Semiotik, 4, 319-336. Cfr. tambin Roland Barthes,
Mythologies (Seuil, Pars, 1957): Le vin et la lait (pp. 83-86),
Le bifteck et les frites (pp. 87-89).
20

Antropologa de los hbitos alimentarios

25

Sintaxis alimentaria
Para ejemplificar esta tesis y con el nimo de establecer slo un apunte sobre tal investigacin- quiero recordar el cuarto libro de la primera Gramtica
castellana (1492), la de Antonio de Nebrija, donde la
sintaxis o construccin es llamada orden: a sta pertenece ordenar entre s las palabras y partes de la oracin. Esta sintaxis se ocupa de la disposicin, concordancia y funcin de las palabras dentro de la oracin. Y explica las oraciones irregulares o incompletas a partir de las oraciones regulares o fundamentales. La sintaxis es ineludible en cualquier lenguaje
que se quiera hacer entender. Nebrija indica dos aspectos de la sintaxis: el de la concordancia de las palabras en la oracin y el del orden que pueden mantener en ella.
Lo mismo le ocurre a la sintaxis culinaria, la cual,
ejercida de modo inconsciente y espontneo -como
el lenguaje articulado- dispone los elementos en estructuras que pueden ser triangulares (como gusta
decir Lvi-Strauss) o simplemente polares, como parece ser lo ms usual: salado-dulce, amargo-cido,
caliente-fro, crudo-cocido, asado-frito, hervido-ahumado, etc.
En segundo lugar, la construccin gramatical establece niveles de correccin de las oraciones, segn
su regularidad, de modo que si en la palabra se comete vicio que no se puede sufrir, se llama barbarismo.
Tambin hay una sintaxis culinaria que ordena
adecuadamente los alimentos, tanto desde el punto de
vista espacial como temporal. Y as surge el modo de
cocinar las viandas, el tiempo de coccin, la hora fija
de comidas, la sucesin de platos, el calendario de
celebraciones, etc.
La sintaxis culinaria podra tambin identificar figuras irregulares de construccin, como barbarismos
culinarios o gastronmicos: pues un plato puede estar
preparado con todos los elementos requeridos, segn
un adecuado orden de coccin y de combinacin; o
puede contener un vicio que se puede excusar, por
ejemplo, el breve repunte de nuez moscada que aparece en un potaje, o la sustitucin de un elemento
tradicional por otro nuevo que da nueva forma al sabor total; o puede contener un vicio insufrible, como
el estar demasiado picante, o salado, o crudo.
Esta sintaxis alimentaria se ejerce en un nivel inconsciente. La cocina de una sociedad ha dicho
Claude Lvi-Strauss- es un lenguaje en el que sta
traduce inconscientemente su estructura. Un lenguaje
que se halla no slo en las fuentes escritas, sino tambin en recuerdos, tradiciones y especialmente en objetos y monumentos alimentarios elaborados por un

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26

Tratado de nutricin

pueblo como pueden ser los quesos Roncal e


Idiazbal o el jamn Jabugo-. En cuanto ser trfico, el hombre se encuentra entre la naturaleza (pues
es organismo biolgico) y la cultura (pues es ser pensante). El alimento se saca de la naturaleza, pero el
hombre lo incorpora con categoras culturales. Tales
categoras de alimentos -los consumidos tanto por
los europeos civilizados como por las tribus primitivas africanas o amaznicas- no son muchas (crudo,
hervido, asado, frito, fermentado...) y se distribuyen
en esquemas estructurales22.
Para Lvi-Strauss 23 la actividad culinaria -sobre
la carne, por ejemplo- supone un sistema que cada
cultura sita en un campo semntico triangular, cuyos vrtices corresponden respectivamente a las
categoras de lo crudo, lo cocido y lo fermentado
(podrido): lo crudo constituye el polo natural, mientras que lo cocido y lo fermentado estn del lado de
lo cultural, aunque en direcciones opuestas.
Subyacente al tringulo primordial hay, pues, una doble oposicin: cultura/naturaleza, similar a la que
existe entre elaborado/no-elaborado. Considerados
en s mismos, los esquemas y modelos que acogen lo
crudo, lo cocido y lo fermentado son formas vacas y
no nos ensean nada sobre la cocina de una determinada sociedad particular, puesto que slo la observacin puede ensearnos lo que cada una entiende
por crudo, cocido y fermentado; adems, se puede
suponer que estos conceptos no sern los mismos para todos. La extensin de la categora de lo crudo,
por ejemplo, vara en cada pas. Y lo mismo ocurre
con la categora de lo fermentado. La cocina es el
lenguaje en el que una sociedad expresa inconscientemente sus preferencias.
En el interior del tringulo culinario fundamental
-formado por las categoras de lo crudo, lo cocido y lo
fermentado- se inscribe otro tringulo, cuyos trminos
se sitan de la manera siguiente: uno, lo asado, en las
proximidades de lo crudo; otro, lo hervido, en las proximidades de lo fermentado; y otro, lo ahumado, que
presenta afinidad con la categora abstracta de lo cocido. Lvi-Strauss ampla el valor operativo de su
esquema al acoger las sucesivas mediaciones que
sufren los alimentos al entrar en la cocina, lugar abiertamente mediatizador de la naturaleza en cultura. Es lo
que ocurre con la categora de lo frito. En este caso, hay

22

Retomo aqu algunas ideas desarrolladas en mi libro sobre


Alimentacin y cultura, loc. cit., pp. 219-224.
23
Claude Lvi-Strauss, Le triangle culinaire, en L'Arc,
n. 26, 1965; recogido y ampliado en Breve tratado de etnologa
culinaria, Mitolgicas III: El origen de las maneras de mesa,
Mxico, F.C.E., 61987, pp. 410-432.

que transformar el tringulo de recetas en un tetraedro,


posibilitado por un tercer eje: el del aceite, adems de
los del aire y del agua.
Lvi-Strauss ha mostrado algo que ya era sabido
desde antiguo: la cocina es siempre una mediacin,
un proceso cultural.
Sin embargo, la investigacin estructuralista de
Lvi-Strauss sobre el tringulo culinario ofrece, como mucho, un esquema clasificatorio, pero no una
explicacin 24. Quedan en ella sin aclarar, por ejemplo, los finos matices que diferencian la cocina francesa de la inglesa. Lehrer ha realizado un anlisis
lingstico de trminos alimentarios de diferentes
lenguas, sin poder encontrar una confirmacin de la
teora del tringulo culinario 25: cada lengua tiene
sus distinciones propias en materia de preparacin de
alimentos; y si lo frito, por ejemplo, es tenido en una
lengua por refinado, en otra se considera incivil y
plebeyo. Por ltimo, Lvi-Strauss no explica las modificaciones de las preferencias alimentarias, ni su
origen, porque se circunscribe a las constantes estticas de los procesos culturales 26.

Semntica alimentaria
Las categoras y subcategoras culinarias poseen
cierto grado de prestigio social. Lvi-Strauss ha recordado que estn sometidas a convenciones y se adjudican a sexos y a ocasiones sociales normales o extraordinarias (por ejemplo, lo asado se hace competencia de lo masculino; lo hervido, de lo femenino). En unos casos lo asado tiene carcter aristocrtico (porque la sustancia se pierde con prodigalidad) y
lo hervido, carcter plebeyo (porque la vasija permite
ahorro de sustancia). Determinados pueblos refieren
lo hervido a una endo-cocina (hecha para uso ntimo
y destinada a un pequeo grupo cerrado), mientras
que lo asado hace referencia a lo exo-cocina (lo que
se ofrece a invitados). En la antigua Francia, la gallina hervida serva para la cena familiar, la carne
asada para los banquetes (en los cuales sealaba el

24
Jack Goody, Cooking, Cuisine and Class, Cambridge
University Press, 1982, p. 31.
25
A. Lehrer, Cooking vocabularies and the culinary triangle
of Lvi-Strauss, Anthropological Linguistics, 14, 1972, pp. 155171. Cfr. otra crtica documentada en Paul Shankman, Le rti et
le bouilli: Lvi-Strauss Theory of Cannibalism, American
Anthropologist, 71, 1969.
26
Stephen Mennell, Die Kultivierung des Appetits. Die
Geschichte des Essens vom Mittelalter bis heute, Frankfurt am
Main, Athenaum, 1988, p. 27.

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Antropologa de los hbitos alimentarios

27

Velzquez en su Cristo en casa de


Marta pinta a la izquierda del
lienzo una anciana con tocas, sealando con el ndice de la mano derecha tanto la receta que la cocinera
debe seguir como el destinatario de
la comida, sentado al fondo. Los
ajos, los pescados y los huevos delatan una tradicin culinaria que la
anciana dirige.

Velzquez, Cristo en casa de Marta


(National Gallery. Londres).

punto culminante: servida despus de las carnes hervidas y de las verduras y acompaada de frutas extraordinarias, tales como el meln, las naranjas, las aceitunas)27. Tambin vara la valoracin de lo hervido y
lo asado con el modo de vida de un pueblo: guerrero,
cazador, agrcola, sedentario, trashumante, etc. En
unos casos lo asado ser obra de los varones, y lo
hervido de las mujeres; en otros casos, ocurrir lo
contrario.
La comida ejerce, pues, una funcin de comunicacin semntica de primer orden a travs de los hbitos alimentarios. Ya se ha visto que con el lenguaje
articulado hablamos correctamente para comunicarnos con otros, de suerte que la construccin sintctica
nos sirve para la comunicacin semntica. Todo hbito alimentario expresa un lenguaje culinario, una comunicacin semntica.
Comunicar es hacer llegar a otros nuestras ideas,
nuestros sentimientos o nuestras intenciones. Y sabemos que hemos comunicado cuando vemos despertarse en el otro una reaccin determinada. El instrumento de la comunicacin puede ser muy variado:
una sea, un gesto, una palabra o... una comida.

EL HBITO ALIMENTARIO
EN EL ANCIANO
Es difcil encontrar la vejez aceptada y compartida. Porque no es frecuente que el hombre acepte la
vejez; la mayora de las veces simplemente la sufre.
Con eso, naturalmente, no puede suprimir el hecho
27

Claude Lvi-Strauss, loe. cit.

de que tiene setenta y cinco aos en vez de cuarenta;


que su dentadura es ya postiza y no puede atacar un
pemil por asalto; que ha de masticar despacio; que
aquellos grasientos o picantes guisos de su juventud
se le resisten y le perjudican; que determinadas dietas
lo descomponen; que su sistema digestivo sufre constipaciones, etc. Pero si el que envejece intenta vivir
como un joven, su conducta alimentaria se absorbe
en una profunda mentira, poniendo por delante el engao de una juvenilidad inexistente.
Incluso en el aspecto alimentario, slo envejece
como es debido quien acepta interiormente el envejecimiento28.
La serena actitud de algunos ancianos nos sirve
para comprender que un cometido importante de una
campaa de educacin alimentaria dirigida a la tercera edad debe procurar que el anciano acepte, junto al
alimento conveniente, tambin la vejez, y que la
acepte como un acto de obediencia a la verdad, nico
modo de que su vida pueda lograr en esa fase autenticidad y valor.
La interpretacin ms natural del envejecimiento
consiste en decir que el anciano tiene la necesidad de
ser alimentado y cuidado; el joven, la de ser fuerte, la
de proyectarse hacia adelante, la de ser figura protectora. El viejo obtiene calor, fuerza y vida de las jvenes generaciones, mediante la ayuda que stas le
prestan. Tal sera la primera y ms natural conclusin. Pero hay en nuestra sociedad indicadores que
sugieren otras realidades psicolgicas cuya presencia
en el anciano es enormemente preocupante. Y es que
si no se acepta la vejez naturalmente, surgir un os28
Romano Guardini, Del envejecimiento, en La aceptacin de s mismo, Madrid, Guadarrama, 1962, p. 153.

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28

Tratado de nutricin

curo rencor contra la juventud y una secreta envidia


contra los que todava tienen futuro. La conducta alimentaria del anciano puede tener el significado simblico de ser un disfraz de la envidia contra la juventud real. Desgraciadamente es posible que sta sea la
situacin ms extendida. Y hasta los jvenes ven en
los que envejecen una verdadera carga social y econmica: unas sanguijuelas que chupan los recursos de
la menguada Seguridad Social sostenida por los jvenes.
En realidad la cultura contempornea, volcada al
culto del cuerpo joven y atltico, poco ayuda a que el
hombre pueda encontrar en el final de su vida un sentido culminante. Los cambios fsicos, sociales y psicolgicos del envejecimiento estn en pugna con el
concepto actual de cultura personal, imbuida, como
Ortega y Gasset indicaba hace aos, por el culto al
cuerpo, especialmente al cuerpo joven, esbelto, atltico y gozador, dentro de un mbito de bienestar fsico.
La civilizacin occidental adopta como resorte principal la necesidad de independencia y el dominio de
los impulsos y deseos, el triunfo sobre la incapacidad. La gente quiere parecer joven, vigorosa y comportarse como tal, dejando poco espacio cultural a las
personas de edad. Esta actitud se ve fortalecida por el
hecho de la jubilacin forzosa. Tal cultura contribuye
a que el anciano no encuentre el camino para expresar su individualidad y autoestima29.
Hay lacerantes ejemplos de la extremosa figura
del anciano como un ser de carencias que busca, tras
la comida, su propia identidad.
No slo le falta al anciano agudeza sensorial y flexibilidad corporal. Ha perdido tambin su estatus
profesional -tan caracterstico de nuestra civilizacin
orientada hacia el futuro-. Ha perdido asimismo memoria y rapidez de reaccin. Ha perdido seres queridos. Todo ello hace que el anciano, a medida que es
acosado por rechazos y menguas emocionales y su
organizacin psicolgica se debilita, pierda confianza
en s mismo, se le reduzca su sentido de autoestima y
sienta cada vez mayor inseguridad, pudiendo sobrevenirle una intensa sensacin de ansiedad, temor, aislamiento y soledad 30.
Si en nuestra civilizacin tecnolgica el anciano
se acerca a los jvenes para pedirles ayuda, stos
pueden interpretar la aproximacin como una obstaculizacin de las fuerzas progresivas lanzadas al futuro. Por lo que muchos consideraran preciso que el
anciano desapareciera.
29
Norman E. Zinberg e Irving Kaufman, Psicologa normal
de la vejez, Buenos Aires, Paids, 1979, p. 44.
30
Maurice E. Linden, Regresin y recesin en las psicosis
del envejecimiento, en Zinberg y Kaufmann, op. cit. p. 166-167.

Nuestros actuales ancianos tuvieron una juventud


que transcurra cuando estallaba la Segunda Guerra
Mundial; ahora ellos tienden a aorar los tiempos en
que las cosas eran ms pausadas y las familias ms
unidas; tienen en su memoria los modos de vida y las
costumbres de una poca que todava conservaba muchos valores, por ejemplo, en el acto de sentarse a comer en torno a una mesa. A estos hombres que envejecen se les debilitan naturalmente las defensas del
sistema psicolgico consciente, les disminuye la memoria de los hechos recientes y les invade el recuerdo
de los sucesos ms remotos. El que envejece, dada su
reexperimentacin mental de hechos pasados y su
reinterpretacin imaginaria de las realidades externas, bien podra decir con Prspero, el personaje de
La tempestad de Shakespeare: Somos de aquella
materia de la que se hacen los sueos. En este caso,
materia de recuerdos.
Cuando el anciano se ve sometido -como es frecuente en la actualidad- a condiciones irresolubles de
estrs y de conflicto, retorna o regresa a formas anteriores de funcionamiento, de objetivos y de apetencias; esa regresin ser tanto ms patolgica cuanto
mayor sea su grado de desadaptacin31.
Algunas manifestaciones de la regresin son las
preocupaciones de los ancianos por la comida y las
cuestiones intestinales.
Esta regresin adopta la forma anormal de psicosis cuando en la conciencia retornan las fantasas, el
pensamiento mgico y los deseos que alguna vez estuvieron en la conciencia del nio, de modo que por
tales fantasas se percibe errneamente una gran parte
de la realidad alimentaria32. Estamos entonces ante
un proceso de simbolizacin psictica. En sus relaciones con la familia, la persona de edad puede volver a formas de conducta anteriores, adjudicando, por
ejemplo, el papel de padres sustitutos a ciertos miembros importantes de la familia, los cuales tendran
que absorber todas sus carencias.
Es claro que una buena educacin alimentaria, basada en la realidad remansada y culminante de la vida del
que envejece, la proteccin adecuada y un ambiente social optimista y acorde con el pasado del individuo pueden impedir la formacin de una simbologa alimentaria psictica, basada en sentimientos de desamparo33.
La ancianidad es el momento vital en que con ms
frecuencia los desplazamientos afectivos dan lugar a
31

Joseph J. Michaels, Factores psicobiolgicos del envejecimiento, en Zinberg y Kaufmann, op. cit., p. 80.
32
Maurice E. Linden, Regresin y recesin en las psicosis
del envejecimiento, en Zinberg y Kaufmann, op. cit., pp. 162-163.
33
Alvin I. Goldfarb, Factores psicosociales y sociofisiolgicos del envejecimiento, en Zinberg y Kaufmann, op. cit., p. 90.

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CAPTULO 2.

Antropologa de los hbitos alimentarios

29

El hombre que come solo necesita


crearse, al menos con la fantasa,
un mundo de compensacin en el
cual trascenderse. Cuando come
solo, oscila su nimo entre la desgana y la voracidad, primando la
ndole animal de su ser, como en
este personaje de Carracci. Del
mismo modo que los ojos perdidos del cliente solitario en la
mesa de un restaurante buscan
un mundo de sustitucin o se
complacen ya en l. En cualquier
caso, estn perdidos en una
34
ilusin .
El proceso fsico del comer muestra entonces toda su fealdad o
elementalidad. La comida solitaria se limita a una funcin biolgica.

Annibale Carracci, El comedor de


habas (Galera Colorna, Roma).

una subcultura diettica. Si, como hemos dicho, comer es un gesto social enraizado en la afectividad
humana, es claro que en un mundo tecnolgico y futurista como el nuestro, la afectividad del anciano
puede desplazarse hacia objetos que normalmente seran rechazados. Esto ocurre cuando los estados emocionales no pueden ser dominados conscientemente,
debido a la fuerza de ansiedades, agobios o estrs no
superados. Por ejemplo, no es extrao encontrarse
con personas ancianas que, estando bajo control diettico por problemas de peso, suelen hartarse del a
veces lento tratamiento que deben seguir. Entonces se
disparan sus deseos ms profundos de lograr una
pronta curacin por caminos rpidos y no establecidos por la ciencia. En estos casos la inteligencia suele
ponerse al servicio de la ansiedad y distorsionar los
hechos para satisfacer una necesidad emocional, ofreciendo la vaga posibilidad de que un curandero o un
brujo haya descubierto algo que an ignora la ciencia, organizada -a su juicio- por una tribu de profesionales que quieren monopolizar el saber oficial.
Hay en todo hombre un deseo incontenido de creer
en lo excepcional y desconocido. Esto es ms profundo en el anciano. Y existe adems en estos casos una
fuerte necesidad emocional no satisfecha: la anciana solitaria o el jubilado frustrado buscan una salida, aunque sea imaginaria, a su agobio emocional.
Adoptan entonces veleidosamente dietas extravagantes, sin ms fundamento que servir de objeto satisfaciente a una afectividad descompensada.
El conjunto de tales hbitos alimentarios crea una
subcultura diettica, debida en parte a una afecti-

vidad forzada y en parte tambin a la sensacin de


desencanto real que produce un entorno cada vez ms
extrao e incomprensible.

COMIDA, CONVITE,
CONVIVENCIA
En fin, partiendo de un vigoroso cuadro de
Carracci, El comedor de habas, aadir una ltima
reflexin de psicologa social, aplicada al simbolismo
alimentario del hombre actual, quien se ve con frecuencia carente de motivaciones para comer, pues los
alimentos no son ya sentidos por l desde el punto de
vista de los contactos humanos o de la preparacin
para otros.
Incluso el comportamiento alimentario de la vejez
est fijado por la ndole de los contactos familiares;
es ms, la convivencia en la vejez significara tan slo comer juntos. Por eso, en la viudedad se experimenta un cambio muy fuerte en los hbitos alimentarios, ya que cada comida evoca constantemente al
cnyuge perdido. Para evitar la sensacin de haberse
quedado solo, se tiende a comer cualquier cosa, sin
sentarse siquiera en la mesa.
La comida compartida, aunque sencilla, hace que
la conducta humana sea ms espiritual y social.
34
George Simmel, Sociologa de la comida, en El individuo
y la sociedad, Barcelona, Ed. Pennsula, 1986 [263-270], p. 267.

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30

Tratado de nutricin
Por sencillos que sean los
alimentos servidos entre los
comensales, irradian -incluso en la improvisada me-

sa de El almuerzo de
Velzquez- un notable flujo
de vinculacin comunitaria.

Velzquez, El almuerzo (Museo del Ermitage,


Leningrado).

En la pelcula El festn de Babette -de Gabriel


Axel- se describe la portentosa comunicacin que
Babette hace a un grupo de viejos aldeanos norteuropeos, rigoristas y quisquillosos, a travs de un festn preparado con el dinero que le haba tocado en la
lotera. Babette haba huido de las revueltas polticas ocurridas en Francia hacia la mitad del siglo
XIX, refugindose en una pequea aldea de una costa norteuropea. Aquellos aldeanos, que incluso en
los das de las grandes celebraciones acostumbraban
a comer slo una especie de gachas y un poco de
pescado hervido, se enzarzaban fcilmente en pequeas rencillas, a pesar de su puritanismo. Eran
suspicaces y desconfiados entre s. Babette les ofrece el banquete de aniversario de la muerte del pastor
-un suculento regalo de sopa de tortuga, caviar, codornices al horno, vinos franceses y frutas medite-

rrneas de todo tipo-. Dispone armnicamente el


fluir de las viandas, en una deslumbrante mesa donde reposa el fulgurante y labrado cristal de las copas
y la remansada oquedad de los platos. Pero los desconfiados aldeanos se conjuran para no hablar de la
comida -motivo de pecado, segn crean-. Y no hablan realmente de ella, ni siquiera cuando comen.
Pero en las secuencias del banquete, y a travs del
influjo de aquella admirable sintaxis culinaria y
convivial, se van transformando los rostros y las miradas, vuelan cariosos cuchicheos y, al final, aquellos mojigatos comensales salen a la calle para cantar a corro. El festn de Babette era un mensaje que
haba operado subconscientemente en aquellas personas una metamorfosis anmica, espiritual. La funcin semntica del festn fue eficaz. Con l, y a travs de su sintaxis culinaria, Babette les habl del

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CAPTULO 2.

Antropologa de los hbitos alimentarios

31

El cuadro de Pedro Brueghel titulado Banquete de


bodas, expresa que en el
acto de comer el hombre
afirma con los dems su
condicin comn de hombre y comprende a los
otros en su existencia
corporal. El que come a
mi lado es tan hombre como yo, y ambos descubrimos nuestros valores
ms comunes, como los
de la necesidad y las ganas de vivir.

Pedro Brueghel de Velours,


Banquete de Bodas (Kunsthistorisches museum, Viena).

amor, de la belleza y de la verdad. Era algo as como una romanza sin palabras. Aquellos ancianos la
entendieron perfectamente y reaccionaron de modo
positivo a ella.
Ciertamente Babette tena algo que decir. Y es la
primera condicin exigida en el ciclo de la comunicacin. Tiene un medio -el festn- de expresar lo
deseado, segunda condicin de la comunicacin.
Hay unos receptores, los aldeanos que reaccionan al
mensaje, tercera condicin de la comunicacin.
Asimismo, el medio fsico utilizado por Babette para comunicar no es amorfo. Ella ha procurado poner
un nfasis especial en la disposicin de mantelera,
cubiertos y vajilla, aprovecha el ambiente adecuado
(un grupo de gente congregado para celebrar un
aniversario), hace sugestiva la presentacin de las
viandas, plena de colorido y exotismo para los comensales. Tampoco encuentra motivos de distraccin, pues el hecho de que ellos se hubieran conjurado para no hablar de comida, haca ms excitante
el momento de ingerir. Aunque al da siguiente
aquellos puritanos hubiesen proclamado socialmente que no se acordaban de lo que haban comido -o
que les hubiera dado igual comer una cosa que
otra-, la verdad es que interior y exteriormente ya
eran otros.

Y es que la alimentacin slo recibe la plenitud


de su sentido humano en el compartir35. El mbito
fsico en el que se come no est vaco de contenido
cultural: representa las relaciones entre las personas,
justo porque ese mbito expresa la comunidad y las
relaciones entre los miembros que toman parte en
ella. De ah que la exclusin de ese mbito signifique
la exclusin de la comunidad. (Para castigar una culpa, la tradicin benedictina de los monasterios conservaba una especie de excomunin consistente en la
exclusin de la mesa: comer en solitario vena a ser
para el monje castigado signo de una culpa y un modo de expiarla36).
De ah que la moderna prctica del autoservicio
sea tan poco unitiva. Cada individuo selecciona y
consume lo que a l se refiere, yuxtapuesto externamente a los dems, sin vnculos que lo lleven a un
acto de compartir.
En cambio, el comer en compaa es el fenmeno
por el que el hombre trasciende de hecho o realmente
su animalidad: su necesidad biolgica de comer no se
satisface de manera puramente biolgica. No slo es
conveniente -o teraputicamente recomendable- que
el hombre no coma solo, sino que el modo social de
comer es el nico que salva al hombre de su egosmo
animal o natural.
35

Edmond Barbotin, La comida, en El lenguaje del cuerpo, v. II, Pamplona, Eunsa, 1977 [271-299], p. 280.
36
Regula Benedicti (editada por A. De Vog y J. Neuville,
La Regle de Saint Benoit, III, Pars, 1972), XXIV, 3-7; XXV, 5.

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CAPITULO

Aparicin y desarrollo
de la nutricin cientfica
A. Gonzlez de Pablo

LA CONFIGURACIN
DE LA NUTRICIN CIENTFICA
En la delimitacin de los distintos periodos de la
evolucin cultural de la alimentacin hemos visto cmo apareca la configuracin de la nutricin cientfica en tanto uno de los rasgos caracterizadores del ltimo estadio. A continuacin vamos a dirigir nuestra
atencin al proceso de conformacin de dicha nutricin cientfica.
Quedan as confrontadas dos formas de historiografiar el trato del hombre con el alimento: la derivada de la historia de la cultura material (vista en el
Captulo 1) y la proveniente de la historia internalista
de la ciencia. Esta ltima tiene, como se ver acto seguido, mtodos y enfoques propios, pero cuando se
incardina en aquella, tal y como aqu se pretende, adquiere una mayor capacidad interpretativa, siquiera
sea por el simple hecho de considerarse junto a otros
aspectos concomitantes y eventualmente influyentes
en el desarrollo cientfico.
Pues bien, la nutricin cientfica se fue gestando a
lo largo del siglo XIX y primeras dcadas del XX en un
proceso que puede ser deslindado en dos aspectos: el
cuantitativo y el cualitativo (l) .

La nutricin cuantitativamente cientfica


Este nivel se consigui merced a la confluencia de
dos lneas de investigacin: la delimitacin, por un
lado, de los componentes mayores de los alimentos; y
el conocimiento, por otro, del recambio material y
energtico del organismo.

La delimitacin de los componentes mayores

El primer paso en este terreno fue la distincin de


los hidratos de carbono, grasas y protenas como
principios bsicos. Tres fueron las aportaciones ms
significativas para darlo (2):
1. La de uno de los discpulos de Lavoisier, A. F.
Fourcroy. Este qumico francs acab a finales del
XVIII con la teora de la animalizacin, consistente en
pensar que las sustancias vegetales que servan de
alimento a los herbvoros se animalizaban en el organismo animal mediante su adicin de nitrgeno,
tras aislar el gluten del trigo y precipitar una sustancia similar a la albmina a partir de zumos vegetales.
2. La del maestro de Cl. Bernard, F. Magendie
(1783-1855). En un clebre experimento realizado en
1816, el fisilogo Magendie aliment a un grupo de
perros con una dieta de agua destilada, goma (hidratos) y grasas, y a otro con la misma dieta ms alimentos nitrogenados. Observ que los primeros moran y
los segundos les sobrevivan, y estableci a partir de
este hecho una divisin de los alimentos entre no nitrogenados y nitrogenados (de los que provendra el
nitrgeno de los animales y que seran imprescindibles para la vida).
3. La del qumico y mdico ingls W. Prout (17851850), quien, analizando la leche, distingui en 1827
tres clases netamente diferentes de sustancias alimenticias orgnicas, a las que llam sacarinas, oleosas y
albuminosas. Tal clarificacin dio al traste definitivamente con la gran confusin que a la sazn exista a
este respecto en la comunidad cientfica (tan slo un
ao antes se haban postulado nada menos que nueve
sustancias alimenticias bsicas).

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34

Tratado de nutricin

El segundo paso, una vez clarificados los tres principios inmediatos, fue su progresivo conocimiento.
En el caso de los hidratos, tres contribuciones iniciales fueron especialmente significativas (1, 2, 3) :
a) La consecucin en el laboratorio, al hervir almidn con cido sulfrico, de un azcar idntico al de
la uva, por el qumico ruso Kirchhoff en 1812.
b) La constatacin de la presencia de azcar en la
sangre por Schmidt, un alumno de Liebig que fue
pionero en los estudios de metabolismo animal, en
1844.
c) Las relativas al manejo del azcar en el organismo animal realizadas por C. Bernard (1813-1878) entre 1848 y 1857. Bernard descubri la presencia en el
hgado de una sustancia (matire glycogne) formadora de azcar, la caracteriz como un polisacrido y la
interpret como el sustrato de la energa animal.
A su vez, la ndole de las grasas se comenz a percibir a raz del conocimiento en tres apartados(L2JI: el
de su composicin: el qumico Chevreul (1786-1889)
estableci, en 1814, que las grasas estaban compuestas por cidos grasos y glicerina; el de su absorcin:
C. Bernard puso de relieve en 1849 que el papel a este respecto del jugo pancretico era indispensable; y
el de su relacin con los otros principios: el qumico
Liebig (1803-1873) demostr que las grasas podan
sintetizarse en el organismo a partir de los carbohidratos.
Igualmente, cabe tambin compendiar en tres las
aportaciones que dejaron franco el camino a la investigacin de las protenas (3, 4, 5, 7):
a) La del mdico y qumico holands G.J. Mulder,
el primero que utiliz pblicamente el trmino protena, aunque parece que fue el qumico sueco Berzelius
su verdadero inventor. Mulder estudi las diversas albminas conocidas por entonces -gelatina, albmina,
fibrina, casena y gluten- y lleg a la conclusin en
1839 de que todas ellas estaban formadas por un radical comn (C40 H3, N52 O12) al que denomin protena.
Cada albmina estara compuesta por n veces este radical junto con fsforo y azufre.
b) Las de Liebig desde 1841, el cual estableci claramente tres hechos. En primer lugar, que el carbono
y el hidrgeno oxidados en el proceso respiratorio
son los procedentes de los tres principios inmediatos.
En segundo lugar, que dichas oxidaciones se producan en todas las clulas del organismo (Lavoisier haba pensado que se daban slo en el pulmn). Y, en
tercer lugar, que los alimentos eran de dos tipos: los
respiratorios (grasas e hidratos), destinados a servir
de combustible y a suministrar energa; y los plsticos (protenas), los cuales no slo aportaban combustible sino que tambin formaban las estructuras corporales.

c) Las de separacin y purificacin de las protenas


individuales a partir de las mezclas complejas en que
se encuentran en los productos animales y vegetales
mediante el seguimiento de una serie de tcnicas (por
ejemplo, la de Mascke en 1858, la de Denis en 1859
y la de Mhu en 1878). Esto se complet con el progresivo descubrimiento de los aminocidos (glicina y
leucina en 1820, tirosina en 1849, serina en 1865,
cido glutmico en 1866, cido asprtico y alanina en
1868, fenilalanina en 1881, Usina en 1889 y arginina
1895, por citar slo los primeros de los que se tuvo
noticia), que fue dando lugar a la teora peptdica de
las protenas, desarrollada especialmente por E. Fischer a partir de 1906. A partir de ella, empezara, acto seguido, a tomar forma la idea de los aminocidos
esenciales. Dicha nocin adquiri categora de hecho
con los experimentos de los bioqumicos Mendel y
Osborne, los cuales consistan en analizar las distintas protenas y, una vez determinados sus aminocidos, alimentar con ellas a los animales de experimentacin. Si stos no mantenan el crecimiento, aadan
aminocidos no presentes en dichas protenas para
constatar con cules se reanudaba el crecimiento.
Tales experimentos permitieron, de un lado, que, ya
en los aos veinte, se delimitaran los ocho aminocidos esenciales y, de otro, que se estableciera que la
funcin primordial (aunque no la nica) de las protenas era la de suministrar esos aminocidos esenciales, as como una serie de otros aminocidos no esenciales que podan transformarse unos en otros.
EI recambio material y energtico

La segunda lnea de desarrollo de la configuracin


cuantitativamente cientfica de la nutricin fue el conocimiento del metabolismo. Este conocimiento
-sustentado en las experiencias de Lavoisier que establecieron, a finales del XVIII, que la respiracin no
era sino una combustin lenta y que el trado y llevado calor animal tena su origen en esa combustin
y, por tanto, estaba sujeto a las mismas leyes que el
resto de fenmenos trmicos naturales (8)- fue elaborndose al hilo de unas cuantas aportaciones de orden
conceptual y experimental (5, 7):
1. La primera fue la aparicin de la nocin de metabolismo. Fue el qumico alemn J. F. Gmelin
(1748-1804) quien, en su tratado de fisiologa humana publicado en 1836, emple por vez primera el trmino Stoffwechsel (metabolismo, literalmente recambio material) con el sentido de conjunto de cambios
fsicos, qumicos y biolgicos que experimentan las
sustancias alimenticias en el organismo. El concepto
tard varios aos en consolidarse, como lo pone de

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CAPTULO 3. Aparicin y desarrollo de la nutricin cientfica

relieve el hecho de que Liebig no lo usara en su


Thierchemie de 1842. Pero, a partir de esta fecha, se
acept definitivamente en la comunidad cientfica (en
el Archiv fr Physiologie de J. Mller aparece ya citado con cierta frecuencia en 1843) unido al de
Kraftwechsel (recambio energtico).
2. La segunda fue la realizacin del primer balance
de los componentes alimenticios. Fue llevado a trmino por el qumico francs J. B. Boussingault
(1802-1887) en 1839 -empleando mtodos de anlisis de Lavoisier, Gay-Lussac y Thnard que haban
sido perfeccionados por Liebig- al conseguir determinar el carbono, hidrgeno, oxgeno, nitrgeno y
sales minerales que contena el pienso dado a una vaca y la cuanta de dichos elementos eliminados por
orina, heces y leche.
3. La tercera fue la demostracin por M. von
Pettenkofer (1818-1901) y C. Voit (1831-1898) en
1866, basndose en las experiencias previas de los
franceses Regnault y Reiset en relacin con el cociente respiratorio, de que, en ayunas, un organismo animal oxida fundamentalmente grasas y protenas, cuya
cuanta puede ser calculada midiendo el carbono espirado en forma de carbnico, el carbono expulsado por
orina en los compuestos orgnicos y el nitrgeno urinario derivado de la degradacin de las protenas.
4. La cuarta consisti en las experiencias de M.
Rubner (1854-1932), un discpulo de Voit, concluidas
en 1894. Rubner calcul, como haban hecho antes
Pettenkofer y Voit, la cantidad de grasas y protenas
oxidadas. Pero adems, mediante la colocacin del
perro dentro de un calormetro, midi simultneamente la cantidad de calor emitida por el animal.
Mediante este proceder demostr que el monto del
calor producido por el animal era equivalente al calor
procedente de la combustin de las grasas y protenas
oxidadas menos el calor de combustin de los productos nitrogenados expulsados por la orina. Qued
as probado que los alimentos son fundamentalmente
combustibles y que se poda saber la cantidad de
energa que suministran si se saba qu sustancias son
oxidadas y cules eran los productos finales de esa
oxidacin. Con ello se demostr taxativamente que el
organismo segua el principio de la conservacin de
la energa y, por tanto, una proposicin derivada suya: la ley de Hess o ley de los estados inicial y final,
que sostiene que la cantidad de calor generada en
una reaccin exotrmica depende del producto inicial
y del producto final y que es independiente del camino seguido por la reaccin. El cumplimiento de esta
proposicin permiti conocer los aspectos energticos de la nutricin de forma muy fidedigna sin tener
ms que ligeros atisbos del mecanismo de las reacciones intermedias.

35

5. Finalmente, la quinta fue llevada a cabo por W.


O. Atwater (1844-1907), un americano discpulo de
Voit. Atwater -ayudado por Rose, un ingeniero que
construy una cmara calorimtrica ms perfeccionada que la de Rubner y con capacidad para un hombre- demostr que el principio de conservacin de la
energa se aplicaba tambin al hombre, y ello tanto
en reposo como en ejercicio. Ms adelante, Atwater
emprendi la determinacin de los valores calricos
por gramo de las protenas, carbohidratos y grasas y,
junto a una serie de colaboradores, analiz a continuacin la composicin y el valor calrico de cientos
de alimentos, preparando, en 1906, las primeras tablas en donde se desglosaban sistemticamente los
componentes y el correspondiente valor calrico de
los diferentes recursos alimenticios.
De esta manera, a comienzos de siglo quedaron ya
asentadas las nociones fundamentales del metabolismo, en especial las relacionadas con la permuta entre
materia y energa. El ingente conocimiento acumulado a lo largo del siglo XX en relacin con las diferentes reacciones metablicas no ha modificado sustancialmente estos fundamentos, que, junto con el conocimiento de los principios inmediatos, constituyen las
bases de la nutricin cientfica, al menos en sus aspectos cuantitativos.

La nutricin cualitativamente cientfica


As pues, a finales del XIX pareca evidente que la
ciencia de la nutricin resida en el conocimiento de
una serie de nutrientes mayores considerados como
combustibles (hidratos y grasas, fundamentalmente),
en el de las protenas y los aminocidos esenciales y
en el de las necesidades energticas.
Sin embargo, ya en 1880 empez a considerarse la
necesidad de completar esta concepcin al ponerse de
relieve la no viabilidad de una dieta basada nicamente en los tres principios inmediatos. Cuantitativamente hablando, la nutricin haba alcanzado
un nivel plenamente cientfico, pero pareca haber todava importantes huecos desde el punto de vista cualitativo en la cientificidad del conocimiento de la nutricin. Dos circunstancias allanaron el camino para
la consecucin de este aspecto de la cientificidad: el
descubrimiento de las necesidades minerales y de las
vitamnicas.
Las necesidades minerales

A pesar de que se conoca desde antiguo la existencia de una serie de sustancias minerales en el organis-

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36

Tratado de nutricin

mo, posiblemente el primer estudio acerca de la necesidad de las sustancias inorgnicas en la nutricin corresponde al alemn J. Forster, llevado a cabo en 1873.
Forster aliment perros con una dieta sin sales minerales y observ que desarrollaban problemas en el sistema muscular y nervioso y que adems moran ms rpidamente que los sometidos a un ayuno total (3).
A raz de estas experiencias, N. I. Lunin
(1854-1937), un estudiante ruso en el laboratorio del
fisilogo G. von Bunge (1844-1920) realiz en 1880
el experimento tenido por bsico para el descubrimiento de las necesidades de los micronutrientes (48, 49, 51, 54). Lunin y Bunge pensaban errneamente
que, en el metabolismo de las protenas, el sulfuro era
oxidado en cido sulfrico y que era necesario que
ste se neutralizara por una serie de bases con contenidos minerales. De ah que al suprimir los minerales
de la dieta, como haba hecho Forster, estas bases no
se habran formado y el animal habra muerto debido
a una intoxicacin acida causada por los metabolitos
txicos. Para probar esta hiptesis, Lunin aliment a
un grupo de ratones con una dieta compuesta de hidratos, grasas y protenas purificadas y a otro grupo
con la misma dieta ms carbonato sdico o potsico.
Pero ambos grupos moran mucho ms rpidamente
que otro grupo de ratones alimentados slo con leche.
Lunin y Bunge aadieron a continuacin las cenizas
de la leche a la dieta purificada, pero los ratones tambin murieron rpidamente. Lo cual les llev a la conclusin de que deba de haber algo en la leche y en
los alimentos en general que era desconocido hasta
entonces y que era imprescindible para la nutricin.
Tanto Lunin como Bunge dejaron la pregunta momentneamente sin respuesta, pero sus experiencias
iniciaron el camino para que, con la mente puesta en
la clarificacin de ese algo, se fuera constatando,
generalmente mediante la observacin de los efectos
de las deprivaciones selectivas de los diferentes minerales, que la dieta deba aportar ineludiblemente no
slo una serie de principios inmediatos sino tambin
una serie de oligoelementos (1, 3, 4, 7).
As, Bunge, ya en la primera dcada del presente
siglo, llev a cabo la produccin de una anemia experimental por deprivacin de hierro. Sus resultados se
completaron con los experimentos de E. B. Hart y
otros colaboradores, publicados en 1925, que probaban que el cobre era imprescindible para que los
compuestos de hierro puro fueran asimilados y utilizados en la formacin de hemoglobina. D. Marie y
O. P. Kimball demostraron en 1917 que el bocio endmico poda prevenirse y curarse mediante la administracin de iodina. E. V. McCollum y E. R. Orent,
en 1931, causaron en ratas la deficiencia experimental de magnesio. Y G. J. Martin, en 1937, realiz en

perros la primera deficiencia experimental de calcio.


Los descubrimientos en relacin con las necesidades
minerales se multiplicaron durante las dcadas siguientes hasta determinar la serie de veinte oligoelementos necesarios en la dieta alimenticia.
Las necesidades vitamnicas

Los elementos minerales eran slo una parte de ese


algo; la otra parte fundamental lo constituan lo
que acabara llevando el nombre de vitaminas. Tras
las experiencias de Lunin, sucesivos investigadores
-C. A. Socin, otro discpulo de Bunge, en 1890; G.
Pasqualis en 1895; C. A. Pekelharing en 1905; y, sobre todo, F. G. Hopkins (1861-1947) en 1912, quien
realiz los experimentos mejor planificados y sometidos adems a contrapruebas- probaron cada vez ms
incontestablemente que las ratas jvenes no se desarrollaban adecuadamente cuando se les alimentaba
con dietas simplificadas y purificadas a base de protenas, carbohidratos, grasas y minerales, pero s lo
hacan cuando se aada un pequeo suplemento de
leche entera, mantequilla, levadura o aceite de hgado
de bacalao. Hopkins, a quien se le otorg el Nobel
por estos descubrimientos, llam factores alimenticios accesorios (accesory food factors) a estos ingredientes desconocidos que ejercan su accin en cantidades muy pequeas y que el organismo no poda
sintetizar (4, 5, 6, 10, 11).
Contando con los previos hallazgos de Eijkmann
primero en 1890 y Grinjs despus en 1901 en el caso
de la produccin experimental del beriberi en las gallinas"21, as como las de Holst y Frhlich en relacin
con la produccin experimental de escorbuto en cobayas (13), ese mismo ao de 1912, un qumico polaco,
C. Funk (1888- 1967), que a la sazn trabajaba en el
mismo laboratorio londinense que Hopkins, postul
la hiptesis de que al menos cuatro enfermedades
-escorbuto, beriberi, pelagra y raquitismo- no tenan
etiologa infecciosa ni txica (como hasta entonces
era mayoritariamente asumido por ambiente mdico),
sino que eran enfermedades carenciales causadas por
deficiencias en la dieta de esos factores alimenticios
accesorios, a los que l denomin vital amines, introduciendo as el termino vitaminas, aunque ninguno
de esos factores es, como se supo despus, una amina
qumicamente hablando (10).
A partir de entonces se emprendi a lo largo de las
siguientes dcadas la bsqueda de las diferentes vitaminas con el siguiente proceder: se fraccionaron, primero, los suplementos alimenticios ms activos (leche,
levadura, mantequilla, aceite de hgado de bacalao, zumos de frutas) y se ensay su actividad con dietas b-

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CAPTULO 3.

sicas; a continuacin, una vez obtenidos los cristales


activos, se sometieron a anlisis qumicos para determinar su estructura; y, por ltimo, el paso final consisti en sintetizar las vitaminas naturales y comprobar la
actividad biolgica de este material sinttico (10, 11).
A finales de los aos veinte no se tena noticia todava ni de la estructura ni de las propiedades qumicas de ninguna vitamina, pero en las dcadas de los
treinta y de los cuarenta se descubrieron todas las vitaminas conocidas. As, por citar algunos de los hitos
fundamentales en este proceso, la vitamina C fue
cristalizada a partir del zumo de limn en 1931; la
tiamina o B1, que adems tiene una estructura compleja, fue muy dificultosa de aislar al ser muy inestable al calor o al contacto con los lcalis, pero finalmente se consigui sintetizar en 1937; previamente,
en 1935, se haba descubierto ya el cido nicotnico o
niacina, un factor qumico que se haba identificado
primero como agente de crecimiento de algunos microorganismos; la vitamina A se aisl a su vez en
1933, 25 aos despus de que McCollum hubiera
propugnado la necesidad para el desarrollo de las ratas jvenes de una sustancia liposoluble (el factor
A) y de una sustancia hidrosoluble (el factor B).
El proceso se acab en 1948, fecha del descubrimiento de la B12, la ltima de las 13 vitaminas conocidas
hasta ahora.
Con el conocimiento de la naturaleza y funcin de
los micronutrientes la ciencia de la nutricin adquiri
un progresivo dominio de los diferentes aspectos cualitativos de la alimentacin y se acab de configurar
cientficamente. Desde entonces hasta ahora, la nutricin se asienta en tres hechos cientficos fundamentales (1,3,7) : 1) los alimentos contienen combustibles generadores de energa cuantificable; 2) los alimentos
contienen tambin materiales de construccin necesarios para la fabricacin de las distintas estructuras orgnicas, y 3) los alimentos contienen asimismo sustancias no fabricables por nuestro organismo y necesarias para la regulacin de los procesos qumicos orgnicos.
El temprano (ya en la dcada de los veinte se encuentran perfectamente delimitados) y ntido establecimiento de estos fundamentos ha posibilitado que la
ciencia de la nutricin haya tenido un vertiginoso desarrollo -con muy pocos titubeos y pasos en falsoen esta segunda mitad de siglo y haya adquirido un
notable grado de eficacia, puesto de relieve tanto en
la pautacin de la alimentacin del hombre sano
cuanto en la reglamentacin de la alimentacin de las
diversas alteraciones patolgicas.

Aparicin y desarrollo de la nutricin cientfica

37

Esta eficacia, por otro lado, ha ido pareja a una ligazn entre lo nutricionalmente sano y la idea de esbeltez (baste recordar que las recomendaciones en relacin con las necesidades calricas ha ido progresivamente decreciendo desde que se postularon por primera vez). Y tal circunstancia ha convertido a la
ciencia de la nutricin en uno de los factores ms influyentes en la potenciacin del modelo esttico de la
delgadez y del cuerpo productivo, dominante en la
actual sociedad de la abundancia del occidente postindustrial y cuyo origen puede retrotraerse, como ha
quedado dicho en el Captulo 1, hasta los siglos XVII
y XVIII.

Bibliografa
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Kranken. En: Ackerknecht EH (ed.). Therapie. Stuttgart: F.
Enke, 1970; 170-193.
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York: Cambridge University Press, 1986.

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CAPITULO

Importancia de la dieta
en relacin con la salud
G. Varela Moreiras

INTRODUCCIN
Los alimentos no son simplemente el combustible
fisiolgico. La alimentacin es tambin un fenmeno
social. As, los grandes acontecimientos se celebran
con banquetes y, en el otro extremo, se guarda ayuno
en la penitencia. En todas las sociedades, y con independencia del rea geogrfica, nuestro calendario est
marcado con comidas festivas: el pavo en Navidad,
los buuelos en la Fiesta de Todos los Santos, las torrijas en Semana Santa, etc.
La nutricin se ha convertido, para bien y para mal,
en un tema tpico de conversacin sobre el que cualquier persona opina, tanto o ms que como lo hara
sobre las armas nucleares, el medio ambiente, o los
impuestos. En este sentido, el tema de la nutricin es
nico entre estos temas, ya que las opiniones de cada
persona pueden guiarse simplemente por la experiencia individual: ms an, un habitante de Europa o de
Amrica del Norte no puede escapar de la amenaza de
la guerra nuclear, del deterioro del medio ambiente, ni
de los impuestos, pero va a poder modificar su dieta sin
pedir permiso a nadie, ya sea tras una decisin basada
en profundos conocimientos sobre nutricin, o ya sea
como en muchas ocasiones ocurre en los pases occidentales por propio capricho. Precisamente, son
estos caprichos, los conceptos errneos, el desconocimiento en definitiva de la persona media sobre dieta y
salud lo que est ocasionando una creciente expansin
de personas que hablan sobre nutricin, abarcando desde opiniones de expertos hasta la de autnticos charlatanes. (1)
Las controversias sobre nutricin no son algo nuevo, y ya los filsofos griegos asociaban los cuatro ele-

mentos del cosmos (aire, agua, fuego y tierra) con los


cuatro humores orgnicos: sangre, bilis amarilla, bilis
negra y flema(2). Las opiniones de los filsofos griegos
fueron adoptadas por la Escuela de Medicina de Salerno en Italia, ejerciendo un papel muy importante en los
temas de medicina desde el s. XI al s. XV. Sin embargo, la primera evidencia experimental que permiti
relacionar la dieta y las enfermedades fue la relacin
encontrada entre el escorbuto que presentaban los
marinos embarcados y la escasez de frutas y verduras
frescas en su dieta. En los siguientes siglos, se utiliz
la experimentacin cientfica para comprender la
digestin, la salivacin, la respiracin, la absorcin, el
metabolismo, en definitiva, llegar a conocer las necesidades biolgicas de determinados nutrientes. Tngase en cuenta que estas cuestiones, y por supuesto no
en su totalidad, se han empezado a resolver en el presente s. XX, lo que da idea del carcter joven de esta
ciencia (23).
Dada la naturaleza cientfica que actualmente tienen las investigaciones sobre nutricin, uno podra
sorprenderse por la gran cantidad y variedad de controversias que existen sobre la misma. As, no nos
extraamos de que los medios de comunicacin se
hagan eco regularmente del peligro potencial que
supone consumir un exceso de grasa o colesterol, realizar poco ejercicio y actividad fsica, los aditivos, o
las ventajas posibles de la suplementacin con vitaminas. Todo lo anterior tiene como consecuencia que
la persona media se encuentre desconcertada y escptica ante tanta, y adems controvertida, informacin
que recibe. Debe quedar claro, por supuesto, que no es
la ciencia la culpable de esta situacin; se debe a que
lo que rodea a la nutricin es generalmente un buen
negocio.

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40

Tratado de nutricin

Europa es un continente que presenta grandes diferencias en cuanto a dietas y prcticas culinarias. Tambin se pueden detectar importantes variaciones en los
patrones de morbilidad y mortalidad, a los cuales se
recurre frecuentemente en nuestro continente para llevar a cabo estudios sobre nutricin. El papel de la nutricin humana en la salud pblica constituye actualmente
una de las grandes reas de la investigacin y la poltica sanitaria en los pases desarrollados, y es previsible que as contine en las prximas dcadas.
Los patrones de enfermedad en Europa estn cambiando, y las estadsticas as nos lo confirman. Los
patrones dietticos tambin se estn modificando, al
igual que lo han hecho, o lo hacen, otros aspectos de los
estilos de vida. Como ejemplo, baste decir que la gente puede ahora comer a diario alimentos que nuestros
antepasados coman slo con motivo de fiestas. Y,
como ya entonces se deca, demasiadas fiestas no son
buenas para la salud.
La nueva situacin alimentaria en Europa, donde
existe suficiente comida para todos, donde el hambre
y la desnutricin manifiesta se reduce a grupos muy
marginales y especficos de poblacin, y donde la
sobreproduccin resulta, precisamente, el gran problema, se nos presenta con nuevos retos, de entre los que
la creciente preocupacin por la relacin dieta-salud,
constituye el ms importante. De hecho, hoy en da en
Europa preocupa el problema de la produccin de alimentos no en cuanto a la cantidad, sino en cuanto a la
calidad. Hay conciencia a todos los niveles en la actualidad de que la planificacin del abastecimiento alimentario debe incluir no slo aspectos de economa y
poltica agro-ganadera y transformacin alimentaria,
sino tambin aspectos relacionados con la salud. En
pocas palabras, se trata ahora de hacer polticas de
nutricin ms que meras polticas alimentarias (6).
Esto supone, sin lugar a dudas, un gran reto para el
mundo de la nutricin en cuanto que debe aumentar su
capacidad para transmitir los conocimientos sobre el
efecto de los nutrientes en la salud a aquellas personas
que producen y transforman los alimentos.
Para comprender los cambios sanitarios que se estn
produciendo en Europa, hay que considerar los cambios en los estilos de vida de sus habitantes y, muy
especialmente, de sus hbitos alimentarios. La nutricin en Europa se mueve alrededor de tres escenarios
distintos: la Europa del Norte, con perfiles nutricionales poco saludables en el pasado, pero que en algunos
pases se estn modificando actualmente gracias a polticas adecuadas; la Europa del Este, con unos hbitos
alimentarios y unos indicadores sanitarios que empeoran da a da, como consecuencia de unos cambios
socioeconmicos muy agudos, y de polticas sanitarias errneas en el pasado y, por ltimo, la Europa

mediterrnea, que se debate entre conservar su positiva alimentacin tradicional o adoptar patrones dietticos forneos, precisamente aquellos que los propios
pases anglosajones estn tratando corregir (7).
El presente captulo pretende dar una idea general
sobre la manera como han evolucionado los patrones
dietticos en Europa, cunto han cambiado los patrones de enfermedad, y cul podra ser la naturaleza de
la relacin entre ambas evoluciones. Como ejemplo
emergente y con evidencia cientfica, se insistir en las
nuevas funciones en relacin con la prevencin de algunas enfermedades degenerativas que han surgido para
una vitamina, el cido flico, que hasta muy recientemente no se consideraba tuviera un papel importante
ms all de su funcin en el crecimiento y divisin
celular.

RELACIN DIETA-SALUD
El marcado aumento registrado en algunas enfermedades crnicas durante los 35-40 ltimos aos ha
puesto de manifiesto la necesidad de establecer polticas estatales e internacionales que favorezcan una
accin tanto preventiva como teraputica dirigida a
estas enfermedades y que limiten su desarrollo en zonas
donde la incidencia es de por s baja. En este sentido,
las evidencias son cada vez ms numerosas de que una
dieta inadecuada, junto con la inactividad fsica y el
tabaco, constituyen importantes factores en el desarrollo de una amplia gama de enfermedades que conducen
a una morbilidad y mortalidad importantes (8, 9).

El problema de la terminologa:
existe una dieta equilibrada,
racional, o simplemente sana?
Las dietas equilibradas han constituido un tema central de los programas de educacin nutricional durante muchos aos. Este concepto de equilibrio surge del
hecho de que una adecuada mezcla de factores alimentarios va a suministrar, al menos, los requerimientos mnimos de macro y micronutrientes que necesita
el organismo, siendo ms improbable que estos requerimientos sean cubiertos si la dieta contiene tan slo
unos cuantos alimentos. Lo que se persigue, al consumir una gran variedad de alimentos, es que un alimento con un alto contenido en un nutriente especfico
equilibrar la carencia de ese nutriente en otro alimento. La dieta equilibrada es, por tanto, un trmino surgido de la preocupacin de que la dieta debe prevenir

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CAPTULO 4.

el desarrollo de enfermedades carenciales. El consumo


de alimentos variados, por otra parte, garantiza que
cualquier elemento potencial mente txico, contenido
en un alimento individual, tendr un impacto reducido.
Se podra argumentar que la reduccin en la prevalencia de enfermedades carenciales es, en parte, consecuencia de una educacin nutricional sobre el concepto de una dieta equilibrada. No obstante, persiste
cierto grado de confusin, dado que muchas personas
entre la poblacin general, e incluso entre los que se
dedican a la educacin nutricional, consideran a la dieta equilibrada simplemente como la forma necesaria de
elegir los alimentos para evitar carencias de protenas,
vitaminas, o minerales. Sin embargo, este tipo de problemas ha dejado ya de tener importancia en Europa,
al tiempo que han surgido otras enfermedades en las
que la nutricin desempea un papel fundamental. Por
ello, otro trmino que se ha visto potenciado en muchos
pases es el de dieta racional: parece una idea correcta, pero dado que la gente come por muchas razones
que no son racionales en sentido estricto, el uso de este
trmino puede ser inadecuado.
Por todos los anteriores motivos, se han sugerido
varios trminos para indicar esta nueva aproximacin a
la educacin sanitaria. El trmino de dieta prudente ha
tenido xito en Estados Unidos, pero, al igual que el trmino dieta racional, tiene ciertas connotaciones de disciplina y restriccin que pueden ser inadecuadas. Quizs el trmino de dieta sana podra ser ms til, aunque
una dieta variada sana podra abarcar mejor la necesidad de variedad e incluir tambin una idea diferente
con un mensaje positivo. Por otro lado, la Food and
Nutrition Board de la Academia Nacional de Ciencias
de EE UU ha sugerido el trmino de dieta saludable (10).

Inters creciente por el papel


de la dieta en la salud
Las diferencias en el suministro de alimentos, tanto
pasadas como presentes, son interesantes, pero no se
puede hacer una interpretacin de su importancia para
la nutricin hasta que los factores dietticos ms importantes implicados en el mantenimiento de la salud y
prevencin de la enfermedad sean conocidos. A mediados de los aos sesenta comenzaron a aparecer evidencias que sugeran cmo enfermedades que normalmente no se asociaban con la malnutricin tenan
tambin su origen en la nutricin. Esto result sobre
todo evidente para la cardiopata isqumica, que se ha
ido revelando progresivamente como una importante
causa de mortalidad en muchos pases. La obesidad ha
llegado a tener tal prevalencia que ha constituido un

Importancia de la dieta en relacin con la salud

41

importante problema de salud pblica. Los conceptos


de nutricin empezaron a cambiar conforme se fueron
realizando investigaciones sobre las bases fisiolgicas
y bioqumicas de enfermedades degenerativas crnicas,
y poco a poco se ha mostrado que la ingesta de nutrientes se poda relacionar con un determinado nmero de
factores de riesgo, y con el desarrollo de procesos tan
diversos como la cardiopata isqumica, o el cncer de
colon (11).
En consecuencia, hoy en da tanto los excesos nutricionales como las carencias merecen la pena ser estudiados. Adems, surge un renovado inters por temas
como el de la fibra que histricamente coincidi con el
regreso de profesionales de la salud de frica y Asia,
donde los patrones dietticos eran tan diferentes y donde muchas de las principales enfermedades europeas
apenas se encontraban.
En los ltimos aos se ha producido un resurgir de
la investigacin, y los hallazgos, aunque incompletos,
son lo suficientemente importantes para las autoridades
sanitarias de numerosos pases como para apelar a cambios en la dieta nacional. La evidencia disponible sobre
la importancia de los factores nutricionales vara
ampliamente, y en muy pocas ocasiones logran satisfacer plenamente a la comunidad cientfica. Sin embargo, tanto los indicios positivos como los negativos que
se van encontrando, as como la trascendencia de los
problemas mdicos implicados, ha hecho que se recomiende en muchos pases cambios sustanciales en la
dieta, en un intento de evitar estos problemas. A esto
hay que aadir el hecho, muy importante, del coste
econmico que suponen estos procesos crnicos/degenerativos para los sistemas sanitarios de los pases occidentales. Estamos hablando, no lo olvidemos, de enfermedades latentes durante un periodo largo de nuestra
vida, lo que ocasiona que sea muy difcil interpretar
muchos de los estudios que surgen realizados a corto
plazo o en un nmero de individuos limitado (12, 13).

FACTORES DE RIESGO
DIETTICOS Y NUTRICIONALES
DE LAS ENFERMEDADES
DEGENERATIVAS
Segn los datos ms recientes, la produccin mundial de alimentos sera suficiente para proporcionar
una dieta adecuada a cada uno de los 5.300 millones
que constituyen aproximadamente la poblacin mundial, siempre que los alimentos fueran equitativamente repartidos. Sin embargo, todos sabemos que esto no
ocurre as, sino que existen notables diferencias en lo

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42

Tratado de nutricin

que a disponibilidad de alimentos se refiere entre las


poblaciones de los pases desarrollados y los que llamamos pases en vas de desarrollo, lo que se acompaa de una marcada diferencia en la prevalencia de las
patologas en las poblaciones de los mismos (14).
As, las principales causas de enfermedad y muerte
en los pases en desarrollo estn directamente relacionadas con el consumo de dietas de insuficiente valor
calrico y bajo contenido de nutrientes esenciales. Sin
embargo, en los pases desarrollados, las principales
causas son las llamadas enfermedades degenerativas,
cuyas caractersticas ms importantes, entre otras, las
podemos resumir de la siguiente manera:
1. Sus manifestaciones clnicas aparecen generalmente en la poca media de la vida.
2. Presentan una etiologa mltiple.
3. Su desarrollo est en relacin con el consumo de
dietas de elevado valor calrico y abundante contenido de alimentos de origen animal.
Por ello, nos encontramos en el inicio de una nueva
era en el estudio de la nutricin humana, y que parte del
hecho de que la nutricin y la salud ptima estn ntimamente relacionadas. Como hoy en da est ampliamente reconocido, la nutricin es ms que el suministro de los componentes de la dieta que conocemos(7, 8).
En este sentido, y como bien indican Grande y Vrela (10),
entre otros autores, es posible preparar dietas adecuadas con las ms variadas mezclas de los alimentos disponibles, pero parece evidente que cuando estas dietas
son consumidas en una cantidad superior a la que ese
individuo necesita, o cuando contienen cantidades desproporcionadas de algunos de sus componentes, pueden tener un efecto desfavorable para la salud. Como
consecuencia, y como fenmeno reciente, han aparecido numerosos estudios acerca del papel de la dieta en
conjunto, o de alguno de sus componentes, en el desarrollo de las enfermedades degenerativas.
Para poder comprender mejor precisamente esta
potencial relacin entre nutricin y salud, creemos
necesario recordar brevemente lo que se entiende en la
actualidad por dieta normal, y siempre desde nuestro
punto de vista mediterrneo: los principios bsicos de
una dieta saludable pueden resumirse en tres palabras
nicamente: moderacin, variedad y balance. Si somos
capaces de seguir estos principios, no vamos a necesitar, casi con toda seguridad, pldoras vitamnicas, alimentos saludables, o complicados y muchas veces inadecuados regmenes dietticos. Lo que es ms
importante, teniendo siempre presentes estas tres palabras: podremos disfrutar del placer de comer sin tener
que preocuparnos sobre el colesterol, sal, exceso de
peso, y otros problemas que correcta o incorrectamente se relacionan con la nutricin. As, debemos siem-

pre tener claro el mensaje de que no hay alimentos


buenos o alimentos dainos, sino que todo alimento es
saludable cuando se consume con moderacin (4, l0, l2) .
Aunque pueda parecer que conseguir que la dieta
saludable no sea tan simple como lo que se acaba de
exponer, hay que tener en cuenta que la nutricin adecuada lo que pretende, precisamente, es no ser complicada o restrictiva. Por tanto, a menos que se tenga
algn problema metablico congnito o algn proceso
patolgico relacionado con algn componente de la
dieta, vamos a poder disfrutar prcticamente de todos
los alimentos que conocemos, siempre que se practique
el principio de la moderacin. Por otro lado, incluyendo en nuestra dieta una gran variedad de alimentos,
vamos a poder obtener todos los nutrientes que necesitamos para mantener un buen estado de salud. Por
ltimo, un adecuado balance en nuestra dieta se va a
corresponder tanto con una ingesta adecuada de vitaminas, minerales y otros nutrientes, as como mantener
un balance energtico, es decir, las caloras consumidas frente al gasto energtico.
A pesar de lo dicho anteriormente, cuando se habla
de dieta equilibrada cabe preguntarse: equilibrada,
para qu o para quin? El hombre, para mantener la
salud, no va a necesitar un alimento determinado, sino
solamente energa y nutrientes: protena, grasa, hidratos de carbono, minerales y vitaminas, as como otros
componentes de la dieta con relevancia nutricional
como es el caso de la fibra, y todos ellos los va a obtener a partir de los alimentos. Ninguno de stos es completo, con excepcin de la leche intraespecie, y nicamente para los primeros meses del desarrollo del recin
nacido. Sin embargo, cuando en nuestra dieta logramos
introducir alimentos correspondientes a los diferentes
grupos, unos con otros se complementan y suplementan en cuanto a su aporte de nutrientes haciendo que
esta dieta variada sea capaz de cubrir todas las recomendaciones dietticas de energa y nutrientes. Sin
embargo, hay que considerar que el problema es mucho
ms complejo en el caso de los enfermos, en los que no
va a ser posible conocer estas recomendaciones dietticas (RD), y el clnico deber de manera individualizada adaptar las RD de los colectivos sanos a la situacin particular del enfermo. Pero como ya se ha
comentado, no se come slo por salud -aunque sea
ste el objetivo prioritario-, sino tambin por placer y
de acuerdo con una riqusima herencia sociocultural, es
decir, los hbitos alimentarios. Por ello, no hay duda de
que si al programar una dieta no se tienen en cuenta
estos factores (placer y hbitos alimentarios), aunque
sea correcta desde el punto de vista nutricional, va a
fracasar. De ello debemos deducir que nuestra dieta
debe ser sana, nutritiva, palatable (que se tengan en
cuenta los factores que determinen la aceptacin o

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CAPTULO 4.

rechazo de un alimento o dieta por los consumidores),


y que est de acuerdo con nuestros hbitos alimentarios. A estos factores bsicos habra que aadir aspectos como los econmicos y los de disponibilidad de alimentos (7, 10).
Con la anterior serie de preceptos, conviene indicar
en primer lugar que desgraciadamente no existe una
dieta panacea o dieta milagro, que vaya bien para la
prevencin de todas las posibles enfermedades relacionadas con la dieta (12). Y todo ello teniendo en cuenta que todos somos conscientes de que en los ltimos
tiempos se ha intensificado el inters por el estudio de
la dieta en relacin con las llamadas enfermedades
degenerativas (obesidad, cardiovasculares, algunas formas de cncer, diabetes, etc.), aunque sin olvidar que
stas son enfermedades que de manera casi exclusiva
se desarrollan en los pases occidentales, mientras que
para la mayora de la poblacin mundial el gran problema contina siendo el de las enfermedades carenciales, por deficiencia en la ingesta de energa y
nutrientes, en definitiva, la problemtica de la malnutricin.

Dificultades para conocer la dieta actual


En primer lugar, el tratamiento metodolgico para
estudiar la relacin dieta/enfermedad es muy diferente
segn se trate de una patologa debida a la carencia de
un nutriente (enfermedad carencial), o a otra cuya relacin con la nutricin sea ms compleja, como es el
caso de las enfermedades degenerativas, siendo mucho
ms abundante la informacin para las carenciales que
para las degenerativas.
Se sabe que en los alimentos, por tanto en las dietas, aparte de una fraccin nutritiva, la nica que hasta hace poco tiempo se ha considerado, y en la que se
incluyen los aproximadamente 50 nutrientes que
necesitamos, hay que tener en cuenta otras dos fracciones no nutritivas: la primera en la que se incluyen
los llamados componentes no nutritivos (CNN), formada por componentes naturales de los alimentos,
identificados qumicamente, y que los conocemos
desde el punto de vista cuantitativo. Sin embargo,
desconocemos prcticamente todo en relacin con el
comportamiento de estos CNN en cuanto a la interaccin, por ejemplo, con los nutrientes contenidos
en esos alimentos. Baste recordar, como ejemplo ilustrativo, que en la patata se han identificado ms de
200 de estos CNN.
Adems, los alimentos en general no suelen consumirse crudos, sino despus de someterse a diversos
procesos industriales y culinarios, lo que origina profundos cambios en la composicin cuantitativa y cua-

Importancia de la dieta en relacin con la salud

43

litativa de la fraccin nutritiva y, probablemente, tambin en la fraccin no nutritiva. Estos procesos industriales y culinarios que incluimos de manera regular,
crnica, en nuestros alimentos, pueden repercutir en la
relacin dieta/salud, concretamente en la etiologa y/o
prevencin de las enfermedades degenerativas, ya que
la biodisponibilidad de los componentes va a ser diferente a la de los alimentos crudos.
Por todo lo anterior, cuando se quiera estudiar la
posible asociacin de la dieta con una determinada
patologa, no debemos estudiar solamente la relacin
entre los componentes de la fraccin nutricional con
dicha patologa (hecho ms frecuente), sino que habr
que tener en cuenta tambin el papel de las otras fracciones, lo que complica an ms el problema. Hasta
que seamos capaces de conocer cmo la dieta de manera global, es decir sus distintas fracciones, se comporta positiva o negativamente en relacin con las patologas degenerativas, una primera forma de afrontar el
problema ser el tratar de evaluar las diferentes patologas con los alimentos que individualmente tienen
ms importancia en nuestra dieta para, en una segunda
fase, y en caso de encontrarse esa correlacin, tratar de
identificar el componente o componentes responsables
de la misma.

Dieta mediterrnea
Resulta complejo, en primer lugar, definir lo que es
la dieta mediterrnea, si se tienen en cuenta varios
hechos:
- El concepto de dieta mediterrnea lleva en s mismo una idea geogrfica, lo que en muchas ocasiones no se corresponde con la realidad.
- Dentro de un mismo pas, como es el caso de Espaa, hay marcadas diferencias en sus patrones de
alimentacin.
- Si las dietas de los pases mediterrneos son diferentes de los situados ms al norte, los factores dietticos pero, tambin los no dietticos (estilo de
vida, con menor estrs, mayor ejercicio, etc.), van
a interaccionar con los dietticos, resultando difcil aislar el papel de la dieta per se.
Con todas las limitaciones anteriores, resulta complejo enumerar las caractersticas comunes de la dieta
mediterrnea. A pesar de ello, se podra decir que el
alto consumo de fruta y verdura, el elevado de pescado, la utilizacin mayoritaria de aceite de oliva como
grasa culinaria de eleccin y, por tanto, en definitiva la
calidad de la ingesta de la grasa diettica van a ser factores comunes, que hoy sabemos que van a repercutir
sobre el estado de salud. De hecho, diferentes estudios

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44

Tratado de nutricin

epidemiolgicos han servido para poner de manifiesto


en trminos generales el carcter saludable que desde
antao se ha atribuido a la dieta mediterrnea. Como
ejemplo ms ilustrativo de estos estudios destaca el
Seven Countries Study (15). Este Estudio de los Siete Pases es de gran envergadura, e investiga la epidemiologa de la enfermedad coronaria en 16 cohortes de 7 pases: Estados Unidos, Finlandia, Grecia, Holanda, Italia,
Japn y Yugoslavia. El objetivo de este estudio era el
de investigar las caractersticas individuales de los ms
de 12.000 hombres participantes, con aparente buen
estado de salud, y relacionndolas con la tendencia
a desarrollar enfermedad coronaria en los 10 aos
siguientes, aunque posteriormente se han realizado
seguimientos a ms largo plazo (15, 20 aos). Se buscaba la identificacin de posibles variables predictivas
o factores de riesgo, lo que constituira el punto de partida para la puesta en marcha de medidas preventivas.
En este estudio se observ que la tasa de mortalidad por
enfermedad coronaria estaba claramente correlacionada con la relacin de cidos grasos monoinsaturados y
saturados de la dieta. La mortalidad a los 10 aos se
correlacion con el porcentaje medio de caloras procedente del total de grasa (r = 0,50), siendo esta correlacin significativamente estadstica al comparar la
mortalidad con el porcentaje medio de caloras procedentes de los cidos grasos saturados (r = 0,84). El
seguimiento realizado a los 15 aos ha permitido poner
de manifiesto diferencias ms llamativas, sobre todo en
cuanto a las caractersticas de las dietas de las diferentes cohortes participantes en el estudio. As, los pases
mediterrneos seguan una dieta rica en aceite de oliva, cereales, fruta, verduras frescas y vino en moderacin, mientras que la dieta de los pases europeos no
mediterrneos se caracterizaba por el aporte de grasa
mayoritariamente procedente de la leche y de la carne,
as como el elevado consumo de cerveza y licores fuera de las comidas. Lo que es ms importante, todas
estas diferencias se asociaron con notables diferencias
en las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria a
los 15 aos de seguimiento (284 en las cohortes mediterrneas frente a 665/10.000 en el resto de cohortes
europeas) (15, 16).

Influencia de la dieta sobre


los niveles de colesterol
La hiptesis lipdica propuesta por Grande (17, 18)
postula que el efecto de la dieta sobre el desarrollo de
la arterioesclerosis se debe a la influencia de la misma sobre los niveles de colesterol plasmticos. En
este sentido, en los comienzos de los aos cincuenta

se produce un gran avance para comprender la relacin entre composicin de la dieta y niveles de colesterol: se trata del estudio publicado por Keys, Anderson y Grande ( l 9 ) , en el que se demuestra que la
relacin entre el contenido de grasa de la dieta y el
nivel de colesterol se expresaba por una simple ecuacin del tipo:
y = a + bx
siendo y la cifra de colesterol total, a la ordenada en el
origen, b la pendiente de la lnea, y x el contenido de
grasa de la dieta expresado en porcentaje del valor
calrico total de la misma. Es importante en este desarrollo de la hiptesis lipdica de la arterioesclerosis el
hecho de que tambin a comienzos de los aos cincuenta comienza a verse que no todas las grasas van a
tener el mismo efecto sobre los niveles de colesterol.
As, surge en 1957, tras varios estudios metablicos en
humanos con diferentes tipos de grasa, la ecuacin de
Keys, Anderson y Grande (19):
col. = 2,7 S- 1.3 P
en la que A col. representa el cambio en la concentracin de colesterol al pasar de una dieta a otra de distinta
composicin, y AS y AP representan el cambio en el
contenido de cidos grasos saturados y poliinsaturados
como porcentaje de la energa de la dieta. Como se
puede apreciar, en la ecuacin no figuran los cidos
grasos monoinsaturados, ya que el coeficiente que describe el efecto de los mismos result ser neutro, sin significacin estadstica.
Esta ecuacin ha permitido, en numerosos estudios,
demostrar que la calidad de la grasa dietaria va a ser
fundamental al evaluar su influencia en la etiologa y/o
prevencin de las ECV.
Posteriormente, se trata de analizar el efecto de las
grasas de la dieta sobre la distribucin del colesterol
plasmtico, lo que ha llevado a considerar firmemente que la prevencin de la arterioesclerosis y sus consecuencias est mediada en gran medida por la reduccin de la fraccin de colesterol transportada por la
lipoprotena de baja densidad (LDL), sin reducir, o
elevando, la fraccin transportada por las lipoprotenas de alta densidad o HDL (20,21). En este sentido, hay
que destacar tambin el estudio que llev a cabo en
Francia Jacotot en 1983(22), quien en monjes benedictinos alimentados en diferentes periodos con distintas
grasas culinarias (soja, cacahuete, girasol, cambra y
oliva) demostr que era precisamente el aceite de oliva el nico con capacidad de elevar la fraccin de
colesterol transportada por HDL. Esta observacin,
as como otras realizadas en estudios posteriores, est
en la lnea en cuanto al beneficioso papel que las grasas monoinsaturadas en general, y el aceite de oliva en

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CAPTULO 4. Importancia de la dieta en relacin con la salud

particular, tienen en la prevencin diettica de la arterioesclerosis.

