Deinichin. Se ent ida de cualquier noxt Ia piel desl la luz dd bs tejidos,diganos Eplelemiologia, E rresponden a la regidt que casl el 90°% roqui dana laparotomia dominates no reioe postraumitien mds fre Las muemes por et de a curva ce mortal derada del traumati rude Lepan vives ator dades de sobievivie sistemitica apropiada Ftiopatogenia, Se 1, Traumatismes © se poducidos por ac ‘ils, motocicetas, at golpes com objetos co es. 1. Traumatismos divide en ‘A. Por arma de fa BL Pot arma Bian C. Otros (2%): + mminalos del tab durante exime ros (en gener, Fisiopatologi, 7 der a la acclén de mec: ruses ue producer lesiones por hiperpr aplastamiento 9 por 0 Jas ms Vulnorables pu cencngia debida a este avo y el rida, en es cuntemente cempror Trawanatismos ab de un degara es dirs ccupa demro dea ca cuerpoextafio ls vis femente estonadas, rmago y e colan son Enel caso de las b ten visceras hnwecas, al La soncandiacdn formal para la solsacién da sonda rasopsrsacs a sospeshade raat de bre de rinse fer posts fracture a nies core. eve pos fis tmneacei ccdewal el caer Goro de Inca ‘Shkcrncana Se ve topecha ialeseaaida a on Gteme que prevere signo que eisten hacia ete pe ‘tum (ane lap 18) Su compos mata fa do late del cane se debe ittedac sands pot va Croghan le posible bajo vines ica y pia ‘Sis fora insrumonial 0 mara prs asogaese Se 32 toma inlnacin edad aca fringe nec. ‘Cater arin, La colcacn de aera (c 30% de wpe Temata depres cpa emenen . Seberose net Vecatw | Lode ent yabpbics Gas emai | Avion ee tracofenolapartoma) ys de ete seria. Una ve ide ca ef par del sangre wean a hema Stor aang ea po compre diet taponamset de le zoms mira se devcanenctat von shdominlen En ‘Seances peederevartis al slaepco tanten {eat de Wit tmanicea de Pringle) fin de lsat 1 ajo hepatic amet y renoto hans tao se pus ts Tua a hemestasia ect. Este procederno dhe exten ‘hdl de 30 mas para evar cous got purtgeine Teas cca por emplea depended xs coe on por Wal Septal ccuntnciasy Ta corserznss. Pod ser sie le spain de a sangre per less ee (gre apne ya podsjolnsaroe tase naar Sime de as lesones serie exponen Y tare Ssktivavaculars barca soe: pofanda: el dsb ‘Saperecom ee Nemowcas cos suprfcie ervenas con hemoragias 8 toe es coe collgnee Arie cre drain Safadecompromica tua portame dein exor aden ior drones bares «tans ce colectotomia 0 coocaion {ue uo de Kehr ene loco. En oaknes debe rea ‘arse une colangsgtafiaIntacperatora para derma Ingur deleaenencormlesr) deci acceso Eon tras thos dl confuse cars sopeaepaica be wear por to genta abcde combina or el easy el abdomen, Teaicando una tovacotoma dees a anterlaral, a Plando a tnsion wadiana 2 un cracotenalapaoned 8 finde poder face lanpeo la reparation enor. Bs218 SBCCION HL TRAL ‘Sreustancias earn, sncralncnte lesiones de seal V, ‘Sando se tata de pacientes poliranfunihes, som empo Frolengade de hipotenssn © hipopersicn y cowgulopats {Ehacerales elem de weparcton etiesssune ‘hotiompeysdle spravasl pena del pcion al aia I ihufielenela muliorgdnica pone En exes czar ‘das eth inicado ot taponanions("ocking™), que coma ‘Srobinerhemtaia eet pr la woteasce de una com frets de geae para cob of har ct sangrads-Despuds ‘Se cera aaron of paieees coving a tras i tema reexplradeslcaht de alguna horse, caandes ‘obnire mejor compensa, perfuniivey con una congeliecn sepa (ete Ceo td la del Sc de tuna ‘Grado IN + Hemmstoma | Romy sangrnte rns de Domes ickacttaDenuelacin > et 2 ae hae Gas sixeaci ie ‘open conservadora del azo. Singer (1973) furdamentS Sdhdisicament wn nt epdemiobgic en no sxplene tomzatoncayo nde de sepaisssconia a 4.39 vous Sipeiorstaetapodicion normal com una wewtaiaJlS0 Ai G8 de fox casos alone ncencis onc nts Yel. -asobretescckn porneamocors postespinestah {Nfatalen e739" de wx eatos a pes de laa Tndicactonquirargiea Ani cote elbamee toned, condoctaqufrgica shaper cs mds Segura po, endo. por scr taro un viscera manila as ccenstamis Puede implercatarse Watmicncs adores operators (Ig 17-6) Estes, en ene, ‘Stas fresucnie aplicaciones. dado cue es cls ‘and i Conservacin del Sega adguere myo leven ema de posse eualdades heresies in efctvu fos adios Esa conductay So epodrdn adopt on cers ‘tamer epesalzadosy cn esticto compliment de poh Soke de control ysuineat. Procediolentes qulrunglees Is doisiéa de une lps rotors no mpc en solo I ablaciGn eign Sl Gs fm, come 2 hata hata mo ouch ao ts, Ties coon con mumerosas tec ules queen donaccrservaral bao menos, func mundi, Biplonrnfic: somsisicn asus dol ssn cope. bos hemostasiAl procadmtuo poedan ogreguse om sso dena dbl Colageno lar tena ee so [lpoen formar un rigle emowticn ele eangrads lve ‘Sennapa Tamven serpin hgadures sada lsat igadura det area eplénicn: consigo ws descenso de 1a presi ostiics gue pace posta a autabemodasa ‘lyn ainda de tvs cots pstcos, dado (que sean a aca fuente de wrigacin del bar. splenectnnis prelate e hava em etude ue de- smuestan la existent de wna segmeniacion espns, awe Fowl tareseciondelsopmemo afetad mantels (Giz seletva desu poauto vascular “aimplanteeaplénice: en Aguells E2804 oh ve Ia csplnccmiaes neville pos mag de at lees. frocede a fealearlonjas de teido explenco oan papilla218 SECCION L-TRALMA "Tite 173. Catered rma tine Jor auminal con defensa muscular gus puede Nepal abd sme en blast pas sulcene erp pa preheca aee ‘ln penal tsa Se acompana on 3 poade Mabor Iematemoss slid de sangre por ls son marogétrica. [Raed estar pes shocks tumatshes cad, Ia