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MODIFICACIN DE CONDUCTA
RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGNEO
En Modificacin de Conducta (MC), se reconoce un panorama heterogneo.
Esta heterogeneidad tiene 2 ASPECTOS:
1. VARIEDAD LGICA: Pluralidad de concepciones que conforman la MC.
-
Constructivista
A
Acontecimiento
Situacin
Circunstancia
Evento activador
Beliefs
Ideas
Pensamientos
Interpretaciones
Evaluaciones
Imgenes
Consecuencias
Emocionales y
conductuales
Este esquema, supone una relacin mutua entre el terapeuta y el cliente, con
cierto aspecto educativo: el terapeuta propone al cliente una nueva concepcin
de su problema, y le compromete para ponerla en prctica.
El Esquema A-B-C empleado por la terapia racional emotivo-conductual (Ellis)
incluye otros 2 momentos inscritos en el esquema:
D (discusin): Es el aspecto cognitivo. Anlisis de la evidencia emprica
que sostiene una creencia, revisin de las palabras con que se describen
las situaciones, reatribucin causal, exploracin de respuestas alternativas,
anticipacin imaginada de las consecuencias, uso autoregulatorio del
lenguaje, es decir, la adopcin de otra interpretacin de las cosas.
E (experimentacin): Es el aspecto conductual. Ensayo de conducta,
exposicin en vivo, realizacin de tareas para casa, programacin de
actividades, entrenamiento en habilidades y la realizacin de experimentos
conductuales.
ABC del enfoque contextual:
En este enfoque, B (behavoir) es la conducta, C son las consecuencias
producidas por la conducta en calidad de reforzadores de la misma (la
conducta puede tener ms de una consecuencia, por tanto, varios
reforzadores: programas de reforzamiento concurrentes), y A son los
antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta.
Estmulo condicionado
Conducta verbal
Estmulo discriminativo
y no verbal
(discriminativo condicional; control contextual)
Operaciones de establecimiento
Control verbal
C
Reforzador1
Reforzador2
Reforzadorn
Extincin
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3 tipos de prevencin:
1. Primaria Dirigida a la identificacin de los comportamientos
inadaptativos y modificacin de los mismos, promocionando la adquisicin
de hbitos sanos.
2. Secundaria Tratamiento del problema.
3. Terciaria Reduccin de los efectos residuales y perjudiciales que siguen
al tto, posibilitando la rehabilitacin y la reinsercin.
Slo la prevencin primaria es estrictamente prevencin.
La prevencin ha sido tradicionalmente aplicada por la TC, interesada, no slo
por las conductas problemticas, sino por las reas de competencia del
paciente, tratando de mejorar sus recursos.
Este inters por lo positivo como forma de prevencin es adecuado, sin
embargo el tratar de exagerar la idea de prevencin, puede no ser tan positivo.
No resulta posible diferenciar entre PC y de la Salud en atencin a su inters
por la prevencin.
La delimitacin entre prevencin y tto es difcil (cuando se plica un programa de
tto antitabaco).
No es posible ni deseable prevenirlo todo, pues llevara a un afn
intervencionista injustificable y, adems, potenciara de forma desmedida, la
responsabilidad del paciente frente a los problemas clnicos.
ESPECIFICIDAD Y ESPECIALIZACIN
Para actuar en los mbitos de la Psicologa de la Salud, no es necesaria una
especializacin mayor que la existente para otros mbitos de la actividad
clnica.
Un terapeuta de conducta, debe tener una formacin general que le faculte
para intervenir en los distintos problemas clnicos.
Las reas de intervencin tienen ms de comn entre ellas que de diferencias.
La amplitud en el campo de actividad de la PC, demuestra su capacidad para
acercarse eficazmente a un amplio conjunto de problemas, y de aportar su
particular punto de vista ante cualquier trastorno o tema relacionado con la
salud-enfermedad, buscando la integracin y cooperacin para lograr una
mejor comprensin y solucin teraputica a los problemas planteados.
Mantener la referencia a la TC o a la PC es de inters porque facilita el
conocimiento de la actividad profesional por otros colegas y por el grupo.
El trmino "psicologa clnica y salud" es una opcin que trata de integrar las
etiquetas "clnica" y "salud".
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El Anlisis Topogrfico:
Se centra en la descripcin de la conducta tal y como ocurre en su medio
ambiente.
Su caracterstica fundamental: Precisin y bondad.
Al centrarse en la descripcin, permite conectar con los sistemas
categoriales de diagnstico (DSM III-R y IV).
Utilidad doble:
a) Contar con informacin precisa sobre la conducta.
b) Posibilitar obtener distintos elementos, que, agrupados, pueden coincidir
dentro de una categora diagnstica concreta. Esto resulta controvertido
porque supone un detrimento en TC al potenciar el papel categorial
frente al funcional.
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Uno de los objetivos del DSM-III, era que resultara de utilidad para los
profesionales de la salud mental de cualquier tipo de orientacin terica
Adopt un sistema descriptivo aterico y basado en datos empricos
(desaparicin de trminos como las neurosis).
Otras novedades importantes:
-
Multiaxialidad:
5 ejes: 3 para acerca del diagnstico formal y los 2 restantes para precisar
las condiciones psicosociales y la adaptacin del sujeto a su medio (no
obligatorios).
Eje I: Sndromes clnicos.
Eje II: Trastornos de personalidad y los que comienzan en infancia o
adolescencia.
Eje III: Enfermedades y condiciones fsicas relevantes.
Eje IV: Se valora la intensidad del estrs psicosocial en una escala de 7
puntos.
Eje V: Nivel mximo de adaptacin (emocional, laboral, social), del sujeto a
lo largo del ao precedente.
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Requisitos previos:
1. Inters genuino por la persona y por su bienestar:
Implica tener buenos deseos para trabajar a favor de los clientes sin estar
mediatizado por las propias necesidades o motivos personales.
Kanfer y Schefft identifican los "tres diablos del terapeuta" que, en el
ejercicio de la psicoterapia, pueden interferir seriamente con un inters
genuino por ayudar a los clientes:
a) Voyeurismo:
Curiosidad e inters por los asuntos privados o historias ajenas.
La informacin que se recabe ha de ir dirigida a aquellos aspectos
relevantes para evaluar los problemas del cliente y disear el tto ms
eficaz, no para satisface la curiosidad personal.
b) Bsqueda de poder:
Aunque la relacin teraputica es didica, es asimtrica.
Cuando el terapeuta vaya a llevar a cabo alguna accin o estrategia que
implique utilizar su poder o influencia, debe realizar un cuidadoso
anlisis de los beneficios que obtendr el paciente en su proceso de
cambio.
c) Auto-terapia:
El terapeuta debe poner cuidado en no proponer como objetivo prioritario
aquel aspecto que, dentro de la problemtica general del paciente, tenga
que ver con su propio problema o conflicto personal.
El autoconocimiento es la base para descubrir y controlar los motivos
personales que pueden interferir.
2. Conocimiento de uno mismo:
El autoconocimiento que se requiere incluye, tanto las limitaciones tericas
y tcnicas, como las limitaciones personales.
3. Caractersticas ticas:
Los terapeutas de conducta han de regirse por las normas ticas recogidas
en el cdigo deontolgico de la profesin.
Bienestar del cliente: Incluye ofrecer una alternativa si su ayuda no es
suficiente.