Situacin actual de la hiptesis lipdica


de la arterieesclerosis
Tras repasar brevemente el crtico papel cuanti y
cualitativo de las grasas dietarias sobre el nivel de
colesterol, en el ao 1989 Steinberg et al.(23) proponen
que la iniciacin del proceso arterioesclertico est
relacionada con la presencia de productos de oxidacin
de los lpidos transportados por las LDL, es decir, se
aade el papel de las vitaminas antioxidantes (carotenos, vitamina E y vitamina C) as como otros nutrientes antioxidantes a la teora de la hiptesis lipdica de
la arterieesclerosis. Adems de esta propuesta inicial de
Steinberg et al, en el estudio multipases MONICA
(Monitoring Cardiovascular Diseases, OMS, 1989) se
demostr que existe una relacin inversa entre los niveles de mortalidad coronaria y los niveles de vitamina E,
con una mxima mortalidad coronaria en Finlandia,
acompaada con las concentraciones ms bajas de
tocoferol plasmtico, al mismo tiempo que la mortalidad ms baja observada en Catalua coincide con los
ms elevados de vitamina E o tocoferol. Siguiendo con
el desarrollo cronolgico, y entre otros muchos estudios, en 1993 aparecieron dos estudios de Stampfer et
al. (24) y de Pryor (25) realizados en un nmero amplio de
sujetos, en los que se muestra que el consumo habitual
de suplementos de vitamina E se acompaa de una
notable reduccin del riesgo de padecer enfermedad
coronaria, tanto en mujeres como en hombres. Sin
embargo, los suplementos consumidos en estos estudios de intervencin contenan cantidades muy elevadas de vitamina E. El propio Steinberg (1993) ha sealado que el efecto beneficioso de la vitamina E debe
considerarse no de manera individual, sino como una
adicin de factores bien conocidos de reduccin del
riesgo coronario (supresin del hbito de fumar, vigilancia del peso, reduccin del consumo de ciertas grasas y colesterol, ejercicio habitual, etc.), y no como la
solucin o panacea a los problemas coronarios. Aadamos a esto que en el caso de la vitamina E estamos
hablando de un micronutriente liposoluble, con capacidad potencial de toxicidad, especialmente si se considera que las dosis vitamnicas empleadas en estos
estudios de intervencin estn dentro del rango farmacolgico, alejndose del criterio nutricional para el que
se han establecido las ingestas recomendadas. Por ello,
la cautela debe ser el criterio a seguir, ms an cuando
nos referimos a suplementacin vitamnica a largo plazo (dcadas), para evitar los posibles procesos degenerativos asociados con estas vitaminas. Por ltimo, no se

45

debe olvidar en esta reflexin que los factores de riesgo convencionales o tradicionales para las ECV no
logran explicar ms all de un 70 por 100 de su etiologa, por lo que la bsqueda de nuevos factores que traten de explicar el 30 por 100 restante es uno de los
temas clave de la investigacin en nutricin en la actualidad. A uno de ellos nos referiremos en la ltima parte de este captulo.

Dieta y cncer
En las sociedades desarrolladas el cncer constituye
la segunda causa de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares, contabilizando en Espaa prcticamente el 20 por 100 de todas las muertes. Sin embargo, existen grandes diferencias en cuanto a la
incidencia entre las distintas regiones de Europa, mayores incluso que las que se encuentran al comparar pases
subdesarrollados frente a pases desarrollados. Debido a
que estas diferencias no pueden explicarse exclusivamente por motivos genticos, resulta necesario tratar de
explicarlas por causas medioambientales, entre las que
la dieta desempea un papel primordial (14). De hecho, se
estima que aproximadamente un 40 por 100 de los diferentes tipos de cncer pueden ser causados por factores
dietticos, de acuerdo con Hill y Caygill (27), y el NRC (9).
Sin embargo, y aunque la relacin dieta-cncer sea
probablemente una de las ms estudiadas en los ltimos
aos, los resultados son todava muy poco concluyentes. Hay que recordar la compleja problemtica que
conlleva el estudio de los factores dietticos: como
ejemplo, Hill y Caygill (27) ya sealaban que as como
los cnceres asociados al consumo de tabaco podran
evitarse dejando de fumar, no existe la opcin de dejar
de comer. Adems, la dieta per se es un sistema complejo englobado en una lista de factores medioambientales, muchas veces convergentes, lo que incrementa la
dificultad del estudio de la influencia aislada de cada
uno de los factores. Finalmente, y no menos importante, en muchos tumores que cursan a travs de uno o ms
componentes etiolgicos medioambientales, se produce normalmente un intervalo de varias dcadas entre la
primera exposicin al carcingeno y la aparicin clnica del tumor. Por ello, van a ser las modificaciones dietticas producidas en los aos anteriores las que acten en la incidencia actual (28).
Influencia de algunos componentes
dietticos en el desarrollo de tumores
malignos

De acuerdo con Potter (29) y Archer (30), se pueden diferenciar cuatro posibles alteraciones dietticas en rea-

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Tratado de nutricin

cin con el cncer: en primer lugar, los desequilibrios


por exceso, la mayora de las ocasiones en relacin
con la energa y grasa; en segundo, las alteraciones en
el aporte de macro y micronutrientes; en tercero, deficiencias nutricionales especficas, y en cuarto, la existencia de sustancias a las que el organismo est siempre expuesto y para los que no existe una respuesta
metablica adecuada.
En cualquier caso, hoy no disponemos de informacin suficiente que nos permita explicar los mecanismos por los cuales la dieta puede influir sobre el desarrollo de los tumores malignos, aunque la evidencia
disponible nos indica que ciertos componentes tienen
el papel de protectores frente al cncer, mientras que
otros pueden considerarse como factores de riesgo, e
incluso como inductores de la carcinognesis. Puede
ser til, y con todas las limitaciones que ello supone,
agrupar los tumores asociados con la dieta y sus componentes en tres grupos:
- Aquellos relacionados con la ingesta de grasa, en
los que estn implicados algunos de los ms frecuentes en los pases occidentales, como el cncer
de mama, endometrio, ovario y prstata.
- Los relacionados con la ingesta de alcohol: faringe, esfago e hgado.
- Los que se asocian a una inadecuada nutricin,
como el de esfago y estmago.

La situacin en Espaa
Cuando se ha analizado la relacin entre algunos
factores dietticos y la incidencia y mortalidad por
las enfermedades degenerativas (14), la situacin en
nuestro pas se puede considerar en trminos generales como favorable. As, cuando se analiza la calidad de la grasa de la dieta segn su nivel de saturacin, o el porcentaje de energa derivada de la ingesta
grasa total, tanto Espaa como el resto de pases del
Mediterrneo se encuentran en una situacin positiva, aunque con una tendencia preocupante al empeoramiento. En este sentido, baste recordar la evolucin de los datos de Vrela et al (14) que mostraban en
1964 que el perfil calrico o porcentaje de energa
que suministran protena, hidratos de carbono, grasa
y alcohol coincidan con los objetivos que hoy firmemente recomiendan la mayora de organizaciones
de los pases occidentales. Sin embargo, en esta
dcada de los noventa, principalmente, el patrn ha
ido deteriorndose en nuestro entorno, con un aumento importante en la proporcin de energa derivada de
la grasa y protena, a costa fundamentalmente de los
hidratos de carbono.

EL CASO DEL FOLATO


Dentro de la importancia que recientemente estn
adquiriendo los micronutrientes en relacin con la
salud, quiz sea el del cido flico un ejemplo de cmo
la funcin clsica de esta vitamina se ha visto superada por las nuevas y atractivas funciones que se le estn
atribuyendo. Por ello, nos ha parecido oportuno incorporar una reflexin sobre este nutriente al final de este
captulo, indicativo de la complejidad a la hora de la
evaluacin de la dieta, fraccin nutritiva y no nutritiva, en la relacin salud-enfermedad. Es indudable que
la dieta no es un compartimento homogneo en el que
existen nutrientes (macro y micro) y compuestos no
nutritivos, sino que todos ellos pueden potencialmente interaccionar, por lo que probablemente sea la dieta
como un todo, y no los componentes individuales dietticos, la que tenga importancia para evaluar la dieta
en relacin con las enfermedades degenerativas.
El cido flico es el trmino empleado normalmente a la hora de referirse a una familia de vitmeros con
actividad biolgica relacionada, y que tambin se conoce con el nombre de folato, folatos, o menos frecuentemente folacina. Todos los folatos tienen en comn la
estructura del cido pteroilglutmico (PteGlu), molcula constituida por un anillo de pteridina unido por un
puente metileno a un residuo de cido p-aminobenzoico que a su vez se une por enlace amida a un residuo
de cido glutmico. El cido pteroilglutmico es el
compuesto al que se le dio el nombre de cido flico,
aunque en realidad no presenta funcin vitamnica y no
se encuentra en el organismo como tal. As, los diferentes folatos se diferencian en el anillo de pteridina,
que puede presentar varias formas reducidas y varios
tipos de sustituciones, as como en el residuo de p-aminobenzoglutamato, que puede presentar unidos en enlace peptdico un nmero variable de residuos de glutamato (31, 32).
Los folatos en los alimentos se encuentran principalmente como folilpoliglutamatos, y deben perder sus
residuos glutmicos para poder ser absorbidos a nivel
intestinal. Los monoglutamatos as formados ingresan
en la clula, pero deben reducirse para constituir las
formas activas. En la clula, los folatos tienen como
principal funcin la de donar y captar unidades de carbono. De esta forma, los folatos participan en la sntesis de timidilato y ADN, en la sntesis de purinas, y en
el ciclo de la metionina, donde se genera la S-adenosilmetionina, molcula donante universal de grupos
metilo.
El cido flico, por tanto, es un nutriente esencial
para la vida celular, por lo que la deficiencia se puede
producir como consecuencia de una baja ingesta,

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CAPTULO 4.

malabsorcin, alcoholismo o interaccin con frmacos


y, adems, en situaciones de mayor proliferacin celular como gestacin, cncer y anemia hemoltica. La
consecuencia ms importante de una deficiencia en
cido flico es la anemia macroctica y megaloblstica, cuya sintomatologa es muy parecida a la de la anemia inducida por deficiencia en vitamina B12. La anemia megaloblstica, al igual que otras enfermedades
carenciales clsicas, es cada vez menos frecuente en los
pases desarrollados, salvo en grupos de riesgo especficos, como es el caso de las embarazadas o los alcohlicos.
En la actualidad, el cido flico est cobrando especial importancia en otro tipo de patologas como la
enfermedad cardiovascular(33) y el cncer(34), y en la
prevencin de malformaciones congnitas(35), de manera que se han propuesto nuevas frmulas de terapia o
prevencin basadas en el cido flico.

cido flico y defectos del tubo neural


(DTN)
Los DTN son malformaciones congnitas que afectan a la formacin del sistema nervioso central. Entre
ellos, hay algunos como la anencefalia (ausencia de
encfalo), que en la mayora de los casos van a ser
incompatibles con la vida, o severamente incapacitantes, como en el caso del meningocele o la espina
bfida. La etiologa de los defectos del tubo neural es
multifactorial, y en ella intervienen tanto factores
genticos como ambientales, muchos de los cuales los
desconocemos en la actualidad. Precisamente, uno de
estos factores ambientales de los que s tenemos evidencia de su importancia es el cido flico, tanto a travs de estudios observacionales como de intervencin.
Entre estos ltimos, cabe destacar dos grandes estudios: en primer lugar, el que llev a cabo el Medical
Research Council Vitamin Study Research Group en
1991, realizado en el Reino Unido (36). Este estudio en
33 centros de 7 pases diferentes involucr a 1.817
mujeres de alto riesgo que previamente haban padecido un embarazo defectuoso. Se trataba de evaluar la
suplementacin con cido flico (4 mg/d, veinte veces
las ingestas recomendadas actuales) en la etapa periconcepcional y en la primera etapa de la gestacin. Los
resultados muestran que la suplementacin con estas
dosis elevadas de cido flico eran capaces de prevenir un 72 por 100 el riesgo de recurrencia de DTN.
Tras este estudio de recurrencia, los estudios llevados
a cabo en Hungra (37) evaluaron la capacidad del cido
flico para prevenir la ocurrencia de DTN: el ensayo
fue doble ciego y aleatorizado, y en l se administr

Importancia de la dieta en relacin con la salud

47

diariamente un suplemento vitamnico con 0,8 mg/d de


cido flico, encontrndose que esta dosis resultaba
muy eficaz en el riesgo de ocurrencia de DTN.
Tomados los estudios en conjunto, surgi una serie
de preguntas: Por qu es capaz el cido flico de prevenir los DTN, aunque no en su totalidad? Cul es el
mecanismo de accin? Cmo administramos el cido
flico y en qu dosis? Podran resultar txicas estas
dosis farmacolgicas empleadas cuando se ingieren a
largo plazo?
Los resultados positivos anteriormente mencionados han dado lugar a que varios pases hayan recomendado a aquellas mujeres con capacidad de quedarse embarazadas una ingesta de 400 g/d, elevndose a
4 mg/d en el caso de que se trate de casos de recurrencia. Ante estas nuevas ingestas recomendadas se plantea el problema de cmo obtener la cantidad de cido
flico necesaria:
- el cambio de los hbitos alimentarios hacia el consumo de alimentos ricos en folatos;
- la fortificacin de alimentos con cido flico;
- el uso de suplementos vitamnicos farmacolgicos.
La fortificacin y la suplementacin son dos medidas que estn sometidas a un amplio debate. Debido a
que el cierre del sistema nervioso se produce entre la
tercera y cuarta semana de gestacin, es imprescindible que el aumento en el aporte del folato se produzca
en la etapa periconcepcional y en esta primera etapa
crtica de la gestacin, por lo que varios pases se han
planteado la necesidad de fortificacin de ciertos alimentos con folato, con el fin de que toda la poblacin
indirectamente obtenga las cantidades de vitamina
necesarias. En este sentido, es importante destacar que
la Food and Drug Administration, FDA, de Estados
Unidos, ha obligado a fortificar los cereales en una
cantidad de 140 g/100 g de alimento a partir de enero de 1998(31).

Folatos, enfermedad cardiovascular


y cncer
Ms recientemente se postula que esta fortificacin
puede ser til no slo en la prevencin de la mayor parte de los DTN, sino tambin en la capacidad que tiene
la vitamina para disminuir la concentracin sangunea
del aminocido homocistena (Hcy)(38, 39, 40). La Hcy es
un aminocido formado a partir de la metionina, en
cuyo metabolismo participan como cofactores o sustratos tres vitaminas (cido flico, vitamina B12, vitamina B6) que pueden regular nutricionalmente el ciclo
de la metionina y, por tanto, la elevacin o no de los

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Tratado de nutricin

niveles de Hcy. Efectivamente, hay un nmero creciente de estudios clnicos y epidemiolgicos demostrativos de que la elevacin moderada de la homocistena es un factor de riesgo independiente de padecer
enfermedad cardiovascular, con afectacin tanto del
sistema vascular perifrico, como del coronario, y el
cerebral. Cuando se agrupan diferentes estudios retrospectivos, se puede llegar a la conclusin de que, como
media, las concentraciones plasmticas de Hcy en
pacientes afectos de lesin vascular son un 31 por 100
ms elevadas que en sujetos normales (41). Por otro lado,
en el estudio Framingham, el estudio ms importante
de cohorte realizado en relacin con enfermedad vascular, se ha demostrado que el cido flico, la vitamina B12 y ]a vitamina B6 son determinantes de la concentracin de Hcy, siendo el folato el que mostraba
una correlacin inversa ms significativa (40). En esta
misma poblacin se pudo tambin observar que la concentracin de Hcy se manifestaba como un buen marcador del estrechamiento de la arteria cartida, es decir,
de un mayor riesgo de lesin coronaria. Los mecanismos patognicos asociados a la lesin inducida por la
Hcy no los conocemos bien, aunque se han propuesto
varias hiptesis: efecto directo sobre el endotelio vascular; accin sobre los factores de coagulacin; cambios en la reactividad vascular. En cualquier caso,
numerosos estudios de intervencin muestran que la
Hcy responde a la suplementacin/fortificacin con las
vitaminas que pueden modular nutricionalmente el
metabolismo de la Hcy, especialmente en el caso del
cido flico. Sin embargo, todava no se conoce cmo
estos estudios de intervencin con vitaminas resultan o
no en una menor morbilidad y mortalidad en relacin
con las ECV. En cualquier caso, nos encontramos por
primera vez en el mbito de la poltica nutricional con
un ejemplo en el que se propone oficialmente la ingesta de dosis elevadas de un nutriente en su papel de prevencin de una alteracin metablica como desencadenante de los DTN.
Por ltimo, dentro de estas nuevas funciones que se
atribuyen al cido flico en relacin con diferentes
patologas, hay que resear el hecho de que varios estudios epidemiolgicos han relacionado el estatus en
folato con diferentes marcadores del cncer colorrectal (34). Efectivamente, la relacin del folato con la mediacin del ADN, reparacin del ADN, y con la expresin de ciertos oncogenes nos proporcionan las bases
para el desarrollo de la hiptesis sobre el riesgo de cncer y su prevencin en relacin con el estatus en la
vitamina. As, en un estudio realizado en ms de 25.000
personas (42) se observ una correlacin inversa entre
ingesta de folato e incidencia de plipos adenomatosos
en la porcin distal colorrectal. Estamos, por tanto,
ante la posibilidad atractiva de que el estatus en cido

flico pueda modular el proceso de carcinognesis. Sin


embargo, son necesarios ms estudios para poder establecer definitivamente el papel del cido flico en la
relacin dieta-cncer.

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42. Giovannucci E, Stampfer M, Colditz G et al. Folate, methionine, and alcohol intake and risk of colorectal adenoma. J Nati Cncer Inst 1993; 85: 875-884.

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II
BIOQUMICA: ESTRUCTURA,
METABOLISMO Y FUNCIN
DE LOS NUTRIENTES

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CAPITULO

Estructura y metabolismo
de carbohidratos
E. Arilla Ferreiro

CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE
LOS CARBOHIDRATOS
Los carbohidratos, glucidos, azcares o sacridos
son aldehidos o cetonas polihidroxilados (osas), o
productos derivados de ellos por polimerizacin (sidos), reduccin (alcoholes polihdricos y ciclitoles),
oxidacin (cidos aldnicos, urnicos y sacricos),
sustitucin (aminoazcares) y esterificacin (sulfates
y fosfatos), cuya frmula emprica es (CH2O)n, n 3.
Se clasifican en osas y sidos.
Las osas son glucidos que no pueden desdoblarse
en sustancias ms sencillas por hidrlisis acida. A su
vez, se clasifican, segn el nmero de tomos de carbono en triosas (3), tetrosas (4), pentosas (15), hexosas (6) y
heptosas (7); y segn la naturaleza de la funcin carbonlica, en aldosas, si tienen una funcin aldehdica, y
en cetosas, si poseen una funcin cetnica. La combinacin de estos dos criterios permite caracterizar
una osa. As, una aldehohexosa posee 6 tomos de
carbono, 5 funciones alcohlicas y una funcin aldehido. Los sidos son carbohidratos que resultan de la
asociacin de varias molculas de osas, a veces con
sustancias no glucdicas (1).

ORIGEN DE LOS
CARBOHIDRATOS CORPORALES
Los carbohidratos presentes en el organismo son
tanto de origen exgeno como endgeno. Los de origen exgeno proceden de la dieta, que contiene cereales (arroz, maz, trigo), hortalizas (bulbos, races, ver-

duras), legumbres (alubias, garbanzos, guisantes, habas, lentejas), tubrculos (patatas), frutas, dulces,
confituras, jaleas, mermeladas, leche y productos lcteos. Adems, tanto el hgado como la corteza renal
pueden formar glucosa a partir de aminocidos gluconeognicos, cido lctico y del glicerol de las grasas. Con excepcin del cido ascrbico (vitamina C),
no existe ningn glcido conocido que sea esencial
en la dieta del ser humano. Sin embargo, es aconsejable incluir en sta suficientes glucidos para evitar la
cetosis, la degradacin excesiva de protenas tisulares, la prdida de cationes, especialmente sodio, y la
deshidratacin (1).

IMPORTANCIA FISIOLGICA
E INDUSTRIAL DE LOS
CARBOHIDRATOS
Salvo el mencionado cido ascrbico, los carbohidratos no son imprescindibles en la alimentacin. A
pesar de ello, las dietas occidentales son ricas en estos compuestos. Sus funciones son las siguientes (2):
1. Fuente energtica.
2. Biosntesis de cidos grasos y de algunos aminocidos.
3. Constitucin de molculas complejas importantes,
tales como glicolpidos, glicoprotenas, cidos
nucleicos, nucletidos azucarados y glicoesfingolpidos.
4. Aporte de fibra en la dieta. Los carbohidratos
indigeribles, tales como celulosa, lignina, agar y

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54

Tratado de nutricin

gomas, constituyen una gran parte de la fibra de


los alimentos, que dan volumen a las heces (3).
5. Constitucin de peptidoglicanos, con lo que
forman parte de las paredes celulares bacterianas.
Los carbohidratos constituyen la materia prima de
industrias de gran importancia econmica, como las
de pasta de madera, papel, fibras textiles y productos
farmacuticos. El principal carbohidrato industrial es
sin duda la celulosa. Los polisacridos con propiedades gelificantes, como el agar, el cido pptico y las
carrageninas, estn implicados en las industrias alimentarias y de cosmticos.

ESTRUCTURA LINEAL DE LOS


MONOSACRIDOS
Los tomos de carbono (C) de una osa se numeran
de un extremo a otro de la cadena, asignando al carbono ms oxidado el nmero ms bajo. La frmula
lineal de las osas se representa de tal manera que la
numeracin sea creciente de arriba abajo (1) (Fig. 5.1).

Carbono asimtrico
Un carbono asimtrico es aquel que tiene sus cuatro valencias unidas a cuatro grupos diferentes. El

gliceraldehdo, cuya estructura se muestra en la Figura 5.1, posee el C2 asimtrico. El carbono asimtrico est en el centro de un tetraedro y los cuatro grupos enlazados se encuentran en los cuatro vrtices
(Fig. 5.1).
El convenio de Fischer consiste en situar la arista
(CHO)-(CH2OH) verticalmente en la regin posterior
y proyectar normalmente todos los vrtices sobre el
plano del dibujo (Fig. 5.1).

Configuracin espacial D y L
En el caso ms sencillo, el de la aldotriosa gliceraldehdo, existe un centro de asimetra, lo que da lugar a dos configuraciones posibles conocidas como
ismeros D y L (Fig. 5.1).
Todas las dems aldosas se consideran estructuralmente derivadas del D y L-gliceraldehdo, por lo que
se agrupan en las llamadas familias D y L (Fig. 5.2).
Para saber a qu familia pertenece cualquier monosacrido basta con representar su frmula espacial en
proyeccin de Fischer y considerar la configuracin
del penltimo carbono. En la Figura 5.3 se muestra la
configuracin de las cetosas.
Los azcares de la serie D son ismeros especulares de sus homnimos de la serie L. AS, por ejemplo,
la D-glucosa y la L-glucosa son enantiomorfos, enantimeros o antpodas pticos (Fig. 5.3). Los azcares
que slo difieren en la configuracin de un carbono
asimtrico se denominan epmeros, como, por ejemplo, la D-glucosa y la D-galactosa, que slo difieren
en la configuracin del C4 (Fig. 5.3).

Actividad ptica

Figura 5.1. Estructura espacial del gliceraldehdo y convenio de


Fisher.

La presencia del carbono asimtrico explica la actividad ptica de los compuestos que lo poseen.
Desde un punto de vista analtico, su propiedad fsica
ms importante es su poder rotatorio, o capacidad de
desviar el plano de la luz polarizada, debido a la ausencia de planos de simetra en sus molculas.
Si la sustancia desva el plano de polarizacin
hacia la derecha, se denomina dextrgira y el poder
rotatorio tiene asignado el signo positivo (+); si la
sustancia desva el plano de polarizacin hacia la izquierda, se denomina levgira y el poder rotatorio
tiene asignado el signo negativo (-). En el caso del
gliceraldehdo, las rotaciones pticas son dextrgira
para el D y levgira para el L, pero la rotacin de muchos miembros de la serie D es levgira y de otros de
la L es dextrgira. Por ello, los prefijos D y L no indi-

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

55

Figura 5.2. Configuraciones de las aldosas.

can la rotacin ptica solamente designan relaciones


espaciales de los compuestos comparndolas con las
dos formas del gliceraldehdo.
Las sustancias con rotaciones pticas iguales y de
signos opuestos que son imgenes especulares (no se
pueden superponer) son ismeros pticos llamados
enantiomorfos pticos o antpodas pticos. Cuando
se mezclan estas dos sustancias en cantidades iguales
se obtiene una mezcla racmica, que es pticamente
inactiva.

ESTRUCTURA CCLICA DE
LOS MONOSACRIDOS
Hasta este momento se han representado los azcares como aldehidos y cetonas polihidroxlicos de
cadena abierta. Sin embargo, hay pruebas de que, en
estado natural, los azcares presentan estructura cclica (1).
El grupo carbonilo es un grupo muy reactivo y una
de sus reacciones caractersticas es la adicin de grupos
ricos en electrones, tales como el grupo -OH. Si una
cadena de un azcar es lo suficientemente larga (de 4 a
6 tomos de carbono), uno de los grupos hidroxilo de
la misma molcula puede reaccionar con el grupo car-

bonilo para formar un hemiacetal cclico o en forma de


anillo, que se halla en equilibrio con la forma aldehido
o de cetona libre. Los teres del hidroxilo hemiacetlico reciben el nombre de glicsidos.
Si los dos radicales que reaccionan pertenecen a la
misma molcula, resulta una estructura cclica. Tenemos, por ejemplo, la forma acclica o de cadena abierta de la D-glucosa a la que podemos llamar aldehido
D-glucosa y condensemos el radical aldehdico del
Cl con el radical alcohlico del C5 (Fig. 5.4). En
estas circunstancias, como se dijo antes, pueden producirse dos formas de glucosa. Despus de la delacin, el Cl est unido a cuatro grupos diferentes y,
como consecuencia, es un carbono asimtrico. Si el
tomo de hidrgeno del radical alcohlico, que participa en la reaccin, fija el tomo de oxgeno carbonlico del radical aldehido rotatorio en un lado de la
cadena, el nuevo radical hidroxilo resultante se extender a la derecha y formar -glucosa. La combinacin correspondiente, con formacin del nuevo radical hidroxilo en el lado opuesto de la cadena producir
-glucosa. Los dos compuestos cclicos poseern
rotacin ptica diferente, pero no tendrn igual magnitud ni signos opuestos, como ocurre con los enantiomorfos, porque los compuestos considerados globalmente no son imgenes especulares uno del otro.
Los compuestos que guardan una relacin de esta

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Tratado de nutricin

Figura 5.3. Configuraciones de las cetosas.

Figura 5.4. Estructura cclica de la glucosa.

ndole se llaman anmeros y el Cl se denomina carbono anomrico. Se llaman anmeros a las formas
ismeras de los monosacridos que slo difieren entre
s en la configuracin del carbono carbonlico (que
ahora se llama anomrico). Se distinguen los anmeros y segn la configuracin del carbono anomrico coincida o no con la del carbono que determina
la pertenencia a la familia DOL,
Hay pruebas de que las formas hemiacetlicas cclicas en disolucin se hallan en equilibrio con la estructura de cadena abierta. Es decir, en disolucin,
los anmeros y se interconvierten hasta llegar a
un equilibrio (mezcla en equilibrio), en el que aproximadamente dos tercios estn en la forma P y un tercio en forma a a 25 C.

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Estructura y metabolismo de carbohidratos

57

Frmulas de proyeccin
de Haworth
Las estructuras cclicas de la glucosa que se han
mostrado no representan de manera exacta la forma de
la molcula. Por ejemplo, est netamente aumentada la
longitud de los enlaces del tomo de oxgeno del anillo. Adems, el grupo alcohlico primario (-CH2OH) en
realidad debiera sobresalir de la molcula en direccin
trans en relacin con los hidroxilos en C2 y C4.
Segn Haworth, las formas de anillo de seis miembros se llaman piranosas porque el pirano posee el
mismo anillo de cinco carbonos y uno de oxgeno
(Fig. 5.5). Haworth design los azcares que contienen
anillos de cinco miembros, con el nombre de furanosas, porque el furano contiene el mismo anillo (Fig.
5.5). Las estructuras cclicas de piranosas y furanosas
propuestas por Haworth representan las configuraciones reales de los azcares con ms exactitud que las
antiguas estructuras de proyeccin usadas por Fischer.
Haworth propuso la representacin de las piranosas,
mediante una frmula en perspectiva en forma de un
hexgono, cuyo lado inferior es el ms cercano al lector
y que habitualmente se representa por lneas ms gruesas. Los anillos son perpendiculares al plano del papel,
y los grupos qumicos que se proyectan hacia la derecha o la izquierda de la frmula lineal se proyectarn

Figura 5.5. Estructura de piranosa, furanosa y anillos de piranosa y furanosa.

hacia abajo o hacia arriba, respectivamente, desde el


plano del hexgono. Los azcares del grupo de las furanosas se representan de manera anloga, pero valindose de un pentgono (Fig. 5.5). Para la ciclacin de monosacridos se procede del siguiente modo (Fig. 5.6):

Figura 5.6. Estructuras de la -D-glucopiranosa, -D-glucopiranosa, -D-fructofuranosa y -D-fructofuranosa.

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Tratado de nutricin

1. La molcula del azcar se abate hacia la derecha. Los grupos sustituyentes (H y OH), que en las
frmulas lineales se encuentran situados a la derecha
del tomo de carbono, en las frmulas de Haworth se
sitan hacia abajo del anillo, mientras que los que
quedan a la izquierda en las frmulas lineales se sitan hacia arriba del anillo.
2. El radical CH2OH, C6 de las hexosas y C5 de
las pentosas, ocupa siempre la posicin contraria a la
que correspondera al OH del carbono caracterstico.
3. En las formas , la posicin del OH del carbono anomerico es la misma que corresponde al OH del
carbono caracterstico antes del cierre de la molcula
y a la inversa en las formas
El nombre sistemtico para el anillo formado por
la -D-glucosa es -D-glucopiranosa (Fig. 5.6).

CONFIGURACIN EN EL
ESPACIO DE LAS
FORMAS CCLICAS DE
LOS MONOSACRIDOS
La disposicin de los tomos de carbono en un
mismo plano del anillo no concuerda con el ngulo
real de 109 C 28' formado por el enlace entre carbonos, lo cual queda resuelto si se disponen los carbonos en distinto plano segn las formas llamadas en
silla y en bote (Fig. 5.7). La forma de silla es mucho

TABLA 5.1. Clasificacin de los asidos

ms estable que la de bote y probablemente predomina en muchos azcares naturales (1).

OSIDOS: CONCEPTO
Y CLASIFICACIN
Los sidos son glcidos que resultan de la asociacin de varias molculas de osas a veces con sustancias no glucdicas (4,5) (Tabla 5.1). Los sidos se
clasifican en estos dos grupos:
1. Holsidos (holosacridos), que resultan de la
combinacin exclusiva de varias molculas de osas
mediante enlaces glucosdicos (tambin llamados glicosdicos) y, segn el nmero de osas que poseen, se
pueden clasificar en oligsidos (oligosacridos) y polisidos (polisacridos).
2. Hetersidos (heterosacridos); resultan de la
combinacin de una o varias molculas de osas con
una fraccin no glucdica llamada aglucona.
El enlace glucosdico se establece al reaccionar el
grupo hidroxilo del carbono anomerico con otro hidroxilo suministrado por un alcohol. Sus propiedades
qumicas son intermedias entre las de los actales y
las de los ter-xidos.

HOLOSACRIDOS
Oligosacridos

Figura 5.7. Configuraciones espaciales de las formas cclicas de


los monosacridos.

Los oligosacridos son aquellos holsidos que


contienen de dos a diez molculas de osas, y, segn
este criterio, se pueden clasificar en disacridos, trisacridos, etc.

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Estructura y metabolismo de carbohidratos

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Disacridos
Los disacridos resultan de la condensacin de dos
molculas de osas con prdida de agua (formacin de
enlace ter). Esta condensacin puede ocurrir de dos
modos:
1. Cuando una osa perteneciente a un disacrido
tiene su carbono anomerico libre (C1 en las aldosas y
C2 en las cetosas), es decir, que no se ha utilizado en
la unin con otra osa, dicha osa tiene poder reductor
(Tabla 5.2 y Fig. 5.8).
2. Si la condensacin se efecta entre los dos carbonos anomricos de ambas osas, el azcar resultante no es reductor ya que carece de carbono anomerico libre. El monosacrido que da su OH anomerico
al enlace se denomina con la terminacin osil u sido, y el otro con su nombre habitual (Tabla 5.2 y
Fig. 5.8).
Trisacridos
Los trisacridos estn formados por la condensacin de tres molculas de osas (Tabla 5.3).
Otros oligosacridos
Entre otros oligosacridos caben destacar:
1. Oligosacridos con actividad de grupo sanguneo, presentes en los lquidos biolgicos.
2. Oligosacridos con carcter antibitico, que
presentan en su molcula uno o varios restos de osa o
de derivados de osas, como los aminoglucsidos.

Figura 5.8. Estructura de la lactosa, maltosa y sacarosa.

Polisacridos
Los polisacridos, tambin llamados poliholsidos,
polisidos o glicanos, son holsidos que resultan de
la condensacin de ms de 10 molculas de osas (4, 6).

TABLA 5.2. Disacridos


Disacrdos
reductores

Estructura

Distribucin

Gentibiosa

-D-glucopranosil (1 4) D-glucopiranosa
-D-glucopiranosil (1 6) D-glucopiranosa

Lactosa

-D-galactopiranosil (1 4) D-glucopiranosa

Leche
71 g/l - mujer
48 g/l - vaca

Maltosa

-D-glucopiranosil ( 1 4 ) D-glucopiranosa

Almidn
Glucgeno

Melibiosa

-D-galactopiranosil (1 6) D-glucopiranosa

Vegetales (se obtiene por


hidrlisis parcial de la rafinosa)

Celobiosa

Disacridos
reductores

Estructura

Celulosa
Gentianosa (raz de genciana)
Amigdalina (almendra amarga)

Distribucin

Sacarosa

-D-glucopiranosil (1 2) -D-fructofuranosa

Vegetales y en particular en la
remolacha y caa de azcar

Trehalosa

-D-glucopiranosil (1 1') -D-glucopiranosa

Hongos, Insectos

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Tratado de nutricin

TABLA 5.3. Trisacridos


Trsacrdos

Distribucin

Estructura

Rafinosa

-D-galactopiranosil (1 6) -glucopiranosil
(1 2) -D-fructofuranosido

Azcar de remolacha
incompletamente refinada

Estaquiosa

Digilactosil sacarosa

Vegetales

Se clasifican en polisidos homogneos y heterogneos. Los polisidos homogneos (homoglicanos


u homopolisacridos) resultan de la condensacin de
molculas de un mismo tipo de osa. Desde un punto
de vista funcional, se distinguen homopolisacridos
de reserva como el almidn, el glucgeno, el dextrano y la inulina, y homopolisacridos estructurales tales como la celulosa, la lignina y la quitina. Los polisidos heterogneos (heteroglicanos o heteropolisacridos) resultan de la condensacin de un gran
nmero de molculas de diversos tipos de osas.
Segn la presencia de nitrgeno o no en su molcula,
se dividen en heteropolisacridos no nitrogenados
como el agar, la goma arbiga, las hemicelulosas y
las pectinas, y en heteropolisacridos nitrogenados,
los glicosaminoglicanos o glicosaminoglucuronoglicanos (antes denominados mucopolisacridos)
(Tabla 5.4).
Homopolisacridos de reserva

Almidn
Estructura. El almidn en estado natural es una
mezcla de dos tipos de compuestos, -amilosa (15-

20 por 100) y la amilopectina (80-85 por 100). La


a-amilosa consiste en una larga cadena lineal de
unidades de D-glucosa, de 200 a 3.000 por molcula, unidas entre s por enlaces (l-4). Su peso molecular vara desde unos miles a 500.000 daltons.
La amilosa, aunque no es soluble en agua, forma
micelas hidratadas, las cuales dan un color azul con
el yodo. En tales micelas, la cadena polisacrida
adopta una conformacin helicoidal (Fig. 5.9). La
distribucin y funcin del almidn se resume en la
Tabla 5.5.
Glucgeno
Estructura. El glucgeno, como la amilopectina,
es un polisacrido formado por molculas de D-glucosa, unidas por enlaces ( 1 -4) y oc( 1 -6), pero mucho
ms ramificado. Los puntos de ramificacin estn
presentes cada ocho o doce residuos de glucosa, el
glucgeno da un color rojo violeta con el yodo. Su
peso molecular oscila entre 270.000 a 100 millones,
siendo una molcula esfrica y compacta. El hecho
de que el glucgeno sea una molcula muy ramificada es importante por dos razones: en primer lugar
porque incrementa su solubilidad, y en segundo lugar

TABLA 5.4. Clasificacin de los polisacridos

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

61

Figura 5.9. Estructura de una


rama de glucgeno formada
mediante un enlace a-1, 6-glicosdico.

porque hace que tengan un gran nmero de residuos


terminales no reductores; stos son sitios de accin
de la glucgeno fosforilasa y de la glucgeno sintasa.
De este modo, las ramificaciones incrementan la velocidad de sntesis y de degradacin del glucgeno.
La distribucin y funcin el glucgeno se resume en
la Tabla 5.5.
Dextranos
Estructura. Los dextranos son tambin polisacridos ramificados de la D-glucosa, pero difieren del
glucgeno y del almidn en que sus enlaces en el es-

queleto principal son (l-6). Varan en la naturaleza


de sus puntos de ramificacin, que pueden ser (1-2) o
(1-4) segn las especies. Los dextranos forman disoluciones mucilaginosas de elevada viscosidad. La
distribucin y funcin de los dextranos se resume en
la Tabla 5.5
Inulina
Estructura. La inulina resulta de la condensacin
de un centenar de unidades de D-fructosa en forma
furnica por enlaces glucosdicos (2-1), con unas
cuantas unidades de D-glucosa en el extremo de la ca-

TABLA 5.5. Homopolisacridos de reserva


Distribucin

Funciones

Almidn

Tubrculos: patata
Cereales: arroz, maz y trigo. Se presenta en forma de granulos de forma
caracterstica segn su fuente de origen.

Carbohidrato de reserva de las plantas, interviniendo en


su nutricin, reproduccin y crecimiento.
Es la fuente alimenticia ms importante de carbohidratos.

Glucgeno

Fundamentalmente en hgado y msculo


esqueltico.

Reservorio nutricional en los tejidos animales.


Almacn de glucosa eficiente y rpidamente movilizable.
Reduce al mximo los cambios de presin osmtica que
la glucosa libre podra ocasionar en la clula.

Dextranos

Levaduras y bacterias.

Polisacrido de reserva en levaduras y bacterias.


Sustitutivos o expansores del plasma en el tratamiento del
choque. Tienen las siguientes ventajas sobre las transfusiones sanguneas:
No precisan pruebas de grupo sanguneo ni controles
cruzados.
No existe el riesgo de hepatitis virales.
Son compatibles con otros preparados que se administran por va endovenosa.

Inulina

Tubrculos de achicoria y dalia.


Bulbos de cebolla y ajo.

Polisacrido de reserva de las plantas.


Utilizada para medir la tasa de filtracin glomerular,
pues no sufre reabsorcin ni secrecin tubular.
Es fuente comercial de fructosa.

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62

Tratado de nutricin

dena. Tiene un peso molecular aproximado de 500


daltons. La distribucin y funcin de la inulina se resume en la Tabla 5.5.
Homopolisacridos estructurales
Celulosa
Estructura. Es un polmero lineal de residuos de
D-glucosa unidos por enlaces (l-4). Su unidad disacrida de repeticin es la celobiosa, que consta de dos molculas de glucosa unidas por un enlace (l-4) y que se
obtiene por hidrlisis parcial de la celulosa. Los residuos
glucosdicos estn rotados alternativamente 180 C a consecuencia del enlace glucosdico (Fig. 5.10). La distribucin y funcin de la celulosa se resume en la Tabla 5.6.
Quitina
Estructura. Es un homopolmero de N-acetil-D-glucosamina y est estructuralmente prximo a la celulosa. El grupo hidroxilo, en posicin 2 en los residuos
de glucosa de la celulosa, en la quitina estn sustituidos por un grupo de N-acetilamino. La distribucin y
funcin de la quitina se resume en la Tabla 5.6.
Lignina
Estructura. Su estructura no se conoce todava con
certeza. Consiste en un polmero de alcoholes aromticos. La distribucin y funcin de la lignina se resume en la Tabla 5.6.
Heteropolisacridos no nitrogenados
En la Tabla 5.7 se resume la estructura, distribucin
y utilidad de los heteropolisacridos no nitrogenados.

Figura 5.10. Estructura de la cadena de la celulosa.

Heteropolisacridos nitrogenados:
glicosaminoglicanos
Los glicosaminoglicanos resultan de la polimerizacin de unidades disacridas elementales, constituidas generalmente por una molcula de hexosamina, portadora o no de grupos sulfatas, y una
molcula de cido hexurnico, presentando un marcado carcter cido. Los glicosaminoglicanos se
puede clasificar, atendiendo a su significacin biolgica, en estructurales y de secrecin ( 4 - 7 ) (Tabla 5.8).
Los glicosaminoglicanos estructurales forman parte de la sustancia fundamental del tejido conjuntivo;
los sintetizan los fibroblastos, condroblastos y odontoblastos y se presentan unidos a protenas, constituyendo as el gran grupo de los proteoglicanos, que se
estudian ms adelante. Los glicosaminoglicanos de
secrecin comprenden la heparina y sus derivados, y
los mucoitn sulfatos. Desde un punto de vista qumico, se pueden clasificar en sulfatados y no sulfatados.

TABLA 5.6. Homopolisacridos estructurales


Distribucin

Funciones

Celulosa

Es el polisacrido estructural ms
abundante de la pared celular de las
plantas y el compuesto orgnico ms
abundante de la biosfera. El algodn
es casi celulosa pura. Las molculas de
celulosa se disponen en haces de cadenas paralelas formando fibrillas.

Confiere resistencia a la pared celular de las plantas.


Alimento para los animales herbvoros debido a que poseen celulosas.
Utilizacin teraputica para aumentar el residuo fecal en
deterrminados tipos de estreimiento.
La celulosa puede ser nitratada para formar nitratos de
celulosa, los cuales tienen una gran importancia en la
manufactura de explosivos, celuloide y otras sustancias.
Los acetatos de celulosa se emplean en la fabricacin de
films fotogrficos, rayn y en varios materiales plsticos.

Quitina

Caparazn de crustceos.
Exoesqueleto de insectos.

Confiere resistencia al armazn de crustceos e insectos.

Lignina

Pared celular de las plantas.

Confiere resistencia a la pared celular.

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

63

TABLA 5.7. Heteropolisacridos no nitrogenados


Estructura

Agar

Distribucin

Polisacrido de D y L-galactosa, algunas de


las cuales se hallan esterificadas con cido
sulfrico

Goma arbiga Polisacrido

de D-galactosa,
arabinosa y ramnosa.

D-glucornico,

Algas marinas.

Utilidad

Medio de cultivo de bacterias.


Aumenta el residuo fecal.

Vegetales.

Preparacin de productos farmacuticos, adhesivos y dulces.

Hemicelulosas No se hallan relaciondas estructuralmente con


la celulosa, sino que son D-xilanos, polmeros
de la D-xilosa con enlace (1 4) y cadenas laterales de arabinosa y otros azcares.

Pared celular de las


plantas.

Resistencia de la pared celular.

Pectnas

Pared celular de las


plantas.
Frutos ctricos.
Manzanas.
Remolacha.
Zanahorias.

Industria de conservacin de frutas.


Accin diettica constipante.
Hemosttica por va parenteral.

Es un polmero de metil-D-galacto-uronato.

Acido hialurnico
Estructura. La unidad disacrida elemental del cido hialurnico es el cido hialobiurnico, que consta
de una molcula de cido D-glucurnico unida mediante un enlace (l-3) a una molcula de N-acetil-Dglucosamina. N-acetil-D-glucosamina de una unidad
disacrida se enlaza con la siguiente unidad, a travs
de un enlace (l-4) a una molcula de cidol-D-glucurnico. El cido hialurnico tiene un peso molecular del orden de diez millones y suele constar de ms
de 25.000 unidades disacridas. Tiene una organizacin tridimensional monocatenaria o bicatenaria, presentndose frecuentemente en forma de doble hlice
con un paso de rosca de 33,7 y con cuatro unidades
disacridas por vuelta de espiral (Fig. 5.11).

El cido hialurnico se despolimeriza por accin


de la enzima hialuronidasa, o factor de difusin presente en los espermatozoides, estreptococos, grmenes anaerobios como el clostridium y en venenos de
abeja, avispa, cobra, serpiente y algunos arcnidos.
La hialurodinasa, al despolimerizar el cido hialurnico del tejido conjuntivo, facilita la penetracin en el
organismo de medicamentos y bacterias patgenas,
as como la penetracin del espermatozoide dentro
del vulo.
Distribucin. El cido hialurnico est ampliamente distribuido en el organismo, encontrndose presente en la sustancia fundamental del tejido conjuntivo,
cordn umbilical (gelatina de Wharton), humor vitreo,
lquido sinovial, piel y sangre.
Funciones. Las funciones del cido hialurnico se
muestran en la Tabla 5.10.

TABLA 5.8. Heteropolisacridos nitrogenados

TABLA 5.9. Heteropolisacridos nitrogenados

Glicosaminoglicanos estructurales

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64

Tratado de nutricin

Figura 5.11. Estructuras ms predominantes de glicosaminoglicanos.

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CAPTULO 5.

TABLA 5.10. Funciones del cido hialurnico


I.

Facilita la migracin celular durante la morfognesis y la


reparacin de los tejidos.
1. El cido hialurnico proporciona un medio pericelular
hidratado que facilita la invasin celular.
2. Estudios in vitro sugieren que la interaccin del cido
hialurnico con los receptores RHMMN o CD44 est
implicada en el movimiento celular, lo cual es un evento
crtico en la morfognesis.
3. La interaccin del cido hialurnico con el receptor
CD44 media la extraccin del cido hialurnico en
etapas crticas del desarrollo embrionario.

II.
III.
IV.
V
VI.
Vil.
VIII.
IX.

Confiere su consistencia gelatinosa al humor vitreo del ojo


de los vertebrados.
Ofrece resistencia a las fuerzas compresivas en los tejidos y
articulaciones.
Lubrica por sus propiedades viscoelsticas (lquido sinovial.)
Protege la superficie del cartlago articular.
Elimina radicales libres y detritus en la cavidad articular.
Mantiene abierta la cavidad articular.
Forma barreras de flujo en la sinovial.
Previene el crecimiento capilar a nivel articular.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

65

rizacin de la condrosina se lleva a cabo como en la


condroitina (Fig. 5.11).
Distribucin. La condroitina-6-sulfato es abundante en cartlago, cordn umbilical y tendones.
Dermatn sulfato
Estructura. La Figura 5.11 muestra todas las
estructuras conocidas presentes en la molcula de
dermtan sulfato y no implica que ocurran en igual
proporcin. As slo unos pocos residuos de cido
L-idurnico estn sulfatados y el cido L-idurnico
ocurre mucho ms frecuentemente que el cido glucurnico.
Distribucin. El dermatn sulfato est localizado
principalmente en piel, tendones, vlvulas cardiacas,
aorta y vasos.
Queratn sulfato
Estructura. La Figura 5.11 muestra la estructura del
queratn sulfato.
Distribucin. El queratn sulfato est presente en el
cartlago, crnea, hueso y ncleo pulposo de los discos
intervertebrales. Su cantidad, prcticamente nula al
nacer, aumenta hasta los treinta aos.

Condroitina
Estructura. La unidad disacrida elemental de la
condroitina es la condrosina, que consta de una molcula de cido D-glucurnico, unida mediante un enlace (1-3) a una molcula de N-acetil-D-galactosamina. La molcula de N-acetil-D-galactosamina de una
unidad disacrida se enlaza con la siguiente unidad a
travs de un enlace (1-4) con una molcula de cido
D-glucurnico (Fig. 5.11).
Distribucin. La condroitina est presente en la
crnea y en el cartlago embrionario.
Condroitinasulfato A o condroitina-4-sulfato
Estructura. La condroitinasulfato A es un polmero de condrosina, con un grupo sulfato unido en posicin 4 a la molcula de N-acetil-D-galactosamina. La
polimerizacin de la condrosina se lleva a cabo como
en la condroitina (Fig. 5.11).
Distribucin. La condroitina-4-sulfato es abundante en el cartlago y en los huesos en vas de crecimiento. Tambin se encuentra en la crnea y en la
piel.
Condroitinasulfato C o condroitina-6-sulfato
Estructura. La condroitinasulfato C es un polmero
de condrosina, con un grupo sulfato en posicin 6 en
la molcula de N-acetil-D-galactosamina. La polime-

Glicosaminoglicanos de secrecin
Heparina
Estructura. En la Figura 5.11 se muestra la estructura del pentasacrido de heparina que fija antitrombina. Los grupos sulfato marcados con asteriscos son
esenciales para la unin de alta afinidad con la antibrombina. El primer residuo de la estructura puede
estar N-sulfatado o N-acetilado, y el carbono 6 del
tercer residuo puede estar o no sulfatado. Entre los
derivados de la heparina se encuentra el heparn sulfato, que consta de residuos de cido glucurnico y
cido L-idurnico, algunos de los cuales estn sufatados, alternando con residuos de glucosamina oc enlazados. La glucosamina est sulfatada o acetilada en
el grupo amino y puede tambin estar sulfatada en el
hidroxilo del carbono 6 (Fig. 5.11). El heparn sulfato se encuentra en la superficie de la mayora de
las clulas eucariotas y en la matriz extracelular. La
lipoprotena lipasa se une al heparn sulfato presente en la superficie de las clulas endoteliales.
Evidencias actuales sugieren que el heparn sulfato
anclado en la pared de los vasos interacciona con la
antitrombina circulante para producir un efecto antitrombtico.
Distribucin. La heparina est presente en los
granulos de los basfilos circulantes y en los grnu-

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66

Tratado de nutricin

los de las clulas cebadas o mastocitos presentes en


muchos tejidos (hgado, pulmones y paredes de las
arterias).
Funciones. La heparina tiene propiedades anticoagulantes. Asimismo provoca la liberacin de la lipoprotena lipasa (LPL) del endotelio vascular. In vitro
acta como inhibidor de la ribonucleasa.
Mucoitn sulfatos
Estructura. La estructura de los mucoitn sulfatos
es parecida a la de los condroitn sulfatos, pero la hexosamina es la N-acetil-D-glucosamina, que tiene grupos sulfatos en posicin 4 y 6.
Distribucin. Los mucoitn sulfatos estn presentes
en los mucus segregados por las glndulas del tracto
digestivo y respiratorio.
Funcin. Los mucoitn sulfatos intervienen en la
proteccin de los epitelios.

HETEROSACARIDOS
Los heterosacridos, que resultan de la combinacin de una o varias molculas de osas con una fraccin no glucdica, se pueden clasificar en peptidoglicanos, glicoprotenas y proteoglicanos (4, 8, 9).

Peptidoglkanos
Estructura. Los peptidoglicanos son macromolculas constituidas por cadenas polisacridas paralelas

entre s y unidas tranversalmente mediante sus cadenas laterales peptdicas (Fig. 5.12). La unidad bsica
estructural del peptidoglicano consta de:
1. Un disacrido de N-acetil-D-glucosamina y cido N-acetilmurmico unidos por un enlace glicosdico (1-4).
2. Un tetrapptido de L-alanina, D-alanina, cido
D-glutmico o D-glutamina y L-lisina y adems cido
mesodiaminopimlico, L-lisina, L-hidroxilisina u ornitina, dependiendo de la especie bacteriana de que se trate.
3. Un puente peptdico de pentaglicina.
El resto de D-alanina terminal de la cadena lateral
de una cadena polisacrida se une covalentemente
con la cadena peptdica lateral de una cadena polisacrida adyacente, bien directamente, como en la
Escherichia coli, o a travs de un puente peptdico
de pentaglicina, como en el Staphylococcus aureus.
El tetrapptido se caracteriza principalmente por
contener D-aminocidos, los cuales no se encuentran
en las protenas. La glicina N-terminal del puente de
pentaglicina se une mediante un grupo amino al
grupo carboxilo de la D-alanina, mientras que la glicina c-terminal se une mediante un grupo carboxilo
al grupo -amino de la L-lisina. En las bacterias
Gram positivas, adems del peptidoglicano, se encuentran cidos teicoicos, formando parte de la pared bacteriana. stos son cadenas polmeras de molculas de glicerina o de ribitol unidas entre s por
puentes fosfodister. Sus grupos hidroxilos son capaces de esterificarse con alanina o con azcares como la glucosa. El cido teicoico se une al disacrido
N-acetil-D-glucosamina y cido N-acetil murmico
del peptidoglicano por un enlace fosfodister. Se

Figura 5.12. Estructura de la unidad


del peptidoglicano del Staphylococcus aureus y estructura del cido
teicoico.

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CAPTULO 5.

distinguen tres tipos principales de peptidoglucanos:


A, B y C.
Funciones. Los peptidoglicanos confieren a la pared bacteriana una forma caracterstica y un soporte
mecnico que protege a la bacteria de la lisis osmtica. La elevada concentracin de metabolitos dentro
de la bacteria genera una alta presin osmtica que
puede llegar a alcanzar las 20 atmsferas. Los peptidoglicanos son tambin responsables de la especificidad antignica bacteriana y de su virulencia.

Glicoprotenas
Estructura. Las glicoprotenas resultan de la
unin de una fraccin glucdica con una fraccin
proteica a travs de enlaces covalentes. La fraccin
hidrocarbonada est representada por una o varias
cadenas glucdicas, generalmente ramificadas y de
pequeo tamao, unidas a la secuencia polipeptdica (4, 8, 9) (Fig. 5.13).

Fraccin glucdica. A diferencia de los glicosaminoglicanos, las glicoprotenas carecen de cidos urnicos y esteres sulfates. Constan de osas, desoxiosas,
hexosaminas y cidos silicos. El carcter cido de
las glicoprotenas se debe a la presencia de los cidos
silicos presentes en la regin terminal de la cadena
polisacrida y con su grupo COOH frecuentemente
libre. Ese carcter cido es el responsable de la disminucin del punto isoelctrico y de la gran solubilidad que presentan a pH neutro.

Figura 5.13. Estructura general de las glicoprotenas.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

67

Las secuencias glucdicas de las glicoprotenas son


muy variadas, segn los tipos moleculares y las especies estudiadas. Sin embargo, las secuencias mejor
conocidas presentan analogas en las zonas prximas
a la unin con la protena. Si bien las distintas cadenas glucdicas de una glicoprotena son aparentemente iguales, se han encontrado ligeras modificaciones
estructurales entre ellas.
Fraccin proteica. La composicin de la fraccin
proteica es variable de unas glicoprotenas a otras.
No est claro cules son los aminocidos implicados
en la unin con la cadena glucdica. En el momento
actual es una cuestin controvertida.
Enlaces. La unin entre la fraccin glucdica y la
fraccin proteica se realiza a travs de un grupo reductor de la fraccin polisacrida, con las siguientes funciones de los aminocidos: funcin carboxlica de un
aminocido formando un enlace glucosdico-ster; funcin amida de la asparagina o de la glutamina, estableciendo un enlace N-glucosdico y las funciones alcohlicas de los aminocidos que las poseen (serina o
treonina), obteniendo un enlace o-glicosdico. Tambin existe la posibilidad de que la fraccin glucdica
y proteica se unan mediante un enlace peptdico entre
la funcin amina de un aminocido y la funcin acida
de un cido murmico, como el mucopptido de las
paredes bacterianas.
Distribucin. La distribucin en la naturaleza de
las principales glicoprotenas se resume en la
Tabla 5.11.

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68

Tratado de nutricin

Proteoglicanos
Los glicosaminoglicanos no existen en estado libre
en los tejidos, sino que estn unidos a protenas, formando as los proteoglicanos. La molcula central organizadora del proteoglicano es el cido hialurnico,
disacrido repetitivo. A partir de esta cadena central
se proyectan las largas protenas del proteoglicano,
con pesos moleculares de entre 250.000 y 350.000.
TABLA 5.11. Distribucin de las glicoprotenas

Estas protenas enlazadas al cido hialurnico sirven,


a su vez, de punto de anclaje de numerosas cadenas
de polisacridos (glicosaminoglicanos), razn por la
cual se denomina protenas centrales del proteoglicano (Fig. 5.14).
La cadena de aminocidos que forma la protena
central se pliega sobre s misma en uno de sus extremos formando una regin globular que se une al cido hialurnico. La unin no es covalente, es decir, no

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CAPTULO 5.

Figura 5.14 A: Estructura de una


molcula de proteoglicano. B:
Esquema de la macromolcula proteoglicanos-cido hialurnico-protenas de enlace.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

Protena de enlace:

69

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70

Tratado de nutricin

se establecen enlaces qumicos entre ambos, sino que


el extremo globular de la protena establece un completo acoplamiento con un tramo de cinco disacridos
del cido hialurnico. Adems, otra protena, la denominada de unin, que pesa de 40.000 a 60.000 daltons, interacta con el cido hialurnico y la protena
para estabilizar el engarce.
En cada una de las protenas centrales se distinguen tres regiones (Fig. 5.14), atendiendo a las caractersticas de sus respectivas cadenas de polisacridos:
1. Extremo globular. La primera regin comprende el extremo globular donde la protena central se
une al cido hialurnico. El extremo globular presenta muy pocas cadenas de polisacridos.
2. Regin rica en cadenas de queratansulfato. A
continuacin hay una regin rica en cadenas del polisacrido queratansulfato y un tipo de pequeas cadenas de oligosacridos unidos por puente de oxgeno.
Cada cadena se une a un aminocido concreto (serina
o treonina) de la protena central.
3. Regin final. La regin final es rica en cadenas de
condroitinsulfato, que se enlazan a la protena central (en
particular con el aminocido serina) por medio de regiones de unin de xilosa, galactosa y cido glucurnico.
De una cadena central de cido hialurnico pueden
proyectarse hasta 100 protenas centrales. A su vez,
cada protena central emite unas 50 cadenas de queratansulfato y aproximadamente 100 cadenas de condriotn sulfato.
El cartlago (tejido conectivo denso) est constituido por clulas denominadas condrocitos, embebidas en una matriz formada principalmente por colgeno y proteoglicanos sintetizados por ello. Las
propiedades qumicas y estructurales del colgeno y
de los proteoglicanos le confieren al cartlago resistencia a la traccin (la capacidad de repartir el peso
y resistir la rotura) y elasticidad (la capacidad de
recuperar la forma y textura original despus de una
formacin) respectivamente (4, 10-14).
Las funciones de los proteoglicanos se esquematizan en la Fig. 5.15 y en la Tabla 5.12.

CARBOHIDRATOS
DE LA DIETA
La mayor parte de los carbohidratos de la dieta,
humana est constituida por el almidn y las dextrinas, procedentes de los cereales y la sacarosa. En menor proporcin, en la dieta se encuentran glucgeno,
glucosa, maltosa, fructosa u otros azcares. Adems
hay una elevada proporcin de celulosa, que es el

TABLA 5.12. Funciones de los proteoglicanos


I. Los PG presentes en la matriz extracelular como un
componente secretado:
1. Generan un espacio hidratado alrededor y entre las
clulas, lo cual:
a) Facilita la migracin celular.
b) Regula parcialmente el volumen de lquido intersticial.
2. Forman geles de poro y densidad de carga variables lo
cual:
a) Acta de criba molecular y celular.
b) Evita que el lquido intersticial fluya fcilmente a travs
de los tejidos. En lugar de ello permite la difusin en las
cortas distancias que separan el capilar de las clulas de
los tejidos.
c) Lubrica las superficies articulares (cido hialurnico).
d) Produce una gran turgencia que capacita a la matriz
a oponerse a las fuerzas de compresin y por tanto
confiere elasticidad. Asimismo, la turgencia ayuda a
mantener formas estructurales (E.: la forma del globo
ocular.)
3. Se unen y regulan la actividad (aumenta o disminuyen) de
las siguientes protenas de secrecin.
a) Molculas seal tales como factores de crecimiento
proteico.
- En la mayora de los casos, estas molculas se unen a
las cadenas de glucosaminoglicanos de los PG. E.: el
factor de crecimiento de fibroblastos (FGF).
- Unin de la molcula seal a la protena central de
varios PG. Ej.: el factor de crecimiento transformante-p
(TGF-).
b) Enzimas proteolicas (proteasa).
c) Inhibidores de proteasa.
4. Se asocian con protenas fibrosas de la matriz tales como
colgeno y con redes proteicas tales como la lmina
basal. Estas interacciones estabilizan la estructura de las
fibras de colgeno y tienen importancia en la determinacin del ordenamiento estructural de la matriz.
II. Los PG presentes en la membrana plasmtica como un
componente integral de la misma:
1. Colaboran en la unin de la clula a la matriz extracelular. E.: Los PG sindecanos interactan con la actina
del citoesqueleto celular y junto con las integrinas actan
como receptores para el colgeno, la fibronectina y otras
protenas de la matriz, a las cuales se unen.
2. Se unen a algunos factores de crecimiento presentndoles
a sus receptores especficos presentes en la misma clula,
por tanto estos PG actan como correceptores. Ej.: Los
sindecanos se unen al FGF y lo presentan a sus receptores
especficos en la misma clula. Lo mismo sucede con el
PG, betaglicano que se une al TGF-.
III. Los PG constituyentes de granulos de secrecin intervienen en
el empaquetamiento y almacenamiento de las molculas de
secrecin. E.: el proteoglicano serglicina.

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

71

Figura 5.15. Proteoglicanos. Origen y consecuencias de la formacin de un gel de poro y densidad de carga variable.

principal constituyente de la fibra no digerible. Para


su absorcin intestinal, los carbohidratos se tienen
que digerir a monosacridos. El destino de los carbohidratos de la dieta es la conversin intestinal a
glucosa (80 por 100), fructosa y galactosa, que llegarn al hgado por la vena porta (15).

y disacridos en los monosacridos correspondientes.


Estas enzimas hidrolticas reciben en su conjunto el
nombre de glucosidasas y constituyen dos grupos:
a-amilasas y oligosacaridasas (entre los que se incluyen las disacaridasas) (15-19) (Tabla 5.13).

-amilasas

DIGESTIN DE LOS
CARBOHIDRATOS
La digestin de los carbohidratos de la dieta consiste en la hidrlisis enzimtica de sus enlaces glucosdicos, transformndose los polisacaridos, oligosacridos

Las a-amilasas, denominadas, tambin glucogenasas, se encuentran en la saliva y en la secrecin del


pncreas exocrino. Su funcin cataltica consiste en
hidrolizar enlaces glucosidicos (l-4), siempre que
no se encuentren prximos a la terminacin de una
cadena (no ms cerca de dos residuos terminales) o a
una ramificacin (1-69).

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72

Tratado de nutricin

TABLA 5.13. Oligosacaridasas


Enzima

-Dextrinasa

Especifidad

-Glucosidasa

Producto
Glucosa

(1 4) Glucosa

Amilosa

Glucosa

(isomaltasa, oligo-1,
6- -glucosidasa)
Glucoamilasa
(exo-1,4- glucosidasa)

Sustrato
Isomaltosa
-dextrina

(16) Glucosa

-Glucosa

Glucosil-ceramida

Glucosa y ceramidas

Lactasa (-galactosidasa)

-Galactosa

Lactosa

Glucosa y galactosa

Maltasa (-glucosidasa)

(1 4) Glucosa

Maltosa Maltotriosa

Glucosa

-Glucosa

Sacarosa

Glucosa y fructosa

(1 4) Glucosa

Trehalosa

Glucosa

Sacarasa
(Sacarosa- -glucosidasa,
Invertasa o -fructofuranosdasa)

-Trehalasa

Oligosacaridasas
Las oligosacaridasas son glicoprotenas de elevado peso molecular presentes en el borde en cepillo
de las clulas de la mucosa intestinal, preferentemente en yeyuno e leon. La mayora son exoenzimas que separan un monosacrido cada vez a partir
del extremo no reductor (glucosa con el hidrxilo C4
sin ocupar).

ABSORCIN DE LOS
MONOSACRIDOS
Los monosacridos son los nicos carbohidratos
que se pueden absorber por el intestino. La absorcin
de monosacridos requiere el transporte, a travs de
la membrana luminal de la clula epitelial columnar
(absortiva) y posterior transporte, en esta clula a travs de la membrana basolateral hacia el espacio intercelular para, finalmente, llegar a los capilares. En
este proceso participan al menos tres mecanismos
distintos y an no se ha clarificado qu proporcin de
azcar se absorbe en cada uno de ellos (15, 17-20).

Difusin facilitada
La hidrlisis de los oligosacridos en el borde en
cepillo puede dar lugar a concentraciones locales
de glucosa muy altas, adyacentes a las clulas epiteliales; fundamentalmente hacia la mitad de la digestin de una comida. La concentracin de gluco-

sa en el lado luminal de la membrana puede llegar a


ser mayor que la concentracin intracelular, de modo que la glucosa podra entrar en la clula por un
proceso de transporte que no requiere energa, pero
s exigira un transportador especfico de glucosa
en la membrana, que podra ser similar al que requiere el transporte de glucosa a travs de la membrana de las clulas musculares o de otras. La concentracin de glucosa en la clula epitelial ser superior a la del espacio intercelular y, por consiguiente, la glucosa ser transportada pasivamente a
travs de la membrana basolateral, presumiblemente por otro mecanismo mediado por transportador,
hacia ese espacio, desde donde entrar en la circulacin sangunea.

Transporte activo
Existen evidencias que indican que la glucosa (o
la galactosa) se fija a una protena transportadora
que tambin fija sodio, y el azcar y el sodio se
transportan ulteriormente a travs de la membrana
apical de la clula absortiva. Despus de atravesar
la membrana, las molculas de azcar y el sodio se
liberan de la protena transportadora en el interior
de la clula. Los iones de sodio se bombean activamente hacia el exterior de las clulas, a travs de la
membrana basolateral, lo que proporciona la energa necesaria para la incorporacin de azcares y
sodio a travs de la membrana apical. La glucosa y
la galactosa pasan a travs de las clulas epiteliales,
cruzan las membranas basolaterales por accin de
un transportador que no requiere sodio y luego alcanzan la circulacin venosa portal.

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CAPTULO 5.

Conversin de glucosa a lactato en las


clulas absortivas del intestino
Las clulas absortivas del intestino contienen la dotacin habitual de enzimas glucolticas con las que
metaboliza la glucosa. Se ha sugerido que una alta
proporcin (el 50 por 100 al menos) de la glucosa
transportada in vivo desde la luz a las clulas epiteliales del intestino se puede convertir en lactato antes de
llegar a la sangre. El lactato se transporta hasta el hgado a travs de la vena porta; all se convierte en glucosa a travs de la gluconeognesis. La glucosa producida en el hgado se libera a la circulacin general.
Los tres monosacridos que resultan de los procesos
digestivos (glucosa, fructosa y galactosa) llegan al hgado por la circulacin portal. En el hgado, tanto la fructosa como la galactosa se convierten fcilmente en glucosa. En el hombre, una cantidad significativa de
fructosa que resulta de la digestin de la sacarosa se
convierte en glucosa en la pared intestinal antes de pasar
a la circulacin portal.
La glucosa captada por los tejidos experimenta los
siguientes destinos: oxidacin por medio de la va glucoltica, ciclo de los cidos tricarboxlicos, va de las
pentosas fosfato, va del cido urnico, almacenamiento como glucgeno, biosntesis de glicoprotenas
y glicosaminoglicanos, conversin a cidos grasos y
almacenamiento en forma de triglicridos, y liberacin
de la clula como glucosa libre.

GLUCLISIS (VA DE
EMBDEN-MEYERHOFF O VA DE
EMBDEN-MEYERHOFF-PARNAS)
La gluclisis es el conjunto de reacciones bioqumicas a travs de las cuales la glucosa se metaboliza
hasta producir compuestos de tres tomos de carbono, tales como el piruvato o el lactato, rindiendo
energa metablica. En los tejidos animales, la glucosa se transforma en piruvato, el cual, en presencia de
oxgeno, se oxida completamente en la mitocondria
hasta CO2 y H2O a travs del ciclo de los cidos tricarboxlicos, en cuyo caso se habla de gluclisis aerobia. En ausencia de oxgeno, el piruvato generado a
partir de la glucosa se transforma en lactato en el proceso denominado gluclisis anaerbica o fermentacin lctica (21-27).
La glucosa se capta desde el medio externo al interior celular. Este proceso de transporte facilitado se lleva a cabo por transportadores de glucosa (glut 1 a 5).

Estructura y metabolismo de carbohidratos

73

Reacciones de la gluclisis
La va glucoltica tiene lugar en el citoplasma celular. La glucosa entra en la va glucoltica por su fosforilacin a glucosa-6-fosfato. Esto se realiza por la
enzima hexoquinasa (presente en todas las clulas,
menos en las del parnquima heptico) y por la glucoquinasa (presente en el parnquima heptico). En
la Figura 5.16 se representa el conjunto de reacciones
de la va glucoltica.
El piruvato, formado por el metabolismo de la glucosa, tiene dos posibles destinos finales. Uno de ellos
es la conversin en cido lctico por un proceso de
reduccin, catalizado por la lactato deshidrogenasa,
que utiliza NADH como dador de hidrgeno. Otra
alternativa del destino final del piruvato es la conversin a acetil-CoA. En el proceso, el NAD+ se convierte a NADH. La reaccin est catalizada por la piruvato deshidrogenasa.

Reoxidacin del NADH


citoslico
Durante la gluclisis la clula consume NAD+, el
cual se reduce a NADH. En condiciones anaerobias,
este NADH se reoxida a la vez que el piruvato generado por la gluclisis se reduce a L-lactato.
En condiciones aerobias, la reoxidacin del
NADH se lleva a cabo mediante las lanzaderas del
glicerol-3-fosfato y la del malato-aspartato, puesto
que el NADH no puede atravesar la membrana interna mitocondrial. En el caso de la lanzadera del glicerol-3-fosfato, los electrones del NADH citoplsmico
se acaban transfiriendo al de la cadena respiratoria, y
en el caso de la lanzadera del malato-aspartato se ceden al NAD+ de dicha cadena.

Balance energtico de la gluclisis


Tanto en condiciones de anaerobiosis como de aerobiosis, por cada molcula de glucosa se generan
dos molculas de ATP:
Glucosa Glucosa-6-fosfato:
Fructosa-6-fosfato Fructosa-1,6
bifosfato:
2(l,3-bifosfoglicerato 2(3-fosfoglicerato):
2(fosfoenolpiruvato) 2(piruvato):

-1 ATP
-1 ATP
+2ATP
+2ATP
+2ATP

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74

Tratado de nutricin

Figura 5.16. Via de la gluclisis:P:PO2/3;Pi:HOPO2/3;-:


inhibicin. Las quinasas son
aquellas enzimas que catalizan la transferencia de grupos fosforilo del ATP a otro
sustrato o bien de un intermediario rico en energa al ADP.

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CAPTULO 5.

Sin embargo, en condiciones de aerobiosis adems


hay que tener en cuenta que las dos molculas de
NADH generadas se reoxidan mediante las lanzaderas
ya citadas. Por tanto, suponiendo la actuacin de cada
uno de dichos sistemas de lanzadera, los balances
energticos tericos respectivos seran los siguientes:
1. Glucosa 2 Piruvato: 2ATP
2NADH 2NAD+:

6ATP (3ATP por molcula de NADH)

(lanzadera de malato-aspartato) 8 ATP

2. Glucosa 2 Piruvato:
CoQH2 CoQ:

2ATP
4 ATP (2 ATP por molcula de CoQH,)

(lanzadera de glicerol-3-fosfato) 6ATP

Por tanto, el balance energtico global terico de la


gluclisis en condiciones aerobias puede ser de 8 o de
6 molculas de ATP, dependiendo de si el NADH citoplsmico se reoxida mediante una lanzadera u otra.

Regulacin de la gluclisis
La velocidad de la va glucoltica est aumentada
en las siguientes condiciones:
1. Dieta rica en carbohidratos
Cuando existe un aumento de la disponibilidad de
glucosa, por ejemplo, tras una ingesta de alimento, se
estimula la secrecin de insulina por el pncreas. La
insulina inhibe la liplisis, reducindose las concentraciones sanguneas de cidos grasos y cuerpos cetnicos. Por tanto, a travs del ciclo glucosa/cidos grasos, aumenta la utilizacin de glucosa en el msculo y
otros tejidos. La insulina estimula la velocidad de la
gluclisis en determinados tejidos, tales como msculo esqueltico, corazn y tejido adiposo. Uno de los
factores responsables de esta activacin podra ser el
incremento que produce la insulina sobre la velocidad
del transporte de glucosa hacia el interior de las clulas. Se ha descrito que la insulina eleva los niveles de
fructosa-2,6-bifosfato, lo cual coincide con el aumento de la actividad fosfofructoquinasa descrito en el corazn tras la administracin in vivo de insulina.
La insulina tambin aumenta la sntesis de las enzimas glucolticas: glucoquinasa (hgado), fosfofructoquinasa (msculo) y piruvatoquinasa (hgado). El
aumento de la disponibilidad de glucosa aumenta la
concentracin de fructosa-2,6-bifosfato, la cual activa
la fosfofructoquinasa heptica y de este modo la va
glucoltica.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

75

2. Inicio del ejercicio


La razn fisiolgica del aumento de la velocidad
de la gluclisis muscular al pasar del reposo a la actividad es el incremento en la demanda de ATP para
los procesos contrctiles. La disminucin de la concentracin de ATP y el aumento de la concentracin
de fosfato inorgnico, AMP y amoniaco durante el
proceso contrctil, aumenta la actividad de la fosfofructoquinasa- 1 muscular.
3. Hipoxia tisular
En condiciones bsales, el hgado y los rones
consumen el lactato producido por eritrocitos, intestino, msculo y piel.
En condiciones de hipoxia, llega sangre al tejido
pero no en suficiente cantidad como para aportar todo el oxgeno requerido. Si el aporte de oxgeno es
inadecuado para satisfacer los requerimientos energticos, cualquier tejido puede generar lactato. Dado
que el oxgeno es el aceptor universal de electrones,
el dficit de oxgeno altera el flujo de electrones a
travs de la cadena transportadora de electrones. La
formacin de ATP disminuye y los pares celulares de
oxidacin/reduccin (redox), como el NADH/NAD+,
se desplazan hacia el estado reducido. La disminucin de la concentracin de ATP y los incrementos
recprocos en las concentraciones de ADP y AMP activan la fosfofructoquinasa, enzima fundamental para
la regulacin de la gluclisis. La gluclisis acelerada
provoca un incremento en la produccin de piruvato,
y el aumento de la proporcin NADH/NAD+ disminuye su oxidacin. El piruvato y el lactato se encuentran en una reaccin prxima al equilibrio catalizada
por la lactato deshidrogenasa de la forma siguiente:
Piruvato + NADH + H+ <=> lactato + NAD+
Por tanto, el lactato tender a aumentar cuando se
eleve la proporcin de NADH frente a NAD+. Dado
que cuando los tejidos estn privados de oxgeno se
producen ambas condiciones, la produccin de lactato aumenta.
El lactato se acumular porque solamente se puede
consumir mediante reconversin a piruvato, la cual est bloqueada mientras persistan elevadas la concentracin de piruvato y la proporcin NADH/NAD+. Estos
mecanismos, probablemente complicados por una disminucin de la captacin o, incluso, por la produccin
de lactato por el propio hgado, son los responsables
de la aparicin de acidosis lctica en pacientes con
shock de cualquier etiologa (p. ej., sepsis, infato de
miocardio, hemorragia) o con parada respiratoria.
Cuando la concentracin sangunea de glucosa cae
(ayuno de 12 a 18 horas, ejercicio sostenido, estrs) o
se encuentra por debajo de lo normal (hipoglucemia),

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76

Tratado de nutricin

aumenta la secrecin de catecolaminas, cortisol y


glucagn y disminuye la de insulina.
4. Ayuno (12-18 horas), ejercicio sostenido,
estrs o hipoglucemia
La idea de un ciclo glucosa/cidos grasos fue planteada para explicar que en algunos tejidos como el cerebro, corazn, glndula mamaria durante la lactacin y
msculo esqueltico, existe una relacin inversa entre la
utilizacin de la glucosa y la disponibilidad de sustratos lipideos. En condiciones de ayuno (12-18 horas),
ejercicio sostenido, estrs o hipoglucemia, tiene lugar la
liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo, de
modo que aumenta su velocidad de oxidacin en los
tejidos citados, disminuyendo as la velocidad de utilizacin de glucosa en dichos tejidos. La reaccin catalizada por la triacilglicrido lipasa en el tejido adiposo es
la etapa generadora del flujo en la liberacin de cidos
grasos del tejido adiposo y su oxidacin en otros tejidos.
La actividad de la lipasa aumenta por las hormonas
polticas catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y
glucagn y disminuye por hormonas antipolticas
como la insulina. Hay tambin control de la liplisis a
largo plazo, adems de efectos agudos. En particular, los
glucocorticoides y la tiroxina tienen un efecto permisivo, puesto que son necesarios para mantener la respuesta del tejido adiposo a otras hormonas lipolticas.
Hay evidencias de que la movilizacin de cidos
grasos del tejido adiposo est tambin bajo control
nervioso, ya que la enervacin la reduce, mientras
que la estimulacin del simptico la aumenta. Es probable que el control nervioso est mediado por la liberacin de depsitos locales de noradrenalina.
En algunos tejidos como cerebro, corazn, glndula
mamaria durante la lactancia y msculo esqueltico la
oxidacin de estos cidos grasos aumenta los niveles de
acetil-CoA y en consecuencia los de citrato. Los cuerpos
cetnicos sintetizados en el hgado a partir de los cidos
grasos liberados por el tejido adiposo tambin aumentan
la concentracin de acetil-CoA en los tejidos citados. El
incremento de acetil-CoA inhibe la piruvato deshidrogenasa. El aumento de la concentracin citoplasmtica de
citrato y de ATP provoca una disminucin de la actividad
de la fosfofructoquinasa-1 y, por tanto, de la velocidad de
la gluclisis. Adems, el aumento concomitante a esta
inhibicin de los niveles de fructosa-6-fosfato provoca un
aumento de los de glucosa-6-fosfato y stos una inhibicin de la actividad hexoquinasa, con lo cual disminuye
la velocidad de utilizacin de glucosa por los tejidos.
El efecto regulador de los cidos grasos sobre la
utilizacin de la glucosa puede contemplarse como
una necesidad lgica cuando se tiene en cuenta que
las reservas de carbohidratos son pequeas y que algunos tejidos necesitan glucosa obligatoriamente.

