ACTUALIZACIN

Enfermedades
inflamatorias
larngeas y farngeas
del adulto
J. Gamboa Mutuberraa, J.A. Sistiaga Sureza,b,
D. Wills Villarragaa y T. Rivera Rodrgueza,b
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. bCIBERER.

Enfermedades inflamatorias larngeas

Concepto
Las laringitis agudas son enfermedades inflamatorias muy
frecuentes de la mucosa larngea y de instauracin rpida. La
inflamacin produce molestias faringolarngeas y disfona
autolimitada. Cuando los sntomas se mantienen sospechamos laringitis crnica u otras patologas como parlisis o tumores larngeos. La laringitis crnica supone inflamacin de
la submucosa e hiperplasia epitelial con o sin displasia. Los
pacientes con laringitis crnica pueden desarrollar lesiones
premalignas y malignas. Todo paciente en el que la disfona
persiste 3 semanas debe remitirse a la consulta de otorrinolaringologa (ORL)1.

Laringitis agudas
Etiopatogenia
La mayor parte de las laringitis agudas son de causa vrica en
el contexto de una infeccin de las vas respiratorias altas. Se
producen en meses invernales, a veces de forma epidmica,
por rinovirus, adenovirus, virus influenza, herpes simple (lesiones orofarngeas con laringitis asociada) y coronavirus2.
Las laringitis bacterianas se adquieren por contagio de un
paciente o ms habitualmente por sobreinfeccin de una laringitis vrica. La epiglotitis o supraglotitis es la infeccin
bacteriana ms grave. En los adultos se produce por Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Diplococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae B1. Candida albicans produce laringitis
aguda que puede cronificarse.
Los traumatismos, el abuso vocal, la alergia a inhalantes
o reacciones alrgicas medicamentosas, alimentarias o por
6190 Medicine. 2011;10(91):6190-8

PUNTOSCLAVE
Laringitis aguda. Las laringitis agudas suelen
deberse a infecciones vricas. La laringitis aguda
produce disfona, en general autolimitada, pero a
veces da origen a lesiones en la mucosa gltica
que cronifican la disfona. El paciente con
disfona de 3 semanas de evolucin debe
explorarse en consulta de ORL.
Laringitis crnica. Supone una inflamacin de la
submucosa e hiperplasia epitelial con o sin
displasia. El reflujo faringolarngeo junto con el
tabaco son causas frecuentes de laringitis
crnica.
Faringitis aguda. Entre el 30 y el 60% de las
faringitis de los adultos son vricas. Las faringitis
bacterianas representan menos del 10% y el
estreptococo betahemoltico del grupo A
(SBHGA) es el germen responsable de la mayora
de ellas. Si el tratamiento antibitico se instaura
antes de 10 das del comienzo de la enfermedad,
se previene la fiebre reumtica, pero no la
glomerulonefritis postestreptoccica.
Complicaciones. La presencia de trismo anuncia
una complicacin supurada de la amigdalitis.
Enfermedades hematolgicas graves se pueden
manifestar como faringoamigdalitis.

picadura de insectos, y enfermedades autoinmunes pueden

producir inflamacin larngea aguda. Las laringitis agudas
por inhalacin de sustancias nocivas afectan el epitelio y la
lmina subepitelial, pero si la causa es trmica las lesiones
sern ms profundas. La tos crnica, el aclaramiento vocal
repetido y procedimientos como laringoscopia, broncoscopia, esofagoscopia o intubacin traqueal pueden tambin inflamar la laringe.
Manifestaciones clnicas
Laringitis vrica. Cursa con disfona, molestia/dolor larngeo y tos seca irritativa que suele persistir tras mejorar la
disfona3. Adems, puede haber malestar general, febrcula y
escalofros. El diagnstico se basa en la clnica. Cuando evoluciona bien remite en menos de 7 das. Puede aadirse una
sobreinfeccin bacteriana (Haemophillus influenzae, Moraxella
catharralis y Streptococcus pneumoniae) que hace la tos productiva con expectoracin mucopurulenta. Si llegamos a explorar la laringe mediante laringoscopia indirecta o mediante

Enfermedades inflamatorias larngeas y farngeas del adulto

antecedente de episodios similares orienta el diagnstico.

En la laringitis inhalatoria la clnica asocia disnea en mayor
o menor grado, disfona, tos y odinofagia de instauracin
progresiva. La inflamacin afecta a la epiglotis y vestbulo
larngeo y puede intensificarse durante las primeras 1224 horas3.

Fig. 1. Laringitis aguda vrica. Se observan cuerdas vocales hipermicas bilaterales con secreciones retenidas sobre la cuerda vocal izquierda en su tercio
anterior.