rdiograie simple de trax de ingress puede mos se Sufdatagriio (rcumopersaneo) gue cy eiematno de = ‘itm de viscera bee, pero ee signe faa cn as Gl 35 Tescaso Are la dds lagoon, ode ral pra ‘ne de innplcin com ate uc se eval lcs exng ‘ime El lavas petonealpoese er post pars sangre ‘igo gistico Us lparonopiapesnts foe nagar ‘nal fsedelas cmmsignss)enel 19% ae estar ‘hieces. La ccogmfia yh vmogrllacomputada Soa de 50 infecurt be utlizan slo atc un raueatim9 cera ym Alagnnicancspecficament anlevcns gasice La sera ‘sotapoguarodbodnal con sastanci hdrowonley 1a TAC ‘ete rusian Taga de stants fers 8 os 2 Sos ti or ga qu ensncopn on compe "Tratamiento. Ani na lesa gistin se fetta eguai- zacinde es bonds section de toy encase eds oe procs smurs Ea ede titan ovens lpr ‘rare pace xchat polo tate debe echo ‘iron peopl Lagan x excepional So ISefectus av Iacraciones my eons (com peniponads 1 cota distancia, beidas tulips, et), em genral som {essssones en cu 9 subtle, La gascioms total sth ‘nical sionesexterbas anita super gusics. ‘Compliacioes Ls most especiiacs el -7 % ¥ las caunn mis ecactts ton abeno de par. abmces> Intrsabdomsnal. sepa. hemeragia po won naga, Gehtconcia Ge stu cnpooitey ala, empeema Y Teumopatin. a mtd tapectfca cde O05 5 yo ebe genoraenie a spss cen alla map de orance y ‘Traumatianot duodenaes Aspectas generale: ancien de sesame dee uascoscia ene st 3) oe os tasmaties adi let Lasers pnevene ot lasroxponableen 3% a2 Toe caaee Lar lions es autos cerador prod ‘ca por mpacto recto con aplatamiens dodena! soma tuna (elated! auton en vm Choe froea © ‘mcranemnm de dealers banca ciaamiet (ahe td grmdes ats) La sana prcton cela a afta ¥ ‘nlsmayerta locas eu enone stein ance {stein elgad coun en nden de fecoenci ‘Categormacion Pato categoria sess waamias el dao se puede wee cl “Abdominal Tass Index (amr ble 175, “able 7-4 Categerechin de emanates 4 Paed cdnate rpscion | Seti ieserapmcraecant Diagndstcn a clinica de sion duodenal cute. smeie we encbentscnmscaads fore emopentons oat ‘Shoes srociadat, sobre todo on fs teamatonos pesca tse donde el dagen suse reacarn ur a apate ‘a En waumatnon crab cl ec debe mane tho tai 6 anpechac Inga a apes casa de et ie steel acne scm lena del shin ‘bina linc ol impacto indore lvls © {Svea storm qo pudenscomparar sete po ee Se, taunicacion penton hac go apancia tomalahominlessea chas Yves ri ys ba deseo ‘Sremaones ond estar ines Papo ga ‘Stpcaran pris ian ds servos punches Usa {ino prisoner lsonda rasonstcs cer el ice ‘Sonodewapeche a comento, ‘Ta talobpl deta Sel abdomen paste ras a pe- scoci de re Smomeandochniton cel ns Ge pros oe Sen rps erpetoncses La ager de edo St corre Harel por oes po son nsogttica Puede mosta homtonaspatales pcre ddenal EXcnaeacon on une stad incor sea pars elated ptr del uo Laeogmfa scope ile ebjetvar el hemuperionce y cokes reper Actes. Lt tomagrafie computate con contrac ral» ndonenso et ated ns seb para #1 agresco do ‘eam del nadene 9 rgonorreopertnentr erm ‘suai lceracines,fogas del atrial de contrasts ¥ ‘Smatomae pane, cola pesnsa de lnoncs de thos gatos Slo ace cfetnrse em partes Henn SEndmicamenc ets Ei ava peste chen Ca segtvnn y pve fable “rac, inn oma conta ro periaain n neratomastrrnrae porto mosmaory aerbnes ‘Nad de nse foigicn ude implements os Condos expec wea pe cin drcompeeaon fet ‘onde rasoginrc: bn tees persis, le proce fens vain doe simple tr del elem anos ieven pando poe a atentomosis cwdenoyeyanal a Siren ral oli Suen cox ge Shr pr gaureaconseoms nau i es cigs! 11-79) ry, la doenopancrestesum on Ins ata ma tre ‘Complicnsones. Lams mid tua aoa y ia conrgtiens opus que cigs ls nmedtarseteyenin Dura Gere 0 dcnleadcundo Adem deben sumac as {Ompcacones sat ecm ieskes ascada Sa stnaen ss obonaad de se pions “Traumatismos pancreticos Aspectos generales. Ocuten en el 3 al 12 & de los ‘eaaatsmos classy en td ct 905 do cso£ a ‘ead det pacientes interior 240 aos. Se cracterizan pot Aiea del dagacsticepreapeairo yl recente presen tiade leone seca ‘Gasificacié. La clasficacia de Dosovan (1972) ex di yadomds sieve coms pola traps table 173), Paen ome cope cas exepeaie da ass ‘cum omc ds cabeacon cages St Wis Diagndtco. Vira seg setae de traumas aber tno comrades fin os abveren, cl compromso matrices! ‘slavoglaylasitomuologla depen ea general de asec fos ssociadas, Eas cera, los segoma suck se ards 9 engahouos, lalesin ct dies be wbeaconvtropentomeal dace que latopercuion abdominal sea mim y de opacion tara’ SOe de as lesonespancreducas etn asceiadat 2 traumatic dondenals, het que fait a agate. ‘ive signs manna soda Wana dee alae some ura pouhle lence pancteaica (per cemphy ceric Gor sul un impacto omit conta el vlaiue, que aplasia ct [increas corrals colamna) Clitcameate, el paciente pe oan dole cptinn’ 9 prrvecudo os gia opiphoon, ‘Gn las iacheclonce carers. Ee acompaia de wnt ‘Seals engatonn Tein te dob sonpchar den vous tame epegianco aoc a factaras cove @ verebvales, Focaultnicaaimportanie mgt de aque! es condos fo diagouicadoe’s tem porde desrolane una necroe Fevpancrestica progestes daa de amalasemia ex de dudesa uti ya que sa seasiildad vara de 8a 70%, poe tao Yah hor tal india indcrad pancteica mas conic ‘Goscla determina cnel Hui de ponci y su concemasisn SSmapoede 100 UV. TLaecopras abdominal es en méiodo il en manos expe simentaae Su inconvenient mis importa en cl auma ct Iiimtemocciin gacons oe impae ins comps Spiess Hi lava perineal Singnoaico