Confidencialidad: Exceptuando cuando hay una accin criminal
implicada, cuando el terapeuta acta como perito judicial, o cuando el
cliente est en peligro para s mismos o para otros.
Relaciones duales: Hay que evitar mantener relaciones duales, pues
pueden reducir la objetividad del terapeuta y colocar al cliente en una
posicin de obligado consentimiento.
Derechos del cliente: Los terapeutas deben informar de aspectos
relacionados con la orientacin terica, procedimientos y propsitos de
la terapia, dificultades que pueden presentarse, nivel de experiencia y
recursos alternativos, para que el cliente pueda hacer una eleccin libre
y consciente sobre si iniciar o no el proceso teraputico.
Derivaciones: El terapeuta tiene la responsabilidad de derivare a un
cliente a otro terapeuta cuando no puede proporcionarle la ayuda
necesaria.
4. Proximidad:
La capacidad de mostrar cercana es un requisito fundamental para que el
cliente se sienta comprendido y perciba que el terapeuta est interesado en
l.
Kleiner seala las destrezas ms importantes:
a) Habilidad para prestar y mostrar atencin a lo que comunica el paciente.
b) Motivacin para desarrollar una relacin de trabajo cercana.
c) Habilidad para responder y trabajar con mayor energa o lentitud, segn
el nimo y el ritmo del cliente.
d) Sintonizar con el estado de nimo y marco de referencia del cliente.
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b) INFORMACIN:
Contenidos que suministra el terapeuta para aclarar aspectos que
desconoce el cliente, o sobre los que no dispone de datos necesarios para
tomar una decisin o para llevar a cabo un curso de accin.
Ejemplos: Sealar a existencia de casas de acogida para una cliente
maltratada, indicar distintas opciones de estudio, comentar los requisitos
necesarios para conseguir una subvencin, ect.
Tambin se considera informacin: indicar al cliente los aspectos que no
est teniendo en cuenta al considerar alternativas de resolucin de
problemas (consecuencias legales de irse de casa por problemas
maritales).
Requisito: Procurar suministrarla de la manera ms objetiva y menos
sesgada hacia los gustos u opiniones del terapeuta.
Cormier y Cormier sealan 6 PASOS de la informacin:
1. Evaluar y valorar qu tipo de informacin puede ser conveniente que
conozca el cliente.
2. Pensar y organizar los distintos aspectos relevantes que se va a incluir
al suministrar la informacin.
3. Establecer una secuencia para facilitar la comprensin y retencin del
cliente.
4. Presentar la informacin de manera que el cliente pueda entenderla.
5. Evaluar el posible impacto emocional de la informacin que se va a
suministrar.
6. Verificar si se ha ofrecido la informacin de manera efectiva.
c) INTERPRETACIN:
Respuestas verbales que emite el terapeuta para establecer y comunicar
al cliente las posibles relaciones causales o concomitantes entre sus
conductas, emociones, pensamientos y acontecimientos, para
proporcionarle una explicacin o una nueva perspectiva.
Ejemplos: Explicar los mareos que refiere el paciente, no como la
consecuencia de un posible tumor, sino como resultado de la
hiperventilacin; Indicar los sesgos cognitivos; Sealar las creencias
implcitas que el terapeuta infiere; Explicar el trastorno que est en la base
de las conductas desadaptadas.
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Errores ms frecuentes:
2. Habilidades aplicadas.
3. Habilidades socio-profesionales.
4. Habilidades acadmicas.
Sulzer-Axaroff, Thaw y Thomas, resaltan 11 categoras:
1. Conocimiento de los principios y reglas fundamentales de la TC.
2. Habilidades y conocimientos de evaluacin, formulacin de metas y de
objetivos en un sentido amplio.
3. Conocimiento y cumplimiento de los principios ticos y legales del ejercicio
profesional de la clnica en general y de la TC en particular.
4. Habilidades especficas de observacin conductual.
5. Habilidades de evaluacin.
6. Habilidades para disear programas de intervencin.
7. Habilidades de manejo de procedimientos conductuales.
8. Habilidades de comunicacin
9. Habilidades para entrenar a otras personas en modificacin de conducta.
10. Habilidades administrativas.
11. Habilidades de investigacin.
Linehan agrupa las destrezas en 3 categoras fundamentales, que
corresponden con los 3 sistemas de respuesta: Cognitivo, motor y
fisiolgico/afectivo (el criterio de inclusin es bastante arbitrario, pues
algunas podran incluirse en ms de una categora):
A. HABILIDADES COGNITIVAS: Tienen que ver con la adquisicin e
integracin de conocimientos o planificacin de cursos de accin.
1. Conocimiento de la metodologa cientfica en general: Analizar y
controlar todos los aspectos relevantes relacionados con el problema,
controlando las variables que influyen y los cambios que se van
produciendo, as como su influencia en el funcionamiento general del
cliente.
2. Conocimiento de los principios tericos, metodolgicos y tcnicos de la
TC, as como los derivados de otras reas de la Psicologa: Permanente
contacto con la literatura conductual, conocimiento de los avances
tericos y de la evidencia experimental de distintas reas de la que le
puedan servir para formular hiptesis ms ajustadas o sugerir
innovaciones.
3. Habilidad para extrapolar de manera efectiva los conocimientos tericos
generales al contexto clnico particular: Capacidad para elegir entre
todos los conocimientos aquellos que pueden ayudarnos a entender y
tratar a cada paciente concreto, capacidad de descubrir los principios
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8. Que le cliente no entienda o le falte informacin sobre los pasos a dar para
conseguir sus metas.
9. Que el cliente tema perder los beneficios secundarios que le originan sus
patrones disfuncionales.
10. Que el terapeuta realice intervenciones inoportunas.
11. Que el cliente no tenga suficiente motivacin para el cambio porque no
acude voluntariamente a la terapia.
12. Que la excesiva rigidez o control del cliente interfiera con las indicaciones
teraputicas.
13. Que el cliente tenga problemas de control de sus impulsos y/o dificultad
para seguir un plan estructurado de tto.
14. Que las metas teraputicas no sean realistas, no hayan sido
suficientemente explicitadas, no estn bien definidas o exista falta de
acuerdo entre el terapeuta y el cliente en cuanto a los objetivos a alcanzar.
15. Que el cliente y/o terapeuta se sientan frustrados por la falta de avances o
por la lentitud de los progresos.
16. Que el hecho de asistir a la psicoterapia influya negativamente en la
autoimagen del cliente, y con ello, en los progresos teraputicos.
Otras razones:
- Temor del cliente a dejar al descubierto su intimidad.
- Temor a asumir la responsabilidad de su propia vida.
- Que en la historia de aprendizaje del cliente se hayan asociado las
experiencias de cambio a castigos sociales, prdidas afectivas o malestar
emocional.
- Establecimiento de roles teraputicos inadecuados.
- Rapport insuficiente.
- Seleccin incorrecta del problema fundamental o simplificacin excesiva del
problema.
Habilidades que favorecen la prevencin de problemas de resistencia:
Cormier y Cormier proponen diferentes estrategias relacionadas con las 3
fuentes fundamentales de resistencia:
1. Resistencia originada por variables internas del cliente:
-
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CONSIDERACIONES FINALES
Las tcnicas y procedimientos de intervencin cognitivo-conductuales son
eficaces en el tto de diversos problemas emocionales. Sin embargo, la falta de
diferencias al comparar grupos de tto con grupos placebo, y la disparidad de
resultados, ponen de manifiesto la influencia de otros muchos factores en el
proceso de cambio.