fibroscopia, encontraremos edema y enrojecimiento difuso

de la mucosa (fig. 1). La presencia de secreciones mucopurulentas puede indicar infeccin bacteriana.
Supraglotitis. Es ms frecuente en varones (4:1). En fases
iniciales los sntomas parecen los de la laringitis vrica, pero
progresa produciendo disfagia y odinofagia intensas (el paciente no traga su saliva), hay una afectacin marcada del
estado general, fiebre alta y voz apagada (ocupacin farngea). Puede producir estridor inspiratorio y marcado trabajo
respiratorio que aumenta en decbito, por lo que el paciente
se mantiene sentado inclinado hacia delante. No suele haber
propiamente disfona, dado que las cuerdas vocales por lo
general no estn afectadas3. Los pacientes con supraglotitis
presentan orofaringe normal o levemente eritematosa. En
los adultos se intentar la visualizacin de la hipofaringe y
laringe mediante laringoscopia indirecta o fibroscopia (estas
maniobras deben evitarse en los nios por el riesgo de producir asfixia). Encontraremos edema y eritema en la regin
supragltica. En los adultos la hinchazn y enrojecimiento
de la epiglotis suele ser menor que en los nios. La pared
posterior de la hipofaringe puede estar tambin afectada. La
radiografa simple cervical pstero-anterior y lateral se solicita cuando no es posible visualizar la laringe.
Candidiasis. Se presenta tpicamente como disfona con o
sin sensacin de cuerpo extrao. La Candida saprofita afecta
ms frecuentemente a pacientes inmunosuprimidos (virus de
la inmunodeficiencia humana [VIH], alcoholismo), pacientes
que utilizan corticoides inhalados o que han recibido radioterapia. En la exploracin encontraremos zonas blanquecinas
sobre la mucosa de supraglotis o de las cuerdas vocales.
Reacciones alrgicas. Cursan con sensacin de globo farngeo, disfona y en casos ms graves disfagia, estridor inspiratorio y compromiso total de la va area secundario al
marcado edema de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglticos. El edema lingual y de vula, junto con el posible

Criterios de gravedad
Afortunadamente, la mayora de las laringitis agudas tienen
un curso autolimitado, requiriendo slo tratamiento sintomtico, usualmente ambulatorio. No obstante, la curacin de
las laringitis agudas previene la formacin de lesiones que a
su vez hacen traumtica la fonacin y pueden producir disfona crnica.
La afectacin larngea puede comprometer la va area.
Los criterios de gravedad en la valoracin de pacientes con disnea
aguda son: presencia de obnubilacin, agitacin psicomotriz, cianosis, signos de mala perfusin tisular, imposibilidad
de toser o hablar, uso de musculatura accesoria para respirar, incoordinacin traco-abdominal, frecuencia respiratoria superior a 30 r.p.m., frecuencia cardiaca mayor de 125
l.p.m., saturacin de O2 [SaO2] inferior al 90% con oxigenoterapia, presin parcial de O2 [PO2] inferior a 60 mm Hg
o pH menor de 7,25. Los pacientes con disnea grave deben
tener un tratamiento que garantice el soporte vital avanzado, en algunos casos con intubacin orotraqueal o traqueotoma.
Diagnstico diferencial
En general, los sntomas y la exploracin conducen al diagnstico. El anlisis de sangre mostrar leucocitosis con neutrofilia en las laringitis bacterianas. La tomografa computadorizada (TC) cervical para el diagnstico de posibles
infecciones de los espacios profundos del cuello (absceso periamigdalino, angina de Ludwig, absceso retrofarngeo) se
realiza en casos dudosos cuando no hay compromiso de la va
area o hemos asegurado la va area.
Actitudes teraputicas, indicaciones farmacolgicas
y posologa
Las laringitis agudas catarrales suelen evolucionar favorablemente con tratamiento antiinflamatorio (ibuprofeno 600 mg
cada 8 horas por va oral (vo), abundante hidratacin y reposo vocal. En pacientes ms comprometidos, que son afortunadamente la minora, la epinefrina nebulizada y los corticoides pueden ser tiles. El uso de antibiticos en la
laringitis aguda no ha demostrado beneficio sobre el uso de
placebo, por lo que no se recomiendan salvo que exista evidencia de sobreinfeccin bacteriana4.
En el tratamiento de la supraglotitis, lo primordial es el
control de la va area. Est indicado en todos los casos terapia de soporte con oxgeno, monitorizacin estricta, perfusin de sueros intravenosos (iv) y antibiticos como cefotaxima 1-2 g cada 8 horas iv o ceftriaxona 1-2 g al da iv o
amoxicilina/clavulnico 1 g cada 6-8 horas iv. En caso de
alergia puede emplearse cloramfenicol o aztreonam asociados a vancomicina. El tratamiento debe durar entre 7 y 10
das, pero se puede administrar vo cuando los sntomas han
remitido. Aunque no existen estudios que demuestren su efiMedicine. 2011;10(91):6190-8 6191

PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

cacia, el uso de corticoides iv en dosis de 1 m/kg al da es una

prctica habitual5. Hasta un tercio de los pacientes con epiglotitis aguda pueden requerir intubacin orotraqueal o traqueotoma.
En las afecciones larngeas micticas, adems de controlar los factores de riesgo, se deben incluir antifngicos orales
como fluconazol (50-100 mg cada 24 horas) o itraconazol
(100-200 mg cada 24 horas en 1-2 tomas) durante un mnimo de 10 das.
El tratamiento de la laringitis alrgica depender de la
gravedad del cuadro. Si es leve, se indicarn antihistamnicos
(loratadina, fenoxifenadina) y en cuadros moderados o graves
corticoides iv (1 mg/kg al da) y/o epinefrina subcutnea en
dosis nica de 0,2 a 0,4 mg. En caso de compromiso respiratorio importante el paciente puede llegar a requerir intubacin orotraqueal o incluso traqueotoma.
Si la lesin ha sido por gases inhalados y/o lesin trmica
se debe dejar al paciente en observacin en el mbito hospitalario, con oxigenoterapia mediante mascarilla o gafas nasales, humidificacin e hidratacin adecuada. El uso de antibiticos y corticoides es controvertido.
Control de respuesta
La mayor parte de los casos de laringitis agudas evolucionan favorablemente. Los casos graves requieren, una vez
superado el episodio agudo, la valoracin de la integridad
anatmica y funcional de la laringe. Cuando los sntomas
de la laringitis aguda se cronifican, es obligada la consulta a
ORL.