Por otra parte, el glucagn en el hgado provoca un


aumento de los niveles de AMP cclico, el cual, a travs
de su accin sobre las actividades fosfofructoquinasa-2
y fructosa-2,6-bifosfatasa, produce una disminucin de
los niveles de fructosa-2,6-bifosfato. Esta disminucin
supone una desactivacin de la fosfofructoquinasa-1 y
una deshinhibicin de la fructosa-1,6-bifosfatasa

Figura 5.17. Control de la gluclisis y de la gluconeognesis en


el hgado por la fructosa-2,6-bisfosfato y la enzima bifuncional
fosfofructoquinasa 2(PKF-2)/fructosa-2,6-bisfosfatasa (F-2,6Pasa). PKF: Fosfofructoquinasa; F-1,6-Pasa: fructosa-1,6-bisfosfatasa. Las flechas onduladas indican efectos alostricos.

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CAPTULO 5.

(Fig. 5.17). Adems, el aumento de los niveles de AMP


cclico tambin inhibe la actividad de la piruvato quinasa. Como consecuencia de todo ello, el glucagn produce una inhibicin de la gluclisis y un aumento de la
va contraria, la gluconeognesis.
Las catecolaminas aumentan notablemente la velocidad de la gluclisis en el msculo. Uno de los mecanismos a travs de los cuales puede producirse este
efecto es el incremento que producen las catecolaminas sobre la velocidad de la glucogenlisis, aumentando as la concentracin intracelular de glucosa-6-fosfato y provocando un aumento de la velocidad de la
gluclisis al aumentar la disponibilidad de sustrato.
Adems, este incremento en la concentracin de glucosa-6-fosfato aumenta la de fructosa-2,6-bifosfato, lo
que provoca una activacin de la fosfofructoquinasa-1
y por tanto una activacin de la gluclisis.

Importancia fisiolgica de la gluclisis


1. Generacin de ATP
a) Cuando la demanda de energa excede la que
puede suministrar el metabolismo aerbico, el exceso
de energa se obtiene de la gluclisis. Supongamos un
msculo que est oxidando glucosa y cidos grasos y
cuya velocidad de formacin de ATP est limitada por
el oxgeno disponible para la cadena de transferencia
electrnica. Si ahora aumenta marcadamente la velocidad de conversin del glucgeno en lactato, la velocidad de produccin de ATP tambin aumentar y se
habilitar al msculo para realizar un trabajo ms intenso. Esto ser posible nicamente durante un periodo
limitado, hasta que se agote el glucgeno del msculo
o hasta que la disminucin del pH llegue a inhibir la 6fosfofructoquinasa.
b) La gluclisis es la nica va capaz de generar
ATP en condiciones de pobreza de suministro de
oxgeno o en los tejidos que carecen de mitocondrias.
Pobreza de suministro de oxgeno
- Mdula renal. El flujo de sangre y, por tanto, el
suministro de oxgeno a la mdula renal es mucho
ms pobre que a la corteza renal. El ATP se necesita
para la reabsorcin de iones en las asas de Henle (que
penetran en la mdula). Las reservas de glucgeno en
la mdula son mucho mayores que en la corteza renal.
- Msculo. Tan pronto como empieza el ejercicio,
la demanda de ATP aumenta enormemente (quiz varios cientos de veces). Aunque la demanda de energa
asciende de forma inmediata, el aumento del flujo de
sangre al msculo (vasodilatacin) tarda varios minu-

Estructura y metabolismo de carbohidratos

77

tos. Durante este periodo inicial, el ATP debe producirse a travs de los combustibles endgenos, fosfocreatina y glucgeno. Lo primero que se produce es
la sntesis del ATP a partir de los fosfgenos pero, si
se trata de una contraccin vigorosa, esta reserva slo
satisface la demanda de los primeros segundos. Es
probable que parte del glucgeno del msculo se oxide completamente hasta dixido de carbono y agua,
puesto que habr una pequea cantidad de oxgeno
disponible para ello en la sangre que est dentro del
msculo y por la mioglobina, presente en las fibras
del tipo I. Sin embargo, es improbable que esta reserva de oxgeno sea suficiente para aportar la energa
necesaria durante el inicio del ejercicio hasta que tenga lugar la vasodilatacin. Por tanto, una considerable proporcin de ATP requerido proceder de la degradacin de glucgeno a lactato.
- Tejidos del neonato. La principal fuente de energa para el desarrollo fetal intrauterino es la gluclisis
anerbica. El feto de mamferos recibe oxgeno y
combustible a travs de la placenta. Durante el parto,
la placenta se separa de la madre y, ocasionalmente,
esto puede ocurrir antes de que el nio haya salido
completamente del claustro materno, especialmente
cuando el nacimiento es lento. En esas circunstancias, el nio caer en hipoxia. Los tejidos del neonato, a excepcin de los del cerebro, dependen de la
gluclisis para su suministro de ATP, hasta que el
oxgeno vuelve a ser asequible. Adems as se conserva el oxgeno para su uso en el cerebro.
- Retina. Algunos vasos sanguneos recubren la retina de los mamferos, pero no la zona de mayor agudeza visual, como es la fvea centralis.
Carencia de mitocondrias
La carencia de mitocondrias implica la ausencia
del ciclo de los cidos tricarboxlicos y de la oxidacin de cidos grasos. Hay carencia de mitocondrias
en:
-Retina. La retina contiene conos y bastones. Si
bien estas clulas poseen mitocondrias, carecen de
las mismas en su segmento ms externo, donde se encuentra el pigmento fotosensible. Puede que sea en
esta parte de la clula donde la gluclisis desempea
un papel importante en la produccin de ATP.
- Crnea. Estudios con crneas incubadas, libremente oxigenadas, indican que el 84 por 100 de la
glucosa metabolizada lo es anaerbicamente y el resto aerbicamente. A pesar de esta alta velocidad de
gluclisis, alrededor de un 75 por 100 del ATP requerido por el tejido se produce aerbicamente en las pocas mitocondrias presentes. No se requieren vasos
sanguneos, porque el epitelio exterior de la crnea
puede obtener oxgeno directamente del aire.

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78

Tratado de nutricin

- Cristalino. Las mitocondrias estn casi totalmente ausentes del cristalino, as que virtualmente todo el
ATP requerido se produce en la gluclisis anaerbica.
La glucosa necesaria proviene del cuerpo vitreo y del
humor acuoso, los cuales se encargan de recoger el
lactato producido. La mayor parte del ATP generado
en el cristalino se utiliza para el transporte de iones y
agua, con el fin de mantener el balance osmtico en
las capas epiteliales del cristalino. De lo contrario, se
produce la tumefaccin del cristalino y la prdida de
su transparencia.
- Eritrocitos. El eritrocito tiene que mantener su
forma bicncava y su ambiente inico frente a la entrada de iones no deseados y de agua. El ATP necesario para estos procesos se produce en la conversin
de la glucosa en lactato.
Otros tejidos donde es importante la gluclisis
- Intestino. La conversin de la glucosa en lactato
en las clulas absorbentes puede ser cuantitativamente importante en el proceso de absorcin de la glucosa de la luz intestinal, y de esta manera parte del ATP
requerido por estas clulas podra obtenerse por gluclisis anaerobia. Una fuente ms importante de ATP
para este tejido es la oxidacin de la glutamina, procedente tanto de la sangre como de la luz intestinal.
- Linfocitos. Todava no se ha esclarecido el porqu de la necesidad de estas clulas de tener una alta
velocidad de la gluclisis, aunque podra estar relacionada con su capacidad para crecer y dividirse rpidamente.
- Piel. La piel depende en gran parte de la gluclisis anaerbica por causas an no comprendidas. A
pesar de que en este tejido el ciclo de los cidos tricarboxlicos funciona y de que algo de glucosa se
oxida completamente, la velocidad de conversin de
glucosa en lactato es unas diez veces superior a la
de su oxidacin. La elevada concentracin de lactato
en el sudor puede actuar como agente antibacteriano.
2. La va glucoltica suministra esqueletos
carbonados para la sntesis de componentes
celulares

drias del cerebro. El cerebro humano adulto utiliza


aproximadamente 120 g de glucosa diarios con el fin
de satisfacer sus necesidades extraordinarias de ATP.
El cerebro utiliza ampliamente la gluclisis como
medio para preparar el carbono de la glucosa para su
oxidacin completa.
4. Mantenimiento del hierro de la molcula
de la hemoglobina en estado ferroso

Normalmente el hierro de la molcula de hemoglobina se encuentra en forma reducida (estado ferroso,


Fe2+). Cuando la hemoglobina reducida se oxida, el
hierro pasa a estado frrico (Fe3+) y se forma la metahemoglobina. La metahemoglobina (Fe3+) se forma
continuamente en los eritrocitos y se encuentra en
equilibrio con la hemoglobina reducida (Fe2+). En
condiciones fisiolgicas alrededor del 99 por 100 de
la hemoglobina se encuentra en la forma reducida y
slo en 1 por 100 se oxida. Dado que la metahemoglobina es incapaz de unirse al oxgeno o al CO2, los
eritrocitos precisan de mecanismos para mantener la
hemoglobina en el estado reducido. Uno de ellos emplea el NADH + H+, que se forma en la gluclisis eritrocitaria. La metahemoglobina se reduce por la
NADH reductasa de la metahemoglobina (diaforasa).
5. Sntesis de 2,3-bifosfoglicerato (2,3-BPG)

En general, la gluclisis del eritrocito no muestra


diferencias cualitativas notables con las de otros tejidos, aunque se distingue por la alta actividad de dos
enzimas de la derivacin del 2,3-BPG. La misin de
esta derivacin es producir 2,3-BPG, el cual disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.

Importancia clnica de la gluclisis


La velocidad de la va glucoltica aumenta en la
clula tumoral y en condiciones de hipoxia tisular y
disminuye en la acidosis, envenenamiento por arsnico, diabetes mellitus, hipoglucemia y dficit enzimaticos de la va en eritrocitos y msculo'28, 29).

3. La gluclisis es una va preparatoria


del metabolismo aerobio Je los
carbohidratos en la clula

7. Dficit enzimticos de la va glucoltica


en los eritrocitos

La importancia de la gluclisis como va preparatoria se ilustra muy bien con el ejemplo del cerebro.
Este tejido tiene una necesidad absoluta de glucosa y
procesa la mayor parte de la misma a travs de la va
glucoltica. A continuacin, el piruvato obtenido se
oxida completamente a CO2 y H2O en las mitocon-

a) Deficiencia de hexoquinasa. En la deficiencia


de hexoquinasa, la concentracin de intermedios glucolticos es pequea. De ah que la concentracin de
2,3-BPG est reducida en estos hemates y que la hemoglobina tenga una afinidad por el oxgeno anormalmente alta.

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CAPTULO 5.

b) Deficiencia de piruvato quinasa. Los intermediarios glucolticos se encuentran a unas concentraciones anormalmente altas porque est bloqueada la
etapa terminal. En consecuencia, el nivel 2,3-BPG es
aproximadamente el doble que el normal, lo que da
lugar a una disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.
2. Envenenamiento por arsnico

El arseniato AsO 3 es muy semejante al fosfato


4
inorgnico (Pi) en cuanto
a su estructura y reactividad. En la reaccin catalizada por la gliceraldehdo3-fosfato deshidrogenasa, el arseniato puede reemplazar al fosfato en su unin al tioster intermediario,
rico en energa. El producto de esta reaccin, el 1 -arseno-3-fosfoglicerato es inestable, a diferencia del
1,3-bifosfoglicerato (1,3-BPG), experimentando hidrlisis espontnea a 3-fosfoglicerato y arseniato
inorgnico.

La gluclisis contina en presencia de arseniato


pero no se forma 1,3-BPG, lo que da lugar a la prdida de capacidad de sintetizar ATP en el paso catalizado por la fosfogliceratoquinasa. La consecuencia es
que, cuando la gluclisis se lleva a cabo en presencia
de arseniato, no hay sntesis neta de ATP ya que el
ATP invertido en la fase de preparacin queda equilibrado por el ATP generado en el paso de la piruvato
quinasa. Ello significa que, en presencia de arseniato,
la gluclisis no genera ATP que pueda utilizarse para
cubrir las necesidades energticas de la clula. De esta forma el arseniato desacopla la oxidacin del gliceraldehdo-3-fosfato y la fosforilacin del ADP.
Esto, juntamente con el hecho de que la arsenlisis
tambin interfiere con la formacin de ATP por fosforilacin oxidativa, hace que el arseniato sea un
compuesto txico.

METABOLISMO DE
LA FRUCTOSA
Origen de la fructosa corporal
Origen exgeno de la fructosa

La fructosa se ingiere a travs de la dieta o como


aditivo dulcificante de alimentos para diabticos y en

Estructura y metabolismo de carbohidratos

79

medicamentos. En la dieta, la fructosa se puede ingerir de la siguiente manera:


1. Monosacrido libre. La fructosa, como monosacrido libre, est ampliamente distribuida en vegetales y frutas, pudiendo alcanzar el 40 por 100 del peso seco.
2. Sacarosa. La fructosa tambin se encuentra en
la sacarosa (glucosa ms fructosa), presente en numerosos nutrientes.
3. Sorbitol. El sorbitol se convierte en fructosa en
el hgado por la sorbitol deshidrogenasa. Aunque menos abundante que la fructosa, el sorbitol est tambin ampliamente distribuido en frutas y vegetales.
4. Inulina. La inulina es un polmero de fructosa,
presente en las alcachofas. Esta fuente de fructosa
contiene cantidades insignificantes de la misma.
5. Estaquiosa y rafinosa. La fructosa tambin est
presente en la estaquiosa y rafinosa, las cuales no tienen papel en la nutricin humana.
La fructosa se absorbe por las clulas del epitelio
intestinal mediante un transportador especfico, pudiendo metabolizarse a lactato o pasar a la circulacin portal como tal fructosa"51.
Origen endgeno de la fructosa:
biosntesis de fructosa

La fructosa se sintetiza en el cristalino, prstata,


epitelio de las vesculas seminales, placenta, tejido
nervioso y vasos sanguneos.
La fructosa se sintetiza en el organismo a partir de
glucosa, a travs de la formacin intermedia del poliol sorbitol:

Estas reacciones estn catalizadas por las enzimas


aldolasa reductasa e iditol deshidrogenasa (tambin
conocida como sorbitol deshidrogenasa) respectivamente.

Catabolismo de la fructosa
En el hgado, la fructosa se fosforila, preferentemente, por una fructoquinasa especfica a fructosa-1 fosfato (Fig. 5.18). La hexoquinasa heptica y la de
otros tejidos (por ejemplo, cerebro y msculo) cataliza la fosforilacin de la fructosa en el C-6, dando lugar
a la formacin de fructosa 6-fosfato. Esta reaccin es

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80

Tratado de nutricin

Figura 5.18. Metabolismo de la fructosa. La aldolasa A se encuentra en todos los tejidos a excepcin del hgado, donde slo existe la
aldolasa B. La enzima aldosa reductasa no se encuentra en el hgado.

minoritaria, debido a la baja actividad hexoquinasa presente en hgado y a la escasa disponibilidad de fructosa en los tejidos extrahepticos (Fig. 5.18). La mayor
parte de la fructosa obtenida por hidrlisis de la sacarosa en el intestino delgado se convierte en glucosa en
el hgado.

Importancia fisiolgica y clnica


de la fructosa
La importancia fisiolgica de la fructosa se basa en
las siguientes consideraciones (15):

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

81

1. La fructosa constituye una parte importante de


los carbohidratos de la dieta.
2. La fructosa se emplea como aditivo dulcificante
en alimentos (para diabticos) y medicamentos.
3. La fructosa es el principal combustible de los
espermatozoides.

METABOLISMO DE LA
GALACTOSA

La importancia clnica de la fructosa radica en los


siguientes aspectos 15-30:

El origen exgeno de la galactosa es la lactosa presente en la leche. Por accin de la lactasa intestinal se
hidroliza la lactosa en glucosa y galactosa y ambos
monosacridos se transportan al hgado a travs de la
vena porta. La galactosa se forma en el organismo a
partir de UDP-glucosa (15).

1 Existen errores congnitos de deficiencia de enzimas que participan en el metabolismo de la fructosa.


Entre ellos, cabe citar la fructosemia esencial (dficit
de fructoquinasa heptica) y la intolerancia hereditaria
a la fructosa (dficit de fructosa-1-fosfato aldolasa
heptica).
2. La alimentacin con fructosa o sacarosa aumenta el nivel de triglicridos en el torrente vascular.
De esta forma puede justificarse la relacin metablica entre aterosclerosis e ingesta de sacarosa. La fructosa se convierte en triosa fosfato sin la actuacin de
la enzima fosfofructoquinasa. Dado que esta enzima
desempea un papel importante en el control de la velocidad de la gluclisis, el hecho de que el metabolismo de la fructosa pueda soslayar esta etapa ha llevado
a especular que la fructosa se convierte en piruvato y
acetil-CoA ms rpidamente que la glucosa. Como la
lipognesis tiene lugar a partir de acetil-CoA en el hgado humano, esto podra explicar el hecho de que la
alimentacin con fructosa o sacarosa aumenta el nivel
de triacilglicridos en el torrente sanguneo.
3. La alimentacin intravenosa con fructosa tiene
riesgo de acidosis. La infusin intravenosa de fructosa da lugar a una concentracin elevada en sangre y,
por tanto, en hgado, haciendo que la actividad de la
fructoquinasa aumente hasta el mximo (efecto de saturacin por sustrato). La actividad mxima de la
fructoquinasa es superior a la de la aldolasa, por lo
que la fructosa-1-fosfato puede alcanzar concentraciones muy altas en el hgado. La acumulacin de
fructosa-1-fosfato reduce la concentracin heptica
de fosfato inorgnico. Esta falta de fosfato reduce la
velocidad de fosforilacin oxidativa mitocondrial, lo
cual desciende la concentracin heptica de ATP. La
disminucin del cociente de concentraciones
ATP/ADP inhibe diversas enzimas clave que controlan las velocidades de varios procesos dependientes
de energa, especialmente la gluconeognesis, estimulndose adems la gluclisis. La disminucin de
la velocidad de la gluconeognesis puede conducir a
una hipoglucemia severa. Adems, el descenso de la
gluconeognesis heptica, junto al aumento de la gluclisis en el mismo rgano, puede conducir a la acumulacin de cido lctico en el torrente vascular, con
el consiguiente riesgo de acidosis.

Origen de la galactosa corporal

Catabolismo de la galactosa
La va principal de utilizacin de la galactosa es su
transformacin heptica en glucosa (va de Leloir)
(Fig. 5.19). La galactosa tambin se puede transformar en glucosa en clulas amniticas, eritrocitos, fibroblastos cutneos, intestino delgado, leucocitos y
rion. Las vas secundarias de su metabolismo tiene
una importancia discreta en situaciones normales. Sin
embargo adquieren un gran relieve en los errores
congnitos del metabolismo de la galactosa. Estas vas secundarias convierten la galactosa en galactitol
(en hgado, clulas de Schwann, cerebro, cristalino y
papila renal), o en galactonato y ulterior transformacin en xilulosa (hgado) y la galactosa-1-fosfato en
UDP-galactosa gracias a la accin de la enzima
UDP-galactosa-pirofosforilasa.

Importancia fisiolgica, clnica


y diagnstica de la galactosa
El aporte exgeno de galactosa no es imprescindible dado que la UDP-glucosa se convierte en
UDP-galactosa en el organismo. Sin embargo, la
UDP-galactosa es necesaria para la sntesis de lactosa (leche), glucolpidos como los cerebrsidos, glicoprotenas y glicosaminoglicanos que poseen
galactosamina.
Se han descrito dos defectos hereditarios del metabolismo de la galactosa que producen una intolerancia
a este monosacrido, la deficiencia o ausencia de galactoquinasa y la de UDP-glucosa-hexosa-1 -fosfato uridiltransferasa (galactosa-1-fosfato uridiltransferasa) (14, 31).
La galactosa en el hgado se convierte fcilmente
en glucosa. La facultad del hgado para llevar a cabo
esta conversin puede emplearse como una prueba de
funcionamiento heptico, constituyendo la prueba de
tolerancia a la galactosa.

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82

Tratado de nutricin

Figura 5.19. Va de conversin de galactosa en glucosa en el hgado.

CICLO DE LOS CIDOS


TRICARBOXLICOS
Concepto y reacciones

Isocitrato -cetoglutarato: 1NADH .......... 3ATP (cadena respiratoria)


-cetoglutarato succinil-CoA: 1NADH... 3ATP (cadena respiratoria)
Succinil-CoA succinato: 1GTP............... 1 ATP (fosforilacin
ligada al
sustrato)
Succinato fumarato: 1FADH, ................... 2ATP (cadena respiratoria)
Malato oxaloacetato: 1NADH ................... 3ATP (cadena respiratoria)

El ciclo de los cidos tricarboxlicos, ciclo de


Krebs o ciclo de cido ctrico es la va final comn
para la oxidacin de las molculas combustibles: carbohidratos, aminocidos y cidos grasos. Dicho ciclo
es la serie de reacciones que oxidan el acetil-CoA. El
ciclo de los cidos tricarboxlicos oxida el grupo acetilo del acetil-CoA a dixido de carbono. Al mismo
tiempo se reducen los transportadores de electrones,
NAD+ y FAD+, cuya posterior oxidacin viene acompaada por la sntesis del ATP (32-34) (Fig. 5.20).
Todas las enzimas del ciclo se localizan en la matriz mitocondrial, con la excepcin de la succinato
deshidrogenasa, que se localiza sobre la cara interna
de la membrana mitocondrial interna.

Estos 12 ATP son equivalentes a 87,6 kcal (12 x


7,3 kcal). A ellos habra que aadir 3ATP ms si se
considera la formacin de acetil-CoA a partir de la
descarboxilacin oxidativa del piruvato, donde tambin se produce una molcula de NADH intramitocondrial. Una molcula de glucosa da lugar a dos
molculas de acetil-CoA.

Rendimiento energtico del ciclo


de los cidos tricarboxlicos

Regulacin del ciclo de los cidos


tricarboxlicos

Por cada molcula de acetil-CoA que entra en el


ciclo, se forman un total de 12 molculas de ATP.
A continuacin se muestra un esquema de las reacciones del ciclo de los cidos tricarboxlicos donde se
generan NADH + H+, FADH2 y GTP, indicando las
molculas de ATP que se forman a partir de ellas (a
travs de la cadena respiratoria o por fosforilacin ligada al sustrato).

1. Relacin NADH/NAD+ Una disminucin de la


actividad de la cadena respiratoria disminuir la regeneracin del NAD+ e inhibir, por acumulo de sus
respectivas coenzimas reducidas, las reacciones catalizadas por las enzimas, isocitrato dehidrogenasa, a-cetoglutarato deshidrogenasa y malato deshidrogenasa.
2. Relacin ATP/ADP. Un aumento en la relacin
ATP/ADP inhibe la actividad del ciclo. La isocitrato

12ATP

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

83

Figura 5.20. Ciclo de los cidos tricarboxlicos (ciclo de Krebs). La oxidacin del NADH y del FADH2 en la cadena respiratoria conduce a la generacin de ATP a travs de la fosforilacin oxidativa. Para seguir el paso del acetil-CoA a travs del ciclo, los 2 tomos
de carbono del radical acetilo se muestran marcados en el carbono del carboxilo (usando la designacin [*]) y en el carbono del metilo (usando la designacin []). Aunque se pierden 2 tomos de carbono como CO2 en una revolucin del ciclo, estos tomos particulares no derivan del acetil-CoA que ha entrado inmediatamente antes al ciclo sino que surgen de aquella porcin de la molcula de
citrato que deriv del oxalacetato. Sin embargo, al completarse una revolucin del ciclo, el oxalacetato que se regenera est ahora
marcado, del cual se forma CO2 marcado que se elimina en la segunda vuelta de ciclo. Debe observarse que, debido a que el succinato es un compuesto simtrico y a causa de que la succinato deshidrogenasa no distingue entre sus 2 grupos carboxilo, ocurre un
proceso aleatorio del mareaje en este paso, de modo que los 4 tomos de carbono del oxalacetato aparecen marcados despus de
una revolucin del ciclo.

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84

Tratado de nutricin

deshidrogenasa es activada por ADP e inhibida por


ATP, y la KM de la citrato sintasa para el acetil-CoA
es aumentada por el ATP. Un aumento de ATP impide la regeneracin del GDP por la succinato tioquinasa, produciendo el acumulo de succinil-CoA, el cual
es inhibidor de la citrato sintasa y, en consecuencia,
del inicio del ciclo.
3. Asequibilidad de sustratos. El acetil-CoA derivado del metabolismo de carbohidratos, lpidos y
aminocidos es su principal sustrato, aunque no es el
nico. Varios aminocidos, a travs de transaminaciones directas o indirectas, o de desaminaciones oxidativas, se pueden transformar en -cetocidos (piruvato, oxaloacetato -cetoglutarato), succinil-CoA o
fumarato y entrar en el ciclo.

Importancia fisiolgica y clnica del ciclo


de los cidos tricarboxlicos
El ciclo de los cidos tricarboxlicos tiene las siguientes funciones:
1. Formacin de ATP. La mayor cantidad del ATP
formado durante el metabolismo de los organismos
superiores procede del ciclo de los cidos tricarboxlicos.
2. Funcin anablica. El ciclo tiene adems una
funcin anablica, al ser fuente de sustratos para la
sntesis de cidos grasos, aminocidos, glucosa e incluso de la hemoglobina y los cidos nucleicos.
3. Regulacin metablica. El ciclo de los cidos
tricarboxlicos tiene tambin un papel importante en
la regulacin metablica, ya que alguno de sus componentes son efectores alostricos de enzimas claves
del metabolismo.
Por otra parte la velocidad del ciclo de los cidos
tricarboxlicos se altera en las siguientes situaciones:
1. Deficiencias clnicas del complejo a-cetoglutarato deshidrogenasa aislada o asociada a una deficiencia de lipoamida deshidrogenasa.
1. Hiperamonemia. Al elevarse la concentracin
de amoniaco en el organismo, ste reacciona con el
a-cetoglutarato que se transforma en glutamato y de
este modo se hurta un intermediario del ciclo de los
cidos tricarboxlicos.
3. Envenenamiento por arsnico. El arsenito bloquea los grupos-SH del cido lipoico, inhibiendo de
este modo la a-cetoglutarato deshidrogenasa.
4. Diabetes. En la diabetes, el oxaloacetato intramitocondrial es canalizado al citosol para la formacin
de fosfoenolpiruvato. Por tanto disminuye la concentracin mitocondrial de oxaloacetato y disminuye la

formacin de citrato. Cuando los niveles de insulina


son extremadamente bajos, se activan notablemente las
enzimas gluconeognicas y el oxaloacetato puede agotarse lo suficiente para limitar la actividad del ciclo de
los cidos tricarboxlicos.
5. Intoxicacin con fluoroacetato. El fluoroacetato se prepara comercialmente como raticida y tambin se produce en la naturaleza por una planta de
frica del Sur (Dichapetalum cymosun). El fluoroacetato se activa a fluoroacetil-CoA, por efecto de la
enzima acetato tioquinasa. El fluoroacetil-CoA reacciona con el oxaloacetato por efecto de la citrato sintasa para formar fluorocitrato. El centro activo de la
aconitasa, enzima presente en el ciclo de los cidos
tricarboxlicos, contiene un ion Fe2+ que normalmente quela el oxgeno hidroxlico y dos oxgenos carboxlicos del citrato. Por el contrario, el fluorocitrato
se une de modo que el tomo de flor se quela con el
ion Fe-+. La elevada electronegatividad del flor le
permite interaccionar fuertemente con el Fe2+, lo que
provoca la inhibicin de la enzima. La conversin
del fluoroacetato en fluorocitrato es un ejemplo de
sntesis letal, puesto que supone la transformacin
de un compuesto biolgicamente inactivo en otro peligroso.
6. Intoxicacin por mercurio. El mercurio es un
inhibidor de la a-ceteglutarato deshidrogenasa.
7. Dficit de tiamina (vitamina B). El pirofosfato
de tiamina es el grupo prosttico de la piruvato deshidrogenasa, a-cetoglutarato deshidrogenasa y de la
transcetolasa. La deficiencia diettica de tiamina es
un poblema serio en el Oriente, porque el arroz, el
alimento principal, tiene un nivel de tiamina muy bajo. El problema se exacerba si el arroz se descascarilla, ya que solamente la capa externa contiene cantidades apreciables de tiamina. El dficit de tiamina
tambin se presenta en sujetos alcohlicos.

VIA DE LAS PENTOSAS


FOSFATO
Concepto
Esta va para la oxidacin de la glucosa es un proceso multicclico. La oxidacin se logra por deshidrogenacin usando NADP como aceptor de hidrgeno. Las enzimas de la va de las pentosas fosfato se
encuentran en la porcin soluble extramitocondrial
de las clulas.
La va de las pentosas fosfato tambin se conoce
como ruta de las pentosas, desviacin (shunt) de las
pentosas fosfato, va oxidativa del fosfogluconato,

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

85

ruta de las exosas monofosfato o va de Warburg,


Dickens y Lipmann.

Modulacin de la sntesis de la enzima


glucosa-6-fosfato deshidrogenasa:
regulacin hormonal

Reacciones de la va de
las pentosas fosfato

a) Corticotropina (ACTH). La ACTH aumenta la


sntesis de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en la
corteza adrenal, con objeto de utilizar el NADPH +
H+ formado en la va de las pentosas en las hidroxilaciones que ocurren en el citoplasma, como la 21 y la
17 hdroxilacin en la biosntesis de esteroides.
b) Insulina. Una dieta rica en carbohidratos aumenta la secrecin de insulina. La insulina es un inductor de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y de
la 6-fosfogluconato deshidrogenasa. Por otra parte,
la insulina estimula la lipognesis y por tanto al
disminuir la concentracin de NADPH + H+, que
consume en dicho proceso, disminuye la inhibicin
competitiva que el NADPH ejerce sobre la glucosa6-fosfato deshidrogenasa, aumentando de este modo su actividad. Por todo ello, la va de las pentosas
fosfato est disminuida en el ayuno y en la diabetes.
c) Prolactina. La prolactina aumenta la sntesis de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y 6-fosfogluconato
deshidrogenasa en glndula mamaria durante la lactancia. Asimismo, estimula la lipognesis, aumentando de este modo la actividad de la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
d) Tirotropina (TSH). La TSH estimula el metabolismo de la glucosa por la va de las pentosas fosfato
en la glndula tiroides. El NADPH se utiliza en procesos de desyodacin de las mono y diyodotirosinas,
en la propia glndula.
e) Tiroxina (T4). La tiroxina aumenta la sntesis
de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en hgado,
msculo, etc.

La ruta de las pentosas fosfato puede dividirse en


una fase oxidativa y en una fase no oxidativa. En la
fase oxidativa, la glucosa-6-fosfato, el primer intermediario de la gluclisis, se transforma en ribulosa5-fosfato con la generacin paralela de 2 molculas
de NADPH. En la fase no oxidativa, la ribulosa-5fosfato produce ribosa-5-fosfato y xilulosa-5-fosfato,
que pueden posteriormente convertirse en los intermediarios glucolticos gliceraldehdo-3-fosfato y
fructosa-6-fosfato (35, 36) (Fig. 5.21).

Regulacin de la va de
las pentosas fosfato
Modulacin de la actividad enzimtica
a) Inhibicin competitiva. El NADPH, producto
final de la accin cataltica de la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa y de la 6-fosfogluconato deshidrogenasa, es un potente inhibidor competitivo con respecto al sustrato NADP+ en las dos enzimas. Se ha propuesto un mecanismo que contrarresta la accin
inhibidora del NADPH, basado en la actuacin del
glutatin oxidado (GSSG) a travs de un cofactor polipeptdico. Este mecanismo es independiente de la
capacidad del GSSG para oxidar el NADPH + H+ a
NADP+. La cantidad de este cofactor en el hgado
aumenta tambin como consecuencia de una dieta rica
en carbohidratos.
Es probable que la existencia de una lipognesis
activa o de un sistema que utilice NADPH, estimule
la degradacin activa de la glucosa por la va de las
pentosas fosfato.
La enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa tambin se inhibe competitivamente por el ATP, inhibidor competitivo frente a la glucosa-6-fosfato.
b) Inhibicin no competitiva. La glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa sufre inhibicin no competitiva frente
al NADP+ y a la glucosa-6-fosfato por concentraciones
micromolares de una serie de esteroides con caractersticas estructurales definidas. Aunque no se conoce el
verdadero significado de este inhibicin, podra tratarse de un mecanismo de retroinhibicin, segn el cual
los esteroides actuaran regulando los niveles de
NADPH necesarios para su propia biosntesis.

Importancia fisiolgica de la va
de las pentosas fosfato
1. Generacin de NADPH + H+. La va de las pentosas fosfato genera NADPH + H+, el cual es fundamental en las siguientes reacciones:
a) Sntesis de cidos grasos (lipognesis), importante en la glndula mamaria durante la lactacin, hgado y tejido adiposo.
b) Desyodacin de la monoyodotirosina (MIT) y
diyodotiwsina (DIT) en la glndula tiroides, permitiendo de este modo la reutilizacin del yoduro (I-).
c) Sntesis de hormonas esteroideas en corteza
adrenal, ovario y testculo.

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86

Tratado de nutricin

Figura 5.21. Va de las pentosas fosfato. (P): PO2/3 ;PRPP: 5-fosforribosil-1-pirofosfato.

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CAPTULO 5.

d) Reduccin del glutatin oxidado mediante una


reaccin catalizada por la glutatin reductasa manteniendo de este modo la concentracin de glutatin reducido (Fig. 5.22). Se ha descrito la importancia del glutatin reducido en crnea, cristalino, eritrocito y msculo.
La conversin de glutatin reducido a oxidado revierte los
grupos sulfhidrilos oxidados (de enzimas, protenas de
membranas, molcula de hemoglobina) a su estado reducido. La conversin de glutatin reducido a oxidado destruye perxidos y radicales libres, protegiendo as de la
oxidacin a los grupos sulfhidrilos citados. Asimismo, el
glutatin reducido a travs del mecanismo citado protege de la oxidacin al hierro de la hemoglobina.
e) Mantenimiento del hierro de la hemoglobina en
estado reducido. Otro mecanismo para mantener el hierro de la hemoglobina en estado reducido se lleva a
cabo a travs de la enzima reductasa de la metahemoglobina dependiente de NADPH + H+, que cataliza la
conversin del hierro frrico de la metahemoglobina a
hierro ferroso de la hemoglobina.
f) Sntesis de dopamina, noradrenalina y adrenalina. La sntesis de dichas catecolaminas se lleva a cabo mediante reacciones de hidroxilacin. Dichas reacciones requieren NADPH + H+ y tienen lugar en la
mdula adrenal y el tejido nervioso.
2. Sntesis de ribosa y de desoxirribosa, necesarias
para la biosntesis de cidos nucleicos y nucletidos en
general. El fosforribosil pirofosfato, derivado de la ribosa, es precursor para la sntesis de histidina.
3. Va de degradacin de la ribosa y la desoxirribosa, procedentes de la digestin de los cidos nucleicos
y del recambio metablico de nucletidos.

Importancia clnica de la va
de las pentosas fosfato
Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa
Frmacos oxidantes como los antipaldicos derivados de la 8-aminoquinolina, las sulfonamidas, la fena-

Estructura y metabolismo de carbohidratos

87

cetina, la nitrofurantona, etc., generan perxidos de


hidrgeno y otros perxidos en sus interacciones con
la oxihemoglobina. El glutatin reducido destruye los
perxidos, convirtindose en glutatin oxidado, en una
reaccin catalizada por la glutatin peroxidasa. Para
regenerar el glutatin reducido, el glutatin oxidado
necesita disponer de NADPH en una reaccin catalizada por la glutatin reductasa. Para disponer de
NADPH es necesaria la accin de la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa. Las habas tambin disminuyen la concentracin de NADPH en el interior del eritrocito.
Las personas que tienen una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa poseen niveles bajos de
NADPH. Si estos sujetos reciben los frmacos citados o ingieren habas, la concentracin de NADPH
cae an ms, incluso hasta concentraciones a las cuales no es posible al eritrocito mantener el glutatin en
estado reducido, apareciendo una anemia hemoltica.
Al caer la concentracin intracelular de glutatin
reducido disminuye su capacidad de revertir o regenerar los grupos sulfhidrilos oxidados a reducidos,
as como su capacidad de eliminar perxidos y radicales libres, dejando as de proteger la oxidacin no
slo a los grupos sulfhidrilos sino tambin al hierro
de la molcula de hemoglobina que puede pasar a estado frrico (metahemoglobina).
Por tanto la disminucin de glutatin reducido provoca los siguientes efectos en el eritrocito:
a) Oxidacin de los grupos sulfhidrilo de la membrana eritrocitaria. Este efecto puede dar por resultado una alteracin de la Na+-K+ ATPasa. Asimismo
puede ser la causa en parte de cierta hemolisis por
aumento de la rigidez de la membrana.
b) Oxidacin del grupo sulfhidrilo de la enzima
glucoltica gliceraldehdo-3-fosfato deshidrogenasa.
Este efecto provoca una interrupcin de la va glucoltica, disminuyendo la concentracin de ATP, la formacin de NADH + H+ (que tiene lugar en esta reaccin) y la de 2,3-BPG que se forma a partir del
1,3-BPG sintetizado en esta reaccin. La carencia de
NADH + H+ puede conducir a un aumento de la concentracin de metahemoglobina, debido a que la enzima

Figura 5.22. Funcin de la va de las pentosas fosfato en la reaccin catalizada por la enzima glutatin peroxidasa de los eritrocitos.
G-S-S-G: glutatin oxidado; G-SH: glutatin reducido; Se: cofactor de selenio.

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88

Tratado de nutricin

dependiente de NADH reductasa de la metahemoglobina (diaforasa), que reduce la metahemoglobina a oxihemoglobina, tendr una actividad disminuida.
Dado que el 2,3-BPG disminuye la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno ayudando de este modo
a la oxihemoglobina a descargar su oxgeno, el descenso de su concentracin inducir una menor liberacin de oxgeno, aumentando el nivel de oxihemoglobina a una presin de oxgeno dada.
c) Oxidacin de los grupos sulfhidrilos de las cadenas de globina y del hierro de la hemoglobina que
pasara al estado frrico (metahemoglobina). En
consecuencia, al oxidarse los grupos sulfhidrilos de
la hemoglobina sta tiende a precipitar dentro del hemate formado por los cuerpos de Heinz.
Los frmacos oxidantes y otros radicales oxidantes
oxidan el GSH, el cual forma complejos con la hemoglobina para dar origen a un disulfuro mixto, el cual a
su vez da lugar a una alteracin de la configuracin de
las cadenas de la globina, prdida del hemo y formacin de compuestos disulfricos mixtos adicionales.
La hemoglobina desnaturalizada resultante se
agrega para formar cuerpos de Heinz. stos se fijan a
las protenas citoesquelticas de la membrana. Los
hemates que contienen cuerpos de Heinz tienen menor capacidad de deformacin y son atrapados principalmente en el bazo, en donde la membrana se pierde
durante el proceso de extraccin de los cuerpos de
Heinz y se produce la hemolisis.
Disminucin de la afinidad de la transcetolasa
por el pirofosfato de tiamina

La transcetolasa de pacientes con el sndrome de


Korsakoff, un trastorno grave de la memoria reciente,
se une a la tiamina pirofosfato, con una afinidad diez
veces menor a como lo hace la enzima de personas
normales. La anomala de la transcetolasa slo se hace clnicamente evidente cuando el nivel de tiamina
pirofosfato es insuficiente para saturar la enzima, como en el alcoholismo crnico. sta es un ejemplo patente de la interrelacin entre factores genticos y
ambientales en la produccin de enfermedades.
Anoxia tisular

La falta de oxgeno tisular probablemente disminuye el metabolismo del piruvato a travs del ciclo
de los cidos triacarboxlicos y provoca una acumulacin de compuestos intermedios de la va glucoltica.
stos a su vez producen una desviacin de la glucosa-6-fosfato hacia la va de las pentosas. El NADPH
que se acumula se desva hacia la sntesis de cidos
grasos, explicando as la infiltracin grasa de aquellos
tejidos sometidos a anoxia durante periodos prolonga-

dos. Esta secuencia de hechos se ha demostrado en el


infarto de miocardio tras una oclusin coronaria.

GLUCONEOGENESIS
Concepto
La gluconeognesis se refiere a la sntesis de glucosa a partir de materiales no glucdicos. Los principales sustratos precursores de los cuales puede obtenerse glucosa son alanina, glutamina, glicerol, lctico
y pirvico (37-39).

Reacciones de la gluconeognesis
Cuantitativamente el hgado es el sitio ms importante de gluconeognesis (85-95 por 100) en circunstancias fisiolgicas tales como el ayuno de 24
horas o de varios das y el ejercicio y estados patolgicos como la diabetes. Sin embargo, en situaciones tales como el ayuno prolongado (3 a 6 semanas),
acidosis o dao heptico, el papel de la corteza renal
aumenta, llegando a representar, por ejemplo, durante el ayuno prolongado en el hombre hasta el 50 por
100 de la produccin total de glucosa. La clula epitelial del intestino delgado tambin es capaz de llevar a cabo la gluconeognesis. La significacin de
esta actividad no est clara y contribuye a no ms
de un 5 por 100 de la formacin total de glucosa. En
la Figura 5.23 se muestra un esquema de la gluconeognesis.
La gluconeognesis es esencialmente un proceso
discontinuo, que puede permanecer inactivo o alcanzar altos niveles de actividad. As vemos que la gluconeognesis aumenta: a) con dietas ricas en protenas ya que entonces pasan a la sangre gran cantidad
de aminocidos; b) durante el ejercicio, cuando escapan grandes cantidades de cido lctico y pirvico de
los msculos y hay necesidad de conservar la glucemia y surtir de nuevo de glucgeno al msculo;
c) durante la inanicin, la gluconeognesis, a expensas de los aminocidos de las protenas tisulares, es la
fuente principal de glucosa de la sangre y del glucgeno de los tejidos; d) en estados diabticos puede
aumentar notablemente el ritmo de la gluconeognesis. La gluconeognesis disminuye con la alimentacin a base de carbohidratos, pues entonces existe
mucha glucosa preformada.
El lactato est considerado como el sustrato ms
importante desde el punto de vista cuantitativo para
la sntesis de glucosa, tanto en estado postabsortivo

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

89

Figura 5.23. Regulacin de la gluconeognesis y de la gluclisis en el hgado. Los puntos de entrada de los aminocidos gluconeognicos se indican (O). Las enzimas gluconeognicas clave se muestran dentro de un rectngulo doble (
). El ATP requerido para la
gluconeognesis se suministra por la oxidacin de cidos grasos de cadena larga. El propionalo slo tiene importancia cuantitativa en
los rumiantes. Las flechas onduladas indican efectos alostricos. Las flechas discontinuas indican modificacin covalente por fosforilacin reversible. Las concentraciones altas de alanina actan como una seal gluconeognica que inhibe la gluclisis en el paso de la
piruvato quinasa.

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90

Tratado de nutricin

como en ayunas. El lactato circulante deriva principalmente del msculo esqueltico, y, en menor proporcin, de los eritrocitos y de la mdula renal.
La membrana plasmtica de la mayora de las clulas es altamente permeable al lactato y piruvato.
Ambas sustancias difunden desde el msculo esqueltico activo hasta la sangre, donde son transportadas
hasta el hgado. Se transporta mucho ms lactato que
piruvato debido a la alta proporcin de NADH/NAD+
en el msculo esqueltico en contraccin.
El lactato que entra en el hgado es oxidado a piruvato, una reaccin favorecida por la baja proporcin
de NADH/NAD+ en el citosol del hepatocito. Entonces el piruvato se convierte en glucosa por la va
gluconeognica en el hgado. La glucosa entra entonces en la sangre y es tomada por el msculo esqueltico. As pues, el hgado suministra la glucosa para la
contraccin del msculo esqueltico, el cual obtiene
ATP a partir de la conversin glucoltica de la glucosa hasta lactato. La glucosa es entonces sintetizada a
partir de lactato por el hgado. Estas conversiones
constituyen el ciclo de Cori (Fig. 5.24).

Balance energtico de
la gluconeognesis
Para la sntesis de una molcula de glucosa a partir
de dos molculas de piruvato se utilizan 6 enlaces

Figura 5.24. Ciclo de Cori.

fosfato de alta energa y 2 molculas de NADH, gasto superior al rendimiento de la gluclisis, que es de
2 enlaces fosfato de alta energa y 2 molculas de
NADH + H+

Regulacin de la gluconeognesis
La gluconeognesis aumenta cuando disminuye el
aporte de carbohidratos (ayuno de corta duracin, dieta pobre en carbohidratos como la de los esquimales)
o cuando aumentan las necesidades de carbohidratos.
Las necesidades de carbohidratos pueden aumentar en
el periodo neonatal, cuando se eleva el peligro de hipoxia, y durante la lactancia, cuando se utiliza glucosa
para sintetizar lactosa y triacilglicridos en la glndula mamaria (40-46).
Hgado

Regulacin del suministro de sustratos


gluconeognicos y de cidos grasos
Cuando el aporte de carbohidratos est comprometido, o sus necesidades aumentadas, aumentan los niveles de catecolaminas, cortisol y glucagn y disminuyen
los niveles de insulina. Estos cambios hormonales determinan la salida de sustratos gluconeognicos del msculo esqueltico y del tejido adiposo y de cidos grasos
del tejido adiposo. Tanto los sustratos gluconeognicos
como los cidos grasos son captados por el hgado y la

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CAPTULO 5.

corteza renal. Asimismo, estos cambios hormonales


actan a nivel de las enzimas gluconeognicas y glucolticas en ambos tejidos.
a) Salida de sustratos gluconeognicos y de cidos
grasos
- Msculo esqueltico. En el msculo esqueltico
las catecolaminas aumentan la velocidad de la va
glucoltica, aumentando la concentracin de cido
lctico, que pasa a la sangre.
El cortisol, al disminuir la sntesis y aumentar el
catabolismo proteico en el msculo, facilita la liberacin de aminocidos a la sangre.
Dado que la insulina aumenta la sntesis proteica y
disminuye el catabolismo proteico, la disminucin de
sus niveles determina un descenso de la sntesis proteica y un aumento de la protelisis, facilitando con
ello la salida de aminocidos del msculo. De este
modo aumenta el aporte de sustratos gluconeognicos al hgado.
- Tejido adiposo. Las catecolaminas y el glucagn
aumentan la lplisis, facilitando la liberacin de cidos grasos y glicerol a la sangre.
El cortisol aumenta la sensibilidad del tejido adiposo a las hormonas lipolticas. Dado que la insulina
aumenta la lipognesis, el descenso de sus niveles
plasmticos facilita la liplisis y la ulterior liberacin
de cidos grasos y glicerol a la sangre.
b) Captacin de sustratos gluconeognicos y de
cidos grasos
La oxidacin de los cidos grasos captados por el
hgado no slo proporciona ATP para la gluconeogenesis sino que, de hecho, promueve la sntesis de glucosa:
- En primer lugar aumenta la concentracin del
acetil-CoA mitocondrial, que es un efector alostrico positivo de la reaccin catalizada por la
enzima mitocondrial piruvato carboxilasa.
- En segundo lugar, el incremento de acetil-CoA y
de la actividad piruvato carboxilasa tiene como
consecuencia una mayor sntesis de citrato, efector negativo de fosfofructoquinasa-1.
Un efecto secundario de la inhibicin de la fosfofructoquinasa-1 es un descenso de la concentracin
de fructosa-1, 6-bifosfato, activador de la piruvatoquinasa. Esto disminuye el flujo de fosfoenolpiruvato
a piruvato por la piruvatoquinasa e incrementa la
efectividad de los esfuerzos combinados de la piruvato carboxilasa y de la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa. Un aumento de los niveles de ATP, con el
descenso correspondiente en los niveles de AMP, favorecera la gluconeogenesis al inhibir la fosfofructoquinasa-1 y la piruvatoquinasa y activar la fructo-

Estructura y metabolismo de carbohidratos

91

sa-1, 6-bifosfatasa. Una insuficiencia de oxgeno para la respiracin celular, una insuficiencia de cidos
grasos para ser oxidados, o cualquier inhibicin o desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, hace que
el hgado conmute de la gluconeogenesis a la gluclisis.
Regulacin de las enzimas de las vas glucoltica
y gluconeognica
El control hormonal de la gluconeogenesis se basa
no slo en regular el suministro de sustratos gluconeognicos y cidos grasos al hgado, sino que, adems, regula las enzimas tanto de la va glucoltica como de la gluconeogenesis a este nivel, lo cual constituye los llamados ciclos ftiles o de sustrato. Dichas
hormonas actan a travs de modificaciones covalentes de enzimas, por cambios en los niveles de efectores alostricos, o bien mediante transformaciones lentas a travs de cambios en la sntesis o en la degradacin de las enzimas.
a) Glucagn. El glucagn induce la inhibicin de
la actividad piruvatoquinasa por un aumento en el nivel de fosforilacin de esta enzima, inducido por la
proteina quinasa dependiente de AMPc. Ello da lugar
a la disminucin del ciclo piruvato/fosfoenolpiruvato,
lo que hace que se dirija el piruvato hacia la sntesis
de glucosa. Esta hormona tambin provoca una rpida disminucin de los niveles hepticos de fructosa2, 6-bifosfato, lo cual da lugar a la activacin de la
fructosa-1, 6-bifosfatasa y a la inactivacin de la fosfofructoquinasa-1, como ya se coment (Fig. 5.17).
b) Catecolaminas. Las catecolaminas, por ejemplo, la adrenalina, estimulan la gluconeogenesis en el
hgado, si bien este efecto no es cuantitativamente tan
importante como el ejercido por el glucagn. Este
efecto parece estar mediado por receptores alfa,-adrenrgicos. Las catecolaminas tambin inhiben la actividad de la piruvatoquinasa, como consecuencia de
un aumento en su nivel de fosforilacin.
c) Insulina. Se acepta que la insulina inhibe la actividad de las enzimas que catalizan reacciones alejadas
del equilibrio en la gluconeogenesis, y que estimula las
de la gluclisis, a travs de mecanismos dependientes
de la sntesis de protenas.
d) Glucocorticoides. Los glucocorticoides inducen la sntesis de fosfenolpiruvato carboxiquinasa y
de glucosa-6-fosfatasa.

Rion
En la inanicin prolongada (de 3 a 6 semanas), la
liberacin de alanina por el msculo est notablemente reducida, lo cual es la causa de la acentuada

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Tratado de nutricin

declinacin de la produccin de glucosa heptica.


Entonces, el rion puede contribuir hasta un 50 por
100 de la glucosa formada, ya que en estas condiciones la cantidad aportada por el hgado est disminuida considerablemente.
Tras un ayuno prolongado aparece el problema
de la acidosis, debido al aumento de las concentraciones circulantes de cidos grasos y cuerpos cetnicos, que consecuentemente da lugar a una elevacin de la velocidad renal de excrecin de protones.
El rion produce amoniaco a partir de los tomos
de nitrgeno de la glutamina para tamponar los protones de la orina, mientras que los tomos de carbono se convierten en glucosa. Por tanto, este aminocido llega a ser un precursor gluconeognico
importante.
As, la capacidad gluconeognica renal aumenta
por la acidosis metablica. La regulacin tiene lugar
en la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa. La acidosis
metablica origina un incremento de la excrecin renal de amonio que proviene fundamentalmente de la
glutamina. La glutamina sufre una desaminacin a
glutamato catalizada por una glutaminasa dependiente de fosfato. El glutamato se desamina a oc-cetoglutarato mediante la glutamato deshidrogenasa. El occetoglutarato se convierte posteriormente en fosfoenolpiruvato, gracias a la actividad aumentada de la
fosfoenolpiruvato carboxiquinasa. De esta forma se
acelera la produccin de amonio.
La enzima gluconeognica fosfoenolpiruvato carboxiquinasa es fundamental en la regulacin de la
gluconeognesis en la corteza renal. La induccin de
su actividad durante la acidosis va acompaada de un
incremento de la cantidad de enzima presente, as como del ARN mensajero de la enzima. Se desconoce
la naturaleza de la seal que acta sobre la clula renal para producir la induccin del ARNm de la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa en la acidosis.
La actividad de la enzima fosfoenolpiruvato carboxiquinasa controla, por tanto, la produccin de amonio.
Pero la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa es tambin
una enzima clave de la gluconeognesis, por lo que en
estas condiciones aumenta tambin la capacidad gluconeognica de la corteza renal.
El rion tambin se convierte en un importante
rgano gluconeognico cuando tiene lugar un dao
heptico.

Importancia fisiolgica
de la gluconeognesis
La gluconeognesis posee las siguientes funciones:

Regulacin de la glucemia
El sistema nervioso central, eritrocitos, mdula renal, msculo (en condiciones anaerbicas), crnea,
cristalino y retina dependen casi por completo de la
glucosa como fuente de energa. Por tanto, es necesario
mantener unos niveles adecuados de glucosa en sangre.
En aquellas situaciones en las que est comprometido el aporte de carbohidratos (ayuno de corta duracin, dieta tradicional de los esquimales pobre en
carbohidratos y estado postabsortivo) o cuando aumentan sus necesidades (durante la lactancia se utiliza glucosa para sintetizar lactosa y triacilglicridos
en la glndula mamaria, en el periodo neonatal se
eleva el peligro de hipoxia, y durante el ejercicio) la
gluconeognesis permite el mantenimiento de los niveles sanguneos de glucosa.
La concentracin sangunea de glucosa permanece
constante durante periodos largos de ayuno, a travs
de los cambios siguientes: produccin de glucosa por
degradacin del glucgeno (glucogenlisis) heptico
seguida de gluconeognesis en el hgado y finalmente, tanto en hgado como en rion, disminucin progresiva de la velocidad de utilizacin de glucosa en el
cerebro acompaada por un descenso de la velocidad
de la gluconeognesis y cambio en el precursor gluconeognico principal de alanina a glutamina.
Regulacin del equilibrio cido base
y eliminacin de glicerol
La gluconeognesis representa el principal medio
de eliminacin de la sangre de cantidades excesivas
de lactato producidas por los msculos durante el
ejercicio, y del glicerol liberado del tejido adiposo
durante la movilizacin de las grasas.
La acumulacin de lactato en el torrente vascular tiene lugar en circunstancias de aumento de la gluclisis
anaerobia, ya sea fisiolgica (p. ej., por el ejercicio) o
patolgica (colapso cardiovascular debido a hipovolemia, sepsis o shock cardiognico). Tambin se acumular lactato cuando las sustancias que inhiben la gluconeognesis, como el etanol o la fructosa, interfieren
con el ciclo de Cori.
Un aspecto de la gluconeognesis desde lactato es
su papel en el mantenimiento del equilibrio cido-base, puesto que la gluclisis anaerbica da lugar no
slo a la formacin de lactato, sino tambin a la de
protones (se produce cido lctico). Puede aparecer
la situacin de acidosis lctica si la gluconeognesis
no es capaz de eliminar todo el cido lctico producido por los tejidos perifricos. Durante la acidosis metablica, la gluconeognesis en el rion permite la
excrecin de un aumentado nmero de protones a travs de un incremento de la amoniognesis.

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CAPTULO 5.

Va catablica para muchos aminocidos

La gluconeognesis tambin representa una va catablica importante para muchos aminocidos, una
vez que stos han perdido su grupo amino.

Importancia clnica de
la gluconeognesis
Cuando las reservas de glucgeno heptico se han
agotado, la produccin de glucosa depende exclusivamente de la gluconeognesis, de manera que una
anormalidad en el proceso o en la regulacin puede
causar hipoglucemia. Estas alteraciones se pueden
deber a las siguientes causas:
1. Alteraciones enzimticas en el hgado
a) Deficiencia transitoria de la concentracin de
enzimas gluconeognicas por inmadurez en el recin
nacido.
b) Deficiencia congnita de enzimas gluconeognicas.
c) Deficiencia congnita de enzimas no gluconeognicas pero que su deficiencia (aciduria metilmalnica, enfermedad de la orina de jarabe de arce,
intolerancia hereditaria a la fructosa) lleva secundariamente a un bloqueo de la gluconeognesis.
d) Inhibidores exgenos de enzimas gluconeognicas. Cuando una gran cantidad de triptfano llega
al hgado por la vena porta, ste es degradado y un
intermediario en el proceso degradativo, el quinolinato, es un fuerte inhibidor de la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, con lo cual se produce la inhibicin de
la gluconeognesis heptica.
2. Alteraciones de las hormonas que controlan la
gluconeognesis tales como la deficiencia de glucocorticoides (enfermedad de Addison), dficit de
ACTH y exceso de insulina. Estas alteraciones hormonales causan hipoglucemia.
3. Insuficiencia de sustratos gluconeognicos. El
aporte insuficiente de sustratos gluconeognicos se presenta en el ayuno durante el embarazo (desviacin de la
alanina materna al feto), ayuno durante la infancia (atribuido a una disminucin de la liberacin de alanina por
el msculo) y ayuno junto con consumo de etanol. El
metabolismo heptico del etanol eleva la concentracin
de NADH citoplsmico, lo cual bloquea las conversiones de lactato en piruvato, malato en oxaloacetato y de
glicerol-3-fosfato en dihidroxiacetona fosfato.
Por otra parte la gluconeognesis aumenta cuando
hay una deficiencia de insulina o una falta de respuesta a dicha hormona.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

93

METABOLISMO DEL
GLUCGENO
Glucogenognesis y glucogenlisis
La sntesis de glucgeno (glucogenognesis) tiene
lugar prcticamente en todos los tejidos pero principalmente en el hgado y en el msculo. La concentracin de glucgeno es superior en el hgado que en el
msculo, pero se acumula ms glucgeno en el msculo esqueltico debido a que posee una mayor masa.
El glucgeno est presente en el citosol en forma de
granulos con un dimetro de 100 a 400 . Despus
de la ingestin de alimento, hay un aumento notable
en el contenido de glucgeno del msculo, y especialmente del hgado. Est comnmente aceptado que
en estos tejidos la glucosa sangunea es el precursor
de la sntesis del glucgeno. Por otra parte, el hgado
posee una fuente alternativa como precursor de la
sntesis de glucgeno, la gluconeognesis. En la Figura 5.25 se esquematiza la glucogenognesis y la
glucogenlisis (47-52).

Regulacin del metabolismo


del glucgeno
Hgado

El glucgeno heptico constituye la reserva de glucosa inmediatamente utilizable para mantener la glucemia. Esto es importante en diversas situaciones frecuentes como, por ejemplo, durante periodos cortos de
ayuno (ayuno diurno) o ejercicio sostenido, y tambin
en otras situaciones que pueden provocar hipoglucemia, como la sobreproduccin transitoria de insulina o
los traumatismos.
Control hormonal
Al disminuir la glucemia aumenta la secrecin de
adrenalina y glucagn y disminuye la secrecin de
insulina. La adrenalina y el glucagn estimulan la
degradacin del glucgeno en el hgado. La insulina
estimula la sntesis de glucgeno en el hgado. El
control de la glucogenlisis heptica tiene una importancia fisiolgica considerable, por lo que a continuacin se muestran esquemticamente los mecanismos
correspondientes (Fig. 5.26).
Control por los niveles de glucosa
El consumo de una dieta rica en carbohidratos provoca un aumento de la concentracin de glucosa en

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94

Tratado de nutricin

Figura 5.25. Va de la glucogenognesis (glucognesis) y glucogenlisis en el hgado. La enzima ramificante es una glucosil-4,6-transferasa. La enzima desramificante, que contiene dos sitios catalticos en una nica subunidad, cataliza dos reacciones sucesivas. En la
primera actan como una glucosiltransferasa y en la segunda como amilo-1,6-glucosidasa.

sangre y en el hgado, lo que a su vez es una seal


para incrementar la sntesis de glucgeno en este ltimo tejido. El mecanismo implica la estimulacin de
la liberacin de insulina por parte del pncreas y los
efectos consiguientes que esta hormona ejerce sobre
la glucgeno fosforilasa y la glucgeno sintasa heptica. Adems, la glucosa se combina con la fosforilasa a convirtindola en un sustrato para las fosfatasas,
que la inactivan. La fosforilasa acta as como el sensor de los niveles de glucosa en el hgado. Por otra
parte, la glucosa provoca la activacin de la glucgeno sintasa a travs de un incremento en los niveles de
glucosa-6-fosfato (Fig. 5.26).

Control nervioso
En el conejo, la estimulacin elctrica de los nervios simpticos que inervan el hgado (esplcnicos)
condiciona un aumento de la actividad de la glucgeno fosforilasa y, paralelamente, una disminucin de
los niveles de glucgeno, lo que sucede en un tiempo
de 30 seg, es decir, mucho ms rpidamente que tras
la administracin de adrenalina, y no disminuye con
la administracin previa de actinomicina ni por la
pancreatectoma o la suprarrenalectoma. Este fenmeno se inhibe mediante la estimulacin simultnea de los nervios vagos (parasimpticos), pero no

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CAPTULO 5.

Estructura y metabolismo de carbohidratos

95

Figura 5.26. Activacin de la glucogenlisis e inactivacin de la glucgeno sintasa en el hgado en respuesta al glucagn y a la adrenalina.

Figura 5.27. Control de la glucgeno fosforilasa muscular. La secuencia de reacciones ordenadas como una cascada permite la amplificacin de la seal hormona en cada paso, n = nmero de residuos de glucosa.

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96

Tratado de nutricin

por su estimulacin aislada, que no tiene efecto sobre


la glucogenlisis, sino que por el contrario aumenta
la actividad de la glucgeno sintasa y el depsito de
glucgeno. Este efecto tarda en producirse algunos
minutos, pero sigue siendo mucho ms rpido que la
accin correspondiente de la insulina. Es inhibido por
la estimulacin simultnea de los nervios simpticos,
pero no se modifica por la pancreatectoma, y no depende por tanto de la insulina, y tampoco es influido
por las modificaciones de las concentraciones circulantes de cortisol.
Estos efectos directos sobre el hgado completan las
acciones pancreticas de las catecolaminas, inhibicin
de la secrecin de insulina y aumento de la de glucagn.
Por otra parte, el carbacol, agente parasimpaticomimtico, aumenta la actividad de la glucgeno sintasa y el depsito de glucgeno en el hgado de rata
perfundido.

Msculo

Control hormonal
La insulina promueve la glucogenognesis e inhibe
la glucogenlisis en el msculo (y en el hgado). Para
conseguir estos efectos es importante, en el msculo
pero no en el hgado, la estimulacin por la insulina
del transporte de glucosa a travs de la membrana
plasmtica. La insulina, adems, activa en el msculo
(y en el hgado) a la glucgeno sintasa.
La adrenalina estimula la glucogenlisis muscular
mediante la activacin de la misma cascada que se ha
mostrado en el hgado para el glucagn (Fig. 5.27).
Control nervioso
La estimulacin nerviosa del msculo origina un aumento muy rpido y elevado de la velocidad de la glucogenlisis. El calcio relaciona la actividad elctrica y

Figura 5.28. Control de la glucgeno sintasa muscular (n = nmero de residuos de glucosa). La secuencia de reacciones ordenadas en
cascada permite la amplificacin de cada paso, lo que hace que cantidades nanomolares de hormonas produzcan cambios importantes en la concentracin de glucgeno. GSQ, glucgeno sintasa quinasa-3, -4 y -5; flecha ondulada: activacin alostrica.

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CAPTULO 5.

la contraccin a nivel del msculo. La llegada del impulso nervioso a la fibra muscular provoca una salida
de Ca 2+ del retculo sarcoplsmico al sarcoplasma. El
aumento de la concentracin de Ca2+ en el sarcoplasma
activa la ATPasa miofibrilar, dando lugar a la contraccin, y tambin activa la fosforilasa quinasa. La concentracin de Ca2+ que se necesita para activar la enzima es considerablemente menor cuando la quinasa est
fosforilada. Por tanto, los controles hormonal y nervioso actan concertadamente para causar una estimulacin mxima y rpida de la fosforilasa (Fig. 5.27).

Estructura y metabolismo de carbohidratos

97

Importancia fisiolgica y clnica


del metabolismo del glucgeno
El metabolismo del glucgeno tiene el siguiente
significado funcional:
1. Regulacin de la glucemia. El metabolismo del
glucgeno heptico regula el nivel de glucosa en sangre. El glucgeno representa una reserva de glucosa
para el resto de los tejidos, participando en la regulacin de la glucemia en el ayuno, en los periodos in-

Figura 5.29. Va del cido urnico. El asterisco (*) indica el destino del carbono 1 de la glucosa; P: PO2/3

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98

Tratado de nutricin

terdigestivos y en el ejercicio. En general, el contenido de glucgeno heptico vara en gran medida con
la dieta. El hgado puede liberar glucosa a la sangre
dado que posee glucosa-6-fosfatasa.
2. Reserva energtica para la contraccin muscular. Cuando el ejercicio es moderado, el msculo obtiene su energa de la oxidacin de la glucosa y de los
cidos grasos presentes en la sangre; sin embargo,
cuando la demanda excede la velocidad de entrada de
sustratos dentro de la clula, el glucgeno se moviliza muy rpidamente y, en condiciones en las que la
necesidad de energa supera la capacidad oxidativa,
el glucgeno muscular se utiliza para la gluclisis
anaerobia. Dado que el msculo carece de glucosa-6fosfatasa, no puede liberar glucosa a la sangre.
3. Nutricin temprana del blastocisto implantado.
El endometrio secretor proporciona nutricin temprana al blastocisto implantado. El glucgeno que se produce servir como carbohidrato de aprovechamiento
inmediato. La progesterona es necesaria para la preparacin y conservacin del endometrio secretor.
4. Mantenimiento del pH cido del contenido vaginal. La porcin externa del crvix y la vagina estn
cubiertas por un epitelio plano estratificado idntico.
Este epitelio contiene una gran cantidad de glucgeno. Este glucgeno tiene una importante funcin en
el mantenimiento del pH cido del contenido vaginal.
El glucgeno liberado por citolisis de las clulas descamadas es atacado por la flora bacteriana glucoltica
de la vagina (bacilos de Doderlein), produciendo una
fermentacin lctica. Estos bacilos transforman el
glucgeno en cido lctico, acidificando as el medio.
Este medio cido es incompatible con la proliferacin
de la mayora de las bacterias patgenas, siendo eliminadas por este mecanismo.
Con respecto a la importancia clnica del metabolismo del glucgeno cabe destacar las enfermedades
de almacenamiento del glucgeno, cuyo estudio est
fuera de los objetivos de este captulo(5Wf".

VIA DEL ACIDO URONICO


Es una ruta oxidativa alterna para la glucosa, pero,
al igual que la va de las pentosas fosfato, no conduce
a la generacin de ATP (Fig. 5.29). Esta va es operativa en hgado, tejido adiposo, condrocito, fibroblasto
y clula muscular lisa.
Hay datos que sugieren que su actividad puede aumentar en tejidos animales en la inanicin o en la
diabetes; sin embargo, no se han evaluado adecuadamente ni la regulacin ni la extensin a la cual tienen
lugar estas reacciones.

Probablemente, la va de oxidacin (catablica)


del cido glucuronico no es esencial para el metabolismo glucdico humano, ya que los individuos que
tienen esta va bloqueada (pentosuria esencial) no sufren efectos patolgicos.

Importancia fisiolgica y clnica


del cido glucuronico
El significado fisiolgico del cido glucuronico se
basa en su capacidad de conjugarse con ciertas sustancias endgenas y exgenas, formando un grupo de
compuestos denominados colectivamente glucurnidos
en una reaccin catalizada por la UDP-glucuronil
transferasa. La conjugacin de un compuesto con cido
glucuronico produce un compuesto fuertemente cido
que es ms hidrosoluble a pH fisiolgico que el precursor, por lo que puede alterar su metabolismo, transporte o propiedades de excrecin. La formacin de glucurnidos es importante en varios procesos, entre los que
se incluyen la destoxificacin de frmacos, excrecin
de esteroides y metabolismo de la bilirrubina.
El cido glucuronico tambin se requiere en la biosntesis de proteoglicanos.
El cido D-glucurnico libre es un precursor de la
biosntesis del cido L-ascrbico (vitamina C), en las
plantas y en el hgado de todos los vertebrados excepto del hombre, los monos, los cobayas y los murcilagos frugvoros de la India.

OTROS DESTINOS METABOLICOS


DE LOS CARBOHIDRATOS
La utilizacin de glucosa y otros carbohidratos en
la biosntesis de glicoprotenas y glicosaminoglicanos
representan otros destinos metablicos importantes,
si bien su estudio est fuera de los objetivos del presente captulo.

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CAPTULO

Protenas
J. C. Prieto Villapn

PROTENAS: DEFINICIN
Y COMPOSICIN

FUNCIONES BIOLGICAS
GENERALES

Las protenas son biomolculas complejas que


desempean un papel fundamental en la estructura y
funcin de las clulas, donde pueden llegar a representar ms del 50 por 100 de su peso seco. No en vano,
su denominacin (propuesta por Berzelius en 1840)
deriva de la palabra griega proteos, que significa primero, fundamental (1-3).
Desde el punto de vista qumico, las protenas son
biopolmeros formados por carbono, nitrgeno, oxgeno, hidrgeno y, generalmente, azufre; en ocasiones,
pueden contener adems hierro, fsforo, cobre o zinc.
Se trata de largas cadenas integradas por aminocidos
unidos uno tras otro por enlaces covalente tipo amida
(enlaces peptidicos). Es impresionante comprobar que
tan slo 20 aminocidos diferentes, en ocasiones con
algn tipo de modificacin, se combinan de mltiples
maneras para originar los varios millares de protenas
de las que hoy se conoce su estructura, en un proceso
predeterminado genticamente. Hay que precisar que
se aplica el trmino oligopptido a aquellas molculas
que tienen de 2 a 20 aminocidos y el de polipptido
para las de longitud intermedia, entre 20 y 50 aminocidos, reservndose la denominacin de protena para
las cadenas que superan este ltimo tamao.
Las protenas se clasifican como homoprotenas o
hetewprotenas, dependiendo de que estn formadas
slo por aminocidos o presenten alguna molcula adicional que se denomina genricamente grupo prosttico. Pertenecen al segundo grupo clases proteicas tan
importantes como las hemoprotenas, metaloprotenas,
glucoprotenas, lipoprotenas, nucleoprotenas, etc.

La enorme diversidad de protenas justifica los mltiples tipos de funciones en las que intervienen en
mayor o menor medida. A grandes rasgos, puede
hablarse de protenas estructurales y de protenas con
actividad biolgica. En otro sentido, cabe incidir tambin en las protenas alimentarias precisando que pueden ser de cualquiera de esos dos grupos pero que responden al denominador comn de ser protenas
presentes en los alimentos y que pueden digerirse, no
tienen consecuencias txicas, presentan caractersticas
organolpticas aceptables para el ser humano y su coste es asumible.
La Tabla 6.1 recoge algunas de las funciones que
caracterizan a diversas protenas, de las que se citan
tambin ejemplos bien conocidos. El grupo ms abundante de protenas es el formado por las enzimas, con
mas de 2.000 tipos caracterizados, que ejercen un papel
cataltico fundamental en las reacciones qumicas de la
clula y que actan de un modo estereoespecfico gracias a que adoptan una estructura tridimensional perfectamente organizada que permite un adecuado acoplamiento con el sustrato correspondiente. Algo
parecido ocurre con las inmunoglobulinas y su papel en
los mecanismos de defensa frente a antgenos o con los
receptores para hormonas y neurotransmisores que son
capaces de discriminar entre la rica y compleja informacin que accede a su entorno. Las hormonas peptdicas, por su parte, son liberadas por determinadas
glndulas y actan a distancia o en las cercanas de
stas, mientras que los neuropptidos de las terminaciones nerviosas participan en la transmisin del impul-

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102

Tratado de nutricin

TABLA 6.1. Funciones de las protenas


Funcin
Biocatlisis
Defensa
Actividad hormonal
Neurotransmisin
Reconocimiento
Mecanismos genticos
Estructura
Contraccin muscular
Transporte
Almacenamiento
Equilibrio hidroelectroltico

Ejemplos
Enzimas
Inmunoglobulinas
Hormonas
Neuropptidos
Receptores
Nucleoprotenas
Colgeno
Actina, miosina
Hemoglobina, citocromos
Ferritina, calmodulina
Albmina

so nervioso, muchas veces como importantes moduladores. Las protenas tienen un papel importante en los
mecanismos de transmisin de la informacin gentica, no pudindose olvidar que son parte integrante de
las nucleoprotenas. Desde el punto de vista estructural, el colgeno representa el componente proteico mas
abundante del tejido conectivo; la disposicin particular de la actina y la miosina en el msculo esqueltico
posibilita la contraccin y, en definitiva, la actividad
mecnica. Por otro lado, diversas protenas sirven para
el transporte o el almacenamiento de molculas o
iones, como ocurre con la hemoglobina (O2, CO2) y los
citocromos (electrones) en el primer caso y la ferritina
(Fe) y la calmodulina (Ca) en el segundo. Finalmente,
y no menos importante, algunas protenas y notablemente la albmina son esenciales en el mantenimiento
del equilibrio hidroelectroltico.