Los estudios que tratan de analizar otras variables implicadas
(caractersticas del terapeuta, del cliente y de su relacin, y la interaccin de
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de
la
ansiedad),
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Alternativa:
Tratamiento inicial con frmacos en la fase aguda de la depresin, y
posterior introduccin de la terapia cognitivo conductual, para facilitar la
recuperacin y hacer frente a las recadas (reducir la sintomatologa residual,
desarrollar estrategias de prevencin de recadas, y mejorar la calidad de vida
global del paciente).
En general, el tto farmacolgico no interfiere negativamente en la terapia
conductual. Al contrario, facilita el aprendizaje al mejorar el rendimiento
general.
Los ttos psicolgicos son ms efectivos en pacientes sin trastornos de
personalidad. En caso contrario, estn ms indicados los antidepresivos.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los frmacos ms investigados han sido:
- Agorafobia/trastorno de pnico: Antidepresivos tricclicos (imipramina) y
benzodiacepinas (alprazolam).
- TOC: Antidepresivos tricclicos (clorimipramina) y, ms recientemente los
ISRS (fluoxetina y fluvoxamina).
El inters de un tto combinado deriva de la posible accin sinrgica de una
terapia de exposicin, orientada a los objetivos conductuales (de evitacin y
rituales), y farmacolgica orientada a las alteraciones del nimo (disforia,
pnico, obsesividad).
La terapia de exposicin es el tto de eleccin en la agorafobia y el TOC, pero
parece potenciarse con la adicin de los frmacos antidepresivos.
En cuanto al mantenimiento de los resultados a largo plazo, existe una
interaccin positiva entre la exposicin y el placebo.
TRASTORNO DEL PNICO
-
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FOBIA SOCIAL
-
En las primeras fases del tto, cuando todava no ha hecho efecto el tto
psicolgico, las drogas interdictoras (disulfiram) (sustancias aversivas que
producen efectos desagradables en el organismo slo si se consume
alcohol), constituyen un apoyo a la sobriedad.
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DEPENDENCIA A OPICEOS
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ADICCIN A LA COCANA
Se utiliza desipramina, para mejorar el estado de nimo disfrico de los
pacientes, y tto cognitivo-conductual, para retener a los pacientes en el tto y
prevenir recadas.
PARAFILIAS (Exhibicionismo y Pedofilia)
-
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
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OBESIDAD
La terapia conductual-cognitiva es la terapia de eleccin, pues, aunque
cuando se combina con frmacos anorexgenos produce una prdida de peso
ms rpida, los pacientes tienden a atribuir esa prdida al frmaco, y
abandonan los hbitos conductuales aprendidos (control de la alimentacin,
ejercicio fsico, etc.).
ANOREXIA NERVIOSA
3 tipos de tratamiento:
1. Mdico: Hospitalizacin, alimentacin supervisada, psicoterapia familiar,
etc.
2. Conductual-Cognitivo: Orientado al reforzamiento del aumento de peso y
al a modificacin de la imagen corporal.
3. Farmacolgico: Amitriptilina, Clorimipramina, Litio, L-Dopa, etc.
La terapia de conducta (ms conductual que cognitiva), junto con un tto
farmacolgico en rgimen de hospitalizacin, parece ser el tto de eleccin.
TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
Los estimulantes (metilfenidato), que mejoran los procesos atencionales y la
inquietud psicomotriz, resultan superiores a la terapia de conducta y a la terapia
cognitiva (autoinstrucciones), pero pueden tener efectos secundarios.
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INTENSIDAD TERAPUTICA
Similar en ambos tipos de tto.
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Problemas asociados
A diferencia de las otras fobias, los problemas psicopatolgicos asociados
a las fobias especficas son mnimos.
Sin embargo, segn el "National Comorbidity Survey", el 83% de los que son o
han sido diagnosticados de fbicos especficos, presentan o han presentado
uno o ms trastornos psicopatolgicos: depresin mayor (42%), distimia (16%),
fobia social (44,5%), agorafobia (27%), TEP (20%), TAG (16%), T. de pnico
(15%), dependencias (38%), abusos (16%)
En los nios se asocia a trastorno de ansiedad por separacin y con el antiguo
trastorno de hiperansiedad.
MODELO EXPLICATIVO
Se han propuesto 3 MODOS DE ADQUISICIN DE LAS FOBIAS
ESPECFICAS:
1. Condicionamiento clsico:
Aunque es lo menos frecuente, una persona ha podido tener una o ms
experiencias negativas directas con estmulos que tienen alta probabilidad
de convertirse en fbicos. La severidad y frecuencia de stas experiencias,
son importantes en el desarrollo de las fobias especficas.
No todos los estmulos tienen la
propiedades fbicas:
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"Cuestionario de Mutilacin" de Klerman: Consta de 30 tems de verdaderofalso, y mide miedo/asco a la sangre/inyecciones/dao o a la mutilacin.
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Prevencin de respuesta:
- En fobia a la enfermedad, impedir la bsqueda repetida de consejo y
tranquilizacin de parte de los mdicos, pues produce slo un alivio
temporal y no ayuda a asumir la idea de que todos podemos caer
enfermos y morir.
- Otro ejemplo: Impedir las conductas defensivas durante la exposicin
(en fobia a atrangantarse, pedir al paciente que no tosa, escupa o beba
durante las comidas).
Modelado:
- Modelado participante: Combinacin de modelado y de exposicin en
vivo.
Especialmente til en las fobias e tipo animal y de tipo ambiente natural.
- Modelado simblico o filmado puede ser beneficioso en la preparacin
para intervenciones mdicas, junto con informacin, relajacin y
distraccin (ineficaz con pacientes veteranos en los que incluso puede
tener efecto de sensibilizacin).
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Aunque no hay una carga gentica para el TAG, es posible que haya una
vulnerabilidad biolgica (hipersensibilidad neurobiolgica al estrs
genticamente determinada), que podra interactuar con una
vulnerabilidad psicolgica.
Borkovec distingue 2 componentes en la vulnerabilidad psicolgica:
1. Percepcin de amenaza generalizada.
2. Sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes.
Esta vulnerabilidad ha podido surgir a partir de la experiencia de ciertos
traumas y vivencias de rechazo por parte de los padres.
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AUTORREGISTRO
2 MODELOS de autorregistro:
a) Autorregistro en el que el sujeto apunta, al final de da, segn escalas
de 0 a 8, su nivel medio de ansiedad, su nivel mximo de ansiedad, su nivel
medio de depresin, su nivel medio de afecto positivo y el porcentaje del da
(0-100%) que pas preocupado.
b) Autorregistro ms inmediato en el que apunta cada vez que se siente
preocupado y ansioso (4 o ms en la escala de 0-8), los siguientes
aspectos: Factores precipitantes, nivel de ansiedad y preocupacin,
pensamientos tenidos y mtodos para reducir la preocupacin o la
ansiedad.
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NO se ha demostrado:
- Que un tipo de tto ms complejo (relajacin + reestructuracin cognitiva)
sea superior a otro menos complejo (relajacin).
- Que la intervencin cognitivo-conductual sea superior a la terapia no
directiva.
Adems:
- La magnitud de los efectos conseguidos es modesta o moderada (2550% de reduccin de ansiedad).