puede psn falon nega {es por lt ubtaci retopentenea de ns eweres ‘LE tomprafia asl computa es mejor mead dag wi, Su seni onl ern 96 y€198°%. Lamaye> te de lon alos negative sermespondn eludes Ge Se san durare las primeras 13 ras de! oumatsn, Se debe ‘tla corte eadovenony se puede soar lism em pocloral purahagooutcar con mayo: provi Pera de [iicar sso, cvncficar ou magaited densa leviones ‘tocndasineapentonelesyrecopeniomesis (Og. 17.9) Ta fanctestgafixcrc plea slo et cad cuandy soesie drupe del puncte en latomngrafia computa 5. porends lacolocace de un sentenel ccncacta de Wing fer vir endoscipica cs ta cendcta. por considera Ee foo aljad, a puncteatoerali también e Sl pra ev ir eteoons tales, ison © seudoguincs Tratamiento, Al piacreas elo pace Given derecho inguicedo mano coms olereecis cl ee meseaericopert son mus dfeies de solusona fav afeciones de lad dere oe. rn aetnaDiagaéetic. En fos ratmatisncs cerrads lis manifest ‘lone ciicas is impertants son dolor abdominal espoats foo, defensa musclurcon reseciin peritoneal y nsencia do ‘inks hiloacreos. El caadro pac presemars ea fora ‘escrpta Gen una mis solapada. La pretorragia es un sign Important de les snocretal. Fl coadr élnice es similar cc las formas penetrates aunque en ocasiones se agtoga. ‘visti Ei la modal intalminal a apancicn de dole shdominal Braco junto a Ia ssualieacin de le perfoacion pol crdoscopio son determinantcs, Fat ls perforacion por ‘eclavamicno de espinas de pescado o fragments de hiesos tl dolo y ls signos de ieitacion peroneal son progresivos. La esti anorrecocolinica por cipalamieato 4 pucde 105 fecha porpractoreagia dolor ahominalo anal. Tsien Tinscoen galeria La radiografla simple de abdomen pucde mostra cn e 60- (65% de os casos neamopertened o ate en el reemperionee El lavado peioneal poo ser postive yexpesiticn de lesion imestnal S presenta ibas de armen, actenias 0 Oks St ‘Bien ao es ef meted “ileal, ya que tone 2-7 % de falas sogativo, resulta el mist para et diagnéatico de lesiones tntesiraks LATTAC puede orintar hacia el dinate de lesa in testinal i muestra liquido intapertoneal ojos do un game ‘ido, engrosanien de Ta pared snestinal 0 ematoena en ct Ineaenisno a el mesocolon. La ccografa lene alta senubili= ‘ad para el diagnéatico de Noid libre em cavidad 98 5), [pero'cs haya (48 para el Uagnéstico de lesn de viscera fhneca. La laparoscopla puede detect la presencia de liquids ‘entice y en ocasions vsualiza alsin intel [La ancacopa, la Yetosigrcidoscopiay Ia fieocolon0s- ‘copia pden ser de utidad paral dagndsic de iuras a tea povforacione ylsiones rectocokiicas sangria ‘bse at Fragments Oscoso cuerposewtanes cPdOhmMIAMes, “Tratamiento Inesine delgado. Sila lesdn es poe ea hed penctante por arma Manca. salvo que exist compro mis vascular escaérico, la Stu simple sacle sla Gon ‘ta deca En las herdae por arma de fuego omitiples sete realizar una prolijaexpleraci ¢Hentcacia dete ‘dase, pars ego decir st senviene eect la eparacia Incisil aceneccin segmentara de ta roma afectada Colom. La conduct vars segs la etiologia saracters ‘as ob fa lesion, emo tarscurrido ¥ prado de contamina ‘ia (lasfcackin de Fin). De esa manera se puede real ar Sina simple stars herida de arma blancs, bordes nos mn ‘ma demora sin contaminacio), una suture con colesoma [Proximal protocsidn tambien laextcroacn de ap ‘Sdn del colve alectado, wansformande ia lesiéa en na ‘olosiomda emnclusecoleciomas com anastomess 0 ne ‘Recto y ae. Se debe ntemar repata a sin por via sh somal transonal, con cl agregado de colosiomia proimal ‘e protein Yun ampli dena dela zoea perineal por el gr de celulitsretoperitoneal Brel caso de cues trates endoluminal, la simple extacciGn codbscepic cst Indjcada ewando no exisa perforacion pail ‘Complicaciones Ls orbilidad ois entre e 12% y el 42% yor reciamerse proporcionala lademora aire la ia hay el atamiemo quitrpic, fy cual determina mayor co {unminaclon ydseminacion hacteriana La presencia de shock tepoveldnic, coagulopaiao lesions sxortaden nortan posttadad de dehisceacia de las sutures intestines, Los ahs esos, Ia peritonitis y Is sepsis son lat complicaciones Postoperitorias mds comaacs. La moraidad es de alr 17. TMAUMA ABDOMINAL 21 ‘el 10% y sus causas mds frecuentes som fala radhiple de Seqaneny Sistemas por spi yeltromcnboleme plans ‘Teammatisenes reales Aspectos generals. Las lesiones reales y deat Wiss ute navas estin presenes en cl 10 % de la laparctemdas por traumatismos abdoinales. Slo en el 15 Je los cason se resenran como lesions unicas ya mayoria las veces Se ‘ociaa a sions vscerales multipes El rin ex wn Snguno bien prctgido, ya que esd stand ‘rue las viscerasaborainaes por delane uence masculos ‘como cl poo yelcuadeado lumbar pe deri Ta pate info ‘or doa caja coma haiaaliera Par too est 4 Infcr oe pata provdoc se una lesion renal el trauma debe sx de magi {dy goneralmente irk acompattad de lesions emotes Or os, sobre todo cuando el fmpacto £3 en las cares altri y hiterat ‘Clasifieacin. Se wiliza Is clasficscion de Sargent y Marquart (1980): Grado I Contusin, Grado H: Laeraci, ‘Grago I: Rupuura-pertoracion,y Grado Lesia peticulat. Ta incdencia poe grados ex Grado I, 70 %; Grados Wi, 1$a20 ©, y Grads IV. 10% Dingnostco, Larmanifestacin cliniamas recente esta hematata, ya sea macroseépica 0 microscOplea Se deine ‘Somo misrohematarala presencia de mn de 3 global sojos por camo ef la orna. La magnitu del sangrado en ia. orna fo siempre