AMINOCIDOS:
ESTRUCTURA Y PROPIEDADES
Los aminocidos son los monmeros o sillares
estructurales de las protenas (4-6). Su estructura qumica, sus propiedades fisicoqumicas (entre las que cabe
citar por su importancia su actividad ptica o su comportamiento como electrlitos por tener grupos ionizables) y su disposicin secuencial en la cadena proteica
predeterminan la estructura tridimensional, la conformacin nativa de la protena y sus funciones biolgicas
en el organismo.
Los 20 aminocidos presentes en las protenas han
sido caracterizados estructuralmente entre 1806 y 1938.
Todos son codificados por los correspondientes tripletes de bases del cdigo gentico y pertenecen a la categora de -aminocidos, por tener un grupo carboxilo
(-COOH) y un grupo amino (-NH2) unidos a un mismo

tomo de carbono (C2) que se encuentra en posicin a


con respecto al primer carbono (C,, correspondiente al
grupo carboxilo). El resto de la molcula es la cadena
lateral, que identifica al aminocido:

La Tabla 6.2 recoge aspectos terminolgicos y fsicoqumicos de los aminocidos. La denominacin puede ser trivial, por letras o sistemtica. La denominacin
trivial o comn se debe a sus propiedades caractersticas o al material en el que se identificaron por primera vez (la glicina por su sabor dulce, por ejemplo). La
denominacin de tres letras (una mayscula seguida
por dos minsculas, reflejando muchas veces las iniciales del aminocido) ha dado paso al uso creciente de
la identificacin por una sola letra para poder resumir
las largas secuencias de aminocidos que se caracterizan cada vez con ms rapidez en los laboratorios. La
notacin sistemtica, por su estructura qumica, se utiliza en cambio rara vez.
Todos los aminocidos tienen carcter anftero porque debido a sus grupos ionizables se comportan en
solucin acuosa como cidos o como bases. Dichos
grupos ionizables tienen un valor de pK (cologaritmo
de la constante aparente de disociacin) caracterstico
y corresponden a los grupos -COOH (pK,), -NH3+
(pK2) y, si existen, grupos ionizables de la cadena lateral (pKR); el punto isoelctrico (pl) de cada aminocido corresponde al valor de pH en el que su carga elctrica neta sea cero.
En cuanto a aspectos estereoqumicos, cabe destacar
que todos los aminocidos, con excepcin de la glicina, tienen un carbono asimtrico (con cuatro sustituyentes diferentes) en posicin a, por lo que presentan
isomera ptica. De los dos enantimeros posibles (D
y L segn la ordenacin de dichos sustituyentes), es la
configuracin L la habitual en las protenas naturales,
independientemente de que sean dextrgiros o levgiros (segn el sentido en que desven en solucin la luz
polarizada). Cabe destacar que la treonina y la isoleucina presentan un C asimtrico adicional, por lo que
potencialmente pueden encontrarse en 4 formas enantiomricas.
La Figura 6.1 recoge una clasificacin de las estructuras de los aminocidos en funcin de las propiedades
fisicoqumicas de la cadena lateral R, segn sea no
polar (hidrofbica) o polar (hidrfila), distinguiendo en
este ltimo caso en funcin de su carcter neutro, cido o bsico. Debe hacerse notar que la prolina es un
caso excepcional en tanto en cuanto que se trata de un

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103

Protenas

Tabla 6.2. Denominacin (trivial, abreviada y sistemtica) de los aminocidos y valores de pK dependientes de sus grupos
ionizables
Trivial
Alanina
Arginina
Asparragina
cido asprtico
Cistena
Glutamina
cido glutmico
Glicina
Histidina
Isoleucina
Leucina
Usina
Metionina
Fenilalanina
Prolina
Serina
Treonina
Triptfano
Tirosina
Valina

3 letras 1 letra
Ala
Arg
Asn
Asp
Cys
Gln
Glu
Gly
Hs
He
Leu
Lys
Met
Phe
Pro
Ser
Thr
Trp
Tyr
Val

A
R
N
D
C
Q
E
G
H
I
L
K
M
F
P
S
T
W
Y
V

Sistemtica
cido 2-aminopropanoico
cido 2-amino-5-guanidinopentanoico
cido 2-amino-3-carbamilpropanoico
cido 2-amino-butanodioico
cido 2-amino-3-mercaptopropanoico
cido 2-amino-4-carbamilbutanoico
cido 2-aminopentanodioico
cido 2-aminoetanoico
cido 2-amino-3-(lH-imidazol-4-il) propanoico
cido 2-amino-3-metil-pentanoico
cido 2-amino-4-metilpentanoico
cido 2,6-diaminohexanoico
cido 2-amino-4-(metiltio) butanoico
cido 2-amino-3-fenilpropanoico
cido pirrolidin-2-carboxlico
cido 2-amino-3-hidroxipropanoico
cido 2-amino-3-hidroxibutanoico
cido 2-amino-3-(lH-indol-3-il) propanoico
cido 2-amino-3-(4-hidroxifenil) propanoico
cido 2-amino-3-metilbutanoico

K1 (a-COOH)

pK2 (a-NH 3 )

2,35
2,17
2,02
2,09
1,71
2,17
2,19
2,34
1,82
2,36
2,36
2,18
2,28
1,83
1,95
2,21
2,09
2,38
2,20
2,32

9,69
9,04
8,80
9,82
10,78
9,13
9,67
9,60
9,17
9,68
9,60
8,95
9,21
9,13
10,64
9,15
9,10
9,38
9,11
9,62

pKR
12,48
3,86
8,33
4,25
6,00

10,53

10,07

Asx representa a Asp y Asn indistintamente ( B a N y D)


Glx representa a Glu y Gln indistintamente ( Z a Q y E)

Figura 6.1. Estructura de los aminocidos


en funcin de su cadena lateral R no
polar (hidrofbica) o polar (neutra, acida
(4)
o bsica). Adaptado de Prieto, JC .

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104

Tratado de nutricin

Figura 6.1. (Continuacin).

iminocido y no de un aminocido. Por otra parte, en


las protenas se encuentran tambin algunos derivados
de los aminocidos codificables, como son la hidroxiprolina y la hidroxilisina (muy abundantes en el colgeno, por ejemplo), o el dmero oxidado cistina.

ESTRUCTURA DE LAS PROTENAS


Hablar de estructura de las protenas (7-9) supone considerar diferentes niveles de complejidad (Fig. 6.2).
Muchas veces se tratar de una cadena polipeptdica de

tamao variable, tan pequea como el citocromo c


humano (104 aminocidos, peso molecular 13 kDa) o
tan grande como la apolipoprotena B humana (4.536
aminocidos, 513 kDa); en ocasiones, en cambio, estar integrada por varias cadenas polipeptdicas como
ocurre en casos sencillos como la insulina humana (dos
cadenas, con un total de 51 aminocidos, 5,7 kDa) o
complicados como la glutamato deshidrogenasa de
hgado bovino (aproximadamente 40 cadenas, 8.300
aminocidos, 1.000 kDa).
Dicho de manera esquemtica, existen cuatro niveles de complejidad estructural en las protenas:
estructura primaria, secundaria, terciaria y cuaterna-

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Protenas

105

Figura 6.2. Niveles estructurales de las protenas. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: estructuras primaria (secuencia
de aminocidos), secundaria (hlice a), terciaria (mioglobina) y cuaternaria (hemoglobina).

ria (Fig. 6.2). La estructura primaria no es ms que


la sucesin ordenada (secuencia) de aminocidos en
la cadena proteica unidos por enlaces peptdicos
covalentes; el grupo -COOH de un aminocido se
condensa con el grupo -NH2 de otro mediante un
enlace amida con prdida de agua. Los cuatro tomos

implicados en el enlace peptdico (-CO-NH-) se


encuentran en un mismo plano por la relativa rigidez
de la unin, de modo que una cadena proteica es en
realidad una sucesin de planos rgidos, separados
por grupos -CHR- en los que hay posibilidad de rotacin:

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106

Tratado de nutricin

Dentro del concepto de estructura primaria se incluyen tambin los enlaces disulfuro entre grupos laterales -SH de pares de cistena.
La estructura secundaria es la conformacin que se
repite de manera regular en una cadena proteica. La
libertad de rotacin citada alrededor de los ejes correspondientes a enlaces covalentes simples permite mltiples posibilidades que dependen profundamente de parmetros como el pH y la temperatura, llevando a adquirir
una conformacin especfica (nativa) que corresponde
termodinmicamente a un sistema ordenado con mnima energa libre. Las principales estructuras secundarias
son la hlice (dextrgira, 3,6 aminocidos por vuelta)
y la conformacin o lmina plegada (en zig-zag, con
alternancia de cadenas paralelas o antiparalelas, segn su
direccin), estabilizadas por enlaces de H intra- o intercatenarios, respectivamente. Cabe citar tambin el caso
de la triple hlice del colgeno y estructuras supersecundaras como los giros .
La estructura terciaria representa la estructura tridimensional completa de una cadena proteica (10-12) en la
que determinados segmentos pueden adoptar estructuras secundarias caractersticas y otros estn arrollados al azar, como es el caso de las protenas globulares. En cambio, las protenas fibrosas presentan
generalmente un solo tipo de estructura secundaria,
por lo que la separacin entre los dos niveles de organizacin estructural no est clara a veces. El plegamiento tridimensional estable de una protena es el
que determina finalmente la funcionalidad de las protenas, con la presentacin de centros activos, hendiduras, protuberancias, etc., fundamentales para su
papel en la clula.
En ocasiones, una protena es el resultado de la asociacin de varias cadenas aminoacdicas, debindose
hablar en ese caso de estructura cuaternaria, concepto que se refiere a la relacin espacial (por uniones no
covalentes) de los distintos protmeros o subunidades
en el oligmero o protena global.

DIGESTIN DE LAS PROTENAS


El hombre y las dems especies animales no pueden
fijar nitrgeno atmosfrico ni asimilar nitrgeno inor-

gnico por mecanismos de reduccin. Por tanto, su


fuente prioritaria de nitrgeno orgnico son los compuestos nitrogenados de la dieta, fundamentalmente
protenas. La diferencia entre la ingesta de nitrgeno
orgnico y la eliminacin de sustancias nitrogenadas al
exterior representa el balance de nitrgeno y determina su homeostasis. En la infancia, el balance es positivo porque el crecimiento supone una incorporacin
neta de nitrgeno, mientras que en el hombre adulto
suele haber un equilibrio, y en la senectud el balance es
negativo. Tambin hay un balance negativo de nitrgeno en casos de malnutricin y en diversas patologas y
traumatismos.
Las protenas son componentes fundamentales de la
dieta, tanto por su valor nutricional como por sus propiedades funcionales (13-15). Es cierto, sin embargo, que
no suponen ms del 12-15 por 100 de las necesidades
energticas diarias del hombre adulto. De hecho, basta con que la cantidad de protena alimentaria presente en la dieta compense las prdidas nitrogenadas del
organismo y permita la sntesis de protena humana
adecuada a cada etapa de la vida, siempre que se mantenga el balance de energa que corresponde a cada
tipo de actividad fsica. Es, por tanto, interesante comprender los fundamentos relativos al aporte de protenas en la dieta y a su utilizacin por el organismo. Para
ello, hay que conocer la base molecular de: a) el proceso de la digestin de las protenas de la dieta, con el
papel de las proteasas y sus mecanismos de activacin;
b) los sistemas de transporte que permiten la absorcin
intestinal de los aminocidos y su traslado al hgado y
otros rganos; c) las reacciones generales del metabolismo de aminocidos y el destino del ion amonio, as
como las rutas metablicas en las que se ven implicados sus esqueletos carbonados. Se revisan a continuacin brevemente estas puntualizaciones.
Las protenas presentes en los alimentos son digeridas por las enzimas pmteolticas en el tracto gastrointestinal (Fig. 6.3). Acta en primer lugar la pepsina, presente en el estmago, y despus las enzimas
procedentes del pncreas y liberadas al duodeno (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasas A y B, elastasa), as como las aminopeptidasas y dipeptidasas de las
propias microvellosidades intestinales. Es interesante
resaltar que tanto la pepsina como las enzimas de origen pancretico son sintetizadas y liberadas como precursores de mayor tamao (zimgenos) que necesitan
perder parte de su secuencia aminoacdica por protelisis antes de poder ejercer su actividad cataltica.
En cuanto a su accin, se realiza a nivel de enlaces
peptdicos especficos, dependiendo de la enzima de
que se trate.
El resultado del proceso de protelisis gastrointestinal es una mezcla de aminocidos libres en su mayo-

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Protenas

107

Figura 6.4. Mecanismo de absorcin de aminocidos (y


pequeos pptidos) por la mucosa intestinal mediante cotransporte con sodio.

Figura 6.3. Mecanismo proteoltico de activacin de zimgenos digestivos (arriba) y especificidad de accin de diversas
proteasas.

ra, aunque tambin hay dipptidos y algunos otros


pptidos de pequeo tamao, que pueden ser absorbidos por las microvellosidades de los enterocitos y pasar
a travs de la membrana basolateral al espacio intersticial y de ah a la circulacin entrica y a la vena porta para su transporte al hgado (16-18).

ABSORCIN INTESTINAL
DE AMINOCIDOS
El proceso de absorcin intestinal de aminocidos
y pequeos pptidos tiene lugar sobre todo en yeyuno e leon, aunque la histidina se absorbe bien a nivel
gstrico por la presencia de histidina descarboxilasa
en el estmago. Los mecanismos son parecidos a los
que tienen lugar con los monosacridos, de manera
que intervienen transportadores situados en las microvellosidades. No puede hablarse de un patrn comn
de transporte de aminocidos a travs de las membranas biolgicas, dado que se han identificado sistemas para aminocidos neutros, aninicos y catinicos,

y que un mismo aminocido puede ser transportado


por varios sistemas (especialmente los aminocidos
neutros).
La absorcin de aminocidos en el intestino delgado se basa en general en mecanismos de transporte
activo secundario, en contra de gradientes de concentracin (Fig. 6.4). En muchos casos se trata de cotransporte del aminocido con Na+ mediante la misma molcula transportadora, de manera que la entrada de Na+ a
favor de gradiente arrastra al aminocido; posteriormente, el aminocido sale del enterocito por un proceso pasivo mediado por un transportador, mientras que
el Na+ debe hacerlo contra gradiente con intervencin
de la Na+/K+ ATPasa con gasto energtico por hidrlisis de ATP. Debe tenerse en cuenta que la mayor parte
del nitrgeno absorbido llega a la circulacin enteroheptica bajo formas moleculares distintas a las iniciales por metabolizacin y utilizacin parcial en los enterocitos.

METABOLISMO
DE AMINOCIDOS
Los aminocidos libres se distribuyen en los distintos compartimentos del organismo de modo diferenciado y caracterstico. En general, la concentracin
tisular es 5-10 veces superior a la plasmtica; adems,
durante un ayuno prolongado pueden llegar a alcanzarse concentraciones muy altas de aminocidos en los
tejidos por la aceleracin del catabolismo de las protenas endgenas.
La aminoacidemia o concentracin plasmtica de
aminocidos es el balance de un flujo de entrada
(absorcin intestinal, protelisis tisular, biosntesis de
novo) y otro de salida (a sntesis de compuestos nitrogenados, catabolismo). En el hombre adulto, su valor
normal oscila entre 35-65 mg/100 ml y puede modifi-

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108

Tratado de nutricin

carse de modo general o selectivamente para algn


aminocido en diversas situaciones fisiolgicas o fisiopatolgicas. Aumenta, por ejemplo, tras la ingesta de
una dieta hiperproteica, en el ayuno prolongado o en
patologas hepticas (utilizacin deficiente de aminocidos) o renales (eliminacin insuficiente de aminocidos). La Tabla 6.3 recoge los valores normales de las
concentraciones de aminocidos y derivados en plasma
sanguneo humano.
Por orina se eliminan aminocidos tanto libres
como conjugados con otras molculas (del orden de
1,6 g/24 h), aunque no suponen ms del 1-2 por 100
del nitrgeno total excretado por esta va. Su valoracin clnica resulta de inters no slo en enfermedades
metablicas congnitas, sino tambin en infecciones
agudas, diabetes, hepatopatas, etc. La Tabla 6.4 recoge los valores normales de aminoaciduria total y especfica.
La velocidad de entrada de aminocidos en el
torrente circulatorio y su correspondiente distribucin
a los diversos tejidos est controlada por el hgado. Por
ejemplo, tras la ingesta de una dieta rica en protenas
llega al hgado una verdadera avalancha de aminocidos, lo que induce una rpida sntesis de enzimas del
catabolismo de estas molculas en los hepatocitos. La
sucesin de reacciones de transaminacin y desaminacin oxidativa separa amoniaco, que es convertido
a urea en el propio hgado para su eliminacin por orina, mientras que los esqueletos carbonados resultantes
pueden ser utilizados en diversas rutas metablicas o
degradarse totalmente para producir energa a travs
TABLA 6.3. Concentracin de aminocidos y derivados en
plasma sanguneo humano
Aminocido
Total
cido Asprtico
cido Glutmico

mg/100ml

35-65

Aminocido
Leucina

0,01-0,3 Usina

mg/100 ml

1,0-5,2
1,4-5,8

Alanina

0,4-4,4
2,5-7,5

Metionina

N1-metilhistidina

0,2-1,0
0,1

Arginina

1,2-3,0

Ornitina

0,6-0,8

Asparragina

0,5-1,4

Prolina

1,5-5,7

Cistina

0,8-5,0
0,5
0,7-4,0

Serina

0,3-2,0
0,2-0,8
0,8-2,5

Citrulina
Fenilalanina
Glicina
Glutamina

Taurina
Tirosina

0,8-5,4 Treonina
4,5-10,0 Triptfano

0,9-3,6
0,4-3,0

Histidina

0,8-3,8

Valina

1,9-4,2

Isoleucina

0,7-4,2

N de aminocidos

4,0-8,0

TABLA 6.4. Concentracin de aminocidos en orina humana


(mg/24 horas)
Aminocido

Total

c. asprtico

165

c. blutmico

Libre

Conjugado

163

351

36

315

Arginina

24

21

Cistina

23

88
16

Fenilalanina
Glicina

463

Histidina

203

188

15

Isoleucina

21

15

Leucina

21

10

11

Lisina

73

34

39

Metionina

9
43

8
9

1
34

27
52

21

31

54
41

24
25

30
16

20
1.600

5
493

15
695

Prolina
Serina
Tirosina
Treonina
Triptfano
Valina
Total

del ciclo de los cidos tricarboxlicos (19-21-) Debe tenerse en cuenta adems que los aminocidos son precursores de multitud de compuestos nitrogenados tales
como las bases pricas y pirimidnicas, porfirinas, glutation, creatina, colina, neurotransmisores, etc. La
Figura 6.5 recoge las diversas posibilidades de utilizacin de los aminocidos procedentes tanto de las
protenas de la dieta como de las propias protenas
endgenas.
La prdida del grupo -NH2 por transaminacin es
comn a todos los aminocidos como primera reaccin de su catabolismo. Acta la correspondiente
aminotransferasa (antes denominada transaminasa,
dependiente de piridoxal fosfato) y el grupo amino se
transfiere a un -cetocido (generalmente oc-cetoglutarato, formndose cido glutmico). El mismo
grupo amino se pierde en una reaccin posterior por
desaminacin oxidativa, originndose NH4+ que es
txico, especialmente para las clulas del sistema
nervioso central, y debe eliminarse a travs del ciclo
de la urea.
La Figura 6.6 resume el ciclo de la urea por su inters, al tratarse de la primera ruta metablica cclica
caracterizada. Fueron Krebs y Henseleit los responsables de definir la serie de reacciones qumicas y su
localizacin heptica, dando as lugar al comienzo de

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Protenas

109

Figura 6.5. Origen y destino metablico


de los aminocidos en el organismo.
(20)
Adaptado de Via J R, Via J. .

lo que hoy se entiende como Bioqumica Metablica.


Adems, la urea supone cerca del 80 por 100 del total
de compuestos nitrogenados eliminados por la orina
humana.
Los -cetocidos derivados de la transaminacin
de aminocidos no son ms que esqueletos carbonados convertibles por diversas reacciones a derivados
que pueden mediante ulteriores transformaciones dar
lugar a intermediarios del ciclo de los cidos tricarboxlicos (son los casos de acetoacetil CoA, acetil
CoA o piruvato) o incluso a alguno de esos intermediarios directamente (2-cetoglutarato, succinil CoA,

fumarato, oxalacetato). La Figura 6.7 resume las vas


de entrada de los esqueletos carbonados de los diferentes aminocidos en el citado ciclo para su combustin total a CO2 y H2O produciendo ATP. Naturalmente, todos los aminocidos (excepto leucina y
lisina, que son cetognicos por degradarse a acetil
CoA) son potencialmente precursores de glucosa a
travs de la ruta de gluconeognesis, aunque muchos
de ellos apenas si lo hacen, siendo alanina y serina los
ms eficaces a ese nivel (22, 23).

AMINOCIDOS ESENCIALES

Figura 6.6. Ciclo de la urea e interrelacin con el ciclo del cido ctrico.

Las protenas tienen una excepcional importancia


desde el punto de vista de la nutricin como componentes fundamentales de la dieta alimenticia, aunque
tambin se utilizan en este campo para otros fines como
elementos estructurales, formadores de geles, emulsionantes, espumantes y enzimas. La calidad de la fraccin proteica, tal y como la ingerimos, depende de factores tales como su composicin aminoacdica,
digestibilidad, aporte vitamnico y mineral, aporte calrico total, intervalos entre las ingestas, presencia de
txicos, etc., lo que hace que este concepto pase a ser
algo dinmico y funcional.
La Tabla 6.5 clasifica los aminocidos segn sean o
no esenciales para el hombre (24). Todos son necesarios

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110

Tratado de nutricin

TABLA 6.5. Aminocidos esenciales y no esenciales


Aminocidos esenciales
Fenilalanina
Histidina
Isoleucina
Leucina
Usina
Metionina
Treonina
Triptfano
Valina

Aminocidos no esenciales
Asparragina
c. asprtico
c. glutmico
Alanina
Arginina*
Cistena
Glicina
Glutamina
Prolina
Serina
Tirosina

* Probablemente esencial en nios, pero no en adultos normales.

para la biosntesis de protenas, pero se da la circunstancia de que para algunos de ellos se carece de la
maquinaria enzimtica adecuada para sintetizarlos
endgenamente, por lo que deben ser aportados por la
dieta alimenticia al tener ese carcter esencial. La ingestin escasa o nula de alguno de ellos provoca un balance negativo de nitrgeno, prdida de peso, retraso del
crecimiento en la infancia y diversos sntomas clnicos.
La Tabla 6.6 recoge una estimacin de las necesidades
diarias de aminocidos esenciales en la alimentacin
humana en funcin de la edad. Hay que indicar que
existen situaciones en las que algn aminocido conceptuado como no esencial debe aportase expresamente en la dieta, como es el caso de la cistena y la tirosina en prematuros o de la arginina en desnutricin,
estados postraumticos o posquirrgicos, sepsis, etc.

Figura 6.7. Relacin de los esqueletos carbonados de los aminocidos con el ciclo del cido ctrico. Arriba: aminocidos
cetognicos. Abajo: aminocidos gluconeognicos.

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TABLA 6.6. Necesidades de aminocidos esenciales
(mg/Kg/da) segn la edad
Aminocido
Fenilabnina ms
Tirosina
Histidina
Isoleucina
Leucina
Usina
Metonina ms
cistina
Treonina
Triptfano
Valina
Total sin histidina

Lactantes
3-4 meses

Nios
2 aos

Nios
Adultos
10-12 aos

125

69

22

14

28
70
161
103

8
31
73
64

?
28
44
44

8-12
10
14
12

58
87
17
93
714

27
37
12,5
38
352

22
28
3,3
25
216

13
7
3,5
10
84

Adaptado de FAO/WHO/ONU

(26)

VALOR NUTRITIVO
DE LAS PROTENAS
La mayor o menor presencia de aminocidos esenciales en una protena va a determinar muy directamente su valor nutritivo y aconsejar su grado de complementariedad con otras protenas en una dieta
equilibrada. Hay que tener en cuenta adems que el
valor nutritivo puede ser modificado por aspectos tales
como: a) alteraciones de las protenas por los tratamientos tecnolgicos en las distintas etapas de la cadena alimentaria; b) antinutrientes (inhibidores de tripsina o quimotripsina, por ejemplo), que dificultan la
digestin y absorcin de las protenas de la dieta, y c)
grado de digestibilidad, muy diferente entre protenas
globulares y fibrosas.
La digestibilidad aparente de las protenas se define
como el porcentaje de nitrgeno ingerido que no aparece en las heces. Para el clculo de la digestibilidad
real hay que corregir el dato anterior restando el nitrgeno fecal medido con dieta carente de nitrgeno, aunque frecuentemente no se valora este ltimo y se le
estima en 12 mg/kg de peso corporal. La digestibilidad
(D) puede expresarse como:
D = (NA/NI) x 100
donde NA = nitrgeno absorbido y NI = nitrgeno
ingerido.
Protenas animales tales como las del huevo, leche,
queso, carne o pescado tienen una digestibilidad muy
alta, cercana al 95 por 100, ponderndola como 100 por
100 cuando se las utiliza como protenas de referencia

Protenas

111

para comparar otras como las del maz (89 por 100) o
habichuelas (82 por 100), por ejemplo.
La nutricin ptima exige una mezcla equilibrada de
aminocidos, ms fcil de conseguir con alimentos animales que con alimentos vegetales por la mayor calidad biolgica de sus protenas (aunque, eso s, tambin
su superior precio). Cuando en una dieta se combinan
diversas protenas incompletas, stas deben figurar en
la misma comida porque sern precisos todos los aminocidos para que en su momento se puedan sintetizar
nuevas protenas y se asegure el crecimiento. El concepto de aminocido limitante se aplica al aminocido
esencial con peor representacin en una protena determinada; habitualmente suele ser triptfano, treonina,
lisina o la suma de metionina y cistina. As, por ejemplo, una mezcla de cereales (bajos en lisina) y legumbres (bajas en metionina) puede ser una fuente proteica adecuada.
El valor biolgico (VB) de una protena representa
la proporcin de nitrgeno absorbido que es retenida
por el organismo para su utilizacin:
VB = (NR/NA) x 100
donde NR = nitrgeno retenido y NA = nitrgeno
absorbido.
Obviamente, el valor biolgico de una protena es
alto cuando contiene aminocidos esenciales en proporcin cuantitativa y cualitativa adecuada, ya que un
papel fundamental de las protenas de la dieta es el
aporte de ese tipo de aminocidos. Protenas animales
como la albmina de huevo tienen un valor biolgico
alto, prximo al 100 por 100, mientras que las protenas vegetales son peores en este sentido, tanto en calidad como en cantidad (por ejemplo, el gluten de trigo
tiene un valor biolgico de tan slo 42 por 100 en comparacin con protenas de referencia).
Los conceptos de valor biolgico y digestibilidad se
superponen para definir la utilizacin neta proteica
(UNP) como la proporcin de nitrgeno consumido
que queda retenido por el organismo (es el producto de
los dos datos anteriores), es decir, el nitrgeno que
realmente se utiliza:
UNP = (VBxD)/100
Se utiliza tambin el trmino relacin de eficacia
proteica (REP) para considerar en definitiva las consecuencias que tiene la ingesta de protenas sobre el crecimiento; se trata del cociente entre el aumento de peso
corporal y el peso de las protenas consumidas en la
dieta:
REP = (ganancia de peso, g)/(protenas ingeridas, g).
Todos los conceptos anteriormente citados influyen
directamente en la evaluacin del valor nutritivo de las

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112

Tratado de nutricin

TABLA 6.7. Aminocidos esenciales y valor nutritivo de diversos alimentos proteicos


Aminocido
mg/g prot.
Phe + Tyr
His
He
Leu
Lys
Met + Cys
Thr
Trp
Valina

Leche
humano

Leche
de vaca

Huevo
de gallina

Carne
de vaca

27
26
46
93
66
42
43
17
55

102
27
47
95
78
33
44
14
64

93
22
54
86
70
57
47
17
66

80
34
48
81
89
40
46
11
50

Grano de
trigo

Grano de
arroz

Grano de
soja

76
35
48
77
91
40
46
11
61

80
25
35
72
31
43
31
12
47

91
26
40
86
40
36
41
13
58

88
28
50
85
70
28
42
14
53

Pescado

Total aminocidos
esenciales sin His

434

477

490

445

450

351

405

430

Contenido
en protenas [%)

1,2

3,5

12

18

19

12

7,5

40

ndice qumico (%)

100

94

100

100

100

56

73

80

REP

3,1

3,9

3,5

1,5

2,3

VB (%)

95

84

94

74

80

65

73

73

UNP (%)

87

82

94

67

80

40

70

61

Adaptado de FAO/WHO (26). REP = relacin de eficacia proteica. VB = valor biolgico. UNP = utilizacin neta proteica.

protenas de los alimentos y sirven para establecer las


proporciones adecuadas en los diversos tipos de dieta(13-15) . La Tabla 6.7 recoge dichos conceptos y la
composicin en aminocidos esenciales en diversos
alimentos proteicos habituales en la nutricin.

REQUERIMIENTOS DE
PROTENAS
Las necesidades diarias de protenas son una consecuencia directa del mantenimiento del balance nitrogenado del individuo (25-28). La Figura 6.8 resume
esta idea sobre la base de la utilizacin de protenas
tanto exgenas como endgenas, absorcin intestinal,
sntesis y catabolismo, eliminacin por heces, orina y
piel, etc. La velocidad de recambio de las protenas
corporales es alta en tejidos como mucosa intestinal e
hgado (3-4 das) y mucho ms lenta en otros como el
msculo o el colgeno del tejido conectivo o el hueso. Para el hombre adulto se manejan cifras del orden

de 0,75 g/kg de peso para protenas de referencia (es


decir, de alta calidad, muy digeribles, como son las de
huevo, carne, leche o pescado) como racin diettica
diaria recomendada. Se aconseja no superarla en ms
del doble con asiduidad porque a la larga podra favorecer procesos de esclerosis glomerular renal y de
osteoporosis. Naturalmente, las raciones recomendadas dependen de la edad y del sexo, y deben aumentarse en situaciones como la gestacin y la lactancia.
La Tabla 6.8 recoge estos datos para cada grupo citado, no como valor necesario para cada individuo en
concreto sino como aquel que permite cubrir prcticamente los requerimientos de la gran mayora de los
individuos sanos del grupo considerado. Por supuesto, estos datos cambian segn el entorno socioeconmico de cada pas y poseen importantes limitaciones,
aunque son una base de referencia de sumo inters
para las decisiones que puedan tomarse en el campo
de la nutricin.
El organismo puede adaptarse relativamente a infestas reducidas de protenas en la dieta hasta un nivel crtico, a partir del cual hay una clara deficiencia de prote-

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CAPTULO 6.

Protenas

Figura 6.8. Mantenimiento del balance nitrogenado en un hombre adulto (70 kg.). Adaptado de Cheftel J C, Cuq J L

TABLA 6.8. Ingesta diaria recomendada de protenas para


la poblacin espaola
Protenas (g)

Edad (aos)

Nios y nias

14
20
23
30
36

0-0,5
0,5-1
1-3
4-5
6-9

113

(13)

as, apareciendo sntomas tales como edema, utilizacin de masa muscular, hgado graso, dermatosis, alteraciones del sistema inmune, debilidad, etc. Todo ello se
observa con mayor frecuencia en nios porque tienen
mayores necesidades relativas y por su dependencia de
los adultos. Puede llegarse as a situaciones de desnutricin de protenas y energa como el kwashiorkor (deficiencia de protenas) o el kwashiorkor marsmico (deficiencia de protenas y energa), principalmente en nios
de pases subdesarrollados, con el consiguiente retraso
del crecimiento y elevada mortalidad.

Hombres

43
54
56
54

10-12
13-15
16-19
20-70+
Mujeres

41
45
43
41

10-12
13-15
16-19
20-70+
a

Gestacin (2 mitad)
Lactancia
Adaptado de Mataix F J. (27)

+15
+25

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CAPITULO

7
Lpidos

A. Surez Garca, M.a C. Ramrez-Tortosa, . Gil Hernndez

INTRODUCCIN
Los componentes lipdicos mayoritarios de nuestro
cuerpo son los triacilgliceroles, los cidos grasos, el colesterol y los esteres del colesterol. Estas molculas tienen su
origen en la dieta aunque muchas clulas poseen la capacidad de sintetizarlas. Los cidos grasos poseen un papel
muy importante en los animales y en las plantas como
combustible rico en energa (9 kcal/g) ya que pueden
almacenarse en gran cantidad en las clulas en la forma
de triglicridos. Debido a que los animales tienen una
capacidad limitada para almacenar glcidos en forma de
polisacridos, el exceso de glcidos de la dieta es metabolizado a piruvato por la gluclisis y convertido en acetil-CoA a partir del cual se sintetizan los cidos grasos.
Los cidos grasos se degradan a travs de la -oxidacin mitocondrial para generar acetil-CoA. La condensacin de dos molculas de acetil-CoA produce
-hidroxibutirato y acetoacetato (los cuerpos cetnicos), que son producidos por el hgado y son fuente de
energa para otros tejidos.
El colesterol es un lpido importante de las membranas biolgicas donde regula la fluidez de stas. Tambin lo sintetizan las clulas a partir de acetil-CoA.
Todas las molculas esteridicas, incluyendo las hormonas, las sales biliares y la vitamina D, son derivados
del colesterol.
En este captulo pretendemos exponer de una forma
resumida los aspectos bioqumicos ms importantes de
la sntesis y degradacin de los lpidos en los organismos superiores, y para aquellos a quienes les interese,
les proponemos este texto como base previa a la profundizacin en su estudio en manuales bioqumicos
ms especficos y detallados (1-8).

METABOLISMO DE
LIPOPROTENAS
La grasa de la dieta absorbida por el intestino y los
lpidos sintetizados por el hgado y el tejido adiposo
deben ser vehiculizados entre los diferentes tejidos
para ser utilizados y almacenados. Los lpidos son
insolubles en agua y plantean el problema de cmo
sern transportados en un ambiente acuoso como la
sangre. La solucin est en la asociacin de lpidos
no polares (triacilgliceroles y colesterol esterificado) con lpidos anfipticos (fosfolpidos y colesterol)
y protenas para generar una lipoprotena soluble en
agua (1-8, 9-13).

Composicin de los lpidos plasmticos


y lipoprotenas
La extraccin de los lpidos plasmticos y su separacin muestra la presencia de triacilgliceroles, fosfolpidos, colesterol, y colesterol esterificado, y una fraccin mucho ms reducida de cidos grasos libres de
cadena larga (5 por 100 del total de lpidos plasmticos). Esta ltima fraccin es la ms activa metablicamente del plasma.
La grasa es menos densa que las lipoprotenas. Por
ello, si la relacin lpido: protena de las lipoprotenas
aumenta, la densidad se reduce. Esta propiedad permite separar las lipoprotenas del plasma por ultracentrifugacin. Se han identificado cinco grupos mayoritarios de lipoprotenas de importancia fisiolgica y en el
diagnstico clnico. Los grupos son:

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116

Tratado de nutricin

1. Quilomicrones, de origen intestinal y derivados


de la absorcin de la grasa de la dieta.
2. Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL),
derivadas de la exportacin de triacilgliceroles
por el hgado.
3. Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL), primeros derivados del catabolismo de las VLDL.
4. Lipoprotenas de baja densidad (LDL), la etapa
final del catabolismo de las VLDL.
5. Lipoprotenas de alta densidad (HDL), involucradas en el metabolismo de VLDL y quilomicrones y tambin en el del colesterol.

Estructura de las lipoprotenas


La porcin proteica de las lipoprotenas es conocida
como apolipoprotena o apoprotena, que constituye el
60 por 100 de las HDL y el 1 por 100 de los quilomicrones.
Una lipoprotena tpica consiste en un ncleo lipdico de triacilglicerol y colesterol esterificado rodeado de
una capa superficial de lpidos polares (fosfolipidos,
colesterol) y de apoprotenas. Algunas apoprotenas
son integrales y no pueden ser retiradas, mientras que
otras pueden ser transferidas entre las distintas clases
de lipoprotenas.
Las apoprotenas mayoritarias en las HDL son las
denominadas A-I, A-II y A-IV. En las LDL, la mayoritaria es la apoprotena B, que tambin se encuentra en
VLDL y quilomicrones. Sin embargo, la apo-B de quilomicrones es ms pequea (apoB-48) que la de LDL
y VLDL (apoB-100). La apoB-48 es sintetizada en el
intestino y la apoB-100 en el hgado. La apoB-100
acta como ligando para el receptor apoB-100,E de las
LDL. Las apoprotenas C-I, C-II y C-III son pptidos
pequeos que son transferidos libremente entre las distintas lipoprotenas. La apoprotena C-II es un activador importante de la lipoprotena lipasa extraheptica
involucrada en la retirada de triacigliceroles de la circulacin. La apoprotena A-I de las HDL es una activadora de la lecitinxolesterol aciltransferasa (LCAT),
responsable de la formacin de esteres de colesterol en
el plasma, y es adems ligando para el receptor de
HDL. Existen otras lipoprotenas distintas de apoA,
apoB y apoC, una de las cuales es la apoE que fue aislada de VLDL y HDL y tambin acta como ligando
para el receptor apoB-100,E.

Lipoprotenas: biosntesis y catabolismo


Tras la digestin y absorcin de la grasa por el intestino, los quilomicrones son sintetizados y exportados

va linfa al torrente circulatorio. El ensamblaje de las


partculas ocurre en el retculo endoplsmico del enterocito para los quilomicrones y del hepatocito para
VLDL. Los quilomicrones recin sintetizados por el
intestino poseen las apoB-48 y apoA, y, al incorporarse al torrente circulatorio, recogen las apoC y apoE de
las HDL (Fig. 7.1).
La captacin de los quilomicrones transcurre en
humanos durante la primera hora tras la comida. El
hgado capta significativamente antes los quilomicrones pequeos o remanentes que los quilomicrones
intestinales o nacientes y las VLDL. Los quilomicrones nacientes y las VLDL poseen la apoC-II que activa la lipoprotena lipasa anclada en el endotelio de los
capilares sanguneos. Esta enzima requiere adems
como cofactor a los fosfolipidos, para los que posee un
dominio de unin. La lipoprotena lipasa hidroliza
sucesivamente los triacilgliceroles hasta cidos grasos
libres y glicerol mientras las lipoprotenas estn unidas
a la enzima en la superficie del endotelio. Los cidos
grasos liberados pueden regresar a la circulacin y son
transferidos a la albmina srica, pero la mayora son
transportados a los tejidos. El mareaje de cidos grasos
de los trigliceridos de los quilomicrones ha demostrado que el 80 por 100 de los trigliceridos son metabolizados por el tejido adiposo, corazn y msculo, y el
resto por el hgado. Tras la prdida de aproximadamente el 90 por 100 de los trigliceridos, el quilomicron
remanente resultante reduce su dimetro a la mitad,
pierde la apoC-II y se enriquece en colesterol y colesterol esterificado. Finalmente, los quilomicrones remanentes son captados y asimilados por el hgado mediante el reconocimiento de la apoE por un receptor
especfico de los hepatocitos (Fig. 7.1).

Figura 7.1. Destino metablico de los quilomicrones (Q). A, apoprotena A; B-48, apoprotena B-48; C, apoprotena C; E,
apoprotena E; LPL, lipoprotena lipasa; R. apoE, receptor para
la apoprotena E.

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CAPTULO 7.

En el hgado, las partculas de VLDL son sintetizadas y secretadas al torrente circulatorio (Fig. 7.2). Las
VLDL nacientes portan las apoprotenas B-100 y E, y
captan la apoC-II de las HDL. Los cidos grasos
empleados para la sntesis de los triglicridos constituyentes de las VLDL tienen dos orgenes: por un lado,
la sntesis de novo desde acetil-CoA derivado principalmente del metabolismo de carbohidratos, y por otro
lado, los cidos grasos libres captados de la circulacin.
Los factores que influyen en la sntesis de triacilgliceroles y en la secrecin de VLDL por el hgado son: primero, la ingestin de alimentos; segundo, la alimentacin con dietas ricas en carbohidratos; tercero, los
niveles altos de cidos grasos libres circulantes; cuarto, la ingesta de etanol; y quinto, niveles altos de insulina y bajos de glucagn. Durante el ayuno, tras la
ingesta de dietas ricas en grasa, o en la diabetes mellitus, los niveles de cidos grasos libres circulantes aumentan, son captados por el hgado, e inhiben la lipognesis heptica, y son la fuente para la sntesis de triacilgliceroles. Una persona sana y bien nutrida tiene
niveles bajos de cidos grasos libres circulantes y su
hgado posee una capacidad alta de sntesis de novo de
cidos grasos, que sern la fuente de cidos grasos para
los triacilgliceroles y fosfolpidos. Por ltimo, la partcula de VLDL ser ensamblada y secretada a la sangre.
Estudios realizados con apo-BlOO marcadas han
mostrado que las partculas de VLDL son las precursoras de IDL, y stas de las LDL (Fig. 7.2). Las IDL tienen dos posibles destinos metablicos: pueden ser captadas por los hepatocitos mediante el receptor para la
apo-BlOO o son finalmente catabolizadas a LDL en el
torrente sanguneo. La mayor parte de las LDL tienen
su origen en las VLDL aunque pueden ser producidas
directamente por el hgado. Su vida media es de dos
das y medio. Aproximadamente un 50 por 100 de las
LDL son degradadas por los tejidos perifricos y el
otro 50 por 100 por el hgado. Estudios en fibroblastos,
linfocitos y clulas arteriales del msculo esqueltico
muestran que existen receptores para la apoB-100,
denominados receptores B-100,E, debido a que son
especficos para la apoB-100 aunque en algunas circunstancias captan lipoprotenas ricas en apoE. Estos
receptores no son sintetizados por los hepatocitos de
enfermos con hipercolesterolemia familiar. Existe adems una correlacin positiva entre la incidencia de aterosclerosis y la concentracin plasmtica de LDL.
Las HDL son sintetizadas y secretadas por el intestino e hgado (Figs. 7.1 y 7.2). La funcin principal de
las HDL es retirar el colesterol excedente de los tejidos
y transportar las apoC y apoE necesarias para el metabolismo de quilomicrones y VLDL. Las HDL nacientes son partculas discoidales con una capa fosfolipdica externa que encierra colesterol libre. Las HDL

Lpidos

117

Figura 7.2. Destino metablico de las lipoprotenas VLDL, LDL e


IDL. A, apoprotena A; B-100, apoprotena B-100; C, apoprotena C; E, apoprotena E; LPL, lipoprotena lipasa; R. apoB-100,E,
receptor para las apoprotenas B-100,E.

nacientes del intestino slo llevan las apoprotenas A.


Por tanto, las apoC y apoE son sintetizadas por el hgado y transferidas de las HDL hepticas a las HDL intestinales. La enzima LCAT se une a la partcula y cataliza la conversin de los fosfolpidos y del colesterol
libre en lisolecitina y colesterol esterificado, respectivamente. El colesterol esterificado pasa a engrosar el
ncleo de la partcula y la lisolecitina es transferida a
la albmina. Por tanto, este sistema permite retirar el
exceso de colesterol libre de las lipoprotenas y de los
tejidos. El hgado es el destino final del catabolismo de
los esteres de colesterol de la HDL. Esto explica por
qu las concentraciones de HDL en el plasma varan
recprocamente con las concentraciones de quilomicrones y VLDL, y, directamente con la actividad de la
lipoprotena lipasa. Las concentraciones de HDL son
inversamente proporcionales a la incidencia de la aterosclerosis coronaria, posiblemente porque reflejan la
capacidad excretora de colesterol de los tejidos.

METABOLISMO DE CIDOS
GRASOS
En el metabolismo, los cidos grasos son tanto oxidados a acetil-CoA como son sintetizados a partir de
ste. Aunque estas dos vas metablicas comparten el
hecho de que el compuesto de partida de una de ellas
es idntico al producto de la otra, y que las reacciones
qumicas involucradas en ambas vas son comparables,
la biosntesis de cidos grasos (lipognesis) no es sen-

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118

Tratado de nutricin

cillamente la inversa de la oxidacin de los cidos grasos sino un proceso completamente diferente que se
desarrolla en un compartimento celular distinto. Por un
lado, la lipognesis tiene lugar en el citosol, en donde
los derivados acetil-CoA estn continuamente ligados
a un complejo multienzimtico que emplea NADP+
como coenzima y requiere tanto ATP como HCO3-. Por
otro lado, la oxidacin de los cidos grasos tiene lugar
en la mitocondria, en la que cada paso de la ruta cataliza la sntesis de un derivado acetil-CoA por diferentes enzimas, empleando para ello NAD y FAD como
coenzimas y generando ATP (1-8, 14-24).
La localizacin diferente de ambos procesos en la
clula permite que cada uno sea controlado e integrado metablicamente de forma independiente. El
aumento de la oxidacin es caracterstica del ayuno
y de la diabetes mellitus, generndose cuerpos cetnicos por el hgado (cetosis). Los cuerpos cetnicos
son cidos y cuando se producen en exceso durante
periodos prolongados, como en la diabetes, generan
la acidosis cetnica, cuyas consecuencias pueden ser
fatales. Adems, como la gluconeognesis depende
energticamente de la oxidacin de los cidos grasos, cualquier desequilibrio de la oxidacin conduce a una hipoglucemia. Esto ocurre en la deficiencia
de carnitina, en la deficiencia de enzimas esenciales
de la ruta de oxidacin de los cidos grasos o en
la inhibicin de la oxidacin de los cidos grasos de
origen txico. La biosntesis de cidos grasos es
necesaria para almacenar el exceso de la ingesta de
carbohidratos de forma temporal para su empleo
entre comidas o para su uso durante periodos prolongados.

Oxidacin de cidos grasos


Los cidos grasos poseen la caracterstica de ser
hidrofbicos, es decir, no son solubles en agua. El trmino cido graso libre se refiere a aquellos que no
estn esterifcados. En el plasma, los cidos grasos
libres se combinan con la albmina y en la clula con
las protenas de unin de cidos grasos (FABP), as
que de hecho no estn nunca realmente libres. Los
cidos grasos de cadena corta (C<12) son realmente
solubles en agua y pueden existir como anin de cido graso.
Activacin de los cidos grasos

Como ocurre en el metabolismo de la glucosa, los


cidos grasos tienen que ser activados primero en una
reaccin con ATP. ste es el nico paso en la degradacin de los cidos grasos que requiere energa en for-

ma de ATP. En presencia de ATP y coenzima A, la


enzima acil-CoA sintetasa cataliza la conversin de un
cido graso libre a la forma activa de ste, acil-CoA,
con el gasto de un enlace rico en energa.
Acil-CoA
sintetasa
cido graso + ATP + CoA
PPi

acil-CoA + PPi + AMP


Pirofosfatasa
2Pi

Como en toda reaccin que genera pirofosfato inorgnico (PPi), la hidrlisis de un enlace rico en energa
adicional asegura que la reaccin se dirija a la sntesis
de acil-CoA de forma irreversible. Por tanto, de hecho
son dos los enlaces ricos de energa consumidos en la
activacin de cada molcula de cido graso.
La acil-CoA sintetasa est compartimentalizada en
el retculo endoplsmico y en la cara citoplsmica de
la membrana externa de la mitocondria. Se han descrito varias acil-CoA sintetasas, cada una especfica para
cidos grasos de diferentes longitudes.
Papel de la carnitina en la oxidacin
de cisos grados

La carnitina -hidroxi-y-trimetilamonio butirato) est ampliamente distribuida en todos los tejidos,


siendo particularmente abundante en el msculo. Se
sintetiza a partir de los aminocidos lisina y metionina en el hgado. Los cidos grasos se activan en la
membrana externa mitocondrial y se oxidan en la
matriz mitocondrial. Como la molcula de acil-CoA
no atraviesa fcilmente la membrana mitocondrial, es
necesario un sistema de transporte asociado a la
molcula de carnitina.
La activacin y oxidacin de cidos grasos de cadena corta puede ocurrir en la mitocondria en ausencia de
carnitina (Fig. 7.3). Sin embargo, los acil-CoA de cadena larga no penetrarn la membrana interna de la mitocondria para ser oxidados a no ser que formen acil-carnitinas. Una enzima de la cara interna de la membrana
externa de la mitocondria convierte los acil-CoA en
acil-carnitina {carnitina palmitoiltransferasa I). Las
molculas de acil-carnitina penetran en la mitocondria
al atravesar la membrana interna mitocondrial por
accin de la carnitina acucarnitina-translocasa. Este
transporte va acoplado al de una molcula de carnitina
al espacio intermembranal. Por ltimo, la carnitina
palmitoiltransferasa II localizada dentro de la mitocondria cataliza la conversin de los acil-carnitina en
acil-CoA, liberando la molcula de carnitina que puede regresar al espacio intermembranal. De esta forma,
se regenera la molcula de acil-CoA de origen citoplsmico en la mitocondria.

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CAPTULO 7.

Lpidos

119

La adicin de una molcula de agua forma 3-hidroxiacil-CoA, catalizada por la 2-enoil-CoA hidratasa.

Este 3-hidroxi derivado sufre una nueva deshidrogenacin en el carbono 3 para generar el correspondiente
3-cetoacil-CoA por la 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa. En este caso, la coenzima empleada es NAD.

Figura 7.3. Sistema transportador de cidos grasos asociado a


la carnitina.

-oxidacin de cidos grasos


En la oxidacin, la molcula de cido graso es degradada de dos en dos tomos de carbono empezando por
su extremo carboxi terminal. Un acil-CoA saturado se
degrada mediante una secuencia repetitiva de reacciones: oxidacin con FAD, hidratacin, oxidacin con
NAD y tilisis con CoA. La escisin se produce entre
los carbonos a y (3 respecto al grupo carboxilo, de lo
que adquiere el nombre de ^-oxidacin. Cada unidad
de dos carbonos extrada es en forma de una molcula
de acetil-CoA. Por tanto, el palmitoil-CoA (Ci6H32O2)
genera 8 molculas de acetil-CoA.

Finalmente, el 3-cetoacil-CoA sufre una tilisis entre


los carbonos 2 y 3 por la tiolasa (3 cetotiolasa o acetilCoA aciltransferasa), que cataliza la ruptura mediante
otra molcula de coenzima A. Los productos de esta
reaccin son acetil-CoA y un derivado de acil-CoA con
dos carbonos menos que la molcula de acil-CoA original que sufri la oxidacin.

El derivado de acil-CoA regresa a la ruta oxidativa


hasta que es degradado completamente hasta acetil-CoA.
Como el acetil-CoA puede oxidarse a CO2 y H2O a travs del ciclo de Krebs (que tambin se lleva a cabo en la
mitocondria), la oxidacin del cido graso se completa.
Oxidacin de cidos grasos insaturados

Secuencia de las reacciones

Varias enzimas conocidas colectivamente como cido graso oxidasas se encuentran en la matriz mitocondrial junto a la cadena respiratoria. Estas enzimas catalizan la oxidacin de acil-CoA a acetil-CoA, sistema
que est acoplado a la fosforilacin de ADP a ATP en
la mitocondria.
Tras el transporte del acil-CoA a la matriz mitocondrial, la acil-CoA deshidrogenasa cataliza la excisin de los dos primeros tomos de carbono del extremo carboxi terminal del acil-CoA, generando una
molcula de 2-trans-enoil-CoA. El coenzima para la
deshidrogenasa es una flavoproteina que contiene FAD
como grupo prosttico y cuya reoxidacin por la cadena respiratoria requiere la mediacin de otra flavoproteina Qwoxnmdid flavoproteina transferidora de electrones.

Los esteres CoA de estos cidos grasos son degradados por las enzimas normalmente responsables de la
(3-oxidacin hasta la formacin de 3-cis-acil-CoA o de
4-cis-acil-CoA, en funcin de la posicin de los dobles
enlaces. El A3-ds-acil-CoA se isomeriza al correspondiente 2-trans-enoil-CoA (3-cis2-trans-enoilCoA isomerasa) que contina la -oxidacin (hidratacin y oxidacin).

Cualquier 4-cw-acil-CoA que entre en la ruta es


convertido por la acil-CoA deshidrogenasa en A2-transA4-c/5-dienoil-CoA. ste es convertido en Ai-transenoil-CoA por la A2-trans-> A4-cis-dienoil-CoA reductasa que emplea NADP+ como coenzima. Por ltimo,

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120

Tratado de nutricin

la 3-m-> 2-trans-enoil-CoA isomerasa convertir el


doble enlace 3-trans para generar 2-trans-enoil CoA,
un intermediario de la p-oxidacin.

Biosntess de cidos grasos


Como en otros procesos degradativos y biosintticos,
la sntesis de cidos grasos fue considerada simplemente como la inversa de la degradacin. Sin embargo, un
sistema enzimtico del retculo endoplsmico es responsable de la elongacin de los cidos grasos mientras
que otro sistema extramitrocondrial completamente diferente y altamente activo es responsable de la sntesis
completa de palmitoil-CoA desde acetil-CoA.

Complejo de la cido graso sintasa


Existen aparentemente dos tipos de cido graso sintasas en la fraccin soluble de la clula. En procariotas
y plantas, las enzimas individuales que componen el sistema estn separadas, y los radicales acilo estn ligados
a la protena transportadora de grupos acilo (ACP).
Sin embargo, en mamferos, aves y levadura, el sistema
de la cido graso sintasa es un complejo multienzimtico que no se puede separar sin perder la actividad y en
el que la ACP es una parte. Todas las cido graso sintasas emplean cido pantotnico como coenzima.
El complejo de la cido graso sintasa es un dmero. En
los animales, cada monmero es idntico y consiste en
una cadena polipeptdica con las seis actividades enzimticas y la ACP con un grupo tiol de la fosfopantetena. Cerca de este gupo est otro grupo tiol del residuo de
cistena de la cetoacetil sintasa del otro monmeto.
Como ambos tioles participan directamente en la actividad sintasa, slo el dmero es activo enzimticamente.
Inicialmente, la transacilasa transfiere una molcula de acetil-CoA al grupo tiol de la cetoacil sintasa. La
misma actividad transacilasa combina el malonil-CoA
al grupo tiol de la fosfopantetena del otro monmero.

Sistema extramitocondrial para la sntesis


de novo de cidos grasos
Este sistema est presente en la fraccin citoslica
soluble de numerosos tejidos como el hgado, rion,
pulmn, corazn, tejido adiposo y glndula mamaria.
Los cofactores que requiere son NADPH, ATP, Mn2+,
biotina y HCOV El acetil-CoA es el sustrato y el palmitato libre el producto final. Estas caractersticas lo
diferencian de la P-oxidacin.
Obtencin de malonil-CoA

El bicarbonato es la fuente de CO2 necesario para


carboxilar el acetil-CoA a malonil-CoA en presencia de
ATP y de la acetil-CoA carboxilasa. Esta enzima es una
protena multienzimtica constituida por varias subunidades idnticas que contienen biotina, biotinacarboxilasa, protena transportadora de biotina, transcarboxilasa y un centro de regulacin alostrica. La reaccin
transcurre en dos pasos: carboxilacin de la biotina y
transferencia del grupo carboxilo al acetil-CoA para
generar malonil-CoA. La acetil-CoA carboxilasa es
activada por el citrato e inhibida por acil-CoA de cadena larga. La forma activa de la enzima polimeriza en
filamentos que contienen de 10 a 20 protmeros.

El grupo acetilo ataca el metileno del grupo malonilo por


accin de la cetoacil sintasa y genera CO2 y acetoacetilo.

Esto libera el grupo tiol del residuo de cistena, al


que se le une un nuevo grupo acetilo. La descarboxilacin permite que la reaccin sea irreversible. El grupo
acetoacetilo es reducido, dehidratado y nuevamente
reducido a butirilo.

Una molcula nueva de malonil-CoA se une al grupo tiol de la fosfopantetena, desplazando al residuo
butirilo al grupo tiol libre de la cistena.

Esta secuencia de reacciones se repite seis veces


ms, incorporando un residuo de malonilo nuevo cada

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CAPTULO 7.

vez hasta que se forma un radical palmitoilo de 16 tomos de carbono. Este radical es liberado finalmente como
palmitato por accin de la tioesterasa. En la glndula
mamaria existe una tioesterasa especfica diferente que
genera residuos acilo de 8, 10 y 12 tomos de carbono.
Por tanto, un complejo de cido graso sintasa contiene dos centros activos que funcionan de forma independiente y simultnea para generar dos molculas de
palmitato.
La estructura organizada de todas las actividades
enzimticas en un nico completo multienzimtico
aumenta la eficacia, libertad y proteccin del proceso
de la interferencia de otras reacciones competitivas. La
ecuacin global de la sntesis de palmitato a partir de
acetil-CoA y malonil-CoA es:
acetil-CoA + 7 malonil-CoA + 14 NADPH + 14 H+
palmitato + 7CO, + 14 NADP+ + 8CoA + 6 H2O
La ruta de las pentosas fosfato y la malato e isocitrato deshidrogenasas son las fuentes generadoras de
NADPH. EL acetil-CoA necesario para la biosntesis
de cidos grasos en el citosol celular se forma en la
mitocondria a partir de piruvato. La transferencia de
acetil-CoA de la mitocondria al citosol se resuelve con
la cooperacin del citrato, formado por la condensacin
de acetil-CoA y oxalacetato en la mitocondria, transportado al citosol, donde es escindido por la ATP-citrato liasa a oxalacetato y acetil-CoA. El acetil-CoA est
disponible para la formacin de malonil-CoA y la sntesis de palmitato. El oxalacetato regresa como piruvato
a la mitocondria va la formacin de malato y la conversin de NADP+ en NADPH, que es empleado tambin en la lipognesis.
Elongacin y desaturacin de cidos grasos

La elongacin de los cidos grasos generados por la


cido graso sintasa es un proceso catalizado por enzimas
(elongasas) situadas en la cara citoslica de la membrana del retculo endoplsmico que emplean malonil-CoA
como donador de acetilos y NADPH como reductor.
Adems, otras enzimas tambin localizadas en esta membrana y denominadas desaturasas introducen dobles
enlaces en los acil-CoA de cadena larga, para lo que
emplean oxgeno, NADH o NADPH y el citocromo b5.
Los cidos grasos insaturados de las series n-7 y
n-9 pueden ser sintetizados de novo en los animales a
partir de cidos grasos saturados, por lo que no son considerados nutrientes esenciales. La A'-desaturasa es la
encargada de sintetizar los principales cidos grasos
monoinsaturados a partir de cido palmtico y esterico: el cido palmitoleico (16:ln-7) y el cido oleico
(18:ln-9). En estados de malnutricin, el cido oleico
es elongado en los tejidos animales hasta los derivados

Lpidos

121

de cadena larga por la 6-desaturasa y la 5-desaturasa.


La biosntesis de estos derivados poliinsaturados de
cadena larga es fisiolgicamente importante en el cerebro, donde son componentes estructurales de la mielina.
Los cidos grasos poliinsaturados de 18 tomos de
carbono de las series n-3 y n-6 no pueden ser sintetizados de novo en los animales y, por tanto, son considerados nutrientes esenciales. Los alimentos de la dieta son
la fuente de estos cidos grasos. Los precursores de
ambas familias son el cido linoleico (18:2n-6) y el cido linolnico (18:3n-3). Ambos son transformados en
sus derivados de cadena larga por procesos alternantes
de elongacin y desaturacin en los tejidos animales. Los
cidos grasos de las series n-3, n-6 y n-9 compiten por
la 6-desaturasa, que muestra afinidad por los cidos en
orden de preferencia n-3 a n-6 y a n-9. Adems, la actividad de esta enzima puede ser inhibida por un proceso
de retroalimentacin por exceso de producto.
Adems de los procesos de elongacin y desaturacin, los cidos grasos poliinsaturados de 22 tomos de
carbono (22:4n-6 y 22:5n-3) pueden sufrir una retroconversin a sus homlogos de 20 tomos de carbono
(20:4n-6 y 20:5n-3) por un proceso de p-oxidacin
peroxisomal. Se han descrito varias enfermedades relacionadas con alteraciones de la P-oxidacin peroxisomal como son la de Zellweger y la adrenoleucodistrofia, caracterizadas por una acumulacin de cidos
grasos de 20 a 40 tomos de carbono.
El derivado de cadena larga ms importante de la
serie n-6 es el cido araquidnico (20:4n-6), precursor
de la biosntesis de varias series de los eicosanoides
(prostanoides y leucotrienos). En la serie n-3, los derivados ms importantes son el cido eicosapentaenoico (20:5n-3) y el cido docosahexaenoico (22:6n-3). El
20:5n-3 es tambin precursor de varias series de eicosanoides, qumicamente diferentes y funcional mente
antagnicas a las derivadas del cido araquidnico,
mientras que el 22:6n-3 est ampliamente distribuido
en los fosfolpidos de las membranas celulares de distintos tejidos, especialmente la retina y el cerebro.

BIOSNTESIS DE ACILGUCEROLES
Y ESFINGOLPIDOS
El acilglicerol en la forma de triacilglicerol constituye el lpido mayoritario en los depsitos de grasa del
cuerpo y en los alimentos. Adems, la molcula de fosfolpido es el componente lipdico polar principal de las
membranas. Los glicoesfingolpidos que contienen
residuos de esfingosina y de azcares constituyen el 510 por 100 de los lpidos de la membrana plasmtica.
Algunos fosfolpidos poseen funciones especializadas,

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122

Tratado de nutricin

como los inositol fosfolpidos o los alquilfosfolpidos,


que actan como precursores de segundos mensajeros
intracelulares o como factores activadores celulares.
Los glicoesfingolpidos forman parte del glicoclix de
la superficie celular y estn involucrados en las comunicaciones intracelulares, el contacto celular, la interaccin con toxinas bacterianas y en los grupos sanguneos ABO. Se han descrito varias enfermedades
relacionadas con la deficiencia de enzimas implicadas
en su metabolismo, como las enfermedades de TaySach, o de Gaucher (1-8, 25-34).
En la biosntesis de los acilgliceroles, el glicerol y
los cidos grasos deben ser activados por ATP antes de
ser incorporados en los acilgliceroles. El glicerol es
fosforilado por la glicerol quinasa aunque en msculo y tejido adiposo la mayor parte proviene de la reduccin de la dihidroxiacetona fosfato por NADH, catalizado por la gliceraldehdo-3-fosfato deshidrogenasa.
Los cidos grasos son activados a acil-CoA por la enzima acil-CoA sintetasa utilizando ATP y coenzima A.
El 1,2 -diacilglicerol-3-fosfato ofosfatidato es el intermediario de la sntesis de fosfoglicridos y triacilgliceroles. Las molculas de acil-CoA se combinan con
glicerol-3-fosfato una a una para formar triacilglicerol
fosfato por la accin de varias aciltransferasas localizadas en el retculo endoplsmico y la mitocondria.
Los fosfogliceroles se sintetizan a partir de fosfatidato (los fosfatidilinositoles) o de 1,2-diacilglicerol
(las fosfatidilcolinas y las fosfatidiletanolaminas). La
citidina trifosfato (CTP) reacciona con fosfatidato para
generar CDP-diacilglicerol. Este compuesto se combina con inositol para formar fosfatidilinositol por
accin de la CDP-diacilglicerol inositol transferasa.
Derivados fosforilados del fosfatidilinositol actan
como segundos mensajeros intracelulares.
En la biosntesis de fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina, la colina o etanolamina deben ser previamente activadas con la cooperacin de ATP y posteriormente combinadas con CTP para formar CDPcolina o CDP-etanolamina. En estas formas reaccionan
con 1,2-diacilglicerol para formar fosfatidilcolina o
fosfatidiletanolamina. La fosfatidilserina se forma
directamente por reaccin de la fosfatidiletanolamina
con serina. Derivados importantes de los fosfoglicridos son la cardiolipina (disfosfatidilglicerol) y el surfactante pulmonar (dipalmitoilfosfatidilcolina), producido por los recin nacidos antes del parto.
Adems, dentro del grupo de fosfoglicridos se
encuentran los glicerol ter fosfolpidos y los plasmalgenos, que se forman a partir de 1-acildihidroxiacetona
fosfato, obtenido tras la combinacin de dihidroxiacetona fosfato y acil-CoA. Muchos de los fosfolpidos de
la mitocondria son plasmalgenos que se producen por
la desaturacin de la 1 -alquil 2-acilglicerol 3-fosfoeta-

nolamina. El factor activador de plaquetas (1-alquil 2acetil sft-glicerol-3-fosfocolina) se sintetiza a partir de 3fosfocolina y se caracteriza por su capacidad agregante
de plaquetas, ulcergena e hipotensora.

BIOSNTESIS DE COLESTEROL
El colesterol est presente en todos los tejidos y en las
Iipoprotenas plasmticas como colesterol libre o esterificado. Se sintetiza en muchos tejidos a partir de acetilCoA y se elimina en la bilis como colesterol o sales
biliares. El colesterol es el precursor de todos los esteroides (corticosteroides, hormonas sexuales, cidos biliares y vitamina D). Aproximadamente la mitad del colesterol tiene su origen en la sntesis de novo y la otra mitad
en la dieta. Es un elemento tpico del metabolismo animal y se encuentra en productos de origen animal como
la yema de huevo, carne, hgado y cerebro 8(1-8, 35-40).
El colesterol es un lpido anfiptico, componente
estructural esencial de las membranas celulares y Iipoprotenas. El ster de colesterol es una forma de almacenaje en la mayora de los tejidos. Las LDL son las
mediadoras de la captacin de colesterol por los tejidos.
El colesterol libre se retira de los tejidos por las HDL
y se libera en el hgado para su conversin en sales
biliares. El papel ms importante del colesterol en los
procesos patolgicos es su intervencin en la gnesis de
la aterosclerosis.

Ruta de sntesis del colesterol


La sntesis del colesterol se desarrolla en la membrana del retculo endoplsmico y en el citosol de
la mayora de las clulas. El acetil-CoA es la fuente
de todos los tomos de carbono que forman la molcula de colesterol.
La sntesis se desarrolla en cinco etapas:
1. Sntesis de mevalonato desde acetil-CoA. Inicialmente, dos molculas de acetil-CoA condensan para formar acetoacetil-CoA por la tiolasa
citoslica. A partir de acetil-CoA y acetoacetilCoA se sintetiza una molcula de 3-hidroxi-3metilglutaril-CoA (HMG-CoA) por accin de la
HMG-CoA sintasa. El HMG-CoA es reducido a
mevalonato por NADPH y la enzima HMG-CoA
reductasa. Esta reaccin es la etapa limitante de
la sntesis de colesterol.
2. Las unidades de isoprenoide se forman por la
descarboxilacin del mevalonato. El mevalonato es fosforilado por ATP para generar varios
intermediarios fosforilados activos. Mediante una

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CAPTULO 7.

descarboxilacin se forma una unidad activa de


isoprenoide (isopentenilpirofosfato).
3. Seis unidades de isoprenoide condensan para
formar escualeno. La siguiente etapa consiste en
la condensacin de seis molculas de isopentenilpirofosfato (farnesil pirofosfato) y su posterior
reduccin por NADPH para formar escualeno.
4. El escualeno cicla para formar lanosterol. El
escualeno posee una estructura que recuerda el
ncleo esteroide. La actividad sucesiva de una
oxidasa de funcin mixta del retculo endoplsmico, escualeno epoxidasa, y de la oxidoescualeno: lanosterol ciclasa catalizan el cierre del
ncleo esteroide del lanosterol.
5. Sntesis de colesterol. La ltima etapa, la formacin de colesterol desde lanosterol, se desarrolla
en la membrana del retculo endoplsmico. Esta
etapa implica la descarboxilacin del ncleo esteroide y su reduccin hasta formar colesterol.

Regulacin de la sntesis de colesterol


La regulacin de la sntesis del colesterol se desarrolla en el comienzo de la ruta biosinttica a nivel de la
HMG-CoA reductasa por un mecanismo de retroalimentacin por exceso de colesterol. La sntesis de colesterol tambin es inhibida por el colesterol-LDL captado
por los receptores apoB-100 para LDL. La administracin de insulina o de hormona tiroidea aumenta la actividad de la HMG-CoA reductasa, mientras que el glucagn o los glucocorticoides la disminuyen. La enzima
existe tanto en formas activa como inactiva, las cuales
son modificadas reversiblemente por mecanismos de
fosforilacin-defosforilacin, algunos de los cuales estn
ligados a las concentraciones intracelulares de cAMP, y
por tanto a los niveles de glucagn.
La capacidad de reducir la sntesis de colesterol
mediante el colesterol de la dieta vara entre individuos. No obstante, los intentos de disminuir el colesterol plasmtico en humanos mediante la reduccin de
la ingesta de colesterol son efectivos. Una disminucin
de 100 mg en el colesterol de la dieta conduce a un descenso de 5 mg de colesterol por 100 ml de suero.

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Tratado de nutricin

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CAPITULO

Fibra diettica
F. Fernndez Baares, M. . Gassull Dur

INTRODUCCIN
Existe hoy en da un gran inters pblico en la fibra
diettica. Este inters no es nuevo ya en 1809, Einhof,
un investigador alemn, desarroll un mtodo gravimtrico para medir la cantidad aproximada de fibra
cruda en los alimentos para animales. El trmino fibra
cruda se utilizaba para designar el residuo (principalmente, celulosa y lignina) que se obtena despus de la
extraccin de los vegetales con ter y posteriormente
con cido y lcali dbiles.
Las ventajas de una dieta vegetariana y, por tanto,
rica en fibra, son conocidas desde la antigedad. Ya en
el Papiro de Ebers (escrito en el 1550 a.C. pero
conteniendo informacin incluso del 3000 a.C.) se
recomienda una dieta rica en frutas, dtiles, nueces,
zumo de acacia, etc., como tratamiento de muchos
problemas, por ejemplo, gastrointestinales. En la
Biblia, el libro de Daniel describe una experiencia
realizada en la corte de Nabucodonosor, rey de Babilonia (200 a 150 a.C). Un grupo de jvenes (Daniel,
Ananas, Misael y Azaras) comieron durante 10 das
una dieta a base de agua y legumbres, mientras otro
grupo coma los manjares del rey y el vino de su mesa:
Al cabo de los diez das se observ que tenan mejor
aspecto y estaban ms rollizos que todos los jvenes
que coman los manjares del rey. Desde entonces el
guarda retir sus manjares y el vino que tenan que
beber, y les dio legumbres (Daniel 1: 8-16). La era
de la fibra en la nutricin humana se inici, sin embargo, en 1974, cuando Burkitt, Walker y Painter (1)
publicaron un artculo titulado Fibra diettica y
enfermedad en el Journal of the American Medical
Association. En este trabajo se citaba una serie de

enfermedades, de origen no infeccioso, frecuentes


entre los americanos pero raras o ausentes en los nativos africanos: enfermedad coronaria, apendicitis,
enfermedad diverticular del colon, litiasis biliar, venas
varicosas, trombosis venosa profunda, hernia hiatal,
cncer de intestino grueso. Burkitt et al (1) postularon
que estas entidades se producan en el mundo occidental de forma directa o indirecta por un consumo
inadecuado de fibra diettica.
Las conclusiones del estudio epidemiolgico de
Burkitt et al, a pesar de que fueron cuestionadas por
otros autores, tuvieron un gran impacto en la actitud
tanto de los profesionales de la salud como del pblico en general, y se iniciaron programas de investigacin sobre la posible repercusin de estas hiptesis en
la salud pblica. De hecho, hoy en da es bien sabido
que no se pueden establecer relaciones causa-efecto a
partir de los resultados de los estudios epidemiolgicos,
lo que tan slo puede valorarse mediante investigaciones experimentales. En la actualidad, la fibra diettica
es un rea importante de investigacin en todo el mundo. Su importancia para la salud se est definiendo gradualmente y supone un reto para la industria de la alimentacin y la agricultura por la oportunidad que
supone de cambiar los hbitos alimentarios y formular
nuevos tipos de alimentos.

DEFINICIN DE FIBRA
DIETTICA
La fibra diettica es un componente de la dieta normal, ampliamente aceptado como una parte importante de la nutricin sana. Durante aos se defini

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126

Tratado de nutricin

como fibra diettica aquel material de las plantas de la


dieta resistente a la digestin por las enzimas humanas
en el intestino delgado y que, por tanto, alcanza intacto el colon (2). Sin embargo, esta definicin inclua el
almidn, ya que un 5-20 por 100 del mismo puede ser
fisiolgicamente malabsorbido por los individuos normales. Por ello, se propuso el trmino polisacridos no
almidn para diferenciar la fibra diettica del almidn, y se pas a definir la fibra diettica segn su composicin qumica como polisacridos no almidn y
lignina (3). Posteriormente, se mostr que el almidn
resistente y otros compuestos que no derivaban directamente de las plantas (por ejemplo, polidextrosa, oligosacridos) presentaban unos efectos fisiolgicos
parecidos a la fibra. En vista de ello, recientemente, se
ha propuesto una definicin de la fibra diettica basada en un criterio primario fisiolgico/nutricional (4,5):
Aquella parte de los oligosacridos y polisacridos y
sus derivados (hidroflicos) que no puede ser descompuesta en componentes absorbibles por las enzimas
digestivas humanas en el estmago e intestino delgado;
incluyendo la lignina. Esta definicin incluye todos
los tipos de carbohidratos complejos que no pueden ser
digeridos en el intestino delgado y que, por tanto,
alcanzan el colon y que se consumen de forma habitual en la dieta en cantidades razonables. Adems, exhiben un rango de efectos fisiolgicos similar, tanto en el
intestino delgado e intestino grueso como a nivel
sistmico. Esta definicin incluye, por tanto, los polisacridos no almidn con origen en la pared de las
plantas, los polisacridos no almidn no estructurales
de las plantas (por ejemplo, gomas, muclagos, pectinas, inulina), almidn resistente y oligosacridos (por
ejemplo, fructo-oligosacridos). El trmino derivados
hidroflicos incluye los oligosacridos y polisacridos
portadores de azcares sustituidos (por ejemplo, cido
urnico, N-acetil-glucosamina o galactosamina). Asimismo, los derivados semisintticos estn incluidos en
la definicin (por ejemplo, polidextrosa). Aunque no es
universalmente aceptada por los diferentes expertos,
esta definicin parece el enfoque ideal del problema
desde un punto de vista nutricional, y as ha sido admitida por los fabricantes e industriales de la alimentacin.

COMPONENTES DE
LA FIBRA DIETTICA
Segn la definicin fisiolgica/nutricional de la
fibra, sta puede dividirse en polisacridos no almidn, oligosacridos no digeribles, almidn resistente y
lignina.

Polisacridos no almidn
Los polisacridos son todos los polmeros de carbohidratos que contienen al menos 20 residuos de
monosacridos. El almidn digerido y absorbido en el
intestino delgado es un polisacrido. Por ello, se utiliza el trmino polisacridos no almidn para identificar
aquellos polisacridos que alcanzan el colon y poseen
los efectos fisiolgicos de la fibra. Existen mltiples
clasificaciones de los polisacridos no almidn, ninguna enteramente satisfactoria ya que no pueden definirse sus mrgenes absolutamente, ni en trminos de
estructura y funcin ni analticamente. Una de estas
clasificaciones divide a los polisacridos en polisacridos estructurales, polisacridos de depsito o de almacenamiento y polisacridos aislados (Tabla 8. I)'51. Los
polisacridos estructurales son aquellos que se hallan en
la pared celular vegetal: celulosas, hemicelulosas y sustancias pcticas. Los polisacridos de depsito o de
almacenamiento son componentes no estructurales de
las plantas, aunque en ocasiones pueden hallarse en
forma de una pared celular engrosada; estn formados
por los mananos y galactomananos (que tambin son
componentes estructurales de la pared celular en algunas plantas y son, entonces, clasificados como hemicelulosas), y los fructanos y glucofructanos (inulina, levanos y fructanos ramificados), contenidos en muchos
cereales y tubrculos. Por ltimo, los polisacridos aislados, algunos de los cuales existen de forma natural
como, por ejemplo, extractos de los componentes de la
pared celular (gomas de cereales, goma de guar), gomas
exudadas en respuesta a la lesin de la planta o muclagos hallados en clulas especializadas tales como las
que rodean la semilla (por ejemplo, ispaghula).

Tabla 8.1. Clasificacin de los polisacridos no almidn

(modificado a partir de la British Nutrition Foundation, 1990)(5)

Tipo de
polisacridos

Grupos principales

Subtipos

Estructurales

Celulosa
No celulsicos

Celulosa.
Hemicelulosas,
sustancias pcticas.

De depsito

Aislados

Fructo-polisacridos Inulina, levano, fructanos


ramificados.
Marianos,
Goma de guar.
galactomananos
Naturales
Gomas y muclagos.
Aditivos alimentarios Gomas, polisacridos
de algas,
celulosa modificada.
Semisintticos
Polidextrosa.

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CAPTULO 8.

Fructo-oligosacridos
Los fructo-oligosacridos cumplen la definicin
fsiolgica/nutricional de la fibra, ya que resisten la
hidrlisis por las enzimas digestivas humanas y alcanzan el colon intactos. A este nivel son fermentados
completamente por la flora bacteriana colnica no
detectndose en las heces despus de su consumo. Por
ello se ha propuesto incluirlos dentro del concepto de
carbohidratos complejos y clasificarlos como fibra diettica.