- El porcentaje de pacientes que alcanzan un elevado estado final de
funcionamiento no es muy alto (22% para terapias conductuales y 57%
para cognitivo-conductuales).
- Es frecuente que un tercio de los pacientes abandonen el tto.
Recientemente, se ha empezado ha aplicar la TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL (Kendall) en nios (se ha mostrado superior a la lista de
espera):
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4. El paciente lee la imagen en voz alta, para que el terapeuta elija la cinta de
duracin adecuada y compruebe si la lectura se hace con las expresin,
ritmo y pausas apropiadas.
5. El paciente graba la imagen en una cinta con el nmero de repeticiones
necesarias para llenar la cinta casi del todo.
Las benzodiacepinas son mejores que el placebo, pero sus efectos son
slo moderados. No se recomiendan a largo plazo por los problemas de
tolerancia, dependencia y disminucin del nivel de alerta.
La buspirona y la ipsapirona (azapironas) son tan eficaces como las
benzo pero tardan ms en hacer efecto. Tienen menos efectos
secundarios, no producen sedacin ni dependencia.
Son ms eficaces con los sntomas cognitivos que con los somticos.
Los ATC se muestran igual de eficaces que las benzo, aunque tarden
ms en hacer efecto. Podran emplearse como tto a largo plazo.
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Modelos de aprendizaje
Adquisicin debida a un proceso de condicionamiento clsico en el que se
produce una asociacin entre una relacin interpersonal y una experiencia
aversiva.
Mantenimiento debido a condicionamiento operante (la evitacin acta como
refuerzo negativo).
La observacin de padres que evitan situaciones sociales o que se preocupan
excesivamente por su aspecto externo y por la opinin de los dems,
desempea un papel importante aprendizaje vicario.
Un repertorio conductual inadecuado (dficit en el volumen de la voz, en el
control de la mirada y en la capacidad de mantener conversaciones), tambin
podra dar lugar a ansiedad social. Es difcil determinar si el dficit conduce a la
evitacin o es consecuencia de sta.
Modelos cognitivos
Importante papel de:
Las autoverbalizaciones negativas.
La focalizacin atencional.
La infravaloracin de las habilidades sociales (principalmente no
verbales).
Los errores atribucionales.
Modelos biolgicos de vulnerabilidad
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Autorregistros
Son autoevaluaciones del propio paciente.
Se pueden utilizar para llevar a cabo el anlisis funcional de la conducta o para
el control de las tareas teraputicas durante el tto.
Suponen medidas complementarias de las entrevistas y los cuestionarios.
Otros instrumentos de medida (apenas se utilizan por su coste de
infraestructura y de tiempo)
Tests de observacin conductual:
Mide la conducta social mediante observacin de situaciones simuladas y
ejecutadas en forma de role-playing.
Las ms utilizadas: "Test de Interaccin Social" (SIT) y "Test de Interaccin
Social Simulada" (SSIT.
Medidas psicofisiolgicas:
Las ms utilizadas: tasa cardiaca, tasa respiratoria y conductancia de la piel.
Limitaciones:
- Son medidas de carcter parcial.
- Efecto de reactividad asociado a su uso.
- No se pueden utilizar como ndice de cambio teraputico cuando los
pacientes estn sometidos a un tto psicofarmacolgico.
TRATAMIENTO
Aos 70 Entrenamiento en habilidades sociales y Desensibilizacin
Sistemtica.
Aos 80 Exposicin en vivo.
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ltimos aos Incorporacin de tcnicas cognitivas como la terapia racionalemotiva de Ellis, autoinstrucciones y terapia cognitiva de Beck.
Actualmente:
Para la fobia social de tipo generalizado (la mas frecuente e invalidante):
exposicin en vivo, complementada a veces con tcnicas cognitivas y con
entrenamiento en habilidades sociales.
Tratamiento cognitivo-conductual
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA TERAPIA:
Exposicin en vivo a los estmulos temidos, pero, las sesiones de exposicin
en la fobia social son ms difciles de programar que en otros trastornos
fbicos, por ser las situaciones sociales variables y, frecuentemente,
impredecibles.
Adems, las situaciones evitadas (saludos, conversaciones, etc), tienden a ser
de corta duracin.
Por eso, se tienden a programar sesiones de exposicin cortas pero repetidas,
y se ensea a los pacientes a aprovechar las oportunidades de la vida
cotidiana, para practicar la exposicin.
Para hacer ms efectiva la exposicin, se han diseado manuales de
autoayuda y elaborado estrategias adicionales que ensean normas mnimas
de interaccin social y que facilitan la implicacin atencional del paciente en la
situacin temida:
- Responder a los sntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o
evitacin. Tolerar los sntomas psicofisiolgicos.
- Tener presente donde se encuentra uno y no pensar que se encuentra en
potro lugar.
- Saludar a la gente de forma adecuada y mirando a los ojos.
- Escuchar atentamente a la gente y elaborar mentalmente temas de
conversacin.
- Mostrar que uno quiere hablar.
- Hablar alto y con diccin adecuada. No susurrar.
- Soportar algunos silencios.
- Esperar seales de los dems para decidirse dnde sentarse, cuando tomar
una copa, etc.
- Aprender a tolerar las crticas.
Tratamientos cognitivos mas utilizados son la terapia racional emotiva de
Ellis y, especialmente, la terapia cognitiva de Beck.
Objetivos:
- Eliminar las expectativas negativas de prdida de control sobre la propia
conducta.
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Antidepresivos IMAO:
Utilizados para la fobia social de tipo generalizado.
Fenelcina: Al actuar sobre los sntomas de la inquietud, reduce la ansiedad
anticipatoria y facilita la exposicin a las situaciones temidas.
Moclobemida: Mejor resultado. Reduce los sntomas y cuenta con menos
efectos secundarios y mejor tolerancia.
Betabloqueantes:
Utilizados en la fobia social de tipo especfico (de rendimiento).
Reducen los sntomas de ansiedad perifrica (sudor, temblor,
taquicardia), mejoran do as las expectativas de rendimiento.
Ansiolticos (Benzodiacepinas):
No parecen de utilidad por los riesgos de dependencia y efectos de
potenciacin negativa con el alcohol.
Otros:
Buspirona (ansioltico no benzodiacepnico) y los ISRS: Utiles cuando
existe una comorbilidad de la fobia social con sntomas de depresin (apoyo
emprico escaso).
1. GOLDSTEIN Y CHAMBLES:
Distinguen entre:
a) Agorafobia simple: Temor a las situaciones fbicas en s mismas.
b) Agorafobia compleja: Temor a la respuesta de ansiedad y sus
consecuencias.
La agorafobia compleja es la que presentan la mayora de los agorafbicos.
En individuos con personalidad poco asertiva y dependiente enfrentados a
situaciones de conflicto, generalmente de tipo interpersonal.
En esas situaciones conflictivas, mostraran respuestas de ansiedad
intensa, que interpretaran como signos de catstrofe inminente.
As, a travs de un condicionamiento interoceptivo, las sensaciones
corporales se convertiran en estmulos disparadores de ataques de
ansiedad, y, las situaciones externas presentes, se asociaran a la
respuesta de ansiedad a travs de un condicionamiento de segundo orden.
Este miedo aprendido, incrementara la dependencia y falta de asertividad
de los sujetos, llegando a la evitacin de las situaciones.