ae elacona con ef daft teal produc. Se ob. Sevan iepocanies homaturan em lesines Kves 94 lve ‘Este sgo puede no aparecerhasiaen el 25% de os cai, pr loge lo ausencie de hematuria mo deseave in lesion To En lesiones padicuares y em effacciones renles severas (estallido) we puede presenar shock hipovolémice, Jo seal sonsituye una emergeacia modicequinigica que quits ae {uaci6n inmediaia. Ante la presencia Je hematitia storia ce traumatisma cerrado vielento (sobre tado dorslumber ‘Gqimosieedema oexcoriacioescrperes Bandas de os fa ‘0s, faciuras de costa infeiores © verichraslombtes si pevcees, se dehen utilizar métedos complemertarios part des. ‘aca a lest ena Laradologiacomienza come wograms exer. gus de mostra fade foncionaidad de un in d=hico aura Interupcicn pedicular on estado renal. Se pode presen excrecon escasaorerasa en COmtSONe os vase teres Otoe sino son a umalacioniregslas del comraste. cravasscién de dte por laeracie © rater. defect dew. leno poreodgulos y borranuents gel ¢pa:to neeopscico poe coleceu perena, cow Sesplazariento ureteral sin éte Es tan importante observer las caracteristcas del iN \raumatizao como de! contralateral. Ta ccografia pece mostrar hematomas inrarreaales, co i Higuida perenal dobida ahematoma ouriorna frac {ura renal 0 puologtas preexistenies(agenesia unilateral Pidronefrois, quite. tamores, ele) Unt ecopratia noes 10 desarta la lesion renal sever, ya que wo reflec Mamlento del cnn ws detec la rombons vascular renal Latemrafia compas ce conbiacin con el ugrarna Aioge mn de 95 % se serbia para el Gageéatice ef sion renal Deteindicarse ante imagenes daxdosas © normales el pielograms con hemaruna pemsisterte Se puede realizar ono de esti nel caso de dues Ia Usp a TET{8 onl cto 0 eat indicada por alguna otra esi aociada [Emmy precsa para diagnsbcar ques eatavanaciones, Tacersciones pafenquimatoras, hematomas intrarenales © rietales y oclusin o eatravasacin vascular, por exo Ehimo ne susttido la arerografia ig 17-10) Ta averiogafia se cupleas6lo ante la inposbilidad de realizar ua lomoprafa: La electvided del fsormacia me ear maghevea cad etestulo, augue hast cl momeato pa foes set menor ou ia ds Ia trnegrtia. La vdeolepanoscap ‘clo permicientfca el hematoma peirealy sux carace Fatiche. Tendo etoe ita diagnsaicos se empleaa slo's flpacieue se cecacma compensado,etcasy contri sei tits aparece mmechata sn eation perio Indicaciones quirurgias. Se pucdon pre 1. La lesidn rel es dlagnosticada como Gnica sine tu ratmasm ceri Sep el caso. se pede Opt por tina conducts vomervadora por Ia expleracicn garergis (Cr condctaconservadors ext tndicads en as Ieracnes ‘menores y poyuchar atavasacicnessubcapsalres, simpre $y ovand ef pacent ce manienga corpo 0 ise- Jemercadacrete el Bematorte con clooner 4 ln horas Se Irvine te exrsvnectoncsexracapularee 0pediles {exch eller ones yore, coleciones perenales importantes on deseplibeo Bemodinumica var dstinas [SECCION TRAUMA 2. La les ronal os diagnosticada junio a tras lesions ox aumatismo cera. Se toma en cuetta Wy anterior ¥ fp de lst atociada, aunque por To general a sign incicada. La lose renal e+ por herds penstrante. Aunque lle sica sea menor. sempre Gebe explotase “La les es diagnosicada Geran ol acto quiiegce. Si to qe se encuenracsun hematoma eroperitneal ede ser explorade cwandn ex pale! expansiva cache de fran tama ysnlfntes precios, yen ass casos cage herd ta de argon pencrante (ease mis adelate) ‘Procedimieatos quiriryices. Se debe ser 10 menos reseccionisa pou a nefretomi otal clo eink arte ‘Slallidos renales,lesiones hllares severas y lesicncs pediculares no pasibes de reparacion, oso wats rat de EvolucGe. Sila lesienesté enn polo y esd: ipo anita, ‘Sefect nelrecemta pola y shes neal se ators Bn a So Iscaliract pedicilaresRindamcrial vomsce el Herp ats ‘Gira detde el momento del atmos, ys que st Ie isquemiasupera las 12 horas elite es imecuperbley ev Tnciona al atria on hipeiensién arte. Cuando ele ss cecuperable, pocden clectaricteperctones vecslares © ‘eimplanis ‘Complicaciones Las complicacioneseapecificas mis fe cuvnies so Ta hemorragia parengamatonay vasa por Fie 1710, Tonerafs compas ae macsJia de sutras, le rombosis vascular ronal y of hematoma sdhcodado perirenal. En caso de presenarse hema, €5t s generalmente wansitoria ‘Traumatismnos urcterales Aspectos generale. Las lesiones urteales se progucen geroralmente por tratimatimos penetrantes Es may rar be {valeign wcteral, propia del taumatiome cerrado extemads rcale sioltto, co enol cual xe produce por conse tion erctoropélien. La lccrackn ureteral sal por cont Sion, st bien excepcional, es mas frecuene en Toss ‘Duagaisteo. La lesin ureteral se manifesta ncamente or hematuria macrosedplea o microscopica, aque puede es farausente en el 10-20 % de los casos. Si ast ocure, el dag- ‘ateo e generalmente treo se presume la lesen por el dolor ene! fanco con mast palpable Fl wrograma excretor mucsiralacxtravatciin dl quid de contraste eel 00 % de ae leviones Ls ccograia slo pac {Gs identficar una colocein inespociicaenelretropeitones, LLatomegrafa con contastetambicn detects la aga celuretr ‘efllando su acumulacion en la regi posttiot TL consecuencta de la fata de dlagndstico se el wrinoma, ef abscesoylaestechez, con Ia posterior idronetosi. Tratamiento, Genealmcats ls isionesabatea palo stud dl reer (no mas de? cm)y se esuelven con fa reguls- ‘zac de los boedes y anastomosis temainoterminal. En second