Laringitis crnicas
Etiopatogenia
Las laringitis crnicas especficas o secundarias son infrecuentes. Se relacionan con infecciones crnicas o pueden ser
la expresin de enfermedades sistmicas6. Las laringitis crnicas ms frecuentes son las que denominamos inespecficas
o primarias, en relacin con la exposicin a agentes externos
como puede ser el tabaco7.
Las laringitis crnicas infecciosas pueden ser bacterianas,
vricas, micticas o parasitarias (tabla 1).

TABLA 1

Laringitis crnicas de tipo especfico

Infecciosas
Bacterianas

Micticas

Parasitarias

Virales

Tuberculosis

Histoplasmosis

Leishmaniasis

Papilomatosis

Sfilis

Blastomicosis

Triquinosis

Lepra

Coccidiomicosis

Esquistosomiasis

Actinomicosis

Criptococosis

Singamosis

Rinoscleroma

Candidiasis
Aspergilosis
Rinosporidiosis

6192 Medicine. 2011;10(91):6190-8

Mycobacterium tuberculosis produce granulomas larngeos

en pacientes que sufren tuberculosis pulmonar (diseminacin directa).
El virus del papiloma humano (VPH) infecta el epitelio y
produce lesiones neoplsicas que pueden transformarse en
neoplasias malignas.
La irritacin debida al reflujo gastroesofgico (RGE) puede
producir sntomas larngeos por afectacin de la zona interaritenoidea y del tercio posterior de ambas cuerdas vocales8.
Llamamos reflujo faringolarngeo (RFL) a la manifestacin
extraesofgica del RGE en la faringe y la laringe, en general
en pacientes que no sufren pirosis. La tos crnica y la necesidad continua de aclaramiento vocal, suponen un traumatismo repetido que cronifica los sntomas.
La amiloidosis larngea puede ser primaria o idioptica, o
secundaria cuando los depsitos de amiloide (protenas monoclonales) se producen en relacin con enfermedades como
la tuberculosis o la artritis reumatoide, entre otras. Los depsitos suelen asentar en la regin anterior de la subglotis y
de la vertiente subgltica de las cuerdas.
La accin del tabaco sobre la mucosa larngea, a menudo
en conjuncin con el hbito enlico, provoca a largo plazo
una inflamacin crnica en la misma con cambios irreversibles en forma de edema, hiperplasia, queratinizacin y fibrosis (laringitis crnica inespecfica). La exposicin laboral a txicos industriales produce efectos similares. No hay que olvidar
que en un mismo paciente pueden concurrir diversos factores. El RFL tiene alta prevalencia y es ms frecuente en fumadores y bebedores. Tras los cambios histolgicos iniciales se
puede desarrollar displasia intraepitelial de mayor o menor
grado (lesiones premalignas) y posteriormente puede aparecer carcinoma epidermoide. La media de edad de los pacientes con diagnstico histolgico de lesiones premalignas (52
aos) es 10 aos menor que la media de edad de los pacientes
con diagnstico de carcinoma epidermoide (62 aos)9.
Manifestaciones clnicas
En general, el sntoma principal es la disfona, acompaada a
menudo de molestia o dolor farngeo, sensacin de cuerpo
extrao y necesidad constante de aclaramiento vocal (carraspeo).
La tuberculosis (TB) larngea se da en pacientes con tuberculosis pulmonar y es la enfermedad granulomatosa ms
frecuente de la laringe. Produce disfona, disfagia y tos productiva3. Se
da ms entre la segunda y tercera
dcadas de la vida. Son lesiones rojizas abollonadas que suelen afectar
la mucosa aritenoidea o las cuerdas
Secundarias a enfermedades
sistmicas
vocales.
La papilomatosis larngea se da
Sarcoidosis
Enfermedad de Wegener
ms frecuentemente en varones de
Granuloma letal
entre 20-30 aos. Los subtipos imAmiloidosis
plicados con ms frecuencia son el
Pnfigo
6 y el 11. Suelen ser lesiones multiPolicondritis recidivante
cntricas, excrecentes y leucoplsiLupus eritematoso sistmico
cas que pueden diseminarse por la
Reflujo faringolarngeo
faringe y el rbol traqueobronquial.
Artritis
Tiende a la recidiva tras el trata-

Enfermedades inflamatorias larngeas y farngeas del adulto

mucosa no excluye de forma absoluta la posibilidad de que la

lesin de la cuerda sea maligna9, por lo que lesiones queratsicas persistentes o que aumentan de tamao deben tambin
ser biopsiadas.