Finalmente, el reforzamiento social contribuira al mantenimiento de la
conducta de evitacin.
Modelo criticado por:
- Utilizar el concepto de conflicto para definir y para explicar la agorafobia
compleja.
- Falta de datos empricos que confirmen el papel predisponente de los
rasgos de personalidad.
- No existen estudios prospectivos que sustenten la relacin entre el
comienzo/agravamiento de los sntomas agorafbicos en presencia de
estmulos estresantes.
2. MATHEWS, GELDER Y JONSTON:
La caractersticas de vulnerabilidad estaran constituidas por ciertas
caractersticas del ambiente familiar en la infancia, responsables del
aprendizaje de estilos de afrontamiento inadecuados, junto con factores
predisponentes a la ansiedad rasgo, y a la presencia de estrs inespecfico.
Factor ms importante sera la ocurrencia de un primer ataque de
ansiedad, que, en individuos vulnerables, activara un estilo de coping
dependiente y de evitacin, y la atribucin causal del ataque a las
situaciones externas presentes.
La conducta de evitacin se intensificara por el miedo a padecer nuevos
ataques y se mantendra por reforzamiento negativo (reduccin de la
ansiedad contingente a la evitacin) y reforzamiento positivo (social).
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- Recadas.
Una revisin de datos sobre la eficacia revela datos dispares:
- Entre el 60-73%.
- Pos debajo del 50% si se consideran los abandonos.
- Entre el 75-80% al final del tto con resultados que se mantienen a largo
plazo y con escasa incidencia de recadas.
Aunque la exposicin en vivo a las situaciones temidas ha mostrado su
eficacia en el tto de la agorafobia, en algunos casos, la mejora obtenida no
es suficiente, por lo que se propone combinar la exposicin con otros
procedimientos psicolgicos.
EXPOSICIN EN VIVO
Consiste en la exposicin sistemtica, de manera repetida y prolongada, a la
mayor cantidad posible de estmulos generadores de ansiedad, tarea a la que
el paciente debe enfrentarse con una adecuada implicacin atencional.
-
Graduacin de la exposicin:
-
133
134
135
iniciar
Realizacin, por parte del paciente, del registro estructurado de las tareas
de exposicin, que deber ser sometido a la supervisin del terapeuta.
Tcnicas de relajacin:
Empleadas para reducir el componente de hiperactivacin autonmica.
Los resultados son contradictorios, lo que puede deberse a las distintas
formas en las que se ha aplicado el entrenamiento en relajacin:
- Podra ser til, cuando se aplica como un intento de ensear al paciente
una estrategia de afrontamiento ante reacciones y situaciones
ansigenas.
- En la mayora de estudios, la inclusin de ste entrenamiento, no ha
aadido apenas ganancias al tto.
Tcnicas cognitivas
Las ms empleadas son:
- Entrenamiento autoinstruccional (Meichenbaum).
- Terapia Racional-Emotiva (Ellis).
- Terapia Cognitiva (Beck).
- Intencin Paradjica (Ascher).
Aunque algunos autores insisten en que la inclusin de stas tcnicas, mejora
los resultados obtenidos por la exposicin (menor incidencia de recada y
mantenimiento de los resultados a largo plazo), amplias revisiones de estudios
sugieren, en un primer anlisis global, que la adicin de tcnicas cognitivas
no aumenta los beneficios obtenidos mediante el tto de exposicin.
Sin embargo, lo que se observa ms concretamente es una gran disparidad
de resultados, que obedece a diferencias en el tipo de la duracin de la terapia
cognitiva empleada, y, sobre todo, al grado y la calidad de la interaccin entre
la tcnica cognitiva y la exposicin, dentro del programa de tto, as como el
entrenamiento sistemtico de los pacientes para que apliquen, entre sesiones,
las estrategias cognitivas a las situaciones reales temidas.
- Excelentes resultados cuando la exposicin se aplica en interaccin con
terapia cognitivas en la lnea de Beck (Emery, Geenberg, Clark).
- Salkovskis seala que la combinacin de la exposicin con T. Cognitivas,
resulta un procedimiento efectivo para los problemas agorafbicos, sin
necesidad de que se sometan a un procedimiento de exposicin repetida y
prolongada, a los estmulos temidos.
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE
PNICO SIN DESENCADENANTES EXTERNOS
LOS
ATAQUES
DE
Revisin metaanaltica:
- Importancia de la exposicin interoceptiva y de la provisin de
habilidades de coping.
141
143
144
INTRODUCCIN
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) fue descrito por Esquirol en 1838.
Es una condicin difcil de tratar.
La tasa de remisin espontnea es muy baja (23%) en seguimiento de 1-23
aos.
Hasta mediados de los 60, los ttos solo conseguan mejoras en el 20-40% de
los casos.
Desde entonces, las tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta, junto
con frmacos efectivos y, ms recientemente, las tcnicas cognitivas, han
logrado grandes xitos teraputicos.
Caractersticas del TOC (DSM-IV):
1. Las obsesiones son pensamientos, imgenes o impulsos intrusivos, que
las personas que las padecen consideran repugnantes, inaceptables,
absurdas o sin sentido, y que intentan rechazar. Hacen que el paciente que
las padece sienta niveles elevados de ansiedad, y que se sienta impelido a
neutralizarlas.
2. Las compulsiones son las conductas que se hacen para neutralizar las
obsesiones.
145
146
149
Catstrofe en el futuro
Alta responsabilidad
Baja autoestima
Culpa
Depresin
Trastorno obsesivocompulsivo
Baja responsabilidad
Resentimiento
Hipocondra
Ansiedad
Fobias
Indagar sobre los efectos a medio y largo plazo de las conductas en reas de
trabajo, funcionamiento sexual, de pareja y familia, de relaciones sociales y de
actividades cotidianas.
Historia y evolucin
A menudo, el comienzo del problema se asocia a sucesos estresantes
(nacimiento, muerte, cambio de domicilio).
Interesa conocer la evolucin del problema, si los pensamientos han cambiado
en contenido, forma, frecuencia, los periodos de remisin y exacerbamiento, y
los acontecimientos asociados a esos cambios.
Indagar si ha tenido ttos previos y los resultados obtenidos. Conocer si ha
tenido tto de exposicin y prevencin de respuesta.
Factores emocionales y de estado de nimo
Evaluar los cambios de humor asociados a la ocurrencia de las obsesiones,
respuestas de ansiedad, malestar y depresin.
Identificar los problemas personales e interpersonales, que podran incrementar
el nivel de ansiedad y agravar la sintomatologa.
Recursos sociales y personales y motivacin
Evaluar la conducta de los familiares y amigos cercanos al paciente, para
conocer:
1. Si proporcionan reforzamiento o ayudan a mantener las conductas
compulsivas o las respuestas de evitacin del sujeto.
2. Si pueden colaborar en tareas de registro/observacin y ayuda en la
aplicacin del tto con exposicin y prevencin de respuesta.
Indagar los recursos de habilidades que tiene el sujeto, pues cuanto mayor sea
su repertorio de conducta, mayor ser su nivel de calidad de vida y ms
probabilidades con vista al tto.
Evaluar la motivacin del cliente, dado que la terapia exige un papel activo por
parte del paciente.
