Guia de Manejo Del Dolor - Spanish

Gua para el manejo del Dolor
en condiciones de bajos recursos
Editado por Andreas Kopf and Nilesh B. Patel

ASOCIACIN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR
Gua para el manejo del Dolor en condiciones

de bajos recurso
Material educativo escrito para distribucin general
a proveedores de asistencia mdica por un equipo
multidisciplinario y multinacional de autores
Editores
Andreas Kopf, MD
Departamento de Anestesiologa
Universidad Mdica Charit
Berln, Alemania
Nilesh B. Patel, PhD

Departamento de Fisiologa Mdica
Universidad de Nairobi
Nairobi, Kenia
Asociacin Internacional para el Estudio del dolor
Trabajando juntos para el alivio del dolor
IASP WASHINGTON, D.C.
2010 IASP
Asociacin Internacional para el Estudio de Dolor
Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formacin, con la cita apropiada de la fuente. Se prohbe su venta uso comercial.
Los temas aqu contenidos en investigacin de dolor y tratamiento han sido seleccionados para su publicacin, pero la informacin proporcionada y las opiniones expresadas no implican ninguna vericacin de los descubrimientos, conclusiones y opiniones por IASP . De esta forma, las opiniones expresadas en la Gua para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos,
no necesariamente reejan aquellas de IASP, sus Ociales y Concejales.
IASP no asume ninguna responsabilidad por cualquier herida y / dao a personas propiedad como consecuencia de un
manejo irresponsable de esta gua, negligencia, por el uso de cualquier mtodo, productos, instruccin ideas contenidas en
el material aqu expuesto. A causa de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el editor recomienda la vericacin independiente de diagnsticos y dosis de medicamentos. La mencin de productos farmacuticos especcos y cualquier procedimiento mdico no implica el endoso la recomendacin por los redactores, autores IASP a favor de otros productos mdicos
procedimientos que no son cubiertos en el texto. Los errores y las omisiones son de esperarse.
Apoyado por una beca de la Asociacin Internacional para el Estudio de Dolor

Una versin preliminar de este texto fue impresa en 2009
Traducido al Espaol por la Asociacin Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Traduccin: Dr. Alfredo Covarrubias Gmez y Lic. Fernando Ruiz Garca
International Association for the Study of Pain

1510 H Street N.W. Suite 600
Washington, D.C. 20005
www.iasp-pain.org
Contenido
Advertencia
vii
Introduccin
ix
Fundamentos
1. Historia, deniciones y puntos de vista contemporneos
Wilfried Witte y Christoph Stein
2. Obstculos para el manejo del dolor en ambientes de bajos recursos

Olaitan A Soyannwo
3. Fisiologa del dolor

Nilesh B. Patel
13
4. Factores psicolgicos en el dolor crnico

Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pngsten, y Vladimir Hrabal
19
5. Inuencias etnoculturales y de gnero en el dolor

Angela Mailis-Gagnon
27
6. Farmacologa de los analgsicos (excluyendo opiceos)

Kay Brune
33
7. Opiceos en la medicina del dolor

Michael Schfer
39
8. Principios del cuidado paliativo

Lukas Radbruch y Julia Downing
47
9. Terapias complementarias para el manejo del dolor

Barrie Cassileth y Jyothirmai Gubili
59
Evaluacin f sica y psicolgica del paciente

10. Historia y evaluacin del dolor
Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu, y Faith N. Mwangi-Powell
67
11. Examen f sico: Neurologa

Paul Kioy y Andreas Kopf
81
12. Examen f sico: Ortopedia

Richard Fisher
89
13. Evaluacin psicolgica del paciente con dolor crnico

Claudia Schulz-Gibbins
95
Manejo del dolor agudo

14. Manejo del dolor despus de una ciruga mayor
Frank Boni
107
15. Trauma agudo y dolor preoperativo

O. Aisuodionoe-Shadrach
119
16. Manejo del dolor en ciruga ambulatoria / Ciruga de un da

Andrew Amata
123
17.Manejo farmacolgico del dolor en obstetricia

Katarina Jankovic
127
iii
iv
Manejo del dolor del cncer
18. Cncer abdominal, estreimiento y anorexia
Andreas Kopf
Contenido
139
19. Metstasis sea con dolor incidente

M. Omar Tawk
151
20. Cncer de pulmn con plexopata

Rainer Sabatowski y Hans J. Gerbershagen
159
21. Cncer de pulmn con problemas respiratorios

Thomas Jehser
167
22. Cncer hematolgico con nusea y vmito

Justin Baker, Paul Ribeiro, y Javier Kane
173
Manejo del dolor neuroptico

23. El dolor del diabtico neuroptico
Gaman Mohammed
183
24. Manejo de neuralgia postherptica

Maged El-Ansary
189
25. Dolor neuroptico central

Maija Haanp yAki Hietaharju
197
26. Manejo del dolor en adultos y nios que viven con VIH / SIDA
Glenda E. Gray, Fatima Laher, y Erica Lazarus
205
Manejo del dolor crnico no originado por cncer

27. Dolor crnico de espalda no especco
Mathew O.B. Olaogun y Andreas Kopf
219
28. Dolor de cabeza

Arnaud Fumal y Jean Schoenen
227
29. Dolor reumtico

Ferydoun Davatchi
235
Tcnicas y situaciones teraputicas dif ciles

30. Dismenorrea, dolor plvico y endometriosis
Susan Evans
243
31. Consideraciones en el manejo de dolor durante el embarazo y lactancia

Michael Paech
249
32. Dolor en anemia de clulas falciformes

Paula Tanabe and Knox H. Todd
259
33. Sndrome de dolor complejo regional

Andreas Schwarzer y Christoph Maier
263
34. Manejo del dolor en nios

Dilip Pawar y Lars Garten
269
35. Dolor en la vejez y demencia senil

Andreas Kopf
285
36. Espectro del dolor, la emergencia del dolor y dolor incidente

Gona Ali y Andreas Kopf
293
37. Manejo del dolor en la unidad de cuidados intensivos

Josephine M. Thorp y Sabu James
299
38. Diagnstico y prognosis de nervios bloqueados

Steven D. Waldman
309
Contenido
39. Dolor de cabeza de puncin post-dural

Winfried Meissner
317
40. Terapia de radiacin citorreductora

Lutz Moser
321
41. El papel de la acupuntura en el manejo del dolor

Natalia Samoilova y Andreas Kopf
325
La planeacin y la organizacin del manejo del dolor

42. Establecer un programa de manejo del dolor
M.R. Rajagopal
335
43. Recursos para asegurar la disponibilidad de opiceos

David E. Joranson
339
44.Establecer las Guas de Prctica para cumplir los requisitos locales

Uriah Guevara-Lopez y Alfredo Covarrubias-Gomez
349
Consejos tiles
45. Tcnicas para bloqueo de nervio comnmente usadas
Corrie Avenant
357
46. Consejos psicolgicos en el manejo del dolor

361
47. Consejos de siologa clnica

Rolf-Detlef Treede
365
48. Suplementos herbarios y otros

Joel Gagnier
369
49. Perles, dosis y efectos secundarios de medicinas comnmente usadas en el manejo del dolor
Barbara Schlisio
371
Apndice
Glosario
Andreas Kopf
379
Advertencia
La creencia de que el tratamiento del dolor es un derecho humano ha sido aceptada por muchos, desde hace
largo tiempo, pero en 2004 la declaracin de que el
alivio de dolor debera ser un derecho humano fue sentida con la importancia suciente para ser publicada
durante el lanzamiento de la primera Campaa Global
Contra el Dolor en Ginebra en 2004 por la Asociacin
Internacional del Dolor (IASP), la Federacin europea
de Captulos del IASP (EFIC), y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Lamentablemente, sin embargo,
un gran nmero de personas que sufren dolor, y sobre
todo la gente de pases en desarrollo, no recibe el tratamiento por dolor agudo y, ms especcamente, dolor
crnico
Hay varias razones para la existencia de este
problema, que incluyen, la carencia de profesionales
de la salud sucientemente entrenados, la falta de disponibilidad de medicinas, sobre todo opiceos y un
miedo a usar opiceos porque hay una creencia errnea que, inevitablemente, el uso de estas medicinas
causar dependencia y adiccin. El primer gran paso
para mejorar los servicios para pacientes con dolor
debe proporcionarlo personal capacitado en pases en
desarrollo no slo doctores y enfermeras, sino tambin ociales locales y otros trabajadores de la salud.
Una revisin de la IASP en 2007 revel que entre sus
miembros en pases en desarrollo, muy pocos creyeron que haban recibido una educacin adecuada en
el entendimiento y manejo del dolor como estudiantes
universitarios.
En la mayor parte de las regiones del mundo,
menos de la mitad haba sido entrenado en el manejo
del dolor, aunque fuera una parte signicativa de su
rutina diaria. No es sorprendente por lo tanto, que el

91% de los encuestados dijera que la carencia de educacin era la barrera principal para el manejo eciente
y ecaz del dolor en su regin del mundo.
Est claro que en muchos pases en desarrollo,
el alivio del dolor no es una prioridad y que la preocupacin con enfermedades infecciosas, como malaria,
tuberculosis y sobre todo el VIH / SIDA tiene prioridad. De hecho, el 75% de aquellos que respondieron
a la revisin de la IASP consider la carencia de prioridades del gobierno para el manejo de dolor como
la segunda barrera ms comn para el tratamiento.
Muchos relataron que existe un miedo a la posible dependencia a los opiceos entre doctores, enfermeras y
proveedores de salud, esto es una barrera para la disponibilidad y el uso de dichas medicinas, aunque, de
hecho, tal miedo sea principalmente una consecuencia
de la falta de educacin.
La produccin de este manual es oportuna
porque cubrir una gran brecha en el conocimiento
de aquellos que tratan el dolor en pases en desarrollo. Cubre la ciencia bsica del dolor y quiz es la
nicamente en proporcionar una base para el uso de
medicinas naturales. Tambin proporciona conocimientos previos y consejo sobre el manejo de los
principales desrdenes dolorosos que ocurren en
pases en desarrollo, incluyendo los dos ltigos principales de nuestro tiempo: cncer y VIH / SIDA.
Este es un libro que debera estar disponible para
todos los que son responsables de proporcionar el tratamiento para el dolor agudo crnico y para aquellos que
trabajan en ciudades en zonas rurales, porque todos
encontrarn una ayuda invaluable a su prctica.
Professor Sir Michael Bond
Glasgow, Scotland
August 2009
vii
Introduccin
El dolor no est ampliamente tratado, causando con
ello sufrimiento y prdidas nancieras tanto a los individuos como a la sociedad. Se cree que la asistencia
mdica de todos los pacientes debera incluir tanto la
evaluacin de su dolor como del impacto, as como
los esfuerzos especcos de profesionales de asistencia
mdica para controlar el dolor y el desarrollo de programas para generar expertos en el manejo del dolor.
Adems, el desarrollo de la investigacin clnica y de
ciencia bsica debe ser animado a proporcionar el mejor cuidado en el futuro. El objetivo de estos esfuerzos
es asegurar que el control del dolor recibe una alta prioridad en el sistema de asistencia mdica.
Este libro, Gua para el manejo del dolor en
condiciones de bajos recursos, est pensado para animar la investigacin en mecanismos y sndromes del
dolor y ayudar a mejorar el manejo de los pacientes
con dolor agudo y crnico juntando a cientcos de
ciencias bsicas, mdicos y otros profesionales de la
salud de varias disciplinas y formaciones que tengan
un inters en el dolor.
El pblico objetivo de esta gua es el personal
de investigacin bsica y preclnico, practicantes de
medicina interna y quirrgica de todas las disciplinas,
anestesistas, anestesilogos, enfermeras, trabajadores
de asistencia mdica locales, hospitales de misin as
como mdicos y estudiantes de enfermera.
En ambientes de bajos recursos, muchos trabajadores de asistencia mdica tienen poco ningn acceso al conocimiento bsico y prctica en la formacin.
En efecto, muchos de ellos han tenido que conar en la
observacin, en el consejo de colegas y en la construccin de la experiencia emprica a travs de sus propios
tratamientos acertados y los fracasos. La disparidad de
la disponibilidad de la informacin terica y prctica es
debida a varios factores, incluso distribucin desigual
del acceso a internet y tambin a un fracaso de polticas
e iniciativas de desarrollo internacionales, que han tendido a concentrarse en enfoques innovadores para profesionales de la salud de nivel ms alto e investigadores
mientras ignoran, relativamente hablando, otros enfoques que permanecen esenciales para la gran mayora
de trabajadores de salud locales y de atencin bsica.
La pobreza de informacin para los trabajadores de la salud en ambientes de bajos recursos exacerba lo que es claramente una emergencia de salud
pblica. Los trabajadores de la salud de atencin bsica
y local deben estar en el centro de los esfuerzo para resolver esta crisis. La disponibilidad de la informacin
de salud puede proporcionar la conanza en la toma de
decisiones clnica y lograr una mejora en las habilidades
prcticas y actitudes al brindar cuidados.
La informacin sobre el dolor y su manejo es
crucial. Todos los trabajadores de asistencia mdica
vern a pacientes sufrir por dolor. El dolor es la causa
principal para buscar asistencia mdica. As cualquier mdico, enfermera u otro trabajador clnico tienen
que tener conocimientos bsicos sobre siopatologa
del dolor y deberan ser capaces de usar tratamientos
simples de primera lnea por lo menos. A diferencia
del manejo especializado del dolor que debera estar
reservado para mdicos especialistas con formacin
especializada de postgrado en el sndrome de dolor
complejo, el conocimiento del manejo de dolor general es un deber para todos los trabajadores de asistencia mdica, de tal forma que tengan la preparacin
necesaria para la mayora de los pacientes con dolor y
sndromes de dolor comunes.
Los redactores entienden las barreras y futuras
necesidades en cuanto al buen manejo del dolor. Estas
barreras incluyen la carencia de la educacin del dolor
y una carencia del nfasis en el manejo e investigacin
del dolor. Adems, cuando el manejo del dolor realmente gura en las prioridades de salud del gobierno,
hay miedos de la dependencia a los opiceos, el alto
costo de ciertas medicinas y, en algunos casos, conformidad del paciente de bajos recursos. En pases en
desarrollo, los recursos disponibles para la asistencia
mdica comprensiblemente se concentran en la prevencin y tratamiento de enfermedades tipo asesino.
An as, la mayor parte de las condiciones de enfermedad son acompaadas por el dolor no aliviado, que
es por lo que el control del dolor es importante en el
mundo en desarrollo, de acuerdo a la opinin del catedrtico Sir Michael Bond. La OMS recomienda que
dado que en la mayor parte del mundo la mayora de
ix
x
enfermos de cncer presenta una enfermedad avanzada... la nica opcin de tratamiento realista es el alivio
del dolor y el cuidado paliativo. Debido a los recursos
limitados para la asistencia mdica, la OMS propone
que en el futuro, el tratamiento paliativo debera ser
promovido en lugar de enfoques curativos.
Sin embargo, es una triste realidad que las
medicinas esenciales para aliviar el dolor a menudo
no estn disponibles accesibles. Hay numerosos informes, algunos de ellos publicados en revistas mdicas y cientcas, acerca del dcit en el manejo adecuado del dolor, predominantemente en pases en
desarrollo en todas las regiones del mundo.
Se cree sinceramente que con relativamente
menor frecuencia (rerindose no a los esfuerzos de
cambiar la situacin sino a la disponibilidad de medicinas esenciales y tcnicas), la calidad del tratamiento
analgsico para pacientes con cncer y VIH / SIDA en
pases de bajos recursos podran ser considerablemente
mejorados, como est documentado en iniciativas locales alrededor del mundo. La IASP ha producido recientemente un atlas de formacin e instalaciones para
el alivio del dolor en pases en desarrollo. Para mayor
informacin sobre este atlas se puede consultar el sitio
web de la IASP (www.iasppain.org).
Para el especialista en dolor en pases desarrollados, mucha informacin detallada est disponible,
pero para el que no est especializado en dolor y otros
proveedores de asistencia mdica, incluso enfermeras y
empleados clnicos en muchas otras regiones del mundo, que tienen que tratar con pacientes con dolor, hay
la carencia de una gua bsica manual en mecanismos
de dolor, manejo y razones fundamentales de tratamiento. Esto es de particular preocupacin en reas del
mundo donde fuera de las zonas urbanas principales,
no hay ningn acceso a la informacin sobre etiologa
del dolor manejo y ningn acceso a un especialista de
dolor.
El Grupo de Trabajo IASP de Pases en desarrollo (ahora Grupo de Trabajo de Pases en desarrollo)
fue fundado para promover la educacin mdica en
curso y la formacin clnica en pases de bajos recursos y apoya esfuerzos locales de elevar la conciencia
del dolor. El programa de becas, Iniciativa para mejorar la educacin en dolor, se dirige hacia la necesidad
de una mejor educacin sobre el dolor y su tratamiento
en pases en desarrollo proporcionando subvenciones
educativas de apoyo. Estas subvenciones pretenden
mejorar el alcance y la disponibilidad de la educacin
Introduccin
esencial para clnicos del dolor de todas las disciplinas,
teniendo en cuentas las necesidades locales especcas. Despus de dar a conocer la oferta conjunta por
la universidad de Nairobi (N. B. Patel) y la Universidad
de Medicina Charit Berln (A. Kopf ), la IASP concedi una de las subvenciones al proyecto de un libro
en el manejo del dolor en pases de bajos recursos. El
resultado es esta Gua, que est concebida para proporcionar informacin concisa y actualizada en una nueva
estructura de plan de estudios para mdicos en pases
que pertenecen al mundo en desarrollo. Tambin servir a facultades de medicina sugiriendo temas de un
plan de estudios en siologa y manejo del dolor. Se cree
que el proyecto animar a colegios mdicos a integrar
estos objetivos educativos en sus estudiantes locales y
planes de estudios de enfermera. Esto proveer a quien
no est especializado en dolor con la informacin bsica relevanteen una forma que es fcilmente entendiblesobre la siologa de dolor y el manejo diferente
y enfoques de tratamiento para tipos diferentes y sndromes del dolor.
Cualquier practicante que trate con problemas
de dolor debe estar consciente del amplio rango de siopatologas y problemas psicopatolgicos que son
comnmente encontrados en pacientes con dolor, y deben tener por lo tanto el acceso a una variedad razonable de terapias mdicas, f sicas y psicolgicas para evitar imponer a los pacientes y sociedad cualquier gasto
nanciero y personal adicional.
El objetivo de estos esfuerzos es asegurar que
el control del dolor recibe la prioridad ms alta, sobre todo en el tratamiento del cncer y pacientes con
VIH / SIDA, as como para el postoperatorio y el dolor
agudo relacionado con heridas. Por lo tanto, este libro
promueve el manejo de pacientes con dolor agudo y
crnico, ya que es bien sabido que incluso una mnima
educacin bsica tiene un impacto considerable en la
calidad de la terapia analgsica para el paciente.
Los redactores aprecian el entusiasmo y esfuerzos puestos por los autores voluntarios de esta
Gua, sin quienes este libro no habra sido posible.
Muchos tienen la experiencia al afrontar problemas
con proveedores de asistencia mdica en el mundo en
desarrollo. Ellos han tratado de proyectar sus pensamientos en situaciones y condiciones particulares:
Puedo saber qu esperan de m trabajando como un
doctor, enfermera, proveedor de asistencia mdica
en un pas en desarrollo y teniendo enfrente una amplia gama de problemas de dolor? Esta pregunta ha
Introduccin
xi
pasado probablemente con inquietud por las mentes

de muchos practicantes. El propsito es proveer al
lector de varios enfoques de en la gestin de algunos
problemas comunes en el manejo del dolor. De ningn
modo fue concebido para ser una referencia denitiva.
Los algoritmos de tratamiento presentados estn basados en la revisin de literatura disponible y experiencia en clnicas de dolor, con una opinin especca
sobre las limitaciones locales potenciales en el mundo
en desarrollo. En vez de un enfoque de libro de texto
con captulos independientes escritos en una manera
sistemtica, la Gua trata de seguir un problema orientado aprendiendo el camino. Los captulos son
tratados para ser lo sucientemente amplios y comprensibles para ser de valor al que no est especializado. La estructura, incluyendo preguntas y respuestas,
consejos tiles e historiales mdicos ilustrativos, as
como sugerencias de literatura valiosas para lectura
adicional esperamos, har de esta Gua un compaero
servicial y ayudar para el manejo del dolor. Todos los
lectores son invitados a contribuir a la mejora de ediciones adicionales enviando sus comentarios y sugerencias a los editores.
La Gua realmente es perfectible. An cuando el
manejo del dolor haya sido un tema de inters durante
al menos dos dcadas, los pases en desarrollo tienen

pocas iniciativas en esta direccin y poco se conoce
sobre las necesidades, caractersticas y modalidades
de tratamiento en cuanto al dolor. Los cursos de actualizacin, los talleres, las facultades de medicina, las
conferencias y las escuelas de anestesia por lo general
no han incorporado activamente el manejo del dolor a
sus programas de capacitacin para estudiantes, residentes, ociales clnicos y enfermeras. Por lo tanto, el
conocimiento sobre las caractersticas locales del dolor y modalidades relacionadas con el tratamiento es
escaso, lo cual ha hecho dif cil para nosotros determinar la importancia de algunos temas, aunque esto no
limita la utilidad de la Gua. Los autores, con su amplio conocimiento internacional, han tratado de proporcionar una opinin ubicua sobre el manejo del dolor. Es la esperanza de los editores que la Gua ser til
para lectores de una variedad de regiones del mundo y
de una diversidad de proveedores de asistencia mdica
y mdicos.
Dependiendo de la aceptacin de los lectores,
los redactores planean producir un segundo volumen
con un nfasis en los trminos generales y requisitos
para el buen manejo del dolor y posiblemente ediciones
revisadas as como ediciones en otros idiomas comunes
Andreas Kopf, Berlin, Germany
Nilesh Patel, Nairobi, Kenya
September 2009
La gua est dedicada al Profesor Mohammed Omar Tawk, de El Cairo,

Egipto, cuya vida profesional fue dedicada a la enseanza y la difusin del
manejo del dolor.
Reconocimiento
Desde su fundacin en 1973, IASP ha apoyado consistentemente esfuerzos de
tratamiento e investigacin del dolor en pases en desarrollo. Los editores desean
expresar su gratitud hacia la IASP, que ha apoyado este proyecto continuamente
con consejo y revisin del material y una beca que permite la difusin de esta
Gua para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos.
Contribucin de Autores
Los comentarios y las preguntas a los editores y autores va correo electrnico son bienvenidos.
Oseremen Aisuodionoe-Shadrach, MBBS
Ferydoun Davatchi, MD
Departamento de Ciruga
Universidad de Abuja
Abuja, Nigeria
manshaddie@yahoo.com
Centro de investigacin Reumatolgica

Divisin de Reumatologa
Universidad para Ciencias Mdicas de Tehern
Tehern, Irn
fddh@neda.net
Dr Gona Ali
Facultad de medicina
Universidad de Sulaymaniyah
Sulaymaniyah, Iraq
gona7272@yahoo.com
Dr Henry Ddungu, MD
Andrew O. Amata, MBBS
Julia Downing, PhD
Departamento de Anestesia y Cuidados intensivos

Corporacin del Hospital Pblico de Georgetown
Georgetown, Guyana
aoamata@yahoo.com
Asociacin Africana de Cuidado Paliativo

Kampala, Uganda
julia.downing@apca.co.ug
Corrie C. Avenant, MB ChB

Fontainebleau, Randburg
Sudfrica
corrie@drcavenant.co.za
Universidad de AlAzhar
El Cairo, Egipto
maged@elansary.com
Justin N. Baker, MD
Susan Evans, MD
Departamento de Medicina Peditrica

Divisin de Cuidados Paliativos y nal de Vida
Hospital de Investigacin Infantil de San Jude
Memphis, Tennessee, EE. UU
justin.baker@stjude.org
Centros de Cuidado de Endometriosis de Australia

Adelaida, Australia
sfe@internode.on.net

Kampala, Uganda
hddungu@gmail.com
Maged El-Ansary, MD
Richard C. Fisher, MD
Divisin Extranjera ortopdica
Voluntarios de salud en el Extranjero
Washington, DC, EE. UU
richard.sher@ucdenver.edu
Dr Frank Boni
Facultad de Medicina de la Universidad de Ghana
Accra, Ghana
frank_boni@hotmail.com
Arnaud Fumal, MD
Neurologa y Unidad de Investigacin de Dolor de cabeza
Universidad de Lieja
Lieja, Blgica
arnaud.fumal@chu.ulg.ac.be
Kay Brune, MD
Instituto de Farmacologa y Toxicologa
Universidad de FriedrichAlexander de ErlangenNrnberg
Erlangen, Alemania
brune@pharmakologie.med.unierlangen.de
Joel Gagnier, ND, MSc, PhD

Departamento de Epidemiologa
Escuela de Salud pblica
Universidad de Michigan
Ann Arbor, Michigan, EE. UU
jgagnier@umich.edu
Barrie Cassileth, PhD

Servicio de Medicina integral
Centro Oncolgico Memory SloanKettering
Nueva York, Nueva York, EE. UU
cassileth@mskcc.org
Dr Lars Garten
Alfredo Covarrubias-Gomez, MD
Centro de Medicina Peditrica y Adolescente Otto Heubner

Hospitales Universitarios Charit
Berln, Alemania
lars.garten@charite.de
Vasco De Quiroga 15, Col. Seccion XVI

Torelio Guerra, Tlalpan
Mexico City 14000, Mexico
covarrubiasalfredo@gmail.com
xii
xiii
Hans J. Gerbershagen, MD, PhD
Lucia Jerg-Bretzke, PhD
Divisin de Perioperativo y Cuidados de Emergencia

Centro Mdico Universitario Utrecht
Utrecht, Holanda
h.j.gerbershagen-2@umcutrecht.nl
Psicologa mdica
Departamento de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia
Universidad de Ulm
Ulm, Alemania
lucia.bretzke@uni-ulm.de
Glenda E. Gray, MD
Unidad de Investigacin de VIH perinatal
Universidad de Witwatersrand
Diepkloof Sudfrica
gray@pixie.co.za
Jyothirmai Gubili, MS
Servicio de Medicina integral
Centro de Cncer Memory SloanKettering
Nueva York, Nueva York. EE. UU
gubilij@mskcc.org
Uriah Guevara-Lopez, MD, MSc

Departamento de Medicina del Dolor y Cuidado Paliativo
Instituto Nacional de Ciencias mdicas
Ciudad de Mxico, Mxico
uriahguevara@yahoo.com.mx
Maija Haanp, MD, PhD

Departamento de Neurociruga
Hospital de la Universidad de Helsinki
Helsinki, Finlandia
maija.haanpaa@orton.
Aki Hietaharju, MD, PhD

Clnica del dolor
Departamento de Neurologa y Rehabilitacin
Hospital de la Universidad de Tampere
Tampere, Finlandia
aki.hietaharj u@pshp.
Vladimir Hrabal, Dr phil.

Departamento de Psicologa Mdica
Universidad de Ulm
Ulm, Alemania
praxis@drhrabal.de
Sabu Kumar James, MBBS

Universidad de Glasgow
Glasgow, Escocia
Reino Unido
sabu.james@lanarkshire.scot.nhs.uk
Katarina Jankovic, MD
MP Shah Hospital
Nairobi, Kenia
katarina@krstdesign.com
Thomas Jehser, MD
Departamento del Dolor y Cuidado Paliativo
Hospital de Havelhhe
Berln, Alemania
tjehser@havelhoehe.de
David E. Joranson, MSSW

Grupo de Estudios de Dolor y Poltica
Universidad de Wisconsin Centro Carbone del Cncer
Escuela de Medicina y Salud pblica
Madison, Wisconsin. EE. UU
dejoranson@uwcarbone.wisc.edu
Javier R. Kane, MD
Departamento de Medicina Peditrica
Divisin de Cuidados Paliativos y nal de Vida.
Hospital de Investigacin Infantil de San Jude.
Memphis, Tennessee, EE. UU
javier.kane@stjude.org
Paul G. Kioy, MBchB, MMed

Departamento de Fisiologa Mdica
Nairobi, Kenia
medphys@uonbi.ac.ke
Andreas Kopf, MD
Unidad de dolor, Departamento de Anestesiologa
Berln, Alemania
Catedrtico invitado, Departamento de Fisiologa Mdica
Universidad de Nairobi, Kenia
andreas.kopf@charite.de
Fatima Laher, MBBCh

Diepkloof, Sudfrica
laherf@phru.co.za
Dr Erica Lazarus
Diepkloof. Sudfrica
Christoph Maier, MD
Departamento de manejo del Dolor
Clnica para Anestesiologa
Clnica universitaria Bergmannsheil
Universidad de Ruhr
Bochum, Alemania
christoph.meier@ruhr-uni-bochum.de
Angela Mailis-Gagnon, MD
Programa Integral del Dolor
Hospital Occidental de Toronto
Toronto, Ontario, Canad
angela.mailis@uhn.on.ca
xiv
Winfried Meissner, MD
Lukas Radbruch, MD
Departamento de Medicina Interna

Centro Mdico universitario
Jena, Alemania
winfried.meissner@med.uni-jena.de
Unidad de Cuidados Paliativos

Hospital Universitario Aquisgrn
Aquisgrn, Alemania
lradbruch@ukaachen.de
Dr Gaman Mohammed
M.R. Rajagopal, MD
Centro de diabetes
Avenida Asistencia Mdica
Nairobi, Kenia
send2gaman@yahoo.com
Pallium India (Corporacin)

Trivandrum, Kerala
India
mrraj47@gmail.com
Lutz Moser, MD
Dr. Raul Ribeiro, MD
Departamento de Radiologa
Berln, Alemania
lutz.moser@charite.de
Departamento de Oncologa
Programa de alcance Internacional
Hospital de Investigacin Infantil de San Jude
Memphis, Tennesee, EE. UU
raul.ribeiro@stjude.org
Faith N. Mwangi-Powell, PhD

Kampala, Uganda
faith.mpowell@apca.co.ug
Mathew O.B. Olaogun, PT

Departamento de Rehabilitacin Mdica
Universidad Obaferni Awolowo
Ife Ife, Nigeria
mobolaogun@yahoo.co.uk
Michael Paech, MBBS, FRCA, FANZCA,

FFPMANZCA
Divisin de Anestesiologa
Universidad de Australia Occidental
Crawley, Australia Occidental
Australia
michael.paech@health.wa.gov.au
Nilesh B. Patel, PhD

Departamento de siologa Mdica
Nairobi, Kenia
npatel@uonbi.ac.ke
Dilip Pawar, MBBS

Instituto de Ciencias mdicas de la India
Nueva Delhi, India
dkpawar@gmail.com
Michael Pngsten, PhD

Clnica de dolor
Universidad de Medicina
Gttingen, Alemania
michael.pngsten@med.unigoettingen.de
Richard A. Powell, MA, MSc

Kampala, Uganda
tony.powell@apca.co.ug
Rainer Sabatowski, MD
Clnica Interdisciplinaria del Dolor
Hospital universitario CarlGustav Carus
Dresde, Alemania
rainer.sabatowski@uniklinikum-dresden.de
Dr Natalia Samoilova
Departamento de Medicina del Dolor
Centro de investigacin nacional de Ciruga B.V. Petrosky
Academia rusa de Ciencia mdica
Mosc, Rusia
natalia.samoylova@gmail.com
Michael Schfer, MD, PhD

Berln, Alemania
micha.schaefer@charite.de
Barbara Schlisio, MD
Centro Mdico universitario
Tbingen, Alemania
barbara.schlisio@med.uni-tuebingen.de
Dr Jean Schoenen
Unidad de Investigacin del dolor de cabeza
Departamento de Neurologa y GIGA Neurociencias
Universidad de Lieja
Lieja, Blgica
jschoenen@ulg.ac.be
Claudia Schulz-Gibbins, Dipl.-Psych.

Berln, Alemania
claudia.schulz-gibbins@charite.de
xv
Andreas Schwarzer, MD, PhD
Knox H. Todd, MD, MPH
Departamento de Manejo del Dolor

Clnica para Anestesiologa
Clnica universitaria Bergmannsheil
Universidad de Ruhr
Bochum, Alemania
andreas.schwarzer@ruhr-uni-bochum.de
Departamento de Medicina de urgencias

Centro Mdico Beth Israel
Nueva York, Nueva York, EE. UU
ktodd@chpnet.org
Olaitan A Soyannwo, MB BS, MMed

Departamento de Anestesia
Escuela de medicina de Ibadan
Ibadan, Nigeria
folait2001@yahoo.com
Christoph Stein, MD
Universidad de Charit
Berln, Alemania
christoph.stein@charite.de
Paula Tanabe, RN, PhD

Departamento de Medicina de urgencias
Instituto de Estudios de Asistencia mdica
Universidad Northwestern
Chicago, Illinois, EE. UU
ptanabe2@nm.org
Mohamed Omar Tawk, MD, MBBCh

(Fallecido, junio de 2009)
Unidad del dolor
Instituto Nacional del Cncer
Universidad de El Cairo
El Cairo, Egipto
Josephine M. Thorp, MRCP, FFARCS

Departamento anestsico del Hospital de Monklands
Airdrie, Lanarkshire
Escocia, Reino Unido
jo_thorp@btinternet.com
Dr Harald C. Traue
Psicologa mdica
Departamento de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia
Universidad de Ulm
Ulm, Alemania
harald.traue@uni-ulm.de
Rolf-Detlef Treede, MD
Departamento de Neurosiologa
Facultad de Medicina Mannheim, Universidad de Heidelberg
Mannheim, Alemania
rolfdetlef.treede@medma.uni-heidelberg.de
Steven Waldman, MD
Centro del Dolor y Dolor de cabeza
Leawood, Kansas, EE. UU
sdwaldman@ptrst.org
Wilfried Witte, MA
Universidad libre de Berln
Berln, Alemania
wilfried.witte@charite.de
Fundamentos
Gua para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos
Captulo 1
Historia, deniciones y puntos de vista contemporneos
La experiencia del dolor es fundamental y ha sido parte

del desarrollo cultural de todas las sociedades. En la historia del dolor, los poderes sobrenaturales jugaron un
papel igualmente importante as como los factores naturales como causa directa del dolor. Ver el dolor como el
resultado de una comunicacin entre la humanidad y
los poderes divinos ha sido una suposicin fundamental
en muchas sociedades. Entre ms separada est una sociedad de la medicina Occidental moderna, ms frecuente es esta visin del dolor. Por otra parte, una teora
puramente mdica basada en fenmenos naturales independientes de poderes divinos se desarroll muy temprano. Esto ocurri en mayor grado en la China antigua,
mientras en la India antigua la medicina estaba poderosamente inuida por el Hinduismo y Budismo. El dolor
fue percibido en el coraznuna suposicin familiar
para los antiguos egipcios. Los mdicos en tiempos faranicos creyeron que la composicin de uidos del cuerpo determinaba la salud y la enfermedad y la magia
era inseparable de la medicina.
La antigua medicina griega tom pensamientos prestados de sus precursores asiticos y egipcios.
La introduccin del antiguo conocimiento mdico en
Europa medieval fue mediada principalmente a travs
de la medicina rabe, que tambin aadi sus propias
contribuciones. El latn era la lengua de los eruditos en
Europa medieval y la ideologa fue guiada por las creencias judo-cristianas. A pesar de las mltiples adaptaciones, la teora mdica permaneci comprometida en
modelos antiguos durante siglos. El dolor tena un papel importante. La Biblia ilustra la necesidad de resistir
catstrofes y dolor en la historia de Job. La fuerza de la
fe es probada por la humildad de Job hacia Dios. La humildad todava es un ideal en el pensamiento cristiano
hoy. En el Nuevo Testamento, Jesucristo termina su
vida en la tierra como un mrtir que muere en la cruz.
Su sufrimiento marca el camino hacia Dios. Llevar el
sufrimiento en vida es necesario para ser exonerado del
pecado. El mensaje del dolor es mostrar a la humanidad
la insuciencia de vida en la tierra y la brillantez de estar
en el cielo. As, todo lo que la ciencia puede decir sobre
el dolor, es un enfoque basado slo en un concepto siolgico y no tiene en cuenta el sentido religioso espiritual del dolor.
La teora cientca ms importante y radicalmente mecnica del dolor en nuestra poca temprana se
deriva del lsofo francs Rene Descartes (15961650).
En su concepto, la antigua suposicin que el dolor estaba localizado en el corazn fue abandonada. El cerebro
tom el lugar del corazn. A pesar de ( debido a) su
parcialidad, la teora de Descartes abri la puerta para
que la neurociencia explicara los mecanismos de dolor.
La pregunta de cmo debera ser tratado el dolor ha llevado a respuestas diferentes con el tiempo. Si
poderes sobrenaturales tuvieran que ser complacidos
para deshacerse del dolor, ciertos rituales mgicos deberan realizarse. Si los remedios cientcamente inventados no fueran usados no estuviesen disponibles,
Gua para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, 2010. Todos los derechos reservados. Este material
puede ser usado con objetivos educativos y de formacin con la cita apropiada de la fuente. Se prohbe su venta uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cualquier herida y / dao a personas propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta gua, negligencia, por el uso de cualquier mtodo, productos, instruccin
ideas contenidas en el material aqu expuesto. A causa de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el editor recomienda la vericacin independiente de diagnsticos y dosis de
medicamentos. La mencin de productos farmacuticos especcos y cualquier procedimiento mdico no implica el endoso la recomendacin por los redactores, autores IASP
a favor de otros productos mdicos procedimientos que no son cubiertos en el texto.
4
los ingredientes de plantas animales deberan usarse
para aliviar el dolor. Especialmente, el conocimiento de
que el opio de las amapolas tiene efectos analgsicos
estaba extendido en sociedades antiguas, tal como la
egipcia. Durante mucho tiempo, el opio fue usado en
varias preparaciones, pero sus componentes qumicos
no eran conocidos.
El aislamiento del alcaloide de la morna del
opio fue llevado a cabo por vez primera en 1803 por
el farmacutico alemn Friedrich Wilhelm Sertrner
(17831806). La produccin industrial de la morna
comenz en Alemania durante los aos 1820 y en los
Estados Unidos en los aos 1830. Durante los ltimos
aos del siglo XVIII hasta mediados del siglo XIX, las
ciencias naturales asumieron el liderazgo en la medicina Occidental. Este perodo marc el principio de la era
de teoras de dolor siopatolgicas, y el conocimiento
cientco sobre el dolor aument poco a poco.
El descubrimiento de medicinas y gases mdicos fue una piedra angular de la medicina moderna ya
que esto permiti mejoras en el tratamiento mdico.
Fue la anestesia moderna en particular la que promovi
el desarrollo de la ciruga. La anestesia general usando ter fue introducida exitosamente en Boston el 16
de octubre de 1846, por el mdico Guillermo Thomas
Morton (18191868). La importancia de este descubrimiento, no slo para la ciruga sino para el entendimiento cientco del dolor en general, es subrayada
por la inscripcin en la lpida de su sepulcro: Inventor y Descubridor de la Anestesia de Inhalacin: antes
de Quien, en Todo Tiempo, la Ciruga era Agona; por
Quien, el Dolor en la Ciruga fue Apartado y Nulicado, desde Quien, la Ciencia tiene el Control del Dolor.
Esta declaracin sugiri que el dolor desaparecera de
la humanidad slo aplicando anestesia. La ciruga por
s mismo cambi los procedimientos que no necesariamente estuvieron relacionados con un alto nivel de
dolor. As, el papel de la ciruga cambi. Los cirujanos
tenan ms tiempo para realizar operaciones y los pacientes ya no fueron obligados a sufrir dolor en manos de
sus cirujanos.
Las innovaciones adicionales continuaron. Un
ao ms tarde, en 1847, el cloroformo fue usado por
primera vez para la anestesia en ginecologa por el
mdico escocs James Young Simpson (18111879).
En Viena, el mdico Carl Koller (18571944) descubri las propiedades anestsicas de la cocana en
1884. Aproximadamente al mismo tiempo, durante
las dos primeras dcadas del siglo XIX, el neurlogo

estadounidense James Leonard Corning (18551923)
y el cirujano alemn August Bier (18611949) realizaron pruebas con anestesia derivada de la cocana
en cirugas de medula espinal. La anestesia moderna
permiti procedimientos quirrgicos ms prolongados
y complejos con resultados ms acertados en el largo
plazo. Este avance promovi el consenso general que
el alivio del dolor somtico estaba bien, pero era secundario a la terapia curativa: ningn tratamiento de
dolor era posible sin la ciruga! As, dentro del mbito
de la prctica anestsica, el manejo del dolor no exista
en ese momento como un objetivo teraputico. El dolor crnico no era un tema conocido en absoluto.
Las primeras dcadas del uso de morna pueden ser vistas como un perodo de altas expectativas y
optimismo en cuanto a la capacidad de controlar el dolor. El primer inconveniente a este optimismo fue el descubrimiento hecho en la Guerra civil americana (1861
1865), cuando aparecieron los casos de dependencia a la
morna y su abuso. Como consecuencia, las restricciones a la distribucin de opiceos comenzaron. La visin
negativa del uso de morna fue realzada por experiencias en Asia, donde un comercio extenso de opio y morna con objetivos no mdicos haba sido ya establecido
durante el siglo XIX. Por lo tanto, a principios del siglo
XX, la ansiedad social en cuanto al uso de la morna se
hizo ms intensa y se desarroll la opiofobia (es decir, el
miedo de usar opiceos), que fue un gran paso en retroceso para el manejo de dolor en las dcadas siguientes.
Las guerras estimularon la investigacin de dolor ya que los soldados volvieron a casa con sndromes
de dolor complejos, que plantearon problemas insuperables para el repertorio teraputico disponible. Despus
de su experiencia de 1915 durante la Primera Guerra
mundial, el cirujano francs Rene Leriche (18791955)
comenz a concentrarse en la ciruga de dolor, principalmente dirigida al sistema nervioso autnomo. Leriche aplic mtodos de anestesia regional (inltracin
con procana bloqueando ganglios simpticos) as como
ciruga, en particular simpatectoma periarterial. l no
slo rechaz la idea de dolor como un mal necesario
sino tambin critic la aproximacin del enfoque cientco reduccionista al dolor experimental como un fenmeno puramente neurocientco. l vio el dolor crnico
como una enfermedad por s mismo (douleurmaladie), no slo como un sntoma de la enfermedad.
La anestesia regional era el pilar de la terapia de dolor aplicada por el cirujano francs Victor
Pauchet (18691936). Ya, antes de sus experiencias en
la guerra, haba escrito la primera edicin de su libro de

texto LAnesthsie Rgionale en 1912. Gracias a Louis
Gaston Labat (18761934), un mdico de Pars quien
ms tarde practic en los Estados Unidos, su sabidura
se hizo conocida en el Nuevo Mundo y era un estmulo
importante para la diseminacin de la anestesia regional
en los Estados Unidos entre las dos Guerras mundiales.
En los aos 1920, la nocin que la anestesia regional podra ser usada no slo para la ciruga sino tambin para
la disminucin del dolor crnico se disemin a todo lo
ancho y largo de los Estados Unidos.
Despus de la Segunda Guerra mundial estas
ideas fueron retomadas por John Joseph Bonica (1914
1994), quin haba emigrado con sus padres de Sicilia a
los Estados Unidos a la edad de 11 aos. Como un cirujano de la milicia con la responsabilidad de dar anestesia, l se dio cuenta que el cuidado de los soldados heridos era inadecuado. Los pacientes eran dejados solos
con su dolor despus de la ciruga. Bonica observ que
el dolor con frecuencia se haca crnico y que muchos
de estos pacientes cayeron vctimas de abuso del alcohol desrdenes depresivos. La respuesta de Bonica a
este problema, que tambin afect a otros pacientes
de dolor, fue que deban establecerse clnicas de dolor
donde mdicos de diferentes disciplinas, psiclogos y
otros terapeutas, trabajaran juntos en equipo para entender la complejidad del dolor crnico y tratarlo adecuadamente. La anestesiologa fue adoptada como la
especialidad de Bonica. Slo unas cuantas clnicas de
dolor existan en los Estados Unidos cuando l public
la primera edicin de su libro de texto sobre el manejo
del dolor en 1953. Este punto de referencia es tal vez
considerado como la fecha del nacimiento de una nueva
disciplina mdica.
Sin embargo, tom muchos aos antes de que
un auditorio ms amplio se interesara en la terapia de
dolor. En el ao 1973, para hacer este tema ms popular, Bonica fund la Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP). En los aos siguientes, los
captulos nacionales de la IASP fueron fundados alrededor del globo. En 1979, la IASP acu la denicin
de dolor como una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con el dao tisular actual potencial, descrito en trminos de dicho dao, denicin an vlida. Esta denicin fue importante porque
por primera vez implic que el dolor no es siempre
una consecuencia del dao de tejido, puede ocurrir
sin l. La ciencia occidental entonces comenz a darse
cuenta que los factores somticos (dao de tejido) no
pueden ser separados de factores psicolgicos (aprendizaje, memoria, alma y procesos afectivos). Junto con el
reconocimiento de inuencias sociales en la percepcin
de dolor son los factores que forman el corazn del concepto biopsicosocial moderno del dolor.
Durante el siglo XX mltiples teoras del dolor
fueron concebidas. La teora ms importantea la que
Bonica tambin se suscribivino del psiclogo canadiense Ronald Melzack (1929) y el silogo britnico
Patrick D. Wall (19252001). Su teora fue publicada
en 1965 y es conocida como la teora del control de
puerta. El trmino puerta se supuso que describa mecanismos de la mdula espinal que regula la transmisin
de impulsos de dolor entre la periferia y el cerebro. Esta
teora fue importante porque ya no se consider al sistema nervioso central como un medio pasivo simple para
la transmisin de seales a los nervios. Esto implic que
el sistema nervioso tambin cambiaba activamente la
transmisin de impulsos a los nervios. Sin embargo, la
teora del control de puerta enfatiz una estricta visin
del dolor neurosiolgica, no haciendo caso de factores
psicolgicos e inuencias culturales.
La etnologa mdica examina las inuencias
culturales en la percepcin y expresin del dolor. El
primer estudio importante fue publicado en 1952 y fue
nanciado por el Servicio de Salud pblica estadounidense. Sobre la base de aproximadamente 100 entrevistas con veteranos de ambas Guerras mundiales y la
guerra de Corea, quines fueron alojados en un Hospital de Veteranos en el Bronx, en la Ciudad de Nueva
York, los investigadores examinaron como los diferentes
patrones culturales inuyen en la percepcin del dolor.
Los veteranos fueron diferenciados dependiendo de
su origen: italiano, irlands judoadems del grupo
de los Viejos Americanos, que comprendan blancos
nacidos en los Estados Unidos, en su mayora Cristianos Protestantes. Un resultado de esta investigacin
consista en que los Viejos americanos presentaron el
estoicismo ms fuerte en la experiencia del dolor, mientras su actitud hacia el dolor fue caracterizada de ansiedad orientada al futuro. Segn la interpretacin de
los investigadores, esta ansiedad demostr una tentativa
de estar consciente sobre su propia salud. A medida que
los inmigrantes judos, italianos e irlandeses asimilaron
el estilo de vida americano tanto su comportamiento
como las actitudes eran similares a los de los Viejos
americanos. Sin embargo, el dolor todava era visto
simplemente como un sntoma y en las culturas no occidentales no era un foco de inters.
6
Tom cerca de otras tres dcadas cambiar esta
situacin. Durante los aos 1990, los estudios demostraron que las diferentes actitudes y creencias de los
diversos grupos tnicos alrededor del mundo desempean un papel en la variedad de intensidad, duracin
y percepcin subjetiva del dolor. Como consecuencia,
los trabajadores de la salud tienen que darse cuenta
que los pacientes con dolor (crnico) aprecian an ms
a los terapeutas que reconocen sus creencias culturales
y religiosas.
Otro aspecto importante que atrajo el inters
fue el alivio del dolor en pacientes con enfermedades
avanzadas. Fue la enfermera, trabajadora social y ms
tarde doctora Cicely Saunders (19182005) quin desarroll el concepto del Dolor Total. El dolor crnico
en enfermedades avanzadas cambia totalmente la vida
cotidiana y desaf a la voluntad por vivir. Este problema
est continuamente presente, por lo tanto Saunders
sac la conclusin de que el dolor constante necesita
control constante Segn este concepto, el dolor no
puede ser separado de la personalidad y ambiente de
un paciente con una enfermedad avanzada y mortal.
La fundacin del Hospicio de San Christopher en Londres, Inglaterra, en 1967 por Saunders puede ser tomada como el punto de partida de la medicina paliativa.
Esto reeja un cambio de inters en la medicina por
las enfermedades agudas (infecciosas) hasta el cncer
y otras enfermedades crnicas, en la primera mitad del
siglo XX. El trmino cuidado paliativo ( terapia paliativa) viene de la palabra latina pallium (tapa, abrigo)
y supone el alivio a la ltima fase de la vida si la terapia
curativa ya no es posible.
El cuidado paliativo est, a priori, diseado para
concentrarse en la calidad de vida. Tiene sus races en
sociedades no cristianas, pero es principalmente considerado para estar acorde en la tradicin de los hospicios
medievales. Sin embargo, el fondo histrico de los hospicios no era el mismo en cada pas europeo y ninguno
tena el sentido de la palabra pallium; ms bien fue
usado por los curadores para disfrazar su inhabilidad de
tratar a sus pacientes.
El cuidado paliativo se volvi an ms importante cuando otra pandemia totalmente inesperada
ocurri a mediados de los aos 1980: el VIH / SIDA.
Particularmente en frica, esta nueva plaga rpidamente se convirti en un enorme problema de salud que
ya no poda ser ignorado. El cncer y el dolor neuroptico juegan un importante papel en los pacientes con VIH
/ SIDA. El desarrollo de la medicina paliativa en frica

comenz en Zimbawe en 1979, sigui en Sudfrica en
1982, Kenia en 1989 y Uganda en 1993. Las instituciones de Uganda se convirtieron en modelos en los aos
1990, basados en la iniciativa de la doctora Anne Marriman (1935), quin pas una gran parte de su vida en
Asia y frica. Uganda proporcion las condiciones favorables para su proyecto Hospicio frica Uganda ya
que en aqul entonces Uganda era el nico pas africano
cuyo gobierno declar cuidado paliativo para vctimas
de cncer y SIDA como una prioridad dentro de su
Programa Nacional de Salud. El precio del tratamiento
curativo del cncer en Uganda es bajo, como en la mayora de los pases econmicamente desfavorecidos. Esta
situacin hace de los problemas asociados con cncer y
SIDA temas urgentes.
La amplia aceptacin del manejo del dolor
crnico en el siglo XX requiri el mando de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), apoyado por Jan
Stjernsward de Suecia (1936). En 1982, Stjernsward
invit a varios expertos de dolor, incluyendo a Bonica a
Miln, Italia, para desarrollar mediciones que integraran
el manejo de dolor dentro del conocimiento comn y la
prctica mdica. El cncer fue elegido como un punto
de partida. En aquel tiempo los expertos estaban preocupados por la creciente brecha entre la investigacin
exitosa del dolor, por una parte, y la decreciente disponibilidad de opiceos para pacientes, sobre todo enfermos de cncer, por otra. Una segunda reunin tuvo
lugar en Ginebra en 1984. Como resultado, el folleto
Alivio de Dolor de Cncer fue publicado en 1986.
En la difusin de este folleto, la OMS cubri la
brecha obligando a los sistemas de asistencia mdica
a usar opiceos de acuerdo a la, ahora muy extensamente difundida, escala analgsica de tres pasos. El xito
de esta iniciativa no fue, lamentablemente, el mismo en
diferentes regiones del mundo. Mientras la disponibilidad de opiceos y su consumo se multiplico en los
pases angloamericanos y de Europa Occidental, otras
regiones del mundo observaron aumentos slo menores hasta nmeros decrecientes de prescripciones de
opiceos. Debe mencionarse, sin embargo que en la esfera angloamericana y de Europa Occidental, el fcil acceso a los opiceos ha promovido una falta de sentido
crtico para la extensin del uso de opiceos a pacientes
adoloridos por enfermedades no cancergenas tambin.
Este uso podra ser justicado en casos de neuropata
dolor inamatorio crnico, pero debera ser considerado como una mala aplicacin en la mayor parte de otros
sndromes de dolor de enfermedades no cancergenas.
Los opiceos no deberan ser usados como una panacea

(un remedio que trabaja para todo) y la prctica corriente en algunos pases podra amenazar la disponibilidad
en el futuro de los opiceos si las autoridades de asistencia mdica deciden intervenir y restringir el uso de
opiceos an ms que hoy.
Para concluir, el entendimiento del dolor como
un problema primario de asistencia mdica ha transitado un largo camino. Desde los tiempos antiguos,
cuando el dolor a menudo era considerado como una
parte inevitable de la vida, en la cual la gente slo podra inuir parcialmente debido a su supuesta etiologa
sobrenatural, un concepto siolgico se ha desarrollado,
donde el control del dolor es posible ahora. En las recientes dcadas el concepto de ciencias naturales ha sido
revisado y ampliado por la aceptacin de factores de
inuencia psicosocial y etnocultural. Aunque la investigacin bsica haya ayudado a destapar los complejos
mecanismos del dolor y haya facilitado el desarrollo de
nuevas estrategias para tratarlo, los antiguos opiceos
son todava el pilar del manejo del dolor para el dolor
agudo, dolor de cncer y dolor de neuropata. Mientras el entendimiento y tratamiento de otros sndromes
crnicos de dolor de enfermedades no cancergenas todava son necesarios, el dolor relacionado con el cncer,
el dolor agudo y el dolor neuroptico pueden ser aliviados en un gran nmero de pacientes con algoritmos de
tratamiento fciles y analgsicos opiceos simples y no
derivados del opio. Por lo tanto, el futuro del manejo del

dolor tanto en ambientes de grandes como de bajos recursos depender del acceso a los opiceos y a la integracin del cuidado paliativo como una prioridad en los
sistemas de asistencia mdica. La Gua para el manejo
del dolor en condiciones de bajos recursos, tiene la intencin de contribuir a este objetivo en condiciones
donde el nanciamiento de los sistemas de asistencia
mdica destaca la importancia del manejo del dolor en
el cuidado paliativo.
Referencias
(1)
Bates MS, Edwards WT, Anderson KO. Inuencias etnoculturales en la

variacin de la percepcin del dolor crnico. Dolor 1993; 52:10112.
(2) Brennan F, Carr DB, Cousins M. Manejo del Dolor: un derecho humano
fundamental. Dolor Med 2007; 105:20521
(3) El Ansary M, Steigerwald I, Esser S. Egipto: ms de 5,000 aos de manejo del doloraspectos culturales e histricos, Dolor Pract 2003; 3:847.
(4) Eriksen J, Sjogren P, Bruera E. Cuestiones crticas en opiceos en
dolor crnico no cancergeno: un estudio epidemiolgico. Dolor
2006:125:1729.
(5) Jagwe J, Merriman A. Uganda: Brindando analgesia en el frica rural:
disponibilidad de opiceos y prescripcin por la enfermera. J Manejo
de los sntomas del dolor 2007:33:54751.
(6) Karenberg A, Leitz C. Dolor de cabeza en papiros mgicos y mdicos
del Egipto Antiguo. Cefalgia 2001:21:54550.
(7) Loeser JD, Treede RD. El protocolo IASP de Kyoto de terminologa de
dolor bsica. Dolor 2008:137:4737.
(8) Meldrum ML. Cpsula de historia del manejo del dolor. JAMA 2008;
290:24705.
(9) Merskey H. Algunos rasgos de la historia de la idea del dolor. Dolor
1980:9:38.
(10) Stolberg M. Curan palliativa: Begri und Diskussion der pelliativen
Krankheitsbehandlung en der vormodernen Medizin (ca. 15001850).
Medizinhist J 2007; 42:729.
Captulo 2
Obstculos para el manejo del dolor en ambientes
de bajos recursos
Olaitan Un Soyannwo
Por qu es dif cil conseguir

un manejo ecaz del dolor
en pases de bajos recursos?
Las economas de bajos y medios ingresos del mundo
son a veces identicados como pases en desarrollo,
aunque haya amplias diferencias en su economa y estado de desarrollo, poltica, poblacin y cultura. La pobreza es, sin embargo, un factor comn en la situacin
de salud en los pases de bajos recursos, y es el principal determinante de enfermedades, donde la mayor
parte de la poblacin vive con menos de US$ 1 al da
(por debajo de la lnea de alimentacin). Desnutricin,
infecciones y enfermedades parasitarias prevalecen con
altos ndices de morbidez y mortalidad, sobre todo en
zonas rurales y entre mujeres embarazadas y nios. La
mayor parte de pases, por lo tanto, denen y ponen en
prctica un paquete de salud esencial (PSE), que es un
paquete de costo mnimo, donde la ecacia de la salud
pblica y las intervenciones clnicas aseguran combatir
las fuentes principales de enfermedad.
Estas prioridades de salud fueron incluidas en
los Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones
Unidas del ao 2000 (ODM), que enfatiz la erradicacin de la pobreza y el hambre, la educacin primaria
universal, la igualdad de gnero, la reduccin de la mortalidad infantil, la mejora de la salud materna, combatir el VIH / SIDA, la malaria y otras enfermedades
importantes, la sustentabilidad ambiental y sociedades

globales para el desarrollo. Aunque las enfermedades
transmisibles son el nfasis, una transicin en la epidemiologa de las enfermedades, an en pases pobres, es
ahora evidente como enfermedades no transmisibles,
heridas y violencia son tan importantes como las enfermedades transmisibles como causas de muerte e
invalidez. Muchas de estas condiciones tienen dolor
subyacente (agudo y crnico), que es inadecuadamente
dirigido y tratado. Mientras hay consenso en que los
sistemas de salud robustecidos son la clave para alcanzar los mejores resultados de salud, hay menos acuerdo
de cmo reforzarlos. En pases donde los ingresos medios estn abajo de la lnea de alimentacin, hay poca
prioridad especcamente para cuestiones de dolor ya
que la mayor parte de las personas se concentran en trabajar para tener ingresos sin tener en cuenta cualquier
problema de dolor.
El manejo del dolor es

un problema en los pases
de recursos pobres?
El dolor es el problema ms comn por el que los pacientes visitan a un practicante de asistencia mdica en
los pases de bajos recursos. En un estudio de la OMS,
el dolor persistente era un problema de salud comnmente reportado entre pacientes de primeros auxilios
10
y consecuentemente fue asociado con enfermedad psicolgica. Tanto los dolores de enfermedades no cancergenas como de cncer crnico no son tratados y
los analgsicos pueden no estar disponibles en hospitales rurales.
Cmo manejan los pacientes

sus problemas de dolor?
Por lo general, la primera tentativa en el manejo de
dolor en estos pacientes es el uso de remedios caseros, incluso herbarios y auto medicacin. stos pueden ser analgsicos simples, preparaciones herbarias
medicinas complementarias. La auto-prescripcin y
las recomendaciones de conocidos (amigos, parientes,
otros pacientes, vendedores de medicina y practicantes
mdicos) son comunes. Tales recomendaciones pueden
ser efectivas para el dolor simple, sencillo, pero cuando
el dolor es severo persistente, entonces los pacientes van al hospital como ltimo remedio. En el hospital la mayor parte de problemas de dolor son tratados
por mdicos generales, mdicos familiares en algunos
casos especialistas de primera lnea, como cirujanos
ortopdicos, neurlogos y onclogos. Los especialistas en manejo del dolor y las clnicas de dolor dedicadas los equipos de dolor agudos son pocos y a veces
inexistentes en muchos pases pobres. As, aunque el
alivio del dolor es parte del derecho fundamental del
mayor estndar alcanzable de la salud, este objetivo
es dif cil de conseguir en los pases de bajos recursos,
donde la mayor parte de la poblacin vive en zonas rurales. Con frecuencia, la asistencia mdica es brindada
por una red de pequeas clnicas, algunas sin doctores
analgsicos esenciales. An cuando los doctores estn disponibles, por ejemplo para ciruga, los pacientes
esperan al dolor como una parte inevitable de la intervencin quirrgica, y a pesar de la alta frecuencia de la
aparicin del dolor, todava pueden calicar el alivio de
dolor como satisfactorio.
Por qu es dif cil proveer

un ecaz manejo del dolor?
Ignorancia
El conocimiento inadecuado entre los profesionales de
asistencia mdica en pases de bajos recursos es uno de
los obstculos principales para el manejo ecaz del dolor. La evaluacin completa del dolor y los enfoques de
Olaitan Un Soyannwo
tratamiento multimodales son mal entendidos ya que el
dolor es generalmente enseado como un sntoma de
la enfermedad en vez de como una experiencia con dimensiones f sicas, psicosociales y otras. La falta de entrenamiento y los mitos pueden llevar a miedos irrazonables de efectos secundarios de los analgsicos opiceos
y creencias errneas con el riesgo de dependencia hasta
en enfermos de cncer. Los pacientes tambin pueden
tener un pobre entendimiento de sus propios problemas
mdicos y pueden esperar dolor, que ellos piensan tiene
que ser soportado como una parte inevitable de su enfermedad.
De ah que la educacin apropiada es esencial
para todos los profesionales de la salud implicados en
el manejo del dolor y el trabajo en equipo multidisciplinario es clave para el manejo exitoso del dolor. La educacin sobre el dolor debera ser incluida en los planes
de estudios y en el examen de estudiantes de asistencia
mdica y postgraduados y tambin incorporada en programas de educacin continua. Varias organizaciones
han producido programas educativos completos, protocolos y pautas para la prctica clnica, incluso IASP
(www.iasppain.org). Sin embargo, estos artculos deben ser adaptados para ser rentables y culturalmente
aceptados.
Actitudes pobres entre profesionales

de asistencia mdica
Con regularidad se niega a pacientes la prescripcin de
analgsicos apropiados ya que los profesionales de la
salud que son los indicados para administrar los medicamentos estn demasiado ocupados, no estn interesados se niegan a creer las quejas del paciente.
Recursos inadecuados
Debido al personal, equipo y restricciones nancieras,
las instalaciones para servicios del dolor son enormemente inadecuadas inexistentes en muchos pases
en desarrollo. Los recursos inadecuados impiden la
organizacin de equipos de dolor agudos y clnicas
de dolor crnicas, que son extensamente usadas en
pases desarrollados para proporcionar ecaz control de dolor usando pruebas y mtodos, educacin,
consejo sobre problemas de dolor dif ciles e investigacin. En el mundo en desarrollo, las mejoras en el
manejo de dolor agudo tienen mayor probabilidad de
resultar en programas de capacitacin ecaces, uso de
analgesia multimodal y acceso a provisiones de medicina conable.
Obstculos para el manejo del dolor en ambientes de bajos recursos
Carencia de opiceos analgsicos

El dolor de moderado a severo requiere analgsicos
opiceos para su tratamiento tal como es propuesto
por la escala analgsica de la OMS, que tambin ha sido
adoptada por la Federacin Mundial de Sociedad de
Anestesistas (WFSA). Lamentablemente, en muchos
pases de bajos recursos, los miedos (opiofobia), preocupaciones y mitos sobre el uso de opio se concentran
ms en la tolerancia, dependencia y adiccin, que no
deberan impedir el uso mdico apropiado de los opiceos. En 1996, el Tablero Internacional de Control de
Narcticos (INCB) hizo recomendaciones que llevaron
a la publicacin del manual de la OMS Obtencin del
Equilibrio en la poltica nacional de Control de Opiceos (2000). El manual explica la razn fundamental e
imperativa para el uso de analgsicos opiceos.
11
habilidades en intervenciones basadas en pruebas y de

eciencia en costo que puedan alcanzar a cada individuo de la poblacin.
Conclusin
El dolor no aliviado causa mucho sufrimiento a los individuos afectados ya sea rico pobre. Por lo tanto, todos
los esfuerzos deben promover el manejo ecaz del dolor
inclusive para la gente que vive por debajo de la lnea
de alimentacin.
Referencias
(1)
(2)
Carencia de prioridad gubernamental
(3)
Las polticas nacionales son la piedra angular para la

implementacin de cualquier programa de asistencia
mdica y tales polticas faltan en muchos pases de bajos recursos. El manejo ecaz del dolor slo puede ser
conseguido si el gobierno incluye el alivio del dolor en
el plan de salud pblica nacional. Los encargados de la
generacin de polticas y los reguladores deben asegurarse que las legislaciones nacionales y los reglamentos, mientras controlan el uso de opiceos, no restrinjan su prescripcin en detrimento de los pacientes con
necesidad. La estrategia de salud pblica debe tener
un enfoque dirigido hacia el cuidado paliativo como la
mejor forma para traducir este nuevo conocimiento y
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Charlton E. El manejo del dolor postoperatorio. Update Anaesth

1997:7:17.
Gureje O, Von Kor M, Simon GE, Gater R. Dolor persistente y bienestar: un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud en asistencia
mdica primaria. JAMA 1998:280:14751
Size M, Soyennwo OA, Justins DM. Direccin del dolor en pases en desarrollo. Anestesia 2007; 62:3843.
Soyannwo OA. Control de dolor postoperatorio-modelo de prescripcin y experiencia del paciente. West Afr J Med 1999:18:20710.
Stjernsward I, Foley KM, Ferris FD. La estrategia de salud pblica para
el cuidado paliativo. J Symptom Manage 2007; 33:48693.
Travis P; Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder AA, Pielemeier
NR, Mills A, Evans T. Superacin de restricciones de sistemas de salud
para conseguir los Objetivos de desarrollo de Milenio. Lancet 2004;
364:9006.
Trenk J, La mezcla de recursos humanos pblicos / privados para la
salud. Plan de Poltica de salud 1993;8:31526.
Organizacin Mundial de la Salud. Alivio del dolor cancergeno: con
una gua de disponibilidad de opiceos. 2do edicin. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud: 1996. p. 1336.
Sitios web
www.medsch.wisc.edu/painpolicy/publicat/oowhoabi.htm
(Pautas de INCB)
Captulo 3
Fisiologa del dolor
Nilesh B. Patel
El dolor no es slo una sensacin desagradable, es

una modalidad sensorial compleja esencial para la supervivencia. Hay casos raros de personas sin la sensacin de dolor. El caso ms citado es el de F.C. quin
no mostraba una respuesta de dolor normal al dao
tisular. Ella repetidamente morda la punta de su lengua, se quem, no cambiaba de posicin en la cama
mientras estaba de pie y mostr una carencia de respuesta autonmica a estmulos dolorosos. Muri a la
edad de 29 aos.
El mecanismo del sistema nervioso para la deteccin de estmulos que tienen el potencial de causar
dao al tejido es muy importante para disparar procesos
de supervivencia que protegen contra el dao tisular
tanto accidental como intencional. Esto es hecho por
la reaccin reeja y tambin por acciones de prioridad
contra estmulos que pueden llevar al dao de tejido
tales como fuerzas mecnicas fuertes, temperaturas extremas, privacin de oxgeno y exposicin a ciertos productos qumicos.
Este captulo cubrir el tema de los receptores
neuronales que responden a varios estmulos dolorosos, las sustancias que estimulan a los nociceptores, la
red nerviosa y la modulacin de la percepcin de dolor.
El trmino nociceptor (del latn nocere, daar) se reere al proceso sensorial que es disparado y el dolor se
reere a la percepcin de un sentimiento sensacin
que la persona llama dolor y describe variablemente
como irritante, dolorido, mordaz, dolor, palpitacin
insoportable. Estos dos aspectos, nocicepcin y dolor, son separados y, como ser descrito hablando de la
modulacin del dolor, una persona con el tejido daado
que debera producir sensaciones dolorosas puede no
mostrar comportamiento indicante de dolor. La nocicepcin puede llevar al dolor, que puede ir y venir, y una
persona puede tener la sensacin de dolor sin la actividad nociceptiva obvia. Estos aspectos son cubiertos en
la denicin IASP: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con el dao tisular actual
potencial, descrito en trminos de dicho dao.
Fisiologa del dolor

Los nociceptores y la transduccin
de estmulos dolorosos
El sistema nervioso para nocicepcin que alerta el cerebro a estmulos sensoriales nocivos est separado del
sistema nervioso que informa al cerebro de estmulos
sensoriales inofensivos.
Los nociceptores son terminales nerviosas no
especializadas, libres, amielnicas que convierten (transforman) una variedad de estmulos en impulsos nerviosos, que el cerebro interpreta para producir la sensacin de dolor. Los cuerpos de las clulas nerviosas
estn localizados en los ganglios de la raz dorsal, para
el nervio trigmino en el ganglio del trigmino y envan
un extremo de bra de nervio a la periferia y el otro a la
mdula espinal tronco cerebral.
13
14
Nilesh B. Patel
La clasicacin de los nociceptores est basada

en la clasicacin de la bra nerviosa en la cual tiene
su nal la terminal. Hay dos tipos de bras de nervio:
(1) de dimetro reducido, nervios amielnicos que
conducen el impulso nervioso a poca velocidad (2 m/
segundos = 7.2 km/h), llamadas bras C y (2) de dimetro ms grande, nervios ligeramente mielnizados
que conducen impulsos nerviosos ms rpido (20 m/
segundos = 72 km/h) llamadas bras A. Las bras de
los nociceptores responden polimodalmente a estmulos termales, mecnicos y qumicos y la bra A de
los nociceptores es de dos tipos y responde a estmulos mecnicos y termomecnicos. Es conocido que
la sensacin de dolor es de dos categoras un dolor
agudo inicial rpido (epicrtico) y un dolor lento, embotado, de larga duracin (protoptico). Este modelo
es explicado por la diferencia en la velocidad de propagacin de impulsos nerviosos en los dos tipos de bra
nerviosa descritos arriba. Los impulsos neuronales en
las bras A de conduccin rpida producen la sensacin del dolor agudo, rpido, mientras los nociceptores de las bras C ms lentas producen la sensacin
del dolor retrasado, embotado.
La activacin perifrica de los nociceptores
(transduccin) es modulada por varias sustancias
qumicas, que son producidas liberadas cuando hay
dao celular (ver Tabla 1). Estos mediadores inuyen
en el nivel de actividad nerviosa, de ah la intensidad de
la sensacin de dolor. El estmulo repetido tpicamente
causa la sensibilizacin de bras nerviosas perifricas,
causando disminucin de los umbrales del dolor y dolor
espontneo, un mecanismo que puede ser experimentado como la hipersensibilidad cutnea. p. ej., en reas de
piel con quemaduras de sol.
Liberado por dao tisular:
Bradicinina
K+
Prostaglandinas
Piel
Fibras C
Histamina
Herida
Fibras A
A la mdula espinal
Mastocito
Fig. 1. Algunos productos qumicos liberados por el dao de tejido

que estimulan los nociceptores. Adems la liberacin de la sustancia P, junto con la histamina, produce vasodilatacin e hinchazn.
Adems, la liberacin local de productos

qumicos tal como la sustancia P causa vasodilatacin
e hinchazn as como liberacin de la histamina de los

mastocitos, incrementando por consiguiente la vasodilatacin. Esta compleja sealizacin qumica protege el
rea herida produciendo comportamientos que mantienen aislada esta rea de estmulos mecnicos u otros.
Al impulso de la curacin y proteccin contra la infeccin le ayudan el aumento del ujo sanguneo y la inamacin (la funcin protectora del dolor).
Tabla 1
Sustancias qumicas seleccionadas liberadas con estmulo suciente para causar dao del tejido
Sustancia
Fuente
Potasio
Clulas daadas
Serotonina
Plaquetas
Bradicinina
Plasma
Histamina
Mastocitos
Prostaglandina
Clulas daadas
Leucotrienos
Clulas daadas
Sustancia P
Nervios primarios aferentes
La hipersensibilidad puede ser diagnosticada tomando el historial y estudiando el caso cuidadosamente.

Ciertas condiciones pueden ser discriminadas:
a) Alodinia: Dolor debido a un estmulo que
normalmente no provoca dolor. p. ej., dolor causado por
una playera en pacientes con neuralgia postherptica.
b) Disestesia: Una sensacin anormal desagradable, ya sea espontnea evocada. (Nota: una disestesia
siempre debera ser desagradable, mientras la parestesia
no debera serlo; p. ej., en pacientes con polineuropata
diabtica deciencia de vitamina B1.)
c) Hiperalgesia: Una respuesta aumentada a un
estmulo que es normalmente doloroso. (Nota: la hiperalgesia reeja dolor aumentado en el estmulo supraumbral; p. ej., en pacientes con neuropatas como una consecuencia de perturbacin del sistema nociceptivo con
sensibilizacin perifrica y / central.)
d) Hiperestesia: Sensibilidad aumentada frente
al estmulo, excluyendo los sentidos especiales, p. ej.,
aumento de sensibilidad cutnea a la sensacin trmica
sin dolor.
Con el conocimiento de las rutas del dolor y
mecanismos de sensibilizacin, las estrategias teraputicas deben relacionarse expresamente con los
mecanismos de generacin de dolor que pueden ser
desarrollados.
Fisiologa del dolor
Vas centrales del dolor

Las rutas espinotalmica y la trigeminal son las mayores rutas nerviosas para la transmisin de dolor e informacin de la temperatura normal del cuerpo y cara
al cerebro. Los rganos viscerales slo tienen nervios
nociceptivos con bra C y as no hay ninguna accin
reeja debido al dolor del rgano visceral.
La va espinotalmica
Las bras nerviosas del ganglio de la raz dorsal entran
en la mdula espinal a travs de la raz dorsal y envan
ramas de 1 2 segmentos arriba y abajo de la mdula
espinal (tracto dorsolateral de Lissauer) antes de entrar
en la materia gris espinal, donde hacen contactos con
las neuronas (inervadas) en la lmina I de Rexed (zona
marginal) y en la lmina II (substancia gelatinosa). Las
bras A inervan las clulas en la zona marginal y las
bras C inervan principalmente las clulas en la capa de
la substancia gelatinosa de la mdula espinal. Estas clulas nerviosas, por su parte, inervan las clulas en el ncleo proprius, otra rea de la materia gris de la mdula
espinal (lminas de Rexed IV, V, y VI), que envan bras
nerviosas a travs de la lnea central espinal y ascienden
(en la parte anterolateral ventrolateral del conjunto
blanco espinal) por la medula y el puente e inervan clulas localizadas en reas especcas del tlamo. Esto
compone la va espinotalmica para la transmisin de la
informacin sobre dolor y estmulos trmicos normales
(<45 C). Las disfunciones en la va talmica pueden ser
una fuente de dolor, como es observado en pacientes
despus de golpes con dolor central (dolor talmico)
en el rea de la parlisis.
La va trigeminal
Los estmulos nocivos del rea de la cara son transmitidos por las bras nerviosas que provienen de las
neuronas en el ganglio trigeminal as como los ncleos
craneales VII, IX y X. Las bras nerviosas entran en el
tronco cerebral y descienden a la medula, donde inervan una subdivisin del complejo nuclear trigeminal. De
aqu las bras nerviosas de estas clulas cruzan la lnea
media neural y suben a innervar las clulas nerviosas
talmicas en el lado contralateral. La estimulacin espontnea del ganglio del nervio trigeminal puede ser la
etiologa de la neuralgia trigeminal (aunque la mayor
parte del tiempo, se debe al dao local al nervio trigeminal por una lesin mecnica a travs de una arteria cerebral, como se observ en los resultados positivos de la
15
ciruga de descompresin trigeminal de Janetta).
El rea del tlamo que recibe la informacin del
dolor de la mdula espinal y el ncleo trigeminal tambin es el rea que recibe la informacin sobre estmulos sensoriales normales, como tacto y presin. De esta
rea, las bras nerviosas son enviadas a la capa supercial del cerebro (reas corticales que tratan la informacin sensorial). As, teniendo tanto la informacin
sensorial nociceptiva como la sensorial somtica normal en la misma rea cortical, la informacin sobre la
localizacin e intensidad del dolor puede ser tratada
para convertirse en un sentimiento doloroso localizado. Esta representacin cortical del cuerpo como se
describe en el homnculo de Peneld tambin puede
ser una fuente de dolor. En ciertas situaciones, p. ej.,
despus de amputaciones de miembro, la representacin cortical puede cambiar, causando sensaciones dolorosas (dolor fantasma) y sensaciones no dolorosas (p.
ej., fenmenos telescopicos).
La apreciacin de la complejidad de las vas del
dolor puede contribuir al entendimiento de la dicultad
en la evaluacin del origen del dolor en un paciente y
en el alivio brindado para ese dolor especialmente en el
dolor crnico.
Fisiopatologia del dolor

Las sensaciones de dolor podran presentarse debido a:
1) Inflamacin de los nervios, p. ej., neuritis
temporal.
2) Herida de los nervios y terminales nerviosas con formacin de cicatriz. p. ej., dao quirrgico
prolapso de disco.
3) Invasin de nervio por cncer. p. ej.,
plexopata braquial.
4) Dao a las estructuras en la mdula espinal,
tlamo reas corticales que procesan la informacin
del dolor, que puede llevar a dolor insuperable; desaferentacin, p. ej., trauma espinal.
5) Actividad anormal en los circuitos nerviosos
esto es percibido como dolor. p. ej., dolor fantasma con
reorganizacin cortical.
Modulacin de la percepcin
de dolor
Es conocido que hay una diferencia entre la realidad objetiva de un estmulo doloroso y la respuesta subjetiva a
ella. Durante la Segunda Guerra Mundial, Beecher, un
16
anestesilogo y sus colegas realizaron el primer estudio
sistemtico de este efecto. Encontraron que los soldados que sufren de heridas severas en batalla a menudo
experimentaban poco ningn dolor. Esta disociacin
entre herida y dolor tambin ha sido notada en otras
circunstancias, como acontecimientos deportivos y es
atribuida al efecto del contexto dentro del cual la herida ocurre. La existencia de disociacin implica que hay
un mecanismo en el cuerpo que modula la percepcin
de dolor. Se piensa que este mecanismo endgeno de la
modulacin de dolor proporciona la ventaja de la supervivencia aumentada en todas las especies (berlebensvorteil).
Tres mecanismos importantes han sido descritos: inhibicin segmentaria, el sistema opiceo
endgeno y el sistema nervioso inhibitorio descendente.
Adems, las estrategias cognoscitivas y otras de adaptacin tambin pueden desempear un papel principal
en la percepcin de dolor, como se describe en otros
captulos en esta gua.
Inhibicin segmentaria
En 1965, Melzack y Wall propusieron la teora de puerta del control del dolor que ha sido modicada posteriormente, pero que en la esencia permanece vlida. La
teora propone que la transmisin de la informacin a
travs del punto de contacto (sinapsis) entre una bra
A y las bras nerviosas C (que traen la informacin
nociva de la periferia) y las clulas en el cuerno dorsal
de la mdula espinal puede ser disminuida bloqueada.
De ah que, la percepcin del dolor del estmulo es disminuida no es sentida en absoluto. El desarrollo del
estmulo de nervio elctrico transcutneo (TENS) fue la
consecuencia clnica de este fenmeno.
La transmisin del impulso nervioso a travs
de la sinapsis puede ser descrita como sigue: La activacin de las grandes bras de nervios mielinizados
(bras A) tiene que ver con los mecanoreceptores
de umbral bajo, como el contacto que, estimulan un
nervio inhibitorio en la mdula espinal que inhibe la
transmisin sinptica. Esto es una posible explicacin
de por qu el frotamiento de un rea herida reduce la
sensacin de dolor (Fig. 2).
Sistema opiceo endgeno

Adems de la compuerta de transmisin de estmulos nocivos, otro sistema modula la percepcin del
dolor. Desde el ao 4,000 a.C., se sabe que el opio y
sus derivados, como morfina, codena y herona son
Nilesh B. Patel
Fibra C (seales nociceptivas)
Neurona de proyeccin
(seal nociceptiva)
+
Interneurona
inhibitoria
Tracto espinotalamtico
+
MDULA ESPINA
A y A (mecanoceptores)
Fig. 2 La teora del control de puerta del Dolor (Melzack y Wall). +

Sinapsis estimulante; sinapsis inhibitoria
analgsicos potentes y hoy en da permanecen en el

pilar de la terapia de alivio del dolor. En los aos 1960
y 1970, los receptores para los derivados del opio fueron encontrados, sobre todo en las clulas nerviosas de
la materia gris periacueductal y la mdula ventral, as
como en la mdula espinal. Este descubrimiento implic
que los productos qumicos deben ser producidos por el
sistema nervioso que son ligandos naturalmente a estos
receptores. Tres grupos de compuestos endgenos (enquefalinas, endornas y dinornas) han sido ligados a
los receptores opiceos y se mencionan como el sistema opiceo endgeno. La presencia de este sistema y el
sistema descendente de modulacin de dolor (adrenrgico y serotoninrgico) proporcionan una explicacin
del sistema de modulacin interna del dolor y su variabilidad subjetiva.
Sistema nervioso inhibitorio descendente

La actividad nerviosa en los nervios descendentes de
ciertas reas del tronco cerebral (materia gris periacueductal, medula transversal) puede controlar la ascensin
de informacin nociceptiva al cerebro. La serotonina y
norepinefrina son los principales transmisores de esta
va, que puede ser por lo tanto modulada farmacolgicamente. Los inhibidores selectivos de serotonina de
nuevo consumo (SSRIs) y los antidepresivos tricclicos
(p. ej., amitriptilina) pueden tener por lo tanto propiedades analgsicas (Fig. 3).
Dolor referenciado
Los rganos viscerales no tienen ninguna innervacin
nerviosa A, pero las bras C que llevan la informacin
del dolor de los rganos viscerales convergen en la misma rea de la mdula espinal (substancia gelatinosa)
donde las bras de nervio somticas de la periferia convergen y el cerebro localiza la sensacin de dolor como
si se originara en esa rea perifrica somtica en vez
del rgano visceral. As, el dolor de rganos internos es
Fisiologa del dolor
17
msculos esquelticos y vasodilatacin de vasos sanguneos cutneos, produciendo el enrojecimiento de esa
rea en la supercie del cuerpo.
Corteza Cerebral
Tlamo
Cerebro medio
Tronco del encfalo
Mdula
espinal
PAG
Ncleo de raf
Locus cerleo
Fibras
nociceptivas
A & C
Fig. 3. Rutas ascendentes (lneas slidas) y descendentes del dolor. El

ncleo de raf y el locus cerleo proporcionan modulacin serotoninrgica (5 HT) y adrenrgica. PAG = materia gris periacueductal,
parte del sistema opiceo endgeno.
percibido en una zona que no es la fuente del dolor; tal

dolor es el dolor referenciado.
Reejo autonmico espinal

A menudo la informacin de dolor de los rganos viscerales activa nervios que causan la contraccin de los
Conclusin
Los estmulos qumicos mecnicos que activan los
nociceptores causan seales nerviosas que son percibidas como dolor por el cerebro. La investigacin y el
entendimiento del mecanismo bsico de nociceptores y
percepciones de dolor proporcionan una razn fundamental a intervenciones teraputicas y nuevos objetivos
potenciales para el desarrollo de medicamentos.
Referencias
(1)
(2)
(3)
Westmoreland BE, Benarroch EE, Daude JR, Reagan TJ, Sandok BA.
Neurociencia mdica: un enfoque a la anatoma, patologa y siologa
por sistemas y niveles. 3era. ed. Boston: Little, Brown and Co.; 1994.
p.146 54.
Bear MF, Connors BW. Paradiso. Neurociencia: exploracin del cerebro. 2da. ed. Lippincott Williams & Wilkins: 2001. P. 422 32.
Melzack R, Wall P. El desaf o del dolor. Nueva York: Libros Bsicos:
1983.
Chapter 4
Factores psicolgicos del dolor crnico
Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pngsten, y Vladimir Hrabal
Todos estamos familiarizados con la sensacin de dolor. Usualmente afecta al cuerpo, pero tambin tiene
inuencia de factores psicolgicos y esto siempre
afecta la conciencia humana. Esta conexin entre la
mente y cuerpo es ilustrada por smbolos y muchas
metforas extensamente conocidas. Los problemas
no resueltos y los conictos nos tienen atormentando
nuestros cerebros, y el trmino popular en alemn
para el dolor de espalda baja (Hexenschussel golpe
de la bruja) implica la creencia medieval psicosomtica que un hombre orgulloso puede ser golpeado en la
espalda por los poderes mgicos de una bruja, produciendo la clase del dolor atormentador que puede
paralizarle. Muchas culturas creen en poderes mgicos (a menudo malignos) que pueden causar el dolor.
Esta creencia en poderes mgicos reeja la experiencia que, la causa del dolor no siempre puede ser determinada. A veces, las estructuras somticas del cuerpo
son completamente normales y no es posible encontrar una lesin disfuncin siolgica neuronal que
sea una fuente potencial de dolor. La creencia en poderes mgicos tambin est arraigada en la experiencia que los factores psicolgicos son tan importantes
para enfrentarse con el dolor como dirigirse a la causa
f sica del dolor. La investigacin moderna de placebos
ha conrmado tales factores psicolgicos de muchos
modos diferentes.
Debe mencionarse, sin embargo, que ciertas
teoras, como la leyenda moderna del disco agotado
slo describen la causa actual de estos sntomas en muy

pocos casos. En ms del 80% de todos los casos de dolor
de espalda, no hay ningn diagnstico orgnico claro.
El diagnstico para estos casos es el dolor de espalda
por lo general no especco. Concluir al revs, que la
carencia de causas somticas indica una etiologa psicolgica, sera incorrecta.
La Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP) ha denido al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con el
dao tisular actual potencial, descrito en trminos
de dicho dao. Esta denicin es bastante magra, pero
acota la complejidad del procesamiento de dolor, contradice deniciones de dolor demasiado simplicadas
que consideran al dolor como un acontecimiento puramente nociceptivo y tambin llama la atencin hacia
varias inuencias psicolgicas.
El dolor a menudo es acompaado por emociones fuertes. Es percibido no slo como una sensacin descrita con palabras, como quemante,
presin, pualada corte, sino tambin como una experiencia emocional (sentimiento) con palabras tales
como atormentador, cruel, terrible e insoportable. La
asociacin entre el dolor y la connotacin emocional
negativa es evolutiva. La aversin de los organismos
al dolor les ayuda a aprender rpida y ecazmente a
evitar situaciones peligrosas y desarrollar comportamientos que disminuyen la probabilidad de dolor y de
dao f sico. El mejor aprendizaje ocurre si prestamos
19
20
atencin y si el contenido aprendido es asociado con
fuertes sentimientos. En cuanto al dolor agudoy en
particular cuando el peligro se presenta fuera del cuerpoesta conexin es extremadamente til, porque
la conducta de evitacin aprendida con respecto a la
estimulacin de dolor agudo dramticamente reduce
riesgos para la salud. Cuando esto desemboca en dolor crnico, sin embargo, evitar actividades y contacto
social afecta al paciente traducindose en an menos actividad, retirada social y un enfoque casi total
de atencin al dolor. Esta tendencia lleva a un crculo
vicioso de dolor, carencia de actividad, miedo, depresin y ms dolor.
Los pacientes a menudo tienen

un modelo de dolor somtico
En la medicina Occidental, el dolor a menudo es visto
como una reaccin neurofisiolgica al estmulo de los
nociceptores, la intensidadsimilar a calor fro
depende del nivel del estmulo. Cuanto ms fuerte
el calor de la estufa, peor se percibe por lo general el
dolor. Un proceso neuronal tan simple, sin embargo,
slo se aplica al dolor agudo experimental en condiciones de laboratorio muy controladas que slo duran durante un breve perodo de tiempo. Debido a la
manera en la cual el dolor es retratado en la ciencia
popular, los pacientes tambin tienden a adherirse
a esta ingenua teora. Esto lleva a que los pacientes
asuman ideas tales como que (1) el dolor siempre
tiene causas somticas y usted slo tiene que seguir
buscndolas, (2) el dolor sin cualquier causa patolgica debe ser psicognico y (3) psicognico significa
psicopatolgico.
Los mdicos slo empiezan a considerar factores psicognicos como un factor contribuyente si
las causas del dolor no pueden ser suficientemente
explicadas por causas somticas. En estos casos, ellos diran, por ejemplo, que el dolor es psicolgicamente sobrepuesto. Por consiguiente, los pacientes
se preocupan de no ser tomados en serio e insistirn
ms hasta que el mdico busque causas somticas.
Esta situacin lleva a una dicotoma intil de dolor somatognico contra psicognico. Pero el dolor
siempre consiste de ambos factoresel somtico y
el psicolgico. Esta dicotomizacin obsoleta debe ser
dirigida dentro del contexto de la terapia de dolor
holstica.
Harald C. Traue et al.
La interaccin de factores
biolgicos, psicolgicos y sociales
Un concepto completo de dolor para el dolor crnico
es complejo e intenta tomar tantos factores como sea
posible en su consideracin. Los terapeutas de dolor
psicolgicamente orientados no pueden tener una actitud ingenua hacia el dolor y descuidar causas somticas, porque por otra parte, los pacientes con trastornos
mentales (p. ej., depresin ansiedad) no recibirn el
cuidado somtico que requieren; slo porque alguien
tiene un trastorno mental no signica que l ella son
inmunes a desrdenes f sicos y el dolor asociado con
ellos. A la inversa, los pacientes con sntomas somticos claros a menudo no reciben el cuidado psicolgico
adecuado: dolor relacionado con ansiedad y humores
depresivos, comportamiento relacionado con enfermedad desfavorable y comorbilidades psicopatolgicas pueden ser descuidados.
Desde un punto de vista psicolgico, se supone
que los desrdenes de dolor crnicos son causados por
procesos somticos (patologa f sica) por niveles de
tensin signicativos. Podra haber una enfermedad
f sica, pero tambin un proceso funcional como una
reaccin siolgica al stress en forma de tensin muscular, hiperactividad vegetativa y un aumento de la sensibilidad de los receptores de dolor. A medida que esos
desrdenes progresan hacen que los factores originales
detonantes se vuelvan menos importantes, mientras los
mecanismos de cronicacin psicolgicos ganan predominio. Los efectos del sntoma de dolor pueden volverse
una causa para sostener los sntomas.
Las modernas tcnicas de representacin cerebral han conrmado supuestos psicolgicos del dolor y
proporcionan la base a un entendimiento mejorado de
como los factores psicolgicos y somticos actan juntos. Como Chen resumi, no hay slo un centro de dolor
asociado con el dolor, pero una matriz neuronal compuesta de todas las reas que son activadas por la informtica sensorial, afectiva y cognoscitiva, en particular la
corteza sensorial primaria, la nsula, el giro cingulado, el
periacueductal gris y el rea cortical frontal: Las medidas cerebrales neurosiolgicas y neuro-hemodinmicas
de dolor experimental pueden satisfacer en gran parte el
sueo del psicosiolgico, inimaginable hace slo unos
aos, de modelar la dualidad cuerpo-cerebro, cerebromente, mente-materia en una triada 3-P entrelazada:
f sica (energa de estmulo); siologa (actividad cerebral); y la psique (percepcin). Podemos prever que la

identicacin modular y la delineacin de la red neuronal excitacin-atencin, emocin-motivacin y percepcin-cognicin del procesamiento de dolor en el cerebro
tambin llevar al entendimiento ms profundo de la
mente humana.
Uno de los ms importantes resultados de esta
investigacin es que en estudios usando fMRI (resonancia funcional nuclear magntica de representacin
del cerebro), los sentimientos negativos, como rechazo
y prdida que generalmente son referidos como experiencias dolorosas tambin crean modelos de estmulo
neuronales similares a los creados por el estmulo nocivo. Este descubrimiento es de gran signicado clnico,
porque las personas traumatizadas y socialmente marginadas no slo pueden tener el trastorno de estrs postraumtico (TEPT), sino tambin mostrar altos niveles
de dolor que pueden persistir hasta despus de que el
cuerpo se haya curado.
Terapia psicolgica del dolor

Las intervenciones psicolgicas juegan papel bien establecido en la terapia de dolor. Son un componente integrante de la asistencia mdica y tambin han sido usados
con xito en pacientes con desrdenes somticos. Junto
con tcnicas psicoteraputicas, pueden ser usadas como
una alternativa una adicin a los procedimientos mdicos y quirrgicos. Los pacientes con dolor crnico por lo
general necesitan terapia psicolgica, porque los factores
psicosociales juegan un papel decisivo en la temporalidad del dolor y tambin son un factor decisivo en trminos de permitir al paciente volver al trabajo.
A continuacin se presenta una lista de intervenciones psicolgicas y sus objetivos de terapia habituales. Los objetivos se reeren tanto a la terapia de grupo
como individual. Las intervenciones pueden ser usadas
dentro del contexto de varias terapias y requerir niveles
diferentes de maestra psicolgica, como se muestra en
la Tabla 1.
Debido al fuerte enfoque en procesos f sicos,
ciertos procesos como la bioretroalimentacin y la activacin f sica y psicolgica son particularmente bien
acogidos por muchos pacientes. Los pacientes con dolor crnico a menudo se sienten incapaces de hacer algo
sobre su dolor por ellos mismos. Debido al fracaso de
muchas terapias, ellos se han hecho pasivos y se sienten desesperados y deprimidos. Por lo tanto, un objetivo
principal de las terapias de dolor psicolgicas es disminuir en el paciente el sentimiento de impotencia.
21
La participacin activa del paciente no siempre es provechosa, en particular si el paciente no
puede manejarse activamente y cambia lo que le sucede. Esto puede ocurrir si la liberacin del dolor es
vista como el nico objetivo de la terapia. Es bastante comn que la desilusin resultante, con su impacto de largo alcance en todas las reas de la vida,
se vuelva un problema actual del paciente. Uno de
los factores de proteccin contra la depresin es la
flexibilidad del paciente en el manejo de los objetivos
personales: una carencia de flexibilidad causa dolor
intenso y depresin.
Aceptacin no es igual a resignacin, sino
que permite:
No dejar la lucha contra dolor,
Una confrontacin realista del dolor y
El inters a las actividades diarias positivas.
Las ms importantes terapias psicolgicas estn
basadas en los principios de la teora de aprendizaje y
han desembocado en las reglas siguientes:
Deje al paciente averiguar su lmite en cuanto a
actividades, como caminar, sentarse, subir escaleras, sin aumento de dolor signicativo.
Planeen juntos aumentos graduales, sistemticos y
regulares y establezcan objetivos intermedios realistas (mejor ir despacio en la direccin correcta
que rpidamente en la direccin equivocada).
Los medicamentos deben ser tomados de acuerdo
con un horario y no slo cuando son necesarios.
Gradualmente confronte situaciones que creen
ansiedad (p. ej., levantar objetos pesados, movimientos de rotacin repentinos).
Los cambios de conducta no ocurrirn cuando
lo ordene el doctor, se ensean a travs de informacin cuidadosamente redactada (educacin).
La terapia psicolgica se combina con procedimientos mdicos y sioterapeuticos.
Los equipos interdisciplinarios, con un concepto de tratamiento biopsicosocial, no distinguen entre los factores somticos y psicolgicos; tratan ambos
simultneamente dentro de sus especialidades individuales y a travs de la consulta con alguien ms.
Intervenciones de terapia del

comportamiento
Los mtodos de terapia psicolgica del dolor intentan
cambiar el conocimiento y comportamiento del dolor.
Los procesos de comportamiento orientan hacia la
22

Tabla 1
Intervenciones psicolgicas y objetivos de terapia
Intervencin
Objetivos teraputicos
Contexto del tratamiento
Capacitacin del
paciente
Educar, es decir, ampliar la teora de dolor subjetiva del

paciente (la integracin de aspectos psicosociales)
Medicina general
Manejo de medicamentos
Reducir medicamentos. Usar el medicamento correcto y

prevenir el mal uso
Medicina general
Capacitacin en
relajacin
Aprender como usar la relajacin para enfrentarse con el

dolor y la tensin
Psiclogo + sioterapeuta
Optimizacin de
recursos
Analizar y reforzar los recursos propios para enfrentarse

con el dolor
Medicina general
Regulacin de la
actividad
Optimizar los niveles de actividad (equilibrio entre descanso y actividad): reducir la evasin motivada por miedo y
aumentar el nivel de actividad
Mdico + psiclogo /
psiquiatra
Dolor y afrontamiento
Optimizar las capacidades para afrontar el dolor
Psiclogo / psiquiatra
Compromiso de
los cuidadores
Implicar a los cuidadores del paciente en objetivos alcanzables de terapia
Medicina general
Mejora de autoobservacin
Encontrar una conexin personal entre el dolor y eventos

internos externos, que pueden ayudar a establecer modos
de controlar el dolor. Analizar condiciones que aumentan
el dolor y el estrs
Manejo del estrs
Aprender herramientas sistemticas de solucin de problemas y como enfrentarse con el estrs
Aprender cmo
disfrutar actividades
Fortalecer actividades que el paciente disfrute y le guste

hacer
Medicina general/ sioterapeuta
Comunicacin
Cambiar la comunicacin inadecuada del dolor y la interaccin
Medicina general
psiclogo
Desarrollar perspectivas realistas para el futuro (profesional, privado) e iniciar planes de accin
Medicina general
Desarrollo de
perspectivas para
el futuro
Experiencia
en psicolgica necesaria
+
++
+
+
++
++
+
+++
+++
+
+
Terapias especiales
Reestructuracin
cognitiva
Modicar cogniciones catastrcas y depresivas
Bio-retroalimentacin
Aprender cmo activar funciones especcas motoras y

neuronales (nervios vegetativos y centrales) y aprender
mejor auto-regulacin
Psiclogo
Restaurar la funcionalidad privada y profesional; reducir la

percepcin subjetiva de dao y el movimiento relacionado
con la ansiedad
Interdisciplinario: mdico
ortopdico + silogo
Restauracin
funcional
+++
++++
++++
Bajo (+) a alto (++++).
mejora, cambiando comportamientos obvios, como tomar los medicamentos y utilizar el sistema de asistencia
mdica, as como otros aspectos que se relacionan con
actividades profesionales, generales, privadas y recreativas. Se enfocan particularmente en comportamientos
de evasin pasivos, comportamiento patolgico mostrando evasin ansiosa de actividad f sica y social. Un aspecto signicativo de esta terapia es que debe aumentar
los niveles de actividad. Este paso es acompaado por

iniciativas de educacin extensas que ayudan a reducir
la ansiedad y aumentan la motivacin para completar
con xito esta fase.
El objetivo de esta terapia es reducir el comportamiento de dolor pasivo y establecer formas ms
activas del comportamiento. La terapia comienza con
el desarrollo de una lista de objetivos que especican lo

que el paciente quiere conseguir, p. ej., ser capaz de ir
al estadio de ftbol otra vez. Estos objetivos deben ser
realistas, tangibles y positivos; los objetivos complejos
ms dif ciles pueden ser dirigidos sucesivamente y las
condiciones desfavorables deben ser cuidadosamente
tomadas en cuenta. No tiene sentido animar a un paciente a volver al trabajo y hacerlo un objetivo si es improbable, debido a las condiciones en el mercado laboral. Un mejor objetivo de terapia podra ser conseguir
la mejor calidad de vida involucrando actividades de esparcimiento signicativas. Ampliar las actividades de alguien tambin logra la reintegracin social (con familia,
amigos y socios) ms probablemente. El soporte que recibe el paciente en las terapias logra que ms fcilmente
quieran continuar estas actividades despus del nal de
la terapia. A menudo, sin embargo, los terapeutas no
slo deben animar actividades, sino tambin fases planicadas para el descanso y relajacin, asegurndose que
los pacientes no se ejerciten demasiado.
Las estrategias de modicacin cognitivo emocionales, por otra parte, predominantemente se concentran en cambiar procesos de pensamiento (convicciones, actitudes, expectativas, modelos y pensamientos
automticos). Se concentran en ensear estrategias y
mecanismos de adaptacin. stas son varias tcnicas que
ensean al paciente un nuevo y ms apropiado conjunto de habilidades cognoscitivas (y del comportamiento)
para ayudarles a enfrentarse con su dolor y limitaciones.
Se ensea a los pacientes, por ejemplo, cmo identicar
pensamientos que provocan y sostienen el dolor, cmo
percibir caractersticas circunstanciales y cmo desarrollar estrategias de adaptacin alternativas. Si se ensea
a los pacientes tcnicas de adaptacin apropiadas, ellos
son capaces de controlar una situacin; la nueva conanza en sus capacidades lleva a una disminucin de sentimientos de impotencia y los pacientes se hacen ms
preventivos. Uno de los objetivos de la terapia es para
que los pacientes aprendan a supervisar la funcin de expresar sntomas (por lo general los pacientes no son conscientes de), ser capaces de manejar mejor y manipular
su entorno social. La terapia debe ensear habilidades
sociales apropiadas, por ejemplo, cmo armar sus propios intereses para impedir el comportamiento de dolor
de esta (llamada instrumental) funcin.
El anlisis del problema funcional es otro
instrumento importante de la terapia de comportamiento. Durante el curso de este anlisis, los pacientes y sus terapeutas sistemticamente renen informacin sobre cmo los acontecimientos internos
23
externos estn relacionados con la experiencia y comportamiento del dolor. Al mismo tiempo, la informacin
detallada es reunida en los efectos del comportamiento
y las funciones que el comportamiento podra tener (p.
ej., en el ambiente profesional en las relaciones personales). Analizando estas situaciones, es posible desarrollar una descripcin de cmo la experiencia de dolor es
incorporada en aspectos de circunstancia, cognitivos,
emocionales y de comportamiento y cmo es mantenido. Este anlisis puede ser usado entonces para hacer
supuestos adicionales sobre los iniciadores de dolor del
paciente y condiciones de mantenimiento, seguidas de
objetivos e iniciativas que podran romper el ciclo de dolor. Particularmente importante para el anlisis de estas
condiciones es la auto-observacin del paciente con la
ayuda de diarios de dolor. El anlisis tambin puede ser
la base para la propia educacin del paciente, sobre todo
si la descripcin del paciente especica supuestos totales
en cuanto al dolor, su pronstico y su tratamiento.
La educacin del paciente

con dolor
El miedo al dolor y la ansiedad al tener una enfermedad
seria son factores importantes en la cronicacin del
proceso. La incertidumbre y la falta de explicaciones
son factores importantes que contribuyen a las preocupaciones del paciente. Las conjeturas temerosas en
cuanto a la presencia de una enfermedad grave tienen
consecuencias negativas en el comportamiento y crean
el comportamiento de dolor pasivo. Para reducir esta
incertidumbre, los pacientes deberan ser provedos de
la informacin y conocimiento usando materiales escritos grcos as como vdeos. Es importante sobre
todo que la formacin no debiera criticar el concepto de
dolor somtico a menudo muy simplista del paciente,
mejor dicho ampliar las teoras subjetivas del paciente
sobre el desorden, as existira apertura de nuevas formas de cmo el paciente puede estar activamente implicado. Basado en el fcil entendimiento de la informacin sobre siologa de dolor y psicologa, medicina
psicosomtica y manejo de la tensin, los pacientes deberan ser capaces de entender que el dolor no es slo
un fenmeno puramente somtico, tambin acta bajo
la inuencia de aspectos psicolgicos (percepcin, atencin, pensamientos y sentimientos). Los materiales informativos son un medio importante para la actividad
conjunta con el terapista y la educacin del paciente es
un elemento teraputico importante que puede formar
24
la base para otras intervenciones. El entrenamiento informativo exitoso provee a los pacientes del cimiento
que necesitan para desarrollar conjuntamente y seleccionar objetivos de terapia.
Tcnicas de relajacin
Las tcnicas de relajacin son las tcnicas ms
comnmente usadas en la terapia de dolor psicolgica
y constituyen una piedra angular de la terapia cognitiva del comportamiento. Son ecaces porque ensean
a los pacientes a producir intencionalmente una respuesta de relajacin, que es un proceso psicosiolgico que reduce la tensin y el dolor. Los ejercicios de
relajacin correctamente realizados pueden contrarrestar las respuestas siolgicas a corto plazo (a nivel neuronal) y prevenir un lazo de retroalimentacin
positivo entre el dolor y las reacciones a la tensin,
por ejemplo, creando intencionadamente un estado
afectivo positivo. A medida que los pacientes aprendan estas tcnicas progresivamente, son mejores para
reconocer la tensin interna, que tambin los hace
ms conscientes de sus situaciones de tensin personales y disparadores (a nivel cognitivo). Algunas tcnicas (p. ej., relajacin progresiva muscular) a menudo
llevan a la mejor percepcin del cuerpo en trminos
de msculos tensos, que pueden ayudar a identicar
situaciones estresantes.
Las tcnicas de relajacin ms comnmente
conocidas son la relajacin progresiva muscular segn
Jacobson (PMR), formacin autognica (EN) e imaginacin, respiracin y tcnicas de meditacin. Todas
estas tcnicas deben ser practicadas un tiempo antes
de que puedan ser dominadas. El xito sostenible slo
puede ser conseguido con el esfuerzo prolongado. Las
tcnicas de relajacin tienen menos xito en situaciones
de dolor agudas, por lo general son usadas para tratar el
dolor crnico.
Bioretroalimentacin
La terapia de bioretroalimentacin implica aprendizaje
siolgico medido en componentes de dolor siolgicos, como actividad muscular, respuestas vasculares
excitacin del sistema nervioso autnomo y dando retroalimentacin visual acstica al paciente. La terapia
de bioretroalimentacin es provechosa para migraas,
cefalea tensional y dolor de espalda. Varios mtodos
diferentes son utilizados para migraas, tales como tc-

nicas de calentamiento de manos y entrenamiento de
constriccin vascular (sobre la arteria temporalis).
En el calentamiento de manos tcnica de
bioretroalimentacin trmica, el paciente recibe informacin sobre el suministro de sangre a un dedo, por lo
general midiendo la temperatura en la piel con un sensor de temperaturas. Al paciente le piden aumentar el
suministro de sangre a la mano (y as reducir la vasodilatacin en las arterias de la cabeza). En la formacin
de retroalimentacin autognica, el calentamiento de
manos es apoyado por el desarrollo de intenciones
tipo frmula del entrenamiento autognico (ejercicios
de calor). Los procesos son demostrados y slo usados
durante los perodos libres de dolor. Primero el paciente practica con reaccin e imgenes de calor. Luego,
las condiciones del ejercicio se hacen ms dif ciles y al
paciente, apoyado por la reaccin de temperaturas, se
le pide permanecer relajado mientras imagina una situacin estresante. Y nalmente, al paciente se le pide aumentar la temperatura de la mano sin ninguna reaccin
directa y se le conrma posteriormente a l ella s tuvieron xito.
En la electromiograf a (EMG) la bioretroalimentacin para dolores de cefalea tensional dolor de
espalda, la retroalimentacin usualmente consiste en
aumentar el nivel de tensin en la frente, msculos del
cuello msculos lumbares y se usa para ensear a los
pacientes como reducir la tensin. Los pacientes con
dolor en el aparato locomotor tambin pueden practicarlo, sin embargo solo es para ciertos modelos de
movimiento. Estos modelos son practicados entonces
no slo en una posicin reclinada descansando, sino
tambin en otras posiciones del cuerpo y durante la actividad f sica dinmica. Es importante que los grupos
musculares sean seleccionados sobre la base de anormalidades siolgicas basndose en la actividad EMG
muscular en la supercie parmetros diagnosticados
f sicos, como miogelosis activa (tensin muscular localizada que es dolorosa al toque). Una aplicacin especca es un dispositivo de bioretroalimentacin porttil
que puede usarse en el da a da.
Procesos multimodales
La psicoterapia de dolor multimodal est basada en dos
premisas:
1) El dolor crnico no tiene causas individualmente
identicables, pero es el resultado de varias causas y factores inuyentes.

2) Una combinacin de varias intervenciones teraputicas ha resultado acertada en el tratamiento del dolor crnico (por lo general independiente del desorden
especco del dolor).
En una terapia moderna de dolor, los procesos teraputicos no son por lo general aislados, son
usados dentro del contexto de un concepto de paraguas. El proceso es centrado en una reduccin de la
(subjetivamente percibida) deficiencia cambiando las
condiciones circunstanciales generales del paciente y
procesos cognitivos. Esta clase de programas pueden
ser aplicadas segn el principio de escopeta. p. ej., todos los mdulos son usados con la visin que daremos definitivamente con las reas ms importantes
el terapeuta puede usar el diagnstico para reunir un
plan de tratamiento modular especfico. El mtodo
ltimo debera ser usado si un diagnstico individual
es posible. En condiciones grupales, el proceso estandarizado trabaja mejor debido a las diferencias esperadas entre los pacientes.
Programas de restauracin
funcionales
Estos programas se caracterizan por su claro enfoque en
medicina deportiva y principios de terapia conductuales
subyacentes. La reduccin del dolor como un objetivo
de tratamiento desempea un papel menor. Debido a
consideraciones de teora del aprendizaje que pertenecen al carcter de realce del comportamiento del dolor,
el dolor por s mismo es bsicamente empujado del foco
teraputico. Estos programas tratan de ayudar a los pacientes a funcionar otra vez en sus vidas privadas y profesionales (restauracin funcional). El objetivo primario
de la terapia es reducir el efecto adverso subjetivo y el
miedo consecuente y la ansiedad.
El tratamiento integra deporte, terapia de trabajo, ejercicios f sicos e intervenciones psicoterapeticas
en un concepto total estandarizado. Los componentes
de terapia f sicos por lo general incluyen un aumento
del nivel de condicin f sica general, mejora de capacidad cardiovascular y pulmonar, coordinacin y percepcin del cuerpo y una capacidad mejorada de manejar
la tensin. Las intervenciones psicoterapeticas tratan
de cambiar los efectos emocionales adversos (terapia
antidepresiva). El comportamiento del paciente est
basado en descanso y relajacin, junto con el cambio de
actitudes cognitivamente representadas ansiedades en
cuanto a la actividad y la capacidad de trabajar.
25
El enfoque en esta terapia psicolgica (cognitivoconductual) es similar a los mtodos psicolgicos descritos anteriormente. La terapia est muy somticamente
orientada, pero los efectos psicolgicos del entrenamiento
son tan importantes como los cambios conseguidos en trminos de fuerza muscular, resistencia y coordinacin. La
actividad fsica intensa es incluida a n de:
1) Disminuir movimientos relacionados con la ansiedad y bloqueos motores funcionales.
2) Cortar la conexin aprendida entre dolor y actividad.
3) Proporcionar la formacin necesaria de enfrentarse con la tensin.
4) Proporcionar diversin y placer, que es por lo
general experimentado durante las partes de esparcimiento de la terapia y puede llevar a nuevas experiencias emocionales.
Las perspectivas obtenidas de la teora del
aprendizaje mostraron que el dolor debe perder su
funcin parcial para que los pacientes sean capaces de
manejar su comportamiento del dolor. Por lo tanto, la
formacin f sica completa no puede estar ajustada hacia la causa del dolor ser limitada por ello, debe ser
en cambio adaptada hacia objetivos predeterminados
personalizados. Los planes relativos refuerzan la experiencia del paciente de la manejabilidad y la propia
ecacia. Los fracasos al principio de la terapia (p. ej., si
los objetivos no son alcanzados) podran reducir considerablemente la motivacin del paciente, los objetivos iniciales deberan ser muy simples (peso, nmero
de repeticiones). Las creencias del paciente acerca de
su enfermedad, en particular los miedos relacionados
al movimiento deben recibir particular atencin durante la terapia. Estos miedos deben ser expresamente
registrados y disminuidos en un proceso de formacin
gradual que imita el comportamiento tan estrechamente como sea posible.
Equipos de entrenamiento f sico pueden ser
usados durante el entrenamiento (el paciente se siente
seguro debido a los movimientos dirigidos, limitados),
pero constituyen condiciones articiales y dicultan
la transferencia necesaria a la vida cotidiana. Por consiguiente, las actividades diarias rutinarias deberan ser
incorporadas en la formacin tan pronto como sea posible. Ya que hay una conexin cercana entre el dolor
de espalda y el lugar de trabajo, la terapia debe ser realzada por intervenciones socio-teraputicas (ajuste de
las capacidades individuales a los requerimientos del
perl profesional del paciente [prevencin de comportamiento]) y un cambio de las variables del profesional
26
ambiental (p. ej., transferencia dentro del lugar de trabajo nueva formacin [prevencin condicional]).
El mismo paciente es slo un componente jo, activo funcionalmente, del proceso, si est dispuesto
a participar activamente en los cambios conductuales necesarios y a tomar generalmente ms responsabilidad de l, su enfermedad y el curso de
la misma. Los resultados de muchos aos de la
investigacin psicolgica del dolor proporcionan
percepciones importantes a este proceso.
No se trata de sustituir la terapia mdica con terapia psicolgica, sino de utilizar puntos de vista
de especialidades diferentes en una manera integrada al tratar este grupo dif cil de pacientes del
mejor modo posible.
Por otra parte, los pacientes crnicos son impresionados por informes sobre intervenciones
mdicas, como cirugas, inyecciones medicaciones, que levantan altas expectativas de un retiro rpido del dolor sin su participacin activa
como pacientes. Repetidamente, las altas esperanzas de curar el dolor son elevadas por el sistema mdico y por lo general rotas en cuidadosos
estudios de largo plazo.
Ni los opiceos, ni el desarrollo de medicamentos
especcos ciruga para ciertos tipos de dolor
han llevado a las soluciones esperadas de terminar con el dolor crnico.
Ecacia de terapias
psicolgicamente basadas.
La ecacia de la terapia de dolor psicolgica para pacientes con dolor crnico est sucientemente documentada. Varios estudios analticos han mostrado que
aproximadamente dos de tres pacientes crnicos fueron
capaces de volver a trabajar despus haberse sometido a
terapia cognitiva y conductual del dolor. Las tcnicas de
terapia cognitivo-conductuales comparadas exclusivamente con terapias basadas en medicacin, son ecaces
en trminos de reduccin de la experiencia de dolor,
una mejora de la capacidad de enfrentarse con el dolor,
una reduccin del comportamiento de dolor y un aumento de la funcionalidad; la mayor parte de los efectos
pueden ser mantenidos con el tiempo.
La terapia conductual no es slo una terapia
homognea, consiste en varios mtodos de intervencin, cada uno de los cuales es dirigido hacia un objetivo de modificacin especfico. Sin embargo, esta
ventaja multidimensional tambin es una desventaja,
porque a menudo no est completamente claro qu
tipo de contenido es necesario. El efecto por s mismo
ha sido probado sin duda, pero est mucho menos
claro por qu y para cul combinacin son eficaces
las intervenciones.
Referencias
(1)
Consejos tiles
Los procesos psicognicos juegan un papel importante en el procesamiento complejo de la informacin de dolor. El dolor, por lo tanto, afecta
no slo al cuerpo, sino al ser humano en conjunto. Se hace ms severo si el paciente no sabe las
causas el signicado del dolor que, por su parte,
lleva a ansiedad y niveles de dolor aumentados.
En trminos de desrdenes crnicos, varios factores en su desarrollo individual tienen un efecto
aditivo. Por lo tanto, un modelo explicativo puede
ayudar a determinar el mejor enfoque teraputico, que igualmente incluye componentes biolgicos (somticos), psicolgicos y sociolgicos. Este
modelo se enfoca no en detalles que ya no son
identicables, sino en un todo interactivo.
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Chen ACN. Nuevas perspectivas en correlacin cerebral EEG/MEG y

PET/fMRI neuroimagen de dolor humano. Int J Psychophysiol 2001;
42:14759.
Enck P, Benedetti F, Schedlowski M. Nuevas perspectivas en el placebo
y respuestas nocebo. Neuron 2008; 59:195206.
Haldorsen EMH, Grasdal AL, Skouen JS, Risa AE, Kronholm K. Ursin
H. Hay un tratamiento correcto para un grupo particular de pacientes?
Pain 2002; 95:4963.
Le Breton D. Antropologa del dolor. Pars: Ediciones Mtailli; 2000.
Linton SJ, Nordin E. Estudio a travs de 5 aos de evaluacin de la salud
y consecuencias econmicas de una intervencin conductual para el
dolor de espalda: una prueba aleatoriamente controlada. Spine 2006;
31:853858.
McCracken LM, Turc DC. Tratamiento conductual y cognitivo-conductual para dolor crnico. Spine 2002; 15:256473.
Nilges P, Traue HC. Psychologische Aspekte des Schmerzes, Verhaltenstherapie Verhaltensmedizin 2007; 28:30222.
Schmutz U, Saile H, Nilges P. Enfrentarse con dolor crnico: ajuste exible de objetivos como un parachoques interactivo contra la angustia
relacionada con dolor. Pain 1996; 67:4151.
Sharp TJ, Harvey AG. Dolor crnico y trastorno de estrs postraumtico: dependencia mutua? Clin PsychoI Rev 2001; 21:85777
Sitios web
IASP: www.iasppain.org
Captulo 5
Inuencias etnoculturales y de gnero en el dolor
Caso clnico
Un paciente de sexo masculino de 40 aos viene a verlo. Es chino y ha estado en un pas Occidental durante
2 aos. Su ingls es apenas bsico. Mientras usted trata
de obtener la informacin del dolor de cuello que lo trajo
a usted, l sigue contemplando la tierra y evita el contacto visual. Est deprimido simplemente le falta al
respeto?
Una mujer de 25 aos con una hijab y atuendo
Musulmn tradicional es trada por su marido por quejas difusas de dolor de cuerpo. Ella parece incmoda cuando se da cuenta que el doctor de la clnica que la ver
es un hombre. Dado el hecho que este doctor es el nico
disponible entonces, cmo va l a manejar el problema?
Un agricultor de unos 75 aos con educacin
de escuela primaria le ve por artritis severa de rodilla.
No puede tolerar frmacos antiinamatorios no esteroideos y rechaza la ciruga de rodilla. Su dolor responde muy bien a pequeas dosis de morna de liberacin
controlada. Sin embargo, presenta nausea y vmito cada
vez. l est visiblemente trastornado cuando se le ofrecen supositorios de Gravol y se le explica cmo usarlos.
Por qu cree usted que l se enoj y cmo va usted a
manejar este problema?
stos son problemas clnicos comunes vistos
por mdicos de primeros auxilios as como en clnicas de dolor y son ejemplos de cmo el fondo cultural
y tnico afecta la percepcin del dolor, la expresin
y las interacciones con los proveedores de asistencia

mdica. Maryann Bates [1], una profesora en la Escuela
de Educacin y Desarrollo Humano en la Universidad
Estatal de Nueva York, ha estudiado pacientes con dolor de diferentes extractos tnicos. Bates propuso que
la cultura reeja los modos en que la gente aprende a
pensar y actuar en su mundo. La cultura implica estilos de pensamiento y comportamientos que son aprendidos y compartidos dentro de la estructura social de
nuestro mundo personal. En este contexto, la cultura
es diferente a la pertenencia tnica. sta ltima se reere expresamente al sentido de pertenencia en un
grupo social particular dentro de un ambiente cultural
ms grande. Los miembros de un grupo tnico pueden
compartir rasgos comunes, como religin, lenguaje, ascendencia y otros.
Por qu es importante entender

la pertenencia tnica y la cultura
cundo la persona viene a
diagnstico y manejo del dolor?
La cultura y la pertenencia tnica afectan tanto la percepcin como la expresin del dolor y han sido el foco
de investigacin desde los aos 1950. La investigacin
con gemelos adultos apoya la visin que son los modelos culturales del comportamiento y no nuestros genes
quienes determinan como reaccionamos al dolor. Los
27
28
ejemplos de cmo la cultura y la pertenencia tnica
afectan la percepcin de dolor y la expresin son numerosos, tanto en el laboratorio como en ambientes
clnicos.
En el laboratorio, un estudio clsico ms reciente mostr que las personas de origen Mediterrneo
describieron una forma del calor radiante como dolorosa, mientras que los sujetos del norte de Europa lo
llamaron simplemente caliente. Cuando dieron descargas elctricas a sujetos de extractos tnicos diferentes, las mujeres de ascendencia italiana toleraron menos choques que mujeres de viejo origen americano
judo. En otro estudio experimental, cuando se les dijo
a mujeres judas y protestantes que su propio grupo religioso no haba funcionado bien comparado con otros
en un experimento con descargas elctricas, tan slo
las judas eran capaces de tolerar un nivel ms alto de
choque. Para comenzar las judas en primera instancia
haban tolerado niveles inferiores de choques. Ya que su
extracto cultural es tal, que ellas fcilmente se quejaron
del dolor, tenan ms rango para moverse en trminos
de estmulo de choque adicional.
Por otra parte, en una investigacin clnica de
seis grupos tnicos de pacientes con dolor (incluyendo
tradicional estadounidense, hispano, irlands, italiano, francs y polacos), los hispanos expresamente reportaron los niveles de dolor ms altos. Estos pacientes
fueron caracterizados por un punto externo del control (la creencia que los acontecimientos de la vida estn fuera del control de la persona y en las manos del
destino, oportunidad u otra gente), en otra investigacin
clnica, los pacientes en un centro de dolor en Nueva
Inglaterra, EE. UU, fueron comparado con otros en un
centro mdico de consulta externa en Puerto Rico. Se
encontr que los puertorriqueos (hispanos latinos)
experimentaban niveles de dolor ms altos en general
(de acuerdo con el otro estudio mencionado anteriormente). Tal descubrimiento en efecto apoya la creencia que las culturas latinas son ms reactivas al dolor.
Sin embargo, cuando los investigadores estudiaron a
puertorriqueos que haban emigrado a Nueva Inglaterra, EE. UU, muchos aos antes, sus reacciones eran
ms bien parecidas al grupo de Nueva Inglaterra que a
su grupo puertorriqueo original. Este descubrimiento
muestra que las respuestas de dolor de grupos tnicos
diferentes pueden cambiar, ya que son formados y reformados por la cultura en la cual viven los grupos
se mueven. En estudios entre pacientes con cncer, los
hispanos reportaron dolor mucho peor y resultados ms
bajos de calidad de vida comparados con caucsicos
afroamericanos. Por otra parte, los enfermos de cncer
hispanos usan la fe religiosa como un recurso potente
al enfrentarse con el dolor, los afroamericanos se quejan de ms dolor que los caucsicos durante la ciruga
de escoliosis, mientras el mexicanoamericano reporta
menos dolor de pecho y de espalda superior que los
blancos hispanos durante un infarto de miocardio. El
otro ejemplo de vida de como la cultura forma las reacciones de la gente a acontecimientos dolorosos es el
hecho que slo el 10% de pacientes dentales adultos en
China rutinariamente recibe inyecciones anestsicas locales de su dentista para la perforacin de diente comparado con el 99% de pacientes adultos en Norteamrica. Todos estos estudios y los anteriores son resumidos
por Mailis Gagnon e Israelson en su libro de ciencia
popular, Ms All del Dolor (3).
Pueden las inuencias

culturales aumentar
y disminuir la percepcin de dolor?
Hay que mirar por completo el lado opuesto, qu hay
acerca de que las inuencias culturales pueden disminuir en vez de aumentar la percepcin de dolor? En ciertas
partes del mundo, como India, el Oriente lejano y medio, frica, algunos pases de Europa y entre las primeras naciones norteamericanas, la capacidad de soportar el dolor se considera una prueba de acceso especial
relacin con los dioses, una prueba de f, preparacin para convertirse en adulto durante iniciaciones
rituales. Tales rituales han dejado perplejos y han
asombrado a cientcos Occidentales durante muchos
aos. Un ejemplo de tal ritual es el fenmeno de colgar
de ganchos, que es practicado principalmente por ciertos devotos a Skanda, dios de Kataragama en Sri Lanka. El doctor Doreen Browne, un anestesista britnico,
visit Sri Lanka en 1983 y describi sus observaciones.
La carne de la espalda de los devotos fue perforada por
varios ganchos y los sujetos fueron colgados y se balancearon en andamios tirados por animales, visitando
pueblos para bendecir a los nios y a las cosechas. Los
sujetos parecan mirar jamente el horizonte y parece
que en ningn momento sintieron dolor; de hecho, estaban en un estado de exaltacin. La formacin de estos
devotos comienza en la infancia y parece que desarrollan gradualmente la capacidad de cambiar a un estado
de nimo diferente que podra bloquear el dolor. En

efecto, un psiquiatra alemn, el doctor Larbig, mostr
con electroencefalogramas (EEG) estudios donde las
ondas cerebrales de los devotos cambian en todas las
etapas del proceso. Es conocido que nuestros cerebros
emiten frecuencias de onda diferentes durante actividades durante el sueo. Las ondas alfa son emitidas
durante nuestras actividades conscientes regulares y son
bastante rpidas entre 813 ciclos por segundo. Otra
clase de ondas cerebrales, llamadas ondas theta son ms
lentas, 47 ciclos por segundo y ocurren durante el sueo ligero cuando el individuo se separa de la realidad
para ser absorbido en pensamientos profundos. Los devotos de colgar en ganchos realmente mostraron ondas
theta en todas las etapas del proceso (es decir, durante la
introduccin de los ganchos, al balancearse y durante el
retiro de los ganchos).
El doctor Larbig estaba fascinado por las cosas asombrosas que los faquires hacen e investig a un
faquir mongol de 48 aos. Este hombre poda colocar
dagas en su cuello, perforar su lengua con una espada,
pinchar sus brazos con agujas largas sin ninguna indicacin de dolor dao a su carne. Los cientcos investigaron el comportamiento del faquir paso a paso
durante uno de sus espectculos y tomaron sangre de
las venas de su brazo y uido cerebroespinal de su espina por una canilla espinal (un procedimiento especial que es realizado insertando una aguja detrs de la
espina, en la supercie de la mdula espinal). Tambin
registraron las ondas cerebrales del faquir con una mquina EEG. Durante su espectculo, se observ que el
faquir miraba jamente delante a algn punto imaginario jo y no parpadeaba durante hasta 5 minutos (la
gente normal parpadea sus ojos varias veces cada minuto). De hecho, el faquir estaba en otra parte en el espacio y tiempo, no consciente de sus alrededores. Sin
embargo, cuando termin su espectculo, volva rpidamente a un estado normal de conocimiento. Las pruebas de sangre mostraron que al nal del acto del faquir
los niveles de epinefrina (adrenalina) eran altos (similares a la adrenalina de los adictos a la emocin). Sin
embargo, sus opiceos endgenos (los propios asesinos
de dolor del cuerpo) no fueron afectados. Las grabaciones de EEG mostraron que el faquir cambiaba sus ondas cerebrales del ritmo alfa a ondas theta de ritmo ms
lento. Extraordinariamente, mientras el faquir no sinti
ningn dolor durante su acto, l se quej amargamente
(ya cundo haba vuelto a su estado de nimo normal)
cuando la enfermera pinch su brazo para tomar la sangre despus de su espectculo!
29
Otro ejemplo extremo de inuencias culturales
en reducir la percepcin y la expresin del dolor es el
procedimiento de trepanacion (perforacin craneal
de agujero de erizo) en frica Oriental. Durante el procedimiento, hecho hasta inicios del siglo veintiuno por
varias razones, los pacientes no reciben ninguna forma
de analgesia anestesia. El doktari daktari (doctor
tribal) corta los msculos de la cabeza para destapar el
crneo huesudo a n de taladrar un agujero y exponer
la duramadre. Las trepanaciones (hay evidencia que han
sido practicadas desde tiempos neolticos) fueron hechas tanto por motivos mdicos, por ejemplo patologa
intracraneal, como por motivos msticos. Durante el
procedimiento el paciente se sienta tranquilamente, totalmente despierto, sin seales de angustia y sostiene
una cazuela que recolecta la sangre que gotea! No s de
ninguna investigacin cientca que haya examinado
este fenmeno, tan espantoso para habitantes del oeste,
pero no estara sorprendido si los sujetos estuvieran
usando algn mtodo para cambiar su estado mental
y bloquearan el dolor (uno es el cambio de ondas cerebrales que describ antes, el otro es la hipnosis).
Hoy, los cientcos tienen un mejor entendimiento de algunos estados de nimo cambiados. Por
ejemplo, la hipnosis se considera un estado alterado de
la conciencia y ha sido bien investigado con estudios
de representacin funcional (un mtodo por el cual los
cientcos pueden registrar la actividad de las clulas
cerebrales en los cerebros de la gente cuando realizan
ciertas actividades mentales experimentan ciertas sensaciones). La hipnosis hace a la persona ms propensa
a propuestas, modica tanto la percepcin como la memoria y puede producir cambios en las funciones que
no estn normalmente bajo el control consciente, como
la sudoracin el tono de los vasos sanguneos. Otra
vez, estos estudios son resumidos en el libro de ciencia
popular, Ms All del Dolor (3).
Cmo explicamos las diferencias

en la percepcin del dolor y
expresin entre grupos tnicos?
Los grupos tnicos pueden tener diferente gentica
y mostrar caractersticas siolgicas y morfolgicas
distintas (por ejemplo en el modo que ciertas medicinas son metabolizadas en las enzimas musculares
despus del ejercicio). Sin embargo, las diferencias
f sicas entre la gente de diferentes culturas son menos
30
importantes que las creencias establecidas y comportamientos que inuyen en los pensamientos y las acciones
de los miembros de una cultura / grupo tnico.
En cuanto a la asistencia mdica, los pacientes
tienen ciertas creencias explicaciones de sus sntomas. Tales creencias resultan de la interaccin con el
fondo cultural, estado socioeconmico, nivel de educacin y gnero. Son estas creencias las que afectan
las ideas de los pacientes sobre su enfermedad malestar y lo que deberan esperar de los proveedores de
asistencia mdica. Adems, el modo en que los pacientes relatan el dolor est formado en un cierto grado
por lo que supone ser la norma en su propia cultura.
Por ejemplo, algunos grupos etnoculturales usan ciertas expresiones aceptadas en su propia cultura para describir sntomas f sicos dolorosos, cuando en realidad
describen su angustia emocional y sufrimiento. La investigacin ha mostrado que la descripcin del dolor
f sico (en realidad reejando el dolor emocional) es
vista ms a menudo en el curso de acontecimientos estresantes, como la inmigracin a un nuevo pas, la separacin de alguien en la familia, cambios de papeles de
gnero tradicionales, dicultades nancieras y depresin. Los proveedores de salud deben ser capaces entonces de reconocer que las diferentes culturas tienen
creencias diferentes y actitudes hacia: (a) autoridad,
como el mdico personas en posicin de poder; (b)
contacto f sico, como durante el examen f sico; (c) estilo de comunicacin en cuanto al lenguaje verbal
corporal con el que la gente comunica sus sentimientos; (d) el sexo del proveedor de salud; y (e) expresiones
propias de su sexo y otras condiciones.
Cules son las consecuencias de

entender las diferencias culturales?
Las minoras tnicas y raciales estn en riesgo de una
pobre evaluacin del dolor y un manejo inferior del
dolor agudo, crnico y relacionado con el cncer. Estas
diferencias en el tratamiento pueden provenir del sistema de asistencia mdica por s mismo (la capacidad de
alcanzar y recibir servicios) de la interaccin entre pacientes y proveedores de asistencia mdica, como creencias, expectativas y las tendencias (prejuicios) de ambas partes pueden interferir con el cuidado.
Los pacientes pueden ser tratados por proveedores de asistencia mdica que provienen de una diferente raza extracto tnico. Las diferencias entre pacientes y proveedores pueden ser visibles, como edad,
gnero, clase social, pertenencia tnica, raza, lengua,
invisibles, como caractersticas debajo de la punta
del iceberg cultural, como actitudes, creencias, valores, preferencias (2). Las consecuencias peligrosas
que provienen de diferencias tnicas entre pacientes y
profesionales mdicos han sido mostradas en diferentes estudios que demuestran que los pacientes de ciertos
fondos tnicos (Mxico-Americano Asitico, Africano
e Hispano) son menos probables que los caucsicos de
recibir la analgesia adecuada en la sala de emergencia
ser prescritas ciertas cantidades de medicamentos
fuertes para desaparecer el dolor como los opiceos. Sin
embargo las diferencias mundiales en la administracin
de opiceos en naciones no blancas no son nicamente
debido a la interaccin proveedor de salud / paciente,
pueden estar relacionadas con la poltica de sistema. Un
ejemplo es la campaa estadounidense contra el trco
de drogas, que afecta negativamente el acceso de enfermos de cncer a opiceos en Mxico.
Es un reto tratar de entender tanto las diferencias como las semejanzas que existen en la gente con
fondos etnoculturales diversos, pero tal conocimiento
es necesario para mejorar el diagnstico y el manejo de
desrdenes dolorosos.
Cul es el efecto del gnero en la

percepcin del dolor y la expresin
y utilizacin de asistencia mdica?
Hay muchas diferencias en percepcin de dolor y expresin entre mujeres y varones. Totalmente, las diferencias entre gneros pueden ser atribuidas a una
combinacin biolgica, psicolgica y factores socioculturales, como la familia, el lugar de trabajo el fondo cultural del grupo en general (resumido por Mailis
Gagnon et al. [4]).
El gnero femenino est asociado con la mayor
utilizacin de servicios de asistencia mdica y predominio ms alto de ciertas condiciones de dolor, mientras
sirve como un pronstico especialmente signicativo de
percepciones del dolor y estrategias de adaptacin. Los
estudios de investigacin muestran que las mujeres usan
servicios de asistencia mdica ms altos per cpita en
comparacin con hombres para todos los tipos de morbilidad y relatan con mayor probabilidad el dolor y otros
sntomas y expresan angustia ms alta que los hombres.
Adems, las mujeres en una situacin socioeconmica
pobre representan un riesgo ms alto para el dolor. De
este modo cmo explicamos estos fenmenos?

Desde el punto de vista biolgico, las mujeres
son ms vulnerables al dolor experimentalmente inducido, mostrando umbrales inferiores, discriminacin de
dolor ms alta y menos tolerancia de estmulos de dolor
que los varones. Los numerosos estudios han mostrado
que las hormonas femeninas y sus uctuaciones a travs
de etapas de la vida durante el mes, desempean un
papel sustancial en la percepcin del dolor. Adems, los
factores genticos nicos para mujeres pueden afectar la
sensibilidad frente al dolor y/ el metabolismo de ciertas sustancias.
Psicolgicamente, las mujeres tambin se diferencian de los hombres cuando se trata de estrategias de
adaptacin y expresiones del dolor. Por ejemplo, en un
estudio, las mujeres con artritis describieron 40% ms
dolor y ms severo que los hombres, pero eran capaces
de emplear estrategias de adaptacin ms activas, como
hablar sobre el dolor, demostracin de ms indicadores de dolor no verbales, como expresin facial de hacer muecas, gestos como la posesin frotamiento del
rea dolorosa cambio en su posicin, busca de ayuda
espiritual y preguntando ms sobre el dolor. Una de las
explicaciones de las diferencias en la capacidad de enfrentarse con el problema est relacionada con el papel
ms grande que tienen las mujeres en el cuidado de la
familia. Se cree que este mayor papel hace que las mujeres pregunten busquen ayuda en un intento de mantener a su familia en una buena condicin.
Los factores ambientales y etnoculturales tambin consideran parcialmente las diferencias en percepcin y reporte del dolor u otros sntomas. Por ejemplo,
unos estudios han mostrado percepcin de dolor ms
alta y expresin en grupos asiticos (centrales) del sur
(incluso pacientes de India y Paquistn), como sigue:
a) Un estudio de respuestas de dolor trmico en varones sanos britnicos blancos y asiticos (del centrosur) no mostr ninguna diferencia siolgica cuando
los sujetos fueron probados en la percepcin caliente y
fra (esto signica el nivel al cual un estmulo fue sentido
como caliente fro). Sin embargo, los asiticos del sur
mostraron umbrales del dolor inferiores para calentarse
y eran en general ms sensibles al dolor. Los autores del
estudio concluyeron que la pertenencia tnica juega un
papel importante, an si los investigadores no estuvieran exactamente seguros que factores de comportamiento, gentica u otros determinantes de la pertenencia tnica estuvieron implicados.
b) En el Informe de Supervisin de Salud Femenina de la Estadstica de Canad, que contempl
31
aproximadamente 100,000 hogares, la proporcin de
asiticos (centrales) del sur que hicieron un informe del
dolor crnico era mucho mayor que cualquier otro grupo tnico en la poblacin canadiense, de ms de 65 aos
(con el 38.2 % de los varones y el 55.7 % de las mujeres
sudasiticas que reportan dolor crnico).
c) En un gran estudio seccional de una clnica de
dolor canadiense (4), las mujeres considerablemente
superaron en nmero a los hombres, pero presentaron
niveles inferiores de patologa f sica en casi todos los
grupos (nacidos en Canad en el extranjero). Notablemente, casi cada una de cada dos mujeres sudasiticas fue clasicada para tener invalidez por alto dolor
en ausencia de patologa f sica, el porcentaje ms alto
de todos los subgrupos de sexo femenino. Los investigadores sintieron que tal vez a estos pacientes los enviaron sus doctores a la clnica de dolor con quejas f sicas, mientras en realidad sufran de angustia emocional.
Esto en efecto puede tener sentido porque los asiticos
centrales del sur constituyen la ola ms reciente de inmigrantes a Canad y por lo tanto la tensin de la inmigracin puede ser sustancial.
Consejos tiles
La investigacin etnocuItural est an en paales.
Williams (5) subray que los identicadores raciales y tnicos (como la lengua hablada en casa,
pas de nacimiento, raza, etc.) son necesarios para
las disparidades de dolor documentadas en situaciones clnicas; planee y ponga en prctica estudios anticipados para descubrir disparidades; desarrolle y evale instrumentos de evaluacin del
dolor que reejan diferencias culturales, tnicas y
lingsticas; clarique el papel tanto de la pertenencia tnica de los pacientes como de los mdicos en el manejo del dolor; examine diferencias
raciales y tnicas en percepcin del dolor, creencia, actitudes y comportamientos que pueden ser
la base de diferencias en experiencias de dolor y
condiciones de dolor clnicas; desarrolle modelos
culturalmente sensibles para tasar, tratar dolor y
mtodos de diseminar tal informacin; y documente los avances realizados hacia la eliminacin
de disparidades en el manejo del dolor y evaluacin de resultados de manejo del dolor.
Advertencia: la investigacin etnocultural no
est exenta de dificultades. Por ejemplo, simplemente agrupando a la gente americana en
32
negros, hispanos y los viejos americanos (blancos anglosajones cuyas familias han vivido en
los Estados Unidos por varias generaciones), se
falla en apreciar las diferencias sociales, culturales y econmicas masivas entre dependientes de
personas tradas a Amrica hace 23 siglos y los
millones de inmigrantes recientes de diferentes
partes del mundo, que pueden haber adoptado la
cultura del grupo en el cual ellos se movieron en
diferentes grados son de fondo variado por el
intermatrimonio.
Por lo tanto, los futuros estudios tendrn que
tomar en cuenta numerosos factores a n de
reejar la realidad compleja de la cultura y la
pertenencia tnica y su inuencia no slo en la
percepcin del dolor y expresin, sino tambin en
resultados de tratamiento y utilizacin de asistencia mdica.
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Bates MS. Dimensiones bioculturales de dolor crnico. Series SUNY en

Antropologa Mdica, Albany, NY: State University of New York Press;
1996.
Cooper LA, Beach MC, Johnson RL, lnui TS, Cavando debajo de la supercie. Entendiendo como la raza y la pertenencia tnica inuyen en las
relaciones en la asistencia mdica J Gen Intern Med 2006; 21:S217.
Mailis-Gagnon A, Israelson D. Ms all del dolor: haciendo la conexin
cuerpo-mente. Viking Canad; 2003.
Mailis-Gagnon A, Yegneswaran B, Lakha SF, Nicholson K, Steiman
AJ, Ng D, Papagapiou M, Umana M, Cohodarevic T, Zurowski M. Caractersticas etnoculturales y de gnero de pacientes que asisten a una
clnica terciaria de cuidado del dolor en Toronto, Canad. Pain Res
Manage 2007; 12:1006.
Williams DA. Identicadores raciales y tnicos en manejo del dolor: la
importancia de investigar, la prctica clnica y la poltica de salud pblica. American Pain Society; 2004. Disponible en: http://ampainsoc.org/
advocacy/ethnoracial.htm.
Captulo 6
Farmacologa de los analgsicos (excluyendo opiceos)
Kay Brune
Las clases de medicamentos analgsicos mencionados

en este captulo estn disponibles a nivel mundial y son
constantemente sustituidos por nuevos compuestos que
a menudo son demasiado costosos para ser vendidos
en todos los pases. Sin embargo, la terapia del dolor no
tiene por qu sufrir de esta limitacin ya que los medicamentos esenciales incluyendo inhibidores de ciclooxigenasa, las medicinas antiepilpticas, los opiatos, los
opiceos y la ketamina estn disponibles en casi todos
los pases y el valor de los nuevos compuestos sigue sin
estar claro.
Caso Clnico 1: La eleccin

del analgsico correcto
Recientemente, un buen amigo mo fue a casa en bicicleta. Fue atropellado por un coche cayendo al suelo.
Desde entonces, sufri un dolor en el pecho y pidi ayuda a su mdico. Se le recetaron 10 mg. s.c. de morna.
Me llam a medianoche y me dijo que el dolor era insoportable, pero adems se senta horrible, tena nusea y
haba presentado vmito. Le aconsej tomar 75 mg. de
diclofenaco. Me llam a la maana siguiente platicndome que se haba quedado dormido poco despus de
haber tomado el diclofenaco.
Este ejemplo demuestra que los llamados analgsicos fuertes, como la morna y otros opiceos, no
siempre son ecaces. En dolor agudo musculoesqueltico traumtico, los inhibidores de la ciclooxigenasa
(COX) pueden ser preferibles. Un medicamento como

el diclofenaco (un medicamento tipo aspirina) a menudo funciona mejor. Un comentario detallado sobre este
caso clnico sigue a continuacin.
Cmo funciona el diclofenaco,

un miembro de la clase de los
inhibidores de la ciclooxigenasa?
Los inhibidores de la ciclooxigenasa inhiben la hiperalgesia perifrica y central. Como todos los compuestos analgsicos de uso comn, incluyendo a la morfina (un opiceo), la pregabalina (un antiepilptico),
el ziconotide (un bloqueador del canal de calcio tipo
N) y la ketamina (un bloqueador del canal de sodio
asociado al receptor NMDA), los inhibidores de ciclooxigenasa ejercen un efecto principal en el asta
dorsal de la mdula espinal (por lo que resulta incorrecto denominarlos como analgsicos perifricos).
Comparado con los medicamentos sealados anteriormente, los inhibidores de ciclooxigenasa actan
claramente de un modo distinto. Un trauma perifrico detonar una hiperalgesia perifrica, que resulta
de un incremento inducido por la prostaglandina en
la sensibilidad del nociceptor. Asimismo, una hiperalgesia central se inicia por el bloqueo de la actividad
de las interneuronas debido a la produccin de prostaglandina E2, (PGE2). Despus de un trauma perifrico, la enzima COX-2 se manifiesta en las clulas
33
34
crneas dorsales mediante las hormonas citocinas (o
citoquinas) y los mensajes neuronales. La PGE2 activa
la protena quinasa A (PKA). Esta activacin provoca
la fosforilacin del receptor de glicina asociado al canal de cloro. Esto, a su vez, reduce la probabilidad de
la apertura de canal de cloro. El bloqueo del canal de
cloro reduce la hiperpolarizacin de la segunda neurona y, por lo tanto, la hace ms sensible al estmulo transmitido por el glutamato. En otras palabras,
el trauma, la inflamacin y el dao tisular activan la
produccin de la enzima COX-2 en las clulas crneas dorsales de la mdula espinal, las cuales reducen
la hiperpolarizacin de la segunda neurona, facilitando la transmisin de las entradas relacionadas con la
nocicepcin al sistema nervioso central, dando como
resultado la sensacin de dolor. La inhibicin de la
produccin de prostaglandina por la induccin de
COX-2 reduce (normaliza) la excitabilidad de la segunda neurona por transmisin mediante glutamatos
y, por lo tanto, ejerce un efecto antihiperalgsico.
Del mismo modo, en la periferia, en el sitio del
trauma inamacin, la COX-2 tambin se induce.
Este componente produce la prostaglandina E2 y aumenta la sensibilidad de los receptores de potencial
transitorio V1 (TRPV1), permitiendo la activacin los
de receptores multimodales (nociceptores) por temperatura, presin y protenas. Nuevamente, el bloqueo
de la produccin de prostaglandina reduce la hiperalgesia perifrica.
Volviendo al caso clnico, el trauma agudo
caus hiperalgesia perifrica y central en tan solo media hora. Este dolor puede ser reducido ecazmente
mediante inhibidores de COXs. El uso extendido de
estos inhibidores COX muestra la importancia de esta
clase de compuestos analgsicos. Al contrario de lo
que se crea en el pasado, este grupo de medicamentos
comprende viejas y nuevas sustancias, incluyendo el
acetaminofn / paracetamol (anteriormente se pensaba
que tena un modo nico de actuar), la aspirina, la dipirona, el ibuprofeno, la indometacina y el piroxicam.
En otras palabras, este grupo incluye desde compuestos relativamente dbiles hasta aquellos que son altamente efectivos. Se diferencian en su comportamiento
farmacoquintico y algunos de sus efectos no deseados
que no estn relacionados con su modo de actuar. Una
sobredosis de acetaminofn, p. ej., puede provocar insuciencia heptica grave, algo que casi nunca es visto
con el ibuprofeno.
Kay Brune
Cmo los distintos inhibidores de

la COX disponibles se diferencian
por su farmacoquinsis?
Este grupo de medicamentos ejerce la analgesia a travs
de la inhibicin en la produccin de prostaglandina. Sin
embargo, las diferencias son resultado de sus caractersticas farmacoquinticas (Tabla 1).
Algunos agentes (no cidos), como el acetaminofn, la dipirona y el metamizol se distribuyen homogneamente a travs del cuerpo. Son analgsicos, pero no actan como antiinamatorios.
Otros agentes (cidos) logran altas concentraciones en el tejido inamado, pero tambin en
el rin, las paredes estomacales, el ujo sanguneo y el hgado. Estos tienen un efecto analgsico y antiinamatorio, pero la toxicidad gastrointestinal (GI) y del rin es pronunciada (para
todos los compuestos, con excepcin del acetaminofn y la dipirona).
Los inhibidores selectivos de la COX demuestran
menor toxicidad GI, no presentan interferencia
con la coagulacin y asma inducida por la reduccin de aspirina. Ejemplos de lo anterior son el
acetaminofn, el celecoxib y el etoricoxib.
Algunos de estos compuestos son absorbidos rpidamente y otros lentamente. Esta diferencia es
importante si se requiere del rpido alivio del dolor agudo.
Algunos compuestos son eliminados rpidamente,
otros despacio. Aquellos que son eliminados rpidamente tienen una corta duracin en sus efectos
y stos a menudo son menos txicos en dosis bajas. La eliminacin lenta est vinculada con una
accin analgsica prolongada pero puede desatar
efectos colaterales no deseados, incluyendo retencin de agua y uidos, aumento en la presin sangunea y empeoramiento de insuciencia cardaca.
Entonces, por qu recomend

diclofenaco a mi amigo
en el caso clnico 1?
Los motivos por los que recomend diclofenaco a mi
amigo fueron:
1. Absorcin rpida
2. Inhibicin muy potente de COX, con mayor inhibicin de COX-2 que COX-1
35
Tabla 1
Datos sicoqumicos y farmacolgicos de los inhibidores cidos, no selectivos de la COX
Subclase farmacoquintica / qumica
PKA
Enlace a
la protena de
plasma
Biodisponibilidad oral
tmax
T50
Dosis nica (dosis

mxima diaria) para
adultos
Vida media de eliminacin corta

Aspirina* (cido acetilsaliclico)
3.5
(3.0)
5070%
(~80%)
50%, depende de
la dosis (15 hrs
depende de la
dosis)
15 min.
(1560 min.)
15 min.
0.051 gm (6 gm) (no

en uso)
Ibuprofeno
4.4
99%
100%
0.52 hrs
2 hrs
200800 mg (200 mg)
Flurbiprofeno
4.2
> 99%
~90%
1.53 hrs
2.54 (8)
hrs
50100 mg (200 mg)
Ketoprofeno
5.3
99%
90%
12 hrs
24 hrs
25100 mg (200 mg)
Diclofenaco
3.9
99.7%
50%, depende de
la dosis
112 hrs, muy

variable
12 hrs
2575 mg (150 mg)
Vida media de eliminacin larga

Naproxeno
4.2
99%
90100%
24 hrs
1225 hrs
250500 mg (1.25 gm)
Acido 6-metoxy-2naftilactico (metabolito activo de nabumetona)
4.2
99%
2050%
36 hrs
2024 hrs
0.51 gm (1.5 gm)
Piroxicam
5.9
99%
100%
35 hrs
14160 hrs
2040 mg; dosis inicial: 40 mg
Meloxicam
4.08
99.5%
89%
78 hrs
20 hrs
7.515 mg
* La aspirina libera cido saliclico (AS) antes, durante y despus de la absorcin. Los valores entre parntesis se reeren al activo inhibidor (dbil) de COX-1 / COX-2 del AS.
El inicio rpido de la absorcin del resinato de

diclofenaco es preferible a las preparaciones normales
de ste, en las cuales a menudo el ingrediente activo
se encuentra cubierto por una capa resistente al cido.
Esto puede llevar a la absorcin retardada y por ende, a
no conseguir el alivio rpido del dolor. Por otra parte, el
diclofenaco, una vez absorbido, se elimina rpidamente
por el metabolismo. Por consiguiente, para tener un
efecto prolongado la absorcin lenta es indispensable.
Caso clnico 2: Eleccin

de la combinacin correcta
Un hombre de 71 aos, se quej del dolor insoportable en
su espina dorsal. La razn era la metstasis de un carcinoma de prstata cuyo crecimiento no fue completamente
controlado. Cada tarde el paciente tom tramadol lqui-
do en una dosis de 100 mg., la cual no redujo sucientemente su dolor. En su desesperacin agreg 3 g (6 tabletas)
de aspirina y a pesar de la incomodidad gastrointestinal,
encontr alivio. El mdico tratante cambi esta combinacin y prescribi morna (de liberacin sostenida) y
naproxeno junto con un inhibidor de la bomba de protn
(PPI). El paciente se mostr satisfecho con esta terapia.
Por qu la combinacin de morna ms

naproxeno fue la mejor opcin?
La metstasis del tumor est rodeada por una cpsula
de tejido inamado que contiene muchos nociceptores
activados. Esta capa de clulas inamatorias produce
muchas prostaglandinas, que llevan a una hiperalgesia
perifrica y central. Combinando al inhibidor de COX2 con opiatos (opiceos), se alcanza el mximo efecto.
El naproxeno se eligi porque se elimina de forma lenta
36
y, en la dosis correcta, es suciente para aliviar el dolor
durante toda la noche.
Caso clnico 3: Eleccin

de analgsicos distintos a los
opiceos inhibidores de COX
Una mujer, de 78 aos, cay rodando por la escalera de
su casa y sufri una compresin completa de la mdula
espinal entre las vrtebras cervicales (C4 y C5). Qued tetrapljica instantneamente. La neurociruga de emergencia era imposible en sus cercanas. Adems, haba tomado
una aspirina con mezcla analgsica el da anterior. Esto
implicaba la inhibicin de la coagulacin sangunea hasta por 5 das y por consiguiente graves riesgos en una neurociruga. Permaneci tetrapljica durante 2 aos y luego
desarroll un intratable ardor en las piernas. Su medicacin estndar de dipirona no result efectiva. Las dosis
bajas de morna no brindaban satisfaccin a la paciente,
pero aadiendo gabapentina a dosis bajas de morna se
redujo el dolor de manera considerable. Sin embargo, esto
le caus somnolencia y mareos la mayor parte del tiempo,
al extremo de no poder ver TV como ella sola hacerlo.
Cmo acta la gabapentina contra el dolor?

El dolor neuroptico resulta del dao a neuronas aferentes, as como cambios en la transmisin del dolor
en el asta dorsal de la mdula espinal y por encima de
sta. Esto implica un problema teraputico creciente.
En el dolor postraumtico y postherptico (crnico),
los antiepilpticos pueden emplearse como medicamentos la morna. La dosis de ambos tipos de medicamento puede mantenerse relativamente baja. La
adicin de inhibidores COX no incrementa la efectividad de estos medicamentos. An as, la mayor parte de
las clulas neuronales en nuestro cuerpo contienen canales de sodio activados por voltaje, el uso teraputico
de bloqueadores de estos canales traen consigo efectos
colaterales relacionados con el sistema nervioso central
(SNC), como puede ser mareos, somnolencia, falta de
atencin y falta de nivel de alerta. Estos componentes
deben ser, por tanto, administrados de manera cautelosa
a n de producir efectos teraputicos que no impliquen
una inaceptable depresin del SNC.
Existen opciones para bloquear los canales

de calcio con mayor ecacia?
Las clulas neuronales tienen canales de calcio especcos (canales de calcio tipo N) que desempean un papel
Kay Brune
en la comunicacin entre clulas. La liberacin de glutamato en la nocicepcin de la primera neurona para la
activacin de la segunda tambin es regulada por estos
canales de calcio tipo N. El bloqueo de estos canales
evita la entrada de calcio en las clulas de glutamato, reduciendo as la liberacin de glutamato y la activacin
de los receptores NMDA. Sin embargo, como estos canales de calcio tipo N estn presentes en la mayor parte
de clulas neuronales, un bloqueo general sera incompatible con la vida. Pero recientemente se ha encontrado que el ziconotide, una toxina de un caracol de mar,
bloquea estos canales cuando es administrado directamente en la columna vertebral, con efectos secundarios
tolerables. Lamentablemente, la administracin intratecal de medicamentos es una opcin demasiado sosticada y cara para el control del dolor y actualmente se
lleva a cabo nicamente en algunos centros especializados del dolor para casos excepcionales.
Qu otras opciones, ms prcticas, estn

disponibles, cuando los medicamentos
antiepilpticos fallan?
Otra opcin para el tratamiento del dolor en un marco clnico es el uso de la ketamina, que bloquea canales de sodio dependientes de los receptores NMDA
de glutamato. Estos receptores no estn limitados
para el desarrollo del dolor, pero estn ampliamente
relacionados con la comunicacin neuronal. En consecuencia, el bloqueo de estos canales de sodio no
puede estar limitado a las vas del dolor, pero se puede alcanzar cierto grado de selectividad en virtud
de la dependencia en el uso de este componente. En
otras palabras, el estmulo del dolor lleva a una alta
probabilidad de abrir este canal, al cual se puede acceder nicamente en la posicin de plena apertura por
la ketamina, misma que puede bloquearlo. An as,
la relativamente baja especicidad de la accin de la
ketamina causa diversos efectos no deseados, que van
desde un mal viaje (disforia) hasta la ausencia de
pensamiento coherente y atencin. En consecuencia,
el uso de la ketamina est restringido al marco clnico,
en particular para sedar analgsicamente.
Sin embargo, una dosis baja de ketamina (< 0.2
mg/kg/h de (S)-ketamina <0.4 mg/kg/h de ketamina)
puede ayudar como un medicamento de rescate en casos de dolor incontrolable, p. ej., la inltracin del plexo
nervioso en el cncer. Desafortunadamente, su biodisponibilidad oral es impredecible y nicamente puede
ser administrada por va intravenosa.
37
Tabla 2
Datos sicoqumicos y farmacolgicos de los inhibidores no selectivos de COX-2
Subclase
frmacoquintica /
qumica
Ratio
COX1/
COX2
Acetaminofn
(paracetamol)
Enlace a
la protena de
plasma
VD
Biodisponibilidad
oral
tmax
T50
Metabolismo primario (enzimas

del citocromo
P-450)
Dosis nica (dosis

mxima diaria) para
adultos
~20%
~70
L
~90%
1
hr
1-3
hrs
Oxidacin (sulfacin directa)
1 gm (4 gm)
Celecoxib
30
91%
400
L
20-60%
2-4
hrs
6-12
hrs
Oxidacin (CYP2C9, CYP3A4)
100-200 mg (400 mg)

para osteoartrosis y
artritis reumatoide
Etoricoxib
344
92%
120
L
100%
1
hr
2026
hrs
Oxidacin a
6-hidroximetiletoricoxib (rol
mayor: CYP3A4;
rol anciliar: CYP2C9, CYP2D6,
CYP1A2)
60 mg (60 mg) para

osteoartrosis, 90 mg
(90 mg) para artritis
reumatoide, 120 mg
(120 mg) para artritis
de gota aguda
Tabla 3
Efectos colaterales mayores, interacciones de medicamentos y contradicciones de los inhibidores COX
Medicamento
Reacciones adversas del

medicamento*
Interacciones del
medicamento
Contradicciones (absolutas y relativas)
Medicamentos cidos, no selectivos

Aspirina
Inhibicin de la agregacin
de plaquetas por das, asma
inducido por aspirina,
lceras y sangrado
Antagonistas de la vitamina K
Hipersensibilidad a la sustancia activa a

cualquiera de los excipientes, coagulacin
sangunea defectuosa, embarazo y todas las
contradicciones enlistadas abajo
Diclofenaco,
Ibuprofeno,
Indometacina,
Ketoprofeno,
Ketorolaco,
Naproxeno,
Meloxicam
lceras gastrointestinales,
dispepsia, incremento de
la presin sangunea, retencin de lquidos, reacciones alrgicas (asmticas),
vrtigo, acfenos
Inhibidores ECA, glucocorticoides, diurticos, litio, ISRS,

ibuprofeno: reduccin de las
dosis bajas de aspirina cardio
- proteccin
Asma, rinitis aguda, plipos nasales, angioedema, urticaria u otras reacciones alrgicas
despus de tomar aspirina AINEs; lcera
pptica activa sangrado GI; enfermedad
inamatoria del intestino; desorden cardaco
isqumico, enfermedad arterial perifrica y /o
cerebrovascular; insuciencia renal.
Inhibidores selectivos (preferentes) de COX-2

Acetaminofn
(paracetamol)
Dao al hgado
No prominente
Dao al hgado, abuso del alcohol
Celecoxib
Reacciones alrgicas (sulfonamida)
Bloqueos CYP2D6; interacciones con SSRIs y betabloqueadores.
Presencia de arterosclerosis pronunciada, insuciencia renal.
Etoricoxib
Retencin de lquidos,
incremento de la presin
arterial.
Reduce el metabolismo de
estrgenos.
Como el celecoxib, ms control insuciente de

la presin arterial, insuciencia cardiaca.
*Ms pronunciado en medicamentos altamente potentes y/o de lenta eliminacin (todos excepto ibuprofeno.
38
Kay Brune
Tabla 4
Datos farmacoquinticos de analgsicos no opiceos, sin COX
Medicamento
T50
Dosis comn
Reacciones adversas
Antiepilpticos
Carbamazepina
~2 das
~0.5 gm b.i.d.1
Diplopa, ataxia (anemia aplstica)
Gabapentina
~6 horas
~1 gm b.i.d.
Somnolencia, mareos, ataxia, dolor de cabeza, temblores
Pregabalinaa
~5 horas
~200 mg t.i.d.
Bloqueadores de los receptores NMDA de los canales Na+

Ketamina (racematos)
Rpido,2, 50 mg al da
S+-Ketamina
Como compuesto racmico.