Fig. 2. Laringitis crnica por abuso tabquico. Pueden observarse cuerdas engrosadas, con edema submucoso, hipermicas y con reas de leucoplasia e hiperqueratosis.

miento quirrgico. La malignizacin que se produce en el

2% de los casos se relaciona con algunos subtipos del virus
del papiloma (16 y 18).
El RFL produce disfona crnica a menudo intermitente,
tos, carraspeo y sensacin de bolo farngeo, en general, sin
sntomas gastroesofgicos.
La amiloidosis larngea produce disfona y estridor en
funcin de la localizacin de los depsitos.
Las laringitis crnicas inespecficas producen disfona
progresiva y constante que puede asociar una clnica inespecfica de molestias farngeas (fig. 2). La disfagia o la disnea
son excepcionales. El estudio de los pacientes con disfona
permite el diagnstico precoz del carcinoma gltico. El mtodo ideal para valorar el movimiento vibratorio de las cuerdas vocales es la exploracin larngea con luz estroboscpica.
La disminucin o ausencia de onda mucosa en la exploracin
estroboscpica obliga a realizar laringoscopia directa y biopsia bajo anestesia general. No obstante, la presencia de onda

Diagnstico diferencial
Se suele llegar al diagnstico de tuberculosis mediante la deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes en las biopsias.
El diagnstico de la papilomatosis requiere biopsia mediante
laringoscopia directa bajo anestesia general. Para que la
muestra sea representativa tiene que tener suficiente profundidad para estudiar una posible patologa profunda respecto
a la membrana basal del epitelio, que es criterio de malignizacin. La respuesta al tratamiento confirma la etiologa de
la laringitis por RFL. El diagnstico de la amiloidosis es histolgico (tincin con rojo Congo).
Las laringitis crnicas no explican alteraciones de la movilidad larngea (adduccin/abduccin), de manera que alteraciones de la movilidad obligan a completar el estudio con
pruebas de imagen (TC crvico-torcico) y/o exploracin
mediante laringoscopia directa con anestesia general. La disminucin o ausencia de onda mucosa en la exploracin estroboscpica, lesiones excrecentes que aumentan de tamao o
lesiones friables con restos hemticos tambin deben ser
biopsiadas1. Al biopsiar tenemos el objetivo de obtener una
muestra representativa alterando en la menor medida posible
la estructura anatmica y funcional larngea, principalmente
respetando el ligamento de la cuerda vocal.

Actitudes teraputicas. Indicaciones farmacolgicas.

Posologa
La TB responde bien al tratamiento mdico de la enfermedad primaria. Ocasionalmente puede precisar ciruga.
El tratamiento de la papilomatosis larngea se realiza
mediante laringoscopia directa con anestesia general, recomendndose la utilizacin de lser CO2. Las recidivas son
frecuentes. No existen tratamientos mdicos de eficacia demostrada10.
Para la laringitis por RFL parece evidente el beneficio de
una terapia basada en inhibidores
de la bomba de protones11 y siemTABLA 2
pre recomendamos normas antiEtiologa de las faringitis
rreflujo que incluyen evitar el deFaringitis crnica
cbito hasta 2 horas despus de la
Infecciosas agudas
Hematolgicas
Idiopticas
inespecfica
comida o la cena, mejor 5 comidas
Eritema multiforme
Micosis
Sndrome de
Vricas
Bacterianas
al da que 2 muy copiosas, evitar o
Plumier-Vinson
Sndrome de Behet
Cndida
Rhinovirus
SBHGA
ajustar dosis de teofilinas y 2-adreAgranulocitosis
Pnfigo
Streptococcus C, G y F Coronavirus
nrgicos que disminuyen la motiliLeucemia aguda
Influenza
A. hemolyticum
dad gstrica, evitar bebidas gaseoParainfluenza
N. gonorrhoeae
sas, grasas, chocolate, alcohol,
VIH
T. pallidum
picantes, cafena etc.
Adenovirus
C. pneumoniae
El tratamiento de la amiloidoVirus de EpsteinM. pneumoniae
sis larngea se realiza mediante exBarr
M. tuberculosis
resis con lser CO2.
Herpes simple 1 y 2
C. diphtheriae
Citomegalovirus
Medidas higinicas encaminaY. enterocolitica
das
a evitar la exposicin al tabaco,
F. necrophorum
alcohol,
cido gstrico y cualquier
Asociacin fusoespirilar
otro
tipo
de irritante son obligatoSBHGA: amigdalitis aguda por estreptococo betahemoltico del grupo A; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
rias como primera accin en paMedicine. 2011;10(91):6190-8 6193

PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

cientes con laringitis crnica inespecfica. Adems, se podr

asociar un tratamiento con mucolticos, antiinflamatorios,
aerosoles, etc. El tratamiento rehabilitador fonitrico est
indicado cuando existe abuso vocal.
Control de la respuesta
El paciente con laringitis crnica requiere controles repetidos mediante fibroscopia larngea y estroboscopia. Los posibles diagnsticos no son excluyentes. Adems, pacientes que
tienen laringitis crnica con biopsia negativa para malignidad en una determinada fecha pueden desarrollar ms tarde
lesiones malignas, incluso habiendo suprimido los factores
que la originaron.