OTROS INSTRUMENTOS DE ENTREVISTA
-
OBSERVACIN DIRECTA
Los Test de Evitacin Conductual (BAT) consisten en exponer a los sujetos a
sus obsesiones o a los estmulos que las suscitan, a ser posible, en el
ambiente en el que se producen habitualmente.
Previamente, se seleccionan y gradan los estmulos.
El terapeuta y el paciente seleccionan 3 tareas (de 3-7 pasos) difciles de
realizar sin sentir ansiedad o ritualizar.
Si no est presente el terapeuta, se puede utilizar el auto-registro y la
observacin de familiares entrenados, y/o grabaciones de audio o vdeo.
Variables que se miden:
a) El nivel de ansiedad subjetiva en una escala de 0-100.
b) El porcentaje de pasos completados parcial o totalmente.
c) Las respuestas fisiolgicas (conductancia de la piel, tasa cardiaca) o
informes verbales de las sensaciones.
d) La intensidad, aproximacin o tiempo de exposicin.
e) La ejecucin de rituales.
Los auto-registros sirven para cuantificar la intensidad, frecuencia y duracin de
los pensamientos obsesivos, adems de ser potentes indicadores de los
progresos.
Hay que ajustar el sistema de registro al tipo de problema y posibilidades del
cliente (tabla 2, pg 382).
CUESTIONARIOS E INVENTARIOS
-
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159
163
166
Practicar la exposicin.
Analizar la situacin, aplicar tcnicas de estimacin del riesgo, atribucin
de responsabilidad, etc.
- Identificar los estmulos estresantes.
- Identificar lo que se hacia cuando las cosas iban bien y has dejado de
hacer.
- Considerar la recada como una oportunidad de superacin.
Conviene incluir en el programa a la pareja o a familiares cercanos.
Cuando las relaciones sociales se hayan perjudicado, plantearse como
objetivo el entrenamiento en habilidades sociales, solucin de problemas,
terapia de pareja u otros ttos.
En la fase de mantenimiento son tiles las tcnicas de posposicin de la
obsesin y rituales, provocacin de obsesiones y detencin del pensamiento,
etc.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los frmacos ms utilizados: inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS). Aunque stas drogas funcionan como antidepresivos, otros
antidepresivos (imipramina o amitriptilina), no son eficaces para el TOC.
5 tipos tiles en estudios con grupos control doble ciego:
1. Clomipramina (Anafranil): Mayor garanta de eficacia. Es el frmaco ms
aplicado y el ms estudiado.
2. Fluvoxamina (Luvox).
3. Fluoxetina (Prozac).
4. Sertralina (Zoloft).
5. Paroxetina (Paxil).
Efectos colaterales:
- Efectos sexuales negativos en ambos sexos: disminucin del deseo sexual
y retraso o completa capacidad para la ereccin o el orgasmo.
- Nauseas.
- Problemas de sueo.
- Alto sentido de energa.
- Adormecimiento, boca seca, aceleracin cardiaca, problemas de memoria,
dificultades de concentracin, problemas urinarios y aumento de peso.
La medicacin puede controlar los sntomas de forma inmediata,
proporcionando al paciente sensacin de control y permitindole que centre sus
recursos en las terapias cognitivo-conductuales. Posteriormente, se puede ir
retirando.
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS DEL TOC
169
Conclusiones:
La investigacin sobre la eficacia de las tcnicas cognitivas es menor y ms
reciente.
La evidencia acumulada es muy positiva con tendencia en la direccin de
que aaden eficacia a las tcnicas conductuales por compartir ingredientes
comunes activos.
Permiten completar y potenciar los paquetes de exposicin y prevencin de
respuesta, e incluso eliminar la necesidad de exposicin masiva en algunos
casos.
Permiten la reduccin duradera y rpida de sntomas de pacientes que
rechazan la exposicin.
Al identificar y eliminar las interpretaciones negativas que conducen a
ritualizar, permite que los pacientes perciban que dejar de hacer la conducta
compulsiva es menos peligrosa.
3 tipos de pacientes que se beneficiaran del tto cognitivo (Van Oppen y
Arntz):
Los que no responden a la exposicin y prevencin de respuesta.
Los que rechazan o abandonan el tto de exposicin.
Los que slo tienen obsesiones ("obsesiones puras").
En caso de depresin. Estas tcnicas estaran indicadas para elevar el estado
de humor.
Problemas de la aplicacin de tcnicas cognitivo-conductuales:
- El manejo de ideas sobrevaloradas.
- El grado de conviccin con que se sostienen las creencias y valoraciones se
asocia con el estado de humor, por lo que, la modificacin de las
cogniciones desadaptativas dependeran, en parte, del estado afectivo del
paciente.
Frmacos
Porcentaje de pacientes mejorados:
- 60 % en el tto con CMI (clomipramina).
- 55% con fluvoxamina.
- 65% con fluoxetina.
Aunque entre el 75 85 % encuentran al menos alguna mejora, algunos no
reesponden del todo (15-25%).
El porcentaje de pacientes mejorados es menor al de las tcnicas de
exposicin.
Reduccin de los sntomas:
- El grado de reduccin de sntomas es limitado.
172
173
174
175
177
aplicados
en
el
tratamiento
del
TEP
han
sido
179
Vctimas no recientes:
184
185
186
187
LA
MEMORIA
EL
EVALUACIN
La evaluacin de la depresin debe ir dirigida a su tto.
CONTENIDOS DE EVALUACIN
-
190
Instrumentos de evaluacin
La entrevista es el medio ms adecuado, pero debe ser complementada con el
uso de auto-informes, dirigidos a la evaluacin de aspectos cognitivos, como:
1. "Cuestionario de Pensamientos Automticos" de Hollon y Kendall, que
evala la ocurrencia de pensamientos negativos y positivos en relacin con
la depresin.
2. "Cuestionario de Estilo Atribucional Ampliado" de Peterson y Villanova,
que evala las atribuciones ante distintas situaciones negativas.
3. "Escala de Creencias" de Malouff y Schutte, que evala las creencias
irracionales.
4. "Inventario de Triada Cognitiva" de Beckham.
DIAGNSTICO DEL TRASTORNO
Desde un punto de vista teraputico, basta con identificar los problemas
concretos que presenta el paciente, para evaluarlos y tratarlos.
Pero, es preciso conocer el conjunto de problemas posibles (en el DSM-IV),
para valorar el papel que alguno de stos problemas pudiera tener en relacin
con otros trastornos, es decir, para realizar un diagnostico diferencial (prdida
de peso en relacin con la anorexia, cambios emocionales con la ansiedad).
Adems, hay que considerar la relacin con problemas endocrinos (sndrome
de Cushing, hipotiroidismo).
El Cuestionario ms utilizado es el "Inventario de Depresin" de Beck,
aunque evala ms los componentes cognitivos que los conductuales,
emocionales y fisiolgicos.
Otros Cuestionarios:
"Center of Epidemiological Studies Depression Scale" (HAD) de Zigmond, que
evala la depresin y ansiedad en pacientes no psiquitricos, sino con
trastornos somticos.
Se puede utilizar la "Escala Modificada de Hamilton" para la evaluacin de la
depresin.
REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS
191
192
193
195
197
198
Hay que asegurarse de que las tareas propuestas son accesibles al paciente, y
ensearle a valorar el cambio en relacin con el nivel de actividad actual (no
con el pasado o el adecuado).