S+-ketamina, doble como
activo
0.5 mg/kg/hr
Hipersalivacin, hipertensin, taquicardia, pesadillas
Bloqueadores de canal de calcio tipo N3

Ziconotide
Administracin intratecal
permanente
Disturbios del SNC que van de la nusea al coma,

dependiendo de la dosis y distribucin de la toxina, y
formacin de granuloma
No existe evidencia de efectos analgsicos relacionados con la neuralgia trigeminal; no hay dosis recomendada disponible para dolor
neuroptico.
La ketamina es altamente lipof lica y se introduce al tejido adiposo (t50, distribucin ~20 minutos); requiere atencin a la infusin
continua (para evitar sobredosis).
Slo en pacientes desesperados si la administracin intratecal es posible.
An as, comparando los efectos colaterales no

deseados de todos los componentes analgsicos,
incluyendo los opiatos, se debe llegar a la conclusin de que todos ellos tienen sus problemas. Deberan ser utilizados en casos de dolor grave, pero
no para disminuir el malestar diario, slo en esos
casos su uso es signicativo y justicable.
Consejos tiles
Los medicamentos sealados en este captulo
permiten un tratamiento exitoso en la mayora de
condiciones de dolor, pero no en todas.
Debe tomarse en cuenta que los prototipos ms
importantes de los analgsicos no opiceos son
los inhibidores de COX, que comprenden el ms
amplio catlogo de medicamentos empleados a
nivel mundial, porque son administrados tambin
para combatir la ebre, inamacin y diversos
estados de malestar, incluyendo la migraa. En
virtud de su manera de actuar, tiene efectos estacionarios. En otras palabras, la normalizacin de
la hiperalgesia termina cuando la produccin de
la prostaglandina E2 se suprime completamente.
Incrementar la dosis no incrementar de ninguna
manera sus efectos.
La inhibicin constante de COX en las paredes
vasculares (selectivamente no) lleva a un bloqueo constante de la produccin del factor vasoprotector de la prostaciclina (PGI2). Este parece
ser la causa principal del aumento en la incidencia de problemas cardio-vasculares (ataque al
corazn, accidentes cerebro-vasculares, aterosclerosis), vistos con el uso de los inhibidores COX,
incluyendo el acetaminofn (paracetamol).
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Brune K, Hinz B, Otterness I. Aspirina y acetaminofn: deberan ellos

estar disponibles sin receta? Curr Rheumatol Rep 2009; 11:3640.
Hinz S, Brune K. Pueden ser evitados los eliminadores de frmacos que implican inhibidores de ciclooxigenasa-2? Una splica para la
farmacologa humana. Trends Pharmacol Sci 2008:8:3917.
Brune K, Katus AH, Moecks J, Spanuth E, Jae COMO, Giannitsis E.
Las concentraciones de pptido natriurtico tipo B (BNP) predicen el
riesgo de eventos cardiovasculares adversos a partir de medicamentos
antiinamatorios: un juicio piloto. Clin Chem 2008; 54:114957.
Knabl J, Witschi R, Hsl K, Reinold H, Zeilhofer UB, Ahmadi S, Brockhaus J, Sergejeva M, Hess A, Brune K, Fritschy JM, Rudolph U, Mhler
H, Zeilhofer HU. La reversin del dolor patolgico por medio de subtipos de receptores de GABAA espinales especcos. Naturaleza 2008;
451:3304.
Hinz B, Renner B, Brune K. Introspeccin de medicamentos: inhibidores de la ciclooxigenasa-2, una evaluacin crtica. Nat Clin Pract
Rheumatol 2007; 3:55260.
Zeilhofer HU, Brune K. Analgsico: Estrategias que van ms all de la
inhibicin de la ciclooxigenasa. Trends Pharmacol Sci 2006; 27:46774.
Croord LJ, Breyer MD, Strand CV, Rushitzka F, Brune K, Farkouh ME,
y Simon LS. Efectos cardiovasculares de la inhibicin selectiva de ciclooxigenasa-2: existe un efecto de clase? El Grupo de estudio internacional de las ciclooxigenasas - 2. J Rheumatol 2006; 33:14038.
Brune K, Hinz B. El descubrimiento y desarrollo de medicamentos antiinamatorios. Artritis RheumatoI 2004; 50:23919.
Brune K, Hinz B. Inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2: semejanzas y diferencias. Revista escandinava de RheumatoI 2004; 33:16.
Captulo 7
Los opioides en la medicina del dolor
Michael Schfer
Clasicacin de los opioides

El tratamiento del dolor muy rpidamente alcanza sus
lmites. Cualquiera que haya sufrido de una herida severa, un clico renal de vescula, un parto, una intervencin quirrgica, un cncer invasivo ha tenido esta
experiencia terrible y puede haber experimentado el
sentimiento calmante del alivio gradual del dolor, una
vez que un opiceo ha sido administrado. En contraste
con muchos otros analgsicos, los opioides siguen
siendo los ms potentes medicamentos analgsicos capaces de controlar estados de dolor severo. Este tipo
de opioides era conocido en la antigedad, y el opio,
el jugo lechoso y puesto a secar de la or de amapola,
denominada Papaver somniferum, fue cosechado no
slo por su efecto eufrico sino tambin por su potente
efecto analgsico. Originalmente se cultiv en diferentes pases de Arabia, la planta se introdujo por comerciantes a otros sitios, como India, China y Europa a
principios del siglo XIV.
Para ese entonces, el uso del opio para el tratamiento del dolor tena varias limitaciones: era una
mezcla de al menos 20 alcaloides de opio diferentes (es
decir, sustancias aisladas de la planta), con muy diferentes modos de actuar. La sobredosis ocurra muy a
menudo, con muchos efectos colaterales no deseados
incluyendo insuciencia respiratoria, y, por su uso irregular, los efectos eufricos resultaban muy rpidamente
en adiccin.
Con el aislamiento de un alcaloide nico, denominado morna, a partir del jugo de la or de amapola, realizado por el farmacutico alemn Friedrich
Wilhelm Sertrner (1806) y la introduccin de la jeringa hipodrmica (de cristal) por el cirujano ortopdico
francs Charles Pravaz (1844), se hizo posible un manejo mucho ms sencillo de esta nica sustancia opicea
con mnimos efectos colaterales.
Actualmente distinguimos diversos opioides de
forma natural, como la morna, la codena y la noscapina derivada de opioides semisintticos como la hidromorfona, la oxicodona, la diacetilmorna (herona), as
como opioides totalmente sintticos como la nalbuna,
la metadona, la pentazocina, el fentanilo, alfentanilo, el
sufentanilo y el remifentanilo. Todas estas sustancias
estn clasicadas como opioides, incluyendo los pptidos opioides endgenos como la endorna, encefalina
y la dinorna que son pptidos cortos secretados por el
sistema nervioso central durante episodios severos de
dolor estrs, de ambos.
Receptores opioides
y su mecanismo de accin
Los opioides ejercen sus efectos a travs del enlace a
los receptores opioides, mismos que son protenas
complejas introducidas al interior de la membrana celular de las neuronas. Estos receptores para los opioides fueron descubiertos en primer lugar, en reas del
39
40
Michael Schfer
Tabla 1
Listado de los distintos opioides que activan los receptores opioides dentro del sistema nervioso central
Opioides alcaloides
Opioides semisintticos
Opioides sintticos
Opioides pptidos
Morna
Hidromorfona
Nalbuna
Endorna
Codena
Oxicodona
Levorfanol
Encefalina
Tebana
Diacetilmorna (herona)
Butorfanol
Dinorna
Noscapina
Etorna
Pentazocina
Papaverina
Naloxona (antagonista)
Metadona
Naltrexona (antagonista)
Tramadol
Meperidina
Fentanilo
Alfentanilo
Sufentanilo
Remifentanilo
cerebro relacionadas especcamente con el dolor,

como el tlamo, el hipotlamo, la espina dorsal y las
neuronas sensoriales primarias. Por consiguiente, los
opioides producen una potente analgesia cuando son
administrados de manera sistemtica (p. ej., va oral,
intravenosa, subcutnea, transcutnea intramuscular), y espinalmente (p. ej., va intratecal epidural) y
perifricamente (p. ej., va intra-articular tpica).
Actualmente, son conocidos tres receptores
opioides distintos, el -, -, y . Sin embargo, el ms
relevante es el receptor opioide , ya que casi todos
los que usaron opioides de forma clnica, lograron
sus efectos principalmente a partir de su activacin.
La estructura tridimensional de los receptores opioides dentro de la membrana de las clulas forma una
bolsa en la que dichos opioides se enlazan y subsecuentemente activan eventos de sealizacin intracelulares que provocan una reduccin en la sensibilidad de las neuronas y por tanto, en la inhibicin del
dolor. De acuerdo a su habilidad para iniciar estos
eventos, los opioides se distinguen como agonistas
completos (p. ej., el fentanilo y el sufetanilo), que son
muy potentes y requieren de una pequea ocupacin
para el receptor para lograr una respuesta mxima,
los agonistas parciales (p. ej., la buprenorfina) requiere de una mayor ocupacin para el receptor, an
para lograr una respuesta mnima y los antagonistas
(p. ej., la naloxona y naltrexona) que no efectan ninguna respuesta. La mezcla de agonistas y antagonistas (p. ej., la pentazocina, nalbufina y el butorfanol)
combinan dos tipos de accin: enlazan con el receptor como agonistas y con el receptor como antagonistas.
Efectos colaterales asociados

con el uso de opioides
La primera vez que los opioides son administrados,
los pacientes con frecuencia reportan efectos colaterales agudos, como sedacin, mareo, nusea y vmito.
Sin embargo despus de unos das estos sntomas desaparecen, y no intereren posteriormente con el uso
regular de opioides. Los pacientes deben ser ajustados
en su dosis lentamente para encontrar la dosis de opioides ms efectiva y reducir la severidad de los efectos colaterales. Adicionalmente, los tratamientos sintomticos como los antiemticos ayudan a superar las
molestias inmediatas. Asimismo, la insuciencia respiratoria puede ser un problema al principio, particularmente cuando se administran grandes dosis sin lograr
una adecuada remisin en la intensidad del dolor. Se
recomienda el ajuste de la dosis y las frecuentes evaluaciones de la intensidad del dolor y la capacidad respiratoria. Durante un tratamiento regular y prolongado
con opioides, la insuciencia respiratoria no es usualmente un problema. El deterioro cognitivo es un tema
importante al principio del tratamiento, particularmente mientras se conduce un automvil se opera
maquinaria peligrosa como sierras etc. Sin embargo,
los pacientes en un tratamiento regular con opioides,
usualmente no presentan estos problemas, pero todos
deben ser informados sobre la aparicin y el posible
tratamiento de estos efectos colaterales, para prevenir
que el tratamiento se abandone de manera arbitraria.
El estreimiento es un efecto colateral tpico que no
disminuye, sino que persiste durante todo el tratamiento. Esto puede llevar a problemas clnicos serios

como el leo, el cual deber tratarse regularmente con
laxantes y opioides antagonistas administrados oralmente (ver ms adelante).
Sedacin
La reduccin de los rangos de actividad del sistema
nervioso central inducidos por opioides desde de
una sedacin ligera hasta un estado de coma profundo depende del opiceo empleado, la dosis, la va
de aplicacin y la duracin del tratamiento. En dosis clnicas importantes, los opioides no slo tienen
un efecto narctico puro, sino que tambin reducen
considerablemente la concentracin alveolar mxima
(CAM) de los anestsicos voltiles utilizados para inducir un estado de inconsciencia durante los procedimientos quirrgicos.
Rigidez muscular
Segn la velocidad de aplicacin y la dosis, los opioides
pueden causar rigidez muscular, particularmente en el
tronco, abdomen y laringe. Este problema se reconoce
primeramente por la deciencia de una adecuada ventilacin seguida de hipoxia e hipercarbia. El mecanismo
no se entiende totalmente. La dicultad que implique
un riesgo para la vida en la ventilacin asistida puede
tratarse con relajantes musculares (p. ej., 250100 mg
i.v., i.m. de succinilcolina).
Insuciencia respiratoria
La insuciencia respiratoria es un fenmeno comn
de todos los agonistas opioides de uso clnico. Estos medicamentos reducen la frecuencia respiratoria,
retrasan la exhalacin y promueven un ritmo respiratorio irregular. Los opioides reducen la capacidad
de respuesta para incrementar el dixido de carbono
(CO2) elevando el umbral expiratorio nal del pCO2 y
atenuando la respuesta de ventilacin hipxica. El impulso fundamental para la respiracin se localiza en los
centros respiratorios del tronco enceflico que se compone de diferentes grupos de redes neuronales con una
alta densidad de receptores opioides . El riesgo para
la vida del paro respiratorio puede revertirse a travs
del ajuste con el opiceo antagonista naloxona i.v. (p.
ej., 0.40.81.2 mg.)
Efectos antitusgenos
Adems de la insuficiencia respiratoria, los opioides
suprimen el reflejo de tos, que es teraputicamente
41
producido por medicamentos antitusivos como la
codena, noscapina y dextrometorfano (p. ej., 51030
mg. de codena oralmente). El principal efecto antitusgeno de los opioides es regulado por receptores opioides al interior de la mdula.
Efectos gastrointestinales
Los efectos secundarios de los opioides en el sistema
gastrointestinal son ampliamente conocidos. En general, los opioides provocan nusea y vmito, reducen
la movilidad del tracto digestivo, incrementan las contracciones circulares, disminuyen la secrecin de mucosidad gastrointestinal y aumentan la absorcin de
uidos, que nalmente resulta en estreimiento. Aunado a lo anterior, estos efectos incluyen ligeros espasmos musculares de la vescula biliar, tracto biliar y en
la vejiga, resultando en un incremento en la presin y
retencin de la bilis retencin urinaria. Estos efectos
gastrointestinales se deben principalmente a la participacin de los receptores opioides perifricos en la
submucosa mesentrica y del plexo y se debe en menor
grado a los receptores opioides centrales. Por tanto,
el ajuste de metilnaltrexona (100150300 mg administrados va oral), el cual no penetra en el sistema
nervioso central, atena exitosamente el estreimiento inducido por los opioides. La prctica ms comn
consiste en la administracin paralela de laxantes tales
como la lactulosa (3 x 10 mg a 3 x 40 mg/diariamente
va oral), que resulta obligatoria durante el uso crnico
de opioides.
Prurito
El prurito (comezn) inducido comnmente por el
uso de opioides ocurre despus de la administracin
sistmica y ms comnmente despus de la administracin por va intratecal epidural de opioides. An
cuando el prurito puede ocasionarse por la liberacin
generalizada de histamina despus de la aplicacin de
morfina, tambin es provocado por el fentanilo, un
pobre liberador de histamina. El mecanismo principal
est pensado para ser centralmente mediado en esa
inhibicin del dolor que puede desenmascarar la actividad fundamental de las neuronas pruritoreceptoras. Los opioides que inducen el prurito pueden atenuarse exitosamente con la aplicacin de naltrexona (6
mg va oral) con menor impacto en el efecto analgsico por la mezcla de agonistas como la nalbufina
(p. ej., 4 mg i.v.).
42
Vas de administracin
de los opioides
Va oral
La mayora de los opioides son fcilmente absorbidos
en el tracto digestivo con una biodisponibilidad del 35%
(p. ej., morna) al 80% (p. ej., oxicodona) entrando en
la circulacin sangunea. Sin embargo, experimentan
un alto grado (4080%) de inmediato metabolismo de
primer paso en el hgado, donde las cadenas de cido
glucurnico inactivan al medicamento y lo preparan
para la excrecin a travs de la orina. Las excepciones son los metabolitos de la morna, p. ej., la morna
6 glucuronida, que es un analgsico por s misma, la
morna 3 glucuronida, que es neurotxica y puede acumularse durante una insuciencia renal as como causar
serios efectos colaterales como insuciencia respiratoria neurotoxicidad. Los opioides orales estn disponibles comnmente en dos formulaciones galnicas,
una frmula de liberacin inmediata (inicio: dentro de
30 minutos, duracin: 46 horas) y una frmula de liberacin prolongada (inicio: 3060 minutos, duracin:
812 horas). Existe evidencia preliminar para diferencias tnicas p. ej., entre sujetos caucsicos y africanos,
con respecto al metabolismo heptico de los opioides, p.
ej., los opioides ejercen una mayor duracin de sus efectos en sujetos africanos. Lo anterior puede deberse en
parte, a los subtipos genticos especcos de la enzima
heptica citocromo P 450 y en parte a los hbitos y estilo de vida de los pacientes.
Va intravenosa, intramuscular y/o subcutnea

Estas diferentes formas de aplicacin parenteral de los
opioides persiguen el mismo objetivo: una forma conveniente y conable de aplicacin, una rpida activacin
del efecto analgsico y omitir el metabolismo heptico.
Mientras la aplicacin intravenosa proporciona inmediata retroalimentacin respecto del efecto analgsico, las
vas intramuscular y subcutnea presentan cierta demora (de 15 a 20 minutos) y deben administrarse en un
horario jo para evitar amplias uctuaciones en las concentraciones de plasma. La rpida elevacin en la concentracin del opiceo en el plasma con la aplicacin
parenteral comparada con la enteral permite un mejor
y ms directo control de los efectos del opiceo; sin embargo, incrementa el riesgo de una repentina sobredosis
con sedacin, insuciencia respiratoria, hipotensin y
paro cardiaco. Despus de la aplicacin parenteral, una
Michael Schfer
primera fase de la distribucin del opiceo entra en el
sistema nervioso central, pero tambin en otros tejidos
como la grasa y los msculos, es seguida por una segunda fase ms lenta de redistribucin de la grasa y los msculos hacia la circulacin con posibilidad de que algunos
efectos del opiceo vuelvan a presentarse. Este fenmeno
es particularmente importante cuando se lleva a cabo
una administracin reiterada del opiceo.
Va sublingual/nasal
Slo las sustancias altamente lipof licas como el fentanilo y la buprenorna pueden administrarse por estas
vas, porque penetran fcilmente en la mucosa y son
absorbidas por el torrente sanguneo. El tiempo de activacin de la analgesia es rpido con el fentanilo (0.05 a
0.3 mg; 5 minutos) pero ms lento con la buprenorna
(0.2 a 0.4 mg; 30 a 60 minutos). No obstante, la duracin
del efecto analgsico es mayor con la buprenorna (de
6 a 8 horas) que con el fentanilo (de 15 a 45 minutos).
Similar a las otras aplicaciones parenterales, no existe
un metabolismo heptico de primer paso.
Va intratecal/epidural
Los opioides administrados por va intratecal epidural penetran en las estructuras del sistema nervioso central dependiendo de otras propiedades qumicas: menos
ionizados, p. ej., los compuestos ms lipof licos tales
como el sufentanilo, fentanilo alfentanilo penetran
Tabla 2
Dosis equianalgsicas en diferentes rutas
de administracin de opioides
Dosis (mg)
Factor de
conversin
Morna, oral
30
Morna, i.v., i.m., s.c.
10
0.3
Morna, epidural
0.1
Morna, intratecal
0.3
0.01
Oxicodona, oral
20
1.5
Hidromorfona, oral
3.75
Medicamento
Metadona, oral
10
0.3
Tramadol, oral
150
0.2
Tramadol, i.v.
100
0.1
Meperidina, i.v.
75
0.13
Fentanilo, i.v.
0.1
100
Sufentanilo, i.v.
0.01
1000
Buprenorna, s.l.
0.3
100

mucho ms fcilmente (800 veces) que los ms ionizados, p. ej., los compuestos hidrlos como la morna.
Mientras los opioides lipof licos son tomados rpidamente, no slo por el tejido neuronal, sino tambin por la
grasa epidural y vasos, un monto sustancial de morna
queda en el uido cerebro espinal por un perodo prolongado de tiempo (de 1224 horas) y es transportada
por el ujo rostral hasta los centros respiratorios alojados del mesencfalo, retardando una insuciencia
respiratoria. Los efectos de los opioides al interior del
sistema nervioso central son eliminados por su redistribucin en el torrente sanguneo y no por su metabolismo, el cual es insignicante. Las dosis de morna epidural, por ejemplo, son una dosis inicial de 1.03.0 mg
y dosis cada 24 horas de 3.010 mg; y para la morna
intratecal una dosis inicial de 0.10.3 mg y dosis cada 24
horas de 0.31.05.0 mg.
43
Oxicodona
La oxicodona es un fuerte opiceo agonista de administracin oral perteneciente al paso 3 de la escala de la
OMS, con 1.5 veces la potencia analgsica de la morna.
La oxicodona tiene una alta biodisponibilidad oral del
6080%. Es metabolizado en mltiples pasos para los
diferentes metabolitos, de los cuales la oximorfona es el
ms activo y 8 veces ms potente que la morna. La oxicodona tiene un perl teraputico similar a la morna,
sin embargo, nicamente est disponible en frmula
oral de liberacin prolongada (en tabletas de 1080 mg).
Toda vez que estas tabletas tienen una dosis relativamente alta, pueden ser pulverizadas y disueltas en una
solucin acuosa, misma que ha sido mal empleada por
los adictos, dado sus efectos eufricos.
Hidromorfona
Morna
La morna, un fuerte opiceo agonista que es recomendado en el paso 3 de la escala de la OMS, es empleada comnmente como referencia para todos los
dems opioides. Esta escala puede ser aplicada por todas las vas de administracin. Los metabolitos activos
de la morna, denominados morna 6 glucuronida y
morna 3 glucuronida pueden incrementar los efectos
colaterales como insuciencia respiratoria y neurotoxicidad (sndrome de excitacin: hiperalgesia, mioclonia, epilepsia), particularmente cuando la acumulacin
ocurre debido a un deterioro de la funcin renal. Sus
principales indicaciones de uso para dolor postoperatorio y maligno crnico; sin embargo, tambin se utiliza
para otras condiciones severas de dolor (p. ej., clico y
angina de pecho). En episodios de dolor agudo, la morna puede ser rpidamente ajustada para un ptimo
alivio del dolor por va parenteral (p. ej., dosis iniciales
i.v. de 2.55 mg de morna), sobre la cual, la concentracin de la morna en el plasma debe mantenerse
constante mediante administraciones subsecuentes en
intervalos de tiempo regulares y medidos (p. ej., 612
mg de i.v. morna por hora). En condiciones de dolor
crnico, las dosis diarias de morna deben administrarse en frmula de liberacin extendida y el avance del
dolor es tratado ms ecazmente con la administracin
de una quinta parte de la morna aplicada diariamente
en una frmula de liberacin inmediata. Se recomienda el monitoreo regular de la intensidad del dolor y del
consumo de morna.
La hidromorfona es un opiceo agonista perteneciente al paso 3 de la escala de la OMS, con 4 a 5 veces

la potencia analgsica de la morfina. Despus de su
administracin oral (dosis nica de 4 mg), el inicio
de la analgesia ocurre despus de 30 minutos y dura
hasta 46 horas. Debido a su alta solubilidad en agua,
est disponible tanto en formulacin oral como parenteral (2 mg/1 ampolleta) que puede ser aplicada i.v.,
i.m., s.c. La hidromorfona es extensamente metabolizada en el hgado, con un metabolismo de aproximadamente el 60% de la dosis oral. El metabolito
hidromorfona-3-glucurnido puede causar efectos
neurotxicos (sndrome de excitacin: hiperalgesia,
mioclono, epilepsia), similares a los provocados por
la morfina-3-glucurnido.
Metadona
La metadona es un opiceo receptor agonista , con 0.3
veces la potencia analgsica de la morna. Adicionalmente a su actividad de opiceo receptor, tambin es un
antagonista del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA),
el cual puede ser benco en estados crnicos de dolor
en los cuales el receptor NMDA parece ser responsable
de la hipersensibilidad persistente al dolor. La metadona es un medicamento lipof lico con una buena penetracin en el SNC y alta biodisponibilidad (4080%).
Existe en frmula oral (tabletas de 540 mg) y parenteral (levometadona, de 5 mg/ml). La metadona es metabolizada con metabolitos no activos por mltiples y
44
diferentes enzimas del hgado de maneras muy diversas, lo que explica la amplia variacin en su vida media
(hasta 150 horas), y hace dif cil la dosis regular para los
pacientes. En general, el alivio del dolor se obtiene mejor con dosis de metadona que son el 10% de las dosis
equianalgsicas calculadas de opioides convencionales.
La excrecin tiene lugar casi en su totalidad a travs de
las heces fecales, lo cual representa una buena opcin
para pacientes con deciencia renal. La metadona tiene
una baja propensin mucho menor de efectos eufricos
y por lo tanto es usada en programas de mantenimiento
para adictos a las drogas. Adicionalmente, hay una incompleta tolerancia cruzada a otros opioides. Desafortunadamente, la metadona tiene el potencial de iniciar
el Torsade de Pointes, una arritmia potencialmente fatal
causada por un intervalo QT prolongado en el ECG.
Tramadol
El tramadol, es un opiceo dbil perteneciente al paso
2 de la escala de la OMS. El tramadol en s, se une a los
inhibidores selectivos de serotonina y norepinefrina, lo
que aumenta las concentraciones locales de serotonina
y norepinefrina, que resulta subsecuentemente en la inhibicin del dolor. Adicionalmente, uno de sus metabolitos (M1) se une al receptor opiceo , lo que provoca
analgesia adicional. El tramadol tiene una alta biodisponibilidad del 60% y 0.2 veces la potencia analgsica
de la morna. Debido a que este opiceo depende del
componente M1 del metabolismo heptico, las variaciones genticas pueden diferenciarse muy poco de los metabolizadores extensivos, de ah las respectivas diferencias en los efectos analgsicos. El tramadol se encuentra
en formulacin oral (tabletas de 50100150200 mg)
y parenteral (50100 mg). Como con todos los opioides, la insuciencia renal y heptica puede llevar a una
acumulacin del medicamento con un incremento del
riesgo de una deciencia respiratoria. Debido a las interacciones potenciales, el tramadol no debe ser administrado junto con inhibidores de monoamino oxidasa, ya
que la combinacin puede provocar severa insuciencia respiratoria, hiperpirexia, estimulacin del sistema
nervioso central, delirio y convulsiones.
Meperidina
La meperidina, un dbil agonista opiceo , pertenece al
paso 2 de la escala de la OMS, con 0.13 veces la potencia analgsica de la morna y signicantes propiedades
Michael Schfer
anticolinrgicas y de anestsico local. La meperidina es
ms comnmente usada postoperatoriamente, ya que
aparte de tener efectos analgsicos, tambin reduce
los escalofros. La meperidina se encuentra en formulacin oral (solucin de 50 mg/ml) y parenteral (50100
mg/2 ml). Es metabolizado en el hgado mediante la
normepiredina con una vida media de 1530 horas y
tiene signicantes propiedades neurotxicas. La meperidina no debe administrarse a pacientes que estn
siendo tratados con inhibidores de monoamino oxidasa
(IMAOs), ya que la combinacin puede provocar una severa insuciencia respiratoria, hiperpirexia, estimulacin
del sistema nervioso central, delirio y convulsiones.
Fentanilo
El fentanilo es un fuerte opiceo agonista , perteneciente al paso 3 de la escala de la OMS con 80100 veces
la potencia analgsica de la morna. El fentanilo se encuentra principalmente en formulacin parenteral (0.1
mg/2 ml); sin embargo, algunas veces es usada por va
sublingual. En los pases industrializados, el sistema de
aplicacin transdrmica es ampliamente usado, pero debido a su alto costo y los atrasos en el sistema de entrega
con riesgos adicionales (deciencia respiratoria tarda),
se utiliza nicamente en casos muy especiales. El fentanilo es metabolizado en el hgado para desactivar metabolitos. Su rpido efecto, alta potencia y corta duracin son una ventaja en la evaluacin y control del dolor
perioperatorio. No obstante, su uso incorrecto puede
provocar grandes uctuaciones en la concentracin
de plasma e incrementar el riesgo de dependencia psicolgica y adiccin. Es importante destacar que su administracin reiterada puede provocar acumulacin del
medicamento debido a la redistribucin de la grasa y el
tejido muscular en la circulacin, incrementando el riesgo de deciencia respiratoria.
Sufentanilo
El sufentanilo es un muy fuerte agonista opiceo , con
8001,000 veces la potencia analgsica de la morna,
est exclusivamente disponible en formulacin parenteral (0.25 mg/5 ml) y puede administrarse i.v. (bolos de
10100 g) como tambin epiduralmente (inicialmente:
510 g, bolos constantes: 0.5 a 1 g). Debido a su muy
alta potencia, es principalmente empleado intraoperativamente. En comparacin con el fentanilo, es mucho
menos propenso a la acumulacin de medicamento, por

su baja distribucin en el tejido, bajo enlace a las protenas y una alta tasa de metabolizacin heptica para los
metabolitos inactivos.
45
Consejos tiles
Aunque los opioides han estado disponibles durante casi 200 aos, siguen siendo pilares fundamentales en el manejo del dolor. Mientras los
opioides son efectivos en la mayora de pacientes
postoperatorios y de cncer y en algunos pacientes con dolor neuroptico, la mayora de otros
dolores no cancerosos dif cilmente responden al
tratamiento con opioides.
Mientras los opioides son considerados con
mucho prejuicio por sus efectos colaterales y potencial abuso, la prctica y la investigacin clnica
han demostrado en las ltimas dcadas que el
uso de opioides en tratamientos cortos y largos
pueden ser concluidos de manera segura. No existe evidencia acerca de indicacin diferencial de
la disponibilidad de opioides. En consecuencia,
la disponibilidad, los costos y la experiencia personal deben ser principios rectores en la eleccin
de un opiceo.
Toda vez que no existe toxicidad orgnica, en
oposicin a la mayora de las drogas empleadas
en la medicina, an en altas dosis y con un tratamiento de larga duracin y porque algunos efectos colaterales importantes disminuyen con el
tiempo y otros efectos colaterales potencialmente
dainos pueden evitarse con su uso correcto, puede ser que los opioides representen el pilar fundamental para el manejo del dolor para la mayora de nuestros pacientes en el futuro inmediato.
Buprenorna
La buprenorna pertenece a los agonistas/antagonistas
opioides mixtos que se enlazan a los receptores opioides
y Usualmente tienen un inicio lento (4590 minutos), un efecto retardado mximo (3 horas) y una accin
duradera (810 horas). La buprenorna est disponible
en formulaciones sublingual (s.l.) (cpsulas de 0.20.4
mg) y parenteral (dosis de 0.3 mg/ml). Sus metabolitos
estn inactivos y son eliminados principalmente a travs
del conducto biliar. La biodisponibilidad oral es del 20
30% y la sublingual es del 3060%. Para dolor agudo, se
aplican 0.20.4 mg s.l. 0.15 mg i.v. cada 46 horas. Por
su accin duradera y estable, la buprenorna se usa en
terapias de sustitucin para adictos a las drogas (432
mg/diariamente). Similar al fentanilo, existe un sistema
de aplicacin transdrmica. Los efectos de insuciencia
respiratoria de la buprenorna son revertidos nicamente con dosis relativamente grandes y repetidas de
naloxona (24 mg).
Naloxona / naltrexona
Ambas sustancias son los clsicos receptores opioides
antagonistas con una preferencia por los receptores
opioides . La naloxona est disponible nicamente en
formulacin parenteral (0.4 mg/1 ml) y tiene un inicio
rpido (dentro de los primeros 5 minutos) y una corta
duracin (306090 minutos). Se usa comnmente preoperativamente para tratar la sobredosis de opioides y
necesita ser ajustada y administrada de manera repetida
bajo supervisin constante. La naltrexona slo est disponible en formulacin oral (tabletas de 50 mg) con un
inicio retardado (dentro de los primeros 60 minutos) y
una larga duracin (de 1224 horas). La naltrexona es
principalmente usada en tratamientos de dependencia
del alcohol y drogas. Ambas sustancias pueden precipitar episodios agudos de sndrome de abstinencia que
ponen en riesgo la vida cuando no se utilizan de forma
adecuada, p. ej., hiperexcitabilidad, delirio, alucinaciones, hiperalgesia, hipertensin, taquicardia, arritmia y
aumento de sudoracin.
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Kaszor A, Matosiuk D. Ligandos de los receptores opioides no pptidosavances recientes. Parte I: Agonistas. Curr Med Chem 2002;
9:1567.
Kurz A, Sessler DI. Disfuncin intestinal inducida por opioides. Medicamentos 2003; 63:64971.
Massotte D, Kieer BL. Una base molecular para la accin de los opioides. Essays Biochern 1998; 33:6577.
Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Farmacologa de los opioides.
Mdico del dolor 2008; 11:S13353.
Pergolizzi J, Bger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G, Kress HG,
Langford R, Likar R, Raa RB, Sacerdote P. Opioides y el manejo del
dolor crnico y severo en la tercera edad: declaracin consensual de
un panel internacional de expertos enfocados en los seis opioides clnicamente ms empleados en el paso 3 de la escala usada por la Organizacin Mundial de la Salud (buprenorna, fentanilo, hidromorfona,
metadona, morna, oxicodona). Dolor Pract 2008; 8:287313.
Captulo 8
Principios del cuidado paliativo
Qu es el cuidado paliativo?
El cuidado paliativo es un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias enfrentando la
problemtica asociada a enfermedades potencialmente
mortales, a travs de la prevencin y el alivio del sufrimiento mediante la identicacin temprana, la evaluacin impecable y el tratamiento del dolor y otros problemas f sicos, psicosociales y espirituales. Esta denicin
ampliamente aceptada de la Organizacin Mundial de la
Salud del 2002 incluye algunos cambios importantes respecto de una denicin anterior proporcionada por la
misma OMS en 1990. La denicin explica y refuerza el
enfoque holstico, mismo que no cubre exclusivamente
los sntomas f sicos, sino que se extiende a otras dimensiones y objetivos de cuidado para pacientes que sufren
con su enfermedad, con su historia personal y con su
condicin actual y contexto social.
La OMS aporta una denicin similar para el
cuidado paliativo para los nios, es decir, el cuidado
total del cuerpo del menor, mente y espritu e incluye
tambin brindar apoyo a su familia. El cuidado paliativo inicia cuando la enfermedad es diagnosticada y contina independientemente de que el nio reciba no el
tratamiento dirigido a la enfermedad. Los profesionales
de la salud deben evaluar y aliviar los trastornos f sicos,
psicolgicos y sociales del menor. Un cuidado paliativo
efectivo para el menor requiere de un amplio enfoque
multidisciplinario que incluya a la familia y haga uso
de los recursos disponibles en su comunidad; puede ser

implementado exitosamente an si los recursos son limitados. El cuidado paliativo puede ser proporcionado en
instituciones de tercer nivel, en centros comunitarios de
salud y en cualquier lugar que los menores consideren
como su hogar.
Cules son los principios

del cuidado paliativo?
El cuidado paliativo es una losof a de cuidado que se
aplica desde el diagnstico (o de antemano si procede)
hasta antes de la muerte e incluso en el cuidado del
duelo para la familia. Generalmente el cuidado paliativo es visto como enfocado nicamente al trmino de la
vida, si bien esto representa un aspecto importante del
cuidado paliativo, es slo un componente en la continuacin del cuidado que debe proporcionarse. El cuidado
paliativo se concentra en las necesidades del paciente,
sus familiares y el personal encargado de su cuidado. Es
la disposicin de cuidado holstico con el paciente en
donde se le atiende y depende de las actitudes, experiencia y entendimiento. Es una losof a que puede ser
aplicada en cualquier parte a travs de un rango de habilidades, circunstancias y cuadros clnicos. La OMS ha
expuesto diversos principios que apuntalan la provisin
del cuidado paliativo, incluyendo la declaracin de que
el cuidado paliativo:
Proporciona alivio del dolor y otros sntomas;
47
48

Arma la vida y reconoce a la muerte como un
proceso normal;
No pretende apresurar ni posponer la muerte;
Integra los aspectos psicolgicos y espirituales a
la atencin del paciente;
Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir de la manera ms activa hasta su
muerte;
Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a la familia a enfrentar la enfermedad del paciente y su
propio duelo;
Emplea un enfoque de equipo para acercarse a
las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo el consejo durante el duelo de ser necesario;
Aumenta la calidad de vida y puede ser tambin
una inuencia positiva durante la enfermedad;
Es aplicable en etapas tempranas de la enfermedad, en conjunto con otras terapias que intentan
prolongar la vida, como quimioterapia, radiacin
terapia antiretroviral e incluye aquellas investigaciones necesarias para entender y manejar las
complicaciones clnicas que se presenten.
en ambientes de bajos recursos y generalmente son las

coordinadoras del equipo multidisciplinario. El profesional de la salud puede trabajar por su cuenta con poco
apoyo de otros actores, particularmente en ambientes
rurales. Los trabajadores comunitarios y los voluntarios
pueden ofrecer apoyo a los trabajadores del sector salud
y han sido entrenados con buen efecto para apoyarlos
con el cuidado mdico ms bsico. En muchas comunidades con recursos limitados, los trabajadores comunitarios y los voluntarios son indispensables para proveer
los cuidados paliativos y en particular con respecto al
apoyo social para los pacientes.
No obstante, existen situaciones especcas
donde se requiere apoyo profesional de colegas de un
equipo. La toma tica de decisiones en situaciones complejas, es desagradable para los pacientes y sus familias,
en sistemas familiares con conictos complejos que
pueden detonar una necesidad de ese apoyo. Para los
profesionales de la salud que trabajan por su cuenta, es
muy til identicar a los elementos equipo de apoyo
de los cuales puedan echar mano si es necesario, para
discutir problemas, compartir responsabilidades tener
apoyo emocional. Este apoyo puede permitirles continuar con su trabajo en benecio de los pacientes.
Cmo se proporciona
el cuidado paliativo?
Caso clnico
El cuidado paliativo puede ser proporcionado, a travs

de una gran variedad de circunstancias y modelos, incluyendo el cuidado en el domicilio, en instalaciones
hospitalarias, en internamiento y de forma ambulatoria.
El cuidado puede ser proporcionado por especialistas
as como por mdicos generales, pero debe ser, en lo
posible, integrado en instituciones de salud establecidas. El concepto de cuidado paliativo debe ser adaptado
para reejar las tradiciones, creencias y culturas locales, mismas que varan de comunidad en comunidad
y de pas a pas.
El cuidado paliativo es holstico y comprensivo,
e idealmente debera ser proporcionado por un equipo
multidisciplinario de profesionales del cuidado, trabajando muy cercanamente y deniendo los objetivos del
tratamiento y los planes de cuidado de manera conjunta
con el paciente y su familia. En muchos pases pobres,
el equipo multidisciplinario de cuidado incluye trabajadores comunitarios y curanderos tradicionales as
como enfermeras, doctores y otros profesionales de la
salud. Las enfermeras tienen un papel fundamental en el
aporte de cuidados paliativos debido a su disponibilidad
Grace es una viuda de 43 aos. Su esposo muri de causas desconocidas hace 4 aos, y ella ha criado a sus hijos de 12 y 14 aos por su propia cuenta desde entonces.
Hace un ao se dio cuenta que presentaba dolor al orinar y sus perodos se haban vuelto irregulares con sangrados a la mitad de su ciclo. No busc ayuda mdica
inicialmente porque pensaba que estos sntomas formaban parte del envejecimiento y culturalmente no era
apropiado discutir estos problemas con nadie. Seis meses despus acudi a un sanador tradicional y, al no responder al tratamiento, eventualmente visit su centro
de salud local dado que el dolor se estaba agudizando;
experimentaba sangrados hasta el punto de no poder
mantenerse limpia y libre de olor. Posterior a su examinacin en el centro de salud, fue canalizada al hospital local desde donde fue referida al centro nacional de
cncer, en donde se le diagnostic un tumor cervical fungiforme. El diagnstico inicial fue un carcinoma cervical
en etapa IV, que se haba extendido a los ganglios linfticos, la pelvis y el hgado. Una intervencin quirrgica
no era una opcin viable y la quimioterapia no estaba
disponible, as que le fueron administradas 5 sesiones de

radioterapia paliativa para intentar reducir el dolor y el
sangrado. Haba perdido peso durante los ltimos seis
meses y sufra fatiga. Mientras era una paciente ambulatoria en la unidad de oncologa fue examinada por el
equipo local de cuidados paliativos debido al dolor tan
severo que se presentaba en la pelvis y la espalda baja.
El manejo del dolor incluy radioterapia de bajo rango
y fue medicada con 5 mg de morna oral cada 4 horas.
Esta dosis fue incrementndose gradualmente a 35 mg
de morna oral cada 4 horas con una dosis de emergencia prescrita segn sea necesaria. Este cuadro fue combinado con 12.5 mg de amitriptilina por la noche para el
dolor neuroptico y result en un alivio signicativo del
dolor. Tambin le fue prescrito un antiemtico para las
nuseas y un laxante para prevenir el estreimiento provocado por la morna y suavizar las heces para reducir
las incomodidades provocadas por las lesiones fungiformes derivadas de las evacuaciones. Con la radioterapia, combinada con un rgimen de limpieza, as como el
empleo de metronidazol tpico, el olor desapareci y ella
logr sentirse mejor.
La unidad nacional de cncer fue establecida en
la ciudad capital, a ms de 250 kilmetros de su pueblo
y una vez que su dolor fue controlado y la radioterapia
concluy, ella quiso regresar a casa. Adems de estar
cerca de sus hijos, no poda pagar los gastos generados
por estar hospitalizada y estaba preocupada de que sus
hijos no tuvieran los cuidados necesarios por parte de
su anciana suegra. Ella estaba al tanto del diagnstico
de cncer y los mdicos estaban preocupados de que
pudiera tener una condicin fundamental de VIH, particularmente porque su esposo haba muerto de causas
desconocidas. Sin embargo ella estaba renuente a tomar
la prueba de VIH debido al estigma que poda sufrir si el
resultado era positivo y debido al grado tan avanzado de
su enfermedad, ser diagnosticado con VIH podra alterar el curso del tratamiento. Estaba preocupada por el futuro de sus dos hijos menores de 12 y 14 aos, adems de
la preocupacin de si su suegra sera capaz de apoyarlos si ella falleca. Estos problemas fueron abordados en
repetidas charlas con Grace acerca de la salud de sus hijos, mismos que parecan estar bien de salud. Grace fue
canalizada al centro de cuidado local en su pueblo y fue
aconsejada sobre como continuar teniendo acceso a la
morna oral para el control del dolor y fue dada de alta
del hospital 10 das despus. Fue apoyada por el equipo de cuidados paliativos local, la comunidad y lderes
espirituales en su hogar hasta que falleci 5 semanas
despus con sus sntomas bajo control y habiendo hecho
49
los arreglos necesarios para el cuidado de sus hijos.
Este caso clnico enfatiza el signicado de los
cuidados paliativos. Se trata del manejo del dolor y de
otros sntomas, pero tambin es sobre problemas psicolgicos, sociales y espirituales. Es acerca de la coordinacin y la continuacin del cuidado en diferentes
condiciones y a lo largo de la trayectoria de la enfermedad. Se trata de trabajo interdisciplinario y multiseccional involucrando un equipo de diferentes especialistas
de la salud, as como servicios voluntarios incluyendo
cuidadores en su papel como compaeros de equipo as
como miembros de la familia que requieren de cuidado
y apoyo.
Qu importancia tiene
la evaluacin del paciente?
Una evaluacin inicial exhaustiva antes del inicio de las
intervenciones de cuidado paliativo as como un seguimiento regular de las evaluaciones son fundamentales
para garantizar un adecuado alivio de los sntomas y
los trastornos y para adaptar el tratamiento a cada paciente individual. La evaluacin inicial debe describir
las necesidades del paciente y formar los cimientos no
solamente para un rgimen de medicamentos, sino tambin para un plan de cuidados paliativos adecuado para
las necesidades individuales, el contexto y la situacin
particular del paciente. Tambin es importante tratar de
evaluar la causa de cualquier dolor sntoma que el individuo pueda experimentar y si la causa es tratable, p.
ej., una infeccin oportunista, entonces resulta importante tratar la causa as como manejar los sntomas.
Qu debe hacerse en una

evaluacin bsica?
La evaluacin bsica debe incluir un mnimo conjunto
de informacin expresado por el mdico para ayudar a
proveer informacin sobre el contexto del cuidado, p.
ej., edad, sexo, enfermedad fundamental, medidas para
el cuidado, terapias aplicadas (tanto mdicas como
tradicionales y complementarias) y tratamientos previos. La descripcin de las medidas para el cuidado deben
incluir el domicilio del paciente, la persona que provee
cuidados, cuntas personas hay en casa y un panorama
general de los recursos tanto nancieros como emocionales y las necesidades del paciente y su familia. Un
sociograma puede ofrecer un rpido panorama de las
50

Melanoma
maligno
1. Matrimonio
1974
18 aos
de edad
Mujer
Hombre
objetivo, como el FICA (Fe, Importancia/Inuencia,

Comunidad y Enfoque sobre la vida espiritual), para
analizar necesidades espirituales.
El estado funcional es un parmetro importante porque predice necesidades. Tambin se utiliza
para evaluar y monitorear servicios descritos por la poblacin objetivo. La puntuacin propuesta por el Grupo
Cooperativo Oncolgico del Este (ECOG) es una escala
fcil de cuatro pasos, la cual es implementada en los resultados de cuidado paliativo (POS) (Fig. 2).
Paciente
Fallecido
Fig. 1. Sociograma del entorno familiar de una mujer con melanoma maligno.
relaciones familiares y eventos importantes en la familia

incluyendo un historial sobre enfermedades.
Junto con la informacin sobre el contexto del
cuidado, la evaluacin inicial no debe restringirse a los
sntomas f sicos, sino que debe incluir varias dimensiones: deciencias y recursos f sicos, psicolgicos, sociales
y espirituales. Muchos sntomas como el dolor, la disnea
(dicultad para respirar), nusea fatiga dependen de
sensaciones subjetivas ms que de parmetros objetivos
medibles, por lo que es preferible el autoanlisis inicial
del paciente. Este autoanlisis puede llevarse a cabo con
una lista corta de sntomas, tal como en la escala del
Sistema de Evaluacin de Sntomas de Edmonton (ESAS
por sus siglas en ingls), el cual utiliza escalas numricas de clasicacin (EN) escalas visuales analgicas
(EVA) para analizar la intensidad de los sntomas ms
importantes. La escala de resultados de cuidado paliativo (POS por sus siglas en ingls) es un instrumento ms
integral que trata de incluir todas las dimensiones del
cuidado en 12 preguntas. Una versin africana se ha desarrollado y ha sido usada con buenos efectos en condiciones de bajos recursos. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedades avanzadas y con funciones f sicas
y cognitivas en declive no son capaces de completar instrumentos de autoanlisis. El anlisis realizado por los
cuidadores equipo mdico es usualmente un sustituto
de los autoanlisis de los pacientes y deben ser implementados para dichos pacientes.
El anlisis para detectar problemas en cuestiones psicolgicas, espirituales y sociales puede ser ms
complejo, con herramientas disponibles limitadas para
ayudar al profesional de la salud. No obstante, herramientas sencillas pueden ser empleadas para este
0 = Totalmente activo, capaz de continuar cualquier desempeo

previo a la enfermedad sin restriccin.
1 = Restringido en actividades f sicamente agotadoras pero ambulatorias y capaces de llevar a cabo trabajo ligero, p. ej., trabajo
ligero en casa y ocina.
2 = Ambulatorio y capaz de autocuidado pero incapaz de llevar a
cabo ninguna actividad laboral. Ms del 50% de las horas activas.
3 = Capaz de autocuidado limitado, connado a una cama silla
ms del 50% de las horas activas.
4 = Completamente incapacitado. No puede llevar a cabo ningn
autocuidado. Totalmente connado a una cama silla.
Fig. 2. Escala del Grupo Cooperativo Oncolgico del Este (ECOG).
Qu evaluaciones de seguimiento
son necesarias para reevaluar?
La evaluacin es un proceso continuo y an despus de
iniciado el tratamiento, una reevaluacin regular es muy
importante. La ecacia de cualquier tratamiento para
aliviar sntomas tiene que ser monitoreada y el tratamiento, incluyendo el rgimen de medicamentos, tiene
que ser adaptado de acuerdo a su efecto. Despus de la
fase inicial, con un alivio estable de los sntomas, una reevaluacin regular debe llevarse a cabo mientras el deterioro de la enfermedad fundamental sea una expectativa. Los pacientes con cncer VIH/SIDA que reciben
cuidados paliativos deben ser evaluados semanalmente
al menos mensualmente si la situacin es estable, por
parte de un profesional de la salud. El seguimiento de
las evaluaciones puede ser breve, pero debe incluir una
lista corta de sntomas para monitorear la posible aparicin de nuevos sntomas. El tratamiento para nuevos
sntomas y problemas debe iniciarse. Los resultados de
cuidado paliativo (POS) pueden utilizarse en una base
regular para evaluar el estado del paciente y las terapias
en curso deben ser reevaluadas regularmente para vericar si efectivamente son las indicadas requieren una
reduccin en las dosis si es recomendable abandonar
el tratamiento. Sin embargo, debe tomarse en cuenta

que la mayora de los medicamentos para el alivio del
dolor, disnea y otros sntomas deben continuar hasta la
muerte. El tratamiento sintomtico puede ser discontinuado si el tratamiento de una causa fundamental del
sntoma es posible (p. ej., una infeccin oportunista en
pacientes con VIH-SIDA).
Posteriormente a la muerte del paciente, una
evaluacin sobre la ecacia global de los cuidados paliativos aplicados es til para efectos de aseguramiento de
calidad. La forma ms fcil es solicitar a los cuidadores
y miembros de la familia una evaluacin global del cuidado brindado al paciente a las pocas semanas meses
posteriores a su muerte, usando una simple escala categrica (satisfaccin global con el cuidado: muy insatisfecho, insatisfecho, ni insatisfecho ni satisfecho, satisfecho muy satisfecho).
Alivio de los sntomas

Por qu el alivio de los sntomas
es tan importante?
El manejo del dolor y otros sntomas es una parte esencial del cuidado paliativo. Con el progreso de la enfermedad fundamental, muchos pacientes sufren sntomas
f sicos y psicolgicos. El cncer, VIH/SIDA y otras infecciones crnicas tales como la tuberculosis pueden resultar en una proliferacin de sntomas con deterioros
severos de dolor, disnea, nusea y vmito, estreimiento
confusin. Muchos pacientes con enfermedades avanzadas y expectativa limitada de vida sufren debilidad
y cansancio (fatiga) causada tanto por la enfermedad
como por el tratamiento. Enfrentar la diagnosis y la
prognosis puede provocar trastornos psicolgicos y espirituales, ansiedad y depresin. Estos sntomas pueden
ser tratados, y con el alivio del sntoma, la calidad de
vida puede restaurarse.
La siguiente seccin puede proveer una visin
general sobre el manejo de los ms importantes y ms
frecuentes sntomas (Tabla 1). Informacin ms detallada sobre la evaluacin y tratamiento de sntomas en
otras reas de cuidado paliativo puede encontrarse en la
gua clnica para el de apoyo y cuidado paliativo para el
VIH/SIDA en el frica Sub-Sahariana, y en el mdulo de
Manejo Integral para el Cuidado Paliativo en Enfermedades de Adultos de la OMS y materiales relacionados.
El manejo del dolor en el cuidado paliativo
sigue las reglas del manejo del dolor en el cncer, con
medicamentos analgsicos de acuerdo a los principios
de la OMS, en el centro del enfoque teraputico. Los
51
opiceos como la morna oral son la base del manejo
del dolor en cuidado paliativo en condiciones de bajos
recursos porque son relativamente baratos y porque el
cuidado paliativo efectivo no es posible sin la disponibilidad de un opiceo potente. Informacin detallada est
disponible en el Captulo 6.
El tratamiento de otros sntomas

es similar al manejo del dolor?
Mientras no exista una herramienta similar a la escala
analgsica de la OMS para ayudar en el tratamiento de
otros sntomas, muchos de los principios aplicados al
manejo del dolor pueden ser aplicados tambin a otros
sntomas. Por ejemplo, revertir lo reversible y tratar la
causa principal sin aumentar otros sntomas; uso de
drogas no farmacolgicas, solas en conjunto con otros
compuestos; empleo de medicamentos especcos a los
tipos de sntomas; y enfrentar trastornos a nivel psicosocial. Los medicamentos para el manejo de sntomas
adems deben aplicarse en horarios exactos de acuerdo
a las distintas dosis disponibles y siempre que sea posible va oral, toda vez que es ms fcil para las personas
continuar con su tratamiento en casa, donde en muchas
ocasiones no hay un profesional de la salud que pueda
aplicar inyecciones.
Cmo tratara usted la disnea?

Mientras que los opiceos son considerados como la
base para el manejo del dolor, es menos conocido que
los opiceos tambin son muy efectivos para el tratamiento de la disnea. En pacientes que recin utilizan estos compuestos, administrar morna oral (5 a 10 mg)
subcutnea (2.5 a 5 mg) proporcionar un rpido alivio
y puede repetirse cuanto sea necesario. Otros opiceos
pueden usarse para esta indicacin tambin, con dosis
equivalentes en su potencia. Los pacientes que ya estn
recibiendo opiceos para el dolor pueden incrementar
la dosis para aliviar la disnea. La disnea continua debe
tratarse con medicacin continua de opiceos, siguiendo las mismas reglas de ajuste de dosis que las utilizadas
para el manejo del dolor, casi siempre empezando con
dosis bajas.
La insuciencia respiratoria es un efecto colateral derivado del uso de opiceos, pero no contradice
el uso de stos para la disnea. La disnea se relaciona en
muchas ocasiones con niveles elevados de dixido de
carbono en la sangre, reduciendo los niveles de oxgeno. Los opiceos disminuyen el nivel regulador causado
por los elevados niveles de dixido de carbono, y en
52

Tabla 1
La esencia del control del sntoma: Medicacin de primera instancia para sntomas predominantes
Medicacin
Dosis
Tipo de medicamento
Comentarios
Disnea
Morna
Segn se requiera, de 10 a 30 mg/

da inicialmente p.o., ajustar para
el efecto, la dosis mxima puede
exceder de 600 mg/da
Opiceo (agonista )
EA: estreimiento, nusea, sedacin, fallo

cognitivo
Hidromorfona
Segn se requiera, de 4 a 8 mg/

da inicialmente pop, ajustar para
el efecto, la dosis mxima puede
exceder de 100 mg/da
Opiceo (agonista )
EA: estreimiento, nusea, sedacin, fallo

cognitivo
Lorazepam
Segn se requiera, 1 a 5 mg/da,

sublingual
Benzodiacepina
Acumulacin con su empleo repetido
Secreciones del tracto respiratorio

Hioscina butilbromida (butil-escopolamina)
Segn se requiera, de 20 a 40 mg
s.c. (cada 4 horas)
Medicamento antimuscarnico (accin perifrica)
Sin efectos antiemticos
Hioscina hidrobromida (escopolamina)
Segn se requiera, 400 g s.c.
Medicamento atimuscarnico (accin central y

perifrica)
Efectos antiemticos
EA: sedacin
Metoclopramida
30 mg/da; dosis alta: arriba de 180

mg/da
Antagonista 5-HT4
EA extrapiramidales; no usar en pacientes

con obstruccin gastrointestinal!
Haloperidol
2 mg/da hasta 5 mg/da
Medicamento neurolptico
EA extrapiramidales
Nusea y vmito
Estreimiento
Macrogol
1 bolsa oralmente
Picosulfato de sodio
De 10 a 40 gotas oralmente
Octreotrida
0.3 a 0.6 mg/da s.c.
Metilnaltrexon
0.8 a 1.2 mg/da
Antagonista opiceo (accin perifrica)
Efectivo para estreimiento inducido por

opiceos
De 12 a 24 mg/da inicialmente,
reduccin gradual despus de un
par de das
Corticoesteroide
lcera gstrica, alucinaciones, pesadillas, aumento de peso, slo efectivo por un perodo
de tiempo limitado
Lorazepam
1 a 5 mg/da
Benzodiacepina
EA: efectos paradjicos
Mirtazapina
15 mg inicialmente, aumento paulatino despus de 2 3 semanas hasta

45 mg/da
Antidepresivo (IRSN)
Tambin efectivo para tratamiento de ataques

de pnico, prurito; EA: sedacin, aumento del
apetito, disfuncin heptica
Mirtazapina
15 mg inicialmente, aumento paulatino despus de 2 3 semanas hasta

45 mg/da
Antidepresivo (IRSN)
Tambin efectivo para el tratamiento de

ataques de pnico, prurito; EA: sedacin,
aumento del apetito, disfuncin heptica
Metilfenidato
5 mg en la maana inicialmente,
incremento gradual hasta 30 (40)
mg/da
Estimulante
EA: agitacin, falta de descanso, efectos extrapiramidales, taquicardia, arritmia
Haloperidol
2 x 1 mg, hasta 20 mg/da
EA: efectos extrapiramidales
Levomepromacina
(meto-trimepracina)
De 25 a 50 mg, hasta 200 mg/da
EA: sedacin, efectos anticolinrgicos
Reduce las secreciones gastrointestinales de

manera efectiva, indicado para pacientes con
obstruccin intestinal
Fatiga, Debilidad
Dexametasona
Ansiedad
Depresin
Agitacin, confusin
Abreviaturas: EA = Efectos adversos; IRSN = inhibidor de la recaptacin de serotonina y norepinefrina

consecuencia los pacientes sentirn menos necesidad
de aire, an si la respiracin no ha mejorado. Asimismo,
los opiceos reducen el dolor y la ansiedad, adems de
aliviar la disnea provocada por estrs.
La disnea en pacientes con cncer puede ser
causada tambin por trastornos mecnicos, por ejemplo
un derrame pleural. La liberacin mecnica con puncin pleural puede producir un rpido alivio. La disnea
tambin puede relacionarse con anemia severa, reduciendo la capacidad de transportar oxgeno en la sangre,
las transfusiones pueden aliviar la disnea en pacientes
que con anemia severa, aunque slo sea por unos cuantos das hasta que los niveles de hemoglobina caigan
nuevamente. El oxgeno puede ser til para el control de
la disnea slo en una minora de pacientes; sin embargo,
otras intervenciones no farmacolgicas pueden ayudar,
tales como cambiar la postura del paciente, p. ej., sentarlo en una posicin erguida.
En la mayora de los pacientes, las medidas
simples como el cuidado por su bienestar, permitiendo
una corriente de aire, por ejemplo al abrir una ventana
proporcionando un pequeo ventilador ser muy efectivo en el tratamiento de la disnea.
Cmo tratara usted la nusea?

La nusea y el vmito pueden tratarse con antiemticos
tales como la metoclopramida con dosis bajas de neurolpticos como el haloperidol. Los corticosteroides pueden ser ms efectivos si los sntomas gastrointestinales
estn causados por una obstruccin mecnica derivada
de inamacin por cncer. Las intervenciones no
farmacolgicas incluyen consejos nutricionales. La acupuntura acupresin en la parte interna del antebrazo
(en acupuntura se denomina punto Neiguan) es muy
efectiva en algunos pacientes y ha demostrado ser tan
efectiva como los medicamentos antiemticos en ensayos clnicos.
Cmo tratara usted el estreimiento?

El estreimiento puede ocasionarse por manifestaciones
intestinales derivadas de la enfermedad principal, por
medicamentos como los opiceos antidepresivos, pero
tambin por inactividad, una dieta baja en bra baja
ingesta de lquidos. El tratamiento prolctico con laxantes debe prescribirse para cada paciente que recibe una
terapia crnica de opiceos. En contraste con otros
eventos adversos como la sedacin, que la mayor parte
de pacientes report slo en los primeros das despus
de iniciado el tratamiento con opiceos cuando la
53
dosis se aument, stos no desarrollaron tolerancia al
estreimiento. El antagonista opiceo perifrico metilnaltrexona ofrece una opcin selectiva y efectiva para el
estreimiento inducido por opiceos, pero los altos costos evitan su empleo en entornos de bajos recursos. Las
intervenciones no farmacolgicas como aumentar la actividad f sica, una mayor ingesta de lquidos cambio
en la dieta son muy efectivos si esto resulta apropiado
para la condicin econmica del paciente.
Cmo tratara usted la fatiga?

La fatiga ha sido mencionada como el sntoma ms frecuente de pacientes con cncer, y es una caracterstica
predominante en pacientes en cuidado paliativo que no
presentan cncer. Como el concepto de fatiga es frecuentemente no entendido del todo por los pacientes
por los profesionales de la salud, se recomienda utilizar
los conceptos de cansancio y debilidad en lugar de fatiga. No obstante, existen pocas intervenciones mdicas
para estos sntomas. El tratamiento con eritropoyetina,
cuando est disponible, ha sido usado con buenos efectos en pacientes con cncer, pero en condiciones de
cuidado paliativo con bajas expectativas de vida no est
indicado el uso de eritropoyetina. Medicamentos como
el metilfenidato y el modanilo se encuentran bajo investigacin. Sin embargo, el medicamento ms efectivo parece ser la dexametasona u otros esteroides. Su
efecto tiende a desaparecer a los pocos das semanas
y usualmente se acompaa de eventos adversos, por lo
que los esteroides deben reservarse para situaciones
donde existe un objetivo claro en el corto plazo, como
una esta familiar.
La reduccin de algunos medicamentos puede aliviar el cansancio dramticamente y una revisin
del rgimen farmacolgico es recomendada en pacientes con una funcionalidad reducida, de igual forma vale
considerar que muchos medicamentos pueden no requerir ningn cambio. En pacientes seleccionados con
anemia severa, las transfusiones sanguneas son una opcin para reducir el cansancio y la debilidad, con transfusiones continuas incluso por un prolongado periodo
de tiempo.
Sin embargo, para muchos pacientes, las intervenciones no farmacolgicas pueden ser efectivas,
como la asesora, conservacin de energa y estrategias
de restauracin y llevar un diario sobre las actividades
diarias. El entrenamiento f sico ha demostrado reducir
la fatiga efectivamente. La actividad f sica es posible an
para pacientes con enfermedad avanzada, aunque debe
54
adaptarse para estatus de desempeo reducido y baja
funcin cognitiva.
Cmo tratara usted la ansiedad

y la depresin?
La ansiedad y la depresin estn entre los problemas
psicolgicos ms importantes durante el cuidado paliativo. Los pacientes que se enfrentan al diagnstico
de una enfermedad incurable y una prognosis limitada
tienen todo el derecho de sentirse ansiosos y deprimidos. Sin embargo, estos sntomas pueden llevar al paciente a perder el control y entonces requerir tratamiento para restaurar la calidad de vida por el resto de
su vida til.
La ansiedad puede pronunciarse an ms durante la noche, impidiendo el sueo y aumentando el
cansancio durante el da. Las benzodiacepinas en la
noche proveen un buen descanso nocturno y previenen
la continua preocupacin. El lorazepam ofrece un perl
con inicio rpido y poco vestigio al da siguiente, pero
otros sedantes actan de igual forma. El tratamiento
con benzodiacepinas tambin puede ayudar en el tratamiento de disnea y otros sntomas, si stos se vieran incrementados por la ansiedad.
Algunos pacientes con enfermedades avanzadas
sufren depresin grave y requieren tratamiento con antidepresivos. La mirtazapina est incluida en la lista de
la Asociacin Internacional para la Atencin en Centros
de Cuidados Terminales y Paliativos (IAHPC) en el rubro de medicamentos esenciales para el cuidado paliativo. La mirtazapina tambin est indicada para la ansiedad y ataques de pnico y se ha reportado que alivia
el prurito. Sin embargo, para el tratamiento de la depresin, otros antidepresivos pueden funcionar igual de
bien. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) deben preferirse porque producen menos efectos colaterales, comparado con otros antidepresivos tricclicos anteriores. Los efectos de la terapia con
antidepresivos usualmente tomar de 2 a 3 semanas y,
como en el tratamiento, debe iniciar con una dosis baja
con un ajuste gradual de la dosis hasta lograr el efecto
deseado, muchos pacientes con reducida expectativa de
vida no vivirn lo suciente para beneciarse con los
antidepresivos. Para estos pacientes, el metilfenidato es
una alternativa ya que su inicio de accin toma slo pocas horas.
Sin embargo, muchos pacientes no sufrirn una
depresin grave, pero pueden sentirse deprimidos, lo
cual no es lo mismo. Una sensacin de tristeza y prdida

puede ser totalmente apropiada e incluso puede ayudar a lidiar con la enfermedad. El tratamiento con antidepresivos en estos pacientes puede impedir el hacer
frente a esta situacin y aade una carga de efectos colaterales como boca seca estreimiento. La decisin
de tratar la depresin requiere entonces de una cuidadosa evaluacin de la efectividad y los posibles efectos colaterales.
Cmo tratara usted el nerviosismo

y confusin?
En la fase nal de la vida, el nerviosismo y la confusin
son sntomas frecuentes que pueden causar un estrs
considerable no slo para el paciente, sino tambin
para los cuidadores y el equipo mdico. Las causas neurolgicas pueden incluir convulsiones focales, heridas
isqumicas, hemorragia cerebral metstasis en el cerebro. Muchos medicamentos, al igual que la interrupcin
de stos el abuso frecuente del alcohol puede llevar a
delirios, con una sintomatologa uctuante posterior
al inicio repentino. Fiebre, infeccin, disturbios en los
electrolitos como la hipercalcemia deshidratacin
tambin pueden detonar agravar los delirios. Los
medicamentos neurolpticos pueden requerirse con el
haloperidol como propuesta de primera lnea. Puede requerir de altas dosis, superiores a los 20-30 mg diarios.
Otros neurolpticos, como la levomepromazina, tienen
ms propiedades sedantes y puede beneciar a pacientes severamente agitados. Para pacientes con VIH, el
trastorno cerebral vinculado a esta enfermedad puede
causar agitacin y confusin desde fases tempranas de
la enfermedad y sntomas similares que deben ser controlados hacia el nal de la vida.
Intervenciones de emergencia
Qu constituye una emergencia
en cuidados paliativos?
La exacerbacin del dolor y otros sntomas como los
trastornos psicolgicos severos con ansiedad e incluso
pnico pueden llevar a situaciones de emergencia que
requieren accin inmediata. En estas emergencias, el
inicio del alivio del sntoma no debe atrasarse indebidamente por evaluaciones prolongadas diagnsticos
diferenciados. No obstante, los procedimientos mdicos de emergencia usuales pueden ser en detrimento del
paciente, por ejemplo cuando la exacerbacin del dolor
requiere de hospitalizacin, tiempo para el traslado as
como evaluaciones radiogrcas y de laboratorio, pero
55
sin ninguna intervencin con analgsicos cuidado

para el bienestar.
Las emergencias que tienen que ser tratadas rpida y adecuadamente son exacerbaciones de sntomas
preexistentes, nuevos sntomas con un inicio intenso y
repentino complicaciones raras como una hemorragia
masiva. Los planes de tratamiento individual en cuidado
paliativo deberan intentar prever estas emergencias y
proporcionar las intervenciones adecuadas. La prescripcin (o mejor dicho, la provisin) de medicamentos de
rescate para las emergencias es especialmente importante cuando los profesionales del cuidado de la salud
no estn disponibles fuera de las horas de ocina y el
cuidado tiene que proporcionarse por el equipo auxiliar
los cuidadores en la familia.
Qu es la medicacin de emergencia
de avance?
Esta medicacin debe prescribirse a pacientes con enfermedades avanzadas, donde pueden presentarse posibles exacerbaciones de dolor u otros sntomas, y se
requiere un rpido tratamiento para estos cuadros. Las
medicaciones de emergencia pueden incluir distintos
medicamentos, pero para la mayora de los pacientes
debe incluir al menos un opiceo de inicio rpido para
el tratamiento del dolor, disnea y ansiedad, as como una
benzodiacepina como el lorazepam para el tratamiento
de la disnea, ansiedad y nerviosismo (Tabla 2).
Las secreciones respiratorias pueden provocar
dicultad para respirar en pacientes agonizantes y puede causar angustia tanto en pacientes como en los cuidadores. Los medicamentos anticolinrgicos, como la
hioscina butilbromida, pueden aliviar de forma rpida
este cuadro agnico.
Para todas las intervenciones farmacolgicas,

debe considerarse la va de administracin. La administracin oral puede ser ms fcil si no se cuenta con ayuda profesional, pero en algunos pacientes esta va no es
posible. Los opiceos al igual que muchos otros medicamentos usados en cuidado paliativo pueden inyectarse
subcutneamente, con un pequeo riesgo de complicaciones y con un inicio de accin ms rpido que con la
administracin oral. La administracin intravenosa ofrece la opcin de un rpido ajuste con la administracin
de pequeas dosis si existe un equipo entrenado para tal
efecto.
Qu debe hacerse en caso

de hemorragia masiva?
El crecimiento del cncer en la piel o en las membranas mucosas puede provocar sangrado excesivo si los
vasos sanguneos mayores son rotos. Esto puede manifestarse con un repentino inicio incremento en la intensidad con vmito repentino con sangre coagulada,
derivado de sangrado intestinal. Con sangrados menores en ocasiones las transfusiones son recomendables.
Para sangrados ms severos, las benzodiacepinas la
morna va subcutnea administrada en bolos puede
ser indicada, pero a menudo no surtirn efecto lo sucientemente rpido. Con hemorragia masiva el paciente
puede perder rpidamente el conocimiento y morir con
poca angustia y el tratamiento debera limitarse a medidas de alivio. Toallas sucientes materiales similares
deben estar disponibles para cubrir la sangre.
Qu es la sedacin paliativa?
Raramente, a los pacientes con angustia extrema causada por el dolor, disnea, nerviosismo u otros sntomas
Tabla 2
La esencia del control del sntoma: Intervencin de emergencia
Medicacin
Dosis
Tipo de medicamento
Comentarios
Medicacin de emergencia (administrar segn se requiera)

Morna 10 mg
De 10 a 20 mg oralmente
10 mg s.c. (o i.v. en pequeas
medidas)
Opiceo (agonista )
Indicacin: dolor, disnea
Hidromorfona
De 1.3 a 2.6 mg oralmente

2 a 4 mg s.c.
Opiceo (agonista m)
Indicacin: dolor, disnea
Hioscina butilbromida 40 mg
20 mg s.c.
Medicamento antimuscarnico
Indicacin: secreciones del tracto

respiratorio
Lorazepam 1 mg
1 mg sublingual
Benzodiacepina
Indicacin: agitacin, ansiedad
De 3 a 5 mg/hora s.c., i.v. bolo de

3 a 5 mg como se requiera
Benzodiacepina
Efecto paradjico /
efecto inadecuado
Sedacin paliativa
Midazolam
56
que son resistentes al cuidado paliativo no responden

lo sucientemente rpido a las intervenciones adecuadas, se les deber ofrecer la sedacin paliativa. Esto signica que las benzodiacepinas son usadas para disminuir el nivel de consciencia hasta que la angustia ceda.
En algunos pacientes se requiere la sedacin profunda,
provocando inconsciencia en el paciente. Sin embargo,
para otros pacientes, la sedacin media puede ser suciente, as los pacientes pueden ser despertados y pueden
interactuar con su familia y equipo mdico hasta cierto grado. El midazolam administrado va intravenosa
subcutnea es usado la mayora de las ocasiones y puede ajustarse para causar efectos fcilmente.
Cabe destacar que la sedacin paliativa es el ltimo recurso si el tratamiento sintomtico fracasa. Antes de iniciar este tratamiento, deben considerarse otras
opciones de tratamiento y las prioridades del paciente.
Algunos pacientes preeren sufrir sntomas f sicos en
lugar de perder su capacidad cognitiva y la sedacin
slo debe iniciarse si el paciente est de acuerdo con
ello. Los servicios efectivos encontrarn la indicacin
adecuada slo en algunos pacientes con sntomas muy
severos.
Cuidado psicosocial y espiritual

Cul es el impacto de los temas psicosociales
en el cuidado mdico?
Los temas psicosociales son frecuentemente negados
por el equipo mdico, an cuando stos sean de importancia fundamental para muchos pacientes. Los miedos sobre el avance de la enfermedad, sobre la muerte
y morir, sobre problemas nancieros sobre estigmatizacin con enfermedades tales como el VIH/SIDA pueden abrumar a los pacientes, alejarlos de su familia y
amigos y en ocasiones agravar el impacto de los sntomas f sicos. Para muchos pacientes en pases pobres, la
prdida del apoyo es una implicacin inmediata de enfermedades mortales, en ocasiones poniendo en peligro
la sobrevivencia del paciente as como la de la familia. El
apoyo social que provee los medios para mantener los
requerimientos bsicos es tan imperativo como el tratamiento mdico de los sntomas.
Muchos pacientes con enfermedades mortales
tambin tienen necesidades espirituales, dependiendo
de sus creencias religiosas y mbito cultural. El apoyo
espiritual de los cuidadores as como del equipo especializado, p. ej., lderes religiosos, puede ser til.
Cmo dar las malas noticias?

El equipo de cuidado paliativo debe tener habilidades
de comunicacin. Los profesionales de la salud deben
ser capaces de colaborar con otros equipos y voluntarios que cuidan del paciente y estar de acuerdo con los
regmenes de tratamiento y objetivos comunes para el
paciente. Adems, deben tener habilidad para comunicarse con los pacientes y sus familias en temas dif ciles,
por ejemplo, las decisiones ticas como la suspensin
continuacin del tratamiento. Hay modelos disponibles,
por ejemplo, el modelo SPIKES (Tabla 3).
Cmo proporcionar el apoyo de duelo?

El apoyo en la prdida es una parte importante,
aunque casi olvidada, del cuidado paliativo, el cual no
termina con la muerte del paciente. La tristeza y la
prdida son expresadas en mltiples palabras y lenguajes por distintas personas. Una diversidad de rituales guan a las personas en sociedades para atravesar
el proceso de duelo y es importante que el profesional
de la salud est al tanto de estos rituales. El duelo no
Tabla 3
El modelo SPIKES
Condiciones
Elija las condiciones para la conversacin, hable cara a cara con el paciente, evite perturbaciones e interrupciones, permita a miembros de la familia estar presentes.
Percepcin
Compruebe la capacidad del paciente, el dao de la medicacin o de la enfermedad, o de la interaccin

con miembros de la familia, use seales verbales y no verbales para la percepcin.
Invitacin
Pregunte al paciente sobre su nivel de informacin, qu sabe sobre su enfermedad y sobre el tema de la
conversacin y pregunte al paciente cunto quiere conocer.
Conocimiento
Informe al paciente sobre las malas noticias de un modo estructurado, con terminologa clara, tenga sus
preguntas en cuenta y d tantos detalles como el paciente requiera.
Empata
Deje tiempo para reacciones emocionales del paciente, explore sus reacciones emocionales y reaccione
empticamente.
Resumen
Proporcione un resumen conciso, de ser posible con algn resumen escrito y ofrezca plticas de seguimiento de ser posible.

solamente afecta a los familiares sino tambin a los
propios pacientes, quienes experimentan de manera
anticipada la tristeza de su propia muerte, as como las
diversas prdidas, como la prdida de un futuro de
ver a sus hijos crecer. Los pacientes necesitan apoyo
para trabajar en estos temas previamente a su muerte y
planear, hasta donde sea posible, el futuro con sus personas amadas.
Diferentes factores pueden afectar el proceso
de duelo para los miembros de la familia, incluyendo
su relacin con la persona que muere, la forma en que
muri, la manera en que experimentaron los sntomas
y cmo fue visto su sufrimiento, estigmas, la falta de
transparencia al informar de su enfermedad, las creencias y prcticas culturales de cada regin, rasgos
de la personalidad, otros trastornos que pudieran experimentar y un duelo excesivo si han perdido varios
amigos familiares en un corto espacio de tiempo.
Este apoyo de duelo deber ser proporcionado a los
familiares por parte del equipo de cuidados paliativos
canalizndolos a las redes comunitarias y sistemas
de apoyo. Es importante que la necesidad de apoyo en
el duelo sea reconocida y que el apoyo proporcionado
sea apropiado.
Toma tica de decisiones

Mientras que las guas y recomendaciones estn disponibles para ms reas de control de sntomas, existen
algunos temas relativos a los cuidados paliativos que estn cargados de implicaciones ticas.
La nutricin y sustitucin de uidos es

necesaria si la ingesta oral no es posible?
Los pacientes y ms frecuentemente otros cuidadores y
profesionales de la salud insisten en la nutricin enteral
parenteral, al menos una sustitucin de uidos si los
pacientes no son capaces de comer beber. Si el terapista no cumple con este deseo, en ocasiones es considerado como inhumano mientras el paciente pasa hambre muere de sed. La nutricin frecuentemente tiene
un signicado simblico abrumador y mientras el paciente est nutrido, los cuidadores percibirn una oportunidad para que el paciente mejore. Este signicado
puede ser apoyado por el equipo mdico que explique
que el mantener las terapias anticncer est relacionado directamente al pobre estado nutricional del paciente. Sin embargo, deber tomarse en cuenta que los
pacientes en estado extremo de desnutricin (caquexia)
57
que sufren de VIH/SIDA muy a menudo no se benecian de la nutricin. En muchos casos, un metabolismo
catablico es la principal razn para la caquexia y la
provisin de caloras adicionales no cambia ese estado.
Los pacientes en la etapa nal de la enfermedad pueden
deteriorarse con la sustitucin parenteral de uidos, cuando el edema las secreciones respiratorias se incrementan. La sed y el hambre, por otro lado no se incrementan cuando los uidos y la nutricin se mantienen.
En muchos casos, casi siempre en pacientes agonizantes, los suplementos nutricionales, la nutricin parenteral y la sustitucin de uidos no son mecanismos
indicados y debern suspenderse mantenerse. Si es
necesario, pequeas cantidades de uidos (de 500-1,000
ml) pueden ser administrados va subcutnea.
Cmo debemos reaccionar si los pacientes

solicitan una muerte acelerada?
El cuidado paliativo, por denicin no acelera ni
pospone la muerte. La eutanasia activa no es un tratamiento mdico y no puede ser parte del cuidado paliativo. Sin embargo, existen algunos pacientes recibiendo
cuidado paliativo que solicitan un suicidio asistido, una
eutanasia activa u otras formas para acelerar la muerte.
En muchos pases, la suspensin mantenimiento de tratamientos para mantener la vida es legal
y ticamente aceptable, por lo que la reduccin en el
tratamiento puede ofrecer una opcin. En algunos casos
que presentan un sufrimiento intolerable, la sedacin
paliativa puede estar indicada. No obstante, para la
mayora de los pacientes que solicitan una muerte acelerada, puede ofrecerse una exploracin ms detallada y
un cuidado ms emptico. En ocasiones la declaracin
ya no quiero vivir signica ya no quiero vivir as y la
comunicacin sobre los problemas miedos puede ayudar a aliviar el deseo de morir anticipadamente. Para la
mayora de los pacientes es posible encontrar una solucin que les permita disfrutar el resto de sus das con
una calidad de vida aceptable.
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
Baile Wf, Buckman R, Lenzi R, Glober G. Beale EA, Kudelka AP. SPlKES: Un protocolo de 6 pasos para dar malas noticias: Aplicacin al paciente con cncer. Oncologist 2000;5:30211.
Buccheri G, Ferrigno D, Tamburini M. Puntuaciones de estado funcional de Karnofsky y ECOG en cncer de pulmn: un estudio prospectivo, longitudinal de 536 pacientes de una misma institucin. Eur J
Cncer 1996;32:113541.
Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validacin del sistema de evaluacin de sntomas de Edmonton. Cncer 2000;88:216471.
Conill C, Verger E, Salamero M. Evaluacin del estado de rendimiento
en pacientes con cncer. Cncer 1990;65:18646.
58
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

Downing J, Finsch L, Garanganga E, Kiwanuka R, McGilvary M. Pawinski R, Willis N. El papel de la enfermera en condiciones de recursos limitados. En: Gwyther L, Merriman A, Mpanga Sebuyira L, Schietinger H,
editores. Una gua clnica para el cuidado paliativo y de soporte en el
VIH/SIDA en el frica subsahariana. Kampala: Asociacin Africana de
Cuidado Paliativo: 2006,
Gwyther L, Merriman A, Mpanga Sebuyira L, Schietinger H. Una gua
clnica para el cuidado paliativo y de soporte en el VIH/SIDA en el frica susSahariana. Kampala: Asociacin Africana de Cuidado Paliativo:
2006,
Hearn J, Higginson IJ. Desarrollo y validacin de una medida de resultados fundamentales para el cuidado paliativo: la escala de resultados del
cuidado paliativo. Grupo Asesor del Proyecto de Auditora Principal del
Cuidado Paliativo. Calidad del cuidado de la salud 1999;8:21927.
Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Forde R, Gravgaard AM, MullerBusch HC, Porta i Sales J, Rapin CH. Laa eutanasia y el suicidio mdicamente asistido: una visin de un grupo de trabajo de tica de la Asociacin Europea de Cuidados Paliativos (EAPC). Palliat Med 2003;17:
97101; discusin 10279.
Nieuwmeyer SM, Delippi K, Marcus; C., Naseba R. Prdida, pena y
duelo. En: Gwyther L, Merriman A, Mpanga Sebuyira L, Schietinger H,
editores. Una gua clnica para el cuidado paliativo y de soporte en el
VIH/SIDA en el frica susSahariana. Kampala: Asociacin Africana de
Cuidado Paliativo: 2006.
(10) Powell RA, Downing J, Harding R, Mwangi-Powell F, Connor S.

Desarrollo de la Escala Africana de Resultados Paliativos de la Asociacin Africana de Cuidados Paliativos. J Pain Symptom Manage
2007;33:22932.
(11) Puchalski C, Romer AL. La toma de un historial espiritual permite
a los mdicos entender a los pacientes plenamente. J Palliat Med
2000;3:12937.
(12) Seplveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Cuidado Paliativo: La perspectiva global de la Organizacin Mundial de la Salud. J Pain Symptom
Manage 2002;24:916.
(13) Organizacin Mundial de la Salud. Cuidado paliativo y alivio del cncerReporte de un comit de expertos de la OMS. Serie de Reportes
Tcnicos No. 804 de la OMS. Ginebra: Organizacin Mundial de la
Salud; 1990.
Sitios web
Organizacin Mundial de la Salud (2004) Manejo integrado de Enfermedades
en Adultos, cuidado paliativo: manejo de los sntomas y cuidado en el nal
de la vida, http:// www.who.int/3by5/publications/documents/imai/en/
(Visitada en Noviembre 25, 2008).
Captulo 9
Terapias complementarias para el manejo del dolor
La farmacoterapia convencional
es siempre la mejor opcin
para el control del dolor?
Tanto el dolor agudo como el crnico pueden ser tratados con prescripciones farmacuticas, pero tambin
pueden ser controladas con terapias complementarias como la acupuntura, masajes y otras modalidades
que se discutirn en este captulo, las cuales tendrn un
menor costo y con menores efectos colaterales.
Cada ao, alrededor de nueve millones de pacientes con cncer a nivel mundial, experimentan dolor de moderado a severo la mayor parte del tiempo. El
30% de los pacientes recin diagnosticados con cncer
y el 70-90% de pacientes con una enfermedad avanzada
sufren dolor signicativo. El dolor experimentado por
pacientes con cncer puede ser crnico, causado directamente por un tumor invasivo por el tratamiento
de la misma enfermedad; dolor agudo, como el que
se presenta despus de una ciruga. El dolor en etapas
terminales de la enfermedad tiene sus propias caractersticas y aspectos especiales. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) recomienda el uso de analgsicos
para el dolor, iniciando con medicamentos no opiceos seguido por opiceos para el dolor incontrolable
y persistente. Pero, las intervenciones farmacolgicas,
aunque efectivas, no siempre cubren las necesidades
de los pacientes, y pueden producir efectos colaterales
dif ciles. Tambin son costosas y dif ciles de conseguir.
Estos aspectos implican un gran reto para los pacientes

que requieren de un tratamiento del dolor a largo plazo,
teniendo que escoger entre vivir con dolor vivir con
efectos colaterales no deseados. Las terapias complementarias juegan un rol importante en todo lugar, especialmente en los entornos de bajos recursos.
Con qu frecuencia son empleadas

por los pacientes las terapias
complementarias?
Las terapias complementarias son empleadas de manera
creciente para aliviar el dolor y otros sntomas como la
nusea y la fatiga. A nivel internacional, del 7% a ms
del 60% de los pacientes con cncer emplean terapias
complementarias, dependiendo de las deniciones utilizadas en diversas encuestas. Estas terapias tambin
son aplicadas frecuentemente para el dolor no relacionado con el cncer.
Cmo funcionan las terapias

complementarias?
Las terapias complementarias pueden trabajar mediante efectos analgsicos directos (p. ej., la acupuntura);
mediante una accin antiinamatoria (p. ej., hierbas);
por distraccin (terapia musical) para afectar la percepcin del dolor, asistir en la relajacin, mejorar el sueo
reducir sntomas como la nusea, neuropata, vmito,
59
60
ansiedad depresin, al igual que combatir el dolor. Estas terapias a menudo trabajan si se utilizan solas, pero
tambin se administran junto con medicamentos, en
ocasiones reduciendo las dosis requeridas y logrando
con ello disminuir los efectos colaterales y los costos.
Cuando las terapias complementarias trabajan en sinergia con un rgimen farmacutico para el dolor, la efectividad puede mejorar y los costos reducirse.
Pero las terapias complementarias

realmente funcionan?
Cada cultura a travs del tiempo y en cada lugar del
mundo ha desarrollado remedios herbales. Cuando han
sido probados en individuos, algunos de estos remedios
mostraron ser ecaces pero otros no. Adicionalmente,
el pblico de todo el mundo se ha confrontado con remedios supersticiosos y mgicos. Estos pueden tener
un gran atractivo porque no son caros, estn fcilmente
disponibles y se perciben como seguros y efectivos
porque se le ve como naturales. No obstante, existen
dos falsas creencias sobre los productos naturales: la
creencia de que los remedios naturales son inofensivos; y la creencia de que los remedios que se han usado
por dcadas siglos deben funcionar. Ambos mitos son
incorrectos. Este es un problema especial cuando las enfermedades tratables no son manejadas adecuadamente,
los pacientes pueden morir su enfermedad empeorar
cuando recurren a remedios intiles y desperdician
tiempo valioso.
Por muchas razones, entonces, es importante
distinguir entre las terapias tiles basadas en evidencia, y aquellas que no tienen ningn valor. Las promesas sin fundamento pueden provenir de personas bien
intencionadas ser promovidas por vendedores sin escrpulos, como ha sido reconocido en muchas partes
del mundo, principalmente en Europa del Este, Australia y los Estados Unidos. Recin comenzado el presente
siglo, la OMS nombr a los aos del 2001 al 2010 como
la dcada para la modernizacin de la medicina tradicional africana. frica se unira de inmediato a otras naciones occidentales, China y otras reas del mundo en
un esfuerzo dedicado a modernizar las prcticas mdicas tradicionales: La OMS asesor a frica para establecer estndares y procesos relativos a proteger los derechos de propiedad intelectual, investigar los compuestos
herbales para determinar su valor, formalizar el entrenamiento para mdicos tradicionales y combatir la charlatanera. La charlatanera en frica puede ser similar a

la de otros continentes, siendo un negocio lucrativo que
tiene como presa a gente vulnerable que enfrenta dolor, cncer u otros problemas de salud serios. Robert L.
Park, de la Universidad de Maryland, escribe acerca de
la charlatanera en diversas publicaciones, incluyendo
su libro Ciencia Vud: el camino desde la tontera al
fraude. El habla sobre los Siete Signos de Alerta de la
Ciencia y Medicina Fraudulentas, los cuales son:
1) El descubridor lanza el reclamo directamente sobre los medios el pblico. La integridad de la ciencia
descansa en la disposicin de los cientcos de exponer
nuevas ideas y descubrimientos al escrutinio de otros
cientcos. Un intento de evitar esta revisin por medio
de tomar un nuevo resultado directamente de los medios del pblico sugiere que no se desea que el trabajo
sea examinado por otros cientcos. Una empresa de alimentos anunci un suplemento denominado Vitamina
O en anuncios de plana completa en los peridicos. La
vitamina O result ser agua salada.
2) El descubridor puede decir que gente poderosa
intenta suprimir su trabajo. A menudo, reclama que los
grupos predominantes en materia mdica son parte de
una gran conspiracin que incluye a las farmacuticas y
al gobierno.
3) El efecto cientco involucrado es difcil de detectar.
4) La evidencia es anecdtica. El elemento principal que la ciencia moderna aprendi en el siglo pasado
es no conar en la evidencia anecdotal. Las ancdotas
tienen un fuerte impacto emocional, mantienen vivas
creencias supersticiosas en la era de la ciencia. El descubrimiento ms importante de la medicina moderna no
son las vacunas ni los antibiticos, sino el ensayo aleatorio, el cual muestra lo que funciona y lo que no. El plural
de ancdota no es datos.
5) El descubridor arma que una creencia es verosmil porque ha perdurado por siglos. Hay un mito
persistente de que hace mucho, antes de que nadie supiera que la sangre circula a travs del cuerpo que
los grmenes causan enfermedades, nuestros ancestros
posean remedios milagrosos que la medicina moderna
no puede entender. De hecho, mucho de lo que es antiguo no puede ser compatible con los estudios de la ciencia moderna.
6) El descubridor trabaja aislado. De hecho, los adelantos cientcos son casi siempre el trabajo de muchos
cientcos.
7) El descubridor propone nuevas leyes de la naturaleza para explicar cmo funciona. Una nueva ley
de la naturaleza es invocada para explicar que algn
61
resultado extraordinario no entra en conicto con lo

que ya es conocido. Si nuevas leyes se proponen para
explicar una observacin, sta casi con seguridad estar
equivocada.
Los siete signos enlistados separan la charlatanera de las terapias tiles. Para identicar estas ltimas, incluyendo mtodos tradicionales y complementarios, deben utilizarse otros siete signos:
1) La terapia fue estudiada y mostr ser til para un
problema particular.
2) El estudio incluye un anlisis metodolgico en
humanos, as como un ensayo clnico aleatorio.
3) La seguridad y ecacia fueron establecidas.
4) Los resultados se hicieron pblicos, de preferencia
a travs de publicaciones mdicas revisadas por colegas.
5) Los agentes administrados oralmente fueron estandarizados y los ingredientes activos documentados.
6) Es til, pero no necesario, tener informacin sobre los mecanismos de accin. Primero se determina
que algo funciona y entonces este mecanismo (cmo
funciona) se explora.
7) La tasa de riesgo-benecio es un aspecto importante a considerar. Muchas de las terapias complementarias no orales, tienen un riesgo bajo y son bencas.
para conectar a los rganos del cuerpo. Se crea que la

enfermedad tena lugar cuando los meridianos se bloqueaban. La acupuntura fue concebida para aliviar el
bloqueo y permitir el ujo normal del chi, restaurando
con ello la salud. La idea de energa vital nunca ha sido
explicada a nivel cientco. En su lugar, los estudios siolgicos y de imagen indican que la acupuntura induce
analgesia y activa el sistema nervioso central. Estudios
adicionales sobre la acupuntura estn en curso.
La OMS promueve el uso de la acupuntura
como una intervencin efectiva para el dolor lumbar,
postoperatorio y reacciones adversas derivadas de la
radio y quimioterapia. Una decisin por consenso en la
sede de los Institutos Norteamericanos de Salud (NIH)
celebrada en 1997, concluy que la acupuntura es efectiva en el alivio del dolor, nusea y osteoartritis. A partir
de esta conferencia, una larga investigacin documental
ha expandido la evidencia de benecios adicionales, y la
NIH contina apoyando ensayos cnicos de acupuntura
as como estudios sobre sus mecanismos. Datos sustanciales apoyan la capacidad de la acupuntura para aliviar
el dolor.
Cul es el primer paso al elegir

medicina complementaria?
La terapia de masajes data de hace miles de aos y es

practicada por muchas culturas a lo largo del mundo.
Involucra la manipulacin, aplicando presin al frotar
golpear el tejido blando y la piel para estimular la circulacin, relajacin y alivio del dolor. Las tcnicas particulares y los grados de presin pueden varias en cada
uno de los muchos tipos de terapias de masaje. El masaje sueco es el que se utiliza de manera predominante
en el mundo occidental. El masaje deportivo, Shiatsu y
el masaje profundo de tejido son modalidades que involucran una presin mayor, mientras el Reiki (una terapia de toque muy ligero) involucra un suave roce de
las manos sobre el cuerpo. El grado de presin usado
debe ajustarse para asegurar que no haya dao a heridas, fracturas y similares. La reexologa (masaje de
pies, manos cuero cabelludo) es especialmente til
para personas que son frgiles se estn recuperando
de una ciruga. Todos los tipos de terapias de masaje
alivian y relajan dolores musculares, toda vez que el
contacto humano por s mismo es usualmente benco y puede reducir el dolor. Los muchos efectos siolgicos del masaje incluyen el fortalecimiento de la
funcin inmunolgica como medida para incrementar
los niveles de linfocitos, disminuyendo el cortisol y la
En la seleccin de una terapia particular, ya sea tradicional complementaria, las preferencias del paciente por
el uso de una terapia pasiva (p. ej., masaje acupuntura), contra una terapia activa (p. ej., meditacin autohipnosis) deben considerar cul de stas es efectiva en
el alivio del dolor. Los medicamentos a base de hierbas
deben ser considerados en trminos de cualquier medicamento de prescripcin que el paciente est utilizando.
La acupuntura puede ser

una buena opcin?
La acupuntura es un importante componente de la
Medicina Tradicional China, originada hace ms de 2
mil aos. Involucra la estimulacin de determinados
puntos en el cuerpo con agujas estriles, liformes y
desechables, usando algunas veces el calor (moxibustin), presin (acupresin) electricidad para ampliar
el efecto teraputico. La teora ancestral sobre la acupuntura fundamental, asume que el chi de la energa
vital uye a travs de meridianos, que estn diseados
Qu tal la terapia de masajes?
62
epinefrina y mejorando la circulacin de la sangre y la

linftica, adems de los reportados por los pacientes.
En diversos estudios, el masaje efectivamente reduce
el dolor y otros sntomas incluyendo nusea, fatiga,
depresin, estrs y ansiedad asociados con los tratamientos del cncer.
los mecanismos cerebrales que previenen la alerta de

dolor una vez que la nocicepcin ha alcanzado los centros ms altos a travs de dichos mecanismos. Tambin
puede reducir la dimensin afectiva, tal vez como el sujeto reinterpreta signicados asociados con la sensacin
de dolor.
Y las terapias de mente-cuerpo?
Y el yoga?
La medicina de mente-cuerpo incluye ensear a los pacientes cmo controlar aspectos de su siologa para
ayudar a reducir el dolor, ansiedad, tensin y miedo.
Esta categora abarca el yoga y la hipnosis, donde un
terapista induce cambios en las percepciones de las sensaciones, pensamientos y comportamientos. Las tcnicas para guiar la imagenologa y relajacin tales como
una relajacin muscular progresiva y una respiracin
profunda controlada tambin son tipos de medicina
mente-cuerpo. Estas terapias pueden ser aprendidas y
aplicadas por los pacientes. El entrenamiento puede ser
proporcionado por terapistas, aunque a menudo est
disponible en CDs.
El yoga es un ejercicio f sico y mental que combina

posturas y meditacin para calmar la mente, cuerpo y
espritu. Esta prctica promueve la relajacin y el ujo
sanguneo, manteniendo la columna y los msculos
exibles. Las sesiones, usualmente en pequeos grupos,
estn diseadas para las capacidades individuales, con
clases suaves y meditativas para pacientes con cncer
y otros con dolor severo. Los aspectos combinados del
yoga, sus posturas suaves, respiracin profunda, meditacin e interaccin grupal, reducen la percepcin del
dolor y ayudan a hacer frente a la enfermedad y recuperacin. Por ejemplo, en un pequeo estudio con mujeres con cncer de mama metastsico, las participantes
reportaron niveles signicativamente bajos de dolor y
fatiga al da siguiente de practicar yoga.
Y la hipnosis?
La hipnosis es un estado de atencin focalizada alteracin de la conciencia en la cual las distracciones se
bloquean, permitiendo a una persona concentrarse de
manera total en un tema en particular, recuerdo, sensacin problema. Ayuda a la persona a relajarse y ser
ms perceptiva a la sugestin. Un CD desarrollado en el
Memorial Sloan-Kettering ensea a los pacientes a autohipnitizarse de manera previa a una ciruga en cualquier momento para controlar el dolor.
La hipnosis ha sido estudiada extensamente
y encontrada como efectiva para un amplio rango de
sntomas, incluyendo dolor agudo y crnico, pnico,
ciruga, quemaduras, trastorno de estrs postraumtico (TEPT), sndrome de intestino irritable (SII), alergias y ciertas condiciones de la piel, as como para
controlar hbitos no deseados. En 1996, los Institutos Norteamericanos de Salud juzgaron a la hipnosis
como una intervencin efectiva para aliviar el dolor
derivado del cncer y otras condiciones crnicas. La
investigacin sugiere que la analgesia sensorial por
hipnosis es al menos mediada en parte por la reduccin de los mecanismos antinociceptivos en la espina
dorsal en respuesta a una sugestin hipntica. La analgesia hipntica tambin puede estar relacionada con
Y la terapia musical?
La msica puede alcanzar profundos niveles emocionales y algunos tipos particulares de msica pueden
guardar signicados especiales para cada individuo. La
terapia musical es particularmente efectiva en la fase
de cuidados paliativos, donde mejora la calidad de vida
y aumenta el bienestar y la relajacin. La msica puede
involucrar la participacin activa del paciente como
cantar, escribir canciones tocar instrumentos musicales, as como escucharla a solas. El uso de la msica
para aliviar el dolor, la ansiedad y la depresin es cada
vez ms popular y sus efectos en la intensidad del dolor
y los trastornos asociados con ste han sido documentados en diversos estudios.
La actividad f sica el ejercicio

reducen el dolor en el cncer?
El ejercicio ha demostrado proveer mltiples benecios y las ventajas del ejercicio para pacientes estn
bien documentadas tanto para pacientes con dolor
provocado por cncer como para aquellos que no sufren de esta enfermedad. Adems de reducir el dolor, hay

efectos positivos en el nimo, as como en las funciones
muscular, pulmonar y cardiovascular. Los estudios han
demostrado que los pacientes de cncer pueden incluso
reducir los sntomas de fatiga con el ejercicio.
Las hierbas y otros suplementos

dietticos: qu debera tomarse
en cuenta?
Las hierbas son utilizadas en prcticas mdicas a lo largo del mundo. Algunos de los ms potentes productos
farmacuticos son derivados de las plantas. Las hierbas
y los compuestos derivados de stas deben ser vistos
como productos farmacuticos diluidos y sin renar.
Pueden producir efectos siolgicos y esos efectos pueden ser positivos negativos, dependiendo de la situacin clnica especca del paciente. Los agentes herbales tambin pueden contener elementos peligrosos y
en pacientes con prescripciones mdicas, pueden tener
serios efectos adversos como resultado de las interacciones medicamento-hierba. Numerosos agentes herbales
prometen aliviar el dolor, al ser estudiados algunos de
ellos resultan ser tiles y otros no.
Preocupaciones sobre
los agentes tpicos
Reacciones alrgicas
Algunos aceites esenciales comunes como el del rbol
del t, lavanda, bergamota y el ylang-ylang son capaces
de causar dermatitis a su contacto.
Absorcin transdrmica de los toestrgenos

Muchos productos herbales para la piel, como el aceite
de lavanda del rbol del t, tienen efectos estrognicos
medios. Cuando se aplican en grandes cantidades por
periodos muy prolongados de tiempo, cantidades signicativas pueden absorberse a travs de la piel. Los pacientes con cncer con receptores sensibles al estrgeno
deben evitar estos productos.
Toxicidad directa en la piel

Algunas hierbas pueden causar necrosis en los tejidos
de la piel. La planta denominada sanguinaria contiene
sanguinarina, por ejemplo. El uso tpico de esta planta
puede provocar severos efectos adversos, incluyendo
desguramiento. Los pacientes deben ser advertidos
para no usar este producto.
63
Hierbas y otros suplementos

dietticos: qu usar?
El sauce blanco (salix alba), tambin conocido como
sauce plateado, corteza de sauce, sauce castao, sauce
negro y corteza de sauce blanco, es de uso comn en
frica. La preparacin activa se deriva de la corteza del
rbol. El sauce blanco contiene salicina, el precursor toteraputico de la aspirina (cido acetilsaliclico). Los
productos deben ser estandarizados al contenido de salicina con un rango de dosis que va de los 60-120 mg por
da. Debe administrarse con precaucin en pacientes
con alergia intolerancia conocida a la aspirina medicamentos antiinamatorios no esteroideos (AINEs).
Esta planta no debe ser administrada a menores con ebre, por el riesgo de sndrome de Reye. Las reacciones
adversas son anlogas a las observadas con la aspirina,
incluyendo sangrado gastrointestinal, nusea y vmito.
Adems puede tener efecto adictivo con aspirina y AINEs y por tanto no debe administrarse de forma concurrente. Estudios clnicos han demostrado la ecacia
del sauce blanco para el manejo del dolor en espalda y
osteoartritis. Una revisin sistemtica de ensayos clnicos sugiere que puede ser efectiva en el tratamiento del
dolor lumbar.
Las preparaciones de boswellia, empleadas
para tratar inamacin, derivan de la goma del rbol
Boswellia serrata. Ensayos aleatorios controlados demostraron que reduce el dolor y la inamacin en las articulaciones de la rodilla con osteoartritis. Estudios en
animales sugieren que estos efectos pueden resultar de
la supresin de los agentes de citoquinas pro inamatorias.
El rizoma de Coridalis (yan hu suo) fue estudiada en slo un ensayo. Realizado en pacientes humanos, los resultados demostraron que despus de una dosis oral de extractos de C. yanhusuo A. dahuricae, los
niveles de dolor disminuyeron signicativamente.
La garra del diablo (Arpagophytum procumbens). Un anlisis de productos comerciales revel una
amplia variacin en los componentes qumicos. Se han
reportado efectos colaterales limitados. Un estudio
clnico sugiere que la garra del diablo puede beneciar
a pacientes con osteoartritis en la cadera en la rodilla.
El beleo (Hyoscyamus niger) puede ser txico
e incluso fatal, incluso en dosis bajas. Los efectos comunes de la ingestin de esta planta en humanos incluyen alucinaciones, pupilas dilatadas e inquietud. Se
han reportado problemas menos comunes (taquicardia,
64
convulsiones, vmito, hipertensin, hiperpirexia y ataxia). El beleo es una planta txica y no debe ingerirse!
La or de la pasin (Pasiora incarnate) es utilizada principalmente para tratar insomnio, ansiedad,
epilepsia, neuralgia y sndrome de abstinencia de opiceos benzodiacepinas. No ha sido estudiada en humanos para controlar el dolor.
La cicuta (Conium maculatum) aparentemente
es usada en partes de frica para tratar los dolores
causados por neuralgia y cncer, pero no se ha demostrado que sea til para este propsito. En su lugar, su
rol histrico en provocar la muerte est corroborado en
diversos reportes escritos.
La prunus africana (Pygeum africanum, rosaceae), es un rbol de la familia de los ciruelos que se
encuentra en frica tropical y ampliamente usado en
Europa y los Estados Unidos para tratar la hiperplasia
prosttica benigna (HPB). Ratones alimentados con esta
planta mostraron una reduccin signicativa en la incidencia de cncer en la prstata, pero no se han aplicado
estudios de cncer de prstata en humanos.
La valeriana (Valeriana ocinalis), tambin
considerada un remedio popular en frica, no fue encontrada mejor que un placebo cuando fue estudiada.
La verbena (verbena ocinalis) ha sido estudiada nicamente para el tratamiento de inamacin
tpica. Su actividad analgsica tpica fue menor que la
actividad analgsica del ungento de metil salicilato.
Consejos tiles
Las terapias complementarias sirven como adjuntos para el cuidado principal del cncer y pueden
aliviar sntomas f sicos y mentales en personas
con dolor y otros sntomas.
Estas terapias direccionan mente, cuerpo y espritu y mejoran la calidad de vida de los pacientes.
Son terapias de bajo costo, as como mnimamente
no invasivas, adems de ser cmodas y permiten
a los pacientes una opcin de tratamiento.
Su alto promedio favorable de riesgo-benecio

sugiere que las terapias complementarias pueden
jugar un papel importante en la rehabilitacin
f sica y emocional y puede ser especialmente til
en el manejo del dolor.
Los agentes orales deben determinarse primero
para ser seguros. Algunas plantas utilizadas con
propsitos mdicos no tienen benecios y son
peligrosas; los mdicos y pacientes deben estar
alertas a los efectos negativos graves que estos
agentes pueden producir, incluyendo la muerte.
Las hierbas pueden estar contraindicadas respecto de los medicamentos prescritos.
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Alfano CM, Smith AW, Irwin ML, Bowen DJ, Sorensen B, Reeve BB,
Meeske KA, Bernstein L, Baumgartner KB, Balard-Barbash R, Malone
KE, McTiernan A. Actividad f sica, sntomas a largo plazo y calidad
f sica de vida relacionada con la salud entre sobrevivientes de cncer
mamario: un anlisis prospectivo. J Cncer Surv 2007;1:11628.
Alimi D, Rubino C, Pichard-Landri E, Fermand-Brul S, Dubreuil-Lemaire ML, Hill C. Efecto analgsico de la acupuntura auricular para el
dolor por cncer: un ensayo controlado, ciego y aleatorio. J Clin Oncol
2003;21 :41206,
Cassileth BR and Vickers AJ. Terapia de masaje para el control de sntomas: resultados de un estudio en un importante centro oncolgico. J
Manejo de los sntomas de dolor 2004;28:2449.
Ernst E, Cassileth BR. La prevalencia de la medicina complementaria /
alternativa en el cncer: una revisin sistemtica. Cncer 1998;83:777
82.
Good M, Stanton-Hicks M, Grass JA, Anderson GC, Lai HL, Roykulcharoen V, Adler PA. Relajacin y msica para reducir el dolor despus
de la ciruga. J Adv Nurs 2001;33:20815.
Liossi C, White P. Ecacia de la hipnosis clnica en el aumento de la
calidad de vida de pacientes con cncer terminal. Contemporary Hypn
2001;18:14550.
Park RL. Ciencia vud: el camino desde la tontera al fraude. Oxford
University Press; 2002.
Sitios web
Un CD desarrollado en el Memorial Sloan-Kettering ensea auto-hipnosis
a los pacientes para utilizarla antes de una ciruga en cualquier momento
para controlar el dolor: www.mskcc.org/mskcc/htmI/5707 cfm
Dado que la informacin precisa es esencial, el Servicio de Medicina Integrativa en el Centro Oncolgico Memorial Sloan - Kettering desarroll y mantiene
una pgina web gratuita con datos objetivos nales continuamente actualizados con ms de 240 entradas: www.mskcc.org/mskcc/htmI/11570.cfm
Informacin sobre medicina tradicional puede consultarse en: www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs134/en/
Evaluacin f sica y psicolgica del paciente
Captulo 10
Historial y evaluacin del dolor
Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu, and Faith N. Mwangi-Powell
El efectivo manejo clnico del dolor depende definitivamente de su evaluacin exacta. Esto implica una
evaluacin comprensiva del dolor del paciente, sntomas, estado funcional e historial clnico en una serie
de evaluaciones, dependiendo de las necesidades que
presente el paciente. Estas evaluaciones dependen en
parte del uso de herramientas de evaluacin. En diversos grados, estas herramientas intentan localizar y
cuantificar la severidad y la duracin del dolor subjetivo del paciente en una forma vlida y fiable para facilitar, estructurar y estandarizar la comunicacin del
dolor entre el paciente y los potenciales proveedores
de la salud.
La evaluacin del dolor es

un proceso puntual?
Cmo aprender sobre el dolor

del paciente? Cul es el proceso
de evaluacin del dolor?
Existen elementos clave para

el proceso de evaluacin del dolor?
Donde los niveles de dolor lo permiten (p. ej., cuando las necesidades clnicas severas no requieren
una intervencin inmediata), el proceso de evaluacin es esencialmente un dilogo entre el paciente
y el proveedor de cuidados de salud que orienta la
naturaleza, localizacin y el grado del dolor, observando su impacto en la vida diaria del paciente y
concluyendo con las opciones para el tratamiento
farmacutico y no farmacutico disponibles para el
manejo del dolor.
Igual que un evento aislado, la evaluacin del dolor es

un proceso continuo. Siguiendo la evaluacin inicial, el
tratamiento puede ser aplicado para manejar el dolor. Es
importante, sin embargo, que esta intervencin del tratamiento sea evaluada mediante las subsecuentes evaluaciones del dolor para determinar su efectividad. El dolor del paciente debe ser entonces valorado en una base
regular y las opciones de tratamiento resultantes sean
modicadas como se requiera para asegurar un alivio
efectivo de dolor.
Bates (1991) sugiere que los componentes crticos del

proceso de evaluacin del dolor incluyen una determinacin de su localizacin, descripcin, intensidad, duracin, factores de alivio y agravamiento (p. ej., recetas
herbales, alcohol incienso), cualquier factor asociado
(nusea, vmito, estreimiento, confusin depresin),
para asegurar que el dolor no es tratado de forma aislada respecto de las comorbilidades; y su impacto en la
vida del paciente.
Estos componentes estn englobados de forma
muy comn en el enfoque PQRST: provoca y palia,
67
68
calidad, regin e irradiacin, severidad y tiempo (o temporal). En este enfoque, las preguntas tpicas hechas por
los proveedores de cuidados de la salud incluyen:
P = Provoca y Palia
Qu causa el dolor?
Qu mejora el dolor?
Qu empeora el dolor?
Q = Calidad
Cmo se siente el dolor?
Es agudo? Sordo? Punzante? Quemante?
Abrumador?
R = Regin e irradiacin
Dnde se localiza el dolor?
Est limitado a un solo lugar?
El dolor se irradia? Si es as, a dnde?
Si comenz en cualquier lugar, ahora se localiza
en un solo punto?
S = Severidad
Qu tan severo es el dolor?
T = Tiempo (o temporal)
Cundo comenz el dolor?
Est presente todo el tiempo?
El dolor desaparece en la noche durante el da?
El dolor desaparece con el movimiento?
Cunto dura el dolor?
Con la primera evaluacin del paciente, el proceso de evaluacin del dolor debe ser una parte integrante de una evaluacin comprensiva ms amplia del
paciente que puede incluir preguntas adicionales:
Existe un historial de dolor?
Cul es el diagnstico del paciente e historial
mdico en el pasado (p. ej., diabetes, artritis)?
Existe un historial de operaciones quirrgicas
desrdenes mdicos?
Ha tenido un golpe (trauma) reciente?
Existe un historial de enfermedad cardaca,
problemas pulmonares, accidente cerebrovascular hipertensin?
El paciente est tomando alguna medicacin (p.
ej., para reducir el dolor; si es as ayud al paciente?
El paciente presenta alergias (p. ej., a comida
medicamentos)?
El dolor lastima cuando se respira profundamente?
Cul es el estado psicolgico del paciente (p. ej.,
depresin, demencia, ansiedad)?
Cul es el estado funcional del paciente, incluyendo actividades de su vida diaria?
Richard A. Powell et al.
Qu se puede hacer para asegurar

un proceso efectivo de evaluacin
de dolor?
Primero, en general, aceptar la evaluacin que el paciente hace sobre su dolor como exacta y como fuente
primaria de informacin. El dolor es una experiencia
inherentemente subjetiva y la expresin del paciente
de esta experiencia (sea por su conducta verbal) puede estar inuida por mltiples factores (p. ej., diferencias de gnero, niveles culturalmente aceptables de
queja frente al dolor, umbrales de dolor, un sentido de
desesperanza, moral disminuida, habilidades de afrontamiento adaptacin y el signicado que conlleva el dolor experimentado). En consecuencia, el proveedor de
cuidados de salud deber aceptar al paciente como un
experto de su propio cuerpo y aceptar que mientras algunos pacientes pueden exagerar su dolor (p. ej., visitas
frecuentes a hospital), esto generalmente ser la excepcin ms que la norma. Por otra parte, la evidencia sugiere que el reporte de observacin de dolor de los proveedores de cuidados de la salud no puede considerarse
como un indicador preciso del dolor del paciente.
En segundo lugar permitir, tanto como sea posible dentro de las condiciones de lmite de tiempo del
servicio, a los pacientes describir su dolor en sus propias palabras (el hecho de que los pacientes puedan
reportar respuestas socialmente aceptables a los proveedores de cuidados a la salud exige una exploracin
sensible de lo que se expresa). Para pacientes que se
sienten incmodos expresndose a s mismos, el proveedor de cuidados de salud puede entregar ejemplos
de palabras relevantes escritas en tarjetas de entre las
cuales el paciente puede elegir las ms apropiadas en
la descripcin. La intencin primaria aqu es escuchar
al paciente en lugar de hacer presunciones potencialmente falsas y decisiones clnicas errneas.
Tercero, escuchar activamente lo que el paciente dice. En lugar de escuchar al paciente de una manera
distrada, el proveedor de cuidados de salud debe enfocar la atencin en el paciente, observando su conducta y
lenguaje corporal y parafraseando palabras cuando sea
necesario para asegurar que lo que se expresa es claramente entendido. En encuentros emocionalmente cargados, el proveedor de cuidados de salud adems debe
poner atencin a los descriptores no verbales.
Cuarto, la localizacin del dolor en el cuerpo
puede determinarse mostrando al paciente una imagen

del cuerpo humano (al menos el frente y el dorso) (ver
apndice 1 para un ejemplo de diagrama del cuerpo),
solicitando que indique el rea primaria del dolor y
mltiple (si es el caso) y demostrar la direccin de cualquier dolor radiado.
Quinto, pueden emplearse escalas de dolor (de
complejidad y rigor metodolgico variables) para determinar la severidad del dolor expresado (ver ejemplos
ms adelante).
Sexto, mientras es importante manejar el dolor
del individuo tan pronto como sea posible (p. ej., no es
obligatorio esperar por un diagnstico), en el proceso
de evaluacin el proveedor de cuidados de salud debe
adems diagnosticar la causa de ese dolor y tratarlo si
es posible, adems de garantizar una resolucin a largo
plazo para el problema de dolor presente.
Cunto tiempo debe tomar

una evaluacin?
El tiempo que se necesita para una evaluacin puede
variar dependiendo de los pacientes en lo particular,
sus problemas existentes y las demandas especcas de tiempo clnico. Por ejemplo, el paciente puede
estar con un dolor tan severo que le impida dar cualquier informacin relevante para iniciar un historial comprensivo del dolor. De la misma forma, habr
ocasiones cuando la evaluacin tiene que ser relativamente breve (investigando la intensidad, calidad y
localizacin del dolor) para que el, tan urgentemente
requerido, manejo efectivo del dolor pueda proporcionarse rpidamente.
Tambin es importante recordar que, en trminos generales, es la calidad de la evaluacin del dolor la
que resulta en un manejo efectivo del dolor, ms que la
cantidad de tiempo que se destina a ello.
Es la evaluacin del dolor distinta

con los menores y jvenes?
La respuesta a esta pregunta es ambivalente. Por una
parte, no, no hay diferencia ya que, a pesar de la falsa creencia de que los nios no experimentan dolor
debido a sus sistemas neurolgicos an no desarrollados, efectivamente los nios sienten dolor. Consecuentemente, un proceso efectivo de evaluacin del
dolor es importante tanto para los nios como para
los adultos.
69
Por otra parte, s, hay diferencia, porque la expresin y deteccin del dolor en los nios puede ser
ms desaante que la de los adultos.
Existe un proceso de evaluacin

especco para nios y jvenes?
Los puntos especcos para valorar el dolor en nios
han dado lugar al enfoque QUESTT (Question, Use,
Evaluate, Secure, Take, Take.):
Preguntar al nio, si ya es verbal, y al padre tutor en
ambos casos, ya sea el nio verbal o no.
Usar escalas de evaluacin del dolor si es apropiado.
Evaluar los cambios del comportamiento y psicolgicos.
Asegurar el involucramiento de los padres.
Tomar en cuenta la causa del dolor.
Tomar accin y evaluar los resultados (Baker and Wong
1987).
Cules son los retos para

la evaluacin del dolor con
los jvenes?
El trmino jvenes se reere a nios con edades y
desarrollo cognitivo variable: neonatos (0-1 mes); infantes (1 mes a 1 ao); bebs (12 aos); preescolares
(35 aos); nios en edad escolar (612 aos); y adolescentes (1318 aos). Los nios en cada etapa de su
desarrollo tienen distintos retos para una evaluacin
del dolor efectiva.
Neonatos (01 mes)

En esta edad, la observacin del comportamiento es la
nica forma de valorar a un nio. La observacin puede ser conducida con el involucramiento de los padres
tutores, quienes pueden darse cuenta de patrones de
conducta normales y anormales (p. ej., si el nio est
no tenso relajado). Es importante para todos los nios, que el proveedor de cuidados de salud cumpla los
lineamientos en materia de tica acerca de la presencia
de uno de los padres tutores en el proceso de evaluacin y cualquier tema asociado (p. ej., el consentimiento informado). Adicionalmente, debe recordarse que el
comportamiento no es necesariamente un indicador
efectivo del nivel de dolor del paciente y que la ausencia de respuestas de comportamiento (p. ej., expresiones
faciales como llanto y movimientos que indiquen incomodidad) no implican ausencia de dolor.
70
Infantes (1 mes a 1 ao)
Nios en edad escolar (612 aos)
En esta edad, el nio puede exhibir rigidez corporal

gesticular, mostrando una expresin facial de dolor
(p. ej., frunciendo el ceo, cerrando los ojos fuertemente, boca abierta con expresin lgica), llorando
intensa ruidosamente, estando inconsolable, pegando las rodillas al pecho, presentando hipersensibilidad irritabilidad, teniendo poca ingesta de lquidos
sin poder conciliar el sueo. Los sntomas expuestos anteriormente aplican tanto para neonatos como
para infantes.
Los bebs pueden ser verbalmente agresivos, llorar intensamente, mostrar comportamiento regresivo sin
control, presentar resistencia f sica, proteger el rea
adolorida del cuerpo no poder dormir. Mientras los
bebs pueden estar impedidos de comunicar su sentir
verbalmente, su conducta puede expresar su disposicin
emocional y f sica. En esta edad, para poder generar
una evaluacin precisa de la localizacin y severidad del
dolor del nio puede requerir del uso de juegos y dibujos, ofreciendo al nio signicados no verbales para expresar lo que sienten y piensan. Sin embargo, algunos
nios, incluso a esta edad, son capaces de expresar su
dolor usando lenguaje simple. Los proveedores de cuidados de salud deben ser sensibles a estas diferencias en
el desarrollo.
Los nios en edad escolar pueden verbalizar el dolor,

usar una medida objetiva del dolor, ser inuenciados
por creencias culturales, experimentar pesadillas relacionadas con el dolor, mostrar conductas dilatorias (p.
ej., Espera un minuto No estoy listo), presentar
rigidez muscular (p. ej., manos apretadas, nudillos blancos, dientes apretados, miembros contrados, rigidez
corporal, ojos cerrados frente arrugada), presentando
algunos comportamientos como los preescolares o ser
incapaces de dormir. A esta edad, el nio puede ser ms
reservado, sentir miedos y ansiedades genuinas (p. ej.,
pueden negar la presencia del dolor porque tienen miedo de las consecuencias, como una evaluacin f sica
una inyeccin).
Sin embargo, los nios en edad escolar son
ms avanzados articular y cognitivamente. Asimismo,
son ms curiosos sobre su propio cuerpo y salud y pueden preguntar de manera espontnea al proveedor de
cuidados de salud (p. ej., Qu me est pasando? Por
qu tengo dolor de estmago?). Pueden tambin empezar a entender las causas y efectos, permitiendo a
los proveedores de cuidados de salud darles explicaciones acordes a su edad (p. ej., Tienes dolor de estmago
porque tienes un bulto que te produce dolor). Pueden
tambin querer participar en su propio cuidado clnico
y, en lo posible, que les den opciones sobre lo que pasar
con ellos.
Preescolares (35 aos)
Adolescentes (13 a 18 aos)
Los nios preescolares pueden verbalizar la intensidad

de su dolor, ven el dolor como un castigo, agitando brazos y piernas en un intento de alejar el estmulo antes de
presentarse, son poco cooperativos, necesitan contencin f sica, se aferran a sus padres tutores, requieren
apoyo emocional (p. ej., abrazos y besos) y no pueden
dormir.
A esta edad, al igual que los nios en edad escolar, necesitan ser capaces de conar en el proveedor
de cuidados de salud, quien necesita superar las posibles
reservas del menor respecto de extraos y guras percibidas como de autoridad. Este objetivo puede lograrse
conduciendo el proceso de evaluacin en un tiempo,
lenguaje, y con una actitud ad hoc para el nio (p. ej.,
tomando ms tiempo, cuando sea posible, usando preguntas con respuesta abierta para estimular al nio a
discutir lo que est experimentando y siendo apropiadamente comprensivo y alentando el lenguaje corporal.
Los adolescentes pueden verbalizar su dolor, negar el

dolor frente a sus amigos, tener cambios en sus patrones
de sueo alimentacin, ser inuidos por creencias
culturales, presentar tensin muscular, desarrollar una
conducta regresiva en la presencia de su familia ser incapaces de dormir.
En esta edad, el adolescente puede parecer relativamente no comunicativo expresar una disposicin
despectiva. Esta tendencia puede ser en parte contrarrestada por el proveedor de cuidados de salud expresando un genuino inters en lo que el adolescente tiene qu
decir, evitando la confrontacin sentimientos generalmente negativos (lo que puede producir ansiedad y evasin), jando la conversacin ms en el adolescente que
en el problema (p. ej., haciendo preguntas informales
sobre amigos, escuela, pasatiempos, familia) y evitar
momentos deliberados de silencio, los cuales son generalmente improductivos.
Bebs (12 aos)

Como consecuencia de esta diversidad entre grupos de edad (especialmente en las capacidades
cognitivas de los nios para entender lo que se les
pregunta y capacidades verbales para articular lo que
piensan y sienten), la herramienta de evaluacin del
dolor elegida en el proceso de evaluacin debe ser apropiado para cada nio en lo particular. Ms an, ese
comportamiento no necesariamente es un indicador
conable del dolor experimentado y el auto informe
tiene limitaciones potenciales, una escala ideal de
evaluacin del dolor debe utilizarse en conjunto con
una investigacin de indicadores de dolor siolgicos,
tales como los cambios en la presin sangunea, frecuencia cardaca y ritmo respiratorio del paciente (vea
el captulo 26 Manejo del dolor en nios para informacin adicional).
La evaluacin del dolor diere

en los adultos mayores?
Los pacientes adultos mayores presentan retos adicionales, que puede ser por sus capacidades visuales
cognitivas, sordera inuencia de determinadas normas sociales dando al reporte sentimientos negativos
(p. ej., no querer parecer una carga social). Los pacientes geritricos (es decir, pacientes con una edad biolgica avanzada con mltiples morbilidades y, potencialmente, mltiples medicaciones) son especialmente
problemticos cuando presentan demencia. Tales pacientes normalmente reciben una analgesia inadecuada
debido a su incapacidad para comunicar su necesidad
al respecto. (Denir a los viejos en entornos de bajos recursos puede resultar problemtico. La denicin
de las Naciones Unidas sobre personas adultas mayores est comnmente asociada con un contexto legal
relacionado con los benecios sociales, como una pensin especca para aquellos que tuvieron un empleo
formal, pero en regiones como el frica sub-Sahariana
esta denicin cronolgica es problemtica, ya que se
reemplaza por deniciones multidimensionales y socioculturales ms complejas, como la estatus de senectud de las personas al interior de su comunidad y el
nmero de nietos que tengan).
Consecuentemente, la regla principal, especialmente para el paciente geritrico, es preguntar por su
dolor. Entre aquellos pacientes que tienen sus funciones cognoscitivas no afectadas y les permitan expresarse por s mismos, el proveedor de cuidados de salud
71
puede incrementar la medida del texto para la descripcin con palabras para los dbiles visuales, incluir a los
familiares en el proceso de evaluacin del dolor donde
se considere apropiado y til, as como evitar una sobrecarga mental (es decir, discutir varios temas y proporcionar orientacin explicativa insuciente en la
evaluacin del dolor).
En pacientes no comunicativos, sin embargo,
las evaluaciones del dolor existente sern basadas primordialmente en indicios conductuales (p. ej., expresin facial, actividad diaria, reacciones emocionales, el
efecto del consuelo y reacciones vegetativas) ms que
basar el anlisis en cualquier escala usada en tcnicas
de comunicacin (ver captulo 27, Dolor en edad avanzada y demencia para informacin adicional).
Cmo se mide el dolor

del paciente?
Existe un nmero de herramientas unidimensionales y
multidimensionales en diversos grados que se prestan
para el uso diario. Las herramientas unidimensionales
simplican la experiencia del dolor enfocndose en un
aspecto dimensin particular y en condiciones clnicas desaantes de bajos recursos, sin investigacin,
toman menos tiempo para administrarse y requieren
menor funcionalidad cognitiva por parte del paciente
que los instrumentos multidimensionales. A menudo estas herramientas han sido validadas en diversos
ambientes lingsticos y culturales. Adicionalmente,
no son utilizadas como nico medio (es decir, un diagrama del cuerpo puede ser utilizado en conjunto con
una escala para indicar la severidad del dolor experimentado). (Ejemplos de herramientas multidimensionales no discutidas en este captulo, el cual debe ser
utilizado para propsitos clnicos y de investigacin,
incluyen el cuestionario sobre dolor de McGill (forma
corta y larga); el Cuestionario breve del dolor, el Cuestionario de dolor de Darmouth; el Inventario multidimensional del dolor de West Haven-Yale; el Inventario
de personalidad multifactica de Minnesota; el Inventario de ansiedad estado-rasgo; el Inventario de depresin de Beck, la Escala de depresin auto calicada;
la Escala de depresin; la escala de conducta ante el
dolor de la Universidad de Alabama en Birmingham
(UAB); la Escala de dolor neonatal / infantil y la Escala
de dolor del Hospital Infantil de Ontario del Este). Es
fundamental que el proveedor de cuidados de salud
72
seleccione la herramienta ms apropiada (dependiendo de los objetivos de la evaluacin de dolor, y de

la practicidad, aplicabilidad y aceptabilidad del instrumento para pacientes en especco) y usarlo de manera consistente.
Las herramientas ms comnmente utilizadas
para evaluar el dolor en adultos con capacidades cognoscitivas limitadas y para los ancianos son la escala
visual anloga (EVA); la Escala numrica verbal (NRS);
la Escala de descripcin verbal (VDS). Una herramienta
que ha sido evaluada en entornos de bajos recursos es
la Escala de cuidados paliativos de la APCA (Asociacin
Africana de Cuidados Paliativos), POS por sus siglas en
ingls. Una herramienta usada entre adultos con capacidades cognitivas limitadas es la Escala de valoracin
del dolor en la demencia avanzada (PAINAD, Pain Assessment in Advanced Dementia, por sus siglas en ingls). Las herramientas ms comnmente utilizadas
para evaluar el dolor en los nios, adems de las anteriormente descritas, incluye la Escala FLACC (es decir;
cara, piernas, actividad, llanto y consuelo; face, legs,
activitiy, cry and consolability) de tipo conductual para
el dolor, la (TVP); la Escala de dolor visual y de toque
(TVP), la Escala FACES de caras de dolor de Wong
Baker y el Termmetro del dolor. Estas herramientas y
cmo son utilizadas estn descritas a continuacin, con
un resumen de sus ventajas y desventajas comparativas.
9
10
Peor dolor
imaginable
Fig. 2. Escala numrica
3) Escala de descripcin verbal

Cuando se usa esta escala, el proveedor de cuidados de
salud describe el signicado del dolor para el paciente
(p. ej., sentimientos signicativos no placenteros, incomodidad, angustia y el signicado de la experiencia
para el individuo).
0
Sin
dolor
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dolor
Dolor
Dolor
Muy Peor dolor
ligero moderato
severo
severo imaginable
(incmodo) (angustiante) (horrible)
Fig. 3. Escala de descripcin verbal
Entonces, visual verbalmente, se le pide al

paciente escoger uno de seis descriptores (es decir, sin
dolor, dolor ligero, dolor moderado, dolor severo, dolor
muy severo, peor dolor posible), que mejor represente
la intensidad del dolor que experimenta. A veces los
nmeros tambin son utilizados para facilitar el registro
de los resultados.
4) Escala Africana de Resultados Paliativos
Herramientas para medir

el dolor en adultos
1) Escala visual anloga (EVA)
La escala de dolor EVA (VAS por sus siglas en ingls)
usa una regla horizontal de 10 centmetros, anclada por
los descriptores verbales Sin dolor y Peor dolor imaginable, en la cual los pacientes hacen una marca para indicar lo que sienten que mejor representa su percepcin
de la intensidad de su dolor actual.
Sin
dolor
0
Sin
dolor
Peor dolor
imaginable
Fig1. Escala visual anloga
La escala propuesta por la Asociacin Africana de Cuidados Paliativos es una simple y breve medida multidimensional, especcamente diseada para cuidados paliativos,
que utiliza los niveles de ndice de los pacientes que incluyen al dolor pero no se focalizan exclusivamente en este
factor. El proveedor de servicios de salud entrevista a pacientes y a sus cuidadores usando una escala de 10 temas
sobre cuatro periodos en una escala de 0 a 5 que tambin
puede ser completada calicando con los dedos. Promovida por la OMS, esta escala va desde una mano cerrada (0
dedos, representando que no hay dolor) hasta una mano
abierta (5 dedos, representando el peor dolor imaginable)
y con cada dedo extendido se indica los niveles en que se
incrementa el dolor. Una versin peditrica de la escala
POS est en desarrollndose actualmente.
2) Escala numrica
Utilizando esta escala, el proveedor de cuidados de
salud pregunta a los pacientes que midan la intensidad
del dolor que sienten con una escala numrica que va
del 0 (sin dolor) al 10 (peor dolor imaginable).
5) Escala de valoracin del dolor

en la demencia avanzada (PAINAD)
Esta escala es una herramienta observacional que
evala el dolor en pacientes que tienen sus capacidades
73
Paciente no. _________________
Visita 1
Fecha
Respuestas posibles
Visita 2
Fecha
Visita 3
Fecha
Visita 4
Fecha
PREGUNTAR AL PACIENTE
P1. Por favor calique su dolor (donde 0 =
ningn dolor y 5 = peor dolor / dolor insoportable) durante los ltimos 3 das
0 (sin dolor)
a 5 (peor dolor / insoportable)
P2. Cmo lo han afectado otros sntomas

(nusea, tos, estreimiento) en los ltimos
3 das?
0 (en absoluto) a 5 (insoportablemente)
P3. Se ha sentido preocupado por su enfermedad en los ltimos 3 das?
0 (en absoluto) a 5 (muy

preocupado)
P4. En los ltimos 3 das, ha sido capaz de

compartir cmo se siente con su familia
amigos?
0 (en absoluto) a 5 (s, habl

libremente)
P5. En los ltimos 3 das, ha sentido que su

vida vali la pena?
0 (en absoluto) a 5 (todo el

tiempo)
P6. En los ltimos 3 das, se ha sentido en paz?
0 (en absoluto) a 5 (todo el

tiempo)
P7. Ha tenido suciente ayuda y consejo para su

familia para planear el futuro?
0 (en absoluto) a 5 (tanta

como es necesaria)
PREGUNTAR AL CUIDADOR FAMILIAR

P8. Qu tanta informacin han tenido usted y
su familia?
0 (ninguna) a 5 (tanta como

quisimos)
N/A
P9. Qu tan satisfecha est la familia del

cuidado que se le ha dado a (nombre del
paciente)
0 (ninguna) a 5 (muy satisfecha)

N/A
P10. La familia ha estado preocupada por el

paciente en los ltimos 3 das?
0 (en absoluto) a 5 (muy

preocupada)
N/A
Fig. 4. Escala Africana de Resultados Paliativos (usada con permiso). Derechos de autor 2008, Asociacin Africana de Cuidado Paliativo
Elementos*
Puntaje
Respiracin independiente de la vocalizacin
Normal
Respiracin con dicultad

ocasional. Corto perodo de
hiperventilacin.
Respiracin ruidosa y con dicultad. Largo perodo de hiperventilacin. Respiracin de CheyneStokes
Vocalizacin negativa
Ninguna
Gemidos y quejidos ocasionales. Volumen inferior en el

habla con una calidad negativa o desaprobatoria.
Lamentos repetidos. Gemidos y

quejidos fuertes. Llanto.
Expresin facial
Sonriendo inexpresivo
Triste. Temeroso. Ceo

fruncido.
Muecas
Lenguaje corporal
Relajado
Tenso. Ritmo aigido. Inquietud.
Rgido. Puos cerrados. Rodillas encogidas. Avienta empuja.

Aspavientos.
Consolabilidad
Sin necesidad de
consuelo
Distrado tranquilizado por

voz tacto.
Incapaz de consolarse, distraerse

tranquilizarse.
Total
Fig. 5. Escala de evaluacin del dolor en demencia avanzada (PAINAD)
74
cognitivas limitadas con demencia avanzada, como resultado de su condicin pueden experimentar dolor
mayor prolongado debido a no estar bajo tratamiento.
La herramienta consiste en 5 rubros (es decir;
respiracin, vocalizaciones negativas, expresiones faciales, lenguaje corporal y consolabilidad), cada rubro se
evala con un rango de tres puntos de intensidad del 0
al 2, resultando en una puntuacin total que va de 0 (sin
dolor) a 10 (dolor severo).
Herramientas para medir el dolor

en nios
Nios menores de 3 aos
1) La escala conductual del dolor FLACC
Esta escala (Figura 6) es un instrumento de evaluacin
del dolor para utilizarse en pacientes que son verbalmente incapaces de reportar su dolor. Cada una de las
cinco categoras de evaluacin de esta escala (es decir;
cara, piernas, actividad, llanto y consuelo) se calica del
0 al 2, lo que resulta en una puntuacin total por paciente de entre 0 y 10 (Merkel et al, 1997). Los resultados
se pueden agrupar como: 0= relajado y cmodo; de 1 a
3= incomodidad leve; de 4 a 6= dolor moderado; de 7 a
10 incomodidad dolor severo.
Antes de decidir sobre un resultado, para pacientes que estn despiertos, los proveedores de cuidados
de salud observan al paciente al menos por entre 2 y 5

minutos, con sus piernas y cuerpo descubiertos. El proveedor de servicios de salud entonces reposiciona al paciente para observar su actividad, evaluando su cuerpo
en cuanto a tensin y tono. Las intervenciones de consuelo se inician de ser necesarias. Para pacientes que estn dormidos, el proveedor de cuidados de salud observa
por al menos 5 minutos ms, con el cuerpo y piernas
del paciente descubiertas. Si es posible, el paciente es reposicionado para que el proveedor de cuidados de salud
toque su cuerpo para valorar la tensin y el tono.
2) Escala de dolor visual y de toque (TVP)

Esta escala de 10 puntos utiliza el tacto y la observacin
para valorar no solo el dolor en los nios, sino tambin
cualquier ansiedad e incomodidad que puedan experimentar, se basa en la bsqueda de seales de dolor y ansiedad que pueden ser valoradas ya sea por su observacin por tocar al nio enfermo. Los signos de dolor y
ansiedad incluyen una cabeza asimtrica, verbalizaciones
de dolor, tensin facial, puos cerrados, piernas cruzadas,
problemas respiratorios ritmo cardiaco irregular.
En la primera evaluacin, el proveedor de cuidados de salud asigna una puntuacin de 1 (para presente)
y 0 (para no presente) a lo largo de 10 rubros para establecer una puntuacin inicial. Dependiendo del grado
de dolor y ansiedad, los medicamentos se administran
cuando sea necesario. Despus de 20 30 minutos, el
FECHA/HORA
Cara
0 Ninguna expresin particular sonrisa
1 Muecas y fruncimiento de ceo ocasional, retrado, desinteresado
2 Temblor de barbilla frecuente a constante, mandbula apretada
Piernas
0 Posicin normal relajada
1 Intranquilo, agitado, tenso
2 Pateando encogiendo las piernas
Actividad
0 Permanece en calma, posicin normal, se mueva fcilmente
1 Se retuerce, desplazamiento de adelante a atrs, tenso
2 Arqueado, rgido con espasmos
Llanto
0 Sin llanto (despierto dormido)
1 Gemidos lamentos, quejas ocasionales
2 Llanto constante, gritos sollozos, quejas frecuentes
Consuelo
0 Contenido, relajado
1 Tranquilizado por contacto ocasional, abrazos hablndole, se le puede distraer.
2 Dicultad para consolar confortar
PUNTUACIN TOTAL
Fig. 6. Escala conductual de dolor FLACC (usada con permiso). Derechos de autor 2002, Los Regentes de la Universidad de Michigan.
75
Puntuacin tctil y visual

1. Dedos del pie doblados hacia abajo hacia arriba con tensin en la planta del pie, tobillos rmemente cruzados
2. Rodillas fuertemente juntas cruzadas
3. Una pierna protegiendo el rea del paal
4. Respiracin torcica y/o irregular; y/o respiracin por la boca y/o msculos intercostales y/o aleteo nasal y/o crepitaciones
5. Frecuencia cardaca aumentada y/o irregular
6. Brazos pegados al cuerpo cruzados sobre la cara, pecho estmago
7. Puos (imposible dif cil de abrir con los dedos)
8. Cuello asimtricamente posicionado a los hombros, hombros hacia arriba
9. Cabeza asimtrica
10. Tensin facial (expresin de miedo dolor); boca tensa, ojos tensos ansiosos, mirada aigida
Fig. 7. Escala de dolor visual y de toque (usada con permiso. Derechos de autor, Dr. Rene Albertyn, Escuela de salud de nios y adolescentes,
Ciudad del Cabo, Sudfrica)
nio es valorado nuevamente usando esta misma escala.

Si no hay cambio positivo en estos signos, se puede considerar un enfoque diferente para manejar el dolor del
nio. Es importante sealar que, aunque esta escala an
no se ha validado rigurosamente, est utilizndose en
entornos de bajos recursos.
Nios mayores de 3 aos

1) Escala CARAS (FACES) de caras de dolor de
Wong Baker
Esta escala (gura 8) comprende seis dibujos de caras,
con expresiones que van de una amplia sonrisa (representando Sin dolor) hasta una cara muy triste y llorosa
(representando El peor dolor) (Wilson and Hockberry
2008), con cada una volvindose progresivamente ms
triste. El proveedor de cuidados de salud apunta a cada
cara, usando las palabras para describir la intensidad del
dolor y pide al paciente que elija la cara que describa
mejor el dolor que siente, con el nmero asignado a esa
cara documentado por el equipo de trabajo.
Nios mayores de 7 aos
Sin
dolor
Duele
un poco
Duele un
poco ms
Duele an
ms
Duele
mucho
El peor
dolor
Fig. 8. Escala CARAS (FACES) de caras de dolor de Wong Baker.

Usada con permiso (Wilson and Hockberry 2008)
herramienta a los pacientes y se les pide imaginar que,

as como la temperatura se eleva en un termmetro, el
dolor se incrementa a medida que se mueven hacia arriba en la escala. Entonces se les pide indicar qu grado
nivel describe de mejor manera la intensidad de su dolor, ya sea marcndolo en el termmetro circulando
las palabras relevantes.
El dolor ms intenso imaginable
Dolor muy severo
1) Termmetro del dolor
Dolor severo
Es una adaptacin del VDS (escala de descripcin verbal) (Fig. 9), esta herramienta establece un termmetro
contra un rango de palabras que describen los distintos
niveles de intensidad del dolor. Esta escala fue desarrollada para pacientes con dcits cognoscitivos que van
de moderados a severos con dicultad para comunicarse verbalmente, pero una versin subsecuente revisada (el termmetro del dolor de Iowa) ha demostrado ser til entre los jvenes tambin. Se les muestra la
Dolor moderado
Dolor leve
Dolor escaso
Sin dolor
Fig. 9. Termmetro del dolor. (Usado con permiso. Derechos de autor, Dr. Keela Herr. PhD, RN, FAAN, Colegio de Enfermera, Universidad de lowa, 2008.)
76
El profesional de la salud documenta el descriptor relevante y evala los cambios en el dolor con
el tiempo mediante la comparacin de los distintos descriptores elegidos. Algunos investigadores han convertido los descriptores indicados en una puntuacin de
dolor atribuyendo puntos a cada nivel.
Casos clnicos
Caso 1
Ests trabajando en un pequeo hospital rural, cuando
una nia de 7 aos es ingresada por su hermano de 13
aos. Ella tiene SIDA y no est en una terapia antiretroviral. Ella parece experimentar dolor. Cmo evalas
ese dolor?
Respuesta: Lo principal en esta instancia es controlar
el dolor del paciente tan pronto como sea posible; para
lograr esto, el proveedor de cuidados de salud tiene que
evaluar su dolor. Debido a que se trata de una nia de
7 aos, el paciente debe ser capaz de verbalizar su dolor. Asimismo, el diagrama corporal y la Escala de caras
dolor de Wong Baker deben utilizarse en combinacin
para alcanzar una evaluacin inicial de la localizacin, irradiacin y severidad de su dolor. Dependiendo de cun
severo sea el dolor del paciente, el proveedor de servicios
de salud puede ser incapaz de completar una evaluacin
total hasta que el dolor haya sido manejado. El proceso
de evaluacin debera, con el consentimiento de la paciente, involucrar tanto a la nia como a su hermano
mayor. Adicionalmente sera importante explorar una
breve historia familiar para determinar si la menor tiene
un tutor adulto si nicamente est siendo cuidada por
su hermano mayor para asegurar que el consentimiento
obtenido es apropiado para tomar decisiones en cuanto
a posibles intervenciones teraputicas para la nia. Si un
tutor adulto no puede ser localizado rpidamente, puede
ser necesario valorar y tratar el dolor de la nia mientras
se espera por un tutor para hacerla sentir cmoda.
Caso 2
Ests trabajando en un equipo de cuidado a domicilio
que visita personas en un entorno rural. Has llegado a
una casa para encontrar a una mujer mayor con cncer
terminal, connada a su cama y llorando, quien peridicamente cae en estados de semi inconsciencia. Cmo
valorar su dolor?
Respuesta: Desde el comportamiento inicial que presenta el paciente (llanto y posicin fetal), parecera que

sufre dolor. La severidad de su condicin implica que
ella es incapaz para responder verbalmente a una tabla
escala de dolor. El proveedor de cuidados de salud
por lo tanto tiene que recabar el historial a partir de los
cuidadores del paciente (asumiendo que alguno de ellos est presente), preguntando qu mejora empeora
su dolor, cunto tiempo ha estado en estado de dolor,
dnde creen que se encuentra el dolor, y si piensan si es
localizado o referido, y utilizando una herramienta de
observacin como la Escala de valoracin del dolor en la
demencia avanzada (PAINAD). Las preguntas adicionales deben explorar cunto tiempo ha estado el paciente
en posicin encogida y llorando, si est bajo medicacin
(incluyendo analgsicos) y si su dolor est empeorando.
En momentos de lucidez, an cuando el paciente no
sea capaz de verbalizar respuestas a preguntas basadas
en una escala del dolor, ella puede responder apretando
la mano del proveedor de cuidado asintiendo con la
cabeza. En este caso, el proveedor de cuidados de salud
debe hacer preguntas cerradas (es decir, con Si y No
como respuestas posibles), proporcionando instrucciones muy precisas, como por ejemplo apretar la mano si
la respuesta es Si. Este cuestionario puede ser complementado con un rpido examen f sico para determinar
lo que pueda estar causando el dolor del paciente. En
consecuencia, la evaluacin del proveedor de cuidados
de salud debe basarse en la observacin, un examen
f sico, preguntas simples al paciente y un historial ms
completo por parte de su cuidador.
Caso 3
Ests trabajando en un hospital regional. Un beb de
una semana es trado por su madre. l experimenta
vmito explosivo (un tpico sntoma de estenosis hipertrpica congnita del ploro, una condicin mdica
que afecta a uno de cada 500 recin nacidos) por lo que
necesitar ciruga. El beb se ve tenso y agitado y sospechas que sufre dolor. Cmo valoras el dolor?
Respuesta: Puede utilizarse la escala conductual del dolor FLACC para valorar el dolor del beb. Cul es la
expresin del rostro del beb? Est recostado con sus
piernas en postura relajada, inquieto y tenso est pateando? Est recostado tranquilamente se est retorciendo rgido? Est llorando e inconsolable?
Junto con la puntuacin FLACC, el proveedor
de cuidados de salud debe hablar con su madre para
determinar durante cunto tiempo ha estado en esta
condicin, adems de si presenta otros sntomas, si
tiene una condicin mdica conocida, cundo comenz

el dolor y qu lo hace mejorar empeorar. Mientras sea
posible que la causa principal del dolor pueda ser tratable (y es importante acertar y denir cul es esa causa
fundamental), es crtico el manejo rpido del dolor, lo
que le permitira estar ms relajado haciendo ms fcil
determinar la causa.
Consejos tiles
Un entendimiento de la necesidad de emprender
una evaluacin del dolor que sea sensible para el
paciente en lo individual (p. ej., edad, capacidades
cognoscitivas y grado de alfabetismo).
Una apreciacin del valor potencial de las escalas
estandarizadas de evaluacin del dolor.
La capacidad para usar herramientas de evaluacin del dolor y tomar decisiones en el entorno
clnico lo ms apropiadamente posible en diferentes situaciones.
La evaluacin del dolor no es un ejercicio acadmico! Cada pregunta proporciona potencialmente al terapista la informacin esencial sobre
la etiologa del dolor y ciertos primeros pasos que
deben tomarse en cuenta para tratarlo.
Intensidad del dolor: preguntar por la intensidad
del dolor ayuda a valorar la necesidad del tratamiento: 0 a 3 generalmente signica que no es
necesario un cambio de terapia; de 4 a 7 signica
que la terapia analgsica debe ser cambiada; y de
8 a 10, que la terapia analgsica debe ser cambiada
inmediatamente (el dolor se vuelve emergencia).
La calidad del dolor: ayuda a diferenciar la etiologa el dolor (ardiente, punzante, calambres,
etc. seran indicadores de dolor neuroptico; sordo, lastimoso, etc. seran indicadores de dolor
nociceptivo; y terrible insoportable sugeriran
una evaluacin afectiva del dolor).
Aumento del dolor: un incremento del dolor
despus de ciertos movimientos u horas especcas ayuda a denir la etiologa del dolor (p. ej.,
si es a causa de inamacin ser usualmente peor
en tempranas horas de la maana, mientras que
niveles constantes de gran dolor pueden sugerir
dolor por una enfermedad crnica).
Disminucin del dolor: posiciones situaciones
en las cuales el dolor disminuye, tambin son
tiles para la evaluacin; p. ej., si el simple descanso, y ninguna otra estrategia de afrontamiento
es considerada til para el paciente, esta infor-
77
macin es importante para el terapista de que el
dolor crnico puede presentarse y esa reestructuracin cognitiva ser la adecuada. Otro ejemplo
sera la disminucin del dolor con el movimiento,
entonces puede estar presente la osteoartritis.
Localizacin: probablemente sea el tema de mayor importancia. La localizacin del dolor puede
diferenciar entre una etiologa del dolor radicular
y no radicular.
Los temas mencionados solo son indicadores
aproximados de ciertas etiologas. Cuestionarios y examinacin adicionales deben tomarse en
cuenta para conrmar sospechas.
Referencias
(1) Baker CM, Wong DL. QUESTT: un proceso de evaluacin del dolor en
nios. Orthop Nurs 1987;6:1121.
(2) Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L,
Breivik Hals EK, Kvarstein G, Stubhaug A. Evaluacin del dolor. Br J
Anaesth 2008;101 :1724.
(3) Carlsson AM. Evaluacin del dolor crnico: I. Aspectos de la abilidad y
validez de la escala visual anloga. Dolor 1983;16:87101.
(4) Eland JM, Coy JA. La evaluacin del dolor en el nio gravemente enfermo. Focus Crit Care 1990;17:46975.
(5) Gracely RH, Dubner R. Conabilidad y validez de las escalas de descriptores verbales dolorosos. Dolor 1987;29:17585.
(6) Herr KA, Mobily PR. Comparacin de herramientas seleccionadas
de evaluacin del dolor para su uso con ancianos. App Nurs Res
1993;6:3946.
(7) Herr K, Bjoro K, Decker S. Herramientas para evaluacin del dolor en
adultos mayores no verbales con demencia: una revisin de las races de
la ciencia.. J Manejo de los sntomas de Dolor 2006;31 :17092.
(8) McLaerty E, Farley A. Evaluando el dolor en pacientes. Nurs Stand
2008;22:426.
(9) Norval DA, Adams V, Downing J, Gwyther L, Merriman A. Manejo del
dolor. In: Gwyther L, Merriman A, Mpanga Sebuyira L, Schietinger H,
editores. Una gua clnica de apoyo y cuidados paliativos para el VIH/
SIDA en el frica sub-Sahariana. Kampala, Uganda: Asociacin Africana de Cuidados Paliativos; 2006. pp. 4364.
(10) Powell RA, Downing J, Harding R, Mwangi-Powell F, Connor S; APCA.
Desarrollo de la Escala Africana de Resultados Paliativos de la Asociacin Africana de Cuidados Paliativos. J Manejo de los Sntomas del
Dolor 2007;33:22932.
(11) Colegio Real de Mdicos, Sociedad Geritrica Britnica y Sociedad Britnica del Dolor. La evaluacin del dolor en la gente mayor: pautas nacionales. Gua concisa para la serie de buenas prcticas., No. 8. Londres:
Colegio Real de Mdicos: 2007.
(12) Schoeld P. Evaluacin y manejo del dolor en adultos mayores con demencia: una revisin de la prctica actual y orientaciones futuras. Curr
Opin Support Palliat Care 2008;2:12832.
(13) Wilson D, Hockberry Ml. Manual clnico de Wong de enfermera
peditrica. 7a. ed. San Luis: Mosby: 2008.
(14) Organizacin Mundial de la Salud. Cuidado Paliativo: manejo de sntomas y cuidado en el nal de la vida. Manejo integrado de enfermedades
del adolescente y adulto. Ginebra. Organizacin Mundial de la Salud.;
2004.
Sitios web
Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo: www.hospicecare.com/resources/painresearch.htm
Consorcio del Instituto Nacional de Salud y Dolor: http://painconsortium.
nih.gov/painscales/index.htmI
Iniciativa sobre Mtodos, Medida y Evaluacin del Dolor en ensayos clnicos
(IMMPACT) www.immpact.org
78
Apndice 1
Cuando se utiliza el diagrama del cuerpo (en nios un
equivalente es la escala Eland Colour), se les solicita a
los pacientes indicar, usando un marcador, la localizacin de su dolor (que podra incluir varios sitios)
sombreando las reas relevantes. La severidad del dolor
experimentado puede entonces determinarse usando
alguna de las herramientas de evaluacin del dolor en
adultos (apndice 2).
Derecha
Izquierda Izquierda
Frente
Derecha
Dorso
Fig. 10. Diagrama del cuerpo
Apndice 2: escalas
de intensidad del dolor
Escalas de intensidad del dolor en nios
Escala
Ventajas
Desventajas
(i) Escala de caras, piernas, actividad,

llanto y consuelo
Esta herramienta es til entre nios

No ha sido validada entre nios con
que no son capaces o estn poco dispu- necesidades especiales, recin nacidos
estos a reportar su dolor; es rpida de
nios con ventilacin.
usar y fcilmente reproducible.
(ii) Escala de dolor visual y de toque
Esta herramienta es til entre nios

Se requiere investigacin adicional
que no son capaces o estn poco dispu- para validar la herramienta en distintas
estos a reportar su dolor; es rpido de
poblaciones y entornos.
usar y fcilmente reproducible.
(iii) Escala FACES de caras de dolor de

Wong Baker
Esta herramienta es simple y rpida de

administrar, es fcil llevar la puntuacin, no requiere habilidades verbales
de lectura, no es afectada por temas
de gnero tnicos, y proporciona tres
escalas en una (es decir, expresiones
faciales, nmeros y palabras).
La herramienta a veces es descrita

como una medida del humor en lugar
del dolor y las caras tristes y alegres no
son culturalmente universales.
(iv) Termmetro del dolor
La herramienta es simple y rpida de

utilizar y es intuitivamente preferida
por algunos pacientes en lugar de
intentar expresar la intensidad de su
dolor de forma numrica.
Mientras se superan algunas limitaciones de la escala visual y de toque

para proporcionar una ilustracin que
acompae la intensidad del dolor, la
herramienta puede ser problemtica
entre los dbiles cognitivos visuales.
79
Escalas de intensidad del dolor en adultos

Escala
Ventajas
Desventajas
(i) Escala Visual Anloga
La herramienta es rpida y simple de administrar, es

fcil llevar la puntuacin y comparar con estudios
anteriores, es fcilmente traducida a otros idiomas,
ha sido validada extensivamente y es considerada
una de las mejores herramientas para valorar las
variaciones en la intensidad del dolor.
La herramienta es altamente sensible a cambios

en los niveles de dolor, lo que puede impedir su
uso. Algunos adultos pueden encontrar la herramienta muy abstracta para entenderla, especialmente entre pacientes con disfuncin cognitiva,
pacientes que no hablan ingls, pacientes
postoperatorios (cuyos niveles de consciencia
y atencin pueden estar alterados despus de
recibir anestesia general ciertos analgsicos)
y pacientes con discapacidad f sica como visin
destreza manual reducidas (el practicante de
salud que marca puede introducir tendencia).
(ii) Escala numrica
La herramienta es rpida y simple de usar y es fcil

llevar la puntuacin y documentar los resultados y
compararlos con estudios previos. La herramienta
est bien validada, puede ser traducida a otros
idiomas y puede usarse para detectar efectos de los
tratamientos.
Algunos pacientes no son capaces de completar

la herramienta slo con instrucciones verbales. En consecuencia, hay una conabilidad
disminuida en edades extremas y con pacientes
que no tienen capacidad de comunicarse con
deciencias cognitivas.
Personas sin deciencias cognitivas
Es fcil ensear a los pacientes su uso correcto. A

diferencia de la EVA, sta puede ser administrada
verbalmente, superando de esta manera problemas
para los que tienen deciencias visuales f sicas y
permitindoles cuanticar la intensidad de su dolor
a travs del telfono.
(iii) Escala de descripcin verbal
La herramienta es rpida y simple de usar, fcil

de entender, bien validada y sensible a efectos del
tratamiento e intuitivamente preferida por algunos
pacientes en lugar de intentar expresar la intensidad
de su dolor de forma numrica.
Basada en el uso del lenguaje para describir el

dolor, la herramienta depende de la interpretacin subjetiva y la comprensin de los descriptores, lo que puede ser un reto en distintas culturas. La herramienta es problemtica para su
uso entre los muy jvenes muy viejos, los que
tienen deciencia cognitiva y los analfabetos.
(iv) Escala Africana de Cuidados

Paliativos
La herramienta es rpida y simple de usar, y proporciona tres escalas en una (es decir, nmeros,
palabras y la intervencin del mdico).
Esta herramienta, qu slo se reere al dolor

como un slo dominio adems de otros que
afectan la vida del paciente, requiere de un grado de capacitacin para asegurar su aplicacin
consistente. La investigacin adicional est en
curso para validarla en distintas poblaciones y
entornos.
Esta herramienta es til entre adultos que no

pueden reportar su dolor; es rpida para su uso y
fcilmente reproducible.
Mientras se superan algunas limitaciones de la

escala visual y de toque para proporcionar una
ilustracin que acompae la intensidad del dolor, la herramienta puede ser problemtica entre
los dbiles cognitivos visuales.
Cognitively Impaired
(v) Escala de valoracin del dolor
en demencia avanzada
Captulo 11
Examen f sico: Neurologa
Por qu hacer un examen

neurolgico?
El objetivo principal en un examen neurolgico de un
paciente con dolor es identicar la anormalidad en el
sistema nervioso que pueda estar relacionada con la experiencia de dolor y separar las lesiones nerviosas centrales de las lesiones nerviosas perifricas. Tambin es
importante no slo establecer un diagnstico clnico,
sino tambin darle el seguimiento con otros posibles diagnsticos como el anatmico, siopatolgico, etiolgico y posiblemente el patolgico, de ser posible. El dolor
es la razn ms comn por la que los pacientes buscan
consulta mdica y hay que recordar que el dolor puede
no ser neurolgico. De hecho es comn que no lo sea
de origen. En resumen, una evaluacin rpida del estado
mental y el perl psicolgico del paciente deben ser
incluidas como parte del examen neurolgico ya que estos factores pueden tener un impacto signicativo en el
comportamiento del dolor
Histricamente, los sntomas presentes son evaluados en la manera habitual, lo que ejemplicamos aqu
usando uno de los sntomas ms comunes en pacientes
con dolorlos dolores de cabeza. Los dolores de cabeza son importantes ya que son un tipo de dolor muy
comn y que alerta a los pacientes sobre un problema
neurolgico potencial, aunque por suerte la causa sea raramente neurolgica. El dolor de cabeza an requiere un
examen neurolgico completo, sin embargo, pasar por
alto los dolores de cabeza neurolgicos poco comunes

(elevacin de la presin intracraneal, meningitis, tumores, etc.) puede tener consecuencias catastrcas.
Averige el tipo de cefalea, su carcter, sitio
anatmico, severidad, frecuencia y duracin; la naturaleza de inicio, cronologa y periodicidad; factores
desencadenantes (esfuerzo, tos, postura, sexo, etc.);
factores de alivio y asociaciones (visuales, auditivas,
tctiles y asociaciones disautonmicas, etc.). Otros
sntomas pueden ser ampliamente evaluados en la
misma lnea con algunas variaciones si es necesario, ya
que no todos los aspectos se aplican a todos los sntomas. Un historial de sntomas neurolgicos comunes,
tales como la prdida deterioro de la conciencia, alteraciones visuales, del habla y trastornos del lenguaje,
trastornos sensoriales y motores (incluidos los esf nteres) debe obtenerse en el mismo sentido cuando sea
posible. Ms detalles acerca de los sntomas individuales pueden aadirse segn sea apropiado durante el
interrogatorio directo para establecer posibles factores
etiolgicos, incluyendo la exposicin a drogas (incluido el alcohol), toxinas ambientales, heridas pasadas y
enfermedades sistmicas.
Para concluir, los exmenes neurolgicos bsicos estn indicados al menos en cada paciente para detectar etiologas somticas del dolor, principalmente las
lesiones del cerebro, mdula espinal y nervios perifricos, incluyendo miopatas. Aunque en manejo del dolor
los factores psicolgicos y las opciones de tratamiento
81
82
sintomtico estn enfatizados, es crucial para el adecuado entendimiento del dolor del paciente tomar un
completo historial y realizar un examen f sico cuidadoso. Sera daino a nuestros pacientes pasar por alto
etiologas de dolor que podran ser tratadas causativamente! Por lo tanto, un examen neurolgico bsico es
inevitable para todos los que tratan pacientes con dolor
(junto con una evaluacin ortopdica y psicosocial).
Qu es un procedimiento
de diagnstico sistemtico
en un examen neurolgico?
El examinador tiene que usar un cierto enfoque
sistemtico cuando examina al paciente. Comenzando
con los sntomas que presenta el paciente, es aconsejable seguir tratando de identicar un sndrome, que incluya todos los sntomas. Un diagnstico tpico puede
hacerse entonces (que es el nivel de disfuncin neurolgica), lo que debera llevar al diagnstico etiolgico
nal. Exmenes paraclnicos, como la electrosiologa y
las tcnicas de imagen, ayudan al conrmar descartar
un cierto diagnstico etiolgico. Por lo tanto, en entornos sin la posibilidad de realizar pruebas adicionales, la
toma de un historial cuidadoso y detallado y el examen
f sico podrn reunir descubrimientos relevantes y sucientes para hacer un diagnstico, ayudando al mdico
a entender y posiblemente tratar enfermedades neurolgicas que causan dolor.
Cmo preparo al paciente

para el examen?
En la manera clnica habitual, establezca una relacin
con el paciente y explique la naturaleza y propsito del
examen para tranquilizarle. Esfurcese por ganar la conanza del paciente a n de conseguir el nivel de cooperacin que es esencial para la interpretacin de los resultados. El paciente debe estar cmodo en la mesa de
examinacin y adecuadamente expuesto pero con decencia.
Cmo puedo sacar conclusiones

del examen neurolgico?
Para ser capaz de sacar conclusiones del examen neurolgico, es aconsejable seguir un cierto enfoque paso
a paso para evitar la imperfeccin. Sin embargo,

seguir un enfoque paso a paso no signica ser demasiado esquemtico!
Es importante explicar el examen al paciente
antes de comenzar ya que su cooperacin y nivel de
alerta son necesarios para averiguar el estado neurolgico. Si la cooperacin se deteriora, debe anotarse en las
notas de progreso (p. ej., descubrimiento inesperado/
inadecuado). As, los descubrimientos objetivos como
la atroa muscular tienen mayor valor, ya que no pueden ser voluntariamente inuenciados!
Cada examinador experimentar a veces resultados inadecuados inesperados de la exploracin.
Para diagnosticar una etiologa psicgena, sin embargo, se necesita experiencia completa. El paciente nunca
debe ser confrontado con la sospecha de agravar simular, para evitar una prdida irreversible de la conanza
mutua, pero la sospecha debe integrarse en el panorama
completo de la evaluacin del paciente.
Qu apoyo tcnico necesito para

el examen neurolgico f sico?
Todo lo necesario para un examen neurolgico orientador debe ser de fcil acceso. Una pequea coleccin
de instrumentos debe estar a la mano. Con un martillo rotuliano, un instrumento afilado (p. ej., un palillo de madera cnulas estriles), un cepillo suave
un pedazo de algodn, un abatelengua, una pequea
linterna, un diapasn (128 Hz), esptulas, y un par de
tubos de ensayo de vidrio, con esto debe ser posible
detectar disfunciones relevantes motoras, de coordinacin, trficas y vegetativas del sistema nervioso.
De estar disponible, un oftalmoscopio completara la
batera de pruebas. Recuerde que en una clnica muy
ocupada, no puede ser capaz de hacer un examen a
fondo de todos los pacientes. Pero con la experiencia,
se desarrolla un protocolo de examen personal rpido
y eficiente.
Cul es el enfoque paso a paso

para realizar un examen
neurolgico?
El mdico normalmente comienza el examen de cualquier paciente con un examen del aspecto del sujeto
en general, su piel y membranas mucosas, seguidas
de la palpacin para protuberancias, ganglios linfticos, pulsos y cualquier punto supercial sensible. Una

evaluacin de las funciones vitales debe hacerse normalmente en este tiempo, incluyendo tensin arterial,
pulso, respiracin y temperatura. Por supuesto debe
ponerse cuidado durante la palpacin para evitar los
puntos obvios de dolor severo y sensibilidad tan tempranamente en el examen para as obtener la mayor
cooperacin del paciente.
El examinador desarrolla un plan rpido de la
secuencia de pasos en el examen, que se debe seguir,
porque de lo contrario los aspectos importantes del examen pueden pasarse por alto. Una lista de actividades
suele ser til para el no especialista en neurologa que
an no tiene suciente experiencia. Para muchos, es
fcil seguir el examen en una direccin caudal rostral,
pero alguien puede encontrar otros mtodos igualmente
ecaces. Como mnimo, las reas listadas abajo deben
ser evaluadas en un paciente adulto.
Qu elementos busco
en el examen neurolgico?
Funciones superiores y examen general: (busque el
nivel de conciencia, tal vez usar el Examen de Estado Mini-mental [MMSE] para evaluar la funcin
cognitiva y comprobar las funciones vitales)
Examen de la cabeza y cuello: (busque irritacin
menngea, como rigidez del cuello prueba positiva de Kernig, compruebe la funcin muscular y
el movimiento del cuello)
Examen de los nervios craneales
Examen del sistema motor y sistema musculoesqueltico (buscar deformidades, bultos, tono
muscular y fuerza bilateral).
Examen del sistema sensorial (distinguir dcit radicular y no radicular radiacin del dolor;
compruebe reejos tendinosos profundos y los
reejos primitivos).
Funciones del cerebelo (probar la coordinacin con movimientos de mano alternados
rpidos, dedo-nariz y taln-espinilla, marcha
en tndem, parado en una pierna y prueba de
Romberg).
Slo para cuestiones especiales del diagnsticos, ciertas pruebas tcnicas pueden ser tiles
(pruebas de laboratorio, anlisis de sangre, uido
raqudeo, electrosiologa, electroencefalograf a,
electroneuromiograf a, pruebas de funciones autonmicas e imagenologa).
83
Cmo evalo
las funciones superiores?
El grado de conciencia del paciente debe evaluarse y
establecerse ya que es probablemente el punto ms importante en la evaluacin de un paciente neurolgicamente hablando. La mayora de los pacientes que presentan dolor que sern revisados fuera del servicio de
urgencias no estarn en coma, y una descripcin complicada de cmo evaluar a un paciente en coma puede
no ser necesaria. Sin embargo, una familiarizacin general con una escala de coma (como la famosa Escala de
Coma de Glasgow) puede ser til.
Establezca que el paciente est totalmente consciente, capaz de entender y seguir instrucciones y totalmente orientado en tiempo, espacio y persona. El
humor y estado emocional del paciente (nivel de ansiedad, depresin, apata, desinters, adopcin de postura y
comportamiento) deben valorarse. Si cualquier deciencia es notada, debe registrarse una completa descripcin tan precisa como sea posible.
Las habilidades cognitivas pueden evaluarse
rpidamente usando observaciones simples durante
la toma del historial y pueden ser complementadas
despus por el examen directo de habilidades especcas. La evaluacin del patrn de lenguaje y uidez puede detectar fcilmente a aquellos pacientes con disfasia
motriz, mientras la capacidad de seguir instrucciones en
el curso del examen general puede levantar la sospecha
de disfasia receptiva.
El examen MMSE de Folstein et al (Examen de
Estado Mini-mental) es una prueba formal rpida que
consiste de unos 30 elementos que pueden ser rpidamente realizados en menos de 10 minutos, donde se puede levantar la sospecha hacia un dcit cognitivo. Con
esta herramienta, las capacidades de orientacin, memoria y recuerdos a corto plazo, abstraccin, comprensin, lectura, dibujo y escritura pueden ser valoradas.
Donde la disfasia es marcada, las pruebas con otros elementos de la cognicin son dif ciles pero no imposibles.
Cmo examino la cabeza y cuello?

Observe y palpe para deformidades y sensibilidad en el
cuero cabelludo y sobre los msculos, especialmente
los msculos temporales. La sensibilidad sobre la insercin de la paraespinal y mastoides en el crneo puede
encontrarse en pacientes con espasmos musculares en
84
el cuello, mientras que la sensibilidad ocasional en el
vrtice puede encontrarse en pacientes con cefalea por
depresin y tensional.
Compruebe la irritacin meningeal doblando
el cuello y observando para rigidez y dolor a lo largo de
la espina y prosiga con la prueba de Kernig. El signo de
Brudzinski es raramente observado en adultos. La palpacin para el pulso de la cartida establecer la presencia y la simetra de las pulsaciones. La palpacin supercial y profunda de los msculos del cuello puede
descubrir espasmos y sensibilidad y debe continuarse
despus con una evaluacin de movimientos del cuello
en todas las direcciones, que pueden estar restringidos
por dolor, espasmos, y/ osteoartritis de la columna. El
signo de Lhermitte ocasionalmente puede obtenerse en
pacientes con esclerosis mltiple y estenosis del conducto vertebral, entre otras patologas.
Qu nos dice el examen

de los nervios craneales?
El primer nervio craneal es comnmente examinado
usando materiales aromticos no irritantes fuertes,
como el jabn, que est fcilmente disponible. Cada fosa
nasal debe examinarse por separado con la otra bloqueada y al paciente se le pide determinar el olor por
medio del olfato. Las alteraciones del olfato son ms
comnmente de patologas locales en el mbito de la
otorrinolaringologa, pero pueden ocurrir con la base
del crneo y patologas de la fosa anterior, como fracturas y tumores.
El examen del segundo nervio craneal es el ms
complicado, pero proporciona la mejor fuente de informacin sobre la patologa intracraneal. Los caminos pticos atraviesan el cerebro entero, del polo frontal al occipital, con la radiacin ptica abrindose para atravesar
tanto el lbulo parietal como los temporales. Valore la
agudeza visual ms o menos usando un peridico, que
convenientemente tiene letras de diferentes tipos y
tamaos. La medicin ms precisa de agudeza visual
puede realizarse usando la carta de Snellen porttil.
Los campos visuales pueden examinarse usando el mtodo de confrontacin en los cuatro cuadrantes por separado para cada ojo. El mtodo compara los
campos visuales del paciente con los del examinador
usando un objeto de color, por lo general una cabeza
de aller avanzando desde la periferia de cada cuadrante. Evaluaciones ms exactas pueden realizarse usando
perimetra pantallas tangentes.

El examen del fondo de ojo puede revelar informacin invaluable acerca de la presin intracraneal
elevada y el estado de las arterias. Todos los pacientes
con cefaleas deben tener una fondoscopa hecha. El
estado de las arterias, el hilo de plata, las pulsaciones
venosas, el disco de color y los mrgenes deben examinarse y relacionarse con hemorragias y exudados si estn presentes.
El examen de las reacciones papilares y movimientos del ojo produce informacin adicional sobre
el segundo, tercero, cuarto y sexto nervios craneales.
El tamao de pupila, la forma y la reaccin deben revisarse usando una luz brillante para las reacciones directa, consensual y de alojamiento y notando la
simetra y prontitud de las respuestas. Revise por ptosis (inclinacin de prpado) y note si es parcial o completa. Los movimientos del ojo deben probarse en todas las direcciones e incluir pruebas de conjugacin.
La presencia de nistagmus debe ser notada y descrita,
recordando que el nistagmus en extremos de la mirada
lateral puede ser normal. Las anormalidades de nistagmus reejan anormalidades en el sistema vestibular (8
nervio) y de vez en cuando lesiones en la regin del
cerebelo, aunque se ha mencionado aqu con los nervios motores oculares.
El quinto nervio es examinado evaluando la
sensacin en la cara y la parte del cuero cabelludo delante del odo, junto con la actividad motora de los msculos de la masticacin (apretar la mandbula y apertura
contra resistencia). Rpido (tacto) y lento (pinchazo)
las sensaciones se manejan por separado ya que siguen
vas diferentes y pueden ser afectadas diferencialmente.
El reejo crneo tiene su brazo aferente en la divisin
oftlmica del nervio trigmino y normalmente sera incluido como parte de su evaluacin.
El sptimo nervio es examinado observando
la simetra facial en reposo y cuando el paciente intenta arrugar la frente (levantar las cejas), cierra los ojos,
muestra los dientes llenando de aire las mejillas. El
gusto, que tambin es una funcin del sptimo nervio,
es raramente examinado rutinariamente, pero puede examinarse en los dos tercios anteriores de la lengua usando azcar sal en la lengua sobresalida.
La funcin del octavo nervio puede ser rudimentariamente probada usando el tic tac de un reloj
frotando los dedos cerca del odo. Si se sospecha un dcit de audicin, asegure la permeabilidad del meato auditivo externo y luego realice pruebas ms complicadas,
como la prueba de Weber la de Rinne para distinguir

la conduccin de la sordera nerviosa referir al paciente para una audiometra ms sosticada.
Los nervios 9, 10 y 12 son examinados conjuntamente. Debe notarse la presencia de disfona,
simetra del movimiento palatino (cuando el paciente
dice aaah), el reejo de mordaza y la simetra de movimiento de la lengua. La sensacin farngea puede evaluarse usando una sonda de madera con punta de algodn, probando cada lado por separado, normalmente
como parte del reejo de mordaza.
El 11 nervio el nervio accesorio espinal
es normalmente examinado con el resto del sistema
motor. El movimiento de encoger los hombros y girar el cuello contra resistencia aplicada al lado de la
mandbula dar una indicacin de cualquier debilidad
en el trapecio en los msculos esternocleidomastoideos, respectivamente.
Cmo examino el sistema motor

y el msculo-esqueltico?
La observacin general de prdida de masa muscular hipertroa, deformidades, postura y presencia de
movimientos involuntarios (fasciculaciones, temblores,
corea atetosis) debe ser realizada. Cuando es necesario, los cambios en la masa muscular pueden evaluarse
adicionalmente por palpacin de cmo el msculo se
contrae y / midiendo el contorno de los miembros.
La atroa localizada puede deberse al desuso debido
al dolor crnico y debe tenerse presente como la causa
no neurolgica de cambios en la masa muscular. Asegure que el paciente est tranquilo y cmodo antes de
probar el tono y la movilidad del miembro. El tono disminuido es usualmente un rasgo de sndrome de motoneurona inferior, mientras que el tono aumentado
(espasticidad, rigidez) es un rasgo del sndrome de motoneurona superior. La movilidad del miembro en las
articulaciones debe examinarse en todas las direcciones
permitidas por la articulacin y anotarse cualquier restriccin. Hay que estar consciente que pueden existir
algunas modicaciones de tono y movilidad del miembro debido al dolor.
El poder muscular es examinado entonces en
grupos musculares alrededor de las articulaciones y en
la musculatura axial. Un buen conocimiento de la inervacin de los nervios segmentario y perifrico de varios
msculos grupos musculares es esencial en la evaluacin de la etiopatologa de cualquier debilidad. Si se
observa debilidad relacionada con el nervio, entonces es
85
imperativo que se clasique de acuerdo a un sistema de
escala establecido como la Escala del Consejo de Investigacin Mdica (MRC). Adems, establecer si se trata
de motoneurona superior o motoneurona inferior y si es
de distribucin segmentaria, difusa, distal perifrica.
La debilidad mioptica no respeta el nervio perifrico
las demarcaciones segmentarias y es por lo general ms
marcada de forma proximal. La debilidad neuroptica
necesita delinearse y evaluarse por el sitio anatmico
de la patologa (mdula espinal, races, nervio perifrico especco neuropata difusa). La debilidad sutil en
los miembros inferiores puede ser captada ocasionalmente por los pacientes solicitantes al levantarse de una
posicin en cuclillas, caminar de puntillas sobre sus
talones, mientras en los miembros superiores se debe
buscar tendencia a la pronacin.
Pueden hacerse otras pruebas para obtener deciencias especcas, tales como levantar la pierna recta
para identicar la protuberancia del disco lumbar el
tramo femoral si se sospecha de la patologa de disco superior. Hay numerosas maniobras en la prctica clnica
para lograr la obtencin especca de la articulacin
estructura patolgica que pueden observarse en los libros sobre neurologa y ciruga ortopdica si son necesarios.
Cmo examino
el sistema sensorial?
El sistema sensorial es examinado guindonos por funcin
y anatoma. Hay dos tipos de sensaciones siolgicas:
Sensaciones rpidas (columna posterior, lemniscal discriminatorio) que incluyen el tacto ligero (examinado con un mechn de algodn), sensacin de posicin
articular, dos puntos de discriminacin y vibracin.
Sensaciones lentas (espinotalmico) que tradicionalmente son representadas por el dolor (pinchazo) y
sensaciones de temperatura.
Se solicita al paciente normalmente que cierre
sus ojos durante las pruebas. El estmulo es aplicado
inicialmente en un lado y luego en ambos lados simultneamente en partes correspondientes del cuerpo. Las
ltimas pruebas para extincin sensorial donde el paciente puede fallar para registrar el estmulo de un lado
(usualmente el izquierdo) en lesiones del hemisferio no
dominante. Si se detectan anomalas, debe intentarse
continuar mapeando con precisin la zona del dcit y
establecer el sitio anatmico de la lesin la estructura
en cuestin.
86
Las pruebas de dolor y temperatura brindan informacin sobre los mismos sistemas y por lo tanto, puede no ser necesario probar ambas en la rutina del paciente sin dolor neuroptico. Sin embargo, un aumento
positivo aumento patolgico en la sensacin (como la
disestesia) que puede ser parcialmente captado durante
la toma del historial tendrn que ser aclarados ms adelante. Las regiones de hiperestesia y alodinia necesitan ser mapeadas exactamente, teniendo en cuenta que
la hipersensibilidad de la piel frente a varios estmulos
(tacto, fro y calor) puede ser diferente y por lo tanto deben ser probadas por separado.
El tacto ligero, la posicin de las articulaciones
y la vibracin deben probarse a pesar de que estn siolgicamente relacionados, ya que son todas las sensaciones rpidas, porque pueden ser afectadas diferencialmente en ciertas situaciones clnicas.
Las funciones mayores sensoriales, como la
discriminacin de dos puntos, la grafestesia (reconocimiento de nmeros letras trazadas en la piel) y la estereognosis (capacidad de reconocer objetos familiares
colocados en la mano) no son normalmente parte de un
examen neurolgico rutinario, pero pueden realizarse
donde se sospeche una lesin cerebral.
Qu nos dice el examen de los

reejos?
Los reejos profundos del tendn son normalmente
probados despus del examen de los sistemas sensoriales. El tirn de mandbula, el supinador, el bceps,
el tirn del trceps en los miembros superiores y la
rodilla y los tirones de tobillo en los miembros inferiores son probados rutinariamente. Otros como la
exin del dedo y los reejos del aductor en los miembros superiores e inferiores respectivamente no son
rutinarios. Sus respuestas son por lo general clasicadas en un sistema simple de cinco puntos, de 0 a 4: 0
= ausente, 1 = disminuido, 2 = normal, 3 = aumentado
y 4 = aumentado con clonus. De particular inters es
la simetra de las respuestas y la menor fuerza necesaria para obtenerlas que pueden ser una medida ms
sensible que el sistema de calicacin antes descrito.
La comparacin entre los miembros superiores e inferiores puede proporcionar alguna informacin con
respecto a lesiones de la mdula espinal. Antes de
registrar un reejo como ausente, un reforzamiento
de la tcnica (como la contraccin muscular en otros

miembros apretar las mandbulas) debe intentarse.
El sello distintivo del dcit de motoneurona superior
sigue siendo el aumento de los reejos tendinosos profundos, la desaparicin de los reejos superciales y la
aparicin de reejos patolgicos.
Los reejos patolgicos incluyen el reejo de
Homan, el reejo de Trmner, los reejos abdominales
y las respuestas plantares, que son tiles en la identicacin de dcits de motoneurona superior. Los llamados reejos primitivos de liberacin del lbulo frontal (agarrar, poner mala cara, enraizamiento, etc.) casi
nunca son parte de un examen clnico rutinario (con la
posible excepcin de los recin nacidos) pero pueden llevarse a cabo si la situacin clnica lo exige.
El cerebelo coordina las contracciones musculares y movimientos de todos los msculos voluntarios y la disfuncin del cerebelo resulta en sntomas
de ataxia que es troncal si el lbulo oculonodular es
afectado existe ataxia de los miembros si los hemisferios son los responsables. La ataxia truncal est asociada con la alteracin en la forma de andar que suele
ser de base amplia y tambalendose y no empeora cuando los ojos estn cerrados. Esto puede observarse
cuando el paciente camina en el cuarto de examen
cuando se le solicita que camine naturalmente en la
habitacin. La caminata en tndem (10 pasos), caminar con los talones y pararse en una pierna (sosteniendo la forma ms de 10 segundos) tambin pueden ser
examinados. La prueba de Romberg normalmente se
incluye entre las pruebas de coordinacin, aunque valora en gran medida las funciones de la columna posterior y la sensacin de posicin articular en lugar de la
estricta funcin del cerebelo.
El proceso neurosiolgico de coordinacin del
movimiento es complejo y requiere intactos al sistema
sensorial ascendente, los ganglios basales, el sistema piramidal y el aparato vestibular. Las lesiones en una de
estas estructuras pueden perjudicar uno u otro aspecto de la coordinacin. Por suerte tales lesiones sern
por lo general acompaadas por otras manifestaciones
neurolgicas que ayudan a discriminar lesiones. La coordinacin de los miembros para evaluar la funcin
del cerebelo puede examinarse usando una variedad de
pruebas: prueba de nariz-dedo, movimientos de alternancia rpida de los dedos y movimientos alternantes
rpidos de la mano, en las extremidades superiores y la
prueba de taln-espinilla y el golpeteo rpido del suelo
con los pies en las extremidades inferiores.
87
Consejos tiles
Sugerencia de pruebas de examen neurolgico, hechos
por los que no son expertos neurolgicos, para el paciente con dolor:
Prueba de Trendelenburg: descenso de la cadera
a un sitio no afectado con dolor cuando se caminan distancias largas (insuciencia del msculo glteo medio).
Pruebas de Estiramiento de Nervio: la prueba
de Lasgue se realiza en posicin sentado y supina, es
positiva si el dolor se siente en la espalda e irradia hacia
la pierna con <70 de elevacin de la pierna recta, sobre
todo si al exionar el pie en el sitio ipsilateral el dolor
aumenta (prueba de Bragard), lo que sera muy positivo
si el dolor comienza a <35 y/ si el dolor es provocado
con la prueba contralateral (debe sospecharse que el paciente est ngiendo si la prueba tiene resultados diferentes en la posicin sentada y supina si a la exin de
la cabeza no aumenta el dolor).
Localizacin de las races nerviosas:
Flexin de cadera (al sentarse) y el reejo patelar
es negativo (L2)
Extensin de rodilla (al sentarse) y el reejo patelar es negativo (L3)
Supinacin en la articulacin del tobillo (en supinacin) y parado sobre taln negativo (L4)
Extensin del dedo gordo del pie (en supinacin)
y parado sobre taln negativo (L5)
Atroa de msculos del glteo y parado en una
pierna negativa (L5/S1/S2)
Prueba de punto de presin de Valleix: dolor irradiado en la pierna cuando se palpa a lo largo del
nervio citico en el sitio dorsal de los muslos.
Prueba sujetando la pierna: elevacin de la pierna recta en 20 en posicin supina por >30 segundos (si es <30 segundos, sospeche mielopata,
sobre todo cuando la prueba de Babinski es positiva)
Prueba de diapasn: sensibilidad de la vibracin
(el resultado negativo indica polineuropata)
Prueba de Babinski: el cepillado forzado de
la planta del pie, positivo cuando se observa
lenta extensin del dedo gordo del pie (indica
mielopata con lesin piramidal)
Prueba de Brudzinski: al ladear la cabeza existe
exin reexiva en la cadera y articulaciones de
la rodilla
Prueba Jackknife: sin espasticidad en reposo, pero
despus del movimiento pasivo de las articulacio-
nes, aumenta la espasticidad seguida de una relajacin muscular repentina

Prueba de nivel de paresia: la gravedad de la paresia se clasica segn Janda en seis niveles (0 = sin
contraccin muscular, 1 = <del 10%. 2 = <del 25%.
3 = <del 50%, 4 = <del 75%, 5 = fuerza normal)
Prueba de reejos: bceps = C56, trceps = C6
7, dedo II + III exin (Trmner) = C7Tl, ligamento patelar = L24 y tendn de Aquiles = L5
S2
Examen dedo-nariz: esta es una prueba de coordinacin y el paciente trata de tocar su nariz con
su dedo ndice en un movimiento amplio ininterrumpido con sus ojos cerrados
Prueba de Romberg: el paciente debe ser capaz de
estar de pie estable con los ojos cerrados, los pies
juntos y los brazos extendidos a 90 al frente
Use un esquema simple del cuerpo para documentar el dolor que reporta el paciente y sus hallazgos (ver Fig. 1)
Fig. 1. Un esquema neurolgico del cuerpo, til para distinguir y localizar dolor radicular y no radicular con los informes subjetivos del
paciente y los resultados del examen f sico.
88
Referencias
Sitios web
(1)
http://www.brooksidepress.org/Products/OperationalMedicine/DATA/
operationalmed/Manuals/SeaBee/clinicalsection/Neurology.pdf
(2)
(3)
Campbell WW. Gua de bolsillo y juego de herramientas para el examen

neurolgico de Dejong. Lippincott, Williams y Wilkins: 2007.
Cruccu G, Anand P, Attel N, Garcia-Larrea L, Haanp M, Jorum
E, Serra J, Jensen TS. Pautas de la Federacin Europea de Sociedades
Neurolgicas (EFNS) de evaluacin del dolor neuroptico. Eur J Neurol
2004:3:15362.
Weisberg LA, Garcia C, Stub R. Fundamentos de neurologa clnica:
historia de neurologa y examen. Disponible en: www.psychneuro.tulane.edu/neurolect.
http://library.med.utah.edu/neurologicexam/html/home_exam.html
http://www.neuroexam.com
http://edinfo.med.nyu.edu/courseware/neurosurgery
http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/neuro2.htm
Captulo 12
Examen f sico: Ortopedia
Richard Fisher
Caso clnico 1 (extremidades)

Te han pedido ver a un paciente en la sala de emergencias de tu hospital. El paciente es un hombre de 46 aos
que qued atrapado entre un muelle de carga y el parachoques de un camin hace varias horas. Su extremidad
inferior izquierda est en una tablilla de cartn temporal y despus de una evaluacin primaria, parece no
tener otras heridas signicativas. Est consciente y se comunica con usted.
Tu examen inicial de la extremidad inferior izquierda muestra una pantorrilla inamada con una
ligera deformidad angular y amoratada, pero la piel no
est rota. El examen de la rodilla no muestra ninguna
efusin, pero el examen de rango de movimiento y ligamento no es posible debido al dolor de la pantorrilla.
Igualmente, el rango de movimiento de la cadera no puede ser examinado.
El paciente puede mover los dedos del pie y el
tobillo en ambas direcciones. Declara que puede sentir que le tocas los dedos del pie y el pie, pero tiene una
sensacin de hormigueo; ligeramente diferente que la de
la pierna derecha. El pie izquierdo est ligeramente ms
frio y parece ms plido. No puedes sentir el pulso dorsal del pie el tibial posterior. El llenado capilar en los
dedos del pie parece ms lento que en la pierna derecha,
pero intacto.
Los rayos X estn disponibles, entonces pides
una placa de la tibia y f bula (peron). Los rayos X
muestran en el plano transversal las fracturas de la disis media en ambos huesos con alguna angulacin y
desplazamiento mnimo, pero poca fragmentacin.
Decides que la fractura debe reducirse [colocada en la alineacin apropiada] y entonces contactas
al anestesilogo de guardia e instruyes al quirfano para
realizar una manipulacin cerrada de la fractura y aplicar una frula de yeso completa. Te dicen que estarn
listos en 2 horas.
La manipulacin parece funcionar y aplicas
una frula de yeso a tres lados de la extremidad dejando la cara anterior abierta para dejar espacio para
la hinchazn. El paciente est cmodo con el analgsico
oral intramuscular y las cosas parecen ir bien. La funcin vascular y neurolgica en el pie y tobillo izquierdos
parecen mejorar tras la reduccin, aunque no es completamente normal.
Al da siguiente, justo antes de comenzar tu
ronda, la enfermera te llama porque el paciente tiene
dolor extremo en la pantorrilla izquierda. Ella ha suministrado todo el analgsico prescrito y no est funcionando. Vas rpidamente a examinarlo y encuentras que
la frula est intacta, pero su pierna izquierda debajo
de la rodilla est inamada y tensa. No puede estirar
doblar sus dedos del pie. Puedes extenderlos pasivamente con una leve incomodidad, pero si intentas
doblarlos pasivamente l grita de dolor. Hay una disminucin difusa en la sensacin del pie y la pantorrilla y
no hay sensacin entre el primero y segundo dedos del
89
90
pie en la supercie dorsal del pie. Ayer podas palpar
un dbil el pulso tibial posterior y dorsal del pie, pero
ahora no hay pulso dorsal del pie en la palpacin. Su
llenado capilar es ms lento y el pie se siente ms frio y
parece ms plido que ayer.
Crees que este modelo de dolor es tpico para

una tibia fracturada, deberas buscar otra
causa?
Despus de examinarle durante varias rondas, sospechas que el problema est localizado en:
El compartimiento posterior profundo?
El sistema venoso, probablemente trombosis venosa profunda?
El compartimiento anterior?
La distribucin del nervio tibial?
Cmo alcanzas un diagnstico?

Los msculos de la pantorrilla estn organizados alrededor de cuatro compartimentos y los msculos estn
contenidos dentro de importantes vainas fasciales. A
medida que los msculos se vuelven isqumicos se inaman, aumentando su presin dentro del compartimiento. A medida que la presin aumenta, eventualmente excede la presin de perfusin capilar y la sangre
no puede uis a los msculos y el ciclo contina. Si la
presin no se libera mediante la divisin de la fascia que
lo rodea, el msculo se volver no funcional en forma
permanente. Un sndrome compartimental es una de las
pocas emergencias quirrgicas que afectan al sistema
musculo-esqueltico. La vaina fascial del compartimento debe liberarse cuanto antes.
Los tejidos que maniestan los sntomas del
paciente, incluyendo arteria, nervio, msculo, vena,
ligamento y articulacin. Los sntomas son causados
principalmente por msculo isqumico. Pueden ser recordados por las 7 Ps (en ingls: Pallor; Pain; Paresthesia; Pressure; Passive stretch; Palsy; Pulselessness):
Palidezdisminucin del ujo sanguneo, llenado
capilar lento
Dolorde presin sobre el msculo
Parestesiaisquemia nerviosa temprana causa
sensacin reducida anormal
Presinel compartimento involucrado se sentir apretado y la presin se elevar
Estiramiento pasivoel estiramiento de los msculos del compartimento involucrado causar dolor extremo; en este caso, la exin plantar del tobillo y dedos del pie
Richard Fisher
Parlisislos msculos involucrados estarn dbiles no tendrn ninguna funcin
Ausencia de pulsoel pulso no ser palpable si
la presin es lo sucientemente alta, pero es un
signo tardo y no es conable para el diagnstico
temprano.
Por qu el dolor musculoesqueltico es un problema mdico

tan importante?
El dolor es un componente esencial de la funcin musculoesqueltico. Es la seal que usamos para limitar actividades, que de continuar, llevar al dao de los elementos
funcionales del sistema-msculos, nervios, vasos sanguneos, tendones, ligamentos, huesos y cartlagos articulares. El valor de este proceso de retroalimentacin
se aprecia mejor en situaciones donde la percepcin de
dolor est daada y se genera una rpida desintegracin
de los elementos musculoesquelticos. Esto se observa
en sndromes congnitos, condiciones neuropticas adquiridas (neuropata diabtica) y las situaciones de uso
anestsico para mejorar el rendimiento durante actividades atlticas. El dolor producido por patologas musculoesquelticas, trauma, infeccin tumores debe
manejarse como un componente del tratamiento de esas
condiciones. El dolor asociado con ciertos sndromes de
dolor crnico parece fuera de proporcin al estmulo inicial. El historial y el examen f sico proporcionan la clave
para establecer un diagnstico diferencial.
El dolor es el sntoma ms comn de los pacientes buscando ayuda mdica para un problema musculoesqueltico. A menudo es acompaado por otras
quejas, como hinchazn, decoloracin la inhabilidad
de realizar ciertas tareas, como subir escaleras, levantar el brazo sobre la cabeza agarrar palillos, tenedor
cuchara, pero el dolor est comnmente involucrado.
As, el dolor es una herramienta til para diagnosticar y
tratar y una manera de medir el progreso y la curacin
a medida que la funcin es restaurada. En pacientes en
tratamiento siempre estamos trabajando en este lmite
de comodidad versus funcin.
El dolor proporciona el punto de partida para el
examen ortopdico; tanto el historial como sus componentes f sicos. Dnde duele? Cunto? Cmo comenz? Qu lo empeora? Qu lo alivia? Las respuestas dan
las pistas que necesitamos para comenzar el examen
f sico. Por suerte el examen ortopdico bsico no es

complejo. Consiste ms bien de un limitado conjunto de
maniobras, asociadas con un algo de conocimiento de la
anatoma implicada. El objetivo es entender la anormalidad y proporcionar el consejo tratamiento necesario
para eliminar el dolor y restaurar la funcin. Este es un
concepto importante, porque si t has seguido incrementando el anestsico para el paciente del caso clnico
anterior sin entender el sentido de los descubrimientos
f sicos, el resultado ms probable habra sido la prdida
de la extremidad. Despus de todo, las fracturas tibiales
duelen. Por qu no slo tratar el dolor? El examen f sico es importante y no es dif cil, pero el examen de extremidad es tal vez ms fcil que el examen de columna,
entonces comencemos ah.
Cmo realizar un examen

de las extremidades?
El examen de extremidades debe incluir una evaluacin
cuidadosa de los tejidos importantes. En orden general
de importancia, stos incluyen la piel, suministro vascular, nervio, funcin, msculo, funcin de la articulacin,
incluyendo estabilidad del ligamento y hueso. Los parmetros para examinar se encuentran en la Tabla 1.
El juicio es una habilidad importante de practicar. Si un hueso est obviamente roto, puede no ser
prudente intentar evaluar el rango de movimiento la
Tabla 1
Evaluacin de las extremidades
Piel
Busque hinchazn, enrojecimiento, endurecimiento, heridas abiertas, palpe para

determinar la sensibilidad
Sistema vascular
Palpe los pulsos principales, evale el llenado capilar, la temperatura y el color
Nervios
Evale sensacin de la piel, funcin muscular y los reejos tendinosos profundos

fundamentales; trate de determinar si hay
prdida en un dermatoma distribucin del
nervio perifrica
Msculos
Palpe por sensibilidad e hinchazn; examine

la fuerza
Articulaciones
Evale la hinchazn (uido en el tejido

alrededor de la articulacin), efusin
(uido dentro de la articulacin), el rango
de movimiento (activo/pasivo), estabilidad
(pruebe grupos de ligamentos principales),
la sensibilidad (alrededor de la articulacin,
los accesorios de tendn y ligamento)
Huesos
Busque la alineacin: normal, sesgada

rotada; busque hinchazn localizada y la
sensibilidad
91
estabilidad del ligamento en una articulacin cercana.
Sin embargo, es posible examinar la articulacin por
hinchazn, efusin, sensibilidad y deformidad y comprender si la articulacin es o no es probable que est
implicada en la lesin. Igualmente, la piel puede mostrar
enrojecimiento, aumento de temperatura, endurecimiento, sensibilidad leve extrema, algo de hinchazn,
tensin, todo esto indica el grado de la patologa subyacente; de un ligero moretn a una infeccin severa.
Las seales sistmicas de ebre, prdida de peso fatiga
crnica, junto con las pruebas de laboratorio bsicas
tambin deben utilizarse.
La siguiente es una lista simple de comprobacin que seguir al realizar el examen bsico de extremidades. De ser posible, es ms fcil de hacer con el paciente sentado.
Hombro:
1) Palpar la supercie de la clavcula, la articulacin
acromioclavicular, el espacio subacromial, el proceso
coracoides y la insercin del msculo deltoides.
2) Probar el rango de movimiento de la articulacin
del hombro activa pasivamente: exin/extensin, abduccin y rotacin interna y externa.
3) Prueba de compresin del manguito rotador (exin de hombro / abduccin contra la resistencia).
4) Evaluar la funcin nerviosa sensorial de los nervios axilar, mediano, cubital y radial. Sugerencia: la punta
palmar del dedo ndice = mediano; la punta del meique
= cubital; la fosa tabaquera del pulgar = radial, la punta
del hombro = axilar.
Codos:
1) Palpar la posicin supercial de los epicndilos
medial y lateral, la cabeza radial, el proceso olecraneano
y la bolsa olecraniana.
2) Comprobar el rango del movimiento de codo:
exin / extensin y pronacin / supinacin.
3) Probar la fuerza muscular del bceps con exin
de codo y supinacin.
4) Golpear el nervio cubital debajo del epicndilo
medial (hueso de la risa), el aumento de sensibilidad
signica compresin.
5) Comprobar reejos de trceps y bceps.
Manos y muecas:
1) Palpar la posicin supercial de los procesos estiloides radial y cubital, los tendones abductores del pulgar, y la tabaquera anatmica.
92
2) Palpar los pulsos radial y cubital.
3) Evaluar el rango de movimiento de la articulacin
de mueca: exin / extensin, pronacin / supinacin,
desviacin radial / cubital.
4) Evaluar para el sndrome del tnel carpiano: golpear el nervio mediano en la mueca (la prueba de
Tinel), probar la sensacin como se ha mencionado,
exionar la mueca y apretar para crear hormigueo y
palpar la masa del msculo tenar.
Cadera y pelvis:
Es ms fcil hacer las pruebas 13 con el paciente en
posicin supina y la prueba 4 con el paciente de pie.
1) Palpar la posicin supercial del tubrculo pbico, las espinas iliacas anterosuperiores, el trocnter
mayor y la tuberosidad isquitica.
2) Comprobar el rango de movimiento de la cadera
(el pasivo es el ms fcil): exin / extensin, rotacin
interna y externa y la aduccin / abduccin.
3) Palpar los pulsos femoral, poplteo, tibial anterior
y posterior.
4) Prueba de fuerza de abductor de cadera, con
el paciente de pie, se le pide levantar una pierna del
suelo. Normalmente el borde plvico ipsilateral se elevar. Si los msculos abductores son dbiles si hay
un problema doloroso de cadera la pelvis se caer y el
paciente inclinar la parte superior del cuerpo en la direccin contraria.
Rodilla:
La rodilla puede examinarse con el paciente sentado
en posicin supina.
1) Palpar la localizacin supercial de la rtula, el
tendn rotuliano, la cabeza del peron y las lneas de la
articulacin medial y lateral.
2) Comprobar el rango de movimiento de rodilla,
exin / extensin.
3) Probar la estabilidad de los ligamentos colaterales
medial y lateral con la rodilla en extensin completa y
exionada a 30.
4) Probar la integridad de los ligamentos cruzados
anterior y posterior con la rodilla exionada en 30 y 90
5) Evaluar la integridad de menisco.
6) Comprobar el dolor con la compresin a travs de
la articulacin de la rodilla mediante la exin, extensin y rotacin de la articulacin.
7) Comprobar la sensibilidad a lo largo de la insercin del menisco en la lnea de la articulacin.
Richard Fisher
8) Comprobar un impedimento para la extensin
completa.
9) Comprobar el reejo rotuliano.
Tobillo y pie:
1) Palpar la posicin supercial de:
(a) Los malolos medial y lateral y los ligamentos
colaterales.
(b) La insercin de la fascia plantar
(c) Los tendones principales (Aquiles, extensores
tibial anterior / posterior, peroneos y del dedo
del pie)
2) Comprobar el rango de movimiento del tobillo, la
parte media del pie y las articulaciones del pie anterior.
3) Evaluar el reejo de Aquiles.
Caso clnico 2 (espalda)

Un paciente en la clnica le dice que ha estado andando en bicicleta aproximadamente 19 kilmetros hacia
y desde la escuela cada da del ao pasado. Dice que el
mes pasado como el clima se volva ms frio not dolor en sus msculos lumbares y tena dicultad para
pararse erguido cuando lleg a la escuela. Durante un
tiempo slo su espalda estaba afectada, pero recientemente ha desarrollado dolor en la parte posterior del
muslo y la pantorrilla de la pierna derecha, el cual se incrementa al sentarse en la clase, al inclinarse hacia adelante al estornudar.
La semana pasada se tropez varias veces cuando sus dedos del pie derecho quedaron atrapados en
el borde de la alfombra y dice estar avergonzado por un
sonido como de aletazos que hace su pie hace al andar
en los pasillos de la escuela. Siente hormigueo en su pie
derecho en ocasiones pero no ha notado ningn problema con el control de la vejiga el intestino y su pierna
izquierda parece bien. Est tomando medicacin antiinamatoria cuando su espalda duele mucho, pero no es
todos los das.
Notas que l se levanta poco a poco para ir hacia la mesa de examen, pero puede levantarse sin ayuda. La alineacin de su columna parece satisfactoria,
pero tiene un rango limitado de movimiento, con slo
unos pocos grados de exin y exin lateral a 20.
Hay leve sensibilidad a la palpacin sobre los msculos lumbares solamente. La sensacin est intacta en
el reconocimiento de objetos alados y sin punta, excepto
en el lateral de la pantorrilla derecha y el dorso del pie

derecho. Le pides andar sobre los talones y dedos del
pie. Lo hace sin ninguna dificultad, excepto que no
puede caminar sobre su taln derecho mientras mantiene sus dedos de los pies sin contacto con el suelo.
La extensin del dedo gordo del pie es dbil a las
pruebas manuales. Los reflejos tendinosos profundos
en la rodilla y tobillo son normales y simtricos. La
prueba de levantar la pierna recta (prueba de estiramiento del nervio citico) no es doloroso a la izquierda de 80, pero a la derecha se produce dolor en la
pantorrilla a 40.
Dnde sospechas que est

el problema primario?
Msculos de la pantorrilla?
Nervio citico posterior a la articulacin de la
cadera?
El disco intervertebral entre la ltima vrtebra
lumbar y la primera vrtebra sacra?
Articulaciones de la rodilla y el tobillo?
El disco intervertebral entre los cuerpos vertebrales L4 y L5?
Cmo alcanzar un diagnstico?