Enfermedades inflamatorias farngeas

Concepto
La inflamacin de la faringe afecta a la mucosa y/o al tejido
linfoide que se distribuye de forma diseminada en la submucosa o formando aglomerados como las amgdalas palatinas,
la amgdala farngea (vegetaciones adenoides) o la amgdala
lingual. Las causas, que son muchas y diversas, afectan en los
adultos fundamentalmente a la orofaringe. La inflamacin
produce dolor de garganta, que es el tercer motivo de consulta ms frecuente en Atencin Primaria12.

Etiopatogenia (tabla 2)
Aunque en menores de 16 aos, hasta un 40% de los episodios de faringitis son de causa bacteriana, en los adultos slo
suponen el 5-10% de los casos13. En la prctica, muchos casos de faringitis se tratan con antibiticos por si la causa es
bacteriana.
Clasificamos las faringitis como14,15:
1. Infecciones agudas (bacterianas, vricas y micticas).
2. Faringitis asociadas a enfermedades hematolgicas.
3. Faringitis idiopticas (eritema multiforme, sndrome
de Behet, pnfigo).
4. Faringitis crnica inespecfica.
Adems del SBHGA, otras bacterias causantes de faringitis son: Streptococcus de los grupos C, G y F, Arcanobacterium hemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium diphtheriae, Yersinia enterocolitica, Fusobacterium necrophorum, y asociacin fusoespirilar.
Los virus que causan faringitis son: rhinovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza, VIH, adenovirus, virus de Eptein-Barr, herpes simple 1 y 2, y citomegalovirus.
La micosis farngea ms frecuente es la producida por
Candida.
El SBHGA es responsable de la mayor parte de las faringitis bacterianas del adulto. Es slo patgeno en seres humanos y algo menos del 5% de los adultos son portadores asintomticos16.
6194 Medicine. 2011;10(91):6190-8

Las llamadas faringitis crnicas se relacionan con factores irritantes locales: tabaco, alcohol, sequedad ambiental,
temperaturas extremas, patologa nasosinusal (rinorrea posterior y respiracin oral) y RFL. Pueden ser factores patognicos: diabetes, dislipemia o depresin.

Manifestaciones clnicas
La faringitis por SBHGA afecta las amgdalas palatinas, el paladar blando y la pared posterior. Bruscamente se presenta
dolor de garganta, odinofagia, adenopatas cervicales anteriores, fiebre, escalofros, malestar y dolor de cabeza. No tiene por qu haber ronquera, tos, conjuntivitis, diarrea ni rinorrea17 que son sntomas propios de las viriasis. Si hay trismo
sospechamos flemn o absceso periamigdalino. La faringe
tiene eritema, edema y exudados blanco-grisceos en las
amgdalas que estn inflamadas (fig. 3A). Puede haber petequias en paladar blando y suele haber halitosis. Tambin puede haber rash escarlatiniforme.
Sin tratamiento, la enfermedad suele curar antes de 7
das. El paciente es contagioso mientras est enfermo y durante una semana despus. No existen criterios clnicos fiables que lleven al diagnstico de amigdalitis por SBHGA18.
Centor19 estableci cuatro criterios: a) fiebre, b) adenopatas
cervicales anteriores, c) exudado amigdalar y d) ausencia de
tos. La presencia de 3-4 de ellos tiene un valor predictivo
positivo del 40-60%. La ausencia de 3-4 de los mismos tiene
un valor predictivo negativo del 80%. Por otra parte, en pacientes con dficit inmunitario, que presentan comorbilidades, antecedentes de fiebre reumtica o contacto con nios
en edad escolar, la posibilidad de que la faringitis se deba a
SBHGA es mayor.
Los test de deteccin rpida de antgeno (TDRA) del
SBHGA tienen una sensibilidad del 65-80% y una especificidad superior al 95%. El cultivo farngeo requiere 24-28 horas.
Matthys y sus colaboradores20 revisaron 6 guas clnicas de
Europa occidental y 4 norteamericanas (3 de EE. UU. y una
de Canad), tras excluir 4 guas exclusivamente peditricas. El
uso de los TDRA se recomienda en las 3 guas de EE. UU. y
en 2 europeas (francesa y finlandesa). Las dems no los recomiendan porque la sensibilidad no es suficientemente alta y
por la existencia de portadores. El cultivo farngeo no est
indicado en adultos en las guas de pases desarrollados21.
A diferencia del SBHGA, los Streptococcus de grupos no A
pueden causar glomerulonefritis pero no fiebre reumtica.
Arcanobacterium causa algo ms del 1% de las faringitis agudas, afectando ms a adolescentes y adultos jvenes, puede
asociar rash en tronco y extremidades15. Neisseria gonorrhoeae
en ocasiones produce faringitis de transmisin sexual, la infeccin puede diseminarse provocando artritis o dermatitis15.
La primoinfeccin por Treponema pallidum produce una lesin ulcerada no dolorosa en genitales, labio, lengua y raramente en la faringe que cura en pocos das. Tras 2-12 semanas se origina un exantema cutneo mucoso. En la faringe
aparecen lesiones erosivas algo sobreelevadas rodeadas de
halo eritematoso que son muy contagiosas. Las lesiones de
esta fase secundaria remiten, pero en la mitad de los casos de
forma muy diferida aparece una lesin granulomatosa o

Enfermedades inflamatorias larngeas y farngeas del adulto

A

Fig. 3. A. Amigdalitis aguda por estreptococo betahemoltico del grupo A (SBHGA).