Almidn resistente
El almidn resistente se define como la suma del
almidn y de sus productos de degradacin que no son
absorbidos en el intestino delgado de los individuos
sanos (6). Todos estos productos, almidn y derivados,
son fermentados por las bacterias colnicas, aunque
existen diferencias interindividuales en la capacidad
para fermentar los diferentes tipos. Se ha estimado que
hasta el 20 por 100 del almidn de la dieta escapa de
la digestin en el intestino delgado, ya sea por factores
intrnsecos o extrnsecos al propio almidn (7).
Los factores intrnsecos que influencian la digestin
del almidn son, en primer lugar, la inaccesibilidad
fsica, debida a encontrarse el almidn contenido en
estructuras intactas de las planta, tales como semillas
o granos parcialmente molidos y legumbres (Almidn
resistente tipo I).
En segundo lugar, encontrarse en forma de granulos
de almidn resistente, donde el almidn se encuentra en
una forma parcialmente cristalina. Esta estructura produce tres patrones de difraccin de rayos X diferente
(A, B y C), que dependen de la longitud de cadena de
la amilopectina (almidn resistente tipo II). Los granulos de almidn con patrones B y C tienden a ser ms
resistentes a la amilasa pancretica, aunque el grado de
resistencia depende del tipo de planta y del procesamiento (por ejemplo, se rompen los granulos durante el
cocinado). Este tipo de almidn se halla en las patatas
crudas y en los pltanos.
Por ltimo, el secado controlado de geles de almidn
calentados origina el denominado almidn retrogradado que puede producir cualquiera de los tres patrones
de difraccin de rayos X dependiendo de la temperatura (almidn resistente tipo III). Principalmente, se
trata de amilosa retrogradada y se halla en patatas cocinadas y enfriadas, en el pan y en los copos de maz.
Entre los factores extrnsecos que influencian la
digestin del almidn se encuentran el grado de masticacin, el tiempo de trnsito intestinal, la concentra-

Fibra diettica

127

cin de amilasa y otras enzimas digestivas, el pH, la


cantidad de almidn y la presencia de otros componentes de la dieta que pueden influenciar la digestin.

Lignina
La lignina, que contribuye a la rigidez estructural de
la pared celular de la planta, no es un polisacrido sino
un polmero aromtico complejo que contiene cidos y
alcoholes fenilproplicos de peso molecular variable.
Es muy resistente a la digestin en el intestino delgado y no es atacada por la microflora bacteriana del
colon.
Los diferentes componentes de la fibra diettica pueden clasificarse, tambin, de acuerdo con su grado de
solubilidad o capacidad de degradacin por la flora
bacteriana colnica (Tabla 8.2).

CONTENIDO DE FIBRA DIETTICA


EN AUMENTOS DE USO COMN
El contenido de fibra diettica en los alimentos vara
segn el mtodo analtico utilizado para su medicin.
La determinacin de la fibra cruda, usado durante
muchos aos para estimar el contenido de fibra en los
alimentos, lo infravalora de forma sustancial y ha quedado completamente obsoleto. El mtodo de la fibra
detergente neutra mide fibra insoluble y lignina, pero
utiliza mtodos gravimtricos poco sensibles y no es
Tabla 8.2. Clasificacin de la fibra diettica
(definicin fisiolgico/nutricional) segn su solubilidad
Fibra insoluble
Celulosa.
Algunas hemicelulosas.
Lignina.
Fibra soluble
Pectinas.
Algunas hemicelulosas (beta-glucanos).
Gomas (goma de guar, gomas de cereales).
Muclagos.
Polisacridos de algas (aditivos alimentarios).
Polisacridos bacterianos (aditivos alimentarios)
Fructo-polisacridos y fructo-oligosacridos (inulina, oligofructosa).
Almidn resistente.
Polidextrosa.

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128

Tratado de nutricin

til para alimentos ricos en fibra soluble. La tcnica de


Southgate extrae tanto la fibra soluble como la insoluble e incluye una estimacin del contenido en lignina,
pero est basada en tcnicas colorimtricas para la
medida de azcares poco precisas y no elimina el almidn de forma completa de algunos alimentos. Englyst
modific la tcnica de extraccin de Southgate y aplic la medicin directa del contenido de azcares
mediante cromatografa gas-lquido (8). En este mtodo
el almidn es eliminado enzimticamente de forma
completa. Sin embargo, no mide el contenido de lignina y utiliza tcnicas indirectas de medicin por la diferencia para estimar algunas fracciones. Estudios posteriores han modificado este mtodo para medir,
tambin, lignina{9). En la Tabla 8.3 se describe el contenido de fibra de algunos alimentos de uso comn.
Por otro lado, el contenido de inulina y fructo-oligosacridos no es estimado de forma adecuada por los
mtodos mencionados debido a su bajo peso molecu-

lar y a su gran solubilidad en mezclas de agua/alcohol.


Por ello se han perfeccionado otros mtodos para su
valoracin (10). En la Tabla 8.4 se describe el contenido
de estos polisacridos/oligosacridos en verduras, frutas y cereales de uso comn.

RECOMENDACIONES DE
INGESTA DE FIBRA DIETTICA
Los resultados de los estudios de ingesta de fibra en
distintas poblaciones sugieren que son inadecuados y
que deberan aumentarse mediante el consumo de cereales, frutas y vegetales. Las recomendaciones sobre
el tipo y la cantidad de fibra diettica, sin embargo, son
vagas (Tabla 8.5), y representan cifras estimadas basadas en la intuicin, ms que en una base cientfica. Asimismo, se aplican slo a adultos sanos, sin que existan

Tabla 8.3. Contenido de fibra diettica (polisacridos no almidn y lignina) en alimentos de uso cotidiano

(adaptado de Anderson et al.)(9)


Tipo de alimento

FDT

PNAS

PNAI

LIG

% Agua

g/100 g peso seco


CEREALES
All-Brarf Kellogg Co
Salvado de maz
Salvado de avena
Pan blanco
Macarrones
Arroz blanco

31,6
85,19
15,72
3,22
3,37
ND

5,25
1,16
7,84
1,58
1,81
0,92

23,19
81,71
6,65
1,5
1,26
0,48

3,17
2,32
1,56
0,15
0,3
ND

2,7
4,3
8,4
36,9
10,4
2,0

32,23
23,24
23,76
21,02
9,48
13,13

5,8
8,68
11,32
4,7
4,91
2,13

21,56
13,73
11,43
14,3
9,31

4,87
0,83
1,01
2,02
0,9
1,69

92,7
91,0
86,5
95,8
79,0
93,7

10,21
21,3
18,31
12,71

1,18
3,0
4,54
1,32

7,98
17,4
12,74
9,29

1,05
0,9
1,04
2,1

65,6
82,2
3,6

12,73
7,35
11,45

4,48
2,14
6,7

6,02
1,99
4,44

2,23
3,22
0,31

84,3
73,9
87,9

VEGETALES
Esprragos, en lata
Col, cruda
Zanahoria, cruda
Lechuga, cruda
Patata blanca, cruda
Tomate, crudo

3,67

LEGUMBRES
Garbanzos, en lata
Guisantes, en lata
Judas blancas, crudas, secas
Lentejas, crudas, secas

9,9

FRUTAS
Manzana, cruda
Pltano, crudo
Naranja, cruda

FDT = Fibra diettica total; PNAS = Polisacridos no almidn solubles; PNAI = Polisacridos no almidn insolubles; LIG = Lignina.
ND = No determinado.

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CAPTULO 8.

Fibra diettica

Tabla 8.4. Contenido de inulina y fructo-oligosacridos en algunas verduras, frutas y cereales de uso comn
Contenido de slidos secos

Tipo de alimento

Contenido de Inulina*

129

(11)

Contenido de FOS

g/100 g peso fresco

Cebolla

6-12
40-45
ND
15-20
14-16
24-26
85
88-90
88

Ajo
Esprrago
Puerro
Alcachofa
Banana
Trigo
Centeno
Cebada

2-6
9-16
1-30
3-10
3-10
0,3-0,7
1-4
0,5-1
0,5-1,5

2-6
3-6
1-20
2-5
<1
0,3-0,7
1-4
0,5-1
0,5-1

* Incluye FOS (Fructo-oligosacridos).

recomendaciones especiales para ancianos y poblaciones especiales (por ejemplo, incapacitados fsicos o
psquicos, enfermos crticos, enfermedades intestinales, etc.). Recientemente se han realizado algunas recomendaciones para nios sanos por encima de 2 aos de
edad. La ingesta ideal de fibra diettica debera encontrarse dentro de los lmites de: edad + 5 g fibra/da y
edad + 10 g fibra/da (por ejemplo, un nio de 2 aos
de edad debera ingerir entre 7 y 12 g/da de fibra diettica) (18).
La proporcin de fibra insoluble/soluble se recomienda que sea de 3:1: sta es la proporcin aproximada encontrada en la fibra de las plantas. No existen

publicaciones acerca de la ingesta recomendada de inulina, fructo-oligosacridos o lignina.

EFECTOS FISIOLGICOS
DE LA FIBRA DIETTICA
La fibra afecta a todos los aspectos de la funcin gastrointestinal, desde la masticacin del alimento hasta la
evacuacin de las heces. En la boca, las dietas con un
contenido en fibra elevado requieren un mayor grado de
masticacin, enlenteciendo la velocidad de deglucin.
Esto comporta mayor salivacin y favorece la higiene
dental.

Tabla 8.5. Recomendaciones de ingesta de fibra diettica


en la poblacin sana
Panel de expertos sobre fibra
(12)
diettica, 1987

20-35 gramos al da.


10-13 gramos/1.000 kcal.

National Cncer Institute, USA,


(13)
1987

25-30 gramos al da, dieta


rica en alimentos de grano
entero.
40 gramos al da (lmite,
50 g) o 25 gramos/ 1.000
kcal cuando se consume una
dieta hipocalrica.

Asociacin Americana de
(14)
Diabetes, 1987

Asociacin Americana de
(15)
Diettica, 1988
RDA Alemania, 1991

(16)

20-35 gramos al da, con


origen en una amplia
variedad de alimentos.
30 gramos al da.
12,5gramos/1.000kcalal
da.

British Nutrition Foundation,


(5)
1990

Dieta rica en carbohidratos


complejos.

Departamento de Salud,
(17)
Reino Unido, 1991

18 gramos polisacridos no
almidn al da.

Efectos sobre el estmago


e intestino delgado
Los efectos de la fibra en el estmago y en el intestino dependen de la estructura qumica y de las propiedades fsicas del polisacrido. En funcin de stas
la fibra diettica se divide en aquella que es soluble en
agua, y puede formar soluciones viscosas o geles con
el contenido gastrointestinal, y aquella que es insoluble. Las fibras solubles, como consecuencia de su viscosidad, enlentecen el vaciado gstrico y disminuyen la
velocidad de absorcin de glucosa, lpidos y aminocidos. Esto es debido a que, por un lado, existe un
retraso en el paso del contenido gstrico al intestino
delgado y, por otro, el aumento de la viscosidad produce un aumento del espesor de la capa de agua estacionaria a travs de la cual los solutos han de difundir
para alcanzar la membrana celular del enterocito"9201.
Mltiples estudios experimentales han demostrado
que una dieta sin fibra produce atrofia de la mucosa del

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130

Tratado de nutricin

leon y del colon, mientras que las dietas suplementadas con fibra ejercen un efecto proliferativo en la mucosa. Asimismo, las dietas lquidas sin fibra pueden ocasionar una reduccin de la actividad de algunas
enzimas del borde en cepillo enterocitario (sucrasa,
fosfatasa alcalina, etc.) en roedores, un efecto que se ve
contrarrestado con la suplementacin de la dieta con
fibra diettica.
La absorcin de minerales, en especial calcio, hierro, cobre y zinc, puede disminuir de forma considerable si se ingieren cantidades importantes de fibra. La
mayora de los minerales se une a bases dbiles que se
encuentran asociadas a los polisacridos no almidn.
stas incluyen los fitatos, que se hallan en cereales;
tanatos en las espinacas, habas, lentejas y pltanos; y
oxalatos en la coliflor y las espinacas. Los minerales
pueden ser liberados por el metabolismo bacteriano de
estos compuestos en el colon, pero la absorcin colnica de los minerales es mucho ms lenta que en el
intestino delgado. Sin embargo, el colon puede llegar
a absorber cantidades importantes de calcio y magnesio. En conclusin, puede existir una absorcin de
minerales alterada slo si se consumen cantidades
extremadamente altas de fibra, o si la ingesta de estos
minerales y oligoelementos es baja.
Por otro lado, la fibra puede disminuir la absorcin
de cidos biliares, ya que stos se unen a los residuos
fenlicos y urnicos en la matriz de los polisacridos.
Esto puede alterar la formacin de micelas y la absorcin de las grasas. Como consecuencia de la deplecin
del pool de cidos biliares pueden disminuir los niveles de colesterol, al utilizarse ste en la sntesis de novo
de cidos biliares.

Efectos sobre el colon


La flora bacteriana colnica produce enzimas que
son capaces de digerir carbohidratos y protenas endgenos y exgenos, estos ltimos procedentes de la dieta y que escapan de la digestin en el intestino delgado (Tabla 8.6). Como este proceso de digestin se
produce en condiciones anaerbicas se denomina fermentacin. Se ha demostrado que todas las clases de
fibra diettica, excepto la lignina, pueden ser hidrolizadas de forma parcial o completa por estos microorganismos. Sin embargo, la fibra insoluble es bastante
resistente a la degradacin bacteriana en el colon y es
excretada prcticamente intacta en las heces. Por este
motivo y por su capacidad de retener agua contribuye
sustancialmente a aumentar la masa fecal y a aumentar la peristalsis colnica. Por otro lado, la fibra soluble es, en general, muy fermentable y, por tanto, es
degradada rpida y completamente. Su efecto primor-

Tabla 8.6. Sustratos utilizables por la flora bacteriana


(21)
colnica
Carbohidratos de la pared celular de las plantas (polisacridos
no almidn).
Almidones.
Oligosacridos (prebiticos; rafinosa, estaquiosa, fructo-oligosacridos).
Disacridos, monosacridos (lactosa, fructosa).
Moco intestinal.
Protenas (endgenas y de la dieta).
Grasa.
Polifenoles (incluyendo lignanos y isoflavonoides).
Esterles.
Urea.
Inositol polifosfato.
Alcohol.
Bacterias del tracto digestivo superior (probiticos).
Agua.

dial es la formacin de compuestos importantes desde


el punto de vista metablico como se ver ms adelante. Dado que la flora bacteriana anaerobia utiliza carbohidratos no absorbidos como sustratos energticos
para su propio mantenimiento y crecimiento, la degradacin de la fibra soluble origina un aumento de la
masa bacteriana, que a su vez comporta un aumento de
la masa fecal. De hecho, las bacterias constituyen hasta el 30-40 por 100 del peso seco de las heces en humanos.
Produccin de AGCC y gas. La fermentacin bacteriana de la fibra diettica produce cidos grasos de
cadena corta (AGCC) -principalmente, acetato, propionato y butirato-, gases -metano, dixido de carbono e hidrgeno- que convierten al hombre en un ser flatognico, y otros productos (Figura 8.1) (21-25) . Los
AGCC son los productos principales de la fermentacin
bacteriana de carbohidratos y protenas. En un ambiente intracolnico rico en carbohidratos, la fermentacin
proteica y de aminocidos se reduce y la mayor parte
de la protena es utilizada por la biomasa bacteriana.
Sin embargo, si el ambiente en colon izquierdo es pobre
en carbohidratos, aumenta de forma considerable la
protelisis. Es importante tener en cuenta que entre los
productos de la fermentacin proteica existen muchos
que se consideran txicos para el individuo (amonio,
compuestos fenlicos y aminas).
Los AGCC se absorben rpidamente (>95 por 100)
tras su formacin en el colon. Se ha descrito que como
mnimo 20 g de carbohidrato alcanzan el colon cada
da, lo que corresponde a una produccin de 200 mmol
de AGCC, de los cuales slo entre 7 y 20 mmol/da son
excretados con las heces. Dado que los AGCC absorbidos son utilizados como fuel energtico en otros pun-

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CAPTULO 8.

Fibra diettica

131

FIGURA 8.1. Esquema general de la fermentacin por la flora bacteriana colnica. (AGCC=cidos grasos de cadena corta;
AGCR=cidos grasos de cadena ramificada).

tos del organismo, la fermentacin colnica contribuye a un 5-10 por 100 de los requerimientos energticos
de un individuo sano. Aunque este hecho es de poca
importancia en el individuo sano con un intestino delgado normal, puede ser de gran importancia en pacientes con intestino corto y malabsorcin grave.
En todas las regiones del colon la suma de acetato,
propionato y butirato explica el 90-95 por 100 de todos
los AGCC, siendo acetato el principal cido. El 5-10
por 100 restante est formado por isobutirato, valerato, isovalerato y hexanoato (cidos grasos de cadena
ramificada o iso-AGCC). Estos iso-AGCC se producen
slo durante la fermentacin de las protenas. Las proporciones molares entre los tres AGCC principales se
mantienen bastantes constantes a lo largo de todo el
colon, siendo alrededor de 60:25:15. Las concentraciones de lactato y de cidos grasos de cadena ramificada aumentan en el colon distal. Las principales bacterias que degradan polisacridos en el colon y sus
respectivos productos de fermentacin en orden cuantitativo de importancia se describen en la Tabla 8.7.
El volumen total de gas eliminado por el recto vara
entre 600 y 1.400 ml/da dependiendo de la dieta. Aunque la formacin de una cantidad de gas excesiva puede originar malestar abdominal, una produccin moderada es deseable ya que el gas atrapado en el contenido
intestinal proporciona a las heces una consistencia diferente y ms volumen, facilitando el trnsito. Segn las
ecuaciones estequiomtricas de fermentacin colnica
en el hombre, la fermentacin de los carbohidratos
malabsorbidos cada da (20-60 g/da) producira

6 litros/da de metano (individuos con bacterias metanognicas) o 24 litros/da de hidrgeno. Como ya se ha


mencionado, es evidente que los humanos son considerablemente menos flatognicos de lo que cabra
esperar tericamente. El motivo de estas diferencias
parece estar relacionado con procesos fisiolgicos que
tienen lugar en el colon. Un porcentaje considerable de
estos gases (alrededor del 13 por 100 del gas H2) es
absorbido desde la luz intestinal y a travs del torrente circulatorio es excretado en los pulmones y eliminado con el aire espirado. Por otro lado, tanto las bacterias metanognicas como las bacterias reductoras de
sulfato consumen H2. Las primeras lo utilizan para
reducir el CO2 y producir metano. Las segundas lo utilizan para reducir el sulfato de la dieta con produccin
de sulfuro de hidrgeno. El crecimiento de las bacterias reductoras de sulfato depende de la disponibilidad
de sulfato procedente de la dieta, y se ha sugerido que
su presencia inhibe el crecimiento de las bacterias
metanognicas. Esto puede explicar la ausencia de forTabla 8.7. Principales gneros bacterianos que fermentan
carbohidratos complejos en el colon y sus productos
(23)
de fermentacin
Eubacterium
Bifidobacterium
Ruminococcus
Clostrdium
Bacteroides

Acetato, butirato y lactato.


Lactato y acetato.
Acetato, lactato y succinato.
Acetato, lactato, butirato y propionato.
Acetato, propionato y succinato.

Lactobacillus

Lactato y acetato.

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132

Tratado de nutricin

macin de metano en un 40-50 por 100 de la poblacin


occidental.
Efectos fisiolgicos de los AGCC. Los AGCC son el
anin predominante en la luz colnica, por lo que es
obvio que su presencia pueda afectar el transporte de
fluidos y la funcin epitelial en el colon. Una serie de
estudios in vivo, realizados en el hombre y en una
amplia variedad de animales de experimentacin, han
demostrado que los AGCC desaparecen rpidamente
de la luz del colon, lo que comporta un aumento de la
absorcin de Na+ y agua (26-27). Por cada 10 mmol
de AGCC absorbidos, se absorben 40 mmol de Na+ y
360 mi de agua, lo que disminuye la diarrea que se asocia a la malabsorcin de carbohidratos. Por ello, los
AGCC son aniones importantes en la regulacin global
de la absorcin de fluidos y electrlitos en el colon.
Los tres AGCC, una vez absorbidos, son metabolizados por las clulas del epitelio colnico. Diversos
estudios, realizados tanto en humanos como en animales, han demostrado que el orden de utilizacin de los
AGCC por el colonocito es butirato > acetato > propionato(28, 29). Los principales productos del metabolismo de los AGCC en el epitelio colnico son cuerpos
cetnicos (acetoacetato, hidroxibutirato), CO2 y agua.
Tanto los cuerpos cetnicos como el CO2 son esenciales para el colonocito en la produccin de moco, absorcin de iones, formacin de bicarbonato y produccin
de energa. Por otro lado, se ha demostrado que la utilizacin de glucosa, glutamina y butirato como fuentes
de energa por el colonocito vara a lo largo del intestino. La glutamina, que es el principal fuel respiratorio
del intestino delgado (30), disminuye en importancia
como sustrato desde el colon proximal al distal. Sin
embargo, la contribucin del butirato a la respiracin
oxidativa aumenta a lo largo del colon, siendo mxima
en el colon distal. En estudios in vitro se ha demostrado que el orden de utilizacin de estos sustratos energticos por los colonocitos es butirato > acetoacetato >
1-glutamina > d-glucosa (3l). Alrededor del 75% del oxgeno consumido por los colonocitos es atribuible a la
oxidacin de butirato tanto en el colon proximal como
distal, pero el butirato suprime la utilizacin de glucosa en mayor grado en el colonocito distal que en el
proximal. Esto, junto con una produccin mnima de
acetoacetato en el colon distal, sugiere que el colonocito distal presenta una mayor dependencia de la oxidacin del butirato como fuente para obtener energa.
Una vez absorbidos por la mucosa colnica, los
AGCC entran en la circulacin portal y son transportados al hgado. Los tres AGCC se hallan en la circulacin portal, pero slo el acetato alcanza los tejidos
perifricos. La concentracin en sangre portal de los
AGCC es 4-10 veces superior que los niveles sistmicos, indicando que el intestino es la fuente principal de

estos cidos grasos y que el hgado produce un aclaramiento sustancial de los mismos (32). El butirato no oxidado en el colonocito y el acetato son metabolizados en
el hgado con formacin de los aminocidos glutamato y glutamina, as como los cuerpos cetnicos acetoacetato y 8-hidroxibutirato (33). La glutamina y los cuerpos cetnicos llegan, a travs de la circulacin, al
intestino delgado, siendo sus principales sustratos energticos. El propionato puede ser utilizado en el hgado
como un sustrato para la gluconeognesis. Slo el acetato llega a los tejidos perifricos, siendo metabolizado preferentemente en el msculo. Por tanto, los AGCC
intervienen en el metabolismo intermediario del epitelio colnico, del hgado y de los tejidos perifricos.
Asimismo, es de gran importancia la capacidad de
los AGCC de estimular la proliferacin de la mucosa
intestinal. Estudios experimentales han demostrado que
la administracin de una dieta rica en fibra aumenta el
peso del colon y la sntesis de ADN en el mismo en
comparacin con una dieta sin fibra (34). Asimismo, se
ha demostrado que este efecto depende del grado de
fermentabilidad de la fibra diettica, siendo superior
para la fibra ms fermentable, lo que sugiere que algn
producto de la degradacin de la fibra es el que ejerce
estos efectos (35, 36). En este sentido, en los ltimos aos
se ha demostrado que los AGCC estimulan la proliferacin de la mucosa colnica (37, 38). La infusin intracolnica tanto de butirato como de los tres AGCC combinados estimula de una forma similar el crecimiento
de la mucosa de todo el tracto intestinal (38). Esta accin
trfica se produce tanto tras la infusin ntracolnica
como intraperitoneal o endovenosa de los AGCC, de
forma dosis-dependiente, y tanto en el colon como en
el yeyuno y el leon.
Los AGCC pueden ejercer su efecto trfico por
varios mecanismos. Pueden estimular la liberacin de
hormonas como el enteroglucagn y el PYY(39), sustancias que se han implicado en la regulacin de la
proliferacin intestinal. Por otro lado, los AGCC, principalmente el acetato, aumentan el flujo sanguneo
intestinal (40), lo que puede facilitar la adaptacin intestinal. La infusin endovenosa de AGCC, especialmente butirato, aumenta la secrecin enzimtica del pncreas (41), que es tambin un factor conocido en los
mecanismos de adaptacin intestinal tras una reseccin de intestino delgado. Ya se ha mencionado, adems, que los colonocitos utilizan el butirato como sustrato energtico de eleccin. Por ltimo, datos recientes
sugieren que el butirato puede actuar como regulador
de la expresin de genes involucrados en la proliferacin y diferenciacin del colonocito(42). Por tanto, el
butirato podra ejercer un papel importante en los
mecanismos de defensa en contra de la carcinognesis
en el intestino grueso. El aumento de la actividad pro-

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CAPTULO 8.

liferativa producido por butirato no debe considerarse


como un marcador biolgico de susceptibilidad aumentada al cncer de colon, pues el patrn proliferativo es
distinto al observado en los cambios preneoplsicos:
los AGCC estimulan la proliferacin en la base de las
criptas y no en las zonas apicales premalignas, lo que
descarta un posible efecto carcinognico.

EFECTOS DE LA FIBRA DIETTICA


EN LAS ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES
Y SISTMICAS
Los efectos fisiolgicos descritos con anterioridad
tienen implicaciones importantes en la fisiopatologa
y/o en el tratamiento de las enfermedades del colon y
de algunas enfermedades sistmicas. En la Tabla 8.8 se
mencionan todas las enfermedades que guardan una
posible relacin con la fermentacin colnica. Otras
enfermedades que pueden beneficiarse de un tratamiento con fibra diettica son la diabetes mellitus y la
hipercolesterolemia.

Estreimiento crnico
Como se ha mencionado, tanto la fibra insoluble
como la soluble pueden aumentar la masa fecal. Diversos estudios han mostrado que la suplementacin de la
dieta con fibra tiene un efecto marcado en el peso de
las deposiciones con contribuciones variables del
aumento de la biomasa bacteriana, agua fecal y restos
de fibra no digerida. Este efecto variable de los distintos tipos de fibra depende de sus propiedades fsicoqumicas, especialmente del tamao de la partcula y de
la composicin qumica (43). La fibra insoluble (sobre
todo la celulosa), por tanto, poco fermentable, es la
Tabla 8.8. Enfermedades con
una posible relacin con
la fermentacin colnica (21)
Estreimiento.
Cncer de colon/plipos.
Sndrome de intestino irritable.
Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Crohn.
Diverticulosis coli.
Diarrea aguda infecciosa.
Cncer de mama.
Litiasis biliar.

Fibra diettica

133

que aumenta en mayor grado la masa fecal debido a los


restos de fibra no digerida y a su capacidad para retener agua. Esto, a su vez, condiciona un aumento de la
peristalsis colnica que disminuye el tiempo de trnsito y la capacidad para reabsorber agua. Las partculas
de gran tamao son degradadas ms lentamente y es
ms fcil que lleguen intactas a las heces. Adems,
estas partculas por s mismas pueden estimular la motilidad colnica (44). El aumento de la produccin de gas,
como ya se ha comentado, puede tambin contribuir a
aumentar la masa fecal, ya que el gas queda atrapado
en el contenido intestinal.

Sndrome de intestino irritable


Los pacientes con sndrome de intestino irritable
presentan sntomas de dolor abdominal, estreimiento
alternando con diarrea, distensin abdominal y flatulencia. Aunque existen pocos estudios controlados
sobre el efecto de la fibra diettica en estos pacientes,
es indudable que algunos, sobre todo aquellos que presentan estreimiento, obtienen una mejora sintomtica franca con la toma de fibra (salvado de trigo, ispaghula, etc.). Sin embargo, en otros pacientes la fibra
aumenta la distensin, la flatulencia, la diarrea y el
dolor abdominal.

Cncer de colon/plipos
Diversos estudios epidemiolgicos y en el animal de
experimentacin sugieren que la ingesta de una dieta
rica en fibra disminuye el riesgo de presentar cncer de
colon/plipos. Sin embargo, los resultados no son concluyentes y se desconoce qu tipo de fibra o qu componente de la misma es el principio activo. En este sentido son de gran inters los estudios realizados en los
ltimos aos que demuestran que el butirato disminuye la proliferacin de los colonocitos neoplsicos tanto in vitro como in vivo (42, 45). Adems, el butirato
aumenta el grado de diferenciacin de colonocitos neoplsicos e induce la apoptosis, o muerte celular programada, de los mismos (42, 45). Estos tres efectos sobre el
colonocito neoplasico implican que el butirato puede
ser un importante agente protector de la carcinognesis colnica.
Por otro lado, estudios recientes sugieren que los
pacientes con adenomas y cncer de colon presentan
una disminucin de la capacidad de la flora bacteriana
colnica para producir butirato durante la fermentacin de la fibra diettica (46, 47). Esta alteracin puede ser
importante en los procesos de carcinognesis colnica

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134

Tratado de nutricin

e, hipotticamente, sujetos con una flora bacteriana


con una capacidad de producir butirato baja podran
tener un riesgo elevado de desarrollar adenomas o cncer de colon. Si as fuera, este riesgo podra disminuir
suplementando la dieta de estos individuos con fibra
diettica fermentable que produjera butirato. Recientemente, se han estudiado los efectos a largo plazo de
la administracin de semillas de Plntago ovata sobre
la flora bacteriana colnica, en trminos de cambios
adaptativos en la produccin de AGCC, en pacientes
resecados por cncer de colon(48). Los resultados mostraron que la flora bacteriana de estos pacientes se
adaptaba, tras 4 semanas de administracin de semillas
de Plntago ovata, para producir un aumento de AGCC,
principalmente butirato y acetato. Este mecanismo de
adaptacin bacteriana desapareci un mes despus de
finalizar el tratamiento. Este estudio, por tanto, sugiere que es posible aumentar la produccin colnica de
butirato con la ingesta a largo plazo de semillas de
Plntago ovata, lo que podra ser til en la prevencin
del cncer de colon en pacientes con riesgo elevado de
desarrollar este tipo de tumores.
En este sentido, se ha demostrado un efecto protector del salvado de trigo en un modelo experimental de
cncer de colon inducido por dimetilhidrazina en ratas,
que se asoci con un aumento en la concentracin fecal
de butirato (49). Por otro lado, algunos estudios sugieren
que el salvado de trigo puede poseer, tambin, un efecto antineoplsico en humanos. En un estudio doble
ciego controlado con placebo se sugiri que un suplemento diettico diario de 22,5 g de salvado de trigo
poda reducir el nmero de plipos adenomatosos en
pacientes con poliposis colnica familiar (50). Asimismo,
la suplementacin con salvado de trigo redujo el grado de proliferacin epitelial en el recto en pacientes
con una reseccin colnica previa por cncer coloreetal (51). Todava est por dilucidar si este posible efecto
del salvado de trigo en la prevencin del cncer de
colon en humanos es debido a un aumento de la produccin de butirato en el colon distal o a otro mecanismo.

Colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria
del intestino que afecta a la capa mucosa del colon y se
presenta, sobre todo, en personas jvenes. Cursa con
brotes repetidos de diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y fiebre. Su patognesis es, probablemente, multifactorial (52). En los ltimos aos, diversos estudios
sugieren que los AGCC y, especialmente, el butirato
pueden ejercer un papel en la fisiopatologa de esta
enfermedad. Roediger (53) fue el primero en proponer el

concepto de que en la colitis ulcerosa exista un defecto en la oxidacin de los AGCC por el colonocito. De
hecho la localizacin preferente de la enfermedad en
rectosigma, que se extiende proximamente de forma
variable, es consistente con el hallazgo, ya comentado,
de que el colonocito distal es la zona del colon que presenta una mayor dependencia del metabolismo del butirato. Por otro lado, se ha mostrado que los pacientes
con colitis ulcerosa presentan una disminucin de los
niveles fecales de AGCC en relacin con la actividad
de la enfermedad, especialmente butirato (54).
Se han sugerido diversas posibilidades para explicar
la alteracin en el metabolismo del butirato en la colitis ulcerosa humana que incluyen un dficit intraluminal del mismo, una absorcin de butirato disminuida,
la presencia de un inhibidor de la oxidacin de butirato, o niveles bajos de coenzima A libre, que es necesaria para la beta-oxidacin de los AGCC (55). Asimismo, los sulfates y sulfitos de la dieta pueden alterar el
metabolismo del butirato en la mucosa colnica. De
hecho, la incubacin in vitro de colonocitos con sulfito sdico, y otros productos de la reduccin de los sulfatos por la flora bacteriana colnica, disminuy de
forma drstica el metabolismo del butirato en estas
clulas (56).
Con todos estos datos, diversos estudios han valorado el efecto teraputico de la administracin de enemas de AGCC en pacientes con colitis ulcerosa)57). Los
resultados de los estudios no controlados fueron esperanzadores. Los resultados de los estudios controlados, sin embargo, han sido contradictorios. El estudio
controlado ms reciente, realizado en la serie ms
amplia publicada (n = 103 pacientes), incluy alrededor de un 20 por 100 de pacientes cuyos sntomas haban sido refractarios al tratamiento mdico durante
aos, y en algunos de los cuales los enemas de AGCC
eran el ltimo intento teraputico previo a la colectoma(58). A pesar de que globalmente no existieron diferencias entre los enemas de AGCC y el placebo, se
observ que aquellos pacientes con episodios de agudizacin relativamente cortos (<6 meses) respondan
significativamente mejor a los enemas de AGCC que
al placebo (48 por 100 frente a 18 por 100). Asimismo,
los pacientes que mejoraron cumplieron mejor con el
tratamiento prescrito que los que no mejoraron, sugiriendo que el contacto prolongado de los AGCC con la
mucosa rectal es necesario para obtener el efecto teraputico deseado. Y, por ltimo, los pacientes que no
respondieron al placebo fueron tratados, en una extensin abierta del ensayo clnico, con enemas de AGCC,
obtenindose una mejora importante en un 47 por 100
de los mismos. Estos datos, que sugieren la eficacia de
los enemas de AGCC en algunos subgrupos de pacientes con colitis ulcerosa, obligan a la realizacin de

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CAPTULO 8.

estudios clnicos controlados en muestras suficientes


de pacientes, tanto en comparacin con el placebo
como con las otras alternativas teraputicas, antes de
iniciar el uso generalizado en clnica de este tipo de tratamiento.
Por otro lado, un tipo de fibra diettica que fuera
fermentable y cuya fermentacin originase un aumento de la produccin de butirato de forma lenta a lo largo del colon, de manera que comportase poca formacin de gas y niveles elevados de butirato en el colon
distal podra ser eficaz en el tratamiento de la colitis
ulcerosa. Estudios recientes, realizados in vitro, han
demostrado que la fermentacin por la flora bacteriana colnica de semillas de Plntago ovata produce un
aumento en la produccin de AGCC, especialmente,
de butirato. Por otro lado, se ha sugerido que este tipo
de fibra es fermentado lentamente a lo largo de todo el
colon, manteniendo niveles elevados de butirato incluso a nivel del colon distal. En cambio, la fermentacin
de otro tipo de fibras solubles altamente fermentables,
como la pectina o la goma de guar, origina gas y cantidades importantes de AGCC en el colon derecho,
que son absorbidos de forma completa a este nivel,
alcanzando el colon distal cantidades pequeas de los
mismos. De hecho, tras la administracin de pectina o,
incluso, de lactulosa no se aprecian cambios en la concentracin fecal de AGCC. Tericamente, por tanto,
las semillas de Plntago ovata podran ser beneficiosas en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Para comprobar esta hiptesis se ha realizado, recientemente, un
estudio controlado comparando la eficacia de las semillas de Plntago ovata, la mesalazina y la combinacin
de ambos para mantener la remisin clnica en la colitis ulcerosa (59). Los resultados de este estudio mostraron una tasa de fracaso de tratamiento similar para los
tres grupos: 40 por 100 para Plntago ovata, 35 por
100 para la mesalazina y 30 por 100 para el grupo de
Plntago ovata ms mesalazina. La probabilidad de
mantener la remisin al ao fue similar entre los tres
grupos. En conclusin, los resultados de este estudio
sugieren que las semillas de Plntago ovata son bien
toleradas y que pueden tener una eficacia equivalente
a la mesalazina para mantener la remisin en pacientes con colitis ulcerosa. Su utilizacin estara indicada en todos los pacientes con colitis ulcerosa, pero
especialmente en aquellos que presentan intolerancia
o alergia a los salicilatos o que presentan contraindicaciones para su administracin (por ejemplo, ulcus
pptico activo, nefropata). Otros tipos de fibra diettica podran producir efectos similares a las semillas de
Plntago ovata dependiendo de sus caractersticas fermentativas; no obstante, este hecho debera ser demostrado en estudios realizados tanto in vitro como in
vivo.

Fibra diettica

135

Diabetes mellitus
Al final de los aos setenta, Jenkins et al. demostraron que la administracin de fibra diettica poda reducir los niveles de glicemia postprandial en pacientes
diabticos(60, 61). Estudios posteriores en pacientes diabticos demostraron que la fibra puede disminuir los
requerimientos de insulina y disminuir los niveles en
ayunas de glicemia, de glicosuria, y de colesterol y triglicridos plasmticos (12). La fibra soluble, sobre todo
la pectina y la goma de guar, son las que producen el
efecto ms favorable sobre la glicemia. Se piensa que
el mecanismo de accin se halla en relacin con la
capacidad de las fibras solubles de retardar la absorcin
de nutrientes en el intestino delgado. Al retrasar la
absorcin de carbohidratos, los picos de glicemia postprandial son ms bajos, y se disminuyen los requerimientos de insulina. Otra posible explicacin estara
basada en el efecto de los AGCC sobre el metabolismo
heptico de la glucosa: el propionato estimula la gliclisis y facilita la utilizacin de glucosa (62).

Hipercolesterolemia
Estudios realizados tanto en pacientes con hipercolesterolemia como en sujetos sanos han mostrado que
la fibra soluble -goma de guar, pectina, gomas, psilio,
salvado de avena- disminuyen los niveles sricos de
colesterol. En cambio, la fibra insoluble -celulosa, lignina- es inactiva a este respecto (63).
Aunque el mecanismo de accin es poco conocido,
se sabe que la fibra fija las sales biliares y aumenta su
excrecin, disminuyendo su disponibilidad para la
digestin y la absorcin de lpidos. Otras explicaciones
incluyen el posible efecto de los AGCC originados en
la fermentacin bacteriana de la fibra. En este sentido,
se ha postulado que el propionato inhibe la sntesis de
colesterol heptica.
Estudios en voluntarios sanos han mostrado que la
administracin de salvado de avena disminuye los niveles de colesterol srico alrededor de un 3 por 100 ms
que la reduccin conseguida con una dieta pobre en
grasa, especialmente en la fraccin LDL(64). Por otro
lado, estudios en pacientes con hipercolesterolemia
muestran disminuciones de un 10 por 100 a un 15 por
100 en las cifras sricas de colesterol total, sobre todo
en la fraccin LDL, especialmente cuando el salvado
de avena es el tipo de fibra utilizado(65). Cuanto mayor
es el nivel de colesterol sanguneo, mayor es el efecto
de la suplementacin con fibra. En cambio, el efecto de
la fibra sobre las fracciones VLDL y HDL y en los
niveles de triglicridos es escaso.

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136

Tratado de nutricin

Recientemente se investig el efecto de una mezcla


de fibras solubles (psilio, pectina, goma de guar y goma
de haba) junto con la dieta pobre en grasas habitual, en
un estudio doble-ciego controlado con placebo, en
pacientes con hipercolesterolemia moderada. La mezcla de fibras se asoci a una reduccin de un 6,4 por
100 y un 10,5 por 100 en las cifras de colesterol total
plasmtico y de colesterol-LDL a las 8 semanas, un
efecto que se mantuvo a las 24 semanas. No se observaron cambios en las cifras de HDL y triglicridos. En
el grupo control no se apreciaron cambios significativos en las cifras de lpidos plasmticos ni en las concentraciones de las lipoprotenas (66).
Todos estos datos sugieren que la suplementacin
con diversos tipos de fibra soluble es efectiva, junto con
la dieta pobre en lpidos, para el control de las cifras de
colesterol srico en sujetos con hipercolesterolemia.

Litiasis biliar
En la formacin de la litiasis biliar desempea un
papel primordial la existencia de una hipersecrecin de
colesterol heptico y la sobresaturacin crnica de la
bilis. A partir de este hecho existe una cascada de factores que contribuyen a su formacin: alteraciones de
la motilidad tanto de la vescula biliar, con disminucin
de la contractilidad y estasis biliar, como del intestino
con hipomotilidad del intestino delgado y grueso; mltiples alteraciones bioqumicas en la composicin de la
bilis vesicular, con aumento de protenas y de cido
deoxiclico; y cristalizacin rpida del colesterol a partir de la bilis sobresaturada del mismo. Existe una considerable evidencia que muestra que un trnsito intestinal lento aumenta el pool de cido deoxiclico y la
saturacin biliar de colesterol. Los cambios en el trnsito intestinal influencian la biotransformacin enzimtica del colato conjugado en deoxicolato producida
por la flora bacteriana anaerobia. Al igual que los cidos biliares primarios, el deoxicolato es absorbido y
entra en la circulacin enteroheptica. Ya que el deoxicolato es menos efectivo que el cido clico para
solubilizar el colesterol, se produce una sobresaturacin en la bilis de colesterol y se forma la litiasis. Se
sabe que la fibra diettica, como el salvado de trigo,
reduce la formacin de cido deoxiclico al acelerar el
trnsito colnico y aumentar la excrecin de sales biliares. A su vez, la fermentacin de las fibras solubles
produce una disminucin de la formacin de deoxicolato al disminuir el pH intracolnico, con lo que se
inhibe la dehidroxilacin del cido clico (19, 67).
Sin embargo, a pesar de estos efectos, y que algunos
estudios epidemiolgicos han sugerido que la ingesta
de una dieta rica en fibra disminuye la probabilidad de

presentar litiasis biliar, la evidencia parece escasa y


circunstancial. Por otro lado, la administracin a largo
plazo de una dieta rica en fibra diettica no fue eficaz
en la prevencin de la recurrencia de la litiasis biliar
tras la disolucin completa de la misma (68). Algunos
estudios sugieren que el consumo de gran cantidad de
azcares simples y de grasa aumenta el riesgo de colelitiasis, y de hecho se ha descrito una prevalencia menor
en vegetarianos (69). Por tanto, parece que el efecto de
una dieta rica en fibra podra ser debido, fundamentalmente, a un efecto indirecto asociado a la disminucin
de la ingesta de azcares y grasas.

SUMARIO
En los ltimos aos se ha realizado un gran avance
en el conocimiento de los efectos que produce la fibra
diettica en el organismo. Inicialmente se consider
que el efecto mecnico de la fibra sobre el colon, que
provoca un aumento de la masa fecal y del peristaltismo colnico, era el mecanismo principal por el que la
fibra ejerce sus efectos beneficiosos. Hoy en da, sin
embargo, se sabe que los procesos de fermentacin de
la fibra diettica y otros carbohidratos complejos por la
flora bacteriana colnica son de gran relevancia fisiolgica y clnica. Los productos derivados de la misma,
sobre todo los cidos grasos de cadena corta, desempean un papel importante en la fisiologa del colon y
sistmica y, probablemente, en la fisiopatologa de las
enfermedades colnicas. Los estudios actuales van
encaminados a investigar las posibles interacciones
entre flora bacteriana y fibra, las posibilidades de manipular las actividades metablicas de esta flora mediante bacterias probiticas y agentes prebiticos, y los
efectos fisiolgicos y fisiopatolgicos de los productos
de la fermentacin bacteriana en el colon. Los resultados de estos estudios estn abriendo un enorme abanico de posibilidades teraputicas para la prevencin y
tratamiento de mltiples enfermedades digestivas.

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CAPITULO

Agua y electrlitos
A. Ortiz Gonzlez, E. Gonzlez Parra, M. R. Rodeles del Pozo

INTRODUCCIN
La formacin de los mares, narrada en las primeras
lneas del Gnesis, hizo posible la aparicin de vida
sobre el planeta, en los mares precmbricos, hace unos
700 millones de aos. La vida empez en el mar, no por
casualidad, sino porque en l se daban las dos circunstancias inexcusables para que fuera posible la existencia de agua y, debido a su inmensidad, la constancia de
composicin y temperatura. El agua y los electrlitos
no son nutrientes en sentido estricto, pero forman el
medio imprescindible en el que tiene lugar el metabolismo de los micro y macronutrientes, es decir el medio
en el que tiene lugar la vida.
Los primeros seres celulares tenan una membrana
permeable con una gota de agua del mar primitivo, rico
en potasio y pobre en sodio, en su interior; con el paso
de los milenios el mar se hizo pobre en potasio y rico
en sodio, es el mar actual, debido a que se empobreca
de potasio que, en forma de silicato, se precipitaba en
el fondo del mar y se enriqueca con las sales de sodio
procedentes de las rocas gneas de la tierra que llegaban
por los ros. Ante esta alteracin de la constancia de
composicin del lquido que rodeaba a las clulas, lquido extracelular, haba dos opciones: adaptarse a la nueva situacin, permitiendo la entrada de sodio en ellas, o
desarrollar un sistema que le permitiera seguir manteniendo la composicin intracelular sosa y rica en potasio del mar primitivo; los requisitos del metabolismo
proteico, esencia de la vida, exigan esta ltima alternativa, pues slo en ese medio haba actividad enzimtica (Tabla 9.1); por eso tuvieron que dotarse de una
bomba de iones de intercambio sodio/potasio (Fig. 9.1).
Igualmente, cuando emigraron a tierra firme, tuvieron

que dotarse de unos sistemas de adquisicin y ahorro de


agua y minerales que no necesitaban en el mar.
Las bombas de iones, de las que hay miles en las
membranas celulares, consumen el 50 por 100 de la
energa total del organismo para mantener la diferente
concentracin de cationes entre los espacios intra y
extracelular, para mantener ese autntico ocano privado que rodea nuestras clulas. Sus efectos biolgicos
ms importantes son los de mantener el control de la
concentracin de los electrlitos extracelulares y el
control de los movimientos de agua por medio de la
osmosis, adems de producir electricidad, por crear
una diferencia de potencial de 100 mvol, que puede
medirse clnicamente (electrocardiograma, electroencefalograma, electromiograma).
El principal problema que tuvieron los seres vivos al
pasar a tierra firme fue el de obtener y conservar el
agua: para eso necesitaban un aparato digestivo y sobre
todo de un rion con una potente funcin tubular con
capacidad de ahorrar agua, es decir, de elaborar orina
hipertnica, fundamento de la libertad de movimientos
y quiz de pensamiento del ser humano.
TABLA 9.1. Influencia del potasio y del sodio en la
reaccin enzimtica
+

K
Pirvico-fosfoferasa
Fructocinasa
Fosfofructocinasa
Fosfotransacetilasa
Glutacin-sintetasa
Aldehdo-deshidrogenasa
Miosina-ATPasa

++
+
+
+
+
+
+

Na

0
0

++

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140

Tratado de nutricin

Figura 9.1. Bomba inica de la membrana celular. La difusin


pasiva queda contrarrestada por el engranaje energtico que
invierte el resultado.

COMPOSICIN
DEL ORGANISMO. EL AGUA.
LOS GRANDES ESPACIOS
Composicin
De los cien elementos qumicos existentes, el ser
humano slo ha considerado adecuados para su composicin 22 de ellos. Los cuatro predominantes son:
oxgeno, hidrgeno, nitrgeno y carbono, y esto se
debe a que son los cuatro elementos ms pequeos
capaces de formar enlaces mltiples covalentes de gran
estabilidad, incluso de unirse consigo mismo, como es
el caso del carbono. Slo ellos representan el 96 por
100 del peso corporal y dan lugar a molculas elementales como los aminocidos, la glucosa (de las que despus van a generarse las macromolculas -protenas,
lpidos y carbohidratos- de los principios inmediatos)
y el agua. En menor cantidad, 4 por 100 del peso, pero
no de menos inters metablico, estn el resto: elementos, minerales y electrlitos. Sin embargo, por
molculas, la distribucin porcentual es la siguiente:
agua, 60 por 100; principios inmediatos, 30 por 100, y
minerales, 10 por 100. Disueltos en agua forman un
orden coloidoosmtico.

El agua es el medio universal en que se desarrollan


todos los procesos vivientes gracias a unas propiedades
fisicoqumicas exclusivas, que permiten a los elementos, las molculas y las macromolculas ordenarse en
su seno con esa arquitectura peculiar que caracteriza la
vida. En efecto, la molcula de agua tiene forma de V;
en su vrtice est el oxgeno y en cada uno de los extremos el hidrgeno, que la convierten en dipolos unidos
entre s que le confieren forma de empalizada con
molculas de aspecto esfrico (Fig. 9.2); por su polaridad establece uniones de tipo Van der Waals entre todas
las molculas; este hecho es fundamental para explicar
la solubilidad de las soluciones y la disposicin de las
macromolculas; entre las esferas estn los iones, que
tienen tamao ms pequeo. Adems, por su alta conductividad, acta como termorregulador, por su alta
tensin superficial es el medio de las corrientes intracelulares, y por su ionizacin es capaz de oxidar, reducir e hidratar. Si bien, su caracterstica biolgica esencial es la de ser soluto de prcticamente todos los
compuestos.
Los electrlitos son elementos dotados de carga
elctrica y cuyo inters biolgico radica en eso y en el
nmero de partculas, no en su peso; por eso su unidad
es el mEq o el mmol y no el mg. Hay dos tipos: aniones con carga negativa (entre ellos estn el cloro y el
bicarbonato) y cationes con carga positiva (entre ellos
el sodio y el potasio). Ellos sern el objeto de nuestra
atencin.

Los grandes espacios


La organizacin celular del ser humano obliga a la
existencia de dos grandes espacios con individualidad

El agua y los electrlitos


El agua en estado lquido es una mezcla de 33 sustancias distintas; 18 de ellas corresponden a istopos de
hidrgeno u oxgeno; H2O slo es en estado gaseoso.

Figura 9.2. Esquema de la estructura del agua lquida.

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CAPTULO 9.

qumica, anatmica y funcional: el intracelular y el


extracelular. Su volumen y composicin electroltica
(95 por 100 de las sustancias disueltas), constantes pero
distintas para cada uno de ellos, estn regidos por un
conjunto de mecanismos denominados homeostasis.
El espacio intracelular, unos 75 millones de clulas,
contiene las dos terceras partes del agua corporal, el 40
por 100 del peso; sus aniones predominantes son el
fosfato y las protenas, y los cationes, el potasio y el
magnesio; es pobre en sodio (Fig. 9.3).
El espacio extracelular o medio interno contiene la
tercera parte del agua corporal, el 20 por 100 del peso:
est dividido por la pared vascular en dos compartimentos, el intersticial (15 por 100) y el intravascular
(5 por 100). Los aniones predominantes son el bicarbonato y el cloro; y el catin, el sodio; es pobre en
potasio (Fig. 9.3). Las protenas obligan a una mayor
concentracin de cloro en el intersticio para mantener
la electroneutralidad: es el efecto de Gibs-Donnan. La
composicin constante del espacio extracelular,
imprescindible para que en su seno se desarrolle la
vida celular, se mantiene gracias al equilibrio hidroelectroltico.

Agua y electrlitos

141

MECANISMOS HOMEOSTATICOS.
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
El equilibrio hidroelectroltico se logra por dos tipos
de mecanismos: los que regulan la relacin con el exterior (balance) y los que regulan su distribucin interior
(osmolaridad).

Las relaciones con el exterior


Normalmente hay un equilibrio entre entradas y salidas (Tabla 9.2). La va fundamental de entrada es la oral
y es indiscriminada para los electrlitos, pero no para
el agua que est regulada por la sed, por la secrecin de
adiuretina (ADH) y por una produccin endgena de
300 ml/24 h. La va fundamental de salida es el rin;
se filtran diariamente 170 litros de agua, 1.000 g de
CINa y 500 de CO3HNa y hay una reabsorcin tan
intensa y flexible como para adaptarse a las entradas y
mantener el balance en cero. En circunstancias normales, la eliminacin es de un litro de agua, 10 g de sal y

Figura 9.3. Composicin


comparativa de los diferentes espacios.

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142

Tratado de nutricin
TABLA 9.2. Equilibrio hdrico de prdidas y ganancias
ENTRADA

PRDIDA
ml

Lquidos ingeridos
Agua de alimentos
Agua de oxidacin

1.200
700
200

TOTAL

2.100

ml
1.000
1.000
100

Orina
Prdida insensible (piel y pulmones)
Heces

nada de bicarbonato. La eliminacin de agua por piel


(500 ml), pulmones (400 ml) o heces (100 ml) tiene
fisiolgicamente menos variabilidad.

La redistribucin interior
La distribucin de lquidos se realiza a travs de dos
barreras:
Membrana celular

Es permeable al agua y a los electrlitos por mecanismos pasivos, pero funcionalmente es semipermeable por la existencia de un mecanismo activo, la Na-KATPasa, que mantiene al sodio fuera de la clula y al
potasio dentro. Gasta el 50 por 100 de la energa total
y convierte a la osmolaridad en la mayor fuerza responsable del movimiento de lquidos ya que el agua va
donde est el sodio.
Barrera capilar

Regula los movimientos de lquidos entre los dos


compartimentos del espacio extracelular por medio de
sus 5.000 metros cuadrados y 10.000 millones de capilares. Los capilares son permeables al agua y a los
iones e impermeables a las protenas, cuya presin
oncotica retiene el agua ntravascular. Efecto contrario
tiene la presin hidrosttica de la sangre; la relacin
entre ambas fuerzas es el equilibrio de Starling
(Fig. 9.4), en el que los linfticos tambin participan
con su capacidad de drenaje.

TOTAL

2.100

el agua est fijada por el sodio, que lo sigue como la


sombra al cuerpo.
La tolerancia clnica de sus variaciones depende de
diferentes circunstancias: una prdida de un litro es
grave si es sangre, pero si fuera lquido gastrointestinal
tendra que alcanzar los tres litros. Por otra parte una
ganancia de dos litros en el pulmn es grave, pero se
necesitaran hasta 20 litros si fuera ascitis.
Osmolaridad, o relacin agua/electrlitos; la cifra
normal es de 300 miliosmoles/litro; el 50 por 100 lo
dan los cationes (sobre todo el sodio: cada meliequivalente es igual a un miliosmol). La importancia de los
electrlitos radica en el nmero de partculas (mEq),
su peso (mg) no tiene importancia biolgica y es poco
(Fig. 9.5). Utilizar el miligramo como unidad de los
electrlitos da tan poca idea de lo que est sucediendo como si en un partido de ftbol dijramos que jugaban 500 kg contra 550 en vez de once contra once
jugadores.
Variaciones superiores a 75 mOsm/1, en ms o en
menos, son incompatibles con la vida por detener los
procesos enzimticos. Los 300 mOms equivalen a
5.000 mm de Hg (17 atmsferas). La patologa de la
osmolaridad es en la prctica patologa del sodio.
Osmolaridad y osmolalidad, aunque son conceptos distintos, en la prctica miden lo mismo.

Equilibrio hidroelectroltico

El equilibrio entre entradas y salidas, con intervencin de los mecanismos hemostticos, mantiene la
composicin del medio interno, de la que se deriva la
constancia de los tres parmetros: volumen, osmolaridad y pH.
Volumen, o cantidad total de lquido (agua); equivale al 60 por 100 del peso; el 20 por 100 es extracelular:

Figura 9.4. Equilibrio de Starling.

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CAPTULO 9.

Agua y electrlitos

143

Figura 9.5. Esquema comparativo


de electrlitos del plasma en mEq y
en mg/100.

La osmolaridad y el volumen regulados (Fig. 9.6)


por cambios osmticos, detectados en el hipotlamo,
producen sed y secrecin de ADH ante una elevacin
de la osmolaridad superior al 1 por 100 y por cambios
volumtricos. La hipovolemia estimula al sistema renina-angiotensina-aldosterona, que produce ahorro de
sodio tubulodistal, y la hipervolemia, el factor natriurtico que facilita su eliminacin.
pH, o relacin de electrlitos entre s (los aniones:
Cl- y CO3H-); la cifra normal es 7,4. Las variaciones
fisiolgicas estn entre 7,35-7,45; fuera de estos lmites ya son cifras patolgicas y si alcanzan 7,20 o 7,50,
representan un riesgo vital. La suma de aniones es igual
a la de cationes para mantener la electroneutralidad y
es la relacin de aniones (cloro, bicarbonato) entre s
lo que mantiene el pH. Su patologa es la del ion hidrgeno.

SNDROMES DE DESEQUILIBRIO.
DIAGNSTICO METABLICO.
PATOLOGA POR ELEMENTOS
Desarrollaremos sucesivamente cada uno de los tres
epgrafes.

Sndromes de desequilibrio
Cuando, por la razn que sea, se altera el equilibrio
entre las entradas y las salidas del organismo, se produce una patologa metablica, unos sndromes de
desequilibrio hidroelectroltico, cido-base, que pueden
afectar a alguno de los tres parmetros definitorios de
la constancia de composicin del medio interno. El
volumen (por exceso o por defecto), la osmolaridad
(hper o hiponatremias) o el pH (acidosis o alcalosis),
y que es preciso saber sospechar y evaluar mediante el
diagnstico metablico.
Hay tres grandes grupos de sndromes de desequilibrio (Tabla 9.3), que, presentndose juntos o aisladamente, tienen relevancia clnica:
Sndromes por exceso

Debidos a insuficiente eliminacin o a exceso de


aporte:
De agua y sal: edemas, hipertensin, alteraciones de
la osmolalidad (hipoosmolaridad con ms frecuencia).
De potasio: hiperpotasemia.
Sndromes por defecto

Debidos a exceso de eliminacin o a aporte insuficiente:

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144

Tratado de nutricin

Figura 9.6. Regulacin del volumen y


de la osmolaridad.

De agua y sal. deplecin hidrosalina, alteraciones de


la osmolaridad (hiperosmolaridad con ms frecuencia).
De potasio: deplecin de potasio.
Sndromes efe desequilibrio cido-base

Acidosis. Por insuficiente eliminacin o exceso de


formacin (sndrome por exceso de hidrogeniones).
Alcalosis. Por exceso de eliminacin o neutralizacin
yatrgena (sndrome por defecto de hidrogeniones).

Diagnstico metablico
El diagnstico metablico consiste en valorar el
exceso o el dficit de lquidos y electrlitos en el organismo, cuantificarlo en lo posible y prever las prdidas
en las 12 o 24 horas siguientes, con la finalidad de establecer un correcto tratamiento.
El diagnstico lo basamos en tres rdenes de datos:
historia clnica, exploracin fsica y datos de laboratorio.

TABLA 9.3. Sndromes de desequilibrio


Sndrome
Sndrome por defecto
Sndrome por exceso

Mecanismo

Elemento

Clnica

Tratamiento
Reposicin intravenosa

Falta de aporte

H2O y sal

Deplecin hidrosalina

Exceso de eliminacin

Deplecin de potasio

Exceso de aporte

H2O y sal

Edemas/hipertensin

Suprimir aporte

Defecto eliminacin

Hiperpotasemia

Facilitar eliminacin:
Diurticos (rin sano)
Dilisis (rin enfermo)

Acidosis:
Sndrome desequilibrio
cido-base

Defecto eliminacin

H*

(insuficiencia renal)
Exceso produccin

H*

Metablica

Alcalinizantes

CO2

Respiratoria

Respirador

(shock-diabetes)
Defecto eliminacin
(insuficiencia respiratoria)
Alcalosis:
Exceso eliminacin

H*

(vmitos)
Exceso aporte

CO3HNa

Metablica

CO2

Respiratoria

(yatrogenia)
Exceso eliminacin
(neurosis)

Suprimir alcalinizantes

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CAPTULO 9.

Historia clnica

La historia clnica es la pieza clave del diagnstico;


nos induce a pensar en la existencia de desequilibrio
mediante un interrogatorio dirigido a extremos concretos:
Aumento de prdidas, por va ordinaria
o extraordinaria

Por va renal, como sucede en las poliurias; por va


cutnea, que puede llegar a 10 litros por sudoracin;
por va respiratoria, normalmente alrededor de 500 ml,
pero puede llegar a 2 o 4 litros en enfermos con respiracin asistida; por va digestiva, quiz la ms importante, recordemos que en el proceso fisiolgico de
secrecin-reabsorcin se movilizan 8 litros diarios
(saliva, 1.500 ml; jugo gstrico, 2.500 ml; bilis, 500 ml;
jugo intestinal, 13.000 ml, y jugo pancretico, 70 ml),
y en circunstancias patolgicas la secrecin puede estar
aumentada y la reabsorcin disminuida, por lo que las
prdidas por esta va pueden ser considerables.
No se deben olvidar las eventuales prdidas por va
extraordinaria: fstulas, drenajes, etc.
Se puede presuponer un dficit de los distintos elementos, en las circunstancia que se mencionan; sodio:
en vmitos, diarreas, fstulas, uso de diurticos y nefropatas pierdesal; potasio: en vmitos, diarreas, uso de
diurticos, esteroides y laxantes; hidrogeniones: vmitos o aspiracin continua, superiores a 500 ml, menor
cantidad no altera el equilibrio cido-base; bicarbonato: diarreas, uso de inhibidores de la carbnico-anhidrasa; agua: prcticamente en todas las circunstancias
anteriores.
Disminucin de la ingesta

Cuando no se quiere (anorexia), no se puede (comas


prolongados) o no se debe (postoperatorios) tomar por
boca.
Exceso de aporte o defecto de eliminacin

El exceso de aporte, casi siempre yatrgeno, no tiene gran repercusin clnica cuando la funcin renal es
normal; sin embargo, con rin insuficiente, el dficit
de eliminacin puede conducir a edema de pulmn,
hiperpotasemia e hiperazotemia, debidas a la administracin sin cautela de los respectivos elementos. El fracaso renal agudo oligrico es el dficit de eliminacin
ms frecuente.
Enfermedad de fondo

Es fundamental conocerla; muchas veces nos da, por


s sola, idea clara de las alteraciones metablicas. En las

Agua y electrlitos

145

cardiopatas descompensadas, lo probable es que nos


encontremos con un exceso de sodio e hidrogeniones;
en las cirrosis ascitgenas, el exceso de sodio es obligado; en la esclerosis renal, el exceso de agua y sal, la
hiperpotasemia y la acidosis ser el patrn esperado; en
las neumopatas graves es probable encontrar una acidosis respiratoria; en traumatismos o quemaduras habr
elevacin de la urea y acidosis, como indicativo de
catabolismo.
Exploracin fsica

La exploracin nos permite una cuantificacin


mayor de la patologa sospechada por la historia y
podemos instaurar una teraputica de urgencia en tanto nos llegan los datos de laboratorio.
La sistemtica general de exploracin se orientar en
los siguientes aspectos:
Estado de conciencia. Se altera en todos los disturbios metablicos graves. En la deplecin de potasio hay
una astenia semejante a la de los adisonianos.
Temperatura. Se afecta, sobre todo, en ancianos y
nios; puede haber hipertermia en la deshidratacin e
hipotermia en los estados de hiperhidratacin.
Peso. Si conocemos el peso previo del enfermo, la
diferencia con el peso actual en kilos son los litros de
agua en exceso o dficit, siempre que las diferencias sean
superiores a 100 g diarios. Una prdida superior al 12 por
100 en una semana es deplecin hidrosalina grave.
Piel. El signo del pliegue en la clavcula presupone
un dficit superior a 4 litros, Los edemas en zonas
declives, sacro y tobillos, aparecen cuando la retencin es superior a 4 litros.
Mucosas. Tienen un valor muy relativo para juzgar
el estado de hidratacin.
Pulso. Es taquicrdico si hay necesidad de lquido
intravascular; las arritmias pueden hacer pensar en un
disturbio del potasio.
Tensin del globo ocular. La hipotensin, fcil de
valorar estando acostumbrado, indica un dficit de 4 a
5 litros.
Respiracin. Frecuente y profunda en la acidosis.
Estertores si hay exceso de sal.
Percusin y auscultacin abdominal. Permite detectar un leo paraltico o un globo vesical.
Presin arterial. Cuando est elevada, habla siempre de un exceso de capital sdico total; si hay hipotensin o pinzamiento de la tensin, podemos presuponer un dficit mnimo de seis litros de lquido
extracelular. En la deshidratacin pura no hay cada
tensional hasta estadios muy avanzados.
Relacin pulso/tensin arterial. Con una presin sistlica inferior a 100 mm y ms de 100 pulsaciones

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146

Tratado de nutricin

podemos calcular un dficit del espacio extracelular,


alrededor del 30 por 100.
Sed. Es el heraldo de la deshidratacin celular; se
presenta en prdidas superiores a los 2 litros de agua.
Oliguria. Entendemos como tal la diuresis inferior
a 500 ml en 24 horas; se presenta con dficit superiores a los 4 litros.
Presin venosa. La replecin lenta de la vena yugular, al incorporarse el enfermo, es ndice de que las
necesidades lquidas son superiores a 5 litros; colocando el manmetro de agua a la altura de la aurcula,
ayuda a interpretar la hipotensin arterial; si sta cursa con presin venosa inferior a 10 cm de agua, es claro ndice de dficit global de lquidos; si la presin
venosa es superior a 15 cm, estamos ante un fallo de la
bomba miocrdica. El tratamiento en un caso y otro
ser totalmente distinto: en el primero, los lquidos
intravenosos son salvadores; en el segundo, contribuirn a agravar la insuficiencia cardiaca.
Datos efe laboratorio

Sangre. Hematcrito: para valorarlo tenemos que


conocer las cifras previas de cada paciente. Cada unidad aumentada supone un 1 por 100 de disminucin de
lquido; con un hematcrito de 55 por 100, aceptando
45 por 100 como normal, pensamos que estamos ante
un 10 por 100 de dficit de lquido extracelular, lo que
para un paciente de 70 kilos, con 40 litros, por tanto, de
volumen extracelular, la prdida aproximada ser de
4.000 ml.
- Osmolaridad. Es ms alta en los estados de falta
de agua y desciende en los estados de hiperhidratacin. La osmolaridad normal, se recuerda, es de
300 mOsm/1.
-Sodio. Sigue valores paralelos a la osmolaridad;
cifras altas o bajas de natremia no expresan exceso o falta de dicho ion, son slo ndice del grado
de hidratacin del sujeto. Valores inferiores a 120
o superiores a 160 mEq/1 son peligrosos.
- Potasio. Se consideran hiperpotasemias las cifras
plasmticas superiores a 5,5 mEq/1; es potencialmente txico para el miocardio y ms grave en
presencia de acidosis. La hipopotasemia nos habla
de disminucin del capital total potsico del organismo; cifras inferiores a 3 mEq/1 nos harn presuponer una carencia superior a 200 mEq/1 totales,
que ser de mayor magnitud cuanto mayor sea la
alcalosis. No deben reponerse ms de 100 mEq
diarios, ni pasar de una velocidad de infusin de 30
mEq/hora.
- Cloro. Es un ion que prcticamente existe para
completar al bicarbonato en el mantenimiento de

la electroneutralidad; sigue, por tanto, variaciones


inversas a l. Se afecta, sobre todo, en la acidosis
metablica, que por eso ha sido llamada hiperclormica. Desciende en la alcalosis metablica, con
mayor motivo si es inducida por vmitos. En orden
al estado de hidratacin sufre variaciones paralelas al sodio. Es un anin que, tras una poca
menospreciado, vuelve a reconocrsele parte de
la importancia que antes se le daba.
- Bicarbonato. El bicarbonato elevado, superior a 30
mEq/1, se da en la alcalosis metablica, cursando
en este caso con un pH superior a 7,45 y un cloro
inferior a 100 mEq/1, y en la acidosis respiratoria,
pero en este caso, con un pH inferior a 7,35 y un
cloro superior a 100 mEq/l. El bicarbonato bajo,
inferior a 20 mEq/l, se objetiva con la acidosis
metablica, con un pH inferior a 7,35 y cloro superior a 110 mEq/l, y en la alcalosis respiratoria, con
un pH superior a 7,45 y un cloro inferior a 100
mEq/1.
- Anin GAP. A la hora de enjuiciar los resultados
facilitados por el laboratorio es til recordar la
siguiente frmula: cloro + bicarbonato + 15 (anin
GAP) = sodio. Si esta frmula no se cumple, tenemos obligacin de dudar de los resultados o de
pensar que existe una acidosis lctica o una cetosis diabtica, por aumento del espacio aninico. La
cifra normal de anin GAP, para que no se altere
la electronutralidad, es 15.
- Proteinograma. Cifras inferiores a 6 g de protenas totales o a 3 g de albmina indican desnutricin referida a protenas viscerales; la hiperproteinemia en ausencia de patologa hematolgica
significa hemoconcentracin.
Orina. Densidad: en la oliguria, si es superior a
1.020, indica falta de lquidos; si es inferior a 1.015, es
probable ndice de fracaso renal.
- Sodio. El sodio urinario, en oliguria, superior a
100 mEq en 24, horas se detecta en la necrosis
tubular. Inferior a 20 mEq, es ndice de buena funcin renal y de clara necesidad de reposicin salina; tambin se presenta en estados de estrs.
- Osmolaridad. En este mismo sentido, la osmolaridad es el ndice ms fiel de la densidad; osmolaridades superiores a 400 mOsm/l son ndice de
buena funcin renal.
- Urea. La urea urinaria en las oligurias es alta en las
depleciones hidrosalinas o situaciones de catabolismo (> de 20 g/1), y baja si hay dao renal
(<de 10 g/1).
- Creatinina. La eliminacin de creatinina urinaria
en 24 horas, inferior a 23 mg/kg de peso ideal en el
hombre y 18 mg/kg de peso ideal en la mujer, indi-

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CAPTULO 9.

can desnutricin, disminucin de masa muscular.


-pH. El pH urinario normalmente es inferior a 7.

Alteraciones del agua


Las alteraciones del agua repercuten, en relacin
inversamente proporcional, en la osmolaridad y en la
hidratacin celular.
El agua representa el 60 por 100 del peso, alcanza el
70 por 100 en el lactante y es de alrededor del 40 por
100 en la mujer y en el anciano, diferencias que se
deben al distinto porcentaje de tejido magro. El filtrado no influye en su regulacin, hay una reabsorcin tubuloproximal isosmtica del 80 por 100 que es
obligada y una facultativa tubulodistal que depende
de la hipertonicidad del intersticio, y del ADH, que
en el colector hace el ajuste final; para eliminar los
800 mOsm/da puede diluir hasta 40 mOs/1 y concentrar hasta 1.200 mOsm/1, lo que significa una diuresis entre 24 y 0,5 1/da.
Dficit de agua (hiperosmolaridad, hipernatremia o
deshidratacion celular)
Etiologa. Excesiva prdida de agua: diabetes inspida, diuresis osmtica, sudoracin profusa y polipnea; insuficiente prdida de sodio (hiperaldosteronismo) o aumento de sus ingresos (por va venosa o por
dilisis).
Mecanismo. La hipernatremia y la hiperosmolaridad se producen por un dficit absoluto o relativo de
agua; para compensarla la extraen de las clulas con la
consiguiente contraccin de su volumen.
Clnica. La deshidratacin celular produce prdida
de peso, sed, hipertermia, convulsiones, incluso coma.
En plasma la osmolaridad es superior a 300 mOsm/1 y
el sodio 150 mEq/1, hay poliuria hipodensa en las de
causa renal e hiperdensa en la diuresis osmtica y oliguria hiperdensa en las de causa extrarrenal. En los
ayunos voluntarios, el rcord de supevivencia sin
comer, pero con ingesta de lquidos es de 75 das, y sin
beber se reduce a 17 das.
Tratamiento. Reposicin con dextrosa isotnica
intravenosa, y en situaciones crnicas reposicin hdrica oral.
Exceso de agua (hipoosmolaridad, hiponatremia o
hiperhidratacin celular)
Etiologa. Secrecin inadecuada de ADH. Insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo o polidipsia psicgena; prdidas excesivas de sodio por poliuria, vmitos, diarreas, quemaduras o menor eliminacin de agua
que de sodio (fracaso renal).
Mecanismo. La hiponatremia slo aparece cuando el

Agua y electrlitos

147

rin pierde su capacidad de eliminar orina hipotnica, por disminucin de la reabsorcin de sodio o
aumento de la permeabilidad al agua por efecto del
ADH. La hiperhidratacin apenas afectar al espacio
extracelular y no habr edemas ni hipervolemia, pero
en el intracelular aumenta el volumen de las clulas,
con especial riesgo en las neuronas por la inextensibilidad craneal.
Clnica. Los signos clnicos dependen de la rapidez
de instauracin y son ms marcados en las edades
extremas de la vida. La hiposmolaridad producida en
menos de 24 horas da sntomas neurolgicos: hipotermia, arreflexia, trastornos de conciencia, convulsiones
y coma; la mortalidad es elevada. En la intoxicacin
acuosa lenta, a veces asintomtica, aparecen nuseas,
calambres, somnolencia, convulsiones, incluso coma
(menos de 115 mEq/1). Pueden quedar secuelas psquicas o neurolgicas como la mielinosis pontina. En
sangre la natremia es inferior a 130 mmol/1 y la osmolaridad a 280 mOsm/1. Hay hiponatremia normosmolar en las hiperproteinemias y en las hiperglicemias.
Tratamiento. Su finalidad es aumentar la osmolaridad plasmtica, con restriccin hdrica y salino hipertnico que aumenta la osmolaridad y furosemida que
aumenta la eliminacin de agua.

Alteraciones del sodio


El sodio es el principal componente osmtico de los
lquidos extracelulares (el 80 por 100 del poder osmtico). Hay unos 4.000 mmol para un adulto de 70 kilos.
El 9 por 100 es intracelular, el 41 por 100 extracelular
y seo el 47 por 100. El balance externo tiene ajuste
renal entre 0 y 400 mEq para mantener la volemia, por
el equilibrio entre el sistema renina-angiotesina-aldosterona y la hormona natriurtica. Su distribucin orgnica est regida por la Na-K-ATPasa.
Dficit de sodio (deplecin salina, disminucin del
volumen intersticial e intravascular)
Etiologa. Prdidas digestivas (vmitos), renales
(poliuria), cutneas (sudor) o secuestro en tercer espacio (edemas, leo).
Mecanismo. Una deplecin moderada, de alrededor
de 200 mEq en 4-5 das, produce una disminucin
extracelular inferior al 10 por 100 que clnicamente
pasa desapercibida; una deplecin intensa y aguda de
alrededor del 30 por 100 del volumen desencadena una
activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
y del sistema nervioso autnomo. La consecuencia
hemodinmica es taquicardia, hipotensin y aumento
de resistencias perifricas; en el rin es la disminucin
del flujo y del filtrado, con insuficiente excrecin de
sodio y agua.

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148

Tratado de nutricin

Clnica. Hipotensin ortosttica, disminucin de


presin venosa y signo del pliegue. Hay hemoconcentracin con hematcrito, protenas y urea elevadas. En
orina hay disminucin del sodio y aumento de la osmolaridad. Puede llegar a la insuficiencia renal funcional
por hipoperfusin.
Tratamiento. Reposicin con solucin salina isotnica.
Alteraciones mixtas de agua y sodio

Son mucho ms frecuentes que las de cada elemento aislado.


Dficit de agua y sodio (deplecin hidrosalina)
Producen al mismo tiempo modificaciones del
volumen y de la osmolaridad.
Etiologa. Aparecen en las mismas circunstancias
etiolgicas de prdidas excesivas o ingresos insuficientes que producen el dficit de ambos elementos.
Clnica. Predomina la sintomatologa derivada de
la deplecin de volumen ligada a la prdida de sodio;
no es obligada la alteracin de la natremia y la osmolaridad, que lo hacen en sentido inverso a la prdida
proporcional de agua. La prdida de un 12 por 100 de
peso, que se presenta en una semana sin reposicin, trae
la muerte.
Tratamiento. Reponer el volumen con salino isotnico; en caso de hiposmolaridad el aporte de agua agrava el cuadro.
Exceso de agua y sodio
Se corresponde con un aumento del volumen extracelular; es la alteracin hidroelectroltica ms frecuente. Los edemas de cualquier etiologa son su forma de
presentacin clnica; habitualmente cursa con hiperaldosteronismo secundario y exceso de ADH, lo que da
lugar a hiponatremia e hipoosmolaridad. El tratamiento es dieta sosa y diurticos o dilisis, dependiendo de
la funcin renal.
Alteraciones del potasio

Hay unos 3.500 mEq, para un adulto de 70 kg; el 98


por 100 es intracelular, 75 por 100 dentro del msculo, a una concentracin de 150 mEq/1. El extracelular
es el 2 por 100.
Por su alta concentracin intracelular es el primer
determinante del poder osmtico de las clulas y por
tanto de su volumen; por su cociente intra/extra es el
primer determinante del potencial de membrana y por
tanto de la excitabilidad celular y por ende neuromuscular.