Potencialmente las anormalidades de los msculos de
la pantorrilla (sobre todo aquellos en el compartimento anterior) del nervio citico en el muslo podran
producir algunos de estos sntomas. Sin embargo, el
paciente te dice que el dolor comenz por primera vez
en su espalda y luego se extendi a la parte posterior
del muslo y la pantorrilla. Adems, la prueba positiva
de elevacin de la pierna recta indica irritacin al nivel de la raz del nervio ya que se estira sobre un disco
que sobresale.
Los sntomas y signos neurolgicos del paciente sugieren un patrn de prdida de funcin que se puede rastrear. Su prdida sensorial implica la pantorrilla
lateral y el dorso del piemirar el mapa de dermatomasraz L5. Del mismo modo el pie que aletea y la
debilidad del extensor de los dedos del pie involucran
msculos del compartimiento anterioresto pudiera
resultar de la compresin del compartimiento anterior,
lesin del nervio peroneo la raz L5. Los reejos en la
rodilla (L4) y tobillo (S1) estn intactos (hay un reejo
asociado con la raz L5, pero es dif cil de evaluar).
Por lo generalaunque hay excepcionesla
raz L5 es comprimida por un disco anormal L4-55 y la
raz de S1 por un disco anormal L5. Esta relacin puede
ser vista anatmicamente.
93
Cul es la causa del pie que aletea?

Falta de coordinacin en la forma de andar secundaria al dolor?
Debilidad de los msculos del compartimento
anterior de la pierna?
Compresin del nervio bular o peroneo comn
en la rodilla?
Debilidad de los msculos exores plantares del
tobillo?
Debilidad del msculo peroneo?
Cmo alcanzar un diagnstico?

Este es un sntoma comn y un problema signicativo para los pacientes porque la debilidad de la extensin del tobillo tiende a hacerlos tropezar con aceras y
bordes de las alfombras y hace un ruido embarazoso
caminar en los pisos. Como se mencion anteriormente, esto puede resultar de una lesin a la raz L5
como en este paciente, a partir de un compartimento
anterior apretado (como en el caso 3) de la compresin del nervio peroneo. La ubicacin ms comn para
dicha compresin es en el cuello del peron y puede ser
consecuencia de una frula yeso apretados o el posicionamiento en la mesa de operacionesanaliza esta
rea en tu diseccin.
Secuencialmente, los nervios con mayor

probabilidad de estar implicados son:
Raz L4: nervio femoral: nervio tibial posterior

Raz L5: nervio citico: nervio tibial posterior
Raz S1: nervio citico: nervio peroneo comn
Raz L5: nervio citico: nervio peroneo comn
Cmo examinar la espalda?

El dolor de espalda es un problema universal, que debe
tratarse con cuidado para separar la incomodidad
musculo-tendinosa mecnica de la espalda de otros
problemas signicativos para los que se necesita un
tratamiento ms agresivos, como infeccin, fracturas,
tumores afectacin neurolgica de la enfermedad discal como la ilustrada en el caso. Afortunadamente la
evaluacin inicial puede hacerse en forma simple y an
as proporciona una gran cantidad de informacin.
La evaluacin radiogrca es til para evaluar la
deformidad o destruccin sea. La resonancia magntica es til en la evaluacin de problemas de los tejidos
suaves tales como tumor, infeccin y compresin de la
raz nerviosa.
94
La tomograf a axial computarizada es muy importante para evaluar fracturas vertebrales y luxaciones.
Cmo examinar la columna?

Buscar hallazgos sistmicos, como ebre, escalofros, prdida de peso.
Observar el paciente cuando entra a la habitacin: buscar anormalidades en su forma de caminar, la respuesta a su saludo y el estado general
de bienestar.
Evaluar la alineacin y la simetra de la parte delantera, trasera y lateral. Revisar por escoliosis
mediante la observacin de la simetra torxica
con el paciente inclinado hacia adelante y para cifosis por una ruptura en la curva suave de la columna vertebral en la vista lateral.
Palpar puntos de referencia: articulaciones sacroilacas, apsis espinosas, msculos paravertebrales, sacro.
Comprobar el rango de movimiento de exin
hacia adelante, extensin, exin lateral y rotacin.
Obtener los reejos tendinosos profundos en la
rodilla y el tobillo.
Realice la prueba de elevacin de pierna recta:
con el paciente en decbito supino elevar una
pierna a la vez con la rodilla estirada. El dolor que
se siente en la pantorrilla es un resultado positivo
que indica la tensin del nervio comprometido.
En general, el dolor mecnico de espalda
mostrar slo una prdida de movimiento normal de
la columna. La enfermedad discal con afectacin radicular se presentar con los signos mencionados anteriormente ms cambios sensoriales, motores reejos y una prueba de elevacin de pierna recta positiva,
como en el caso 2. La infeccin tuberculosa se presenta con signos sistmicos, deformidad espinal, generalmente cifosis y puede tener cambios neurolgicos.
La afectacin neurolgica de la tuberculosis implica a
la mdula espinal, ms que a las races nerviosas y los
sntomas f sicos pueden incluir hiperreexia, clonus y
espasticidad. Los tumores espinales causan a menudo
las mismas anomalas neurolgicas. Los pacientes adolescentes pueden presentar ya sea una cifosis escoliosis aisladas. stos suelen ser de causa desconocida
Richard Fisher
idioptica y si bien pueden progresar, no causan dolor severo, slo una leve molestia. Si el dolor es significativo, deben considerarse otras causas, como tumor infeccin.
Consejos tiles
Existen algunos problemas especcos relacionados con el dolor musculoesqueltico para los que
el examen f sico es til. El dolor de espalda crnico recurrente es especialmente dif cil de tratar
a menos que se establezca un diagnstico claro,
como la tuberculosis, infeccin pigena, tumor
enfermedad discal.
El dolor suele ser el sntoma de presentacin en
pacientes con una anormalidad musculoesqueltica. Debe tomarse un cuidadoso historial de la
aparicin y la calidad de la molestia.
El examen f sico se realiza fcilmente, pero hay
que asegurarse de incluir la evaluacin de todas
las estructuras importantes: nervios, vasos, piel,
msculos, tendones, articulaciones, ligamentos y
huesos.
Los signos sistmicos (ebre, prdida de peso,
fatiga) dan una idea sobre una posible infeccin
tumor.
Los estudios especiales radiogrcos y de imagen
son tiles, pero se debe intentar hacer el diagnstico sin ellos si no estn disponibles.
Hay slo unos pocos sndromes de dolor crnico
comunes relacionados con el sistema musculoesqueltico y una exploracin f sica es la clave
para su diagnstico.
Si la deformidad anormalidad signicativa estn
presentes en el examen f sico con poco dolor asociado, considere una neuropata subyacente.
Referencias
(1)
(2)
(3)
Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Artropata neuroptica: revisin

de los conocimientos actuales. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4:1008.
Sociedad Americana de Ciruga de la Mano. La mano: examen y diagnstico. 3ra edicin. Nueva York: Churchill Livingstone: 1990. [2]
Bernstein J. Medicina del aparato locomotor. Rosemont. IL: Academia
Americana de Cirujanos Ortopdicos:2003.
Olson SA, Glasgow RR. Sndrome compartimental agudo por trauma
musculoesqueltico en las extremidades inferiores. J Am Acad Orthop
Surg 2005:13:43644.
Captulo 13
Evaluacin psicolgica del paciente con dolor crnico
Claudia Schutz-Gibbins
Por qu es importante la
evaluacin psicolgica del dolor?
La gente que tiene condiciones de dolor heridas a
menudo est adicionalmente afectada por angustia
emocional, depresin y ansiedad. El dolor crnico involucra ms que la experiencia subjetiva de la intensidad
de dolor. En los pasados 30 aos un modelo biopsicosocial para entender el dolor crnico ha evolucionado.
Segn este modelo, el dolor crnico es un sndrome con
consecuencias como el deterioro f sico y psicosocial.
Este modelo contiene variables como procesos centrales
en la dimensin biolgica as como en dimensiones psicolgicas, incluyendo dimensiones somticas, cognitivas y afectivas.
La dimensin cognitiva contiene, adems de
procesos de atencin, tentativas de aceptar el dolor experimentado. Por ejemplo, pensamientos como el dolor
es insoportable el dolor nunca se terminar puede
tener un efecto en la dimensin afectiva e intensicar
reacciones como la ansiedad.
El sufrimiento del dolor crnico tiene consecuencias sociales, por ejemplo, en las actividades de la
vida diaria, el ambiente familiar y factores culturales
puede ser afectado por experiencias anteriores de tratamiento. La enfermedad puede ser vista como el efecto
de la compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales [2]. Los aspectos emocionales y
cognitivos como la ansiedad la impotencia para hacer
frente al dolor crnico se pueden correlacionar con un

fortalecimiento signicativo de la percepcin del dolor y
la intensidad.
La causa de percepcin incrementada del dolor puede incluir componentes emocionales, como desesperacin, tristeza, ira miedo, pero tambin puede
ser una reaccin al deterioro debido al dolor. En correlacin con estos procesos, el componente cognitivo
es la creencia de que no es posible tener ningn alivio
del dolor despus de tratamientos fallidos. Creer esto
puede aumentar, por ejemplo, sentimientos de impotencia. La prdida de la creencia en la funcionalidad
del propio cuerpo es experimentada como una amenaza psicolgica. Los pensamientos se centrarn cada
vez ms en el aparentemente inalterable problema de
dolor. Muy a menudo el resultado es una restriccin
de la propia perspectiva sobre la vida por la concentracin en el dolor. La consecuencia es que la persona
en cuestin a menudo se retira de las actividades f sicas y sociales. Los conictos familiares surgen debido
a la sensacin de ser mal entendidos. La autoestima
se afecta por la subsecuente inhabilidad de trabajar. El
foco principal est en consultar a un doctor y obtener
una cura. El consumo creciente de los medicamentos
es acompaado por miedo y aprehensin de los efectos secundarios. La inactividad debida al deterioro por
el dolor y la sintomatologa completa puede causar e
intensicar reacciones depresivas como la pasividad, el
aumento de la cavilacin, la falta de sueo y autoestima
95
96
disminuida. En un crculo vicioso, el dolor crnico
puede llevar a reacciones depresivas, que inuyen la
percepcin y las reacciones al dolor. Por ejemplo, los
procesos biolgicos, como la tensin muscular pueden
causar dolor, pero tambin pueden ser provocados por
depresin incrementada. La depresin puede llevar
a ms pasividad f sica y en consecuencia la actividad
disminuida lleva a un aumento del dolor debido a la
degeneracin muscular. El resultado puede ser dolor
crnico. Los objetivos principales del tratamiento dependen de la complejidad del dolor crnico y exigen la
consideracin de todos los factores implicados.
Caso clnico 1
Un trabajador agrcola de 40 aos sufre de dolor creciente de espalda desde hace varios aos. Todos los intentos de tratamiento hasta ahora no han tenido xito.
Dice que un doctor le dijo que no poda encontrar la
causa exacta de su dolor, pero que probablemente tiene
una columna deteriorada y no ve ninguna manera de
tratarlo aliviar su dolor A causa del dolor, ha sido incapaz de trabajar y ganar lo suciente para mantener
a su familia. Rara vez tiene el dinero suciente para
comprar analgsicos. Se siente cada vez ms impotente,
no puede dormir por la noche debido a su dolor y se
preocupa por el futuro. Durante el ltimo ao ha intentado tanto como es posible evitar movimientos vigorosos y tan pronto como llega a casa se va a la cama.
Dice que no tiene ms fuerza y su esposa se siente impotente. Esto aumenta su tristeza al ver como su esposa
sufre porque no puede ayudarle. No sabe cmo continuar y teme que si sus restricciones f sicas y dolor se incrementan ms, no ser capaz de cuidar de su familia.
Su jefe le ha dicho que no puede ser negligente en sus
labores y que teme por su trabajo. An no le ha dicho
a su esposa de sus problemas en el trabajo, por temor a
que ella pudiera abandonarle. Sus colegas se han quejado con su jefe por tener que hacerse cargo de algunas
de sus labores. Su vida social se ha visto afectada debido a su dolor.
Cules son las dimensiones del concepto

biopsicosocial en este caso clnico?
Dimensiones biolgicas:
Posiblemente alguna degeneracin temprana de la columna vertebral y disfuncin muscular, intensicada por
la inactividad f sica.
Dimensiones psicolgicas:
a) Dimensin afectiva: aumento de tristeza y ansiedad.
b)Dimensin cognitiva: sentimientos de impotencia. el dolor y el deterioro continuarn y nadie puede
ayudarme, y autoestima disminuida, no soy capaz de
mantener a mi familia, la actividad f sica daa mi cuerpo.
Dimensiones sociales:
Posible prdida del trabajo, conictos con sus colegas,
con su jefe y su familia.
Se inicia el crculo vicioso del dolor: El dolor
conduce a la inactividad f sica por temor a que el dolor
podra aumentar por la tensin. El temor por el futuro
conduce al aumento de la rigidez muscular e incrementa la agitacin por las noches, causando alteraciones del
sueo, que adems debilitan el cuerpo. El paciente se retira debido a la depresin y evita el contacto social. Los
intentos para resolver problemas se evitan, lo que aumenta la ansiedad y la impotencia.
Cules son las consecuencias

para la evaluacin del paciente?
Las complejas interacciones de los procesos somticos
y psicolgicos hacen que sea muy dif cil para cualquier
persona estar al tanto de toda la informacin relevante y
valorar su importancia. La evaluacin psicolgica debe
ser una parte inherente de la investigacin para el diagnstico del dolor en un ambiente multidisciplinario [9].
Una evaluacin mdica completa es una parte importante de cualquier protocolo de manejo del dolor crnico, pero una entrevista psicolgica debe integrarse lo
antes posible. Los pacientes no deben tener la sensacin
de que estn siendo enviados a un psiclogo porque no
se les diagnostic nada a nivel somtico que pudiera
explicar el dolor y su intensidad. Los pacientes pueden
interpretarlo como una referencia de estar siendo echados estigmatizados.
Como se mencion anteriormente, el dolor
afecta a todo el cuerpo y el alma de nuestros pacientes. Ya que la percepcin del dolor es siempre algo ms
que slo una seal de nuestros nervios, cada paciente
con dolor crnico debe ser evaluado cuidadosamente.
Para lograr este objetivo, en el proceso de diagnstico,
los aspectos somticos y psicolgicos deben incluirse
desde el principio. El mdico tendr entonces una visin
completa del paciente y ser capaz de entender mejor varias cosas: la naturaleza del dolor, cmo el dolor
es percibido por el paciente y la forma en que afecta su

vida. Por otra parte, el paciente puede aprender desde
el principio que su dolor puede ser ms que slo un signo de alarma de una lesin. Desde el principio, el dolor y sus implicaciones psicolgicas deben ser parte de
la conversacin entre el paciente y el mdico: el paciente
nunca debe sentir que el mdico duda de su dolor y su
efecto en su vida.
Cul sera una tcnica apropiada

para tomar el historial de un paciente?
La evaluacin psicolgica incluye la entrevista clnica,
el uso de cuestionarios psicolgicos estandarizados y la
temprana supervisin de la conducta del paciente. En
la prctica clnica, la entrevista es un medio importante
de detectar las quejas y la actitud del paciente. No es
posible reunir toda la informacin con una entrevista,
debido a las diferentes cuestiones relacionadas con la
respuesta al dolor. Existen mtodos muy estructurados
en el campo de la investigacin, que a menudo no son
prcticos en el uso diario por falta de tiempo. Los formatos no estandarizados hacen que sea ms fcil centrarse en los temas que se descubre son esenciales durante la discusin. Es ms fcil diagnosticar las acciones
no verbales, como la evasin de los movimientos las
expresiones faciales de las emociones dentro de la entrevista, junto con emociones como la tristeza la ira.
Cul es el formato de una entrevista especca

para el dolor crnico con aspectos psicolgicos
subyacentes?
Una entrevista debe incluir preguntas sobre la experiencia previa del dolor y su desarrollo, explicaciones
individuales sobre el origen del dolor y los objetivos de
tratamiento para el paciente. La evaluacin de la conducta del paciente incluye informacin sobre la reduccin de las actividades y la evasin de las actividades
cotidianas, incluidas las actividades f sicas, por el temor
de un aumento en el dolor. Tambin es importante evaluar el uso normal y excesivo de los medicamentos y el
cumplimiento de la prescripcin [16], a n de detectar
posibles indicios de abuso de drogas. Las preguntas pueden incluir:
Cundo tiene que tomar el medicamento?
Con qu frecuencia lo toma?
Cunto tiene que tomar para aliviar el dolor?
Qu otros medicamentos ha probado?
La evaluacin de posibles trastornos comrbidos, tales como la depresin, ansiedad, trastornos
somatomorfos y trastorno por estrs postraumtico
97
(TEPT) es otro objetivo importante de la entrevista
psicolgica, junto con la evaluacin de los riesgos de
cronicacin.
Cules son los posibles riesgos adicionales

de la cronicacin?
Un sistema til para la identicacin de factores de riesgo psicosociales, conocido como banderas amarillas,
fue desarrollado por Kendall et al. [4], principalmente
para pacientes con dolor de espalda, pero tambin puede ser aplicable a otros sndromes de dolor:
Cognicin / Creencias
El ejercicio / esfuerzo es daino
El dolor debe desaparecer por completo antes de
que se reanude la actividad
Catastrozacin (o visin catastrca)
La conviccin de que el dolor es incontrolable
Las ideas jas sobre el desarrollo del tratamiento
Emociones
Miedo extremo al dolor y el deterioro

Reacciones depresivas
Mayor entendimiento de los sntomas f sicos
Impotencia / resignacin
Comportamiento
Comportamiento claramente cauteloso

Retiro de las actividades diarias
Comportamiento claramente preventivo
Comportamiento del dolor extremo (incluso intensidad)
Trastornos del sueo
Abuso de medicamentos
Familia
Un familiar sobreprotector y que lo cuida en demasa
Un historial de dependencia (medicamentos /
medicinas)
Un miembro de la familia tambin es un paciente con dolor
Conictos serios en la cooperacin la familia
Lugar de trabajo
Conviccin de que el trabajo daa al cuerpo

Poco apoyo en el trabajo
Ningn inters mostrado por el jefe los colegas
Insatisfaccin con el trabajo
Motivacin para aliviar la tensin
98
Diagnstico dado/Tratamiento
Comportamiento cauteloso / deterioro apoyado
por el doctor
Numerosos diagnsticos (en parte contradictorios)
Miedo de enfermedad maligna
Tratamiento pasivo prescrito
Alto nivel de utilizacin de servicios mdicos
Conviccin de que slo el tratamiento somtico
llevar al alivio
Insatisfaccin con el tratamiento previo
Por qu es importante evaluar los distintos

modelos para explicar el dolor y su expresin?
Los distintos modelos para explicar el desarrollo del
dolor son dependientes de aspectos socioculturales y
tnicos. El signicado y la expresin del dolor y el sufrimiento son determinados por el aprendizaje social. La
respuesta al dolor y su expresin son determinadas por
la cultura como una inuencia condicionante. Una creencia inicial en el desarrollo del dolor era la teora de
cuerpo extrao, donde el dolor que no tena una causa identicable, como la cefalea, se pensaba que estaba
relacionado con poderes sobrenaturales. Se pensaba
que objetos mgicos entraban por los oricios y eran responsables del dolor. En las antiguas culturas desarrolladas, las creencias mgicas estaban relacionadas directamente con el castigo como resultado de insultar a los
dioses. La percepcin del dolor como castigo de dios
en el marco de las estructuras religiosas sigue estando
muy extendida hoyen da; por ejemplo, los pacientes
con dolor sienten menos deseo de reducir el dolor y
se sienten ms abandonados por su dios [14]. Lovering [7] investig las creencias culturales en relacin con
las causas de dolor en varias culturas e los informes de
referencias por parte de los pacientes al mal de ojo
(culturas lipinas, sauditas y asiticas) el poder de los
antepasados (cultura de Tswana). El manejo de dolor
est inuenciado no slo por la actitud del paciente hacia el dolor, sino tambin por la actitud del profesional
de la salud. En un modelo explicativo, los pacientes y
los profesionales de la salud traen sus propias actitudes
culturales a la comunicacin y la interpretacin de la
experiencia del dolor del paciente. En esta interaccin,
son el conocimiento y las actitudes del profesional de la
salud las que dominan la respuesta a la experiencia del
dolor del paciente [7]. La consideracin de supuestos
subjetivos en relacin al desarrollo del dolor-tales como
la creencia en enfoques del dolor mgico, biomdico

biopsicosocial-hacen posible desarrollar conceptos de
teraputicos relevantes mediante la incorporacin de los
deseos y objetivos de los pacientes. Entender la experiencia narrativa personal signica entender el resultado.
Por consiguiente cules son las funciones

de la evaluacin psicolgica?
El propsito principal de la evaluacin psicolgica es
obtener una imagen completa del sndrome de dolor
con todas las dimensiones afectadas: somtica, afectiva, cognitiva, de comportamiento y, sobre todo, de
las consecuencias individuales para el paciente. La informacin completa y el anlisis de las condiciones de
mantenimiento del dolor nos permiten jar los objetivos
para el tratamiento. Por ejemplo, un paciente con un
diagnstico de dolor de espalda y conducta de evasin
necesita educacin para entender por qu tiene sentido
minimizar tal conducta. Un paciente con dolor de espalda, comportamiento de evasin y reacciones depresivas necesita una buena explicacin del modelo biopsicosocial. Por ejemplo cules son las consecuencias de
la depresin en el contexto del dolor? Un mejor entendimiento puede permitir al paciente desarrollar mejores
estrategias de afrontamiento y minimizar la impotencia.
Cules son modelos psicolgicos

para explicar las condiciones de desarrollo
del dolor y mantenimiento?
Los factores cognitivos y de comportamiento, as como
el condicionamiento clsico, son factores en los que tenemos que pensar al respecto. Dentro de la comprensin
terica del dolor, el condicionamiento clsico segn
Pavlov, basado en el estmulo y la reaccin, construye
la base de consideraciones adicionales. La sensacin de
dolor es principalmente una reaccin a un estmulo doloroso y por lo tanto tiene una respuesta. En este sentido, un estmulo principalmente neutro, por ejemplo,
una rotacin del cuerpo con evidencia de mal funcionamiento muscular relevante, est relacionado con la
sensacin de una reaccin psicosiolgica desagradable,
tales como el aumento del ritmo cardaco un aumento
doloroso de tensin en los msculos. La consecuencia
es evitar este tipo de rotacin del cuerpo, que puede
tener sentido cuando el dolor se siente por primera
vez. Sin embargo, si se mantiene este comportamiento,
un aumento en el mal funcionamiento muscular conduce a un refuerzo del mecanismo. Si ambos estmulos
a menudo se experimentan juntos, entonces el cuerpo

reacciona al estmulo neutro original. La receptividad a
un estmulo dado se determina por la vida del individuo
y el historial de la enfermedad. Por ejemplo, los estmulos de estrs que a menudo son acompaados de dolor,
pueden ser la causa del dolor subsecuente.
El condicionamiento operante tambin juega

un papel importante?
El condicionamiento operante ha sido explorado en el
trabajo de B.F. Skinner en los aos 1930s y 1940s. En
este paradigma, se plante la hiptesis de que el comportamiento se incrementa en frecuencia si es reforzado. Una disminucin sigue si este comportamiento no
es recompensado es castigado. A nales de los aos
1960s, Fordyce explor primero los principios de la terapia de condicionamiento operante (CO) como un
tratamiento para pacientes con dolor crnico.
El modelo operante asume que la reaccin de
alguien con dolor no est determinada por factores
somticos, sino como resultado de las consecuencias
psicosociales. Entre ms persista el dolor, mayor es la
probabilidad de que la experiencia del dolor est principalmente inuenciada por reacciones al medio ambiente. Las actitudes de comportamiento probablemente
surgirn ms cuando son reforzadas positivamente de
manera directa cuando los efectos negativos se puedan evitar. La conciencia del dolor por lo tanto puede
ser afectada por el refuerzo positivo, por ejemplo, por el
aumento de cuidado y la atencin por parte de terceros.
Un refuerzo negativo de la conciencia del dolor puede
ser causado por la ausencia de actividades desagradables
por la evitacin de conictos como resultado de expresar el dolor. Este comportamiento se puede mantener incluso despus de la mitigacin del dolor y, de ese
modo, conduce a un renovado sostenimiento del crculo
vicioso, por ejemplo, por la continua evasin del comportamiento benco, tal como la actividad.
Cules son los factores cognitivos tpicos que

inuyen en el dolor?
Tanto el modelo clsico como el de condicionamiento
operante presuponen la existencia de dolor. El defecto
de ambos modelos es que no toman en cuenta factores
cognitivo-emocionales. Por otra parte, los procesos siolgicos no se consideran en el modelo operante. Una
extensin se produce en la teora del enfoque cognitivoconductual. En este modelo la interaccin entre el dolor
y los factores cognitivos, afectivos y de comportamiento
es el punto central. La hiptesis central aqu es que tanto
99
el nivel afectivo como el conductual, se determinan de
manera decisiva por las convicciones de una persona y
sus actitudes hacia el dolor. Dentro del marco cognitivo
del dolor, es necesario distinguir entre la auto-verbalizacin, que se reere al momento y la metacognicin
que se reere a un largo perodo de tiempo. La tendencia a una sola cognicin generalmente lleva a consecuencias conductuales. Tanto la autoverbalizacin como el
catastrosmo del paciente, en frases como El dolor nunca terminar Nadie puede ayudarme llevan a una
sobreestimacin del dolor. Hipotticamente, como resultado de la sobreestimacin del nivel de dolor, se pueden
generar tendencias de evasin, como una consecuencia
de que estmulos adicionales de dolor no son evaluados
inmediatamente y las estrategias de adaptacin para enfrentar el dolor no se llevan a cabo. Las metacogniciones
inadaptadas, como las creencias de evasin del miedo
son acompaadas de la suposicin de que el escenario
del dolor sin duda no proceder favorablemente y por la
suposicin de que cada esfuerzo del cuerpo afectar negativamente el estado. Ya no existe la creencia en la restauracin de la funcionalidad f sica [13].
Qu se entiende por aprendizaje basado

en la observacin?
El concepto de modelo de aprendizaje se deriva de la
teora del aprendizaje social. Dentro de este concepto, el
enfoque del origen del dolor de un familiar es de importancia central. El aprendizaje no slo se produce como
resultado de la imitacin de modelos de comportamiento, por ejemplo, que uno debe acostarse tan pronto
como una cefalea es evidente. Sin embargo, se adoptan
las expectativas y actitudes, como la sobreinterpretacin
de todos los sntomas somticos como peligrosos y con
necesidad de tratamiento.
Cules son las posibles inuencias

de las estrategias para afrontar problemas?
Desde el desarrollo del concepto multidimensional de
afrontamiento psicolgico de Lazarus y Folkman [6], ha
habido un creciente inters en el concepto, en particular
en el desarrollo de intervenciones psicolgicas, como la
terapia cognitivo-conductual. El afrontamiento del dolor incluye todos los intentos realizados por una persona
para inuir en el dolor, ya sea por pensamiento accin.
Las estrategias de afrontamiento pueden ser positivas
(adaptacin) negativas (mala adaptacin). Las estrategias de adaptacin del pensamiento incluyen: s que el
dolor ser mejor maana tratar de pensar en algo
100
agradable, para distraerme del dolor. Los ejemplos de
estrategias mal adaptadas de pensamiento: No puedo
soportar el dolor por ms tiempo, no hay nada que yo
pueda hacer por m mismo no tengo ningn futuro
si el dolor contina. Los pensamientos tambin tienen
un efecto sobre el comportamiento del dolor del paciente. Las estrategias conductuales adaptativas incluyen: Despus de que mi trabajo est hecho, tomar un
breve descanso y despus har algo que quiera hacer,
Despus de un pequeo paseo en el sol me sentir mejor. Las estrategias de afrontamiento desadaptativas pueden ser comportamientos problemticos: El consumo
de alcohol reducir mi dolor conductas de evasin:
Despus de slo una hora de actividad tengo que tener
un descanso de no menos de dos horas. La evaluacin
de las estrategias de afrontamiento permite tener una inuencia en la educacin del paciente con el n de apoyar
las estrategias de adaptacin. Por ejemplo: Es mejor
hacer el trabajo del da en perodos cortos de tiempo y
tener un poco de descanso, en lugar de hacer todo el trabajo en dos horas y tener que descansar el resto del da.
En esta rea existen diferencias culturales, que
dependen, entre otros factores, del acceso al sistema
de salud. Murray et al. [12] examinaron las diferencias
culturales entre pacientes con diagnstico de cncer y el
dolor involucrado con entrevistas cualitativas. Los pacientes en Escocia reportaron como principal problema
la perspectiva de la muerte, diciendo que el sufrimiento
del dolor es extrao y las necesidades espirituales son
evidentes. En comparacin, los pacientes en Kenia reportaron sufrimiento f sico como el principal problema,
sobre todo porque los analgsicos no son tan accesibles.
Se sienten consolados e inspirados por la creencia en
Dios. Teniendo en cuenta estos resultados, es necesario
tomar muy en cuenta los recursos y problemas de los
pacientes al enfrentarse con el dolor.
Dentro del campo de la investigacin, los instrumentos comunes para evaluar las estrategias de
afrontamiento de los pacientes con dolor musculoesqueltico crnico son el Cuestionario de Estrategias
de Afrontamiento [15] el Inventario de Afrontamiento
al Dolor Crnico [3].
Cules son los posibles impactos

sociales que pueden inuir en la curacin
de una manera negativa?
El dolor crnico constante no slo conduce a un deterioro f sico y psicolgico, sino que tambin puede causar
mltiples problemas en la vida social diaria y a veces el
paciente est solo al enfrentarse con el dolor. Los problemas sociales en combinacin con estrategias de pobres de afrontamiento tambin pueden intensicar el
riesgo de cronicacin del dolor.
En la mayora de los casos, pueden surgir conictos de objetivos; los problemas psicosociales existentes y consiguientes pueden entrar en conicto con
el objetivo de una posible recuperacin. A menudo
el paciente no es consciente de ello, o bien no tiene la
capacidad de enfrentar las fallas f sicas existentes en el
funcionamiento diario. Los problemas no pueden compensarse por s mismo. El paciente se encuentra bajo estrs psicolgico y f sico extremos. Si existen conictos
de objetivos, es til hablar de estos conictos y las posibles consecuencias negativas con el paciente durante
el curso del tratamiento y buscar posibles soluciones.
La compensacin econmica los asuntos

legales intereren con la recuperacin
del dolor crnico?
Los posibles factores de riesgo que hacen al tratamiento
y la recuperacin subsecuente ms dif ciles son los accidentes de trabajo, accidentes causados por terceros
tratamiento mdico sin xito. Los resultados pueden
ser trastornos de estrs postraumticos trastornos de
ajuste con reaccin depresiva de larga duracin. Los
problemas legales, como el largo proceso de tramitacin, compensacin por lesiones en el lugar de trabajo,
lesiones causadas por un tercero pueden prolongar el
proceso de curacin. El deseo de indemnizacin, en el
sentido de la aprobacin de los daos sufridos, puede
tener aspectos psquicos as como nancieros. A menudo, un arreglo econmico se considera como una compensacin parcial por el dolor y la prdida del trabajo.
Si no se llega a un acuerdo, hay malestar psicolgico
adicional, dando lugar a la ira, la desesperacin y un aumento del dolor. El paciente siente que el dolor que sufri no es reconocido.
Caso clnico 2
Un vendedor de 62 aos, el Sr. Andrew, informa tener
un incremento del dolor de espalda despus de una
ciruga en dicho lugar. Comenta que en el mismo cuarto
estuvo otro paciente que tuvo la misma operacin. Su
compaero de cuarto ya tena movilidad 2 das despus
de la operacin y estaba casi libre de dolor al momento de darlo de alta. El Sr. Andrew cree que durante su
operacin, debe haber ocurrido un error. Considera que

no es extrao dado el nmero de procedimientos que se
realizaron diariamente y la presin sobre los doctores.
Intent hablar con su cirujano varias veces, lo nico
que ste le dijo fue que el dolor se calmara pronto. Considera que el cirujano fue algo brusco con l, y realmente
no se tom el suciente tiempo para explicarle las cosas. No puede entender la explicacin del cirujano del
porque su ex-compaero de habitacin en el hospital se
sinti bien inmediatamente despus. Ha hablado con
mucha gente con problemas similares y la mayora tena
mejores resultados. Ahora est considerando demandar
al cirujano.
Durante su estancia se concert una negociacin
entre l y el cirujano. El cirujano se disculp por que la
operacin en este caso no produjo el resultado deseado.
Aunque la operacin fue bastante similar, el Sr. Andrew
tena una enfermedad mucho ms progresiva y la operacin en s era tcnicamente dif cil. Esto se le explic
con la ayuda de imgenes y modelos. Posteriormente el
Sr. Andrew dijo que se abstendra de demandar, ya que
estaba mejor informado ahora. El dolor sigue existiendo,
pero el Sr. Andrew ahora sabe que tiene que vivir con la
discapacidad y tiene una perspectiva ms positiva.
Cul sera un caso tpico de estrs intenso

dentro de la familia?
En un marco biopsicosocial, el entorno social inmediato, como la familia del paciente, ha de tenerse en cuenta.
En este marco, existen diversos problemas que tiene un
efecto adicional en el sndrome de dolor. En la literatura, hay tres principales enfoques tericos que evalan
la importancia de la familia en la co-creacin y mantenimiento del dolor crnico. Dentro del enfoque psicoanaltico, hay un nfasis en los procesos y conictos
intrapsquicos as como las experiencias de la temprana
infancia que pueden inuir y perpetuar la experiencia
de dolor. En este caso, se supone que las agresiones suprimidas y los sentimientos de culpa, as como las experiencias tempranas de violencia, tanto sexual como f sica, junto con la privacin, pueden llevar a un conicto
psicosomtico.
Caso clnico 3
Una contadora bancaria de 32 aos, la Sra. Agbori, describe dolor abdominal de varios aos duracin. Haba
sido diagnosticada con endometriosis y ha tenido varias
cirugas que no tuvieron xito en el alivio de su dolor. La
nica medida que tena algn efecto sobre su dolor, cada
101
ocasin que se aplic durante varios meses, fue el tratamiento con una preparacin hormonal, que, sin embargo la ha hecho estril. Esto la afecta muchsimo porque
ella y su marido queran tener hijos. Aparte del dolor no
tiene otros problemas f sicos. La relacin con su marido
es estable y la Sra. Agbori est muy contenta en su trabajo. Su familia entera la ama, la cuida y la apoya.
Durante entrevistas adicionales, la Sra. Agbori
informa que ha tenido dolor de espalda constante durante varios aos. Como a los 10 aos de edad tuvo que
usar un yeso corporal durante casi medio ao. Sabe que
su espalda es inestable y corre peligro, pero puede lidiar
con ello; slo el dolor abdominal es carga para ella, ya
que afecta su relacin sexual con su marido. Desde hace
aproximadamente un ao ha tratado de evitar las relaciones sexuales, debido al aumento del dolor abdominal
posterior. En una entrevista posterior, la Sra. Agbori relata que tiene un marcado temor de quedar embarazada. No puede hablar con nadie sobre este miedo porque
todos en la familia desean que tenga hijos. Teme no ser
capaz de pasar por el embarazo y cuidar de su beb
correctamente. En otras palabras, no sera una buena
madre. Tambin teme que su espalda pudiera romperse y sera connada a una silla de ruedas
Qu nos muestra este caso clnico?

Este caso ilustra como un conicto psicolgico innato
puede contribuir a la cronicidad del dolor. El paciente
tiene un marcado temor del embarazo, aunque tanto
ella como su familia, tienen un fuerte deseo de que tenga un nio. Al mismo tiempo alberga sentimientos de
culpa por no poder cumplir este deseo. El dolor en este
contexto se hace probablemente ms intenso por un
sentimiento de culpa.
En el marco de un enfoque teraputico familiar, la familia se considera como un sistema de relaciones en las que el bienestar de cada miembro depende
de los otros. Este sistema busca la homeostasis. Un
miembro enfermo de la familia puede tener, por ejemplo, un efecto estabilizador cuando la enfermedad es
una distraccin de otros problemas, tales como problemas maritales de embarazo. El conicto de objetivos, en este caso, podra ser que no es fcil para la persona enferma renunciar a la enfermedad sin poner
en riesgo la estabilidad de la familia. En la teora del
comportamiento, los mecanismos de los modelos de
aprendizaje, operante y de respuesta pueden desempear un papel en la cronicidad del dolor. Un incremento
en el comportamiento de la enfermedad puede ser,
102
por ejemplo, cuando un compaero brinda demasiado
apoyo emocional. El comportamiento de la enfermedad
por lo tanto se asegura tambin la atencin y el apoyo
emocional de terceros, lo que podra no ocurrir sin la
enfermedad. Es ms til si el compaero ayuda a lidiar
con el dolor, por ejemplo, mediante el apoyo en las actividades diarias.
Historial mdico 4
Un hombre de 38 aos se queja de dolores de cabeza
cada vez ms intensos desde que su esposa ha quedado
embarazada. No puede entenderlo, dice, porque la expectativa de convertirse en padre le ha hecho muy feliz. La
creciente intensidad y la frecuencia de sus dolores de cabeza pueden interferir con la vida cotidiana, lo que pone
mucha presin sobre l. Su esposa se preocupa mucho
por l y hace su mejor esfuerzo para no estresarlo y se
ha hecho cargo de realizar ms tareas domsticas. A l
le preocupa que todo esto pueda causar problemas en la
relacin. Por lo general, l se ha encargado de todo; pero
ahora su autoestima comienza a verse afectada. Adems,
se ha vuelto muy irritable a causa de los dolores de cabeza. Ha comenzado a tener reacciones violentas de enojo
por cosas pequeas, de lo que se arrepiente despus.
Un anlisis psicolgico ms detallado revela que
el paciente ha sufrido de dolores de cabeza desde la infancia. Su madre soltera estuvo muy enferma y l tuvo
que asumir la responsabilidad de la familia desde una
edad muy temprana. Desde su embarazo su esposa ha
dejado de trabajar. Esto ha entrado en conicto con su
deseo de ofrecer a su hijo una mejor infancia de la que l
tuvo. Tomar la responsabilidad econmica de la familia
por completo ha sido muy estresante; crea sentimientos
de estar abrumado y siente a menudo que no est a la
altura de sus obligaciones. Durante el curso posterior a
la asesora, se discutieron temas como el compartir las
responsabilidades y los sentimientos de culpa.
Qu conictos pueden impedir la curacin?

Un importante conicto de objetivos que pueden impedir el tratamiento del dolor crnico es el deseo de la
jubilacin. A menudo, la incapacidad permanente conduce a largos perodos de ausentismo en el trabajo. Si el
individuo se ve obligado a volver al trabajo, hay perodos adicionales de ausentismo. Esto puede causar un
cambio en la actitud hacia el trabajo en s y al lugar de
trabajo, incluyendo los colegas. La restauracin de una
actitud amable en el trabajo ahora parece imposible.
Los pacientes a menudo comienzan a pensar que el
trabajo continuo afectar su salud y la jubilacin es la
nica posibilidad para una existencia sana. A veces, los
empleadores y las aseguradoras exigen una solucin
diferente al tratamiento adicional continuo, lo que es
caro para ellos.
Cmo implementamos
el tratamiento psicolgico?
Segn el conocimiento comn, los conceptos de tratamiento multimodales deben considerarse, tan pronto
como sea posible, cuando los riesgos de cronicacin
se hacen evidentes. Una condicin previa para la terapia del dolor psicolgico son los resultados del examen
somtico y el diagnstico psicolgico. El objetivo es alcanzar una descripcin adecuada del sndrome de dolor crnico y un anlisis de las condiciones sostenidas
del proceso de la enfermedad, de modo que un plan de
atencin individual pueda trazarse y discutirse con el
paciente, junto con un pariente de ser posible.
Cules son las indicaciones especcas para

una terapia e intervenciones psicolgicas para
el dolor?
Evidencia de un trastorno psiquitrico, como
depresin, ansiedad, trastornos somatomorfos y
trastorno de estrs postraumtico, que est causando contribuyendo a la cronicacin del dolor.
Incapacidad para lidiar con el dolor crnico.
Alto riesgo de cronicacin (bandera amarilla).
Abuso adiccin a los medicamentos.
Impactos psicosociales (p. ej., muerte enfermedad de familiares, problemas econmicos,
prdida de trabajo) en relacin con independiente del dolor.
Consejos tiles
Despus de que se ha desarrollado una relacin
de conanza, la indicacin para el tratamiento
psiquitrico psicolgico se debe discutir con el
paciente. En particular, los aspectos educativos
(por ejemplo, la provisin de un concepto de tratamiento biopsicosocial) juegan un papel importante dentro del esquema, al ayudar al paciente a
adquirir una mejor comprensin de la complejidad del dolor.
Las estrategias deben desarrollarse para permitir
al paciente lidiar con el dolor.

Las pautas para el manejo del dolor lumbar crnico ofrecen un consejo similar: Mantener la actividad f sica y las actividades diarias, volver a trabajar de manera permanente y evitar la conducta de
cuidado pasiva [1, 5, 17].
El objetivo no es liberarse del dolor, sino apoyarse
en el desarrollo de una mejor calidad de vida y
enfrentarse con el dolor.
103
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
Referencias
(14)
(1)
(15)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Kleber-Moett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zenoli G; Grupo de trabajo COST B13 sobre Pautas para dolor lumbar crnico. Pautas europeas
para el manejo del dolor lumbar crnico no especco. Eur J Columna
2006; 15 (SuppI 2):192300.
Gatchel RJ. La comorbilidad del dolor crnico y la salud mental: perspectiva biopsicosocial. Am Psychol 2004; 59:794805.
Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Strom SE. El Inventario de Afrontamiento al Dolor Crnico: desarrollo y validacin preliminar. Dolor
1995; 60:20316.
Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Gua para la evaluacin de banderas
amarillas psicosociales en el dolor lumbar agudo. Rehabilitacin de accidentes y Seguro de indemnizacin de Nueva Zelanda y el Comit Nacional de Salud; 1997.
Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Kim BA, Waddell G. Pautas clnicas de para el manejo de dolor lumbar en atencin primaria: una comparacin internacional. Columna 2001; 26:250413.
Lazarus RS, Folkman S. Estrs, valoracin, y afrontamiento. Nueva
York: Springer: 1984.
Lovering S. Actitudes culturales y creencias acerca del dolor. J Transcult
Nurs 2006; 17:38995.
Magni G, Caldieron C, Rigatti-Luchini S. Dolor musculoesqueltico
crnico y sntomas depresivos en la poblacin general: un anlisis de los
datos de la Primera encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutricin.
Dolor 1990; 43:299307.
(16)
(17)
Main CJ, Spanswick C. Manejo del dolor: un enfoque interdisciplinario.

Edinburgh: Churchill Livingstone: 2001.
Melzack R, Casey KL Sensorial. Aspectos sensoriales, motivacionales y
de control central del dolor: Un nuevo modelo conceptual. En: Kenshalo D. editor. Los sentidos de la piel. Springeld IL: Charles C. Thomas:
1968. p. 42343.
Melzack R. Wall PD. Mecanismos del dolor: una nueva teora. Ciencia
1965; 150:9719.
Murray SA, Grant E, Grant A, Kendall M. Morir por cncer en pases
desarrollados y en desarrollo: lecciones de dos estudios de entrevistas
cualitativas de los pacientes y sus cuidadores. BMJ 2003; 326:368.
Pngsten M, Leibing E, Harter W, Kroner-Herwig B, Hempel D, Kronshage U, Hildebrandt J. Conducta de evasin del miedo y anticipacin
del dolor en pacientes con dolor lumbar crnico: un estudio aleatorio
controlado. Dolor Med 2001; 2:25966.
Rlppentrop EA, Altmaier EM, Chen JJ, Found EM, Keal VJ. La relacin entre religin / espiritualidad y salud f sica, salud mental y dolor
en una poblacin con dolor crnica. Dolor 2005; 116:31121.
Rosenstiel AK, Keefe FJ. El uso de estrategias de afrontamiento en pacientes con dolor lumbar crnico: relacin a las caractersticas del paciente y el ajuste actual. Dolor 1983; 17:3344.
Turner JA, Romano JM. Evaluacin conductual y psicolgica de pacientes con dolor crnico. En: Loeser JD, Egan KJ, editores. Teora y prctica
en el Centro Multidisciplinario del Dolor de la Universidad de Washington. Nueva York: Raven Press; 1989. p. 6579.
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E. Malmivaara A; Grupo de trabajo COST B13
sobre Pautas para dolor lumbar crnico. Pautas europeas para el manejo del dolor lumbar crnico no especco. Eur J Columna 2006; 15 (SuppI 2):16991.
Sitios web
http://www.nd-health-articles.com/msh-pain-psychology.htm
Manejo del dolor agudo
Captulo 14
Manejo del dolor despus de una ciruga mayor
Frank Boni
A qu tipos de ciruga
nos referimos?
La ciruga puede agruparse en cuatro grados, de la
siguiente manera:
Grado 1: Menor: los ejemplos son la escisin de lesiones de la piel y la evacuacin del tero;
Grado 2: Intermedio: los ejemplos son la reparacin
de hernia inguinal y la tonsilectoma;
Grado 3: Mayor: los ejemplos son tiroidectoma,
histerectoma y resecciones intestinales; y
Grado 4: Mayor +: los ejemplos incluyen la ciruga
cardiotorcica y reemplazos articulares.
Esta clasicacin depende de la magnitud y la
complejidad de la operacin quirrgica. Puede haber
algunos problemas con la clasicacin cuando se utilizan endoscopias y algunas tcnicas quirrgicas ms
nuevas. Tendremos en cuenta los grados 3 y 4 para
nuestras discusiones.
libre de dolor durante el cual el paciente se recupere de

esta enfermedad infecciosa multisistmica. El paciente
debe ser capaz de tolerar los procedimientos diagnsticos y teraputicos en el perodo postoperatorio y tener
perodos tranquilos de vigilia sueo. El manejo del dolor no debe tener ningn efecto perjudicial sobre los rganos vitales ya comprometidos.
Qu problemas tenemos que tratar durante el

plan de manejo del dolor?
El paciente puede no responder estar confundido y
poco cooperativo debido a su estado alterado de conciencia. Probablemente estuvo enfermo durante unas
23 semanas y ha tenido diversos tipos de tratamiento.
La septicemia viene con las disfunciones del
tracto gastrointestinal, cardacas, respiratorias, renales y
de otros rganos. Puede haber shock hipovolmico, cardiognico sptico con sus problemas asociados. Los
problemas de uidos, electrolitos y nutricionales son
muy comunes en estos pacientes.
Caso clnico 1
Efecto de la operacin y la anestesia
A un hombre de 18 aos de edad se le practic una reseccin del intestino delgado por mltiples perforaciones
por ebre tifoidea. No ha recuperado totalmente la conciencia 6 horas despus de la operacin.
El sistema simptico podra haber sido estimulado al extremo por la enfermedad y cualquier tensin adicional
puede causar descompensacin al paciente. Por consiguiente, el paciente puede empeorar temporalmente
en el perodo postoperatorio a consecuencia de la tensin adicional de la ciruga y anestesia.
Necesita alivio del dolor? Cmo manejar

el dolor, si existe? Qu objetivos esperamos
conseguir con nuestro manejo de dolor?
Aunque la comunicacin con el paciente puede ser un
problema, todava tenemos que establecer un periodo
Mtodos de opciones de alivio de dolor

El manejo del dolor postoperatorio debe comenzar con
medicamentos dados durante la ciruga.
107
108
La inltracin de anestsico local de la herida,
sin embargo, puede no ser aconsejable debido a la naturaleza sistmica generalizada de la enfermedad y el incremento del riesgo de infeccin de la herida, la ecacia
reducida y el aumento de posibilidades de los efectos indeseables de los medicamentos anestsicos locales.
Despus de la operacin, el paracetamol (acetaminofn) intravenoso, intramuscular rectal ser
preferible a los frmacos antiinamatorios no esteroideos (AINEs) la dipirina para analgesia y efectos
antipirticos. Esto es debido a la alta incidencia de fallo
mltiple de rganos.
Estos pacientes debern tener pequeas dosis intermitentes regulares infusiones continuas de
tramadol, fentanilo, morna algunos otros opiceos
adecuados que estn disponibles en combinacin con
analgsicos de leves a moderados mencionados anteriormente. Hay poca evidencia de que un opiceo es superior a otro en la condicin postoperatoria, siempre y
cuando se utilicen dosis equipotentes y la aplicacin sea
acorde a la cintica del frmaco especco. Si el clnico
est muy preocupado por la hipotensin y depresin
respiratoria, se pueden administrar pequeas dosis intermitentes de ketamina, como una infusin continua
mediante goteo o bombas de infusin. Las pequeas dosis analgsicas deben limitar los efectos no deseados, y
los efectos simpticos realmente pueden ser realmente
beneciosos. Hay que destacar que todos los medicamentos tienen que ser cuidadosamente dosicados de
acuerdo con la respuesta. Muchos pacientes en pases
de bajos recursos han tenido exposicin limitada a los
opiceos y pueden ser muy sensibles a ellos. Esto aplica
especialmente a pacientes muy enfermos como ste. La
mala funcin heptica y renal podra conducir a la reduccin del metabolismo y la excrecin, aumentando
los efectos acumulativos de los frmacos.
Qu otras acciones especiales debemos

tomar con respecto a su dolor?
Los pacientes de alto riesgo como ste idealmente requerirn asistencia respiratoria y cardiovascular en una
unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia.
Como la mayora de hospitales en los pases de bajos recursos no tienen estas instalaciones, se debe tener gran
precaucin al utilizar cualquier medicamento para el
alivio de dolor y una precisa monitorizacin cardiovascular, respiratoria y de la orina debe ser de rutina. Las
manifestaciones del sistema nervioso central, tales como
agitacin coma, pueden dicultar la interpretacin de
Frank Boni
la puntuacin para medir la sedacin. El retraso en la
recuperacin de la conciencia tambin podra deberse a
los efectos acumulativos de sedantes y opiceos de accin prolongada utilizados para la sedacin y ventilacin.
El mensaje principal sera: el mal estado general del paciente y el miedo a la hipotensin no deben
ser motivos para evitar el uso de opiceos en este paciente. El hecho de que el paciente no puede quejarse no
signica que no hay ningn dolor! Una dosicacin cuidadosa, el uso de analgsicos mltiples y un buen seguimiento son la clave para el manejo seguro y afortunado.
Caso clnico 2
Un hombre de75 aos acude debido a un reemplazo
total de rodilla bilateral. Cmo manejar su dolor
postoperatorio?
Qu objetivos esperamos lograr con el manejo

del dolor en este paciente?
Este paciente debe estar libre de dolor para tener movilidad rpidamente e iniciar con la sioterapia en el
perodo postoperatorio. La comorbilidad preexistente
debe considerarse siempre. Se deben evitar las complicaciones de las interacciones entre medicamentos y las
complicaciones de uso de medicamentos mltiples.
Cul es la incidencia y severidad del dolor

postoperatorio en los pacientes de reemplazo
de articulaciones?
Los reemplazos de articulaciones constituyen uno de
los tipos ms destructivos de ciruga y generalmente
son muy dolorosos. La mayora de estos pacientes han
tenido mucho dolor incluso antes de la ciruga y ya han
tomado muchos medicamentos y otras formas de tratamiento. Su dolor ser moderado (Grado 3) severo
(Grado 4) y lo sucientemente fuerte para limitar el
movimiento y la actividad normal. Hay otros problemas
asociados a la vejez e inmovilidad. Muchos pacientes
acuden a ciruga como ltimo recurso para deshacerse
de su dolor. Por lo tanto, podemos suponer que la mayora tendr un dolor insoportable despus de la ciruga,
sobre todo cuando los sioterapeutas comienzan a movilizarlos uno dos das despus de la operacin.
Qu otros problemas tenemos que considerar

en cuanto al manejo del dolor?
Estos pacientes por lo general toman analgsicos
que pueden incluir combinaciones de acetaminofn

(paracetamol), AINEs y opiceos. Algunos pueden tomar esteroides y otros medicamentos para la artritis
reumatoide y otras enfermedades. Estos medicamentos
pueden haber sido tomados por largos perodos y los
efectos secundarios interacciones con otros medicamentos son comunes en el perodo postoperatorio. Las
personas mayores tienen considerable patologa multisistmica y pueden estar medicados para los sistemas
cardiovascular, respiratorio, y nervioso central, as como
para problemas genitourinarios. Pueden estar tambin
medicados con anticoagulantes como la warfarina, aspirina y cualquiera de las heparinas, que pueden afectar
nuestros bloqueos anestsicos regionales y locales.
La situacin socioeconmica de estos pacientes es muy importante Los pacientes pueden no tener
el apoyo familiar y econmico. Si tienen demencia y no
pueden comunicarse muy bien, el manejo del dolor puede ser muy dif cil.
Cules son las mejores opciones de manejo del

dolor para este paciente?
Para aliviar el dolor durante e inmediatamente despus
de la operacin, la anestesia regional es probablemente
la mejor para este grupo de pacientes. La duracin
de la operacin, la cooperacin paciente y las dicultades tcnicas, as como la terapia anticoagulante,
puede hacer obligatoria la anestesia general. La anestesia espinal combinada con medicamentos anestsicos locales de accin prolongada junto con opiceos
intratecales proporcionarn una anestesia, simple y
una buena analgesia postoperatoria. Este mtodo es
muy adecuado para cualquier pas de bajos recursos
ya que los pacientes que reciben este tipo de anestesia
requieren menos recursos y cuidado que los pacientes
con anestesia general. Pequeas dosis de diamorna
suministradas por va intratecal con los medicamentos anestsicos locales pueden proporcionar una buena analgesia durante un mximo de 24 horas despus
de la operacin. La diamorna puede sin embargo, no
estar libremente disponible en los pases de bajos recursos La morna puede ser ms fcil y barato de obtener y puede ser una alternativa. El mdico debe, sin
embargo, slo utilizar morna sin conservantes en el
espacio intratecal o epidural y debe ser consciente de
los problemas asociados a su uso, que incluyen depresin respiratoria retardada, picazn, nusea, vmito y
retencin urinaria.
Los pacientes tratados con aspirina y otros anticoagulantes prolcticos pueden recibir anestesia es-
109
pinal, a condicin de que los perles hematolgicos se
mantengan dentro los rangos normales y que se tenga
cuidado con el tiempo y el uso concomitante de heparinas prolcticas. El clopidogrel y algunos nuevos medicamentos utilizados en los pases ms ricos causan ms
problemas y tienen que ser detenidos al menos 7 das
antes de la ciruga y la anestesia regional. El momento
de la puncin dural no debe estar dentro de las 2 horas
de administracin de heparina de bajo peso molecular
(HBPM), como la enoxaparina. La heparina no fraccionada es ms accesible, pero no es tan ecaz como la
HBPM para la prevencin de trombosis venosa profunda en estos pacientes.
La anestesia espinal implica una sola inyeccin,
sin embargo, puede no ser conveniente para un reemplazo de rodilla bilateral en este paciente y por lo tanto
puede utilizarse una combinacin de bloqueo epidural
espinal (CSE). Este tratamiento es ms caro y la incidencia de complicaciones con anticoagulantes son mayores.
Si la duracin de la operacin la condicin del paciente no favorecen una tcnica regional, la anestesia general debe realizarse con cuidado. En esta situacin, los
opiceos fuertes combinados con AINEs pueden proporcionar una buena analgesia durante y despus de la
ciruga.
Las bombas de jeringa las volumtricas son
caras y dif ciles de mantener, pero los grandes hospitales docentes deben tenerlos para la analgesia controlada por el paciente (PCA) infusiones continuas en
operaciones tales como el reemplazo de articulaciones.
El acetaminofn regular, intravenosa u oralmente, debe
darse con otros analgsicos orales, como la codena, tramadol AINEs tan pronto como los pacientes puedan
tomar medicamentos orales. Los antiemticos, anticidos y laxantes suaves pueden prescribirse segn sea
necesario. El acetaminofn intravenoso ahora es ms accesible y conveniente que el acetaminofn rectal y debe
utilizarse ms a menudo, incluso en los pases de bajos
recursos. Es probablemente el analgsico multiusos ms
seguro que tenemos en este momento.
Qu papeles deben jugar el paciente, parientes

y personal mdico en el manejo del dolor
de este paciente?
Los planes de manejo del dolor perioperatorio deben ser establecidos meticulosamente con suficiente
antelacin en operaciones como sta. El cirujano, el
anestesista y el equipo de dolor agudo (si est disponible) deben involucra al paciente y los parientes
110
antes de la operacin para discutir las opciones. Las
formas especiales, instrucciones escritas y directrices hacen las cosas ms fciles para los pacientes y el
personal del hospital. Los sistemas de puntuacin apropiados y el uso de equipo como bombas de PCA,
deben practicarse con el paciente antes de la operacin. En pacientes no cooperativos dementes sin
apoyo familiar, las tcnicas ms seguras y apropiadas
deben ser utilizarse y se deber darles seguimiento
cuidadosamente.
stos son slo dos ejemplos de una ciruga
mayor con la que podemos enfrentarnos en pases con
pocos recursos. Hay muchas otras operaciones, tipos
de pacientes y problemas con los que uno se encontrar en el manejo del dolor despus de una ciruga
mayor en estos pases. Algunas de estas cuestiones se
tratarn ahora.
Por qu la analgesia
postoperatoria es un problema?
Las operaciones quirrgicas mayores normalmente causan dao tisular considerable y dolor. Slo es posible realizar operaciones mayores de forma segura e indolora
despus de que la anestesia moderna se introdujo hace
casi un siglo. En el perodo postoperatorio, los cambios
siopatolgicos causados por el dolor amenazaban el bienestar y la rehabilitacin del paciente. El dolor es parte
de la compleja respuesta de estrs para preparar al paciente para luchar huir. La analgesia mal administrada puede tener algunos efectos no deseados. Cuando
decidimos tratar el dolor, tenemos que considerar las
repercusiones en los costos involucrados. Por lo tanto,
uno debe entender el proceso del dolor y hacer un buen
uso de los recursos disponibles con criterio, en cualquier lugar que uno se encuentre.
Algunas de las preguntas ms frecuentes sobre
el dolor despus de una ciruga mayor son:
Qu tan comn es el dolor despus de una
ciruga mayor?
Cul es la naturaleza de dolor y como medimos
la gravedad?
Cules son las consecuencias de la analgesia inadecuada despus de una ciruga mayor?
Cules son nuestros objetivos en el manejo de
dolor postoperatorio?
Cmo afectan a nuestro manejo del dolor los pacientes y el tipo de ciruga?
Frank Boni
Los pacientes recin nacidos e inconscientes
tienen dolor despus de la ciruga?
Cules son los mtodos de terapia de dolor disponibles para nosotros despus de una ciruga
mayor?
Qu papeles pueden jugar pacientes, parientes y
personal mdico?
Podemos justicar los costos y riesgos involucrados en el manejo del dolor?
El uso de opiceos despus de la operacin conducen a la adiccin en la edad adulta?
Debe evitarse el uso de opiceos fuertes en pacientes de alto riesgo muy enfermos?
Es el umbral del dolor ms alto en los pacientes
en pases con menos recursos?
Hay muchas preguntas ms, algunas de las cuales han sido parcialmente contestadas por los dos casos anteriormente presentados. Estas preguntas pueden,
sin embargo, ser generalizadas para cubrir un rango ms
amplio de pacientes y los problemas encontrados en
pases con pocos recursos.
Cul es la incidencia de dolor

despus de una ciruga mayor?
Se ha estimado que el dolor moderado est presente en
aproximadamente el 33% y el dolor severo en el 10% de
los pacientes despus de una ciruga mayor. Si todos los
pacientes con dolor moderado y severo necesitan tratamiento, estas cifras sugieren que slo la mitad de los pacientes necesitarn analgesia postoperatoria despus de
una ciruga mayor. Un examen ms detenido de las publicaciones, que son en su mayora de pases desarrollados, revela que estas cifras se reeren a los pacientes
que han tenido analgesia durante y despus de las operaciones y, sin embargo, an sufren dolor. Una buena
proporcin de pacientes en los pases en desarrollo no
se quejar del dolor, a pesar de que puedan estar en agona, debido a motivos culturales y de otro tipo.
En ausencia de datos conables en pases con
pocos recursos, slo podemos suponer que la mayora
de los pacientes tendrn dolor de moderado a severo
despus de una ciruga mayor. La verdadera incidencia
del dolor postoperatorio no tratado puede que no se
conozca nunca, porque no sera tico realizar estudios
propiamente controlados permitiendo deliberadamente
que algunos pacientes tengan dolor despus de una
ciruga mayor.
Qu tipo de dolor es causado por

trauma quirrgico?
Todos los pacientes (excepto unos cuantos con siologa anormal) tendrn dolor agudo debido a un dao
tisular real. La mayora de los expertos en dolor llamarn a tal dolor dolor nociceptivo. El dao tisular
provocar estimulacin qumica y nerviosa tanto a nivel local como sistmico, lo que puede provocar muchas
reacciones complejas.
El dolor puede deberse a incisiones quirrgicas,
manipulacin de los tejidos, lesiones durante las operaciones a la colocacin del paciente. Por otra parte, el
dolor puede no tener nada que ver con la ciruga la
colocacin en la mesa de operaciones. Puede deberse,
por ejemplo, a artritis preexistente, dolor en el pecho
cefalea por cualquier causa.
Sea cual sea la causa naturaleza de los dolores, es la gravedad lo que es ms importante para el paciente. Una clasicacin simple y usada frecuentemente
tiene cuatro niveles del dolor:
Ningn dolor
Grado 0
Dolor suave
Grado 1
Dolor moderado Grado 2
Dolor severo
Grado 3
Se acepta generalmente que los grados 0 y 1
pueden no necesitar ningn tratamiento, pero los grados 2 y 3 deben ser tratados porque pueden causar
morbilidad signicativa.
Qu consecuencias
del dolor esperamos despus
de una ciruga mayor?
El dolor, como la parte del llamado sndrome de estrs
postoperatorio, puede causar considerable morbilidad e
incluso mortalidad. El dolor suele ir acompaado de respuestas hormonales, metablicas y psicolgicas al trauma. Algunos ejemplos incluyen cambios neuroendocrinos
relacionados con respuestas hipsis-suprarrenales, que
pueden tener efectos profundos en el cuerpo. Algunos de
estos efectos perjudiciales se resumen a continuacin.
Sistema cardiovascular
El dolor puede causar una serie de diferentes tipos de
arritmias, hipertensin que conduce a la isquemia de
miocardio e insuciencia cardiaca congestiva sobre todo
en los ancianos y aquellos con enfermedad cardaca.
111
Sistema respiratorio
La taquipnea y el volumen corriente o tidal (VC) bajo
debido a los esfuerzos respiratorios dolorosos, reduccin de excursiones torcicas y retencin de esputo pueden provocar atelectasia infecciones respiratorias.
Sistema gastrointestinal
El retraso del vaciamiento gstrico puede provocar nusea, vmito y distensin intestinal.
Efectos metablicos
La estimulacin simptica puede llevar a la hiperglucemia y alteraciones del equilibrio cido-base, tales como
acidosis alcalosis respiratorias, que puede conducir a
desequilibrios electrolticos y retencin de lquidos.
SNC y efectos socioeconmicos

El dolor puede guiar a los pacientes no cooperativos y
puede causar ansiedad, depresin agitacin. La estancia prolongada en el hospital puede provocar estrs en los individuos, las familias y las instituciones
de salud.
Consecuencias secundarias del dolor

Tambin hay algunos efectos que al principio puede
parecer que no estn vinculados al dolor. El dolor retrasa la movilizacin de pacientes fuera de la cama
y, por lo tanto, aumenta el riesgo de complicaciones
postoperatorias como tromboembolismo, lceras
por decbito y muchas infecciones como las torcicas, de tracto gastrointestinal e infecciones de heridas. stos pueden ser referidos como consecuencias
secundarias.
Tenemos que medir el dolor

despus de la operacin?
Y cmo hacerlo?
Es muy til, pero no siempre es posible, evaluar el dolor en el perodo postoperatorio. Los mtodos simples
y conables de la evaluacin de dolor como las escalas
analgicas verbales, visuales numricas no deben ser
dif ciles de usar rutinariamente en los entornos ms pobres. La evaluacin debe decirnos acerca de la naturaleza y la severidad del dolor y ayudarnos a iniciar y evaluar el tratamiento.
La cuanticacin del dolor, sin embargo, puede ser dif cil porque el dolor es subjetivo y nico
112
para el individuo. Uno tiene que ser capaz de comunicarse con pacientes y medir sus respuestas. Los
factores del asesor y el paciente son por lo tanto importantes. Para mejorar la exactitud de los diferentes
mtodos de evaluacin disponibles, tenemos que educar a los pacientes as como al personal mdico en su
uso. Preferentemente, la educacin del paciente y la
prctica en el uso de estos mtodos deben tener lugar
en el perodo preoperatorio.
La evaluacin del dolor con una

escala analgica es suciente
para todas las situaciones?
A veces uno no puede usar los mtodos de evaluacin
ms comunes, como la escala analgica visual pueden
no ser sucientes para ciertas situaciones. En los bebs
y con pacientes no cooperativos e inconscientes, no
podemos utilizar la escala analgica. En nios en edad
preescolar y mayores, las escalas modicadas pueden
utilizarse, pero uno puede tener que depender de parmetros siolgicos, tales como la frecuencia cardiaca,
la respiracin, el llanto, la sudoracin, la limitacin de
movimiento y muchos otros. Desafortunadamente, el
dolor no es la nica causa de estos cambios y deben interpretarse con precaucin.
En ambientes como las unidades de cuidados
intensivos, los datos siolgicos pueden ser los nicos
mtodos que puedan utilizarse. El equipo requerido puede ser muy caro para comprar, mantener y operar.
Cules son nuestros objetivos en

el manejo del dolor postoperatorio?
Los mdicos querrn tratar el dolor para prevenir los
efectos perjudiciales mencionados anteriormente. Nos
gustara que los pacientes sean capaces de movilizarse
rpidamente fuera de la cama. Los pacientes deben ser
capaces de tolerar la sioterapia, la aspiracin traqueal
y la tos y otros procedimientos teraputicos y de diagnstico potencialmente dolorosos.
Los pacientes quieren respirar, hablar, caminar
y realizar otras funciones tan rpida y cmodamente
como sea posible. Tambin quieren perodos ininterrumpidos paccos de descanso y sueo. Cuando estn
en tratamiento del dolor, no quieren estar excesivamente somnolientos tener nusea, vmito molestias
como el estreimiento.
Frank Boni
Cualquiera que sea el mtodo de analgesia elegido, ste debe ser:
Ecaz,
Seguro, y
Accesible.
Uno debe tratar de iniciar la analgesia antes de
que el dolor se vuelva insoportable y arraigado debido
a que el ciclo del dolor es ms dif cil de romper una vez
que se ha asentado. Una vez que se logra una buena
analgesia, debe mantenerse tanto como el paciente la
necesite. Despus de una ciruga mayor, las primeras 48
horas sern el perodo crtico, pero algunos pacientes
necesitarn analgesia durante semanas. La analgesia se
puede iniciar con opiceos fuertes intravenosos, con
sin tcnicas anestsicas regionales y locales y reducirse
gradualmente a medicamentos ms dbiles por va orales rectal durante varios das. El uso intramuscular de
medicamentos inmediatamente despus de las operaciones no es aconsejable ya que los resultados no son
muy predecibles y son dif ciles de controlar. Es preferible utilizar ms de una tcnica medicamentos para
conseguir nuestros objetivos.
Un buen control del dolor agudo

tiene efectos a largo plazo?
A pesar de que todava no entendemos completamente
el desarrollo del dolor crnico despus de la ciruga,
ahora sabemos mucho sobre acerca de la incidencia
de este tipo de dolor y sobre las formas de prevenir su
ocurrencia. Aunque las cifras tienden a variar despus
de la mayora de tipos de ciruga, uno de cada 10 a
20 pacientes tendrn dolor a largo plazo despus de
la ciruga, y para la mitad de ellos, el dolor ser sucientemente grave como para necesitar tratamiento.
Ahora sabemos que el buen control del dolor, no importa cmo se consiga, reducir el nmero de pacientes que experimentan dolor a largo plazo despus de la
ciruga mayor.
Tambin sabemos que slo un nmero insignicante de los pacientes que reciben opiceos para el dolor agudo despus de la ciruga se convertir en adicto
dependiente a los opiceos si los medicamentos se utilizan de una manera controlada. Por lo tanto, no hay ninguna justicacin para privar de opiceos fuertes a los
pacientes por el temor a la adiccin, como se hace en
muchos pases en desarrollo. Irnicamente, muchos pacientes en estos pases apenas pueden tolerar la euforia,

somnolencia y otros efectos causados por los opiceos.
Algunos pacientes en los pases con pocos recursos no
aceptarn opiceos despus de la operacin cuando se
les da la opcin.
Cmo controlamos los efectos

secundarios de los analgsicos
que estamos usando?
Cuando se utiliza analgesia sistmica, estamos particularmente preocupados por el uso de opiceos. Los
efectos secundarios por los cuales debemos estar ms
preocupados son los efectos respiratorios. La depresin respiratoria puede ser dif cil y poco able de detectar en las etapas iniciales. Como la sedacin excesiva
usualmente viene antes de la depresin respiratoria, si
hacemos un seguimiento de la sedacin con cuidado y
regularidad, debemos ser capaces de prevenir la depresin respiratoria. Una simple puntuacin de la sedacin,
como la siguiente, debe utilizarse para todos los pacientes que utilizan opiceos:
Grado 0
Paciente totalmente despierto
Grado 1
Somnolencia leve, fcil de despertar
Grado 2
Somnolencia moderada, fcil de despertar
Grado 3
Somnolencia severa, dif cil de despertar
Grado S
Dormido, pero fcil de despertar
La clave para el uso seguro de los opiceos en
los pases con pocos recursos es por lo tanto dar seguimiento a la sedacin muy de cerca para evitar la sedacin grado 3. El monitoreo regular, p. ej., por una
enfermera, puede considerarse tan seguro como el
seguimiento con equipo tcnico!
Qu otros parmetros debemos

medir en las salas despus
de una ciruga mayor?
Todos los pacientes deben tener monitoreados los
siguientes aspectos despus de una ciruga mayor:
Nivel de conciencia
Posicin y postura del paciente
Ritmo y profundidad de la respiracin
Presin arterial, pulso y presin venosa central,
cuando est indicado
Estado de hidratacin y diuresis
Todas los medicamentos que estn siendo administrados junto con analgsicos
Actividad del paciente y satisfaccin.
113
Historial, examen y un buen sistema de registro
revelarn cualquier problema.
Las complicaciones, como la nusea y el vmito,
pueden ser molestas y deben controlarse con antiemticos. El estreimiento puede ser un problema despus
del uso prolongado de opiceos y los laxantes suaves
como la lactulosa deben utilizarse.
Hemorragias, problemas renales y otros pueden
empeorar con el uso de antiinamatorios no esteroideos
y otros analgsicos, y los pacientes deben ser monitoreados ms de cerca si hay alguna causa de sospecha en el
historial y la exploracin.
Qu opciones de manejo del dolor

tenemos que elegir?
Analgsicos perifricos
Los analgsicos perifricos se describen a veces como
analgsicos de dbiles a moderados y pueden utilizarse
por va intravenosa, intramuscular, rectal u oral. Los
ejemplos son el acetaminofn (paracetamol), ibuprofeno
y diclofenaco. A pesar de que pueden no ser capaces de
controlar el dolor por s mismos despus de una ciruga
mayor, con muy tiles en combinaciones entre s o con
opiceos y otras tcnicas analgsicas. Una de las novedades ms importantes en el manejo del dolor postoperatorio es el uso regular de analgsicos perifricos
despus de cualquier grado de ciruga.
Anestsicos locales y regionales

stos incluyen inltraciones de heridas durante operaciones, bloqueos de campo, nerviosos y regionales de
las extremidades y el tronco. Son particularmente tiles
en las primeras 12 a 24 horas, cuando estamos muy preocupados de complicaciones postoperatorias cardiovasculares y respiratorias.
Analgsicos centrales
Los opiceos son los ms tiles en este grupo, pero en
algunas situaciones especcas, los anestsicos generales
como la ketamina intravenosa en dosis subanestsicas
se pueden utilizar para aliviar el dolor sin dejar inconscientes a los pacientes.
Coanalgsicos
Los medicamentos como los antidepresivos y anticonvulsivos se utilizan con frecuencia en el dolor crnico,
pero no son muy tiles en el dolor agudo. Los esteroides
114
Frank Boni
intravenosos, como la dexametasona son cada vez ms

populares para su uso como antiemticos despus de la
ciruga, pero no se ha demostrado que reduzcan el dolor
postoperatorio signicativamente.
Mtodos no farmacolgicos
El cuidado con amor y ternura (TLC por sus siglas
en ingls), las aplicaciones de calor y fro, el masaje y
un buen posicionamiento del paciente pueden reducir
el dolor despus de la ciruga y no aaden mucho a los
costos de tratamiento. Estos mtodos deben utilizarse
siempre que sea posible. La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (ENET), la acupuntura, y otros mtodos no se consideran clnicamente tiles en la actualidad despus de una ciruga mayor.
Invariablemente los siguientes aspectos

determinarn el tipo de mtodos a elegir
Tipo y estado del paciente
Tipo de ciruga y perodo de curacin
La formacin y experiencia del anestesista y otros
miembros del personal
Los recursos disponibles para tratar y dar seguimiento al paciente
Qu alternativas farmacolgicas puedo elegir?

Los frmacos incluidos en la tabla son los principalmente propuestos en la ltima lista de medicamentos esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS). Algunos medicamentos mencionados en el
captulo no estn incluidos en dicha lista, pero pueden
ser muy tiles. Esto aplica a la diamorna y algunos
otros frmacos.
Los pacientes muy enfermos

deben recibir analgsicos fuertes
despus de la operacin?
Muchos pacientes no fueron bien resucitados y pueden estar hipovolmicos despus de una ciruga mayor. El dolor severo causa mucha estimulacin adrenrgica, que tiende a elevar temporalmente la presin
arterial. Cuando esto ocurre tiene un gran impacto en
el paciente debido al acompaamiento de taquicardia,
el aumento del consumo de oxgeno as como fallo
renal y del sistema nervioso perifrico. Cuando se suprime el dolor, estos pacientes pueden revelar su verdadera presin arterial y volverse hipotensos. Por lo
tanto, parte del personal mdico evita los opiceos en
estos pacientes. La hipotensin debe llevar al personal

mdico a tratar al paciente de forma ms agresiva y corregir las causas reales. La morna provoca liberacin de
histamina, que puede causar vasodilatacin, pero por lo
general es suave y beneciosa para el corazn.
Algunos miembros del personal del hospital que
cuida a pacientes muy enfermos preeren ver a un paciente luchar y mostrar seales de vida, en lugar de verlos
sin dolor y durmiendo tranquilamente. Algunos amarran a esos pacientes a sus camas cuando estn luchando. Otros recurren a sedantes e hipnticos, como el diazepam incluso la clorpromazina. Muchos pacientes
estn inquietos porque tienen dolor la vejiga llena.
El sedar restringir a estos pacientes puede hacer ms
dao que bien y no debe sustituir el adecuado alivio del
dolor.
El umbral del dolor es ms alto en

los pacientes de pases ms pobres?
No hay evidencia real para esta suposicin. Aunque las
expresiones y las reacciones al dolor pueden variar de
una regin a otra, uno no puede hacer tales armaciones generalizadas sobre el dolor despus de una ciruga
mayor. Muchos de los pacientes en pases desarrollados
pueden estar ms expuestos a los analgsicos y sus expectativas para el alivio de dolor pueden ser ms altas,
en comparacin con los pacientes en pases en desarrollo. Pueden por lo tanto, solicitar ms medicamentos y
sern capaces de tolerarlo mejor. El dolor, sin embargo,
no hace distincin de raza clase y cada individuo debe
ser tratado como nico. La denicin moderna de dolor
reconoce el papel del entorno de la persona, la cultura
y la educacin y stos deben considerarse al evaluar
manejar el dolor de cualquier causa.
Cmo organizar el manejo del

dolor despus de una ciruga mayor
Servicios mnimos para efecto mximo
Cada hospital, no importa cun remoto pequeo,
debe esforzarse para proporcionar un alivio ecaz del
dolor despus de cada ciruga mayor. El alivio del dolor puede requerir el mnimo posible de medicamentos,
personal y equipo. El tipo de servicio de dolor agudo
proporcionado siempre ser diferente dependiendo de
las circunstancias. La Organizacin Mundial de la Salud
y otros organismos mundiales reconocen la necesidad

de directrices universales como las desarrolladas para
el dolor crnico oncolgico. Estas directrices ayudan a
pases, sobre todo aquellos con menos recursos, para llevar a cabo auditoras y comparar resultados con otros
pases.
Los servicios de dolor agudo pueden variar,
pero comparten algunas estructuras bsicas:
Los pacientes y el pblico en general tienen que
ser educados sobre el dolor agudo y su manejo en
el perodo postoperatorio. El consentimiento no
se requiere normalmente, excepto en casos experimentales y de investigacin.
Los protocolos y directrices deben desarrollarse
para todo el personal de salud.
El uso de analgsicos leves y moderados, como el
acetaminofn, los AINEs y la dipirina debe promoverse tanto como sea posible. Las vas intravenosa, rectal u oral pueden utilizarse de manera
escalonada, hacia arriba hacia abajo, dependiendo de las circunstancias.
La inltracin de herida intraoperatoria por el
cirujano suele ser ecaz en el perodo postoperatorio inmediato y se debe usar siempre que sea
posible.
Las tcnicas locales y regionales de alivio del dolor, tienen un papel importante en cualquier servicio de dolor agudo y deben fomentarse.
Los analgsicos opiceos deben estar fcilmente
disponibles y ser utilizados rutinariamente.
Los antagonistas de medicamentos, medicamentos de resucitacin y equipo, y un buen seguimiento son esenciales en todas las instituciones
donde ser realiza una ciruga mayor.
El servicio de dolor agudo debe organizar rondas
regulares de supervisin, ejecutar los servicios
de emergencia para las complicaciones, llevar a
cabo la investigacin y realizar auditoras sobre el
manejo de dolor.
Servicios de manejo del dolor avanzado

en hospitales docentes y otras unidades
especializadas
Estas instalaciones deben tratar de tener servicio
del dolor agudo con directrices y protocolos para
cubrir a nios y adultos en accidentes y salas de
emergencia, salas de operaciones y salas de recuperacin as como salas generales.
Por lo menos uno dos doctores y una enfermera de dolor identicada deben ser capaces
115
de seguir los casos postoperatorios dif ciles y
problemticos y manejar cualquier complicacin
que provenga del dolor postoperatorio su tratamiento.
Una sala de recuperacin y una unidad de alta dependencia y, de ser posible, una unidad de cuidados intensivos se requerirn para algunas operaciones mayores para pacientes muy enfermos
a n de tratar ecazmente el dolor en el perodo
postoperatorio inmediato. Conar en las respuestas favorables causadas por el dolor para mantener articialmente la presin arterial del paciente no es aceptable y puede causar ms dao
que benecio.
Deben existir programas de capacitacin del personal para entrenar al personal para el manejo del
dolor con seguridad a todos los niveles y especialmente en pacientes de alto riego despus de una
ciruga mayor.
Qu equipo y medicamentos se
requieren para el manejo del dolor
postoperatorio?
Las agujas hipodrmicas simples preferentemente las cnulas, las jeringas y las lneas de infusin intravenosa pueden ser todo que se necesita para tratar a la mayora de los pacientes. Las
bombas de jeringa e infusin se utilizan cada vez
ms para la analgesia continua, controlada por
el paciente o la enfermera. Los precios y la disponibilidad de estas bombas deben mejorar tarde
temprano y hacer posible su adquisicin en los
pases de bajos recursos.
Debe haber una amplia gama de medicamentos
para reejar el rango de los pacientes y las operaciones realizadas. La lista de medicamentos esenciales de la OMS puede no ser adecuada para el
manejo del dolor despus de operaciones mayores, aun en pases con pocos recursos.
El seguimiento ptimo del paciente debe incluir
equipo de monitorizacin respiratoria, incluyendo oximetra del pulso y monitoreo cardiovascular as como diagramas de entrada / salida de
uidos.
Hay que subrayar, sin embargo, que los mejores
monitores son los doctores, enfermeras y otro
personal de salud con la ayuda de parientes y
116
Frank Boni
cualquier otra persona alrededor. Los grcos de
observacin de sedacin y de alerta temprana
para eventos adversos ayudarn a manejar an a
los pacientes ms dif ciles en las reas de menos
de recursos.
Cules son consideraciones

de dolor despus de algunas
operaciones quirrgicas mayores
especcas?
Ciruga general (p. ej., tiroidectoma, reseccin gstrica
e intestinal, quemaduras mayores y traumatismo abdominal).
Los pacientes tendrn dolor moderado a severo
(Grado 23). No importa si son casos de emergencia u
optativos. Se debe tener ms cuidado con los casos de
emergencia porque los medicamentos analgsicos sistmicos pueden enmascarar los sntomas y signos de las
enfermedades.
Los antiespasmdicos, como la hioscina butilbromuro son tiles en dolores clicos.
La ciruga general cubre un amplio espectro de
operaciones y tcnicas de alivio de dolor. Los
bloqueos anestsicos locales y regionales son extremadamente infrautilizados.
Obstetricia y ginecologa (p. ej., histerectoma
abdominal, cesreas, exenteracin plvica por cncer).
Los pacientes tendrn dolor de moderado a
severo (Grado 23). Las consideraciones incluyen:
Primer trimestre. Elija los medicamentos con cuidado y evite los que afectan al feto.
Antes del nacimiento del beb por cesrea, el uso
de opiceos debe evitarse ya que afecta al feto.
La trombosis venosa profunda, el sangrado y
otros problemas hematolgicos afectan el manejo
del dolor.
Puede parecer que las mujeres toleran el dolor
mejor que hombres, pero esto no es una regla
general.
La nusea y el vmito son muy comunes y deben
tratarse adecuadamente.
Trauma y operaciones ortopdicas (p. ej., fracturas del cuello del fmur con dolor moderado reconstruccin del hombro, rodilla cadera con dolor muy severo).
Lesiones en la cabeza. Algunos mdicos son reacios al uso de opiceos, pero pueden utilizarse
con seguridad.
Abdomen agudo. Los analgsicos pueden enmascarar los signos de abdomen agudo perioperatorio.
Bloqueos regionales y nerviosos se pueden utilizar en muchas situaciones clnicas.
Debe considerarse el fallo multiorgnico al elegir
y ajustar la dosis de los medicamentos.
Operaciones peditricas mayores (p. ej., reparacin de sura palatina con dolor severo, ciruga intestinal y de ploro con dolor moderado a severo, reparacin
de malformacin anal y urogenital con dolor severo,
exomfalos y gastrosquisis con dolor severo y ciruga
torxica como hernia diafragmtica y stula traqueoesofgica con dolor muy severo).
Los problemas relacionados con el manejo de
pacientes peditricos incluyen:
Diferencias tcnicas, siolgicas y bioqumicas
respecto a los pacientes adultos.
Las dosis de medicamentos y los sistemas de administracin de medicamentos requieren una
formacin especial.
Los papeles de padres y del personal son ms
crticos que en los adultos.
La visin de que los recin nacidos no necesitan
alivio de dolor ya no es vlida.
Operaciones cardiotorcicas (generalmente no
hay instalaciones para bypass cardiopulmonar pases
con pocos recursos, pero todava son necesarias las
toracotomas y la reseccin de pulmn por tuberculosis y tumores en el pecho. El trauma en el pecho, la
reparacin de aneurismas, la ciruga esofageal y algunas
reparaciones de vlvula y correccin de malformaciones
congnitas pueden ser muy dolorosos, especialmente
cuando el esternn y las costillas se dividen).
Los problemas especiales incluyen:
El uso de anticoagulantes y problemas con bloqueos anestsicos regionales y locales.
La sedacin y la ventilacin intensa idealmente
requieren unidades de cuidados intensivos.
La funcin del corazn y el pulmn pueden verse
comprometidas, pero un buen manejo del dolor
puede prevenir controlar complicaciones mayores y ayudar con la sioterapia.
Las operaciones neuroquirrgicas (p. ej., ciruga
espinal mayor con dolor severo, craneotoma y reseccin de tumores cerebrales con dolor moderado, trauma
y fracturas de crneo con dolor moderado)
Se debe tener cuidado en la interpretacin de la
Escala de Coma de Glasgow con los opiceos.

Las grandes dosis de opiceos pueden causar
hipoventilacin y aumentar la presin intracraneal.
Puede ser aconsejable evitar los antiinamatorios
no esteroideos.
El bloqueo de los nervios del cuero cabelludo y
otros bloqueos nerviosos de cuello y cabeza pueden ser muy tiles.
La nusea y el vmito pueden ser un problema.
La dihidrocodena u otros opiceos dbiles son
preferidos por algunos trabajadores de la salud en
lugar de opiceos ms fuertes, debido a la visin
de que provocan una menor depresin respiratoria. Sin embargo, si las dosis son ajustadas cuidadosamente para el efecto deseado y monitoreadas adecuadamente, cualquier opiceo se puede
usar de forma segura.
Operaciones del odo, nariz, garganta, dentales y maxilofaciales (p. ej., la jacin de la fractura de
mandbula con dolor moderado, tonsilectomas con dolor moderado pero a veces severo)
Los problemas ms comunes incluyen:
Preocupaciones por las vas respiratorias, especialmente con el sangrado, aumento de secreciones y opiceos.
Riesgo de apnea del sueo, inquietud disminucin de estados de conciencia.
La nusea, el vmito y las arcadas deben evitarse
tanto como sea posible.
La petidina (meperidina) puede tener ventajas sobre los efectos anticolinrgicos en comparacin
con otros opiceos.
Las operaciones urogenitales (p. ej., prostatectoma, reconstruccin de la uretra, y nefrectoma, que
pueden ser muy dolorosas, pero afortunadamente son
fciles de manejar con tcnicas regionales).
Los pacientes ser de edad avanzada con problemas mdicos geritricos y mayores.
Los anestsicos locales epidurales e intratecales
con opiceos se utilizan comnmente.
Algunos problemas tericos, como el espasmo de
esf nter causado por la morna, son raramente
encontrados.
Septicemia
Los pacientes spticos son comunes en los pases pobres. Muchos de estos pacientes pueden no ser adecuados para la anestesia regional y local ni para analgesia si
hay franca septicemia.
117
Tambin puede haber efectos farmacolgicos imprevisibles de los opiceos, antiinflamatorios
no esteroideos y otros medicamentos potentes debido a una insuficiencia orgnica mltiple. El acetaminofn y la dipirina, si no estn contraindicados,
ayudarn con el dolor y la pirexia observada en pacientes spticos.
Consejos tiles
El dolor agudo despus de operaciones mayores
proporciona pocos benecios ventajas y numerosos problemas para los pacientes y debe tratarse
siempre que sea posible.
El tratamiento del dolor, sin embargo, puede causar sus propios problemas y debe ser planeado
y practicado con directrices y protocolos claramente escritos. La educacin y participacin del
paciente, la familia y todo el personal mdico son
importantes para el xito de cualquier programa
de manejo del dolor.
Las directrices y protocolos universales de manejo del dolor agudo deben ser alentados por la
OMS y otros organismos profesionales y regulatorias. Las modicaciones regionales y locales debern reejar el tipo de pacientes y de ciruga, as
como los recursos disponibles.
Incluso en pases con pocos recursos, se deben hacer esfuerzos para proveer fondos suficientes para mejorar los estndares del cuidado postoperatorio, especialmente el manejo
del dolor.
Todo el personal mdico debe estar capacitado para superar el miedo al uso de analgsicos
opiceos fuertes y otros mtodos de alivio del
dolor y para desarrollar una actitud positiva
hacia todos los pacientes que han tenido una
ciruga mayor.
Se debe alentar un mayor uso de medicamentos
anestsicos locales y tcnicas as como el uso de
analgsicos perifricos despus de todos los tipos
de ciruga.
Los organismos nacionales e internacionales de
reglamentacin farmacutica, en asociacin con
los gobiernos y proveedores locales deben hacer
ms disponibles los opiceos y reducir las restricciones a su utilizacin para el manejo del dolor en
pases en desarrollo.
118
Frank Boni
Referencias
Sitios web
(1) Allman KG, Wilson I, redactores, Manual Oxford de anestesia. 2 ed.

Nueva York: Oxford University Press; 2006.
(2) Amata AO, Samaroo LN, Monplaisir SN. El control del dolor despus de
una ciruga mayor, East Afr Med J 1999; 76:26971.
(3) Matta JA, Cornett PM, Miyeres RL, Abe K, Sahibzada N, Ahern GP. Los
anestsicos generales activan un canal inico nociceptivo para mejorar
el dolor y la inamacin. Proc Natl Acad Sci EE. UU 2008; 105:87849.
(4) Scott NB, Hodson M. Percepcin pblica del dolor postoperatorio y su
alivio. Anestesia 1997; 52:43842.
(5) Wheatley RG, Madej TH, Jackson IJ, Hunter D. Las experiencias de los
primeros aos de un servicio de dolor agudo. Br J Anaesth 1991;
67:3539.
www.anaesthesiaaz.com
Manejo de la anestesia, el dolor y los cuidados intensivos
www.postoppain.org
Buen sitio para manejo del dolor en situaciones ideales
www.nda.ox.ac.uk/wfsa
Actualizaciones dirigidas a pases con pocos recursos
www.who.int/medicines
Las polticas y el control de drogas, incluida la lista de medicamentos esenciales
Captulo 15
Trauma agudo y dolor preoperatorio
Cuando se produce un traumatismo agudo, el diagnstico y el manejo prctico del dolor deben ser una preocupacin primordial.
Caso clnico
John Bakor, hombre de 38 aos, es llevado a la sala de
emergencias por un accidente despus de ser atropellado por un pequeo vehculo. Fue transportado en el
asiento trasero de un vehculo tipo sedn sin frula en
su pierna lesionada y tuvo sacudidas que le provocaron
dolor cada vez que el coche se detuvo en su viaje lleno
de baches al hospital.
John es recibido por el doctor Omoyemen, el
mdico residente, que despus de poner una frula
completa de aluminio para fisuras para inmovilizar
su extremidad inferior izquierda, pide ayuda para
trasladarlo a una camilla del hospital. La inmovilizacin de la fractura por s misma slo minimiza el
dolor de sta mediante la limitacin del movimiento
de las partes afectadas. Una rpida revisin revela
que John tuvo una fractura expuesta con dislocacin
del tobillo izquierdo y mltiples hematomas en su antebrazo izquierdo y el muslo. l est totalmente consciente, sabe quin es y est bien orientado en cuanto
a tiempo y lugar. Despus se le revisa por otras heridas que puede haber ignorado por no considerarlas
intrascendentes o no estar consciente de ellas, como
otras contusiones laceraciones. El doctor Omoyemen obtiene un breve historial de la naturaleza del
accidente y procede a evaluar especficamente por
lesiones secundarias, como traumatismo abdominal
cerrado lesiones de la pared torcica fracturas
plvicas. El beneficio de esta evaluacin es identificar
heridas que puedan representar un peligro potencial
para la vida adems de la obvia lesin en el tobillo
izquierda.
Se obtiene acceso intravenoso para la administracin de fluidos y / medicamentos y el doctor
Omoyemen realiza entonces una cuidadosa evaluacin del dolor del paciente con una herramienta estandarizada de evaluacin, la escala de calificacin
verbal (VRS). Para John su escala es 7 / 10, sugiriendo que tiene dolor agudo intenso. El doctor administra 50 mg. de petidina (meperidina) intramuscularmente (i.m.) como analgsico previo antes de revisar
formalmente la lesin y que los vendajes sean cambiados, se aplica i.m. la vacuna contra ttanos para
prevenirlo.
Despus de que los vendajes son cambiados, se
inicia una adecuada analgesia regular (petidina 50 mg.
i.m., cada 6 horas). Finalmente, mientras John aguarda
la revisin quirrgica ortopdica formal, su dolor es reevaluado con regularidad para determinar la ecacia
del rgimen analgsico, que tambin es peridicamente
examinado segn sea necesario.
119
120
Preguntas que debe hacerse a si

mismo y sus probables respuestas.
Qu es el dolor?
El dolor agudo resulta del dao tisular, que puede ser
causado por una infeccin, una lesin la progresin de
una disfuncin metablica una condicin degenerativa. El dolor agudo tiende a mejorar a medida que los
tejidos sanan y responden bien a los analgsicos y otros
tratamientos para el dolor.
Sabemos que el dolor es una sensacin subjetiva, a pesar de que se hayan diseado varias herramientas de evaluacin para medirlo objetivamente. El
dolor tiene mltiples dimensiones con varias descripciones de sus calidades y su percepcin puede ser
subjetivamente modificada por experiencias pasadas.
El dolor agudo lleva a una respuesta de estrs que
consiste en aumento de la presin arterial y el ritmo
cardiaco, resistencia vascular sistmica, alteracin de
la funcin inmune y liberacin alterada de las hormonas de la pituitaria, las neuroendocrinas y otras.
Esta respuesta podra limitar la recuperacin de una
ciruga lesin. Se ha mostrado que el alivio adecuado la prevencin del dolor despus de la ciruga
ortopdica mejora los resultados clnicos, aumenta la
probabilidad de un regreso a los niveles de actividad
previos a la lesin y previene el desarrollo del dolor
crnico. El tratamiento deficiente del dolor agudo puede llevar a un aumento de la sensibilidad al dolor en
ocasiones subsecuentes.
Por otra parte, las fuentes del dolor en el trauma agudo y condiciones preoperatorias son en su mayora de origen somtico y visceral profundo, como puede ocurrir en accidentes de trco, cadas, heridas de
bala apendicitis aguda. El dolor en el trauma agudo y
condiciones preoperatorias por lo general es causado
por una combinacin de varios estmulos: mecnicos,
trmicos y qumicos. Estos estmulos provocan la liberacin de sustancias nociceptivas. p. ej., histamina, bradiquinina, serotonina y sustancia P que activan a los receptores de dolor (nociceptores) para iniciar las seales
de dolor.
Cmo valorar el dolor?

Debido a su compleja subjetividad, el dolor es dif cil de
cuanticar, haciendo problemtico el tener una evaluacin exacta. Sin embargo, una serie de herramientas
de evaluacin se han desarrollado y estandarizado para
identicar el tipo de dolor, cuanticar su intensidad,
evaluar el efecto y medir el impacto psicolgico del dolor que un paciente est experimentando.
Una escala de dolor puede ser unidimensional
multidimensional. En condiciones de trauma agudo /
preoperatorias donde la causa del dolor es obvia y se espera su aparicin, se recomiendan las escalas unidimensionales para resolverlo ms o menos rpidamente. Los
ejemplos incluyen los siguientes:
Escala de categora numrica (ECN), en la que el
paciente calica el dolor de 0 a 10 en orden creciente de intensidad
Escala Visual Analgica (EVA), en el que el paciente marca la intensidad del dolor en una lnea
Escala de valoracin verbal (EVV)
Escalas ilustrativas, como la Escala de caras de
dolor, que consiste en dibujos de expresiones faciales. Este tipo de escala es til en nios, personas con trastornos cognitivo y con barreras de
idiomas.
Aunque la escala multidimensional de dolor
fue desarrollada para la investigacin del dolor, puede
adaptarse para su uso en la clnica. Una versin adaptada del Inventario breve del dolor cuestiona a los pacientes sobre la localizacin de dolor, la intensidad ya
que vara con el tiempo, los tratamientos anteriores y
el efecto del dolor en el estado de nimo del paciente,
la funcin f sica y la capacidad de funcionar en varios
papeles de la vida.
Existe la obligacin de manejar el dolor en el

trauma agudo y el entorno preoperatorio?
El compromiso de manejar el dolor del paciente y aliviar
el sufrimiento es la piedra angular de la obligacin del
personal de la salud. Los benecios para el paciente incluyen una estancia hospitalaria ms corta, movilizacin
temprana y reduccin de costos de hospitalizacin.
El dolor no slo es un sntoma clnico sino la
evidencia de una patologa subyacente. En el trauma
agudo y el entorno preoperatorio, existe la tentacin de
pasar por alto el dolor y su manejo especco, mientras
todos los esfuerzos estn orientados hacia el tratamiento de la patologa subyacente. El desaf o es ayudar al
profesional de la salud a darse cuenta que el manejo tanto de los sntomas (dolor) como de la patologa subyacente (apendicitis aguda) deben ir de la mano. El uso de
la Escala Analgsica de la OMS, un enfoque sistemtico
racional para el manejo del dolor en el trauma agudo y
entorno preoperatorio puede ser desarrollado y puesto
en prctica.
Trauma agudo y dolor preoperatorio
121
Dolor leve
EVA = 13/10
Pentazocina i.m. / i.v.
AINEs i.m. / i.v.
AINEs i.m. / i.v.
Dolor tolerable
S
No
Dolor moderado
EVA = 46/10
Re-evaluar
Proceder a Rx
definitivos
planeados
Compresas fro/calor
Tramadol i.m. / i.v.
IPetidina i.m. / i.v.
Dolor tolerable
S
No
Proceder a Rx
definitivos
planeados
Re-evaluar
Dolor severo
EVA = 710/10
Morfina i.m. / i.v.

Fentanilo i.m. / i.v.
Siga al tratamiento
definitivo planeado
Fig. 1. Un algoritmo del manejo del dolor en el trauma agudo / entorno preoperatorio.
El dolor es un problema importante para el

paciente que se encuentra en trauma agudo /
entorno preoperatorio?
S. El alivio del dolor debe considerarse un derecho humano. Por fantasioso que parezca, se debe enfatizar que
el dolor es un acompaamiento natural de una lesin
aguda en los tejidos y es de esperar en el contexto de
un traumatismo agudo. En tal escenario, el objetivo del
mdico es asegurar que el dolor del paciente es tolerable.
En un estudio realizado en una sala de accidentes y emergencias de un hospital universitario en el
frica subsahariana, el 77 % de los pacientes que tenan
analgesia preoperatoria consider la dosis analgsica inadecuada y el 93 % de esos pacientes culp a sus doctores por esta insuciencia de alivio del dolor por la
inadecuada prescripcin analgsica. El 77% de los pacientes con analgesia preoperatoria admiti que hubieran
preferido mucho ms de la que se les suministr.
Cul debe ser la actitud del mdico a cargo al

considerar el manejo especco del dolor en
este escenario?
Preocupacin. A menudo, se pasa por alto poner atencin a la cobertura analgsica adecuada para este tipo
de pacientes en favor de lograr que se establezcan lo
ms pronto posible para la ciruga. La analgesia adecuada facilita la evaluacin y el tratamiento posterior de
la lesin o enfermedad subyacente.
Cul es la actitud del paciente ante el dolor?

Excepto cuando la causa es muy evidente, como en el
caso de una extremidad fracturada, el paciente no sabe
el diagnstico, pero conoce los sntomas del dolor. A
menudo el manejo del dolor es pobre.
Cundo qu tan pronto debe instituirse

el manejo activo del dolor en el trauma agudo /
entorno preoperatorio?
Inmediatamente despus del diagnstico, deben adoptarse los principios del manejo ecaz del dolor agudo
y establecerse de igual forma el control del dolor (Fig.
1). Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor tan
pronto como sea posible y prevenir las respuestas f sicas y psicolgicas adversas al dolor agudo.
Los principios generales del alivio

de dolor agudo incluyen lo siguiente:
La seleccin analgsica se basa en el mecanismo
siopatolgico del dolor y su gravedad.
Tanto los analgsicos opiceos como los no opiceos son muy ecaces para el dolor nociceptivo.
122
Los agentes no opiceos son los preferidos para el
dolor leve.
Los opiceos pueden ser necesarios para el dolor
de moderado a severo.
El tratamiento combinado con opiceos y no opiceos a menudo es apropiado, y los no opiceos pueden emplearse para reducir el requerimiento de
dosis de opiceos.
Los tratamientos no farmacolgicos pueden
ser tiles, pero no deben impedir el tratamiento
farmacolgico.
Cules son los principios del manejo efectivo

del dolor agudo?
El dolor no aliviado puede tener consecuencias
f sicas y psicolgicas negativas.
Una agresiva prevencin del dolor y un control
antes, durante y despus de la ciruga y los procedimientos mdicos realmente tienen resultados
bencos tanto a corto como a largo plazo.
La evaluacin y el manejo del dolor exitosos dependen, en parte, de una relacin positiva entre el
paciente y su familiares por una parte y el doctor
y las enfermeras en el otro. Los pacientes deben
participar activamente en la evaluacin y control
del dolor.
El control del dolor debe evaluarse y reevaluarse a
intervalos regulares especcos.
Los mdicos y enfermeras a cargo deben tener un
alto ndice de suspicacia para el dolor.
La eliminacin total de todo el dolor no es prcticamente alcanzable.
Qu papeles especcos deben jugar

los mdicos y las enfermeras para asegurar
que los pacientes en este escenario se
encuentran libres de dolor?
Los mdicos deben proceder a cuanticar el grado de
dolor del paciente utilizando los siguientes enfoques
metdicos:
Un breve historial oral del dolor documentado al
momento de la admisin.
Una medicin del dolor del paciente usando una
herramienta basada en declaraciones de los propios pacientes, p. ej., EVA VRS.
El uso de la observacin del comportamiento
del paciente como un complemento a las herramientas basadas en declaraciones de los propios pacientes.
Seguimiento de los signos vitales del paciente

(aunque esto no sea una prueba especca sensible para el dolor).
Estos procedimientos deben repetirse a intervalos peridicos por el profesional de servicios de
salud con el n de evaluar la ecacia del rgimen analgsico. Otras medidas incluyen garantizar una buena
posicin del paciente con el uso de almohadas y mantas, adems de la aplicacin de compresas calientes
fras segn sea necesario.
Consejos tiles
Evitar malentendidos y reconocer las creencias
determinadas culturalmente sobre el dolor.
Recordar siempre que el dolor NO puede ser
ignorado.
No creer que la capacidad de tolerar el dolor es
una medida de hombra.
La verdad es que el dolor no est destinado para
tolerarse.
Puede no ser prctico esperar que los pacientes
de trauma agudo / entorno preoperatorio estn
absolutamente libres de dolor.
Sin embargo, el dolor puede reducirse a niveles
tolerables usando tcnicas ampliamente disponibles.
Desarrolle un algoritmo para el manejo del dolor en el trauma agudo / entorno preoperatorio,
como se muestra en la Fig. 1.
Referencias
(1)
(2)
(3)
Aisuodionoe-Shadrach IO, Olapade-Olaopa EO, Soyanwo OA. Analgesia preoperatoria en la atencin quirrgica de emergencia en Ibadan.
Mdico tropical 2006; 36:356.
Reuben SS, Ekman EF. El efecto de iniciar un rgimen analgsico multimodal preventivo en los resultados a largo plazo de pacientes con
ciruga ambulatoria de reconstruccin de ligamento cruzado anterior.
Anesth Analg 2007; 105:22832.
Reuben SS, Buvanendran A. La prevencin del desarrollo de dolor
crnico despus de una ciruga ortopdica con tcnicas multi-modales
analgsicas preventivas. J Bone Joint Surg 2007; 89:1.34358.
Sitios web
Dolor: comprensin actual de la evaluacin, el manejo y los tratamientos.
(2001). Consejo Farmacutico nacional y la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Asistencia mdica.
Disponible en: http://www.npcnow.org/resources/PDFs/painmonograph.pdf
Captulo 16
Manejo del dolor en la ciruga ambulatoria / de un da
Andrew Amata
Caso clnico
A John, un nio de 5 aos de edad, se le hizo una
orquidopexia bajo anestesia general. El perodo postoperatorio transcurri sin incidentes y el nio (acompaado
por su madre) fue dado de alta, completamente despierto y cmodo, aproximadamente 5 horas despus del
procedimiento con una prescripcin de paracetamol oral
(acetaminofn). Los problemas comenzaron ms tarde
esa noche, cuando el nio despert quejndose del dolor
signicativo alrededor del sitio de la operacin. La madre
le dio el analgsico prescrito, pero el dolor persista y el
nio ahora estaba inconsolable y era incapaz de volver a
dormir, manteniendo despiertos a sus padres y hermanos.
Este tipo de escenario lamentablemente es muy
comn y causa dolor innecesario, angustia y sufrimiento,
no slo al paciente, sino a la familia entera. Las buenas
noticias son que este tipo de situacin es fcil de prevenir
al menos tratable con ecacia en la mayora de los casos mediante la aplicacin de mtodos simples y seguros
para aliviar el dolor.
Para nuestro caso ilustrativo anterior, un ejemplo de una terapia de analgesia farmacolgica tpica puede ser de la siguiente manera. Se administra oralmente
paracetamol y / un antiinamatorio no esteroideo
(AINE) como premedicacin aproximadamente 1 hora
antes de la ciruga como un supositorio despus de la
induccin de la anestesia. Un bloqueo caudal de campo
una inltracin local con bupivacana el anestsico
local ropivacana se administra despus de la induccin
de la anestesia. Despus de la operacin debe administrarse paracetamol oral y / un AINE a intervalos regulares durante las primeras 48 horas, y tramadol oral
codena prescritos segn sea necesario (analgesia de rescate) para el dolor no aliviado de moderado a severo.
Por qu vale la pena leer sobre

analgesia para procedimientos
quirrgicos menores?
En esta seccin, explicar por qu el dolor puede ser
un problema comn y signicativo en procedimientos
quirrgicos aparentemente menores y como ese dolor
puede manejarse efectivamente. El dolor postoperatorio
debe considerarse una complicacin de la ciruga con
efectos adversos signicativos, por lo que debe hacerse
todo lo posible para evitarlo o minimizarlo. Es evidente
que hay varias opciones para proporcionar una analgesia ecaz y segura despus de procedimientos quirrgicos menores. La analgesia satisfactoria debe ser viable
para todos los pacientes, independientemente de su ubicacin geogrca nivel de recursos.
Qu es una ciruga menor?

La ciruga comnmente est clasicada como mayor
menor dependiendo de la gravedad de la enfermedad,
las partes del cuerpo afectadas, la complejidad de la operacin y el tiempo de recuperacin esperado. Los procedimientos quirrgicos menores constituyen ahora la
123
124
mayora de los procedimientos realizados en instalaciones de asistencia mdica debido a una mayor conciencia y la recuperacin ms temprana de los pacientes y
la creciente disponibilidad y accesibilidad de recursos
de asistencia mdica. Generalmente, ms de la mitad
hasta dos terceras partes de todos los casos quirrgicos
en instalaciones de asistencia mdica se consideran
generalmente menores y a menudo se realizan como
cirugas del mismo da proceso de un da como
paciente en consulta externa ambulatoria, donde el
paciente entra en las instalaciones de atencin mdica,
se realiza el procedimiento y se va a casa el mismo da.
Esta tendencia se ha incrementado recientemente y se
debe principalmente a factores econmicos, preferencias de los pacientes, mejora de las tcnicas anestsicas
y quirrgicas y la creciente disponibilidad de procedimientos quirrgicos mnimamente invasivos.
Cul es la prevalencia del dolor

despus de la ciruga menor?
La suposicin general es que la ciruga menor se asocia
con menos dolor que la ciruga mayor. Uno de los criterios de seleccin para la ciruga ambulatoria es que el
dolor debe ser mnimo fcilmente tratable. Sin embargo, puede ser dif cil predecir con exactitud la intensidad
del dolor en un individuo particular ya que la ciruga
aparentemente menor puede provocar dolor moderado
a severo por varias razones, incluyendo la variabilidad
interindividual en la respuesta y percepcin de dolor.
Para el mismo tipo de procedimiento quirrgico, dos
individuos similares pueden percibir y experimentar el
dolor de manera muy diferente e incluso para el mismo
individuo, la intensidad del dolor de un procedimiento
puede variar con el tiempo y la actividad. Varios estudios han mostrado que ms del 50% de los nios y una
proporcin similar de adultos que se someten a ciruga
ambulatoria experimentan dolor clnicamente signicativo despus de ser dados de alta.
Qu factores llevan a un deciente

control del dolor despus de una
ciruga menor?
Los factores que contribuyen a un deciente control del
dolor postoperatorio de una ciruga menor incluyen:
El supuesto de que la ciruga menor se asocia con
poco ningn dolor, por lo que se administra
Andrew Amata
poco ningn analgsico en el perodo postoperatorio.

Las presiones de las prcticas actuales de ciruga
ambulatoria, que enfatizan la rpida recuperacin
y regresar a la salud normal y una alta temprana, dando lugar a que el personal para el cuidado
de anestesia y los cirujanos eviten minimicen el
uso perioperatorio de analgsicos potentes y de
accin prolongada y sedantes que pueden retrasar
la recuperacin y el alta del paciente.
El temor entre los proveedores de asistencia
mdica por la depresin respiratoria y efectos
sedativos de los frmacos opiceos fuera del cuidado mdico inmediato y supervisado.
La presuncin que los pacientes tutores pueden
ser ignorantes de los riesgos de los medicamentos
y pueden abusar de ellos, con consecuencias signicativas en casa.
Las polticas legislativas y restrictivas en algunas
regiones que hacen dif cil tener acceso a analgsicos potentes.
Estrategias de asegurar una

analgesia postoperatoria ecaz
Ser proactivo.
El manejo ecaz del dolor postoperatorio comienza preoperatoriamente. Los pacientes a menudo estn muy
ansiosos y angustiados por el hospital y la experiencia
del procedimiento y esta angustia puede exacerbar el
dolor postoperatorio. Se ha demostrado que la informacin preoperatoria y la educacin en cuanto al control del dolor reducen considerablemente la ansiedad
de los pacientes y cuidadores as como el consumo de
analgsicos. La educacin mejora el entendimiento y
el cumplimiento con el rgimen de administracin de
analgsicos. Puede ser necesario repetir la informacin
importante o suministrarla en forma escrita a los pacientes sus cuidadores ya que pueden no recordar todo
que les haban dicho durante el perodo perioperatorio.
La mayora de los pacientes que se recuperan
de la anestesia en la sala de recuperacin estn cmodos debido al manejo de dolor proactivo y agresivo por
el personal de cuidado de anestesia. Lamentablemente,
cuando el paciente es dado de alta, se interrumpe la intensidad la continuidad del cuidado del dolor. El dolor
de la ciruga a menudo dura ms que la medicacin para
el dolor la anestesia local administrados en el perodo
Manejo del dolor en la ciruga ambulatoria / de un da

perioperatorio. Para evitar este problema, administre la
primera dosis analgsica postoperatoria antes de que los
efectos de los analgsicos intraoperatorios desaparezcan
completamente.
Utilizar analgesia preferente preventiva

La analgesia preventiva implica que suministrar la analgesia antes del estmulo nocivo es ms efectivo que
dar la misma analgesia despus del estmulo. Si bien
este concepto no ha sido fehacientemente demostrado
en todos los estudios clnicos, lo que est claro es que
a menudo se requiere ms analgesia para tratar el dolor que ya est establecido que para prevenir atenuar
el dolor que an est en desarrollo. Entonces uno debe
tratar de anticipar prevenir el dolor si es posible
tratar el dolor proactivamente tan pronto como sea posible.
Evitar brechas analgsicas

Las brechas analgsicas someten al paciente al dolor recurrente y a una analgesia insatisfactoria. Tales brechas
tienden a ocurrir cuando se permite que el efecto de
una dosis analgsica previa tcnica desaparezca antes de administrar la dosis subsecuente. Un intervalo de
dosicacin apropiado basado en el conocimiento de la
farmacologa del agente es importante para minimizar
esta brecha.
Aplicar una estrategia de analgesia multimodal

La analgesia multimodal implica el uso de varios analgsicos modalidades que actan por diferentes mecanismos en combinacin para maximizar la ecacia
analgsica y minimizar los efectos secundarios. Esta
estrategia permite que las dosis totales y los efectos secundarios de los analgsicos sean reducidos.
El paracetamol, un antiinamatorio no esteroideo (AINE) y la analgesia local deben usarse rutinariamente como componentes de una estrategia
analgsica multimodal, a menos que haya una razn
especca para no usar uno de estos agentes, ya que
son sinrgicos aditivos. En otras palabras, la combinacin proporciona una mejor analgesia que cada medicamento en forma individual. Los opiceos potentes,
especialmente los de accin prolongada como la morna y la metadona, preferentemente deben evitarse
utilizarse con moderacin como analgsicos postoperatorios para ciruga menor debido a sus efectos secundarios asociados, especialmente nusea y vmito,
depresin respiratoria y sedacin. La nusea y vmito
125
postoperatorio (NVPO) puede ser muy angustiante y
algunos pacientes pueden preferir tolerar el dolor ms
que el uso de opiceos. NVPO y el dolor son las dos
causas ms comunes de retraso para dar de alta a un
paciente y tambin para la admisin inesperada en
ciruga ambulatoria. Sin embargo, si la gravedad del
dolor justica el uso de opiceos, los de efecto ms
breve, como el fentanilo deben usarse, preferentemente con un cuidadoso ajuste de dosis para tener
efecto en el perodo postoperatorio inmediato.
Como alternativa, se deben usar los opiceos
dbiles como tramadol codena. Los opiceos dbiles tienen la ventaja de un mnimo de efectos sedantes y depresores respiratorios, un bajo potencial
de abuso y no estar sujetos a estrictas restricciones de
opiceos y por lo tanto pueden ser ms fcilmente distribuidos entre los pacientes apropiados. Por lo tanto
llenan un vaco importante en la escala analgsica entre
los analgsicos no opiceos leves y los opiceos ms potentes, sobre todo durante los casos ambulatorios.
Un aspecto a menudo olvidado descuidado del enfoque multimodal es el uso de las terapias
no farmacolgicas. Las terapias psicolgicas y f sicas
complementan a las medicaciones y deben utilizarse
siempre que sea posible. Las terapias f sicas incluyen
entablillar e inmovilizar las zonas adoloridas, la aplicacin de compresas fras calientes, la acupuntura, el
masaje y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
(ENET). Las terapias psicolgicas incluyen estrategias
de afrontamiento conductuales y cognitivas, tales como
apoyo psicolgico y de tranquilidad, terapia imaginativa
guiada, tcnicas de relajacin, bioretroalimentacin,
informacin procesal y sensorial, y musicoterapia. Los
estudios sugieren que estas terapias no farmacolgicas
mejoran la evaluacin del dolor y reducen el consumo
de analgsicos.
Consejos tiles
Discutir las opciones y planicar el mtodo del
manejo del dolor postoperatorio con el paciente y
/ tutor antes de la operacin.
Ser proactivo; empezar el tratamiento del dolor
postoperatorio antes de la operacin. Esta estrategia reducir el requerimiento de anestsicos
intraoperatorios y facilitar una recuperacin y
un alta ms rpida.
Dar analgesia preferente preventiva. Ms vale
prevenir que curar. Se requieren cantidades
126
Andrew Amata
mucho mayores de un analgsico para tratar el
dolor establecido que para prevenirlo.
Utilizar un enfoque multimodal de manejo del
dolor, incorporando tanto mtodos farmacolgicos como no farmacolgicos.
Proporcionar un suministro de analgsicos ecaces as como la informacin sobre su uso antes
del alta efectiva.
Dar analgsicos apropiados y ecaces regularmente (en todo momento) en lugar de p.r.n. (a
discrecin) como se requiera durante las
primeras 24 a 48 horas despus de la operacin,
cuando es probable que sea ms alta la intensidad
del dolor. Prever tratamiento del dolor intercurrente (analgsicos de rescate).
Siempre proporcionar un nmero de contacto

donde el paciente cuidador puedan llamar si es
necesario.
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
Finley GA, McGrath PJ. El manejo del dolor de los padres para nios
despus de una ciruga menor. Dolor 1996; 64:837.
Rawal N. Analgesia para la ciruga ambulatoria. Br. J Anaesth 2001;
87:7387
Shnaider I.Chung F. Los resultados en la ciruga ambulatoria. Opinin
actual en Anestesiologa. 2006; 19:622629.
Wolf AR. Lagrimas a la hora de acostarse: un peligro de extender la
ciruga ambulatoria peditrica sin extender la analgesia. Br J Anaesth
1999; 82:31920.
Captulo XX
Manejo farmacolgico del dolor en obstetricia
Katarina Jankovic
Caso clnico
Charity, una oficinista de 28 aos que vive en Nyeri,
llega a altas horas de la noche al Hospital Consolata. Est en su primer embarazo y es acompaada por
su madre Jane, una madre con experiencia que pens
que era buen momento para ver al obstetra, ya que
las contracciones de Charity se han vuelto ms y ms
regulares. A su ingreso, Charity dice que le gustara
intentar la labor de parto sin analgsicos, pero a medida que las contracciones se hacen ms fuertes; ella
comienza a gritar por ayuda. Qu puedes hacer para
aliviar el dolor?
Todas las mujeres en labor de

parto tienen dolor que requiere
tratamiento analgsico?
El dolor del parto y nacimiento vara entre las mujeres e incluso en la misma mujer, cada parto puede
ser muy diferente. Como ejemplo, una presentacin
fetal anormal, tal como el occipucio posterior, se asocia con dolor ms severo y puede estar presente en
un embarazo, pero no en el siguiente. Puede considerarse que una de cada cuatro mujeres en trabajo de
parto requiere analgesia.
Cules son las vas de aplicacin

de analgesia si es necesario?
Los enfoques farmacolgicos para manejar el dolor de
parto pueden clasicarse generalmente como sistmicos
regionales.
La administracin sistmica incluye las vas intravenosa, intramuscular e inhalacin. Las tcnicas regionales se componen de anestesia espinal y epidural. La
anestesia epidural ha ganado popularidad en la ltima
dcada y casi ha reemplazado a la analgesia sistmica en
muchos departamentos de obstetricia, sobre todo en los
pases desarrollados. Las tcnicas regionales son ampliamente reconocidas como el nico medio consistentemente efectivo para aliviar el dolor del trabajo de parto
y nacimiento, con analgesia signicativamente mejor en
comparacin con los opiceos sistmicos.
Cules son las ventajas de los

analgsicos sistmicos?
Los analgsicos sistmicos pueden administrarse por
personas que no estn calicadas para realizar el bloqueo epidural espinal por lo que se utilizan a menudo en situaciones en las que un anestesista no est disponible. Tambin son tiles para pacientes en los que
127
128
estn contraindicadas las tcnicas regionales. Los agentes ms populares son los opiceos (p. ej., morna, fentanilo, butorfanol, petidina [meperidina] y tramadol).
Mientras los efectos secundarios sedantes de los opiceos son generalmente no deseados e irritantes para la
paciente, en la mujer en labor de parto la sedacin induce alivio y relajacin general. Los efectos analgsicos a
veces parecen ser secundarios.
Una revisin sistemtica de ensayos aleatorios
de los opiceos parenterales para el alivio del dolor del
parto pudo demostrar que la satisfaccin del alivio del
dolor proporcionado por los opiceos durante el parto
era baja y la analgesia de los opiceos slo fue ligeramente mejor que el placebo. De manera interesante,
las parteras han valorado mucho mejor la petidina que
las parturientas, probablemente porque la sedacin fue
confundida con la analgesia.
Qu va de administracin
de analgesia sistmica debe
preferirse y por qu?
Si no est disponible un anestesilogo, la petidina (meperidina) por lo general es el frmaco de eleccin. Sigue
siendo el opiceo mejor investigado y ms utilizado en
la labor de parto. La dosis de petidina comnmente prescrita es 1 mg. / kg. i.m. hasta la dosis mxima de 150
mg. / kg. La va intramuscular no es recomendable ya
que no es conable debido a que el ndice de absorcin
del frmaco puede variar. La administracin intravenosa
es ms able y se inform que la dosis total mxima de
200 mg. produce puntuaciones de dolor signicativamente menores y ninguna diferencia en las complicaciones maternales neonatales. Las dosis ms altas tienen
que ser estrictamente evitadas, ya que la petidina puede provocar convulsiones. Esto se debe a la estructura
farmacolgica nica del frmaco, lo que le da un lugar
especial entre los opiceos.
Cul es la relevancia clnica

de los opiceos pasando la barrera
de la placenta?
Los opiceos atraviesan la placenta y pueden afectar
al feto. Esto se maniesta en el tero por los cambios
en los patrones de frecuencia cardaca fetal (p. ej., disminucin de la variabilidad de frecuencia cardaca 25
minutos despus de la administracin i.v. y 40 minutos
Katarina Jankovic
despus de la administracin i.m. de petidina) y en el
neonato por la depresin del sistema nervioso central
(p. ej., disminucin de la frecuencia respiratoria y cambios del tono muscular).
Los efectos adversos de la petidina, y su metabolito activo norpetidina, en el feto pueden, en raras ocasiones, necesitar ser revertidos por un opiceo antagonista. La dosis i.m. apropiada de naloxona sera de 10
mg / kg. de peso corporal. Sin embargo idealmente, la
naloxona como la mayora de los frmacos en el manejo
del dolor, debe ajustarse intravenosamente para su efecto (la dosis acumulativa sera, como para la aplicacin
i.m., de 10 mg/kg).
Si tengo varios opiceos disponibles, cul debo
elegir y por qu?
El tiempo de inicio y la vida media sensitiva del
contexto de todos los opiceos disponibles es comparable y as el potencial para inducir depresin respiratoria
en el neonato es la razn principal para seleccionar un
opiceo en particular. Con respecto a este potencial, la
petidina (meperidina) puede preferirse sobre los otros,
siempre que se respete la dosis diaria mxima (500 mg.).
La petidina sigue siendo el nico opiceo con neurotoxicidad dependiente de la dosis. No hay evidencia en
la literatura cientca de que cualquier otro opiceo es
signicativamente ms ecaz que la petidina. Adems,
la petidina est ampliamente disponible y es accesible.
Si estn disponibles, la nalbuna, el butorfanol el tramadol tambin pueden utilizarse. Estos opiceos no son
agonistas puros del receptor mu, sino agonistas-antagonistas mixtos lo cual es la razn de su seguridad nica
con respecto a la depresin respiratoria.
Sin embargo, como con otros opiceos, la
depresin respiratoria puede evitarse con la petidina.
Para conseguir ese resultado en el neonato, se recomienda dejar pasar cierto del tiempo antes de aplicar
petidina a la parturienta. Los efectos secundarios son
ms probables que ocurran si el nacimiento es entre
1 y 4 horas despus de la administracin de petidina.
Como resultado de ello, la enseanza clsica es que el
neonato debe nacer dentro de 1 hora ms de 4 horas
despus de la ltima aplicacin de petidina. El momento
del nacimiento, sin embargo, es dif cil de predecir con
precisin. Adems, el metabolito norpetidina es farmacolgicamente activo, con una vida media prolongada
en el neonato de hasta 2 das. Por lo tanto, el comportamiento neonatal puede verse afectado y las dicultades con la lactancia son posibles, independientemente
de la duracin de la administracin materna.
129
Tabla 1
Dosis infantil relativa y signicado clnico de agentes analgsicos seleccionados
Dosis Infantil
relativa (%)
Medicina
Signicado clnico
Aprobacin de la
AAP*
Ibuprofeno
0.6
Ninguno detectado en nios; sin efectos adversos.
Ketorolaco
0.16 a 0.4
Las concentraciones en leche son muy bajas; sin efectos adversos

informado.
Naproxeno
3.0
Larga vida media; puede acumularse en el beb. Hemorragia,

diarrea reportada en un beb. El uso por perodos breves es
aceptable; evitar el uso crnico.
Indometacina
0.4
Bajas concentraciones en leche; concentraciones de plasma

bajas a no detectables nios; precaucin con la administracin
crnica.
Morna
5.8
Pobre biodisponibilidad oral; concentraciones en leche generalmente bajas; considerada segura; observe por sedacin.
Metadona
2.6, 5.6, 2.4, 1.0
Concentraciones bajas en leche; aprobada para uso en madres en

lactancia; no impide el sndrome de abstinencia neonatal.
Meperidina
(petidina)
Retraso neuroconductual, sedacin notada por larga vida media

del metabolito; evitar.
Fentanilo
<3
Concentraciones bajas en leche; sin efectos adversos de exposicin en la leche.
* Academia Americana de Pediatra. Transferencia de frmacos y otros productos qumicos en la leche materna. Pediatra 2001.
La pentazocina no debe usarse debido a su potencial para causar disforia y estimulacin simptica.
Tericamente, el opiceo ms adecuado para proporcionar analgesia sistmica durante la labor de parto sera
el remifentanilo, que se metaboliza por plasma no especco y las esterasas del tejido. Por lo tanto, aunque
el remifentanilo se transere rpidamente a travs de
la placenta, las esterasas del feto inactivan este nuevo
opiceo. Los datos en cuanto al uso del remifentanilo en
mujeres parturientas son limitados, no obstante y por lo
tanto este medicamento no puede ser an ampliamente
recomendado.
Hay que sealar, sin embargo, que slo unos
cuantos frmacos se consideran seguros en cuanto
al paso placentario y la lactancia, pero la falta de datos
hace que sea aconsejable conar en el juicio individual,
si slo un nmero limitado de medicamentos est disponible.
La lactancia durante el tratamiento materno con
paracetamol (acetaminofn) debe considerarse como
segura. El uso por cortos perodos de antiinamatorios
no esteroideos (AINEs) parece ser compatible con el
amamantamiento. Para el tratamiento de largo plazo, tal
vez deberan preferirse los agentes de corta duracin sin
metabolitos activos, como el ibuprofeno.
El uso de aspirina (cido acetilsaliclico) en dosis nica no debera plantear ningn riesgo signicativo para el lactante. La aspirina, debido a su asociacin
causal con el sndrome de Reye, generalmente no es recomendada en madres que amamantan. Sin embargo, la
transferencia absoluta de la aspirina en la leche es insignicante (< 2.4%), aproximadamente 1 mg. / lt. de leche,
cuando se siguen las dosis clnicas. Es poco probable
que haya suciente aspirina en la leche despus de que
la madre use una tableta de 82 mg. para predisponer al
beb al sndrome de Reye, pero esto no es denitivo.
El uso de petidina (meperidina) en el perodo
perinatal es cada vez ms controvertido. Aunque el
frmaco es usado comnmente en la obstetricia, tal
uso est ganando desaprobacin a medida que se reporta ms sedacin en recin nacidos. Cuando se administra a las madres, se ha encontrado que el frmaco
produce depresin respiratoria neonatal, disminucin
de los valores de Apgar, baja saturacin de oxgeno, acidosis respiratoria y puntuaciones neuroconductuales
anormales. La petidina se metaboliza a norpetidina,
que es activa y tiene una vida media de aproximadamente 62 a 73 horas en los recin nacidos. A causa
de esta prolongada vida media la depresin neonatal
despus de la exposicin a petidina puede ser profunda y prolongada. La transferencia de fentanilo a la
leche materna es baja. En mujeres que reciben dosis
que varan de 50 a 400 g por va intravenosa durante
el trabajo de parto, la cantidad encontrada en la leche
era generalmente por debajo del lmite de deteccin
(<0.05 g/L).
130
Katarina Jankovic
Anestesia postparto
Analgsicos no opiceos
Los analgsicos no opiceos generalmente deben ser la
primera opcin para el manejo del dolor en la lactancia
postparto, ya que no afectan el estado de alerta materna
infantil.
El acetaminofn y el ibuprofeno son seguros y ecaces para la analgesia en las madres despus del
parto.
El ketorolaco parenteral puede utilizarse en las
madres que no estn sujetas a una hemorragia y
no tienen antecedentes de gastritis, alergia a la aspirina insuciencia renal.
Los supositorios de diclofenaco estn disponibles
en algunos pases y se usan generalmente para la
analgesia postparto. Los niveles en la leche materna son extremadamente bajos.
Los inhibidores de COX-2, como el celecoxib pueden tener algunas ventajas tericas si la hemorragia materna es una preocupacin. Las posibles
ventajas deben sopesarse contra un costo mayor
y los posibles riesgos cardiovasculares, que deben
ser mnimos con el uso por breves perodos en
mujeres jvenes sanas.
Tanto el dolor como la analgesia opicea pueden
tener un impacto negativo en los resultados de la lactancia; por lo que las madres deben ser alentadas a controlar su dolor con la dosis de medicacin ms baja que sea
plenamente ecaz. La analgesia opicea postparto puede
afectar el estado de alerta de los bebs y su vigor lactante. Sin embargo, cuando el dolor maternal se trata de
forma adecuada, los resultados de la lactancia mejoran.
Sobre todo despus de un nacimiento por cesrea trauma perineal severo que requiere reparacin, las madres
deben ser animadas a controlar adecuadamente su dolor.
Medicamentos por va intravenosa

La petidina debe evitarse debido a sedacin neonatal reportada cuando se administra a madres en
lactancia despus del parto, adems de las preocupaciones de cianosis, bradicardia y el riesgo
de apnea, que se han observado con la administracin intraparto.
La administracin de morna en dosis bajas a
moderadas por va intravenosa (i.v) intramuscular (i.m) es preferida porque la transferencia
a la leche materna y biodisponibilidad oral en el
beb es la ms baja con este agente.
Cuando se elige la anestesia controlada por la paciente (PCA) i.v. despus de una cesrea, la morna el fentanilo se preere a la meperidina.
Aunque no existen datos sobre la transferencia
de nalbuna, butorfanol pentazocina a la leche,
hubo numerosos informes anecdticos de un
efecto psicotomimtico cuando se utilizan estos
agentes en la labor de parto. Pueden ser adecuados en individuos con ciertas alergias a los opiceos u otras condiciones descritas en la seccin
anterior sobre la labor de parto.
La hidromorfona (aproximadamente 7 a 11 veces ms potente que la morna) se utiliza a veces
para el dolor extremo en la PCA, i.m., i.v. o por
va oral. Despus de una dosis intranasal de 2
mg., los niveles en la leche fueron bastante bajos,
con una dosis infantil relativa de aproximadamente 0.67 %. Esto se correlaciona con alrededor
de 2.2 mg / da a travs de la leche. Esta dosis es
probablemente demasiado baja para afectar a un
beb en lactancia, pero este frmaco es un opiceo fuerte y se recomienda cierta precaucin.
Medicamentos orales
La hidrocodona y la codena han sido utilizados
en todo el mundo en millones de madres que
amamantan. Esta historia sugiere que son opciones adecuadas, aunque no hay datos que informen de su transferencia a la leche. Las dosis ms
altas (10 mg. de hidrocodona) y el uso frecuente
pueden conducir a cierta sedacin en el beb.
Medicamentos epidurales / espinales

Los medicamentos opiceos de dosis nica (p. ej.,
la morna neuraxial) deben tener efectos mnimos
en la lactancia debido a los insignicante niveles
plasmticos maternos obtenidos. Las dosis extremadamente bajas de morna son ecaces.
La continua infusin epidural postcesrea puede ser
una forma efectiva de aliviar el dolor minimizando
la exposicin a los opiceos. Un estudio aleatorio
que compar la anestesia espinal para cesrea electiva con sin el uso de bupivacana continua extradural postoperatoria encontr que el grupo continuo
tena puntuaciones de dolor ms bajas y alimentaba
con un mayor volumen de leche a sus nios.
En general, si se considera necesario el tratamiento de una madre lactante con un frmaco analgsico,
debe darse la dosis ecaz ms baja. Adems, la exposicin

infantil puede reducirse an ms si la lactancia se evita
en los momentos del nivel mximo de concentracin del
frmaco en la leche. Como la leche materna tiene considerables ventajas nutricionales, inmunolgicas y otras sobre la leche de frmula, los riesgos posibles para el nio
siempre deben sopesarse cuidadosamente en una base
individual contra los benecios de la lactancia continua.
Si no tengo opiceos disponibles,

tengo opciones farmacolgicas
para aliviar el malestar del parto
en mis pacientes?
Una variedad de diferentes tipos de frmacos se utiliza
en obstetricia cuando las tcnicas regionales y los opiceos no estn disponibles. Mientras los neurolpticos
(prometazina) y los antihistamnicos (hidroxicina) estn especcamente indicados en nusea y vmito, otras
clases de frmacos tienen un efecto directo sobre la angustia del parto por su actividad ansioltica, sedante y
disociativa. Por encima de todo, se puede utilizar una
pequea dosis nica de benzodiacepinas (principalmente midazolam diazepam). En la fase prodrmica y
las etapas iniciales del parto, los barbitricos (secobarbital pentobarbital) pueden ser una opcin y en manos
expertas la ketamina S-ketamina pueden ser tiles.
Los efectos sobre el sistema nervioso colinrgico y central suelen estar ausentes con dosis analgsicas, que son
slo una fraccin de la dosis anestsica. El tramadol, que
tiene algunos efectos similares a los de los opiceos pero
acta principalmente por un mecanismo nico, sera
otra opcin alternativa para la analgesia. El tramadol se
recomienda en una dosis de 50100 mg. i.m. i.v.; con
una ecacia similar a la de la petidina morna, pero
tiene menos efectos secundarios maternos y ninguna
depresin neonatal. Todos estos frmacos pasan la barrera placentaria y pueden inducir sedacin (nio descuidado) en el neonato. Por lo tanto, si el uso de estos frmacos es inevitable, se requiere la observacin postparto
del neonato (durante aproximadamente 812 horas).
Cul es el mtodo de analgesia

ms antiguo todava en uso y que
puede todava recomendarse?
A peticin de la Reina Victoria, el doctor John Snow
suministr para su octavo parto (el prncipe Leopold) la
recientemente desarrollada anestesia de cloroformo bajo
131
el mtodo de gota abierta. Su Majestad es un paciente
modelo, declar el Dr. Snow. Se neg a revelar ms detalles, a pesar de muchas preguntas inoportunas de leales
sbditos de la Reina. La lite social en Londres pronto
sigui el ejemplo de la Reina, aadiendo credibilidad adicional al uso de anestesia. The Lancet deplor el uso de
esta novedad antinatural para un parto natural; sin embargo, la sancin real ayud a hacer respetable a la anestesia en obstetricia as como en ciruga. El cloroformo ya
no est en uso, pero el mtodo ha resistido el paso del
tiempo. El mtodo de inhalacin de analgesia en labor
de parto ahora utiliza 50% de xido nitroso en el oxgeno. Fue introducido en la prctica clnica desde hace ms
de 100 aos y permanece como un mtodo de analgesia
estndar en los departamentos de obstetricia (anestesia
de la reina). Posteriormente, otros agentes de inhalacin
(voltiles), como el halotano tambin entraron en uso.
La parturienta se auto-administra el gas anestsico mediante una mascarilla porttil. La seguridad de esta tcnica
es que la parturienta ser incapaz de sostener la mscara
si se vuelve demasiado somnolienta y as dejar de inhalar
el anestsico. Es fcil de administrar y seguro tanto para
la madre como para el feto. La analgesia se considera que
es superior a los opiceos, pero menos ecaz que la analgesia epidural. Aunque haya datos de desaturacin materna, los estudios recientes no han demostrado efectos adversos en madres neonatos. Los agentes de inhalacin
como 0.251% de enurano y 0.2el 0.25% de isourano
en el xido nitroso han dado una mejor analgesia de parto que el xido nitroso solo. Se ha utilizado del 14.5% de
desurano en el oxgeno para la segunda etapa del parto,
pero 23 % de las mujeres informaron amnesia, algo no
deseado durante el perodo del uso.
Cul es un mtodo de anestesia

regional simple y ecaz para
la segunda etapa del parto,
que sea fcil de aprender y
pueda aplicarse por alguien
no especialista en anestesia?
El bloqueo del nervio pudendo es til para aliviar el
dolor que surge de la distensin vaginal y perineal durante la segunda etapa del parto. Se puede utilizar como
un suplemento para la analgesia epidural si los nervios
sacros no estn sucientemente anestesiados y como
un suplemento para la analgesia sistmica. Los bloqueos del nervio pudendo tambin se pueden realizar para
132
Katarina Jankovic
Tabla 2
Uso de analgsicos en el embarazo
Medicacin
Riesgo
Comentarios
Opiceos y Opiceos Agonistas

Meperidina
Morna
Fentanilo
Hidrocodona
Oxicodona
Propoxifenol
Codena
Hidromorfona
Metadona
Se observa sndrome de abstinencia neonatal en las mujeres que usan

opiceos a largo plazo.
Casi todas causan depresin respiratoria en el neonato cuando se utilizan
cerca del nacimiento
Usados para tratamiento de dolor agudo: nefrolitiasis, colelitiasis, apendicitis, lesiones, dolor postoperatorio
No esteroideos
Diclofenaco
Etodolaco
Ibuprofeno
2/4
Indometacina
2/4
Ketoprofeno
Ketorolaco
Naproxeno
Sulindaco
Asociado con el 3er. trimestre (despus de 32 semanas) complicaciones

del embarazo: oligohidramnios, cierre prematuro de ducto arterioso
Tanto el ibuprofeno como la indometacina se han usado por lapsos cortos
antes de las 32 semanas de gestacin sin dao: la indometacina a menudo
se usa para detener el parto prematuro
Aspirina
Aspirina dosis plena 325 mg.
La dosis plena de aspirina puede causar constriccin del ductus arterioso
Aspirina de baja dosis (beb) 81 mg.
La aspirina de baja dosis (beb) es segura durante el embarazo
Ampliamente usado
Acetaminofncodena
Ampliamente usado para tratamiento del dolor agudo
Acetaminofnhidrocodona
Acetaminofnoxicodona
Acetaminofnpropoxifenol
Salicilatos
Acetaminofn
Combinaciones Salicilato Opiceo
1 = Agente primario recomendado

2 = Recomendado si actualmente se est usando si el agente primario est contraindicado
3 = Datos limitados para apoyar prescribir el uso
4 = No recomendado
proporcionar analgesia para el parto con frceps bajos,

pero son inadecuados el parto con frceps medios (vase el prrafo sobre bloqueo pudendo y paracervical).
Si la analgesia epidural est

disponible, qu pacientes
se beneciarn ms?
Las indicaciones para la analgesia epidural incluyen solicitud materna, dicultad esperada con la intubacin
de parto quirrgico, antecedentes de hipertermia maligna, algunos trastornos cardiovasculares y respiratorios, malformaciones AV, tumores cerebrales y obesidad
mrbida, as como preclamsia y sndrome HELLP (anemia hemoltica, enzimas hepticas elevadas y conteo de
plaquetas bajo).
Las contraindicaciones absolutas incluyen
la negativa de la paciente, alergia (aunque la alergia
verdadera a los anestsicos locales sea rara), coagulopata (para evitar el hematoma espinal / epidural; los
133
antecedentes negativos se consideran sucientemente

ecaces para identicar a pacientes en peligro), infecciones de la piel en el sitio de entrada de la aguja (para
evitar la formacin de un absceso epidural), hipovolemia (para evitar la hipotensin profunda del bloqueo
simptico que viene con la analgesia epidural de los
segmentos lumbares y sacros) y el aumento de la presin intracraneal (herniacin del contenido cerebral a
travs del agujero occipital con prdida de presin distal despus de la puncin dural).
Si se utiliza analgesia epidural,

podra ser una tcnica
de puncin en un solo espacio?
Qu medicamentos deben
seleccionarse y dnde debe
colocarse el catter?
Para la analgesia de parto, los catteres epidurales se insertan generalmente a nivel de L23 L34. Los principales frmacos utilizados para este mtodo son anestsicos locales y opiceos.
Los requisitos para la epidural dieren en el
embarazo y la inyeccin de una dosis de anestsico local causa un aumento del 35 % en la propagacin segmentaria comparada con el estado de no embarazada.
La bupivacana es el anestsico local ms popular en
uso. Se debe tener cuidado para evitar altos niveles en
la sangre por una sobredosis o inyeccin accidental i.v.
o intraarterial (las concentraciones sanguneas elevadas
pueden producir arritmias del tipo reentrada). An est
en discusin que otros anestsicos locales (p. ej., levobupivacana ropivacana) tengan menos toxicidad menos bloqueo motor y sensitivo ambos.
Los opiceos epidurales ms utilizados son el
fentanilo y el sufentanilo. A veces son ecaces para la
labor de parto temprana, pero por lo general necesitan

administracin con un anestsico local a medida que
progresa el parto. La principal ventaja de los opiceos
epidurales es que mejoran la calidad de la analgesia y
reducen la dosis necesaria del anestsico local. Esta reduccin se considera una ventaja, ya que los anestsicos
locales pueden producir bloqueo motor no deseado. Por
lo tanto, la mayora de anestesilogos obstetras combinan una mezcla diluida de un anestsico local con una
pequea dosis de opiceos para lograr lo que se denomina una epidural ambulante.
La combinacin ms comnmente utilizada es
una mezcla de bajas dosis de fentanilo (22.5 g/ml) y
bupivacana (0.06250.1%). Las infusiones continuas o
bolos intermitentes ambos de estos agentes se pueden
dar durante el parto, pero la dosis de carga inicial de 10
30 ml de la misma mezcla debe ser administrada inicialmente en dosis divididas.
Las soluciones epidurales para el trabajo de
parto se pueden administrar de forma continua durante 12 horas ms. Los frmacos pueden administrarse
a travs de un catter y la analgesia puede mantenerse por la variacin de la velocidad de perfusin para
proporcionar un nivel sensorial superior a T10. Las
mezclas de bajas dosis de anestsico local / opiceo
se inician normalmente en 815 ml/h con la tasa de
aumento incrementos de 510 ml dados para el dolor intercurrente (tiempo mnimo entre bolos: 4560
minutos). Alternativamente, una mezcla del 0.0625%
de bupivacana y 0.25 g / ml de sufentanilo pueden
utilizarse en la misma dosis.
Las parteras pueden ser entrenadas para administrar dosis bajas con incrementos intermitentes como
la madre requiera. Esta analgesia resulta excelente y no
hay necesidad de dispositivos caros. El principal benecio de la tcnica intermitente, en comparacin a la infusin continua, es la reduccin del uso de bupivacana
Tabla 3
Caractersticas qumicas de anestsicos locales comnmente usados en la labor de parto
Lidocana
Peso molecular
234
Ropivacana
274
Bupivacana
288
LBupivacana
325
pKa
7.7
8.0
8.2
8.1
Solubilidad en lpidos
2.9
28
25
ndice promedio de captacin tisular
1.8
3.3
Cociente feto/materno*
0.6
0.28
0.3
0.3
Unin a protenas (%)
65
98
95
98
*El cociente feto materno F/M representa el cociente de concentracin fetal/materna de la concentracin plasmtica total del
frmaco (protena unida + no unida) del plasma venoso materno y umbilical.
134
Katarina Jankovic
y fentanilo durante la labor de parto, junto con efectos

secundarios reducidos, especialmente el bloqueo motor.
La analgesia controlada por la paciente es una
opcin para el departamento de obstetricia tcnicamente sosticado. La paciente puede recibir bolos
autoadministrados presionando un botn. Se requiere
una bomba electrnica y la paciente debe ser educada a
fondo sobre la utilizacin del dispositivo. Para una infusin de fondo, por lo general se utiliza una dosis de
10 ml / h, con un intervalo de bloqueo predeterminado
de unos 1530 minutos. Las madres han dado la bienvenida a la reduccin del bloqueo motor con este mtodo y algunas de ellas deciden levantarse para ir al bao
y sentarse en una cmoda silla junto a la cama. Aunque
no es necesario en la mayora de los casos, alguien debe
estar al lado de la paciente para apoyarla en todo lo que
necesite o en caso de que se desarrolle hipotensin ortosttica. La movilizacin es segura si la madre puede
realizar un levantamiento de pierna estirada bilateral
mientras est sentada en la cama y exione profundamente la rodilla estando de pie, a condicin de que se
sienta estable sobre sus pies. Lamentablemente, no hay
evidencia de que la movilizacin activa reduzca el riesgo de parto asistido. La cardiotocograf a (CTG) (monitoreo del latido del corazn del feto y las contracciones
uterinas) puede realizarse intermitentemente. Si est
indicado el monitoreo continuo razones obsttricas, la
madre puede sentarse en una silla estar de pie al lado
de la cama.
Las complicaciones de la analgesia en el parto
incluyen hipotensin (con una incidencia mucho menor
en la actualidad con una baja concentracin de anestsico local), inyeccin i.v. accidental, elevado bloqueo
inesperado (bloqueo total espinal / subdural), retencin
urinaria, prurito, puncin accidental de la duramadre (el
problema ms comn y molesto), migracin del catter,
bloqueo unilateral/parcial y escalofro.
La inyeccin intravascular accidental por lo
general ocurre como resultado de la colocacin accidental del catter epidural en una vena epidural. As, hasta
una pequea dosis puede producir efectos en el sistema

nervioso central. Se debe tener cuidado para evitar
la colocacin accidental en primer lugar con pruebas
repetidas de aspiracin y la aplicacin de dosis nica
ms pequea de anestsicos locales en cualquier momento (evitando grandes volmenes de aplicaciones
en bolo). El elevado bloqueo inesperado a menudo es
el resultado de que el catter est colocado inadvertidamente en el espacio subaracnoideo. Las mezclas de
dosis bajas de anestsico local / opiceo, si se administran accidentalmente por va intratecal, no producirn
bloqueo espinal total con depresin respiratoria, pero
pueden causar un bloqueo motor y disestesias y asustarn al paciente (y al mdico). Para la aplicacin intratecal (espinal) de anestsicos locales, la dosis total
de frmaco inyectado es ms importante que el volumen total en que se administra. Un bloqueo elevado
tambin puede, muy rara vez, ser el resultado de un
bloqueo subdural. El espacio subdural est localizado
entre la duramadre y la aracnoides. Mientras que el espacio epidural se extiende slo hasta el foramen magnum, el espacio subdural se extiende completamente
hacia arriba. Este espacio puede ser penetrado involuntariamente en cualquier etapa del trabajo de parto.
El bloqueo subdural debe reconocerse por un inesperado aumento en el nivel de anestesia y presentacin
con inicio lento, bloqueo irregular, analgesia sacral
mnima, parlisis de los nervios craneales y una falta
relativa de bloqueo simptico. La inyeccin subsecuente de grandes volmenes de anestsico local en el
espacio subdural puede romper la aracnoides y ejercer
efectos intratecales.
Existe un mejor momento para

iniciar la analgesia epidural?
En ocasiones, una parturienta alcanza la segunda etapa de labor de parto antes de solicitar analgesia neuroaxial. La paciente puede no haber requerido un catter epidural antes la frecuencia cardiaca fetal la
Tabla 4
Caractersticas de los opiceos comnmente usados en labor de parto
Morna
Fentanilo
Sufentanilo
Petidina
Diamorna
Solubilidad en lpidos
816
1727
39
1.4
280
Dosis epidural normal
50100 g
510 g
2550 mg.
35 mg.
2.55 mg.
Tiempo de inicio (min.)
510
510
510
3060
915
Duracin (hr.)
12
13
24
412
612

posicin pueden requerir asistencia en el nacimiento
(p. ej., usando frceps ventosa obsttrica). La iniciacin de la analgesia epidural todava es posible en este
punto, pero la latencia prolongada entre la colocacin
de catter y el inicio de la analgesia adecuada puede
hacer esta opcin menos deseable que una tcnica espinal. Por otra parte, el inicio de un catter epidural no se
puede hacer demasiado pronto. El argumento que la colocacin temprana del catter puede prolongar la primera etapa del trabajo de parto no ha sido conrmado en
estudios. Si se utiliza anestesia epidural, las concentraciones ultra bajas de anestsicos locales pueden no ser
adecuadas para aliviar el dolor intenso de la segunda
etapa. Aadiendo 3 ml de bupivacana al 0.25% al alto
volumen estndar (20 ml), la formulacin de baja concentracin de bupivacana / fentanilo iniciar una buena
analgesia. Dosis adicionales de 3 ml se administran si el
dolor persiste despus de 15 minutos. Otra opcin razonable para proporcionar analgesia de segunda etapa
es realizar una tcnica espinal combinada espinal y
epidural (CEE) usando una combinacin de anestsico
local-opiceo (p. ej., 2 mg. bupivacana isobrica intratecalmente). Este mtodo tiene un inicio rpido, de modo
que la paciente estar cmoda y puede incluso estar lista
para cesrea en 5 minutos.
Si el parto vaginal no es posible

y la cesrea es necesaria, cmo
se debe proceder con la analgesia
intra y postoperatoria?
Nuestra paciente desde el principio del captulo ha sido
supervisada por la frecuencia cardaca fetal y el obstetra
indica cesrea urgente por sufrimiento fetal. Entonces se
podra pensar en la anestesia espinal en vez de la general, ya que es fcil, barata, segura y proporciona una
analgesia prolongada.
Durante los ltimos 15 aos, ha habido un gran
aumento en el nmero de cesreas realizadas bajo anestesia regional. Por lo tanto es tentador promover que la
anestesia general ya no est indicada, pero ciertos factores deben considerarse cuando se cambia la tcnica
estndar de anestesia general a la anestesia espinal. Es
importante recordar que cuando se utiliza anestesia espinal, el estndar de cuidado no puede ser inferior al de
la anestesia general.
La preparacin de la madre que tiene una cesrea
electiva de emergencia es la misma independientemente
135
del plan de anestesia. Esto debe incluir ayuno preoperatorio, si es posible y la preparacin del contenido gstrico
con anticidos apropiados. El anestesista debe tener acceso a todo el equipo (incluyendo al equipo de va area
difcil) y las instalaciones de recuperacin necesarias para
ambas tcnicas.
La anestesia espinal es probablemente ms segura (un estudio calcul que es 16 veces ms seguro)
que la anestesia general, siempre que se efecte con
cuidado y buen conocimiento de la siologa materna.
La va area dif cil y el edema asociado a la obesidad se
han vuelto un problema menor, pero hay que recordar
que una mujer embarazada en posicin supina puede
volverse hipotensiva, incluso sin aumentar el problema
mediante la administracin de anestsicos locales por
va intratecal. Un pobre manejo de este problema puede causar hipotensin severa, vmito y prdida de
conciencia, lo que puede llevar a la aspiracin del contenido gstrico.
Las diferencias fundamentales en la difusin del
anestsico local entre una mujer embarazada y no embarazada deben respetarse y un inaceptable bloqueo elevado puede resultar en anestesia espinal ( epidural).
Algunas condiciones mdicas pueden causar problemas
adicionales, todos relacionados a una pobre respuesta
compensatoria a un cambio rpido en la poscarga en
estados de bajo gasto cardaco, p. ej., estenosis artica,
enfermedad cardaca congnita ciantica y empeoramiento de la derivacin venosa.
Cules son otras ventajas y

desventajas para la anestesia
regional en la cesrea?
En cuanto al riesgo de hemorragia, parece que hay menos sangrado del esperado en la cesrea bajo anestesia
regional. En contraste, la anestesia general, al utilizar
agentes de inhalacin, conlleva el riesgo de relajacin
del tero y un aumento de la hemorragia venosa de los
plexos venosos plvicos. Aunque hay un punto de vista
sostenido tradicionalmente de que la anestesia regional
debe evitarse cuando se espera hemorragia en la gestosis, la inuencia favorable de los bloqueos regionales en
esta enfermedad puede ser, por el contrario, un argumento para la anestesia regional.
El dolor postoperatorio se maneja mejor
despus de la anestesia regional tanto en pacientes obsttricas como en no obsttricas, quizs debido a una
136
reduccin del dolor transmitido centralmente, como se
sugiere en el trabajo de laboratorio. Se mejora la recuperacin postoperatoria y las madres son capaces de relacionarse con sus bebs ms pronto. La falta de efectos
del frmaco en el recin nacido, es observada cuando se
utiliza la anestesia regional, lo que signica una menor
intervencin para el beb. La pobre condicin del recin
nacido despus de una tcnica regional se relaciona con
un tiempo prolongado desde la incisin uterina hasta
el nacimiento y a la hipotensin materna, acidosis fetal
y asxia, a diferencia de la anestesia general, cuando la
baja puntuacin APGAR del beb ser probablemente
debida a la sedacin.
Siempre que el recin nacido ya est angustiado y acidtico, se debe prestar atencin para evitar
la compresin aorta cava y la hipotensin materna.
Debe adoptase la posicin decbito lateral izquierdo
en todas las madres donde se espera desarrollar hipotensin severa. La precarga de cristaloides i.v. tradicionalmente utilizada ha demostrado ser poco conable en la eliminacin de la hipotensin. La rpida
infusin de un gran volumen de uido puede causar
un aumento repentino de la presin venosa central y
provocar edema pulmonar en parturientas predispuestas. La precarga de cristaloides intravenosa no reducir la necesidad de vasopresores y la infusin debe
consistir de una cantidad muy grande, p. ej., 4059 ml
/ kg. y debe afectar signicativamente el volumen de
clulas maternas empaquetadas. La precarga mnima
de 200500 ml es suciente en la mayora de situaciones en combinacin con un vasopresor. Existe alguna
evidencia de que una combinacin de infusin i.v. de
coloides y cristaloides i.v. puede disminuir la incidencia de hipotensin. Los agentes de la vasopresina
comnmente utilizados para corregir la hipotensin
son la efedrina (610 mg. i.v. en bolo infusin) y la
fenilefrina (25100 g i.v. en bolos intermitentes). La
fenilefrina es un frmaco de eleccin cuando la taquicardia no es deseable.
Hay ciertas situaciones cuando un anestsico
general ser ms apropiado que uno regional. Estas situaciones incluyen negativa materna del bloqueo regional,
coagulopata, bajo recuento de plaquetas, hemorragia severa prevista actual, infeccin local de la zona
de insercin de la aguja espinal epidural, problemas
anatmicos y ciertas condiciones mdicas. La falta de
tiempo es la razn ms comn para elegir la anestesia
general, aunque para un mdico experto, el tiempo no
es un problema. Si hay un catter epidural en el lugar, la
Katarina Jankovic
evaluacin y llenado no deben tomar ms de 10 minutos, que suele ser tiempo ms que suciente en la mayora de circunstancias.
La hipotensin materna es una complicacin
comn del bloqueo de los nervios simpticos, ms caractersticamente los nervios simpticos cardacos. Esta
complicacin puede llevar a una cada repentina de la
frecuencia cardiaca con gasto cardaco bajo y si la compresin aorta-caval no se evita habr hipotensin persistente que puede poner en riesgo al beb. La altura de
un bloqueo simptico puede ser unos pocos dermatomas ms alto que el nivel sensorial medido. Esta complicacin se observa ms a menudo en mujeres con
cesrea programada que en aquellas que ya estn en
labor de parto, porque la cantidad reducida de uidos
despus de la ruptura de las membranas causa menos
compresin aorta-caval y porque los ajustes siolgicos
maternos han ocurrido ya.
La suplementacin de la analgesia intraoperatoria se puede utilizar cuando se realiza con vigilancia
para la sedacin. 50% de xido nitroso en el oxgeno,
0.25 mg / kg de ketamina i.v. y 1 g / kg de fentanilo han
demostrado ser seguros y ecaces. Los sedantes intravenosos, como el diazepam, pueden ayudar a una madre
muy ansiosa.
Hay un enfoque de receta

de cocina para la anestesia espinal
en la cesrea?
Con las agujas ms pequeas, con sus puntas atraumticas punto de lpiz, la tasa de cefalea es menos del 1 %
a menos que la madre sea de estatura muy baja o muy
alta. Los factores como la posicin de la paciente y el
tamao del embarazo pueden inuir en la propagacin
y extensin del bloqueo. La reduccin de la dosis del
anestsico local a menos de 10 mg. de bupivacana hiperbrica o simple al 0.5 % sin ningn opiceo aadido
puede dar un bloqueo inadecuado. El fentanilo puede
aadirse en un rango de dosis de 12.515 g. El aumento de la dosis ms all de esta dosis recomendada no parece proporcionar una mejor analgesia intra posterior
a la operacin. La colocacin de la paciente no parece
inuir en el nivel nal altura del bloqueo, pero interere con la velocidad de inicio y propagacin del anestsico local. La posicin sentada es comnmente utilizada por muchos anestesilogos, pero tambin puede
utilizarse una posicin lateral.

El bloqueo ampliado a T5 al tacto suave es un
nivel ecaz para este tipo de ciruga, usando la tcnica
epidural espinal. La nica diferencia puede ser que un
bloqueo ms profundo se consigue ms fcilmente con
el bloqueo intratecal.
137
poner a la madre en posicin decbito lateral del lado
donde se encuentra ms bajo el bloqueo y administrar el
incremento. El tiempo promedio para que este bloqueo
tenga efecto es de unos 15 minutos.
Consejos tiles
Cmo probar el bloqueo?
Se ha encontrado que la ausencia de sensacin al
fro es dos dermatomas ms alto que la sensacin del
pinchazo, que a su vez es de dos dermatomas superiores que la sensacin al tacto suave. Esto signica que
el tacto apretado es el mejor mtodo de probar el nivel
del bloqueo. Si la sensacin al tacto apretado se pierde
en el nivel de S1 a T86 (el nivel de los pezones es alrededor de T5), hay anestesia adecuada para la ciruga.
El grado del bloqueo motor reeja el bloqueo de tacto
ligero (con la esquina de un pauelo de papel un lamento de nylon) y es sobre todo adecuado con ausencia total de exin de la cadera y la exin dorsal del
tobillo. El anestesista siempre debe usar la misma tcnica para evaluar el bloqueo y es importante hacerlo
bilateralmente. La medicin de los dermatomas torcicos debe hacerse unos 5 cms lateral a la lnea media.
Si una epidural ya est en uso

durante un parto vaginal pero
la cesrea es necesaria, cmo
debe procederse?
El volumen de incremento epidural para convertir la analgesia epidural para la labor de parto en anestesia epidural para cesrea es variable. Si la ciruga es urgente,
se requiere un gran bolo inicial de anestsico local para
el inicio rpido y conable de la anestesia. Inicialmente,
el bloqueo existente debe evaluarse y el anestesilogo
debe participar desde el inicio, si la ciruga parece probable. La epidural debe ser complementada lo antes posible, a menos que se haya administrado un incremento
durante la labor de parto y luego 20 ml de bupivacana
simple al 0.5% parece ser la mejor opcin. Una vez que
se ha administrado el incremento, los anestesilogos deben permanecer con la paciente todo el tiempo, revisar
su presin arterial y tener a la mano efedrina diluida. La
posicin ms segura para la madre durante el transporte
a la sala de operaciones es la posicin decbito lateral
izquierdo. Si hay cualquier desigualdad en la propagacin del bloqueo en la evaluacin inicial, hay que
Hay una variedad de opciones farmacolgicas para

manejar el dolor del parto. Los opiceos administrados sistmicamente actan principalmente mediante
la induccin de somnolencia, en lugar de produccin
de analgesia. Adems, la transferencia placentaria de
opiceos al feto puede producir la depresin respiratoria neonatal. La ventaja de la analgesia sistmica es su
simplicidad. Las tcnicas de un grado superior, como
la analgesia intravenosa administrada por la paciente
(PCA) son buenas, pero no necesarias para conseguir
una buena analgesia. Una partera u obstetra debidamente capacitado es capaz de proporcionar una excelente analgesia controlada por una enfermera o
mdico en lugares donde un anestesilogo no est disponible si la analgesia regional (epidural y / espinal) est contraindicada.
Las tcnicas analgsicas regionales son el medio
ms conable de aliviar el dolor del trabajo de parto y
el parto. Adems, mediante el bloqueo de la respuesta
al estrs maternal, la analgesia epidural y espinal puede
revertir las consecuencias siolgicas adversas del dolor
del trabajo de parto. Otra ventaja de la tcnica epidural
es que un catter epidural in situ puede utilizarse para
administrar anestsicos que proporcionan alivio del dolor por parto instrumental por cesrea, si es necesario.
Si an no est colocado en el lugar ningn catter epidural, la anestesia espinaluna tcnica segura y fcil
puede ser una buena alternativa y quizs hasta preferible para la anestesia general.
Para la cesrea bajo la anestesia neuroaxial, el
frmaco ms utilizado es un anestsico local. Si se utiliza un enfoque epidural, la lidocana al 2 % con epinefrina, 5 g / ml, es una opcin razonable, porque los
efectos cardiotxicos sistmicos son relativamente poco
probables de ocurrir. Alternativamente, bupivacana
ropivacaina al 0.5% tambin puede usarse. Si se utiliza
un enfoque espinal, 10 a 15 mg. de bupivacana hiperbrica proporciona anestesia conable. La lidocana
hiperbrica ha cado en desuso debido a una alta incidencia de efectos neurotxicos, aunque estos efectos
han sido reportados principalmente en pacientes no
embarazadas.
138
Katarina Jankovic
Referencias
(1)
(2)
(3)
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos y Academia Americana

de Pediatra. Guas para el cuidado perinatal. 6 edicin 2007.
Larsson C, Saltvedt S, Wiklund I, Pahlen S, Andolf E. La estimacin de
la prdida de sangre despus de la cesrea y el parto vaginal tiene escasa
validez con una tendencia a la exageracin. Acta Obstet Gynecol Scand
2006; 85:1448.
Penn Z, Ghaem-Maghami S. Indicaciones para la cesrea. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.
Sitios web
www.oaaenaes.ac.uk
Asociacin de Anestesistas Obsttricos
www.rcoa.ac.uk
Real Colegio de Anestesistas
www.aagbi.org
Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda
www.eguidelines.co.uk
Guas electrnicas
http://bnfc.org
BNF para Nios
www.bnf.org
Formulario Nacional Britnico (BNF)
www.worldanaesthesia.org
Sociedad Mundial de Anestesia
www.britishpainsociety.org
Sociedad Britnica del Dolor
Manejo del dolor del cncer
Captulo 18
Cncer abdominal, estreimiento y anorexia
Andreas Kopf
Caso clnico
Yohannes Kassete de 52 aos, casado y con cuatro nios
(12, 15, 21 y 23 aos), es un cocinero nacido en AddisAbeba, quien ha encontrado trabajo en el restaurante
del tren de Nazret. Aproximadamente cuatro veces al
ao viaja en el tren Djibouti-Addis-Abeba para ver a su
familia en casa.
La primera vez que experiment dolor de estmago, sospech que no toler alguna comida as como
cuando era ms joven. Tambin, lo atribuy a sus crecientes preocupaciones porque el negocio se deterioraba.
Los auxiliares comunes, como la aspirina y el humo ocasional de un bhanghi realmente aliviaron algunos sntomas, pero no todos. La siguiente vez que viaj a Addis-Abeba se sinti casi restaurado, pero cuando estaba
con su familia, tuvo el ms intenso dolor que haba sentido en su vida. Cuando el dolor no desapareci al da
siguiente, su hermano, que trabaja en el Bar Embajador,
que abastece el almuerzo a los doctores del Hospital Tikur Ambessa en la Avenida Churchill, le hizo una cita
no ocial con un doctor de medicina interna.
Aunque Yohannes se resista a ver al doctor, su
hermano lo presion hasta convencerlo. En el examen
f sico, el doctor sospech de una masa en el abdomen
superior izquierdo y program una ecograf a abdominal. Los resultados fueron devastadores; cncer en la
cabeza del pncreas era lo ms probable. El doctor no
se atrevi a revelar el diagnstico al Sr. Kassete y le dijo
que tena algo de inamacin dijo que slo necesitaba

un poco de descanso y le dio diclofenaco (75 mg. t.i.d.)
como analgsico.
Tomando diclofenaco regularmente en una dosis adecuada en vez de las irregulares dosis de 500 mg.
de aspirina realmente aliviaron gran parte del dolor
durante algn tiempo, por lo que el Sr. Kassete pudo
reanudar su trabajo en Nazret. Siendo un cocinero, l
tena algo de sobrepeso, por lo que no le import estar
perdiendo peso durante los siguientes 3 meses, ya que
no tena ganas de comer. Cuando comenz a tener un
poco de nusea, tambin redujo su consumo de lquidos. Desafortunadamente, a continuacin comenz a
experimentar dicultad creciente para hacer sus necesidades. Las semillas de papaya, lo saba, ayudaran,
pero eso no le liber del dolor abdominal, que atribuy
nicamente al estreimiento. Con la disminucin de
peso, el aumento del dolor abdominal superior y nusea recurrente, acudi al centro de salud local. Ya que
el dolor se irradiaba a su espalda, sospecharon algn
problema en la columna debido a su constante levantarse y exionarse en la cocina, y se le hizo un estudio
de rayos X de la columna, que no mostr ningn problema en la columna. Sin embargo, le prescribieron 50
mg. p.r.n. de codena. El Sr. Kassete se senta ms y ms
dbil; y cuando el dolor aument, l aument su dosis
de codena. Ya que estaba preocupado, us su siguiente
viaje a su familia en Addis-Abeba para visitar al doctor que su hermano conoca.
141
142
Ya que dicho doctor no estaba disponible, fue
visto por otro colega del departamento de medicina interna, que lo admiti inmediatamente al verlo: tena un
abdomen distendido al mximo, sin movimientos intestinales en la auscultacin. El examen rectal revel una
masa fecal slida en el recto, que tuvo que ser retirada
a mano durante tres das consecutivos. Despus de los
enemas, bisacodilo y senna fueron capaces de regular la
consistencia de las heces del Sr. Kassete. Se le aconsej
tomar senna diario y aadir una cucharada de aceite
vegetal margarina lquida a su dieta diaria. Ya que se
asumi que el estreimiento estaba al menos inducido
en parte por la codena, el doctor le aconsej tomar senna en una base regular con muchos lquidos. Adems, ya
que la dosis diaria de codena fue de 100 mg. q.i.d., el
doctor cambi el opiceo de codena a morna para una
mejor ecacia. De acuerdo a la lista de equivalencia de
dosis de opiceos, se calcula que la demanda diaria de
morna es de 10 mg. q.i.d., que en realidad tambin fue
ms barata que la codena para el Sr. Kassete. Pero su
familia se sorprendi al enterarse que el hijo mayor estaba ahora en drogas y le acompa en su siguiente visita
al doctor para quejarse. El doctor necesit mucho coraje
para explicar porque los opiceos eran ya inevitables y
tendran que ser utilizados por el paciente durante un
largo tiempo en el futuro. Tambin revel al paciente y a
la familia por primera vez que el diagnstico era cncer
pancretico sin opciones quirrgicas. Un doctor cubano
presente en ese momento en el departamento sugiri un
bloqueo del plexo celiaco, pero el Sr. Kassete no con en
sus palabras y se neg.
La familia decidi inmediatamente no dejar
viajar al Sr. Kassete de regreso a Nazret y se mud con
su familia, le permitieron que usara un pequeo cuarto para s mismo. El dispensario del hospital no tena
morna de lenta liberacin disponible, pero le dieron
jarabe de morna en una solucin al 0.1% (1 mg. /
ml.) que debe ser tomado en dosis de 10 cc q.i.d. Esta
dosis result ser buena para el Sr. Kassete. Estaba en
la cama la mayor parte del tiempo ahora y baarse y
levantarse por un pequeo aperitivo aument su dolor insoportablemente. Encontr que el humo habitual
de algunos bhanghi ayud a reducir la nusea, permitindole, al menos, un poco de ingesta de alimentos.
Su hermano fue lo bastante inteligente para proponer
una dosis extra y superior de morna. En las siguientes semanas, su condicin general se deterior, pero
con 15 mg. de morna 4 veces al da, y algunas ocasiones 6 veces al da, el Sr. Kassete estaba bien hasta que
Andreas Kopf
otra vez desarroll una hinchazn abdominal masiva,
con nusea y dolor abdominal. Ya que ahora estaba
demasiado dbil para ir al hospital, llamaron a una
vecina que trabaja como enfermera para verlo. Cuando ella not el mal olor del vmito, era claro para ella
que la obstruccin intestinal estaba presente y ningn
esfuerzo adicional podra ser indicado para restaurar
su funcin intestinal. A travs de su intervencin, una
enfermera del Hospicio Addis vino para ver al Sr. Kassete y habl con la familia. Tom algo de tiempo para
convencer a la familia y al Sr. Kassete de aumentar su
dosis de morna a 30 mg. q.i.d. para mejorar el sueo, la dosis a la hora de acostarse se duplic tambin.
Aparentemente, las cosas cambiaron para bien. Pese a
que su abdomen se mantuvo considerablemente distendido, el Sr. Kassete encontr algo de descanso, se sinti
aliviado del dolor y el vmito dos veces al da y estaba
casi libre de nusea. La familia fue advertida de no
obligarle a tomar cualquier alimento bebida y el Sr.
Kassete no lo pidi. Despus de quedarse dormido en
el cuarto da, muri por la noche del sexto da despus
del inicio de su deterioro.
Por qu un captulo sobre cncer

abdominal con estreimiento
y anorexia?
El dolor comienza temprano en el curso del cncer
abdominal. Por ejemplo, en el cncer de pncreas, el
manejo de los sntomas y la ciruga son las nicas opciones de tratamiento realistas, incluso en los pases desarrollados, ya que la radioquimioterapia apenas inuye
en el curso de la enfermedad. El estreimiento, aunque
parezca ser un problema de salud simple, a menudo
complica la terapia y disminuya an ms la calidad de
vida de pacientes. La anorexia, caquexia, mala absorcin
y dolor pueden complicar adems el curso del cncer
abdominal. Aunque la conciencia sobre la necesidad de
controlar los sntomas relacionados con el cncer ha aumentado en las ltimas dcadas, el manejo del dolor a
menudo permanece por debajo del ptimo.
Qu cuestiones especiales
aplican a los pacientes con cncer
gastrointestinal?
La incidencia promedio del dolor en el cncer es del
33% en la primera etapa y alrededor del 70% en la etapa

tarda de la enfermedad. En el cncer gastrointestinal,
estas cifras son considerablemente superiores, por
ejemplo, en el cncer de pncreas casi todos los pacientes desarrollan dolor en las etapas avanzadas de
la enfermedad. Con respecto a la intensidad del dolor, cerca de la mitad de los pacientes reportan dolor
moderado o grave, con incidencia de dolor grave tendiendo a ser ms alta en el cncer de pncreas, esfago y estmago.
Las causas tpicas de dolor en el cncer gastrointestinal incluyen la estenosis en el intestino delgado
y el colon, distensin de cpsula en la enfermedad del
hgado metastsico y las obstrucciones del conducto
biliar y el urter debido a la inltracin de tejido canceroso. Tal dolor visceral es dif cil de localizar por el
paciente debido a la inervacin especca de los rganos abdominales y puede aparecer como dolor referido,
p. ej., como dolor sentido en la columna vertebral, debido a la distribucin de los nervios intercostales y otros
nervios espinales.
Por qu es tan dif cil para

el paciente con dolor visceral
identicar exactamente el punto
del dolor?
Las bras aferentes viscerales (bras C conductoras del
dolor) convergen al nivel de la columna en el asta dorsal.
Por lo tanto, la discriminacin del dolor y la localizacin
exacta de la fuente del mismo es imposible para el paciente. Un paciente con cncer de pncreas nunca le dir
al mdico que le duele el pncreas, sino que informar
dolor en la parte superior del vientre que irradia en
torno a la espalda como si fuera un cinturn. Esta radiacin del dolor se denomina dolor referido.
Por qu es interesante saber

cmo viajan las bras nociceptivas
de los rganos viscerales?
El dolor nociceptivo que conducen las bras nerviosas
aferentes de algunos rganos viscerales se encuentran
con bras eferentes simpticas antes de alcanzar la
mdula espinal en nudos denominados plexos nerviosos. A partir de aqu, las bras conductoras del dolor
continan a travs de los nervios esplcnicos preganglionares hacia la mdula espinal (T5 a T12). Esta situacin permite una interesante opcin teraputica: la
143
interrupcin de la va nociceptiva con un bloqueo neuroltico en el sitio del plexo celiaco. Este es una de las
pocas opciones neurodestructivas que permanecen
an consideradas como tiles hoy en da. La destruccin de los nervios en otros lugares ha demostrado
causar ms desventajas que benecios para el paciente,
como la anestesia dolorosa (dolor en el lugar de desaferenciacin nerviosa).
De qu manera suele describir el

paciente su dolor intra-abdominal?
Generalmente, el dolor en los rganos intra-abdominales se origina a partir de la estimulacin del final
de las terminaciones nerviosas y es referido como un
dolor somtico-visceral, en oposicin al dolor originado por lesiones nerviosas, que se denomina dolor
neuroptico. La caracterstica del dolor ms a menudo informada por el paciente es que no puede ser
bien localizado. Los pacientes tpicamente describen
que el dolor es generalmente punzante constante, pero algunas veces como tipo clico. La intensidad del dolor es valorada, como en todas las dems
etiologas del dolor, con la escala analgica visual
numrica.
Cules son los ndices de xito

esperados con mtodos simples
de analgesia?
El manejo del dolor en pacientes con cncer gastrointestinal es bastante fcil. De la literatura, sabemos
que en ms del 90% de los pacientes, el dolor puede
controlarse con algoritmos simples de manejo del
dolor. Los estudios observacionales realizados por
instituciones de cuidado paliativo, como el Hospicio
Nairobi en Kenia, reportan casi el 100% de xito con
un simple algoritmo de dolor. Como en todo dolor
causado por cncer, el protocolo de manejo de dolor sigue las recomendaciones de la OMS y se basa
en una combinacin de analgsicos opiceos y no
opiceos, como paracetamol, dipirona antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Los coanalgsicos y
las opciones de terapia invasiva raramente estn indicados (ver otros captulos sobre reglas generales
de manejo del dolor por cncer y sobre opiceos). Si
est disponible la fluoroscopa, junto con mdicos
adecuadamente capacitados, la neurlisis del plexo
144
celaco pueden utilizarse para reducir la cantidad de
opiceos y aumentar el control del dolor en el cncer
heptico y de pncreas.
Por qu algunas personas se

resisten a utilizar la morna u otros
opiceos en pacientes con cncer
gastrointestinal?
Desde los primeros estudios, sabemos que uno de los
efectos indeseables de la morna es la induccin de espasticidad en el esf nter de Oddi y el conducto biliar.
Este efecto secundario est mediado a travs de la accin colinrgica de los opiceos as como a travs de
la interaccin directa de los opiceos con los receptores opioides mu. En consecuencia, en el pasado hubo
cierta renuencia a usar morna. En su lugar se preri
petidina (meperidina). Estudios recientes no han conrmado estos hallazgos y as la morna puede utilizarse sin reservas.
Dnde y cmo deben emplearse

las tcnicas neurodesctructivas?
Para el cncer abdominal superior, la estructura de
destino sera el plexo celiaco. Para el cncer de colon y rganos plvicos, el objetivo es el plexo mientrico y para el cncer de vejiga y el rectosigmoideo,
el plexo hipogstrico es el objetivo. Usualmente estas
estructuras son fciles de identificar mediante puntos
de referencia y fluoroscopa. Si est disponible, una
tomograf a computarizada (TC) sera el estndar de
oro para identificar los objetivos. Sin embargo, estas
tcnicas slo deben utilizarse por terapeutas con experiencia; el conocimiento terico definitivamente es
insuficiente.
La indicacin para un bloqueo neuroltico en
el cncer de pncreas es bien reconocido debido a la
rpida progresin de la enfermedad y su insuciente
sensibilidad a la radioterapia y quimioterapia. De la literatura, sabemos que hasta el 85% de los pacientes se
benecian de un bloqueo neuroltico. Algunos pacientes incluso pueden ser retirados del tratamiento con
opiceos. Aunque los efectos secundarios graves de la
neurlisis del plexo celiaco son raros, los hechos deben
explicarse al paciente, y deber rmarse una forma de
consentimiento informado.
Andreas Kopf
En el cncer gastrointestinal
el dolor es frecuente, pero
qu otros sntomas causan
sufrimiento al paciente?
El dolor no es el nico problema para los pacientes
de cncer. De hecho, la queja con mayor prevalencia es la fatiga, seguida de la anorexia. La incomodidad debida al estreimiento tambin es una queja
frecuente. Desafortunadamente, el estreimiento a
menudo puede considerarse sin importancia por el
terapeuta y por lo tanto ser pasado por alto ignorado. De hecho, el estreimiento puede ser una causa
frecuente de anorexia, nusea y dolor abdominal. Por
lo tanto, el estreimiento debe revisarse regularmente
y debe intentarse aliviarlo al menos reducirlo.
Todos parecen saber lo que es

el estreimiento, pero la mayor
parte de la gente no est de acuerdo
en cundo realizar el diagnstico,
as que cul es la denicin?
El estreimiento se dene con precisin: movimientos
intestinales retrasados con una frecuencia de menos
de dos veces por semana, combinado con evacuaciones dolorosas, inamacin abdominal e irregularidad.
La nusea y el vmito, desorientacin, clicos y diarrea paradjica tambin pueden presentarse. Los criterios de Roma para el diagnstico de estreimiento
se utilizan para denirlo. Desafortunadamente, el
paciente puede no estar de acuerdo y puede sentirse
estreido con sntomas diferentes o menores. El diagnstico se realiza exclusivamente tomando el historial
del paciente.
Cules son los criterios de Roma?