Moure.

goma que puede asentar en la pared posterior de la faringe y

al ulcerarse evacuar material grumoso amarillento. Tras cicatrizar origina estenosis14. En los adultos Corynebacterium
pneumoniae produce en general neumona y bronquitis, pero
es frecuente la faringitis asociada. Igualmente Mycoplasma
pneumoniae ocasiona neumona en jvenes de 15-20 aos, en
general sin exudados ni adenopatas14. Mycobacterium tuberculosis produce excepcionalmente hipertrofia amigdalar con
ulceracin y exudado blanquecino. La difteria est prcticamente erradicada en nuestro medio. El germen crea una exotoxina que desvitaliza el epitelio produciendo pseudomembranas que desbordan los pilares amigdalinos. El intento de
despegarlas origina caractersticamente sangrado. La toxina
produce miocarditis, neuritis y necrosis tubular. Yersinia enterocolitica puede provocar amigdalitis sin enteritis en adultos,
especialmente si ha habido contacto con cerdos22. Los pacientes presentan exudado amigdalar, adenopatas cervicales
dolorosas, fiebre y leucocitosis. Fusobacterium necrophorum es
un germen anaerobio que puede producir absceso periamigadlino y sepsis por trombosis de la vena yugular interna
(sndrome de Lemierre, que tambin puede deberse a S. pyogenes, S. aureus o H. influenzae). La asociacin fusoespirilar
(Borrelia vincenti + Spirochoeta denticolata) produce la angina
ulceromembranosa de Vincent, caracterizada por estomatitis intensa y afectacin farngea unilateral con ulceracin de bordes irregulares cubierta de exudado amarillento. Cursa con
febrcula, trismo, disfagia, adenopata y halitosis23. La angina
ulcerosa de Moure ocasiona en jvenes una discreta odinofagia
unilateral con adenopata yugulodigstrica unilateral. Presentan una amgdala con necrosis y ulceracin. Cura espontneamente en 8-10 das23 (fig. 3B).
Los virus son los agentes causales ms frecuentes de las
faringoamigdalitis. Suelen dar lugar a epidemias en otoo e
invierno. Adems de los sntomas farngeos es frecuente que
haya rinitis, cefalea, tos, mialgias o conjuntivitis. Cuando la
faringe presenta simplemente un enrojecimiento difuso,
pensamos que la etiologa es vrica. Rinovirus y coronavirus
pueden asociar lesiones cutneas. Virus influenza A o B producen faringitis tpicamente asociada a cefalea, tos y mialgias.
Hasta el 70% de los pacientes con infeccin por el VIH presentan faringitis no exudativa con mononucleosis, adenopatas y,

a veces, lceras mucosas a las 3-6

semanas de la primoinfeccin. Los
adenovirus afectan sobre todo a nios y es tpica la afectacin conjuntival. Tambin fundamentalmente
en nios el Coxsackievirus tipo A
produce la herpangina caracterizada por vesculas farngeas de 1-2
mm de dimetro que tras romperse
dejan zonas ulceradas14. Especial
atencin merece la faringitis producida por el virus de Epstein-Barr
que origina la mononucleosis infecciosa. La enfermedad se presenB. Angina ulcerosa de
ta tpicamente en la adolescencia y
se transmite por la saliva (enfermedad del beso). Suele comenzar con
astenia y mialgias y luego aparece
amigdalitis con odinofagia, cefalea
y fiebre. Las amgdalas aumentadas de tamao estn cubiertas por exudado amarillento23. Hay adenopatas cervicales
yugulodigstricas como en otras faringitis pero es tpica la
presencia de adenopatas en las cadenas cervicales posteriores. Es frecuente la esplenomegalia y a veces hay hepatomegalia. El diagnstico se confirma con el anlisis de sangre
(linfo-monocitos activados). Los virus herpes simple producen
faringitis con vesculas hialinas que tambin puede afectar
los labios24 (fig. 4).
Candida saprofita puede afectar la orofaringe produciendo
pseudomembranas blanquecinas, pero tambin puede haber
zonas eritematosas. Candida albicans es el hongo aislado con
ms frecuencia. Pacientes inmunocomprometidos que han
recibido radioterapia o que se han tratado con antibiticos
de amplio espectro son ms susceptibles.
Dentro de las faringitis de causa hematolgica debemos
mencionar el sndrome de Plummer-Vinson que se da predominantemente en mujeres postmenopusicas con anemia ferropnica14. Hay inflamacin de la mucosa retrocricoidea y de
esfago cervical con disfagia. Adems estas pacientes tienen
ms riesgo de desarrollar carcinoma hipofarngeo. La agranulocitosis (habitualmente producida por medicamentos) puede
producir lesiones ulceronecrticas que progresan rpidamente en la mucosa bucofarngea. El paciente no tiene adenopatas cervicales y su estado general es malo con fiebre,
taquicardia, subictericia, oliguria, etc. La leucemia aguda en
personas jvenes se manifiesta con astenia, dolores de tipo
reumtico, palidez, febrcula, epistaxis y hemorragias gingivales de das de evolucin. Sobre estos sntomas, de forma
brusca aparece estomatitis y amigdalitis intensas con odinofagia y adenopata cervical grande. Las amgdalas agrandadas presentan exudados y ulceraciones24. En las faringitis
de causa hematolgica es fundamental realizar un anlisis de
sangre.
El eritema multiforme se suele presentar de forma aguda,
autolimitada y recidivante con lesiones cutneas o cutaneomucosas eritematosas concntricas (en diana). Afecta principalmente a las extremidades pero puede afectar a labios y
orofaringe como lesiones cubiertas de fibrina, sobre todo en
su forma mayor o sndrome de Stevens-Johnson25. En adulMedicine. 2011;10(91):6190-8 6195

PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

treptoccica y fascitis necrotizante o b) locales, flemn/absceso periamigdalino, absceso retrofarngeo, linfadenitis cervical supurada y celulitis cervical.
El absceso periamigdalino producido por Fusobacterium
necrophorum es un cuadro grave con trombosis infecciosa de
la vena yugular interna (sndrome de Lemierre).
La mayora de las viriasis tienen un curso autolimitado,
seguramente la ms peligrosa es la mononucleosis infecciosa
que se puede complicar con trombopenia, encefalitis, miocarditis, anemia hemoltica, meningitis asptica, etc. La rotura esplnica es muy infrecuente14.
Las lesiones ulceronecrticas pueden deberse a enfermedades hematolgicas graves que cursan con agranulocitosis.
La amigdalitis puede formar parte de la clnica de las leucemias agudas.

Diagnstico diferencial
Fig. 4. Amigdalitis aguda por herpes simple.

tos se relaciona con la toma de medicamentos y a veces con

infecciones. La enfermedad de Behet se caracteriza por aftas
orales crnicas, lceras genitales recurrentes y uvetis. Las
aftas son dolorosas, curan sin cicatriz y pueden afectar la faringe. El pnfigo vulgar se caracteriza por vesculas que pueden alcanzar varios centmetros en la piel de la cabeza y el
tronco y en las mucosas. Las ampollas dejan tras romperse
erosiones superficiales14.
Llamamos faringitis crnicas a procesos de desvitalizacin
de la mucosa farngea con atrofia. Adems, puede haber hiperplasia de los folculos linfoides submucosos que estn diseminados en la pared posterior o formando cordones posterolaterales en la orofaringe. Estos cambios que son muy frecuentes
a partir de los 40 aos, producen sensacin de sequedad y odinofagia al deglutir la saliva que mejora al tragar alimentos.

Criterios de gravedad
Las guas coinciden en no dar valor a test serolgicos ni al
recuento leucocitario en la valoracin del episodio agudo infeccioso20) salvo en las faringitis hematolgicas. Las complicaciones no supuradas en relacin con la infeccin por SBHGA
son la fiebre reumtica y la glonerulonefritis post estreptoccica, y con una relacin menos clara los trastornos neuropsiquitricos en nios. La incidencia de fiebre reumtica ha
disminuido drsticamente en los pases desarrollados26. La
mayora de las guas europeas consideran bajo el riesgo de
complicaciones no supuradas post faringitis por SBHGA en
pacientes inmunocompetentes de pases desarrollados, est
indicado el tratamiento antibitico, en los adultos, por la severidad de los sntomas. La realizacin de TDRA en adultos
se recomienda principalmente en las guas norteamericanas.
La faringoamigdalitis con complicaciones como el flemn o el absceso periamigdalino requiere un tratamiento
especial. Las complicaciones supuradas en relacin con
SBHGA pueden ser: a) sistmicas, shock txico, sepsis es6196 Medicine. 2011;10(91):6190-8

El diagnstico diferencial se basa en la anamnesis y la exploracin. Las faringitis rojas sin exudados, con tos, rinitis, mialgias o conjuntivitis suelen ser vricas. Cuando concurren los
criterios de Centor suelen ser bacterianas, especialmente por
SBHGA. La amigdalitis lingual se caracteriza por odinofagia
intensa. Para su diagnstico se realiza faringolaringoscopia.
Cultivos farngeos y otras pruebas se realizan excepcionalmente. La tuberculosis amigdalar es difcil de distinguir de la
sarcoidosis si la prueba de Zielh-Neelsen es negativa. Como
se mencion, las pseudomembranas diftricas estn muy adheridas y desbordan los pilares anteriores.
Un paciente con carcinoma de va area superior puede
presentar dolor de garganta ms o menos crnico. La epiglotitis en el adulto se presenta con dolor de garganta y odinofagia aguda e intensa, siendo la exploracin de la orofaringe
relativamente normal. Situaciones frecuentes como la rinorrea posterior o el RFL pueden producir irritacin farngea.
El diagnstico diferencial de las faringitis hematolgicas
se basa en los sntomas, la exploracin y el anlisis de sangre.
Las faringitis crnicas se diagnostican tras excluir faringitis infecciosas, neuralgia de los nervios IX y X, sndrome de
Eagle y patologa tumoral. Anticolinrgicos, bloqueadores
beta, psicotropos, pirazolonas y antihipertensivos centrales
producen sequedad oral y farngea.

