MASTER EN ECOCARDIOGRAFIA

TRANSESOFAGICA
TEMA 2. INSTRUMENTACIN EN ETE.
ORGANIZACIN DEL LABORATORIO PARA
LA PRACTICA DE ETE

Ricardo Poveda Jaramillo

Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Generalidades

Modalidad de imagen cardiovascular

crticamente importante
La proximidad del esfago al corazn
y grandes vasos la hace una
excelente ventana

Indicaciones
Evaluacin de
Aorta, LAA, vlvulas nativas y
estructura y funcin protsicas.
TEE intraoperatorio Toda ciruga a corazn abierto
Gua de
procedimientos
transcatter
Pacientes
crticamente
enfermos

Cierre CIA, cierre LAA, procedimientos

valvulares transcatter
ETT no diagnstica y los hallazgos en la
ETE pueden alterar el manejo del
paciente.

Seguridad

La seguridad de la
ETE se ha
documentado en
mltiples estudios

Complicacin

Diagnostic TEE

Intraoperative
TEE

Tasa global de
complicaciones

0.18-2,8% (refs 24,25)

0,2% (ref 7)

Mortalidad

<0.01-0.02% (refs
24,25,27)

0% (ref 7)

Morbilidad mayor

0.2% (ref 27)

0-1.2% (refs 7,28,29)

Hemorragia mayor

<0.01% (ref 24)

0.03-0.8% (refs 7,28)

Perforacin esofgica

<0.01 (ref 24)

0-0.3% (refs 7,28,29)

Falla cardaca

0.05% (ref 28)

Arritmia

0.06-0.3% (refs 7,28,30)

Intubacin traqueal

0.02% (ref 30)

Mala posicin del tubo

endotraqueal

0.03% (ref 7)

Laringoespasmo

0.14% (ref 27)

Broncoespasmo

0.06-0.07% (refs 24,30)

Disfagia

1.8 % (ref 31)

Hemorragia farngea
menor

0.01-0.2% (refs
24,25,27)

Odinofagia severa

0.01% (ref 7)
0.1% (ref 7)

Contraindicaciones
Absoluta
s
Vscera perforada
Estenosis esofgica
Tumor de esfago
Perforacin esofgica
Laceracin esofgica
Divertculo
Sangrado gastrointestinal superior activo

Relativas
Historia de radiacin en el cuello y el mediastino
Historia de ciruga gastrointestinal
Sangrado gastrointestinal superior reciente
Esfago de Barrett
Historia de disfagia
Restriccin de la movilidad del cuello
Hernia hiatal sintomtica
Varices esofgicas
Coagulopata
Trombocitopenia
Esofagitis activa
lcera pptica activa

Conocimientos requeridos para la competencia en ecocardiografa

transtorcica
Indicaciones apropiadas, contraindicaciones y riesgos de la ETE.
Diagnstico diferencial de las distintas enfermedades y sndromes
cardiovasculares.
Medidas de control de la infeccin y aspectos de seguridad elctrica relacionados
con el procedimiento.
Manejo de la sedacin, incluyendo accin, efectos secundarios y riesgos de los
medicamentos utilizados, as como de la monitorizacin cardiorrespiratoria.
Anatoma cardiovascular en su visin tomogrfica, tal como se ve en ETE.
Anatoma del tracto gastrointestinal superior, con especial nfasis en los problemas
relacionados con la intubacin esofgica.
Alteraciones congnitas y adquiridas de la anatoma cardiovascular y su aspecto en
ETE.
Componentes tcnicos para ETT y ETE.
Capacidad para distinguir un estudio adecuado de uno inadecuado.
Otros mtodos diagnsticos que se puedan correlacionar con los hallazgos de la
ETE.
Capacidad de comunicacin de los resultados del examen al paciente a otros
profesionales o su publicacin y registro.

Habilidades tcnicas
Capacitacin en ecocardiografa transtorcica.
Capacitacin para el uso de la sedacin de forma segura y efectiva.
Competencia para realizar una historia de las enfermedades gastrointestinales
del paciente.
Capacitacin en tcnicas de reanimacin cardiopulmonar.
Competencia en la introduccin segura de la sonda de ETE en el esfago y el
estmago y en su ajuste para la obtencin de las diferentes imgenes
tomogrficas y Doppler.
Competencia en el manejo correcto del equipo de ultrasonidos y de los
controles que afectan a la calidad de la imagen.
Competencia en el reconocimiento de las anomalas de la estructura y la funcin
cardiacas detectadas a travs de la ventana transesfagica y transgstrica, y de
los posibles artefactos.
Competencia en la realizacin del anlisis cualitativo y cuantitativo de los datos
ecocardiogrficos.
Capacitacin para la realizacin de un informe escrito de los hallazgos
ecocardiogrficos y sus implicaciones clnicas.
Competencia en los sistemas de desinfeccin de la sonda, en la deteccin de
defectos tcnicos, especialmente los relacionados con el aislamiento elctrico.