El balance externo tiene un 90 por 100 de ajuste


renal, aun con insuficiencia renal. Se filtra el 100 por
100 y se reabsorbe el 85 por 100 (60 por 100 proximal
y 25 por 100 en asa de Henle). Al tbulo distal llega el
15 por 100 que se segrega o excreta dependiendo del
sodio, la aldosterona y el equilibrio cido-base, adaptndose a variaciones de la ingesta entre 5 y 1.000
mEq/1. En su distribucin intra-extracelular intervienen
los siguiente factores: la Na-K-ATPasa (el ms potente), la alcalosis, la insulina y los betaagonistas, que lo
introducen en la clula, y la acidosis, el glucagn y los
alfaagonistas que lo liberan.
Hiperpotasemia
Es la kaliemia superior a 5,5 mEq/1; el relieve clnico lo adquiere cuando hay alteraciones electrocardiogrficas.
Etiologa. Administracin rpida o concentrada.
Excrecin insuficiente: fracaso renal, hipoaldosteronismo hiporreninmico, inhibidores de la convertasa o
de la aldosterona, amiloidosis. Redistribucin anormal: acidosis, hiperglicemia, betabloqueantes.
Clnica. Riesgo de parada cardiaca. En ECG onda T
picuda y complejo QRS alargado; despus PR largo y
ausencia de P, arritmias ventriculares. Debilidad muscular, incluso parlisis.
Tratamiento. Suprimir su administracin; interferir
su toxicidad con cloruro clcico; facilitar su entrada en
las clulas con glucosado ms insulina (1 unidad cada
5 g de dextrosa) y bicarbonato; extraerlo por va digestiva (resinas) o extrarrenal (dilisis).
Hipopotasemia o deplecin de potasio
Cifras de kaliemia inferiores a 3,5 mEq/1; implican
siempre kaliopenia y rara vez alteracin de la redistribucin.
Etiologa. Falta de aporte. Vmitos, se pierde con H+
y da alcalosis; diarrea se pierde con CO3HNa y cursa
con acidosis; la caliuria es inferior a 20 mmol/1. Poliuria, acidosis renal, hipermineralcorticismo primario o
secundario con o sin hipertensin (Bartter). Alteraciones de la redistribucin del capital total: alcalosis, insulinoterapia, hipersecrecin betaadrenrgica o su administracin (salbutamol) y parlisis peridica.
Clnica. En ECG: depresin de ST, inversin de T,
extrasstoles auriculares o ventriculares; astenia, parlisis, que puede llegar a los msculos respiratorios con
cifras inferiores a 2 mEq/1; leo; con poliuria isostenrica vacuolas tubuloproximales.
Tratamiento. Cloruro potsico, diluido en solucin
salina, de 300 a 600 mEq/da si la kaliemia es inferior
a 2 mEq/1. Nunca ms de 200 mEq en 24 horas ni ms
de 1 mEq/minuto para evitar una hiperpotasemia letal.
Por va oral CIK y diurticos ahorradores del catin.

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CAPTULO 9.

ORIENTACIN TERAPUTICA
En los sndromes por exceso el tratamiento, lgicamente, ser disminuir la administracin y/o facilitar la
eliminacin -dilisis en caso de fracaso renal grave-;
en los sndromes por defecto, el tratamiento consiste en
la administracin de los elementos en falta, preferentemente por va oral o enteral; si sta es impracticable,
recurriremos a la va intravenosa, a la fluidoterapia.

Reposicin oral
El agua de la bebida contiene minerales y oligoelementos: algunos -calcio, magnesio- sin valor teraputico ni txico; otros, como el yodo o el flor, pueden
tener ambas propiedades, dependiendo de la dosis, y se
usan para prevenir el bocio o las caries, respectivamente; el aluminio puede ser txico en el bao de dilisis.
Las aguas mineromedicinales tienen atribuidas virtudes teraputicas nunca demostradas, aunque de gran
predicamento social y econmico. Las hay de diferentes tipos: cloruradas, sulfatadas, bicarbonatadas, ferruginosas, radiactivas, etc.
Las soluciones de rehidratacin oral, sobre todo la
preconizada por la OMS, ya tiene ms fundamento
cientfico y estn hechas con: CINa 3,5 g, C1K 2,9 g,
CO, HNa 2,5 g y glucosa 20 g. Para disolver en un litro
de agua potable. Cada litro de la solucin aporta 90, 80,
20, 30 moles de Na, Cl, K y CO3 HNa, respectivamente, con 321 mOsm/1.
Se dan 150 a 250 ml/kg/da en tomas muy fraccionadas cada 15, 30 y 60 minutos; en nios menores de
12 aos, diluida a la mitad. Cada da mueren 7.000
nios por deshidratacin.
Las necesidades de sodio se estiman entre 100-200
mEq/24 h, mnimas 8 mEq, 0,5 g de CINa, que estn
contenidos en dieta sin sal. Cada cucharadita tiene 6 g
de sal, que son 2 g o 100 mEq de sodio.
Las necesidades de potasio mnimas se estiman en
15 mEq/da, 1 g de C1K, que estn en la alimentacin
habitual; las necesidades medias de 50-150 mEq, en
vegetales y carnes.
Las necesidades de agua se mencionan en el prrafo siguiente.

Fluidoterapia
Concepto, finalidad y valoracin de necesidades
La fluidoterapia es la parte de la teraputica que tiene por objeto mantener o restaurar el volumen y la

149

Agua y electrlitos

composicin normales de los lquidos corporales por


va intravenosa, cuando la va oral es impracticable.
La fluidoterapia tiene las siguientes finalidades:
- Aportar las necesidades mnimas diarias de agua
y electrlitos que obligadamente se pierden por
piel, pulmones, aparato digestivo y orina. Estas
necesidades mnimas podemos expresarlas en ml.
o en mEq por metro cuadrado de superficie corporal, a partir de la Tabla 9.4.
Si las necesidades las expresamos por kg de
peso, en lugar de por metro cuadrado, el clculo,
aunque menos exacto, es ms fcil de realizar.
Las necesidades hdricas son las siguientes:
mnimas, 25 mi de agua/kg de peso (alrededor de
1.800 para 70 kg); medias, 40 ml/kg de peso y
da, y las mximas, 100 ml/kg de peso y da. Nunca administrar mas de 8 litros en 24 horas.
Las necesidades de sodio y potasio las hemos
mencionado en el prrafo anterior.
- Reponer prdidas previas con que el paciente
pudiera acudir a nosotros.
- Compensar las prdidas anormales que en ese
momento puedan estar producindose, detectables por la vigilancia clnica y por la hoja de
balance.
La valoracin rpida de las necesidades se hace con
los siguientes datos: si hay sed, el dficit aproximado
es de 2.000 ml de agua; si hay sed y oliguria, estimamos un dficit de 4.000 ml de lquido extracelular; si
hay sed, oliguria y pliegue, el dficit lo evaluamos en
6 litros, aproximadamente.
Para determinar el grado de desequilibrio cido-base
es imprescindible acudir al laboratorio.
La reposicin podemos hacerla con solucin polinica ya preparada o a partir de las ms elementales,
como el salino, el glucosado y el lactato sdico, isotnicas y el cloruro potsico.
En la tcnica de aplicacin hay que tener en cuenta
que el goteo mnimo necesario para mantener vena es

TABLA 9.4. Necesidades de agua y electrlitos/m


de superficie corporal

Agua
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
Magnesio

Medias

Mximas

Mnimas

1.500 ml

2.700 ml

700 ml

50 a 80 mEq
40 a 60 mEq
60 a 80 mEq
8 a 10 mEq
10 a 12 mEq

150 mEq
150 mEq

10 mEq
10 mEq

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150

Tratado de nutricin

de 20 gotas/minuto (20 gotas equivalen a 1 ml de solucin), lo que supone que un frasco de 500 ml pase en
8 horas, aproximadamente, como dosis mnima. La
dosis media utilizada es de 60 gotas/minuto (3 ml): as,
500 mi pasarn en 3 horas y, por tanto, la dosis en las
24 horas, a esa velocidad de goteo, ser de unos 4 litros.
La dosis mxima no pasar normalmente de 100
gotas/minuto, es decir, 200 ml/h, unos 7 litros en las 24
horas.

Soluciones de gran volumen


A las soluciones parenterales se les pide que aporten:
- De manera inmediata. Agua, caloras, sodio,
potasio, tampones y cloro.
- De manera inmediata. Vitaminas, calcio y magnesio.
- De manera retardada. Material plstico (aminocidos), cobre, zinc, hierro y fsforo.
Ms urgente que el aporte de agua y electrlitos y
tampones (primer grupo) slo existe el aporte de oxgeno a los tejidos. A esa parte nos ceiremos
Soluciones glucosadas
Se utilizan para el aporte de agua y caloras.
Existen soluciones bsicas al 5, 10 y 20 por 100 de
dextrosa, que se presentan en envases de 250, 500 y
1.000 ml.
Cada gramo de glucosa aporta 4 caloras, y el organismo no puede metabolizar ms de 0,25 g/kg/hora
(250-300 g/da en un adulto), con una cantidad mxima de 400 gramos. Ms cantidad puede dar hiperglucemia, glucosuria e hgado graso.
La solucin glucosada al 5 por 100 es isotnica; 300
mOs/1 aportan 200 caloras y por eso se utiliza slo
como hidratante y no como fuente calrica.
Las ventajas e inconvenientes de las soluciones con
glucosa son los siguientes:
Las ventajas son su utilizacin por todas las clulas,
al menos 100 g de glucosa para cubrir necesidades; su
fcil determinacin en sangre es fisiolgica y estimula la secrecin de insulina (hormona anabolizante por
excelencia).
Entre los inconvenientes figuran el poder producir
hiperglicemia, hiperosmolaridad (si se inyecta rpida,
ms de 0,5 g/kg/hora), esteatosis heptica, hipercapnia
(si se inyecta demasiada, ms de 500 g), disminucin
de cidos grasos e hipofosfatemia.
Para obviar estos inconvenientes se pens en soluciones con sustitutivos de la glucosa: polialcoholes
(sorbitol, xilitol), hexosas (fructosa y maltosa), que no
han demostrado ser superiores.

Soluciones electrolticas
En este apartado consideramos todas aquellas soluciones en las que la actividad teraputica fundamental
se deba al contenido en electrlitos.
Solucin salina isotnica. Tiene 8,5 g de cloruro sdico por litro de agua, con una osmolaridad de
291 mOsm/1, prcticamente igual a la del plasma. Un
contenido en sodio de 145 mEq/1, similar al plasmtico, y un contenido en cloro de 145 mEq/1, notablemente superior al plasmtico; esto hace que tenga una
indicacin especfica en la reposicin de las prdidas
por vmitos, en los que la prdida de cloro es elevada,
en la alcalosis metablica y, por supuesto, en la deplecin hidrosalina de cualquier tipo. Las necesidades
mnimas de sodio y cloro en el adulto son de 70 a
80 mEq, que se reponen con 500 ml de esta solucin.
En el nio basta con 100 a 200 ml, que reponen los
15 a 30 mEq que son las necesidades en esta edad. En
cualquier tipo de deplecin hidrosalina tiene indicacin precisa, siempre que no exista acidosis. Por su
contenido en sodio est contraindicada en las situaciones en que el capital de sodio est aumentado,
como son la hipertensin y los edemas. Puede inyectarse a una velocidad de goteo de 50 a 100 gotas/
minuto.
Solucin concentrada de cloruro potsico. No todos
los preparados comerciales tiene la misma composicin. Slo puede inyectarse diluida en 500 o 1.000 ml
de otra solucin, bien salina, bien glucosada. No se
debe pasar de 200 mEq en 24 horas, ni ms de 30
mEq/hora en ritmo de administracin, pues puede producir una hiperpotasemia brusca con impregnacin
txica del miocardio y parada cardiaca.
Solucin Ringer y Ringer lactato. Tienen 311
mOsm/1. Contienen: cloro, 157; sodio, 147; potasio,
4, y calcio, 4,4 mEq/1. Se le llama la solucin de los
tres cloruros (sdico, potsico y clcico) y junto al
cloruro sdico, en cantidad similar a la solucin salina, aporta calcio y potasio a una concentracin similar a las plasmticas. Es pues, una solucin salina
con pequea cantidad de calcio y potasio. El Ringer
lactato tiene, adems, 27 mEq de lactato y 110 de cloro; es solucin idnea para el remplazamiento extracelular. Hay varias soluciones comerciales que remedan su composicin.
Solucin glucosalina. No todos los preparados
comerciales tienen la misma composicin.
Hoja de balance
Como complemento indispensable a todas las situaciones en que se requiera fluidoterapia, est la hoja de
balance; con ella no slo podemos establecer una

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CAPTULO 9.

correcta teraputica, sino tambin comprobar la eficacia de la misma. En la hoja de balance se anotar:
Ingresos
Orales. Recordemos que cada vaso normal de agua
son 200 ml. Una dieta de las llamadas sin sal tiene 3 g
de cloruro sdico, equivalente a 50 mEq de sodio y
otros tantos de cloro. La leche tiene 50 mEq/1 de sodio
y los caldos de 80 a 100. Conviene saber que 1 g de
CINa tiene 18 mEq de Na. Los zumos de frutas y la
leche tienen unos 40 mEq/1 de potasio.
Parenterales. Se anotar el volumen y composicin
que figura en las etiquetas del producto empleado. Si
se trata de sangre, se anotar como agua un 65 por 100;
el 35 por 100 restante son hemates.
Endgenos. Son unos 200 ml diarios en anabolismo.
Cada gramo de glcidos que se metaboliza produce
0,6 mi de agua, 0,5 ml por cada gramo de protena y por
gramo de grasa, 1,07 ml.
Prdidas
Orina. La orina medida y analizada en su composicin puede valorarse exactamente, aunque recoger bien
la orina de 24 horas es tan difcil que puede utilizarse
de baremo para medir la eficacia del hospital.
Pulmones. Se han calculado 300 ml en condiciones
normales, que pueden aumentar sensiblemente con el
uso del respirador o en polipnea.
Transpiracin y sudor. Se estima alrededor de 800 ml,
que tambin aumentan en la fiebre y sudor, incluso a
8 litros.
Vmitos y otros. La cantidad debe ser medida por la
enfermera, y su composicin aproximada no es difcil
encontrarla en las tablas adecuadas.
Dilisis. Se calcula el balance por la prdida de peso
tras la dilisis; presuponemos que al final de una dilisis el balance ser de cero.
El balance diario y acumulativo se seguir con rigor.
En el reverso del impreso figuran las casillas para que
la enfermera anote cada hora los ingresos y las prdidas y tipo de stas, para facilitar al mdico rellenar el
anverso, como hemos indicado. La mencionada nota no
tiene precisin matemtica, pero s gran aproximacin,
y hacindola diariamente se evitan errores que pueden
ser trascendentales.
Con la hoja de balance se utilizar la hoja metablica, en la que se anotan los datos de laboratorio y la grfica general. Estas tres grficas forman la documentacin imprescindible para hacer una correcta teraputica
intravenosa.

Agua y electrlitos

151

CONCLUSIONES
Definamos al agua como el medio universal en que
se desarrollan todos los procesos vivientes. Esta importancia ha sido resaltada por sabios y santos: para Tales
de Mileto era lo ms importante (Hydor men aristn),
y San Francisco de Ass alababa al Seor por ella (Laudato sie mi Signore per sor aqua, Fig. 9.7).
Las civilizaciones han nacido al lado del agua -las
grandes ciudades estn pegadas a los ros- y las guerras se han ganado con agua -hasta veinte litros diarios
beban las tropas americanas en la guerra del Golfo
para prevenir la deshidratacin en el desierto.
La sal es un elemento tan esencial que los romanos
pagaban con ella el salario; a la sal est dedicada la
obra cumbre de la orfebrera mundial, el salero de
Cellini (Fig. 9.8).
Como colofn resumimos que el agua templada y
con unos gramos de sal disueltos en ella hace de mar
privado, de medio interno, en el que tiene lugar el metabolismo de los nutrientes, es decir, en el que tiene lugar
la vida, como tuvo lugar en el mar, de la que procede,

Figura 9.7. Fuente de San Francisco de Ass.

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152

Tratado de nutricin

Figura 9.8. El Salero de B. Cellini.

como insuperablemente nos muestra Boticelli (Fig. 9.9)


en su Venus, diosa de la fecundidad y la reproduccin,
emergiendo del mar.

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CAPTULO

Vitaminas hidrosolubles
E. Arilla Ferreiro

CONCEPTO DE VITAMINA
El nombre de vitamina fue propuesto por C. Funk
en 1912 para la amina que prevena el beriberi, deficiencia nutricional tpica de las regiones cuya dieta
bsica consista en arroz descascarillado.
Las vitaminas son molculas orgnicas, presentes
en los alimentos naturales, que no se pueden sintetizar por el ser humano en toda o en suficiente cantidad y que se requieren, en pequeas cantidades, para
el mantenimiento de las funciones metablicas de la
mayora de las clulas animales. Las vitaminas se
sintetizan por plantas y microorganismos (1-3).

CLASIFICACIN DE
LAS VITAMINAS
Las vitaminas se han clasificado tradicionalmente,
segn un criterio de solubilidad, en vitaminas hidrosolubles y vitaminas liposolubles. Las vitaminas hidrosolubles, debido a su solubilidad en agua, se excretan en la orina, de modo que rara vez se acumulan
en concentraciones txicas. Por la misma razn su almacenamiento es limitado (aparte de la cobalamina) y
como consecuencia se deben ingerir con regularidad.
Actualmente las vitaminas hidrosulubles se conciben desde el punto de vista de su accin coenzimtica. Por esta razn las vitaminas hidrosolubles se clasifican en coenzimas de transporte electrnico o de
oxidorreduccin y coenzimas de transferencia de
grupos (Tabla 10.1).

COENZIMAS VITAMNICAS DE
TRANSPORTE ELECTRNICO
(OXIDORREDUCCIN)
cido L-ascrbico (vitamina C)
Estructura del cido L-ascrbico

El cido L-ascrbico (vitamina C) es la forma enol


de la 2-ceto-l-gulofurano lactona (Fig. 10.1).
Fuentes de cido L-ascrbico

La vitamina C est presente en frutas (ctricos, fresas, melones, pina, pltanos y uvas), vegetales (coles
de Bruselas, esprragos y espinacas) y productos animales tales como carne, hgado y leche. La coccin y
el envasado de los alimentos tienden a destruir la vitamina de la dieta.
Requerimientos de cido L-ascrbico

El requerimiento mnimo diario generalmente


aceptado es de 30 mg/da, y la cantidad diaria recomendada es de 60 mg/da. El estrs, las infecciones,
la ciruga y el embarazo aumentan de 2 a 3 veces la
cantidad diaria recomendada (4).
Metabolismo del cido ascrbico

Absorcin, transporte y distribucin. En el ser humano, el cido ascrbico es fcilmente absorbido en


el yeyuno(5). El cido ascrbico se encuentra en el
plasma y en todas las clulas. La corteza suprarrenal
y el cuerpo amarillo mantienen concentraciones ele-

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154

Tratado de nutricin
TABLA 10.1. Clasificacin funcional de coenzimas vitamnicas
I. Coenzimas vitamnicas de transporte electrnico (xidorreduccin)
1. cido L-ascrbico (vitamina C).
2. Niacina (vitamina PP).
3. Riboflavina (vitamina B2).
II. Coenzimas vitamnicas de transporte de grupo
Coenzima vitamnica

Grupo transportado

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aldehdo activo.
Amino.
Metilo y otros.
Fragmentos monocarbonados.
Acilo.
Carboxilo.

Tiamina o aneurina (vitamina Bi]


Piridoxina (vitamina B6).
Cobalamina (vitamina B12).
cido flico.
cido pantotnico.
Biotina.

vadas de la vitamina, aparentemente destinadas al


proceso de sntesis de esteroides.
Degradacin y excrecin. Se han hallado dos metabolitos del cido ascrbico, el oxalato y el cido ascrbico-2-sulfato. El cido ascrbico se excreta rpidamente cuando su concentracin excede el umbral
plasmtico renal de 1,5 mg/100 ml.

Funcin del cido ascrbico


El papel biolgico del cido ascrbico parece ser
el de agente reductor en diversas reacciones importantes de hidroxilacin en el organismo (6, 7):
1. Mantenimiento del tejido conjuntivo normal y
curacin de heridas. El cido ascrbico se precisa
para la hidroxilacin de lisina y prolina en el protoco-

Figura 10.1. Estructura del cido ascrbico y dehidroascrbico.

lgeno. Sin la hidroxilacin de estos aminocidos, el


protocolgeno es incapaz de formar los enlaces cruzados normales para formar las fibrillas de colgeno.
La vitamina C tambin es necesaria para la formacin de los huesos, ya que el tejido seo contiene una
matriz orgnica con colgeno as como una porcin
inorgnica calcificada.
2. Sntesis de algunos corticosteroides. Se ha postulado que la vitamina C es necesaria para las reacciones de hidroxilacin que intervienen en la sntesis
de algunos corticosteroides.
En su condicin de agente reductor, el cido ascrbico tiene otras funciones importantes que parecen
ser no enzimticas (7, 8):
1. Favorece la absorcin del hierro al reducirlo a
su estado ferroso en el estmago.

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CAPTULO 10.

2. Ahorra vitamina A, vitamina E y algunas vitaminas del complejo B al protegerlas de la oxidacin.


3. Favorece la conversin del folato en tetrahidrofolato (FH4) y la formacin de derivados poliglutamato del FH4.
4. Antioxidante biolgicamente importante.
Recientemente se ha llegado a la conclusin de que
cantidades adecuadas de antioxidantes como la vitamina C y el (3-caroteno en la dieta reducen el riesgo de
cncer.
5. El cido ascrbico se requiere en el metabolismo de la tirosina. El cido ascrbico protege
normalmente la enzima que oxida el cido p-hidroxifenilpirvico, un producto metablico de la tirosina.
6. Hay necesidad de vitamina C para la hidroxilacin del colesterol a cido clico.
7. Se requiere cido ascrbico en la conversin de
3,4-dihidroxifeniletilamina en noradrenalina, 4-butirobetana en carnitina y triptamina en 5-hidroxitriptamina (serotonina).
Deficiencia de cido ascrbico
La deficiencia de la vitamina C determina la aparicin del escorbuto(39). La carencia de vitamina C surge por aporte deficiente (carencia de vitamina C durante la vida intrauterina, leche de la madre pobre en

Vitaminas hidrosolubles

155

vitamina C sin aporte suplementario obligado, leche


de vaca sin complementar durante el primer ao de
vida, alcoholismo crnico, bajos recursos, modas alimentarias, dieta macrobitica estricta), disminucin
de la absorcin intestinal y aumento de las necesidades (enfermedades infecciosas con aumento del metabolismo y sntesis de anticuerpos, y fiebre y sobrealimentacin proteica).
La patogenia y fisiopatologa de la deficiencia de
vitamina C se muestra en la Figura 10.2161.

Niacina (vitamina PP)


Sinonimias
El trmino niacina es de tipo genrico e incluye
cido nicotnico y nicotinamida. El cido nicotnico
tambin se conoce como factor antilengua negra y
factor preventivo de la pelagra (factor PP). La nicotinamida es la amida de este cido y se llama tambin
niacinamida, vitamina PP y vitamina B3(2).
Estructura de la niacina
El cido nicotnico es el cido piridn-3-carboxlico. La amida de este cido, la nicotinamida, es uno
de los constituyentes fundamentales de las coenzimas

Figura 10.2. Patogenia y fisiopatologa de la deficiencia de vitamina C.

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156

Tratado de nutricin

piridnicas. Existen dos coenzimas piridnicos, ambos


dinucletidos: nicotinamida-adenn-dinucletido o
NAD+ y nicotinamida-adenn-dinucletido-fosfato o
NADF 3 (3)(Fig. 10.3).
Fuentes de niacina

La niacina no es una vitamina en el sentido ms


estricto de la palabra, ya que el organismo es capaz

Figura 10.3. Estructura del cido


nicotnico, amida nicotnica (nicotinamida), nicotinamida-adenn-dinu+
cletido (NAD) y nicotinamida-adenn-dinucletido-fosfato (NADP*).

de producirla a partir del triptfano (10). Sin embargo,


la conversin del triptfano en niacina es relativamente ineficaz puesto que para producir 1 mg de niacina se requieren 60 mg de triptfano y slo tiene lugar cuando se han satisfecho todas las necesidades
corporales de triptfano, tales como sntesis de
protenas y produccin de energa. Por tanto, en trminos prcticos, la mayora de los individuos requiere fuentes dietticas tanto de triptfano como de nia-

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CAPTULO 10.

cia. Las principales fuentes alimentarias de niacina


(hgado, carne roja, cereales de grano entero y pescado) contienen la vitamina principalmente como
NAD+ y NADP+. Dado que la niacina se puede sintetizar a partir del triptfano, este aminocido se debe
tener en cuenta cuando se estima la cantidad disponible de niacina en una dieta particular. Una fraccin
de la niacina de la dieta est fijada a las protenas y
habitualmente no se encuentra disponible para la absorcin.
Requerimientos de niacina

Sesenta miligramos de triptfano se pueden convertir en 1 mg de niacina. En general el requerimiento mnimo diario de niacina es de 4,4 mg de equivalentes de niacina/1.000 kcal y la cantidad diaria
recomendada de 6,6 mg de equivalentes de niacina/1.000 kcal, con no menos de 13 mg ingeridos diariamente. Estos valores son mayores en los nios y
en las mujeres embarazadas (3, 9).

Vitaminas hidrosolubles

157

como el NAD+ pueden actuar como coenzimas de la


isocitrato deshidrogenasa y la glutamato deshidrogenasa. El NADP+ es la coenzima de la enzima mlica y
de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Ninguna de estas coenzimas producen por s solas
la deshidrogenacin del sustrato, siendo para ello necesario la correspondiente apoenzima.
Los nucletidos piridnicos participan en los procesos de oxidorreduccion biolgicos reversibles por
el tomo de carbono en posicin 4 del ncleo nicotinamida. Este carbono 4 es el sitio fundamental de
transferencia del hidrgeno y los electrones.
La actuacin de las deshidrogenasas que utilizan el
NAD+ o el NADP+ como coenzimas se traduce siempre por liberacin, en el metabolito inicial, de dos tomos de hidrgeno, es decir, de dos protones (H+) y
dos electrones (e-). La transferencia entre el sustrato y
la coenzima es directa. El hidrgeno fijado al anillo se
transfiere con un par de electrones, es decir, como ion
hidruro (:H-). El otro tomo del sustrato se cede al
medio en forma de ion H+ (protn).

Metabolismo de la niacina

Absorcin y transformacin. Las coenzimas se hidrolizan en el tracto intestinal y tanto el cido nicotnico como la nicotinamida se absorben fcilmente en
todos los tramos del intestino delgado (5). En el hgado, el triptfano se convierte en cido nicotnico y
posteriormente en nicotinamida. Este ltimo compuesto reacciona con el 5-fosforribosil-l-pirofosfato
para formar nicotinamida mononucletido. Reacciones posteriores con ATP dan origen a NAD+ y
NADP+.
La nicotinamida y el cido nicotnico pueden ser
transportados por la circulacin hacia los diversos tejidos, en los cuales tiene lugar la formacin de NAD+.
Degradacin y excrecin. La va principal del metabolismo del cido nicotnico y de la nicotinamida
es a travs de la formacin de N-metilnicotinamida,
que se metaboliza a piridonas. Los principales metabolitos urinarios de la niacina son la N-metilnicotinamida, las piridonas y el cido nicotinrico (9).
Funcin de la niacina

El NAD+ y el NADP+ actan en reacciones enzimticas de oxidorreduccion como transportadores de


dos electrones y un protn, equivalentes a un ion hidruro (:H-), desde el sustrato oxidable correspondiente, con liberacin al medio de un H+ en el curso de la
reaccin.
El NAD+ acta como coenzima de la alcohol deshidrogenasa, glicerolfosfato deshidrogenasa y gliceraldehdo-3-fosfato deshidrogenasa. Tanto el NADP+

Tiene lugar una reestructuracin electrnica del


anillo de la piridina, cuyo N pasa de la forma de amonio cuaternaria a la forma tricovalente normal, dando
lugar a una forma quinoidea y entrando en el carbono
4 de la piridina un hidrgeno en forma de H+ y 2e(Fig. 10.4). Para ello el par de electrones del doble
enlace -N=C salta al N, con el consiguiente desplazamiento de los -electrones del anillo que dejan al C-4
con una valencia libre, donde acepta un protn ms
dos electrones del sustrato a oxidar. El mecanismo se
debe a la resonancia de los electrones (9).
Deficiencia de niacina

La deficiencia en niacina o pelagra (piel spera) se


debe a dietas predominantes de maz (pobre en triptfano y rica en leucina) o con alto contenido en leucina (maz, sorgo y mijo), alteraciones del metabolismo
de la niacina (isoniacida y 6-mercaptopurina), trastornos del metabolismo del triptfano (enfermedad de
Hartnup y sndrome carcinoide) y alcoholismo. En
algunos casos, el exceso de leucina en la dieta interfiere la actividad quinolinato fosforribosiltransferasa,
lo cual determina el bloqueo de la sntesis de nucletidos de piridina y nicotinamida. Asimismo, la leucina disminuye la captacin de serotonina por las vesculas sinpticas de las clulas cerebrales (9).

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158

Tratado de nutricin

10 estn unidos por un sistema de dobles enlaces


conjugados; es a su nivel donde tiene lugar fundamentalmente el mecanismo de accin de la coenzima.
El nombre de flavinas lo recibe por su brillante color amarillo (del latn flavas, amarillo) que se debe al
sistema de dobles enlaces conjugados que existe entre el N-l y el N-10 del anillo de isoaloxacina. Este
sistema conjugado que absorbe la luz visible y, por
tanto, produce el color amarillo, se pierde cuando el
anillo de isoaloxazina de la coenzima se reduce. Las
coenzimas flavnicas son el flavn-mononucletido o
FMN (cido riboflavin-5'-fosfrico) y el flavn-adenn-dinucletido o FAD (Fig. 10.5).
Fuentes de riboflavina

La riboflavina se sintetiza por todas las plantas y


numerosos microorganismos, pero no por los animales superiores. Las fuentes ms ricas de esta vitamina
son: levadura, leche, clara de huevo, huevas de peces,
rion, hgado, corazn y verduras, adems del pescado y carne, sobre todo la de pollo (9, 11).
Requerimientos de riboflavina

Figura 10.4. Mecanismo de accin del NAD*MH 2: Metabolito


inicial.

Cuando hay deficiencia de niacina, probablemente


no se pueda conservar la intensidad normal de la deshidrogenacin, y por tanto no pueda ocurrir tampoco
en proporcin normal la obtencin oxidativa de energa de los alimentos para las funciones celulares.
Como el NAD+ y el NADP+ actan en todas la clulas
del organismo, se comprende con facilidad por qu la
carencia de niacina puede causar mltiples sntomas,
aunque no se han sealado con precisin deficiencias
especficas de las reacciones metablicas en las que
interviene. La carencia de niacina es uno de los factores determinantes de la pelagra, la enfermedad de las
tres D (dermatitis, diarrea y demencia) (3, 6).

Riboflavina (vitamina B2)


Estructura de la riboflavina

La riboflavina o vitamina B2 consiste en un ncleo


de isoaloxacina sustituido en las posiciones 6 y 7 por
dos metilos (-CH3), y en el nitrgeno 9 presenta una
cadena lateral con 5 tomos de carbono, que es el alcohol correspondiente a la ribosa, el ribitol (3, 9). La riboflavina es pues la 6,7-dimetil-9-ribitil-isoaloxacina
(Fig. 10.5). Los tomos de nitrgeno en posicin 1 y

Los requerimientos de riboflavina se estiman en


unos 0,6 mg/1.000 kcal para sujetos de todas las edades. Sin embargo, se sugiere una ingesta mnima diaria de 1,2 mg en el caso de todos los sujetos cuya ingesta calrica sea inferior a las 2.000 kcal. La cantidad
diaria recomendada para mujeres mayores de 22 aos
ser por tanto de 1,2 mg/da, y para los hombres mayores de 22 aos de edad ser de 1,6 mg/da(ll) .
Metabolismo de la riboflavina

Absorcin y transformacin. La acidificacin gstrica libera FMN y FAD unidos no covalentemente a


protenas. En el intestino proximal, fosfatasas y pirofosfatasas inespecficas actan sobre el FMN y FAD.
Estas enzimas tambin liberan la riboflavina unida en
forma covalente a ciertas enzimas (succinato deshidrogenasa mitocondrial o monoaminooxidasa) despus de
un proceso de protelisis. La riboflavina libre se absorbe principalmente en el intestino delgado proximal
por un sistema de transporte saturable (5). La flora intestinal sintetiza una pequea cantidad de riboflavina.
La conversin de la riboflavina en las coenzimas
tiene lugar en el citoplasma de la mayor parte de los
tejidos y principalmente del intestino delgado, hgado, corazn y rion. El primer paso obligatorio es la
fosforilacin ATP dependiente de la vitamina catalizada por la flavoquinasa. El FMN producido se puede unir con apoenzimas especficas para formar varias flavoprotenas funcionales, pero la mayor
cantidad se convierte en FAD en una segunda reac-

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Vitaminas hidrosolubles

Figura 10.5. Estructura de la riboflavina, flavn mononucletido (FMN) y flavn-adenn-dinucletido (FAD).

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160

Tratado de nutricin

cin dependiente de ATP y catalizada por FAD sintetasa (pirofosforilasa). La tiroxina y la triyodotironina
estimulan la sntesis de FMN y FAD (11, 12).
Degradacin y excrecin. La degradacin de estas
flavocoenzimas requiere una protelisis intracelular y
una degradacin ulterior de las coenzimas mediante
una pirofosfatasa inespecfica que convierte el FAD
en FMN y AMR Posteriormente, el FMN se convierte en riboflavina mediante la accin de una fosfatasa.
Dado que existe un escaso grado de almacenamiento de riboflavina, su excrecin urinaria refleja la
cantidad ingerida en la dieta. La leche contiene cantidades razonables de la vitamina y cantidades menores de coenzima, principalmente FMN. Tambin se
excreta una pequea cantidad de productos de degradacin de las cadenas laterales, que se pueden generar en su mayor parte por los microorganismos intestinales. La presencia de riboflavina en las heces
probablemente se deba a la sntesis por bacterias intestinales y a la parte no absorbida (11, 12).
Funcin de la riboflavina

El FMN y el FAD son utilizados en la produccin


de energa a travs de la cadena respiratoria y en muchas vas metablicas, incluyendo el ciclo de los cidos tricarboxlicos, la beta oxidacin de los cidos
grasos, la fosforilacin oxidativa, el catabolismo de
purinas, la desaminacin oxidativa de aminocidos y
la reduccin de O2 a perxido de hidrgeno. Todas
estas vas utilizan las propiedades de oxidacin-reduccin de las coenzimas riboflavnicas.
Las coenzimas flavnicas existen en tres estados de
oxidacin distinguibles por sus espectros de absorcin caractersticos y que adems explican su mecanismo de accin: la forma oxidada, amarilla, la forma
semirreducida con un solo electrn o forma semiquinnica azul o roja, y la forma totalmente reducida
con dos electrones que es incolora (Fig. 10.6).
Las coenzimas flavnicas participan en el funcionamiento de las deshidrogenasas mediante los tomos de nitrgeno en posicin 1 y 10 del ncleo de
isoaloxacina, los cuales fijan en total dos tomos de
hidrgeno. El mecanismo es el mismo para las dos
coenzimas. La reaccin tiene lugar en dos etapas: a)
transferencia de un primer electrn, que conduce a la
aparicin de un radical semiquinona (con un electrn
libre), y b) transferencia de un segundo electrn, lo
que implica la reduccin completa. En la catlisis enzimtica con coenzimas flavnicas participan con frecuencia metales, tales como hierro y molibdeno. El
papel que desempean es todava mal conocido (11, 12)
En la presente figura slo se muestra la forma oxidada y la forma totalmente reducida.

Figura 10.6. Mecanismo de accin de las coenzimas flavnicas.

Deficiencia de riboflavina

La deficiencia de riboflavina habitualmente se


acompaa de otras deficiencias vitamnicas. Se observa con frecuencia en pacientes internados, personas de baja condicin econmica y alcohlicos. La
deficiencia de riboflavina afecta a las coenzimas flavnicas y por tanto a los procesos de oxidorreduccin.
Estos cambios pueden provocar un fallo del metabolismo celular de naturaleza anxica (utilizando este
trmino en sentido muy amplio) que puede inducir un
desarreglo de la circulacin capilar de las zonas afectadas. Esta disergia capilar puede ser la base de signos y sntomas de la deficiencia de riboflavina como
estomatitis angular, odinofagia, glositis, queilosis,
dermatitis, anemia normoctica normocrmica y problemas visuales como la opacificacin, vascularizacin y ulceracin de la crnea(6, 11)

COENZIMAS VITAMNICAS
DE TRANSPORTE DE GRUPOS
Tiamina o aneurina (vitamina B,)
Estructura de la tiamina

La tiamina interviene en el metabolismo por medio


de uno de sus derivados, el pirofosfato de tiamina

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CAPTULO 10.

(TPP). El TPP consta de un ncleo pirimidnico, metilado en 2' y aminado en 6', y un ncleo de tiazol,
mediado en 4, y que lleva una cadena etanlica en 5,
esterificada a su vez por un pirofosfato (13) (Fig. 10.7).

Vitaminas hidrosolubles

161

Sin embargo, el requerimiento de la vitamina vara


con la actividad fsica y de acuerdo con la cantidad y
calidad de la dieta. La ingesta de carbohidratos aumenta el requerimiento de tiamina, mientras que la
ingesta de protenas y lpidos la reduce (9, 13).

Fuentes de tiamina

Los alimentos con mayor contenido en tiamina son


los cereales enteros, carne de cerdo magra, corazn y
rion. La levadura es un alimento con un buen contenido de tiamina. Las nueces y los huevos son buenas
fuentes de vitamina. Alimentos con escaso contenido
de tiamina son las carnes distintas de las citadas previamente, leche, frutas frescas y verduras (13).
La tiamina tiende a ser destruida o eliminada al
cocinar los vegetales. La molienda de los granos de
cereales elimina la tiamina por la extraccin de la
cascara. Por tanto, la harina de trigo es una fuente
inadecuada de tiamina, mientras que el pan blanco
elaborado con harina enriquecida es una fuente importante. Los pescados crudos y los tejidos animales
contienen tiaminasas, que pueden reducir el contenido de tiamina en la dieta (13).
Requerimientos de tiamina

El requerimiento mnimo diario de tiamina se ha


estimado en 0,27 a 0,33 mg/1.000 kcal, y la cantidad
diaria recomendada es de 0,5 mg/1.000 kcal de dieta.

Figura 10.7. Estructura del pirofosfato de tiamina (TPP).

Metabolismo de la tiamina

Absorcin y transporte. La tiamina se absorbe en el


intestino delgado por un proceso de transporte activo
que probablemente est mediado por un transportador, siempre que la ingesta sea reducida (5 mg/da)(5).
Con una ingesta mayor adquiere una importancia creciente la difusin pasiva. En la mucosa yeyunal tiene
lugar una fosforilacin que da lugar al TPP. La tiamina llega al hgado a travs de la vena porta. En el
plasma se encuentra la vitamina libre, y a nivel celular predomina la coenzima TPP. Alrededor de la mitad de la tiamina almacenada se encuentra en el msculo esqueltico y el resto en el corazn, hgado,
rones y tejido nervioso, incluyendo el cerebro, el
cual contiene la mayora de la forma trifosfato. Las
tres enzimas conocidas que participan en la formacin de los esteres fosfato de la tiamina son la tiaminaquinasa (una pirofosforilasa), que cataliza la formacin de TPP y monofosfato de adenosina (AMP) a
partir de tiamina y adenosina trifosfato (ATP), la
TPP-ATP fosforil transferasa, la cual forma el trifos-

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162

Tratado de nutricin

fato y ADP a partir de TPP y ATP y la tiamina trifosfatasa, que hidroliza el TPP a monofosfato. Aunque
la tiaminaquinasa est ampliamente distribuida, la
fosforiltransferasa y la trifosfatasa asociada a la membrana est principalmente en el tejido nervioso (13).
Degradacin y excrecin. La tiamina se excreta
por la orina, inalterada o degradada a sus fracciones
pirimidina y tiazol (3, 9).
Funcin de la tiamina
1. Descarboxilacin oxidativa. El TPP es una coenzima transportadora de un grupo aldehido tomado
de un sustrato inicial donador que es un compuesto
cetnico. Por ello, el TPP ocupa un lugar fundamental en el mecanismo de la descarboxilacin oxidativa
de a-cetocidos, y en particular del cido pirvico,
etapa terminal de numerosas vas catablicas del metabolismo intermediario (3, 9, 14).
a) La descarboxilacin oxidativa del piruvato hasta acetil-CoA est catalizada por un agregado multienzimtico denominado piruvato deshidrogenasa.
En mamferos, este agregado multienzimtico est
constituido por 20 o 30 molculas tetramricas de piruvato descarboxilasa (tambin llamado deshidrogenasa) que contienen TPP. El agregado contiene tambin unas 60 molculas de dihidrolipoil transacetilasa
y 5 o 6 molculas dimricas de dihidrolipoil deshidrogenasa, que contiene una molcula de FAD cada
una. Por la accin cataltica de la piruvato descarboxilasa (deshidrogenasa) el piruvato es descarboxilado, con lo que se libera CO2 como primer producto.
En la piruvato deshidrogenasa el tomo de nitrgeno cuaternario del anillo tiazlico del TPP acta como un sumidero de electrones, lo que aumenta la
acidez del C-2, facilitando de este modo la liberacin
de un protn (Fig. 10.8). La captura de este protn,
por una base de la enzima piruvato deshidrogenasa,
produce un ion dipolar denomiando iluro, en el cual
el C-2 del anillo de tiazol est cargado negativamente
y el nitrgeno adyacente est cargado positivamente.
El anin C-2 del iluro es nucleoflico; ataca al grupo
carbonilo del piruvato en la reaccin catalizada por la
piruvato deshidrogenasa. La descarboxilacin del intermediario resultante ocurre por un proceso en el
cual los electrones fluyen hacia el nitrgeno cuaternario del anillo de tiazol. La posterior extraccin de
un protn de la enzima provoca la formacin de un
grupo acetaldehdo que permanece unido a la coenzima en un aducto denominado pirofosfato de hidroxietiltiamina.
b) El TPP tambin interviene en la descarboxilacin del cido a-cetoglutrico para convertirse en
succinil-CoA. La reaccin est catalizada por el agre-

Figura 10.8. Mecanismo de accin de la piruvato deshidrogenasa.

gado multienzimtico a-cetoglutarato deshidrogenasa.


c) Tres a-cetocidos de cadena ramificada, derivados de la desaminacin de la leucina, isoleucina y va-

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CAPTULO 10.

Vitaminas hidrosolubles

163

lina, son tambin descarboxilados oxidativamente por


un complejo multienzimtico especfico, anlogo al
del cido pirvico, que contiene TPP.
2. La transcetolasa (de la va de las pentosas fosfato) pertenece al grupo de las enzimas que utilizan el
TPP como coenzima.
3. Si bien la tiamina y su forma pirofosfato contribuyen a la composicin y funcin del sistema nervioso en reacciones esenciales tales como produccin de
energa y biosntesis de lpidos y de acetilcolina, parece que hay otras funciones mal conocidas, particularmente para el trifosfato. La tiamina y sus esteres fosfato estn localizados en las membranas de los axones
de los nervios. La estimulacin elctrica induce la hidrlisis y liberacin de las formas di y trifosfatos (15).
Deficiencia de tiamina

El dficit de tiamina se puede deber a causas dietticas o errores congnitos del metabolismo (6, 16, 17). La
dieta puede ser pobre en tiamina (arroz y cereales
descascarillados), contener tiaminasas (pescado crudo fermentado, almejas, camarones y mejillones) o
factores antitiamina (oxitiamina y piritiamina). El alcoholismo provoca una menor ingestin, absorcin y
depsito de tiamina, y una destruccin acelerada de
la misma. Algunos errores del metabolismo (anormalidad de la actividad piruvato deshidrogenasa, actividad reducida de la piruvato descarboxilasa heptica y
de la deshidrogenasa de los cetocidos de cadena ramificada) responden a la tiamina en dosis farmacolgicas. La dilisis peritoneal crnica, la hemodilisis,
la realimentacin tras inanicin o despus de la administracin de glucosa a pacientes con deplecin asintomtica de tiamina tambin causan una deficiencia
de tiamina.
Muchas de las caractersticas de la deficiencia de
tiamina son consecuencia de la inhibicin de estas reacciones enzimticas, de la acumulacin de los metabolitos proximales o de ambas cosas. La deficiencia
de tiamina conduce a diversos sndromes carenciales
con diversas combinaciones de manifestaciones cardiacas y neurolgicas centrales y perifricas: beriberi
(seco y hmedo), polineuritis alcohlica, encefalopata de Wernicke y el sndrome de Korsakoff.

Piridoxina (vitamina B6)


Estructura de la piridoxina

Piridoxina es el nombre colectivo que se da a tres


compuestos relacionados: piridoxina, piridoxal y piridoxamina (Fig. 10.9). En la piridoxina, la funcin aldehido en posicin 4 del piridoxal se halla sustituido

Figura 10.9. Estructura de los componentes de la familia de la


vitamina B6'. piridoxina, piridoxal y piridoxamina.

por una funcin alcohol. En la piridoxamina, la misma funcin aldehido es reemplazada por una funcin
amina (-CH2-NH2) (3, 9, 19)
Fuentes de piridoxina

Las tres formas de vitamina B6 se encuentran en los


alimentos. El piridoxal y la piridoxamina son las formas principales halladas en los tejidos animales,
mientras que la piridoxina se halla predominantemente en los vegetales. Las fuentes ms adecuadas de vitamina B6 son: granos enteros, levadura, germen de trigo, legumbres, avena y patatas. La carne de cerdo,
especialmente el hgado, tambin contiene una considerable cantidad de vitamina B6. Leche, huevos, vegetales y frutas contienen algo de vitamina B6. La coccin o el procesamiento pueden destruir hasta un 50
por 100 de la actividad de la vitamina. Probablemente
tambin se lleve a cabo un cierto grado de sntesis intestinal de B6 por medio de la flora intestinal (3, 9, 18).
Requerimientos de piridoxina

El requerimiento mnimo diario para la vitamina B6


aumenta a medida que lo hace la cantidad de protena
de la dieta. Para un adulto promedio es de 1,5 mg/da
con una ingesta de 100 g de protena/da. La cantidad diaria recomendada para la vitamina B6 es de

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164

Tratado de nutricin

2 mg/da en las mujeres, con requerimientos mayores


durante el embarazo y la lactancia. En los hombres,
la cantidad diaria recomendada es de 2,2 mg/da (l8).
Metabolismo de la piridoxina
Absorcin y transporte. Las tres formas de la vitamina B6, liberadas principalmente de sus esteres
5'-fosfato por la accin intraluminal de la fosfatasa
alcalina intestinal, se absorben rpidamente por las
clulas de la mucosa intestinal. Dichas clulas contienen en su citoplasma la enzima piridoxal quinasa
responsable de la fosforilacin dependiente de ATP
de las tres formas de la vitamina (5). Es probable que
otras clulas tambin permitan la difusin de la vitamina libre dentro de la clula. Una vez en el tejido,
tienen lugar procesos de fosforilacin que impiden la
salida de la vitamina.
La mayora de las clulas contiene en su citoplasma
piridoxina (piridoxamina)-5'-fosfato oxidasa, dependiente de FMN, responsable de la conversin dependiente de oxgeno de piridoxina fosfato y piridoxamina fosfato a fosfato de piridoxal (PLP) (y perxido de
hidrgeno). La coenzima puede entrar directamente
en el interior de organelos subcelulares, tales como
mitocondrias. El PLP se une para su funcin cataltica
con numerosas apoenzimas especficas.
La liberacin de la vitamina libre, principalmente
piridoxal, tiene lugar cuando los fosfatos son hidrolizados por una fosfatasa alcalina inespecfica, localizada en la membrana plasmtica de las clulas. No
obstante, algo de PLP tambin se libera por el hgado
a la circulacin. Dado que el grupo aldehido es capaz
de formar una base de Schiff con grupos amino, el
PLP en plasma est ms estrechamente unido a protenas, principalmente albmina, que el piridoxal,
que forma un hemiacetal intramolecular entre las
funciones 4-formilo y 5-hidroximetilo (l8).
Degradacin y excrecin. Si bien el PLP es la forma de vitamina B6 principal de los tejidos y el piridoxal constituye una gran proporcin de la vitamina
circulante, el principal catabolito excretado en la orina es el cido 4-piridxico, el cual se forma en el hgado por la accin de la aldehido oxidasa heptica
dependiente de FAD+ y especialmente la aldehido
deshidrogenasa NAD-especfica, la cual est presente en la mayora de los tejidos. Tambin se excretan
por la orina piridoxal, piridoxamina, PLP, piridoxamina fosfato y trazas de piridoxina (18).

1. Metabolismo de aminocidos. El PLP es una


coenzima que cataliza diferentes reacciones de los
aminocidos(19). Las enzimas con PLP debilitan uno
de los tres enlaces del tomo de carbono a de un
aminocido sustrato (Fig. 10.10). Por ejemplo, el enlace a es debilitado por las transaminasas, el b por las
descarboxilasas y el c por las aldolasas. Las enzimas
con PLP tambin catalizan reacciones de los tomos
de carbono (3 (triptfano sintetasa y cistationasa) de
los aminocidos. Estas reacciones diversas tienen en
comn que la funcin aldehido libre del PLP reacciona con el grupo amino de un a aminocido: ello da
como resultado la aparicin de una imina: es la imina
inicial o base de Schiff. Entre el carbono a del aminocido y el nitrgeno cuaternario del heterociclo se
establece un sistema de dobles enlaces conjugados;
de aqu que los electrones que participan en los enlaces a, b o c del carbono a vayan a mostrar tendencia
a migrar hacia el grupo que los atrae (N+), y en consecuencia estos enlaces a, b o c se encontrarn debilitados. El nitrgeno del anillo del PLP atrae los electrones del aminocido sustrato. El PLP es un
catalizador electroflico. Por ltimo, la base de Schiff
producida se hidroliza. En la Figura 10.11 se muestra
un esquema del mecanismo cataltico de las transaminasas dependientes del PLP.
Para que una enzima pueda romper uno de los
tres enlaces del tomo de carbono a del aminocido
sustrato es importante que el enlace a escindir sea
perpendicular a los orbitales del sumidero de electrones. Corresponde a la apoenzima proteica especfica asociada al PLP el orientar la distribucin de
los electrones alrededor del carbono a, de forma
que uno de los tres enlaces se debilite ms que los
otros dos. En una aminotransferasa, por ejemplo, esto se consigue enlazando el aminocido sustrato de
modo que la unin C-H sea perpendicular al anillo
del PLP. Este medio de eleccin de una entre varias

Funciones de la piridoxina
La vitamina B6 como coenzima de PLP funciona
en numerosas reacciones que abarcan el metabolismo
de aminocidos, carbohidratos y lpidos.

Figura 10.10. Las enzimas con piridoxal fosfato debilitan uno


de los tres enlaces del tomo de carbono a de un sustrato aminocido.

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CAPTULO 10.

Figura 10.11. Mecanismo cataltico de las transaminasas dependientes de fosfato de piridoxal.

Vitaminas hidrosolubles

165

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166

Tratado de nutricin

opciones de catlisis se denomina control estereoelectrnico. Los aminocidos descarboxilasas inducen


la formacin de aminas, como la adrenalina, noradrenalina, serotonina y cido y-aminobutrico (GABA).
La biosntesis del hemo depende de la formacin
inicial de 5-aminolevulinato a partir de una condensacin de glicina y succinil-CoA dependiente de PLP.
2. Metabolismo de carbohidratos. El PLP es la
coenzima esencial de la fosforilasa, que cataliza la
fosforilisis de los enlaces a (1-4) del glucgeno.
3. Metabolismo de lpidos. La condensacin de Lserina con palmitoil-CoA para formar 3-deshidroesfinganina, un precursor de la esfingomielina, es dependiente de PLP.
Deficiencia de piridoxina
No es frecuente una deficiencia aislada de vitamina Be(3, 6, 9, 20). Habitualmente ocurre en asociacin con
un dficit de otras vitaminas del complejo B. La deficiencia de vitamina B6 puede deberse a algunas de las
siguientes causas:
1. Deficiencia diettica de piridoxina. Es poco
frecuente, quiz por su presencia en muchos alimentos.
2. Frmulas para lactantes. La vitamina B6 se
destruye o se convierte en formas unidas a protenas
menos disponibles.
3. Frmacos antagonistas. Cicloserina, L-Dopa,
isoniacida y penicilamina.
4. Alcoholismo.
5. Contraceptivos orales. Aumentan la actividad
de la triptfano oxigenasa, lo cual aumenta la concentracin de cido xanturnico, que a su vez induce
la actividad quinureninasa y de este modo se provoca
una descompensacin de la va del triptfano a nicotinamida y la de su oxidacin total, provocando deficiencia de vitamina B6.
6. Alteracin de la estructura de apoenzimas que
utilizan PLP como cofactor, lo cual condiciona una
disminucin de la actividad de las siguientes enzimas: cistationina sintetasa (homocistinuria), cistationinasa (cistationuria), 6-aminolevulinato sintetasa
(anemia crnica), glutamato descarboxilasa (convulsiones) y quinureninasa (aciduria xanturnica). Estos
trastornos se benefician con la administracin de dosis farmacolgicas de vitamina B6.
El sndrome de deficiencia de piridoxina incluye
crecimiento insuficiente, prdida ponderal, lesiones
cutneas, estomatitis, anemia, neuropata perifrica y
electroencefalograma anormal, a veces con la aparicin de convulsiones. Es posible detectar lesiones
desmielinizantes en el sistema nervioso central y pe-

rifrico. Tambin se observa un aumento de la sntesis y excrecin urinaria de oxalatos.

Cobalamina (vitamina B12)


Sinonimias
La vitamina B12 tambin se conoce como factor
alimentario exgeno, factor antianemia perniciosa,
factor extrnseco de Castle, factor proteico animal,
factor termoestable y hemgeno de Reimann (3).
Estructura de la cobalamina
El ncleo de la cobalamina (vitamina B12) es un
anillo de corrina con un tomo de cobalto en el centro
(Fig. 10.12). Dicho anillo de corrina, al igual que una
porfirina, contiene cuatro unidades pirrlicas. Dos de
ellas (los anillos A y D) estn unidas directamente,
mientras que las otras estn enlazadas por puentes
metnicos, como en las porfirinas. El anillo de corrina
es ms reducido que el de las porfirinas y los sustituyentes son distintos. El tomo de cobalto est unido a
los cuatro nitrgenos pirrlicos. El quinto sustituyente (situado por debajo del plano de la corrina) es un
derivado del dimetilbenzimidazol que contiene ribosa-3-fosfato y aminoisopropanol. Uno de los tomos
de nitrgeno del dimetilbenzimidazol se une al cobalto. El grupo amino del isopropanol enlaza en forma
de amida con una cadena lateral. El sexto sustituyente del tomo de cobalto (situado por encima del plano
de la corrina) puede ser metilo(-CH3), hidroxilo
(-OH) o 5'-desoxiadenosilo (3, 9) (Fig. 10.12).
Fuentes de cobalamina
La nica fuente natural de vitamina B12 es el proceso de sntesis llevado a cabo por los microorganismos
presentes en el agua, intestino de animales y suelo
(nodulos de las races de las leguminosas). Las plantas
se encuentran totalmente desprovistas de la vitamina a
menos que estn contaminadas por los microorganismos. La mayor parte de la vitamina B12 de la dieta se
encuentra en los productos animales, incluyendo carnes, corazn, hgado, rion, huevos, quesos y leche.
El hgado representa una fuente muy rica de vitamina
B12. La vitamina B12 presente en los productos animales es realmente de origen bacteriano e incluye la vitamina B12 producida en el aparato digestivo de los rumiantes y posteriormente captada en sus tejidos. En el
caso de los bivalvos, la vitamina B12 procede del sifonaje de los organismos martimos. Aunque las bacterias del colon humano son capaces de sintetizar esta
vitamina su absorcin es imposible a ese nivel (3, 9).

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CAPTULO 10.

Vitaminas hidrosolubles

167

Figura 10.12. Estructura de la vitamina B12 y derivados coenzimticos.

Metabolismo de la cobalamina
Absorcin y transporte. La vitamina B12 se encuentra unida a protenas en los alimentos y parece ser liberada por el cido y la pepsina en el estmago humano(5). En la luz gstrica y en presencia de un pH
cido se fija a transportadores proteicos denominados
protenas R. El papel desempeado por las protenas
R no est claro. Estas protenas llegan a la luz gstrica por medio de la saliva y son glucoprotenas con un
peso molecular de aproximadamente 60.000 daltons.
Los complejos vitamina B12-protena R pasan desde
el estmago al intestino delgado superior, en donde la
protena R se degrada por enzimas proteolticas pancreticas. Se libera entonces la vitamina B12 libre que
se une al factor intrnseco; ste consiste en una glicoprotena secretada por las clulas parietales gstricas.
El factor intrnseco humano posee un peso molecular
de aproximadamente 44.000 daltons. Los complejos
de factor intrnseco y vitamina B12 se unen a receptores presentes en las microvellosidades de la membrana de las clulas epiteliales del leon. Este proceso de
fijacin requiere la presencia de calcio y de un pH
neutro. La protena receptora tiene un peso molecular
aproximado de 200.000 daltons y no fija a la vitamina B,2 en ausencia de factor intrnseco. En el ser humano existen receptores para el factor intrnseco,

desde la mitad del intestino delgado hasta el extremo


inferior del leon terminal. Despus de la fijacin de
los complejos, slo una pequea fraccin se une a la
transcobalamina I (TC I) o transcobalamina III (TC
III), glicoprotenas sricas de la familia de las protenas R (tambin llamadas haptocorrinas).
La TC II facilita la captacin de cobalamina por
los tejidos de mamferos (hgado, rion, corazn, bazo, pulmn, intestino delgado). Los complejos circulantes TC II-cobalamina se reconocen por receptores
de membrana plasmtica especficos y ampliamente
distribuidos. El complejo TC II-cobalamina es entonces internado intacto a travs de una endocitosis absortiva. La degradacin de la TC II y la liberacin de
la cobalamina a partir del complejo ocurre como resultado de la actividad proteasa lisosomal. La cobalamina sale del lisosoma por un transporte mediado y
bien se convierte en metilcobalamina y se une a la
metiltransferasa en el citosol o entra en la mitocondria, donde despus de reduccin y adenosilacin se
convierte en adenosilcobalamina, unindose entonces
a la metilmalonil-CoA mutasa.
Si bien el proceso descrito es el ms comn para
que las clulas de mamfero obtengan cobalamina, no
es el nico. Los hepatocitos contienen un receptor de
superficie para asialoglicoprotenas, y este receptor
interacciona con los complejos TCI-cobalamina (y

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168

Tratado de nutricin

quizs TCIII-cobalamina), proporcionando otro medio por el cual este tejido obtiene cobalamina. Hay
tambin evidencias de que al menos algunos tejidos
son capaces de captar cobalamina libre si su concentracin es suficientemente elevada (9).
Excrecin. La cobalamina no se metaboliza posteriormente en el organismo. La excrecin de la vitamina B|2 se efecta primordialmente en la bilis; por esta
va, alrededor de 40 g pasan al interior del yeyuno
cada da. Mediante una circulacin enteroheptica semejante a la que existe para las sales biliares, la mayor parte de esta vitamina se reabsorbe en el leon
utilizando el mecanismo del factor intrnseco. Pequeas cantidades de la vitamina tambin entran en el intestino a travs de secreciones gstrica, pancretica e
intestinal. Lo que queda sin absorber se elimina por
las heces. Esta cantidad, junto con la producida en el
colon por sntesis bacteriana, es aproximadamente de
3-6 g/da (9). La excrecin urinaria de vitamina B,2
est limitada a la no unida a protenas, puesto que la
fraccin ligada a ellas no se puede filtrar por el glomrulo renal. Su eliminacin por orina es del orden
de 0 a 0,25 g/da (3, 9).
Funcin de la cobalamina
La vitamina B12, junto con los derivados del cido
flico, es un nutriente esencial para todas las clulas,
siendo necesaria para la sntesis de ADN(3, 9, 21). En el
organismo la vitamina B12 se convierte en dos coenzimas activas, la 5'-desoxiadenosilcobalamina y la metilcobal amina.
1. La 5'-desoxiadenosilcobalamina se requiere para la conversin de metilmalonil-CoA a succinil-CoA
puesto que acta como coenzima de la metilmalonilCoA mutasa. De este modo, la vitamina Bl2 participa
en el metabolismo de los cidos grasos de nmero
impar de tomos de carbono y en el metabolismo de
aminocidos alifticos.
2. La metilcobalamina sirve como un intermediario en la transferencia de un grupo metilo desde el
N5-metiltetrahidrofolato (N5-metil-FH4) a homocistena para la formacin de metionina. La metionina se
requiere para la sntesis de formato y de S-adenosilmetionina. El formato originado por oxidacin del
metilo de la metionina es esencial para la sntesis de
purinas, la conversin de desoxiuridilato a timidilato,
y la produccin de la coenzima folato activa. Se cree
que es importante la S-adenosilmetionina en el metabolismo neuronal.
La conversin de homocistena en metionina dependiente de vitamina B12 parece ser la ruta mayoritaria por la que el N5-metil-FH4 puede volver al pool
del FH4. Por tanto la metilcobalamina participa indi-

rectamente en la sntesis de las formas de folato, requeridas para la sntesis de purinas y pirimidinas y,
en ltima instancia, para la sntesis de ADN.
La conversin de L-metilmalonil-CoA en succinilCoA es una reaccin de reordenamiento intramolecular (22). Las reacciones de reordenamiento catalizadas
por la coenzima B12 son intercambios de dos grupos
qumicos unidos a dos tomos de carbono adyacentes
(Fig. 10.13). Un tomo de hidrgeno emigra de un
carbono al contiguo, y a la vez el grupo -CO-S-CoA
del metilmalonil-CoA se desplaza al carbono donde
estaba el hidrgeno. La primera etapa de esta reorganizacin intramolecular es la escisin del enlace carbono-cobalto de la 5'-desoxiadenosilcobalamina para
formar B12 (Co2+) y un radical 5'-desoxiadenosilo
(-CFL) (Fig. 10.14). En esta reaccin, uno de los
electrones del enlace Co-C se queda con el Co y el
otro con el C, generando un radical libre. Esta especie qumica extrae un tomo de hidrgeno del sustrato para formar 5'-desoxiadenosina (-CH3) y un radical
del sustrato. Este facilita la etapa de migracin del
grupo -CO-S-CoA a la posicin que antes ocupaba el
H en el tomo de carbono vecino. Por ltimo, el radical del producto extrae el tomo de hidrgeno del
grupo 5'-metilo para completar el reordenamiento y
para que la unidad de desoxiadenosilo vuelva a su
forma radical. El papel de la Bl2 en tales migraciones
intramoleculares es servir como fuente de radicales
libres para la extraccin de tomos de hidrgeno.
Una propiedad clave de la coenzima B12 es la debilidad del enlace cobalto-carbono, cuya fcil ruptura
genera un radical. La acumulacin estrica de grupos
alrededor del tomo de cobalto evita la formacin de
un enlace ms fuerte, lo que hara de la coenzima un
catalizador menos eficaz.
Deficiencia de cobalamina
Las causas de la deficiencia de cobalamina se recogen en la Tabla 10.2 (3, 6, 9). La deficiencia de vitami-

Figura 10.13. Reaccin de reordenamiento catalizada por enzimas de cobalamina. R puede ser un grupo amino, un grupo
hidroxilo o un carbono sustituido.

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CAPTULO 10.

Vitaminas hidrosolubles

169

Figura 10.14. La coenzima Bn aporta el radical libre que extrae un hidrgeno en las reacciones de reordenamiento.

na Bl2 se manifiesta clnicamente en los sistemas hematopoytico y nervioso (23, 24, 25). Se cree que la anemia
megaloblstica asociada a la carencia de vitamina B12
se debe al efecto de la vitamina sobre el metabolismo
del folato. En la Figura 10.15 se muestra un mecanismo por el cual la deficiencia de vitamina Bl2 podra
afectar al metabolismo del folato e interferir con la
sntesis del ADN. La Figura 10.15 muestra que el

Ns,N10-metilentetrahidrofolato (N5,N10-metilen-FH4)
es fundamental para la mediacin de la desoxiuridina
monofosfato (dUMP) a timidina monofosfato
(dTMP), mediada por la enzima timidilato sintetasa.
Por medio de este mecanismo, la deficiencia de folato podra producir la sntesis anormal de ADN.
Tambin resulta claro que la vitamina B12 es esencial
para la conversin de N5 metil-FH4 (sintetizado por el

TABLA 10.2. Causas de deficiencia de cobalamina


I.

Disminucin de la ingestin
1. Dieta inadecuada (vegetarianos estrictos).
2. Nios nacidos de madres deficientes en vitamina B12 y amamantados por ella.

II. Prdidas de la vitamina B12 ingerida


1. Catabolismo intraluminal de vitamina B12 debido a un desarrollo excesivo de las bacterias intestinales (en los cuadros de estasis intestinal) o por infectacin con tenia de pescado (Diphyllobothrium latum).
III. Trastornos de la absorcin
1. Disminucin del factor intrnseco.
- Deficiencia congnita de secrecin gstrica del factor intrnseco.
- Factor intrnseco funcionalmente inerte debido a una alteracin de su gen que condiciona una molcula anormal.
- Anticuerpos contra las clulas parietales productoras del factor intrnseco.
- Disminucin de clulas parietales por gastrectoma o lesiones extensas de la mucosa gstrica.
- Deficiencia congnita del factor R.
2. Disminucin de proteasas pancreticas por enfermedades pancreticas crnicas.
3. Dao o prdida de la mucosa ileal necesaria para la absorcin de la vitamina B,2:
-

Enteritis.
Esprue.
Neoplasias.
Reseccin intestinal.

4. Ausencia congnita del receptor del complejo cobalamina-factor intrnseco.


5. Alteracin del transporte de la vitamina B12 dentro del enterocito.
IV. Trastornos del transporte
Deficiencia congnita de transcobalamina II.
V. Trastornos del metabolismo celular de la cobalamina
1. Carencia congnita de la transferasa que cataliza la sntesis de 5'-desoxiadenosilcobalamina.
2. Defecto de la apoenzima de la metilmalonil-CoA mutasa.
3. Incapacidad congnita de sintetizar las dos'coenzimas de la cobalamina.

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170

Tratado de nutricin

Figura 10.15. Mecanismo por el cual la deficiencia de vitamina


B12 podra afectar al metabolismo del folato e interferir con la
sntesis del ADN.

intestino delgado a partir del folato de la dieta y que


entra en las clulas desde el plasma) a FH4 y, de tal
modo, a N5 Nl0-metilen-FH4. Por tanto, en ausencia
de vitamina B12, se cree que el folato es atrapado
en forma de metiltetrahidrofolato y la clula experimenta una deplecin funcional de folato. La deficiencia de folato o de vitamina B12 ocasiona un bloqueo
en la sntesis de TMP y, por tanto, del ADN. Aunque
no se ha aclarado todava por completo la naturaleza
del defecto de metabolismo del ADN, parece que
existe una provisin reducida de uno de los cuatro
desoxirribonucleosidotrifosfatos, desoxitimidina trifosfato, lo cual altera la capacidad de la clula de
alargar fragmentos de ADN recin iniciados.
La deficiencia de vitamina B12 o de folato disminuye la capacidad de sntesis de ADN. La sntesis de
ARN se altera menos que la de ADN, por lo que la
maduracin citoplsmica y su desarrollo contina
con el consiguiente aumento de tamao de las clulas. Dado que una clula, antes de dividirse, debe duplicar su contenido de ADN, al disminuir la velocidad de la sntesis de ADN, la divisin celular se
retarda. Por tanto la deficiencia de vitamina B,2 o de
folato producir un defecto primario de la proliferacin y maduracin celular. Este efecto afecta principalmente a las poblaciones celulares con divisin rpida, en particular las de mdula sea, epitelios y
gnadas. Todos los eritrocitos en desarrollo son ms
grandes de lo normal y los eritrocitos maduros emergen como macrocitos. Sin embargo, quiz debido al
gran defecto de la maduracin, estas clulas muestran
muchos otros cambios distintivos, como poiquilocito-

sis y sorprendente anisocitosis con grandes macrocitos y pequeas clulas deformadas. Tambin es anormal la maduracin de la serie leucoctica y plaquetaria.
Los estudios eritrocinticos indican que hay una
importante destruccin de precursores eritroides en la
mdula sea y que sta es la causa principal de la
anemia. Se produce cierta hemolisis perifrica debida
supuestamente a la forma y tamao anormal de los
eritrocitos, pero la causa principal de la anemia es la
maduracin anormal y la destruccin intramedular de
los precursores eritrocticos. La anemia megaloblstica es probablemente el ejemplo mejor estudiado de
eritropoyesis ineficaz. La anemia estimula la eritropoyesis en la mdula sea por medio de la eritropoyetina, pero la produccin efectiva de eritrocitos es
menor de lo normal.
Existe un sndrome neurolgico especfico de la
deficiencia de vitamina B12 que se denomina degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal.
Los cambios patolgicos se caracterizan por lesiones
degenerativas en las columnas dorsal y lateral de la
mdula espinal. Una degeneracin en placas similar
se produce en la sustancia blanca del cerebro. La
afeccin neurolgica se asocia con un defecto en la
sntesis de mielina. Su mecanismo an se desconoce.
Los desrdenes neurolgicos observados en la carencia de B12 se deben a la desmielinizacin progresiva del tejido nervioso. Se ha propuesto que el metilmalonil-CoA que se acumula interfiere con la vaina
de mielina de dos maneras:
a) El metilmalonil-CoA es un inhibidor competitivo del malonil-CoA en la biosntesis de cidos grasos. Dado que la vaina de mielina est sujeta a un recambio constante, cualquier inhibicin grave de la
biosntesis de cidos grasos conducir a su degeneracin final.
b) En la sntesis residual de cidos grasos que tiene lugar, el metilmalonil-CoA puede sustituir al malonil-CoA en la secuencia de reaccin, dando lugar a
cidos grasos ramificados que podran desorganizar
la estructura normal de la membrana. Existen datos
que apoyan ambos mecanismos.

Acido flico
Sinonimias

El trmino folato se emplea de manera genrica


para compuestos que son similares al cido flico
desde el punto de vista nutricional y qumico. El cido flico tambin se conoce con los nombres de factor lactobacillus casei, factor eluato, factor R, factor

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CAPTULO 10.

U, folacina, vitamina Be, vitamina B,o o B,, o vitamina M(3).

Estructura del cido ftico


El cido flico se compone de tres partes principales (Fig. 10.16): a) un ncleo pteridina que lleva una
funcin amina en posicin 2, y un tomo de oxgeno
en 4; b) una molcula de cido paraminobenzoico
unido al carbono 6 del ncleo de pteridina por una
cadena monocarbonada (-CH2), y c) una molcula de
cido glutmico. El cido flico propiamente dicho, y
los numerosos compuestos que se derivan de la unin
de nuevas molculas de cido glutmico, representan
una parte importante de las vitaminas del grupo B. Es
posible, por otra parte, que los derivados poliglutmicos sean los ms activos. El cido flico es pues el
cido pteroil-glutmico. Sus homlogos superiores
son los cidos pteroil-poliglutmicos. De ellos el ms
importante es el cido pteroil-heptaglutmico (3,9).

Fuentes de cido flico


Los folatos, componentes esenciales de la dieta de
los animales y el hombre, son un grupo de compuestos sintetizados por plantas y bacterias. La hoja de espinaca es una fuente excelente de cido flico, de ah
el nombre de cido flico, del latn folium, hoja.
Aproximadamente un 60 por 100 del folato de la dieta se encuentra presente en los vegetales, cereales y
frutas, y alrededor de un 40 por 100 en las carnes vacunas y de pescados y en los productos lcteos. La
coccin de los alimentos destruye una importante
proporcin del folato presente en ellos (26, 27).

Figura 10.16. Estructura del cido flico (cido pteroil-glutmico).

Vitaminas hidrosolubles

171

Requerimientos de cido flico


La cantidad diaria recomendada oscila entre 30 y
40 g/da en los infantes, de 100 a 300 g/da en los
nios y 400 g/da en los adultos(28).

Metabolismo del cido flico


Absorcin. En la dieta, los folatos se encuentran
principalmente en forma de poliglutamatos. Las formas poliglutmicas del folato son hidrolizadas en el intestino delgado. El sitio de hidrlisis no se ha identificado claramente, pero podra tratarse del ribete en
cepillo de las clulas epiteliales absortivas o los lisosomas de dichas clulas. La enzima hidroltica pteroilpoliglutamato hidrolasa extrae los residuos glutmicos de
los poliglutamatos. La forma monoglutmica resultante
es ulteriormente reducida y metilada en el interior de
las clulas epiteliales para formar N5-metil-FH4. Este
compuesto, juntamente con una proporcin relativamente pequea de pteroilmonoglutamato inalterado,
abandona las clulas epiteliales y pasa a la circulacin
venosa mesentrica. El folato se absorbe principalmente en el yeyuno proximal, con cierto grado de absorcin en el yeyuno distal. Se han sugerido dos mecanismos mediante los cuales el folato ingresara en las
clulas epiteliales de la luz intestinal: un sistema saturable mediado por transportador que operara en presencia de una baja concentracin luminal de folato, y
un proceso de transporte pasivo que tendra lugar en
presencia de concentraciones ms elevadas de folato.
En circunstancias normales existe una circulacin enteroheptica de folato. La mayora del folato presente en
la bilis parece encontrarse en la forma de metil-FH4 (5).

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172

Tratado de nutricin

Transporte y almacenamiento. La concentracin


srica normal de folato es de 7 a 16 ng/ml, principalmente en la forma de N5-metil-FH4. Menos de un 5
por 100 del folato srico, principalmente no metilado,
se encuentra fijado a protenas plasmticas.
El folato se transporta por un proceso dependiente de energa, al interior de las clulas de la mdula
sea, reticulocitos, hepatocitos, clulas tubulares
renales y al lquido cefalorraqudeo (LCR). Los folatos se almacenan en el interior celular en forma
de poliglutamato. En el ser humano, la forma pentaglutamato es la ms comn intracelularmente.
Todas las clulas contienen enzimas para la formacin (poliglutamato sintetasa) y la hidrlisis (gamma-glutamil carboxipeptidasa) de estos poliglutamatos. La mitad de los depsitos orgnicos de
folato se encuentran en el hgado (29).
Los folatos forman grupos prostticos de muchas
enzimas, que estn implicadas en la transferencia de
unidades monocarbonadas. Estas unidades monocarbonadas surgen principalmente del carbono |3 de la
serina, carbono a de la glicina, carbono-2 del anillo
imidazlico de la histidina y tambin de la utilizacin
del formato (Fig. 10.17).

Degradacin y excrecin. Aproximadamente 10


g de folato se excretan diariamente en la bilis, existiendo una circulacin enteroheptica. El principal
producto de la degradacin del folato hallado en la
orina es el acetamidobenzoil-glutamato, formado por
la acetilacin de la fraccin p-aminobenzoil en el hgado. Normalmente slo se excreta por la orina un 1
por 100 del folato ingerido en la dieta (29).