Actitudes teraputicas
El paciente con faringitis infecciosa debe hidratarse y tratarse con antiinflamatorios.
El tratamiento antibitico de la faringitis por SBHGA
reduce la duracin de los sntomas, el tiempo de contagio y
la incidencia de complicaciones supuradas. Si el tratamiento
antibitico se instaura antes de que se cumplan 10 das desde
el comienzo de los sntomas se previene la aparicin de fiebre reumtica. Curiosamente, el tratamiento antibitico no
previene la glomerulonefritis aguda postestreptoccica15.
El tratamiento de eleccin de la faringitis por SBHGA
sigue siendo la penicilina por su eficacia, espectro estrecho y

Enfermedades inflamatorias larngeas y farngeas del adulto

bajo coste27. Las complicaciones supuradas de las faringitis

requieren tratamiento iv y drenaje. La recidiva de un episodio de absceso periamigdalino es motivo para indicar amigdalectoma en el adulto. Otro motivo son las amigdalitis eritematopultceas repetidas (7 episodios en un ao, 5 al ao
dos aos seguidos o 3 al ao tres aos seguidos)28.
En los pocos casos en los que las faringoamigdalitis se
complican y producen disnea sern necesarias medidas de
soporte que incluyan intubacin o traqueotoma.
El tratamiento de las faringitis de causa hematolgica e
idioptica es el de la enfermedad de base.
Al paciente con faringitis crnica hay que explicarle que
los sntomas no se corresponden con una patologa grave. Se
deben evitar irritantes y eventualmente tratar la patologa
nasosinusal y RFL.
Indicaciones farmacolgicas. Posologa.
Para tratar la faringitis por SBHGA podemos utilizar penicilina V: 500 mg/12 horas (10 das), amoxicilina 500 mg/8 horas (10 das), o penicilina G benzatina 1.200. 000 U intramuscular (im), una sola dosis. Preparados que aaden
penicilina G procana inyectados a la temperatura ambiente
son menos dolorosos21,27.
En pacientes alrgicos a la penicilina podra administrarse cefalexina 500 mg/12 horas (10 das) o cefadroxilo 1g/1224 horas (10 das) siempre que la reaccin a los betalactmicos no haya sido del tipo hipersensibilidad inmediata. En
nios se encuentran mejores resultados clnicos y bacteriolgicos con las cefalosporinas en lugar de con penicilina29. Otra
alternativa es clindamicina 600 mg/8 horas (10) o claritromicina 250 mg/12 horas10.
La faringoamigdalitis con complicaciones como el flemn o el absceso periamigdalino suele requerir hidratacin
iv, metilprednisolona iv 1 mg/kg de peso (en general una dosis) y tratamiento antibitico iv (por ejemplo amoxicilinaclavulnico 1g/6-8 horas). En caso de absceso es necesario el
drenaje mediante puncin o incisin (fig. 5). Cuando se produce una mejora sintomtica con alivio del trismo se puede
continuar el tratamiento vo incluyendo antiinflamatorios no
esteroideos y eventualmente protectores gstricos.
Arcanobacterium responde mejor a la eritromicina que a
la penicilina15.
La infeccin por Neisseria gonorrhoeae se trata con una sola
dosis im de ceftriaxona o cefotaxima. Tambin puede tratarse
con una dosis oral de ciprofloxacino o levofloxacino. El tratamiento de la sfilis secundaria se realiza con penicilina benzatina, 1.200.000 U im a la semana, durante 3 semanas. Corynebacterium pneumoniae es sensible a tetraciclinas, macrlidos y
fluorquinolonas. El tratamiento debe prolongarse durante 2-3
semanas15. Mycoplasma pneumoniae no es sensible a los
-lactmicos, debe tratarse con tetraciclinas, macrlidos o
quinolonas. El tratamiento de la difteria se basa en la administracin precoz de antitoxina y el tratamiento antibitico con
penicilina o macrlidos. Yersinia enterocolitica no es sensible a la
penicilina ni a las cefalosporinas de primera generacin. El
tratamiento debe hacerse con aminoglucsidos, tetraciclinas o
cefalosporinas de tercera generacin15. Fusobacterium necrophorum es sensible a la penicilina, pero el tratamiento debe incluir
medidas de soporte, incluso la intubacin y el drenaje con

Fig. 5. Absceso periamigdalino izquierdo: bistur protegido (1); zona de un

absceso supraamigdalino (2); zona de absceso retroamigdalino (3); arteria
cartida interna (4); vena yugular interna (5); punto para la puncin o la incisin (X). Tomada de Becker W, et al30.

eventual cervicotoma. La asociacin fusoespirilar es sensible a

amoxicilina clavulnico y a cefalosporinas23.
El tratamiento de la faringitis vrica se basa en medidas de
higiene, hidratacin y tratamiento sintomtico con antiinflamatorios. En el caso de la mononucleosis infecciosa la convalecencia puede alargarse durante ms de un mes. El paciente
debe evitar el ejercicio fsico intenso y deportes de contacto
durante varias semanas (hasta que desaparezca la esplenomegalia). Si hay criterios de sobreinfeccin bacteriana se utilizarn antibiticos.
El tratamiento de la candidiasis farngea se basa en nistatina en suspensin oral y en casos rebeldes antifngicos orales
como fluconazol14.
Las lesiones que se producen en el contexto de una
agranulocitosis deben tratarse con antibiticos de amplio espectro que cubren los microorganismos gramnegativos
saprofitos de la faringe14.

Control de respuesta
No se recomienda el cultivo farngeo para el control. Es necesario el seguimiento para descartar complicaciones no supuradas post faringitis por SBHGA.
Medicine. 2011;10(91):6190-8 6197

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Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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