De acuerdo con los criterios de Roma, por lo menos
dos de los siguientes sntomas deben cumplirse por un
mnimo de 3 meses en el ao anterior:
Dos evacuaciones menos a la semana.
Esfuerzo f sico para evacuar con mayor presin.
Heces duras y grumosas.
Sensacin de descarga incompleta.
Maniobras manuales para evacuar.
Las quejas de los pacientes sobre

el estreimiento son similares
alrededor del mundo?
Se estima que a nivel mundial, 1 de cada 8 individuos
sufren, al menos de vez en cuando de estreimiento.
Las diferencias regionales en la prevalencia han sido
descritas en Norte y Latinoamrica as como en la
regin del Pacco, donde la prevalencia es aproximadamente del doble comparado con el resto del mundo.
Una mayor edad y el sexo femenino pueden incrementar la prevalencia de 20 30%. En etapas avanzadas de cncer abdominal, especialmente en situaciones de tratamiento paliativo, la incidencia es mayor
del 60 por ciento.
Cules pruebas estn indicadas?

Bsicamente, el diagnstico de estreimiento se hace
tomando el historial del paciente. Si el estreimiento
se diagnostica de acuerdo con los criterios enumerados anteriormente y el cncer abdominal est presente,
la etiologa del estreimiento puede ser obvia. Por seguridad, un examen digital del canal anal y, si est disponible, una proctoscopa es recomendable. El tacto
rectal debe llevarse a cabo, con el consentimiento del
paciente, durante el examen inicial en la mayora de los
pacientes. En casos especiales, puede hacerse la prueba manomtrica y la evaluacin del tiempo de trnsito
oral-anal para diferenciar entre un problema funcional
morfolgico de las terminales del intestino estructuras
ms proximales.
Cules pueden ser las conclusiones

de un examen rectal?
Cuando el recto se encuentra ocupado por heces fecales duras, no es recomendable administrar expansores
fecales ya que haran el problema an ms dif cil de resolver; se indica la extraccin manual. En enfermedades
terminales, cuando son de esperarse masas fecales duras recurrentes, la familia debe ser instruida para llevar
a cabo este procedimiento. Cuando el recto se encuentra vaco pero abombado, los laxantes con efectos
suavizantes y de empuje son indicados. Despus de
que las heces descienden al recto, los enemas ayudarn
a evacuarlas. Si el recto se encuentra vaco y colapsado,
la impactacin fecal no es probable, entonces deben
145
utilizarse expansores fecales va oral (combinados con
estimulantes peristlticos).
Cules etiologas adems

del cncer deben considerarse?
Ciertos factores inuyen en la motilidad del colon. El
factor extrnseco ms importante es la farmacoterapia
(p. ej., opiceos y todos los frmacos anticolinrgicos
tales como antidepresivos, y anticidos que contienen
calcio y aluminio) y el factor intrnseco ms importante son las plexopatas (p. ej., la neuropata autnoma
en la diabetes la enfermedad de Parkinson). La deshidratacin, inmovilizacin, hipocalemia (p. ej., como resultado de terapia con diurticos) y debilidad f sica son
factores adicionales. Las ltimas condiciones son las
principales razones para el estreimiento en pacientes
con cncer gastroenterolgico adems de los efectos directos del crecimiento de tejido canceroso (obstruccin
e inamacin). A veces no se toma en cuenta, pero la
depresin y los trastornos de ansiedad, que tienen una
mayor incidencia en los pacientes con cncer pueden
ser otro factor predisponente.
Cules son los factores especcos

de riesgo en pacientes con cncer
para estar estreidos?
Deshidratacin, p. ej., a raz de vmito repetido
Reduccin de la ingesta nutricional debida a anorexia relacionada con cncer
Mltiples manipulaciones quirrgicas diagnsticas (p. ej., el uso de bario para radiologa es
un potente agente que causa estreimiento)
Metstasis gastrointestinal
Medicacin continua con opiceos
Coanalgsicos con efectos anticolinrgicos (p. ej.,
antidepresivos tricclicos y anticonvulsivos)
Agentes quimioteraputicos (p. ej., alcaloides de
la vinca)
Hipercalcemia (frecuente con metstasis seas)
Inmovilizacin en el tratamiento de pacientes internados (ms prdida de privacidad, causando
una inhibicin psicolgica de una defecacin
normal.
Dolor no controlado (por la ciruga el cncer en
s mismo), trastornos depresivos y ansiedad (causando excitacin de estimulacin simptica con
146
Andreas Kopf
la consecuente reduccin de la motilidad del intestino)
Por qu los opiceos inducen

estreimiento?
Para entender el estreimiento inducido por los opiceos, hay que recordar que el movimiento peristltico
es la consecuencia de las contracciones longitudinales de los msculos lisos prximos para descender los
alimentos y cumplir la funcin intestinal. Las motoneuronas excitatorias en los intestinos responsables
de las contracciones longitudinales tienen inervacin
colinrgica. Ya que los opiceos tienen efectos anticolinrgicos, inhiben los movimientos peristlticos. Adicionalmente, los opiceos aumentan las concentraciones locales de 5-HT y norepinefrina, reduciendo por lo
tanto las secreciones de la pared intestinal, los que adicionalmente impiden el movimiento de las heces. Un
efecto reductor de la peristalsis central derivada de los
opiceos puede agravar el problema.
Aunque el uso de opiceos es una de las causas
ms frecuentes de estreimiento, no existe evidencia
basada en protocolo de tratamiento de prolaxis para
esta situacin teraputica, pero es recomendable usar
siempre prolaxis para prevenir el estreimiento provocado por opiceos, ya sea que el estreimiento est presente no.
Todos los pacientes

con estreimiento requieren
de una terapia laxante especial
y cul sera el algoritmo
de tratamiento ms simple?
Como siempre, las soluciones simples son las mejores.
Una terapia especca laxante slo se indica en situaciones especiales, una de las ms importantes es ser
el tratamiento prolctico del estreimiento inducido
por opiceos.
Las tcnicas no especcas para reducir el
estreimiento pueden ser efectivas si se usan en combinacin, p. ej., con una nutricin rica en bra, actividades diarias regulares, masaje de colon e hidratacin
oral suciente. Desafortunadamente, la efectividad
de este rgimen prolctico es limitada si se utilizan
opiceos u otros medicamentos que provocan estreimiento. Adicionalmente, en la mayora de los casos
no ser adecuado en pacientes que no van a ser capaces de seguir una dieta y actividades la mayor parte
del tiempo. Por lo tanto, los frmacos que provocan
estreimiento deben limitarse a aquellos que son absolutamente necesarios. Si la terapia no puede hacerse sin estos frmacos, los regmenes especcos deberan establecerse en todos los pacientes, a partir de
un enfoque gradual. El primer paso seran los laxantes
localmente disponibles, p. ej., semillas de papaya secas y trituradas (1 a 5 cucharadas pequeas al da, al
acostarse) combinado con aceite vegetal (1 cucharadita
al da) remedios alternativos que los pacientes han
encontrado tiles en su experiencia personal. Si estos
laxantes son insucientes, el segundo paso es combinarlos con tabletas de senna bisacodilo. Estas tabletas
tambin se deben tomar al acostarse e incrementar una
tableta al da hasta que haya movimientos intestinales
exitosos. La dosis permanente sera el resultado de un
cuidadoso ajuste superior e inferior de la dosis al principio de la terapia laxante. En el paso tres, los laxantes
tienen que combinarse con terapia local, ya sea con supositorios de bisacodilo glicerina. Si los supositorios
no estn disponibles, la vaselina auto-aplicada es un
buen sustituto (una cantidad de sta tendr que ser retenida dentro del paciente, de preferencia durante unos
20 minutos). Hay que tratar de evitar siempre el uso de
bacinicas y permitir al paciente sentarse ponerse en
cuclillas para tener contracciones de los msculos abdominales ms efectivas.
Si se indican laxantes, cul

sera el algoritmo de tratamiento
ms avanzado?
Hay que considerar siempre los laxantes herbales locales, as como los alimentos que el paciente ha encontrado tiles previamente, como las semillas trituradas de
papaya, los granos triturados del rbol senna caf. Por
lo tanto, siempre hay que escuchar al paciente y cambiar
la terapia de acuerdo con sus necesidades.
Para los pacientes en medicacin permanente
de opiceos, los laxantes prolcticos tienen que ser
prescritos de forma simultnea en todo momento. Una
excepcin a esta regla son los pacientes con diarrea
crnica, incluyendo muchos pacientes con VIH / SIDA
avanzado que estn recibiendo opiceos para controlar
el dolor neuroptico y que pueden incluso beneciarse
de los efectos de estreimiento de los opiceos.
147
Algunos laxantes no son recomendables para

un uso prolongado, especialmente los antirresortivos y
secretores, ya que pueden causar prdida considerable
de potasio y uidos, lo que aumenta el estreimiento a
largo plazo. Los pacientes con cncer avanzado y/ terapia permanente de opiceos no deben utilizar estas sustancias, en vez de ello deben ser tratados por etapas con:
1) Macrogol lactulosa
2) Macrogol ms picosulfato de sodio senna
(suavizante)
3) Macrogol ms senna ms bisacodilo (empuje)
4) Senna ms bisacodilo y parana
5) Supositorios (de glicerina bisacodilo)
6) Enemas (jabn y agua)
7) Remocin manual de heces
8) En emergencias: aceite de ricino, agente de contraste radiolgico naloxona/metilnaltrexona
Una tercera clase de laxantes tiene principalmente efectos estimulantes (propulsin) en la pared intestinal, causando la inhibicin de la reabsorcin de los
uidos en el colon e incrementando la secrecin de uidos y electrolitos en la cavidad intraluminal. Los laxantes que pertenecen a esta clase incluyen los glucsidos
de la antraquinona (aloe, hojas de senna), los difenoles
(bisacodilo y picosulfato de sodio), as como los cidos
grasos (aceite de ricino). En algunos pacientes los efectos estimulantes, especialmente del aceite de ricino,
pueden causar considerables molestias por los clicos y
dolores abdominales.
La cuarta clase de laxantes son los procinticos, que rara vez son utilizados. Estos incluyen al
tegaserod, agonista parcial de los receptores 5-HT4-,
el antibitico macrolido eritromicina y el misoprostol
anlogo de la prostaglandina.
Cules son los mecanismos de

accin de los laxantes tpicos?
Existe una forma de antagonizar

los efectos intestinales de los
opiceos directamente?
El mecanismo ms simple es el ablandamiento de las

heces, que por lo general es suciente para permitir la
regulacin de las evacuaciones en pacientes sin cncer
que tienen actividades diarias normales y una ingesta de
lquidos diaria normal. La lactulosa, polisacrido barato
y disponible es no reabsorbible y atrae agua al espacio
intraluminal de los intestinos. Mediante el aumento del
volumen intraluminal y la dilatacin de la pared intestinal, se desencadena un efecto propulsivo. Desafortunadamente, la fermentacin es un efecto secundario de la
lactulosa, que resulta en la formacin de gases.
El macrogol polietilenglicol articial tiene un
efecto osmtico similar pero no necesita tanto una ingesta de lquidos y por lo tanto puede ser ms adecuado para
el paciente con cncer abdominal, cuya ingesta diaria de
lquidos a menudo es reducida. El macrogol tiene efectos
salinos y no se metaboliza, por lo tanto no hay fermentacin incremento de la produccin de gases. La lactulosa y el macrogol tienen un efecto laxante dependiente
de la dosis y sufren de los efectos de tolerancia.
Otra clase de laxantes son los aceites no reabsorbibles (paranas), que tienen tanto efectos de ablandamiento como lubricantes. Debido a que pueden
irritar la pared intestinal, causan dao pulmonar grave
cuando son aspirados e interactan con la absorcin de
las vitaminas lipof licas, slo deben utilizarse por un
corto tiempo en el estreimiento complicado.
El uso de antagonistas opioides selectivos para bloquear

los efectos secundarios intestinales de los opiceos sera
un enfoque inteligente a la terapia de estreimiento en
pacientes con una indicacin pera terapia de opiceos
permanente o de largo plazo. De hecho, este enfoque se
basa en un interesante mecanismo heptico: la morna
es metabolizada en el hgado en sus productos activos,
mientras el antagonista opiceo naloxona se metaboliza
completamente en su primer paso a travs del hgado en
formas inactivas. Por lo tanto, el antagonista solo sera
activo en los receptores opioides intestinales, especcamente antagonizando los efectos secundarios del estreimiento de la morna u otros opiceos.
Algunos opiceos estn disponibles ahora que
son una combinacin de agonista y antagonista. Desafortunadamente, estn disponibles en pocos pases
y debido a la proteccin de patentes, son demasiado
costosos. Una alternativa barata es proporcionar al paciente naloxona oral, la cual de estar disponible, es una
sustancia de bajo costo y tiene efectos antiestreimiento
en un rango de dosis de 2 a 4 mg q.i.d. Un desarrollo
reciente es la metilnaltrexona, que es un antagonista
opiceo selectivo. Se administra en forma subcutnea y
tiene un efecto predecible dentro de 120 minutos, para
ms del 80% de los pacientes tratados. Debido a su va
de aplicacin y alto costo, su uso se limita a situaciones
148
de emergencia, cuando la parlisis intestinal, y no solamente una obstruccin, es inminente.
Si mi paciente se queja de fatiga

y prdida de apetito, qu debo
decirle?
Los pacientes deben ser educados sobre el hecho de que
el cncer provoca ciertos cambios en la regulacin central del apetito. En el cncer abdominal, cerca de tres
cuartas partes de los pacientes experimentan una prdida de peso de ms del 5% mensual en la etapa avanzada
del cncer (cncer de mama y de prstata son las excepciones a la regla, ya que causan solamente una prdida
moderada de peso). Ahora sabemos que las citoquinas,
que juegan un papel prominente en las infecciones, se
liberan de las clulas cancerosas y estn involucradas en
los cambios en el apetito. Inuyen en el sistema de melanocortina en el sistema nervioso central (hipotlamo),
rediciendo de este modo el apetito del paciente. Incluso
una ingesta alta en caloras no puede evitar la prdida
de peso.
Por lo tanto, a los pacientes deben ser instruidos para seguir comiendo lo que ms les gusta, pero no
deben ser alentados a forzar su ingesta nutricional. La
familia del paciente debe ser instruida del mismo modo,
ya que pueden sentir que tienen que alimentar ms
al paciente ya que ven la continua reduccin en el peso
corporal.
Se puede hacer algo sobre

la prdida de peso?
Aunque sera tentador dar nutricin parenteral al paciente, de estar disponible, es bien sabido que este mtodo no inuye en el curso de la prdida de peso e incluso representa un riesgo para el paciente (por ejemplo,
sndrome de realimentacin, infecciones de catteres).
La excepcin a esta regla es la situacin especial cuando el paciente requiere ciruga, cuando est indicada la nutricin parenteral perioperatoria para reducir
an ms la prdida de peso. En general, nuestro objetivo principal es educar a los pacientes y ayudarlos,
si es posible, con algn tratamiento sintomtico para
incrementar el apetito. Este apoyo puede ser muy til
al paciente, ya que la alimentacin es una de nuestras
principales actividades sociales. Aunque no habr aumento de peso relevante, el aumento del apetito tendr
Andreas Kopf
un efecto positivo en el bienestar general del paciente.
Dos sustancias han demostrado tener un efecto positivo
sobre el apetito y pueden intentarse si estn disponibles
localmente. Primero, el paciente debe ser alentado a fumar comer cannabis si sta se encuentra disponible.
Un producto de cannabis articial est disponible en el
mercado farmacutico (delta -9- tetrahidrocannabinol),
pero es muy caro para la mayora de las personas si no
est cubierto por el seguro mdico, como es el caso en
la mayora de los pases del mundo.
La segunda opcin sera el uso de esteroides.
Una dosis baja de dexametasona (2 a 4 mg al da), prednisolona (20 mg una vez al da) u otro esteroide a una
dosis equipotente pueden mejorar la anorexia.
Existe tambin una buena

recomendacin para mi paciente
que se queja de fatiga?
La fatiga es un trmino que describe gran agotamiento y no debe confundirse con depresin sedacin.
La depresin usualmente va junto con las dicultades
para conciliar el sueo, un constante pensamiento en
crculos carente de dinamismo, especialmente en las
horas de la maana y la prdida general del inters,
mientras que la sedacin signica quedarse dormido
una y otra vez durante perodos cortos (quizs la dosis de opiceo es demasiado alta?). Si se diagnostica
fatiga, hay que admitir con el paciente que dif cilmente se puede inuir y que es una funcin protectora del cuerpo para ahorrar energa debido al cncer.
Mientras que las opciones farmacolgicas como el
metilfenidato han sido muy decepcionantes, algunos
pacientes han informado tener menos fatiga con una
alta ingesta de caf, masticando hojas de coca (en
los Andes en Latinoamrica) khat (en la Pennsula
Arbiga y frica oriental).
Consejos tiles
La morna sigue siendo el opiceo de primera
eleccin.
La va preferida de aplicacin es la oral.
En pacientes que necesitan opiceos parenterales
a largo plazo, debe preferirse la administracin
subcutnea.
Los opiceos deben utilizarse desde el principio y
no como ltimo recurso de la terapia.

No hay ninguna ventaja por utilizar opiceos
dbiles como la codena el tramadol, por
lo tanto, si la morna es la nica opcin disponible, sta u otros opiceos fuertes pueden
utilizarse primero.
Los opiceos deben combinarse con AINEs, dipirona paracetamol (acetaminofn) para reducir
la dosis y los efectos secundarios de los opiceos.
Si el principal sntoma es dolor neuroptico, los
coanalgsicos como la amitriptilina la gabapentina deben agregarse cuando estn disponibles.
Todos los medicamentos opiceos deben consistir de un rgimen de una dosis ja y una dosis a
demanda. Si est disponible, la dosis ja debe ser
un opiceo de liberacin lenta y la dosis a demanda debe ser un opiceo de liberacin inmediata.
La dosis a demanda debe calcularse a partir del
rgimen de dosis ja (alrededor del 10% de la dosis diaria acumulada del opiceo).
La dosis a demanda puede utilizarse por los pacientes tan seguido como lo necesiten con una espera mnima de 30 a 45 minutos entre cada dosis.
Si ms de cuatro dosis a demanda se utilizan diariamente en promedio, la dosis ja diaria debe incrementarse en un 75% de la dosis diaria acumulada a demanda.
Si los efectos secundarios sedantes y de nusea
del primer opiceo utilizado duran ms de 2 semanas y la dosis diaria no se puede reducir debido al requerimiento analgsico del paciente, el
opiceo debe ser alternado con otro opiceo, el
cual podra tener un perl individual de efecto secundario ms favorable para el paciente.
Las vas alternativas de aplicacin de los opiceos
(p. ej., parenteral intratecal) nunca son requeridas en el curso normal del cncer y casi no son
requeridos en pacientes con radioquimioterapia
sosticada y los que estn en etapas avanzadas de
la enfermedad.
Los opiceos slo deben ser prescritos por una
persona.
Los pacientes y sus familiares, antes de iniciar con
la medicacin de opiceos, deben recibir capacitacin sobre las ventajas (no txicos, uso a largo
plazo) y desventajas (no interrumpir el tratamiento no cambiar la dosis sin consultar al mdico) de
los opiceos.
149
Cuando las lecturas iniciales de dolor son altas, el
ajuste intravenoso de la morna puede utilizarse
para estimar los requerimientos diarios (adicionales) de opiceos del paciente (esto slo aplica
a los pacientes con cncer!). La dosis acumulada
de morna i.v. que es necesaria para alcanzar el
control del dolor agudo multiplicada por 12 dar
aproximadamente la dosis oral diaria de morna
que el paciente necesitar en los prximos das.
La siguiente consulta debe estar dentro de los
prximos das para reevaluar al paciente.
Cuando las lecturas de dolor son altas, pero el dolor no es insoportable, un incremento en la dosis
de aproximadamente 2550% ser suciente y la
siguiente consulta debe llevarse a cabo dentro de
unos pocos das para reevaluar al paciente.
Los pacientes principiantes en el uso de opiceos
deben esperar sedacin y nusea. La nusea debe
tratarse prolcticamente por alrededor de una
semana (p. ej., con metoclopramida cuando est
disponible).
Educar siempre a los pacientes sobre los efectos
de estreimiento de los opiceos y recomendarles
el uso de laxantes.
Los parches transdrmicos de opiceos, si estn
disponibles, slo estn indicados para pacientes
con requerimientos de dosis estables de opiceos y
tienen que estar combinados con dosis a demanda.
Referencias
(1)
Agencia para las Normas del Cuidado de la Salud y la Investigacin.

Gua de prctica clnica. Manejo del dolor del cncer. Disponible en:
http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/guidelineF.html.
(2) Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Estreimientoterapia moderna con
laxantes. Apoyo a la atencin del cncer 2003;11:67985.
(3) Kulke MH. Cncer de pncreas metastsico. Curr Treat Options Oncol
2002;3:44957.
(4) Mercadante S. Rotacin de opiceos para el dolor del cncer; fundamentos y aspectos clnicos. Cncer 1999;86:185666.
(5) Mercadante S, Nicosia F. Bloqueo del plexo celiaco: una reevaluacin.
Reg Anaesth Pain Med 1998;23:3748.
(6) Mller-Lissner S. El paciente dif cil con estreimiento. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2007;21:47384.
(7) Nersesyan H, Slavin KV. Enfoque actual para el tratamiento del dolor
del cncer: disponibilidad e implicaciones de las diferentes opciones de
tratamiento. Ther Clin Risk Manag 2007;3:381400.
(8) Portenoy RK. Manejo farmacolgico del dolor por cncer. Semin Oncol
1995;22:11220.
(9) Rao SS. Estreimiento: evaluacin y tratamiento. Gastroenterol Clin
North Am 2003;32:65983.
(10) Walker VA. Evaluacin de las pautas analgsicas de la OMS para el dolor de cncer en una unidad de cuidado paliativo de un hospital.. J Pain
Symptom Manage 1998;3:1459.
(11) Wien P, Edwards J, Barden J, McQuay H. Morna oral para el dolor
del cncer. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003868.
150
Andreas Kopf
Sitios web
www.cancercare.ns.ca: un programa educativo provincial para el cncer (de
Nueva Escocia en Canad con una gran cantidad de informacin til sobre
los diferentes tipos de cncer y su manejo.
http://aspi.wisc.edu (Alianza de Iniciativas del Estado para el dolor con material educacional descargable sobre el dolor del cncer)
Apndice
Perles de los laxantes (en orden alfabtico)
Bisacodilo (fenolftalena): antirresortivo e hidragogo, 5-10 mg para prolaxis, 10-20 mg para terapia.
Gastrogran (colorante): propulsin, slo en peligro agudo del leo, 50-100 cc.
Lactulosa (azcar osmtica): para prolaxis cuando la ingesta oral de lquidos no est afectada, 10-40 gm
Macrogol 3350 (polietilenglicol): osmtico, prolaxis para pacientes con cncer, 13-40 gm.
Sulfato de magnesio y de sodio (salino y osmtico): para tratamientos a corto plazo, 10-20 gm.
Naloxona (antagonista opiceo): prolaxis con leo sub-crnico, 4 x 3 mg oralmente.
Picosulfato de sodio (fenolftalena): antirresortivo e hidragogo, para pacientes con cncer, 5-10 mg.
Parana: mejora el deslizamiento de las heces, terapia a corto plazo sin riesgo de aspiracin, 10-30 ml al da.
Senna (glucsido antraquinnico): antirresortivo e hidragogo para prolaxis y terapia de largo plazo, 10-20 ml.
Sorbitol: salino y osmtico para estreimiento refractario, supositorio en la maana (de accin inmediata).
Captulo 19
Metstasis sea con dolor incidental
M. Omar Tawk
Qu es el dolor incidental?
Qu tan comn es
Es diferente del dolor intercurrente? la metstasis sea?
El dolor incidental es un incremento episdico en la intensidad del dolor. Algunos incluyen al dolor incidental
como un subtipo del dolor intercurrente (BTP por sus
siglas en ingls), mientras que otros lo denen como
uno de los subtipos del dolor incidental. El BTP se dene como un incremento transitorio del dolor mayor
que la intensidad moderada, que se produce en un dolor
basal de intensidad moderada menor.
El trmino BTP slo puede utilizarse cuando el
dolor basal es controlado por analgsicos. Sin embargo,
no hay un acuerdo general en la denicin de BTP. En
el Reino Unido el trmino se utiliza a menudo como
sinnimo de falla nal de dosis. Sin embargo, hay un
acuerdo general de que el BTP en pacientes con cncer
puede ocurrir espontneamente. Cuando es precipitado
por un evento, puede denirse como dolor incidental.
Los eventos precipitantes pueden ser volitivos
y relacionados con los movimientos, caminar, toser, sentarse, estar parado incluso tocar. El BTP usualmente
ocurre en el mismo lugar que el dolor de fondo, mientras
que dolor incidental puede ocurrir en el sitio en un lugar
diferente cuando hay una metstasis sea muy extendida.
El inicio, duracin y frecuencia del BTP diere.
La duracin puede variar de minutos a horas. Se ha estimado que es de 15 a 30 minutos en promedio, con una
frecuencia de 4 a 7 episodios de dolor al da.
La metstasis sea en pacientes con cncer se observa frecuentemente. Es el tercer lugar de metstasis ms comn despus del pulmn y el hgado. El
mieloma es la neoplasia maligna ms frecuente asociada con lesiones lticas seas. La metstasis sea
se observa con mayor frecuencia en el cncer de pulmn y de prstata en hombres y cncer de mama
en mujeres; hasta del 85% de pacientes que mueren
de cncer de mama, prstata pulmn demuestran
afectacin sea en la autopsia. El cncer ms comn
que produce dolor por metstasis es el cncer de
mama y el sitio ms comn son los cuerpos vertebrales como se observa en la tabla 2. El 25% de los pacientes tienen mltiples sitios de dolor y al 10% de los
pacientes con dolor de columna se les ha encontrado
compresin medular epidular.
Todas las metstasis seas

son similares?
La enfermedad sea osteoltica es la mayor fuente de dolor. Causa dicultad en los movimientos inmovilidad,
dcits neurolgicos y fracturas patolgicas. Las fracturas patolgicas se deben al aumento de la fragilidad
sea que se ha reportado que ocurre en el 8 al 30% de los
pacientes con metstasis sea. La fractura es comn en
151
152
M. Omar Tawk
Tabla 1
Diferencias entre dolor intercurrente e incidental
Dolor intercurrente
Dolor incidental
Ocurre en el mismo sitio que el dolor de fondo
Ocurre en cualquier sitio
Es espontneo, sin ningn acto volitivo
Debe estar relacionado con un acto volitivo
Tiene una duracin y frecuencia
Ocurre con un incidente y necesita un tratamiento de

intervencin especco
pacientes con mieloma y cncer de mama y los huesos

largos estn involucrados con ms frecuencia.
Las clulas del cncer de prstata producen factores estimulantes de los osteoblastos, probablemente
factores de crecimiento especco fosfatasa cida. En
este caso, el hueso nuevo descansa directamente en la
supercie del hueso trabecular antes de la resorcin osteoclstica. La metstasis esclertica resultante es menos propensa a una fractura debido al aumento local de
masa sea.
Tabla 2
Lesiones metastsicas seas y sitios
Sitios primarios en este estudio:
Sitios de dolor de estas metstasis:
Cncer de mama (24%)
Columna vertebral lumbar (34%)
Cncer de prstata (19%)
Columna vertebral torcica (33 %
Primario desconocido (22 %)
Pelvis (27 %)
Cncer renal (13 %)
Cadera (27%)
Melanoma maligno (7 %)
Sacro (17%)
Cncer de pulmn (6 %)
Hmero (19%)
Otros (8 %)
Fmur (14%)
La metstasis de las clulas del cncer de mama

promueve la actividad osteoclstica. Sin embargo,
el balance normal de la resorcin sea y la nueva formacin afectan. Se presenta un panorama mixto de
reas tanto lticas como esclerticas, con fracturas que
usualmente ocurren a travs de las reas lticas. Estos
diferentes mecanismos corresponden a caractersticas
radiolgicas tpicas mostrando metstasis mezcladas
Tabla 3
Caractersticas de la evaluacin sea en los tumores ms
comunes asociados con metstasis sea
Mieloma
Hipercalcemia
30 %
De mama
Prstata
30 %
Raro
Gammagraf a sea
++
Fosfatasa alcalina
++
Histologa
Osteoclstica
Mixta
Osteoblstica
Rayos X
Osteoltica
Mixta
Esclertica
tanto lticas como esclerticas, metstasis osteolticas

metstasis esclerticas (ver tabla 3)
Cmo se produce
la destruccin sea?
La destruccin sea resulta de las interacciones entre
las clulas tumorales y las seas que normalmente son
responsables del mantenimiento de la integridad del
esqueleto. La resorcin osteoclstica sea aumentada,
estimulada por factores de resorcin del hueso, es un
factor importante en el desarrollo de la metstasis sea.
Por otra parte, la inmovilizacin y los efectos secundarios de la osteolisis pueden ser las razones para una funcin osteoblstica deprimida.
Los osteoclastos pueden activarse por productos del tumor indirectamente a travs de una inuencia en otras clulas. Las clulas tumorales frecuentemente producen factores que pueden activar las clulas
inmunes, que liberan poderosas sustancias estimulantes
de los osteoclastos, tales como el factor de necrosis tumoral y las interleucinas 1 y 6. Los productos tumorales
tambin pueden actuar directamente sobre las clulas
seas. En las ltimas etapas de la enfermedad metastsica, las clulas malignas parecen causar directamente la
destruccin del hueso.
En la metstasis sea, la actividad osteoblstica
reactiva puede ocurrir y se detecta por la gammagraf a
sea y la fosfatasa alcalina srica. La actividad osteoclstica gua a los fragmentos de colgeno tales como la
piridinolina y la desoxipiridinolina que pueden medirse
en la orina. Los pacientes han localizado el dolor intenso,
a menudo agravado con el movimiento la carga de peso.
Pueden todas las metstasis

seas producir dolor?
No todas las metstasis seas son dolorosas. Sin embargo, un estudio realizado en una clnica multidisciplinaria de metstasis sea encontr que el 57% de

los pacientes reportaron dolor severo (7 a 10) y el 22%
haban experimentado dolor intolerable. El mecanismo
siopatolgico del dolor en pacientes con metstasis sea sin fractura es poco entendido. La presencia
de dolor no se correlaciona con el tipo de tumor, localizacin, nmero y tamao de las metstasis el
gnero edad de los pacientes. Mientras que aproximadamente 80% de las pacientes con cncer de mama
desarrollarn metstasis osteolticas u osteoblsticas,
cerca de 2/3 de todos los sitios demostrados de metstasis sea son indoloros. Muchos nervios se encuentran en el periostio y otros entran en los huesos a travs
de los vasos sanguneos.
Las microfracturas ocurren en la trabcula
sea en el sitio de la metstasis, lo que resulta en una
distorsin del hueso. El estiramiento del periostio por
la expansin del tumor, el estrs mecnico en el hueso
debilitado, el aprisionamiento del nervio por el tumor
la destruccin directa del hueso con el consiguiente
colapso son posibles mecanismos asociados. El debilitamiento del hueso trabecular y la liberacin de citoquinas, las cuales median la destruccin sea osteoclstica,
pueden activar los receptores de dolor.
La liberacin de qumicos lgicos en la mdula
probablemente sea la causa para la observacin de que
el dolor producido por tumores suele ser desproporcionado a su tamao grado de afectacin sea. Un dolor
secundario puede ser causado por un espasmo muscular reactivo. La inltracin de la raz del nervio y la
compresin de los nervios por el colapso de las vrtebras osteolticas son otras fuentes de dolor.
Presentacin clnica
Caso de estudio
Una paciente de sexo femenino, con 63 aos de edad,
vino a la clnica del dolor con un persistente dolor vago
en la espalda baja, que ha tenido durante 3 meses, acompaado de un dolor punzante en el medio de su muslo
derecho, particularmente al ponerse de pie caminar. La
puntuacin del dolor por el paciente dene el dolor en reposo como 4 y el dolor al caminar como 6, en una lnea
de 10 centmetros. El dolor de espalda ha ido en constante aumento durante este tiempo y ahora se encuentra en
cama todo el tiempo para prevenir que el dolor aumente
an ms. Su dolor de espalda se redujo en gran medida
con AINEs. La paciente tuvo una mastectoma radical
del seno izquierdo por cncer de mama, seguida de radioterapia. En el examen, haba sensibilidad evidente en
153
la columna lumbar, en la segunda vrtebra lumbar y en
la parte media del tercio inferior del muslo derecho.
El dolor puede ser vago ausente porque la metstasis sea puede ser indolora. Sin embargo, cualquier
dolor vago en un paciente con un historial de cncer
tratado debe tomarse en serio e investigarse a fondo. El
dolor en los huesos suele ser resultado de metstasis osteoltica. El dolor como sntoma est presente en cerca
del 50% de los pacientes. Los cinco sitios ms frecuentemente involucrados son las vrtebras, pelvis, costillas,
fmur y crneo. El dolor se desarrolla gradualmente durante un perodo de semanas meses, volvindose ms
severo progresivamente. El dolor usualmente se localiza
en un rea en particular, como la espalda y el tercio inferior del fmur y a menudo se presenta en la noche
al cargar peso. El dolor es descrito caractersticamente
como sordo en carcter, constante en presentacin y
gradualmente progresivo en intensidad. El dolor aumenta con la presin en la zona de afectacin. Estas caractersticas se describen completamente a la paciente, por
lo que la condicin debe investigarse como posible metstasis sea con dolor de huesos.
El persistente dolor descrito por el paciente es
un signo caracterstico que sugiere elementos neuropticos. Es radicular en distribucin (L2 / 3) y unilateral,
lo que sugiere un origen de la columna lumbosacra. El
dolor suele ser bilateral cuando se origina en la columna torcica y es exacerbado en ciertas posiciones que el
paciente usualmente trata de evitar. Levantar la pierna,
toser y la presin local puede exagerar el dolor, mientras
que se puede aliviar sentndose recostndose completamente inmvil. La debilidad, el deterioro del esf nter
y la prdida sensorial son poco frecuentes en la presentacin, pero se desarrollan cuando la enfermedad progresa en la fase de compresin y se debe prevenir.
En la metstasis sea, la hipercalcemia, es decir,
los niveles plasmticos elevados de calcio ionizado es
inevitable. Como la mitad del calcio est ligado a la albumina, el valor total de calcio debe ajustarse para el
nivel de albumina para evaluar correctamente el estado
calcmico. La funcin renal, incluyendo la urea y los
electrolitos deben comprobarse. Los sntomas ocurren
con valores de calcio que exceden 3 mmol/l y su gravedad est correlacionada con los valores ms altos. En
pacientes de edad avanzada y muy enfermos, los incrementos muy ligeros de los niveles plasmticos de calcio
ionizado pueden ser sintomticos.
Un intervalo QT acortado en el electrocardiograma se puede evidenciar. Los aumentos en los
154
M. Omar Tawk
niveles de calcio urinario son causados por la
liberacin de calcio en la circulacin secundaria
para un incremento en la resorcin sea.
La excrecin urinaria de hidroxiprolina, un constituyente principal del colgeno tipo I, es una medida indirecta de incremento del recambio seo.
Tanto la relacin hidroxiprolina / creatinina como
calcio / creatinina se han utilizado para monitorear los efectos del tratamiento con bisfosfonatos.
La hipercalcemia se asocia con dolor, nusea,
vmito, anorexia, estreimiento, debilidad, deshidratacin, poliuria, trastornos mentales y confusin. Los sntomas pueden imitar a aquellos
asociados con enfermedades condiciones. Los
sntomas gastrointestinales son a menudo confundidos con efectos de los opiceos son potenciados por sntomas relacionados con opiceos y
los sntomas neurolgicos se suelen atribuir a metstasis cerebrales. La hipercalcemia complica el
curso clnico del 10 al 20% de los pacientes con
tumores en el pulmn y seno.
Los niveles sricos de fosfatasa alcalina y osteocalcina reejan actividad de los osteoblastos. Los
pacientes con un mieloma presentan valores bajos de osteocalcina srica, un marcador sensible y
especco de actividad osteoblstica, tienen una
enfermedad avanzada, extensas lesiones lticas
seas, hipercalcemia frecuente y una baja tasa de
supervivencia.
Caso de estudio (continuacin)

Al cuestionar al paciente, algunos de los sntomas especcos sobre la presencia de hipercalcemia deben avaluarse. Los sntomas relacionados con la hipercalcemia son
nusea, vmito, anorexia, dolor estomacal, estreimiento, sed excesiva, sequedad de boca garganta, fatiga
letargo, debilidad muscular extrema, mal humor, irritabilidad, confusin, latidos cardacos irregulares y miccin frecuente. La hipercalcemia puede ser un trastorno
potencialmente mortal. Las investigaciones relacionadas
con la hipercalcemia deben someterse a prueba para el
nivel de calcio srico libre corregido para el nivel de albumina, ECG, hidroxiprolina / creatinina urinarias y
fostatasa alcalina srica. Las investigaciones radiolgicas son necesarias por supuesto, como la radiograf a, escintigraf a gammagraf a, tomograf a computarizada
(TC) y resonancia magntica (RM) que se ordenaron
para esta paciente, particularmente para la espalda y el
muslo derecho.
Cmo podemos elegir entre

las investigaciones radiogrcas?
La metstasis sea puede diagnosticarse mediante una
variedad de mtodos, incluyendo radiograf a, escintigraf a, tomograf a computarizada (TC) y resonancia
magntica (RM). Con la radiograf a convencional se requiere un cambio de alrededor del 40% en la densidad
sea antes de que la metstasis sea pueda ser identicada y las pequeas lesiones pueden no ser detectadas.
Un cambio del 5 al 10% es suciente cuando se utiliza la
escintigraf a sea. Este mtodo es positivo en 14 al 34%
de los pacientes que no tienen evidencia radiogrca de
metstasis sea. Sin embargo, el mtodo es menos sensible para la deteccin de metstasis osteoltica pura.
Las anomalas seas detectadas en una gammagraf a no
son especcas y varias condiciones benignas dan lugar
a falsos resultados positivos. Los escaneos pueden parecer negativos cuando las lesiones son predominantemente osteolticas, despus de la radioterapia, y cuando
el hueso circundante est difusamente implicado con un
tumor. La tomograf a computarizada permite la identicacin del tipo de metstasis y produce resultados ms
sensibles que los mtodos anteriores.
Una resonancia magntica delinea toda la columna vertebral, identica mltiples sitios de implicacin vertebral y espinal, muestra la extensin epidural
paravertebral y la integridad de la mdula espinal y permite la diferenciacin entre fracturas traumticas, osteoporticas patolgicas y compresin sin necesidad
de tcnicas invasivas, como la mielograf a. Sin embargo,
la resonancia magntica es cara. Todos los datos derivados de estos estudios radiolgicos deben interpretarse
en el contexto de los hallazgos clnicos.
Cmo podemos hacer

un plan de tratamiento?
El plan de tratamiento debe incluir:
Manejo de la metstasis sea.
Manejo del dolor.
Tratamiento de la hipercalcemia.
Prevencin de fractura incidental colapso vertebral.

Las investigaciones revelan metstasis sea en el extremo
inferior medial del fmur as como en la columna lumbar, particularmente L2, mediante una gammagraf a

sea y una radiograf a ordinaria. Algunas vrtebras
torcicas muestran signos tempranos en la tomograf a
computarizada por emisin de fotn nico / TC (SPECT/
CT). La hipercalcemia fue probada por nivel srico.
Cmo se trata la metstasis sea?

Una vez que se descubre el cncer de hueso, los intentos
para tratarlo deben ser la principal preocupacin, mientras, todas las otras complicaciones, incluyendo el dolor
y la hipercalcemia pueden aliviarse. La ms importante
es la terapia de radiacin el uso de radionuclidos.
Terapia de radiacin
En el 60 al 90% de los pacientes, la radioterapia ha sido
efectiva utilizando un tratamiento estndar aplicando
60 Gy en 30 fracciones durante 6 semanas con sesiones
diarias de tratamiento. La radioterapia debe ser el primer paso en el manejo del dolor seo metastsico. La radioterapia se utiliza como un complemento a la ciruga
ortopdica para disminuir el riesgo de complicaciones
esquelticas. Una fractura de hueso real inminente
puede requerir un tratamiento corto fraccionado de 20
a 40 Gy por ms de una semana. La radioterapia se utiliza para la metstasis sea para aliviar el dolor, prevenir
fracturas patolgicas inminentes y promover la curacin
de fracturas patolgicas.
La radioterapia es exitosa en el alivio del dolor en
el 60 a 70% de los pacientes, pero puede tomar alrededor
de 3 semanas para que se observen los efectos totales.
Las complicaciones potenciales de la radiacin
incluyen efectos sistmicos secundarios no connados
a la zona de irradiacin, tales como nusea y vmito,
anorexia y fatiga, as como efectos relacionados especcamente con el campo de radiacin, incluyendo
lesiones en la piel, sntomas gastrointestinales, mielosupresin y alopecia. El mejor tratamiento para la hipercalcemia por cncer es el tratamiento del cncer en
s mismo. Sin embargo, ya que la hipercalcemia ocurre
a menudo en pacientes cuyo cncer est avanzado no
ha respondido al tratamiento, a veces es necesario el
manejo de la hipercalcemia.
Radionuclidos
Los radionuclidos que son absorbidos en reas de alto
recambio seo han sido evaluados como terapias potenciales para el dolor seo metastsico. El cloruro de
estroncio 89 y el samario 153 estn disponibles en los
Estados Unidos.
155
Cmo se trata el dolor seo?

Medicamentos analgsicos
Los frmacos antiinamatorios no esteroideos (AINEs)
y los inhibidores de la COX2 son prometedores frmacos anticncer porque inhiben la angiognesis tumoral e inducen la apoptosis de las clulas tumorales.
Los AINEs juegan un papel clave en la primera etapa
de las directrices de la OMS para el manejo del dolor
por cncer. Casi el 90% de los pacientes con metstasis
sea se presentan con dolor. Los AINEs son los agentes
ms efectivos para el tratamiento de los pacientes con
esta condicin debido a que las prostaglandinas parecen
desempear un papel importante. Son comparables en
el perl de seguridad y ecacia. La comparacin de preparaciones combinadas de opiceos con AINEs solos no
mostr diferencia sta fue muy ligera.
El dolor seo continuo muestra una buena respuesta a los opiceos. La mayora de pacientes con
enfermedades terminales con dolor incidental encontraron que el dolor fue un gran factor limitante para
la actividad. La dicultad con el dolor incidental no es
una falta de respuesta a los opiceos sistmicos, sino
ms bien que las dosis requeridas para controlar el dolor incidental produce efectos secundarios inaceptables cuando el paciente est en reposo. La morna oral
es el opiceo primario utilizado en los Estados Unidos
para el tratamiento de pacientes con dolor severo en
etapas avanzadas de cncer. En el Reino Unido, la diamorna (herona) se utiliza en segundo lugar debido
a su mayor solubilidad, pero no tiene ventaja clnica
sobre la morna. El clorhidrato de metadona, un medicamento comnmente prescrito para prevenir el delirio de abstinencia en la recuperacin de los adictos a
las drogas, se utiliza en hospicios en el Reino Unido y
Canad. Tambin se utiliza en Estados Unidos para el
tratamiento de pacientes con dolor refractario o asociado con neuropata.
Numerosas preparaciones de opiceos ya estn
disponibles. Actualmente, diversas formas de liberacin
inmediata de morna, oxicodona e hidromorfona estn disponibles para un inicio bastante rpido de accin
del frmaco. Las preparaciones de liberacin sostenida
(morna, oxicodona hidromorfona) son efectivas en
dosis cada 12 24 horas, en ocasiones cada 8 horas.
Son usualmente utilizadas despus del ajuste de la dosis para denir la dosis diaria ecaz como lnea de base
para el dolor continuo. El fentanilo ahora tambin est
disponible en dos tipos de preparaciones de liberacin
156
inmediata, la frmula transmucosa y los parches transdrmicos de liberacin sostenida.
El uso de opiceos a largo plazo est asociado
con dependencia f sica y tolerancia (rara vez). La tolerancia se dene como un fenmeno siolgico de disminucin progresiva de la potencia de un opiceo con
su uso continuo, manifestado por el requerimiento de
incrementar las dosis de opiceos para lograr el mismo
efecto teraputico. Las dosis incrementadas pueden
continuar para proporcionar una analgesia adecuada
porque parece no existir un efecto techo, pero las dosis
escalonadas pueden incrementar los efectos secundarios (nusea, vmito, estreimiento, dolor abdominal
y prurito) que pueden limitar su uso. En este punto, es
necesaria la rotacin de opiceos.
Coanalgsicos
Los esteroides, incluyendo los corticosteroides, tienen
efectos bencos en la reduccin del dolor seo metstasico de hueso debido a sus propiedades antiinamatorias en el bloqueo de la sntesis de las citocinas, que
puede contribuir a la inamacin y nocicepcin. La duracin del alivio del dolor es generalmente corta. Debe
darse especial consideracin a estos frmacos en casos
de compresin de la mdula espinal del cerebro, en los
que su papel en la reduccin del edema peritumoral es
muy ventajoso. Son efectivos y a veces pueden estabilizar temporalmente mejorar la disfuncin neurolgica.
Si bien los corticoesteroides son parte del tratamiento
en pacientes con cncer avanzado por sus benecios
con respecto a la mejora del apetito, disminucin de la
fatiga y una sensacin de bienestar, su uso prolongado
debe sopesarse frente a los efectos adversos. Las complicaciones serias de la administracin prolongada de
corticoesteroides incluyen inmunosupresin, fracturas
patolgicas, hinchazn y delirio.
La calcitocina, un agente hipocalcmico, puede
ser til como un analgsico adyuvante. La calcitocina
inhibe la reabsorcin de sodio y calcio por los tbulos
renales y reducir la resorcin sea osteoclstica. Sin embargo, a pesar de su efecto rpido, el papel de la calcitocina parece estar limitado por su corta duracin de
accin y pobre ecacia debida al rpido desarrollo de
taquilaxia (una rpida disminucin en la respuesta del
cuerpo a un frmaco despus de dosis repetidas durante
un corto perodo de tiempo).
La calcitocina usualmente se administra por
va subcutnea e intranasal. La dosis inicial es de 200
UI en una fosa nasal, alternando las fosas nasales cada
M. Omar Tawk
da. Aparte de las reacciones de hipersensibilidad poco
frecuentes asociadas con las inyecciones subcutneas, el
efecto secundario principal es la nusea.
Los bisfosfonatos pueden retrasar la aparicin
de fracturas esquelticas, reducir la necesidad de terapia de radiacin para tratar la metstasis sea, reducir
la hipercalcemia (altos niveles de calcio en la sangre), y
reducir la necesidad de ciruga ortopdica. Los bisfosfonatos disponibles en el campo clnico son aledondrato,
etidronato, ibandronato, pamidronato, risedronato
tiludronato. Los frmacos bisfosfonatos incluyen al cido
zoledrnico y al pamidronato. De estos dos frmacos, el
primero parece demostrar la actividad ms fuerte y es
ms conveniente debido a la reduccin del tiempo de
administracin. Los antidepresivos son por mucho los
coanalgsicos ms comnmente utilizados cuando el dolor neuroptico acompaa al dolor seo en el hueso, tal
como despus del dao por radiacin. Los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina se utilizan con una
dosis diaria inicial de 10 a 25 mg, que puede ser ajustada
a efecto para potenciar la analgesia y aumentar la norepinefrina central as como el efecto bloqueador de canales de norepinefrina central y la serotonina y por su
efecto bloqueador del canal de sodio (como analgsicos
locales). Tambin pueden promover el sueo natural.
Los anticonvulsivos como la carbamazepina el
donazepam son particularmente tiles en neuralgias, como
en situaciones con compresin de la raz nerviosa debido
al colapso del cuerpo vertebral maligno. La dosis es de entre 600 y 1200 mg al da y 0.5 mg respectivamente. Aunque
tiene xito en la neuralgia del trigmino, el efecto de la carbamazepina en neuralgias secundarias es menos convincente. La gabapentina puede ser una alternativa para los
pacientes con insuciencia heptica los que tienen efectos secundarios intolerables con la carbamazepina.
Cmo se trata la hipercalcemia?

El tratamiento para la hipercalcemia se basa en varios
factores, incluyendo la condicin del paciente y la gravedad de la hipercalcemia. Aumentar la ingesta de lquidos
y el uso de diurticos han sido una prctica estndar.
Ms recientemente, los medicamentos bisfosfonatos se
han convertido en un mtodo ecaz. Los bisfosfonatos
pueden prevenir ecazmente la prdida del hueso que
se produce a partir de lesiones de metastsicas, reducir
el riesgo de fracturas y disminuir el dolor.
Uno de los tratamientos primarios para la hipercalcemia maligna es la hidratacin, que puede con-

sistir en aumentar la ingesta oral de lquidos administrarlos por va intravenosa (i.v.). La hidratacin ayuda
a disminuir el nivel de calcio a travs de la dilucin y
hace que el cuerpo elimine el exceso de calcio por la
orina. Para elevaciones de leves a moderadas de calcio,
los pacientes son generalmente dirigidos a aumentar la
ingesta oral de lquidos. Para la hipercalcemia aguda,
la hidratacin con solucin salina se administra inmediatamente por va intravenosa. La velocidad de hidratacin se basa en la gravedad de la hipercalcemia y
de la deshidratacin as como de la capacidad del paciente para tolerar la rehidratacin.
En ocasiones, la hipercalcemia maligna se trata con un diurtico. El ms comnmente utilizado es
la furosemida, la cual causa la prdida de calcio, sodio
y potasio. La furosemida es bien tolerada, pero no est
exenta de efectos secundarios, que pueden incluir deshidratacin y niveles bajos de potasio y sodio en la sangre. La furosemida est disponible para administracin
intravenosa, as como en tabletas orales. El mtodo intravenoso de administracin se utiliza para lograr un
efecto urgente. Las tabletas orales son empleadas para
mantenimiento (una dos veces al da).
Es posible prevenir fracturas

incidentales o colapso vertebral?
La prediccin de una fractura inminente y el tratamiento
prolctico es muy importante, aunque la prediccin por
s misma sigue siendo controversial, con papeles promovidos por predictores tanto radiogrcos como funcionales. El sistema de predicciones Healy y Brown incluye:
Lesiones dolorosas con involucramiento de ms
del 50% del espesor de la corteza.
Una lesin ltica ms grande que el dimetro
transversal del hueso.
Una lesin cortical de ms de 2.5 cm de largo.
Una lesin que produce dolor funcional despus
de la terapia de radiacin.

Con base en los datos anteriores, el plan de tratamiento incluy la derivacin del paciente a la unidad de radioterapia para iniciar la terapia de radiacin. El manejo de dolor se inici de acuerdo con el sistema de escala
propuesto por la OMS e incluye un AINE, el celecoxib,
200 mg dos veces al da.
Cuando result insuciente, se aadi una dosis de
tramadol de liberacin sostenida de 100 mg dos veces al da.
157
Los bisfosfonatos (cido zoledrnico) se prescribieron en una dosis de 4 mg al mes en goteo, junto con hidratacin y consejos al paciente para que tome muchos
lquidos, junto con furosemida (una tableta diaria con
un suplemento de potasio para evitar la hipercalcemia).
La vertebroplastia percutnea se realiz para
L2 y T12 y este procedimiento fue seguido de un rpido
alivio del dolor de espalda.
El dolor neuroptico de la extremidad inferior
derecha fue tratado con gabapentina, comenzando con 100
mg tres veces al da. Esta dosis se increment gradualmente
hasta una dosis lograda y mantenida de 1,200 mg diarios.
Despus de la vertebroplastia, el elemento neuroptico desapareci y la gabapentina fue retirada gradualmente.
La paciente estuvo satisfecha con este tratamiento por 9 meses, durante el cual el tramadol fue cambiado por morna de liberacin sostenida (90 mg diarios).
Despus de 9 meses, la paciente cay accidentalmente. Desarroll un dolor incidental severo en el
tercio inferior del muslo derecho. Una radiograf a simple demostr una fractura en el sitio de la metstasis
previa del fmur.
Qu opciones tendramos
en este caso?
Las directrices han sido desarrolladas con una serie
de criterios radiogrcos, aunque la abilidad de una
evaluacin de este tipo ha sido cuestionada porque una
metstasis sea se hace evidente slo despus de una
prdida importante de hueso y algunos tipos de cncer,
como el de prstata, no se caracterizan por una destruccin sea evidente. Por otra parte, el dolor de hueso que
no responde a la radiacin no se ha encontrado que est
correlacionado con riesgo de fractura.
El enfoque para el tratamiento del dolor de hueso puede requerir diferentes modalidades dependiendo
de la evaluacin inicial. La ciruga debe considerarse si se
diagnostica una fractura inminente y para la metstasis
sea dolorosa se debe considerar la terapia de radiacin.
La terapia farmacolgica con AINEs y opiceos, junto
con medicamentos para el dolor intercurrente, forman
el principal tratamiento sintomtico. Adems, muchos
enfoques adyuvante han sido recomendados, como la calcitonina, bisfosfonatos radionuclidos. En la metstasis
vertebral con colapso, la vertebroplastia puede ser un
procedimiento importante, as como la cementoplastia
para otras metstasis seas, particularmente con dolor al
cargar peso, dependiendo de su disponibilidad.
158

La paciente fue puesta en analgesia controlada por el
paciente, utilizando morna para aliviar el dolor severo.
Ha sido trasladada a una unidad ortopdica para los
procedimientos de jacin que la ayuden a aliviar su dolor y a recuperar la movilidad.
Qu puede hacer un especialista

dedicado ortopdico?
Aproximadamente del 10 al 30% de los pacientes con
metstasis sea desarrollaron fracturas de los huesos largos que requieren de tratamiento ortopdico. El
fmur es el sitio ms comn. La prdida sea extensa
debida a los efectos locales de la quimioterapia y radiacin debe tener soporte durante la recuperacin. La
proteccin con dispositivos ortopdicos, como una rtesis funcional ligera, puede ser til en las lesiones de
extremidades superiores. Las extremidades inferiores no
son muy susceptibles a este mtodo debido al alto grado
de carga. Como consecuencia, un tratamiento conservador para las fracturas o fracturas inminentes sintomticas en pocas ocasiones tiene xito.
La jacin prolctica con clavos est indicada
y puede prevenir un largo periodo de inmovilidad. El
tratamiento conservador de las fracturas seas en el
esqueleto axial es ms probable que tenga xito ya que
tales huesos tienen un mejor suministro de sangre y
tienden a sanar ms fcilmente. Una rtesis en combinacin con la radioterapia puede ser un tratamiento exitoso para fracturas vertebrales patolgicas.
Es importante asegurarse de que las fracturas
patolgicas se estabilizan para prevenir el dolor y facilitar la sioterapia y radioterapia. Se pueden proponer
distintas soluciones quirrgicas, de acuerdo con el tipo
de fractura, la situacin clnica y la esperanza de vida del
paciente. El manejo ortopdico incluye la jacin interna y osteosntesis, la reseccin y reemplazo de articulaciones, la reseccin segmentaria de una gran extensin
del hueso y el reemplazo prtesico as como la artroplastia. El tratamiento quirrgico debe llevarse a cabo
cuando ocurre una fractura. Los benecios potenciales
de una intervencin quirrgica tienen que reconciliarse
con la supervivencia del paciente.
La estabilizacin quirrgica de la columna vertebral y las extremidades puede mejorar dramticamente
la calidad de vida, disminuir el dolor y el sufrimiento de
estos pacientes y prevenir las complicaciones asociadas
M. Omar Tawk
con la inmovilidad, permitiendo a muchos pacientes
ser cuidados en casa. La recuperacin de la ciruga de
jacin quirrgica es ms rpida y requiere menos procedimientos agresivos.
Consejos tiles
La metstasis sea debe esperarse cuando un dolor vago
comienza a desarrollarse en pacientes con antecedentes
de cncer, tratado no.
Las gammagraf as seas pueden detectar la metstasis sea antes que las radiograf as ordinarias.
Los intentos para detectar la hipercalcemia deben realizarse en cada caso. Un tratamiento temprano
eciente debe comenzar y los bisfosfonatos son el mejor remedio.
Se ha informado una alta tasa de xito despus
de una intervencin quirrgica, lo que mejora la supervivencia del paciente. Ms del 60% de los pacientes se
benecian de la descompresin quirrgica y obtienen
una adecuada recuperacin neurolgica, aunque los pacientes con un rpido compromiso neurolgico tienen
un peor pronstico.
Si solo el tratamiento sintomtico est disponible, los AINEs y los opiceos, y en algunos casos los
coanalgsicos, pueden mejorar el dolor en reposo, pero
el dolor en movimiento ser dif cil de controlar sin una
estabilizacin mecnica.
Referencias
(1) Bruera E. Dolor seo debido al cncer. En: Repaso del programa del curso.
Seattle: IASP: 1993. p. 23744.
(2) Clevel M. Manejo del cncer de mama con metstasis sea. Bone
1991;12(Suppl 1):S112.
(3) Demers LMI, Costa L, Lipton A. Los marcadores bioqumicos y la metstasis del esqueleto. Cancer 2000;88:291926.
(4) Koltzenburg M. Mecanismos neurales de dolor nociceptivo cutneo. Clin
J Pain 2000;16:S1318.
(5) Mercadante S. Dolor seo maligno: siopatologa y tratamiento. Pain
1997;69:118.
(5) Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kassa S, Nauck F, Ripamonti C, De Conno F; Comit Directivo de la Asociacin Europea de
Cuidado Paliativo (EAPC) Red de investigacin. Dolor episdico (intercurrente): Conferencia de consenso de un grupo de trabajo experto de
la Asociacin Europea de Cuidado Paliativo. Cancer 2002;94:8329.
(6) Mundy GR. Mecanismos de destruccin sea osteoltica. Bone
1991;12(Suppl 1):S16.
(8) Portenoy RK, Hagen NA. Dolor intercurrente: denicin, prevalencia y
caractersticas. Pain 1990;41:27381.
(9) Tubiana-Hulin, M. Incidencia, prevalencia y distribucin de la metstasis
sea. Bone 1991;12(Suppl 1):S9l0.
Sitios web
http://patient.cancerconsultants.com/cancertreatment_bone_cancer.
aspx?linkid=53855
Captulo 20
Cncer de pulmn con plexopata
Estudio de caso
Rubn Prez es un granjero de 52 aos que vive en el
estado de Yucatn en Mxico. Perdi su trabajo en una
granja hace algunos aos y ha trabajado como jornalero desde entonces. l y su esposa, sus hijos y dos nietos
viven en una pequea choza en la aldea de Yaxcopil.
El seor Prez ha fumado cigarrillos toda su vida. Durante el ltimo ao, not algunos problemas de salud,
sensacin de agotamiento y una tos que ha ido empeorando. Cuando experiment un dolor lacerante en su
brazo izquierdo asociado con debilidad continua del
mismo, l y su familia decidieron visitar al doctor en
un hospital municipal de Mrida. En la presentacin
inicial, el seor Prez inform su dolor lacerante, que
involucra predominantemente los segmentos inferiores del plexo braquial. Se pudieron conrmar debilidad y prdida de sensibilidad, as como el sndrome de
Horner. El dolor era severo y el pretratamiento con acetaminofn, segn sea necesario, y codena, que haba
sido prescrita por un doctor local no fueron capaces de
aliviar el dolor. El seor Prez tambin inform una
dramtica prdida de peso, tos severa con manchas rojas en el esputo, as como disnea.
Una exploracin por TC inicial, que pudo llevarse a cabo en el hospital, mostr una masa tumoral
en la regin apical del pulmn izquierdo. Se pudo conrmar invasin y destruccin parcial de los cuerpos
vertebrales torcicos superiores y cervicales inferiores.
Debido al progreso de la enfermedad y la comorbilidad, los mdicos del hospital no vieron una indicacin
para un posterior tratamiento paliativo como ciruga,
radioterapia incluso quimioterapia. Por lo tanto, comenzaron la terapia con morna con una dosis inicial
de 2.5 mg de formulacin de liberacin inmediata cada
4 horas. Dieron instrucciones al seor Prez para usar
2.5 mg adicionales en caso de dolor recurrente, como
episodios de dolor intercurrente. Se le aconsej incrementar su ingesta diaria de lquidos a un mnimo de
1.5 litros de agua al da para evitar el estreimiento
inducido por los opiceos. Adicionalmente, los mdicos
prescribieron gabapentina para mejorar la ecacia de
la morna en presencia de dolor neuroptico. Se le indic al seor Prez iniciar con una dosis de 100 mg e
incrementarla el 4 da a 100 mg t.i.d., si el dolor an
no tena el alivio adecuado, se le pidi consultar a su
mdico local de nuevo.
En las semanas siguientes, el dolor se alivi lo
suciente, a pesar de que no estaba ausente. Sin embargo con esta mejora y el apoyo de su familia, el seor Prez poda hacer frente a su situacin. Varias semanas despus, tuvo que volver al hospital en Mrida
porque su dolor aument dramticamente. An cuando la dosis de morna se aument a una dosis diaria de 120 mg y la gabapentina se haba incrementado
a 900 mg, la intensidad del dolor empeor y el seor
Prez inform una nueva sensacin de dolor. El tacto
ligero en su brazo izquierdo provocaba fuertes dolores.
159
160
El Dr. Rodrguez decidi cambiar de morna a metadona. El tratamiento con morna se detuvo inmediatamente y la metadona se inici con una dosis de 5 mg
cada 4 horas. Para los episodios de dolor intercurrente
alivio inadecuado del dolor ambos, podan administrarse 5 mg de metadona dentro de un intervalo de
tiempo mnimo de una hora. Adicionalmente, se inici
dexametasona, 16 mg / d, para mejorar el dolor as
como para estimular el apetito. (El seor Prez inform que ya no poda comer elotes con rajas, que era su
platillo favorito preparado por su esposa). La dosis de
metadona tuvo que incrementarse al 2 da hasta 7.5
mg cada 4 horas. En el 4 da, los tiempos de aplicacin
pudieron prolongarse a intervalos de 8 horas (t.i.d.), el
intervalo de avance del medicamento se prolong a 3
horas y la dexametasona se disminuy gradualmente
hasta 2 mg / da. Se convirti en un problema mayor
convencer a su familia y a su mdico local de que la
metadona, a pesar de utilizarse a menudo en pacientes
con dependencia de estupefacientes era el mejor medicamento en su situacin. El estreimiento fue controlado satisfactoriamente bebiendo ms agua y comiendo
frutas secas. La prescripcin de laxantes no fue necesaria. Una paresis en desarrollo en el brazo izquierdo
fue tratada con vendas elsticas para sujetar el brazo
en una posicin cmoda.
Para los doctores que atienden al seor Prez,
haba dos opciones para el manejo del dolor. La opcin 1, podra comenzar con carbamazepina en una
dosis de 3 x 100 mg. Si el alivio del dolor no es suficiente la dosis debe ajustarse lentamente hasta un
mximo de 1,000 a 1,200 mg al da. Se debe aadir
morfina si la monoterapia con carbamazepina es insuficiente si se alcanza el lmite de dosis debido a
efectos secundarios intolerables. La morfina se debe
ajustar en medidas de 5 mg con tabletas de liberacin
inmediata en solucin. Los intervalos de dosis deben
ser cada 4 a 6 horas. En el caso de requerimientos de
una dosis estable, la morfina de liberacin inmediata
debe cambiarse a una formulacin de liberacin sostenida, si est disponible. Para el manejo de episodios
de dolor intercurrente, una sola dosis de aproximadamente 1/6 de la dosis diaria de morfina aplicada se
debe administrar.
La opcin 2, sera comenzar con un anticonvulsivo como la gabapentina carbamazepina.
Se requiere un lento ajuste de la dosis para prevenir
los efectos secundarios severos (p. ej., sedacin, somnolencia). La dosis mxima de gabapentina no debe

exceder 2,100 mg ( para carbamazepina, 1,200 mg).
En casos de dolor severo, se debe aadir un opiceo
inmediatamente. El opiceo puede ser tramadol (dosis mxima de 400 mg / da) morfina. Se debe tomar en cuenta que los pacientes deben tener acceso
a la utilizacin de formulaciones inmediatas, no slo
en el perodo de ajuste de dosis sino tambin para el
manejo del dolor intercurrente. Si el dolor se describe
como una sensacin de ardor, debe aadirse un antidepresivo como la amitriptilina. Se comienza con
25 mg en la noche; la dosis mxima debe ser de 75
mg. Cuando esta combinacin no es satisfactoria (y
en caso de infiltracin del tumor en el plexo) debe
aadirse dexametasona en una dosis de 16 a 24 mg
/ da. Despus de estabilizar el dolor, la dosis puede
reducirse lentamente a 4 a 8 mg / da. En las situaciones de respuesta al tratamiento, la morfina puede
cambiarse por metadona (los detalles se describen en
la seccin anterior).
Cul es el alcance del problema?

El cncer de pulmn es la neoplasia maligna ms comn
del mundo. A pesar de los avances en el diagnstico y
el tratamiento, 80 a 90% de los pacientes mueren dentro de 1 ao despus de haber sido diagnosticados. El
cncer de pulmn se asocia con una importante carga
para los pacientes y sus familiares. Entre los sntomas
asociados con este tipo de cncer, el dolor es uno de los
ms temidos, as como muy comn. Aproximadamente
40 a 90% de los pacientes que sufren de una enfermedad
maligna experimentan dolor relacionado al cncer. La
paliacin de los sntomas y en especial del dolor debido
al cncer de pulmn es crucial para mejorar la situacin
del paciente y la calidad de vida tanto para l como para
sus familiares.
Existen factores asociados con

el dolor en el cncer de pulmn?
No hay una evidencia clara de la relacin entre el subtipo histolgico de cncer de pulmn y la prevalencia del
dolor. El factor ms importante asociado con el dolor es
la etapa de la enfermedad, que a menudo es avanzada,
incluso en el momento del primer diagnstico, ya que
los pacientes con cncer de pulmn se presentan tarde
y el dolor es con frecuencia el primer sntoma que los
impulsa a visitar a su mdico.
Qu tipos de dolor tienen que

esperarse en cncer de pulmn?
El dolor en el cncer de pulmn es usualmente de una
siopatologa mixta. La mayora de los pacientes experimentan dolor nociceptivo, pero aproximadamente 1/3
de los pacientes se presentan con dolor neuroptico.
Qu es el dolor neuroptico y
cules son las posibles razones por
las que puede ocurrir en el cncer
de pulmn?
La IASP dene el dolor neuroptico como el dolor iniciado causado por una lesin primaria disfuncin
en el sistema nervioso (p. ej., compresin inltracin
del tumor en el plexo braquial compresin de una raz
nerviosa). Sin embargo, el dolor neuroptico tambin
puede generarse por anormalidades por el procesamiento de anomalas en los nociceptores.
Las razones ms comunes para el dolor neuroptico en cncer de pulmn son:
La compresin inltracin de estructuras neurolgicas, como el plexo braquial, la pared del
pecho los nervios intercostales. An cuando
estos tumores estn asociados con slo el 3% de
los cnceres de pulmn, ms del 30% de todos los
sndromes de dolor relacionados con cncer en el
cncer de pulmn se atribuyen a tumores de Pancoast. Usualmente el dolor de plexopata braquial
se siente como una sensacin de ardor en el lado
cubital de la mano, debido al involucramiento de
las races nerviosas de C7T1. Otra seal tpica
de plexopata braquial es la aparicin del sndrome de Horner (miosis, ptosis y enoftalmos) y
el dolor es ms intenso en comparacin al dolor
debido a la terapia de radiacin.
El tratamiento de los sndromes relacionados al
dolor neuroptico puede ser consecuencia de la
ciruga (mayor) (p. ej., toracotoma, instalacin
de un drenaje teraputico en el pecho) y podra
causar un sndrome post-toracotoma neuralgia intercostal. La quimioterapia, especialmente
despus del tratamiento con alcaloides de la vinca
tales como la vincristina, es otra razn comn
para tratamiento asociado con dolor neuroptico.
Tambin poda considerarse la plexopata inducida por radiacin. Sin embargo, usualmente los
161
sntomas debidos a la radiacin ocurren con una
latencia de aproximadamente 6 meses incluso
ms despus.
Los sndromes paraneoplsicos podran presentarse con neuropatas sensitivo-motoras subagudas crnicas. Estos sndromes son raros. La
neuropata sensorial subaguda que compromete
todas las modalidades sensoriales precedentes
al diagnstico de cncer est a menudo asociada
con el cncer de pulmn de clulas pequeas. Los
sntomas de los sndromes paraneoplsicos se desarrollan durante das semanas y pueden afectar
a cualquiera de las cuatro extremidades, el tronco
y algunas veces tambin el rostro.
Cmo puede diagnosticarse

el dolor neuroptico?
Un minucioso historial mdico y examen son esenciales. La descripcin del paciente de la calidad del dolor a menudo proporciona una primera indicacin de
la presencia del dolor neuroptico. Los descriptores
comunes verbales sobre el dolor sensorial son punzante, pinchazos, doloroso, sensibilidad, entumecido y
persistente.
Sin embargo, los descriptores como ardor, lacerante caliente tambin pueden ser usados. Otras caractersticas son la proyeccin del dolor y su irradiacin a
lo largo de la ruta de los nervios ya sea con distribucin
segmentaria perifrica, cuando el dolor tiene una distribucin tipo guante se atribuye a un dermatoma. El
incremento del dolor al recostarse, localizado en la lnea
media de la espalda con sin irradiacin y el dolor medio escapular bilateral en los hombros puede asociarse
tambin con dolor neuroptico. La paresia debilidad
muscular y el dolor de una extremidad superior son
fuerte evidencia de una plexopata.
Herramientas de exploracin como pain DETECT, un cuestionario de auto-informe fcil de utilizar con nueve elementos que no requieren de un examen clnico, pueden utilizarse tambin. Los pacientes
tienen que contestar siete preguntas relacionadas con la
presencia de sensaciones de ardor, hormigueo o picazn, sensaciones tctiles ligeras que resultan dolorosas,
la presencia de ataques de dolor repentino o descargas
elctricas, dolor con sensacin de fro calor, entumecimiento y ligera presin que es dolorosa. El rango
de respuestas va desde nunca, apenas se nota, ligero,
162
moderado, fuerte, hasta muy fuerte a cada uno de los
que se da una puntuacin de 0 a 5. Adicionalmente el
dolor persistente con ataques de dolor reducir la puntuacin total (menos 1 punto), ataques de dolor sin dolor intermedio aadir un punto, ataques de dolor con
dolor intermedio entre ellos aadir un punto y nalmente la presencia de dolor irradiado aadir 2 puntos.
Un resultado nal de 19 puntos ms sugiere la presencia de dolor neuroptico.
Pain DETECT tiene una especicidad y sensibilidad de ms de 80%. Alternativamente, la herramienta de Evaluacin de Sntomas y Signos Neuropticos de Leeds (LANSS) tambin podra utilizarse. Esta
herramienta de evaluacin contiene 5 elementos de
sntomas y 2 de examen clnico (examen clnico para
alodinia y de umbral de pinchazo es necesario). La
sensibilidad y especicidad es mayor al 80%. Esta herramienta tambin podra utilizarse para mostrar los
efectos del tratamiento.
Estos primeros signos de la presencia de dolor neuroptico deben ser seguidos por un cuidadoso
examen neurolgico. Los mdicos deben atender las
anormalidades somatosensoriales, como disestesias,
hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. La mayora de estas caractersticas pueden diagnosticarse con simples
pruebas clnicas hechas desde la cabecera del paciente.
La disestesia es una sensacin dolorosa anormal (p. ej.,
dolor ardiente, lacerante). Usando una aguja de punta
roma, puede diagnosticarse la hiperalgesia, percepcin
incrementada de un estmulo doloroso. La hipoestesia describe una sensacin reducida un umbral del
dolor incrementado (la anestesia se mantiene para la
no percepcin de un estmulo). La alodinia se dene
como dolor inducido por un estmulo normalmente
no doloroso. La alodinia trmica (dolor causado por
calor fro moderado; un tenedor un cuchillo caliente fro pueden utilizarse) y la alodinia dinmica (p.
ej., dolor producido por el contacto con la ropa; para
el examen una punta de algodn-lana puede utilizarse)
se distinguen. Un diapasn puede utilizarse para buscar anormalidades en la percepcin de las vibraciones.
Las pruebas complejas como la neurograf a prueba
sensorial cuantitativa (QST por sus siglas en ingls) pueden utilizarse, pero a menudo no estn disponibles
en el caso de la QST, el impacto en el diagnstico y/
tratamiento an no est claro. El examen radiogrco
como la tomograf a por resonancia magntica puede
aadirse en los casos en que se consideran ms tratamientos invasivos.
Cmo puede tratarse el dolor

debido a plexopata en el cncer de
pulmn?
El tratamiento inicial para la plexopata dolorosa debe
seguir las directrices de la OMS. Sin embargo, los adyuvantes (p. ej., anticonvulsivos, antidepresivos y corticosteroides) son de particular importancia. Estos adyuvantes son recomendados en cada etapa de la escala
propuesta por la OMS y, a veces, incluso podran ser un
medicamento de primera lnea antes de comenzar con
analgsicos no opiceos u opiceos.
Cules son las barreras para

el manejo efectivo del dolor?
Desde la perspectiva del mdico, las barreras comunes son:
Falta de familiaridad con el diagnstico de dolor
neuroptico.
Dependencia de los analgsicos no opiceos como el diclofenaco acetaminofn
(paracetamol) solamente (estos analgsicos no se
recomiendan en los algoritmos para tratar el dolor neuroptico.
Evitar los opiceos debido a ideas falsas y mitos
acerca de stos (p. ej., miedo a la adiccin y creencia de que el dolor neuroptico no responde, que
los opiceos se deben utilizar solamente para los
pacientes terminales y que la depresin respiratoria es un efecto secundario comn de los opiceos). Existe evidencia de que los opiceos alivian
el dolor neuroptico y estn incluidos en los algoritmos de tratamiento para este tipo de dolor.
Falta de disponibilidad de opiceos.
Temor a las consecuencias legales al prescribir
medicamentos ilcitos.
Falta de conocimiento del uso e indicacin de
medicamentos no analgsicos (p. ej., anticonvulsivos) en presencia de dolor neuroptico.
Desde la perspectiva del paciente, las barreras
comunes incluyen:
No existe informacin satisfactoria sobre el dolor y los frmacos que se utilizan (p. ej., un antidepresivo que se prescribe no hay informacin
sobre la justicacin de uso de opiceos).
Temor experiencia previa de efectos secundarios (p. ej., adiccin, boca seca, disfuncin erctil y
somnolencia).

No se proporcion un tratamiento de los efectos
secundarios.
Los frmacos a menudo no estn disponibles en
sitios rurales los frmacos prescritos por un
centro mdico son demasiado caros.
Qu estrategias deben seguirse

cuando se est tratando una
plexopata dolorosa?
Las estrategias fundamentales para reducir los efectos
del cncer como la quimioterapia radioterapia deben
considerarse para reducir minimizar el impacto directo del tumor en el plexo. Sin embargo, si este enfoque no es posible, las estrategias farmacolgicas paliativas deben iniciarse. Los enfoques de tratamiento
paliativo incluyen varias opciones farmacolgicas y no
farmacolgicas.
Anticonvulsivos
Estos medicamentos se utilizan principalmente en
el tratamiento de la neuralgia del trigmino, pero estudios recientes proporcionan evidencia de la ecacia en diversas condiciones de dolor neuroptico. La
carbamazepina acta mediante el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje. La dosis inicial es de 100 mg dos veces al da hasta un mximo
de 1,200 a 1,600 mg / da. Los efectos secundarios
como la sedacin son comunes, especialmente cuando la dosis inicial es demasiado alta el ajuste de
la dosis es demasiado rpido. Actualmente, el uso en
el dolor del cncer est limitado debido a los riesgos
potenciales como la supresin de mdula sea, leucopenia, hiponatremia y la interaccin con el metabolismo del hgado y por lo tanto mltiples interacciones con frmacos. La gabapentina, si est disponible,
debe utilizarse como medicamento de primera lnea.
Este medicamento es un qumico anlogo del cido
-aminobutrico (GABA) que no acta como un agonista receptor GABA, sino que se une a la subunidad
2 de los canales de calcio dependientes de voltaje en
la mdula espinal. La unin a estos receptores inhibe la
liberacin de neurotransmisores excitatorios. La gabapentina se administra de tres cuatro veces al da. La
dosis inicial es de 3 x 100 mg y la dosis mxima alrededor de 2,400 mg / da. Debido a los efectos secundarios
comunes del frmaco como somnolencia y sedacin,
un lento ajuste de dosis es necesario.
163
Antidepresivos
Entre los antidepresivos, los antidepresivos tricclicos (ADTs) como la amitriptilina se aplican con mayor frecuencia en el dolor neuroptico. Los ADTs se
han estudiado ampliamente en pacientes con dolor no
cancergeno. Mejoran las vas inhibidoras endgenas
mediante la inhibicin de la recaptacin presinptica
de serotonina y norepinefrina en las vas de dolor espinal. Los ADTs tambin tienen efectos agonistas sobre los receptores de histamina y muscarnicos, lo que
contribuye a los efectos secundarios como la sedacin
y la boca seca. Adicionalmente, puede haber unin a
los canales de sodio as como inhibicin de los canales
de calcio dependientes de voltaje. Debido a sus efectos
sedantes, la amitriptilina debe administrarse durante
la noche y se debe ajustar lentamente. Particularmente
en pacientes de edad avanzada, la dosis inicial no debe
exceder los 25 mg. La dosis mxima para el dolor del
cncer es de aproximadamente 75 a 100 mg / da. Las
contraindicaciones podran surgir de enfermedades
cardiacas preexistentes como arritmias defectos de
la conduccin. Los antidepresivos secundarios como
la nortriptilina desipramina son tan efectivos como
los ADTs pero a menudo son mejor tolerados debido
a sus menores efectos secundarios. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) como la
uoxetina son mejor tolerados tambin, pero son menos efectivos en el alivio del dolor neuroptico. Nuevos antidepresivos con un mecanismo mixto de accin
como la venlafaxina, paroxetina duloxetina parecen
ser efectivos tambin, pero para el manejo del dolor del
cncer la evidencia es escasa y no estn disponibles en
muchos pases.
Opiceos
Las falacias comunes acerca de los opiceos incluyen
la falta de ecacia en condiciones de dolor neuroptico. Esta creencia se ha demostrado que es falsa. Existe
abundante evidencia que demuestra la ecacia de estos
frmacos. Sin embargo, el dolor neuroptico puede ser
menos sensible a los opiceos en comparacin con el
dolor nociceptivo. Los opiceos deben ser ajustados de
forma individual y cuidadosamente para encontrar el
balance ptimo entre benecio y efectos secundarios.
Mediante la combinacin de opiceos con adyuvantes
como la gabapentina, la dosis de cada frmaco se puede
reducir y el efecto en el alivio del dolor es usualmente
mayor que usando slo uno de estos frmacos. Por lo
164
tanto, una terapia combinada debe considerarse en el
dolor neuroptico.
Entre los opiceos, la morna es el frmaco
ms estudiado. Es un agonista de los receptores mu. La
morna est disponible en formulaciones de liberacin
inmediata y (en algunos pases) de liberacin sostenida.
Como la duracin de accin de la formulacin de liberacin inmediata es de aproximadamente 4 horas, es
necesaria la administracin frecuente. El ajuste de dosis debe iniciar con 5 a 10 mg cada 4 horas. En presencia de dolor intercurrente, una dosis adicional de 1/6
a 1/10 del total diario de morna debe aplicarse como
un paso inicial. Posteriormente, la dosis adecuada para
tratar los episodios de dolor intercurrente debe ajustarse
de acuerdo a las necesidades individuales del paciente y
sus respuestas. En caso de procedimientos dolorosos, la
morna de liberacin inmediata podra administrarse
aproximadamente media hora antes del procedimiento
(tales como el manejo de la herida) se lleve a cabo. Los
efectos secundarios ms comunes incluyen sedacin,
estreimiento, nusea y vmito. Es esencial cuidar los
efectos secundarios (para el estreimiento, prescribir
laxantes y asesorar al paciente sobre la ingesta de lquidos; para la nusea, prescribir antiemticos e informar
al paciente que la nusea es a menudo auto-limitante).
En caso de disfuncin heptica (p. ej., cirrosis heptica),
la duracin de la accin puede prolongarse, por lo que
los intervalos de dosicacin deben extenderse. En la
deciencia renal, se recomienda reducir la dosis mientras se mantienen los intervalos de aplicacin.
Otros opiceos que se pueden utilizar incluyen
el tramadol, que es un opiceo sinttico que no slo
estimula los receptores mu, sino tambin inhibe la recaptacin presinptica de serotonina y norepinefrina.
La dosis es cada 4 horas para las formulaciones de liberacin inmediata y tres veces al da para las de liberacin sostenida. Cuando se cambia de tramadol, que a
veces se clasica como un opiceo dbil a morna, la
relacin de conversin tiene que considerarse (p. ej., 100
mg de tramadol oral equivalen aproximadamente a 10
mg de morna oral). La dosis mxima de tramadol no
debe exceder de 400 a 600 mg / da. Entre los efectos secundarios, hay una alta prevalencia de nusea y vmito.
En la insuciencia renal, los intervalos entre las dosis
deben aumentarse. La dosis recomendada en caso de
cirrosis heptica asciende a 50 mg cada 12 horas.
La oxicodona es un opiceo semisinttico
que activa al receptor mu as como al receptor kappa. La duracin de la accin es de 4 horas. Debido a

la mejor biodisponibilidad oral la relacin de conversin a la morna es de 1:2 (p. ej., 5 mg de oxicodona oral
equivale a 10 mg de morna oral). La oxicodona debe
utilizase muy cuidadosamente en situaciones de disfuncin renal heptica debido al aumento de la vida media de eliminacin.
El fentanilo transdrmico, un agonista sinttico
de los receptores mu, libera fentanilo a travs de un
parche autoadhesivo con membrana reguladora. Debido
a la liberacin lenta, los parches deben cambiarse cada
72 horas (en el 20% de los pacientes un parche tiene que
ser aplicado cada 48 horas debido a fallo de nal de dosis). La relacin de conversin a morna es de 100:1 (p.
ej., 120 mg de morna / da equivale a 50 g de fentanilo / hora). La ventaja sobre la morna es la ausencia de
metabolitos activos. Sin embargo, en presencia de disfuncin renal, la sensibilidad a los efectos del frmaco se
incrementa. La cirrosis heptica no parece afectar a la
farmacologa del fentanilo, pero el ujo sanguneo deciente del hgado la insuciencia heptica s lo hace. El
estreimiento es menos pronunciado en comparacin
con la morna. Las desventajas incluyen problemas adhesivos y el inicio de accin lento (cuando el parche es
aplicado por vez primera debe tomarse en cuenta la brecha de 12 horas antes del inicio de accin).
La metadona puede considerarse como una alternativa importante y, en casos de plexopata severa,
incluso como un opiceo de primera lnea. La metadona es un opiceo sinttico que acta como un agonista de los receptores , un bloqueador de los receptores
NMDA y un inhibidor de recaptacin presinptica de
serotonina. Debido a su larga media vida de eliminacin
de 24 horas (hasta 130 horas), el ajuste de la dosis es en
ocasiones dif cil, pero la metadona puede ser considerada como un opiceo de accin prolongada, que requiere nicamente tres a cuatro dosis diarias. La dosis
usual comienza con 5 mg q.i.d. por 23 das. Para un
inadecuado alivio del dolor dolor intercurrente, una
dosis adicional de 5 mg puede administrarse. El cambio
a el inicio con metadona podra ser dif cil. Por esta
razn se recomienda un algoritmo. En el da 1 el tratamiento con opiceos preexistentes debe interrumpirse.
La metadona oral de 2.5 a 5 mg debe administrarse cada
cuatro horas. Para dolor intercurrente, de 2.5 a 5 mg de
metadona puede ser utilizada adicionalmente (con un
intervalo de dosicacin de 1 hora). En los das 2 - 3,
un incremento mximo de la dosis del 30% puede ser
necesario, si el alivio del dolor en el da 1 no fue suciente. El da 4, 72 horas despus de iniciada la terapia con

metadona, el intervalo de dosicacin debe modicarse
a t.i.d. (cada 8 horas) y los intervalos para avance del
medicamento tambin deben prolongarse a 3 horas. Si
el alivio del dolor an no es el adecuado si ste se incrementa debido a la progresin del cncer, podran realizarse ajustes de la dosis. Los pacientes con altas dosis
de morna oral (>1,000 mg / da) deben comenzar el da
1 con 50 mg de metadona q.i.d. En los das siguientes,
los ajustes de dosis deben realizarse como se describe
anteriormente. Debido a su metabolismo a travs del
citocromo P-450, debern tomarse precauciones para
prevenir interacciones entre frmacos. El ketoconazol,
inhibidores de la proteasa del VIH y el jugo de toronja
(pomelo) son responsables de magnicar los efectos de
la metadona, mientras que los corticoesteroides, la hierba de San Juan, la carbamazepina y la rifampicina pueden disminuir el efecto. La metadona podra provocar
una prolongacin del intervalo QT y causar taquicardia
ventricular torsades de pointes. Por lo tanto, en pacientes con riesgo de hipocaliemia, enfermedades cardacas abuso de cocana, la metadona debe utilizarse con
cuidado y se deber realizar un electrocardiograma, de
estar disponible.
Corticosteroides
Los corticosteroides, especialmente la dexametasona
son tiles cuando hay evidencia clnica de compresin de la estructura nerviosa dolor debido al edema
que rodea la metstasis. En casos de dolor severo, las
dosis de 16 a 24 mg al da deben prescribirse inicialmente. En caso de una emergencia (compresin de
la mdula espinal) deben utilizarse dosis intravenosas iniciales de hasta 100 mg, seguidos de 60 mg en
tres dosis divididas. Los esteroides deben continuarse
hasta que otros enfoques de tratamiento (radioterapia, terapia farmacolgica) se inicien, despus de lo
cual la dexametasona debe disminuirse gradualmente.
La dexametasona tiene otros dos efectos secundarios que podran ser tiles para el tratamiento paliativo. Tiene un efecto antiemtico y podra aumentar
el apetito. Para aumentar el apetito, la dexametasona
puede ser prescrita continuamente en una dosis diaria
de 2 mg.
Antagonistas del receptor NMDA

Los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, desempean un papel muy importante en la transmisin del dolor a nivel de la mdula espinal. El glutamato activa el receptor de NMDA, que se asocia con
165
fenmenos como la sensibilizacin central. La ketamina, un antagonista del receptor NMDA y un frmaco
utilizado ampliamente en la anestesia, debe considerarse, especialmente en situaciones en las que la analgesia con opiceos no es lo sucientemente efectiva.
La adicin de ketamina oral en aproximadamente 10 a
25 mg t.i.d. debera combinarse con diazepam en dosis
bajas (p. ej., 5 mg) para evitar los sntomas psicticos
asociados con el uso de ketamina.
Cannabinoides
La ms nueva clase de frmacos para tratar el dolor
neuroptico son los cannabinoides. Existe evidencia de
que el delta-9-tetrahidrocannabinol oral (THC) y otros
cannabinoides pueden proporcionar alivio del dolor
neuroptico, mejorar el apetito y reducir la nusea y el
vmito. Sin embargo, estos frmacos no se pueden recomendar en general, debido a la falta de estudios bien
diseados en el rea de dolor neuroptico relacionado
con el cncer.
Enfoques no farmacolgicos
Los enfoques de tratamiento no farmacolgico incluyen la aplicacin de opiceos epidurales y la infusin
continua de anestsicos locales a travs de un catter
en el plexo braquial. Sin embargo, el desplazamiento
del catter y las infecciones pueden considerarse como
un obstculo importante en la aplicacin de esta forma
de terapia, especialmente en reas rurales donde los
anestesilogos no estn disponibles. La cordotoma es
un procedimiento neurodestructivo en el que el tracto espinotalmico anterolateral se destruye para producir una analgesia contralateral. El dolor tiene que
ser estrictamente unilateral y debido a la frecuente recurrencia del dolor, la esperanza de vida del paciente
debe limitarse. Las complicaciones neurolgicas importantes incluyen parlisis, ataxia, parlisis del nervio
frnico y, en sobrevivientes a largo plazo, un inicio retrasado de dolor disestsico.
Consejos tiles
En la evaluacin clnica, ciertos descriptores del
dolor (p. ej., ardor dolor lacerante) reportados
por los pacientes en combinacin con signos
neurolgicos (p. ej., hipoestesia, alodinia umbrales patolgicos de fro / calor) por pruebas en
la cabecera del paciente con herramientas simples
(punta de algodn-lana; aguja una cuchara fra)
166

dan una fuerte evidencia de un sndrome de dolor
neuroptico.
En casos de dolor neuroptico, una combinacin
de anticonvulsivos, antidepresivos y opiceos
es usualmente ms efectiva comparada con una
monoterapia de opiceos.
Considerar el uso de metadona en casos de sndromes de dolor neuroptico intratables.
(2)
(3)
(4)
Jaeckle KA. Manifestaciones neurolgicas de plexopatas neoplsicas e

inducidas por la radiacin. Semin NeuroI 2004;24:38593.
Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR. Colegio Estadounidense de
Mdicos del Trax. Elementos de tratamiento especial en el cncer de
pulmn. Guas de la ACCP de prctica clnica basadas en evidencia. 2
edicin. Chest 2007;32(Suppl):290305.
Vecht CJ. Dolor del cancer: una perspectiva neurolgica. Curr Opln
Neurol 2000;13:64953.
Sitios web
Instituto Nacional del Cncer: www.cancer.gov
Referencias
Organizacin Mundial de la Salud: www.who.int
(1)
Tratamiento del cancer de pulmn no microctico (PDQ):

www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062932.html
Dworkin RH, OConnor AB. Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy
RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, WaIIace MS. Manejo
farmacolgico del dolor neuroptico: recomendaciones basadas en evidencia. Pain 2007;132:23751.
Asociacin Europea de Cuidados Paliativos: www.eapcnet.org
Captulo 21
Cncer pulmonar con problemas de respiracin
Thomas Jehser
Por qu es importante saber sobre

el dolor en el cncer pulmonar?
El cncer pulmonar es el tumor pulmonar ms comn
y la enfermedad maligna ms comn. Su frecuencia en
Europa es estimada por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) en 38/100, 000 habitantes (en frica
9/100, 000). Causa aproximadamente 1.2 millones de
muertes por ao en todo el mundo. Desde 1953 ha sido
la causa ms comn de muerte por cncer dentro de la
poblacin de sexo masculino y desde 1985 dentro de la
poblacin de sexo femenino.
Caso clnicoPrimera parte

El Sr. Tarik Al-Khater es un anciano de 65 aos de constitucin atltica. Sola trabajar como cartero en Barbar, Sudn del Norte y permaneci activo haciendo
ejercicios de gimnasia hasta hace un ao. Hace veinte
aos dej de fumar, habiendo acumulado 10 paquetes
aos (un paquete ao signica fumar 20 cigarrillos por da a lo largo de un ao). Hasta hace 2 aos,
nunca haba estado enfermo, aunque se someti a una
apendicectoma y una ciruga de osteosntesis para una
fractura tibial. A los 63 aos, recibi un diagnstico
de ensema pulmonar y diabetes mellitus. Hace nueve
meses, sufri hernia de disco lumbar y se someti a
ciruga debido a la debilidad muscular en el muslo
derecho. Adems, permaneci un sndrome de dolor
mixto de la espalda inferior, cadera derecha y rodilla

derecha, con un componente dominante neuroptico
(dolor ardiente). El Sr. K. solicit consulta con su doctor; quin estableci un rgimen exitoso de medicamento con una combinacin de tramadol y carbamazepina.
Siendo capaz de moverse mucho mejor, el Sr. K. se hizo
ms consciente de su disnea y agotamiento despus de
caminar distancias relativamente cortas. Su esposa
tambin not que tena prdida de peso signicativa y
una tos constante durante los dos ltimos meses. Una
radiograf a del trax mostr una prominencia del hilio
derecho del pulmn. Fue enviado a Atbara para un
examen adicional. Lamentablemente, la tomograf a
computarizada descubri un tumor central del sistema
bronquial derecho, que por broncoscopa fue histolgicamente clasicado como un cncer de pulmn no microctico. Adems, la cintigraf a y radiograf a revelaron metstasis seas dispersas en la espina lumbar y la
rodilla derecha.
Cules son las causas y factores

de riesgo para el cncer pulmonar?
Hay factores endgenos para el inicio del cncer pulmonar (disposicin gentica, infeccin de VIH activa,
brosis pulmonar y una cicatriz dejada despus de una
herida de parnquima tuberculosis). Las condiciones
exgenas consideradas como factores de riesgo son fumar en primer lugar (en parte responsable del 90% de
167
168
Thomas Jehser
muertes por cncer pulmonar) as como exposicin a

polvo y partculas, como el asbesto, cromatos y policclicos aromticos a la radiacin del uranio, radn hasta
terapia de radiacin mdica.
Cmo comienza
el cncer pulmonar?
Los carcinomas bronquiales generalmente comienzan
en la regin de la va area central y menos a menudo
en los bronquios ms perifricos y pequeos. El primer
y ms sensible sntoma es una tos persistente improductiva (sospechosa cuando dura ms de 6 semanas). Otros
sntomas primarios son hemoptisis, disnea dolor en
el pecho y los sntomas ms raros son ronquera, ansiedad, ebre y expectoracin mucosa sndromes paraneoplsicos sntomas posteriores a cualquier clase de
metstasis temprana (Caja 1). El anlisis histolgico distingue entre carcinomas de clulas pequeas (el 13%) de
las no pequeas (el 81%). Seis por ciento de los anlisis
no muestra ningn resultado distinto (carcinoma anaplsico). Otras neoplasias procesos consumidores de
espacio del trax son mesoteliomas pleurales, timomas,
metstasis de tumor extratorcico enfermedades infecciosas (Caja 2). Un diagnstico diferencial exacto de
la incomodidad torcica por lo tanto tiene que considerar enfermedades tumorales.
Caso clnicoparte dos

Lamentablemente, la metstasis del tumor fue descubierta en el momento del diagnstico inicial y el crecimiento primario estuvo localizado en una posicin muy
central. La capacidad de respiracinal ser comprobadafue limitada con un FEV1 de 1.1 L. Por lo tanto
se decidi que una reseccin quirrgica era imposible.

Para el tratamiento sintomtico, el Sr. K. fue tratado por
radioterapia en la regin de tumor (dosis acumulativa
de 46 Gy) despus radiacin de la metstasis de hueso
en la espina (36 Gy) y la rodilla (8 Gy). En el curso del
tratamiento, las pruebas de sangre revelaron elevadas
transaminasas hepticas. Ya que ninguna metstasis
heptica fue encontrada, se sospech que el componente
carbamazepina del anestsico era responsable. Despus
de nalizada la radioterapia, el Sr. K. experiment
mucho mejor respiracin y casi ningn dolor, aunque el
medicamento hubiera sido reducido a metamizol q.i.d y
tramadol p.r.n.
Cul es la trayectoria
de la enfermedad y las opciones
de tratamiento?
Las enfermedades tumorales pueden causar desrdenes
funcionales locales, regionales y sistmicos, sntomas y
complicaciones. Los efectos locales del cncer pulmonar son la obstruccin de la va area y la inltracin de
tejidos vecinos. Esto puede llevar a retencin mucosa,
pulmona retrostentica, hemorragia efusin pleural.
La propagacin regional del tumor sigue la inltracin
continua del mediastino, la pleura la axila se propaga
por vasos linfticos locales.
Los sntomas de la extensin regional son debilidad; prdida de apetito y peso; congestin de vasos
en cuello y cabeza; inltracin en el mediastino, axila,
y pared torcica con dolor mixto en el brazo, hombro,
pecho y espalda superior; disfagia; desrdenes neurolgicos (parlisis del brazo, sndrome de Horner
parapleja). La diseminacin sistmica de tumores pulmonares primarios va corriente sangunea caminos
Caja 1. Sntomas comunes de inicio

de cncer pulmonar
Caja 2. Enfermedades extratorcicas comunes e

infecciones con manifestacin pulmonar
Tos persistente
Hemoptisis
Disnea
Dolor en el pecho
Ronquera
Fiebre, retencin mucosa
Otras ubicaciones del dolor
Prdida de apetito, peso y fuerza
Sndromes paraneoplsicos
Sndrome de Cushing
Herpes zster
Neuropata perifrica
Trombosis venosa
Cncer de mama
Cncer rectal
Cncer renal
Melanoma maligno
Sarcomas
Aspergilosis
Tuberculosis
Helmintiasis

linfticos causa sntomas y desrdenes segn la cantidad y la posicin de las metstasis. Los pacientes
pueden sufrir de desrdenes neurolgicos, metablicos, cardiovasculares gastrointestinales (Caja 3). Las
posiciones comunes de la diseminacin del cncer pulmonar son nodos torcicos y ganglios linfticos cervicales, hueso, pleura, el cerebro y sus revestimientos, el
hgado y las cpsulas suprarrenales. Muy rara vez son
el bazo, corazn, piel, ojo (capa coroides), rin pncreas los aquejados.
Caso clnicoparte tres

El Sr. K. ahora ha estado enfermo de cncer de pulmn
por 7 meses. Hace cuatro semanas perdi el apetito y se
siente completamente enfermo a menudo. Tiene prdida
de peso continua (aproximadamente el 30% de su peso
corporal inicial de hace ao y medio). A pesar de que ya
no se le administra carbamazepina, sus anlisis de sangre muestran altos niveles de transaminasas hepticas,
acompaado por dolor abdominal superior. Un examen
f sico revela una masa abdominal superior y la ultrasonograf a descubre metstasis mltiples en el hgado y
tambin en ambas cpsulas suprarrenales.
El oncologista recomienda quimioterapia, que
tendra que ser llevada a cabo en el hospital regional. El
Sr. K. est poco dispuesto a volver al hospital en Atbara,
la capital, y pide a sus amigos y parientes informacin
sobre opciones de tratamiento tradicionales de las cuales
ellos podran haber odo.
Cules son las opciones

de tratamiento en el cncer
pulmonar avanzado?
Las opciones de tratamiento incluyen:
Terapia quirrgica (curativa paliativa)
Radioterapia (neoadyuvante, paliativa dirigida
al sntoma)
Quimioterapia y otra terapia farmacolgica
(paliativa)
Naturopata (paliativa)
Cuidado paliativo (adyuvante)
Por supuesto, la mejor terapia sera la prevencin de factores de riesgo, pero los procedimientos de
prevencin primarios no estn establecidos. La evaluacin diagnstica lo ms tempranamente posible es crucial para el rumbo de la enfermedad.
169
La ciruga curativa necesita el diagnstico en
una etapa temprana de la enfermedad (0IIIa) a n de
hacer posible la extirpacin del tumor por reseccin.
Las tcnicas potenciales incluyen la reseccin de lbulo,
(pleuro) neumonectoma reconstruccin bronquial.
Las opciones adicionales son disecciones de ganglios
linfticos y reconstruccin de pericardio y vasos sanguneos. El nivel de restriccin ventilatoria depende de
la magnitud de reseccin. La ciruga tiene que ser conducida en un departamento clnico especializado. La
rehabilitacin postoperatoria es posible en la consulta
externa y no debe ser ignorada. La ciruga paliativa est
hecha para remover metstasis de tumores torcicos
suplementarios de recada local as como para drenar
la infeccin secundaria, como el empiema. Las intervenciones endoscpicas vasculares ayudan con la reapertura de las vas areas y los vasos por endoprtesis por
lser crioextraccin.
La radioterapia sola no puede ser usada con intencin curativa. En combinacin con la quimioterapia
puede reducir el tamao del tumor (regresin tumoral),
que podra abrir la ruta a una ciruga exitosa (estrategia
neoadyuvante) y a una extensin del tiempo de supervivencia. La radioterapia paliativa tiene la intencin de
reducir la actividad de la metstasis, que puede resultar en la disminucin del dolor (huesos, hgado, SNC y
pleura), congestin de sangre (sndrome de vena cava
superior causado por metstasis de ganglio linftico del
mediastino) desrdenes neurolgicos (SNC).
Las terapias farmacolgicas sistmicas (quimio
teraputicas, terapia antihormonal y otras) trabajan de
un modo paliativo para reducir el volumen del bulto
la tasa de crecimiento del tumor, permitiendo la prolongacin de la supervivencia. Su aplicacin por lo general
debilita la condicin general del paciente. Es por lo tanto necesario considerar la calidad de vida de los pacientes individualmente desde su punto de vista personal.
Existen alternativas teraputicas

a la ciruga, quimioterapia
y radioterapia?
Las estrategias de tratamiento alternativas ( complementarias) estn basadas en conceptos tradicionales y
empricos. Pueden ser vistas como paliativas y no deberan sustituir esfuerzos mdicos cientcos. Usando
una perspectiva paliativa, estas estrategias pueden
muy bien ser de gran sentido y ecacia dentro de la
170
Thomas Jehser
Caja 3. Desrdenes comunes generales en pacientes con cncer pulmonar
Neurolgico: Parlisis de extremidad, hemiparesia, paraparesia, dolor, delirio, crisis epilpticas
Metablico: Diabetes mellitus, SIADH (sndrome de hipersecrecin hormonal antidiurtica inadecuada),
anemia, trombocitosis, trombopenia, hipercalcemia
Cardiovascular: Hipotensin, trombosis, congestin de vena cava superior ( inferior)
Gastrointestinal: Nusea, vmito, obstruccin intestinal, falla heptica
trayectoria de la enfermedad individual. A menudo es

completamente asombroso como ayudan al paciente y
a sus parientes para afrontar la enfermedad con mayor
entendimiento y a lidiar mejor con los sentimientos de
impotencia, que otra vez podran ayudar a plantear la
direccin de la enfermedad hasta cierto punto.
Segn la OMS, El cuidado paliativo es un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y
sus familias que afrontan los problemas asociados con
una enfermedad que pone la vida en peligro, a travs
de la prevencin y el alivio del sufrimiento por medio
de la identicacin temprana y evaluacin impecable y
tratamiento del dolor y otros problemas, f sicos, psicosociales y espirituales. El fundador del cuidado paliativo
moderno, Dame Cicely Saunders (19182005), desarroll sus ideas fundamentales cuando trataba de aliviar
y disminuir el dolor del cncer mirndolo desde ms
que un punto de vista f sico. Entonces ella inaugur estrategias de tratamiento para las necesidades psicolgicas, sociales y espirituales de los pacientes adems de
tener cuidado de su estado f sico, segn el concepto del
dolor total. El cuidado paliativo, por lo tanto, alivia el
sufrimiento f sico y proporciona la informacin y comprensin dentro del contexto social del paciente. Del
mismo modo, brinda el consuelo y la asistencia para
ayudar con la ansiedad y el dolor emocional causado
por el temor de la prdida de relaciones y vida.
Caso clnicoparte cuatro

El Sr. K. nalmente consiente en tener la quimioterapia.
Despus de encontrar transporte, visita el hospital de
distrito en Atbara rutinariamente para los tratamientos
y los exmenes necesarios y se siente de alguna manera
seguro y estabilizado, aunque tiene que tomar antibiticos a corto plazo para la bronquitis piognica. Encuentra a otros pacientesvarios de ellos mucho ms jvenes
que lquines le dicen sobre los efectos secundarios,
que encuentra irrelevantes en este punto. Consigue
mucho alivio cuando encuentra un grupo supervisado
por un trabajador de asistencia mdica en su ciudad
natal donde practican tcnicas de relajacin y respiracin. Con la ayuda de su familia y amigos tambin
consigue el consejo de un curador tradicional que recomienda un medicamento compuesto adicional que consiste en sustancias herbarias y minerales. En reuniones
personales con su consejero espiritual Jeque Farshi, aprende a dirigirse a su esposa y tres nios sobre las posibles
consecuencias de una enfermedad fatal para la familia y
sus asuntos nancieros.
Despus del siguiente tratamiento de quimioterapia, sufre de vmito y debilidad por primera vez
despus de dicho tratamiento. Otra vez siente dolor abdominal y de espalda, as como cierta disnea en reposo.
Poco despus, una ictericia escleral comienza y el Sr. K.
muestra perodos de desorientacin y depresin. Su familia le lleva otra vez al hospital de distrito de Atbara
para revisin. Resulta que ha desarrollado una insuciencia seria de mdula sea de modo que no pueden
darle ninguna quimioterapia adicional. Le envan a casa
para hablar con su mdico de cabecera acerca de la accin adicional que podra ser tomada.
Cules son las consecuencias

de la disnea y cmo es tratada?
La disnea es denida como una experiencia subjetiva
de incomodidad respiratoria, consistiendo de diferentes condiciones que llevan a un esfuerzo de respiracin
aumentado, que necesita ms fuerza un ritmo respiratorio mayor. Esta experiencia tambin est inuenciada por interacciones entre condiciones emocionales y f sicas. La disnea puede ser causada por, pero sin
ser completamente idntica a, insuciencia respiratoria. Mientras la disnea es una sensacin subjetiva del
paciente, la insuciencia respiratoria es un fenmeno
siolgico que puede ser exactamente cuanticado
por medio de pruebas. Existen mltiples causas para la
insuciencia respiratoria que proviene de los sistemas
pulmonar, cardaco, vascular, seo, muscular y nervioso. La cantidad de disnea resultante depende en gran
medida del desarrollo de la insuciencia respiratoria y

su profundidad. Por lo tanto, algunos pacientes pueden
ser capaces de vivir con una notable disminucin de la
capacidad respiratoria sin experimentar disnea en reposo, mientras otros con insuciencia respiratoria menor
pueden sufrir intensa falta de aliento. El sentimiento de
disnea fcilmente causa ansiedad y viceversa. La diferenciacin de falta de aliento por lo tanto requiere que
el clnico evale no slo la capacidad vital y FEV1, sino
tambin la condicin general del paciente, para evitar
una subestimacin del problema.
Para que la terapia para la disnea sea ecaz, el
conocimiento de su siologa es til. En caso de un posible tratamiento de las causas subyacentes, tales como
broncoespasmo anemia, la prioridad se le da a este
tipo de terapia. Dado que un sntoma de disnea trata
con alguna clase de agitacin, el tratamiento sedante
permite el exitoso control del sntoma, que incluso podra ayudar al sistema de respiracin a funcionar ms
ecazmente.
Adems de medicinas sedantes, como las benzodiazepinas, la morna es probablemente el mayor remedio disponible para esta importante situacin clnica.
La morna reduce el hambre de aire subjetiva signicativamente, sin tener en cuenta la necesidad siolgica
actual de O2 y el transporte e intercambio de CO2. Otras
medicinas, como el haloperidol, cannabinol y doxepina
ayudan a reducir la angustia psicolgica y la agitacin.
Adems de la farmacoterapia, el tratamiento de zonas
cutneas desencadenadoras mediante masaje, distraccin cognoscitiva y conductual y hasta simplemente la
direccin de aire fresco hacia la cara que estimula los
receptores trigeminales, con una inuencia directa en
la frecuencia de la respiracin, son medios que llevan
al reproducible alivio del sufrimiento. La disponibilidad de morna, oxgeno y un ventilador pueden ser por
lo tanto los medios ms importantes y, la mayor parte
del tiempo, son sucientes para controlar incluso fases
avanzadas de la disnea.
Adems de la disnea, qu ms
debe ser considerado en el
tratamiento del cncer pulmonar?
Ms comnmente el cncer pulmonar es una enfermedad progresiva acompaada por complicaciones causadas por metstasis de tumor y agotamiento f sico general. Estas complicaciones a menudo van acompaadas
de dolor y disnea y llevan a un enorme sufrimiento
171
psicolgico, que tiene que ser abordado con el tratamiento adecuado e informacin honesta sobre las opciones teraputicas. De esta manera es posible inuir
en la perspectiva del paciente en cuanto a su calidad de
vida personal.
La amplia gama de tratamientos se enfoca en las
diferentes complicaciones posibles:
Medicamento (p. ej., analgsicos, antibiticos,
broncodilatores, corticosteroides).
Substitucin de albmina, eritrocitos, electrlitos, uidos y agentes calricos.
Radioterapia (para tratar lesiones lticas de los
huesos, obstruccin tumoral de vas areas centrales, sndrome de vena cava superior presin
intracraneal).
Intervenciones quirrgicas, endoscpicas e intravasculares.
El tratamiento complementario ofrece ejercicio
(sioterapia), apoyo psicolgico espiritual, as como
terapias receptivas e imaginativas (masaje, terapia musical y tcnicas de relajacin activas). Un gran nmero
de pacientes con cncer pulmonar progresivo muere
por las complicaciones de su enfermedad, ms que del
cncer pulmonar por s mismo. Durante el perodo nal
de la vida cobra mayor importancia apoyar y consolar
al paciente disminuyendo su ansiedad, agitacin, debilidad, dolor y disnea. Cuando los clnicos han proporcionado instrucciones completas que estn disponibles
como un respaldo de ser necesario, este apoyo puede
ser proporcionado por miembros de la familia en casa.
Caso clnicoparte cinco

El Sr. K ha vuelto a casa y descansa generalmente en una
silla cmoda en la sala de estar. Su esposa y dos de los
tres nios viven con l. Los vecinos y algunos otros miembros de la familia lo visitan regularmente de modo que
el paciente lleva una vida normal hasta cierto punto.
El Sr. K. ha comenzado a fumar otra vez (aproximadamente tres cigarrillos durante un da bueno), dice que a
estas alturas no hace ninguna diferencia y le recuerda
los buenos tiempos cuando era un cartero joven en su
ciudad natal original. Fumar tambin logra que camine
algunos pasos, ya que su familia insiste en que slo puede fumar fuera. El mdico de cabecera visita regularmente al paciente dos veces a la semana. Ha instruido a
la Sra. K. y a uno de los hijos para administrar morna
por va subcutnea ajustando la dosis en caso de dolor
172
Thomas Jehser
disnea, que ha estado ocurriendo varias veces durante

las tardes y noches. Un da el Sr. K. tropieza cuando regresa a su silla y teme volver a caer otra vez despus de
este incidente. Al da siguiente no deja su cama y parece
ms desorientado que nunca. La enfermera de la comunidad lo visita para administrar una medicina sedativa al Sr. K cada vez ms inquieto y llama al mdico
de cabecera. Cuando el doctor viene al da siguiente, la
condicin general del Sr. K. ha empeorado. Duerme gran
parte del tiempo, presenta ebre y muestra convulsiones
en su brazo derecho y su cara. El doctor decide dejar al
Sr. K. en Barbar; ya que no ve opciones adicionales de
tratamiento especco, como lo explica con paciencia a
la ansiosa familia. Nuevamente lo sedan subcutneamente y su agitacin desaparece, lo que ayuda a la familia a permanecer a su lado constantemente, aunque
llorando mucho. Al nal de este da, el Sr. K muere sin
recuperar el conocimiento mostrar seales de agitacin
sufrimiento, sobre todo disnea.
Consejos tiles
Entienda que:
El cncer pulmonar es una enfermedad potencialmente mortal.
La naturaleza de los problemas de respiracin le
ayuda a decidir su tratamiento.
El cncer pulmonar causa problemas de dolor,
que pueden ser tratados.
El cuidado paliativo puede brindarse a pacientes
con cncer pulmonar.
La morna y un ventilador pueden ser, en la mayora de los casos, sucientes para impedir que el
paciente se sofoque.
La dosis necesaria de morna no se determina
en miligramos por kg. del peso corporal, sino por
ajuste en pequeas dosis reiterativas hasta que
sea conseguida la dosis ecaz.
Los efectos positivos de la morna superan con

creces el riesgo de depresin respiratoria por
opiceos, ya que el ajuste de la dosis permite encontrar el equilibrio entre la reduccin de la disnea y el efecto secundario tpico de la depresin
respiratoria.
La morna debe administrarse subcutneamente
para permitir que acte rpido en situaciones
agudas de disnea, en caso de que la ruta intravenosa no est disponible.
Los pacientes con disnea en etapa terminal de
cncer pulmonar no slo necesitan farmacoterapia, requieren especialmente todo un equipo
que incluya a sus familiares que los cuiden, trabajadores de asistencia mdica, amigos y consejeros
espirituales.
Cualquier cosa que ayude al paciente debe ser
usada, porque en el cuidado paliativo, las reservas
sobre la medicina complementaria, alternativa
tradicional no estn justicadas.
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Alberg AJ, Samet JM. Epidemiologa del cncer pulmonar. Pecho

2003;123:21.
Sociedad Torcica americana. Disnea: mecanismos, evaluacin y
manejo, una declaracin de consenso. Am J Respir Crit Care Med
1999;159:321
Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Morna subcutnea
para disnea en enfermos de cncer. Ann Intern Med 1993;119:906.
Coicee GL. La deteccin de cncer pulmonar como una causa de hemoptisis en pacientes con radiograf a de pecho normal: broncoscopa
contra TC. Pecho 1997;111:877.
Harrington SE, Smith TJ. El papel de la quimioterapia al nal de la vida:
Cundo suciente es suciente? JAMA 2008;299:2667.
Holty JEC, Gould MK. En caso de duda deberamos extirparlo?
El papel de la ciruga en el cncer de pulmn no microctico. Trax
2006;61:554.
Silvestri GA, Spiro SG. Carcinoma del bronquio 60 aos despus. Trax
2006;61:1023.
Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Estado no invasivo de cncer de pulmn no microctico: una revisin de datos actuales. Pecho
2003;123:137.
Captulo 22
Cncer hematolgico con nusea y vmito
Justin Baker, Raul Ribeiro, y Javier Kane
Michael es un joven de 23 aos de edad con linfoma linfoblstico recurrente en su mdula sea y sistema nervioso central (SNC) y est recibiendo cuidados terminales
con quimioterapia paliativa. Hace cinco das, Michael
comenz un proceso de ciclofosfamida oral (ver la Tabla 1 para propiedades emetgenas de la quimioterapia)
con la intencin de prolongar tanto su vida como su calidad de vida. La principal queja de Michael durante este
tiempo es la nusea severa acompaada de vmito 2
3 veces por da. La preocupacin principal de los padres
de Michael es su incapacidad de comer beber algo sustancial. Michael recibe actualmente 30 mg. de morna
oral cada 4 horas, principalmente para controlar sus
cefaleas. No est recibiendo ningn otro medicamento.
Su historial revela que la nusea y el vmito de Michael
han aumentado en severidad durante los ltimos 3 das
(comenz la ciclofosfamida hace 5 das). No ha tenido
una evacuacin intestinal durante 7 das.
vmito (N / V) son sntomas comunes en pacientes agonizantes y se presentan como consecuencia tanto de la
toxicidad relacionada al tratamiento (tratamiento especco a la enfermedad tratamiento paliativo) como
de complicaciones directa indirectamente relacionadas con la enfermedad. Ms de la mitad de los enfermos terminales de cncer experimentan nusea signicativa y casi un tercio de ellos experimentan vmito. El
cuadro clnico de N / V es a menudo multifactorial. Sin
tener en cuenta la etiologa, los sntomas de N / V pueden interferir con el estado nutricional de los pacientes
sin permitirles disfrutar de comer y beber y pueden afectar considerablemente su calidad de vida y de su muerte.
Cuando no es correctamente manejado, N / V intereren con el estado alimenticio de un paciente, homeostasis hidroelectroltica, estado mental, rendimiento clnico
y conformidad con el tratamiento. Los clnicos por lo
tanto tienen un imperativo tico para prevenir, examinar,
evaluar, tratar y dar seguimiento a N / V para asegurar el
mejor cuidado posible de enfermos terminales de cncer.
Por qu tan importante

el tratamiento de la nusea
y el vmito?
Cules son las principales vas

involucradas en la siopatologa de
la nusea y el vmito?
La nusea se dene como una sensacin de enfermedad en el estmago y se caracteriza por un impulso de
vomitar. l vmito es la expulsin forzada del contenido
estomacal e intestino delgado proximal. La nusea y el
La siopatologa de la nusea y el vmito est bastante

bien caracterizada. El centro del vmito recibe informacin aferente de cuatro vas neuronales que llevan
seales emetgenas:
Caso Clnico
173
174
Justin Baker et al.
Vas perifricas del tracto gastrointestinal (GI) a

travs de los nervios vago y esplnico. El tracto gastrointestinal puede provocar la nusea a travs de sensaciones de irritacin por medicamentos, inltracin de
tumor, obstruccin, distensin estreimiento retencin fecal.
Las vas neuronales de la zona desencadenante
del quimiorreceptor (CTZ). La CTZ est localizada en
el suelo del cuarto ventrculo y carece de una verdadera barrera hematoenceflica. Esto permite que la zona
sienta uctuaciones en la concentracin de ciertas sustancias en la corriente sangunea. La CTZ tambin puede ser estimulada por tumores en la fosa posterior.
Vas vestibulares del laberinto. Las vas vestibulares pueden ser estimuladas por la enfermedad
vestibular, como el vrtigo, infecciones del odo medio
mareo.
Vas corticales en respuesta a estmulos sensoriales psicognicos. El estmulo cortical puede venir de
un tumor del SNC meningeal, aumento de la presin
intracraneal, ansiedad dolor incontrolado.
Cmo se clasican la nusea

y el vmito?
La nusea y el vmito se clasican por lo general como
agudos, diferidos, refractarios, anticipatorios brusco. La emesis aguda, que parece ser transmitida por
Anormalidades metablicas:
p. ej., uremia, fallo heptico,
hipercalcemia
la serotonina, ocurre dentro de 3 a 4 horas despus de

la exposicin a un emetgeno, como la quimioterapia
(ver Tabla 1). La serotonina es liberada de las clulas
enterocromanes del intestino delgado y activa los receptores 5-HT3 en bras perifricas vagales y estructuras centrales. La emesis tarda ocurre despus de las 24
primeras horas de la exposicin al emetgeno y persiste
hasta 46 das. Adems de la serotonina, la sustancia
P, junto con otros neurotransmisores, parece tener un
papel importante en el mantenimiento de N / V agudo
y retrasado. N / V anticipatorios son denidos como
una respuesta condicionada aprendida, por lo general ocurre cuando los episodios de N / V han sido inadecuadamente controlados en exposiciones previas.
Ocurre antes, durante, despus de la exposicin al
emetgeno, pero no al tiempo que se esperara que N
/ V asociado al emetgeno ocurriera. En esta situacin,
una variedad de estmulos, como el olor, la vista el
sonido provoca emesis.
Cul es el diagnstico diferencial

de nusea y vmito?
El caso de Michael ha ayudado a demostrar que la nusea y el vmito son a menudo multifactoriales. La gura
2 detalla el diagnstico diferencial y las etiologas de la
nusea y el vmito as como provee una ayuda mnemotcnica til para recordarla rpidamente:
Presin intracraneal
incrementada
Nusea y vmito
posteriores a la
quimioterapia
Estreimiento
Ansiedad
Etiologa mnemotcnica de la
nusea y el vmito
Opiceos
A Ansiedad preventivo
V Vestibular
O Obstructora
M Medicamentos y metablico
A Infeccin e inflamatorio
T Toxinas
Otros frmacos p. ej.,

antibiticos, AINEs
Terapia de
radiacin
Disfuncin
autonmica
Enfermedad de
lcera pptica
Obstruccin
intestinal
Fig. 1. Diagnstico diferencial / etiologas de nusea y vmito (adaptado de

Dalal et al. [1]) y una frase mnemotcnica rpida de diagnstico diferencial.
175
Qu agentes de quimioterapia
causan la mayor parte de problemas
con la nusea y el vmito?
Tabla 1
Riesgo para emesis en ausencia de tratamiento antiemtico prolctico
con medicinas de quimioterapia comnmente usadas [adaptado de Perry (2001)]
Frmaco (Dosis)
Alto riesgo (> 90%)
2
Carmustina (> 250 mg/m )
Riesgo moderado ( 3090%)

Carboplatino
Asparaginasa
2
Cisplatino
Carmustina (<250 mg/m )

2
Riesgo bajo (< 30%)
Bleomicina
Ciclofosfamida (1500 mg/m )
Cisplatino (<50 mg/m )
Citarabina (<1 g/m2)
Dacarbacina (> 500 mg/m2)
Ciclofosfamida (<1500 mg/m2)
Docetaxel
Dactinomicina
Citarabina (> 1 g/m )
Doxorubicina (<20 mg/m2)
Lomustina (> 60 mg/m2)
Doxorubicina
Etoposida (p., i.v.)
Clormetina
Epirrubicina
Fluorouracilo (<1 g/m2)
Estreptozocina
Idarubicina
Gemcitabina
Ifosfamida
Interleucina-2
Irinotecan
Metotrexato (<100 mg/m2)
Melfaln
Metotrexato (>100 mg/m2)
Mitoxantrona (> 12 mg/m2)
Mitomicina
Procarbazina
Mitoxantrona (<12 mg/m2)

Paclitaxel
Rituximab
Temozolomida
Teniposida
Tiotepa
Topotecn
Trastuzumab
Vinblastina
Vincristina
Cmo debo evaluar

la nusea y el vmito?
La evaluacin debe incluir el historial y el examen f sico
del paciente. Tomando el historial, pregunte sobre las
caractersticas de N / V:
Inicio (para identicar un disparador especco)
Su relacin con la comida (N/V postprandial puede ser causado por una obstruccin)
La revisin de medicamento (un cambio de medicamento puede ayudar)
La historia de evacuacin intestinal (existen indicaciones de intestinos disfuncionales?)
El componente vestibular (los antihistamnicos

podran ser tiles)
Ansiedad dolor no aliviado (a menudo pasados
por alto como causas de nusea)
Al realizar el examen f sico, revise por:
Caquexia desnutricin, prdida muscular, disminucin del grosor del pliegue de la piel (indicadores para malabsorcin)
Distensin abdominal, incremento de los sonidos
del intestino, masas abdominales ascitis (indicadores de obstruccin del intestino)
Saciedad estomacal, incluyendo examen rectal
(estreimiento debido a hipomotilidad)
176
Justin Baker et al.

Papiledema (incrementa la presin intracraneal)
Presin arterial de pie y acostado y la maniobra
de Valsalva (disfuncin autonmica)
Cmo pueden la nusea

y el vmito ser tratados
farmacolgicamente?
El tratamiento farmacolgico de N / V es el pilar de la
terapia. La tabla 2 lista los frmacos usados frecuentemente para tratar N / V. El cuadro sinptico al nal de
este captulo tambin incluye algoritmos de tratamiento
tiles, incluso la terapia farmacolgica. Como con todos los sntomas, los clnicos tienen que reexaminar
con frecuencia la ecacia del tratamiento y esperar la
acentuacin de los factores. El tratamiento adecuado y
la prevencin de la nusea recurrente prolongada y el
vmito son crticos.
Puede usted tratar la nusea

y el vmito con opciones no
farmacolgicas (medicina
alternativa y complementaria)?
Las modalidades no farmacolgicas todava no han sido
adoptadas e incorporadas en directrices prcticas basadas en pruebas. Sin embargo, varias tcnicas de acupuntura estimulando puntos especcos han sido investigadas para tratar nusea, vmito ambos. Estas tcnicas
incluyen mtodos que implican agujas, estmulo elctrico, imanes acupresin. La evidencia apoya el uso de
electroacupuntura por clnicos competentes en su administracin para la nusea inducida por quimioterapia.
Otras modalidades no han sido del todo estudiadas, pero
los detalles son proporcionados para un completo anlisis. La tabla 3 proporciona detalles de todas las modalidades no farmacolgicas, complementarias y alternativas
y da ejemplos de ventajas antivomitivas potenciales.
Tabla 2
Agentes farmacolgicos comunes usados para tratar la nusea y el vmito (adaptado de Policzer y Sobel [3])
Clase de frmaco
Dosis
Comentarios
Metoclopramida
515 mg. antes de las comidas y antes

de acostarse; s.c. / i.v. = p.o.
Para nusea y estasis gstrica de varias causas.

Use la metoclopramida con cuidado; puede causar
distonia, que es reversible con 1 mg/kg de difenhidramina. La dosis antiemtica es mayor que la
dosis procintica por 0.10.2 mg/kg/ dosis. Bien
tolerado con administracin sub-cutnea.
Domperidona
Dosis de 0.30.6 mg/kg antes de cada

comida y antes de acostarse con un
mximo de 80 mg. al da
Use domperidona con cuidado; puede causar

distonia, que es reversible con 1 mg/kg de difenhidramina.
Agentes procinticos
Antihistamnicos (tiles para la nusea y el vmito vestibular y de receptor visceral, pero relativamente contraindicado por el estreimiento porque disminuyen el trnsito intestinal)
Difenhidramina
1 mg/kg/dosis p.o. cada 4 horas hasta

un mximo de 100 mg/dosis, s.c/i.v.
= p.o.
Hydroxyzine
0.51 mg/kg/dosis cada 4 horas hasta

un mximo de 600 mg/da; s.c./i.v. =
p.o.
Prometazina
0.251 mg/kg. cada 4 horas; s.c./i.v.

= p.o.
Use prometazina con cuidado; puede causar distona. Riesgo de detencin respiratoria en nios
Antagonistas dopaminrgicos (tiles como medicamento y relacionados con el metabolismo de la nusea y el vmito.
Pueden causar distonia, reversible con 1 mg/kg de difenhidramina 0.020.05 mg/kg/dosis de benztropina hasta un
mximo de 4 mg. i.v. Su uso intravenoso puede causar hipotensin postural; por lo tanto el i.v. debe darse despacio).
Haloperidol
0.55 mg/dosis cada 8 horas hasta 30

mg/da; s.c./i.v. = p.o.
selo con cuidado; slo algunas preparaciones se

pueden dar i.v. Use 5% de dextrosa en agua para
diluirse. Bien tolerado con administracin s.c.
Clorpromazina
0.51 mg/kg. cada 8 horas: i.v. = p.o.
Mayor sedacin. Irritacin a tejidos con administracin s.c.
Triuoperazine
0.15 mg/kg/dosis cada 4 horas hasta

un mximo de 10 mg/dosis; i.v. = p.o.
Irritacin a tejidos con administracin s.c.

Clase de frmaco
177
Dosis
Comentarios
Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3) (Es til tambin para nusea postoperatoria y vmito y como
segundo- tercer- agente de lnea despus de que otros tipos de antiemticos han demostrado utilidad Iimitada)
Ondansetron
0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta un

mximo de 8 mg.; i.v. = p.o.
Particularmente til en nusea y vmito inducidos

por quimioterapia. Su alto costo puede impedir
su uso.
Diazepam
Dosis de 0.050.2 mg/kg. cada 6 horas;

i.v. = p.o.
til para nusea de anticipacin y vmito. Diazepam pica durante la administracin i.v.; use una
vena grande y solucin diluida. Para pacientes
menores de 5 aos, la dosis mxima es 5 mg/
dosis. Para pacientes mayores de 5 aos, la dosis
mxima es 10 mg/dosis.
Lorazepam
Dosis de 0.030.05 mg/kg cada 5 horas

hasta un mximo de 4 mg/dosis; i.v. =
p.o./s.l.
Benzodiazepinas
Corticosteroides
Dexametasona
Dosis de carga 6 0 mg., despus 24

mg. 24 veces por da para mantenimiento; i.m/i.v. = p.o.
Prednisona
1.5 mg. dexametasona = 10 mg prednisona
til para distensin capsular heptica, anorexia

y presin intracraneal aumentada. Puede tener
efectos secundarios a largo plazo. Si el paciente
pesa menos de 10 kilogramos, la dosis de carga es
1 mg/kg y luego 0.10.2 mg/kg 24 veces por da
para el mantenimiento. Efecto agonista cuando
es usado en combinacin con antagonistas de
serotonina.
Cannabinoides
Dronabinol
2.5 mg dos veces al da (slo para adultos) hasta un mximo de 20 mg/da
Puede causar disforia, somnolencia alucinaciones. Estimulante de apetito.
Preparacin transdrmica: 0.5 mg cambiada cada 72 horas; i.v./s.c.: 0.006 mg/

kg. cada 6 horas
til para nusea y vmito relacionado con el

movimiento. Bien tolerado por tejidos en s.c. A
menudo causa sequedad de boca y visin borrosa y
a veces causa confusin.
Otros Anticolinrgicos
Escopolamina
Tabla 3
Modalidades no farmacolgicas, complementarias y alternativas utilizadas para tratar la nusea y el vmito
(adaptado de la Red Nacional de Centros Oncolgicos Integrales 2005)
Modalidad
Denicin
Ejemplos de los benecios en Nusea y Vmito
Terapia de masaje
El grupo sistemtico y cientco de manipulaciones de tejidos corporales mejor realizado con

las manos para afectar los sistemas nerviosos y
musculares y la circulacin general
Reiki, toque teraputico
Otras tcnicas de relajacin mente-cuerpo
Mtodos que enfatizan la interaccin mentecuerpo con los benecios previstos que incluyen
relajacin y bienestar emocional
Meditacin transcendental y
consciente, yoga, oraciones, terapia
imaginativa guiada, entrenamiento
de relajacin
Terapia de msica
El uso de la msica para ayudar a tratar desrdenes

neurolgicos, mentales y de comportamiento
Ecaz para nusea / vmito postoperatorios
Terapia de acupuntura
Tratamiento de sntomas insertando agujas a lo

largo de rutas especcas
Acupuntura acupresin en el Nei

Guan punto P6
Suplementos alimenticios
Productos en cpsula, pastilla, lquido en forma

deshidratada, incluyendo vitaminas, protenas,
hierbas y otras sustancias que no requieren receta
que tienen por objeto disminuir la nusea y el
vmito
Raz de jengibre, decocciones de

huangqi, aromaterapia
178
Justin Baker et al.
Cules son los efectos

secundarios de la terapia?
Todos los medicamentos tienen un efecto primario y
efectos secundarios. Los antiemticos deben ser elegidos principalmente sobre la base de la etiologa del N
/ V y el mecanismo del medicamento. Sin embargo, los
efectos secundarios pueden dicultar la capacidad de
usar ciertas medicinas. La tabla 4 muestra los efectos
secundarios comunes de los antiemticos por categora
del medicamento.
Tabla 4
Efectos secundarios de los medicamentos comnmente usados para tratar nusea y vmito
Medicamento
Efectos adversos *
Antihistamnicos
Difenhidramina
Hydroxyzine
Ms comunes: sedacin, sequedad de boca, estreimiento.

Menos comunes: confusin, visin borrosa, retencin urinaria.
Alcaloide de belladona
Escopolamina
Ms comunes: sequedad de boca, somnolencia, deterioro visual en el enfoque.
Benzamidas
Benzquinamida
Metoclopramida
Trimetobenzamida
Ms comunes: sedacin, inquietud, diarrea (metoclopramida), agitacin, depresin

del SNC.
Menos comunes: efectos extrapiramidales (ms frecuente con dosis ms altas),
hipotensin, sndrome neurolptico, taquicardia supraventricular (con administracin i.v.).
Benzodiazepinas
Lorazepam
Ms comunes: sedacin, amnesia.

Raro: depresin respiratoria, ataxia, visin borrosa, alucinaciones, reacciones
paradjicas (llanto, reacciones emocionales).
Butirofenonas
Droperidol
Haloperidol
Ms comunes: sedacin, hipotensin, taquicardia.

Menos comunes: Efectos extrapiramidales, mareo, aumento de tensin arterial,
escalofros, alucinaciones.
Cannabinoides
Dronabinol
Ms comunes: somnolencia, euforia, vasodilatacin, dicultades de visin, desorden de pensamiento, disforia.

Menos comunes: diarrea, sofocos, temblores, mialgia.
Corticosteroides
Dexametaasona
Metilprednisolona
Ms comunes: trastorno gastrointestinal, ansiedad, insomnio.

Menos comunes: hiperglucemia, miopatas, osteonecrosis, rubefaccin de cara,
cambios de humor, picazn ardor perineal.
Fenotiazinas
Triuoperazine
Prometazina
Clorpromazina
Tietilperazina (Torecan)
Ms comunes: sedacin, letargo, sensibilizacin de la piel.

Menos comunes: efectos cardiovasculares, efectos extrapiramidales, ictericia colesttica, hiperprolactinemia.
Raro: sndrome neurolptico, anormalidades hematolgicas.
Raro: desorientacin, alteraciones de la memoria, mareo, alucinaciones.
Ms comunes: dolor de cabeza, prolongacin asintomtica del intervalo electrocardiogrco.

Menos comunes: estreimiento, astenia, somnolencia, diarrea, ebre, temblores
convulsiones, ataxia, mareo, aturdimiento, nerviosismo, sed, dolor muscular,
sensacin de calor en administracin i.v.
Raro: elevaciones pasajeras de las transaminasas sricas.
* Ms comunes: > al 10%; menos comunes, del 1% al 10%; raro, < del 1%. Basado en el etiquetado aprobado y generalizado a la clase de medicinas por la Administracin de Alimentos y Frmacos estadounidense.
Antagonistas de los receptores
5-HT3
Granisetrn
Dolasetrn
Ondansetrn
179
Consejos tiles
Los algoritmos de tratamiento (adaptados de Policzer y
Sobel [3]) son mostrados en la Tabla 5.
Tabla 5
Algoritmos de tratamiento
Causa
Sntomas
Alternativas de tratamiento
Cortical
Tumor de SNC / irritacin menngea
Signos neurolgicos focales cambios de

estado mentales
Corticosteroides
Considere la radiacin paliativa
Presin intracraneal
aumentada
Vmito explosivo y dolor de cabeza
Corticosteroides
Ansiedad sntomas
psicognicos
Nusea anticipatoria, respuestas condicionadas
Orientacin
Tcnicas de relajacin
Benzodiazepinas
Dolor incontrolado
Dolor y nusea
Aumento de anestsicos
Use coadyuvantes
Vestibular
Enfermedad vestibular
Vrtigo vmito despus de movimientos de

cabeza
Antihistamnicos (meclizina)
Infecciones del odo

medio
Dolor de odo protuberancias en la membrana timpnica
Terapia antibitica y otros cuidados

de apoyo
Mareo
Nusea relacionada con los viajes
Anticolinrgicos (escopolamina)
Zona desencadenante del quimioreceptor

Medicamento
La nusea empeora despus de la dosis del

medicamento se exacerba despus de dosis
creciente
Disminuir la dosis descontinuar el

medicamento
Metablico (fallo renal

heptico)
Aumentos de nitrgeno ureico en sangre

(NUS), creatinina, bilirrubina, etc.
Antagonistas de la dopamina
Hipercalcemia
Somnolencia, delirio, calcio alto
Hidratacin
Corticosteroides
Bisfosfonatos
Irritacin por los medicamentos
Uso de frmacos anti inamatorios no esteroideos (AINEs), hierro, alcohol, antibiticos
Descontine el frmaco si es posible

Aada bloqueador de la histamina
(H2), inhibidor de bomba de protones misoprostol
Inltracin de tumor
infeccin
Pruebas de tumor abdominal, esofagitis por

cndida, colitis
Antihistamnicos
Tratamiento de la infeccin
Anticolinrgicos
Estreimiento u obstruccin
Distensin abdominal, sin evacuacin intestinal

durante muchos das
Laxantes
Desobstruccin manual
Enema
Obstruccin por tumor

pobre movilidad
Estreimiento no aliviado por tratamiento
Agentes procinticos
Obstruccin intestinal
maligna
Dolor severo, distensin abdominal, peristaltismo visible
Analgsicos (opiceos)
Anticolinrgicos
Antagonistas de la dopamina
Corticosteroides
Considere octreotidas
Tracto gastrointestinal
180
Justin Baker et al.
Referencias
(2)
(1)
(3)
Dalal S, Palat G, Bruera E. Nusea crnica y vmito. En: Berger AM,

Shuster JL, Von Roenn, Jamie H, editores. Principios y prctica del cuidado paliativo y oncologa de apoyo. 3ra edicin. Nueva York: Lippincott Williams& Wilkins; 2007.
Naeim A, Dy SM, Lorenz KA, Sanati H, Walling A, Asch SM. Recomendaciones basadas en pruebas para la nusea y vmito relacionados
con el cncer. J Clin Oncol 2008;26:390310.
Policzer JS, Sobel J. Manejo de sntomas indoloros seleccionados de enfermedad avanzada que acorta la vida. Entrenamiento en cuidados paliativos y de hospicio para mdicos, un programa de auto aprendizaje,
3ra edicin, volumen 4. Glenview, IL: Academia Americana de Medicina Paliativa y Hospicio; 2008.
Manejo del dolor neuroptico
Captulo 23
Neuropata dolorosa de la diabetes
Gaman Mohammed
Caso clnico 1 (neuroartropata)

Zipporah, una mujer de 54 aos que ha tenido diabetes tipo 2 durante 12 aos y que est tomando agentes
hipoglucmicos orales, vino a la ocina quejndose de
un historial de dolores en la pierna, especialmente por
la noche. Regularmente camina al mercado local donde
vende verduras. Ella ha notado hinchazn en sus piernas
durante los ltimos meses, pero no tiene ningn historial
de dolor trauma en los pies. Su marido Tom not ampollas en sus pies un da despus de que ella haba usado un nuevo par de sandalias compradas en el mercado
local. Zipporah no haba sentido ninguna incomodidad
llevando estas sandalias. Las ampollas se haban reventado, revelando cortes en los pies y su marido la convenci de buscar asistencia mdica despus de que ella trat
sin xito de usar remedios caseros, como vendar la herida con una tela vieja y limpiarla con solucin salina.
Las pruebas revelaron una lectura aleatoria elevada del azcar en la sangre de 15 mmol con HbA del
11%. En el examen visual tena edema bilateral del pie
con lesin sptica en ambos pies. Su pulso en el pie estaba presente, pero era dbil, probablemente como resultado del edema. La percepcin de vibracin y la sensacin
de presin en ambos pies se haban reducido. Los rayos X
eran indicativos de destruccin del astrgalo y los huesos
calcneos en sus pies.
Durante el dilogo con Zipporah, se le dijo
que, en vista de su pobre control glucmico actual y las
infecciones del pie, la terapia de insulina tena que ser

recomendada para controlar el azcar en la sangre.
Se le comenz a administrar insulina dos veces al da
que podra obtener en su hospital local y se le dio un
antibitico con un efecto Gram positivo y negativo. Le
aconsejaron cambiar diario su vendaje en la clnica local y no usar solucin de agua oxigenada en su herida.
Se le dieron analgsicos simples (paracetamol / acetaminofn) en combinacin con un opiceo dbil, tramadol. Durante las siguientes revisiones se le dio amitriptilina en una dosis baja de 25 mg. despus de que
ella se quej de sensaciones de ardor, sobre todo por la
noche. Tambin se le dieron muletas y se le aconsej
tener movilidad, con apoyo parcial del peso, durante
un mes ya que ella mencion que tena que ocuparse
de sus deberes en el mercado.
Caso clnico 2 (Hombre diabtico

de 60 aos tomando un
medicamento hipoglucmico oral)
Yusuf, un hombre de 60 aos de una ciudad costera,
ha tenido diabetes durante 6 aos. Ha tenido un historial de sensaciones de ardor severas en sus pies por la
noche, que alivia colocndolos en un balde de agua. No
busc tratamiento mdico para su dolencia hasta que
not una inamacin dolorosa de sus dedos del pie de
la pierna derecha, aunque no recuerda haber tenido una
183
184
herida en el pie. El examen revel que su pie derecho estaba infectado, y que la infeccin se haba extendido a
los espacios interdigitales. Presentaba tambin disminucin del sentido de la vibracin y la sensacin de presin, como se comprob usando un monolamento 10-g
y un diapasn.
Se le comenz a dar insulina, antibiticos,
analgsicos y un antidepresivo tricclico y se le dio una
instruccin completa de la importancia del buen control de la glucosa y el uso de calzado apropiado. Se le
brind atencin local. Yusuf report disminucin del
dolor por las noches y mejora en el sitio de la herida en
su posterior visita a la ocina aproximadamente 3 semanas despus.

La diabetes actualmente afecta a 246 millones de personas en todo el mundo y se espera afecte a 380 millones
para el 2025. En 2025, el mayor incremento en el predominio de la diabetes ocurrir en pases en desarrollo.
Lamentablemente, estos pases tienen cargas econmicas y limitaciones. Ms del 80% del gasto en asistencia
mdica para la diabetes se hace en los pases econmicamente ms ricos del mundo y menos del 20% en los
pases de medio y bajo ingreso, que es donde vive el
80% de diabticos. La OMS estima que la diabetes, las
enfermedades cardiacas y las cerebro vasculares juntas
costarn mil millones de dlares, hasta en un pas de bajos recursos como Tanzania.
Por qu el dolor en pacientes

con diabetes es un problema?
En pacientes diabticos, la neuropata es la complicacin ms comn y la mayor fuente de morbosidad
y mortalidad, con un predominio global estimado del
20% aproximadamente, siendo los nmeros ms altos
en pases africanos: Tanzania (2532%), Zambia (31%)
y Sudfrica (2842%). La neuropata diabtica est implicada en 5075% de amputaciones no traumticas en
pases africanos.
Por qu los pacientes con diabetes

desarrollan neuropata?
Hay cuatro factores:
Enfermedad microvascular
Gaman Mohammed
Productos nales con glucosilada avanzada
Protena quinasa C
Va de polialcohol
Qu es la enfermedad
microvascular?
Los vasos sanguneos dependen de la funcin nerviosa
normal y los nervios dependen del ujo sanguneo adecuado. El primer cambio patolgico de la microvasculatura es la vasoconstriccin. Mientras la enfermedad
progresa, la disfuncin neuronal guarda estrecha relacin con el desarrollo de anormalidades vasculares,
como el espesamiento de la membrana del stano capilar y la hiperplasia endotelial (espesamiento), que contribuyen a la disminucin del suministro de oxgeno y
la hipoxia. La isquemia neuronal es una caracterstica
bien establecida de la neuropata diabtica. Los agentes vasodilatadores (p. ej., los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina) pueden llevar a mejoras
sustanciales del ujo sanguneo neuronal, con mejoras correspondientes en la velocidad de conduccin
nerviosa. As, la disfuncin microvascular que ocurre
al inicio de la diabetes discurre paralela a la disfuncin
neural y puede ser suciente para soportar la seriedad
de cambios estructurales, funcionales y clnicos observados en la neuropata diabtica. Adems, los elevados
niveles intracelulares de glucosa llevan a la unin de la
glucosa con las protenas, alterando as su estructura
y destruyendo su funcin. Algunas de estas protenas
glicosiladas estn implicadas en la patologa de la neuropata diabtica y otras complicaciones de la diabetes
a largo plazo.
Son los analgsicos la nica

opcin de tratamiento en la
polineuropata diabtica?
Todo lo contrario! El control glucmico tiene un efecto
favorable en cada una de las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus, tanto en la prevencin de
la aparicin de nuevas complicaciones como en la disminucin de la evolucin de complicaciones establecidas. El control glucmico debera ser una piedra angular en el control del dolor porque el dolor asociado a la
neuropata diabtica disminuye con la mejora del control glucmico.
Por qu se considera como

dolor aunque el paciente no
sienta nada, como es tpico
en la neuropata diabtica?
La neuropata en los diabticos puede presentarse
como prdida sensorial (insensible) neuropata adolorida. La mayora de la gente tiene el tipo insensible.
Sin embargo, aproximadamente el 47% de pacientes
con diabetes sufre sntomas de dolor crnico, a menudo angustiantes (alleres y agujas) entumecimiento
en sus pies. Por qu los pacientes con diabetes pueden
desarrollar neuropata dolorosa no est comprendido
del todo, aunque es sabido que los pacientes con diabetes mal controlada durante largo tiempo con mayor
probabilidad contraern neuropata dolorosa crnica.
Los sntomas dolorosos pueden ser pasajeros, durando
a menudo menos de 12 meses. Estos sntomas estn
asociados a menudo con perodos de altos niveles de
glucosa en la sangre, paradjicamente, pueden ocurrir cuando los niveles de glucosa en la sangre mejoran
rpidamente. En estas situaciones agudas, una vez que
la glucosa en la sangre se ha estabilizado durante unos
meses, los sntomas dolorosos a menudo desaparecen
espontneamente. Una vez que los sntomas han persistido durante ms de 12 meses, su probabilidad de
desaparecer solos es menor.
Cmo describen su dolor

los pacientes mencionados
anteriormente y qu sera tpico?
El dolor asociado con neuropata diabtica dolorosa a
menudo es descrito como dolor agudo con hormigueo,
entumecimiento dolor severo con estmulos que normalmente no causan dolor (alodinia). Tambin puede
ser descrito como punzante, profundo, ardiente, elctrico punzante con parestesia hiperestesia. Tpicamente, el dolor se desarrolla en los pies y la parte inferior de las piernas, pero tambin puede implicar las
manos y normalmente aumenta por la noche. La neuropata diabtica afecta las actividades diarias del paciente: sueo, independencia, capacidad de trabajar,
relaciones interpersonales as como humor. Aunque los
pacientes con neuropata diabtica dolorosa tpicamente
expresen sus sntomas, muchos pueden no informarlos
hasta que el dolor es severo. En frica y otras regiones en desarrollo del mundo, donde la gente a menudo
185
anda con los pies descalzos usa calzado mal ajustado
e inadecuado, los diabticos con neuropata a menudo
pueden tener frecuentemente lesiones infectadas en los
pies, que pueden ser dolorosas. Pueden tener una historia de heridas menores a veces pueden no ser conscientes de ninguna herida, a pesar de la evidencia del
trauma en los pies durante la revisin. Aproximadamente 4060% de todas las amputaciones no traumticas es hecha en pacientes con diabetes y el 85% de las
amputaciones de extremidad inferior relacionadas con
la diabetes son precedidas por lceras en los pies. Cuatro de cinco lceras en diabticos son provocados por
trauma externo.
Ante la duda despus de revisar

el historial, qu puedo hacer
para conrmar el diagnstico
de polineuropata diabtica?
La deteccin de la neuropata debe hacerse para la mayor parte de diabticos anualmente. Cualquier paciente
diabtico con una lcera indolora puede ser conrmado de tener polineuropata diabtica. Pruebas simples,
usando el diapasn de 128 Hz, algodn, monolamentos 10-g y un martillo rotuliano, pueden revelar la disminucin de presin sensacin vibratoria alteracin
del dolor supercial y la sensacin de temperaturas. La
prdida sensorial debida a polineuropata diabtica puede ser valorada usando las siguientes tcnicas:
Percepcin de presin
El riesgo de una futura ulceracin puede ser determinado con un monolamento de 10 gramos
Percepcin de vibracin
El diapasn de 128 Hz colocado en el

ngulo del Hallux valgus
Discriminacin
Puncin (en el dorso del pie sin penetrar la piel)
Sensacin tctil
Algodn (en el dorso del pie)
Reejos
Reejos de tendn de Aquiles
Cmo se realiza el examen f sico?