deresccarun gran sgmento del Ute puse parse Jor Is ligadora Je ttey ls wetresiita,difviondo pera ws Tegundo tempo la realzacién de un calgajo vesisl con tevabocamiemo ustral ‘Compllcaciowes. Se pueden presemar fistulas wrinarias ‘que, dono estar cortectamente drchadas, pucden transforma st emurinomas. La hematuria por bo general es ransivora. ‘Traumatismos vesicales Aspectos generales. Las lesiones de I vejigs se clas «as en intapertoncalesestrperitoncalesy mintas. Lalesion ‘sical ox mas fatible cuando la vejiga est lea on el mo mmentn dl traumatimo; en cambio, cuando std vacia sees ‘onde encl fond lpsvis, dondecsdifcimentealeaabic por el impacto Las lesioneslniaperitonealey caeten en ge her por raumaismos en el hipogaso fara verso aco Pala de iracturapeliana Lasextraprtincales se progucen or mpacto unterolteralccn rater de la plvise incusacin Ae fragmentos 6scos que perfran la pared vesical Diagnésticn Las manifestaciones clinics de las lesiones intrapertoneales sca hematuria, tenesmo vesical y dolor ab ddominal. La hematora puede estar auicnle en el 10 % de Ios ‘aioe El dolor predomina en el hipogaseie no hay defensa ‘musculac importante xl ene es nica. En mi 90 % de tos casos crsten otras fesiones vscerales asctadas. En as Iesiones eXtapenicncates se agrega ef Dematoma peincoes (rota. ET avad penitenaly la puncin abdominal pueden orico- ‘aren las lsionesintraperioneales cuando se obienc orn ‘qu generalmnte wiene mozclada con sangre El mio diagndutico por excelencis el cistograa re. tndgeads, que sempre x elects coe Iatetrograis pela fe ‘ante azeciacién com lsiGn uetral, Ba todos los pacieale on tractura de ls pelvis, sobve todo del pubis o dela amma en 223 isguiopubiana y que presenta asutia © homatucta, se impone realizar ef estadio comrastado de la vojiga y la rere Ls Clstogratia puede mostrar a exravasacion disa dt coats tehacta la eavidad abdominal 0 el espacio penvestel. La ocogralla puede revelar una culecetin penvesical La ‘omografia con courase mares a fuga vescsly fx eleccion pelviana perivesical “Tratamiento. Consiste cn a regularizacin de los hordes 11a sutra dela herd colocande una senda de Foley de tres Mas trnsuretra Cuando la lesiga e+ anfractoosa posde Agrogarse una ala vesical ‘Complicaciones. Las posibles complicaciones soa: hematuria, en general rasitona;urisoma por filtacien, que debe ser cfenado soloen caso de infeccon,Nematoma perineal {y menos recueniemient istula vescocutnes, vesicorrectal 9 ‘esicovaginal ‘Tranmatiamos uretrales Aspectes generales. Las losiones Je aurora son ms fre cvcines evel hombre Bala mujer soa excepcionales dad la ‘era longted de agodtlay la mentor incideoriade autos tel sexo femenino. ‘Ta reramasculina se la clastic en anienor y pesterioe de acuerdo con la postion respect del dafragai Urogentl. LL anterior comprende la urea peniana y bulbar su les seneralmente se produce por acvicn directa de un elemento ‘Gmpacta del mantheo al caer de ua biciclt,o al sabar una ‘er. por rida de rma de ftego etc). La tetra posterior aharca Ta prosttiea y lo membranoes y x la mae recvene tenis sfstada (90°C) Sa lenox proakcto J an rauaiaen> olen, que dexgara jes blandos pesducicndo fectras pelvianas ‘La lesones pueden ser completas 0 incompletas. En ka tera posterior, st a lesica es completa se produce la eleva ‘iin de a praca y fa yyignacausa dela sec de liner n prosttica inferior en la uretray su facia bgamestaris utenor en el pubis. Fl espacio anatdmmion que acupah la Pefatata la vipa es reemplarado por un umbemalona In ‘lslment el csllo vesial permancce competent» og de extrvasiciinwrinara es menor prevalectondol dsticn La injuta wera se puede voce ame la Imposbbtdad de era, I presencia de sangre en el meal. sdemao hematoma a nivel de los geniales* e pente. 0 a exisencia de una fracura de pelvis. El taco rectal es funda ‘merval, ya que compeucba fa ausencia def preatara, reempl aa poe usa road empasada correspondent al hematoma El diagndstice se confirma medhane la cxetrograli rersgrs «du Como ya se ha expicado, debide al recurale presencia ‘de lestones asociadasen la vga a arsuografia debe eos acs ca la cstografi. ‘Testaments. Ac cs ra de controversia cic os uno gos, Las condactasactelierte seeps on i wretoplasia on drenae perineal enagudo, oa cisostomia sol, para dle fla reparieon defiativa dss o meses despues cuando se sesuelvael hematoma. La primera conduct trae aparejada una ‘mayor incidencia de incontinencia impotencia ¥ resaxgra. TE eistrnia produce sclo mayor erecher veal es 2n peneal rad iocea, ‘Complicaciones. Ante la sospecha de waumpansmourctal rnenea debe intentars el soadeo vescal, dadas las posibiligr desde converiruna lesa incompretsch completa, producit24 SECCION HTHAUMA ‘una faisa via con aumento de la temorraga,infeceida det luoematoma perwesical ¥ aumento det resgO de TU 1- polencia, tcomtinencia y estrecher urea Hematoma retroperitoneal traumitico Aspects generales. El manejo del pacienetraumatizato ‘que presents hematoma tetoperitonesl ha sido y sigue sendo motive d= controversia ene los cirujanos. La evolucion de Tos distin hematomas vara entre le resolueion espontrea Y total sh consecuentas, hasa el desenlace fatal por shock Ipovolémico o sepsis con fall malin de éegands y siste- mas. los dla o semanas siguientes al rata. 1 701805 del hematoenasrettoperitoneales so pro- ‘dacidos por tranmatismos cerrado y ef 2 al 30% portatima- tiemos abierton La diayuntiva siempre se