Las actividades a realizar son, en general, las que ya se realizaban en el
pasado, y que se han visto reducidas por el problema depresivo: tareas de
auto-cuidado, de cuidado de la casa y enseres personales, relacionadas con el
trabajo y aficiones, etc.
Para determinar las actividades concretas a considerar, pueden utilizarse las
recogidas por Lewinshon.
Al principio, se tratar de que sean lo ms gratificantes posible.
Primero, se puede elaborar una lista de las posibles actividades, y despus,
ordenarlas segn el grado de satisfaccin que producir su realizacin.
Conviene plantear metas realista en las que el xito est prcticamente
asegurado.
La implicacin atencional es importante en el proceso de aumento de actividad:
si la persona se centra en la actividad realizada, aunque sea simple, se
beneficiar en mayor medida que si la tarea es ms compleja y le resulta ms
fcil seguirla.
A menudo, la persona realiza bastantes actividades que no son gratificantes,
sino incluso aversivas o desagradables. Debe intervenirse sobre ellas,
reduciendo su carcter desagradable (e incluso tornndolas en agradables).
La importancia del programa de actividades es mayor al comienzo del tto, y no
requiere que se mantenga de forma sistemtica durante la totalidad de la
duracin de ste.
MEJORA DE OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS
Hay un conjunto de problemas que son consecuencia de la depresin, y que
una vez resulta sta, irn desapareciendo.
La intervencin directa sobre ellos, puede ser til por el impacto que tienen en
la vida del paciente, por lo que debe valorarse la posibilidad de intervenir al
comienzo del tto.
ACTIVACIN FISIOLGICA:
La pasividad de la persona frente a los problemas, puede coexistir con un
elevado nivel de activacin autonmica, con implicaciones fisiolgicoemocionales y cognitivas (interrelacin clnica entre los problemas de
ansiedad y la depresin).
199
ALTERACIONES EN LA ALIMENTACIN:
Destaca la disminucin de peso.
La falta de inters por la comida produce una alimentacin deficiente que
potencia los efectos caractersticos de la depresin.
Deben tratar de instaurarse paulatinamente las pautas habituales de
ingesta, introduciendo los alimentos habituales, segn las preferencias
pasadas del paciente.
El alcohol est contraindicado con los tricclicos, y con los ISRS no se
recomienda.
Ambos frmacos tienen entre sus efectos secundarios la anorexia.
200
IDENTIFICACIN
AFRONTAMIENTO
DEL
PROBLEMA
ESTRATEGIAS
DE
201
4. Toma de decisin.
5. Verificacin.
CONTROL COGNITIVO
La forma en que el paciente interpreta la realidad, en relacin con el problema,
puede requerir tambin una intervencin especfica (aunque es posible que ya
se haya visto modificada por las intervenciones precedentes).
Objetivo: Analizar el contenido de los pensamientos, valoraciones y creencias
de la persona, adoptando una postura incrdula, y cuestionando cualquier tipo
de interpretacin que no encuentre un apoyo emprico.
Al mismo tiempo, surgirn alternativas ms acordes con la realidad y ms
adaptativas para el paciente.
Slo debe intervenirse sobre aspectos inadecuados relacionados con el
problema, no sobre cualquier pensamiento o creencia disfuncional.
PENSAMIENTOS AUTOMTICOS:
Se presentan en forma de proposiciones "nadie me quiere" o "todo el mundo
me detesta".
Son pensamiento negativos que aparecen ligados a situaciones de la vida
ordinaria, e instigan emociones negativas (bajo estado de nimo),
disminuyendo la actividad de la persona, etc.
Para modificarlos es necesario:
1. Detectarlos y registrarlos:
La deteccin se ha de hacer mediante auto-observacin y auto-registro.
Al principio, se puede trabajar con la informacin retrospectiva facilitada en
la entrevista, o reproduciendo en la sesin teraputica, las situaciones en
las que ocurren.
2. Constatar con el paciente la evidencia emprica (datos) existente que los
justifique.
Se pueden disear pequeos experimentos donde se puedan contrastar los
pensamientos. Por ejemplo, en el caso de "todo el mundo me detesta",
determinar de qu manera muestran las personas que detestan a alguien, y
comprobar, en distintas situaciones de interelacin social, si se presentan
esas conductas.
Tambin es til matizar la magnitud de determinados aspectos.
Es til tratar de mostrar al paciente la diferencia entre los aspectos
emocionales y racionales de los pensamientos automticos. Por ejemplo, en el
pensamiento "me siento triste, angustiado", puede hacerse un breve anlisis de
las consecuencias de ese pensamiento (qu sucedera si realmente se est
triste y angustiado: "que nadie querra estar conmigo" "que ser incapaz de
203
Toda ideacin suicida, o conducta relativa a sta, debe ser tomada en serio, y
deben explorarse con detalle, todos los aspectos relacionados con el suicidio,
para valorar el riesgo y actuar en consecuencia (Ver tabla 5 pg 513).
Una vez determinado el riesgo de suicidio, han de tomarse las medidas
terapeticas necesarias, que irn dirigidas a:
a) Reducir los factores de riesgo sobre los que sea posible actuar.
b) Impedir, de forma fsicamente efectiva, que el paciente consume el suicidio.
c) Reducir posteriormente el nivel agudo de ansiedad, miedo y agitacin.
d) Tratar el problema clnico: la depresin.
(Ver tabla 6, pg 514)
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216
Prctica guiada
Los participantes se dividen en subgrupos de 3, de modo que uno adopte el rol
de oyente, el otro de emisor y el tercero de "juez" (importante que no coincida
ninguno de los miembros con su propia pareja).
Entrenamiento en casa
Utilizando una grabadora, cada uno de los miembros de la pareja, en un da
diferente, perfecciona su capacidad de escucha (exagerando los mtodos
auditivos por faltar las seales visuales).
EXPRESIN DE SENTIMIENTOS NEGATIVOS DE MANERA DIRECTA
Sentimientos negativos: enfado, irritacin, rabia, decepcin, tristeza, depresin,
frustracin, etc.
Es importante que los miembros de la pareja entiendan que los sentimientos
negativos son importantes, y ocurren de manera natural.
El "quid" est en cmo expresarlos de una manera constructiva, sin que causen
una sensacin destructiva.
(Tabla 2 pg 549: Expresin apropiada e inapropiada de sentimientos negativos
de Liberman)
217
INTRODUCCIN
La sexualidad, ha pasado de ser considerada un tema tab, a valorarse como
un aspecto esencial en la salud y el bienestar de la persona.
Tales cambios se reflejan en:
- Creciente reconocimiento social de una vida sexual satisfactoria.
- Separacin de la sexualidad y la reproduccin.
- Reconocimiento de la sexualidad femenina.
- Progresiva liberalizacin de mltiples conductas sexuales.
- Avalancha de informacin sobre la sexualidad.
Sin embargo, frecuentemente, las personas encuentran dificultad para
conseguir una adecuada satisfaccin sexual.
Las disfunciones sexuales pueden definirse como: conjunto de problemas
de diversa ndole (fisiolgicos, cognitivo-afectivos o motores), que impiden o
dificultan a la persona disfrutar de forma satisfactoria de las actividades
sexuales (atraccin, cortejo, interaccin y orgasmo).
El trabajo de Maters y Johnson (1966) ha aportado la informacin bsica para
el actual abordaje diagnstico y teraputico de stos trastornos.