Requerimientos para el nivel

estndar de los laboratorios de
ETE
Personal de staf:
1. Jefe de ETE designado.
2. Debe realizar o supervisar al menos 50 ETE/ao.
. Organizacin/equipamiento:
1. Protocolos establecidos.
2. Consentimiento informado escrito.
3. Equipo de resucitacin.
4. Sonda multiplano.

Requerimientos para el nivel

estndar de los laboratorios de ETE
Uso rutinario de:
1. Oxgeno, aspiracin y pulsioximetra.
2. Monitorizacin de presin arterial.
3. Preparacin del paciente.
4. Informacin por escrito.
5. Checklist antes del procedimiento.
6. Formacin continuada.
7. Control de calidad.
8. Uso de sedacin conforme a las guas.
9. Armario con cerradura para medicacin.
10. Instalaciones para limpieza y esterilizacin de
sondas.

Requerimientos para el nivel

avanzado de los laboratorios de ETE
Jefe de ETE con ms de 50 estudios por ao
realizados o supervisados.
Jefe de ETE con acreditacin de EAE o nacional.
Persona designada para el mantenimiento de la va
area y la recuperacin del paciente.
Area de recuperacin (20 m2).
Lista de indicaciones consensuada internamente.
Control de calidad a travs de ciruga, patologa,
otras modalidades de imagen.
Auditoras establecidas de forma regular.
Protocolos escritos de los procedimientos.
Experiencia docente.
Almacenamiento digital.
Ecocardiografa intraoperatoria.

Tipos de sondas

Las que poseen un

mecanismo
rotacional en su
extremo
Las matriciales

Tecnologa de matriz
El haz se dirige hacia el
azimut y en elevacin: haz
en forma de pirmide

Controles y manejo de la sonda

La sonda de ETE tiene dos partes:
1. En el extremo distal el transductor con
los cristales piezoelctricos
2. En extremo proximal un mango con los
controles necesarios para su manejo.
. Ruedas de mayor tamao: controla la
flexin del extremo de la sonda en
sentido antero-posterior. Giro horario
flexin anterior, giro antihorario flexin
posterior
. Rueda de menor tamao (ms externa):
controla la flexin en sentido lateral. Un
giro horario de la misma flexiona la
sonda hacia la izquierda y el antihorario
a la derecha
. Palanca de bloqueo: con tres posiciones
. Botones de rotacin axial: controlan el
ngulo de corte desde 0 hasta 180.

Preparacin del paciente

Venir acompaado/no conducir vehculos

Explicar con todo detalle el procedimiento
y obtener el consentimiento informado.
Revisar la historia clnica del paciente e
interrogarle en relacin con posibles
patologas esofgicas, enfermedad
pulmonar severa y alergias
medicamentosas o intolerancias
Ayuno de 6 horas

Sedacin
Sedacin consciente (moderada):
respuesta a estimulacin verbal o tctil con
ventilacin espontnea sin necesidad de
soporte de la va area.
Ayuno: mnimo 6 horas para bebidas y
comidas (diferentes a lquidos claros)
Luego del procedimiento no ingerir nada
por 1 hora.
Tomar sus medicamentos por horario con
pequeos sorbos de agua.

Aldrete modificado
Criterio
Actividad

Respiracin

Circulacin

Estado de consciencia

Habilidad

Puntuacin

Capaz de moverse
voluntariamente o ante una orden
4 extremidades

2 extremidades

0 extremidades

Capaz de respirar y toser

libremente

Disnea, respiracin superficial o

limitada

Apneico

BP +-20 mmHg nivel de

presentacin

BP +-20-50 mmHg de nivel

presentacin

BP +-50 mmHg nivel presentacin

Completamente despierto

Despierta al llamado

No responde

Lemon
Look
Evaluate
Mallampati
Obstruction
Neck mobility

Sedacin
Anestsico
tpico
orofarngeo
antes de la
sedacin
(Benzocana,
Cetacaina o
lidocana)

Odos/ojos:
tinitus,
ardor local,
hiperemia
conjuntival,
diplopa.

Piel: picazn,
despigmentaci
n, erupcin
cutnea,
urticaria, edema

Depresin
Depresin del
del
SNC:
SNC:
somnolencia,
letargo,
letargo, dificultad
dificultad
para
para hablar,
hablar,
confusin,
confusin, prdida
prdida
de
de la
la conciencia,
conciencia,
depresin
respiratoria.
respiratoria.

GI: sabor
metlico,
nuseas,
vmitos

Intoxicacin
por
anestsicos
locales

Excitacin
Excitacin SNC:
SNC:
agitacin,
agitacin,
ansiedad,
hormigueo
hormigueo
peribucal,
peribucal, dolor
dolor
de
de cabeza,
cabeza,
hiperestesia,
hiperestesia,
temblores,
temblores,
mareos,
mareos,
alucinaciones
alucinaciones y
y
convulsiones.