El examen sensorial debe realizarse en un ambiente tranquilo y distendido. Primero aplique el diapasn en las muecas del paciente ( el codo la
clavcula) as el paciente sabe que esperar.
El paciente no debe ser capaz de ver si el diapasn es aplicado por el examinador y dnde.
186
Gaman Mohammed
El diapasn se aplica en una parte sea del lado

dorsal de la falange distal del primer dedo del pie.
El diapasn debe ser aplicado perpendicularmente con una presin constante.
Repita esta aplicacin dos veces, pero alterne al
menos una aplicacin falsa, en la cual el diapasn
no vibra.
La prueba es positiva si el paciente contesta correctamente dos de tres aplicaciones. Es negativo
(en riesgo de ulceracin) con dos de tres respuestas incorrectas.
Si el paciente es incapaz de sentir las vibraciones
en el dedo gordo del pie, la prueba se repite ms
proximal (malolo, tuberosidad tibial).
Aliente al paciente durante la prueba.
Cmo se prueba la sensacin

de presin con un monolamento?
Un lamento estandarizado es presionado contra una
parte del pie. Cuando el lamento se dobla, su punta
ejerce una presin de 10 gramos (por lo tanto este monolamento a menudo es referido como monolamento
de 10 gramos). Si el paciente no puede sentir el monolamento en ciertos sitios especcos del pie, l ella han
perdido suciente sensacin para estar en peligro de desarrollar una lcera neuroptica. El monolamento tiene
la ventaja de ser ms barato que un biotesimetro, pero
para conseguir resultados que puedan ser comparados
con otros, el monolamento tiene que ser calibrado para
asegurarse que ejerza una fuerza de 10 gramos.
50 voltios. Se sabe que el riesgo de desarrollar una lcera neuroptica es mucho mayor si una persona tiene
una lectura en el biotesimetro mayor a 3040 voltios,
si esta alta lectura no se justica con la edad.
Cules son las opciones de

tratamiento farmacolgicas para
la neuropata diabtica adolorida?
Ver el Captulo 20 sobre el manejo de neuralgia postherptica para opciones de tratamiento analgsico farmacolgico, ya que se aplican los mismos principios para el
tratamiento del dolor neuroptico.
Cules son enfoques

complementarios en el manejo de
la neuropata diabtica adolorida?
A veces las cosas simples pueden ser muy eficaces;
los pacientes a veces encuentran lo que funciona
para ellos y pueden ser muy inventivos. Las tcnicas
a menudo reportadas por los pacientes por ser muy
eficaces son:
Sumergir los pies en un balde de agua fra
Colocar los pies en un piso de cemento fro
Envolver los pies con una tela empapada en agua
fra
Un suave masaje de pies
Estimulacin nerviosa electromagntica u otro
revulsivo (p. ej., crema de capsaicina)
Consejos tiles
Presione hasta que el filamento se doble.
Las pruebas avanzadas pueden ser hechas

usando un biotesimetro. Se aplica una sonda a una
parte especca del pie, por lo general en el dedo gordo. La sonda puede hacerse vibrar con intensidad creciente girando el dial. La persona en quien se realiza la
prueba indica tan pronto como l ella pueden sentir
la vibracin y la lectura de ese punto en el dial es registrada. El biotesimetro puede tener una lectura de 0 a
El manejo de la neuropata diabtica dolorosa

sigue siendo un desaf o en pases en desarrollo
donde los recursos son escasos y el acceso a instalaciones de asistencia mdica es limitado.
Los pacientes diabticos a menudo tienen pobre
seguimiento buscan el tratamiento en una etapa
tarda, cuando las complicaciones asociadas con
la neuropata han empezado ya.
Por otra parte, los mdicos de atencin primaria
pueden carecer del conocimiento adecuado y las
habilidades para detectar y tratar la neuropata
diabtica.
Sin embargo, con conocimientos bsicos en neuropata diabtica y un apropiado manejo de la diabetes y con la ayuda de instrumentos de revisin

simples, como diapasones y monolamentos, el
diagnstico temprano y el adecuado manejo de la
neuropata diabtica son posibles.
Ya que una amplia gama de mecanismos produce dolor en la neuropata diabtica, los principios de tratamiento deben incluir un enfoque
multifactico dirigido a mejorar el control de
la glucosa, solucionar los factores patolgicos
subyacentes y el tratamiento de los sntomas.
Los analgsicos son seleccionados de acuerdo
a los principios de tratamiento del dolor neuroptico.
187
Dado que el dolor a menudo tiene una calidad
de ardor continua, el gabapentina la amitriptilinaposiblemente combinado con un opiceo dbilson opciones tpicas para el manejo
farmacolgico del dolor.
La ecacia de las opciones no farmacolgicas de
tratamiento no debera ser subestimada.
Referencias
(1)
(2)
Sorensen L, Wu M, Constantin D, Yue K. Enfermedad de pie diabtico:

una gua interactiva. Consenso internacional del pie diabtico.
Zachary T, Bloomgarden MD. Neuropata diabtica clnica. Cuidado de
la diabetes 2005;28:296874.
188
Gaman Mohammed
Captulo 24
Manejo de la neuralgia postherptica
Maged El-Ansary
Caso clnico
Como mdico general; usted recibe un paciente de sexo
masculino de 75 aos con un historial de diabetes mellitus. Ha tenido carcinoma broncognico y est actualmente en quimioterapia. Tiene dolor en el lado izquierdo del pecho a lo largo de la distribucin del 5, 6 y 7
nervios intercostales. Cul es su posible diagnstico?
Las posibilidades son miositis, isquemia coronaria, pleuresa del lado izquierdo, costillas fracturadas,
picazn debida a alergia en la piel erupcin por medicamentos u otras causas, como la etapa pre-eruptiva del
herpes zster agudo.
Por qu es dif cil de tratar

la neuralgia postherptica?
La neuralgia postherptica (NPH) es conocida por
ser uno de los problemas de dolor crnico ms resistentes. Est clasificada como un estado de dolor
neuroptico. La importancia es que el dolor viene de
lesiones nerviosas debidas a infecciones virales en el
sitio de races nerviosas espinales.
No slo las bras nerviosas del dolor sino tambin las bras simpatticas y tctiles, y en raras ocasiones las bras motoras, pueden estar implicadas en el
sndrome. Recuerde: slo puede hacer un diagnstico
si desnuda a su paciente y mira el sitio del dolor.
Cundo se convierte el dolor,

despus del herpes zster,
en neuralgia postherptica?
La mayor parte de los expertos est de acuerdo en
que un dolor que dura ms de 3 meses despus de
una infeccin de herpes aguda debera ser llamado
neuralgia postherptica. Esto tiene una consecuencia teraputica porque la remisin espontnea del
dolor se hace ms improbable despus de este perodo de tiempo. Los esfuerzos teraputicos deberan
ser aumentados si el dolor dura ms de un par de
semanas.
El dolor agudo es una prediccin

de un resultado de neuralgia
postherptica?
Lamentablemente, no hay factores aceptados y validados para predecir la seriedad y la duracin del
dolor despus de infecciones de herpes. El dolor
puede estar casi completamente ausente en pacientes que desarrollan NPH. Pero para los ancianos,
ya que el dolor puede comenzar antes de los cambios en la piel, la eflorescencia hemorrgica y un
lugar fuera del tronco podran indicar un paciente
de alto riesgo.
189
190
Maged El-Ansary
Son sucientes el manejo del dolor

y la terapia antiviral para tratar a
un paciente con herpes zster?
Es sensato resumir el herpes zster agudo como una
seal de un nivel alarmantemente bajo de inmunidad.
Hay que tener presente que el herpes zster agudo y
la NPH podran indicar una amplia gama de enfermedades subyacentes. En muchas regiones del mundo,
las primeras enfermedades para considerar herpes
subyacentes son enfermedades inmunodepresivas tales
como el VIH / SIDA y / la desnutricin. El uso temprano de medicinas antivirales y el tratamiento de dolor en las etapas tempranas del herpes zster agudo
tendrn un impacto en el curso de un ataque agudo y
la posibilidad de reducir la frecuencia de la NPH, pero
no hay estudios basados en pruebas para demostrar
este punto.
Diagnstico
Qu otras condiciones deben considerarse
cundo es diagnosticado el herpes zster?
Al tener en cuenta el historial mdico, la edad del paciente, el sexo y la raza y ciertos factores psicosociales le
guiarn al diagnstico apropiado. Los diferentes grupos
de edad indicaran ciertas causas probables. Habra que
estar consciente de otras posibles causas, que pueden
estar presentes segn el grupo de edad.
Edad
Causa posible
018 aos
SIDA / VIH, leucemia, enfermedad de Hodgkin,

tuberculosis
2040 aos
Terapia de esteroides, SIDA / VIH, diabetes mellitus, cirugas mayores (trasplante de rgano),
infeccin (viral, bacteriano, mictica parasitaria)
6080 aos
Las condiciones malignas deberan ser la primera

posibilidad y la mayor parte de los anteriormente
mencionados actores tambin podran estar
presentes
Sexo
Los varones y las mujeres pueden desarrollar herpes
zster.
Raza
Las razas con piel ms oscura (indio, africano y latinoamericano) son ms resistentes que aquellos con piel
ms clara (caucsico). La razn es desconocida.
Factores sociales y psicolgicos

La incidencia del herpes tiene que ver con la exposicin a condiciones estresantes severas, como
guerra, prdida de un trabajo la muerte de familiares cercanos.
Qu sntomas son tiles en el diagnstico

de herpes y neuralgia postherptica?
El mdico clnico debe saber los sntomas del herpes
zster agudo y las diferentes etapas de la enfermedad,
que comnmente son:
Dolor agudo y punzante, ardor dolor profundo
y penetrante
Sensibilidad extrema al tacto y cambios de temperatura (los sntomas 1 y 2 podran ser mal diagnosticados como miositis, pleuresa enfermedad cardaca isqumica)
Comezn y entumecimiento (que pueden ser
confundidos con alergias de la piel)
Cefaleas (se presentan como una respuesta general a la viremia)
Aparicin de enrojecimientos en la piel (23 das
ms tarde)
El paciente no tolera su ropa debido a la hipersensibilidad de la piel (que puede ser mal diagnosticada como urticaria con liberacin de histamina)
Las tpicas vesculas dolorosas (ampollas) parecern que estn llenas de uido seroso (35
das ms tarde)
Las ampollas llenas de pus se rompern y comenzarn a formar una costra (23 semanas ms tarde)
Las costras sanarn y la comezn cesa, pero el
dolor persiste a lo largo de la distribucin del
nervio (despus de otras 34 semanas)
En casos raros los sntomas mencionados sern
acompaados por debilidad muscular parlisis si los
nervios involucrados tambin controlan el movimiento
muscular.
Cules son los nervios ms comnmente

afectados por el herpes zster?
Nervio Trigmino
Neuralgia del trigmino (en cada una de las tres ramas,
infeccin de la rama oftlmica: una lcera dendrtica de
la crnea puede desarrollarse como una seria complicacin, posiblemente causando opacidad crnea).
Nervio craneal VII

Con zumbido severo, el paciente se queja de escuchar
campanas fuertes zumbidos en la cabeza, que puede
conducir a algunos pacientes al suicidio.
Nervio glosofarngeo
Neuralgia con dolor en la garganta que aumenta al deglutir.
Nervios intercostales
Dolor que comienza detrs de la pared torcica y se intensica a lo largo de la distribucin del nervio intercostal correspondiente, produciendo una sensacin de
opresin en el pecho y posiblemente, si es del lado izquierdo, confundido con infarto al miocardio.
Plexos y nervios lumbar y sacral

El dolor en el tracto genital (en varones y mujeres) puede ser confundido con el diagnstico de herpes simple
genital. Sin embargo, el hecho de que la NPH es ms
dolorosa y no usualmente recurrente como el virus simplex debera llevar al diagnstico correcto.
Qu observaciones son tpicamente hechas

en el examen del paciente?
Signos observados:
La piel est descolorida, con reas de hiper e
hipopigmentacin llamadas piel de caf con leche.
El dolor severo-como sensaciones de descarga
elctrica son provocadas con el simple toque al
rozar la zona afectada de la piel con un lamento
de algodn no un cepillo para el cabello.
La mayor parte de los pacientes estn en un estado depresivo de mucho cansancio debido a la
carencia del sueo.
El grado de las cicatrices postherpticas en la piel
es un indicador del pronstico de la neuralgia.
Una cicatriz severa en la piel tiene que ver con
una destruccin severa del nervio (desmielinizacin) y el correspondiente dao severo de las
neuronas posteriores del asta dorsal y el ganglio
de la raz nerviosa. Tales pacientes tienen un
mayor riesgo de padecer una severa y prolongada
neuralgia postherptica, que es dif cil de tratar.
Qu investigaciones adicionales podran

ayudar a asegurar el diagnstico correcto
excluir ciertas patologas?
Examen sanguneo completo (examinando por
signos evidencias de infeccin crnica, p. ej.,
SIDA / VIH).
191
Azcar en la sangre en ayuno y azcar en la sangre 2 horas despus de una comida como un examen para la diabetes.
Radiograf a simple para examinar cncer seo
fracturas.
TC y RMN de estar disponibles para examinar
masas malignas de tejido suave.
Pruebas de coagulacin, en caso de planear terapia invasiva.
La NPH es una condicin dolorosa

y puede perjudicar la calidad
de vida de los pacientes afectados.
Puede realmente convertirse
en una amenaza a la vida?
En la etapa aguda del herpes zster, la mayor parte de
los pacientes preeren quitarse la ropa debido al incremento en la sensibilidad tctil de la piel (alodinia), lo
que podra hacerlos susceptibles a pulmona, especialmente en la poca invernal.
Una reaccin psicolgica es comn en la NPH;
la mayor parte de los pacientes son mayores y solos y
pueden sufrir de diferentes niveles de depresin, que les
puede llevar al suicidio. Tambin, el alto nivel de dolor
podra plantear una amenaza directa para el paciente
debido a la marcada estimulacin simptica, que puede
llevar a taquicardia a hipertensin, a ambas y puede
causar dolor inducido por tensin. Un paciente con
una comorbilidad, como enfermedad cardaca isqumica, podra estar en un peligro mayor para el miocardio
complicaciones cerebrovasculares.
La afeccin del nervio craneal VIII (vestbulo
coclear del nervio) puede causar fuertes sensaciones
sonoras anormales con la subsecuente falta del sueo,
seguido de depresin hasta tentativas suicidas.
Otra complicacin de la NPH pueden ser cambios secundarios del sistema musculoesqueltico debido a los intentos del paciente por tratar de jar inmovilizar la parte del cuerpo afectada, como el hombro,
codo, mueca, articulaciones de rodilla dedos. En
una edad avanzada, la inmovilidad prolongada de tales
uniones resultar en rigidez dolorosa severa. La sioterapia temprana y suave es muy recomendada en tales
condiciones. Otra consecuencia de la inmovilidad es la
atroa por desuso y la osteoporosis aumentada, especialmente en pacientes mayores. Estos pacientes estarn
ms expuestos a tener fracturas de hueso en respuesta al
192
trauma sencillo. La incidencia ms alta de fracturas de
hueso debe esperarse durante la sioterapia por un sioterapeuta inexperto.
Para concluir, aunque el herpes zster y la NPH
no sean considerados condiciones amenazadoras para la
vida, los cambios secundarios pueden perjudicar la calidad de vida, incrementar la morbilidad y pueden tener
consecuencias letales en algunos pacientes. Por lo tanto
el tratamiento de estos sndromes de dolor implica ms
que aliviar slo el dolor.

del tratamiento?
El mejor enfoque es prevenir la infeccin por herpes
zster. Una vacuna contra el herpes zster fue introducida recientemente (Zostavax, aprobado por la Administracin de Alimentos y Drogas estadounidense
para pacientes en peligro de ms de 60 aos) pero no
est ampliamente disponible. Los esfuerzos teraputicos todava tienen que concentrarse en el tratamiento
de la infeccin aguda. Lamentablemente, hasta el tratamiento agudo adecuado no cambia el curso de la NPH,
aunque realmente disminuye el dolor agudo y el riesgo
de complicaciones secundarias de la infeccin por herpes zster.
Qu se puede hacer por los pacientes

con infeccin por herpes zster
en una etapa temprana?
Con el diagnstico apropiado y temprano del herpes
zster, las medicinas antivirales deben usarse tan pronto
como sea posible y dentro de las 72 horas desde la aparicin de las ampollas y deben administrarse al paciente
durante 5 das. La medicina estndar es aciclovir en dosis de 200 mg. q.i.d. Los pacientes mayores y aquellos
con factores de riesgo pero sin indicio de infeccin generalizada pueden recibir esteroides adicionalmente. Los
esteroides slo deben usarse conjuntamente con una
medicina antiviral para evitar un brote de la infeccin.
Para evitar lceras dendrticas en el herpes zster oftlmico, deben usarse ungentos especiales de aciclovir
localmente, de estar disponibles. En pases con recursos
limitados, el aciclovir no estar disponible asequible
para la mayor parte de los pacientes, pero no necesariamente implica un pronstico peor en cuanto a la NPH
comparado con pacientes que toman aciclovir.
Los ungentos antibiticos deben utilizarse
si las infecciones secundarias comienzan a aparecer. A
Maged El-Ansary
veces, el permanganato de potasio puede usarse como
antisptico tpico y locin de calamina para el prurito.
Una terapia local simple y barata es la aplicacin tpica
de aspirinas molidas mezcladas con ter una solucin
antisptica (1000 mg. de aspirina mezclada en 20 centmetros cbicos de solucin).
Otro remedio local, que puede ser repetido, es
la inyeccin subcutnea de anestsicos locales como un
bloque de defensa en el rea adolorida. Todos los anestsicos locales disponibles pueden utilizarse pero las dosis mximas diarias tienen que ser observadas.
Los antivirales, esteroides y medicamentos

tpicos pueden reducir los sntomas del herpes
zster agudo, pero a menudo son insucientes
para controlar el dolor. Cules son los mejores
analgsicos para administrar?
Por regla general en el manejo del dolor, las medicinas
tienen que ser valoradas gradualmente contra el dolor hasta ser efectivas. Ya que muchos de los pacientes
afectados son mayores tienen comorbilidades poniendo en peligro su condicin general, se aconseja comenzar bajo y no tener prisa.
El herpes zster involucra la inamacin del
tejido alrededor de la raz del nervio. Los analgsicos
anti inamatorios, como el ibuprofeno diclofenaco
estn indicados como medicinas de primera opcin.
Si hay contraindicaciones, como esteroides, deshidratacin, un historial de lceras gstricas vejez con
insuciencia renal, es indicado paracetamol / acetaminofn (1 g q.i.d.) dipirona (en la misma dosis).
Si estas medicinas resultan ser inadecuadas, las
pautas para el tratamiento del dolor neuroptico hoy da
recomiendan coanalgsicos. Si estas medicinas no estn
disponibles, los analgsicos opiceos (por lo general recomendados como medicinas de segunda lnea despus
del uso de coanalgsicos) deberan usarse. En el dolor
por herpes zster, no es necesario usar opiceos fuertes,
para los que podra haber restricciones gubernamentales. El tramadol, un analgsico opiceo dbil, que debido
a su modo especco de accin no es considerado como
un opiceo en muchos pases y es por lo tanto de libre
venta, ser suciente para la mayor parte de los pacientes. El tramadol debe comenzarse con tabletas de 50 mg.
b.i.d. y puede aumentarse de dosis diaria en 50100 mg.
hasta conseguir la analgesia suciente.
La dosis mxima es 150 mg. q.i.d., pero a la mayor parte de pacientes les ir bien con 50100 mg. q.i.d. Si
las formulaciones de liberacin lenta estn disponibles,

la dosis diaria tiene que estar dividida (b.i.d. a t.i.d.).
Los efectos secundarios tpicos de nusea y vmito deben ser menos frecuentes con la formulacin de liberacin lenta. Las alternativas al tramadol son la codena
y el dextropropoxifeno.
Si tengo coanalgsicos disponibles,

cmo elijo el correcto para mi paciente
con herpes zster agudo?
En trminos generales, para el herpes zster, los coanalgsicos deben elegirse segn las directrices publicadas
para el dolor neuroptico, ya que el herpes zster agudo
causa generalmente dolor neuroptico. Por lo tanto, la
medicina de primera opcin sera amitriptilina gabapentina ( una alternativa comparable, como nortriptilina
pregabalina). La decisin entre un antidepresivo tricclico y un anticonvulsivo debe tomarse segn el perl
de efecto secundario tpico. Los pacientes con enfermedades hepticas, condicin general reducida, arritmias
cardacas, estreimiento glaucoma deben recibir gabapentina pregabalina. stos son probablemente analgsicos ms dbiles, pero tienen la gran ventaja de no
tener efectos secundarios serios. Adems, ningn ECG
anlisis de sangre deben realizarse. Ambas familias de
medicamentos tienen su mejor ecacia contra el dolor
ardiente constante, pero pueden ser insucientes para
ataques de dolor punzante intenso. Para otras opciones de medicamentos, rerase a los captulos apropiados en este manual.
He intentado opciones teraputicas locales

y sistmicas, pero el paciente todava tiene
dolor insoportable. Hay otras opciones?
Lamentablemente, no hay ninguna droga milagrosa
disponible. Si las estrategias teraputicas anteriores fallan, podra valer la pena enviar al paciente a un hospital
de remisin que tiene terapeutas dedicados al dolor. Por
otra parte, los opiceos fuertes seran una alternativa,
de estar disponibles. Si ninguna de estas alternativas
aplica, oriente al paciente con delicadeza y atencin explicndole que el tiempo limitado usual de dolor intenso
es sugerido. Nunca le diga a un paciente que no puede
hacer nada por l.
Entonces, qu puede ofrecer al paciente

un terapeuta del dolor con experiencia un
anestesista regular?
La terapia de opcin en estos casos es la anestesia
regional usando catteres epidurales. Esta tcnica es
193
aplicada por lo general para ciruga mayor ciertos
procedimientos quirrgicos, cuando ninguna anestesia general es posible necesaria. Estos catteres
epidurales pueden ser insertados a casi todos los
niveles (cervical, torcico lumbosacral). Si la cabeza la regin superior del cuello estn afectadas, entonces la analgesia epidural no tendr xito. No hay
pruebas de que la anestesia regional acorte el curso
del zster agudo reduzca las posibilidades para la
NPH. Por lo tanto, un tratamiento tan invasivo slo
sera justificado por un insoportable dolor recalcitrante, a fin de controlar el dolor por un perodo limitado de tiempo hasta que la reduccin espontnea
del dolor ocurra.
Los bloqueos regionales de la cadena simptica, por ejemplo en el ganglio estrellado en la cadena
simptica torcica lumbar, slo son posibles por lo
general con inyecciones de una sola ocasin y por lo
tanto no controlan el dolor durante ms de un par de
horas. Estas tcnicas tienen su uso para la NPH en una
clnica de dolor especializada cuando hay pruebas que el
dolor es mantenido por el simptico.
Qu hacer cuando el herpes zster agudo se

ha curado y la neuralgia postherptica persiste
con dolor intolerable?
La experiencia clnica muestra que el tratamiento acertado de la NPH arraigada es dif cil. La causa principal
es el considerable dao presente al nervio y la improbabilidad de que los mecanismos de reparacin restauren
las races nerviosas. Por lo tanto, el paciente debe ser
instruido de no tener expectativas demasiado altas. El
objetivo de la terapia no es, por lo tanto, curarse con la
completa recuperacin del dcit sensorial y la completa desaparicin del dolor, sino slo la reduccin del dolor y por lo general una reduccin del 50% es vista como
un tratamiento exitoso.
Qu frmacos deben elegirse

para la neuralgia postherptica?
En general, los frmacos de primera opcin para la
NPH son los mismos que en el tratamiento del dolor
en el herpes zster agudo. Por lo tanto, lo primero
que debe hacer es aumentar la dosis del antidepresivo
tricclico (p. ej., amitriptilina 25 mg. por la noche)
el anticonvulsivo (p. ej., gabapentina 100 mg. por la
noche) el opiceo dbil (p. ej., tramadol) de manera
gradual, tratando de alcanzar el objetivo de la reduccin de dolor al 50%. Si esto no es posible debido a
194
los efectos secundarios, el antidepresivo tricclico el
anticonvulsivo deberan ser combinados con el opiceo dbil. El siguiente paso sera intentar un opiceo
fuerte, como la morfina, para sustituir el tramadol,
ajustando la dosis de morfina hasta que la reduccin
de dolor sea conseguida. Si los ataques de dolor, ya
sea punzante intenso, ocurren, la gabapentina la
pregabalina deben ser sustituidas por un anticonvulsivo bloqueador del canal de sodio, como la carbamazepina, que a menudo tiene ms xito en este tipo
especfico de dolor neuroptico.
Si las medicinas estndares no reducen el dolor

adecuadamente no pueden ser toleradas
debido a efectos secundarios serios, qu
opciones estn disponibles, especialmente con
la alodinia?
Cuando las medicinas estndares no reducen el dolor
sucientemente, especialmente con la alodinia (dolor
en respuesta al toque ligero en el dermatoma afectado),
deben intentarse las opciones de terapia locales. Una
opcin muy buena sera los anestsicos locales, como la
crema EMLA (que podra estar disponible en el departamento de anestesia), que puede ser muy ecaz de ser
usada de 3 a 4 veces por da.
Los parches de lidocana son pequeos parches
parecidos a una venda que contienen medicamento que
alivia el dolor tpico, lidocana. Los parches, disponibles
por prescripcin, deben ser aplicados directamente a la
piel adolorida para proporcionar el alivio durante hasta
12 horas (preferentemente por la noche). Los parches
que contienen lidocana tambin pueden ser usados
en la cara, teniendo cuidado para evitar membranas de
mucosidad incluyendo los ojos, nariz y boca. La ventaja
de la crema EMLA y los parches de lidocana consiste
en que el anestsico local que contienen slo es absorbido en la corriente sangunea en cantidades muy bajas,
evitando por lo tanto cualquier efecto secundario sistmico, pero posiblemente causando irritacin local de
la piel.
La crema EMLA y los parches de lidocana
son caros y todava no estn disponibles en la mayor parte de los pases en desarrollo. Una alternativa
barata y disponible es el uso local de gel de lidocana
al 5%. Una capa fina, extendida sobre el rea adolorida de la piel y cubierto de una hoja fina de polietileno
durante 1 hora es eficaz para la mayor parte de pacientes. Es importante quitar cualquier resto del gel de
la ropa del paciente.
Maged El-Ansary
Qu otras opciones tendra, dnde tenga

la posibilidad de referir al paciente con un
colega experimentado en procedimientos
de dolor invasivos?
Los pacientes con dolor insensible al tratamiento farmacolgico sistmico podran recibir repetidos bloqueos
nerviosos de las reas correspondientes al dolor, como
los nervios intercostales. Aparte de la focalizacin en los
nervios perifricos, el espacio epidural intratecal pueden usarse para aplicar analgsicos. Los catteres epidurales, usando, por ejemplo, 5 ml bupivacana 0.125%,
morna 2 mg. y clonidina 35 g / 12 horas, son ecaces
para el control del dolor. Lamentablemente, esta tcnica
de catter no es capaz de reducir el dolor a largo plazo.
Por lo tanto, tras el cese de la analgesia de catter, el
dolor por lo general contina y permanece. Incluso en
los principales centros de gestin de dolor, esta tcnica
slo es usada para controlar exacerbaciones de dolor
agudas, ya que el tratamiento de largo plazo implicara
el implante quirrgico de un catter (intratecal). Los catteres implantados necesitan cuidado altamente especializado y tienden a fallar con frecuencia y por lo tanto
slo son indicados en circunstancias muy especiales. La
mayora de las condiciones respondern despus de 3 a
6 meses del tratamiento.
Otra opcin bastante simple es la contrairritacin del dermatoma afectado con la estimulacin
nerviosa elctrica transcutnea (ENET). Con un dispositivo pequeo y simple, una corriente elctrica
se aplica a reas de la piel con una cierta corriente y
frecuencia, produciendo disestesia no dolorosa. Con
este tratamiento, el paciente puede tener reduccin
del dolor a corto hasta largo plazo. El mecanismo
para ENET es el bloqueo de la transmisin del dolor
por las bras nerviosas responsables del tacto (bras
A-beta). Aunque el mecanismo necesario para aplicar
el estmulo elctrico sea simple, lamentablemente los
dispositivos de ENET disponibles en el mercado son
caros y por lo tanto deben darse a los pacientes por
medio de alquiler. Algunos pacientes responden bien,
y otros no, pero dado que la ENET es simple y barata,
podra ser usada en pases en desarrollo y tambin por
no-especialistas en dolor, como un mdico general.
No puede ser usado en la cabeza cuello en mujeres
embarazadas.
El uso acertado de ENET ayud a desarrollar
electrodos implantables para el estmulo directo de la
mdula espinal, para una terapia conocida como el estmulo de mdula espinal (EMS). Incluso en pases de
195
altos recursos esta tcnica slo es usada en pacientes

seleccionados con la NPH. El mismo se aplica a crioanalgesia y radiofrecuencia. Todas estas tcnicas estn
fuera del alcance de este manual porque son muy sosticadas, muy caras y requieren una prolongada experiencia en manejo del dolor.
Otra opcin ms simple, que podra ser usada
por un terapeuta experimentado en tcnicas de bloqueo, tal como un anestesista, es la ablacin de nervios
(p. ej., los nervios intercostales) por fenol en agua (6%)
alcohol (60%). Este tratamiento es ecaz para perodos prolongados del tiempo, pero no es permanente.
Por lo tanto, slo es para usarse en casos de NPH asociada con cncer donde la esperanza de vida es menor
a 6 meses. Con el uso cuidadoso de la tcnica, la tasa
de complicacin para este grupo de pacientes puede ser
aceptable. La tasa de complicacin depende del sitio de
la ablacin.
diferencial es crucial. El manejo de la NPH debera ir de la mano con la bsqueda de otra patologa responsable de atenuar el sistema de defensa inmune.
Diferentes modalidades deben ser usadas para
tratar la condicin porque la mayor parte del
tiempo una sola lnea del tratamiento no es ecaz.
Una vez que la NPH est establecida, tiene algunas complicaciones en s misma. stas se extendern a falta de sueo, rigidez conjunta, infecciones secundarias y ataques vasculares hasta
intentos de suicidio. As, el diagnstico adecuado
y el tratamiento del herpes zster agudo y la neuralgia postherptica deben esperarsey hasta
cierto punto esto es posible en la mayor parte de
los pacientesdel mdico de atencin u otro trabajador de asistencia mdica.
Referencias
Consejos tiles
La neuralgia postherptica es un problema multifactorial.
La prevencin, el diagnstico temprano y el tratamiento agresivo son de gran importancia.
La neuralgia postherptica es una enfermedad
alarmante, a veces esconde un problema de salud
ms complicado y por lo tanto el diagnstico
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Baron R, Saguer M. Alodinia mecnica en la neuralgia postherptica:

evidencia para mecanismos centrales dependiendo de la degeneracin
de la bra nociceptiva C. Neurologa 1995;45(12 SuppI8):S635.
Haanp M, Dastidar P, Weinberg A, Levin M, Miettinen A, Lapinlampi
A, Laippala P, Nurmikko T. LCR y conclusiones de RMN en pacientes
con herpes zster agudo. Neurologa 1998:51:140511.
He L, Zhang D, Zhou M, Zhu C. Corticosteroides para prevenir la neuralgia postherptica. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD005582.
Nurmikko T. Caractersticas clnicas y mecanismos siopatolgicos de
la neuralgia postherptica. Neurologa 1995;45(12 SuppI8):S545.
Rice AS, Maron S. La gabapentina en la neuralgia postherptica:
un estudio aleatorio, doble ciego y controlado por placebo. Dolor
2001;94:21522.
Captulo 25
Dolor neuroptico central
Maija Haanp y Aki Hietaharju
Caso Clnico 1
Abdul Shamsuddin, un comerciante de 35 aos de
Gulshan, Dhaka, fue encontrado por su esposa tirado en
el piso de su apartamento. Fue trado al hospital en una
rudimentaria camilla por cuatro parientes, todos diciendo cosas diferentes acerca de lo que haba pasado. En
la sala de emergencias, estaba consciente, pero incapaz
de mover sus piernas el brazo izquierdo. Se quejaba de
dolor urente severo en su mano derecha y dolor agudo y
profundo en ambas extremidades superiores. El hombre
explic, incoherentemente, que en su casa haba entrado
una banda de ladrones y la ltima cosa que recordaba
era un ruidoso disparo. Una herida lacerada de 1 cm de
dimetro se revel en el examen de su cuello. El examen
neurolgico mostr prdida total de la sensacin debajo
de T2. Haba hiperestesia severa, hiperalgesia y alodinia
dinmica as como sensibilidad alterada al fro en los
dedos 4 y 5 y en el lado cubital de su mano derecha.
En la mano izquierda, haba alodinia dinmica leve y
se detect hiperalgesia en el 3er dedo. El paciente era
capaz de doblar su brazo derecho y levantar su mano.
Una radiograf a de la columna cervical mostr una
fractura de arco posterior de C7 y una bala 9 mm que
est cerca de la escpula en el lado derecho. La RMN de
la columna cervical mostr contusin de la mdula espinal que se extiende de C4 al nivel T2. La continuidad
de la mdula espinal estaba intacta y no haba indicios
presentes del hematoma.
Este caso muestra que las lesiones neurolgicas

y el dolor de mdula espinal pueden ocurrir an si un
proyectil no penetra el canal espinal. La contusin de la
espina fue probablemente el resultado de la energa cintica transmitida por la bala. Los anestsicos del paciente
incluyeron amitriptilina y gabapentina. En 4 aos, el dolor neuroptico comenz gradualmente a resolverse y la
gabapentina se redujo gradualmente con xito.
Caso clnico 2
Shabana, un ama de casa afgana de Jalalabad entre los
35 y 40 aos, lleg a una policlnica psiquitrica acompaada por su marido. Haba sufrido durante ms de
2 aos de un continuo dolor abrasador en su mano izquierda y en el lado derecho de su cara. Fue mandada
con el psiquiatra por un mdico general que, debido a la
infertilidad de Shabanas haba asumido una base psicognica como la causa de su dolor. Su historial clnico
revel que haba tenido un ataque repentino de vrtigo,
balbuceo y debilidad motora en sus extremidades izquierdas 3 aos antes. No consult a su doctor en ese entonces. La mayor parte de sus sntomas haban disminuido
en 2 das, pero la debilidad motora haba persistido durante semanas. Relat que los sntomas dolorosos haban
aparecido aproximadamente 2 meses despus de este
ataque. El examen neurolgico revel torpeza leve y
ataxia en su brazo izquierdo, pero la fuerza muscular
fue considerada como normal. Una disminucin no-
197
198
table en la sensibilidad al fro y al dolor fue notada en
su mejilla derecha y en los dos tercios inferiores de su
brazo izquierdo, comparados con el lado contralateral.
La auscultacin cardaca no revel un ritmo sonidos
patolgicos. Debido a la carencia de recursos, los estudios por imagen del cerebro no estuvieron disponibles.
Basndose en el historial y los hallazgos clnicos, se hizo
un diagnstico provisional de dolor neuroptico central
debido a un infarto del tronco inferior del encfalo. Se le
comenz a administrar amitriptilina y cido acetilsaliclico prolctico (100 mg. / da).
Qu es el dolor
neuroptico central?
Por denicin, el dolor neuroptico se presenta como
una consecuencia directa de una lesin una enfermedad que afecta el sistema somatosensorial. En el dolor
neuroptico central, la lesin puede estar localizada
en cualquier lugar de la mdula espinal el cerebro,
afectando las vas espinotalamocorticales (Fig. 1). Por
lo tanto, el concepto ms viejo de dolor talmico es
incorrecto: la lesin puede estar a cualquier nivel del
sistema nervioso central (SNC). Los dolores musculoesquelticos y nociceptivo viscerales tambin son comunes en pacientes con enfermedades del SNC causadas por condiciones, como espasticidad disfuncin
de la vejiga, pero estos dolores no estn incluidos en
el concepto del dolor neuroptico central. Las cefaleas
agudas causadas por un golpe un traumatismo craneal
no son consideradas como dolor neuroptico tampoco.
Son clasicadas como cefaleas secundarios y se deben a
distensin irritacin de las meninges.
Qu enfermedades pueden causar

el dolor neuroptico central?
Las causas posibles del dolor neuroptico central estn
listadas en la Tabla 1.
Qu tan comn es el dolor

neuroptico central?
La enfermedad cerebral ms comn que causa el dolor
central es el derrame cerebral. Aproximadamente el 8%
de pacientes que han tenido un derrame cerebral desarrolla dolor central posterior al accidente cerebrovascular. Con una frecuencia anual de 117219 por 100,000

Tabla 1
Causas de dolor neuroptico central
Mdula espinal
Cerebro
Trauma
Trauma
Esclerosis mltiple
Esclerosis mltiple
Lesin vascular (infarto,

hemorragia, malformacin
arteriovenosa)
Lesin vascular (infarto,

hemorragia, malformacin
arteriovenosa)
Enfermedades infecciosas
(tuberculosis espinal, VIH,
mielitis siltica, abscesos
epidurales con compresin de
la mdula espinal)
Enfermedades infecciosas
(tuberculomas, abscesos
cerebrales)
Tumores
Tumores
Degeneracin combinada
subaguda de la mdula espinal
debido a deciencia de vitamina B12
Disraa
Siringomielia
en la poblacin europea, y 83329 por 100, 000 en la

poblacin japonesa y china, el derrame representa uno
de los mayores problemas de salud pblica mundial.
La causa ms comn del dolor de mdula espinal es el trauma. Aproximadamente el 70% de pacientes
con herida de mdula espinal es afectado con el dolor
neuroptico central. Se ha considerado que la incidencia
anual de herida de mdula espinal en pases diferentes
en todo el mundo vara de 15 a 40 casos por milln.
La prevalencia del dolor neuroptico no se conoce en condiciones ms raras, como siringomielia tuberculosis espinal. Aunque el dolor neuroptico central
es relativamente poco comn, su impacto no debe subestimarse, porque es dif cil de tratar y causa invalidez y
sufrimiento a los afectados.
Cules son las caractersticas

clnicas del dolor
neuroptico central?
Un rasgo comn del dolor neuroptico central es la
funcin alterada del tracto espinotalmico, que media
sensaciones de dolor y temperatura. De ah que, la percepcin de dolor la temperatura anormal ambos se
encuentran en pruebas sensoriales. Los pacientes por
lo general experimentan dolor espontneo constante,
pero tambin pueden tener paroxismos de dolor (breves
ataques de dolor), dolor provocado (dolor causado por
un estmulo) y alodinia (los estmulos inofensivos son

sentidos como dolorosos). El dolor puede sentirse como
profundo, supercial ambos. Puede exacerbarse por
cambios de humor, temperatura ambiental y condiciones f sicas, y aliviarse si la atencin se dirige a alguna
cuestin interesante. El dolor neuroptico central a
menudo es descrito como intenso, molesto y agobiante,
aunque puede ser leve en algunos pacientes. Las caractersticas ms comunes del dolor central son ardiente,
punzante e insistente.
Las lesiones del SNC tambin pueden causar
otros sntomas y signos neurolgicos, como motor paresia, ataxia, visin anormal funcin de vejiga interrumpida, segn la localizacin y tamao. No hay ninguna
asociacin entre la intensidad del dolor y la presencia
ausencia de sntomas acompaantes, que pueden incapacitar an ms que el dolor en algunos pacientes.
Para el diagnstico del dolor neuroptico central, la localizacin neuroanatmica de la lesin debe
determinarse (Fig. 1). Una lesin en un hemisferio
cerebral causa resultados anormales en el lado contralateral del cuerpo. Una lesin en el tallo enceflico
causa resultados de nervios craneales anormales en el
lado ipsilateral, mientras que los resultados anormales
en las extremidades y tronco son debido a una lesin
contralateral. Una lesin en la mdula espinal causa
resultados anormales debajo del nivel de la lesin.
El dolor neuroptico central puede estar presente
desde el principio de los sntomas neurolgicos aparecer con un retraso de das, meses incluso aos. En
los casos con retraso, una repeticin del examen neurolgico es obligatorio para identicar si es un nuevo
acontecimiento una progresin de la enfermedad
anterior (p. ej., un nuevo derrame siringomielia con
ampliacin de la prdida sensorial despus de la lesin
de mdula espinal). Despus de que aparece, el dolor
neuroptico central tiende a hacerse crnico, continuando tpicamente para muchos pacientes por el resto
de sus vidas.
Qu se entiende por lesin

traumtica de mdula espinal?
Varios traumas pueden causar la dislocacin y la fractura de vrtebras espinales y causar dao a la mdula
espinal. En los pases avanzados, los accidentes de trco son la mayor causa entre los factores etiolgicos
para la lesin traumtica de mdula espinal. Segn un
estudio epidemiolgico conducido en Haryana, India, la
199
causa predominante de la herida son las cadas de altura
(45%), seguido de accidentes automovilsticos (35%).
Otras causas del trauma de mdula espinal incluyen heridas de deportes y actos de violencia, principalmente
heridas de bala. En la gente con estenosis espinal cervical asintomtica, una cada una repentina fuerza
de desaceleracin pueden causar una contusin en la
columna cervical, an sin trauma en cualquier hueso
articulacin. La lesin de mdula espinal puede ser parcial, conservando algunas funciones motoras sensoriales ambas, puede ser completa, causando parlisis
y prdida sensorial completa por debajo del nivel de la
lesin.
Cules son las caractersticas

del dolor neuroptico central
en la lesin de mdula espinal?
El dolor que sigue a una lesin de mdula espinal est
dividido en por debajo del nivel del dolor y al nivel del
dolor. ste ltimo est localizado en un patrn de segmento de dermatoma, dentro de dos segmentos arriba
debajo de la lesin de la mdula espinal. Puede deberse al dao de la mdula espinal en s misma de las
races nerviosas. En los casos de dao en la raz nerviosa, el dolor puede tener predominio unilateral. Debajo
del nivel del dolor es tpicamente constante, severo y
dif cil de tratar y representa dolor neuroptico tipo desaferenciacin central. Si la lesin es parcial, los resultados sensoriales pueden ser irregulares, mientras que
en una lesin completa hay prdida total de sensacin
debajo del nivel de la lesin.
Todo dolor neuroptico

se presenta por lesiones
de mdula espinal?
Los pacientes con lesin de mdula espinal y dolor neuroptico central a menudo pueden tener dolor musculoesqueltico nociceptivo inherente debido a espasmos
musculares al uso excesivo de las partes del cuerpo
que funcionan normalmente (p. ej., las extremidades
superiores y hombros en paraparesia). Los ejemplos de
dolores nociceptivos viscerales comunes en estos pacientes son dolor causado por retencin intestinal distensin de la vejiga. Estos sntomas son importantes
de identicar en el manejo de pacientes con lesin de
mdula espinal.
200
Qu es la siringomielia?
La siringomielia es una cavitacin qustica de la mdula
espinal central, ms comnmente en la regin cervical. Puede ser del desarrollo, como en la malformacin
de Chiari tipo I, adquirido, por lo general debido a
la lesin traumtica de la mdula espinal. Est clnicamente caracterizada por la prdida sensorial segmentaria, que es tpicamente de un tipo disociado, en la cual
las sensaciones trmica y de dolor se pierden pero las
sensaciones tctiles y proprioceptiva se conservan. El
dolor en la siringomielia cervical puede localizarse en
la mano, hombro, cuello y trax, a menudo es predominantemente unilateral (ipsilateral a la f stula) y puede
exacerbarse tosiendo por tensin. Los sntomas autonmicos, como cambios en la temperatura de la piel
sudor en el rea adolorida tambin pueden estar presentes. El dolor puede ser el primer sntoma, puede aparecer despus de un largo tiempo de la lesin original.
La debilidad motora puede aparecer con la progresin
de la enfermedad. El tratamiento neuroquirrgico slo
se considera en casos con progresin reciente y rpida.
Qu es el dolor
en extremidad fantasma?
Despus de una amputacin traumtica, al menos la
mitad de pacientes experimenta dolor en extremidad
fantasma, que se reere al dolor experimentado en la
parte perdida del cuerpo. Est relacionado con la reorganizacin central en el cerebro, que explica el fenmeno peculiar del dolor experimentado en la parte ausente
del cuerpo. En algunos pacientes, el dolor en extremidad fantasma se mantiene por el dolor en el mun (un
dolor perifrico en el sitio de la amputacin). El dolor en
extremidad fantasma con mayor probabilidad ocurrir
si el individuo tiene un historial de dolor crnico antes
de la amputacin y es menos probable si la amputacin
es hecha en la infancia.
El dolor fantasma a menudo es similar al dolor
sentido antes de la amputacin y adems, el paciente
puede experimentar fenmenos fantasma no dolorosos,
como una pierna torcida.
La imaginera motora graduada y la terapia de
espejo son enfoques nuevos y baratos que han demostrado reducir el dolor y la invalidez en pacientes con
dolor en extremidad fantasma. En la imaginera motora graduada, los pacientes pasan por tres fases. Primero, evalan imgenes de sus extremidades en varias

posiciones. La segunda fase consiste en imaginar mover
las extremidades de una manera suave e indolora. Finalmente, los pacientes terminan imitando realmente el
movimiento. En la terapia de espejo, los pacientes son
instruidos a usar el espejo de tal modo que parece que la
imagen reejada de la extremidad intacta aparece en el
lugar del extremo amputado afectado. La imagen del
espejo produce una ilusin de dos extremidades sanas
y el movimiento de la extremidad sana puede mejorar el
dolor de la extremidad fantasma. Ambas terapias apuntan a la activacin de redes corticales que favorecen la
extremidad afectada.
Cul es la denicin de dolor

central por un accidente
cerebrovascular?
Todo dolor neuroptico directamente causado por
lesin cerebrovascular (es decir, infarto hemorragia),
independientemente de donde se localiza la lesin, es
llamado dolor central por un accidente cerebrovascular.
Previamente se le llam dolor talmico de acuerdo a la
posicin tpica de la lesin, pero tambin puede deberse
a una lesin cortical (corteza parietal), subcortical, cpsula interna (extremidad posterior) del tallo enceflico.
Cules son los rasgos clnicos

del dolor central por un accidente
cerebrovascular?
En la mayora de pacientes, el dolor central por un accidente cerebrovascular es un dolor medio contralateral, que no siempre incluye la cara, pero tambin puede
estar restringido a la parte superior inferior de la extremidad. La caracterstica ms comn del dolor es quemante, pero tambin es comn el punzante y el lacerante. El dolor central por un accidente cerebrovascular
es ms a menudo constante y espontneo, pero en raros
casos puede ser paroxstico y alodnico (es decir, evocado por tacto, sensacin termal emociones). La hiperestesia es un hallazgo comn en el examen sensorial.
En una lesin de hemisferio, hay sensacin anormal en
el lado contralateral de la cara, tronco y extremidades, y
paresia motora paralela si el tracto piramidal es afectado. En una lesin del tronco enceflico bajo, hay un
patrn cruzado en los cambios sensoriales: estn localizados ipsilateralmente en la cara y contralateralmente
en el tronco y extremidades debido al dao del ncleo

sensorial trigeminal ipsilateral y el tracto espinotalmico
cruzado, respectivamente.
Todo dolor es neuroptico

en pacientes que han tenido
un accidente cerebro vascular?
El dolor nociceptivo es tambin muy comn en pacientes que han tenido una lesin cerebrovascular. Afecta ms a menudo el hombro y est relacionado con la
nueva dinmica debido a la debilidad motora en el lado
afectado. Las posibles causas son la subluxacin de la
articulacin glenohumeral, desgarro del manguito rotatorio, lesiones de tejido suave debido al manejo inadecuado del paciente y la espasticidad de los msculos del
hombro.
Cules son las caractersticas del

dolor central despus del dao
cerebral traumtico?
El dao cerebral traumtico ocurre cuando un trauma
repentino, contundente penetrante causa lesin cerebral. El predominio del dolor central en pacientes
con dao cerebral traumtico no es conocido. El dolor
crnico en estos pacientes es casi exclusivamente unilateral y las caractersticas ms comunes son punzada, palpitacin y ardor. Un rasgo curioso es la manifestacin
de dolor en regiones del cuerpo que no tienen relacin
con la lesin local espinal. Estas regiones dolorosas
presentan grados muy altos de dolor patolgicamente
provocado (alodinia e hiperpata). Las regiones adoloridas del cuerpo ms frecuentes son las reas de rodilla,
hombros y pies. La hiperexcitabilidad neuronal ha sido
sugerida como un factor contribuyente al dolor crnico.
El tratamiento del dolor central en pacientes con dao
cerebral traumtico es desaante, porque la mayor parte
de estos pacientes tambin sufren de dcits cognitivos
y angustia emocional y el dolor neuroptico puede superponerse con el dolor de origen psicognico.
Cmo puedo diagnosticar el dolor

neuroptico central?
Las piedras angulares del diagnstico son un historial detallado del desarrollo de los sntomas y factores
agravantes y un examen neurolgico meticuloso incluyendo pruebas sensoriales de tacto, pinchazos, fro,
201
calor y vibracin. Los resultados sensoriales anormales
sugieren la posibilidad de dolor neuroptico y otras
conclusiones neurolgicas ayudan a localizar el sitio
de la lesin. Es importante tener presente que la regin
de anormalidades sensoriales puede ser ms grande
que la regin adolorida (Caso 2). Diagnosticar el dolor neuroptico central realmente identica sntomas
y signos neurolgicos compatibles con una lesin en
el SNC y excluye otras posibles causas del dolor. Los
resultados neurolgicos tpicos que se reeren a una
lesin neurolgica central son un sntoma de Babinski
positivo, reejos de tendn acelerado y espasticidad.
Otras causas posibles de dolor tienen que ser excluidas
con certeza razonable. El examen clnico minucioso es
suciente para este proceso por lo general, como diagnosticar dolor musculoesqueltico dolor debido a infeccin local.
Los estudios diagnsticos, como la neuroimagen y el anlisis del lquido cefalorraqudeo, pueden
proporcionar informacin til en el alcance de un diagnstico exacto, pero pueden no estar disponibles. En
tales condiciones, el reconocimiento de las caractersticas clnicas de las enfermedades causales es muy til. La
decisin en cuanto al uso de recursos limitados y la seleccin de pacientes para la remisin est basada en las
posibilidades de tratamiento de la enfermedad causante,
tal como con la neurociruga. Los abscesos espinales y
cerebrales, los traumas espinales con lesin de espina
parcial y los tumores espinales son ejemplos de condiciones con pronstico radicalmente mejorado con tratamiento quirrgico activo. Debe sospecharse un absceso
cerebral si el paciente tiene ebre y sntomas neurolgicos progresivos (en el absceso cerebral sntomas contralaterales y en el absceso espinal deterioro sensorial y
motor debajo del nivel del absceso).
El historial del trauma antes del inicio de la debilidad de las extremidades y cambios sensoriales, incluyendo el dolor central, es sugerente de una lesin
parcial de espina. Si hay una lesin inestable de la columna vertebral, la ciruga de estabilizacin rpida puede prevenir la parlisis total y lo mismo ocurre con las
laminectomas en la contusin espinal con paresia parcial. La paraparesia de progresin lenta y los cambios
sensoriales pueden ser causados por un tumor espinal.
La extirpacin del tumor puede prevenir la parlisis. El
pronstico nal depende de la histologa del tumor y
la seriedad de los sntomas antes de la ciruga. Los hematomas intracraneales tratables normalmente se presentan con dolor de cabeza y sntomas neurolgicos
202
progresivos, pero el dolor neuroptico central es un sntoma poco comn en estos casos.
Cmo debe ser tratado

el paciente?
El tratamiento consiste en:
Tratamiento de la enfermedad causante, cuando
es posible (p. ej., tratamiento mdico y quirrgico
de abscesos epidurales que causan la compresin
de mdula espinal).
Prevencin secundaria (p. ej., comenzar prolaxis
de cido acetilsaliclico para el infarto cerebral
aterotrombtico tratar la endocarditis de un paciente con el mbolo de una vlvula cardaca infectada).
Alivio sintomtico del dolor neuroptico.
El tratamiento de otras fuentes inherentes de dolor, como la espasticidad, que puede exacerbar el
dolor neuroptico central.
La primera lnea de terapia, despus de una
evaluacin cuidadosa, es la informacin y la educacin,
tanto para el paciente como para la familia. Por ejemplo,
el dolor de extremidad fantasma es dif cil de entender
para una persona comn y corriente. La explicacin
del doctor en esta situacin puede ser muy provechosa
(su padre no est loco por tener dolor donde ha perdido una extremidad). La caracterstica del dolor, la enfermedad que lo causa y las posibilidades para aliviarlo
tienen que ser explicados al paciente y su familia. Como
el tratamiento sintomtico del dolor neuroptico central tiene menos xito que el tratamiento del dolor neuroptico perifrico, dar informacin detallada puede ser
la mejor manera de ayudar al paciente.
De manera similar al dolor neuroptico perifrico, los antidepresivos y anticonvulsivos se usan para
el tratamiento sintomtico del dolor neuroptico central. La amitriptilina es la medicina ms usual para el
dolor central posterior a un accidente cerebrovascular.
Se inicia con 1025 mg. por la tarde y la dosis se incrementa en 1025 mg. hasta 50150 mg. / da segn el
grado de efectos secundarios. Las dicultades en miccin, estreimiento, sequedad de boca y mareo son
efectos secundarios tpicos, que pueden prevenir la intensicacin de la dosis adicional. Las arritmias provocadas por la amitriptilina contraindican su uso adicional. Si la amitriptilina es intolerable inecaz, se puede
intentar en cambio con la carbamazepina. Se comienza

en 100 mg. b.i.d. y la dosis se aumenta en 100 mg. a lo
largo de varios das hasta llegar a los 400800 mg. / da.
Si los efectos secundarios (mareo, dolor de cabeza, ataxia, nistagmo) aparecen, la dosis debe reducirse.
La pregabalina ha mostrado ser ecaz para el
dolor de lesin en la mdula espinal, pero no est disponible en todos los pases.
La gabapentina tiene el mismo mecanismo de
accin y puede usarse en su lugar. Se comienza con 300
mg. por la tarde y la dosis se escala en 300 mg. al da
cada dos das. La dosis diaria est dividida en tres. La
dosis ecaz es de 9003600 mg. / da, dividido en tres.
La gabapentina no tiene interacciones farmacoquinticas. Tambin puede intentarse con ella para el dolor
central posterior a un accidente cerebrovascular si la
amitriptilina y la carbamazepina fallan.
El dolor neuroptico central lamentablemente
es bastante resistente al tratamiento y el alivio de dolor
por lo general es parcial. Basado en la informacin de
estudios abiertos y experiencia clnica, la estimulacin
nerviosa elctrica transcutnea (ENET) puede ser provechosa para el dolor central en casos donde hay sensibilidad en buen estado a la vibracin y al tacto.
Cul es el pronstico del dolor

neuroptico central?
El curso natural del dolor central no se conoce exactamente. El alivio del dolor se ha reportado en el 20% de
pacientes con dolor central posterior a un accidente
cerebrovascular, transcurridos algunos aos. Todava
no se sabe si el tratamiento del dolor tiene algn efecto
de modicacin en la duracin del dolor neuroptico
central.
Consejos tiles
El dolor neuroptico central puede estar presente
desde el principio de los sntomas neurolgicos
puede aparecer despus de un periodo de das,
meses, hasta aos.
Las caractersticas ms comunes del dolor central
son ardor, sensacin punzante y presin.
Recuerde que casi todos los pacientes con dolor
neuroptico central tienen anormalidades en la
sensacin de dolor y temperatura.
La amitriptilina, la carbamazepina y la gabapentina pueden usarse para el tratamiento sintomtico.
Referencias
(1)
Attal N, Cruccu G, Haanp M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T,

Sampaio C, Sindrup S, Wien P. Grupo de trabajo de la Federacin
Europea de Sociedades Neurolgicas (EFNS). Pautas de la EFNS para
el tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico. Eur J Neurol
2006;13:115369. (Datos actuales y pautas prcticas de farmacoterapia
de dolor neuroptico)
203
(2)
(3)
Moseley GL, Gallace A, Spence C. Es la terapia de espejo tan buena

como nos han hecho creer? Datos actuales y futuras direcciones. Dolor
2008;138:710. (Datos actuales e informacin prctica de la terapia de
espejo)
Ofek H, Defrin R. Las caractersticas del dolor central crnico despus
de una lesin cerebral traumtica. Dolor 2007;131:33040. (Describe el
dolor neuroptico central despus del dao cerebral)
204
Captulo 26
El manejo del dolor en adultos y nios que viven con VIH / SIDA
Glenda E. Gray, Fatima Laher, y Erica Lazarus

En 2007, el Programa Mundial Conjunto de Naciones Unidas en VIH/SIDA (UNAIDS) estim que 33.2
millones de personas fueron infectadas por el VIH.
La mayor parte de hombres, mujeres y nios infectados con VIH reside en el frica subsahariana. A nivel
global, 2 millones de nios menores de 15 aos viven
con VIH. An cuando la terapia antiretroviral se haga
un recurso cada vez ms disponible en condiciones de
escasos recursos, mucha gente infectada con VIH, incluyendo nios, no sabe su condicin y puede nunca
tener acceso a tratamiento y cuidado. Aunque se han
logrado grandes avances para hacer del VIH / SIDA
una condicin crnica manejable, poco se ha hecho
para tratar los temas del dolor causado por la el VIH,
por las infecciones oportunistas inherentes por los
cnceres asociados al VIH a consecuencia de efectos
secundarios de la terapia antiretroviral. El dolor en el
VIH / SIDA es muy frecuente, ha variado la presentacin sindrmica, puede derivar de dos a tres fuentes
a la vez, es subestimado por los doctores y tiene el potencial para ser mal manejado. En Sudfrica, el predominio del dolor neuroptico en pacientes con SIDA
antes del tratamiento antirretroviral era del 62.1%, con
hombres considerablemente ms susceptibles a experimentar dolor que las mujeres.
Cules son los principios para el

manejo exitoso del dolor?
Cinco principios son fundamentales para el manejo exitoso de los sntomas del dolor:
1) Tomar en serio el sntoma.
1) Conduccin de una evaluacin adecuada.
1) Realizacin de un diagnstico apropiado.
1) Aplicacin de tratamiento.
1) Evaluacin del manejo del dolor.
El mejor enfoque para tratar el dolor en el VIH
/ SIDA es multimodal: farmacolgico, psicoterapetico, cognitivo-conductual, anestsico, neuroquirrgico
y de rehabilitacin. La terapia debe comenzar segn la
escala de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
con un no-opiceo, como el paracetamol (acetaminofn). Los opiceos deben ser la terapia de primera lnea
para el dolor moderado a severo. Los frmacos anti
inamatorios no esteroideos (AINEs), los adyuvantes
(antidepresivos tricclicos y anticonvulsivos) y las modalidades no farmacolgicas pueden ser importantes
suplementos para una ecaz analgesia. El uso de AINEs
en la infeccin de VIH podra exacerbar la enfermedad
de mdula sea y empeorar los efectos gastrointestinales vistos en el VIH con antiretrovirales. El uso continuo de opiceos de larga duracin es el tratamiento
preferido en el dolor crnico. La escala analgsica de
205
206
la OMS es un planteamiento por etapas para el manejo
del dolor que se desarroll para controlar el dolor (en
particular el dolor de cncer) en una manera consecuente y puede ser aplicada a todos los casos de manejo
del dolor.
Caso clnico 1 (dolor en nios)

Flavia es una nia de 4 meses de edad infectada con
VIH quin es remitida por el hospital local con un CD4
del 15% (valor absoluto 489) para su registro en un programa de tratamiento antirretroviral. Tiene un historial de un solo episodio de bronconeumona, por el cual
fue hospitalizada y recibi antibiticos intravenosos a
los 2 meses de edad. No tiene contacto conocido con tuberculosis (TB) y una prueba cutnea de la tuberculina
hecha en la sala no es reactiva. Su madre se queja que
est dbil, no ingiere sucientes lquidos y ha tenido llagas persistentes en su boca durante ms de 2 meses a
pesar del tratamiento con gotas orales de Mycostatin. En
el examen tiene el 79% del peso esperado para su edad,
con linfadenopata generalizada, candidiasis oral severa
que se extiende a su faringe y hepatomegalia de unos 3
cm.
Debera de preocuparnos el procedimiento

del dolor en los nios infectados con VIH?
Los nios infectados con VIH sufren con frecuencia
punciones con aguja para procedimientos tales como
venopuncin, para obtener muestras de sangre, insercin intravenosa, inyeccin de medicamentos inmunizaciones. Los nios que son hospitalizados pueden
experimentar introduccin de sonda nasogstrica, punciones lumbares y aspiracin de mdula sea. Procedimientos indoloros, pero que provocan ansiedad como
tomograf as computarizadas, rayos X resonancia
magntica que tambin pueden causar angustia. Un estudio de Staord (1991) encontr que 22 nios con VIH
experimentaron un total de 139 procedimientos dolorosos en 1 ao. El manejo de los procedimientos de dolor
debera ser considerado por doctores y enfermeras que
cuidan de los nios infectados con VIH tanto para pacientes externos como en instalaciones hospitalarias. Los
nios deberan ser provedos de un conjunto de multicomponentes, basados en terapia cognitiva-conductual,
que ensea habilidades de adaptacin ecaces y podra
incluir: preparacin, ensayo, ejercicios de respiracin
para relajacin y distraccin, refuerzo positivo y enfoques farmacolgicos.
Glenda E. Gray et al.
Debe solicitarse a los padres dejar

la habitacin cundo el nio infectado
con VIH se someta a un procedimiento?
Aunque los nios tiendan a mostrar ms angustia conductual cuando un padre est presente, los nios preeren tener a sus padres presentes y pueden experimentar
menos angustia subjetiva. Adems, los padres generalmente preeren estar presentes cuando sus nios se
someten a un procedimiento mdico. El padre puede
animar y preparar al nio y reforzar estrategias de adaptacin.
Cmo medimos el dolor

en los nios infectados con VIH?
Es importante denir las caractersticas del dolor: Qu
tan intenso es, cul es la caracterstica, dnde est distribuido y qu lo desencadena? Es necesario mirar el
nivel de desarrollo del nio y fomentar la comunicacin
entre el nio y el padre sobre el dolor (ver el captulo
sobre el manejo del dolor en nios). El historial y la revisin deberan intentar delinear el rea donde el dolor
ocurre. Los nios pueden quejarse de tener el dolor por
todas partes y pueden no ser capaces de decir a trabajadores de asistencia mdica la posicin exacta del dolor. La formacin de los padres y cuidadores para vigilar
a sus nios puede proporcionar ideas provechosas acerca del origen, seriedad y naturaleza del dolor. Es muy
importante tratar la causa subyacente del dolor adems
de la prescripcin de la analgesia. Si el dolor est relacionado con el tratamiento, la medicina que causa el
dolor debe cambiarse (p. ej., antivirales ddI D4T para
neuropatas perifricas) y utilizar otra medicina alterna.
Si el dolor se debe a una enfermedad infecciosa subyacente, parte del manejo del dolor debe tratar la infeccin
subyacente.
Qu tratamiento podemos prescribir para

nios infectados con VIH que sufren dolor?
Debe establecerse la causa del dolor. El trabajador de
asistencia mdica puede iniciar el alivio del dolor con
paracetamol (acetaminofn) (30 mg. / kg. cada 46
horas). La terapia debe brindarse regularmente, no
nicamente si es necesario. Si este rgimen no alivia
el dolor, el fosfato de codena puede ser aadido al
paracetamol y dado cada 46 horas. El siguiente paso
es la morna 0.4 mg. / kg. oralmente 0.2 mg. / kg. i.v.
cada 4 horas, que puede ser aumentado en 50% ms
con cada dosis subsecuente hasta que el dolor sea controlado. Una vez que se ha conseguido el control del
dolor, la cantidad diaria total de morna soluble est
dividida en dosis cada 12 horas y administrada como
sulfato de morna de accin prolongada de liberacin
controlada. Ni la dependencia ni la depresin respiratoria son un problema signicativo cuando se utiliza la
morna para producir analgesia. Un efecto secundario
de la morna es el estreimiento. La somnolencia y la
comezn pueden ocurrir al principio de la administracin de la morna.
207
un mximo de 3 mg. / kg. / da (no deben ser repetidas

dentro de 2 horas).
Cmo podemos manejar el dolor de los

procedimientos en los nios infectados con VIH?
Establecer un diagnstico es crtico. Se debe tratar la
causa subyacente adems de la administracin de analgesia. Para el dolor procesal se recomienda una intervencin multifactorial (ver la Tabla 2).
Cmo pueden manejarse

las lesiones orales dolorosas?
Los nios experimentan dolor

por los medicamentos antiretrovirales?
El alivio sintomtico para la estomatitis y otras lesiones orales dolorosas se puede conseguir evitando la
comida irritante como el jugo de naranja, mediante
el uso de un popote para evitar las lesiones orales y
dando comida fra, cubitos de hielo y paletas heladas.
Los medicamentos tpicos, como la lidocana al 2% (20
mg. / ml) se pueden usar antes de las comidas, aplicadas directamente a las lesiones en nios mayores hasta
Muchos de los antiretrovirales, sobre todo los inhibidores de proteasa, causan incomodidad abdominal,
nusea y diarrea. Las cefaleas, la pancreatitis y las neuropatas perifricas son otros efectos secundarios comunes del tratamiento. Es importante mirar las advertencias del envase de las medicinas antiretrovirales que
estn siendo prescritas para valorar las interacciones de
la medicina y los efectos secundarios.
Tabla 1
Causas de dolor en nios infectados con el VIH
Dolor en la cavidad bucal
Si el dolor es intenso, el nio puede dejar de comer y beber.
En bebs, puede haber babeo
Candidiasis orofarngea, caries dental, gingivitis,

lceras afta, estomatitis herptica
Dolor relacionado con infecciones en el esfago

La causa y el diagnstico del dolor en el esfago pueden ser
muy dif ciles de determinar. Los nios inmunodeprimidos
con candidiasis oral pueden tener candidiasis esofgica
tambin. Los nios mayores pueden quejarse de ardor de
estmago dolor al momento de tragar.
Cndida, citomegalovirus, herpes simple y esofagitis

microbacterial
Dolor en el abdomen
El dolor en el abdomen podra ser constante intermitente,
sordo agudo. El dolor puede ocurrir despus de comer
cuando el estmago est vaco. Puede haber diarrea asociada
y vmito junto con el dolor
Gastroenteritis infecciosa, pancreatitis, hepatitis

con poca frecuencia, linfoma gastrointestinal
Dolor en los nervios y / msculos

El VIH puede causar dolor muscular de articulacin, la
encefalopata del VIH puede ser acompaada por hipertonicidad espasticidad. Ciertos medicamentos antiretrovirales,
como el D4T pueden causar neuropata perifrica.
Hipertonicidad / espasticidad, neuropatas perifricas, dolor de cabeza, mielopata, miopata, herpes

zster y neuralgia postherptica
Dolor debido a los procedimientos

La mayor parte del dolor de los procedimientos puede
minimizarse.
Venopuncin, prueba cutnea de la tuberculina,

puncin Iumbar, aspiracin de mdula sea, infusiones intravenosas, insercin de tubo nasogstrico,
inmunizaciones
Dolor debido a efectos secundarios del tratamiento

Neuropatas perifricas, pancreatitis, piedras renales,
miopata, dolor de cabeza
* Adaptado de Fundacin de Esperanza para los Nios. Evaluacin del dolor y manejo de la infeccin del VIH
peditrico. Mdulo de Formacin para el VIH / SIDA peditrico, 1997.
208

Tabla 2
Intervencin multifactorial para el manejo del dolor procesal
Intervencin
Procedimiento
1) Preparacin
Proporcione la informacin detallada de los eventos que seguirn. Repase lo que suceder. Adapte el nivel de la informacin segn el nivel del desarrollo del nio.
2) Relajacin y distraccin
Estimule la relajacin a travs del uso de ejercicios de respiracin. Puede usar recursos
como soplar burbujas de jabn. Los nios a quienes se ensea una tcnica especca,
como ejercicios de respiracin creen tener ms control de una situacin dolorosa, lo que
mejora la tolerancia al dolor.
3) Refuerzo
Generalmente en la forma de elogio verbal, etiquetas adhesivas, insignias, dulces

pequeos juguetes que recompensen y animen a los nios a obedecer, p. ej., por quedarse
quietos. Dicho refuerzo proporciona un incentivo de compromiso en las conductas de
afrontamiento.
4) Enfoque farmacolgico
Aplicar la crema EMLA (mezcla eutctica de anestsicos locales) e incrementar el papel

de los padres durante el perodo previo a los procedimientos reducen la angustia y el
dolor. Aplique EMLA 1 hora antes del procedimiento y cubra con un vendaje hermtico.
Los padres juegan un papel importante en los esfuerzos para promover la adaptacin de
los nios durante los procedimientos dolorosos.
* Adaptado de Schi et al. 2001.
Cul es la causa ms probable del trastorno de

deglucin y como puede usted manejarlo?
La candidiasis esofgica es el diagnstico ms probable
y debera sospecharse sobre la base de un historial de
dicultad en la alimentacin y la presencia de candidiasis extensa en la orofaringe.
Mientras la candidiasis oral suave puede responder bien a la terapia actual, la ecacia de las gotas
de Mycostatin depende en gran parte del tiempo que el
medicamento permanece en contacto con las lesiones.
Es importante explicar a las madres que tienen que intentar y remover las placas gruesas que se forman y luego aplicar las gotas directamente en las lesiones (dando las gotas como se dara un jarabe). Permitir al beb
tragar rpidamente resultar inecaz. Este procedimiento debe ser repetido al menos 4 veces al da. O bien, uno
podra prescribir una formulacin de gel como Daktarin
gel oral, que se adherir a las zonas afectadas.
La candidiasis oral severa y la esofgica no respondern a la terapia tpica. Esto a menudo es una
condicin severamente dolorosa y frecuentemente
est presente en infantes y nios pequeos, causando
la prdida del apetito dificultad en la alimentacin.
Se requiere de terapia sistmica y el medicamento
tpico de primera lnea es fluconazol. Se debe tomar
la decisin si el nio tendr que recibir fluconazol
intravenosamente, requiriendo as hospitalizacin y
la posible separacin de su madre, si el nio puede
tolerarlo oralmente. Un nio que todava toma algunas comidas orales a menudo ser capaz de tolerar
el tratamiento oral. Por supuesto, la candidiasis esofgica es un diagnstico categora C (severamente

sintomtico) para el CDC (Centros para el Control
y Prevencin de Enfermedades), y tambin es parte
importante del tratamiento la terapia antiretroviral de
gran actividad (HAART).
Como se mencion anteriormente, esta
condicin puede ser muy dolorosa y tambin debera
ser prescrita la analgesia para este paciente. Segn la
escala analgsica de la OMS, uno podra comenzar con
paracetamol oral (acetaminofn) en jarabe si el paciente
es capaz de tomar medicamento oral bien supositorios
de paracetamol. Esta medicina puede administrarse sin
peligro y fcilmente cada 6 horas en nios. A menudo
es til aconsejar a las madres que traten de dar la dosis
30 minutos antes de una comida programada de modo
que la ecacia mxima sea alcanzada en el tiempo de
alimentarse, reduciendo el dolor al tragar. Si esta terapia
resulta inadecuada, el siguiente paso sera AINEs, por
ejemplo los supositorios de diclofenaco, pero los nios
que estn en este nivel de dolor necesitarn con mayor
probabilidad la hospitalizacin para administrar uidos
intravenosos (i.v.) y analgesia parenteral adems de uconazol i.v.
Una semana ms tarde, la madre relata que su
nio muestra debilidad, pero las llagas orales se han resuelto y no hay nuevas quejas. El anlisis base de sangre
del nio no revela ninguna contraindicacin a la terapia
antiretroviral, entonces se le comienza a administrar estavudina, lamivudina y lopinavir / ritonavir.
Caso clnico 1 (continuacin).

Cuatro semanas despus de iniciar la HAART, la madre
se queja que su beb ha desarrollado un bulto bajo su
brazo derecho, pero por otra parte est bien. El examen
revela una masa mvil de 4 cm en su axila derecha. El
beb est claramente infeliz y grita por el examen de la
lesin. Se inicia un nuevo diagnstico para excluir TB,
pero est en progreso un diagnstico de BCG-Sndrome
inamatorio de reconstitucin inmunitaria (SIRI).
El diagnstico de TB resulta negativo, entonces se
toma la decisin de esperar los resultados de la muestra de
cultivo antes de considerar el tratamiento para la TB. El
nodo sigue amplindose, causando incomodidad adicional al beb y eventualmente se convierte en rojo, caliente y
uctuante. El nio es enviado al departamento de ciruga
peditrica para incisin y drenado del nodo y se inicia
un tratamiento de prednisona oral. Los cirujanos entonces realizan una incisin y drenado (I&D) en el departamento de consulta externa. El beb es sedado con jarabe
de valeriana y tambin se le da una dosis de paracetamol
(acetaminofn) antes del procedimiento. Se le prescribe
paracetamol cada seis horas para la analgesia en casa.
El nodo mejora, ligeramente, despus de la I&D
y prednisona, pero dos nuevas reas de uctuacin se
desarrollan ms tarde. Las lesiones son aspiradas en la
sala de consultas bajo la misma sedacin y analgesia
que antes. Los resultados de la prueba de esputo y aspiracin con aguja na (FNA) nalmente muestran que el
esputo es negativo para TB y el FNA revela Mycobacterium bovis como el agente causante. Ningn tratamiento
para TB es comenzado. HAART se contina y el beb recibe un total de 6 semanas de prednisona. No se requieren procedimientos adicionales y el nodo mejora poco a
poco con el tiempo, despus de 1 ao de HAART.
Qu otras opciones estaban disponibles

para manejar el absceso axilar inicial?
1) Conservador. Esta no es una opcin aconsejable ya que el pus necesitar ser drenado y si un procedimiento de drenado controlado no se emprende,
pueden desarrollarse un seno mal curado f stula.
Tampoco se abord que los abscesos son muy dolorosos, particularmente en un rea, como la axila, que se
manipula al vestir, durante el transporte, etctera. El
alivio de la presin es en s mismo un procedimiento de
manejo del dolor ecaz.
2) Aspiracin. Los pequeos abscesos pueden
ser aspirados con facilidad y con mnimo dolor al nio.
209
Este proceso permite que el pus sea drenado a la supercie y previene la formacin de seno as como el alivio
del dolor del absceso por s mismo. Lamentablemente,
los abscesos inadecuadamente aspirados a menudo
reaparecen con el consiguiente dolor. Es dif cil aspirar adecuadamente abscesos grandes, particularmente
aquellos que han estado presentes lo suciente como
para comenzar a desarrollarse en posiciones separadas.
3) Incisin y drenado (I&D) bajo anestesia general. En algunos casos este mtodo es preferible para los
procedimientos de consulta externa para nios ya que el
dolor del procedimiento es completamente tratado con
anestsico. Esto permite que el absceso sea completamente drenado y asegura que todos los tabiques se rompan para un buen drenado. Por otra parte, la anestesia
general requiere que el nio sea separado de su madre,
admitido en el hospital y expuesto a una sala de operaciones desconocida y atemorizante. Y, por supuesto, el
dolor postoperatorio todava tiene que ser manejado, al
igual que en el procedimiento de consulta externa.
Caso clnico 2 (dolor psicolgico

debido a procedimientos
recurrentes)
Edith es una nia de 2 aos y medio de edad que ha
estado asistiendo a la clnica antiretroviral desde que
tena 6 semanas de edad. Fue iniciada en HAART a las
12 semanas de edad y fue revisada mensualmente durante su primer ao de vida. Se le tomaron muestras
de sangre cada 3 meses. Desde los 6 meses de edad, las
muestras de sangre necesarias se han tomado de su vena
yugular externa, lo que implica ser sostenida en posicin
supina en la cama de consulta con su cuello ligeramente
extendido sobre el borde de la cama mientras sus manos
las sujeta una enfermera para impedirle tratar de sacar
la aguja. Su madre tiene miedo a las agujas y no soporta ver a los doctores que insertan una aguja en el cuello
de su beb, entonces siempre deja a la beb en la cama
de consulta bajo el cuidado de la enfermera preparada
para la extraccin de sangre y luego deja el cuarto hasta
que el procedimiento est completo y se le pide que vuelva. Dos aos ms tarde, ahora son necesarias dos enfermeras para dominarla lo sucientemente rme para
hacer la ebotoma segura para ella, con un doctor realizando el procedimiento. Tan pronto como ella est en
posicin supina, comienza a tener nuseas hasta que se
induce el vmito y deja su desayuno por todo el suelo de
210
la clnica, haciendo el procedimiento sumamente desaante para el personal.
Qu otras posibles cosas pudieron hacerse

para prevenir esta situacin?
Mientras para los padres a menudo es traumtico
observar la extraccin de sangre de su nio, es ms
traumtico para el nio enfrentar el procedimiento
solo, sintindose abandonado por su madre, en quien
conf an para protegerlos del dolor. Es aconsejable por
lo tanto alentar a los padres para permanecer en el cuarto y decir palabras de consuelo a su nio durante el
procedimiento (no necesariamente tienen que mirar el
procedimiento). Tambin, a los padres cuidadores se
les debe animar a explicar por qu la sangre tiene que
ser extrada, tanto como requiera que el nio pueda entender. Tambin deberan ser exhortados a no engaar
a sus nios y prometerles que no se les extraer sangre.
Los padres deben ser desalentados de satanizar al personal que realiza el procedimiento. A menudo el instinto natural de madre, en particular para justicar el
dolor de su nio, las lleva a prometer que golpearn al
doctor , como la madre de un paciente prometa, los
denunciarn a la polica! Este comportamiento sirve
para aumentar el miedo del nio al personal y provoca
que el nio comience a dudar de la palabra de su madre
su capacidad de ofrecer la proteccin prometida.
Qu puede hacerse en el futuro

para aliviar la situacin?
El enfoque multicomponente descrito en la Tabla 2 debera ser iniciado. EMLA debe utilizarse en un intento
para reducir el dolor. En cuanto el nio sea lo sucientemente mayor para hacer el muestreo de sangre por vena
braquial tan fcil como el muestreo de vena yugular externa, esta opcin debe adoptarse. El nio ser capaz de
permanecer en el regazo de su madre con sus amorosos
brazos como proteccin y fortaleza. El ofrecer alguna
compensacin consoladora como un caramelo una paleta a menudo detendr las lgrimas al menos atenuar el
trauma del procedimiento con alguna asociacin positiva.
Caso clnico 3 (dolor debido

a infeccin oportunista con
empeoramiento de los factores
psicosociales)
Abigail es una nia de 12 aos de edad quien es trada
a la clnica enseguida de ser diagnosticada con VIH.

Sus padres murieron hace 2 aos de enfermedades relacionadas con el SIDA y sus tas maternas han estado
cuidando de ella desde entonces. Cuando vieron que
perda peso rpidamente en pocos meses, decidieron
que tena que hacerse la prueba del VIH tambin. En la
clnica local Abigail y su ta toman juntas la orientacin
previa a la prueba ya que se consider que ella era lo
bastante madura para entender las implicaciones de la
prueba y dar el consentimiento ella misma. Cuando los
resultados estuvieron disponibles se le entregaron slo a
Abigail, sin su ta presente. No se le dio orientacin posterior a la entrega de la prueba, simplemente le dijeron
que tena que ir a la clnica ya que ella era VIH positiva
y requera tratamiento.
En la primera visita, Abigail, est claramente
preocupada por el diagnstico. Es una nia inteligente
que obviamente entiende el sentido del diagnstico y es
por ello que est algo reservada y perceptiblemente asustada y preocupada por su futuro, asustada del rechazo,
su vida entera cambiada por completo. Ha tenido una
tos crnica durante ms de 4 semanas y est desgastada,
decada y con insuciencia respiratoria, con una temperatura de 40 C. Los rayos X del pecho revelan una inltracin irregular bilateral. Claramente requiere de hospitalizacin, pero est poco dispuesta ya que teme dejar
el cuidado de sus tas y ser abandonada en el hospital.
Sus tas le aseguran su amor y el doctor le asegura que es
necesario y benecioso y ella nalmente acepta.
Es admitida con un diagnstico de pulmona
adquirida en la comunidad y se le comienzan a dar antibiticos intravenosos. Su recuento de clulas CD4 es
4. En la admisin tambin se nota que ella tiene dolor
abdominal severo. Los doctores de la unidad notan que
el dolor es generalizado, con alguna aparente sensibilidad de rebote y ordenan rayos X abdominales y concentracin srica elevada de lipasa. Comienzan a darle gotas de tilidina (un analgsico opiceo oral) cada 6 horas.
Los estudios resultan normales, pero no parece que su
sensibilidad mejore. Mientras tanto, su condicin parece
empeorarse. Parece ms dbil y ms cansada que nunca.
Debido a su condicin deteriorada, Abigail es
vista por una especialista de cuidado paliativo. Ella recomienda que la tilidina sea cambiada por paracetamol
(acetaminofn) y codena (un opiceo dbil con mucho
menor efecto sedante). Tambin organiza que Abigail sea
vista por el psiclogo de su equipo cuando est ms lcida. Mientras tanto su temperatura y sntomas todava
no estn controlados, a pesar de varios antibiticos intravenosos diferentes incluyendo tazobactam, amikacina
y hasta imipenem. Los resultados de esputo estn retrasados debido a una acumulacin en el laboratorio y
la causa para la sensibilidad abdominal todava no se
ha encontrado. Se ordena un ultrasonido abdominal,
que muestra microabscesos esplnicos. Es diagnosticada
con TB diseminada y comenzada en el tratamiento TB.
Tres das ms tarde; su temperatura se ha estabilizado,
sus sntomas generales han mejorado, su dolor abdominal est mucho mejor y ella regresa a la normalidad
como para ser dada de alta.
Cules son algunos posibles factores

de contribucin a su dolor?
1) Patologa intraabdominal: tuberculosis esplnica. Tambin es probable que con la implicacin
esplnica, traiga consigo implicacin linftica adicional
tambin. La tuberculosis de los ganglios linfticos mesentricos podra causar la obstruccin parcial del intestino, causando los indicios de peritonitis encontrados en
el examen.
2) Dolor referido. Despus de 4 semanas de
tos y ante la enfermedad inducida por la desnutricin,
el diafragma del paciente y los msculos respiratorios
accesorios han sido profundamente sobreexigidos. Su
abdomen puede estar sensible debido a la tensin muscular prolongada.
3) Dolor psicolgico. Los nios, en particular
los ms jvenes, a menudo presentan dolor abdominal generalizado no especco sin una patologa aparente. El dolor a menudo puede ser simplemente una
seal de angustia emocional (aunque, por supuesto, la
patologa f sica debe excluirse primero). Debe tenerse
cuidado para diferenciar el verdadero dolor y peritonismo del dolor psicolgico. A menudo distrayendo al paciente con conversacin y preguntas , para nios ms
jvenes, juguetes mviles, usted ser capaz de concluir
si el dolor es verdadero no. El verdadero dolor causar
una mueca y hasta una interrupcin en la conversacin.
El peritonismo causar la sensibilidad de rebote obvia a
pesar de la distraccin. El dolor puramente psicolgico
( hasta el dolor ngido) no causarn ninguna seal obvia de sensibilidad durante el examen mientras el nio
est distrado.
Cules son algunas posibles razones

del deterioro en la condicin del paciente?
1) Diagnstico incorrecto con empeoramiento
de la infeccin oportunista. Esta nia tena varios sntomas que deberan haber alertado a los clnicos de la
211
fuerte posibilidad de tuberculosis. Tena una tos crnica, una ebre que no responda y prdida de peso signicativa con cambios sospechosos en la radiograf a de
pecho. Con un conteo celular CD4 de 4, la probabilidad
de TB y especialmente TB diseminada era muy fuerte.
2) Nueva infeccin nosocomial (es decir, adquirida en el hospital). Mientras esto a menudo es la
causa de empeoramiento en pacientes de hospital severamente inmunocomprometidos, era improbable en
vista de la falta de cultivos de muestras positivas y la
carencia de respuesta a la terapia antibitica intravenosa
potente.
3) Dolor psicolgico. Prdida de la voluntad
para seguir luchando y resignacin a la posibilidad de
la muerte. La prdida de ambos padres, el modo trgico
en que ella recibi su diagnstico y el retraso de su presentacin, junto con su severa mala salud y la infeccin
oportunista, implica una carga desalentadora para una
psique joven. La tentacin de dejar la esperanza seguramente debe ser fuerte. La necesidad de un sistema
fuerte y amoroso de apoyo familiar, con intervencin
psicosocial externa es crucial. Por suerte, Abigail tiene
tas muy cariosas que la visitaron diario y cariosos
amigos escolares que le enviaron cartas y regalos durante su estancia en el hospital. El psiclogo de cuidado
paliativo tambin era capaz de aconsejarla y animarla al
igual que a su familia y proveerlos del cuidado adicional
que requirieron en este dif cil tiempo.
4) Efectos secundarios de la medicina. La tilidina es un opiceo fuerte. Se conoce que los analgsicos
opiceos causan sedacin y cambios de humor (euforia
disforia). La tilidina por s misma tambin puede causar
mareo, somnolencia y confusin. Segn la escala analgsica de la OMS, los opiceos fuertes deben reservarse
para el dolor que no responde a analgesia menos fuerte.
No deben usarse como un analgsico de primera lnea,
excepto post-quirrgicamente donde una patologa
clara requiera de analgesia fuerte, como la pancreatitis.
Como manejar el dolor en adultos

infectados con el VIH
Los sndromes de dolor vistos en adultos infectados con
VIH pueden estar directamente relacionados con la infeccin del VIH, la inmunosupresin la terapia del VIH. El
dolor puede estar dividido en dos categoras: nociceptivo
neuroptico. Los sndromes ms comunes reportados
en los adultos positivos con VIH incluyen neuropatas
perifricas dolorosas, as como dolor causado por sarcoma
de Kaposi extenso, dolor de cabeza, dolor oral y farngeo,
212

Tabla 3
Fuentes comunes de dolor en el VIH / SIDA
Cutneo/Oral
Visceral
Somtico intenso
Sarcoma de Kaposi
Tumores
Enfermedad reumatolgica
Dolor de cavidad
bucal
Gastritis
Dolor de espalda
Pancreatitis
Miopatas
Herpes zster
Infeccin
Candidiasis oral/
esofgica
Desrdenes de
las vas biliares
Neurolgico / Dolor de cabeza

Cefaleas: Relacionadas con VIH (encefalitis,
meningitis, etc.)
Cefaleas: No relacionadas con VIH (tensional,
migraa)
Iatrognico (relacionado con la zidovudina)
Neuropata perifrica
Herpes neuritis
Neuropatas asociadas con ddI, toxicidades de
D4T, alcohol, deciencias alimenticias
* Modicado de Carr DB. El dolor en el VIH / SIDA: un problema serio de salud. IASP / EFIC (comunicado de prensa).
Disponible en www.iasp.painorg.
dolor abdominal, dolor en el pecho, artralgias y mialgias, y condiciones dermatolgicas dolorosas.
Son diferentes los principios

del manejo del dolor en el VIH?
Los principios del manejo del dolor en el VIH son similares a aquellos en otros pacientes mdicamente enfermos. En cada visita, tanto en las instalaciones de consulta externa como en la hospitalaria, es til tomar seales
vitales del dolor para evaluar el nivel del dolor y la respuesta al programa analgsico actual (ver tambin el
Cuestionario Breve del Dolor).
Pregunte a los pacientes si han experimentado
dolor en la semana pasada.
Pdales describir la intensidad del dolor: ligero,
moderado severo.
Pdales decir cmo se siente: ardor, punzante, sordo agudo.
Averige lo que lo hace mejorar empeorar.
Pdales evaluar el dolor (en su peor y mejor forma) en escala numrica del 0 al 10.
Pdales evaluar su calidad de vida en escala del 0
al 10.
Pregunte sobre tristeza, fatiga y depresin.
Despus de obtener el historial, un cuidadoso
chequeo ayudar a dilucidar los factores causantes. La
evaluacin inicial puede ser usada como un indicador
en cuanto a si la analgesia es ecaz no.
Las mujeres con infeccin

del VIH tienen ms dolor?
Las mujeres experimentan el dolor de un modo distinto
a los hombres debido a factores biolgicos, psicolgicos
y sociales. Hombres y mujeres responden diferente a
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos. Las

mujeres con dolor a menudo no son adecuadamente diagnosticadas y tratadas. Ellas pueden no tener la informacin educacin para entender que sus condiciones
dolorosas pueden ser parte de la enfermedad del VIH.
La cultura tambin inuye en la experiencia de dolor.
Caso clnico 4 (neuralgia

postherptica)
Un hombre de 44 aos VIH positivo, colaborador y estable en terapia antiretroviral durante 3 aos, se queja
de inicio sbito de fatiga y severo dolor en su hombro izquierdo. Describe el dolor como el peor que ha sentido
alguna vez, con una calidad de ardor, despertndole de
su sueo, empeorando con el movimiento del hombro izquierdo, hacindole estallar en un sudor e incapacitndole. No presenta historial de trauma. Recuerda haber
experimentado una enfermedad seudogripal leve hace
1 semana. Su hija estuvo enferma recientemente de varicela. En el examen de la piel, son encontradas dos vesculas en la punta del hombro izquierdo y el dolor se
extiende unilateralmente en una distribucin de dermatoma. Valaciclovir oral; una pastilla con combinacin de
paracetamol (acetaminofn)-codena e ibuprofeno, se le
empez a administrar.
Qu tratamientos pueden usarse para aliviar

el dolor y la comezn de la erupcin zster?
Esta condicin es muy dolorosa y el uso analgsico debera ser abundante. La locin tpica de calamina y los
vendajes hmedos pueden ayudar a aliviar la comezn.
El paracetamol, ibuprofeno y dihidrocodeina sern
necesarios tambin. La infeccin secundaria de las ampollas puede ocurrir y puede agravar el dolor por lo
que debe tratarse con antibiticos y un agente tpico
como cloranfenicol, tetraciclina violeta de genciana.
Existe alguna evidencia de que el uso de corticosteroides con aciclovir disminuye el dolor agudo, pero los
esteroides deben usarse con precaucin, sobre todo en
pacientes inmunocomprometidos.
Cmo puede uno manejar el dolor

de la neuralgia postherptica?
La amitriptilina y la carbamazepina deben considerarse para la neuralgia postherptica. La carbamazepina
tiene interacciones con los medicamentos antiretrovirales y debe usarse con precaucin. Considere el uso
de pregabalina, una nueva medicina de tipo anticonvulsivo, para pacientes de neuralgia postherptica que
no responden a antidepresivos tricclicos, gabapentina y otros analgsicos. La dosis inicial de pregabalina
es 75 mg. b.i.d., pero la dosis puede ser aumentada a
150 mg. b.i.d. despus de tres das. La pregabalina requerir ajuste de dosis si la depuracin de creatinina
est debajo de 60 ml / minuto. Se ha reportado mareo
y somnolencia frecuentes con la pregabalina y sugerimos cuidado cuando coadministre la medicina con
efavirenz, que tiene efectos secundarios similares en
las semanas iniciales del tratamiento.
Qu complicaciones de zster
son ms comunes en individuos
inmunocomprometidos?
El compromiso extenso de la piel, enfermedad diseminada, neumonitis, afectacin ocular, meningoencefalitis, mielitis y afeccin de los nervios craneales han
sido descritos.
Caso clnico 5 (meningitis

criptoccica)
Una mujer embarazada de 18 aos, infectada con,
VIH, con un recuento CD4 de base de 38 x 106 / L y
carga viral > 500 000 copias / ml ha estado recibiendo
estavudina / lamivudina / nevirapina durante 3 semanas. Ahora presenta un historial de dolor de cabeza
por 7 das, descrito como suave, al principio, pero empeorando con el tiempo, persistente, punzante, sin responder al paracetamol, agravado por el movimiento
y asociado con fotofobia y vmito. En el examen, ella
est ligeramente febril, totalmente despierta, alerta y
213
orientada, pero inquieta. Desde antes de la induccin

antiretroviral, han sido notadas cinco lesiones cutneas
papulares que miden 2 mm de dimetro debajo del
prpado derecho inferior, se pens que eran molusco
contagioso. Ella no muestra ni dcits neurolgicos focales, ni papiloedema. El antgeno del criptococo en suero es positivo y los resultados del uido cerebroespinal
son: presin inicial H2O de 20 cm, uido ligeramente
turbio, protena en el LCR 0.5 g / L, LCR: glucosa srica
40%, cloruro 125 mmol / L, acelular, tincin de Gram
negativa, prueba de criptococo por aglutinacin en ltex en el LCR positiva, tinta china positiva. Biopsia
cutnea con resultados de cultivo Cryptococcus neoformans. Se administr anfotericina B intravenosa y dihidrocodena oral y el paciente report total alivio del
dolor al tercer da del tratamiento.
Qu signos alertarn al clnico por el aumento

de presin intracraneal en un paciente
con meningitis criptoccica?
Dcits neurolgicos focales. Prdida transitoria de
agudeza visual, diplopa, prdida de audicin, confusin
y papiledema.
Cmo habra que manejar y tratar a pacientes

con presin intracraneal elevada > 25 cm H2O?
Para evitar una hernia, antes de la puncin lumbar, una
CT la exploracin RMN del cerebro deben excluir el
efecto de masa. El drenado de pequeas cantidades de
uido cerebroespinal diariamente por hasta un mximo de 2 semanas, con el monitoreo de la presin, por
lo general mejora el dolor de cabeza y otros sntomas
asociados con la meningitis criptoccica. Despus de 2
semanas, considere la colocacin quirrgica de una derivacin ventriculoperitoneal lumbar-peritoneal si la
presin elevada persiste.
Qu analgsicos estn contraindicados

para uso con la presin intracraneal elevada?
Sulfato de morna, petidina (meperidina).
Caso clnico 6 (neuropata

perifrica)
Una mujer joven, 23 aos, es enviada a la clnica antiretroviral (ARV) con un reciente VIH positivo, la prueba de ELISA y el CD4 absoluto de 19 x 106 / L. Es su
primera ARV. Se queja de una sensacin ardiente en la
planta de ambos pies. Las conclusiones positivas por el
214
examen incluyen marcada prdida de masa muscular,
desnutricin, un peso de 50 kgs, palidez, una linfadenopata supraclavicular en el lado derecho de 5 cm y
un grado 1 de neuropata perifrica sensomotora. Es de
destacar en los resultados de la sangre la carga viral del
VIH-1 por el ADN bifurcado, 238, 810 copias / ml y anemia normocrmica normoctica. Los rayos X del pecho
revelan adenopata hiliar. Una aspiracin con aguja na
es emprendida del ganglio linftico y es consecuente con
TB. Se comienza la prolaxis con cotrimoxazol, tratamiento de TB, 25 mg. de piridoxina al da y complejo vitamnico B.
Diez das despus de comenzar el tratamiento de
TB, ella llama al doctor a las 3:00 a.m. para quejarse de
agravamiento de dolor en el pie y se le aconseja presentarse a la clnica a las 8:00 a.m. ese da. As lo hace, en
una silla de ruedas y usando pantuas y se queja de no
poder caminar sola debido al dolor en su pie, entonces
duerme todo el da. En la consulta le son explicados las
causas y el curso de su neuropata perifrica, ahora grado 2 sensorial y grado 3 motora. Se le comienzan a administrar 25 mg. de amitriptilina por la noche, ibuprofeno y paracetamol y la dosis de piridoxina es aumentada
a 50 mg. al da. La Vitamina B12 y los niveles de folato
son normales y los estudios de hierro sugieren anemia de
trastornos crnicos.
Tres das ms tarde ella llama al doctor a la
1:00 a.m. y se queja de la persistencia del dolor en su pie.
Se le pide acudir de nuevo y es valorada con neuropata
perifrica grado 2. La piridoxina es aumentada a 75 mg.
al da, la amitriptilina a 50 mg. por la noche y se comienza una terapia antiretroviral muy activa (HAART)
el rgimen de los inhibidores de la transcriptasa inversa
anlogos de nuclesidos (NRTls) e inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (NNRTls). Despus de 3
meses, la neuropata retrocede a grado 1 y despus de 6
meses se ha resuelto completamente.
Qu carencias alimenticias pueden causar

neuropata perifrica?
La vitamina B1 (Tiamina), la vitamina B3, la vitamina B6,
la vitamina B12.
Por qu progres la neuropata a grado 2?

La neuropata inicial presente era con mayor probabilidad secundaria al VIH. El dolor empeor por la adicin
de isoniacida, un componente del tratamiento TB y una
causa de neuropata perifrica por la reduccin de vitamina B6 (piridoxina). La neuropata perifrica tambin
ha sido reportada como un efecto secundario de cotrimoxazol (usado en dosis ms altas para el tratamiento
y en dosis menores en la prolaxis del tratamiento de la
neumona por Pneumocystis jirovecii).
Qu medicina utilizada para tratar la

neuropata perifrica puede ser inadecuada
para este paciente?
La carbamazepina puede ser inadecuada porque provoca el metabolismo de efavirenz y nevirapina por el sistema de citocromo P450 3A4.
Recuerde la escala analgsica de la

OMS para el manejo del dolor
El VIH por s mismo, posibles carencias de vitamina B y

prolaxis con isoniacida tratamiento.
Escaln 1: DOLOR LIGERO

Paracetamol (acetaminofn), anti inamatorios
no esteroideos (AINES) (y adyuvantes de ser necesario)
Los adyuvantes incluyen (si hay dolor neuroptico): antidepresivos tricclicos (ADTs), anticonvulsivos, esteroides
Escaln 2: DOLOR LIGERO A MODERADO
Opiceos menores + los no opiceos del escaln
1 (y adyuvantes de ser necesario)
Opiceos menores: codena, dihidrocodeina,
dextropropoxifeno
Escaln 3: DOLOR MODERADO A SEVERO
Opiceos mayores + los no opiceos del escaln
1 (y adyuvantes de ser necesario)
Opiceos mayores: morna, diamorna, fentanilo, hidromorfona
Qu agentes NRTI deben evitarse, de ser

posible, en tal caso?
Referencias
Mencione todos los factores contribuyentes de

neuropata perifrica!
Estavudina y didanosina, ya que ambos pueden causar

neuropata perifrica con el uso prolongado debido a la
toxicidad mitocondrial.
(1)
Breitbart W. Pain. En: Una gua clnica para el cuidado comprensivo y

paliativo en el VIH / SIDA. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.: Recursos para la salud y Administracin de Servicios; 2003. Disponible en: http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap4.
html.
(2)
(3)
DUrso De, Cruz. E, Dworkin RH, Stacey B, Siert J, Emir B. Tratamiento del dolor neuroptico (NeP) asociado con la neuropata perifrica
diabtica (DPN) y la neuralgia postherptica (NPH) en pacientes con
tratamiento refractario: conclusiones de un ensayo aleatorio abierto de
largo plazo con pregabalina. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:E34, Poster 165.
Foley MK, Wagner JL, Joranson DE, Gelband H. Control del dolor para
gente con cncer y SIDA. Prioridades de control de enfermedades en
pases en desarrollo. 2da edicin. NewYork: Oxford University Press.
2006, p. 98194.
(4)
(5)
215
Gray G, Berger P. El dolor en mujeres con VIH / SIDA. Pain

2007;132:S1321.
Hitchcock SA, Meyer HP, Gwyther E. Dolor neuroptico en pacientes
con SIDA antes de la terapia antiretroviral. S Afr Med J 2008; 98:889
92.
Manejo del dolor crnico no originado por cncer
Captulo 27
Dolor crnico de espalda no especco
Caso clnico 1
Un ingeniero qumico de 27 aos que ha tenido dolor
de espalda durante los ltimos 10 aos fue referido a sioterapia. Se presenta con una radiograf a reciente, que
no muestra ninguna patologa seria aparte del enderezamiento de lordosis lumbar. El dolor es constante, pero es
aliviado con descanso; irradia en un patrn no radicular en la extremidad superior. El paciente ha tomado
una serie de medicamentos peridicos, particularmente
analgsicos, sin modulacin duradera del dolor. El dolor
de espalda a menudo se agrava en los intentos de levantarse de una posicin recostada a una posicin sentada
y a menudo el paciente experimenta dolor alrededor de
la cintura. En el cuestionamiento, el paciente se queja
de que el levantar cargas pesadas ha daado su espina.
Tuvo el primer episodio de dolor agudo a los 16 aos,
cuando carg un barril de agua de 50 kg. (aproximadamente el 100% ms de su peso corporal en ese entonces). El dolor disminuy despus de tomar medicamentos, pero no ha estado completamente sin dolor desde
entonces. El dolor ha variado de intensidad y ha seguido
viviendo con ello, pero ha visto a un doctor ocasionalmente para que le d medicamentos. Ahora explica que
ha venido al hospital universitario en Ile-lfe, Lagos, Nigeria, para tratar su dolor de una vez para siempre y dice
an cuando requiera ciruga.
En el examen, el dolor es axial alrededor de L3
L5, no referido y no radicular. Los rayos X no muestran
ninguna enfermedad de disco degenerativa. Cuando l se

encuentra en posicin supina en la mesa no hay dolor y
el signo de Lasegue (levantar la pierna recta en posicin
supina) es negativo. Puede realizar una exin abdominal (sentndose desde la posicin supina) sin dolor. Con
el paciente boca abajo, la prueba de Ely (extensin de
la cadera con la rodilla recta) es negativa y la extensin
de la espalda no provoca dolor. As, no hay evidencia de
hernia discal, osteoartritis de la articulacin facetaria
estenosis espinal lumbar.
El paciente est ms que decepcionado de que el
doctor no prescriba un analgsico fuerte proponga una
intervencin quirrgica. No presta atencin a las extensas explicaciones de la estructura y patomecnica de la
espina. La educacin del paciente implica usar un modelo plstico para demostrar las tcnicas correctas para
cargar (sin exceder el 70% del peso corporal) y la correcta postura para sentarse, explicando al mismo tiempo
la extraordinaria capacidad operativa de la columna
vertebral. Al paciente le aconsejan usar un respaldo porttil para su coche y para sillas con diseo ergonmico
pobre, evitar el reposo prolongado y no tomarse el dolor
tan en serio. Cuando deja la ocina del mdico, el pacientecomo pudo verseno estaba totalmente convencido, y nadie esper verle otra vez. De manera interesante, volvi unos das ms tarde para su consulta
de educacin prevista y era menos exigente ahora sobre procedimientos invasivos, ahora peda ms consejos
sobre la etiologa y la prevencin del dolor de espalda.
219
220
Parece que tuvo una gran motivacin para cambiar su
actitud y comportamiento, con un enfoque positivo del
futuro. Estuvo satisfecho despus de la atencin que recibi y se march con la esperanza de deshacerse del dolor posteriormente. En una llamada telefnica posterior
su condicin fue examinada. Estaba radiante por el telfono. Expres gratitud y declar que ha estado sintindose mucho mejor. Ha estado realizando rigurosamente
los ejercicios prescritos y ha estado obedeciendo las instrucciones prolcticas sin presentar exacerbacin del
dolor de cintura. Considerando que no es as en muchos
pacientes con el mismo sndrome de dolor, estas noticias
eran muy alentadoras para los terapeutas tambin.
Caso clnico 2
Un farmacutico de 71 aos (Papa) ha estado en
tratamiento conservador para el dolor de espalda durante aproximadamente 3 aos. El rgimen de este
tratamiento, adems de los anteriores, los ocasionales y los analgsicos, haba sido ejercicios de extensin de espalda, tratamientos manuales de la espina,
termoterapia y educacin en el cuidado de la espalda.
Aunque el farmacutico, Papa no ha recurrido al uso
sintomtico de medicamentos para su dolor crnico
de espalda. A veces el dolor irradia al muslo posterior,
lo que puede ser dolor referido de las articulaciones
facetarias sacroilaca.
Un logro signicativo en el curso del tratamiento consista en que su dolor por lo general disminua al
acostarse en una posicin supina boca abajo. A Papa
le aconsejaron por lo tanto tener una mesa en una parte
adyacente de su ocina. Le aconsejaron estar en la mesa
en su descanso del medioda para la descompresin
continua de la presin intradiscal. l obedeci al pie de
la letra.
Sin embargo; el dolor de espalda impeda a
Papa caminar muy lejos. Le aconsejaron usar un cors
lumbar (apropiado para pacientes con inestabilidad
que no tienen acceso a la ciruga estabilizadora) y muletas de codo para soporte parcial de carga en las articulaciones lumbosacral y lumbar. La rtesis y la ayuda
para caminar eliminaron su dolor de espalda y muslo
posterior. Sin embargo, comenz a salir menos cuando
se preocup de la utilizacin de la ayuda para caminar y la rtesis, puramente por motivos cosmticos. Admiti que a menudo se haba sentido avergonzado por
la gente que le miraba le preguntaba sobre la ayuda
para caminar. Se quej y sinti que podra hacerse ms

todava para parar su dolor sin el uso de las muletas
de codo y el cors.
A finales de 2006, sus hijos le propusieron ir al
extranjero para un tratamiento mdico. Adems del
medicamento inicial, despus del diagnstico de inestabilidad lumbar con espondilolistesis considerable,
se someti a ciruga para la fusin espinal a nivel de
L4 / L5. Cuando volvi a Nigeria, despus de aproximadamente 10 semanas, no presentaba dolor, pero todava tena restricciones de movimiento. Su condicin
ha sido estable desde entonces. Su doctor local (su
hijo) le vio con una sonrisa radiante y libre de dolor
durante el andar y sin ningn sntoma en su espalda
y muslo. Papa volvi a su trabajo inmediatamente y
todava se recuesta en posicin supina durante 30
minutos en su oficina.
Este historial mdico no ilustra a un tpico
paciente de dolor de espalda no especco, sino un
dolor especco debido a estenosis espinal funcional
causado por espondilolistesis. Mientras las tcnicas
conservadoras son deseables, las tcnicas no farmacolgicas son recomendadas, como la terapia de ejercicio, terapia de comportamiento y la educacin en el
cuidado de la espalda y la conformidad con el uso de
recursos de rehabilitacin. Por otra parte, las intervenciones especcas, incluso la ciruga como la descrita
anteriormente, puede traer alivio duradero del dolor
de espalda. La diferenciacin entre el dolor de espalda
no especco (que es muy frecuente) y dolor de espalda
especco (que es raro) es crucial para evitar que el dolor de espalda no especco empeore con tcnicas de
intervencin y analgsicos y as evitar el sufrimiento
innecesario en pacientes con dolor de espalda especfico que necesitan terapia localy a veces invasivaas
como analgsicos para mejorar.
Por qu es tan importante el dolor

crnico de espalda?
El dolor crnico de espalda no especco es muy
comn. Pocos de nosotros nunca hemos tenido dolor
de espalda; la mayor parte de personas tienen dolor de
espalda peridico y algunos tienen dolor crnico de espalda. El dolor crnico de espalda est generalmente localizado en la regin lumbosacra y la parte posterior del
cuello.
En pases industrializados, el dolor lumbar (DL)
es la causa ms comn de limitacin de actividad en personas menores de 45 aos. Es denido como dolor en la

espalda baja que persiste ms de 12 semanas. Aunque
el DL agudo tiene un pronstico favorable, el efecto del
DL crnico y la discapacidad relacionada en la sociedad
es enorme. Por ejemplo, aproximadamente el 80% de
americanos experimenta DL durante su vida. Aproximadamente 1520% desarrolla dolor prolongado y aproximadamente 28% tiene dolor crnico. Cada ao, 34%
de la poblacin es temporalmente discapacitado y el 1%
de la poblacin econmicamente activa es discapacitada total y permanentemente debido a la DL. Se estima
que los gastos de DL se acercan a $30 mil millones de
dlares anualmente en los E. U.
Por qu la regla de las 6 semanas

es tan importante?
La mayora de los tejidos conjuntivos normales sana en
612 semanas a menos que la inestabilidad la destruccin maligna inamatoria de tejido estn presentes.
Por lo tanto, en cualquier dolor de espalda prolongado,
estas etiologas de dolor deben ser excluidas. El dolor
que irradia a las piernas en un modelo radicular debe
investigarse a fondo, especialmente si los dcits sensoriales motores son notados en el paciente.
Si las etiologas de dolor

mencionadas anteriormente son
excluidas y el dolor de espalda
persiste, cmo debe interpretarse
el dolor?
La sobreinterpretacin de TC las conclusiones de
RMN deben evitarse. Aunque las protuberancias de
disco hayan sido popularizadas como causas de DL, las
hernias discales asintomticas en TC y RMN son comunes hasta adultos en jvenes. Adems, no hay ninguna relacin clara entre el grado de protuberancias de
disco y el nivel de sntomas clnicos. Por lo tanto, otras
causas para DL persistente tienen que tomarse en cuenta. Si los estudios diagnsticos no revelan ninguna causa estructural, mdicos y pacientes por igual deberan
poner en duda si el dolor tiene una causa psicosomtica,
ms que una puramente somtica. Los factores f sicos
y no f sicos, entrelazados de una manera compleja, inuyen en la transicin del DL de agudo a crnico. La
identicacin de todos los factores f sicos y no f sicos
contribuyentes permite al mdico disear un enfoque
completo con mejor probabilidad para el xito.
221
El dolor lumbar es un problema

mundial?
La invalidez debido a DL ha alcanzado proporciones endmicas, con enormes consecuencias socioeconmicas en sociedades industrializadas. Los estudios indican que la frecuencia del DL no depende de
factores genticos que puedan predisponer a personas
de pertenencia tnica raza especca a este desorden.
Hombres y mujeres son afectados por igual. Pero el
estilo de vida puede ser uno de los factores de predisposicin ms importantes para DL. Por lo tanto, el DL
comienza a hacerse un problema principal de asistencia mdica en todos los pases en los cuales los cambios culturales y econmicos transforman a sus sociedades en sociedades industrializadas modernas para el
benecio de sus ciudadanos.
Cundo es el dolor peridico de

espalda normal y el dolor crnico
de espalda no normal?
La espina lumbar puede soportar cargas pesadas en relacin a su rea transversal. Resiste movimiento gravitacional anterior manteniendo lordosis en una postura
neutral. A diferencia de la espina torcica, la espina
lumbar no tiene soporte lateral. Los discos intervertebrales son formados del anillo broso exterior y el ncleo pulposo interior. La parte externa del anillo se inserta en el cuerpo vertebral y aloja a los nociceptores y
las terminaciones nerviosas proprioceptivas. La parte
interior del anillo encapsula el ncleo, proveyendo al
disco con fuerza extra durante la compresin.
El ncleo pulposo de un disco intervertebral
sano constituye dos tercios del rea de su supercie
y apoya ms del 70% de la carga compresiva. Hasta la
tercera dcada de vida, el gel del ncleo interior pulposo est formado de aproximadamente 90% de agua;
sin embargo, el agua gradualmente disminuye durante
las prximas cuatro dcadas hasta aproximadamente el
65%. Hasta la tercera dcada de vida, aproximadamente
el 85% del peso es transmitido a travs del disco. Sin
embargo, ya que la altura del disco disminuye y el eje
biomecnico de carga cambia posteriormente, las articulaciones posteriores (articulaciones facetarias) llevan
un mayor porcentaje de la distribucin de peso. El crecimiento del hueso compensa este aumento de tensin
biomecnica para estabilizar el complejo triarticular.
222
Por lo tanto, hasta cierto punto, la hipertroa de las facetas y el crecimiento seo excesivo de las
placas terminales vertebrales constituyen una reaccin
siolgica normal a la degeneracin de los discos relacionada con la edad para estabilizar la espina. Slo en
pacientes con inadecuada auto-estabilizacin estos
cambios contribuyen al estrechamiento progresivo foraminal y del canal central. La estenosis espinal alcanza
su mximo ms tarde en la vida y puede producir sndromes radiculares, mielopticos vasculares, como
pseudoclaudicacin e isquemia de la mdula espinal. El
DL es ms comn en las etapas tempranas de la degeneracin de disco y en la auto-estabilizacin.
Qu tipos de dolor
pueden identicarse?
Dolor especco
El dolor de espalda que dura ms de 3 semanas con
importante deterioro funcional debe evaluarse a
fondo para identicar causas graves, especialmente
enfermedades malignas (p. ej., metstasis sea), inamacin (p. ej., espondilodiscitis), inestabilidad (p.
ej., espondilolistesis) compresin local (p. ej., compresin espinal foraminal). Hay que repetir que generalmente la proporcin de pacientes con dolor de
espalda especco es bastante bajo (aproximadamente
5%). Por una parte, las causas de dolor mencionadas
anteriormente nunca deben pasarse por alto, pero por
otra parte, la sobreinterpretacin de resultados radiogrcos debe evitarse.
Como regla emprica, el dolor implacable en reposo debe sugerir una causa seria, como cncer infeccin. Los estudios por imgenes y el anlisis de sangre
son por lo general obligatorios en estos casos y tambin
en casos de dcit neurolgico progresivo. Otros signos
del historial, conductuales y clnicos que deben alertar al
mdico a una etiologa no mecnica requerirn de evaluacin diagnstica.
Pruebas del dolor de espalda especco en el diagnstico podran ser las siguientes banderas rojas:
Clico dolor asociado con la funcin visceral (
disfuncin).
Historial de cncer, fatiga ambos y prdida de
peso.
Fiebre estado inmunodeprimido.
Envejecimiento e historial de osteoporosis (con
mayor peligro de fracturas).

Deterioro neurolgico progresivo, disfuncin
intestinal y / de vejiga.
Rigidez matutina grave como trastorno principal.
Dolor no especco
Pruebas del dolor de espalda no especco en el diagnstico podran ser las siguientes banderas rojas (signos no orgnicos y sntomas):
Disociacin entre conductas de dolores verbales y
no verbales.
Uso de descripciones de dolor afectivo.
Poca modulacin de dolor, con intensidad continua de dolor mayor.
Causa de lesin compensable, sin trabajo,
bsqueda de discapacidad (conicto de intereses
entre compensacin y deseo de ser curado).
Seales de depresin (dicultad para dormir, despertarse de madrugada, prdida de inters y prdida de energa y deseo sobre todo en la primera
mitad del da) y ansiedad (preocupacin continua
y agitacin).
Solicitudes de medicina psicoactiva.
Historial de repetidas cirugas fallidas tratamiento mdico.
Dolor en los discos

Muchos estudios han demostrado que el disco intervertebral y otras estructuras del segmento de movimiento
espinal pueden causar dolor. Sin embargo, no est claro
por qu los sndromes de dolor de espalda mecnicos
comnmente se hacen crnicos, con el dolor persistiendo ms all del perodo de sanacin normal para el tejido ms suave lesiones en las articulaciones. Los factores inamatorios pueden ser responsables del dolor en
algunos casos, en los cuales las inyecciones epidurales
de esteroides proporcionan alivio. Los corticosteroides
inhiben la produccin de cido araquidnico y sus metabolitos (prostaglandinas y leucotrienos), inhibiendo
la actividad de la fosfolipasa A2 (PLA2). Los niveles de
PLA2, que desempea un papel en la inamacin, son
elevados en muestras quirrgicamente extradas de discos herniados humanos. Ms adelante, PLA2 puede desempear un papel dual, incitando la degeneracin de
disco y sensibilizando bras nerviosas anulares.
Dolor radicular
Sorprendentemente, la siopatologa del dolor radicular es confusa. Las etiologas probables incluyen
la compresin de nervio debido a estenosis foraminal,

isquemia e inamacin. A menudo, la causa de radiculopata es multifactorial y ms compleja que la disfuncin neural debida a la afectacin estructural. En
la prctica clnica, el dao estructural por lo general
se considera que es responsable, si se encuentra inamacin. Por lo tanto las inyecciones de esteroides
epidurales locales, a menudo para-radiculares, son usadas para la terapia, aunque su efecto a largo plazo sea
bastante cuestionable.
El dolor de la articulacin facetaria

Los procesos articulares superiores e inferiores de las
lminas vertebrales adyacentes forman articulaciones
zigoaposiarias facetarias. Ellas comparten las fuerzas compresivas con el disco intervertebral. Despus del
trauma con la inamacin pueden reaccionar con sealizacin de dolor, rigidez conjunta y degeneracin. De
manera interesante, no hay una fuerte relacin entre los
resultados de las imgenes radiogrcas y el dolor; por
lo tanto, el diagnstico es estrictamente clnico (dolor
que se irradia a los glteos y los aspectos dorsales de la
extremidad superior, provocados por retroexin de la
espalda y / rotacin). Lamentablemente, las inyecciones locales de esteroides en la articulacin en las cercanas as como la ablacin elctrica de los nervios que
inervan las articulaciones (bloqueo del grupo medio)
han fallado en demostrar efecto a largo plazo.
Dolor sacroilaco
La articulacin sacroilaca recibe su inervacin primaria
de las ramas dorsales de los cuatro primeros nervios
sacros. La artrograf a la inyeccin de soluciones irritantes en la articulacin sacroilaca provocan dolor con
patrones de dolor local y referido a las regiones de los
glteos, la zona lumbar inferior, las extremidades inferiores y la ingle. Ciertas maniobras (p. ej., la prueba de
Patrick) pueden provocar dolor tpico, tambin. Los
bloqueos locales a veces aceleran la recuperacin y facilitan la terapia f sica. En hombres adultos jvenes, en
particular, la enfermedad de Bechterew (espondilitis anquilosante) tiene que ser descartada.
Dolor muscular
El dolor muscular es a menudo la causa del dolor crnico de espalda. Los receptores del dolor en los msculos son sensibles a una variedad de estmulos mecnicos y a la sobrecarga biomecnica. La ansiedad y los
desrdenes depresivos a menudo juegan un papel importante en el sufrimiento del dolor muscular debido
223
a la reaccin de excitacin, con un aumento continuo
de la tensin muscular. El dolor muscular puede ser
descrito como dolor miofascial, si los msculos estn
en un estado contrado, con tono aumentado y rigidez
y contienen factores desencadenantes (ndulos pequeos, sensibles que se identican en la palpacin de los
msculos, con la radiacin en zonas de referencia localizadas). En la mayor parte de pacientes el dolor miofascial es el resultado de una combinacin de factores: la
reaccin de excitacin, trauma directo indirecto, exposicin a tensin acumulativa y reiterativa, disfuncin
postural y mal estado f sico.
A nivel celular, se supone que la liberacin anormal y persistentemente elevada de acetilcolina en la
articulacin neuromuscular genera la contraccin sostenida del msculo y un ciclo de reverberacin continuo. Si el dolor muscular de espalda no se resuelve en
unas semanas (usualmente 6 semanas son vistas como
cruciales), debe ser visto como una enfermedad compleja con inuencias siolgicas (biolgicas), psicolgicas
y psicosociales (segn el modelo biopsicosocial de la
evolucin del dolor crnico). Por lo tanto, cuando las terapias locales exclusivamente fallan en brindar alivio del
dolor a largo plazo, puede ser necesario un estudio diagnstico y teraputico importante que incluya aspectos
f sicos, psicosociales y neuropsicolgicos (terapia multimodal).
Si la terapia adecuada se retrasa durante varios
meses con una prueba de terapias unimodales, como
nicamente analgsicos inyecciones, los efectos positivos de largo plazo de los enfoques teraputicos multimodales se hacen improbables muy limitados.
Cules son las estrategias

de diagnstico en el dolor
de espalda que dura ms
de 3 semanas?
El dolor implacable en reposo y otras banderas rojas
de dolor especco deben generar sospecha de cncer
infeccin. Los estudios por imagen apropiados son
obligatorios en estos casos. En casos de dcit neurolgico progresivo, el estudio por imagen debe hacerse sin perder tiempo, al estar disponible cuando el
paciente pueda ser transferido a una ubicacin donde
lo est. Las radiograf as simples anteroposterior y de
espina lumbar lateral son las primeras indicadas para
identicar cncer, fracturas, enfermedad metablica
224
de hueso, infeccin y artropata inamatoria. En estas enfermedades, ms sosticadas (caras y raras) ms
imgenes de diagnstico no aadirn informacin sustancial para la mayor parte de pacientes. La TC es un
instrumento de diagnstico ecaz cuando los niveles
neurolgicos y de la columna vertebral son bien identicables y se sospecha de patologa sea. La RMN es
ms til cuando los niveles exactos de la columna vertebral y neurolgicos son confusos, cuando se sospecha una condicin patolgica de la mdula espinal de
los tejidos suaves, cuando una hernia de disco es posible cuando se sospecha una causa neoplsica infecciosa subyacente. Si la interpretacin de la RMN la
CT son dif ciles y se sospecha clnicamente de la compresin de la raz nerviosa o la mielina, la mielograf a
puede ser til para conseguir un cuadro ms claro, sobre todo en pacientes con ciruga espinal lumbar anterior con un dispositivo metlico de jacin en la
zona. Las pruebas no radiogrcas incluyen electromiograf a (EMG) y prueba de potenciales evocados
somatosensoriales (SEP) y la ayuda para localizar lesiones nerviosas y distinguir entre lesiones ms antiguas y
ms recientes.
Enfoques teraputicos
El reposo en cama es un enfoque teraputico
apropiado en el dolor de espalda?
El reposo en cama slo es apropiado para el dolor de irradiacin agudo (citica), pero esto no debera exceder
13 das para evitar la inactividad progresiva y la elusin, que refuerza comportamientos anormales de enfermedad. Para todo dolor miofascial no especco, la
inactividad tendr efectos siolgicos nocivos, llevando a la acortacin de msculos y otros tejidos blandos,
hipomovilidad de articulaciones, disminucin de la
fuerza muscular y desmineralizacin sea. Por lo tanto,
el reposo en cama no debe aconsejarse. El paciente debe
ser instruido de seguir actividades diarias normales
tanto como le sea posible. Cualquier recomendacin de
reposo en cama slo reforzara el comportamiento mal
cognitivo y mal condicionado (creencia de evitacin
del miedo), causando un crculo vicioso de reposo en
camaaumento de miedo al movimientoaumento de
dolor por el movimiento debido a prdida de acondicionamiento muscularms reposo en cama. Por estos
motivos, el reposo en cama denitivamente no es recomendado como un tratamiento para el dolor de espalda
no especco.
Qu medicamentos son recomendados

en el dolor de espalda no especco?
Lamentablemente, muchos pacientes con dolor de
espalda no especco son tratados como en enfermedades especcas agudas que causan dolor, con prescripciones a largo plazo de analgsicos no esteroideos,
opiceos y relajantes musculares de accin central,
aunque no hay evidencia en la literatura para el uso de
estos medicamentos para esta indicacin y una serie
de directrices no los recomiendan. Slo unos cuantos
medicamentos son indicados. Los antidepresivos tricclicos en dosis bajas a moderadas son tiles para aliviar
el insomnio, mejorar la supresin endgena del dolor,
reducir la disestesia dolorosa y ayudar a la capacidad
del paciente para afrontar. Si es diagnosticado un desorden depresivo, dosis ms altas sern necesarias. En
algunos pacientes podran ser provechosos los ansiolticos y la gabapentina pregabalina, bloqueadores
de los canales de calcio y mejoradores de la calidad del
sueo. Otros coanalgsicos y narcticos slo pueden
ser usados si el dolor es de origen maligno, inamatorio crnico degenerativo grave.
Son indicadas las tcnicas teraputicas

invasivas en el dolor de espalda no especco?
En pacientes cuidadosamente seleccionados, como los
que tienen afeccin inherente sacroilaca de articulacin facetaria, las inyecciones locales podran facilitar
la recuperacin con sioterapia. Las inyecciones locales
en tejidos blandos paravertebrales, expresamente en factores desencadenantes miofasciales se recomiendan ampliamente. Sin embargo, los resultados del estudio son
bastante decepcionantes.
Si los analgsicos convencionales y las tcnicas

invasivas no son recomendados, qu terapia
es la mejor para el dolor crnico de espalda
no especco?
Los programas de dolor multidisciplinarios conductuales y cognitivo conductuales han resultado ecaces
para muchos pacientes, pero requieren personal dedicado bien entrenado y recursos nancieros bastante altos
para ser ecaces. Por lo tanto, la prevencin del dolor
crnico de espalda no especco es la llave al xito teraputico. La obesidad mrbida, fumar, la condicin f sica
general y la satisfaccin del trabajo deben ser dirigidos
en todos los pacientes para evitar el desarrollo del dolor
crnico de espalda no especco. La orientacin adecuada y un paciente bien informado parecen ser los ms
225
importantes instrumentos prolcticos y teraputicos

en el dolor de espalda no especco. Los objetivos del
manejo del dolor crnico son aliviar la incomodidad
(parcialmente) y (ms importante) mejorar restaurar
la funcin f sica, psicolgica y social. El manejo implica
saber la causa y el curso del dolor, educando a los pacientes en trminos simples y seleccionando las modalidades y tcnicas f sicas y psicolgicas orientadas a los
recursos. Para el xito, es esencial conseguir una motivacin de cambio en los pacientes e ilustrarlos sobre lo
que puede ser hecho como auto-cuidado.
En general, los opiceos, los AINEs, y los relajantes

musculares centrales as como los procedimientos
invasivos son inecaces en el dolor de espalda no
especco y hasta tienen el riesgo de promover an
ms el desarrollo de dolor crnico. En cambio, se
ha probado que la orientacin intensiva, la educacin del paciente, la activacin fsica y las intervenciones conductuales son ecaces.
La comorbilidad psiquitrica es frecuente y no
debe pasarse por alto.
Un objetivo importante en los pacientes con dolor crnico de espalda avanzado es la concentracin de los esfuerzos teraputicos en la mejora
funcional, ms que en la reduccin del dolor.
Consejos tiles
El dolor crnico de espalda no especco es una
de las quejas ms frecuentes de los pacientes.
Es crucial diferenciar el dolor de espalda no especco del dolor de espalda especco porque
las tcnicas teraputicas se diferencian bastante.
Esta diferenciacin debe ser hecha lo ms pronto
posible, porque el dolor de espalda no especco
tiende a asumir una vida propia en un par de semanas meses, causando una enfermedad dif cil
de tratar. Las banderas rojas ayudan a identicar indicios de dolor especco y no especco.
Referencias
(1)
(2)
(3)
Odebiyi DO, Akinpelu AO, Olaogun MOB. S Afr J Physiother

2006;62:1720.
Olaogun MOB, Adedoyin RA, lkem IC, Anifaloba O. Physiother Theory
Pract 2004;20:13542.
Swagerty DL, Hellinger DO. AM Fam Physician 2001;64:27986.
Sitios web
http://www.rcep7.org/projects/handbook/back.pdf
Captulo 28
Dolor de cabeza
Cmo se clasica
el dolor de cabeza?
El dolor de cabeza es la razn principal para acudir a
consulta mdica y en particular la consulta neurolgica.
Una variedad enorme de desrdenes pueden presentarse con dolor de cabeza. Un enfoque sistemtico para
su clasicacin y diagnstico es esencial por lo tanto
para el manejo clnico e investigacin. Los desrdenes
del dolor de cabeza fueron mal clasicados y denidos
hasta 1988. Entonces, la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) public su Clasicacin Internacional de
las Cefaleas (ICHD-1), en la que las cefaleas fueron clasicadas en 13 grupos principales. Esta clasicacin de
cefaleas con criterios diagnsticos operacionales fue un
hito importante para el diagnstico clnico y es aceptada
mundialmente. Su segunda edicin (ICHD-2) ajust la
clasicacin de diferentes cefaleas especcas y ampli
el nmero de grupos a 14 (Tabla 1). Para cada desorden,
se proporcionan criterios diagnsticos explcitos. Estos criterios diagnsticos son muy tiles para el clnico
porque contienen exactamente los datos que necesitan
obtenerse del paciente al tomar el historial. Sin embargo, es sorprendente y decepcionante que los pacientes
de cefaleas permanezcan mal diagnosticados y tratados
en la mayor parte de pases.
Hay cuatro grupos de desrdenes de cefalea primaria: (1) migraa, (2) cefalea tensional, (3) cefalalgias
autonmicas del trigmino y (4) otra cefalea primaria.
Los criterios para las cefaleas primarias son clnicos y

descriptivos y, con unas excepciones (es decir, migraa
hemipljica familiar) se basan en rasgos de la cefalea
y la exclusin de otros desrdenes, no en su etiologa.
En contraste, las cefaleas secundarias estn clasicadas basndose en la etiologa y se atribuyen a otros
desrdenes. Como las cefaleas primarias son ms comunes, esta discusin se concentra en el diagnstico y
manejo de estos sndromes. La epidemiologa y las experiencias de pacientes con desrdenes de cefalea en el
mundo en desarrollo son inciertas, porque la mayora
de las investigaciones en desrdenes de cefalea proviene de un nmero limitado de pases de altos ingresos.
Donde se ha investigado, se ha encontrado variacin regional en la frecuencia, predominio y carga econmica
de los desrdenes de cefalea. Los factores sociales, nancieros y culturales, todos pueden inuir en la experiencia del individuo que sufre cefalea y los pacientes en
entornos de escasos recursos presumiblemente podran
experimentar un mayor impacto de estas inuencias.
Cules son los temas importantes

para los no-especialistas
en dolor de cabeza?
El cuidado de un paciente que se queja de cefaleas requiere sobre todo una historia clnica detallada y examen f sico que incluye un examen neurolgico. En primer
lugar, uno tiene que distinguir las cefaleas primarias de
227
228

Tabla 1
Cefalea tensional (forma episdica):
criterios diagnsticos generales (ICHD-2)
Criterios diagnsticos generales

A. Al menos 10 episodios que ocurran en <1 da/mes en promedio (<12 das/ao) y cumpla con los criterios BD
B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 das
C. Cefalea que cumpla al menos 2 de las siguientes caractersticas:
Localizacin bilateral
Caracterstica no pulstil (opresiva)
Intensidad leve moderada
No empeora con la actividad f sica habitual como caminar
subir escaleras
D. Ambos de los siguientes:
1. No nuseas vmito (la anorexia puede ocurrir)
2. No ms que uno de fotofobia fonofobia
E. No atribuida a otra enfermedad
las secundarias. Para evaluar la probabilidad de una cefalea sintomtica secundaria, la caracterstica ms fundamental, adems del examen clnico, es la duracin
del historial de la cefalea. Los pacientes con un historial corto requieren pronta atencin y pueden necesitar investigaciones complementarias rpidas, mientras
aquellos con un historial de cefalea ms largo generalmente requieren tiempo y paciencia, ms que velocidad y estudios por imagen. Los pacientes con un historial de cefalea de ms de 2 aos denitivamente tienen
un desorden de cefalea primaria. Las banderas rojas
(ver Tabla 2) que deberan alertar a la posibilidad de
una cefalea secundaria incluyen el dolor de aparicin
repentina, ebre, marcado cambio en el carcter del
dolor duracin, rigidez en el cuello, dolor asociado
Tabla 2
Criterios diagnsticos de la migraa con aura (ICHD 2)
Criterios diagnsticos para Migraa sin aura
A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios BD
B. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (sin tratamiento insucientemente tratado)
C. Cefalea que rena dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin unilateral
Caracterstica pulstil
De moderada a severa intensidad del dolor
Empeora por causa evitar la actividad f sica habitual (por ej.
caminar subir escaleras)
D. Durante la cefalea ocurra uno de los siguientes:
Nuseas y/ vmito.
Fotofobia fonofobia.
E. No atribuida a otra enfermedad
con perturbaciones neurolgicas, tales como disfuncin

cognitiva debilidad y dolor asociado con la sensibilidad local, por ejemplo de la arteria temporal supercial.
Los pacientes con dolor de cabeza de reciente
aparicin con signos neurolgicos requieren por lo
menos imagen cerebral con tomograf a computarizada (TC) resonancia magntica (RMN). Para clasificar las cefaleas primarias, las siguientes preguntas
son cruciales:
La frecuencia y duracin de los ataques.
Gravedad de la cefalea.
El dolor est en uno ambos lados?
Se agrava con la actividad f sica?
La presencia de factores desencadenantes y la calidad lacerante sugieren una neuralgia.
Est presente una migraa con aura?
Ms importante an, hay acompaamiento de
sntomas tales como nuseas, hipersensibilidad a
la luz y el sonido, sntomas autonmicos, como
lagrimeo, congestin nasal, sudoracin, ptosis
miosis?
La siguiente pregunta es si el paciente tiene
uno varios tipos diferentes de cefalea. Esto debe ser
aclarado con habilidad. El motivo de la consulta debe
quedar claro. Es porque la cefalea habitual est empeorando, es a causa de una nueva clase de cefalea?
Debemos tener presente que si la cefalea es la quinta
queja ms comn que se observa en los servicios de
urgencias de los Estados Unidos, la minora de estos
pacientes tiene una causa secundaria de cefalea y un
nmero an ms pequeo tiene una causa grave y potencialmente catastrca para la cefalea, como meningitidis hemorragia subaracnoide.
En la prctica clnica, se sabe que los pacientes
pueden no identicar fcilmente y recordar ciertos rasgos de sus cefaleas, como la presencia y el tipo de sntomas de aura, sntomas especcos asociados y la coexistencia de varios tipos de cefalea. Por lo tanto, el uso de
instrumentos de monitoreo se vuelve crucial en el diagnstico de estos desrdenes. Usando diarios para registrar su cefalea y calendarios, las caractersticas de cada
ataque pueden ser registradas de forma prospectiva, aumentando la exactitud de la descripcin y haciendo posible distinguir entre tipos de cefalea coexistentes.
Adems, los diarios para registrar su cefalea
proveen al mdico de informacin acerca de otros
rasgos importantes, como la frecuencia y el patrn
cronolgico de ataques, consumo de medicamentos
y la presencia de factores desencadenantes. El uso de
Dolor de cabeza
229
medicamentos agudos puede ser revisado para determinar la dosis ptima. El uso frecuente (10 das ms al
mes) de medicacin aguda es una alarma de uso excesivo de medicamentos para la cefalea. El diario incluso se
podra enviar a pacientes de cefalea antes de su primera
consulta en el centro de cefalea ya que puede mejorar el
diagnstico clnico de la primera entrevista.
Qu es esencial saber
sobre la migraa?
La migraa es la causa ms comn de cefalea severa
recurrente episdica. La migraa afecta a aproximadamente el 12% de la poblacin occidental y el predominio
es ms alto en mujeres (18%) que en hombres (6%). La
migraa es una cefalea recurrente que se maniesta en
ataques que duran entre 4 y 72 horas. Los rasgos tpicos
de esta cefalea son la ubicacin unilateral, calidad pulstil, intensidad moderada severa, empeoramiento por
la actividad f sica rutinaria y la asociacin con nuseas
y / fotofobia y fonofobia (ver Tabla 3 para los criterios
diagnsticos de la migraa sin aura del ICHD-2).
La cefalea puede ser precedida en 1520% de
los pacientes por un aura, por lo que se llama migraa
con aura. El aura puede durar entre 5 y 60 minutos. El
tipo ms comn es el aura visual, causando escotomas,
teicopsia, forticacin de espectro y fotopsias. Tambin
puede comprender otros sntomas neurolgicos, como
parestesias focales, trastornos del habla y en la migraa
hemipljica, un dcit motor unilateral. Se subestima
la heterogeneidad del fenotipo clnico de la migraa. A
pesar de un comn denominador de diagnstico, algunas de las caractersticas clnicas, tales como el tipo de
sntomas de aura, la intensidad de dolor, la presencia de
prdromos, la coexistencia de migraa con sin aura,

sntomas asociados, tales como vrtigo, pueden caracterizar subgrupos de pacientes que sufren de diferentes
mecanismos siopatolgicos y genticos subyacentes.
En la migraa, los sntomas premonitorios y
los factores desencadenantes son mltiples y pueden
variar entre pacientes y durante el curso de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes son fatiga, fonofobia
y bostezo. En cuanto a los factores desencadenantes, los
ms comunes son la tensin, el perodo perimenstrual
y el alcohol. El uso excesivo de medicamentos contra
la migraa aguda, en particular, de la combinacin de
analgsicos y ergotamina, es otro factor subestimado
que lleva a la cronicacin.
Si la migraa es una condicin benigna, la
gravedad y la frecuencia de los ataques puede resultar en una discapacidad signicativa y menor calidad
de vida, incluso entre los ataques. Aunque la migraa
es una de las razones ms comunes para que los pacientes consulten a su doctor y a pesar de su impacto enorme, todava se le presta poca atencin y no se
atiende adecuadamente. Esta falta de reconocimiento
tiene varias razones. Por un lado, no existen marcadores biolgicos para conrmar el diagnstico y muchos
doctores carecen de conocimiento, tiempo, inters,
las tres cosas, para manejar pacientes con migraa.
Por otro lado, no hay ninguna cura para la migraa y, a
pesar de que existan terapias realmente ecaces, tienen
la eciencia slo parcial no son accesibles a todos.
Finalmente, la percepcin de la migraa puede variar
entre culturas, algunas de las cuales tienden a negar
trivializar su existencia. Como resultado, una parte de
las personas afectadas no buscan ( han renunciado a)
la ayuda mdica.
Tabla 3
Los sntomas tpicos de migraa y cefalea tensional
Migraa
Proporcin por sexo (F:M)
Cefalea tensional
2 a 3:1
5:4
Tipo
Pulsante
Caracterstica opresiva/tirante (no pulstil)
Gravedad
Moderado a severo
Intensidad leve moderada
Sitio
Unilateral
Bilateral
Agravado por actividad f sica

rutinaria
No
Duracin del ataque
4 a 72 h
30 minutos a 7 das
Rasgos autonmicos
No
No
Nusea y / vmito
No
Fotofobia y / fonofobia
S, ambos
Slo uno de fotofobia fonofobia
Dolor
230
La migraa es un desorden neurovascular (es

decir, tanto los factores neuronales como vasculares
estn implicados) en el que la susceptibilidad gentica
hace al cerebro hipersensible a estmulos y probablemente metablicamente vulnerable, estableciendo un
umbral de migraa al cual los factores desencadenantes pueden afectar para precipitar un ataque. El consenso ahora es que el aura de la migraa es causada por
el fenmeno neuronal glial de la llamada depresin cortical propagada, donde un breve frente de la despolarizacin neuronal (centelleos) es seguido de una ola de
detencin de la actividad neuronal debido a la hiperpolarizacin; ambos se extienden sobre la corteza con una
velocidad de 35 mm / minuto.
La migraa probablemente resulta de la activacin del sistema trigeminovascular, el principal sistema de sealizacin del dolor del cerebro visceral compuesto de bras aferentes nociceptivas que pertenecen
a la porcin visceral del nervio oftlmico (V1) y que rodea los vasos sanguneos menngeos. La relacin patgena precisa entre el aura y la migraa no est totalmente claricada.
Cules son las opciones para

el tratamiento de migraa aguda?
Durante la ltima dcada, la llegada de unos muy eficaces agonistas 5-HT1B/1D, los triptanes, ha sido un
gran avance en el tratamiento. Los triptanes son capaces de actuar como vasoconstrictores vasculares a
travs de los receptores 5-HT1B e inhibir la liberacin
de neurotransmisores en la terminal perifrica as
como en la central de los nociceptores del trigmino
a travs de los receptores 5-HT1D/B. El sitio de la accin relevante para determinar su eficacia en la migraa sigue siendo un tema de controversia; posiblemente su alta tasa de eficacia se debe a su capacidad
de actuar en los tres sitios, a diferencia de otros frmacos contra la migraa. Sumatriptn, el primer triptn, fue seguido por varios triptanes de segunda generacin (zolmi- nara- riza- ele- almo- y frovatriptn),
que fueron pensados para corregir algunos defectos
del sumatriptn. Un gran meta-anlisis de varios ensayos controlados aleatorios realizados con triptanes
confirma que la forma autoinyectable subcutnea del
sumatriptn (6 mg.) tiene la mejor eficacia, independientemente de la medida del resultado que se considere. Las diferencias entre los triptanes orales existen para algunas medidas de resultado, pero en la
prctica cada paciente tiene que encontrar el triptn
que d la mejor satisfaccin.
Actualmente, la razn principal de no considerar a los triptanes como tratamiento de primera opcin
para los ataques de migraa es su alto costo y en algunos pacientes por sus efectos secundarios cardiovasculares. Sin embargo, la estraticacin de la atencin con
Tabla 4
Banderas rojas en el diagnstico de la cefalea
Banderas rojas
Considerar
Investigacin(es) posible(s)
Sbita aparicin de cefalea
Hemorragia subaracnoidea, hemorragia

cerebral, lesin de masa (fosa posterior
especialmente)
Neuroimagen, puncin lumbar

(despus de la neuroimagen)
Empeoramiento del patrn de la cefalea
Lesin de masa, hematoma subdural, uso

excesivo de medicamentos
Neuroimagen
Cefalea con enfermedad sistmica (ebre, rigidez

de cuello, erupcin cutnea)
Meningococo, encefalitis, enfermedad de

Lyme, infeccin sistmica, enfermedad
vascular del colgeno, arteritis
Neuroimagen, puncin lumbar, biopsia, anlisis de sangre
Signos neurolgicos focales sntomas adicionales al aura visual sensorial tpica
Lesin de masa, malformacin arteriovenosa, enfermedad vascular del colgeno
Neuroimagen, enfermedad vascular

del colgeno
Papiloedema
Lesin de masa, seudotumor, encefalitis,

meningitis
Neuroimagen, puncin lumbar

(despus de neuro-imagen)
Cefalea provocada por tos, esfuerzo Valsalva
Hemorragia subaracnoidea, lesin de masa
Neuroimagen, considere la puncin

lumbar
Cefalea durante el embarazo post parto
Vena cortical / trombosis de seno craneal,

diseccin de cartida, apopleja pituitaria
Neuroimagen
Nuevo tipo de cefalea en un paciente con cncer,

enfermedad de Lyme VIH
Metstasis, meningoencefalitis, infeccin

oportunista
Neuroimagen y puncin lumbar para

todos
Fuente: Bigal ME, Lipton RB. Dolor de cabeza 2007; 8:26372.
Dolor de cabeza
la prescripcin de un triptn a los pacientes ms discapacitados ha demostrado ser rentable. En los pacientes con migraa ms discapacitados, el ndice de ecacia de sumatriptn inyectable para aliviar el dolor a
las 2 horas es el doble que el de los derivados de ergot
AINEs tomados en dosis orales altas y de lisinato de
cido acetilsaliclico i.v. La ganancia teraputica tiende
a ser claramente inferior para los analgsicos simples
AINEs, como el acetaminofn (1,000 mg. p.o.), aspirina efervescente (1,000 mg.) ibuprofeno (600
mg.), que para triptanes orales, cuando se consideran
ataques severos.
Para ataques leves y moderados, sin embargo,
ha resultado dif cil mostrar la superioridad de los triptanes orales en pruebas controladas aleatorias. La combinacin de analgsicos AINEs con un antiemtico y
/ con la cafena su administracin como supositorios claramente aumentan su ecacia, a menudo hasta
igualar la de los triptanes orales. Recientemente, combinando un triptn ms un AINE como una sola pastilla
para el tratamiento agudo de la migraa result en ms
benecios clnicos favorables comparados con usar una
sola terapia, con un perl aceptable y efectos adversos
bien tolerados.
Como era de esperar, los triptanes no han resuelto los problemas de los pacientes. Hay espacio
para tratamientos orales ms eficientes y seguros para
la migraa aguda. Como los triptanes estn contraindicados en pacientes con desrdenes cardiovasculares, los agentes no-vasoconstrictores son el santo grial en la investigacin de terapia aguda. Los agonistas
del receptor de serotonina 5-HT1F y un nuevo antagonista del pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) estn siendo investigados actualmente,
con la promesa de resultados. Los algoritmos de tratamiento deben inspirarse en la experiencia personal,
la situacin farmacoeconmica local, as como la literatura disponible.
Qu terapia prolctica est

disponible en la migraa?
El tratamiento prolctico contra la migraa debe
adaptarse individualmente a cada paciente, teniendo
en cuenta el subtipo de migraa, la invalidez consiguiente, el historial del paciente y sus requerimientos y los desrdenes asociados. Un tratamiento prolctico tambin es til para prevenir la transformacin
de la migraa episdica en cefalea diaria crnica con
231
el uso excesivo de analgsicos (cefalea por uso excesivo
de medicamento).
Un inconveniente principal de los prolcticos
ms clsicos (beta-bloqueadores carentes de actividad
simpaticomimtica intrnseca, cido valproico, antagonistas del Ca2+, antiserotoninrgicos y tricclicos),
que tienen todos en promedio una puntuacin de
ecacia del 50%, es la aparicin de efectos secundarios. Si el proceso inicial tiene xito en reducir la frecuencia de los ataques sin causar efectos secundarios
crnicos signicativos, entonces la terapia preventiva
puede seguirse durante 6 meses. Despus de 6 meses,
la dosis es gradualmente disminuida antes de detener el tratamiento. Si el tratamiento no tiene xito, la
dosis del medicamento debe ser aumentada hasta el
mximo permitido, debe iniciarse un nuevo tratamiento preventivo.
En aos recientes, algunos nuevos prolcticos con menos efectos secundarios han sido estudiados. Las altas dosis de magnesio ciclandelato son
bien toleradas, pero poco ecaces en comparacin con
la prolaxis clsica. Un nuevo tratamiento preventivo
para la migraa es altas dosis (400 mg. / d) de riboavina, que tiene una ecacia excelente / proporcin de
efecto secundario y probablemente acta mejorando
el potencial de fosforilacin mitocondrial. La coenzima Q10 (100 t.i.d.), otro actor en la cadena respiratoria mitocondrial, tambin es ecaz para la prolaxis de
migraa. El lisinopril (10 mg. b.i.d.), un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina y ms an, el
candesartan (16 mg. b.i.d.), un antagonista de los receptores de angiotensina II, bien conocido para el tratamiento de la hipertensin, se encontraron tiles para
la migraa.
Recientes resultados preliminares alentadores
con nuevos compuestos antiepilpticos, como la gabapentina necesitan conrmarse en pruebas controladas
aleatorias de gran tamao, mientras que el topiramato
se ha encontrado ecaz en varios ensayos controlados
con placebo. La lamotrigina es hasta ahora el nico
medicamento preventivo que ha demostrado ser efectivo para auras migraosas, pero no para la migraa sin
aura. Los tratamientos no farmacolgicos y herbarios
son cada vez ms sujetos a estudios controlados y algunos, como el ruibarbo (petasita), fueron claramente
encontrados ms ecaces que el placebo. Varias terapias sin medicamentos (como la biorretroalimentacin
e intervenciones con base psicolgica) han demostrado
ecacia en la prolaxis de la migraa.
232
Cmo se selecciona la terapia

de prolaxis farmacolgica
en la migraa?
De manera interesante, las recomendaciones para
el tratamiento profilctico de la migraa se diferencian alrededor del mundo. Los beta bloqueadores y
el valproato suelen ser una de las primeras opciones.
La eleccin del frmaco, sin embargo debe ser individualizada segn el perfil de efectos secundarios del
medicamento. Por ejemplo, los pacientes mayores
podran beneficiarse de las propiedades antihipertensivas de los beta bloqueadores, mientras que los ms
jvenes pueden sufrir mucho con la sedacin inducida del betabloqueante.
Adems de los medicamentos de la lista, hay
otras opciones farmacolgicas con evidencia dbil, incluyendo el magnesio (24 mmol al da, sobre todo para
la migraa asociada con el perodo menstrual), Petasitas
(ruibarbo), hierba Santa Mara (matricaria), candesartn
(16 mg. al da), coenzima Q10 (100 mg. t.i.d) y riboavina (400 mg. al da).
Tabla 5
Criterios de seleccin para el tratamiento farmacolgico
prolctico en la migraa
Medicina y dosis
Efectos adversos seleccionados
cido valproico, 5001,000

mg. cada noche (liberacin
sostenida)
Toxicidad de hgado, sedacin,

nusea, aumento de peso, temblor, teratogenicidad, posible
toxicidad del medicamento, prdida de cabello, somnolencia
Beta bloqueadores
Propranolol, 40240 mg.
Bisoprolol, 2.510 mg.
Metoprolol 50200 mg.
Energa reducida, cansancio,

sntomas posturales, contraindicados en asma
Flunarizina, 510 mg. al da
Somnolencia, aumento de peso,

depresin, parkinsonismo
Topiramate, 25100 mg.

dos veces al da
Parestesias, fatiga, nusea, disfuncin cognoscitiva
Amitriptilina, 2575 mg.

cada noche
Aumento de peso, resequedad de

boca, sedacin, somnolencia
Metisergida, 14 mg. al da
Somnolencia, calambres de
pierna, prdida de cabello, brosis retroperitoneal (Descanso
requerido de la medicina por 1
mes cada 6 meses)
Gabapentina, 9003600
mg. al da
Mareo, sedacin
Lisinopril, 1020 mg. al da
Tos
Qu es esencial saber sobre

la cefalea tensional?
La cefalea tensional (CT) es un sndrome mal denido
y heterogneo, cuyo diagnstico est basado principalmente en la ausencia de rasgos encontrados en otros
tipos de cefalea, como la migraa (ver las Tablas 4 y 5
para los criterios diagnsticos). Por lo tanto es sobre
todo una cefalea sin rasgos, caracterizado por nada
ms que dolor en la cabeza. El problema diagnstico encontrado ms a menudo es discriminar entre CT y migraas leves. La CT es la forma ms comn de cefalea,
pero recibe mucha menos atencin de la autoridades
sanitarias, investigadores clnicos farmaclogos industriales que la migraa. Esto se debe a que la mayor
parte de personas con CT infrecuente frecuente nunca consultan a un doctor; se tratan ellos mismos, si es
necesario, con medicamentos sin prescripcin. Sin embargo, la CT crnica, que causa la cefalea 15 das por
mes representa un problema de salud principal con un
impacto socioeconmico enorme. En un estudio basado
en la poblacin, la frecuencia durante la vida de la CT
era 79%, con 3% que sufre de CT crnica, es decir, dolor
de cabeza 15 das al mes.
Todava es cuestin de debate si el dolor en la
CT proviene de tejidos miofasciales de los mecanismos centrales en el cerebro. El progreso de la investigacin se ve obstaculizado por la dicultad en la obtencin de poblaciones homogneas de pacientes debido a
la falta de precisin de las caractersticas clnicas y los
criterios de diagnstico. El consenso, sin embargo, es
que los mecanismos del dolor perifrico son ms propensos a tener un papel en la CT episdica infrecuente
y la CT episdica frecuente, mientras que la disnocicepcin central se hace predominante en la CT crnica.
Los analgsicos simples (es decir, ibuprofeno
600 a 1,200 mg. / d) son el pilar de tratamiento de la
CT episdica. Los analgsicos de combinacin, los
triptanes, los relajantes musculares y los opiceos no
deben ser usados y es crucial evitar hasta el uso excesivo y frecuente de los analgsicos simples para prevenir el desarrollo de cefalea por abuso de medicacin.
La farmacoterapia prolctica debera ser considerada
en pacientes con cefaleas durante ms de 15 das por
mes (CT crnica). Un tratamiento prolctico es til
para prevenir la transformacin de la CT episdica en
cefalea por abuso de medicacin. El antidepresivo tricclico amitriptilina es la medicina de primera opcin
para el tratamiento prolctico de la CT crnica, pero
Dolor de cabeza
las estrategias de manejo no farmacolgicas (relajacin,
biorretroalimentacin, terapia f sica) son igualmente
ecaces. La dosis inicial de tricclicos debera ser baja:
1025 mg. de amitriptilina antes de acostarse. Muchos
pacientes estarn satisfechos con una dosis tan baja. La
dosis media de amitriptilina en la CT crnica, sin embargo, es 75100 mg. por da. Si un paciente no mejora
lo suciente con esta dosis, un proceso de dosis ms
altas de amitriptilina est garantizado. Si el dolor de cabeza ha mejorado por lo menos 80% despus de 4 meses, es razonable intentar la interrupcin del medicamento. La disminucin de la dosis diaria en un 2025%
por ms de 23 das puede evitar la cefalea de rebote.
Los mejores resultados se obtienen combinando tricclicos con terapia de relajacin.
Qu es esencial saber sobre

la cefalea en racimos y otras
cefalgias trigmino autonmicas?
Las cefalgias trigmino autonmicas (CTAs) son un
grupo de raros sndromes primarios de cefalea que
incluyen cefalea en racimo, hemicrania paroxismal,
SUNCT (cefaleas neuralgiformes, breves, unilaterales,
con inyeccin conjuntival y lagrimeo) y SUNA (cefaleas
neuralgiformes, breves, unilaterales con sntomas autonmicos craneales). Aunque raros, son importantes
de reconocer debido a su respuesta excelente pero muy
selectiva al tratamiento. Comparten las mismas caractersticas en su fenotipo que los ataques de dolor de
cabeza, que es un dolor severo unilateral orbital, periorbital temporal, con sntomas autonmicos ipsilaterales
craneales asociados, tales como la inyeccin conjuntival,
lagrimeo, obstruccin nasal, rinorrea, edema palpebral y
ptosis. La distincin entre los sndromes se realiza sobre
la duracin y la frecuencia de los ataques.
Ya que la cefalea en racimos (CR) es la ms
comn de las CTAs, describiremos slo este tipo de cefalea en el presente captulo. La CR tiene una frecuencia
de alrededor del 0.3% y una proporcin hombre-mujer
de 3:57:1. Los ataques de CR son estereotipados, siendo severos insoportables, durando de 15180 minutos, ocurriendo una vez cada dos das hasta ocho veces
por da y asociado con sntomas autonmicos ipsilaterales. En la mayora de los pacientes, la CR tiene una
periodicidad circanual y circadiana sorprendente. El diagnstico se basa en los criterios de la lHS para el fenotipo de los ataques, pero se debe realizar una RMN con
233
contraste del cerebro con el n de descartar una CR secundaria / sintomtica.
Los pacientes con cefalea en racimos deben ser
advertidos de abstenerse de tomar alcohol durante el
perodo del brote. Debido a que el dolor de la CR aumenta muy rpidamente, los agentes abortivos tienen
que actuar con celeridad para ser tiles. Sin duda el ms
eciente es una inyeccin subcutnea de sumatriptn
6 mg. La inhalacin de oxgeno al 100%, en 10 a 12 L /
minuto a travs de una mscara facial sin reinhalacin
durante 15 a 20 minutos, puede ser ecaz para hasta
6070% de ataques, pero el dolor vuelve con frecuencia.
El objetivo de la terapia preventiva es producir una rpida remisin de la afeccin y para mantener esa remisin
con efectos secundarios mnimos hasta que el ataque de
racimo termine su evolucin natural por un perodo
ms largo en pacientes con CR crnica. Los esteroides
son muy ecaces para la interrupcin de un ataque. Las
inyecciones suboccipitales de esteroides de accin prolongada interpretadores son preferibles al tratamiento
oral, para disminuir el riesgo de cortico-dependencia.
El verapamilo es la siguiente opcin de medicina preventiva, pero el litio, el topiramato, la metisergida, los
corticosteroides tambin pueden ser usados. Los datos
de imgenes funcionales sugieren que el hipotlamo es
el origen de la CR.
El medicamento para la cefalea

puede causar cefalea?
El uso excesivo de medicacin aguda es el factor ms
frecuente asociado con la transformacin de la migraa
episdica en cefalea crnica diaria. Esto ltimo se conoce como cefalea por abuso de medicacin (CAM) en
la 2 edicin de la Clasicacin Internacional de las Cefaleas (ICHD-II, 2004). Se clasica como un trastorno
de cefalea secundaria, que puede evolucionar a partir de
cualquier tipo de cefalea primaria, pero principalmente
de la migraa episdica, y en menor proporcin de la
cefalea tensional. La CAM es un problema sanitario invalidante, que puede afectar 12% de la poblacin en
general.
El tratamiento ms eciente para la CAM es la
retirada abrupta del medicamento y la prescripcin inmediata de un medicamento preventivo (un agente contra la migraa si la cefalea primaria es una migraa
tricclicos en caso de CT), pero no existen estudios que
comparen diferentes estrategias. No hay por lo tanto
234
pautas aceptadas a nivel mundial con respecto a la modalidad de retiro el tratamiento de los sntomas de abstinencia. La prednisona oral, el acamprosato, la tizanidina, la clomipramina y la dihidroergotamina intravenosa
se encontraron tiles para cefaleas de abstinencia pero
los resultados son contradictorios, por ejemplo, la prednisona muestra resultados tanto positivos como negativos. Parece claro que despus del perodo de las primeras 2 semanas del retiro f sico, la gestin global a largo
plazo del problema biopsicosocial de estos pacientes es
necesaria para minimizar el riesgo de recada.
Consejos tiles
Los desrdenes de cefalea recurrente imponen
una carga sustancial a los individuos que la sufren, a sus familias y a la sociedad.
Aunque la cefalea sea una de las razones ms comunes de los pacientes para consultar a su doctor, y a pesar de su enorme impacto, todava se
le presta poca atencin y no se atiende adecuadamente.
El diagnstico inexacto es probablemente la
razn ms comn para el fracaso del tratamiento.
Por lo tanto, un enfoque sistemtico para la clasicacin y el diagnstico es esencial tanto para la
gestin clnica como para la investigacin.
Las mejoras del tratamiento han sido menos
dramticas que notables revelaciones de la investigacin bsica y clnica en cefaleas.
Finalmente, aunque los nuevos tratamientos ecaces son bastante caros, p. ej., los nuevos antiepilpticos y los triptanes, los medicamentos
ms antiguos todava estn disponibles en todas

partes con una buena proporcin de costo-benecio: AINEs (para tratamiento agudo) y beta-bloqueadores y / riboavina (para tratamiento prolctico) en migraa y oxgeno (para tratamiento
agudo) y verapamilo (para tratamiento prolctico) en cefalea en racimos.
Referencias
(1) Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Cefaleas trigmino autonmicas:
tratamientos actuales y futuros. Cefalea 2008;47:96980.
(2) Colas R, Munoz P, Temprano R, Gomez C, Pascual J. La cefalea crnica
diaria con abuso de analgsicos: epidemiologa e impacto a la calidad de
vida. Neurologa 2004;62:133842.
(3) Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goedsby PJ. Triptanes orales (agonistas
de la serotonina 5HT 1B/1D) en tratamiento de migraa aguda; un metaanlisis de 53 ensayos. Lancet 2001;358:166875.
(4) Fumal A, Schoenen J. Manejo actual de la migraa-aceptabilidad del paciente y futuros enfoques. Neuropsychiatr Dis Treat 2008;4:104357.
(5) Fumal A, Schoenen J. Cefalea tensional. Dnde estamos? Dnde vamos?
Lancet Neurol 2008;7:7083.
(6) Goadsby P. Avances recientes en el diagnstico y manejo de la migraa
BMJ 2006;332:259.
(7) Sociedad Internacional de Cefaleas. La Clasicacin Internacional de las
Cefaleas 2da edicin (lCHD-II). Cefalea 2004;24 (Suppl 1):1160.
(8) Mateen FJ, Dua T, Steiner T, Saxena S. Trastornos de cefalea en pases
en desarrollo: investigacin durante la ltima dcada. Cefalea
2008;28:110714.
Sitios web
Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS): http://www.ihs.org/
Tras el anuncio de la Organizacin Mundial de la Salud de los 100 pases
ms pobres del mundo (British Medical Journal 2002;324:380), la IHS ofrece
gratuitamente la Membresa Asociada a las personas que viven en dichos
pases que renen los requisitos para la Membresa Ordinaria. La Membresa
Asociada conlleva las mismas responsabilidades en la Sociedad que la Membresa Ordinaria (excepto el pago de la cuota de socio), pero ofrece ventajas
limitadas. stas incluyen acceso en lnea a la revista de la Sociedad.
Sociedad Estadounidense de Cefaleas (AHS): www.americanheadachesociety.
org
Alianza Mundial de Cefaleas (WHA): http://www.wha.org
Captulo 29
Dolor reumtico
Fereydoun Davatchi
Qu es la reumatologa?
La reumatologa es una subespecialidad de la medicina
interna que aborda enfermedades seas y de las articulaciones (tejido conjuntivo y trastornos relacionados
con el tejido seo, cartlagos, tendones, ligamentos,
lminas tendinosas, bursas, msculos, etc.). Aunque la
reumatologa moderna se basa en la biologa molecular
avanzada, la inmunologa y la inmunogentica, la prctica diaria y el diagnstico de rutina son principalmente
clnicos y se basa en los sntomas y signos. En la mayora
de casos, las pruebas de laboratorio y de imagen tienen
un papel conrmatorio, en vez de ser obligatorias. Las
pruebas simples, tales como el conteo sanguneo completo (CSC), la velocidad de sedimentacin globular
(VSG), la protena C reactiva (PCR), el factor reumatoide (FR), el cido rico y los anlisis de orina, son sucientes en muchos casos. Las investigaciones sosticadas raramente son obligatorias en la prctica rutinaria.
Lo mismo aplica con respecto a las tcnicas de imagen
detalladas.
Cmo se clasican
las enfermedades reumatolgicas?
Se dividen en tres grupos: articulares, extra articulares y
enfermedades seas. Las manifestaciones articulares se
pueden dividir en seis categoras: desrdenes inamatorios, mecnicos, metablicos, neurolgicos, infecciosos
y tumorales. Las manifestaciones extra articulares tambin son llamadas reumatismo de tejidos blandos (tendonitis, tenosinovitis, bursitis, etc.). Las enfermedades
seas se dividen en malformaciones metablicas (osteoporosis, osteomalacia), infecciosas, tumorales (benigno,
malvolo, metastsico) y genotpicas.
Cul es la conexin entre

reumatologa y dolor?
El sntoma ms importante en la reumatologa es el dolor. El dolor puede ser inamatorio, mecnico continuo. El dolor inamatorio ocurre durante el reposo
y desaparece mejora gradualmente con la actividad.
Se acompaa de un cierto grado de rigidez, sobre todo
por la maana cuando el paciente se despierta. El dolor
mecnico aparece con la actividad, se incrementa gradualmente y desaparece con el resto. Puede ser acompaado por dolor gelicante, que se asemeja al dolor inamatorio, pero es de muy corta duracin (unos pocos
minutos menos). El dolor continuo puro es raro; por
lo general se puede encontrar una caracterstica inamatoria mecnica. La inamacin articular es el segundo sntoma ms importante en reumatologa. Puede
deberse tanto a derrame como a hipertroa sinovial. La
ampliacin sea de la articulacin (hipertroa sea) es
el diagnstico diferencial. La limitacin del movimiento
de la articulacin es un indicador del compromiso articular. El movimiento anormal es un indicador de la
235
236
luxacin de la articulacin (destruccin de cartlago, rotura de ligamento y colapso episario).
Cmo diagnosticar una

enfermedad reumatolgica?
Las caractersticas de cada articulacin, la cronologa de
los sntomas, el nmero y la posicin de las articulaciones involucradas y el patrn de afectacin son generalmente sucientes para sospechar un diagnstico, an
mejor, hacer un diagnstico. En muchos casos (reumatismos de los tejidos blandos, dolor lumbar dolor cervical mecnico) ninguna investigacin de laboratorio es
necesaria. En otros, las pruebas de laboratorio simples
como se mencion anteriormente sern sucientes. Cuando sea necesario, una radiograf a simple a menudo
dar suciente informacin.

del tratamiento?
Aunque el tratamiento ha hecho grandes avances en
la ltima dcada (agentes biolgicos, moduladores inmunes sosticados, etc.), en muchos casos un buen
asesoramiento y medicamentos mnimos controlarn
el dolor del paciente ecazmente. La mayora del dolor
lumbar responder bien a los pocos das de descanso y
medicamentos anti inamatorios. Despus del descanso, los pacientes tienen que aprender como reforzar
su musculatura con ejercicios adecuados y deben ser informados sobre el mantenimiento de actividades diarias.
Lo mismo aplica para el dolor cervical, la osteoartritis y
muchos de los reumatismos de tejidos blandos. Es una
idea falsa que el dolor mecnico, como la osteoartritis,
necesita analgsicos medicamentos anti inamatorios
durante mucho tiempo para siempre. El uso continuo
de analgsicos llevar a un mayor dao del cartlago de
la articulacin, mientras que el uso correcto de la articulacin ayudar a detener retardar la degradacin
del cartlago. Si los frmacos anti inamatorios no esteroideos (AINEs) son necesarios, no hay necesidad de
ir a la nueva generacin de frmacos COX-2, que son
muy caros. La indometacina y el diclofenaco son baratos, ecaces y fciles de conseguir. Las nuevas terapias,
principalmente los agentes biolgicos, han cambiado el
resultado de la enfermedad reumtica paralizante. Desafortunadamente, son muy caros y no asequibles en
muchos lugares. Sin embargo, los medicamentos que se
Fereydoun Davatchi
sabe dan resultados, disponibles desde mediados del siglo XX, todava pueden hacer una gran diferencia, si son
correctamente combinados y usados. Algunos de ellos
son relativamente econmicos (p. ej., cloroquina, prednisolona).
Qu necesita saber sobre

la osteoartritis?
La osteoartritis (OA) es el desorden mecnico por excelencia. Se origina por la degeneracin del cartlago y puede ser primaria (relacionada con la edad la
menopausia) secundaria (relacionada con el esfuerzo
mecnico, desrdenes metablicos malformacin
gentica, artritis inamatoria y artritis infecciosa). Se
observa en el 9.6% de la poblacin de 15 aos de edad
ms en pases de Asia-Pacco [1]. La edad de inicio depende principalmente de la articulacin, con variacin
individual, que se debe probablemente a la variacin en
la gentica. Al principio, la OA puede no ser dolorosa
el dolor puede ser episdico. Las pruebas de laboratorio
no son necesarias: conteo sanguneo completo, velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena C reactiva, factor reumatoide, cido rico y las pruebas de enfermedades infecciosas, principalmente Wright para la
brucelosis y PPO (derivado protenico puricado) para
la tuberculosis, son normales.
La radiograf a simple no es necesaria para el
diagnstico, ayudando esencialmente a demostrar la
gravedad de la destruccin del cartlago. Los signos radiolgicos aparecen tarde (meses aos despus del inicio) y son principalmente el estrechamiento del espacio
articular y los osteotos.
No existe un tratamiento especco para curar incluso detener el progreso de la OA. El dolor, al
contrario de lo que el paciente piensa, acta en su favor.
El dolor muestra qu actividad es perjudicial para la articulacin y cunta actividad puede permitirse sin interferir con la siologa normal del cartlago. Las tcnicas
contra el dolor son generalmente perjudiciales para la
articulacin, a menos que se administren incluyendo
descanso. En muchos casos, no hay necesidad de reposo
absoluto medicamentos. La explicacin de la siologa
del dolor es el mejor tratamiento para la prevencin de
la degradacin rpida de la articulacin. La actividad articular se permite en la medida que el dolor no sea demasiado severo. En los casos graves, los anti inamatorios, ya sean AINEs esteroideos, son preferibles
Dolor reumtico
237
como analgsicos. Se administran durante 2 a 3 semanas (150 mg. de indometacina diclofenaco, 15 mg. de
prednisolona), junto con el reposo articular moderado.
Despus de este perodo, se suspende el medicamento
y se recomienda al paciente acerca de la actividad adecuada de la articulacin. Los ejercicios para mejorar la
fuerza muscular son muy importantes, ya que mejorar
la siologa articular ayuda a hacer ms lento el proceso
de la enfermedad.
para permitir que la articulacin descanse. Los ejercicios para fortalecer los cudriceps son esenciales, sobre
todo cuando el caminar est limitado. Cuando sea posible, el ciclismo es una muy buena opcin, evitando desplazamientos largos que son perjudiciales para la articulacin de la rodilla, mientras se ejercita el cudriceps.
Cules son las recomendaciones

especcas para la osteoartritis
de rodilla?
La osteoartritis de la cadera es muy similar a la OA de

rodilla, con la excepcin de que el dolor se localiza en la
ingle y el glteo. Se puede proyectar al muslo hasta la
articulacin de la rodilla. La OA de las articulaciones interfalngicas distales (IFD) se conoce como ndulos de
Heberden. Se caracteriza por dos nodos en la cara dorsal de la articulacin. Despus de una larga evolucin,
puede aparecer una deformidad de leve a moderada. El
dolor es espordico y se observa principalmente cuando
aparecen los nodos y a partir de entonces durante los
ataques progresivos. Ningn tratamiento es ecaz. Los
AINEs slo son ecaces para la duracin de los ataques.
La OA de la articulacin interfalngica proximal (IFP)
se conoce como ndulos de Bouchard. Se caracteriza
por un nico nodo en la cara dorsal de la articulacin.
Tiene la misma caracterstica que los ndulos de Heberden. Las pautas de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) para el diagnstico son de inters (7).
El dolor de la OA en los dedos del pie es
mecnico. La deformidad se ve despus de una larga
evolucin. La actividad moderada y un tratamiento de
corta duracin con AINEs y descanso de la articulacin
es la mejor estrategia. La ciruga, cuando sea posible,
puede ser una buena opcin alternativa. La OA primaria del codo es muy rara. Entre las formas secundarias, el uso de un martillo neumtico produce un tipo
especial de OA. Los pacientes tienen dolor nocturno,
muy similar al dolor inamatorio, mejorando desapareciendo a medida que el trabajo contina. En el tobillo,
el hombro, la mueca y las articulaciones metacarpofalngicas, la OA suele ser secundaria.
La osteoartritis de rodilla es el tipo ms frecuente

de OA, visto en el 15.3% de los casos. El dolor comienza
al caminar, ya sea al inicio despus, dependiendo de
la gravedad del dao del cartlago. Con el descanso, el
dolor desaparece gradualmente. El dolor gelicante se
observa al inicio de la marcha, desapareciendo rpidamente. El dolor puede estar localizado en la propia articulacin de la rodilla proyectado a la pantorrilla,
al muslo incluso a la cadera. El examen f sico revela
piel fra con coloracin normal. Raspar la rtula contra
la epsis femoral de la rodilla producir una sensacin
de afeitar una supercie irregular. La maniobra suele
ser dolorosa. El rango de movimiento es normal al principio, deteriorndose gradualmente. La extensin y la
exin total se hacen imposibles y poco a poco aumenta
la limitacin. El movimiento anormal (movimiento lateral en extensin completa) es un signo de destruccin
avanzada del cartlago. Los rayos X, en especial si se toman en una posicin de pie, demostrarn el estrechamiento del espacio articular, que es ms pronunciado en
el compartimento interno.
Episdicamente, un ataque inamatorio de OA
se produce y la rodilla se inamar. El dolor empeora y
se vuelve continuo, manteniendo su carcter mecnico.
El examen f sico revela derrame sinovial con limitacin
del movimiento de la articulacin. Esto desaparecer
con descanso, en unos pocos das a semanas y los sntomas se estabilizarn a como eran antes. Las pruebas
de laboratorio no son necesarias cuando el historial es
evocador. Permanecen normales, como durante el curso
normal de la enfermedad. Los rayos X no cambian durante el ataque inamatorio.
El tratamiento est indicado principalmente
para ataques inamatorios, al caminar debe limitarse
Qu pasa con la osteoartritis

en otros lugares?
Cul es el signicado de
reumatismo de tejidos blandos?
El reumatismo de tejidos blandos es la tercera causa ms frecuente de dolor reumtico. Se observa en
el 4.7% de la poblacin joven y adulta (1). El dolor se
238
debe a componentes periarticulares (tendones, vainas
tendinosas, bursas y ligamentos). En la mayora de los
casos, el dolor es mecnico y relacionado con la actividad del paciente. El dolor tiene una alta tendencia a
repetirse. El resultado del tratamiento es imprevisible,
desde excelente con intervencin mnima a resistente
con la mejor estrategia conocida. El mejor enfoque parece ser una buena educacin de los pacientes con una
intervencin mnima: AINEs (dosis alta) esteroides
(15 a 20 mg. de prednisolona) por unas semanas y una
inyeccin local de esteroides si es necesario (se repite
una vez por semana, segn sea necesario, por lo general no excediendo tres inyecciones consecutivas).
Los reumatismos de tejidos blandos son numerosos en tipos y ubicacin. Los ms frecuentes e importantes se localizan en el hombro (tendinitis, periartritis
aguda y subaguda, hombro congelado u hombro rgido
doloroso, ruptura del manguito rotatorio), el codo (de
golsta y de tenista) y el antebrazo (tendinitis de De
Quervain), entre otros.
Qu se debe saber
sobre osteoporosis?
La osteoporosis es una evolucin natural de la siologa
sea si uno vive lo suciente. Desde el nacimiento hasta
la adultez joven (alrededor de los 30 aos de edad), la
masa sea se incrementa. Despus de eso, el cuerpo comienza a perder gradualmente sus reservas seas. En las
mujeres la tasa de prdida es muy baja hasta la menopausia y entonces se acelera durante 10 a 15 aos antes
de disminuir de nuevo. En los hombres, la curva descendente es uniforme. La disminucin de la densidad
mineral sea (BMD por sus siglas en ingls) vuelve frgil
el hueso. La calidad de los huesos tambin se degrada
con la edad, incluso si la masa sea se mantiene estable,
aumentando la fragilidad de huesos. Ambos fenmenos
aumentan el riesgo de fractura. Al aumentar la esperanza de vida, la osteoporosis ser ms frecuente en cualquier regin del mundo. La Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) lo ha clasicado, desde 1991, como enemigo pblico nmero uno, junto con el infarto cardaco, el derrame cerebral y el cncer.
Lamentablemente, la osteoporosis no tiene ninguna manifestacin clnica hasta que se produce una
fractura. La nica manera de hacer un diagnstico antes
de que ocurra una fractura es por densitometra sea.
Es un procedimiento muy caro, no est disponible para
Fereydoun Davatchi
su uso general en pases en desarrollo. El diagnstico
por rayos X es dif cil y tardo. Ms del 30% de la masa
de hueso tiene que desaparecer para que pueda ser diagnosticado por una radiograf a simple de la columna
vertebral. El estndar de oro del tratamiento son los
bisfosfonatos, principalmente el alendronato. Lamentablemente es un medicamento caro. El uoruro de Natrium es barato y puede encontrarse en la mayora de las
farmacias. Se puede aumentar la masa sea, aunque los
resultados sean controvertidos; 20 a 40 mg. al da, administrado durante 1 ao y luego suspenderlo por 6 meses
antes de que sea reanudado otra vez, puede aumentar la
masa sea sin disminuir la fuerza sea. Los suplementos
de calcio los productos lcteos con suciente vitamina
D (800 unidades diarias de vitamina D3) tienen que ser
aadidos a la dieta tambin.
La artritis reumtica es una

enfermedad muy frecuente?
La artritis reumtica no es muy frecuente (afecta aproximadamente al 1% de la poblacin). Otras enfermedades
autoinmunes que causan la artritis incluyen espondiloartropatas, enfermedades del tejido conjuntivo (tales
como lupus eritematoso sistmico, dermatopolimiositis
esclerosis sistmica progresiva) y vasculitis (como la
periarteritis nodosa la granulomatosis de Wegener).
La incidencia de la artritis reumtica es an
menor en ciertas regiones del mundo; en Asia afecta
slo al 0.33% de la poblacin (1). Implica principalmente a las articulaciones perifricas, pero puede involucrar a otros rganos tambin (pulmones, corazn,
riones), aunque no con frecuencia. La implicacin de
las articulaciones conducir a la destruccin progresiva,
causando discapacidad en unos aos si el paciente no
es tratado. Las articulaciones de la mueca y el dedo
(metacarpofalngica e interfalngica proximal), son las
ms comnmente afectadas, pero otras articulaciones
tambin estn implicadas (codo, rodilla, tobillo y pie,
cadera y hombro). El dolor es inamatorio. La rigidez
matutina puede durar hasta el medioda incluso hasta
bien entrada la tarde en casos severos.
El examen revela inamacin de la articulacin por derrame sinovial e hipertroa sinovial. VSG
se eleva, la PCR es positiva y en ms del 75% de casos, el factor reumatoide (FR) es positivo en el suero.
Recientemente, los anticuerpos antipptidos cclicos
citrulinados (anti-CCP) han ganado mucha atencin
Dolor reumtico
239
DOLOR
Mecnico
Columna vertebral
Articular
Dolor
lumbar
Dolor
cervical
Limitacin de
movimiento
Columna vertebral
Insidioso Agudo Espondiloartropata

seronegativa
Articular
Mono
Poli
Otros
Agudo
RodillaCadera
Insidioso
OA STR
En todas las Selectivo

direcciones
Fractura
Porosis
Inflamatorio
Infeccin
Reumatismo Autoinmune
Gota
Inflamatorio
Infeccin
Artritis
OA
STR
Esguince
Tensin
Ruptura
de disco
Fig. 1. rbol de decisin para dolor reumtico, OA, osteoartritis; STR (por sus siglas en ingls), reumatismo de tejidos blandos.
por ser especcos para la artritis reumtica, aunque

no en todos los pacientes. Los rayos X, despus de 6
meses a 1 ao de duracin de la artritis, mostrarn
efectos en la articulacin: desmineralizacin seguida
de erosin supercial y posterior destruccin. La enfermedad es crnica, dura dcadas, pero puede entrar
en remisin (temporal denitiva). El tratamiento se
basa en una combinacin de dos ms medicamentos antirreumticos modicadores de la enfermedad
(DMARDs por sus siglas en ingls), como metotrexato, cloroquina, sulfasalazina y bajas dosis de prednisolona (2). En casos refractarios, los agentes biolgicos
sern de ayuda. En pases donde los agentes biolgicos
no estn disponibles los pacientes no pueden permitrselos, se puede considerar una combinacin de
varios inmunosupresores.
inicio agudo. En caso de inicio insidioso, la causa

ms probable es, sin duda, dolor lumbar ordinario dolor cervical.
El rbol de decisin no puede dar un diagnstico,
pero puede ayudar en cunto a dnde buscarlo.
El primer paso es distinguir entre dolor mecnico
e inamatorio, lo que no debera ser tan dif cil. El
problema es cuando el paciente se queja de dolor
continuo. Si pregunta cuidadosamente al paciente, por lo general puede encontrar un carcter
mecnico inamatorio en el dolor continuo.
El examen clnico ayudar a aclarar el diagnstico. Si es necesario, las pruebas de laboratorio y
rayos X servirn.
El resto del rbol de decisin es usado en una
manera similar.
Consejos tiles
Referencias
Recuerde:
El rbol de decisin (Fig. 1) se explica por s solo.
Por ejemplo: Si el dolor es mecnico y la columna
vertebral est implicada, es importante averiguar
si el dolor comenz insidiosamente si tuvo un
(1)
(2)
Davatchi F. Enfermedades reumticas en la regin de la Liga de Asociaciones Asia Pacco para la reumatologa (APLAR). APLAR J Rheumatol 2006;9:510.
Davatchi F, Akbarian M, Shahram F, et al. Terapia de combinacin
de medicamentos antirreumticos modicadores de la enfermedad
(DMARD) en la artritis reumatoide: Seguimiento a los resultados
de 5 aos en un escenario de prcticas diarias. APLAR J Rheumatol
2006;9:6063.
240
(3)
(4)
Fereydoun Davatchi
Davatchi F, Jamshidi AR, Banihashemi AT, Gholami J, Forouzanfar MH,
Akhlaghi M, Barghamdi M, Noorolahzadeh E, Khabazi AR, Salesi M,
Salari AH, Karimifar M, Essalat-Manesh K, Hajialiloo M, Soroosh M,
Farzad F, Moussavi HR, Samadi F, Ghaznavi K, Asgharifard H, Zangiabadi AH, Shahram F, Nadji A, Akbarian M, Gharibdoost F. Un estudio de OMSlLAR COPCORD [(World Health Organisation / International League of Associations for Rheumatology / Community Oriented
Program for the Control of Rheumatic Diseases) (Organizacin Mundial de la Salud / Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatologa
/ Programa Orientado a la Comunidad para el Control de las Enfermedades Reumticas)] (etapa 1 estudio urbano) en lrn. J Rheumatol
2008;35:1384.
Dayo RA, Diehl AK, Rosenthal M. Cuntos das de reposo en cama
para el dolor lumbar agudo? Un ensayo clnico aleatorio. N Engl J Med
1986;315:106470.
(5) Medscape. Escuelas de espalda para el dolor lumbar no especco. Disponible en: www.medscape.com/viewarticle/485199.
(6) Medscape. Programas de rehabilitacin de espalda baja de baja intensidad para promover el retorno ms rpido al trabajo. Disponible en:
www.medscape.com/viewarticle/531807.
(7) Medscape. Nuevas directrices para diagnosticar osteoartritis de la
mano. Disponible en: www.medscape.com/viewarticle/569860.
(8) Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof
JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW; Grupo de Estudio del Pronstico
de Intervencin de la Columna Vertebral Leiden-La Haya. Ciruga contra tratamiento conservador prolongado para la citica. N Engl J Med
2007;356:22452256.
(9) Wikipedia. Poblacin mundial. Disponible en http://en.wikipedia.org/
wiki/World_population
Tcnicas y situaciones teraputicas dif ciles
Captulo 30
Dismenorrea, dolor plvico y endometriosis
Susan Evans
Caso clnico
Una mujer casada de 25 aos presenta dolor plvico
la mayor parte de los das de cada mes, sobre todo durante el tiempo de su perodo. Sufre de dolor menstrual
con clicos antes y durante su perodo, dolores punzantes
agudos que surgen en cualquier momento y la despiertan
por las noches, sntomas de vejiga (frecuencia urinaria,
urgencia y nocturia), cefaleas y dispareunia (relaciones
sexuales dolorosas).
Cules son las opciones de

tratamiento?
Esta mujer tiene dolor plvico crnico, con una combinacin de diferentes tipos de dolor y probablemente
tiene endometriosis. Para controlar el dolor necesitar
tratamiento parar cada tipo de dolor:
Los anticonceptivos orales y un antiinamatorio no esteroideo (AINEs) son buenas opciones
de primera lnea para su dolor del perodo. Si
el dolor persiste, y no est disponible la ciruga
laparoscpica de alto nivel para remover la endometriosis, entonces el progestgeno continuo
un dispositivo intrauterino de levonorgestrel
son opciones.
La amitriptilina comenzando con 10 mg. en la
tarde, diariamente, y aumentando lentamente
segn la tolerancia hasta 25 mg. al da podra ser
prescrita para sus dolores punzantes agudos y los

sntomas de la vejiga.
Un historial cuidadoso debe identicar los desencadenantes dietticos para sus sntomas de vejiga y la causa de su dispareunia (ver ms abajo).
El ejercicio ligero diario debe alentarse para ayudar a reducir los niveles de dolor.
Sus cefaleas deben ser manejadas.
La decisin de referirla a un cirujano depender de si su dolor menstrual se vuelve inmanejable tiene dificultad para embarazarse. Tambin depender de las habilidades quirrgicas
disponibles.
Qu tan frecuente es
el dolor plvico?
El dolor plvico casi no se reporta, no se trata adecuadamente y est subestimado en todo el mundo. Afecta
aproximadamente al 15% de todas las mujeres entre los
1850 aos. Aunque es complejo de tratar, la mejora en
la calidad de vida que se puede alcanzar es muy graticante. La mayora de las mujeres tienen ms de un tipo
del dolor. Sus sntomas incluyen cualquiera, todos de
los siguientes:
Dismenorrea
Dispareunia
Dolor neuroptico
Disfuncin intestinal
243
244
Susan Evans
Disfuncin de la vejiga
Dolor vulvar
Distensin abdominal
Dolor plvico crnico
Frecuentemente, los sntomas dolor han estado
presentes durante aos sin diagnstico manejo. El dolor afecta su educacin, empleo, relaciones, autoestima,
bienestar general, sueo y a veces la fertilidad, por lo
tanto es importante tener en cuenta que los pacientes
necesitan apoyo emocional as como f sico. Este captulo proporcionar una visin general de la farmacologa y
las intervenciones no farmacolgicas para el control ecaz del dolor plvico.
Cmo puedo determinar

la causa del dolor en una mujer
con dolor plvico?
El dolor plvico se evala con un historial, un examen e
investigaciones especiales.
Historial
Pregunte sobre la fecha del ltimo perodo en caso
de embarazo y haga una lista de cada dolor sntoma
que el paciente tiene. Para cada dolor, pdale describir cmo se siente, dnde es, cundo ocurre, cuntos
das lo tiene por ciclo y qu lo agrava alivia. Pregunte sobre sntomas de la vejiga (nocturia, frecuencia, infecciones de orina, urgencia), pregunte sobre
la funcin intestinal (estreimiento, diarrea distensin abdominal, dolor abriendo sus entraas durante
su perodo), pregunte por el dolor con el movimiento y dolor en otras reas del cuerpo (p. ej., migraa
puntos dolorosos musculares), pregunte si el coito
es doloroso y pregunte cuantos das al mes se siente
completamente bien.
Examen
Evalu el bienestar general del paciente (depresin,
postura y nutricin), el abdomen (para los sitios de dolor, sensibilidad, peritonismo masas), la vulva (para
sensibilidad, lesiones de piel infeccin vulval), los
msculos del suelo plvico (para sensibilidad y espasmo), la vagina (para ndulos de endometriosis posteriores al cuello uterino en el tabique rectovaginal
anomalas congnitas), y la pelvis (para masas uterinas
anexiales, embarazo). El examen vaginal no suele ser
necesario en las vrgenes.
Investigacin
Excluya el embarazo, incluyendo el ectpico, la deteccin de enfermedades de transmisin sexual en su caso
y tome un frotis cervical si est disponible (no es necesario para las vrgenes). El ultrasonido puede mostrar
un endometrioma, pero a menudo es normal, incluso
con endometriosis severa.
Cmo puedo planicar

el tratamiento para el dolor plvico?
El tratamiento recomendado depende de los sntomas
presentes. La mayora de las mujeres tendr ms de un
sntoma de dolor. Planique un tratamiento para cada
sntoma de dolor por separado. Recuerde que debe
tratar cualquier problema de salud coexistente para permitir a los pacientes ms energa para enfrentarse con
su dolor:
Sndrome premenstrual (PMS), depresin, ansiedad
Menorragia
Acn
Estreimiento
Desnutricin, mala postura, falta de ejercicio
Otras condiciones de dolor, incluyendo migraa
Cmo puedo tratar la dismenorrea durante

los das 12 del ciclo menstrual?
El dolor en esta etapa del ciclo es por lo general uterino.
Las opciones de manejo a nivel de atencin primaria incluyen anticonceptivos orales monofsicos, tales como
2035 g levooxacino con 5001,000 g de noretisterona 150 mg. de levonorgestrel, as como medicamentos para el dolor. El medicamento de primera opcin
para el dolor debe ser un AINE tomado desde el principio del episodio de dolor, como el ibuprofeno en dosis de 400 mg. inicialmente y luego 200 mg. tres veces al
da con la comida. Para el dolor moderado severo, se
deben ofrecer opiceos. Las opciones no farmacolgicas
incluyen compresas calientes fras sobre el abdomen
inferior, Vitex agnus castus (sauzgatillo) 1 g al da (evitar en caso de embarazo; inecaz si se consumen pldoras anticonceptivas orales), vitamina E (400500 UI de
vitamina E natural a partir de 2 das antes del perodo
hasta el da 3) y zinc 20 mg. (como quelato) dos veces
al da. La medicina tradicional china (acupuntura y terapias herbales) tambin son populares, pero slo deben
recomendarse en caso de ser econmicas y si el paciente
tiene una actitud positiva.

Muchas mujeres con dismenorrea tienen temor a medida que su perodo se acerca. Temen por el
dolor que no pueden controlar. Este temor anticipado al
dolor puede reducirse y pueden recobrar el control del
dolor al proporcionarles analgsicos fuertes para el dolor severo si ocurre. Por lo tanto, se deben proporcionar
tantas dosis de analgsicos como sean necesarias.
Cmo puedo tratar la dismenorrea

prolongada? Podra la paciente tener
endometriosis?
La dismenorrea (calambres dolorosos) durante ms
de 12 das a menudo se debe a la endometriosis, incluso en adolescentes. Una mujer con endometriosis tambin tiene un tero con ms dolor que otras
mujeres. Ella tiene pues dos causas para su dolor.
Las opciones de manejo incluyen en el mbito de la
atencin primaria a todos los tratamientos usados
anteriormente para dismenorrea, un dispositivo intrauterino levonorgestrel, progestgeno continuo
[noretisterona 510 mg. al da, didrogesterona (una
hormona sinttica similar a la progesterona) 10 mg.
al da, acetato de medroxiprogesterona de depsito para lograr amenorrea)]. Si la remisin a un hospital bien equipado es una opcin, la ciruga, preferentemente laparoscopia, para diagnosticar y quitar
la endometriosis, cuando el tratamiento mdico ha
fallado, sera lo indicado. La histerectoma slo est
indicada si la paciente es mayor y ya no quiere embarazarse. Conservar los ovarios cuando sea posible
en mujeres premenopusicas. Los endometriomas
ovricos pueden ser tratados con cistectoma en lugar
de la ooforectoma.
Cmo puedo tratar el dolor de la ovulacin?