presenta entre opie pore! Watankento expectant la ivervencion quinirgica paca Te xploracsn del hematoma y estar ou causa. Si bien ea sstualidad stabs que ls stnicim del raumatizado exige la presencia de equipo profesional muliisciptinari, al voz SSuenel watumicatodel facce co hematems rerupertoneal ‘donde clio setornasbsGlutamente impreseindible ‘Clasficacién. Coe fines dati ony terapeutcos, cn. vive clmificar + los hematonsas retroperitoneal sepa el Sclor de rtropcrioweo donde avettan, Ballesteros Ale Jane (1998) han propueste para ce divi al rtropeioneo cinco zones (ig. 17-11) zona 1 central), Wanda Wacha seria por el dlairagma, hacia abajo por una linea que une et ‘romontori con{a ara superior del vesia, hacia acta por fos bordes mediales de los psoas. por delar por el peninneo yhocts aris por a pared pesterior delabomen. Zone 2 lave uly conresponde 2 ks Hlacos y se divide en derocha ¢ i ‘quierda imtada hacisadentro por ls bordes medial de los ‘sculos pas. hacia akaje por laserestaslfara por feeray Fe 17-11, Claificcn aitémica deft tas donde asetan los Fettatangstarpestoncles J, xa coated Ines 1 evi 4 Hue echen tris por la pated lateroposterior del abdomen, por ania or €eliatragima y por delant por el pentoneo. Zona 3 (pte) $4 limite superior esta dado por dos Tinea, una transversal que une ambascresasiiacas) Iara anteroposterior que Une Tiara superior de a vejiga con el promontoia el resto de fos limites se coresponden con los dela pelvis Zona 4 (hiler- ‘retohepelic) es una zona corn i central y Teal dese cha, qve comprende Ia cara posteosuperior del hizado enire los ligamenios angulaes (bare area) y la porcién rettope- ‘oneal del pediculohepitico. Zona 5 (combinada): se cons tiuge cuando ef hematoma ocupa mis de una zona. Del IS al 20 © de os hematomis retropenioneates asin tan en la 20a |, el 30 a 40 % en trons 2 del Dal 4S Seon ln zona del Sal 15% en la zona y del 1Sal 285 ena zona SEL 15's de las fractuse pélvicas se acompasan de un Inematama importante y reqaicren una ranefusion de mds de 1 Hiro de sangre Disgndstico, Presentacidn etnies, La slinica dol pacien te portdor de un hematoma eettoperioneal traumdiicd cs for to feneral dsbida als lestones do los drgeios que lo proua ‘em Los sgnos 9 sintomas mis Frecuentemontc Ralladon som ‘lor abdoinbaul, shock, dolor pélvico, hematuria, lo pal {ico equlmoais y edeme haber v apprapGbica y sxsw dc plsos en les micmbres inferiones El leo cs en ocasiones la Unica raniestacion propia de! evmayoma. EL shock est pre Sem ete ct 30 y «143% de hos casos y au enistencia deer- tina a gravedad del traumatisno. Los pacientes que presen tin shock alngreso tienen una mori del 20-30 %,) puede ficendbr al TU requieren en el preoperaero, imanpera torio © postoperatoro la ransfusion de mas de 5 litos de san- ‘ge. ELD % de los pacientes con hematoma fetcperitoneal necesitan mis de2unidades de sangre en as primetas 24 ho ‘as, Se efcidan distnios métodos diagnisticos para determi- tar la presencia de las caacterfsticas del hematoma Radiograjia simple de abdomen, Puede mostrar ol boorramiento del misculo psoas 0 desplszamieno del gas Visceral normal, producto dela presencia del propio Bematoma [La tissalizacin de ire libre en el cuadrante superior dere= cho, hordeando el polo supetior del iada,o de ate frente sla prmers vérobea lumbar en laincidencis do perl son signs Indirectox que supieren un estallido reteoperiioneal del duodeno. La radiograffa simple de a polis pede peenitir el ‘agnéatica de fachrss y/o Tuxacionee. Es importante cbssr ‘ars existe diastass J la snfiss pubiana Bl urograma excretor se indica ante Ia presencia de hematuria tacroncdpica 0 mvcroscdpica, 0 de raumaisme nba importante con soopccha de lei tral. para evaluat 1a morolopa y la ncicn de arabes fifomcs. Le wretrrisio- alfa retdprada se reali cuando existe alghn sino de so foota de penile ruptura de la tet Meétodos por imdgenes. Li ecosraa pede mostrar el hematoma conforma en mas det 70% de os casos Es bt portane para evaluar a relacide de yecindad vet hemstoma Con jas distinas esiructras retroperioales, La TAC es un estudio de alta precision para el diagndsticode!rettoperitneo. ‘Muesta la ubteacién, ef tamanoy la relacion del hematoma «on Gezanos vecines. Vilizando contrase endovenos, tem plaza ala anenografia Permit diagnosticar Ia esi que ot ino al hematoma y ls lesiones asociadas de ros secre Fs el estudio indicado para dlagnosticar el hematoma de fa ‘ond ila esones vasculares se observa aleractnes del oniorno dela pated del vaso y Ia etravasacin del conta ‘un stop" pee Lomas. Si bien it arteriografia puede Ser teemplarada por laTAC1. TRAUMA ABDOMINAL ns om contrasts ve shdomis en a pls gran ae {det qus dems de Mnticar sl ongen del angdo, poo ‘Skatertatemnas por enbotizacion "Teatamenta Un es eon hagnsico do emsto- sma revopernecal a eu por midos empleetanos © ‘Sora a lapartomin matads pon rina pentane Ses asviadas, a confucta depen, ste do, eau {aca de aul Los hematomas del 20m | (eral sem frrve colon por poubaiaa de comsponder2texonss Endl veel cote nga os ost 2idecrad pen ad Cae lot mbedon Sag Fi toma) ues lo Soenona, lesions pe {qcfan nena samo abcapsalres menos cuano Son ‘Srtaromar pegochoro madras, ando m eine ee ctaprtonaly smegma {kcunn real, ektaosotsn wrseral. te reepeonal ists Bftos insula bemeaindace dence peo ifoeve del enact, Sve temtoma ce Ssgnntade Finca porto, dabe sr explora can puss 0 ‘apis y cua exe pan taabo