Sangre:
metahemo
globinemi
a

Respiratorio:
broncoespasm
o, disnea,
depresin/paro
respiratorio

CV:
CV: hipotensin,
hipotensin,
bradicardia,
bradicardia,
arritmias,
arritmias,
aumento del
umbral
umbral
desfibrilador,
desfibrilador,
edema,
edema, y
y /o
/o paro
paro
cardaco
cardaco

Tto intoxicacin por anestsicos

locales
20 % lipid emulsion:
Bolo inicial 1,5 ml/kg, seguido por
Infusin: 0,25 ml/kg/min durante 30-60 minutos
Bolo podra repetirse 1-2 veces s hay asistolia
persistente. La velocidad de infusin se podra
aumentar si el BP disminuye.
http://www.lipidrescue.org/

Metahemoglobinemia
Antdoto:
Solucin de azul de metileno al 1% (10
mg/ml) 1 a 2 mg/kg por va
intravenosa lentamente durante 5 min,
seguido por solucin salina normal.

Sedacin
Midazolam eleccin para sedacin
Evitar las BZD en el embarazo (principalmente
en el I trimestre)
Antdoto: flumazenil 0.2 mg c/min hasta revertir
el efecto
Se pueden adicionar opioides para disminuir el
discomfort de la insercin y manipulacin de la
sonda.
Antdoto: naloxona 0.1 mgr c/min hasta FR
>12

Preparacin del paciente

Va venosa para administrar
medicacin, suero salino o contraste
si es necesario.
Monitorizar presin arterial,
saturacin de oxgeno y ECG.
No uso de profilaxis para endocarditis
infecciosa

Protocolo de intubacin
Anestesia orofarngea
Retirar las prtesis dentales, colocar al paciente
en decbito lateral izquierdo, con el cuello
semiflexionado
Lubricar sonda con gel lubricante de glicerina. El
guardabocados debe estar colocado ya en la
sonda
Liberar controles de flexin
Mantener la sonda en una situacin lo ms
central posible, sin realizar maniobras bruscas o
con excesiva fuerza para vencer la resistencia.

 Se inserta hacia la parte

posterior de la faringe, se le
pide al paciente que degluta y
se avanza la sonda en
posicin neutra hacia el
esfago.
Se pueden insertar 1-2 dedos
en la boca para guiar la sonda
La adquisicin de la imagen
se logra viendo la imagen que
se obtiene a medida que la
sonda es manipulada

Qu hacer s se halla
resistencia mientras se
avanza el transductor?

Abortar

El equipo
La mayora del examen
ecocardiogrfico se realiza mediante
ultrasonido entre 3,5 y 7 MHz.
Limite de peso para utilizar el equipo
adulto: >20kgs
Limite de peso para utilizar el equipo
peditrico: > 1kg

Por qu no utilizar la sonda

peditrica en todos los
pacientes para disminuir el
riesgo de lesiones de
esfago?

No descuidar el
cuidado del paciente
por la fascinacin
ante la imagen!!!

Cuidado, mantenimiento y
limpieza de las sondas

Glutaraldehido

Glutaraldehido
A pesar que la incidencia de la
infeccin es muy baja (1 de cada 1,8
millones de procedimientos), los brotes
nosocomiales se han relacionado con
endoscopios contaminados ms que
con ningun otro dispositivo mdico

Glutaraldehido

Activar la solucin mediante el

uso de agentes alcalinizantes a
pH 7,5 a 8,5
Alquilacin de grupos
sulfhidrilo, hidroxilo, carboxilo,
y grupos amino de los
microorganismos

Cmo aniquila al
aniquilador?
Bacterias
vegetativas: <2
minutos
M. tuberculosis,
hongos y virus:
<10 minutos
Esporas de
Bacillus y
Clostridium: 3
horas

Glutaraldehido
105 -1010 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml
Cultivar una vez al mes el agua utilizada para el enjuague
final en la limpieza de la sonda
El maletn utilizado para el transporte de la sonda no debe
ser utilizado para almacenar un endoscopio o para
transportar el instrumento dentro del centro medico.
El glutaraldehdo no es corrosivo al metal, lentes, caucho o
plstico.
Exposicin: dermatitis, irritacin de mucosas (ojos, nariz,
boca) o sntomas pulmonares, epistaxis , asma, y rinitis.
Disposicin: a travs de alcantarillado o bisulfato de sodio.

Cuidado, mantenimiento y limpieza

de las sondas
Limpieza:
jabn
desinfectan
te
especfico
con un pH
neutro

Uso

20 minutos
en un
recipiente
con una
solucin de
formaldeh
do a 20C

Revisiones
elctricas
peridicas
con
carcter
preventivo.

Limpieza
con agua
destilada
estril

Almacenamien
to
to en
en posicin
posicin
vertical

Lamore vince sempre

Grazie