El dolor de la ovulacin normal slo debe durar 1 da,
se produce 14 das antes de un perodo y cambia de
lado cada mes. Las opciones de manejo incluyen un
AINE cuando el dolor ocurre, una pldora anticonceptiva oral para prevenir la ovulacin 510 mg. de
noretisterona continua al da para inducir amenorrea. Si se tiene disponible ms que el primer nivel de
atencin y el dolor es severo siempre unilateral, una
laparoscopia con la separacin de las adherencias y el
retiro de la endometriosis es lo indicado. Un ovario
slo debe ser retirado si est severamente enfermo y la
fertilidad de la paciente ha sido discutida y cuidadosamente considerada.
245
Cmo puedo tratar a una mujer

con dolor plvico y sntomas de vejiga?
Muchas mujeres con dolor plvico describen miccin
frecuente, nocturia, dolor cuando la miccin se retrasa,
dolor suprapbico, dolor vaginal, dispareunia la sensacin de tener una infeccin de tracto urinario. Esta
sensacin a menudo se debe a la cistitis intersticial de
la vejiga. Puede haber antecedentes de infecciones de
tracto urinario frecuentes, pero con urocultivo negativo. En primer lugar, descarte la infeccin de orina, la
clamidia y la uretritis gonoccica tuberculosa. A continuacin asegure una ingesta suciente de lquidos para
evitar la concentracin de orina. Identique y evite los
desencadenantes alimenticios si estn presentes. Los
desencadenantes comunes incluyen caf, refrescos de
cola, t (incluyendo el t verde), vitaminas B y C, ctricos, arndanos, bebidas gaseosas, chocolate, alcohol,
edulcorantes articiales, alimentos picantes tomates.
Los ts de hierbabuena y manzanilla son generalmente
aceptables. Si los desencadenantes alimenticios estn presentes, el dolor aparece por lo general 3 horas
despus de la ingesta. Proporcione instrucciones sobre
como manejar los sntomas ms fuertes [beber 500 ml
de agua mezclada con 1 cucharadita de bicarbonato de
soda. Tome un paracetamol (acetaminofn) y un AINE
si est disponible. A continuacin beba 250 ml de agua
cada 20 minutos durante las siguientes horas]. Para el
control de los sntomas, intente 525 mg. de amitriptilina por la noche, oxibutinina (comience con 2.5 mg.
por la noche, aumentar lentamente a 5 mg. tres veces al
da) hidroxizina, especialmente para las personas con
alergias (comenzar con 10 mg. por la noche, aumentar
lentamente a 1050 mg. por la noche).
Muchas mujeres con sntomas de vejiga
desarrollan disfuncin secundaria del suelo plvico con
dispareunia y dolor plvico muscular intenso. Si el dolor
persiste, considere la cistoscopia con hidrodistensin.
Todos los medicamentos deben evitarse en el embarazo,
si es posible. Tambin tenga en cuenta que la hidroxizina est contraindicada en pacientes epilpticos.
Cmo puedo tratar los dolores agudos

y punzantes?
Los dolores agudos y punzantes son por lo general una
forma de dolor neuroptico. El tratamiento incluye
medicamentos para el dolor neuroptico (p. ej., 525
mg. de amitriptilina por la tarde, 1001,200 mg. de gabapentina al da), horario regular de sueo, ejercicio
246
regular (comenzar con un nivel regular de ejercicio bajo
para evitar el empeoramiento inicial del dolor) y reduccin de la tensin. Iniciar todos los medicamentos
en una dosis muy baja y aumentar lentamente. Donde
estn disponibles las habilidades quirrgicas de alto
nivel, la escisin de lesiones de endometriosis, de estar
presentes, a veces puede mejorar el dolor, aunque con
frecuencia este tipo de dolor contina despus de la
ciruga.
Cmo se puede diagnosticar

la causa de dispareunia?
La dispareunia (coito doloroso) puede ser el sntoma
ms preocupante para muchas mujeres, ya que esto interere con la relacin que tienen con su marido. Puede
sentir que defrauda a su marido cuando es incapaz de
tener relaciones debido al dolor y l puede sentir que
ella evita el coito porque ya no lo ama. Es importante
identicar la causa del problema:
Examine la vulva visualmente por anormalidades
(infeccin, dermatitis, liquen escleroso).
Use un hisopo con punta de algodn para la
prueba de sensibilidad de la horquilla posterior,
aun si parece normal (para vericar si hay vestibulitis vulvar).
Utilice un dedo en la vagina inferior para empujar
hacia atrs (para vericar si hay dolor del msculo del suelo plvico vaginismo). Utilice un dedo
para empujar anteriormente (para vericar la vejiga dolor uretral).
Utilice uno dos dedos para comprobar la vagina superior por ndulos de endometriosis, masas plvicas jacin uterina. Empuje el cuello
uterino a un lado para comprobar dolor anexial
contralateral (para vericar si hay endometriosis,
quistes ovricos, infeccin plvica adherencias).
Utilice un espculo para buscar cervicitis, infeccin vaginal, anomala vaginal ndulos de endometriosis en el fondo de saco vaginal posterior.
Si cualquier parte del examen causa dolor, pregunte al paciente si es el mismo dolor que ella tiene
con el coito. Es importante examinar la vagina inferior
suavemente con un dedo antes de usar el espculo el
dolor de suelo plvico / vejiga puede pasarse por alto. La
dispareunia generalizada, especialmente cuando estn
presentes dolores agudos, puede ser neuroptico. Incluya en la consulta un dilogo sobre la relacin que ella
tiene con su marido y si l la apoya.
Susan Evans
Cmo puedo ayudar a mi paciente que sufre

de vulva adolorida (vulvodinia)?
El cuidado general de la vulva suele ser til. El paciente no debe usar jabn y debe evitar los productos vulvales, como talco aceites. Recomiende la crema acuosa
como un jabn calmante e hidratante y crema vulvar
humectante diaria. Recomiende ropa interior de algodn y ropa suelta. Trate cualquier infeccin vaginal.
Prescriba 525 mg. de amitriptilina por la noche un
anticonvulsivo para el dolor vulvar si est presente. Para
la vestibulitis vulvar, prescriba un tratamiento oral de
200 mg. de ketoconazol (antimictico) y crema de betametasona (0.5 mg. / g) aplicado namente al da durante 3 semanas. Para la el liquen escleroso, prescriba
crema con esteroides aplicada namente a diario para
tratamientos intermitentes slo cuando los sntomas estn presentes.
Cmo puedo ayudar a mi paciente

con msculos plvicos adoloridos?
Los msculos estn en espasmo y no se relajan normalmente. Este tipo de dolor puede ser secundario
a los sntomas de vejiga dolorosos, cualquier tipo de
dolor plvico, agresin sexual previa ansiedad con
respecto a las relaciones sexuales. El dolor es intenso,
similar a la severidad que se presenta en el dolor de
espasmos en la espalda. Los sntomas tpicos incluyen
dispareunia (con dolor por 12 das despus), dolor
en movimiento, dolor con la insercin de un dedo
un espculo y dolor con los tampones. Puede haber
dolor al estar mucho tiempo sentado. El espasmo
muscular del suelo plvico es involuntario y el paciente no puede nada ms relajarse. El mejor tratamiento consiste en fisioterapia del suelo plvico, la
enseanza de tcnicas de relajacin y el uso regular
de dilatadores vaginales en un ambiente relajado, seguro, situacin indolora. Las relaciones sexuales deben evitarse hasta que el problema se haya resuelto
porque el problema se agravar con dolor continuo
durante el coito. Si el coito contina, un lubricante vaginal y una lenta aproximacin al coito pueden
ayudar. Otros tratamientos incluyen:
Resolucin de factores iniciales, p. ej., sntomas
de vejiga / dolor plvico.
Evitar el esfuerzo en la miccin tratar de detener el paso de la orina antes de terminar.
El ejercicio regular leve (p. ej., caminar, estiramientos, yoga suave), mejora la postura, sentarse

correctamente en una silla cmoda con un buen
soporte, mantener ambos pies en el suelo al sentarse y tomar descansos regulares.
Compresas calientes en la pelvis y un bao tibio
12 veces al da durante 36 semanas
Manejo de la ansiedad y la depresin, si estn
presentes.
Cundo debera referir a mi paciente

con dolor plvico a un cirujano?
La ciruga debe considerarse donde los tratamientos no
quirrgicos han fracasado. Es preferible la laparoscopia
a la laparotoma donde sea segura y est disponible. Sin
embargo, la laparoscopia requiere equipo quirrgico
avanzado y habilidades quirrgicas avanzadas y las complicaciones quirrgicas mayores ocurren. Por lo tanto es
importante intentar opciones no quirrgicas primero.
La ciruga de la endometriosis es con frecuencia dif cil y
requiere las mejores habilidades quirrgicas disponibles.
Las situaciones que sugieren una enfermedad grave, que
probablemente requieran de un cirujano del intestino
as como un gineclogo, incluyen:
La presencia de endometriomas ovricos.
Ndulos de endometriosis palpables en el tabique
rectovaginal.
Un tero inmvil.
Dolor abriendo las entraas durante el perodo
menstrual.
En las mujeres premenopusicas, en caso de
que no est disponible el reemplazo postoperatorio
con estrgenos, la ooforectoma bilateral debe evitarse de ser posible. Los endometriomas en mujeres
jvenes deben ser tratados con cistectoma, en lugar de
ooforectoma en la mayora de los casos. El simple drenado de un endometrioma es por lo general seguido
por una rpida recurrencia.
Cules son las barreras comunes

para el manejo ecaz del dolor?
Un largo retraso entre el comienzo de los sntomas y el
diagnstico y tratamiento del dolor plvico es comn
por muchas razones. La familia del paciente no puede
creer que su dolor sea real y grave, ella puede creer
que el dolor severo durante su perodo es normal su
mdico de cabecera puede creer que ella es demasiado
joven para la endometriosis subestimar la gravedad
de su dolor.
247
Otras barreras para un control ecaz del dolor
incluyen el miedo al examen ginecolgico, especialmente cuando una mujer mdico no est disponible; el
miedo a la ciruga, la infertilidad y el cncer; y miedo a
lo desconocido.
Por lo tanto es importante explicar al paciente y
su familia:
El dolor es verdadero y no es su culpa.
Ella no tiene cncer y su dolor no es potencialmente mortal.
A pesar de que puede no ser posible curar completamente todo su dolor, ella puede esperar con
optimismo la disminucin de su dolor y vivir mejor con el dolor restante. Es importante ser positivo.
Los recursos con los cuales ella puede ponerse en
contacto si necesita ayuda.
Qu alivio adicional al dolor puede usar si el dolor se hace ms severo; su ansiedad disminuir
cuando ella sabe que puede controlar el dolor en
caso de producirse.
Asegurarse que ella no est sobrecargada de trabajo, porque el cansancio empeorar su dolor.
Asegurar que ella tiene actividades en su vida de
las cuales disfruta.
Qu debo hacer durante las visitas

de seguimiento?
Las evaluaciones de seguimiento son importantes
porque el dolor varia con el tiempo y la paciente necesitar apoyo continuo para estar bien. Durante los seguimientos:
Pregunte acerca de cada uno de los dolores que
ella inform en su primera visita para evaluar el
progreso. El dolor que se ha resuelto a menudo
se olvida. Ella puede sentir que no se ha logrado
ningn progreso si el dolor persiste.
Pregunte acerca de los nuevos dolores. Pregunte
acerca de la funcin sexual. Ofrezca tratamiento
para los nuevos dolores.
Hable de temas del estilo de vida como el ejercicio regular, dieta saludable, manejo de la tensin,
problemas de pareja y las actividades que le gustan.
Asegrese de que entiende que su dolor puede
cambiar con el tiempo, pero que la ayuda est disponible si lo necesita.
248
Susan Evans
Reconocer que, si bien la ciruga puede ser muy
til, no cura todos los dolores. La decisin de si
se debe proceder a la ciruga usar tratamientos
no quirrgicos depender de las instalaciones
quirrgicas disponibles.
Tenga cuidado de explicar el dolor a la paciente y
asegurarse de que ella sabe que usted cree en su
dolor. A la mayor parte de las mujeres con este
tipo de dolor se les ha dicho que todo est en su
cabeza, lo que disminuye su auto-estima.
Asegrese de que la familia sabe que el dolor es
real. La paciente necesitar el apoyo de su familia
para acceder a la atencin.
Consejos tiles
La mayora de las mujeres con dolor plvico
crnico tienen varios sntomas de dolor diferentes. Cada dolor debe ser evaluado para hacerle un
plan de tratamiento. El dolor plvico no puede
considerarse como una sola entidad.
Muchas de las causas ms comunes del dolor
plvico no se pueden ver durante una operacin,
incluyendo el dolor de vejiga, el neuroptico, el
uterino, el de msculo de suelo plvico y el de intestino. Algunas mujeres tienen endometriosis y
todos estos otros dolores. Los dolores de cabeza
de migraa tambin son comunes.
Las mujeres con dolor crnico que parecen
gastadas emocionalmente deprimidas a
menudo tienen un componente neuroptico en
su dolor. Esto ser peor si el paciente est estresado con exceso de trabajo.
Reconocer que muchas mujeres han tenido dolor
durante largos perodos de tiempo, causndoles
prdida de conanza, empleo y oportunidades de
educacin, relaciones y a veces fertilidad.
Es importante que la familia del paciente valore
su salud y felicidad y que ella tenga actividades
en su vida que le traigan alegra, relajacin y satisfaccin. La gente feliz y satisfecha tiene menos dolor.
Referencias
(1)
(2)
(3)
Evans S. Endometriosis y dolor plvico. Disponible en: www.drsusanevans.com. (Un libro fcil de leer para pacientes que explica cmo diagnosticar y tratar muchos tipos de dolor plvico).
Howard FM. Dolor plvico: diagnstico y manejo. Lippincott WilIiams
y Wilkins; 2000. (Un libro de texto para doctores que describe todos los
aspectos del dolor plvico detalladamente).
Stein A. Sanar el dolor plvico. Disponible en: www.healpelvicpain.com.
(Un libro para pacientes con todos los tipos de dolor plvico musculoesqueltico).
Sitios web
www.endometriosis.org (foro mundial para pacientes y doctores)
www.endometriosisnz.rg.nz. (para adolescentes con endometriosis)
www.icnetwork.com (para informacin de sntomas de vejiga)
Captulo 31
Consideraciones sobre el manejo del dolor
en el embarazo y la lactancia
Michael Paech
Caso clnico 1 (analgsicos

en el embarazo)
Te visita una mujer llamada Shillah y su pareja,
Alusine, originarios de un pueblo rural grande. Se han
casado recientemente y planean mudarse a la ciudad regional y quedarse con familiares porque tienen la esperanza de iniciar una familia. Alusine te dice: Doctor, mi
esposa tiene problemas de espalda y dolor en la pierna
y cada da toma medicamentos prescritos por el mdico
local. Estamos tratando de tener un beb, as que estoy
preocupado de que esos medicamentos puedan afectar al
beb. Es correcto que los siga tomando?
Le preguntas a Shillah sobre su dolor y te dice
que lo ha tenido por ms de un ao, desde un accidente
automovilstico en el que se rompi algunas vrtebras
lumbares. El dolor ha persistido y es una sensacin de
ardor que irradia desde la espalda baja, pasando por
el glteo y llegando a la parte posterior de la rodilla; a
menudo ocurre en la noche cuando ella est en reposo.
Tambin tiene un rea cerca de la columna vertebral,
en la espalda baja, con hormigueo y siente dolor, an
cuando slo se toque ligeramente. El mdico la ha tratado con diversos frmacos analgsicos y el nico que ayuda un poco es una tableta que toma en la noche antes
de acostarse, aunque tambin est tomando un antiinamatorio y algo de codena cuando el dolor es intenso,
pero esto la estrie por lo que no le gusta usarla mucho.
En la exploracin no tena ninguna anomala evidente

en la columna.
Posteriormente te das cuenta que est tomando
una dosis baja de amitriptilina (10 mg) en la noche, diclofenaco regular (100 mg dos veces al da) y codena
(30 a 60 mg cada 6 horas, pero solo una dos noches a
la quincena.
Debera preocuparte prescribir analgsicos

a una mujer embarazada en perodo
de lactancia?
Debemos ser cautelosos acerca de prescribir cualquier frmaco a una mujer embarazada! Sin embargo,
casi el 90% de las mujeres toman frmacos recetados
durante el embarazo. Aunque la incidencia del uso de
analgsicos durante el embarazo vara en los diferentes pases, es probable que del 5 al 10% usen analgsicos durante el primer trimestre y es probable que sea
mucho mayor este porcentaje hacia el nal del embarazo. La incidencia de uso perinatal de drogas ilcitas (incluyendo opiceos) tambin vara ampliamente
pero oscila entre 10 al 50%. As, es muy comn para
las mujeres embarazadas y sus fetos estar expuestos a
frmacos relacionados con el manejo del dolor durante el embarazo y la lactancia. La incidencia de anomalas fetales entre los nacidos vivos es de aproximadamente 2%, por lo que este trasfondo debe considerarse
cuando se comparan las tasas en la poblacin total
249
250
embarazada con aquellas mujeres que toman frmacos
especcos.
A pesar de la prevalencia en su uso, existe muy
poca informacin sobre los efectos de los frmacos
analgsicos que se administran antes de la concepcin.
Hay datos de observacin epidemiolgicos humanos
limitados sobre los efectos de los frmacos para evitar
el dolor durante los primeros meses del embarazo. Con
excepcin de la aspirina y los antiinamatorios no esteroideos (AINEs), el embrin parece protegido en las
primeras 2 semanas. El feto se encuentra en mayor riesgo durante el perodo de organognesis, entre los 17 y
70 das posteriores a la concepcin; sin embargo, el uso
de algunos medicamentos durante el segundo y tercer
trimestre del embarazo tambin puede causar alteraciones en los rganos, especialmente en el sistema nervioso central y el cardiovascular. Por lo tanto es importante
conocer a detalle los riesgos potenciales asociados a la
administracin de frmacos analgsicos en cualquier
etapa del embarazo.
Afortunadamente, sabemos que es probable
que millones de mujeres hayan tomado algunos de los
analgsicos comunes tanto en la concepcin como en
la primera etapa del embarazo. Para algunos frmacos analgsicos, la amplia experiencia clnica indica
un riesgo muy bajo de problemas lo que es tranquilizador. Cuando la informacin clnica se combina con
el anlisis de los datos en animales sobre los posibles
efectos cancergenos teratognicos, datos sobre la
cantidad de frmaco transferido a la leche materna, el
nivel de preocupacin sobre un medicamento puede
ser estimado. En consecuencia, los organismos reguladores y las organizaciones educativas de muchos
pases han clasificado a los medicamentos en categoras de riesgo que se utilizan para guiar una evaluacin de riesgo-beneficio en la mujer embarazada y
en perodo de lactancia. Por ejemplo, no existe evidencia de que los opiceos son de riesgo en la primera etapa del embarazo, pero puede causar depresin
del neonato al momento de nacer, por lo que la mayora de los opiceos se clasifican como medicamentos que tienen efectos farmacolgicos dainos pero
reversibles en el feto neonato humano, sin causar
malformaciones.
Es imperativo aliviar el sufrimiento materno,
pero al mismo tiempo debe evitarse el dao al feto. La
lactancia tambin es un imperativo fundamental para
optimizar la salud del nio, posiblemente con benecios
que durarn toda su vida. Es importante saber dnde
Michael Paech
buscar y ser capaces de acceder a la informacin sobre
estos temas cuando se requiera informacin especca.
Cul sera el enfoque ideal para el manejo del

dolor en el embarazo y lactancia?
Durante y previo al embarazo, deben considerarse y
explorarse las opciones no farmacolgicas de manejo
del dolor antes de administrar medicamentos analgsicos. Idealmente, si est disponible en la ciudad regional
y antes de que Shillah se embarazara, debi revisarse
con un grupo de profesionales de la salud, en particular con los que tienen un inters en la medicina del dolor y experiencia clnica tratando con pacientes con
problemas dif ciles de manejo del dolor. En el caso de
Shillah y Alusine, por ejemplo, este grupo puede incluir
a un cirujano ortopdico, un mdico de rehabilitacin,
un obstetra, un mdico familiar, un anestesilogo especialista especialista en dolor, un sioterapeuta, un
quiroprctico, un psiclogo, un farmacutico y/ una
enfermera comunitaria. Este enfoque de equipo multidisciplinario optimizar su cuidado y se puede organizar la revisin regular de su manejo del dolor.
Shillah bien puede tener factores f sicos y psicolgicos que contribuyen a que su dolor pueda tratarse
de varias formas, incluyendo terapias f sicas e incluso
procedimientos invasivos ciruga, de tal manera que
su dependencia de los frmacos pueda reducirse incluso eliminarse. Esto ltimo, por supuesto, resolvera
todas las cuestiones relacionadas con las potenciales
toxicidades farmacolgicas de los medicamentos administrados durante el embarazo. Aunque el tratamiento
con medicamentos sigue siendo la nica forma para
controlar su dolor, su respuesta a los tipos de medicamentos, sus dosis y los regmenes prescritos necesitan
revisarse una vez que ella se embarace y a medida que
avance el embarazo.
Cul sera tu recomendacin

para Shillah y Alusine?
Shillah tiene dolor crnico no maligno con caractersticas neuropticas y debes referirte a los captulos sobre dolor de espalda y dolor neuroptico para obtener
informacin. Tambin necesitas estar en condiciones
de asesorarla acerca de los riesgos especcos de los
medicamentos que est tomando actualmente y sobre
los riesgos asociados a los medicamentos alternativos.
Primero, qu hay acerca de los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina, un AINE como el diclofenaco
y un opiceo como la codena?
Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia
251
Es importante ser honesto y transparente en

toda comunicacin. Aunque no puede haber garantas
de completa seguridad con ningn medicamento y el
control del dolor neuroptico puede ser un reto, no es
necesario que ella abandone todos los analgsicos. De
hecho, no existe evidencia de que la continuacin de
la amitriptilina en los primeros meses del embarazo
aumente signicativamente el riesgo de malformaciones. Este es un medicamento que muchas mujeres embarazadas han utilizado, as que la pareja puede estar
tranquila de su seguridad relativa y podra continuarse.
Los AINE como el diclofenaco y la indometacina (y un
frmaco similar, la aspirina) no son efectivos contra el
dolor neuroptico pero pueden ser muy tiles por un
par de das para dolores msculo-esquelticos heridas postoperatorias. No obstante, a menos que haya
inamacin activa, que es poco probable en el caso de
Shillah, no deben continuarse a largo plazo.
Aunque estos frmacos no causan malformaciones fetales, inuyen negativamente en la fertilidad,
incrementan el riesgo de aborto involuntario al interferir con la implantacin del blastocito y pueden causar
serios problemas hacia el nal del embarazo (ver ms
adelante). Debes aconsejar a Shillah suspender el diclofenaco y, de estar disponible, intentar con paracetamol
(acetaminofn), al ser una opcin mucho ms segura.
Aunque no es lo ideal, no hay razn por la que Shillah
no deba seguir tomando codena cuando la necesite (en
una dosis mxima de 240 mg al da), especialmente si
compruebas su dieta y la aconsejas sobre cmo reducir
el riesgo de estreimiento. La codena ha sido utilizada
por muchas mujeres embarazadas y se considera segura para el feto en los primeros meses del embarazo. El
principal problema con la codena es que algunas personas carecen de la enzima heptica requerida para la
desmetilacin a su metabolito activo, la morna, hacindola completamente inecaz. Otras personas son metabolizadores ultra rpidos de la codena y experimentarn mayores concentraciones plasmticas y otros
efectos secundarios (sedacin, disforia, estreimiento
y depresin neonatal), incluso en dosis de pequeas a
moderadas.
sea necesario) es un ejemplo de un opiceo oral, efectivo contra el dolor de moderado a severo, que causa
menos estreimiento. La administracin de opiceos
a largo plazo continuada hasta el nacimiento del beb
tiene algunos inconvenientes signicativos, sin embargo
(ver el caso 3 ms adelante), sera esencial conrmar si
el dolor de Shillah es sensible a los opiceos. Podra ser
ingresada al hospital, evaluar su dolor (puntaje de dolor,
discapacidad funcional y efectos secundarios relacionados con opiceos) y documentarlo y entonces administrar el opiceo en una dosis baja, escalar la dosis por
algunos das hasta que el frmaco sea efectivo, hasta que
falle (falta de efecto, benecio limitado por los efectos
secundarios excesivos.
Otra posibilidad es el tramadol, que tiene formulaciones orales e intravenosas. Las dosis de 400 a
600 mg al da son efectivas contra el dolor agudo y neuroptico. El tramadol tiene varias acciones antinociceptivas (serotoninrgico, noradrenrgico y con baja actividad sobre el receptor mu de su principal metabolito),
es til para el dolor de moderado a severo, y no causa
depresin respiratoria. El tramadol debe evitarse en
mujeres con riesgo de convulsiones, como aquellas con
preclampsia eclampsia, aquellas que toman otros
frmacos que incrementan los niveles de serotonina en
el sistema nervioso central. Los efectos secundarios comunes son nusea y mareos. Los estudios en animales
indican que el tramadol es un frmaco de bajo riesgo
de anomalas fetales, pero la experiencia en los primeros meses de embarazo es muy limitada, por lo que
sera preferible usar en su lugar un opiceo para Shillah.
Despus del perodo de organognesis, los datos limitados sugieren que el tramadol es probablemente de bajo
riesgo para el feto, aunque deben evitarse las dosis elevadas cerca del nacimiento.
En algunos pases, se encuentran disponibles los
parches transdrmicos de clonidina (100 g / da), pero
la clonidina de dudosa ecacia y a pesar, de un extenso
uso clnico durante el embarazo sin evidencia de causar
anormalidades congnitas, los datos sobre su seguridad
en el primer trimestre del embarazo son muy limitados.
Por lo tanto, no se recomienda su uso.
Existen otros analgsicos que puedan estar

disponibles cuando Shillah acuda al hospital
de la ciudad?
Qu pasa si Shillah contina con dolor

neuroptico en las ltimas fases del embarazo?
Hay algunos otros analgsicos que podran ser ms efectivos causar menos efectos secundarios. En lugar de
la codena, la oxicodona (de 5 a 15 mg repetida segn
Existen buenos niveles de evidencia que soportan

tanto la ecacia como la seguridad de dosis tpicas de
amitriptilina (inicialmente de 10 a 25 mg va oral por
la noche). La ketamina, otro potente analgsico puede
252
ser efectiva para el dolor agudo y neuroptico, aunque
todava estn en desarrollo la tableta oral o en forma
de rombo. La ketamina se ha utilizado en un gran
nmero de mujeres embarazadas sin vnculos con
malformaciones por lo que se considera segura, y la
hace una valiosa opcin cuando los pacientes son ingresados en el hospital cuando el dolor ya sea agudo
neuroptico es dif cil de manejar (bolo de hasta 0.25
mg / kg y velocidad inicial de infusin de 5 a 10 mg /
hr). Debido a que los anestsicos locales son seguros
durante el embarazo, la infusin de lidocana (lignocana) (1 mg / kg durante 20 minutos, luego 10 a 30
mg / hora, ver el captulo sobre dolor neuroptico) es
otra opcin efectiva en una minora de pacientes con
dolor neuroptico.
Si est disponible la gabapentina, puede considerarse. No causa malformaciones mayores en estudios
con animales y no ha demostrado evidencia de dao en
la limitada experiencia humana hasta la fecha. La mexiletina tambin parece ser de bajo riesgo para el feto,
pero es menos efectiva y tiene ms efectos secundarios.
En contraste, la carbamazepina, aunque todava se utiliza durante el embarazo en algunas pacientes epilpticas
porque su benecio se considera superior a los riesgos
de dao, se debe evitar, incluso despus del primer trimestre, debido a que causa anomalas mayores y menores, incluyendo espina bda, defectos craneofaciales y
trastornos de la coagulacin en los seres humanos. Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
y frmacos similares (citalopram, paroxetina, venlafaxina), la lamotrigina (anticonvulsivo) y la pregabalina
(bloqueador del canal de calcio con control de puerta
regulado por voltaje) tienen informacin disponible limitada y es mejor evitarlos.
Caso clnico 2 (analgesia

durante la lactancia)
Agnes es una mujer de 28 aos multigrvida que tiene
2 nios y ahora tiene 34 semanas de embarazo. Viene
de un buen entorno familiar que conoces bien. Ha venido a pedirte consejo porque el obstetra la ha agendado
para practicarle la cesrea en un mes. Le han dicho que
el beb parece ser mucho ms grande que la ltima vez,
cuando experiment fallas en el progreso de la labor de
parto y tuvieron que hacerle una cesrea de emergencia.
A pesas de que ha estado bien y comprende las razones
por las que sera ms adecuada una cesrea, est muy
ansiosa y no est segura de tener esta operacin en el
Michael Paech
hospital de misin de su distrito preguntar si pueden
referirla al hospital de la ciudad vecina con mejores instalaciones.
Agnes est preocupada por dos razones. En
primer lugar, despus de su ltima cesrea experiment
mucho dolor, especialmente durante los dos primeros
das y tiene miedo de sufrir la misma experiencia. En segundo lugar, las mujeres mayores de la localidad le dijeron que si tomaba analgsicos fuertes despus de la operacin, el beb no podra ser amamantado y no puede
permitirse el uso de leche de frmula. La escuchas comprensivamente porque ests consciente de que muchas
mujeres no obtienen un buen manejo del dolor despus
de su cesrea en el hospital del distrito. Planeas hablar
con los mdicos de ese hospital y sugerirles algunos cambios simples que piensas que pueden mejorar signicativamente la situacin. Discutes con Agnes las opciones
que pueden estar disponibles para la analgesia postoperatoria en ambos hospitales y sus repercusiones cuando comience a amamantar y entonces haces algunas
recomendaciones y prometes ponerte en contacto con el
hospital para tratar de asegurarte que recibir un tratamiento satisfactorio.
El dolor despus de la cesrea realmente

necesita ser bien tratado?
La mayora de las mujeres experimentan dolor de moderado a severo en las primeras 48 horas despus de la
ciruga abdominal, incluyendo la cesrea y tanto la
madre como el beb se beneciarn de un buen alivio
del dolor. Si la madre es capaz de moverse con relativa
comodidad, puede movilizar poco despus de recuperarse de la anestesia (a las pocas horas de la ciruga
despus de la anestesia espinal), lo que reduce el riesgo
de infecciones pulmonares y tromboembolismo venoso,
una causa importante de muerte sbita por embolismo
pulmonar. La madre ser capaz de comer a las pocas
horas despus de la operacin y de continuar cuidando
e interactuando con su beb, mientras se establece la
lactacin y amamantamiento.
Un alivio del dolor efectivo, regular y anticipado reduce el riesgo de dolor moderado severo
despus de los primeros tres das de tal manera que la
mayora de las mujeres slo necesitan paracetamol (acetaminofn) y/ un AINE entre el tercero y quinto da
posterior a la operacin (y puede reducir el riesgo de
dolor crnico por la herida de la operacin!). La mayora de los mtodos de alivio de dolor posterior a la
cesrea se basan en opiceos, la mayora de los cuales

se consideran seguros para el beb lactante si se usan en
un tratamiento de corto plazo durante la lactancia.
Qu debera ser capaz de ofrecerle

el hospital de distrito a Agnes?
El mejor enfoque para el manejo del dolor agudo de Agnes es un enfoque multimodal, lo que signica combinar diferentes analgsicos mtodos analgsicos para
reducir de este modo la dosis y los efectos secundarios
de cada componente. Un opiceo como la morna debe
prescribirse, utilizando de preferencia dosis regulares
con dosis suplementarias adicionales si se requieren,
para las primeras 24 a 48 horas. Si un mtodo intravenoso (analgesia controlada por el paciente infusin
continua, ver ms adelante para estos mtodos hospitalarios de referencia) no est disponible entonces se
puede utilizar la ruta oral subcutnea puede ser usada.
Las inyecciones intramusculares son ms dolorosas que las subcutneas (especialmente si estas ltimas son aplicadas a travs de una pequea cnula
aguja mariposa); tienen un mayor riesgo de infeccin
profunda y su ecacia no es ms conable. Administrar
el opiceo como se requiera lleva a un tratamiento insuciente y a un pobre alivio del dolor debido a una inconsistente absorcin farmacocintica y la respuesta individual. Si se prescribe un rango de dosis, entonces las
dosis ms pequeas pueden utilizarse primero y ser sustituidos con una dosis mayor posteriormente si es necesario. El frmaco de eleccin es la morna, que puede
estar disponible en tabletas jarabe oral (30 a 45 mg
cada 8 horas) una formulacin parenteral (subcutnea
10 a 15 mg cada 6 horas). La codena oral (60 mg cada
6 horas) slo se debe utilizar si no est disponible otro
opiceo oral. Durante la lactancia, la petidina (meperidina) debe evitarse a menos que no exista otra alternativa. Tiene un metabolito activo, la norpetidina (normeperidina) que tiene una vida media de eliminacin muy
larga en el neonato (aproximadamente 72 horas) y como
ambos medicamentos se acumulan en el recin nacido,
el beb suele presentar somnolencia y menor actividad
y su capacidad para succionar la mama se ve afectada.
Estos efectos son importantes cuando se administran
dosis intravenosas despus de la cesrea, pero tambin
ocurren por dosis intramusculares menores durante la
labor de parto. Si el beb es muy prematuro y tiene episodios de apnea preocupantes, todas las dosis de opiceos deben reducirse y si es posible, sustituirlas con tramadol que es seguro para el beb en los primeros das
despus del parto cuando se establece la lactancia.
253
Cada intento debe hacerse para asegurar que

Agnes tambin recibe ya sea un AINE como el diclofenaco (una segunda opcin es la indometacina, que tiene
ms efectos secundarios), paracetamol (acetaminofn) incluso ambos. Estos analgsicos reducen la dosis de morna necesaria un 30 a 40% y de un 10 a 20%
respectivamente y un AINE puede reducir el dolor por
calambres del tero. El paracetamol oral (1 gm cada 6
horas) casi no tiene efectos secundarios y slo est contraindicado en pacientes con disfuncin heptica grave.
Un AINE, preferentemente administrado en su mxima
dosis recomendada (p. ej., diclofenaco 50 mg t.i.d. [tres
veces al da]; indometacina 100 mg b.i.d. [dos veces al
da]) y administradas con los alimentos para evitar malestar gastrointestinal, est contraindicado en mujeres
con enfermedad hipertensiva incluyendo preclampsia,
insuciencia renal, lcera pptica enfermedad de reujo sintomtico y en mujeres con un trastorno de sangrado o riesgo de sangrado actual.
Una medida adicional para el cirujano, que no
es muy cara, es la infiltracin de anestsico local (por
ejemplo, bupivacana al 0.25% hasta una dosis mxima de 2 mg / kg) en la herida. La infiltracin en la
piel por s sola no es efectiva, pero la inyeccin debajo de la lmina anterior de la vaina de los msculos
rectos del abdomen subcutneamente puede reducir
la cantidad de opiceo necesario, con un bajo riesgo
de complicaciones.
Cules son los efectos de estos medicamentos

en el beb lactante?
Con un par de excepciones, especialmente aquellos
aplicables a la petidina (meperidina), Agnes puede estar segura de que todos estos frmacos han sido bien
evaluados y se consideran seguros y aceptables para
su uso en los primeros das despus del parto. En este
momento, la produccin de leche materna se incrementa rpidamente, pero el contenido sigue cambiando de calostro rico en protenas, que es pobre medio de transferencia para la mayora de los frmacos,
a leche rica en grasa. La transferencia de morfina y
codena, paracetamol y AINEs a la leche materna es
nicamente del 2 al 4% del peso ajustado en la dosis
materna y ninguno de ellos tiene efectos adversos en
el beb.
La aspirina no es tan buena opcin como el
paracetamol / acetaminofn, que no tiene efectos detectables a pesar de la inmadurez de los mecanismos
de conjugacin de glucurnidos. La aspirina est
254
contraindicada en aquellos con riesgo de hemorragia debido a su efecto sobre la funcin plaquetaria y
aunque se considera aceptable para su uso durante la
lactancia, ha sido asociada con el sndrome de Reye
en los recin nacidos, por lo que debe evitarse su administracin prolongada.
Debers explicar a Agnes que tiene que alimentar al beb en horarios establecidos para evitar las
concentraciones mximas en la leche del opiceo que
est tomando, que usualmente coincide con 1 2 horas
despus de la ltima dosis.
Qu otros mtodos podra ofrecer a Agnes

la referencia al hospital de la ciudad?
Puede haber un nmero de mtodos potencialmente superiores de alivio del dolor postoperatorio en el hospital
que Agnes puede considerar y solicitar. La morna intravenosa (y en algunos pases el fentanilo, opiceo libre
de metabolito pero ms caro) proporciona mejor calidad en el alivio del dolor que la morna va subcutnea
intramuscular y es preferentemente administrada
usando un dispositivo para analgesia controlada por el
paciente (PCA) (conguracin estndar, p. ej., un bolo
de 1 mg a demanda, sin infusin continua, intervalo de
bloqueo de 5 minutos) para proteger a los pacientes de
una sobredosis accidental.
Los mtodos de analgesia neuroaxiales (espinal epidural) con opiceos proporcionan mejor alivio
que la administracin intravenosa, subcutnea, intramuscular u oral. Si se emplea anestesia raqudea, entonces la morna intratecal de 100150 g es un medio muy seguro y efectivo para alcanzar un excelente
alivio del dolor.
La larga vida media de eliminacin de la morna en el lquido cefalorraqudeo resulta en un buen
alivio clnico o excelente alivio del dolor por un lapso
de 4 a 24 horas (en promedio 12 horas), especialmente
si tambin se administra un AINE. La sedacin, nusea y vomito son efectos secundarios muy comunes
despus de los opiceos. En general, la sedacin ser
mayor despus de una administracin sistmica (oral,
intramuscular e intravenosa) y el prurito ms severo
despus de una administracin neuroaxial (espinal
epidural). Todos los pacientes que reciben opiceos, especialmente neuroaxiales deben ser monitoreados por
sedacin excesiva y baja frecuencia respiratoria, aunque
la morbilidad grave es muy rara en la poblacin obsttrica. Muchos hospitales y mdicos parecen especialmente preocupados acerca de los opiceos espinales
Michael Paech
epidurales, pero cuando se utilizan correctamente,
series de casos sugieren un riesgo significativamente
mayor de depresin respiratoria clnicamente importante asociado con opiceos intravenosos. La analgesia epidural post operatoria es menos probable que
est disponible pero es altamente efectiva. Se puede
alcanzar con dosis nica o repetidas (8 a 12 horas) de
3 mg de morfina, en hospitales con avanzados recursos tecnolgicos, mediante la infusin epidural
analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA
por sus siglas en ingls AECP en espaol), utilizando fentanilo (bolos de 2 g, con tiempo de bloqueo de
15 minutos) petidina / meperidina (bolos de 20 mg,
con tiempo de bloque de 15 minutos). Estos mtodos
epidurales estn asociados con menores tasas de consumo de opiceos (en un 20 al 50%) que en los opiceos intravenosos y aunque la administracin epidural a corto plazo despus del parto por cesrea no ha
sido bien investigada, la experiencia clnica sugiere
que el recin nacido alimentado con leche materna
no es afectado.
La oxicodona de liberacin inmediata (p. ej., 5
a 10 mg regularmente cada 4 horas por 48 horas, con
dosis adicionales a demanda) es un opiceo oral ms
efectivo que la codena y tambin tiene un sabor menos desagradable que la morna oral. El tramadol (50
a 100 mg va intravenosa u oral, repetida cada 2 horas
hasta un mximo de 600 mg por da) tambin es una
excelente opcin para el alivio del dolor postoperatorio. Agnes tambin puede estar segura de que el
uso a corto plazo por un par de das inmediatamente
despus del parto se asocia con una baja transferencia
del frmaco a la leche materna (menos del 3%) y no
hay efectos aparentes en el beb.
En algunos pases, la nueva generacin de AINEs, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2
(inhibidores COX-2) como el parecoxib intravenoso
(40 mg al da) y el celecoxib oral (400 mg luego 200 mg
cada 12 horas) pueden estar disponibles y debido a que
no tienen ningn efecto sobre la funcin plaquetaria
son la mejor opcin para las mujeres con alto riesgo
de que presentan sangrado. Sin embargo, an no han
sido evaluados adecuadamente durante la lactancia en
humanos y aunque el riesgo de afectar al beb lactante
parece bajo, la seguridad no puede ser garantizada. Algunos pases tambin pueden tener paracetamol / acetaminofn intravenoso, lo que proporciona concentraciones plasmticas ms altas y rpidas que una dosis
oral equivalente.
Podra cualquier otro bloqueo anestsico local

ser til en la reduccin del riesgo de Agnes de
tener un dolor insucientemente controlado?
La infusin de anestsico local en la herida ( tal vez
incluso diclofenaco) es efectiva en la reduccin de la
dosis de opiceo necesaria, pero requiere costosas
bombas y catteres de herida quirrgica, por lo que no
es probable que estn disponibles. Si hay un mdico
con entrenamiento adecuado, los bloqueos bilaterales ilioinguinal e iliohipogstrico en la pared abdominal cerca de la cresta ilaca anterior un bloqueo de
la vaina del msculo recto, pueden igualar dosis moderadas de opioide en las primeras 12 a 24 horas. El
mejor bloqueo de nervios perifricos, si alguien tiene
el conocimiento y la experiencia, podra ser para Agnes recibir un bloqueo del plano transverso abdominal
(TAP) bilateral. Este bloqueo analgsico regional se lleva a cabo utilizando, por ejemplo 20 ml de bupivacana
al 0.25% ropivacana al 0.5% cada lado. La inyeccin
se realiza justo por encima del borde de la pelvis en la
seccin posterior del tringulo de Petit, en el espacio
comprendido entre el msculo dorsal ancho (latissimus dorsi) y el msculo oblicuo externo. La tcnica
de doble pop ( llamado en algunos pases como bloqueo guiado por ultrasonido) (como la aguja de punta roma pasa a travs de la extensin de la fascia del
oblicuo externo tambin la fascia del oblicuo interno)
permite al anestsico local ser depositado entre los
msculos oblicuo interno y transverso abdominal. En
combinacin con analgsicos orales, un bloqueo efectivo TAP cubre bien la incisin del parto por cesrea
(dermatomas T10 a L1) y su dura hasta 36 horas.
Caso clnico 3 (analgsicos

en embarazos avanzados)
La enfermera te informa que Martine, una mujer sana
en su cuarto embarazo, en la semana 33 de gestacin que
est siendo atendida en la clnica prenatal, se ha estado
quejando de dolor severo punzante tanto en la parte posterior de la pelvis como al frente en la parte baja. El dolor
ha estado empeorando progresivamente por varias semanas y Martine ya no puede cuidar adecuadamente a sus
hijos. Le resulta muy doloroso levantarse de una postura
sentada y le es ms cmodo gatear sobre sus cuatro extremidades por la casa que caminar. Cuando ves a Martine, te explica que le tom cerca de 2 horas caminar desde su casa hasta la clnica, un trayecto que usualmente
255
lleva 20 minutos. Es muy sensible a la palpacin tanto

sobre la regin suprapbica como en la parte superior de
los glteos. El dolor se incrementa al brincar la pelvis.
Por favor, hay algo que pueda hacer para ayudarme?
Te pregunta Martine. Le explicas que parece tener diastasis de la sinsis con separacin signicativa y alteracin secundaria e inamacin en las articulaciones
sacroilacas. Le explicas el problema y discuten un plan
inicial de control. Le dices que puede iniciar con algunos
medicamentos fuertes si no se mejora en una semana.
Qu tipo de condiciones dolorosas ocurren

durante el embarazo?
La distasis de la snsis pbica es un ejemplo de una
condicin muy dolorosa e incapacitante que ocurre
frecuentemente durante y despus del embarazo. Sin
embargo, los principios del tratamiento con frmacos
para el dolor presente despus del primer trimestre de
embarazo pueden ser aplicados a las condiciones ms
dolorosas enfermedades, incluyendo dolor msculoesqueltico (otros ejemplos son el dolor de la faceta
vertebral lumbar, protrusin discal ruptura); dolor visceral (colecistitis, clico renal, degeneracin de bromas
uterinos dolor intestinal); dolor neuroptico (neuralgia intercostal, meralgia paresttica del nervio cutneo
lateral del muslo, neuralgia iliohipogstrica y genitofemoral, varias neuralgias inducidas por cncer, sndrome
de dolor regional complejo post traumtico dolor post
amputacin); migraa; y dolor de cncer invasivo.
Qu tratamiento inicial sugeriras

para Martine?
Independientemente de la causa del dolor, las opciones no farmacolgicas para el manejo del dolor deben
considerarse e intentarse, en lo posible, antes que los
frmacos analgsicos que son utilizados para un dolor
agudo que parece probable que requiera un tratamiento prolongado un enfoque por etapas para su manejo
continuo. Tu plan para Martine debe iniciar con terapias f sicas (por ejemplo, referirla a un terapeuta para
la colocacin de un cinturn de soporte para la zona
plvica sacroilaca; una manipulacin suave y ejercicios
posturales; aplicacin local de calor hielo, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, acupuntura
tratamientos similares), pero tambin sera razonable
introducir analgsicos no opiceos, teniendo en cuenta
la seguridad del feto y del recin nacido. El paracetamol
(acetaminofn) se ha utilizado en millones de mujeres
embarazadas y es seguro. La aspirina es aceptable, pero
256
debe evitarse su uso prolongado (ver el caso 2). El tramadol no ha sido evaluado en ensayos de gran tamao
durante el embarazo, pero es ampliamente utilizado
despus del primer trimestre, por lo que sera aceptable
para su uso a corto plazo para Martine para reducir el
dolor severo hasta que otras medidas tengan oportunidad de ser efectivas. No sera ideal continuar el tramadol por varias semanas hasta el momento del parto ya
que el sndrome de abstinencia neonatal se ha informado a las 24 a 36 horas.
Los AINEs tienen un papel muy limitado durante el embarazo y es muy importante entender las
implicaciones de su prescripcin. Estos frmacos inhiben la formacin de prostaglandinas inducidas por la
formacin de uniones de hendidura uniones gap (gap
junctions) en el miometrio y la auencia transmembrana y la liberacin de calcio del sarcolema, haciendo
a la indometacina un frmaco tocoltico efectivo que se
ha utilizado para prevenir el parto prematuro despus
del perodo de organognesis. No obstante, estn contraindicados en el embarazo avanzado, sin lugar a duda
despus de 32 semanas de gestacin (que se aplica a
Martine) y algunos podran argumentar que desde el
inicio de la viabilidad fetal (23 a 24 semanas en pases
y hospitales con grandes recursos). Esto deja slo un
breve perodo durante el segundo trimestre del embarazo, cuando estos frmacos pueden ser tiles. La
exposicin fetal en la ltima etapa de embarazo puede
causar oligohidramnios debido a insuciencia renal,
cierre prematuro del ductus arterioso con hipertensin
pulmonar neonatal subsecuente y hemorragia intracraneal neonatal. No hay suciente informacin sobre los
efectos de los inhibidores COX-2 (p. ej., celecoxib), por
lo que estos agentes tambin deben evitarse.
Los anestsicos locales frmacos opiceos

seran adecuados en este caso?
Es el caso con muchas condiciones dolorosas (incluyendo a Martine) que el tratamiento que inicias prueba
nalmente ser insuciente. La posibilidad de un componente neuroptico debe considerarse en el caso de Martine y el tratamiento del frmaco apropiado se discute
en el caso 1. Sin embargo, las dos opciones principales
para considerar a continuacin para Martine son la inltracin de anestesia local y analgesia oral con opiceos.
La inltracin con anestsico local proporciona
un alivio temporal (y a veces prolongado) del dolor de
articulaciones (otro ejemplo es en el coxis para coxigodinia en la articulacin facetaria para el dolor de
Michael Paech
espalda) y el dolor miofascial (por ejemplo en los puntos de activacin de la pared abdominal, el cuello los
hombros el rea costocondral e intercostal). Un esteroide como la triamicinolona podra incluirse si se
sospecha inamacin, pero sera mejor omitirlos en el
primer trimestre y en inyecciones repetidas. Siempre
que el operador tenga conocimiento de la anatoma relevante y la experiencia adecuada, la inltracin generalmente es un procedimiento de bajo riesgo que puede
ser til tanto diagnstica como teraputicamente. Los
frmacos anestsicos locales no tienen riesgo o representan el mnimo para el feto, aunque deben aplicarse
lmites de dosis mximas para el frmaco individual y
el tipo de bloqueo. Debe tomarse un cuidado especial
cuando se inyecta cerca de rganos principales el feto
(por ejemplo, al inyectar cerca de la vejiga y el segmento
inferior del tero cuello uterino en la snsis pbica).
Como ltima opcin, si las tcnicas epidurales estn
disponibles en un hospital de referencia, un perodo de
analgesia epidural con una combinacin de anestsico
local y un opiceo puede ser muy benco.
Si la analgesia con opiceos se inicia durante el
embarazo, lo mejor sera hacer los arreglos para que el
paciente sea internado durante algunos das. Esta estrategia permite ajustar la dosis oral de opiceos y su
estabilizacin (ver caso1) y la suplementacin opiceos
intravenosos ketamina intravenosa para establecer
el control del dolor. Los opiceos orales sublinguales
(morna, metadona, codena y en algunos pases la oxicodona, buprenorna y fentanilo) pueden ser utilizados
de manera segura por perodos cortos durante el embarazo (y en algunos casos ya estarn prescritos estarn siendo utilizados por los pacientes ilcitamente).
Si se espera una administracin prolongada, son preferibles los frmacos sin metabolitos activos, por ejemplo
la metadona en lugar de la morna para la terapia de
mantenimiento en los adictos a los opiceos. Aunque
existe una tasa ligeramente ms alta de bajo peso al nacer y muerte fetal entre mujeres con una terapia crnica
de opiceos, la mayora tiene buenos resultados neonatales. Se ha sugerido que el uso crnico de opiceos
en el embarazo est asociado con conductas adictivas
en la posterior vida adulta, pero la evidencia observacional no prueba causalidad y tales conclusiones deben
tomarse con cierto escepticismo. Las mujeres que se
vuelven tolerantes a los opiceos y necesitan dosis escalonadas presentarn una serie de desaf os en el manejo del dolor durante la labor de parto as como durante y
despus de la cesrea.

Las opciones tales como la rotacin de opiceos y opiceos mltiples pueden necesitar considerarse
(ver el captulo sobre terapia crnica con opiceos). Estas mujeres necesitan ms intervenciones y aumentan
la carga de trabajo del personal. Los efectos neonatales
de los analgsicos opiceos que se utilizan en el momento del nacimiento son importantes, por lo que parte
del equipo mdico deben ser conscientes del consumo
de opiceos, incluyendo al obstetra, partera, pediatra y
mdico local. La depresin respiratoria neonatal puede
estar presente en el nacimiento, por lo que personal capacitado en reanimacin neonatal puede ser requerido;
si es posible, la naloxona debe estar disponible. Adems,
el beb debe estar bajo observacin en un rea de alta
Medicamento
257
dependencia si es posible y con personal capacitado

para vigilar el sndrome de abstinencia neonatal. Este
sndrome usualmente comienza en horas das despus
del parto (dependiendo de la vida media del opiceo especco, p. ej., de 6 a 36 horas para la morna, y de 24
a 72 horas para la metadona y buprenorna), pero en
ocasionalmente se retrasa por varios das. El riesgo es
mayor si la madre ha desarrollado tolerancia a los opiceos y ha necesitado intensicacin de la dosis dosis
de mantenimiento altas (30 a 90% de incidencia con uso
de metadona a largo plazo y 50% de incidencia, pero
menos severa, con terapia de mantenimiento con buprenorna). Desafortunadamente, la lactancia materna
no previene el sndrome.
Recomendacin durante el embarazo
Recomendacin durante lactancia
Paracetamol (acetaminofn) Compatible en todo el embarazo
Compatible
Aspirina
Evitar en la concepcin y evitar altas dosis durante el embarazo
Toxicidad potencial
Indometacina
Evitar en la concepcin, durante las primeras 10 y despus de las 32

semanas de gestacin
Probablemente compatible
Diclofenaco
Evitar en la concepcin, durante las primeras 10 y despus de las 32

semanas de gestacin
Compatible
Ibuprofeno
Mismas que la indometacina
Compatible
Naproxeno
Compatible
Ketoprofeno
Compatible
Ketorolaco
Compatible
Celecoxib
Datos limitados, toxicidad potencial
Tramadol
Mejor evitarlo en el 1er. trimestre, despus baja el riesgo (sndrome

de abstinencia neonatal posible)
Morna
Compatible, pero posible depresin neonatal al nacer y sndrome de

abstinencia con uso en el 3er. trimestre
Codena
Como la morna, pero menos efectiva
Petidina (meperidina)
Como la morna, pero utilizar opiceos alternativos si es posible
Compatible, pero utilizar opiceos

alternativos
Metadona
Como la morna
Oxicodona
Como la morna
Fentanilo
Como la morna
Amitriptilina
Bajo riesgo en todo el embarazo
Datos limitados, toxicidad potencial
Carbamazepina
Compatible si se utiliza para epilepsia, pero evitar de preferencia

(riesgo de malformaciones)
Compatible
Gabapentina
Evidencia limitada sugiere bajo riesgo
No hay datos, probablemente

compatible
Pregabalina
Datos insucientes
No hay datos, probablemente

compatible
Ketamina
Bajo riesgo en todo el embarazo
Clonidina
Probablemente evitarlo en el primer trimestre
Bupivacana
Bajo riesgo
Ropivacaina
Compatible en todo el embarazo
Lidocana (lignocana)
Compatible en todo el embarazo
258
Michael Paech
Los signos y sntomas en el beb se deben a la

hiperactividad autnoma (que puede manifestarse con
bostezos, estornudos ebre) y la irritabilidad cerebral
(por ejemplo, taquipnea, temblores, tono incrementado,
mala conducta de alimentacin y en casos severos, convulsiones. La gravedad del sndrome tambin se correlaciona parcialmente con la dosis materna, por lo que es
ms grave al tratarse de una mujer tolerante adicta a
los opiceos. El beb debe ser envuelto y amamantado
en un ambiente tranquilo y algunos necesitarn tratamiento con frmacos sedantes como fenobarbital (10
mg / da); diazepam, clonidina morna (empezando
con 0.4 a 1 mg / da, en dosis divididas e incrementando
de 10 al 20% cada 2 3 das como se necesite). Puede
ser necesario continuar el tratamiento por 4 a 20 das y
en ocasiones mucho ms tiempo.
depresin respiratoria neonatal al nacer y sndrome de abstinencia neonatal a partir del primer segundo da despus del nacimiento.
Durante e inmediatamente despus del embarazo, el paracetamol (acetaminofn) es el analgsico
no opiceo ms seguro, y se preeren otros opiceos que la codena y la petidina.
Los frmacos antiinamatorios no esteroideos
son analgsicos valiosos pero deben reservarse
para su uso durante el segundo trimestre del embarazo y deben evitarse despus de la semana 32
de gestacin.
Utilice la siguiente tabla para calcular el riesgobenecio individual para su paciente antes de iniciar la analgesia:
Referencias
Consejos tiles
Saber cules analgsicos comunes se consideran
seguros en las primeras etapas del embarazo, y
saber dnde encontrar una fuente de informacin
que describa la seguridad del frmaco en el embarazo y lactancia. Dejarse guiar por recomendaciones publicadas y servir de enlace con otros
miembros del personal mdico y de enfermera
que participan en el manejo del dolor.
Escoger un rgimen analgsico postoperatorio
despus de practicada la cesrea, lo cual no solamente es efectivo sino que tambin minimiza la
exposicin neonatal a los frmacos a travs de
la leche materna. Debe haber un enfoque multimodal basado en opiceos, preferentemente utilizando la va espinal (subaracnoidea) para la administracin de opiceos. Si se utiliza un opiceo
sistmico, debe combinarse con analgsicos no
opiceos y/ mtodos analgsico regional (p. ej.,
el bloqueo del plano transverso del abdomen).
El uso de opiceos durante el embarazo no
causa malformaciones fetales pero puede causar
(1)
(2)
(3)
(4)
Comit sobre Drogas de la Academia Americana de Pediatra. La transferencia de los frmacos y otros productos qumicos a la leche humana.
Pediatrics 2001;108:77689.
McDonnell NJ, Keating ML, Muchatuta NA, Pavy TJ, Paech MJ. Analgesia despus del nacimiento por cesrea. Anaesth Intensive Care
2009;37:53951.
Rathmell JP, Viscomi CM, Ashburn MA. Manejo del dolor no obsttrico durante el embarazo y la lactancia. Anesth Analg 1997;85:107487.
Roche S, Hughes EW. Problemas de dolor asociados con el embarazo y
su manejo. Pain Reviews 1999;6:23961.
Sitios web
Manejo del dolor agudo: Evidencia cientca. Captulo 10.2 La paciente
embarazada. 2a edicin, 2005. Actualizacin diciembre 2007. Colegio
Australiano y Neozelands de anestesistas y Facultad de Medicina del Dolor.
Aprobado por el gobierno australiano y el Consejo Nacional de Salud e Investigacin Mdica. http://www.anzca.edu.au/resources/books-and-publications
La prescripcin de medicamentos en el embarazo. 4a edicin, 1999 y sus
modicaciones. Gobierno Australiano. Departamento de Salud y Envejecimiento. Administracin de Productos Teraputicos. http://www.tga.gov.
au/docs/html/medpreg.htm http://www.tga.gov.au/DOCS/HTML/mip/
medicine.htm
Frmacos en el embarazo y la lactancia. http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm
Directrices Teraputicas. http://www.tg.com.au
Institutos Nacionales de la Salud. EE.UU. Biblioteca Nacional de Medicina.
Base de datos de Frmacos y Lactancia (LactMed). http://toxnet.nlm.nih.gov/
cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
ObFocus. Directorio de embarazo de alto riesgo. http://www.obfocus.com/
resources/medications.htm
Captulo 32
Dolor en la enfermedad de clulas falciformes
Paula Tanabe y Knox H. Todds
Caso clnico
Rubn es un hombre de 25 aos con enfermedad de clulas falciformes que presenta una evaluacin de dolor
moderado, constante en la cadera derecha (calicado
como 6 / 10) y episodios intermitentes de dolor severo,
reportados como crisis de dolor. Rubn describe estas
crisis como severas, ocurriendo mensualmente y sintiendo como si todos mis huesos se rompieran. El dolor es
experimentado ms a menudo en sus piernas.
Qu tan a menudo los individuos

con enfermedad de clulas
falciformes tienen dolor?
Este caso representa un escenario tpico al cual se enfrentan los terapeutas en todo el mundo. Con frecuencia, el dolor asociado con la enfermedad de clulas falciformes (ECF) no se comprende por completo. Personas
con ECF a menudo experimentan tanto dolor agudo
como crnico. Ahora es claro que ms de la mitad de
pacientes con ECF reportan algn tipo de dolor diariamente. La crisis de dolor, el ms severo dolor experimentado por personas con ECF, ha sido reportada hasta
un 13% de todos los das. La crisis de dolor (dolor agudo) ha sido descrita como si todos mis huesos se rompieran o ser golpeado con una tabla.
Estos episodios duraderos tienen un inicio
abrupto, son episdicos e impredecibles y estn aso-
ciados con dolor muy severo. Los individuos no son capaces de llevar a cabo actividades normales durante una
crisis dolorosa, que puede durar varias horas e incluso
una semana ms.
La severidad y frecuencia de las crisis de dolor
vara con el genotipo especco. Los pacientes con SS y
SBO tienen episodios de dolor ms severos comparados
con los pacientes que tienen SC y SB+.
Esto no signica que los pacientes con SC y SB+
no puedan experimentar episodios de dolor, sino que los
episodios no son tan comunes ni tan frecuentes.
Ambos factores siolgicos y psicolgicos pueden desencadenar una crisis dolorosa. Los desencadenantes comunes de estas crisis dolorosas incluyen infecciones, cambios de temperatura y cualquier tipo de
estrs f sico emocional. Las causas comunes de dolor
agudo incluyen:
Sndrome de mano-pie en nios (dactilitis)
Crisis dolorosas: vaso-oclusin
Secuestro esplnico
Sndrome torcico agudo
Colelitiasis
Priapismo
Adems de experimentar crisis de dolor agudo,
las personas con ECF tambin experimentan a menudo
dolor crnico. Las causas especcas de dolor agudo incluyen:
Artritis
Artropata
259
260
Paula Tanabe y Knox H. Todds

Necrosis avascular (frecuentemente en las caderas y los hombros, ms comnmente en personas
con genotipo SC)
lceras en las piernas
Colapso del cuerpo vertebral
Cmo puede manejarse

farmacolgicamente el dolor?
Los terapeutas deben considerar la necesidad de manejar el dolor crnico as como la medicacin de rescate
para las crisis de dolor agudo. Las personas con ms de
tres crisis dolorosas por ao son candidatas para la terapia de hidroxiurea, la cual ha demostrado reducir signicativamente el nmero de crisis dolorosas, as como
la incidencia del sndrome torcico agudo.
Las recomendaciones generales incluyen:
Tratar el dolor como una emergencia
Evaluar los niveles de dolor frecuentemente
Evaluar el estado de hidratacin y mantener una
hidratacin adecuada
Investigar otras posibles causas de dolor / complicaciones de la enfermedad (sndrome torcico
agudo, priapismo, secuestro esplnico, colelitiasis)
No negar los opiceos cuando el dolor sea severo
Los analgsicos para dolor leve a moderado
incluyen el acetaminofn (evitar si est presente enfermedad heptica); y frmacos antiinamatorios no
esteroideos (AINEs) como ibuprofeno ketorolaco
(contraindicado en pacientes con gastritis / lceras e insuciencia renal: monitorear la funcin renal si se utiliza de manera crnica).
El dolor moderado a severo debe tratarse con
opiceos como el sulfato de morna la hidromorfona.
Muchos pacientes con dolor crnico asociado a ECF,
puede requerir dosis diarias de opiceos para mantener
una funcin ptima. Las dosis altas de opiceos suelen
ser necesarias para tratar las crisis de dolor. La meperidina NO se recomienda ya que puede estar asociada con
convulsiones y toxicidad renal. El acetaminofn los
AINEs en combinacin con opiceos pueden ser tiles
al tratar crisis de dolor severo.
Debera estar preocupado por

el riesgo de adiccin si prescribo
opiceos?
La opiofobia, el temor a prescribir opiceos, es un fenmeno mundial y ciertos sndromes de dolor tienen po-
bres indicios de opiceos (p. ej., dolor crnico de espalda, cefalea). Pero la ECF parece tener una buena
indicacin para opiceos y no hay datos que sugieran
que personas con ECF estn en incremento de riesgo de
volverse adictos a los opiceos. El temor injusticado de
causar adiccin resulta en tratamientos insucientes del
severo y debilitante efecto del dolor por ECF. El dolor
en la ECF debe, por lo tanto, tratarse siempre de forma
agresiva. Los comportamientos considerados a menudo
como sospechosos de adiccin son frecuentemente una
indicacin de tratamiento insuciente del dolor de la
progresin de la enfermedad (llamada pseudo adiccin).
Existen terapias no farmacolgicas

para los episodios de dolor crnico
y agudo?
Muchas terapias han sido reportadas por las personas
con ECF como tiles tanto para evitar las crisis de dolor
como para tratar el dolor crnico. Estas terapias son:
Mantener una adecuada hidratacin
Llevar un diario de dietas, actividades y factores
de estrs, lo que ayuda a identicar los factores
desencadenantes de las crisis dolorosas
Aplicar calor y masaje
El uso de una variedad de hierbas y vitaminas (en
particular, cido flico)
La atencin cuidadosa para llevar una dieta saludable (grandes cantidades de frutas y vegetales,
bajas cantidades de protena)
Qu complicaciones puede ser

importante reconocer distintas
a una crisis de dolor?
La ECF anemia drepanoctica se asocia con mortalidad temprana en muchos pases, aunque no est disponible la estimacin precisa de la esperanza de vida.
Histricamente, los nios con ECF no sobreviviran
hasta la edad adulta. Sin embargo, debido al uso de prolaxis con penicilina hasta los 5 aos de edad para prevenir la sepsis, los nios estn sobreviviendo y muchos
adultos en los Estados Unidos viven hasta bien entrados los 60 aos. La siguiente es una lista de complicaciones serias que siempre debern considerarse al tratar
a una persona con ECF. Estas complicaciones son ms
comunes en la infancia; sin embargo, tambin pueden
ocurrir en adultos:
Dolor en la enfermedad de clulas falciformes
Anemia crnica
Secuestro esplnico agudo
Sepsis
Crisis aplsica
Sndrome torcico agudo
Accidente cerebrovascular
Las complicaciones crnicas comunes en adultos incluyen:
Hipertensin pulmonar
Enfermedad renal progresiva
Anemia crnica
Retinopata
Infarto vesicular, heptico y pulmonar
Sobrecarga de hierro (si el paciente ha recibido
numerosas transfusiones)
Depresin
Cul es el mecanismo
siopatolgico de la enfermedad
de clulas falciformes?
Las crisis de dolor se activan por la desoxigenacin y la
polimerizacin resultante de la hemoglobina. Una triada de isquemia, infarto e inamacin contribuyen a la
siopatologa del dolor. Los mecanismos incluyen dao
al endotelio vascular y a los mediadores qumicos de
inamacin, microinfartos causados por la formacin
local de clulas falciformes en los capilares, isquemia,
sntomas somticos (msculos, tendones, ligamentos,
hueso y articulaciones) y sntomas viscerales (bazo,
hgado y pulmones), frecuentemente descritos por el
paciente como dolor vago, difuso y / o sordo.
Consejos de un especialista
en medicina complementaria
Se han encontrado muchas estrategias complementarias de la medicina alternativa tanto para limitar la frecuencia de las crisis de dolor como para mejorar la calidad de vida del paciente. Una cuidadosa atencin a la
261
nutricin, la obtencin de un sueo adecuado, el uso de
calor y masaje se han reportado por personas con ECF
quienes funcionan a un nivel muy alto. Por lo tanto, el
uso de estrategias complementarias debe impulsarse.
Consejos tiles
Muchas personas con ECF experimentan dolor a
diario.
Las personas con ECF a menudo experimentan
tanto dolor agudo como crnico.
Los episodios de dolor inician en la niez y continan a lo largo de toda la vida.
El acetaminofn y los AINEs son tiles en el
manejo de dolor leve y moderado.
Los opiceos a menudo son necesarios para
manejar las crisis de dolor agudo.
Algunos pacientes requerirn el uso crnico de
opiceos a diario para manejar el dolor y mejorar
la funcin diaria.
Las estrategias complementarias como el uso de
calor, sueo suciente, hidratacin, masajes y una
excelente nutricin son reportados como tiles.
De nuevo, los opiceos son muy efectivos y no
deben negarse a un paciente que sufre de la enfermedad de clulas falciformes.
Referencias
(1) Institutos Nacionales de Salud. Instituto Nacional del Corazn, Pulmones
y Sangre. El tratamiento de la enfermedad de clulas falciformes. 4a ed.
Publicacin NlH 022117. Washington, DC: Institutos Nacionales de
Salud; 2002.
(2) Smith WR, Penberthy LT, Bonbjerg VE, McClish DK, Roberts JD, Dahman B, Aisiku IP, Levenson JL, Rose SD. Evaluacin diaria del dolor
en adultos con enfermedad de clulas falciformes Ann Intern Med
2008;15:94101.
Sitios web
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Sca/SCA_WhatIs.html
http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle
http://consensus.nih.gov/2008/2008SickleCellDRAFTstatementhtml.htm
Captulo 33
Sndrome de dolor regional complejo
En 1865, el neurlogo Silas Weir Mitchell inform

acerca de soldados que se quejaban de un fuerte ardor, hiperestesia pronunciada, edema y reduccin de
la funcin motora de la extremidad despus de las lesiones en extremidades superiores o inferiores. Mitchell denomin a estas perturbaciones como causalgia.
En los aos siguientes, estos sntomas fueron descritos
una y otra vez despus de lesiones en las extremidades
pero fueron etiquetadas de forma distinta (algodistroa, distroa simpattica reeja, enfermedad de Sudeck).
Actualmente, este patrn de enfermedad se conoce
como sndrome de dolor regional complejo (SDRC). Se
reconocen dos tipos: SDRC tipo I sin lesin del nervio y
SDRC tipo II, asociado lesin importante del nervio.
Cules son las principales

caractersticas de los pacientes
con SDRC?
Como regla general, los sntomas del SDRC se maniestan en el extremo distal (usualmente en la extremidad superior y con menos frecuencia en la extremidad
inferior). Casi todos los pacientes (90 al 95%) sufren
de dolor, que se describe como ardiente y penetrante
y se siente profundamente en el tejido. Por otra parte,
un edema de la extremidad afectada, con un nfasis
en las reas dorsales (dorso de la mano del pie) puede observarse en casi todos los pacientes. El dolor y
el edema se incrementan cuando la extremidad se encuentra suspendida. Otras caractersticas esenciales de

la enfermedad son las siguientes: 1) los pacientes sufren
de deciencia sensorial, motora y autonmica; 2) los
sntomas se extienden ms all del rea del dao primario y no pueden ser asignadas a la zona innervada de un
solo nervio, p. ej., toda la mano se ve afectada despus
de una fractura del radio; 3) usualmente, ambas articulaciones y nervios son afectados; 4) los pacientes a
menudo presentan trastornos psicolgicos. No hay diferencias clnicas entre SDRC tipo I y tipo II, a excepcin
del dao a los nervios.
Cul es la incidencia de SDRC

y cules son los desencadenantes
especcos?
El SDRC es una enfermedad rara. Aproximadamente el
1% de los placientes desarrollan SDRC despus de una
fractura una lesin nerviosa. Sin embargo, no existen
datos exactos sobre la prevalencia. En un estudio actual en Holanda, la incidencia se estim en 26 / 100,000
personas por ao, siendo las mujeres tres veces ms
afectadas que los hombres. En otro estudio basado en la
poblacin realizado en Estados Unidos, la incidencia se
estim en 5.5 / 100,000 personas por ao. La extremidad superior es la ms comnmente afectada y una fractura es el desencadenante ms comn (60%).
263
264
Cul es la explicacin para

el desarrollo del SDRC?
En casi todos los pacientes (90 a 95%) existe un evento
nocivo inicial (trauma) en el historial clnico. La razn
por la que slo algunos pacientes desarrollan SDRC
an no est clara. Tampoco existe una teora integral
que pueda explicar la diversidad y la heterogeneidad de
los sntomas (edema, sntomas nerviosos centrales, involucramiento de las articulaciones, etc.). Los intentos
actuales explican los sntomas individuales, pero no el
panorama general. Una hiptesis esencial sobre el mecanismo patolgico principal para desarrollar SDRC incluye a los procesos inamatorios. Este punto de vista
se fundamenta en el hecho de que los signos inamatorios clsicos (edema, enrojecimiento, hipertemia y deterioro de la funcin) son prominentes, especialmente
en las primeras etapas de la enfermedad y que estos
sntomas estn positivamente inuenciados por el uso
de corticosteroides.
Cul es la prognosis
de los pacientes que han
desarrollado SDRC?
El nmero de casos favorables que se curan espontneamente siguiendo un tratamiento adecuado (y
previniendo el maltrato), son desconocidos. La prognosis relacionada con la plena recuperacin de la funcin
de la extremidad afectada no es favorable y slo del 25 al
30% del total de pacientes se recuperan completamente,
de acuerdo con el grado de severidad y su comorbilidad.
El alcance de los efectos de los cambios osteoporticos
en la prognosis an no est claro. Los siguientes sntomas apuntan a un curso desfavorable de la enfermedad:
una tendencia a la rigidez en las articulaciones, contractura en las primeras etapas, sntomas motores pronunciados (distonia, temblores y espasmos), edema y comorbilidad psicolgica.
Cules estrategias de tratamiento

juegan un papel importante
en el manejo del SDRC?
El tratamiento se llevar a cabo en tres etapas: en
un principio, el tratamiento del dolor en reposo y el
tratamiento del edema tienen la mxima prioridad.
Junto con el tratamiento farmacolgico, el descanso

y la inmovilizacin son los ms importantes. En la
segunda etapa, la terapia debe incluir el tratamiento
del dolor durante el movimiento as como durante la
terapia f sica y ocupacional. El tratamiento del dolor
ocupa un lugar secundario en la tercera etapa, cuando el nfasis est en el tratamiento de los trastornos
ortopdicos funcionales as como en la reintegracin
psicosocial. La intensificacin de la terapia f sica puede ser limitada debido a la recurrencia del dolor
del edema. La regla principal es que el tratamiento no
debe causar ningn dolor.
Caso clnico
Etta, una ocinista de 58 aos tuvo mala suerte cuando
sali de su casa un da lluvioso y cay en las resbalosas
escaleras de su prtico delantero. En el hospital se le diagnostic una fractura en el radio distal izquierdo. Todo
pareca estar bien despus de que la fractura fue tratada por osteosntesis y se le enyes, pero a los pocos das
despus del alta sinti un creciente ardor constante en el
antebrazo, y sus dedos se inamaron. Cuando visit a su
cirujano, se quej por el dolor y se le retir el yeso.
Los sntomas son una consecuencia

normal de la fractura?
Despus de la aplicacin de un yeso ms holgado y la
prescripcin de medicamentos contra el dolor, ste fue
ms tolerable, a pesar de que sus dedos se mantuvieron
hinchados. Seis semanas despus, se retir el yeso y comenz la sioterapia. Unos das ms tarde, Etta report
un incremento en la inamacin despus de la remocin
del yeso y dijo que senta un dolor en parte quemante y
punzante, circularmente alrededor de la mueca que se
irradia a los dedos. Por otra parte, el movimiento de sus
dedos se redujo y su mano estaba brillosa, hinchada y
azulada - rojiza.
Una vez ms, esta es una consecuencia

normal de la fractura?
El Dr. Jones, el mdico tratante, recomend intensicar
el tratamiento f sico e incrementar las dosis de medicamentos contra el dolor. Durante la intensicacin de la
terapia f sica, los dedos de Etta se trabajaron con fuerza,
lo cual fue muy doloroso. Con el ejercicio, aumentaron
el dolor y la inamacin y la mano segua con un color rojizo-azulado y brillante. Por otra parte, Etta not
un aumento en el crecimiento de sus uas y el vello del
dorso de su mano izquierda. Aunque la terapia f sica se

intensic, la falta de movilidad de los dedos se agrav,
la mano se hinchaba de manera constante y el dolor era
quemante y casi insoportable tanto en reposo como durante el movimiento. Etta se desesper y el Dr. Jones lleg
al lmite de su conocimiento sobre cmo ayudarla.
Qu debe hacerse? Por qu fall

la terapia del Dr. Jones?
Pasaron 6 semanas y el Dr. Jones reri a Etta un centro
de manejo del dolor. Todava se quejaba del dolor, que
en ese momento se irradiaba al antebrazo y tambin al
codo. Adems, inform fuertes dcits funcionales en
la mano (no le era posible cerrar el puo y la distancia
entre el dedo y la palma era de 10 cms). En los ltimos
das, tambin not una restriccin en los movimientos del hombro (especialmente en la abduccin). El Dr.
Ndungu, el doctor que la atendi en el centro de dolor
reconoci el problema y recomend un tratamiento adecuado; Etta tuvo suerte.
Cules son las opciones del Dr. Ndungu para

procedimientos adicionales de diagnstico?
Con base en los criterios diagnsticos denidos por la
IASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, ver ms adelante) y el curso de la enfermedad, el Dr.
Ndungu diagnostic un sndrome de dolor regional complejo. Al inicio del tratamiento en el centro de dolor, explic a Etta el patrn de la enfermedad y los principios
de la terapia, que requieren de su cooperacin, comprensin y paciencia ya que el progreso puede ser lento, con
recadas y perodos de estancamiento. Le prescribi a
Etta una frula y le recomend que pusiera la mano y el
antebrazo por encima del corazn hasta que se redujera
el edema. Le prescribi coxib (celecoxib) y anticonvulsivos (gabapentina) como medicamentos para el dolor.
Se inici una terapia f sica y ocupacional una semana
despus de la reduccin del edema y el dolor en reposo.
Existen otras opciones teraputicas? Cules

son las principales reglas para la terapia?
Al inicio de la terapia f sica, el enfoque se puso en el
hombro; y dos semanas despus se recuper la movilidad
normal. El progreso de la mejora en las funciones de la
mano fue mucho ms lento. Tan pronto como Etta ejercit demasiada fuerza con su mano la utiliz para las
tareas del hogar, el edema se desarroll de nuevo y el dolor se hizo ms fuerte. Despus de aproximadamente 3
meses, con terapia f sica y ocupacional, Etta fue capaz
de lograr una mejora en la funcin de la mano y una
265
reduccin del dolor. Tom otros seis meses antes de que
pudiera volver a su ocina y manejar la computadora
con su mano izquierda.
Era el curso tpico del SDRC?

Este caso ejemplica el curso tpico del SDRC respecto
al sexo, edad, lesin y sntomas. Sin embargo, en las
primeras etapas de la enfermedad, a menudo es dif cil
diferenciar entre los sntomas del SDRC y la curacin
normal ligeramente retrasada de la fractura. El diagnstico del SDRC es posible slo despus del desarrollo de los sntomas tpicos, tales como deterioro de las
funciones sensorial, vasomotora, motora y sudomotora. En el caso de Etta, la atencin debi enfocarse en
dos tpicos fenmenos clnicos: primero, la inuencia
negativa de los ejercicios f sicos forzados en el curso
posterior de la enfermedad y segundo, la implicacin
comnmente observada del hombro durante el curso
de la enfermedad. La movilidad de la articulacin del
codo no es afectada principalmente, mientras que la
abduccin y rotacin de la articulacin del hombro
son a menudo desactivadas. La paciencia y la actividad
f sica ajustada individualmente son requerimientos esenciales para los pacientes.
Cules son los sntomas

clnicos del SDRC?
El patrn clnico del SDRC se caracteriza por discapacidad sensorial, motora y autonmica. Adicionalmente,
los pacientes con SDRC a menudo se sienten como si la
mano el pie no les pertenecieran, como si no fueran perceptibles controlables; los movimientos slo
pueden llevarse a cabo bajo control visual directo (sndrome de negligencia). Adems, las siguientes caractersticas se presentan en casi todos los casos:
El deterioro debido al SDRC es desproporcionado
en relacin con el evento desencadenante.
Existe una tendencia a la generalizacin distal de
todos los sntomas, p. ej., no slo un dedo sino
toda la mano se ve afectada y la mano claramente
est ms afectada que el antebrazo.
Las estructuras articulaciones y tejidos blandos
tambin se van afectadas, con la consecuente deciencia en la movilidad.
Un edema dependiendo de la posicin y la actividad f sica, por lo general se produce, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.
266
Deterioro sensorial: Dolor espontneo e hiperalgesia en la mano el pie, que no se limita al rea de
suministro de un solo nervio perifrico, son las principales caractersticas del cuadro clnico del SDRC. El
dolor se describe como ardor y se siente en los tejidos
profundos; adicionalmente, los ataques de dolor repentino, descritos como descargas elctricas estn presentes a menudo. Un dolor de presin periarticular en
las articulaciones de los dedos casi siempre est presente. Como regla, se puede observar fuerte hipersensibilidad a los estmulos dolorosos leves (hiperalgesia)
dolor despus de estmulos normalmente no dolorosos (alodinia).
Deterioro motor: en el 90% de todos los casos,
la funcin motora voluntaria de todos los msculos distales se deteriora. Los movimientos complejos como
cerrar el puo la oposicin del dedo pulgar estn restringidos. Estos movimientos slo son posibles bajo
control visual. Aproximadamente el 50% de los pacientes con afectacin de la extremidad superior desarrollan un temblor; la distonia los espasmos se encuentran
muy raramente.
Deterioro autonmico: Las diferencias de temperatura de la piel de ms de 2C entre la extremidad
afectada y la no afectada estn presentes a menudo (el
lado afectado es ms caliente en cerca del 75% de los
casos) y corresponden a un ujo sanguneo alterado de
la piel. Alrededor del 60% de los pacientes tiene hiperhidrosis y 20% tienen hipohidrosis. En las primeras
etapas, el crecimiento del vello y las uas en la extremidad afectada se incrementa, en el curso posterior de la
enfermedad a menudo decrece. Los sntomas distrcos
(es decir, atroa de piel y msculo, brosis del tejido conectivo) son tpicos en las etapas posteriores de la enfermedad, aunque no siempre se encuentran.
Cul es el criterio diagnstico

para el SDRC?
El SDRC es un diagnstico clnico. No existen parmetros de laboratorio que conrmen la presencia ausencia de la enfermedad. La desmineralizacin desigual,
especialmente en las regiones periarticulares aparece
en la radiograf a de algunas semanas meses despus
del inicio de la enfermedad, pero se puede ver en menos del 50% de los pacientes con SDRC. Los exmenes
por TC y RM no son especcos para el diagnstico del
SDRC. Sin embargo, la gammagraf a trifsica juega un

papel importante para el diagnstico del SDRC durante
el primer ao despus de un trauma.
El aumento de la acumulacin de radionucleidos en forma de banda en las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas de la extremidad afectada
durante la fase de mineralizacin es un criterio diagnstico muy especco.
El criterio diagnstico actual, de acuerdo Harden y Bruehl, se muestra a continuacin. Aparte de la
diferenciacin entre los trastornos sensoriales, vasomotores, sudomotores y motores, el mdico deber discriminar entre los indicios anamnsticos (sntomas) y
los signos clnicos actuales durante el examen f sico.
Cul es el diagnstico
diferencial para el SDRC?
En la prctica clnica, es ms esencial diferenciar entre
el SDRC y un calentamiento tardo de un golpe quejas
despus de una inmovilizacin de largo plazo. En el caso
del SDRC, usualmente ocurre no slo un incremento
en la intensidad del dolor, sino tambin un cambio en
las caractersticas del dolor. El diagnstico diferencial es
lesin nerviosa o del plexo, especialmente despus de
una operacin para tratar los sndromes de atrapamiento nervioso (sndrome del tnel carpiano). No obstante,
en estos casos, los sntomas se limitan al rea innervada
por el nervio lesionado. La insuciencia autonmica no
prueba el diagnstico de SDRC. Por otra parte, la conducta de auto-lesionarse es otro diagnstico diferencial
para el SDRC.

de tratamiento para el SDRC?
El tratamiento del SDRC debe basarse en un enfoque
multidisciplinario. Junto al tratamiento del dolor, la recuperacin de la funcin de la extremidad juega un papel importante.
Opciones farmacolgicas: AINEs tradicionales
(ibuprofeno 3 x 600 mg) inhibidores COX-2 (celecoxib 2 x 200 mg) se pueden tomar temporalmente para
el tratamiento del dolor del SDRC. Adicionalmente,
metamizol (4 x 1,000 mg) y opiceos (de liberacin
controlada) pueden prescribirse. Los adyuvantes ms
importantes para el tratamiento del dolor neuroptico
son los antidepresivos tricclicos (amitriptilina) y los
frmacos anticonvulsivos (gabapentina). Despus de
267
Tabla 1
Criterios de diagnstico para el SDRC (de acuerdo con Harden y Bruehl) (3)
1
Dolor persistente, que es desproporcionado respecto a cualquier evento conocido que lo provocara
El paciente debe reportar al menos un sntoma en tres de las siguientes categoras (indicios anamnsticos)
2.1
Sensorial
Informes de hiperestesia y/ alodinia
2.2
Vasomotor
Informes de asimetra en la temperatura y/ cambios de color de la piel y/ asimetra en el

color de la piel
2.3
Sudomotor/edema
Informes de edema y/ cambios en sudoracin y/ asimetra en la sudoracin
2.4
Motor/trco
Informes de rango de movimiento disminuido y/ disfuncin motora (debilidad, temblores,

distonia) y/ cambios trcos (cabello, uas, piel)
El paciente debe mostrar al menos un signo en dos ms de las siguientes categoras durante el examen f sico actual:
3.1
Sensorial
Evidencia de hiperestesia y/ alodinia
3.2
Vasomotor
Evidencia de asimetra en la temperatura y/ cambios de color de la piel y/ asimetra en el

color de la piel
3.3
Sudomotor/edema
Evidencia de edema y/ cambios en sudoracin y/ asimetra de sudoracin
3.4
Motor/trco
Evidencia de rango de movimiento disminuido y/ disfuncin motora (debilidad, temblores,

distonia) y/ cambios trcos (cabello, uas, piel)
No hay otro diagnstico que pudiera tomarse en cuenta para los signos sntomas y el grado de dolor y disfuncin
tomar en cuenta sus posibles contraindicaciones y sus

efectos anticolinrgicos, el mdico debe incrementar
la dosis lentamente. Adems, la dosis debe ser lo sucientemente alta antes de evaluar su ecacia. La dosis
de amitriptilina debe ser inicialmente de 25 mg en la
noche (alternativamente 10 mg). La dosis puede incrementarse cada siete das en medidas de 25 mg hasta una
dosis mxima de 75 mg. La dosis inicial de gabapentina
es de 3 x 100 mg debe incrementarse en medidas de 300
mg cada tres das. Se debe lograr una dosis de al menos
1,800 mg / da. Especialmente en casos de dolor artrognico (sobre todo durante el examen f sico), estn indicados los glucocorticoides orales (prednisolona en dosis decrecientes de 90/60/30/10/5 mg por catorce das).
Terapias invasivas: el sistema nervioso simptico puede ser bloqueado tanto por bloqueos anestsicos unilaterales del ganglio simptico cervical inferior
(ganglio estrellado) (10 a 15 mil de bupivacana al 0.5%)
como por bloqueos en la cadena simptica lumbar
torcica (5 ml de bupivacana al 0.5%). Los bloqueos de
anestesia regional intravenosa rara vez se realizan debido a sus pobres efectos y procedimientos dolorosos. La
indicacin para un bloqueo simptico es el dolor en reposo a pesar de la inmovilizacin y / alodinia pronunciada. Los bloqueos simpticos no slo reducen el dolor
sino que tambin pueden a menudo mejorar la deciencia motora y autonmica. Sin embargo, es importante
probar que la simpaticlisis fue tcnicamente exitosa al
notar un aumento signicativo en la temperatura de la
piel en el rea de suministro.
Opciones no farmacolgicas: Mientras el dolor en reposo prevalezca, la terapia debe restringirse a

la inmovilizacin consistente de la extremidad afectada
en una posicin ms alta que el corazn, con el apoyo
de una frula y por drenaje linftico. Despus de una
clara disminucin del dolor, la terapia f sica y ocupacional pasa a primer plano. Inicialmente, las articulaciones
proximales de la extremidad afectada y la contralateral
deben tratarse. Especialmente en los casos de discapacidad sensorial y alodinia, se indican ejercicios de desensibilizacin. El principio fundamental del tratamiento
debe comenzar con la adaptacin al estmulo, seguido
de ejercicios destinados a obtener una movilidad libre
de dolor y la mejora de las habilidades motoras nas y
en ltima instancia los movimientos contra una fuerte
resistencia.
La terapia para el SDRC, con respecto al uso
de tratamientos mdicos y no mdicos, no requiere ningn ajuste en particular y cumple con los estndares del nivel comunitario o de cuidado de primer
nivel. La aplicacin de tcnicas de bloqueo nervioso
debe reservarse para los centros especializados en
manejo del dolor (nivel de hospital de referencia). La
ventaja del tratamiento en estos centros especializados en el manejo del dolor es, adems de la abilidad
de hacer el diagnstico de SDRC y el uso de bloqueos simpticos, nalmente la mayor experiencia en la
dosicacin del tratamiento f sico y ocupacional es tal
vez la cuestin ms esencial para la recuperacin de la
funcin de la extremidad afectada.
268

clnico de trastorno sensorial, vasomotor, sudomotor motor.
El tratamiento no debe provocar dolor. Si un
procedimiento de tratamiento conduce a una escalada de dolor, este procedimiento deber suspenderse. Las siguientes tres fases teraputicas
deben seguirse: primero, tratamiento del dolor y
el edema; segundo, tratamiento del dolor, permitiendo el movimiento; y tercero, el tratamiento de
la deciencia ortopdica funcional.
La intensidad de la sioterapia debe reducirse si
el dolor aumenta de nuevo despus de un nuevo trauma f sico.
Cules son las perspectivas

actuales sobre la siopatologa
del SDRC?
Actualmente, no existe un concepto siopatolgico
global que explique todos los sntomas del SDRC. Hay
varias explicaciones posibles. Junto a los indicios de una
predisposicin gentica, la inamacin parece jugar un
papel importante. En el contexto de una inamacin
neurognica, las bras C y algunos receptores pueden
liberar neuropptidos, induciendo signos clnicos como
la vasodilatacin y el edema. Adicionalmente, los expertos estn discutiendo el concepto de una enfermedad
en el sistema nervioso central, en la que los cambios de
las neuronas aferentes, como las conexiones patolgicas
con el sistema nervioso simptico, pueden causar dolor espontneo y evocado. El patrn de propagacin de
sntomas se parece al de las enfermedades del sistema
nervioso central. Se asume una desregulacin nerviosa
central para resultar en una mala adaptacin, por ejemplo, un cambio en la temperatura ambiente induce una
inadecuada reaccin del ujo sanguneo de la piel y la
funcin sudomotora. Por otra parte, los procesos de
reorganizacin cortical parecen jugar un papel importante, en el que el grado de reorganizacin se correlaciona positivamente con la propagacin de la hiperalgesia
mecnica y el dolor, que a su vez es reversible mediante
el tratamiento adecuado.
Consejos tiles
Tres aspectos importantes cuentan para el diagnstico de SDRC: dolor deterioro funcional, que es desproporcionado en relacin con
el evento que lo origin; indicios de trastorno
sensorial, vasomotor, sudomotor motor en el
pasado; y los resultados actuales en el examen
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Baron R, Schattschneider J, Binder A, Siebrecht D, Wasner G. Relacin

entre la actividad vasoconstrictora simptica, el dolor y la hiperalgesia
en los sndromes de dolor regional complejo: un estudio de control de
casos. Lancet 2002;359:165560.
Birklein F, Schmelz M. El neuropptido, la inamacin neurognica y el sndrome de dolor regional complejo (SDRC), Neurosci Lett
2008;437:199202.
Harden RN, Bruehl S. Criterio diagnstico: la derivacin estadstica de
los cuatro factores de criterio. En: Wilson PR, Stanton-Hicks M, Harden
RN, editores. SDRC: diagnstico y terapia actuales, avances en la investigacin y manejo del dolor, vol. 32. Seattle: IASP Press; 2005.
Maihfner C, Handwerker HO, Neundrfer B, Birklein F. Patrones de
reorganizacin cortical en el sndrome de dolor regional. Neurology
2003;61:170715.
Moseley GL. Imaginera motora graduada para el dolor patolgico: un
ensayo controlado aleatorio. Neurology 2006;67:212934.
Nelson DV, Brett RS. Terapias intervencionistas en el tratamiento del
sndrome de dolor regional complejo. ClinJ Pain 2006;22:43842.
Pleger B, Ragert P, Schwenkreis P, Frster AF, Wilimzig C, Dinse H,
Nicolas V, Maier C, Tegentho M. Patrones de reorganizacin cortical
en paralelo con discriminacin tctil deciente e intensidad del dolor en
el sndrome de dolor regional complejo. Neuroimage 2006;32:50310.
Rowbotham MC. Tratamiento farmacolgico del sndrome regional de
dolor complejo. Clin J Pain 2006;22:4259.
Sitios web
http://www.mayoclinic.com/health/complex-regional-pain-syndrome/
DS00265
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=WHO2&Template=/
CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=4174
Captulo 34
Manejo del dolor en nios
Este captulos tratar las dificultades en el tratamiento del dolor en nios y proporcionar una visin general de las intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas para el control efectivo del dolor agudo
(relacionado con lesin / trauma y dolor postoperatorio) y dolor crnico (dolor relacionado con cncer y
VIH) en nios.
Los nios sienten dolor?

Hasta hace poco, muchos crean que los nios no
sienten dolor, una creencia basada en la falta de entendimiento y del temor a usar narcticos con potencial de insuficiencia respiratoria y adiccin en los
nios, ms que sobre un fundamento cientfico. Hoy
en da es bien sabido que el sistema nervioso sensorial y las vas del dolor se desarrollan alrededor de la
mitad de la gestacin, con conexiones y funcin de
maduracin durante los primeros 3 meses despus
del nacimiento.
No hay evidencia que apoye la idea de que
el dolor es menos intenso en los recin nacidos y en
los nios pequeos debido a su sistema nervioso en
desarrollo. No obstante, el dolor es subjetivo y la respuesta al dolor es individual y se modifica a travs
del aprendizaje social y la experiencia. La experiencia temprana de dolor juega un papel importante en
la conformacin de la respuesta de la persona al dolor
por la alternancia en el circuito eje del estrs y el antinociceptivo.
Los nios no son slo

pequeos adultos?
El grupo de edad peditrica es heterogneo, va desde el
recin nacido hasta el adolescente. La percepcin de dolor del nio y las respuestas son distintas tanto cualitativa
como cuantitativamente en comparacin a los adultos.
La respuesta al dolor es ms intensa en el principio, pero
desaparece mucho antes que en los adultos. Por lo tanto,
no hay una frmula nica que funcionar para todos y se
requieren medidas de alivio del dolor personalizadas.
El apoyo y comprensin de los padres es til
debido a su unin emocional. Como los nios no pueden pedir analgesia como lo hacen los adultos, se tiene
que hacer un esfuerzo para anticipar el dolor, especialmente en los bebs y nios que no pueden expresarse de
manera verbal.
La mayor parte de los principios generales de la
analgesia pueden aplicarse a los nios, pero existen algunas diferencias siolgicas signicativas entre adultos
y nios que pueden causar problemas, especialmente en
recin nacidos y nios pequeos. Basta con mirar los
informes de casos e imagina que debes hacer frente a
estas situaciones clnicas.
Casos clnicos
Ests en un pequeo hospital rural con medicamentos
limitados. Considera los siguientes casos de la vida real,
cmo podras manejarlos?
269
270
Caso clnico 1 (trauma agudo)

Ahmed, un nio de 3 aos, con quemaduras graves en
una gran parte de su cuerpo (ms del 20%), ha sido admitido. Est en dolor severo. Cmo manejars la analgesia en este nio?
El nio sufre de un grave dolor postraumtico,
por lo que necesita analgesia rpida. Utiliza morfina
como un bolo intravenoso (i.v.) (si no es posible, sustituye por morfina enteral) seguida por morfina enteral
(si el nio necesita ser ventilado, utiliza infusin i.v.
de morfina) sobre una base regular para el dolor continuo. Para cualquier procedimiento adicional, p. ej.,
cambio de vendaje, usar un bolo adicional de morfina
segn sea necesario. Piensa tambin en el manejo de
la ansiedad, que juega un importante papel en nios
con quemaduras.
Frecuentemente el uso de benzodiacepinas
como el lorazepam oral el midazolam i.v. es benco.
Combina medicamentos con mtodos no farmacolgicos (ver ms adelante). Utiliza una escala de conductual de evaluacin del dolor (p. ej., la escala FLACC)
para monitorear la intensidad del dolor y evaluar el
efecto de tu terapia. Cuando el dolor disminuya, retira
la medicacin al paciente.
Caso clnico 2 (dolor postoperatorio en el

recin nacido)
Joyce, un recin nacido de 7 das de edad fue operada
de atresia esofgica. Ahora la enfermera informa que la
nia parece estar en gran dolor. Cmo puedes valorar y
tratar el dolor en esta nia?
La beb sufre de dolor agudo postoperatorio.
Evala el dolor con ayuda de una escala de valoracin
del dolor en recin nacidos y bebs (p. ej., NIPS). Despus
de una ciruga mayor debes esperar dolor moderado a
severo. La beb necesita un seguimiento muy cercano en
una unidad de cuidado intensivos neonatales. Utiliza
morna i.v. para el manejo del dolor, combinado con
mtodos no farmacolgicos.
Caso clnico 3 (dolor del cncer)

Dhanya, una nia de 10 aos con un tumor
seo metastsico incurable que est recibiendo
paracetamol oral (acetaminofn) y codena, est experimentando aumento del dolor. Cmo podras
ayudarla? Evala el dolor con p. ej., la escala de caras
de dolor, si el paracetamol y la codena estn en su
dosis mxima es necesario un cambio de opiceo.

Suspende la administracin de codena y comienza la
medicacin con morna oral. Contina la morna oral
en forma regular en casa, despus de instruir a los padres adecuadamente. Piensa en los efectos secundarios
del opiceo, si an no se ha iniciado, inicia la terapia
prolctica dando remedios preventivos. Combina la
medicacin con mtodos no farmacolgicos.
Caso clnico 4 (dolor neuroptico)

Nasir es un nio de 6 aos que sufre de SIDA. Es
trado por sus padres. Est en terapia antirretroviral pero tiene dolor neuroptico severo en sus piernas relacionado con el VIH. Cul sera tu primera
lnea de terapia? Evala el dolor con, p. ej., la escala
de caras de dolor. Incluso si el dolor neuroptico a
menudo es declarado como resistente a los opiceos,
comienza la medicacin con morfina oral en forma
regular como primera lnea de terapia e incrementa
la dosis si es posible una reduccin adicional en el
dolor sin los efectos secundarios de los medicamentos
peligrosos. Intenta con frmacos antiinflamatorios no
esteroideos adicionalmente. Combina la medicacin
con mtodos no farmacolgicos. Si no hay alivio satisfactorio del dolor con este rgimen, a veces el uso de
adyuvantes (p. ej., gabapentina, antidepresivos tricclicos anticonvulsivos) tiene que ser considerado y
su aplicacin debe ser hecha por especialistas experimentados del dolor.
Cul es el estado actual del manejo

del dolor en nios?
A pesar de que ahora entendemos mejor el dolor
peditrico, los nios tienden a recibir menos analgesia
que los adultos y los medicamentos frecuentemente se
interrumpen antes. La seguridad y ecacia de los frmacos analgsicos no se han estudiado bien en este grupo
de edad y las dosis en ocasiones se extrapolan de estudios en adultos datos farmacocinticos. Adems, el temor a la depresin respiratoria y adiccin a los opiceos
son dos temas importantes para el reducido uso de estos potentes analgsicos en los nios.
El principal problema en el tratamiento del
dolor en nios, especialmente en los ms pequeos,
es la dificultad para evaluar el dolor. Cuando no se
pueden evaluar los niveles de dolor de alivio eficaz
del dolor, no podemos estar seguros sobre cules medidas de alivio del dolor son necesarias ni cundo. El

otro factor importante en la mayora de los pases en
desarrollo (donde vive el 80% de la poblacin mundial) es la falta de infraestructura en trminos de disponibilidad de personal de enfermera capacitado la
falta de medicamentos y equipos an para los procedimientos ms simples.
Cul es la siologa
del dolor en los nios?
Correcto incorrecto? Los procedimientos tales como
la circuncisin, suturas u otras operaciones menores en
los nios pequeos pueden realizarse sin anestesia
medicamento para el dolor porque los sistemas nerviosos de los nios estn inmaduros e incapaces de percibir
y experimentar el dolor como lo hacen los adultos.
Incorrecto. Incluso los recin nacidos responden a estmulos nocivos con seales de estrs y angustia. Hoy en da, sabemos que un feto de 24 semanas posee las capacidades anatmicas y neuroqumicas para
experimentar la nocicepcin y la investigacin relacionada sugiere que la percepcin sensorial consciente a
un estmulo doloroso est presente en estas primeras
etapas. El dolor implica un estrs relevante en todos los
pacientes peditricos y se asocia con un resultado mdico inferior. Se ha reportado baja morbilidad y mortalidad entre los recin nacidos y bebs que recibieron una
adecuada analgesia durante y despus de una ciruga
cardaca. La ciruga en nios pequeos que estn recibiendo un tratamiento inadecuado del dolor provoca
un torrente de hormonas del estrs, lo que resulta en un
aumento del catabolismo, inmunosupresin e inestabilidad hemodinmica, entre otros efectos. Se cree que los
nios ms jvenes incluso pueden experimentar niveles
ms altos de angustia durante procedimientos dolorosos
en comparacin con nios mayores porque tienden a
lidiar con el dolor ms conductualmente.
Los nios se acostumbran al dolor

crnico a los procedimientos
dolorosos repetidos?
No. Los nios expuestos a procedimientos dolorosos
repetidos frecuentemente experimentan un aumento
de la ansiedad y la percepcin del dolor. Por lo tanto,
especialmente los nios que sufren de dolor crnico
repetido, como las enfermedades tumorales del VIH
tienen una gran demanda de manejo preciso del dolor.
271
El dolor en nios con VIH cncer

siempre se relaciona directamente
con la enfermedad?
No, no siempre. En el VIH, entre el 20 y el 60% de los
pacientes peditricos infectados por el VIH tienen dolor
diario. El dolor en el VIH no slo reduce la calidad de
vida, sino que tambin est asociado con la inmunosupresin ms grave y el aumento de la mortalidad y, por
lo tanto, debe tratarse con cuidado. El dolor no relacionado directamente con la infeccin por VIH puede ser
causado por: (1) efectos adversos de los medicamentos,
p. ej., neuropata perifrica, pancreatitis provocada por
frmacos dolor abdominal por vmito (un efecto secundario comn de la zidovudina). (2) procedimientos
mdicos invasivos (se ha estimado que del 20 al 25% de
pacientes VIH positivos requerirn ciruga durante su
enfermedad). (3) infecciones oportunistas como la candidiasis esofgica, herpes zoster, neumona (p. ej., Pneumocistis carinii, citomegalovirus Criptococcus), las
infecciones de la tuberculosis; y (4) malignidad adicional. El dolor adicional por cncer en nios ocurre principalmente por (1) ciruga, (2) quimioterapia y (3) terapia de radiacin. Los nios sometidos a ciruga para la
extirpacin de un tumor primario experimentan dolor
postoperatorio.
Los agentes quimioteraputicos utilizados tambin pueden ser una causa de dolor durante el tratamiento. La vincristina, una planta alcaloide, est ms
comnmente asociada con neuropatas perifricas caracterizadas por dolor disestsico que se presenta como
una sensacin de ardor, causando dolor al ms ligero
contacto con la piel. La mucositis es un efecto secundario comn de la quimioterapia, a menudo se observa en
los nios que reciben antraciclinas (p. ej., daunorrubicina), agentes alquilantes (p. ej., ciclofosfamida), antimetabolitos (p. ej., metotrexato) y epipodolotoxinas (p. ej.,
VP-16).
La terapia de radiacin en el rea de la cabeza
y cuello se asocia con mucositis severa en los nios. El
dolor posterior a la radiacin puede ocurrir en ciertas
regiones del cuerpo, causado por reacciones de la piel,
brosis cicatrizacin de los tejidos conectivos y el
dao secundario a las estructuras nerviosas. Otras causas de dolor provocadas por los efectos secundarios relacionados con el tratamiento incluyen dolor abdominal
por vmito, diarrea, estreimiento e infecciones como
la tiitis, celulitis sinusitis.
272
Barreras para un manejo efectivo

del dolor
Los nios se vuelven adictos a los opiceos
ms fcilmente que los adultos?
Los opiceos no son ms peligrosos para los nios que
para los adultos, cuando son administrados adecuadamente. La prevalencia de la dependencia f sica (denida
como un efecto siolgico involuntario de los sntomas
de abstinencia observados despus de la interrupcin
abrupta de los opiceos por la administracin de un
narctico antagonista como la naloxona) de los opiceos
en los nios es comparable a la de los adultos. Si los
opiceos se administran regularmente en dosis altas por
ms de una semana, no detenga la medicacin abruptamente. Se recomienda una lenta reduccin del opiceo para evitar los sntomas de abstinencia. Como regla
general, reducir el opiceo a partes de la dosis previa
en perodos de 24 horas (p. ej., primer da: 100 mg / da,
segundo da: 75 mg / da, tercer da: 55 mg / da, cuarto
da: 40 mg / da). Algunas veces la reduccin puede durar de una a dos semanas. Si se presentan convulsiones
durante la reduccin, se recomienda tratamiento con diazepam (i.v. 0.1 a 0.3 mg / kg cada 6 horas).
La depresin respiratoria es un problema

comn en los nios tratados con opiceos?
La depresin respiratoria es un efecto secundario serio y bien conocido de los opiceos, sin embargo, rara
2 Paracetamol
Temprano en
la maana
Vierta la
morfina en una
taza pequea
2 Paracetamol
Media maana
Sin la aguja,
extraiga un
poco de
morfina con
la jeringa
vez se produce en los nios cuando los opiceos se

administran apropiadamente. Como los nios desarrollan tolerancia al efecto analgsico de los opiceos,
a menudo desarrollan tambin una tolerancia al efecto depresor respiratorio inicial. El efecto secundario
ms comn de los opiceos es el estreimiento, no la
depresin respiratoria. Es importante tener en cuenta
que el dolor acta como un antagonista natural para el
analgsico y para el efecto secundario del opiceo de
la depresin respiratoria. Sin embargo, los analgsicos opiceos deben administrarse con precaucin si
el nio es menor de un ao. Los opiceos no se recomiendan para bebs menores de 3 meses de edad, a
menos que est disponible un seguimiento muy cercano en una unidad de cuidados intensivos neonatales,
ya que hay un mayor riesgo de depresin respiratoria y
baja presin sangunea.
Cundo pueden los nios ser tratados

en casa con opiceos orales?
Con la instruccin adecuada, la administracin de
opiceos orales por los padres en el hogar es segura.
Los padres tienen que ser instruidos de que los opiceos orales son analgsicos fuertes y tienen que darse
a sus hijos segn las indicaciones. La frecuencia y
regularidad son importantes para prevenir el regreso
del dolor y eso debe quedar claro. Los padres tienen
que estar preparados para los efectos secundarios de
los opiceos (nusea y somnolencia, que usualmente
2 Paracetamol
A media tarde
Empuje la
morfina en la
boca
2 Paracetamol
En la tarde
2 Aspirinas
En la noche
Vierta
la morfina
restante en
la botella
Fig. 1. Instrucciones de medicacin (de: Organizacin Mundial de la Salud. Cuidado paliativo: manejo de sntomas y cuidado terminal. Directrices provisionales para trabajadores de salud de primer nivel. Organizacin Mundial de la Salud; 2004. Reproducido con permiso.

desaparecen despus de algunos das y no se vuelven
a presentar; el estreimiento ocurre siempre). Los remedios preventivos como las semillas deshidratadas
de papaya un laxante como la senna siempre deben
darse por la noche. Los padres deben ser informados de contactar a un profesional de la salud si (1) el
dolor est empeorando (la dosis puede ser aumentada); (2) se le dio al nio una dosis extra de opiceos
orales; (3) regresa la somnolencia; (4) la dosis se
redujo. La medicacin con opiceos NO DEBEN detenerse repentinamente ya que pueden producirse
sntomas de abstinencia graves. Todas las instrucciones deben ser escritas claramente (Fig. 1).
Evaluacin del dolor

Cmo se evala el dolor?
La escala visual anloga (EVA) es el estndar de oro
para evaluar el dolor en adultos. La escala tradicional es una regla de 10 centmetros (100 mm) con
marcas en intervalos de 1 centmetro del 0 al 10.
El cero denota ningn dolor y el 10 denota dolor insoportable. Se le pide al paciente que identifique la marca en la escala que corresponda a su
grado de dolor. Se ha encontrado que esta EVA es
efectiva en nios a partir de los 5 a 6 aos. Los nios ms pequeos presentan un verdadero desaf o
y la EVA se ha modificado para facilitar la comprensin de los nios incorporando expresiones faciales
en los extremos o en los intervalos de la escala. En
una escala de 10 pasos usando una escalera con un
juguete, al nio se le pregunta cuntos escalones
podra subir el juguete si tuviera el mismo grado de
dolor. Todas estas escalas han sido utilizadas para
nios de 3 a 5 aos (Fig. 2).
273
Adems de la percepcin del dolor, un estmulo nocivo produce otros cambios fisiolgicos y
conductuales, que son ms marcados en los nios y
quiz pueden ser utilizados para evaluar el dolor. Los
cambios ms comunes son:
1) Expresin facial con cierto grado de dolor (Escalas de: dolor del Hospital Infantil del Este de Ontario [CHEOPS], Oucher, Facial)
2) Frecuencia cardiaca
3) Frecuencia respiratoria
4) Movimientos corporales y llanto (Escalas: AIMS,
FLACC, OPS)
5) El llanto es tambin la expresin mxima de
necesidades no relacionadas con el dolor de un
nio, como hambre, sed, ansiedad atencin de
los padres. Estos factores deben ser cuidadosamente excluidos antes de considerar al llanto
como una seal de dolor.
Los nios expresan su dolor de la misma

manera que los adultos?
No, no lo hacen. Debido a diferencias en el desarrollo,
la expresin de dolor vara entre los distintos grupos de
edad peditrica.
1) Los bebs pueden exhibir rigidez corporal sacudir su cuerpo, que puede incluir arqueo, exhibir expresiones faciales de dolor (ceo fruncido,
ojos bien cerrados, boca abierta y cuadrada),
llanto intenso / fuerte, estar inconsolable, encoger las rodillas al pecho, exhibir hipersensibilidad irritabilidad, tener ingesta oral deciente
ser incapaces de dormir.
2) Los nios pequeos pueden ser verbalmente
agresivos, llorar intensamente, exhibir conducta regresiva volverse retrados, exhibir
Fig. 2. Escalas adaptadas de intensidad del dolor (a la izquierda: escalera del dolor, a la derecha: escala EVA modicada)
274

resistencia f sica rechazando los estmulos dolorosos despus de ser aplicados, resguardar el rea
adolorida del cuerpo ser incapaces de dormir.
3) Los nios pequeos / en etapa preescolar pueden verbalizar la intensidad del dolor, ver el
dolor como castigo, presentan sacudimiento de
brazos y piernas, intentar apartar el estmulo antes de ser aplicado, no ser cooperativos, necesitar contencin f sica, aferrarse al padre, enfermera u otra persona cercana, requerir apoyo
emocional (p. ej., besos, abrazos), entender que
puede haber ganancias secundarias asociadas
con el dolor ser incapaces de dormir.
4) Los nios en etapa escolar pueden verbalizar
el dolor, utilizar una medida objetiva del dolor,
ser inuenciados por creencias culturales, experimentar pesadillas relacionadas con el dolor,
exhibir conductas dilatorias (p. ej., Espera un
minuto No estoy listo), tener rigidez muscular como puos cerrados, nudillos blancos,
dientes apretados, extremidades contradas, rigidez corporal, ojos cerrados frente arrugada,
seguir los mismo patrones de conducta que los
preescolares /nios pequeos ser incapaces de
dormir.
5) Los adolescentes pueden localizar y verbalizar el
dolor, negar el dolor en presencia de sus compaeros, tener cambios en los patrones del sueo
del apetito, ser inuidos por creencias culturales, exhibir tensin muscular y control del cuerpo, mostrar comportamiento regresivo en presencia de la familia, ser incapaces de dormir.
Los nios son capaces de decirte

si tiene dolor y en dnde?
Los estudios han demostrado que los nios de tan slo 3
aos de edad son capaces de expresar e identicar el dolor
con la ayuda con la ayuda de escalas de valoracin del dolor, con precisin. Los nios son capaces de sealar el rea
del cuerpo donde experimentan dolor hacer un dibujo
que ilustra su percepcin del dolor. Una escala de valoracin del dolor ampliamente utilizada y apropiada es la
escala facial del dolor (FACES) escala de caras de dolor
(recomendada para nios de 3 aos en adelante) (Fig. 3).
Los nios siempre avisan

cuando sienten dolor?
An cuando tienen las habilidades adecuadas de comunicacin, hay algunas razones por las que los nios no informan el dolor. Los nios pueden estar temerosos de: (1) hablar con los mdicos; (2) descubrir
que estn enfermos; (3) decepcionar o molestar a sus
padres u otras personas; (4) recibir una inyeccin
medicacin; (5) regresar a un hospital postergar
su alta; (6) tener ms procedimientos de diagnstico
Escala de Caras de Dolor
0
No duele
Duele un
Duele un
poquito poquito ms
Duele
an ms
Duele
mucho
Duele
muchsimo
Se puede evaluar la intensidad del dolor en

nios con slo observar su comportamiento?
Consta de seis caras de dibujos animados que va desde una cara sonriente
de No duele hasta una cara llorosa de Duele muchsimo
Como cada nio tiene estrategias individuales para lidiar con el dolor, el comportamiento puede no ser muy
especco para la estimacin de los niveles de dolor.
Por ejemplo, una nia en edad escolar puede pasar
horas jugando normalmente con un juguete. A primera vista, puedes pensar que ella est feliz y sin dolor. Pero esta podra ser su expresin conductual para
lidiar con el dolor (al distraer su atencin del dolor e
intentar disfrutar de su actividad favorita). Aunque el
comportamiento del nio puede ser til, tambin puede ser engaoso. Utilizar una escala de evaluacin del
dolor y observar los indicadores siolgicos del dolor
(cambios en la presin sangunea, frecuencia cardaca
y respiratoria) es recomendable.
Edad recomendada: nios desde 3 aos de edad.
Fig. 3. Escala de caras de dolor. Instrucciones originales. Explicar

a la persona que cada cara es para una persona que se siente feliz
porque no tiene dolor (dao) o triste porque tiene algo mucho dolor. La cara 0 es muy feliz porque no le duele nada en absoluto. La
cara 1 Duele un poquito. La cara 2 duele un poquito ms. La cara 3
duele an ms. La cara 4 duele mucho. La cara 5 duele tanto como
puedas imaginar, a pesar de que no tienes que estar llorando para
sentirte as de mal. Pdele a la persona elegir la cara que mejor describa cmo se siente. Da instrucciones con palabras breves. Apunta
a cada cara usando las palabras para describir la intensidad del dolor.
Pdele al nio que elija la cara que mejor describe su propio dolor y
registra el nmero apropiado. Se recomienda el uso continuo de una
escala de evaluacin del dolor para el seguimiento de la ecacia de
la terapia del dolor. (De: Whaley LF, Wong DL. Cuidados de enfermera de bebs y nios. 3a ed. St. Louis: Mosby; 1987. Reproducido
con permiso.)

ms invasivos; , (7) que los medicamentos produzcan
efectos secundarios. Despus de todo, los nios simplemente pueden no pensar que es necesario decirles
a los profesionales de la salud acerca de su dolor. Por
lo tanto, a los padres siempre se les deber pedir sus
observaciones respecto a la situacin del nio. As que
incluso en los nios cuyo desarrollo cognitivo debe
permitirles informar el dolor, se recomienda una combinacin de (1) preguntas al nio y sus padres; (2) usar
una escala de valoracin del dolor; y (3) evaluar los
cambios conductuales y siolgicos.
Cmo puedes evaluar el dolor

en los bebs y nios pequeos?
Los padres, cuidadores y profesionales de la salud estn en constante desaf o de interpretar si los comportamientos angustiados de los bebs y nios pequeos,
que no pueden expresar por s mismos representan
dolor, miedo, hambre, ira una serie de otras percepciones o emociones. Se ha diseado un rango de
escalas de angustia conductual para bebs y nios
pequeos. Las medidas de la expresin facial parecen
ser las ms tiles y especficas en los recin nacidos.
Los signos faciales tpicos de dolor y malestar f sico
en los bebs son: (1) ceo fruncido; (2) una protuberancia entre las cejas y los surcos verticales en la
frente; (3) ojos fuertemente cerrados; (4) mejillas levantadas, nariz ensanchada y protuberante, pliegue
nasolabial profundizado; y (5) boca abierta y cuadrada (Fig. 4).
La escala FLACC (Fig. 6) (Facecara, Legsextremidades inferiores, Activitymovimientos, Cryllanto, Consolabilitycapacidad de ser consolado) es una
escala de evaluacin del dolor conductual para utilizarse
en pacientes no verbales incapaces de proporcionar informes de dolor. Se utiliza para nios de 1 a 34 aos de
edad y para nios con deterioro cognitivo de cualquier
edad. Cada una de las cinco categoras se calica de 02
puntos, que resulta en una puntuacin total entre 5 y 10.
Estn disponibles herramientas de evaluacin

por la simple observacin al estar al lado
del nio?
En la prctica clnica del Instituto de Ciencias Mdicas (AIIMS) de la India en Nueva Delhi, una escala de
evaluacin clnica del dolor al lado de la cama y una
escala de evaluacin por los padres se han desarrollado
(Tablas 1 y 2), que han demostrado ser tiles an con
padres analfabetos.
275
Cejas:
Bajas y juntas
Frente:
abultamiento entre las cejas,
surcos verticales
Ojos:
Bien cerrados
Mejillas:
levantadas
Nariz:
ensanchada, protuberante
Pliegue nasolabial:
profundizado
Boca:
abierta, casi cuadrada
Fig. 4. La expresin facial de malestar f sico y dolor en el recin nacido. (De: Wong DL, Hess CS. Manual clnico de enfermera peditrica de Wong y Whaley. 5 ed. St. Louis: Mosby; 2000. Reproducido
con permiso.
Manejo del dolor

Qu frmacos pueden utilizarse para
el efectivo control del dolor en los nios?
Los anestsicos locales para lesiones dolorosas en la piel
mucosa durante los procedimientos dolorosos, p. ej.,
lidocana, TAC (tetracana, adrenalina [epinefrina], cocana) LET (lidocana, epinefrina y tetracana).
Los analgsicos para el dolor leve a moderado
(como dolor postraumtico y dolor por espasticidad p.
ej., paracetamol (acetaminofn) frmacos antiinamatorios no esteroideos (ibuprofeno indometacina).
Los opiceos para el dolor de moderado a severo que no responde al tratamiento con analgsicos, p.
ej., codena (dolor moderado, las alternativas son dihidrocodena, hidrocodona y tramadol) y la morna (dolor moderado a severo, las alternativas son la metadona,
hidromorfona, oxicodona, buprenorna y fentanilo).
Nota: La aspirina no se recomienda como
un analgsico de primera lnea ya que ha sido relacionada con el sndrome de Reye, una rara pero peligrosa
condicin que afecta el hgado y el cerebro. Debe evitarse especialmente dar aspirina a los nios con varicela, dengue y otros desrdenes hemorrgicos.
En recin nacidos y bebs de hasta 3 kgs de peso
corporal, los opiceos slo han demostrado ser frmacos ecaces para el tratamiento del dolor moderado a
severo. Para una terapia de dolor leve a moderado, se
utilizan mtodos no farmacolgicos y una frmula de
30% de sacarosa con un chupn. Los anestsicos locales pueden utilizarse para el cuidado de heridas (ver
tabla 7 para los medicamentos de uso frecuente y sus
regmenes de dosicacin).
276

Escala para la evaluacin del dolor neonatal e infantil (NIPS)
Evaluacin del dolor
Puntos
Expresin facial
0. Msculos relajados
Rostro tranquilo, expresin neutra.
1. Mueca
Msculos faciales apretados, ceo/ mentn/mandbula fruncidos (expresin facial

negativanariz, boca, y ceja).
Llanto
0. Sin llanto
Tranquilo, sin llorar.
1. Quejido
Quejido leve, intermitente.
2. Llanto enrgico
Llanto fuerte: creciente, estridente, contino (nota: el llanto silencioso puede puntuar
si el beb est intubado, como se nota por movimientos obvios de boca y faciales).
Patrn respiratorio
0. Relajado
Patrn usual para los bebs.
1. Cambio en la respiracin
Retraccin, irregular, ms rpido de lo habitual: nusea; respiracin contenida.
Brazos
0. Relajados/Controlados
Sin rigidez muscular; movimientos aleatorios ocasionales en brazos.
1. Flexionados/Extendidos
Brazos tensos, rectos; rgidos y/ extensin / exin rpida.
Piernas
0. Relajadas/Controladas
Sin rigidez muscular;movimientos aleatorios ocasionales en piernas.
1. Flexionadas/Extendidas
Piernas tensas, rectas; rgidas y/ extensin / exin rpida
Estado de excitacin
0. Dormido/Despierto
Dormir tranquilo, pacco alerta.
1. Intranquilo
Alerta, inquieto y sacudidas del cuerpo.
Fig. 5. Escala para la evaluacin del dolor neonatal e infantil (NIPS). Un ejemplo de escala de calicacin del dolor para neonatos
y bebs. La puntuacin mxima es 6; un resultado mayor a 3 indica dolor. (De: Lawrence J, et al. El desarrollo de una herramienta
para evaluar el dolor neonatal. Neonatal Nets 1993; 12:5966.)
Evaluacin del dolor
Puntos
Expresin facial
0
Sin expresin particular o sonrisa.
Mueca ocasional o ceo fruncido, retrado, desinteresado.
Temblor frecuente a constante de la barbilla, mandbula apretada.
Piernas
0
Posicin normal o relajada.
Inquieto, agitado, tenso.
Pateando, piernas encogidas.
Actividad
0
Permanece en calma, posicin normal, se mueve fcilmente.
Se retuerce, se mueve hacia atrs y hacia adelante, tenso.
Arqueado, rgido o sacudindose.
Llanto
0
Sin llanto (despierto dormido).
Gime o lloriquea, quejas ocasionales.
Llanto constante, gritos sollozos, quejas frecuentes.
Capacidad de ser consolado

0
Contenido, relajado.
Tranquilizado por toque ocasional, abrazo o al hablarle, se le puede distraer.
Dif cil de consolar o reconfortar.
Fig. 6: La escala FLACC. (De: Merkel S, et al. FLACC: Una escala de comportamiento para evaluar el dolor postoperatorio en
nios pequeos. Pediatr Nurse 1997; 23:2937. Derechos de autor 1997 por Janneti Co. Centro Mdico de la Universidad de
Michigan.)
277
Tabla 1
Escala de evaluacin clnica del dolor al lado de la cama
Sin dolor
El nio puede toser con ecacia
Dolor leve
El nio puede respirar profundamente, pero no puede toser sin angustia
Dolor moderado
El nio puede respirar normalmente, pero no toser o respirar profundo sin angustia
Dolor severo
El nio est angustiado an durante la respiracin normal

Tabla 2
Escala de evaluacin por los padres
Sin dolor
Juguetn, cmodo en la cama, sin molestias al voltearse, rostro sereno, si llora es fcilmente
reconfortado por sus padres
Leve
Se queja de incomodidad en el sitio de la ciruga por movimiento
Moderado
Mueca facial presente, dolor e incomodidad en el sitio de la ciruga por movimiento
Severo
Llanto persistente e inquietud, dolor incluso sin movimiento
Qu signican los trminos de manejo del

dolor segn la escala; a la hora, por la boca
y de acuerdo al nio?
El manejo del dolor en los nios debe seguir la escala
analgsica propuesta por la Organizacin Mundial de
la Salud (segn la escala); administrarse de forma programada (a la hora, porque el trmino a demanda a
menudo signica no administrado); darse por la va
menos invasiva (por la boca, siempre que sea posible
dar medicacin oralmente y no mediante una inyeccin
i.v. i.m.); y adaptase a las circunstancias y necesidades
de cada nio (de acuerdo al nio).
Qu mtodos no farmacolgicos pueden

utilizarse para aliviar el dolor, el miedo
y la ansiedad en los nios?
Si el nio y los padres estn de acuerdo y si ayuda, los
siguientes mtodos adicionales (para su adaptacin
local) pueden combinarse con medicamentos para el
dolor:
Apoyo emocional (siempre que sea posible, permitir a los padres permanecer con sus hijos durante cualquier procedimiento doloroso).
Mtodos f sicos (tacto, incluyendo caricias, masajes, arrullos y vibraciones; aplicacin local de
calor frio, respiracin profunda controlada).
Mtodos cognitivos (distraccin, tales como cantar leer al nio, escuchar la radio, actividades de
juego imaginar en un lugar placentero).
Orar (la prctica de la familia debe respetarse).
Prcticas tradicionales que son tiles y no perjudiciales (los profesionales de la salud deben
conocer qu puede ayudar en las condiciones locales).
Otro punto importante es dar a los nios y sus

familiares informacin adecuada sobre los mecanismos y el tratamiento adecuado del dolor, para ayudarles a hacer frente a la situacin y fomentar un mejor
cumplimiento de la atencin recomendada. Para los recin nacidos y nios pequeos de hasta de 3 meses de
edad, la glucosa / sucrosa oral (p.ej., 0.5 a 1 ml de glucosa al 30%) dados oralmente 12 minutos antes del
procedimiento doloroso, en combinacin con chupones
ofrecidos al beb durante el procedimiento doloroso
son efectivos para reducir el dolor derivado del tratamiento de inyecciones toma de muestras de sangre.
Todos estos mtodos son adicionales y no deben utilizarse en lugar de los medicamentos analgsicos cuando
stos sean necesarios.
Qu vas de administracin se utilizan para la

farmacoterapia?
Va no parenteral
El analgsico no opiceo ms comnmente utilizados
en los nios es el paracetamol (acetaminofn). La dosis
tradicionalmente recomendada es la dosis antipirtica,
que es muy conservadora para el alivio del dolor. La
recomendacin actual es una dosis oral de 20 mg / kg
seguida de 15 a 20 mg / kg cada 68 horas, una dosis
rectal de 30 a 40 mg / kg seguida de 15 a 20 mg / kg
cada 6 horas. La dosis diaria total por cualquier va no
debe exceder de 90 a 100 mg / kg en los nios y de 60
mg / kg al da en recin nacidos. Esta dosis mxima diaria no debe darse por ms de 48 horas en bebs menores de 3 meses y no ms de 72 horas en nios mayores
de 3 meses. Si se utiliza un supositorio, ste no debe
cortarse ya que la distribucin del frmaco puede ser
desigual. Se pueden utilizar mltiples supositorios para
278
obtener la dosis deseada. El uso de supositorios de
paracetamol para analgesia tiene que observarse de
manera crtica, ya que en estudios la absorcin rectal demostr ser lenta y errtica con una variabilidad
sustancial, especialmente en recin nacidos y bebs.
A menudo, el paracetamol aplicado rectalmente no
proporciona niveles teraputicos sricos del frmaco. Si se utiliza el paracetamol, la va oral debe ser la
primera opcin.
Los frmacos antiinamatorios no esteroideos
(AINEs) como el ibuprofeno y el ketorolaco pueden utilizarse. El ibuprofeno (10 a 20 mg / kg oralmente) proporciona un alivio efectivo para el dolor leve. Los supositorios rectales de ketorolaco se ha encontrado que son
tiles en los nios con un margen teraputico estrecho
para los opiceos. Los AINEs pueden afectar el tiempo
de sangrado y deben utilizarse con precaucin en la adenotonsilectoma. El clorhidrato de tramadol, un opiceo leve (slo con actividad parcial de agonista de receptores opioides), est disponible para administracin
oral y rectal en nios. Se absorbe rpidamente (en menos de 30 minutos) y el perl de concentracin soporta
una duracin clnica efectiva en la regin de 7 horas.
Los opiceos trasmucosos, intraorales intranasales podran llegar a ser una alternativa interesante para el dolor intercurrente en los nios, ya que stos aceptan bien
estar forma de aplicacin.
Va parenteral
La va tradicional de administracin parenteral sola ser
la intramuscular, que en la actualidad debe evitarse a
causa del temor, ansiedad y angustia que produce en los
nios. Una va subcutnea podra ser una alternativa en
aquellos casos donde el acceso venoso es dif cil.
Cul es el papel de los opiceos?

Los opiceos son la primera lnea de terapia sistmica
en el dolor de moderado a severo, siendo la morna la
ms frecuentemente utilizada. La morna ha sido intensivamente estudiada en los nios. Los niveles sricos
de 10 a 25 g / kg se ha encontrado que son analgsicos despus de una ciruga mayor en los nios. Un nivel
srico esttico constante de 10 g / ml se puede lograr
en nios con dolor perioperatorio moderado con una
infusin de clorhidrato de morna de 5 g / kg / hr en
recin nacidos a trmino (8.5 g / kg / hr a un mes de
edad; 13.5 g / kg / hr a los 3 meses; 18.0 g / kg / hr
al ao; y 16.0 g / kg / hr de 1 a 3 aos de edad). Para
el uso de morna y fentanilo en el paciente peditrico

y especialmente en recin nacidos y bebs, no se ha demostrado una fuerte correlacin entre la dosis / niveles
plasmticos sricos y los efectos analgsicos, debido a la
alta variabilidad en el metabolismo de los opiceos individuales. Por esta razn, es razonable no conar en las
recomendaciones de dosis especca, sino en el uso del
concepto Lo que necesitas es lo que obtienes (WYNIWYG por sus siglas en ingls). Se recomienda el ajuste
de la dosis de la medicacin para identicar la dosis individual del opiceo para cada paciente que brinde un
adecuado alivio del dolor. A los 6 meses de edad la depuracin total de la morna es 80% del valor adulto. La
depuracin de la morna es mayor en los bebs que en
los adultos, principalmente debido a un mayor ujo sanguneo heptico y la va activa de sulfatacin alternativa.
El fentanilo puede utilizarse como un sustituto de la morna en nios que tienen inestabilidad hemodinmica y que no pueden tolerar la liberacin de
histamina. En los recin nacidos el fentanilo tiene una
vida media de eliminacin prolongada en comparacin
con la morna. En nios mayores de un ao, la depuracin es similar que en los adultos, pero en recin
nacidos es casi dos veces ms que en los adultos. Una
velocidad de infusin de 1 a 4 g / kg / hr usualmente
proporciona una adecuada analgesia en los nios.
Para el remifentanilo, que slo se puede utilizar intraoperativamente, la analgesia adecuada se consigue con una dosis de carga de 1 g / kg / hr, seguida
de una infusin de mantenimiento de 0.25 g / kg /
min. El alfentanilo es efectivo en una dosis de 50 g /
kg seguida de una infusin de 1 g / kg / min. Mientras
la petidina (meperidina) ha sido utilizada clnicamente
por muchos aos, no debe utilizarse en infusiones continuas prolongadas ya que puede producir convulsiones en los nios.
Cules son algunas formas de reducir

los efectos secundarios de los opiceos?
Los siguientes mtodos pueden ser intentados por ensayo y error para reducir los efectos secundarios de los
opiceos: (1) reduccin de la dosis; (2) cambio de opiceo (p. ej., de codena a morna); (3) cambio de la va
de administracin (p. ej., de oral a i.v.); y (4) terapia sintomtica (p. ej., remedios preventivos un laxante para
el estreimiento).
Cul es la dosis mxima de morna al da?

No existe una dosis mxima de morna. Se sugiere
una dosis ms alta si con ello es posible una reduccin
279
adicional del dolor sin los peligrosos efectos secundarios

de la medicacin. Se recomiendo el ajuste de la dosis para
identicar la dosis de opiceo individual del paciente para
el adecuado alivio del dolor. Si se desarrolla tolerancia
despus de algn tiempo, la dosis tendr que aumentarse
para mantener el mismo grado de alivio de dolor.
Cules son los analgsicos no opiceos

parenterales a considerar?
Ha habido un resurgimiento del inters en la ketamina,
un antagonista del receptor NMDA, por sus propiedades analgsicas. Se ha encontrado que una dosis de
0.1 a 0.5 mg / kg i.v. proporciona un alivio ecaz del dolor intraoperatorio. El ketorolaco tiene suciente potencia analgsica para la mayora de los casos de atencin
de un da y quiz complementado inicialmente por tramadol parenteral.
No se ha publicado evidencia de la efectividad y
seguridad de estos frmacos en recin nacidos y bebs.
Es posible utilizar analgesia controlada

por el paciente (PCA)?
Un dispositivo PCA es una bomba de infusin con la facilidad de liberar una dosis mxima siempre que el paciente sienta la necesidad de ello. En un paciente peditrico, el uso de PCA es posible al inicio de la edad escolar
(ms de 5 aos). En nios menores de esta edad, la analgesia controlada por los padres por una enfermera
podra ser una alternativa a la PCA. La bomba puede
programarse para impedir la liberacin de dosis txicas
mediante el uso de un intervalo de bloqueo y una dosis
mxima por hora.
La morna es el frmaco habitual de eleccin. El
paciente libera un bolo de 10 a 25 g / kg. Una tasa base
de infusin continua de 10 a 20 g / kg como mximo
podra administrarse con un intervalo de bloqueo de
6 a 12 minutos. En nios, una infusin de reserva puede ser til durante el sueo y no parece incrementar la
dosis total. La analgesia regional controlada por el paciente tambin es posible. Se ha encontrado efectiva en
bloqueos poplteos y de la fascia iliaca as como los epidurales. Hay que recordar sin embargo, que el intervalo
de bloqueo en estos casos debe ser mayor a 30 minutos
porque el tiempo requerido para que la dosis en bolo
sea efectiva es mayor.
Anestesia local y regional

Cul es valor teraputico de los bloqueos
regionales en nios?
En aos recientes, ha habido un resurgimiento en la
popularidad de los bloqueos regionales en nios por su
ecacia al proporcionar un buen alivio del dolor. Los
bloqueos regionales son la clave para este alivio en situaciones dif ciles ya que son fciles de usar, aprender y
de bajo costo. Proporcionan una analgesia profunda y
los anestsicos locales como la lidocana (lignocana) y
bupivacana, estn disponibles an en los pases menos
ricos. Los bloqueos comnmente usados en nios se encuentran en la tabla 3.
Nota: la inltracin de la herida puede ser tan
buena para una hernia como para un bloqueo caudal
con administracin bilateral de frmaco proporcionando un bloqueo completo. La epinefrina, que contiene
anestsicos locales, no debe utilizarse porque la arteria
del pene es una arteria terminal.
Hay una dosis mxima de anestsicos locales

que sea segura cuando el frmaco se utiliza
para anestesia local?
S. No ms de 4 mg / kg de lidocana sin epinefrina 7
mg / kg con epinefrina, deben utilizarse cuando se inltre para anestesia local. La bupivacana no debe exceder de 2 mg / kg u 8 mg / da; es comnmente usada en
concentraciones de 0.125 a 0.25% para un bloqueo epidural caudal (curiosamente, 0.5 mg / kg de ketamina por
la misma va prolonga la accin de la bupivacana hasta
por 12 horas). Las dosis mximas generalmente son un
problema cuando al suturar heridas grandes cuando se
utilizan mayores concentraciones de anestsicos locales.
Tabla 3
Bloqueos regionales comunes practicados en nios
Caudal epidural
Reparacin de hernia, orquidopexia, uretro plastia, circuncisin
Lumbar epidural
Todas las cirugas abdominales (superior e inferior), toracotoma
leolingual/iliohipogstrico
Reparacin de hernia
Nervio dorsal del pene
Circuncisin, desplegamiento del prepucio
Axilar
Ciruga de mano y antebrazo
Femoral/ilaco
Ciruga de muslo y fmur
280
Consejos tiles
1) Para lceras dolorosas en la boca, aplicar lidocana en una gasa antes de los alimentos (aplicar
con guantes, a menos que el miembro de la familia o trabajador de la salud sea VIH positivo y
no necesite proteccin de la infeccin, acta en
2 a 5 minutos).
2) Para suturar, aplicar TAC (tetracana, adrenalina, cocana) / LET (lidocana, epinefrina y tetracana) con una almohadilla de gasa y aplicar
sobre las heridas abiertas.
3) Morna, cuando se administra a travs de la va
caudal, es efectiva incluso para la ciruga abdominal y torcica superior y puede ser efectiva
y segura en una dosis de 10 mg / kg a travs de la
va epidural.
Qu tcnicas regionales pueden utilizarse para

la analgesia continua?
Comparado con los bloqueos neuroaxiales, los bloqueos
de nervio perifrico con sin catteres tienen las menores complicaciones y son populares, especialmente los
bloqueos axilar, el femoral y el tres en uno. Los epidurales lumbares pueden usarse para una sola administracin de la dosis, especialmente cuando el bloqueo
caudal est contraindicado cuando el volumen necesario para el bloqueo caudal sea cercano a niveles txicos. Un catter colocado en el espacio epidural puede
proporcionar analgesia continua por un largo perodo
de tiempo (si tuneliza por perodos de ms de una semana). El catter puede colocarse a nivel lumbar, caudal
torcico. El nivel torcico debe utilizarse nicamente
por mdicos experimentados y cualicados. En los nios, a menudo se preere la va caudal porque es tcnicamente ms segura debido a las diferencias anatmicas y mucho ms fcil que en los adultos. Los catteres
pueden incluso ser avanzados, siempre sin resistencia,
hasta los segmentos torcicos en los nios pequeos
porque su grasa globular ms compacta hace ms sencillo pasar el catter. La tunelizacin subcutnea del catter caudal reduce la tasa de contaminacin bacteriana.
Planicacin de una estrategia

analgsica
Es importante contar con un plan para el alivio del dolor desde el principio del perodo perioperatorio hasta
el momento en que el paciente est libre de dolor (ver
g. 7). Los factores que deben considerarse para la planeacin efectiva son los siguientes:
Edad de desarrollo
Se debe considerar la edad cronolgica y el desarrollo
neurolgico del paciente. Un beb prematuro un nio
muy pequeo que haya tenido problemas con el impulso respiratorio central pueden beneciarse de tcnicas
que minimicen el uso de opiceos, que tienen efectos
de depresores respiratorios centrales. En bebs mayores
y nios pequeos, la terapia de juego y la presencia de
los padres tienen gran importancia en el alivio del dolor. Los nios mayores pueden entender el concepto de
PCA.
Consideraciones quirrgicas
El grado de dolor est comnmente asociado con el tipo
de ciruga. El tipo de ciruga a menudo es el factor decisivo al elegir una determinada medida de alivio del dolor. Para las cirugas en reas que se mueven con regularidad, como el pecho y la parte superior del abdomen,
la medida de alivio del dolor sera intensa. La capacidad
del paciente de tomar medicamentos orales despus de
la ciruga es otro factor importante en la planicacin
del cuidado.
La educacin de las enfermeras y los padres

La enfermera es la primera persona que enfrenta la
situacin de un nio con dolor. Tambin es la que se
encarga de las infusiones epidurales, infusiones i.v. y
dispositivos PCA. Es su responsabilidad monitorear y
coordinarse con los equipos quirrgico y anestsico. Su
adiestramiento en el manejo del dolor es importante. Si
no se encuentra disponible personal de enfermera entrenado un rea de alta dependencia, los mtodos ms
agresivos de alivio del dolor pueden no ser seguros. Los
padres proporcionan apoyo emocional al nio y es importante discutir el plan con los padres para lograr su
apoyo.
Disponibilidad de recursos
Los recursos limitados pueden definirse como la no
disponibilidad de un analgsico potente como la morfina el fentanilo equipo para la administracin
de frmacos, tales como una bomba de perfusin
una bomba PCA personal capacitado para realizar los procedimientos y dar seguimiento al paciente
despus de la operacin. En estas situaciones, la estrategia debe ser la creacin de tcnicas simples, que

no requieran de equipo de precisin ni de un intenso
monitoreo durante el perodo postoperatorio. Estas
podran ser las siguientes:
Uso efectivo de medicamentos orales comnmente disponibles como paracetamol, AINEs y
ketamina. El paracetamol y la ketamina han sido
ampliamente usados en los pases en desarrollo.
Utilizacin ptima de anestsicos locales. stos
pueden ser aplicados por inltracin de la herida,
antes de la incisin, antes de la sutura de manera continua en el perodo postoperatorio.
La extremadamente baja incidencia de complicaciones despus de los bloqueos nerviosos perifricos debera fomentar un mayor uso de ellos
cuando sea apropiado. En los bloqueos nerviosos regionales de una sola inyeccin, la analgesia
postoperatoria se limita a 12 horas menos. Los
bloqueos nerviosos perifricos continuos proporcionan un alivio del dolor postoperatorio efectivo,
seguro y prolongado. Se han utilizado incluso en
casos de cuidado ambulatorio hasta la edad de 8
aos. Si todos los pacientes hubieran recibido un
bloqueo regional intraoperativamente, tal vez hubieran prescindido de la necesidad de opiceos
parenterales potentes. La duracin de la analgesia
proporcionada por un bloqueo caudal puede prolongarse mediante la adicin de otros adyuvantes.
Las terapias alternativas como la acupuntura para
analgesia pueden llegar a ser sencillas, seguras y
econmicas.
Si las bombas de infusin no estn disponibles,
una simple bureta peditrica puede utilizarse
para la infusin. En los muchos aos de experiencia de los autores han observado que este mtodo es seguro, si el valor de la dosis de 2 horas es
cubierto en todo momento (incluso con opiceos
potentes como la morna y el fentanilo.
Planes de tratamiento prctico

para un hospital de distrito
281
nal de la ciruga. Dos horas despus de la ciruga administrar paracetamol de 300 mg va oral una combinacin de paracetamol e ibuprofeno (300 mg) cada 8
horas hasta que el nivel de dolor permita la reduccin o
suspensin de la medicacin.
Plan 2
Un recin nacido con una anomala anorectal est programado para una colostoma de emergencia. No es
posible ningn medicamento oral. El beb puede ser
manejado con un bloqueo subaracnoideo con bupivacana simple. En este caso no se necesita ningn otro
analgsico intraoperatorio. En caso de que se administre anestesia general al beb, puede ser con ketamina
(0.5 mg / kg) y morna (50 g / kg). Para bebs prematuros, los opiceos deben evitarse debido a la funcin
respiratoria inmadura. Aunque la ketamina se utiliza
en muchos lugares, no hay evidencia clara de su efectividad y seguridad en recin nacidos. Al nal de la
ciruga tambin se utiliza una inltracin de la herida.
En el perodo postoperatorio, se le puede administrar
paracetamol oral.
Plan 3
Un nio de 5 aos es admitido en la sala de urgencias
con quemaduras agudas y dolor severo. Un nio con
dolor agudo debe ser manejado con la medicacin i.v.
disponible como morna, ketamina tramadol una
combinacin de estos frmacos, junto con dosis bajas de
midazolam para evitar el estrs postraumtico, pero no
para la analgesia. Una vez que cese el dolor agudo, puede iniciarse la medicacin oral con paracetamol 20 mg
/ kg. Este nio requerir medicamentos para el dolor de
la sioterapia, cambio de apsitos incluso cambio de
sbanas posteriormente. El nio y sus padres deben estar preparados con una explicacin de lo que se est haciendo. El dolor puede manejarse con parecetamol oral
y ketamina (8 a 10 mg / kg) y ketamina i.v. (1 mg / kg).
Si requiere ciruga, la inltracin local con anestsico
local en el rea donante un bloqueo regional pueden
ser bencos.
Plan 1
Un nio de 2 aos con 15 kg de peso est programado
para una reparacin de hernia en procedimiento ambulatorio. La premedicacin con 300 mg de paracetamol
va oral 600 mg va rectal y despus de la induccin de
la anestesia un bloqueo caudal ilioinguinal y uno leohipogstrico, seguido por una ltracin de la herida al
Qu seguimiento ser necesario

para la analgesia en el perodo
postoperatorio?
Las medidas de reanimacin deben estar disponibles en
la cabecera de todos los pacientes que estn recibiendo
282
infusiones de opiceos. El monitoreo de rutina y el
registro de los niveles de dolor, registro de sedacin
y frecuencia respiratoria es importante en todas las
condiciones de moderadas a severamente dolorosas
y para todos los pacientes tratados con infusin. Todos los nios en medicacin con opiceos deben ser
monitoreados cuidadosamente por lo menos durante
las primeras 24 horas, incluyendo a nios con PCA
sin infusin de respaldo. La sedacin siempre precede
a la depresin respiratoria en una sobredosis de opiceos. Por lo tanto, la observacin del estado de alerta
del paciente es la clave para el monitoreo de la seguridad. Una frecuencia de monitoreo de revisiones cada
4 horas se considera segura para detectar el aumento
de la sedacin. Una disminucin de la frecuencia respiratoria por debajo del 30% del valor de reposo basal
puede utilizarse como un parmetro de alarma. La
saturacin de oxgeno es un mejor monitor que los
monitores de apnea de ritmo respiratorio, ya que
detecta la obstruccin en las vas areas antes, pero
para la situacin promedio y para el paciente que se
encuentra fuera de la unidad de cuidado intensivo
no hay indicacin de que el control regular de la sedacin sea inferior a la oximetra de pulso.
Una historia diferente: los nios

tambin experimentan dolor
crnico?
S lo hacen, pero poco se sabe sobre la epidemiologa
del dolor crnico en los nios, an en los pases ricos. El
dolor crnico se observa con frecuencia en los adolescentes. Las condiciones comunes son dolor de cabeza,
dolor abdominal, dolor msculoesqueltico, dolor por
la enfermedad de clulas falciformes, sndrome de dolor
regional complejo, y dolor postraumtico dolor neuroptico postoperatorio. Los nios con cncer SIDA
sufren varios grados de dolor a medida que progresa la
enfermedad. El dolor recurrente se convierte en crnico
debido a intentos fallidos para ajustarse y lidiar con una
experiencia incontrolable, atemorizadora y adversa. Con
el tiempo es el peso de esta experiencia lo que lleva al paciente a desarrollar sntomas concomitantes de discapacidad f sica crnica, ansiedad, trastornos del sueo, ausentismo escolar y aislamiento social. Los padres reportan
estrs parental severo y roles familiares disfuncionales.
Hay un elemento psicolgico mayor en el dolor crnico,
en comparacin con el dolor agudo en los adultos.
Cmo es tratado el dolor crnico

en los nios?
La evaluacin del dolor crnico debe establecer no slo
el sitio, severidad y otras caractersticas del dolor, sino
tambin su impacto en lo f sico, emocional y social.
El tratamiento debe incluir terapia especca
dirigida a la causa del dolor y los sntomas asociados
tales como espasmos musculares, trastornos del sueo
ansiedad depresin. Los analgsicos comunes como
los AINEs y los opiceos pueden utilizarse, junto con
los antidepresivos y anticonvulsivos en el dolor neuroptico. El tratamiento farmacolgico debe combinarse con medidas de apoyo y de integracin, modalidades de tratamiento no farmacolgicas como masaje,
acupuntura, relajacin y sioterapia. Los mtodos f sicos incluyen abrazos por parte de la familia, masaje
estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, posturas confortables, terapia f sica u ocupacional as como
rehabilitacin. Las tcnicas cognitivo-conductuales
incluyen imaginara guiada, hipnosis, respiracin abdominal, distraccin y lecturas. El plan de tratamiento
debe incluir habilidades de afrontamiento pasivo y, si es
posible, activo, que se aplicarn teniendo en cuenta los
deseos del nio y de su familia.
Consejos tiles
Para un manejo efectivo del dolor en los nios, es
muy importante saber cmo evaluar el dolor en
diferentes grupos de edad.
Para el manejo del dolor perioperatorio es necesario tener conocimientos bsicos de la farmacocintica y farmacodinamia especca en este
grupo especial.
Debe existir un plan de analgesia algoritmo disponible en la sala para situaciones teraputicas
tpicas.
Las opciones de tratamiento no farmacolgico
deben integrarse al plan de analgesia.
Adems del manejo del dolor perioperatorio,
debe estar disponible una habilidad bsica para
diagnosticar y tratar los sndromes de dolor
crnico simple. La mayora de los pacientes, casi
80 al 90% pueden manejarse con medios simples,
los cuales deben estar disponibles an en entornos remotos de muy bajos recursos. Slo un
pequeo porcentaje de los pacientes necesitan
283
tcnicas invasivas como analgesia epidural, que

podra estar limitada a los centros de referencia.
Respecto al monitoreo de los posibles efectos secundarios de la analgesia, nada puede sustituir la
vigilancia y la valoracin clnica frecuente.
A ningn nio se le debe negar analgesia adecuada
y segura, debido a un conocimiento insuciente.
Tabla 4
Dosis de bupivacana caudal (0.125 a 0.25%)
0.5 ml/kg
Para ciruga de pene y anal
0.75 ml/kg
Arriba de la columna lumbar
1.00 ml/kg
Arriba de T10
1.25 ml/kg
Parte superior del abdomen hasta T6
Tabla 6
Dosis de infusiones epidurales
Bupivacana 0.1% con fentanilo
1-2 g/ml
Bebs menores de 6 meses
0.1 ml/kg/h
Nios mayores de 6 meses
0.1-0.3 ml/kg/h
Tabla 5
Duracin de la accin de la bupivacana caudal con coadyuvantes
Medicamento
Duracin de la accin (en horas)
Bupivacana 0.25%
4a6
Bupivacana 0.25% con ketamina 0.5 mg/kg
8 a 12
Bupivacana 0.25% con clonidina 1-2 g/kg
8 a 12
Bupivacana 0.25% con tramadol 1.5 mg/kg
12
Bupivacana 0.25% con morna 30-50 g/kg
12 a 24
Bupivacana 0.25% con ketamina 0.5 mg/kg y

morna 30 g/kg
24
Tabla 7
Frmacos frecuentemente utilizados y sus regmenes de dosis
Dosis y regmenes de frmacos
Frmaco
Paracetamol
Dosis
Dosis de acuerdo al peso corporal

Forma
36 kg
610 kg
1015 kg
1520 kg
2029 kg
1015 mg/kg hasta 4 veces al

da
Tabletas de 100 mg
Tabletas de 500 mg
510 mg/kg oralmente cada

68 horas hasta un mximo de
500 mg/da
Tabletas de 200 mg
Tabletas de 400 mg
Codena
0.51 mg/kg oralmente cada

612 horas
Tabletas de 15 g
Morna
Calcular la dosis EXACTA basada en el peso del nio!
Ibuprofeno
Oral: 0.20.4 mg/kg cada 46 horas; aumentar si es necesario para dolor severo.
Intramuscular: 0.10.2 mg/kg cada 46 horas.
Bolos intravenosos: 0.050.1 mg/kg cada 46 horas (administrar lentamente!).
Infusin intravenosa: 0.0050.01 mg/kg/hr (en recin nacidos slo 0.0020.003!).
Ketamina
0.04 mg/kg/hr0.15 mg/kg/hr i.v. /s.c.

(ajustar la dosis para efecto: usualmente mximo 0.3 mg/kg/hr0.6 mg/kg/hr)
OR 0.2 mg/kg/dosis0.4 mg/kg/dosis oralmente t.i.d., q.i.d. y p.r.n.
Tramadol
1 mg/kg2 mg/kg cada 46 horas (mximo 8 mg/kg/da)
Adaptado de: Organizacin Mundial de la Salud. Libro de bolsillo para el cuidado hospitalario de niosdirectrices para el manejo de
enfermedades comunes con recursos limitados. OMS. 2005
284
Referencias
(10) Organizacin Mundial de la Salud. Libro de bolsillo para el cuidado
(1)
Mundial de la Salud, 2005. Disponible en: www.who/int/publications.

(11) Organizacin Mundial de la Salud. El manejo integrado de las enfermedades infantiles: curso complementario sobre el VIH / SIDA. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud, 2006.
(12) Organizacin Mundial de la Salud. Cuidado paliativo: control de sntomas y cuidado terminal. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud,
2004.
(13) Organizacin Mundial de la Salud. Manejo de los sntomas y cuidado
terminal. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2005.
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Bouwmeester NJ, Anderson BJ, Tlbboel D, Holford NH. Farmacocintica del desarrollo de la morna y sus metabolitos en neonatos, bebs y
nios pequeos. B J Anaesth 2004;92:20817.
Duhn LJ, Medves JM. Una revisin de integracin sistemtica de las
herramientas de evaluacin del dolor infantil. Adv Neonatal Care
2004;4:12640.
Elia N, Tramer MR. La ketamina y el dolor postoperatoriouna revisin
sistemtica cuantitativa de ensayos aleatorios. Pain 2005;113:6170.
Gaughan DM, Hughes MD, Seage GR 3rd, Selwyn PA, Carey VJ,
Gortmaker SL, Oleske JM. La prevalencia del dolor en el virus de
la inmunodeciencia humana peditrica / sndrome de inmunodeciencia adquirida segn lo informado por los participantes en el
Estudio Peditrico de Resultados Tardos (PACTG 219). Pediatrics
2002;109:114452.
Pawar D, Robinson S, Brown TCK. In: Brown TCK, Fisk GC, editores.
El manejo del dolor en la anestesia para nios. 2 edicin. Melbourne:
Blackwell Scientic: 1992. P. 12737.
El control del dolor y la sedacin. Semin Fetal Neonatal Med
2006;11(4).
Stoddard FJ, Sheridan RL, Saxe GN, King BS, King BH, Chedekel DS,
Schnitzer JJ, Martyn JA. Tratamiento del dolor en los nios gravemente
quemados. J Burn Care Rehabil 2002;23:13556.
Wong DL, Baker CM, Dolor en nios: comparacin de escalas de evaluacin. Pediatr Nurs 1988;14:917.
Zekzer LK, Anderson CT, Schechter NL. Dolor peditrico: estado actual y nuevas direcciones. Curr Probl Pediatr 1990;20:40986.
hospitalario de nios: directrices para el manejo de enfermedades comunes con recursos limitados. Ginebra: Organizacin
Sitios web
www.whocancerpain.wisc.edu
Informacin actualizada sobre el dolor y el cuidado paliativo publicado por el
Programas de comunicaciones de Cuidado Paliativo de la OMS.
www.whocancerpain.wisc.edu/related.html
Lista de numerosos sitios web relacionados con el dolor y el cuidado paliativo.
www.ippcweb.org
Programa de educacin en lnea para profesionales de la salud de la Iniciativa de Cuidados Paliativos Peditricos
Captulo 35
Dolor en la vejez y la demencia
Andreas Kopf
Qu es un paciente geritrico?
Un paciente geritrico es una persona de edad biolgica avanzada (la edad en aos es menos importante),
con morbilidad mltiple, posiblemente con mltiples
medicamentos, privacin psicosocial y una indicacin
de rehabilitacin (general). El tratamiento de pacientes
geritricos se complica cuando la demencia est presente, debido a la disminucin de la capacidad de comunicacin del paciente.
Manejo del dolor

en pacientes geritricos
Por qu el manejo del dolor para los pacientes
geritricos es un desaf o mdico en el futuro?
Un fenmeno demogrco importante en las ltimas
dcadas en los pases altamente industrializados es el
aumento continuo de grupos de mayor edad en relacin
a la generacin ms joven. Dentro de pocas dcadas, el
mismo cambio demogrco tendr lugar en pases no
miembros de la Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmico (OCDE). Por ejemplo, en Alemania el nmero de habitantes en el grupo de ms de 80
aos se increment de 1.2 millones en 1960 a 2.9 millones actualmente y se incrementar a 5.3 millones en
el 2020. Por lo tanto, el sistema y los trabajadores de la
salud necesitarn estar preparados para estar en condiciones de lidiar con este grupo de pacientes. Respecto
a los problemas de dolor, el paciente geritrico ser un

reto especial ya que el porcentaje de pacientes con dolor crnico (que dura ms de 6 meses) se incrementa
continuamente de un 11 al 47% entre las edades de 40
a 75 aos. Los trabajadores de la salud tienen que estar
conscientes de que los pacientes geritricos no slo esperan el respeto en general de la sociedad, sinocon un
incremento en la esperanza de vidamerecen un tratamiento mdico adecuado, incluyendo el manejo del dolor. Las sociedades deben discutir cmo quieren hacer
frente a esta demanda.
Qu esperan los pacientes

de edad avanzada de su mdico?
En algunas encuestas, la generacin mayor ha denido
una lista de deseos: estar activos hasta la muerte, tener
un tratamiento individual, no tener dolor, poder tomar
decisiones de forma autnoma, ser capaces de morir
lo sucientemente pronto antes del comienzo del sufrimiento innecesario y hacer frente a la reduccin del
contexto social y contactos.
Por qu los pacientes de edad avanzada no

reciben la atencin que necesitan y merecen?
Desde la perspectiva del paciente:
La incidencia de demencia aumenta con la edad,
resultando en una mala comunicacin.
Los pacientes de edad avanzada tienden a portarse como buenos pacientes.
285
286
Tienen una visin tradicional de conanza del
doctor, quien se encargar de todo lo necesario.
Tienden a no insistir en ciertas intervenciones
mdicas.
Desde la perspectiva del paciente y del mdico:
El dolor en la vejez es parte de la vida y del destino.
Desde la perspectiva de la sociedad:
La insuciencia de recursos en el sistema de salud
limita el tratamiento adecuado.
Desde la perspectiva del mdico:
Los pacientes de edad avanzada no sienten dolor
tan intensamente como los pacientes ms jvenes.
Ellos afrontan mejor el dolor y por lo tanto
necesitan menos analgesia.
Cules son las opiniones y postulados de las

organizaciones mdicas cientcas?
Una amplia literatura muestra que los pacientes geritricos no cuentan con un adecuado manejo del dolor. Las
sociedades mdicas han hecho del paciente en edad
avanzada una prioridad mdica. Dado que el dolor es
frecuente, signicativo, infradiagnosticado y no tratado adecuadamente y ya que la investigacin sobre este
tema es escasa, el dolor en edad avanzada tiene que ser
declarado como una prioridad mdica. En consecuencia, la IASP, en septiembre de 2006, proclam el dolor
en edad avanzada como el principal objetivo del Da
Mundial del Dolor.
Es verdad que el dolor es frecuente

en pacientes de edad avanzada?
Varios estudios documentan que la incidencia del dolor
es alta. En residencias para ancianos, hasta tres cuartas
partes de los residentes entrevistados reportaron dolor.
La mitad de ellos tenan dolor diariamente, pero menos
de una quinta parte estaban tomando un medicamento
analgsico. Los estudios demuestran que el dolor no
aliviado es uno de los factores predictivos ms importantes para la incapacidad f sica.
Cules son los lugares tpicos de dolor

en los pacientes de edad avanzada?
La principal causa de dolor en pacientes de edad avanzada es la enfermedad degenerativa de la columna,
seguida de la osteoartrosis y la osteoartritis. Otras etiologas importantes del dolor incluyen la polineuropata
y la neuralgia postherptica. El dolor por cncer es tambin una etiologa muy relevante del dolor. En los pases
Andreas Kopf
altamente industrializados el dolor por cncer en pacientes de edad avanzada es a menudo, al menos parcialmente, controlado adecuadamente. Pero en otros pases,
el manejo del dolor por cncer no suele ser una alta
prioridad, aunque un buen manejo del dolor por cncer
puede lograrse bastante fcil con algoritmos de tratamiento simples basados principalmente en un suministro adecuado de opiceos.
Si se proporciona medicacin para el dolor

adecuada para los pacientes de edad avanzada,
por qu todava no reciben suciente control
del dolor?
Los problemas de comunicacin y malentendidos sobre
el dolor son causas relevantes de esta situacin. Debe
considerarse un nmero de particularidades en el paciente geritrico:
Cumplimiento: Los pacientes geritricos tendrn
problemas prcticos predecibles con su medicacin para el dolor. El deterioro de la visin y las
habilidades motoras, combinado con xerostoma
(boca seca) y trastornos de la memoria pueden
hacer de un tratamiento adecuado un completo
fracaso. Debe resaltarse que el paciente geritrico promedio en los pases industrializados tiene
una prescripcin para siete diferentes frmacos
y slo una minora de pacientes han sido prescritos con menos de cinco medicamentos diarios, provocando incumplimiento e interacciones
de frmacos altamente probables. La frecuencia de incumplimiento se estima hasta en 20%.
Adems, las alteraciones intelectuales, cognitivas y de control manual pueden interferir con el
tratamiento. Ms de una quita parte de los pacientes geritricos fallan en la tarea de abrir los paquetes de frmacos y las envolturas. Otro factor,
de cumplimiento relacionado con el paciente, en
comparacin a los de menor edad, es la reduccin
del pensamiento positivo: slo el 20% de los pacientes geritricos tienen expectativas de recuperacin y curacin.
La disponibilidad de los opiceos y los riesgos de
su prescripcin.
Comorbilidad: Puede afectar el desempeo f sico,
reduciendo posiblemente los efectos de los esfuerzos de la rehabilitacin.
Cambios farmacocinticos: Uno de los principales cambios siolgicos en los pacientes
geritricos es la reduccin del citocromo P450
287
dependiente de la metabolizacin. Tambin, debido a la reduccin de la funcin heptica, los

niveles de protena plasmtica son generalmente
menores en los pacientes de edad avanzada. Ambos mecanismos alterados pueden causar posibles interacciones peligrosas de frmacos y
niveles plasmticos impredecibles. Este efecto
puede ser ms pronunciado para los frmacos
que se eliminan a travs de los riones, ya que la
tasa de ltracin glomerular tambin se reduce
generalmente y para los frmacos con alta unin
a protenas plasmticas, puede resultar en impredecibles niveles sricos de sustancia libre.
Estado vegetativo: Las reacciones simpticas
se reducen, causando incomprensin y subestimacin del dolor, ya que el paciente de edad
avanzada parece estar menos tenso por el dolor.
Con respecto a la poblacin receptora de opiceos y la sensibilidad subjetiva al estmulo doloroso, existe evidencia contradictoria. Por lo tanto, la conclusin
tiene que ser que la percepcin del dolor y las interacciones analgsicas son impredecibles.
espontneamente. Todo dolor reportado debe tomarse

seriamente; es el paciente quien tiene el dolor y el dolor es lo que el paciente dice que es. Pueden utilizarse
los instrumentos convencionales para la evaluacin
del dolor, tales como las escalas analgicas o de calicacin verbal, si el paciente es capaz de comunicarse
adecuadamente. Sin embargo las escalas de calicacin
y analgica producirn un error en pacientes que no
se pueden comunicar. Por lo tanto, ser necesario usar
tcnicas ms sosticadas. Todas estas tcnicas se basan en la observacin cuidadosa y la interpretacin de
la conducta del paciente. Varios sistemas de puntuacin se han desarrollado para esta tarea. Los elementos tpicos de observacin incluyen impresin facial,
actividad diaria, reacciones emocionales, posicin corporal, posibilidad de consuelo, y reacciones vegetativas. Algunas puntuaciones tambin incluyen la impresin subjetiva del terapeuta. Investigaciones clnicas
recientes han tratado de interpretar las diversas intervenciones teraputicas para obtener ms informacin
sobre el dolor del paciente, con ensayos denominados
ensayos de intervencin secuencial.
Los pacientes con problemas de comunicacin,

como los que sufren Alzheimer, reciben
analgesia insuciente?
Caso clnico: Sr. Ramiz Shehu

(cncer de prstata)
Desafortunadamente, varios estudios muestran que los

pacientes con Alzheimer y con comunicacin que resulta dif cil imposible, reciben analgesia insuciente.
Esto se ha demostrado tanto para situaciones agudas,
como una fractura de cuello fmur, como para dolor
crnico. Esta observacin es alarmante ya que hay evidencia que demuestra que la percepcin del dolor de los
pacientes con Alzheimer no se altera.
Cul parece ser la razn ms importante

para un inadecuado manejo del dolor?
Gran parte del problema del manejo inadecuado del
dolor en el paciente geritrico es la falta de una adecuada evaluacin. Especialmente en pacientes con demencia, la falta de una adecuada evaluacin del dolor
resulta en analgesia insuciente, ya que menos del 3%
de estos pacientes comunicarn por s mismos que
necesitan analgsicos.
Cmo se evala el dolor de forma efectiva en

los pacientes geritricos?
La regla principal para el paciente geritrico es pregunta por el dolor. El paciente no puede pedir analgesia
El seor Shehu, un granjero de 72 aos de la parte

norte de Albania, vive en la aldea de Filipoje. Fue diagnosticado con cncer de prstata hace 3 aos cuando se
present ante el mdico local, el Dr. Frasheri, con dicultades para orinar. Ante la sospecha de enfermedad
de prstata, se tom una muestra de sangre y se envi
al hospital de distrito para una prueba del antgeno
prosttico especco (PSA). Desafortunadamente el
PSA fue altamente positivo. Despus de una cuidadosa
evaluacin de la situacin individual, especialmente
respecto a la comorbilidad con la hipertensin arterial
y la insuciencia cardaca, as como la avanzada edad
del paciente, el Dr. Frasheri concluy que no haba elementos para enviar al Sr. Shehu a la capital del pas,
Tirana, para ciruga, quimioterapia radioterapia.
Ahora, tres aos despus, el Sr. Shehu sigue todava en
una condicin general relativamente buena, siendo un
miembro activo e importante de la Iglesia de San Bartolom en su aldea natal. Pero en las ltimas semanas
ha desarrollado dolor creciente en el lado izquierdo del
pecho y en la parte izquierda de la cadera. Describe
su dolor como perforante, el cual se incrementa con
288
la actividad, especialmente cuando camina y respira
profundamente. Visitantes de Italia haban sospechado
primero de una enfermedad coronaria y de la artritis en
la cadera ya que el alto nivel de PSA haba sido olvidado
para ese momento. Pero el mdico local seal las conclusiones correctas.
1) Las opciones en Filipoje

Terapia local: Usar un bastn, aplicar una venda elstica casera alrededor del pecho.
Terapia sistmica: Los nicos analgsicos disponibles son diclofenaco y morna.
2) Las opciones en la capital, Tirana

En el hospital Madre Teresa, un centro de atencin de
tercer nivel, las opciones son:
Terapia local: Rayos X TC para conrmacin
de la metstasis sea, eventualmente radioterapia local:
radiacin fraccionada (mltiple) para analgesia y estabilizacin sea y radiacin no fraccionada (simple) slo
para analgesia.
Terapia sistmica: Bisfosfonatos (para estabilizacin sea), radionucletidos como el samario fosfatos
activados (para pacientes con metstasis sea mltiple
dolorosa donde la radiacin no es una opcin), opiceos
alternados (para efectos secundarios continuos del primer segundo opiceo, ya que la rotacin de opiceos es la
terapia de eleccin si la sedacin y / la nusea persiste
ms all de una semana), catteres intratecales (para
metstasis vertebral donde el dolor en reposo est bien
controlado con opiceos pero con dolor al cargar peso es
insoportable slo controlable con dosis de opiceos que
causan efectos secundarios intolerables).
El tratamiento del Sr. Shehu

Debido a los problemas de transporte y una larga lista de espera para recibir tratamiento en Tirana, el Dr.
Frasheri decidi tratar al Sr. Shehu sintomticamente
en casa. En Filipoje encontr un bastn usado y una
venda elstica, lo que le ayud a desplazarse. El diclofenaco estaba disponible en las farmacias locales, pero
el Dr. Frasheri decidi aconsejar al Sr. Shehu el uso de
parecetamol (acetaminofn) en su lugar, ya que no estaba seguro sobre la funcin renal y era previsible que
la necesidad del tratamiento analgsico fuera a largo
plazo. Cuando el Sr. Shehu recibi piroxicam de la misin Catlica, tambin comenz a tomarlo va oral. Fue
por pura suerte que el Dr. Frasheri se enter de que el
paciente tomaba piroxicam: Detuvo este medicamento y
Andreas Kopf
le explic al Sr. Shehu que este frmaco tena un nmero de factores pronsticos negativos para los efectos secundarios renales y gastrointestinales: edad avanzada,
medicacin prolongada, acumulacin de piroxicam a
causa de su larga vida media, entre otros problemas. El
Sr. Shehu no estaba satisfecho con la reduccin del dolor con paracetamol, ya que tena que caminar hacia
la Iglesia y de regreso a su hogar todos los das, aunque
al estar sentado recostado la intensidad del dolor era
aceptable. As, insisti en el consultorio del Dr. Frasheri
que necesitaba algo ms.
Al principio, el Dr. Frasheri estuvo renuente a
prescribir opiceos porque no estn disponibles fcilmente en Albania. El monto per cpita de morna y
petidina ha permanecido casi sin cambio desde la poca de la dictadura de Enver Hoxhas (19701980s),
y Albania nunca rm la Convencin nica de 1961.
Slo recientemente se incrementaron las prescripciones
de fentanilo (principalmente para la ciruga) y metadona (principalmente para sustitucin de opiceos).
Sin embargo, se puede conseguir morna, con dicultad. Despus de bastante educacin acerca de los pros
y contras de la morna (el Sr. Shehu estaba bastante
escptico acerca de tomarla), el Sr. Shehu inici con la
morna, comenzando con 10 mg b.i.d. y aumentando
gradualmente la dosis durante varios das. Cuando not
los efectos positivos (especialmente al caminar y permanecer de pie), el paciente no objet ms su uso. Su dosis
estable fue de 30 mg de sulfato de morna q.i.d. La actividad, beber un litro extra de agua, la saludable dieta mediterrnea y la lactosa ayudaron contra el estreimiento, pero no pudo evitarse la nusea debido a la
falta de metoclopramida. Sin embargo, el Sr. Shehu ha
sido instruido cuidadosamente, por lo que fue lo sucientemente paciente para esperar a que la nusea (y la
sedacin) desaparecieran despus de una semana. En la
parte educacional de las visitas al consultorio, los miembros de su familia fueron incluidos para discutir el deseo del paciente de permanecer en Filipoje y su actitud
personal hacia la convivencia con la enfermedad y sus
sntomas, encontrando fortaleza personal en los servicios
religiosos en la Iglesia de San Bartolom.
Cmo encontraron el Dr. Frasheri

el Sr. Shehu la dosis ptima de morna?
Dado que el paciente era primerizo en el uso de opiceos, lo que signica que no tena experiencia previa
con los opiceos, de edad avanzada y con una intensidad impredecible de dolor por cncer, el mtodo

de eleccin es el ajuste de dosis por el paciente. Esto
signica que despus de una cuidadosa explicacin de
los pros y contras de la morna, se le proporcion solucin de morna (2%), que podra ser producida localmente por el farmacutico. Al Sr. Shehu se le dijo
que con la ayuda de su hijo mayor, tomara 10 gotas
(aprox. 10 mg) de morna segn sea necesaria, siempre esperando al menos 30 minutos despus de la dosis previa y se le dijo que siempre escribiera la hora
en que tomaba medicacin adicional. Despus de dos
das, al Sr. Shehu y a su hijo se les pidi regresar al
consultorio y juntos miraron dicha lista. Result que,
en promedio, requiri una dosis cada dos horas, ms
en el da y menos en la noche. Para lograr niveles de
morna en la sangre ms estables y tolerables, el Dr.
Frasheri aconsej entonces al Sr. Shehu tomar 30 mg
de morna regularmente cada 4 horas, ya que no estaba disponible la morna de liberacin lenta. Por supuesto, el Dr. Frasheri no olvid permitir al Sr. Shehu
tomar, cuando sea necesario, dosis extras de 10 mg
(aproximadamente un 10% de la dosis acumulada al
da), si el Sr. Shehu no necesita dosis extras, la dosis
q.i.d. (cuatro veces al da) bsica se reducira ligeramente, p. ej., a 20 mg q.i.d.; si necesitaba 14 dosis extras la prescripcin permanecera sin cambios; y si las
dosis extras excedan 4 al da, la dosis q.i.d. bsica se
incrementara (p. ej., con 6 dosis extra por da igual a
60 mg, la dosis regular de 30 mg q.i.d. se incrementara a 40 mg q.i.d.). El mismo procedimiento de ajuste
de dosis se utiliz por el momento, de modo que el
equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios
fue en benecio del Sr. Shehu.
En conclusin, qu es lo que debe hacerse?

1) En general:
i) Los pacientes no deben ser privados de los
benecios de la analgesia slo porque tienen
una edad avanzada.
ii) Incluir a los familiares.
iii) Escribir las rdenes en letra grande para los
pacientes con problemas de visin.
iv) Proporcionar siempre a los pacientes informacin por escrito sobre qu tomar, cundo
tomarlo y, nalmente, qu efectos secundarios puede esperar.
v) Evitar la sobrecarga mental del paciente;
generalmente no debe discutirse ms de un
tema importante por consulta y las instrucciones deben repetirse varias veces.
289
vi) Anticiparse al dolor y tratarlo en consecuencia.
vii) Utilizar las tcnicas no farmacolgicas cuando sean aplicables como el posicionamiento,
contrairritacin (uso de hielo y lociones alcohlicas herbales externas, etc.).
viii) Utilizar el consuelo para conductas asociadas
con la ansiedad.
ix) No emplear esquemas preestablecidos de
dosis, en su lugar ajustar las dosis individualmente a partir de dosis iniciales muy bajas.
x) Para la evaluacin general del paciente, el
estado f sico es mejor gua que la edad cronolgica.
xi) El manejo del dolor en general puede conseguirse de forma ambulatoria; el tratamiento en estancia hospitalaria por el solo hecho
de controlar el dolor est indicado nicamente en pacientes seleccionados.
2) Evaluacin
i) Preguntar al paciente, quin podra no revelar informacin de manera espontnea por
ciertas razones.
ii) Para pacientes con problemas de comunicacin, una de las puntuaciones sugeridas
es el BESD (Beurteling von Schmerz bei Demenz Evaluacin del Dolor en la Demencia). Para 5 observaciones, se pueden asignar
de 0 a 2 puntos dependiendo de su inexistencia, presencia media fuerte presencia. Las
observaciones son:
a) Ritmo respiratorio (normal, alto, agitado)
b) Vocalizaciones (ninguna, lamento, llanto)
c) Expresin facial (sonrisa, ansiedad,
muecas)
d) Posicin corporal (relajada, agitada, tnica)
e) Consolacin (no necesaria, posible, imposible)
iii) Comenzando con un total de 5 puntos, este
sistema de puntuacin obliga al terapeuta a
iniciar la terapia analgsica.
3) Farmacoterapia. El principio bsico de la farmacoterapia en pacientes de edad avanzada es comenzar lento y avanzar lento, lo que signica
que las dosis iniciales de todos los analgsicos
deberan ser reducidas en comparacin con las
dosis normales de adultos y todos los aumentos
de dosis deben hacerse lentamente y en pequeos incrementos graduales.
290
Farmacoterapia
en pacientes mayores.
Qu consideraciones especiales existen para
la farmacoterapia analgsica en el paciente
de edad avanzada?
Los AINEs tienen una variedad de interacciones farmacolgicas. Una de las ms relevantes es el incremento
potencial de efectos secundarios gastrointestinales con
la comedicacin con esteroides. Adems, la reduccin
de azcar en la sangre se incrementa si el paciente est
tomando antidiabticos orales. Otras interacciones son
la reduccin del efecto de la comedicacin, p. ej., con los
diurticos (reduccin de la produccin de orina) los
inhibidores de la ECA enzima convertidora de angiotensina (menor reduccin de la presin arterial). Otras
interacciones con cambios inesperados en los niveles
sricos pueden resultar de una terapia concomitante
con AINEs y alcohol, betabloqueadores, metotrexato,
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) quinina.
Por qu los AINEs son de especial importancia

respecto a los efectos no deseados?
Los pacientes en edad avanzada pueden experimentar
una tpica complicacin espiral con la prescripcin de
AINEs a largo plazo. Por ejemplo, la artritis dolorosa es
usualmente la causa principal para prescribir un AINE.
Una ingesta larga (ms de 5 das de ingesta regular), dosis ms altas, y medicacin concomitante con esteroides
pueden causar lceras gastrointestinales. El sangrado
repetitivo de la lcera entonces puede ser la causa de
anemia. En un paciente de edad avanzada con una reduccin de la funcin cardaca, la anemia puede causar
insuciencia cardaca, que es entonces seguida por los
diurticos como terapia. A pesar de que la medicacin
es razonable en casos normales, los diurticos pueden
causar disfuncin renal y en consecuencia una insuciencia renal!
Los opiceos tambin pueden tener efectos

no deseados?
Los opiceos tambin pueden interactuar con otros
medicamentos. Poner atencin especialmente en todos
los medicamentos que tienen un efecto inhibidor CYP2D6 y esperar niveles plasmticos mayores de lo usual,
por ejemplo la cimetidina, la quinidina, la paroxetina, la
uoxetina, la metadona, los frmacos antihistamnicos y
el haloperidol. Otras importantes interacciones directas
Andreas Kopf
para la morna con otras farmacoterapias son la ranitidina y la rifampicina; para el fentanilo son el ketoconazol y la claritromicina; para la metadona son la cimetidina, la quinidina, la paroxetina, la uoxetina, los
antihistamnicos y el haloperidol; y para el tramadol son
la quinina y los ISRS. Si la disfuncin de algn rgano se
presenta, seleccionar, si est disponible, la buprenorna
para la insuciencia renal y la metadona para la insuciencia heptica. Pero todos los otros opiceos pueden
elegirse, siempre y cuando las dosis sean ajustadas individualmente y las reducciones de las dosis se lleven a
cabo en consecuencia.
Cules son algunas consideraciones

si se eligen los opiceos?
Los opiceos tienen una ventaja insuperable sobre casi
todos los dems frmacos disponibles, especialmente en
el paciente de edad avanzada, ya que no hay potencial
conocido por toxicidad en los rganos, incluso con uso
a largo plazo. Por lo tanto, todas las enfermedades destructivas avanzadas que se presentan con dolor (neuropata en VIH, dolor por cncer, neuralgia postherptica y enfermedad degenerativa grave de la columna con
destruccin del cuerpo vertebral) son una indicacin
para un ensayo con opiceos. Algunos opiceos, como
la morna, son baratos (menos de lo que cuesta una
barra de pan para una dosis semanal de morna) y est
disponible en la mayora de los pases, a pesar de que las
regulaciones gubernamentales locales podran prohibir
la prescripcin de morna. La morna y otros opiceos simples como la hidromorfona la oxicodona
estaran bien. La pentazocina, el tramadol y la petidina
(meperidina) no son la primera opcin para los pacientes de edad avanzada debido a sus farmacodinamias
y farmacocinticas especcas. Aunque los opiceos
son analgsicos seguros y efectivos, algunos puntos deben considerarse cuando un paciente de edad avanzada
comienza con los opiceos. Debido a los cambios en el
aclaramiento plasmtico y la distribucin de uidos, las
concentraciones plasmticas de opiceos pueden ser
mayores de lo esperado. Especialmente en el tratamiento a largo plazo, los ajustes de dosis sern necesarios. En
general, las dosis de opiceos tienen una correlacin inversa con la edad, pero la indicacin de un opiceo tiene
una correlacin positiva (lineal) con la edad y los hombres en promedio necesitan ms opiceos que las mujeres. Las pacientes de sexo femenino de edad avanzada
necesitan opiceos ms a menudo, pero en menor dosis. Al igual que con otros grupos de edad, ciertas reglas

para la terapia con opiceos deben obedecerse, especialmente la informacin estructurada sobre las ventajas
(sin toxicidad orgnica, tratamiento a largo plazo) y las
desventajas (dependencia con la necesidad de reducir la
dosis, nusea inicial y sedacin y, es ms que probable,
un estreimiento no continuo).
Existe un mejor opiceo para el paciente

de edad avanzada?
En general: todos los opiceos son iguales, pero como
en la granja de animales de George Orwell, algunos son
ms iguales: la baja unin a protenas plasmticas de la
hidromorfona y la morna (8 y 30%, respectivamente)
podra ser una ventaja sobre otros como la oxicodona,
el fentanilo la buprenorna (40, 80 95%, respectivamente), ya que una tasa alta de unin a protenas
plasmticas podra provocar interacciones con los frmacos.
Los coanalgsicos deberan considerarse

en el paciente de edad avanzada?
La indicacin para coanalgsicos debe determinarse con
mucho cuidado para evitar interacciones de frmacos
y efectos secundarios no deseados. Por ejemplo, el uso
de antidepresivos tricclicos, utilizados a menudo para
el dolor urente constante tal como en la polineuropata
diabtica la neuralgia postherptica, incrementa el
riesgo de cadas y la incidencia de fracturas del cuello
del fmur. Por lo tanto, en la prctica clnica, el uso de
coanalgsicos debe limitarse a frmacos bien tolerados,
como la capsaicina externa la gabapentina sistmica, si
estn disponibles.
Existe algo adems de analgsicos para mi

paciente de edad avanzada?
La incidencia de trastornos depresivos es mayor en
comparacin con los pacientes ms jvenes y las personas mayores tienden a tener un menor nmero de
estrategias de afrontamiento respecto al estrs. Si ellos han vivido tiempos de guerra, a veces la vejez es la
que trae recuerdos desagradables. Existe evidencia de
que los sntomas similares al trastorno por estrs postraumtico pueden surgir en la edad avanzada. Incluso
cuando no est disponible un tratamiento adecuado para
este problema, preguntar por tales recuerdos y sntomas
y un enfoque comprensivo puede aliviar algunas de las
dicultades del paciente de edad avanzada. Tambin,
las estrategias religiosas deben utilizarse por sus propiedades curativas. En ocasiones, los pacientes mayores no
291
se atreven a hablar de sus creencias y los profesionales
mdicos ms jvenes pueden haberse separado del
pensamiento espiritual. Aunque la curacin espiritual
no puede ser utilizada intencionalmente, si estas necesidades no estn ya presentes en el paciente, podran ser
integradas en un enfoque holstico si al preguntar cuidadosamente se revela la disposicin del paciente. En la
edad avanzada, el dolor puede integrarse a la realidad
de la vida si otros factores de la calidad de vida en general son atendidos. Si se pregunta sobre la lista de deseos para el mdico, los pacientes mayores apreciaran
las conversaciones sobre su biograf a, el estmulo para
tener esperanza, la integracin de la religin y la familia
en el tratamiento, as como un ambiente de cario en el
entorno mdico. El sistema de salud debe tratar de aliviar algunas de las penas y ansiedades en una situacin
de vida del trmino de ella, de manera que el paciente
no necesite citar al famoso director de cine Woody Allen: No tengo miedo de morir, simplemente no quiero
estar cerca cuando eso suceda.
Consejos tiles
No existe evidencia de que los pacientes mayores tienen menos dolor y necesitan menos medicamentos para el dolor que los pacientes ms
jvenes. Adems, la creencia de que la densidad
de los receptores de opiceos se reduce no ha
sido conrmada por la investigacin reciente. Por
lo tanto, la retencin de opiceos porque el paciente es de edad avanzada no es correcta.
El dolor est subdiagnosticado en el paciente de
edad avanzada. Siempre pregunte por el dolor y
no conf e de escalas anlogas (p. ej., NRS EVA);
en su lugar, utilice la observacin cuidadosa del
paciente que no puede comunicarse para diagnosticar dolor no aliviado.
Los pacientes de edad avanzada tienden a actuar
en una forma socialmente aceptable, lo que signica que tratan de ser buenos pacientes (si no
soy una carga para nadie, todos me valorarn
ms y el doctor sabe lo que es mejor para m y
me lo pedir si es necesario) y tienden a sufrir a
travs de las cosas, especialmente el dolor, la privacin y el aislamiento (nadie puede ayudarme,
sufrir es el destino de una persona mayor, no
hay esperanza para mi).
Los AINEs el paracetamol (acetaminofn) la
dipirona son frmacos de primera eleccin para
292
Andreas Kopf
dolor metstasico (hueso), dependiendo del perl
de riesgo del paciente (los AINEs pueden usarse
no obstante, en el corto plazo para las exacerbaciones del dolor). Use la dosis ms baja posible de
AINEs y evite los de accin prolongada que pudieran acumularse (piroxicam y otros). Evitar los
AINEs en pacientes con historial de medicacin
con esteroides, hemorragia gastrointestinal y disfuncin renal.
Si se sospecha de un componente del dolor no inamatorio y las actividades antiinamatorias de
los AINEs no son relevantes, entonces hay que
elegir siempre un analgsico antipirtico como el
paracetamol la dipirona.
Los opiceos son los analgsicos de eleccin
para el dolor fuerte por cncer que no responde a los AINEs. Tener presente que sern necesarias alrededor de cuatro medias vidas (para
la morna el tiempo total sera de alrededor de
un da) antes de que una situacin de estado
estable sea lograda en el paciente y que las mujeres usualmente necesitan menos opiceos que
los hombres. En la mayora de los pacientes de
edad avanzada, un intervalo de dosicacin ms
largo podra ser una buena solucin (morna
t.i.d.). Si estn disponibles, combinar morna
de accin lenta para analgesia bsica con morna de accin rpida para dosis a demanda. Los
coanalgsicos deben utilizarse nicamente en
pacientes seleccionados de forma individual. Si

los coanalgsicos son inevitables, deben preferirse anticonvulsivos bloqueadores de los canales de calcio como la gabapentina pregabalina.
Las estrategias de tratamiento no farmacolgico
siempre deben aplicarse siempre que sean posibles y viables: educacin, actividad, tcnicas
cognitivas y contrairritacin (p. ej., acupuntura).
No olvidar la integracin de las creencias espirituales en el plan de tratamiento.
Las decisiones terminales deben respetar los deseos del paciente de edad avanzada para morir en
casa, con dignidad, aprecio y con su dolor bajo
control.
La regla fundamental: comenzar lento, avanzar
lento.
Referencias
(1) Panel de la Asociacin Americana de Geriatra sobre Dolor Persistente en
las Personas Mayores. J Am Geriatr Soc 2002;50:S20524
(2) Hadjistavropoulos T. Declaracin internacional de consenso de expertos.
Clin J Pain 2007;23:S1.
(3) Manfredi PL, Breuer B, Meier DE, Libow L. Evaluacin del dolor en pacientes de edad avanzada con demencia severa. J Pain Symptom Manage
2003;25:4852.
Sitios web
www.merck.com (el manual Merck de geriatra)
www.canceradvocacy.org (dolor en la edad avanzada)
Captulo 36
Dolor intercurrente, emergencia del dolor y dolor incidental
El concepto de dolor intercurrente es relativamente

nuevo y recibe mucha menos atencin que el dolor
de fondo. Como resultado, el dolor intercurrente est
mucho menos comprendido y manejado que el dolor de
fondo. De hecho, el dolor intercurrente tiene una serie
de necesidades insatisfechas.
el dolor estaba ahora bien controlado, como cuando estaba en cama viendo televisin. Pero la Sra. Nadhari
estaba muy decepcionada por ya no ser capaz de seguir
cocinando para su familia ya que se hizo imposible
agacharse al horno permanecer de pie por largos perodos de tiempo
Caso clnico
Discusin del caso clnico
Tabitha Nadhari, una mujer de 66 aos de Basora, Irak,

tiene un historial de cncer de mama. Hace siete aos,
tuvo una mastectoma con TRAM, seguida de radioterapia y quimioterapia. Estuvo libre de dolor hasta hace un
ao, cuando comenz a quejarse acerca de un dolor lumbar, que fue leve y mal diagnosticado como funcional en
primera instancia. La RM mostr, desafortunadamente,
metstasis en las vrtebras cervicales, torcicas y lumbares. En ese momento, la Sra. Nadhari tom analgsicos
no opiceos, segn los necesit, como paracetamol (acetaminofn) diclofenaco. Debido a los problemas sociales
despus de la guerra, ni la quimioterapia ni la radioterapia estaban disponibles en el sistema de salud.
Recientemente, su dolor se hizo ms grave e intolerable. El dolor ya no responda al diclofenaco. Encontr un mdico muy comprensivo, el Dr. Foud, quien
la trat primero con un opiceo dbil, tramadol, adems
del diclofenaco. Despus de algunos das, cuando era evidente que el tramadol era inecaz, el Dr. Foud cambi la
medicacin opicea a morna (30 mg q.i.d.). En reposo,
Esta paciente con cncer de mama e involucramiento de

los ganglios linfticos auxiliares se queja de dolor severo
debido a metstasis seas mltiples. Como es habitual
en estos casos, el dolor en reposo est bien controlado
con analgsicos (de acuerdo a la escala de la OMS),
pero el dolor en movimiento no se controla en absoluto.
Dado que todas las exacerbaciones de dolor ocurrieron
en conjuncin con la actividad f sica, este dolor se denomina dolor incidental (en oposicin al dolor intercurrente, que aparecer tambin espontneamente). Lo
mejor que puede hacer el Dr. Foud es prescribir tabletas de 10 mg de morna para la Sra. Nadhari e instruirla
para utilizarlas cuando tenga actividad f sica. Por ejemplo, antes de empezar a cocinar, la Sra. Nadhari debe tomar una tableta de 10 mg (un ajuste de la dosis), esperar
aproximadamente 30 minutos y entonces comenzar las
actividades en la cocina. Por supuesto, se le debe advertir que la morna extra, especialmente si necesita ms
de un ajuste de la dosis puede producir sedacin, nusea ambas. Si est disponible la metoclopramida, debe
293
294
proporcionarse si es necesario y que algn miembro de
la familia amigo est cerca para ayudarla en caso de
que se llegara a sentir mareada.
En caso de que la Sra. Nadhari necesite ms de
tres cuatro dosis a demanda de morna al da, el Dr.
Foud debe considerar el aumento de la dosis de morna
de fondo, tal vez a 40 mg q.i.d.
Qu es el dolor intercurrente?
La OMS ha publicado directrices para homologar la potencia de los analgsicos con la intensidad del dolor. El
enfoque de tres pasos se recomend en 1990 y se revis
en 1996. Las directrices de la OMS no abordan especcamente el dolor intercurrente.
La exacerbacin transitoria del dolor se describe
en la literatura mdica con un sinnmero de trminos
distintos, como dolor irruptivo, dolor pasajero, exacerbacin de dolor, dolor episdico, dolor transitorio
ujo del dolor. Un Grupo de Trabajo de Expertos de la
Asociacin Europea de Cuidado Paliativo (EAPC) ha
sugerido que el trmino dolor intercurrente debera
sustituirse por los trminos dolor episdico dolor
transitorio. Sin embargo, el trmino dolor intercurrente sigue siendo ampliamente usando la literatura
mdica, por lo tanto, este trmino ser utilizado tambin en este captulo. El dolor intercurrente usualmente
es abrupto, agudo y puede ser muy intenso. Las caractersticas del dolor por cncer intercurrente varan
segn la persona, incluyendo inicio, duracin, frecuencia de cada episodio y causas posibles.
El dolor intercurrente puede describirse como
una exacerbacin del dolor a corto plazo que experimenta un paciente que tiene un dolor basal relativamente estable y adecuadamente controlado. Pero actualmente, no existe una denicin universalmente
aceptada del dolor intercurrente. Existen algoritmos de
diagnstico y herramientas de evaluacin para el dolor
intercurrente, aunque no son utilizados muy a menudo
en la prctica clnica. El dolor intercurrente debe evaluarse de una manera similar al dolor de fondo, con un
historial del dolor y un examen f sico.
Por qu debe incrementarse la

atencin al dolor intercurrente?
El dolor intercurrente es comn en pacientes con cncer
y tambin en pacientes con otros tipos de dolor. Desafortunadamente, est subdiagnosticado y poco reconocido

por los profesionales de la salud. Una encuesta de la
IASP sobre las caractersticas del dolor por cncer y sndromes revel que los especialistas del dolor de Norteamrica, Australasia y Europa Occidental reportaron
ms casos de dolor intercurrente que sus homlogos en
Sudamrica, Asia y Europa del Sureste y Oriental. Por
lo tanto, existe una necesidad de iniciativas educativas
especcas sobre el dolor intercurrente para todos los
grupos de profesionales de la salud involucrados en el
manejo del dolor, ya que el diagnstico y tratamiento del
dolor intercurrente debe ser independiente de la regin
en la que vive el paciente. Muchos pacientes con dolor
relacionado al cncer son tratados inadecuadamente y
este problema se relaciona con el tratamiento tanto del
dolor de fondo como del intercurrente. El tratamiento
no satisfactorio del dolor intercurrente se relaciona con
una evaluacin inadecuada, uso inadecuado de los tratamientos disponibles y, en muchos casos, tratamientos
inadecuados. Los profesionales de la salud deben estar
alerta a las distintas opciones de tratamiento y los pacientes necesitan tener acceso a todas estas diferentes
opciones de tratamiento (p. ej., tratamiento contra el
cncer, intervenciones no farmacolgicas e intervenciones farmacolgicas).
Cules son las causas

del dolor intercurrente?
El dolor intercurrente parece ser ms comn en pacientes con:
Enfermedad avanzada;
Pobre estado funcional;
Dolor procedente de la columna vertebral, y en
menor medida, de otros huesos y articulaciones
que soportan peso;
Dolor proveniente de los plexos nerviosos y en
menor grado de las races nerviosas.
Otras categoras incluyen dolor irruptivo idioptico, que se produce espontneamente y el dolor
intercurrente conocido como fracaso de nal de dosis, que por lo general se produce al nal del intervalo
de dosicacin del medicamento para el dolor utilizado
para controlar el dolor persistente del paciente. Este incremento transitorio del dolor debe ser mayor que la intensidad moderada (p. ej., grave insoportable). Una
serie de criterios de diagnstico ampliamente utilizados
para el dolor intercurrente fue propuesto por Russel
Portenoy, del Centro Oncolgico Memorial Sloan-Kettering, en Nueva York. Los criterios son:

La presencia de analgesia estable en las 48 horas
previas.
La presencia de dolor de fondo controlado en las
24 horas previas (es decir, intensidad promedio
del dolor de no ms de 4 de 10 en una escala de
evaluacin numrica [NRS]).
Brotes temporales de dolor severo e insoportable
y severo en las 24 horas previas.
Cmo se evala el dolor

intercurrente?
Actualmente, no existe una herramienta de evaluacin
validada para el dolor intercurrente, pero la evaluacin
de este dolor debe incluir:
Tomar el historial del dolor.
Examinar el rea del dolor.
Investigaciones apropiadas.
Evaluacin de la intensidad del dolor con herramientas bien conocidas, es decir, escala de calicacin verbal numrica escala visual anloga.
Cmo se puede manejar

el dolor intercurrente?
Como siempre, la mejor estrategia para el tratamiento
de este dolor ser el tratamiento de las causas que lo
originaron, pero desafortunadamente, muchas veces
la causa del dolor que puede ser eliminada inmediatamente no es aparente.
El dolor intercurrente es una condicin heterognea y por lo tanto su manejo puede involucrar
el uso de una variedad de tratamientos, en lugar de la
utilizacin de un solo tratamiento nico, estndar. El o
los tratamientos ms apropiados sern determinados
por un nmero de factores distintos, incluyendo la etiologa del dolor (p. ej., relacionado con el cncer no
relacionado); la siopatologa del dolor (p. ej., nociceptivo, neuroptico); las caractersticas del dolor (p. ej., duracin del episodio); las caractersticas del paciente (p.
ej., estado funcional); la aceptabilidad, disponibilidad y
costo de las diferentes intervenciones.
En primer lugar, se debe evaluar si el dolor intercurrente puede reducirse por mtodos no farmacolgicos, como cambiar de postura reposo en cama,
frotando o con masajes, aplicacin de fro calor, y
tcnicas de distraccin y relajacin. Adems, nunca
olvidar comprobar la plenitud de la vejiga en casos
295
de exacerbacin del dolor agudo en la regin abdominal inferior, especialmente en pacientes sedados con
problemas de comunicacin.
Desafortunadamente, hay relativamente poca
evidencia para apoyar el uso de estas intervenciones en
el tratamiento de los episodios del dolor intercurrente.
En segundo lugar, si la intervencin farmacolgica es esencial, la clase de frmaco de eleccin
en el dolor nociceptivo (descrito como molesto, sordo
y taladrante) es un opiceo. Dependiendo de la intensidad del dolor, se elige la va de aplicacin. En el dolor insoportable (puntuacin NRS 910), el intervalo
de tiempo entre un opiceo oral y la reduccin del dolor se considerara demasiado largo (usualmente 30 a
45 minutos) y el ajuste de dosis intravenoso i.v. de un
opiceo sera indicado (usualmente de 5 a 10 minutos).
En el dolor de moderado a fuerte (puntuacin NRS
68), se pueden utilizar los opiceos orales. Todos los
opiceos de liberacin inmediata son adecuados como
medicaciones para el dolor intercurrente i.v. u orales.
Es una buena idea combinar opiceos con analgsicos
no opiceos como el metamizol, el ibuprofeno el diclofenaco si el paciente no los toma ya de forma regular.
Preguntas prcticas sobre

el dolor intercurrente
Tengo miedo de la depresin respiratoria. es
preocupante este efecto secundario tpico de
los opiceos?
El dolor es un antagonista para todos los efectos
depresivos de los opiceos. Mientras el dolor y las dosis de opiceos estn en equilibrio, slo habr sedacin
tolerable y sin insuciencia respiratoria. El ajuste de
dosis del opiceo debe hacerse desde el principio del
manejo del dolor intercurrente, este balance entre
la intensidad del dolor y los efectos secundarios del
opiceo puede encontrarse fcilmente. El objetivo del
ajuste de la dosis no es que no haya dolor (puntuacin
NRS de 0) como lo establecen las dosis, los efectos
secundarios prevaleceran sino un nivel tolerable de
dolor (puntaje NRS de 3 a 4). Entonces, la depresin
respiratoria no debe ser una preocupacin importante.
Sin embargo, en raros casos, la intensidad del dolor
puede no cambiar, pero el paciente puede llegar a estar ms y ms sedado. En estas situaciones extremas, el
paciente debe ser despertado para poder informar si el
dolor sigue siendo insoportable.
296
Cmo puede un paciente estar fuertemente

sedado pero an en dolor insoportable?
La explicacin es que el paciente puede tener un dolor
que no es sensible a los opiceos, lo que signica que a
causa del tipo de dolor (p. ej., neuroptico) los efectos
de tolerancia (la rpida escalada de dosis con opiceos
anterior al dolor intercurrente), los opiceos no estn
funcionando. Por lo tanto, el paciente slo experimenta
los efectos secundarios de los opiceos.
Se tienen que tomar en cuenta las tcnicas alternativas para aliviar el dolor. En dolor neuroptico,
la carbamazepina oral la fentona oral / i.v. podran
funcionar; de lo contrario podran ser indicadas la ketamina i.v. la S-ketamina en dosis analgsicas (0.20.4
mg / kg 0.050.2 mg / kg del peso corporal por hora,
respectivamente). Si un anestesilogo est disponible,
los bloqueos regional neuroaxial usando catteres
deben evaluarse.
En trminos prcticos, qu puedo hacer

para ayudar a un paciente con dolor agudo
insoportable?
En general, nunca sabemos cul ser la dosis total necesaria para controlar el dolor. Por lo tanto, el principio
bsico para la aplicacin de la medicacin intercurrente es el ajuste de la dosis. Un joven atltico, con
dolor insoportable puede necesitar slo 2.5 mg de
morna i.v., mientras una frgil mujer mayor de edad
puede necesitar 25 mg de morna i.v. para obtener el
mismo alivio del dolor.
Si el paciente no tiene una medicacin previa
continua de opiceos, 2.5 mg de morna ( 50 mg de
tramadol, 0.5 mg de hidromorfona 50 mg de meperidina) pueden ser un paso adecuado de ajuste de
dosis i.v. Preguntando al paciente cada 5 10 minutos despus de la administracin del opiceo sobre la
intensidad del dolor, se puede decidir si el ajuste de la
dosis tiene que continuar.
Si su paciente tiene una medicacin previa continua de opiceos, el ajuste de la dosis debe ser de alrededor del 10 al 15% de la dosis acumulada diaria del
opiceo. Si el paciente est en 40 mg de morna oral
q.i.d. (la dosis diaria total de 160 mg oralmente, lo que
equivaldra a 50 mg de morna i.v.), el ajuste de la dosis i.v. sera de 5 a 7.5 mg. La dosis i.v. puede repetirse
aproximadamente cada 8 minutos para que pueda tener efecto completamente antes de decidir si un mayor
ajuste de dosis se indica. El ajuste de la dosis del analgsico para el dolor intercurrente se considera exitosa

cuando la intensidad del dolor es igual menor a una
puntuacin NRS de 4.
En trminos prcticos, qu debe hacerse

en caso de un dolor muy fuerte pero que
no llega a ser insoportable?
Bsicamente, se aplican las mismas reglas que en el prrafo anterior, pero en lugar de un ajuste de la dosis i.v.,
se utiliza el ajuste de dosis oral. Una vez ms, se calcula
del 10 al 15% de la dosis diaria total y el ajuste de la dosis se ofrece al paciente cada 30 minutos hasta que la intensidad del dolor est bajo control.
Puedo usar el ajuste de la dosis aguda

de manera aguda para estimar las futuras
necesidades de opiceos de mi paciente?
Si, en los pacientes con cncer se puede prever muy
bien su futura demanda de opiceos. Si el paciente
necesita 30 mg de morna oral 10 mg de morna i.v.
para ajuste de dosis analgsica, el paciente tendr una
demanda suplementaria diaria estimada de 120 mg
(oral) 30 mg (i.v.) de morna (correspondiendo a la
duracin promedio de la accin de la morna de alrededor 6 horas cuatro veces, lo que sera igual a la dosis
suplementaria diaria.
En qu situaciones se pueden indicar otros

frmacos para el dolor intercurrente?
Las indicaciones tpicas para otros medicamentos no
opiceos en el dolor intercurrente seran el dolor espasmdico neurlgico.
El dolor espasmdico, p. ej., a partir del tracto
renal, puede ser aliviado con dosis relativamente altas
de metamizol (2.5 g i.v. lentamente) que es la primera
eleccin de frmaco.
Las exacerbaciones de dolor neurlgico,
como en la neuralgia del trigmino, son mejor tratadas de manera precisa con carbamazepina de liberacin rpida (200 mg). En raras ocasiones de dolor
neuroptico refractario, p. ej., en el cncer de Pancoast, (tumor del surco superior con infiltracin
del plexo braquial, descrito por primera vez por el
radilogo estadounidense Henry Pancoast), podra
indicarse un ajuste de dosis i.v. de fenitona (5 mg /
kg de peso corporal durante 45 minutos, repetida no
ms de dos veces).
Sin embargo, existe relativamente poca evidencia que respalde el uso de estas intervenciones en el
tratamiento de los episodios de dolor intercurrente.
297
Debo esperar siempre hasta que mi paciente

tenga dolor intercurrente?
Denitivamente no! Todos los regmenes de medicamentos para los pacientes con cncer deben incluir una
medicacin para el dolor intercurrente desde el principio. Como regla general, debe permitirse al paciente
el uso de dosis extras (a demanda) del opiceo que
regularmente usa segn sea necesario. En un paciente
con 40 mg de morna oral q.i.d. (160 mg diarios), el
paciente debe ser instruido para tomar una dosis extra
de 20 mg de morna cuando lo necesite. El intervalo de
tiempo mnimo entre dos dosis a demanda debe ser de
30 minutos para permitir que los efectos de la morna
se desarrollen completamente.
Puedo utilizar el nmero promedio de

dosis a demanda diariamente para estimar el
requerimiento real de opiceos de mi paciente?
S. Si el paciente necesita cinco dosis diarias a demanda,
se debe aadir la dosis a demanda acumulativa diaria
a la medicacin de fondo. Un paciente con 40 mg de
morna q.i.d. necesitando dosis de morna a demanda
de 10 mg cinco veces al da debe recibir a partir de ahora 50 mg q.i.d. regularmente. Una frecuencia de menos
de cuatro dosis a demanda al da se considera normal
y por lo tanto se puede mantener el esquema de dosicacin. Si no hay necesidad de dosis a demanda, tal vez
puede intentarse una reduccin (pequea) de la medicacin de fondo.
Cules son las consideraciones prcticas para

el dolor intercurrente en mi paciente?
El dolor intercurrente se reere a un paciente con
cncer que tiene un problema de dolor crnico
y generalmente est tomando un tratamiento de
analgsicos a largo plazo para tratar su dolor, pero
todava tiene episodios de aumento de dolor adicionales a su dolor constante.
El dolor intercurrente en el dolor no oncolgico es una historia distinta. Usualmente el dolor
intercurrente tiene una etiologa diferente que
en dolor por cncer ya que no hay destruccin
constante obvia del tejido. Por lo tanto, el paciente no debe recibir libre acceso a las dosis
a demanda para evitar la escalada de dosis en
las etiologas de dolor donde la analgesia a largo plazo por opiceos es muy rara, p. ej., dolor
crnico de espalda cefalea. Una excepcin a
la regla sera el dolor inflamatorio, as como en
la artritis reumtica avanzada la escleroderma sistmica.