As, ante la estimulacin, externa o interna, el cuerpo humano muestra 2
respuestas fisiolgicas bsicas: "vasocongestin" y "miotona". Estas 2
respuestas progresan hasta el momento del orgasmo, en el que de forma
refleja e involuntaria, se libera la tensin acumulada, relajndose los msculos
y vacindose los vasos sanguneos en las zonas genitales.
El ciclo de la respuesta sexual humana tiene 4 fases:
- Excitacin
- Meseta.
SNA Parasimptico
- Orgasmo
SNA Simptico
- Resolucin Reequilibrio autonmico.
FACTORES ETIOLGICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Se distingue entre factores psicolgicos y factores de tipo orgnico o
fsico.
La actuacin clnica deber considerar siempre un enfoque bio-psico-social,
dado que, en la mayora de los casos, no ser posible distinguir entre una
etiologa exclusivamente fsica y una causa psicolgica o social.
FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES
220
221
222
AREAS DE EVALUACIN
Se debe considerar
FUNDAMENTALES:
la
informacin
proveniente
de
REAS
223
EVALUACIN PSICOFISIOLGICA
Para obtener informacin acerca de las relaciones existentes entre variables
psicolgicas y las actividades fisiolgicas propias de la respuesta sexual. Por
ejemplo: qu tipo de estmulos provocan mayor ereccin del pene.
Se emplean tcnicas e instrumentos diversos, similares a los utilizados por la
evaluacin mdica, aunque con diferente finalidad.
224
EVALUACIN MDICA
Carnwath y Miller, sealan que ste tipo de evaluacin resulta especialmente
indicada en las siguientes circunstancias:
a) Sntomas fsicos persistentes.
b) Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual.
c) Disminucin del inters sexual sin causa aparente.
d) Ausencia de ereccin, especialmente al despertar.
e) Pacientes varones mayores de 50 aos.
f) Mujeres en la menopausia o cerca de ella.
g) Mujeres con problemas menstruales persistentes.
h) Historia de problemas en la pubertad (endocrinos).
i) Ansiedad persistente ante la propia imagen.
j) Convencimiento de que existe una base fsica para los problemas.
Este tipo de evaluacin, queda fuera del campo del psiclogo clnico.
Hawton propone el siguiente protocolo:
1. Examen fsico de rutina.
2. Examen morfolgico de rganos genitales.
3. Evaluacin neurolgica.
4. Examen del sistema vascular.
5. Evaluacin de la respuesta hormonal.
FORMULACIN DEL PROBLEMA
Debe exponerse al paciente y a su pareja, de forma breve y precisa, un
planteamiento acerca de su caso, en trminos inteligibles, que permitan su
comprensin y colaboracin en el tto.
a) Describir el problema.
b) Identificar y analizar los factores causales.
c) Destacar la importancia de la contribucin de ambos al desarrollo y
mantenimiento del problema.
d) Sealar los aspectos positivos y negativos de la relacin afectiva, y de las
conductas habituales en su interaccin personal y sexual.
e) Exponer el programa de intervencin y su fundamento racional,
especificando las conductas concretas que cada miembro habr de llevar a
cabo.
TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Las "terapias sexuales", durante su escaso perdido de desarrollo, han
mostrado unos resultados muy satisfactorios.
225
226
programa
supone
asumir
una
serie
de
CONSIDERACIONES BSICAS
- La sexualidad es una funcin natural, controlada en parte por respuestas
reflejas, por lo que el objetivo sera facilitar que aparezcan esas respuestas,
impidiendo las condiciones que las inhiben.
- Rechazar la suposicin de que la disfuncin es resultado de algn trastorno
psquico.
228
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
- Evaluar de forma individualizada a cada pareja, no clasificndola en una
determinada categora, y llevar a cabo una terapia especfica para cada
pareja.
- El tto no va dirigido a una persona sino a una relacin de pareja (es la
interaccin lo inadecuado).
- El programa requiere que ambos miembros de la pareja participen y se
impliquen.
- La terapia ha de realizarse por una pareja de terapeutas de # sexo, para
facilitar la expresin de contenidos ntimos.
- Integrar en el tto los datos psicolgicos y sociales, a s como los
estrictamente biolgicos o fsicos.
- Establecer un enfoque teraputico rpido e intensivo. Durante 15 das se
aplica el tto en regimen interno de forma que se produzca un corte drstico
del ritmo de vida habitual, y la pareja se dedique slo a superar el problema.
PROGRAMA GENERAL DE INTERVENCIN
El programa supone un cambio fundamental en la forma de vida del sujeto, por
lo que debe llevarse a cabo en un periodo en que los pacientes estn libres de
responsabilidades y puedan dedicarse a ello de forma intensiva.
3 bloques:
1. Evaluacin y diagnstico.
2. Focalizacin sensorial.
3. Programas especficos.
1. Evaluacin y diagnstico:
Los 3 primeros das.
Examen exhaustivo por medio de entrevistas individuales y cruzadas, as
como una exploracin mdica.
Aspectos educativos y formativos necesarios.
Se indica a la pareja que no lleve a cabo ninguna relacin sexual que no
haya sido autorizada (el objetivo es romper con la ansiedad que produce).
La evaluacin no se centra slo en aspectos de la vida sexual ms
directamente relacionados con el problema, sino que establece un marco
ms general (sistema de vida, creencias y valores, etc.).
229
230
231
Indicaciones generales:
- Inicio del movimiento por parte de la mujer, despus, ambos.
- El movimiento inicial ser muy lento, despus ms vigoroso.
- Indicar posiciones de coito especficas, segn el trastorno u objetivo.
- Establecer alguna fuente de estimulacin adicional (manual del cltoris).
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS:
Disfuncin orgsmica en la mujer:
2 fases:
a) Obtener el orgasmo en solitario (autoestimulacin).
b) Generalizar sta habilidad en la interaccin con la pareja.
(Programa de Graber y Graber, pg 594).
Disfuncin de la ereccin en el varn:
Segn Kaplan, la ansiedad en el momento de la interaccin sexual es la causa
del fallo de la ereccin en el hombre.
Objetivo: Disminuir la ansiedad o impedir su aparicin, mediante tareas
sexuales especficas:
- Dar y recibir placer sin exigencias: Durante los primeros das se suele
prohibir el coito y la eyaculacin, pidiendo a la pareja que se centre el dar y
recibir placer.
- Eliminacin del temor al fracaso: Secuencias repetidas de estimulacin
hasta la ereccin y cese de la estimulacin, para comprobar que la ereccin
puede recuperarse varias veces durante la relacin.
- Eliminacin de los pensamientos obsesivos: Utilizando tcnicas especficas,
desarrollando fantasas erticas, procedimientos para redirigir la atencin.
- Permiso para ser egosta: El hombre debe centrarse en su propio placer y
no estar siempre pendiente de su compaera, para no convertirse en
"espectador" de la relacin.
- Establecimiento del coito: Solo cuando se haya alcanzado la mayor
excitacin y la menor ansiedad posibles.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO
Este programa est basado en el de Masters y Johnson y en el de Hawton.
Organizado en fases de aplicacin ambulatoria.
Indicado para pacientes heterosexuales con una pareja sexual estable, aunque
hay diversas pautas de tto individualizado.
ASPECTOS PRCTICOS DEL PROCESO
No implica necesariamente la intervencin de una pareja de terapeutas,
aunque puede ser til, al menos en alguna de las etapas.
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