od nes diiton Locgue wheslizamen sons psc soe aa dc Sara por acura fsa, pox kin Yascalarprovorada fut frat feo Snpassdo pr aces dst de Emote sons ponstame soe tos vas, cm one SGavencal ert ural oreeocoknce ost Eos TToumattmoe coradon mis del 80 % de bos hematomas {sopentneaes de oar se soca acura pecs Iinceas pose presente como ak lly sa fe fwsble el sangradn sealing njsas taculars © {icoraks. Nodebenexplorssseqsloshemaengs poss ‘he porcine cru conde! paces mes Guess ‘Spomtinsasinbemtuns wcrc sal tore ‘Sh eens el proiorgia, peor femoraes reser, TAC naire tre reropertnes!y lavage peroneal neysivo Si tf ange Sno 0s de pecs Cul: Genres cose fepoamerts com cl po. Saber ae {oo our mse dun ew de sangre pare aia a pe ‘Ges ports gnarl tata detacterae meso oe ‘seri afc exems cel anil pve Despus se Thestalacin bemebinanicase ota fora wea ‘iso Ge cornsartahemorage ene Incas an ane ‘raf or fines Se ital vaso sangratie eet so ‘Los hematomas correspondienes ala zone 4 se producer rer len dees cosa bare, a Yona pots 9s rms Siar ic rae rere pain yasea on ction [Wrepica pontronpeno hepacaEsts hematomas den Sex explores simp, con tks los secon pata cont frost anspor hemsrasincsguitane hanes pre ‘arms el pedicle hoitice (mand de Pg) teaen dioprsetcla nacesidl eveniual de abonar dieiament a {tenor Ta supranepaices En los heaaeeas de 2 Seat laindictcn deponde See situncin pata dca ‘ade la es voters c Ts moribad oxic 4S 0155 ‘yon gentle as otone scan eapeoneaes {eerpertonelee Las comptxaciorer metas re ‘eGneceme alsa n or scone de ard rae tales el roeoembohsme pummel esngra, a ae Fisencs resmraonay of sede compete anda 1a move wars one 13 y 38, La cata ms freee est hpovolemi por hentagia an cea en Taal waltipe de gan sas por TRATAMIENTO NO OPERATORIODE LOS “TRAUMATISMOS ABDOMINALES. Const advoniniert de ot mito de dagnco pe imagenes, hy puede specifica agar elt Teta traca abdominal con un lo marge Seguri Eto mado sau c eran rue dass goose let ‘iene porn sla de viscera acca al omen {ealuats parton ciao carers grb po ‘Sera atohermtana del pana, ponte gus oa pace. {ex sclccnonao. se peed tmpementar proses "m0 (pemirion: prs 2 atmo, TEs tipo de conduc Slo pode evar a cabo oxo rose alt) sompigidadcon exercciach may Sgt tenetncim prota ds ssevacc 9 vegumlan Cae qos panibesdeunwatanior ro opto ons des wee dias catexcan nga on caida. Seen ata tapes peteeatcans ee fren icra cn reas decudad ncn, henseamecmeats {Stables con apne pesto de ie pox omg Smuts oevogtata El pacirt defo sor evans mg) ‘Soperclequnpo quis caun med deeds cust dspom ld loners de rofon, weenie y wd Wo nectar fara uta itercecion urgent Gt waa no operaore {eke inrrumpine cuando paint egies en ran Sin sagan o zpecen ura aged ames nets Signer 8 pros, CONTROL DEL DASO Defikciéa. Se denominaconrol del dat damage com tml al po de wirvencon guru on a goss etn eich rdpisy snc ara conta a heworagie 0 ‘ome inesdite 6 I apartonia Tas neveaconcs por fo evo 6 relaen sun py la colocacxin de wpemamientos ("packings <3 o> tages de lps en eines esti i Inckacnoes Se talsa on pics cco taumatines atnhrinelvcs cevastadres. ue pe lauren etna ‘steme ton Hawades 3c Puts ha Sido sometdos a pocedinicnes dre repens sein pork ct prseatan nel peopemors> ‘intoperatoro aigons delat siguentes ssucones. Fbsoirmla ema corpora de 38°C menor congo fat em ce ptronbes de sepia tay 90 [eer mayer de $3 sogundoy)acdou (pt mens de 7.20, ein masts Sangrane mpi de eps en forma ‘yer lnraneratonatambi se ev aca ea uns sta Sida denen po aa de meen» experrca dels poscmante istopatolegs Laipctrmi sido lacoseulaie sou consreteeiadel sock niporokenic 9 dea aura ‘onde pando volumes denne ange ra gg ———EE——————__ ngs: 26 4or pata la rometacidn. La inadecuoda perfosién dsular cay acidosis mtabdlica. La hipotemia lleva la dsfuneicn plagustara y puede origina artmias letales El cambio de [avolema produce ef “avad'' de los faetore dela cag ida y‘de las plaquetas. En Tos pacientes que peesertan und sob dels fuctores mencenados la moralidad alanza al 18 %, micnas que cuando $¢ suman cuatro 0 ms factors Nega al 100% Shoemaker (1988) demostns que a deada de oxfgeno que adgueren Ins pacientes durante la cirugta se relacioa con Ia ‘paricion de flla multonginica en el postoperatono, Talbert (1592) escrito fs actores que contbeyen generar a dew de oxigeno como dependientes del shock hemoeragico iraumdtio, el tempo de duracion del acto quitigico, a= Clea de Tos agentes anestisicos, la pda continua de sangre ¥ levaporacin itracperatori ‘Cuando se datecta alguna do las stuaciones deseriptas so toma imperioso efectuar el control ripido de In caves desencadenane, como, por ejemplo 1a detencioa de la homo ‘raga, la reduces al méximo posibe del tiempo anestésico- ‘quiringioo y la realizaci del tataraiento inmedisto af de Drindarle al paciente la posiilidad de una seputda operacion oa mejeres opotunidads de sotrevids, ‘Blapas del procedimlento. Prinera etapa control de la hnemorragiay de la contaminacidn), Realiada i eparotoela ‘de urgenctae idemticadss las lesiones, ante Ta presencia Ge tlgono oe Joy factors desexipos y la lmposiylidad de una reparacie cipida y eficar, xe debe cece al taponairicsto (We clampeo, son cirrefamodiato de la aparotomia. ‘Segundo eapa (resucitcign on unidad de cuidados inten sivas) Bl pacionte es compensado rediante Ia somecciSn Jo la sedosiscoagulopats,hipotermia y otras alteracioner ue puedan existir Io cual pusde requorr entre 24 