Funciones del cido ftico


Las funciones del cido flico en el metabolismo
monocarbonado consisten en la aceptacin y donacin
de unidades monocarbonadas, que estn unidas a nivel de las posiciones 5,10 o 5-10 del anillo pteridina(3, 9, 21) (Fig.10.15). Las principales reacciones resultantes son las siguientes:
1. Sntesis de pirimidinas. Esta reaccin requiere
N5,N10-metilen-FH4. Un grupo metilo se dona al cido
desoxiuridlico para formar cido timidlico. La reaccin est catalizada por la timidina sintetasa. El dihidrofolato que se forma, posteriormente se reduce a
FH4 mediante la accin de la dihidrofolato reductasa
y vuelve a ingresar en el pool del FH4.

Figura 10.17. Interconversiones de unidades de un carbono unidas a tetrahidrofolato (FH4).

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2. Sntesis de puritias. El folato participa en dos


reacciones de la sntesis de purinas:
a) El Nl0-formil-FH4 formila el 5-aminoimidazol4-carboxamida ribonucletido (AICAR) para formar
5-formil-aminoimidazol-4-carboxarnida ribonucletido (FAICAR).
b) El N5,N10-metenil-FH4 formila el glicinamida ribonucletido para formar N-formil-glicinamida ribonucletido.
3. Interconversin de aminocidos
a) Conversin de serina en glicina. Cuando el FH4
libre acepta un grupo metileno procedente de la serina, los productos formados son el N5,Nl0-metilen-FH4
y la glicina. La reaccin est catalizada por la enzima
serina hidroximetiltransferasa.
b) Conversin de histidina en cido glutmico. La
histidina se convierte en el cido formiminoglutmico (FIGLU) a travs del cido urocnico. El grupo
formimino se transfiere desde el FIGLU al FH4 libre,
lo que determina la liberacin de cido glutmico.
c) Conversin de homocistena en metionina. El
grupo metilo del N5-metil-FH4 se dona a la homocistena para formar metionina y FH4 no metilado. Esta
reaccin est catalizada por la enzima homocistena
metiltransferasa y requiere la presencia de vitamina B12. En ausencia de vitamina B12 el folato permanece atrapado en el N5-metil-FH4, lo que determina la
aparicin de una deficiencia funcional de folato.
Deficiencia de cido flico

La deficiencia de cido flico aparece por una dieta


defectuosa (lactantes, alcoholismo), absorcin alterada
(malabsorcin, anticonvulsionantes, anticonceptivos,
alcohol), aumento del consumo (embarazos, neoplasias, dermatitis exfoliativas, hiperregeneracin medular), antagonistas del cido flico, dficit de vitamina
C, defecto congnito de la absorcin de folato y las
deficiencias de dihidrofolatorreductasa, formimino
transferasa, metilentetrahidrofolato reductasa y tetrahidrofolato metiltransferasa. La deficiencia de vitamina
B|2 determina una deficiencia funcional de folato.
La deficiencia de folato produce una anemia macroctica con hematopoyesis megaloblstica, idntica
a la que se observa en el caso de deficiencia de vitamina B12. De igual modo, los efectos sobre la mucosa
gastrointestinal y la piel son los mismos en ambos estados de deficiencia. Si bien la deficiencia de folato
no incluye sntomas neurolgicos, la carencia de cido flico durante las primeras seis semanas del em-

Vitaminas hidrosolubles

173

barazo se ha relacionado con defectos del tubo neural, como la anencefalia y la espina bfida.
El cido flico puede corregir la anemia por deficiencia de vitamina B12 y enmascarar de esta manera
la falta de B12, permitiendo con esto que progrese el
dao neurolgico (6, 21, 23-27, 30).

cido pantotnico
Sinonimias

El cido pantotnico se denomina tambin pantol-alanina, vitamina antidermatosis y vitamina B5 (3).


Estructura del cido pantotnico

Qumicamente el cido pantotnico (del griego


en todas partes) es la D(+)-N-(2,4-dihidroxi-3,3dimetil-butiril)--alanina. Consiste en cido pantoico
unido mediante enlace peptdico a la -alanina (Fig.
10.18). La vitamina es una parte integral de la 4'-fosfopantetena, la cual, en los organismos eucariontes,
est a su vez unida covalentemente a un complejomultienzimtico denominado cido graso sintasa. En
los organismos procariantes, el residuo de fosfopantetena se halla unido covalentemente a una protena
transportadora de grupos acilo (ACP). Este grupo
fosfopantetena tambin se encuentra formando parte
del coenzima A.
Fuentes de cido pantotnico

El cido pantotnico se sintetiza por la mayora de


los microorganismos y plantas a partir del cido pantoico (cido D-2,4-dihidroxi-3,3-dimetilbutrico) derivado de la L-valina y de la -alanina derivada del
L-aspartato. Abunda en los alimentos, especialmente
en cereales de grano, legumbres y tejidos animales.
Se pierde una cantidad significativa de la vitamina
cuando los alimentos son envasados, cocidos, congelados o procesados (3, 9).

Figura 10.18. Estructura del cido pantotnico.

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174

Tratado de nutricin

Requerimientos de cido pantotenico


En el momento actual no se ha establecido una
cantidad diaria recomendada de cido pantotenico.
No obstante, el National Research Council sugiere
una cantidad de 5 a 10 mg/da en el caso de las mujeres durante el embarazo y la lactancia (19).
Metabolismo del cido pantotenico

Absorcin, transporte y transformaciones. El cido pantotenico se ingiere en su mayor parte en forma


de coenzima A. La coenzima A se hidroliza por pirofosfatasas y fosfatasas intestinales a pantetena (pantotenil cisteamina), la cual, junto con el pantotenato,
ingresa en la circulacin portal (5). Dentro de las clulas tiene lugar la resntesis de la coenzima A por conversiones sucesivas de pantotenato a 4-fosfopantotenato, 4-fosfapantotenil cistena, 4-fosfopantetena,
desfosfo-coenzima A y coenzima A. Algunas molculas de 4'-fosfopantetena se incorporan al complejo
cido graso sintasa.
En los tejidos animales el 80 por 100 de la vitamina est en forma de coenzima A y el resto existe
principalmente como fosfopantetena y fosfopantetenato (9).
Degradacin y excrecin. Ms del 70 por 100 del
cido pantotenico absorbido se excreta inalterado por
la orina. La coenzima A se transforma en 4'-fosfopantetena, la cual se convierte en pantotenato y cesteamina. El organismo no metaboliza el pantotenato (9)
Funcin del cido pantotenico

El cido pantotenico, como parte integral de la 4'fosfopantetena, es un componente importante de la


coenzima A y del complejo cido graso sintasa (39).
En la molcula de coenzima A, el cido pantotenico conecta la -mercapto-etanolamina con la adenosina. El grupo tiol de la p-mercapto-etanolamina es el
sitio reactivo de la coenzima A. A travs del grupo
tiol, la coenzima A forma un gran nmero de esteres
acil tilicos, que son de gran importancia en el catabolismo de lpidos, carbohidratos y aminocidos cetognicos.
En el complejo cido graso sintasa, el grupo tiol de
la 4'-fosfopantetena funciona de forma similar al tiol
de la coenzima A formando tiosteres por reaccin
con cidos carboxlicos. Aunque el grupo tiol de la
coenzima A y del complejo cido graso sintasa no es
una parte integral del pantotenato, las propiedades
qumicas y estricas conferidas por la estructura de la
vitamina son importantes para el reconocimiento enzimtico.

Deficiencia de cido pantotenico

El cido pantotenico es de tan amplia distribucin en


los alimentos que una deficiencia en condiciones normales es sumamente rara. Los sujetos con desnutricin
crnica y los alcohlicos desnutridos muestran niveles
reducidos en sangre, orina y suero, de acuerdo con las
determinaciones llevadas a cabo con ensayos microbiolgicos. Mediante la administracin de una dieta semisinttica de bajo contenido en cido pantotenico, junto
con la administracin de un antagonista, el cido co-metilpantotnico, es posible inducir un sndrome carencial
en el ser humano que se caracteriza por sensacin urente en los pies, fatiga, debilidad muscular, depresin, insomnio, vmitos, parestesias en las pantorrillas, aumento de sensibilidad a la glucosa, disminucin en la
respuesta eosinopnica a la ACTH y disminucin en la
produccin de anticuerpos(9).

Biotina
Sinonimias
A la biotina (en griego, vida) tambin se la conoce
como vitamina H (del alemn haut, piel), vitamina R
(factor esencial para el crecimiento de Rhizobium),
factor X, Bios 11 y Bios 11B(3).
Estructura de la biotina
Qumicamente, la biotina es un derivado bicclico
de la urea con azufre en un anillo tiofeno y un anillo
imidazol fundidos, el cido D(+)--hexahidro-2-oxol-H-tieno-3,4-imidazol-4-valrico(3, 9) (Fig. 10.19).
Fuentes de biotina
Fuentes adecuadas de biotina incluyen hgado, rion, pncreas, huevo, levadura y leche. En cambio
son fuentes pobres de biotina los granos de cereales,
la fruta y la carne. La biotina es un compuesto relativamente estable al calor durante la coccin, procesamiento y conservacin de los alimentos.
Requerimientos de biotina
El organismo requiere unos 150 g de biotina al
da, cantidad que parece estar contenida en la mayor
parte de las dietas, incluso sin tener en cuenta la biotina sintetizada por los microorganismos intestinales (9).
Metabolismo de la biotina
Absorcin, transporte y transformaciones. La biotina se encuentra principalmente unida a protenas.

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CAPTULO 10.

Figura 10.19. Estructura de la biotina.

La digestin de las protenas de la dieta conteniendo


biotina unida, da origen a la biocitina (e-N-biotinil lisina). La biocitina es resistente a la hidrlisis por enzimas proteolticas en el tracto intestinal. Biocitina y
biotina se absorben rpidamente (5). La biotina se
transporta en la sangre unida a la albmina y a las
y -globulinas. La enzima biocitinasa (biotina amidohidrolasa), presente en plasma y eritrocitos, cataliza la hidrlisis de biocitina a biotina libre. La biotina
presente en la sangre se capta por el hgado, msculo
y rion, y est presente en carboxilasas citoslicas y
mitocondriales.
La unin covalente de la biotina a las apoenzimas
correspondientes implica una conversin ATP dependiente de la vitamina a biotinil-5'-adenilato seguida
de condensacin del residuo biotinil con el grupo
-amino de los residuos lisil especficos de las apoenzimas. Las enzimas que catalizan esta reaccin se conocen como holoenzimas sintetasas (3, 9).
Degradacin y excrecin. Durante el catabolismo
de la biotina, tiene lugar la oxidacin de las funciones tioter, formndose biotina sulfxidos. La cadena
lateral de cido valrico sufre p-oxidacin. En la orina humana el principal producto excretado es la biotina intacta, bis-norbiotina y biotina sulfxido (3, 9).

Funciones de la biotina
En las clulas animales de las enzimas dependientes de biotina son las carboxilasas: acetil-CoA carboxilasa, propionil-CoA carboxilasa, -metilcrotonilCoA carboxilasa y piruvato carboxilasa (3, 9, 31).
La reaccin catalizada por la piruvato carboxilasa
puede dividirse en dos etapas. Una primera etapa, en
la que tiene lugar la transferencia enzimtica de un
grupo fosforilo del ATP al bicarbonato, formndose
el intermediario activado carboxifosfato y ADP. El
tomo N-l de la biotina ataca entonces al tomo de
carbono del carboxifosfato, lo cual conduce a la formacin de carboxibiotina y ortofosfato. El ortofosfato y el ADP son liberados por la enzima tras la formacin de carboxibiotina. La transferencia del grupo

Vitaminas hidrosolubles

175

carboxilo de la carboxibiotina al carbono en posicin


del piruvato produce oxaloacetato. Mediante un
mecanismo similar al empleado por la piruvato carboxilasa, la biotina carboxilasa cataliza la carboxilacin ATP dependiente de la biotina. Con la acetilCoA carboxilasa, el producto es el malonil-CoA
utilizado para la biosntesis de cidos grasos. La piruvato carboxilasa es necesaria para la sntesis de oxaloacetato para la gluconeognesis y la reposicin de
intermediarios del ciclo del cido ctrico.
La -metilcrotonil-CoA carboxilasa convierte el
-metilcrotonil-CoA en -metilglutaconil-CoA en el
proceso de degradacin de la leucina (a acetoacetato)
y de ciertos compuestos isoprenoides. La propionilCoA carboxilasa transforma el propionil-CoA en metilmalonil-CoA en el proceso de degradacin de la
isoleucina y de oxidacin de cidos grasos de nmero
impar de tomos de carbono.

Deficiencia de biotina
La deficiencia de biotina es rara ya que los microorganismos intestinales pueden proporcionar suficiente vitamina para cubrir los requerimientos normales. La deficiencia puede producirse como
resultado de una absorcin intestinal defectuosa o
mediante el consumo de huevos crudos (3, 9) . La clara
de huevo contiene una gran cantidad de la protena
avidina, un tetrmero de subunidades idnticas, que
se combina fuertemente con la biotina, impidiendo su
absorcin e induciendo deficiencia. El complejo biotina-avidina no se degrada en el tracto gastrointestinal. La avidina tambin se une fuertemente a las biotinil-enzimas inactivndolas totalmente.

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CAPITULO

11

Vitaminas liposolubles:
vitaminas A, E y K
R. Codoceo Alquinta, R. A. Muoz Codoceo

Las vitaminas liposolubles A, E y K son un grupo


de compuestos orgnicos heterogneos necesarios para el funcionamiento del organismo, y que tienen distinto papel fisiolgico. Son derivados del ncleo isoprenoide y forman complejos con las lipoprotenas en
las membranas celulares. Son vitaminas solubles en
los lpidos y solventes orgnicos. Para una eficiente
absorcin requieren de cidos grasos, de la bilis y enzimas lipolticas del pncreas y mucosa intestinal.
Son transportadas por protenas especficas: cuando
los niveles proteicos se alteran tambin lo hacen los
niveles vitamnicos. Son compuestos esenciales,
puesto que el organismo no puede sintetizarlas; se
encuentran en la dieta en pequeas cantidades y se
han observado sus deficiencias en pacientes con malabsorcin crnica.
En el momento actual no siempre es fcil determinar las necesidades, ya que varan segn la actividad
fsica, la edad, el estado de salud o enfermedad, el crecimiento, los factores ambientales, etc., por lo que las
recomendaciones resultan nicamente orientativas (1, 2).

VITAMINA A Y PROVITAMINA A
O CAROTENO
Introduccin
Se conoce bien la importancia de la vitamina A como factor esencial para el crecimiento y la salud normal l2). El estudio del ojo y sus enfermedades, y las
investigaciones sobre el valor nutricional de las grasas a comienzos de siglo fueron las dos rutas diferentes que condujeron al descubrimiento de esta vitamina. Actualmente la ceguera nutricional sigue siendo

un problema serio de salud pblica en los pases en


desarrollo (2)
En 1909, Stepp descubri que en la yema del huevo
exista una sustancia soluble esencial para el mantenimiento de la vida. McCollum (1922) introdujo el trmino de sustancia liposoluble A para este factor(3) y en
1920 Drummond llam a esta sustancia vitamina A.
Adems, fue la primera vez que se observ que los extractos amarillos de planta ricos en carotenos tenan
actividad de vitamina A. La explicacin lleg aos
ms tarde (1929) al descubrirse en ratas que el betacaroteno se converta en vitamina A. La estrecha relacin entre esta vitamina y los grupos carotenoides se
revel cuando se determin la forma estructural de
ambos (Karrer, 1930-32), aunque los carotenos ya haban sido extrados y cristalizados de zanahorias en el
ao 1831 por Wakenroder. La vitamina A2 fue aislada
por Morton (1937) y la actividad biolgica del cido
retinoico fue descubierta en el ao 1946 (3).
Wald (1934-35) aisl retinalaldehdo de la retina y
demostr que estaba implicado en el proceso de la visin. Este descubrimiento le proporcion el Premio
Nobel en 1967. Hasta 1971 se pensaba que la vitamina A slo se encontraba en los animales, pero se observ que la membrana prpura de la bacteria haloflica contena una protena similar a la rodopsina que
estaba involucrada en el transporte de un protn a travs de la membrana (3).
Estructura
El trmino vitamina A se ha utilizado para los derivados beta ionona que poseen una estructura y una
actividad biolgica comparable a la molcula base
que es el transretinol. En la naturaleza la vitamina A

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178

Tratado de nutricin

puede encontrarse en tres estados de oxidacin diferentes como resultado de la unin de 4 unidades de
isopreno: alcohol (retinol), aldehido (retinaldehdo) y
cido (cido retinoico). En los mamferos, la conversin del retinol a retinal es un proceso reversible; sin
embargo, la transformacin del aldehido en cido retinoico es irreversible (Fig. 11.1).
Suele denominarse retinoide a todas las formas
de vitamina A, incluso a sus anlogos sintticos, por
su enorme importancia en la fisiologa de la retina,
aunque algunos autores consideran que son retinoides
slo los derivados sintticos y anlogos de la vitamina A(4). El trmino incluye alrededor de unas 1.500
formas.
Los retinoides pueden presentar cambios en su estructura tanto a nivel de la cadena lateral como del
anillo.
Los retinoides nativos en solucin y tambin los
carotenos por accin de la luz, calor y iodo pueden
sufrir transformaciones (transiciones). Estas transiciones involucran las isomerizaciones cis-trans de los
enlaces dobles. La cadena lateral de la vitamina A
tiene 4 dobles enlaces que tericamente son 16 ismeros. El 13-cis-retinol y all-trans-retinol estn en

Figura 11.1. Los tres estados de oxidacin de la vitamina A: retinol, retinaldehdo y cido retinoico. El retinol se almacena como retinil ester; el retinaldehdo
es un factor importante en la visin y el
cido all cis retinoico es necesario para
el crecimiento y diferenciacin.

Figura 11.2. Estructura qumica del (3-caroteno considerado como la principal fuente vegetal de vitamina A y de el 4,4'-diceto p-caroteno.

equilibrio en solucin con un 33 por 100 de forma


cis.
Con respecto a la estabilidad, la vitamina A es
muy sensible al O2 del aire, especialmente en presencia de luz y calor. Los esteres son ms estables al O2
que las formas alcohlicas. Las formas comerciales
de la vitamina A (retinil acetato y retinil palmitato) se
presentan en forma oleosa, emulsin acuosa o polvo
estabilizado. Estos productos deben ser protegidos de
la luz y oxgeno durante su almacenamiento. La actividad de la vitamina A que enriquece la harina disminuye slo con la luz cuando se almacena a 40-45 C
al cabo de varios meses (5).
Respecto a sus propiedades fsicas la mayora de
las formas de vitamina A son compuestos cristalinos
con un punto de fusin relativamente bajo. Por su estructura todos lo retinoides tienen un espectro de absorcin caracterstico que se utiliza para su identificacin. Cuando se irradian con luz UV el retinol emite
una fluorescencia amarillo-verdosa, mientras que el
3-dehidrorretinol lo hace en el marrn-naranja (5).
La actividad de los carotenoides es similar a la vitamina A (Fig. 11.2). Son sensibles a la luz, cidos y
O2. La oxidacin de los carotenoides con O2 produce

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CAPTULO 11.

compuestos no coloreados. Son ms bien solubles en


cloroformo y benceno, poco solubles en ter y acetona e insolubles en agua (3, 5).

Beta carotenos y carotenoides


Existen interrogantes sobre la eficiencia de los carotenoides como provitamina A. Al convertirse en vitamina A disminuye su efecto sobre el metabolismo
celular e inmunidad; su valor antioxidante, su composicin en los alimentos, tambin pueden sufrir
cambios qumicos en la preparacin (3).
Se ha especulado sobre la actividad de estos compuestos en la prevencin del cncer o enfermedad
cardiovascular. De los estudios realizados en los ltimos aos destacan cuatro grupos que incluyen suplementacin con -caroteno: Lixian en China (6), ATBC (7)
que suplementan con a-tocoferol y -caroteno, el
CARET que administran p-caroteno y retinol (7, 8) y el
estudio realizado en un grupo de Mdicos de la Salud
suplementados con -caroteno. El estudio a los mdicos (22.000 varones) tratados con 50 mg de -caroteno/da por un periodo de 12 aos descarta la posibilidad de que exista reduccin del cncer o enfermedad
cardiovascular con esta suplementacin (9, 10). El grupo
CARET (18.000 personas), con elevado riesgo de
cncer de pulmn al estar expuestos al humo del tabaco o asbesto, tratados con -caroteno (30 mg) y retinil palmitato (25.000 UI) o con placebo por 4 aos
se suspendi al elevarse la incidencia de cncer de
pulmn en los pacientes suplementados. El estudio
de China que suministra P-caroteno, vitamina E y selenio a una poblacin malnutrida obtiene una baja
mortalidad de cncer gstrico y otros cnceres secundarios. No hay mejoras con la suplementacin sobre
la incidencia de cncer o enfermedad cardiaca en el
grupo ATBC. La idea de que los carotenoides podran
prevenir el cncer y las enfermedades cardiovasculares se obtuvo de la observacin del menor riesgo asociado al consumo de frutas y vegetales. Por ahora,
mientras esperamos un mejor conocimiento de estos
mecanismos, el consumir ms vegetales y frutas parece una estrategia preventiva a definir (11).
Adems de fuente de vitamina A algunos carotenoides son beneficiosos para la salud: por ejemplo la
lutena y zeaxantina se encuentran en la mcula del
ojo humano (12). Por tanto, niveles elevados de estos
carotenoides se asocian a una marcada reduccin del
riesgo de sufrir degeneracin macular relacionada
con la edad. Esta patologa es una de las principales
causas de ceguera en personas mayores de 65 aos.
Tanto el -caroteno como el licopeno son los carotenoides predominantes del tejido prosttico del hom-

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

179

bre. El consumo de verduras verdes (espinaca, repollos), que son ricas en lutena y xantina, disminuye la
incidencia de esta patologa, igual que el tomate y sus
derivados, ricos en licopeno, parecen reducir el riesgo
de cncer de prstata (13). Adems el -caroteno puede
estimular las enzimas que metabolizan drogas tales
como P-450s (2)
Los carotenos del plasma son transportados por lipoprotenas especficas. Las LDLs transportan principalmente , carotenos y licopeno, mientras que la
lutena y zeaxantina se distribuyen entre las HDLs y
LDL (3).

Mtodos analticos
La OMS considera que los parmetros dietticos,
bioqumicos y clnicos aislados no dan una adecuada
informacin sobre las reservas de vitamina A en el
organismo humano. Recomienda utilizar varios criterios simultneamente para evaluar el grado de riesgo,
como son: ingesta alimentaria, niveles de RBP plasmticos y sntomas clnicos (3).
La simple medida de los niveles sricos de vitamina A da poca informacin sobre sus reservas en todo
el organismo. Los niveles hepticos son los mejores
indicadores de stas, puesto que el hgado contiene el
90 por 100 de los depsitos corporales.
En la determinacin del estado nutricional de vitamina A, los mtodos analticos ms utilizados son la
impresin citolgica (Fig. 11.3) y dos ensayos de respuesta: la respuesta a la dosis relativa (RDR) y la
respuesta modificada a la dosis relativa (MRDR). La
impresin citolgica (14) mide la reduccin de las clulas caliciformes y el dao del epitelio sobre la conjuntiva del ojo. La MRDR y RDR se basan en el principio de que pequeas dosis de estos retinoides estimulan la liberacin del apo-RBP acumulado en el hgado de individuos con inadecuado almacenamiento
de vitamina A. De tal manera que, cuando una pequea dosis de vitamina A (1,6 a 3,5 Limles en forma
oleosa) es ingerida y llega al hgado, se produce una
elevacin del holo-RBP en el plasma (la mxima
concentracin se alcanza aproximadamente a las 5 h).
La medida de estas diferencias entre el tiempo 0 y las
5 h expresadas en porcentajes nos informa sobre la
situacin del estado nutricional de la vitamina A en
ausencia de signos clnicos. Si el incremento es mayor de un 20 por 100 indica deficiencia (2). La RDR ha
sido validada para medir indirectamente el depsito
de vitamina A en el hgado (15, 16). La MRDR se basa en
que la sobrecarga (0,35 mol/kg de peso) se hace con
3,4-didehidro-retinol (DROL); de esta manera no se
afecta el equilibrio del retinol srico (ROH) y se pue-

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180

Tratado de nutricin

el -caroteno en dos unidades de retinol, o en una sola, dependiendo del proceso de ovulacin. Las hormonas tiroideas, el zinc, la vitamina E y los cidos
grasos insaturados de la dieta estimulan la hidrlisis
del -caroteno. Por todo ello, es muy difcil establecer la equivalencia entre la cantidad de carotenoides
presente en la dieta y su equivalente real de vitamina
A. La unidad de medida de la actividad de vitamina
A se expresa como equivalente de retinol (RE). La
concentracin de vitamina A y -caroteno en plasma
se expresan como mol/l, mol/dl o g/ml
Respecto a los carotenos que contienen diferentes
alimentos, su grado de absorcin vara y su transformacin en vitamina A es parcial (Tabla 11.1),
por lo que se aplican los siguientes factores de conversin:
1 equivalente de retinol (RE) = ] g de all-trans-retinol
1 equivalente de retinol (RE) = 1 g retinol

Funciones y metabolismo
Se pueden distinguir cuatro campos principales en
los que la vitamina A est directamente implicada: fisiologa de la visin, diferenciacin de la clulas epiteliales, crecimiento y reproduccin.

Fisiologa de la visin
La forma activa es el retinaldehdo. La vitamina A
es el componente no proteico (prosttico) de la rodopsina (opsina + 11-cis-retinaldehdo), protena embebida en la matriz lipdica de la membrana de los
bastones, responsables de la visin ectpica, y en la
membrana de los discos intercalares de estas fotoclulas. Asimismo la rodopsina est en la membrana li-

Figura 11.3. A. Toma de muestra para la prueba: Impresin citolgica. B. Tincin positiva. Presencia de clulas caliciformes (clulas globosas de color morado). C. Tincin negativa. Ausencia de
clulas caliciformes.

de cuantificar separadamente por HPLC en una sola


muestra de sangre extrada a las 5 h (16). Se mide el cociente DROL/ROH; si es mayor de 0,6 indica deficiencia (2)
En la mucosa intestinal y en el hgado los carotenoides se transforman en retinoides con diferente grado de actividad vitamnica A. Tambin el cuerpo lteo contiene desoxigenasas especficas para escindir

TABLA 11.1. Tabla de equivalencia


1 RE
1 RE
1 RE

= 0 g -caroteno
= 12 g de carotenoides
= 3,33 Ul retinol

1 Ul de vitamina A = 3,44 g de retinil acetato


= 0,3 g de retinol
= 0,535 (xg de retinil palmitato
Equivalentes de retinol (|ig) =(retinol x 1.000) +
+ (-caroteno x 0,167) + otras provitaminas A x 0,084)
Segn referencias (2, 3).

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CAPTULO 11.

pdica de los plegamientos mltiples de los conos, fotoclulas responsables de la visin fotpica y en color. El 11-cis-retinal-aldehdo es el receptor directo
de los fotones de la energa lumnica, bajo cuya accin se isomeriza a all-trans, escindindose de la protena. Ello desencadena una serie de cambios en la
conformacin de la protena y en la permeabilidad de
la membrana a los iones Na+ y Ca++ originando un estado de hiperpolarizacin en la fotoclula. La hiperpolarizacin inicial en conos y bastones se va transmitiendo a lo largo de distintas capas celulares que
constituyen la retina, y a travs de neurotransmisores
diversos e interconexiones sinpticas a la corteza cerebral produciendo la excitacin nerviosa. La mayor
parte de la vitamina consigue reciclarse, aunque una
pequea porcin debe reponerse cada da. La prdida
de visin en situaciones de escasa luminosidad ambiental o de oscuridad (hemeralopia) es uno de los
primeros sntomas de deficiencia de vitamina A(3, 17).
Diferenciacin del tejido epitelial

Las tres formas oxidadas de la vitamina A son activas: retinol, cido retinoico y retinaldehdo.
Desde hace mucho tiempo se sabe (18, 19) que la deficiencia de vitamina A acarrea una reduccin de la poblacin de clulas secretoras de moco, as como una
sustitucin de las clulas epiteliales columnares (cilindricas) por capas de epitelio crneo (calloso), estratificado, en diferentes partes del cuerpo. Todo ello
genera una queratinizacin inadecuada del epitelio de
la crnea, del pulmn, de la piel, y de la mucosa intestinal, as como una drstica reduccin en el nmero de clulas caliciformes de las criptas intestinales y
en la superficie de las vellosidades (18).
Como consecuencia de la deficiencia, se observa
una acentuada inhibicin en la velocidad de sntesis
de glicoprotenas especficas de la mucosa intestinal.
De Luca et al. (19) consiguieron aislar el compuesto retinil manosa-fosfato, y demostraron su capacidad de
donar maosa a receptores proteicos endgenos(19).
La vitamina A y especialmente el cido retinoico
tambin alteran la produccin de interleucina 6 y
otras citocinas en diferentes tejidos, modulando indirectamente la produccin de protenas de fase aguda
en los procesos inflamatorios (20).
Diferenciacin celular y crecimiento

Los retinoides estn estrechamente involucrados


en modular la diferenciacin celular en el tejido epitelial y el control lo haran a travs de la expresin
del gen, es decir, a travs del ARNm y sntesis proteica. En las deficiencias de vitamina A, se ha ob-

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

181

servado una secrecin anormal de moco por el epitelio columnar del tracto respiratorio y genitourinario al ser reemplazado por clulas escamosas, y el
epitelio escamoso estratificado llega a ser hiperqueratsico. Al contrario, el exceso de retinoides sobre
la piel y otros epitelios escamosos normalmente estratificados suprime la diferenciacin terminal. En
intestino delgado se ha observado un alargamiento
del ciclo celular, lo cual reduce el nmero de produccin de clulas; en este caso la vitamina A interviene en la regulacin de la divisin celular, es decir, en la sntesis de ADN.
Los retinoides tambin han revolucionado el tratamiento del acn vulgaris, por una depresin tanto en el
desarrollo del comedn como en la inhibicin de la
quimotaxia de monocitos y neutrfilos (18), y sobre la
psoriasis caracterizada por un aumento de la proliferacin epidrmica, anormal diferenciacin, inflamacin y
vasodilatacin y desrdenes de la queratinizacin (18, 19).
En el crecimiento seo la vitamina A es esencial
para una buena actividad de las clulas del cartlago
epifisario que a travs de su ciclo normal de crecimiento, maduracin y degeneracin posibilita el crecimiento normal del hueso. En situacin deficitaria
de la vitamina, se produce un retraso en el proceso de
resorcin sea, aunque no se altera el proceso normal
de calcificacin.
Reproduccin

El cido retinoico puede mantener normal la funcin somtica del testculo, pero es necesario el retinol y retinaldehdo para la espermatognesis. El cido retinoico mantiene la sntesis de testosterona en
las clulas intersticiales de Leydig y el retinol o anlogos conservan el epitelio de las vesculas seminales. La deficiencia de vitamina A (retinol o retinal)
produce el reemplazo del tejido normal por epitelio
queratinizado en los testculos y como consecuencia
el cese de la espermatognesis, afectando la fertilidad
del individuo de manera reversible. En la rata hembra, para el desarrollo de la placenta y el feto se requiere del retinol y del retinaldehdo (21).
Efecto sobre la carcinognesis

Los promotores de tumores tales como el forbol ster aumentan la actividad de enzimas limitantes, como la ornitn-carboxilasa (ODC), facilitando la sntesis de poliaminas, las cuales estn involucradas en la
proliferacin celular y diferenciacin. Los retinoides
pueden inhibir la induccin de la ODC (17, 18), pero no
se espera que puedan inhibir cnceres establecidos y
en crecimiento (22, 23). La nica excepcin parece ser el

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182

Tratado de nutricin

cncer de piel, el cual puede ser tratado con altas dosis de retinoides.
Los carotinoides tienen la ms alta actividad de los
1.500 nuevos retinoides sintticos. Los miembros de
estos retinoides difieren considerablemente en estructura con respecto a la vitamina A nativa, incluyendo
la estructura de la cadena lateral. Ninguno de los nuevos retinoides es totalmente inocuo a altas dosis; tpicos sntomas son el dao del crecimiento, degradacin de los huesos largos y cambios hematolgicos (l8).
Absorcin y metabolismo

La absorcin tanto del retinol como de los /3-carotenos mejoran con la dieta grasa y disminuyen con la
malnutricin proteica energtica y la infeccin. La
equivalencia nutricional de -caroteno a retinol puede cambiar tremendamente, influyendo en su utilizacin diferentes factores tales como tamao de dosis,
presencia de grasas o aceites, polaridad, formas isomricas, otros nutrientes lipoflicos, formas de dieta,
la manera de cocinar y malabsorcin de lpidos (2, 3).
Los alimentos de origen animal contienen principalmente vitamina A en forma de retinol y retinil esteres
(palmitato). Los vegetales verdes y amarillos contienen carotenoides; de todos ellos, el ms importante es
el -caroteno, que se desdobla en 2 molculas de retinilaldehdo por oxidacin del doble enlace central o en
apo-carotenoide por una ruptura excntrica (Fig. 11.2).
Sin embargo, una fraccin de los carotenos se absorbe
intacto y son transportados por la linfa y torrente circulatorio hasta los tejidos grasos, donde se depositan (17).
Los retinil esteres ingeridos en los alimentos son
hidrolizados por hidrolasas pancreticas en el lumen
intestinal y en el borde en cepillo del intestino. Las
grasas y los cidos biliares facilitan la absorcin del
retinol libre que ocurre por una difusin facilitada o
activa dependiente de energa (24, 25). El retinol es esterificado por una acil-transferasa contenida en los
microsomas del enterocito con palmitato (50-60
por 100), estearato (20-25 por 100) y oleato (1020 por 100) y transportado desde el intestino al hgado por los quilomicrones y VLDL intestinal (17). El retinol, tanto de los quilomicrones como de los quilomicrones remanentes, es aclarado por el hgado. La
captacin extraheptica de los quilomicrones remanentes tambin ocurre en la mdula sea y bazo y en
menor grado en los testculos, pulmones, rion, grasas y msculo esqueltico. En el parnquima del hepatocito los esteres de retinilo son hidrolizados, se
unen al C-RBP y son transferidos a las clulas de
Kupffer, donde se almacenan despus de ser reesterificados. La vitamina A que se ingiere en la dieta y
que supera las necesidades incrementa los depsitos

hepticos (3, 17). El hgado de un sujeto normal contiene


entre 200 a 300 g/g de 200 a 300 g/g de vitamina
A por g de tejido (Fig. 11.4).
El retinol de los esteres de retinilo heptico para
ser movilizado debe ser hidrolizado por enzimas microsomales y requiere de transportadores especficos.
Por tanto el retinol libre se une a la protena transportadora de retinol (RBP, tambin llamado apo-RBP) y
se libera al torrente circulatorio(3). El holo-RBP (RBP
+ retinol) es sintetizado en el retculo endoplsmico,
pero alrededor del 23 por 100 del producto se encuentra en el aparato de Golgi (3). El complejo retinolRBP liberado por el hgado se une a la transtirretina o
prealbmina, protena srica que transporta simultneamente tanto las hormonas toroideas como el complejo (Fig. 11.5). Los niveles plasmticos se alteran
drsticamente por la disminucin tanto de vitamina A
como RBP (25, 27) (Fig. 11.6).
Una adecuada ingesta de protenas es necesaria para mantener unos niveles de RBP en sangre dentro de
unos lmites normales (3-6-mg/dl). En suero, el RBP
forma complejos con transtirretina (prealbmina) y
vitamina A en la proporcin 1:1:1 equimolar (25). Si se
administran altas dosis de retinol, los retinil esteres
aparecen en el suero como componentes de las lipoprotenas; aparentemente estos compuestos pueden
ser incorporados dentro de las membranas, donde tienen efectos txicos. Normalmente menos del 5 por
100 de la vitamina A circulante en la sangre no est
unida a protena. La unin del RBP a la transtirretina
impide la filtracin del RBP y aumenta la estabilidad
del retinol. El retinol es transportado a los tejidos formando este complejo. El holo-RBP se une a receptores especficos de la membrana celular en el tejido
diana, liberando al retinol, que es captado por protenas transportadoras intracelulares.
Varios factores pueden influir en el transporte del
retinol: 1) Disminucin de la ingesta principalmente
proteica. 2) Disbalance hormonal. 3) Enfermedades del intestino, hgado o rion, que disminuyen la
absorcin, el metabolismo o sntesis del RBP y transtirretina (25).
Dentro del citoplasma, el retinol es oxidado a cido
retinoico y posiblemente a otros compuestos tales como 3,4-dehidrorretinol y 9-cis cido retinoico. Se ha
publicado que el 5 por 100 del 9-cis retinoico se ha
recuperado en la epidermis despus de una aplicacin
tpica (18). El cido all-trans retinoico puede ser reducido en los sistemas biolgicos, se absorbe como tal
en el intestino y es transportado en la va portal por la
albmina srica; in vitro puede unirse al RBP. No se
almacena en los tejidos en grandes cantidades (3, 28).
Cuando el retinol y retinil acetato son administrados
en dosis fisiolgicas a seres humanos y animales la

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CAPTULO 11.

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

183

Figura 11.4. Carotenos y vitamina A: absorcin, transporte y depsitos de reserva. (Modificado de referencia 17).

Figura 11.5. Complejo que forma la vitamina A con el RBP y


transtirretina.

mayora se oxidan a cido all-trans-retinonoico; tambin ocurre esto en cultivo de rganos. La oxidacin
se produce va retinilaldehdo (3, 28) y es catalizada por
una alcohol deshidrogenasa (Fig. 11.6).

Finalmente el retinol puede reaccionar con el cido


UDP-glucurnico para formar beta-glucurnidos (en
el microsoma heptico), que luego es secretado por la
bilis al intestino delgado y entra en la circulacin enteroheptica (3).
Debido al gran significado de los carotenoides como provitamina A, su metabolismo en humanos y
animales ha recibido gran atencin. Son desdoblados
enzimticamente a retinilaldehdo en la mucosa intestinal por una dioxigenasa; tambin se pueden absorber intactos por simple difusin (Fig. 11.4). La absorcin y conversin a retinilaldehdo es variable y es
estimulada por los lpidos acompaantes, protenas y
zinc de los alimentos y por los cidos biliares (3, 17). En
el torrente circulatorio son transportados por la LDL
y depositados en diferentes rganos y tejidos. Los niveles plasmticos de carotenoides despus de una suplementacin, se mantienen elevados por varios meses, como se ha observado en pacientes con elevados
niveles de protoporfirinas y tratados con -carotenos
para disminuir su sensibilidad a la luz del sol (25).
Los niveles plasmticos de vitamina A en personas
bien alimentadas estn reguladas homeostticamente
y fluctan entre 40-80 g/dl en adultos y 30 g/dl en
nios; por tanto son constantes e independientes de la

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Tratado de nutricin

Figura 11.6. Oxidacin del retinol a


cido retinoico. El cociente vitamina
A/RBP es un indicador de la biodisponibilidad de vitamina A por la clula diana. En este grupo de nios
VIH+, las infecciones oportunistas y
la malnutricin no alteran los niveles
sricos de vitamina A. Sin embargo el
cociente vitamnico A/RBP disminuye
significativamente (Ref. 27).

ingesta, mientras la reserva heptica sea suficiente


(ms de 10 g/g). La ceguera nocturna aparece con
unos niveles plasmticos de 15 g/dl. En adultos, niveles inferiores a 30 g/dl indican una inadecuada reserva heptica. En los pacientes con insuficiencia heptica (hepatitis), la sntesis de protenas sricas est
disminuida, el RBP y transtirretina marcadamente reducida y por tanto los niveles sricos de vitamina A.
En cambio los pacientes con enfermedades renales
crnicas con una velocidad de aclaramiento reducida
tienen elevados niveles sricos de RBP y por tanto de
vitamina A (25, 26). Tambin los estrgenos que contienen los contraceptivos as como las dosis teraputicas
de glucocorticoides producen un aumento de RBP y
vitamina A en suero.
Leche y fluidos. Las concentraciones de vitamina A
son mayores en el calostro de todas las especies examinadas que en la leche (3). Los niveles de retinol en
lquido amnitico son casi 10 veces ms bajos que
los del plasma y son constantes (4 g retinol/dl).
Protenas transportadoras de retinoides

Las protenas extra e intracelulares involucradas en


el transporte y expresin de la actividad de vitamina
A, que ya en 1816 Megendie (29) sugiri su existencia,
son:
1. La protena ligadora de retinol (RBP) y el RBP
intersticial son los transportadores de retinol desde
el hgado a los rganos y tejidos va plasma sanguneo (30).
2. La albmina transporta el cido retinoico en el
plasma sanguneo.
3. Receptores de membrana transportan el retinol
desde la sangre al interior de la clula.

4. Dentro de la clula las protenas transportadoras


de retinol, cido retinoico y retinaldehdo (CRBP,
CRABP, CRALBP respectivamente) lo transportan a
otros receptores, entre ellos los del ncleo (30).
Propiedades del RBP. El RBP humano tiene una
masa molecular de 21.000 daltons, una movilidad
electroforsica ' y se une a una molcula de retinol.
La mayor parte est presente en forma de holo-RBP,
el cual forma un complejo no covalente en proporcin 1:1 con la transtirretina (PM alrededor de 55.000
daltons). El retinol, pero no el cido retinoico, aumenta los niveles de RBP aun en presencia de inhibidores de la sntesis proteica (30).
En nios mayores de 10 aos los niveles de RBP
fluctan entre 2,8 a 3 mg/dl, aumentando hacia la pubertad. En nios malnutridos los niveles de RBP estn disminuidos. La ingesta proteica aumenta la sntesis y secrecin de holo-RBP al plasma.
Despus que el retinol es transportado a la clula
diana, la molcula de RBP pierde su afinidad por la
transtirretina, y por su pequeo tamao molecular es
eliminado por filtracin glomerular para ser reabsorbido y degradado en el tbulo (3). En la orina, normalmente slo se encuentran trazas (alrededor de 0,lg/
24 horas).

Fuentes
Hasta 1970 se pens que la vitamina A era suministrada slo por el reino animal, en contraste con los
carotenoides, los cuales estn en microorganismos,
plantas y animales superiores. Sin embargo, la poblacin de EE UU, por ejemplo, actualmente obtiene el
39,5 por 100 de la vitamina A de los vegetales, el 8
por 100 de la fruta, y el resto de la carne, derivados

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CAPTULO 11.

de la leche, huevos y otros alimentos. En los pases


en desarrollo se consumen cantidades muy pequeas
de productos animales por tanto, domina la fuente vegetal de vitamina A.
El aceite de hgado de pescado es una excelente
fuente de vitamina A. El anlisis del aceite de hgado
en muchas especies de pescado de agua dulce han demostrado que el retinol (vitamina A1) y el 3-dehidrorretinol (vitamina A2) estn siempre presentes.
Los carotenoides estn ampliamente distribuidos
en la naturaleza (24, 31). Se encuentran en todos los tejidos de las plantas y en microorganismos con fotosntesis, y son los responsables del color amarillo y rojo
del follaje en otoo y del color amarillo y rojo de algunos crustceos, pescados y pjaros. El color de la
mantequilla y de la yema del huevo tambin derivan
de los carotenos. Las hojas y cloroplastos de las espinacas contienen gran cantidad de -caroteno. El contenido de caroteno de las plantas puede ser modificado por manipulacin gentica, almacenaje, factores
ambientales y regulacin biolgica. Los animales son
incapaces de sintetizar carotenoides. Sin embargo,
ellos son capaces de asimilar estos pigmentos y cambiar su estructura.
Hay alrededor de unos 500 carotenos naturales; de
stos el -caroteno es el ms importante. El tomate
rojo contiene una gran cantidad de licopeno (el cual
no es una provitamina A) y slo una escasa cantidad
de -caroteno.
El -caroteno no funcion en cnceres de piel con
una muy baja velocidad de desarrollo de nuevas clulas bsales o escamosas, por lo que no est clara su
actividad quimiopreventiva contra la carcinognesis
de piel. El -caroteno, al estimular enzimas metabolizantes de drogas (), posiblemente favorezca al aumento de derivados qumicos carcinognicos del humo del tabaco en el pulmn (32). A concentracin fisiolgica la actividad del -caroteno es prevalente; a
concentracin farmacolgica es precursor de la vitamina A.

Requerimientos nutricionales
Es importante recordar que la deficiencia de la vitamina A se asocia a la pobreza, privacin de alimentos, pobres condiciones sanitarias y alta prevalencia
de enfermedades infecciosas (17).
Los nios prematuros y con edades entre 2 a 4 aos
son a menudo los ms afectados por los sntomas y
signos de deficiencia de vitamina A. Los nios que
viven en la pobreza, con enfermedades crnicas y
malnutricin, son los de mayor riesgo. La deficiencia
de vitamina A es prevalente en el sureste de Asia y

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

185

frica, aunque ha disminuido con el desarrollo econmico y las medidas de salud pblica. En el sarampin el 70 por 100 de los casos presentan ulceracin
corneal. Repetidos episodios de infeccin y diarrea
interfieren con la absorcin y aumentan los requerimientos de vitamina A.
El cido retinoico tiene una gran actividad contra los
papilomas en ratas, y queratosis en humanos, pero,
igual que el retinol, es txico a grandes dosis. Se introdujo el trmino ndice teraputico definido como el
cociente entre la ms pequea dosis diaria administrada intraperitonealmente y semanalmente a una rata capaz de producir hipervitaminosis y la dosis teraputica
que causa una regresin del 50 por 100 del papiloma.
Retinoides sintticos. La primera generacin de
nuevos retinoides est constituida por compuestos
simples con cambios en la cadena lateral; de stos es
el cido 13-cis-retinoico el que tiene la mayor actividad clnica. La segunda generacin de retinoides est
constituida por compuestos derivados del cido retinoico, en el cual se han introducido cambios en el
sistema de anillos. Los que tienen mayor inters son
los compuestos con anillos aromticos metilados,
metoxilados o halogenados. Estos compuestos han sido muy utilizados en oncologa y dermatologa, principalmente el etretinate que tiene un buen ndice teraputico. La tercera generacin de retinoides son anlogos cuya estructura vara considerablemente.
La OMS (16, 33) ha realizado varios estudios en Asia y
frica recomendando la suplementacin con vitamina A como problema de salud pblica. Se ha observado que la mortalidad del sarampin y diarreas inespecficas se reducen con la suplementacin; este efecto
no se observa en la neumona. La hiptesis actual es
que la suplementacin con vitamina A fue efectiva al
disminuir la severidad de las infecciones pero no la
incidencia.
Debido a que el coeficiente de variacin de los niveles plasmticos de vitamina A en humanos es de un
20 por 100, se han utilizado 2 DE para corregir los
requerimientos medios de ingesta que satisfagan las
necesidades de: a) al 50 por 100 de los sujetos; b) las
que satisfagan las necesidades de todos; c) las que
proporcionen una reserva para el 50 por 100, o d) una
reserva para todos (vase Tabla 11.2).
La OMS aconseja una ingesta que satisfaga las necesidades de casi todos y reservas adecuadas para
casi todos (basal y dosis de seguridad); los otros pases han seleccionado la ingesta que proporciona una
reserva adecuada para casi todo en condiciones basales (3, 33, 34).
Enriquecimiento de los alimentos con vitamina. La
inadecuada suplementacin con vitamina A se ha
asociado a daos fsicos en millones de personas en

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186

Tratado de nutricin

TABLA 11.2. Ingesta recomendada de vitaminas


en g de Eq-retinol (RE)
FAO/OMS 1988

Nios
Mujeres
Hombres
Embarazadas
Lactantes

Reino Unido EE.UU


1991
1989

Basal

Dosis de
seguridad

RNI

RDA

180
300
270
+100
+180

350
600
500
+100
350

350
700
600
+100
350

375
1000
800
0
500

RNI = ingesta redomencada. RDA = dosis diaria recomendada.

el mundo y esto ha alarmado a las autoridades responsables. Se ha encontrado que una manera de suplementar la poblacin es vitaminizar regularmente
los alimentos de uso comn, tales como: aceite, margarina, leche desnatada, leche en polvo desnatada,
mantequilla, queso, harina, pan, arroz, polvo de t,
azcar, sal y glutamato monosdico. Hoy da la margarina es enriquecida con vitaminas A, D y B en el
mundo entero. Las cantidades varan entre 14.000 y
50.000 (UI) por kilo. El enriquecimiento de la harina
blanca es una prctica mundialmente establecida. El
t es vitaminado en aquellos pases donde este producto es diariamente consumido en grandes cantidades (India, Asia). En Filipinas se ha vitaminizado el
glutamato monosdico (3).

Cuadros carenciales
Deficiencia de vitamina A: causas
y sntomas clnicos y subclnicos

Los primeros signos de deficiencia son daos de


las funciones sensoriales: adaptacin a la oscuridad,
visin de los colores, odo y olor. La adaptacin a la
oscuridad puede ocurrir con niveles plasmticos de
vitamina A entre 10 y 50 g/dl, dependiendo de las
condiciones fisiolgicas del paciente. Los limites crticos para el adulto son alrededor de 50 g/dl. Otros
estudios (19) definen la hiperqueratosis de la piel como
primer sntoma; aparece a las 4 o 6 semanas despus
que el retinol plasmtico ha cado a 25-30 g/dl,
mientras que la adaptacin a la oscuridad no se daa
hasta que los niveles plasmtiscos estn por debajo
de 20 g/dl. Hay otras observaciones que parecen indicar que la ceguera nocturna no es siempre el primer
sntoma de hipovitaminosis (3, 17). Se ha publicado un
aumento de la mortalidad por deficiencia; sin embar-

go, en el 15 por 100 de los pacientes no haban aparecido signos de dao ocular (l7).
La metaplasia del tejido epitelial no se limita slo a
los ojos sino que afecta adems a la piel y los tractos
respiratorios, gastrointestinal y urogenital. Histolgicamente, el resultado es una atrofia de la mucosa
secretoria epitelial y la aparicin de epitelio queratinizado (con excepcin de la mucosa intestinal, la cual
no llega a queratinizarse) (17). En el hombre se produce
xeroftalmia como consecuencia de la metaplasia escamosa del epitelio secretor (19). El resultado es la ceguera que afecta a ms de 250.000 nios cada ao. El
primer estado de la xeroftalmia es la xerosis conjuntival o sequedad. La capa que forma la lgrima para
mantener hmeda la conjuntiva bulbar falla a causa
de la subnormal produccin de moco por las clulas
caliciformes; las clulas conjuntivales descamadas
tienden a acumularse en el ngulo del ojo, produciendo las manchas de Bitot, las cuales son mas fciles de
detectar en la xerosis incipiente (XIB); normalmente
responden a la terapia con vitamina A pero hay excepciones, presumiblemente porque la lesin puede
ser producida por otros factores.
En la crnea inicialmente se observan unos sutiles
cambios al ser examinada con tinciones de fluorescencia. La xerosis corneal (X2), una sequedad y nebulosa apariencia de la crnea, aparece a la luz ordinaria. Si esta condicin no es tratada se produce la ulceracin corneal (X3A) y keratomalacia (X3B), conduciendo a perforacin, uvetis y destruccin del ojo
(Fig. 11.7). La prevalencia de estos sntomas es uno
de los criterios recomendados por la OMS para juzgar si la deficiencia de vitamina A es un problema de
salud pblica en ciertos pases (l7).
Cuando los niveles sricos de vitamina A son menores de 10 g/dl la deficiencia vitamnica es segura;
los sntomas son manchas de Bitot, xeroftalmia y keratomalacia (Fig. 11.7).
El etanol, que afecta la velocidad de sntesis del
cido retinoico a nivel microsomal y citoslico, es un
potente inhibidor de la retinol deshidrogenasa y no
altera la retinal deshidrogenasa citoslica. La accin
del etanol sobre las retinoldeshidrogenasas es controvertida. El alcohol deshidrogenasa puede actuar como retinol deshidrogenasa pero requiere retinol libre
como sustrato. El retinol nunca se ha encontrado libre
en ningn tejido o clula. En el alcoholismo crnico
hay prdidas de retinol heptico y otros signos de deficiencia de vitamina afecta al par craneal VII (35).
Sistema nervioso. La deficiencia de vitamina A
produce movimientos descoordinados, calambres, degeneracin cerebral, aumento de la presin en el cerebro y del fluido espinal, hidrocefalia, degeneracin
nerviosa. VII (3).

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CAPTULO 11.

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

187

Figura 11.7. A. En las deficiencias de vitamina A se produce


sequedad y arrugas de la conjuntiva asociadas con el desarrollo
de las manchas de Bitot. B. En esta fotografa se demuestra la
sequedad de la conjuntiva, en los sucesivos estados de deficiencia de vitamina A. C. Si la deficiencia contina la crnea se vuelve opaca (queratomalacia).

La deficiencia produce en el tejido seo engrasamiento defectuoso de la matriz orgnica e inhibicin


del crecimiento. En las glndulas endocrinas: quistes
en la hipfisis y suprarrenales. En el tracto respiratorio: infecciones frecuentes de bronquios y pulmones.
En el aparato digestivo: cornificacin de la membrana mucosa de la boca, esfago y conductos secretores
de las glndulas salivales. En el epitelio intestinal:
NEC. En mucosas: metaplasias mltiples {3, 2).
Efecto de la vitamina A sobre la inmunidad. La vitamina A ha sido llamada la vitamina antiinfectiva.
La deficiencia de vitamina A en animales de experimentacin tiene amplios efectos sobre el sistema inmune, incluyendo cambios morfolgicos en los rganos, nmero de clulas y la respuesta a patgenos especficos y antgenos as como una proteccin especfica a travs de mecanismos de fagocitosis y citotxicos. La administracin de vitamina A revierte estos
cambios en casi todos los estudios (36). En humanos ha
sido difcil demostrar que la deficiencia de vitamina
A comprometa la respuesta de los anticuerpos o su
capacidad para combatir las infecciones. Sin embargo, el efecto de la suplementacin oral con vitamina
A durante el sarampin, eleva las defensas del paciente para combatir la infeccin. Se observa un aumento de: la cantidad de inmunoglobulina A, que es
baja en las secreciones intestinales de nios vitamina
A deficientes; del nmero de linfocitos T y de la actividad bactericida de la fraccin de leucocitos plasmticos (que est reducida). Sin embargo, estos hallazgos son difciles de interpretar porque la malnutricion
e infeccin casi invariablemente se acompaan de severa deficiencia de vitamina A y ambas pueden daar
la funcin inmunolgica (36).
Los carotenoides contribuyen al 68 por 100 de la
ingesta de vitamina A en el mundo, y al 82 por 100
en los pases desarrollados. A pesar de que los caro-

tenoides estn ampliamente distribuidos, la deficiencia de vitamina A es todava un gran problema.


Las deficiencia de vitamina A coexiste a menudo
con deficiencia proteica. Esto indica que, aunque el
hgado tenga reservas de vitamina A, sta no puede
ser movilizada por la deficiencia de sus transportadores. En los pases industrializados, la hipovitaminosis
A ocurre como resultado de la no absorcin de grasas. En este caso puede ser tratada con dosis orales de
vitamina A en aceite. Las infecciones intestinales
tambin pueden producir hipovitaminosis A. Esta
malabsorcin se observ en el 70 por 100 de los pacientes infectados con parsitos (33).
En los pacientes con displasia broncopulmonar se
han observado bajos niveles de retinol srico, por lo
que se recomienda en los neonatos de 1,5 kg de peso
un aporte de 1.500 a 2.800 Ul/kg/da para facilitar y
promover la regeneracin de las lesiones pulmonares,
disminuyendo as el riesgo de displasia broncopulmonar (37).
Uso teraputico. Las ms importantes indicaciones
son la xeroftalmia, dermatosis, precnceres y algunas
formas de cncer.

Toxicidad
Hipervitaminosis A
Dosis de vitamina A que exceden de las recomendadas pueden tener dos efectos txicos: agudos y
crnicos. La toxicidad aguda es el resultado de una
nica pero elevada dosis o de varias dosis en periodos
cortos (ms de 200 veces la dosis recomendada). La
toxicidad crnica es el resultado de una ingesta continua de elevadas dosis de vitamina A (10 veces la
dosis recomendada consumida durante semanas, meses o aos).

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188

Tratado de nutricin

Dosis txica y sntomas generales

Se observa toxicidad aguda despus de consumir


de 2 a 5 millones de UI (600 a 1.500 mg de vitaminas). Los sntomas aparecen alrededor de las 8 horas
y desaparecen al cabo de varios das. La toxicidad
aguda tambin se ha observado despus de una sola
dosis de un milln de UI (300 mg de vitamina A). En
los nios se han producido reacciones txicas despus de ingerir 75.000 a 300.000 UI (22,5 a 90 mg)
de vitamina A(3). En el envenenamiento agudo con vitamina A los sntomas ms frecuentes son nuseas,
vmitos, dolor de cabeza, dao visual y descoordinacin de movimientos; normalmente desaparecen despus de unas pocas horas o das. Si la dosis es muy
grande produce somnolencia, sensacin de enfermedad, prurito, exfoliacin de la piel y vmito: con dosis letales, en animales se han observado anomalas
respiratorias en la fase terminal (3).
Los principales peligros de hipervitaminosis A
son el uso crnico de altas dosis, que son prescritas,
por ejemplo, para el acn. Una aplicacin diaria de
20.000 a 40.000 UI (6 a 12 mg) por varios aos produce toxicidad (sntomas de toxicidad). Lo mismo
se observa con 2 meses de tratamiento con 200.000
UI por da. Con sobredosis crnica se observa elevacin de la vitamina A plasmtica (ms de 100
ug/dl), prdida del pelo, anemia, prdida del apetito,
dolores seos, una degradacin sea acelerada, fragilidad en las uas, diarrea, edema, dermatitis, cansancio, dolor de cabeza, hepatomegalia y esplenomegalia, hipercalcemia, dolores musculares, nuseas, vmitos, prdida de peso e insomnio. Al reducir
la dosis la mayora de estos sntomas desaparecen (3).
Efectos sobre las membranas celulares. Sobredosis
de vitamina A sobrepasan la capacidad del hgado;
por esto, los esteres de retinil entran en la circulacin
y elevan los niveles de vitamina A no unida a RBP.
Circula con las lipoprotenas sricas y entran a los rganos, donde ejercen sus efectos txicos. La destruccin de membranas lisosomales libera enzimas que
catalizan la ruptura de los huesos y cartlagos.
La vitamina A influye directamente sobre las clulas embriognicas porque atraviesa la barrera placentaria al comienzo del embarazo y se almacena en el
hgado fetal. Se ha observado que el cido retinoico
es ms teratognico e inhibidor del crecimiento que
el retinol. No slo el exceso de vitamina A tiene este
efecto tambin lo tiene la deficiencia; por tanto los
requerimientos de esta vitamina estn marcadamente
limitados (36).
Un efecto anticarcinognico ha sido adscrito a algunos carotenoides. La hipercarotenosis, que se observa algunas veces despus de consumir grandes

cantidades de zanahorias, es slo una coloracin temporal de la piel.


Los niveles normales de -caroteno en humanos
son alrededor de 180 g /di. La administracin de
30 mg/da aumenta sus niveles despus de dos meses;
a 574 g/dl, no se han observado efectos fisiolgicos (25).
En resumen, las dosis teraputicas de los retinoides
suelen causar efectos secundarios, pero son bien tolerados y completamente reversibles. La administracin sistemtica de retinoides es teratognica y pueden tener otras toxicidades importantes. En la piel se
espera en un futuro suprimir sus efectos txico aislando los beneficiosos.

VITAMINA E
Introduccin
Con el trmino vitamina E se denominan todos los
derivados del tocol y tocotrienol, los cuales tienen
una actividad biolgica cualitativa de alfa tocoferol.
Este trmino tambin se aplica a deficiencia de vitamina E, actividad de vitamina E, antagonistas de vitamina E, etc. La actividad de la vitamina E est condicionada por diferentes tocoferoles y tocotrienoles
presentes en la dieta (Fig. 11.8).
No se supo por muchos aos con qu patologa se
poda relacionar esta vitamina. Se observ que la lechuga y el germen de trigo eran ricos en este factor.
En 1922, Evans y Bishop (39) publicaron la existencia de un nuevo factor nutricional, primero llamado factor X, el cual prevena la muerte fetal y atrofia

Figura 11.8. Estructura de la vitamina E. Fuentes principales e ndices de actividad.

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CAPTULO 11.

testicular. Tres aos mas tarde, Evans public lo siguiente: Nosotros hemos adoptado la letra E como
la designacin de este nuevo factor dentro de la serie
alfabtica ms prxima a la designacin de la vitamina antirraqutica D. En los 20 aos siguientes, la investigacin fue dirigida a encontrar la aplicacin de
esta nueva vitamina en la prevencin o cura de los
desrdenes de la reproduccin, tanto en veterinaria
como en medicina humana, sin ningn xito. Hasta
que cuarenta aos ms tarde de su descubrimiento se
demostr que el edema y la hemolisis del recin nacido pretermino estaban relacionados con la deficiencia
de vitamina E (39).
Las investigaciones iniciales fueron difciles por la
falta de mtodos adecuados, y porque la vitamina E
no tiene una accin de coenzima selectiva como las
otras vitaminas y se encuentra e interviene en la fase
lipdica. Esta situacin cambia cuando Evans y sus
colaboradores aislaron en alcohol vitamina E altamente activa de germen de trigo. Se determin su
frmula (C29H50O2) y se le dio el nombre de a tocoferol (tocos = nacimiento); dos aos ms tarde se aislaron el y tocoferol con menor actividad biolgica
que el alfa tocoferol. Al mismo tiempo Olcott y
Emerson (1937) descubrieron que estos tocoferoles
eran efectivos antioxidantes, aunque su poder antioxidante y su actividad biolgica no eran paralelos(40).
Por mucho tiempo no se consider la funcin esencial de esta vitamina en nuestra alimentacin debido
a que en los pases bien nutridos esta deficiencia es
desconocida.
Adems las reservas en rganos y tejidos son grandes, por lo cual es difcil producir una avitaminosis.
Ha sido en los ltimos 15 aos cuando se ha definido
su papel esencial para un desarrollo normal y mantenimiento del sistema nervioso central, nervios perifricos y msculos de nios y adultos. Actualmente se reconoce que la deficiencia de vitamina E se produce comnmente en lactantes, nios y adultos con malabsorcin crnica a las grasas; como posible complicacin
de la nutricin parenteral total, es un problema nutricional en pases desarrollados, y como una caracterstica del error innato del metabolismo en el cual est involucrada la protena transportadora del oc-tocoferol
heptico. Fue en 1968 cuando la Food and Nutrition
Board la consider como un componente esencial (39).

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

189

letra griega utilizada como prefijo), con la cadena lateral saturada y cuatro tocotrienoles (, , y totrienol) con la cadena lateral insaturada. Los grupos
metilos le confieren diferente bioactividad (alfa >
gamma > beta > delta), (Fig. 11.8). La esterificacin
del grupo fenlico del anillo de cromanol con acetato, succinato, nicotina, etc., protege al tocoferol de la
oxidacin. Sin embargo, puesto que estos grupos
ocupan los sitios donde est la actividad antioxidante
de este compuesto, se requiere que estos esteres sean
hidrolizados para que tengan actividad biolgica (40, 41).
La nomenclatura puede ser confusa pero hay un
acuerdo internacional que especifica que el d-a-tocoferol se llama RRR--tocoferol; es la forma ms extendida en la naturaleza. Al diesteroismero con configuracin 2S,4'R,8'R se llama 2-epi--tocoferol. A la
mezcla RRR--tocoferol y 2-epi--tocoferol obtenida
por sntesis del fitol e hidroquinona se denomina 2ambo- -tocoferol 1 UI se define como 1 mg de 2-ambo- -tocoferil acetato. La vitamina E sinttica es una
mezcla de los 8 diesteroismeros conocida como allrac- -tocoferol (vase Tabla 11.3.).
A los esteres del tocoferol y tocotrienoles se denominan tocoferil ster y tocotrienil ster respectivamente (IUPAC-IUB 1982).
Formas comerciales y aplicaciones. El alfa tocoferil acetato es la forma cuantitativamente ms importante utilizada como suplemento diettico en medicina. La vitamina E no esterificada se utiliza como antioxidante en tecnologa alimentaria (evita que las
grasas y aceites se enrancien).
Estabilidad. En ausencia de O2, los tocoferoles tienen una estabilidad elevada al calor, la luz y alcalinos. En presencia de O2 pierden sus propiedades antioxidantes (40).

Mtodos de cuantificacin y exploracin


funcional de la vitamina E
La cuantificacin se puede realizar por pruebas
funcionales, mtodos espectrofotomtricos o cromatogrficos.
Las pruebas funcionales se basan en la patologa de
la deficiencia y son: las pruebas de resorpcin gesta-

Estructura

TABLA 11.3. Equivalencias

El trmino de vitamina E se le da a una familia


compuesta de 8 sustancias similares que existen en
la naturaleza derivadas del 6-cromanol, cuatro tocoferoles {a, fi, y y S tocoferol: la posicin que ocupa
el grupo metilo en el anillo cromanol determina la

1 mg de di a -tocoferol acetato
1 mg de di a -tocoferol
1 mg de d a -tocoferil succinato
1 mg de d a -tocoferil acetato
1 mg de d a -tocoferol

1.0 UI
1.1 UI
1.2 UI
1,36 UI
1,49 UI

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190

Tratado de nutricin

cional, encefalomalacia (desorden nervioso asociado


con ataxia, posicin caracterstica de la cabeza, y
descoordinacin del movimiento), miopata (distrofia
muscular), y hemolisis del eritrocito (resistencia del
eritrocito a la hemolisis inducida por productos qumicos). Son de ayuda cuando los niveles sricos o la
relacin vitamina E/lpidos estn en niveles lmite.
Sin embargo, la multitud de parmetros que intervienen en estos sistemas biolgicos hace que en la prctica su utilidad sea poco fiable (42).
Los mtodos espectrofotomtricos utilizan la capacidad de la vitamina E de formar complejos rojos
cuando reacciona con el cido ntrico o su capacidad
de actuar como agente reductor en un sistema oxidomtrico tal como la reduccin del ion frrico a ferroso que reacciona con la 1' -diperidil o 2-4-6 tripiridiltriazina. La fluorescencia mxima se obtiene por
excitacin a 295 nm y emisin a 340 nm (40).
El mtodo cromatogrfico ms utilizado es la cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) que
permite la separacin y la cuantificacin de diversas
formas estructurales anlogas con actividad vitamnica (39, 43, 44).
Peroxidacin lipdica. Tanto la prueba del perxido
de hidrgeno(42) como la determinacin de malondialdehdo (MDA) miden la capacidad del eritrocito para
soportar el estrs oxidativo (46). In vivo, la autooxidacin permanente se mantiene en niveles mnimos con
produccin de diversos compuestos orgnicos secundarios tales como el MDA, que reacciona con los grupos aminados de los fosfolpidos, protenas y cidos
nucleicos, para formar bases de Schiff bajo la forma
de lipopigmentos indigeribles, con autofluorescencia
caracterstica. Es un compuesto txico, carcinognico
y mutagnico. Su capacidad para fijar el cido tiobarbitrico (TBA) ha sido utilizada como marcador bioqumico de deficiencia de vitamina E (45, 46). El etano y
pentano en aire espirado (40) por cromatografa de gases
son los mtodos ms utilizados para medir la peroxidacin in vivo. El etano y pentano son hidrocarburos
voltiles productos de la peroxidacin de numerosos
cidos grasos insaturados de las membranas lipdicas
(linoleico y linolnico respectivamente), y su formacin es considerada como un ndice muy sensible de
peroxidacin de lpidos. El pentano puede ser metabolizado en el hgado; en cambio, el etano no (39, 40).
Fuentes

La vitamina E se encuentra principalmente en el


aceite de los vegetales (soja, maz, algodn y girasol), granos, plantas y en el tejido adiposo de los animales. Se localiza principalmente en las hojas y partes verdes de las plantas, las cuales contienen ms al-

fa tocoferol que las partes amarillas. Tambin se encuentran en la algas marrones, verdes y rojas, en algunas levaduras y hongos, pero no en las bacterias.
La distribucin de los tocoferoles es diferente a los
tocotrienoles. Los tocotrienoles son abundantes en el
aceite de la semilla de palma. El aceite de girasol es
tal vez la fuente ms importante de vitamina E (42,1
a 113 mg/100 g de aceite). El aceite de germen de trigo es comparable al de girasol. La destilacin de un
aceite produce prdidas considerables en su contenido de vitamina E, que causa desestabilizacin del
mismo, por lo que son los vapores destilados en la refinera de los aceite utilizados en la alimentacin las
fuentes naturales ms importante de vitamina E (39).
Normalmente en un cocinado cuidadoso se pierde
un 10 por 100 de esta vitamina. Las mayores prdidas ocurren al frer, asar o cocer a fuego lento, y son
totales cuando se fre en aceites que son recalentados
repetidamente. El tocoferol se degrada lentamente si
hay una gran cantidad de cidos grasos insaturados
en los alimentos congelados. En los granos almacenados se pierden un 10 por 100 cada mes. El germen
y salvado del grano contienen la vitamina E por lo
que en las harinas blancas prcticamente se elimina
en la elaboracin. En los vegetales desecados las prdidas fluctan entre el 50-70 por 100 (39).
Para los nios las principales fuentes dietticas son
los aceites vegetales, margarinas, germen de trigo,
nueces y hojas verdes. Las frmulas infantiles contienen 0,4 mg de vitamina E/mg de PUFA.

Funciones
La principal funcin de la vitamina E es su accin
como antioxidante. Impide la propagacin de la oxidacin de los cidos grasos insaturados (PUFAs) al
atrapar radicales libres. Los radicales libres son tomos o molculas inestables con uno o ms electrones
desapareados. Los compuestos diana favoritos de los
radicales libre son los PUFAs, los radicales sulfhidrilos de las protenas y los cidos nucleicos (39). La oxidacin de estas molculas conduce a una disfuncin
celular y dao de los tejidos. La oxidacin de los
PUFAs en los fosfolpidos de las membranas inician
las reacciones de peroxidacin de los lpidos, la cual
se propaga por s misma en ausencia de vitamina E.
La vitamina E dona un electrn a estos radicales, los
atrapa y forma compuestos intermedios estables. Para
recuperar su forma activa reacciona con la vitamina
C o GS (Fig. 11.9).
Su deficiencia conduce a menudo a desestabilizar
las membranas biolgicas. Es un componente de las
membranas mitocondriales, del retculo endoplsmico
y ncleo en el eritrocito. Por tanto sus funciones son:

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CAPTULO 11.

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

191

giriendo que la vitamina E acta como represor en la


sntesis de algunas de ellas (40).
En controles normales el tejido graso contiene 262
33 ng/mg de triglicrido. En los pacientes que pierden peso de forma programada (6 meses), la prdida
de tejido graso se produce a expensas de trigicleridos,
pero no de colesterol o tocoferoles (40).
En el cerebro la sustancia gris del cerebelo contiene bajas concentraciones de tocoferoles mientras que
sus concentraciones se elevan en el tlamo. La vitamina E regula la degradacin del araquidnico y por
lo tanto la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos.

Absorcin y metabolismo

Figura 11.9. Los depsitos de hierro pueden ser movilizados por


2
derivados activos del O2. El Fe* contribuye a la formacin de
anin hidroxilo y por tanto a la peroxidacin lipdica, dao y
muerte celular. Estn indicados los puntos donde el proceso se interrumpe por la accin de enzimas antioxidante y vitamina E.

componente estructural estabilizador de membranas y


un papel cataltico y regulador del metabolismo intermediario. Adems es necesaria para mantener normal
la estructura y funcin neurolgica (39,42,43,48,49). Han sido
especialmente estudiado los desrdenes neurolgicos
de los pacientes con abetalipoproteinemia y la oxidacin de las LDLs en los enfermos con riesgo de enfermedad cardiovascular.
La resistencia de las LDLs a la oxidacin como ndice de susceptibilidad a la aterosclerosis se asocia
fuertemente con el contenido de vitamina E (50, 51, 52). El
eritrocito que est involucrado en el intercambio gaseoso, que lo hace vulnerable al estrs oxidativo, tiene
un gran nmero de sistemas enzimticos y no enzimaticos que lo protegen del dao oxidativo, siendo la vitamina E el sistema principal. En los glbulos rojos
los niveles de a-tocoferol varan entre 0,5 a 2,0
g/ml, y de -tocoferol de 0,1 a 0,4 mg/ml; el resto de
ismeros de la vitamina E prcticamente no se detecta. La vitamina E dentro del eritrocito est en equilibrio dinmico con la vitamina E del plasma. El trombocito humano contiene tres veces ms vitamina E
que el glbulo rojo, no muestra correlacin con los lpidos plasmticos, la deficiencia de vitamina E reduce
el tiempo de vida del trombocito y estimula su agregacin. El leucocito contiene 10 veces ms vitamina E
que el trombocito y 35 veces ms que el eritrocito (40).
En tejidos de animales vitamina E deficientes se han
observado cambios en la actividad de numerosas enzimas (creatinquinasa, xantinoxidasa) que se elevan su-

Aproximadamente el 20-50 por 100 de la vitamina


E de la dieta se absorbe en el intestino delgado por
difusin pasiva. Las estearasas pancreticas e intestinales hidrolizan los esteres de vitamina E. Una vez libre requiere de la solubilizacin micelar de los cidos
biliares para atravesar la capa acuosa en el lumen intestinal y llegar a la superficie absortiva del enterocito. Dentro del enterocito, el y -tocoferol no esterificado son incorporados en los quilomicrones junto
con otros lpidos y apoprotenas. Los quilomicrones
son secretados a los espacios intercelulares y transportados va linftica mesentrica y ducto torcico
dentro de la circulacin donde la lipoprotena lipasa
(LPL) y triglicrido lipasa heptica (TLH) hidrolizan
los trigliceridos. Los y -tocoferol permanecen en
los quilomicrones remanentes y son transportados al
hgado. Entre el 25-30 por 100 de la vitamina absorbida de la dieta se encuentra en la linfa humana. El
a-tocoferol y su esteroismero natural (d--tocoferol) son preferentemente secretados como componente de la VLDL y quizs de las HDL (1). Una protena
citoslica heptica llamada protena transportadora
del tocoferol (TTP) se une al esteroismero natural
del a tocoferol y lo transfiere al retculo endoplsmico o al aparato de Golgi para incorporarlo a las nuevas lipoprotenas sintetizadas (53, 54). Esta protena
(TTP) tambin permite que otras formas de vitamina
E puedan ser degradadas en los microsomas y lisosomas hepticos, y excretadas en la bilis (Fig. 11.10).
La TTP tiene alterada su funcin en los sndromes
aislados de deficiencia de vitamina E (53).
Normalmente, la vitamina E secretada por el hepatocito dentro de la VLDL es transferida a otras lipoprotenas circulantes durante el catabolismo de la
VLDL por la LPLasa, o permanece en las lipoprotenas intermedias resultantes y LDL. La mayora de la
vitamina E que circula en los estados de ayuno se encuentra en las LDL y HDL, con traza de vitamina E

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192

Tratado de nutricin

Figura 11.10. Hipottico mecanismo para la regulacin de la


vitamina E plasmtica por la protena transportadora heptica. La
vitamina E procedente de la dieta entra en el hepatocito con el quilomicrn remanente. Aqu la protena transportadora del RRR-atocoferol lo transfiere a la VLDL naciente.

libre o unida a otras protenas. La vitamina E es


transferida a los tejidos por receptores no especficos
de las LDL y otros mecanismos no caracterizados.
No existe un rgano especfico de almacenamiento de
vitamina E. El hgado tiene un sitio rpido de depsito con poca capacidad para su almacenaje; es el tejido adiposo su principal reserva pero su liberacin es
lenta a menos que exista una activa liplisis. El tocoferol absorbido se almacena en los tejidos sin sufrir
transformaciones. Se ha expresado que 0,8 mg de vitamina E/g total de lpidos plasmticos indica un estado nutricional adecuado. Los niveles dependen de
la edad; en presencia de lpidos circulantes normales
en el adulto los niveles sricos varan entre 7-20
ug/ml y entre 7-15 ug/ml en los nios. En los lactantes de 6 a 24 meses el lmite normal bajo est entre 3
a 4 ug/ml por sus bajos niveles de lipoprotenas (40),
aunque en la leche humana se han encontrado grandes cantidades en el calostro (1,9 mg/100 g), mientras que en la leche madura (0,47 mg/100 g) las concentraciones son menores (56,55). Hay un alto grado de
correlacin entre la vitamina E y los lpidos plasmticos (colesterol, triglicrido y LDL). Este comportamiento de los tocoferoles hacen difcil deducir el estado nutricional con los niveles plasmticos de vitamina E. Al ser transportado por lipoprotenas los lpidos plasmticos pueden influir en su concentracin,
por lo que se ha recomendado que la vitamina E plasmtica debe ser expresada en relacin con los lpidos
totales o colesterol ms triglicrido, o colesterol (39).
Normalmente menos de un 1 por 100 de la ingesta
oral se excreta por la orina. La ms importante va de

excrecin es la eliminacin fecal. Numerosos experimentos con sustancias marcadas han demostrado que
el -tocoferol se cataboliza a -tocoferilquinona o toquinona, que son reducidas a -tocoferilhidroquinona
o tocohidroquinona conjugadas con cido glucurnico, que son secretadas en la bilis y eliminadas por las
heces. En el rion, la -tocoferilquinona es degradada
a cido tocofernico por -oxidacin conjugada con
cido glucurnico y excretada por la orina (40).
Grandes dosis de vitamina A reducen la absorcin
intestinal de vitamina E en animales.
Utilidad del mecanismo oxidativo. Los neutrfilos,
cuando son estimulados, producen una respuesta oxidativa. El neutrfilo transforma el oxgeno molecular
(O2) en radicales libres altamente reactivos, como
anin superxido (O2) y radicales hidrxilos (OH)
que al reaccionar producen perxido de hidrgeno
(H2O2). Estos derivados txicos del O2 tienen un papel importante en la defensa del organismo; atacan
bacterias, clulas y parsitos. Cuando actan fuera de
la vacuola del neutrfilo pueden daar otras clulas
del organismo o membranas del husped; por ejemplo, el superxido ataca al tejido conectivo (40, 57).
Hay dos tipos bsicos de antioxidantes: los primarios o preventivos, que reducen la velocidad de iniciacin de oxidacin convirtiendo los hidroperxidos
cidos (ROOH) en sus correspondientes alcoholes
(ROH), y los antioxidantes secundarios o interruptores
de la cadena, y que generalmente actan por adicin
de un tomo de hidrgeno al radical peroxilo; son sustancias fenlicas e incluyen a la vitamina E (40, 53).
En las plantas, la vitamina E protege contra los antioxidantes, estabiliza las membranas e inicia la floracin.