No es de extraar que la siopatologa del dolor
intercurrente a menudo es la misma que la del
dolor de fondo. Por lo tanto, el dolor intercurrente puede ser nociceptivo, neuroptico de
origen mixto.
El dolor intercurrente puede resultar en una serie de otros problemas f sicos, psicolgicos y sociales. De hecho, el dolor intercurrente tiene un
impacto negativo muy signicativo en la calidad
de vida. El grado de interferencia parece estar
relacionado con las caractersticas del dolor intercurrente. El dolor intercurrente se asocia con un
dolor mayor deterioro funcional relacionado al
dolor, peor estado de nimo y ms ansiedad.
Las caractersticas del dolor intercurrente por
cncer varan de persona a persona, incluyendo la
duracin del episodio intercurrente y sus posibles
causas. Generalmente, el dolor intercurrente sucede rpidamente y puede durar desde segundos
a minutos a horas. La duracin promedio del dolor intercurrente en algunos estudios fue de 30
minutos. Los episodios de dolor intercurrente
tienen las siguientes cuatro caractersticas: frecuencia alta, severidad alta, inicio rpido y duracin corta.
La medicacin de rescate debe tomarse a la primera seal de dolor intercurrente. Al dolor que se
le permite incrementarse es mucho ms dif cil
de controlar. Es posible experimentar dolor intercurrente justo antes justo despus de tomar el
medicamento para el dolor regular. A los medicamentos utilizados para tratar el dolor intercurrente se les llama medicamentos de rescate y son
la piedra angular para el maneo de los episodios
de dolor intercurrente. La medicacin de rescate
se toma segn sea requerida, en lugar de sobre
una base regular: en el caso de dolor espontneo
dolor incidental no volitivo, el tratamiento debe
tomarse en el inicio del dolor intercurrente; en el
caso de dolor incidental volitivo procedimientos dolorosos, el tratamiento debe tomarse antes
de la precipitacin relevante del dolor. En muchos
pacientes la medicacin de rescate ms apropiada
ser un analgsico opiceo de liberacin normal
(liberacin inmediata).
Las vas alternativas de administracin y los
opiceos lipof licos parecen ser apropiados para
298

pacientes con insuciente control del dolor intercurrente insuciente. El fentanilo oral transmucosal, sublingual e intranasal que se ha vuelto
disponible en algunos pases, sera una buena opcin para todos los pacientes en los que el inicio
del efecto de la morna oral es demasiado lento y
la duracin es demasiado larga.
Otro tipo de dolor, similar al intercurrente es
el dolor incidental. Puede ser que ciertas actividades que el paciente realiza durante provocarn
ms dolor. Los pacientes necesitan ser prescritos
con medicaciones para este tipo de actividades
para tomarlas antes de efectuar esta actividad
extra. El otro tipo de dolor que es algo parecido al dolor intercurrente pero es un poco diferente, se llama fracaso de nal de dosis. Estos
pacientes estn tomando un analgsico que se
vuelve inefectivo despus de unas pocas horas
y entonces el dolor regresa. La respuesta a este
problema es elegir un agente diferente de accin
prolongada, elegir una dosis mayor del mismo
agente cambiar el intervalo de dosicacin
para evitar bajos niveles sricos con el consecuente fracaso de nal de dosis.
Consejos tiles
Alrededor de la mitad a dos terceras partes de
los pacientes con dolor crnico relacionado con
cncer tambin experimentan episodios de dolor
intercurrente por cncer.
Casi todas las personas que experimentan dolor
crnico oncolgico deben recibir medicamentos
para el dolor en horarios exactos para el control
del dolor Y una medicacin especca para el
tratamiento del dolor intercurrente. Si no se ha
ofrecido esta opcin a los pacientes, hazlo siempre desde ahora.
La morna (oral e i.v.) se utiliza comnmente

y est disponible. Aunque tiene un retraso en el
inicio de la accin y una duracin de efecto prolongada, estudios muestran que la mayora de los
pacientes tienen suciente control del dolor intercurrente con este enfoque.
A medida que los pacientes aprenden que ciertas
acciones causan dolor intercurrente, estos episodios pueden anticiparse, lo que puede permitir
a los pacientes y los mdicos tanto preparar un
tratamiento de respuesta como tratarlo prolcticamente.
Aumentar la dosis continua de analgesia de fondo moderadamente puede reducir la frecuencia
e intensidad de los episodios de dolor intercurrente.
El manejo del dolor intercurrente es el arte de la
evaluacin, tratamiento y reevaluacin.
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Fallon M, Zeppetella G, Poulain P, Stein C. Entender las necesidades no

satisfechas en el dolor intercurrente. Eur J Palliat Care 2007;14:2931.
Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kaasa S, Nauck F,
Ripamonti C, De Conno F; Comit de Direccin de la Asociacin Europea de Cuidado Paliativo (EAPC) Red de Investigacin. Dolor episdico (intercurrente). Conferencia de consenso de un Grupo de Trabajo
de Expertos de la Asociacin Europea de Cuidado Paliativo. Cancer
2002;94:8329.
Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Casuccio A. Optimizacin de la terapia con opiceos para prevenir el dolor incidental asociado con metstasis sea. J Pain Symptom Manage 2004;28:50510.
Portenoy RK. Bennett DS, Rauck R, Simon S, Taylor D, Brennan M,
Shoemaker S. Prevalencia y caractersticas del dolor intercurrente en
pacientes tratados con opiceos con dolor crnico no oncolgico. J Pain
2006;7:58391.
Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. El dolor intercurrente: caractersticas
e impacto en los pacientes con dolor por cancer. Pain 1999;81:12934.
Zeppetella G, ODoherty CA, Collins S. Prevalencia y caractersticas del
dolor intercurrente en pacientes con cancer internados en un hospicio.
J Pain Symptom Manage 2000;20:8792.
Sitios web
www.pain.com
www.breakthroughpain.eu
Captulo 37
Manejo del dolor en la unidad de cuidados intensivos
Caso clnico
Qu problemas deben considerarse en este

caso para cuidado intensivo y posterior a ste?
Un hombre de 52 aos de edad, Joe Blogg fue ingresado

en la unidad de cuidados intensivos (UCI) desde la sala
de operaciones, despus de someterse a un largo procedimiento quirrgico. Era el conductor de un vehculo que
estuvo involucrado en una colisin de frente, y qued
atrapado en el auto (sin bolsa de aire ni cinturn de
seguridad) durante unos 30 minutos. Cuando fue evaluado por primera vez en la unidad de recepcin del accidente y la unidad de atencin de emergencia, estaba
consciente pero confundido y con dolor considerable. Sus
lesiones fueron las siguientes:
Neumotrax bilateral (drenajes intercostales
fueron insertados en la unidad del accidente y en la de
emergencia por el equipo de resucitacin). Fracturas en
la tercera, cuarta y quinta costillas izquierdas. Profundas heridas en la rodilla derecha y el codo derecho, que
se extiende a la articulacin. Un extenso desgarre mesentrico, por el que se le practic una laparotoma de 5
horas. Prdida estimada de sangre de aproximadamente
5 litros, coagulopata, con un recuento de plaquetas de
50,000 despus de la operacin. Tena varias unidades
de sangre y componentes sanguneos en el quirfano.
Est anrico e hipotrmico (con una temperatura interna de 34 C).
Fue transferido a la unidad de cuidados intensivos para ventilacin electiva y su manejo.
Fuentes de dolor (factores de exacerbacin)

Efectos de dolor no tratado (ventajas de un adecuado alivio del dolor, desventajas de analgsicos o
sedantes en exceso)
Evaluacin del dolor y la sedacin
Objetivos de la terapia
Tcnicas de manejo del dolor (vas para los agentes farmacolgicos, analgsicos, ansiolticos y tcnicas anestsicas locales)
Complementos a los agentes farmacolgicos
(manejo del ambiente de la UCI, reduccin de
otras fuentes de malestar, medidas alternativas y
psicolgicas)
La mayora de los pacientes que requieren cuidados intensivos sufrirn dolor, de mayor o menor intensidad durante su estancia. A pesar del conocimiento
que se tiene desde principios de los aos 70s, en el sentido de que el dolor es a menudo el peor recuerdo para
los pacientes sobrevivientes de cuidados intensivos, en
estudios multicntricos recientes hasta el 64% de los pacientes dijeron que a menudo tenan dolor de moderado
a severo mientras estuvieron en la UCI. Las experiencias de los pacientes que no sobrevivieron a su estancia
en la UCI siguen siendo desconocidas. Los pacientes
que estuvieron en la UCI durante perodos ms largos
reportaron una mayor intensidad de dolor.
299
300
Cules son las fuentes de dolor?

Patologa primaria, tales como quemaduras, lesiones traumticas, fracturas, heridas (quirrgicas
traumticas)
Complicaciones de la condicin original nuevos
problemas como perforacin intestinal anastomosis del intestino causando peritonitis, isquemia
intestinal, pancreatitis
Otros sntomas, como abscesos, inamacin de la
piel, infeccin de heridas, erupciones, prurito
Sistemas de soporte y monitoreo de sitios y lneas
de insercin intravenosas perifricas y centrales,
catteres, drenados, succin normal, sioterapia,
cambio de vendajes
Hipoxia tisular como resultado del bajo gasto
cardaco, baja saturacin de oxgeno una cada
brusca de la hemoglobina pueden resultar en
isquemia miocrdica
Dolor en las articulaciones, puntos de presin,
dolor al cambiar de posicin en la cama
Qu factores exacerbantes pueden aumentar

la percepcin de dolor?
Temor a entornos extraos asociados con impotencia y falta de control
Incapacidad para recordar entender la situacin
resultante en cuidados intensivos
Ansiedad e incertidumbre acerca de uno mismo,
su familia y sobre el presente y el futuro.
Otros agravantes de fondo, como ruido, alarmas
de mquinas, timbres de telfonos
Llevar a cabo actividades durante la noche mientras otros pacientes estn siendo internados resucitados
Incapacidad para comunicarse, moverse cambiar de postura
Falta de sueo, patrones de sueos perturbados
Otras sensaciones: sed, hambre, fro, calor,
calambres, comezn, nusea
Fatiga despus de una ciruga, incluso despus de
una sin complicaciones la fatiga es normal
Aburrimiento y falta de distracciones
Enfrentar estos aspectos har el dolor en s ms
tolerable y manejable.
Cules son los efectos del dolor no tratado?

El dolor induce un incremento del impulso simptico,
resultando en cambios cardiovasculares (aumento en el
trabajo cardaco y el consumo de oxgeno).
Una respuesta incrementada de la hormona del

estrs resulta en catabolismo, con retencin de sodio y
agua as como hiperglicemia, que lleva a inmunosupresin y alivio retardado de las heridas.
Tos inefectiva y retencin de secreciones, resultando una oxigenacin reducida, infecciones.
Las heridas en el pecho y las incisiones abdominales disminuyen los movimientos de la pared del pecho
y abdominales lo que puede retrasar el retiro de la ventilacin, incrementando el riesgo de infeccin en el pecho
y prolongando la estancia en la UCI.
El dolor en s mismo resulta en una pobre calidad del sueo.
Cules son las ventajas

de un adecuado alivio del dolor?
Mejora la tolerancia del tubo endotraqueal, la
ventilacin mecnica, la aspiracin traqueal y
otras maniobras dolorosas.
Durante el retiro y despus de la extubacin, si la
excursin torcica est limitada por el dolor, una
adecuada analgesia resultar en volmenes corrientes mayores, un mejor intercambio de gases,
mejora del despeje de esputo y cooperacin con
la sioterapia.
Reduccin de la respuesta al estrs.
Menos recuerdos perturbadores de la terapia en
la UCI.
Cul es la concertacin entre mucha

y poca analgesia?
El punto medio para obtener los benecios sin los inconvenientes slo se puede lograr mediante una evaluacin regular del dolor junto con una vacacin de la sedacin (un descanso de la sedacin) y la adaptacin del
rgimen en el da a da.
Cmo se puede valorar el dolor y la sedacin?

Incluso en circunstancias normales, la evaluacin y cuanticacin del dolor es dif cil. Estas dicultades son,
evidentemente, mucho mayores en el paciente que est
en la UCI, con un tubo endotraqueal presente a menudo, impidindole hablar y una discusin emptica. Un
estado de parlisis en un paciente consciente debe evitarse tanto en la UCI como en el quirfano, por ser sta
una experiencia terrible para un paciente. Si se paraliza
al paciente, es importante asegurar una adecuada sedacin y que se den los analgsicos para evitar que un
paciente est consciente pero incapaz de moverse!
301
Si el paciente es capaz de hablar, puede tomarse un historial de rutina acerca del dolor y su
gravedad. Un paciente que es capaz de entender, pero
incapaz de hablar, puede ser capaz de gesticular indicar la gravedad en una simple herramienta como la
escala visual anloga (EVA) la escala de calificacin
numrica (NRS). La NRS es una escala de 10 puntos:
el paciente elige un nmero del 0 al 10, siendo 10 el
peor dolor imaginable. Cuando no es posible la comunicacin, pueden observarse los signos de impulso
simptico, como taquicardia, hipertensin y lagrimeo.
Las guas de prctica clnica establecen: Los pacientes que no pueden comunicarse deben evaluarse a
travs de observacin subjetiva de los comportamientos relacionados con el dolor (movimiento, expresin
facial y postura) e indicadores fisiolgicos (frecuencia
cardaca, presin arterial y frecuencia respiratoria) as
como el cambio en estas variables despus de una terapia analgsica.
El dolor se puede exacerbar por el movimiento, que puede provocar dolor de un carcter bastante
diferente. Mover, girar al paciente y los efectos de la
aspiracin del tubo endotraqueal y la sioterapia proporcionan informacin valiosa sobre la efectividad de
la analgesia.
Para los nios, se han desarrollado escalas especcamente para uso neonatal y peditrico, p. ej., la Escala de Dolor Infantil de Riley:
Puntos
Expresin facial
Sueo
Estar en estado crtico, con lesiones mltiples

incluyendo contusiones pulmonares y posible
lesin de la cabeza
Experimentar una prdida masiva de sangre,
transfusin masiva y coagulopata
Tener hipotermia
Tener anuria
Experimentar mltiples fuentes de dolor: drenados intercostales, costillas fracturadas, heridas en
codo y rodilla y herida causada por laparotoma
Cules son los objetivos de la terapia?

El objetivo debe ser un paciente cooperativo y libre de
dolor, lo que implica que el paciente no est indebidamente sedado.
Las directrices de la Sociedad Britnica de Cuidado Intensivo sobre la sedacin establecen lo siguiente:
1) Todos los pacientes deben estar cmodos y libres de dolor: la analgesia es, por lo tanto, el
primer objetivo.
2) La ansiedad debe reducirse al mnimo. Esto es
dif cil ya que la ansiedad es una emocin apropiada. La manera ms importante para reducir
la ansiedad es proporcionar cuidado compasivo
y considerado, la comunicacin es una parte esencial del cuidado.
3) Los pacientes deben estar tranquilos, cooperativos y capaces de dormir cuando estn perturbaMovimientos
Llanto
Tacto
Neutral
Sonrisa, calma
Duerme tranquilo
Se mueve fcilmente
Ninguno
Ceo fruncido
Muecas
Sin descanso
Movimientos inquietos
del cuerpo
Sollozos
Se inquieta al tacto
Dientes apretados
Intermitente
Agitacin moderada
Llanto
Llora al tacto
Dif cil de consolar
Expresin de llanto
Prolongado, con
perodos de sacudidas
sin dormir
Dando vueltas, agitado
Gritando,
agudo
Gritos al tacto
Inconsolable
Cualquiera sea el mtodo de evaluacin seleccionado debe ser regular. Tanto el paciente como
la respuesta a los frmacos cambian constantemente, por lo que los frmacos y las dosis necesitan
ajustes regulares.
Cules son los principales problemas para Joe

en la unidad de cuidados intensivos?
Estar fuertemente sedado y ventilado y por lo
tanto incapaz de comunicarse
dos. Esto no signica que deban estar dormidos

todo el tiempo.
4) Los pacientes deben ser capaces de tolerar el
soporte a los sistemas del rgano apropiado.
Por lo tanto, los pacientes con intercambio de
gases muy pobre, particularmente aquellos que
requieren relacin I:E invertida las etapas iniciales de hipercapnia permisiva, pueden necesitar bloqueo neuromuscular. El uso de un estimulador de nervios para monitorear la extensin
302

del bloqueo neuromuscular puede ser til en algunas situaciones.
5) Los pacientes nunca deben estar paralizados y
despiertos.
Manejo del dolor en la unidad

de cuidados intensivos
Qu tcnicas de manejo del dolor
estn disponibles?
La mayora de los pacientes de cuidados intensivos requieren analgesia. En 1995, la Sociedad de Medicina de
Cuidados Crticos public parmetros prcticos para la
analgesia intravenosa y sedacin en la UCI. La morna
y el fentanilo fueron los agentes analgsicos preferidos y
el midazolam propofol fueron recomendado para sedacin a corto plazo, con el propofol siendo el agente de
eleccin para un rpido despertar. Ms recientemente,
la prctica sedante y analgsica en las UCI de Europa
han sido estudiadas; los opiceos son los frmacos ms
comnmente utilizados para aliviar el dolor, usualmente
por infusin, siendo la morna el ms ampliamente utilizado. Tambin se utilizan el fentanilo y alfentanilo de
accin ms corta as como el remifentanilo de accin
ultra corta pero son ms caros. El propofol y las benzodiacepinas se utilizan para la sedacin, con diazepam,
lorazepam y midazolam siendo ampliamente usados.
Cules son las vas de aplicacin disponibles

para los agentes farmacolgicos?
La va ideal es la intravenosa, que es ms able que
otras alternativas. Las mejores vas para los analgsicos
son las frecuentes pequeas dosis en bolo intravenosas
una infusin intravenosa. sta ltima evita altibajos
pero puede resultar en acumulacin. Las dosis en bolo
deben ser regulares sin tener que esperar hasta que otra
dosis sea obviamente esencial. En todas las situaciones
es importante revisar los requerimientos regularmente,
por ejemplo diariamente, al interrumpir la infusin
detener los bolos. De este modo, el dolor puede evaluarse, la acumulacin puede evitarse y la dosis puede
ajustarse en consecuencia. Otra razn importante para
descontinuar medicamentos y permitir al paciente recuperarse de los efectos son las grandes variaciones en
el manejo de frmacos en los pacientes crticos. Hay
una variedad de explicaciones para esta variacin pero
descontinuar los frmacos permite que el efecto desaparezca y reduce la tendencia a la acumulacin.
La absorcin gastrointestinal puede ser impredecible y la absorcin de los opiceos es deciente.

La administracin rectal, para frmacos que estn disponibles en forma de supositorios, puede dar una mejor
absorcin, a pesar de que los efectos secundarios de la
va enteral permanecen. Algunas clases de analgsicos
slo se han vuelto disponibles en forma parenteral hace
relativamente poco tiempo. Los agentes antiinamatorios no esteroideos (AINEs) intravenosos y ms recientemente el paracetamol, (acetaminofn) estn disponibles como formulaciones intravenosas.
Cul sera una buena eleccin

de analgesia para Joe?
Paracetamol / acetaminofn (intravenoso, si
est disponible, va sonda nasogstrica regularmente)
Analgsicos no esteroideos (va sonda nasogstrica) dados regularmente (despus de que se haya
resuelto la coagulopata), combinados con agentes protectores gstricos
Los opiceos (de preferencia como una infusin
intravenosa continua)
Bloqueos nerviosos (con una sola puncin analgesia epidural)
Lo que hay que tener en cuenta al utilizar

analgsicos opiceos en la unidad
de cuidados intensivos
La morna y el fentanilo son los analgsicos ms
comnmente utilizados en Europa segn una encuesta realizada en 2001; la morna tiene la ventaja de ser
barata. Tiene una mayor accin que los opiceos sintticos pero tambin tiende ms a acumularse. Los pacientes de edad avanzada son ms sensibles, sobre todo
aquellos con insuciencia renal heptica. El potente
metabolito activo, morna -6- glucurnido, puede acumularse en la insuciencia renal, lo que resulta en sedacin continua, insuciencia para respirar o problemas
para despertar. Esta contraindicacin tambin aplica a
la diamorna y papaveretum. En caso de insuciencia
renal, si no hay otra alternativa, la dosis y su intervalo
deben reducirse.
Los efectos sistmicos de los opiceos en el contexto de cuidados intensivos son:
Sistema nervioso central: la morna, diamorna
y papaveretum tienen propiedades sedantes, pero
se requieren dosis excesivas para lograr sedacin.
Sistema respiratorio: todos los opiceos deprimen
la respiracin de forma proporcional al alivio de

dolor obtenido. Este no es un problema importante en un paciente ventilado. En el paciente
entubado puede ser una ventaja algn efecto supresor de tos.
Sistema cardiovascular: se administran en pequeas dosis, por lo general hay muy poco efecto sobre la presin arterial.
Sistema gastrointestinal: los opiceos tienen un
efecto antiespasmdico por lo que pueden exacerbar el leo paraltico y el estreimiento. Nusea
y vmito son efectos secundarios bien conocidos
de la morna.
Otros efectos secundarios: el prurito puede ser
un efecto secundario doloroso para el paciente. La adiccin no es un problema con el uso de
opiceos en el dolor severo y no es una preocupacin en pacientes que han sobrevivido a cuidados
intensivos. Sin embargo, los sntomas y signos de
abstinencia son posibles despus de varios das
de terapia continua si sta se detiene repentinamente. Una reduccin inicial del 30% seguida de
una reduccin del 10% cada 12 a 24 horas servirn para evitar el fenmeno de la abstinencia.
Los efectos sistmicos de otros opiceos son
similares a los anteriormente descritos. La diamorna
el papaveretum podran utilizarse en lugar de la morna si estn disponibles ms fcilmente. El fentanilo es
un opiceo sinttico que se introdujo como un agente
de corta duracin, pero puede acumularse cuando se
administra como una infusin en cuidados intensivos.
Puede ser til para procedimientos dolorosos cortos. El
alfentanilo tiene las ventajas del fentanilo citadas anteriormente. Su comienzo es ms rpido que el del fentanilo
e incluso como una infusin prolongada, es menos acumulativo; sera el frmaco de eleccin en la insuciencia
renal. Al igual que el fentanilo, es particularmente til
para analgesia adicional de corto plazo, durando alrededor de 10 a 15 minutos. Desafortunadamente, es mucho
ms caro.
El remifentanilo, aunque bastante caro, se utiliza
actualmente en el mbito de cuidados intensivos, especialmente para el retiro y tolerancia del entubamiento.
Se metaboliza rpidamente y no se acumula sin importar el tiempo la disfuncin renal heptica.
Para el dolor menos severo, la petidina y el
tramadol pueden utilizarse. La petidina / meperidina
podra ser dada por dosis en bolo para el alivio del
dolor durante el procedimiento, pero no como una infusin, debido a que su metabolito puede acumularse y
303
est asociado con espasmos y convulsiones. El tramadol tiene la ventaja de tener dos mecanismos de accin para el alivio del dolor; uno, de actividad como
opiceo mediante la unin a los receptores de stos
y dos, la inhibicin de la recaptacin de serotonina y
norepinefrina por los nervios, principalmente en la
mdula espinal. Es relativamente caro pero evita los
problemas de depresin respiratoria y estasis gastrointestinal. Una inyeccin intravenosa rpida puede
causar convulsiones y no se recomienda durante el
embarazo la lactancia.
La buprenorna y pentazocina son inadecuadas
para la analgesia en cuidados intensivos. Si se administran en una dosis suciente causan depresin respiratoria, no son conables para revertirse con naloxona.
Adems, estos agentes antagonizan otros opiceos por
la poderosa unin al receptor, invirtiendo el efecto analgsico de otros opiceos desplazndolos de los receptores. Por lo tanto, pueden precipitar los sntomas y signos de abstinencia. La pentazocina puede asociarse con
pensamientos extraos y alucinaciones.
Otros opiceos incluyen al meptazinol y la
codena. El meptazinol se solicita para causar menos
depresin respiratoria pero puede causar nusea. La
inyeccin intravenosa debe ser lenta. La codena se utiliza en el dolor leve a moderado y podra tener algn
efecto como supresor de la tos. Usualmente se administra por va oral, aunque en jarabe podra darse por una
sonda nasogstrica. En realidad, la codena es metabolizada en el hgado en morna y otros productos que
causan efectos secundarios relativamente graves.
Cmo revertir los efectos de los opiceos

si es necesario
La naloxona revierte todos los efectos de los opiceos
por lo tanto la depresin respiratoria y el alivio del dolor se invierten (para buprenorna y pentazocina vase
ms arriba). Demasiada naloxona dada muy rpidamente y revertir la analgesia puede resultar en inquietud,
hipertensin y arritmias, y se ha sabido que precipita el
paro cardiaco en un paciente sensible. Si es posible, diluya la naloxona a 0.1 mg / ml y ajuste la dosis, dando
0.5 ml de la solucin diluida a la vez para conseguir el
grado requerido de reversin, de modo que la respiracin se vuelva adecuada y algo de analgesia contine.
La naloxona tiene una duracin de accin ms corta
que muchos opiceos, y el paciente puede volver a narcotizarse. Puede requerirse una dosis de naloxona
una infusin.
304
Qu analgsicos no opiceos son

opciones para la analgesia en la unidad
de cuidados intensivos?
Los analgsicos no opiceos utilizados en combinacin
con un opiceo logran una mejor calidad de alivio del
dolor. Aunque algunas preparaciones estn disponibles
por va intravenosa e intramuscular, estos agentes son
administrados en su mayora por va enteral si la funcin gastrointestinal permite una adecuada absorcin.
Algunos estn disponibles en forma de supositorio
como una suspensin lquida, que se puede dar por una
sonda nasogstrica.
El paracetamol / acetaminofn es un analgsico no narctico con accin antipirtica til tambin. Es til para el dolor leve a moderado y tiene un
efecto adictivo si se administra con un opiceo. Est
disponible en tabletas dispersables, suspensin oral y
supositorio. No tiene actividad antiinamatoria y por
lo tanto evita los efectos secundarios de los frmacos
antiinamatorios no esteroideos (AINEs). La clonidina,
un agonista adrenrgico alfa 2, puede utilizarse para
aumentar tanto los efectos sedantes como analgsicos
de los opiceos. Se ha reportado una dramtica reduccin de los requerimientos de opiceos y los efectos secundarios concomitantes con bajas dosis de clonidina.
El diclofenaco, ketoprofeno, ibuprofeno y otros AINEs
son buenos para el dolor seo y de tejidos blandos en
pacientes jvenes sin asma insuciencia renal y pueden reducir los requerimientos de opiceos. Pueden
utilizarse por va oral, nasogstrica, intravenosa y rectal. Independientemente de la va, causan irritacin
gstrica. Por lo tanto, se debe dar tratamiento prolctico para la lcera gstrica. No obstante, los efectos
secundarios signicativos de los AINEs en cuidados intensivos tienen que considerarse: pueden causar broncoespasmos, pueden precipitar exacerbar una tendencia al sangrado, causan hemorragia gastrointestinal
por lcera mucosa (exacerbada por la inhibicin de plaquetas) llevar al desarrollo de deciencia renal empeoramiento de la insuciencia renal, particularmente
cuando otros factores de riesgo estn presentes, tales
como hipotensin, hipertensin diabetes. Los AINEs
deben utilizarse con precaucin en pacientes de edad
avanzada debido a una mayor incidencia de complicaciones gstricas y deterioro renal. La aspirina, indometacina y los inhibidores de ciclooxigenasa (COX)-2
no se recomiendan para su uso en la UCI debido a una
gran cantidad de efectos secundarios.
Qu hay del uso de la ketamina en la unidad

de cuidados intensivos?
Se puede lograr una buena analgesia con bajas dosis
de ketamina. Tiende a no ser utilizada para la analgesia de fondo en cuidados intensivos en el Reino
Unido, aunque puede utilizarse para procedimientos cortos. Algunos estudios han mostrado que la
ketamina reduce los requerimientos de opiceos en
pacientes de cuidados intensivos quirrgicos. El intervalo de dosis para evitar efectos secundarios
psicomimticos es de 0.2 a 0.5 mg / kg. Si se utiliza S-ketamina, el rango de dosis tiene que dividirse
en dos. El uso a largo plazo es posible. La ketamina
quiz podra ser el analgsico de eleccin en pacientes con un historial de broncoespasmos por tener el
beneficio actividad broncodilatadora sin contribuir a
las arritmias, si la aminofilina tambin es requerida.
Donde los analgsicos caros no estn disponibles, la
ketamina puede tener un papel ligeramente mayor
como coadyuvante en el alivio del dolor en cuidados
intensivos. Adems, el dolor neuroptico predominantemente podra ser una indicacin, ya que los
coanalgsicos normales para el dolor neuroptico,
p. ej., amitriptilina, carbamazepina y gabapentina no
estn disponibles para uso parenteral y tienen un retraso en el inicio de accin.
Las tcnicas anestsicas locales pueden

utilizarse en la unidad de cuidados intensivos?
Los bloqueos nerviosos intercostales, bloqueos paravertebrales, la analgesia epidural, el bloqueo del
plano transverso del abdomen (TAP), el bloqueo del
nervio femoral y el bloqueo interescalnico del plexo
braquial pueden utilizarse como una sola puncin
con catteres (no para bloqueos intercostales) para
la infusin continua. Para evitar daos en el nervio,
se deben utilizar estimulantes nerviosos gua de
ultrasonido si el paciente est sedado y las parestesias no pueden ser comunicadas. El perfil de coagulacin regular, hemograma completo y el nmero
de plaquetas deben tomarse en cuenta antes de que
estos procedimientos como tcnicas regionales estn contraindicados en pacientes con tendencias de
sangrado tales como anticoagulacin, coagulopata y
trombocitopenia. Si se utiliza una tcnica continua
con un catter permanente, deber ser claramente
etiquetado. Se debe utilizar un filtro para minimizar
prevenir infecciones.
Lo que hay que discutir sobre la analgesia

adecuada para Joe:
Disponibilidad de analgsicos (tanto el tipo como
la forma).
Analgsico adecuado para esta situacin, ya que
el paciente tiene insuciencia renal y coagulopata.
Opiceos (de preferencia en forma de una infusin continua)
Bloqueo nervioso y/ epidural puede ser apropiado una vez que la funcin renal mejore y ya no
tenga coagulopata.
Cmo y cundo utilizar ansiolticos y sedantes?

Aunque estos frmacos no tienen propiedades analgsicas, pueden reducir la dosis requerida de analgesia.
Una encuesta realizada en 2001 en Europa Occidental,
el midazolam se utiliza con mayor frecuencia para la
sedacin en la situacin de cuidados intensivos porque
tiene una duracin de accin ms corta que el diazepam y es menos propenso a la acumulacin. El lorazepam es un frmaco eciente en costo que es de accin ms prolongada y puede tener efectos ansiolticos
tiles para el tratamiento prolongado de la ansiedad;
sin embargo, puede dar lugar a sedacin excesiva. En
las directrices de la Sociedad Americana de Medicina
de Cuidados Crticos, el lorazepam fue el frmaco recomendado para sedacin a largo plazo. La infusin de
propofol tambin se utiliza con frecuencia en muchos
pases de Europa; con la ventaja de que puede ser fcilmente ajustado en su dosis y el efecto por lo general
disminuir rpidamente una vez que se detiene la infusin, permitiendo una vacacin de la sedacin en
la UCI. Adems de las benzodiacepinas y el propofol,
otros frmacos con propiedades sedantes han sido utilizadas en el pasado y se consideran obsoletos para la
sedacin: fenotiazinas, barbitricos y butirofenonas.
Los opiceos no deben utilizarse para lograr la sedacin y algunos de sus efectos secundarios pueden ser
inquietantes en s mismos.
La sedacin excesiva tiene efectos negativos
como la movilidad reducida que resulta en un riesgo
incrementado de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. La sedacin excesiva puede ralentizar el proceso de retiro retrasar la extubacin, cuando el paciente ya est preparado para ello
y por lo tanto puede prolongar la estancia en la UCI
con el riesgo que conlleva y aumentando el costo de
atencin. Despus de varios das de terapia continua
305
con propofol benzodiacepinas, los fenmenos de abstinencia pueden precipitarse y la reduccin en la dosis
deber ser gradual para evitarlos.
Qu complementos a los agentes

farmacolgicos deben considerarse
en la unidad de cuidados intensivos?
La UCI puede ser un lugar ruidoso con alarmas regulares de monitores, telfonos y llamadas a localizadores.
Gran parte del ruido de la alarma del monitor se puede
evitar mediante el establecimiento de lmites de alarma
en torno a las variables que se esperan de un paciente en
particular en ese momento. Esto signica que la alarma
seguir sonando si hay un cambio ms all de lo esperado. Aunque los pacientes pueden parecer dormidos
sedados, su sentido del odo puede permanecer, por lo
que las discusiones sobre el paciente pueden realizarse
mejor fuera del alcance del odo del paciente para que
ste no malinterprete informacin limitada. Esto aplica
tal vez an ms para la discusin sobre otros pacientes,
ya que un paciente que escucha puede creer errneamente que la conversacin se reere a l.
El ajuste en la iluminacin para proporcionar
ambientes de da y noche puede ayudar. Incluso si el paciente est cansado, es dif cil mantener el sueo con luz
diurna completa y el paciente en la UCI no tiene la opcin de ocultarse bajo las sbanas. Sentir sed, hambre,
calor fro es una fuerza impulsora que normalmente
resulta en acciones remediales, pero esto est ms all
del poder del paciente de la UCI.
Un buen cuidado de las enfermeras ayuda a evitar reas de presin y previene que el paciente est recostado en una sbana arrugada o sobre un tubo, que el
tubo del ventilador arrastre sobre el tubo endotraqueal,
que el ECG tire de la piel en el pecho, que el tubo gotee
tirando de las cnulas (adems, el desprendimiento por
lo general signica reinsercin, lo que puede ser dif cil).
El conocimiento de todos estos datos ayuda a reducir el
malestar innecesario.
Los modos de soporte de ventilacin como el
soporte de la presin y otras modalidades con ventiladores modernos estn asociados con una mayor comodidad para el paciente, requiriendo menor analgesia y sedacin comparada con la ventilacin completa.
Mantener la actividad muscular reduce el desgaste de
los msculos respiratorios.
Otros sntomas como nusea, vmito, picazn, fiebre significativa y calambres requieren su
propio manejo. Las fracturas necesitan estabilizarse
306
quirrgicamente cuando sea apropiado inmovilizarse. Deben excluirse las causas de agitacin como
tener la vejiga el recto llenos.
Existen medidas alternativas y psicolgicas

de las que mi paciente podra beneciarse?
Las tcnicas de relajacin requieren de un paciente cooperativo, de preferencia con una respiracin espontnea para coordinar la respiracin profunda con la relajacin secuencial de los grupos musculares de la cabeza
a los pies. La msica puede ser beneciosa, particularmente si se trata de la eleccin del paciente y se aprecia
a travs de audfonos, en lugar de aadirse al ruido de
fondo de la UCI.
Hablarle al paciente por su nombre, aun cuando est sedado, y explicarle lo que va a pasar siempre
es til, tanto para el paciente como para los familiares
y amigos que lo visitan. Esto ayuda a los pacientes a
reconectarse con lo que son y con su familia. A los pacientes que entienden y que se estn recuperando hay
que decirles que estn progresando, esto ayuda a pensar
positivamente y puede mejorar la recuperacin.
Dar a los pacientes la oportunidad de expresar
su dolor o molestias de algn modo es til para que sepan que el personal mdico es comprensivo y le explicar los posibles remedios. Si el paciente puede escribir,
en la primera oportunidad invariablemente dibujar garabatos parecidos a arte abstracto en lugar de palabras
(se necesita estar seguro de que esto es muy comn).
Como alternativa se pueden utilizar imgenes que
muestran las quejas y peticiones ms comunes.
Para admisiones previstas en la UCI, como
despus de una ciruga mayor, una explicacin sobre los
entubamientos, lneas, monitoreo y procedimientos pueden hacerse con antelacin. De esta manera, las intervenciones comunes que no son esperadas por el paciente no sern interpretadas como que algo ha salido mal.
Mientras la percepcin del dolor puede ser exagerada por factores adicionales, la mejora de estos factores puede hacer al dolor considerablemente ms tolerable, aunque no lo harn desaparecer por completo. Por
lo tanto, todava se requieren dosis adecuadas de analgsicos.
Caso clnico (continuacin)

Aun fuertemente sedado y ventilado, a Joe se le aplica
una infusin intravenosa de morfina a un ritmo de
10 mg por hora. Comenz a forcejear y la alarma del
ventilador se mantuvo activada. Tambin present

taquicardia e hipertensin, preocupando al personal
mdico. Una revisin de la sedacin y la analgesia es
necesaria en la unidad (pensar en infecciones, embolia grasa, sedacin analgesia inadecuada, dificultad
respiratoria debido a contusiones pulmonares, etc.). El
recuento de glbulos blancos de Joe est ligeramente
elevado, la temperatura est en su lmite superior, las
plaquetas se incrementan y los resultados de la coagulacin son alentadores. No hay evidencia clnica de
embolizacin grasa. Hay preocupacin de que la analgesia sedacin de Joe pueda ser inadecuada. Se le
empieza a dar paracetamol regular va nasogstrica,
su sedacin con midazolam se aumenta y la dosis de
morfina se eleva a 15 mg por hora, despus de una dosis en bolo de 5 mg. Se estabiliza eventualmente y no
hay preocupaciones inmediatas.
Qu debe considerarse para el retiro

y preparacin para la extubacin?
La primera regla es anar las estrategias para un retiro y
extubacin exitosas, desde el punto de vista del control
del dolor:
Continuar el paracetamol
Reducir la morna y el midazolam
Revisar de hemograma completo, parmetros de
coagulacin y funcin renal
El paciente an necesita los drenajes intercostales?
Planicar para lograr un mejor control analgsico, ya sea mediante bloqueos nerviosos aadiendo un AINE si la funcin renal ha mejorado y
las plaquetas estn dentro de los lmites normales
(recuerde la proteccin de la mucosa gstrica).
Caso clnico (continuacin)

Los parmetros respiratorios apoyan un retiro adecuado, la infusin de morna contina, no se ha insertado
ningn bloqueo epidural paravertebral y el paciente
est extubado. Se las arregla para sobrevivir fuera del
respirador durante aproximadamente 2 horas. Se queja
de dolor severo en su pecho (por las costillas fracturadas)
y en la herida derivada de la laparotoma. Progresivamente se vuelve incapaz de respirar, su saturacin baja y
necesita ser re entubado poco despus.
Una vez que Joe es estabilizado, un control inadecuado del dolor parece ser un factor importante en la
extubacin fallida, por lo que recibe un bloqueo torcico
epidural y otro paravertebral en el lado izquierdo. Una
dosis de bolo de anestsico local se administra en la epidural y se establece una infusin continua.

Qu debe hacerse despus? Revisar la analgesia y lentamente terminar la infusin de morfina,
esperando que los bloqueos epidural y paravertebral
estn funcionando.
Joe es revisado al da siguiente, la sedacin y
morna son mnimas y est muy despierto y quiere que
se le retire el tubo endotraqueal. Cuando se le pregunta
sobre el dolor, mediante seas indica que no tiene dolor
alguno y que se encuentra bastante cmodo. Es extubado
exitosamente y permanece bien.
307
Las personas de edad avanzada tienen menores
requerimientos analgsicos; los adultos jvenes
los tienen mayores.
La adiccin a los opiceos no es un problema en
pacientes que sobreviven en cuidado crtico.
La insuciente provisin de analgesia en general
es un problema mayor que la sobredosis.
Referencias
(1)
Consejos tiles
En general:
Hablarla al paciente por su nombre.
Animar a los visitantes a hablar con el paciente.
Decir a los pacientes en recuperacin que lo estn haciendo bien; decirle a aquellos que no estn
tan bien algunos aspectos positivos.
Se puede lograr mucho reduciendo las fuentes
adicionales de malestar.
Una experiencia adversa en la UCI puede reducirse mediante una mejor comunicacin con
los pacientes.
Como siempre, no es lo que se dice, sino cmo se
dice, por lo tanto utilice un tono de voz emptico.
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
En cuanto al dolor:
Preguntar sobre el dolor e irritaciones a intervalos regulares.
Evaluacin regular del dolor y descontinuar bolos
infusiones evitando la sobredosis y mejorando
los resultados y los costos
Estabilizar las fracturas con yeso, frula jacin
quirrgica lo antes posible.
Como en todas partes, el dolor en movimiento es
mayor que el dolor en reposo.
Prever procedimientos maniobras dolorosos
dando analgesia extra antes de los mismos.
Se requieren dosis en bolo de opiceos antes de
comenzar una infusin.
Un aumento en la velocidad de infusin toma
tiempo para ser efectiva; primero dar un bolo.
La terapia multimodal puede reducir los requerimientos de opiceos y los efectos secundarios, pero debe tenerse cuidado con los
riesgos de los analgsicos no opiceos en este
grupo de pacientes.
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Cardno N, Kapur D. La medicin del dolor. BJA CEPD Comentarios

2002;2(1):710.
Chong CA, Burchett KR. El manejo del dolor en cuidados intensivos.
BJA CEPD Comentarios 2003;3(6):1836.
Dasta JF, Fuhrman TM, McCandles C. Los patrones de prescripcin y
administracin de frmacos para la agitacin y el dolor en una unidad
de cuidados intensivos quirrgicos. Crit Care Med 1994;22:97480.
Hayden WR. La vida y el borde de la muerte en la unidad de cuidados
intensivos. Una experiencia personal. Crit Care Clin 1994;10:6517.
Sociedad de Cuidados Intensivos, Reino Unido. Directrices clnicas para
sedacin en las unidades de cuidados intensivos. Disponible en: www.
ics.ac.uk/downloads/sedation.pdf.
Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET,
Chaln DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, Crippen DW, Fuchs
BD, Kelleher RM, Marik PE, Nasraway SA Jr, Murray MJ, Peruzzi WT,
Lumb PD; Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Medicina de
Cuidados Crticos (ACCM) de la Sociedad de Medicina de Cuidados
Crticos (SCCM), Socidad Americana de Farmacuticos del Sistema de
Salud (ASHP), Colegio Americano de Mdicos Neumlogos. Directrices de prctica clnica para el uso sostenido de sedantes y analgsicos en
los enfermos crticos adultos. Crit Care Med 2002;30:11941.
Kehlet H. Enfoque multimodal para el control de la siologa postoperatoria y la rehabilitacin. Br J Anaesth 1997;78:60617.
Park GR. Sedacin y analgesiaCul camino es mejor? Br J Anaesth
2001;87:1835.
Park GR, Ward B. Sedacin y analgesia en el paciente crtico. En:
Warrell DA, Cox TM, Firth JD, Benz EJ, editores. Libro de texto de medicina de Oxford. 4 edicin, vol. 2. Oxford University Press: 2003. p.
12503.
Puntillo KA. Experiencias de dolor de los pacientes de cuidados intensivos. Heart lung 1990;19(5 Pt 1):52633.
Shapiro BA, Warren J, Egol AB, Greenbaum DM, Jacobi J, Nasraway
SA, Schein RM, Spevetz A, Stone JR. Parmetros de prctica para la
analgesia intravenosa y sedacin en pacientes adultos en la unidad de
cuidados intensivos: un resumen ejecutivo. Sociedad de Medicina de
Cuidados Crticos. Crit Care Med 1995;23:1596600.
Smith CM, Colvin JR. El control del dolor agudo en situaciones postoperativas y post traumticas. Anaesth Intensive Care Med 2005;6:26.
Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Prctica sedante y analgsica en la
unidad de cuidados intensivos: resultados de una encuesta europea. Br J
Anaesth 2001;87:18692.
Tonner PH, Weiler N, Paris A, Scholz J. Sedacin y analgesia en la unidad de cuidados intensivos. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:11321.
Sitios web
BandolierSitio web basado en evidencia que incorpora el internet del dolor
Oxford.
El sitio es un recurso libre
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/index2.html
Formulario mixto Lothian es de libre acceso en internet. Hay tanto formularios adultos como peditricos. Se proporcionan dos opciones para cada
grupo de frmacos. Los analgsicos estn bajo la seccin 4.7 Sistema Nervioso Central. No se proporciona informacin detallada de los frmacos
http://www.ljf.scot.nhs.uk/
El formulario mixto Lothian puede ser descargado y guardado
http://www.ljf.scot.nhs.uk/downloads/ljf_adult_20060524.pdf
308
Actualizacin en Anestesia. Una publicacin educacional dirigida a proporcionar consejos prcticos para aquellos que trabajan en ambientes aislados o
dif ciles. Recurso extremadamente valioso; todos los 25 temas accesibles en
lnea
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/index.htm
Anestesia Reino Unido es un recurso educativo para exmenes de postgrado.
As como material instructivo, proporciona acceso a un tutorial semanal.
http://www.frca.co.uk/default.aspx

Una seleccin de artculos sobre temas de dolor agudo
http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=148
Una seleccin de artculos sobre temas de dolor crnico
http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=183
Captulo 38
Diagnstico y pronstico en los bloqueos nerviosos
Steven D. Waldman
Cules son los supuestos

fundamentales sobre el uso de
bloqueos nerviosos en el manejo
del dolor?
La piedra angular del xito en el tratamiento del paciente con dolor es un diagnstico correcto. Tan claro y
sencillo como esta declaracin es en la teora, el xito
puede llegar a ser dif cil de lograr en el paciente individual. La razn de esta dicultad est en cuatro temas
distintos pero que se relacionan entre s:
El dolor es una respuesta subjetiva que es dif cil,
si no imposible de cuanticar;
La respuesta al dolor en los seres humanos se
compone de una variedad de factores obvios y no tan
obvios que pueden servir para modular la expresin
clnica de del paciente por dolor tanto al alza como a
la baja;
Nuestra comprensin actual de los componentes neurosiolgicos, neuroanatmicos y conductuales
del dolor es incompleta e imprecisa; y
Hay un debate en curso por parte de especialistas para el manejo del dolor si el dolor es mejor entendido como un sntoma una enfermedad. La incertidumbre producida por estos factores a menudo puede hacer
muy problemtico lograr un diagnstico preciso y limitar la utilidad de un bloqueo neural como pronosticador
del xito fracaso de los procedimientos neurodestructivos subsecuentes.
Dada la dicultad de establecer un diagnstico

correcto del dolor de un paciente, el mdico a menudo se
ve obligado a buscar los medios externos para cuanticar
concretar una impresin clnica inestable. Las pruebas radiolgicas y de laboratorio son a menudo el lugar
siguiente donde el mdico busca seguridad, a pesar de que
la falta de sencillas pruebas de diagnstico disponibles en
condiciones de bajos recursos puede impedir su uso.
Afortunadamente, el bloqueo diagnstico nervioso requiere recursos limitados y cuando se hace correctamente, puede proporcionar al mdico informacin
til para ayudar a incrementar el nivel de comodidad del
paciente con un diagnstico preliminar. Sin embargo, no
se puede enfatizar lo suciente que la excesiva dependencia de los resultados incluso de un bloqueo diagnstico nervioso realizado correctamente puede poner
en movimiento una serie de eventos que, como mnimo,
proveer al paciente con poco o ningn alivio de dolor
y, en el peor de los casos, da lugar a complicaciones permanentes de cirugas invasivas procedimientos neurodestructivos que fueron justicados nicamente sobre
la base de un bloqueo diagnstico nervioso.
Cul sera un mapa para el

uso apropiado de los bloqueos
diagnsticos nerviosos?
Debe mencionarse desde el principio de esta discusin, que incluso el bloqueo diagnstico nervioso
309
310
Steven D. Waldman
Tabla 1
Los qu hacer y qu no hacer en el bloqueo diagnstico nervioso.
Analizar la informacin obtenida de los bloqueos diagnsticos nerviosos en el contexto del historial del paciente y las
pruebas f sicas, de laboratorio, neurosiolgicas y radiogrcas.
No tener conanza excesiva en la informacin obtenida de los bloqueos diagnsticos nerviosos.
Ver la informacin contradictoria obtenida de los bloqueos diagnsticos nerviosos con escepticismo.
No conar en la informacin obtenida del bloqueo diagnstico nervioso como nica justicacin para continuar con
los tratamientos invasivos.
Considerar la posibilidad de limitaciones tcnicas que restrinjan la capacidad de realizar un bloqueo diagnstico
nervioso preciso.
Considerar la posibilidad de variaciones anatmicas del paciente que puedan inuir en los resultados.
Considerar la presencia de dolor incidental cuando se analizan los resultados de los bloqueos diagnsticos nerviosos.
No realizar bloqueos de diagnstico en pacientes que actualmente no tienen el dolor que est tratando de diagnosticar.
Considerar los factores de comportamiento que pueden inuir en los de los bloqueos diagnsticos nerviosos.
Considerar que los pacientes pueden premedicarse a s mismos antes de los bloqueos diagnsticos nerviosos.
perfectamente realizado no est exento de limitaciones.

La tabla 1 proporciona al lector una lista de cosas que
hacer y qu no hacer cuando se realiza y se interpreta el
bloqueo diagnstico nervioso.
En primer lugar, el mdico debe utilizar la informacin obtenida de los bloqueos diagnsticos nerviosos
con precaucin y slo como una arte de la evaluacin
diagnstica global del paciente con dolor. Los resultados de un bloqueo diagnstico nervioso que contradice
la impresin clnica que se ha formado el especialista en
manejo del dolor, como resultado de la interpretacin
de un historial especco y el examen f sico y la consideracin de la conrmacin disponible del laboratorio
radiogrco, neurosiolgico y las pruebas radiogrcas
deben ser vistos con gran escepticismo. Tales resultados
dispares, cuando se utiliza el bloqueo nervioso a manera de pronstico, nunca deben constituir la nica base
para seguir adelante con los procedimientos quirrgicos
invasivos neurodestructivos, que en esta situacin
tienen poca o ninguna esperanza de ayudar a aliviar el
dolor del paciente.
Adems de las advertencias anteriores, debe
reconocerse que la utilidad clnica del bloqueo diagnstico nervioso puede ser afectada por limitaciones
tcnicas. En general la abilidad de los datos obtenidos
del bloqueo diagnstico nervioso es directamente proporcional con la familiaridad que tenga el mdico con
la anatoma funcional del rea en que se encuentra el
bloqueo nervioso y la experiencia del mdico en la aplicacin de bloqueos que se estn intentando. An en las
mejores manos, algunos bloqueos nerviosos son tcnicamente ms exigentes que otros, lo que incrementa la
probabilidad de un resultado alejado de la perfeccin.
Adems, la proximidad de otras estructuras

neuronales al nervio, ganglio plexo que est siendo
bloqueado puede llevar a un bloqueo inadvertido y a
menudo a un bloqueo no reconocido de los nervios
adyacentes, invalidando los resultados que el mdico
observa, p. ej., la proximidad de las races nerviosas cervicales inferiores, el nervio frnico y el plexo braquial al
ganglio estrellado. Tambin debe recordarse que la posibilidad de anormalidad anatmica no detectada siempre
existe, lo que puede confundir an ms los resultados
del bloqueo diagnstico nervioso, p. ej., las races nerviosas conjuntas, la anastomosis de Martin Gruber (una
conexin del nervio mediano al cubital) etc.
Dado que cada experiencia del dolor es nica
para cada paciente y el mdico realmente no tiene forma de cuanticarlo, debe tenerse especial cuidado para
asegurarse de que todos los involucrados estn en la
misma lnea con respecto al dolor que el bloqueo diagnstico pretende determinar. Muchos pacientes tienen
ms de un tipo de dolor. Un paciente puede tener tanto
dolor radicular como dolor de neuropata diabtica. Un
bloqueo diagnstico puede aliviar una fuente de dolor
del paciente dejando a la otra sin tocar.
Adems, si el paciente tiene dolor incidental, p.
ej., al caminar sentarse, el rendimiento de un bloqueo
diagnstico en un entorno que no sea uno que provocar el dolor incidental es de escaso nulo valor. Esto a
menudo signica que el mdico debe adaptar el tipo de
bloqueo nervioso que realiza para permitir al paciente
sea capaz de realizar con seguridad la actividad que incita al dolor. Finalmente, un bloqueo diagnstico nervioso nunca debe realizarse si el paciente no tiene el dolor
si el bloqueo no es capaz de provocar el dolor que el

especialista en manejo de ste trata de diagnosticar ya
que no habr nada para cuanticar.
La precisin del bloqueo diagnstico nervioso
puede mejorarse mediante la evaluacin de la duracin
del alivio del nervio con relacin a la duracin farmacolgica esperada del agente que se utiliza para bloquear el dolor. Si hay discordancia entre la duracin del
alivio del dolor respecto de la duracin de la anestesia
local del opiceo que se est utilizando, debe tenerse
extrema precaucin antes de conar nicamente en los
resultados de ese bloqueo diagnstico nervioso. Esta
discordancia puede deberse a deciencias tcnicas en la
realizacin del bloqueo, variaciones anatmicas y, ms
comnmente, a los componentes de comportamiento
del dolor del paciente.
Finalmente, debe recordarse que el dolor y la
ansiedad causados por el bloqueo diagnstico nervioso
en s pueden confundir los resultados de un bloqueo
tcnicamente perfecto. El mdico debe estar alerta al
hecho de que muchos pacientes con dolor pueden premedicarse a s mismos con alcohol u opiceos debido
al temor a los procedimientos dolorosos. Esta situacin tambin tiene el potencial de confundir los resultados observados. Obviamente, el uso de sedacin
ansiolisis antes de la realizacin del bloqueo diagnstico nervioso empaar an ms las mismas cuestiones que el bloqueo nervioso, de hecho, se supone
que aclarar.
Cules son los bloqueos

nerviosos diagnsticos especcos
importantes y tiles?
Los primeros propulsores de la anestesia regional
como Labat y Pitkin (3) crean que era posible bloquear casi cualquier nervio del cuerpo. A pesar de
las muchas limitaciones tcnicas a las que se enfrentaron estos pioneros, estos mdicos perseveraron. As
lo hicieron, no solo porque crean en la utilidad clnica y seguridad de los bloqueos nerviosos regionales,
sino porque las alternativas disponibles para hacer a
un paciente insensible al dolor quirrgico en su tiempo eran mucho menos atractivas. La introduccin del
relajante muscular curare en 1942 por el Dr. Harold Grith cambi este panorama (2) y en un tiempo
relativamente corto, la anestesia regional fue relegada
a la historia de la medicina, con el resto de sus defensores vistos en el mejor de los casos como excntricos.
311
Tabla 2
Bloqueos diagnsticos nerviosos comunes
Bloqueos neuroaxiales: epidural, subaracnoideo
Bloqueos de nervios perifricos: occipital mayor y menor, del
trigmino, plexo braquial, mediano, radial y cubital, intercostal,
selectivo de raz nerviosa, citico
Bloqueos nerviosos intra-articulares: faceta
Bloqueos nerviosos simpticos: ganglio estrellado, plexo celaco,
lumbar, plexo hipogstrico y ganglio impar
As como las tcnicas de embalsamamiento egipcio

se perdieron para el hombre moderno, muchas tcnicas de anestesia regional que eran de uso comn se
perdieron para los actuales especialistas en manejo del
dolor. Lo que nos queda son los procedimientos que
han resistido la prueba del tiempo para la anestesia
quirrgica. En su mayor parte, estos fueron los bloqueos nerviosos que no fueron muy requeridos desde un
punto de visto tcnico y eran razonablemente seguros
de realizar. Muchas de estas tcnicas tambin tienen
utilidad clnica como bloqueos diagnsticos nerviosos.
Estas tcnicas se resumen en la tabla 2. Los bloqueos
nerviosos diagnsticos ms comnmente utilizados se
describen a continuacin.
Bloqueos nerviosos diagnsticos neuroaxiales

Los bloqueos diferenciales espinales y epidurales han
ganado cierta popularidad como ayuda en el diagnstico del dolor. Popularizados por Winnie (9) los bloqueos
diferenciales espinales y epidurales tienen como base la
sensibilidad variable de las bras simpticas y somticas
sensitivas y motoras para bloquear por anestsicos locales. No obstante, estas tcnicas estn sujetas a algunas
dicultades tcnicas serias que limitan la conabilidad
de la informacin obtenida. Estas incluyen:
1) La incapacidad para medir con precisin el
alcance en que cada tipo de bra nerviosa es bloqueada;
2) La posibilidad de que ms de un tipo de bra nerviosa sea simultneamente bloqueada llevando al
mdico atribuir el dolor del paciente a la estructura neurolgica equivocada.
3) La imposibilidad de cegar al paciente a la
sensacin de calor asociada con el bloqueo simptico as
como la insensibilidad y debilidad que acompaa al bloqueo de las bras somticas sensoriales y motoras;
4) El hecho de que en la prctica clnica, la construccin de linealidad temporal, que sostiene que entre
ms bras simpticas sensibles sean bloqueadas primero, seguidas por las bras somticas sensoriales menos
312
sensibles y, por ltimo, por las bras motoras ms resistentes, se rompa. Como una cuestin prctica, no es
raro que el paciente experimente algn bloqueo sensorial antes de notar el calor asociado con el bloqueo de
las bras simpticas, haciendo sospechosos los resultados de la prueba;
5) El hecho de que incluso en la presencia de
un bloqueo neuroaxial lo sucientemente denso como
para permitir un procedimiento quirrgico mayor,
la entrada nociceptiva aferente todava puede demostrarse en el cerebro;
6) El hecho de que los cambios neurosiolgicos asociados con el dolor pueden aumentar disminuir el umbral de disparo de los nervios, sugiriendo que
an en presencia de concentraciones de sub-bloqueo,
existe la posibilidad de que los nervios aferentes sensibilizados se dejen de disparar;
7) El hecho de que la modulacin de la transmisin del dolor en la mdula espinal, el tronco del
encfalo y niveles ms elevados, es conocida y puede
alterar los resultados incluso de los bloqueos neurales
diferenciales ms cuidadosamente realizados; y
8) El hecho de que hay componentes signicativos de la conducta en el dolor del paciente, que pueden
inuir en la respuesta subjetiva que el paciente reporte
al mdico que realiza el bloqueo neuroaxial diferencial.
A pesar de estas deciencias, el bloqueo diferencial neuroaxial sigue siendo una herramienta clnicamente til para ayudar en el diagnstico de dolor inexplicable. Por otra parte, hay algunas cosas que el mdico
puede hacer para incrementar la sensibilidad de esta
tcnica, que incluye:
1) El uso del bloqueo reverso diferencial espinal epidural, en el que se le da al paciente una alta
concentracin de anestsico local, lo que resulta en un
denso bloqueo motor, sensorial y simptico, y la observacin del paciente mientras el bloqueo retrocede;
2) El uso de opiceos en lugar de anestsicos locales, que eliminan las claves sensoriales que pueden inuir en las respuestas del paciente;
3) Repetir el bloqueo en ms de una ocasin
utilizando anestsicos locales u opiceos de diversas
duraciones, p. ej., lidocana contra bupivacana morna contra fentanilo, y comparando los resultados para
consistencia.
Haya aguantado esta tcnica no la prueba del
tiempo, las advertencias de Winnie a los mdicos de que
el dolor simpticamente mediado est a menudo infra
diagnosticado, ciertamente har que la supere.
Steven D. Waldman
Bloqueo del nervio occipital mayor y menor

El nervio occipital mayor surge de las bras de la rama
primaria dorsal del segundo nervio cervical y en menor
medida de las bras del tercer nervio cervical (4). El
nervio occipital mayor perfora la fascia justo debajo de
la cresta nucal superior junto con la arteria occipital.
Suministra la porcin medial del cuero cabelludo posterior hasta el vrtice. El nervio occipital menor surge
de la rama primaria ventral del segundo y tercer nervios
cervicales. El nervio occipital menor pasa por encima a
lo largo del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, dividindose en ramas cutneas que inervan
la porcin lateral del cuero cabelludo posterior y la supercie craneal del pabelln auricular.
El bloqueo selectivo de los nervios occipitales
mayor y menor puede proporcionar al especialista en
manejo del dolor informacin til al tratar de determinar la causa del dolor de cabeza cervicognico. Mediante el bloqueo atlantoaxial, atlanto-occipital, epidural
cervical, cervical de facetas y los bloqueos de los nervios
occipitales mayor y menor en visitas sucesivas, el especialista en el manejo del dolor puede ser capaz de diferenciar los nervios relacionados con el dolor de cabeza
del paciente.
Bloqueo del ganglio estrellado

El ganglio estrellado se localiza en la cara anterior del
msculo longus colli. Este msculo se encuentra justo
anterior a las apsis transversas de la sptima vrtebra cervical y la primera torcica (5). El ganglio estrellado se compone de la porcin fusionada del sptimo
ganglio simptico cervical y el primer ganglio simptico
torcico. Se encuentra anteromedial a la arteria vertebral y es medial a la arteria cartida comn y la vena yugular. Es lateral a la trquea y el esfago. La proximidad
de las races nerviosas que salen de los plexos cervical y
braquial al ganglio estrellado hace que sea fcil bloquear
inadvertidamente estas estructuras cuando se realiza el
bloqueo del ganglio estrellado, haciendo dif cil la interpretacin de los resultados del bloqueo.
El bloqueo selectivo del ganglio estrellado puede
proporcionar al especialista en manejo del dolor informacin til al tratar de determinar la causa de dolor de
la extremidad superior el facial sin diagnstico claro.
Mediante el bloqueo del plexo braquial (de preferencia por acceso axilar) y del ganglio estrellado en visitas
sucesivas, el especialista en manejo del dolor puede ser
capaz de diferenciar los nervios relacionados con el dolor de la extremidad superior del paciente. El bloqueo

diferencial selectivo del ganglio estrellado, el nervio trigmino y el ganglio esfenopalatino en visitas sucesivas
puede dilucidar sobre los nervios relacionados con el
dolor facial dif cil de diagnosticar.
Bloqueo de facetas cervicales

Las articulaciones facetarias cervicales estn formadas
por las articulaciones de las facetas articulares superior
e inferior de las vrtebras adyacentes (6). Excepto por
las articulaciones atlanto-occipital y atlantoaxiales, las
articulaciones facetarias cervicales restantes son verdaderas articulaciones que estn alineadas con la membrana sinovial y poseen una verdadera cpsula articular.
Esta cpsula est ricamente inervada y apoya el concepto de la articulacin facetaria como un generador de
dolor. La articulacin facetaria cervical es susceptible
a cambios artrticos y trauma causado por lesiones de
aceleracin-desaceleracin. Este dao a la articulacin
resulta en dolor secundario a la inamacin de la articulacin sinovial y adhesiones.
Cada articulacin facetaria recibe inervacin de
dos niveles de la columna vertebral. Cada articulacin
recibe bras de la rama dorsal al mismo nivel que la vrtebra as como bras de la rama dorsal de la vrtebra
superior. Este hecho tiene importancia clnica ya que
proporciona una explicacin de la naturaleza mal denida del dolor mediado por las facetas y explica porque el
ramal de la rama dorsal que se levanta por encima del
nivel causal debe tambin bloquearse a menudo para
proporcionar un alivio completo del dolor. En cada nivel, la rama dorsal proporciona una rama medial que envuelve la convexidad del pilar articular de su respectiva
vrtebra y provee inervacin a la articulacin facetaria.
El bloqueo selectivo de las articulaciones facetarias cervicales puede proporcionar al especialista en
manejo del dolor informacin til al tratar de determinar la causa del dolor de cabeza cervicognico y/ de
cuello. Mediante los bloqueos atlantoaxial, atlantooccipital, epidural cervical y los bloqueos de los nervios
occipital mayor y menor en visitas sucesivas, el especialista en manejo del dolor puede ser capaz de diferenciar
los nervios relacionados con el dolor de cabeza y/ de
cuello del paciente.
Bloqueo del nervio intercostal

Los nervios intercostales surgen de la divisin anterior del nervio paravertebral torcico (7). Un nervio
intercostal tpico tiene cuatro ramas principales.
La primera rama son las fibras postganglionares
313
amielnicas de los ramos comunicantes grises, que interactan con la cadena simptica. La segunda rama
es la rama cutnea posterior, que inerva los msculos y la piel del rea paraespinal. La tercera rama es
la divisin cutnea lateral que surge en la lnea axilar
anterior. La divisin cutnea lateral proporciona la
mayor parte de la inervacin cutnea del pecho y la
pared abdominal. La cuarta rama es la rama cutnea
anterior que suministra de inervacin a la lnea media del pecho y la pared abdominal. Ocasionalmente,
las ramas terminales de un nervio intercostal pueden
cruzar la lnea media para proporcionar inervacin
sensorial en el pecho contralateral y la pared abdominal. Este hecho tiene una importancia especca cuando se realiza un bloqueo intercostal como parte de un
estudio diagnstico para un paciente con dolor en la
pared torcica abdominal. El doceavo nervio es llamado nervio subcostal y es nico en cuanto a que desprende una rama al primer nervio lumbar, contribuyendo as al plexo lumbar.
El bloqueo selectivo de los nervios intercostales
y / subcostales se considera que se relaciona al dolor
del paciente ofreciendo al especialista en manejo del dolor con informacin til cuando se intenta determinar
la causa del dolor en la pared torcica y/ en el abdomen. Mediante el bloqueo de los nervios intercostales
y el plexo celaco en visitas sucesivas, el especialista
en manejo del dolor puede ser capaz de diferenciar los
nervios relacionados con el dolor de la pared torcica y /
o el dolor abdominal del paciente.
Bloqueo del plexo celaco

La inervacin simptica de las vsceras abdominales se
origina en el cuerno anterolateral de la mdula espinal
(8). Las bras preganglionares de T5 a T12 salen de la
mdula espinal en conjuncin con las races ventrales
para unirse a los ramos comunicantes blancos en su
camino a la cadena simptica. En lugar de sinapsis con
la cadena simptica, estas bras preganglionares pasan
a travs de ella para hacer sinapsis en ltima instancia
en los ganglios celacos. Los nervios esplcnicos mayor,
menor e inferior proveen la mayor contribucin preganglionar al plexo celaco. El nervio esplcnico mayor
tiene su origen en las races espinales de T5 a T10. El
nervio se desplaza a lo largo del borde paravertebral
torcico a travs de la cruz del diafragma en la cavidad
abdominal, que termina en el ganglio celaco de su respectivo lado. El nervio esplcnico menor surge de las
races de T10 a T11 y pasa por el nervio mayor para
314
terminar en el ganglio celaco. El nervio esplcnico
menor surge de las races espinales T11 a T12 y pasa a
travs del diafragma hasta el ganglio celaco. La variabilidad anatmica entre pacientes de los ganglios celacos
es signicativa, pero las siguientes generalizaciones se
pueden extraer de los estudios anatmicos de los ganglios celacos. Los ganglios varan en nmero de uno
a cinco y en el rango de dimetro desde 0.5 hasta 4.5
centmetros. Los ganglios se encuentran de forma anterior y anterolateral a la aorta. Los ganglios situados a
la izquierda son uniformemente ms inferiores que los
del lado derecho por lo general a nivel vertebral, pero
ambos grupos de ganglios se encuentran por debajo del
nivel de la arteria celaca. Los ganglios se encuentran,
por lo general, aproximadamente al nivel de la primera
vrtebra lumbar.
Las bras postganglionares irradian de los
ganglios celacos para seguir el curso de los vasos sanguneos para inervar las vsceras abdominales. Estos
rganos incluyen la mayor parte del esfago distal, estmago, duodeno, intestino delgado, colon ascendente y
proximal transverso, glndulas suprarrenales, pncreas,
bazo, hgado y sistema biliar.
En estas bras postganglionares, las bras surgen de los nervios esplcnicos preganglionares y el ganglio celaco que compone el plexo celaco. El diafragma
separa al trax de la cavidad abdominal mientras permite el paso de las estructuras toracoabdominales, incluyendo la aorta, la vena cava y los nervios esplcnicos.
Los pilares diafragmticos son estructuras bilaterales
que surgen de las supercies anterolaterales de los discos y vrtebras lumbares superiores 2 y 3. Los pilares diafragmticos funcionan como barrera para separar efectivamente los nervios esplcnicos de los ganglios y plexo
celacos que se encuentran debajo.
El plexo celaco es anterior a la cruz del diafragma. El plexo se extiende enfrente de y alrededor
de la aorta, con la mayor concentracin de bras anteriores a la aorta. Con el acceso transartico de una
aguja para bloquear el plexo celaco, se coloca la aguja
cerca de esta concentracin de bras del plexo. La relacin del plexo celaco a las estructuras circundantes
es la siguiente: La aorta se encuentra de forma anterior y ligeramente a la izquierda del margen anterior
del cuerpo vertebral. La vena cava inferior se encuentra a la derecha, con los riones en forma posterolateral a los grandes vasos. El pncreas se encuentra de
forma anterior al plexo celaco. Todas estas estructuras se encuentran dentro del espacio retroperitoneal. El
Steven D. Waldman
bloqueo selectivo del plexo celaco puede proporcionar
al especialista en manejo del dolor informacin til
cuando se intenta determinar la causa del dolor de la
pared torcica, del anco y/ abdominal. Mediante el
bloqueo de los nervios intercostales y el plexo celaco
en visitas sucesivas, el especialista en manejo del dolor puede diferenciar cules nervios estn relacionados
con el dolor del paciente.
Bloqueo selectivo de la raz nerviosa

Las mejoras en la fluoroscopa y la tecnologa de las
agujas han llevado al aumento del inters en el bloqueo selectivo de la raz nerviosa en el diagnstico
de dolor radicular cervical y lumbar. Aunque el bloqueo nervioso selectivo es tcnicamente exigente y
requiere recursos que pueden no estar disponibles en
muchas condiciones, la tcnica puede ayudar a identificar la razn detrs de las quejas de dolor del paciente. El uso del bloqueo selectivo de la raz nerviosa
como maniobra de diagnstico pronstico debe utilizarse con precaucin debido a la proximidad de los
espacios epidural, subdural y subaracnoideo, es muy
fcil aplicar inadvertidamente anestsico local en estos espacios cuando la intencin es bloquear una sola
raz nerviosa cervical lumbar. Este error no siempre es fcilmente evidente en la fluoroscopa, dadas
las pequeas dosis de anestsico local y el medio de
contraste utilizado.
Consejos
El uso de bloqueos nerviosos como parte de la
evaluacin del paciente con dolor representa un
siguiente paso razonable si un cuidadoso historial
especco y una exploracin f sica y las pruebas
radiogrcas, neurosiolgicas y de laboratorio
disponibles no pueden proporcionar un diagnstico claro.
La dependencia excesiva en un bloqueo nervioso
diagnstico como nica justicacin para realizar
un procedimiento invasivo neurodestructivo
puede conducir a morbilidad signicativa del paciente e insatisfaccin.
Analizar la informacin obtenida de los bloqueos
diagnsticos nerviosos en el contexto del historial
del paciente y las pruebas f sicas, de laboratorio,
neurosiolgicas y radiogrcas.
No conar excesivamente en la informacin obtenida de los bloqueos diagnsticos nerviosos.

Ver la informacin discordante contradictoria
obtenida de los bloqueos diagnsticos nerviosos
con escepticismo.
No conar en informacin obtenida del bloqueo
diagnstico nervioso como nica justicacin
para proceder con tratamientos invasivos.
Considerar la posibilidad de limitaciones tcnicas
que reducen la capacidad de realizar un bloqueo
diagnstico nervioso preciso.
Considerar la posibilidad de variaciones anatmicas del paciente que pueden inuir en los resultados de los bloqueos diagnsticos nerviosos.
Considerar la presencia de dolor incidental al
analizar los resultados de los bloqueos diagnsticos nerviosos. No realizar bloqueos diagnsticos
nerviosos en pacientes que actualmente no tienen
el dolor que se trata de diagnosticar.
Considerar factores de comportamiento que pueden inuir en los resultados del bloqueo diagnstico nervioso.
315
Considerar que los pacientes pueden premedicarse a s mismos antes de los bloqueos diagnsticos nerviosos.
Referencias
(1) Dawson DM. El sndrome del tnel carpiano. En: Las neuropatas por
atrapamiento, 3 ed. Philadelphia. Lippincott-Raven: 1990. P. 53.
(2) Grith HR, Johnson E. El uso del curare en la anestesia general. Anesthesiology 1942;3:41820.
(3) Pitkin G. Anestesia espinal controlable. Am J Surgery 1928;5:537.
(4) Waldman SD. Bloqueo del nervios occipital mayor y menor. En Atlas del
manejo del dolor intervencionista. 2 ed. Philadelphia: Saunders; 2004,
p. 23.
(5) Waldman SD. Bloqueo del ganglio estrellado. En Atlas del manejo del dolor intervencionista. 2 ed. Philadelphia: Saunders: 2004, p. 104.
(6) Waldman SD. Bloque facetario cervical. En Atlas del manejo del dolor intervencionista. 2 ed. Philadelphia: Saunders: 2004-. p. 125.
(7) Waldman SD. Bloqueo del nervio intercostal. En Atlas del manejo del dolor intervencionista. 2 ed. Philadelphia: Saunders: 2004, p.241
(8) Waldman SD. Bloqueo del plexo celaco. En Atlas del manejo del dolor
intervencionista. 2 ed. Philadelphia: Saunders: 2004. p. 265.
(9) Winnie AP, Collins VJ. La clnica del dolor. I: Bloqueo nervioso diferencial de los sndromes de dolor de etiologa dudosa. Med Clin North Am
1968;52:1239.
Captulo 39
Cefalea postpuncin dural
Winfried Meissner
Caso clnico
El Sr. Lehmann, un expatriado, trabaja para Bilnger
& Berger, una gran compaa constructora en Nigeria.
Debido a una artroscopia de rodilla, recibi anestesia
espinal sin complicaciones en el hospital de la compaa. Se recuper rpidamente, por lo que decidi viajar a
una junta de negocios la tarde siguiente, a pesar de que
se present un ligero dolor de cabeza al medio da. En el
camino a Kano el dolor de cabeza aument de intensidad y slo una posicin reclinada dio al seor Lehmann
algn alivio.
Cuando el Sr. Lehmann lleg a Kano, el dolor de
cabeza era tan intenso que se senta muy mal. Vomit
una vez y no poda caminar. Su chofer no pudo contactar con el mdico de Bilnger & Berger, as que decidi
ir al hospital ms cercano. Lehmann fue atendido por el
mdico de guardia, el Dr. Adewale, sin embargo, como
Lehmann no saba acerca de la posible asociacin entre
la anestesia espinal y el dolor de cabeza, no lo mencion.
Por otra parte, el Dr. Adewale slo examin la cabeza y
cuello de Lehmann, por lo que no pudo percatarse del
vendaje en la herida de la rodilla (y debido a que Lehmann no poda caminar debido a su dolor de cabeza, el
Dr. Adewale no poda darse cuenta de su cojera).
Las siguientes caractersticas se documentaron:
Ligero incremento de la temperatura corporal, incremento del dolor de cabeza al doblar el cuello (imitando meningitis), estado neurolgico por lo dems normal.
Los diagnsticos diferenciales del Dr. Adewale fueron hematoma intercraneal, meningitis
malaria cerebral.
Sin embargo, no haba TC disponible en este
hospital. El Sr. Lehmann pidi lo trasladaran a Abuja,
donde resida, pero el Dr. Adewale recomend la remisin al hospital universitario ms cercano para que
le hicieran una exploracin por TC. Sin embargo, no
haba ambulancia disponible de forma inmediata, as
que el paciente se qued bajo observacin y monitoreado clnicamente. Finalmente, mientras se le ingresaba
al pabelln, la enfermera en jefe, Betty Hazika not el
vendaje en su rodilla y se dio cuenta del historial clnico completo. Cuando inform al Dr. Adewale sobre su
descubrimiento, pudo contactar con el anestesilogo en
Abuja, quien conrm que podra haber lastimado la
duramadre por un contacto. Le diagnosticaron cefalea
postpuncin dural (CPPD) y decidieron monitorear al
paciente por dos das.
De acuerdo con las directrices del hospital, el
Sr. Lehmann recibi paracetamol, muchos lquidos (lo
que era muy molesto para el paciente porque la cefalea
restringa severamente caminar hacia el bao) y Betty
aadi algunas hierbas medicinales por su cuenta (esto
ltimo no est en las guas hospitalarias).
Por la tarde del da siguiente, la cefalea se redujo y el seor Lehmann se recuper bien. Como estaba
muy complacido por la atencin de la enfermera, asoci
el tratamiento a base de hierbas con su recuperacin y
317
318
lo recomend a todos sus colegas como un tratamiento
para la resaca!
Factores de riesgo y diagnstico

Qu causa una CPPD y cules son
sus caractersticas?
Si se realiza una anestesia regional neuroaxial, se puede causar perforacin de la duramadre con la aguja,
ya sea intencionalmente (p. ej., con la anestesia espinal) involuntariamente (p. ej., con la anestesia epidural). Normalmente, la ruptura sella por s misma
en unas pocas horas das. En algunos casos, sin embargo, no se cierra y el lquido cefalorraqudeo (LCR)
contina perdindose. Si la prdida de este uido excede su produccin (aproximadamente 0.35 ml / min),
el volumen intratecal del LCR disminuye, dando lugar
a una hipotensin intracraneal que se maniesta como
una cefalea muy intensa, conocida como cefalea postpuncin dural (CPPD). Tpicamente, el dolor aumenta
cuando el paciente se encuentra en una postura erguida y disminuye desaparece cuando el paciente se reclina se recuesta.
En la mayora de los casos, la CPPD se desarrolla dentro de las 24 a 48 horas de la puncin dural, pero
puede retrasarse algunos das, por lo que, a menudo, los
pacientes acuden con alguien ms que el anestesista. Es
muy importante que la incidencia de una puncin dural
inadvertida (especialmente cuando se realiza una epidural) se documente y el paciente sea advertido sobre la
fuerte posibilidad de desarrollar una cefalea postural.
Winfried Meissner
deben tenerse en cuenta como cefalea tensional y migraa, y en el caso de las mujeres en postparto, eclampsia. Otros posibles diagnsticos diferenciales que ponen
en riesgo la vida, a pesar de ser raros, son la trombosis
venosa intracraneal, la meningitis y el hematoma subdural. Los sntomas tales como dcits neurolgicos
focales, cefalea independiente de una postura erguida,
rigidez en el cuello, ebre, visin borrosa, somnolencia,
fotofobia, confusin vmito siempre deben dar lugar a
un diagnstico ms profundo.
El tipo y la medida de la aguja inuyen

en la incidencia de CPPD?
Se conocen dos caractersticas de la aguja utilizada para
la puncin neuroaxial para inuir en la incidencia de cefalea posterior a la puncin dural. Uno es el dimetro de
la aguja (agujas ms grandes producen agujeros durales
ms grandes y duraderos, que se traducen en un aumento en la prdida de LCR y una mayor incidencia de
cefaleas). El otro es la forma de la aguja. Las agujas con
punta de lpiz, Whitacre y Sprotte, as como las de punta de bola se asocian con una menor incidencia que las
agujas Quincke. Despus del uso de una aguja Quincke
22-G, la aparicin de cefalea se ha informado hasta en
un 30%. En contraste, las pequeas agujas no traumticas se asocian con un riesgo de CPPD de menos del 3%.
La incidencia de cefalea postpuncin dural despus de
la perforacin dural se dice que vara desde el 5% (agujas delgadas con punta de lpiz) hasta un 70% (grandes
agujas Quincke).
Existen factores de riesgo que aumentan

la probabilidad de CPPD?
La incidencia es mayor en pacientes jvenes, durante el
embarazo con punciones complicadas repetidas y
tambin depende del dimetro y tipo de agujas (ver ms
adelante). La incidencia disminuye si la puncin se realiza en una posicin lateral en lugar de una postura sentada y si se utiliza solucin salina en lugar de aire para
la tcnica de prdida de resistencia durante la epidural.
Se ha demostrado tambin que la experiencia del anestesista inuye en la incidencia de CPPD.
Cules son los diagnsticos

diferenciales de CPPD?
Aunque los sntomas clnicos, junto con el historial de
una puncin neuroaxial, suelen permitir un diagnstico
directo, hay diagnsticos diferenciales importantes que
Fig. 1. (A) Aguja Quincke, (B) Aguja de punta de lpiz,

(C) Aguja de punta de bola
Curso natural y manejo

Cul es el curso natural de la CPPD?
En la mayora de los casos, la CPPD termina por s misma. Normalmente, los pacientes se recuperan espontneamente despus de 4 a 6 das. Sin embargo, algunos
casos pueden durar ms tiempo, con sntomas graves.
Cefalea postpuncin dural
Cmo manejar un caso de CPPD?

Como la CPPD suele ser de auto terminacin, en la
mayora de los casos una posicin reclinada, la rehidratacin oral y mucha paciencia constituyen la mejor
terapia. En general, las guas clnicas no ofrecen mucho,
ya que se han sugerido y utilizado un nmero de diferentes enfoques para tratar la CPPD en diversas instituciones, pero muy pocos de ellos pueden considerarse
basados en evidencia.
El reposo en cama es la recomendacin ms
frecuente, sin embargo, la duracin de la cefalea no parece disminuir con ello, por lo que podra considerarse
simplemente un tratamiento sintomtico. El tratamiento
con analgsicos no opiceos como el paracetamol (acetaminofn) u otros medicamentos como la cafena,
el sumatriptn la unarizina est poco apoyado por
evidencia cientca. Lo mismo aplica para la terapia de
lquidos. Un estudio reciente apoya que el uso de teolina i.v. (200 mg de teolina en 100 ml de dextrosa al 5%
durante 40 minutos).
El nico tratamiento que ha probado ser al menos parcialmente efectivo es la inyeccin epidural de
sangre, conocido como parche hemtico epidural
(PHE). Los mejores resultados de los estudios indican
que, con la indicacin correcta, un parche hemtico
podra terminar con la CPPD en uno de cada cinco pacientes. Despus de repetidos parches hemticos, este
nmero puede aumentar a ms del 90% de tasa de xito.
Es utilizado si el tratamiento sintomtico falla, la intensidad del dolor es alta y el paciente est gravemente incapacitado. Este mtodo es especialmente relevante en
las mujeres postparto si son incapaces de dar el pecho
vincularse con sus bebs. Sin embargo, no hay un consenso en el tiempo ptimo del PHE ni la cantidad de
sangre que debe utilizarse. Como el PHE puede causar
ms complicaciones (ver ms adelante) y como la CPPD
es muy molesta por ser muy a menudo auto-limitante
pero que rara vez pone en peligro la vida, la indicacin
para realizar un PHE debe hacerse con precaucin y realizado por personal experimentado y de alto nivel.
Cmo realizar un parche hemtico epidural?

Bsicamente, un PHE se realiza de la misma forma que
la anestesia epidural. En lugar de la inyeccin de un frmaco anestsico, se utilizan de 10 a 20 ml de sangre inmediatamente extrada del paciente. Se necesitan dos
personas para el procedimiento, y si est disponible,
una tercera para asistir. Una persona realiza la epidural,
319
a menudo un segmento por debajo por encima de la
anterior zona de insercin. La segunda persona extrae
la sangre, inmediatamente despus de que la primera ha
identicado el espacio epidural bajo condiciones aspticas absolutas (desinfeccin quirrgica de la piel, guantes
estriles, bata, tapabocas) de una vena fcilmente accesible y pasa la jeringa con la sangre a la primera persona para la inyeccin epidural.
Las posibles complicaciones incluyen todos los
problemas asociados con una epidural, como infeccin,
hematoma y dao a los nervios, y por supuesto, otra
perforacin de la duramadre y una subsecuente prdida
de LCR. Por lo tanto, y debido al hecho de que la CPPD
al ocurrir puede indicar condiciones de puncin complicadas, el parche hemtico debe realizarse slo por
mdicos experimentados!
Cundo se debe realizar un parche

hemtico epidural?
Como la cefalea postdural es auto-limitante en la mayora de los casos, y como el PHE no est exento de riesgos, se recomienda nicamente si la cefalea es muy incapacitante e interere con la recuperacin del paciente,
como en el caso de mujeres postparto, si impide la lactancia materna o la unin con su beb. Estar con movilidad reducida postrado en cama tambin incrementa
la incidencia de trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar fatal.
Existen complicaciones peligrosas de la CPPD

si no se alivia con un parche hemtico epidural?
Una rara complicacin de una CPPD no tratada es un
hematoma subdural debido a la traccin de las venas cerebrales. Una complicacin poco frecuente e indirecta
es la trombosis venosa profunda debido al reposo en
cama, como se mencion anteriormente.
Consejos tiles
Criterios para el diagnstico: dolor de cabeza
postural poco despus de la puncin neuroaxial
(puncin espinal dural accidental durante la
epidural).
Diagnsticos diferenciales: cualquier otra forma
de dolor de cefalea (tensional, migraa), hematoma intracraneal y trombosis venosa, meningitis
y, en caso de mujeres postparto, eclampsia. Comprobar siempre los dcits neurolgicos focales,
cefalea independiente de una posicin erguida,
320
Winfried Meissner
rigidez del cuello, ebre, visin borrosa, confusin, vmito y fotofobia.
Con un historial de puncin neuroaxial con sntomas tpicos, ningn trabajo adicional de laboratorio examen radiolgico es necesario.
Tratamiento: posicin reclinada en decbito
supino, uidos orales (pero no demasiados); considerar el PHE solo si la cefalea interere severamente con la vida diaria del paciente y est disponible un equipo experimentado. Comparar los
riesgos del PHE y el alivio normal y espontneo

de la cefalea postdural dentro de 3 a 7 das.
CPPD que persiste por ms de una semana debera ser una indicacin de PHE.
Referencias
(2)
(1)
Sprigge JS, Harper SJ. Puncin dural accidental y cefalea postpuncin

dural en la anestesia obsttrica: presentacin y manejo: un estudio de
23 aos en un hospital general de distrito. Anaesthesia 2008;63:3643.
Thew M. Paech MJ. Manejo de la cefalea postpuncin dural en la paciente obsttrica. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:28892.
Captulo 40
Radioterapia citorreductora
Lutz Moser
Cul es el estado actual de los

servicios de radioterapia en pases
con ingresos bajos y medios?
La radioterapia de haz externo puede aplicarse mediante aceleradores lineales unidades de teleterapia de
cobalto. Las unidades de cobalto son ms robustas y
menos propensas a inuencias externas como el suministro de electricidad inestable. Aun cuando la radioterapia es una de las formas de tratamiento contra el cncer
ms efectiva en comparacin a su costo, existe un dcit
de instalaciones de radioterapia especialmente en Africa
y Asia. Este problema se debe a la alta inversin inicial
de capital en equipos y edicios especialmente diseados y en el mantenimiento tcnico, reemplazo de equipos y acceso permanente al soporte de ingeniera. Por
lo tanto, las instalaciones de radioterapia se limitan a los
centros metropolitanos como las ciudades capitales de
estos pases.
Muchos pases en frica no tienen instalaciones de radioterapia en absoluto. La disponibilidad de los
servicios de radioterapia diere en los dems pases de
1 mquina por 126 mil personas (Egipto), a 1 mquina
por 70 millones de personas (Etiopa). Africa Occidental
tiene el mayor dcit de equipo de radioterapia, con 1
unidad por 24 millones de personas. En Asia, la distribucin vara de ninguna instalacin en algunos estados,
a 1 mquina por 11 millones de personas (Bangladesh),
a 1 mquina por 807 mil personas (Malasia).
Cul es la importancia
de la radioterapia para el dolor?
La ecacia de la radioterapia se aplica sobre todo al dolor relacionado con cncer. El cuidado paliativo mejora
la calidad de vida de los pacientes proporcionando alivio
del dolor y sus sntomas desde el diagnstico hasta el nal de la vida (de acuerdo con la Organizacin Mundial
de la Salud). El objetivo principal es aliviar los sntomas
del paciente.
El control del dolor en pacientes con cncer
representa un aspecto signicativo de la prctica de la
terapia de radiacin en todo el mundo La terapia de radiacin es una de las opciones teraputicas ms efectivas, y con frecuencia la nica, para aliviar el dolor
causado por la compresin del nervio la inltracin
por un tumor maligno dolor de metstasis sea heptica, y proporciona paliacin satisfactoria de la disfagia
causada por carcinoma de esfago y de dolor debido a
cncer de pncreas.
Cul es la ecacia de la
radioterapia en el dolor debido a
metstasis sea?
En cerca del 50 al 80% de los pacientes, los sntomas de
la metstasis sea se maniestan como dolor esqueltico
neuroptico, fracturas patolgicas, hipercalcemia, dao
de las races nerviosas y compresin de la mdula espinal.
321
322
El sntoma ms comn de la metstasis esquelticas es el dolor, presente en la mayora de los pacientes
con lesiones seas metastsicas. Tpicamente, el dolor
es lentamente progresivo durante das a semanas y frecuentemente requiere dosis cada vez mayores de analgsicos. Se piensa que el dolor esqueltico es inducido
por una combinacin de factores mecnicos y bioqumicos que dan como resultado la activacin de los receptores de dolor en los nervios locales. El aumento del
ujo sanguneo a las lesiones metastsicas promueve
una respuesta inamatoria, con liberacin de citoquinas tanto por las clulas tumorales como por el tejido
circundante. La radioterapia es una herramienta efectiva que se utiliza para controlar el dolor por metstasis
sea. Aunque una respuesta completa se alcanzar en
slo el 30% de los casos, una respuesta parcial resulta en
una reduccin suciente de medicacin adicional para
el dolor. Otros objetivos adicionales del tratamiento son
la preservacin de la movilidad y la funcin, el mantenimiento de la integridad del esqueleto y la preservacin
de la calidad de vida.
La respuesta global a la radioterapia de la metstasis sea en la reduccin de dolor es de aproximadamente el 80%. Alrededor de 3 de cada 10 personas
(30%) no tendrn ningn dolor en un mes de tratamiento con radioterapia. Por lo menos a otras 4 de
10 personas (40%), el tratamiento reduce el dolor a la
mitad. La experiencia subjetiva del paciente conrma la efectividad de la radioterapia al reducir el dolor
causado por la metstasis sea y mejorar su calidad de
vida. Alrededor de 6 a 12 semanas despus del tratamiento, el hueso se repara por s mismo y se vuelve
ms fuerte. La eciencia paliativa local puede expresarse en relacin con el tiempo de la progresin del dolor, la tasa de fracturas patolgicas y el requerimiento
de repeticin del tratamiento local. Dependiendo de
los periodos de tiempo reportados para la evaluacin
y cmo se evaluaron los resultados, la duracin documentada del alivio del dolor es ms de 6 meses en al
menos el 50% de los pacientes y el primer incremento
en la puntuacin del dolor se puede esperar despus de
1 ao en el 40% de los pacientes.
La incidencia reportada de fracturas patolgicas despus de la radioterapia paliativa de la metstasis
sea es baja, variando entre 1 y 10%. La recalcicacin
de la metstasis sea osteoltica despus de 6 meses,
denida como un aumento de ms del 20% de la densidad en la regin de inters, se encontr en 25 al 58% de
los pacientes.
Lutz Moser
Los estudios muestran que la irradiacin del
hemicuerpo de campo extendido proporcionan a casi
todos los pacientes algn alivio del dolor. Puede aliviar
el dolor completamente en la mitad de las personas
tratadas y puede ayudar a detener nuevas reas dolorosas en desarrollo.
Qu programas de fraccionamiento
se aplicadas al control del dolor?
Opiniones encontradas entre la radioterapia a dosis bajas y corta duracin contra la radioterapia en altas dosis y prolongada, han llevado a muchas publicaciones
cientcas y ensayos clnicos aleatorizados a encontrar
las respuestas.
Los ensayos clnicos incluyen pacientes con
metstasis seas dolorosas de cualquier sitio primario,
principalmente en la prstata, mama y pulmn. Las
dosis de radiacin de los programas ms comunes son
tratamientos de fraccionamiento nico con 8 Gy, los
tratamientos de menor duracin con cuatro veces 5 Gy
cinco veces 4 Gy regmenes ms prolongados como
10 veces 3 Gy 20 veces 2 Gy. Las fracciones con dosis
nica de 4 Gy y 5 Gy se aplican tres cuatro veces a la
semana, 3 y 2 fracciones de 3 y 2 Gy ms a menudo 5
veces a la semana, hasta la dosis total de 30 Gy y 40 Gy.
El mximo alivio del dolor puede esperarse despus de
1 mes.
El grado y duracin del alivio del dolor no depende de los programas de fraccionamiento aplicados.
No se encontraron diferencias signicativas en trminos
de alivio del dolor y uso de analgsicos con fracciones
nicas, tratamientos de duracin ms corta regmenes
ms prolongados. Sin embargo, las tasas de repeticin
del tratamiento y de fracturas patolgicas son mayores
despus de una radioterapia de fraccin nica debido a
que una recalcicacin relevante de la metstasis sea
osteoltica seguida por irradiacin est relacionada con
programas ms prolongados.
Es posible la re-irradiacin?
Un segundo curso de radioterapia paliativa del hueso
afectado es posible y til si la primera terapia no funcion adecuadamente si el dolor es inicialmente
aliviado, pero se incrementa de nuevo algunas semanas meses ms tarde. La decisin de repetir el tratamiento debe tomar en cuenta las estructuras sensibles
en el volumen irradiado, por ejemplo la mdula espinal
Radioterapia citorreductora
los riones. La indicacin tiene que conrmarse por
un radio-onclogo.
Cules son los efectos secundarios

de la radioterapia paliativa externa?
La radioterapia paliativa tiene pocos efectos secundarios. La toxicidad aguda es leve, rara vez requiere cuidados de apoyo adicionales. Independientemente del
fraccionamiento programado elegido, la incidencia de
toxicidad de grado 2 la toxicidad aguda mayor y tarda es baja, con una tasa de aproximadamente 10 al
15% (aguda) y 4% (tarda), respectivamente. El cansancio pronunciado y la apata son los efectos secundarios
generales ms comunes, pero la recuperacin ocurre
pocas semanas despus del tratamiento. Los efectos secundarios ms especcos de la radioterapia paliativa
externa dependen de la localizacin del tratamiento.
Mientras la radioterapia de los huesos de las extremidades podra afectar a la piel localmente con un ligero
eritema reversible, un predominio de los efectos adversos gastrointestinales tales como la emesis y la diarrea
pueden darse si los intestinos el estmago estn involucrados. El tratamiento de apoyo con antiemnicos
agentes antidiarreicos podra indicarse sintomticamente. Los efectos secundarios suelen aparecer gradualmente mientras el tratamiento se desarrolla y pueden
durar una dos semanas despus de que el tratamiento
ha nalizado.
Qu hay acerca de la radioterapia

para tumores localmente avanzados
y las metstasis en tejidos blandos
y los rganos?
Como en el caso del dolor debido a metstasis sea, la
radioterapia es efectiva en el dolor relacionado con un
tumor debido a las recurrencias viscerales y metstasis. Adems de todo dolor directo asociado al tumor
de situaciones localmente extendidas e inltraciones
del nervio, las indicaciones incluyen dolor plvico debido a un cncer rectal recurrente que no es operable
cncer del cuello uterino. En estas situaciones paliativas, el alivio marcado del dolor slo puede lograrse
con un menor encogimiento de la masa plvica. En pacientes con dolor plvico, 70% tuvieron alivio despus
de la irradiacin.
323
La dosis prescrita de radioterapia paliativa tiene
que ajustarse a la situacin individual y a los rganos en
riesgo. Los programas ms utilizados son tratamientos
de dosis nica de 8 Gy regmenes hipofraccionados
con dosis totales de 20 a 30 Gy.
Para masas plvicas, se obtienen respuestas
iguales con 30 Gy en 10 fracciones, y 20 Gy en cinco
fracciones, emitidas en cuatro fracciones por semana.
Los portales opuestos son los ms utilizados; los portales mltiples deben considerarse si el dimetro anteroposterior es mayor a 22 centmetros y los fotones de
mayor energa (10 MV) no estn disponibles.
Consejos tiles
Las complicaciones dolorosas del cncer, tales
como dolor de huesos, deben ser susceptibles a
la radioterapia, si el dolor est anatmicamente
localizado y no difuso, entonces se puede denir
un objetivo para la radioterapia (p. ej., metstasis osteoltica dolorosa simple despus de cncer
de mama) y si la esperanza de vida debido a la
situacin del tumor podra ser de algunos meses
ms.
El dolor relacionado con el tumor combinado con
una corta esperanza de vida debe tratarse slo con
analgsicos. El tiempo y esfuerzo en trminos de
viaje y alojamiento para el tratamiento de radioterapia, los costos, la complejidad tcnica de la radioterapia deben compararse contra el benecio
(p. ej., metstasis osteoblstica de un carcinoma de
prstata carcinoma rectal presacal recurrente).
La radioterapia ha sido un pilar en la paliacin del
cncer de prstata metastsico sintomtico y se
utiliza con mayor frecuencia para la paliacin de
las lesiones metastsicas seas dolorosas, resultando en un alivio del dolor en aproximadamente
el 80 al 90% de los pacientes y por lo tanto reduce
la dependencia de los analgsicos.
La radioterapia paliativa de las metstasis seas es
muy efectiva y debe aplicarse con una dosis nica de 8 Gy en la mayora de los pacientes como
regmenes multifraccin no ofrecen mejor alivio
relevante del dolor. Los programas ms prolongados deben utilizarse en situaciones paliativas con
una esperanza de vida de ms de 6 meses mientras las tasas de repeticin de tratamiento y de las
fracturas patolgicas se reducen.
324
Lutz Moser
Referencias
(1)
(2)
(3)
Bese NS, Kiel K, El-Gueddarri Bel-K, Campbell OB, Awulah B, Vikram B; Agencia Internacional de Energa Atmica. Radioterapia para
el cncer de mama en los pases con recursos limitados: implementacin del programa y recomendaciones basadas en evidencia. Breast J
2006;12:S96102.
Bodei L, Lam M, Chiesa C, Flux G, Brans B, Chiti A, Giammarile F;
Asociacin Europea de Medicina Nuclear (EANM). Gua de la EANM
de los procedimientos para el tratamiento del dolor seo metastsico
refractario. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35:193440.
Fine PG. Terapia de radiacin paliativa en el cuidado terminal: evidencia basada en la utilizacin. Am J Hospice Pall Care 2002;19:16670.
(4)
(5)
Souchon R, Wenz F, Sedlmayer F, Budach W, Dunst J, Feyer P, Haase

W, Harms W, Sautter-Bihl ML, Sauer R; Sociedad Alemana de Oncologa Radioterpica (DEGRO). Directrices de prctica de la DEGRO
para la radioterapia paliativa del cancer de mama mestastsico: metstasis seas y compresin metastsica de la mdula espinal (MSCC).
Strahlenther Onkol 2009;185:41724.
Wu JS, Wong RK, Lloyd NS, Johnston M, Bezjak A, Whelan T; Directrices de cuidado de apoyo del Grupo de Cncer de Ontario. Fraccionamiento de la radioterapia para la paliacin de metstasis sea dolorosa
sin complicacionesuna gua prctica basada en evidencia. BMC Cancer 2004;4:71.
Captulo 41
El papel de la acupuntura en el manejo del dolor
Caso clnico
Mansur; edad 37, con dolor agudo de espalda que se
irradia a la pierna izquierda, ha venido a pedirle su
opinin mdica. l tiene un sndrome de dolor radicular agudo, sin evidencia de cualquier dcit neurolgico
importante (vejiga / incontinencia intestinal, prdida de
sensibilidad parlisis muscular). Le explica a Mansur
que en la actualidad no hay ninguna indicacin para la
ciruga siempre y cuando la sensacin y la funcin muscular no se vean afectadas. Se planea un tratamiento
conservador. Debido a la etiologa del dolor, los esteroides epidurales y los anticonvulsivos sistmicos seran la
primera opcin teraputica, pero no hay un anestesilogo entrenado en epidurales y los anticonvulsivos no estn
disponibles. Se inicia la administracin de analgsicos
simples como el diclofenaco y el tramadol, pero no alivian el dolor, y Mansur vuelve quejndose de incapacidad
para caminar y sentarse por perodos de tiempo prolongados. Usted decide intentar la acupuntura. Algunos
puntos de acupuntura tienen que ser elegidos segn los
sntomas y la enfermedad subyacente:
En primer lugar, los puntos de acupuntura en el
sitio del dolor son tratados: B40 y B60, luego Du-mai 26.
Despus se eligen los puntos dolorosos: B2, B24,
B52, B54, B36, GB30 y GB34. Las agujas se dejan por
1020 minutos todos los das durante una semana, luego cada dos das durante 2 semanas. Por suerte, a las 3
semanas del tratamiento, los sntomas disminuyen, per-
mitiendo a Mansur tener casi por completo el rango de

movimiento y movilidad.
Conceptos bsicos
Por qu se ha hecho tan popular
la acupuntura para el manejo del dolor?
La acupuntura, como un tratamiento alternativo para el
manejo del dolor, se ha hecho popular. La razn principal es la creciente evidencia sobre la efectividad de la
acupuntura, a pesar de que los estudios sobre la ecacia (p.ej., la precisin de los puntos de acupuntura estndares en comparacin con la insercin de agujas en
puntos falsos) han mostrado resultados contradictorios.
Una baja tasa de eventos adversos y un alto grado de
satisfaccin de los pacientes son otros de los argumentos principales para el creciente uso de la acupuntura
en los pases occidentales. Otra razn, podra ser que
el marco de la medicina china tradicional (MCT) considera el cuerpo humano como un todo, en lugar de
un complejo de sntomas individuales. Hay una fuerte
tendencia hacia el modelo biopsicosocial del manejo del
dolor, una idea que se ha convertido en una parte integral de la gestin moderna del dolor. Otra razn es que
en los pequeos hospitales remotos con un suministro
limitado de medicinas, la acupuntura a veces sigue siendo uno de los pocos mtodos posibles de tratamiento
para proporcionar alivio del dolor. Adems, la acupuntura quiz es una alternativa razonable en pacientes con
325
326
contraindicaciones para varios medicamentos que son
intolerantes a los efectos secundarios en situaciones
donde los medicamentos no son accesibles. Cuando
se utiliza en forma racional y como parte de un programa integral de manejo del dolor, la acupuntura puede ser eficaz, sobre todo, si el paciente es receptivo
hacia ella. Otra ventaja es que la acupuntura puede
aplicarse simplemente sin soporte tcnico dispositivos. Las nicas condiciones previas son la presencia
de un acupunturista experto y un suministro de agujas de acupuntura estriles.
Qu tratamos de manejar:
el dolor la enfermedad?
Dado que la globalizacin se acelera, las diferentes culturas y losof as de la medicina han comenzado a extenderse por todo el mundo. Es muy tentador adaptarse
a una nueva idea rpidamente y la MCT (incluida la
acupuntura)por su enfoque holsticotiene una imagen muy positiva. Los muy ocupados cursos de acupuntura de n de semana en Europa y los pases de habla
inglesa muestran que estamos dispuestos a incorporar
nuevas ideas. Aunque siempre tiene sentido ampliar el
propio horizonte, hay que dudar de ello si la transferencia transcultural de MCT, incluso la acupuntura, es as
de fcil.
Para dar un ejemplo, la MCT usa la acupuntura no como una terapia aislada sino como parte de
un concepto de diagnstico y tratamiento incluyendo
diagnstico a travs del pulso, sioterapia y tratamientos dietticos. El diagnstico a travs del pulso es uno
de la serie original de cuatro mtodos de diagnstico
que se describen como una parte esencial de la prctica de la MCT. El trmino chino que indica un vaso
sanguneo un meridiano es Mai y el mismo trmino
se utiliza para describir el pulso. La toma del pulso
es llamada Qiemai, que es la parte del mtodo diagnstico general de la palpacin sentir el cuerpo. El
diagnstico de pulso fue mencionado en antiguos libros de texto mdicos chinos. Un pulso demasiado
fuerte demasiado dbil denota enfermedad. El objetivo del diagnstico del pulso, al igual que los otros
mtodos del diagnstico, siempre ha sido obtener informacin til sobre lo que sucede en el interior del
cuerpo, lo que ha causado la enfermedad, lo que se
podra hacer para solucionar el problema y cules son
las posibilidades de xito. Caliente y fro exceso
deciencias, son categoras tpicas utilizadas para
hacer un diagnstico en este enfoque. El mdico debe

tomar el pulso en condiciones apropiadassiguiendo
los procedimientos establecidosy luego debe traducir el pulso nico que es sentido en una varias de
las categoras de forma de pulso. La iconograf a ms
estndar incluye 2428 formas de pulso diferentes! En
esencia, hay nueve tomas de pulso en cada mueca:
una para cada toma de pulso con tres dedos y en tres
niveles de presin. Este ejemplo da al lector la posibilidad de entender por una parte la complejidad de la
MCT y por otra parte sus diferencias fundamentales
con el enfoque mdico Occidental.
Hay que recordar que la MCT se desarroll
hace mucho tiempo cuando slo haba un conocimiento rudimentario sobre la (sio) patologa. Por consiguiente, no puede considerarse que se reste mrito
a la tradicin Occidental si promovemos el uso de la
acupuntura en este captulo, posiblemente fuera de
los conceptos de la MCT. La esencia debe ser que la
MCT promueve la subjetividad del paciente y el terapeuta, que es un aspecto importante, a veces perdido
en la medicina occidental, que trata de fragmentar al
paciente en sntomas. Debido al enfoque subjetivo, la
acupuntura sigue siendo un intercambio teraputico
nico entre paciente y mdico. Cabe sealar, sin embargo, que la transferencia de la acupuntura a la medicina occidental ha causado cierta confusin. Por lo
tanto la prctica actual de la acupuntura no reeja necesariamente la acupuntura tradicional, sino una interpretacin occidental de los textos chinos, que est llena de malentendidos y malas interpretaciones. Poner
la acupuntura en un contexto explicativo de contrairritacin, puerta de control e inhibicin del dolor
endgeno podra por una parte, salvar a la acupuntura
de la charlatanera y por otro lado puede ayudar a
la acupuntura a encontrar su lugar como una terapia
complementaria aceptada. Ya que aprender acupuntura podra hacer este camino mucho ms fcil, tambin
hara posible extender el conocimiento y la prctica
de la acupuntura en los pases de bajos recursos. Ser
interesante ver si la nueva iniciativa, el Proyecto de
Acupuntura Panafricano en Kenia y Uganda, tendr
xito integrando la acupuntura en la asistencia mdica
rutinaria y cmo lo lograr.
Cul es la diferencia entre los conceptos

orientales y occidentales de la medicina?
La acupuntura ha sido una parte importante de la atencin mdica primaria en China durante los ltimos
5,000 aos. Se utiliza ampliamente para una variedad

de propsitos mdicos, que van desde la prevencin
y el tratamiento de la enfermedad al alivio del dolor e
incluso anestesiar a los pacientes para la ciruga. Pero
como en muchas prcticas de la medicina oriental, el
nfasis de la acupuntura est en la prevencin. En la
MCT, el acupunturista fue altamente considerado por
permitir a su paciente vivir una vida larga y sana (y en
caso de que un paciente enfermara, el doctor tena
que tratarlo gratis!).
En la teora oriental, el entendimiento del cuerpo humano est basado en el entendimiento holstico
del universo como se describe en el taosmo y el tratamiento de la enfermedad se basa principalmente en el
diagnstico y la diferenciacin de sndromes. El enfoque
oriental trata a los rganos Zang-Fu como el ncleo del
cuerpo humano. Se cree que los tejidos y rganos estn conectados a travs de una red de canales y vasos
sanguneos dentro del cuerpo humano. El tratamiento
mdico comienza con el anlisis de todo el sistema y a
continuacin se centra en la correccin de los cambios
patolgicos a travs del reajuste de las funciones de los
rganos Zang Fu. La evaluacin de un sndrome no
slo incluye la causa, mecanismo, ubicacin y naturaleza de la enfermedad, sino tambin la confrontacin
entre el factor patgeno y la resistencia del cuerpo. Por
lo tanto, dos personas con una enfermedad idntica pueden ser tratadas de modos diferentes y por otra parte,
las enfermedades diferentes pueden resultar en el mismo sndrome y ser tratadas de modos similares. Esto
es cierto para algunas enfermedades crnicas. El dolor
puede ser interpretado simplemente como un estancamiento de Qi y tratado pragmticamente, con la acupuntura ortopdica china.
La MCT tambin se centra en el equilibrio
dentro del paciente. De acuerdo con este punto de vista, un desequilibrio en el cuerpo de una persona puede
resultar de respuestas emocionales inapropiadas, como
exceso de ira, sobreexcitacin, lstima por uno mismo, pena profunda miedo. Los factores ambientales,
como el fro, la humedad, el viento, la resequedad y el
calor tambin pueden causar desequilibrio, al igual que
factores como dieta incorrecta, demasiado sexo, exceso de trabajo y demasiado ejercicio. Para restablecer
el equilibrio, el acupunturista estimula los puntos de
acupuntura que contrarresten ese desequilibrio. De esta
manera, se cree que la acupuntura equilibra de nuevo el
sistema de energa y restaura la salud previene el desarrollo de la enfermedad. El primer relato escrito de
este sistema se encuentra en el Nei Jing (El Canon de
327
Medicina Interna del Emperador Amarillo). Se cree que
este documento es de alrededor del ao 200 A.C. a 200
D.C y es uno de los libros de texto mdicos integrales
ms antiguos.
Cul es la idea detrs de los puntos

de acupuntura?
Como se ha descrito, la idea de la armona y el equilibrio es muy importante en la acupuntura. El concepto que subyace es el balance de los principios opuestos
de yin y yang. El principio de que cada persona se rige
por fuerzas contrarias, pero complementarias, del yin
y yang, es central en todo el pensamiento chino. Yin y
yang son los opuestos que conforman el todo. No pueden existir el uno sin el otro y una situacin persona
no puede ser ni 100% yin ni 100% yang. La vida slo es
posible debido a la interaccin equilibrada entre estas
fuerzas.
Segn la MCT, estas fuerzas complementarias
del yin y el yang inuyen en la energa vital Qi (pronunciado chi). Se piensa que Qi circula por todo el
cuerpo en canales invisibles (otras traducciones del trmino chino jing luo incluyen conducto y meridiano). Los puntos de acupuntura ( agujeros, como el
trmino chino xue se traduce ms acertadamente) son
los lugares donde el Qi de los canales se eleva cerca de la
supercie del cuerpo. Doce canales principales han sido
descritos, seis de los cuales son yin y seis que son yang,
y numerosos canales menores, que forman una red de
canales de energa en todo el cuerpo. Cada meridiano
est relacionado con, y tiene el nombre de, un rgano
funcin. Los meridianos principales son el pulmn, el
rin, la vescula biliar, el estmago, el bazo, el corazn,
el intestino delgado, el intestino grueso, la vescula biliar,
la vejiga urinaria, san jiao (triple calentador) y el pericardio. Se cree que cuando Qi uye libremente a travs
de estos meridianos, el cuerpo est equilibrado y saludable, pero si la energa se bloquea, estanca debilita,
puede resultar en enfermedades f sicas, mentales
emocionales.
A qu se parece un meridiano?
Un meridiano no sigue estructuras anatmicas convencionales y la designacin de meridianos slo es comprensible en el contexto de la MCT. La nomenclatura
sigue una cierta lgica en este contexto. La localizacin
de los meridianos (y los puntos de acupuntura) puede
variar dependiendo el recurso de la literatura (que tambin es cierto entre los practicantes en China).
328
Cmo se clasican los distintos puntos

de la acupuntura?
Aunque las ubicaciones y las funciones de los puntos de la acupuntura pueden variar segn los distintos autores, la estructura principal de la clasificacin
es bastante uniforme. En primer lugar, los puntos de
acupuntura estn situados a lo largo de 12 rganos
relacionados con los meridianos; luego hay ocho
meridianos extraordinarios en la acupuntura que
se consideran embalses que abastecen Qi y sangre a
los 12 canales regulares. Repartidos a lo largo de estos meridianos hay ms de 400 puntos de acupuntura, que tambin han sido clasificados por la Organizacin Mundial de la Salud. stos se enumeran
por nombre, nmero y meridiano al que pertenecen.
Adems de la clasificacin, encontramos que la experiencia seala que en el mismo meridiano podemos
tener efectos comunes. Otro tipo de puntos de acupuntura son los puntos extra. Tienen nombres especficos y ubicaciones definidas, pero se atribuyen a
los meridianos. Pueden ser seleccionados en ciertas
enfermedades. Los puntos Ashi (puntos sensibles)
se utilizan a menudo en pacientes con sndromes de
dolor agudos. Los pacientes identifican un punto al

ser palpados manualmente mediante sensibilidad
local. Por lo tanto, estos puntos no tienen nombres
especficos y ubicaciones definidas. Los puntos Ashi
representan la etapa ms temprana de la evolucin
de los puntos de la acupuntura en China y tambin
se pueden considerar como puntos de acupuntura
adecuados para un acercamiento del dolor fisiolgico a la acupuntura. Sin embargo en el acercamiento
original (chino) a la acupuntura, los puntos que el
practicante elige pueden no estar necesariamente en
el sitio del dolor.
Cmo se incorpora esta muy diferente

losof a mdica sobre la enfermedad
en los conceptos mdicos occidentales?
Desde el uso frecuente de las comillas, debe ser obvio
que la acupuntura no se transere traduce fcilmente
al concepto occidental de la medicina. Por lo tanto debe
tenerse en cuenta que las deniciones y los trminos
orientales no necesariamente reejan una visin siolgica, sino un concepto que fue desarrollado sin el
conocimiento de la siologa moderna por observacin
Intestino delgado
Estmago
Bazo
Corazn
YANG
YANG
YIN
Vejiga
(Imagen cortesa de John F. Thie, D.C. de su libro titulado Contacto para la salud)

y descripcin. Existen un gran nmero de diferentes escuelas de acupuntura, utilizando diferentes localizaciones puntuales y selecciones de puntos. De ah que no
sea posible interpretar la acupuntura y redenirla en un
enfoque de dolor pragmtico.
Recientes estudios a gran escala en Alemania
han aadido mucho a esta discusin mostrando que
la acupuntura en s, pero no el estricto seguimiento
de las reglas chinas tradicionales clsicas para la seleccin del punto de acupuntura, es eficaz para el
tratamiento del dolor. Por lo tanto, puede ser una
solucin prctica adaptar la acupuntura china tradicional en una seleccin simplificada del punto de
acupuntura para el uso prctico. Esta estrategia permitira al clnico usar la acupuntura sin llegar a ser
un especialista con amplia formacin en la prctica
clnica. Los autores estn bien conscientes de que tal
enfoque ser desafiado por los acupunturistas tradicionales, pero la evidencia cientfica puede permitir
un enfoque simplificado para la acupuntura.
Cmo se explican los efectos de la acupuntura

con el conocimiento (sio) patolgico moderno?
Histricamente, se crea que los puntos de acupuntura eran agujeros que permiten la entrada en los meridianos canales para permitir la alteracin de los
flujos de energa. Estos agujeros proveen, en la acupuntura china tradicional, una entrada para influir,
redirigir, aumentar disminuir la sustancia vital del
cuerpo, el Qi, corrigiendo as muchos de los desequilibrios mencionados antes. Estos conceptos tradicionales chinos pueden ser irrelevantes para entender
el impacto de la acupuntura, ya que la investigacin
fisiolgica moderna ha sido capaz de demostrar que
la acupuntura realmente tiene un efecto neuromodulador en partes del sistema nervioso central y perifrico y en los neurotransmisores. Estos efectos no
parecen ser especficos del punto de acupuntura y
son al menos en parte un fenmeno psicofisiolgico.
Algn efecto analgsico importante y otros efectos
de la acupuntura incluyen la liberacin central de
endorfinas, serotonina, norepinefrina, GABA y neuroquinina A, entre otras sustancias. Existe alguna
evidencia de la activacin del sistema inhibidor descendente y la activacin de los sistemas inhibitorios
segmentarios y heterosegmental a nivel espinal (controles inhibitorios nocivos difusos). Otros mecanismos supraespinales implicados en la analgesia con
acupuntura se han encontrado en el sistema lmbico
329
(procesamiento afectivo de los estmulos del dolor),
la corteza somatosensorial secundaria y el hipotlamo. Los efectos locales de la acupuntura incluyen la
liberacin de sustancia P y pptido relacionado con
el gen de la calcitonina (CGRP), lo que aumenta la
perfusin local y una respuesta de espasmo local de
los msculos seguido de relajacin cuando se utilizan
puntos de activacin para la acupuntura. De manera
interesante, una alta proporcin de puntos de activacin musculares identificados coinciden con los
puntos de acupuntura chinos.
La acupuntura en el manejo
del dolor
Qu es ms ecaz para el manejo
del dolor crnico?
Como siempre, los especialistas estn convencidos
de que su mtodo es superior y por lo tanto los acupunturistas tienden a ver la acupuntura como una
panacea (cura-todo). Sin embargo, los terapeutas del
dolor con experiencia que usan la acupuntura y pasan por una formacin cuidadosa usaran una visin
ms sosticada: la creacin de un antagonismo entre estos dos enfoques de la acupuntura y el manejo
convencional del dolor sera contraproducente para la
acupuntura en el largo plazo, ya que sus efectos son
considerables, pero no insoportables. Por lo tanto, los
especialistas del dolor tratan de incorporar la acupuntura como una tcnica complementaria en el manejo
del dolor regular como un mdulo junto con la terapia
manual, ejercicios teraputicos, psico y farmacoterapia en una compleja gestin teraputica, de rehabilitacin y preventiva.
Qu utilizamos para diagnosticar y evaluar

el dolor si queremos usar la acupuntura?
La utilizacin de la acupuntura no elimina la necesidad
de una completa toma de historial, un examen f sico del
paciente, as como diagnsticos de laboratorio y funcional. Antes de aplicar la acupuntura, se debe establecer
un diagnstico adecuado y hay que decidir si la acupuntura u otro tipo de terapia es ms prometedor. El dolor
se evala, como siempre, usando la escala anloga visual (EVA) para la intensidad del dolor, la duracin y el
carcter del dolor y el estado psicolgico / emocional
del paciente y la motivacin para el tratamiento. Varias
pruebas y cuestionarios para la denicin del dolor se
330
pueden utilizar en su caso, como se explica en los captulos respectivos.
Cmo tratamos los puntos de acupuntura?

Las agujas de acupuntura son muy delgadas y a menudo pueden penetrar la piel sin dolor en absoluto. Algunas reas pueden ser ms sensibles y cuando la aguja se
inserta se siente como un pequeo pellizco, pero dura
menos de un segundo. Una vez que las agujas estn en
su lugar, no debe haber dolor, slo una sensacin de
presin difusa (conocida como sensacin De Qi ) que
reeja la activacin de las bras A-beta. El acupunturista sentir a la vez que la aguja se tensa.
La acupuntura es un procedimiento mdico
muy seguro cuando lo realiza un practicante calicado.
Las agujas estn preesterilizadas, son de acero inoxidable, para un solo uso y desechables. Las agujas de acupuntura son por lo general de 0.3 mm de ancho (Calibre
30) y de 12 pulgadas de largo (36 cm). La aplicacin
de la aguja puede hacerse con el paciente en cualquier
posicin, siempre y cuando se sienta cmodo y est
relajado, pero sera claramente aconsejable utilizar la
posicin supina durante el tratamiento porque una minora de pacientes podra tener una sensacin de mareo.
Las agujas de acupuntura se sostienen entre el pulgar, el
ndice y el dedo medio, con la aguja paralela al dedo ndice. Se debe insertar la aguja rpidamente para minimizar las sensaciones dolorosas. El ngulo de insercin es
por lo general entre 60 y 90 grados. Dependiendo de la
regin, la profundidad de insercin es por lo general entre 0.5 y 5 cm. Las agujas se suelen dejar in situ por 15
30 minutos. Durante este tiempo las agujas pueden ser
manipuladas para lograr el efecto de tonicacin sedacin del Qi, segn la situacin. Las manipulaciones de
aguja generalmente implican levantar, empujar, torcer y
girar, segn las especicaciones del tratamiento para el
problema de salud. Las agujas delgadas son insertadas
en estos puntos de acupuntura.
Cules son las complicaciones y los efectos

secundarios de la acupuntura?
Si el practicante est sucientemente calicado, los
efectos secundarios y las complicaciones son raramente
observados. Se debe tener cuidado en ciertas regiones
del cuerpo donde las estructuras vulnerables estn cercanas a la piel, tales como el pulmn en el rea torcica
los vasos sanguneos y nervios superciales, ninguno
de los cuales debe ser punzado. Por lo tanto, el conocimiento bsico de la anatoma es esencial.
Qu hay de los costos de la acupuntura?

Debido al aumento de popularidad de la acupuntura, las
agujas estn extensamente disponibles ahora. Los costos
pueden variar, pero tendrn que establecerse en relacin
al ahorro de usar menos farmacoterapia menor duracin. Segn el comerciante al por mayor, una caja de
cien agujas puede costar aproximadamente US$ 510.
Es posible tratar el dolor con acupuntura

en todos los pacientes?
Tericamente, todos los pacientes pueden beneciarse de la acupuntura, pero los estudios slo han sido
capaces de mostrarhasta ahoraevidencia para los
sndromes seleccionados. La acupuntura nunca debe
ser usadadespus de un adecuado diagnstico de la
medicina occidentalcomo mtodo exclusivo de tratamiento, ya que podra impedir a los pacientes, como los
enfermos de cncer, recibir otros tratamientos ecaces.
Los sndromes tpicos donde se utiliza ecazmente la acupuntura son los siguientes:
Dolor de cabeza (p.ej. migraa, cefalea tensional)
Dolor lumbar
Dolor de cuello
Otras indicaciones con menor ecacia probada
incluyen:
Osteoartritis
Sndromes de dolor viscerales
Dolor isqumico vascular
Dolor post amputacin y causalgia
Dolor postquirrgico crnico y postraumtico,
p.ej., sndrome posttoracotoma
La acupuntura tambin funciona en el dolor

agudo, tal como el dolor postoperatorio?
Existe una fuerte evidencia en estudios y meta-anlisis
que la acupuntura tiene un papel en la reduccin de
efectos secundarios relacionados con los opiceos como
nusea, vmito y sedacin.
Cmo se puede realizar la acupuntura para

el dolor sin conocer la seleccin compleja
del punto de acupuntura usando el sistema
de meridianos?
Esta pregunta es dif cil de responder. Por un lado, la
opinin general de la acupuntura es que slo se puede
utilizar como parte de la MCT. Por lo tanto, a travs
de la formacin ser necesario ser capaz de entender
el enfoque fundamentalmente diferente de los conceptos de terapia y enfermedad. Los cursos de formacin

aprobados habituales (bsicos) para la acupuntura implican ms de 200 horas de teora y seminarios de casos. Por otra parte, estudios recientes, como los estudios GERAC (Deutsche akupunktur studien; German
acupuncture trials; estudios alemanes de Acupuntura)
en Alemania, sugieren que la acupuntura podra ser de
valor utilizada de un modo simplicado y pragmtico,
ya que los verdaderos efectos de la acupuntura pueden
ser el resultado de contrairritacin y modulacin de la
sensibilidad nerviosa central y no estrictamente dependiente de los conceptos clsicos de la seleccin del punto de acupuntura. Sin embargo, este concepto no es ampliamente reconocido y la literatura cientca existente
no ha evaluado este enfoque pragmtico.
Dado que la tcnica de colocacin de la aguja
es simple y las agujas de acupuntura estn ampliamente
disponibles y relativamente baratas, sera una lstima
que la acupuntura no se usara debido a la falta de servicios adecuados de capacitacin. Sin embargo, por lo
menos algn tipo de formacin terica y prctica as
como conocimientos anatmicos son indispensables
para hacer de la acupuntura una tcnica de manejo del
dolor ecaz y segura.
En situaciones en las que incluso la formacin
mnima no est disponible, es aconsejable sustituir
la tcnica de puncin por acupresin con la estimulacin supercial del punto, tal como mediante el uso
de pequeos palos de madera. Una reciente revisin de
Cochrane (Furlan et al. [1]) sugiere la ecacia del masaje
en los puntos de acupuntura.
Paso uno:
Comience siempre con puntos distantes para activar
los diferentes sistemas antinociceptivos y elegir de las
siguientes ubicaciones empricas para la analgesia (sitios
ipsi y contralaterales):
ST 36 (estmago): aprox. 4 cm por debajo de la
rtula en una depresin lateral al ligamento patelar, un dedo de ancho lateral desde el borde anterior de la tibia
B40 (vejiga urinaria): punto medio del pliegue
transversal de la fosa popltea, entre los tendones
del bceps femoral y semitendinoso
ST 44 (estmago): proximal al margen de banda
entre los huesos metatarsianos 2 y 3, en una
depresin distal y lateral a la 2 articulacin metatarsiana
LI 4 (intestino grueso): mitad del 2 hueso metacarpiano en el lado radial
331
PC 6 (pericardio): aprox. 3 cm por encima del
pliegue de la mueca entre los tendones del palmar largo y exor radial del carpo (tambin bueno para las nuseas)
LI 11 (intestino grueso): en el extremo lateral del
pliegue del codo transversal, a mitad del camino
entre una lnea entre el lado radial del tendn del
bceps braquial y el epicndilo lateral del hmero
K 6 (rin): en la depresin por debajo de la punta del malolo medial
SP 6 (bazo / pncreas): aprox. 4 cm directamente
encima de la punta del malolo medial en el
borde posterior de la tibia
En dolor de cabeza, use:
depresin distal y lateral a la 2 articulacin metatarsiana
GB 34 (vescula biliar): en una depresin anterior
e inferior a la cabeza del peron
depresin distal y lateral a la 2 articulacin
metatarsiana
Paso dos:
Elija 24 puntos en el sitio del dolor (puntos Ashi)
como puntos de acupuntura.
Paso tres:
Elija 1 punto segmentario correspondiente con la inervacin del dermatoma de la regin dolorosa en el nivel
vertebral correspondiente y coloque la aguja en el nivel
vertebral identicado algunos centmetros paravertebralmente en el sitio afectado.
Paso cuatro:
Elija 24 puntos espejo en el sitio contralateral para la
modulacin segmentaria.
Consejos tiles
Aunque existe una larga historia de siglos de la
acupuntura, su ecacia no se ha demostrado en la
medicina basada en evidencia.
De acuerdo con estudios recientes, hay una serie
de indicaciones en el manejo del dolor donde la
acupuntura puede ser aplicada con xito.
332

Sin embargo, hoy da puede ser ms racional
utilizar la acupuntura fuera del concepto de la
medicina china tradicional, de acuerdo con el
concepto de un enfoque de gestin del dolor integrante dentro del concepto biopsicosocial del
dolor.
En particular, en el tratamiento del dolor parece
ser un concepto que vale la pena para combinar
bloqueos, farmacoterapia y acupuntura, as como
terapia f sica y psicolgica.
Reconocimiento
Los autores desean agradecer a PD Dr. D. Irnich del
Centro de Control del Dolor de la universidad de Ludwig Maximilian en Munich, Alemania, por su asesoramiento en la preparacin del manuscrito.
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Madsen MV, Gotzsche PC, Hrbjartsson A. Tratamiento con acupuntura para el dolor: revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
con acupuntura, acupuntura de placebo y grupos sin acupuntura. BMJ
2009;338:3115.
Manheimer E, Linde K, Lao L, Bouter LM, Berman BM. Metaanlisis: acupuntura para osteoartritis de rodilla. Ann Intern Med
2007;146:86877.
Manheimer E, White A, Berman B, Forys K, Ernst E. Meta-anlisis:
acupuntura para dolor lumbar. Ann Intern Med 2005;142:65163. [5]
Trinh KV, Graham N, Gross AR, Goldsmith CH, Wang E, Cameron ID,
Kay T; Resumen del Grupo Cervical. Acupuntura para desrdenes de
cuello. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19:3:CD004870.
Sun Y, Gan TJ. Acupuntura para el manejo del dolor de cabeza crnico:
una revisin sistemtica. Anesth Analg 2008; 107:203847.
Sun Y, Gan TJ, Dubose JW, Habib AS. Acupuntura y tcnicas relacionadas para dolor postoperatorio: una revisin sistemtica de pruebas aleatorias controladas. Br J Anaesth 2008;101:15160.
Sitios web recomendados

www.acupuncture.com
www.acupuncture.com.au
www.paineducation.com
http://nccam.nih.gov/health/acupuncture/
www.tcmpage.com/index.html
Referencias
(1)
Furlan d. C., Imamura M, Dryden T, Irvin E. Masaje para dolor lumbar.

Cochrane Database Syst Rev2008: CD001929.
www.panafricanacupuncture.org (Proyecto de Acupuntura Panafricano,

Allen Magezi. Coordinador de Uganda)
La planeacin y la organizacin del manejo del dolor
Captulo 42
Establecer un programa de manejo del dolor
M.R. Rajagopal
Estoy interesado en iniciar un servicio de dolor. Pero

nadie parece interesado. Y no hay recursos. Qu puedo hacer? Es una pregunta que surge con bastante frecuencia en los pases en desarrollo. El que pregunta es
a menudo un tipo de persona de buen corazn que se
interesa en el alivio del sufrimiento humano, pero se siente confundida sobre cul debera ser el siguiente paso.
La ausencia de un sentido de direccin a menudo causa
que el entusiasta se agote y deje la lucha en algn momento. Este captulo est destinado a proporcionar informacin til a cualquier aspirante a quien le gustara
establecer un programa de manejo del dolor con posibilidades de xito.
Cules son las principales barreras

de acceso al alivio del dolor?
La falta de conciencia es una barrera importante
para el acceso al alivio de dolor. Es necesario recordar
que cualquier cambio probablemente ser resistido en
cualquier parte del mundo. Ser necesario un esfuerzo
sostenido para introducir una nueva forma de pensar.
Mejorar el conocimiento general es esencial para vencer
tal resistencia.
Profesionales: debido a la falta de formacin
profesional sobre el dolor y su tratamiento, lamentablemente, los profesionales mdicos y de enfermera a
menudo se forman las barreras ms grandes para acceder al alivio de dolor. La explosin de conocimiento en -
siologa y manejo del dolor, en la actualidad, permanece

limitada a los pases desarrollados. La educacin mdica
se orienta al diagnstico y la cura, y el alivio de dolor no
se ensea en la mayora de las escuelas de medicina y
enfermera. En general, el enfoque es la orientacin a la
enfermedad sndrome y no la orientacin al paciente
sntoma. Los profesionales, por lo tanto, tienen un pobre concepto de la necesidad del alivio de dolor y tienen
un innecesario temor a los analgsicos, en particular a
los opiceos. An superando este miedo, a menudo no
saben los fundamentos de la evaluacin del dolor y su
tratamiento.
Administradores: La opiofobia ha dado lugar
a regulaciones narcticas rigurosas y esto se reeja en
la forma del acceso al alivio del dolor. Adems, el dolor
crnico no es una enfermedad mortal por lo que se
deja de lado en las estadsticas y recibe poca atencin.
El pblico: El pblico no est consciente de que
el alivio del dolor es posible y tiende a aceptar el dolor
como inevitable. El pblico tambin est generalmente
temeroso de la potencial adiccin a los opiceos.
Disponibilidad de medicamentos: El temor ampliamente predominante a los opiceos ha causado restricciones complicadas del licenciamiento de stos y de
sus prcticas de prescripcin. El elevado precio de los
medicamentos y otras medidas teraputicas tambin
son un factor restrictivo.
Poltica institucional: Los servicios de alivio
del dolor a menudo son vistos como no lucrativos y los
335
336
M.R. Rajagopal
hospitales a menudo estn poco dispuestos a invertir

en ellos.
Cules son los componentes

esenciales del desarrollo
del servicio?
El siguiente esquema sugerido de accin toma las barreras comunes anteriormente mencionadas en consideracin. Es importante recordar que los tres lados
del siguiente tringulo deben abordarse si se quiere un
programa de alivio de dolor exitoso: Personal con la formacin requerida. Acceso econmico a medicinas esenciales. Y un sistema administrativo de apoyo. Si falta alguno de estos tres componentes, el sistema entero falla,
naturalmente.
Cules son los desaf os

en materia de educacin?
Las necesidades educativas de los profesionales deben considerarse en un contexto en el que las generaciones de profesionales en los pases en desarrollo no
han tenido exposicin al manejo moderno del dolor. El
mdico promedio en un pas en desarrollo no ha sido
entrenado para distinguir entre dolor nociceptivo y neuroptico. La enfermera promedio nunca ha visto mediciones del dolor en la prctica real. Esto signica que la
educacin de los profesionales debe incluir la enseanza
de los fundamentos. Es importante que tal educacin
sea apropiada para la realidad sociocultural local. Frecuentemente, ocurre que profesionales capacitados en
excelentes instituciones en pases desarrollados tratan
de comenzar instalaciones de manejo del dolor en sus
propios pases en desarrollo y se sienten abrumados por
la magnitud de los problemas. Parte de la dicultad po-
dra ser un intento de replicar el sistema occidental en

su totalidad. Los modelos regionales de educacin sobre el dolor que han tenido xito en Uganda y la India
se pueden adaptar a pases individuales. La organizacin
el individuo que trata de establecer un programa de
manejo del dolor tienen que identicar el programa de
entrenamiento ms adecuado para su regin. Los profesionales implicados en la atencin al paciente deben
recibir este tipo de formacin como un primer paso
esencial. Idealmente tal formacin debe incluir los tres
mbitos de conocimiento, habilidad y actitud.
Lo que sigue es un intento de agrupar estos programas en funcin de la duracin y el tipo de formacin:
Programas de educacin a distancia que pueden
entregar el conocimiento, pero en general son inadecuados para impartir habilidades actitudes.
Cursos introductorios breves de unas pocas horas
hasta uno dos das. Ofrecen algn nuevo conocimiento y son tiles para la sensibilizacin de los
participantes en el nuevo campo; pero rara vez
son capaces de cambiar la prctica. Ayudan a la
bsqueda de algunos conversos que quieren estudiar ms medicina para el dolor.
Cursos bsicos de 12 semanas que introducen
al sujeto en mayores detalles, pero por lo general
son capaces slo de servir al dominio del conocimiento. En la parte positiva, pueden estimular
al participante a buscar ms formacin y para
construir la base que se establecido.
Cursos con certicacin de varias semanas, que
tienen tanto componentes didcticos como prcticos (clnicos). Los participantes adquieren aqu
lo suciente en los tres mbitos de conocimiento,
habilidades y actitud para comenzar a practicar el
manejo del dolor, pero requieren asesoramiento
continuo.
Disponibilidad de
medicamentos
Educacin
Poltica
Institucional
Establecer un programa de manejo del dolor

Becas diplomados de 12 aos, que preparan al
participante para ser un profesional del dolor independiente.
Es importante recordar que los servicios de
manejo del dolor no pueden ser realmente ecaces si
permanecen aislados de la comunidad general mdica y
de enfermera. Si lo hacen, los ndices de remisin sern
pobres. La conformidad de los pacientes tambin ser
pobre porque a menos que otros profesionales entiendan lo que usted hace, los pacientes pueden ser disuadidos de seguir su tratamiento. Por lo tanto, el siguiente
esquema de accin sera bueno para la prctica inicial:
En primer lugar, se necesita un programa de promocin de introduccin para el pblico en general y los profesionales. A todos los profesionales
en el hospital y en el barrio se les debe ofrecer la
oportunidad de participar en dicho programa.
Mientras ms personas se sensibilizan, mejor ser
la respuesta a su servicio de manejo del dolor. Todos los profesionales implicados de alguna manera con el programa de manejo del dolor, incluyendo enfermeras, deben ser capaces de evaluar el
dolor y deben comprender los fundamentos del
manejo del dolor.
En segundo lugar, los profesionales que prestan
atencin del dolor deben tener entrenamiento
prctico de al menos unas semanas as como el
curso con certicacin descrito anteriormente.
En tercer lugar (e idealmente), al menos uno
dos miembros del equipo debern, a la mayor
brevedad, ganar el nivel de experiencia que se puede obtener con una beca diplomado.
Cules son los desaf os

en materia de disponibilidad
de medicamentos?
Los asuntos relacionados con la disponibilidad de opiceos, particularmente las cuestiones regulatorias, se
tratan detalladamente en un captulo aparte. La accesibilidad nanciera de los medicamentos es un asunto
de especial preocupacin en los pases en desarrollo.
Lamentablemente, muy a menudo, el medicamento ms
caro estara disponible en los pases en desarrollo, mientras los medicamentos baratos tienden a desaparecer
poco a poco y salir del mercado. Las organizaciones,
como los captulos regionales de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (lASP) tienen un papel
337
importante que desempear para inuir en la poltica
nacional regional de drogas de modo que los medicamentos econmicos esenciales estn disponibles. Tal esfuerzo, por ejemplo, ha dado lugar a la disponibilidad de
suministro de una semana de morna oral por el precio
de una rebanada de pan en Uganda.
Cules son los desaf os en materia

de poltica institucional?
Si el servicio de dolor es parte de un hospital un servicio independiente, se necesitan algunas decisiones
polticas claras. Si el servicio tiene xito, la demanda
probablemente ser enorme y pronto estar inundado
de pacientes y el servicio puede encontrar imposible
llegar a todos los necesitados. Los siguientes puntos pueden ser tiles como principios rectores.
Establecer metas realistas: Puede ser prudente
empezar con algo fcilmente alcanzable. Si el servicio es
parte de un gran departamento de anestesiologa que ya
tiene un papel importante en el manejo postoperatorio,
puede ser ms fcil comenzar un programa de manejo
del dolor postoperatorio. En un hospital oncolgico puede resultar ms fcil de comenzar con una instalacin
de consulta externa para el manejo del dolor de cncer.
Un servicio independiente puede resultar ms fcil para
iniciar un servicio de dolor crnico.
Enfoque multidisciplinario: Idealmente, el manejo
del dolor debe ser un esfuerzo multidisciplinario. Voluntarios, trabajadores sociales, enfermeras, mdicos generales, anestesistas, onclogos, neurlogos, psiquiatras
y otros especialistas tienen papeles que desempear.
Sin embargo, todas estas personas sentadas alrededor
de una mesa para atender a un paciente es un ideal que
nunca se puede lograr. Tendra ms sentido tener un
sistema de consultas cuando necesario. Al mismo tiempo, entre mejor sea la interaccin entre el trabajador
social, la enfermera y el terapeuta del dolor, probablemente sea mejor el resultado.
Cules son los retos con respecto a

la meta del manejo del dolor?
La calidad de vida como objetivo: El objetivo del manejo debe ser mejorar la calidad de vida, en lugar de slo
tratar el dolor como una sensacin. Todos los sntomas
del paciente deben ser tratados. Teniendo en cuenta que
la ansiedad y la depresin forman parte del problema
338
M.R. Rajagopal
del dolor, debe haber exmenes de rutina para problemas psicosociales de los pacientes.
La asociacin con el paciente y su familia: el
manejo exitoso del dolor signicara una sociedad esencial entre el paciente, la familia y el terapeuta. La naturaleza del problema y las opciones de tratamiento deben
discutirse con el paciente y la familia y llegar a un plan
conjunto. En los pases en desarrollo, la falta de conocimientos es a menudo sealada como la razn para
no dar sucientes explicaciones al paciente. Los profesionales deben recordar que la educacin formal y la
inteligencia no son sinnimas. El aldeano analfabeto,
con su experiencia de una vida dif cil, suele ser capaz
de comprender los problemas muy bien si recordamos
evitar trminos tcnicos y le hablamos en su lenguaje. Y
a menudo ser ms capaz de tomar decisiones dif ciles
que un paciente educado ms sosticado.
Accesibilidad del tratamiento: La accesibilidad financiera de una modalidad de tratamiento debe
ser tomada en cuenta cuando se discuten las opciones
de tratamiento.
Incorporacin de principios de cuidado paliativo:
Cul es el objetivo del manejo del dolor? Si el dolor se
alivia, pero otros sntomas, como la dicultad respiratoria el vmito intratable persisten y por lo tanto la
calidad de vida no mejora, el propsito del tratamiento
falla. Por lo tanto, el objetivo debe ser la mejora de la
calidad de vida y no slo el alivio de dolor. En los pases
desarrollados, dos corrientes paralelas de atencin se
han desarrollado, una manejando el dolor como un

sntoma y la otra proporcionando cuidado total. Pero
en ausencia de tal sistema, el terapeuta del dolor en el
pas en desarrollo tiene que desempear el papel de un
mdico familiar tambin; tiene que estar listo para ofrecer un control general de los sntomas y su equipo
debe ser capaz de ofrecer apoyo psico-socio-espiritual.
En muchas ocasiones, la participacin de una persona
espiritual cercana a la familia ayudara a la toma de decisiones y hara ms fcil la conformidad del paciente.
Tratamiento en casa: La mayora de la gente
con dolor en los pases en desarrollo puede tener poco
acceso al transporte. Los hospitales rara vez tienen espacio suciente para recibir a muchos pacientes, an
cuando los pacientes pudieran permitrselo, excepto por
perodos cortos de tiempo. La mayora de los pacientes
tendrn que quedarse en sus casas. El servicio deber
dirigirse a la atencin en el hogar. Al igual que en los
pases desarrollados, los pacientes optan por quedarse
en casa para ser tratados, sobre todo cuando son enfermos terminales. Los modelos acertados de atencin
mediante clnicas en carretera y servicios de atencin
de enfermera en casa han sido desarrollados en pases
como Uganda e India.
Consejos tiles
Para concluir, tres medidas de fundacin son necesarias
para un programa nacional ecaz.
Poltica gubernamental
Poltica nacional de estado enfatizando la necesidad de aliviar el dolor crnico oncolgico mediante la educacin, la
disponibilidad de medicamentos y apoyo/aprobacin gubernamental.
La poltica puede funcionar de forma independiente, ser parte de un programa global nacional/estatal de control de
cncer, ser parte de una poltica general de cuidado de enfermos en fase terminal ser la parte de una poltica del
dolor crnico intratable.
Educacin
Profesionales de salud pblica (mdicos, enfermeras, farmacuticos), otros (polticos / administradores de polticas de salud, reguladores de
frmacos)
Disponibilidad de medicamentos
Cambios en el reglamento/legislacin sobre
atencin mdica para mejorar la disponibilidad
de medicamentos (especialmente los opiceos)
Mejoras en el mbito de la prescripcin, distribucin, dispensacin y administracin de medicamentos
Captulo 43
Recursos para garantizar la disponibilidad de opiceos
David E. Joranson
El propsito de este captulo es proporcionar perspectiva y herramientas que usted puede utilizar para hacer
ms disponibles y accesibles los analgsicos opiceos
para el tratamiento del dolor de sus pacientes.
La disponibilidad de analgsicos opiceos depende del sistema de leyes de fiscalizacin de drogas,
reglamentos y distribucin en su pas. A menos que
este sistema sea capaz de distribuir de forma segura
los medicamentos controlados segn las necesidades
mdicas, los mdicos sern incapaces de usar analgsicos opiceos para aliviar el dolor moderado a
grave segn de acuerdo con las directrices reguladoras de salud internacionales y las normas de la medicina moderna.
En este captulo se plantea una serie de preguntas que son relevantes para un mejor entendimiento de
cmo se supone que el sistema debe funcionar y para
identicar y eliminar los obstculos para la disponibilidad de opiceos y el acceso del paciente al alivio de
dolor. Esto es de suma importancia, ya que el manejo
del dolor postoperatorio, el cncer y el dolor del VIH /
SIDA es prcticamente imposible sin la disponibilidad
de opiceos. Esto no implica que los opiceos estn indicados para todo tipo de dolor. Los opiceos pueden
ser tiles para tratar a pacientes con dolor crnico de
condiciones no cancergenas, pero la eleccin de las terapias debe hacerse sobre una base individual, que se
rige por una consideracin cuidadosa de los riesgos y
benecios del tratamiento.
Casos de ejemplo
Varios casos reales se ofrecen para centrar este captulo
sobre la importancia crtica de la disponibilidad y el acceso a los analgsicos opiceos para el alivio del dolor.
Caso 1
Una paciente recibi inicialmente radioterapia para su
dolor, pero no fue ecaz mientras que la enfermedad
progres. A continuacin se le dio un dbil medicamento para el alivio del dolor, pero ste sigui empeorando.
Finalmente regres al mdico con un dolor insoportable
solicitando medicamentos para poner n a su vida. Se
le dio otro analgsico dbil junto con antidepresivos y se
le envi a casa. Ella se suicid. [Pain & Policy Studies
Group]
Caso 2
XX es referido de un hospital para el manejo de cncer.
El consumo anual de morna es de aproximadamente
10,000 tabletas de 20 mg. Pero el Instituto no ha sido
capaz de conseguir una sola tableta principalmente
debido a las rigurosas leyes del Estado y la multiplicidad de licencias. Despus de mucho esfuerzo, el Instituto ha sido capaz de obtener las licencias... y se haba
acercado al fabricante para un suministro de tabletas
el fabricante no tena tabletas de reserva y para cuando
las tabletas estuvieron disponibles, las licencias haban
expirado. Los mdicos del Instituto y la clnica de dolor
339
340
asociada han dejado de prescribir tabletas de morna
porque no estaran disponibles. [Joranson y Al2002]
Caso 3
Hubo varias ocasiones en que no se dispona de morna. Tales situaciones surgen normalmente como resultado de las dicultades encontradas cuando se trata de
obtener las licencias requeridas. En otras ocasiones, los
fabricantes de los medicamentos simplemente no tenan
ninguna reserva para vender... un resultado directo de
la demanda baja e imprevisible. Durante estos tiempos,
las reservas de morna... se agotaran. En estas emergencias, la clnica podra recurrir a medidas de reduccin por dems inmorales e inaceptables, implementadas de tal forma que minimicen el efecto en pacientes y
familias.... Cuando estos tratamientos alternativos no
pudieran lograr un alivio adecuado del dolor, como era
habitual, el personal compartira la impotencia, clera y
frustracin de los pacientes y sus familias. Comunicar la
intensidad del temor sentido por el personal y los pacientes cuando un envo de morna se retras y la alegra
cuando la morna nalmente lleg, no es posible. [Rajagopal et al. 2001]
David E. Joranson
anima a los lectores a consultar los materiales de referencia en el texto y al nal, referirse a otros captulos en
este libro y buscar asesoramiento profesional de expertos sobre cuestiones concretas relacionadas con farmacologa clnica, medicina y derecho.
Cul es el principio de equilibrio?

Los esfuerzos para mejorar la disponibilidad de opiceos deben guiarse por el principio de reglamentacin
farmacutica de equilibrio. El equilibrio es un principio mdico, tico y legal internacionalmente aceptado que indica que los opiceos son indispensables
para el alivio del dolor y el sufrimiento y que tambin
tienen un potencial de abuso. El principio reconoce
que los esfuerzos para prevenir las actividades ilegales
y el abuso no deben interferir con la disponibilidad adecuada de analgsicos opiceos para aliviar el dolor y el
sufrimiento. Los acuerdos internacionales que vinculan
a los gobiernos han reconocido desde hace dcadas que
los medicamentos narcticos, es decir los opiceos, son
indispensables para el alivio del dolor y el sufrimiento
y que los gobiernos estn obligados a garantizar su disponibilidad adecuada para nes mdicos y cientcos.
Qu ilustran estos casos?

Estos casos demuestran algunas de las causas y el impacto humano del dolor severo no aliviado cuando el
acceso a los analgsicos opiceos se bloquea. Este tipo
de situaciones son trgicas y nunca se debe permitir que
ocurran, pero crean el marco idneo para este captulo
que describir varios recursos que pueden ser usados
por profesionales de la salud y gobiernos en condiciones
de bajos recursos, en cualquier otro sitio, para mejorar
la disponibilidad y el acceso de los pacientes a analgsicos opiceos, como la morna oral.
Este captulo se basa en los estudios internacionales y la experiencia del Grupo de Estudios de Polticas
de Dolor de la Universidad de Wisconsin (PPSG por sus
siglas en ingls) y muchos colaboradores. Desde 1996,
el PPSG ha sido un Centro de Colaboracin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMSCC por sus siglas en
ingls) con el mandato de desarrollar mtodos y recursos que puedan ser utilizados para mejorar la disponibilidad y el acceso a los medicamentos opiceos esenciales
para el dolor.
Las siguientes preguntas y respuestas tienen por
objeto ayudar a los mdicos y abogados en sus esfuerzos
para mejorar el acceso del paciente al alivio del dolor. Se
Cul es la situacin mundial

con respecto a la disponibilidad
de opiceos, como la morna oral
para personas con dolor?
En todo el mundo cada da, millones de personas incluyendo adultos mayores y nios experimentan el dolor de cirugas, trauma, cncer, SIDA, anemia de clulas
falciformes y una variedad de otras enfermedades que
pueden incluir dolor severo. La incidencia del cncer y
del VIH / SIDA se est desplazando a pases de ingresos
medio y bajo. Los mdicos entienden muy bien cmo el
dolor intenso no aliviado puede destruir la calidad de
vida y a veces hasta la voluntad de vivir.
Algunospero no todosde los pases ms
ricos tienen buena disponibilidad de opiceos y por lo
tanto los pacientes tienen acceso a analgsicos opiceos. Sin embargo, la realidad es que la mayora de la
poblacin mundial carece de acceso a estos medicamentos indispensables. La falta de acceso es especialmente
grave en entornos con recursos limitados y una infraestructura de asistencia mdica inadecuada. Varias organizaciones con inters en el dolor, cuidado paliativo,

cncer y VIH / SIDA trabajan para hacer frente a estos
problemas.
Por qu los medicamentos

controlados, como la morna oral
son importantes?
Mientras otros captulos abordan esta cuestin con ms
detalle, es importante tener en cuenta que una variedad
de medicamentos y terapias sin drogas, incluidos los procedimientos quirrgicos, radiacin y tcnicas de comportamiento, pueden ser tiles en el tratamiento del dolor y
el suministro de cuidado paliativo. El dolor se trata con
una combinacin de medicamentos y medidas no farmacolgicas. La OMS ha determinado que el tratamiento
farmacolgico, incluyendo los opiceos y no opiceos, es
la base para el alivio del dolor por cncer y VIH / SIDA.
Los opiceos bloquean la transmisin del dolor
en las vas del sistema nervioso. Algunos opiceos, tales
como el fentanilo, morna, hidromorfona y oxicodona
pueden aliviar el dolor de moderado a grave y creciente.
Estos agonistas opiceos carecen de un efecto techo de
modo que la dosis se puede aumentar para aliviar el dolor
creciente, manteniendo presentes los efectos secundarios. Los organismos internacionales y reguladores de salud
no recomiendan una dosis mxima para analgsicos opiceos. Algunos otros analgsicos opiceos y no opiceos
tienen un efecto techo y, sobre todo en ausencia de agonistas opiceos, pueden ser usados en exceso para tratar
de lograr un efecto del cual no son capaces.
Hay acuerdo en que varios agonistas opiceos
en diferentes formas de dosicacin deben estar disponibles para permitir a los mdicos cambiar opiceos,
dosis y vas de administracin para maximizar la ecacia y minimizar los efectos secundarios. El objetivo es
garantizar la disponibilidad de estos importantes medicamentos para aliviar el dolor a un precio econmico,
cuando y donde los requieran los pacientes. Varios de
los opiceos estn listados como medicamentos esenciales en la OMS y la Asociacin Internacional de Hospicio y Cuidado Paliativo (IAHPC).
Los opiceos tienen

un potencial para el abuso?
S, los opiceos tienen un potencial de abuso y por lo
tanto estn controlados por leyes internacionales, nacionales y estatales y reglamentos. Muchos opiceos
341
controlados tambin son designados como medicamentos esenciales; son seguros y efectivosde hecho indispensablespara el alivio del dolor severo.
Hay una tradicin jurdica para clasicar a los
opiceos como estupefacientes, sustancias peligrosas e incluso como venenos. Sustancias controladas
es un trmino menos estigmatizante. El movimiento
de sustancias controladas est sujeto a controles reguladores del gobierno, tales como licencias, almacenaje
seguro, inventario, mantenimiento de registros y presentacin de informes de adquisicin, almacenaje, distribucin y dispensacin. Se requiere una prescripcin
mdica para proporcionar a los pacientes el acceso legal
a los medicamentos controlados.
La manera en la que se administran los requisitos reglamentarios diere mucho de un pas a otro e
incluso de un estado a otro y entre instituciones. Sin
embargo hay que entender que el propsito de los reglamentos para los opiceos no slo debe ser para prevenir el uso no autorizado y la desviacin de la cadena de
suministro. El objetivo es garantizar su acceso al mdico
y a los pacientes. Sin embargo, ha sido bien documentado que algunas regulaciones nacionales y provinciales /
estatales son ms restrictivas de lo necesario e impiden
bloquean completamente el acceso, obstaculizando la
capacidad de los mdicos del dolor y de cuidado paliativos para ejercer la medicina moderna.
Aunque los acuerdos internacionales reconocen
que los gobiernos nacionales pueden ser ms restrictivos, los controles reglamentarios sobre los analgsicos
opiceos no estn equilibrados si intereren en el tratamiento mdico legtimo de pacientes. Las herramientas
para evaluar el equilibrio en las leyes y reglamentos nacionales para lograr el cambio se tratan ms adelante en
este captulo.
Cmo debera manejarse

la prescripcin de analgsicos
opiceos sin peligro?
El manejo seguro de sustancias controladas puede prevenir la desviacin, el mal uso y el dao. Todos los que
manejan analgsicos opiceos controlados, incluidos
fabricantes, distribuidores, mdicos, farmacuticos,
enfermeras, pacientes y miembros de la familia, deben
saber y respetar que los opiceos son para ser distribuidos, prescritos y dispensados nicamente con nes mdicos, como el alivio del dolor el tratamiento mdico de la
342
dependencia / adiccin a los opiceos. Los medicamentos
controlados slo debe usarlos la persona a quien se los
recetan y de acuerdo a las instrucciones del mdico.
Es importante mantener los medicamentos prescritos en el envase original porque la etiqueta tiene la
informacin de prescripcin que establece a los ojos de
la ley el derecho del paciente a poseer un medicamento
controlado. La etiqueta del envase original debe tener
las instrucciones de uso, as como las advertencias de
seguridad relacionadas. Los medicamentos controlados
siempre deben mantenerse fuera de la vista para evitar
el robo y mantenerse fuera del alcance de los nios para
evitar la ingestin accidental.
Los requisitos nacionales varan sobre devolver
eliminar los medicamentos no usados sobrantes. La
informacin adicional sobre los requisitos para la eliminacin segura y las maneras de evitar dao a otros y al
medio ambiente deben obtenerse de las autoridades gubernamentales correspondientes.
Qu debe hacerse si
los medicamentos para
el dolor son desviados?
En algunos casos, los analgsicos opiceos son robados
ilegalmente desviados desde varios puntos a lo largo
del sistema de distribucin de medicamentos y luego
vendidos con propsitos no mdicos, incluyendo a los
abusadores. El abuso de medicamentos esenciales, especialmente si la publicidad es sensacional y desequilibrada, puede llevar a reacciones exageradas y ms restricciones a los medicamentos esenciales que pueden minar
la conanza en su uso teraputico. Cuando la desviacin
ocurre, la respuesta debe ser rpida y equilibrada, es
decir, la persona personas responsables deben rendir cuentas, sin necesidad de interrumpir el acceso del
paciente al alivio del dolor. Los lderes nacionales en el
manejo del dolor y cuidado paliativo deberan discutir
enfoques equilibrados a la desviacin con el gobierno
antes de que ocurra.
Cmo puedo obtener informacin

sobre los opiceos que se utilizan
en mi pas?
El PPSG ha publicado en su pgina web una amplia informacin sobre las tendencias de consumo de opiceos seleccionados en cada pas. Los gobiernos tienen
David E. Joranson
la obligacin de reportar las estadsticas de consumo a la
Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes de
las Naciones Unidas (JIFE). El JIFE por su parte proporciona los datos al PPSG / OMSCC. Consumo signica
la cantidad de opiceos que son distribuidos por fabricantes distribuidores a nivel detallista en el pas, como
a mdicos, farmacias, hospitales, hospicios, clnicas de
dolor y programas de cuidados paliativos. Las estadsticas
de consumo de opiceos son un indicador de la capacidad de un pas para aliviar el dolor moderado a severo.
Los grcos de tendencias de consumo de opiceos incluyen la informacin para fentanilo, hidromorfona, metadona (tambin se considera esencial para el
tratamiento de la dependencia de opiceos), morna,
oxicodona y petidina (meperidina). Estos datos no nos
dicen qu formas de dosicacin de opiceos se estn
consumiendo en un pas determinado.
Si los grcos para un pas no muestran el consumo de un opiceo en particular, esto es un indicador
de que el medicamento puede no estar disponible podra ser un problema en el informe. Las estadsticas de
consumo se actualizan anualmente por el PPSG una vez
que los nuevos datos son recibidos. Estas estadsticas
pueden utilizarse para estudiar las tendencias de consumo de opiceos fuertes en el mundo, una regin, su pas
cualquier pas. Las estadsticas de consumo de opiceos se pueden usar en la evaluacin de los esfuerzos a
largo plazo para mejorar la disponibilidad.
Las estadsticas de consumo se pueden encontrar en los Perles de Pases en el sitio web de la PPSG.
Los usuarios pueden descargar los grcos y tablas de
datos y usarlos para presentaciones sin un permiso especial, con la cita correspondiente. Los ejemplos de presentaciones de diapositivas relevantes a la poltica internacional y nacional del dolor estn disponibles en http://
www.painpolicy.wisc.edu/internat/conferences.htm.
Cules son las razones para

la disponibilidad y el acceso
inadecuados?
La falta de analgsicos opiceos en un pas no es un problema de la oferta. Segn la JIFE, el principal rgano regulador de las Naciones Unidas para los estupefacientes, no
hay escasez de materias primas para fabricar medicamentos opiceos. En cambio, el problema es el resultado de las
barreras del sistema dentro de los pases lo que causa una
baja a veces inexistente demanda de opiceos.