y 73 horas. Lo Fmporante es reoperat al pacienie lo antes posible uma vez omponsado, Tercera etapa (tasamiento definiivo de la lesiones). Se reopera al pactente en condiciones acepuables para efctuar lasteparactonesdelinivas. Se relitan ls taponaeientos y $6 ‘controla la emostasia.Se completa el watamiemo de as Ksio- hes viscerales mediante reseccione,anaslomests0 colostomia, segun cerresponda ‘Complicaciones. Se presetan enc} 35-45 de fos caso, Las causas mis frecuentes son el resangrado, 10s dbsceson Intraabdernaaies las necrosis hepstics pata pr iguma, las fistulas Bubares 0 entérica, el sindrome comparitnetal abdominal yl obstruceién intestinal. Le moraldad es del ey so cama mie Fecuentees Ia falla mdltip de Grpans ¥ sistemas SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Definicion, Se denomins siudrome compartimental abo: nina (SCA) a eonunto de sigs y silemas que reflejan 1a Aisuacion progresiva de los dstnis érganos y sistemas por lamaumenid agudo dela presi inraatdominal idologia Las causas que leva a un aumento de 1a pro= sie inteaatlominal pueden ser ernie aseitis, pres Mi meres, cts.) Oagadas Slo eetas slimes produccn SCA y las Principales son el edema inurameral del testino delgado y Uleleottopentones, secundaria ala injaria por repertassn, peo ia del shock hipovolémisa y lex volimence de critaoides ¥ sangre admimisrados pars la tesucitacién. Ota cates fie SECCION TRAUMA ‘cent ¢ In hipertensin per I colocacién de saponmintos fen las lesiones hepéticas severas o en hemortagias Feteoperitoneates por Fractucas pslvicas, Lan hemorragias Postoperatoras de cualquier causa pseden conduc al aumen {ode a presi intraabdominal: las ms comanes sts por levies iru vasculae La diataclén intestinal sever Gm Dorlantes feos postoperatorios par grandes coleciones sft as, el) puede provocar aumento de la resin abeminal ‘La mayoria Je las veces ol SCA se presenta en postope= ‘atorios de intervenciones por tratimatismos abdomiaogel- Vianos severos, ero tambien hay que considerar su presencia ‘en pacientes cot postaperalords complicados de ctagia ma [Yor programada y en Hematoreas reroperiicneales M0 explo- Fado con evel trpida Fisiopatologia. La presi inrabdomioal normal es gual a coro y puede varia en minimo grado con los movimicttos iragmiticos de acuerdo con l fspieaién. El aumento de la peesin del abdomen por encima de 20 memilg produce 3 vernes cambioe fusclonales on Tos disintos Srganor ¥ sit ‘Alzeracioues rencurinarias. Aumento de la resistencia vascular renal, disminucién del figo sangufoeo real, estasis Sanguinea inraparenguimaiosa coricomedsas, cieminucisn ‘dela fiimecién glomerular (RA), compresicn ureteral Alteraciones cardiovasculares. Dismnecisn del retorno vwenoso (per compresion de la vena cava infen), smiad: ‘cn de} gisto cariaco, aumento de Ta resistencia vascular Snlémica') disminacion del flajo explécien “Alteraciowes respiraiorias Autnento de la pees inex pleural intotdcica compresin de a sia aéra, fallarespi Fatona peogrstva(inicalments hipercapniay aidos, sop dads hipoxay, Alteracioneshepdicer. Colesass por isminacia dt Josanguineo, ‘Sila hipestensin abdominal no es trata, la falls son resvas leas. Coa el aumento de a presi abdominal ora adn mis la venilacion, Ala disminucn de oxi ges le sums laprogresivacaida del gusto carga ‘Coy dela crculacin esplicnica fo cual empeora at mas La Perfusion visceral. La paricin de shock cierra el efreulo vi lose. ya gue se produce un surmento del edema intestinal ¥ revopentonea! que eleva aun mas a presion abdominal Diagnéstieo Generalmente el primer sigoocliaic en apa receresla oigutia,que se preseata muchas veces on pacientes on tens arterial y PVC normales que no respenden a mc: ‘Siar dureicas; postriormerte se aman todor los signce y Sotomnatdebidos las fala orpiratorine cardints y de toe Seganos Ta evolucin clinica el SCA es smile a del sindrome de falla multiple de érganos y sistemas: por Io tanto ante estos ‘eudos siempre hay que pensar en la positilidad de Is exis tencia de hiperiension “Métods de medicin dela presinintruabdominal. Pats ‘medic ln presin abdominal se'pueden ublizar tes meos diferentes: punzar el abdomen ola vena femoral con una apu {Ho teary conectaro a un manometo, 0 uilzar la VERE ‘como tascidcior empleando ua soda de Foley inavesiea ‘conectada a a clurna de agus © a un mandmetro. Los tes ‘meéodosreflejan La mista presi intaaberinal. Dado Que Jos do primeros som crventos y pusden presenta complica ones, 4 profier le modicin wansvescal Exquersticaments teste dime método cansiste on evacuar Ia vojiga modiant le ‘olocacidn de wea sonda de Fey, inysctar por éts 1SO ml de peoig 1212 Deas dae re soucic foi conecata un manent 0 solurna ‘Geagu mand come efetena de Oem aia de ass ‘abtanucon cl pacients en devabie drs (1712), ‘Tratamiento Siel paces preset algunos deo sino Ge Som, depe ser nterverido qurtgicarente, Se efee- ta aparcoaiadescornpresivaseexplr tds lacavidad pas Hlenfica y rt las difergnic saws da hiersnan Goma tas como cleccenes hemlcay0 de ar ipo, SSeejsctadomen aber cokocando na mals inten ff ‘Sus pured abdominal paracoatenet lat Wsceas En le las Sirvices ala Jescomp fea, tel puck presenta mejor Asse pardmetoe lfc, oasianas a apreximacia po {gested de lox borde de 1a hei, al tempo gue se tesa Gctoncs de a resin abhsominal para Para repetcn iypecnstn ing H: Shumater H: Spiensukes Suef in neton Tater 5 Hosa § Selon Teal: Poiog ed exploration for