Requerimientos
La unidades dietticas de vitamina E se expresan
como unidades internacionales (UI) o equivalentes de
-tocoferol (TE). Una UI se define como la actividad
de 1,0 mg de all-racmico -tocoferil acetato (allrac), debido a que la actividad de cada forma o ster
de la vitamina E vara por unidad de peso. Esto hay
que tenerlo en cuenta cuando se calculan las UI en la
dieta de las diferentes formas de vitamina E (39, 40, 41).
Para establecer la relacin entre las diferentes formas de la vitamina E de la dieta y el esteroismero
natural (R-R-R tocoferol) se utilizan los TE. Un
TE se define como la actividad de 1 mg de R-R-R
tocoferol. Los factores de conversin son: 0,5 TE por
mg de -tocoferol, 0,1 TE por mg de de tocoferol,
0,3 TE por mg de tocotrienol y 0,74 TE por mg de
all-rac- -tocoferol (58).

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CAPTULO 11.

La cantidad de vitamina E requerida en la dieta vara con el contenido de PUFAs. Tanto el -3 como el
-6 son propensos a la peroxidacin, la cual es prevenida por la vitamina E. El cociente mnimo vitamina
E/PUFAs ha sido establecido en 0,4-0,5 mg/g para las
frmulas infantiles y en general en las dietas, a fin de
evitar la peroxidacin de las grasas. El aporte mnimo
recomendado de vitamina E es de 0,7 UI por 100 kcal
y 1 UI por 1 g de cido graso poliinsaturado.
La RDA de vitamina E vara con la edad: en los
lactantes la RDA flucta entre 3-4 mg de TE (0,5 mg
TE /kg/da). En los nios, entre 6-7 mg de TE (de 1 a
10 aos), y en los adolescentes y adultos, 8 a 10
mg/da (39, 58).
Los suplementos comnmente disponibles son cpsulas de 50 a 400 UI en forma lquida o emulsiones
de vitamina E acetato (20-50 Ul/ml) y soluciones
acuosas (25-75 UI /mi) de a-tocoferil-polietiln glicol-1.000 succinato (TPGS).
Un estudio largo sobre los requerimientos de vitamina E fue realizado por Elgin, EE UU(40), en adultos normales a quienes les suministr 5 Ul/da por
un periodo de 5 aos. Slo comprob el tiempo de
vida de los eritrocitos y observ que las deficiencias
la acortaban en un 8--10 por 100. Con los datos
obtenidos de este experimento la Food and Nutrition
Board en 1968 determin la dosis diaria recomendada de 30 Ul/da para adultos con una alimentacin
normal y dosis media de cidos polinicos. En 1974
la ingesta recomendada de vitamina E (RRR -tocoferol) se redujo a la mitad de 12 a 15 Ul/da (8-10
/da) sobre la base del contenido en alimentos
preparados; sin embargo, posteriores observaciones
han indicado que estas recomendaciones son demasiado bajas (39, 4O). El consumo de grandes cantidades
de selenio u otro antioxidante retrasan la aparicin de
la deficiencia.
En la actualidad no se acepta que aportes elevados
de vitamina E pueden prevenir la anemia hemoltica
de la prematuridad o la displasia broncopulmonar.
Existen serias dudas sobre la capacidad de la vitamina E para prevenir o mejorar la hemorragia intraventricular y la retinopata de la prematuridad, y tambin
sobre el riesgo de que aumente la incidencia de sepsis
y enterocolitis necrotizante (59).

Cuadros carenciales. Generalidades


La deficiencia de vitamina E no puede considerarse una entidad clnica definida. La carencia aislada de
vitamina E es un error innato del metabolismo muy
raro. Estos pacientes tienen la absorcin de grasa normal, el metabolismo de lipoprotenas normal, y no

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

193

presentan evidencia de otras deficiencias nutricionales. En este desorden la protena transportadora del
tocoferol es defectuosa por una mutacin gentica en
el cromosoma 8q. La Academia Americana de
Pediatra recomend en 1977 que por cada g de cido
linoleico en la toma se deben agregar por lo menos
0,6 mg de alfa tocoferol (39)
Cuadros carenciales

El verdadero estado de deficiencia de vitamina E se


reconoci cuando en 1960 se asoci a la anemia hemoltica, edema de pie y escroto, as como trombosis
de los nios pretrmino. El efecto de la vitamina E sobre la supervivencia del eritrocito (39) se ha demostrado
en otro grupo de pacientes (colestasis severas).
Puede manifestarse por arreflexia, oftalmopleja y
disminucin de la sensacin propioceptiva y vibratoria
debido a la afectacin del cordn posterior y el haz espinocerebeloso. El primer sntoma que aparece es la
hiporreflexia, seguida de la ataxia lmbica y truncal,
que se manifiestan por la manera de andar, signos de
Romberg positivos, dao del msculo extraocular (oftalmopleja), particularmente cuando se mira fijamente
de forma ascendente, debilidad muscular (ptosis, disartria), prdida del campo visual y, en estados avanzados, contracciones disotnicas del msculo, acortamiento del tendn de Aquiles, escoliosis y pie cavo.
Las lesiones neurolgicas que explican estos sntomas
son la degeneracin de la columna posterior, de los
ncleos cuneatus y gracilis, anormalidades en el tracto
espinocerebelar, alteraciones en el 3. y 4. ncleos
del nervio craneal, prdida de los axones mielnicos en
los nervios perifricos y una retinopata pigmentaria
(42,49,55) Los depsitos de lipofucina y una daina denerviacin estn presentes en el msculo en los estados
avanzados. La prueba electrofisiolgica revela similares disfunciones con respuestas visuales evocadas, el
electro-retinograma; las respuestas somatosensoriales
evocadas dan una informacin ms til. Esta deficiencia tambin puede afectar el comportamiento psicomotor e intelectual (60). Estas caractersticas llegan a ser
evidentes en el 3. o 4. ao de vida en los nios con
colestasis y en la primera dcada en el sndrome de
DCVE (deficiencia congnita de vitamina E).
En los adultos la malabsorcin debe continuar por
10 a 20 aos para que se manifiesten. En los pacientes con abetalipoproteinemia los sntomas clnicos
son: ataxia, acantositosis, retinitis pigmentosa atpica.
La suplementacin en estos pacientes mejora los sntomas neurolgicos y visuales.
Se ha aceptado que niveles de vitaminas menores
de 0,5 mg/dl de plasma es deficiencia. Pero los niveles plasmticos de vitamina E estn relacionados es-

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194

Tratado de nutricin

trechamente con los niveles lipdicos; as las personas


con hipolipemia tienen bajos niveles de vitamina E
que necesariamente no indica una deficiencia; por el
contrario las hiperlipemias tienen niveles elevados
que no corresponden a un buen estado nutricional,
por lo que es aconsejable usar el cociente mg plasmticos de vitamina E/g de lpidos plasmticos para valorar el estado nutricional de vitamina E. Se considera que existe deficiencia si el cociente es menor de
0,8 en adultos o 0,6 en nios (61, 62).
La peroxidacin de los lpidos es el mecanismo por
el cual se daa el hgado en la enfermedad de Wilson.
Se ha demostrado que la deficiencia de vitamina E acelera e] dao en modelos animales y humanos, mientras
que la suplementacin disminuye la severidad y mejora
la respuesta de los enfermos a la terapia (63)
Se ha propuesto que en las enfermedades colestticas el estrs oxidativo tiene un papel en la toxicidad
que presentan los cidos biliares en el hepatocito. La
acumulacin de cidos biliares hidrofbicos durante
la colestasis conduce a un dao oxidativo del hgado.
Se ha demostrado que el cido glicodeoxiclico estimula la permeabilidad de la membrana mitocondrial,
produciendo la apertura de los canales mega, lo cual
precede al comienzo de la necrosis. La vitamina E
atena este proceso(64).
A pesar de una adecuada suplementacin (20-200
Ul/da) el 50 a 70 por 100 de los nios con desrdenes crnicos muestran bioqumicamente evidencia de
deficiencia de vitamina E. Si la colestasis no se trata
las anormalidades neurolgicas aparecen en los dos
primeros aos de vida, mientras que en la abetalipoproteinemia aparece entre la primera y segunda dcadas (39). En los adultos con colestasis crnica (cirrosis
biliar primaria y colangitis esclerosante) entre el 2050 por 100 tambin presentan bajos niveles circulantes de vitamina E; sin embargo, pueden pasar entre 10
y 15 aos para que aparezcan las manifestaciones
neurolgicas. Sokol et al. (39) han observado que los
niveles elevados de cidos biliares caractersticos de la
colestasis en ayunas pueden ser reducidos si se corrige la deficiencia de vitamina E en estos pacientes (64, 65).
Los pacientes con FQ y pancreatitis crnica tambin presentan deficiencia de vitamina E, aunque las
manifestaciones neurolgicas sean leves o ms raras
que en la enfermedad heptica (63). Una insuficiencia
pancretica exocrina produce una esteatorrea persistente asociada a una malabsorcin de nutrientes liposolubles. Por esta razn los pacientes con fibrosis
qustica, atresia de vas biliares u otros desrdenes
hepatobiliares no responden a suplementaciones orales con tocoferol soluble en agua.
Los enfermos celiacos normalizan sus niveles de
vitamina E cuando su mucosa intestinal es normal, lo

cual indica que una mucosa intacta y normal es necesaria para que esta vitamina se absorba.
La vitamina E inhibe la mutagnesis y transformacin celular a travs de su funcin oxidante; sin embargo, su eficacia en la prevencin del cncer an no
ha sido determinada (65).
Tratamiento de as deficiencias

En la abetalipoproteinemia todos los pacientes van


a ser vitamina E deficiente; por tanto el tratamiento
debe ser agresivo y establecerse tan pronto como se
conozca el diagnstico. Los pacientes responden al dalfa tocoferol (o acetato) a 100-200 Ul/kg/da en 2 o
3 dosis dadas con los alimentos. Los niveles sricos y
en el eritrocito no son ndices tiles en estas condiciones. Se debe medir la vitamina E en el tejido adiposo o la respuesta somatosensorial evocada, as como los exmenes neurolgicos. En los nios con colestasis crnica el ster de vitamina E soluble en agua
se absorbe aun cuando el flujo biliar est totalmente
interrumpido. La dosis recomendada para corregir
deficiencias es de 15-20 Ul/kg/da. Los pacientes colestticos con 1 a 4 mg de bilirrubina responden mejor a dosis orales de 50 a 150 Ul/kg/da.
En la fibrosis qustica la suplementacin con 5 a 10
Ul/kg/da suministrada con las cpsulas de enzimas
pancreticas y alimentos pueden normalizar los niveles (61).
En otros desrdenes malabsortivos es necesario suplementar con grandes dosis (200-400 Ul/da) aportadas con los alimentos. El sndrome DCVE responde a
800-1.200 Ul/da; los niveles sricos de vitamina E
debern tener un seguimiento de por vida (39).
Administracin de 50 a 100 Ul/da; se ha preconizado su uso para la prevencin y tratamiento de diversas enfermedades por su poder antioxidante, aunque la dosis preventiva parece ser ms alta que la especificada en los requerimientos clsicos.
Tanto el cido ascrbico como el tocoferol son inhibidores de la nitrosilacin. Los compuestos nitrosos, que son potencialmente cancergenos, tienen
una formacin endgena despus de la administracin de nitritos, nitratos y aminas. El tocoferol tambin protege contra la induccin de la alopecia por
adriamicina (40).

Toxicidad
Los sntomas ms importantes descritos en la literatura por la administracin de elevadas dosis de vitamina E (100-1.000 Ul/da) son: creatinuria, reduc-

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CAPTULO 11.

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

195

cin de la agregabilidad plaquetaria, retraso en la cicatrizacin de las heridas, hepatomegalia, fibrinlisis


e irritacin en el sitio de la inyeccin, adems de oligospermia, amenorrea y aumento de la excrecin de
hormonas sexuales en orina. Finalmente dificultades
visuales, fatiga y reduccin de la concentracin de
hormona tiroidea (40).
El aporte elevado de vitamina E puede aumentar los
requerimientos de vitamina K y alargar el tiempo de
protrombina. El aporte parenteral de vitamina E puede
asociarse a la aparicin de hepatoesplenomegalia, ictericia colesttica, ascitis y trombocitopenia en el nio
prematuro. Algunos han muerto despus de la aplicacin intravenosa de vitamina E, la cual era administrada junto con la parenteral. El aporte debe ser de 3 xg
en el primer semestre y de 4 g en el segundo en forma de -tocoferol para evitar toxicidad (56).
Finalmente se est investigando el uso de la vitamina E en la prevencin de enfermedades degenerativas
de la vejez.

VITAMINA K
Introduccin
Este trmino engloba una serie de compuestos naturales, liposolubles, derivados de la naftoquinona,
todos ellos dotados de propiedades antihemorrgicas.
Historia

Se sospech la existencia de este factor cuando


Dam en 1929 observ la presencia de hemorragia
en diferentes rganos de pollos alimentados con un
rgimen exento de lpidos. Bautiz a este compuesto como Koagulation vitamin (del dans, koagulation). Posteriormente se aislaron varios derivados
de diferentes fuentes. En 1939, a partir de la alfalfa
se obtuvo por primera vez una forma de la vitamina
(K,) en estado puro; posteriormente se descubri
que las bacterias eran capaces de sintetizar otra forma de vitamina (K2), caracterizada por tener una
cadena lateral ms insaturada que la anterior (66)
(Figura 11.11).
El conocimiento del metabolismo y papel nutricional de la vitamina K en la salud y enfermedad no ha
sido tan estudiado como el de las otras vitaminas liposolubles (67). Hay varias razones: dentro de ellas se
incluyen los bajos requerimientos, su baja concentracin en los tejidos, los mtodos analticos que no tenan suficiente sensibilidad para su valoracin y la
prdida de un criterio adecuado para el seguimiento
de los estados subclnicos de deficiencia(67, 68).

Figura 11.11. Frmulas desarrolladas de la vitamina K: filoquinona o vitamina K1; manaquinona o vitamina K2; menadiona o K3,
4-hidroxicomarina e nadenediona, dos antagonistas de la vitamina K.

Durante muchos aos se crey que la nica funcin


de la vitamina K era la de intervenir en el proceso de
coagulacin de la sangre a travs de mecanismos no
muy bien conocidos(66). Ms recientemente se ha despertado un gran inters sobre el conocimiento del
mecanismo de accin de la vitamina K desde que se
descubri que las modificaciones post-translacionales
de la protrombina y otros factores de la coagulacin
son vitamina K dependiente (69, 70). La vitamina K interviene como cofactor de las reacciones de carboxilacin de una carboxilasa heptica, en la conversin especfica de los residuos glutamil a gamma-carboxiglutamil (Gla) de estas protenas (Gla protenas) (Fig.
11.11). La gamma carboxilacin tiene varias consecuencias: una de ellas es que proporciona una explicacin sobre las propiedades de unin del calcio a las
clsicas protenas de la coagulacin vitamina K dependientes y otra que el calcio forma una unin puente entre las protenas de coagulacin y adems carga

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196

Tratado de nutricin

negativamente la superficie de los fosfolpidos (por


ej., en plaquetas y superficie endotelial). Se han encontrado Gla-protena en sangre y en otros tejidos
(calcificados y no calcificados) como el seo y renal (4). En todos los casos la vitamina K es necesaria
para que tengan lugar las reacciones de gamma carboxilacin de residuos especficos de glutamato, lo
que a su vez posibilita que la protena se una firmemente al calcio. Las Gla-protenas C y S son homlogos de los factores de coagulacin vitamina K dependiente y tienen un papel anticoagulante ms bien que
procoagulante en la hemostasia normal.
Se ha aislado y caracterizado la principal Gla protena del hueso, la osteocalcina (protena de 49 aminocidos con 4 residuos de gamma carboxiglutamato) nombre que expresa, la abundancia de esta protena en el tejido seo (10-20 por 100 de protena no
colagenosa); est involucrada en el mecanismo por el
cual la vitamina D moviliza el Ca++ del hueso; su determinacin en sangre es un parmetro diagnstico de
patologa sea (70).
Las protenas-GLA que contiene la nefrona pudieran estar implicadas en el proceso de reabsorcin del
Ca++ en el tbulo renal. Asimismo, se han encontrados protenas-GLA en clculos renales humanos ricos en calcio; tambin se han encontrado concentraciones elevadas de gamma carboxiglutamato libre y
unido a protenas en orina de enfermos con cierto tipo de clculos renales y en otros con patologas (esclerodermia y dermatosis), caracterizadas por calcificacin subcutnea (70).

Estructura
Es una vitamina ampliamente distribuida en la
naturaleza. Comprende varias formas moleculares.
Las formas naturales con la misma actividad vitamnica en el hombre son la vitamina K1, (filoquinona o 2-metil-3-fitil-l-4-naftoquinona) y la vitamina
K2 (menaquinona o 2-metil-3-difarnesil-l-4-naftoquinona). La filoquinona tiene 4 residuos isoprenoides, mientras las menaquinonas tienen desde 1 a
13 cadenas laterales de isopreno insaturados (Fig.
11.11).
Existe otro grupo de compuestos sintticos con accin de vitamina K.Todos tienen en comn el ncleo
2-metil-l-4-naftoquinona (vitamina K3), en el que
falta la cadena lateral aliftica. Son liposolubles, excepto la sal tetrasdica de la 2-metil-1-4-naftoquinona difosfato, que es hidrosoluble (Fig. 11.11).
En clnica humana la fitomenadiona o filoquinona
obtenida por sntesis es la ms ampliamente utilizada (66).

Fuentes

Las vitaminas K, y K2 son abundantes en la naturaleza. Los estudios analticos realizados para determinar su contenido en los alimentos no establecen ninguna diferencia entre ambos compuestos.
La principal fuente de la filoquinona son las hojas
verdes de los vegetales, ciertas legumbres y algunos
aceites vegetales (K1). La carne, el pescado (K1 y K2),
los cereales y las bebidas contienen cantidades medible de filoquinona aunque muy bajas.
La fuente principal de menaquinona es el hgado
(92 g/100 g), y de los vegetales, el brcoli (175
g/100 g) y espinacas (415 g/100 g), especialmente
si se consumen sin cocinar (66). Menaquinonas especficas son sintetizadas por una flora especfica del intestino (70).
La distribucin tisular de la vitamina K epoxidasa
y epoxidasa reductasa (Fig. 11.12) sugiere que la accin de la vitamina K no esta restringida al hgado
(lugar de sntesis de los factores de la coagulacin),
tejido seo y rion solamente, sino que acta a nivel
general en el organismo (67).
Las menoquinonas, adems de encontrarse en cantidades importantes en el hgado animal, estn en algunos alimentos fermentados como los quesos. La
importancia de la menoquinona en la alimentacin
humana ha sido difcil de determinar (66); el hecho de
que las deficiencias subclnicas de vitamina K podran ser inducidas en pocos das por una alimentacin muy pobre en filoquinona (71) aumenta los interrogantes sobre el papel de la menoquinona sintetizada por la microflora para sostener un adecuado estado nutricional de la vitamina K. Una explicacin a
este interrogante podra ser que la menoquinona, por
su estructura molecular de largas cadenas, tiene un
recambio heptico y adems un catabolismo mucho
ms lento que la filoquinona (70). El significado de la
absorcin en esta regin an no se conoce(66), pero,
sin embargo, el 90 por 100 de la vitamina K almacenada en el hgado es menaquinona (68).

Funciones
Funciones fisiolgicas

En el organismo la vitamina K es indispensable para


la sntesis heptica de diferentes factores de la coagulacin como son: protrombina (factor II), proconvertina (factor VII), el factor antihemoflico B (factor IX) y
el factor de Stuart (factor X). Es un cofactor esencial
para la carboxilacin postranslacional de los residuos
glutamatos en la regin N-terminal de las protenas vitamina K dependientes, transformndolas en gamma

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CAPTULO 11.

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

197

Figura 11.12. Ciclo de la vitamina K


y reaccin de la vitamina K reductasa. Posibles sitios de accin de la vitamina E y warfarina. Gamma carboxilacin.

carboxiglutamatos (GLA). Esta reaccin de carboxilacin es catalizada por una carboxilasa heptica vitamina K depediente de la forma reducida de la vitamina K
(vitamina KH2); adems necesita O2 y CO2. Durante
esta reaccin se forman los residuos Gla y la vitamina
KH2 se oxida a vitamina K epxido. Este epxido es
reciclado a vitamina K por la accin de una vitamina
K epxido reductasa que vuelve a ser reducida por una
vitamina K reductasa(66, 68) (Fig. 11.12).
Sujetos deficientes en vitamina K tienen disminuida la actividad de los factores II, VII, IX y X y las
protenas C y S. La vitamina K es requerida para la y
carboxilacin de los 10 residuos de cidos glutmicos
de los primeros 40 N-terminales aminocidos de la
protrombina (72) y de residuos glutmicos similares en
los factores vitamina K dependiente. La carboxilacin de los residuos glutmicos disponibles de los
factores de coagulacin les confiere propiedades para
unirse a metales como el ion calcio y adems experimentan un cambio conformacional que les permite
poder adherirse a la superficie de fosfolpidos, proceso esencial para su activacin. Para actuar como cofactor de la carboxilasa, la vitamina K debe estar en
forma reducida. La warfarina inhibe la reduccin de
la vitamina K(72, 73, 74) y produce acumulacin heptica
de vitamina K epxido en el hgado y plasma (con
deficiencia de vitamina KH2), limitando la carboxilacin de los factores dependientes y por tanto daando
su funcin biolgica en la coagulacin de la sangre.
Los anticoagulantes orales inducen la produccin y
secrecin heptica de protenas parcialmente carboxiladas o descarboxiladas.

Las molculas complejas y anormales de protrombina que se producen en los estados deficientes de vitamina K o terapia con warfarina pueden ser utilizadas en sangre como marcadores sensibles de inhibicin de la sntesis de protrombina. Los mtodos utilizados son inmunoensayo con anticuerpos monoclonales especficos (72) o por espectrofotometra, usando
reactivos sensibles a estas molculas tales como el
veneno de Echis Carimatus{72, 75).

Absorcin y metabolismo
La cantidad de vitamina K que puede absorberse en
el intestino delgado es muy variable; puede oscilar entre un 10 y 70 por 100 dependendiendo de la presencia
de sustancias grasas en la dieta y de la accin emulsionante de los cidos biliares (Tabla 11.4).
Hay dos mecanismos en la absorcin de la vitamina K: el transporte activo de la filoquinona, que re-

TABLA 11.4. Fisiologa de la vitamina K


(modificado de ref.7)
K1
Fuente
Sitio de absorcin

Hojas verdes
Intestino proximal

Absorcin
Causas de deficiencia

Transporte activo
Dieta restrictiva
Malabsorcin

K2
Flora bacteriana
leo terminal
colon
Difusin pasiva
Terapia con
antibiticos

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198

Tratado de nutricin

quiere cidos biliares y se produce en duodeno y yeyuno proximal, y la absorcin pasiva de la menaquinona a travs del colon(7O, 72). La mxima concentracin en sangre se alcanza a las 2 horas de la ingesta y
el 78 por 100 de K, marcada se encuentra en el hgado. Los msculos y la piel retienen cantidades apreciables y es capaz de atravesar la barrera placentaria.
Las reservas del organismo son limitadas y se destruye lentamente.
La vitamina K se elimina por la heces (va biliar) y
por la orina en forma de derivado oxidado o glucuronizado (66, 70, 72)
Determinacin de laboratorio

La ms utilizada como despistaje es el tiempo de


protrombina. Sin embargo, los mtodos convencionales de la coagulacin son limitados y poco sensibles
para determinar el estado nutricional de vitamina K.
Por ejemplo, el tiempo de protrombina es normal; sin
embargo el plasma tiene el 50 por 100 de la concentracin de protrombina de lo considerdo como normal (70). Un tiempo alargado de protrombina indica un
estado avanzado de deficiencia subclnica de esta vitamina (Tabla 11.5).
Se han desarrollado otros mtodos ms sensibles
para medir el estado nutricional de vitamina K.
Varios mtodos se basan en la deteccin de protenas
no carboxiladas llamadas PIVKA (protein induced by
vitamin K absence or antagonism); son productos de
la sntesis proteica cuando la administracin de vitamina K es baja o su accin es bloqueada por antagonistas. Se han desarrollado 2 tipos de tcnicas en
plasma, uno para la protrombina gamma descarboxilada y otro para la osteocalcina, lo cual permite determinar dos funciones de la vitamina K.
PIVKA II o Des-gamma carboxiprotrombina es
un marcador homeosttico sensible de deficiencias
subclnicas de vitamina K(70). Se exploran dos propiedades importantes de los PIVKA-II, su defecto
funcional pero antigenidad normal y su prdida del
sitio de unin con los metales. Este ltimo permite

la separacin fsica de las molculas de PIVKA II


por electroforesis en un tampn que contiene calcio.
Actualmente existe un mtodo de enzimoinmunoanlisis que utiliza anticuerpos monoclonales y que
es entre 5 a 50 veces ms sensible que otras metodologas.
Determinacin de Des-gamma carboxiosteocalcina. Se basa en la gran afinidad de la osteocalcina por
la hidroxiapatita. Cuando el suero se incuba con hidroxiapapita, la protena activa carboxilada se une
preferentemente, liberando una protena descarboxilada en el sobrenadante que puede ser medida por radioinmunoensayo (5). Por este mtodo se ha observado
que la warfarina produce una gran cantidad de osteocalcina descarboxilada en suero, pero ha sido cuestionado por algunos autores, quienes han sugerido que
una protelisis de la osteocalcina nativa puede producir la prdida del dominio Gla (66, 70, 72). En mujeres postmenopusicas con dosis farmacolgicas de vitamina
K se ha observado un aumento de la osteocalcita en
suero y una disminucin del calcio urinario (72). Tambin se ha observado en mujeres ancianas y con gran
riesgo de fractura de cadera niveles elevados de desgamma osteocalcina (76).
Los Gamma Gla urinario se determinan por HPLC
con detector de fluorescencia (70). Son los productos finales del metabolismo de la vitamina K y se excretan
cuantitativamente en la orina; reflejan el recambio de
todas las protenas vitaminas K dependientes (71).
Niveles de vitamina K en tejidos. Es posible su determinacin a travs de un sofisticado mtodo por
cromatografa lquida de alta resolucin que requiere
mltiples etapas de purificacin (70, 77).

Requerimientos
Debido a que los recin nacidos tienen niveles muy
bajos de vitamina K, se aconseja la administracin de
0,5 a 1 g v.i. al nacer. Posteriormente 5 mg/da en
menores de 6 meses y 10 mg en los mayores de esa
edad (78).

TABLA 11.5. Diagnstico diferencial de la hipoprotrombinemia


72
(modificado de la referencia )

Tiempo de protrombina
Fibringeno
Contaje de plaquetas
Factor VIII
Factor V

Deficiencia de
vitamina K diseminada

Coagulacin
intravascular

Enfermedad
heptica

Prolongado
Normal
Normal
Normal
Normal

Prolongado
Variable
Normal
Variable
Bajo

Prolongado
Normal
Normal o bajo
Normal
Bajo

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CAPTULO 11.

Como alternativa para el recin nacido normal puede administrarse 2 mg por va oral. Despus de la primera semana de vida se sugiere una ingesta oral diaria de 2-3 g/ kg o 5-10 g/da. Los alimentados al
pecho, con diarrea durante ms de una semana, deben
recibir 1 mg intramuscular (78, 79).
Las cantidades recomendadas en adultos son de
60-80 g/da (80). El requerimiento diario ha sido estimado alrededor de 1 g/kg/da; la ingesta diaria de filoquinona satisface estos requerimientos. Se ha calculado que la cantidad media ingerida con una dieta
normal en EE UU es de 300-500 g /da.
Tratamiento. Con el tratamiento se consigue una
mejora rpida de la alteracin, incluyendo la recuperacin del tiempo de protrombina. Los preparados liposolubles son menos txicos. Una exposicin accidental a talcos contaminados con warfarina requiere
un tratamiento con vitamina K, de 100 mg/da (81).
En el recin nacido con riesgo de enfermedad hemoltica, von Kries et al. (82, 83) recomiendan 1 mg por
va oral al nacer; la dosis se repite a los 10 das y entre la 4.a-6.a semanas (va oral). Clark et al. (84) slo
dan 2 mg al nacer por va oral. Cornelisse et al.(85) recomiendan suplementar con 1 mg, repetido semanalmente por un perodo de 3 meses (va oral). Deumar
et al.(69, 86) suministran 2 mg al nacer, repitiendo a dosis de 1 mg/semana durante 3 meses (va oral).
Dado que los osteoclastos producen al menos tres
diferentes protenas que contienen Gla (osteocalcina,
matriz Gla protena y protena S), varios estudios han
demostrado que un estado nutricional pobre de vitamina K se asocia con el riesgo de fracturas seas osteoporticas (76, 87). Todava es un asunto de debate si la
suplementacin con vitamina K reduce la velocidad
de prdida sea en mujeres postmenopusicas.

Cuadros carenciales
Los cuadros carenciales son raros en los pases desarrollados. El recin nacido presenta un mayor riesgo
de carencia debido a que sus reservas son limitadas y
la colonizacin bacteriana escasa. La deficiencia de
esta vitamina debe distinguirse de la hipoprotrombinemia secundaria a una enfermedad heptica (82). El
aumento en plasma de precursores no carboxilado es
indicativo de deficiencia. La pregunta de inters clnico es si la concentracin plasmtica de vitamina K
refleja el estado nutricional. Es una pregunta difcil
de contestar porque las deficiencias dietticas son
muy raras y los tejidos extrahepticos tales como el
hueso pueden tener grandes demandas y una gran dificultad para asimilar la vitamina K procedente del
hgado. La restriccin diettica de la filoquinona pro-

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K

199

duce una deficiencia subclnica y una disminucin de


los niveles plasmticos, lo cual indica que los niveles
de filoquinona del plasma responden rpidamente a
la reduccin de la ingesta. En ayunas la filoquinona
est influenciada por el polimorfismo de la apo E de
tal manera que variaciones del aclaramiento de los
quilomicrones remanentes de la circulacin en individuos con diferentes fenotipo apo E tendrn variaciones plasmticas de filoquinona. Si el aclaramiento es
rpido (apo E4) los niveles plasmticos de filoquinona son muy bajos, mientras que si el aclaramiento es
muy lento (apo E2) encontraremos niveles muy elevados de filoquinona en el plasma. Los valores intermedios se encuentran con la variante apo E3. Por tanto los individuos con apo E4 (variantes 3/4 o 4/4) son
ms suceptibles a desarrollar un estado de deficiencia
de vitamina K especialmente para el hueso, porque su
hgado remueve los quilomicrones remanentes con
ms avidez (70).
La deficiencia se puede producir por no aporte diettico, malabsorcin debida a prdida de cidos biliares o enfermedad del intestino delgado. La administracin de antibiticos que destruyen la flora intestinal no causa deficiencia de vitamina K con sntomas
clnicos a menos que el paciente no coma. Esta situacin puede ocurrir en los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos y en aquellos que requieren ciruga gastrointestinal
El reciente inters en la vitamina K se ha enfocado
sobre la causa y prevencin de las deficiencias de vitamina K en el recin nacido y la posibilidad de que
la vitamina K tenga un papel importante en el metabolismo del calcio en el hueso (86, 87).

Enfermedad hemorrgica
del recin nacido
Las bajas concentraciones de vitamina K en el
plasma y deficiencia de los factores de la coagulacin
vitamina K dependientes (II, VII, IX y X) sugieren
que todos los recin nacidos son deficientes en vitamina K. Como consecuencia de ello, entre 0,4 a 1,7
por 100 de los recin nacidos padecen de hemorragia
en la primera semana de vida. La enfermedad hemorrgica ms tarda se produce en los nios alimentados con leche materna entre los 2 das y 2 semanas de
edad y que no han recibido suplementacin con vitamina K. La incidencia publicada vara desde 4,4 a
10,5/100.000 nacimientos (84).
Hasta 1990, la suplementacin con vitamina K intramuscular (1 mg) para prevenir la enfermedad hemorrgica era estndar. Pero Golding et al. (88) publicaron un aumento de la incidencia de cncer y leuce-

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200

Tratado de nutricin

mia en los nios que haban sido tratados con vitamina K por vi. al nacer. Este hallazgo lo confirmaron
en dos hospitales de Bristol donde encontraron que la
incidencia de cncer era dos veces mayor con respecto a los controles o los recin nacidos que haban recibido vitamina K por va oral (89).
En respuesta a estos hallazgos la Asociacin
Peditrica Britnica recomend en 1992 que los recin nacidos recibiran la suplementacin vitamnica
por va oral. Esta poltica no slo reducira el riesgo
de cncer sino que tambin evitara procedimientos
invasivos en los cuidados rutinarios que pueden causar infeccin, hemorragia o error de la medicacin.
Sin embargo, en 1993 vari la incidencia de hemorragia tarda de 1,5 a 6,4/100.000 nacimientos en nios que haban sido suplementados oralmente (83), por
lo que la interrogante sobre el riesgo de la administracin de vitamina K i.m. necesita ser resuelto, aunque von Kries et al. (84) hayan revisado este tema en
162 hospitales alemanes desde 1975 hasta 1993 concluyendo que no existe asociacin entre la administracin de vitamina K i.m. y cncer en la infancia. A
la misma conclusin llegan Ansell P et al. en
Inglaterra (90).

Sangrado por deficiencia de vitamina K. Re-

cientemente se ha dado una mejor definicin a la causa


del sangrado por deficiencia de vitamina K. Antes de
1960 la hemorragia del recin nacido se consideraba
un problema de la primera semana de vida, pero actualmente se considera que es un sndrome serio cuyo
pico aparece entre la tercera y sexta semana de vida.
Para diferenciar estos dos sndromes y sus diferentes
etiologas, el sndrome que se presenta la primera semana de vida se llama clsica hemorragia del recin
nacido, mientras que el de la segunda semana es conocido como tarda hemorragia del recin nacido.
A pesar de que su incidencia es alrededor de 2 a 10
casos por cada 100.000 nacimientos, el sangrado debido a deficiencia de vitamina K permanece como
causa de mortalidad y morbilidad en la infancia. Se
debe principalmente a la hemorragia del recin nacido tarda, que causa una alta incidencia de hemorragia intracraneal y muerte o severo y permanente dao
cerebral en alrededor del 50 por 100 de los casos.
Este sndrome ocurre cuando la alimentacin materna
est establecida. Muchos de estos nios adems tienen la funcin heptica anormal, que puede ser temporal o corregirse por s misma, pero es suficiente para producir una colestasis temporal. Como medida de
salud pblica muchos pases han reenfatizado la necesidad de dar a todos lo recin nacidos suplemento
de vitamina K. Normalmente se administraba una sola dosis por va intramuscular, pero por lo publicado
en 1992 (88) de que pudiese existir una asociacin entre

la va intramuscular y la aparicin de cncer en la infancia, actualmente la profilaxis se hace por va oral


en muchos pases europeos, aunque esta relacin no
ha sido confirmada (74, 78, 85).
Una sntesis disminuida hace que la concentracin
de los factores de coagulacin vitamina K dependiente observados en el recin nacido a trmino sea de
aproximadamente el 50 por 100 de los niveles observados en el adulto normal (73). La prematuridad y la
administracin de anticoagulante warfarina a la madre pueden producir una severa deficiencia de los
factores de coagulacin vitamina K dependiente y
sangrado al nacer (estmago, intestino, ombligo,
etc.). Bajo estas circunstancias la administracin de
vitamina K no es efectiva por la inmadurez de los mecanismos de sntesis de las carboxilasas hepticas (76)
a menudo requieren la transfusin de plasma fresco.
La leche humana es pobre en vitamina K, por lo que
la alimentacin materna puede contribuir al desarrollo de deficiencia durante este tiempo (75).

Toxicidad
Dosis altas de vitamina K por va parenteral producen anemia hemoltica, hiperbilirrubinemia e ictericia
en el recin nacido. Reacciones de hipersensibilidad
cuando se administra por va intramuscular o subcutnea en algunos pacientes. La vitamina K, por v.i.v.
produce rash cutneo, dolor torcico transitorio (90).

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CAPITULO

12

Vitamina D
M.a E. Martnez Gmez, M.a T. del Campo Balsa

La vitamina D se ha considerado durante dcadas


como un factor antirraqutico esencial para la regulacin del metabolismo mineral. Actualmente se reconoce que su principal metabolito, la 1,25(OH)2D o
calcitriol, es una hormona esteroidea con amplias
funciones en el organismo.
La 1,25(OH)2D tiene accin en los principales rganos relacionados con la homeostasis mineral como
intestino, hueso y rion. Adems, est implicada en
el proceso de la osteognesis, en la modulacin de la
respuesta inmune, en la funcin de las clulas musculares, as como en la diferenciacin y crecimiento del
tejido hematopoytico y epidrmico.
La vitamina D efecta muchas de esta acciones como el resto de las hormonas esteroideas, es decir, por
acoplamiento con un receptor nuclear/citoslico, que
en una subsecuente asociacin con regiones selectivas de los genes produce un aumento o disminucin
de su expresin.

HISTORIA Y DESCUBRIMIENTO
DE LA VITAMINA D
Su historia est ntimamente relacionada con el raquitismo (1). Las primeras descripciones se remontan
al siglo xvn, pero el raquitismo adquiere una mayor
relevancia a partir de la revolucin industrial del siglo xix, cuando amplias poblaciones emigraron a las
ciudades y debido tanto a una dieta deficiente como a
una exposicin solar escasa desarrollaron la enfermedad. En la segunda dcada de nuestro siglo, se observa que los enfermos con raquitismo pueden ser curados con la administracin de aceite de hgado de ba-

calao o por la exposicin al sol, demostrando experimentalmente la remisin de la enfermedad en los animales cuando ellos mismos o sus alimentos eran irradiados.
En los aos treinta se aisla la vitamina D como
principio activo, pero permanecen desconocidos su
metabolismo as como su mecanismo de accin. En
la dcada de los setenta se describen su fisiologa y
metabolismo.
Actualmente, se puede considerar que es una vitamina y una hormona. Puede considerarse como vitamina ya que cuando su sntesis cutnea endgena es
insuficiente, debido a irradiacin solar baja o a disminucin en la capacidad de fotoconversin de la piel,
su deficiencia puede ser curada por suplementos de
esta sustancia con la dieta. Pero, ya sea sintetizada
por la piel o ingerida por va oral, el esteroide bsico
es transformado a metabolito activo, actuando como
una prehormona. En virtud de su produccin endgena, la regulacin de su sntesis, su distribucin por
va sangunea a los tejidos diana lejos del lugar de
produccin, as como por su mecanismo de accin, la
vitamina D (en cuanto a su metabolito activo, la
1,25(OH)2D) puede considerarse como una hormona
esteroidea.

ESTRUCTURA QUMICA
Y SNTESIS
La vitamina D tiene una estructura qumica muy
semejante a la del colesterol. El trmino calciferol
engloba a dos esterles: colecalciferol (vitamina D3),
que es la forma de la vitamina D que se encuentra en

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204

Tratado de nutricin

los animales, y ergocalciferol, que es la forma que


aparece en las plantas (vitamina D2) (Fig. 12.1). Los
calciferoles no estn ampliamente distribuidos en la
naturaleza y la mayora de los alimentos animales o
vegetales contienen slo precursores inactivos que
necesitan de la radiacin ultravioleta para su conversin en calciferoles.
Las vitaminas D2 y D3 se producen en la piel de los
animales y en las plantas por la conversin no enzimtica de sus precursores. El precursor de la vitamina D3 en la piel es el 7-dehidrocolesterol. Por la accin de los rayos ultravioleta se rompe la unin en el
carbono 9-10; posteriormente se produce una isomerizacin, y el ergosterol o el 7-dehidrocolesterol se
transforma en ergocalciferol (D2) o colecalciferol
(D3), respectivamente.

Los estudios de Holick (2) han demostrado que la


conversin de provitamina D (7-dehidrocolesterol) a
colecalciferol en la piel se produce mediante la producin de un intermediario, la previtamina D, que posteriormente se transforma en vitamina D por la temperatura del cuerpo. La protena transportadora de la vitamina D tiene 1.000 veces ms afinidad por la vitamina D que por la previtamina, y aqulla es preferentemente transportada desde la piel a la circulacin.
Durante la exposicin prolongada al sol, la acumulacin en exceso de previtamina D se previene por la
formacin de dos esterles inertes biolgicamente: el
lumisterol y el taquisterol. El aumento de la concentracin de melanina en la piel, as como la localizacin geogrfica con irradiacin solar escasa, reducen
la capacidad de produccin cutnea de previtamina
D. Asimismo, el envejecimiento de la piel y las cremas protectoras disminuyen dicha produccin, por lo
que son factores a tener en cuenta para predecir una
deficiencia de dicha vitamina.
La vitamina D que proviene de la dieta es absorbida desde el duodeno y el yeyuno por la circulacin
linftica, unida a lipoprotenas. Dicha absorcin intestinal disminuye en los estados de malabsorcin. La
vitamina D absorbida de esta forma se incorpora a la
circulacin sangunea, y de ah a los depsitos en los
distintos tejidos del organismo, siendo el tejido adiposo y el msculo los tejidos con mayor acumulacin
de vitamina D (1).

METABOLISMO INTERMEDIARIO
Este metabolismo intermediario se produce tanto en
la vitamina D2 como en la D3, por lo que al emplear el
trmino metabolitos de la vitamina D nos referimos
en el texto de aqu en adelante a los metabolitos de
ambos calciferoles. La vitamina D formada o absorbida pasa a la circulacin y unida a la protena transportadora pasa al hgado, donde se sintetiza el primer metabolito, el calcidiol o 25(OH)D. En un principio se
pens que ste era el metabolito final. Sin embargo,
durante los aos setenta, se descubre la sntesis renal
de otros metabolitos dehidroxilados, 1,25(OH)2D y
24,25(OH)2D. El descubrimiento de estos metabolitos
y la implicacin del rion en el metabolismo de la vitamina D constituye uno de los captulos ms importantes en la fisiologa de esta vitamina.
Figura 12.1. Sntesis y metabolismo de vitamina D. Adoptado de:
Holick MR Vitamin D: Photobiology, Metabolism, Mechanism of
action, and clinical applications. En: Primer on the metabolic bone
diseases and disorders of chemical metabolism, MJ Favus (ed).,
1996.

Formacin de 25(OH)D
La vitamina D sintetizada en la piel se transporta al
hgado, donde es hidroxilada en el carbono 25, trans-

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CAPTULO 12.

formndose en 25(OH)D, que es la forma circulante


ms abundante de la vitamina D. Dicha hidroxilacin
se produce principalmente por la accin de la vitamina D-25-hidroxilasa de las mitocondrias y microsomas hepticos.
Aunque numerosos tejidos del hombre, como los
del pulmn, ovario, corteza suprarrenal y cerebro,
muestran actividad de la enzima vitamina D-25-hidroxilasa, esta enzima primordialmente se produce en
el hgado.
La 25(OH)D constituye la forma circulante ms
abundante de la vitamina D. Sus concentraciones medias en sangre son de 30 ng/ml. La vida media de este metabolito es de 15 das, y su pool circulante est,
presumiblemente, en equilibrio con las reservas de
25(OH)D en el msculo y el tejido adiposo, por lo
que su concentracin en sangre puede considerarse
como un ndice de la reserva de vitamina D del organismo.
La hidroxilacin heptica de la vitamina D se produce rpidamente tras la administracin de vitamina
D a animales raquticos. A las 4 horas de la administracin, un tercio se ha transformado en 25(OH)D y a
las 48 horas casi toda la cantidad administrada se ha
metabolizado.
Parece que la sntesis de 25(OH)D por el hgado no
est sujeta a un control hormonal estricto. Existen autores que han descrito una autorregulacin en la accin de la 25-hidroxilasa heptica, que disminuira su
actividad al aumentar la concentracin de 25(OH)D.
Parece que en circunstancias fisiolgicas esta autorregulacin no sucede, y la produccin de 25(OH)D depende directamente de la cantidad de sustrato de vitamina D.
Estudios recientes sealan que la I,25(OH)2D puede reducir la actividad de la 25-hidroxilasa(3). Sin embargo, in vivo parece que la 1,25(OH)2D, ms que inhibir la sntesis de 25(OH)D, aumenta su aclaramiento, con lo que la concentracin srica de 25(OH)D
disminuye.
La hipocalcemia parece tener un efecto estimulante en la produccin de 25(OH)D por el hgado(4)
mientras que la fosforemia parece no ejercer ningn
efecto.
Est en discusin un posible papel de las hormonas
sexuales en la regulacin de produccin de 25(OH)D,
ya que se ha descrito que la actividad de la 25-hidroxilasa es independiente del estatus sexual en ratas
hembras, pero se incrementa por castracin o por hipofisectoma en ratas machos (5).
Los anticonvulsivantes y otros frmacos con metabolismo heptico pueden transformar las hormonas
esteroideas a productos biolgicamente inactivos (6).
Este mecanismo tambin puede ser el responsable de

Vitamina D

205

los descensos de 25(OH)D tras la administracin de


distintos frmacos.

Formacin de 1,25(OH)2D y 24,25(OH)2D


En el hombre, la 24,25(OH)2D es el metabolito
dihidrpxilado ms abundante, con una concentracin
srica de 1 a 5 ng/ml. Mientras, la 1,25(OH)2D presenta unos niveles mucho menores, que oscilan entre
20 a 50 pg/ml. La vida media de ambos es de unas
15 horas. Estos metabolitos dihidroxilados de la vitamina D son sintetizados en el rion por dos enzimas,
la 24-hidroxilasa y la 1-hidroxilasa, que hidroxilan la
25(OH)D en el carbono 24 o 1, respectivamente. La
24-hidroxilasa se produce tambin en el intestino y el
hueso, aunque el rion constituye la mayor fuente de
este metabolito en el hombre.
En el caso de la 1-hidroxilasa, su sntesis es principalmente renal, pero tambin se han descrito otros tejidos capaces de producir 1,25(OH)2D. As, durante
el embarazo dicho metabolito se sintetiza en la placenta (7). Tambin se ha descrito una sntesis extrarrenal en los pacientes con sarcoidosis y tuberculosis,
considerndose que los macrfagos del tejido granulomatoso son capaces de sintetizar 1,25(OH)2D(8, 9).
En general, estos resultados sugieren la existencia de
una sntesis autocrina-paracrina que implica a los macrfagos activados y clulas diana de la mdula sea
o de tejidos inflamatorios. Adems, se ha demostrado
sntesis de 1,25(OH)2D en cultivos in vitro de calvara de rata y queratinoctos humanos (10). Por ltimo,
se ha descrito recientemente que los pacientes anfricos presentan concentraciones bajas, aunque detectables, de 1,25(OH)2D(11). Posiblemente, el desarrollo
de nueva metodologa permitir encontrar otras fuentes de sntesis de 1,25(OH)2D en el organismo.

Regulacin de la sntesis de 1,25(OH)2D


Numerosos factores regulan la sntesis de este metabolito (Fig. 12.2), siendo los ms importantes los
depsitos de vitamina D, la parathormona (PTH) y
los niveles de calcemia y fosforemia.
Vitamina D
Se conoce desde hace tiempo que los estados de
deficiencia de esta vitamina producen un incremento
de la actividad de la 1-hidroxilasa renal. Parece que
la forma ms efectiva de modificar la sntesis renal de
1,25(OH)2D es modificar los niveles de vitamina D,
y ms concretamente de 1,25(OH)2D. La capacidad

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206

Tratado de nutricin

Figura 12.2. Regulacin de la sntesis


de 1,25 (OH)2 D. Adaptado de: Holick
MF. Vitamin D: Photobiology, metabolism, mechanism of action, and clinical
applications. En: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of chemical metabolism, MJ Favus (ed.), 1996.

de la 1,25(OH)2D de inhibir su propia sntesis y aumentar la sntesis de 24,25 (OH)2D est demostrada.
Se ha comprobado en cultivos celulares que dicha capacidad de regulacin se realiza de forma directa, rpida y reversible en la propia clula renal, y no est
mediada por modificaciones en la concentracin srica de PTH, calcio o fsforo. El mecanismo a nivel
subcelular y molecular de dicha regulacin todava
no se ha descrito (12).

PTH
Est firmemente establecido, in vivo e in vitro, que
los estados de hiperparatiroidismo se asocian con un

incremento en la 1,25(OH)2D circulante, y que la


PTH estimula la sntesis de este metabolito de la vitamina D(l3). Simultneamente la PTH disminuye la
sntesis renal de 24,25(OH)2D, debido a la recproca
relacin de ambos metabolitos. El mecanismo de esta
regulacin todava no es bien conocido, aunque parece estar mediado por la sntesis de AMP-c, activando
la proteinquinasa C.
Otros factores de regulacin

Aunque la propia 1,25(OH)2D y la PTH, como ya


hemos sealado, son los principales reguladores de la
sntesis renal de 1,25(OH)2D, existen otros factores

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CAPTULO 12.

como la disminucin de calcio y fsforo circulantes (14) que incrementan dicha sntesis renal independientemente de la PTH, aunque su efecto en condiciones fisiolgicas es limitado. Otras hormonas, como la insulina, tambin estn involucradas en la sntesis de 1,25(OH)2D, aunque no se conoce el mecanismo de regulacin. Algunos frmacos antimicticos, como el ketoconazol y miconazol, pueden producir una disminucin en la sntesis de 1,25(OH)2D
y 24,25(OH)2D, por lo que dosis elevadas de estos
frmacos pueden alterar el metabolismo mineral.

Catabolismo de la vitamina D
Durante la pasada dcada se han realizado numerosos estudios sobre el catabolismo de la 25(OH)D y
1,25(OH)2D. Se considera que dicho catabolismo comienza por la modificacin del carbono 8 de la cadena lateral. Dicha modificacin se puede producir por
dos vas. Por la primera de ellas se forma el cido
calcitrioico; inicialmente se produce una rotura de las
cadenas entre el carbono 23 y 24 del calcitriol, seguidamente, se oxida el carbono 23 hasta convertirse en
un grupo carboxilo. Una transformacin semejante se
produce con la 25(OH)D. El cido calcitrioico se ha
podido aislar en el hgado, rion y hueso, establecindose que dicha produccin es vitamina D dependiente (15).
La segunda va de degradacin comienza con la hidroxilacin del carbono 23, con lo que se forman lactonas. La 25(OH)D lactona se ha podido aislar tras la
administracin de dosis masivas de vitamina D, y parece ser que su sntesis es exclusivamente renal. El
papel fisiolgico de dichas lactonas no se conoce por
el momento y se est investigando actualmente. Se
especula si dichas lactonas son el producto final del
catabolismo de la vitamina D o constituyen otros metabolitos de esta vitamina con acciones diferentes de
las ya clsicamente conocidas. Recientemente se ha
descrito que en perros las concentraciones plasmticas de lactona son tres veces superiores a las de
1,25(OH)2D en condiciones fisiolgicas, a diferencia
de la teora clsica que consideraba que las lactonas
se sintetizaban slo en casos de intoxicacin con vitamina D. Otros autores refieren que dichas lactonas
no tienen actividad a nivel intestinal ni seo en cuanto a la absorcin o movilizacin de calcio. Aunque se
unen con mayor afinidad a la protena transportadora
de la vitamina D que los metabolitos clsicos de esta
vitamina, su afinidad a los receptores intestinales es
muy baja. Sin embargo, estudios muy recientes sobre
la accin de las lactonas a nivel de clulas osteoblsticas indican que pueden inhibir algunas acciones del

Vitamina D

207

calcitriol a nivel de dichas clulas. Aqu se abre un


nuevo campo de estudio y desarrollo de las acciones
de los metabolitos de la vitamina D.

MECANISMO DE ACCIN
DE LA VITAMINA D
Una vez que la vitamina D se hidroxila, adquiere
caractersticas ms hidroflicas. Sin embargo, sus metabolitos siguen siendo altamente liposolubles, por lo
que actan de forma muy similar a las hormonas estero ideas.
Su actuacin est mediada por su unin al receptor nuclear de la vitamina D, que se encuentra en todos los tejidos diana de la vitamina D (16). Este receptor pesenta una afinidad 1.000 veces mayor por la
1,25(OH)2D que por la 25(OH)D y otros metabolitos
de la vitamina D. Como otras hormonas esteroideas,
la fraccin no ligada a la protena transportadora penetra en el interior de la clula y se une al receptor
nuclear (Fig. 12.3). Actualmente no est del todo establecida la secuencia exacta por la cual los metabolitos de la vitamina D interaccionan con su receptor, y
causan activacin o transcripcin gnica especfica,
estando involucrados en la respuesta biolgica de la
vitamina D.
S se conoce que el receptor de la vitamina D se
debe unir a un receptor del cido retinoico para formar con el calcitriol un complejo heterodmero; una
vez formado este complejo interacciona con una secuencia especfica del ADN, el elemento de respuesta
a la vitamina D. Esta interaccin protena/ADN produce una modificacin de la transcripcin gnica con
el resultado de producir nuevos ARN mensajeros que
se traducirn en protenas diferentes. Este proceso se
conoce bien en el caso de la sntesis de osteocalcina,
osteopontina y fosfatasa alcalina en los osteoblastos,
y de la protena ligadora de calcio en la clula intestinal (17).
El gen del receptor de la vitamina D contiene nueve exones, presentando la protena un dominio de
unin al ADN en la porcin N-terminal, y un dominio en la regin C-terminal que constituye la zona de
unin con la vitamina D. Mutaciones especficas de
los exones se ha demostrado que causan el raquitismo vitamina D dependiente tipo II, caracterizado por
una resistencia a esta hormona (18). Sin embargo, mutaciones en algunos exones e intrones inducen polimorfismos en el gen del receptor de la vitamina D,
que no inducen modificaciones en la composicin de
dicho receptor. S que parece que dicho polimorfismo
es importante en la transcripcin del gen del receptor

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208

Tratado de nutricin

Figura 12.3. Mecanismo de accin


celular 1,25(OH)2 D Adaptado de:
Holick MR Vitamin D: Photobiology,
metabolism, mechanism of action,
and clinical applications. En: Primer
on fre metabolic bone diseases and
disorders of chemical metabolism,
MJ Favus (ed.), 1 996.

de la vitamina D y/o en la estabilizacin del RNA


mensajero resultante. Recientemente se ha descrito
que dicho polimorfismo puede inducir diferencias en
la respuesta a la vitamina D a nivel intestinal y seo,
producindose por ello una influencia en la masa
sea (19).

ACCIONES DE LA VITAMINA D
La principal funcin biolgica de la vitamina D es
mantener la homeostasis calcica. Para ello acta en
los tres rganos ms importantes en la regulacin del
calcio: intestino, rion y hueso. Adems acta en la
propia glndula paratiroidea. Sin embargo, en los ltimos aos se ha descrito la existencia del receptor
de la vitamina D en diferentes rganos no implicados
en la homeostasis clcica (20, 21), con lo que se ha ampliado la participacin de la vitamina D en otras funciones no relacionadas directamente con el metabolismo mineral.

Acciones en el intestino
La vitamina D aumenta la absorcin del calcio y
fsforo mediante la estimulacin de una protena de
alta afinidad para el calcio, la fosfatasa alcalina intestinal, y la calciodependiente ATPasa en la mucosa del

intestino. La administracin de vitamina D produce


la fosforilacin de una protena de alto peso molecular en el intestino. Estos efectos se inhiben por bloqueantes de la transcripcin y de la sntesis proteica.
Los efectos se observan aproximadamente a las 20
horas de la administracin de 25(OH)D y a las 2-4
horas de la administracin de 1,25(OH)2D (22,,23).
Un tipo de receptor especfico de la vitamina D se
ha encontrado en el intestino delgado, mayoritariamente en el duodeno. La 1,25(OH)2D regula directamente la entrada del calcio a travs de la membrana
celular, su circulacin dentro de la propia clula, y finalmente su salida al torrente circulatorio por la
membrana celular basolateral. Aunque el mecanismo
exacto se desconoce, parece que la 1,25(OH)2D aumenta la sntesis de diversas protenas en el intestino
delgado, incluyendo la protena ligadora de calcio, la
fosfatasa alcalina intestinal, una ATPasa de baja afinidad y la calmodulina (22, 23). La protena ligadora de
calcio se sintetiza especficamente tras la estimulacin con 1,25(OH)2D, y es la principal responsable
de las alteraciones del transporte del calcio a travs
de la mucosa gastrointestinal.
La 1,25(OH)2D tambin aumenta la eficiencia del
intestino delgado para absorber el fsforo. Aunque la
absorcin del calcio y el fsforo se produce a lo largo
de todo el intestino delgado, la mayor parte del transporte activo del fsforo se produce en el yeyuno e
leon, mientras que el calcio se absorbe principalmente en el duodeno (22,23).

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CAPTULO 12.

Acciones sobre la PTH en las glndulas


paratiroideas
La PTH constituye el principal regulador de la sntesis renal de 1,25(OH)2D (20, 21). La 1,25(OH)2D, al
aumentar la absorcin de calcio en el intestino y favorecer la liberacin de este catin en el hueso, aumenta la calcemia y tiende a disminuir la secrecin
de la PTH. Parece que pacientes con hiperparatiroidismo secundario y terciario presentan un defecto en
los receptores de la vitamina D a nivel de las glndulas paratiroideas (24), y el tratamiento con metabolitos
de la vitamina D no slo ayuda a controlar su hiperparatiroidismo secundario, debido al aumento de la
absorcin de calcio, sino que tambin ejerce una accin directa sobre las paratiroides (25).

Acciones en el hueso
Tanto el defecto como el exceso de vitamina D tienen efectos dramticos en la morfologa y el metabolismo del hueso (26). Por una parte presenta un efecto
antirraqutico, pero tambin puede incrementar la resorcin sea, por lo que se considera que ejerce un
efecto dual en el hueso (27, 28). Los mecanismos de accin implicados no se conocen exactamente. Recientemente, con el desarrollo de estudios en cultivos celulares se han podido efectuar estudios in vitro que
han esclarecido algunos de estos aspectos.
La principal accin biolgica de la vitamina D en
el hueso es aumentar la movilizacin de las reservas
de calcio, sobre todo cuando la ingesta calcica es inadecuada. La 1,25(OH)2D favorece la resorcin sea
induciendo la diferenciacin de las clulas progenitoras hacia monocitos y osteoclastos (22). Una vez que
los osteoclastos han madurado, pierden los receptores
para la vitamina D (29). Se considera que la vitamina D
regula la accin de estas clulas ya maduras de una
forma indirecta, mediante la liberacin por parte de
los osteoblastos de diferentes citoquinas que actuarn
finalmente sobre los osteoclastos.
Los osteoblastos maduros poseen receptores para
la vitamina D, y en estas clulas la vitamina D es capaz de aumentar la expresin de fosfatasa alcalina,
osteocalcina y diversas citoquinas (22).
En diversas lneas celulares se ha comprobado que
la vitamina D inhibe la sntesis del colgeno, de una
forma dosis-dependiente y en paralelo con la resorcin sea0"1. Dicho efecto se observa ya a las 3 horas
de la administracin de vitamina D y se produce en el
hueso central pero no en el subperistico. Sin embargo, en algunas lneas celulares se ha observado que la

Vitamina D

209

vitamina D aumenta la sntesis de colgeno, a la vez


que otras protenas no colgenas (31). Parece que este
aumento se produce en clulas menos diferenciadas.
La fosfatasa alcalina tambin est regulada por la
1,25(OH)2D. Concentraciones bajas de esta hormona
inhibe la sntesis de dicha fosfatasa, mientras que
ocurre lo contrario con concentraciones elevadas (32).
El papel de las modificaciones de la fosfatas alcalina
por la accin de la 1,25(OH)2D en el hueso no est
todava esclarecido.
Los efectos antirraquticos de la vitamina D, en
cuanto a estimulacin de la mineralizacin, parecen
ser indirectos. Esto se debe al mantenimiento de niveles adecuados de calcio y fsforo, ya que en ratas
deficientes en vitamina D se ha observado que al infundrseles calcio y fsforo presentan un crecimiento
y mineralizacin semejantes a ratas que han recibido
suplementos de dicha vitamina (33).
Otra protena sintetizada por el osteoblasto debido
a la accin de la 1,25(OH)2D es la osteocalcina (30, 31).
Los efectos de la 1,25(OH)2D en su sntesis parecen
ser bifsicos, ya que en concentraciones elevadas de
esta hormona se inhibe la sntesis de osteocalcina.
Asimismo, se ha observado que en lneas celulares
osteoblsticas caracterizadas por una produccin elevada de fosfatasa alcalina la secrecin de osteocalcina se encuentra disminuida (31). La funcin fisiolgica
de la osteocalcina todava no se conoce bien; parece
que puede intervenir en los efectos resortivos de la
vitamina D ya que animales tratados con warfarina,
caracterizada por bloquear la accin de la vitamina K
y teniendo presente que la osteocalcina es vitamina K
dependiente, presentan una inadecuada resorcin
sea (34).
La 1,25(OH)2D tambin aumenta los receptores
del factor epidermoide de crecimiento, por lo que parece que desempea un efecto proliferativo y participa en la accin promotora de la resorcin (35).

Acciones en el rion
La administracin de vitamina D a animales raquticos induce un incremento en la reabsorcin tubular
de calcio y fsforo. El aumento de la reabsorcin de
fsforo puede ser secundario al decremento del hiperparatiroidismo que se produce en el raquitismo. Pero
la reduccin en la excrecin de calcio parece ser un
efecto directo de la vitamina D para mantener la calcemia (1). Numerosos trabajos intentan aclarar el mecanismo por el cual la vitamina D influye en la reabsorcin tubular de calcio y fsforo, pero por el momento no son concluyentes. Se conoce la existencia
en el tbulo renal de una protena ligadora de calcio

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210

Tratado de nutricin

que es vitamina D dependiente, pero su localizacin a


nivel tubular no se ha establecido. S se conoce que el
efecto de la vitamina D es mayor a nivel del tbulo
proximal que distal (1).

Acciones en otros tejidos no calcmicos


Se han aislado receptores de vitamina D en numerosos tejidos y tipos de clulas diferentes (20, 21, 22, 36).
Cuando las clulas tumorales se exponen a la
1,25(OH)2D, disminuyen su proliferacin y tienden a
diferenciarse(37). Un ejemplo de ello se ha observado
en la lnea celular proveniente de la leucemia promieloctica HLA 60, que cuando sus clulas son expuestas a concentraciones fisiolgicas de vitamina D se
transforman en macrfagos funcionantes (22).
Los linfocitos B y T no poseen receptores de vitamina D, pero cuando se activan expresan dicho receptor y pueden responder a la 1,25(OH)2D. Dicha
activacin por la 1,25(OH)2D de los linfocitos T produce una disminucin de la sntesis de interleuquina
2 por estas clulas. Respecto a los linfocitos B, debido a la accin de la 1,25(OH)2D, inhiben su sntesis
de ADN y la produccin de inmunoglobulinas (22).
Las clulas mononucleares perifricas presentan
receptores de vitamina D, y en contacto con la
1,25(OH)2D se diferencian en macrfagos (22).
Las clulas epidrmicas de la piel tambin tienen
receptores para la vitamina D(2, 20, 21, 22). La 1,25(OH)2D
inhibe la produccin de queratinocitos e induce su diferenciacin.
La utilidad clnica de la 1,25(OH)2D en el tratamiento de las enfermedades proliferativas se encuentra de momento limitada por los efectos hipercalcemiantes de la vitamina (21, 38). Sin embargo, algunos
anlogos que carecen de la accin hipercalcemiante
se estn utilizando con xito en pacientes con psoriasis, por sus efectos antiproliferativos en la piel (2).

DETERMINACIN
DE LOS METABOLITOS
DE LA VITAMINA D
La determinacin de metabolitos de la vitamina D
en sangre se ha desarrollado mucho en los ltimos
aos, debido al avance tecnolgico que ha supuesto
el aislamiento del receptor de la vitamina D, la introduccin de tcnicas ms fciles de cromatografa y
la sntesis de radioligandos de alta actividad. La relativa facilidad de la determinacin de los metabolitos

de la vitamina D en los laboratorios clnicos ha permitido conocer la implicacin de esta vitamina en


mltiples desrdenes clnicos en los que se ignoraba
su papel.
La mayora de los mtodos para cuantificar los metabolitos de la vitamina D requieren una extraccin
con solventes o una desproteinizacin de la muestra
para liberar dichos metabolitos de la protena transportadora con la que circula en la sangre. Posteriormente, segn cul de los metabolitos se quiera determinar, los mtodos son ms o menos complejos. Se
debe tener en cuenta que en ninguna metodologa
convencional se separa la vitamina D2 de la D3, por lo
que los resultados obtenidos en el laboratorio clnico
engloban a ambas.

Determinacin de 25(OH)D
La determinacin de la concentracin de este metabolito en suero constituye un buen ndice del estado
de las reservas corporales de vitamina D. Los mtodos utilizados en la prctica clnica para su determinacin se basan en el radioinmunoensayo con anticuerpo especfico (39). La disponibilidad de esta metodologa es relativamente reciente y, aunque tiene ms
inexactitud que otras tcnicas basadas en la cromatografa, s puede ser utilizada en la prctica clnica.
En la Tabla 12.1 se muestra el rango de referencia
y las variaciones consideradas como fisiolgicas de
la 25(OH)D. Para su interpretacin se debe tener en
cuenta la poca del ao debido a la influencia de la
irradiacin solar sobre la vitamina D(40). En general,
se considera deplecin de vitamina D cuando aparecen concentraciones inferiores a 10 ng/ml, e intoxicacin cuando superan los 100 ng/ml.

Determinacin de 1,25(OH)2D
El desarrollo del radioinmunoanlisis para valorar
este metabolito ha sido difcil, ya que requiere un antisuero muy especfico para poder detectarlo sin interferencias por parte de la 25(OH)D que presenta en
el suero unas concentraciones de 500 a 1.000 veces
superiores que la 1,25(OH)2D (41). Su determinacin
se ha simplificado pero sigue siendo compleja, ya
que exige la separacin previa de los metabolitos mediante microcolumna (42).
Los valores normales fluctan con la edad (Tabla 12.1), siendo mayores en los nios y descendiendo con la edad. En general, la concentracin de
1,25(OH)2D no vara dependiendo de su precursor la
25(OH)D, excepto en casos muy acusados de deple-

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CAPTULO 12.
TABLA 12.1. Concentraciones sricas de 25(OH)D
y de 1,25(OH)2D. Variaciones fisiolgicas

Adultos normales
Ancianos
Nios
Embarazadas
Verano/Otoo
Invierno/Primavera
Latitud elevada

25(OH)D

1,25(OH)2D

10-50 ng/ml

15-60 mg/ml

De: TL Clemens and JS Adams. Vitamin D metabolites. En: MJ Favus


(ed.) Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral
metabolism. 1996.

cin de vitamina D, o en pacientes con produccin


extrarrenal de este metabolito en la que su sntesis
depende del sustrato (43).

NECESIDADES Y FUENTES
DE VITAMINA D
Como ya se ha indicado, la piel es el rgano responsable de la produccin de vitamina D por la accin de la irradiacin solar que incluya radiaciones
entre 290 a 315 nm (ultravioleta B). No existen descripciones de intoxicacin de vitamina D debido a un
exceso de exposicin solar. Este hecho parece deberse a que, una vez sintetizada la vitamina D se transforma en un producto inerte. Adems, la vitamina D
sintetizada en la piel es muy sensible a la irradiacin
ultravioleta y se degrada rpidamente (2).
Numerosos factores influyen sobre la capacidad de
sntesis de la vitamina D por la piel. Algunos de estos

Figura 12.4. Respuesta de la vitamina D tras una exposicin


solar. De: Holick MF et al Age vitamin D, and solar ultraviolet
radiation. Lancet 1989; 4: 1104:1105.

Vitamina D

211

factores dependen directamente del organismo, como


la cantidad de melanina y la edad, mientras que otros
factores son ambientales como la latitud geogrfica,
la estacin del ao y la hora del da, as como los hbitos de vida del individuo y la utilizacin de cremas
protectoras.
La melanina es el protector natural de la piel es la
sntesis de vitamina D, ya que compite con el 7-dehidrocolesterol en la absorcin de la radiacin ultravioleta. Las personas con la piel oscura requieren una
exposicin al sol mayor que las personas de piel clara
para sintetizar la misma cantidad de vitamina D (2) .
Adems, la pigmentacin de la piel tambin influye,
siendo la raza amarilla la que presenta una capacidad
de sntesis cutnea menor de vitamina D.
La edad es otro factor que influye muy negativamente en la sntesis de vitamina D. Durante el envejecimiento se produce una disminucin del 7-dehidrocolesterol en la epidermis, lo que produce una reduccin importante en la produccin de vitamina D
por la piel. Este hecho se empieza a observar a partir
de la edad media de la vida, pero en mayores de 70
aos (Fig. 12.4) se considera que, aun en las mejores
condiciones de irradiacin solar, se sintetiza un 70
por 100 menos de vitamina D en la piel (44). Esta disminucin en la capacidad de sntesis cutnea de vitamina D, unida a los hbitos de vida de los ancianos,
es responsable de que con frecuencia presenten deficiencia de vitamina D (45, 46).
Los factores ambientales, como la latitud geogrfica y la estacin del ao, regulan la sntesis de vitamina D, ya que influyen en la irradiacin solar, en cuanto al tiempo de exposicin y al tipo de las radiaciones
recibidas. Diversos estudios indican que a una latitud
de 42 N (Boston) la luz solar es incapaz de realizar
la fotoconversin de la vitamina D en la piel desde
noviembre a febrero, y a 52 N (Canad) dicho periodo se extiende de octubre a marzo. Sin embargo, en
latitudes entre 24 N y 34 S, la luz solar s es capaz
de realizar la sntesis cutnea de vitamina D durante
todo el ao (2).
Hay que tener presente que los hbitos de vida tienen una gran influencia sobre el efecto de la irradiacin solar, ya que si no se produce exposicin al sol
difcilmente se podr sintetizar vitamina D, aunque
la irradiacin solar sea suficiente. La exposicin
diurna a la irradiacin solar es capaz de solucionar
nuestros requerimientos de vitamina D. En el caso
de los nios y la mayora de los adultos, la exposicin solar durante la primavera y el verano es capaz
de producir cantidades de vitamina D suficientes que
se acumulan en la piel para ser movilizados en los
meses de iniverno. Sin embargo, en los adultos de
mayor edad y, sobre todo, en los ancianos la produc-

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212

Tratado de nutricin

cin cutnea de vitamina D no llega a ser suficiente


en muchas ocasiones, aun en pases soleados como
el nuestro (45, 46).
En las personas jvenes, la utilizacin de cremas
protectoras es otro factor importante en la sntesis de
vitamina D. Dichas cremas son muy tiles en la prevencin de las lesiones malignas cutneas, pero bloquean la sntesis de vitamina D (2).
El aporte exgeno de vitamina D es difcil, ya que
ni la vitamina D2 ni la D3 se encuentran muy difundidas en los alimentos. Su fuente alimentaria ms importante son los pescados grasos, como el salmn, o
el aceite de pescado, como el de hgado de bacalao,
siendo otra fuente los productos lcteos. Sin embargo, es difcil que con la ingesta de estos productos sin
la sntesis cutnea se consiga una cantidad suficiente
de vitamina D en el organismo. Por esta razn, muchos pases han optado por suplementar la leche con
vitamina D. Sin embargo, en un estudio reciente realizado en Canad y EE UU se ha observado que el 80
por 100 de las muestras de leche analizadas no contenan las cantidades de vitamina D recomendadas, e
incluso en un 15 por 100 de ellas no se llegaba a detectar vitamina D.
Las recomendaciones diarias de vitamina D de la
FDA son de 300 U.I. para los nios y de 200 U.I. para los adultos, elevndose en mujeres gestantes a 400
U.I. Sin embargo, cada vez hay una mayor evidencia
de que dichos requerimientos deben incrementarse en
la edad adulta, especialmente por su implicacin en
la osteoporosis (22, 36, 47), por lo que se est recomendando un aporte de 400 U.I. en el periodo peri y postmenopusico y 800 U.I. en los ancianos (2, 48, 49).

APLICACIONES CLNICAS
El inters clnico por conocer la situacin metablica de la vitamina D en un paciente determinado se
suele presentar en las siguientes situaciones: alteraciones de la calcemia, litiasis renal e hipercalciuria, enfermedades metablicas seas y monitorizacin de la
terapia con vitamina D. Existen alteraciones del metabolismo del calcio que pueden presentar con frecuencia cambios en las concentraciones de los metabolitos
de la vitamina D (Tabla 12.2), y que dividiremos para
su estudio en trastornos hipo o hipercalcmicos.

Trastornos hipocalcmicos
Se conocen distintos trastornos congnitos o adquiridos relacionados con la obtencin de la vitamina D
o con su metabolismo (22, 23, 50).

TABLA 12.2. Concentraciones sricas de 25(OH)D y de


1,25(OH)2D en alteraciones metablicas del calcio
25(OH)D

1,25(OH)D

D, A, N
D, N
D, N

Hipoparatiroidismo

D
D
D
N
N
N

Pseudohipoparatiroidismo

Alteraciones hipocalcmicas:
Deficiencia de vitamina D
Insuficiencia heptica severa
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
Hiperfosfatemia

D
D

Raquitismo vitamin D-dependiente tipo I

N,A

Raquitismo vitamin D-dependiente tipo II

N, A

D,N
D, N
D, N
D
A

A
N
N
N
N
N
N
N, D
N

N, D
A
A
D, A
D, A
A
A
N, A
D

Hipomagnesemia

Alteraciones hipercalcmicas/
hipercalciurias:
Intoxicacin por 25(H)D
Intoxicacin por 1,25(OH)D
Enfermedades granulomatosas
Linfoma
Hiperparatiroidismo
Sndrome de Williams
Hipercalciuria dioptica
Osteoporosis primaria
Asociacin con PTHrP

D: disminucin; A: aumento; N: normal; PTHrP: protena relacionada


con hormona paratiroidea. Modificado de: Clemens TL Adams JS.
Vitamin D metabolites. En: MJ Favus (ed.) Primer on the metabolic bone