La JIFE examina peridicamente a los gobiernos
nacionales, en consulta con la OMS, para explorar el estado de disponibilidad de opiceos y los motivos por los
que no estn sucientemente disponibles. Los gobiernos
han informado que las siguientes barreras contribuyen a
la falta de disponibilidad de opiceos en sus pases:
Preocupaciones acerca de la adiccin;
Insuciente formacin de profesionales de asistencia mdica;
Restricciones reguladoras sobre la fabricacin, distribucin, prescripcin distribucin de opiceos;
La renuencia de los profesionales de asistencia
mdica para almacenar opiceos debido a preocupaciones por sanciones legales.
Estos factores y la interaccin entre ellos pueden actuar como un crculo vicioso-baja disponibilidad
nacional puede dar lugar a bajo uso mdico, lo que resulta en debilidad de la demanda, que a su vez fomenta
una continua baja disponibilidad. La educacin mdica
insuciente sobre el dolor, junto con las restricciones
reguladoras y las preocupaciones exageradas sobre los
analgsicos opiceos y la adiccin, puede conspirar para
mantener el status quo. Sin embargo, es posible salir de
este ciclo si hay liderazgo tanto de profesionales de la
salud como del gobierno.
Qu puede hacer la Autoridad

Nacional Competente para
mejorar la disponibilidad
y el acceso?
La clave para romper el ciclo y mejorar la disponibilidad y el acceso es la Autoridad Nacional Competente
(ANC). Se trata de una agencia en cada pas, a menudo localizada en el Ministerio de Salud. Es el indicado
para ser responsable de poner en prctica las obligaciones gubernamentales de los tratados internacionales de
estupefacientes para asegurar la disponibilidad adecuada de medicamentos narcticos para nes mdicos
y cientcos. Los perles por pas en la pgina web de
la PPSG proporcionan informacin de contacto de la
ANC para cada pas.
Las ANCs han pedido a la JIFE trabajar con
profesionales de la salud para determinar y anticipar adecuadamente las futuras necesidades mdicas de analgsicos opiceos de modo que las cantidades necesarias puedan ser importadas y fabricadas. El sistema de
estimaciones administrado por la ANC y la JIFE est
343
diseado para calcular las necesidades no satisfechas
de opiceos y luego autorizar su adquisicin. Cada ao,
la ANC prepara y presenta a la JIFE las necesidades estimadas de las cantidades de cada uno de los opiceos
que se necesitarn en el pas.
Slo cuando la estimacin nacional se incrementa se ampla para incluir otros opiceos puede
haber un cambio de las cantidades totales que son importadas, fabricadas, distribuidas y dispensadas a pacientes. Sin embargo, si hay poco inters pblico en la
obtencin de alivio del dolor inters mdico en proporcionarlo, puede haber poca justicacin para aumentar la disponibilidad.
Cuando se necesitan medicamentos controlados
para las emergencias humanitarias, el tiempo habitual
para los procedimientos gubernamentales que regulan las exportaciones e importaciones puede abreviarse
para agilizar una mayor disponibilidad y acceso; ms informacin est disponible en la JIFE y la OMS.
Existen recomendaciones para

educadores y organizaciones
profesionales para hacer frente
a los problemas de disponibilidad
de opiceos?
S. La JIFE, en consulta con la OMS, ha recomendado
una fuerte participacin de las instituciones educativas y
las organizaciones de asistencia mdica no gubernamentalesincluyendo la Asociacin Internacional para el Estudio de Dolor (IASP)para ensear a los estudiantes de
profesiones de la salud y a los mdicos con licencia sobre
el uso de analgsicos opiceos, su control y uso correcto
de los trminos relacionados con la dependencia. Adems,
se ha solicitado que profesionales de asistencia mdica y
sus organizaciones establezcan una comunicacin permanente con sus gobiernos sobre las necesidades no satisfechas de analgsicos opiceos y ayuden a identicar impedimentos para la disponibilidad y el acceso.
Dnde puede un mdico encontrar

informacin sobre cmo mejorar
la disponibilidad y el acceso
a los opiceos?
Aunque existen numerosas directrices y planes de estudio educativos que se dirigen al dolor y a los cuidados
344
David E. Joranson
paliativos, los materiales de capacitacin clnica a

menudo no describen el sistema de control de drogas y
los pasos necesarios para obtener y distribuir analgsicos opiceos. La obtencin y el mantenimiento del acceso a analgsicos opiceos en cualquier pas depende
de conocer el contexto de las leyes y reglamentos internacionales y nacionales de control de drogas, cmo stos se implementan en el sistema de distribucin, cmo
pueden ser evaluados y luego trabajar con el gobierno
para hacer los cambios necesarios en la poltica y administracin.
Con el apoyo de la Organizacin Nacional de
Hospicios y Cuidados Paliativos y la Fundacin para
Hospicios en el frica subsahariana, la PPSG desarroll un curso de Internet titulado El aumento de acceso
de los pacientes a medicamentos para el dolor en todo
del mundo: un marco para mejorar las polticas nacionales que rigen la distribucin de drogas. El curso se
desarroll para poner esta informacin especializada a
disposicin de clnicos, administradores del gobierno,
personal de reglamentacin farmacutica, asesores de
la poltica nacional de salud pblica, investigadores de
polticas de salud y para los que desarrollan las guas
clnicas y materiales de capacitacin para el manejo del
dolor y los cuidados paliativos.
El curso consta de siete lecciones, cada una
con lecturas requeridas y citas extensas (ver Tabla 1). El
curso explica por qu los pacientes y los mdicos tienen
derecho a esperar que sus sistemas nacionales de reglamentacin farmacutica hagan disponibles los opiceos
y explica como este objetivo puede alcanzarse.
Los profesionales de la salud

ya tienen las habilidades que
pueden utilizar para hacer frente
a la disponibilidad de opiceos?
Si usted tiene entrenamiento mdico, ya dispone de los
conocimientos mdicos relevantes que se pueden aplicar en la poltica de reglamentacin farmacutica y en el
mbito de los sistemas. Por ejemplo, es posible apreciar
la necesidad de alivio del dolor entre los pacientes con
diversas enfermedades y condiciones. Usted puede saber
sobre los medicamentos y sus usos. El modelo mdico
tambin es un slido enfoque de resolucin de problemas
que se puede aplicar al diagnstico de las barreras para la
disponibilidad y acceso de los opiceos y para la formulacin de estrategias de accin, tratamientos, como si
el sistema de distribucin de opiceos en su pas fuera su
paciente. Usando este conocimiento y habilidad, puede
convertirse en un lder ecaz que trabaje con el gobierno
para examinar, diagnosticar y luego decidir y aplicar los
tratamientos necesarios para corregir los problemas.
Qu herramientas estn
disponibles para ayudar
a diagnosticar problemas
de regulacin en mi pas?
La informacin sobre la poltica de control de drogas y
barreras de sistemas es a menudo nueva para el profesional de la salud, por lo que la OMS ha publicado El
Tabla 1
Lecciones en el Curso de Internet PPSG *
Leccin 1:
Comprensin de la relacin entre el dolor y la poltica de control de drogas
Leccin 2:
El papel del derecho nacional e internacional y las organizaciones
Leccin 3:
Barreras para la disponibilidad y acceso a los opiceos
Leccin 4:
Directrices de la OMS para evaluar la poltica nacional de control de opiceos
Leccin 5:
Directrices de la OMS para evaluar los sistemas administrativos nacionales para estimar las
necesidades de opiceos y la presentacin de estadsticas de consumo
Leccin 6:
Directrices de la OMS sobre los sistemas de adquisicin y distribucin de analgsicos opiceos
Leccin 7:
Cmo hacer el cambio en su pas
* Este es un curso autodidctico sin crditos que se puede tomar en una sola varias sesiones.
Puede tomar entre 10 y 12 horas en completarse. Cada leccin tiene una preprueba y un examen nal; se proporcionan enlaces a lecturas suplementarias y muchos recursos autorizados. Se entrega un certicado al trmino. La
bienvenida y la pgina de registro se encuentran en http://www.painpolicy.wisc.edu/online_course/welcome.htm.
El curso slo est disponible en ingls actualmente.

alivio del dolor de cncer con una gua sobre la disponibilidad de opiceos, que explica los fundamentos de la
poltica, as como las Directrices para lograr el equilibrio
en la poltica nacional de control de opiceos. Las Directrices de la OMS para lograr el equilibrio proporcionan
un marco para el diagnstico de los obstculos en las
leyes nacionales de control de drogas que se ha utilizado ampliamente en todo el mundo. Estas directrices y la
lista de comprobacin de diagnstico estn disponibles
en 22 idiomas en el sitio web de la PPSG en http://www.
painpolicy. wisc.edu/publicat/00whoabi/00whoabi.htm.
Desde un punto de vista prctico, qu pueden
hacer los mdicos y los reguladores del gobierno para
mejorar la cooperacin?
La tabla 2 presenta las recomendaciones de las
Guas de la OMS para lograr el equilibrio sobre cmo
los profesionales de la salud y los reguladores de medicamentos pueden cooperar a travs del intercambio de
informacin y puntos de vista y el establecimiento de
mecanismos de comunicacin y compromiso.
Los profesionales de la salud

tienen creencias actitudes
que puedan interferir en abordar
la disponibilidad de opiceos?
Posiblemente. La desinformacin sobre el potencial
adictivo de los opiceos y la terminologa confusa han
dado lugar a preocupaciones exageradas sobre el uso
de analgsicos opiceos y regulaciones demasiado estrictas que entorpecen los esfuerzos por mejorar el acceso a un tratamiento adecuado para el dolor moderado a severo.
Hace dcadas, los expertos dijeron que la simple
exposicin a la morna se traducira inevitablemente
en adiccin. En ese momento, los investigadores de
adicciones estudiaron el sndrome de abstinencia que
se produce cuando se interrumpe repentinamente el
uso de opiceos. Hoy en da en el campo del manejo
del dolor, sabemos que la dependencia f sica es una
adaptacin esperada del cuerpo a la presencia de un
analgsico opiceo y que el sndrome de abstinencia se
puede manejar si se detiene el opiceo. La OMS ya no
usa el trmino adiccin. La terminologa actual es sndrome de dependencia, que es una condicin biopsicosocial, los marcadores de ste son conducta inadaptada,
uso compulsivo y continuo a pesar del dao. Sin embargo, en referencia al sndrome de dependencia, el uso del
345
trmino dependencia por s mismo tiene la posibilidad
de ser confundido con la dependencia f sica. Bajo estas
circunstancias, es importante tener claridad en las comunicaciones clnicas y cientcas si uno se reere a un
diagnstico caracterizado por la conducta inadaptada
a la adaptacin siolgica.
La nocin de que la morna slo debe usarse
como ltimo recurso est basada en una visin anticuada de los opiceos y la adiccin. De hecho, los esfuerzos para prevenir la dependencia / adiccin que se basaban en esto han quedado desfasados; el entendimiento
anticuado ha llevado a restricciones estrictas de prescripcin en exceso que impiden el acceso. Los ejemplos incluyen lmites estrictos sobre los diagnsticos de
pacientes que pueden beneciarse de los analgsicos
opiceos, restricciones de medicacin y cantidad de
prescripcin y formas de prescripcin complejas que requieren aprobaciones mltiples y son dif ciles de obtener. Estos temas se discuten con ms detalle en el curso
de Internet de la PPSG; los artculos sobre el progreso
para quitar barreras en varios pases aparecen en el sitio
web de la PPSG.
Si quiero asumir ms de un papel de mando en
mi pas, se dispone de formacin especializada?
S. Adems del curso de Internet, la PPSG patrocina una Movimiento Internacional de Polticas de
Dolor (IPPF por sus siglas en ingls), con el apoyo de
la Iniciativa Internacional de Cuidados Paliativos del
Instituto de Sociedad Abierta y la Fundacin Lance
Armstrong. El objetivo del IPPF es preparar a lderes
de pases con ingresos bajo y medio para hacerse agentes de cambio y desarrollar planes para mejorar el acceso del paciente a medicamentos opiceos para el
dolor en sus pases. Los becarios son seleccionados a
travs de un proceso competitivo de solicitud y pasan
una semana de entrenamiento con el PPSG y otros
expertos internacionales. En algunos casos, un representante de la ANC acompaa al becario para facilitar
la cooperacin con los reguladores de medicamentos
del gobierno.
Los becarios estudian el curso de internet, diagraman y diagnostican impedimentos en el sistema de
distribucin de medicamentos de su pas, aprenden
a usar instrumentos de la OMS para evaluar las leyes
nacionales de control de drogas y desarrollan sus propios planes de acciones para mejorar la disponibilidad y
acceso a los opiceos. Durante los 2 aos de beca, los
becarios ponen en prctica sus planes de accin con la
asistencia tcnica de la PPSG. Por favor visite el sitio
346
David E. Joranson
Tabla 2
Ejemplos de cooperacin entre gobierno y profesionales de asistencia mdica
Las autoridades reguladoras del gobierno pueden:
Informar a los profesionales de la salud sobre tendencias en el trco de drogas y abuso.
Explicar el marco de la poltica de control de drogas y la administracin en el pas incluyendo cmo se estiman las necesidades para los
analgsicos opiceos.
Crear mecanismos, como un grupo de trabajo comisin para examinar las formas que la poltica nacional de control de drogas y su administracin podran ayudar a mejorar la disponibilidad y el acceso manteniendo el control adecuado.
Aprobar directrices de la Organizacin Mundial de la Salud para el manejo del dolor.
Apoyar las directrices nacionales para el manejo del dolor.
Informar a los profesionales de la salud sobre los requisitos legales y discutir cualquier preocupacin.
Explorar formas de proporcionar un nmero suciente de puntos de venta para maximizar el acceso de los pacientes.
Colaborar con otras organizaciones gubernamentales, por ejemplo, en la planicacin de los servicios para SIDA y cncer y para apoyar la
educacin mdica, la educacin de pacientes y el pblico en general.
Los profesionales de la salud pueden:
Proporcionar informacin al gobierno sobre las necesidades de diversos opiceos para el manejo del dolor y cuidados paliativos en el pas.
Identicar las necesidades para hacer frente a los obstculos en el sistema regulador.
Proporcionar informacin sobre el manejo moderno del dolor, conocimiento actual sobre analgsicos opiceos en el tratamiento del dolor
y conocimiento y barreras actitudinales para su uso ptimo.
Demostrar conocimiento de las convenciones internacionales de narcticos y la obligacin de los gobiernos para garantizar la disponibilidad adecuada de analgsicos opiceos, previniendo tambin el abuso y la desviacin.
Proporcionar informacin sobre las directrices de la OMS que se pueden utilizar en la auto-evaluacin de la poltica nacional de control de
opiceos.
Ayudar a proporcionar informacin para estimar las cantidades de diferentes opiceos que son necesarios para satisfacer las necesidades
actuales.
Identicar impedimentos y debilidades en el sistema de distribucin que llevan a la escasez.
Apoyar los esfuerzos del gobierno para obtener el personal adecuado para administrar las funciones de control de drogas segn la Convencin nica sobre Estupefacientes. Explicar las preocupaciones de los profesionales de la salud acerca de los requisitos de prescripcin y la
posibilidad de investigacin.
web de la PPSG para ver los anuncios, vaya a http://

www.painpolicy.wisc.edu/newslist.htm para registrarse
para envos de correo electrnico de la PPSG.
Consejos tiles
Los requisitos reguladores de hoy para los medicamentos narcticos fueron desarrollados hace
mucho, mucho antes de que el alivio de dolor se
hiciera una prioridad, antes de que los opiceos
fueran designados medicamentos esenciales por
la OMS y en un tiempo cuando se pensaba que
la morna causaba adiccin a cualquier persona
expuesto a ella.
Ms recientemente, la OMS y la JIFE han alentado a los gobiernos a proporcionar a los pacientes con problemas el libre acceso a los
analgsicos opiceos orales y la OMS ha actualizado su definicin del sndrome de dependencia. Sin embargo, los analgsicos opiceos
siguen siendo inaccesibles para la mayora de la

poblacin del mundo.
Las autoridades reguladoras y sanitarias de la
ONU han reconocido la falta de disponibilidad
de analgsicos opiceos, han instado a los gobiernos a examinar las leyes y reglamentos nacionales que ponen barreras a la disponibilidad
de opiceos y ha pedido a los profesionales de
la salud y del IASP trabajar juntos para cooperar en la educacin de trabajadores de la salud y
para asegurar el adecuado acceso del paciente al
alivio del dolor.
Expertos en dolor y cuidados paliativos informan
que la ausencia de una declaracin clara sobre la
obligacin gubernamental en virtud de los acuerdos internacionales para garantizar la disponibilidad adecuada de opiceos en las legislaciones
nacionales hace que sea dif cil convencer a los
reguladores. Los estudios de la PPSG muestran
que el modelo de leyes de control de drogas de la

ONU que debe proporcionar direccin equilibrada a los gobiernos tambin carece de tal lenguaje.
Tradicionalmente, la mayora de los pases han
usado la petidina (meperidina) para aliviar el dolor, con la idea de que un opiceo de corta accin
sera menos adictivo. Pero como los controles
reglamentarios de la morna y otros opiceos
fuertes son los mismos que para la petidina, debera ser posible que los profesionales de la salud
y el ANC encuentren la manera de poner a disposicin otros opiceos donde ms se necesiten.
Los recursos proporcionados en este captulo ofrecen un punto de partida as como un estmulo
para trabajar con colegas, organizaciones profesionales y gobierno para corregir las condiciones
que entorpecen los esfuerzos para aliviar el dolor
y el sufrimiento.
Para terminar, he aqu

algunos consejos:
Mantngase alerta a nuevas oportunidades y recursos.
Puede haber oportunidades en su pas de alianzas sinrgicas con organizaciones de salud pblica del gobierno
y no gubernamentales que abogan por el uso de metadona para el tratamiento de los consumidores de droga
por va intravenosa para reducir la propagacin del VIH
/ SIDA. Los controles internacionales sobre la morna y
la metadona son los mismos y las medidas reguladoras
para que estn disponibles y accesibles en un pas deberan ser similares a las de los analgsicos opiceos.
La OMS est desarrollando un Programa de
Acceso a Medicamentos Controlados para proporcionar apoyo adicional a los esfuerzos por mejorar el acceso mdico a los analgsicos opiceos as como a otros
medicamentos esenciales que estn controlados.
El alivio del dolor se reconoce como un derecho
humano. Como el derecho al alivio del dolor se vuelve
ms ampliamente reconocido, puede haber oportunidades adicionales de colaboracin con los defensores
de derechos humanos. Los defensores de derechos
humanos entienden que el trabajo con el gobierno es
necesario. El trabajo aqu descrito para evaluar y reformar las polticas obsoletas de control de drogas es una
347
parte integral de hacer realidad el derecho humano al
alivio del dolor.
Referencias
(1) De Lima L, Krakauer EL, Lorenz K, Praill D, Macdonald N, Doyle D.
Asegurando la disponibilidad de medicina paliativa: el desarrollo de la
lista de medicamentos esenciales de la IAHPC para el cuidado paliativo.
J Pain Symptom Manage 2007;33:5216.
(2) Foley KM, Wagner JL, Joranson DE, Gelband H. Control del dolor para la
gente con cncer y SIDA. En: Jamison DT, Breman JG, Measham AR,
Alleyne G, Claeson M, Evans DB, redactores. Prioridades de control de
enfermedades en pases en desarrollo, 2da edicin. Nueva York: Oxford
University Press; 2006, p. 98193. Disponible en: http://les.dcp2.org/
pdf/DCP/DCP52.pdf.
(3) Human Rights Watch. Por favor no nos haga sufrir ms. 3 de marzo de
2009. Disponible en: http://www.hrw.org.
(4) Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE). Informe del
JIFE correspondiente a 1995. Disponibilidad de opiceos para las necesidades mdicas. Nueva York: Naciones Unidas; 1996. Disponible en:
www.incb.org/pdf/e/ar/1995/suppl1en.pdf.
(5) Joranson DE, Rajagopal SR., Gilson AM. Mejorando el acceso a los analgsicos opiceos para el cuidado paliativo en la India. J Pain Symptom
Manage 2002;24:1529. Disponible en: http://www.painpolicy.wisc.edu/
publicat/02jpsm3/index.htm.
(6) Joranson DE, Ryan KM. Asegurando la disponibilidad de opiceos: mtodos y recursos. J Pain Symptom Manage 2007;33:52732. Disponible
en: www.painpoIicy.wisc.edu/pubIicat/07jpsm/07jpsm.pdf.
(7) Joranson DE, Ryan KM, Maurer MA. Poltica de opiceos, disponibilidad
y acceso en pases en desarrollo y no industrializados. En: Fishman SM,
Ballantyne JC; Rathmell JP, redactores. Manejo del dolor de Bonica, 4ta
edicin. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 194208.
(8) Grupo de Estudios de Polticas de Dolor. Curso de Internet: Aumentar el
acceso del paciente a medicamentos para el dolor alrededor del mundo:
un marco para mejorar las polticas nacionales que rigen la distribucin
de medicamentos. Universidad de Wisconsin Paul P. Carbone Centro
integral del cncer. Disponible en: www.painpolicy.wisc.edu/online_
course/welcome.htm.
(9) Rajagopal SR., Joranson DE, Gilson AM. Uso mdico, mal uso y desviacin de opiceos en la lndia. Lancet. 2001; 358 (9276):139143.
(10) Organizacin Mundial de la Salud. Medicamentos esenciales. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud; 2005. Disponible en: www.who.int/
topics/essential_medicines/en.
(11) Organizacin Mundial de la Salud. Alivio del dolor cancergeno: con una
gua de disponibilidad de opiceos, 2da edicin. Ginebra: Organizacin
Mundial de la Salud; 1996. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/
publications/9241544821.pdf.
(12) Organizacin Mundial de la Salud. Lograr el equilibrio en la poltica nacional de control de opiceos: directrices para la evaluacin. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud; 2000. Disponible en: www.painpolicy.wisc.edu/publicat/00whoabi/00whoabi.htm.
(13) Organizacin Mundial de la Salud. Acceso al programa de medicamentos controlados. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2007.
Disponible en: www.who.int/medicines/areas/quality_safety/access_to_
controlled_medications_brnote/english.pdf
Sitios web recomendados

Grupo de Estudios de Polticas de Dolor: www.painpolicy.wisc.edu/
Organizacin Mundial de la Salud: www.who.int/medicines/
Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes: www.incb.org
Asociacin Internacional de Hospicio y Cuidado Paliativo: www.hospicecare.
com/
Captulo 44
Establecimiento de Guas de Prctica para los requisitos locales
Uriah Guevara-Lpez y Alfredo Covarrubias-Gmez
Author Titles Author Titles Author Titles Author titles Author Titles
Caso clnico
Cules son las guas de prctica?
Una mujer mexicana de 65 aos de edad report dolor abdominal generalizado. Ella fue a un mdico rural en San Juan de Bautista, quien le recet 30 mg.
de ketorolaco t.i.d. Despus de 2 das el dolor no se
haba detenido y ella volvi a la asistencia mdica; esta vez, el mdico aadi a su prescripcin 90
mg. de etoricoxib al da. Despus de dos das ms,
el dolor segua y la mujer fue a un hospital regional situado a 16 kilmetros de su casa en Lloredo. En
el hospital se le diagnostic cncer uterino con metstasis omentales y de hgado, y se brind un manejo adecuado del dolor.
La prescripcin del practicante rural llam la
atencin de las autoridades sanitarias locales. Preguntaron al mdico sobre su prescripcin y su conocimiento acerca de las guas de prctica mexicanas para el
manejo del dolor cancergeno. El mdico respondi que
haba odo de ellas pero que no saba sobre su contenido recomendaciones, a pesar de haber recibido
educacin en las guas de prctica mexicanas para el
manejo del dolor: haba asistido a una beca de 1 mes
en el hospital regional y tambin se le anim para promover la educacin de las organizaciones locales sobre
las directrices y sus benecios. Se estableci un programa de seguimiento para la evaluacin del manejo
del dolor en su comunidad.
Entonces qu sali mal?
El concepto original de guas de prctica (GP) fue descrito como una recomendacin para el manejo del paciente que identica una ms estrategias de tratamiento. Sin embargo, en 1990, el Instituto de Medicina de
los Estados Unidos deni las GP como declaraciones
sistemticamente desarrolladas para ayudar a las decisiones de mdicos y pacientes sobre la atencin sanitaria adecuada en circunstancias clnicas especcas (ver
Tabla 1). Esta denicin ha sido aceptada generalmente.
Las directrices no son reglas normas; son sntesis tiles y exibles de toda la informacin disponible,
relevante, de buena calidad aplicable a una situacin
clnica particular en la que el mdico y el paciente deben
tomar una buena decisin. Dado que el conocimiento
mdico, las tcnicas, y la tecnologa estn en constante
desarrollo; las GP deben ser actualizadas y mejoradas
cada cierto intervalo de tiempo.
Por qu necesitamos
las guas de prctica?
El conocimiento mdico est en una continua evolucin. Supongamos que un mdico lo sabe todo acerca
de una enfermedad su tratamiento sobre la base de la
formacin y el juicio clnico, pero la educacin mdica
continua no estaba disponible. Dado que existe una gran
oportunidad, que los conceptos mdicos han cambiado
349
350

Tabla 1
Denicin de guas de prctica y otros trminos que son confundidos con ellas
Concepto
Denicin
Guas de prctica
Una declaracin sistemticamente desarrollada para ayudar a las decisiones de mdicos y pacientes sobre la atencin sanitaria adecuada en circunstancias clnicas especcas. Protocolo a menudo se utiliza indistintamente con
pauta, aunque hay quienes consideran protocolos de prctica como una forma ms especca (procedimiento
especco especialidad) que las guas de prctica.
Vas clnicas
Una secuencia ptima y la cronologa de las intervenciones para un diagnstico procedimiento particular. Un
mapa de la atencin plan de accin multidisciplinario ampla el concepto de una va clnica mediante la inclusin de un ndice de los resultados, lo que permite la evaluacin de las intervenciones.
Algoritmos clnicos
Un conjunto ms complejo de instrucciones que contienen lgica condicional, generalmente se expresa en rboles
que se ramican.
Informacin extrada de: Henning (4).
mientras tanto, los diagnsticos y enfoques teraputicos

del mdico son obsoletos signicando que tanto afectan
su ecacia como disminuyen su seguridad.
La velocidad de la evolucin mdica ha complicado la toma de decisiones mdica; por esta razn, las
GP pueden ser usadas como un instrumento para ayudar al mdico. Este objetivo es posible porque las GP
resumen la experiencia colectiva y establecen los grados
de conocimiento cientco.
Hay diferentes tipos

de guas de prctica?
Los intentos de regular las GP se han hecho desde principios de 1980. Hoy en da, se pueden identicar diferentes tipos de guas de prctica: (i) para el diagnstico y
manejo de circunstancias clnicas especcas, (ii) para el
manejo del riesgo, (iii) para la mejora de los sistemas de
calidad, (iv) para la regulacin mdica, (v) para la educacin y (vi) para el cuidado preventivo.
Por qu necesitamos guas

de prctica para el manejo
del dolor?
El dolor se considera un problema de salud en algunos
pases, pero el nmero de pases donde el manejo del
dolor se convierte en una prioridad de salud es cada vez
mayor. El desarrollo de las GP en la medicina del dolor
se apoya en los siguientes temas: (i) el nmero de intervenciones quirrgicas va en aumento en mucho pases
de bajos recursos sin ninguna idea de controlar el dolor postoperatorio; (ii) el cambio demogrco (aumento
de poblacin de ms edad) en todo el mundo se asocia
con una prevalencia creciente del dolor por cncer; (iii)
la frecuencia del dolor crnico no cancergeno es ms

reconocida hoy en da, para lo que se ha estimado que el
tratamiento anual cuesta igual excede los de las enfermedades coronarias, cncer y SIDA.
Adems, el dolor tiene un impacto signicativo
en la funcin f sica y la actividad, en el tiempo de volver
al trabajo, las relaciones sociales y familiares, as como
en el estado psicoafectivo general del paciente afectado.
Esto puede llegar a ser una carga para la familia del paciente y tambin a la sociedad en su conjunto, ya que el
manejo insuciente del dolor es una de las principales
causas de un mayor uso de los recursos de asistencia
mdica. Por lo tanto, las polticas de asistencia mdica
necesitan la implementacin de instrumentos racionalizados que puedan optimizar y mejorar la calidad de la
asistencia mdica para las enfermedades ms relevantes,
incluyendo los sndromes de dolor.
Cmo se desarrollan
Hay un consenso, que las GP deben presentarse al escrutinio pblico, revisarse peridicamente en respuesta
a los avances mdicos y derivar de evidencia cientca
de alta calidad. Las GP deben ser fciles de entender, inclusivas y manejables. Deben ser explicados el mtodo
de seleccin de las pruebas y el criterio utilizado para
clasicar cada recomendacin.
Los protocolos para desarrollar las guas tienen
muchos rasgos comunes: (i) Las revisiones de los resultados de investigaciones existentes se llevan a cabo,
a menudo con la ayuda de la Biblioteca Nacional de
Medicina. (ii) Los estudios son seleccionados segn
criterios predeterminados y los resultados se resumen
usando tcnicas, como el meta-anlisis revisiones

sistemticas. (iii) Grupos de expertos son convocados y
las directrices son revisadas segn los comentarios recibidos. (iv) El consenso se alcanza en algunas reas; y
donde el desacuerdo la incertidumbre permanecen y
ms investigacin es necesaria, los desarrolladores describen esta deciencia.
Las estrategias de desarrollar las GP han sido
propuestas por diversos grupos en todo el mundo, un
resumen de ellas se describe en la Tabla 2.
Cmo clasica la evidencia

cientca a las recomendaciones
de las guas de prctica?
En 1979, el Grupo de trabajo canadiense sobre el Examen Peridico de Salud hizo los primeros esfuerzos
para caracterizar el nivel de evidencia subyacente a las
recomendaciones de asistencia mdica y su fuerza. Desde entonces, una amplia variedad de mtodos han sido
desarrollados para clasicar la fuerza de la evidencia
sobre las cuales son hechas las recomendaciones.
Los mtodos de clasicacin toman en cuenta el
diseo del estudio, los benecios y daos y el resultado
(Grupo de trabajo canadiense, Grupo de trabajo de los
Servicios Preventivos de Estados Unidos, grupo de trabajo GRADE, mtodo de SIGNOS, taxonoma de SORT,
etc.). Una descripcin de una estrategia para clasicar la
evidencia segn la metodologa del estudio es descrita
aqu:
Nivel 1: La evidencia es extrada de revisiones
sistemticas de ensayos clnicos controlados relevantes (con meta-anlisis cuando es posible)
Nivel 2: La evidencia es extrada de uno varios
ensayos clnicos controlados aleatorizados bien
diseados
Nivel 3: La evidencia es extrada de ensayos
clnicos no aleatorios bien diseados estudios
de cohorte bien diseados informes de casos de
anlisis (si es posible multicentro realizado en
diferentes momentos)
Nivel 4: La evidencia es extrada de dictmenes
periciales y / lderes de opinin (apoyada de ser
posible por los informes de otras declaraciones de
consenso)
La evidencia puede convertirse en recomendaciones (tipo A, B C) y la fuerza de la evidencia y mximo benecio (Clase A a Clase E), dependiendo que
tan aconsejable es el uso de un tratamiento especco
351
intervencin (Clase A = muy aconsejable y Clase E =

evidencia insuciente).
Cmo son evaluadas

La calidad de las guas de prctica clnicas debe ser
evaluada y se han reportado diversos mtodos para
conseguirlo. Hay tres etapas bsicas de la evaluacin:
(i) evaluacin durante el desarrollo de las directrices y
antes de su plena difusin y aplicacin (evaluacin de
inicio); (ii) evaluacin de los programas de asistencia
mdica en los cuales las directrices desempean un papel central (directrices de evaluacin de programa); y
(iii) evaluacin de los efectos de las directrices dentro
de ambientes denidos de asistencia mdica (evaluacin
cientca).
La evaluacin de las GP tambin incluye la
identicacin de los posibles sesgos del desarrollo de la
gua y la garanta de que las recomendaciones son vlidas y factibles para la prctica. Este proceso de evaluacin tiene en cuenta los benecios, daos y costos de
las recomendaciones, as como las cuestiones prcticas
unidas a ellas. Por lo tanto, la evaluacin de las GP incluye juicios sobre los mtodos usados para su desarrollo, el contenido de las recomendaciones nales y los
factores unidos a su aceptacin.
Cmo se aplican
las Guas de Prctica?
El hecho de que la mayora de las GP han sido publicadas y luego olvidadas tiene que ver con la falta de
esfuerzos para su aplicacin. La aceptacin de las GP
requiere una amplia educacin entre mdicos, administradores de asistencia mdica, polticos, administradores de benecios y pacientes y sus familias. Por lo tanto,
las GP deben presentar una estrategia global e integradora para su realizacin.
Una estrategia de implementacin se basa en informar y educar a los mdicos sobre el contenido de las
directrices. Los enfoques impersonales que utilizan la
difusin nicamente del material escrito presentaciones a grandes audiencias no han tenido mucho xito. La
educacin de una GP especca debe ser personalizada,
involucrar a lderes mdicos respetados e incorporar un
alto grado de interaccin entre el pblico objetivo y los
que presentan la informacin.
352

Tabla 2
Estrategias utilizadas para desarrollar guas de prctica
Estrategia
Descripcin
Identicacin de un
problema mdico
regional
Se identica un problema de salud regional. Se analiza el impacto de este problema en la poblacin y la utilidad de las guas de prctica. De ser necesario, se forma un grupo de consenso para el desarrollo de directrices
(para direccin, cuidado, diagnstico, etc.).
Seleccin de un grupo
de expertos
Formado por especialistas de reas relacionadas con el tema de la directriz. Los criterios de seleccin incluyen
experiencia en este campo en particular (ms de 5 aos), en investigacin clnica, en clasicacin de evidencia
para recomendaciones, y / un perl acadmico. Los practicantes clnicos recomendados de las asociaciones
mdicas nacionales relacionadas con esta rea especca tambin son incluidos. Los expertos no deben tener
ningn conicto de intereses.
Identicacin de tendencias mdicas
Un cuestionario para evaluar las tendencias mdicas (para diagnstico, manejo, cuidado, etc.) es desarrollado
por el grupo de expertos. Las preguntas en el cuestionario se basan en las declaraciones hechas por otros
grupos de consenso, directrices, vas algoritmos clnicos. Los resultados de los cuestionarios se envan a los
expertos seleccionados.
Revisin de la literatura
Del tema de directriz seleccionado, se hace una revisin enfocada de la literatura. Este proceso se logra
usando diversas bases de datos mdicas electrnicas (PubMed, EMBASE, LILAS y otras). Se hace referencia
cruzada de los documentos seleccionados. Los recursos para obtener referencias son proporcionados por los
institutos nacionales de la salud, asociaciones mdicas nacionales y organizaciones sin nes de lucro.
Envo de evidencia a los

expertos seleccionados
Los resultados de la revisin de la literatura se envan al grupo de expertos seleccionados. El objetivo es que
cada participante tenga la oportunidad de analizar la literatura antes de la reunin de consenso.
Elaboracin de recomendaciones
Una reunin de consenso se lleva a cabo para analizar los resultados obtenidos del cuestionario y desarrollar recomendaciones especcas (para manejo, diagnstico, educacin, cuidado, etc.). Cada recomendacin
se considera para su posterior revisin basada en la experiencia del grupo y los resultados de la revisin de la
literatura.
Resultados preliminares
De la reunin de consenso se obtiene un informe preliminar. Cada una de las recomendaciones se somete a
una revisin enfocada de las pruebas cientcas. Se analizan meta-anlisis, revisiones sistemticas, pruebas
aleatorias controladas y no controladas y los informes de casos para cada recomendacin especca. Si no hay
estudios, la recomendacin se basa en la experiencia del grupo de consenso. Los resultados de esta bsqueda
son enviados al grupo de expertos.
Clasicacin de recomendaciones
Se analizan los comentarios del grupo de expertos sobre la evidencia para respaldar una recomendacin. El
mtodo de clasicacin para cada recomendacin se describe en la Tabla 3
Guas de prctica preliminares
Se enva un documento preliminar al grupo de consenso. Las notas nales de los participantes se consideran y
se elabora un documento nal.
Revisin del documento

nal
Se enva el documento nal a los participantes para su aprobacin (tantas veces como sea necesario). Despus
de que este proceso es completado, el documento se enva para su publicacin en una revista arbitrada.
Implementacin de las
directrices
La educacin extensiva entre mdicos, administradores de asistencia mdica, legisladores, administradores de

benecios y pacientes y sus familias se realiza en cada centro de liacin de cada uno de los participantes del
consenso. Se ofrecen conferencias en congresos regionales reuniones mdicas. Los esfuerzos locales para
poner en prctica las directrices requieren el compromiso de los participantes.
Seguimiento y evaluacin de las directrices
Se realiza un cuestionario diseado para evaluar el conocimiento de los mdicos acerca de las pautas su
resultado. La evaluacin se obtiene por el mtodo desarrollado por la el Grupo de Colaboracin AGREE.
Informacin extrada de: Frances (en cuanto a 2), Guevara-Lpez et al. (ref. 3). Grupo de Colaboracin AGREE: www.agreecollaboration.
org; Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica (Reino Unido): www.nice.org.uk.
La comparacin del rendimiento actual con

el rendimiento que se esperara si se siguieran las directrices puede utilizarse como una estrategia de retroalimentacin para lograr la aplicacin de las GP. La
retroalimentacin puede ocurrir a medida que el servicio se proporciona (retroalimentacin simultnea)
despus de que el servicio ha sido proporcionado (retroalimentacin retrospectiva).
El conocimiento de un mdico de las GP para
obtener la recerticacin de la especialidad se ha descrito como una estrategia til para la implementacin de la
gua. Por esta razn, las asociaciones mdicas las juntas mdicas deben ser parte de las estrategias de implementacin de las GP. Su papel podra ser el de generar
programas de enseanza a distancia y certicacin de
educacin mdica continua (EMC) en el contenido de
la GP. Para aadir (y recibir) el apoyo de los administradores de asistencia mdica y los responsables polticos,
es aconsejable acentuar el impacto econmico de las GP
(eso suele llamar su atencin!).
Finalmente, la educacin de los pacientes y sus
familias as como del pblico acerca de los benecios

potenciales obtenidos por la GP debe ser parte del proceso de implementacin. Estos esfuerzos educativos pueden extenderse a las organizaciones no gubernamentales.
Cmo responden los mdicos

a las guas de prctica?
El impacto de las directrices sobre la conducta de los
mdicos ha sido poco documentado, aunque algunos
informes documentan una decepcin considerable con
las GP. Otros estudios muestran que los mdicos son
generalmente positivos acerca de las directrices, pero
que no las integran en sus prcticas en gran medida.
La razn de este comportamiento ambivalente radica
en los problemas asociados con su produccin, diseminacin y uso. Sin embargo, poco se sabe acerca de
las actitudes y sospechas hacia las GP por parte de los
mdicos (y pacientes), as como en cuanto a los motivos
para fomentar su uso en cuanto a su credibilidad. Esto
ha sido reconocido como un dcit, ya que ciertos motivos pueden provocar que los practicantes y sus pacientes se resistan a las GP.
Algunos estudios indican que la adhesin del
mdico a las directrices puede verse obstaculizada por
una serie de barreras. Las que se identicaron fueron:
(i) conocimiento, (ii) familiaridad, (iii) acuerdo, (iv) auto-ecacia, (v) expectativa de resultados, (vi) capacidad
para superar la inercia de la prctica anterior y (vii) ausencia de barreras externas para realizar recomendaciones.
Otro factor que puede retrasar la adhesin de
los mdicos a las GP puede ser la formacin acadmica
dogmtica. Por ejemplo, los mdicos de familia canadienses muestran poca resistencia a las directrices y parecen necesitar menos amenaza de control externo para
incorporarlas en su prctica. Por otra parte, los internistas norteamericanos apoyan menos las GP. Es posible
que la informacin obtenida de la formacin mdica
pueda desempear un papel en el apoyo de los practicantes a las GP. Por lo tanto, el desarrollo de GP debe
incluir a docentes y lderes de opinin en las facultades
de medicina y organizaciones prestigiadas para fomentar la difusin.
La claridad y la facilidad de lectura y la aplicabilidad clnica de una gua son otros elementos que contribuyen a la aceptacin de las directrices por los mdicos.
Para concluir, las GP deben ser escritas de manera amigable al usuario, adaptndose a las necesidades prcticas de
353
la rutina diaria del mdico y recomendadas totalmente

por las juntas mdicas, lderes de opinin y sociedades
mdicas. Si la aplicacin de una GP tiene xito, los resultados para la seguridad del paciente son alentadores.
Por qu las guas de prctica

deben considerar los recursos
regionales?
Los pases en desarrollo han limitado el acceso a los
medicamentos procedimientos caros. Por lo tanto,
las GP deben considerar los recursos regionales para
su viabilidad y aplicacin rutinaria, haciendo a menudo
imposible simplemente copiar las GP internacionales.
Puede que sea inevitable hacer ciertos enfoques basados en pruebas reales para el diagnstico y tratamiento
opcional, p.ej., mediante la inclusin de frases como si
est disponible. Las GP existentes tienen que adaptarse
si es posible segn la lista nacional de medicamentos
esenciales. Si no hay opcin razonable de medicamento alternativo que est disponible, no se recomienda un
mayor compromiso adicional para una GP nacional. En
cambio, la lista de medicamentos esenciales debe ser
dirigida. Debe hacerse el esfuerzo para alentar a todos
los interesados para cambiar la lista de medicamentos
en consecuencia. Para dar un ejemplo, la introduccin
del cuidado paliativo bsico en Uganda, frica Oriental,
slo fue posible cuando la lista de medicamentos esenciales se enmend aadiendo la morna.
Otro hecho para ser respetado cuando se introducen GP en condiciones de bajos recursos es la disparidad en cuanto al acceso a los servicios mdicos segn
los factores geogrcos, como la diferencia entre la capital y las regiones rurales la diferencia entre instituciones del sistema nacional de salud con bajo presupuesto
y las privadas de alto nivel.
Por una parte, las GP tienen que ser adaptadas
en una estructura escalonada para utilizarse dependiendo de los recursos disponibles, y por otra parte, las GP
pueden usarse como un instrumento para optimizar los
recursos y la calidad de la prestacin de asistencia mdica.
Adems, existen ciertas diferencias nacionales, por razones culturales, tnicas / genticas y tradicionales, en relacin al uso de ciertos medicamentos y
procedimientos. En Mxico, por ejemplo, el 80% de la
poblacin utiliza la medicina herbal y estn disponibles
3,500 plantas medicinales registradas con propiedades
354
medicinales. Por esa razn, la toterapia u otra medicina complementaria podran considerarse para su inclusin en GP adaptadas localmente.
Finalmente, las tcnicas de difusin y educacin
potencialmente ecaces desarrolladas en condiciones
de altos recursos pueden tener que someterse a algunos
cambios para ser viables en un entorno especco de
bajos recursos. Se entiende que tal iniciativa supondr
un esfuerzo considerable, aunque el trabajo de las GP
locales podra basarse al menos en las GP internacionalmente aceptadas. Ser necesario tener a todas las partes
interesadas en una mesa: mdicos rurales y acadmicos,
otros proveedores de salud, los pacientes y sus familias,
organizaciones locales e instituciones acadmicas. Esto
suena a mucho trabajo, pero la ganancia en seguridad y
economa despus de la publicacin y la aplicacin de
las GP (adaptadas) justicar el esfuerzo.
La aceptacin de las GP requiere una amplia educacin entre los mdicos, la administracin de
asistencia mdica, los polticos, los gerentes de
benecios y los pacientes y sus familias. Por lo
tanto, la GP debe introducir una estrategia global
e integral para su implementacin.
La adhesin del mdico a las guas puede dicultarse por una serie de barreras, que incluyen: (i)
conocimiento, (ii) familiaridad, (iii) acuerdo, (iv)
auto-ecacia, (v) expectativa de resultados, (vi)
capacidad de superar la inercia de la prctica anterior y (vii) ausencia de barreras externas para
realizar recomendaciones.
Los pases en desarrollo pueden tener acceso limitado a medicamentos procedimientos (caros).
Por lo tanto, las GP deben considerar los recursos
regionales para su viabilidad y aplicacin rutinaria.
Las GP deben tener en cuenta los recursos y
tradiciones locales y poner a disposicin la evidencia sobre el riesgo (relacin costo-benecio y
costo-efectividad). Si los recursos locales carecen
de pruebas apropiadas no hacen caso de pruebas esenciales, las GP pueden usarse como un instrumento para llamar la atencin de los polticos
y administradores de salud para proporcionar el
manejo intervencin ms beneciosos a la poblacin afectada.
Consejos tiles
Las guas de prctica (GP) son una declaracin
sistemticamente desarrollada para ayudar a las
decisiones de mdicos y pacientes sobre la atencin sanitaria adecuada en circunstancias clnicas
especcas. Las guas no son reglas estndares,
sino que son una sntesis til, exible de toda la
informacin disponible, relevante, de alta calidad aplicable a una situacin clnica particular, de
modo que el mdico y el paciente puedan tomar
una buena decisin.
La evolucin de la medicina ha complicado la
toma de decisiones mdicas; por esa razn, las
GP se pueden usar como un instrumento para
ayudar al mdico en la toma de decisiones mdicas. Este objetivo es posible porque las GP resumen la experiencia colectiva y establecen un
fcil acceso a los conocimientos cientcos.
Las GP deben ser fciles de entender, inclusivas y
manejables. El mtodo para la seleccin de pruebas debe ser explicado y los criterios usados para
clasicar cada recomendacin deben ser incluidos.
Una amplia variedad de mtodos para clasicar
la fuerza de la evidencia sobre las cuales se hacen
las recomendaciones han sido desarrolladas. Los
mtodos que clasican tienen en cuenta el diseo
del estudio, benecios y daos, y el resultado.
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Carter A. Guas de prctica clnica. CMAJ 1992;147:164950.

Frances A, Kahn D, Carpenter D, Frances C, Docherty J. Un nuevo mtodo de desarrollar guas de prctica con el consenso de expertos. Am J
Manag Care 1998;4:10239.
Guevara-Lpez U, Covarrubias-Gmez A, Rodrguez-Cabrera R,
Carrasco-Rojas A, Aragn G, Ayn-Villanueva H. Guas prcticas para
el manejo del dolor en Mxico. Cir Cir 2007;74:385407.
Henning JM. El papel de las guas de prctica clnicas en el tratamiento
de la enfermedad. AM J Managed Care 1998;4:171522.
Palda VA, Davis D, Goldman J. Una gua para el manual de la Asociacin Mdica Canadiense en guas de prctica clnicas. CMAJ 2007;
77:12216.
Walker RD, Howard MO, Lambert MD, Suchinsky R. Guas de prctica
mdicas. West J Med 1994;161:3944.
Sitios web
NICE: Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica (Reino Unido). www.
nice.org.uk
AGREE: Evaluacin de Guas de Investigacin y Colaboracin de Evaluacin.
www.agreecollaboration.org
Consejos tiles
Captulo 45
Tcnicas para bloqueos nerviosos comnmente usadas
Corrie Avenant
Por qu recomendar
la anestesia regional?
El paciente permanece consciente ligeramente
sedado.
Las vas areas y la respiracin no se ven afectadas.
Se reduce la incidencia de tromboembolia postoperatoria.
Las tcnicas de anestesia regional son ms baratas comparadas con la anestesia general.
Cules son las desventajas

de la anestesia regional?
Se requieren habilidades especiales para hacer un
bloqueo nervioso con xito.
La analgesia no siempre puede ser ecaz, entonces la conversin a la anestesia general puede ser
necesaria.
Las complicaciones inmediatas pueden ocurrir,
tales como toxicidad hipotensin.
Qu valoracin debe hacerse

antes de realizar un bloqueo?
No hay diferencias con respecto a la evaluacin de un
paciente entre una anestesia general una tcnica de
anestesia regional. Se deben considerar el mismo cuidado y consideraciones, con un historial y examen clnico
relevante. El historial de medicamentos especiales es
necesario respecto a anticoagulantes y frmacos antiplaquetarios, tal como el tipo, dosis y tiempo cuando los
anticoagulantes fueron tomados.
Hay que explicar al paciente lo que l / ella va a
experimentar:
Algunas parestesias y movimientos involuntarios
durante la insercin de la aguja.
Durante la intervencin, el paciente puede sentir
movimiento, toque y presin al tener una analgesia adecuada y l ella tendrn que estar seguros de que si la analgesia es insuciente, hay una
fuerte posibilidad de que se le de anestesia general.
Despus de la operacin el paciente tendr que
esperar durante unas horas para que el movimiento y la sensacin regresen por completo,
pero l ella pueden comer en seguida.
Cules son las contraindicaciones

para la anestesia regional?
Negativa del paciente

Desrdenes de coagulacin
Infecciones en el sitio de la inyeccin
Pre-dcits neurolgicos existentes: compruebe
357
358
Corrie Avenant
la documentacin previa y haga su propio examen breve antes de planear la anestesia regional
para evitar ser culpado de cualquier dcit neurolgico indocumentado
Cules son la estructura y las

caractersticas de un medicamento
anestsico local tpico?
Los anestsicos locales tienen una estructura tripartita
Las tres partes de la estructura consisten en un
anillo aromtico, una cadena intermedia y un
grupo amino
La cadena intermedia tiene un enlace ya sea ster
amida
El enlace ster se descompone por hidrlisis,
tiene un perodo corto de vida y es relativamente
no txico
El enlace amida es metabolizado por el hgado
El modo de accin es un bloqueo reversible de la
conduccin nerviosa mediante el bloqueo de los
canales de sodio (del sitio intracelular)
Cmo se evitada la toxicidad al

usar anestsicos locales?
Siempre respete las dosis mximas: para bupivacana la dosis mxima es 2 mg. / kg. para una tcnica de inyeccin nica (8 mg. / kg. mxima diaria para tcnicas continuas).
En caso de sntomas de toxicidad (dicultad para
hablar, hormigueo en los odos, prdida de la
conciencia, convulsiones arritmias), detenga la
inyeccin y administre oxgeno y ventilacin de
apoyo para evitar la acidosis.
Detenga las convulsiones con pentotal intravenoso, benzodiazepinas propofol.
Si estn presentes sntomas cardacos, de soporte
circulatorio (antiarrtmicos como amiodarona
amrinona); si persisten las arritmias, use cardioversin con corriente continua (CC) y reanimacin cardiopulmonar (RCP) durante el tiempo
que sea necesario (que puede ser mucho ms largo que para otras causas de detencin).
De estar disponible, use la infusin de lpidos (Intralipid) para antagonizar la toxicidad anestsica local (un bolo de 1.5 ml / kg de peso corporal
de Intralipid al 20%, seguido de 0.25 ml / kg de

peso corporal / minuto durante 1 hora).
Qu tipos de bloqueos nerviosos

son fciles de realizar?
Bloqueo del dedo
Las indicaciones son fracturas y laceraciones. Los dos
nervios digitales corren en cada lado del dedo. Por lo
tanto, la tcnica sera la siguiente:
El punto de referencia es la base del dedo.
Insertar la aguja y hacer contacto con el hueso (la
falange proximal en su punto ms lateral).
Retire la aguja un poco y deposite 0.51 ml de
bupivacana al 0.5%.
Redireccionar la aguja dorsalmente e inyectar 1
ml. ms.
Repita esto en el otro lado tambin.
Bloqueo del dedo del pie

Las indicaciones seran fracturas y amputaciones. Como
en el dedo, dos nervios corren a ambos lados de cada
dedo del pie. Por lo tanto la tcnica es la misma que en
el bloqueo de dedo.
Siempre use anestsicos locales simples para los
bloqueos digitales; NUNCA utilice mezclas con epinefrina (adrenalina).
Anestesia regional intravenosa

(Bloqueo de Bier)
El bloqueo de Bier puede ser un bloqueo muy ecaz
para la manipulacin de extremidades superiores e inferiores, tales como la manipulacin de fracturas simples
y sutura de laceraciones.
El mtodo es el siguiente:
Asegure el acceso venoso en ambos lados.
Tenga un carro de reanimacin completo disponible (en caso de fallo del brazalete).
El torniquete inable se coloca alrededor de la
parte superior del brazo sobre una venda de lana
para proteger la piel.
Un doble brazalete puede usarse para la ciruga
prolongada (> 15 minutos).
Drenar la sangre venosa de la extremidad afectada.
Inar el brazalete de presin arterial a 100 mm de
Hg por encima de la presin arterial sistlica.
Inyectar el anestsico local.
Tcnicas para bloqueos nerviosos comnmente usadas

La anestesia se logra despus de 1015 minutos
(el brazalete de presin arterial no debe ser desinado en 20 minutos).
Use 0.5 ml / kilogramo de solucin de lidocana
(simple) al 0.5%.
Bloqueo de nervio intercostal

Una indicacin tpica sera el alivio del dolor postoperatorio despus de la colecistectoma toracotoma, as
como el alivio del dolor de costillas fracturadas. Recuerde que los nervios intercostales se derivan de la rama
ventral de los nervios espinales y que corren a lo largo
del borde inferior de las costillas. Para bloquear los
nervios intercostales, utilice la siguiente tcnica:
Coloque al paciente en posicin supina.
Haga levantar el brazo del paciente con la mano
detrs de la cabeza.
Conrme la costilla por palpacin puntos de
referencia adecuados.
Identique la lnea axilar media.
Para evitar neumotrax, la punta de la aguja debe
estar en estrecha proximidad a la costilla.
Sostenga la costilla entre el segundo y tercer
dedo.
Inserte la aguja entre el segundo y tercer dedo y
avance para hacer contacto con la costilla.
Dirija la aguja hacia abajo (caudalmente) y empuje la aguja hasta que se deslice.
Avance la aguja no ms de 5 mm para prevenir
neumotrax.
Finalmente, inyecte 23 ml de bupivacana al
0.5% en cada nivel, despus de una aspiracin cuidadosa dado que la arteria intercostal y el nervio
estn muy cerca.
Bloqueo de mueca
Los bloqueos de mueca pueden utilizarse si el bloqueo del plexo est incompleto, como un bloqueo de
diagnstico para la terapia del dolor. Est familiarizado con la anatoma. El nervio mediano est localizado en el sitio radial del tendn del palmar mayor
(mejor visible al exionar la mueca) y el nervio cubital se encuentra en su otro lado (cubital). El nervio radial est supercialmente localizado en la cara lateral
de la mueca.
Para bloquear el nervio medio:
Inserte la aguja en el lado exor entre los tendones del exor radial del carpo y el tendn del
palmar mayor.
359
Despus de provocar parestesias, retire un poco e
inyecte 35 ml.
Para bloquear el nervio cubital:
Estire el brazo y ponga la mano en posicin supina.
Inserte la aguja aprox. 34 cm proximal al pliegue
entre el tendn exor cubital del carpo y la arteria
cubital.
Despus de provocar una ligera parestesia, retire
la aguja levemente e inyecte 35 ml de anestsico
local.
Para bloquear el nervio radial:
Estire el brazo y ponga la mano en posicin supina.
Inltre subcutneamente en el lado radial de la
mueca 35 cm proximal al punto de la cabeza
radial.
Bloqueo de tobillo
Las indicaciones seran todas las usadas en ciruga del
pie, incluyendo amputaciones. Para un bloqueo de tobillo ecaz, haga lo siguiente:
Coloque al paciente en decbito supino.
Bloquee el nervio peroneo supercial con inltracin subcutnea entre el borde anterior de la
tibia y el borde superior del malolo lateral con
510 ml de solucin anestsica.
Bloquee el nervio sural mediante inltracin
subcutnea de 5 ml de anestsico local entre el
tendn de Aquiles y el malolo lateral.
Inltre en el nervio safeno con 5 ml de anestsico
local subcutneo desde el borde anterior de la tibia al tendn de Aquiles.
Bloquee el nervio peroneo profundo mediante la
insercin de la aguja entre el tendn del msculo
extensor del pulgar y la arteria dorsal en el dorso
del pie. La aguja se inserta perpendicularmente a
la piel y se avanza ligeramente por debajo la arteria. Despus de una aspiracin negativa inyectar 5
ml de anestsico local.
El bloqueo del nervio tibial puede obtenerse con
la aguja insertada directamente dorsal a la arteria tibial posterior en el lado medial de la articulacin, bien, directamente anterior al tendn de
Aquiles por detrs del malolo medial.
Consejos tiles
Algunos bloqueos nerviosos perifricos son muy
fciles de realizar y muy efectivos.
360
Corrie Avenant
Pueden realizarse con una formacin mnima.
Sin embargo, los detalles anatmicos tienen que
ser conocidos y memorizados (ver la pgina Web).
Los bloqueos nerviosos perifricos funcionan
mejor si no hay inamacin local.
La toxicidad de los anestsicos locales puede prevenirse (casi siempre) respetando las dosis mximas y evitando la inyeccin intravascular con aspiracin cuidadosa.
En caso de toxicidad anestsica local tenga todos
los instrumentos necesarios y medicamentos listos para el tratamiento, de lo contrario abstngase
de realizar bloqueos.
En caso de parestesias, retire la aguja para evitar
lesiones al nervio.
No use bloqueos si el paciente no quiere.
Referencias
(1)
(2)
Enneking FK, Chan V, Greger J, Hadzic A, Lang SA, Horlocker TT. Bloqueo de nervios perifricos de las extremidades inferiores: Conocimientos actuales esenciales. Reg Anesth Pain Med 2005;30:435,
Klein SM, Evans H, Nielsen KC, Tucker MS, Warner DS, Steele SM.
Tcnicas de bloqueo de nervios perifricos para ciruga ambulatoria.
Anesth Analg 2005;101:166376.
Sitios web
http://www.painclinic.org/treatmentperipheralnerveblocks.htm (incluye
imgenes anatmicas para cada bloqueo)
http://www.nysora.com/ (incluye fotos reales para todos los bloqueos
relevantes)
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa (Anestesia Mundial en Lnea; material
educativo de diferentes bloqueos relevantes para usarse en condiciones
de bajos recursos)
Captulo 46
Principios psicolgicos en el manejo del dolor
Qu podemos utilizar para el

dolor agudo?
Qu podemos usar para el dolor

por cncer y VIH / SIDA?
El dolor agudo ocurre principalmente en relacin a

una enfermedad herida como un efecto del tratamiento de una enfermedad (p.ej., dolor postquirrgico). En contraste con el dolor crnico, el dolor agudo
es una seal de alarma del cuerpo. Normalmente, la
causa es evidente y el tratamiento es generalmente
descanso y manejo de la causa del dolor. El efecto
psicolgico es la esperanza de que el tratamiento
tendr xito y el dolor terminar pronto. Es posible
que la ansiedad y la aprehensin puedan aparecer
dentro del perodo del dolor agudo, por ejemplo, el
miedo a la ciruga y la anestesia que podran formar
parte del tratamiento.
En el tratamiento del dolor crnico, es importante distinguir entre el dolor benigno y maligno. Sin embargo,
para el dolor por cncer as como para el dolor causado
por VIH, existe la misma relacin, en el marco del concepto biopsicosocial, as como con otros modelos de dolor crnicos.
La prevalencia de comorbilidades, tales como
ansiedad y depresin es comn, al igual que en otros
sndromes de dolor y deben tomarse en consideracin
y ser tratados. A menudo se ignoran estos desrdenes.
Adems, los pacientes tienen que enfrentarse con el dolor debido a un tumor, as como el dolor que pueda surgir durante el curso del tratamiento. La superacin de
las consecuencias de las enfermedades crnicas diere
signicativamente en los pases desarrollados en contraste con los pases en desarrollo. El cuidado de la persona enferma a menudo es muy dif cil para la familia
debido a problemas nancieros. Una dif cil situacin
nanciera y la falta de acceso a servicios mdicos, de
enfermera y otros servicios sociales pueden afectar
el proceso de curacin negativamente. En el momento
del diagnstico, a menudo hay una prdida de control e
impotencia ante la posible desguracin f sica, el dolor
asociado y las posibles implicaciones nancieras para el
tratamiento adecuado, aparte del miedo e incertidumbre en torno a la perspectiva de una muerte prematura.
Consecuencias prcticas
Como parte de la preparacin para la ciruga, se han
probado intervenciones que han demostrado ser tiles,
tales como tcnicas de relajacin, una buena explicacin
del procedimiento y sus posibles resultados y el tener
una perspectiva optimista. Es posible reducir la experiencia de dolor postoperatorio a travs de tal conocimiento. El conocimiento sobre el tratamiento a menudo puede reducir la ansiedad de alguien. Las tcnicas de
relajacin pueden minimizar los patrones de agitacin
psicolgica, tales como frecuencia cardiaca alta e inquietud interna.
361
362
Adems, la culpabilidad puede conducir a la tensin

psicolgica debido a los pensamientos de tener la responsabilidad de la enfermedad, por ejemplo: Es mi
culpa tener un tumor, porque he estado fumando demasiado Estar infectado con el VIH es debido a mi
vida sexual irresponsable.
los msculos, como el aumento de tensin, que puede

entonces, por s mismo, convertirse en un desencadenante del dolor de cabeza. Factores de tensin sociales
como demanda excesiva en el lugar de trabajo estrategias de afrontamiento pobres con el estrs, puede hacer
a los dolores de cabeza intensos y crnicos.
La orientacin adecuada y el apoyo emocional deben

integrarse en la prestacin de servicios de salud para
estos pacientes. Una buena comunicacin y explicaciones sobre las posibilidades existentes de terapia y sobre
el pronstico pueden reducir los miedos e impotencia y
permitir a los pacientes lidiar mejor con la enfermedad
y los retos que la acompaan. En particular en Kenia, el
apoyo religioso ha sido reportado como positivo.
Es importante en el tratamiento del dolor de cabeza describir al paciente que la tensin puede llevar a un aumento en la intensidad y la frecuencia del dolor de cabeza. Las intervenciones psicolgicas ms importantes
son la educacin en habilidades de afrontamiento y en
la importancia del manejo de la tensin y la reduccin
de hiperactividad con lecciones en terapia cognitivo
conductual, tcnicas de relajacin, etc.

en el dolor crnico no cancergeno?
Qu se puede utilizar para

el dolor crnico de espalda?
En el contexto del dolor abdominal crnico, que en

muchas ocasiones es dif cil para el paciente de localizar y aceptar, a menudo junto con la amenaza de ser
incurable y potencialmente mortal, por lo general el
mdico se pregunta, Por qu el paciente viene ahora? Las posibles razones del paciente pueden ser miedo a las enfermedades graves despus de muertes en la
familia, comorbilidades psicolgicas, angustia emocional debida al abuso sexual, pero tambin problemas en
el contexto actual de la vida y pobres estrategias de afrontamiento, lo que puede conducir a un aumento en
el dolor.
El dolor crnico de espalda, en la mayora de los casos, es de origen musculo-esqueltico, acompaado de

pobres habilidades de afrontamiento junto con otras
banderas amarillas. Un problema especial al lidiar con
el dolor de espalda es el hecho que a veces no hay explicacin suciente que dar al paciente en cuanto a la
causa y el origen del dolor. Por ejemplo, un diagnstico
de dolor de espalda no especco lleva a una incertidumbre extrema de parte del paciente, a menudo conduce a un incremento del miedo a una patologa seria
y el deseo por repetidos procedimientos diagnsticos.
A menudo hay un componente iatrognico cuando las
investigaciones repetidas se ordenanen parte porque
el paciente insiste en ello y en parte porque el mdico
puede estar indeciso: Hay un tumor un prolapso de
disco grave que causa el dolor? Puede haber una renuencia a perder algo
Los indicadores de tensin mencionados anteriormente deben ser buscados, lo que puede afectar el
desarrollo y el mantenimiento del dolor. Las intervenciones teraputicas incluyendo una buena explicacin
de la enfermedad, apoyo psicolgico permanente, asesoramiento sobre nutricin equilibrada, etc. deben
aadirse con el tiempo.
Cmo podemos hacer frente

al dolor de cabeza crnico?
La mayora de los dolores de cabeza no tienen una causa
orgnica. Muy a menudo encontramos interacciones
entre el dolor de cabeza y los patrones disfuncionales de
Una amplia recopilacin de todas las observaciones
disponibles, as como la discusin con los colegas sobre el diagnstico y el tratamiento previo, pueden resultar tiles para obtener una visin completa sobre el
paciente. El paciente debe ser advertido contra los procedimientos de diagnstico invasivos innecesarios y a
menudo muy caros.
Despus de considerar todos los factores posibles incluyendo la comorbilidad psiquitrica los
Principios psicolgicos en el manejo del dolor

riesgos de cronicacin, un plan de tratamiento puede
desarrollarse. Los buenos modelos sobre las interacciones, por ejemplo entre depresin y dolor crnico, pueden ayudar al paciente a hacer frente al dolor con xito.
363
(5)
(6)
(7)
Referencias
(1)
(2)
(3)
(4)
Asociacin Psiquitrica Americana. Manual diagnstico y estadstico

de trastornos mentales, 4 ed. Washington, DC: Asociacin Psiquitrica
Americana; 1994.
Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Dolor crnico y psicopatologa: conclusiones de investigacin y consideraciones tericas. Psychosom Med
2002;64:77386.
Fishbain D, Cutler R, Rosomo H. Dolor crnico-depresin asociada:
antecedente consecuencia del dolor crnico? Una resea. Clin J Pain
1997;13:11637.
Gureje O, von Kor M, Kola L, Demyttenaere K, He Y, Posada-Villa
J, Lepine JP, Angermeyer MC, Levinson D, de Girolamo G, Iwata N,
Karam A, Guimaraes Borges GL, de Graaf R, Browne MA, Stein DJ,
Haro JM, Bromet EJ, Kessler RC, Alonso J. La relacin entre dolores
mltiples y trastornos mentales: resultados de la Encuesta Mundial de
Salud Mental. Pain 2008; 135:8291.
(8)
(9)
Merskey H, Lau CL, Russell ES, Brooke Rl, James M, Lappano S,

Neilsen J, Tilsworth RH. La exploracin de la morbilidad psiquitrica.
El patrn de enfermedad psicolgica y caractersticas premrbidas en
cuatro poblaciones con dolor crnico. Pain 1987;30:14157.
Murray SA, Grant E, Grant A, Kendall M. Morir de cncer en pases
en desarrollo y desarrollados: lecciones de dos estudios de entrevistas
cualitativas de pacientes y sus cuidadores. BMJ 2003;326:368.
Norman SB, Stein MB, Dimsdale JE, Hoyt DB. El dolor en las secuelas
del trauma es un factor de riesgo para el trastorno de estrs postraumtico. Psychol Med 2008;38:53342.
Tang NK, Crane C. Suicidio en el dolor crnico: una revisin de la
prevalencia, factores de riesgo y vnculos psicolgicos. Psychol Med
2006;36:57586.
Tsang A, Von Kor, M, Lee S, Alonso J, Karam E, Angermeyer MC,
Borges GL, Bromet EJ, de Girolamo G, de Graaf R, Gureje O, Lepine
JP, Haro JM, Levinson D, Oakley Browne MA, Posada-Villa J, Seedat S,
Watanabe M. Condiciones de dolor crnico ms comunes en pases en
desarrollo y desarrollados: diferencias de gnero y edad y la comorbilidad con trastornos de ansiedad-depresin. J Pain 2008;9:88391.
Sitios web
www.immpact.org (Iniciativa sobre Mtodos, Medicin y Evaluacin del
Dolor en Ensayos Clnicos)
Captulo 47
Perspicacias de la siologa clnica
Rolf-Detlef Treede
Reexiones sobre el dolor agudo

Adems de aliviar el sufrimiento, uno de los principales objetivos del manejo del dolor postoperatorio
es facilitar y acelerar la recuperacin, restablecer la
movilidad y en ltima instancia favorecer una rpida
alta del paciente. Uno de los mecanismos fundamentales en el sistema nociceptivo que interere con estos
objetivos se llama sensibilizacin central. La sensibilizacin es un mecanismo bsico de aprendizaje que
describe un aumento de la respuesta neuronal cuando
los estmulos de intensidad constante simplemente
se repiten. (Su contraparte, la dependencia, una disminucin en la respuesta a la estimulacin repetitiva,
es menos prominente en el sistema nociceptivo). En
la sensibilizacin central, el aumento de la respuesta
neural se debe a una mayor ecacia de las conexiones
sinpticas dentro del sistema nociceptivo. La sensibilizacin central sobre todo mejora el dolor a estmulos
mecnicos, mientras que la sensibilizacin perifrica
casi exclusivamente aumenta la sensibilidad al dolor
trmico. Esto hace a la sensibilizacin central muy relevante en el contexto postoperatorio.
Cuando la sensibilizacin se produce en el
sistema nociceptivo, el paciente percibe ms dolor en
respuesta a estmulos relativamente leves, tales como
moverse en la cama toser. Como consecuencia, el
paciente se mover menos y respirar menos profundamente, con el fin de disminuir el dolor a un nivel
tolerable. Afortunadamente, el tratamiento efectivo del

dolor (p.ej., con opiceos anestesia local) tambin reduce la sensibilizacin central.
Pregunte a cada paciente sobre el movimiento que provoca el dolor y trtelo con analgsicos multimodales,
ecaces.
Reexiones sobre el dolor de cncer

Una de las condiciones ms dolorosas en un paciente
con cncer avanzado es la metstasis sea. Esta realidad clnica bien conocida est en conicto con la enseanza de la ciencia bsica tradicional: segn los libros
de texto estndares, slo el periostio es inervado, pero
no el propio hueso. Si esto fuera cierto, slo las grandes
metstasis seas que se extienden hacia el periostio
deberan ser dolorosas. Pero la experiencia ensea lo
contrario: por suerte, las metstasis seas dolorosas
generalmente an no han destruido la sustancia compacta. Por lo tanto, cuando se tratan causalmente por
radiacin quimioterapia, la estabilidad del hueso an
se conserva. Tambin es conocido que la aspiracin de
la mdula sea es muy dolorosa, a pesar de la anestesia
local del periostio.
Por lo tanto, las estructuras del interior del
hueso estn densamente inervadas por aferentes nociceptivos, probablemente muy similares a la inervacin
365
366
de los dientes. Slo recientemente los anatomistas
han sido capaces de demostrar las fibras nerviosas
nociceptivas en la mdula usando el marcador CGRP
(pptido relacionado con el gen de la calcitonina),
donde parecen tener contacto tanto con la trabcula
sea como con los osteoclastos. Fisiolgicamente,
tambin hay cierta evidencia reciente de que la
mdula espinal recibe la entrada nociceptiva desde
dentro el hueso.
El dao tisular restringido a la mdula sea puede ser
una fuente de entrada nociceptiva intensa. Por lo tanto,
los pacientes con dolor en tales condiciones realmente
necesitan tratamiento. Sin embargo, el tratamiento aqu
no necesariamente tiene que ser por medio de analgsicos; en su lugar, la radiacin quimioterapia en realidad
pueden eliminar la causa de este dolor.
Reexiones sobre
el dolor neuroptico
Ha habido un largo debate sobre cmo definir dolor neuroptico. El concepto, sin embargo, es bastante simple: considerar al sistema nociceptivo como
el sistema de alarma del cuerpo. El dolor se percibe
cuando este sistema da la alarma. Al igual que con
cualquier otro sistema de alarma, hay dos formas posibles en que la alarma se puede activar: (a) se trata
de una alarma verdadera que seala un hecho real;
(b) se trata de una falsa alarma, causada por un defecto en el sistema de alarma. El dolor habitual despus
del dao tisular es un caso de alarma verdadera por
el sistema nociceptivo. En caso de dolor neuroptico,
es una falsa alarma causada por algn tipo de dao al
sistema nociceptivo.
Si un paciente informa de dolor en una parte del cuerpo que no est daado, considere el dolor neuroptico como una posibilidad. Para vericar esta hiptesis
clnica, la evidencia debe buscarse para demostrar el
dao subyacente al sistema nociceptivo. La historia del
paciente puede revelar una posible etiologa, como diabetes, dao del nervio perifrico, VIH herpes zster
anterior. El examen sensorial es de la mayor importancia: la distribucin del dolor y de las seales sensoriales
negativas positivas deben coincidir estrechamente.
Rolf-Detlef Treede
Las pruebas sensoriales deben incluir ya sea una prueba
de estmulo, como un pinchazo un estmulo trmico,
tal como el contacto con un objeto fro (las vas termorreceptoras son muy similares a las nociceptivas y
por lo tanto son un excelente sustituto). Para ser capaces de diagnosticar el dolor neuroptico correctamente,
los especialistas en dolor deben tener algn nivel de
formacin neurolgica.
Reexiones sobre el dolor crnico

La migraa es un sndrome de dolor de cabeza frecuente que tiene un impacto importante en la calidad de
vida. A pesar de la abundante investigacin, su siopatologa an no se entiende completamente. En la fase de
aura, muchos pacientes son hipersensibles a estmulos
externos, como luz, sonido, olfato tacto. Este aumento
de sensibilidad parece relacionarse con una deciencia
en la adaptacin. Por ejemplo, los estudios de potenciales cerebrales evocados han demostrado que el decremento de respuesta normal sobre la aplicacin repetitiva de estmulos visuales est ausente en quienes sufren
de migraa. Ms recientemente, tales dcits tambin
se han demostrado para la habituacin al dolor, usando
los potenciales evocados por lser (aqu un lser infrarrojo aplica pulsos de calor muy breves de unos pocos
milisegundos). Existe alguna evidencia de que los dcits en la habituacin del dolor tambin ocurren en otras
condiciones de dolor crnico, tal como en el sndrome
cardaco X.
Actualmente ninguna, pero en el futuro puede ser posible aliviar las condiciones de dolor crnico mediante
modalidades de tratamiento que realzan la habituacin
sin ser directamente analgsicas.
Reexiones sobre el dolor

en bebs y nios
La inervacin de la piel ocurre alrededor de 715 semanas de gestacin y los arcos reejos simples aparecen a las 8 semanas. Las conexiones talamocorticales
se establecen mucho ms tarde (a partir de la semana
20 en adelante) y las seales de EEG y los potenciales
evocados somatosensoriales comienzan a estar presentes en la semana 2930. Estas seales cerebrales elctricas sugieren que las percepciones conscientes, como
Perspicacias de la siologa clnica

el dolor pueden estar presentes antes del nacimiento.
Sin embargo, el sistema nervioso es inmaduro en el
momento del nacimiento y sufre cambios sustanciales despus del nacimiento. Inmediatamente despus
del nacimiento, los reflejos cutneos de retirada
son vivos y ocurren con muy bajo umbral, como el
toque suave por un objeto puntiagudo. Las sinapsis GABArgicas son excitatorias en etapas tempranas del desarrollo y se vuelven inhibitorias slo con
la maduracin. Despus del nacimiento, los reflejos
disminuyen, mientras que la respuesta a estmulos
corticales aumenta (detectable por espectroscopia de
infrarrojo cercano, por ejemplo). La mielinizacin en
los nervios perifricos se completa dentro de 1 ao,
pero toma 58 aos en el sistema nervioso central.
Tan pronto como un nio es capaz de entender instrucciones verbales, la escala de dolor con caras puede usarse de forma similar como las escalas anlogas
visuales en adultos.
Es dif cil juzgar el nivel de dolor e incomodidad en los
nios debido a sus fuertes respuestas reejas que pueden no correr en paralelo a la percepcin consciente. Para estar seguros, la anestesia y la analgesia adecuadas se consideran el estndar de atencin en todas
las edades. Los regmenes especiales aplican y la mayor
parte de los medicamentos se utilizan fuera de lo indicado en la etiqueta.
367
Reexiones sobre el dolor

en la vejez y la demencia
Los umbrales del dolor y el dolor en los potenciales cerebrales evocados han sido estudiados en voluntarios
sanos hasta la edad de 100 aos. Los umbrales del dolor y las latencias potenciales evocadas aumentan ligeramente y la amplitud de los potenciales evocados disminuye a edades mayores de 80 aos. En muchos casos,
sin embargo, las habilidades de comunicacin verbal
pueden deteriorarse en la vejez, con grandes variaciones
individuales. En esta situacin, la evaluacin del dolor
se hace dif cil. Para las personas con demencia, las escalas especiales basadas en un observador externo se han
desarrollado y validado para permitir la evaluacin del
dolor y el sufrimiento en este grupo vulnerable. Existe
evidencia de que el efecto de placebo es menos ecaz en
las personas con demencia. La disminucin de la funcin heptica y renal, por otra parte, hace necesarios los
ajustes de dosis para muchos medicamentos.
Muchas personas mantienen normales las funciones de
su sistema nociceptivo mientras envejecen. Cuando la
demencia est presente, la evaluacin del dolor se basa
cada vez ms en la observacin de la conducta relacionada con el dolor. Se asume que actualmente el nivel de
dolor en los pacientes con demencia se subestima considerablemente.
Captulo 48
Suplementos herbales y otros
Joel Gagnier
Cul es la denicin de productos

naturales para la salud?
Los productos naturales para la salud incluyen vitaminas, minerales, hierbas medicinales, homeopticos y
otras sustancias de origen natural (p.ej., glucosamina,
polen de abeja) para prevenir tratar varias condiciones
de salud.
En el mundo en desarrollo, sera aconsejable
consultar a los ancianos locales curanderos para determinar las plantas locales alimentos que se pueden
utilizar. Usted debe obtener instrucciones sobre cmo
usarlos de forma segura. El conocimiento tradicional de
un anciano respetado, curandero jefe tribal puede ser
informacin able. Siempre piense en la relacin riesgo
/ benecio, ya que los productos naturales para la salud
podran contener ingredientes no naturales, como metales pesados u otros contaminantes. Por lo tanto, el uso
de productos naturales para la salud depende de la conanza mutua entre el cuidador y el curandero, ya que
hay pocos datos disponibles basados en evidencia y productos estandarizados.
Es recomendable buscar la cooperacin entre el sector mdico ocial y no ocial, tanto para
ampliar las opciones teraputicas como para evitar interacciones contraproducentes. Algunas iniciativas se
han emprendido para esta tarea. Por ejemplo, en 1998
se cre un grupo de trabajo por el Ministerio de Salud
de Ghana para identicar las Asociaciones Nacionales
de Curadores crebles. Se identicaron seis de estas

asociaciones de curadores. Estas asociaciones se unieron para formar el ncleo de la Federacin de Ghana
de Asociaciones de Practicantes de Medicina Tradicional (GHAFTRAM). Otras actividades adicionales
incluyen conferencias internacionales e intercambios
de investigacin.
Qu suplementos son los mejores

para el dolor agudo?
Los procedimientos quirrgicos y el trauma agudo pueden ser tratados por varios productos naturales para
la salud. Por ejemplo, los remedios homeopticos rnica e Hipericum pueden ser tiles antes y despus de
la ciruga. El rnica es particularmente til para disminuir el dolor, la decoloracin de los moretones y la
incomodidad en el paciente. El hipericum homeoptico es muy til para curar cortes y eliminar el dolor. Estos remedios pueden administrarse oralmente en potencias de 200C cada 24 horas durante el da antes de
la ciruga y despus de sta hasta que la incisin sane.
Para el traumatismo agudo en los msculos, ligamentos y tendones, las cremas tpicas ungentos que
contienen Harpagophytum procumbens (garra del diablo), Capsicum frutescens (cayena), rnica homeoptica metilsulfonilmetano (MSM) se pueden aplicar
34 veces al da en el sitio afectado siempre y cuando
la piel est intacta.
369
370

para el dolor neuroptico?
Las neuralgias perifricas, de ser causadas por desnutricin, pueden ser tratadas con suplementacin de vitaminas. Las Vitaminas E, B1, B3, B6 y B12 son esenciales
para la funcin nerviosa adecuada. Una dieta con consumo regular de fruta y verdura incluira estas vitaminas, bien una simple frmula mineral multivitamnica
sera suciente. En pacientes con neuropata diabtica,
adems del anuncio de controlar adecuadamente el azcar en la sangre, la vitamina B6, en 150 mg. la vitamina
E en 800 IU al da puede ser efectiva. Estos suplementos se pueden usar juntos. Una simple intervencin diettica como el consumo regular de frijoles y legumbres
ayuda a controlar el azcar en la sangre.

para el dolor crnico?
El dolor crnico de espalda no especco puede tratarse
con Harpagophytum procumbens oral (garra del diablo) en 2,0003,000 mg. al da, dando 50100 mg. del
componente activo de harpagoside; la corteza de sauce
oral (Salix alba, Salix daphnoides Salix purpurea) en
1,200 mg. al da, dando 120240 mg. del componente
activo de salicina; crema tpica con capsicum. La dismenorrea puede ser tratada con 1,0001,500 mg. de
calcio oral al da, 300400 mg. de magnesio al da, 100
mg. de vitamina B6 al da, 400800 IU de vitamina E al
da 2040 mg. de Vitex agnus-castus (baya casta) al
da. Para los dolores de cabeza de migraa lo siguiente
es efectivo: 400 mg. al da de vitamina B2, 100 mg. al
da de Tanacetum parthenium (matricaria), 500 mg. al
da de magnesio 150 mg. al da de Petasites hybridus
Joel Gagnier
(mantecona). stos pueden utilizarse individualmente
en combinacin. El dolor reumtico en forma de osteoartritis (OA) se puede tratar con xito con 1,500 mg. al
da de sulfato de glucosamina oral junto con 1,200 mg.
al da de sulfato de condroitina oral; 300 mg. al da de
fracciones insaponicables de aceite de aguacate y soja
va oral; 2,400 mg. al da de Harpagophytum procumbens oral (garra del diablo); y cremas tpicas que contienen una combinacin de alcanfor, sulfato de glucosamina y sulfato de condroitina. La OA leve a moderada
puede responder a un tratamiento a partir de sulfato de
glucosamina (1,500 mg. / da) y sulfato de condroitina
(1,200 mg. / da) durante 46 semanas y si hay un efecto limitado aadir fracciones insaponicables de aceite
de aguacate y soja va oral y garra del diablo. La artritis
reumatoide puede ser tratada con aceite de semilla de
borraja va oral en 11. 5 gramos al da, aceite de pescado va oral que provee cido eicosapentaenoico (EPA)
y cido docosahexaenoico (DHA) en 2 gramos / da, vitamina E oral en 800 IU al da Tripterygium wilfordii
oral (enredadera trueno divino) en 200600 mg. al da.
Cules son los mejores

suplementos para situaciones
teraputicas especiales?
La demencia del tipo de Alzheimer puede ser tratada ecazmente con Ginkgo biloba oral (Ginkgo) en
120240 mg. al da, Melissa ocinalis oral (blsamo de
limn) en 60 gotas de un extracto de alcohol al 45 %,
Salvia ocinalis oral (salvia) en 1,000 mg. al da, vitamina E oral en 2,000 IU al da. Estos suplementos se
pueden utilizar de forma aislada en combinacin. Puede tomar de 34 meses antes de que cualquier efecto
de estas intervenciones sea visto.
Captulo 49
Perles, dosis y efectos secundarios de los medicamentos
utilizados en el manejo del dolor
Barbara Schlisio
La siguiente lista de medicamentos es una seleccin

de frmacos comnmente usados para el manejo del
dolor. La seleccin reeja las recomendaciones de la
Lista de Medicamentos esenciales para el Cncer de
la Universidad Makarere y el Ministerio de Salud de
Uganda para el tratamiento de pacientes con cncer,
que parecen ser una razonable seleccin de medicamentos para el tratamiento de los sndromes de dolor
ms comunes encontrados por los no especialistas en
condiciones de bajos recursos.
Esta visin general explica el modo de accin
as como los efectos secundarios tpicos de los medicamentos. Los efectos secundarios tpicos signican que
otros efectos secundarios han sido descritos, pero he
seleccionado los que son ms importantes de las largas
listas de efectos secundarios que se mencionan en las
referencias de escritorio para que sepan sobre ellos los
terapeutas y pacientes.
La terapia farmacolgica en el manejo del dolor
a menudo se selecciona debido al conocimiento empriNombre del frmaco
co positivo, ya que la mayor parte del tiempo no hay estudios controlados de alta calidad metodolgica. Esto
signica que la seguridad es una cuestin que debe considerarse al seleccionar un frmaco: los posibles efectos
positivos siempre deben ser sopesados con los posibles
efectos secundarios. Una buena recomendacin sera la
de pensar, cuando se prescribe un medicamento, si preere el mismo medicamento cuando est en una situacin comparable, ya que es su decisin seleccionar el
tratamiento farmacolgico.
El tratamiento farmacolgico se debe explicar a
fondo al paciente y el consentimiento informado debe
ser obtenido del mismo modo que para una intervencin quirrgica. Una valiosa herramienta para evitar
malentendidos e incumplimiento por parte del paciente es el uso de una sencilla hoja de informacin (improvisada) que se da a los pacientes cuando salen de la
ocina con su receta.
Aqu est un ejemplo de una hoja de informacin para dar a pacientes:
Cmo tomarlo
Para qu es esto?
informacin importante
Morna
1 pastilla de 20 mg.:
6121824 hrs. en punto
Analgsico fuerte para control del dolor continuo
Es posible sentir nusea y cansancio la primera

semana. Nunca cambie la dosis por su cuenta!
Morna
1 pastilla de 10 mg. cuando

sea necesario
Analgsico fuerte para tomarse si el dolor aumenta
Ver la anterior. Tiempo mnimo entre pastillas

de morna suplementarias: 30 minutos.
Metoclopramida
40 gotitas: 6121824
hrs. en punto
Previene la nusea causada

por la morna
Debe tomarse durante 10 das. Despus de esto,

trate de suspenderla.
Carbamazepina
1 pastilla de 200 mg.

81624 hrs. en punto
Ayuda contra el dolor

nervioso punzante
Mareo y cansancio en los primeros das semanas. Recuerde venir a la ocina para tomar una
muestra de sangre en una semana.
371
372
Analgsicos no opioides
Frmacos antiinamatorios
no esteroides (AINEs)
A pesar de sus diferencias a nivel qumico, los AINEs
tienen un modo de accin comn, la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas por las isoenzimas ciclooxigenasa COX-13. Recuerde que las prostaglandinas
sensibilizan las terminaciones nerviosas nociceptivas
perifricas a los estmulos mecnicos y otros, as se provoca una disminucin del umbral del dolor. Las prostaglandinas centralmente activas mejoran la percepcin
y la transmisin de seales de dolor perifrico. Pero los
AINEs realmente intereren con varias otras funciones
siolgicas tambin, lo que explica la mayor parte de
sus efectos secundarios. Estos efectos no deseados incluyen la liberacin de cido gstrico, la agregacin de
las plaquetas, la actividad del endotelio vascular, la iniciacin del parto y una inuencia sobre el conducto arterioso de los recin nacidos.
Los AINEs son generalmente indicados para el
tratamiento de condiciones de dolor agudo crnico,
especialmente cuando hay inamacin presente. En el
dolor de intensidad baja a moderada, pueden dar suciente control de dolor como un tratamiento, pero en
el dolor de moderado a severo slo se deben utilizar en
combinacin con opioides. En la situacin postoperatoria se hace especialmente sensato combinar opioides y
AINEs debido a que la reduccin de la dosis de opioides reducir cualquier efecto secundario de los mismos.
Diferentes AINEs estn disponibles en pases diferentes.
El diclofenaco e ibuprofeno se utilizan con ms frecuencia, pero otros AINEs han demostrado ser comparables.
Para evitar la acumulacin involuntaria del frmaco,
ciertos AINEs de accin prolongada deben evitarse
(p.ej., piroxicam) y para evitar los efectos secundarios
gastrointestinales y renales, todos los AINEs deben
utilizarse slo a corto plazo. La mayora de los AINEs
producen lceras y otros sntomas gstricos superiores,
como dispepsia y dolor epigstrico incomodidad si se
usa a largo plazo (> 710 das). Un efecto secundario
menos comn pero grave es la reaccin analctica con
el desarrollo de broncoespasmo severo y/ depresin
cardiovascular. La insuciencia renal es una complicacin ms frecuente y grave y est generalmente asociada con el uso a largo plazo, sobre todo en pacientes
con un historial de dao renal anterior e hipovolemia.
Tenga en cuenta las contraindicaciones: ulceracin gastrointestinal, hemolia, hipersensibilidad a la
Barbara Schlisio
aspirina, los nios pequeos tienen posibilidad de desarrollar el sndrome de Reye, embarazo sobre todo el
ltimo trimestre, lactancia materna e insuciencia renal
avanzada.
La dosis estndar de diclofenaco es 5075 mg.
t.i.d. (tres veces al da), de ibuprofeno 400800 mg. t.i.d.
y de aspirina 5001,000 mg. q.i.d. (cuatro veces al da).
Acetaminofn (paracetamol)
El mecanismo exacto de la accin no est claro. El acetaminofn podra inhibir una isoenzima ciclooxigenasa
central (COX-3) y actuar como un inhibidor central y
espinal de la sustancia P. A pesar de que el acetaminofn se clasica como un medicamento antipirtico, tiene
leves propiedades antiinamatorias. El acetaminofn
es un medicamento alternativo seguro cuando los AINEs estn contraindicados no son bien tolerados por
el paciente.
El acetaminofn es bien tolerado en dosis teraputicas, pero es hepatotxico en dosis altas (aproximadamente 615 g al da), cuando sus metabolitos pueden
producir necrosis heptica fatal. Pacientes dependientes del alcohol y desnutridos corren un riesgo especialmente alto. Tambin puede producirse necrosis tubular renal. Sin embargo, y con razn, el acetaminofn
se utiliza a menudo para el dolor postoperatorio leve a
moderado, as como en pacientes con dolor de cabeza
y enfermos de cncer, porque no produce efectos secundarios gastrointestinales y renales cuando se observan las recomendaciones de dosis.
Tenga en cuenta las contraindicaciones: dao
heptico grave e insuciencia renal, pacientes dependientes del alcohol, pacientes desnutridos y pacientes con
deciencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.
La dosis estndar de paracetamol es de 500
1,000 mg. t.i.d. y despus de la operacin, la dosis oral
rectal inicial debe ser de 2,000 mg.
Dipirona (metamizol)
La dipirona se supone que es un inhibidor de la ciclooxigenasa central. Acta como un antipirtico. Se diferencia de otros frmacos no esteroideos con respecto
a sus efectos espasmolticos, ya que la dipirona inhibe
la liberacin de calcio intracelular. Los benecios de la
dipirona son que no hay que preocuparse de la funcin
renal, los efectos secundarios gastrointestinales y que
por lo general es barato. Al igual que el acetaminofn, la
dipirona tambin se puede utilizar para el tratamiento a
largo plazo. Sus indicaciones son dolor agudo y crnico
Perles, dosis y efectos secundarios

de intensidad leve a moderada, as como el dolor tipo
clico.
Varios pacientes se quejarn de sudoracin,
para la cual no hay tolerancia. El tema de las reacciones idiosincrsicas a frmacos ha sido reabierto despus
de algunas publicaciones escandinavas y varios otros
pases, por consiguiente, han hecho a la dipirona no
disponible. Sin embargo, varios pases, entre ellos Alemania, Espaa y la mayora de pases latinoamericanos,
consideran como bajo el riesgo, en comparacin con los
efectos secundarios de los AINEs. La aplicacin intravenosa rpida puede estar asociada con hipotensin, que
no debe ser confundida con una respuesta alrgica, que
de hecho se produce slo en raras ocasiones. Las contraindicaciones incluyen porria, deciencia de glucosa
6-fosfato deshidrogenasa, embarazo (especialmente el
ltimo trimestre) y la lactancia.
La dosis estndar de dipirona es 5001,000
mg. q.i.d.
Analgsicos opioides
Por razones legales, los opioides pueden clasicarse en
dbiles y fuertes. La escala analgsica de tres pasos para
el manejo del dolor en cncer de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tambin sigue esta distincin,
abogando primero por el uso de un opioide dbil (p.ej.,
tramadol codena) seguido de un opioide fuerte
(p.ej., morna hidromorfona). En la prctica clnica,
esta distincin es probablemente irrelevante, ya que no
existen datos que indiquen que las dosis equianalgsicas de opioides dbiles y fuertes tienen un efecto
secundario un perl de efectividad diferentes. Por lo
tanto, la terapia con opioides puede iniciarse con dosis
bajas de un opioide fuerte, si los opioides dbiles no
estn disponibles.
Los opioides tambin pueden clasicarse en
funcin de su anidad por el receptor. El efecto analgsico de los opioides est mediado a travs de la unin
a los receptores , , y . A excepcin de la pentazocina, el tramadol y la buprenorna, todos los opioides
comnmente disponibles son ms menos agonistas
puros con una funcin de efecto de dosis lineal. El tramadol, la pentazocina y la buprenorna por otra parte
tienen un efecto de techo y se unen a receptores diferentes adicionales. Los receptores opioides se encuentran en varias reas del cerebro, la mdula espinal yal
contrario de la creencia comnen los tejidos perifricos, especialmente si hay inamacin presente. El efecto
373
analgsico es un resultado de la apertura presinptica
reducida de los canales de calcio y la liberacin de glutamato as como el aumento del ujo de salida postsinptica de potasio y la hiperpolarizacin de la membrana
celular, que reduce la excitabilidad.
El tratamiento con opioides implica un equilibrio entre suciente analgesia y los efectos secundarios
tpicos. Por suerte, los efectos secundarios ms frecuentesnusea, depresin respiratoria y sedacindisminuyen con el tiempo debido a la tolerancia y el estreimiento puede ser tratado prolcticamente con
buenos resultados.
Las mejores indicaciones clnicas para los opioides son el tratamiento sintomtico del dolor agudo
moderado a severo, especialmente el dolor postoperatorio y el dolor por cncer. El dolor neuroptico puede ser
un indicio, tambin, sobre todo en pacientes con VIH /
SIDA. Desafortunadamente, el dolor crnico no relacionado con cncer, como el dolor de espalda no especco
crnico el dolor de cabeza, rara vez es una buena indicacin para los opioides. En el cuidado paliativo, los opioides tambin pueden utilizarse para controlar la disnea
con mucha ecacia.
El abuso de drogas con opioides es muy raro en
pacientes que no tienen antecedentes de abuso de alcohol, benzodiazepina u opioides! La razn es que cuando
se utilizan opioides para el control del dolor, la dosicacin regular evita grandes cambios en los niveles sricos, por lo tanto previniendo la activacin de nuestro
sistema de recompensa dopaminrgico (a diferencia de
los drogadictos que experimentan un nivel ms alto
despus de los aumentos repentinos del nivel de sangre
despus de una inyeccin intravenosa de opioides y un
ansia en el intervalo de tiempo antes de la siguiente
inyeccin). No hay que confundir la drogadiccin con la
dependencia f sica. De hecho, todos los opioides causan
dependencia f sica (como varias otras clases de frmacos, tales como los beta bloqueadores los anticonvulsivos) y los pacientes desarrollarn sntomas de abstinencia si se interrumpen los opioides sin disminuir la
dosis.
Opioides dbiles
Segn la escala analgsica de tres pasos para el manejo
del dolor en cncer de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), los opioides dbiles deben utilizarse primero, si los analgsicos no opioides son insucientes para
controlar el dolor. Tramadol, codena y dihidrocodena
son ejemplos de este grupo. El tramadol tiene anidad
374
para el receptor opioide ; as como recaptacin de actividades inhibidoras para la norepinefrina y serotonina
en el sistema nervioso inhibidor descendente. Tambin
se piensa que el tramadol tiene algn efecto antagonista
de los receptores NMDA. Los opioides dbiles estn a
veces disponibles en combinaciones jas con AINEs
acetaminofn / paracetamol.
Los opioides dbiles, a diferencia de los opioides
fuertes, tienen un efecto techo, lo que signica que hay
una dosis mxima por encima de la cual no hay mayor
incremento de analgesia. El riesgo de depresin respiratoria es muy bajo con los opioides dbiles. Dependiendo de la regin del mundo donde se utilizan el tramadol la codena, pueden existir ciertos polimorsmos
genticos que pueden resultar en la necesidad de dosis
elevadas reducidas. Por ejemplo, en Asia del Este y
frica del Norte, el metabolismo heptico de la codena
y el tramadol puede verse afectado en una proporcin
considerable de la poblacin. Por otra parte, los medicamentos se consideran muy seguros, hasta en pacientes
con alteracin de la funcin del rgano.
La dosis estndar para tramadol es de50 a 100
mg. t.i.d., que es suciente para la analgesia postoperatoria despus de la mayora de las intervenciones
quirrgicas. El tramadol tambin est disponible en una
formulacin de aplicacin intravenosa.
Opioides fuertes
Los opioides fuertes son el medicamento de primera
opcin en dolor severo en cncer y dolor postoperatorio as como en la disnea relacionada con cncer. Tambin pueden trabajar en menor medida en el dolor neuroptico, pero generalmente no estn indicados para su
uso en dolor crnico no especco como el dolor de cabeza, dolor crnico de espalda, bromialgia sndrome
de intestino irritable crnico. No dude en usar opioides
fuertes lo sucientemente temprano en el dolor por
cncer, ya que pueden mejorar la calidad de vida del paciente notablemente. No existe una dosis mxima para
la morna y sus derivados. Como resultado del progreso de la enfermedad, los pacientes a menudopero
no siemprerequieren un aumento de la dosis durante
el curso de la enfermedad. Los incrementos de dosis no
signican tolerancia dependencia, sino que reejan
el dao tisular progresivo la mayor parte del tiempo.
Otras causas de incremento creciente en la dosis son
un cambio en la calidad del dolor (desarrollo del dolor
neuroptico en lugar del dolor nociceptivo) ansiedad
concomitante trastornos depresivos. Las otras causas
Barbara Schlisio
mencionadas tienen que ser diagnosticadas correctamente para poder tratarlas especcamente con coanalgsicos intervenciones no farmacolgicas.
Nusea, vmito, somnolencia, sequedad de
boca, miosis y estreimiento ocurren muy frecuentemente en pacientes que toman opioides fuertes. Si la
nusea y el vmito persisten se desarrollan sntomas
delirantes, un cambio a otro opioide (rotacin de opioides ) por lo general controla el problema. El estreimiento se producir con todos los opioides y por lo
tanto se requiere prolaxis constante, mientras que los
frmacos antiemticos deben ser usados prolcticamente por slo un perodo corto de tiempo (710 das),
hasta que la tolerancia se haya desarrollado. Considere,
y explique al paciente, que los opioides no son txicos
para los rganos. Por lo tanto no hay contraindicaciones, excepto en pacientes con antecedentes de reacciones alrgicas (muy raro). Otras contraindicaciones,
como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
deterioro de la funcin renal no signican que los opioides deban ser suspendidos, sino que su dosis debe ser
ajustada lenta y cuidadosamente para tener efecto.
Los opioides fuertes pueden usarse incluso en
el embarazo, pero es necesaria la estrecha cooperacin
con el pediatra neonatlogo para hacer frente a la
depresin respiratoria y / la dependencia de opioides
en el neonato.
La dependencia en la mayora de los pacientes
se produce cuando se administran ms de 100 mg. de
morna todos los das durante ms de 3 semanas. Para
evitar el sndrome de abstinencia, el paciente debe ser
instruido para nunca dejar de tomar el medicamento
opioide pero siguiendo las instrucciones del mdico. Un
protocolo seguro sera disminuir gradualmente la dosis
en varias etapas durante aproximadamente 10 das, lo
que impide de forma segura el sndrome de abstinencia
(lagrimeo, agitacin, taquicardia e hipertensin, entre
otros sntomas).
La dosis inicial para la morfina es aproximadamente 2040 mg. por va oral al da, cuatro veces
al da (q.i.d.). Si estn disponibles las formulaciones
de liberacin lenta, puede elegirse una dos dosis
diarias. Cuando slo estn disponibles las formulaciones de inmediata y lenta liberacin, debe combinarse un horario fijo del medicamento opioide con
una dosis a peticin, que debe ser aproximadamente
del 10el 20% de la dosis diaria acumulativa de opioides. Por ejemplo, en un paciente que toma 20 mg.
q.i.d. de morfina (80 mg. de consumo diario), se debe

permitir una dosis suplementaria de 10 mg. de morna
para tomarse a peticin en situaciones de aumento del
dolor (dolor irruptivo). El paciente debe observar un
intervalo de tiempo mnimo de 30 a 45 minutos antes
de usar otra dosis a peticin. Segn el nmero de dosis a
peticin diarias, el mdico puede cambiar la dosis basal
constante de la morna. En un paciente que no necesita dosis a peticin en absoluto, la dosis basal puede reducirse en un 25 %, en un paciente que requiere de una
a cuatro dosis el esquema debe quedarse sin alterar y en
un paciente que requiere ms de cuatro dosis a peticin
la dosis basal de opioides debe aumentarse. Por ejemplo, un paciente con una dosis de morna basal de 4
veces 20 mg. de morna que requiere un promedio de
6 veces 10 mg. de morna a peticin, la dosis basal de la
morna debe aumentarse a 4 veces 30 mg. (y la dosis a
peticin debera ser aumentada a 20 mg.).
Se debe utilizar el mismo enfoque para el tratamiento de la disnea (incluso en pacientes que no sufren
de dolor). Los opioides disminuyen la fuerza de respiracin por un desplazamiento hacia la derecha de la
curva de respuesta al CO2, reduciendo con efectividad la
falta de aire subjetiva.
Todos los agonistas opioides puros son intercambiables y combinables y slo se diferencian en su
perl de efectos secundarios subjetivos (lo que no es
previsible individualmente) y en su potencia relativa (no
su potencia absoluta). Las dosis equianalgsicas para 10
mg. de morna por va oral son 2 mg. de hidromorfona,
5 mg. de oxicodona, 100 mg. de tramadol y 1.5 mg. de
levometadona.
Las dosis equianalgsicas de todos los opioides
segn la va de aplicacin deben conocerse. Para la morna son:
Dosis equianalgsicas de la morna
Intravenoso (i.v)
Subcutneo (s.c.)
Intramuscular (i.m).
10 mg.
Oral
30 mg.
Epidural
23 mg.
Intraespinal
0.10.3 mg.
Opioides transdrmicos
Dos parches estn disponibles ahora para la liberacin de opioidesel parche de fentanilo y el de buprenorfina. Estos medicamentos son fuertemente lipof licos, permitiendo buen paso a travs de la piel
375
en la circulacin y evitando el primer paso metablico
en el hgado. Tenga en cuenta que la analgesia y el perl
de efecto secundario no cambian usando la ruta transdrmica. Por lo tanto, slo los pacientes con problemas
de deglucin vmito recurrente se beneciaran de
esta va de aplicacin. Si se utilizan sistemas transdrmicos, recuerde que slo estn indicados en pacientes
con requisitos estables de opioides y que toma alrededor
de la mitad de un da hasta uno completo para que el
parche produzca un estado constante de suministro de
opioides para el paciente (y el mismo tiempo para disminuir los niveles de sangre si el parche se despega). En
conclusin, la gran mayora de pacientes con cncer y
cuidado paliativo se puede tratar bien con opioides sin
el uso de sistemas transdrmicos (que tambin son
considerablemente ms caros!).
Medicamentos adyuvantes para los efectos

secundarios relacionados con los opioides
La nusea, el vmito y el estreimiento asociados con
los opioides necesitan un medicamento adyuvante
concomitante. Sin uno, la conformidad de sus pacientes ser baja! Para la primera semana de terapia con
opioides, 10 a 30 mg. de metodopramida q.i.d., siempre
debe acompaar al opioide. Como se mencion anteriormente, la tolerancia anterior a los efectos secundarios
nauseabundos de los opioides se desarrollar despus.
La sedacin debe para ser explicada al paciente, ya que
no hay medicacin adyuvante ecaz para contrarrestarla. Para el estreimiento, un tratamiento con laxantes
prolcticos constantes debe comenzar inmediatamente
con el inicio de un opioide. La lactosa el bisacodilo
son buenas opciones. Consulte el captulo sobre estreimiento para ms detalles sobre este problema teraputico.
Coanalgsicos
Los coanalgsicos son medicamentos que se desarrollaron originalmente para nes distintos de la analgesia,
pero se les encontr tiles para ciertos estados de dolor. Su uso es comn en el dolor neuroptico, donde los
AINEs y antipirticos son inecaces la mayor parte del
tiempo y los opioides a menudo dejan de ser ecaces.
Aunque varias sustancias han demostrado
tener propiedades coanalgsicas (entre otros: capsaicina, mexiletina, amantadina, ketamina y cannabis),
slo los antidepresivos, anticonvulsivos y los esteroides se usan con regularidad y es ms probable que
estn disponibles en condiciones de bajos recursos. El
376
Barbara Schlisio
uso de coanalgsicos requiere conocimiento de cmo

equilibrar los benecios y riesgos y evitar los efectos
secundarios graves.
Al igual que con los opioides la dosis de la mayora de los coanalgsicos tiene que ser ajustada para el
efecto, es decir, que las recomendaciones de dosis de
sus indicaciones originales no pueden ser transferidas
a la indicacin de dolor: Como siempre que se trata el
dolor, use la educacin a fondo del paciente para lograr
una buena conformidad del paciente y ajuste y reajuste
las dosis y la seleccin de medicamento para obtener los
mejores resultados para sus pacientes. No olvide dar un
mensaje de esperanza a su paciente, pero sea honesto
con l y dena objetivos realistas: los coanalgsicos no
desaparecern el dolor, pero sern capaces de brindar
algn alivio!
Anticonvulsivos
Reducen la excitabilidad neuronal y suprimen la descarga paroxstica de las neuronas mediante la estabilizacin de las membranas neuronales. Los anticonvulsivos trabajan interactuando con diferentes mecanismos,
p.ej., el canal de sodio dependiente de voltaje por los
canales de calcio de alto umbral. Los anticonvulsivos del
tipo bloqueo del canal de sodio (carbamazepina, oxcarbazepina lamotrigina) muestran los mejores resultados en ataques como el dolor punzante, p.ej., en pacientes, donde el cncer se ha inltrado al plexo nervioso
en la neuralgia del trigmino. Los anticonvulsivos del
tipo bloqueo del canal de calcio (gabapentina, pregabalina) se indican sobre todo para el dolor ardiente continuo, p.ej., en pacientes con polineuropatas neuralgia
postherptica. Esta ltima parece tener un efecto sinrgico sobre los canales de calcio con opioides. La fenitona se puede utilizar como una sustancia de rescate
para el dolor neuroptico severo y resistente a la terapia.
Todos los anticonvulsivos deben ser ajustados segn la
regla empezar con poco, ir despacio. Los rangos de dosis recomendadas para los anticonvulsivos ms comunes
en el manejo del dolor son:
Sustancia
Dosis inicial
Todos los anticonvulsivos producen somnolencia y mareo, aunque este problema se puede minimizar aumentando la dosis lentamente, cada 4 a 8 das
dependiendo de la tolerancia del individuo al efecto
secundario. Con la carbamazepina y la oxcarbazepina, es necesario realizar anlisis de sangre regulares
(p.ej., cada semana durante 4 semanas, luego mensualmente durante 3 meses y luego una vez cada 3 meses)
para identicar a pacientes con elevacin de enzimas
hepticas, reacciones idiosincrsicas al medicamento e
hiponatremia. Las reacciones idiosincrsicas denotan
una hipersensibilidad no inmunolgica a una sustancia,
sin ninguna conexin con la toxicidad farmacolgica. El
medicamento tiene que ser detenido en todos los casos
de reaccin idiosincrsica, si las transaminasas hepticas estn por encima de ca. 200 y el sodio est por debajo de 125. Lo mismo aplica a la fenitona (con la excepcin del peligro de desarrollar hiponatremia), para el
que un ECG normal (jarse especialmente en trastornos
de la conduccin AV) tambin debera ser un requisito
previo. Para gabapentina y pregabalina, no son necesarios anlisis de sangre controles ECG. Las contraindicaciones para todos los anticonvulsivos incluyen porria,
lactancia, miastenia gravis, glaucoma e insuciencia renal heptica crnica.
Antidepresivos
Los antidepresivos fueron los primeros coanalgsicos
utilizados despus de que se descubri que reducen ecazmente el dolor en la polineuropata, incluso en pacientes que no estaban deprimidos. Se ha encontrado que
son efectivos para el tratamiento de dolor neuroptico
urente constante de distintos orgenes. Adems, los
antidepresivos tambin son tiles en el tratamiento de
la cefalea tensional y como un tratamiento prolctico
en el dolor de cabeza de migraa. Contrariamente a la
creencia comn, no hay ningn efecto de distanciamiento del dolor en general, por lo que los antidepresivos se deben utilizar solamente para las indicaciones
mencionadas anteriormente. Como regla general, los
Dosis mxima
Comentarios
Carbamazepina
3 x 100 mg.
1,600 mg. / da
A menudo una dosis baja es efectiva
Oxcarbazepina
3 x 150 mg.
2,250 mg. / da
Hay menos mareo y sedacin
Gabapentina
3 x 100300 mg.
3,600 mg. / da
A menudo se requiere una dosis alta
Pregabalina
2 x 25 mg.
300 mg. / da
Tiene efectos ansiolticos
Fenitona
1 x 100 mg.
400 mg. / da
Evite su uso prolongado

antidepresivos tricclicos clsicos son los ms ecaces
en el manejo del dolor. Aunque existe mejor evidencia
para la amitriptilina, todos los antidepresivos tricclicos se consideran igualmente ecaces. Los nuevos y
ms tolerables inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina y norepinefrina (SNRls) y los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRIs) son
menos potentes no ecaces, por desgracia. Los nicos
SNRIs considerados como ecaces en el ltimo metaanlisis son la venlafaxina y la duloxetina.
Los antidepresivos inducen la analgesia mediante el aumento de los neurotransmisores serotonina
y norepinefrina en el sistema nervioso inhibitorio descendente (p.ej., en la sustancia gris periacueductal).
Adems, los antidepresivos modulan el sistema de opioides en el sistema nervioso central. Algunos efectos secundarios pueden ser usados para benecio del paciente, tales como el efecto sedativo de la amitriptilina para
dormir y el efecto ansioltico de la clomipramina para la
relajacin. Si el paciente est en una fase avanzada de la
enfermedad con estado general deteriorado comorbilidades, la nortriptilina y la desipramina parecen ser alternativas ms seguras para usar dentro de la clase de
antidepresivos tricclicos.
Al igual que con los anticonvulsivos, la dosis
ecaz tiene que ser ajustada individualmente usando
la regla empezar con poco, ir despacio para evitar los
efectos secundarios debilitantes. Todos los antidepresivos tricclicos deben iniciarse con una dosis de 10 mg.
por la noche y la dosis debe aumentarse cada 48 das
por slo 1025 mg. al da.
Los pacientes mayores no deben ser medicados
con antidepresivos tricclicos debido a mltiples interacciones farmacolgicas y un aumento en la frecuencia de
cadas. Para el resto de los pacientes hay que recordar
que el efecto analgsico a menudo comienza despus de
un retraso y por lo tanto los cuidadores as como el paciente deben tener un poco de paciencia antes de decidir si el tratamiento es ecaz.
Los efectos secundarios ms frecuentes se deben a las propiedades anticolinrgicas de los antidepresivos (en su mayora de la clase tricclicos) a travs de los
receptores muscarnicos. Tales efectos anticolinrgicos
incluyen xerostoma (boca seca), estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa y alteracin de alojamiento,
taquicardia y desaceleracin del vaciamiento gstrico.
Explique a los pacientes que estn recibiendo el medicamento para el dolor, ya que pueden leer las indicaciones
de la etiqueta, donde depresin es la nica indicacin.
377
Tambin deje saber al paciente que la sedacin y la mayora de otros efectos secundarios por lo general desaparecen despus de varias semanas. Explique que estos
medicamentos alivian el dolor, pero no lo resuelven.
Debido a que los antidepresivos tricclicos pueden alterar la funcin del hgado, es aconsejable comprobar las enzimas hepticas con regularidad (p.ej., una
vez al mes durante 3 meses y despus una vez cada 3
meses). Antes de iniciar el medicamento antidepresivo
tricclico, revise el ECG por irregularidades importantes
del ndulo AV y extrasstoles politpicos.
Hasta 20% de los pacientes con cncer desarrollan episodios de depresin y en este caso se deben utilizar los antidepresivos con los efectos secundarios ms
bajos (SNRIs y SSRIs).
Esteroides
Los esteroides son extensamente usados en la terapia de
dolor de cncer, sobre todo en pacientes en fase avanzada de la enfermedad. Estos agentes reducen el edema
perineural y pueden inhibir la actividad espontnea
en nervios excitables, daados debido a la inltracin
cancerosa a la compresin de estructuras nervales.
Debido a sus efectos anti inamatorios, los esteroides
tambin pueden usarse en enfermedades inamatorias
crnicas, como la artritis reumatoide. En pacientes con
cncer el medicamento de eleccin es dexametasona,
que proporciona slo propiedades glucocorticoides,
causando menos retencin de uidos y prdida de potasio en comparacin con la hidrocortisona prednisolona. No hay evidencia basada en esquemas de dosicacin, pero en la exacerbacin del dolor agudo debido
a la progresin del cncer masivo, un enfoque comn
sera el uso de una dosis de carga de aproximadamente
24 mg. el primer da y luego reducir la dosis posteriormente a lo largo de los siguientes das a una dosis de
mantenimiento de 2 mg. al da.
Los efectos secundarios pueden demostrar ser
beneciosos para el paciente, tales como la euforia y
un aumento del apetito en pacientes caqucticos. Los
efectos secundarios poco comunes negativos pueden
incluir episodios psicticos y miopatas. Otros efectos secundarios tpicos, como osteoporosis, adelgazamiento de la piel, diabetes y supresin suprarrenal son
de menor importancia en los objetivos de pacientes con
esperanza de vida limitada. Para limitar el riesgo de lceras gstricas, no combine AINEs y esteroides y no use
estos ltimos en pacientes no enfermos de cncer a menos que sea crtico.
378
Neurolpticos
Los neurolpticos son medicamentos psicoactivos que
se utilizan comnmente para tratar episodios psicticos
y nusea. Los pacientes con cncer avanzado a menudo
sufren de delirio. No hay que subestimar la angustia para
el paciente y su familia por la presencia del delirio. Trate
de identicar la razn del delirio. La mayora de las veces
es el primer signo de infeccin, insuciencia renal, deshidratacin desequilibrio electroltico. En casos raros,
tambin puede ser un efecto secundario de la terapia con
opioides (en cuyo caso, la rotacin de opioides solucionar el problema). Siempre identique y trate la causa
subyacente adems de dar tratamiento sintomtico con
neurolpticos (ajuste en incrementos de 2.5 mg. para realizar con haloperidol con una dosis diaria normal de
2.5 a 5 mg. t.i.d.). En pacientes con cncer avanzado, el
delirio tambin puede ser una seal de alcanzar la etapa
terminal (desorientacin terminal). Incluso en la fase
nal de la enfermedad, el delirio debe ser tratado para
reducir la tensin del paciente y la familia.
Los neurolpticos (como las benzodiazepinas)
no tienen ecacia analgsica y por lo tanto no deben ser
utilizados para la indicacin de dolor. El dolor necesita
analgsicos y no sedacin, a excepcin de la sedacin
terminal, cuando todas las alternativas disponibles para
el control de dolor fallan.
Tenga en cuenta tambin que los neurolpticos
son potentes bloqueadores de los receptores D2 en las
vas de la dopamina en el cerebro. Por lo tanto, tienen
efectos directos en la nusea inducida por opioides y
son antiemticos muy valiosos (una dosis de 0.5 a 1 mg.
de haloperidol t.i.d. es suciente para ese propsito y sin
efectos psicomimticos).
Otros neurolpticos que pueden estar disponibles incluyen tioridazina (25 a 50 mg. al da), clorpromazina y levopromazina. Todos ellos tienen una
baja potencia neurolptica, pero un buen efecto sedante
y por lo tanto se pueden usar como somnferos en pacientes con cncer. Los nuevos neurolpticos atpicos,
como la olanzapina la risperidona no son la primera
opcin para los pacientes con cncer y se deben reservar para pacientes con trastornos psiquitricos.
Los antipsicticos se asocian con una amplia
gama de efectos secundarios. Las reacciones extrapiramidales incluyen distonia aguda, discinesia tarda y sntomas parecidos al Parkinson (rigidez y temblor) debido
al bloqueo de los receptores de dopamina. Tambin es
posible que se presenten taquicardia, prolongacin del
Barbara Schlisio
intervalo QT, hipotensin, impotencia, letargo, convulsiones y pesadillas. Otro efecto secundario grave es el
sndrome neurolptico maligno. En este caso los centros
de regulacin de temperatura fallan, lo que resulta en
una emergencia mdica, ya que la temperatura del paciente aumenta de repente a niveles peligrosos. La mayora de los efectos secundarios mencionados anteriormente por suerte son poco frecuentes y no de relevancia
en el perodo nal de la vida.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son un grupo de frmacos con diversas propiedades sedativas, ansiolticas, anticonvulsivas y miorrelajantes. La principal indicacin de estos
frmacos en el manejo del dolor y la gestin de cuidados
paliativos es el tratamiento de la ansiedad y la disnea
intratable. No dude en prescribir estos frmacos para
pacientes con enfermedades terminales, que sufren de
ataques de pnico, disnea e insomnio. Las benzodiazepinas son muy beneciosas en la atencin paliativa.
Las benzodiazepinas se unen en la interfase
de las subunidades y sobre el receptor del cido
-aminobutirico (GABA) receptor, el receptor inhibidor
ms prevalente dentro de todo el cerebro. Las propiedades anticonvulsivas de la benzodiazepinas pueden
estar en parte en su totalidad debido a la unin a los
canales de sodio dependientes de voltaje.
Las benzodiazepinas son bien toleradas y seguras. Si usted desea tratar ataques de pnico, utilice las
benzodiazepinas con vidas medias ms cortas, como el
lorazepam. El diazepam tiene una vida media larga, se
puede administrar va oral, intravenosa, intramuscular
como un supositorio. La dosis es de entre 2 y 10 mg.
como una dosis nica dos veces al da. A veces es necesario aumentar la dosis ampliamente sin consecuencias
negativas. El diazepam, en combinacin con la morna,
es el frmaco de primera opcin para la sedacin paliativa. Para tratar la ansiedad en la enfermedad terminal,
unitrazepam por va subcutnea una vez al da es una
opcin muy ecaz (normalmente en un rango de dosis
entre 0.5 y 5 mg.).
Durante el curso de la terapia con benzodiazepinas, por lo general se desarrolla tolerancia a los efectos
sedativos, pero no a los efectos ansiolticos. El diazepam
no aumenta disminuye la actividad de la enzima heptica. No hay ninguna contraindicacin real en el contexto paliativo si se usa con cuidado, se ajusta para causar efecto y se utiliza donde se indique.
Apndice: Glosario
Andreas Kopf
Introduccin
Una lista de trminos de dolor se public por primera
vez en 1979 (DOLOR 1979;6:24952). Muchos de los
trminos ya estaban establecidos en la literatura. Uno de
ellos, alodinia rpidamente entr en uso en las columnas de DOLOR y otras revistas. Los trminos han sido
traducidos al portugus (Revista Brasiliera de Anestesiologa 1980;30:34951), al francs (H. Dehen, Lexique
de la douleur La Presse Medicale 1983;12:145960) y
al turco (como Agri Teriml traducido por T. Aldemir,
Revista de la Sociedad Turca de Algologa 1989;1:456).
Una nota adicional fue aadida a estos trminos de dolor en DOLOR (1982; 14:2056).
La lista original fue adoptada por el primer Subcomit de Taxonoma dela IASP. Las revisiones posteriores y las adiciones fueron preparadas por un subgrupo
del Comit, en particular los doctores U. Lindblom, P.W.
Nathan, W. Noordenbos y H. Merskey. En 1984, en respuesta particular a algunas observaciones del doctor
M. Devor, una revisin adicional fue emprendida tanto
por correspondencia como durante el 4to Congreso
Mundial del Dolor de la IASP. Los que tomaron parte en
esa revisin incluyeron al doctor Devor, los otros colegas recin mencionados y el doctor J.M. Mumford, Sir
Sydney Sunderland y el doctor P.W. Wall. Despus de

ese examen, estos expertos convinieron en aprovechar
la publicacin de la coleccin preliminar de sndromes
y su sistema de clasicacin, para emitir una lista actualizada de los trminos con deniciones y notas sobre
su uso. Editada por H. Merskey y N. Bogduk, la lista actualizada se public en 1994 por la IASP como Clasicacin del Dolor Crnico, Segunda Edicin.
El uso de trminos individuales en la medicina
a menudo es muy variable. Eso no tiene que ser una
causa de angustia, a condicin de que cada autor deje
claro exactamente como est utilizando una palabra.
Sin embargo, es conveniente y til para los dems si las
palabras pueden ser utilizadas ya que se ha acordado el
sentido tcnico. Las deniciones que guran en el presente Anexo pretenden ser especcas y explicativas y
servir como un marco operativo, no como una limitacin para el desarrollo futuro. Representan un acuerdo
entre diversas especialidades incluyendo anestesiologa,
odontologa, neurologa, neurociruga, neurosiologa,
psiquiatra y psicologa.
Los trminos y deniciones no pretenden ofrecer un glosario completo, sino ms bien un vocabulario
estndar mnimo para los miembros de las diferentes
disciplinas que trabajan en el campo del dolor.
379
380
Acupuntura
La acupuntura es un procedimiento que implica la estimulacin inhibicin de localizaciones anatmicas
sobre en la piel mediante una variedad de tcnicas.
Se han identicado un nmero de efectos sobre la siologa del dolor, siendo el ms importante la activacin
del sistema opioide endgeno y la modulacin espinal
de la sealizacin del dolor a travs de la activacin de
bras tctiles (bras A). Hay varios enfoques diferentes para el diagnstico y tratamiento de la acupuntura
moderna que incorporan tradiciones mdicas de China,
Japn, Corea y otros pases. La acupuntura fue originalmente parte de la medicina tradicional china. En la
dcada de 1950, los mdicos militares franceses de Vietnam exportaron la tcnica a Europa, donde se utiliz
principalmente como un tratamiento complementario a
la medicina convencional. Algunas indicaciones en medicina para el dolor, tales como ciertos tipos de dolor en
las articulaciones, dolor de espalda y sndromes de dolor
de cabeza pueden beneciarse de la acupuntura.
Adiccin
La adiccin es una condicin crnica con recadas caracterizada por la bsqueda compulsiva y consumo de
drogas y por cambios qumicos duraderos en el cerebro.
La adiccin es la misma independientemente de si el
frmaco es alcohol, anfetaminas, cocana, herona, marihuana nicotina. Cada sustancia adictiva induce estados placenteros alivia la angustia. El uso continuado
de la sustancia adictiva induce cambios adaptativos en
el cerebro que conducen a la tolerancia, adiccin f sica,
deseo incontrolable y, con demasiada frecuencia, la recada. La predisposicin de factores genticos a la adiccin no es totalmente entendida todava. La adiccin
tiene que ser separada de la dependencia. Por ejemplo,
en el tratamiento con opioides a largo plazo, la dependencia es un resultado normal y la nica implicacin
clnica es que la reduccin de la dosis tiene que ser por
etapas. La adiccin a los opioides es muy rara en pacientes con dolor sin problemas preexistentes de dependencia. Por lo tanto, preguntar al paciente sobre el consumo
de alcohol, opioides y benzodiazepinas es un requisito
previo antes de comenzar una medicacin opicea.
Alodinia
Alodinia es el dolor debido a un estmulo que normalmente no provoca dolor. El trmino alodinia se introdujo originalmente para distinguir tal dolor de la
hiperalgesia e hiperestesia, las condiciones observadas
Andreas Kopf
en pacientes con lesiones del sistema nervioso donde
el tacto, la presin ligera, la aplicacin de fro calor
moderado en piel, aparentemente normal, provocan dolor. Allo quiere decir otro en griego y es un prejo
comn para condiciones mdicas que dieren de lo esperado. Odinia se deriva de la palabra griega odune
u odyn que se utiliza en pleurodinia y coxidinia y
es similar en signicado a la raz de la que se derivan
las palabras con algia algesia en ellas. Es importante reconocer que la alodinia implica un cambio en
la calidad de una sensacin, ya sea tctil, trmica de
cualquier otra clase. La modalidad original es normalmente no dolorosa, pero la respuesta es dolorosa. Por
lo tanto hay una prdida de precisin de una modalidad
sensorial. Por el contrario, la hiperalgesia representa una
respuesta aumentada en un modo especco. Con otras
modalidades cutneas, la hiperestesia es el trmino que
equivale a hiperalgesia, y como con la hiperalgesia, la
calidad no se ve alterada. En la alodinia el modo de estmulo y el modo de respuesta dieren, a diferencia de la
situacin con la hiperalgesia. Esta distincin no debe ser
confundida por el hecho de que la alodinia y la hiperalgesia se pueden representar con superposicin a lo largo
del mismo continuo de intensidad f sica en ciertas circunstancias, por ejemplo, con presin temperatura. La
alodinia puede ser provocada por el contacto de la ropa,
tal como en pacientes con neuralgia postherptica. Su
manejo puede ser dif cil. Aparte de los coanalgsicos, el
tratamiento local con anestsicos locales y / la capsaicina puede ser de ayuda.
Analgesia
Ausencia de dolor en respuesta a la estimulacin que
normalmente sera dolorosa. Al igual que con la alodinia, el estmulo se dene por sus efectos subjetivos habituales. Los analgsicos se utilizan en el dolor tanto agudo
como crnico. Mientras el dolor agudo (p.ej., postoperatorio, postraumtico) es generalmente susceptible a
la terapia farmacolgica, el dolor crnico es una enfermedad compleja en s mismo y necesita ser diferenciado
en dolor maligno (relacionado con el cncer) y dolor no
maligno (p.ej., musculo esqueltico, neuroptico inamatorio). El dolor agudo y el relacionado con cncer
son comnmente tratables con opioides, AINEs y /
bloqueos anestsicos locales. El dolor crnico no maligno requiere un enfoque multidisciplinario que abarca
diversas estrategias de tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico (p.ej., psicolgico, sioteraputico). Se
utilizan varias rutas de administracin del frmaco (p.ej.
Apndice: Glosario
oral, intravenosa, subcutnea, intratecal, epidural, tpica, intra-articular, y transnasal) segn las circunstancias
clnicas y sustancias disponibles. Los anestsicos locales
se utilizan por va tpica y en tcnicas anestsicas regionales (p.ej., epidural) para el tratamiento del dolor
agudo (p.ej., asociados con ciruga, parto) y algunos
sndromes de dolor crnico seleccionados. En general,
se preere la va oral de aplicacin, pero en situaciones de emergencia y en el perioperatorio se preere la
ruta parenteral. El uso de aplicaciones transdrmicas,
transmucosa oral e intranasales puede ser benecioso
para pacientes seleccionados si estn disponibles, pero
en general, el manejo del dolor de alta calidad es posible sin ellas.
Analgesia Controlada por el Paciente (PCA)

Medicamentos para el dolor administrados a travs de
un catter intravenoso epidural puede aplicarse tanto
continuamente como por la enfermera el mdico
autoadministrado por el paciente. Con la PCA, los pacientes controlan la frecuencia de dosicacin del medicamento, dependiendo de la cantidad que necesitan
para controlar el dolor. La PCA se utiliza generalmente
para pacientes que se recuperan de una ciruga intra abdominal, ortopdica, mayor torcica y para estados de
dolor crnicos, como los debidos al cncer que requieren la administracin parenteral de opioides. Por lo general la PCA utiliza bombas electrnicas que permiten la
documentacin de la demanda analgsica del paciente
y la seguridad mediante el bloqueo de la funcin de la
bomba durante algn tiempo (por lo general 10 minutos) despus de cada demanda de dosis auto administrada por el paciente.
Analgsicos
Los analgsicos intereren con la generacin y / transmisin de los impulsos despus de la estimulacin nociva (nocicepcin) en el sistema nervioso. Esta interferencia puede ocurrir en los niveles perifrico y / centrales
del eje neural. El objetivo teraputico es disminuir la
percepcin del dolor. Los analgsicos pueden ser ms
menos discriminados por sus mecanismos de accin:
opioides, frmacos anti inamatorios no esteroideos
(AINEs), compuestos serotoninrgicos, antiepilpticos
y antidepresivos. Agonistas adrenrgicos, aminocidos
excitatorios (p.ej., N-metil-D-aspartato [NMDA]) antagonistas de los receptores, antagonistas de los receptores de neuroquinina, antagonistas de neurotronas
(p.ej., factor de crecimiento nervioso), cannabinoides y
381
bloqueadores de los canales de iones estn actualmente
bajo intensa investigacin, pero todava no se utilizan
rutinariamente. Los anestsicos locales se usan para tcnicas anestsicas locales y regionales. Algunos medicamentos (p.ej., tramadol) combinan varios mecanismos.
Anestesia dolorosa
Dolor en un rea regin que es anestsica. Por lo tanto, las tcnicas neurodestructivas en el manejo del dolor deberan limitarse a las pocas indicaciones donde la
anestesia dolorosa no ha sido observada.
Anestsicos locales
Los anestsicos locales intereren con la generacin
y propagacin de los potenciales de accin dentro de
las membranas neuronales mediante el bloqueo de los
canales de sodio. Mediante el uso de tcnicas anestsicas regionales son inyectados en las proximidades de la
mdula espinal (el espacio intratecal epidural), a los
nervios perifricos plexos nerviosos, en raras ocasionesinfundido por va intravenosa.
Ansiedad
La ansiedad es un sentimiento de aprehensin y miedo
caracterizado por sntomas f sicos, como palpitaciones,
sudoracin y sentimientos de tensin. Los desrdenes
de ansiedad son enfermedades mdicas graves que
afectan a los pacientes con dolor con ms frecuencia
que a la poblacin promedio. Estos trastornos llenan la
vida de las personas con ansiedad abrumadora y miedo.
A diferencia de la breve ansiedad causada por un evento
estresante, como una presentacin de negocios de espera para la ciruga (ansiedad de estado), los trastornos
de ansiedad son crnicos, implacables y pueden empeorar progresivamente de no ser tratados (ansiedad de
rasgo).
En el caso del dolor crnico, tanto en los pases
en desarrollo como en los desarrollados hay una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad, tales como
el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de
pnico, fobia social y trastorno de estrs post traumtico (TEPT) en comparacin con la gente sin dolor. La
prevalencia aumenta cuando el dolor se produce en
mltiples sitios. A menudo no es posible determinar la
direccin de la causalidad entre el dolor y un trastorno
psiquitrico. En los modelos biopsicosociales de explicacin de las emociones, la ansiedad se ve como la reaccin del organismo a la experiencia externa (por ejemplo, una experiencia de violencia) y a estmulos internos
(por ejemplo, aumento del ritmo cardaco). Dentro de la
382
experiencia de la ansiedad hay una sensacin no especca de emocin y tensin as como molestias y la experiencia de los sntomas f sicos de la excitacin. Los miedos en relacin con el dolor suelen ser comprensibles,
por ejemplo, la ansiedad sobre el aumento del deterioro
f sico y sobre la prdida del empleo. En consecuencia,
los trastornos de ansiedad pueden ser el resultado del
dolor crnico, pero tambin pueden ser la causa de sntomas f sicos. Por ejemplo, el dolor severo del pecho y
el corazn as como la dicultad respiratoria son algunos sntomas de un ataque de pnico. Una consecuencia del dolor crnico puede ser la agorafobia, por ejemplo, si el paciente tiene miedo de salir de casa porque el
ataque de dolor puede ocurrir en la calle y nadie estara
ah para ayudar. En consecuencia, el paciente tiende
ms cada vez a evitar dejar la casa. Los instrumentos de
deteccin ms comunes para los trastornos de ansiedad son la Escala de Depresin y Ansiedad en Hospital
(HAD), la Escala de Ansiedad Estado / Rasgo (STAI) y el
Perl de Estados de nimo (POMS).
Ansiolticos
Los ansiolticos son medicamentos usados para tratar
la ansiedad. Los ansiolticos de corta accin, sobre todo
de la clase de las benzodiazepinas, pueden ser bencos
para los ataques de pnico, mientras que los ansiolticos de accin prolongada, tambin generalmente de la
clase de las benzodiazepinas, desempean un papel en
la medicina paliativa cuando la ansiedad rasgo no es
controlada por intervenciones psicolgicas. El frmaco
antiepilptico pregabalina tambin tiene algn efecto
ansioltico sin el riesgo de la adiccin de las benzodiazepinas y puede ser benecioso, por lo tanto, en pacientes
con dolor con un trastorno de ansiedad leve. Aunque se
recomienda en varios libros de texto, no hay ninguna indicacin para los ansiolticos como analgsicos.
Antidepresivos
Los antidepresivos se usan, al igual que los antiepilpticos, en el dolor neuroptico y la prolaxis de la migraa. Los antidepresivos tricclicos tienen la ms alta
efectividad. Se ajustan para causar efecto. El propsito
de monitorear las concentraciones plasmticas del
frmaco no es para conseguir un efecto ptimo, sino
para evitar la toxicidad y controlar la conformidad del
paciente. En la mayora de los pacientes, la reduccin
del dolor se puede lograr con una dosis baja (p.ej., 50
a 75 mg. / da de imipramina amitriptilina). Al igual
que con todas las opciones de tratamiento coanalgsico
Andreas Kopf
para el dolor neuroptico, los pacientes deben ser informados antes del inicio de la terapia que el objetivo
del tratamiento slo puede ser una reduccin de dolor
del 50%. Los estudios han demostrado que incluso con
tratamiento optimizado, slo la mitad de todos los pacientes con dolor neuroptico lograr este objetivo. En la
prolaxis de la migraa, los nmeros son ms altos.
En pacientes con cardiopata isqumica, puede
haber aumento de la mortalidad por arritmia sbita y en
pacientes con infarto de miocardio reciente, arritmia
descompensacin cardaca, los tricclicos no deben utilizarse en absoluto. Los tricclicos tambin bloquean
los sitios de los receptores de histamina, colinrgico
y adrenrgicos alfa. Los efectos adversos incluyen fatiga, nusea, sequedad de boca, estreimiento, mareo,
trastornos del sueo, visin borrosa, irritabilidad / nerviosismo, sedacin y hepatotoxicidad.
Varios antidepresivos se usan en el tratamiento del dolor neuroptico. Incluyen los compuestos
tricclicos clsicos divididos en inhibidores no selectivos de la recaptacin de norepinefrina / 5 HT (p.ej.,
amitriptilina, imipramina y clomipramina) y los inhibidores preferentes de la recaptacin de norepinefrina
(p.ej., desipramina y maprotilina), inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-HT (serotonrgicos) (p.ej.,
citalopram, paroxetina y uoxetina) y antagonistas de
5-HT2 (nefazodona). La inhibicin de la recaptacin
conduce a una estimulacin de la inhibicin monoaminrgica endgena del dolor en la mdula espinal
y cerebro. Adems, los tricclicos tienen antagonista
de receptor NMDA, bloqueo de los canales de sodio
y efectos de apertura de los canales de potasio que pueden suprimir la sensibilizacin perifrica y central.
El bloqueo de potasio cardaco y los canales de sodio
por los tricclicos puede conducir a arritmias peligrosas para la vida. Los inhibidores del transportador de
5HT selectivos carecen de bloqueo del receptor postsinptico y efectos de estabilizacin de la membrana
(y los efectos secundarios derivados) y por lo tanto
tienen slo un papel limitado en el tratamiento del dolor neuroptico.
Antiepilpticos (anticonvulsivos)
Varios antiepilpticos (carbamazepina, fenitona, valproato, gabapentina, lamotrigina y pregabalina) se han
utilizado para el dolor neuroptico y ms recientemente para la prolaxis de la migraa tambin. Junto
con los antidepresivos, son los coanalgsicos ms ecaces. Los efectos adversos ms comunes son dao en
Apndice: Glosario
las funciones mentales (somnolencia, mareo, dao cognitivo y fatiga) y motora (ataxia), lo que puede limitar
el uso clnico, en particular en pacientes de edad avanzada. Efectos secundarios de gravedad han sido reportados, incluyendo hepatotoxicidad, trombocitopenia y
reacciones dermatolgicas y hematolgicas potencialmente mortales. Las concentraciones plasmticas del
frmaco deben ser controladas para evitar niveles sanguneos txicos. Varios antiepilpticos se utilizan en el
dolor neuroptico. Los diferentes sndromes de dolor
neuroptico se han atribuido a ciertos mecanismos comunes, incluyendo la actividad ectpica en los nociceptores sensibilizados de los brotes del nervio en regeneracin, reclutamiento de nociceptores antes silentes y
bras A y actividad espontnea en clulas ganglionares
de la raz dorsal. El aumento de la actividad neuronal
perifrica se transmite centralmente y causa la sensibilizacin de las neuronas ascendentes de segundo y
tercer orden. Entre los mecanismos mejor estudiados de
la sensibilizacin perifrica y central estn la nueva expresin aumentada de los canales de sodio y el aumento de actividad en los sitios del receptor de glutamato
(NMDA). Los mecanismos de accin de los antiepilpticos incluyen la estabilizacin de la membrana neuronal por el bloqueo de los canales de sodio sensibles al
voltaje patolgicamente activos (carbamazepina, fenitona, valproato, lamotrigina), el bloqueo de los canales
de calcio dependientes de voltaje gabapentina, lamotrigina), la inhibicin de la liberacin presinptica de aminocidos excitatorios (Iamotrigina), la activacin de receptores GABA (valproato, gabapentina), la apertura de
los canales de KATP (gabapentina), la mejora potencial
de renovacin / sntesis GABA / (gabapentina), liberacin incrementada de GABA no vesicular (gabapentina), e inhibicin de anhidrasa carbnica en las neuronas
(topiramato).
Artritis
La artritis es la inamacin de una articulacin, con sntomas tpicos incluyendo rigidez (especialmente por la
maana), calor, hinchazn, enrojecimiento y dolor. Se
puede dividir en osteoartritis (con una etiologa degenerativa) y artritis reumatoide (con una etiologa inamatoria). Si la causa de la artritis es reumtica, el control de
la inamacin viene antes que el manejo del dolor para
evitar la destruccin tisular en curso en la articulacin.
AINEs y opioidesdados a veces a nivel local en la articulacinestn entre los frmacos de primera opcin
para la artritis severa.
383
Artritis reumatoide
Enfermedad autoinmune que causa inamacin crnica
de las articulaciones y el tejido alrededor de ellas, as
como otros rganos en el cuerpo. Las enfermedades autoinmunes ocurren cuando los tejidos del cuerpo son
errneamente atacados por el propio sistema inmunolgico del cuerpo. El sistema inmunolgico es una organizacin compleja de clulas y anticuerpos diseados
para buscar y destruir invasores del cuerpo, particularmente infecciones. Los pacientes con enfermedades
autoinmunes tienen anticuerpos en su sangre que apuntan a sus propios tejidos del cuerpo, donde pueden estar
asociados con inamacin. Debido a que puede afectar
otros mltiples rganos del cuerpo, la artritis reumatoide se conoce como una enfermedad sistmica y algunas veces se le llama enfermedad reumatoide. Mientras
la artritis reumatoide es una enfermedad crnica (lo que
signica que puede durar aos), los pacientes pueden
experimentar largos perodos sin sntomas. El tratamiento del dolor incluye AINEs y opioides. El control de
dolor no debe intentarse sin el control de la inamacin,
de otra manera la destruccin articular continuar.
Bradiquinina
La bradiquinina se genera en la sangre por la
accin del sistema calicrena-cinina, sencillamente
sistema cinina, (implicando activador de precalicrena,
precalicrena, quiningeno y cininasas). Esto produce la
inamacin y activa los nociceptores a travs de los receptores de bradiquinina B1 y B2.
Causalgia (sndrome de dolor regional complejo

tipo II)
El dolor, por lo general urente, est asociado con cambios autnomos (cambios en el color de la piel, cambios en la temperatura, cambios en la sudoracin e
inamacin). La causalgia es rara y dif cil de tratar y
se produce despus de una lesin nerviosa. La siopatologa de la causalgia incluye inamacin local y procesos de reorganizacin en el sistema nervioso central.
Si se sospecha de causalgia, el diagnstico y el tratamiento se deben dejar a un especialista en dolor.
Charlatanera
Falsicacin deliberada de la capacidad de una sustancia dispositivo para la prevencin tratamiento de la
enfermedad. Podemos pensar que el tiempo de las medicinas de patente se ha ido, pero mire a su alrededor
todava las ver. Se apela a nuestro deseo de creer que
toda enfermedad es curable al menos tratable. La
384
charlatanera tambin se aplica a personas que pretenden ser capaces de diagnosticar curar a la gente, pero
no estn calicadas y son incompetentes.
Citica
Dolor que resulta de la irritacin del nervio citico, por
lo general se siente desde la zona lumbar hasta detrs
del muslo y se irradia hacia abajo de la rodilla. Mientras
que la citica puede ser resultado de un disco herniado
presionando directamente sobre el nervio, cualquier
causa de irritacin inamacin de este nervio puede
reproducir los sntomas de dolor de la citica. El diagnstico se hace mediante la observacin de los sntomas, pruebas f sicas y nerviosas y a veces por rayos X
RM si se sospecha de una hernia de disco. Muy a menudo, el examen f sico y la toma cuidadosa del historial
revelarn que el dolor no irradia a lo largo de dermatomas tpicos. Por lo tanto, otras etiologas de dolor aparte de la compresin radicular tienen que considerarse,
tales como dolor de articulacin facetaria, irritacin de
la articulacin sacro-iliaca dolor miofascial.
Comorbilidad psiquitrica
Con respecto a la prevalencia de trastornos psiquitricos, tales como ansiedad, depresin y trastornos somatoformes en pacientes con dolor crnico, hay
grandes diferencias en los resultados de las pruebas
clnicas. Las declaraciones de prevalencia varan del
18% al 56%: adems, los detalles dependen de los parmetros de tratamiento. La prevalencia del dolor crnico y la comorbilidad con el espectro de la depresinansiedad es casi constante en los pases en desarrollo y
desarrollados. La edad de la prevalencia estandarizada
de condiciones de dolor crnicas en los ltimos 12 meses fue de 37% en pases desarrollados y 41% en pases
en desarrollo y en general la prevalencia del dolor es
mayor entre mujeres y personas mayores, pero la gran
mayora no cumplen los criterios para depresin
trastorno de ansiedad.
Consentimiento informado
El proceso de tomar decisiones sobre la atencin mdica que se basan en la comunicacin abierta y honesta
entre el proveedor de asistencia mdica, el paciente y
/ los familiares del paciente. La idea detrs del consentimiento informado es que el paciente puede actuar
como un compaero de conversacin simtrica. En la
prctica, esta idea es a menudo dif cil de realizar, cuando la situacin especca del paciente y el conocimiento
altamente especializado del mdico pueden resultar en
Andreas Kopf
recomendaciones especcas para el paciente sin alternativas (p.ej., en la cronicacin del dolor avanzado).
Delirio
Una alteracin de la funcin cerebral que causa confusin y cambios en el estado de alerta, la atencin, el
pensamiento y el razonamiento, la memoria, las emociones, los patrones de sueo y la coordinacin. Estos
sntomas pueden comenzar de repente, se deben a algn tipo de problema mdico y pueden empeorar mejorar mltiples veces. Las causas tpicas para el delirio
incluyen infeccin aguda el progreso del cncer (con
la liberacin de TNF alfa), insuciencia renal repentina,
ciertos frmacos incluyendo a los opioides (la incidencia
de los opioides es aproximadamente de 1 2%) y los desequilibrios de electrolitos. Si se sospecha que los opioides son la causa del delirio, un cambio (rotacin) a otros
opioides por lo general termina con el delirio en unas
cuantas horas.
Dependencia
La dependencia f sica es un estado en el que se requiere
la presencia continua de un frmaco para mantener las
funciones normales del organismo. La interrupcin del
frmaco da como resultado un sndrome de abstinencia.
La dependencia es un fenmeno normal que ocurre
con varios frmacos diferentes. Como consecuencia de
ello, cuando los opioides se han administrado durante
un perodo de tiempo prolongado (> 3 semanas) en una
dosis de 50100 mg equivalentes de morna oral por
da ms, nunca deben ser discontinuados intempestivamente sino reducir la dosis diariamente (p.ej., una reduccin de dosis diaria del 10 %).
Depresin
La depresin es un factor de riesgo de la cronicacin
del dolor. Ciertas preguntas de deteccin ayudan en el
diagnstico. Los hallazgos ms comunes son problemas
para dormir, inquietud, falta de energa que se maniesta en la primera mitad del da y prdida del inters.
Algunos instrumentos de evaluacin comunes para
la depresin son la Escala de Depresin del Centro de
Estudios Epidemiolgicos (CES-D), el Inventario de
Depresin de Beck para atencin primaria y el Perl de
Estados de nimo (POMS). Un resultado psicopatolgico sin embargo siempre debera formar la base e incluir una evaluacin de la tendencia suicida. De acuerdo
con las conclusiones de una investigacin realizada por
Tang et al, en 2006, se increment la tasa de suicidio entre pacientes con dolor crnico (frecuencia del 514%)
Apndice: Glosario
en comparacin con el pblico en general. La depresin suele ser el pronosticador ms fuerte del deseo de
muerte. Es importante distinguir entre pensamientos
pasivos de muerte deseos de morir y pensamientos
suicidas activos que implican la intencin de tomar la
vida propia, es de ayuda y alivio para el paciente cuando
se hacen preguntas concretas: Por ejemplo: Alguna
vez piensas en el suicidio? Tienes un plan de cmo
quieres suicidarte? Ests obsesionado por pensamientos de suicidio? Muy a menudo, los pacientes han
establecido un tiempo, por lo que preguntas respecto
al tiempo son importantes; el paciente puede estar de
acuerdo con un aplazamiento. Por otra parte, los intentos previos de suicidio deben tenerse en cuenta ya
que son un factor de riesgo mayor para una renovada
tendencia suicida.
Disestesia
Una sensacin anormal desagradable, ya sea espontnea
provocada. Comparable con dolor y parestesia. Los
casos especiales de disestesia incluyen hiperalgesia y
alodinia. Una disestesia siempre debe ser desagradable
y una parestesia no debe ser desagradable, aunque se
reconoce que la frontera puede presentar algunas dicultades cuando se trata de decidir si una sensacin es
agradable desagradable. Siempre se debe especicar si
las sensaciones son espontneas inducidas.
Disnea
La disnea es la dicultad para respirar y a menudo se
confunde con depresin respiratoria. Mientras la disnea
causa gran sufrimiento por la sensacin de asxia y puede aliviarse con xito con morna u otros opioides en
la mayora de los casos, la depresin respiratoria es un
estado de falta de respuesta de la regulacin central de
la respiracin, que puede ser causada por los opioides.
Dado que la depresin respiratoria no hace que el paciente sufra (y por lo tanto el paciente no se queja), la vigilancia personal electrnica, sobre todo en el perodo
postoperatorio inmediato despus de la aplicacin de
opioides, es necesaria para evitar la posibilidad de complicaciones fatales.
Distroa simptica reeja (sndrome de dolor

regional complejo tipo I, SDRC)
El dolor, por lo general urente, que se asocia con cambios autonmicoscambios en el color de la piel, la
temperatura, la sudoracin e hinchazn. La distroa simptica reeja es causada por una lesin en el
hueso, la articulacin los tejidos suaves sin dao al
385
nervio. La causa ms frecuente es una fractura de radio. Adems del dao nervioso, la SDRC tipo I no es
distintivo de la SDRC tipo II. Un trmino ms antiguo
es la enfermedad de Sudeck, que no debe ser utilizado,
porque la disfuncin simptica puede ser parte de la
SDRC, pero no es requisito previo para el diagnstico.
El diagnstico y el tratamiento son dif ciles y deben
dejarse en manos de un especialista. La SDRC avanzada puede dejar al paciente con una extremidad permanentemente inservible.
Dolor
La Asociacin Internacional para el Estudio de Dolor
(IASP) dene el dolor como una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con el dao tisular actual potencial, descrito en trminos de dicho dao.
Esta amplia denicin reconoce que el dolor es ms que
una sensacin posterior a la activacin elctrica de los
nociceptores (nocicepcin). Incluye las respuestas cognitivas, emocionales y de comportamiento, que tambin
estn inuidas por factores psicolgicos y sociales. El
dolor siempre es subjetivo. Cada individuo aprende la
aplicacin de la palabra a travs de experiencias relacionadas con lesiones en la vida temprana. Los bilogos
reconocen que aquellos estmulos que causan dolor son
responsables de daar el tejido. En consecuencia, el
dolor es la experiencia que asociamos con dao tisular actual potencial. Es incuestionablemente una sensacin en una parte partes del cuerpo, pero tambin
es siempre desagradable y por lo tanto tambin una experiencia emocional. Las experiencias que se asemejan
al dolor, pero no son desagradables, p.ej., el pinchazo,
no deben ser llamadas dolor. Las experiencias anormales desagradables (disestesias) tambin pueden ser
dolor, pero no necesariamente es as, ya que, subjetivamente, puede que no tengan las cualidades sensoriales
habituales del dolor.
Muchas personas se quejan de dolor en ausencia de dao tisular cualquier causa siopatolgica
probable; por lo general esto sucede por razones psicolgicas. Generalmente no hay manera de distinguir
esta experiencia de la debida a dao tisular si aceptamos
la queja subjetiva. Si la gente considera su experiencia
como dolor y si lo relatan de la misma forma que el dolor causado por el dao tisular, debe ser aceptado como
dolor. Esta denicin evita atar el dolor al estmulo. La
actividad inducida en el nociceptor y las vas nociceptivas por un estmulo nocivo no es dolor, que es siempre
un estado psicolgico, aunque bien podemos apreciar
386
que el dolor con ms frecuencia tiene una causa f sica
prxima.
Andreas Kopf
Dolor neurognico neuroptico
Dolor iniciado causado por una lesin primaria disfuncin en el sistema nervioso central. Se produce en algunos pacientes despus de un accidente cerebro vascular y puede limitar la calidad de vida considerablemente.
Slo los antidepresivos tricclicos han sido capaces de
demostrar alguna efectividad analgsica en estos pacientes. Todas las otras opciones de tratamiento slo estn apoyadas por evidencia anecdtica.
Dolor iniciado causado por una lesin primaria, disfuncin alteracin transitoria en el sistema nervioso
perifrico central. El dolor neuroptico se produce cuando una lesin disfuncin afectan al sistema nervioso. El dolor central puede ser retenido como el trmino
cuando la lesin disfuncin afectan al sistema nervioso central. El agente causal puede ser la compresin del
nervio, traumatismo, cncer invasor del nervio, herpes
zster, VIH, accidente cerebrovascular, diabetes, alcohol
u otras sustancias txicas.
Dolor crnico
Dolor neuroptico perifrico
El dolor crnico es diagnosticado si el dolor persiste

por ms de 6 meses. Para la prctica clnica es probable que sea ms til denir el dolor crnico como dolor
que se complica por ciertos factores de riesgo de acuerdo con el concepto biopsicosocial de cronicacin del
dolor: sensibilizacin central a los estmulos dolorosos,
la depresin ansiedad trastornos somatomorfos, as
como conictos en el lugar de trabajo en la familia.
Dolor iniciado causado por una lesin primaria disfuncin en el sistema nervioso perifrico, como la polineuropata diabtica.
Dolor central
Dolor fantasma
Dolor que se desarrolla despus de una amputacin en
la zona de la extremidad ausente. El diagnstico de dolor fantasma tiene que excluir primero la presencia del
dolor de mun (p.ej., debido a la cobertura quirrgica
insuciente de los tejidos del mun) y sensaciones fantasma (sensaciones no dolorosas, pero sin embargo
aterradoras en la extremidad perdida). Dado que el dolor de fantasma se genera principalmente en el sistema
nervioso central, sobre todo en la regin del motor sensorial correspondiente a la corteza, la terapia por lo general se dirige no perifricamente, sino centralmente. Los
pacientes y sus familiares a veces sienten quedado que
el dolor en una parte del cuerpo ausente no puede ser
posiblealgo anda mal con ellos. Por lo tanto, simplemente educar al paciente y su familia acerca de las causas del dolor puede traer un alivio considerable
Dolor miofascial
El dolor miofascial se caracteriza por dolor muscular
y sensibilidad. Muy a menudo el dolor crnico de espalda los sndromes de hombro brazo producen dolor miofascial y no compresin del nervio, inestabilidad
de la columna vertebral degeneracin sea de disco. Las tcnicas de relajacin y la sioterapia especca
tienen por lo tanto ms xito que los analgsicos las
terapias de inyeccin en estos sndromes de dolor.
Dolor por osteomielitis

Inamacin del hueso debido a infeccin, por ejemplo
por la bacteria de Salmonela por Estalococo. La osteomielitis es a veces una complicacin de la ciruga
lesin, aunque la infeccin tambin pueda alcanzar
el tejido seo a travs del torrente sanguneo. Tanto el
hueso como la mdula sea pueden infectarse. Los sntomas incluyen dolor profundo y espasmos musculares
en el rea de la inamacin y ebre. Se debe sospechar
de la osteomielitisespecialmente la espondilodiscitis , sobre todo si el historial revela una ciruga previa en el rea del dolor y ste no disminuye con el descanso por la noche. El tratamiento consiste en reposo
en cama, antibiticos y a veces ciruga para extirpar el
tejido seo infectado.
Duelo
El acto de aigirse por la muerte de alguien. El duelo
est integrado en el cuidado paliativo ofreciendo apoyo
a los familiares despus de la muerte del paciente. Por lo
tanto, el cuidado paliativo no se detiene con la muerte
del paciente.
Espacio epidural
El espacio epidural rodea la duramadre de la mdula
espinal. Est delimitado por los pedculos del arco vertebral y por los ligamentos anterior y posterior que conectan la columna vertebral sea. El espacio epidural
contiene races nerviosas, grasa y vasos sanguneos y se
utiliza habitualmente para la analgesia perioperatoria
como una sola tcnica de analgesia en combinacin
con la anestesia general. La analgesia epidural es especialmente popular en el departamento de obstetricia.
Apndice: Glosario
Espondilolistesis
El movimiento hacia adelante de una de las vrtebras de
la columna vertebral con relacin a una vrtebra adyacente, casi siempre a nivel de L5 / S1. Una simple radiograf a funcional (vista lateral en extensin completa
y exin completa de la columna vertebral) puede demostrar la espondilolistesis. Slo un movimiento hacia
adelante importante (> 2550% de la longitud vertebral)
es una indicacin para la ciruga.
Estenosis espinal
Estrechamiento de los espacios en la columna vertebral,
causando compresin de las races nerviosas la mdula espinal por espolones seos tejidos blandos, tales
como discos, en el canal espinal. La estenosis se produce
con mayor frecuencia en la columna lumbar (en la espalda baja) en los pacientes mayores de 60 aos, pero
tambin se produce en la columna cervical (en el cuello) y con menos frecuencia en la espina torcica (en la
espalda superior). Los sntomas tpicos para preguntar
cuando se sospecha estenosis espinal son claudicacin
(incrementos de dolor despus de un cierto tiempo de
ejercicio sin evidencia de enfermedad arterial perifrica) y alivio de dolor con la exin hacia adelante. Si la
ciruga no es posible, algunas opciones teraputicas se
dejan para la analgesia, incluyendo esteroides epidurales, sioterapia, opioides y AINEs, y exin-ortostasis.
387
Frmacos anti inamatorios no esteroideos

(AINEs)
Los AINEs inhiben las ciclooxigenasas, las enzimas que
catalizan la transformacin de cido araquidnico (un
componente celular ubicuo generado a partir de los fosfolpidos) a prostaglandinas y tromboxanos. Dos isoformas, COX-1 y COX-2, se expresan constitutivamente en
los tejidos perifricos y en el sistema nervioso central.
En respuesta a la lesin y los mediadores inamatorios
(p.ej., citoquinas, factores de crecimiento), ambas isoformas pueden ser aumentadas, lo que resulta en aumento de concentraciones de prostaglandinas. Como
resultado, los nociceptores se vuelven ms sensibles a la
estimulacin mecnica nociva (p.ej., presin, distensin
de rgano hueco), qumica (p.ej., acidosis, bradiquinina,
neurotronas) trmica.
Fatiga
Sensacin de cansarse fcilmente, siendo incapaz de
realizar las actividades habituales, sintiendo debilidad
y teniendo dicultad para concentrarse. La fatiga no se
debe confundir con la sedacin, que por lo general es un
efecto secundario de cierta intervencin mdica y por lo
tanto tal vez inuenciada por cambiar el rgimen teraputico. La fatiga es el sntoma del que ms se quejan
los pacientes en cuidado paliativo y lamentablemente es
dif cil de inuir.
Estmulo nocivo
Fibromialgia
Un estmulo nocivo es aquel que resulta perjudicial para

los tejidos normales.
Un trastorno de dolorque afecta principalmente a

mujeres de mediana edaden la cual una persona siente dolor generalizado y rigidez muscular, fatiga y otros
sntomas. Aunque el nombre bromialgia sugiere un
trastorno muscular, la investigacin reciente hace que
sea ms probable que bromialgia sea causada por cambios en el sistema nervioso central con hipersensibilidad
central. Por lo tanto, los conceptos actuales de tratamiento tienen como objetivo al sistema inhibitorio descendente y la sensibilizacin central. Probablemente la
bromialgia debe ser vista en el mismo contexto como
otros sndromes de hipersensibilidad, como el dolor
crnico de espalda, la poliartritis seronegativa la cefalea tensional.
tica
Un sistema de principios y normas morales que se utilizan como estndares para la conducta profesional.
Muchos hospitales y otras instalaciones de asistencia
mdica tienen comits de tica que pueden ayudar a los
mdicos, otros proveedores de asistencia mdica, pacientes y miembros de la familia en la toma de decisiones
dif ciles en cuanto a la asistencia mdica. Adems de
ayudar en situaciones mdicas dif ciles, las conferencias
de tica tambin pueden ayudar a reunir las diferentes
disciplinas de la asistencia mdica, lo que permite un
enfoque conjunto para el cuidado ptimo. Los comits
de tica no estn destinados por lo general para establecer normas ticasalgo que se desarrolla sobre todo
en la sociedad y en las comunidades religiosaspero
ayudan a interpretar y transferir las normas de la sociedad en estndares especcos encontrar soluciones
para dilemas teraputicos especcos.
Hiperalgesia
Un aumento de la respuesta a un estmulo que normalmente es doloroso. La hiperalgesia reeja dolor aumentado por estimulacin encima del umbral. Para el dolor
evocado por estmulos que por lo general no son dolorosos, se preere el trmino alodinia, mientras que el de
388
hiperalgesia se usa ms apropiadamente para los casos
con un aumento de la respuesta en un umbral normal
en un incremento del umbral, tal como en pacientes
con neuropata. Tambin debe reconocerse que con
la alodinia el estmulo y la respuesta se encuentran en
diferentes modos, mientras que con la hiperalgesia estn en el mismo modo. La evidencia actual sugiere que
la hiperalgesia es una consecuencia de la perturbacin
del sistema nociceptivo con sensibilizacin perifrica
central, ambas, pero es importante distinguir entre
los fenmenos mdicos, en los que hace hincapi esta
denicin y la interpretacin, que bien puede cambiar a
medida que avanza el conocimiento. La hiperalgesia y la
hiperpata son una respuesta exagerada a algo que causa
dolor, con persistencia del dolor despus de que su causa ya no est presente.
Hiperestesia
Aumento de la sensibilidad a la estimulacin, excluyendo los sentidos especiales. Deben especicarse el estmulo y la posicin. La hiperestesia puede referirse a
diversos modos de sensibilidad cutnea, incluyendo
tacto y sensacin trmica sin dolor, as como al dolor. La
palabra se utiliza para indicar tanto la disminucin del
umbral a cualquier estmulo como un aumento de la respuesta a estmulos que normalmente son reconocidos.
La alodinia se sugiere para el dolor despus de la estimulacin que normalmente no es dolorosa. La hiperestesia incluye tanto la alodinia como la hiperalgesia, pero
se deben utilizar los trminos ms especcos siempre
que sean aplicables.
Hiperpata
Un sndrome doloroso caracterizado por una reaccin
anormalmente dolorosa a un estmulo, sobre todo un
estmulo repetitivo, as como un aumento del umbral.
Puede ocurrir con la alodinia, la hiperestesia, la hiperalgesia la disestesia. Pueden estar presentes la identicacin defectuosa y la localizacin del estmulo, demora, sensacin radiada y sensacin posterior y el dolor a
menudo de un carcter explosivo. Los cambios en esta
nota son la especicacin de la alodinia y la inclusin de
la hiperalgesia explcitamente. Anteriormente fue implicada la hiperalgesia, dado que la hiperestesia fue mencionada en la nota anterior y la hiperalgesia es un caso
especial de la hiperestesia.
Hipoalgesia
Disminucin de los dolores en respuesta a un estmulo
normalmente doloroso. La hipoalgesia se dena an-
Andreas Kopf
teriormente como la disminucin de la sensibilidad
frente a estimulacin nociva, por lo que es un caso
particular de hipoestesia. Sin embargo, ahora slo se
reere a la aparicin de relativamente menos dolor en
respuesta a la estimulacin que produce el dolor. La
hipoestesia cubre el caso de disminucin de la sensibilidad a la estimulacin que normalmente es dolorosa.
La hipoalgesia, as como la alodinia, la hiperalgesia y la
hiperpata, no tienen que ser simtricas y no lo son en
la actualidad. La disminucin del umbral puede ocurrir
con la alodinia, pero no se requiere. Adems, no existe
una categora para umbral disminuido y respuesta disminuidasi esto alguna vez ocurre.
Hipoestesia
Disminucin de la sensibilidad a la estimulacin, excluyendo los sentidos especiales.
Hospicio
Una forma especial de atencin a personas con enfermedades terminales y sus familias mediante la atencin de las necesidades f sicas, emocionales, sociales
y espirituales del paciente, as como las necesidades
de la familia. Los objetivos del hospicio son mantener
al paciente tan cmodo como sea posible aliviando el
dolor y otros sntomas; prepararse para una muerte
que sigue los deseos y las necesidades del paciente; y
tranquilizar tanto al paciente como a sus familiares
ayudndoles a entender y manejar lo que pasa. El cuidado de hospicio sobre todo pretende ayudar a los
pacientes que no quieren no pueden ser atendidos
en sus casas y tienen sntomas estables manejables.
El cuidado de hospicio por lo general termina con la
muerte del beneciario, mientras que el pabelln de
atencin paliativa permite la recuperacin de muchos
pacientes despus de la estabilizacin. Pallium India
y Hospicio frica Uganda son ejemplos notables del
cuidado de hospicio en condiciones de bajos recursos.
Actualmente, en muchos pases, el cuidado en casa se
promueve para evitar tanto y tan a menudo como sea
posible el cuidado de hospicio el tratamiento en el
pabelln paliativo.
Intratecal
El espacio intratecal est situado entre la aracnoides y la
piamadre de la mdula espinal. Contiene el lquido cefalorraqudeo y los nervios espinales. Para la anestesia el
espacio intratecal puede alcanzarse por puncin de aguja, en situaciones especiales, como el dolor por cncer
avanzado; los catteres tambin pueden colocarse all.
Apndice: Glosario
389
Medicina complementaria
Neuropata
Enfoques para el tratamiento mdico que estn fuera de

la formacin mdica dominante recibida en las facultades de medicina. Mientras que la medicina alternativa a menudo est en conicto con la medicina convencional e incluye mtodos a veces bastante extraos, la
medicina complementaria est ampliando los enfoques
mdicos convencionales para potenciar sus efectos. Las
bien conocidas modalidades de la medicina complementaria incluyen acupuntura, terapia de lser de baja intensidad, meditacin, aromaterapia, terapia de baile, terapia
de msica, herbolaria, osteopata y naturopata.
Cualquier enfermedad mal funcionamiento de los

nervios.
Neuralgia
Dolor en la distribucin de un nervio nervios. La neuralgia es a menudoincorrectamenteutilizada para
describir dolores paroxsticos.
Neuralgia del trigmino

Un trastorno del nervio trigmino en su rea de raz
(p.ej., neuralgia del trigmino secundaria debido a masas malignas en la regin del cerebelo) debido a la
compresin pulstil por la arteria cerebelosa que provoca breves ataques de dolor severo en los labios, mejillas,
encas barbilla en un lado de la cara. Slo debe diagnosticarse como neuralgia del trigmino un complejo de
sntomas que incluyen ataques como de dolor de menos
de 2 minutos, sin dcits neurolgicos, dolor crnico
ausente menor y factores desencadenantes tpicos. Todava se considera que la carbamazepina es el frmaco
de primera opcin. Si falla la terapia con frmacos, la
neuralgia del trigmino es uno de los pocos sndromes
de dolor donde la ciruga es indicada (ciruga Janetta).
Neuralgia postherptica (NPH)

Dolor neuroptico en el dermatoma afectado despus
de una infeccin de varicela con herpes zster (culebrilla), por lo general se dene como el dolor que aparece de 612 semanas despus del inicio del herpes
zster. La alodinia est presente a menudo y es dif cil
de tratar.
Neuraxis
Estructuras nerviosas dentro de la columna vertebral.
Por lo tanto la anestesia epidural, caudal y espinal
raqudea pueden ser llamada tcnicas de anestesia neuroaxial.
Neuritis
Inamacin de un nervio nervios.
Nivel de tolerancia al dolor

El mayor nivel de dolor que un sujeto est dispuesto a
tolerar. Al igual que con el umbral del dolor, el nivel de
tolerancia al dolor es la experiencia subjetiva del individuo.
Nocicepcin
La nocicepcin es el componente sensorial del dolor.
Abarca los eventos neuronales perifricos y centrales
despus de la transduccin de daar la estimulacin
mecnica, qumica trmica de las neuronas sensoriales (nociceptores).
Nociceptor
Un receptor preferentemente sensible a un estmulo
nocivo a uno que se volvera nocivo si se prolonga. A
menudo se le llama receptor de dolor.
Opioides
Los opioides actan sobre los receptores heptahelicoidales, acoplados a las protenas G. Se han clonado tres tipos de receptores opioides (mu, kappa y
delta). Se han propuesto subtipos adicionales, pero
no estn universalmente aceptados. Los receptores
opioides estn localizados y se pueden activar a lo
largo de todos los niveles del neuroeje incluyendo
los procesos perifricos y centrales de las neuronas
sensoriales primarias (nociceptores), mdula espinal
(interneuronas, neuronas de proyeccin), tronco cerebral, cerebro medio y corteza. Todos los receptores
opioides se acoplan a las protenas G (principalmente
G1 / G0) y posteriormente inhiben la adeniIil-ciclasa,
disminuyen la conductancia de los canales de calcio
dependientes de voltaje y / abren los canales rectificadores de potasio. Estos efectos en ltima instancia
resultan en una disminucin de la actividad neuronal.
Los pptidos opioides se expresan en todo el sistema
nervioso central y perifrico, en los tejidos neuroendocrinos y en las clulas inmunes.
Los opioides comnmente disponibles (p.ej.,
morna, codena, metadona, fentanilo y sus derivados)
son agonistas mu puros. La naloxona es un antagonista
no selectivo en los tres receptores. Los agonistas parciales deben ocupar una mayor fraccin del fondo disponible de los receptores funcionales que los agonistas
completos para inducir una respuesta (p.ej., analgesia)
390
de magnitud equivalente. La mezcla de agonistas / antagonistas (p.ej., buprenorna, butorfanol, nalbuna y
pentazocina) puede actuar como agonistas en dosis bajas y como antagonistas (en el mismo en un receptor
diferente) en dosis ms altas. Tales compuestos exhiben
tpicamente efectos de techo para la analgesia y pueden
provocar un sndrome de abstinencia agudo cuando se
administran junto con un agonista puro. Todos los receptores opioides median la analgesia, pero con diferentes efectos secundarios que se diferencian. Los receptores mu median la depresin respiratoria, la sedacin,
la recompensa / euforia, la nusea, la retencin urinaria, el espasmo biliar y el estreimiento. Los receptores
kappa median los efectos disfricos, aversivos, sedantes
y diurticos, pero no median el estreimiento. La tolerancia y la dependencia f sica se producen con la administracin prolongaday eventualmente cortade todos
los agonistas puros. Por lo tanto, la interrupcin abrupta
la administracin de antagonistas pueden causar un
sndrome de abstinencia.
Los opioides son ecaces en la periferia (p.ej., la
administracin tpica intra articular, particularmente
en el tejido inamado), en la mdula espinal (administracin intratecal epidural) y sistmicamente (p.ej.,
administracin intravenosa u oral). La seleccin clnica
de un compuesto particular se basa generalmente en
consideraciones econmicas y farmacocinticas (la va
de administracin, el inicio la duracin deseada y la
lipolicidad) y en los efectos secundarios asociados con
la va de administracin del frmaco respectivo. Las dosis pueden variar ampliamente segn las caractersticas
del paciente, el tipo del dolor y la va de administracin.
Los opioides administrados sistmicamente as como
espinalmente pueden producir efectos secundarios similares, dependiendo de la dosis, con algunos matices debido a la variacin rostral (al cerebro) la redistribucin
sistmica de los diferentes compuestos. Las pequeas
dosis, sistmicamente inactivas se utilizan en la periferia y, por lo tanto, estn desprovistos de efectos secundarios. Los opioides siguen siendo los frmacos ms
ecaces para el tratamiento del dolor sbito y severo as
como del dolor relacionado con cncer, mientras que
son slo una segunda opcin en el dolor neuroptico y
tienen slo una indicacin limitada en el dolor crnico
no relacionado con cncer que no es neuroptico inamatorio. Los efectos secundarios perjudiciales son
generalmente evitables con un cuidadoso ajuste de la
dosis y un estrecho control del paciente son tratados por comedicacin (p.ej., laxantes) naloxona. La
Andreas Kopf
investigacin actual apunta al desarrollo de los opioides
con acceso restringido al cerebro.
rdenes de no resucitar (DNR)

Instrucciones por escrito, por lo general en la cha del
paciente, por un doctor u otro profesional de la salud.
Un mtodo bastante impreciso de indicar que debido a una etapa avanzada de la enfermedad el tratamiento de un paciente debe ser restringido y sobre
todo excluir la reanimacin cardiopulmonar (RCP)
u otros tratamientos relacionados. Por lo general, las
rdenes de DNR se escriben despus de una discusin
entre un doctor y el paciente y / miembros de la familia. Hoy otro concepto llamado AND (Allow Natural
DeathPermitir la muerte natural) est reemplazando
lentamente a la DNR. En este concepto moderno, las
limitaciones en la terapia se documentan con precisin
despus de la discusin entre los mdicos, el paciente y
la familia. Las rdenes AND pueden incluir temas especcos, como antibiticos, ventilacin, cuidados intensivos, dilisis y catecolaminas.
Osteoporosis
Adelgazamiento de los huesos con reduccin de masa
sea debido a la reduccin de calcio y protena sea. La
osteoporosis predispone a una persona a sufrir fracturas. Es ms comn en adultos mayores, particularmente
mujeres postmenopusicas y en pacientes en tratamiento con esteroides. La osteoporosis puede conducir a
cambios en la postura (sobre todo en forma de una espalda encorvada conocida coloquialmente como joroba) y disminucin de la movilidad. A menudo el cuerpo
vertebral se ve afectado. El dolor no suele ser constante,
sino temporal y un sntoma de fracturas patolgicas.
Parestesia
Sensacin anormal, ya sea espontnea provocada. Se
ha acordado que el trmino parestesia sea utilizado para
describir una sensacin anormal que no es desagradable
mientras que el trmino disestesia se use preferentemente para una sensacin anormal que se considera que
es desagradable. La disestesia no incluye todas las sensaciones anormales, slo aquellas que son desagradables.
Pptido relacionado con el gen de la calcitonina

El pptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP) es un neuropptido expresado en las neuronas sensoriales. Funciona como un neurotransmisor
estimulante (pronociceptivo) cuando se libera en el
centro y como un mediador proinamatorio cuando
Apndice: Glosario
se libera perifricamente. El papel central del CGRP
en cefaleas vasculares primarias (p.ej., migraa) ha llevado a la bsqueda de antagonistas adecuados de los
receptores CGRP.
Placebo
Una pldora de azcar cualquier medicamento
tratamiento simulado que provoca la respuesta al placebo. Un fenmeno notable en el cual un placeboun
tratamiento falsopuede mejorar a veces la condicin
de un paciente simplemente porque la persona tiene la
expectativa de que ser til. La expectativa desempea un potente papel en el efecto placebo. Adems, los
efectos de precondicionamiento generan una respuesta
al placebo. Por lo tanto, las pruebas de reaccin adecuada por un placebo no sern capaces de demostrar
demanda analgsica inadecuada. La razn es que las
expectativas y el preacondicionamiento son principios
potentes capaces de imitar la respuesta analgsica. Para
ser capaces de probar realmente una reaccin adecuada de un paciente a un procedimiento de analgesia, las
sustancias de accin corta y larga se deben probar posteriormente. Una respuesta inadecuada sera si el paciente responde idnticamente a ambas sustancias (p.ej.,
lidocana de corta accin y bupivacana de accin prolongada en un bloque nervioso).
Poder duradero para el cuidado de la salud

(DPOAHC)
En algunos pases se ha introducido un documento legal
en los ltimos aos para permitir la comunicacin entre
el paciente y el cuidador en caso de que el paciente no
responda debido a su situacin de salud. El documento
especica una ms personas (llamado apoderado de
asistencia mdica) que el paciente quiere que tome las
decisiones mdicas si el paciente se vuelve incapaz de
hacerlo.
Receptor
En la biologa celular, una estructura en la supercie de una clula ( en el interior de ella) que recibe de
forma selectiva y se une a una sustancia especca. Hay
muchos receptores; por ejemplo, el receptor de la sustancia P, una molcula que acta como un mensajero
para la sensacin de dolor, es un puerto nico en la supercie de la clula donde la sustancia P atraca.
Salud pblica
El enfoque de la medicina que se ocupa de la salud de la
comunidad en su conjunto. La salud pblica es la salud
391
de la comunidad. Se ha dicho que: La asistencia mdica
es vital para todos nosotros casi siempre, pero la salud
pblica es esencial para todos nosotros todo el tiempo.
Sndrome de abstinencia
El cese abrupto de un agonista opioide administrado
repetida continuamente, la administracin de un antagonista, tpicamente causa sndrome de abstinencia.
Los signos y sntomas incluyen sudoracin, taquicardia,
hipertensin, diarrea, hiperventilacin e hiperreexia.
Vase tambin el trmino Dependencia.
Suicidio mdicamente asistido

Las acciones de un mdico que ayudan a un paciente
a suicidarse. Aunque el mdico puede proporcionar el
medicamento, una prescripcin tomar otras medidas,
es el paciente quien toma su propia vida (por ejemplo,
con la ingestin de las pldoras que se espera causen la
muerte). Si bien el suicidio mdicamente asistido es legal en los Pases Bajos, Blgica, Luxemburgo y Suiza, es
ilegal en todos los dems pases del mundo. Se espera
que la expansin del suicidio mdicamente asistido sea
perjudicial y entre en competencia con el desarrollo del
cuidado paliativo. Las experiencias en los pases que
practican el suicidio mdicamente asistido sugieren
que muchos pacientes que no cumplen con los requisitos originales para este ltimo recurso estn incluidos.
Adems de los debates jurdicos, el suicidio mdicamente asistido tiene que equilibrarse con el Juramento
Hipocrtico de los mdicos y las enseanzas religiosas.
Sustancia P
La sustancia P es un neuropptido que forma parte de
la familia de las taquiquininas que se expresa en las neuronas sensoriales. Funciona como un neurotransmisor
neuromodulador estimulante cuando es liberado centralmente y como un mediador proinamatorio cuando
se libera perifricamente. Esto activa el receptor de neuroquinina-1, un factor importante en la sensibilizacin
central.
Tolerancia
La tolerancia es la necesidad de aumentar progresivamente la dosis de un agonista para mantener el mismo
efecto (p.ej., analgesia). En el dolor crnico, la necesidad
de aumentar la dosis de opioides puede deberse a alteraciones en el funcionamiento del receptor (p.ej., acoplamiento a protenas G, segundos mensajeros) y / para
el aumento de la estimulacin dolorosa (p.ej., por un
tumor creciente), entre otras razones. Afortunadamente
392
la tolerancia no es comn en pacientes que tienen dolor
sensible a opioides. En pacientes que buscan tratamiento con opioides para la estabilizacin del estado de nimo, la tolerancia es frecuente. Por lo tanto, en pacientes
con dolor no maligno y enfermedad no progresiva, la
necesidad repetida de aumento de la dosis (tpicamente
cada 4 a 8 semanas, cuando la tolerancia a la sedacin y
los efectos eufricos de los opioides se desarrollan) debe
ser una seal de advertencia para el uso de opioides inadecuados y el medicamento opioide debe ser gradualmente discontinuado.
Trastorno de estrs postraumtico (TEPT)

Las razones para desarrollar TEPT pueden ser mltiples. En el campo de la investigacin, una serie de
categoras han sido examinadas: victimizacin criminal, abuso de pareja, victimizacin sexual, abuso infantil, trauma poltico, desastres una amenaza para
la vida. La prevalencia del TEPT en pacientes con dolor vara del 0.5% al 9%, en comparacin con personas sin dolor, donde oscila desde casi el 0.5% al 3%.
Una experiencia extrema de dolor durante el trauma
aumenta la probabilidad de desarrollar los sntomas
del TEPT. Los sntomas de un TEPT son intrusiones
(memorias involuntarias y acentuadoras), pesadillas y
retrospectivas. A nivel cognitivo y emocional, domina
la evasin de pensamiento y sentimiento, junto con
amnesia (parcial), alcance emocional limitado, reduccin de niveles de inters y alienacin. Las reacciones
fisiolgicas son dificultades para conciliar el sueo
perturbacin de ste, aumento de irritabilidad, incapacidad para concentrarse, hipervigilancia, y reacciones de choque exageradas. El dolor crnico tambin
puede ocurrir despus del trauma en conexin con
lesiones incluso ms tarde, en particular en el caso
de dolores de cabeza.
Trastornos somatomorfos
Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos psiquitricos que causan sntomas f sicos inexplicables (trastorno somatomorfo, hipocondra, trastorno
de dolor y trastorno de conversin). La siopatologa de
estas quejas sigue siendo confusa. Un sntoma principal
comn en estos trastornos es que los sntomas f sicos no
pueden ser completamente explicados por medio de un
proceso siolgico. Los trastornos somticos pueden ir
acompaados de enfermedades f sicas denidas, pero
que no pueden ser adecuadamente explicados por estas
enfermedades. Los pacientes que sufren de dolor sin
Andreas Kopf
una causa orgnica son a menudo incapaces de lidiar
con el estrs emocional; esto se convierte en factores
de estrs f sico. Estos factores de estrs difuso ya no
pueden entenderse como una expresin f sica de un
conicto intrapsquico, sino que son factores de estrs
vegetativo no especcos, (p.ej., con agitacin, sacudida y dolor) a consecuencia de la presin emocional
experimentada sobre todo f sicamente. Varios trastornos f sicos pueden resultar. El tratamiento mdico estndar es a menudo limitado. Estos trastornos se deben considerar desde el principio en la evaluacin de
los pacientes con sntomas inexplicables para evitar intervenciones y pruebas innecesarias. La identicacin
de un evento de la vida que es bastante importante
para ser tomado como una causa de este trastorno puede ser til para solucionar el estrs de este evento
de la vida con intervenciones conductuales. Por consiguiente, el dolor somatomorfo puede disminuir con
el tiempo.
Umbral del dolor

La menor experiencia de dolor que un sujeto puede
reconocer.
Organizacin Mundial de la Salud

Una agencia de las Naciones Unidas establecida en
1948 para promover la cooperacin internacional
para mejorar las condiciones de salud. Aunque la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hered tareas
especcas relativas al control epidmico, medidas de
cuarentena y estandarizacin de medicamentos de la
Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones
(que se cre en 1923) y de la Ocina Internacional de
Higiene Pblica en Pars (establecida en 1909), dieron
a la OMS un amplio mandato segn su constitucin
para contribuir al logro del nivel ms alto posible de
la salud para todas las personas. La OMS dene la
salud positivamente como un estado de completo bienestar f sico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad afecciones. Las recomendaciones de manejo del dolor de cncer de la OMS (la escala
analgsica) han tenido un efecto importante en la tasa
de prescripciones de opioides a pacientes con cncer
y dolor relacionado al VIH, principalmente en pases
que pertenecen a la Organizacin para la Cooperacin
y el Desarrollo Econmicos (OCDE). Lamentablemente, los pases de Europa del Este y muchos pases
de bajos recursos siguen teniendo tasas restringidas de
entrega de opioides a enfermos de cncer, que deben
Apndice: Glosario
considerarse una emergencia de salud. El Grupo de Estudios sobre el Dolor y las Polticas de la OMS hace un
gran esfuerzo por inuir en esta situacin asesorando
a las autoridades gubernamentales y a los trabajadores
de asistencia mdica sobre los cambios legislativo, educativo y de tratamiento necesarios para ser capaces
393
de proporcionar la cantidad adecuada de opioides que
los pacientes necesitan. Para ms informacin consulte
su sitio web para una gran cantidad de hechos relevantes sobre los opioides en la mayora de los pases
del mundo.

Guia de Manejo Del Dolor - Spanish

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Guia de Manejo Del Dolor - Spanish

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Gua para el manejo del Dolor

en condiciones de bajos recursos

Editado por Andreas Kopf and Nilesh B. Patel

Gua para el manejo del Dolor en condiciones

Nilesh B. Patel, PhD

Asociacin Internacional para el Estudio del dolor

Trabajando juntos para el alivio del dolor

IASP WASHINGTON, D.C.

Asociacin Internacional para el Estudio de Dolor

Apoyado por una beca de la Asociacin Internacional para el Estudio de Dolor

International Association for the Study of Pain

2. Obstculos para el manejo del dolor en ambientes de bajos recursos

3. Fisiologa del dolor

4. Factores psicolgicos en el dolor crnico

5. Inuencias etnoculturales y de gnero en el dolor

6. Farmacologa de los analgsicos (excluyendo opiceos)

7. Opiceos en la medicina del dolor

8. Principios del cuidado paliativo

9. Terapias complementarias para el manejo del dolor

Evaluacin f sica y psicolgica del paciente

11. Examen f sico: Neurologa

12. Examen f sico: Ortopedia

13. Evaluacin psicolgica del paciente con dolor crnico

Manejo del dolor agudo

15. Trauma agudo y dolor preoperativo

16. Manejo del dolor en ciruga ambulatoria / Ciruga de un da

17.Manejo farmacolgico del dolor en obstetricia

19. Metstasis sea con dolor incidente

20. Cncer de pulmn con plexopata

21. Cncer de pulmn con problemas respiratorios

22. Cncer hematolgico con nusea y vmito

Manejo del dolor neuroptico

24. Manejo de neuralgia postherptica

25. Dolor neuroptico central

Manejo del dolor crnico no originado por cncer

28. Dolor de cabeza

29. Dolor reumtico

Tcnicas y situaciones teraputicas dif ciles

31. Consideraciones en el manejo de dolor durante el embarazo y lactancia

32. Dolor en anemia de clulas falciformes

33. Sndrome de dolor complejo regional

34. Manejo del dolor en nios

35. Dolor en la vejez y demencia senil

36. Espectro del dolor, la emergencia del dolor y dolor incidente

37. Manejo del dolor en la unidad de cuidados intensivos

38. Diagnstico y prognosis de nervios bloqueados

39. Dolor de cabeza de puncin post-dural

40. Terapia de radiacin citorreductora

41. El papel de la acupuntura en el manejo del dolor

La planeacin y la organizacin del manejo del dolor

43. Recursos para asegurar la disponibilidad de opiceos

44.Establecer las Guas de Prctica para cumplir los requisitos locales

46. Consejos psicolgicos en el manejo del dolor

47. Consejos de siologa clnica

48. Suplementos herbarios y otros

rutina diaria. No es sorprendente por lo tanto, que el

pasado probablemente con inquietud por las mentes

al menos dos dcadas, los pases en desarrollo tienen

La gua est dedicada al Profesor Mohammed Omar Tawk, de El Cairo,

Centro de investigacin Reumatolgica

Andrew O. Amata, MBBS

Julia Downing, PhD

Departamento de Anestesia y Cuidados intensivos